SURVEILLANCE O F NOSOCOMIAL INFECTIONS Barbados. — The term “nosocomial” refers to those infections acquired by patients during hospitalization. In February 1978, members o f the staff of the Queen Elizabeth Hospital in Barbados developed a programme for detection and control o f these infections. The following are examples of investigations undertaken between February and November 1978. During a two-week period in February, nine infants in the pre mature nursery o f the hospital developed infections due to Klebsiella pneumoniae, a bacterial pathogen with world-wide distribution. By disc sensitivity testing, the K. pneumoniae isolates were found to be resistant to penicillin and ampicillin/cloxatillin, but were sensitive to tetracycline, cefaloridine, kanamycin and trimethoprim — sulfamethoxasole. This antibiotic sensitivity pattern (antibiogram) was not unique and had been commonly found among K. pneumoniae previously isolated from clinical specimens submitted to the micro biological laboratory.
SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES B a r b a d e . — On qualifie de «nosocomiales» les infections acquises par des malades en cours d ’hospitalisation. En février 1978 les membres du personnel du Queen Elizabeth H ospital à la Barbade ont élaboré un programme pour dépister et combattre ces infections. On trouvera ci-après quelques exemples d ’enquêtes menées entre février et novembre 1978. Au cours d ’une période de deux semaines en février, neuf nourris sons se trouvant dans la salle des prématurés de l’hôpital ont contracté une infection due à Klebsiella pneumoniae, bactérie patho gène dont l’aire de distribution s ’étend au monde entier. L ’anti biogramme a révélé que les isolements de K. pneumoniae résistaient à la pénicilline et à l’ampicilline/cloxacilline, mais étaient sensibles à la tétracycline, à la céfaloridine, à la kanamycine et à la triméthoprime-sulfaméthoxazole. Cet antibiogramme n ’était pas unique en son genre car on l’avait couramment constaté pour K. pneumoniae isolé précédemment à partir d ’échantillons cliniques soumis au laboratoire de microbiologie. On a pu cultiver K. pneumoniae à partir de moignons ombilicaux et de selles provenant des neuf nourrissons infectés et l’hémoculure a aussi donné des résultats positifs chez six d ’entre eux. Un seul de ces enfants était né à terme; les autres étaient prématurés, l’âge gesta tionnel étant estimé en moyenne à 32 semaines. L’infection s’est pro duite de 48 heures à deux semaines après la naissance, les signes clini ques étant la fièvre, la léthargie, l’anorexie et les selles clairsemées accompagnées de distension abdominale. Malgré une antibiothérapie immédiate, suc nourrissons sont morts, encore que le décès soit peutêtre dû pour certains d ’entre eux à une prématurité prononcée plutôt qu’à l’infection. Chez cinq d ’entre eux, l’autopsie a révélé une infec tion générale due à K. pneumoniae. Dès que la flambée a été constatée, les mesures suivantes ont été prises: 1. Tout le personnel a été prié d ’appliquer la technique d ’asepsie et notamment de porter des blouses dans la pouponnière et de se laver les mains avec une préparation antiseptique (solution à 1/20 de chlorhexidine dans l’alcool à 70%) avant et après chaque contact avec un malade. 2, Un système de cohortes a été établi, les nourrissons infectés étant tous soignés dans la même salle de la pouponnière.
All nine infected infants had K. pneumoniae cultured from um bilical stumps and from stools, and six also had positive blood cultures. Only one infant was full term; the others were premature with a mean estimated gestational age of 32 weeks. Onset of infec tion occurred from 48 hours to two weeks after delivery. Clinical signs included fever, lethargy, poor feeding and loose stools ac companied by abdominal distension. Despite prompt antibiotic therapy, six infants died, although in some instances this may bave been due to severe prematurity rather than infection. In five out of these six cases, evidence o f systemic infection with K . pneumoniae was found on post-mortem examination. At the time the outbreak was recognized, the following control measures were instituted: 1. Aseptic technique was emphasized to all personnel including the wearing of gowns in the nursery and handwashing with an antiseptic preparation (1/20 chlorhexidine in 70% alcohol) before and after each patient contact.2 2. A coborting system was established with the infected infants cared for in one room of the nursery.
