fe ^1 9 4 8 ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ ë ^ 1 9 9 8 B u r e a u r é g io n a l d e l ’E u r o p e C o p e n h a g u e COMITÉ RÉGIONAL DE L’EUROPE Quarante-huitième session, Copenhague, 1 4 - 1 8 septembre 1998 Point 2 b) de l’ordre du jour provisoire EUR/RC48/2 EUR/RC48/Conf.Doc./2 5 juin 1998 04918 ORIGINAL : ANGLAIS R a p p o r t d u d i r e c t e u r r é g i o n a l s u r l ’a c t i v i t é d e l’OMS d a n s l a R é g i o n e u r o p é e n n e 1996-1997 Le présent document donne un aperçu de la situation dans la Région pour la période biennale 1996-1997, en mettant en lumière les principaux événements et en décrivant l’action menée en conséquence par l’OMS. Une version définitive de ce rapport sera établie immédiatement après la quarante-huitième session du Comité régional pour prendre en compte les commentaires qui auront été faits. Le rapport sera distribué à tous les États membres en même temps que le rapport du Comité régional, ainsi qu’à un cercle plus large de destinataires. En complément du présent rapport, un document d’information (EUR/RC48/Inf.Doc./l) contenant des renseignements détaillés sur la mise en œuvre du budget en 1996-1997 et comparant les dépenses effectives aux prévisions du budget-programme a été établi. Par ailleurs, plusieurs documents décrivant notamment des produits et services, des réunions, des centres collaborateurs et les tendances relatives aux ressources humaines peuvent être obtenus sur demande. SOMMAIRE Page Avant-propos.......................................................................................................................................................... i Résumé................................................................................................................................................................... ii Introduction........................................................................................................................................................... 1 Améliorer l’état de santé (buts régionaux 1 à 12 de la Santé pour tous).........................................................2 Évolution de la situation dans la Région.....................................................................................................2 Action menée par l’OMS............................................................................................................................. 6 Modes de vie et santé (Buts régionaux 13 à 17 de la Santé pour tous).........................................................13 Évolution de la situation dans la Région...................................................................................................13 L’action menée par l’OM S........................................................................................................................ 16 Hygiène de l’environnement (buts régionaux 18 à 25 de la Santé pour tous).............................................. 19 Évolution de la situation dans la Région...................................................................................................19 Action menée par l’OMS........................................................................................................................... 20 Soins appropriés (buts régionaux 26 à 31 de la Santé pour tous)...................................................................22 Évolution de la situation dans la Région...................................................................................................22 Action menée par l’OMS........................................................................................................................... 24 Stratégies de réalisation de la Santé pour tous (buts régionaux 32 à 38 de la Santé pour tous)................. 26 Évolution de la situation dans la Région...................................................................................................26 L’action menée par l’OM S........................................................................................................................ 28 Formation de partenariats et mobilisation des ressources.......................................................................28 Programmes de pays........................................................................................................................................... 30 Gestion, administration et publications............................................................................................................ 32 Annexe 1. Buts régionaux de la Santé pour tous............................................................................................ 34 Annexe 2 Abréviations.....................................................................................................................................37 Annexe 3. Ouvrages publiés en 1996 et 1997..................................................................................................38 EUR/RC48/2 page i A v a n t - p r o p o s La période biennale 1996-1997 a été marquée par une activité intense pour le Bureau régional et un développement rapide dans la plupart des États membres. Permettez-moi de dire que ce rapport n’est que la partie visible de l’iceberg, tout simplement parce qu’il ne peut pas retracer toutes les actions passion nantes et novatrices menées dans les pays et les progrès accomplis, dont un grand nombre sont le fruit direct d’une étroite collaboration. L’Organisation régionale de l’Europe de l’OMS, c’est-à-dire les États membres de la Région et le Bureau régional, a travaillé sans relâche pour les 870 millions d’habitants qui vivent dans la Région afin de trouver des moyens d’améliorer leur qualité de vie, de faire en sorte qu’ils aient accès aux soins de santé, de venir en aide aux groupes vulnérables et, dans de nombreux pays, d’atténuer les souffrances causées par les ravages de la guerre et la pauvreté. Bien que nous ayons beaucoup progressé dans ce domaine, il est évident que nous avons besoin de plans soigneusement établis pour aborder le prochain millénaire. En 1997, nous avons entamé l’élaboration d’une politique régionale de la Santé pour tous au XXIe siècle et nous espérons que, d’ici la fin 1998, cette politique et cette stratégie pour la Région européenne auront été approuvées, ce qui créera une base solide pour nos futures activités conjointes. Les activités du Bureau régional ont continué de porter principalement sur le programme EUROSANTE. Les buts fixés par le Comité régional en 1995 sont en passe d ’être atteints dans la plupart des domaines prioritaires. Des bureaux de liaison fonctionnent dans 25 des 26 pays EUROSANTÉ et, lors de chaque période biennale, des programmes de coopération à moyen terme sont établis pour chacun de ces pays. Les chargés de liaison commencent à jouer un rôle déterminant dans la réforme des Nations Unies au niveau des pays et certains d’entre eux participent à la phase pilote du Cadre des Nations Unies pour l’aide au développement. La Conférence de Ljubljana de 1996 sur la réforme des systèmes de santé a constitué un événement parti culièrement marquant de la période biennale; elle a permis de procéder au plus important examen des réformes des systèmes de santé qui ait jamais été réalisé. Suite à cette conférence, le Bureau régional a eu la satisfaction de répondre à une demande fortement accrue de conseils dans ce domaine. Les réseaux de collaboration se sont révélés être des outils stratégiques importants et des moyens efficaces sur le plan des coûts pour exercer un rôle de catalyseur, favoriser une réflexion orientée vers la Santé pour tous dans différents cadres de vie et d’action, avec différents partenaires et concernant différents problèmes de développement sanitaire. Le 1er janvier 1996, la réduction de 13% du budget mondial de l’OMS pour 1996-1997 a conduit à la mise en place d ’une nouvelle structure d ’organisation. Le programme interpays a été réduit et les services de secrétariat et administratifs ont vu leurs effectifs considérablement diminués. Les membres du personnel ont compris qu’il fallait accorder la priorité aux programmes pays et ont, à cette fin, trouvé de manière stupéfiante le moyen d’obtenir des ressources et de créer de nouvelles opportunités. Vous pouvez avoir toute confiance en eux et être fiers d ’eux ! Dr J.E. Asvall Directeur régional de l’Europe EUR/RC48/2 page ii R é s u m é L’évolution de la situation socioéconomique dans la Région a été très inégale pendant la période biennale considérée. En Europe occidentale, la croissance économique est restée lente. La tendance s’est quelque peu améliorée dans les pays d ’Europe centrale et orientale (PECO), dans lesquels la croissance s’est stabilisée autour de 5% du produit intérieur brut, bien qu’il existe de très grandes différences entre les pays. La plupart des nouveaux États indépendants (NEI) sont toujours en proie à de graves problèmes économiques. En Europe occidentale, le chômage chronique sévit toujours, tandis que dans de nombreux PECO les taux ont largement dépassé ceux enregistrés dans l’Union européenne. Cette situation, à laquelle s’ajoute l’inflation, continue de détériorer les conditions sociales et la qualité de vie d’un nombre considérable de personnes. Il faut se féliciter de l’introduction dans le Traité sur l’Union européenne (Traité d’Amsterdam) d’un article sur la santé publique et du projet d’adhésion de cinq PECO à l’Union européenne. La Région européenne a salué l’admission, le 27 janvier 1997, de la principauté d’Andorre en tant que cinquante et unième État membre. La première personne à exercer les fonctions de ministre de la santé, le Dr Josep M. Goicoechea, est un ancien fonctionnaire du Bureau régional. Le taux de couverture vaccinale chez les enfants des PECO et NEI est demeuré généralement élevé et la surveillance a été renforcée. La mise en œuvre de l’opération MECACAR (campagne généralisée de vaccination contre la poliomyélite) a été un succès et grâce à une large action coordonnée en Albanie et dans les pays voisins il a été possible d’interrompre la transmission du poliovirus. Le programme régional de lutte contre la tuberculose a entamé ses activités pendant la période biennale considérée, et l’incidence de la diphtérie et la mortalité due à cette maladie ont fortement chuté dans les NEI en 1997. Les activités visant à surveiller et combattre le sida et les autres maladies sexuellement transmissibles ont été menées en collaboration avec le programme commun des Nations Unies sur le sida. De très importantes activités ont été exécutées dans le cadre du Plan d’action contre le diabète et on est en train d’évaluer l’amélioration des résultats des soins aux diabétiques dans les pays. L’analyse des résultats des interventions et des tendances concernant les facteurs de risque a montré que les pays participant au Programme d’intervention intégré à l’échelle d’un pays contre les maladies non transmissibles (CINDI) n’avaient pas tous obtenus un succès identique. De nombreux pays ont lancé des projets spécifiques de prise en charge des accidents vasculaires cérébraux afin d’améliorer la qualité des soins dans ce domaine. Le Bureau régional a continué de recevoir de très importantes contributions volontaires destinées aux secours d ’urgence et à l’aide humanitaire pour neutraliser les effets de situations d ’urgence complexes (y compris les conflits armés). Présente sur place, l’OMS a coordonné l’aide sanitaire internationale dans les pays concernés. La période biennale considérée a vu la création du mandat du Comité européen pour le développement de la promotion de la santé. Le réseau Villes-santé n’a cessé de se renforcer et le réseau européen des Écoles-santé a produit une profusion de matériels d’information et pédagogiques destinés aux pays. Le réseau créé le plus récemment par le Bureau régional «Santé en prisons» s’est rapidement développé pendant la période biennale. Le nombre de politiques nutritionnelles nationales a augmenté et les réseaux constitués dans le cadre du Plan d’action pour une Europe non-fumeurs ont été renforcés. Le réseau Régions-santé, fort de 20 membres, est deux fois plus important que lors de sa création; le Forum européen des associations de pharmaciens et de l’OMS (EuroPharm) compte maintenant 41 asso ciations de pharmaciens de 31 pays. Un intérêt accru s’est manifesté pour le programme Hôpitaux-santé et un nouveau Forum européen des associations nationales d ’infirmières et de sages-femmes et de l’OMS a été créé. Vingt PECO et NEI ont participé activement au projet LEMON (documentation pédagogique sur les soins infirmiers). Des politiques nationales en matière de sélection et de consommation rationnelle des médicaments ont été élaborées. Les travaux préparatoires de la Troisième conférence européenne sur l’environnement et la santé de 1999 se poursuivent. Le Bureau régional a apporté un soutien direct à des organismes nationaux et locaux pour EUR/RC48/2 page iii leur permettre de définir une politique d’hygiène de l’environnement. La révision permanente des recommandations sur la qualité des eaux destinées à la consommation humaine a été mise en œuvre et le Bureau régional a élaboré 12 documents destinés à servir de guide portant sur l’eau d ’alimentation, la gestion des déchets et l’hygiène du travail. Trois importants rapports sur la qualité de l’air ont été publiés. Un des principaux événements marquants de la période biennale a été la Conférence européenne sur la réforme des systèmes de santé, qui s’est tenue à Ljubljana et a permis à l’OMS de jouer un rôle important dans la réforme des systèmes de santé en Europe. Deux ouvrages importants ont été publiés après la Conférence. Il existe des synthèses sur les systèmes de santé dans les pays à économie en transition pour 30 pays. Un grand pas en avant a été accompli par les pays du réseau CARNET dans les domaines suivants : répartition des ressources, privatisation et systèmes de santé. Le Bureau régional a établi le rapport sur la troisième évaluation des progrès réalisés vers la Santé pour tous dans la Région européenne et l’a présenté au Comité régional à Istanbul en 1997. Il a lancé un nouveau bulletin d’information intitulé Action santé, destiné à diffuser des nouvelles dans les quatre langues de travail. Un nouveau réseau européen de communication en santé a pour objectif d’établir un lien entre les médias nationaux et les responsables de l’éducation pour la santé, les défenseurs de la santé et les responsables de l’élaboration de la politique sanitaire. L’élaboration de la politique régionale de la Santé pour tous pour le XXIe siècle a été une opération d’envergure. Des progrès considérables ont été accomplis dans la réalisation d ’une analyse comparative de l’élaboration de la politique sanitaire dans tous les Etats membres. Plus de la moitié des Etats membres ont défini ou lancé une politique nationale de la Santé pour tous. EUR/RC48/2 page 1 I n t r o d u c t i o n 1. La santé est notre bien le plus précieux. Elle est aussi intimement liée à d ’autres éléments de bien- être tels que la sécurité physique des individus, un revenu suffisant, le logement, la socialisation et le soutien social. C’est donc à juste titre que ceux-ci sont considérés comme des moyens qui conditionnent la santé. Il s’agit de liens complexes, et en fonction de la manière dont ils sont organisés et réglementés par les politiques concernées, les conditions préalables peuvent soit améliorer soit faire régresser la santé et d’autres éléments du bien-être. L’absence de politiques favorables à cet égard peut mettre en danger non seulement la santé mais aussi le développement économique. Les liens existant entre ces conditions préalables et la santé se trouvent en outre encore compliqués par les divers facteurs intermédiaires liés aux éléments suivants : les structures familiales et sociales, la liberté de faire des choix conformes aux impératifs de santé en ce qui concerne le mode de vie et les objectifs personnels à atteindre dans la vie, la création d’un cadre favorable à la santé et la possibilité d’en jouir, l’accès permanent à des soins de santé de qualité et la responsabilité de la prise en charge de sa propre santé. 2. On compte parmi les 51 États membres de la Région européenne de l’OMS1 des pays très divers, qui vont de ceux, situés dans la partie orientale de la Région, qui ont fait part au début des années 90 de leur intention de passer radicalement d’une économie centralisée à une économie de marché, aux pays hautement industrialisés d’Europe occidentale. Ces pays ont des niveaux de développement économique très différents. Quelque 870 millions de personnes vivent dans la Région européenne, soit environ 15% de la population mondiale. L’importance géostratégique et socioculturelle de la Région dans le monde est beaucoup plus grande que pourrait l’indiquer la proportion de la population mondiale qu’elle représente. 3. Dans la plupart des pays européens, les taux de natalité ont continué de baisser dans la première moitié des années 90. Néanmoins, la tendance à la baisse a été négligeable en Europe occidentale, tandis que le recul a été marqué dans les PECO, même si on a plus récemment observé un ralentissement. Les taux de natalité ont aussi diminué dans les républiques d’Asie centrale et en Turquie, bien qu’ils demeurent sensiblement plus élevés dans ces pays que dans le reste de la Région. Les taux de fécondité continuent d’évoluer de la même façon dans l’ensemble de la Région et se situent en règle générale à un niveau très inférieur à celui du taux de remplacement. La plupart des pays de la Région connaissent donc une croissance très lente de leur population. Dans certains pays, tels que la Fédération de Russie, la population a sensiblement diminué depuis 1991-1992, en raison de la baisse du nombre des naissances et de l’augmentation simultanée du nombre des décès. 4. Le vieillissement de la population demeure sans doute la tendance démographique la plus impor tante. C’est dans les pays d’Europe occidentale que l’on trouve la proportion la plus élevée de personnes de 65 ans ou plus, mais le vieillissement de la population a augmenté aussi de manière importante dans plusieurs PECO et NEI. La Région a terminé la phase de transition démographique et la phase de transition épidémiologique qui y est étroitement liée. La plupart des pays ont dépassé le stade de la transition, à l’exception de quelques-uns dans lesquels les taux de fécondité sont toujours relativement élevés. La conséquence la plus importante de cette évolution est la suivante : pour que les individus puissent vieillir en bonne santé, il faut promouvoir la santé, prévenir les maladies chroniques non trans missibles et dispenser des soins de santé appropriés, et veiller à ce que les personnes âgées jouent un rôle utile et aient des conditions de vie convenables. 5. Outre la transition démographique, la population varie du fait des migrations internationales. Dans l’ensemble, des données récentes font apparaître un déclin de l’immigration dans les pays d’accueil tradi tionnels d’Europe occidentale. La migration de populations des PECO continue d’être moins importante que prévu et on observe aussi un ralentissement de celle causée par le conflit en Bosnie-Herzégovine. Cependant, les bouleversements géopolitiques liés à la dislocation de l’ex-Union soviétique ont engendré 1 Andorre est devenue le cinquante et unième État membre de l’OMS de la Région européenne le 27 janvier 1997. EUR/RC48/2 page 2 une nouvelle situation. Des mouvements migratoires précédemment considérés comme internes à l’Union soviétique se sont traduits par la présence d’importantes proportions de résidents d’origine étrangère dans certains pays, notamment en Estonie et en Lettonie. 6. L’évolution de la situation socioéconomique dans la Région pendant la période biennale considérée a été inégale. En règle générale, les pays d ’Europe occidentale ont enregistré une croissance régulière de l’ordre de 2 à 3% du produit national brut (PNB). La tendance a été plus positive dans les PECO, où la croissance s’est stabilisée aux environs de 5%, bien qu’il existe des différences considérables entre les différents pays. La plupart des NEI sont toujours confrontés à des problèmes économiques importants; la Fédération de Russie, par exemple, a une grave croissance négative. En Europe occidentale, le chômage chronique ne cesse d’augmenter, bien que lentement; dépassant 11% dans les pays de l’Union européenne en 1996. Dans de nombreux PECO, ces taux sont maintenant dépassés et atteignent dans certaines régions 40%. Cette situation, conjuguée à l’inflation, continue de détériorer les conditions sociales et la qualité de vie d’un nombre considérable d’habitants de la Région. 