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WHOOPING COUGH SURVEILLANCE of A merica - From 1 January through 10 December 1983,330 cases of whooping cough were reported from Oklahoma, Detailed analysis of the first 237 patients, with onset o f illness through 28 August and reported through 16 September, is presented below. All met the following case definition: illness (1) confirmed by culture and/or direct fluorescent antibody test (FA) for BordeteUa pertussis, (2) diagnosed as whoopmg cough by a physician, or (3) characterized by a cough of 2 weeks or more and epidemiologically linked to a laboratory-confirmed or physiciandiagnosed case. The diagnosis of pertussis was confirmed by culture and/or FA in 123 (52%) of the 237 cases (16% by culture, 26% by FA, 10% by both). The first reported patient in 1983 had onset o f cough on 9 January. From January through April, the number of reported cases occurring weekly was fairly constant; in May, however, a marked increase occurred. Cases peaked during June and July. From 1 January to 15 September, cases were reported from 27 (35%) of 77 of the state’s counties. U nited States
SURVEILLANCE DE LA COQUELUCHE Etats-U nis D'Amérique . - Du 1er janvier au 10 décembre 1983, 330
Eighty-nine cases (37%) occurred among children under 1 year of age (Table I). O f these, 62 (70%) occurred among children less than 6 months of age; 20% were 15 years of age or older. One hundred forty-three (60%) cases occurred among children 3 months through 6 years o f age, the target group for pertussis immunization. O f the 136 patients in this age group with known immunization status, 49 (36%) were up-to-date for age for diph theria and tetanus toxoids and pertussis vaccine (DPT) (Table 2) according to criteria derived from the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP) recommendations.1
cas de coqueluche ont été notifiés en Oklahoma. On trouvera ci-dessous une analyse détaillée des 237 premiers cas, qui sont apparus avant le 28 août et ont été notifiés avant le 16 septembre. Tous ces cas correspon daient à la définition suivante : 1) maladie confirmée par culture et/ou par l’épreuve d’immunofluorescence directe, pour la présence de Bordetella pertussis; 2) diagnostic de coqueluche établi par un médecin ou 3) carac térisation fondée sur une toux persistant 2 semaines ou davantage, en association, sur le plan épidémiologique, avec une analyse de laboratoire ou un diagnostic médical. Le diagnostic de la coqueluche a été confirmé par culture et/ou par l’épreuve d’immunofluorescence chez 123 (52%) des 237 cas (16% par culture, 26% par l’épreuve d’immunofluorescence et 10% par l’une et l’autre de ces 2 méthodes). Chez le premier patient signalé en 1983, la toux est apparue le 9 janvier. Le nombre des notifications hebdomadaires a été assez constant de janvier à avril, mais une nette recrudescence s’est manifestée en mai et un pic a été atteint en j uin et j uillet. Du 1erjanvier a u 15 septembre, des cas ont été notifiés dans 27 (35%) des 77 comtés de l’Etat. Quatre-vingt-neufcas (37%) ont été observés chez des enfants de moins d’un an (Tableau /). Parmi ceux-ci, 62 cas (70%) sont apparus chez des enfants âgés de moins de 6 mois ; 20% des malades étaient âgés de 15 ans ou davantage. Cent quarante-trois cas (60%) sont survenus chez des enfants âgés de 3 mois à 6 ans révolus, c’est-à-dire le groupe visé par la vaccination anticoquelucheuse. Sur les 136 malades de ce groupe d’âge dont l’état vaccinal est connu, 49 (36%) avaient bien reçu les anatoxines tétanique et diphtérique ainsi que le vaccin anticoquelucheux (DTC) qu’il était prévu d'administrer à leur âge (Tableau 2), selon les critères con formes aux recommandations du Comité consultatif pour les pratiques en matière de vaccination (ACIP).1
Table /. Reported Whooping Cough Cases, by Age Group, Oklahoma, United States of America, 1 January-16 September 1983 Tableau 1. Cas notifiés de coqueluche par groupe d’âge, Oklahoma, Etats-Unis d’Amérique 1er janvier-16 septembre 1983 Age Group — Groupe d’âge < Number - Nombre de cas
(% ) (26)
6 m o n th s
— m o i s ..............................
