Organisation mondiale de la santé (OMS) · Publications

Recherches prioritaires liées à la Santé pour tous

1 décembre 1989 Organisation mondiale de la santé

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Texte intégral

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Recherches prioritaires liees a la Sante pour tous Copenhague : OMS . Bureau regional de ('Europe, 1989 Serie europeenne de la Sante pour tous ; N°3 ISBN 92-890-2054-7

Health For All - Research - Europe

L'Organi sa ti o n mo ndia lc ck la sa nt i: (OMS) , creee en 1948. es t une inst ituti o n speci a lisee des Na ti ons Unies a qui in com be, sur le pl an int ern a ti o na l, la res po nsa bilit e principa le en ma ti ere de qu es tio ns sa nitaires et de sa ntc publiquc. Au se in de l' OMS, Jes pro fess io nn cls de la sa nt i: de qu e lq uc 160 pay, i:c ha nge nt des co nn a issa ncc; et des d on nee, d 'e xp i: ri cncc en vuc de fai re acci:de r, d ' ici l'a n 2000, tous lcs habit a nts du mo nde a un ni vea u de sa nt i: qui lcur perm ett e de mener une vie socia lemcnt et eco no miqu cment produ cti ve .

Le Burea u regio na l de !'Europe es t l' un des six Bureaux regio nau x de l'O MS ri: pa rti , dans le mo ndc. C hac un de ces Burea ux a so n p rogra mme pro prc do nt !'orienta tio n depend des p ro blcmes de sa nt e pa rti culi crs des pay, qu ' il dessert. La Region euro pee nne, qui co mpt c 32 Eta ts Mcm bres ac ti fs 0

, s~ d istin gue par le fai t qu 'c ll c reu nit un gra nd no mbre de pays ind ustria lises di sposant de se rvices med icaux t res modcrn es . Son prog ra mm e differe do ne de cc ux des a utre, Regio n,. car ii vise plus pa rticuli ercment ii reso udrc Jes problcmes de; soc ietes industri elles. Da ns la stra tegic mi,e a u po int par le Bu rea u reg io na l afin d'atteindre le but de «la Sa n te pour to us d' ici l'an 2000», Jes ac t iv it es sc subdi vise nt en t ro is grandc, catego ries : promotio n de modes de vie favora bl es ,i la sante, p revent io n des malad ies ct des acci dcnb ct organisa t ion de ,oin, adeq ua ts. access ibles et acccpt a bles po ur to us.

La Regio n se carac teri se par sa grandc diversi te lingui,tique et Jes difficulte, qui en resultcnt ,ur k plan de la commu nication et de la diffu sio n de !'info rm ation. Les publicatio ns du Bureau regio na l paraisscnt en quat re la ngues (al leman d , anglais, fra ni;:a is et russe) et Jes dro its de traduct ion en d'au t res langues se ro nt volon tiers accorde,.

a Al ba ni c. Allcrn agnc. Rcpubliq ue fcdcra lc d' , Aulric he. Belgiqu e. Bulgarie . Danc mark . E,pagne, Finl andc, France. G rccc. Ho ngric. lrl ande, lsla ndc, Israel. It a lic. Luxembo urg. Malle, Mo naco. Norvcgc. Pays- Bas, Po lognc. Po rtuga l, Repu blique democra11q uc a llemande. Ro um an ic. Royau me-U ni de Grande- Brclagnc cl d'lrlande du Nord. Saint-Marin, Sul!de, Sui~se, Tcht!coslovaqu ie. Turquie . Union des RCpubliquc, ~oc ialistc~ ~ovietiquc~. Y,) ugo~\avie.

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Recherches prioritaires liees

a la Sante pour tous

Organisation mondiale de la sante 1r;___ ~ Bureau regional de l'Europe ~ . • ~

Copenhague ~ r'1 ~

Recherches prioritaires Iiees

a la Sante pour tous

Serie europeenne de la Sante pour tous, N°3

ISBN 92 890 2054 7

Les publications de !'Organisation mondiale de la sante beneficient de la protection prevue par Jes dispositions du Protocole N°2 de la Convention universe lle pour la Protection du Droit d' Auteur. Pour toute reproduction ou traduction partielle ou integrale, une autorisation doit etre demandee au Bureau regional de !'OMS pour !'Europe, 8 Scherfigsvej, DK-2100 Copenhague 0 , Danemark. Le Bureau regional sera toujours tres heureux de recevoir des demandes a cet effet.

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PRINTED IN ENGLAND

ISSN 1012-7364

Pref ace

Introducti o n

TABLE DES MATI ERES

Page

La Sa nte pour to us pa r la recherche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Que signifie la Sa nte pour tous? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Les 38 buts regiona ux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 La reponse : des strategies de recherche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 But 32 . Strategies de la recherche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Quelle recherche? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Strategies de rec herche pro posees a ux Eta ts Membres . . . . . . . . . . . . 9

I. L'anal yse regio na le: un cadre po ur la fi xa ti o n d es pri o rites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Cho ix des secteurs de recherche prio rita ires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Themes communs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Recherches pri o rita ires 22

2. Appui a u develo ppement sanitaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Horizon temporel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Liens et ro its avec les a utres bu ts . . . . . . ....... . . . . .. ......... 32

Les utili sateurs des reco mma ndations de recherche . . . . . . . . . . . . . . 32

But 33. Politiques de la Sante pour tous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

But 34 . G es tion de la pla nifica ti on et repa rtition des resso u rces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 7

But 35. Systeme d' info rma tion sa nita ire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

But 36. Pla nifi ca tion, fo rma tio n et util isa tion des personnels de sante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

But 37. Forma tion des personnels d'autres secteurs . . . . . . . . . . . . 54

But 38. Eva luation des technologies de sa nte . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

3. Soins appropries . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

Le defi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Modifier la structure des soins de sante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 La tache de la recherche sur les services de sante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Recommandatio ns generales concernant la recherche . . . . . . . . . . . . . . . . 70

But 26. Systemes de soins fondes sur les soins primaires . . . . . . . . . . . 75

But 27. Distribution rationnelle et preferentielle des ressources . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

But 28. Contenu des soins de sante primaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

But 29. Dispensateurs de soins de sa nte primaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

But 30. Coordination des ressources de soins de sante primaires au niveau de la collectivite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

But 3 I. Assurer la qualite des services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

Un environnement salubre 101

Les connaissances - cles de !'action . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Les relations causales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Les deux manieres de definir !es risques environnementaux ..... .... 104 Application des resultats de la recherche .. ... ....... ............. . ... 105 La gestion des risques pour la sante lies a l'environnement .......... 105

But 18. Politiques d'hygiene de l'environnement 107

But 19. Surveillance, evaluation et controle des risques environnementaux ...... . ..... ....... . .... .. . . .. 108

But 20. Lutte contre la pollution de l'eau ...... .. . .................. 114

But 21. Lutte contre la pollution de !'air ............................ 116

But 22.

But 23 .

But 24.

But 25.

Securite des produits alimentaires .......................... 118

Protection contre les dechets dangereux .............. . ... .. 119

Salubrite de !'habitat . . . .................. ........... . ....... 121

Salubrite du milieu de travail

Modes de vie sains

123

125

Trois avertissements ........ . ................................. . ........ 126 Le pivot : la recherche interdisciplinaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Themes de la recherche sur Jes modes de vie ......................... 128

But 13 . Politique publique a xee sur la sa nte .......... . .......... . .. 134

But 14. Systemes de souti en socia l .................................. 138

But 15 . Connaissances et mo tiva tions du public po ur un envi ro nnement sa in ... . ....... . .................... 143

But 16. Promo uvo ir des compo rtements sa ins . . ..... . ......... . .. .. 147

But 17. Faire reculer les compo rtements prejudicia bles a la sante .................. . ................ . ................ 147

6. La Sante pour tous en Europe e n l' a n 2000 ............. . ........ 155

Cinq imperatifs po ur la recherche ... . .................. . ........ . .... 15 5

But 1. Equite en ma tiere de sa nte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

But 2. Ajo uter de la vie a ux a nnees . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

But 3. Ameliorer les cha nces des personnes

But 4. But 5. But 6. But 7. But 8. But 9 . But 10. But 11. But 12.

frappees d'incapaci te . . ......... . ..... . ...................... 166

Reduire la mo rbid ite et l'incapacite . ........... . ... . . . .. . .. 168 Eliminatio n de sept ma ladies determinees . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Esperance de vie a la naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 3 Reductio n des ta ux de mo rta lite infantile .......... . ..... . . 174 Reductio n des ta ux de mo rta lite ma ternelle .. . ........... . . 174 Lutte contre les ma ladies de l'appareil circula toire . . . . . . . . . 177 Lutte contre le cancer ........................... . ....... . .. . 179 Reduction de la mo rta lite pa r accident ........ . .. . ......... 182 Enra ye r la progressio n du suicide ................. . .. . ... . . 185

Preface

Le present ouvrage est le troisieme de la nouvelle Serie europeenne de la S ante pour tous. Le premiera expose la politique europeenne de la S ante pour tous, le deuxiemeb est consacre a la politique de la recherche, et celui-ci en est le prolongement sur le plan de /'action, indiquant /es themes et /es methodes de recherche necessaires pour contribuer a /'instauration de la Sante pour tous dans la Region europeenne.

L' histoire abonde en exemples qui montrent la contribution de la recherche a I' amelioration de la sante. Les connaissances scientifiques ont ete l'un des instruments /es plus precieux de la lutte contre la ma/adie, l'invalidite et la mort, et /es chercheurs ont tout lieu d'e tre fiers de leurs realisations passees et de leurs tra vaux actue/s. Avec son bi/an impressionnant, ses vastes ressources et son sens de la respon sabilite a /' egard de la societe, la communaute des chercheurs de I' Europe ne peut manquer de re/ever le nouveau defi propose dan s ce livre : saisir I' occasion de contribuer a la S ante pour tous, et renfo rcer et de velopper ce faisant le champ de la recherche.

Les £tats Membres de la Region europeenne de /'OMS se sont engages a instaurer la Sante pour tous en atteignant /es 38 buts regionaux. Mais I' action doit s' appuyer sur le savoir, utiliser /es connaissances qui existent deja et en acquerir de nouvelles. Or la

a Les bu1s de la San1e pour 1ous. Co penhague, Bureau regiona l de !'OM S po ur !' Europe, 1985 (Serie europee nn e de la Sante po ur tous, N° I).

b Poli1ique de la recherche en vue de la Sanle pour 1ous. Cope nhague, Burea u regio na l de !'OMS pour !' Euro pe, 1989 (Se rie europeenne de la Sante po ur to us, N°2).

recherche, precisement, peut apporter ces connaissances. La commu naute des chercheurs a done un role fondamental a jouer dans le mouvement de la Sante pour tous. Les buts appel/ent des ameliora tions precises dans le domaine de la sante. Quel/es sont, au Juste, /es implications des buts pour la recherche ?

