Viroses et rickettsioses transmises par les arthropodes et les rongeurs dans les Régions OMS de l'Asie du Sud-Est et du Pacifique occidental : mémorandum d'une Réunion de l'OMS

Bulletin de l'Organisalion mondiale de la Sante, 61 (5): 795-808 (1983) C Organisation mondiale de la Sante 1983 Viroses et rickettsioses transmises par les arthropodes et les rongeurs dans les Regions OMS de l'Asie du Sud-Est et du Pacifique occidental: Memorandum d'une Reunion de l'OMS* Les viroses et rickettsioses transmises par les arthropodes et les rongeurs demeurent l'une des principales causes de morbidite et de mortalite dans les Regions OMS de l'Asie du Sud-Est et du Pacifique occidental. Les cas se presentent aussi bien sous forme spora- dique que sousforme de'pidemies. Lesflambees de dengue hemorragique et d'encephalite japonaise atteignent certaines annees des proportions alarmantes. On n'a pas encore analyse' de facon precise l'importance des autres viroses et rickettsioses transmises par les arthropodes et les rongeurs. II est donc urgent de mettre en place des mecanismes pour assurer la surveillance epid6miologique continue et le diagnostic de ces maladies, ainsi que les moyens de les combattre. Les objectifs, les buts, les priorites et les strategies pour les plans d'action futurs ont ete pr6cise's, et des recommandations ont ete formulees. APER4U DE LA SITUATION Les viroses transmises par les arthropodes consti- tuent toujours un probleme de sante publique dans les Regions de l'Asie du Sud-Est et du Pacifique occi- dental. Les plus importantes de ces maladies sont la dengue hemorragique et l'encephalite japonaise mais, depuis 1979, la propagation soudaine du virus Ross River hors de sa zone d'endemie d'origine (Australie et Papouasie-Nouvelle-Guinee) vers les iles du Pacifique est une nouvelle source de preoccu- pation. Dans leurs domaines geographiques respec- tifs, la maladie de la foret de Kyasanur et l'enc&- phalite australienne due au virus de 1'encephalite de la vallee de Murray posent des problemes de sante publique non negligeables, encore que moins impor- tants. Les autres arbovirus endemiques dans ces Regions ne sont pas tres dangereux pour la sante publique. L'importance de la fievre hemorragique de Crimee-Congo n'est pas encore bien determinee. La fievre hemorragique avec syndrome nephro- tique, qui est une virose transmise par les rongeurs, * Le pr6sent memorandum est base sur le rapport de la Reunion consultative conjointe sur les viroses et rickettsioses transmises par les arthropodes et les rongeurs qui a et organisee par les Bureaux r6gionaux de l'OMS pour l'Asie du Sud-Est et le Pacifique occi- dental. La Reunion s'est tenue a Bangkok (Thailande) du 31 mai au 3 juin 1982 et la liste des participants est reproduite aux pages 806- 807. Des tires a part peuvent etre demandes au Bureau regional de l'OMS pour l'Asie du Sud-Est, World Health House, Indraprastha Estate, Mahatma Gandhi Road, New Delhi 110002, Inde, au Bureau regional OMS du Pacifique occidental, P.O. Box 2932, 12115 Manille, Philippines, ou au Chef de l'unite des Maladies a Virus, Organisation mondiale de la Sante, 1211 Geneve 27, Suisse. La version originale anglaise a e publiee dans le Bulletin de l'Organi- sation mondiale de la Sante, 61(3): 435-446 (1983). s'est revele beaucoup plus repandue qu'on ne l'avait cru initialement car l'isolement du virus Hantaan a permis de realiser des etudes serologiques. I1 est maintenant clair que dans toute epidemie inexpliqu6e de glomerulonephrite de nature non poststrepto- coccique, il faut toujours suspecter une infection par ce virus. Tous les grands groupes de rickettsioses humaines ont et observes dans certains pays de ces Regions. Le typhus a poux n'a plus et signale depuis 1978, mais le typhus murin est observe dans de nombreux pays des deux Regions. On a reconnu diverses sortes de rickettsioses a tiques et on en trouverait proba- blement davantage si on les recherchait expres- sement. Le typhus de brousse est tres repandu dans les deux Regions et s'etend, du nord au sud, du Japon au Queensland tropical (Australie) et, d'ouest en est, de l'Inde aux iles Salomon orientales et au nord de Vanuatu. La fievre Q est, elle aussi, frequente et constitue un risque professionnel important dans toute I'Australie. Dengue hemorragique (DH) La dengue s'observe presque partout dans les deux Regions sauf dans des zones dont le climat n'est pas favorable aux vecteurs. Les aires dans lesquelles la dengue hemorragique ou le syndrome de choc de la dengue sont endemiques ou epidemo-endemiques sont plus limitees, pour des raisons parfois obscures. La dengue hemorragique pose un probleme de sante publique important en Birmanie, en Indonesie, en 4342 -795 796 MEMORANDUM Malaisie, en Thatlande, et au Viet Nam mais elle a recule aux Philippines et, grace a une lutte anti- vectorielle tres efficace, a Singapour. Dans les autres pays, les cas graves avec etat de choc ne sont pas fre- quents. Des etudes ont e entreprises sous les auspices de l'OMS pour elucider pourquoi la dengue hemorragique est rare dans certains pays oui les virus de la dengue sont endemiques et pour pr&ciser l'im- munopathologie de la maladie. En raison de l'impor- tance de ce probl&me pour la sante publique et l'eco- nomie, on insiste beaucoup sur la recherche de methodes de lutte. Encephalite japonaise (EJ) L'encephalite japonaise a et bien maitris6e au Japon par la vaccination au moyen d'un vaccin inactive prepare en cervelle de souris et par une modification des methodes de culture du riz (les champs sont drain&s a l'epoque out l'on prevoit que la reproduction du vecteur principal (Culex tritaeniorhynchus) atteindra son maximum) et d'ele- vage du porc (les porcs ne sont en principe plus gardes a proximite des habitations). L'incidence de la maladie a aussi beaucoup diminue en Republique de Coree et en Chine (province de Taiwan). Dans cer- tains pays, 1'encephalite japonaise s'est aggravee et des epidemies se sont produites dans des regions oui elle etait auparavant rare ou absente. Sous l'equa- teur, le virus reste endemique tout au long de l'ann6e et on n'observe que quelques cas cliniques spora- diques. Dans les autres pays tropicaux, des epidemies se sont produites a la fin de la saison humide, alors que dans les zones subtropicales et temperees les epi- demies et les epizooties se declarent en ete et en automne quand les populations de moustiques at- teignent leur maximum. Dans de nombreux pays, on consid&re que le vaccin est trop cofiteux pour une vaccination a grande echelle, mais aucune analyse des couts et avantages n'a et faite.a Fievre hemorragique avec syndrome nephrotique (FHSN) Ce n'est que tres recemment que l'on a largement pris conscience de la FHSN mais des archives chi- noises permettent de penser qu'elle sevit depuis plus de 1000 ans. Avant l'isolement du virus Hantaan, il n'etait pas certain que les syndromes cliniquement semblables et de gravite variable observes de l'Europe occidentale a l'Asie orientale fussent dus au meme agent, mais on a pu maintenant etablir que des agents etroitement apparentes ou identiques sont res- ponsables de toutes les manifestations precedem- " Voir le Guide for diagnosis, treatment and control of dengue haemorrhagic fever, 2' edition, Rapport du Comite technique consultatif sur la dengue hemorragique pour les Regions OMS de l'Asie du Sud-Est et du Pacifique occidental, 1980 (document non publie). ment definies et que des agents etroitement appa- rentes sont presents en Asie meridionale, en Afrique et dans les Ameriques. On considerait autrefois qu'il s'agissait d'une maladie rurale, le principal hote reservoir etant le mulot Apodemus agrarius corea en Extreme-Orient, alors qu'en Occident le campagnol roussatre Clethrionomys glareolus joue un r6le important. Dans les annees 60, on a identifie des cas urbains a Osaka (Japon) et il est maintenant etabli que