62 27 73
6-1 1 m o n th s — m o is . ..................................... 1-4 years — a n s . . . . . . . . . . . . . . 5-9 years — a n s .................................................. 10-14 years — a n s ........................................ ï s 15 years — a n s ......................................... T o t a l .......................................................................
(U) (31)
20 7 48
(8) (3) (20) (100)
237
Sixty-eight (29%) ill individuals were hospitalized. The hospi talization rate for patients under 1 year of age was 56% (50 out of 89). Of these, 39 children were under 6 months of age. Infants with whooping cough aged 3-11 months whose immunizations were noi up-to-date for age were 4.6 times more likely to be hospitalized than those who were up-to-date. Five (18%) of the 28 hospitalized patients 3-11 months o f age were up-to-date for DPT immuniza tion, compared with 20 (9 !%) o f the 22 non-hospitalized patients, (p < 0.001 ) No deaths were reported. Two unimmunized children aged 1 month and 3 months experienced seizures; both were hos pitalized, and neither had apparent neurological sequelae at the time of discharge Detailed clinical information was available for 19 children admitted to a hospital in Oklahoma City. All were under 3 years of age; 14 (74%) were less than 6 months of age and, therefore, too young to have received 3 doses o f DPT according to the routine schedule recommended by the ACIP. Three children (16%) were admitted to the intensive care unit; 7 (37%) had radiological evi dence of pneumonia, and 2 (11%) previously cited had seizures. The hospital stay for the 19 children ranged from 1 to 51 days (mean 10 days). The largest number of cases (57) occurred in Oklahoma County and were scattered diffusely throughout the county without evi dence of geographical clustering. Chains of transmission of illness were identified in 26 instances involving 136 cases. When cases could be linked, baby-sitting or extended-family settings were the most common mode of contact between households. In 47 instances o f inter-household transmission, 38 (81%) occurred in such settings Localized transmission in neighbourhoods did not appear to play an important role. A survey on 31 August of 150 homes around the residences of 3 whoopmg cough patients showed no evidence o f house-to-house transmission.* 3
Soixante-huit (29%) malades ont été hospitalisés. Le taux d’hospitali sation pour les malades âgés de moins d’un an atteignait 56% (50 sur 89). Sur ce nombre, 39 enfants étaient âgés de moins de 6 mois. Le taux d’hospitalisation était 4,6 fois plus grand pour les malades âgés de 3 à 11 mois dont l’état vaccinal n’était pas conforme que pour ceux qui avaient été correctement vaccinés. Cinq ( 18%) des 28 malades hospitalisés âgés de 3à 11 moisavaient reçu les doses requises de DTC,contre 20 (91%)des 22 malades non hospitalisés (p < 0,001). Aucun décès n’a été notifié. Des crises convulsives de la maladie ont été observées chez 2 enfants non vaccinés, âgés de 1 mois et de 3 mois; tous 2 ont été hospitalisés et ils ne manifestaient aucune séquelle neurologique apparente lorsqu'ils ont quitté l'hôpital. On a pu disposer de renseignements cliniques détaillés sur 19 enfants admis dans un hôpital d’Oklahoma City. Tous étaient âgés de moins de 3 ans. Parmi eux, 14 (74%) étaient âgés de moins de 6 mois, et par conséquent tropjeunes pour avoir reçu 3 doses de DTC conformément au schéma de vaccination recommandé par l’ACIP. Trois enfants (16%) ont été admis dans le service de soins intensifs; l'examen radiologique a révélé que 7 autres (37%) étaient atteints de pneumonie et, comme on l’a déjà indiqué, 2 enfants (11%) avaient fait une ense convulsive. Pour ces 19 enfants, le séjour à l’hôpital a varié entre 1 et 51 jours (moyenne: 10 jours). Cest dans le comté d’Oklahoma que la plus grande partie des cas (57) se sont déclarés; ils y étaient disséminés diffusément sans qu’il y ait appa remment de «grappes» géographiques. Il a été possible d’identifier à 26 reprises une chaîne de transmission de la maladie, impliquant au total 136 cas. Chaque fois qu’un rapprochement a pu être établi entre plusieurs cas, il est apparu que le baby-sitting, la réunion de nombreux membres d’une même famille constituaient le mode de contact le plus fréquent entre les ménages. Sur 47 cas où la transmission s’est opérée de cette façon, 38 (81%) se sont produits dans de telles circonstances. 1 1 ne semble pas que la transmission due de «voisinage» ait joué un rôle important. Une enquête faite le 31 août dans 150 foyers situés aux alentours des résidences de 3 malades n’a pas permis de mettre en évidence une trans mission de «porte à porte». » L’etal vaccina) est considéré comme satisfaisant si le schema suivant a etc observe. 1 dose a 3 mois, 2 doses a S mois, 3 doses a 7 mois, 4 doses a 19 mois et 3 doses a 5 ans, a moins que la quatrième dose n’ait etc administrée le jour du quatrième anniversaire ou apres.
