Alcool : politique et intérêt général

L’Organisation mondiale de la santé (OMS), créée en 1948, est une institution spécialisée des Nations Unies à qui incombe, sur le plan international, la responsabilité principale en matière de questions sanitaires et de santé publique. Par l’intermédiaire de l’OMS, les pro- fessionnels de la santé de plus de 190 pays échangent des connais- sances et confrontent leurs expériences pour que tous les habitants de la planète puissent jouir d’un niveau de santé qui leur permette de mener une vie socialement et économiquement productive. Le Bureau régional de l’Europe est l’un des six bureaux régionaux de l’OMS répartis dans le monde. Chacun d’entre eux a son programme propre, dont l’orientation dépend des problèmes de santé particuliers des pays qu’il dessert. La Région européenne, peuplée d’environ 860 millions d’habitants, s’étend du Groenland au nord et de la Méditerranée au sud jusqu’au littoral Pacifique de la Fédération de Russie. Le programme européen de l’OMS est axé, d’une part, sur les problèmes propres aux sociétés industrielles et post-industrielles et, d’autre part, sur ceux que rencontrent les nouvelles démocraties en Europe centrale et orientale et dans les pays issus de l’ex-URSS. Dans la stratégie mise au point par le Bureau régional en vue d’instaurer la «Santé pour tous», les activités se subdivisent en trois grandes caté- gories : modes de vie favorables à la santé, environnement salubre et services appropriés de prévention et de traitement. La Région européenne présente une grande diversité linguis- tique, qui pourrait être un obstacle à la diffusion de l’information. C’est pourquoi l’autorisation de traduire les ouvrages publiés par le Bureau régional sera très volontiers accordée.

Organisation mondiale de la santé Bureau régional de l’Europe

Copenhague

Alcool : politique et intérêt général

Griffith Edwards et al.

OMS, Publications régionales, Série européenne, n° 80

Catalogage à la source : Bibliothèque de l’OMS

Alcool : politique et intérêt général / Griffith Edwards, et al.

(OMS, Publications régionales. Série européenne, n° 80)

1. Consommation alcool 2. Politique sanitaire 3. Santé publique I. Edwards, Griffith

ISBN 92 890 2335 X ISSN 0250–8575 (Classification NLM : WM 274)

Le Bureau régional de l’Europe de l’Organisation mondiale de la santé accueillera favorablement les demandes d’autorisation visant à reproduire ou à traduire ses publi- cations, en partie ou intégralement. Les demandes à cet effet et les demandes de renseignements doivent être adressées au Bureau des Publications, Bureau régional de l’OMS pour l’Europe, Scherfigsvej 8, DK–2100 Copenhague Ø, Danemark, qui fournira volontiers les renseignements les plus récents sur tout changement apporté au texte, les nouvelles éditions envisagées et les réimpressions ainsi que les traductions déjà disponibles.

© Organisation mondiale de la santé 1998

Les publications de l’Organisation mondiale de la santé bénéficient de la protection prévue par les dispositions du Protocole N� 2 de la Convention universelle pour la protection du Droit d’Auteur. Tous droits réservés. Les appellations employées dans cette publication et la présentation des données qui y figurent n’impliquent de la part du Secrétariat de l’Organisation mondiale de la santé aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Les noms de pays ou zones utilisés dans cette publication sont ceux qui étaient en vigueur au moment où la version en langue originale de cet ouvrage a été préparée. La mention de firmes et de produits commerciaux n’implique pas que ces firmes et produits commerciaux soient agréés ou recommandés par l’Organisation mondiale de la santé de préférence à d’autres. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu’il s’agit d’un nom déposé. Les opinions exprimées dans la présente publication sont celles des participants à la réunion et ne représentent pas nécessairement les décisions ou la politique de l’Organisation mondiale de la santé.

IMPRIMÉ AU DANEMARK

Avant-propos J. E. Asvall, directeur régional, Organisation mondiale de la santé, Bureau régional de l’OMS pour l’Europe, Copenhague (Danemark)

Dans l’optique de la santé publique, il devient de plus en plus évident que la consommation d’alcool joue un rôle déterminant dans la morbidité et la mortalité à l’échelle mondiale. Pendant longtemps, les épidémio- logistes et les experts de la santé publique ont sous-estimé l’effet de l’alcool sur la santé, parce que l’attention était axée sur la dépendance à l’alcool ou sur l’alcoolisme en tant que maladie, attitude qui était à la base de beaucoup d’opinions sur les méfaits de l’alcool. Désormais, nous savons avec certitude que la dépendance n’explique qu’une partie du préjudice subi par les individus et la société par suite de la consommation d’alcool.

Cette prise de conscience croissante de l’alcool en tant que facteur important de la santé publique et, par conséquent, des politiques de «Santé pour tous», oblige les pays et les collectivités locales à revoir leur position vis-à-vis du problème. À titre d’exemple, les ministres de la santé des pays membres européens de l’Organisation mondiale de la santé ont décidé à l’unanimité, à la quarante-deuxième session du Comité régional de l’Europe (1992), de renforcer la lutte contre l’alcool tant au niveau national qu’européen, et ont adopté le Plan d’action européen contre l’alcoolisme proposé par le Bureau régional. Huit ans auparavant, le Comité avait déjà convenu d’un programme bien arrêté au niveau de la santé publique en Europe, en énonçant 38 buts de la Santé pour tous s’appliquant à l’ensemble de la Région européenne et aux pays. Le but 17, traitant explicitement de l’alcool, précisait qu’il fallait aboutir à une réduction sensible de la consommation.

Bien que les experts et décideurs soient d’accord sur les stratégies générales à utiliser pour atténuer les conséquences négatives de la consommation d’alcool, il subsiste bien des controverses et des interro- gations sur l’équilibre qui doit être établi entre les différentes stratégies, et sur les moyens pour aboutir à des améliorations au niveau de la santé publique. Dans quelle mesure peut-on, par exemple, informer le public

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sur les «limites de la consommation sans risque» sans créer un climat de consommation renforcée, ou sur l’acceptabilité de niveaux de consom- mation plus élevés ? Sans oublier une question encore plus fonda- mentale : existe-t-il réellement une «consommation sans risque» ? Les nombreuses réserves qu’il faut lier à cette notion ne réduisent-elles pas à néant sa valeur en tant que message de santé publique ? Une autre question concerne la mesure dans laquelle l’action menée dans ce domaine de la santé publique, qui s’est avérée efficace dans une culture donnée, peut être transférée à d’autres cultures, en gardant toujours à l’esprit les situations différentes dans les pays développés et les pays en développement.

En bonne logique, la science devrait être capable de fournir au moins une certaine base au débat public et au processus de prise de décision. Récemment, la science qui traite de l’alcool et de la santé a fait des pro- grès considérables, mais elle est en grande partie disséminée et cachée dans des publications qui ne sont normalement accessibles qu’au cercle restreint de ceux qui étudient l’alcool, les «spécialistes de l’alcoologie» comme on les appelle parfois. En conséquence, l’initiative prise il y a deux ans par un petit groupe d’experts, sous la direction du professeur Griffith Edwards, est hautement louable. L’équipe s’est donnée pour but d’examiner attentivement cette science et d’en tirer l’essence sous forme d’éléments réellement utiles au processus de prise de décision. Elle a élaboré le projet «alcool et politique des pouvoirs publics», recruté une équipe internationale, consulté des experts dans le monde entier et réuni, en moins de deux ans, les connaissances principales et cumulatives dont on dispose aujourd’hui dans le monde pour traiter de l’alcool. Le présent ouvrage est le produit de leur travail acharné.

Dans l’exécution de cette tâche, le groupe a suivi un exemple sur le même sujet datant de 20 ans auparavant. Le Dr Kettil Bruun avait alors réuni autour de lui les meilleurs analystes en matière de politique et de recherche sur l’alcool et avait établi un rapport qui, comme le présent ouvrage, a été publié en collaboration avec le Bureau régional et intitulé «Politique de limitation de l’alcool dans une perspective de santé publique». Peu de livres ont eu tant d’influence sur la pensée et la prise de décision en matière de politique dans ce domaine. Son impact impor- tant est dû à l’autorité du groupe, à la manière très sérieuse dont il a fait son travail et à la forme pratique dans laquelle il a présenté ses

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conclusions. Compte tenu de la qualité et de l’importance du travail, son successeur, «Alcool : politique et intérêt général» devrait avoir un impact tout aussi grand.

Je suis très reconnaissant à tous ceux qui ont contribué au présent ouvrage, qui est non seulement une base scientifique solide pour le Plan d’action européen contre l’alcoolisme, approuvé par le Comité régional pour l’Europe de l’Organisation mondiale de la santé, mais aussi une analyse objective sur laquelle il est possible de fonder globalement les politiques à adopter. Il présente, d’une manière complète et accessible, toutes les connaissances scientifiques accumulées sur ce sujet et donne une orientation très pratique sur les questions compliquées en la matière pour tous ceux qui sont concernés, d’une manière ou d’une autre, par l’établissement des politiques et de stratégies de lutte contre l’alcool dans nos sociétés. Enfin, c’est un modèle exemplaire de la manière dont on peut aboutir à des résultats d’une haute compétence technique grâce au travail en équipe, à la volonté et à l’esprit créatif.

Remerciements

L’élaboration du présent ouvrage a été subordonnée à l’appui généreux d’un grand nombre de personnes, et nous tenons à remercier Cees Goos (coordonnateur, service Alcool, drogues et tabac, Bureau régional de l’OMS pour l’Europe, Copenhague), pour sa participation au groupe de planification initial du projet et son apport ultérieur considérable à de nombreuses occasions; Alan Maynard et Colin Drummond, qui ont participé à une réunion plénière du groupe de travail du projet et ont fourni beaucoup de documents de synthèse très utiles. Par ailleurs, beaucoup de personnes ont participé en fournissant des données statistiques utilisées dans le présent livre : I.P. Anokhina (Russie), T. Dasananjali (Thaïlande), S. de Paula Ramos (Brésil), H. Emblad (OMS Genève), Michael Farrell (Royaume-Uni), G. Gonzalez (Colombie), Marcus Grant, précédemment à l’OMS (Genève), D. Hawks (Australie occidentale), Antony Hurst (Royaume-Uni) M. Hussain Habil (Malaisie), Nicolai Ivanets (Russie), N. Jeanfrancois (France), U. John (Allemagne), Patrick Kenya (OMS Genève), E.A. Koshkina (Russie), J. Letho (OMS Europe), A. Mohit (Égypte), D.P. Rice (Russie), D. Seijas (Chili), N. Shinfuku (Philippines), Eric Single (Canada), John Strang (Royaume-Uni), R. Velasco Fernández (Mexique) et J.A. Walburg (Pays- Bas); Antony Hurst a fait des observations utiles sur l’avant-projet.

