中国卫生领域的公共支出与政府的作用

33234 Public Disclosure Authorized 中国农村卫生：简报系列 中国卫生领域的公共支出与政府的作用 先让我们对中国政府卫生支出的趋势及模式 背景介绍 做一简短回顾。 中国政府应该在卫生上支出多少？中国政府 中国政府的卫生支出是多少？支出都投 Public Disclosure Authorized 在卫生部门应该发挥什么样的作用？本简报 认为这两个在当今中国争论不休的问题之间 在了什么地方？ 有着千丝万缕的联系。 * 在过去二十年中，中国的政府卫生支出（扣 政府干预卫生领域的目的在于促进公平并解 除物价增长因素，参见框 1 ）确实有所增 决所谓的市场失灵问题，即当自由市场导致 长。不过，与国内生产总值的每年 15.3％的 低效率社会产出时。与此相关的卫生部门的 增长速度相比，政府卫生支出的增加并不那 市场失灵包括：外部性与公共产品，这两者 么抢眼，每年仅为 14.9％，而与私人卫生支 共同为开展公共卫生项目提供了经济学的理 出的增长相比则更是相形见绌。1978 至 2003 由；患者与医疗服务机构之间的信息不对称 年间，私人卫生支出每年增长 27.0％，占卫 （患者的医学知识比医生少）；以及医疗保 生总费用的比例从大约 20%增长到了近 60％ 险市场的信息不对称（一些人比其他人更有 Public Disclosure Authorized （图 1）。 可能患病，人们可能向保险机构隐瞒自己的 “患病”风险状况）。 图 1：政府卫生支出有所增长，但是私人卫 生支出增长速度更快 对于每种类型的市场失灵，政府都有好几种 5,000 6.0% 卫生总费用 干预手段可供选择。在选择干预手段时，政 4,500 卫生总费用占国内生产总值的比例 政府卫生支出 4,000 个人卫生费用 府要权衡干预成本（包括对政府支出所带来 5.0% 指数：1978年为100 3,500 国内生产总值 的影响）与收益情况（某政策在多大程度上 3,000 卫生总费用占国内生产总值% 缓解了它所针对的市场失灵）。各种解决市 2,500 4.0% 场失灵办法的优缺点已经在本简报系列的其 2,000 1,500 它一些简报中得到了充分的讨论，这些简报 3.0% 1,000 也列举了中国目前针对这些问题所采取的措 500 施。本简报将所有观点贯穿于一体，并考虑 0 2.0% Public Disclosure Authorized 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 各种政策取舍对政府支出的影响。不过，首 资料来源：《中国卫生总费用研究报告》1，所有数据均扣除 物价增长因素，以 1978 年数据作为基数 100。 *本简报是世界银行正在进行的中国农村卫生部门研究 的一部分。这项研究被称为“中国农村卫生 3A（分析 与许多卫生总支出水平相近的国家相比，中 和咨询活动）”，是同中国卫生部和其他政府机构以 国的私人卫生支出要高得多，也高于 43 ％ 2 及一些国际机构合作进行的。本简报是在一份关于中 国政府卫生支出的综述基础上完成的，该综述小组的 的世界平均水平。相比之下，中国的政府卫 成员包括英国约克大学的彼得·史密斯教授、美国华 生支出（以占国内生产总值即GDP 的比例多 盛顿大学的黄佩华和卫生部卫生经济研究所的赵郁 少表示）低于人们预期的水平。根据一个跨 馨。小组的工作得到了财政部社会保障司副司长孙志 国家的政府卫生支出占 GDP 比例对人均收入 筠的帮助。他作为综述的评论员参加了 2004 年 7 月的 的回归预测，以中国目前的人均收入水平， 3A研讨会。本简报由世界银行 3A小组写作完成。除了 政府支出方面的综述，本文还参考了其它材料。本文 政 府 的 卫 生 支 出 应 该 大 约 占 到 GDP 的 2.4 所表达的发现、解释和结论是作者本人的看法，不一 ％。而中国现在这个数字仅为 1.9 ％（比较 定代表世界银行、其常务董事或其所代表政府的观 图 2）。 点，也一定不代表中国政府的观点。