1 Up-to-date il received 1 dose by 3 months of age. 2 doses by 5 months of age, 3 doses by 7 months of age, 4 doses by 19 months of age, 5 doses by 5 years ofuge, unless tounh dose received on or after 4th birthday
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During the Oklahoma County neighbourhood survey, the immunization status of children 3 months through 6 years of age was assessed. None was ummmumzed; of 57 surveyed, 37 (65%) were up-to-date forage for DPT immunization. Concern about the adverse effects of pertussis vaccine was not cited as a reason for non-immunization. The population in the neighbourhoods of patients was primarily served by public clinics. Immunization records of a 10% sample of the approximately 5 300 children under 7 years of age attending the mam Oklahoma County clinic were reviewed on 3 September for DPT immunization to determine if the low immunization levels reflected the immunization status o f children county-wide in public clinics. One hundred forty-four (27%) of 526 attendees were up-to-date. O f those 3 months through 18 months of age, 109 (49%) of 222 were up-to-date.
Measures to control transmission in accordance with AC1P recommendations were utilized throughout the outbreak. These consisted of: (1) administration of erythromycin to individuals with confirmed or suspected whooping cough (to shorten the period o f infecuvity) if such therapy could be initiated within 3 weeks of cough onset, (2) DPT immunization of close contacts under 7 years of age who were not up-to-date for DPT immuni zation, and (3) erythromycin chemoprophylaxis of close contacts under 1 year of age and incompletely immunized close contacts under 7 years of age. Because the outbreak had spread throughout Oklahoma County, an effort directed toward large segments of the population appeared necessary. The pnncipal target population consisted of children under 7 years of age who might be rendered immune with a single dose of DPT. Assuming at least 3 doses ofpertussis vaccine are needed for protection, 40 (17%) of the reported cases could potentially have been prevented by immunization with a single additional dose — 11 (5% of all patients) had received 3 doses, and 4 (2%) had received 4 doses but were not up-to-date; 25(11%) had received 2 prior doses. Assuming that 2 doses might offer some level o f protection, an additional 34 cases ( 14%) with only 1 prior dose might potentially have been prevented Thus, 32% of cases might have been directly prevented by receipt of 1 additional dose in an outbreak control programme. The potential indirect effect of eliminating these cases on the overall transmission o f disease is unknown. Since the survey in the patients' neighbourhood indicated that 70% of children received their immunizations from public clinics, the outbreak control effort was directed toward clients of county clinics. A complete audit of immunization records of children under 7 years of age attending the main Oklahoma County clinic was performed and extended to 2 o f the 4 other county clinics. Initially, letters were mailed to parents of 931 children not upto-date or due fora DPT dose residing in 1 quadrant of the county. Special day and evening immunization clinics were run for a 2week period beginning 22 September. During that period, 137 (15%) of the targeted children returned for immunization ; parents of 25 (3%) called to mdicate that DPT had been administered elsewhere, and 183 (20%) of the letters were returned as undeliverable. Nonces for children not up-to-date or due for a DPT dose in the remainder of the county were subsequently mailed.
