БЮЛЛЕТЕНЬ Выпуск 91, номера 1-6, 2013 г.
Специальный выпуск
БЮЛЛЕТЕНЬ О Бюллетене ВОЗ Бюллетень Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) — это международный журнал общественного здравоохранения, уделяющий особое внимание развивающимся странам. Со времени его первого выпуска в 1948 году Бюллетень стал одним из ведущих журналов общественного здравоохранения в мире. В соответствии со своим предназначением, этот ежемесячный рецензируемый научный журнал проводит политику открытого доступа с тем, чтобы все его содержание и архивы были бесплатно доступны в онлайновом режиме. Являясь главным периодическим изданием ВОЗ, Бюллетень привлекает в качестве редакционных советников, рецензентов и авторов как экспертов ВОЗ, так и внешних сотрудников. Любой человек может представить материал для рассмотрения в Бюллетень, и никакие авторские сборы не взимаются. Все рецензируемые статьи индексируются, в том числе в ISI Web of Science и MEDLINE.
Выпуск 91, номера 1-6, 2013 г.
Редакционный коллектив Hooman Momen (Редактор, координатор) Laragh Gollogly (Старший редактор) Maria Luisa Clark (Редактор отдела рукописей и рецензий) Fiona Fleck (Редактор рубрики новостей) Sophie Guetaneh Aguettant (Графический дизайнер) Kaylene Selleck (Помощник редактора) Melanie Lauckner (Ответственный за выпуск) Saba Amdeselassie (Секретарь)
Предназначение Бюллетень стремится опубликовывать и распространять научно обоснованную информацию об общественном здравоохранении, имеющую международную значимость, благодаря которой лица, определяющие политику, научные исследователи и практикующие врачи могут действовать более эффективно. Цель этого журнала — улучшение здоровья людей, особенно среди неблагополучных групп населения.
Редакционная коллегия Adetokunbo O Lucas, Председатель (Ибадан) Roy M Anderson (Лондон) Barry R Bloom (Бостон) Sissela Bok (Кембридж) John C Caldwell (Канберра) Lincoln C Chen (Кембридж) Norman Daniels (Медфорд) Toshihiko Hasegawa (Токио) Ana Langer (Мехико-Сити) Mary Ann D Lansang (Манила) Michael G Marmot (Лондон) Anne Mills (Лондон) Kaare R Norum (Осло) K Srinath Reddy (Нью-Дели) Susan C Scrimshaw (Чикаго) Vladimir M Shkolnikov (Росток) Peter G Smith (Лондон) Guillermo Soberón (Мехико-Сити) Marcel Tanner (Базель) J Patrick Vaughan (Лондон) Wang Ke-an (Пекин) Joseph K Wang’ombe (Найроби) David J Weatherall (Оксфорд) Michael C Wolfson (Оттава) Yang Gonghuan (Пекин) Huda Zurayk (Бейрут)
Подготовка и представление рукописей Бюллетень приветствует предоставляемые по собственной инициативе рукописи, прошедшие внутреннюю предварительную проверку на подлинность, актуальность для международной аудитории общественного здравоохранения и научную точность. Рукописи, прошедшие такую предварительную проверку, отсылаются на внешнее рецензирование. Лицам, занимающимся подготовкой рукописей, рекомендуется ознакомиться с «Руководящими принципами для авторов статей», опубликованными на веб-сайте Бюллетеня на http://www.who.int/bulletin/contributors/current_guidelines.pdf. Эти руководящие принципы можно также получить в редакционном отделе. Все рукописи необходимо предоставлять в онлайновом режиме на http://submit.bwho.org.
Веб-сайт Бюллетеня ВОЗ Бюллетень ВОЗ на русском языке на сайте ВОЗ: http://www.who.int/bulletin/ru/ Бюллетень ВОЗ на английском языке на сайте ВОЗ: http://www.who.int/bulletin/en/
Редакция Бюллетень Всемирной организации здравоохранения, 20 avenue Appia,1211 Geneva 27, Switzerland (Швейцария), факс: +41 22 791 4894, эл. почта: bulletin@who.int
Подписка и распространение Подпиской и распространением нашего печатного издания занимается Отдел печати ВОЗ по адресу: 20 avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (Швейцария), тел.: +41 22 791 3264, факс: +41 22 791 4857, эл. почта: bookorders@who.int © Всемирная организация здравоохранения, 2013 г. Все права защищены. Публикации Всемирной организации здравоохранения имеются на веб-сайте ВОЗ (www.who.int) или могут быть приобретены в Отделе прессы ВОЗ, Всемирная организация здравоохранения, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (тел.: +41 22 791 3264; факс: +41 22 791 4857; эл. почта: bookorders@who.int). Запросы на получение разрешения на воспроизведение или перевод публикаций ВОЗ - как для продажи, так и для некоммерческого распространения - следует направлять в Отдел прессы ВОЗ через веб-сайт ВОЗ (http://www.who.int/about/licensing/copyright_ form/en/index.html). Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы не отражают какого-либо мнения Всемирной организации здравоохранения относительно юридического статуса какой-либо страны, территории, города или района или их органов власти, либо относительно делимитации их границ. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, в отношении которых пока еще может быть не достигнуто полное согласие. Упоминание конкретных компаний или продукции некоторых изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами. Всемирная организация здравоохранения приняла все разумные меры предосторожности для проверки информации, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее, опубликованные материалы распространяются без какой-либо четко выраженной или подразумеваемой гарантии. Ответственность за интерпретацию и использование материалов ложится на пользователей. Всемирная организация здравоохранения ни в коем случае не несет ответственности за ущерб, возникший в результате использования этих материалов. Названные авторы одни несут ответственность за точку зрения, выраженную в данной публикации. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data Bulletin of the World Health Organization: special collection [Russian], volume 91, issues 1-6, 2013. Contents: A special collection in Russian of selected editorials and news stories from numbers 1-6, volume 91 of the Bulletin of the World Health Organization, with translated abstracts of all peerreviewed papers published in January-June 2013. 1.Public Health – periodicals. 2.World health – periodicals. I.World Health Organization. ISBN 978 92 4 450622 6 (NLM classification: WA 9)
Редакционные советники ВОЗ Garry Aslanyan Margaret Montgomery Douglas Bettcher Lulu Muhe Diarmid Campbell-Lendrum Hannah Neufeld Catherine d’Arcangues Jördis Jennifer Ott Carmen Dolea Franco Pagnoni Varatharajan Durairaj Ritu Sadana Gerald Dziekan Maria Santamaria Dennis Falzon Shekhar Saxena Mary Lyn Gaffield Anand Sivasankara Kurup Claudia García-Moreno Gretchen Stevens Haileyesus Getahun Kwok Cho Tang Hande Harmanci Shyam Thapa Ahmadreza Hosseinpoor Christine Tretter Robert Jakob Regina Ungerer Ümit Kartoglu Sheryl Vanderpoel Ivo Kocur Fraser Wares Knut Lönnroth Krisantha Weerasuriya Inke Mathauer Fabio Zicker Благодарность Анжелика Ефимова, редактор и корректор специального выпуска Татьяна Титова, редактор и корректор специального выпуска
Министерство здравоохранения Российской Федерации финансировало перевод и печать этой публикации на русском языке
Фотография на обложке: Тысячи жителей Ставрополя посещают бесплатные занятия в Академии здоровья, созданной в этом городе Василием Скакуном, тренером олимпийской сборной по гимнастике. На фотографии несколько десятков людей на занятии йогой в Академии. (© ВОЗ/Виктория Ивлева)
Предисловие Editorials
Уважаемые читатели! В предисловии к первому выпуску Бюллетеня Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) на русском языке была подчеркнута важность укрепления многоязычия в Организации и роли русского языка как одного из ее официальных языков. С этой целью в ВОЗ был начат проект «Повышение качества и увеличение объема информации в области здравоохранения на русском языке». Издание Бюллетеня ВОЗ на русском языке является одним из видов деятельности этого проекта. В научных исследованиях было убедительно доказано, что информация на родном языке более востребована и понятна как специалистам, так и широкому кругу читателей. Российские специалисты активно используют публикации ВОЗ в своей работе. Перевод информации на русский язык помогает существенно экономить время на ознакомление с материалом и, что очень важно, дает возможность предоставлять официальные ссылки на материалы ВОЗ органам управления здравоохранением, а также широко использовать рекомендации ВОЗ в научных и практических целях. При этом русский язык широко распространен в мире, на нем говорят многие жители стран СНГ и стран Восточной и Центральной Европы. Поэтому информация на русском языке востребована большим количеством специалистов в области здравоохранения в Европейском регионе ВОЗ и в других странах мира. Выражаю надежду, что этот новый выпуск Бюллетеня ВОЗ – ведущего научно-практического журнала Организации – будет интересен и полезен многочисленным читателям в России и за ее пределами.
Вице-президент Российской Академии Медицинских наук, академик Владимир Стародубов
Bull World Health Organ ;:### | doi:10.2471/123
1
Передовица Editorials Всеобщий доступ к медицинским услугам — неотъемлемое право человека на здоровье Gorik Ooms,a Claire Brolan,b Natalie Eggermont,a Asbjшrn Eide,c Walter Flores,d Lisa Forman,e Eric A Friedman,f Thomas Gebauer,g Lawrence O Gostin,f Peter S Hill,b Sameera Hussain,h Martin McKee,i Moses Mulumba,j Faraz Siddiqui,f Devi Sridhar,k Luc Van Leemput,a Attiya Warisl & Albrecht Jahnm
Европейский комиссар по вопросам развития Андрис Пиеба лгс (Andris Piebalgs) недавно отметил необходимость в «обновленных и модернизированных Целях тысячелетия в области развития (ЦТР), обеспечивающих достойные условия жизни для всех людей, то есть комплект минимальных прав, который должны иметь все без исключения».1 Он добавил, что «такие „ЦТР-плюс“ обеспечат основные права, которые должен ожидать каждый гражданин планеты…, при поддержке, в случае необходимости, самых бедных стран со стороны международного сообщества путем оказания постоянной внешней помощи развитию».1 Мы согласны с требованием Комиссара Пиебалгса обеспечить основные права для всех людей и считаем, что право на здоровье и настоятельная необходимость в уменьшении неравноправия в отношении здоровья должны стать центральными в международной повестке дня здравоохранения на период после 2015 года. Мы занимаем эту позицию как члены объединения «Go4Health» — консорциума научных работников и членов гражданского общества, которым поручено оказывать консультативную помощь в достижении ЦТР Европейской комиссии по международным целям, связанным со здоровьем. Что это означает, учитывая тот факт, что цель обеспечения всеобщего доступа к услугам здравоохранения,
определяемого Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как всеобщий доступ к необходимым медико-санитарным услугам и защита от финансовых рисков,2,3 вероятно, заменит нынешние ЦТР по охране материнства, здоровья детей и борьбе с инфекционными заболеваниями? Во-вторых, хотя мы и поддерживаем предложение о том, чтобы сделать всеобщее здравоохранение одной из целей развития на период после 2015 года, мы считаем, что всеобщего доступа к услугам здравоохранения в том смысле, как он определен ВОЗ и обычно понимается,3 недостаточно для обеспечения права на здоровье. Для того чтобы право на здоровье стало реальностью, политики должны стремиться к обеспечению здоровой физической и социальной среды (например, безопасной питьевой воды и хороших санитарно-гигиенических условий, адекватного питания и адекватных жилищных условий, безопасных и здоровых условий труда и окружающей среды, а также гендерного равенства).4 Эти «основополагающие детерминанты здоровья» частично представлены в нынешних ЦТР и их соответствующих задачах, хотя и в рамках различных целей: например, питание — в рамках ЦТР 1 по ликвидации крайней нищеты и голода, а водоснабжение и санитария — в рамках ЦТР 7 по обеспечению экологической устойчивости. Эти детерминанты и многие другие, необходимые для
устойчивой и здоровой окружающей среды, должны занимать видное место в повестке дня здравоохранения на период после 2015 года. В-третьих, указание конкретных прав людей необходимо, но недостаточно. Одной из серьезных причин неспособности достичь все ЦТР является неопределенность «общей ответственности», упомянутой в Статье 2 Декларации тысячелетия: «Мы признаем, что помимо индивидуальной ответственности перед нашим собственным обществом мы несем также коллективную ответственность за утверждение принципов человеческого достоинства, справедливости и равенства на глобальном уровне». 5 Если мы хотим, чтобы «каждый гражданин на нашей планете» требовал удовлетворения своего права на здоровье, повестка дня здравоохранения на период после 2015 года должна указывать, как граждане будут участвовать в процессах принятия решений, связанных с оказанием им медико-санитарных услуг и с их физической и социальной средой. Кроме того, эта повестка дня должна также содержать четкое описание механизмов подотчетности, которые дадут возможность людям требовать, а не просить выделения дополнительных национальных ресурсов и оказания международной помощи, если это необходимо. И наконец, у нас вызывает беспокойство не только содержание целей в области здравоохранения после
Institute of Tropical Medicine, Nationalestraat 155, Antwerp 2000, Belgium. University of Queensland, Brisbane, Australia. c University of Oslo, Norwegian Centre for Human Rights, Oslo, Norway. d Center for the Study of Equity and Governance in Health Systems, Guatemala City, Guatemala. e University of Toronto, Dalla Lana School of Public Health, Toronto, Canada. f Georgetown University, O’Neill Institute for National and Global Health Law, Washington, United States of America. g Medico International, Frankfurt am Main, Germany. h BRAC University, James P Grant School of Public Health, Dhaka, Bangladesh. i London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, England. j Center for Health Human Rights and Development, Kampala, Uganda. k University of Oxford, Blavatnik School of Government, Oxford, England. l University of Nairobi, Nairobi, Kenya. m University of Heidelberg, Institute of Public Health, Heidelberg, Germany. Корреспонденция для Gorik Ooms (эл. почта: gooms@itg.be). a b
2
Передовица
2015 года, но и процесс их формулирования. У нас начался ажиотаж по поводу периода после 2015 года, о чем свидетельствует назначение группы экспертов высокого уровня, которая, как ожидается, представит доклад Генеральному секретарю Организации Объединенных Наций в первой половине 2013 года. 6 Консорциум «Go4Health» обязался обеспечить, чтобы любые связанные со здоровьем цели в области развития на период после 2015 года формулировались в сотрудничестве с теми группами людей, на здоровье которых эти цели направлены. Однако консультации с действительно широким участием требуют времени и постоянных взаимосвязей между исследователями, правительствами и этими группами людей. Такой подход должен быть принят для того, чтобы не допустить
положения, при котором цели будут формулироваться политической элитой после символических и поверхностных консультаций, не соответствующих правам, которые должны лежать в основе новых целей. ■ Библиография 1. Piebalgs A. Achieving the MDGs and looking to the future. Luxembourg: European Commission; 2012. Available from: http://europa.eu/ rapid/press-release_SPEECH-12-707_en.htm [accessed 30 November 2012]. 2. Evans DB, Marten R, Etienne C. Universal health coverage is a development issue. Lancet 2012;380:864–5. doi: http://dx.doi. org/10.1016/S0140-6736(12)61483-4 PMID:22959373 3. World Health Organization [Internet]. Positioning health in the post-2015 development agenda. Geneva: WHO; 2012. Available from: http://www.who.int/topics/millennium_ development_goals/post2015/en/ [accessed 30 November 2012].
4. General Comment No. 14. The right to the highest attainable standard of health. In: Twenty-second session, Committee on Economic, Social and Cultural Rights, Geneva, 25 April–12 May 2000 [Internet]. Geneva: CESCR; 2000 (E/C.12/2000/4). Available from: http://www2. ohchr.org/english/bodies/cescr/ [accessed 30 November 2012]. 5. Resolution 55/2. United Nations Millennium Declaration. In: Fifty-fifth United Nations General Assembly, New York, 5–8 September 2000 [Internet]. New York: United Nations; 2000 (A/ RES/55/2). Available from: https://www.un.org/ ga/55/ [accessed 30 November 2012]. 6. United Nations Secretary-General [Internet]. Secretary-General assembles high-level panel on post-2015 development agenda: appointing 26 members of government, civil society, private sector (press release). New York: Department of Public Information, News and Media Division; 31 July 2012. Available from: http://www. un.org/News/Press/docs/2012/sga1364.doc. htm [accessed 30 November 2012].
Статья, опубликованная в Bull World Organ 2013;91:2–2A | doi:10.2471/BLT.12.115808
3
Передовица
Крик в тишине: не упустить возможность для спасения новорожденных Jeffrey D Klausnera
О неблагоприятном воздействии сифилиса на здоровье ребенка было известно более чем 500 лет назад, но цель по ликвидации сифилиса была выдвинута Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) лишь в 2007 году.1 Сифилис во время беременности встречается нередко. Число женщин с сифилисом значительно превышает число женщин, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ): 1,9 миллиона (2008 год) и 1,49 миллиона (2010 год) соответственно.2 Доля беременных женщин с сифилисом, который выявляется и лечится, неизвестна, но оценки позволяют предположить, что их число составляет менее 10%.3 При отсутствии лечения материнская ВИЧ-инфекция передается новорожденным детям примерно в каждом третьем случае, а материнский сифилис без лечения почти всегда приводит к неблагоприятному исходу беременности. По этим причинам сифилис является такой же значимой инфекцией во время беременности, как и ВИЧ-инфекция. Поэтому есть все основания для усиления борьбы с материнским сифилисом на основе глобальных усилий по предотвращению и лечению ВИЧ-инфекции во время беременности. Неблагоприятные исходы беременности, к которым может привести сифилис, включают смерть плода, мертворождение или преждевременные роды, низкую массу тела при рождении и врожденный сифилис. Частота таких неблагоприятных исходов была исследована плохо. В обзоре литературы, опубликованном в «Бюллетене ВОЗ» в марте 2013 года, Гомес и другие авторы (Gomez et al.) попытались дать общие оценки неблагоприятных исходов беременности, связанных с сифилисом, на основе обзора 3 258 исследований, опубликованных до декабря 2011 года. Они уделяли особое внимание исследованиям, где
сравнивались исходы беременности среди общего населения у женщин с сифилисом, не получавших лечение, и женщин, не инфицированных сифилисом. Лишь шесть исследований с охватом 1 715 беременных женщин с сифилисом, не получавших лечение, и 22 515 женщин, не инфицированных сифилисом, отвечали этим критериям и были включены в этот анализ. Неблагоприятные исходы беременности наблюдались у 66,5% (в пределах от 53,4 до 81,8%) женщин с сифилисом, не получавших лечение, и у 14,3% (в пределах от 10,25 до 20,8%) женщин, не инфицированных сифилисом. Следовательно, частота неблагоприятных исходов беременности в первой группе в 4,5 раза превышала аналогичный показатель во второй группе. Неблагоприятные исходы беременности, связанные с материнским сифилисом, можно легко предотвращать, но принятие соответствующих мер в рамках систем здравоохранения было затруднено.5 Большинство случаев инфекции материнского сифилиса выявляется с помощью лабораторного тестирования и проведения экспресс-тестов на сифилис в местах оказания медицинской помощи. Одна доза бензатинпенициллина, введенная на ранних сроках беременности, оказывается высокоэффективной для предотвращения неблагоприятных исходов беременнос ти. 6 Тес тирование и лечение, вместе взятые, стоят менее одного доллара США. Таким образом, проблемой является не отсутствие доступных по стоимости тестов и лечения, а отсутствие политической воли. Во многих странах в большинстве случаев материнского сифилиса инфекция не диагностируется, и женщины не получают лечения. В настоящее время 12 стран — Гана, Гондурас, Замбия, Индонезия, Китай, Мадагаскар, Мозамбик, Мьянма, Объединенная Республика Танза-
ния, Папуа-Новая Гвинея, Уругвай и Центральноафриканская Республика — признаны ВОЗ в качестве приоритетных стран для ликвидации врожденного сифилиса в связи с большим бременем материнского сифилиса в этих странах.7 Кроме того, приоритетными необходимо также признать такие страны с большой численностью населения и высокими показателями материнского сифилиса, как Бангладеш, Бразилия и Нигерия. Никто не знает, почему некоторые глобальные программы по ликвидации болезней осуществляются успешно, а другие, такие как программа по ликвидации врожденного сифилиса, оказываются безрезультатными. Шиффман и Смит (Shiffman & Smith) сформулировали основы для определения приоритетных глобальных инициатив в области здравоохранения, состоящие из четырех категорий: влияние действующих субъектов (или лидерство), идеи (или коммуникация), политический контекст и такие факторы проблемы, как тяжесть болезни, доступность эффективных мероприятий и наличие надежных показателей.8 В отношении врожденного сифилиса все эти факторы налицо, поэтому отсутствие результатов может быть связано с лидерством, коммуникацией и политикой. Осознавая, что прогресс в области ликвидации врожденного сифилиса идет медленно, в июне 2012 года ВОЗ скорректировала свою стратегию ликвидации с тем, чтобы объединить предотвращение передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку (ППМР) с аналогичными усилиями в отношении врожденного сифилиса. Таким образом, отныне ППМР следует рассматривать не в отношении одной лишь ВИЧ-инфекции, а в отношении ВИЧ и сифилиса. Такое объединение является важным шагом на пути полного предотвращения врожденного сифилиса.
a University of California Los Angeles, Center for World Health, 9911 W Pico Blvd Suite #955, Los Angeles, CA 90035, United States of America. Корреспонденция для Jeffrey D Klausner (эл. почта: JDKlausner@mednet.ucla.edu).
4
Передовица
Заме чательн у ю иннов ацию, которая позволит ускорить ППМР в отношении ВИЧ и сифилиса, представляет собой двойной экспресстест на сифилис и ВИЧ-инфекцию.9 Во многих с т ранах управление цепью поставок тестов на сифилис затруднено. Двойные экспресстесты существенным образом укрепят ППМР в отношении сифилиса благодаря тому, что программы по ППМР в отношении ВИЧ лучше обеспечены ресурсами и опираются на более влиятельные внешние и вну тренние заинтересованные стороны по сравнению с программами по предотвращению сифилиса. Специалисты, занимающиеся ППМР в отношении ВИЧ-инфекции, в значительной мере не осведомлены о том, что материнский сифилис существенно повышает риск передачи ВИЧ от матери ребенку.10 Выявление и лечение материнского сифилиса у женщин, инфицированных также и ВИЧ, должно способствовать дальнейшему снижению уровней передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку. Исследование Гомеса и других авторов стало важным вкладом в базу фактических данных. Однако для усилий по ликвидации врожденного сифилиса, являвшегося бедствием на протяжении столетий, существует достаточно фактических данных. Нет нехватки и в доступ-
ных по стоимости, безопасных и эффективных диагностических и терапевтических инструментах. Недостающими элементами являются информационно-разъяснительная работа на уровне отдельных сообществ, политическая воля и инвестиции доноров из частного сектора. Так чего же мы ждем? Услышит ли кто-нибудь крик в тишине? ■
Выражение признательности Выражаю глубокую признательно с ть Кенне т у Катц у (Kenneth Katz) за критический обзор данной рукописи. Библиография 1. The global elimination of congenital syphilis: rationale and strategy for action. Geneva: Department of Reproductive Health and Research, World Health Organization; 2007. Available from: http://www.who. int/reproductivehealth/publications/ rtis/9789241595858/en/index.html [accessed 6 February 2013]. 2. Global HIV/AIDS response: epidemic update and health sector progress towards universal access. Geneva: World Health Organization, Joint United Nations Programme on HIV/ AIDS & United Nations Children’s Fund; 2011. Available from: http://www.who.int/hiv/pub/ progress_report2011/en/index.html [accessed 6 February 2013]. 3. Kamb M, Mark J, Wind-Anderson K, Hawkes S, Broutet N. Using indicators to measure the impact of interventions for congenital syphilis elimination. In: International Federation of Gynecology and Obstetrics [Internet]. 2009 IFGO World Congress, 4–9 October 2009, Cape Town, South Africa.