L’«Addiction Research Foundation» (Toronto), le Department of Health (Londres), la Fondation finlandaise pour les études sur l’alcool (Helsinki), l’Institut national pour la recherche sur la drogue et l’alcool (Oslo), la Society for the Study of Addiction (Londres) et l’OMS (Europe) ont généreusement donné leur appui financier. Une aide consi- dérable est également venue de toutes les institutions mentionnées qui ont permis à leur personnel de consacrer du temps à ce projet qui, dans la plupart des cas, a nécessité des frais et des déplacements. L’équipe au complet ou le groupe de rédaction a tenu des réunions à l’OMS (Copenhague), au National Addiction Center (Londres), à l’Institut national pour la recherche sur la drogue et l’alcool (Oslo), à l’Addiction Research Foundation (Toronto) et à nouveau au National Addiction

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Center. Nous sommes très reconnaissants à ces organisations pour leur accueil professionnel et leur amabilité au plan personnel.

Enfin, et dans une catégorie à part, nous remercions Mme Patricia Davis, qui a assuré, avec une efficacité et une patience sans faille, le secrétariat et le travail administratif qui ont permis la cohésion de l’équipe.

Table des matières Page

Note sur la genèse de l’ouvrage........................................................... xii

Les auteurs et les organismes auxquels ils sont rattachés ................... xiii

1. L’alcool et ses problèmes : créer les conditions d’une action politique .................................................................. 1

Partie I La consommation d’alcool individuelle, la consommation de la population et les relations de risque

2. Tendances internationales de la consommation d’alcool et habitudes correspondantes ....................................................... 39

3. La consommation individuelle et le degré de risque ................... 49

4. La consommation d’alcool dans la population et risque global de problèmes d’alcoolisme................................. 91

Partie II Choix politiques multiples et indications sur leur efficacité

5. L’influence des prix de détail sur la consommation d’alcool et la taxation de l’alcool comme stratégie de prévention ............ 133

6. L’accès à l’alcool et les effets de la disponibilité sur la consommation et les problèmes liés à l’alcool .................. 151

7. La sécurité publique et la consommation d’alcool dans des circonstances particulières ............................................ 185

8. Comment l’information peut influencer la consommation d’alcool et le climat social ........................................................... 202

9. Les interventions visant les individus dans le cadre de la politique de santé publique ................................................. 224

10. Les conclusions permettant d’élaborer une politique appropriée .................................................................................... 241

Annexe : Suggestions pour des recherches ......................................... 256

Note sur la genèse de l’ouvrage

Le présent livre a pour origine le Projet sur l’alcool et l’intérêt public (APPP), mené par un groupe indépendant de 17 scientifiques provenant de neuf pays qui ont travaillé ensemble de manière collégiale et intensive sur une période de deux ans. Dans sa définition officielle, l’APPP est un projet établi par contrat avec le Bureau pour l’Europe de l’Organisation mondiale de la santé. Le texte a progressivement pris forme en passant par les stades successifs des documents de synthèse, de la rédaction, de l’examen par le groupe du projet au complet et par un petit groupe de rédaction, et de beaucoup d’activités en réseau. Cette opération menée en coopération à permis d’aboutir à un texte qui représente l’opinion générale de ses auteurs, qui y ont contribué en tant que scientifiques autonomes et non comme représentants d’une organisation donnée.

Les auteurs et les organismes auxquels ils sont rattachés

Griffith Edwards, Addiction Research Unit, National Addiction Centre, Institute of Psychiatry, University of London, Royaume-Uni

Peter Anderson, Consultant, Plan d’action européen contre l’alcoolisme, Bureau régional de l’OMS pour l’Europe, Copenhague, (Danemark)

Thomas F. Babor, Scientific Director, Alcohol Research Center, University of Connecticut, États-Unis

Sally Casswell, Director, Alcohol and Public Health Research Unit, Runanga, Wananga, Hauora me te Paekaka, University of Auckland, Nouvelle-Zélande

Roberta Ferrence, Senior Scientist, Addiction Research Foundation, Ontario (Canada)

Norman Giesbrecht, Senior Scientist, Addiction Research Foundation, Ontario (Canada)

Christine Godfrey, Senior Research Fellow, Centre for Health Economics, University of York, Royaume-Uni

Harold D. Holder, Director and Senior Scientist, Prevention Research Centre, Berkeley, and Visiting Lecturer, School of Public Health, University of California, États-Unis

Paul H.M.M. Lemmens, Research Fellow, Université du Limburg, Maastricht (Pays-Bas) (et depuis peu Research Fellow, Alcohol Research Group, Berkeley, California)

Klaus Mäkelä, directeur de recherche, Fondation finlandaise des études sur l’alcool, Helsinki (Finlande)

Lorraine T. Midanik, Associate Professor, University of California at Berkely, California, and Affiliate Senior Scientist, Alcohol Research Group, California Pacific Medical Center Research Institute, États-Unis

Thor Norström, professeur de sociologie, Université de Stockholm, Stockholm (Suède)

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Esa Österberg, chercheur, Institut de recherche sociale sur l’alcool, Helsinki (Finlande)

Anders Romelsjö, professeur associé, département de médecine sociale, Institut Karolinska, Stockholm (Suède)

Robin Room, Vice President for Research and Development, Addiction Research Foundation, Ontario (Canada)

Jussi Simpura, Institut de recherche sociale sur l’alcool, Helsinki (Finlande)

Ole-Jørgen Skog, directeur scientifique, Institute national pour la recherche sur l’alcool et la drogue, Oslo (Norvège)

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L’alcool et ses problèmes : créer les conditions d’une action politique

1.1 Instaurer les conditions d’une action politique

L’alcool est un fardeau onéreux et pesant pour la plupart des sociétés, tant dans le monde industrialisé que dans les pays en développement. De tout temps et en tous lieux, dans le contexte de systèmes de valeurs cultu- rellement déterminés, de formules administratives et de convictions sur la nature fondamentale des buts visés, ce problème a donné lieu à une diversité extraordinaire d’actions. L’inventaire englobe des remèdes tels que la prohibition totale, le rationnement officiel et les monopoles d’État, la taxation de l’alcool, les moyens officiels visant l’autorisation des débits de boisson, les heures d’ouverture de ceux-ci ou la définition d’un âge légal pour consommer de l’alcool. D’autres actions ont été les campagnes d’information par les médias, l’éducation et l’enseignement orientés vers les changements d’attitude, la connaissance et le compor- tement, d’autres initiatives encore tenaient compte des conditions sociales poussant à boire, mouvements en faveur de l’abstinence, par exemple, ou grandes interventions au niveau collectif. Les avertissements écrits et les freins à la publicité ont également été utilisés. Certaines démarches ont été orientées vers les opinions en matière d’alcool ou les comportements habituels, d’autres encore ont été axées sur des situations spécifiques (conduite en état d’ébriété, formation ou responsabilité des serveurs, programmes antialcooliques dans les lieux de travail, par exemple) voire sur des groupes spécifiques tels que les jeunes ou les femmes enceintes. L’intervention précoce au niveau des soins primaires et des traitements spécialisés contribue à la prévention ou du moins à la réduction des conséquences les plus graves. La liste complète des actions possibles est bien plus longue, et son étendue et sa diversité ne font que croître.

Dans certains pays et à certains moments de l’histoire, l’attitude des responsables de la santé publique face au problème de l’alcool a été forte, énergique, diversifiée et même confuse, et a aussi fait l’objet d’un

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débat politique majeur; dans d’autres lieux et à d’autres époques (jusqu’à ce jour), cette attitude a été parfois caractérisée, non par l’affrontement des positions opposées, mais par l’absence virtuelle de toute mesure de santé publique orientée. Dans ces dernières circonstances, les flux et reflux des problèmes de l’alcool sont considérés comme inévitables et incontrôlables, comme des problèmes auxquels on ne peut opposer qu’une attitude de pure forme et quelques doléances. Dans une telle situation, toute politique éventuelle vise à protéger les intérêts de l’agriculture, du commerce, du tourisme et du ministère des finances, plutôt qu’à susciter des activités au niveau de la santé, du bien-être, de l’éducation, de l’emploi et de la sécurité routière.

À chaque problème sa combinaison de remèdes (Moore and Gerstein 1981, Alcohol Health and Research World 1993a), et ce qui est adéquat ou acceptable en un lieu ou à un moment donné n’est pas nécessairement approprié ou réalisable dans une autre situation. Certaines influences économiques, sociales et culturelles influençant la consommation d’alcool et les problèmes qui en résultent restent hors du contrôle des pouvoirs publics et ne peuvent pas être traités. La thèse inflexible qui sera développée dans le présent ouvrage est cependant que les autorités responsables peuvent et doivent faire mieux qu’assister passivement à l’évolution de la situation. Le niveau des problèmes d’alcool auquel une société est confrontée peut être amélioré par une action corrective méthodique. Il n’y a pas d’inévitable en ce qui concerne les souffrances liées à l’alcool. Et cette affirmation est largement étayée dans la suite du présent ouvrage.