7. Le problème des sans-abri devient plus aigu dans de nombreux pays. Londres compterait plusieurs centaines de milliers de sans-abri; des estimations analogues existent pour la France, et à Moscou, 50 000 enfants vivraient dans la rue. La violence et la criminalité sont aussi en augmentation et sont souvent liées à la consommation d’alcool et de drogue. La situation s ’est très nettement aggravée en raison des huit guerres qui ont éclaté dans les NEI et en ex-Yougoslavie à différents moments entre 1989 et 1995. Ces guerres ont causé quelque 400 000 décès et le nombre de blessés et d’invalides est beaucoup plus élevé. En outre, ces conflits armés ont déplacé des milliers de personnes, ce qui compromet les perspectives de redressement économique et limite gravement un accès satisfaisant aux moyens qui conditionnent la santé. 8. L’inclusion dans le traité sur l’Union européenne (Traité d’Amsterdam) d’un article sur la santé publique a constitué une évolution politique importante vers la fin de la période biennale considérée et a conduit les pays de l’Union européenne à renforcer le programme de promotion de la santé. En outre, il a été proposé à cinq pays de la partie centrale et orientale de la Région, ainsi qu’à Chypre, qui est rattachée à la Région de la Méditerranée orientale, d’adhérer à l’avenir à l’Union européenne. A m é l i o r e r l ’é t a t d e s a n t é (b u t s r é g i o n a u x 1 à 1 2 d e l a S a n t é p o u r t o u s ) 9. Les buts 1 à 12 entrent dans trois catégories. Les buts 1 et 2 portent sur l’orientation fondamentale de la stratégie européenne de la Santé pour tous en ce qui concerne l’équité et la réalisation plus générale du potentiel de santé. Quatre autres (buts 3, 6, 7 et 8) traitent de la santé de groupes déterminés de popu lation et visent à encourager l’adoption de politiques et stratégies globales. Les six buts restants portent sur la prévention de la morbidité, des invalidités et de la mortalité liées aux maladies transmissibles et non transmissibles, aux accidents, à la santé mentale et aux suicides. Évolution de la situation dans la Région Equité en matière de santé; groupes de population (femmes, nourrissons, personnes âgées, personnes handicapées, personnes défavorisées) 10. La dégradation spectaculaire de la situation économique et d’autres circonstances qui se sont produites dans les pays dans la partie orientale de la Région ont eu de graves répercussions sur la santé et les facteurs sociaux liés à la santé. On peut en trouver une illustration dans l’évolution frappante des taux de natalité et de mortalité dans des pays tels que la Fédération de Russie. Cependant, après une brusque augmentation récente, il est encourageant de constater que les taux de mortalité commencent maintenant à baisser. On observe aussi une tendance identique dans les taux de mortalité infantile et dans les blessures et décès dus à des causes externes, alors que les taux de suicide n’augmentent plus mais se stabilisent. 11. En ce qui concerne les causes de la détérioration de la santé en Europe orientale dans les années 90, des études conduites par le Bureau régional de l’Europe font ressortir que l’alcoolisme pourrait avoir joué un rôle beaucoup plus important qu’estimé auparavant. Par exemple, selon les statistiques officielles de EUR/RC48/2 page 3 1995, les intoxications alcooliques ont causé davantage de décès dans la Fédération de Russie que la totalité des accidents de la circulation. Il y a fort à parier qu’une situation analogue existe dans de nombreux autres NEI. Le nombre de décès dus aux intoxications alcooliques officiellement déclarés ont été la cause d’environ 10% de l’augmentation de la mortalité prématurée dans la Fédération de Russie de 1992 à 1994; une proportion qui pourrait doubler si les décès étaient correctement enregistrés. Cette estimation n’englobe pas les homicides, les suicides et les accidents, dont un grand nombre sont aussi liés à alcoolisme. 12. L’espérance de vie moyenne en Europe a diminué pour la première fois depuis la Seconde guerre mondiale et les moyennes et tendances sous-régionales observées dans différents pays font ressortir un creusement croissant de l’écart est-ouest en matière de mortalité et d’espérance de vie. La différence entre les pays ayant l’espérance de vie la plus basse et ceux ayant l’espérance de vie la plus élevée de la Région est maintenant de l’ordre de 15 ans, au lieu d ’environ 7 ans en 1970. L’écart de mortalité entre l’est et l’ouest se retrouve dans tous les groupes d’âge : l’évolution de l’espérance de vie à des âges différents, y compris à 65 ans, est identique à celle de l’espérance de vie à la naissance. Vingt pays ont déjà atteint le but régional européen (espérance de vie à la naissance de 75 ans). 13. Bien qu’il ne soit pas encore possible de tirer des conclusions définitives, les données indiquent que l’augmentation de l’espérance de vie en Europe occidentale n’a pas eu comme corollaire l’augmentation du nombre d’années de vie caractérisées par une invalidité grave. Cette constatation très encourageante pourrait bien mettre en évidence les effets d ’une prévention appropriée et de soins de haute qualité. Cependant, il convient aussi de noter que les inégalités sociales en matière d ’espérance de santé peuvent être plus grandes que les inégalités en matière d ’espérance de vie. 14. En Europe occidentale, les taux moyens de mortalité ont pratiquement atteint le niveau le plus bas possible. Dans les NEI et les PECO, ils continuent de baisser légèrement après avoir enregistré une forte augmentation en 1990. L’avortement demeure la principale méthode de planning familial dans les PECO et les NEI et il est, de ce fait, l’une des causes principales de la mortalité maternelle dans ces pays (figures 1 et 2). Figure 1. Ratios avortements - naissances, PECO et NEI Roum anie Fédération d© Russie B osnle-Herzégovine Biélorussie Ukraine Estonie Bulgarie M oldavie Lettonie Kazakhstan Ex-République yougoslave de M acédoine Tchéquie Hongrie Slovaquie S lovénie Croatie G éorgie Lituanie Kirghizistan A rm énie A lbanie Tadjikistan O uzbékistan Turkm énistan A zerbaïd jan Pologne o 50 100 1 50 200 250 pour 100 naissances vivantes JOO EUR/RC48/2 page 4 Figure 2. Ratios de mortalité maternelle, PECO et NEI Bosn ie-H erzégovine Tadjikistan Roumanie Turkménistan Kazakhstan Moldavie Fédération de Russie Lituanie Lettonie Kirghizistan Ouzbékistan Arménie Ukraine Azerbaïdjan Estonie Albanie Biélorussie Géorgie Bulgarie Hongrie Ex-République yougoslave de Macédoine 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 pour 100 000 naissances vivantes 15. Le sida et les autres maladies sexuellement transmissibles (MST) touchent de plus en plus de femmes jeunes. La violence dont sont victimes les femmes constitue un grave problème. A l’échelle de la planète, on a estimé qu’au moins une femme sur cinq a été victime de sévices physiques ou sexuels de la part d’un ou de plusieurs hommes à un moment donné de sa vie et que la violence à l’encontre des femmes est une cause de décès et d’incapacité chez les femmes en âge d’avoir des enfants toute aussi grave que le cancer. Il existe encore peu de données comparables pour évaluer la situation dans la Région européenne de l’OMS dans son ensemble, mais une étude conduite en Suisse en 1994 a fait ressortir que, selon une estimation prudente, 6% des femmes interrogées ont fait l’objet d ’une agression physique ou sexuelle de la part de leur partenaire et 26% des femmes ont fait état de cas d ’agressions psychologiques intervenues au cours des 12 mois précédant l’étude. 16. La mortalité infantile a baissé de manière régulière dans pratiquement toutes les parties de la Région. Néanmoins, la santé des jeunes enfants dans les PECO et les NEI demeure préoccupante. Les EUR/RC48/2 page 5 infections respiratoires aiguës, la diphtérie, la poliomyélite, la rougeole, la coqueluche, la typhoïde, ainsi que d’autres maladies diarrhéiques et les accidents sont la cause de taux de mortalité et de morbidité élevés, que l’on pourrait éviter grâce à des méthodes de prévention simples telles que l’allaitement maternel exclusif pendant environ les six premiers mois et l’introduction en temps voulu du sevrage. 17. Les troubles les plus répandus dans la population sont probablement ceux qui sont liés à la santé mentale, depuis le stress jusqu’aux psychoses graves, en passant par les dépressions et les névroses. Un très grand nombre de facteurs - depuis les troubles mentaux graves jusqu’au degré de satisfaction que provoquent l’état de santé et la qualité de vie liée à la santé - ont des répercussions sur la santé mentale et le bien-être. Bien que la hausse des taux de suicide se soit ralentie dans 26 Etats membres, dans 17 autres ces taux sont en augmentation. Maladies transmissibles 18. Des maladies infectieuses inconnues en Europe depuis des décennies ont fait leur réapparition et, alors que dans le passé les épidémies étaient rares et se limitaient essentiellement à d’autres régions, elles contribuent maintenant pour une large part à l’incidence globale de ces maladies dans le monde entier. Dans le même temps, de nouvelles maladies se sont propagées et la résistance bactérienne à certains médicaments rend difficile la lutte contre les maladies infectieuses. De nouvelles maladies apparues chez les animaux causent aussi des risques accrus, un exemple étant Pencéphalopathie spongiforme bovine. 19. La réapparition de la diphtérie a provoqué une épidémie de très grande ampleur qui touche les NEI depuis 1990. L’existence de cas importés a été établie en Allemagne, Finlande, Norvège, Pologne et ailleurs. L’importation du choléra, suivie d’épidémies d’ampleurs diverses dans les pays bordant la mer Noire, la mer Caspienne et la Méditerranée pendant les années 90, est un autre exemple de la réapparition des maladies transmissibles en Europe. Le nombre de cas déclarés de paludisme a explosé au cours de ces dernières années. En outre, la mortalité et la morbidité dues aux maladies diarrhéiques et aux infections respiratoires aiguës sont en augmentation chez les enfants de moins de 5 ans. Des épidémies de grippe continuent de toucher des millions de personnes et de causer des milliers de décès dans toute la Région européenne. 20. Dans de nombreux pays de la partie orientale de la Région, l’incidence de la tuberculose progresse et les souches de la maladie résistantes aux médicaments se propagent. La tendance à la baisse de l’incidence de la tuberculose observée en Europe occidentale s’est stabilisée et 30 à 50% des nouveaux cas de tuberculose dans ces pays touchent les immigrés. L’infection par le VIH joue sans doute aussi un certain rôle dans la diminution de la résistance de certaines personnes à la tuberculose. Ces tendances pourraient s’inverser aussi bien dans les pays riches que dans les pays moins développés par l’adoption de la stratégie TSD (traitement de courte durée sous surveillance directe) qui, malheureusement, n’est pas encore suffisamment utilisée. 21. L’incidence du sida semble s’être stabilisée dans la plupart des pays d ’Europe occidentale, mais une épidémie liée à la consommation de drogues par voie intraveineuse progresse toujours dans certains de ces pays. Dans les NEI, l’infection à VIH se propage rapidement dans des pays dans lesquels elle était pratiquement inexistante il y a quelques années. L’incidence de la syphilis et d’autres MST a aussi progressé de manière spectaculaire dans presque tous les NEI. L’hépatite B a toujours des répercussions sanitaires et économiques importantes dans tous les pays de la Région européenne. La mortalité globale due aux maladies infectieuses et aux parasitoses montre l’existence d’un écart typique entre l’est et l’ouest. La recrudescence spectaculaire de certaines maladies transmissibles dans la Région européenne est due pour une large part à la détérioration de la situation socioéconomique, qui a eu des effets néfastes sur l’infrastructure sociale, y compris les services de santé. Maladies non transmissibles 22. Les maladies cardio-vasculaires sont la principale cause de mortalité et d’invalidité dans la Région européenne et sont responsables de 52% de tous les décès. Les tendances sous-régionales de la mortalité due aux maladies cardio-vasculaires ressemblent à celles de la mortalité et de l’espérance de vie. La mortalité due aux maladies cardio-vasculaires dans les PECO et les NEI est à l’origine de plus de la EUR7RC48/2 page 6 moitié de l’écart est-ouest en matière d’espérance de vie. Vingt-deux pays, soit 56,2% de la population régionale, ont néanmoins déjà atteint le but 9 régional de la Santé pour tous. 23. Le creusement général de l’écart de mortalité entre l’est et l’ouest s’applique également aux tendances de la mortalité due au cancer chez les personnes de moins de 65 ans. Le facteur de risque le plus important pour le cancer est le tabagisme, qui est responsable d’environ un tiers de tous les cas de cancers en Europe. Le régime alimentaire est aussi un facteur de risque important pour certains types de cancer tels que le cancer du sein et le cancer du côlon. La mortalité due au cancer n’a pas baissé de manière sensible en dépit des ressources considérables consacrées au dépistage, au diagnostic et au traitement de la maladie. Seulement 5 pays, soit 14,6% de la population régionale, ont atteint à ce jour le but régional 10 de la Santé pour tous. 24. D’autres maladies chroniques, telles que le diabète, les maladies respiratoires chroniques, l’ostéoporose et d’autres troubles dégénératifs de l’appareil locomoteur continuent d’être des problèmes de santé importants et croissants en Europe, notamment en raison du vieillissement de la population. Par exemple, 20 à 25 millions d’Européens souffrent du diabète, dont la prévalence ne cesse d ’augmenter; au cours de la prochaine période biennale, le diabète devrait, selon les prévisions, atteindre des proportions épidémiques. La prévalence des maladies pulmonaires obstructives chroniques se situerait entre 2 et 7%. Les efforts importants accomplis au cours des 10 dernières années pour prévenir et traiter les maladies bucco-dentaires ont amélioré l’état de santé bucco-dentaire dans la plupart des pays européens, bien qu’une certaine détérioration ait été observée dans la partie orientale de la Région. La conservation de la dentition tout au long de la vie est devenue de plus en plus la norme en Europe occidentale. Accidents, catastrophes et conflits armés 25. Les blessures et les intoxications sont la cause principale de mortalité chez les jeunes dans la Région et le deuxième facteur responsable de l’écart de mortalité entre l’est et l’ouest. Les actions de prévention peuvent être orientées le plus efficacement vers les accidents de la route dans lesquels sont impliqués des véhicules à moteur. Les causes externes autres que les blessures intentionnelles et les accidents de la circulation sont responsables de la proportion des décès la plus grande. En 1995, les intoxications alcooliques ont causé plus de décès dans la Fédération de Russie que les accidents de transport. Douze pays ont déjà atteint le but régional 11 de la Santé pour tous, mais dans 21 pays, soit 45,6% de la population régionale, la tendance est à l’augmentation. 26. Pendant les années 90, la Région européenne a connu de nombreux conflits armés et guerres impi toyables, mais il semble maintenant que la violence se réduit progressivement. Bien que la situation en Bosnie-Herzégovine soit toujours tendue, l’appui sans réserve de la communauté internationale a aidé le pays à se remettre sur pied, et, par le biais d’élections démocratiques, à devenir une société plus stable. L’adoption d ’un plan stratégique de réforme de la santé dans la Republica Srpska a été un fait marquant en 1997. La signature d ’un armistice en Tchétchénie en 1996 suivie d’élections législatives a mis fin au conflit armé dans cette région. La guerre civile s’est poursuivie au Tadjikistan, mais, vers la fin de la période biennale considérée, on a aussi noté des signes témoignant de la diminution de l’intensité du conflit. Action menée par l’OMS Equité en matière de santé; groupes de population 27. La collection bien connue de documents que le Bureau a produits sur l’équité en matière de santé est largement disponible aussi bien sous une forme traditionnelle que sur le réseau Internet; ces documents ont été traduits dans 20 langues. La Lituanie a été englobée dans l’initiative mondiale de l’OMS visant à promouvoir l’équité en matière de santé et a, dans un premier temps, répertorié 21 sources d’information sur des manques d’équité en matière de santé. On espère que cela servira de modèle aux PECO. Compte tenu du grand intérêt manifesté au niveau international par le Conseil de l’Europe et l’Union européenne, il faut maintenant consacrer des ressources suffisantes à cette question pour permettre à l’OMS de conserver son rôle pilote. EUR/RC48/2 page 7 28. Le Bureau régional a organisé de grandes campagnes d’information du public sur l’hygiène de la reproduction en Bulgarie, Géorgie et Moldavie. Celles-ci sont de bons exemples de la collaboration interinstitutions intensive avec le Fonds des Nations Unies pour la population (FNUAP). Le Bureau met actuellement en œuvre des projets dans le domaine de l’hygiène de la reproduction dans les 11 pays de la Région dans lesquels les indicateurs de la santé maternelle et infantile sont les plus mauvais. La base de connaissances sur la santé des femmes dans 39 États membres et sur l’hygiène de la reproduction et le planning familial dans les PECO et les NEI a été améliorée et des informations concernant le planning familial sont diffusées à 13 000 lecteurs par le biais du magazine Entre nous. La contraception est mieux connue et davantage utilisée dans les PECO et les NEI, ce qui a contribué à faire baisser la mortalité maternelle et l’avortement dans certains pays visés par le programme EUROSANTÉ du Bureau régional. Une réunion préparatoire chargée d’élaborer des stratégies de lutte contre la violence à l’encontre des femmes a eu lieu en décembre 1997, au cours de laquelle trois groupes de travail sur Pépidémiologie, l’action des services de santé et les conséquences de la violence sur la santé ont été établis. 29. Dans le domaine de la santé infantile, le Bureau suit les progrès réalisés par les pays dans la mise en œuvre de la Déclaration d ’Innocenti sur la protection, l’encouragement et le soutien de l’allaitement maternel adoptée en 1990 (tableau 1). Tableau 1. Réalisation des buts fixés dans la Déclaration d’Innocenti Établi selon les réponses communiquées par 31 États membres (1997) But Nombre de pays Comité pour la promotion de l’allaitement maternel 25 Comité pour l'initiative «Hôpitaux amis des bébés» 21 Organisations non gouvernementales actives dans le domaine de l’allaitement maternel 22 Coordinateur national pour la promotion de l’allaitement maternel 25 Politique nationale en matière d’allaitement maternel 20 Plan d'action et buts pour la mise en œuvre de l’initiative «Hôpitaux amis des bébés» 17 Formation à la prise en charge de l'allaitement maternel 27 Formation des évaluateurs nationaux de l’initiative «Hôpitaux amis des bébés» 19 Formation des responsables de la santé publique en matière d’allaitement maternel 24 Activités de promotion de l’allaitement maternel 27 Mise en œuvre du Code international de commercialisation des substituts du lait maternel 12» Interdiction de distribuer gratuitement et à bas prix des préparations pour nourrissons 11 Suivi du Code inclus dans l'action nationale 12 Élaboration d’une législation nationale 15 Mécanisme d’application du Code 6 Congés de maternité d’une durée minimale de 12 semaines 24 Congés de maternité payés 26 Droit à deux pauses de 30 minutes par jour pendant le travail 21 Groupes de femmes non visées par la législation 5 * Comprend les pays qui ont adopté la directive de la Commission européenne 91/321 (Danemark, Luxembourg et Royaume-Uni) et la Suisse, qui a adopté volontairement un nouveau code en 1994. EUR/RC48/2 page 8 Maladies transmissibles 30. La couverture vaccinale des enfants jusqu’à l’âge de deux ans dans les PECO et les NEI est le plus souvent restée élevée et stable, bien que, pour la première dose de vaccins anti-rougeoleux le taux régional ne soit que de 82%. Les systèmes de surveillance ont été renforcés, et entre 90 et 96% des Etats membres font désormais rapport chaque mois au Bureau régional. L’évaluation de la qualité de la surveillance a eu lieu dans deux pays. On s’est particulièrement attaché à utiliser davantage les matériels de formation de l’OMS : des guides ont été traduits en russe et ont fait l’objet d ’une large diffusion; des ateliers ont été organisés sur les pratiques et politiques en matière de vaccination; et des cours de formation ont été organisés à l’intention des responsables de niveau intermédiaire et à l’échelon sous- régional des programmes élargis de vaccination (PEV). Une conférence sur l’hépatite B a souligné l’importance d’introduire ce vaccin dans les programmes nationaux de vaccination et on a sollicité l’appui de la communauté internationale pour permettre aux pays de le faire à un coût raisonnable. Jusqu’à présent, 10 pays ont inclus le vaccin de l’hépatite B dans leur calendrier vaccinal. Un plan stratégique régional pour l’élimination de la rougeole a été élaboré en se fondant sur le pourcentage des sujets vulnérables dans le pays considéré. 