Senegal - First Human Resources Development Project : République du Sénégal - Projet de développement des ressources humaines I

POUR USAGE OFFICIEL SEULEMENT Document de la Banque mondiale POUR USAGE OFFICIEL SEULEMENT Rapport No. 17097 RAPPORT DE FIN D'EXECUTION REPUBLIQUE DU SENEGAL PROJET DE DEVELOPPEMENT DES RESSOURCES HUMAINES I (Crédit 2255-SN) Le 30 septembre 1997 Groupe Développement humain Il AFTH2 Région Afrique FILE COPY TAUX DE CHANGE Unité monétaire = Franc CFA - FCFA 1 USD (1991) = 303 FCFA 1 USD (1992) = 265 FCFA 1 US (1994)= 500 FCFA 1 USD (1993) = 297 FCFA 1 US (1997)= 500 FCFA POIDS ET MESURES Système métrique SIGLES ET ABREVIATIONS AGETIP - Agence d'exécution des travaux d'intérêt public contre le sous-emploi ASBEF - Association sénégalaise pour le bien-être familial AT - Assistance technique CEDEPS - Centre départemental d'éducation populaire et sportive CONAPOP - Commission nationale de la population CONGAD - Conseil des ONG d'Appui au Développement CS - Comité de santé DAEB - Direction de l'alphabétisation et de l'éducation de base DRH - Division des ressources humaines EVF - Education à la vie familiale FNUAP - Fonds des Nations Unies pour la population GEEP - Groupe d'études en population IDA - Association pour le développement international IEC - Information, éducation et communication IPM - Institut de prévoyance des maladies MSPAS - Ministère de la Santé publique et de l'action sociale MEFP - Ministère de l'économie, des Finances et du Plan MFEF - Ministère de la Femme, de l'enfant et de la Famille MI - Ministère de l'intérieur MJS - Ministère de la Jeunesse et des Sports MST - Maladies sexuellement transmissibles OMS - Organisation mondiale de la santé ONG - Organisation non gouvernementale OSC - Organisation de santé communautaire PAIP - Programme d'action intensifiée par pays PAN - Taux d'accroissement naturel PDDS - Plan de district pour le développement sanitaire PF - Planification familiale PHRD I - Projet de développement des ressources humaines 1 PIS - Programme d'investissements sectoriels pour la santé PNA - Pharmacie nationale d'approvisionnement PNDS - Plan national de développement sanitaire PNUD - Programme des Nations Unies pour le développement PRA - Pharmacie régionale d'approvisionnement PRDS - Plan régional de développement sanitaire PSFP - Projet santé familiale et population (USAID) SMI - Santé maternelle et infantile SIDA - Syndrome d'Immuno-déficience Acquise SNEPS - Service national d'éducation en population et santé TPC - Taux de prévalence de la contraception USAID - U.S. Agency for International Development UCP - Unité de coordination du projet UE - Union européenne USC - Unité de soutien de coordination EXERCICE BUDGETAIRE Vice-président Jean-Louis Sarbib Directeur des opérations Mahmood A. Ayub Responsable sectoriel Ok Pannenborg Personne-contact Alassane Diawara RAPPORT DE FIN D'EXECUTION REPUBLIQUE DU SENEGAL PROJET DE DEVELOPPEMENT DES RESSOURCES HUMAINES I (Crédit 2255-SN) TABLE DES MATIERES PREFACE.................................................................................................................i RESUME D'EVALUATION .................................................................................. ii PARTIE 1 : EVALUATION DE L'EXECUTION DU PROJET .......................... 1 A . Intro d u ctio n ...................................................................................................... 1 B . G é néralités ....................................................................................................... 1 C . Objectifs et description du projet.................................................................... 3 D. Réalisation des objectifs du projet................................................................. 3 E. Bilan d'exécution et principaux facteurs ayant une incidence sur le projet ..... 5 F . V iabilité du projet ........................................................................................ . 7 G . Perform ance de la B anque............................................................................ 10 H . Perform ance de l'em prunteur ........................................................................ 11 I. E valuation des résultats.................... ............................................................ 13 J. A ctivités futures........................................................................................... . 14 K . Enseignem ents tirés du projet...................................................................... 14 PARTIE il: ANNEXES STATISTIQUES Tableau 1 Résumé de l'évaluation rétrospective.............................................. 17 Tableau 2 Prêts de la Banque et crédits connexes de l'IDA.............................. 18 Tableau 3 Calendrier du projet ....................................................................... 18 Tableau 4 Décaissements des prêts et crédits : montants estimatifs et effectifs cumulés ......................................... 19 Tableau 5 : Indicateurs clés pour l'exécution du projet ...................................... 19 Tableau 6 : Indicateurs clés pour le déroulement du projet................................. 20 Tableau 7 : Etudes incluses dans le projet ................................. 20 Tableau 8A : C oûts du projet .............................................................................. 21 Tableau 8B : Financement du projet .................................................................... 21 Tableau 9 : Coûts et avantages économiques .................................................... 22 Tableau 10: Respect des clauses juridiques ........................................................ 23 Tableau 11: Respect des directives du Manuel opérationnel................................ 26 Tableau 12 : Ressources de la Banque: personnel ............................................. 26 Tableau 13 : Ressources de la Banque : missions ................................................ 27 ANNEXES Annexe I : Aide-mémoire - Mission de supervision....................................... 28 Annexe Il: Contribution de l'emprunteur au RFE ........................................... 35 A nnexe III: C arte ......................................................................................... . . 42  RAPPORT DE FIN D'EXECUTION REPUBLIQUE DU SENEGAL PROJET DE DEVELOPPEMENT DES RESSOURCES HUMAINES I (Crédit 2255-SN) PREFACE Le présent document constitue le rapport de fin d'exécution (RFE) du Projet de développement des ressources humaines PHRD I réalisé au Sénégal, pour lequel le crédit 2255- SN d'un montant de 25,4 millions de DTS (équivalant à 35 millions de dollars) a été approuvé le 30 mai 1991 et est entré en vigueur le 17 janvier 1992. La clôture du crédit est intervenue 15 mois après la date initialement prévue. Le dernier décaissement a eu lieu le 29 septembre 1997. Un solde d'environ 1,5 million de DTS sera annulé. La préparation de ce RFE a commencé pendant la mission de fin d'exécution de la Banque en février 1997; ce rapport est basé sur la documentation contenue dans le dossier du projet, sur les données fournies par le ministère de la Santé, le ministère de l'économie, des Finances et du Plan, le ministère de la Jeunesse et des Sports, le ministère de la Femme, de l'enfant et de la Famille ainsi que sur des discussions avec des hauts fonctionnaires. La contribution de l'Emprunteur à la réalisation de ce document a pris la forme d'une évaluation séparée du projet et de commentaires de la première version du RFE. Le RFE a été préparé par une équipe composée d'Alassane Diawara (chef de projet, AFTH2), Anwar Bach-Baouab (chef d'équipe de projet, AFTH2) et Alice Morton (consultante en anthropologie sociale). Il a été révisé par Ok Pannenborg (responsable sectoriel, AFTH2) et Peter Harrold (directeur des opérations par intérim, AFC 14). L'emprunteur a présenté des commentaires qui sont annexés au RFE. ii RAPPORT DE FIN D'EXECUTION REPUBLIQUE DU SENEGAL PROJET DE DEVELOPPEMENT DES RESSOURCES HUMAINES I (Crédit 2255-SN) RESUME EVALUATION Numéro du crédit: Cr. 2255-SN Montant du crédit 35,0 millions de dollars Bénéficiaires: Ministère de la Santé, ministère de l'économie, des Finances et du Plan, ministère de la Jeunesse et des Sports, ministère de la Femme, de l'enfant et de la Famille Date d'entrée en vigueur: 17 janvier 1992 Date de clôture 31 mars 1997 Introduction 1. Le Projet de développement des ressources humaines I (PHRD 1) a été préparé en 1989-90, évalué en 1990 et négocié en 1991. C'était la première de plusieurs initiatives devant être entreprises dans le cadre d'un programme général de développement des ressources humaines visant à appuyer des éléments clés du plan de développement social et économique à moyen terme du Sénégal. Ce projet était axé sur les secteurs de la population et de la santé, et le PHRD II, évalué ultérieurement, sur l'éducation et la formation. Deux projets supplémentaires concernant le secteur social et financés par l'IDA - alphabétisation fonctionnelle et nutrition communautaire - complètent les activités du PHRD I concernant les femmes et les jeunes. Au moment de l'évaluation du PHRD 1, un projet antérieur financé par l'IDA et concernant le secteur de la santé venait de s'achever, ce qui a permis une certaine continuité de l'exécution au sein du ministère de la Santé publique et de l'Action sociale (MSPAS). Ce dernier projet ne comportait toutefois aucun élément important sur la population, et le PHRD I représentait donc le premier effort entrepris par l'IDA pour appuyer la nouvelle Déclaration de politique nationale de population présentée par le Gouvernement en 1988. 2. En 1991, le Sénégal se caractérisait par l'accélération de son taux de croissance démographique (3,2 % par an), un bas niveau d'espérance de vie par rapport à d'autres pays pauvres (48 ans), un taux de prévalence des méthodes modernes de contraception très faible (4,8 % en 1990) et une mortalité infantile et maternelle très élevée (qui atteignait encore 510/100.000 accouchements en 1996). Il existait une forte demande pour les services de contraception malgré certains problèmes culturels, et il était nécessaire d'axer les services de iii population et de santé sur les jeunes, qui représentaient déjà près de 50 % de la population en 1990. Au moment de l'évaluation du projet, le Sénégal avait également un taux de morbidité élevé dû notamment à une forte incidence de maladies qui pourraient faire l'objet de mesures de prévention ou de traitements. La diarrhée, les infections respiratoires et le paludisme, dont les effets étaient amplifiés par une nutrition inadéquate, étaient les principales causes de morbidité et de mortalité. Les maladies sexuellement transmissibles (MST), y compris le SIDA, contribuaient également à la mauvaise situation sanitaire. L'adoption d'une politique visant à assurer la prestation de services minimums en matière de soins de santé primaires avait permis d'accomplir des progrès pendant les années 1980, mais le caractère inadéquat et inéquitable du financement sectoriel ainsi que l'utilisation peu efficace des ressources par les établissements de santé publics continuaient de poser des problèmes pour le système de santé publique. Les capacités institutionnelles de gestion des soins de santé étaient faibles, et la participation du secteur privé et des ONG à la santé publique était minime. Objectifs du projet 3. Le PHRD I avait pour objectif d'appuyer les efforts entrepris par le Gouvernement pour: i) contrôler la fécondité et ralentir le taux de croissance démographique par la mise en oeuvre du Programme national de population et ii) restructurer le secteur de la santé pour lui permettre de rendre les services de base plus largement accessibles et d'en améliorer la qualité par la mise en oeuvre d'une politique de santé nationale. Il devait financer plusieurs réformes clés : i) la libéralisation de la réglementation relative à la distribution et à l'utilisation des contraceptifs; ii) des mesures favorisant le système de districts sanitaires, notamment l'adoption de normes d'organisation pour les districts, l'octroi de crédits budgétaires suffisants, le redéploiement du personnel, l'adoption de directives concernant l'organisation des organismes de santé communautaire et les procédures qu'ils suivent ; et iii) des mesures de restructuration du secteur de la santé pour favoriser la promotion des médicaments essentiels. 4. Pour atteindre ces objectifs, le projet a été conçu selon une approche multisectorielle globale en tenant compte du plus grand nombre possible de déterminants des comportements liés à la fécondité, tout en cherchant à augmenter à la fois la demande et la fourniture des services et en ciblant les besoins des bénéficiaires visés, par grands groupes ou niveaux - prestataires de soins de santé, usagers du système de soins de santé, entreprises privées et leurs employés, pharmaciens des secteurs public et privé. L'accent a été mis particulièrement sur les femmes et les jeunes en tant que bénéficiaires ultimes des services et promoteurs de la demande. Il apparaît rétrospectivement que les objectifs énoncés étaient extrêmement ambitieux pour un projet d'une durée initialement fixée à trois ans. Exécution, expérience et résultats i) Réalisation des objectifs et viabilité 5. Le projet ayant été prolongé de 15 mois par rapport à la date d'achèvement initialement prévue, les objectifs de développement ont été largement atteints; or, ces objectifs étaient vastes et ambitieux et le projet, complexe et novateur. Pour ce qui est du premier objectif, on constatait en 1994 une augmentation de 9 % de la prévalence des méthodes modernes de contraception, et les résultats du deuxième sondage démographique et sanitaire, attendus en avril 1997, iv confirmeront peut-être cette tendance, même s'il est peu vraisemblable que l'objectif initial de 14 % à l'achèvement du projet puisse être atteint. Quatre ministères, cinq niveaux d'organisation, depuis la capitale jusqu'au niveau communautaire, quatre ONG et huit catégories de personnel et de bénéficiaires ultimes ont été associés aux activités exécutées à cette fin dans le cadre du projet en outre, différentes institutions ont réalisé des études et préparé des programmes et cinq entités ont dispensé une formation à plusieurs niveaux. 6. La couverture et la qualité des services de planification familiale offerts par les secteurs public et privé se sont considérablement améliorées grâce à la formation de 720 infirmières chefs de postes de santé ; à la fourniture de documentation sur la santé maternelle et infantile et sur la nutrition aux postes de santé; et grâce à la réforme du programme d'études de santé génésique appliqué dans toutes les écoles de santé en même temps qu'un meilleur matériel pédagogique était mis au point. Les groupements féminins, les associations de jeunes et les comités de santé locaux ont été sensibilisés par divers programmes IEC, et on peut donc s'attendre à ce qu'ils exigent des soins de meilleure qualité et des services plus accessibles puisqu'ils sont maintenant associés à la gestion des fonds générés par le recouvrement des coûts. Pour ce qui est du secteur privé, les services de planification familiale et IEC ont été améliorés dans les sociétés privées et parapubliques, ainsi que dans les pharmacies, grâce à la formation d'employés, de directeurs d'entrepôts pharmaceutiques et de pharmaciens, de même que de personnel sanitaire dans les entreprises privées. 