4. Gomez GB, Kamb ML, Newman LM, Mark J, Broutet N, Hawkes SJ. Untreated maternal syphilis and adverse outcomes of pregnancya systematic literature review and meta-analysis. Bull World Health Organ 2013;91:217–26. 5. Kamb ML, Newman LM, Riley PL, Mark J, Hawkes SJ, Malik T et al. A road map for the global elimination of congenital syphilis. Obstet Gynecol Int 2010:epub 14 July. PMID:20706693 6. Watson-Jones D, Changalucha J, Gumodoka B, Weiss H, Rusizoka M, Ndeki L et al. Syphilis in pregnancy in Tanzania: impact of maternal syphilis on outcome of pregnancy. J Infect Dis 2002;186:940–7. doi: http://dx.doi. org/10.1086/342952 PMID:12232834 7. Investment case for eliminating mother-to-child transmission of syphilis: promoting better maternal and child health and stronger health systems. Geneva: Department of Reproductive Health and Research, World Health Organization; 2012. Available from: http://www.who.int/reproductivehealth/ publications/rtis/9789241504348/en/index. html [accessed 6 February 2013]. 8. Shiffman J, Smith S. Generation of political priority for global health initiatives: a framework and case study of maternal mortality. Lancet 2007;370:1370–9. doi: http:// dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(07)61579-7 PMID:17933652 9. Tucker JD, Bien CH, Peeling RW. Pointof-care testing for sexually transmitted infections: recent advances and implications for disease control. Curr Opin Infect Dis 2013;26:73–9. doi: http://dx.doi.org/10.1097/ QCO.0b013e32835c21b0 PMID:23242343 10. Mwapasa V, Rogerson SJ, Kwiek JJ, Wilson PE, Milner D, Molyneux ME et al. Maternal syphilis infection is associated with increased risk of mother-to-child transmission of HIV in Malawi. AIDS 2006;20:1869–77. doi: http://dx.doi. org/10.1097/01.aids.0000244206.41500.27 PMID:16954728
Статья, опубликованная в Bull World Organ 2013;91:238–238A | doi:10.2471/BLT.13.119990
5
Передовица
Профилактика криптоспоридиоза: потребность в безопасном питьевом водоснабжении Rachel Peletz,a Thomas Mahin,b Mark Elliott,c Margaret Montgomeryd & Thomas Clasena
Криптоспоридия является одним из наиболее распространенных кишечных паразитов и часто становится причиной острой диареи у людей с ослабленным иммунитетом и детей младшего возраста 1-3. Криптоспоридии можно обнаружить в источниках поверхностных и грунтовых вод, подверженных затоплению или фекальному загрязнению, и они могут присутствовать в «улучшенных» трубопроводных системах питьевого водоснабжения, использующих эти источники воды. Оппортунистические инфекции, вызванные криптоспоридиями, могут приводить к криптоспоридиозу, который представляет собой потенциально тяжелое и опасное для жизни заболевание. Криптоспоридиоз являлся одним из определяющих заболеваний синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) до открытия вируса иммунодефицита человека (ВИЧ)2. В 1993 году в Милуоки, штат Висконсин, в результате вспышки криптоспоридий было инфицировано 400 000 человек и зарегистрировано 50 смертных случаев4. Анализ 46 обследований случаев хронической диареи у ВИЧ-инфицированных людей, живущих в странах с низким уровнем доходов, показал, что криптоспоридия является наиболее распространенным патогеном, передающимся через воду, который вызывает хроническую диарею и повышает связанный с ней риск смертельного исхода3. Большинство случаев ВИЧ приходятся на страны Африки к югу от Сахары, и этот регион находится на последнем месте по доступу к санитарным услугам и на предпоследнем по питьевому водоснабжению5. Криптоспоридиоз также широко распространен среди детей младшего возраста 1 . Глобальное многоцентровое исследование заболеваний
кишечника показало, что криптоспоридия является основной причиной диарейных заболеваний среди грудных детей и детей раннего возраста в семи странах Африки и Азии 6 . Криптоспоридиозом объяснялась относительно высокая смертность в результате заболевания и задержка роста из-за недостатка питания 6. Последние данные из регионов с высокими показателями распространенности ВИЧ среди населения показали, что криптоспоридиоз имеет более широкое распространение и является причиной более высокой доли заболеваемости и смертности от диареи среди детей младшего возраста, чем это считалось ранее6. В некоторых странах с высоким уровнем дохода для очистки общественных источников водоснабжения, находящихся под риском загрязнения, теперь требуется проводить фактическое удаление и/или инактивацию ооцист криптоспоридий. При отсутствии эффективных коммунальных систем водоподготовки существует множество бытовых способов очистки воды, таких как кипячение, фильтрация, флокуляция и дезинфекция с помощью солнечных или ультрафиолетовых лучей, способных удалить или инактивировать в той или иной степени все три класса патогенных микроорганизмов: вирусы, бактерии и паразиты7. Жители могут комбинировать эти методы, чтобы полностью удалить все виды возбудителей инфекции. Например, для получения полной защиты можно сочетать хлорсодержащие средства, которые эффективны против большинства бактерий и вирусов, с гравитационными фильтрами, поры которых улавливают цисты паразитов. Подход к очистке воды в бытовых условиях, позволяющий устранить все классы патогенных ор-
ганизмов, имеет особое значение для ВИЧ-инфицированных людей, так как было обнаружено, что несколько различных патогенных организмов вызывают хроническую диарею 3 . Вместе с тем, с учетом значения удаления всех категорий патогенных микроорганизмов, оптимальная технология очистки воды в бытовых условиях должна соблюдать баланс между микробиологической эффективностью, доступностью по цене, наличием доступа к ней и, пожалуй, самое главное, правильным и постоянным использованием8. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) причислила очистку воды в бытовых условиях к одной из наиболее важных мер для ВИЧ-инфицированных людей, живущих в странах с низким уровнем дохода9, и в 2008 году международные организации, включая Агентство США по международному развитию (USAID), Всемирный банк и ВОЗ призвали включить мероприятия в области водоснабжения и санитарии в программы борьбы с ВИЧ 10. По Чрезвычайному плану президента США для помощи больным СПИДом в настоящее время расходуется более шести миллиардов долларов США в год; небольшая доля этих средств направляется на улучшение качества водоснабжения, санитарии и гигиены. Несмотря на обнадеживающие результаты усилий по улучшению питьевого водоснабжения для ВИЧинфицированных людей, масштаб и воздействие этих программ попрежнему ограничены. Например, в национальных оперативных планах 2010 года Чрезвычайного плана президента для помощи больным СПИДом хлорирование воды упоминалось чаще других бытовых технологий очистки воды, а большинство бытовых способов очистки
London School of Hygiene and Tropical Medicine, Keppel Street, London, WC1E 7HT, England. Massachusetts Department of Environmental Protection, Boston, United States of America (USA). c University of Alabama, Tuscaloosa, USA. d Всемирная организация здравоохранения, Женева, Швейцария. Корреспонденция для Рейчел Пелец (электронная почта: RachelPeletz@gmail.com). a b
6
Передовица
воды, включенных в пакеты основной помощи ВИЧ-инфицированным людям, представляли собой очистку хлорсодержащими средствами. Вместе с тем, хлорирование само по себе не является эффективным средством против ооцист криптоспоридий11. В 2011 году ВОЗ разработала рекомендации для оценки различных способов очистки воды в бытовых условиях12. Программы бытовой очистки воды для ВИЧ-инфицированных людей, предусматривающие только применение хлора, не исключают риск появления криптоспоридий у этой категории населения, так как эти паразиты устойчивы к хлору. Рекомендации ВОЗ служат основой для выбора оптимального способа очистки воды в бытовых условиях. Для защиты уязвимых групп населения программы по борьбе с ВИЧ должны включать эффективные способы борьбы против криптоспоридий. ■ Конкурирующие интересы: Рейчел Пелец (Rachel Peletz) и Томас Класен (Thomas Clasen) принимали участие в научно-
исследовательских и консалтинговых организациях при поддержке компаний Unilever и Vestergaard-Frandsen, которые занимаются производством и продажей устройств для фильтрации воды для бытового или другого использования. Библиография 1. Mor SM, Tzipori S. Cryptosporidiosis in children in Sub-Saharan Africa: a lingering challenge. Clin Infect Dis 2008;47:915–21. doi: http://dx.doi.org/10.1086/591539 PMID:18715159 2. Tzipori S, Widmer G. A hundred-year retrospective on cryptosporidiosis. Trends Parasitol 2008;24:184–9. doi: http://dx.doi. org/10.1016/j.pt.2008.01.002 PMID:18329342 3. Mahin T, Peletz R, Elliot M, Sackey Harris M. Reducing persistent diarrhea for people living with HIV/AIDS by use of effective household water treatment approaches. In: Water and health conference, 29 October–2 November 2012, Chapel Hill, United States of America. 4. Hoxie NJ, Davis JP, Vergeront JM, Nashold RD, Blair KA. Cryptosporidiosis-associated mortality following a massive waterborne outbreak in Milwaukee, Wisconsin. Am J Public Health 1997;87:2032–5. doi: http://dx.doi. org/10.2105/AJPH.87.12.2032 PMID:9431298 5. Progress on drinking water and sanitation: 2012 update. New York: WHO/UNICEF; 2012.
6. Delahoy MJ, O’Reilly CE, Omore R, Ochieng B, Farag TH, Nasrin D et al. Cryptosporidium infection in children less than five years old with moderate-to-severe diarrhea in rural western Kenya, 2008–2011. In: American Society of Tropical Medicine & Hygiene Conference, 11–15 November2012, Atlanta, United States of America. 7. WHO guidelines for drinking-water quality, fourth edition. Geneva: World Health Organization; 2011. 8. Enger KS, Nelson KL, Rose JB, Eisenberg JN, Eisenberg JNS. The joint effects of efficacy and compliance: a study of household water treatment effectiveness against childhood diarrhea. Water Res 2013;47:1181–90. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.watres.2012.11.034 PMID:23290123 9. WHO essential prevention and care interventions for adults and adolescents living with HIV in resource-limited settings. Geneva: World Health Organization; 2008. 10. WHO and USAID. How to integrate water, sanitation, and hygiene into HIV programmes. Geneva: World Health Organization; 2010. 11. Korich DG, Mead JR, Madore MS, Sinclair NA, Sterling CR. Effects of ozone, chlorine dioxide, chlorine, and monochloramine on Cryptosporidium parvum oocyst viability. Appl Environ Microbiol 1990;56:1423–8. PMID:2339894 12. Evaluating household water treatment options: health-based targets and microbiological performance specifications. Geneva: World Health Organization; 2011.
Статья, опубликованная в Bull World Organ 2013;91:238–238A | doi:10.2471/BLT.13.119990
7
Передовица
Почему нам не удается содействовать повышению уровня физической активности в мире? Philipe de Souto Barretoa
Низкая физическая активность является одним из самых распространенных и устойчивых факторов плохого состояния здоровья в мире. Уровень физической активности считается недостаточным, если он находится ниже рекомендуемого минимального уровня, составляющего для взрослых 150 минут умеренной или 75 минут интенсивной аэробной физической активности в неделю или же эквивалентное сочетание умеренной и интенсивной нагрузок1. В 2008 году в 72 из 159 стран (т.е. 59%), по которым есть соответствующая статистика2, распространенность низкой физической активности среди населения составила 30%, а в двух регионах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) — странах Америки и Восточного Средиземноморья — этот показатель превысил 40%. По данным ВОЗ, низкая физическая активность является четвертым из основных факторов риска смертности1. По оценкам, в 2002 году низкая физическая активность стала причиной 1,9 миллиона смертельных случаев в мире и 19 миллионов лет жизни, скорректированных на инвалидность3. На сегодняшний день на долю низкой физической активности приходится ежегодно в среднем 3,2 миллиона смертельных случаев, и более 69 миллионов лет жизни, скорректированных на инвалидность4. Эти цифры показывают, что чуть более чем за десять лет число смертельных случаев, связанных с низкой физической активностью, выросло на 68,4%, а количество лет жизни, скорректированных на инвалидность, увеличилось в 3,6 раз. Н и з ка я фи з и че с ка я а к т ив ность — это сложное, многофакторное явление, детерминанты которого могут быть различными в зависимости от страны 5,6. К числу таких детерминантов относятся индивидуальные факторы, такие как возраст и пол7, а также экологические8,
геополитические и экономические факторы. Психосоциальные и связанные с состоянием здоровья факторы, такие как наличие хронического заболевания или слабая самоэффективность, подрывают способность людей регулярно заниматься физическими упражнениями 9,10. Кроме того, высокая преступность, интенсивное дорожное движение и отсутствие парков и пешеходных дорожек могут удерживать людей от физической активности на открытом воздухе. С другой стороны, большинство стран с невысокой распространенностью низкой физической активности (т.е. менее 20%)2 — это страны Африки и Азии, экономика которых в большой степени построена на отраслях с высокой долей физического труда (например, сельское хозяйство и горнодобывающая промышленность). Низкие показатели физической активности в мире свидетельствуют о неэффективности мер, принимаемых для пропаганды регулярной физической активности. Причина заключается не в том, что общество недооценивает важность активного образа жизни, а лица, формулирующие политику, и государственные органы здравоохранения не уделяют достаточного внимания этому вопросу. Действительно вопрос о том, какие меры лучше всего способствуют регулярной физической активности, уже не одно десятилетие является предметом горячих дискуссий. А органы государственной власти и ВОЗ не первый год ведут борьбу с низкой физической активностью среди населения посредством проведения кампаний и различных мероприятий, посвященных пользе физической активности в контексте профилактики неинфекционных заболеваний. В свою очередь, специалисты здравоохранения также пытаются способствовать повышению физической активности населения за счет привлечения внимания ко всему
многообразию аспектов положительного влияния рекомендуемого уровня физической активности на здоровье. И тем не менее, несмотря на все эти усилия, низкая физическая активность во всем мире по-прежнему остается важным фактором плохого состояния здоровья. В чем же причина? Неужели распространение информации о благе, которое несет физическая активность, не является самым эффективным средством для формирования у людей стимулов к регулярным физическим упражнениям? Тот факт, что, несмотря на все усилия нам не удается достичь повышения уровня физической активности во всем мире, свидетельствует о том, что информационных кампаний и общественного признания пользы активного образа жизни недостаточно для достижения изменений в поведении людей. Тем не менее, практически все кампании в сфере общественного здравоохранения, направленные на повышение физической активности населения, построены вокруг идеи о том, что низкая физическая активность и малоподвижный образ жизни вредят здоровью, и что рекомендуемый уровень физической активности, напротив, положительно сказывается на состоянии здоровья. Но ведь здоровье — это всего лишь один из множества факторов, которые могут способствовать формированию стимулов к физической активности, причем, по-видимому, этот фактор не является определяющим. Поскольку подходы, основанные на вопросах здоровья, оказались недостаточно эффективными для повышения у ровня физической активности населения, необходимо перенести акцент с вопросов о пользе и конечной цели физической активности (т.е. об укреплении здоровья) на вопросы ощущений человека, ведущего активный образ жизни. Предварительные данные исследова-
Gérontopôle de Toulouse, Institut du Vieillissement, Centre Hospitalo-Universitaire de Toulouse (CHU Toulouse), 37 Allées Jules Guesde, 31000 Toulouse, France. Корреспонденция для Philipe de Souto Barreto (e-mail: philipebarreto81@yahoo.com.br). a
8
Передовица
ний свидетельствуют о том, что связь между физической активностью и психологическим благополучием человека, например, зависит не от уровня физической активности, а от ощущений человека в процессе физической активности и после нее11. В рамках этого нового подхода ведение регулярной физической активности можно преподносить как увлекательную и потенциально интересную деятельность, которая может быть гибко адаптирована к условиям жизни каждого человека (а не наоборот). Информация о положительном воздействии физической активности на здоровье должна быть частью этого нового подхода, однако не должна быть его центральным элементом. В таком случае рекомендации по вопросам физической активности были бы по-прежнему направлены на достижение цели, к которой должно стремиться максимальное число людей, но без придания этой цели строго обязательного характера для всего населения, поскольку у многих людей нет возможности для ведения умеренной или интенсивной физической активности в рекомендуемом объеме 150 минут в неделю. Для обеспечения эффективности предлагаемого нового подхода к работе по содействию физической активности его необходимо поддержать и распространять на уровне национальных и международных руководящих органов здравоохранения и, прежде всего, ВОЗ. Поскольку доказано, что между уровнем физической актив-
ности и рядом показателей состояния здоровья есть зависимость «доза — ответная реакция», наилучшей рекомендацией для некоторых, а, может быть, и для большинства людей мог бы стать аргумент о том, что даже небольшое количество физической активности все же лучше ее полного отсутствия. Поэтому для повышения уровня физической активности среди населения специалистам здравоохранения следует усилить свою аргументацию, добавив к ней более привлекательную идею о том, что «физическая активность делает жизнь полноценной». ■ Библиография 1. Глобальные рекомендации по физической активности для здоровья. Geneva: World Health Organization; 2010. Available from: http://www.who.int/dietphysicalactivity/ factsheet_recommendations/ru/ [accessed 27 March 2013]. 2. Prevalence of insufficient physical activity, age 15+, age-standardized: both sexes. Geneva: World Health Organization; 2008. Available from: http://gamapserver.who.int/ gho/interactive_charts/ncd/risk_factors/ physical_inactivity/atlas.html. [accessed 27 March 2013]. 3. The world health report 2002: reducing risks, promoting healthy life. Geneva: World Health Organization; 2002. Available from: http:// www.who.int/whr/2002/en/ [accessed 27 March 2013]. 4. Lim SS, Vos T, Flaxman AD, Danaei G, Shibuya K, Adair-Rohani H et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012;380:2224–60. doi: http:// dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61766-8 PMID:23245609
5. Bauman AE, Reis RS, Sallis JF, Wells JC, Loos RJF, Martin BW. Correlates of physical activity: why are some people physically active and others not? Lancet 2012;380:258–71. doi: http:// dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60735-1 PMID:22818938 6. Guthold R, Ono T, Strong KL, Chatterji S, Morabia A. Worldwide variability in physical inactivity a 51-country survey. Am J Prev Med 2008;34:486–94. doi: http:// dx.doi.org/10.1016/j.amepre.2008.02.013 PMID:18471584 7. Centers for Disease Control and Prevention. Prevalence of no leisure-time physical activity – 35 states and the District of Columbia, 1988–2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004;53:82–6. PMID:14762333 8. Van Holle V, Deforche B, Van Cauwenberg J, Goubert L, Maes L, Van de Weghe N et al. Relationship between the physical environment and different domains of physical activity in European adults: a systematic review. BMC Public Health 2012;12:807. doi: http://dx.doi.org/10.1186/1471-2458-12-807 PMID:22992438 9. Trost SG, Owen N, Bauman AE, Sallis JF, Brown W. Correlates of adults’ participation in physical activity: review and update. Med Sci Sports Exerc 2002;34:1996–2001. doi: http://dx.doi. org/10.1097/00005768-200212000-00020 PMID:12471307 10. Rhodes RE, Martin AD, Taunton JE, Rhodes EC, Donnelly M, Elliot J. Factors associated with exercise adherence among older adults: an individual perspective. Sports Med 1999;28:397–411. doi: http://dx.doi. org/10.2165/00007256-199928060-00003 PMID:10623983 11. Besenski L. Health-enhancing physical activity and eudaimonic well-being [thesis]. Saskatoon: University of Saskatchewan; 2009: Available from: http://ecommons.usask.ca/bitstream/ handle/10388/etd-08272009-161552/ Leah_Besenski_MSc_Thesis.pdf?sequence=1 [accessed 27 March 2013].
Статья, опубликованная в Bull World Organ 2013;91:390–390A | doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.13.120790
9
Новости Потребности развивающихся стран способствуют появлению экономных инноваций Благодаря возросшему спросу на экономичные услуги в области здравоохранения вскоре на рынке появится множество новых и надежных недорогих медицинских изделий, приспособленных к потребностям стран с низким и средним уровнем дохода. Репортаж Аджанти Арасаратнама (Ajanthy Arasaratnam) и Гэри Хамфрейза (Gary Humphreys). Как сделать переливание крови, если у вас нет ни медицинского оборудования, ни доноров, ни крови? Этот вопрос возникает слишком часто в странах Африки к югу от Сахары, где во многих странах не хватает донорской крови, чтобы удовлетворить потребности в переливании, и где клиники плохо оснащены необходимым оборудованием, особенно в удаленных сельских районах. При отсутствии крови и оборудования пациенты, нуждающиеся в переливании крови, например, женщины с кровотечением в результате прерывания внематочной беременности, вынуждены вновь обращаться к примитивным способам аутотрансфузии с помощью подручных кухонных принадлежностей. Д-р Кэтлин Сиенко (Kathleen Sienko), ассистент профессора кафедры биомедицинской техники Мичиганского университета в Соединенных Штатах Америки (США), поясняет: «Кровь накапливается в разрезах в брюшной полости, а затем ее собирают в емкость с антикоагулянтами стерилизованной аптечной банкой или половником. После этого кровь фильтруют через воронку с марлевой салфеткой, переливают в пакет для крови и ставят пациентке капельницу». В то время как подобные примитивные меры без сомнения спасают жизнь некоторых пациентов, они подчеркивают неспособность или несостоятельность органов здравоохранения в соответствующих странах обеспечить население адекватной медицинской помощью. Кроме того, эти меры отражают традиционную ориентацию глобальной отрасли медицинского оборудования на потребности более богатых стран. По данным расположенной в Соединенном Королевстве компании Espicom, которая занимается сбором данных и анализом рынка производства медицинских препаратов и оборудования, глобальные расходы на медицинское оборудование в 2010 году оцениваются на уровне 260 миллиардов долларов США, а основная доля продаж приходится на несколько производителей, базирующихся в странах с высоким уровнем дохода. Применение медицинского оборудования точно так же сосредоточено в странах с высоким уровнем дохода, и всего лишь 13% населения планеты используют 76% медицинского оборудования. Ранее, когда производители медицинского оборудования отзывались на потребности стран с низким и средним уровнем дохода, они, как правило, убирали функции, предназначенные для более развитых стран, в высокотехнологичных изделиях для их продажи в более бедных странах, что представляет собой так называемую «глокализацию». По слов ам Дениз Кру зикас (Denise Kruzikas), директора компании Healthymagination, основанной корпорацией Дженерал Электрик (ДЭ) для продвижения инноваций в области здравоохранения, в отрасли растет понимание того, что удаления ненужных дополнительных функций зачастую бывает недостаточно для адаптации оборудования для медицинских работников, не имеющих необходимой подготовки и технических навыков и работающих в таких условиях, когда им не всегда доступно необходимое оснащение для использования этой технологии. Например, больницы и клиники в более бедных странах могут оказаться в ситуации, когда они будут с трудом доставать генераторы или аккумуляторные батареи для приборов с высоким уровнем энергопотребления, предназначенных для работы в странах с высоким уровнем дохода и с электросетями. Кроме того, приборы, не приспособленные для работы в условиях повышенной температуры, влажности и в запыленных помещениях, а также не рассчитанные на интенсивное использование, вряд ли прослужат долго. Подобные проблемы способствовали тому, что большая часть медицинского оборудования в развивающихся странах может быть частично или полностью непригодной для использования. По данным «Руководства ВОЗ по бесплатному предоставлению медицинского оборудования», в странах Африки к югу
Will Harris/Design that Matters
Аппарат фототерапии для лечения желтухи новорожденных. Это устройство под названием «Светлячок» было разработано некоммерческой группой «Design that Matters». В настоящее время оно проходит клинические испытания на Филиппинах и во Вьетнаме. 10
Новости
от Сахары простаивает до 70% медицинского оборудования. Подход компаний, похоже, меняется по мере того, как они начинают признавать рыночный потенциал стран с низким и средним уровнем дохода. Радха Басу (Radha Basu), директор Лаборатории экономных инноваций Университета Санта-Клара в США, штат Калифорния, считает, что одним из основных факторов изменений является рост спроса на эффективное и надежное недорогое медицинское оборудование в развивающихся странах, и особенно в Китае и Индии. В дейс твующем пятиле тнем плане Китая (на 2011‒2015 годы) выделен 41 миллиард долларов США на развитие новых больниц и модернизацию местной системы здравоохранения, а последний пятилетний план Индии включает в себя обязательство увеличить к 2017 году долю государственных расходов в общем объеме расходов на здравоохранение. «Эволюция развивающихся рынков порождает новые причины для создания необходимых, доступных по цене и достижимых медицинских инноваций для рынков с низким уровнем дохода. Это уже не просто нечто, что делают люди „из лучших побуждений“, стремясь уменьшить неравенство в здравоохранении. Теперь это прибыльный вид деятельности», — говорит Басу. ДЭ — это яркий пример компании, которая видит коммерческий
потенциал так называемых «экономных инноваций». Недавно ДЭ пересмотрела свою деятельность в Индии для того, чтобы использовать растущий в этой стране спрос на медицинское оборудование. ДЭ не просто продает в Индии недорогое медицинское оборудование. В ходе разработки и тестирования новой продукции компания также учитывает местные условия, включая перебои электропитания, колебания напряжения, высокий уровень запыленности и загрязненности, а также интенсивное использование оборудования. Одним из наиболее успешных товаров, появившихся благодаря усилиям компании ДЭ в области «экономичных инноваций», стал детский обогреватель «Lullaby», который обеспечивает прямой нагрев в открытой колыбельке и используется для помощи новорожденным при адаптации к комнатной температуре. В Индии обогреватель «Lullaby» стоит 3 000 долларов США, и это недорого по сравнению с аналогичными приборами, которые ДЭ продает в США по цене от 12 000 долларов США и более, и которые помимо своих основных функций подогрева могут следить за пульсом и весом ребенка. Обогреватель «Lullaby» впервые был представлен на рынке Индии в мае 2009 года, и теперь он продается в 62 странах, включая Бельгию, Бразилию, Дубай, Египет, Италию, Российскую Федерацию и Швейцарию.
Персонал детской больницы в Мьянме учится использовать спиртометр для смешивания гелевого концентрата хлоргексидина и спирта для дезинфекции.
«„Lullaby“ был спроектирован для сельских районов Индии и Индонезии, но он продается и во многих других странах», — говорит Крузикас. За первые 12 месяцев с момента его появления на рынке ДЭ продала около 1 500 обогревателей: половину от этого количества — в Индии, в том числе в небольших сельских населенных пунктах. В то время как частные компании, такие как ДЭ, продвигаются вперед в деле разработки и внедрения недорогого медицинского оборудования, «действующие из лучших побуждений» сотрудники Радхи Басу по-прежнему вносят существенный вклад в эту сферу инноваций и, во многих отношениях, прокладывают дорогу, устанавливая основные правила создания качественного недорогого медицинского оборудования. Хорошим примером таких усилий служит работа, которая ведется в Университете Райса в штате Техас, США, где студенты факультета биомедицинской техники и сам факультет сотрудничают с медиками из Университета Малави и Техасской детской больницы. Совместно с фирмой промышленного проектирования «3rd Stone Design», расположенной в штате Калифорния, они разработали крайне недорогой аппарат для поддержания постоянного положительного давления в дыхательных путях с помощью пузырькового генератора давления (bubble continuous positive airway pressure — bCPAP) для того, чтобы детям, и особенно недоношенным малышам, было легче дышать. Пузырьковые аппараты CPAP — это типичное оборудование педиатрических отделений в развитых странах мира, где они используются для лечения младенцев с затруднениями дыхания. Тем не менее, как отмечает д-р Ребекка Ричардс-Кортум (Rebecca Richards-Kortum), директор Rice 360, Инстит у та глобальных технологий здравоохранения в Университете Райса, стоимость одного аппарата bCPAP может достигать 6 000 долларов США, и поэтому они зачастую оказываются чрезмерно дорогими для больниц в странах с низким и средним уровнем дохода. Себестоимость аппарата Rice bCPAP, собранного с помощью стандартных серийных деталей, может составить 160 долларов США, и, по словам Ричардс-Кортум, он будет 11
East Meets West/Luciano Moccia
Новости
обеспечивать такое же терапевтическое давление, как и устройства, используемые в больницах развитых стран. Предварительные данные клинического испытания, недавно проведенного в Центральной больнице имени королевы Елизаветы в городе Блантайр, Малави, свидетельствуют о том, что этот аппарат может существенно улучшить показатели выживания младенцев с дыхательными расстройствами. В июле 2012 года проект bCPAP стал одним из трех проектов, номинированных на грант в размере до двух миллионов долларов США инициативы «Спасение жизни при рождении: грандиозная задача в области развития» в поддержку внедрения этой технологии в Малави. Для Джона Аннера (John Anner), президента неправительственной организации «East Meets West», работающей в области здравоохранения и образования в Азии, производство медицинского оборудования, доступного для районов с низким уровнем дохода, заключается не только в снижении первоначальных издержек на единицу продукции. «Что действительно имеет значение, так это долговечность оборудования — стоимость эксплуатации в расчете на единицу времени. Это ключевой показатель», — говорит Аннер. Это легко понять любому, кто когда-нибудь покупал картридж для принтера за 50 долларов США. Что касается
bCPAP, Аннер утверждает, что даже если клинике или больнице удалось приобрести недорогой аппарат, то ей по-прежнему приходится оплачивать расходные материалы. «Сменная дыхательная трубка может обходиться в 300 долларов США в неделю», — поясняет он. Именно по этой причине компания «East Meets West» разработала пузырьковый CPAP с чрезвычайно длительным сроком службы, не требующий каких-либо расходных материалов. Программа «Дыхание жизни» компании «East Meets West» также обеспечивает клиническую и техническую подготовку для сотрудников больниц и отслеживает каждый из 4 500 аппаратов, установленных в более чем 300 больницах в восьми странах. Так же как и Крузикас, Аннер подчеркивает большое значение долговечности и простоты использования, но утверждает, что эти цели не должны достигаться в ущерб внешнему виду. «Эстетика внешнего вида на самом деле важна», — говорит Аннер. «Аппараты должны выглядеть современно, чтобы больницы могли гордиться их использованием, а пациенты ощущали, что получают надлежащее лечение». Вопрос о первом впечатлении также возник в ходе разработки bCPAP Университета Райса, первые версии которого были подвергнуты критике за слишком кустарный вид.