À l’appui de son argument fondamental, l’ouvrage explore point par point la manière dont une base de recherche étendue, internationale, et l’expérience en matière de lutte contre l’alcoolisme peuvent aujourd’hui guider les décisions. À la fin de l’ouvrage, le lecteur aura pu se familia- riser avec ce qui est objectivement connu au sujet des mesures qui, selon les circonstances, sont susceptibles d’offrir un apport plus ou moins grand à l’ensemble des objectifs ou à des buts spécifiques visant à la réduction du fardeau lié à l’alcool. L’exposé sera également utile s’il aura fait table rase des malentendus qui, dans le passé, ont trop souvent marqué les attitudes face à l’alcool. Ces hypothèses erronées englobaient, par exemple, la croyance que le niveau général et le type d’alcoolisme d’une population n’avaient aucun rapport avec la prévalence et l’incidence des problèmes liés à l’alcool, l’hypothèse que les gros buveurs sont une espèce différente de la moyenne des consommateurs d’alcool et que pour cette raison ils ne sont pas influencés par des

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contraintes d’ordre général, la conviction que la boisson ne touche défa- vorablement qu’une faible minorité de la population, l’accent trop exclu- sif mis sur les maladies chroniques généralement causées par la boisson ainsi que la tendance à négliger les autres conséquences défavorables graves et accidents liés à l’alcool, ainsi que le leurre consistant à penser que notre propre boisson préférée n’est pas réellement de l’alcool mais «un élément essentiel de l’alimentation ou un emblème de vertu natio- nale» (la bière ou le vin sont souvent considérés comme tels dans certains pays).

L’objet de ce chapitre introductif est d’esquisser les arguments et la structure du présent ouvrage, qui explorera plus tard les nombreuses questions différentes et complexes concernant le sujet. Mais il est capital, en ce début, de définir la cohérence fondamentale de l’effort global. À cette fin, nous traiterons en premier de la question de l’actualité ou de l’opportunité. La nature et la diversité des problèmes pouvant résulter de la consommation d’alcool seront ensuite décrites sous la forme d’une mise en correspondance fondamentale des questions. Ensuite seront exposées certaines des perspectives habituelles et fondamentales aux- quelles sera consacrée l’analyse des chapitres qui suivent, et des indi- cations relatives au contenu de chacun d’eux seront données.

1.2 Le lien entre science et politique, ou la nécessité de revoir les données

À l’intersection de la science et des politiques en matière d’alcool, une des raisons qui poussent à faire le bilan réside dans l’étendue et le degré d’élaboration des résultats de la recherche qui ont été accumulés depuis la publication, en 1975, du rapport intitulé Alcohol control Policies in Public Health Perspective (Politiques en matière d’alcool pour la santé publique) (Bruun et al. 1975), qui était la synthèse des connaissances acquises jusqu’alors. La recherche s’est développée non seulement sur les questions fondamentales telles que la forme des courbes de risque, individuelles et globales, les différences survenant dans la distribution de la consommation au sein de la population consécutivement au chan- gement du niveau de sa consommation globale, et l’économétrie de la consommation, mais elle a aussi pris la forme d’une recherche appliquée qui se penche sur l’efficacité des différentes politiques d’intervention. Parallèlement à ce dernier type d’investigation et constituant son substrat, on trouve la gamme croissante de politiques de prévention

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nationales et locales, générales et spécifiques. L’expérience pratique s’est donc considérablement étendue.

Il devient aussi important de faire le point sur les progrès théoriques qui sont en cours. Une grande partie des résultats de la recherche actuelle ont été formulés en termes de continuation de l’établissement des fonde- ments descriptifs nécessaires, mais même à ce niveau les nouvelles tech- niques statistiques (les progrès dans l’analyse des séries chronologiques, par exemple) ont fourni des moyens de traitement des données empi- riques plus puissants que ceux dont on disposait il y a vingt ans. Dans certains domaines, on trouve en outre les débuts de développements théo- riques qui contribuent à la compréhension des multiples déterminants interactifs du comportement du buveur et des risques associés. Un exemple en est donné par les travaux, examinés au chapitre 4, sur la rela- tion entre les changements de la consommation de la population et l’influence probable sur la survenance de divers types de problème.

Une autre raison de croire qu’il est opportun de tenter la mise à jour que doit être le présent ouvrage est la prise de conscience de certaines grandes modifications qui sont en cours dans le monde; celles-ci rendront l’instauration de politiques efficaces non moins urgente, mais en un sens plus difficile. Nous pensons ici aux changements qui ont eu lieu en Europe de l’Est quand les pays de l’ex-bloc socialiste sont passés à l’économie de marché, avec pour corollaire la commercialisation de la production et la fourniture de l’alcool; sans oublier que l’alcool a, bien entendu, souvent donné lieu à des problèmes graves sous les régimes précédents (Simpura et Tigerstedt, 1992). La suppression des barrières tarifaires au sein de l’Union européenne et l’extension de l’Union à d’autres pays sont, d’une manière analogue, susceptibles d’affaiblir la réglementation du marché de l’alcool en Europe occidentale. En Scandinavie et en Amérique du Nord, les mécanismes de réglementation du marché, tels que les monopoles de l’alcool, ont été supprimés ou assouplis. Entre-temps, le monde en développement est toujours exposé aux énormes pressions des forces socioculturelles et commerciales qui sont susceptibles d’aggraver les problèmes liés à l’alcool (Maula et al. 1990). Les accords commerciaux qui seront guidés par les intérêts finan- ciers ignorent trop souvent les conséquences sociales et les incidences sur la santé.

Une autre raison très valable de réaliser maintenant un nouvel examen et de refaire la synthèse réside dans l’élargissement et le plus grand intérêt du groupe de responsables disposés à accueillir, débattre et utiliser la science. Bien qu’il subsiste des refus et une indifférence à

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l’égard des questions de ce type, de nombreux services des pouvoirs publics nationaux et locaux, voire internationaux, s’intéressent de plus en plus à la nécessité d’établir et d’examiner les politiques en matière d’alcool compte tenu de données objectives (Mäkelä et al. 1981, Single et al. 1981, Klingemann et al. 1992). Il convient de reconnaître le rôle de l’OMS, non seulement pour ses contributions récentes mais également parce qu’elle se consacre depuis de nombreuses années à l’analyse et aux communications sur la nature de la dépendance à l’alcool et des pro- blèmes liés à l’alcool (Edwards et al. 1977), a développé et diffusé des méthodes de traitement (M. Grant et Hodgson 1991), a conduit des travaux de recherche sur les traitements coopératifs internationaux (Moser 1980, Babor et M. Grant 1992), a soutenu l’établissement de politiques et a mené une action de sensibilisation en faveur de la santé (Bruun et al. 1975, Rootman et Moser 1984, Farrell 1985, Grant 1985, Moser 1985, Walsch et M. Grant 1985, Porter et al. 1986, Organisation mondiale de la santé 1993). La promulgation par l’OMS (Europe) du Plan d’action européen contre l’alcoolisme est un exemple important des tentatives faites pour établir un cadre politique régional (Organisation mondiale de la santé 1992).

Enfin, on peut considérer que cet examen est opportun non seulement eu égard à la nécessité de faire l’inventaire des nouveautés, mais aussi en raison des avantages que l’on pourra tirer de l’identification des lacunes au niveau des connaissances. Si l’on veut faire d’autres progrès, ces lacunes doivent être repérées et comblées par la prochaine étape de la recherche.

Nous nous sommes référés ci-dessus au rapport «Alcohol Control Policies» (Bruun et al. 1975), qui constitue un point de départ pour la présente étude. La recherche et les enseignements au niveau des remèdes ont toutefois à ce point progressé au cours des vingt dernières années qu’il ne serait guère approprié de faire du présent ouvrage une sorte de réédition du précédent ou une mise à jour. Plutôt que d’être freinés par le cadre antérieur, nous nous sommes basés sur les acquis tout en abordant le problème sous un aspect nouveau.

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1.3 Cadre des préoccupations : la nature et la diversité des pro- blèmes liés à l’alcool

1.3.1Nature des liens de causalité

Les expressions «problème d’alcool» et «problème lié à l’alcool» contiennent une hypothèse de causalité, et ces formulations apparemment simples cachent des aspects complexes. Dans le domaine qui nous pré- occupe, la causalité n’a guère ou jamais d’origine unique ou simple, et souvent on a affaire à un lien de causalité faisant entrer en ligne de compte des différences individuelles et un contexte social, des influences tant éloignées qu’immédiates, ainsi qu’un type, une durée et une intensité de consommation d’alcool plutôt que le simple fait de s’y adonner. De plus, la causalité est ici souvent conditionnelle : un niveau ou un type donné d’alcoolisme peut conduire à un problème, selon la personne qui boit, son alimentation, le lieu où l’alcool est consommé, ceux qui réagissent à cet alcoolisme et de quelle manière, etc. La causalité n’est pas ici une question de physique newtonienne, et l’incertitude est toujours présente. Pour les besoins du présent ouvrage, il convient d’analyser brièvement le sens de la notion de connexité dans l’expression «lié à l’alcool».

1. Aigu ou chronique ? Le problème «aigu» sous-entend l’absorption d’une dose critique d’alcool, éventuellement dans un contexte donné ou des circonstances particulières, mais non une consommation chronique. Un exemple de problème aigu est une fracture résultant d’une chute en état d’ébriété. Les problèmes chroniques, quant à eux, relèvent du buveur systématique, dont un problème classique est la cirrhose. Mais en dépit de cette distinction, on constate qu’un problème aigu peut être causé par un problème chronique. C’est le cas, par exemple, d’une hémorragie de l’oesophage survenant chez une personne atteinte de cirrhose consécutive à une longue carrière de buveur.

2. Relation avec les habitudes. Bien que deux individus puissent consommer une quantité d’alcool identique par semaine, par mois ou par an, la personne qui boit sporadiquement est plus exposée à certains types de problème que celle qui consomme la même quantité d’alcool par petites doses quotidiennes.

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3. Rapport avec le comportement en état d’ivresse. La manière dont se comporte un individu en état d’ivresse peut être un autre élément déterminant du problème, surtout dans le domaine social (MacAndrew et Edgerton 1969, Mäkelä 1978).