7. Le deuxième objectif- la restructuration du secteur de la santé pour améliorer la qualité, la gestion et l'accessibilité des services - a également été atteint. La composante santé (25 millions de dollars) incluait des sous-composantes relatives aux réformes et au renforcement institutionnel de l'ensemble du secteur ainsi que des sous-composantes devant faire l'objet d'activités pilotes ou être entièrement financées dans trois régions sanitaires - Dakar, Thies et Diourbel. La réalisation de cet obiectif a été grandement facilitée par divers éléments : la décentralisation de la gestion et du financement au niveau des régions, des districts et des communautés, y compris la formation d'équipes de santé régionales et l'élaboration de plans sanitaires au niveau des régions et des districts ; la formation à la gestion dispensée aux médecins généralistes et au personnel infirmier des postes de santé des régions et des districts ; la construction et l'équipement de 60 postes de santé, l'élaboration d'un plan de décentralisation du déploiement du personnel, l'introduction réussie des médicaments essentiels dans le cadre de l'initiative de Bamako, y compris la fourniture de stocks initiaux et l'introduction des médicaments génériques dans les secteurs public et privé parallèlement à une refonte totale de la pharmacie nationale et de ses systèmes de gestion. Le déploiement envisagé de deux médecins généralistes dans chaque district n'a été réalisé qu'en partie malgré les efforts entrepris par le MSPAS pour mettre en oeuvre sa politique de redéploiement du personnel. En effet, l'application de cette politique dans l'ensemble du pays n'avait guère avancé au stade de l'exécution. Toutes les réformes sectorielles ont été réalisées, y compris celles qui concernaient les augmentations annuelles de la part globale du budget national affectée au secteur de la santé. v Résumé des conclusions, activités futures et enseignements clés i) Conclusions 8. Ce projet montre que des réformes peuvent être lancées et généralisées dans le cadre d'un programme d'investissements, sans conditionnalités ni soutien budgétaire, si le Gouvernement est déterminé et si le projet a été bien conçu. On a toutefois noté que, quand la réussite du projet nécessite un important redéploiement de fonctionnaires, les conditions d'entrée en vigueur devraient inclure des mesures concrètes de gestion des ressources humaines, qui devraient être discutées dans le cadre d'une réforme de la fonction publique entreprise au titre d'autres projets et programmes. (Cela vaut chaque fois que des interventions de réforme administrative et de modernisation du secteur public sont également appuyées par des organismes bilatéraux et multilatéraux, y compris le FMI.) La formule qui consiste à financer l'assistance technique étrangère dans le cadre du projet est également moins viable qu'auparavant. Si les techniciens gouvernementaux peuvent faire le travail eux-mêmes, ils le feront; sinon, ils demanderont une assistance technique locale. Ce n'est que si les missions de supervision de l'IDA montrent que cette méthode n'a pas donné de bons résultats que des fonds seront débloqués pour financer une AT extérieure (ce qui est de plus en plus le cas dans la région Afrique, entre autres). Finalement, si la demande a été évaluée correctement et si des mesures de responsabilisation ont été introduites et ont fait l'objet d'un suivi, le taux de recouvrement des coûts peut augmenter très rapidement pour les services. Au bout de cinq ans, les centres de soins de santé décentralisés et leurs comités de santé recouvrent en moyenne 120-130 % des coûts récurrents, hors traitement des employés de l'État et amortissement de l'infrastructure. ii) Activités futures 9. Les activités du projet seront pour la plupart reproduites dans d'autres régions du pays avec l'aide du PIS, qui, pour sa part, sera cofinancé par un groupe de bailleurs de fonds multilatéraux et bilatéraux. La réunion du groupe consultatif des bailleurs de fonds du PIS a eu lieu en mai 1997 en réponse au nouveau Plan national de développement sanitaire (PNDS) du Gouvernement. L'IDA a collaboré étroitement avec l'Union européenne pour intensifier le dialogue et la coopération avec les bailleurs de fonds. La participation de l'IDA au programme a été évaluée en mai 1997. Le projet a été négocié avec le Gouvernement en juillet 1997 et doit être présenté aux Administrateurs le 4 septembre 1997. 10. Les autres activités mises en oeuvre ou renforcées dans le cadre du PHRD I reçoivent déjà un financement parallèle : de la Banque africaine de développement (cinq régions) pour la sous- composante « femmes » et du FNUAP pour la composante « jeunesse ». Le FNUAP appuie également les études et le dialogue entrepris pour aider à la préparation du deuxième PAIP. Dans l'intervalle, l'UNICEF, le FNUAP, diverses agences de coopération bilatérale des pays nordiques, les Gouvernements néerlandais et japonais représentent des sources potentielles de soutien pour ces initiatives et les initiatives connexes dans le contexte de la réunion que doit tenir le groupe consultatif des bailleurs de fonds au sujet du programme de développement social du Gouvernement. Cette réunion devrait porter principalement sur le Plan d'action pour les femmes, le Plan d'action pour la jeunesse, le Plan d'action pour la lutte contre la pauvreté ainsi que sur un Plan d'action plus général pour le développement humain en cours d'élaboration. L'IDA a fait vi savoir que, si le Gouvernement sénégalais sollicitait un financement pour une intervention multisectorielle de développement social et de lutte contre la pauvreté, elle accueillerait favorablement une telle demande dans le contexte de la stratégie d'assistance-pays qui sera bientôt présentée. iii) Enseignements clés 11. Les études et les sondages, financés au titre d'un programme d'investissements, sont riches d'enseignements, qu'il s'agisse des activités menées dans le cadre d'un projet ou de la réforme de l'action des pouvoirs publics. On peut ainsi accélérer la préparation et l'évaluation du crédit sectoriel suivant et mieux dialoguer avec les autorités du pays pendant l'exécution du programme. 12. Une supervision intensive par la mission résidente et le siège peut faciliter l'exécution de projets multisectoriels complexes prévoyant par ailleurs une décentralisation, mais cette façon de procéder doit être retenue dès le début. 13. Confier une mission clairement définie aux ONG travaillant pour le compte du gouvernement peut se révéler plus efficace et moins coûteux qu'une intervention directe de l'État, tout en favorisant davantage la participation des intéressés. 14. L'organisation d'activités IEC en planification familiale et santé génésique conçues en fonction des besoins particuliers des femmes dans le cadre d'un projet multisectoriel peut donner de bons résultats, surtout si ces activités s'accompagnent, au niveau local, d'initiatives en faveur de la génération de revenus et de l'alphabétisation. Si possible, il conviendrait également de cibler une certaine proportion des femmes appartenant à d'autres comités d'implantation locale comme les comités de santé et de district ou de sous-district. 15. La répartition géographique des activités multisectorielles entre plusieurs bailleurs de fonds, si elle n'est pas coordonnée dès la phase de préparation, risque de compliquer l'exécution au lieu de la simplifier, en introduisant des différences de contenu technique, de procédures et de niveaux de financement des composantes. 16. Lorsque les interdits culturels sont prépondérants, il peut être extrêmement efficace d'offrir aux groupes bénéficiaires clés des programmes IEC et de prestations de services, y compris des services de conseil, axés sur la demande. La diffusion de ces programmes peut également contribuer à modifier l'attitude et le comportement des bénéficiaires non ciblés. (Cela vaut aussi bien pour les milieux multi-ethniques et multiculturels que pour ceux où des facteurs religieux ou politiques sont susceptibles de compromettre la réalisation ou la viabilité des objectifs du projet.) RAPPORT DE FIN D'EXECUTION REPUBLIQUE DU SENEGAL PROJET DE DEVELOPPEMENT DES RESSOURCES HUMAINES I (Crédit 2255-SN) PARTIE I: EVALUATION DE L'EXECUTION DU PROJET A. Introduction 1. Le présent rapport de fin d'exécution (RFE) est le fruit d'une mission d'achèvement qui a eu lieu à la fin février et au début mars 1997, un mois avant la date de clôture du projet. La mission a rencontré des membres des cinq unités de coordination et d'appui (USC et UCP) ainsi que des hauts fonctionnaires de chaque ministère concerné et elle a effectué des visites de terrain dans deux régions du pays. Ces visites ont inclus des rencontres avec des bénéficiaires à tous les niveaux des structures décentralisées associées à l'exécution du projet, y compris le niveau communautaire. Une réunion conjointe a eu lieu avec les trois ONG qui avaient été associées à la composante IEC sur la planification familiale, sous les auspices de la CONGAD, l'association nationale des ONG. Les rapports sur l'exécution du projet préparés par chaque USC et par l'UCP ont été étudiés et révisés. L'équipe de la mission a préparé un aide-mémoire dont les aspects techniques ont été examinés avec les coordonnateurs des composantes et qui a été discuté avec les représentants des ministères lors d'une rencontre de synthèse (voir annexe 1). 2. Des réunions ont également eu lieu avec le personnel d'autres organismes bailleurs de fonds - USAID, UNICEF, FNUAP, EU - qui avaient financé des projets parallèles ou connexes pendant les cinq années de l'exécution du PHRD 1, pour avoir leur avis sur le contexte entourant le processus d'exécution du PHRD I et son évolution, les points forts et les points faibles du projet et la possibilité de consolider les résultats obtenus au moyen d'un financement fourni par la Banque et d'autres bailleurs de fonds. Ces discussions ont également porté sur la collaboration future avec les bailleurs de fonds dans le contexte du nouveau Plan national de développement sanitaire (PNDS) du Gouvernement et du Programme d'investissements sectoriels pour la santé (PIS) proposé, ainsi que d'un éventuel plan de développement multisectoriel axé sur la lutte contre la pauvreté. B. Généralités 3. Le PHRD I a été préparé en 1989-90, évalué en 1990 et négocié en 1991. C'était la première de plusieurs initiatives devant être entreprises dans le cadre d'un programme général de développement des ressources humaines visant à appuyer des éléments clés du plan de développement social et économique à moyen terme du Sénégal. Ce projet mettait l'accent sur les secteurs de la population et de la santé et le PHRD II, évalué ultérieurement, sur l'éducation et la formation. Deux projets supplémentaires concernant le secteur social et financés par l'IDA 2 - alphabétisation fonctionnelle et nutrition communautaire - complètent les activités du PHRD I axées sur les femmes et la jeunesse. Au moment de l'évaluation du PHRD 1, un projet antérieur financé par l'IDA et concernant le secteur de la santé venait de s'achever, ce qui a permis une certaine continuité d'exécution au sein du ministère de la Santé publique et de l'action sociale (MSPAS). Ce dernier projet ne comportait cependant aucun élément important sur la population, et le PHRD I représentait donc le premier effort entrepris par l'IDA pour appuyer la nouvelle Déclaration de politique nationale de population présentée par le Gouvernement en 1988. 4. En 1991, le Sénégal se caractérisait par l'accélération de son taux de croissance démographique (3,2 % par an), un bas niveau d'espérance de vie par rapport à d'autres pays pauvres (48 ans), un taux de prévalence des méthodes modernes de contraception très faible (4,8 % en 1990) et une mortalité infantile et maternelle très élevée (qui atteignait encore 510 pour 100 000 accouchements en 1996). On constatait l'existence d'une forte demande pour les services de contraception, malgré certains problèmes culturels, et la nécessité d'axer les services de population et de santé sur les jeunes, qui représentaient déjà près 50 % de la population en 1990. Au moment de l'évaluation du projet, le Sénégal avait également un taux de morbidité élevé, dû notamment à une forte incidence de maladies pouvant faire l'objet de mesures de prévention et de traitements. La diarrhée, les infections respiratoires et le paludisme, dont les effets étaient amplifiés par une nutrition inadéquate, étaient les principales causes de morbidité et de mortalité. Les maladies sexuellement transmissibles (MST), y compris le SIDA, contribuaient également à la mauvaise situation sanitaire. L'adoption d'une politique visant à assurer la prestation de services minimums en matière de soins de santé primaires avait permis de réaliser des progrès pendant les années 1980, mais le caractère inadéquat et inéquitable du financement sectoriel ainsi que l'utilisation peu efficace des ressources par les établissements de santé publics continuaient de poser des problèmes pour le système de santé publique. Les capacités institutionnelles de gestion des soins de santé était faible, et la participation du secteur privé et des ONG à la santé publique était minime. 5. Ces problèmes étant indissociables, il a fallu concevoir le projet de façon à permettre une collaboration entre plusieurs entités du MSPAS, aux niveaux central et périphérique. La mise en oeuvre d'une sous-composante distincte s'imposait pour redonner vie à la Pharmacie nationale d'approvisionnement (PNA) du MSPAS, qui était moribonde; parallèlement à la mise en place d'une politique relative aux médicaments essentiels et génériques. La composante de population intersectorielle a appuyé l'intégration de la planification familiale dans les soins de santé primaires décentralisés fournis par le secteur public ainsi que la réalisation d'activités de formation et IEC par des pharmacies du secteur privé, des associations de jeunes et des groupements féminins. L'exécution de ce projet multisectoriel comprenant plusieurs composantes a été particulièrement facilitée par l'inclusion d'une série d'études, de rapports et d'activités de diffusion connexes destinés à appuyer le processus de réforme politique et institutionnelle tout au long des trois années prévues pour l'exécution du projet. 3 C. Objectifs et description du projet 6. Le PHRD I avait pour objectif d'appuyer les efforts entrepris par le Gouvernement pour: i) réguler la fécondité et ralentir le taux de croissance démographique par la mise en oeuvre du Programme national de population et ii) restructurer le secteur de la santé pour lui permettre de fournir des services de santé de base plus largement accessibles et de meilleure qualité via la mise en oeuvre d'une politique de santé nationale. Il devait financer plusieurs réformes clés : i) la libéralisation de la réglementation relative à la distribution et à l'utilisation des contraceptifs; ii) des mesures favorisant le système de districts sanitaires, notamment l'adoption de normes d'organisation pour les districts, l'octroi de crédits budgétaires suffisants, le redéploiement du personnel, l'adoption de directives concernant l'organisation des organismes de santé communautaires et les procédures qu'ils suivent ; et iii) des mesures de restructuration du secteur de la santé pour favoriser la promotion des médicaments essentiels. 7. Conçu comme un effort de transition sur trois ans, le projet avait des objectifs très ambitieux dont la réalisation ne dépendait pas uniquement des capacités de gestion du projet ou de l'IDA. D'autres bailleurs de fonds tels que l'USAID et l'UNICEF avaient déjà pris des initiatives visant à soutenir l'élaboration de la politique de population ou concernant la prestation de services de contraception, des actions IEC en planification familiale et certains programmes verticaux comme les vaccinations ; pour leur part, L'UE et la France prêtaient main forte à la PNA. Cependant, la poursuite de la réforme du système de soins de santé primaires et la réalisation d'autres activités visant à modifier le comportement en matière de fécondité étaient indispensables à la réussite de la stratégie de l'IDA dans ce pays et à l'aboutissement d'autres initiatives sectorielles et soutenaient directement les politiques et programmes nationaux du Gouvernement. Pour atteindre ces objectifs, le projet a été conçu selon une approche multisectorielle globale en tenant compte du plus grand nombre possible de déterminants des comportements liés à la fécondité, tout en cherchant à augmenter à la fois la demande et la fourniture des services et en ciblant les besoins des bénéficiaires visés, par grands groupes ou niveaux - prestataires de soins de santé, usagers du système de soins de santé, entreprises privées et leurs employés, pharmaciens des secteurs public et privé. L'accent a été mis particulièrement sur les femmes et les jeunes en tant que bénéficiaires ultimes des services et promoteurs de la demande. Il apparaît rétrospectivement que les objectifs énoncés étaient extrêmement ambitieux pour un projet d'une durée initialement fixée à trois ans. D. Réalisation des objectifs du projet 8. Le projet ayant été prolongé de 15 mois par rapport à la date d'achèvement initialement prévue, les objectifs de développement ont été largement atteints ; or ces objectifs étaient vastes et ambitieux et le projet, complexe et novateur. Pour ce qui est du premier objectif, on constatait en 1994 une augmentation de 9 % de la prévalence des méthodes modernes de contraception, et les résultats de la deuxième Enquête démographique et sanitaire, attendus en septembre 1997, confirmeront peut-être cette tendance, même s'il est peu vraisemblable que l'objectif initial de 14 % à l'achèvement du projet puisse être atteint (voir tableau 1 - indicateurs de la santé et de la population). Quatre ministères (Finances, Economie et Plan ; Santé publique et Action sociale ; la Femme, l'Enfant et la Famille; la Jeunesse et les sports), cinq niveaux d'organisation depuis la capitale jusqu'au niveau communautaire, quatre ONG et huit catégories de personnel et de 4 bénéficiaires ultimes ont été associés aux activités exécutées à cette fin dans le cadre du projet (environ un tiers des 39 millions de dollars du financement du projet) ; en outre, différentes institutions ont réalisé des études et préparé des programmes et cinq entités ont dispensé une formation à plusieurs niveaux. 