Lors d’une enquête de voisinage effectuée dans le comté d'Oklahoma, une évaluation a été faite de l’état vaccinal des enfants âgés de 3 mois à 6 ans. Tous étaient vaccinés, sur 57 enfants, 37 (65%) avaient reçu du vaccin DTC selon le schéma correspondant à leur âge. La crainte de réactions indésirables au vaccin anticoquelucheux n'a pas été invoquée comme motif de non-vaccination. La population vivant dans le voisinage des malades avait essentielle ment recours aux dispensaires publics. Le 3 septembre, des enquêteurs ont relevé toutes les mentions de DTC dans les fiches de vaccination d’un échantillon de 10% de quelque 5 300 enfants de moins de 7 ans fréquen tant le pnncipal dispensaire du comté d’Oklahoma afin de déterminer si les taux de vaccination peu élevés qu’ils avaient constatés correspon daient bien à l’état vaccinal des enfants fréquentant les dispensaires publics de l’ensemble du comté. Sur un échantillon de 526 enfants vus en consultation, 144 (27%) étaient correctement vaccinés pour leur âge. Parmi les enfants âgés de 3 à 18 mois, 109 (49%) sur 222 étaient également vaccinés selon les normes. Pendant toute la durée de la flambée, des mesures ont été prises pour juguler la transmission conformément aux recommandations de l’ACIP. Ces mesures consistaient à: l) administrer de l’érythromycine dans les cas, confirmés ou présumés, de coqueluche (afin de réduire la période d’infectiosité), lorsque cette thérapie pouvait débuter dans les 3 semaines qui suivaient l’apparition de la toux; 2) administrer du vaccin DTC aux contacts âgés de moins de 7 ans qui n’avaient pas été vaccinés selon le schéma approprié; et 3) assurer un traitement chimioprophylactique à l’érythromycine des contacts de moins d’un an ainsi que des contacts de moins de 7 ans dont la vaccination était incomplète. Comme la flambée s’était étendue à l’ensemble du comté d’Oklahoma, il est apparu nécessaire d’orienter les efforts vers de larges secteurs de la population. La principale population cible était représentée par les enfants de moins de 7 ans qui pouvaient être immunisés â l’aide d’une seule dose de DTC. Si l’on compte que 3 doses au moins de vaccin anticoquelucheux sont nécessaires pour assurer une protection, 40 (17%) des cas notifiés auraient pu être prévenus grâce à l’administration d’une seule dose additionnelle ; en effet, 11 (5%) de tous les malades avaient reçu 3 doses, 4 (2%) en avaient reçu 4 mais leur état vaccinal n’était pas à jour et 25 (11%) avaient déjà reçu 2 doses. Si l’on considère que 2 doses peuvent offrir un certain niveau de protection, il aurait été possible de prévenir 34 cas supplémentaires (14%) auxquels une seule dose avait déjà été admi nistrée. Ainsi, on aurait pu prévenir directement 32% des cas grâce à l’administration d’une dose additionnelle dans le cadre d’un programme visant à juguler la poussée épidémique. On ignore les effets potentiels indirects de l’élimination de ces cas sur la transmission générale de la maladie. Etant donné qu’il ressortait de l’enquête effectuée dans le voisinage des malades que 70% des enfants avaient été vaccinés dans des dispensaires publics, la lutte contre la flambée a été orientée vers la clientele de ces dispensaires. Une vérification complète des fiches de vaccination des enfants de moins de 7 ans, fréquentant le principal dispensaire du comté d’Oklahoma a eu heu et a été étendue à 2 des 4 autres dispensaires du comté. Au début, des lettres ont été expédiées aux parents de 931 enfants dont l’état vaccinal n’était pas â jour, ou auxquels il manquait encore une dose de DTC, et qui résidaient dans un secteur représentant le quart du comté. Des dispensaires spéciaux de jour et du soir ont été ouverts pen dant 2 semaines à partir du 22 septembre, afin de pratiquer des vaccina tions. Pendant cette période, 137 (15%) des enfants cibles sont venus se faire vacciner; les parents de 25 enfants (3%) ont fan savoir que du DTC leur avait déjà été administre ailleurs; enfin, 183 (20%) des lettres expé diées ont été retournées, le destinataire n’ayant pu être atteint. On a par la
Table 2. Reported Whooping Cough Patients, by Age Group and Immunization Status for DPT,* Oklahoma, United States of America, 1 January-16 September 1983 Tableau 2. Cas notifiés de coqueluche, par groupe d’âge et selon l’état vaccinal (DTC),* Oklahoma, Etats-Unis d’Amérique, 1er janvier-16 septembre 1983 Doses o f DPT — Dose** de DTC Age Group (Months) Groupe d’âge (mois) 0 22 18 6 7 8 61 6 14 9 U 1 41 T 3 4 5 Unknown Inconnu i i 2 4 30 38 Total (%) Up-to-date Conforme (%)“
< 3 3-6 . 7-18 19-83 84 + T o tal
. . .