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3. A corridor adjacent to the nursery leading from the delivery rooms to the maternity ward was closed to minimize nursery traffic and unnecessary entry of personnel. 4. Environmental water sources coming in contact with infants (such as isolette humidifiers) and bottled solutions prepared for use in the nursery were inspected, cultured, emptied, and cleaned before refilling. 5. The nursery was closed to new admissions and, after all infants had been discharged, the opportunity was taken to thoroughly clean the unit before reopening. A common source for these infections was not found, although following these measures, continued surveillance for K . pneumoniae infections in nursery infants has not detected additional cases. After this outbreak, a hospital infection control committee was formed under the chairmanship o f the hospital laboratory director. The hospital microbiologist, a paediatric registrar and a senior sister were appointed to a sub-committee for conducting surveillance, investigating outbreaks and formulating infection control policies and procedures (subject to approval by the full committee and hospital administrator). As a result of this closer attention to nosocomial infections, additional problems in other hospital areas were detected. In August 1978, a 45-year old man with chronic broncho pulmonary disease was admitted to hospital following a cerebro vascular accident resulting in the need for prolonged hospitalization. Development of pneumonia required treatment with multiple anti biotics and corticosteroids. During the weeks after admission, a sacral decubitus ulcer appeared and a swab sent for routine culture revealed colonization by K. pneumoniae. This organism, however, had an unusual antibiogram in that it was resistant to all anti biotics tested (including aminoglucosides) except for colistin and polymyxin B. Prompt alerting of ward personnel to the dangerous nature of this highly resistant organism and ensuring that the patient was appropriately isolated averted transmission to other patients and K. pneumoniae with this resistance pattern has not been identified again at the hospital. At the end of August 1978, ward personnel notified the hospital microbiologist of an outbreak of gastroenteritis occurring among eight adult male patients on a medical ward. The outbreak was explosive on one evening with patients experiencing abrupt onset of abdominal cramps, vomiting, fever of 39° C and diarrhoea with up to 20 stools per day. Most of the patients had been in hospital for at least a week prior to the outbreak. Culture of their stools yielded salmonella which were later identified by the National Enteric Reference Centre, Laboratory Centre for Disease Control in Ottawa, Canada, as S . montevideo. An investigation of all 26 patients on the ward disclosed that the eight who were ill had consumed eggnog eight to 12 hours previously. None of the patients who remained well (and had negative stool cultures for salmonella) had consumed any of the eggnog preparation, a readily apparent and highly significant difference between the two groups. The eggnog was prepared that day on the ward by adding a raw egg to a pitcher of milk. Prior to serving, the eggnog was left at room temperature for one to two hours. None remained for culture at the time of the outbreak. The egg used did not appear to be contaminated but inspection of other eggs in kitchen supplies revealed some with shells with traces of encrusted faecal material and others with minute cracks in the shell. In the three weeks prior to the outbreak, a refrigerator in the hospital kitchen had been out of order and eggs were therefore stored at room temperature. (At least one previously reported outbreak due to S. typhimurium in patients in a United States hospital has been traced to consumption of eggnog made with raw eggs which were contaminated on the farm supplying the hospital. The ill patients were isolated in one area of the ward and cared for using enteric precautions with emphasis on handwashing between patient contacts. They were treated with intravenous fluids and electrolytes when necessary, but none were given antibiotics as this form of therapy may actually prolong carriage of non-typhoidal salmonella following acute gastrointestinal tract illness. All patients recovered from illness within a week of additional hospitalization. As a result of this investigation, it was recom mended that packaged pasteurized egg product be substituted for raw eggs in the preparation o f uncooked foods (such as eggnog), since eggs contaminated with salmonella may be normal in
3. U n couloir jouxtant la pouponnière et conduisant des salles d ’accouchement à la salle de maternité a été interdit afin de réduire au minimum le passage par la pouponnière et l'entrée du personnel non autorisé. 4. Les sources d ’eau en contact avec les nourrissons (telles que les humidificateurs d'incubateurs) et les solutions en flacons desti nées à la pouponnière ont été inspectées puis, après culture, vidées et nettoyées avant d ’être de nouveau remplies. 