9. La couverture et la qualité des services de planification familiale offerts par les secteurs public et privé se sont considérablement améliorées grâce : à la formation de 720 infirmières chefs de postes de santé ; à la fourniture de documentation sur la santé maternelle et infantile et sur la nutrition aux postes de santé ; et à la réforme du programme d'études de santé génésique appliqué dans toutes les écoles de santé en même temps qu'un meilleur matériel pédagogique était mis au point. Les groupements féminins, les associations de jeunes et les comités de santé locaux ont été sensibilisés par divers programmes IEC, et on peut donc s'attendre à ce qu'ils exigent des soins de meilleure qualité et des services plus accessibles puisqu'ils sont maintenant associés à la gestion des fonds générés par le recouvrement des coûts. Pour ce qui est du secteur privé, les services de planification familiale et IEC ont été améliorés dans les sociétés privées et parapubliques, ainsi que dans les pharmacies, grâce à la formation d'employés, de directeurs d'entrepôts pharmaceutiques et de pharmaciens, de même que de personnel sanitaire des entreprises privées. Le soutien institutionnel accordé au service national d'éducation en population et santé (SNEPS) du MSPAS a également contribué à améliorer la couverture et la qualité des services. La grande réussite de l'appui donné au PNFP par la composante Formation et l'IEC sur la planification familiale est en partie due au travail réalisé par trois ONG, l'ASBEF, la SANFAM, pour les entreprises et les pharmacies du secteur privé, et le GEEP pour les programmes scolaires IEC. Neuf centres de jeunes et deux sous-centres ont été construits, et de l'équipement a été fourni à ces derniers ainsi qu'à d'autres centres qui n'étaient pas initialement inclus dans le projet ; en outre, 73 associations de jeunes ont reçu une formation dans différents domaines, y compris IEC/FP. Les membres de 223 groupements féminins ont suivi des cours d'alphabétisation fonctionnelle et bénéficié du volet IEC/FP. Plus de 3 000 femmes ont appris à lire et à compter dans les langues locales et, lorsque le cycle de formation à la gestion sera terminé et que tout l'équipement supplémentaire aura été livré, elles pourront se procurer un revenu en utilisant des technologies qui allégeront leur travail et elles géreront par ailleurs 30 centres de femmes sur la base du recouvrement des coûts. 10. Le deuxième objectif- restructurer le secteur de la santé pour améliorer la qualité, la gestion et l'accessibilité des services - a également été atteint. La composante « santé » (25 millions de dollars) incluait des sous-composantes relatives aux réformes et au renforcement institutionnel de l'ensemble du secteur, ainsi que des sous-composantes devant faire l'objet d'activités pilotes ou être entièrement financées dans trois régions sanitaires -Dakar, Thiès et Diourbel. Quatre autres régions ont été intégrées dans un programme financé par l'USAID comportant des éléments similaires. Les six études prévues au titre de cette composante pour mieux cerner certains problèmes ou certains domaines d'intervention ont facilité la préparation du PIS qui doit être mis en oeuvre durant l'exercice financier 1997. La réalisation de cet objectif a été grandement facilitée par divers éléments : la décentralisation de la gestion et du financement au niveau des régions, des districts et des communautés, assortie de la formation d'équipes de santé régionales et l'élaboration de plans sanitaires au niveau de la région et du district ; la formation à la gestion dispensée aux médecins généralistes et au personnel infirmier des postes de santé des régions et des districts ; la construction et l'équipement de 60 postes de santé, l'élaboration d'un plan de décentralisation du déploiement du personnel, l'introduction réussie des 5 médicaments essentiels dans le cadre de l'initiative de Bamako, y compris la fourniture de stocks initiaux et l'introduction des médicaments génériques dans les secteurs public et privé parallèlement à une refonte totale de la pharmacie nationale et de ses systèmes de gestion. Le déploiement envisagé de deux médecins généralistes dans chaque district n'a été réalisé qu'en partie malgré les efforts entrepris par le MSPAS pour mettre en oeuvre sa politique de redéploiement du personnel. En effet, l'application de cette politique dans l'ensemble du pays n'avait guère avancé au stade de l'exécution. On constate cependant que la nomination du deuxième généraliste au niveau des districts commence à prendre effet. Bien que les négociations entreprises lors de l'évaluation aient d'abord été positives, les milieux médicaux et universitaires se sont opposés à l'organisation de stages de formation rapide aux premiers secours, destinés à permettre aux médecins généralistes de sauver des patients dont la vie peut être mise en danger faute de moyens de transport d'urgence. À titre provisoire, il a été décidé que l'hôpital le plus proche du centre de traitement décentralisé mettrait un chirurgien à disposition en cas d'urgence. Toutes les réformes sectorielles ont été réalisées, y compris celles qui concernaient les augmentations annuelles de la part globale du budget national affectée au secteur de la santé. La réforme a été couronnée de succès dans ce domaine malgré les compressions budgétaires globales et les plafonds salariaux appliqués dans le contexte de l'ajustement structurel. En fait, les dépenses publiques de santé ont plutôt tendance à stagner, malgré l'augmentation globale du budget affecté à ce secteur et la grande réussite du recouvrement des coûts pour les services de base et les médicaments essentiels. La dévaluation du franc CFA n'a pas empêché de maintenir les prix de ces médicaments à leur niveau antérieur, si bien qu'ils sont restés abordables et que le système de recouvrement des coûts n'a pas été compromis. Dans l'ensemble, la réussite des réformes faisant partie de ce programme d'investissements qui ne comportait ni conditionnalités comme celles des prêts d'ajustement sectoriel ni soutien budgétaire de l'IDA, est remarquable. E. Bilan d'exécution et principaux facteurs ayant une incidence sur le projet 11. Activités ne relevant pas de la gestion gouvernementale. Quand le PHRD I a été négocié et mis en oeuvre, l'existence d'un manuel opérationnel et d'un plan de passation des marchés n'était pas des conditions d'entrée en vigueur. L'exécution a donc laissé à désirer pendant la première année, même si les USC et l'UCP ont été mises en place et dotées en personnel et si certaines activités ont été entreprises au titre des composantes « santé » et « femmes ». La composante « santé » représentant 75 % du projet, son unité avait un compte spécial distinct, ce qui a facilité la passation des marchés y afférents, mais a également eu pour conséquence que les responsables et les techniciens des trois autres composantes, qui dépendaient d'un ministère, ont souvent contesté la nécessité de financer leurs activités par l'entremise du deuxième compte spécial géré par l'UCP. Ce double niveau de gestion et de supervision a, en fait, entraîné des retards dans l'exécution et les décaissements ; et, en partie du fait des conflits entre divers organismes et diverses personnes qui en ont résulté, la collaboration, la coordination et la synergie auxquelles on s'attendait ne se sont pas totalement concrétisées. Après la mise en route, le seuil prévu pour la reconstitution du compte spécial a forcé les USC à préparer des demandes de reconstitution pour les deux comptes plus souvent que ne l'escomptait le personnel de l'unité. Dans certains cas, afin d'accélérer les paiements pour l'exécution d'activités clés, l'IDA a consenti des paiements directs inférieurs au seuil habituel. La santé est l'un des secteurs pilotes où tous les budgets sont en passe d'être décentralisés. Le PHRD I a favorisé cette évolution, qui a été toutefois freinée dans une certaine mesure par le fait que l'IDA n'est pas en faveur des comptes 6 subsidiaires, ceux-ci pouvant inciter les gouvernements emprunteurs à ne pas prendre les mesures budgétaires nécessaires pour accompagner la décentralisation. Le Gouvernement sénégalais ayant désormais décidé de décentraliser tous les budgets, ce problème ne se posera plus à l'avenir. 12. L'existence parallèle, et parfois contraire au projet, de projets et de soutien budgétaire relevant d'autres bailleurs de fonds a posé des problèmes pour l'exécution et les décaissements du PHRD 1, surtout pour la composante « population ». Le fait que le PHRD était « géré » au niveau du cabinet du ministère de l'Economie, des Finances et du Plan, alors que les projets connexes du FNUAP dépendaient de la Direction de la population et des ressources humaines, a créé des difficultés en matière de communication et de coordination. De même, le fait que l'USAID et le FNUAP travaillaient au niveau du Programme national de population, alors que le PHRD I opérait au niveau de la Direction SMI/PF, a nui à la communication et à la coordination entre les projets, surtout pour ce qui est de la formation et de la production de matériel IEC. Enfin, la dévaluation du franc CFA intervenue début 1994 a retardé les décaissements de sept mois pendant que le Gouvernement élaborait des normes et des procédures de réévaluation des coûts du projet, des contrats, des contributions de contrepartie et des questions connexes relatives à la passation des marchés. 13. Activités relevant de la gestion gouvernementale. Le Gouvernement s'est montré dans l'ensemble très déterminé à appliquer des réformes sectorielles pour les soins de santé, la population, l'amélioration de la situation des femmes et la diversification des activités des associations de jeunes. Des changements ont été apportés à la politique de population après la Conférence internationale sur la population qui s'est tenue au Caire en 1994, cette politique étant désormais axée plutôt sur la santé génésique que sur la planification familiale. Les études et les discussions politiques financées par le projet au titre de la composante « renforcement institutionnel » ont contribué à ces changements. La réforme qui a eu la plus forte incidence sur l'exécution a été l'élaboration et la mise en oeuvre d'une politique générale de décentralisation qui a fait suite aux mesures initiales prises dans le secteur de la santé. La décentralisation a pris effet en janvier 1997 et il est à noter que la conception du PIRD I avait, en fait, anticipé cette importante réforme politique. Les retards dans le versement des fonds de contrepartie ont posé problème ; la répartition 75 % - 25 % initialement prévue entre l'IDA et les fonds de contrepartie n'a pas pu être respectée, la disponibilité de ces derniers étant constamment retardée. Les retards en découlant pour la passation des marchés et d'autres domaines étaient tels que l'IDA a accepté de financer certaines activités à 100 %. 14. Le Gouvernement a rapidement nommé le personnel essentiel des différentes UCP, mais il n'a pris aucune mesure pour remplacer les employés qui ne donnaient pas satisfaction. D'où un retard de deux ans dans l'exécution de la composante « jeunesse », et des problèmes au niveau du renforcement institutionnel du SNEPS et de l'appui apporté par celui-ci à d'autres composantes du projet. 15. Activités relevant de la compétence de l'organisme d'exécution. Le PHRD I a eté mis en oeuvre par le ministère de l'Économie, des Finances et du Plan et relevait directement du cabinet du ministre. La supervision devait être exercée par un Comité interministériel (CI), avec l'UCP pour secrétariat. Le CI ne s'étant pas réuni, l'UCP a commencé à assumer d'importantes responsabilités de supervision et de gestion au lieu de se limiter au rôle de coordination qui lui 7 était dévolu. Elle a demandé en vain à maintes reprises que le comité se réunisse, ce qu'il n'a fait que deux fois pendant les cinq années de l'exécution. Dans le même temps, certains ministères ont refusé de se conformer aux procédures établies par l'UCP, par exemple en prenant leurs propres dispositions pour la passation des marchés, et leurs décisions ont parfois dû être annulées. D'autres ont persisté à essayer de gérer les travaux de génie civil, même une fois la décision prise de les confier à l'AGETIP, pour assurer la construction et l'équipement plus rapides des structures physiques. Certaines unités répugnaient à confier la gestion de la formation ou d'autres activités aux districts, et aucune sanction n'a été prévue pour les inciter à le faire. Le recours prévu à des experts locaux et étrangers ne s'est pas toujours concrétisé ou a été repoussé jusqu'au moment où des erreurs avaient déjà été commises. 16. Entre autres éléments positifs, l'UCP a élaboré un manuel opérationnel et une gamme de procédures et d'instruments d'exécution et de suivi ; elle a également appliqué un calendrier de suivi rigoureux. Malgré les retards et les difficultés concernant les fonds de contrepartie et les problèmes relatifs à la gestion des appels d'offres internationaux et au compte spécial, les audits de l'UCP n'ont révélé aucune anomalie, ce qui est remarquable pour un projet aussi complexe et d'une telle envergure. À la fin février 1997, un mois avant la date d'achèvement, 95 % des fonds avaient été décaissés, malgré plus de deux ans de retard d'exécution et les sept mois d'interruption des décaissements dus à la dévaluation. Il faut également rendre hommage à l'USC/Santé pour sa bonne gestion du deuxième compte spécial. Le chef de l'USC/Jeunes est parvenu à atteindre pratiquement tous les objectifs de la sous-composante en un peu plus d'un an d'exécution, et l'USC/Femmes a géré efficacement un programme novateur et très varié dans cinq régions avec un financement minimal pour le personnel local. Cette composante a été mise en oeuvre avant d'autres, encore que d'importants retards aient été enregistrés dans l'exécution des travaux de génie civil et la rémunération des agents d'alphabétisation et des auxiliaires para- professionnels. F. Viabilité du projet 17. Cadre d'action des pouvoirs publics. C'est pour une large part grâce aux mesures de réforme appuyées par le PHRD I et d'autres crédits de l'IDA que le cadre d'action des pouvoirs publics au Sénégal est maintenant extrêmement favorable à la viabilité de la plupart des initiatives mises en oeuvre au titre du projet, en particulier la poursuite de la décentralisation de la gestion et de la prestation de soins de santé primaire, y compris la santé génésique et les médicaments essentiels. Le programme de recouvrement des coûts géré par les comités locaux a connu une telle réussite que les élus et le personnel du ministère opérant au niveau local devront veiller ensemble à ce que des fonds suffisants soient réinvestis, plus particulièrement dans les activités concernant la santé et les médicaments essentiels, tout en évitant l'inflation des charges de service et en offrant la gamme la plus large possible de « services minimums ». Les coûts recouvrés par les comités de santé totalisaient 2 milliards de francs CFA dans les derniers mois de l'exécution du projet, et de nombreux centres de santé décentralisés recouvraient de 100 à 130 % de leurs dépenses récurrentes, hors traitements des employés du ministère et amortissement de l'infrastructure. En outre, certains comités ont pu financer un personnel supplémentaire (secrétaires, chauffeurs, auxiliaires) qui n'était plus prévu par les directives de financement actuelles du ministère central. D'autres commencent à rénover ou à construire des « cases de santé » - centres de santé implantés au niveau des sous-districts, qui seront ensuite gérés par le 8 personnel sanitaire ou infirmier qu'ils engageront - et à se procurer des médicaments essentiels auprès de la pharmacie régionale ou de celle du district. Si la demande est évaluée correctement et si un cadre transparent est mis en place et fait l'objet d'un suivi, les taux de recouvrement du coût des services devraient alors pouvoir augmenter très rapidement. Certaines pratiques optimales sont déjà reprises par d'autres bailleurs de fonds, comme les centres d'aide aux adolescents et leurs services de consultation téléphonique, qui sont déjà inclus dans le projet au niveau des régions et qui sont financés par le FNUAP et l'ASBEF. Pour ce qui est plus spécifiquement de la santé génésique et des activités de population et de planification familiale, certains problèmes restent à régler : démédicalisation de la prestation de services, disponibilité de contraceptifs au niveau local et questions touchant de façon générale à la santé des femmes. Ces problèmes seront examinés avec les autorités dans le cadre du nouveau programme d'investissements dans le secteur de la santé. 