31. Dans les années 80, le paludisme était une maladie que l’on avait pratiquement oubliée en Europe. Les quelques cas qui se produisaient étaient importés de zones tropicales et subtropicales, principalement d ’Afrique. Cependant, au cours des années récentes, le paludisme a refait son apparition de manière spectaculaire dans la Région, en raison de l’instabilité politique et économique, de mouvements massifs de population et de projets de développement à grande échelle. Le Bureau régional, en étroite collabo ration avec le Siège de l’OMS et l’istituto Superiore di Sanità italien, a réactivé son programme de lutte contre le paludisme. Il a immédiatement commencé par des activités de formation dans les pays endé miques et met actuellement en place un programme visant à éradiquer le paludisme de l’Arménie (tableau 2). Tableau 2. Cas de paludisme dans les pays endémiques de la Région européenne, 1991-1997 Pays Nombre de cas 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 Azerbaïdjan n. d. n. d. 23 667 2 844 13 135 n. d. Tadjikistan 281 301 619 2 411 6 103 16 568 30 054 Turquie 12 218 18 676 47 210 84 345 82 096 n. d. 35 456 32. On ne peut maîtriser que partiellement les maladies nouvelles et faisant leur réapparition. Dans certains NEI, l’infrastructure du système qui vise à surveiller et à combattre les maladies infectieuses s’est détériorée et il n ’est pas possible de mettre en place de nouvelles structures fonctionnelles à bref délai. En conséquence, la communauté internationale des donateurs ne peut que fournir une assistance d’urgence et parfois orienter celle-ci vers certains aspects (cela a été le cas pour le paludisme et la fièvre typhoïde). 33. L’opération MECACAR a été réalisée avec succès en 1996-1997 (deux campagnes coordonnées de vaccination de masse contre la poliomyélite dont ont bénéficié 95% des enfants de moins de 4 ans par- delà les frontières régionales et nationales, et qui ont été coordonnées par les bureaux régionaux de l’Europe et de la Méditerranée orientale de l’OMS). En outre, de larges actions coordonnées (vaccination de masse complémentaire) ont été menées en Albanie (pour interrompre la transmission du virus sauvage importé de type 1 de la poliomyélite) ainsi que dans les pays limitrophes, afin de réduire autant que possible le risque d’importation ou de propagation du virus. Toutes ces mesures ont entraîné une réduction spectaculaire de la transmission des virus sauvages de la poliomyélite et ont permis d’inter rompre la transmission dans la très grande majorité des territoires endémiques. En 1997, seulement sept cas de poliomyélite ont été déclarés, et ce par deux pays de la Région : un cas clinique au Tadjikistan et six cas confirmés virologiquement en Turquie (virus sauvage de type 1). 11 faut rapprocher ces chiffres EUR/RC48/2 page 9 des 204 cas déclarés en 1988, année pendant laquelle l’initiative mondiale d’éradication a commencé. En 1998, un seul cas de poliomyélite a été déclaré jusqu’à présent (partie orientale de la Turquie). Coopération dans l’adversité Une grave épidémie de poliomyélite a touché les Balkans au milieu de 1996. Elle s'est traduite par au moins 167 cas de paralysie permanente, principalement parmi les enfants. Compte tenu de la vulné rabilité des populations, des très mauvaises conditions de vie, de la limitation des ressources et de la polarisation des communautés ethniques, l'OMS, avec le concours de l’UNICEF et de Rotary Interna tional, a organisé une série de journées de vaccination sous-nationales en vue d’arrêter la propagation de la maladie. Ces journées de vaccination ont eu des effets très bénéfiques sur la couverture vaccinale, mais elles ont également permis d’obtenir d’autres résultats très importants et très prometteurs. Grâce à un effort commun de l’OMS et de l'UNICEF, des responsables sanitaires de haut niveau serbes et de souche albanaise ont commencé à coopérer pour la première fois en six ans. L’unité s’est faite contre la poliomyélite : toutes les parties ont mis de côté les considérations politiques pour ne songer qu’à la santé des enfants et les équipes sanitaires mixtes composées de Serbes et d'Albanais de souche ont travaillé efficacement pour fournir des services à tous les membres de la collectivité. Il est rare qu’une collectivité tout entière, en particulier aussi polarisée que celle-là, participe avec autant de déter mination à un effort de grande ampleur. Les campagnes de vaccination contre la poliomyélite ont été un catalyseur de la coopération. Elles ont rassemblé une collectivité fragmentée, ont permis d’entamer un dialogue et ont entraîné une action commune vraiment remarquable. Partenaire neutre, l’OMS a joué un rôle important dans le rappro chement entre les communautés. Elle a contribué à créer une atmosphère propice à la coopération et s’est chargée de l’assurance qualité. Des professionnels de la santé appartenant aux différentes communautés ont rendu hommage à cette action et ont vivement encouragé l'OMS à agir pour que cette coopération se poursuive car elle est bénéfique à la santé. 34. Le programme régional relatif à la tuberculose a commencé ses activités au cours de la période biennale considérée (auparavant, seules des interventions d’urgence avaient eu lieu). Depuis lors, les pays des parties orientale et occidentale de la Région sont désireux d’atteindre les buts du programme mondial de lutte contre la tuberculose, c’est-à-dire d ’obtenir un taux de guérison de 85% et un taux de détection des cas de 70% et d’appliquer la stratégie TSD (traitement de courte durée sous surveillance directe). D’ici l’an 2000, 28 pays atteindront probablement ces buts. Les activités actuelles comprennent un soutien aux programmes nationaux et internationaux, des activités de recherche opérationnelle et la mise au point d’outils. Le Bureau régional ne fournit qu’une faible partie des ressources humaines et finan cières nécessaires et a recours dans une très large mesure à des contributions de partenaires interna tionaux. Les PECO et NEI qui appliquent actuellement la stratégie TSD et utilisent une assistance extérieure ne peuvent mener des activités que dans certaines régions. La mise en oeuvre de la stratégie de lutte contre la tuberculose de l’OMS dans l’ensemble de chaque pays nécessitera des ressources finan cières considérables et il ne sera pas possible de réaliser les plans actuels d’extension des activités si des fonds supplémentaires ne peuvent être obtenus. 35. La lutte contre les maladies diarrhéiques et les infections respiratoires aiguës a commencé au cours du dernier trimestre de 1995 et l’accent a été mis sur les PECO et les NEI. On s’efforce principalement d ’assurer une formation à la prise en charge des cas et à la gestion des programmes, et de renforcer la qualité du travail grâce à une surveillance. Récemment, plusieurs pays ont décidé d ’utiliser une méthode plus intégrée pour améliorer les soins de santé aux enfants, appelée «Gestion intégrée des maladies infantiles». Cette méthode prévoit des activités de lutte contre les maladies diarrhéiques et les infections respiratoires aiguës, mais également des mesures contre les autres maladies qui provoquent le plus de décès. EU R/RC48/2 page 10 36. En 1997, l’incidence de la diphtérie et la mortalité due à cette maladie dans les NEI avaient baissé de 20% par rapport aux niveaux de 1995. On est fondé à penser que, grâce aux mesures énergiques prises dans la Fédération de Russie, les autres NEI et les pays baltes, il a été possible de prévenir environ 400 000 cas de diphtérie et quelque 12 000 décès du fait de cette maladie. Cependant, le nombre de cas reste relativement élevé dans la Fédération de Russie et il existe également des problèmes en Géorgie et au Kirghizistan (figure 3). 30000- 25000 ' 20000 ' 15000 - 10000 5000 0 37. L’action du Comité de coordination interinstitutions pour l’assistance à la vaccination (CCIAV) a eu des effets considérables dans tous les NEI et les pays baltes. La diphtérie est maintenant beaucoup mieux maîtrisée dans tous ces pays, la poliomyélite est sur le point d’être éradiquée et les programmes de vaccination d’enfants ont été rétablis et permettent d’obtenir une couverture aussi élevée qu’avant l’éclatement de l’URSS. Lors de la dernière réunion du CCIAV, les membres ont convenu de poursuivre la coopération pendant deux années supplémentaires, jusqu’à la fin de 1999. Ils ont également décidé d’inclure, outre les NEI, certains pays du sud-est de l’Europe ayant des besoins particuliers. 38. Des mesures visant à surveiller et à combattre les maladies sexuellement transmissibles (MST), dont le sida, ont été prises dans le cadre d ’une coopération entre POMS et le programme ONUSIDA. Au cours de la période biennale considérée, la communauté internationale a mieux pris conscience de la gravité de la situation en matière de MST et en particulier d’infection à VIH en Europe orientale. Les centres collaborateurs OMS sur le sida ont aidé très utilement à mener les activités de surveillance et de suivi. Pour répondre d’urgence à l’épidémie de MST dans les pays d’Europe orientale, on a créé une équipe spéciale (semblable au CCIAV) chargée d’obtenir une assistance internationale. Figure 3. Diphtérie en Europe : nombre de cas mensuels prévus et déclarés Nombre de cas prévus Nombre de cas dédarés 1995 Prévus * 170 000 Dédarés = 50 445 1996 Prévus * 260 000 Dédarés * 20 239 1997 Prévus «170000 Dédarés 3 7 100 EUR/RC48/2 page 11 39. Compte tenu de la détérioration de la situation en matière de maladies transmissibles (principa lement la tuberculose) dans les prisons de certains NEI, le programme Santé en prison a organisé en Pologne une importante réunion à laquelle ont participé des représentants de 12 pays. Parrainée par le programme ONUSIDA, le programme mondial de lutte contre la tuberculose de l’OMS et le Bureau régional, cette réunion a permis de faire le point de la situation et d’établir des recommandations pratiques pour les autorités pénitentiaires. Maladies non transmissibles 40. Des activités très importantes ont été menées au cours de la période biennale considérée en ce qui concerne le Plan d’action contre le diabète (qui repose sur la Déclaration de Saint Vincent), bien que la mise en œuvre dans les pays prenne plus de temps que prévu, en particulier au niveau national. On applique le plan d ’action à différents niveaux, en utilisant différentes stratégies : celle qui a connu le plus de succès a été la méthode d ’action sur le plan local reposant sur la coopération. On a créé un groupe spécial sur les soins de santé primaires, qui favorise un travail d’équipe entre médecins, infirmières, pharmaciens, etc. 41. La collecte et l’analyse de données permettent d’évaluer l’amélioration des résultats des soins aux diabétiques, mais il existe un manque de données dans les Etats membres. Les résultats des soins sont décrits en fonction de trois paramètres : résultats biomédicaux, satisfaction du patient et rapport coût-effi- cacité. On a établi un lien entre les programmes d’amélioration de la qualité des soins et les tiers payants; il faut créer des systèmes de passation de contrats pour mettre en œuvre les programmes concernant le diabète et l’amélioration de la qualité des soins. Il faut continuer d’agir auprès des gouvernements pour leur faire comprendre la philosophie de la qualité des soins axée sur les résultats et clarifier les rôles que les différents niveaux du système de santé doivent jouer à cet égard. Des contacts réguliers entre le Bureau régional, les gouvernements et les dispensateurs de soins sont essentiels. Le programme Diabète du Bureau régional sert de modèle pour la promotion de programmes d’amélioration de la qualité des soins pour d ’autres maladies non transmissibles. 42. Pour lutter contre la prévalence croissante de maladies non transmissibles, le Programme d’intervention intégré à l’échelle d’un pays contre les maladies non transmissibles (CINDI), qui vise la prévention primaire des principales maladies non transmissibles a encore été élargi : 24 pays ont participé au programme et un certain nombre de pays ont commencé des travaux préparatoires afin de s’y associer. La collaboration entre le Bureau régional et l’Organisation panaméricaine de la santé (OPAS) en matière de prévention des maladies non transmissibles a été renforcée : l’OPAS a mis en place un réseau dans sept pays qui appliquent la méthode CINDI pour la prévention des maladies non transmissibles et la lutte contre celles-ci. 43. Les pays participant au programme ont mis en œuvre activement des mesures et des projets locaux visant à améliorer la prévention primaire des maladies non transmissibles (parmi les domaines priori taires, figuraient la prévention du tabagisme, la nutrition, et la prévention et la maîtrise de l’hypertension). Dans certains pays, le programme a été élargi à de nouvelles régions ou est devenu national. Un certain nombre de pays ont mis au point des stratégies nationales pour prévenir et combattre les maladies non transmissibles. 44. Le programme CINDI a testé avec succès une approche intégrée de la promotion de la santé et de la prévention des maladies non transmissibles. L’analyse des résultats d’interventions et de tendances relatives aux facteurs de risques, menée dans un certain nombre de pays, a mis en évidence des degrés de succès variables. Les tendances positives les plus remarquables ont été observées en Finlande, où une réduction de 72% de la mortalité due aux maladies coronariennes a été obtenue en 25 ans (figure 4). EUR/RC48/2 page 12 Figure 4. Mortalité due aux maladies coronariennes en Finlande et dans la province de Carélie du Nord, 1969-1995 (Hommes âgés de 35 à 64 ans) Années 45. On a organisé une première école d’hiver internationale CINDI pour partager les résultats et les données d’expérience qui ont pu être obtenus grâce au programme. Pour améliorer la lutte contre l’hypertension au niveau local, un projet commun du programme CINDI et du Forum EuroPharm concernant la prise en charge de l’hypertension via les pharmacies a été mis en place. 46. Le document de consensus d’Helsingborg sur la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux a été traduit dans diverses langues et on a créé un groupe directeur, placé sous l’égide du Bureau régional et du Conseil de l’Europe, chargé de mettre en œuvre la Déclaration d’Helsingborg. Des mesures visant à améliorer les résultats des soins aux personnes ayant eu un accident vasculaire cérébral ont été définies, des réseaux de professionnels de la santé ont été créés dans les États membres et la coopération entre les personnes ayant eu un accident vasculaire cérébral et les professionnels de la santé a été améliorée. 47. Parmi les autres activités de prévention des maladies non transmissibles, on peut citer celles qui visent à améliorer la promotion de la santé et la prévention des maladies dans le cadre des soins primaires (par le recours à la télématique, par exemple) et à suivre et évaluer les tendances et les interventions relatives aux maladies cardio-vasculaires. Accidents, catastrophes et conflits armés 48. Le Bureau régional a continué de recevoir d’importantes contributions volontaires pour des secours d’urgence et des activités d’aide humanitaire visant à remédier aux effets catastrophiques de situations complexes, et notamment de troubles civils et de conflits armés, sur la santé des populations d’Albanie, d’Arménie, d’Azerbaïdjan, de Bosnie-Herzégovine, de Croatie, de la Fédération de Russie (Tchétchénie), de Géorgie et du Tadjikistan. Grâce à sa présence dans ces pays, l’OMS a coordonné l’assistance sanitaire internationale, en mettant l’accent sur la fourniture de matériel médical, de médicaments essentiels et de trousses de santé d’urgence mises au point par l’OMS, le fonctionnement des programmes de santé EUR/RC48/2 page 13 publique, la surveillance de la santé et de la nutrition, la réadaptation, l’élaboration de politiques sanitaires et la remise en état des systèmes de santé. D’importants programmes d’amélioration des compétences ont été mis en œuvre dans tous les pays. Ils ont permis de former des professionnels de santé, du personnel de laboratoire et des ingénieurs et techniciens, notamment dans les domaines du diagnostic des maladies transmissibles et de la lutte contre ces dernières, de la santé mentale, de la réadaptation, de l’approvisionnement en eau et de l’assainissement. En soulignant l’importance de la santé dans le processus de paix et de réconciliation, l’OMS a réussi à établir des contacts entre commu nautés et entre pays parmi les professionnels de la santé, et les activités de ce type seront renforcées au cours des années à venir 49. Le Bureau régional a constamment mis à jour ses règles internes en matière de préparation aux situations d ’urgence, en tenant compte des modifications apportées aux procédures et en incluant de nouveaux conseils techniques, par exemple en matière de choléra et d ’alimentation des nourrissons dans les situations d’urgence. Ces règles ont été mises à l’épreuve, au cours de l’exercice de simulation d’accident nucléaire INEX-2-FIN mis sur pied par l’Organisation de coopération et de développement économiques. Le scénario retenu était un accident dans une centrale nucléaire du sud de la Finlande. L’OMS était l’un des participants à cet exercice et elle a démontré son rôle potentiel, qui consiste à donner des conseils sur les aspects des urgences nucléaires relatifs à la santé publique. En outre, le Bureau régional a coopéré étroitement avec le Siège de l’OMS pour produire un guide de terrain qui tient compte des changements apportés au Guide de l’OMS concernant les situations d’urgence. M o d e s d e v i e e t s a n t é ( B u t s r é g i o n a u x 13 à 17 d e l a S a n t é p o u r t o u s ) 50. Les buts 13 à 17 portent sur les mesures nécessaires pour promouvoir la santé. Ces buts proposent des initiatives qui soutiennent activement une nutrition plus saine et une activité physique accrue, ainsi que des réductions de la consommation d’alcool, de tabac et de drogues illicites. La politique de la Santé pour tous s’efforce de promouvoir des modes de vie sains présentés comme des options réalistes et attrayantes, en appliquant le principe selon lequel il faut que le choix sain soit également le choix le plus facile. 