4. La victime est le buveur ou une autre personne. À titre d’exemple, l’alcool peut rendre un conducteur ivre, et celui-ci peut, dans cet état, tuer un piéton. De nombreux problèmes liés à l’alcool sont infligés à des victimes passives; ce sont la famille, l’employeur ou la société qui payent les frais. On appelle souvent ces conséquences des «externalités».

5. Relations avec les réactions sociales. Certains problèmes liés à l’alcool, tels que le cancer de l’oesophage, ne font pas intervenir les réactions sociales. D’autres, par exemple la perte de l’emploi, l’emprisonnement, la prise en charge sociale des enfants ou l’écla- tement de la famille sont des problèmes résultant, en totalité ou en partie, des réactions sociales informelles ou formelles.

6. Le problème est-il lié à l’alcool ou à un certain type de boisson ? Dans les plupart des cas, l’agent de causalité est l’alcool éthylique, qu’il s’agisse de bière, de vin ou de spiritueux, mais parfois un certain type de boisson semble associé à une pathologie particulière. La bière, par exemple, peut être associée au cancer du côlon, et des contaminants tels que l’alcool méthylique, par exemple, peuvent entraîner des complications graves, voire la mort.

1.3.2Types de problèmes liés à l’alcool

Étant donné qu’il faut absolument connaître les complexités liées à la «connexité», la présente section a pour objet de schématiser les types de problèmes que l’alcoolisme peut provoquer. Le but n’est pas d’établir une énumération encyclopédique de toutes les causes majeures et mineures, mais de représenter les objectifs du présent ouvrage. On peut, dans une certaine mesure, indiquer la fréquence relative des différents types de survenance de problèmes, mais de telles relativités varient avec le temps, d’un pays à l’autre ou au sein de divers secteurs de la popu- lation. De plus, toute tentative de situer des problèmes très différents dans une hiérarchie fixe d’importance relative serait entachée par l’arbitraire des critères utilisés et de la pondération qui leur serait

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accordée. De tels critères sont notamment la douleur et la détresse ou les effets sur la qualité de la vie, la criticité ou la chronicité du problème, les années de vie perdues, le mal fait à autrui, le coût imposé aux services de la santé ou aux services sociaux, voire des aspects plus larges de coût économique.

En ce qui concerne les problèmes du buveur, il est pratique, quoique relativement artificiel, de les représenter en catégories différentes se rapportant aux domaines physique, psychologique et social. Il s’agit du classement que nous suivrons ci-après en consacrant un autre paragraphe aux problèmes que peut causer le comportement du buveur pour d’autres personnes. Des indications sur l’importance relative des différents pro- blèmes ne seront données qu’en termes d’«usuel» ou de «fréquent».

Premièrement, en ce qui concerne les aspects physiques et afin de rectifier les énumérations contenues dans les manuels qui ne retiennent que les pathologies physiques liées à l’alcool, il est important de sou- ligner l’étendue et la diversité des conséquences néfastes graves de l’alcool, telles que les accidents de la route et autres types d’accidents liés à l’alcool, les lésions résultant de bagarres, les complications médi- cales graves (pancréatite aiguë ou hépatite alcoolique, par exemple) et bien d’autres (Acohol Health and Research World 1993, Klingemann et al. 1993). L’alcool peut également entraîner la mort par surdose (Poikolainen 1977). Dans certains pays ou régions, les complications aiguës peuvent entrer pour une large part dans l’ensemble des consé- quences physiques néfastes de la consommation d’alcool. Cela étant, il est également indéniable que l’alcool peut dégrader pratiquement chaque tissu et système du corps avec des conséquences telles que des incapa- cités à long terme et des maladies chroniques, une mortalité excessive, un détournement onéreux des services des soins de la santé (Lieber 1982). Les maux de cet ordre englobent ceux qui touchent le système nerveux, causant différents types de dégradation du cerveau et la névrite péri- phérique (Victor et al. 1989), l’hypertension artérielle, les maladies car- diaques et les accidents vasculaires cérébraux (Saunders et al. 1981, Preedy et Richardson 1994), les complications abdominales telle que la pancréatite chronique (Benjamin et al. 1977, Scherman et Williams 1994), ainsi que les cancers de l’oropharynx, du larynx, de l’oesophage, de l’estomac, du foie, du rectum et du sein (International Agency for Research on Cancer, 1988). Par ailleurs, on a progressivement accumulé les preuves que les problèmes d’alcool peuvent également être déguisés sous plusieurs autres formes : maladies de la peau (Higgins et al. 1992), troubles endocriniens (Marks 1981, Van Thiel et Gavaler 1990), troubles

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sanguins (Lieber 1982), maladies musculaires (Peters et al. 1985), ma- ladie des os (Spencer et al. 1986) ainsi que des troubles du système immunitaire (Dunne 1989), qui sont quelques-unes des manifestations d’une liste qui ne cesse de s’allonger.

En ce qui concerne les conséquences psychologiques, l’alcool porte gravement atteinte à de nombreux aspects de la fonction psychomotrice et cognitive. L’altération du contrôle émotionnel peut entraîner la violence vis-à-vis des autres (Martin 1992). L’alcool joue un rôle signifi- catif dans l’automutilation intentionnelle et le suicide (Murphy et Wetzel 1990, Hawton et al. 1989). Une conséquence de l’alcoolisme grave et prolongé qui n’est pas rare est l’altération de la mémoire à court terme et, moins fréquemment, l’apparition de signes de démence (Lischman et al. 1987). Fréquents dans les hôpitaux mais guère répandus au niveau de la population, on trouve des syndromes tels que le delirium tremens, l’hallucination alcoolique et les états de manque (Isbell et al. 1955, Schuckit 1985). La dépendance est une complication psychobiologique majeure consécutive à une forte consommation d’alcool, qui peut devenir une habitude accompagnée d’autres risques et de nombreux problèmes connexes (Vaillant 1983).

Les problèmes sociaux pouvant résulter de l’alcool sont, eux aussi, nombreux. On les constate notamment dans l’incapacité d’exécuter le travail, l’absentéisme, le licenciement, le chômage ainsi que les accidents de travail (Pratt et Tucker 1989, Stallones et Kraus 1993). L’alcoolisme peut mener aux dettes, aux problèmes de logement voire à la misère (Baumhol 1987, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism 1989). La relation entre l’alcool et l’acte criminel est complexe et dans ce cas précis la question de la causalité doit être traitée avec un soin par- ticulier; mais quoi qu’il en soit l’alcool est directement ou indirectement lié à divers types de délit, y compris la violence criminelle (Pernanen 1991) et, bien entendu, la conduite en état d’ébriété (voir le chapitre 7).

Parmi les difficultés que le buveur peut infliger à d’autres personnes, on trouve habituellement l’effet direct sur l’épouse et les enfants en termes de traumatismes psychologiques ou physiques (Martin 1992), de même que les handicaps au niveau éducatif, social et financier (Sher 1991). Souvent on trouve aussi un élément de gêne, de coût ou de préju- dice infligé aux autres en général, les victimes de l’alcool au volant ou d’actes de violence par exemple, ou le compagnon de travail touché par un accident professionnel lié à l’alcool. Enfin, au titre du présent chapitre consacré aux «externalités», il convient de noter les énormes pertes que subit l’ensemble de la société par les coûts de la protection sociale, des

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services de santé, des assurances, les dépenses de répression associés à l’alcoolisme et les coûts résultants des pertes de production (Rice 1993). Cette question est reprise plus loin dans le présent chapitre.

On peut réagir à ce qui précède au niveau du détail, mais il faut aussi prendre du recul et examiner ces considérations dans leur ensemble. Dans une étude qui subit les contraintes des formalités de la science, il n’est pas déplacé de se rappeler que dans les énumérations abstraites se situent divers niveaux et variantes de maladie/santé, de malheur, de perte, de douleur, de privation, d’abnégation, d’éclatement de la famille, de malheur fait à autrui et de destruction. Une grande partie de la souffrance est amorphe et fruste.

1.3.3 Cumul de problèmes dans le passé immédiat de l’individu ou dans le temps

Les données provenant d’enquêtes font état de personnes qui déclarent un problème d’alcool isolé, pendant les douze mois précédant l’entretien, alors que d’autres annoncent, pour la même période, un nombre plus ou moins grand de ces problèmes (Clark et Hilton 1991). Les résultats des enquêtes montrent qu’indépendamment de l’âge, les difficultés rencon- trées sont généralement liées à des situations ou à des phénomènes isolés, ou consistent en deux ou trois problèmes, plutôt qu’en un grand nombre de problèmes au cours du créneau temporel de la prévalence en question. Une série de problèmes qui se sont posés à une personne pendant les douze mois écoulés ne se répète pas nécessairement au cours des douze mois suivants (Room 1977).

Les enquêtes ont toutefois cerné un petit groupe de personnes inter- rogées ayant rencontré des problèmes multiples pendant la période écoulée en question. Wyllie et Casswell (1993), par exemple, ont pré- senté des données tirées d’une enquête nationale sur l’alcoolisme en Nouvelle-Zélande en 1988, qui ont permis d’identifier un groupe social d’hommes jeunes, gros buveurs, connaissant de nombreux problèmes et préoccupés par leur alcoolisme.

Une certaine proportion de buveurs continue d’avoir de nombreux problèmes personnels liés à la boisson, et en infligent sans doute beau- coup aux autres (Robins et Regier 1991). Il est probable qu’une propor- tion notable de ces buveurs souffrent de dépendance à l’alcool et sont ainsi pris un alcoolisme dangereux et pratiquement insoluble, qui conti- nuera d’engendrer des problèmes les uns après les autres, d’une année à la suivante (Edwards 1989).

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L’accumulation des problèmes est un phénomène que l’on observe dans les résultats des enquêtes, mais il est également connu des assistants sociaux et des médecins. Pour une famille qui se bat contre la dépen- dance chronique à l’alcool, le fait que les problèmes ne surviennent pas seuls est manifeste. Dans les politiques vis-à-vis de l’alcool, il faut donc considérer aussi bien les problèmes isolés ou peu fréquents que ceux qui se présentent de manière groupée ou persistante.