5. Aucun autre enfant n ’a été admis à la pouponnière et, dès que tous les nourrissons l’eurent quittée, on a saisi l’occasion pour procéder à un nettoyage complet avant la remise en service. On n ’a pas trouvé d ’origine commune pour ces infections mais, après l’adoption de ces mesures, la surveillance continue pour dépis ter les infections à K . pneumoniae chez les nourrissons se trouvant à la pouponnière n ’a révélé aucun cas nouveau. A la suite de cette flambée, un comité de lutte contre les infections nosocomiales a été constitué sous la présidence du directeur du labo ratoire de l ’hôpital. Le microbiologiste de l’hôpital, un responsable du service de pédiatrie et une chef-infirmière ont été désignés pour former un sous-comité chargé de la surveillance, des enquêtes sur les flambées et de l’élaboration de politiques et mesures de lutte contre l ’infection (sous réserve de l’approbation du comité plénier et de l ’administrateur de l’hôpital). Cette attention accrue portée aux infections nosocomiales a permis de déceler des problèmes supplé mentaires dans d ’autres secteurs de l’hôpital. En août 1978, un homme de 45 ans atteint d ’une maladie bronchopulmonaire chronique a été admis à l’hôpital à la suite d’un accident cérébrovasculaire nécessitant une hospitalisation prolongée. L’appa rition d ’une pneumonie a exigé un traitement avec de multiples anti biotiques et corticostérotdes. Au cours des semaines qui ont suivi l ’admission, un ulcère sacré dû au décubitus a fait son apparition et la culture systématique d ’un écouvillonnage a révélé la colonlsauon par K . pneumoniae. Cependant, ce micro-organisme accusait un anti biogramme inhabituel du fait qu’il résistait à tous les antibiotiques testés (aminoglucosides inclus) à l’exception de la colistine et de la polymyxine B. Le personnel ayant été immédiatement avisé du caractère dangereux de ce micro-organisme extrêmement résistant, et le malade ayant été isolé de façon appropriée, l'infection ne s’est pas propagée et l ’on n ’a plus identifié à l’hôpital K . pneumoniae offrant ce tableau de résistance. A la fin d ’août 1978, le personnel de salle a avisé le microbiologiste de l’hôpital d ’une poussée épidémique de gastro-entérite chez huit malades de sexe masculin. Cette flambée de type explosif s’est pro duite un soir, les malades étant saisis brusquement de crampes abdo minales, avec vomissements, fièvre de 393 C et diarrhée entraînant jusqu’à 20 selles par jour. La plupart de ces malades étaient déjà hospitalisés depuis au moins une semaine. La coproculture a produit des salmonella que le National ErUeric Reference Centre du Labor atory Centre fo r Disease Control d ’Ottawa (Canada) a identifiées ultérieurement comme étant S . montevideo. Une enquête portant sur la totalité des 26 malades se trouvant dans la même salle a révélé que les huit souffrant de gastro-entérite avaient consommé du lait de poule huit à 12 heures auparavant. Aucun des autres (dont la copro culture était d ’ailleurs négative à l’égard de salmonella) n’avait consommé de ce lait de poule, ce qui constituait déjà une différence marquante et très significative entre les deux groupes. On avait préparé le lait de poule le même jo u r dans la salle eu ajoutant un œuf cru à une cruche de lait. Avant d ’être consommé, le lait de poule avait été laissé à la température ambiante pendant une à deux heures. Il n ’en restait plus quand la maladie s’est déclenchée. L ’œuf utilisé ne semblait pas contaminé, mais l’inspection a révélé sur la coquille de quelques-uns des œufs conservés à la cuisine des traces de matières fécales incrustées, tandis que d'autres compor taient de minuscules fissures. Au cours des trois semaines précédant cette poussée épidémique, un réfrigérateur de la cuisine de l’hôpital était en panne et il avait donc fallu conserver les œufs â la tempé rature ambiante. (Au moins une flambée due à S . typhimurium notifiée précédemment chez des malades dans un hôpital des EtatsUnis avait pu être imputée à la consommation de lait de poule confec tionné avec des œufs crus contaminés dans l’élevage approvisionnant l’hôpital.) Les malades concernés ont été isolés dans une partie de la salle et soignés avec toutes les précautions entourant habituellement les affections Intestinales, l’accent étant mis sur le lavage des mains avant tout contact avec un malade. On leur a administré des liquides et électrolytes par voie intraveineuse quand c’était nécessaire, mais aucun n ’a reçu d ’antibiotiques car ce mode de traitement risque en fait de prolonger la durée pendant laquelle un malade reste porteur de salmonella non typhiques à la suite d ’une affection aiguë du tractus gastro-intestinal. Tous les sujets en question se sont rétablis dans le courant d ’une semaine supplémentaire d ’hospitalisation. A la suite de cette enquête, il a été recommandé de remplacer les œufs
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appearance. However, this was not routinely practical and the following measures were outlined to minimize recurrences:
1. Eggs with cracks should not be supplied to the hospital. 2. Eggs in the hospital kitchen and on the wards must be kept refrigerated. 3. Eggs are to be first broken into a bowl and inspected for gross contamination prior to addition to foods which are to be served uncooked. There were no secondary cases o f S . montevideo infection in patients due to person-to-person transmission. This may have been attributable to the precautions taken immediately after the outbreak was detected to prevent cross-infection.
crus par un produit conditionné à base d'œufs pasteurisés pour pré parer des aliments sans cuisson (comme le lait de poule), puisque les œufs contaminés par salmonella risquent d ’avoir un aspect normal. Cependant, cette solution n’étant pas susceptible d ’application pratique, les mesures suivantes ont été prévues po u r éviter le plus possible que de tels incidents ne se renouvellent: 1. Aucun œuf comportant des fissures ne doit être livré à l’hôpital. 2. Les œufs dans la cuisine de l’hôpital et dans les salles doivent être conservés au réfrigérateur. 3. Les œufs doivent être d ’abord cassés dans un bol et inspectés pour déceler toute contamination grossière avant d ’être incor porés à des aliments destinés à être consommés sans cuisson. n n ’y a pas eu de cas secondaires d ’infection due à S . montevideo chez les malades par suite d ’une transmission d ’une personne à l ’autre, sans doute grâce aux précautions qui ont été prises dès que la flambée a été constatée en vue d ’éviter toute infection croisée.