11 est de plus en plus largement reconnu que la promotion de la santé est influencée de façon décisive par la façon dont la société favorise l’économie, réglemente l’emploi, offre des services en matière d’enseignement, aide ses membres en cas de difficultés économiques ou autres, adopte des stratégies pour lutter contre la pauvreté, la criminalité et la toxicomanie, et stimule un développement économique et social équitable et viable. Évolution de la situation dans la Région Politiques des pouvoirs publics favorables à la santé 51. La volonté de mettre en œuvre des politiques des pouvoirs publics favorables à la santé est plus ou moins marquée d ’un Etat membre à l’autre. Dans de nombreux pays, on se rend de mieux en mieux compte que le secteur des soins de santé ne peut à lui seul promouvoir et maintenir la santé des popu lations. Cependant, cette prise de conscience ne va pas de pair avec des mesures systématiques visant à examiner les possibilités qu’offrent des mesures législatives, financières, organisationnelles, de gestion et d’éducation pour améliorer la santé. La promotion de la santé et l’adoption de modes de vie sains sont souvent entravées par des difficultés sociales et politiques. Des réductions draconiennes des prestations sociales, le rétrécissement du domaine d’action de la politique sociale, les pénuries économiques et les bouleversements fiscaux risquent de freiner encore davantage les progrès dans de nombreux Etats membres, tant en Europe occidentale qu’en Europe orientale. Dans bien des cas, les priorités économiques et politiques des pays ne sont pas compatibles avec des progrès vers la santé ou même entravent directement de tels progrès. L’élaboration de politiques des pouvoirs publics favorables à la santé reste l’un des buts de la Santé pour tous les plus difficiles à atteindre. 52. Il existe cependant des tendances positives. On se rend de mieux en mieux compte de la nécessité d’élaborer une stratégie de promotion de la santé conforme au concept et aux principes mis en avant dans la Charte d’Ottawa pour la promotion de la santé et incorporés dans la politique européenne de la Santé EUR/RC48/2 page 14 pour tous. On s’intéresse davantage à l’élaboration de programmes et de politiques de promotion de la santé axées sur certains cadres, et l’on agit plus dans ce domaine. De nombreux pays investissent dans une coopération intersectorielle entre le secteur de l’enseignement et celui de la santé, en vue d ’inciter les écoles à mener une action de promotion de la santé. Par ailleurs, on constate un développement des activités menées dans les lieux de travail et les cadres de soins de santé. Des organismes extérieurs au secteur de la santé, tels que des syndicats, le secteur de l’enseignement, des associations, des entreprises et des organisations d’entraide et de consommateurs lancent un nombre croissant d’initiatives de promotion de la santé. Tabagisme, consommation d'alcool et toxicomanie 53. Cinquante pour cent de toutes les personnes qui fument régulièrement mourront du tabagisme, la moitié d’entre elles au cours de l’âge mûr (la période la plus active sur le plan économique) et l’autre moitié pendant la vieillesse. L’exposition à la fumée de tabac produite par d’autres, qui est très répandue, augmente le risque de cancer du poumon, de maladies coronariennes, de faible poids à la naissance et de mort subite du nourrisson. Plus de 30% des adultes de la Région fument quotidiennement. La cigarette est à l’origine de 1,2 million de décès, avec en moyenne une perte de vingt années de vie. Dans la partie orientale de la Région, 20% des hommes âgés de 35 ans décéderont d’une maladie due au tabac à l’âge de 69 ans ou plus tôt; cette proportion est deux fois plus élevée que celle qui est observée dans la partie occidentale de la Région. D’ici 2020, à moins que des mesures plus énergiques ne soient prises, le tabagisme sera responsable de 20% des décès dans la Région. Les produits à base du tabac coûtent au monde au moins 200 milliards de dollars par an. Un quart des cigarettes exportées dans le monde sont passées en contrebande. Les impli cations du projet de règlement des autorités des Etats Unis avec l’industrie du tabac ont fait l’objet d’un large débat dans l’ensemble de la Région. Des procès contre des sociétés de tabac ont été intentés dans la Région, en particulier en Finlande, en Italie et au Royaume-Uni. L’industrie internationale du tabac a continué son intense action de promotion dans la partie orientale de la Région et elle s’emploie à y fabriquer des produits à base de tabac, en particulier en Asie centrale. En décembre 1997, le Conseil des ministres de la santé de l’Union européenne a adopté une proposition visant à interdire progressivement, à l’issue d’une période transitoire de sept années, la publicité ou le parrainage relatif aux produits à base de tabac. Le Forum européen des associations nationales de médecins et de l’OMS a fait campagne avec succès pour des vols non-fumeurs en Europe. De plus en plus, les compagnies aériennes européennes interdisent de fumer dans les avions. Bien que les taux de tabagisme parmi les adultes aient continué baisser dans de nombreux pays de la partie occidentale de la Région, on observe depuis peu une augmentation du tabagisme parmi les adolescents et les jeunes adultes. 54. Les boissons alcoolisées sont à l’origine d’environ 9% de l’ensemble de la morbidité dans la Région. Elles augmentent le risque de cirrhose du foie, de certains cancers (dont le cancer du sein chez la femme), d’hypertension, d ’accident vasculaire cérébral, et de malformation congénitale. La consom mation d’alcool augmente le risque de problèmes familiaux, professionnels et sociaux, en raison d ’une alcooldépendance, d’accidents, y compris d’incendies, d’agressions, de comportements criminels, de blessures involontaires, d’actes de violence, d’homicides et de suicides, et d ’accidents de la circulation routière et maritime, qui nuisent parfois gravement à l’environnement. De 40 à 60% des décès dus à des blessures volontaires et involontaires sont attribuables à la consommation d’alcool. Les dommages liés à l’alcool sont particulièrement importants dans la partie orientale de la Région; l’alcool y est notamment à l’origine d’une grande proportion de l’augmentation des décès dus à une maladie cardio-vasculaire et de la réduction de l’espérance de vie. Quatre-vingt-dix pour cent des pays de la Région ont une consom mation annuelle par habitant qui dépasse deux litres d’alcool pur (c’est-à-dire le niveau qui, selon les données disponibles, correspond au plus faible risque de mortalité dans la population). Le coût de l’alcool pour la société (coût direct et perte de productivité) se situe entre 2% et 5% du PNB. Dans la partie occi dentale de la Région, la consommation d’alcool parmi les adultes continue de baisser et il s’est produit un renforcement général de la politique de lutte contre l’alcool. Selon certaines données, la consommation d’alcool augmente parmi les adolescents et les jeunes adultes. Dans la partie orientale de la Région, la consommation semble s’accroître et des mesures sont prises pour adopter à nouveau des politiques efficaces de lutte contre la consommation ou de remplacer celles qui existent déjà. EUR/RC48/2 page 15 55. Les drogues illicites comprennent une large gamme de substances qui, en raison du danger qu’elles présentent, ont fait l’objet de conventions internationales. Elles augmentent le risque d’intoxication, de dépendance, de psychose, de suicide, de mortalité en général et de criminalité. On estime que le nombre de consommateurs de drogues très dépendants dans la Région européenne se situe entre 1,5 et 2 millions de personnes. Quarante pour cent de tous les cas de sida dans la Région européenne résultent d’une consommation de drogue par voie intraveineuse. Dans la plupart des pays de la partie orientale de la Région, la séropositivité VIH parmi les toxicomanes est encore faible, mais elle croît de façon explosive dans un certain nombre de pays. Il est probable qu’une gamme plus large de substances psychotropes, dont certaines présentent des risques réduits, feront leur apparition sur le marché, en plus des médi caments psychotropes prescrits. Dans la Région dans son ensemble, il s’est produit une réorientation des politiques vers les mesures de réduction des dommages, en particulier pour prévenir la propagation de l’infection à VIH, et vers des activités visant à réduire la demande de drogues illicites. Nutrition 56. Les choix alimentaires sont d’importants déterminants de la santé. Un régime alimentaire inadapté constitue un facteur de risque pour plusieurs maladies chroniques, dont les maladies cardio-vasculaires et des cancers (principalement du sein et du côlon). L’obésité est très répandue et il existe probablement une tendance à la hausse; on sait qu’il s’agit d’une des principales causes de mauvaise santé qu’il est possible de prévenir. Les pays de la partie orientale de la Région ont généralement une prévalence plus élevée d’obésité que les pays d’Europe occidentale. L’hypercholestérolémie est à l’origine d’environ 20% des décès dus à une maladie coronarienne et les données disponibles indiquent qu’un régime riche en matières grasses saturées et en viande rouge, combiné avec une faible consommation de fruits et légumes, contribue à une proportion estimée à 30% de la survenue de maladies cardio-vasculaires et de cancers du sein et du côlon (figure 5). Il semble que la consommation de fruits et de légumes ait augmenté dans les pays de la partie septentrionale de la Région, mais les niveaux n’ont pas atteint la recommandation de l’OMS (qui est de 400 g par jour, à l’exclusion des pommes de terre). La plupart des populations d’Europe doivent augmenter considérablement leur consommation de fruits et légumes. Figure 5. Disponibilité de fruits et légumes et mortalité prématurée due à des maladies cardio-vasculaires, 1993 Source : Base de données de la Santé pour tous de l’OMS et base de données statistiques de la FAO. EUR/RC48/2 page 16 57. Les carences en micronutriments sont également une cause importante de mauvaise santé. La prévalence d’un retard de croissance parmi les enfants de certains pays de la partie orientale de la Région est 8 à 10 fois plus élevée que la moyenne de l’Europe occidentale. La prévalence élevée d’un retard de croissance indique que la consommation de nutriments, en particulier de micronutriments, de nombreux enfants n’est pas suffisante pour permettre une croissance linéaire, et confirme que les conditions environnementales et socioéconomiques sont moins bonnes dans la partie orientale de la Région que dans la partie occidentale. La carence en iode, qui est une cause importante d’arriération mentale qu’il est possible de prévenir, demeure un problème dans de nombreux pays de la Région. 58. Une proportion croissante de la population de la Région vit dans une pauvreté relative ou absolue. La pauvreté a des effets importants sur la relation entre le régime alimentaire et la maladie. La pauvreté dans les villes, en particulier, ne permet pas d’avoir un régime alimentaire diversifié et suffisant, en parti culier parmi les personnes âgées et les chômeurs. Le chômage et l’âge sont liés à des niveaux en augmentation de maladie chronique et il peut se produire une détérioration du régime alimentaire en raison d ’une baisse du revenu si, en même temps, les personnes qui peuvent cultiver leurs propres aliments cessent de le faire. Activité physique 59. Les résultats de travaux scientifiques récents montrent qu’une activité physique régulière peut dans une large mesure améliorer et maintenir la santé et le bien-être. Une activité physique favorable à la santé est efficace, réalisable, acceptable et sûre. Cependant, peu de pays de la Région européenne suivent les niveaux d’activité physique. Le risque d’inactivité physique augmentera probablement dans la plupart des pays de la Région, étant donné que les modes de vie tendent à devenir plus sédentaires. La prévalence de l’inactivité est si élevée dans certains pays que d’importantes proportions de la population ne peuvent avoir un régime alimentaire comportant suffisamment de micronutriments sans prendre un poids excessif. En conséquence, il faut augmenter d’urgence l’activité physique. Cela réduirait probablement le risque de maladie dans une proportion comparable à ce qui pourrait être obtenu grâce à une lutte contre d’autres facteurs de risque courants tels que le tabagisme ou une consommation élevée de matières grasses. L’action menée par l’OMS L 'investissement pour la santé 60. La création du Comité européen pour le développement de la promotion de la santé représente une réalisation importante accomplie au cours de la période biennale considérée. La mission de ce comité est de dispenser des conseils faisant autorité concernant des politiques et structures nationales pour la promotion de la santé. Dans cet important domaine d’activité, de nouveaux services techniques sont maintenant à la disposition des États membres. Il s’agit notamment des audits des capacités de promotion de la santé et des possibilités d’investissement pour la santé dans les Etats membres. La méthodologie utilisée pour ce service a été conçue par le Bureau régional, et des audits ont déjà été réalisés avec succès dans deux pays (Hongrie et Slovénie), dans les deux cas à la demande du parlement national. Parmi les autres services, figurent des projets de démonstration sur l’investissement dans la santé et la production de publications et d’outils utiles pour la mise en œuvre de la politique élaborée. Pour faciliter un débat européen sur la question de l’investissement pour la santé, on a mis en place des partenariats avec des responsables politiques locaux, régionaux, nationaux et internationaux dans le cadre de l’initiative de Vérone, dont l’objet est de constituer une enceinte novatrice qui permette de discuter de l’investissement dans la santé au cours des trois dernières années de ce siècle. Cadres d ’action 61. Les activités en réseau entre villes-santé ont constitué un instrument précieux pour la promotion de l’innovation et de la volonté de changement. Grâce aux politiques et aux activités des villes membres du programme Villes-santé de l’OMS, au plan d ’action intervilles et aux réseaux nationaux, les villes ont pris l’engagement politique d’élaborer et de mettre en œuvre des politiques et des plans d’ensemble reposant sur la Santé pour tous. Plusieurs villes membres du programme ont mis au point des plans sanitaires municipaux reposant sur l’action intersectorielle et la participation de la population. En outre, plus de EUR/RC48/2 page 17 80% des villes membres du programme Villes-santé ont déjà produit des profils sur la situation sanitaire et les déterminants de la santé en ce qui les concerne. Les villes membres du programme et celles qui participèrent à un réseau national ont produit toute une série de programmes et de plans d’action portant sur les modes de vie, l’environnement et les soins de proximité. 62. Le réseau européen des Écoles-santé a accompli un travail très utile pour les États membres, en produisant toute une série de documents, de dossiers d’information, de séminaires de formation d’enseignants et de matériels de recherche éducative destinés à être utilisés dans les pays. Le réseau utilise une approche bien intégrée de la santé des adolescents. Le programme Écoles-santé s’est très bien développé et reste un modèle d’activités intersectorielles et de coopération avec d’autres organisations intergouvemementales européennes. Trente-huit pays participent maintenant au réseau, qui est constitué de plus de 500 écoles regroupant 400 000 élèves. En outre, 2 000 écoles sont liées au réseau dans le cadre d’accords au niveau national ou sous-national. La première conférence des Écoles-santé, qui a eu lieu à Thessalonique en mai 1997, a adopté une résolution éloquente sur le droit de chaque enfant et de chaque jeune d ’être éduqué dans une école-santé. 63. Au cours de la période biennale, le quatrième cycle de l’enquête sur le comportement en matière de santé des enfants en âge de fréquenter l’école a été achevée et un rapport international (The health o f youth) a été publié; elle contient une énorme quantité d’informations sur le comportement des jeunes en matière de santé dans 25 pays. 64. Le réseau créé le plus récemment par le Bureau régional a pour thème la santé en prison et il s’est développé rapidement au cours de la période biennale considérée. Ce réseau a des effets sur les modifi cations apportées à la politique et sur la promotion de la santé parmi les détenus. On a organisé, en décembre 1997, une réunion qui a porté sur l’augmentation spectaculaire du nombre de cas d’infection à VIH et de tuberculose dans les prisons de nombreux pays, car cela représente une source très importante d’infection pour l’ensemble de la population. Nutrition 65. Tous les États membres de l’OMS ont souscrit à la Déclaration mondiale et au Plan d ’action pour la nutrition lors de la Conférence internationale sur la nutrition de 1992, et l’OMS a organisé une consul tation de suivi en 1996. Il ressort des rapports de pays présentés lors de cette consultation que 33 États membres élaboraient des politiques nutritionnelles (tableau 3). Le programme Nutrition du Bureau régional élabore, en commun avec le programme CINDI, des recommandations diététiques qui devraient aider les États membres à élaborer leurs propres recommandations nationales et régionales. En outre, un plan d’action pour l’alimentation et la nutrition en milieu urbain est en cours d’élaboration. Avec l’aide du Centre pour la santé urbaine, créé récemment par le Bureau régional, ce plan d ’action doit être lancé lors de la Conférence des Villes-santé, à Athènes, en juin 1998. Tableau 3. Politiques et plans nutritionnels dans les États membres de la Région européenne de l’OMS (Données provenant de 35 rapports de pays) Politique ou plan d’action Nombre de pays Élaboration d’une politique nutritionnelle ou alimentaire 33 Amélioration de la sécurité alimentaire 18 Protection de l’hygiène et de la qualité des aliments 25 Promotion de l'allaitement maternel 22 Prise en charge des personnes défavorisées et vulnérables 24 Carences en micronutriments 24 Régimes alimentaires et modes de vie appropriés 33 Évaluation de la situation nutritionnelle 31 EUR/RC48/2 page 18 Tabagisme, consommation d'alcool et toxicomanie 66. Lors de sa quarante-septième session, en 1997, le Comité régional a adopté la résolution EUR/RC47/R8, qui approuve le troisième Plan d’action pour une Europe sans tabac et propose la création d’un comité pour une Europe sans tabac. La même année, six missions se sont rendues dans des pays de la partie orientale de la Région pour discuter de la politique en matière de tabac et organiser des séminaires de perfectionnement professionnels; en outre, des conférences sur les politiques nationales en matière de tabagisme ont eu lieu dans la Fédération de Russie et en Ukraine. Ces activités ont été menées en étroite collaboration avec le programme Tabac ou santé du Siège de l’OMS et la Banque mondiale, et ont été financées en partie par un don de Santé Canada. On a créé, dans un certain nombre de pays, des comités de coordination intersectoriels chargés d’élaborer et de mettre en œuvre des plans d’action nationaux contre le tabagisme. Le Bureau régional s’est employé à soutenir l’adoption d’une interdiction totale de la publicité et du parrainage relatifs aux produits à base de tabac dans les pays de l’Union euro péenne; cette interdiction a été adoptée lors d’une réunion du Conseil des ministres de la santé, vers la fin de 1997. Action intersectorielle contre le tabagisme en Ukraine On estime qu’en Ukraine, 18% des décès sont dus au tabagisme. Parmi les hommes d'âge mûr, qui font partie de la population économiquement active, cette proportion s’élève à 43%. Le tabac représente un fardeau économique important : dépenses médicales, perte de productivité due à une mauvaise santé, coûts résultant de dommages matériels et perte de revenus à la suite de décès prématurés. La contrebande de produits à base de tabac représente également une perte financière importante pour le Trésor public. Sur invitation du ministère de la santé, une mission de l’OMS composée de spécialistes du tabagisme, soutenue par Santé Canada et l'Union internationale contre le cancer, s’est rendue en Ukraine à la fin du mois d’octobre 1996. La mission a recommandé, notamment, la création d’un comité de coordi nation national intersectoriel chargé d’élaborer un plan d’action national contre le tabac. En 1997, à l’initiative du ministère de la santé, un projet de programme national de lutte contre le tabagisme a été élaboré, avec le soutien de 17 ministères et organismes publics, et a été ensuite approuvé lors d’une conférence nationale sur la lutte contre le tabagisme. A la suite de la conférence, un décret du Conseil des ministres d'Ukraine a créé un comité de coordination intersectoriel, ayant à sa tête un représentant du ministère de la santé et composé notamment de représentants des minis tères des finances, de l’éducation, de la défense et de l'intérieur et d’organisations non gouverne mentales. Le comité élabore des propositions concernant une augmentation des taxes sur les produits à base de tabac (les fonds ainsi obtenus devant être affectés à des activités de lutte contre le tabagisme), des restrictions de l’accès aux produits à base de tabac par les personnes âgées de moins de 18 ans et une interdiction totale de la publicité pour le tabac. Depuis avril 1997, le tabagisme a été interdit dans tous les établissements liés à la santé. 