Разумеется, в конечном счете, хороший внешний вид не имеет значения, если аппарат ненадежен. Координатор Группы по устройствам медицинского назначения во Всемирной организации здравоохранения в Женеве д-р Адриана Веласкес Берумен (Adriana Velazquez Berumen) поясняет: «Хирург, которому необходим аппарат для анестезии, может использовать простое устройство, но оно должно быть не только безопасным и эффективным, но и приемлемым по цене и подходящим для работы в условиях местных больниц». Кроме того, упор на разработку и проектирование в привязке к местным особенностям, клиническую эффективность и надежность, которым, похоже, характеризуются попытки создать недорогие устройства медицинского назначения, свидетельствует о том, что такие устройства могут в целом оказаться более надежными по сравнению с их более дорогими аналогами. А помимо большей надежности они также могут быть более доступными. «Недорогие устройства медицинского назначения имеют огромный потенциал для сокращения разрыва между развитыми и развивающимися странами и для прохождения „последней мили“ к потребителю наиболее новаторским путем», — говорит Басу. ■
Статья, опубликованная в Bull World Organ 2013;91:6–7 | doi:10.2471/BLT.13.020113
12
Новости
Онлайновая энциклопедия предоставляет всеобщий свободный доступ к информации в области здравоохранения За десять лет Википедия стала одним из самых популярных в мире веб-сайтов, содержащих материалы в области здравоохранения. Фиона Флэк (Fiona Fleck) беседует с Джеймсом Хейлманом (James Heilman) о том, как ранее ничем не регулируемый веб-сайт все в большей мере становится моделью для размещения официальных публикаций. Вопрос: Как изменились статьи на темы здравоохранения и медицины со времени создания Википедии? Ответ: Википедия была создана в 2001 году группой добровольцев, заинтересованных в обмене знаниями, и с самого начала содержала некоторые материалы, имеющие отношение к здравоохранению. Более формальная организация материалов по медицинским вопросам была проведена в 2004 году, когда врач-терапевт д-р Джейкоб Вулф (Jacob Wolff) из Соединенного Королевства Великобритании и Северной Ирландии создал Википроект «Медицина». Я присоединился к этому проекту в 2007 году. Википедия стремится объединить все знания людей, в том числе знания о здравоохранении. Большинство тем уже существует на сайте, но если не хватает информации по какой-то теме, пользователи могут создать соответствующую страницу при условии предоставления надлежащих ссылок на источники. Содержание Википедии в области медицины и здравоохранения создается ее редакторами и зависит от их интересов. Вопрос: Как случилось, что Вы стали уделять так много времени редактированию материалов о здравоохранении? Ответ: Мы прилагаем много усилий для того, чтобы содержание Википедии было точным и регулярно обновлялось. При наличии открытой редакторской платформы мы можем уделять этому столько времени, сколько хотим, и мы призываем других добровольцев присоединяться к нам. Лично я стал заниматься этим после того, как обнаружил некоторые материалы плохого качества и понял, что я мог бы их исправить. Позднее, когда я понял, каким важным источником информации в области общественного здравоохранения стала Википедия, я стал уделять ей еще больше внимания. Вопрос: Какие страницы по здравоохранению создали Вы и Ваши коллеги за эти восемь лет?
Джеймс Хейлман является одним из главных редакторов материалов Википедии на темы здравоохранения и медицины. Он, как и все сотрудники онлайновой энциклопедии, работает на добровольной основе. С 2010 года он работал врачом отделения экстренной медицинской помощи в больнице Крэнбрука, округ Восточный Кутеней, Канада, и в октябре прошлого года был назначен руководителем этого отделения. Хейлман Джеймс Хейлман также преподает в Университете Британской Колумбии. В 2000 году он окончил Университет Саскачевана и получил диплом по анатомии, а в 2003 году получил медицинский диплом этого университета. С того времени он работает, в основном, в области экстренной медицинской помощи, а также преподает и пишет статьи.
Ответ: В Википедии насчитывается около 25 000 статей о здравоохранении на английском языке, и эти статьи просматриваются примерно 200 миллионов раз в месяц. Размер статей варьируется от нескольких сотен до более 10 000 слов. В настоящее время Википедия является самым используемым в мире онлайновым ресурсом информации о здравоохранении, о чем свидетельствует число просмотренных страниц и посетителей, и широко используется как специалистами, так и неспециалистами. После сайта Гугл этот веб-сайт наиболее часто используется учащимися медицинских учебных заведений. Его также посещает большинство практикующих врачей из развитых стран. Вопрос: Вы проделали огромную работу, которая, безусловно, полезна, но Вы сами признаете, что качество оставляет желать лучшего. Что Вы делаете для его улучшения? Ответ: Мы приняли ряд мер для улучшения качества материалов. Так, например, мы отобрали 80 статей на английском языке, каждая из которых посвящена какой-либо основной теме в области здравоохранения и медицины, и мы работаем над тем, чтобы повысить их качество до профессионального уровня. За этой работой следует полуофициальная экспертная оценка, проводимая до-
ВОЗ/Ф. Флэк
бровольцами: на сегодняшний день мы закончили работу над 20 статьями. И, наконец, мы делаем перевод статей на как можно большее число языков в сотрудничестве с «Переводчиками без границ». Мы уже начали перевод более чем на 30 языков и надеемся, что, в конечном итоге, мы сможем перевести эти статьи на все 285 языков Википедии. Некоторые из наших 80 основных статей проходят также более официальный процесс экспертной оценки с помощью нашего партнера, журнала свободного доступа «Открытая медицина». Это означает, что некоторые из статей будут индексированы в «ПабМед», и авторы будут иметь возможность получить официальное признание. В то время как Кокрановское сотрудничество поддерживает значительную часть содержания Википедии, мы разрабатываем механизм для его своевременного обновления. Некоторые редакторы пытаются убедить других специалистов здравоохранения присоединиться к нам. Вопрос: Как Вы выбрали эти 80 основных тем? Отве т: Мы сортируем наши статьи по их качеству и важности. У нас есть четыре уровня важности — низкий, средний, высокий и приоритетный, и критерии для каждой 13
Bull World Health Organ ;91:###–### | doi:10.2471/BLT.13.030113
Новости
категории. Для того чтобы статья была включена в категорию приоритетной важности, ее содержание должно представлять глобальный интерес и касаться состояния здоровья, вызывающего высокую заболеваемость и/или смертность. В настоящее время мы работаем над улучшением качества этих 80 статей приоритетной важности, для того, чтобы в конечном итоге придать им статус «хорошей статьи». Это означает, что они должны пройти полуофициальную экспертную оценку на основании определенных критериев качества, включая точность, сферу рассмотрения и наличие ссылок на источники. Вопрос: Чем Википедия отличается от других энциклопедий? Каковы ее дополнительные преимущества помимо того, что она доступна в интернете бесплатно? Ответ: Одним из преимуществ Википедии является то, что ее содержание легкодоступно и регулярно обновляется. Печатные энциклопедии часто устаревают, и на исправление их содержания может уходить много времени. Некоторые онлайновые ресурсы чрезмерно разрекламированы, что вызывает обоснованные опасения в отношении непредвзятости их статей. Другие онлайновые источники взимают вступительные взносы. И, конечно, ни один ресурс не доступен на таком количестве языков, как Википедия. Вопрос: Вы когда-нибудь задумывались о размещении рекламы? Ответ: Многие утверждают, что они способны сохранять нейтральную позицию в своих редакционных материалах, несмотря на то, что размещают рекламные объявления, но мы сомневаемся в возможности этого и не хотим идти на такой риск. Многие люди правильно понимают воздействие рекламы, и это одна из причин того, что у нас так много читателей. Вопрос: Вы упомянули о важности надлежащих ссылок на источники, какова Ваша политика в их отношении? Ответ: До 2007 года ссылки на источники были рекомендованы, но не требовались в строгом порядке. С того времени требования к ссылкам возросли. Те из нас, кто имеет дело с материалами на медицинские темы, предпочитают вторичные, а не пер14
вичные источники, так как обзоры, предоставляя общую информацию о первоисточниках, обеспечивают более всестороннее понимание данной темы, чем первоисточники. Поэтому они в большей мере подходят для наших усилий, направленных на то, чтобы представить самые последние данные по этой теме. В настоящее время Википедия, являясь энциклопедией, авторы которой, в большинстве, остаются анонимными, представляет многочисленные ссылки. Добавляемый текст должен быть полностью основан на его источниках, а не на технических знаниях автора. Таким образом, эта деятельность в значительной мере основана на фактических данных.
«Кто-то сказал однажды: „Википедия не работает в теории, она работает только на практике“, и это так». Джеймс Хейлман
Вопрос: Каким образом Вы проверяете добросовестность анонимных авторов? Ответ: Имеются аргументы как в пользу, так и против анонимности редакторов Википедии. Некоторые люди считают, что никто не должен использовать свое настоящее имя, основная идея — это создание энциклопедии, основанной исключительно на источниках. Даже когда люди и используют свои настоящие имена, мы, как организация, не имеем метода, позволяющего нам удостовериться в том, что авторы действительно являются теми людьми, за которых они себя выдают. Несколько лет назад один редактор выдал себя за преподавателя религиозных учений. Оказалось, что это ложь. Мы имеем 18 миллионов зарегистрированных и многих других анонимных редакторов. Мы не имеем возможности проверять личность каждого из них и предпочитаем сосредоточивать наши усилия на написании энциклопедии. Поэтому текст должен иметь ссылки на надежные источники. Будучи группой редакторов, мы продолжаем отслеживать изменения и
следить за конфликтами интересов. У нас есть группа преданных делу и заслуживающих доверия добровольцев, которые могут блокировать или лишать доступа людей, создающих проблемы. У нас также есть механизмы для того чтобы определить, из каких институтов некоторые люди производят редактирование, и проанализировать их работу. Несколько лет назад мы поймали ряд фармацевтических компаний, которые удаляли некоторые материалы о проблемах, затрагивающих их продукцию. Вопрос: Выявляли ли Вы и другие попытки манипулировать содержанием Википедии? Ответ: Да, один служащий компании «Savient Pharmaceuticals» пытался создать статью о «не поддающейся лечению хронической подагре». Эта компания производит пеглотиказу, внутривенный препарат для лечения этого состояния. Наша группа редакторов решила, что эта тема не заслуживает того, чтобы рассматривать ее в отдельности от «подагры». Поэтому, статья о «не поддающейся лечению хронической подагре» была удалена, а ее читатели были переадресованы к статье о подагре. Все авторы Википедии должны подтверждать свои добавления ссылками на заслуживающие доверия источники. Этот пример показывает, что, если ссылки на новую болезнь или состояние не подтверждаются надежными вторичными источниками, рассматриваемая статья будет удалена. Вопрос: Все ли материалы, подкрепленные надежными фактическими данными, заслуживают включения в Википедию? Ответ: Для этого у нас есть политика и руководящие принципы. Все, что мы включаем, в конечном итоге, основано на консенсусе, достигаемом в ходе обсуждений на «странице обсуждения» статьи. Мы обнаружили, что людей, желающих вносить позитивный вклад, гораздо больше, чем людей, готовых совершить бесчестный поступок. Мы позволяем всем вносить редакционные изменения и исходим из того, что все имеют добрые намерения. Если будет доказано иное, то в этом случае мы принимаем превентивные меры, блокируя IP-адрес виновной стороны или ограничивая редактирование статьи установленным кругом ре-
Bull World Health Organ ;91:###–### | doi:10.2471/BLT.13.030113
Новости
дакторов. Кто-то сказал однажды: «Википедия не работает в теории, она работает только на практике», и это так. Википедия основана на философском принципе, заключающемся в том, что большинство людей имеют добрые намерения. Вопрос: Не все люди владеют английским языком, как Вы решаете этот вопрос? Ответ: Как я уже говорил, мы сотрудничаем с «Переводчиками без границ» для перевода 80 приоритетных англоязычных статей на как можно большее число других языков. Содержание Википедии находится в свободном доступе для людей через Интернет или сотовые телефоны. В рамках данного проекта мы уделяем внимание материалам, имеющим особую важность для людей в развивающихся странах, и их переводу на языки, на которых говорят люди в этих странах. Мы заключили соглашения с некоторыми компаниями сотовой связи, которые согласились разрешить просмотр материалов Википе-
дии бесплатно всем своим клиентам в Африке, на Ближнем Востоке, в ЮгоВосточной Азии и Восточной Европе. Когда эти соглашения полностью вступят в силу, пользоваться этим смогут более 200 миллионов человек. По состоянию на октябрь 2012 года, этот процесс начался в 10 странах, и он будет продолжен в 2012–2013 годах. Мы также начинаем создавать устные версии статей на английском и других языках. В настоящее время английский язык является основным языком Википедии — на нем написано более 4 миллионов статей. За ним следуют немецкий, французский и голландский языки — на каждом из них написано более одного миллиона статей. Вопрос: В каких развивающихся странах у Вас есть авторы и кто они? Ответ: Авторы статей Википедии проживают в разных странах мира. Каждый человек, имеющий доступ в Интернет, может принять участие. Фонд Викимедиа работает с университетами в Египте над улучшением
наших материалов на арабском языке. Недавно было открыто бюро в Индии для привлечения большего числа людей. Многие страны или регионы имеют национальные отделения. В настоящее время их 39, и они способствуют проведению общественного движения Викимедиа на местах. Вопрос: Расскажите нам о фонде Викимедиа? Ответ: Проект Викимедиа полностью опирается на добровольные пожертвования общественности. Сбор денежных средств осуществляется на мероприятиях по мобилизации финансов, проводимых ежегодно в ноябре. Организация существует на очень скромный бюджет. В 2011 году бюджет составил около 20 миллионов долларов США и был обеспечен за счет пожертвований более одного миллиона человек. Эти денежные средства, в первую очередь, направляются на поддержание пропускной способности, обслуживание серверов и улучшение основного программного обеспечения. ■
Статья, опубликованная в Bull World Organ 2013;91:8–9 | doi:10.2471/BLT.13.030113
Bull World Health Organ ;91:###–### | doi:10.2471/BLT.13.030113
15
Новости
Опиоидная терапия в Украине может потерять набранные темпы С 2004 года Украина добилась успехов в области введения опиоидной заместительной терапии, но охват этими услугами остается недостаточным, в то время как употребление инъекционных наркотиков продолжает усугублять эпидемию ВИЧ в стране. Репортаж Гэри Хамфрейза (Gary Humphreys). Ирина Сухопарова узнала о том, что ее дочь употребляет наркотики, когда Татьяне было немногим более 20 лет. После распада Советского Союза в 1991 году в получившую независимость Украину стали поступать небольшие партии героина, которые провозились в страну контрабандным путем по Черному морю, с уязвимой южной стороны. Затем, в 1990-е годы, появилась незаконная промышленность, которая стала производить в больших количествах другой опиоидный наркотик — экстракт из соломки мака, выращиваемого в Украине. Говоря о зависимости своей дочери от выращиваемого в стране опиата, вызывающего сильное привыкание, Сухопарова замечает: «Мне было очень тяжело, Татьяна так страдала. Это было огромной бедой для нас». «Шесть лет мы безуспешно боролись, используя разные виды терапии, включая лечение в наркологических клиниках и психотерапию. А в 2005 году Татьяна прочитала в газете о программе опиоидной заместительной терапии. Программа была рассчитана на 145 человек, и нам удалось включить в нее Татьяну». Принимая бупренорфин, опиоид более длительного действия, но вызывающий менее сильный эйфорический эффект, Татьяна смогла преодолеть тяжелые симптомы отмены и «слезть» с экстракта маковой соломки благодаря также поддержке в клинике. Бупренорфин — лекарство, принимаемое один раз в день (обычно в форме таблетки, рассасываемой под языком), ослабляет тягу к опиоидам, блокирует последствия употребления запрещенных опиоидов и, тем самым, предотвращает вред, связанный с грязными иглами и приготовленным в негигиеничных условиях экстрактом маковой соломки. И эта терапия предоставляется в Украине бесплатно. Результаты были потрясающими. «Всего лишь через два-три месяца после начала лечения Татьяна стала выглядеть так, как она выглядела до того, как подсела на наркотики, и ее общее состояние значительно улучшилось», — вспоминает Ирина Сухопарова. После того как в 2004 году в Украине стали проводиться первые пилотные проекты, программы опиоидной терапии распространились и в другие части бывшего Советского Союза, включая Беларусь, Грузию и Республику Молдова. Но большинство этих стран оказывало и до сих оказывает сопротивление лечению опиоидной зависимости с помощью этой терапии. Во всем мире лишь немногие страны признают зависимость от запрещенных наркотиков проблемой здравоохранения, а число стран, где людям с такой зависимостью предоставляется эффективное лечение и уход, еще меньше. «По нашим оценкам, опиоидную заместительную терапию получают лишь 10% нуждающихся в ней людей», — говорит д-р Николас Кларк (Nicolas Clark), медицинский эксперт отделения ВОЗ по ведению токсикомании, Женева. Помимо этого, одним из основных препятствий лечения наркозависимости продолжает оставаться стигматизация таких людей. Одним из тех, кому Ирина Сухопарова признательна за выздоровление своей дочери, был д-р Сергей Дворяк, директор Украинского института исследований политики общественного здоровья и один из первых сторонников опиоидной заместительной терапии. Психиатр по образованию, Сергей Дворяк заинтересовался проблемой наркологической реабилитации во время работы в Соединенных Штатах Америки в 1986 году. В 1991 году, вернувшись в Украину, он основал один из первых наркологических реабилитационных центров в Восточной Европе под названием «Ступени». Однако вскоре Дворяк понял, что одного реабилитационного центра недостаточно. Решающим моментом работы, направленной на сдерживание эпидемии ВИЧ в стране, должно быть обеспечение эффективного лечения для потребителей инъекционных наркотиков в Украине. В 2005 году он сыграл решающую роль в создании Украинского
«После этих событий мне захотелось, чтобы и другие родители воспользовались опиоидной заместительной терапией». Ирина Сухопарова
Ирина Сухопарова
Татьяна была одним из первых пациентов, принявших участие в первой в стране программе опиоидной заместительной терапии, действовавшей в соответствии с международными стандартами лечения, включая руководящие принципы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). «После этих событий мне захотелось, чтобы и другие родители воспользовались опиоидной заместительной терапией, — говорит Сухопарова, основавшая в 2008 году ассоциацию «Надежда и доверие» для поддержки родителей, дети которых употребляют инъекционные наркотики, и для повышения информированности о том, что эту болезнь можно лечить.
ВОЗ
16
Новости
института исследований политики общественного здоровья — некоммерческой организации, созданной врачами и психологами с целью разработки и проведения в жизнь основанных на фактических данных подходов к решению проблем наркозависимости и реабилитации потребителей наркотиков, в том числе инфицированных ВИЧ. Сотрудники Института проводят фундаментальные и прикладные исследования, а также способствуют продвижению программ самопомощи и социальной, профессиональной и психологической реабилитации пациентов. «Институт занимается и другими проблемами, связанными с употреблением наркотиков и злоупотреблением алкоголем, но наша основная работа направлена на борьбу с опиоидной наркоманией, потому что большинство потребителей инъекционных наркотиков употребляют опиоиды, и потому что эту болезнь можно лечить», — говорит Сергей Дворяк. Как и в любой другой стране, в Украине, с населением в 45 миллионов, невозможно с точностью определить число потребителей инъекционных наркотиков. Обследование, проведенное в 2006 году украинским исследователем Ольгой Балакиревой и ее коллегами, позволило предположить, что в этой восточно-европейской стране может быть до 560 000 потребителей. В то же время по данным Международного альянса по ВИЧ/СПИДу
в Украине, в 2010 году их число оценивалось от 278 000 до 387 000, причем каждый четвертый из них младше 18 лет. Проблема инъекционных наркотиков в Украине является не только социальным злом, приводящим к распаду семей и обнищанию потребителей, которые встают на путь преступности и проституции для того, чтобы достать денег на следующую дозу, но также и основным фактором, усугубляющим эпидемию ВИЧ. Распространенность ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков в стране составляет около 21,5%, а по данным Украинского центра по СПИДу при Министерстве здравоохранения, около 45% из 221 806 человек (общего числа зарегистрированных случаев ВИЧ) были инфицированы вирусом в результате инъекций наркотиков.
«Сейчас опиоидную заместительную терапию получает лишь 2,6% (7 000) потребителей инъекционных наркотиков, поэтому маловероятно, что к концу 2013 года эта программа охватит 20 000 человек, что является целью Национальной программы по СПИДу». Юрий Кобыща
Юрий Кобыща
Многочисленные исследования привлекли внимание к опасному способу, к которому прибегают люди для того, чтобы достать запрещенные опиоиды в Украине. Иногда экстракт маковой соломки покупают в уже заполненных шприцах у дилеров, которые часто сами употребляют инъекционные наркотики, или же дилеры позволяют потребителям заполнять свои шприцы экстрактом прямо из банок. Таким образом, в один день жидкость из одной банки может заполняться во многие повторно
используемые иглы и шприцы, что повышает риск передачи инфекций, таких как гепатит и ВИЧ. Сергей Дворяк говорит, что после создания Института правительство Украины расширило поддержку такой работы. В 2008 году была запущена новая серия пилотных проектов, применяющих комплексный подход к этой проблеме путем предоставления лечения ВИЧ-инфекции и других медико-санитарных услуг там, где они необходимы, наряду с опиоидной заместительной терапией. Эти проекты, проводимые сначала в Днепропетровской, Николаевской и Одесской областях, а также в столице, Киеве, набирают темпы в качестве основных элементов национальной программы по СПИДу. Все программы опиоидной заместительной терапии в стране проводятся государственными институтами. Глобальный фонд для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией финансирует поставки бупренорфина, лекарства, используемого при запуске этой программы, и метадона, который был добавлен в 2007 году и в настоящее время является основным лекарством, используемым для этой терапии в Украине. Глобальный фонд финансирует также психосоциальную поддержку для выздоравливающих пациентов через местные неправительственные организации. По данным Института исследований политики общественного здоровья, в результате этих инициатив число людей, получающих опиоидную заместительную терапию, за три года утроилось — с 2 504 человек в начале 2009 года до 7 090 человек, получавших терапию в 143 учреждениях в середине 2012 года. Тем не менее, Сергей Дворяк обеспокоен тем, что, несмотря на такой скромный, но неоспоримый прогресс, опиоидная заместительная терапия может потерять набранные темпы. «Государство официально поддерживает опиоидную заместительную терапию, но эта поддержка не сопровождается надлежащим и устойчивым финансированием для обеспечения доступа к опиоидной заместительной терапии и необходимого охвата такими услугами в стране», — говорит он. Д-р Юрий Кобыща, сотрудник странового бюро ВОЗ в Киеве, согласен с этим. «Существует дефицит 17
ВОЗ
Bull World Health Organ 22;91:###–### | doi:10.2471/BLT.13.020213
Новости
финансирования опиоидной заместительной терапии, — говорит он. — Мы зависим от 1,5 миллиона долларов США, ежегодно выделяемых Глобальным фондом. Но такое финансирование не может быть долгосрочным». «Люди с туберкулезом или ВИЧ или люди, страдающие от наркозависимости, зачастую являются изгоями общества. Они не обращаются за лечением из-за опасений стигматизации», — говорит он, отмечая, что это не единственный сдерживающий фактор для обращения за лечением. В 2010–2011 годах был усилен полицейский контроль за клини-
ками, предоставляющими опиоидную заместительную терапию, для предотвращения случаев «утечки» метадона и бупренорфина, хотя эти препараты находятся под контролем персонала этих клиник и, в отличие от некоторых других стран, их нельзя выносить домой. «И хотя с тех пор ситуация несколько улучшилась, в результате этих препятствий цели программы остаются невыполненными, — утверждает Юрий Кобыща из ВОЗ. Сейчас опиоидную заместительную терапию получает лишь 2,6% (7 000) потребителей инъекционных наркотиков, поэтому маловероятно, что
к концу 2013 года эта программа охватит 20 000 человек, что является целью Национальной программы по СПИДу», — говорит он. «Полиция занимает жесткую позицию в отношении незаконных психоактивных веществ, и поэтому врачи боятся лечить людей, употребляющих инъекционные наркотики, — говорит Сергей Дворяк. — Как сказал один врач, „опиоидная заместительная терапия улучшает качество жизни пациентов, но при этом ухудшает качество жизни медицинских работников“». ■
Статья, опубликованная в Bull World Organ 2013;91:87–88 | doi:10.2471/BLT.13.020213
18
Bull World Health Organ 22;91:###–### | doi:10.2471/BLT.13.020213
Новости
Контроль над наркотическими средствами и общественное здравоохранение: выход из тупика Робин Рум (Robin Room) является членом группы по моделированию наркополитики. Эта группа использует имеющиеся данные для прогнозирования того, как изменится степень вреда, причиняемого незаконными наркотиками, в случае изменения политики или условий. Фиона Флэк (Fiona Fleck) беседует с Робином Румом о возможных альтернативных вариантах сегодняшней незаконной торговле наркотиками, и о последствиях таких действий для общественного здравоохранения. Вопрос: На протяжении последних двух лет шесть бывших президентов и другие видные деятели неоднократно призывали прекратить «проигранную войну с наркотиками». Группа, называющая себя Глобальной комиссией по наркополитике, считает, что необходима реформа режима глобального запрета наркотиков. В октябре прошлого года Лондонская школа экономики выпустила доклад, где также утверждается, что глобальная война с наркотиками проиграна. Вы согласны с этой оценкой? Ответ: Принимая во внимание фактические данные за период, последовавший за принятием в 1961 году Единой конвенции Организации Объединенных Наций (ООН) о наркотических средствах, многие ученые соглашаются с тем, что запрет легального рынка наркотических средств для немедицинского использования не привел к желаемым результатам. В то время как спрос на конкретные наркотические средства в разных странах варьируется, почти повсеместно существует значительный спрос на психоактивные вещества для немедицинского использования. Система не смогла ориентировать этот спрос исключительно на легальные альтернативы, которые во многих местах, как это ни парадоксально, включали бы алкоголь и табак. Вопрос: Как мы дошли до такого положения? Ответ: В основе нынешней международной политики по установлению контроля над наркотиками лежат первоначальные соглашения о наркотиках 1912 года, которые стали побочным результатом международного движения за трезвость. Сегодняшняя ситуация основана на политическом урегулировании, достигнутом в середине 20-го века, а эти соглашения сформулированы
С 2006 года Робин Рум занимает должности профессора Кафедры охраны здоровья населения и руководителя социальных исследований в области алкоголя, проводимых факультетом охраны здоровья населения Университета Мельбурна, а также директора Центра по исследованию алкогольной политики в составе Центра по лечению алкоголизма и наркомании «Turning Point» в Мельбурне, Австралия. С 1999 года он Робин Рум также является профессором Центра социальных исследований в области алкоголя и наркотиков при Стокгольмском университете, Швеция. Его работа, охватывающая три континента и пять десятилетий, направлена на исследование вреда, причиняемого веществами, которые вызывают привыкание, в частности алкоголем. Робин Рум начинал свою деятельность в качестве исследователя в Калифорнии, где в 1978 году получил докторскую степень по социологии.
