Expanded Programme on Immunization (EPI) Poliomyelitis eradication activities in Shandong Province C h in a. Epidemics o f poliomyelitis were reported in Shan dong Province from 1988 to 1990. Now the situation has been successfully controlled by the poliomyelitis eradication activities launched in Shandong in 1990 by the M inistry of Public H ealth. Eradication activities are conducted w ith the collaboration o f the Japan International Cooperation Agency, W HO and U N ICEF. Shandong Province is located on the East Coast of China and has a population o f 84 million people. In 1987, only 71 poliomyelitis cases were reported m Shandong Pro vince. In 1988, an outbreak of 223 cases occurred, in creasing to 484 in 1989, with 284 cases reported in 1990. Reported immunization coverage o f 1-year-old children was 96.0% in 1990 and 94.4% in 1989. D uring 1990, 3.8% of poliomyelitis cases were fully immunized with 3 doses o f oral polio vaccine (OPV), 34.5% were partially immunized and 50.7% unimmunized- Im m unization status was unknown for 10.9% of cases; 91.9% o f cases were aged 0-35 m onths (Fig. 1). In response to the epidemics, 5 million extra doses of OPV were adm inistered in 1989 and 1990 for outbreak control. Seven million doses o f OPV per year are adminis tered routinely in Shandong Province. D espite these efforts, there were fruther outbreaks in M arch and July 1990. In 1991, provincial immunization days for the whole o f Shan dong Province were carried out in January and April using a total of 12 million doses of OPV. For the first round, all children aged 0-47 m onths were mcluded. O n the second round, children aged 0-35 m onths in 93 high-risk counties 219
Programme élargi de vaccination (PEV) Activités d'éradication ae la poliomyélite dans la province de Shandong C h in e. Des épidémies de poliomyélite ont été signalées dans la province de Shandong entre 1988 et 1990. La situation est mainte nant entièrem ent m aîtrisée grâce aux activités d ’éradication de la poliomyélite lancées par le M inistère de la Santé publique dans la province de Shandong en 1990, avec la collaboration de l’Agence japonaise pour la Coopération intem anonale, de l’OM S et de l’U N IC E F . La province de Shandong est située sur la côte est de la Chine et com pte 84 millions d ’habitants. E n 1987, 71 cas de poliomyélite seulem ent avaient été signalés alors qu’en 1988, on y a observé une flambée de 223 cas, passant à 484 cas en 1989 et à 284 cas en 1990. La couverture vaccinale des enfants d’un an était de 96% en 1990 et de 94,4% en 1989. E n 1990, 3,8% des sujets atteints avaient reçu les 3'doses de vaccin anupoliomyélitique oral (VPO), 34,5% avaient été partiellem ent vaccinés et 50,7% n ’étaient pas vaccinés. L ’état vac cinal n ’était pas connu pour 10,9% des cas de poliomyélite; 91,9% des sujets étaient âgés de 0 à 35 mois (Ftg. 1). Pour faire face à l’épidémie, 5 millions de doses supplém entaires de VPO ont été administrées en 1989 et 1990. Sept millions de doses de VPO par an sont administrées de façon systématique dans la province de Shandong. M algré ces efforts, de nouvelles poussées se sont produites en mars et juillet 1990. En janvier et en avril 1991, un total de 12 millions de doses de VPO ont été utilisées au cours de journées de vaccination organisées à l’échelle de la province de Shandong. Lors de la première campagne, tous les enfants de 0 à 47 mois ont été vaccinés. La deuxième campagne visait les enfants de 0 à 35 mois dans 93 comtés à haut nsque (69% des comtés). Des
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(69% o f total counties) were the target. Coverages of 97.3% and 98.0% were achieved in each o f these 2 rounds. Similar campaigns were repeated in D ecem ber 1991 and January 1992. T hese poliomyelitis eradication strategies were success fully im plem ented with the easting prim ary health care infrastructure, which includes routine and supplementary imm unization, immediate reporting o f cases o f acute flaccid paralysis (AFP), regular routine reporting, including zero reporting, and case investigation by the provincial epidemic prevention stations. Fig. 1
couvertures de 97,3% et 98% ont été obtenues lors de chacune de ces deux campagnes. D es campagnes analogues ont été organisées à nouveau en décembre 1991 et en janvier 1992. Ces stratégies d ’éradication de la poliomyélite ont été mises en œuvre avec succès H ans le cadre de l’infrastructure existante des soins de santé p rim a ires: activités de vaccination systématique et complémentaire, notification immédiate des cas de paralysie flasque aigue, notification systématique des cas, y compris de l’absence de cas, et enquêtes sur les cas effectuées par les centres provinciaux de prévention des épidémies. Fig. 1
Im m unization status by age, poliomyelitis cases, Shandong Province, C hina, 1990
Etatvaccinalparâge, cas de poliomyélite, provincede Shandong, C hine, 1990
□
Fully immunized Entièrement vaccine
r r i i Partially immunized £-^1 Partiellement vacciné
h
™
Not immunized Non vacciné
|—| Unknown I— • Non connu
In 1991, 231 cases of AFP had been reported in Shan dong Province, 95 of which had been confirmed as polio myelitis, mostly by residual paralysis after 60 days; 136 cases had been discarded. T his represented a 66% decline in poliomyelitis cases from 1990, and the anticipated outbreak did not occur. From 1 January to 31 July 1992, only 19 cases of poliomyelitis occurred in Shandong Province (Fig. 2).