Le Comite consultatif europeen de la recherche en sante a ana lyse chaque but avec soin. La presente publication est le resultat de cette analyse: el/e propose un cadre, avec cinq domaines de recherche hautement prioritaires pour la Region europeenne, dont /es pays pourraient s'inspirer pour fixer /eurs propres priorites de recherche liees a la Sante pour tous. Elle examine concretement /es themes et /es methodes de recherche necessaires pour atteindre chaque but, ainsi que /es possibi/ites qui se trouvent ainsi ouvertes a la communaute scient1fique.

Les pages qui suivent presentent un inventaire fascinant des themes de recherche qui ont toutes /es chances de contribuer a /'ins tauration de la Sante pour tous. En choisissant /es themes corres pondant a leurs besoins, /es pays et /es scientifiques peuvent faire de nouvelles decouvertes fondamentales et decider comment utiliser plus efficacement /es connaissances existantes. Les suggestions de recherche faites ici tiennent compte des succes obtenus dans le passe et des efforts dep/oyes actuellement; el/es donnent aux chercheurs euro peens I' occasion d' aborder de nouveaux domaines et de col/aborer avec de nouveaux col/egues, et de mettre la recherche au service de la Sante pour tous.

J.E. Asvall Directeur regional pour I' Europe

Introduction

Pour faire d'une politique une n~alite, ii faut des connaissances, et l'outil le plus puissant de generation des connaissances est la recherche. C'est grace a la recherche - et plus particulierement a la recherche biomedicale fondamentale - qu'ont ete possibles !es plus grand succes obtenus dans la lutte contre la maladie , l'invali d ite et la mort.

Nu! ne songe a contester l'utilite de ces travaux; et pourtant , le Bureau regional de !'OMS pour !'Europe et !es Eta ts Membres de la Region demandent maintenant un changement profond en matiere de recherche , pour que celle-ci soit utilisee plus efficacement que jamais et serve a atteindre un objectif specifique : la Sante pour tous. Il s demandent que !es responsables des decisions et la com munaute des chercheurs de chaque pays s'emploient, ensemble, a susciter !es connaissances necessaires pour atteindre cet objectif, en elaborant et en appliquant des strategies correspondant a leurs besoins particuliers.

Dans chaque Etat Membre, decideurs et chercheurs doivent dete rminer !es recherches qui sont !es plus importantes eu egard a leurs priorites, effectuer ces recherches et en utiliser !es resultats po ur ameliorer la sante . S'ils relevent ce defi , ils ne feront pas que gagner en efficacite, mais prepareront un avenir meilleur pour eux-memes et pour la societe en contribuant a l'instauration de la Sante pour tous.

La Sante pour tous par la recherche

Que signifle la Sante pour tous ?

Les 38 buts regionaux

La politique de la Sante pour taus - a l'echelle mondiale, regionale et nationale - a une portee sans precedent, les Etats Membres de l'OMS ayant !'ambition d'instaurer la Sante pour taus les individus d'ici l'an 2000.

Le mouvement de la Sante pour taus correspond a une nouvelle vision de la sante, concue dans une perspective plus vaste. La sante demeure l'objectif des politiques de sante et des systemes de soins, mais elle a acquis une dimension supplementaire. Les Etats Mem bres ont pris l'engagement de faire plus que reduire la morbidite et l'invalidite. Ils visent desormais un etat de sante positif, c'est-a-dire a un etat de complet bien-etre physique, mental et social. Cela suppose une approche plus large des facteurs qui influent sur la sante, au-dela des troubles affectant les individus et prenant en compte le role des facteurs sociaux et environnementaux. L'instau ration de la sante definie positivement demandera, en plus des methodes et moyens traditionnels eprouves, des demarches nou velles et des cadres pour !'action de personnes d'horizons divers.

Les Etats Membres de la Region europeenne ont fait les pre miers pas en direction de cet objectif revolutionnaire. Leurs repre sentants au Comite regional de l'Europe, qui est le parlement du Bureau regional, ont adopte 38 buts concrets a atteindre, et 65 indicateurs regionaux pour mesurer les progres accomplis0 .

Schematiquement, les buts indiquent les changements a eff ectuer pour parvenir a la Sante pour taus.

Les buts regionaux ne sont pas juridiquement contraignants pour Jes Etats Membres. Ils proposent aux responsables politiques, aux groupes professionnels et a la population de chaque pays un cadre souple pour l'elaboration de buts, de politiques et de programmes axes sur la Sante pour taus.

a Les buts de la Sante pour tous. Organisation mondiale de la sante, Bureau regional de )'Europe, Copenhague, 1985 (Serie europeenne de la Sante pour tous, N°l}.

Les buts ont ete conc;:us soigneusement et s'ajustent com me Jes blocs de pierre d'une pyramide, chacun prenant appui sur Jes autres pour former un assemblage parfait. Au sommet culmine l'equite (but 1) qui permettra d'atteindre la reduction des inegalites existant en matiere de sante entre Jes pays et dans Jes pays.

Les buts se repartissent en trois groupes etroitement apparen tes en fonction des objectifs poursuivis et de leur date de realisation. La figure 1 illustre cette relation.

Fig.1 L'a justement des buts regionaux

Conditions prealables

(buts 1 a 12)

Changements necessaires en vue de la Sante pour tous

Modes de vie favorables a la sante

(buts 13 - 17)

Environnement salubre

(buts 18-25)

Soins appropries

(buts 26 - 31)

Soutien au deve loppement sanitaire (buts 32-38)

Les buts 1 a 12 (pour lesquels l'echeance est l'an 2000) decri vent les conditions fondamentales qui doivent etre remplies pour que les individus soient en bonne sante. Ils se proposent notam ment d'instaurer l'equite, d'assurer a tous une vie plus longue et de meilleure qualite, et de reduire certains types de mortalite. Lorsqu'ils seront atteints, la Sante pour tous sera devenue une realite.

Les buts 13 a 31 (pour lesq uels les echeances ont ete fixees a 1995 ou 1990) indiquent les trois types de changements neces saires pour atteindre les buts du premier groupe :

• faire en sorte qu'il soit plus facile pour les individus de choisir des modes de vie sains ;

• eliminer les risques pour la sante lies a l'environnement, ame liorer les conditions de logement et le milieu de travail;

• reorienter les soins, actuellement axes sur l'h6pital, vers les soins de sante primaires dans la collectivite.

Les buts 32 a 38, qui forment le troisieme groupe, devraient etre atteints avant 1990. Chacun d'entre eux concerne un type de mesure qui aidera a la realisation des autres buts . Le but 32 est celui qui porte sur la recherche , les autres traitent des politiques de la Sante pour tous des pays, de la gestion du developpement sanitaire, des systemes d'information sanitaire, de la formation des personnels du secteur de la sante et d'autres secteurs, et de !'evaluation. des technologies de sante. C'est sur ces buts que reposent tousles autres. C'est d'abord par eux que passe l'instau ration de la Sante pour tous.

Plusieurs themes constituent la trame des buts : ii s'agit de l'equite, des methodes a employer pour construire la Sante pour tous (prevention de la maladie, promotion d'un etat de sante positif, soins de sante primaires) et du role que peuvent jouer les individus eux-memes (participation de la collectivite, cooperation intersectorielle et cooperation internationale).

L'instauration de la Sante pour tous suppose que soient rem plies un certain nombre de conditions. Sans la paix et la justice sociale, une alimentation et un approvisionnement en eau satisfai sants, une education appropriee, un logement decent, un role utile pour chacun dans la societe et un revenu suffisant, ii ne saurait etre question d'atteindre l'objectif.

A !'evidence, !es Etats Membres se sont fixes une tache colos sale, dont la realisation suppose des changements profonds et la participation du public dans tous !es secteurs de la societe . Les gens doivent se rendre compte de !'incidence que leur travail a sur la sante et ceuvrer activement avec Jes autres pour la Sante pour tous. Cinq categories d_'acteurs ont des droits et des responsabilites vis-a vi s de la Sante pour tous : Jes autorites sanitaires a tous !es niveaux (y compris !es decideurs et !es administrateurs), !es professionnels de la sante de routes disciplines (y compris !es chercheurs), la population, !es secteurs autres que celui de la sante, et !es organisa tions internationales.

Le present ouvrage expose !es themes de recherche en vue de la Sante pour tous qui devraient retenir !'attention des membres de la deuxieme categorie. Une publication parallelea examine Jes respon sabilites du monde de la recherche et des decideurs ainsi que des perspectives que peut leur off rir une action de recherche commune en vue de la Sante pour tous.

Le delai fixe pour atteindre !es buts est tres court (de 2 a 12 ans). II es t done purement et simplement indispensable d'asseoir toute act io n en vue de la Sante pour tous sur un corps de connaissances. De fair, si !'on mobilisait toutes celles qui existent deja, la Sante pour tous ne serait pas si eloignee . Neanmoins, cela ne suffirait pas, et la question qui se pose est done de savoir comment acquerir et utiliser !es connaissances requises.

Le Comite regional a repondu par la formulation du but 32.

a Politiques de la recherche en vue de la Sante pour tous. Copenhague, OMS , Burea u regi onal de !'Europe 1989 (Serie europeenne de la Sante pour tous, N°2).

La reponse: des strategies de recherche

But 32. Strategies

de la recherche

Avant 1990, tous /es £tats Membres devraient avoir formule une strategie de la recherche pour encourager /es etudes permettant de developper et d'utiliser /es connaissances dont ifs ont besoin dans leur action en faveur de la Sante pour tous.

Ce but peut etre atteint a condition que !es £tats Membres se do tent de mecanismes pour que ces connaissances soient effectivement utilisees dans /'elaboration des politiques et des programmes de sante; qu'ils identifient /es lacunes a comb/er et definissent en consequence /es priorites de recherche; qu'ils assurent la represen tation equilibree de toutes /es disciplines universitaires ayant un rapport avec la sante, desfournisseurs et des usagers des services de sante ainsi que des responsables de I' elaboration des politiques, aux stades de la planification et de la coordination de la recherche en vue de la Sante pour tous; qu'ilsfassent en sorte que la communaute des chercheurs contribue activement au developpement de la Sante pour tous; qu'ils stimulent /es recherches multidisciplinaires appro priees, leur allouent des ressources suffisantes a la poursuite des recherches necessaires, en donnant la preference aux questions n'ayant pas reru l'appui qu'elles meritent.

En d'autres termes, les Etats Membres de la Region sont convenus que !'adoption de strategies de recherche orientant les travaux vers des objectifs precisest la garantie de !'acquisition et du bon usage des connaissances necessaires a l'instauration de la Sante pour tous.

Les buts couvrent des domaines d'activite qui revetent une importance capitale pour la sante publique mais qui ne sont pas encore integres dans les politiques sanitaires des pays dans les recherches sur la sante. Schematiquement, on peut distinguer six grandes taches :

• decrire tous !es aspects de la sante de la population, de maniere a pouvoir suivre !es progres accomplis vers la realisation des buts (but 32);

• identifier !es determinants biologiques de la sante (buts I a 12);

• evaluer !'influence du mode de vie sur la sante (buts 13 a 17);

• etudier comment l'environnement phys ique, biologique et social (y compris !es conditions prealables a la sante) influe sur la sante des individus et des populations (buts 18 a 25);

• trouver des methodes pratiques et efficaces pour assurer la prestation de soins appropries (buts 26 a 31);

• ameliorer !'elaboration des politiques, la planification et la gestion dans le cadre des programmes de Sante pour tous (buts 32 a 38).