18. Engagement du Gouvernement. Le Gouvernement est maintenant fermement déterminé à promouvoir l'apprentissage de la lecture et du calcul auprès des femmes et des jeunes, notamment au vu de la réussite des composantes « femmes » et « jeunes » du projet. Il existe maintenant un ministère de l'Alphabétisation, qui cible principalement les femmes. Le Gouvernement sénégalais a fourni un financement d'un montant modique à l'appui des activités financées dans le cadre du PHRD I et, parallèlement à son plan d'action pour les femmes, il sollicite une contribution des bailleurs de fonds pour étendre ces activités et d'autres mesures connexes à l'ensemble du pays. La situation est moins claire en ce qui concerne les jeunes. Le PHRD I a été le premier projet important auquel a été associé le ministère de la Jeunesse et des Sports (MJS). Sous l'influence du projet, un changement radical s'est produit dans les associations de jeunes, qui ont cessé de privilégier exclusivement les activités sportives masculines pour se tourner vers l'élaboration et la diffusion d'un programme d'éducation à la vie familiale, soutenu également par le FNUAP. Aucune activité génératrice d'emploi n'était prévue pour les jeunes, mais l'augmentation du taux de chômage des adolescents urbains et ruraux et des jeunes adultes (au Sénégal, la loi considère comme « jeune » toute personne ayant entre 15 et 35 ans) constitue un problème politique potentiellement explosif que le Gouvernement souhaite vivement régler. On ne sait toutefois pas actuellement si, sans une aide transitoire des bailleurs de fonds, le MJS pourra assimiler tous les enseignements tirés des initiatives financées par l'IDA et le FNUAP et en généraliser l'application. La combinaison de ces initiatives a eu une incidence positive manifeste et mesurable sur les changements concernant la connaissance, les attitudes et les comportements en matière de contraception, de comportement sexuel et de protection contre les MST, y compris le SIDA, comme l'a montré la deuxième étude CAP (connaissance, attitudes, pratiques) réalisée enjanvier 1997. Elle a été effectuée auprès de 1 029 jeunes âgés de 15 à 25 ans participant à des activités extra-scolaires organisées dans le cadre de la composante du projet à Dakar, Thiès, Kaolack et Saint-Louis, alors que la première étude portait sur un échantillon de 680 personnes. Cette étude, qui portait sur les modifications des attitudes et du comportement résultant spécifiquement du programme IEC et d'EVF, a été réalisé sur des groupes cibles et au moyen de méthodes quantitatives de sondage. Les aspects les plus marquants de CAP Il sont que 87 % des personnes interrogées ont déclaré avoir modifié leur comportement et leur attitude à divers égards (activité sexuelle, fécondité, délinquance, rapports avec le milieu environnant, y compris les parents), et que les changements intervenus étaient positifs. Dans toutes les régions, les répondants connaissent les méthodes contraceptives, tant modernes que traditionnelles. Parmi les méthodes modernes, ils connaissent surtout le préservatif (94,3 %), puis la pilule (92,6 %) et le 9 stérilet (77,3 %). La proportion de réponses positives était légèrement plus importante chez les garçons pour le préservatif, identique chez les garçons et les filles pour la pilule, et de 50 % supérieure chez les filles pour le stérilet. Quatre-vingt-sept pour cent des répondants avaient apparemment une attitude très favorable envers la contraception et disaient qu'il était nécessaire d'espacer les naissances, d'éviter les grossesses précoces et de pouvoir mieux subvenir aux besoins des enfants. 19. Efficacité des institutions et de la gestion. La décision de décentraliser toutes les activités de développement social ainsi que la génération de ressources financières vers les régions et les districts modifiera radicalement le cadre institutionnel et gestionnel des activités mises en oeuvre et renforcées dans le cadre du PHRD I. Dans certains cas, une aide supplémentaire devra être accordée au renforcement institutionnel à ces niveaux ainsi qu'à celui des sous-districts. Toutefois, pour ce qui est des soins de santé primaire, le PHRD I a déjà permis un grand pas. Les faits montrent qu'au Sénégal comme ailleurs, une gestion plus proche des bénéficiaires a de bonnes chances d'être plus efficace qu'une gestion plus centralisée et plus éloignée. Le pouvoir des élus continuera d'augmenter alors que celui des fonctionnaires diminuera vraisemblablement, et l'avenir appartient aux programmes autogérés, qu'il s'agisse de la santé, des femmes, des jeunes ou du développement et de l'entretien des infrastructures. Les nouvelles activités décentralisées réalisées dans le cadre du PHRD I et les efforts de coordination latérale au niveau de la région et du district que le projet a encouragés à l'échelon sectoriel et intersectoriel peuvent éclairer sur les pratiques optimales applicables à d'autres régions et sur ce qui donne de moins bons résultats. 20. Participation locale et impact social. Plus que tout autre aspect des initiatives et des interventions au titre du PHRD 1, c'est l'accent mis sur une participation accrue de la population locale et des comités communautaires de santé, des groupements féminins et des associations de jeunes, dans le cadre des programmes de décentralisation et de recouvrement des coûts, qui rend leur viabilité à long terme plus que possible. Au niveau central, certains craignent que les élites locales ne cherchent à s'arroger des avantages en exerçant des pressions politiques beaucoup plus fortes si la supervision exercée par les fonctionnaires du centre et de la périphérie diminue. Toutefois, la supervision permanente et intensive souhaitée par de nombreux employés du ministère associés au projet est apparemment plus représentative de la lourdeur de l'ancien système d'« encadrement » que de la nouvelle orientation qui privilégie la décentralisation et la participation. En matière de soins de santé primaire, il faut encore améliorer la qualité des soins et de l'éducation sanitaire en pratiquant une gestion participative des services de santé. Quand les comités de santé locaux constateront qu'ils sont effectivement devenus plus autonomes, qu'ils peuvent générer (et conserver) des sommes importantes et qu'ils sont légalement tenus de rémunérer le personnel de santé auxiliaire, on peut s'attendre à ce qu'ils exigent des soins de meilleure qualité et une participation plus active à la gestion des postes de santé et des autres infrastructures sanitaires. Quand les associations de jeunes comprendront ce que les activités génératrices de revenus initialement soutenues par le projet permettent aux groupements féminins de faire, elles commenceront elles aussi à innover, comme l'ont déjà fait certaines communautés. Il n'en faut pas moins pousser davantage au désengagement de l'Etat des affaires locales et à la prestation de services à un prix raisonnable dans les communautés plus pauvres et plus éloignées ou dans les zones péri-urbaines et exercer un suivi. Les bénéficiaires pourraient peut-être s'acquitter de cette tâche si les comités locaux se regroupaient en fédérations régionales, 10 lesquelles éliraient à leur tour les membres d'une organisation nationale qui les chapeauterait. Ces initiatives pourraient aussi être appuyées par le programme d'investissements dans le secteur de la santé, un éventuel projet de lutte contre la pauvreté, le PAGD, et le projet de nutrition, et par des interventions d'autres bailleurs de fonds. G. Performance de la banque 21. Il s'avère extrêmement judicieux d'avoir fait du PHRD I le premier d'une série de projets de développement social faisant suite à un projet d'investissements sectoriels dans la santé. Nombre de réformes et d'investissements financés dans le cadre de ce projet - décentralisation au niveau des districts de santé, promotion des mécanismes de recouvrement des coûts au niveau communautaire et participation directe des membres de la communauté et des bénéficiaires à la gestion des soins de santé primaire, formation des femmes à la génération de revenus et à la gestion, qui a complété les efforts entrepris pour leur apprendre à lire, écrire et compter - étaient des initiatives très novatrices, qui ont beaucoup favorisé l'application de bonnes politiques et de pratiques optimales à d'autres interventions, y compris celles d'autres bailleurs de fonds. Une autre innovation du projet dont la mise en oeuvre a été couronnée de succès est l'introduction d'études générales et spécifiques et d'activités de diffusion, ce qui a permis l'exécution et le renforcement des réformes sans que des conditionnalités ou un soutien budgétaire ne soient nécessaires. C'est là quelque chose qui mérite d'être signalé au même titre que l'approche intersectorielle et diverses activités autofinancées, y compris celles dont le Gouvernement a encouragé la réalisation par des ONG. La préparation et l'évaluation se sont déroulées sans difficultés notables, en partie parce que le projet appuyait des éléments clés de la politique et de la stratégie de développement économique et social du Gouvernement. Vu le nombre des intervenants gouvernementaux et non gouvernementaux, un personnel nombreux a participé aux négociations qui ont eu lieu pendant la préparation et l'évaluation sur des aspects particulièrement délicats de la conception du projet, comme la formation en chirurgie d'urgence pour les médecins généralistes, le redéploiement du personnel du MSPAS dans les régions et les districts, les mesures nécessaires pour garantir la prestation de services minimums de soins de santé primaire, ainsi que les initiatives relatives aux médicaments essentiels et génériques. L'équipe d'évaluation, de concert avec d'autres bailleurs de fonds, a examiné tout particulièrement les mesures nécessaires pour que la Pharmacie nationale d'approvisionnement puisse redevenir rentable et pour assurer une gestion appropriée des stocks, notamment en ce qui concerne les médicaments essentiels, ce qui s'est avéré déterminant pour les succès obtenus finalement dans le domaine pharmaceutique. Toutefois, la mise en route du projet a été très fortement retardée par le fait que la préparation d'un manuel sur la passation des marchés et les opérations avant le démarrage du projet n'avait pas été définie comme une condition d'entrée en vigueur. (Il n'existait aucune exigence à cet égard au moment de l'évaluation du projet.) 22. L'IDA a également contribué à la réussite du projet en pratiquant une supervision très attentive. Le modèle de supervision conjointe, dans le cadre duquel la mission résidente et le siège se partagent la tâche, s'est révélé indispensable pour éviter que la complexité du projet ne le fasse échouer. La continuité de la participation du personnel de l'IDA au projet depuis son lancement a également joué un rôle très important. La formation considérable que le projet a fournie au personnel sénégalais en matière de passation de marchés et de décaissements a favorisé une exécution sans problèmes particuliers. L'IDA n'a pas non plus ménagé ses efforts pour renforcer il la coordination entre les bailleurs de fonds engagés dans des interventions parallèles, mais il n'y a pas eu de cofinancement officiel. Lorsqu'il est apparu, pendant l'exécution, que des chevauchements existaient en matière de financement avec les programmes et les projets d'autres bailleurs de fonds, par exemple pour les achats de contraceptifs, l'IDA a collaboré avec le Gouvernement pour répartir en conséquence les crédits disponibles. Lorsqu'il est apparu, après l'examen à mi-parcours, que la date d'achèvement devait être reportée à cause des retards intervenus, l'IDA a réagi rapidement en approuvant un plan d'action permettant la réalisation de toutes les activités du projet et le décaissement de tous les fonds à la nouvelle date d'achèvement prévue. Dans le cadre de cette correction à mi-parcours, l'IDA a associé plus activement l'AGETIP à la réalisation des travaux de génie civil et d'autres interventions. H. Performance de l'emprunteur 23. La participation du Gouvernement à la préparation du projet a été particulièrement satisfaisante pour ce qui est des réformes d'ordre politique touchant l'action des pouvoirs publics. Le projet cadrait avec plusieurs objectifs clés de la politique nationale de population que le Gouvernement venait d'élaborer et avec la politique nationale de planification familiale qu'il devait élaborer ultérieurement, ainsi qu'avec les premières mesures de décentralisation et de mise en oeuvre de l'initiative de Bamako sur les soins de santé primaire. Le Gouvernement a participé activement aux phases d'identification et de préparation ; il a présenté l'avant-projet de sa politique nationale de population aux autorités centrales de la Banque, et une commission gouvernementale a ensuite consacré près de deux ans à la préparation du projet. Après l'entrée en vigueur du projet, malgré certains changements initiaux concernant l'organisme dont devait relever l'unité de coordination et la désignation du coordonnateur central, le gouvernement a rapidement doté les UCP en personnel, celles-ci ont alors commencé - en consultation avec la Banque -- à mettre en place les procédures nécessaires, notamment pour la passation des marchés. À part les membres de l'UCP/Santé, aucune des personnes nommées n'était toutefois au courant des modalités d'exécution des projets du groupe de la Banque. Une formation leur a donc été dispensée en ce qui concerne les procédures de passation de marchés et de décaissement de la Banque ainsi que la planification et la gestion de projets. Certains membres des USC qui devaient bénéficier du projet ont cependant préféré ne pas suivre cette formation. 24. Le comité interministériel qui était censé superviser et gérer le projet ne s'étant réuni qu'une fois en 1992 et une autre fois en 1995, malgré les demandes répétées adressées au ministère des Finances, de L'ECONOMIE et du Plan par l'UCP, l'équipe du projet a mis au point d'autres mécanismes de coordination, y compris un groupe de coordination technique inter- composantes, pour faciliter la communication entre diverses unités de soutien qui avaient la responsabilité d'une composante et pour favoriser la synergie et la collaboration entre les composantes. Ce groupe s'est réuni chaque mois, mais le personnel de certains ministères l'a boycotté. C'est en partie parce que ces dispositions d'exécution ont échoué et que le MEFP n'était pas capable ou désireux de les renforcer ou de les modifier que l'unité de coordination du projet (UCP) a assumé des responsabilités supplémentaires en matière de supervision et de gestion. Les autres unités ont alors protesté plus vivement que l'unité centrale essayait de s'imposer indûment à elles. Entre temps, des protestations similaires émanaient de certaines unités techniques déjà devenues des directions générales ou des services de ministères importants et qui, de ce fait, n'acceptaient pas que les USC soient habilitées à intervenir dans leurs activités. Ces 12 problèmes de structure, auxquels s'ajoutaient des conflits de personnalité, ont encore aggravé les retards pendant toute la période d'exécution. 25. En ce qui concerne la composante « santé », la coordination et la collaboration étaient nettement meilleures au niveau des régions et des districts, et la création d'équipes régionales a donné des résultats relativement bons malgré un certain manque de personnel. La collaboration inter-composantes a généralement mieux fonctionné à ce niveau, surtout parce qu'elle servait concrètement les intérêts de tous les intervenants, mais aussi parce que, par une heureuse coïncidence, les employés affectés au projet dans les diverses régions par les différents ministères avaient déjà bien travaillé ensemble dans d'autres contextes. Un protocole officiel a été adopté en février 1996, à Thies, pour assurer une collaboration dans les domaines de la planification, de la formation et du partage des ressources et organiser des réunions mensuelles. Ce protocole a été communiqué aux autres régions, qui ne l'ont toutefois pas toutes appliqué, notamment parce que les ministères compétents ne les ont pas encouragées à le faire. Il a continué d'en être ainsi malgré la mise en oeuvre par l'UCP et les USC d'un programme structuré de visites de suivi et d'évaluation sur le terrain. 