若希望获得更多 中国农村卫生 3A及相关活动的信息，请联系L·Richard Meyers（电子邮件lmeyers@worldbank.org）。 简报系列 5 ⏐1⏐ 2005 年 5 月 图 2：按国际标准，中国的政府卫生投入较 公费医疗保险。在实际编制中国国家卫生帐目 少 时，对政府雇员的职业医疗保险都算在政府支出 9% 的范围内，这同许多其它国家一样。中国的国家 卫生帐目还将个人医疗保险费用、农村集体经济 公共卫生支出占国内生产总值% 8% 7% 支付的医疗费用、预算外固定资产投资以及私人 6% 开业医的投资等算作“社会医疗支出”——而根 5% 据 OECD 的分类，这些应为个人卫生费用。幸运 4% 3% 的是，中国的这项支出相对较少，因此不同的分 2% 类标准没有产生什么实际影响。 China 1% 0% 0 5 10 15 20 25 30 35 40 人均国内生产总值（以购买力平价计算的1000美元） 图 3：中国面临财政收入挑战 35% 3.0% 卫生拨款占国内生产总值的% 资料来源：全球发展指标（2004 ）；公共卫生支出包括社会 30% 2.5% 保险支出；红色的点代表中国。 25% 2.0% 20% 1.5% 政府卫生支出在 GDP 中所占比例较低且不断 15% 1.0% 下降的原因可能是政府卫生支出在政府总支 10% 0.5% 出中所占比例较低且不断下降，也可能是因 5% 0% 0.0% 为政府总支出在 GDP 中所占比例较低且不断 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 下降（即税收占 GDP 的比例——如果政府依 政府收入占国内生产总值的% 靠税收来支撑财政）。后者——即税收在 政府卫生拨款占政府总支出的% 社会卫生支出占政府总支出的% 政府卫生支出占国内生产总值的% (RHS) GDP 中所占份额——在上世纪八十年代到九 资料来源：《中国卫生总费用研究报告》1；中国政府收入与 十年代初期，由于中国经济转型期间税基的 支 出 数 据 来 自 中 国 数 据 在 线 （ 网 址 ： 改变以及地方政府缺乏征税的积极性，一度 141.211.136.211/eng/default.asp）。 持续下降（图 3）。结果，政府能用来投入 卫生活动（及其它领域）的收入越来越少。 中国的大部分政府卫生支出都用在了社会医 前者——即政府卫生支出在政府总支出中的 疗保险上（图 4 ）。政府一般卫生事业费一 比例——则随时间不同而变化。随着政府收 直占政府卫生总费用的大约 20％。 入的下降，卫生支出占政府总支出的比例增 加，到 1992 年达到 6.1％的最高水平。但此 图 4：中国政府医疗支出构成比例的变化 3,000 后，随着政府收入的增加，政府卫生支出在 其他 基本建设支出 总支出中所占比例开始下降，现在已经回到 2,500 一般事业费 1亿元人民币，2002年价格 卫生行政管理机构费用 其他社会支出 了 1980 年的大约 4％的水平。 2,000 农村合作医疗 劳保医疗 基本医疗保险 1,500 公费医疗 框1：政府卫生支出——通行做法与资料来源 1,000 经和组织（OECD）3及其它机构和组织在国家卫 500 生账目方面做了一些具有开拓性的工作，由于这 些工作，今天各国对不同类型卫生支出的处理方 0 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 法相当一致，包括政府卫生支出。政府在卫生方 面的总投入包括（ a ）卫生支出（各级政府在这 资料来源：《中国卫生总费用研究报告》1；所有数据均扣除 方面的支出都包括在内）和（ b ）社会医疗保险 物价增长因素，为 2002 年价格。 支出。 与其它国家卫生帐目一样，中国的国家卫生帐目 解决外部性并提供公共产品 也包括所有相关部委在卫生方面的支出，而非仅 仅是卫生部的支出。