67. À la suite de la conférence Santé, société et alcool, qui a eu lieu à Paris en 1995, une large diffusion d’informations techniques s’est poursuivie et un réseau solide de correspondants de tous les pays de la Région pour le Plan d’action européen contre l’alcoolisme a assuré la promotion de la Charte européenne sur la consommation d’alcool et sa mise en œuvre. Il y a eu une coopération intensifiée entre le Bureau régional et la Direction générale V de la Commission européenne, et notamment des activités communes dans les domaines de l’alcool et de la santé, des données relatives à l’efficacité des politiques en matière d’alcool, et des dommages causés par l’alcool dans le cadre familial. 68. Le réseau Régions-santé, le programme Santé urbaine, l’action Écoles-santé et des réseaux de projets de proximité ont soutenu intensivement des activités régionales, municipales et locales pour la prévention des dommages causés par l’alcool, la drogue et le tabac. Dans la partie orientale de la Région, on a poursuivi l’exécution de programmes qui visent à former des formateurs de dispensateurs de soins de santé primaires et à donner des conseils relatifs à la consommation d’alcool et de tabac. EUR/RC48/2 page 19 H y g iè n e d e l ’e n v ir o n n e m e n t (b u ts r é g io n a u x 18 À 25 d e l a S a n t é p o u r TOUS) 69. Les buts 18 à 25 concernent la contribution de l’environnement à la santé, sur la base des stratégies de la Charte européenne de l’environnement et de la santé. Ils relient des politiques de l’environnement qui conduisent à un développement écologiquement viable, à des mesures visant à prévenir et à combattre les risques, et à un accès équitable à des environnements salubres. Ils visent à donner à tous la possibilité de vivre dans des localités leur offrant des environnements socialement et physiquement favorables. Évolution de la situation dans la Région Evolution de la situation socioèconomique 70. Lors de la deuxième Conférence européenne sur l’environnement et la santé (Helsinki, juin 1994), des ministres de la santé et de l’environnement ont engagé leurs pays respectifs à élaborer des plans d’action nationaux pour l’environnement et la santé qui lient explicitement des actions visant à améliorer l’environnement à la santé de la population. En décembre 1997, 40 pays avaient achevé ou s’employaient à élaborer leurs propres plans d ’action nationaux. La deuxième Consultation de hauts fonctionnaires gouvernementaux sur l’élaboration de plans d’action nationaux sur l’environnement et la santé, qui a eu lieu Dubrovnik en octobre 1996, a permis de réaffirmer le but des plans d ’action nationaux, qui est de prévoir un ensemble d ’actions cohérentes, globales et efficaces par rapport à leur coût, qui doivent être réalisées dans le cadre d’une coopération entre les secteurs de l’environnement et de la santé, d’autres secteurs appropriés et la population. On considère que les plans d’action nationaux représentent une étape vitale vers la réalisation des buts de la Santé pour tous et la mise en œuvre du programme Action 21 de l’ONU, qui énonce des actions en vue de créer un développement viable. 71. La Déclaration d’Helsinki sur l’action pour l’environnement et la santé en Europe a de nouveau mis l’accent sur la nécessité d’une gestion efficace de l’hygiène de l’environnement aux niveaux national, régional et local, et certains pays ont déjà restructuré leurs activités dans ce sens. Il faut encore renforcer cette démarche, en exécutant au niveau local des projets appropriés qui démontreront que le travail d’équipe intersectoriel est beaucoup plus favorable à la santé de la population locale que des programmes et projets isolés et verticaux. Le résultat de tels projets peut n’apparaître qu’après plusieurs d ’années d’efforts cohérents. L’adhésion à long terme des pays au développement viable et à l’amélioration de la santé de la population déterminera par conséquent le succès des politiques adoptées. Effets de l'évolution de la situation environnementale sur la santé 72. Le pourcentage de la population dont le logement est relié à un réseau d’approvisionnement en eau potable varie considérablement d ’un endroit à l’autre de la Région : 70 à 100% dans les pays de l’Union européenne, 95 à 100% dans les pays nordiques et moins de 50% dans les PECO et les NEI (en particulier dans les zones rurales). L’eau d’alimentation continue d’être contaminée en de nombreux endroits. Cette contamination est importante dans certaines zones, comme le montrent des épidémies récentes de maladies d’origine hydrique. Malheureusement, seuls un petit nombre de pays ont mis en place des systèmes appropriés et efficaces de collecte et de traitement des eaux usées. Cela importe pour la prévention des maladies et là où les ressources en eau pure sont déjà rares ou le deviendront au cours de la première moitié du siècle prochain. En outre, une amélioration de la collecte et du traitement des eaux usées peut améliorer la qualité de l’eau des rivières, lacs et mers transfrontaliers, de sorte qu’il s’agit d’une question de portée internationale. 73. De nombreux pays d’Europe occidentale ont amélioré leurs pratiques en matière de gestion des déchets, tandis que certains pays d’Europe méridionale et certains PECO et pays baltes ont également pris des mesures positives modestes. En revanche, la plupart des autres pays de la Région n’ont pas ou guère accompli de progrès ou ont même régressé. Plusieurs pays et localités ont amélioré la collecte, le EUR/RC48/2 page 20 traitement et l’élimination des déchets en élaborant des programmes techniquement et financièrement viables, compatibles avec les compétences disponibles dans chaque localité. La formation des ingénieurs, des gestionnaires et des travailleurs du secteur des déchets est un élément essentiel. Parallèlement, des pays ont élaboré des dispositions législatives et réglementaires appropriées. 74. En général, toutes les parties de la Région, et surtout l’Europe occidentale, ont réduit la pollution atmosphérique par des matières en suspension et l’anhydride sulfureux provenant de sources ponctuelles. Cependant, le développement rapide de la circulation routière dans la plupart des pays de la Région a augmenté la pollution due à des sources mobiles (gaz d’échappement des véhicules consommant du mazout ou de l’essence), qui émettent du peroxyde d’azote et des particules solides. Les particules provenant de la combustion de mazout et d ’essence dans l’industrie lourde et les moteurs des véhicules continuent de susciter des préoccupations particulières en matière de santé dans les zones urbaines. En résumé, environ un tiers de la population de la Région vit encore dans des zones urbaines où les niveaux de pollution continuent de dépasser les recommandations de l’OMS sur la qualité de l’air. La plupart de ces zones se situent dans les PECO et les NEI. 75. Des enquêtes montrent que les maladies transmises par les aliments ont progressé au cours des dernières années dans plusieurs pays, bien que certains Etats membres aient signalé une stabilisation ou même une baisse du nombre de cas. La salmonellose reste la plus importante maladie transmise par les aliments; dans 50 à 90% des cas, l’organisme pathogène est Salmonella enteritidis. La campylobactériose est devenue l’infection gastro-intestinale la plus fréquente dans un certain nombre de pays. Les coûts humains et sociaux des maladies transmises par les aliments sont élevés, en particulier pour les très jeunes et les personnes âgées. En outre, de nouvelles maladies transmises par les aliments, telles que la nouvelle variante de la maladie de Creutzfeldt-Jakob, ont suscité des préoccupations particulières en matière de santé publique. Santé au travail 76. La charge physique et la surcharge du système musculo-squelletique résultant des conditions de travail ont encore des répercussions négatives sur 10 à 30% de la main d’œuvre dans les pays très indus trialisés et jusqu’à 50% des travailleurs dans les pays moins industrialisés (en moyenne, 16% de tous les travailleurs). Environ 25% des travailleurs manuels et 33% des agriculteurs des pays de l’Union euro péenne travailleraient dans de mauvaises conditions ergonomiques. Les pertes économiques dues aux accidents du travail dans certains pays européens sont estimées à 3-5% du PNB. Les estimations relatives à certains pays nordiques montrent que ces pertes peuvent même atteindre 10 à 15% du PNB si l’on tient compte des incapacités de travail et de la mortalité prématurées parmi les travailleurs qualifiés. Les affections cardio-vasculaires, respiratoires et musculo-squelletiques, le cancer et certains troubles mentaux sont les principales causes d’incapacité de travail et de perte d ’années d’existence productive et en bonne santé. Bien que ces maladies soient également liées à des modes de vie malsains, la promotion de la santé sur les lieux de travail peut jouer un rôle important dans la réduction du nombre de cas. Cependant, trop peu d’entreprises ont incorporé la promotion de la santé dans leurs programmes d’hygiène et de sécurité du travail. Action menée par l’OMS 77. L’ensemble des gestionnaires de programme et des divisions du département Environnement et santé (à Copenhague, à Rome, à Bilthoven et à Nancy) préparent ensemble la troisième Conférence européenne sur l’environnement et la santé, qui aura lieu à Londres en 1999. À la suite d’une consul tation de tous les Etats membres, dont les conclusions ont été approuvées par le Comité européen de l'environnement et de la santé, six documents principaux, tous orientés vers l’action, sont en cours d’élaboration en vue de la Conférence. EUR/RC48/2 page 21 78. Les pays continuent de mettre en œuvre leurs plans d’action nationaux. Sur les 27 PECO et NEI auxquels une assistance technique a été fournie, 8 ont adopté leur plan d’action national au niveau politique, et des plans d’actions se trouvent à différents stades d’élaboration dans 18 autres. Ces programmes «horizontaux» énonçant des politiques ont été et continueront d’être élaborés selon une approche intégrée; dans le cadre de celle-ci, les trois divisions du Centre européen de l’environnement et de la santé (Bilthoven, Nancy et Rome) fourniront une contribution à des domaines de programmes «verticaux», ce qui se traduira par la mise au point de plusieurs produits importants. • L'Atlas o f mortality in Europe: subnational patterns 1980/1981 and 1990/1991 (Atlas de la mortalité en Europe : données présentées au niveau sous-national 1980/1981 et 1990/1991) a été publié (Publications régionales de l’OMS, Série européenne, n° 75; voir annexe 3). • Le Bureau régional a fourni une aide directe à des organismes nationaux et locaux en vue de l’élaboration d’une politique de l ’hygiène de l’environnement. Un atelier organisé à Bilthoven en janvier 1997 a permis d’élaborer une proposition de création d’une école euro péenne pour l’environnement et la santé, qui a été soumise au programme interrégional Phare (Union européenne) sur l’environnement en mars 1997. On a mené à bien la mise au point du cours de formation de troisième cycle d’une durée de deux années destiné aux médecins spécialisés dans l’environnement. Douze documents sur l’eau d ’alimentation, la gestion des déchets et l’hygiène de l’environnement ont été établis. • La révision permanente des recommandations concernant la qualité de l’eau d’alimentation s’est poursuivie et l’on a diffusé des conseils sur la qualité de l’eau de loisirs et des plages et sur l’évaluation de l’eau d’alimentation. Parmi les autres importantes activités qui ont eu lieu dans ce domaine, on peut citer les travaux relatifs à la mise en œuvre du protocole concernant les sources terrestres de la Convention de Barcelone pour la protection de la région côtière de la Méditerranée, l’amélioration des aspects sanitaires de la surveillance et de l’évaluation de la pollution marine, et les mesures visant à prévenir et à combattre la pollution marine. • Trois rapports importants sur la qualité de l’air ont été établis. Ils portent sur l’évaluation de l’exposition de la population aux principaux polluants de l’air, l’estimation de l’exposition à certains polluants de l’air et la caractérisation des effets sanitaires des principaux polluants de l’air ambiant et intérieur. • Des activités ont été menées dans les domaines des déchets solides, de l’eau et du dévelop pement urbain, dans le cadre de l’amélioration à long terme des services municipaux. De petites améliorations (stockage des déchets de façon plus salubre et amélioration de la surveillance de la qualité de l’eau) sont déjà constatées et des améliorations plus importantes résulteront probablement de l’aide fournie par l’OMS à moyen et long terme. Il est essentiel d’élaborer des guides donnant des conseils pratiques et d’organiser une formation, afin de réduire les effets sanitaires de mauvaises pratiques en matière de gestion des déchets et de l’eau. • Une bonne collaboration a été observée dans le cadre du Réseau de la mer Baltique d’organismes responsables de l’hygiène du travail des pays de l’Union européenne, des PECO, des NEI et de la Norvège. D’importants organismes nationaux responsables de l’hygiène du travail et de la promotion de la santé des PECO, des NEI et des pays d’Europe occidentale, appuyés par l’OIT et des organismes de l’Union européenne, ont reconnu que la promotion de la santé sur le lieu de travail était une tâche volontaire importante des services d ’hygiène du travail. Cela a conduit à la création de réseaux nationaux d’entreprises menant une action de promotion de la santé en Tchéquie et en Hongrie. EUR/RC48/2 page 22 Élimination de médicaments périmés à Mostar Pendant la guerre en Bosnie-Herzégovine, des entreprises et des particuliers membres d'associations bien intentionnées ont donné aux habitants du pays de grandes quantités de médi caments et de fournitures médicales, qui sont souvent arrivés sans avis préalable, non étiquetés et sans notices ou autres documents. À Mostar seulement, 200 tonnes de médicaments périmés et inutilisables s'étaient accumulées dans quatre entrepôts. Tout au long de 1997, le Bureau de projets de Nancy (France) - qui fait partie du Centre européen de l'environnement et de la santé de l’OMS - et Pharmaciens sans frontières ont procédé, à la demande du ministère de la santé de la Fédération de Bosnie-Herzégovine et de l’administration de l’Union européenne à Mostar, au tri, au regroupement par substances chimiques, au remballage, à l'étiquetage et à l'élimination de ces médicaments. Des personnels locaux ont reçu une formation sur la façon de trier les médicaments de manière ordonnée et organisée. D’autre part, une documentation explicite sur le contenu des médicaments remballés a été établie conformément au règlement relatif au transport des déchets vers la nouvelle décharge créée à l’extérieur de Mostar. Suite au succès de l’opération menée à Mostar, l’Agence de gestion des déchets dangereux de Zagreb (Croatie) a sollicité l’assistance technique du Bureau de projets de Nancy pour remédier à l'entreposage dangereux de quelque 250 tonnes de médicaments périmés dans des wagons stationnés près de Split et initialement destinés à la Bosnie-Herzégovine pendant la guerre. S o in s a p pr o pr ié s (buts r é g io n a u x 26 à 31 de la Sa n t é po u r t o u s) 79. Les buts 26 à 31 ont trait à la dispensation de services de prévention, de traitement et de soins. L’accent est placé sur l’offre locale de soins primaires appuyés par des soins secondaires et tertiaires complets répondant aux besoins de la population en matière de santé. L’un des principaux buts visés est une gestion rationnelle des ressources humaines, financières et physiques allant de pair avec la qualité et l’efficacité des soins par rapport aux dépenses engagées. Les systèmes de santé, en Europe, se fondent sur différentes traditions et différents modèles d’organisation. Tous, néanmoins, ont subi dans les années 90 des réformes considérables destinées à tenir compte de l’évolution de la situation économique et sanitaire. Évolution de la situation dans la Région Des soins de santé en transition 80. Les dépenses totales de santé en pourcentage du produit intérieur brut varient considérablement d’un pays à l’autre de la Région. Les pays peuvent être classés en trois groupes selon le mode prédo minant de financement de leur système de santé : modèle essentiellement fondé sur l’imposition; modèle fondé principalement sur l’assurance sociale; et modèle caractérisé par une répartition normative centra lisée des crédits budgétaires gouvernementaux. L’un des principaux soucis des pays qui ont engagé une réforme de leur système de financement des soins de santé a été de mettre en balance le principe de solidarité et les pressions visant à instaurer une concurrence aussi bien entre les assureurs qu’entre les dispensateurs. 81. De nombreux pays ont réaffirmé leur volonté politique de réformer leur système de santé afin de garantir aux individus un meilleur accès à des services de santé de qualité axés sur les soins de santé primaires. La Charte de Ljubljana sur la réforme des systèmes de santé a codifié les principes pouvant guider les pays dans cette entreprise. L’écart, toutefois, entre les principes et la pratique demeure important. De nombreux pays ont eu des difficultés à élaborer une politique nationale de santé acceptable par tous et incarnant les principes énoncés dans la Charte. Quoi qu’il en soit, l’impact sur la politique de santé du débat consacré à la réforme a été indéniable. De nombreux pays européens ont commencé à réexaminer leur système de santé. Dans l’ensemble, les pays d’Europe occidentale ont décidé de continuer à suivre, en matière de politique de santé, les grandes orientations qui étaient les leurs tout en procédant à d’importantes adaptations. Les États baltes et plusieurs PECO sont passés d’un système de santé centralisé à un système fondé sur le principe de l’assurance-maladie. Dans les grands NEI (Fédération de Russie et Ukraine), l’élaboration d ’une politique officielle de santé a suivi les mêmes EUR/RC48/2 page 23 lignes que dans les PECO, mais la mise en œuvre s’y est révélée encore plus difficile. Pour les patients, la situation, qui était déjà mauvaise, a encore empiré. Les NEI qui ont continué de fonctionner sur la base de systèmes de santé centralisés assortis de quelques réformes progressives s’en sont mieux tirés. 82. Partout, le processus de réforme a été freiné par le coût croissant des services de santé. Le vieillis sement de la population (qui accroît les besoins en matière de soins), la mise à disposition croissante de nouveaux traitements et de nouvelles technologies ainsi que les attentes croissantes du public ont tous exercé des pressions financières auxquelles la plupart des pays ont répondu par une série de mesures visant à maîtriser les coûts. La recherche d’une maîtrise des coûts et d’un meilleur rapport coût-efficacité, notamment dans les PECO et dans les NEI, et l’impératif d’obtenir davantage d’argent pour les soins l’emportent fréquemment sur le respect des principes et des valeurs de la Santé pour tous. 83. Les pressions les plus importantes en faveur d’une réforme ont trait au rôle du secteur privé et à l’introduction de mécanismes de marché dans le secteur de la santé (possibilité de choix pour les usagers et mesures d ’incitation destinées à modifier le comportement des agents de santé). L’application de ces mécanismes au secteur de la santé pose cependant plusieurs problèmes. Les pays de la Région convien nent, pour la plupart, qu’une intervention non maîtrisée du marché dans le financement et dans la dispen sation des soins n ’est pas souhaitable. Les mécanismes de marché ne donnent de bons résultats que lorsqu’ils sont liés à une surveillance et à une évaluation étroites ainsi qu’à des normes explicites que doivent appliquer toutes les entités intervenant sur ce marché. 