Feuille de route du SAGE de l’OMS pour l’établissement des priorités concernant l’utilisation des vaccins anti-COVID-19 : approche visant à optimiser l’impact mondial des vaccins anti-COVID-19, sur la base des objectifs de la santé publique, de l’équité au niveau mondial et national, ainsi que des scénarios d’accessibilité des vaccins et de couverture vaccinale, première publication : 20 octobre 2020, mise à jour : 13 novembre 2020, mise à jour : 16 juillet 2021, dernière mise à jour : 21 janvier 2022

FEUILLE DE ROUTE DU SAGE DE L’OMS POUR L’ÉTABLISSEMENT DES PRIORITÉS CONCERNANT L’UTILISATION DES VACCINS ANTI-COVID-19 Approche visant à optimiser l’impact mondial des vaccins anti-COVID-19, sur la base des objectifs de la santé publique, de l’équité au niveau mondial et national, ainsi que des scénarios d’accessibilité des vaccins et de couverture vaccinale Première publication : 20 octobre 2020 Mise à jour : 13 novembre 2020 Mise à jour : 16 juillet 2021 Dernière mise à jour : 21 janvier 2022 Feuille de route du SAGE de l’OMS pour l’établissement des priorités concernant l’utilisation des vaccins anti-COVID-19 -2- Préambule Ces orientations provisoires constituent une révision majeure de la Feuille de route du SAGE de l’OMS pour l’établissement des priorités concernant l’utilisation des vaccins anti-COVID-19, publiée pour la première fois en octobre 2020, puis mise à jour en novembre 2020 et en juillet 2021. Elles se fondent sur les travaux menés par le Groupe de travail du SAGE sur les vaccins anti- COVID-19 et par les membres du SAGE d’octobre 2021 à janvier 2022, comprenant des consultations avec les présidents des RITAG1, et des débats sur le sujet lors des réunions extraordinaires du Groupe stratégique consultatif d’experts (SAGE) sur la vaccination les 7 décembre 2021 et 19 janvier 2022 (1). Cette feuille de route révisée prend en compte la disponibilité croissante des vaccins, les taux de couverture vaccinale et l’évolution de la situation épidémiologique englobant les variants préoccupants de la COVID-19. Des scénarios dans lesquels la couverture vaccinale dépasse 50 % de la population sont envisagés, de même que d’autres sujets, comme l’administration des vaccins chez les enfants et les adolescents et l’établissement des priorités pour les doses supplémentaires ou de rappel en fonction des taux de couverture vaccinale. Afin d’aider les pays à établir des recommandations pour une utilisation optimale des vaccins anti-COVID- 19, des groupes prioritaires pour la vaccination (primovaccination et doses de rappel) sont déterminés sur la base des scénarios épidémiologiques, des objectifs de la santé publique et des scénarios de la couverture vaccinale (conformément au Cadre de valeurs du SAGE de l’OMS pour l’attribution des vaccins anti-COVID-19 et la détermination des groupes à vacciner en priorité (2)). La présente feuille de route complète la Stratégie pour une vaccination mondiale contre la COVID-19 d’ici à la mi-2022 (3) qui a été publiée en septembre 2021, a été élaborée par l’OMS en collaboration avec ses partenaires du COVAX et les principales parties prenantes régionales et nationales, et précise les catégories de la couverture vaccinale nationale. La feuille de route souligne l’importance d’établir les priorités pour la distribution des vaccins dont la disponibilité est croissante, afin d’avoir un impact optimal sur la santé, les conditions socio-économiques et l’équité ; elle s’intéresse tout particulièrement aux politiques vaccinales dans les pays. Les déclarations d’intérêts ont été recueillies auprès de tous les contributeurs externes et évaluées pour vérifier l’absence de tout conflit d’intérêts. Les résumés des intérêts déclarés peuvent être consultés sur la page Web de la réunion du SAGE et sur le site Web du groupe de travail du SAGE. 1 RITAG : Groupe consultatif régional sur la vaccination Feuille de route du SAGE de l’OMS pour l’établissement des priorités concernant l’utilisation des vaccins anti-COVID-19 -3- Résumé d’orientation Fin décembre 2021, environ 12 mois après que les vaccins anti-COVID-19 ont reçu l’autorisation d’une utilisation d’urgence dans le cadre du protocole EUL de l’OMS, plus de 9 milliards de doses ont été administrées dans le monde et 48 % de la population mondiale a bénéficié de la primovaccination. Toutefois, de profondes inégalités subsistent à l’échelle mondiale pour ce qui est de l’accès aux vaccins et de la couverture vaccinale, certains pays indiquant des taux de couverture vaccinale inférieurs à 5 % et d’autres supérieurs à 80 %. Comme, dans de nombreux pays, des millions de personnes ont été laissées de côté et n’ont pas pu compléter leur schéma de primovaccination, il faut renforcer les efforts coordonnés à l’échelle mondiale et les financements pour parvenir à une distribution et à une utilisation équitables des vaccins dans tous les pays. En 2022, davantage de doses vaccinales vont être disponibles, ce qui permettra à de nombreux pays d’atteindre une couverture élevée d’ici à la mi-2022. L’avènement d’une forte accessibilité de la vaccination et de taux de couverture élevés ne dépend pas seulement de l’approvisionnement, mais aussi de l’acceptation des vaccins et de la capacité des pays à déployer les vaccins disponibles. La présente feuille de route s’appuie sur la Stratégie de l’OMS pour une vaccination mondiale contre la COVID-19 d’ici à la mi- 2022 (3) qui souligne quatre objectifs à atteindre par les programmes de vaccination pour parvenir au but général de sortir complètement de la pandémie de COVID-19, à savoir : i) réduire le plus possible le nombre des décès, des cas graves et la charge globale de morbidité ; ii) réduire l’impact sur le système de santé ; iii) reprendre complètement les activités socio-économiques ; et iv) réduire le risque d’apparition de nouveaux variants. Ces quatre objectifs sont interdépendants, chacun ayant son importance. Les vaccins anti-COVID-19 actuellement disponibles ont un impact modeste sur la réduction de la transmission dans le contexte des variants préoccupants du SARS-CoV-2, notamment Omicron. Il en résulte que d’éviter les cas graves et les décès tout en protégeant les systèmes de santé demeure l’un des objectifs principaux de l’utilisation des vaccins dans le cadre de la riposte mondiale à la COVID-19, tout en réduisant aussi la morbidité, y compris celle due aux pathologies post-COVID. La feuille de route s’intéresse aussi à l’utilisation des vaccins pour la reprise des activités socio-économiques, notamment la priorité de maintenir les programmes éducatifs sans interruption, afin que les enfants puissent rester connectés et continuer leurs apprentissages. Les pays en sont à des stades différents de la pandémie et du déploiement des vaccins et leurs populations ont des pyramides des âges variables. Afin de les guider dans la prise de décision pour optimiser l’impact sanitaire et social des quantités de vaccins disponibles en tenant compte de leur capacité d’absorption pour administrer la primovaccination et les doses de rappel, tout en respectant les conditions d’équité, la feuille de route détermine les groupes prioritaires et tient compte des taux de couverture vaccinale de la primovaccination, de même que du temps écoulé depuis le début du programme de vaccination, conformément au Cadre de valeurs du SAGE de l’OMS pour l’attribution des vaccins anti-COVID-19 et la détermination des groupes à vacciner en priorité (2). Dans de nombreux pays, les groupes exposés à un risque élevé de formes graves de la maladie et de décès ont été les premiers à recevoir la primovaccination et ce sont donc ces mêmes groupes qui ont été les premiers à montrer des signes d’une diminution de l’efficacité des vaccins avec le temps. Des données probantes apparaissent et indiquent que l’efficacité du vaccin contre les infections à SARS-CoV-2 et la COVID-19 symptomatique baisse sensiblement sur une période de six mois après avoir terminé le schéma de primovaccination, probablement en raison du déclin de l’immunité induite par le vaccin, aggravée par une plus faible activité des anticorps neutralisants induits par le vaccin contre les variants préoccupants, notamment Delta et Omicron. En revanche, la protection induite par le vaccin contre les issues sévères de la COVID-19 se maintient relativement mieux six mois après avoir terminé le schéma de primovaccination, avec certaines diminutions de la protection maximale après la fin du schéma, selon la plateforme vaccinale et le variant préoccupant. Sur le court terme, une troisième dose (dose de rappel) pourrait restaurer totalement ou partiellement l’efficacité des vaccins. Des vaccins anti-COVID-19 adaptés aux variants, en cours de développement, ne sont pas encore disponibles et la présente feuille de route ne tient donc pas compte de leur utilisation potentielle. Feuille de route du SAGE de l’OMS pour l’établissement des priorités concernant l’utilisation des vaccins anti-COVID-19 -4- Du fait que l’obtention de taux élevés de couverture de la primovaccination dans les groupes exposés à un risque élevé de maladie grave ou de décès reste une priorité essentielle pour optimiser l’impact des quantités disponibles de vaccins anti-COVID-19, la présente feuille de route repose sur deux observations essentielles provenant de la modélisation et des données sur l’efficacité des vaccins : L’OMS recommande pour des taux faibles, moyens et élevés de la primovaccination dans les groupes hautement prioritaires ce qui suit (cf. aussi Tableau 1 ci-après) : 1. Au sein d’un groupe prioritaire, l’augmentation du taux de couverture de la primovaccination a plus d’effet sur la baisse des hospitalisations et des décès par rapport au nombre de doses que les quantités équivalentes de vaccins pour accroître le taux de couverture des rappels. 2. Sur l’ensemble des groupes prioritaires, l’augmentation du taux de couverture des rappels dans les groupes hautement prioritaires donnera en général† des baisses plus fortes du nombre des cas graves et des décès que les quantités équivalentes de vaccins pour accroître les taux de primovaccination dans les groupes moins prioritaires. †Dans certaines circonstances, il peut y avoir une équivalence relativement proche dans l’optimisation de l’effet du vaccin entre le fait de proposer des doses de rappel aux adultes âgés pour éviter plus d’hospitalisations et de décès et celui de proposer la primovaccination aux adultes, aux adolescents et aux enfants, selon les conditions régnant dans le pays, dont l’approvisionnement, les délais de déploiement, la dynamique passée de l’épidémie et l’immunité induite par l’infection, le produit vaccinal, l’efficacité du vaccin et la disparition de l’immunité. 1. Les pays avec de faibles taux de primovaccination doivent d’abord atteindre des taux élevés dans les groupes hautement prioritaires avant de proposer des doses vaccinales dans des groupes moins prioritaires.† NB : Les adultes âgés constituant une grande part du groupe ayant la priorité maximale, les structures incapables d’accéder au vaccin ou de le proposer aux personnes âgées doivent envisager de donner la priorité à de nouveaux systèmes de délivrance pour atteindre spécifiquement des taux de couverture élevés dans ce sous-groupe. †La disponibilité des vaccins augmentant, ceux-ci seront proposés à des groupes moins prioritaires, en tenant compte des données épidémiologiques nationales et d’autres considérations pertinentes. La primovaccination ne doit pas être proposée aux groupes moins prioritaires avant que les plus prioritaires n’y aient eu accès, sauf si les programmes de vaccination rencontrent des obstacles importants à la délivrance ou à l’acceptation des vaccins dans les groupes hautement prioritaires, ce qui pourrait entraîner un gaspillage. Dans ce cas, il faut donner la priorité à l’engagement des communautés et aux efforts de mobilisation sociale pour atteindre les groupes hautement prioritaires. 