中国卫生帐目的分类基本符 尽管大多数医疗服务只对接受服务的个人有 合 OECD 和世界卫生组织对国家卫生帐目划分的 益，有些医疗服务的受益者要更广泛——这 通行做法，只是中国的“社会医疗支出”分类与 就是所谓的“公共产品”和“外部性”。对 OECD 对社会医疗保险支出的定义并不完全对 应。 OECD 关于社会医疗保险支出的定义不包括 一个孩子提供免疫服务保护的不仅仅是接受 政府工作人员的职业医疗保险计划，例如中国的 免疫的孩子，而且也保护了孩子周围的人。 简报系列 5 ⏐2⏐ 2005 年 5 月 预防和控制传染病传播的措施——比如，环 图 6：公共卫生机构得到的政府补贴的实际 境卫生项目、疾病监测等——对整个社区都 值确实有所增加，但它们也越来越依赖来自 有益。由于很难将个人排除在受益者之外， 私人的收入 因此在完全市场机制下，这类项目和服务的 550 预算拨款 70% 500 业务收入 提供往往不足。 政府拨款总额 60% 预算拨款占全部收入的% 对防治防疫机构的补贴指数 450 50% 400 政府应如何解决卫生领域的外部性和公共物 (1990=100) 350 40% 品问题呢？ † 至少，政府应该为相关的有成本 300 30% 效益的活动提供资金。中国在这方面的工作 250 20% 是否做得足够尚存有争议。 200 10% 150 目前，中国的公共卫生机构的花费占国家卫 100 0% 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 生总支出的 6.3％（图 5）。近年来，在这些 公共卫生机构的收入中，来自政府的财政拨 资料来源：《中国卫生总费用研究报告》1；前三组数据以不 款越来越少，来自私人的资金包括家庭自掏 变值（即扣除物价增长因素的值）计算，以 1978 年数据作为 基数 100。 腰包的卫生支出越来越多（图 6）。政府对 公共医疗机构补助的实际值的确有所增加， 这个问题的答案似乎是肯定的。在中国，为 下降的是政府补贴在公共卫生机构业务收入 公共卫生机构带来私人收入的主要都是公共 中所占的比重。不过，这一数据提出这样一 卫生项目。与几乎所有其他国家的做法相 个问题，即是否某些关键公共卫生活动目前 左，中国对儿童免疫服务以及对其它传染病 在中国的提供不足。 的干预服务收费，包括麻风病和肺结核。因 此，这种做法对公共卫生活动的覆盖面产生 图 5：中国公共卫生机构占国家卫生总费用 负面影响也就不足为奇了6。政府在控制公共 的比例很小 卫生活动的支出方面以及在引导公共卫生机 其他, 5.9% 公共卫生机构, 6.3% 构创收方面也许取得了成功。但是，这种成 中医药机构, 功似乎是有代价的，表现在某些公共卫生指 7.3% 标的恶化上。政府的政策促使公共卫生机构 医疗物品零售 城市医院, 少提供，或提供低质量公共卫生活动，也导 商, 7.9% 50.5% 致公共卫生机构收取国家补助却不提供这些 补助本应资助的活动，只专注于能带来额外 县医院, 8.7% 利润的服务项目。 急救服务设施, 13.4% 那政府可以采取什么措施呢？归根结底，对 任何政府来说，唯一符合经济学逻辑的选择 资料来源：《中国卫生总费用研究报告》1；“其它”包括医 疗管理部门、疗养院、城市社区服务中心、其它医院等等。 是对优先公共卫生项目提供全额资助。对中 国来说，这就必然意味着政府加大对公共卫 生的投入。应该可以说，中国政府希望用最 少的纳税人的钱，提供适度的、质量适宜的 公共卫生活动。 采取什么样的支付机制会有利于达到这个目 的？哪些医疗机构应该有资格提供公共卫生 干预活动？应该只让专职公共卫生机构提供 这种活动吗？或者，按目前的做法，其它医 疗机构——比如乡村医生和乡镇卫生院也应 该（或取而代之）开展公共卫生项目？公共 卫生活动的开展是否应该有一定的合理性 * 本简报没有考虑对一些活动或行为的控制，例如吸 呢？是否应该允许提供公共卫生活动的医疗 烟，吸烟会产生负的外部性，而在这种情况下人们会 机构在获取政府补贴之外创收并保留其额外 由于缺乏信息或其它原因，没有作出“正确的”决定 5 。下一期关于公共卫生的简报将详细探讨这类问题。 收入？ 