Pour la premiere fois, !es chercheurs en sante devront s'aven turer hors de leur domaine traditionnel pour solliciter non seule ment toutes !es disciplines pouvant leur fournir !es connaissances specialisees necessaires, comme !es sciences biomedicales, compor tementales et sociales, mais aussi la competence d'ingenieurs, d'ar chitectes et d'autres specialistes.

Ils devront explorer des secteurs qu'ils ne connaissent pas et trouver de nouvelles formes de collaboration avec des collegues d' au tres disciplines. Ils se voient offrir la possibilite, non seulement de poursuivre leurs travaux de recherche fondamentale sur la sante, mais aussi, grace a la recherche finalisee, de participer directement a !'elaboration et a !'execution des politiques de sante et de recherche. Autrement dit, leur contribution a la Sante pour tous peut !es aider a fa9onner l'avenir de leur propre profession.

Lorsqu'il a approuve !es buts, en 1984, le Comite regional a prie le Comite consultatif europeen de la recherche en sante (CCERS) d' aide r a etablir une strategie regionale de recherche pour la Sante pour tous. Le CCERS, qui reunit 16 experts de differents secteurs de la recherche, de !'administration sanitaire, des politiques de la recherche et de !'administration de la recherche avait deux missions:

Quelle recherche ?

donner des avis au Bureau regional de !'Europe sur sa politique regionale de la recherche en vue de la Sante pour tous, et analyser chacun des buts regionaux afin de determiner quels secteurs de la recherche etaient Jes plus importants. Ce faisant, le CCERS s'est eff orce de repondre a trois besoins.

Tout d'abord, le besoin de souplesse. Les strategies de la Sante pour tous doivent etre mises en reuvre dans les 32 Etats Membres de la Region europeenne, c'est-a-dire une entite geographique limitee par la Norvege au nord, Israel et la Turquie au sud-est, l'URSS a !'Est, l'Islande au nord-ouest et le Portugal au sud-ouest. Tous ces pays ont des schemas de mortalite et de morbidite, des systemes de soins et des potentiels de recherche tres differents. Tous doivent etablir leurs priorites, et c'est la strategie regionale de la recherche qui doit leur servir de cadre de travail et de guide.

Les delais impartis pour les recherches prioritaires doivent eux aussi etre souples. Les echeances fixees pour Jes buts regionaux - certaines des 1990- sont beaucoup trop proches pour etre applica bles a la recherche. La strategie regionale doit indiquer quels secteurs de la recherche contribueront a la realisation des buts, meme s' il ne faut pas s'attendre a des resultats tangibles dans des delais aussi brefs. II importe en particulier d'avoir un calendrier ouvert lorsque !'on entreprend des investigations dans des domaines nouveaux.

Ensuite, la strategie regionale, et en particulier !'analyse des buts, devait faire des recommandations precises sur les recherches a effectuer en priorite pour atteindre Jes buts. Le CCERS a done etudie Jes buts un a un, en tenant compte des discussions que leur avait consacrees le Comite regional et des suggestions qu'il avait formulees pour les atteindre.

Enfin, ii y avairune exigence de participation. II etait necessaire que Jes scientifiques, individuellement et collectivement, et Jes orga nismes de recherche nationaux et internationaux participent des le depart a !'elaboration de la strategie regionale. Ils devaient indiquer ou Jes connaissances etaient insuffisantes, autrement <lit ou faire porter leurs efforts de recherche. II fallait aussi proposer, examiner et arreter les projets de recherche a entreprendre et leur calendrier d'execution.

Le travail du CCERS a ete examine par le Comite regional , le Conseil consultatif regional pour le developpement sanitaire, le Groupe consultatif sur le developpement du programme (quinze administrateurs de la sante de haut rang qui donnent des avis sur le programme regional au directeur regional de l'OMS pour !'Europe), Jes ministeres de la sante, !es ministeres responsables de la science et de la technologie, Jes conseils de la recherche medicale et des membres de la communaute scientifique, avant d'etre definitivement approuve en 1987 par le Comite regional a sa trente-septieme session . Le present ouvrage est issu de ces consultations.

Le but 32 invite Jes Etats Membres a formuler des strategies de recherche pour appuyer leurs progres dans la voie de la Sante pour tous. A l'instar des buts regionaux, la strategie regionale de la recherche dont ii est ici question a une valeur purement indicative et ne constitue par un recueil de regles devant etre suivies a la Iettre. L'idee est d'amener Jes pays europeens a elaborer des strategies de recherche correspondant a leurs besoins et a Ieurs priorites en leur proposant un cadre pour Ieurs politiques et projets de recherche. La strategie se propose aussi d'aider Jes pays a atteindre Jes buts regionaux et nationaux en formulant des recommandations concretes pour la recherche, en obtenant !'adhesion de la commu naute scientifique a la Sante pour tous, en orientant !'affectation de credits de recherche , et en incitant tous Jes secteurs a prendre en compte la Sante pour tous dans leurs politiques de recherche. Enfi n, la strategie regionale guidera les activites de recherche du Bureau regional.

La strategie regionale de la recherche en vue de la Sante pour tous comporte trois elements :

• une analyse des principaux besoins de recherche decoulant des buts;

• une politique de la recherche fixant des criteres pour le choix de sujets de recherche hautement prioritaires, indiquant les

Strategies de recherche proposees aux Etats Membres

ressources materielles et humaines necessaires, et !es moyens a mettre en ceuvre pour se les procurer;

• un plan pour promouvoir et appliquer la strategie .

Les strategies des pays pourraient comprendre !es memes elements.

Le present ouvrage contient la premiere partie de la strategie regionale. II analyse !es buts regionaux, separement et en groupes, du point de vue de leurs consequences pour la recherche. Si chaque pays a des besoins differents en matiere de recherche , les buts eux-memes laissent entrevoir assez clairement les types de recherche qui permettront le mieux de !es atteindre . On trouvera une analyse des politiques de recherche et un plan pour Jes promou voir dans la publication parallele Politiques de la recherche en vue de la Sante pour taus.

II est beaucoup plus difficile de dissocier, pour Jes besoins de !'analyse, le travail de la communaute scientifique, des autorites sanitaires, des centres de decision et des administrateurs de sante que de decomposer une strategie de la recherche en ses elements. Si le present ouvrage s'adresse plus specialement aux autorites sanitaires et aux responsables de la politique de sante, et que la seconde publication a plus de chances d'interesser la communaute scientifique, Jes roles de taus ces partenaires sont etroitement imbriques. Les sujets sont d'ailleurs si etroitement lies que !'intro duction et le premier chapitre sont communs aux deux ouvrages.

De meme que la participation de la collectivite est une pierre angulaire de la Sante pour taus , de meme la cooperation entre Jes deux groupes de destinataires et au sein de chaque groupe est essentielle au succes des strategies de la recherche en vue de la Sante pour taus . La strategie ne sera un succes que si Jes res ponsables de la politique de sante et les chercheurs s'epaulent pour s'acquitter de leurs roles complementaires . Les premiers devraient indiquer les sujets de recherche importants, Jes seconds rea lise r Jes etudes, mais aussi donner leur avis sur les choix operes et contribuer eux-memes a l'etablissement de la politique de recherche

et de projets pour !'application des connaissances acquises. Les decideurs utiliseraient alors ces resultats pour planifier et gerer !es systemes et !es services de sante. Et pour finir, Jes chercheurs evalueraient la reussite de la strategie.

En travaillant ensemble dans le cadre des strategies de recherche regionale et nationales, !es responsables politiques et Jes chercheurs peuvent non seulement reunir des connaissances indis pensables, mais aussi instaurer le type de collaboration intersecto rielle qui aidera a faire de la Sante pour taus une realite.

L'analyse regionale : un cadre pour la fixation

des priori tes

Nous presentons ici un resume de !'analyse regionale des buts qui indique !es secteurs ou des recherches sont indispensables. Si la San te pour tous appelle la participation de la communaute scienti fique a !'elaboration des politiques de recherche, !'examen des priorites de recherche peut, a son tour, avoir la plus grande utilite pour ceux qui prennent !es decisions. En effet, l'inventaire des activites a entreprendre ne manquera pas de stimuler l'interet des chercheurs, mais ii aura aussi des repercussions sur la politique meme de la recherche, dans la mesure ou il suggere l'etablissement de priorites entre les differents secteurs, ce qui presente un interet, au premier chef, au niveau des pays. Autrement dit, !'analyse regionale est, pour les chercheurs comme pour !es decideurs natio naux, le point de depart de toute demarche coherente, a savoir le choix des priorites.

L'objectif du Co mite consultatif europeen de la recherche en sante, en analysant chacun des 38 buts regionaux, etait de donner une impulsion aux recherches prioritaires pour la realisation des buts regionaux et nationaux, et non de stimuler toutes !es recherches possibles dans le domaine de la sante. II s'est done efforce de retenir des themes:

Choix des secteurs de recherche prioritaires

Themes communs

• ayant toutes Jes chances de contribuer a la realisation des buts regionaux (de preference, mais pas exclusivement, dans Jes delais suggeres par le Comite regional);

• etroitement lies aux solutions suggerees par le Comite regional pour atteindre les butsa sans pour autant renoncer aux autres options;

• susceptibles de donner des resultats pouvant etre integres dans une politique de sante et dans !'action sanitaire;

• risquant autrement d'etre negliges malgre leur importance.

Les Etats Membres eux-memes ont signale dans la premiere de leurs evaluations triennales des progres accomplis en direction de la Sante pour tousb, les lacunes des connaissances et les problemes rencontres.

Un certain nombre de themes ferment la trame des buts regionaux et sont les conditions sine qua non du succes de la strategie : equite, prevention de la maladie, promotion de la sante, soins de ante primaires, participation communautaire, cooperation intersecto rielle et internationale. Les memes themes se retrouvent dans la recherche en vue de la Sante pour tous; ils visent trois secteur :

la politique de sante et le comportement des organisations; les inegalites; la participation communautaire et la collaboration inter sectorielle;

a Les soluti o ns sont examinees dans Les burs de la Sanre pour rous (OMS, Bureau regional de !'Europe, Copenhague, 1985) (Serie europeenne de la Sa nte pour tous, N° 1).

b Evaluarion de la srraregie de la Sanre pour rous d'ici /'an 2000. Seprieme rapporr sur la siruarion saniraire dans le monde. Vol. 5: Region europeenne. OMS, Bureau regional de !'Europe, Copenhague, 1986.

et deux instruments essen ti els :

les syste rncs d'information et lcs indicateurs de realisation des buts qu'il convient d'ameliorer; les etudes comparatives internationales.

II va de so i quc, dans la pratique, de nombreuses recherches concre tes peuvent interesser plusieurs themes. Leur importance varie naturellcment d'un pays a l'autre.

La rechcrche sur la politique de sante et sur le comportement des organ isations a la priorite absolue pour quatre raisons.