2. Les pays ayant des taux moyens à élevés de couverture de la primovaccination dans les groupes hautement prioritaires doivent en général‡ affecter en priorité les ressources disponibles pour atteindre d’abord une couverture élevée des doses de rappel dans les groupes hautement prioritaires, puis proposer les doses vaccinales dans les groupes moins prioritaires. ‡ Dans certaines circonstances, il peut y avoir une équivalence relativement proche dans l’optimisation de l’effet du vaccin entre le fait de proposer des doses de rappel aux adultes âgés pour éviter plus d’hospitalisations et de décès et celui de proposer la primovaccination aux adultes, aux adolescents et aux enfants, selon les conditions régnant dans le pays, dont l’approvisionnement, les délais de déploiement, la dynamique passée de l’épidémie et l’immunité induite par l’infection, le produit vaccinal, l’efficacité du vaccin et la disparition de l’immunité. Feuille de route du SAGE de l’OMS pour l’établissement des priorités concernant l’utilisation des vaccins anti-COVID-19 -5- Tableau 1 : Priorités pour l’administration de la primovaccination et des doses de rappel selon les taux de couverture vaccinale dans les groupes hautement prioritaires (I et II) Groupes à vacciner en priorité† Taux de couverture vaccinale dans les groupes hautement prioritaires (I & II) †† Faible → Modéré → Élevé → Très élevé I. Priorité maximale Personnes âgées Agents de santé Sujets immunodéprimés Primovaccination + Dose supplémentaire* / Rappel** II. Priorité élevée Adultes ayant des comorbidités Femmes enceintes Enseignants et autres personnels essentiels Sous-groupes démographiques désavantagés ayant un risque élevé de forme grave de la COVID-19 Primovaccination + Rappel III. Priorité moyenne Reste des adultes Enfants et adolescents ayant des comorbidités Primovaccination + Rappel IV. Priorité la plus faible Enfants et adolescents en bonne santé Primovaccination plus rappel (Les rappels chez les enfants de moins de 12 ans n’ont pas encore été évalués) †Groupes à vacciner en priorité (ou groupes prioritaires) : L’ampleur du risque de formes graves et de décès demeure le principal déterminant pour assigner un degré de priorité à un sous-groupe (ou une sous-population). Ce critère s’aligne sur une spécification du principe du bien-être humain dans le Cadre de valeurs du SAGE de l’OMS pour l’attribution des vaccins anti-COVID-19 et la détermination des groupes à vacciner en priorité. De plus, d’autres spécifications de ce principe, dont la réduction des perturbations sociétales et économiques et la protection des services essentiels de santé, ainsi que les principes d’équité nationale et de réciprocité, sont également pris en compte pour justifier l’inclusion de certains sous-groupes dans un groupe à vacciner en priorité. ††Taux de couverture vaccinale : Ces taux de couverture se rapportent aux groupes Priorité maximale et Priorité élevée. Aucun seuil spécifique n’est précisé car les pays n’ont pas tous les mêmes capacités pour atteindre ces populations. A titre indicatif, une couverture très élevée dans les groupes Priorité maximale et Priorité élevée serait supérieure à 70 % et une couverture faible inférieure à 10 %. *Dose supplémentaire : Les personnes souffrant de pathologies accompagnées d’une immunodépression modérée à sévère doivent recevoir un schéma élargi de primovaccination consistant à administrer une dose supplémentaire de 1 à 3 mois après avoir eu les premières injections (cf. Interim recommendations for an extended primary series with an additional vaccine dose for COVID-19 vaccination in immunocompromised persons (4). Ces personnes font également partie du groupe bénéficiant d’une priorité élevée pour une deuxième dose supplémentaire (rappel). **Dose de rappel : L’intervalle optimal entre la fin de la primovaccination et l’administration d’un rappel reste à déterminer et dépend de la situation épidémiologique, du produit vaccinal, des groupes d’âge ciblés, de la séroprévalence de fond et de la circulation de variants préoccupants spécifiques. Comme principe général et selon le produit vaccinal, un intervalle de 4 à 6 mois après la fin de la primovaccination sera envisagé dans les pays connaissant une perte sensible de l’efficacité vaccinale dans le contexte d’une recrudescence majeure attendue ou en cours du nombre des cas ; un intervalle plus long pourra être envisagé dans les pays n’ayant pas de risque ou ayant un faible risque d’augmentation de l’incidence des cas. Feuille de route du SAGE de l’OMS pour l’établissement des priorités concernant l’utilisation des vaccins anti-COVID-19 -6- Les enfants et les adolescents en bonne santé appartiennent au groupe le moins prioritaire pour la vaccination en raison de leur risque relativement faible de maladie grave, d’hospitalisation et de décès. La vaccination de cette tranche d’âge est moins urgente que celle des adultes, en particulier les personnes âgées. Il y a néanmoins des avantages à vacciner les enfants et les adolescents allant au-delà des bénéfices directs pour leur santé, par exemple le fait de réduire le plus possible les perturbations scolaires. La décision de vacciner les enfants et les adolescents en bonne santé doit prendre en compte la hiérarchisation des priorités pour protéger d’abord pleinement les groupes hautement prioritaires (par exemple les personnes âgées et les agents de santé) au moyen de la primovaccination puis, comme l’efficacité du vaccin baisse avec le temps, avec les doses de rappel. Donc, avant d’envisager d’appliquer la primovaccination aux enfants et aux adolescents, l’utilisation des vaccins disponibles pour atteindre des taux élevés de couverture de la primovaccination – et des rappels selon les besoins en fonction des données montrant une disparition de l’efficacité et une optimisation de l’impact de la vaccination – dans les groupes hautement prioritaires, comme les personnes âgées, devra être prise en considération. Les schémas homologues (pour la primovaccination et les rappels) sont considérés comme la pratique standard sur la base des données indiquant une sécurité, une immunogénicité et une efficacité substantielles pour chacun des vaccins anti-COVID-19 utilisés dans le cadre du protocole EUL de l’OMS. Toutefois, des données de plus en plus nombreuses montrent que, pour certains vaccins, des schémas hétérologues pourraient avoir une meilleure immunogénicité. L’OMS prône une approche flexible pour le recours aux schémas homologues ou hétérologues et aux rappels. Elle considère que deux doses hétérologues de n’importe lequel des vaccins utilisés dans le cadre du protocole EUL constituent une primovaccination complète. Les schémas hétérologues de vaccination ne seront appliqués qu’après une étude attentive de l’approvisionnement en vaccins, des projections de cet approvisionnement et d’autres considérations d’accès, parallèlement aux bénéfices et aux risques potentiels des produits spécifiques utilisés. Le besoin et le moment optimal de la primovaccination et des doses de rappel pourront différer chez une personne ayant des antécédents d’infection à SARS-CoV-2 ou ayant contracté cette infection après avoir entamé la primovaccination, par rapport à un sujet jusque-là non infecté. Au niveau d’une population, le nombre de doses et l’intervalle entre celles-ci, de même que le besoin de doses de rappel, pourra varier dans les situations de forte séroprévalence de l’immunité induite par l’infection. Néanmoins, les taux de séroprévalence observés dans les études en population peuvent ne pas être représentatifs pour la population dans son ensemble ou pour certaines sous-populations ou tranches d’âge et ils peuvent également varier selon la densité démographique. S’il peut y avoir un certain avantage à prendre en compte les variations des taux de séropositivité dans la population entre les différents groupes prioritaires et le degré d’immunité protectrice induite par la vaccination dans les pays ou les communautés ayant éventuellement déjà connu des niveaux élevés de transmission communautaire, il n’est pas actuellement recommandé de baser les politiques nationales de vaccination sur les taux de séroprévalence ou le dépistage individuel avant la vaccination. Quand on disposera de plus de données, l’avis indiquant si et comment il faut prendre en compte l’immunité induite par l’infection dans les politiques nationales de vaccination sera actualisé en conséquence. Comme les vaccins ont un effet modeste sur la transmission et encore beaucoup plus faible pour le variant Omicron apparu récemment, les mesures sociales et de santé publique doivent être maintenues, dont le port effectif du masque, la distanciation physique, le lavage des mains et d’autres mesures fondées sur l’épidémiologie du SARS-CoV-2 et les taux de couverture vaccinale. Cet avis sera actualisé à mesure qu’on aura plus d’informations sur l’impact de la vaccination sur la transmission et sur la protection indirecte dans les communautés. Les stratégies des pays relatives à la lutte contre la COVID-19 doivent être conçues pour faciliter la participation des enfants et des adolescents à la vie éducative et aux autres aspects de la vie sociale, qu’ils soient vaccinés ou non. Feuille de route du SAGE de l’OMS pour l’établissement des priorités concernant l’utilisation des vaccins anti-COVID-19 -7- Introduction Pour aider les pays à mettre en œuvre leur programme de vaccination contre la maladie à coronavirus (COVID-19), le Groupe consultatif stratégique d’experts (SAGE) sur la vaccination de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a élaboré un processus en trois étapes pour donner des orientations sur l’optimisation globale du programme, ainsi que des recommandations spécifiques sur les vaccins. Étape 1 : Un cadre de valeurs. Le Cadre de valeurs du SAGE de l’OMS pour l’attribution des vaccins anti-COVID-19 et la détermination des groupes à vacciner en priorité (2), publié le 14 septembre 2020, décrit les principes généraux, les objectifs et les groupes ciblés pour hiérarchiser l’utilisation des quantités disponibles de vaccins anti-COVID-19. Étape 2 : Une feuille de route pour optimiser l’utilisation des vaccins anti-COVID-19 sur la base des groupes à vacciner en priorité (Feuille de route pour l’établissement des priorités). Cette feuille de route demeure totalement alignée sur le Cadre de valeurs du SAGE de l’OMS pour l’attribution des vaccins anti-COVID-19 et la détermination des groupes à vacciner en priorité (2). Pour aider les pays à planifier les programmes de vaccination, elle propose des stratégies de santé publique et détermine les groupes ciblés (appelés « groupes à vacciner en priorité » ou « groupes prioritaires ») pour optimiser l’utilisation des vaccins anti-COVID-19 dans le cadre des différentes situations épidémiologiques, des objectifs de la santé publique et des niveaux d’accès aux vaccins et de couverture vaccinale. La feuille de route initiale, appelée Feuille de route du SAGE de l’OMS pour l’établissement des priorités concernant l’utilisation des vaccins anti-COVID-19 dans un contexte d’approvisionnement limité (publiée pour la première fois le 7 octobre 2020 et mise à jour le 13 novembre 2020 et le 16 juillet 2021), considérait les usages prioritaires des vaccins à un moment où l’approvisionnement était limité et le déploiement de la primovaccination était la seule considération. Dans sa