En 1991, 231 cas de paralysie flasque aiguë ont été signalés dans la province de Shandong, dont 95 ont été confirmés comme cas de poliomyélite, la plupart en raison d’une paralysie résiduelle après 60 jours; 136 cas ont été écartés. Ces chiffres représentent une baisse de 66% du nom bre de cas de poliomyélite depuis 1990, la flambée prévue ne s’étant pas produite. D u 1“ janvier au 31 juillet 1992, 19 cas de poliomyélite seulement sont survenus dans la pro vince de Shandong (Fig. 2). Fig. 2
Fig. 2
M onthly poliomyelitis cases, Shandong Province, C hina, 1987Augustl992
N om brede cas de poliomyélite parmois, provincedeShandong, C hine, 1985août 1992 1990 : N = 284 1991 . N = 95 1992 N = 19
Mass OPV campaign Campagne de masse VPQ
H 1 1
II
.....ml Jan Janv 1987
L u ll Jan Janv 1989
11 July Juill Jan Janv 1990
July Juill
Jan Janv 1988
July Jutll
InllllllllllllllLu,...».» July Jutll Jan Janv July Juill Jan Janv 1991 1992
July Juill
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M easurem ent of surveillance indicators showed that timeliness had increased from 35.2% of cases being investi gated within 7 days in 1990 to 78.8% in 1991. Delays in reporting cases from the hospital to the epidemic prevention station rem ained constant, w ith 45.1% o f cases being re ported within 7 days in 1990 and 49.8% in 1991. A t this early stage in poliomyelitis eradication, stool collection is still considerably delayed and incomplete; 136 cases (58.9%) had stool specimens taken in 1991, bu t only 50 (21.6%) of these were taken within 7 days of the onset of paralysis. Poliovirus was isolated from only 12 of 113 specimens (10.6% ), probably reflecting the delays in reporting and specimen collection. (Based on: A report from the M inistry o f Public H ealth and the Japan International Cooperation Agency.)
La mesure des indicateurs de surveillance a révélé une plus grande rapidité d ’intervention: alors qu’en 1990, 35,2% des cas étaient étudiés dans les 7 jours, ce pourcentage est passé à 78,8% en 1991. Les retards dans la notification des cas p ar les hôpitaux aux centres de prévention des épidémies sont restés constants, 45,1% des cas ayant été notifiés dans les 7 jours en 1990 et 49,8% en 1991. A ce stade précoce de l’éradication de la poliomyélite, la collecte d ’échantillons de selles ne s’effectue encore qu’avec beaucoup de retard et de façon très incomplète; des échantillons de selles ont été prélevés dans 136 cas (58,9%) en 1991, mais 50 seulem ent (21,6%) ont été prélevés dans les 7 jours qui on t suivi l’apparition de la paralysie. Le poliovirus a été isolé dans 12 seulem ent des 113 prélèvements (10,6% ), ce qui résulte probablem ent des retards dans la notification et la collecte des prélèvements. (D ’après: U n rapport du M inistère de la Santé publique et de l’Agence japonaise pour la Coopération internationale.)
E d ito ria l N ote: In 1988, the 'W HO Regional Committee for the W estern Pacific Region established the goal of polio myelitis eradication by 1995. China, one of 6 poliomyelitis endemic countries in the Region, had experienced major outbreaks in 1989 and 1990, with 4 623 and 5 065 cases reported respectively. W ith the im plem entation of specific poliomyelitis eradication activities in 1991, the num ber of cases reported in China decreased to 1 926. T he experience in Shandong dem onstrates the effective ness of mass immunization campaigns in stopping polio myelitis transm ission. Extremely high routine immunization coverage has failed to prevent epidemics in Shandong and many other provinces in China, which reported epidemics of poliomyelitis despite the 98% coverage with 3 doses of OPV achieved in 1990. Countrywide, 53% of cases were un immunized (zero doses), 25% of cases had received 1 or 2 doses o f OPV, and only 22% of cases had received 3 doses of OPV in 1991. Although vaccine efficacy of 3 doses of OPV had been reported to range from 75% to 85% in developing countries, wild poliovirus transm ission may be facilitated by clustering of susceptible children and the high population density in China. Routine immunization programmes, with lower cover age levels, failed to halt poliomyelitis transm ission in Brazil and effective control was established only when a policy of national immunization days was im plem ented. Brazil chose to vaccinate all children less than 5 years o f age, regardless of prior immunization status. T his policy com pensated for the vaccine failure that m ight occur due to therm al inactivation of OPV as well as the suboptim al seroconversion which occurs in tropical areas. T he success o f the Brazilian pro gramme m ade it the m odel for poliomyelitis eradication in the Region o f the Americas. T o be m ost effective, mass poliomyelitis immunization campaigns should be held during the low-transmission season (Decem ber to April in Shandong), when circulation of w ild poliovirus is lim ited and chains of tra n sm is sio n may be easily broken. Seroconversion rates o f OPV may also be higher during the low season, presumably