les cas urbains observes au Japon et en Republique de Coree sont associes a une infection chez les rats commensaux Rattus norvegicus et R. rattus. En outre, on a montre que dans ces deux pays de nom- breuses souches de rats de laboratoire etaient infec- tees et ont transmis l'infection a un pourcentage eleve de manipulateurs d'animaux. I1 faudrait entreprendre des etudes dans d'autres pays pour determiner la distribution exacte de ce virus et son importance globale pour la sante publique.' Rickettsioses On a tres peu etudie la repartition et l'importance des rickettsioses dans les deux Regions. Si on a des raisons de penser que dans certaines zones Rickettsia tsutsugamushi est responsable d'une forte proportion de fievres non diagnostiquees, il faudra entreprendre des etudes plus poussees sur les limites geographiques et les caracteristiques serologiques de ce groupe d'agents etroitement apparentes, ainsi que sur leur importance pour la sante publique, pour determiner s'il y a lieu de mettre au point un vaccin. D'autres etudes devront aussi porter sur les serotypes predominants dans differentes zones. Le typhus murin est endemique dans la plupart des pays des deux Regions et, dans certains d'entre eux, il s'agit incontestablement d'une maladie urbaine importante associee aux rongeurs commensaux et a la musaraigne domestique (Suncus murinus). En Australie, c'est une infection rurale. I1 convient d'etudier cette rickettsiose de facon plus approfondie pour determiner sa distribution exacte et son impor- tance en sante publique. La fievre Q n'a pas une forte incidence sur la sante publique mais son importance economique est considerable en Australie. On sait qu'elle existe en Inde et qu'elle est absente des iles du Pacifique etudiees. II est a peu pres certain que les rickettsies sont tres repandues dans les deux Regions mais dans la plupart des pays elles n'influent probablement guere sur la sante publique. " Voir le rapport non publie d'un groupe de travail sur la fievre hemorragique avec syndrome nephrotique, Tokyo, 22-24 fevrier 1982. Bureau regional de l'OMS pour le Pacifique occidental, 1982. VIROSES ET RICKETTSIOSES TRANSMISES PAR LES ARTHROPODES ET LES RONGEURS 797 Les autres rickettsioses ne semblent pas presenter une grande importance actuellement, mais on ne peut jamais exclure le risque d'une reapparition du typhus epidemique. Le role des agents transmis par les tiques a et quelque peu etudie en Australie et en Inde, mais guere ailleurs.c PLAN D'ACTION POUR LA PREVENTION ET LA LUTTEd DENGUE, DENGUE HEMORRAGIQUE ET SYNDROME DE CHOC DE LA DENGUE Analyse de la situation La dengue hemorragique et le syndrome de choc de la dengue sont tres repandus dans les R&gions de l'Asie du Sud-Est et du Pacifique occidental. Ils figurent parmi les principales causes de morbidite et de mortalite infantiles en Birmanie, en Indonesie, en Malaisie, en Thailande et au Viet Nam, et des syn- dromes moins graves de dengue sont courants au Bangladesh, en Chine, en Inde et a Sri Lanka. Depuis la decouverte de la dengue hemorragique il y a 25 ans, plus de 600 000 enfants chez qui on avait diagnostique cliniquement cette maladie ont e hospitalises et 20 000 sont morts. Plus de 200 000 de ces cas se sont produits depuis 1978 et il semble bien que Aedes aegypti soit en train d'etendre son aire geographique. Comme la dengue hemorragique peut se propager dans toute region du monde touchee par la dengue ou receptive a cette maladie, on estime qu'elle pourrait sevir dans 61 pays regroupant un total d'un milliard et demi d'habitants. Une forte poussee de dengue hemorragique et de syndrome de choc de la dengue s'est produite a Cuba en 1981, pro- voquant des milliers de cas signales et plus de 150 deces. Objectifs Les objectifs du plan d'action sont les suivants: prevenir la mortalite due a la dengue hemor- ragique et au syndrome de choc de la dengue; - a terme, maitriser la maladie. Buts Les buts sont les suivants: 1. ameliorer le diagnostic clinique et la prise en charge des malades; 2. developper la connaissance epidemiologique des syndromes dus au virus de la dengue; 3. etendre et ameliorer la lutte antivectorielle; 4. mettre au point, eprouver et produire un vaccin vivant attenue de la dengue; 5. assurer l'autonomie regionale en matiere de personnel scientifique et technique pour la recherche et la lutte contre la maladie; 6. promouvoir et coordonner les recherches sur la dengue dans les deux Regions. Strategies et approches Clinique. L'emploi du guide technique pour le diagnostic et le traitement de la dengue hemor- ragique et la lutte contre cette maladie (voir la note a) devrait etre encourage dans toute la mesure du possible. La serologie, appliquee de maniere appro- priee et fiable, est l'instrument le plus utile dont disposent les medecins pour definir les caracte- ristiques cliniques de la dengue, de la dengue hemor- ragique et du syndrome de choc de la dengue; il convient d'y avoir largement recours. La definition et la notification de la dengue hemorragique et du syndrome de choc de la dengue devraient etre ameliorees. Epidetmiologie. Il faudrait faire un effort parti- culier pour reperer les cas de syndrome de choc et les notifier separement des cas de dengue hemorragique sans choc. En 1980, une etude epidemiologique interpays pour la determination des facteurs de risque a et entreprise dans des zones d'endemie et des zones silencieuses: Rayong (Thailande), Jogya- karta et Medan (Indonesie) et Colombo (Sri Lanka). Cette etude est fondee sur le protocole commun ci- apres: - controle des taux specifiques d'infection par le virus de la dengue dans une cohorte de jeunes enfants par des prelvements de sang effectues une ou deux fois par an; - surveillance de la dengue chez les habitants de la zone etudiee, y compris par la confirmation serologique de cas et par des tentatives d'isolement du virus; - comparaison entre des facteurs tels que les taux d'infection par la dengue, les types de virus de la dengue en circulation, les previsions relatives au total des infections primaires et secondaires dans les zones d'endemie de la dengue hemorragique ou du syn- drome de choc de la dengue (Rayong, Jogyakarta) et ` Voir le rapport non publie d'un groupe de travail sur les ricket- tsioses, Geneve, 28-30 octobre 1981. Organisation mQndiale de la Sante, 1981. " Les sections ci-apres sont conformes a la presentation decrite a l'annexe 1. e Rapport non publie d'un Groupe d'etude et de recherche sur 1'epidemiologic de la dengue hemorragique, 26-29 mars 1979, New Delhi. Bureau regional de l'OMS pour l'Asie du Sud-Est, 1979. MEMORANDUM ces memes tacteurs dans les zones epidemiologi- quement <<silencieuses») (Medan et Colombo). L'analyse des premiers resultats suggere que le syndrome de choc de la dengue est le plus souvent associe A des infections secondaires dans les cas suivants: dengue I suivie de dengue 2, dengue 3 suivie de dengue 2 ou dengue 4 suivie de dengue 2. I1 importe de verifier dans le plus grand nombre de pays possible l'hypothese selon laquelle la plupart des cas de dengue hemorragique/syndrome de choc suivraient une infection secondaire/s6quentielle par un virus de dengue type 2, comme le laisse penser l'etude menee A Rayong. Lutte antivectorielle. Les vecteurs des virus de la dengue se reproduisent dans des lieux tres proches de l'homme et leur proliferation peut &re maitris6e par des mesures simples portant sur l'environnement; la strategie de lutte antivectorielle devrait donc se fonder sur: - la promotion des activites communautaires de lutte antivectorielle; - la lutte contre les moustiques adultes pendant les flambees de dengue hemorragique/syndrome de choc; - la promotion de la cooperation interpays pour prevenir l'introduction et la propagation des mous- tiques, y compris par une lutte antimoustiques aux aeroports et ports internationaux; - 1'encouragement des recherches tendant