Tanzanie - Projet santé et nutrition

22638 Findings Bu e s m lle e i l tin l l e d' u r e in s p fo rm r a t i at q u io e s n Région Afrique · Numéro 68 · Septembre 2001 su r Le Bulletin d’information sur les meilleures pratiques présente les résultats opérationnels des analyses économiques et sectorielles réalisées par la Banque mondiale et les gouvernements membres dans la Région Afrique. Ce bulletin est une publication mensuelle du Centre pour la gestion de l’information et de la connaissance (Knowledge and Learning Center) Tanzanie : Projet Santé et Nutrition (traduit de l’anglais) Ce projet a reçu une assistance financière de la Banque de 47,6 millions de dollars US. Son exécution a commencé en 1990 est s’est achevée en 1999. Ce projet a eu pour objectifs de : renforcer la qualité, l’envergure et l’efficacité des mesures de planification famille ainsi que les services de base dans les domaines de nutrition et santé. Le projet envisageait de réaliser ces objectifs en accordant son appui à des composantes essentielles du secteur Santé, Nutrition et Population (SNP) ayant également une importance stratégique. Alors que la composante visant à renforcer les systèmes SNP à l’échelle nationale a été basée auprès du Ministère de la Santé, celle consistant à développer les soins de santé primaires dans les zones rurales s’est concentrée sur 10 districts et celle axée sur la consolidation des soins de santé primaires dans le secteur urbain s’est focalisée sur trois districts. Ce projet est le premier à avoir été lancé en Tanzanie dans le secteur de la santé avec le soutien financier de l’AID. Ce projet s’est heurté à de nombreuses difficultés : défaillances au niveau de sa qualité apparues dès le départ ; objectifs ambitieux ; conception complexe et modalités d’exécution confuses. En outre, il s’est avéré que les dispositions légales et les conditionnalités entre les différentes agences d’exécution étaient inadéquates. En conséquence, la performance du projet durant les trois premières années a été très faible. D’autres élément se sont greffés sur cette situation et l’ont aggravée: d’une part, dès le lancement du projet, le gouvernement s’est avéré incapable d’en assurer fermement le contrôle et d’autre part le projet a été mal géré (ceci a été attribué en partie au fait que ce secteur n’avait jamais exécuté un projet financé par l’AID). La revue de mi-parcours de 1994 et la subséquente restructuration du projet en 1996 ont permis de le réorienter de façon plus claire, de mettre au point des programmes de travail plus réalistes et de simplifier l’implantation. Lorsque le projet a été achevé, le gouvernement en assurait le contrôle intégral et total. En outre, l’ensemble des activités inscrites dans le cadre du projet ont été réalisées et ses objectifs atteints dans une large mesure. Cette opération a par ailleurs initié quelques-unes unes des principales activités entrant dans le cadre du programme de réformes. Elle a également appuyé les efforts du gouvernement afin que celui-ci régisse la planification et la coordination des activités des bailleurs de fonds dans l’ensemble du secteur. Ainsi, ce projet a tracé la voie pour un programme de réformes dans le secteur de la santé qui soit financé par les agences multilatérales de cofinancement. Il convient de noter que le projet de suivi, également financé par l’AID, supporte ce programme. Impact sur le terrain • L’impact du projet sur les politiques sectorielles (dans les domaines de financement du secteur de la santé et pharmaceutique) fut substantiel. Le gouvernement a mis en place les éléments de base afin que le secteur de la santé bénéficie de financements durables et que les services de soins de santé proviennent de plusieurs sources diverses. Le projet a par ailleurs provoqué des changements importants en termes de la politique financière du secteur de la santé, y compris l’adoption de mécanismes favorables à la répartition des coûts et de plans de financements destinés aux communautés. En outre, par le biais d’une agence semi-autonome de produits pharmaceutiques qu’il a créée et intégralement financée, le gouvernement a introduit des réformes au niveau de la politique des traitements thérapeutiques et de leur financement. Avec l’appui de DANIDA, le projet a eu un autre impact majeur : il a permis d’améliorer les mécanismes de passation de marchés pour les produits thérapeutiques ainsi que leur gestion. L’expérience suggère que Pour de plus amples informations à ce sujet, prière de contacter P.C. Mohan, Bureau J5-171, Knowledge, Management and Learning Center, World Bank, 1818 H Street NW, Washington D.C., 20433. Tel. (202) 473-4114 ou e-mail à : pmohan@worldbank.org  l’accès aux centres de soins de santé a augmenté dans les zones où le projet a été implanté. En outre, la qualité de ces services a été renforcée du fait que les réserves en médicaments sont à présent plus sures et que les centres de soins santé ont été rénovés et sont dotés de l’équipement nécessaire. • L’allocation annuelle fournie par le gouvernement au secteur de la santé a pratiquement doublé durant les neuf années de vie du projet en raison, en partie, du fait que les accords de prêts sont passés de 6-7% vers la fin des années 80 à 12% en 1998/99. • Un système destiné à vérifier le niveau des éléments micro-nutritifs (comptant 25 centres de poste de santé) a été développé. Ce système produit tous les six mois des indicateurs sur le niveau nutritionnel des populations. Des principes directeurs ont été développés et disséminés et une campagne d’information, d’éducation