Premierement, on dispose pour beaucoup de buts d'informa tions en quantite suffisante, mais on ne les met pas a profit. II faut done examiner ce qui se passe au stade de ('application des deci sions en etudiant les problemes, obstacles et contraintes avec lcs concepts et les mcthodcs de disciplines telles que les sciences poli tiques, les sc iences socia les, et le management. II faudrait, en outre, ana lyser systematiquement la formulation de la politique de sante en tant que processus social. C'est toutefois la une tache difficile, car le chercheur se hcurte, notamment lorsqu'il etudie le passage de la dec ision a l'action, a des groupes d'interet et aux inevitables problemes li es aux definitions employees. Les chercheurs doivent aussi avoir le courage de reconnaitre a partir de quand ii n'est plus necessaire de recueillir davantage d'informations, et surtout de dire aux responsables que le moment d'agir est venu.

Deuxiemement, !es systemes de soins actuels ne fonctionnent pas comme ils le devraient. Dans beaucoup de domaines impor tants, les prestations sont fondees sur un savoir traditionnel, et non sur des faits scient ifiques rigoureux. La recherche sur les systemes de san te et la recherche evaluative peuvent contribuer a ame liorer la situation. L'evaluation des technologies (materiel, medicaments et procedures) per met de choisir celles dont l'innocuite, l'efficacite, la rentabi lite et l'acceptabilite sont demontrees. Enfin, ('assurance de la qua lite veillera a ce que des normes elevees de soins soient respectees.

Recherche sur la politique de sante et le comportement des organisations

Troisiemement, !es buts regionaux indiquent Jes changements qu'il faudrait apporter sur le plan de !'organisation des systemes de sante et soulignent !'importance fondamentale que revetent la par ticipation de la collectivite et la satisfaction des utilisateurs pour l'instauration de la Sante pour tous. Ils appellent uncertain nombre de transformations structurelles profondes : deplacer !'accent des soins hospitaliers vers les soins de sante primaires, developper le travail en equipe des personnels de sante, etablir des mecanismes plus systematiques d'assurance de la qualite et d'evaluation des technologies, promouvoir la participation de la collectivite, encou rager les groupes d'entraide et introduire une planification syste matique de la recherche. De tels changements supposent que l'on connaisse les conditions, les contraintes et les consequences du developpement des organisations.

Quatriemement, ii faut examiner minutieusement !'orienta tion meme de la recherche en sante. En general, les chercheurs se soucient plus d'ameliorer Jes moyens d'atteindre les objectifs des politiques sanitaires et sociales que de remettre en question ces objectifs. Or, le moment est peut-etre venu de faire une analyse critique des objectifs de la recherche , en particulier de la recherche sur Jes systemes de sante qui, dans bien des cas, s'interesse plus a la qualite, a l'accessibilite et au rapport cout/efficacite des services et des systemes qu'a leurs effets sur la sante, leur acceptabilite, et leur bien-fonde ethique et politique.

Pour ce qui est de la politique de sante et du comportement des organisations, Jes recherches prioritaires devraient done porter sur:

• les relations entre les grands objectifs de la politique sociale, la politique de sante et la sante de la population;

• Jes facteurs influant sur la conception et la mise en application de la politique de sante;

• Jes moyens de mener a bien la politique de sante et le classement des objectifs de la politique de sante selon un ordre de priorites;

• le role des secteurs autres que celui de la sante dans les presta tions de sante;

• Jes relations entre systemes de soins officiels et non officiels (professionnels et non professionnels) d'une part, et entre secteur public et secteur prive d'autre part;

• les structures organisationnelles et administratives de la pres tation de soins aux echelons central, regional et local;

• Jes rapports cout/avantages et cout/efficacite des services de sante, qu'ils soient recents ou existent de tongue date;

• la qualite des soins.

Ce n'est pas par hasard que le but I se rapporte a l'equite en matiere de sante. L'elevation du niveau general de sante et !'amelioration de l'equite sont les deux objectifs fondamentaux des soins de sante . Les inegalites peuvent etre liees a la condition ou a la classe sociale, au sexe, au groupe ethnique ou au lieu de residence. Bien que l'equite soit au tout premier rang des preoccupations, ii sera tres difficile de se faire une idee valable de la situation en la matiere dans Jes differents pays et a l'interieur d'un meme pays tant que n'auront pas ete ameliorees !es bases de donnees concernant cette question capitale.

La recherche sur l'equite devrait consister :

• a definir Jes concepts et creer des indicateurs pour mesurer les inegalites devant la sante;

• a acquerir une meilleure comprehension des facteurs et meca nismes qui engendrent et perpetuent ces inegalites;

• a etudier Jes politiques et evaluer les programmes visant a reduire les inegalites devant la sante.

La participation de la collectivite et la collaboration intersectorielle, themes des buts regionaux, sont deux des pierres angulaires du mouvement de la Sante pour tous. Si l'on sait relativement peu de

• choses sur la maniere dont elles ont ete organisees, on est encore plus ma! renseigne sur leur impact au niveau des couts, de l'efficacite,

Recherche sur /es inegalites

Recherche sur la participation de la col/ectivite et la collaboration intersectorielle

Necessite d'une mei/leure information

de la qualite et de l'acceptabilite des politiques et des services de sante. La notion meme de participation de la collectivite reste assez floue. II est done urgent d'entreprendre des etudes sur ces questions et particulierement important de determiner le role de la participation de la collectivite dans !es soins de sante primaires.

L'amelioration de !'information revet un tel caractere d'urgence que l'un des buts est consacre a la question. Les systemes d'information actuels ne fournissent pas !es types de donnees dont on aurait besoin pour atteindre les buts ou mesurer !es progres accomplis. Les princi pales faiblesses se situent au niveau de la definition des concepts et des frontieres entre differents secteurs de soins, ainsi que de la dispo nibilite, de la fiabilite et de !'interpretation des donnees. En outre, ii est difficile de ventiler les donnees en fonction de groupes de popu lation, de categories administratives et de secteurs geographiques. Enfin, l'etendue temporelle et la couverture des observations varient d'un pays a l'autre, de meme que les techniques employees.

Les donnees actuellement recueillies renseignent fort peu sur des problemes tels que la qualite de la vie, le surtraitement , les maladies iatrogenes, le sentiment d'alienation des malades et de leurs proches, l'acharnement therapeutique impose, les couts affec tifs et financiers de la maladie pour la famille. En outre, ces systemes d'information ne sont pas corn;:us pour evaluer l'equite en matiere de sante.

II faut done, d'une part, ameliorer les systemes d'information, d'autre part, au sein de ces systemes, elaborer de meilleurs indica teurs pour mesurer les progres accomplis.

II faut faire des recherches pour normaliser les procedes de collecte des donnees et pour evaluer le rapport cout/efficacite de la collecte de donnees nouvelles. II faut aussi parvenir a concilier !es besoins legitimes d'informations des responsables des decisions et des chercheurs et le droit des malades au respect de la vie privee et de la confidentialite des renseignements.

Systemes d'information sanitaire. La plupart des systemes d'in formation sanitaire ont ete corn;:us pour recueillir des donnees

administratives, et n'ont done souvent qu'une fonction de comp tage, montrant par exemple les sommes depensees, le nombre d'in terventions chirurgicales pratiquees, etc.

On peut accroitre l'utilite des renseignements recueillis de deux manieres. La premiere consiste a valoriser chaque donnee en lui conferant une grande precision ou en employant des modi ficateurs qui permettront de calculer des donnees secondaires. On pourrait par exemple noter la gravite d'un etat avec le dia gnostic ou indiquer, pour chaque prestation enregistree, le prix correspondant ou une estimation. II peut etre necessaire, pour obtenir ces modificateurs, de faire une analyse des couts sur des etudes de cadences. La deuxieme possibilite est de combiner plu sieurs donnees de diverses fac,:ons pour fournir des informations plus significatives.

L'examen des relations entre !es donnees apportera des indi cations utiles pour la planification sanitaire, !'evaluation et la recherche sur Jes services de sante. Connaitre le nombre total de prestations assurees n'est pas tout; la recherche doit mettre en evidence !'impact des soins sur la sante des gens; ii ne s'agit pas seulement de savoir combien de patients sortent d'un etablissement de soins, mais egalement s'ils sont satisfaits des soins qu'ils y ont rec,:us. On sait egalement trop peu de choses sur la securite et l'acceptabilite des procedures, pour !es malades, et sur la rentabilite des services. Les systemes d'information devraient aussi permettre aux chercheurs de reperer et d'analyser !es differences dans !es pratiques de soins.

Jndicateurs. Une des taches !es plus urgentes de la recherche en vue la Sante pour tous est de mettre au point un systeme normalise de collecte de donnees, applicable a toutes !es categories de donnees importantes pour la realisation des buts mais qui, ou bien font actuellement defaut, ou bien sont interpretees differemment selon !es pays. La recherche portera sur !es types de donnees a recueillir; sur la maniere de !es definir, de !es emmagasiner, de !es extraire et de !es evaluer; et sur !es mecanismes de retro-information a etablir pour suivre des programmes particuliers.

Etudes comparatives

international es

II faudra mettre au point de nouveaux indicateurs de sante ou ameliorer ceux qui ex istent dans plusieurs secteursa. L'equite est peut-etre le plus important, mais les problemes transfrontieres meritent eux aussi une attention speciale. La plupart des indi cateurs sur ces questions sont qualitatifs, et ii serait bon de les completer, toutes Jes fois que c'est possible , par des indicateurs quantitatifs. II faudrait aussi augmenter les possibilites de ven tiler les donnees d'une maniere significative. Les variab les utili sees dans la ventilation devraient avoir des definitions types tres claires.

De nouveaux indicateurs ou des indicateurs ameliores sont egalement necessaires pour evaluer:

• les besoins en soins selon les consommateurs; • les modifications precoces des systemes biologiques sous l' ef

fet d'expositions faib les de tongue duree a des agents presents dans l'environnement;

• l'efficacite des services de soins (issue du traitement , qualite des soins, satisfaction des clients);

• le cout et l'efficience des services; • la participation de la collectivite aux soins de sante; • le comportement en matiere de sante et l'approche de la sante

prise au sens positif; • le developpement des systemes de sante (par l'emploi de

« traceu rs»).

La realisation des buts demande des reformes nombreuses et pro fondes, ce qui peut etre risque et couteux. II peut y avoir des risques politiques considerables, car le resultat n'est pas toujours garanti .

a Une revision des indicateurs regionaux a ete approuvee par le Comite Regional de !'Europe: Liste revisee d' indicateurs et procedures pour la surveillance de la mise en O?uvre de la Sante pour tous dons la Region europeenne (Exercice de surveillance 1987- 1988). Copenhague, Bureau regional de !'OMS pour !'Europe, 1987 (document non publie EUR/RC37/8 Rev. I)) .

II peut arriver que les decideurs veuillent connaitre ce qui se fait dans d'autres pays, en particulier si ces derniers sont engages dans de activites analogues. Ces informations sont souvent difficiles a obtenir, soit qu'elles n'aient pas ete reunies systematiquement, soit que de nombreuses variables interessantes aient ete negligees, soit encore a cause des barrieres linguistiques ou simplement parce que )'information est dispersee a travers tout le systeme.