6 9 10 3 28
1 10 11 5 27
1 21 15 37
2 3 S
29 40 37 66 65 237
(12%) (17%) (16%) (28%) (27%) (100% )
19 11 19 3 52
(48%) (30%) (29%) (5%) (21% )
* Diphtheria and letanub toxoid* and pertussi* vaccine. ** Percentage ol total with known immunization statu*. "** All children in thi* age group are considered to be in compliance with ACIP recommendation* * Anatoxine* diphlenque el tétanique et vaccin anticoquelucheux. ** Pourcentage du total dont l’etat vaccinal est connu M* Tou* le* enlantà de ce groupe d ’âge sont conbtdere» comme ayant ete vaccines conformément aux recommandation* de l’AClP
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Whooping cough transmission continued despite the clinics. Through 10 December, 40 additional cases were reported in the county.
Editorial N o t e 1 From 1975 to 1982, the annual number of reported whooping cough cases in the United States ranged from a low of 1 010 in 1976 to a high of 2 177 in 1977. The 28% increase in reported cases through 10 December 1983 (2 134), compared to a similar period in 1982, is not inconsistent with this pattern. However, it is not possible to determine whether the nationwide increase of reported whooping cough, cases in 1983 over 1982 reflects a true increase or improved recognition and/or reporting following recent lay and medical media coverage o f the risks and benefits of pertussis vaccine.
The Oklahoma outbreak represents the largest number of reported cases in that state since 1956. The hospitalization rate and the complication rate for hospitalized children verify ihat whooping cough can be severe, with substantial health impact, particularly in the very young. Furthermore, the lower hospitali zation rates in patients who were up-to-date for DPT immuniza tion, compared with those who were not up-to-date, corroborates findings of other repons that vaccinées who develop disease tend to have less severe illnesses. Low immunization levels in children appear to have been a major factor associated with this outbreak. Three or more doses of DPT prevent disease m approximately 80% of recipients. High DPT coverage of children through 6 years of age (including a booster dose at 4-6 years of age) indirectly protects the highest risk group—infants less than 6 months of age who are too young to have routinely received at least 3 doses of DPT. Although the ACIP recommends that the first 3 DPT doses should be 4-8 weeks apart, the routine interval is approximately 8 weeks In an out break situation, decreasing the interval between the first 3 doses to 4 weeks could allow more infants to receive optimal vaccine pro tection. Erythromycin prophylaxis is recommended for preventing transmission in certain household members or other close contacts of pertussis patients; however, it is of uncertain value. Erythro mycin has no role in pre-exposure community-wide prophylaxis during an outbreak. Controlling a whooping cough outbreak by DPT immunization is difficult for several reasons. First, a total of at least 3 doses is required for optimal protection. Serological and epidemiological data suggest that a single dose o f vaccine is rarely protective; laboratory data suggest that 2 doses may confer protection in a small proportion of children, although clinical data corroborating this finding are lacking. Only a minor proportion o f cases (32%) potentially could have been prevented by receipt of a single dose of vaccine during this outbreak. Second, control o f a whooping cough outbreak by instituting a community-wide immunization recall system and providing DPT doses on an urgent basis is difficult and may not be feasible. In Oklahoma County, efforts to identify and contact inadequately immunized children and the provision of special immunization climes resulted in only 15% of the identified children receiving a DPT dose. Emphasis should continue io be directed to ensuring that the maximal number of children under 7 years of age are always up-to-date for DPT through routine age-appropriate immunization, since whooping cough outbreaks are easier to pre vent than to control.