A ame- liorer les methodes de lutte antivectorielle. Mise au point d'un vaccin. Pour continuer d'appuyer le programme OMS de mise au point d'un vaccin contre la dengue, l'approche technique est judicieuse et il faudrait attendre les resultats des essais cliniques pour faire une evaluation critique. Le programme actuel devrait etre renforce par l'appli- cation de nouvelles techniques de surveillance de la stabilite genetique et de la virulence des souches vaccinales potentielles. La strategie de mise au point d'un vaccin vivant attenue comporte les aspects suivants: - execution d'un programme de mise au point visant A attenuer les types appropries de virus de la dengue, par des methodes permettant d'obtenir des virus de semence internationalement acceptables; definition d'un ensemble d'epreuves pour la verification de chaque type de vaccin; apres la production et l'essai des lots de se- mence primaires et secondaires, production et expe- rimentation d'un lot experimental de chacun des types de vaccin requis; - elaboration et execution d'un plan echelonne d'experimentation progressive chez l'homme pour chacun des types de vaccin. Developpement des ressources humaines. I1 faudra s'assurer de faqon durable le concours d'experts regionaux et internationaux reconnus en matiere de recherche sur la dengue pour promouvoir et faciliter les travaux interregionaux sur cette maladie. Coordination de la recherche. On devra s'attacher A ameliorer encore la diffusion de l'information scientifique sur la dengue. Plusieurs problemes relatifs A l'amelioration du traitement et A la com- prehension de la pathophysiologie et des mecanismes de pathogenese de la dengue hemorragique et du syndrome de choc de la dengue ne sont pas encore resolus. I1 convient donc d'encourager les recherches interpays. Activites Clinique. I1 faudrait faire un effort soutenu pour distribuer aussi largement que possible le guide pour le diagnostic et le traitement de la dengue hemorra- gique et la lutte contre cette maladie (voir note a), qui devrait se trouver dans toutes les bibliotheques d'h6pital des pays des deux Regions. Le guide devrait aussi &re aisement accessible dans les pays ou la maladie pourrait se propager. I1 faudrait que les gouvernements Membres et l'OMS fassent une eva- luation critique du systeme actuel de distribution. Epidemiologie. I1 est indispensable d'adopter un systeme de notification permettant de communiquer des donnees relatives aux syndromes qui sont tres probablement dus A la dengue. Le syndrome de choc tel qu'il est defini dans le guide se revele souvent etre associe A la dengue. La <fievre hemorragique>> sans etat de choc peut etre associee A divers agents et le diagnostic de ce syndrome est delicat. La notification du syndrome de choc permettra d'apprecier de maniere relativement objective l'ensemble des cas et de comparer la frequence de la maladie d'une ann6e sur l'autre et d'un pays A l'autre. Les services epidemiologiques nationaux et le personnel hospitalier devraient etablir une formule de notification fondee sur le diagnostic de sortie. Dans de nombreux cas, cette mesure reduirait le nombre de diagnostics de dengue hemorragique sans etat de choc et augmenterait celui des diagnostics de syndrome de choc de la dengue. Les epreuves serologiques pour la recherche d'anticorps de la dengue et les epreuves comple- mentaires pour la differentiation entre les infections primaires et les secondaires et entre la dengue et l'encephalite japonaise devraient pouvoir etre prati- quees dans tous les hopitaux universitaires et dans tous les laboratoires provinciaux et regionaux de sante publique. Les resultats de ces epreuves devraient etre rapidement renvoyes au medecin et a l'h6pital demandeurs. 798 VIROSES ET RICKETTSIOSES TRANSMISES PAR LES ARTHROPODES ET LES RONGEURS On dispose maintenant d'une grande variete d'epreuves serologiques simples et fiables pour un groupe important de maladies virales. Une ou plu- sieurs de ces techniques pourraient etre appliquees a grande echelle dans des pays des deux Regions. I1 est recommande d'organiser une reunion d'experts tech- niques pour l'evaluation de ces differentes methodes. I1 importe que les etudes epidemiologiques inter- pays soient poursuivies pendant cinq ans. On devra mettre sur pied des que possible une reunion de tous les participants A l'etude epidemiologique interpays pour echanger des renseignements, normaliser les methodes de recherche et adapter les protocoles. Dans les pays oui sevit la dengue hemorragique ou le syndrome de choc de la dengue, il pourrait &tre utile de solliciter la cooperation des comites nationaux de la dengue hemorragique pour faciliter l'execution de l'etude et resoudre les problemes logistiques ou financiers eventuels. Pour la determination des infections secondaires/ sequentielles, on propose d'adopter le schema suivant: - prelvement d'un grand nombre d'echantillons de sang sur papier filtre chez des enfants a l'ecole maternelle, a l'ecole primaire et A l'ecole secondaire (c'est-A-dire le groupe d'Age expose A la dengue hemorragique ou au syndrome de choc dans les zones d'endemie); - identification de tous les enfants hospitalises pour une dengue hemorragique ou un syndrome de choc chez lesquels un prelevement de sang a e effectue avant la maladie; prelevement de serum chez ces enfants pendant la phase aigue et pendant la convalescence en vue d'un diagnostic serologique; comparaison entre les echantillons de sang des cas confirmes de dengue qui presentent les signes cliniques du syndrome de choc de la dengue et les echantillons preleves avant la maladie. Lutte antivectorielle. I1 faut definir clairement quelles sont les activites de lutte antivectorielle que la communaute peut prendre en charge et promouvoir l'education sanitaire, notamment A l'cole. II faut aussi envisager, chaque fois que c'est possible, des mesures legislatives visant a entraver la reproduction des moustiques Aedes. I1 faudrait encourager l'emploi accru d'une technologie appropriee dans la lutte antivectorielle, y compris des methodes biologiques s'il y a lieu; les reservoirs d'eau devraient etre couverts pour em- peher la reproduction larvaire. Des insecticides sont necessaires pour tuer les moustiques adultes pendant les flambees de dengue hemorragique et de syndrome de choc de la dengue. Pour leur permettre de reagir rapidement et effi- cacement A ces flambees, il faudrait inciter les autorites sanitaires A se procurer et A conserver un stock suffisant de materiel et d'insecticides pour la lutte antivectorielle en situation d'urgence. Les activites de lutte antivectorielle relevent des soins de sante primaires et devraient etre executees en cooperation avec les autres services de sante. 