Les etudes comparatives internationales peuvent aider a resoudre ces problemes. Elles permettent de mieux apprehender de no mbreux aspects du developpement de la Sante pour tous que des etudes menees au niveau d'un seul pays. Elles sont specialement indiquees pour ce qui est des soins appropries. Dans bien des cas, on peut en effet realiser une evaluation plus efficace des traditions en matiere de soins et de l'organisation des services de sante en com pa rant la situation avec celle d'autres pays, ou l'evolution a ete diffe rente.

L'analyse des points forts et des faiblesses des approches adop tees par differents pays pour )'organisation des soins de sante est riche d'enseignements. Toutefois, Jes etudes fondees sur des proto coles de recherche scientifique rigoureux, non seulement sont tres couteuses, mais elles fournissent des resultats qui peuvent etre difficiles a utiliser. Fort heureusement, des etudes descriptives rela tivement simples et peu onereuses peuvent etre tout a fait suffi santes pour eclairer Jes decisions.

On pourrait aussi resoudre le probleme de la methode et du cout en faisant regulierement des enquetes sanitaires inter nationales, par exemple en meme temps que Jes evaluations regio nales triennales. Pour limiter les depenses au minimum et alleger dans les pays le travail de collecte des donnees, ces enquetes pourraient porter sur un echantillon d'Etats Membres et de leur population. Chacune devrait bien sur mesurer un certain nombre de parametres fondamentaux, pour la determination des grandes tendances, mais aussi avoir un centre d'interet specifique. Tous les pays devraient utiliser des definitions semblables et des methodes de mesure uniformes pour obtenir des resultats com parables.

Recherches prioritaires

La conduite d'etudes internationales concertees repond a trois besoins:

• rassembler, comparer et diffuser les donnees disponibles dans differents pays sur !es points forts et !es faiblesses de diver es approches de la prestation de soins de sante et sur de nom breuses autres variables interessant !es buts regionaux;

• effectuer des recherches vraiment comparatives en suivant un protocole commun, pour etudier la plupart des domaines en rapport avec la realisation des buts regionaux, en particulier celui de la politique sanitaire;

• construire des modeles pour le developpement des services de sante.

L'interdependance des 38 buts regionaux nous a conduits, au debut de cet ouvrage, a evoquer !'image d'une pyramide (Fig. I), dont la pointe correspond a !'ideal de l'equite en matiere de sante. Pour comprendre !es buts, ii faut, comme dans le cas d'un plan d'archi tecte, partir du sommet, c'est-a-dire considerer d'abord l'objectif ultime et Jes autres buts qui constituent avec Jui !es douze conditions prealables a remplir pour que puisse s'instaurer la Sante pour tous en Europe, puis examiner Jes trois domaines dans lesquels des changements doivent etre effectues pour y parvenir (modes de vie sains, environnement salubre et soins appropries), et en fin examiner !es fondations de la pyramide, c'est-a-dire !es sept types de mesures indispensables pour effectuer !es changements necessaires.

Cette sequence est valable pour la presentation d'un plan ou d'un projet, lorsqu'il a ete realise. Mais pour construire un edifice, ii faut partir de la base, et c'est ce que font !es pays de la Region europeenne.

C'est pourquoi !'analyse regionale s'interesse d'abord au der nier groupe de buts qui doivent etre atteints en premier. Le point de depart est la recherche, ce qui est assez logique, puis on passe aux soins appropries, a la salubrite de l'environnement et aux modes de vie sains, pour terminer par !es conditions prealables. Un chapitre

est consacre a chaque groupe de buts, ou ceux-ci sont analyses collectivement puis separement, dans l'ordre numerique.

Cette sequence presente des particularites interessantes. Ainsi , la recherche gagne en importance a mesure qu'on avance dans l'analyse, et le lecteur suit la demarche des chercheurs et des deci deurs qui devront elargir leur champ de responsabilite habituel pour tenir compte des imperatifs de la Sante pour tous.

Certainsjalons de ce parcours sont bien connus. Ainsi, l'essen tiel de la recherche en sante est deja oriente - le plus souvent avec d'excellents resultats - vers des objectifs identiques aux douze premiers buts. Dans ces conditions, Jes Eta ts Membres et la commu naute des chercheurs ne pourraient-ils faire l'economie des buts ? La reponse tient a la nature meme du mouvement de la Sante pour tous qui est corn;u, non pour rejeter les resultats obtenus, mais pour Jes exploiter, en vue d'instaurer un nouveau type de sante. C'est dire qu'il faudra affiner la recherche afin d'en faire un outil plus efficace de I'action en faveur de la sante consideree positivement.

S'il est inevitable que Jes priorites de la recherche varient d'un pays a l'autre, l'analyse but par but permet neanmoins de suggerer, pour !'Europe prise globalement, Jes priorites suivantes pour cha cun des cinq groupes de buts.

Les sept derniers buts enoncent un certain nombre de conditions prealables a toute activite, y compris la recherche visant a ameliorer la sante. Tant qu'elles ne seront pas remplies, ii sera impossible de modifier Jes attitudes et Jes pratiques de travail des hommes poli tiques, des autorites sanitaires, des personnels de sante, des per sonnes travaillant dans d'autres secteurs, et surtout du public. Une de ces conditions - Jes strategies de la recherche (but 32) - est si importante qu'il a ete decide de Jui consacrer une publication distinctea. Une autre - besoin de donnees plus detaillees, fiables et normalisees pour tous Jes buts (but 34) - est un theme essentiel

a Politique de la recherche en vue de la Sante pour tous. Copenhague, Bureau regional de !'Europe, 1989 (Serie europeenne de la Sante pour tous, N°2) .

Appui au developpement sanitaire (buts 32-38)

de la recherche en vue de la Sante pour tous. Les autres types de soutien necessaires sont : des politiques sanitaires nationales conformes aux principes de la Sante pour tous, des personnels de sante qualifies et motives, le soutien de professions exterieures au secteur de la sante, et des technologies de sante repondant de maniere efficace et acceptable aux besoins de la population.

Des recherches sont necessaires pour :

- formuler une politique de sante; - former !es personnels de sante; - evaluer !es technologies de sante.

La meilleure fa9on de promouvoir des politiques de sante s'inspirant des principes de la Sante pour tous est probablement de montrer clairement !es avantages qu'elles procurent au plan de l'efficacite, de l'efficience et de l'equite. En consequence, des etudes comparatives, des recherches sur la politique, des scenarios et des modeles de simulation sont necessaires pour determiner !es sys temes de sante qui sont !es mieux places pour ameliorer la sante de la population a un cout minimal et de maniere equitable.

Paradoxalement, l'efficacite des soins de sante modernes se traduit par la necessite de revoir la formation des personnels de sante. Les affections aigues perdent du terrain devant les maladies chroniques et !es etats invalidants, tendance que renforcera le vieil lissement de la population. Le probleme consiste done a adapter la formation des personnels de sante aux nouveaux besoins des malades chroniques, des personnes agees , des malades mentaux et des malades de longue duree, les besoins culturels et recreatifs devant etre pris en compte au meme titre que les besoins medicaux. La recherche evaluative devra comparer les objectifs et !es resultats des programmes de formation existants aux objectifs nouveaux, au savoir-faire et aux attitudes requis pour satisfaire les besoins effec tifs de soins. II faudra aussi comparer differents modeles de forma tion des personnels de sante, pour mettre en evidence !es pro grammes et les methodes d'enseignement ayant le plus de chances d'ameliorer !es competences et la motivation de ceux qui ont voca tion de fournir des soins efficaces et complets.

Le developpement effrene de la technologie sanitaire s'accom pagne d'un certain nombre de maux : explosion des depenses, eloi gnement des dispensateurs par rapport aux utilisateurs des services, tendance a traiter Jes malades com me des objets et a !es priver de la responsabilite de leur propre sante. L'evaluation des technologies de sante peut contrarier cette tendance et en conjurer Jes effets nefastes, aussi est-ii urgent de l'ameliorer par des recherches multi disciplinaires a tous Jes niveaux.

II faudra commencer par decider, en fonction des criteres a etablir, quelle technologie doit etre evaluee en priorite. Cela fait, on evaluera l'efficacite, l'efficience de la technologie retenue et son impact sur la societe. Les conclusions seront alors integrees a un ensemble de recommandations coherentes qu'il faudra appliquer pour modifier la pratique et la planification des soins.

Ces six buts exposent schematiquement comment devrait etre conc;:u et organise un systeme de sante pour fournir des soins appropries, fondes sur des soins de sante primaires bien deve loppes. La qualite des soins devrait etre assuree par l'evaluation sy tematique des technologies, d'une part , de l'efficacite des per sonnels, d'autre part. Les soins appropries revetent une telle impor tance pour l'instauration de la Sante pour tous qu'ils constituent un theme fondamental des buts en meme temps qu'une priorite de la recherche dont ii a deja ete question.

Le succes de la reorientation d'un systeme de soins est lie essentiellement a la volonte politique et a la prise de decisions. La recherche sur Jes systemes de sante peut fournir d'importants elements d'appreciation aux decideurs et faciliter le passage d'un systeme centre sur l'hopital a un systeme fonde sur !es soins de sante primaires. II existe deja de grandes quantites de donnees sur les quelles Jes chercheurs peuvent attirer !'attention des decideurs.

Les grandes questions sont Jes suivantes :

• Comment mettre en place un systeme de soins de sante pri maires adapte aux conditions des pays, centralement et loca lement?

Soins appropries (buts 26-31)

Sa/uh rite de l'environnement

(buts 18 - 25)

• Comment repartir !es ressources en fonction des besoins ?

• Comment realiser un juste dosage dans la repartition des ressources entre !es soins de sante primaires, d'une part , !es soins hospitaliers et specialises, d'autre part ?

• Comment favoriser la participation de la collectivite?

• Comment preparer !es personnels de sante au travail en equipe et a la gestion des services ?

• Que faire pour que !es malades acceptent mieux !es soins de sante primaires et comment utiliser ces derniers pour appuyer !es so ins dispenses par des non-prof essionnels et par !es inte resses eux-memes ?

• Comment evaluer la qualite des soins et comment utiliser !es resultats pour ameliorer l'acceptabilite des services pour !es malades et !'information en retour des personnels ?

lei l'objectif est double, puisqu'il s'agit d'une part de proteger la sante de l'homme contre la nocivite potentielle d'agents biologiques, chimiques et physiques, y compris !es dechets dangereux, et d'autre part d'ameliorer la qualite de la vie en luttant contre la pollution de l'eau et de !'air, en veillant a la securite des denrees alimentaires et en assurant des conditions de vie et de travail agreables.

II faut intensifier !es recherches concernant :

- l'etude d'agents specifiques et de leurs effets; - !'information sur !es risques et sur la gestion des risques; - le developpement de systemes de surveillance integres ; - la promotion de la participation du public aux actions en

faveur de !'hygiene de l'environnement.