简报系列 5 ⏐3⏐ 2005 年 5 月  创造额外收入），这就产生了一个问题，即 对这些问题的回答恐怕应随着公共卫生服务 政府是否已经设置了各种机制，以限制医疗 类型的不同而不同。对于“个人”公共卫生 机构利用它们的信息优势剥削患者。对这个 服务，例如免疫和其它针对特定个人的干预 问题的回答似乎是否定的。 活动，政府可能要依据事先商定但确实符合 实际的价格，向医疗机构支付他们的服务费 提供不必要医疗服务和药品的现象在当今中 用，同时要建立核定服务和质量控制机制。 国很普遍，这也是卫生费用迅猛增长的原因 关于如何安排公共卫生服务，国际经验表 之一。实际上，由于没有设置各种机制以限 明，不必特意寻求专职公共卫生服务机构。 制医生滥用其相对于患者的信息优势，政府 初级保健机构和医院都可以提供这种干预服 本身也在付出高昂的代价——政府社会保险 务，但前提是所设计的公共卫生活动的支付 计划（公费医疗保险和劳保医疗保险）的成 机制产生合理的激励机制。 本近年来急剧上升，尽管参加这些计划的人 数持续下降（图 7）。 对于面向人群的公共卫生服务，比如并非针 对特定个人的监测与监督项目，政府可以与 图 7：政府医疗保险支出持续增长 服务提供者或其代理机构签订协议，政府补 2,500 80% 指数：1978年值为100 贴的支付（定在符合实际的水平）要与各种 2,000 70% 绩效指标的完成程度挂钩。这些医疗机构或 1,500 其代理机构可能应该是专职公共卫生机构， 60% 1,000 而且应该禁止它们获得政府补贴以外的其它 50% 500 收入。 0 1978 40% 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 应对卫生保健市场的信息不对称 社会卫生支出 政府卫生保险支出 其他政府卫生支出 社会和政府保险支出占政府卫生支出总额的% 医生与患者之间的信息不对称是政府干预卫 资料来源：《中国卫生总费用研究报告》1；前三组数据以不 生领域的另一个理由。医生相对于患者的信 变值（扣除物价增长因素）计算，以 1978 年数据作为基数 100。 息优势使医生有机会滥用职权，提供不必要 或不适当但有利可图的服务，或降低服务质 要有效减少医患信息不对称的不良后果，政 量。 府可以选择多种手段和措施。在减少医患信 息不对称的同时，政府还有望通过逐步控制 解决这个问题的最低限度的干预措施是规制 成本上涨和改善医疗支出的效率，来缓解医 私人医疗机构：给医师颁发执照，建立质量 疗预算的压力。 保证过程，建立患者寻求赔偿的机制，这样 如果患者被提供低质量或不当服务，就可以 就目前来看，由于政府继续充当医疗服务提 有诉求的渠道，以及其它措施等等。但是， 供者的角色（这本身就是个值得探讨的问 这种最少干预的方式实施起来可能既困难成 题），它可以采取措施使国有医疗机构的经 本又高。因此有些国家选择“软化”医疗机 济利益驱动与社会目标更好地结合起来。这 构的利益驱动——或者创造条件建立非营利 可以通过限制医疗机构获得和/或保留收入的 性医疗机构，或者通过公立医疗机构（提供 能力来实现，同时要保证对医疗机构的补助 服务）。但是，这种弱化利益动机的做法可 与其成本紧密联系。 能有其代价，因为医疗机构的成本意识可能 也相应淡薄。 作为卫生系统的规制者，政府可以从很多地 方入手来改进其工作，包括审批和颁发执 长久以来，中国卫生系统的一个显著特点是 照，制定行业标准，通过医疗机构组织促进 集体或政府所有制，医疗机构“完全”由集 自我规制，以及监督和控制药品的处方权和 体或政府提供资金。从 1980 年开始，村级和 销售。定价也是政府改进工作的一个有效手 乡级医疗机构开始向私有化转变，而政府所 段，由于目前的体系给了医疗机构强烈经济 有医疗机构的经济利益驱动机制也在不断 驱动偏重高科技服务而忽略较基本但无丰厚 “强化”（即允许它们在收取政府补贴以外 简报系列 5 ⏐4⏐ 2005 年 5 月 利润的服务，控制价格可削弱医疗机构利用 其信息优势为己牟利的动因。 