11 faudrait encore former des inspecteurs sanitaires, des techniciens de laboratoire, des entomologistes et des hauts fonctionnaires de la sante responsables de la lutte antivectorielle pour faciliter l'introduction de nouvelles strategies de lutte antivectorielle dans les services de sante. Mise au point d'un vaccin. Attenuation de virus vaccinaux potentiels: Le principe general de la mise au point de vaccins vivants attenues consiste A faire subir A chacun des quatre virus une serie de passages sur un type de cellules acceptable, ne provenant pas d'un primate, pour constituer des groupes de virus vaccinaux potentiels attenues. Apres un nombre approprie de passages, on evaluera l'attenuation des virus par des epreuves d'immunogenicite et par d'autres marqueurs biologiques. Contr6le des vaccins vivants attenues: I1 est essen- tiel de disposer d'une serie d'epreuves adaptees A chaque type de vaccin et permettant de verifier tous les aspects pertinents de la production des lots de se- mence et des vaccins. Production d'un vaccin vivant attenue: On pro- duira une serie de lots de semence et l'OMS en fera conserver une partie appropriee dans plusieurs labo- ratoires. La production de lots experimentaux sera assuree par l'Universite Mahidol A Bangkok. La quantite produite devra &re suffisante pour toutes les experimentations necessaires chez l'homme. Experimentation chez l'homme d'un vaccin vivant attenue: On executera un programme echelonne d'experimentation chez l'homme. La premiere phase consistera A verifier l'innocuite du vaccin chez des volontaires et la deuxieme A evaluer son efficacite chez l'homme. A cette occasion, on pourra aussi controler l'innocuite du vaccin chez des personnes prealablement immunisees contre des types hetero- logues du virus de la dengue. Enfin, une troisieme phase du plan d'experimentation permettra de veri- fier dans quelle mesure les vaccins specifiques d'un type de virus sont capables de prevenir la dengue hemorragique. Developpement des ressources humaines. Les deux Regions connaissent une grave penurie de specialistes scientifiques et de techniciens dans les diverses disciplines auxquelles il faut faire appel pour tenter de resoudre les problemes auxquels on se heurte pour combattre la maladie ainsi que pour executer les taches que comporte 1'ensemble du processus de lutte. Les gouvernements devraient, avec le concours de l'OMS, assurer un equilibre raisonnable entre la recherche fondamentale et appliquee d'une part et la 799 800 MEMORANDUM recherche sur les services de sante de l'autre. I1 parait indispensable de definir des objectifs immediats et reconnaissables pour le developpement des per- sonnels de lutte contre la dengue hemorragique si l'on veut atteindre l'objectif de la sante pour tous d'ici l'an 2000. Coordination de la recherche. La Dengue News- letter, publication interregionale, est un support de communication utile qui devrait etre compl&te par les mesures suivantes: publication des titres des nou- veaux articles scientifiques sur la dengue, avec men- tion de l'adresse de l'auteur principal; controle et mise a jour, par les pays Membres, de la liste des destinataires de cette publication pour qu'elle atteigne au minimum tous les departements universi- taires de pediatrie et tous les h6pitaux pediatriques. On devrait faire connaitre l'existence de ce bulletin d'information dans plusieurs revues medicales largement diffusees. Surveillance du programme Il faudrait continuer d'organiser des reunions de specialistes de la dengue hemorragique et du syn- drome de choc de la dengue; les reunions de ce type tenues jusqu'ici ont beaucoup contribue a susciter des recherches fecondes. Il conviendrait en outre de creer un groupe de travail scientifique sur la mise au point d'un vaccin contre la dengue qui serait charge d'examiner et de suivre le deroulement du pro- gramme. ENCEPHALITE JAPONAISE Analyse de la situation L'encephalite japonaise (EJ) pose dans la Region de l'Asie du Sud-Est un problme de sante publique de plus en plus preoccupant qui a et examine au cours d'une reunion interregionale tenue a New Delhi en 1979.- L'EJ semble etre en regression depuis quelques annees au Japon, en Republique de Cor6e et en Chine (province de Taiwan comprise), sous l'influence probablement de l'evolution des condi- tions sociales, de la modernisation des methodes d'agriculture et d'elevage et, dans certaines zones, de la vaccination des populations humaines vulne- rables. Actuellement, il n'est pas possible de deter- miner avec precision l'effet de chacun de ces facteurs sur la tendance observee. 1 Voir Technical information on Japanese encephalitis and guidelinesfor treatment. Document non publie, Bureau regional de l'OMS pour l'Asie du Sud-Est, New Delhi, 1979. Les taux de morbidite ne sont pas les memes dans toutes les Regions. Dans des zones tropicales, le rapport entre les infections infracliniques et les cas symptomatiques est tres eleve et peut depasser 300 a 1; en Inde, il peut s'abaisser jusqu'a 30 a 1. Dans les zones tropicales, en revanche, on a etabli que le virus de 1'EJ etait constamment present et les etudes effectuees sur les anticorps indiquent bien qu'une forte proportion d'enfants sont immunises d&s l'age de cinq ans, de sorte que le nombre des cas est faible et qu'il ne se produit pas de tres fortes poussees. En Inde, en Thailande, au Viet Nam, en Chine continentale et probablement dans d'autres parties de l'Asie, 1'EJ a provoque, au cours de cette derniere decennie, des epidemies oui les cas se comptent par milliers et a sembIl gagner de plus en plus des zones oui elle n'avait pas e signal6e precedemment. Le taux de letalite est eleve, de- passant parfois 3070; comme, d'autre part, un cer- tain pourcentage de patients sont atteints de para- lysie postencephalitique permanente, cette maladie cause beaucoup de souffrances et impose de lourdes charges financieres. Dans les deux Regions, les methodes de labora- toire manquent d'uniformite et les techniques dispo- nibles ne favorisent pas un diagnostic rapide. Les pays ont besoin de laboratoires competents qui servent de centres nationaux de reference. Objectif Instituer et poursuivre dans les deux Regions la lutte contre l'encephalite japonaise chez l'homme. Buts D'ici 1989, les mesures suivantes devraient pou- voir etre prises dans les deux Regions: 1. Renforcement de l'infrastructure de la sante publique pour faciliter une identification precise de la maladie et une intervention efficace. 2. Definition des facteurs epidemiologiques qui s'exercent a divers endroits et favorisent la pro- pagation de l'infection. 3. Determination chez l'hote et dans l'environ- nement des facteurs de risque responsables de la maladie. 4. Determination des facteurs qui peuvent faciliter la prevision des epidemies. 5. Determination de la distribution geographique de l'infection et delimitation des zones prioritaires pour une action epidemiologique. 6. Determination des principaux vecteurs pre- sents dans les diverses zones. 7. Instauration d'une collaboration multidiscipli- naire entre les organismes charges de la sante, de l'agriculture et de la lutte antivectorielle pour la planification des mesures de prevention et d'endigue- ment au cours des epidemies. 8. Mise au point des mesures a prendre en vue d'un diagnostic rapide et application de ces mesures A l'echelon peripherique. VIROSES ET RICKETTSIOSES TRANSMISES PAR LES ARTHROPODES ET LES RONGEURS 9. Elargissement de la couverture vaccinale. 10. Developpement de la recherche et mise au point d'une technologie appropriee, notamment pour le diagnostic, le traitement et l'endiguement de 1'EJ. Strategies et approches L'infrastructure de la sante publique sera renforc&e par le developpement du personnel, c'est- A-dire qu'une formation sera dispensee a du personnel de laboratoire medical et autres personnels paramedicaux. On s'attachera A impliquer la communaute et on s'assurera le concours de non- specialistes pour le depistage des cas et la lutte contre la maladie. I1 sera ainsi plus facile de deceler la maladie avec precision, de bien enregistrer les cas et d'intervenir efficacement. Des programmes de formation et d'information executes par le truchement des centres collaborateurs faciliteront la collecte, sur le plan local, de donnees epidemiologiques qui permettront de determiner les facteurs favorisant la propagation de l'infection, ainsi que les facteurs de risque responsables de la maladie, et faciliteront la prevision des epidemies. Sur le plan national, des enquetes serologiques permettront de determiner la repartition geogra- phique de l'infection, cependant qu'une surveillance des vecteurs permettra d'identifier les principaux d'entre eux dans chacune des zones d'endemie et d'epidemie de 1'EJ. On mettra au point des techniques de diagnostic de laboratoire en se fondant: a) sur des etudes collec- tives, b) sur la normalisation des methodes, et c) sur des epreuves destinees A verifier l'uniformite des resultats obtenus dans les laboratoires nationaux de reftrence. La lutte antivectorielle