II faut faire des recherches fondamentales plus nombreuses sur !es risques environnementaux, sur leurs causes et sur !es moyens de !es prevenir, en faisant des etudes sur la variabilite genetique, l'ecogenetique et la genotoxicite environnementale. II faut etudier

l'interaction entre differents agents sur l'animal intact, au niveau de l'organe ainsi que des systeme cellulaires et infracellulaires. L'effet d'expositions prolongees a de faibles doses d'agents toxiques et l'exposition a plusieurs risques en meme temps sont aussi d'impor tants themes d'etudes.

II est necessaire de faire l'inventaire de toutes les donnees comparables internationalement sur les agents presents dans l'envi ronnement et sur leurs effets sur l'environnement et la sante. Un tel inventaire devrait aussi evaluer l'utilite de ces donnees pour la pre vention des risques environnementaux et la protection de la sante. Les renseignements recueillis devraient contenir des indications pouvant aider !es responsables des decisions a gerer !es risques et a ameliorer les reglementations et !es legislations de protection de l'environnement.

Dans certains cas, la meilleure fa9on de proteger la sante de l'homme consiste a surveiller l'environnement. Dans d'autres, ii peut etre preferable de suivre !es effets indesirables dans la population, de preference avant que !es symptomes ne soient reconnus. La surveil lance doit couvrir tous les aspects de !'hygiene du milieu ou une gestion des risques s'impose. La recherche doit montrer sur quoi ii faut faire porter la surveillance et comment ii faut la mener pour en tirer des renseignements reellement utiles a la prise de decisions.

Enfin, ii faut inciter le public a participer davantage a la presen tation, a la discussion et au reglement des problemes de salubrite de l'environnement. Des etudes fondees sur !es sciences comportemen tales et sur les sciences sociales devraient indiquer les moyens d'ame liorer l'information du public sur !es problemes de sante et les facteurs de risque, et montrer aussi comment faire participer le public a la gestion des risques lies a l'environnement. II en resultera une demande accrue de securite, ce qui incitera !es decideurs a mieux prendre en compte les imperatifs de la salubrite de l'environnement dans la planification et l'evaluation de nouveaux projets.

Les modes de vie (qui sont determines dans une large mesure par !es facteurs individuels, societaux et environnementaux dominants) exercent une forte influence sur la sante ou la maladie, et !es cinq

Modes de vie favorables a la sante (buts 13-17)

buts correspondants en tiennent compte. Les sciences sociales et comportementales ont deux roles importants a jouer dans la recherche sur les modes de vie: evaluer les effets de differents modes de vie sur la sante et promouvoir l'idee que c'est le mode de vie sain qui est le mode de vie normal dans la societe.

L'eff ort de recherche doit etre intensifie dans les domaines suivants :

- indicateurs des modes de vie; - modes de vie dangereux pour la sante (comportements a

risques); - modes de vie favorables a la sante (approche positive de la

sante); - changement conscient de mode de vie (promotion de la

sante).

Pour determiner avec precision comment les modes de vie influent sur la sante, il faut des indicateurs valables, fiables et sensibles. 11 faudrait en particulier trouver des moyens entierement nouveaux pour evaluer des facteurs tels que le comportement de sante positif, le soutien social et !'integration sociale, le stress chronique imputable au travail et aux roles imposes aux individus du fait de leur sexe.

Toute decision d'intervenir doit s'appuyer sur la connaissance approfondie de ce qu'un comportement nocif apporte a celui qui le choisit et de ce qu'il signifie pour l'individu et la societe. Cette connaissance peut etre fournie par la recherche. En outre, tout programme d'intervention devra etre evalue scientifiquement.

Cette conception positive de la sante ouvre des perspectives tres prometteuses. Elle implique un changement radical de !'orien tation de la recherche qui, au lieu de porter sur les maladies et les moyens de les traiter, devrait se concentrer sur la sante et sur les facteurs qui y contribuent. II est urgent de preciser le concept de sante positive et de faire des etudes descriptives et analytiques pour mieux comprendre comment certains modes de vie sont bene fiques a la sante.

L'idee fondamentale qui preside a l'etude des modes de vie dominants est de modifier !es comportements en encourageant ceux qui sont favorables a la sante et en combattant ceux qui lui sont nuisibles. Toutefois, !es tentatives de modifier a grande echelle des co mportements tres repandus poseront des problemes ethiques et pratiques que seule pourra resoudre l'instauration de nouvelles formes de participation de la collectivite pour planifier et conduire des programmes d'intervention et !es projets de recherche qui !es accompagneront.

Les douze premiers buts visent a reduire !es inegalites devant la sante, a faire reculer la morbidite et la mortalite imputables a certaines causes, et a ameliorer la qualite de la vie. II est necessaire:

- d'intensifier la recherche pour ameliorer la base de donnees; - de reorienter la recherche vers !es besoins de la sante

publique; - d'accroitre le nombre d'etudes longitudinales et la collecte

de donnees a !'echelon local.

L'etablissement d'une base de donnees fiables sur !es inega lites , la morbidite, la mortalite et la qualite de la vie est d'une importance capitale pour suivre !es progres accomplis.

Priorite sera donnee aux projets de recherches axes sur la pre vention des maladies courantes, le traitement, la readaptation. Les recherches susceptibles de debaucher sur des ameliorations de la qualite de la vie sont egalement importantes. II ne faudrait done pas se limiter aux seuls problemes de certaines populations cibles, comme !es malades hospitalises, mais aborder aussi !es problemes de morbidite qui se posent au niveau des soins de sante primaires et de la collectivite. S'il y a un besoin pressant de mieux evaluer !es technologies modernes !es plus «pointues», ii faudrait aussi s'inte resser davantage aux strategies diagnostique et therapeutique, et a la recherche evaluative au niveau des soins de sante primaires.

Dans la Region europeenne, !es maladies chroniques invali dantes sont a l'origine de nombreux problemes majeurs de sante

Conditions Jondamentales de la Sante pour tous (huts 1-12)

publique; c'est un phenomene que ne fera qu'amplifier le vieillisse ment de la population . II est done urgent d'etudier l'evolu tion et !'issue de differentes formes de maladies sur plusieurs annees, !es facteurs de risque correspondants, et l'efficacite de differents types d'intervention , meme si !es resultats ne sont pas disponibles a la date d'echeance du but.

Pour elargir le champ de la politique de sante, ii faudrait que !es enquetes sanitaires prennent en compte la perception que !es individus ont de leur propre sante et de celle de leurs proches. Des etudes longitudinales retrospectives et aussi, dans la plupart des cas, prospectives, seront egalement necessaires. Enfin, des don nees sur !es besoins en services de sante, sur les prestations fournies et sur !es resultats obtenus devront etre recueillies au niveau local et confrontees avec !es donnees correspondantes au niveau de la communaute ou de la region.

Appui au developpement sanitaire

Les buts dont il est question dans ce chapitre indiquent quels changements doivent intervenir dans les habitudes de pensee et de travail de tous ceux dont la contribution est necessaire pour l'instauration de la Sante pour tous. 11 faut d'abord, naturellement, des strategies de recherche, mais ces dernieres sont traitees de fa~on approfondie ailleurs. 11 faut,ensuite une politique sanitaire conforme aux principes de la Sante pour tous (but 33), une gestion efficace (but 34), une base d'information fiable (but 35), unperson nel de sante correctement forme et reellement motive (but 36), le soutien des professionnels exterieurs aux services de sante (but 37), et une technologie de sante repondant de fa~on efficace et accep table aux besoins des individus (but 38).

Ces buts sont ceux qui doivent etre atteints en premier, comme le confi rme leur date d'echeance, fixee a 1990. Les mesures de soutien qu'ils appellent sont necessaires pour instaurer les conditions indis pensables au developpement sanitaire. Cependant, toutes les propo sitions de recherche mentionnees dans ce chapitre n'auront pas la meme importance dans tous les pays. Selon les particularites natio nales ou locales, les efforts de recherche devraient viser a supprimer les obstacles les plus serieux et a combler les lacunes les plus graves

Horizon temporel

Liens etroits avec les autres buts

Les utilisateurs des recommandations

de recherche

des connaissances, et ii faudrait choisir les methodes donnant le plus rapidement des resultats, aux depens, s'il le faut, de la precision et de l'exhaustivite.

L'echeance fixee ne signifie cependant pas que l'on doive abandonner les recherches non achevees ou non entamees en 1990. Nombre des etudes proposees devront en fait etre poursuivies bien au-dela de cette date, qui doit etre interpretee comme indiquant l'urgence qu'il y a a entreprendre des etudes qui serviront de base a une politique axee sur la sante et a la recherche dans d'autres domaines.

Les buts regionaux sont si etroitement lies que les recommanda tions de recherche les concernant se chevauchent. Par exemple, nombre des recommandations relatives aux six buts du present chapitre seront discutees de fac;:on plus approfondie dans d'autres chapitres. Ce sera le cas notamment du chapitre 3, consacre aux soins appropries, qui expose dans leurs grandes lignes les mesures necessaires pour elaborer un systeme de sante fonde sur les soins primaires. Le present chapitre replace le systeme de soins dans le contexte general de la societe.

II va de soi que beaucoup des recommandations de recherche presentees dans la presente analyse devront etre adaptees aux prio rites nationales et aux situations locales, tout particulierement dans le cas de la recherche sur les mesures devant appuyer le developpe ment sanitaire. Dans ce domaine peut-etre plus que dans n'importe quel autre, chaque Etat Membre est en effet un cas particulier. C'est pourquoi les recommandations de recherche proposees ci-apres sont de caractere assez general, et la specificite requise avant que toute recherche effective puisse commencer fait a !'evidence defaut. La tache la plus difficile consistant a etablir des plans de recherche pour le soutien au developpement sanitaire incombera aux respon sables politiques et scientifiques s'occupant de recherche sanitaire dans chaque Etat Membre.

Si l'on considere les sujets abordes dans le present chapitre, on se rend compte que les principales disciplines concernees seront

!cs scie nces soc ia les, comportementales, pedagogiques et organisa ti onnellcs. Da ns la plupart des Eta ts Membres, toutefois, ces disci pli nes n' o nt pas encore ete suffi samme nt axees sur la rec herc he en sante. C'es t pourquoi !'infras tructure de recherche exista nte, dans cc do maine, doit etre modificc ou ete ndue, de manierc a a ttirer une plus la rge co ntributi o n de disciplines jusqu'ici independantes du secteur de la recherche en sante, et a favoriser une cooperatio n interd isc iplinaire a l' app ui de la Sante pour taus.

A va11t 1990, tous /es £tats M embres devraient faire en so rte que /eur po/itique et /eurs strategies sanitaires soient en accord avec /es principes de la Sante pour tous et que leurs textes /egislatifs et reglementaires en rendent /'application effective dans tous /es sec teurs de la societe.

II faudra it pour cc/a que taus /es pays procedent a un examen systematique de leur politique et de leur legislation en matiere de sante dans I' optique de la strategie et des buts regionaux. qu' ifs elaborent ou etendent /eur legislation sanitaire en consequence, en prenant dument en consideration /es conditionsjuridiques, po/i tiques et structurelles propres a chaque pays.