26. Après l'examen à mi-parcours d'octobre 1994, le CI s'est réuni pour la deuxième et dernière fois, et le personnel du projet a reçu pour instruction de se conformer au texte de l'Accord de crédit. Dans l'intervalle, les principaux responsables de certaines unités ont été remplacés, et les activités se sont déroulées beaucoup plus rapidement dans les secteurs jeunes, santé et IEC. Toutefois, les activités de construction et d'équipement des opérations de génie civil ont continué de prendre du retard, plusieurs ministères refusant de sous-traiter les travaux à l'AGETIP, même si passer par cette dernière leur aurait permis d'accélérer l'exécution du projet et les aurait soulagés d'un fardeau administratif considérable. En outre, il n'a pas été possible de mobiliser les fonds de contrepartie en temps voulu ; il s'est avéré très difficile de couvrir les dépenses qui devaient être financées pour 75 % par l'IDA et pour 25 % par ces fonds, ces derniers faisant systématiquement défaut. Cet état de fait était directement lié à la situation économique du pays en 1993-94. Par suite d'autres retards, il est arrivé que le personnel para- professionnel doive attendre six mois avant d'être payé, et que certaines ONG attendent plus de sept mois avant d'obtenir le règlement final des opérations qu'elles avaient effectuées en sous- traitance. 13 27. Dans l'ensemble, le projet n'a guère eu recours à l'assistance technique d'experts sénégalais ou étrangers, sauf pour la réforme de la PNA et pour certaines études portant sur des points précis de l'action publique réalisées dans le cadre des composantes « population », « renforcement institutionnel » et « santé ». Dans le premier cas, une assistance technique de longue durée a été assurée par d'autres bailleurs de fonds. Les fonds du projet qui devaient initialement financer l'assistance technique ont été portés au programme après un certain temps; ils auraient pu l'être plus rapidement et, partant, avoir un impact plus rapide et plus important si l'emprunteur avait pris plus tôt des décisions transparentes quant à leur utilisation. La performance des sous-traitants a été satisfaisante. Malgré la formation et la supervision assurées par les chefs de projet, de nombreux documents d'appel d'offres ont dû être modifiés, parfois à plusieurs reprises, si bien que les marchés ont souvent été passés avec beaucoup de retard. En outre, le personnel technique et le personnel administratif des USC n'étaient presque jamais d'accord sur les mesures à prendre aux fins de la passation de marchés ; le personnel administratif des USC qui étaient chargé d'exécuter les marchés sur la base des spécifications techniques établies par d'autres techniciens ne comprenaient pas toujours suffisamment bien les spécifications en question. Cela a également entraîné des retards et, dans certains cas, les matériels livrés n'étaient pas conformes ou étaient incomplets. 28. La performance de l'emprunteur a donc été inégale. Dans certains domaines, comme les réformes et l'exécution des programmes, elle a été très satisfaisante. Dans d'autres, comme le renforcement institutionnel et la gestion des affaires courantes, elle a été marginalement satisfaisante ; elle n'a en outre pas donné les résultats escomptés au plan des synergies. Toutes les activités ont néanmoins été réalisées, les fonds ont été totalement décaissés, et l'audit n'a produit aucune réserve malgré tous les problèmes rencontrés et carences observées. Le résultat est très positif bien que l'opération ait nécessité de très importants efforts de gestion et de supervision à de nombreux égards et ne se soit pas déroulée de manière satisfaisante. . Evaluation des résultats 29. Les résultats du PHRD I sont satisfaisants. La quasi totalité des objectifs de développement du projet ont été atteints à l'exception, probablement, de l'augmentation du taux de prévalence de la contraception. L'évolution très positive de la structure et du fonctionnement de la PNA a été une conséquence positive inattendue du volet « médicaments essentiels » du projet. La pérennité de ce dernier est pratiquement assurée au niveau des districts et des sous- districts, en grande partie parce que les interventions et les activités sont décentralisées et ont un caractère participatif. Il pourrait être nécessaire, pour leur permettre de réellement s'établir, d'accorder temporairement un appui supplémentaire aux éléments les plus novateurs et qui peuvent servir d'exemples, comme les activités rémunératrices autogérées des groupements féminins et les activités de préparation à la vie familiale des associations de jeunes. Cet appui résultera vraisemblablement à la fois de contributions des bailleurs de fonds et d'une aide gouvernementale qui sera fournie dans le cadre d'une mobilisation décentralisée des ressources donnant lieu à un recouvrement des coûts. 14 J. Activités futures 30. Les activités du projet seront reproduites, pour la plupart, dans d'autres régions du pays avec l'appui du PIS, qui, pour sa part, sera cofinancé par un groupe de bailleurs de fonds multilatéraux et bilatéraux. La réunion du groupe consultatif des bailleurs de fonds de ce PIS a eu lieu à la mi-avril 1997, pour prendre en compte le nouveau Plan national de développement sanitaire (PNDS) du Gouvernement. L'IDA a collaboré étroitement avec l'Union européenne pour intensifier le dialogue et la coopération avec les bailleurs de fonds. La participation de l'IDA au programme a été évaluée en mai 1997. Le projet a été négocié avec le Gouvernement en juillet 1997 et doit être présenté au Conseil le 4 septembre 1997. 31. Les autres activités mises en oeuvre ou élargies dans le cadre du PHRD I reçoivent déjà un financement parallèle : de la Banque africaine de développement (cinq régions) pour la sous- composante « femmes » et du FNUAP pour la sous-composante « jeunes ». Le FNUAP appuie également les études et le dialogue entrepris pour aider à la préparation du deuxième PAIP. Dans l'intervalle, l'UNICEF, le FNUAP, diverses agences de coopération bilatérale des pays nordiques, les Gouvernements néerlandais et japonais représentent des sources potentielles de soutien pour ces initiatives et les initiatives connexes dans le contexte de la réunion du groupe consultatif des bailleurs de fonds au sujet du programme de développement social du Gouvernement qui a eu lieu en mai 1997. Cette réunion a porté principalement sur le Plan d'action pour les femmes. L'IDA a fait savoir que, si le Gouvernement sénégalais sollicitait de sa part un financement pour une intervention multisectorielle de développement social et de lutte contre la pauvreté, elle accueillerait favorablement une telle demande dans le contexte de la stratégie d'assistance-pays qui sera bientôt présentée. K. Enseignements tirés du projet 32. Ce projet montre qu'il est possible d'entreprendre des réformes et d'en généraliser la portée dans le cadre d'un projet d'investissement sans conditionnalités ou appui budgétaire tant que le projet est bien conçu et que le Gouvernement est déterminé à atteindre ses objectifs. 33. Les études et les sondages financés au titre d'un programme d'investissements sont riches d'enseignements, qu'il s'agisse d'activités menées dans le cadre d'un projet ou de réforme. On peut ainsi accélérer la préparation et l'évaluation du crédit sectoriel suivant et mieux dialoguer avec les autorités locales pendant l'exécution de ce programme. (Vaut pour toute une gamme de projets d'investissement sectoriels et multisectoriels, surtout lorsque l'on sait que le gouvernement et les bailleurs de fonds vont abandonner une approche centrée sur les projets pour privilégier une approche par programme.) 34. Une supervision intensive par la mission résidente et le siège peut faciliter l'exécution de projets multisectoriels complexes prévoyant par ailleurs une décentralisation, mais cette façon de procéder doit alors être retenue dès le début. (Vaut pour un nombre croissant d'activités en Afrique, en Amérique latine et aux Caraïbes ainsi que dans d'autres régions). 35. Confier une mission clairement définie aux ONG travaillant pour le compte du gouvernement, peut se révéler plus efficace et moins coûteux qu'une intervention directe de 15 l'État, tout en favorisant davantage la participation des intéressés. (Vaut tout particulièrement pour les cas dans lesquels la prestation de services est décentralisée et déconcentrée et que l'Etat se retire des activités de prestation de services et de gestion des infrastructures.) 36. Lorsqu'un projet est mal conçu et que l'entrée en vigueur du prêt ou du crédit y afférent n'est subordonnée à aucune condition exigeant que des dispositions soient prises dès le départ pour la passation des marchés et les procédures à suivre, il est difficile d'exécuter le projet, même si, initialement, les parties en présence qui devaient collaborer à certains de ses éléments clés semblaient être parvenues à un consensus. 37. Quand la réussite du projet dépend du redéploiement d'un grand nombre de fonctionnaires, les conditions auxquelles l'entrée en vigueur du prêt sont subordonnées devraient inclure l'adoption de mesures concrètes de gestion des ressources humaines, qui devront aussi faire l'objet du dialogue consacré à la réforme de la fonction publique dans le cadre d'autres projets et programmes. (Vaut lorsque les interventions dans les domaines de la réforme de l'administration et de la modernisation du secteur public bénéficient aussi d'un appui d'organismes bilatéraux ou multilatéraux, y compris le FMI.) 38. L'organisation d'activités IEC en planification familiale et santé génésique conçues en fonction des besoins particuliers des femmes dans le cadre d'un projet multisectoriel peut donner de bons résultats, surtout si ces activités s'accompagnent, au niveau local, d'initiatives en faveur de la génération de revenus et de l'alphabétisation. Il conviendrait également, dans la mesure du possible, de cibler une certaine proportion des femmes appartenant à d'autres comités d'implantation locale comme les comités de santé et de district ou de sous-district. (Vaut pour la plupart des projets dont les objectifs, qu'ils soient ou non en rapport avec la problématique hommes-femmes, nécessitent d'importants changements de comportement.) 39. Les unités de coordonnation des ministères centraux (non techniques) peuvent causer des retards et créer des rivalités au lieu de faciliter la collaboration et d'accroître l'efficacité de l'exécution et des décaissements comme ils le devraient. Il peut en être de même pour les unités centrales d'appui technique relevant d'un des divers ministères techniques associés au projet. En outre, quand le projet prend fin, les gestionnaires et les techniciens de l'UCP prennent d'autres fonctions, de sorte que le projet en question ne contribue guère à accroître les capacités ou la durabilité des institutions. Ces unités ne sont pas viables à terme et ont pour effet de limiter l'absorption par les institutions des capacités de gestion de l'aide. 40. La répartition géographique des activités multisectorielles entre plusieurs bailleurs de fonds, si elle n'est pas coordonnée dès la phase de préparation, risque de compliquer l'exécution au lieu de la simplifier, en introduisant des différences de contenu technique, de procédures et de niveaux de financement des composantes. 16 41. Il n'est plus aussi viable qu'auparavant de financer une assistance technique étrangère dans le cadre d'un projet. Si les unités techniques des administrations publiques peuvent opérer en régie, ils le feront ; sinon, elles demanderont à bénéficier de l'assistance technique d'experts locaux. Ce n'est que si l'IDA constate, dans le cadre de ses activités de supervision, que cette méthode ne donne pas de bons résultats que des ressources seront affectées à une assistance technique étrangère (Vaut maintenant de plus en plus pour la région Afrique ainsi que d'autres régions.) 42. L'utilisation de comptes spéciaux distincts pour différentes composantes du projet peut donner de bons résultats, mais n'encourage pas la coordination. Lorsqu'une unité centrale de coordination est habilitée à signer ou à donner son autorisation, les décaissements ne se feront pas plus vite même s'il existe un compte spécial distinct. (Vaut généralement pour les projets réalisés dans la région Afrique et ailleurs.) 43. Le taux de recouvrement des coûts des services peut augmenter très rapidement lorsqu'on évalue correctement la demande, que l'on prend des mesures de justification de l'emploi des fonds et que l'on suit leur application. Au bout de cinq ans, les centres de santé décentralisés et leurs comités sanitaires recouvrent en moyenne de 120 à 130 % de leurs coûts récurrents, abstraction faite des traitements des employés de l'Etat et de l'amortissement de l'infrastructure. 44. Lorsque les interdits culturels sont prépondérants, il peut être extrêmement efficace d'offrir aux groupes bénéficiaires clés des programmes IEC et de prestations de services, y compris des services de conseil, axés sur la demande. La diffusion de ces programmes peut également contribuer à modifier l'attitude et le comportement des bénéficiaires non ciblés (Vaut aussi bien pour les milieux multi-ethniques et multiculturels que pour ceux où les facteurs religieux ou politiques sont susceptibles de compromettre la réalisation ou la viabilité des objectifs du projet.) 17 PARTIE il: ANNEXES STATISTIQUES Tableau 1 Résumé de l'évaluation rétrospective A. Réalisation des objectifs Substantielle Partielle Négligeable Non applicable Macro-politiques Politiques sectorielles Objectifs financiers Renforcement institutionnel Objectifs physiques E O O Réduction de la pauvreté [J0 L O Parité hommes/femmes El I O Autres objectifs sociaux I C O Objectifs environnementaux O OI Gestion du secteur public O O ZI Développement du secteur privé O O OZ Autres (préciser) O O O O B. Viabilité du projet Probable Peu probable Incertaine (y,) (y,) (y,) ElZI Très C. Performance de la Banque satisfaisante Satisfaisante Déficiente (V ) (/) (V) Identification EZ I Assistance à la préparation Il Evaluation OI Supervision O Très D. Performance de l'emprunteur satisfaisante Satisfaisante Déficiente (/) (V ) (/) Préparation Q 0 Exécution E O3 Respect des clauses juridiques lO O Exploitation (le cas échéant) O Il Très Hautement E. Evaluation des résultats satisfaisants Satisfaisants Insatisfaisants insatisfaisants 18 Tableau 2 : Prêts de la Banque et crédits connexes de l'IDA (en milliers de dollars) Titre du prêt/crédit But Approuvé en Statut Opérations antérieures 1. Projet de santé rurale Fournir un soutien technique, logistique et 1982 Achevé (CR. 1310 SE) gestionnel pour les soins de santé primaires au Sénégal Opérations ultérieures 1. Projet de lutte contre les Soutenir les efforts du gouvernement pour 1997 Commencé maladies endémiques combattre le fléau que les maladies endémiques et épidémiques représentent pour les populations du Sénégal, en particulier le paludisme, la schistosomiase et l'onchocercose. 