suppose la participation, dans le cadre d'une action pluridisciplinaire, des organismes de sante publique et d'autres organi- sations competentes dans ce domaine. Cette colla- boration peut conduire A une reduction des contacts entre l'homme et les vecteurs. Les organismes agri- coles seront consultes sur des questions en rapport avec l'utilisation des terres, y compris le drainage des rizieres et l'emploi des pesticides en agriculture. Ils donneront aussi des avis sur l'amelioration des m6thodes d'elevage, notamment l'installation des porcheries A l'ecart des habitations. Ces organi- sations et organismes devraient etablir des plans regionaux et nationaux concernant la prevention de la maladie et les mesures A prendre en cas d'epide'mie. Parmi les strategies applicables A la lutte contre 1'EJ, la vaccination est la plus prometteuse. On dispose de vaccins inactives efficaces et cette technologie devrait &re transferee dans les pays qui en ont besoin. Les frais de production et d'utilisation des larges quantites de vaccin necessaires, dans certaines zones, pour administrer des doses multiples aux importants groupes de population exposes sont actuellement trop eleves. Des vaccins vivants attenues ont e mis au point a titre experimental et on pense qu'a l'avenir cette approche devrait conduire a la production d'un vaccin A dose unique ayant un bon rapport cout-efficacite et que l'on pourra se procurer au moyen des ressources actuellement disponibles. Activites Developpement des ressources humaines. Des informations appropriees devront etre fournies au personnel medico-sanitaire A divers niveaux, sur l'epidemiologie de la maladie, la prise en charge des malades et les methodes actuelles de traitement. I1 faudra aussi donner des instructions sur les echan- tillons requis pour le diagnostic, leur collecte, leur stockage et leur transport. Participation de la communaute. I1 convient de faire diffuser des informations sur la maladie par les medias afin de corriger les notions erronees. On lancera des programmes bases sur des affiches ou autres supports pour interesser le grand public A des formes de prevention comme la protection contre les moustiques ou 1'hygiene personnelle. Surveillance. Des enquetes serologiques et un depistage des cas deboucheront sur des notifications et un diagnostic adequats. On calculera la densite des vecteurs tout en determinant leur sensibilite aux insecticides. Normalisation des techniques de diagnostic. On adoptera les mesures suivantes: organisation d'ate- liers pour la formation du personnel de laboratoire, preparation de manuels pratiques A l'usage du personnel de laboratoire, execution de programmes de preparation de reactifs et mise en place de services de reference. I1 convient de resserrer les liens entre les laboratoires nationaux et les centres collaborateurs de I'OMS. Recherche et developpement. En matiere de recherche et de developpement, on prendra les mesures suivantes: a) Mise au point de vaccins A base de virus vivants attenues en vue de leur utilisation chez l'homme. b) Transfert de technologie pour la production et l'utilisation accrues des vaccins inactives anti-EJ actuellement disponibles. c) Etude de la lutte biologique contre les vecteurs de 1'EJ. d) Identification de l'h6te ou des hotes amplifi- cateurs dans les zones d'endemie. 801 MEMORANDUM e) Etude des effets des herbicides et pesticides em- ployes en agriculture sur les populations de vecteurs de 1'EJ. J) Comparaison entre les compositions anti- geniques et biochimiques respectives des isolements de virus de 1'EJ obtenus dans les diverses zones. g) Mise au point et utilisation pour la recherche des anticorps monoclonaux du virus de 1'EJ. h) Application des derniers acquis de la recherche clinique au traitement des cas, notamment en ce qui concerne l'utilisation d'agents antiviraux. Surveillance du programme Les methodes de diagnostic devraient etre affinees et, d'ici trois ans, elles devraient etre couramment appliquees dans les hopitaux peripheriques des zones d'endemie. I1 serait utile d'etudier, dans trois ans, les progres realises en matiere de prevention et de lutte, et de passer en revue les nouvelles informations epidemiologiques dont on disposera alors. FIEVRE HEMORRAGIQUE AVEC SYNDROME NEPHROTIQUE (INFECTION DUE AU VIRUS HANTAAN) Analyse de la situation Le tableau actuel de la fievre hemorragique avec syndrome nephrotique (FHSN) a e examine recem- ment lors de la reunion d'un groupe de travail de l'OMS qui s'est tenue A Tokyo (Japon), du 22-24 fevrier 1982, et des details sur cette reunion sont donnes dans le rapport du groupe (voir la note b). Si l'impact de la maladie peut etre analyse pour un petit nombre de pays situes dans des zones oui la FHSN est endemique, on possede fort peu d'infor- mations sur la plupart des pays des Regions de l'Asie du Sud-Est et du Pacifique occidental. Comme il a e demontre que la presence du virus Hantaan est frequemment associee A celle des rongeurs que l'on trouve dans les milieux ruraux et urbains et en labo- ratoire, la FHSN doit etre consideree comme une maladie grave et potentiellement mortelle qui menace beaucoup de pays. Dans les pays oui cette maladie a e decelee, des centaines voire des milliers de malades sont hospitalises chaque annee. I1 est re- commande de faciliter l'obtention d'informations provenant de ces pays et de coordonner la diffusion dans tous les pays interesses de renseignements sur l'incidence et la prevalence de la maladie, la morbi- dite et la mortalite qui en resultent, etc. Ce n'est que lorsqu'on aura etudie de facon approfondie et syste- matique les caracteristiques du virus circulant et le tableau de la maladie dans les pays pour lesquels on ne dispose pas d'informations qu'une analyse complete de la situation pourra etre faite. Objectifs Determiner la distribution du virus Hantaan dans les Regions OMS du Pacifique occidental et de l'Asie du Sud-Est et estimer la prevalence et l'incidence de la FHSN dans les pays Membres constitueraient l'objectif de base. Le second objectif serait d'accroitre les compe- tences et les moyens dont disposent les pays Membres pour instaurer un programme operationnel portant sur la surveillance de la maladie, le diag- nostic, la recherche, la prevention et la lutte. I1 est peut-etre premature de fixer des objectifs precis en mati&re de lutte et de prevention aussi long- temps que l'on n'aura pas evalue A fond le probleme pose par la maladie et les risques de propagation. I1 convient toutefois de souligner que toutes les re- cherches fondamentales sur les mecanismes de trans- mission, les reservoirs, les vecteurs (le cas echeant), etc., doivent etre conduites dans la perspective de l'elimination de la maladie qui demeure l'objectif final. I1 faut attendre les resultats de ces recherches pour mettre en place des mecanismes de lutte sp6cifiques. Buts 1. Effectuer des enquetes epidemiologiques sur les cas cliniques suspects, ainsi que des sondages alea- toires parmi les habitants de zones d'endemie ou pre- sumees telles comprenant des communautes urbaines et rurales. 2. Faire des enquetes serologiques pour rechercher les anticorps anti-virus Hantaan chez des rongeurs. Parmi les serums recueillis devraient figurer des echantillons preleves sur des rongeurs provenant de ports (en cas d'importation par des navires), de zones rurales et urbaines et de laboratoires. 3. Envoyer au Centre collaborateur OMS de refe- rence pour la FHSN A Seoul (Republique de Coree) les serums obtenus au cours de l'enquete initiale; si toutefois l'existence d'infections dues au virus Han- taan est etablie dans un pays quelconque, tous les efforts devront etre faits pour accroitre les ressources de ce pays en personnel qualifie capable de poser un diagnostic. 