84. Une autre pression importante en faveur de la réforme est liée à la déception qu’ont inspiré, dans toute l’Europe, les grandes institutions centralisées et bureaucratiques. La décentralisation est un moyen efficace d’améliorer la dispensation des services, d’assurer une meilleure affectation des ressources en fonction des besoins, d’associer les collectivités aux décisions prises en ce qui concerne les priorités et d ’atténuer les manques d’équité. Néanmoins, l’expérience de certains pays montre que la décentralisation peut aussi avoir des effets négatifs (fragmentation des services ou manque d’équité). Dispensation des soins de santé 85. En règle générale, on note une amélioration des soins de santé primaires dans la Région. En dépit des progrès accomplis, cependant, l’expérience n’a pas toujours été positive et des efforts supplémentaires doivent être faits pour surmonter les obstacles rencontrés. Ici encore, les réformes entreprises pour améliorer les soins de santé primaires dans les PECO et dans les NEI ont été freinées par l’instabilité politique et par les contraintes financières. L’introduction de systèmes novateurs de soins primaires dans certains pays a obligé ces derniers à recourir davantage à l’évaluation des besoins, activité nécessaire pour planifier les interventions extra-hospitalières sur la base de méthodes qui intègrent santé publique, épidé- miologie et soins cliniques. 86. Les hôpitaux, qui sont les principaux bénéficiaires des ressources sanitaires, sont la clé de la réforme des systèmes de santé dans les pays. De nombreux changements ont été opérés afin d ’accroître la satisfaction des clients, d’utiliser les ressources de façon plus rationnelle et d’obtenir de meilleurs résultats. Les pays affirment, pour la plupart, avoir accompli dans ce domaine des progrès modérés à satisfaisants, même si le rythme des changements a été plus lent que beaucoup l’auraient souhaité. En moyenne, et bien que tous les pays n’aient pas suivi cette tendance, le nombre de lits pour 1000 habitants a diminué dans la majeure partie de la Région, notamment dans les NEI. 87. Des progrès ont été accomplis dans la recherche de solutions de remplacement à l’hospitalisation : chirurgie de jour, hospitalisation de jour et soins à domicile aussi bien pour les soins d ’aigu que pour les soins chroniques. On utilise mieux, également, les technologies et de nombreux pays ont appliqué des politiques visant à améliorer la qualité des soins. Fait plus important encore : les hôpitaux considèrent désormais que la santé dépasse le strict domaine des soins curatifs et ils entreprennent plus systéma tiquement des activités de promotion de la santé. EUR/RC48/2 page 24 Amélioration de la qualité des soins 88. L’amélioration continue de la qualité des soins reste une nécessité pour tous les Etats membres de la Région. L’amélioration de la qualité des soins a pour objet d ’atténuer les manques d’équité en matière de soins tant au sein des pays qu’entre ces derniers. Elle consiste à recenser et à appliquer de façon constructive les meilleures pratiques en utilisant au mieux les ressources existantes. Un consensus ayant été trouvé à l’échelon européen sur des indicateurs de qualité relatifs, notamment, à la prise en charge du diabète, aux soins obstétricaux et périnatals, à la santé bucco-dentaire et à la santé mentale, plusieurs pays ont rassemblé dans ces domaines des données qu’ils ont coordonnées, aux échelons national et inter national, à l’aide de structures et de paramètres compatibles. Action menée par l’OMS La réforme des systèmes de santé 89. L’un des principaux événements de la période biennale a sans aucun doute été la Conférence euro péenne sur la réforme des systèmes de santé, qui s’est tenue à Ljubljana en juin 1996 et qui a réuni des délégations ministérielles de tous les Etats membres de la Région ainsi que des experts et des univer sitaires d’Europe et d’autres régions du monde. Cette conférence, qui a représenté un jalon important pour le Bureau régional, a permis de définir une ligne d ’action claire concernant l’élaboration de politiques et de stratégies de santé et l’établissement d’un partenariat avec la Banque mondiale. Cette manifestation a placé l’OMS à l’avant-garde de la réforme des systèmes de santé en Europe et de nombreux programmes régionaux sont alignés sur les positions exposées dans la Charte de Ljubljana. Un ouvrage intitulé European health care reform: analysis o f current strategies a été publié en 1997 dans le cadre des publications régionales de l’OMS (Série européenne, n° 72) (voir annexe 3) et un second, intitulé Critical challenges for health care reform in Europe, a été publié au nom du Bureau par l’Open University Press au printemps de 1998. Les actes de la conférence ont également été publiés. La Charte de Ljubljana En juin 1996, le Bureau régional a organisé à Ljubljana une Conférence européenne sur la réforme des systèmes de santé à laquelle ont participé des représentants de 46 États membres européens de l'OMS. Les États membres ont adopté la Charte de Ljubljana sur la réforme des systèmes de santé en Europe, déclarant que dans le contexte européen, les systèmes de santé doivent être guidés par des valeurs fondamentales, axés sur la santé, articulés autour de l’individu, axés sur la qualité, fondés sur un financement viable et axés sur les soins de santé primaires. En outre, la Charte énonce, comme principes de gestion de la réforme, la nécessité de développer la politique de santé, de prêter attention à l'opinion et au choix des citoyens, de restructurer les services de santé, de réaffecter les ressources humaines pour la santé, d'améliorer la gestion et de tirer des enseignements de l'expérience. «Qu'y a-t-il de neuf dans la Charte de Ljubljana ?» pourrait demander une personne sceptique. C ’est la première fois que des connaissances de base sur la réforme des systèmes de santé sont énoncées de façon simple et claire dans une déclaration de consensus, position que très peu de responsables politiques oseraient tenir seuls, haut et fort. La plupart des pseudo-réformes des systèmes de santé n'ont pas du tout été axées sur l'amélioration de la santé et ont, en fait, aggravé la situation du point de vue des patients et des citoyens. L’OMS estime que dans la mesure où «réforme» signifie «amélioration» et «perfectionnement», on ne peut se contenter de gesticulations financières et admi nistratives. Il est difficile de mesurer l’impact d’une charte ou d'une déclaration sur la pratique quotidienne. Or, il n’y a rien de plus pratique qu'une bonne théorie. Plus de 20 États membres européens ont déjà décidé de traduire et de publier la Charte de Ljubljana dans leur langue en sus des versions officielles allemande, anglaise, française, et russe. Depuis la conférence, on a vu des responsables sanitaires, des administrateurs, des associations professionnelles et des organisations de patients et de citoyens utiliser la Charte et son analyse à l'appui de leur argumentation, et l'OMS est maintenant bien mieux à même d’offrir des conseils aux gouvernements qui sollicitent une assistance. EUR/RC48/2 page 25 90. À la fin de la période biennale, des synthèses sur les systèmes de santé dans les pays à économie en transition avaient été compilées pour 30 pays : 4 autres sont en cours de production et plusieurs autres ont été commencées. L’observatoire OMS sur les systèmes de santé et leur réforme devrait être créé, confor mément aux prévisions, durant le premier semestre de 1998. 91. Les réseaux de l’OMS sur la réforme des systèmes de santé (MIDNET pour 11 pays d’Europe centrale; CARNET pour 6 pays d ’Asie centrale; EASTNET pour 6 pays d’Europe orientale et SOUTHNET pour 11 pays d’Europe méridionale) ont considérablement changé le cours des choses et ont donné d’importants résultats dans la Région : les pays révisent leur politique d’affectation des ressources, reconsidèrent le rythme des privatisations, élaborent des systèmes de santé axés sur les soins de santé primaires, y compris en matière de médecine générale, placent l’accent sur la planification et la gestion des ressources humaines du secteur de la santé et se familiarisent avec différentes méthodes de hiérar chisation des priorités. 92. Plus précisément, une méthodologie d’aide renforcée aux pays a été mise au point à l’intention des PECO et de la Moldavie et 15 ministères de la santé ont été formés aux méthodes modernes de modéli sation informatique appliquée à la planification des ressources humaines. En Asie centrale, on a commencé à mettre en œuvre le plan directeur de réforme du système de santé kirghize (projet MANAS) en formant notamment une masse critique de personnes pour bien leur faire comprendre les enjeux de la réforme. 93. Deux autres réseaux «thématiques» sur la réforme des systèmes de santé ont été créés à la fin de la période biennale : un réseau d’experts sur les stratégies d’amélioration de la médecine de famille et l’initiative de Saint-Pétersbourg (formation théorique et pratique à la médecine générale et à la médecine de famille - processus et impact de la réforme). Une version définitive du Cadre pour le développement professionnel et administratif de la médecine générale et de la médecine de famille en Europe a été établie après une consultation approfondie avec des organisations professionnelles et scientifiques nationales et internationales représentant les médecins - généralistes, notamment - et les infirmières d’Europe. Dispensation des soins de santé 94. Les hôpitaux et les pouvoirs publics ont manifesté un intérêt croissant pour le projet Hôpitaux- santé. La phase pilote de création d’un réseau d ’hôpitaux promoteurs de la santé s’est achevée pendant la période biennale et le réseau a été réorganisé. Celui-ci se développe rapidement et compte maintenant quelque 470 hôpitaux répartis en 20 réseaux implantés dans 15 États membres. Le réseau, qui s’occupait, dans un premier temps, uniquement de promotion de la santé, traite maintenant d’autres domaines intéressant la Santé pour tous. Le nombre d’hôpitaux membres a augmenté de 75 et le nombre de projets de près de 400. Les pays EUROSANTÉ, qui souhaitent rationaliser la gestion de leurs hôpitaux, mani festent un grand intérêt pour ce projet. 95. Appliquant un modèle déjà mis au point avec les associations nationales de médecins et de pharmaciens, un Forum des associations nationales d’infirmières et de sages-femmes et de l’OMS a été créé. Ce Forum est un moyen unique de galvaniser les efforts déployés par les infirmières européennes, qui sont des actrices importantes de la réforme des systèmes de santé. 96. Plusieurs pays (y compris la Belgique, le Danemark, la Hongrie, la Pologne, le Royaume-Uni, la Slovénie, et la Suède) surveillent à titre pilote les indicateurs d ’efficacité des services cliniques pour certaines maladies et certains groupes de patients. Cette démarche marque le début d ’une nouvelle ère dans le domaine des soins infirmiers, les professions admettant la nécessité de rendre des comptes dans le cadre d’une pratique fondée sur des données scientifiques bien établies. Une «trousse d’outillage» destinée à aider les infirmières à fonder leur pratique sur des données bien établies a également été mise au point. Un recueil de pratiques novatrices de soins de santé primaires, maintenant terminé, montre que la profession a fait sien l’accent renouvelé placé sur les soins de santé primaires dans la réforme des systèmes de santé. Des stratégies concernant certains groupes clés de patients (personnes âgées, malades chroniques et personnes souffrant de maladies vasculaires cérébrales) ont été proposées et acceptées. EUR/RC48/2 page 26 Vingt PECO et NEI ont participé activement au projet LEMON (documentation pédagogique sur les soins infirmiers) et certains États membres traduisent et diffusent actuellement des documents dans leur langue nationale. Le Bureau a commencé à élaborer une stratégie européenne pour la formation infirmière au XXIe siècle. Amélioration de la qualité des soins 97. Au cours de la période biennale, la Belgique, le Danemark et la Slovénie ont achevé d’élaborer une politique nationale de qualité des soins et huit autres pays conçoivent actuellement un projet analogue. Des indicateurs de santé mentale ont été approuvés en février 1998 et plusieurs indicateurs de qualité pour les complications aiguës des soins aux diabétiques (néphropathies et diabète de la grossesse) ont été mis au point et sont actuellement testés. Des réseaux ont été créés dans les domaines des soins bucco- dentaires, de la prise en charge du diabète, des soins périnatals, de la transfusion sanguine et des maladies vasculaires cérébrales. Médicaments 98. L’OMS a étroitement contribué à aider les PECO et les NEI à élaborer et à appliquer, dans le cadre de leur politique de santé et de la réforme de leur système, une politique nationale en matière de médi caments. L’accent s’est déplacé des aspects réglementaires vers les problèmes d’accès aux médicaments essentiels pour les pays et pour leurs citoyens. Les dépenses pharmaceutiques représentent dans la Région une proportion importante des budgets consacrés à la santé et des efforts considérables sont déployés pour maîtriser ces dépenses et pour promouvoir une prescription et une utilisation rationnelles des médi caments. Une collaboration technique directe a été instituée avec les pays en fonction de leurs besoins et de leurs priorités. Des activités interpays visant à résoudre les grands problèmes liés aux médicaments ont été organisées aux échelons régional et sous-régional dans les PECO. Un réseau regroupant les organismes de réglementation pharmaceutique des NEI a été créé. S t r a t é g i e s d e r é a l i s a t i o n d e l a S a n t é p o u r t o u s ( b u t s r é g i o n a u x 32 À 38 d e l a S a n t é p o u r t o u s ) 99. Les interventions proposées au titre des buts 1 à 31 nécessitent un soutien politique, administratif et financier apporté par une infrastructure qui permette d’élaborer et d’appliquer des politiques de façon coordonnée. Tel est le thème des buts 32 à 38. Tout soutien à la Santé pour tous passe par l’élaboration d’une politique de santé et d’une stratégie d’application traitant de façon équilibrée les différents aspects de la Santé pour tous et reposant sur la responsabilité politique des différents échelons. Évolution de la situation dans la Région Politique de santé 100. Près de la moitié des États membres de la Région ont élaboré une politique de santé axée sur les principes de la Santé pour tous ou ont engagé ce processus à l’échelon national (ou, dans les pays fédéraux, à l’échelon régional). Parmi ces pays figurent notamment plusieurs PECO et NEI qui, suite à une période où ils semblaient uniquement soucieux de réformer leur système de santé, ont commencé à adopter une perspective plus vaste, du moins si l’on en croit leurs documents d’orientation. Dans certains pays, ce mouvement a commencé ou a abouti à l’échelon local ou municipal. 101. La prise de conscience du manque d’équité dans le domaine de la santé semble se renforcer et la conception du manque d’équité s’est quelque peu élargie pour passer d’une conception relativement étroite axée sur les variations géographiques à une conception plus large axée sur les écarts en matière de revenus, d’éducation et d’emploi (lorsqu’ils existent). Les pays ont davantage souligné la nécessité de s’attaquer à ces importants facteurs de manque d ’équité en matière de santé, mais les mesures prises concrètement ont été relativement timides. On a néanmoins noté quelques excellentes tentatives, notamment en Europe occidentale, d ’aller au devant des groupes ethniques, notamment de ceux pour qui la langue peut constituer un obstacle. EUR/RC48/2 page 27 102. Avec la tendance actuelle à la décentralisation, les régions jouent un rôle de plus en plus important : dans de nombreuses parties d ’Europe, elles montrent l’exemple en matière d’élaboration de politiques de santé. Au sein de l’Union européenne, la prise de conscience de l’importance de leur rôle a trouvé son expression dans le renforcement du Comité des régions. 103. Le principal véhicule de la Santé pour tous à l’échelon local en Europe continue d’être le programme Villes-santé, lancé en 1987. Ce projet est devenu un mouvement mondial, des centaines de villes participant dans toutes les régions de l’OMS. Dans la Région européenne, la principale activité, pendant la phase actuelle (1993-1998), consiste à élaborer et à appliquer des politiques municipales et des plans-santé municipaux complets fondés sur les principes de la Santé pour tous, à établir des fiches-santé sur des villes (informations sur la situation sanitaire et sur les facteurs conditionnant la santé), à promouvoir des mesures en faveur de l’équité et d ’un développement durable (y compris le programme Action 21) et à mettre sur pied des mécanismes favorisant l’autonomie des collectivités, l’action inter sectorielle et la responsabilisation face à la santé. Trente-huit villes de 22 pays, y compris 13 États membres de l’Union européenne, participent au réseau de base, qui regroupe au total plus de 732 villes d’Europe par l’intermédiaire de réseaux nationaux associés. À la fin de 1997, près de la moitié des 38 villes membres du programme avaient élaboré des plans-santé complets (documents d’orientation axés sur la Santé pour tous, comprenant souvent des buts explicites). 104. L’une des fonctions importantes de la santé publique est de mener des recherches. Les services modernes de santé sont stimulés par les progrès de la recherche biomédicale; la recherche en santé publique doit donc suivre le rythme. Dans la pratique, relativement peu de pays mènent de telles recherches. De surcroît, celles-ci s’inscrivent rarement dans une stratégie bien conçue visant à répondre aux besoins des populations en matière de santé. Il faut également réduire considérablement l’écart en matière de recherche entre l’est et l’ouest. Information sanitaire 105. La nécessité de disposer d’informations suffisantes pour pouvoir planifier, gérer et surveiller la situation sanitaire et les services de santé est de mieux en mieux admise dans la Région. De nombreux pays ont facilité l’accès aux données et aux informations sanitaires et amélioré leur diffusion en recourant à l’informatique et aux télécommunications et, fait plus important, à l’établissement de rapports réguliers sur la santé publique. Des tentatives ont été faites d ’améliorer l’aptitude des systèmes d’information à décrire les manques actuels d’équité en matière de santé et l’on s’efforce de plus en plus de produire, à ce sujet, des informations susceptibles d’intéresser l’élaboration de politiques. D’importants programmes de recherche ont été menés à bien dans certains pays de l’Union européenne. Ethique et santé 106. Les considérations éthiques, dans le domaine de la santé, sont devenues plus pertinentes que jamais en raison de deux grandes tendances qui se font jour en Europe. Premièrement, l’introduction de nouvelles technologies médicales a ouvert une dimension totalement nouvelle dans le débat bioéthique traditionnel. Deuxièmement, en raison des contraintes économiques, la plupart des pays européens ont proposé de limiter le développement des services de santé. C’est pourquoi la Charte de Ljubljana sur la réforme des systèmes de santé souligne l’importance de principes fondamentaux tels que la dignité humaine, l’équité, la solidarité et l’éthique professionnelle. 