présente version, elle est axée sur l’optimisation de l’utilisation des vaccins, y compris les rappels, et la vaccination des adolescents et des enfants. Cette mise à jour reprend aussi les données supplémentaires provenant des études pré- et post-autorisation, ainsi que les enseignements tirés de la mise en œuvre des programmes de vaccination anti-COVID-19. La feuille de route sera actualisée, autant que de besoin, pour intégrer la nature dynamique de la pandémie, la plus grande disponibilité des vaccins et l’évolution des données probantes sur l’utilisation et l’impact des vaccins. Étape 3 : Des faits probants aux recommandations spécifiques sur les vaccins. Des recommandations spécifiques pour l’utilisation d’urgence (EUL) des vaccins préqualifiés par l’OMS seront publiées sur la base du cadre de preuves du SAGE Evidence to recommendations for COVID-19 : evidence framework (5). Actuellement, huit vaccins ont été recommandés par l’OMS pour l’utilisation d’urgence, et des recommandations provisoires spécifiques des produits pour l’utilisation de ces vaccins dans le cadre du protocole EUL ont été publiées (cf. : COVID-19 vaccines technical documents : Product specific documentation). Ces recommandations sont actualisées à mesure que des données supplémentaires sur l’efficacité, l’innocuité et d’autres besoins (par exemple l’utilisation de doses supplémentaires ou de rappel) deviennent disponibles et à mesure que la situation épidémiologique et d’autres circonstances évoluent. Définitions Dans toute la feuille de route, on entend par « optimisation », les considérations politiques et les décisions visant à rendre la plus efficace et la plus efficiente possible l’utilisation des vaccins anti-COVID-19 disponibles dans les situations épidémiologiques spécifiques pour atteindre les objectifs de la santé publique mondiale et locale. Les définitions et la terminologie qui suivent pour les doses supplémentaires et les rappels sont utilisées par l’OMS dans toutes ses recommandations politiques sur la vaccination contre la COVID-19. • Des doses supplémentaires d’un vaccin peuvent être nécessaires dans le cadre d’une extension du schéma de primovaccination pour des populations ciblées dans lesquelles on juge insuffisante la réponse immunitaire après le schéma standard. L’objectif d’ajouter une dose à la primovaccination est d’optimiser ou de renforcer la réponse immunitaire afin d’obtenir un niveau suffisant d’efficacité contre la maladie. En particulier, il arrive souvent que les sujets immunodéprimés ne parviennent pas à créer une réponse immunitaire protectrice après le schéma standard. De plus, cette réponse peut également être insuffisante chez les personnes âgées avec certains vaccins. Feuille de route du SAGE de l’OMS pour l’établissement des priorités concernant l’utilisation des vaccins anti-COVID-19 -8- • Les doses de rappel sont administrées à une population ayant achevé la primovaccination (y compris les doses supplémentaires en cas d’extension du schéma). L’objectif d’un rappel est de restaurer l’efficacité du vaccin lorsque, avec le temps, l’immunité et la protection clinique obtenues avec la primovaccination ont baissé à un niveau jugé insuffisant dans la population concernée. Scénarios épidémiologiques Les scénarios épidémiologiques utilisés ici tiennent compte des avantages relatifs et des risques potentiels de la vaccination anti-COVID-19 (c’est-à-dire à la fois la primovaccination et les doses de rappel). La stratégie de santé publique pour optimiser l’utilisation des vaccins dépend de la charge de morbidité et de l’épidémiologie locale, dont les modes de transmission, la séroprévalence de l’immunité induite par l’infection dans la population ciblée, la circulation de variants préoccupants spécifiques et le taux d’incidence de l’infection dans la situation spécifique au moment où la vaccination est envisagée. Modes de transmission L’OMS utilise sept catégories2 pour décrire les modes de transmission aux niveaux national et infranational, afin d’orienter les décisions pour la préparation et les activités de riposte (cf. : document de l’OMS : Critical preparedness, readiness and response actions for COVID-19). Bien que les pays en soient à des phases épidémiologiques différentes avec divers modes de transmission, pratiquement tous connaissent au moins l’un des quatre niveaux de transmission communautaire, partageant des buts communs de riposte à la COVID-19 : ralentir la transmission ; réduire le nombre des cas ; et mettre fin aux flambées dans les communautés. La présente feuille de route ne prend donc en compte qu’un seul scénario épidémiologique, celui de la transmission communautaire. Immunité induite par l’infection L’immunité dérivant de l’infection à SARS-CoV-2 peut donner une protection variable contre les réinfections et les formes graves. La protection induite peut disparaître progressivement avec le temps et être plus faible face aux variants préoccupants. Des incertitudes demeurent quant à la protection relative conférée par l’immunité induite par l’infection en comparaison de celle induite par le vaccin, bien que les données initiales laissent penser que certains vaccins anti-COVID-19 confèrent de plus hauts niveaux d’immunité protectrice que l’infection et que la vaccination améliore l’immunité protectrice chez ceux ayant eu au préalable l’infection. Selon certaines données préliminaires, une immunité hybride induite par l’infection et la vaccination et résultant de trois expositions à la protéine Spike (c’est-à-dire une ou plusieurs expositions par la vaccination et une ou plusieurs par l’infection à SARS-CoV-2, cette dernière avant ou après la vaccination) pourrait conférer une capacité supérieure de neutralisation des variants préoccupants, y compris Omicron, par rapport à deux doses ou à une infection naturelle préalable au SARS-CoV-2 sans vaccination (6). Ainsi, le besoin et le moment idéal de la primovaccination et de la dose de rappel pourraient différer chez une personne ayant eu des antécédents d’infection(s) à SARS-CoV-2, ou ayant eu une infection intercurrente après le démarrage de la primovaccination, par rapport à des sujets jamais infectés. Au niveau d’une population, le nombre de doses et l’intervalle entre elles, de même que le besoin de doses de rappel, peuvent varier dans les situations de forte séroprévalence de l’immunité induite par l’infection. De plus, la séroprévalence contribuera probablement à orienter les stratégies futures et pourra être envisagée dans le cadre d’une surveillance complète. Néanmoins, dans les conditions actuelles de capacités limitées pour les tests sérologiques, le dépistage des antécédents d’infection avant la vaccination va augmenter la complexité logistique et entraver le déploiement programmatique des vaccins et il pourrait ne pas être suffisamment efficace par rapport au coût. 2 Les sept catégories de transmission définies par l’OMS sont les suivantes : 1. Absence de cas (actifs) ; 2. Cas importés/sporadiques ; 3. Groupes de cas ; 4. Transmission communautaire (TC)1 : Faible incidence de cas contractés localement et très dispersés, détectés dans les 14 derniers jours ; 5. TC2 : Incidence modérée de cas contractés localement et très dispersés, détectés dans les 14 derniers jours ; 6. TC3 : Forte incidence de cas contractés localement et très dispersés, détectés dans les 14 derniers jours ; 7. TC4 : Très forte incidence de cas contractés localement et très dispersés, détectés dans les 14 derniers jours. Feuille de route du SAGE de l’OMS pour l’établissement des priorités concernant l’utilisation des vaccins anti-COVID-19 -9- Par ailleurs, les taux de séroprévalence observés dans les études en population pourraient ne pas être représentatifs pour la population entière ou certains sous-groupes et tranches d’âge et ils peuvent également varier en fonction de la densité démographique (avec par exemple des taux plus élevés en milieu urbain qu’en zone rurale). Bien qu’il puisse y avoir un certain avantage à prendre en compte les variations des taux de séropositivité dans la population des différents groupes prioritaires et le degré d’immunité protectrice induite par l’infection dans les pays ou les communautés pouvant avoir déjà connu de hauts niveaux de transmission communautaire, il n’est actuellement pas recommandé de baser les politiques nationales de vaccination sur les taux de séroprévalence ou le dépistage individuel avant la vaccination. Quand on disposera de plus de données, l’avis indiquant si et comment il faut prendre en compte l’immunité induite par l’infection dans les politiques nationales de vaccination sera actualisé en conséquence. Variants préoccupants Le niveau atteint d’immunité protectrice initiale et le degré de déclin de l’efficacité des vaccins, et donc le besoin d’une dose de rappel, peuvent varier selon la circulation des virus SARS-CoV-2, notamment les variants préoccupants, dans la population. La protection conférée par la vaccination dépend également de la gravité de l’issue clinique. Bien que les données montrent un déclin notable de l’efficacité du vaccin contre les infections symptomatiques à SARS-CoV-2 au cours des six mois suivant la vaccination, son efficacité contre les hospitalisations et les décès ne baisse que modérément sur la même période. L’ampleur de cette baisse dépend des variants et pourrait aussi dépendre du ou des produits vaccinaux utilisés, ainsi que du ou des groupes prioritaires (par exemple les personnes âgées, les sujets immunodéprimés, les personnes courant un risque élevé d’exposition). Le variant Omicron, apparu en novembre 2021, est très transmissible ; il devient rapidement le variant dominant là où il circule et se répand dans le monde entier. L’évolution des données semble indiquer qu’il s’associe à des formes cliniques moins graves de la maladie par rapport aux variants préoccupants précédents. Les vaccins anti-COVID-19 actuellement disponibles continuent de protéger contre les formes graves de la maladie, les hospitalisations et les décès dus à Omicron, même dans un degré moindre en comparaison avec d’autres variants. L’efficacité vaccinale après la primovaccination est faible contre les infections bénignes dues à Omicron. Une dose de rappel la renforce contre les formes graves et les hospitalisations (6), mais l’effet du vaccin sur la prévention des formes bénignes, les infections asymptomatiques et l’excrétion de virus est modeste et de courte durée, même avec une dose de rappel. L’apparition d’Omicron souligne de nouveau le besoin urgent d’atteindre de très hauts taux de couverture vaccinale dans les groupes les plus prioritaires. On ignore toujours dans quelle mesure Omicron génère une protection croisée contre d’autres variants préoccupants en circulation et ceux qui vont potentiellement apparaître. La mesure dans laquelle l’immunité induite par l’infection contribuera à des taux élevés de protection contre les formes graves de la maladie, les hospitalisations et les décès dans les populations avec de faibles taux de couverture vaccinale pourrait être un point important à considérer pour fixer les cibles de cette couverture dans ces populations. Les vaccins anti-COVID-19 adaptés aux variants, en cours de développement, ne sont pas encore disponibles et leur utilisation potentielle n’est donc pas prise en compte dans la présente feuille de route. Celle-ci sera actualisée lorsqu’on disposera de davantage de données. Accès aux vaccins et couverture L’approvisionnement en vaccins a suivi une hausse exponentielle depuis janvier 2021. Fin décembre 2021, 9 milliards de doses avaient été administrées et >48 % de la population mondiale avait bénéficié d’une