4. Mieux renseigner les medecins des pays Membres sur les symptomes cliniques, les signes diagnostiques, les epreuves de laboratoire et les modalites de traitement. La diffusion d'informa- tions aux medecins devrait etre associee A un mecanisme permettant de notifier les cas aux auto- rites sanitaires responsables et au Centre colla- borateur OMS pour la FHSN. 5. Faire figurer des renseignements sur la FHSN et sur les donnees serologiques relatives au virus de Hantaan dans une publication analogue A la Dengue Newsletter, ayant la plus grande distribution 802 VIROSES ET RICKETTSIOSES TRANSMISES PAR LES ARTHROPODES ET LES RONGEURS possible; des bulletins devraient etre publies fre- quemment pour diffuser des informations sur les epi- demies ou les risques d'apparition de la maladie. 6. Encourager la prompte diffusion d'informa- tions techniques sur de meilleures epreuves diagnos- tiques au fur et A mesure de leur mise au point, et etablir une description clinique compIte des syn- dromes de la maladie pour la distribuer aux labora- toires et aux agents de sante responsables des soins de sante primaires. Strategies et approches Les principales strategies sont actuellement les suivantes: - amener les pays des Regions de l'Asie du Sud- Est et du Pacifique occidental A prendre conscience de l'importance potentielle de la FHSN en sante publique, - renforcer les moyens dont disposent les pays pour le diagnostic, ainsi que leur capacite de re- cherche epidemiologique, - soutenir l'action des pays en cas de pouss6e 6pid6mique. Activite's L'OMS devrait envisager de prendre des que possible les mesures suivantes: - diffusion d'informations sur la FHSN dans les pays Membres des Regions du Pacifique occidental et de l'Asie du Sud-Est, en vue d'accroitre leur vigi- lance et de les aider A reunir des informations epid& miologiques et ecologiques de base. - octroi d'un appui specifique au Centre colla- borateur de l'OMS pour la FHSN en vue de la prepa- ration et de la distribution d'antigenes inactives et d'autres reactifs pour le diagnostic. - planification et execution d'un programme de formation aux travaux de laboratoire qui sera mis en aeuvre au Centre collaborateur de l'OMS pour la FHSN. Ce programme de formation s'adressera A des virologistes qualifies des Etats Membres et devra etre execute aussitot que possible pour faciliter la surveillance, comme il est indique dans l'enonce du premier objectif. - mise sur pied d'une equipe de consultants pour la FHSN pouvant repondre rapidement aux de- mandes d'assistance des pays Membres. Les circons- tances justifiant l'octroi d'une assistance pourraient &re une epidemie d'une maladie soupqonn6e d'etre la FHSN, ou un risque imminent de maladie. Pour qu'une reponse rapide soit possible, il faut etablir des plans d'intervention concernant les fournitures, l'quipement, le personnel et le role de coordination de l'OMS. - mise en ceuvre par l'OMS d'un programme de coordination pour la lutte contre les rongeurs et la surveillance des animaux de laboratoire, si un tel programme parait indique pour lutter contre la FHSN et s'il est approuve par les pays Membres. - organisation d'une enquete sur les rongeurs sauvages et sur les rongeurs de laboratoire dans les pays de la region ou l'on peut soupSonner la presence de la FHSN. Surveillance du programme Actuellement, les meilleurs indicateurs du succes du programme et des progres realises seront les informations recueillies par le Centre collaborateur OMS de reference pour la FHSN. L'OMS peut ana- lyser les rapports du Centre pour determiner les grandes zones d'endemie de la FHSN, afin de concentrer les efforts sur celles pour lesquelles on manque d'informations. L'arnmlioration des possi- bilites de diagnostic, resultant des activites de forma- tion parrainees par l'OMS, sera mise en evidence par la notification de cas confirmes par des epreuves serologiques dans les zones d'endemie, ou par la possibilite de definir les zones exemptes du virus Hantaan. II faut s'attacher dans toute la mesure du possible A fournir des services diagnostiques et des antigenes inactives aux pays qui en feront la demande. L'OMS pourrait jouer un role important en etudiant l'importation du virus Hantaan infec- tieux dans des zones ou il n'est pas etabli que la FHSN soit endemique. Un dispositif systematique de notification A l'OMS permettrait a celle-ci de jouer un role actif dans la coordination de l'information et dans sa diffusion aupres des fonctionnaires comp& tents des services de sante dans les pays touches par la maladie. AUTRES MALADIES VIRALES TRANSMISES PAR LES ARTHROPODES ET LES RONGEURS Analyse de la situation I1 est reconnu que certains autres arbovirus posent ou peuvent poser des problemes. En raison de leur diversite, il peut etre necessaire de considerer chacun d'eux separement, mais les memes strategies et objec- tifs generaux sont applicables A tous. Un accrois- sement de la capacite de diagnostic dans les pays du Pacifique occidental et de l'Asie du Sud-Est facili- terait beaucoup la collecte des informations de base dont on a besoin pour formuler des recomman- dations utiles. En ce qui concerne le virus Ross River, quelques vecteurs sont dejA identifies, comme Ae. vigilax, 803 MEMORANDUM Ae. polynesiensis et C. annulirostris, mais on a des raisons de penser qu'il pourrait en exister jusqu'a 18 especes. Un certain travail est donc necessaire pour recenser ces vecteurs et en etudier l'ecologie. Dans des pays de la Region du Pacifique occidental, des poussees d'infections dues au virus Ross River ont pris naissance dans des aeroports. Les mesures d'assainissement et d'hygiene dans les aeroports peuvent donc jouer un role important dans la lutte contre ce virus. Les methodes de lutte antivectorielle qu'il convient d'appliquer pendant les poussees epi- demiques sont semblables A celles auxquelles on a recours dans le cas de la dengue. RICKETTSIOSES Analyse de la situation A mesure que les connaissances s'accumulent et que l'on est davantage informe de l'experience ac- quise dans diverses parties du monde, il apparait que des rickettsioses non identifiees precedemment contribuent fortement A alourdir le fardeau des maladies febriles aigues qui pese sur de nombreuses populations. Dans les Regions de l'Asie du Sud-Est et du Pacifique occidental, les rickettsioses revetent depuis longtemps une grande importance, mais la plupart des recherches medicales etaient axees sur des maladies ayant une evolution clinique spectacu- laire et provoquant des taux de mortalite eleves. L'ecologie des rickettsioses en Asie est encore mal connue. En raison des perturbations qu'entrainent dans l'ecosysteme des foyers de rickettsioses l'ac- croissement des populations humaines et l'evolution de leur mode de vie, on peut s'attendre A une aug- mentation de ces maladies. II y a lieu de noter que ces maladies sont sous-notifiees, principalement pour deux raisons. Premi&rement, les installations de laboratoire pour le diagnostic sont encore limitees dans la plupart des pays des deux Regions conside- rees et dans nombre d'entre eux les antibiotiques sont souvent en vente libre, ce qui permet un auto- traitement des cas de fievre. Il est heureux que les antibiotiques soient efficaces contre ces maladies, mais dans bien des cas leur emploi peut avoir masque l'ampleur du problme. Parmi les principaux groupes de rickettsioses, le typhus de brousse et le typhus murin sont les deux formes les plus frequemment rencontrees dans la plupart des pays de l'Asie du Sud-Est et du Pacifique occidental. Le typhus de brousse a et observe dans des condi- tions climatiques et des habitats etonnamment varies. Les donnees statistiques dont on dispose ne permettent pas de se faire une idee de l'importance du nombre des cas. De 1970 A 1980, on a signale la maladie dans divers pays comme la Chine, l'Inde, l'Indonesie, la Malaisie, la Thailande et le Viet Nam. Le pourcentage d'examens serologiques positifs dans la population generale varie de 20Wo (Inde) A 400o (Malaisie). Les etudes