2. Projet de développement Soutenir le plan sanitaire et le programme 1998 Évalué intégré du secteur de la santé quinquennal d'investissement du - PIS gouvernement pour la période 1997-2001. SN-PE-2369 S'appuyant sur les études analytiques et les réformes politiques et institutionnelles mises en oeuvre dans le cadre du PHRD I, ce projet contribuera : i) à étendre l'accès aux services de santé et leur utilisation et ii) à renforcer l'efficience globale du système de soins de santé du point de vue de la mobilisation et de l'utilisation des services. Tableau 3: Calendrier du projet Étapes du cycle du projet Date prévue Date effective/ dernière estimation Identification (résumé analytique du projet) Février 1989 Novembre 1989 Préparation Évaluation Avril 1990 Juin 1990 Négociations Septembre 1990 Février 1991 Déclaration de politique de développement (le cas échéant) Novembre 1989 Présentation aux Administrateurs Mai 1991 Signature Janvier 1992 Entrée en vigueur Octobre 91 Janvier 1992 Déblocage de la première tranche (le cas échéant) 1989 Examen à mi-parcours (le cas échéant) Décembre 1990 Mars 1995 Déblocage de la deuxième (et de la troisième) tranche (le cas Mars 91 échéant) Achèvement du projet Juin 1995 Mars 1997 Clôture du prêt Décembre 1995 Mars 1997 19 Tableau 4 : Décaissements des prêts et crédits : Montants estimatifs et effectifs cumulés Ex. 92 Ex. 93 Ex. 94 Ex. 95 Ex. 96 Ex. 97 Estimation à l'évaluation 8 500 21 100 2 700 35 000 Montants effectifs 4797 11297 18190 26480 31600 Montant effectif en % de l'estimation 56 53,5 55,6 75,6 Date du dernier décaissement 29 septembre 1997 Tableau 5: Indicateurs clés pour l'exécution du projet I. Indicateurs clés d'exécution figurant dans le Rapport d'évaluation du projet et le Rapport Nombre estimatif Nombre effectif du président 1. Infirmières des postes de santé formées à la 360 720 prestation des services de PF 2. Agents sociaux formés en PF/IEC 384 364 3. Femmes ayant reçu une formation en 2 000 3 000 alphabétisation fonctionnelle 4. « Cases-foyers » construites 30 30 5. Groupements féminins ayant reçu de 225 223 l'équipement 6. Enquête démographique et sanitaire 1 1 7. Infirmières des postes de santé ayant reçu une 360 360 formation en gestion des services des PS 8. DM02 ayant reçu une formation en chirurgie 12 0 d'urgence 9. DMO ayant reçu une formation pratique 10 0 10. Nouveaux PS construits 60 60 11. Centres de soins de santé primaires transformés 4 4 en PS 12. PS ayant reçu un stock initial de médicaments 360 600 13. Nombre d'associations de jeunes, parties au 73 73 projet 14. Nombre de comités de santé renouvelés 800 800 20 Tableau 6 : Indicateurs clés pour le déroulement du projet 1. Extension du partenariat avec les ONGs 2. Processus de décentralisation des services sanitaires 3. Consolidation de l'accessibilité aux médicaments essentiels 4. Activités pour augmenter le taux de prévalence contraceptive 5. Poursuite des activités d'alphabétisation des femmes 6. Appui des groupements féminins pour les activités d'allégement des travaux 7. Activités d'éducation à la vie familiale avec les associations de jeunes Tableau 7 : Etudes incluses dans le projet But tel que défini au Etude moment de l'évaluation/redéfini Statut Impact de J'étude 1. Politique pharmaceutique Etendre la fourniture et la Achevée Le secteur privé importe des à long terme distribution de médicaments médicaments essentiels génériques et le essentiels par le secteur privé gouvernement va établir des normes pharmaceutiques applicables aux secteurs public et privé. 2. Etude de réorganisation Réorganisation de la PNA en Achevée Le statut de la PNA est en cours de de la PNA une entité publique autonome modification. 3. Etudes sur les besoins en Gestion des ressources humaines Achevées Fournit les renseignements nécessaires personnel pour la préparation du PND et du PIS 4. Etude sur les besoins en Gestion des ressources humaines Achevée A fourni les renseignements nécessaires formation pour la préparation d'un plan de ressources humaines 5. Etude du Secteur Réforme du secteur hospitalier Achevée Fournit des renseignements permettant hospitalier la restructuration du secteur hospitalier 6. Etude sur le financement Elaboration d'un plan de Achevée Projection des besoins financiers pour du secteur de la Santé financement sectoriel les cinq prochaines années 7. Etude sur le schéma Restructuration du système achevée budgétaire budgétaire 8. Etude sur la maintenance Mettre en place une politique de achevée A fourni une analyse des coûts des des équipements hospitaliers maintenance différents niveaux de la pyramide de la santé 9. Etude sur les normes Etablir des normes en vue de achevée hospitalières et les services l'amélioration des mécanismes de spécialisés planification des installations de santé 21 Tableau 8A: Coûts du projet Estimation à l'évaluation Montant réel/dernière estimation (millions d'USD) (millions d'USD) Coûts Coûts Total Coûts Coûts Total en en Poste monnaie en devises monaie en devises nationale nationale 1. Travaux de génie civil 9,4 9,9 2. Véhicules, équipement et matériel 7,0 6,8 3. Mobilier 0,8 0,6 4. Médicaments 2,8 4,5 5. Consultants 4,4 2,7 6. Formation 2,2 2,6 7. Frais d'exploitation additionnels 2,6 2,4 8. Remboursement de PPF 0,8 0,6 9. Fonds non affectés 5,0 0,0 TOTAL 35,0 30 Tableau 8B: Financement du projet Estimation à l'évaluation Montant réel/dernière estimation (millions d'USD) (millions d'USD) Coûts en Coûts en monnaie Coûts Total monnaie Coûts Total Source nationale en devises nationale en devises BIRD/IDA 10,5 24,5 35 Institution assurant un aucune cofinancement Autres sources externes aucune Contribution du pays 2,9 - 2,9 TOTAL 13,4 24,5 37,9 Tableau 9 : Coûts et avantages économiques Pendant la préparation du projet, n'ont été établis ni le taux de rendement économique (TRE) ni la valeur nette actuelle du projet. Il n'existe donc pas de valeurs de référence avec lesquelles comparer les chiffres réels. 22 Tableau 10 : Respect des clauses juridiques REPUBLIQUE DU SENEGAL Projet de développement des ressources humaines 1 (Crédit 2255 SE) Accord Section Type de Situation Date Date Description de la Commentaires clause actuelle initialement révisée clause juridique prévue Accord de 3.01 (a) 5 R 1992 L'emprunteur déclare s'engager à réaliser les Dans l'ensemble, le gouvernement s'est montré crédit de objectifs du projet tels qu'énoncés à l'annexe 2 du déterminé à atteindre les objectifs du projet et a pris développement présent accord et, à cette fin, exécuter le projet avec toutes les initiatives et les mesures nécessaires pour diligence et efficacité son exécution 3.01(b) 5 R pendant la L'emprunteur exécute le projet conformément au Les programmes de travail et les budgets annuels ont durée de vie programme d'exécution énoncé à l'annexe 4 du été préparés en confornité avec le programme du projet présent accord d'exécution 3.02 5 R pendant la La passation des marchés de fournitures, de travaux Les plans relatifs à la passation des marchés de durée de vie et de services de consultants nécessaires pour le travaux de génie civil, de fournitures et de services du projet projet et devant être financés sur les fonds du crédit ont été appliqués conformément aux dispositions de sont régis par les dispositions de l'annexe 3 du l'annexe 3 présent accord 4.01 1 R pendant la L'Emprunteur maintient des écritures et comptes Des procédures comptables ont été établies et elles durée de vie conformément à des pratiques comptables ont donné de bons résultats du projet appropriées 4.01(b) 1 R L'Emprunteur veille à ce que les écritures et comptes Un auditeur indépendant a été sélectionné mentionnés au paragraphe (A) du présent article soient tenus conformément à des principes d'audit appropriés et systématiquement appliqués par des auditeurs indépendants jugés acceptables par l'Association 4.01 (i) 1 R 6 mois après L'Emprunteur fournit 6 mois après la fin de chaque La présentation du budget du MSPAS a été révisée la fin de exercice une copie certifiée conforme du rapport de en conséquence chaque l'audit effectué par lesdits auditeurs exercice financier 23 Tableau 10 : Respect des clauses juridiques REPUBLIQUE DU SENEGAL Projet de développement des ressources humaines I(Crédit 2255 SE) Accord Section Type de Situation Date Date Description de la Commentaires clause actuelle initialement révisée clause juridique prévue 4.01 (ii) 1 R durée de vie L'Emprunteur fournit à l'Association tous autres du projet renseignements concernant lesdits comptes et écritures de leur audit que l'Association peut raisonnablement demander 4.01 (iii) 2 durée de vie Pour toutes les dépenses ayant fait l'objet de retraits du projet du compte de crédit sur la base de relevés de dépenses, l'emprunteur: 4.01C 2 durée de vie Maintient ou fait maintenir des comptes et écritures du projet reflétant ces dépenses ; 4.01 C(i) 2 Conserve pendant au moins un an après que l'Association a reçu le rapport d'audit de l'exercice financier au cours duquel le dernier retrait du compte de crédit a été effectué, toutes les écritures se rapportant à ces dépenses ; 4.01 2 durée de vie Permet aux représentants de l'Association d'examiner C(ii) du projet ces écritures ; et 4.01 1 tous les six Veille à ce que, tous les six mois, lesdits auditeurs C(iii) mois fournissent à l'Association un avis indiquant si l'on peut se fonder sur les relevés de dépenses présentés au cours de la période considérée pour justifier les retraits de fonds qui s'y rapportent. L'emprunteur prend toutes les mesures nécessaires 4.02 annuelle- Porte la part du budget de fonctionnement de l'Etat ment affectée au MSPAS à 5,25 % pendant l'exercice 91- 92, à 5,75 % pendant l'exercice 93, 6,25 % pendant l'exercice 94, 6,75 % pendant l'exercice 95 et 7,25 % pendant l'exercice 96 ; 24 Tableau 10 : Respect des clauses juridiques REPUBLIQUE DU SENEGAL Projet de développement des ressources humaines I(Crédit 2255 SE) Accord Section Type de Situation Date Date Description de la Commentaires clause actuelle initialement révisée clause juridique prévue 4.02 (ii) 2 1992 Réviser le mode de présentation du budget du MSPAS pour faire clairement ressortir les montants affectés aux médicaments et au matériel pour les 45 districts du Sénégal à compter de la loi de finances pour 91-92 4.02 (iii) 5 Faire en sorte que l'ensemble des crédits affectés aux médicaments et au matériel pour les 45 districts soient d'au moins 1,5 million de FCFA pour l'exercice 91-92, 1,1 million FCFA pour l'exercice 93 et qu'ensuite, ces crédits augmentent annuellement d'au moins 10 % en valeur réelle jusqu'à l'exercice 96. Types de clause: 1. = Comptes/audits 8. = Autochtones 2. = Performance financière/génération de revenus auprès des bénéficiaires 9. = Suivi, examen et notification 3. = Circulation et utilisation des fonds du projet 10. = Exécution du projet non couverte par les catégories 1-9 4. = Financement de contrepartie Il. = Affectation sectorielle ou intersectorielle de crédits budgétaires ou autres 5. = Aspects liés à la gestion du projet ou organisme d'exécution 12. = Mesure politique/réglementaire/institutionnelle sectorielle ou intersectorielle 6. = Clauses environnementales 13. = Autres 7. = Réinstallation forcée 8. Situation actuelle: RP = respectée en partie R = clause respectée NR = non respectée CR = clause respectée avec retard 25 Tableau Il : Respect des directives du Manuel opérationnel L'EMPRUNTEUR A RESPECTE TOUTES LES DIRECTIVES DU MANUEL OPERATIONNEL. Tableau 12 : Ressources de la Banque : personnel Phase du Projetées Révisées Effectives cycle du projet Semaines USD Semaines USD Semaines USD De la Préparation à l'évaluation S/O S/O S/O S/O 148,7 309,9 De l'évaluation à la présentation au S/O S/O S/O S/O 64,1 138,2 Conseil Négociations jusqu'à l'approbation par S/O S/O S/O S/O 19,9 44,5 les Administrateurs Supervision 46,5 46,8 159,8 293,7 Achèvement 22 10 10,0 31,4 TOTAL 402,5 26 Tableau 13: Ressources de la Banque: missions Notation de la performance Nombre Spécialités Avancement Objectifs Types de Phase du Mois/ de Jours sur représentées de de problèmes Cycle du projet année person- le terrain l'exécution dévelop- nes pement Jusqu'à 05/88 2 7 PS, PHS - - - l'évaluation 12/88 3 5 OS, E, A 02/89 4 20 E, ED 07/89 S/O S/O S/O 12/89 8 18 C, E, N, PS, PF Evaluation 07/90 20 PF, AF, PF, AF, A, - - - jusqu'à SP l'approbation par le Conseil Supervision 02/92 3 PHS, PrS 2 1 10/92 3 PHS, PS 2 1 06/93 4 PS, PHS, E, HS 3 1 11/93 1 PS 3 2 06/94 5 CS, HS, PS, E 3 S 10/94 2 HS, PS S S 02/95 3 HS, PS, PHS S S 10/95 3 HS, PrS, S S 06/96 2 1HS, PS, AC, HS S S Achèvement 02/97 5 PrS, HS, PS, HS, - - SA PS : spécialiste des questions de population - PrS spécialiste de la passation des marchés - CS: spécialiste des communautés - HS : spécialiste de la santé - PHS : spécialiste de la santé publique - E : économiste - AC : coordonnateur des audits - SA : spécialiste en socio-anthropologie - C : coordonnateur - A : architecte - CS consultant - N: nutritionniste - PF : promotion des femmes - AF : alphabétisation fonctionnelle - AI : aspects institutionnels - PF : planification familiale - SP : santé publique. 27 ANNEXE I République du Sénégal Projet de Développement des Ressources Humaines I Population et Santé Aide mémoire Mission de Supervision 12 février au 06 mars 1997 1. Introduction 1.1 M. Anwar Bach-Baouab, chargé du Projet de Développement des Ressources Humaines (PDHR 1), Mme Alice Morton, Messieurs Alassane Diawara et Abdou Salam Drabo ont effectué une mission de supervision dudit projet du 12 février au 6 mars 1997. M. Bernard Abeillé s'est joint à la mission pour participer à ses travaux sur les procédures de gestion. La mission a eu des séances de travail avec les responsables des différents volets du projet et a été reçue en audience par Son excellence Mme Aminara Mbengue Ndiaye - Ministre de la Femme, de l'Enfant et de la Famille, Son excellence Me Ousmane Ngom - Ministre de la Santé Publique et de l'Action Sociale, M., Ousmane Ndiaye, Directeur de Cabinet du Ministre de la Jeunesse et des Sports, et par M. Lamine Diouf, Conseiller auprès de M. le Ministre de l'Économie, des Finances et du Plan. La mission a également rencontré M. Moustapha Kâ, Vice-Président de l'Assemblée Nationale avec lequel elle s'est entretenue de la prochaine tenue à Dakar du colloque des parlementaires de la sous-région et les représentants des organisations multilatérales et bilatérales pour un tour d'horizon sur le développement du secteur de la Santé. La liste des personnes rencontrées figure en annexe. 1.2 La mission présente ses vifs remerciements à l'ensemble des personnes rencontrées pour la chaleur de leur accueil et la coopération apportée au déroulement de la mission. Le présent aide- mémoire résume les conclusions et recommandations de la mission. Son contenu sera confirmé par la représentation résidente à Dakar de la Banque mondiale 2. Objectifs de la mission Les objectifs de la mission étaient de i) faire le point sur l'exécution du PDRH I ; ii) d'identifier les actions résiduelles qui pourraient aboutir avant la clôture du projet ; et iii) faire avancer le processus de préparation du rapport de fin d'exécution. La mission a saisi l'opportunité de sa présence à Dakar pour faire également le point de l'état d'avancement du Plan National de Développement Sanitaire (PNDS) et du Programme d'Investissement Sectoriel (PIS). 3. Contexte Général de la Mission 3.1 Cette mission constitue la dernière mission de supervision du projet avant sa clôture prévue pour le 31 mars 1997, après deux prolongations successives d'une année et de trois mois portant sur la période du l'janvier 1996 au 31 mars 1997. Ces prolongations reposaient essentiellement sur le fait que de nombreuses activités étaient très avancées et qu'il était 28 ANNEXE I nécessaire de les parachever et de mettre en place des actions pour en consolider les résultats positifs. La mission a porté également sur l'examen des rapports provisoires d'évaluation préparés par la partie sénégalaise et l'élaboration du rapport d'achèvement du PDRH I. L'examen des documents provisoires du PDNS et du Programme PIS ainsi que l'état d'avancement des actions préparatoires à la prochaine mission d'évaluation de ce dernier ont fait l'objet d'entretiens séparés tout en mettant en exergue les enseignements à tirer de l'exécution du PDRH I. 4. Etat d'avancement du PDRH I 4.1 D'une manière générale, la mission estime que le PDRH I a atteint ses objectifs de développement malgré les contraintes qui sont apparues durant la première année de sa mise en oeuvre. Les activités et les résultats très positifs des quatre principales composantes du projet ont été passées en revue au cours des séances de travail avec les responsables des cellules de coordination et de suivi du projet. Leur synthèse et les enseignements tirés de leur exécution feront l'objet d'un rapport d'achèvement conjoint du projet. Dans le cadre de ces rencontres, la mission a souligné que des mesures particulières d'accompagnement devront être prises pour assurer la pérennité des actions du projet. La mission a noté avec beaucoup de satisfaction le même souci auprès des autorités sénégalaises. En raison de la clôture prochaine du projet, la mission a également insisté pour que l'ensemble des activités résiduelles puissent être achevées avant le 31 mars 1997. Elle a clairement indiqué que la date du 31 mars fait référence à l'exécution des activités et non à l'engagement des dépenses et a encouragé l'administration du projet à veiller à ce que cette contrainte soit bien prise en compte, à l'exception d'un personnel restreint, chargé d'expédier les affaires courantes et d'assurer les paiements dans les trois mois qui suivent la date de clôture. 