primovaccination complète. La distribution des vaccins demeure cependant très inéquitable : certains pays à faible revenu ont atteint une couverture vaccinale de moins de 5 % et seuls 9 % des personnes dans les pays à faible revenu ont reçu au moins une dose. Tant que la distribution des vaccins demeurera inéquitable et restera associée à de faibles taux de couverture dans certains pays, le fardeau de la mortalité se répartira lui aussi de manière inéquitable et le risque d’apparition et de propagation de nouveaux variants préoccupants restera probablement élevé. Des efforts coordonnés à l’échelle mondiale et les fonds pour donner tous les moyens à COVAX doivent être renforcés pour instaurer une répartition équitable des vaccins et leur acceptation dans tous les pays. Feuille de route du SAGE de l’OMS pour l’établissement des priorités concernant l’utilisation des vaccins anti-COVID-19 -10- Les taux de couverture vaccinale ne dépendent pas que de l’approvisionnement en vaccins, mais aussi de leur acceptation dans les communautés, de la capacité d’absorption des pays pour mettre en œuvre les programmes de vaccination et d’autres contraintes logistiques. La Stratégie de l’OMS pour une vaccination mondiale contre la COVID-19 d’ici à la mi-2022 (3) décrit comme suit la stratification de la couverture vaccinale : faible (<10 %) ; moyenne (10–40 %) ; élevée (41–70 %) ; et très élevée (>70 %). Scénarios pour les buts de la santé publique La Stratégie de l’OMS pour une vaccination mondiale contre la COVID-19 d’ici à la mi-2022 (3) décrit quatre objectifs pour les programmes de vaccination, afin de parvenir au but global de relèvement complet après la pandémie de COVID-19 : i) réduire le plus possible le nombre des décès, des cas graves de la maladie et la charge globale de morbidité ; ii) réduire l’impact sur les systèmes de santé ; iii) reprendre totalement l’activité socio-économique ; et iv) réduire le risque de nouveaux variants. Ces quatre objectifs sont interdépendants et chacun d’entre eux est important. Toutefois, les vaccins anti-COVID-19 actuellement disponibles ont un effet modeste sur la baisse de la transmission des nouveaux variants préoccupants. L’accent continue donc d’être mis sur le but d’éviter les cas graves de la maladie et les décès et sur celui de protéger les systèmes de santé dans le contexte de la riposte mondiale à la COVID-19. Les personnes âgées, les sujets immunodéprimés et les agents de santé constituent donc le groupe bénéficiant de la priorité maximale. L’utilisation des vaccins pour réduire le plus possible la charge globale de morbidité (y compris les pathologies post-COVID) et d’autres usages stratégiques contribuent également à l’objectif de reprise complète de l’activité socio-économique, dont la stabilité du système éducatif pour les enfants et les adolescents. Groupes prioritaires La feuille de route détermine quatre groupes prioritaires, allant du degré le plus élevé au plus faible de priorité, largement sur la base du risque de maladie grave, d’hospitalisation et de décès. Ce critère de risque pour la santé s’aligne sur une spécification du principe du bien-être humain dans le Cadre de valeurs du SAGE de l’OMS pour l’attribution et la détermination des groupes à vacciner en priorité. De plus, d’autres spécifications de ce principe, dont la diminution des perturbations sociétales et économiques et la protection des services essentiels de santé, ainsi que les principes d’équité nationale et de réciprocité, sont également utilisés pour justifier la catégorisation de certains groupes prioritaires. Par exemple, les enseignants et autres personnels des écoles sont indiqués comme un sous-groupe prioritaire d’importance particulière pour le bien-être des enfants et le fonctionnement de la société. De même, pour ce qui est de l’équité, la feuille de route identifie aussi comme groupe à prendre spécialement en compte les adultes appartenant à des communautés désavantagées ayant des taux plus élevés pour les problèmes de santé, des soins de santé insuffisants, ainsi que des risques plus élevés d’infection à SARS-CoV-2 à cause de leurs conditions de vie et de travail. On trouvera les buts et les principes du Cadre de valeur sous-tendant le placement des sous-groupes prioritaires dans chacun des groupements à l’Annexe 1 ; l’explication des quatre groupes prioritaires à l’Annexe 2 ; et la stratification du risque pour les agents de santé à l’Annexe 3. Un des grands enseignements ressortant du déploiement des vaccins pendant cette pandémie est que des schémas trop compliqués ou normatifs de hiérarchisation sont difficiles à appliquer et ont donc une utilité limitée. Par exemple, certains pays n’utilisent qu’une approche par âge descendant. Dans la présente feuille de route, les quatre groupes prioritaires sont constitués par un nombre limité de sous-groupes couramment identifiés (Annexe 2). Utilisation optimisée des vaccins anti-COVID-19 Primovaccination La réalisation d’une couverture élevée de la primovaccination dans les sous-groupes prioritaires ayant un risque élevé de maladie grave et de décès demeure une priorité cruciale pour optimiser l’impact des quantités disponibles de vaccins anti-COVID-19. Les pays ayant de faibles taux de couverture de la primovaccination doivent d’abord atteindre des taux élevés dans les sous-groupes ayant un risque important de maladie grave et de décès (c’est-à-dire la plupart des sous-groupes dans les groupes à priorité maximale et élevée). Avec l’augmentation de la disponibilité des vaccins, d’autres groupes prioritaires seront vaccinés, en tenant Feuille de route du SAGE de l’OMS pour l’établissement des priorités concernant l’utilisation des vaccins anti-COVID-19 -11- compte des données épidémiologiques nationales et d’autres considérations pertinentes. Les premières doses de vaccins ne doivent pas être proposées aux groupes moins prioritaires sans qu’elles l’aient d’abord été dans les groupes hautement prioritaires, sauf justification suffisante pour ce faire. La justification peut inclure des obstacles à l’administration étendue des vaccins ou des obstacles d’acceptabilité conduisant les groupes les plus prioritaires à refuser de se faire vacciner, ce qui pourrait entraîner des gaspillages des vaccins ; dans ce cas, les efforts de mobilisation sociale destinés à ces groupes doivent être menés en priorité. Le besoin programmatique de fournir, dans les lieux géographiquement isolés ou difficiles à atteindre, le vaccin en même temps aux groupes plus ou moins prioritaires peut également être une justification suffisante. Les personnes âgées constituant une grande partie du groupe ayant la priorité maximale, les structures incapables d’accéder aux personnes âgées ou de leur délivrer les vaccins doivent envisager de donner la priorité à de nouveaux systèmes de délivrance, spécifiquement pour atteindre des taux élevés de couverture vaccinale dans ce sous-groupe. L’OMS a publié des outils, des orientations, des plans de déploiement national et de vaccination et des ressources pour la formation (7–9). Doses de rappel De nombreux pays ayant administré les schémas de primovaccination il y a plus de 6 mois, la baisse de l’efficacité clinique des vaccins avec le temps a été démontrée, aggravée encore par leur plus faible efficacité dans le contexte des variants Delta et Omicron en raison de leurs mécanismes d’échappement immunitaire et probablement d’autres facteurs virologiques (par exemple le tropisme, la durée d’incubation, la force de l’infection). Les données actuelles étayent le fait que cette baisse de l’efficacité vaccinale est modérée pour les formes graves de la maladie, les hospitalisations et les décès, mais plus importante pour les infections à SARS- CoV-2 asymptomatiques ou peu symptomatiques. Il est particulièrement important de surveiller la perte d’efficacité vaccinale chez ceux qui sont exposés au risque le plus élevé de maladie grave ou de décès. Comme ces groupes ayant un risque plus élevé peuvent avoir été vaccinés en premier, ils pourront être les premiers à montrer une perte d’efficacité suffisante du vaccin, à cause de la période plus longue écoulée depuis l’administration de leur schéma complet de primovaccination. Les doses de rappel seront proposées sur la base des données indiquant que leur administration aura un impact optimal contre les formes graves de la maladie, les hospitalisations et les décès et servira à protéger les systèmes de santé. L’ordre d’administration des doses de rappel doit suivre celui de la primovaccination – c’est-à-dire qu’elles iront d’abord aux groupes les plus prioritaires avant de s’étendre aux groupes moins prioritaires, sauf justification suffisante pour ce faire. La justification peut inclure des obstacles importants à l’administration des vaccins ou des obstacles d’acceptabilité conduisant les groupes hautement prioritaires à refuser de se faire vacciner, ce qui pourrait entraîner des gaspillages des vaccins ; dans ce cas, les efforts de mobilisation sociale destinés à ces groupes doivent être menés en priorité. Dans un groupe prioritaire donné, les primovaccinations auront plus d’effet par dose administrée que les doses de rappel. Entre les groupes prioritaires, les doses de rappel pour les groupes hautement prioritaires peuvent avoir, par rapport aux doses de la primovaccination pour les groupes moins prioritaires, des avantages relativement équivalents selon les conditions régnant dans le pays, dont l’approvisionnement et les délais de déploiement, la dynamique passée de l’épidémie et l’immunité induite par l’infection, le produit vaccinal, l’efficacité du vaccin et le déclin de la protection. Lorsque des taux élevés de couverture ont été atteints pour la primovaccination dans les sous-groupes risquant davantage des formes graves de la maladie et des décès (personnes âgées par exemple), les doses de rappel dans ces sous-groupes peuvent donner des baisses plus importantes des formes graves et des décès que l’utilisation de quantités équivalentes de vaccins pour la primovaccination dans les groupes moins prioritaires. Il reste à déterminer l’intervalle optimal entre l’administration de la primovaccination et celle d’une dose de rappel, selon la situation épidémiologique, le produit vaccinal, les groupes d’âge ciblés, la séroprévalence de fond et la circulation, de même que la fréquence des variants préoccupants spécifiques. En général, un intervalle de 4 à 6 mois après la fin de la primovaccination doit être envisagé dans les pays constatant une baisse de l’efficacité du vaccin contre les formes graves de la maladie dans le contexte d’une recrudescence imminente ou en cours du nombre des cas, particulièrement face à Omicron ; un intervalle plus long pourra être envisagé dans les situations où il n’y a pas d’augmentation de l’incidence des cas ou si ce risque est faible. Feuille de route du SAGE de l’OMS pour l’établissement des priorités concernant l’utilisation des vaccins anti-COVID-19 -12- Certains pays administrent une deuxième dose de rappel à leurs populations les plus à risque 3 à 4 mois après la première dose de rappel. Il faut obtenir davantage de données sur le déclin de l’immunité protectrice et de l’efficacité du vaccin contre les formes graves de la maladie et les hospitalisations après le premier rappel avant de pouvoir émettre une recommandation sur les doses de rappel supplémentaires. Tableau 1 : Priorités pour l’administration de la primovaccination et des doses de rappel selon les taux de couverture vaccinale dans les groupes hautement prioritaires (I et II) Groupes à vacciner en priorité† Taux de couverture vaccinale dans les groupes hautement