настолько негибко, что приспособить их к современным условиям нелегко. Вопрос: Принимая во внимание эти международные соглашения, можно ли считать основанную на фактических данных наркополитику практически осуществимой? Ответ: Во многих странах с высоким уровнем дохода и в некоторых странах со средним и низким уровнем дохода имеются примеры политики, основанной на фактических данных, особенно в области лечения. Имеется значительная база фактических данных, свидетельствующих о том, что поддерживающая терапия метадоном или бупренорфином для замещения героина или опиатов эффективна с точки зрения снижения уровня передачи ВИЧ, незаконного использования наркотиков и криминального поведения, а также способствует реинтеграции. Предоставление опиоидной заместительной терапии отражает прагматические политические решения, основанные на фактических данных, зачастую наталкивающиеся на значительное
С любезного согласия Робина Рума
сопротивление по нравственным и идеологическим соображениям. В области предотвращения употребления наркотиков и связанных с ним вредных последствий, а также в области установления контроля над наркотиками примеров политики, основанной на фактических данных, гораздо меньше. Вопрос: Каковы результаты запрета наркотиков? Ответ: За несколько десятилетий после Второй мировой войны сфера охвата соглашений о контроле над наркотиками была значительно расширена. Криминализация торговли запрещенными веществами привела к тому, что черный рынок стал высокоприбыльным. Между тем, научные исследования в области биомедицины, эпидемиологии и психофармакологии свидетельствуют о том, что алкоголь и табак входят в число самых вредных психоактивных веществ, поэтому решение, принятое в середине 20-го века, о разрешении торговли алкоголем и табаком, но о запрете торговли другими нарко-
Bull World Health Organ ;91:###–### | doi:10.2471/BLT.13.040213
19
Новости
тическими средствами оказалось катастрофическим с точки зрения общественного здравоохранения. Вопрос: Должны ли страны вернуться к международному запрету алкоголя и табака? Ответ: Нет. Хотя алкоголь и табак являются двумя из трех основных факторов риска развития многих неинфекционных заболеваний, их запрет привел бы к повторению проблемы незаконных рынков, которые мы уже имеем в отношении наркотических средств. Международные конвенции о контроле над наркотиками необходимо пересмотреть с учетом фактических данных о вреде, причиняемом алкоголем и табаком, который мы наблюдаем на протяжении последних десятилетий. Необходимо установить более строгий международный контроль над этими продуктами. В связи со значительными экономическими интересами в области продажи и стимулирования сбыта алкоголя и табака усилия, направленные на их включение в международные конвенции о наркотических средствах, неизбежно наталкиваются на политическое противодействие. Вопрос: Принимая во внимание условия международных соглашений, насколько страны свободны в формулировании своей собственной политики по установлению контроля над наркотиками и программ лечения наркотической зависимости? Ответ: Соглашения о наркотиках занимают необычное место среди международных соглашений с точки зрения тех пределов, в которых страны отказываются от права принимать свои собственные решения по внутренним вопросам. Так, например, в соответствии с Конвенцией ООН о борьбе против незаконного оборота наркотических средств и психотропных веществ 1988 года, страны, при условии соблюдения их конституционных принципов, должны считать уголовным преступлением владение наркотиками для личного употребления. Вопрос: Какие проблемы возникают в связи с такими положениями? Ответ: Страны ограничены в своих возможностях для формулирования собственной наркополитики, хотя некоторые из них раздвигают эти границы путем декриминализации личного владения и употребления. Область, где страны имеют 20
довольно широкий выбор, касается программ лечения, так как любые ссылки на них в соглашениях, как правило, носят поощрительный характер. Тем не менее, даже здесь международная система контроля пытается ограничить варианты, утверждая, например, что согласно Конвенциям пункты инъекций под медицинским наблюдением не разрешены.
«Но в политике может открываться окно возможностей. Когда это происходит, научные исследования внезапно становятся основой для изменения политики». Робин Рум
Вопрос: Каковы последствия выхода Боливии из Единой конвенции ООН о наркотических средствах 1961 года и ее последующего повторного присоединения в связи с вопросом о том, должно ли жевание листьев коки быть признано незаконным? Ответ: При объявлении о своем выходе Боливия заявила, что она готова к повторному присоединению с оговоркой в отношении листьев коки, и недавно было утверждено ее повторное присоединение на этом основании. Такой путь кажется сложным и драматичным, но для Боливии это было единственной легальной возможностью добиться желаемой модификации в отношении международных соглашений о наркотиках. Это один путь для изменений, другим путем для стран, придерживающихся аналогичных взглядов, было бы принятие нового соглашения. Вопрос: Возможна ли легализация незаконных наркотических средств? Ответ: По условиям существующих соглашений — нет, за исключением медицинского использования. А вообще, конечно же, это возможно, как это доказали, например, США, когда сняли запрет на алкоголь. Легализация не означает снятия всех мер контроля на рынке. Нет таких продуктов, в отношении которых можно было бы говорить о полном отсут-
ствии контроля в условиях современного государства. Одним из подходов могла бы быть система контроля над наркотическими средствами, аналогичная системе контроля над алкоголем, существующей во многих странах. Такая система обычно включает, как минимум, особые лицензии на производство, распространение и продажу продукции, а также условия в отношении времени, количества, состава и других аспектов продажи. Или же само государство может осуществлять розничную торговлю, как это делается в ряде стран в отношении алкоголя. Накоплен более чем вековой опыт в области принятия самых разных мер — от крайне ограничительных до самых либеральных. Вопрос: Поможет ли это решению проблем в области общественного здравоохранения, связанных с незаконным употреблением наркотиков? Ответ: Ни один вариант политики не устранит всех проблем в области общественного здравоохранения. Но, по моему мнению, строго контролируемый легализованный рынок будет способствовать уменьшению общего бремени проблем со здоровьем, вызываемых этими наркотическими средствами. Меры по созданию такого контролируемого рынка, несомненно, могу т быть действенными. Они могу т обеспечить эффективную конкуренцию, которая со временем приведет к уменьшению каких-либо незаконных рынков до незначительных размеров. Кроме того, было бы целесообразным запретить все виды рекламы и другие формы стимулирования продажи таких продуктов. В области борьбы с употреблением алкоголя и табака извлечены уроки, свидетельствующие о том, что ограничения и другие меры контроля над рынком действительно могут уменьшить потребление наркотиков и связанный с этим вред, но наркотики должны быть изъяты из какихлибо соглашений и положений о свободной торговле, а коммерческая заинтересованность в расширении продажи и, соответственно, в расширении употребления должна быть максимально нейтрализована. Вопрос: Каковы препятствия на пути создания легального внутреннего рынка для немедицинского использования этих наркотических средств?
Bull World Health Organ ;91:###–### | doi:10.2471/BLT.13.040213
Новости
Ответ: Такая система контроля над наркотиками не будет соответствовать действующим в настоящее время конвенциям о наркотиках. Ее существование будет зависеть либо от существенных изменений соглашений; либо от выхода соответствующей страны из соглашений и, возможно, ее повторного присоединения с оговорками, в случае согласия других сторон; либо от игнорирования соглашений. С учетом более широкой сети международных обязательств последний вариант будет проще всего осуществить в сильной стране. Вопрос: Если страна пойдет этим путем, как она будет противостоять неизбежному процветанию черного рынка этих наркотиков? Ответ: Прошлый опыт в области запретов алкоголя показывает, что легальный рынок наркотиков не приведет к немедленной ликвидации параллельного черного рынка, но составит ему эффективную конкуренцию в случае, если налоги на легальную продукцию не будут слишком высокими. Опыт в области установления контроля над алкоголем показал, что со временем параллельные черные рынки пришли в упадок и на сегодняшний день в большинстве стран с высоким уровнем дохода являются незначительными. Основную угрозу для эффективного контроля на легальном рынке представляют не интересы черного рынка, а влияние легальной промышленности на политику, с тем чтобы со временем расширить наличие и, соответственно, повысить прибыльность.
Вопрос: Учитывают ли правительства советы таких групп, как Группа по моделированию наркополитики в Сиднее, членом которой Вы являетесь? Ответ: Есть примеры научных исследований, повлиявших на политику. Исследования последствий декриминализации незаконного владения и употребления наркотиков, например в Чешской Республике и Португалии, оказывают влияние на проходящие в настоящее время обсуждения политики во многих странах. Проведенное исследователями Шеффилдского университета моделирование изменения цен и налогов на алкоголь имело решающее значение для шагов, предпринятых в Соединенном Королевстве Великобритании и Северной Ирландии с целью установления минимальных цен на алкогольные напитки. Однако правительства могут запрашивать основанные на фактических данных рекомендации, а затем отклонять их. Так произошло в США с рекомендацией Комиссии Shafer Президенту Ричарду Никсону в отношении марихуаны и во Франции в 1999 году с рекомендацией экспертной группы Roques государственному секретариату здравоохранения в отношении алкоголя и марихуаны. Но в политике может открываться окно возможностей. Когда это происходит, научные исследования внезапно становятся основой для изменения политики. Похоже, что сейчас наступил именно такой момент для международной системы контроля над наркотиками.
В частности, в Латинской Америке, от Гватемалы до Уругвая, правительства ставят под сомнение существующую систему и обращаются к исследователям за фактическими данными и рекомендациями в отношении альтернативных решений. Вопрос: Почему многие политики продолжают противодействовать принятию решений, альтернативных войне с наркотиками? Ответ: Никогда нельзя недооценивать силу существующего положения и заинтересованность в его сохранении. Международная система контроля над наркотиками создавалась на протяжении более чем 100 лет с акцентом на криминализацию и обеспечение исполнения законов. Понятно, что сторонники этой системы боятся перемен. Более того, на протяжении последних десятилетий наркотики были инструментом внешней политики для сильных стран, а бедные страны часто проводили маневры с целью получения международной помощи, предоставляемой в качестве составной части войны с наркотиками. Независимо от того, насколько плохо обстоят дела, всегда можно утверждать, что любая система, альтернативная существующей международной системе контроля над наркотиками, будет хуже. Мы имеем дело с трудноразрешимыми проблемами, когда все политические варианты имеют свои недостатки. И, тем не менее, сейчас трудно найти серьезного ученого, который утверждал бы, что глобальная война с наркотиками увенчалась успехом. ■
Статья, опубликованная в Bull World Organ 2013;91:91–92 | doi:10.2471/BLT.13.040213
Bull World Health Organ ;91:###–### | doi:10.2471/BLT.13.040213
21
Новости
Новый диагностический тест меняет ситуацию в области туберкулеза Новый диагностический тест на туберкулез, включая его самую распространенную устойчивую форму, рекордными темпами вводится в использование, а его основным потребителем является Южная Африка. Теперь необходимо обеспечить лечение для новых случаев заболевания. Репортаж Клэр Китон (Claire Keeton). Молекулярная технология, первоначально разработанная для выявления возбудителя сибирской язвы в почтовых отправлениях в С о единенных Шт ат ах Америки (США), приводит к радикальным изменениям в области диагностики туберкулеза, особенно в странах, где туберкулез является одной из основных причин смерти среди ВИЧ-инфицированных людей. Xpert MTB/RIF — это полностью автоматизированный экспресс-тест на основе амплификации нуклеиновых кислот, ставший первым крупным прорывом в области диагностики туберкулеза после того, как более 100 лет назад была разработана микроскопия мазка мокроты. Но в отличие от микроскопии мазка мокроты, для которой характерна низкая чувствительность в отношении ВИЧ-позитивных людей, или от посева мокроты, на получение основных результатов которого уходит от трех до шести недель, а на получение результатов на лекарственную чувствительность еще больше времени, новый тест позволяет выявлять Mycobacterium tuberculosis и устойчивость к рифампицину, широко используемому противотуберкулезному препарату, менее чем за два часа. Министр здравоохранения д-р Аарон Мотсоаледи (Aaron Motsoaledi) назвал новую технологию «противотуберкулезным гранатометом», используя военную лексику для описания ее потенциальных возможностей в борьбе против эпидемии туберкулеза в его стране. «Предоставляя лечение на ранних стадиях, ставшее возможным благодаря использованию новой системы, мы имеем лучшие шансы в борьбе с этой эпидемией. Туберкулез приводит к 80% случаев смерти среди людей с ВИЧ», — говорит Мотсоаледи. В марте 2011 года Мотсоаледи сам провел первый тест в лаборатории больницы имени принца Мшиени в провинции Квазулу-Натал. «По мере расширения кампании вокруг этой технологии к нам обращаются люди, которые говорят, что хотят „сделать тест на туберкулез, который так хвалит министр“», — говорит профессор Венди Стивенс (Wendy Stevens). Стивенс является руководителем Национальных приоритетных программ при Национальной лабораторной службе здравоохранения в Йоханнесбурге и контролирует внедрение этих аппаратов. «На сегодняшний день у нас введено в действие 152 аппарата, что обеспечивает примерно 60‒70% национальных потребностей, и к концу 2013 года мы собираемся внедрить еще 136 аппаратов». Для проведения нового теста пациенты сдают образцы мокроты (жидкости, выделяемой из легких), как и в случае таких диагностических методик, как микроскопия и посев. Образец смешивается с реагентом, и смесь вводится в картридж, который вставляется в модуль аппарата. Результаты выводятся на экран компьютера. В Южной Африке аппараты Xpert имеют разное число модулей — от 4, 8 и 16 до 48, а в скором времени в стране будет установлен 80-модульный аппарат, на котором можно будет проводить до 320 тестов в день, то
«Необходимо … предотвратить возникновение такой ситуации, когда диагностика опережает лечение, и пациентов вносят в длинные списки очередей на лечение». Кэйрин Вейер
Новый тест начинает применяться в 77 странах, но ни в одной из этих стран его внедрение не осуществляется с таким энтузиазмом, как в Южной Африке. На сегодняшний день эта страна, расположенная к югу от Сахары, приобрела 288 аппаратов Xpert и более одного миллиона картриджей для проведения тестов на туберкулез, что составляет 59% глобальных поставок.
С любезного согласия Национальной лабораторной службы здравоохранения Южной Африки
Министр здравоохранения Южной Африки д-р Аарон Мотсоаледи беседует с лаборантом, работающим с аппаратами Xpert 22
Новости
есть аппарат с «высокой пропускной способностью». «Мы начинали с нулевого бюджета и через год дошли до 21,5 миллиона долларов США (190 миллионов рандов) на оборудование, картриджи и специальную подготовку. Сейчас мы имеем финансовые средства до 2016 года, которые покрывают ежегодный бюджет для тестирования каждого жителя Южной Африки», — говорит Стивенс. С тех пор как в Южной Африке был введен новый тест, показатели диагностирования туберкулеза среди людей с симптомами в центрах первичной медико-санитарной помощи почти что удвоились — с 9% до примерно 16%. Примерно в 7% всех подтвержденных случаях заболевания туберкулез является устойчивым к рифампицину. В прошлом многие пациенты не получали последующего наблюдения, а ВИЧ-позитивные пациенты умирали в ожидании результатов своих тестов. «Сейчас мы ставим диагноз и начинаем лечение, не доводя до того, чтобы пациенты умирали», — говорит д-р Франческа Конради (Francesca Conradie), президент Южно-Африканского общества врачей, занимающихся проблемами ВИЧ. Лекарственно-устойчивый туберкулез представляет большую
проблему, в частности, потому что пациентам необходимо лечение дорогими препаратами второй линии, которые приводят к более тяжелым побочным эффектам, чем препараты первой линии, а на эффективное лечение уходит до 24 месяцев. А если эти пациенты имеют ВИЧ-инфекцию, шансов выжить у них немного. «Пациентов с туберкулезом с неизвестной устойчивостью к рифампицину часто лечат обычными препаратами первой линии, которые гораздо менее эффективны в случае наличия устойчивости к рифампицину и могут усугублять устойчивость. В странах, использующих новый диагностический тест, этого больше не должно происходить», — говорит д-р Кэйрин Вейер (Karin Weyer), координатор подразделения Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), занимающегося вопросами лабораторий, диагностики и лекарственной устойчивости. «Xpert-тест позволяет выявлять пациентов с лекарственно чувствительным туберкулезом (подавляющее большинство пациентов) и лечить их надлежащим образом и быстро выявлять пациентов с устойчивостью к рифампицину, которым необходимы дополнительные лекарства, в том числе препараты второй линии», — говорит Вейер, добавляя, что внедрение нового диагностического
Лаборант вставляет картридж с образцом в аппарат Xpert для тестирования, Южная Африка
теста не означает, что страны должны отказаться от обычной микроскопии и посевов, которые, как она говорит, «все еще необходимы для мониторинга лечения и исследования устойчивости к другим лекарствам помимо рифампицина». И хотя на сегодняшний день новый туберкулезный тест наиболее широко применяется в Южной Африке, последние данные мониторинга ВОЗ за его глобальным внедрением свидетельствуют о том, что Индия, Китай, Российская Федерация и Филиппины, на которые, по оценкам, приходится 60% случаев заболевания туберкулезом с лекарственной устойчивостью в мире, заказали аппараты Xpert, имеющие, в общей сложности, 404 модуля и 131 820 картриджей MTB/RIF. «По мере быстрого подтверждения случаев заболевания с лекарственной устойчивостью следующей задачей становится расширение доступа к препаратам второй линии для их лечения», — говорит Вейер. Она и ее коллеги извлекли важные уроки из внедрения ВИЧтестирования в начале 2000-х годов, когда многочисленные случаи были подтверждены до того, как антиретровирусная терапия стала широкодоступной. «Это привело к успешной кампании по обеспечению доступа к лечению, и сейчас, через 10 лет, нехватка препаратов для лечения ВИЧ уже не столь велика, — говорит она. — Мы должны прогнозировать количество требуемых лекарств и создать необходимый клинический потенциал с тем, чтобы предотвратить возникновение такой ситуации, когда диагностика опережает лечение, и пациентов вносят в длинные списки очередей на лечение». В то время как ВОЗ играет ключевую роль во внедрении этой технологии с точки зрения разработки политики и руководящих принципов, Фонд для инновационных и новых диагностических средств (ФИНД), некоммерческая структура, базирующаяся в Женеве и работающая над улучшением диагностики в бедных странах, первым признал потенциальные возможности этой технологии в борьбе с туберкулезом. Система Xpert была разработана в 2002 году компанией Cepheid Inc.,
С любезного согласия ФИНД
23
Новости
базирующейся в Саннивейле, США, для тестирования на сибирскую язву после серии терактов, произошедших в почтовых службах в 2001 году. ФИНД обратился к компании Cepheid Inc. и заключил с ней соглашение о совместной разработке. Впоследствии эта компания адаптировала эту технологию для диагностики туберкулеза в партнерстве с Университетом медицины и стоматологии Нью-Джерси и при финансировании, предоставляемом Национальными институтами здоровья США и Фондом Билла и Мелинды Гейтс. На переговорах, при посредничестве ФИНД, компания Cepheid Inc. согласилась поставлять аппараты Xpert MTB/RIF в государственный сектор 145 стран по льготным ценам. Первоначально была достигнута договорен-
ность о снижении цены на аппараты и картриджи на 75%. Таким образом, стоимость одного картриджа составляла около 18 долларов США, значительно меньше, чем в частном секторе (60‒80 долларов США). Но даже при такой уступке тест все равно был вне досягаемости для бедных стран, поэтому к решению этой проблемы присоединились Правительство США (Агентство США по международному развитию и Чрезвычайный план Президента США по борьбе со СПИДом), Фонд Билла и Мелинды Гейтс и финансовая организация в области здравоохранения ЮНИТЭЙД. Это привело к соглашению с компанией Cepheid Inc. в августе 2012 года о снижении цены на картридж до 9,98 доллара США для 145 стран.
ЮНИТЭЙД также предоставила 25,9 миллиона долларов США на покупку 200 аппаратов Xpert и 1,4 миллиона картриджей Xpert MTB/RIF для 21 из этих стран с самым тяжелым бременем туберкулеза, туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и коинфекции туберкулеза и ВИЧ. «В рамках проекта Xpert, контролируемого Департаментом ВОЗ „Остановить ТБ“, планируется внедрение нового теста в этих странах при дополнительном финансировании со стороны международных доноров в последующие три года», — говорит Вейер. «Xpert — это гениальная, абсолютно новая технология, и я не думаю, что она является последним словом в борьбе с туберкулезом», — говорит Конради. ■
Статья, опубликованная в Bull World Organ 2013;91:163–164 | doi:10.2471/BLT.13.02031
24
Новости
Нигерийцы начинают осознавать всю серьезность проблемы высокого кровяного давления Образ жизни людей, живущих в нигерийском мегаполисе Лагос, схож с образом жизни людей в развитых странах, и гипертония становится все более серьезной проблемой для них. Репортаж Мотунрайо Белло (Motunrayo Bello). Джозеф Оту (вымышленное имя) узнал о своей проблеме с кровяным давлением на горьком опыте. Проснувшись в середине ночи от головной боли, он обнаружил, что почти не может говорить и управлять своим телом с одной стороны. 54-летний нигериец, профессиональный шофер, не имел представления о том, что с ним произошло, и боялся самого худшего. Родственники привезли Оту в клинику неподалеку от его дома в Ибафо, одном из районов простирающегося на большой территории мегаполиса Лагос, где медсестра измерила его кровяное давление. Показатели кровяного давления состоят из двух величин: одна для систолического, а вторая — для диастолического давления. Уровни, равные или превышающие 140 на 90, считаются высокими. Давление Оту было 175 на 110, уровень, при котором он подвергался повышенному риску развития инсульта, инфаркта и почечной недостаточности. «Мы стали молиться», — говорит Оту. Тот факт, что Оту не имел представления о своем кровяном давлении до того, как был поставлен клинический диагноз, обычное явление. Из-за высокого кровяного давления его сердцу приходилось работать интенсивнее, чем обычно, для обеспечения циркуляции крови по кровеносным сосудам. Симптомы высокого кровяного давления, известного также как гипертония, не всегда очевидны, что делает необходимыми регулярные проверки давления. заболеваний, таких как малярия и туберкулез, но в последние годы неинфекционные заболевания становятся все более серьезной проблемой. Одним из самых широко распространенных в мире неинфекционных состояний является гипертония, которая, по оценкам, является причиной 45% случаев смерти от болезней сердца и 51% случаев смерти от инсульта в мире. По данным доклада Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) «Мировой отчет по неинфекционным заболеваниям 2010 г.», Африканский регион имеет самые высокие показатели распространенности гипертонии среди шести регионов ВОЗ: по оценкам, 46% людей в возрасте 25 лет и старше имеют гипертонию. Более того, проблемы, обусловленные гипертонией, усугубляются, если люди не знают о необходимости регулярных проверок кровяного давления или не в состоянии их оплачивать. В этом году целью Всемирного дня здоровья, отмечаемого 7 апреля, является повышение осведомленности в отношении причин и последствий высокого кровяного давления, а также в отношении того, как предотвращать высокое кровяное давление и как способствовать тому, чтобы национальные и местные органы здравоохранения уделяли больше внимания этой возрастающей проблеме. «Мы надеемся, что благодаря этой кампании большее число взрослых людей проверят свое кровяное давление, а органы здравоохранения сделают измерение кровяного давления доступным по стоимости для всех людей», — говорит д-р Шанти Мендис (Shanthi Mendis), медицинский эксперт ВОЗ. Во многих развивающихся странах регулярные проверки здоровья для мониторинга факторов риска, связанных с неинфекционными заболеваниями, проходит незначительное число людей. И Нигерия — не исключение.
«Все больше нигерийцев ездят на работу на машинах, а в процессе работы занимаются минимальной физической активностью». Д-р Обинна Эквунифе
Нигерия — одна из многих развивающихся с тран, где службы здравоохранения уделяют основное внимание лечению инфекционных
ВОЗ/ Мотунрайо Белло
Нигерийцы записываются в программу бесплатной проверки на гипертонию в Икороду, Лагос
Bull World Health Organ ;91:###–### | doi:10.2471/BLT.13.020413
25
Новости
Д-р Кингсли Акинройе (Kingsley Akinroye), исполнительный директор Нигерийского фонда здоровья сердца, неправительственной организации (НПО), говорит, что «система здравоохранения предлагает диагностику и лечение только для тех людей, кто платит за это». Если люди и приходят в целях проверки здоровья, диагностика таких хронических состояний на первичном медико-санитарном уровне может быть ненадежной. Тойин Огунде (Toyin Ogunde), владелица небольшого магазина в Лагосе, обратившаяся к врачу с жалобами на головную боль и головокружения, сказала, что ей назначали препараты от тифа и малярии. После этого родственники Огунде убедили ее проконсультироваться в Учебной больнице при Государственном университете Лагоса. «До того, как я приехала сюда, я ничего не знала о гипертонии», — говорит 58-летняя пациентка с гипертонией. По словам д-ра Олайинка Огунлейе (Olayinka Ogunleye), работающего в гипертоническом отделении этой больницы, проверка кровяного давления обходится пациенту примерно в 1000 нигерийских найр (6,36 доллара США). Огунлейе говорит, что, конечно, из-за такой суммы некоторые люди могут отказаться от измерения давления, но многие другие люди просто не осведомлены о последствиях и рисках неконтролируемой
гипертонии. «Люди не задумываются о том, что важно потратить деньги и время на свое здоровье; они предпочитают тратить деньги на предметы роскоши», — говорит он.