4.2 Enfin, au cours des rencontres avec les différents participants au PDRH I la mission a pu noter un intérêt marqué pour la poursuite d'une coopération avec la Banque dans le domaine du développement humain. A ce propos il a été convenu de poursuivre la réflexion pour arrêter une vision et définir le cadre de cette coopération à la lumière des actions que le gouvernement envisage d'entreprendre dans le cadre du plan de lutte contre la pauvreté, des plans d'actions de développement de la femme et des jeunes et du Programme d'Actions Prioritaires en matière de Population (PAIP) en cours d'élaboration. 29 ANNEXE I 4.3 Composante santé Malgré des délais considérables, à part deux volets ciblés, toutes les interventions ont été achevées à 100 % y inclus la construction ou la réfection de 60 postes de santé et des 4 centres de santé, la constitution de stock initial de médicaments pour les districts sanitaires menant une meilleure disponibilité en médicaments et produits essentiels après la réorganisation de la PNA, le renforcement des comités de santé, et le recouvrement des coûts. En moyenne, les 60 postes de santé recouvrent entre 100 % et 130 % de leurs frais récurrents à part les dépenses d'infrastructures et les salaires des agents de l'Etat. Des conventions ont été signées avec trois ONGs pour appuyer le volet IEC/PH. En matière de formation en PF des chefs de postes, des superviseurs et des formateurs en nutrition, les cibles ont même été dépassées. Seul le programme de formation en chirurgie d'urgence et l'affectation de deux médecins par centre de santé n'ont pas été effectifs. Même si le taux de prévalence contraceptive par rapport aux méthodes modernes n'est passé qu'à 9 % en 1995 au lieu de 14 % escompté, le changement en termes de couverture est appréciable, et l'accès, l'utilisation et la qualité des services sont notables, et permettent d'apprécier l'existence d une intégration des activités du paquet minimum dévolu au poste de santé. 4.4 Composante population 4.4.1 Sous composante « Promotion du Statut de la Femme » Cette sous-composante est basée sur des études du milieu qui ont permis la sélection des 223 groupements féminins bénéficiaires de l'appui du projet, qui ont exprimés leurs besoins en matière de formation et d'appui en équipements d'allégement des travaux. Pour le volet « Alphabétisation fonctionnelle », après la conception de manuels et la formation des 446 alphabétisatrices choisies parmi les groupements, 50 monitrices, plus de 3 000 femmes maîtrisent la lecture, l'écriture et le calcul dans les 4 langues nationales. Pour le volet technologies appropriées pour l'allégement du travail des femmes, et la génération de revenus pour les groupements, 225 moulins, batteuses et autres équipements de transformation de produits agricoles ont été fournis aux groupements, et le bénéficiaires ont reçu une formation technique et en gestion. Les comptes bancaires ont été ouverts par les groupements. En plus, les groupements ont bénéficié de formation des auxiliaires en IEC, et les causeries en IEC se font sur le terrain basés sur 26 thèmes relatifs à la SMI, PF, l'environnement et à la législation. Un film sur les grossesses rapprochées, et des spots entre autres matériaux multi-médiatiques ont été conçus. Après un retard significatif, la construction de 30 cases-foyers par l'AGETIP a été réalisée, et le matériel et équipement sont en voie de livraison. Dans la même convention avec l'AGETIP, les fonds pour la post-alphabétisation et le financement des projets d'accompagnements pour les activités à but lucratif sont assurés et détaillés dans le rapport d'achèvement. 4.4.2 Sous composante « Promotion des Jeunes » Pour atteindre les objectifs d'informer, de sensibiliser et d'éduquer les membres de 73 associations de jeunes sélectionnés dans les localités urbaines et péri-urbaines en matière de santé génésique et PF, l'USC jeunes a élaboré, en collaboration avec tous ses partenaires un programme IEC en PF, et plus généralement un programme d'éducation à la vie familiale (EVF) utilisant plusieurs médias et approches, et basé sur une étude CAT. En plus, le programme a soutenu les activités participatives des associations et ONGs menant des actions similaires, et la 30 ANNEXE I réhabilitation des CDEPS et des foyers de jeunes. La formation en IEC, EVF, gestion, formulation de projets, communication avec les adolescents, manipulation d'appareils audiovisuels, et l'approche MASRP pour définir les besoins ont été octroyées aux agents du MJS et au 146 « jeunes relais ». Des équipements audiovisuels ont été fournis au CDEPS et foyers choisis et 2 foyers et 9 CDEPS ont été réhabilités. Après la revue à mi-parcours, certaines activités du programme ont été élargies pour inclure d'autres associations en milieu rural, et les 73 associations préalables ont élargi leurs activités pour encourager des associations dans d'autres quartiers. L'expérience des centres-conseils avec « hot lines »(écoute au téléphone) est à suivre de très près, ainsi que l'appropriation des activités soutenues par le projet avec les associations impliquées. L'analyse de la deuxième étude CAO devrait faciliter la consolidation des acquis de cette sous-composante par le MJS et les associations. 4.4.3 Sous composante « Renforcement Institutionnel du Programme National de Population » Les activités de cette sous-composante sont centrées sur deux axes. Des études et recherches en matière de population, et le suivi et l'évaluation de la mise en oeuvre de la politique nationale de population. Trois études ont été achevées sur différents thèmes, ciblant l'impact du milieu familial sur le comportement des adolescents, l'impact des groupements féminins dans le processus migratoire du bassin arichidier, et des centres de décision dans divers groupes ethniques en matière de PF entre autres. APAP/Sénégal mène une étude sur l'impact des perspectives alternatives de la mise en oeuvre des politiques et programmes de population. L'axe suivi et l'évaluation du PNP a inclus une étude évaluative du PNP en 1995, et a contribué à l'élaboration du deuxième PAIP. Plusieurs séminaires inter-régionaux ont été animés pour sensibiliser des cadres et des autorités administratives. D'autres séminaires à l'intention des parlementaires, des journalistes et des leaders religieux ont abouti à l'émergence de réseaux en population et développement qui contribuent à la promotion de la politique de population. 4.5 Activités de 'UCP L'UCP a eu pour charge principale: - d'assurer le secrétariat du Comité Interministériel - de gérer le compte spécial A - de cordonner la production des documents d'ensemble du projet - de superviser et de coordonner les activités de suivi - d'assurer la liaison avec les bailleurs de fonds. Au plan de l'organisation et de l'intégration des activités, les réalisations ci-dessous ont été faites pour combler certains vides constatés dans la structuration du projet: - la signature d'un arrêté interministériel fixant les relations entre l'UCP et les USC et créant en même temps le groupe technique intercomposante - l'institutionnalisation de cellules régionales inter-composante pour garantir la synergie des équipes sur le terrain 31 ANNEXE I - l'institutionnalisation de tournées annuelles intersectorielles dans les régions pour le suivi en commun des activités du projet - la mise en place d'un comité technique de coordination des activités IEXC. En ce qui concerne la gestion administrative, des instruments servant d'appui à la gestion administrative et financière du projet ont été mis au point. Il s'agit d'un manuel de procédures régissant le projet, d'une instruction sur la décentralisation financière de la composante santé, de la mise en place d'un système comptable et d'un logiciel de suivi budgétaire, et enfin de la signature d'un marché d'audit des comptes du projet et de conventions de maîtrise d'ouvrage délégué pour la réalisation du volet génie civil des sous-composantes « jeunes » et « femmes » après leur accord pour confier à l'AGETIP cette opération. 4.6 Coordination du Projet Etant donné la nature multisectorielle des objectifs et interventions du projet, une structure de coordination assez lourde a été mise en place pour rapprocher les programmes exécutés par les quatre ministères impliqués, et aussi pour faciliter le volet gestion financière et de passation de marchés. Les trois sous-programmes IEC en population ont aussi été orientés vers le SNEP pour une meilleure coordination et rapidité de production de supports après une expérience préalable de séparation par secteur. Les intervenants, sous le guide d'un comité interministériel qui n'a presque pas fonctionné ont crée un groupe technique inter-composante pour appuyer les actions de l'unité de coordination du projet (l'UCP) au MEFP. Malgré la volonté de coordonner et d'harmoniser les actions des composantes à travers les unités de soutien de coordination (USC) de chaque ministère cette coordination s'est avérée très difficile. La passation de marchés, la gestion des comptes spéciaux, les volets de génie civile, ont tous posés problèmes tout au long de l'exécution du projet comme il ressort dans les rapports d'évaluation de P'UCP. La collaboration entre les USC et l'UCP n'a pas toujours évolué dans le sens souhaité, et la collaboration sur le terrain n'a pas toujours eu lieu, malgré le programme assez intensif de suivi et d'évaluation poursuivi par les unités de coordination, y inclus l'UCP. Malgré ces contraintes et problèmes, les objectifs et les activités ciblés par le projet sont achevés en grande partie et les activités résiduelles s'exécuteront d'ici la clôture du crédit. De bonnes réactions des responsables après la revue à mi-parcours, soutenus par une supervision intensive et collaborative de l'IDA au niveau de la Mission résidente et du Siège ont permis d'atteindre ces performances. 32 ANNEXE I 5. Le PNDS et le PIS 5.1 La mission a pu constater des avancées significatives dans l'élaboration des documents du PNDS et du PIS. La formulation des dix stratégies de développement socio-sanitaires retenues dans le document provisoire du PNDS est claire, toutefois la mission estime qu'il y a lieu d'améliorer la couverture dans ce document des actions qui devront être prises pour le renforcement institutionnel à tous les niveaux et la réorganisation du ministère dans le cadre de la politique de décentralisation. A ce propos, la mission a insisté auprès des autorités pour qu'elles privilégient la qualité des documents par rapport à l'urgence qui parait souhaitée de tenir au plus vite une réunion des bailleurs de fonds. 5.2 La mission a participé à la réunion des bailleurs de fonds organisée par le MSPAS pour une lecture commune des documents provisoires du PNDS et du PIS. Elle a pris note avec satisfaction de la décision de faire en sorte que les observations et les commentaires des bailleurs de fonds fassent l'objet d'une correspondance conjointe coordonnée par la Délégation de l'Union Européenne. La mission a pris note également de la disposition favorable des bailleurs de fonds d'harmoniser autant que possible, leurs mécanismes d'appui au budget de fonctionnement des structures décentralisées du MSPAS. 5.3 La mission estime que la date de la première semaine d'avril 1997, pressentie par le MSPAS pour réunir une consultation des bailleurs de fonds pourrait être maintenue. Cela nécessite toutefois que les documents finalisés du PNDS et du PIS ainsi que la lettre de politique sectorielle soient distribués au plus tard à la mi-mars 1997. L'objet de cette réunion de consultation formelle avec les bailleurs de fonds partenaires est d'obtenir un consensus et un engagement des partenaires le plus large possible. 5.4 Les procédures de gestion du PIS La mission a réitéré l'urgence de procéder préalablement à la prochaine mission d'évaluation, la préparation d'un projet de manuel des procédures, d'un programme et d'un budget détaillé des activités pour les trois premières années d'activités, d'un projet de plan de passation des marchés, et d'une proposition de plan de financement pour les deux premières années du PIS, conformément aux recommandations de la mission de pré-évaluation et à la note technique annexée à l'aide-mémoire de cette même mission. Ces dossiers devront être préparés à la lumière de la nomenclature interne de budget fonctionnel du MSPAS. Dans cette perspective le MSPAS s'est engagé à: i) recruter le consultant choisi pour l'élaboration du projet de manuel de procédures avant la mi-mars 1997 ; ii) finaliser un projet de plan de passation des marchés des deux premières années avant la fin du mois d'avril 1997 ; iii) proposer un organigramme des structures de suivi, d'évaluation et de gestion du PIS avant la fin du mois d'avril 1997 ; iv) mettre au point une banque de données de spécifications techniques des fournitures standards et équipements; 33 ANNEXE I v) finaliser les normes des infrastructures et les présenter dans des tableaux séparés pour chaque niveau de soins, y compris pour les hôpitaux. vi) Affiner la stratégie de maintenance suivant les recommandations de la mission de pré- évaluation (voir annexe de l'aide mémoire) 5.5 Participation des ONG et des Communautés à la politique de santé et d'action sociale • La mission a eu plusieurs rencontres avec le CONGAD, le collectif des ONG au Sénégal, les représentants des agences de coopération bilatérale et multilatérale partenaire, le ministère de la Santé Publique et de ]'Action sociale dans l'esprit de la concertation continue et la recherche du consensus qui a toujours caractérisé l'approche dans la préparation du Programme d'Investissement sectoriel (PIS). La mission se réjouit de la création du Réseau Santé/SIDA/Population composé d'ONG membres et non membres du CONGAD. Ce réseau est le lien entre les ONG partenaires à la mise en oeuvre du PJS et aura un rôle très important dans la consolidation du Partenariat entre le MSPAS et les ONG au Sénégal. La mission a enregistré avec satisfaction le courant d'échanges qui s'établit déjà entre le Réseau et le Secrétariat permanent du PNDS. • agences de coopération bilatérale et multilatérale de soutenir le processus • de partenariat entre le MSPAS et les ONG. La mission constate néanmoins qu'il reste beaucoup à faire quant à la création de la structure de coordination et la formulation des modalités pratiques de la participation des ONG à la mise en oeuvre du PIS. 34 ANNEXE H RAPPORT DE FIN D'EXECUTION REPUBLIQUE DU SENEGAL CREDIT 2255-SN Contribution de l'emprunteur au RFE 1. Coordination et gestion du projet Les difficultés rencontrées pendant l'exécution du projet étaient liées à des événements extérieurs ou à la lenteur des procédures prévues par le gouvernement et la Banque mondiale. L'exécution du projet a, de ce fait, été considérablement ralentie pendant les deux premières années, ce qui a nui aux activités des composantes « population » et « santé » et de l'UCP elle-même. Citons notamment : le retard d'un an dans la mise en route du projet, signalé comme un problème évident dès la tenue de l'atelier de lancement du projet en mars 1992. On prévoyait également des retards du fait de la lenteur des procédures d'appel d'offres internationaux pour les biens d'équipement nécessaires aux activités du projet. D'après les plans de passation des marchés, préparés normalement avant l'entrée en vigueur du crédit, mais qui commençaient seulement à être établis à la date du séminaire mentionné ci-dessus, on s'attendait à ce que les procédures d'appel d'offres prennent au moins un an; • le temps requis pour la mise en place de l'UCP et des USC de la composante « population » et pour le recrutement du personnel: par exemple, en juin 1992, l'UCP chargée de la coordination du projet n'avait pas encore d'adresse officielle ; • les retards dans l'accomplissement des conditionnalités relatives au financement des comptes spéciaux (aucun financement avant juin 1992) ; • certaines circonstances imprévues qui ont retardé l'exécution des plans de passation des marchés (rejet par la CNCA, etc.); • suspension des retraits de fonds du crédit pendant les premières années d'exécution du projet (ce problème n'était pas directement lié au PDRH 1) ; • la dévaluation du FCFA, qui a paralysé l'exécution des marchés pendant sept mois, donc les retraits de fonds, la circulaire sur les principes de mise à jour des marchés ayant été publiée tardivement. Cette situation a été aggravée par les problèmes liés à la formule de répartition selon laquelle 75 % des dépenses opérationnelles devaient être couvertes par le crédit de l'IDA et 25 % par les fonds de contrepartie sénégalais, ce qui a contribué à ralentir la passation des marchés. Vu le retard avec 35 ANNEXE II lequel la part des factures correspondant aux 25 % était acquittée, certains fournisseurs et prestataires de services ont carrément refusé de collaborer