1.4 Conclusions indicatives sur la prévalence et le coût des pro- blèmes liés à l’alcool : quelques données internationales

Dans la présente section, nous allons faire une évaluation du prix au sens large que coûte les problèmes d’alcool à la société. Des études récentes donnant un point de vue international de la question ont été faites par Giesbrecht et al. (1989) ainsi que Helzer et Canino (1992), mais elles n’offrent toutefois pas de données mondiales pertinentes et complètes sur lesquelles se baser; les informations fiables au sujet des pays en dévelop- pement, des pays de l’Europe de l’Est et des républiques issues de l’ex- URSS font cruellement défaut. Il est difficile de faire des comparaisons entre les pays en raison des différences au niveau de la définition, de l’échantillonnage et des méthodes de collecte des données. Dans certains cas et pour diverses raisons, il peut y avoir une tendance à la sous-esti- mation, mais le risque de gonfler le problème existe également. Les défi- nitions de l’alcoolisme données dans les études sont parfois très impré- cises, avec pour conséquence des évaluations de la prévalence guère convaincantes. Parfois les coûts sont exagérés (Helen et Pittman 1993, US Secretary of Health and Human Services 1994). Il est souvent diffi- cile de déterminer avec exactitude la contribution de l’alcool à une pathologie ou à un événement.

Pour ces raisons et bien d’autres, il ne faut pas interpréter avec excès de confiance tout élément individuel du tableau qui est brossé ci-après. Il conviendra de considérer les chiffres annoncés comme indicatifs plutôt qu’absolument fiables. Par ailleurs, et en dépit de ces lacunes, l’image qui apparaît confirme que, pour de nombreux pays, l’alcool cause des problèmes onéreux d’ampleur importante et diverse. Il faudrait disposer de données internationales bien meilleures, mais compte tenu des rensei- gnements dont on dispose, on ne peut toutefois pas affirmer que les craintes du présent ouvrage ne sont pas fondées.

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1.4.1 Cirrhose : des taux de mortalité différents selon les pays

La mortalité par cirrhose est un indicateur d’alcoolisme (Smart et Mann 1992), mais on ne peut pas, pour autant, l’associer à tous les types de problème d’alcool. Par ailleurs, il ne faut pas oublier que la proportion du nombre total de décès par cirrhose consécutifs à l’alcool, par oppo- sition à d’autres causes, peut varier d’un pays à un autre. La mortalité par cirrhose est néanmoins une statistique largement disponible, et les comparaisons donnent une indication sur les différences de niveau des problèmes d’alcool entre les différents pays. Beaucoup de pays n’établissent pas régulièrement des données fiables sur la mortalité liée à la cirrhose ou à d’autres causes, et par ailleurs nous n’avons pas été en mesure de citer des statistiques de mortalité par cirrhose concernant les républiques issues de l’ex-URSS, la plus grande partie de la région Asie- Pacifique, l’Afrique et de nombreux pays latino-américains. Les données dont on dispose sont présentées dans trois tableaux (1.1 à 1.3). Pour qu’elles soient comparables, ces données ont été standardisées pour une population européenne. Chacun de ces tableaux sera examiné indivi- duellement ci-après.

Le tableau 1.1 contient les données relatives à la mortalité par cir- rhose dans 24 pays qui font partie de la Région européenne de l’OMS. Il faut tenir compte de l’influence éventuelle des différences nationales en matière de procédure de certification de décès. Le taux de mortalité totale s’étend de 54,8 (Hongrie) à 2,9 (Irlande). Le degré de différence incroyable entre les pays apparaît non seulement dans ces valeurs extrêmes mais aussi dans l’ensemble de la distribution. Il n’y a pas de facteur unique permettant d’expliquer le classement : les valeurs les plus élevées se retrouvent aussi bien dans les pays «buveurs de vin» que les pays «buveurs de bière»; les valeurs les plus élevées concernent tant des pays de l’Est que des pays d’Europe occidentale; les deux incidences les plus faibles proviennent respectivement d’un pays protestant (la Norvège) et d’un pays catholique (l’Irlande). Les ratios hommes/femmes vont de 3,6 (Finlande et Malte) à 1,1 (Irlande). On ne dispose pas d’une analyse systématique scientifiquement rigoureuse des explications, à l’évidence multiples, qui sont à la base de ces diversités nationales en matière de mortalité, et ces chiffres sont mentionnés pour ce qu’ils valent.

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Tableau 1.1. Europe : Nombre de décès par cirrhose pour 100 000 personnes avec standardisation pour l’âge pour la population européenne, de l’incidence la plus élevée à la plus faible. Statistiques de l’OMS (Genève)

Pays Année Total Taux comparatif de mortalité

Hommes Femmes Ratio H/F

Hongrie 1991 54,8 79,7 32,6 2,4 Roumanie 1991 38,1 47,5 28,8 1,6 Allemagne, ex-Rép. démocratique 1991 33,7 47,9 19,4 2,5 Autriche 1992 28,2 41,2 16,4 2,5 Portugal 1993 26,9 39,3 15,1 2,5 Italie 1990 26,8 31,7 18,0 1,8 Tchécoslovaquie 1991 25,1 38,1 13,4 2,8 Allemagne, Rép. fédérale 1991 22,2 30,4 14,6 2,1 Espagne 1989 21,0 30,0 12,9 2,3 Luxembourg 1991 18,7 21,9 15,4 1,4 Ex-Yougoslavie 1990 18,4 27,7 10,2 2,7 France 1991 17,0 23,3 10,6 2,2 Bulgarie 1991 15,0 22,0 7,8 2,8 Pologne 1991 13,9 19,1 9,2 2,1 Belgique 1987 11,9 14,4 9,5 1,5 Finlande 1992 10,7 15,3 4,2 3,6 Suisse 1991 9,5 12,9 6,1 2,1 Malte 1991 9,0 14,0 3,9 3,6 Grèce 1990 8,9 12,1 5,8 2,1 Israël 1989 8,7 10,3 7,0 2,5 Suède 1990 6,8 8,8 4,7 1,9 Royaume-Uni 1991 6,1 6,9 5,3 1,3 Pays-Bas 1991 5,1 6,3 3,9 1,6 Norvège 1991 4,4 5,4 3,3 1,6 Irlande 1990 2,9 3,1 2,7 1,1

Les statistiques pour les Amériques et les Caraïbes (tableau 1.2) font apparaître aussi de grandes différences d’un pays à l’autre et l’absence de données concernant plusieurs pays; pour certains pays qui sont

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mentionnés, la standardisation pour une population européenne est peut- être insatisfaisante. On signale des taux de mortalité par cirrhose plus élevés dans les pays latino-américains qu’aux États-Unis et au Canada, et deux pays des Caraïbes pour lesquels on dispose d’informations se retrouvent dans la partie inférieure du tableau (Trinité-et-Tobago, Cuba). Le ratio hommes/femmes varie, quant à lui, de 4.0 (Porto Rico) à 1,2 (Cuba).

Tableau 1.2. Amériques et Caraïbes : nombre de décès par cirrhose pour 100 000 personnes avec standardisation pour l’âge pour la population européenne, de l’incidence la plus élevée à la plus faible. Statistiques de l’OMS (Genève)

Pays Année Total Taux comparatif de mortalité

Hommes Femmes Ratio H/F

Mexique 1990 48,6 72,5 21,8 3,3 Chili 1989 46,2 67,5 26,5 2,5 Porto Rico 1990 29,7 47,2 13,5 4,0 Équateur 1988 21,7 28,7 14,1 2,0 Costa Rica 1989 20,4 26,7 13,1 2,0 Venezuela 1989 19,4 28,6 9,6 3,0 Argentine 1989 13,3 20,1 6,4 3,1 Trinité-et-Tobago 1989 13,2 19,6 6,7 2,9 Cuba 1990 12,4 13,3 11,3 1,2 Panama 1987 11,6 14,2 7,7 1,8 États-Unis 1990 11,6 15,2 8,0 1,9 Uruguay 1990 11,5 17,5 6,8 2,6 Canada 1990 9,3 12,7 5,8 2,2

Le tableau 1.3, le dernier de la série, contient les données de mortalité pour trois autres pays, à savoir le Japon, l’Australie et la Nouvelle- Zélande; il fait également apparaître un écart très important en matière de mortalité totale, alors que les ratios hommes/femmes sont sensiblement dans la moyenne.

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Tableau 1.3. Japon, Australie et Nouvelle-Zélande : nombre de décès par cirrhose pour 100 000 personnes avec standardisation pour l’âge pour la population européenne, de l’incidence la plus élevée à la plus faible. Statistiques de l’OMS (Genève)

Pays Année Total Taux comparatif de mortalité

Hommes Femmes Ratio H/F

Japon 1991 13,4 17,7 9,1 1,9 Australie 1988 8,1 11,7 4,2 2,8 Nouvelle-Zélande 1989 3,7 5,2 2,4 2,2

Quelle conclusion peut-on tirer de cet éventail étendu mais néanmoins incomplet de statistiques nationales sur les décès par cirrhose ? En ce qui concerne la mortalité par cirrhose prise comme marqueur, les divers pays se sont heurtés à des niveaux de difficulté en matière d’alcool étonnam- ment différents. En Hongrie, le total est quelque vingt fois plus grand qu’en Irlande, mais on peut penser que dans les deux pays, le citoyen moyen ignore tout autant la réalité.

En ce qui concerne le ratio hommes/femmes, les grandes différences nationales montrent que les pays diffèrent non seulement au niveau du vécu global en matière de problèmes d’alcool mais également dans la manière dont les problèmes sont cloisonnés entre les secteurs de la population. Les différences que l’on a observées dans les ratios hommes/femmes incitent fortement à rechercher des explications sociales, culturelles, économiques et historiques plutôt que la seule vulnérabilité biologique. En conclusion, ces tableaux incitent fortement à penser que les problèmes d’alcool ne sont pas une réalité universelle et inexorable, quel que soit le pays. Il ne s’agit pas d’un fait qu’il faut accepter.