«Отсутствие надежных данных значительно затрудняет разработку политиками подходов к проблеме возникающего бремени этой болезни». Д-р Кингсли Акинройе
В настоящее время менее 4% нигерийцев имеют медицинское страхование. В их число входят государственные служащие, работающие в федеральном правительстве, и женщины и дети, которые получают такое страхование через проект по охране здоровья матерей и детей, финансируемый правительством США (Агентство США по международному развитию). Есть планы по обеспечению охвата населения базовыми и необходимыми медицинскими услугами, включая доступ к диагностике и лечению гипертонии. В настоящее
Женщине измеряют кровяное давление в рамках программы бесплатной проверки на гипертонию в Икороду, Лагос 26
время федеральное правительство рассматривает соответствующий национальный законопроект в области здравоохранения. В связи с отсутствием регулярных проверок кровяного давления в Нигерии нет ничего удивительного в том, что в стране отсутствуют надежные статистические данные о гипертонии. «Большинство данных является устарелыми предположениями, основанными на математических моделях и немногочисленных обследованиях с низкой представленностью и обоснованностью», — говорит д-р Энтони Усоро (Anthony Usoro), национальный координатор по неинфекционным заболеваниям, Федеральное министерство здравоохранения в Абудже. «Отсутствие надежных данных значительно затрудняет разработку политиками подходов к проблеме возникающего бремени этой болезни. А еще хуже то, что отсутствие надежных данных иногда используется для отрицания существования этой проблемы», — говорит Акинройе. Но при всей своей озабоченности в отношении отсутствия надлежащих программ как на уровне отдельных штатов, так и на федеральном уровне, Акинройе видит признаки того, что отношение к этой проблеме меняется. Он отмечает, что в настоящее время федеральное правительство формирует национальную политику в отношении неинфекционных заболеваний. «Политика, которая должна быть разработана позднее в этом году, поможет в формировании ответных мер на проблему гипертонии», — говорит он. А пока Нигерия еще не объявила о своих планах по борьбе с этой проблемой, налицо факторы, усугубляющие ее. «Высокие уровни распространенности гипертонии отчасти объясняются изменениями в образе жизни, многие из которых связаны с меняющимися экологическими и социальными факторами», — говорит д-р Обинна Эквунифе (Obinna Ekwunife), лектор Университета Нигерии в юго-восточном городе Нсукка. Эквунифе ссылается на такие факторы, как повышенное потребление соли и жиров в результате потребления переработанных пищевых продуктов, возросшее употребление табака и сидячий образ жизни. «Все
ВОЗ/ Мотунрайо Белло
Новости
больше нигерийцев на работу ездят на машинах, а в процессе работы занимаются минимальной физической активностью», — говорит он. Эти проблемы нигде не стоят так остро, как в быстро разрастающихся городских районах страны. Лагос — быстро растущий город, где, по оценкам, проживает 10 миллионов человек, и по данным последнего доклада Программы Организации Объединенных Наций по населенным пунктам (ООН-Хабитат), к 2015 году он превзойдет Каир и станет самым крупным городом в Африке с населением в 12,4 миллиона человек. Уполномоченный штата Лагос по вопросам здравоохранения д-р Джиде Идрис (Jide Idris) уделяет значительную часть своего времени обдумыванию особых проблем здоровья сердца, которые угрожают жителям городов и которые, по его словам, никаким образом не сводятся к одному лишь плохому питанию и отсутствию физической активности. «Урбанизация сопряжена с рисками, отличными от сидячего образа жизни и нездорового питания. Жизнь в городах сказывается также на уровне стресса и потере семейной сплоченности», — говорит он. Идрис также особо подчеркивает, что гипертония не является проблемой одних
лишь богатых людей. «Гипертония не делает различий между полом и социально-экономическим статусом», — говорит он. Идрис подчеркивает важность традиционных усилий по профилактике, которые остаются основным элементом его стратегии в штате Лагос. Исходя из признаваемого факта, что профилактика и диагностика гипертонии могут быть слабыми на уровне первичной медико-санитарной помощи, основным аспектом этих усилий является укрепление таких служб в 277 клиниках штата. «Мы обеспечиваем диагностику в медицинских учреждениях, и есть ряд финансовых механизмов, с помощью которых можно поддержать бедных людей», — говорит Идрис. Касаясь третичного уровня медицинской помощи, он говорит, что в настоящее время строится новый, оснащенный высокими технологиями центр по болезням сердца и почек в районе Гбагада на севере города. Основным элементом подхода к профилактике в штате Лагос является повышение общественной осведомленности в отношении гипертонии с помощью спонсируемой рекламы в ежедневных национальных газетах Нигерии. Кроме того, правительство штата Лагос осуществляет инве-
стиции в сооружение безопасных пешеходных дорожек вдоль автомобильных дорог, которые позволят людям передвигаться, не опасаясь несчастных случаев, что будет способствовать повышению уровня физической активности. Идрис выражает надежду на то, что кампании, проводимые на уровне штата с использованием таких ресурсов, как советы местного самоуправления, организации на уровне отдельных сообществ и НПО, изменят ситуацию. «Я убежден, что с тех пор, как мы проводим эту кампанию, осведомленность значительно возросла», — говорит он. Акинройе также выражает оптимизм, отмечая, что все больше нигерийцев осведомлены в общих чертах о последствиях высоких уровней потребления жиров и соли или употребления табака для кровяного давления. Джозеф Оту — один из них. «Мой врач рассказал мне о факторах, способствующих развитию гипертонии, — говорит он, — и сейчас я убеждаю мою жену и моих друзей в необходимости вести, по возможности, здоровый образ жизни и придерживаться здорового питания для того, чтобы с ними не произошло то, что случилось со мной». ■
Статья, опубликованная в Bull World Organ 2013;91:242–243 | doi:10.2471/BLT.13.020413
27
Новости
Габон вводит единую систему социального медицинского страхования Комплексная система медицинского страхования Габона охватывает практически всех его граждан, но, чтобы быть жизнеспособной, ей потребуется строго контролировать расходы. Очерк Гэри Хамфрейза (Gary Humphreys). Мишель Мбуссу (Michel Mboussou), глава Национального фонда медицинского страхования и социального обеспечения (НФМССО) Габона, имеет все основания чувствовать себя состоявшимся человеком. За время своего пребывания в должности генерального директора НФМССО в этой центральноафриканской стране он добился неуклонного расширения охвата медицинским обслуживанием различных социально-экономических групп, объединив всех в рамках единого плана социального медицинского страхования. После своего у чреждения в 2008 году НФМССО сначала вовлекал в свои ряды представителей наиболее бедных слоев населения Габона, в том числе учащихся и престарелых. В 2011 году страхование было введено для работников государственного сектора. В этом году Фонд начал предоставлять страховку работникам частного сектора, которые до этого состояли в Национальном фонде социального обеспечения, теперь сворачивающем свою деятельность. «Мы начали зачисление работников частного сектора в марте, и этот процесс, вероятно, будет завершен в этом году», — сообщает Мбуссу. Завершение Габоном последнего этапа развертывания плана социального медицинского страхования, — предполагается, что это произойдет уже в текущем или следующем году — станет важным прорывом, который позволит подвести черту под серией безуспешных попыток, предпринятых на протяжении последних четырех десятилетий, обеспечить удовлетворение потребностей полуторамиллионного населения страны в области здравоохранения. После получения независимости в 1960 году правительство взяло на себя обязательство обеспечить бесплатное медицинское обслуживание всем гражданам по месту обращения, однако медико-санитарное обслуживание бедных слоев населения оставалось неадекватным. Эти усилия были поддержаны на глобальном уровне принятием декларации «Здоровье для всех» в 1978 году и совсем недавней декларации 2011 года, в которой страны обязались повысить доступ к медикосанитарным услугам и уменьшить размеры сборов с населения за медицинское обслуживание по мере продвижения к достижению цели всеобщего медицинского страхования. Поначалу малоимущие в Габоне не спешили записываться в план социального медицинского страхования, но к 2011 году план уже насчитывал 417 118 членов, что лишь немногим менее 546 125 человек, имевших право на льготное страхование по данным переписи 2008 года. «Это казалось слишком прекрасным, чтобы быть правдой. На первых порах люди не верили, что о них позаботятся», — говорит Элоди (вымышленное имя), 20-летняя студентка столичного университета им. Омара Бонго Ондимбы, Либревиль. «Однако теперь все обстоит иначе, так как было много рекламы и, кроме того, люди просто общаются друг с другом», — поясняет она. Что касается самой Элоди, то о визите в стоматологическую клинику она рассказала всем своим знакомым. «Процедура обошлась бы мне в 90 000 франков КФА (180 долларов США), но заплатила я только 15 000». Распространение страхования на беднейшие слои общества представляет собой одну из наиболее трудно разрешимых задач для стран с низким и средним уровнем дохода, и особенно стран Африки к югу от Сахары. До сих пор лишь некоторым странам Африки удалось достигнуть примерно сравнимого уровня охвата населения планом льготного медицинского страхования. В Гане, например, финансирование системы осуществляется за счет 2,5-процентного налога на добавленную стоимость, страховых премий и дополнительных субсидий из государственных фондов. Габон финансирует страховку для бедных за счет 10-процентного сбора с оборота операторов мобильной связи после налогов и 1,5-процентного сбора с денежных переводов за границу. Вместе все эти сборы называются обязательными отчислениями на медицинское страхование. «Отчисления стали огромным успехом», — говорит д-р Инуа Абу-
ВОЗ
Медсестра взвешивает ребенка во время профилактического медицинского осмотра в Габоне 28
Новости
бакар (Inoua Aboubacar), специалист по общественному здравоохранению странового офиса Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в Габоне, отмечая, что общий объем средств для НФМССО вырос почти в четыре раза с 12,5 миллиарда франков КФА (25 миллионов долларов США) в 2008 году до немногим более 47 миллиардов франков КФА в 2011 году, из которых 17,5 миллиарда франков КФА были получены через систему сборов. «Мы смогли начать распространение социального медицинского страхования на малообеспеченных габонцев во многом именно благодаря этим сборам», — поясняет Мбуссу. Другая причина заключается в том, что, поскольку предыдущие попытки обеспечить страхование для малообеспеченных слоев населения в целом окончились провалом, с институциональной точки зрения НФМССО начинал все с нуля. Перевод работников государственного сектора из Национального фонда социальной защиты в преддверии ликвидации этого фонда не вызвал особых сложностей, так как речь шла об отдельном функциональном подразделении, находившимся, разумеется, в государственном управлении. Несколько сложнее дело обстояло с переводом работников частного сектора из Национального фонда
социального обеспечения, отчасти из-за проблем передачи ответственности за лечение в стационаре и интересов сторон за пределами государства — т.е. работников частного сектора, являвшихся основными вкладчиками, не все из которых были убеждены в разумности перемен. НФМССО продвигается под лозунгом «Солидарность имеет смысл», но солидарность в данном случае не относится к перекрестному субсидированию, так как общий Фонд поделен на три отдельных фонда. Фонд, из которого обеспечивается покрытие для малообеспеченного населения Габона, финансируется за счет поступлений от обязательных отчислений на медицинское страхование; фонд для работников государственного сектора — за счет взносов, уплачиваемых организациями государственного сектора, а фонд для работников частного сектора — за счет налога на заработную плату, которым облагаются как работодатели, так и работники. Солидарность означает то, что все охваченные НФМССО группы — работники государственного сектора, работники частного сектора и малообеспеченное население — получают одинаковый пакет услуг. В этот пакет входит амбулаторное медицинское обслуживание, в том числе медицинские консультации, услуги по уходу за больными и диагностические
Люди, ожидающие своей очереди в регистратуре НФМССО в военном клиническом госпитале им. Омара Бонго Ондимбы
услуги, полные основные услуги по охране материнского здоровья и лечение в больнице, включая широкий спектр процедур. Однако солидарность, похоже, перестает действовать, когда речь заходит о порядке возмещения расходов. НФМССО обеспечивает 100-процентное покрытие только для услуг по охране материнского здоровья. Для других предлагаемых медицинских процедур стоимость возмещается на 80% или на 90% в случае хронических заболеваний, а оставшиеся 20% или 10% оплачиваются самими пациентами. Это так называемое «участие в оплате» явно представляет собой препятствие для малообеспеченных слоев населения, обращающихся за более дорогостоящей медицинской помощью. Тем не менее, подобные вопросы не умаляют общих достижений национального фонда. «Теперь обращаются за помощью те, кто раньше бы не пришел», — говорит Осеан Андим (вымышленное имя), врач переполненной государственной больницы в Либревиле. «Я вижу строителей, уборщиц и даже безработных, которые приходят к нам за медицинской помощью». Ожидается, что распространение медицинского страхования на малоимущих в Габоне окажет значительное влияние на их здоровье в предстоящие годы. Но для того чтобы эта конкретная история успеха имела счастливый конец, в ближайшие годы НФМССО непременно придется решить ряд вопросов, связанных с устойчивостью финансового положения, и особенно с непрекращающимся ростом расходов на медицинское обслуживание. «Расходы, безусловно, необходимо держать под контролем, и нам еще предстоит работа по сокращению доли участия пациентов в оплате или корректировке платежей в зависимости от финансовых возможностей участников», — сказал Рику Элоивайнио (Riku Eloivainio), специалист по экономике здравоохранения в штаб-квартире ВОЗ в Женеве. «Однако НФМССО представляет собой значительный шаг вперед, поскольку те, кто теперь имеет его страховку, в конечном итоге, пользуются более широким доступом к услугам здра-
НФМССО
Bull World Health Organ 22;91:###–### | doi:10.2471/BLT.13.020513
29
Новости
воохранения, что делает их более здоровыми и обеспеченными». К примеру, расходы на обслуживание семей, которые включают в себя пособие многодетным семьям и охрану материнского здоровья, выросли с 1,3 миллиарда франков КФА (2,6 миллиона долларов США) в 2008 году до 9,5 миллиарда франков КФА в 2011 году, в то время как расходы на обеспечение общей медико-санитарной помощи для малообеспеченных граждан подскочили с 447 миллионов франков КФА в 2009 году до 6,3 миллиарда франков КФА в 2011 году. «Одной из причин роста расходов, несомненно, является рост охвата малообеспеченных групп населения, однако между 2010 и 2011 годами расходы утроились, в то время как прирост участников плана, принадлежащих к этой группе габонцев, составил лишь 7% за тот же период», — отмечает сотрудник ВОЗ Абубакар. Это может объясняться тем, что основным механизмом оплаты в рамках НФМССО является страховое
возмещение за оказанные услуги, когда платит страховщик, а ни врач, ни пациент не заинтересованы в контроле расходов, и пациенту часто назначаются излишние процедуры. Система оплаты через страховку оказанных услуг порождает еще одну проблему предоставления счетов и учета, налагая большое бремя на имеющиеся кадровые ресурсы, которые до сих пор использовались в Габоне для решения относительно простой задачи распределения бюджетных средств. В то время как Мбуссу признает трудности, обусловленные подобной системой оплаты за услуги, он заявляет, что НФМССО не собирается отказываться от этой системы в ближайшее время, и что для контроля избыточного оказания услуг по всей стране в крупных больницах назначаются врачи, одновременно работающие в НФМССО. Но что же делать в случае небольших региональных больниц и поликлиник, где нет врачей национального фонда? Мбуссу рассчитывает на то, что угрозы «отлучения» от НФМССО окажется
достаточно для того, чтобы практика выдачи рецептов и назначений на лечение пришла в соответствие с передовым опытом. Кроме того, оказание избыточных услуг является не единственным возможным видом злоупотреблений в системе оплаты за услуги. Мошенничество также принимает формы выписывания фиктивных счетов и завышения их сумм, что было признано серьезной проблемой для национального фонда, и служба по борьбе с мошенничеством, ответственная за контроль качества медицинского обслуживания, уже применяла санкции по обнаруженным фактам такого рода. Но и в этом случае Мбуссу не видит повода для особого беспокойства. «НФМССО — это не первая система медицинского страхования, которая сталкивается с подобными проблемами», — отмечает он, — «и мы уже имеем механизмы для борьбы с ними. Это лишь вопрос обеспечения соблюдения правил». ■
Статья, опубликованная в Bull World Organ 2013;91:318–319 | doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.13.020513
30
Новости
Тернистый путь от системы Семашко к новой модели здравоохранения В Российской Федерации вопросам охраны здоровья уделяется все больше внимания, и на их решение выделяется больше средств, чем когда-либо ранее. Игорь Шейман, российский экономист в области здравоохранения, беседует с Фионой Флэк (Fiona Fleck). Вопрос: Централизованная система здравоохранения Семашко добилась огромных успехов в области охраны здоровья населения бывшего Советского Союза, который стал в некоторых отношениях одной из первых стран, достигших чего-то близкого к обеспечению всеобщего охвата основными услугами здравоохранения. В чем был секрет успеха этой системы? Ответ: Я также высоко ценю ту роль, которую сыграла система Семашко в первые десятиле тия советской власти. Эта система предоставляла приемлемый уровень медицинской помощи, необходимой для лечения наиболее распространенных болезней и обеспечивала всесторонний охват населения медико-санитарными услугами. Она работала относительно хорошо до 1970-х годов, когда стали доступны новые медицинские технологии, и люди начали требовать улучшения качества предоставляемой помощи. Модель Семашко была построена как многоуровневая система медицинской помощи с четко дифференцированной структурой поставщиков услуг, в которой каждый из пяти уровней соответствовал тяжести заболевания (районные, центральные районные, городские, областные и федеральные больницы), и все они были объединены эффективной системой направления больных для оказания специализированной помощи. Центральное место в этой модели занимал участковый врач, который отвечал за предоставление и координацию медицинской помощи населению на его или ее участке. Эта модель позволяла интегрировать деятельность других медицинских служб и была очень эффективной с экономической точки зрения: не требовала больших затрат, медикосанитарные услуги могли быть доступны для всех и предоставлялись бесплатно. Вопрос: Почему успешное развитие здравоохранения замедлилось в 1970-е годы? Что пошло не так? С любезного разрешения Игоря Шеймана
Игорь Шейман является профессором Национального исследовательского университета «Высшей школы экономики» в Москве. В качестве приглашенного профессора он также читает лекции в Бостонском университете, Соединенные Штаты Америки, и университете Деусто в Бильбао, Испания. За последние 20 лет Шейман принимал активное участие в разработке политики в области здравоохранения и правового регулирования Игорь Шейман финансирования здравоохранения в Российской Федерации в качестве члена экспертных групп различных государственных органов. Он работал во многих странах с переходной экономикой, входивших в состав Советского Союза, в качестве консультанта Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Всемирного банка и является автором девяти книг и около 200 научных трудов по вопросам финансирования здравоохранения и политике здравоохранения.
Ответ: В 1970-е годы мы перешли от модели Семашко к модели, в которой основное внимание уделялось специализированной амбулаторной помощи. Роль участкового врача значительно уменьшилась. Сегодня тенденция к специализации достигла уровня абсурда. Кроме того, участковые врачи более не несут ответственности за здоровье людей, находящихся у них на учете. В результате кажется, что система теперь «плывет без капитана», предоставляя пациентам самим находить свой путь в море медицинских технологий, и население потеряло доверие к участковым врачам. Согласно данным опросов, рейтинг одобрения деятельности этих врачей населением составляет лишь 14%. Люди стараются обходить участковых врачей и обращаться прямо к специалистам, что, в свою очередь, подстегнуло неудовлетворенный спрос на специалистов. В принципе, у нас по-прежнему сохраняется всеобщий охват, однако, хотя большинство услуг считаются бесплатными, люди часто платят за них, и главным образом потому, что объем медицинских льгот плохо связан с имеющимися финансовыми ресурсами.
Вопрос: Распад Советского Союза привел к развалу экономики Российской Федерации. В последние годы вину за резкое снижение ожидаемой продолжительности жизни в 1990-е годы возлагают на так называемую экономическую «шоковую терапию», которая была рекомендована экономистами из Всемирного банка. Следовало ли осуществлять экономический переход иным образом и, оглядываясь сейчас назад, можно ли сказать, что эта критика справедлива? Ответ: К сожалению, так называемая «шоковая терапия» была неизбежной. Старая система контроля над обществом полностью исчерпала себя: плановая экономика и система централизованного руководства не были способны обеспечить даже минимальное улучшение уровня жизни. Началу экономических реформ в 1992 году предшествовал полный развал экономики. Этот развал привел к тому, что «шоковая» реформа достигла высокого накала. Некоторые элементы этой реформы могли быть осуществлены лучше, одним из таких примеров является приватизация. Однако при той отчаянной экономической ситуации возможные варианты были ограничены. Роль 31
Bull World Health Organ ;91:###–### | doi:10.2471/BLT.13.030513
Новости
Всемирного банка преувеличивается, как в положительном, так и отрицательном смысле, поскольку реформа была разработана и осуществлена правительством того времени. Вопрос: Улучшила ли ситуацию финансовая реформа сектора здравоохранения? Ответ: Систему финансирования здравоохранения в 1990-е годы можно сравнить с красивым автомобилем, владелец которого забыл заправить бак бензином. Договорные отношения, новые методы оплаты медицинской помощи, схемы создания фондов и другие новшества в области финансирования здравоохранения реализовывались в условиях острой нехватки финансовых средств, и это не позволило значительно снизить негативное воздействие общей экономической ситуации на здоровье населения. Вопрос: Каковы результаты реформы 1990-х годов? Ответ: В секторе здравоохранения серьезных реформ не было. Была изменена модель финансирования: мы перешли от бюджетного финансирования к модели обязательного медицинского страхования. Это помогло сдержать общий спад финансирования медицинской помощи. Благодаря фиксированным страховым взносам страна вышла из кризиса переходного периода в начале 1990-х годов с относительно меньшими финансовыми потерями в секторе здравоохранения, чем в других общественных секторах. Однако на систему обязательного медицинского страхования возлагались слишком большие надежды, и, в конечном сче те, страховые взносы не привели к значительному увеличению финансирования общественного здравоохранения. Кроме того, новая система финансирования не очень способствовала созданию более рациональной системы предоставления услуг. Вопрос: Когда Вы возглавляли группу экспертов, которая предоставляла рекомендации правительству в отношении реформы здравоохранения в середине 2000-х годов, Вы говорили, что система здравоохранения страдает от нехватки финансовых средств и неэффективного распределения ресурсов. Вы говорили, примерно 30% обращений в стационарные медицинские учреж32
дения не вызваны необходимостью, и что в 80–90% случаев помощь могла быть оказана на первичном уровне. Улучшилась ли ситуация в этой области? Отв е т: Сис тем а перви чной медико-санитарной помощи сегодня все еще остается слабой. За последние пять-шесть лет правительство предприняло важные шаги в целях улучшения инфраструктуры и оборудования служб первичной медикосанитарной помощи. Была повышена заработная плата участковых врачей и врачей общей практики. Более серьезные изменения произошли в системе вторичной медицинской помощи. По словам мэра Москвы Сергея Собянина, технический уровень больниц в Москве не ниже, чем средний уровень больниц во Франции и Соединенном Королевстве Великобритании и Северной Ирландии, однако структура оказания медицинской помощи не изменилась. Стационарное лечение продолжает доминировать: на его долю приходится около 60% всего финансирования здравоохранения, и это соотношение не меняется. Исследования, проведенные в нашем университете, показывают, что значительная доля пациентов поступает в больницы, минуя учреждения первичной медицинской помощи, что происходит дублирование диагностических тестов в поликлиниках и больницах и что врачи, работающие в больницах, отзываются отрицательно об адекватности медицинской помощи, оказываемой на первичном уровне. Кроме того, деятельность учреждений первичной медицинской помощи и больниц плохо координируется, в результате чего непрерывность оказания медицинской помощи обеспечивается слабо. Таким образом, данная система предоставления услуг все еще требует значительных изменений. Вопрос: Как много из того, к чему призываете Вы и Ваши коллеги, уже сделано? Ответ: Не много. Во-первых, рост заработной платы не сопровождался серьезными усилиями со стороны участковых врачей повысить уровень своей квалификации и улучшить координацию. Основные принципы традиционной модели Семашко, такие как важное место первичной медико-санитарной помощи, постоянное наблюдение за хроническими
больными, упреждающий подход и непрерывность оказания помощи, были почти утрачены. Во-вторых, переход к модели сильного врача общей практики, к которому мы призывали, осуществляется очень медленно. Министерство здравоохранения признает, что эти врачи необходимы в сельской местности, однако ставит под сомнение их широкое использование в городах. Модель участкового врача с очень ограниченными лечебными и координирующими функциями все еще превалирует. В-третьих, методы расчетов с поставщиками услуг попрежнему основываются преимущественно на ретроспективном возмещении по числу визитов к врачу, койко-дней и так далее. У больниц имеются финансовые стимулы для принятия большего числа пациентов. Частота случаев нецелесообразной госпитализации остается высокой, а средняя продолжительность пребывания в больнице — неоправданно длительной, превышая почти в два раза средние показатели в странах Европейского союза.
«Систему финансирования здравоохранения в 1990-е годы можно сравнить с красивым автомобилем, владелец которого забыл заправить бак бензином». Игорь Шейман
Вопрос: Что делается в настоящее время для улучшения этой ситуации? Ответ: За последние годы вопросам здравоохранения придавалось намного большее значение с точки зрения финансирования и внимания. Министерство здравоохранения приступило к проведению новых мер профилактики и укрепления здоровья, и они уже начинают приносить плоды с точки зрения улучшения показателей здоровья. В период с 2006 года по 2012 год ожидаемая продолжительность жизни возросла с 66,6 до 70,3 лет, а младенческая смертность снизилась с 10,2 до
Bull World Health Organ ;91:###–### | doi:10.2471/BLT.13.030513
Новости
7,3 случаев смерти на 1000 живорожденных. Однако система здравоохранения в целом все еще плохо финансируется и требует больших затрат. Сохраняются структурные диспропорции. Поэтому существующей системе здравоохранения постоянно присущи потребность в дополнительных финансовых средствах и рост числа врачей. Вопрос: Насколько успешным был переход страны от фрагментированной системы медико-санитарной помощи к интегрированной модели? В докладе в 1996 году Вы сказали, что система здравоохранения является «ориентированной на болезни и затратной, а не направленной на улучшение здоровья или сдерживание расходов». Изменилась ли эта ситуация? Ответ: Российская система здравоохранения по-прежнему является одной из самых затратных в Европе. Имеется целый ряд факторов, способствующих росту затрат, однако, в отличие от западных стран, эти затраты не «материа лизуются», поскольку доля государственных средств, расходуемых страной, составляет лишь 3,5% от валового внутреннего продукта по сравнению с 6–10% в странах Западной Европы. В число основных факторов входят следующие: слабый уровень врачей первичной медико-санитарной помощи, чрезмерная специализация амбулаторной помощи (например, в Российской Федерации лишь 16% всех врачей являются участковыми врачами или врачами общей практики по сравнению с 30–48% в странах Западной Европы), слабая реабилитационная помощь, а также
слабая дифференциация между неотложной и длительной стационарной помощью (что приводит к высокой средней продолжительности госпитализации) и плохое взаимодействие между отдельными службами здравоохранения. Все это приводит к тому, что системе здравоохранения требуются дополнительные деньги. Вопрос: Сократились ли платежи из собственных средств с момента реформ в 2000-е годы? Отве т: Не т, они возрастают более быстрыми темпами, чем государственные расходы на здравоохранение, особенно ввиду роста расходов на лекарственные средства, которые не субсидируются. Растет также спрос на частную медицину, особенно на амбулаторную помощь. Частные службы обычно предлагают альтернативные возможности получения услуг, уже имеющихся в государственном секторе. Доля частных расходов на здравоохранение составляет около 40% всех расходов на цели здравоохранения, в то время как в странах, входящих в состав Организации экономического сотрудничества и развития, она составляет, в среднем, 15%. В настоящее время относительно обеспеченные люди среднего класса могут позволить себе обращаться в частные службы здравоохранения, однако ситуация может измениться с приходом новых дорогостоящих технологий. Частное медицинское страхование расширяется, однако в настоящее время не более 5% населения имеет такое страхование. Вопрос: Вы изучали опыт реформы сектора здравоохранения Восточной Германии в начале 1990-х
годов. Что было в нем полезного для условий России? Ответ: В Восточной Германии в начале 1990-х годов традиционные поликлиники по модели Семашко были трансформированы в независимые кабинеты медицинской практики. Позднее этот процесс частично дал обратный ход, и частнопрактикующие врачи общего профиля начали сотрудничать друг с другом в рамках групповых врачебных практик, нескольких схожих с поликлинической моделью. Этот опыт показался привлекательным для нас и других постсоветских государств. Некоторые страны перешли на модель независимой медицинской практики, но мы не сделали этого, и я не думаю, что это было ошибкой. Вопрос: Почему? Ответ: Поликлиническая модель позволяет интегрировать работу отдельных специалистов, но ее слабость заключается в том, что каждый врач получает примерно одинаковую заработную плату и, таким образом, мотивация этих врачей не очень высока. Наше правительство планирует разработать высокодифференцированную шкалу заработной платы, и на эти цели были выделены значительные дополнительные финансовые средства на период до 2018 года. Иными словами, поликлиническая модель имеет большие потенциальные возможности, однако ее организационные преимущества не могут проявиться, пока врачи также не получат экономические стимулы. ■
Статья, опубликованная в Bull World Organ 2013;91:320–321 | doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.13.030513
Bull World Health Organ ;91:###–### | doi:10.2471/BLT.13.030513
33
Новости
Сирийцы бегут в Иорданию, спасаясь от насилия и неработающих служб здравоохранения Полмиллиона беженцев из Сирии нашли убежище в Иордании. Дейл Гавлак (Dale Gavlak) сообщает о том, как учреждения Организации Объединенных Наций помогают правительству удовлетворять потребности этих людей, особенно матерей и маленьких детей. Они убегали под покровом ночи, спасаясь бегством из своего родного города Дарайя, расположенного на юге Сирии, который подвергался постоянному артиллерийскому обстрелу. «Было так тяжело идти по грязной дороге. До границы с Иорданией не было никакого транспорта», — рассказывает Лейла Найджар (это ненастоящее имя), вспоминая об ужасающем четырехдневном пути до того момента, когда иорданский военный патруль доставил ее вместе с мужем и двумя дочерьми в безопасное место — в крупнейший в стране лагерь беженцев Заатари, расположенный вблизи сирийской границы. «Было особенно трудно потому, что я беременна и должна была всю дорогу нести двух наших маленьких дочек и помогать им», — сказала 22-летняя женщина, которая не хотела называть своего настоящего имени, боясь репрессий против своих родственников, оставшихся дома. Найджар и ее семья входят в число 1,4 миллиона сирийцев, которые с 2011 года бежали, в основном, в Ирак, Иорданию, Ливан и Турцию, спасаясь от насилия, бомбардировок и ухудшающихся условий жизни в связи с возрастающей нехваткой еды, воды, топлива и медико-санитарной помощи. последних двух лет охваченной военным конфликтом. Более полумиллиона сирийцев нашли убежище в соседней Иордании, и их число возрастает каждый день. Приток беженцев создает колоссальную нагрузку для иорданской инфраструктуры здравоохранения, водоснабжения и энергетики. В апреле в Иорданию ежедневно перебирались от 1500 до 3000 сирийских беженцев. Учреждения Организации О б ъ ед и не н н ы х На ц и й ( О О Н ) , включая Всемирную организацию здравоохранения (ВОЗ), Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ) и Управление верховного комиссара ООН по делам беженцев (УВКБ) 15 апреля выступили с открытым призывом ко всем, кто участвует в конфликте и способен повлиять на ситуацию, прекратить военное противостояние и добиться политического урегулирования. В своем призыве они отметили, что хотя гуманитарные потребности возрастают, возможности оказания помощи, которыми они располагают, сокращаются «ввиду трудностей с обеспечением безопасности и иных ограничений практического характера внутри Сирийской Арабской Республики, а также проблем финансирования». В призыве говорится: «Мы достигли опасной черты: в течение ближайших недель нам, вероятно, придется приостановить оказание некоторых видов гуманитарной помощи». По словам Муны Идрис (Muna Idris), помощницы представителя Фонда народонаселения ООН (ЮНФПА) в Иордании, «сирийцы, которых мы видим здесь в медицинских клиниках, часто обращаются за помощью, которую они уже не могут получить в своей собственной стране». Некоторые беременные сирийские женщины, как Найджар, совершили переход в Иорданию, несмотря на свое состояние. По словам д-ра Шибле Сахбани (Shible Sahbani), спе-
«Сирийцы, которых мы видим здесь в медицинских клиниках, часто обращаются за помощью, которую они уже не могут получить в своей собственной стране». Муна Идрис
«Паника плохо сказывается на беременности», — говорит Найджар, голова которой покрыта черным платком. Кроме того, получение медицинской помощи, особенно дородовой, становится все более сложной задачей в ее стране Сирийской Арабской Республике, на протяжении
УВКБ/Джаред Дж Колер
Сирийские беженцы прибывают в Иорданию ночью в марте 2013 года, многие из них с маленькими детьми 34
Новости
циалиста ЮНФПА по гуманитарным вопросам, некоторые женщины в лагере Заатари сказали, что они хотели родить ребенка в Иордании, так как условия жизни в их родной стране небезопасны, и не хватает служб здравоохранения. В этом лагере, насчитывавшем на конец апреля этого года 120 тысяч беженцев, каждый день рождаются 10–13 детей. «По нашим оценкам, число сирийских беженцев в Иордании к концу этого года может достигнуть 1,2 миллиона человек, включая 30 тысяч беременных женщин, многие из которых к тому времени родят детей», — говорит Идрис. По словам Сахбани, в апреле ЮНФПА открыл новую клинику в лагере Заатари для оказания первичной медико-санитарной помощи и услуг по охране репродуктивного здоровья, включая планирование семьи, дородовую и послеродовую помощь. ЮНФПА также руководит работой группы по охране репродуктивного здоровья, координируя деятельность организаций, предоставляющих помощь в этой области в лагере. Он сказал, что среди сирийских беженцев, особенно из сельских районов, отмечается высокий коэффициент фертильности, поэтому необходимо предоставлять консультации по вопросам планирования семьи и контрацепции.