D e no mbreux buts reprennent cet appel lance aux Etats Membres d'elaborer des po litiques en accord avec Jes principes de la Sante pour taus. La po litique de la Sante pour taus est en fait au centre des preocc upations de chaque groupe de buts. Huit d'entre eux proposent que Jes gouvernements formulent des politiques:

- mettant Jes so ins de san te primaires au centre des sys temes de sante (but 26);

- permettant de surveiller et de combattre la pollution (buts 20 a 23);

But 33. Politiques de la Sante pour tous

La tache

Themes prioritaires

- aidant !es individus a choisir des modes de vie sains (but 13); - developpant le potentiel de sante des individus (but 2); - assurant l'equite en ma ti ere de sante (but I).

Le but 33 envisage quatre types d'actions : un engagement officiel et explicite des gouvernements envers l'objectif de la Sante pour tous, des mesures legislatives qui adaptent la strategie de la Sante pour tous aux conditions nationales, regionales et locales, des activites visant a obtenir l'appui des organisations politiques et sociales influentes, et la creation de conseils de la sante dont !es membres representeraient des interets tres divers dans les domaines de la sante, de la politique, de l'economie et des affaires sociales.

Que peuvent faire !es chercheurs pour stimuler et appuyer de telles politiques?

Ils peuvent jouer un role dans deux grands domaines: la sur veillance et !'evaluation de !'elaboration d'une politique de sante, et la demonstration de la valeur des politiques de la Sante pour tous.

Surveillance et evaluation de I' elaboration des politiques. En deci dant de la politique de sante, !es responsables gouvernementaux et !es autorites sanitaires doivent concilier de nombreux interets et exigences, parfois contradictoires, dans le secteur de la sante et d'autres secteurs de la societe. II peut done arriver que !es intentions initiales de la strategie de la Sante pour tous soient perdues de vue ou !es objectifs reinterpretes , de fayon a etre rend us plus accessibles et plus facilement compatibles avec d'autres interets contradic toires. C'est la que !es chercheurs peuventjouer un role important de defenseurs des intentions et des principes originaux de la strategie. En leur qualite de conseillers des gouvernements ou des organismes de financement, !es experts scientifiques de toutes !es disciplines pourraient faire jouer leur prestige personnel et professionnel, notamment pour defendre !es aspects de la strategie qui sont !es moins facilement acceptes.

Plus precisement, leurs analyses des politiques de sante et leurs etudes sur les systemes de sante pourraient influencer !'elaboration de la politique de sante, en visant en premier lieu a decrire clairement

la politique de sante tel le qu'elle est exposee par Jes buts. En principe, du mains, chaque gouvernement de la Region europeenne a adopte des politiques de la Sante pour tous, et une surveillance continue de la politique nationale de sante devrait mettre en lumiere Jes insuffisances et Jes lacunes de la mise en a:uvre de telles politiques. Ces analyses pourraient attirer !'attention sur les divergences entre la politique officiellement proclamee et sa traduction dans les actes, et faire ressortir les points sur lesquels des mesures concretes restent a prendre.

II faudrait egalement appliquer les methodes d'evaluation des process us a )'elaboration de la politique de sante, afin de determiner Jes obstacles au changement de la politique nationale en vigueur et pour Jes surmonter. Un bilan franc des succes et des echecs, et une analyse des causes des echecs, des roles joues par Jes differents groupes et des influences exercees par d'autres secteurs de la societe devraient rendre le process us de formulation de la politique de sante plus transparent pour Jes parties concernees, pour Jes professionnels de la sante et pour la population en general. Ces etudes devraient comporter une evaluation de ('influence de la recherche scientifique sur le processus d'elaboration de la politique de sante. Elles pour raient avoir pour effets secondaires positifs de sensibiliser davantage Jes individus aux questions de sante publique et de contribuer ce faisant a mobiliser la population et Jes prof essionnels de la sante en faveur de politiques allant dans le sens de la Sante pour tous.

Demonstration de I' efficacite des politiques. Le meilleur mo yen de promouvoir les decisions en faveur d'un systeme de soins inspire par les principes de la Sante pour tous est probablement de demontrer qu'un tel systeme, mieux que les autres, repond aux trois objectifs generaux de tout systeme de soins, a savoir : l'efficacite pratique, l'efficacite economique et l'equite en matiere de sante. Les respon sables des politiques et Jes divers groupes d'interets impliques dans la prise de decisions seraient convaincus de la valeur d'un systeme de sante fonde sur Jes soins primaires s'ils avaient la preuve irrefutable que ces derniers constituent le meilleur moyen d'atteindre ces objec tifs. II faut trouver des moyens d'analyser les politiques de sante

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qui ont donne de bons resultats dans !es Etats Membres et de determi ner dans quelle mesure elles pourraient etre utiles dans d'autres pays.

II y a plusieurs fac;:ons de comparer des politiques de sante differentes. La recherche peut determiner jusqu'a quel point un systeme de sante existant atteint ses propres objectifs, ou bien comparer Jes tendances du developpement de la politique sanitaire dans differents pays au cours d'une certaine periode. Une troisieme formule consiste a analyser !es differentes manieres d'organiser un systeme de sante, afin de faire une projection a la fois des ressources necessaires et des resultats attend us, pour faire apparaitre !es conse quences des decisions en faveur de telle ou telle politique de sante.

Toutes !es analyses doivent prendre en compte six grandes categories de variables :

• !es conditions culturelles, sociales, economiques et environ nementales dont on sait qu'elles influent sur la sante (revenu minimum, pauvrete, chomage, assainissement et approvision nement en eau, pollution de !'air, etc.);

• les variables propres au systeme de sante qui refletent Jes caracteristiques de la politique de sante choisie (presence d'ele ments de soins primaires, repartition des ressources entre le secteur hospitalier et celui des soins primaires, services de soutien et de readaptation dans la collectivite, etc.);

• les indicateurs d'attributs positifs de sante et de schemas de mortalite, de morbidite et d'incapacite;

• les indices d'efficacite, permettant de determiner dan quelle mesure les services offerts repondent aux besoins en soins;

• les variables d'entree (y compris !'evaluation des couts);

• !es indicateurs de l'equite dans la prestation des services (dispo nibilite en fonction des besoins, accessibilite physique et eco nomique et acceptabilite).

Comme le montre cette liste pourtant incomplete, ii faudrait des annees pour effectuer une comparaison detaillee et complete.

C'est pourquoi , si l'on veut pouvoir tirer parti dans un avenir pre visible des outils puissants de la recherche evaluative pour la prise de dec isions en matiere de politique de sante, ii faut mettre au point un mode le analytique pour evaluer les variantes de systemes de sante . La tache premiere des chercheurs est done de determiner quelles variables principales pourront servir d'indicateurs provi soires ou suppletifs de tout un ensemble de variables apparentees et etre mesurees de maniere fiable sans surcroit de travail excessif.

U ne fois determine un ensemble de variab les indispensables, definies en termes pratiques, ii sera possible de comparer les conse quences de differentes decisions en matiere de politique sanitaire. Cette comparaiso n pourrait prouver la valeur d'une politique de sante inspiree de la Sante pour tous, ce qui constituerait le meilleur soutien que la recherche pourrait apporter a un telle politique et au systeme de sante qui devrait en resulter.

Avant 1990, /es Etats Membres devraient s'etre dotes de processus de gestion pour le developpement sanitaire axes sur la realisation de la S ante pour tous, impliquant /'engagement actif des col/ectivites et de tous /es secteurs interessant la sante et, a cette fin , prevoyant une affectation preferentielle des ressources aux aspects priori taires du deve/oppement sanitaire.

Un tel processus devrait englober la planification strategique a long terme en vue de la Sante pour tous en tenant dument compte des conditions legales, politiques et structurelles propres a chaque Etat Membre.

II est demande aux Eta ts Membres de mettre en place des politiques de sante visant a etab lir un systeme de soins inspire par les principes de la Sante pour tous. Cela fait, comment les Etats Membres

But 34. Gestion de la planification et repartition des ressources

La toche

sont-ils censes traduire !es decisions dans une structure organisa tionnelle qui fonctionne? Le but 34 repond a cette question.

Les Etats Membres doivent developper ou renforcer leurs moyens de gestion du developpement sanitaire, afin de concevoir, mettre en ceuvre et evaluer des strategies de la Sante pour tous. Etant donne la diversite des structures administratives et juri diques, ces strategies pourraient prendre soit la forme d'un plan de sante systematique, soit celle, moins structuree, de reglements et de mesures d'incitation. La strategie d'organisation devrait avoir pour objectifs fondamentaux Jes principes de la Sante pour tous (promo tion de la sante, reduction des inegalites, amelioration de l'efficacite pratique et economique ainsi que de la qualite du systeme de sante, et renforcement de la participation de la collectivite et de la coope ration intersectorielle en matiere de sante).

Une bonne strategie organisationnelle devrait :

• viser a reduire les risques sanitaires et a ameliorer la sante de la population;

• permettre le choix de solutions a long terme qui sont favora bles a la promotion de la sante et a la prevention de la maladie;

• se preter a une analyse cout/efficacite; et

• garantir la participation des utilisateurs et dispensateurs de services a la planification, a la mise en ceuvre et a !'evaluation de ces services.

Une telle strategie d'organisation implique plusieurs grandes taches en matiere de gestion . II faut d'abord definir dans chaque pays Jes objectifs et buts prioritaires en fonction des problemes de sante et de services de sante les plus urgents dans les different pays. II faut ensuite indiquer les principaux types d'action amener dans le secteur de la sante et dans d'autres secteurs interessant la sante, ainsi que les autorites qui seront chargees de mener ces actions . Une attention speciale doit etre accordee aux mesures organisation nelles destinees a developper ou renforcer Jes soins primaires et a en assurer !'integration avec les soins hospitaliers et Jes soins specialises.

(Ce theme est developpe de fac;:on plus approfondie au chapitre 3). Enfin, et c'est peut-etre le plus important , ii faut arreter les priorites pour la repartition des resso urces et mettre en place des mecanismes de surve illance et d' eva luation continue de cette repartition.

Les Etats Membres devraient etre encourages a utiliser un reseau d'experts et d'institutions pour faire en sorte que les pra tiques de gestion soient efficaces. Un tel reseau pourrait aider a mettre au point et appliquer des processus de gestion appropries, a donner la formation voulue a tous ceux qui seront appeles a jouer un ro le actif dans la reorganisation , a allouer les resso urces de preference aux collectivites locales pour qu 'elles mettent en place ou re nforcent Jes so ins primaires, et a assurer )'eva luation continue des processus et des resultats de la reorganisa tion et faire eventuel lement d'autres modifica tions.

L'OMS est prete a aider Jes Etats Membres de la Region europeenne a etablir de meilleurs processus de gestion. Le Bureau regional de l'Europe apportera son concours aux pays qui en feront la demande et mobilisera son reseau d'institutions nationales au service des actions de developpement et d'enseignement visant a amelio rer Jes processus de gestion. L'OMS encouragera en outre l'echange international d'informations et de connaissances rela tives aux problemes de gestion et coordonnera les travaux de recherche ace sujet sur le plan regional.