et de communication sur les dangers des carences micro-nutritives a été lancée. • Concernant les soins de santé de base, les 10 districts sur lesquels les activités du projet ont été centrées ont établi des programmes de santé. Les ressources financières nécessaires à leur implantation ont été obtenues. D’une manière générale, les rapports publiés indiquent que les communautés ayant participé aux activités de planification et réhabilitation des centres de soins de santé de base ont une idée très claire du concept de contrôle. A cet effet, il convient de signaler que les centres de santé où l’infrastructure physique est partiellement financée par le village semblent être mieux entretenus. • Le projet a lancé une expérience pilote qui a consisté à établir des fonds renouvelables pour les produits pharmaceutiques destinés aux hôpitaux dans 24 des 114 districts et des Fonds pour Les Centres De Soins de Santé des Communautés (FCSSC) dans 10 districts. Une enquête menée en 1998 a révélé que les médicaments étaient davantage disponibles qu’ils ne l’étaient en 1996. • Les intrants au niveau de la formation ont été importants et ont porté des fruits. En effet, les capacités de planification du Ministère Central de la Santé se sont nettement améliorées. Il en a été de même des capacités de gestion des responsables des questions médicales au niveau des districts. Par ailleurs, la plupart des fonctionnaires formés dans le cadre du projet étaient toujours à leur poste fin-1999. Une telle continuité contribue à consolider les capacités de planification et la mise en place d’une politique plus appropriée. De même, on constate que les discussions d’ordre politique ou portant sur des sujets techniques organisées au Ministère de la Santé et dans les 10 districts se sont avérées plus satisfaisantes vers la fin du projet qu’elles ne l’ont été lors de son lancement. Enseignements tirés • L’expérience suggère que la phase de préparation devrait évaluer d’une façon aussi exhaustive que possible, les risques qui pourraient survenir. Elle devrait également chercher à simplifier le projet dans la mesure où cela est possible. Les principaux problèmes qui pourraient se poser relèveraient de l’aptitude du gouvernement de contrôler le projet ; de la façon dont le secteur de la santé est gérée ; de la capacité de gestion et des compétences techniques du personnel local ; ainsi que de l’envergure du programme de réformes et de son rythme d’implantation. • Il s’avère que les pays sujets à des contraintes financières se trouvent en situation de faiblesse lors de négociations avec les bailleurs de fonds tels, la Banque. Reconnaissant la fragilité de ces gouvernements, la Banque devrait s’efforcer de ne pas en abuser, telle qu’elle le fait actuellement en imposant de nombreuses conditions. En effet, celles-ci peuvent nuire à l’implantation du projet. • Les bénéfices que peut procurer l’exécution d’un projet par plusieurs ministères doivent être minutieusement évalués par rapport aux coûts que requièrent les activités de coordination. La répartition entre différents ministères des responsabilités concernant l’implantation d’une opération peut entraîner des problèmes — par exemple, refus d’assumer la responsibilisation et délais et manque de coordination au niveau de l’exécution. • De majeures réformes de politiques devraient être entreprises, non pas à titre de conditions imposées dès le départ mais plutôt au terme du projet en tant qu’aboutissement du projet. Certaines de ces conditions devraient servir de base pour des négociations, d’autres concernent davantage l’efficacité du projet et d’autres pourraient être appliquées aux fonds de décaissement. • Il est important que la Banque réalise dès le départ si l’agence d’exécution dispose ou non des capacités qui lui permettront de faire respecter les conditionnalités. Si l’agence n’est pas en mesure de mener cette tâche à bien, la Banque ne devrait pas insister pour qu’elle en ait la charge. Il est préférable que la Banque délègue cette responsabilité à l’agence une fois que celle-ci pourra l’exécuter. • Les composantes du projet doivent être synergiques et se renforcer mutuellement. Elles ne devraient pas être considérées comme étant des « paniers que l’on cherche simplement à remplir d’argent. » • Le travail analytique et de politique concernant les réformes macroéconomiques du secteur doit être poursuivi dans un environnement propice. • Le rassemblement des données de base et d’informations sur les cibles de performance doit être une activité inhérente au projet ; les phases de supervision et d’évaluation de l’impact en dépendent. • Il est impératif de former le personnel des pays qui ne disposent pas des aptitudes nécessaires ; la question de passation des marchés devrait être la principale préoccupation des gestionnaires du projet. • Les fonds de contrepartie devraient être calculés globalement pour l’ensemble du projet plutôt que contrat par contrat. Ils devraient inclure les ressources financières extra-budgétaires procurées par les initiatives d’appui au projet — frais aux usagers ; programmes de réhabilitation ; et apports des communautés aux activités lancées par les villages dans le secteur de la santé. Cette note a été préparée sur la base du Rapport de Fins d’Activités No- 19664 et du Résumé d’Evaluation produit par le Département d’Evaluation des Opérations. Des changements ont été effectués au niveau de la rédaction. Pour informations supplémentaires, veuillez contacter Chiyo Kanda : Ckanda@worldbank.org ou Timothy Johnston : Tjohnston@worldbank.org