au projet. Le plafonnement du compte spécial A à 75 millions de francs CFA seulement avant la dévaluation, alors qu'il était utilisé par quatre unités, a également posé problème en pesant sur le rythme des retraits et sur le montant des dépenses pouvant être couvertes par le compte spécial. • les difficultés de mobilisation des fonds de contrepartie et leur insuffisance. Le rejet du cadre institutionnel et les conflits permanents qui en ont résulté ont empêché l'UCP de jouer pleinement son rôle de coordinateur. Ce problème, qui remonte aux missions d'évaluation du PDRH 1 et aux négociations de l'IDA, a refait surface pendant les ateliers de lancement du projet malgré la signature de l'Accord de crédit, lorsque certaines USP ont revendiqué le droit à la gestion autonome de leur composante. C'est pour cette raison que le Comité interministériel s'est réuni en juin 1992 sous la présidence du premier ministre, et que l'UCP s'est constamment heurtée à cette question pendant les cinq années du projet, son autorité étant sans cesse remise en question. Le premier ministre avait donné des consignes strictes au sujet du respect de l'Accord de crédit. À ce niveau, l'une des difficultés rencontrées par l'UCP concernait ses rapports avec les USC, le non-respect de certains principes de travail tels que l'observation des délais pour le dépôt des rapports de mission, la présentation des demandes, des budgets, des programmes d'activité, des documents contractuels et d'autres éléments requis par la Banque dans ses aides-mémoires et dont il était important de disposer en temps voulu, eu égard aux contraintes de procédure liées à la participation d'autres acteurs. D'où des écarts constants par rapport au calendrier établi d'un commun accord. Des problèmes se sont parfois posés parce que certains aspects du processus de passation des marchés n'étaient pas respectés. Les plans de retraits trimestriels proposés par la Banque pour permettre à l'UCP de préparer des budgets estimatifs de trésorerie ont cessé d'être établis. Enfin, pour assurer une continuité du pouvoir décisionnel et du fonctionnement des programmes, il a été recommandé de nommer un directeur adjoint pour chaque USP par décret ministériel, ce qui n'a été fait pour aucune unité. Organisation de la supervision par la Banque mondiale Dans l'ensemble, les rapports avec la Banque ont été bons et très constructifs. Les participants au projet ont particulièrement apprécié l'ouverture d'esprit et la disponibilité du superviseur à Dakar et du responsable du projet à Washington qui, pendant toute la durée des opérations, se sont montrés très objectifs et ont présenté des suggestions utiles contribuant à éviter certains obstacles et à résoudre divers problèmes. Il convient toutefois de signaler trois difficultés : Certains retards de retraits de fonds du crédit ont été dus à ce que l'IDA, comme il en était fait état dans l'examen à mi-parcours, devait signifier qu'elle ne faisait pas objection à certaines activités au moment de la préparation et de l'approbation annuelles des programmes de travail détaillés et des budgets; 36 ANNEXE H l'UCP a eu un certain mal à jouer son rôle de coordination. La Banque et les USC communiquaient souvent directement entre elles sans passer par l'UCP, ce qui remettait en cause le rôle de liaison entre les parties que devait jouer cette dernière ; En ce qui concerne la composante « santé », l'UCP a parfois été avisée que l'IDA ne faisait pas objection à des activités qui n'avaient jamais fait l'objet de discussion et de coordination préalables entre l'USC et l'UCP ; • La mission de la Banque de juin 1996 a refusé de traiter des problèmes de micro-gestion et a autorisé une plus grande souplesse quant à la condition de non-objection de l'IDA, en laissant, par exemple, au responsable du projet le soin de prendre directement les décisions concernant les contrats IEC, entre autres petits marchés. 2. Performance du projet L'USC Santé ne possédait aucune structure institutionnelle de soutien. En outre, le niveau de qualification du personnel disponible était insuffisant, compte tenu de l'importance du travail dont cette unité était chargée. La charge de travail était gérée par deux personnes clés, le directeur technique et l'ingénieur des travaux publics. Composante « santé » 1. Le PDHR I a permis la restructuration et la rationalisation du système de santé ainsi que l'élaboration et la mise en oeuvre des réformes nécessaires au développement de ce secteur. 2. L'élaboration d'une politique pharmaceutique et la promotion des médicaments essentiels ont pu être réalisées grâce à l'appui fourni par le projet. 3. Les perfectionnements techniques apportés aux postes de santé (PS) et aux centres de santé (CS) ont permis d'améliorer la prestation de services. 4. La participation communautaire a été renforcée, le projet ayant facilité la modification du règlement applicable aux comités de santé, la formation de leurs membres et le développement de l'IEC à tous les niveaux. 5. La planification décentralisée (avec la préparation des PDDS et des PDRDS) s'est concrétisée grâce au projet. 6. La couverture sanitaire a connu une amélioration considérable dans les zones urbaines, en particulier à Dakar, Thiès et Diourbel, grâce au programme de génie civil. Dakar, qui compte 30 % de la population du pays, ne possédait pratiquement aucun poste de santé ou centre de référence de premier niveau, si bien que les hôpitaux étaient fréquemment surchargés. 7. Le taux de prévalence de la contraception s'est amélioré, en particulier dans les régions rurales, grâce à l'extension des activités de planification en PF à plus de 500 postes de santé dans les dix régions du pays. 37 ANNEXE H 8. Les contrats de PF conclus avec des ONG ont donné de bons résultats et contribué de façon importante à l'exécution du PNFP. 9. Grâce à sa refonte, la PNA redevient une institution dynamique. 10. Les régions médicales et les districts sanitaires auxquels le HRDP a prêté assistance ont accru leurs efforts en matière de formation d'équipes cadres. 11. La réforme budgétaire, qui incluait une nouvelle nomenclature, a permis aux districts de disposer d'un budget beaucoup plus important grâce à une augmentation de 0,5 % de la part du budget national affectée à la santé, ce qui a également permis d'améliorer l'équipement des districts. 12. Grâce aux études financées par le HRDP, le MSPAS pourra consolider ses réformes à brève ou à moyenne échéance. Composante « population » Pronwtion du statut de la femme La performance peut être évaluée à trois niveaux: Au niveau planification, préparation et exécution des activités on peut noter que les ressources humaines fournies par le Gouvernement ont été utilisées de façon optimale, qu'elles ont une connaissance approfondie du milieu et une grande expérience de l'exécution de projets analogues. Les spécialistes sont intervenus chaque fois que cela était nécessaire, et l'expérience acquise lors d'autres projets et programmes dans ce secteur a été mise à profit. Une nouvelle approche a été élaborée à la suite d'une enquête préliminaire sur les conditions du milieu. Une nouvelle stratégie d'action pour les campagnes d'alphabétisation a été mise en oeuvre; elle a permis d'organiser pour la première fois un cycle de formation à niveau unique de moins de 18 mois et de développer les compétences des femmes pour leur permettre de devenir meunières ou mécaniciennes. En ce qui concerne la participation des femmes à l'exécution de cette composante, on constate que 3 000 femmes occupaient des postes de responsabilité au sein des comités de gestion et qu'il y a maintenant 446 femmes agents d'alphabétisation dans les villages et 446 auxiliaires en IEC. Cela représente un noyau central (17 groupes de personnes ou de femmes [GPF]) capable de préserver et d'amplifier les résultats obtenus grâce au projet. Par ailleurs, on note que les femmes ont apporté une importante contribution financière et matérielle: 50 millions de francs CFA pour la construction d'abris, la signature de protocoles d'accord entre l'USC et les GPF précisant clairement la nature des rapports entre toutes les institutions concernées et la participation des femmes à la construction de cases-foyers. 38 ANNEXE H Le dernier niveau concerne le pourcentage d'achèvement des activités du projet. Plus de 90 % des activités projetées ont été réalisées, et tous les investissements physiques ont été effectués, de même que la plus grosse partie du programme de formation pour les superviseurs et les bénéficiaires. Promotion des jeunes Cette composante a permis une amélioration considérable du fonctionnement des associations. Mieux formées, elles ont pu perfectionner leur gestion administrative et financière et diversifier leurs activités. Elles ont ainsi gagné en crédibilité auprès du Gouvernement, des ONG, des autorités et des parents, qui, en conséquence, prêtent une attention beaucoup plus grande à leurs activités, surtout dans le domaine de l'éducation à la vie familiale (EVF). Grâce au projet, les agents et les institutions du ministère de la Jeunesse et des Sports (MJS) sont mieux en mesure d'opérer efficacement et la fréquentation du CDEPS et des foyers de jeunes ainsi que le nombre de personnes participant à leurs activités se sont accrus. Grâce à la formation dispensée, le personnel du MJS a acquis des compétences en matière de gestion, de planification et de suivi des programmes en IEC/EVF. Les résultats obtenus ont encouragé le MJS à inclure les modules de formation en IEC/EVF dans ses programmes de formation des animateurs. Renforcement institutionnel du programme national de population Bien que peu nombreuses, les études effectuées ont fait ressortir des faits intéressants concernant les facteurs déterminant l'accroissement de la population du point de vue anthropologique et culturel (étude Dimbas) et ont fourni des renseignements sur les préoccupations des adolescents au sujet de la fertilité. Au niveau politique, il convient de signaler la participation de nouveaux partenaires notamment le Réseau Islam et population (RIP): les instituts de recherche et les universités avec la création du Comité consultatif sur la recherche; les campagnes de sensibilisation organisées pour tenir les COREPORH et les organisations de base mieux au courant des phénomènes liés à la population devraient aussi être accentuées. Enfin, l'évaluation des politiques et des programmes de population figurant dans les études de l'APAC/SÉNEGAL et de DIAGNE/SARR/SECK présente des analyses très utiles pour l'orientation à donner aux futures initiatives. 39 ANNEXE II 3. Coordination générale du projet Les activités quotidiennes de l'UCP étaient axées sur deux objectifs fondamentaux : fournir les ressources opérationnelles nécessaires aux USC et assurer sa fonction de gestion, en tenant compte de la nécessité de respecter les procédures de l'administration et de la Banque et en veillant à leur transparence et à ce que le retrait des fonds du crédit s'opère à un bon rythme. L'UCP a, dans une large mesure, atteint son but en ce qui concerne le premier de ces objectifs, à en juger par le nombre de bénéficiaires du projet et son impact aux niveaux national et régional, comme l'illustrent les rapports présentés par les USC elles-mêmes. L'USC Promotion du statut de la femme signale, par exemple, à la page 21 de son rapport d'évaluation, que « malgré l'approche novatrice et la complexité du projet et le temps qu'a pris son exécution, 90 % des résultats attendus pour cette composante ont été atteints » ; elle ajoute que « tous les investissements matériels ont été effectués ou sont en passe de l'être, et qu'il en va de même de la plus grosse partie du programme de formation des superviseurs et de la population féminine ciblée ». On peut lire à la page 29 du rapport de 'USC Jeunes : « Au vu des résultats de l'évaluation, on peut dire que les objectifs du projet ont été largement atteints. » Les rapports que les groupes cibles, les autorités régionales, les élus locaux et les autorités politiques ont présentés lors des ateliers d'évaluation ou remis à la presse attestent également de la réussite du projet. Pour ce qui est du deuxième objectif fondamental, plus de 90 % des crédits ont été retirés. Des réaffectations ont eu lieu dans certaines catégories lorsque les sommes disponibles étaient insuffisantes. Les audits du projet ont été généralement présentés dans les délais et, jusqu'à présent, la comptabilité du projet a été approuvée sans réserve par les vérificateurs. Le rapport de l'Inspection générale d'État sur la gestion administrative et financière du projet n'a révélé aucun problème important. Les comptables du projet, qui ont acquis une bonne connaissance du logiciel de comptabilité et de suivi budgétaire, sont maintenant en mesure de s'assurer que les comptes du projet sont toujours à jour. En outre, les tournées spéciales et les CRD ont considérablement accru la popularité du projet et le public visé. Pendant sa mise en oeuvre, certains programmes étaient parfois tellement en retard que la Banque envisageait des réaffectations de crédits, mais l'UCP a pu intervenir énergiquement et contribuer à rétablir l'équilibre et à relancer les activités. Elle a, par exemple, contribué à réactiver les équipes régionales de l'USC Jeunes ainsi que l'assistance accordée aux activités de groupe après les troubles internes qui avaient déchiré cette unité entre 1992 et 1994. L'UCP a également réactivé l'IEC, longtemps un des points faibles du projet, ce qui a contribué à rétablir la liaison entre les composantes « population » et « santé » et à parachever les accords qui devaient être signés avec les médias. Depuis qu'un nouveau directeur EPS a été nommé, la 40 ANNEXE i réalisation et la diffusion des émissions se déroulent normalement. Le moment se prête donc à l'intégration effective des activités IEC/PF et le problème que cette question a toujours posé au niveau multisectoriel est en passe d'être réglé. Pour ce qui est de la synergie au niveau régional entre les différentes équipes opérant dans un même secteur, l'évolution de la situation est manifestement positive, et différentes missions ont remarqué l'intégration intervenue à ce niveau, surtout dans le domaine IEC/PF. CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS Indépendamment des problèmes qui se sont posés, tout le monde se félicite de la réussite et de la popularité du projet et reconnaît que ses objectifs ont été atteints. On peut se faire une idée de l'impact très réel qu'il a eu sur les groupes cibles au vu : des changements positifs déjà observés en ce qui concerne le comportement de la population féminine et des jeunes des deux sexes; de l'amélioration des indicateurs de la couverture sanitaire - grâce au renforcement du réseau d'infrastructures sanitaires, à la disponibilité des médicaments et à l'amélioration technique des installations sanitaires régionales - ; de la participation communautaire à l'effort de santé et de l'introduction d'une planification décentralisée. Il convient également de prendre en considération les recommandations suivantes: La première recommandation a été présentée par toutes les parties concernées, y compris les groupes cibles, les autorités régionales, les élus locaux et les agents de terrain, à l'occasion des séminaires d'évaluation, des tournées et des CRD; le projet devrait être replacé dans le cadre de ses objectifs initiaux et étendu à l'ensemble des régions. Une autre recommandation unanime concerne la consolidation des gains résultant du projet à tous les niveaux: alphabétisation et IEC pour les femmes; approfondissement de la formation en EVF des jeunes des deux sexes et diffusion au sein des populations rurales compte tenu des besoins socio- économiques des jeunes ; amélioration de la couverture sanitaire et poursuite des efforts engagés pour combattre la mortalité maternelle, post-natale et infantile, etc. La question du cadre institutionnel doit être traitée par les autorités politiques et, au vu des problèmes qu'elle a causés pendant cette phase pilote, elle devra faire l'objet d'une évaluation à la lumière des options retenues. SENEGAL MAURITANIA SENEGAL HUMAN RESOURCES DEVELOPMENT PROJECT PROJET DE DEVELOPPEMENT DES RESSOURCES HUMAINES Rivers ZVClk n, t n H h e NO M/nn rrcPég;on.kn d'App-rsrnn~~.tn (PRA) * Cnpl.kn Zones af Conuniration - District Healta Com~ann - ° BUGAnon,xeneai ATLANTIC C A V E W R M A4UD G R B V-di-Z. d Cxw,#n - ue. OCEAN Prd9 GUYNEA TANTLATg SENEGALL- GAMo OCEANN n~!k m'Gd- ISA GUINA - UINE s.es e. -n-segerarme.ew-awa, -swessa--.sees W.e---se.s e-www.ro--,-w».--4 e me-a - --as - -,-- -- - e ,- - - « se --. --- ..as-. 1 erm