prioritaires (I & II) †† Faible → Modéré → Élevé → Très élevé I. Priorité maximale Personnes âgées Agents de santé Sujets immunodéprimés Primovaccination + Dose supplémentaire* / Rappel** II. Priorité élevée Adultes ayant des comorbidités Femmes enceintes Enseignants et autres personnels essentiels Sous-groupes démographiques désavantagés ayant un risque élevé de forme grave de la COVID-19 Primovaccination + Rappel III. Priorité moyenne Reste des adultes Enfants et adolescents ayant des comorbidités Primovaccination + Rappel IV. Priorité la plus faible Enfants et adolescents en bonne santé Primovaccination plus rappel (Les rappels chez les enfants de moins de 12 ans n’ont pas encore été évalués) †Groupes à vacciner en priorité (ou groupes prioritaires) : L’ampleur du risque de formes graves et de décès demeure le principal déterminant pour assigner un degré de priorité à un sous-groupe (ou une sous-population). Ce critère s’aligne sur une spécification du principe du bien-être humain dans le Cadre de valeurs du SAGE de l’OMS pour l’attribution des vaccins anti-COVID-19 et la détermination des groupes à vacciner en priorité. De plus, d’autres spécifications de ce principe, dont la réduction des perturbations sociétales et économiques et la protection des services essentiels de santé, ainsi que les principes d’équité nationale et de réciprocité, sont également pris en compte pour justifier l’inclusion de certains sous-groupes dans un groupe à vacciner en priorité. ††Taux de couverture vaccinale : Ces taux de couverture se rapportent aux groupes Priorité maximale et Priorité élevée. Aucun seuil spécifique n’est précisé car les pays n’ont pas tous les mêmes capacités pour atteindre ces populations. A titre indicatif, une couverture très élevée dans les groupes Priorité maximale et Priorité élevée serait supérieure à 70 % et une couverture faible inférieure à 10 %. *Dose supplémentaire : Les personnes souffrant de pathologies accompagnées d’une immunodépression modérée à sévère doivent recevoir un schéma élargi de primovaccination consistant à administrer une dose supplémentaire de 1 à 3 mois après avoir eu les premières injections (cf. Interim recommendations for an extended primary series with an additional vaccine dose for COVID-19 vaccination in immunocompromised persons (4). Ces personnes font également partie du groupe bénéficiant d’une priorité élevée pour une deuxième dose supplémentaire (rappel). **Dose de rappel : L’intervalle optimal entre la fin de la primovaccination et l’administration d’un rappel reste à déterminer et dépend de la situation épidémiologique, du produit vaccinal, des groupes d’âge ciblés, de la séroprévalence de fond et de la circulation de variants préoccupants spécifiques. Comme principe général et selon le produit vaccinal, un intervalle de 4 à 6 mois après la fin de la primovaccination sera envisagé dans les pays connaissant une perte sensible de l’efficacité vaccinale dans le contexte d’une recrudescence majeure attendue ou en cours du nombre des cas ; un intervalle plus long pourra être envisagé dans les pays n’ayant pas de risque ou ayant un faible risque d’augmentation de l’incidence des cas. Feuille de route du SAGE de l’OMS pour l’établissement des priorités concernant l’utilisation des vaccins anti-COVID-19 -13- Schémas hétérologues de primovaccination et des doses de rappel Les schémas homologues sont considérés comme la pratique standard, sur la base des solides données existant sur l’innocuité, l’immunogénicité et l’efficacité pour chacun des vaccins anti-COVID-19 du protocole EUL de l’OMS. De plus en plus de données montrent que, pour certains vaccins, les schémas hétérologues sont davantage immunogènes. L’OMS prône donc une approche flexible pour le recours aux schémas homologues ou hétérologues de vaccination et aux rappels. Elle considère que deux doses hétérologues de n’importe quel vaccin anti-COVID-19 du protocole EUL constituent une primovaccination complète. La vaccination hétérologue ne doit être mise en œuvre qu’en étudiant attentivement l’approvisionnement actuel en vaccins, les projections pour cet approvisionnement, ainsi que les avantages et risques potentiels des produits spécifiques utilisés. L’obtention rapide d’une couverture élevée de la primovaccination dans les groupes hautement prioritaires doit continuer d’être privilégiée tant que des contraintes subsistent sur l’approvisionnement. On appliquera alors des schémas homologues ou hétérologues. Le processus de vaccination ne doit pas être retardé pour des considérations relatives aux avantages potentiels des schémas hétérologues par rapport aux schémas homologues. Pour les pays envisageant des schémas hétérologues, l’OMS fait les recommandations suivantes, sur la base d’une immunogénicité équivalente ou plus favorable des schémas hétérologues par rapport aux schémas homologues (7) : • Selon la disponibilité des produits, les pays employant les vaccins inactivés du protocole EUL de l’OMS pour les doses initiales peuvent envisager d’utiliser des vaccins à vecteur viral ou à ARNm du protocole EUL pour les doses suivantes. • Selon la disponibilité des produits, les pays employant des vaccins à vecteur viral du protocole EUL de l’OMS pour les doses initiales peuvent envisager d’utiliser des vaccins à ARNm du protocole EUL pour les doses suivantes. • Selon la disponibilité des produits, les pays employant des vaccins à ARNm du protocole EUL de l’OMS peuvent envisager d’utiliser des vaccins à vecteur viral du protocole EUL pour les doses suivantes. Les recommandations concernant les risques et avantages relatifs des schémas homologues de primovaccination et de rappels par rapport aux schémas hétérologues seront revues au fur et à mesure de la disponibilité de nouvelles données. Engagement des communautés, communication efficace et légitimité L’engagement des communautés et une communication efficace sont essentiels au succès des programmes de vaccination contre la COVID-19. Ces éléments se fondent sur le principe de légitimité du Cadre de valeurs. Celui-ci impose de prendre les décisions de priorisation selon un processus transparent basé sur des valeurs communes, les meilleures données scientifiques disponibles et une représentation appropriée des parties concernées avec leur concours au processus. Le respect du principe de légitimité est un moyen de favoriser la confiance du public et son acceptation d’un vaccin anti-COVID-19. Dans la pratique, les pays peuvent se conformer au principe de légitimité au moyen de stratégies améliorant la perception du public et sa compréhension des processus d’élaboration des vaccins et d’établissement des priorités. Des exemples de ces stratégies sont les suivants : i) des communications sur la vaccination anti-COVID-19 accessibles sur le plan culturel et linguistique et mises gratuitement à disposition ; ii) l’engagement des responsables locaux et des représentants fiables des communautés pour contribuer à la communication ; et iii) l’inclusion de divers groupes de parties prenantes concernées dans les processus de prise de décision et de planification. L’engagement des communautés et la communication efficace sont particulièrement importants dans les sous- groupes de la population susceptibles de méconnaître les systèmes de santé ou de s’en méfier. Pour compléter ce travail, la collecte systématique des données locales sur les facteurs comportementaux et sociaux liés à la vaccination fournira des perspectives utiles pour orienter la mise en œuvre de stratégies efficaces, afin d’atteindre un haut niveau de confiance et d’adhésion. Comme l’énonce le Cadre de valeurs, les conflits d’intérêts personnels, financiers ou politiques, de même que la corruption, ne doivent pas être tolérés dans la hiérarchisation des groupes pour la vaccination anti-COVID-19. Dans tous les cas, les décideurs doivent pouvoir justifier leurs décisions et actions par des motifs que même ceux qui sont en désaccord pourront juger raisonnables, Feuille de route du SAGE de l’OMS pour l’établissement des priorités concernant l’utilisation des vaccins anti-COVID-19 -14- non arbitraires ou désintéressés. Les pays doivent veiller à ce que les personnes ne puissent pas utiliser leurs privilèges sociaux, financiers ou politiques pour contourner les priorités qu’ils ont établies. Mesures sociales et de santé publique Comme les vaccins ont un effet modeste sur la transmission et encore beaucoup plus faible pour le variant Omicron apparu récemment, les mesures sociales et de santé publique doivent être maintenues (11), dont le port effectif du masque, la distanciation physique, le lavage des mains et d’autres mesures fondées sur l’épidémiologie du SARS-CoV-2 et les taux de couverture vaccinale. Cet avis sera actualisé à mesure qu’on aura plus d’informations sur l’impact de la vaccination sur la transmission et sur la protection indirecte dans les communautés. Les stratégies des pays relatives à la lutte contre la COVID-19 doivent être conçues pour faciliter la participation des enfants et des adolescents à la vie éducative et aux autres aspects de la vie sociale, qu’ils soient vaccinés ou non Feuille de route du SAGE de l’OMS pour l’établissement des priorités concernant l’utilisation des vaccins anti-COVID-19 -15- Annexe 1. Cadre de valeurs Tableau A1. Cadre de valeurs : but et principes* Énoncé du but Les vaccins anti-COVID-19 doivent être un bien public mondial. Le but global est que les vaccins contre la COVID-19 contribuent de manière significative à la protection et à la promotion équitables du bien-être parmi tous les peuples du monde. Principes Objectifs Bien-être Réduire le nombre de décès et la charge de morbidité dus à la pandémie de COVID-19. Réduire les perturbations sociales et économiques en endiguant la transmission, en réduisant les formes graves de la maladie et les décès, ou en employant une combinaison de ces stratégies. Préserver le fonctionnement des services essentiels, notamment des services de santé. Égalité de respect Traiter avec égalité les intérêts de l’ensemble des personnes et des groupes lors de la prise de décisions d’attribution et d’établissement des priorités et de la mise en œuvre de ces décisions. Offrir une occasion valable de se faire vacciner à l’ensemble des personnes et des groupes qui peuvent en bénéficier selon les critères de priorité. Équité mondiale S’assurer que l’attribution des vaccins tient compte des risques épidémiques et des besoins propres à chaque pays, en particulier les pays à revenu faible ou intermédiaire. S’assurer que tous les pays s’engagent à répondre aux besoins des personnes vivant dans les pays qui ne peuvent se procurer seuls les vaccins nécessaires pour leurs populations, en particulier les pays à revenu faible ou intermédiaire. Équité nationale S’assurer que l’établissement des priorités de vaccination au sein des pays tient compte des vulnérabilités, des risques et des besoins des groupes qui, en raison de facteurs sociaux, géographiques ou biomédicaux sous-jacents, sont susceptibles d’être frappés plus durement par la pandémie de COVID-19. Développer les systèmes d’administration des vaccins et l’infrastructure nécessaires pour garantir l’accès des populations prioritaires aux vaccins anti-COVID-19 et prendre des mesures proactives pour garantir un accès égal à toute personne relevant d’un groupe prioritaire, en particulier aux populations socialement désavantagées. Réciprocité Protéger les personnes qui assument un risque et une charge liés à la COVID-19 sensiblement plus élevés pour assurer la protection des autres, notamment les agents de santé et les autres travailleurs essentiels. Légitimité Amener tous les