prospectives faites en Malaisie et dans les iles Penghu (Pescadores) en Chine (pro- vince de Taiwan) ont revele des taux d'infection eleves dans la population indigene. Le typhus murin est present dans le monde entier mais sa prevalence parait etre plus forte dans les deux Regions considerees qu'on ne l'avait cru prec& demment. Des etudes serologiques effectuees sur l'homme en Birmanie ont montre que 14% des cas etaient seropositifs; par rapport A la population generale, la proportion est de 4507o en Malaisie et varie de 607o A 220%o dans les autres pays de l'Asie du Sud-Est. Les taux d'infection chez diverses especes de rongeurs dans les zones urbaines et rurales de ces Regions oscillent entre 2% et 380%o. Typhus d poux. Aucun cas de cette maladie n'a e signale en Asie du Sud-Est depuis 1978 ou dans le Pacifique occidental depuis 1969. Il importe de sou- ligner que l'on poss&de tres peu d'informations precises sur de vastes zones de ces Regions, notam- ment l'Himalaya et les chaines de montagnes adja- centes. Il existe toujours un risque d'epidemie de typhus A poux. La fievre Q et les rickettsioses d tiques ont e rarement notifiees et l'on ne dispose pas de statis- tiques sur ces deux maladies dans les deux Regions considerees, sauf en ce qui concerne l'Australie. Objectifs 1. Acquerir une meilleure connaissance de 1'ecologie et de 1'epidemiologie des rickettsioses dans differents pays des Regions considerees. 2. Accroitre les moyens dont disposent les pays pour determiner l'ampleur du probleme et faire face aux epidemies ou autres situations d'urgence. Buts Phase 1: d'ici 1984, tous les pays des deux Regions devraient avoir formule un plan national d'action pour la surveillance de ces maladies. Phase 2: d'ici 1986-1988, le plan d'action devrait avoir et execute. Phase 3: d'ici 1987-1989, il faudrait avoir exploite les connaissances acquises en adoptant des mesures d'intervention appropriees. En ce qui concerne le typhus A poux, les autorites sanitaires nationales devraient prevoir une amelio- ration du systeme de surveillance et d'information pour faire face A toute situation d'urgence. 804 VIROSES ET RICKETTSIOSES TRANSMISES PAR LES ARTHROPODES ET LES RONGEURS Strategies et approches Les pays des deux Regions devraient developper leurs installations nationales pour le diagnostic des rickettsioses avec l'aide des centres collaborateurs OMS de reference et de recherche existants; il con- viendra de designer dans les deux Regions des centres collaborateurs OMS de reference et de recherche pour les rickettsioses (typhus de brousse). I1 faudrait developper des personnels charges du diagnostic de laboratoire, de la surveillance epid& miologique et de la recherche en organisant des cours de formation adaptes A chaque categorie. On devrait dispenser des cours communs de recy- clage aux medecins, epidemiologistes et personnels de laboratoire et mettre au point A cet effet des programmes d'etudes appropries. I1 convient d'encourager les echanges de connais- sances techniques entre pays en developpement ainsi qu'entre pays developpes et en developpement, l'OMS assurant la coordination. I1 y aurait lieu d'instituer un systeme de notifi- cation par des non-specialistes des cas de fievre observes dans des zones bien definies du point de vue ecologique qui semblent pouvoir etre des foyers de rickettsioses. Lorsqu'en pareil cas, on fait des prises de sang pour le diagnostic du paludisme ou de la fila- riose, il faudrait aussi envoyer des echantillons de sang sur papier filtre A un laboratoire approprie pour la recherche serologique des rickettsioses. Des enquetes serologiques devraient aussi etre organisees dans des zones appropriees du point de vue ecologique pour determiner les foyers de rickett- sioses en utilisant du serum preleve chez l'homme et chez des petits mammiferes. Les enquetes auraient lieu dans des laboratoires nationaux appropries dans le cadre d'une etude collective de l'OMS. I1 y a lieu d'etudier les problemes de gestion et d'execution des programmes de sante et de deter- miner l'efficacit6 des activites d'education de la communaute visant A promouvoir sa participation A la lutte contre les rongeurs. On devrait inviter des organismes de financement nationaux et internationaux A soutenir les activites de surveillance et de recherche concernant les rickett- sioses. Activite's Tous les cas de forte fievre d'origine inconnue devraient etre signales aux autorites sanitaires competentes pour examen et enquete. II conviendrait en outre d'encourager les institutions A entreprendre des etudes collectives sur l'etiologie des fievres d'origine inconnue A l'interieur d'un meme pays ou sur le plan interpays. En outre, il y aurait lieu de promouvoir les acti- vites suivantes: - Echange et diffusion rapides d'informations sur les rickettsioses parmi les travailleurs sanitaires de chaque pays. - Poursuite des activites annuelles de lutte contre les rongeurs avec la cooperation de la collectivite et des autorites agricoles, pour maintenir la densite de ces animaux A un niveau tres bas. - Amelioration des installations de laboratoire A tous les niveaux. - Amelioration des systemes de notification et d'enregistrement; pour cette action essentielle, il faut dispenser un complement de formation approprie au personnel de gestion. - Creation par les autorites nationales d'equipes d'intervention en cas d'urgence et d'un service d'assistance epidemiologique pour aider A lutter contre les epidemies. - Coordination des activites planifiees de lutte contre les rickettsioses avec celles d'organismes gou- vernementaux situes en dehors du secteur de la sante, universit6s comprises. - Organisation d'etudes collectives qui sont ne- cessaires pour la mise au point d'un vaccin contre le typhus de brousse. Les recherches sur une methode simplifiee permettant un serodiagnostic rapide des rickettsioses, y compris sur les anticorps mono- clonaux, doivent etre encouragees. Surveillance du programme Pour contr6ler l'evolution de ce programme, il faudra evaluer annuellement le nombre d'agents des diverses categories qui ont ete formes, les enquetes effectuees et leurs resultats, l'efficacite du systeme d'echange d'informations et le temps consacre A l'organisation des mesures de lutte. RECOMMANDATIONS 1. I1 convient de favoriser l'amelioration et la pro- duction des vaccins existants ainsi que le transfert des technologies pertinentes. Comme il est pratique- ment impossible de reduire sensiblement le cout de production des vaccins inactives prepares A partir de virus ou de rickettsies, on accordera une attention particuliere A la mise au point de vaccins vivants att& nues, ainsi qu'A une therapie antivirale. 2. I1 y a lieu d'encourager la conception de tech- niques de laboratoire permettant un diagnostic rapide et precoce des maladies virales et des rickett- sioses transmises par les arthropodes ou les rongeurs. 805 MEMORANDUM On s'interessera particulierement a des techniques simples pouvant etre utilisees dans les laboratoires peripheriques et sur le terrain. Ces travaux seront lies a un programme de mise au point de reactifs effi- caces, et l'on devra resserrer les liens entre les labora- toires nationaux et les centres collaborateurs OMS de reference et de recherche. 3. Des cours de formation et de recyclage devront etre organises pour le personnel de laboratoire de tous les niveaux, en vue d'ameliorer la qualite du travail et d'assurer la normalisation des techniques diagnostiques; la mise sur pied de cours de recyclage pour cliniciens et epidemiologistes revet la meme importance. I1 faudrait aussi examiner la possibilite de concevoir un programme a long terme pour in- citer les scientifiques a soutenir et a mener des tra- vaux de recherche ainsi que pour recruter des specia- listes a cet effet. 4. I1 faudra veiller a faire appliquer dans les laboratoires des normes de securite biologique plus severes lors de la manipulation de virus et rickettsies actifs. 