这是中国以前所走的路，当时的保险覆盖或 者基于个人的公社隶属关系（农村合作医疗 最后，政府可以进一步发展主动购买，最初 体系），或者在城市地区则基于就业状态 可以在政府自己的社会保险计划（城市基本 （公费医疗体系和劳保医疗体系）。随着农 医疗保险计划和新型农村合作医疗计划）中 村集体所有制的解体和市场的自由化，这些 实行，从按服务项目收费过渡到某种形式的 医疗保险体系的覆盖率骤然下降。 § 预付制，以及根据竞标医疗机构提供的价 格、质量及其他关键服务指标决定合同授 政府正努力恢复保险覆盖面，在农村这是通 予。 ‡ 政府也可以推进公共卫生项目的主动购 过新型农村合作医疗体系，在城镇则是通过 买，因为信息不对称在这个领域也是个问 发展并扩大新的城市基本医疗保险体系。随 题。例如，有迹象表明，公共卫生机构为了 着工作的开展，政府必须作出一些与政府开 给自己创收，提供了过多的卫生监督。6 支有关联的艰难的抉择。这些决定会对政府 投入产生不同的影响。要想使保险计划支付 得起，补偿方案应该定在何种水平？怎样、 让医疗保险发挥作用 何时才能扩大医疗保险覆盖率？如何更好地 利用需方与供方成本分摊来保证道德风险和 生病和意外伤害都是无法预测的，并都可能 成本都得到控制？相关的问题还有很多。 导致高额医疗支出。因此，医疗保险的存在 极有必要。 鉴于新型农村合作医疗计划和城市基本医疗 保险计划都是刚刚推出，目前还无法得到有 从表面上看，政府可以把医疗保险完全留给 关这两个计划的现在和以后政府支出水平的 市场：如果人们已准备为降低疾病和意外伤 详细数据。但有一点是清楚的，就是两项计 害风险而支付费用的话，保险机构应该愿意 划对中央和地方政府的整体支出都将产生重 满足这一市场需求。事实上，保险机构也确 要影响。当前，城市基本医疗保险和公费医 实是这样做的。但是，由于健康风险的非均 疗已经占了相当比例的政府卫生支出。随着 质性以及信息不对称，不加规制的自愿型医 城市基本医疗保险覆盖面的扩大，尤其是对 疗保险通常问题百出。7 支付能力弱的边缘人口的保险覆盖率的扩 大，政府的支付能力将面临严峻考验。同 风险非均质便意味着风险池的分割，即高风 样，虽然政府目前对新型农村合作医疗体系 险人群（例如，年老体弱者）的保费要高于 的补助相对较少，但这些补助对一些地方政 低风险人群。但是，这很有可能违背一般人 府来说仍然可能是一个沉重的负担。仅由于 所具有的公平性观念。为了避开这个问题， 这一计划的规模，合作医疗体系就会给中央 政府有可能要求所有被保险人交纳相同数额 政府增加不少财政压力。 的保费（即社区保率），同时维持自愿参保 的原则。可是这样又可能导致低风险人群选 择不参加保险计划，余下的保户的风险变大 公平与贫困人口 迫使保费上涨，而保费上涨进一步导致低风 险人群大批退保，最后的结局有可能是保险 大多数政府，包括中国政府在内，在一定程 体系崩溃——这个过程称为逆向选择。 度上对卫生领域的公平性较为重视，认为卫 生服务的可及性和出资水平应当公平，穷人 解决医疗保险市场失灵的一个比较常见的办 和弱势人群应当得到保护，以免因高额医疗 法是政府提供全民保险计划，这可以通过一 费用而导致倾家荡产。 个社会保险计划来直接实现，也可以通过由 公共机构向大众提供免费或有补助的（补助 需方补贴在中国由来已久。但是，这些补贴 来自税收）医疗服务来间接实现8。这类计划 的方向并非是促进公平，相反，经济条件较 一般不仅意在促进医疗服务的可及性，还旨 好的人从补贴中得到更多的实惠。政府卫生 在将保险出资额与支付能力挂钩。 支出的一半以上投入到了各种城市医疗保险 * 详细内容请参阅《简报 6 ：农村医疗保险：迎接挑 * 详细内容请参阅《简报 6 ：农村医疗保险：迎接挑 战》。 战》。 简报系列 5 ⏐5⏐ 2005 年 5 月 计划，在城市里，参加这些计划人多属于高 如果政府愿意，它可以做更多工作，以促进 收入阶层。 卫生领域的公平性。它可以开始改革财政体 系，减少地方政府医疗支出中的不平等。