pays à participer à un processus de consultation transparent pour déterminer quels critères scientifiques, de santé publique et de valeurs devraient être utilisés pour prendre des décisions concernant la répartition des vaccins entre les pays. Utiliser les meilleures données scientifiques et expertise disponibles et une solide collaboration avec les parties prenantes concernées pour déterminer les groupes prioritaires pour la vaccination au sein de chaque pays, au moyen de processus transparents, responsables et impartiaux, afin de susciter une confiance méritée dans les décisions de priorisation. * Extrait de : Cadre de valeurs du SAGE de l’OMS pour l’attribution des vaccins anti-COVID-19 et la détermination des groupes à vacciner en priorité. Feuille de route du SAGE de l’OMS pour l’établissement des priorités concernant l’utilisation des vaccins anti-COVID-19 -16- Annexe 2. Groupes prioritaires Groupes ayant la priorité maximale Personnes âgées On associe au grand âge une hausse importante du risque de formes graves de la maladie, d’hospitalisation et de décès. Le risque de décès dû à la COVID-19 est extrêmement élevé chez les personnes âgées par rapport aux adultes plus jeunes. Aux États-Unis d’Amérique par exemple, on estime que le risque de mortalité est 90 fois plus élevé chez les adultes de 65 à 74 ans que chez ceux de 18 à 29 ans. On a observé dans d’autres pays le même scénario de mortalité sensiblement plus forte chez les personnes âgées. Les données ressortant à ce jour des analyses de modélisation indiquent que l’utilisation des années de vie perdues3 au lieu des décès ne modifierait pas sensiblement le rang des personnes âgées dans l’ordre des priorités par rapport aux plus jeunes en tenant seulement compte de la dimension de l’âge. Les pyramides des âges varient d’un pays à l’autre. Dans certains pays, les personnes âgées, notamment de 60 ans et plus, représentent plus de 20 % des populations, dans d’autres moins de 5 %. L’OMS recommande de parvenir à un très haut taux de couverture vaccinale chez toutes les personnes âgées. Le seuil de définition de la « personne âgée » peut varier d’un pays à l’autre, mais il s’applique classiquement aux adultes âgés de 60 ans et plus. Agents de santé Les agents de santé sont toutes les personnes engagées dans des actions professionnelles visant principalement à améliorer la santé humaine. Cela inclut les prestataires de services de santé, tels que les médecins, le personnel infirmier, les sages-femmes, les professionnels de la santé publique, les techniciens de laboratoire, les techniciens de la santé, les techniciens médicaux et non médicaux, les aides-soignants, les agents de santé communautaires, les guérisseurs et les praticiens des médecines traditionnelles. Cela inclut également les personnes travaillant à l’administration de la santé et aux services d’appui, comme les personnels d’entretien, les chauffeurs, les administrateurs d’établissements hospitaliers, les administrateurs de santé des districts, les travailleurs sociaux et d’autres groupes professionnels menant des activités liées à la santé. L’Organisation internationale du travail (OIT) a publié avec l’OMS une stratification du risque d’exposition au SARS-CoV-2 (cf. : Prévention et atténuation de la COVID-19 au travail). En lien avec le Cadre de valeurs, les agents de santé ayant un risque élevé ou très élevé d’exposition à la COVID-19 (cf. Annexe 3 et COVID-19 : santé et sécurité au travail pour les agents de santé : orientations provisoires) sont inclus dans le groupe ayant la priorité maximale pour la vaccination. Les raisons de donner aux agents de santé la priorité maximale pour la vaccination sont qu’en protégeant ces professionnels, on préserve la disponibilité des services de santé essentiels ; deuxièmement, les faits montrent que les agents de santé sont exposés à un risque élevé de contracter l’infection, avec possiblement une forte morbidité et mortalité (les agents de santé ont été parmi les premières victimes de la pandémie). Il y a également un risque de transmission de l’infection à leurs patients également exposés à un risque élevé d’issues graves de la COVID-19. Troisièmement, cette priorisation s’appuie sur le principe de réciprocité : les agents de santé jouent un rôle crucial dans la riposte à la COVID-19, s’exposant eux- mêmes, mais aussi les membres de leurs familles, à un risque plus élevé pour le bien des autres. Sujets modérément à sévèrement immunodéprimés4 Les sujets ayant une immunodépression modérée à sévère ont un risque plus élevé de contracter des formes graves de la COVID- 19, quel que soit leur âge, bien que l’augmentation de celui-ci soit un cofacteur important. Pour les besoins de la présente feuille de 3 Beaucoup estiment que les « Années de vie perdues » sont une mesure intégrant l’engagement d’optimiser les bénéfices pour la santé avec celui de promouvoir l’équité, lorsque celle-ci est comprise comme une obligation de veiller à ce que les jeunes aient une chance équitable d’atteindre les stades plus tardifs de la vie. 4 On considère qu’une personne souffre d’une immunodépression modérée à sévère si : • elle reçoit un traitement actif contre le cancer : traitement immunosuppresseur actif en cours pour les tumeurs solides ou les cancers hématologiques (leucémies, lymphomes et myélomes) ou pendant les 12 mois suivant ce type de traitement. Feuille de route du SAGE de l’OMS pour l’établissement des priorités concernant l’utilisation des vaccins anti-COVID-19 -17- route, les personnes modérément à sévèrement immunodéprimées comprennent celles qui ont un cancer évolutif, une immunodéficience, les receveurs de transplantation et les sujets activement traités par des immunosuppresseurs. On trouve aussi dans cette catégorie les personnes vivant avec le VIH et ayant une numération des CD4 <200 cellules/µl ; celles manifestant des signes d’infection opportuniste et celles qui ne sont pas sous traitement contre le VIH et/ou celles ayant une charge virale détectable (c’est-à-dire à un stade avancé de la maladie à VIH). (Pour plus de détails, voir : Interim recommendations for an extended primary series with an additional vaccine dose for COVID-19 vaccination in immunocompromised persons (4).) Les données disponibles pour les produits vaccinaux anti-COVID-19 du protocole EUL de l’OMS indiquent que l’efficacité et l’immunogénicité des vaccins sont moindres chez les sujets immunodéprimés par rapport aux personnes n’ayant pas de pathologies compromettant l’immunité. Les données qui émergent tendent à montrer qu’une dose vaccinale supplémentaire dans le cadre de la primovaccination renforce la réponse immunitaire chez certaines de ces personnes. Les données sur la réactogénicité d’une dose supplémentaire (troisième dose) administrée à ces personnes, lorsqu’elles sont transmises, ont généralement été similaires à celles observées avec la primovaccination standard. Compte tenu du risque significatif de formes graves de la COVID-19 chez les personnes immunodéprimées, en cas d’infection, l’OMS considère, sur la base des données disponibles, que les avantages d’une dose supplémentaire (troisième dose) dans le cadre d’un schéma renforcé de primovaccination dépassent les risques, bien qu’un suivi complémentaire de la sécurité soit requis. Selon les données disponibles, une dose supplémentaire (troisième dose) doit être administrée de 1 à 3 mois après la primovaccination standard pour augmenter aussi vite que possible la protection chez les personnes immunodéprimées. Le moment le plus approprié pour cette dose peut varier en fonction de la situation épidémiologique, de l’ampleur et du moment du traitement immunosuppresseur et de l’évolution de la maladie ; ce point devra être discuté avec le médecin traitant. Des doses de rappel supplémentaires pourront être nécessaires pour ces personnes. Des informations et, si possible, des conseils sur les limitations concernant les données sur l’administration d’une dose supplémentaire aux personnes immunodéprimées seront fournis pour orienter l’évaluation individuelle des avantages et des risques. Du fait que la protection peut rester insuffisante chez une partie des personnes immunodéprimées, même après l’administration d’une dose supplémentaire, l’OMS recommande en outre de vacciner les proches contacts (notamment les aidants) s’ils sont éligibles à la vaccination. Des mesures supplémentaires sociales et de santé publique au niveau des familles pour protéger les personnes immunodéprimées se justifient selon les circonstances épidémiques locales. Groupes ayant une priorité élevée Adultes ayant des comorbidités Plusieurs comorbidités, comme le diabète, l’hypertension, les maladies cardiaques, pulmonaires et rénales chroniques, les maladies neurodégénératives et les pathologies liées à une immunosuppression, s’associent à une augmentation du risque de formes graves, indépendamment de l’âge, mais avec souvent une aggravation du risque lorsque l’âge augmente. Femmes enceintes Les femmes enceintes ayant la COVID-19 ont un risque plus élevé de développer des formes graves de la maladie, avec un risque accru d’admission en unité de soins intensifs et de ventilation invasive, par rapport aux femmes en âge de procréer qui ne sont pas • elle a reçu une transplantation : receveur d’une greffe d’organe solide et prise d’un traitement immunosuppresseur ; ou receveur d’une transplantation de cellules souches (dans les 2 ans qui suivent ou prise d’un traitement immunosuppresseur). • elle a une immunodéficience : immunodéficience primaire sévère ; dialyse chronique. • elle a une infection à VIH avec une numération actuelle des CD4 < 200 cellules/µl et/ou pas de suppression virale • elle reçoit un traitement immunosuppresseur : traitement actif entraînant une immunosuppression significative (y compris les corticoïdes à haute dose), les agents alkylants, les antimétabolites, les médicaments immunosuppresseurs liés aux transplantations, les agents de chimiothérapie anticancéreuse, les inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (TNF) et d’autres médicaments ayant un effet immunosuppresseur significatif, ou antécédents de chimiothérapie ou radiothérapie immunosuppressive dans les 6 mois précédents.. Feuille de route du SAGE de l’OMS pour l’établissement des priorités concernant l’utilisation des vaccins anti-COVID-19 -18- enceintes. La COVID-19 pendant la grossesse s’associe aussi à un risque accru de naissance prématurée et de nouveau-nés ayant besoin de soins néonatals intensifs. Elle pourrait également être liée à une augmentation du risque de mortalité maternelle. Les femmes enceintes âgées de 35 ans et plus ou ayant un indice de masse corporelle élevé ou une comorbidité, diabète ou hypertension par exemple, ont un risque particulier d’issues graves de la COVID-19. Des études de toxicité sur le développement et la reproduction chez les femelles animales gestantes ont été menées pour les huit vaccins du protocole EUL de l’OMS à ce jour, et aucun effet nocif n’a été rapporté. Sur la base de la gravité des risques de la COVID-19 pendant la grossesse, l’OMS a conclu que les bénéfices de la vaccination chez la femme enceinte dépassent en général les risques. Lorsqu’on envisage d’utiliser un vaccin anti-COVID-19 pendant la grossesse, une analyse détaillée de cette utilisation, pour chacun des produits vaccinaux contre la COVID-19 couverts par le protocole EUL de l’OMS, peut être consultée dans la section sur les femmes enceintes dans les documents sur les recommandations provisoires spécifiques à chaque vaccin (cf. : COVID- 19 vaccines technical documents : Product specific documentation). Enseignants et autres personnels