as a result of decreased interference from other enteroviruses. As demon strated in Shandong during 1989 and 1990, outbreak re sponse immunization w ithout clear targets conducted at the peak o f an epidemic is not highly effective in interrupting poliomyelitis outbreaks. C hina’s com m itm ent to eradicate poliomyelitis is ham pered by the lack o f sufficient vaccine to im plem ent national immunization days. It is estim ated th at 300 million doses of OPV will be required per year for supplemental immuniza tion activities in China. W hile sources are being sought for this additional vaccine, the country is implementing a pro gramme o f suhnational immunization days lim ited to chil dren under 4 years o f age, such as described for Shandong 221
N ote de la R édaction: E n 1988, le Comité régional de l’OMS pour la Région du Pacifique occidental s’est engagé à éradiquer la poliomyélite dans la Région d’ici 1995. La Chine, l’u n des 6 pays d’endémie de la Région, a connu des flambées m ajeures en 1989 et 1990, avec, respectivement, 4 623 et 5 065 cas notifiés. Avec la mise en œuvre d’activités spécifiques d’éradication de la poliomyélite en 1991, le nom bre de cas signalés en Chine est tom bé à 1 926. L ’expérience menée dans la province de Shandong illustre l’efficadté des campagnes de vaccination de masse pour arrêter la transm ission de la poliomyélite. U ne couverture vaccinale systémati que extrêm em ent élevée n ’a pas perm is d’éviter les épidémies dans la province de Shandong ni dans de nom breuses autres provinces chinoises qui ont signalé des épidémies de poliomyélite malgré la couverture de 98% par les 3 doses de VPO atteinte en 1990. A l’échelle du pays, en 1991, 53% des sujets atteints n ’avaient pas été vaccinés (n’avaient reçu aucune dose), 25% avaient reçu 1 ou 2 doses de VPO et 22% seulement avaient reçu les 3 doses de VPO. Bien que l’efficacité vaccinale des 3 doses de VPO se situe, estimet-on, entre 75% et 85% dans les pays en développement, la transm is sion du poliovirus sauvage pourrait être facilitée p ar l’existence de grappes d ’enfants vulnérables et la forte densité de population en Chine. Au Brésil, les programmes de vaccination systématique, avec des taux de couverture plus faibles, n ’ont pas réussi à arrêter la trans mission de la poliomyélite, et ce n ’est qu’à partir du m om ent où des journées nationales de vaccination ont été organisées que l’on a pu efficacement m aîtriser la transmission. Le Brésil a choisi de vacciner tous les enfants de moins de 5 ans, quels que soient leurs antécédents de vaccination. Cette politique a compensé les échecs vaccinaux éventuellement imputables à une inactivation du VPO due à la chaleur ainsi que les taux de séroconversion m édiocres qui peuvent être observés en zone tropicale. Le succès du program m e brésilien en a fait un modèle pour l’éradication de la poliomyélite dans la Région des Amériques. Pour une efficacité maximum, les campagnes de vaccination de masse contre la poliomyélite doiveni être organisées pendant la saison de faible transm ission (décembre à avril dans la province de Shandong), m om ent où la circulation du poliovirus sauvage est limitée et où les chaînes de transm ission peuvent facilem ent être interrom pues. Les taux de séroconversion peuvent égalem ent être plus élevés au cours de cette saison, probablem ent en raison d ’une m oindre interférence avec d’autres entérovirus. Com m e cela a été dém ontré dans la province de Shandong en 1989 et 1990, les campagnes de vaccination organisées au plus fort de l’épidémie sans objectif précis ne sont pas très efficaces contre les flambées. L ’engagem ent pris par la Chine d’éradiquer la poliom yélite est compromis p ar l’absence de stocks de vaccins suffisants pour orga niser des journées nationales de vaccination. O n estime en effet qu’il faudrait 300 millions de doses de VPO par an pour organiser des activités de vaccination complémentaires en Chine. T o u t en recher chant des sources de vaccin supplémentaires, le pays m et en œuvre u n programme de journées régionales de vaccination visant les enfants de moins de 4 ans, telles que celles décrites dans la province
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Province. T he lower age cut-off has recently been endorsed by the W estern Pacific Region EPI Technical Advisory G roup if considered absolutely necessary in areas where vaccine shortage exists or where the epidemiological situa tion is appropriate. A thorough evaluation of this strategy will be required before it can be recommended for use in all countries.
de Shandong. Le choix de cette tranche d ’âge plus restreinte, s’il s’avère absolum ent nécessaire, a récem m ent été approuvé par le groupe consultatif technique du PEV pour la Région du Pacifique occidental dans les régions où il y a pénurie de vaccins ou lorsque la situation épidémiologique s’y prête. U ne évaluation approfondie de cette stratégie sera nécessaire avant que son utilisation n e puisse être recommandée dans tous les pays.