1.4.2 La prévalence des problèmes d’alcool et la dépendance à l’alcool de la population

Les études les plus complètes à ce sujet nous viennent des États-Unis. Parmi les études épidémiologiques complètes récentes faites par ce pays figure notamment l’«Epidemiological Catchment Area Study» faite dans

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cinq régions (Robins et Regier 1991). Cette étude a fait appel aux critères de diagnostic DSM-III (American Psychiatric Association 1980) et a constaté une prévalence, sur l’ensemble de l’existence, de «consom- mation excessive d’alcool», de «dépendance à l’alcool» ou des deux atteignant 23,8% pour les hommes, 4,5% pour les femmes et 13,8% en moyenne alors que pour une prévalence sur un an les chiffres respectifs sont de 11,9, 2,2 et 6,8%. Par comparaison avec l’ensemble des pays du monde, on peut considérer les États-Unis comme un pays à consom- mation moyenne (voir le tableau 1.2). L’estimation pour l’ensemble de l’existence qui figure dans cette étude présente un intérêt particulier, en ce sens qu’elle dissipe toute idée selon laquelle les problèmes personnels majeurs avec l’alcool sont rares. Des données complémentaires tirées de la US National Health Interview Survey 1988 (B.F. Grant et al. 1992), au cours de laquelle un échantillon de population nationale représentatif important a été soumis à des questions portant sur «la dépendance à l’alcool» et «la consommation excessive d’alcool», au moyen des critères DSM-III-R (American Psychiatric Association 1987), font apparaître que pour une prévalence sur un an, on constate un ratio de 3 à 1 entre hommes et femmes pour la dépendance et la consommation excessive réunis (13,4–4,4%). Les gradients d’âge annoncés sont également inté- ressants : dans le cas des hommes, par exemple, les prévalences sur un an sont de 23,5% pour la catégorie 18–29 ans, de 14,4 % pour la catégorie 30–44 ans, de 7,2 % pour la catégorie 45–64 ans et de 2,8 % pour la catégorie 65 ans et plus. La conclusion que l’on peut en tirer, à savoir que la prévalence diminue avec l’âge, est généralement acceptée dans les autres études plus étendues faites aux États-Unis (Cahalan et al. 1969, Cahalan et Room 1974, Clark et Hilton 1991).

Pour passer de la situation des États-Unis à celle d’un pays en déve- loppement, signalons une étude nationale sur les ménages faite en Colombie dont les réponses au questionnaire CAGE pour définir la fré- quence des cas ont permis de conclure à une prévalence d’alcoolisme de près de 20% pour les hommes ayant répondu au questionnaire et de 4% pour les femmes (Rodriguez et al. 1992).

Quelques données d’enquêtes relatives à la Nouvelle-Zélande figurent dans le tableau 1.4, qui contient les résultats tirés d’un rapport de Wyllie et Casswell (1989). Les prévalences pour les problèmes d’alcool y sont données séparément pour les hommes et pour les femmes. Ce qu’il y a lieu de considérer comme un problème «grave» relève bien entendu d’une décision subjective, mais parmi les hommes et pour un niveau d’incidence d’environ 10%, les problèmes déclarés ne peuvent

Tableau 1.4. Prévalence des problèmes d’alcool pour le groupe d’âge 14–65 ans au cours des 12 mois écoulés; échantillon de la population néo-zélandaise

Hommes, 14–65 ans (n = 799) %

Femmes, 14–65 ans (n = 881) %

A ressenti les effets de l’alcool après avoir bu la veille 46 29 A ressenti les effets de l’alcool au travail, en étudiant ou pendant l’exécution de tâches ménagères 28 14 Ne s’est pas souvenu, au réveil, de certaines choses faites la veille après avoir bu 22 10 A eu honte d’une chose faite après avoir bu 16 9 A eu une altercation grave après avoir bu 12 8 A été ivre quand il importait de ne pas l’être 10 4 A pensé qu’il devait réduire sa consommation d’alcool ou d’y mettre fin mais n’a pas été capable de le faire 9 6 A absorbé une boisson alcoolique dès le lever 9 1 A constaté qu’il fallait davantage d’alcool pour obtenir le même effet qu’auparavant

8 2 S’est absenté du travail pour des raisons de consommation d’alcool 5 1 A eu des tremblements des mains le lendemain 5 2 A participé à une bagarre par suite d’absorption d’alcool 5 1 A été impliqué dans un accident de la route par suite d’absorption d’alcool 4 1 Est resté en état d’ivresse plusieurs jours de suite 3 1 A été informé par son médecin ou par du personnel soignant que son niveau de consommation avait des effets négatifs sur sa santé 3 1 A été prié de quitter un endroit pour raisons d’alcool 3 1 A été victime d’un accident au travail, en étudiant ou en effectuant des tâches ménagères après avoir bu de l’alcool 2 1

Source : Wyllie and Casswell (1989).

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certainement pas être jugés anodins. Étant donné que 9% des hommes ont déclaré qu’ils prenaient une consommation le matin et 5% avaient eu des tremblements matinaux, on peut commencer à se faire une idée de l’incidence probable de la dépendance à l’alcool parmi les hommes de cette population; avec des chiffres respectifs de 1% et 2% des femmes répondant par l’affirmative à ces deux questions, les différences entre les deux sexes sont évidentes. Cette étude a également montré que 32% des hommes et 6% des femmes (18,9% en moyenne) répondaient aux critères d’une consommation excessive d’alcool ou d’une dépendance au moins pendant une période de l’existence. Les données tirées des études de cette nature, quel que soit le pays, font chaque fois ressortir l’étendue, la diversité et la fréquence des problèmes d’alcool que connaissent les populations.

1.4.3 Mortalité due à l’alcool

Les décès par «alcoolisme» ou «psychose alcoolique», ou résultant d’une pathologie fréquemment liée à l’alcool telle que la cirrhose, ne sont sans doute qu’une petite partie du nombre de cas dans lesquels l’alcool contribue à la cause du décès. Dans bien des cas de décès par cause natu- relle telle que pancréatite, accident vasculaire cérébral (AVC) et divers cancers, l’alcool peut être un important facteur contributif, et il peut aussi intervenir très souvent dans les décès par accident, par suicide ou résultant de violence. La figure 1.1 ci-dessous est tirée d’une récente publication officielle française (Ministère des affaires sociales et de la solidarité 1993) basée sur des données tirées de l’INSERM (1993). Il convient bien entendu d’être circonspect en ce qui concerne les hypo- thèses de causalité qui apparaissent dans de telles statistiques officielles, mais le diagramme en secteurs montre comment les divers groupes de causes de mortalité liée à l’alcool contribuent proportionnellement au total national.

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Fig. 1.1. Contribution, en pour cent, des différentes catégories de décès liés à l’alcool par rapport au total annuel, s’élevant à 70 000, de tels décès. Source : INSERM (1993).

1.4.4 Problèmes d’alcool chez les patients des hôpitaux psychiatriques

À Nairobi (Kenya), 21% d’une série consécutive d’admissions dans un hôpital psychiatrique ont donné lieu à un diagnostic de psychose alcoo- lique (Badia 1985), alors qu’en Allemagne, le pourcentage de tels patients souffrant de dépendance à l’alcool a été estimé à 30% (Feuerlin 1989). En Suède, en 1983 (soit la dernière année pour laquelle on dispose de statistiques), 53% des hommes et 13% des femmes sortis d’un hôpital psychiatrique relevaient d’un diagnostic alcoolique (Conseil suédois de l’alcoolisme et autres drogues, 1991), tandis que pour le Maudsley Hospital, à Londres, le chiffre correspondant pour le total des patients hospitalisés et ambulatoires s’élevait à quelque 10% (Glass and Jackson 1988).

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1.4.5 Problèmes d’alcool chez les patients des hôpitaux non psychia- triques

En ce qui concerne les patients traités dans des hôpitaux généraux, des données françaises sur le sujet font apparaître des différences régionales au sein d’un pays. Dans le service de médecine générale d’un hôpital toulousain, 25% des hommes et 6% des femmes ont été jugés «alcooliques», alors que ce diagnostic s’appliquait à 35% des hommes et 9,6% des femmes dans un hôpital de Caen (Association nationale de prévention de l’alcoolisme 1992). En Allemagne, on annonce que près de 20% des patients des hôpitaux présentaient une dépendance à l’alcool (John et al. 1994), aux États-Unis, 25% des patients hospitalisés ont un problème lié à l’alcool (US Secretary of Health and Human Services 1990); en Australie, le chiffre correspondant s’élève à 30% (Bell et al. 1988, Williams et al. 1978, Ryder et al. 1988). Analysant des recherches à ce sujet qui ont été faites aux Pays-Bas, Zitman (1984) a conclu que la prévalence moyenne annoncée de la «consommation excessive d’alcool» des patients admis dans les hôpitaux était de 20% pour les hommes et de 6% pour les femmes. Une analyse faite dans l’hôpital général de Kuala Lumpur (Malaisie) a révélé que 9,7% des patients présentaient une «consommation excessive d’alcool» ou étaient «dépendants à l’alcool» selon les critères DSM-III-R (Saroja et Kyaw 1993). Dans ce cas parti- culier, les résultats montrent des différences de la prévalence des pro- blèmes de boisson que l’on peut trouver dans les sous-groupes d’une société multiethnique : 22% des patients indiens ont été jugés positifs compte tenu des critères DSM-III-R, contre 9% des Chinois et 6% des Malais (musulmans). Au Chili, un pays «buveur de vin» où le taux de cirrhose est élevé (voir le tableau 1.2), le principal problème de 4,5% des patients sortant des hôpitaux est un problème d’alcool, 38% présentant un diagnostic associé à l’alcool (de la Jara 1991).

1.4.6Rôle de l’alcool dans les accidents autres que ceux de la route

Des informations émanant de plusieurs pays permettent de penser que les accidents en général peuvent contribuer dans une large mesure à la mor- bidité et à la mortalité liées à l’alcool. Un récent rapport canadien (CCSA/ARF 1993) suggère que l’alcool joue sans doute un rôle dans 40% des décès par chute accidentelle, 30% de décès par incendie et 30% de décès par noyade. Un classement résumé tiré de sources américaines a donné des chiffres correspondants de 28% pour les décès par chute, 45%

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par incendie et 34% par noyade (Cherpitel 1992). Dans plusieurs pays, les études suggèrent que l’alcool joue un rôle dans 26 à 54% des acci- dents ménagers et de loisirs (Honkanen 1993).