(Based on/D ’après: CAREC Surveillance,Report, Vol. 4, No. 11, November/novembre 1978.)
Colombia. — During the past ten years, the growing frequency of hospital-acquired infections has caused increasing concern. As a result, there has been growing interest in epidemiology and prevent ive medicine in hospitals. The Ministry of Health through the Division of Epidemiology has recently sent to all university and regional hospitals, all libraries in medical faculties and all health services, a document which contains norms and guidelines for the organization, execution and evaluation o f a programme of epidemio logical surveillance for the prevention of hospital infections. In addition, the Ministry of Health and the National School of Public Health have organized short teaching courses on the subject. It is the role of the public health epidemiologist to play an active part in permanently advising the institutions in his area in the organization and development of such activities.
There is strong evidence of the negative impact o f hospitalacquired infections on the recovery of patients and on costs due to the increase in the number of days of hospitalization, medicaments and loss of working days. The patients who acquire infections in hospitals stay more than 12 additional days on an average, and their risk of death is more than doubled. The need for preventive action concerning these infections be comes more obvious each day owing to the infectious sequelae caused by inadequate environmental sanitation, use of antibiotics, immunosuppressive drugs and ionizing radiations, procedures of diagnosis and treatment of patients, and wrong o r insufficient utilization of available resources. It is notorious that negligence in the practice of many fu n d a m e n ta l norms of hygiene, antisepsis and prevention in general lead to a high risk of acquiring and dissemin ating infections inside and outside the hospital. Epidemiological surveillance, applied to the study o f infections in the hospital, will help to define present and potential problems and to elucidate the apparition and distribution o f causes and identify places and persons that constitute a high risk, in order to determine the most adequate preventive action at the lowest cost.
C o l o m b ie . — La fréquence croissante des infections nosocomiales suscite une inquiétude grandissante depuis une dizaine d ’années. Aussi s’intéresse-t-on de plus en plus à l’épidémiologie et à la méde cine préventive dans les hôpitaux. Par l’intermédiaire de sa division d’épidémiologie, le Ministère de la Santé a renvoyé récemment à tous les hôpitaux universitaires et régionaux, à toutes les biblio thèques de facultés de médecine et à tous les services de santé un document contenant des normes et des directives pour l’organisa tion, l’exécution et l’évaluation d’un programme de surveillance épi démiologique en vue de prévenir les infections nosocomiales. De plus, le Ministère de la Santé et l'Ecole nationale de Santé publique Ont organisé à ce sujet des cours de formation de brève durée. Il appartient à l’épidémiologiste de santé publique de jouer un rôle actif en donnant constamment aux institutions relevant de sa compé tence des conseils en vue d ’organiser et de développer de telles activités. De sérieux indices traduisent l’effet négatif des infections noso comiales sur le rétablissement des malades et sur les dépenses dues à l’augmentation du nombre des jours d’hospitalisation et de la con sommation de médicaments ainsi qu’à la perte de journées de travail. En moyenne, les malades qui contractent une infection à l’hôpital y séjournent 12 jours de plus et le risque de décès est doublé. La nécessité d ’une action préventive contre ces infections s’impose chaque jour davantage par suite des séquelles infectieuses dues à l’hygiène insuffisante, à l’emploi d ’antibiotiques, d ’immunosup presseurs et de rayonnements ionisants, aux méthodes de diagnostic et de traitement des malades, enfin à une utilisation erronée ou insuffisante des ressources disponibles. Il est notoire que des négli gences en ce qui concerne l’application de bien des normes fonda mentales d ’hygiène, d ’antisepsie et de prévention en général aug mentent grandement le risque de contracter et de propager des infections à l’intérieur de l’hôpital comme à l’extérieur. La surveillance épidémiologique appliquée à l’étude des infections à l’hôpital contribuera à cerner les problèmes actuels et potentiels, à repérer l’apparition et la répartition des causes, et à identifier les lieux et les personnes constituant un risque élevé, afin de déterminer l’action préventive la plus adéquate auxm oindres frais.
(Based on/D ’après: BoletinEpidemiolôgico Nacional, Ministerio de Salud, Colombia, Nos.13 & 4,1978.)