在 供方补贴在中国也有很长历史，对医疗机构 大多数国家，中央政府的财政支出在补充地 提供补贴的部分原因是使它们能够收回向穷 方税收资源，平衡地方税基和卫生需求差异 人提供医疗服务的费用。但实际上，这一机 方面都发挥着重要作用。这样做的目的是使 制并未得到系统地落实，也不清楚究竟有多 每个地方政府都能在地方税率标准大致相同 少贫困人口通过这个机制确实得到了免费或 的情况下提供基本一致的卫生服务包。为了 有补贴的服务。目前能够确定的是，大部分 实现这个目标，许多国家利用转移支付，其 供方补贴都流入了城市医院，因此大多数受 数额不仅体现税收基础的差距，也反映医疗 益者还是经济条件较好的人。 需求的差异（参见框 2）。 在某种程度上，财政支出结果的不公平性与 框2：促进地区间政府卫生支出公平性的风险调 供方和需方项目的设计有关。但是，财政支 节方案 出的地区差异也很重要。中国的地方政府在 卫生领域承担着很大的筹资责任，这意味着 地区间风险调节方案的复杂程度相差很大。大多 数目不寻常的大笔开支。结果，地方政府资 数这类方案都至少会使用年龄和性别数据进行风 助卫生事业的能力——即向供方提供补贴或 险调节。有些还使用更加详细的数据，比如就业 状况，就业部门，住房等等，但大多数情况下， 支持新需方补贴计划的能力差别很大——这 如此复杂的方案的设计是很难实行的。 与当地的人均收入水平直接相关。而且，与 许多其它国家相比，在中国，与卫生有关的 虽然按人头计算的风险调节公式往往以个体水平 专项财政转移支付非常有限。事实上，中央 数据为基础，但人们有时将这些数据同地区或其 拨给各省的数目较大的转移支付——包括增 他地理单位的社会经济指标综合起来运用。英格 值税和特许权税的返还、养老和失业补助以 兰的情况就是这样。英格兰从1976年开始采用资 及公务员涨工资的补贴——大多不成比例地 源配置公式，目前这个公式包括的参数有死亡 流向了富裕的省份（图 8）。这样，地区差 率、残疾率、孤寡老人人数、单亲家庭儿童人 异不仅没有缩小，反而在加大。9，10 数、失业率等，用这些参数来调整对地方卫生当 局的转移支付。根据这个规则重新配置资源的效 图 8：越富裕的省份，得到的转移支付越多 果非常明显，风险最大地区的地方卫生部门获得 了高出平均水平40％的人均补贴，而风险最小地 1600 区的卫生部门获得的人均补贴低于平均水平 20 1400 ％。11 1200 人均转移支付 （元） 1000 制定与实施按人头计算的风险调节方案需要时 800 间。例如，英格兰花了十五年的时间逐步形成这 600 个体系，之后又经过多次调整，以消除各种缺 400 陷。 200 0 0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 与其他国家相比，中国目前面临的障碍之一 人均国内生产总值（元） 是，中国政府卫生支出中的很小一部分来源 资料来源：财政部，国库与预算部门，《地方财政统计资 于中央财政，这大大限制了中央平衡地方政 料》，北京，中国财政经济出版社。 府资源的潜力。但随着时间的推移，中央政 府的税收继续增长，中央政府不断重申其改 最近，中国政府已经采取了措施，以加大力 善卫生工作的决心，加上取消地方农业税， 度促进卫生领域的公平性。中央政府准备为 以及部分财政责任有可能从地方政府上交中 中西部省区参加新型农村合作医疗计划的每 央等种种变化，看来都很可能给中国中央政 个农民补贴 10 元钱。民政部正在制定贫困医 府更大的空间，使它在平衡政府卫生开支的 疗救助计划，将为各省最贫困的 5 －10 ％的 地区间不平等方面发挥更大作用。 人口提供医疗费用救助。这两项计划都很有 可能意味着政府支出的增加，但受益于这两 中国政府还可以在其它方面有所作为，以促 项计划的将多是中国的贫困人口。 进卫生领域的公平性，比如，政府可以逐渐 简报系列 5 ⏐6⏐ 2005 年 5 月 将对医疗保险计划的支持重点转移到对贫困 及制定更多方案和项目以改善卫生系统的不 人口的保险上来。中国政府可以拿出一笔税 公平性。 