Les travaux de recherche necessa ires pour faciliter et appuyer une gestion efficace seront traites en detail dans la discussion relative a plusieurs autres buts . La principale tache organisationnelle consiste a mettre en place ou renforcer un secteur de soins primaires pleinement developpe et a l'integrer avec Jes soins hospitaliers et specialises. Le chapitre 3, consacre aux soins appropries, contient un certain nombre de propositions precises de recherche pour di vers aspects de cette tache.

Le chapitre 3 donne un aperc;:u des restructurations necessaires du syste me de sante et des contributions que devra it fournir la recherche sur )'organisation, la gestion et Jes services de sante. La contri bution de la recherche a la resolution de problemes specifiques

Themes prioritaires

dans le domaine de la gestion des systemes de sante est discutee en detail sous les buts 26 a 31. Le present chapitre examine des recom mandations plus generales.

Utilisation des competences d' autres secteurs en gestion de la sante. La gestion sanitaire devrait tirer parti des theories et pratiques elaborees en dehors du secteur de la sante, en particulier dans l'industrie et le commerce. Bien que ces secteurs aient des objectifs differents, les problemes de la gestion d'organisations complexes sont, eux, tres semblables. Ils ont trouve de bonnes solutions pour :

• repartir au mieux des ressources limitees pour atteindre des objectifs bien definis;

• structurer la hierarchie des pouvoirs et des prises de decision de fa9on que les individus, a tousles niveaux, se donnent a leur travail et utilisent leur potentiel createur;

• canaliser le flux d'information de fa9on que les gestionnaires, aux differents niveaux, accedent facilement aux informations indispensables;

• etablir des programmes de formation de base et de formation continue qui repondent aux besoins de !'organisation;

• enfin, et c'est peut-etre le plus important, creer des mecanismes pour assurer !'evaluation continue des resultats obtenus par !'organisation par rapport a ses objectifs et garantir la prise en compte de ces informations dans les decisions de gestion.

Schematiquement, la theorie actuelle de la gestion a trois grands principes : la direction par objectifs, la delegation des pou voirs et la decentralisation, et l'approche systemique (evaluation continue et retro-information).

Si !'experience acquise en la matiere par le monde des affaires etait mise a la disposition du systeme de sante, la tache complexe et difficile qu'est la restructuration de ce systeme en fonction des prin cipes de la Sante pour tous pourrait etre menee a bien. C'est pourquoi

la cooperation de gestionnaires industriels conn us pour leurs succes serait precieuse pour les groupes de recherche a long terme sur Jes services de sante qui devraient etre etablis dans les Etats Membres (voir le chapitre 3). Le reseau d'experts et d'institutions que les Etats Membres devraient utiliser pour mettre au point et appliquer des processus de gestion appropries devrait comprendre des experts en gestion des secteurs extrasanitaires. II faut toutefois veiller a preser ver le caractere specifique de la recherche sur les services de sante et la place privilegiee qu'elle accorde a la dimension humaine.

Etude sur /es services de sante et recherche organisationnelle. Une bonne gestion sanitaire devrait s'appuyer sur une strategie precise ayant des objectifs bien definis . Elle devrait etre axee sur Jes resultats et impliquer d'autres secteurs de la societe ainsi que Jes utilisateurs des services. Enfin, elle devrait s'appuyer sur une definition precise des res ponsabilites et fonctions a tous les niveaux. Il faudrait faire des ana lyses descriptives detaillees des processus de gestion a diffe rents niveaux du systeme de sante, afin de determiner si Jes pratiques courantes correspondent aux normes d'une bonne gestion et deter miner les points a ameliorer en priorite. De tell es descriptions pour raient, par exemple, aboutir a la conclusion qu'il n'y a pas d'objectif unique bien defini, mais des objectifs multiples dans Jes diverses composantes et aux differents niveaux du systeme, que Jes objectifs implicites sont en contradiction avec les objectifs explicites des soins, ou que les finalites de certains groupes d'interets dominent )'en semble du systeme. Elles pourraient egalement mettre en lumiere les effets nefastes des pratiques de gestion, montrer des cas ou les reglements normatifs sont un frein a une approche dynamique, et proposer les changements qui s'imposent. II seraitjudicieux de faire largement appel a la competence de gestionnaires professionnels et de consultants en gestion pour realiser des evaluations rigoureuses des pratiques courantes de gestion clans le systeme de sante.

Des etudes de cas comparatives de process us de gestion particu lierement efficaces pourraient egalement etre utiles, car elles per mettraient de determiner et de decrire en termes pratiques Jes caracteristiques essentielles d'une bonne gestion et d'elaborer un

ensemble type de mesures incitatives qui favoriseraient !'adoption de pratiques de gestion plus efficaces.

Des etudes pilotes fondees sur l'emploi de traceurs pourraient tester differents modeles de processus de gestion, determiner Jes points ou des impulsions innovatrices s'enJisent dans le systeme, et mesurer !'impact de nouvelles mesures d'incitation et de reglements nouveaux. Elles pourraient aider a resoudre certains probJemes de gestion (par exemple la definition des objectifs generaux et par ticuliers, !'organisation de la circulation de !'information aux fins de gestion, et la mise en place de dispositifs rapides de retro information sur Jes resuJtats obtenus, en vue d'une reorganisation eventuelle). Outre qu'ils fourniraient des criteres pour ameliorer l'efficacite de la gestion, les resuJtats de ces etudes pilotes pour raient etre utilises pour elaborer et essayer des modeles de simula tion de certains problemes de gestion sanitaire, qui faciliteraient Jes decisions futures en matiere de gestion et serviraient pour la forma tion a la gestion des administrateurs et des personnels de sante.

La question de la formation de diverses categories de person nels de sante a la gestion merite une attention particuliere. C'est pourquoi ii faudrait evaluer le contenu, )'execution et Jes resultats des programmes existants de formation a la gestion aux differents niveaux du systeme de sante, afin de signaler les elements essentiels a modi'fier dans les programmes d'enseignement.

Des etudes sont necessaires aussi pour analyser les effets sur la gestion de la legislation sanitaire et des reglements administratifs. Beaucoup de lois et reglementations judicieuses au depart risquent de perdre leur impact en cours d'application, parce qu'elles ren contrent, au niveau de la pratique administrative et de la gestion, des obstacles imprevus ou ont des incidences non souhaitees qui empechent leur mise en ceuvre. Ce type de probleme peut etre illus tre par les reglementations visant la maitrise des depenses, au moins dans certains pays. Des analyses de processus sur !'application de certaines lois et reglementations en matiere sanitaire permettraient d'identifier les obstacles et Jes effets non voulus.

Les systemes d'assurance-maladie et les modes de remunera tion sont des themes particulierement importants. Des etudes

devraient evaluer leur effet sur l'offre et !'utilisation des services, sur Jes preferences accordees a certains schemas de soins, sur Jes besoins de soins non satisfaits, sur l'effet attractif de differentes professions de sante, sur l'egalite de l'acces aux services de sante et, en dernier ressort, sur la sante. U ne modification de ces systemes, meme si elle oblige a prendre en compte de nombreux interets souvent contradictoires, pourrait etre un moyen efficace de favo nser une reorientation de l'offre et de ('utilisation des services de sante.

Recherche intersectorielle. La creation de services de sante fondes sur les principes de la Sante pour tous aura des repercussions sur le secteur sanitaire, mais aussi sur d'autres secteurs de la societe : legislation sociale et services sociaux, enseignement, assurance maladie, logement et urbanisme, protection de l'environnement dans l'industrie et !'agriculture, a domicile, sur la route et dans Jes vehicules, et production et vente des denrees alimcntaires. II est done extremement important de promouvoir la recherche inter sectorielle et d'inciter les chercheurs des s€cteurs extrasanitaires a etudier les effets sur la sante de leurs propres domaines d'activite.

Avant 1990, /es £tats Memhres devraient s'etre dotes de systemes d'information sanitaire pouvant soutenir leur strategie nationale de la Sante pour tous.

L e systemes d'information sanitaire devraient fournir des rensei gnements utiles a la planification, la surveillance continue et /'eva luation du dcveloppement sanitaire et des services de sante, recueil /ir et analyser des donnees permettant d' evaluer /es progres realises aux niveaux national, regional et mondial en direction de la Sante pour tous et diffuser des renseignements scientifiques pertinents; des mesures devraient etre prises pour que /'information sanitaire soil Jacilement accessible au public.

But 35. Systeme d'information sanitaire

La tache

Themes prioritaires

Presque tousles buts demandent, pour etre atteints, des indicateurs plus detailles et plus fiables. Une information adequate etant un prealable indispensable a toute decision touchant la politique de sante et toute evaluation du systeme de sante actuel ainsi qu'a toute restructuration ulterieure, il est urgent d'entreprendre des etudes pour determiner les lacunes des informations existantes. La recherche devrait ensuite s'employer a combler ces lacunes, afin de fournir aux decideurs et aux gestionnaires du secteur de la sante les informations dont ils ont besoin pour proceder a }'elaboration de la politique de la Sante pour tous. L'etape suivante de la recherche sera de mettre en place des systemes d'information plus detailles et plus complets.

Comme les recherches necessaires pour les divers indicateurs sont examinees dans les autres chapitres, on proposera seulement ci-apres un cadre indiquant les besoins de recherche en matiere d'information sanitaire.

Systemes actue/s d' information sanitaire. 11 faudrait evaluer avec soin, aux niveaux national, regional et local, le fonctionnement des systemes d'information sanitaire existants ainsi que les informa tions produites du point de vue :

• de la validite du contenu (morbidite, incapacite et sante prise au sens positif; qualite, accessibilite et acceptabilite des ser vices; indicateurs des besoins de services);

• de l'adequation au controle de la mise en reuvre de la Sante pour tous;

• de la fiabilite et de }'exactitude;

• de l'utilite pour la prise des decisions de politique de sante, la gestion sanitaire, le diagnostic et le traitement;

• de la pertinence des donnees sur les services de sante;

• de la circulation de }'information dans et entre les differents niveaux de soins de sante (soins primaires, hospitaliers et specialises); et

• de !'utilisation et de !'interpretation de !'information par le public.

Ces analyses devraient mettre en evidence les point forts et !es faiblesses des systemes d'information sanitaire actuels et indiquer !es ameliorations necessaires, par exemple informations nouvelles, methodes de collecte, d'extraction et d'interpretation des donnees, circulation de !'information. On devrait s'attacher tout particulie rement aux aspects economiques de !'information sanitaire et eva luer le rapport cout/efficacite et la rentabilite des systemes actuels.

II importe aussi d'avoir connaissance de !'information sur laquelle les responsables politiques et administratifs appuient actuel lement leurs decisions en matiere de sante. Des etudes descriptives fai sant appel a des entretiens et a !'observation des participants devraient eva luer !es sources et le contenu de cette information. De telles etudes pourraient etayer des politiques de sante fondees sur les principes de la Sante pour tous.

II va de soi qu'une bonne information du public est une condi tion indispensable a sa participation aux activites de la Sante pour tous. La contribution de la recherche peut etre d'evaluer la situation actuelle en ce qui concerne !'information sanitaire dans

Informations clés

Organisation Organisation mondiale de la santé (OMS)

Type de document Publications

Date d'adoption 1 décembre 1989

Source Organisation mondiale de la santé