По словам Сахбани, сотрудники этой организации также дают женщинам-беженкам возможность больше узнать о своем здоровье в целом и оказывают консультативную помощь тем, кто пережил бытовое или сексуальное насилие. В лагере Заатари имеется несколько полевых госпиталей и клиник, включая еще одну клинику, также функционирующую при поддержке ЮНФПА, которая предоставляет услуги по охране репродуктивного здоровья на уровне первичной медико-санитарной помощи, такие как дородовой медицинский осмотр. Хотя в марокканском полевом госпитале на территории лагеря имелись случаи родов посредством кесарева сечения, большинство женщин с осложнениями во время беременности направляются в иорданские больницы за пределами лагеря Заатари. В то же время большинство сирийских беженцев в Иордании проживают за пределами лагеря Заатари по всей стране. В таком случае они могут иметь более ограниченный доступ к местным учреждениям и службам здравоохранения. «Мы не должны забывать о жителях, принимающих большую часть беженцев. Их потребности не столь заметны для международного сообщества, как в Заатари и других
Сирийские беженцы приводят своих детей для вакцинации против кори Bull World Health Organ 2;91:###–### | doi:10.2471/BLT.13.020613
лагерях беженцев», — говорит представительница ЮНФПА Идрис. По оценкам ООН, с момента начала сирийского кризиса в 2011 году 80 тысяч человек погибли, и 400 тысяч были ранены. Система здравоохранения страны также терпит бедствие. Согласно недавнему докладу ВОЗ о ситуации в этой области, многие работники здравоохранения покинули страну. Те, которые остались, часто сталкиваются с такими проблемами, как небезопасные дороги, снайперы и военные посты, которые препятствуют их попыткам выйти на работу. В докладе сказано, что наблюдается острая нехватка обезболивающих и жизненно важных лекарственных средств, включая антибиотики и препараты, необходимые для лечения хронических болезней. Согласно выпущенному в апреле докладу УВКБ о состоянии здоровья сирийских беженцев в регионе в первые месяцы 2013 года, ощущается нехватка лекарственных препаратов для лечения широко распространенных болезней, особенно диабета, гипертонии и сердечно-сосудистых заболеваний, а также нарушений здоровья, связанных с военным конфликтом, таких как психические расстройства и травмы. В условиях низкого уровня международного финансирования УВКБ отмечает, что предоставление качественной медицинской помощи беженцам, особенно живущим за пределами лагерей, является сложной задачей в значительной степени в связи с дефицитом финансовых средств: в ответ на призыв собрать полтора миллиарда долларов США, с которым в январе выступила ООН, была получена лишь половина этой суммы. «Мы продолжаем вместе с нашими партнерами предоставлять медицинскую помощь беженцам в лагерях в Иордании и Ираке. Однако это сложнее сделать для беженцев, проживающих за пределами лагерей, часто в городских районах», — говорится в заявлении УВКБ. Эксперт ВОЗ по вопросам общественного здравоохранения в Заатари д-р Сабри Гмах (Sabri Gmach) сказал, что, в отличие от других групп беженцев, с которыми он работал в Африке, сирийцы сохраняют традицию обращения за медицинской помощью. «Потребности прибывающих сюда 35
ВОЗ
Новости
уязвимых групп населения, таких как дети, старики, женщины и беременные женщины, велики, так как они долгое время не имели доступа к медицинской помощи». Д-р Гмах сказал, что ВОЗ, ЮНИСЕФ, УВКБ и Министерство здравоохранения Иордании провели кампанию вакцинации против кори в лагере Заатари в апреле, в рамках которой удалось охватить 98% целевой популяции в размере около 90 тысяч человек, в основном новоприбывших, в возрасте от 6 месяцев до 30 лет. По словам д-ра Гмах, ВОЗ также уделяет особое внимание беженцам, которые проживают за пределами лагерей, а также последствиям такого притока беженцев для приютивших их иорданских жителей. Вместе с Министерством здравоохранения Иордании ВОЗ и другие учреждения ООН в прошлом месяце приступили к проведению оперативной оценки государственных служб здравоохранения, оказывающих помощь как иорданскому населению, так и проживающим в стране сирийцам. «Результаты оценки покажу т нам, какие нарушения и в каком объеме распространены среди разных возрастных групп, а также какое воз-
действие оказывает эта дополнительная нагрузка на систему здравоохранения Иордании, особенно в южных районах этой страны вблизи границы с Сирией», — говорит д-р Гмах, добавляя, что ситуация меняется так быстро, что результаты аналогичной оценки, проведенной в сентябре, «к сожалению, уже устарели».
«Мы хотим провести вакцинацию огромного числа сирийцев, проживающих за пределами лагерей, а также иорданских детей и взрослых». Акрам Элтом
Со своей стороны, ЮНФПА поддерживает местные неправительственные организации, такие как Иорданское общество медицинской помощи и Иорданская ассоциация Аман, для создания клиник и медицинских пунктов в населенных пунктах, принимающих беженцев.
ВОЗ на протяжении длительного времени оказывала помощь правительству Иордании, обеспечивая подготовку руководителей и работников здравоохранения. «Сейчас мы также помогаем Министерству здравоохранения осуществлять более эффективное планирование, чтобы система здравоохранения Иордании могла лучше справляться с такой нагрузкой», — сказал д-р Акрам Элтом (Akram Eltom), представитель ВОЗ в Иордании. В следующем месяце ВОЗ, ЮНИСЕФ и другие партнеры будут работать с министерством здравоохранения над новой кампанией вакцинации. «Теперь, когда мы завершили успешную кампанию вакцинации против кори в лагере Заатари, мы хотим провести вакцинацию огромного числа сирийцев, проживающих за пределами лагерей, а также иорданских детей и взрослых в районах, принимающих беженцев. Это поможет защитить страну от новых вспышек кори — опасной вирусной болезни, случаи заболевания которой не регистрировалась в Иордании на протяжении уже нескольких лет». ■
Статья, опубликованная в Bull World Organ 2013;91:394–395 | doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.13.020613
36
Bull World Health Organ ;91:###–### | doi:10.2471/BLT.13.020613
Новости
Уроки Фукусимы: ученым необходимо лучше информировать население Рой Шор (Roy Shore) был сопредседателем группы ученых, собиравшей данные для «Оценки риска для здоровья в результате ядерной аварии, произошедшей после крупного землетрясения и цунами в Восточной Японии в 2011 году», выпущенной ВОЗ в феврале. Он беседует с Фионой Флэк (Fiona Fleck) о проблемах получения достоверных научных знаний в эмоционально насыщенной обстановке. Вопрос: Трагично, что стране, пострадавшей от первых и единственных взрывов атомных бомб, пришлось также пережить самую значительную гражданскую ядерную аварию после Чернобыльской катастрофы 1986 года. Каким образом изучение последствий для здоровья взрывов бомб в 1945 году, проводимое Фондом исследования последствий радиации, подготовило Японию и остальной мир к тому, чтобы справиться с ситуацией, сложившейся в результате катастрофы в Фукусиме? Ответ: Сначала было много замешательства и неопределенности в отношении этого комплексного бедствия, когда крупное землетрясение повлекло за собой цунами, за которым последовала авария на атомной электростанции. Везде, где происходят катастрофы такого масштаба, такая первая реакция неизбежна. В связи с тем, что инфраструктура в пострадавшем районе была в значительной мере разрушена, а электричества и мобильной связи не было, понятно, что на начальной стадии ответные меры были нескоординированными, а компания, которая владела и управляла реакторами, не была подготовлена надлежащим образом. Несмотря на первоначальное замешательство, правительство и народ Японии сплотили свои усилия для преодоления этого бедствия. Ответные действия были проведены гораздо лучше, чем в Чернобыле (бывшем Советском Союзе), отчасти благодаря урокам, полученным в результате катастрофы в Чернобыле, а отчасти благодаря хорошей организации здешнего общества, проявившейся после того, как люди оправились после первоначального шока. Фонд исследования последствий радиации подготовил солидную научную документацию для оценки возможных последствий для здоровья в долговременной перспективе и их масштабов. Это была
Рой Шор является руководителем научных исследований в Фонде исследования последствий радиации (Radiation Effects Research Foundation — RERF) в Хиросиме и Нагасаки, Япония. Это частный, некоммерческий фонд, поддерживаемый правительствами Японии и США. Шор пришел работать в этот фонд в 2006 году, а до этого он был преподавателем и руководителем эпидемиологического факультета школы медицины Рой Шор Нью-Йоркского университета. Он является автором многочисленных публикаций, руководителем исследователей фонда RERF и членом целого ряда национальных и международных ученых комитетов. Рой Шор получил диплом кандидата наук в области психологии в Сиракьюсском университете в 1967 году и диплом доктора наук в области эпидемиологии в Колумбийском университете, Соединенные Штаты Америки, в 1982 году.
полезная информация для людей, опасающихся за свое здоровье. Вопрос: Какую информацию вы предоставили? Ответ: Из собранных нами данных мы узнали очень многое. Мы знаем, что радиация повышает риск развития многих типов рака, и что риск развития серьезного рака прямо пропорционален дозе радиации. Такой повышенный риск развития рака у человека, подвергшегося воздействию радиации в любом возрасте, является пожизненным, а воздействие, перенесенное в молодом возрасте, сопряжено с более высоким риском развития рака по сравнению с риском в результате воздействия в более старшем возрасте. Чаще всего с воздействием радиации связывают такие типы рака, как лейкемия, рак молочной железы и рак щитовидной железы. Мы узнали, что другие заболевания, такие как болезни сердца, инсульт и катаракта, также связаны с радиацией, однако остается не ясным, существует ли риск их развития при низких дозах радиации, но даже при высоких дозах риск развития этих болезней ниже риска развития
С любезного согласия Роя Шора
рака. Поэтому в качестве основного последствия для здоровья при воздействии низких доз радиации следует рассматривать рак. Наши данные послужили первоосновой для оценок связанного с радиацией риска, проводимых всеми национальными и международными группами по оценке риска, и были использованы ВОЗ для ее доклада. Вопрос: Что было сделано для обеспечения достоверности научного процесса и обоснованности результатов, изложенных в докладе ВОЗ? Ответ: ВОЗ создала группу из первоклассных, блестящих ученых, и им удалось сбалансировать разные точки зрения. Некоторые члены группы считали, что мы не должны преувеличивать риск для здоровья, допуская, что воздействие могло быть гораздо меньше, чем того опасались. Другие говорили о возможном реальном риске, который мы не должны преуменьшать. Мы смогли внести некоторые инновационные идеи, оценив долговременное воздействие и риск на протяжении всей жизни, а не только кратковременные дозы и риск. Кроме того, наша методика
Bull World Health Organ ;91:###–### | doi:10.2471/BLT.13.030613
37
Новости
была лучше подхода, используемого в прошлом для оценки риска развития рака щитовидной железы у детей. После того, как мы подготовили проект доклада, было приложено немало усилий для того, чтобы получить информацию у разных групп, и это способствовало улучшению достоверности доклада. Вопрос: Как вам удалось выдержать оказываемое со всех сторон давление? Ответ: Мы, как члены группы, решили сконцентрироваться, по возможности, на самых лучших научных знаниях, не поддаваясь давлению со стороны групп влияния. У нас были очень оживленные обсуждения, где высказывались разные мнения. Председательствуя в группе, я следил за тем, чтобы каждый из нас высказывал свое мнение. Мы использовали наилучшие научные данные, но всегда есть место для расхождения в экспертных мнениях, и мы не хотели сворачивать обсуждения. Мы прилагали все усилия для достижения консенсуса. Конечно, невозможно достигнуть абсолютного согласия, и поэтому мнения меньшинства также включены в доклад. Вопрос: Каковы были ограничения исследования? Ответ: Самым значительным отдельно взятым ограничением была неопределенность в отношении доз радиации, воздействию которых могли подвергнуться люди в различных сообществах. Группа по оценке доз радиации, учрежденная ВОЗ вскоре после аварии, могла использовать только данные радиационной дозиметрии за несколько первых месяцев. Но после этого поступило много дозиметрической информации, которая могла бы изменить картину. Нашей задачей была работа с оценками доз, представленными группой по оценке доз радиации, хотя мы знали о более поздних оценках. Помимо зависимости от ранних оценок, были и другие неопределенности в отношении всех этих оценок: мы не знали, какие продукты употребляли в пищу люди; откуда были эти продукты; как быстро были эвакуированы люди и так далее. Поэтому для проведения оценки рисков для здоровья было много неопределенностей. Вопрос: Учитывая Ваш опыт и опыт Вашего института в изучении последствий ядерных взрывов в 38
Хиросиме и Нагасаки в 1945 году, считаете ли Вы, что такая неопределенность в оценках может повлиять на их надежность? Ответ: Да, конечно. В исследовании последствий взрывов атомных бомб мы имеем значительное количество данных о величине неопределенности доз и поэтому можем использовать статистические методы для внесения поправок, что улучшает получаемые в результате оценки. Но в отношении Фукусимы у нас нет достаточной информации о величине неопределенности доз, чтобы учесть ее и сделать соответствующие поправки.
«Мы решили сконцентрироваться, по возможности, на самых лучших научных знаниях, не поддаваясь давлению со стороны групп влияния». Рой Шор
Вопрос: Были ли другие ограничения? Отв е т: Дру го е ограничение касалось рака щитовидной железы. Мы знаем, что в настоящее время в районе Фукусимы проводится интенсивный высокочувствительный скрининг на этот тип рака, благодаря которому, возможно, выявляется больше случаев рака щитовидной железы, чем было бы выявлено при отсутствии такого скрининга. Мы не знаем медицинскую значимость этого высокочувствительного скрининга. Какая доля этих крошечных раковых опу холей, выявленных таким образом, в конечном итоге разовьется в значительную проблему со здоровьем? На этот вопрос нет ответа. Но вполне возможно, что в наших прогнозах, основанных на прошлых исследованиях воздействия радиации на щитовидную железу на основе менее эффективного скрининга, частота развития рака щитовидной железы, выявляемого среди жителей Фукусимы, занижена. Вопрос: Почему критики часто обвиняют правительства в отсутствии транспарентности в исследо-
ваниях риска и последствий радиации для здоровья? Ответ: Лишь через несколько дней после Чернобыльской катастрофы пострадавшие люди были проинформированы о том, что произошла крупная радиационная авария. Их дети продолжали пить молоко местных коров, при этом их щитовидные железы подвергались воздействию крайне высоких доз радиоактивного йода, поступающего в молоко из контаминированной травы, которой питались коровы. Это один из примеров отсутствия транспарентности, но еще большая проблема заключается в том, что, когда происходит ядерная авария, информация обычно носит ограниченный характер и, поэтому возникает замешательство. Вопрос: Это также связано с распространением информации? Ответ: Да, мы, ученые, часто не умеем надлежащим образом доводить информацию до сведения населения. Это верно и по отношению к аварии в Фукусиме. СМИ находились в замешательстве. Например, в одной научной информации для новостных СМИ дозы радиации давались в миллизивертах, а в другом сообщении концентрация радиоактивности была выражена в беккерелях, и при этом не разъяснялось, как они соотносятся между собой, и какая доза является значимой с точки зрения риска для здоровья. Ученые часто не задумываются о том, как наилучшим образом передать информацию о потенциальных факторах риска для здоровья с тем, чтобы журналисты и их аудитория имели соответствующий контекст для их понимания. Например, нам необходимо лучше объяснять, каким образом более высокий уровень воздействия радиации повышает вероятность того, что человек заболеет. Сопоставление с аналогичной вероятностью при отсутствии воздействия радиации, например, предоставление базовых показателей заболеваемости, может помочь понять реальную значимость предоставляемых нами числовых данных. Предоставление информации о риске, связанном с радиацией, в более широком контексте других опасностей, таких как воздействие определенных факторов образа жизни, может способствовать уменьшению необоснованных страхов.
Bull World Health Organ ;91:###–### | doi:10.2471/BLT.13.030613
Новости
Вопрос: Есть ли другие причины того, почему правительства обвиняются в отсутствии транспарентности в подобной ситуации? Ответ: Имеется широкий круг людей, в том числе и ученых, занимающихся информационно-разъяснительной деятельностью, с пристрастными взглядами на риск, связанный с радиацией. Им уделяется много внимания в прессе, потому что СМИ и пропагандисты любят сенсации, а это, как правило, приводит к тому, что сложившейся ситуации придается чрезмерное значение. Учитывая отсутствие ясности в сообщениях ученых и разногласия между этими сообщениями, журналистам бывает очень сложно определить, какая научная информация является достоверной и какие последствия с ней связаны. Так что это очень сложная, запутанная ситуация. Вопрос: Как у ченым Вашего научно-исследовательского центра удается противостоять давлению, оказываемому со всех сторон: правительства надеются, что ваши результаты позволят представить ядерную энергию с положительной стороны, а их критики обвиняют вас в занижении риска и последствий радиации для здоровья? Ответ: Фонд исследования последствий радиации занимает твердую позицию: мы нейтральны и беспристрастны, мы не собираемся
ни привлекать излишнего внимания к научным результатам, ни скрывать их, если мы уверены в их достоверности. Через многие годы правительство Японии приняло это. В одном конкретном случае правительство не хотело поддерживать новое направление научных исследований в области радиации, но после того, как все наши независимые внешние консультативные группы поддержали эти исследования, и общественность также поддержала, правительство согласилось, и эти исследования проводятся. Мы обнаружили, что делая упор на достоверность научных знаний, мы можем сравнительно хорошо выдерживать давление.
«У нас пока нет четкого ответа на вопрос о том, насколько велик генетический риск развития болезней в зрелом возрасте, и ни у кого нет ответа на этот вопрос». Рой Шор
Вопрос: В свете того, что исследования риска и последствий радиации для здоровья ведутся уже
60 лет, какие вопросы в области радиационной биологии все еще ставят ученых в тупик? Ответ: Имеется много противоречивых данных о том, какой риск представляют низкие дозы радиации, особенно когда человек подвергается ее воздействию на протяжении нескольких месяцев или лет, а не нескольких секунд или минут, как в случае исследования взрывов атомных бомб. Этот вопрос беспокоит людей, которые проходят многоразовые исследования методом компьютерной томографии, и людей, подвергающихся воздействию радиации на работе. Работники, подвергающиеся наиболее значительному воздействию — это промышленные рентгенологи и некоторые медицинские работники. Сохраняются разногласия и в отношении генетического или наследственного риска для детей в случае, если репродуктивные органы их родителей подвергались воздействию радиации. Наш фонд собирает данные об этом, но на данный момент детям людей, выживших после взрывов атомных бомб, лишь 50 или 60 с небольшим лет, поэтому многие данные о заболеваемости еще предстоит получить. Так что пока у нас нет четкого ответа на вопрос о том, насколько велик генетический риск развития болезней в зрелом возрасте, и ни у кого нет ответа на этот вопрос. ■
Статья, опубликованная в Bull World Organ 2013;91:396–397 | doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.13.030613
Bull World Health Organ ;91:###–### | doi:10.2471/BLT.13.030613
39
Научные исследования Определение научно-исследовательских приоритетов в области сексуального и репродуктивного здоровья подростков в странах с низким и средним уровнем дохода Michelle J Hindin, Charlotte Sigurdson Christiansen & B Jane Ferguson Цель Провести экспертную процедуру определения научноисследовательских приоритетов в области сексуального и репродуктивного здоровья подростков в странах с низким и средним уровнем дохода. Методы Авторы изменили метод определения приоритетов Инициативы по исследованиям детского здоровья и питания (CHNRI) для получения информации приблизительно от 300 исследователей, доноров и руководителей программ здравоохранения, обладающих обширными знаниями и опытом, из всех географических регионов мира. В ходе трехступенчатой процедуры экспертов просили: (i) оценить целевые области по степени важности; (ii) сформулировать исследовательские вопросы по каждой области и (iii) расставить сформулированные вопросы в порядке приоритетности. Результаты Семь областей сексуального и репродуктивного здоровья подростков были определены как важные: (i) материнское здоровье; (ii) контрацепция; (iii) гендерное насилие; (iv) лечение и уход за пациентами с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ); (v) аборты; (vi) интеграция услуг в сфере планирования семьи и противодействия ВИЧ и (vii) инфекции, передающиеся половым путем. Эксперты сформулировали от 30 до 40 исследовательских вопросов в каждой области и для определения приоритетности вопросов применили пять критериев, основанных на возможных ответах: ясность, ответственность, влияние, исполнение и относительнос ть справедливос ти. К лассификация проводилась на основе обобщенных средних оценок, полученных пу тем выведения средней величины по отдельным критериям. Эксперты пришли к единому мнению по относительной важности вопросов в каждой области. Вывод Исследовательские вопросы по преобладанию условий, влияющих на подростков, уступают место исследовательским вопросам по наращиванию существующих проектных мероприятий и разработке новых. Методы CHNRI могут использоваться донорами и руководителями программ здравоохранения для определения приоритетности исследований сексуального и репродуктивного здоровья подростков.
Резюме статей, опубликованных на английском языке в Bull World Health Organ 2013;91:10–18 | doi:10.2471/BLT.12.107565
Влияние добавок витамина А на смертность, вызванную конкретной причиной, у женщин репродуктивного возраста Ганы: вторичный анализ исследования ObaapaVitA Цель Определить влияние еженедельной низкодозированной добавки витамина А на смертность, вызванную конкретной причиной, у женщин репродуктивного возраста Ганы. Методы Было проведено кластерное рандомизированное, тройное слепое, плацебо-контролируемое исследование в семи районах региона Бронг Ахафо, расположенного в Гане. В исследование были зачислены и распределены в произвольном порядке согласно своему местожительству для перорального приема раз в неделю витамина А (7 500 мкг) или плацебо женщины в возрасте от 15 до 45 лет, способные дать осознанное согласие и намеревавшиеся проживать в опытной зоне не менее 3‑х месяцев. Рандомизация являлась блочной при назначении приема витамина А и плацебо в двух группах в каждой зоне исследования. Каждые 4 недели исследователи распределяли капсулы и производили сбор данных во время домашнего обхода. Опросы об обстоятельствах смерти проводились руководителями
Lisa Hurt, Augustinus ten Asbroek, Seeba Amenga-Etego, Charles Zandoh, Samuel Danso, Karen Edmond, Chris Hurt, Charlotte Tawiah, Zelee Hill, Justin Fenty, Seth Owusu-Agyei, Oona M Campbell & Betty R Kirkwood исследования и рассматривались врачами, определявшими причину смерти. Показатели смертности, вызванной конкретной причиной, в обеих группах сопоставлялись с помощью моделей регрессии Пуассона случайного воздействия для проведения кластерной рандомизации. Анализ проводился по принципу исходно назначенного лечения, с учетом местожительства, с участием женщин, допущенных к включению в исследование, при условии постоянного приема капсул с добавкой или плацебо в течение 6 месяцев. Результаты Анализ проводился на основе данных по 2 624 смертям и 581 870 пациенто-годам. Было установлено, что показатели смертности, вызванной конкретной причиной, являются схожими в двух исследуемых группах. Вывод Добавки витамина А, назначаемые еженедельно, не оказывают благоприятного влияния по программам сокращения смертности среди женщин репродуктивного возраста.