收作为补贴，帮助城镇贫困和失业人口支付 参加基本医疗保险计划的保费，而不是像以 无论怎样，实施这些改革都需要政府增加卫 前的公费医疗保险那样，用税收资助富人的 生投入。但是如前所述，按国际标准，中国 保险计划。此外，民政部的医疗救助计划也 政府的卫生支出较低。况且税收收入最近一 是实现这一目的的工具之一。 直在增长，政府已接受需要增加财政投入的 观念。事实上，政府已经宣布将增加卫生投 政府也可以在各医疗保险计划内或计划间采 入。重要的是，投入的增加与旨在改善卫生 取改进措施，以促进公平。城市基本医疗保 系统效率和平等的改革政策应同步进行。 险的缴费额基本上是按收入的固定比例上缴 的。因此，各市与各县的筹资基数存在显著 参考文献 差异也就不足为奇了。结果就出现了不同地 1. 卫生部，《中国卫生总费用研究报告》，2004 区间缴费比例相同而补偿方案不同的现象。 年。 随着保险覆盖率的继续扩大和向非公有经济 部门的延伸，各市和各县间的差距很可能会 2. 世界卫生组织，《2002年世界卫生报告：降低风 扩大。为了抵消这种作用，政府可以建立一 险，促进健康生活》，日内瓦：世界卫生组织。 个城市基本医疗保险的互助基金并在可能的 3. OECD，《卫生帐目系统》，巴黎：OECD，2000 情况下提供资金支持，成立该基金的目的在 年。 于减少并最终消除经济发达城市与落后城市 之间在基本医疗保险人均筹资额方面的不平 4. 卫生部，《中国卫生总费用研究报告》，北京： 等。这种做法在其他国家很常见。例如，斯 卫生部，2003年。 洛伐克已经过渡到了一个若干医疗保险基金 根据事先同意的方案，将来自所有基金的 95 5. Cutler DM，《卫生保健与公共系统》，在 Auerbach AJ、Feldstein Me编辑的《公共经济学手 ％的收入在基金间重新分配的模式。爱沙尼 册》中，第4卷，2002年。 亚引进了一套中央医疗保险基金体系，以人 均标准将基金分配到各地方保险基金，后者 6. Liu X、 Mills A，《中国公共卫生服务的筹资改 代表当地保户购买医疗服务。 革：其它国家的经验》，《社会科学与医学》， 2002年；54卷第11期：1691-1698页。 这样的措施虽然有利于改善城市基本医疗保 7. Cutler D、Zeckhauser R，《医疗保险剖析》，在A 险体系内的不平等，但是无益于缩小城市基 J Culyer、Newhouse JP编辑的《卫生经济学手册》 本医疗保险与新型农村合作医疗体系之间的 中，阿姆斯特丹：北荷兰，2000: 563-643。 不平等，而后一种不平等的程度要远大于前 者。缩小这两个体系之间的差距并不一定意 8. Normand C、Busse R，《社会医疗保险的筹 味着两个体系的合并，但是通过向一个更加 资》，在E. Mossialos AD、J. Figueras和J. Kutzin编 辑的《为医疗提供资金：欧洲的选择方案》中， 平等的健康风险与资源分摊机制的逐渐过 白金汉郡：开放大学出版社，2002年。 渡，这一差距可以缩小。可以在这两套体系 之间设立一个互助基金，两个体系的成员都 9. 世界银行，《中国：全国发展及地区财政：省级 根据个人收入水平缴纳投入基金的经费，同 政府支出一览》，华盛顿特区，2002年，22951- 时基金对两套体系的支付数额要与体系的风 CHA。 险程度挂钩。 10. Wong C，《“向不平等倒退”能够被扭转吗？评 估从邓小平到温家宝的中国财政再分配政策》， 面向未来 为会议“为发展投入：中国的公共财政、大众福 利及不平等状况”会议准备的资料，牛津大学， 2004年。 本简报以及它所提到的其它简报提出了在若 干领域的改革方向，包括公共卫生项目的筹 11. Smith P、Rice N、Carr-Hill R，《公共系统中的按 资及服务提供，制定政策以减少服务提供者 人头提供经费政策》，《皇家统计学会杂志，A系 列》，2001年；164卷第2 期：217-257页。 利用其信息优势对患者的盘剥，扩大医疗保 险范围并兼顾逆向选择和道德风险问题，以 简报系列 5 ⏐7⏐ 2005 年 5 月