essentiels dans des secteurs autres que celui de la santé Les enseignants, personnels scolaires et autres travailleurs essentiels sont également inclus dans les groupes hautement prioritaires à cause du rôle que jouent ces sous-groupes pour maintenir le fonctionnement et le bien-être de la société, y compris pour les enfants, et parce que leurs occupations leur font courir en général un risque plus élevé d’exposition au SARS-CoV-2. Sous-groupes sociodémographiques désavantagés ayant un risque plus élevé de formes graves de la maladie à COVID-19 Les sous-groupes sociodémographiques désavantagés ayant un risque plus élevé de formes graves et de décès varient d’un pays à l’autre, mais se caractérisent en général par un pouvoir économique et politique limité et, souvent, une condition sociale inférieure. Dans de nombreuses situations, les données montrant une hausse du risque de formes graves de la COVID-19 et de décès manqueront ou seront moins claires que pour d’autres facteurs de risque tels que l’âge ou les comorbidités diagnostiquées. Les responsables politiques devront peut-être décider quels groupes désavantagés sont suffisamment impactés par la COVID-19. Si des efforts plus importants doivent être faits pour couvrir les sous-groupes désavantagés et déterminer les risques auxquels ils sont confrontés, ces décisions devront se baser sur des hypothèses raisonnables concernant l’impact différentiel déduit des contextes pertinents, notamment des situations d’urgence de santé publique dans le passé. Certaines personnes des sous-groupes désavantagés sur le plan socio-économique justifieraient probablement d’une priorité pour la vaccination si leurs comorbidités étaient connues ou vérifiables, du fait d’un meilleur accès aux soins de santé. Dans de nombreux cas, les sous-groupes désavantagés ont une probabilité plus grande de connaître une charge plus élevée de l’infection et de la COVID-19 qui en découle parce qu’ils vivent ou travaillent dans des lieux surpeuplés, dans des conditions sur lesquelles ils n’ont pas de contrôle efficace et sont confrontés à une prévalence de fond plus élevée des problèmes de santé, ce qui augmente leur risque de contracter des formes graves de la COVID-19. Groupe à priorité moyenne Tous les autres adultes Ce groupe recouvre tous les adultes n’appartenant pas aux groupes prioritaires précédents. Enfants et adolescents ayant des comorbidités Certaines comorbidités, comme le diabète, les maladies cardiaques, pulmonaires et rénales chez les enfants et les adolescents s’associent à un risque accru de formes graves de la COVID-19, mais, en général, ce risque reste inférieur à celui auquel les adultes ayant les mêmes comorbidités sont confrontés, l’augmentation de l’âge étant un facteur de risque indépendant pour ces formes graves. Tous les enfants et les adolescents souffrant de pathologies entraînant une immunodépression modérée à sévère font partie du groupe ayant la priorité maximale (4). Le syndrome de Down et d’autres troubles neurodéveloppementaux exposent les enfants à un risque élevé de formes graves de la COVID-19 ; certains pays pourront envisager de mettre ces enfants dans le groupe ayant la priorité maximale. Feuille de route du SAGE de l’OMS pour l’établissement des priorités concernant l’utilisation des vaccins anti-COVID-19 -19- Priorité la plus faible Enfants et adolescents Les enfants (c’est-à-dire les personnes de moins de 18 ans) justifient d’une attention spéciale pour au moins trois raisons : i) leur bien-être dépend des adultes et plus largement de la société ; ii) bien que les formes graves de la COVID-19 soient rares chez les enfants autrement en bonne santé, il arrive d’en observer ; et iii) des reculs du bien-être et de l’éducation pendant l’enfance peuvent avoir des répercussions négatives sévères tout au long de leur vie. Récemment l’OMS a, dans sa Déclaration provisoire sur la vaccination des enfants et des adolescents contre la COVID-19, examiné la charge de morbidité pour les enfants et les adolescents ; leur rôle dans la transmission du SARS-CoV-2 ; les répercussions socio-économiques de la pandémie de COVID-19 et de la riposte à cette pandémie pour les enfants et les adolescents ; et les raisons pour les vacciner. La conclusion en a été que les pays doivent prendre en considération les bénéfices de la vaccination des enfants et des adolescents au niveau individuel et à celui de la population dans leur cadre épidémiologique et social spécifique, lorsqu’ils élaborent leurs programmes et politiques de vaccination contre la COVID-19. Par rapport aux adultes âgés, aux sujets ayant des maladies chroniques et aux agents de santé, il est moins urgent de vacciner les enfants et les adolescents qui tendent à avoir des formes plus bénignes de la maladie, à moins qu’ils n’appartiennent à un sous-groupe ayant un risque plus élevé de contracter une COVID-19 sévère. La protection indirecte des adultes à risque par la vaccination des sous-groupes plus jeunes responsables d’une forte transmission du SARS-CoV-2 est une approche qui a été utilisée pour la grippe. Toutefois, si l’efficacité des vaccins anti-COVID-19 contre les infections asymptomatiques (indicateur indirect de la transmission) était élevée pour le virus d’origine et le variant Alpha, elle a baissé d’environ 20 % pour le Delta (8) et l’on pense qu’elle a encore diminué pour le variant Omicron (9). Comme l’efficacité du vaccin contre l’infection et la transmission baisse avec le temps (alors qu’elle se maintient relativement bien contre les formes graves de la maladie), l’utilisation potentielle des vaccins anti-COVID-19 pour des stratégies de vaccination aux effets indirects est limitée. La vaccination peut cependant avoir des avantages dépassant les bénéfices directs pour la santé des enfants et des adolescents. Elle peut réduire au minimum les perturbations dans l’éducation des enfants et le maintien de leur bien-être, de leur santé et de leur sécurité est important à prendre en compte. Les stratégies des pays relatives à la lutte contre la COVID-19 doivent faciliter la participation des enfants à l’éducation et aux autres aspects de la vie sociale, en réduisant le plus possible les fermetures d’écoles, même sans vacciner les enfants et les adolescents. L’UNICEF et l’OMS ont élaboré des orientations sur les moyens de réduire au minimum la transmission dans les écoles et les garder ouvertes, sans tenir compte de la vaccination des enfants d’âge scolaire (10). La décision de vacciner les adolescents et les enfants doit prendre en compte les priorités pour protéger d’abord pleinement les groupes hautement prioritaires au moyen de la primovaccination et ensuite avec les rappels, à mesure que l’efficacité du vaccin baisse avec le temps après la primovaccination. Donc, avant d’envisager d’administrer celle-ci aux adolescents et aux enfants, on tiendra compte de l’obtention d’une couverture élevée de la primovaccination et des rappels, selon les besoins, sur la base des données montrant un déclin de l’effet de la vaccination et le besoin de l’optimiser dans les groupes hautement prioritaires, notamment les personnes âgées. L’OMS recommande aux pays qui ont atteint des taux élevés de couverture vaccinale dans les groupes hautement prioritaires de donner la préférence au partage mondial des vaccins anti-COVID-19 (en particulier par le biais du système COVAX ou d’autres dispositifs) avant de procéder à la vaccination des enfants et des adolescents en bonne santé qui ont le risque le plus faible de contracter des formes graves de la maladie (cf. Tableau A2). Feuille de route du SAGE de l’OMS pour l’établissement des priorités concernant l’utilisation des vaccins anti-COVID-19 -20- Tableau A2. Sous-groupes dans les quatre groupes prioritaires sur la base de l’ampleur du risque de formes graves de la maladie, d’hospitalisation et de décès, ou de perturbations dans les systèmes de santé, d’éducation et d’autres services essentiels5 Groupes prioritaires Sous-groupes de la population Priorité maximale • Personnes âgées définies sur la base du risque lié à l’âge spécifiquement pour le pays ou la région ; le seuil spécifique doit être décidé par le pays. • Agents de santé.† • Personnes modérément à sévèrement immunodéprimées.* Priorité élevée • Adultes ayant des comorbidités ou des états de santé (grossesse par exemple) les exposant à un risque accru de formes graves de la maladie. • Enseignants et personnels scolaires. • Autres travailleurs essentiels en dehors des secteurs de la santé et de l’éducation (exemples : policiers, travailleurs municipaux, gardes d’enfants, travailleurs de l’agriculture et de l’alimentation, agents de transport, gens de mer et équipages d’aéronefs, fonctionnaires essentiels au bon fonctionnement de l’État et non inclus dans d’autres catégories). • Sous-groupes sociodémographiques désavantagés exposés à un risque accru de formes graves et de décès, à cause d’une forte charge des problèmes de santé, d’un accès insuffisant aux services de santé, du sous- diagnostic des comorbidités, de conditions de vie et de travail dans des lieux surpeuplés. Des efforts doivent être faits pour intégrer équitablement ces groupes dans cette catégorie à priorité élevée. Priorité moyenne • Tous les adultes restants qui n’appartiennent pas aux groupes précédents. • Les enfants et les adolescents présentant des pathologies sous-jacentes les exposant à un risque accru de formes graves de la COVID-19. Priorité la plus faible • Enfants et adolescents en bonne santé. †COVID-19 : santé et sécurité au travail pour les agents de santé : orientations provisoires. 2 février 2021. Organisation internationale du Travail et Organisation mondiale de la Santé ; 2021 (cf. : https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/340286/WHO-2019-nCoV-HCW- advice-2021.1-fre.pdf). *Interim recommendations for an extended primary series with an additional vaccine dose for COVID-19 vaccination in immunocompromised persons: interim guidance. 26 octobre 2021. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2021 (cf. : https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-vaccines-SAGE_recommendation-immunocompromised-persons). NB : il n’y a pas d’ordre déterminé dans les groupes prioritaires. 