Резюме статей, опубликованных на английском языке в Bull World Health Organ 2013;91:19–27 | doi:10.2471/BLT.11.100412
Экономия затрат, связанная с политикой безопасности дорожного движения, реализуемой в течение 10 лет в Каталонии, Испания Anna García-Altés, Josep M Suelves & Eneko Barbería Цель Определить, явилась ли политика безопасности дорожного движения, реализуемая с 2000 по 2010 год в Каталонии, Испания, направленная, в первую очередь, на снижение смертности от дорожно-транспортных происшествий (ДТП) на 50% к 2010 году, экономически выгодной для общества. Методы С данной целью был проведен анализ затрат в течение Bull World Health Organ 2;87:fpage–lpage | doi:10.2471/BLT.07.043125
40
Научные исследования
10‑летнего периода с социальной точки зрения. Учитывались следующие затраты: госпитализация, скорая помощь, проведение вскрытий, специализированная медицинская помощь; полиция, пожарные и помощь на дорогах; адаптация к инвалидности; потери производительности по причине госпитализации, смерти или временной нетрудоспособности потерпевших или их опекунов; а также материальные и административные расходы. Данные были получены из записей региональной больницы Каталонии, информационной системы службы дорожного движения Каталонии, от страховых компаний и из других источников. Все затраты были рассчитаны в евро в ценах 2011 года. Результаты В период между 2000 и 2010 годом наблюдалось существенное снижение смертности в результате дорожнотранспортных происшествий. Благодаря внедрению новой
политики безопасности дорожного движения с 2001 по 2010 год было зарегистрировано на 26 063 меньше случаев ДТП с пострадавшими, чем ожидалось, на 2 909 меньше смертельных исходов (57%) и на 25 444 меньше случаев госпитализации. Расчетная общая экономия затрат составила около 18 миллиардов евро. Из этой суммы около 97% пришлось на потери производительности. Из оставшихся сумм экономии затрат 63% было связано со специализированной медикосанитарной помощью, 15% — с адаптацией к инвалидности и 8,1% — с уходом при госпитализации. Вывод Политика безопасности дорожного движения, применяемая в Каталонии в последние годы, привела не только к сокращению числа смертей и травм в результате ДТП, но и к существенной экономической выгоде для общества.
Резюме статей, опубликованных на английском языке в Bull World Health Organ 2013;91:28–35 | doi:10.2471/BLT.12.110072
Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью в Беларуси: масштаб проблемы и факторы сопутствующего риска Цель Оценить проблему туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) на всей территории Беларуси и исследовать связанные с ней факторы риска. Методы В ходе общенационального обследования в 2010– 2011 годах был проведен скрининг 1420 пациентов, больных туберкулезом (ТБ), и было выявлено 934 новых случаев заболевания ТБ и 410 случаев с проведенным ранее лечением, которые были признаны отвечающими критериям включения. Изоляты Mycobacterium tuberculosis, полученные от каждого удовлетворяющего критериям пациента, были протестированы на чувствительность к противотуберкулезным лекарственным средствам. Социоповеденческая информация была собрана в ходе собеседования на основе структурированного вопросника. Результаты МЛУ-ТБ был обнаружен у 32,3% новых и 75,6% ранее лечившихся пациентов, а у 11,9% из 612 пациентов был выявлен МЛУ-ТБ с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ). История предыдущего лечения ТБ является самым
Alena Skrahina, Henadz Hurevich, Aksana Zalutskaya, Evgeni Sahalchyk, Andrei Astrauko, Sven Hoffner, Valiantsin Rusovich, Andrei Dadu, Pierpaolo de Colombani, Masoud Dara, Wayne van Gemert & Matteo Zignol важным независимым фактором риска для МЛУ-ТБ (отношение шансов, ОШ: 6,1; 95% доверительный интервал (ДИ): 4,8–7,7). К числу других независимых факторов риска относились: инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) (ОШ: 2,2; 95% ДИ: 1,4–3,5), возраст < 35 лет (ОШ: 1,4; 95% ДИ: 1,0– 1,8), предыдущее пребывание в местах лишения свободы (ОШ: 1,5; 95% ДИ: 1,1–2,0), инвалидность, обуславливающая невозможность трудоустройства (ОШ: 1,9; 95% ДИ: 1,2–3,0), злоупотребление алкоголем (ОШ: 1,3; 95% ДИ: 1,0–1,8) и курение (ОШ: 1,5; 95% ДИ: 1,1–2,0). Вывод МЛУ-ТБ широко распространен среди больных ТБ на всей территории Беларуси. Были выявлены многочисленные факторы риска МЛУ-ТБ, а сочетание эпидемии МЛУ-ТБ и ВИЧ-инфекции требует не только большей скоординированности программ борьбы с ТБ и ВИЧ, но и реализации новаторских мер для более быстрого выявления резистентности ТБ и более тщательного соблюдения назначенного лечения.
Резюме статей, опубликованных на английском языке в Bull World Health Organ 2013;91:36–45 | doi:10.2471/BLT.12.104588
Метадоновая поддерживающая терапия и смертность среди потребителей инъекционных опиоидных препаратов в Китае Yan Zhao, Cynthia X Shi, Jennifer M McGoogan, Keming Rou, Fujie Zhang & Zunyou Wu Цель Исследовать влияние метадоновой поддерживающей терапии (МПТ) на смертность среди потребителей инъекционных опиоидных препаратов, получающих антиретровирусную терапию (АРТ) для лечения инфекции вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) в Китае. Методы Исследование включало общенациональную группу из 23 813 ВИЧ-инфицированных (ВИЧ-положительных) потребителей инъекционных опиоидных препаратов, которые получали АРТ в период между 31 декабря 2002 года и 31 декабря 2011 года. Сопоставлялись уровни смертности и демографические данные, характеристики заболевания и лечения пациентов, получавших либо АРТ и МПТ, либо только АРТ. Факторы, связанные со смертностью, определялись Bull World Health Organ 2;87:fpage–lpage | doi:10.2471/BLT.07.043125
однофакторным и многофакторным анализом. Результаты В целом, в течении 41 959 человеко-лет наблюдений зарегистрировано 3 057 смертельных исходов (смертность: 7,3 на 100 человеко-лет; 95% доверительный интервал, ДИ: 7,0–7,5). Смертность спустя шесть месяцев после начала АРТ значительно снизилась при получении АРТ и МПТ по сравнению только с АРТ (6,6 против 16,9 на 100 человеко-лет соответственно; P < 0,001). Спустя 12 месяцев уровень смертности составлял 3,7 и 7,4 на 100 человеко-лет в двух группах соответственно (P < 0,001). Неполучение МПТ являлось независимым предиктором смерти (скорректированное соотношение рисков: 1,4; 95% ДИ: 1,3–1,6). Другими предикторами являлись низкий уровень гемоглобина и низкое количество CD4+ Т-лимфоцитов при проведении АРТ
41
Научные исследования
и лечении в учреждениях, отличных от инфекционных больниц. Вывод Для пациентов более благоприятны программы, сочетающие МПТ и ВИЧ-терапию, и при наличии перекрестного
направления пациентов на программы и расположения служб АРТ и МПТ в одном помещении они сталкивались бы с меньшими препятствиями для лечения.
Резюме статей, опубликованных на английском языке в Bull World Health Organ 2013;91:93–101 | doi:10.2471/BLT.12.108944
Участившиеся случаи госпитализации детей с эмпиемой в Австралии после введения семивалентной пневмококковой конъюгированной вакцины Roxanne E Strachan, Thomas L Snelling & Adam Jaffé Цель Изучить показатели госпитализации детей с эмпиемой и пневмонией в Австралии до и после введения семивалентной пневмококковой конъюгированной вакцины (PCV7). Методы Показатели госпитализации детей с эмпиемой и пневмонией (бактериальной, вирусной и всех типов) рассчитывались по кодам Международной классификации болезней 10-й версии (МКБ-10) в качестве сопутствующего диагноза. Ожидаемое число госпитализаций после введения PCV7 определялось на основе наблюдаемого числа госпитализаций до введения PCV7. Был произведен расчет разницы в показателях заболеваемости (IRD) и коэффициентов частоты заболеваний (IRR). Частота случаев госпитализации в каждом периоде исследования выражалась в виде числа госпитализаций на миллион (106) человеко-лет. По сообщениям Австралийского бюро статистики, число человеко-лет в каждом периоде рассчитывалось на основе совокупного числа детей в возрасте от нуля до девятнадцати лет в Австралии с 1998 по 2004 год и с 2005 по 2010 год. Результаты На протяжении пяти лет после введения PCV7 показатели госпитализации вследствие пневмонии были ниже ожидаемых (меньше на 15 304; 95% доверительный интервал, ДИ: 14 646–15 960; IRD: –552 на 106 человеко-лет; 95% ДИ: от –576 до –529 на 106 человеко-лет; IRR: 0,78; 95% ДИ: 0,77–0,78). Показатели госпитализации вследствие эмпиемы, напротив, оказались выше ожидаемых (больше на 83; 95% ДИ: 37–128; IRD: 3 на 106 человеко-лет; 95% ДИ: 1–5 на 106 человеко-лет; IRR: 1,35; 95% ДИ: 1,14–1,59). Уменьшение показателей госпитализации наблюдалось для всех кодов пневмонии по МКБ-10 во всех группах. Увеличение числа случаев госпитализации вследствие эмпиемы было значительным только среди детей в возрасте от одного года до четырех лет. Вывод Введение PCV7 в Австралии сопровож далось существенным уменьшением показателей госпитализации вследствие детской пневмонии и незначительным увеличением показателей госпитализации вследствие эмпиемы.
Резюме статей, опубликованных на английском языке в Bull World Health Organ 2013;91:167–173 | doi:10.2471/BLT.12.109231
Определение районов повышенного риска возникновения спорадических вспышек кори: уроки Южной Африки Benn Sartorius, C Cohen, T Chirwa, G Ntshoe, A Puren & K Hofman Цель Разработать модель определения районов повышенного риска возникновения спорадических вспышек кори на основе анализа факторов, связанных со вспышкой кори национального масштаба в Южной Африке в период с 2009 по 2011 год. Методы Были получены данные Южноафриканской программы эпидемиологического надзора за корью по случаям заболевания корью, зафиксированным до и во время национальной вспышки, а также данные Окружной медицинской информационной системы по противокоревой иммунизации и численности населения. Для исследования связи риска возникновения кори у детей в округе с охватом первой дозой вакцины, плотностью населения, сопутствующим преобладанием инфекции вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и ожидаемым отсутствием сероконверсии использовалась байесовская иерархическая модель Пуассона. Проекции модели использовались для определения новых районов повышенного риска в 2012 году. Результаты Отмечена четкая пространственная картина районов повышенного риска со многими взаимосвязанными (т.е. соседними) районами. Повышенный риск возникновения вспышек кори в значительной степени был связан как с предшествующим ростом уязвимого населения, так и с увеличением его плотности. Риск возникновения вспышки также повышался, когда более 20% детей в густонаселенном районе пропускали первую дозу вакцины. Данная модель позволила определить районы повышенного риска возникновения вспышки кори в 2012 году, и районы, где могли быть предприняты профилактические меры. Вывод Вспышка кори в Южной Африке была связана с ростом уязвимых слоев населения (по причине недостаточного охвата населения иммунизацией), высоким уровнем заболеваемости ВИЧ-инфекцией и высокой плотностью населения. Разработанная модель прогнозирования могла бы применяться в других условиях, подверженных спорадическим вспышкам кори и другим инфекциям, контролируемым методами вакцинопрофилактики.
Резюме статей, опубликованных на английском языке в Bull World Health Organ 2013;91:174–183 | doi:10.2471/BLT.12.110726
Результаты введения Национальной схемы предоставления основных лекарственных средств в трех провинциях Китая Yang Li, Cui Ying, Guo Sufang, Philippa Brant, Li Bin & David Hipgrave Цель Произвести оценку внедрения Национальной схемы предоставления основных лекарственных средств (National 42
Essential Medicines Scheme, NEMS) в сельских районах Китая. Методы Были проведены исследования в двух округах/районах Bull World Health Organ 2;87:fpage–lpage | doi:10.2471/BLT.07.043125
Научные исследования
каждой из трех провинций, где была внедрена такая схема. Сбор информации проводился у сотрудников NEMS на уровне провинции, округа/района, города и поселка. Был также проведен опрос больных хроническими заболеваниями. В поселковых больницах и сельских клиниках проводилось исследование предоставления медицинских услуг, финансового обеспечения, назначения лекарственных средств, карт стационарных больных и затрат на пациентов с определенными диагнозами. Результаты сопоставлялись с соответствующими данными, полученными до введения NEMS. Результаты Вслед за введением NEMS, была проведена систематизация закупок лекарственных средств в каждом месте исследования. Уменьшились совокупные расходы на закупку лекарственных средств. Это, а также более обоснованное назначение лекарственных средств, способствовало сокращению расходов на амбулаторное и стационарное лечение и, очевидно, привело к повышению потребления услуг здравоохранения.
Тем не менее, цены на некоторые лекарственные препараты выросли, а наличие других сократилось. Компенсации поставщикам медицинских услуг, выплачиваемые за снижение их доходов в результате введения NEMS, оказались, в основном, неэффективными. В результате введения NEMS медицинские учреждения стали больше полагаться на государственное финансирование. Многие поставщики медицинских услуг выражали недовольство по поводу большой загруженности и низких доходов. Вывод Несмотря на хорошую идею, внедрение NEMS в децентрализованную систему платного медицинского обслуживания Китая оказалось неэффективным. Оно выявило проблемы, связанные с попытками модернизации системы здравоохранения и финансирования здравоохранения в интересах пациентов. Необходимы устойчивые механизмы компенсации утраченных доходов поставщикам медицинских услуг для обеспечения успеха NEMS.
Резюме статей, опубликованных на английском языке в Bull World Health Organ 2013;91:184–194 | doi:10.2471/BLT.11.097998
Сроки проведения антиретровирусной терапии в камбоджийской больнице после постановки диагноза туберкулеза: влияние нового руководства ВОЗ Kimcheng Choun, Reaksmey Pe, Sopheak Thai, Natalie Lorent, Lutgarde Lynen & Johan van Griensven Цель Определить, способствовало ли применение руководства Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по проведению антиретровирусной терапии (АРТ) 2010 года сокращению временнóй задержки от постановки диагноза туберкулеза до проведения АРТ в камбоджийской городской больнице. Методы Было проведено проспективное когортное исследование в негосударственной больнице в Пномпене, в которой придерживались нового руководства ВОЗ при лечении больных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и туберкулезом. В исследование были включены все ВИЧ-положительные пациенты, не проходившие курс АРТ, направленные на противотуберкулезное лечение в течение 18 месяцев до и после осуществления рекомендаций руководства. В исследовании использовалась модель регрессии конкурирующих рисков. Результаты После осуществления рекомендаций руководства ВОЗ от 2010 года были выявлены 190 ВИЧ-положительных пациентов с туберкулезом: 53% мужчин, средний возраст — 38 лет, среднее исходное число CD4+ T-лимфоцитов (клеток CD4+) — 43 клетки/ мкл. До этого периода были выявлены 262 пациента: 56% мужчин, средний возрастной показатель — 36 лет, среднее исходное число клеток CD4+ — 59 клеток/мкл. При исходном количестве клеток CD4+ ≤ 50 клеток/мкл, средняя временнáя задержка до проведения АРТ уменьшилась с 5,8 недель (межквартильный диапазон, МКД: 3,7–9,0) до реализации руководства до 3,0 недель (МКД: 2,1–4,4) после реализации (P < 0,001); при исходном количестве клеток CD4+ > 50 клеток/мкл, временнáя задержка сократилась с 7,0 (МКД: 5,3–11,3) до 3,6 (МКД: (2,9–5,3) недель (P < 0,001). Вероятность проведения АРТ в течение четырех и восьми недель после постановки диагноза туберкулеза повысилась с 23% и 65% соответственно (до осуществления рекомендаций руководства ВОЗ от 2010 года), до 62% и 90% соответственно (после осуществления рекомендаций). После осуществления рекомендаций руководства наблюдалось незначительное повышение в шестимесячной ретенции. Вывод Осуществление рекомендаций ВОЗ от 2010 года в обычных клинических условиях сокращает временнýю задержку проведения АРТ. Для оценки влияния на результаты лечения пациентов необходимо проведение масштабных исследований с длительным периодом наблюдения.
Резюме статей, опубликованных на английском языке в Bull World Health Organ 2013;91:195–206 | doi:10.2471/BLT.12.111153
Неотложная акушерская помощь в Мали: чрезвычайно высокие затраты и разорительные последствия для семей Catherine Arsenault, Pierre Fournier, Aline Philibert, Koman Sissoko, Aliou Coulibaly, Caroline Tourigny, Mamadou Traoré & Alexandre Dumont Цель Исследовать периодичность чрезвычайно высоких расходов на неотложную акушерскую помощь, изучить связанные с ними факторы риска и оценить влияние этих расходов на домохозяйства в регионе Каес (Мали). Методы Были собраны данные по 484 экстренным акушерским случаям (242 смертельным случаям и 242 случаям угрозы жизни) за период с 2008 по 2011 год. Оценка чрезвычайно высоких расходов на неотложную акушерскую помощь проводилась на разных пороговых уровнях, и исследовались связующие факторы с помощью логистической регрессии. Впоследствии Bull World Health Organ 2;87:fpage–lpage | doi:10.2471/BLT.07.043125
было проведено исследование методом вложенной выборки 56 домохозяйств для определения влияния на них чрезвычайно высоких расходов. Результаты Несмотря на политику предоставления льгот женщинам, перенесшим кесарево сечение, и реферальную систему пособий в связи с родами, которые направлены на сокращение финансового бремени неотложной акушерской помощи, средний размер расходов составлял 152 доллара США (что составляет 71 535 франков Африканского финансового сообщества), что для 20,7–53,5% домохозяйств представляло 43
Научные исследования
собой чрезвычайно высокие расходы. Высокие расходы на неотложную акушерскую помощь вынудили 44,6% семей сократить расходы на продукты питания, а 23,2% были обременены долгами в последующий период от девяти месяцев до двух с половиной лет. Проживание в отдаленных сельских районах было связано с риском чрезвычайно высоких затрат, что демонстрирует неспособность реферальной системы устранить финансовые трудности для удаленных домохозяйств. Женщины, перенесшие кесарево сечение, продолжали нести чрезвычайно
высокие расходы, особенно при назначении лекарственных средств, не включенных в оплачиваемые государством наборы медикаментов для родов с помощью кесарева сечения. Вывод Недостаточная доступность неотложной акушерской помощи, помимо материнских смертей, влечет за собой и другие последствия. Бесплатное предоставление лекарственных средств и переход к более рациональной реферальной системе, финансируемой государством, снизили бы уровень расходов для домохозяйств при экстренных акушерских случаях.
Резюме статей, опубликованных на английском языке в Bull World Health Organ 2013;91:207–216 | doi:10.2471/BLT.12.108969
Создание сети работников здравоохранения в странах Африки к югу от Сахары: финансовые соображения и операционные предположения Gordon C McCord, Anne Liu & Prabhjot Singh Цель Обеспечить экономическое руководство по разработке локально адаптируемой и национально масштабируемой сети работников здравоохранения на уровне отдельных сообществ (РЗС) в рамках систем первичной медико-санитарной помощи в странах Африки к югу от Сахары. Методы Ежегодные затраты на обучение, оснащение и развертывание сети РЗС во всех сельских районах к югу от Сахары были рассчитаны с использованием данных из литературы и проекта «Деревни тысячелетия» (Millennium Villages). Допущения модели таковы, что позволяют национальным правительствам адаптировать подсистему РЗС для национальных потребностей и обеспечить в среднем 1 РЗС на 650 сельских жителей к 2015 году. Была оценена стоимость описанной подсистемы РЗС на основе использования географических информационных систем (ГИС), данных о численности населения, степени развития городов, распространенности заболеваний на национальном и субнациональном уровнях, а также удельных затрат на содержание (таких как заработная плата и материальное снабжение). Модель является легко воспроизводимой и адаптируемой. Страны могут приспособить ее к местным ценам, заработной плате, плотности населения и бремени болезней в различных географических районах. Результаты Среднегодовая стоимость введения сети РЗС для обслуживания сельского населения всей Африки к югу от Сахары к 2015 году составит около 2,6 миллиарда (т.е. 2 600 миллионов) долларов США. Эта сумма должна быть выделена как национальными правительствами, так и партнерами-донорами и составляет 6,86 доллара США в год на одного жителя в районах, охваченных подсистемой РЗС, и 2,72 доллара США в год на одного жителя страны. Кроме того, в среднем потребуется 3 750 долларов США в год на подготовку, оснащение и поддержку каждого РЗС. Вывод По всей Африке к югу от Сахары могут быть развернуты всеобъемлющие подсистемы РЗС по более низкой стоимости по сравнению с прогнозируемыми затратами на систему первичной медико-санитарной помощи. Документированные успехи систем РЗС говорят о том, что они в значительной степени дополняют медицинскую помощь на основе лечебных учреждений, расположенных в сельских районах Африки.
Резюме статей, опубликованных на английском языке в Bull World Health Organ 2012;91:244–253B | doi:10.2471/BLT.12.109660
Предоставление услуг охраны здоровья матерей во Вьетнаме: увеличение этнического неравенства Mats Målqvist, Ornella Lincetto, Nguyen Huy Du, Craig Burgess & Dinh Thi Phuong Hoa Цель Исследовать изменения, которые произошли в период между 2006 и 2010 годом в вопросе неравенства при получении женщинами услуг дородового ухода в учреждениях здравоохранения во Вьетнаме. Методы Демографические, социально-экономические и акушерские данные для женщин в возрасте 15–49 лет были взяты из кластерного обследования по многим показателям (MICS), проведенного во Вьетнаме в 2006 году (MICS3) и 2010–2011 годах (MICS4). В обследовании был использован метод многофакторной логистической регрессии с целью определить, насколько существенно зависит получение услуг дородового ухода и место родов от образования, этнической принадлежности матерей (кинь/хoa по сравнению с другими этносами), благосостояния семьи и места жительства (город или село). Эти независимые переменные соответствуют аналитической методике, используемой Комиссией по социальным детерминантам здоровья. Результаты В обоих кластерных обследованиях, MICS3 и MICS4, были обнаружены большие отличия в условиях оказания услуг для городского и сельского населения. Хотя качество дородового ухода и объем оказания этих услуг учреждениями здравоохранения существенно улучшились в период между обследованиями (с 86,3 до 92,1% и с 76,2 до 89,7% соответственно), неравенство возросло, особенно по этническому признаку. Риск рождения ребенка не в медицинском учреждении значительно вырос среди женщин из этнических меньшинств, проживающих в сельской местности. В 2006 году этот риск был почти в пять раз выше, чем среди женщин этнической принадлежности кинь/хоа (основные этносы) (отношение рисков, ОР: 4,67; 95% доверительный интервал, ДИ: 2,94–7,43); в 2010–2011 годах он
44
Bull World Health Organ 2;87:fpage–lpage | doi:10.2471/BLT.07.043125
Научные исследования
был уже почти в 20 раз выше (ОР: 18,8; 95% ДИ: 8,96–39,2). Вывод Во Вьетнаме возросло неравенство в оказании услуг здравоохранения будущим матерям, в первую очередь, по этническому признаку. Кроме того, для уязвимых групп населения в данной стране существует риск не получить такие услуги. Лица,
формирующие политику в области здравоохранения, должны направить усилия на оказание услуг этим группам посредством инициатив по обеспечению равноправия и учета культурных особенностей.
Резюме статей, опубликованных на английском языке в Bull World Health Organ 2013;91:254–261 | doi:10.2471/BLT.12.112425
Показатели грудного вскармливания в центральной и западной частях Китая в 2010 году: последствия для здоровья населения и детей Sufang Guo, Xulan Fu, Robert W Scherpbier, Yan Wang, Hong Zhou, Xiaoli Wang & David B Hipgrave Цель Описать практику грудного вскармливания в сельских районах Китая, используя всемирно рекомендованные индикаторы, и сравнить их с практикой в соседних странах и крупных странах с переходной экономикой. Методы Было проведено перекрестное обследование (на уровне общины) 2 354 детей в возрасте до двух лет в 26 бедных сельских районах в 12 центральных и западных провинциях. Изучались связи между показателями грудного вскармливания новорожденных и детей раннего возраста с социальноэкономическими, демографическими и медицинскими переменными, показатели сравнивались с последними данными, полученными из Китая и других стран. Результаты Всего на грудном вскармливании находилось 98,3% детей. Однако только 59,4% детей получали ранее грудное вскармливание (т.е. в течение одного часа после родов); только 55,5% и 9,4% продолжали получать грудное молоко в течение одного и двух лет соответственно, и всего 28,7% младенцев в возрасте до 6 месяцев находились исключительно на грудном вскармливании. Была выявлена положительная статистическая связь между ранним началом грудного вскармливания и, по крайней мере, пятью дородовыми консультациями в клинике (скорректированный относительный риск, сОР: 3,48; P < 0,001). Отрицательная статистическая связь была выявлена между ранним началом грудного вскармливания и родоразрешением путем кесарева сечения (сОР: 0,53; P < 0,001) или в лечебно-диагностическом центре (сОР: 0,6; P = 0,014). Положительная статистическая связь была также выявлена между исключительным грудным вскармливанием среди младенцев в возрасте до 6 месяцев и родоразрешением в лечебно-диагностическом центре (сОР: 2,22; P < 0,05). Грудное вскармливание не показало статистической связи с возрастом или образованием матери, этнической принадлежностью или благосостоянием семьи. Исследованные показатели исключительного и длительного грудного вскармливания были преимущественно ниже, чем в других странах. Вывод Несмотря на усилия по пропаганде грудного вскармливания в Китае показатели остаются низкими. Необходимы меры по улучшению грудного вскармливания новорожденных и детей раннего возраста для сокращения уровней смертности и заболеваемости.
Резюме статей, опубликованных на английском языке в Bull World Health Organ 2013;91:322–331 | doi:10.2471/BLT.12.111310
Тенденции смертности от курения и рака легких в Японии по когортам рождаемости, 1949–2010 годы Ikuko Funatogawa, Takashi Funatogawa & Eiji Yano Цель Исследовать тенденции курения в Японии в сравнении с уровнем смертности от рака легких. Методы Уровни распространенности курения в зависимости от возраста среди когорт людей, родившихся между 1897 и 1985 годом, были определены для периода с 1949 по 2010 год. Рассчитаны проценты от когорт людей, родившихся между 1893 и 1979 годом, начавших курение рано (т.е. в возрасте до 20 лет). Затем было проведено сравнение этих результатов с уровнем смертности от рака легких среди людей в возрасте 40–84 лет, принадлежащих к когортам родившихся с 1868 по 1968 год. Результаты У мужчин распространенность курения в целом была высокой, особенно среди тех, кто родился до конца 1950-х годов, однако раннее начало курения было не очень распространено. Раннее начало курения было наиболее распространено среди последних когорт мужчин, которые показали относительно низкую распространенность курения. У женщин распространенность курения в целом была низкой, и раннее начало было очень редким, особенно среди тех, кто родился с конца 1930-х до конца 1940-х годов. Последние когорты женщин имели относительно высокие показатели распространенности курения и относительно высокий процент раннего начала. Среди обоих полов смертность от рака легких в целом была низкой, но увеличилась за период исследования. Вывод Смертность от рака легких у японских мужчин была относительно низкой, учитывая высокую распространенность курения, возможно, из-за того, что раннее начало курения встречалось довольно редко. Однако за последние четыре десятилетия раннее начало курения стало более распространенным явлением у обоих полов. Вероятно, неблагоприятное воздействие курения на уровень смертности от рака не наблюдалось из-за большого временного разрыва.