107. Une autre question importante, dans le domaine de l’éthique et de la santé, a trait aux nouvelles technologies. Il s’agit notamment des problèmes liés à la fécondation in vitro, à la recherche sur l’embryon et sur le fœtus humain, au diagnostic prénatal, à la thérapie génique, à l’utilisation des techno logies d’information modernes et aux problèmes connexes de confidentialité, à l’euthanasie et à l’avortement. Seuls quelques pays ont actualisé leur législation et leur réglementation pour s’adapter à la situation. À l’échelon européen, le Comité des ministres du Conseil de l’Europe a adopté, le 19 novembre 1996, une Convention sur les droits de l’homme et la biomédecine. Il s’agit là du premier texte interna tional juridiquement contraignant visant à protéger les êtres humains contre l’abus potentiel des nouvelles techniques biologiques et médicales. EUR/RC48/2 page 28 L’action menée par l’OMS Politique de santé 108. À l’échelon régional, l’une des principales actions menées au cours de la période biennale a été l’élaboration de la nouvelle politique de la Santé pour tous pour le XXIe siècle. Des progrès considérables ont été accomplis pour ce qui est de donner suite aux recommandations de la Conférence européenne sur la politique sanitaire (Copenhague, décembre 1994) et d’entreprendre une analyse systématique de l’élaboration d’une politique de la Santé pour tous. Une résolution adoptée par le Comité régional en septembre 1997 a appelé à renforcer la capacité du Bureau régional de l’OMS pour l’Europe en matière d ’analyse des politiques de santé et des négociations sont en cours pour donner suite à cette demande. Plus de la moitié des États membres de la Région ont élaboré ou ont commencé à rédiger une politique nationale de la Santé pour tous. De nombreuses régions et villes élaborent également de telles politiques. Le nombre important de pays souhaitant élaborer une politique nationale de la Santé pour tous et le vif intérêt porté à la poursuite de l’analyse des politiques de santé témoignent de l’impact positif considérable qu’ont les travaux menés dans ce domaine. Formation de partenariats et mobilisation des ressources 109. Pour pouvoir mener à bien la politique de la Santé pour tous, l’OMS doit collaborer avec de nombreuses autres organisations s’intéressant à la santé et à l’amélioration de la santé en Europe (Union européenne, Conseil de l’Europe, institutions financières internationales (Banque mondiale), organi sations du système des Nations Unies et organisations non gouvernementales). La mise en place de ces partenariats repose sur la complémentarité des objectifs et des avantages de chaque organisation et sur une division convenue du travail. Le Bureau régional a déployé d’importants efforts pour conclure, conformément à ces principes, des partenariats avec d ’autres organisations et la collaboration technique et professionnelle avec d’autres organisations a connu un développement rapide. 110. La formation de partenariats est également une condition essentielle de la mobilisation de ressources - domaine dans lequel le Bureau régional et le bailleur de fonds partagent une conception unique et convenue des objectifs d’un programme, de ses activités et de ses produits. Ici encore, d ’importants efforts ont été déployés et d’importants progrès ont été accomplis au cours de la période biennale. Formation de réseaux 111. Le réseau Régions-santé a déjà doublé de taille par rapport à ses débuts et compte maintenant 20 membres, 3 nouveaux membres les rejoignant au début de 1998 et d’autres attendant de prendre la suite. L’intérêt porté à ce réseau est tellement vif que maîtriser son développement relève déjà du défi. On peut s’attendre à ce que le rôle renforcé des régions, en particulier dans l’Union européenne suite à l’adoption du Traité d’Amsterdam, fasse de celles-ci le pôle le plus dynamique de croissance au cours de la prochaine période biennale. Le réseau Régions-santé est devenu l’un des principaux véhicules de la «mise en réseau intensifiée des réseaux» (Régions-santé, Villes-santé, Écoles-santé, Hôpitaux-santé, Les hôpitaux amis des bébés et CINDI) et de la mise en œuvre, dans les régions, d’initiatives telles que le Plan d ’action pour une Europe sans tabac. En 1997, le réseau a choisi «l’équité dans le domaine de la santé» comme thème de sa conférence annuelle. 112. Parmi les activités menées dans le cadre de l’accord conclu avec l’Association des écoles de santé publique de la Région européenne ont figuré deux ateliers décisifs sur le rôle des écoles de santé publique à l’appui de la réforme des systèmes de santé et de l’application de la Charte de Ljubljana. 113. Le Forum EuroPharm, qui réunit l’OMS et des associations de pharmaciens, s’est développé et regroupe désormais 41 associations réparties dans 31 États membres. En 1996, le Forum a adopté une version révisée de la Charte du pharmacien contre le tabagisme, qui vise à associer les pharmaciens aux programmes de sevrage tabagique destinés au grand public. Le Forum est également un bon débouché pour le programme des médicaments du Bureau régional, qui intervient très activement dans la réforme du secteur pharmaceutique dans les PECO et dans les NEI. EUR/RC48/2 page 29 114. Le Forum européen des associations nationales de médecins et de l’OMS s’est réuni à Copenhague en février 1997. Des déclarations concernant notamment la lutte contre le tabagisme et les mines terrestres ont été adoptées. Information sanitaire 115. Les efforts se poursuivent pour qu’un meilleur usage soit fait du vaste réservoir de données et d’informations sanitaires dont dispose la Région pour recenser les domaines où une action de santé publique doit être menée. Le rapport sur la troisième évaluation des progrès accomplis sur la voie de la Santé pour tous dans la Région européenne a été présenté au Comité régional à sa quarante-septième session, tenue à Istanbul. La base de données régionale européenne de la Santé pour tous continue de constituer une excellente source coordonnée de données et d’indicateurs sanitaires comparatifs. Elle est désormais actualisée chaque année et largement diffusée (notamment par l’intermédiaire d’Internet). A l’échelon des pays, de nombreux États membres (d’Europe tant orientale qu’occidentale) ont adapté la base de données de la Santé pour tous du Bureau régional à leur usage national et sous-national. Le Bureau régional continue de produire et d’actualiser des bilans-santé sur certains pays : au cours de la période biennale, des bilans ont été produits pour l’ensemble des 15 pays de l’Union européenne avec l’appui de la Commission européenne. Un Atlas de la mortalité évitable a été publié en 1997 en colla boration avec POffice statistique central hongrois pour compléter un atlas analogue portant sur les pays de l’Union européenne. 116. Le Bureau régional met en œuvre, en collaboration avec l’Union européenne, un grand nombre de projets destinés à faciliter l’établissement de rapports et l’utilisation des informations sanitaires par les pays. Pour nombre de ces projets, le Bureau régional avait été mis en concurrence avec d’autres organismes. Au premier plan figure un projet visant à mettre sur pied un réseau européen d’information sur la santé publique pour l’Europe orientale (EUPHIN-EAST) et un projet d’enquêtes-santé par entrevue (EUROHIS). EUPHIN-EAST reliera, grâce à la télématique, les bases de données nationales de 23 PECO et NEI. Cela permettra aux utilisateurs de ces pays de consulter des données, de décrire leur activité et de comparer plus facilement leur situation en ce qui concerne certains indicateurs et données sanitaires importants, et d’en rendre compte à l’OMS. Il est prévu d ’interconnecter EUPHIN-EAST à un réseau analogue mis sur pied par et pour l’Union européenne. Les participants au projet EUROHIS, qui a été lancé en collaboration avec Statistics Netherlands, élaboreront des protocoles et des instruments communs d’enquête-santé par entrevue. Ces projets en collaboration illustrent les avantages considérables que présente pour les États membres, pour la Commission européenne et pour l’OMS, le fait de travailler conjointement et de collaborer dans des domaines techniques. 117. Le Bureau régional diffuse plusieurs bulletins thématiques tels qu'Entre Nous, CINDI Connection et le Bulletin européen sur l'hygiène de l ’environnement. Par ailleurs, au cours de la période biennale, un nouveau périodique intitulé Action santé a été lancé dans les quatre langues de travail du Bureau. Ce périodique sera le principal moyen de diffusion d’informations entre le Bureau régional et ses principaux partenaires (ministères de la santé et autres ministères intéressés, commissions parlementaires chargées de la santé et des affaires sociales, réseaux et centres collaborateurs OMS, organisations professionnelles et médias). 118. Un nouveau réseau - le réseau européen de communication sur la santé - a également été créé pour relier les médias nationaux et les éducateurs sanitaires, les promoteurs de la santé et les responsables politiques afin de promouvoir les stratégies de la Santé pour tous grâce à une meilleure diffusion de messages clés auprès du public. Le Bureau régional a également conclu des accords de coopération avec des réseaux de radio et de télévision et a réalisé plusieurs produits vidéo. Les droits des patients 119. Une consultation sur l’extension des droits des patients en Europe, à laquelle ont participé des représentants de 11 États membres, s’est tenue en août 1997. Les participants ont décidé de constituer un réseau sur les droits des patients associant tous les États membres de la Région européenne de l’OMS. Le EUR/RC48/2 page 30 réseau aura principalement pour fonctions de surveiller l’évolution des droits des patients et de former un observatoire des droits des patients, de l’éthique et des questions liées à la santé. Les droits des patients en Europe - une étoile montante En 1994, l'OMS a organisé, en collaboration avec 34 États membres européens, une consultation sur les droits des patients. Cette consultation avait été précédée d’importants travaux préparatoires dans lesquels la Finlande et les Pays-Bas avaient joué un rôle prépondérant. Ce n’est pas vraiment une coïncidence si ces deux pays ont été les premiers, en Europe, à adopter une législation spécifique sur les droits des patients. Depuis lors, la Déclaration d’Amsterdam sur la promotion des droits des patients constitue une référence pour les pays qui souhaitent inscrire en bonne place les droits des patients dans leur programme politique. L'Islande, Israël et la Lituanie ont déjà adopté une législation et des pays tels que le Danemark, l'Estonie, la Fédération de Russie et la Norvège ont soumis des projets de loi à leurs parlements respectifs. La Biélorussie, la Hongrie, le Kazakhstan et la Slovénie rédigent actuellement des projets de textes législatifs. Les droits des patients peuvent être promus par d’autres moyens que la législation. De nombreux pays européens jugent plus approprié de procéder en adoptant une charte nationale des droits des patients. Une telle charte, approuvée au plus haut niveau possible, peut être aussi efficace qu’une législation pour lancer un débat sur les éléments capitaux que sont, dans le domaine des soins de santé, les droits de l’homme et les valeurs fondamentales de la personne humaine, l’information, le consen tement, la confidentialité et le respect de la vie privée, ainsi que le droit à des soins et à des traitements. La France, l’Irlande et le Royaume-Uni ont déjà pris cette voie. D'autre part, forts de la Déclaration d'Amsterdam, plusieurs autres pays tels que la Moldavie, la Roumanie et la Suède sont sur le point de leur donner suite. Une loi ou une charte ne garantissent pas automatiquement que les droits des patients seront mieux respectés dans un pays. Aux mains d'associations de consommateurs et de patients informés, cependant, elle constituera un solide base permettant de faire évoluer la situation de façon positive. De nombreux dispensateurs de soins - médecins, infirmières - ont, malgré leur scepticisme initial, observé qu'un meilleur respect des droits des patients avait un impact positif sur leurs rapports avec ces derniers, et que chacun y gagnait. Peut-on dire que promouvoir les droits des patients n’est qu'une «réforme des systèmes de santé du pauvre» ? Non, mais il est certain qu'être attentionné et fournir des informations essentielles ne nécessite pas d’investissement particulièrement onéreux ! P r o g r a m m e s d e pa y s 120. La grande question qui a marqué la période biennale 1996-1997 en Europe a continué d ’être l’écart en matière de santé entre l’est et l’ouest. Avec la diminution des revenus nationaux et personnels à l’Est, les inégalités en matière de santé se sont aggravées. La situation sanitaire dans les PECO et dans les NEI ne s’est pas nettement améliorée ces dernières années. 121. La stratégie des programmes de pays porte sur 29 pays, dont 26 sont couverts par le programme- cadre EUROSANTÉ pour la période 1995-2000. Le programme EUROSANTÉ a été lancé suite à la décision prise en 1991 par le Comité régional de répondre aux besoins considérables des PECO, qui se heurtaient à d’importantes difficultés économiques. En 1995, suite à une évaluation externe approfondie, le Comité régional a approuvé une actualisation du programme EUROSANTÉ jusqu’en l’an 2000. Les buts spécifiques aux pays couverts par le programme devraient être actualisés une fois que les buts révisés de la Santé pour tous pour la Région européenne auront été adoptés par le Comité régional en septembre 1998 et qu’une autre évaluation du programme (prévue en 2000) aura été effectuée. 122. Le programme EUROSANTÉ continue de reposer sur l’analyse des problèmes des pays cibles, sur l'évaluation de la pertinence de la stratégie de la Santé pour tous et sur l’étude des moyens dont dispose le Bureau régional pour mener l’action nécessaire. Il faut pour cela concilier les besoins prioritaires des pays et les moyens du Bureau régional. EUR/RC48/2 page 31 123. Une attention particulière a été accordée à la mise en œuvre de réformes dans les PECO. 11 a fallu pour cela renforcer la qualité à tous les niveaux; mettre sur pied et partager une base de données complète sur la réforme des systèmes de santé; échanger régulièrement des données d’expérience sur la réforme des systèmes de santé et former des sous-groupes de pays partageant certaines caractéristiques; se donner les moyens d’apporter une aide adaptée qui réponde aux besoins des pays. Au cours de la période biennale, les activités se sont nettement réorientées d’une aide humanitaire de base vers une aide au dévelop pement. En Bosnie-Herzégovine, par exemple, l’accent a été placé sur le rétablissement et la réforme du système de santé, sur la résolution des problèmes liés à la guerre et sur l’utilisation de la santé comme moyen de promotion du dialogue et de la réconciliation. Une expérience considérable a été acquise en collaborant avec d’autres partenaires pour atteindre ces objectifs. 124. Des bureaux de liaison sont opérationnels dans 25 des 26 pays EUROSANTÉ et les agents de liaison jouent un rôle prépondérant, à l’échelon des pays, dans les activités liées à la réforme. Des progrès notables ont été accomplis sur la voie de la réalisation de la plupart des buts EUROSANTÉ fixés par le Comité régional. 125. Dans tous les pays couverts par le programme EUROSANTÉ, il a été créé de vastes programmes intégrant d’importants éléments de planification familiale, de maternité sans risque (grossesse, accou chement et soins du post-partum), d ’allaitement maternel et de méthodes appropriées de sevrage. 126. Les programmes visant à surveiller, à prévenir et à combattre les maladies infectieuses sont très bien développés dans la plupart des PECO et sont comparables à ceux conçus dans la plupart des pays d’Europe occidentale. Dans certains pays, la tuberculose continue de constituer une menace même si nombre d’entre eux ont conçu, ces dernières années, des stratégies modernes de lutte. Dans le domaine des modes de vie, le cadre EUROSANTÉ propose à tous les PECO des conseils sur l’élaboration de programmes et de stratégies de promotion de la santé. 127. Le plan d’action CINDI, qui fixe les priorités d’action à adopter pour prévenir les maladies non transmissibles dans les PECO sur une période de cinq ans, a été distribué à tous les pays participant au programme CINDI. Une stratégie visant à appuyer la mise en œuvre du plan d ’action a été élaborée et sa mise en œuvre a déjà commencé. 128. Le réseau européen Écoles-santé est administré par l’OMS en collaboration avec le Conseil de l’Europe et la Commission européenne. Le réseau couvre maintenant 38 pays européens. Chaque pays gère un réseau d’écoles pilotes qui offrent des exemples de méthodes et de techniques permettant d’appliquer et de poursuivre, à tous les niveaux du fonctionnement des écoles, une démarche globale axée sur la promotion de la santé. 129. Lors de l’élaboration de plans d’action nationaux pour l’hygiène de l’environnement, certains pays sont parvenus à la conclusion que si chacun d’entre eux peut avoir certaines priorités en la matière, tous peuvent faire davantage de progrès sur des problèmes communs en collaborant avec les pays voisins. Des groupes sous-régionaux ont donc été formés. Les activités de ces groupes sous-régionaux sont souvent axées sur le processus d’adhésion à l’Union européenne. Elles ont trait, par exemple, aux services d’hygiène de l’environnement (législation et son application), à la formation des professionnels de l’hygiène de l’environnement, à l’eau d’alimentation et de boisson, à l’hygiène des aliments, à la réforme des systèmes de santé et de sécurité, à l’information et à la participation du public. 130. Grâce à des donations substantielles, une aide d ’urgence et une assistance humanitaire ont été accordées à la Bosnie-Herzégovine, à la Croatie, à la République fédérale de Yougoslavie (Serbie et Monténégro), à Pex-République yougoslave de Macédoine et, sur une plus petite échelle, à l’Albanie, à l’Arménie, à l’Azerbaïdjan, à la Géorgie, à la Moldavie, au Tadjikistan, à l’Ukraine, aux régions jouxtant la Tchétchénie (Fédération de Russie) et aux républiques d’Asie centrale. L’étroite coopération avec différents organismes donateurs spécialisés dans l’aide humanitaire a permis de renforcer les relations entre le Bureau régional et l’ensemble des donateurs. EUR/RC48/2 page 32 131. Dans le cadre des activités de suivi des conséquences de l’accident de Tchernobyl, un bureau de projets a été ouvert à Minsk. Un manuel sur les urgences nucléaires a été publié et distribué aux Etats membres. Quant aux accidents chimiques, on s’est employé à clarifier les stratégies épidémiologiques à adopter à la suite de tels accidents. 132. Au cours de la période biennale 1996-1997, la coopération entre les programmes de pays et interpays s’est nettement améliorée. Elle aurait pu s’améliorer encore davantage en intégrant mieux l’exécution des programmes à l’échelon des pays, en renforçant l’appui stratégique apporté par le Bureau régional et par ses réseaux, et en renforçant la collaboration avec d’autres organismes à l’échelon des pays. G e s t i o n , a d m i n i s t r a t i o n e t p u b l i c a t i o n s Réforme, maîtrise des coûts et efficience 133. Suite à la grave pénurie de fonds qui a caractérisé le budget-programme régional 1996-1997, plusieurs réformes organisationnelles ont été entreprises. Les effectifs de la direction exécutive ont été réduits et celle-ci a été réorganisée en créant un nouveau bureau de coordination. Par ailleurs, davantage de pouvoirs ont été délégués pour tout ce qui concerne les questions opérationnelles et administratives quotidiennes, ce qui a permis de resserrer la hiérarchie. Deux départements ont été fusionnés. Chaque département a été réorganisé pour ne comprendre qu’environ quatre services multiprofessionnels plus importants. L’évaluation externe régulière des programmes de collaboration entre le Bureau régional et les États membres a été institutionnalisée. 134. Le Bureau a continué de recentrer ses opérations sur un nombre limité de domaines prioritaires couvrant à la fois les activités intéressant l’ensemble de l’Europe et celles entreprises dans le cadre du programme EUROSANTÉ. À cet égard, il a été décidé de faire passer au second plan les activités consacrées aux personnes âgées, à l’invalidité et à la réadaptation, à la santé mentale, à l’équité et à la santé, bien que les activités de pays se soient poursuivies dans certains domaines et que la réduction des activités ait été partiellement compensée par une utilisation plus importante des centres collaborateurs de l’OMS. Le programme de santé mentale a été réactivé dans le cadre de l’exercice biennal 1998-1999. En outre, plusieurs initiatives ont été prises par le Secrétariat pour limiter les dépenses consacrées aux organes directeurs : quelque 940 000 dollars ont ainsi été épargnés ces dernières années grâce à des mesures de maîtrise des coûts prises dans ce domaine. 