Des études faites sur le rôle de l’alcool dans le cas des personnes s’adressant à des services d’urgence (Cherpitel 1993), en Australie, en Finlande, en France, au Mexique, en Espagne, au Royaume-Uni, aux États-Unis et dans les forces américaines en Allemagne, font apparaître de grandes différences selon le lieu. Dans presque tous les cas où l’on dispose d’informations, les personnes blessées avaient une plus grande prévalence d’alcoolémie positive que les personnes non blessées ren- contrées dans les mêmes services au cours de la même période. Cherpitel et Rosovsky (1990) ont étudié huit services des urgences à Mexico et constaté que 11% des blessés avaient une alcoolémie supérieure à 1 g/l, alors que 2% seulement des non blessés atteignaient le même taux (P<0,05).

1.4.7Accidents de la route

Le rôle de la conduite en état d’ébriété dans la genèse des accidents de la circulation routière est un problème qui a retenu une attention parti- culière dans tous les pays, et l’on dispose de nombreuses données natio- nales sur l’alcoolémie des conducteurs impliqués dans les accidents, mortels ou non. Au Canada, parmi les conducteurs mortellement atteints en 1990, 9,8% avaient une alcoolémie inférieure à 0,8 g/l, 9,1% une alcoolémie de 0,81–1,5 g/l et 27,3% une alcoolémie supérieure à 1,5 g/l (CCSA/ARF 1993). Aux États-Unis, en 1990, on estime que l’alcool intervient dans près de 50% de tels accidents (National Highway Traffic Safety Administration 1992). Une étude nationale faite en France en 1984 a montré qu’environ 40% des personnes responsables d’un accident mortel avaient une alcoolémie supérieure à 0,8 g/l, alors qu’en Allemagne on estime que l’alcool contribue à 19% du total des accidents mortels de la route (Bühringer et Simon 1992). Au Royaume-Uni, en 1990, 800 personnes sont mortes dans des accidents de la route dans lesquels le conducteur était en état d’ébriété, et 20 100 autres ont été blessées (Ministère du transport du Royaume-Uni 1991). Des données suédoises établissent un rapport entre l’alcoolémie et la gravité de l’accident : on estime que dans les accidents mortels, l’alcool intervient dans 7,1 à 11,5% des cas, mais seulement dans 6,2 à 8,7% des blessures graves et 3,7 à 5,6% dans les cas bénins (Conseil suédois de l’information sur l’alcool et autres drogues 1991). On dispose de peu

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d’informations sur ces questions dans les pays en développement. Au Chili, on dit que l’alcool intervient dans 50% des accidents de la route (de la Jara 1991). Des travaux faits en Papouasie-Nouvelle-Guinée ont montré que la moitié d’un échantillon de conducteurs décédés dans des accidents de la route avaient une alcoolémie supérieure à 0,8 g/l (Sinha et al. 1980). Ces auteurs annoncent également que plus de 90% des piétons tués avaient une alcoolémie supérieure à 0,8 g/l et que 55% d’entre eux avaient un niveau supérieur à 1,5 g/l.

1.4.8Rôle de l’alcool dans les suicides et les homicides

Les constatations faites à ce sujet nécessitent également quelques pré- cautions dans leur interprétation, et les interprétations causales de l’expression «contribution» présentent de réelles difficultés. Des études récentes sur l’alcool et l’homicide (Permanent 1991) font apparaître des différences considérables selon l’échantillon, le pays et le moment. On peut considérer que l’estimation canadienne (CCSA/ARF 1993) selon laquelle 30% des suicides et 60% des homicides sont associés à l’alcool est approximative, et correspond dans les grandes lignes aux résultats d’autres recherches. Des données chiliennes suggèrent que l’alcool entre pour 38,6% des suicides et 48,6% des homicides (de la Jara 1991). En URSS, plus de 60% des homicides ou des voies de fait entraînant des blessures graves ont été commis par des personnes qui étaient en état d’ébriété (Koshkina et al. 1994).

1.4.9 Coûts sociaux de l’alcool

L’établissement des coûts résultants de l’alcool – qui touchent des secteurs tels que la santé et la protection sociale, et englobent les pertes pour l’industrie, les coûts des accidents de la route, l’application effec- tive des réglementations et les dépenses de justice pénale – est très difficile; aussi faut-il considérer les chiffres publiés avec beaucoup de circonspection (Harwood et al. 1984). Les coûts en matière d’emploi, en particulier, sont sujets à caution. On dispose d’estimations provenant du Brésil (Association brésilienne des études sur l’alcool et autres drogues 1990) et du Royaume-Uni (Maynard et al. 1987), de l’Australie (Collins and Lapsley 1992), du Canada (Adrian 1988) et du Japon (Nakamura et al. 1993). Les informations données dans ces analyses sont intéressantes mais vu les réserves qu’il y a lieu d’avoir au sujet de certains éléments

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Tableau 1.5. États-Unis – Estimation des coûts économiques des problèmes liés à l’alcool, 1990

Type de coût Montant en millions

Distribution en pour cent

Total 104 918 100,0 Directs

Organismes spécialisés Hôpitaux (courte durée) Cabinets médicaux Autres services professionnels Maisons de convalescence Coûts d’appui

3 690 4 882 255 350 1 165 840

3,5 4,7 0,2 0,3 1,1 0,8

Indirects 1. Morbidité : 38 965 37,1

Population non institutionnalisée 38 728 36,9 Population institutionnalisée 237 0,2

2. Mortalité 35 770 34,1 Autres coûts afférents 16 777 16,0

Directs Actes criminels Accidents de véhicules à

moteur Destruction par incendie Administration de protection

sociale

6 178 3 911

673

128

5,9 3,9 0,6

0,1

Indirects Victimes d’actes criminels Incarcération

613 5 063

0,6 4,8

Maladies spéciales Syndrome d’alcoolisme foetal 2 222 2,1

Les coûts pour 1990 sont basés sur les indices socio-économiques appliqués aux estimations à 1985 tirées de D.P. Rice et al. (1990). Esti- mations des coûts recalculés à partir de R.D. Rice (1993).

qui font partie de l’ensemble, il ne paraît guère approprié de rendre compte des chiffres intégralement. On a jugé préférable de reproduire

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dans le tableau 1.5 les données tirées d’une récente estimation faite aux États-Unis des coûts annuels correspondant aux différentes rubriques (Rice 1993). Dans ce contexte, on a exclu les coûts imposés à l’industrie. Les coûts économiques totaux de la «consommation excessive d’alcool» aux États-Unis en 1990 sont estimés à plus de 100 milliards de dollars, dont plus de 80% sont liés aux traitements, à la morbidité et à la morta- lité. Quels que puissent être les avantages que tire une société de l’alcool, il y a donc aussi des rubriques substantielles qu’il y a lieu de porter au débit. Toute tentative de chercher l’équilibre entre crédit et débit en termes de calcul économique seulement n’a pas de sens : on ne peut pas mettre dans la balance d’une part des coûts relatifs à une personne sortie d’un bar en état d’ébriété et tuant un piéton et, d’autre part, la taxe perçue sur l’absorption d’alcool de cet homme; ou, pour donner un autre exemple, d’une part le coût de l’assistance sociale à vie aux enfants victimes du syndrome d’alcoolisme foetal et, d’autre part, le profit que le trésor public a retiré des taxes sur l’alcool payées par les mères «alcooliques». En termes sociaux et humains, on ne peut équilibrer le calcul. Pour les besoins de la présente étude, les données du tableau 1.5 ont pour seul objet de montrer qu’indépendamment de l’ampleur des souffrances, les problèmes liés à l’alcool présentent aussi une dimension financière importante dont les pouvoirs publics doivent tenir compte.

1.5 Considérations générales et fondamentales

À ce point, il est utile d’énoncer quelques hypothèses générales qui sous- tendent en grande partie la suite de l’ouvrage.

1.5.1 La prévention primaire des problèmes d’alcool est d’une impor- tance primordiale pour la santé publique dans l’ensemble des politiques en matière d’alcool

L’objectif ne pourra être atteint que si l’on adopte des stratégies poli- tiques multiples et non une seule. Le présent ouvrage prend en considé- ration un large éventail de recherches et d’expériences qui ont pour objectif commun de déterminer la manière dont la société peut prévenir le plus efficacement les problèmes d’alcool.

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1.5.2Le mot «alcoolisme» est toujours largement utilisé par les clini- ciens, les Alcooliques anonymes et le public en général.

Ce mot n’a cependant pas de sens scientifique précis. Pour les besoins du présent ouvrage, il est préférable d’utiliser deux notions, à savoir les problèmes liés à l’alcool et la dépendance à l’alcool (Edwards et al. 1977). Il s’agit d’une formulation qui permet de faire la soudure entre la santé publique et les préoccupations cliniques.

1.5.3L’alcool cause des problèmes mais présente aussi des avantages

Le présent ouvrage traite des problèmes de santé et sociaux qui résultent de l’alcool ainsi que des politiques en réponse à ces problèmes. Il faut admettre que l’alcool est également une source de plaisir et un produit commercial; les bienfaits pour la santé par d’éventuelles protections contre les cardiopathies coronariennes seront examinés plus tard.

1.5.4Les fonctions «risque»

De nos jours, il s’agit d’un concept important de la réflexion sur la santé publique (Rose 1992). Plutôt que de formuler une question sous la forme «les radiations causent-elles la leucémie ?», par exemple, il faut l’orienter vers le risque de leucémie résultant du niveau et de la durée d’exposition aux radiations, ce qui permet d’établir une courbe décrivant la fonction risque correspondante. On appliquera dans le présent ouvrage une méthode à fonction risque à la relation entre, d’une part, la quantité d’alcool consommée et, d’autre part, une série de conséquences phy- siques et sociales de l’absorption d’alcool. On ne traite pas ici de l’inéluctable, on cherche à évaluer la probabilité croissante des consé- quences néfastes en fonction de l’augmentation progressive de la consommation. Comme il apparaîtra plus tard, ce type d’analyse peut donner des renseignements d’importance pratique considérable dans l’établissement des politiques en matière d’alcool.