5 Feuille de route du SAGE de l’OMS pour l’établissement des priorités concernant l’utilisation des vaccins anti-COVID-19 -21- Annexe 3. Définition et stratification du risque pour les agents de santé Les agents de santé sont toutes les personnes engagées dans des activités professionnelles visant principalement à améliorer la santé humaine. Cela inclut les prestataires de services de santé, tels que les médecins, le personnel infirmier, les sages-femmes, les professionnels de la santé publique, les techniciens de laboratoire, les techniciens de la santé, les techniciens médicaux et non médicaux, les aides-soignants, les agents de santé communautaires, les guérisseurs et les praticiens des médecines traditionnelles. Cela inclut également les personnes travaillant à l’administration de la santé et aux services d’appui, comme les personnels d’entretien, les chauffeurs, les administrateurs d’établissements hospitaliers, les administrateurs de santé des districts, les travailleurs sociaux et d’autres groupes professionnels menant des activités liées à la santé. Les agents de santé ne regroupent pas seulement ceux qui travaillent dans les établissements de soins d’urgence, mais aussi ceux qui sont employés dans les établissements de soins de longue durée, dans la santé publique, dans les soins à base communautaire, les soins sociaux, les soins à domicile et d’autres professions dans les secteurs de la santé et de l’action sociale (tels que définis par la Classification internationale type, par industrie, de toutes les branches d’activité économique (CITI), révision 4, section Q : Santé humaine et activités de travail social). Selon le tableau de hiérarchisation ci-dessous, tous les agents de santé sont affectés au groupe ayant la priorité maximale pour faciliter le déploiement des vaccins. Toutefois, avant de prendre des mesures, les pays jugeront peut-être utile de prendre en considération les niveaux suivants pour évaluer les risques d’exposition professionnelle au SARS-CoV-2 en fonction des postes des agents de santé ou des tâches qu’ils exécutent (cf. COVID-19 : santé et sécurité au travail pour les agents de santé : orientations provisoires, 2 février 2021). a) Risque faible. Emplois ou tâches n’impliquant aucun contact étroit fréquent avec le public ou d’autres personnes, et ne nécessitant pas de contact avec des personnes infectées ou suspectées d’être infectées par le virus responsable de la COVID- 19. Les agents dans ce groupe ont un minimum de contacts professionnels avec le public ou des collègues en accomplissant par exemple des tâches administratives dans des zones des établissements de santé fermées au public et à l’écart des autres membres du personnel ou en assurant des services de télésanté dans des bureaux individuels. b) Risque moyen. Emplois ou tâches impliquant des contacts étroits fréquents avec le public ou d’autres, mais ne nécessitant pas des contacts avec des personnes infectées ou suspectées d’être infectées par le virus responsable de la COVID-19. Dans les zones où l’on continue de notifier des cas de COVID-19, ce niveau de risque s’applique aux agents ayant des contacts fréquents et étroits avec d’autres personnes dans les zones de travail très fréquentées d’un établissement de santé et aux activités pour lesquelles il peut être difficile de maintenir la distanciation sociale ou aux tâches impliquant un contact étroit et fréquent avec les collègues. Dans les zones où il n’y a pas de transmission communautaire de la COVID-19, ce scénario peut inclure les contacts fréquents avec des personnes revenant d’autres zones connues pour avoir des niveaux élevés de transmission communautaire. Des exemples en sont la prestation des soins à un public qui n’est pas infecté ou suspecté d’être infecté par la COVID-19 ou le fait de travailler dans les zones très fréquentées d’un établissement de santé. c) Risque élevé. Emplois ou tâches présentant un fort potentiel de contacts étroits avec des personnes infectées ou suspectées d’avoir la COVID-19 ou de contacts avec des objets et surfaces qui pourraient être contaminés par le virus, par exemple, les soins directs des patients, les soins domestiques ou à domicile pour les personnes ayant la COVID-19. Les emplois ou tâches entrant dans cette catégorie peuvent être : le fait d’entrer dans la chambre d’un cas suspect ou confirmé de COVID-19 ; les soins dispensés à un cas suspect ou confirmé de COVID-19 n’impliquant pas d’actes générateurs d’aérosols ; le transport de cas suspects ou confirmés de COVID-19 sans séparation entre le conducteur et le passager. d) Risque très élevé. Emplois ou tâches présentant un risque d’exposition à des aérosols contenant le SARS-CoV-2, impliquant des environnements où des actes générateurs d’aérosols sont pratiqués, par exemple intubation trachéale, ventilation non invasive, trachéotomie, réanimation cardio-pulmonaire, ventilation manuelle avant intubation, induction d’expectorations, bronchoscopie, spirométrie et procédures d’autopsie ; et le travail avec des cas de COVID- 19 dans des lieux intérieurs surpeuplés dotés d’une aération inadéquate. Feuille de route du SAGE de l’OMS pour l’établissement des priorités concernant l’utilisation des vaccins anti-COVID-19 -22- Annexe 4. Récapitulatif des principales mises à jour Mise à jour du 19 janvier 2022 Section Justification de la mise à jour Titre Raccourcissement du titre : précédemment Feuille de route du SAGE de l’OMS pour l’établissement des priorités concernant l’utilisation des vaccins anti-COVID-19 dans un contexte d’approvisionnement limité. Il devient : Feuille de route du SAGE de l’OMS pour l’établissement des priorités concernant l’utilisation des vaccins anti-COVID-19. Changement du sous-titre : précédemment Approche visant à éclairer la planification et les recommandations ultérieures selon différents scénarios épidémiologiques et d’approvisionnement en vaccin. Il devient : Approche visant à optimiser l’impact mondial des vaccins anti-COVID-19, sur la base des objectifs de la santé publique, de l’équité au niveau mondial et national, ainsi que des scénarios d’accessibilité des vaccins et de couverture vaccinale. Ces changements ont été faits pour intégrer l’offre croissante de vaccins à l’échelle mondiale. Préambule/Introduction La présente feuille de route révisée prend en compte l’augmentation de la disponibilité des vaccins et des taux de couverture vaccinale. Des scénarios dans lesquels la couverture vaccinale dépasse 50 % de la population sont étudiés. Elle aborde aussi des sujets supplémentaires comme l’utilisation des vaccins chez les enfants et les adolescents et l’administration des doses de rappel. Définitions Des définitions pour guider l’utilisateur ont été ajoutées (par ex. : doses supplémentaires, doses de rappel). Scénarios épidémiologiques, dont - les variants préoccupants et - l’immunité induite par l’infection Les scénarios ont été mis à jour en tenant compte de l’épidémiologie actuelle, des modalités de transmission, des variants préoccupants et de leurs répercussions sur l’efficacité des vaccins, sans oublier l’augmentation de l’immunité dans la population. Scénarios de la santé publique La Stratégie de l’OMS pour une vaccination mondiale contre la COVID-19 d’ici à la mi-2022 a été ajoutée en référence. Utilisation optimisée des vaccins anti-COVID-19 On a procédé à une refonte majeure de cette section. Les groupes prioritaires pour la vaccination contre la COVID-19 ont été revus et sont intégrés dans le Tableau 1. D’autres informations sur les groupes prioritaires ont été ajoutées dans les sections respectives en page 9 et en Annexe 2. La primovaccination comme les doses de rappel ont été prises en compte. Schémas hétérologues de primovaccination et de rappels Cette section a été ajoutée et les orientations de l’OMS données en référence. Feuille de route du SAGE de l’OMS pour l’établissement des priorités concernant l’utilisation des vaccins anti-COVID-19 -23- Mise à jour du 16 juillet 2021 Section Justification de la mise à jour Justification La nouvelle version indique que l’approvisionnement reste limité et incertain dans de nombreux contextes, même si des vaccins sont désormais homologués et disponibles. En outre, tandis que tous les vaccins anti-COVID-19 actuellement recommandés présentent des indications d’utilisation larges et similaires, les pays peuvent décider de prendre en considération des caractéristiques propres à un produit lors de l’établissement des priorités pour des populations. La feuille de route mise à jour ne propose pas de cibles de couverture pour les pays. La version 2020 stipulait une cible de couverture initiale de 20 % de la population, en fonction de l’approvisionnement attendu en vaccins. La mise à jour fournit des orientations pour un niveau de couverture allant jusqu’à 50 % de la population. Processus d’élaboration de la feuille de route La mise à jour reflète les méthodes et processus utilisés pour élaborer la présente version. Principales hypothèses En 2020, une hypothèse clé était que les vaccins anti-COVID-19 auraient probablement une incidence sur la transmission. En juillet 2021, il existait des données probantes qui confortaient cette hypothèse. Principales hypothèses L’état post-COVID-19 a été consigné, mais comme des données probantes continuent d’apparaître, l’incidence des vaccins sur les séquelles à long terme de l’infection par le SARS-CoV-2 n’a pas été incluse. Femmes enceintes, femmes allaitantes et enfants Ces sections ont fait l’objet de modifications significatives afin de tenir compte des données récentes. Contextes épidémiologiques La nécessité d’une réserve de vaccins a été supprimée. Les femmes enceintes ont été déplacées au stade II. Les gens de mer et équipages d’aéronefs ont été ajoutés au stade II. Les contextes et les zones géographiques à transmission élevée ont été supprimés. Sources de financement Les membres du SAGE et les membres du groupe de travail du SAGE ne reçoivent aucune rémunération de l’Organisation pour les travaux liés au SAGE. Le secrétariat du SAGE est financé par les contributions de base de l’OMS. Remerciements Le présent document a été élaboré en concertation avec : Des experts extérieurs à l’OMS : Membre actuels du Groupe stratégique consultatif d’experts (SAGE) sur la vaccination et du groupe de travail du SAGE sur les vaccins anti-COVID-19. La feuille de route originale a été élaborée sous la direction de Ruth Faden, David C. Kaslow, Sonali Kochhar, Saad B. Omer et Sarah Pallas, avec le concours des membres du sous-groupe en charge des objectifs de santé publique (Muhammed Afolabi, Celia Alpuche- Aranda, Hyam Bashour, David Durrheim, Peter Figueroa, Folake Olayinka, Helen Rees, Peter G. Smith et Yin Zundong), et avec l’appui de Matthew Crane de l’École de médecine de l’Université Johns Hopkins. Hanna Nohynek dirige le groupe de travail du SAGE sur les vaccins anti-COVID-19. La mise à jour de la feuille de route a été élaborée sous la direction de David C. Kaslow, Ruth Faden et Sarah Pallas, avec le concours d’autres membres du groupe de travail du SAGE sur les vaccins anti-COVID-19. Secrétariat de l’OMS : Annelies Wilder-Smith, Joachim Hombach, Melanie Marti, Shalini Desai, Katherine O`Brien. Feuille de route du SAGE de l’OMS pour l’établissement des priorités concernant l’utilisation des vaccins anti-COVID-19 -24- Références 1. OMS. Réunion extraordinaire du Groupe stratégique consultatif d’experts sur la vaccination (SAGE) – 19 janvier 2022. (https://www.who.int/news-room/events/detail/2022/01/19/default-calendar/extraordinary-meeting-of-the-strategic- advisory-group-of-experts-on-immunization-(sage)-19-january-2022, consulté le 21 janvier 2022). 2. OMS. Cadre de valeurs du SAGE de l’OMS pour l’attribution des vaccins anti-COVID-19 et la détermination des groupes à vacciner en priorité : Organisation mondiale de la Santé ; 2020 (https://www.who.int/publications/i/item/who-sage- values-framework-for-the-allocation-and-prioritization-of-covid-19-vaccination, consulté le 28 mai 2021). 3. OMS. Stratégie de l’OMS pour une vaccination mondiale contre la COVID-19 d’ici à la mi-2022. 2021 (https://www.who.int/publications/m/item/strategy-to-achieve-global-covid-19-vaccination-by-mid-2022, consulté le 14 janvier 2022). 4. OMS. 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Éléments à prendre en considération lors de la mise en oeuvre et de l’ajustement des mesures de santé publique et des mesures sociales dans le cadre de l’épidémie de COVID-19 : orientations provisoires. L’OMS continue de surveiller de près la situation et reste attentive à tout changement susceptible d’avoir une incidence sur ces orientations provisoires. Si certains facteurs devaient évoluer, l’OMS publierait une nouvelle mise à jour. Dans le cas contraire, ces orientations provisoires expireront deux ans après leur date de publication. © Organisation mondiale de la Santé 2022. Certains droits réservés. La présente publication est disponible sous la licence CC BY- NC-SA 3.0 IGO. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Vaccines/SAGE/Prioritization/2022.1