135. Les autres mesures de maîtrise des coûts prises par le directeur régional suite à la réduction budgétaire de 1996-1997 sont allées bien au-delà des mesures traditionnelles de rationalisation, dans l’acception classique du terme. Elles ont notamment consisté : a) à supprimer un pan entier du personnel d ’appui administratif le plus âgé; b) à opérer des coupes dans les services de secrétariat des services techniques; c) à réduire le programme des bourses d’études du Bureau; d) à réduire les fonctions de la bibliothèque, à supprimer les services de terminologie et à réduire les programmes des publications et d ’information du Bureau, réduction compensée par un recours accru à des rédacteurs externes et à la sous- traitance; e) à supprimer certains postes de surveillance et certaines fonctions techniques au service de reprographie; et f) à réduire l’aide en ligne informatique et d ’autres services d ’aide à la communication. Le montant total des économies ainsi réalisées s’est élevé à 3 016 600 dollars pour la période biennale 1996-1997. 136. Une attention considérable a été portée en 1996-1997 à la mise en œuvre de toutes les recomman dations faites lors de la réunion du Groupe de travail du Conseil exécutif sur l’adaptation de l’OMS aux changements mondiaux. Un rapport d’avancement complet a été présenté au Comité régional en 1997. 137. Comme suite à la résolution EB99.R13 du Conseil exécutif et à la résolution WHA50.26 de l’Assemblée mondiale de la santé, le directeur régional a établi un plan de rationalisation visant à transférer 3% du budget ordinaire total des services administratifs vers des programmes sanitaires hautement prioritaires. Les économies ainsi réalisées (1,6 millions de dollars) serviront à créer des postes EUR/RC48/2 page 33 à long terme dans les domaines suivants : MST/sida, autres maladies transmissibles, santé mentale, santé sexuelle et santé de la famille, médicaments et mobilisation des ressources. Administration et finance 138. Le département de l’Administration et des finances est chargé d’offrir des services et un appui aux programmes techniques tout en veillant au respect des principes financiers et éthiques énoncés par les organes directeurs de l’Organisation. Le coût de cet appui (traitements des fonctionnaires de l’administration) exprimé en pourcentage du budget total de l’Organisation régionale au cours de la période biennale est indiqué ci-après (figure 6). Figure 6. Dépenses de personnel administratif en pourcentage du budget total, 1996-1997 6% 5% H Administration ■ Information □ Personnel technique 139. Malgré la réduction des activités d’aide d’urgence menées dans la Région, le montant des acqui sitions de fournitures est resté élevé (5 millions de dollars pour la période biennale). Le réseau de communication à l’échelle de la Région a été considérablement renforcé, le réseau régional de centres de documentation a continué de se développer (il comptait, à la fin de la période biennale, 46 centres répartis sur 37 pays) et la page d’accueil du Bureau régional sur Internet, lancée le 1er avril 1996, enregistrait, en décembre 1997, 5000 consultations par jour. De nouveaux systèmes automatisés (organisation de réunions, voyages et gestion du personnel) ont été conçus et introduits pour limiter les doubles emplois et compenser la réduction du nombre de postes d’appui, tant dans l’administration qu’au sein des programmes techniques. Une enquête complète sur les traitements des personnels de la catégorie des services généraux a été réalisée à la fin de 1997. Plusieurs mesures de maîtrise des coûts ont été prises, notamment en ce qui concerne les loyers, les communications et les voyages aériens. Outre deux visites effectuées par le vérificateur interne des comptes et une effectuée par le vérificateur externe, une société de conseil extérieure a enquêté sur la gestion du département de (’Administration et des finances et de la direction exécutive. Bien qu’un certain mécontentement des «clients» ait été relevé, la rentabilité des services proposés a été démontrée. Un plan d’application a été établi pour donner suite aux recomman dations formulées par les consultants et approuvées par la direction exécutive. Publications 140. Vingt-sept livres ont été publiés (voir annexe 3) : 14 en anglais, 7 en français, 5 en allemand et 1 en russe. Par ailleurs, 268 documents techniques ont été publiés : 173 en anglais, 30 en français, 32 en allemand et 35 en russe. Des droits ont été accordés pour la traduction de 30 livres ou documents dans d ’autres langues (bengali, chinois, coréen, farsi, italien, norvégien, polonais, portugais, roumain, slovaque et turc). 89% EUR/RC48/2 page 34 Annexe 1 B u t s r é g i o n a u x d e l a S a n t é p o u r t o u s BUT 1 ÉGALITÉ DEVANT LA SANTÉ : D'ici l'an 2000, les écarts réels d ’état de santé entre pays et entre groupes à l ’intérieur du même pays devraient avoir été réduits d ’au moins 25%, grâce à une élévation du niveau de santé dans les pays et les groupes défavorisés. BUT 2 SANTÉ ET QUALITÉ DE LA VIE: D ’ici l ’an 2000, tous les individus devraient avoir la possibilité de développer et de mettre en valeur leur potentiel de santé de façon à mener une vie socialement, économiquement et psychiquement satisfaisante. BUT 3 AMÉLIORER LA CONDITION DES PERSONNES HANDICAPÉES : D ’ici l ’an 2000, les personnes handicapées devraient pouvoir mener une vie socialement, économiquement et psychiquement satisfaisante grâce à des mesures spéciales qui améliorent leurs possibilités physiques, sociales et économiques relatives. BUT 4 MALADIES CHRONIQUES : D ’ici l ’an 2000, il devrait s'être produit une réduction continue de la morbidité et des invalidités dues aux maladies chroniques dans la Région. BUT 5 MALADIES TRANSMISSIBLES: D ’ici l ’an 2000, les cas autochtones de poliomyélite, de diphtérie, de tétanos néonatal, de rougeole, d ’oreillons et de rubéole congénitale devraient avoir disparu dans la Région, et il devrait s ’être produit une diminution continue de l ’incidence et des conséquences néfastes d'autres maladies transmissibles, notamment l ’infection à VIH. BUT 6 VIEILLIR EN BONNE SANTÉ: D ’ici l ’an 2000, l ’espérance de vie à la naissance devrait atteindre au moins 75 ans dans l ’ensemble de la Région et il faudrait être parvenu à une amélioration continue de la santé de toutes les personnes âgées de 65 ans et plus. BUT 7 SANTÉ DES ENFANTS ET DES ADOLESCENTS: D ’ici l ’an 2000, les États membres devraient avoir pris des mesures pour améliorer la santé de l ’ensemble des enfants et des adolescents, en leur offrant la possibilité de grandir et de réaliser pleinement leur potentiel physique, psychique et social. BUT 8 SANTÉ DES FEMMES : D ’ici l ’an 2000, il devrait s ’être produit une amélioration continue de la santé de toutes les femmes. BUT 9 MALADIES CARDIO-VASCULAIRES: D'ici l'an 2000, la mortalité due aux maladies de l'appareil circulatoire devrait avoir été réduite, notamment d'au moins 15% chez les personnes de moins de 65 ans, et la qualité de vie des personnes atteintes de maladies cardio-vasculaires devrait avoir été améliorée. BUT 10 CANCER : D'ici l'an 2000, la mortalité par cancer chez les personnes de moins de 65 ans devrait avoir baissé d ’au moins 15%, et la qualité de vie de tous les cancéreux devrait avoir été sensiblement améliorée. BUT 11 ACCIDENTS : D ’ici l'an 2000, la fréquence des blessures, des incapacités et des décès résultant d'accidents devrait avoir été réduite d ’au moins 25%. BUT 12 TROUBLES MENTAUX ET SUICIDES: D'ici l'an 2000, il devrait s'être produit une réduction continue de la prévalence des troubles mentaux, une amélioration de la qualité de la vie de toutes les personnes atteintes de tels troubles et un renversement de la tendance à la hausse du nombre de suicides et tentatives de suicide. EUR/RC48/2 page 35 BUT 13 POLITIQUE PUBLIQUE CONFORME AUX IMPÉRATIFS DE SANTÉ : D'ici l'an 2000, tous les Etats membres devraient avoir élaboré et appliquer des politiques intersectorielles pour la promotion de l'hygiène de vie, en recourant à des systèmes assurant une participation du public à l'élaboration et à l ’exécution des politiques. BUT 14 PROMOTION DE LA SANTÉ DANS TOUS LES MILIEUX: D'ici l'an 2000, tous les milieux de vie et d ’activités sociales, tels que la ville, l ’école, le lieu de travail, le quartier et le foyer, devraient mieux se prêter à des actions de promotion de la santé. BUT 15 DÉVELOPPEMENT DES COMPÉTENCES EN MATIÈRE DE SANTÉ PAR L’INFOR MATION ET L’ÉDUCATION : D ’ici l'an 2000, un dispositif accessible et efficace d'éducation et de formation en promotion de la santé devrait être en place dans tous les Etats membres, afin d'améliorer les compétences du public et des professionnels en matière de promotion de la santé et de sensibiliser les secteurs extrasanitaires à l'importance des questions de santé. BUT 16 HYGIÈNE DE VIE : D ’ici l'an 2000, des efforts continus devraient être déployés dans tous les États membres pour promouvoir et soutenir activement l'hygiène de vie : alimentation équilibrée, exercice physique, sexualité sans risque, maîtrise du stress et, en général, habitudes de vie saines. BUT 17 TABAC, ALCOOL ET SUBSTANCES PSYCHOTROPES : D'ici l ’an 2000, la consommation nocive de substances engendrant la dépendance, telles que l ’alcool, le tabac et les substances psychotropes, devrait avoir sensiblement baissé dans tous les Etats membres. BUT 18 POLITIQUE D’HYGIÈNE DE L’ENVIRONNEMENT : D ’ici l'an 2000, les États membres devraient avoir élaboré et mettre en oeuvre des politiques d ’hygiène de l ’environnement qui répondent aux impératifs suivants : développement écologiquement viable, prévention et limitation efficaces des risques pour la santé liés à l ’environnement et accès équitable à un environnement salubre. BUT 19 MÉCANISMES DE GESTION DANS LE DOMAINE DE L’HYGIÈNE DE L’ENVIRONNEMENT : D ’ici l ’an 2000, des systèmes efficaces de gestion et des ressources devraient exister dans tous les États membres pour la mise en oeuvre des politiques concernant l ’hygiène de l'environnement. BUT 20 QUALITÉ DE L’EAU : D'ici l'an 2000, toutes les populations de la Région devraient disposer d ’un approvisionnement satisfaisant en eau potable, et la pollution des eaux souterraines, des cours d ’eau, des lacs et des mers ne devrait plus engendrer de risques pour la santé. BUT 21 QUALITÉ DE L’AIR : D'ici l ’an 2000, la qualité de l ’air dans tous les pays devrait avoir été améliorée de façon que les polluants connus de l ’air ne représentent pas une menace pour la santé publique. BUT 22 QUALITÉ ET HYGIÈNE DES ALIMENTS : D ’ici l'an 2000, les risques pour la santé dus à la contamination microbiologique, chimique ou radioactive des aliments devraient avoir été sensiblement réduits dans tous les Etats membres. BUT 23 DÉCHETS ET POLLUTION DU SOL : D'ici l'an 2000, les risques pour la santé publique dus aux déchets solides et dangereux et à la pollution du sol devraient être maîtrisés dans tous les États membres. BUT 24 ÉCOLOGIE HUMAINE ET HABITAT : D'ici l'an 2000, les villes et les collectivités rurales de l'ensemble de la Région devraient offrir des environnements physiques et sociaux favorables à la santé de leurs habitants. BUT 25 SANTÉ DES TRAVAILLEURS : D'ici l'an 2000, il faudrait améliorer la santé des travailleurs dans les Etats membres, en rendant les lieux de travail plus sains, en réduisant la fréquence des maladies professionnelles et des accidents du travail, et en assurant la promotion du bien-être des travailleurs. EUR/RC48/2 page 36 BUT 26 POLITIQUE DES SERVICES DE SANTÉ : D ’ici l ’an 2000, tous les États membres devraient avoir élaboré et devraient appliquer des politiques garantissant un accès universel à des services de santé de qualité, reposant sur les soins primaires et soutenus par des soins secondaires et tertiaires. BUT 27 UTILISATION DES RESSOURCES ET GESTION DES SERVICES DE SANTÉ : D'ici l ’an 2000, les services de santé de tous les États membres devraient être gérés efficacement sur le plan des coûts, et les ressources devraient être réparties en fonction des besoins. BUT 28 SOINS DE SANTÉ PRIMAIRES : D ’ici l ’an 2000, dans tous les États membres, les soins de santé primaires devraient répondre aux besoins fondamentaux de la population en matière de santé, en offrant une large gamme de services de promotion de la santé, de soins curatifs et de prestations de réadaptation et de soutien et en appuyant activement les activités d ’auto-assistance des particuliers, des familles et des groupes. BUT 29 SOINS HOSPITALIERS : D ’ici l ’an 2000, les hôpitaux de tous les États membres devraient dispenser des soins secondaires et tertiaires efficaces sur le plan des coûts et contribuer activement à améliorer l ’état de santé et la satisfaction des malades. BUT 30 SERVICES AU SEIN DE LA COLLECTIVITÉ AXÉS SUR LES BESOINS SPÉCIFIQUES: D ’ici l ’an 2000, les personnes ayant besoin de soins et d ’un soutien à long terme devraient pouvoir bénéficier de services appropriés de qualité élevée dans tous les États membres. BUT 31 QUALITÉ DES SOINS ET BON USAGE DES TECHNOLOGIES : D'ici l'an 2000, il devrait exister dans tous les États membres des structures et des processus assurant l'amélioration continue de la qualité des soins de santé et le perfectionnement et l ’usage appropriés des technologies de santé. BUT 32 RECHERCHE EN MATIÈRE DE SANTÉ : D ’ici l'an 2000, la recherche en matière de santé devrait renforcer l ’acquisition et l ’application des connaissances mises au service de la réalisation de la Santé pour tous dans tous les États membres. BUT 33 ÉLABORATION ET APPLICATION DE POLITIQUES DE LA SANTÉ POUR TOUS : D ’ici l ’an 2000, tous les États membres devraient avoir élaboré et mettre en oeuvre des politiques conformes aux concepts et aux principes de la politique européenne de Santé pour tous, en veillant à un équilibre entre les préoccupations relatives aux modes de vie, à l ’environnement et aux services de santé. BUT 34 GESTION DU DÉVELOPPEMENT SANITAIRE : D ’ici l ’an 2000, il devrait exister dans tous les États membres des structures et des processus de gestion susceptibles d ’inspirer, de guider et de coordonner le développement sanitaire, conformément aux principes de la Santé pour tous. BUT 35 SOUTIEN INFORMATIONNEL: D'ici l ’an 2000, des systèmes d ’information sanitaire en place dans tous les Etats membres devraient soutenir activement l ’élaboration, la mise en oeuvre, la surveillance et l'évaluation des politiques de la Santé pour tous. BUT 36 DÉVELOPPEMENT DES RESSOURCES HUMAINES POUR LA SANTÉ : D ’ici l'an 2000, la formation des professionnels de la santé et d ’autres personnels dans tous les États membres devrait contribuer activement à la réalisation de la Santé pour tous. BUT 37 PARTENARIATS POUR LA SANTÉ : D ’ici l ’an 2000, il devrait exister dans tous les États membres une large gamme d ’organisations et de groupes appartenant aux secteurs public, privé et bénévole qui contribuent activement à la réalisation de la Santé pour tous. BUT 38 SANTÉ ET ÉTHIQUE : D ’ici l'an 2000, tous les États membres devraient avoir mis en place des mécanismes pour renforcer la prise en compte des considérations éthiques dans les décisions relatives à la santé des particuliers, des groupes et des populations. EUR/RC48/2 page 37 Annexe 2 A b r é v i a t i o n s CARNET Réseau pour la réforme des systèmes de santé dans les républiques d’Asie centrale CCIAV Comité de coordination interinstitutions pour l’assistance à la vaccination CINDI Programme d ’intervention intégré à l’échelle d’un pays contre les maladies non transmissibles EASTNET Réseau pour la réforme des systèmes de santé dans les pays d’Europe orientale EUPHIN-EAST Réseau européen d ’information sur la santé publique pour l’Europe orientale EUROHIS Projet d’enquête-santé par entrevue FNUAP Fonds des Nations Unies pour la population LEMON Documentation pédagogique sur les soins infirmiers MECACAR Pays méditerranéens et caucasiens et républiques d ’Asie centrale (campagne de vaccination de masse contre la poliomyélite dans les) MIDNET Réseau pour la réforme des systèmes de santé dans les pays d’Europe centrale MST Maladies sexuellement transmissibles NEI Nouveaux États indépendants OCDE Organisation de coopération et de développement économiques OIT Organisation internationale du travail ONUSIDA Programme commun des Nations Unies sur le sida OPAS Organisation panaméricaine de la santé PECO Pays d’Europe centrale et orientale PEV Programme élargi de vaccination PIB Produit intérieur brut PNB Produit national brut SIDA Syndrome d’immunodéficience acquise SOUTHNET Réseau pour la réforme des systèmes de santé dans les pays d’Europe méri dionale TSD Traitement de courte durée sous surveillance directe UE Union européenne UNICEF Fonds des Nations Unies pour l’enfance VIH Virus de l’immunodéficience humaine Annexe 3 O u v r a g e s p u b l i é s e n 1996 e t 1997 (ou antérieurement, si publiés dans des langues officielles autres que l’anglais en 1996 et 1997) EUR/RC48/2 page 38 Titre Série ou coéditeur Langue Année But Health interview surveys Série européenne n° 58 Anglais 1996 35 Evaluation and monitoring of action on alcohol Série européenne n° 59 Anglais 1995 17 L'évaluation et la surveillance de la lutte contre l'alcoolisme Série européenne n° 59 Français 1997 17 Evaluierung und Monitoring von alkoholbezogenen Massnahmen Série européenne n° 59 Allemand 1997 17 The economics of alcohol policy Série européenne n° 61 Anglais 1995 17 Politique en matière d’alcool : aspects économiques Série européenne n° 61 Français 1997 17 Wirtschaftliche Aspekte der Alkoholpolitik Série européenne n° 61 Allemand 1997 17 Alcohol and the media Série européenne n° 62 Anglais 1996 17 Community and municipal action on alcohol Série européenne n° 63 Anglais 1995 17 La lutte contre l’alcoolisme au niveau associatif et municipal Série européenne n° 63 Français 1997 17 Gemeindebezogene Alkoholinitiativen und Kommunale Massnahmen Série européenne n° 63 Allemand 1997 17 Alcohol and primary santé care Série européenne n° 64 Anglais 1996 17 Alcool et soins de santé primaires Série européenne n° 64 Français 1997 17 Treatment approaches to alcohol problems Série européenne n° 65 Anglais 1995 17 Young people and alcohol, drugs and tobacco Série européenne n° 66 Anglais 1995 17 Les jeunes, l'alcool, la drogue et le tabac Série européenne n° 66 Français 1997 17 Alcohol and the workplace Série européenne n° 67 Anglais 1996 17 Environment and health - overview and main European issues Série européenne n° 68 Anglais 1996 18 Health behaviour in school children in 26 pays Série européenne n° 69 Anglais 1996 13 Alcohol - less is better Série européenne n° 70 Anglais 1996 17 Avec l’alcool, moins, c’est mieux Série européenne n° 70 Français 1977 17 Alkohol - weniger ist besser Série européenne n" 70 Allemand 1997 17 Drugs for the elderly. Second edition Série européenne n° 71 Anglais 1997 31 European health care reform. Analysis of current strategies Série européenne n° 72 Anglais 1997 26 Nursing in Europe. A resource for better health Série européenne n° 74 Anglais 1997 27 Atlas of mortality in Europe. Subnational patterns 1980/81 and 1990/91 Série européenne n° 75 Anglais 1997 18 Environmental health services in Europe 1: an overview of practice in the 1990s Série européenne n° 76 Anglais 1997 18 Assessment of exposure to indoor air pollutants Série européenne n° 78 Anglais 1997 22 Assessing the health consequences of major chemical incidents - epidemiological approaches Série européenne n° 79 Anglais 1997 18 EUR/RC48/2 page 39 Titre Série ou coéditeur Langue Année But Co-publications Addiction, 92(Suppl. 1 ). European Conference on Health Society and Alcohol, Paris, December 1995 Co-publication: Carfax Anglais 1997 17 Allergic hypersensitivities induced by chemicals Co-publication: CRC Press, Inc. Anglais 1996 19 The science o f the total environment, 184, Special issue. Ethical and philosophical issues in environ mental epidemiology Co-publication: Elsevier Anglais 1996 18 Geographical and environmental epidemiology (paperback) Oxford University Press Anglais 1996 18 Environmental epidemiology. Exposure and disease Lewis Publishers/CRC Anglais 1996 18
Organisation mondiale de la santé (OMS) · Governing Bodies documents
Quarante-huitième session du Comité régional de l’Europe: Copenhague, 14 - 18 septembre 1998 : rapport sur l’activité de l’OMS dans la région Européenne 1996–1997
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