suite expédié dans le reste du comté des avis concernant les enfants dont l’etat vaccinal n’était pas à jour ou auxquels il manquait encore une dose de DTC. La transmission de la coqueluche s’est poursuivie, malgré l’action des dispensaires. Le 10 décembre, 40 cas supplémentaires avaient été notifiés dans le comté. N ote de la R édaction : De 1975 à 1982, le nombre de cas de coque luche notifiés chaque année aux Etats-Ums a varié entre un minimum de 1 010 en 1976 et un maximum de 2 177 en 1977, L’augmentation de 28% des cas notifiés jusqu’au lOdécembre 1983(2 134) par rapport à la même pénode de 1982, n'est pas incompatible avec ce tableau. Toutefois, il n’est pas possible de déterminer si l’augmentation des notifications dans l’ensemble du pays en 1983 par rapport à 1982 traduit une recrudescence réelle de la maladie ou une amélioration des méthodes de diagnostic et/ou de notification consécutive à la récente publicité faite par la presse médi cale et par les médias sur les risques et les avantages de la vaccination anticoquelucheuse. La flambée observée en Oklahoma représente le plus grand nombre de notifications ayant eu lieu dans cet Etat depuis 1956. Le taux d'hospita lisation et le taux des complications chez les enfants hospitalisés mon trent bien que la coqueluche peut être une affection grave ayant de sérieuses répercussions sur la santé, notamment chez les très jeunes enfants. En outre, le fait que le taux d’hospitalisation ait été plus faible parmi les malades ayant reçu les doses appropriées de DTC que parmi ceux dont l’état vaccinal n’était pas à jour, confirme les conclusions d’autres rapports selon lesquelles la maladie tend à être moins grave chez les sujets vaccinés. Il semble qu’une protection vaccinale insuffisante des enfants ait été l’un des principaux facteurs de cette poussée épidémique. Trois doses au moins de DTC préviennent la maladie chez environ 80% des vaccinés. Une couverture étendue des enfants jusqu’à l’âge de 6 ans par le DTC, y compris une dose de rappel administrée entre 4 et 6 ans, protège indi rectement le groupe à nsque maximal constitué par les nourrissons de moins de 6 mois, qui sont trop jeunes pour avoir reçu normalement au moins 3 doses de DTC. Bien que l’ACIP recommande que les 3 premières doses de DTC soient administrées à un intervalle de 4 à 8 semaines, celui-ci est habituellement d’environ 8 semaines. En cas de flambée, on pourrait, en abaissant à 4 semaines l’intervalle entre les 3 premières doses, conférer une protection vaccinale optimale à un plus grand nombre de nourrissons. Un traitement prophylactique à l’érythromycine est recommandé pour la prévention de ia transmission chez certains membres de la famille ou chez d’autres proches contacts des coquelucheux; l’eflicacité de cette mesure reste toutefois à démontrer. Au cours d’une flambée, l’érythro mycine n’a aucun effet comme moyen de prophylaxie collective avant l’exposition. Il est difficile, pour diverses raisons, de juguler une flambée de coque luche par le DTC. En premier lieu, 3 doses au moins sont nécessaires pour assurer une protection optimale. Les données sérologiques et épidémio logiques semblent indiquer qu’une dose unique de vaccin confère rare ment une protection; les données de laboratoire suggèrent que 2 doses peuvent protéger un petit nombre d’enfants, mais les données cliniques manquent pour confirmer cette conclusion. Seule une minorité de cas (32%) auraient pu être prévenus, pendant la poussée considérée, avec une seule dose de vaccin. En deuxième lieu, j uguler une flambée de coqueluche par des appels à la vaccination de masse, en acheminant d’urgence toutes les doses de DTC nécessaires, peut s’avérer difficile sinon impossible. Dans le comté d’Oklahoma, les efforts déployés pour identifier et contacter les enfants insuffisamment vaccinés, de même que l’ouverture de dispensaires spé ciaux de vaccination, n’ont permis d’administrer 1 dose de DTC qu’à 15% des enfants identifiés. Il demeure essentiel, et l’on ne saurait trop y insister, que l’état vaccinal des enfants de moins de 7 ans à l’égard du DTC soit toujours à jour, grâce à la pratique de cette vaccination à l’âge requis, car il est plus facile de prévenir les flambées de coqueluche que de les maîtriser.
(Based on/D’après: Morbidity and Mortality Weekly Report, 1984, 33, No. 1 ; US Centers for Disease Control )