5. I1 faut contr6ler regulierement les populations de vecteurs pour reperer les augmentations de densite et determiner leur sensibilite aux insecticides. 6. On doit continuer a soutenir la mise au point de methodes nouvelles de lutte antivectorielle, y com* pris des methodes de lutte biologique. 7. L'education pour la sante visant a assurer la participation de la communaute a la lutte antivecto- rielle, et particulierement a la lutte contre Ae. aegypti et autres vecteurs de la dengue, devrait etre vivement encouragee. 8. I1 faudrait mettre en place un mecanisme propre a assurer une cooperation suivie entre les deux Regions sur le probleme des maladies virales et des rickettsioses transmises par les arthropodes ou les rongeurs. 9. La surveillance des maladies virales et des rickettsioses transmises par les arthropodes ou les rongeurs devrait etre renforcee, et il faudrait diffuser rapidement les informations epidemiologiques dans les deux Regions. * * Region de l'Asie du Sud-Est M. Adhyatma, Direction generale de la lutte contre les maladies transmissibles, Ministere de la sante, Jakarta, Indonesie N. Bhamarapravati, Universite Mahidol, Bangkok, Thailande Farida Huq, Laboratoire de microbiologie, Institut de sante publique, Dhaka, Bangladesh Iskak Koiman, Centre de recherche biomedicale, Institut national de recherche et de developpement sanitaires, Ministere de la sante, Jakarta, Indo- nesie Suchitra Nimmannitya, Hopital pour enfants, Bang- kok, Thailande K. Pavri, Institut national de virologie, Pune, Inde A. N. Raichowdhuri, Institut national des maladies transmissibles, Delhi, Inde I. F. Setiady, Recherche et developpement en eco- logie sanitaire, Ministere de la sante, Jakarta, Indonesie Nadda Sriyabhaya, Departement de la lutte contre les maladies transmissibles, Ministere de la sante publique, Bangkok, Thailande U. T. Vitarana, Institut de recherche medicale, Colombo, Sri Lanka Re'gion du Pacifique occidental J. J. Dizon, Bureau des Services de Sante, Ministere de la sante, Manille, Philippines B. Gorman, Institut medical du Queensland, Herston, Brisbane, Australie Ho Wang Lee, Institut de virologie, Universite de Coree, Republique de Cor6e Huang Weiquan, Institut epidemiologique de la province de Guangdong, Chine J. A. R. Miles, Departement de microbiologie, Uni- versite d'Otago, Dunedin, Nouvelle-Zelande Ng Say Kiat, Departement de lutte antivectorielle et de recherche sur les vecteurs, Ministere de l'envi- ronnement, Singapour Nguyen Duy Thanh, Hopital Chaoquan pour les ma- ladies infectieuses, Ho Chi Minh Ville, Viet Nam A. Oya, Departement de virologie et de rickett- siologie, Institut national de la sante, Tokyo, Japon Tikki Pang, Departement de microbiologie medi- cale, Universite de Malaisie, Kuala Lumpur, Malaisie Bhagat Ram, Hopital C.W.M., Suva, Fidji Conseillers temporaires G. A. Eddy, Division de virologie, Institut de recherche medicale des Forces armees des Etats- Unis sur les maladies infectieuses, Fort Detrick, Frederick, MD, Etats-Unis d'Amerique J. A. Forbes, Bureau regional de l'OMS pour le Pacifique occidental, Manille, Philippines 806 VIROSES ET RICKETTSIOSES TRANSMISES PAR LES ARTHROPODES ET LES RONGEURS Scott B. Halstead, Departement de medecine tro- picale et de microbiologie medicale, Universite de Hawai, Honolulu, Etats-Unis d'Amerique R. E. Shope, Departement d'epidemiologie et de sante publique, Unite de recherche sur les arbo- virus de Yale, Ecole de medecine de l'Universite de Yale, New Haven, CT, Etats-Unis d'Amerique T. Umenai, Bureau rcgional de l'OMS pour le Pacifique occidental, Manille, Philippines Observateurs D. S. Burke, Departement de virologie, Institut de recherche des Forces armees sur les sciences medicales, Bangkok, Thailande J. Dalrymple, Division de virologie, Institut de recherche medicale des Forces armees des Etats- Unis sur les maladies infectieuses, Fort Detrick, Frederick, MD, Etats-Unis d'Amerique Secretariat de l'OMS Siege F. Assaad, Division des maladies transmissibles T. Bektimirov, Maladies A virus Lim Boo Liat, Unite interregionale de recherche NO 2 de l'OMS pour la biologie des vecteurs et la lutte antivectorielle, Jakarta, Indonesie C. P. Pant, Ecologie des vecteurs et lutte anti- vectorielle Bureau regional de l'Asie du Sud-Est R. Chical, Coordonnateur des programmes OMS et representant de l'OMS, Tliailande I. A. H. Ismail, Entomologiste U Ko Ko, Directeur regional R. Krzysko, Maladies transmissibles C. K. Sanyakorn, Lutte contre les maladies et pre- vention Bureau re'gional du Pacifique occidental H. Nakajima, Directeur regional C. J. Ross-Smith, Lutte contre les maladies et prevention L. S. Self, Biologie des vecteurs et lutte anti- vectorielle iexe I ESQUISSE D'UN PLAN D'ACTION L'accent est mis sur la prevention et/ou la reduction de maladies ou d'un groupe de maladies grace A une action concertee. Pour qu'un programme d'action efficace soit par- faitement applique, il est preferable qu'il s'inscrive dans un cadre type de planification, de program- mation et de budgetisation. Les avis et les recom- mandations devant sans aucun doute fournir des renseignements precieux pour la formulation et le developpement des programmes, il faut que les rap- ports soient presentes selon un modele uniforme, conformement aux indications ci-apres: Analyse de la situation L'analyse de la situation se compose d'un expose succinct de la charge et de l'impact de la maladie ou du groupe de maladies consideres sous l'angle: - de la morbidite; - de la mortalite; - des incapacites physiques, mentales et sociales; - de la perte economique, etc. L'expose doit refleter les etudes par pays presentees par les participants des Regions de l'Asie du Sud-Est et du Pacifique occidental. Objectifs I1 faut enoncer dans leurs grandes lignes les objectifs qui refletent les aspirations des pays des Regions de l'Asie du Sud-Est et du Pacifique occi- dental d'ici A 1989. Buts Dans le cadre de ces objectifs generaux, il convient d'enoncer des buts bien definis et limites dans le temps. Dans toute la mesure possible, les buts doivent etre en rapport avec une solution des pro- blemes. Toutefois, il est admis que, dans bien des cas, les buts se limiteront A une definition, du point de vue de leur portee et de leur duree, des activites souhaitees dans le cadre du programme (voir ci- apres). Strate'gies/approches I1 faut decrire les meilleurs moyens d'atteindre le but, cette description devant refleter un consensus quant A l'ordre de priorite des differentes strategies/ approches. Ce classement devra A son tour refleter le rapport cout-efficacite des differentes strategies/ approches en fonction de durees determinees, 807 MEMORANDUM compte tenu aussi de l'appel lance aux autorites de sante publique et aux institutions de financement. Activites II faudra mettre au point une serie d'actions/ interventions pour atteindre les buts fixes. Pour plus de commodite, on groupera les activites dans un cadre fonctionnel bien defini tel que le suivant: Application des technologies existantes au traite- ment des cas, a la surveillance epidemiologique et a la lutte contre la maladie, ce qui pourra necessiter, par exemple: developpement des personnels (competences gestionnaires comprises); - soutien de l'infrastructure des services de sante; - elaboration de systemes de gestion. Recherche et developpement d'outils nouveaux par le biais: d'etudes concertees; du renforcement des instituts nationaux; de la recherche sur les services de sante. - Echange et diffusion de renseignements, ce qui comprend le recours aux systemes d'information existants dont dispose l'OMS, ainsi qu'a differentes reunions de specialistes d'un domaine particulier, etc. Surveillance des programmes II faudra prendre en consideration les reprres et/ou les indicateurs qui pourront contribuer A la surveillance continue des programmes. 808