1.5.5Continuités

Il existe actuellement une continuité entre la consommation modérée et la consommation excessive d’alcool, tout comme elle apparaît entre la consommation inoffensive et la consommation nocive. Les problèmes liés à l’alcool se caractérisent par la progressivité de leur intensité et de

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leur groupage. La dépendance à l’alcool suit une distribution progressive au sein de la population. Par ailleurs, il arrive souvent que l’individu alterne des périodes où il connaît des problèmes et des périodes où il parvient à les résoudre. Ce qui constitue «le problème» est donc une affaire de déplacements, de nuances et de degrés plutôt que de catégories ou d’états absolus, voire un quelconque état stable appelé «alcoolisme». Si l’alcool est à la fois source de souffrance et de plaisir, les deux effets ne sont donc pas strictement limités à deux types différents de personnes ou deux populations distinctes.

1.5.6Les politiques auront souvent un effet plus ou moins important sur la totalité des comportements de la population face à l’alcool

L’effet peut se faire sentir en même temps sur les faibles/fortes consom- mations, l’absence/la présence de problèmes, les buveurs non dépen- dants/dépendants, plutôt que sur un segment étroit de l’un quelconque de ces champs.

1.5.7Alcoolodépendance

Les politiques doivent tenir compte du fait que l’alcool est une drogue qui peut produire un type de pharmacodépendance potentiellement dévastateur (alcoolodépendance). Dans la plupart des parties du monde, l’alcool est un élément constitutif des boissons; il est produit, fourni et consommé de manière licite, mais il faut garder à l’esprit que c’est une drogue engendrant la dépendance (et qui a des propriétés toxiques). Sous cet angle, l’alcool est un type de produit commercial relativement à part.

1.5.8Importance du traitement

Le soulagement de la souffrance par des interventions individuelles ciblées est une activité humaine qui répond non seulement aux besoins individuels et de la famille, mais qui peut avoir une influence sur la santé publique par la réduction de la morbidité et de la mortalité totales (voir le chapitre 9). La population qui se prête à la prévention est plus grande que celle qui se prête au traitement, mais prévention et traitement ont des synergies et des réponses conjointes pour un éventail de comportements et de problèmes d’alcool.

27

1.5.9Les petits problèmes ont leur importance, tout comme les grands

Le nombre total de problèmes de moindre gravité et pouvant faire l’objet d’une prévention peut, dans certaines circonstances, être plus grand que le nombre total de problèmes graves et manifestes, qui surviennent moins fréquemment.

1.5.10 Les conclusions scientifiques sur les questions d’alcool pour- raient être étendues à des époques et pays se trouvant dans des situa- tions comparables

La possibilité de généralisation probable devra être évaluée en relation avec le niveau de développement d’un pays ainsi que d’autres facteurs sociaux et culturels. La possibilité de généralisation dépendra également du type de conclusion. Ainsi, la relation entre l’absorption d’alcool et la violence peut aussi être très liée à la culture, alors que les risques de certaines pathologies physiques peuvent ne pas l’être. Nous sommes particulièrement conscients du fait que pratiquement toutes les expé- riences menées en matière de recherche et de politique qui sont examinées dans le présent ouvrage sont tirées du monde développé. On peut extrapoler cette base à d’autres pays dans lesquels une grande partie de l’alcool fourni à la population provient de la production artisanale ou d’autres sources non officielles, mais il y a lieu de le faire avec circons- pection.

1.6 Organisation des chapitres

Les chapitres qui suivent sont organisés comme indiqué ci-après. La Partie I contient une série de contributions sur les domaines importants de la recherche épidémiologique. Le chapitre 2 examine les tendances mondiales de la consommation d’alcool et les habitudes à ce niveau; de plus, il examine quelques facteurs sociaux et culturels qui peuvent contribuer à apporter des changements au comportement vis-à-vis de l’alcool dans le temps. Dans le chapitre 3, on examine la consommation d’alcool de l’individu et le degré de risque, ce qui conduit à l’analyse du chapitre 4 sur la consommation de la population et le risque global de problèmes.

Ce travail de base étant fait, la Partie II porte sur la recherche qui a été appliquée à l’examen de l’efficacité de différents types de stratégie. Dans

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le chapitre 5, on étudie l’efficacité de la taxation de l’alcool entrant dans la composition des boissons comme moyen de préserver la santé. L’effet de mesures qui ont cherché à limiter l’accès de l’individu à l’alcool est examiné dans le chapitre 6. L’attention se porte ensuite sur les mesures qui ont été prises pour prévenir la consommation d’alcool dans des contextes spécifiques (la conduite d’un véhicule, en particulier) dans le chapitre 7. Dans le chapitre 8, on étudie la recherche sur des stratégies orientées vers le changement du comportement du buveur par l’influence sur les attitudes entrant en ligne de compte. Le chapitre 9 explore le rôle du traitement dans la totalité des mesures contre l’alcool dans l’intérêt de la santé publique.

Ces examens, relevant à la fois des recherches fondamentale et appliquée, conduisent au chapitre 10 qui, à la lumière de ces analyses, cherche à déterminer la manière dont la science peut contribuer de manière utile à la mise en application des politiques publiques. L’objectif consiste à identifier et à évaluer les diverses options et à mettre au point un projet sur la manière dont les stratégies peuvent être réunies dans une politique rationnelle, souple et intégrée. Enfin, dans l’Appendice 1, on s’intéressera aux besoins futurs en matière de recherche, non en termes d’énumérations mais sous forme de grands thèmes sélectionnés auxquels il y a lieu d’accorder la priorité.

1.7 À qui le présent ouvrage s’adresse-t-il ?

Un des principaux objets du présent ouvrage est de donner des infor- mations et des moyens d’action aux décideurs qui détiennent des respon- sabilités de décision directes en matière sanitaire et sociale, d’informer ceux qui les conseillent et d’aider les scientifiques qui se consacrent à la recherche dans ce domaine. L’alcool soulève des problèmes de première importance pour l’action sociale, la responsabilité sociale, les coûts sociaux et l’ordre public, qui s’étendent au delà des services de la santé et de la protection sociale et qui touchent de nombreux secteurs diffé- rents, notamment l’enseignement et les services de la jeunesse, l’emploi, le commerce et l’agriculture, le tourisme, les services de répression, la sécurité routière ainsi que les services officiels s’occupant du commerce et du revenu. De plus, la capacité de l’ensemble de la société, des médias et de ceux qui font l’opinion à mieux comprendre les questions entrant en ligne de compte est capitale pour bien des débats et des décisions. L’ouvrage tient compte de ces grandes préoccupations intersectorielles,

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et on peut espérer qu’il intéressera non seulement les spécialistes de la santé dans le sens étroit mais également de nombreux autres protago- nistes et publics revêtant une grande importance.

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Partie I La consommation d’alcool individuelle,

la consommation de la population et les relations de risque

2 Tendances internationales

de la consommation d’alcool et habitudes correspondantes

Si le présent chapitre est peu étendu, on le doit bien plus au manque de données qu’à l’importance du sujet. Il traite principalement des tendances internationales et du pays en tant qu’unité utilisée pour l’analyse, au niveau des changements de la consommation par habitant et des habitudes de consommation d’alcool dans le temps. Étant donné que les faits et arguments exposés dans les chapitres 3 et 4 permettent de conclure que la consommation globale et les habitudes correspondantes sont susceptibles d’avoir une forte incidence sur la santé et le bien-être publics, les niveaux de consommation et les modifications des compor- tements en matière d’alcool sont des questions d’importance mondiale.

Les niveaux de consommation d’alcool et les habitudes correspon- dantes ne sont pas établis une fois pour toutes. Dans la première section du présent chapitre (2.1), on examine les fluctuations à long terme et historiques de la consommation par habitant. La section 2.2 présente des données empiriques sur des tendances plus récentes. À ce sujet, on dis- pose de données fiables principalement pour les pays de l’Union euro- péenne, mais on y trouve également celles qui sont disponibles sur les ex-pays socialistes d’Europe (Letho et Moskalewicz 1994) et sur les pays en développement. Dans la section 2.3, on examine brièvement l’évo- lution des habitudes de consommation d’alcool plutôt que la consom- mation globale, et dans la section 2.4 on évoque brièvement les chan- gements qui peuvent survenir au sein de divers secteurs de la population d’un même pays. Cet exposé des faits sera suivi d’un résumé global des types et des variantes du changement ou de la stabilité qui contribuent à la situation actuelle en matière de consommation d’alcool dans le monde, dans la mesure où elle peut être décrite.

2.1 Fluctuations historiques de la consommation d’alcool

Les données historiques illustrent de manière évidente les possibilités de variation très importantes de la consommation globale dans le temps accompagnées de glissements notables dans le choix des boissons (Wilson 1940, Spring et Buss 1977, Negrete 1980, Room 1991). Dans la plupart des pays d’Europe et d’Amérique du Nord, la consommation d’alcool était très importante vers le milieu du XIXe siècle. Au tournant du siècle, on assiste à une diminution générale de la consommation, qui s’est poursuivie jusqu’à la période de l’entre-deux-guerres. La tendance à la baisse a été la plus marquée pour les boissons distillées. Elle était éga- lement plus prononcée dans les pays du Nord et de l’Est de l’Europe, consommateurs de spiritueux, plutôt que dans ceux où l’on boit quoti- diennement du vin. Cela dit, une diminution progressive de la consom- mation a été constatée à peu près à la même époque dans des pays se trouvant à des stades différents de développement économique et repré- sentant des cultures très différentes au niveau de l’alcool (Mäkelä et al. 1981). En France, où la consommation avait atteint un niveau sans pré- cédent à la fin du XIXe siècle, la consommation est restée très élevée (sauf pendant la disette des périodes de guerre) jusque dans les années 50, puis les niveaux ont progressivement mais constamment baissé.

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