Резюме статей, опубликованных на английском языке в Bull World Health Organ 2013;91:332–340 | doi:10.2471/BLT.12.108092
Bull World Health Organ 2;87:fpage–lpage | doi:10.2471/BLT.07.043125
45
Научные исследования
Детерминанты сокращения задержки роста у детей в Камбодже: анализ объединенных данных из трех демографических и медицинских обследований Nayu Ikeda, Yuki Irie & Kenji Shibuya Цель Оценить, как изменения в социально-экономических и общественных детерминантах здоровья способствовали сокращению отставания в росте, наблюдаемого среди камбоджийских детей с 2000 по 2010 год. Методы Из объединенных данных перекрестных опросов, проведенных в Камбодже в 2000, 2005 и 2010 годах, были получены данные национальной репрезентативной выборки из 10 366 детей в возрасте до 5 лет. Авторы использовали многомерную иерархическую логистическую модель для изучения распространенности задержки роста у детей с течением времени и в зависимости от определенных детерминант. Они оценили изменения в распространенности задержки роста детей в 2010 году, которые могли быть достигнуты за счет улучшения показателей здоровья населения. Результаты При анализе отставания ребенка в росте рассматривались такие параметры, как пол и возраст ребенка, тип рождения, рост и индекс массы тела матери, предыдущие интервалы между родами, количество членов семьи, уровень благосостояния домохозяйства, наличие улучшенных санитарных условий, наличие диареи, образование родителей, употребление матерью табака и рождение матери во время голода при восстании «Красных кхмеров». Сокращение задержки в росте в течение последнего десятилетия было связано с улучшениями в сфере благосостояния домашних хозяйств, санитарных условий, образования родителей, интервала между родами и снижения употребления табака матерями. Распространенность задержки в росте можно еще более сократить путем расширенного охвата улучшенными средствами санитарии, увеличения интервалов между родами и искоренения употребления табака матерями. Вывод Распространенность задержки роста у детей в Камбодже снизилась вследствие социально-экономического развития и улучшения общественного здравоохранения. Эффективные меры в области санитарии, увеличение интервала между родами и сокращение употребления табака матерями, а также равный доступ к возможностям экономического роста и образования являются ключевыми условиями для обеспечения дальнейшего улучшения питания детей.
Резюме статей, опубликованных на английском языке в Bull World Health Organ 2013;91:341–349 | doi:10.2471/BLT.12.113381
Показатели эпизиотомии у рожденных во Вьетнаме женщин в Австралии: поддержка изменений в практике родовспоможения во Вьетнаме Anh T Trinh, Amina Khambalia, Amanda Ampt, Jonathan M Morris & Christine L Roberts Цель Описать применение эпизиотомии среди вьетнамских женщин в Австралии, включая факторы риска эпизиотомии и связанных с ней исходов беременности. Методы Данное проспективное когортное исследование населения включало данные по 598 305 одноплодным беременностям, срокам (т.е. вынашивание ≥ 37 недель) и родоразрешениям при затылочном предлежании плода в период с 2001 по 2010 год. Данные были получены из объединенных, утвержденных наборов данных по рождению и госпитализации на национальном уровне. Для сопоставления факторов риска и исходов беременности у женщин, подвергшихся и не подвергшихся эпизиотомии, использовались таблицы статистической структуры изучаемой выборки и средства многофакторного анализа. Результаты Показатель эпизиотомии у 12 208 рожденных во Вьетнаме женщин составил 29,9%, по сравнению с 15,1% у австралийских женщин. Из числа рожденных во Вьетнаме женщин вероятность проведения эпизиотомии была гораздо выше у первородящих женщин, чем у повторнородящих, рожающих в частной больнице, при индуцированных родах или оперативном родовспоможении. У этих женщин проведение эпизиотомии было статистически связано с послеродовым кровотечением (скорректированный относительный риск, сОР: 1,26; 95% доверительный интервал, ДИ: 1,08–1,46) и послеродовой госпитализацией длительностью более четырех дней (сОР: 1,14; 95% ДИ: 1,00–1,29). Среди исключительно повторнородящих женщин эпизиотомия имела положительную статистическую связь с третьей и четвертой степенями разрыва промежности (сОР: 2,00; 95% ДИ: 1,31–3,06); для сравнения, среди первородящих женщин статистическая связь была отрицательной (сОР: 0,47; 95% ДИ: 0,37–0,60). Вывод Эпизиотомия проводилась у гораздо меньшего числа рожденных во Вьетнаме женщин, рожающих в Австралии, чем во Вьетнаме, где более 85% женщин подвергаются данной процедуре, и не была связана с неблагоприятными исходами. Во Вьетнаме показатели эпизиотомии могут быть снижены по сравнению с сегодняшним уровнем.
Резюме статей, опубликованных на английском языке в Bull World Health Organ 2013;91:350–356 | doi:10.2471/BLT.12.114314
Повторение неблагоприятных перинатальных исходов в развивающихся странах Fengxiu Ouyang, Jun Zhang, Ana Pilar Betrán, Zujing Yang, João Paulo Souza & Mario Merialdi Цель Оценить риск повторения неблагоприятных перинатальных исходов в ходе второй беременности в развивающихся странах. Методы Данные, полученные из проведенного в 2004–2008 годах 46
Глобального обследования материнского и перинатального здоровья, были использованы для определения исходов одноплодной второй беременности 61 780 женщин в Bull World Health Organ 2;87:fpage–lpage | doi:10.2471/BLT.07.043125
Научные исследования
23 развивающихся странах. Наблюдение за парами «матьребенок» велось до выписки или истечения 7 дней после родов. Результаты В конце своей второй беременности женщины, у которых первая беременность закончилась мертворождением ( n =1 261) или последующей смертью новорожденного (n=1 052), были более склонны, чем женщины, которые не сталкивались с таким результатом, к рождению ребенка с весом при рождении менее 1 500 г (относительный риск (ОР) составил 2,52 и 2,78 соответственно) или 1 500–2 499 г (ОР — 1,22 и 1,60 соответственно), или же ребенку потребовалась реанимация (ОР — 1,64 и 1,68 соответственно). В конце своей
второй беременности те женщины, чья первая беременность закончилась мертворождением, были подвержены повышенному риску повторного мертворождения (ОР=2,35), а те женщины, чей первый новорожденный ребенок умер, были подвержены повышенному риску смерти второго ребенка в течение первых 7 дней жизни (ОР=2,82). Эти тенденции преимущественно не зависят от континента проживания женщин. Вывод В развивающихся странах женщина, у которой первая беременность заканчивается мертворождением или смерть новорожденного наступает вскоре после рождения, подвержена риску такого же результата в ходе второй беременности.
Резюме статей, опубликованных на английском языке в Bull World Health Organ 2013;91:357–367 | doi:10.2471/BLT.12.111021
Входной и выходной скрининг авиапассажиров в ходе пандемии гриппа A(H1N1) в 2009 году: ретроспективная оценка Цель Оценить меры по скринингу, которые могли бы потребоваться для проверки всех пассажиров на предмет риска переноса пандемического вируса A(H1N1) – 2009 из Мексики по воздуху в начале пандемии 2009 года. Методы Данные о маршрутах полетов пассажиров, которые вылетели из Мексики, были использованы для оценки числа международных аэропортов, где требовались меры по скринингу, и числа пассажиров, которые должны были бы пройти скрининг, с целью оценки общего количества авиапассажиров, которые могли быть переносчиками вируса гриппа H1N1 из Мексики на начальном этапе пандемии вируса гриппа A(H1N1) в 2009 году. Результаты Выходной скрининг в 36 мексиканских аэропортах или входной скрининг лиц, прибывающих прямыми рейсами из Мексики, в 82 аэропортах 26 других стран позволил бы
Kamran Khan, Rose Eckhardt, John S Brownstein, Raza Naqvi, Wei Hu, David Kossowsky, David Scales, Julien Arino, Michael MacDonald, Jun Wang, Jennifer Sears & Martin S Cetron провести оценку всех авиапассажиров на предмет риска переноса вируса A(H1N1) – 2009 из Мексики в начале пандемии. Входной скрининг 116 пассажиров, прибывших из Мексики на прямых или стыковочных рейсах, был бы необходим для оценки каждого пассажира, находящегося в группе риска переноса пандемического вируса A(H1N1) – 2009. Скрининг всего в восьми аэропортах позволил бы оценить 90% всех авиапассажиров на предмет риска переноса пандемического вируса A(H1N1) – 2009 из Мексики на ранних стадиях пандемии. Вывод На самых ранних стадиях пандемии A(H1N1) наибольшая потенциально достижимая польза от скрининга авиапассажиров для общественного здравоохранения могла бы быть достигнута при организации скрининга авиапассажиров всего в восьми аэропортах.
Резюме статей, опубликованных на английском языке в Bull World Health Organ 2013;91:368–376 | doi:10.2471/BLT.12.114777
Политика грудного вскармливания: глобальный сравнительный анализ Jody Heymann, Amy Raub & Alison Earle Цель Изучить, в какой степени национальная политика, гарантирующая для работающих женщин перерывы в работе для кормления ребенка, может способствовать грудному вскармливанию. Методы Для ряда стран, гарантирующих для женщин перерывы для грудного вскармливания детей, был проведен анализ, включающий сравнение ежедневного количества гарантированных часов перерыва и продолжительность предоставления таких гарантий. Для получения обновленной и подробной информации о национальных политиках были исследованы как непосредственно законодательства стран, так и вторичные источники информации о 182 из 193 государствчленов Организации Объединенных Наций. Для проверки связи между национальной политикой и распространенностью исключительно грудного вскармливания проводился регрессионный анализ с поправками на национальный уровень доходов, уровень урбанизации, процент женщин в составе рабочей силы и уровень грамотности среди женщин. Результаты Оплачиваемые перерывы для грудного вскармливания гарантированы в 130 странах (71%), а неоплачиваемые перерывы гарантированы в 7 странах (4%). В 45 странах (25%) отсутствует политика в отношении перерывов для грудного вскармливания. В многовариантных моделях гарантия оплачиваемого перерыва для грудного вскармливания в течение как минимум 6 месяцев была связана с увеличением показателя исключительного грудного вскармливания на 8,86% (P<0,05). Вывод Больший процент женщин практикует исключительное грудное вскармливание в странах, где законы гарантируют женщинам перерыв для грудного вскармливания. Если эти данные подтвердятся в продольных исследованиях, то могут быть получены положительные результаты в сфере общественного здравоохранения путем принятия законов о перерывах для грудного вскармливания в странах, которые еще не обеспечили своим женщинам право кормить детей грудью.
Резюме статей, опубликованных на английском языке в Bull World Health Organ 2013;91:398–406 | doi:10.2471/BLT.12.109363
Bull World Health Organ 2;87:fpage–lpage | doi:10.2471/BLT.07.043125
47
Научные исследования
Государственные услуги по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку: исследование затрат в Намибии и Руанде Цель Оценить расходы, связанные с предоставлением услуг по профилактике передачи ВИЧ инфекции от матери ребенку (ППМР) в двух африканских странах. Методы В 2009 году проведена оценка расходов медицинских учреждений, предоставляющих комплексные услуги по ППМР, в 20 учреждениях общественного здравоохранения Намибии и Руанды. Сбор информации по ценам и общей стоимости каждой предоставляемой услуги проводился на национальном уровне. Стоимость проведения консультации и анализа на ВИЧ у матерей, анализа на ВИЧ у партнеров (мужчин), показателя числа CD4+ Т-лимфоцитов (CD4+ клеток), профилактики и лечения антиретровирусными препаратами, предоставления услуг по месту жительства, противозачаточных мероприятий в течение двух лет после родов и ранняя диагностика у детей оценивалась в долларах США. Результаты Подсчитанные расходы медицинских учреждений, предоставляющих услуги по ППМР, из расчета на каждую пару мать-ребенок, составили 202,75–1029,55 доллара США в Намибии
Hapsatou Touré, Martine Audibert, Patricia Doughty, Landry Tsague, Placidie Mugwaneza, Elevanie Nyankesha, Steve Okokwu, Cedric Limbo, Makan Coulibaly, Virginie Ettiègne-Traoré, Chewe Luo, Francois Dabis & и 94,14–342,35 доллара США в Руанде. Эти расходы варьируются в зависимости от используемой схемы приема лекарственных средств. Исходя из величины покрытия в 2009 году, максимальная оценка расходов по ППМР составила 3,15 миллиона долларов США в Намибии и 7,04 миллиона долларов США в Руанде (или < 0,75 на душу населения в обеих странах). На проведение консультаций и анализов на ВИЧ у взрослых приходится наибольшая доля государственных расходов (37% и 74% в Намибии и Руанде соответственно), за которыми следуют лечение и наблюдение. На лечение и профилактику приходится менее 20% всех расходов на ППМР в обеих странах. Вывод Расходы на услуги по профилактике передачи ВИЧ инфекции от матери ребенку широко варьируются в исследованных странах и в зависимости от программы действий. Однако так как стоимость услуг на душу населения была относительно низкой, расширение масштабов предоставления услуг по ППМР в Намибии и Руанде представляется возможным.
Резюме статей, опубликованных на английском языке в Bull World Health Organ 2013;91:407–415 | doi:10.2471/BLT.12.113639
Использование данных зарегистрированных клинических испытаний для определения различий между странами в уровне проведения научных исследований и разработок в области здравоохранения Roderik F Viergever, Robert F Terry & Ghassan Karam Цель Изучить доступную информацию о текущем глобальном распределении научных исследований и разработок в области здравоохранения на основе данных Международной платформы для регистрации клинических испытаний (МПРКИ) Всемирной организации здравоохранения. Методы Проведена случайная пятипроцентная выборка протоколов клинических испытаний из базы данных МПРКИ, зарегистрированных как интервенционные и с активным набором участников. Результаты Всего был изучен 2 381 протокол испытаний. Анализ данных протоколов показал, что на каждый миллион лет жизни, скорректированных на инвалидность (индекс DALYs), обусловленных (i) инфекционными заболеваниями, состоянием материнского и перинатального здоровья и условиями питания; (ii) неинфекционными заболеваниями и (iii) травмами, в базе данных содержится приблизительно 7,4, 52,4 и 6,0 испытаний, в которых исследовались причины бремени болезней, соответствующие указанным группам. В то же время, на каждый миллион лет жизни, скорректированных на инвалидность, приблизительное число зарегистрированных в базе данных исследований, в которых производился набор участников, в странах с высоким уровнем дохода, выше среднего, ниже среднего и с низким уровнем дохода составило 292,7, 13,4, 3,0 и 0,8 соответственно. Вывод Платформа МПРКИ представляет собой ценный ресурс для оценки глобального распределения клинических испытаний и информирования о выработке стратегии для научноисследовательских и опытно-конструкторских разработок в области здравоохранения. Населению в странах с более низким уровнем дохода уделяется намного меньше внимания при проведении клинических исследований, чем населению в странах с высоким уровнем дохода.
Резюме статей, опубликованных на английском языке в Bull World Health Organ 2013;91:416–425C | doi:10.2471/BLT.12.114454
Повышение неонатальной выживаемости после проведения коллективного обучения и занятий с женскими группами: проспективное исследование в сельских районах восточной Индии Swati Sarbani Roy, Rajendra Mahapatra, Shibanand Rath, Aparna Bajpai, Vijay Singh, Suchitra Rath, Nirmala Nair, Prasanta Tripathy, Raj Kumar Gope, Rajesh Sinha, Anthony Costello, Christina Pagel & Audrey Prost Цель Установить, оказывают ли мероприятия по проведению коллективного обучения и занятий в женской группе продолжительное и воспроизводимое влияние на неонатальную выживаемость в сельских районах восточной Индии. Методы В 2004–2011 годах проводился мониторинг рождаемости и неонатальной смертности в 36 географических кластерах в
48
Bull World Health Organ 2;87:fpage–lpage | doi:10.2471/BLT.07.043125
Научные исследования
штатах Джаркханд и Орисса. В период с 2005 по 2008 год данные кластеры участвовали в рандомизированном контролируемом исследовании влияния собраний женских групп, включающих коллективное обучение и занятия, на охрану здоровья матери и ребенка. В период с 2008 по 2011 год группы в исходных кластерах проведения мероприятий (зона 1) продолжали проведение встреч для обсуждения постнеонатальных вопросов, а в новых группах исходных контрольных кластеров (зона 2) на встречах обсуждались вопросы неонатального здоровья. В обеих зонах использовалась логистическая регрессия для изучения уровней неонатальной смертности после 2008 года. Результаты Проведен анализ данных по 41 191 родам. В зоне 1 влияние проводимых мероприятий было продолжительным: средний уровень неонатальной смертности в кластере составил
34,2 на 1000 живорождений (95% доверительный интервал, ДИ: 28,3–40,0) в период с 2008 по 2011 год, по сравнению с 41,3 на 1000 живорождений (95% ДИ: 35,4–47,1) в период с 2005 по 2008 год. Аналогичное влияние проводимых мероприятий отмечено в зоне 2: средний уровень неонатальной смертности в кластере снизился с 61,8 до 40,5 на 1000 живорождений в обоих периодах: 2006–2008 годы и 2009–2011 годы (относительный риск: 0,69, 95% ДИ: 0,57–0,83). Важными факторами являлись соблюдение гигиены во время родоразрешения, тепловая защита новорожденных и исключительное грудное вскармливание. Вывод Влияние коллективных женских групп на неонатальную выживаемость в сельских районах Индии с высоким уровнем смертности дало продолжительный и воспроизводимый эффект.
Резюме статей, опубликованных на английском языке в Bull World Health Organ 2013;91:426–433B | doi:10.2471/BLT.12.105171
Расходы на лечение сахарного диабета 1-го типа: национальное многоцентровое исследование в Бразилии Цель Определить уровень прямых медицинских расходов, связанных с сахарным диабетом 1-го типа (T1DM), в национальной системе здравоохранения Бразилии и количественно определить долю каждого отдельного компонента в общей сумме расходов. Методы В 2008–2010 годах было проведено ретроспективное, перекрестное, национальное многоцентровое исследование в 28 государственных клиниках в 20 городах Бразилии. В исследовании участвовало 3 180 пациентов с T1DM (средний возраст: 22 года± 11,8), опрошенных во время прохождения лечения в национальной системе здравоохранения Бразилии. Средняя продолжительность заболевания диабетом у этих пациентов составляла 10,3 лет (± 8,0). Данные по стоимости тестов и медицинских процедур, дозаторов инсулина и расходных материалов, а также материалов, шприцев и игл для самостоятельного контроля уровня глюкозы в крови были получены из национальных и местных источников системы здравоохранения в течение 2010–2011 годов. Ежегодные прямые медицинские расходы рассчитывались методом сложения стоимости медикаментов, расходных материалов, тестов,
Roberta Arnoldi Cobas, Marcos Bosi Ferraz, Alessandra Saldanha de Mattos Matheus, Lucianne Righeti Monteiro Tannus, Carlos Antonio Negrato, Luiz Antonio de Araujo, Sergio Atala Dib, Marilia Brito Gomes & медицинских консультаций, процедур и госпитализации за год, предшествующий опросу. Результаты Среднегодовые прямые медицинские расходы на душу населения составили 1 319,15 доллара США. Затраты на лечение — 1 216,33 доллара США на пациента в год — составили 92,20% от общих прямых медицинских расходов. На самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови и расходные материалы для ввода инсулина (696,78 доллара США на пациента в год) приходилось 52,82% от этой общей суммы расходов. Медицинские процедуры и гемодиализ в совокупности составили 5,73% (75,64 доллара США на пациента в год) от прямых медицинских расходов. На консультации приходилось 1,94% прямых медицинских расходов (25,62 доллара США на пациента в год). Вывод Основная доля прямых медицинских расходов на лечение T1DM приходилась на медицинские технологии. Эти данные могут способствовать пересмотру распределения ресурсов для лечения T1DM в государственной системе здравоохранения Бразилии.
Резюме статей, опубликованных на английском языке в Bull World Health Organ 2013;91:434–440 | doi:10.2471/BLT.12.110387
Внешняя оценка качества использования микроскопии мазков крови с окрашиванием по Гимзе для диагностики малярии и сонной болезни в Демократической Республике Конго Цель Представить отчет о результатах второй внешней оценки качества микроскопии мазков крови с окрашиванием по Гимзе в Демократической Республике Конго, проведенной через год после первой. Методы Набор из четырех микроскопических препаратов был доставлен в диагностические лаборатории во всех провинциях страны. В число микроскопических препаратов входили: (i) Гаметоциты Plasmodium falciparum; (ii) Трофозоиты P. falciparum (исходная плотность: 113 530 на мкл), (iii) Подвид Trypanosoma brucei и (iv) без паразитов. Bull World Health Organ 2;87:fpage–lpage | doi:10.2471/BLT.07.043125
Pierre Mukadi, Philippe Gillet, Albert Lukuka, Benjamin Atua, Nicole Sheshe, Albert Kanza, Jean Bosco Mayunda, Briston Mongita, Raphaël Senga, John Ngoyi, Jean-Jacques Muyembe, Jan Jacobs & Veerle Lejon Результаты Ответ был получен из 277 (77,8%) из 356 лабораторий, в которые был направлен запрос. В целом, 35,0% лабораторий представили все четыре правильных микроскопических препарата, но только 14,1% сообщили правильные результаты по 1 или 0 препаратам. К числу основных ошибок диагностики относится недиагностирование трипаносомоза (50,4%), невыявление P. falciparum гаметоцитов (17,5%) и диагностирование малярии в микроскопических препаратах без паразитов (19,0%). Частота серьезных ошибок в оценке плотности паразитов и при сообщении ложно-положительных результатов была ниже,
49
Научные исследования
чем при предыдущей внешней оценке качества: 17,2% и 52,3% соответственно (Р<0,001) по плотности паразитов и 19,0% и 33,3% соответственно (Р<0,001) для ложно-положительных результатов. Лаборатории, принимавшие участие в предыдущей оценке качества, показали лучшие результаты, чем лаборатории, участвующие в исследовании впервые, а лаборатории в провинциях с бóльшим числом случаев заболевания сонной болезнью распознавали трипаносомы чаще (57,0% в сравнении с 31,2%, P<0,001). Диагностические экспресс-тесты на малярию
использовались в 44,3% лабораторий, что почти вдвое больше доли их использования, зарегистрированной в ходе предыдущей оценки качества. Вывод В целом, качество микроскопии мазков крови было низким, но оно улучшилось благодаря участию во внешних оценках качества. Неспособность выявить трипаносомы в стране, в которой сонная болезнь является эндемической, вызывает беспокойство.
Резюме статей, опубликованных на английском языке в Bull World Health Organ 2013;91:441–448 | doi:10.2471/BLT.12.112706
Сообщения о заболевании и стратегии домохозяйств, связанные с расходами на услуги здравоохранения в Бангладеш Md Mizanur Rahman, Stuart Gilmour, Eiko Saito, Papia Sultana & Kenji Shibuya Цель Исследовать частоту самостоятельных сообщений жителями о заболевании и стратегии домохозяйств, помогающие им справиться с расходами на медицинскую помощь в одном из городов Бангладеш. Методы В 2011 году было проведено кластерное вероятностное обследование 1 593 домашних хозяйств в городе Раджшахи, Бангладеш. Для изучения уровня сообщений жителями о своих заболеваниях, имевших место в течение предыдущих 30 дней, был использован метод многоуровневой логистической регрессии, с поправкой на все кластеризации среди домохозяйств. Для изучения факторов, потенциально связанных с рисковым финансированием медицинских расходов (например, оплата медицинских услуг за счет заемных средств, продажи имущества, сокращения расходов на питание, прекращения посещения детьми школы или выполнения дополнительных платных работ) использовалась многоуровневая регрессионная модель Пуассона с поправкой на кластеризацию среди домохозяйств и отдельных жителей. Результаты По словам опрошенных граждан, около 45% из них имели как минимум один случай заболевания за предыдущие 30 дней. Наиболее часто сообщалось о болезни среди детей в возрасте до 5 лет, а среди взрослых были распространены тропические инфекции и неинфекционные заболевания. Риск самообнаружения болезни за предыдущие 30 дней был относительно высок для взрослых старше 44 лет, женщин и членов домохозяйств в беднейшей группе населения. Рисковое финансирование, которое применялось для покрытия медицинских расходов в 13% зарегистрированных случаев, было в значительной степени связано с заболеваниями сердца и печени, астмой, тифом, получением помощи в стационаре, использованием государственных амбулаторных услуг и бытовой бедностью. Вывод Несмотря на субсидирование здравоохранения, в обследованных городских домохозяйствах в Бангладеш был обнаружен высокий уровень заболеваний и высокая распространенность рискового финансирования.
Резюме статей, опубликованных на английском языке в Bull World Health Organ 2013;91:449–458 | doi:10.2471/BLT.12.115428
50
Bull World Health Organ 2;87:fpage–lpage | doi:10.2471/BLT.07.043125
Систематический обзор Интеграция антиретровирусной терапии в условиях дородового наблюдения и охраны здоровья матери и ребенка: систематический обзор и мета-анализ Amitabh B Suthar, David Hoos, Alba Beqiri, Karl Lorenz-Dehne, Craig McClure & Chris Duncombe Цель Определить, может ли интеграция антиретровирусной терапии (АРТ) в клиниках дородовой помощи (ДРП) и клиниках охраны здоровья матери и ребенка (ОЗМиР) содействовать достижению программных целей и улучшить результаты лечения пациентов. Методы Авторы выполняли систематический поиск в базах данных PubMed, Embase, African Index Medicus и LiLACS результатов рандомизированных контролируемых испытаний, проспективных и ретроспективных когортных исследований, сравнивая результаты в клиниках ДРП или ОЗМиР, в которых проводилась и не проводилась интеграция АРТ. К числу результатов, представляющих интерес, относился охват АРТ, прием на АРТ, ретенция АРТ, смертность и передача вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). Результаты Четыре исследования соответствовали критериям включения. Все они были проведены в клиниках ДРП. Увеличение числа беременных женщин, вовлеченных в АРТ, наблюдается в клиниках ДРП, которые осуществили интеграцию АРТ (относительный риск, ОР: 2,09; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,78-2,46; I2: 15%). Увеличение охвата АРТ было также отмечено в данных клиниках (ОР: 1,37; 95% ДИ: 1,05–1,79; I2: 83%). Анализы чувствительности показали, что тенденцию к распространению на национальном уровне ВИЧ-инфекции объясняет неоднородность влияния эффекта интеграции АРТ на охват АРТ (P = 0,13). Ретенция АРТ была одинаковой в клиниках ДРП как с интегрированной АРТ, так и без нее. Вывод Хотя количество имеющихся данных было невелико, интеграция АРТ в клиниках ДРП, похоже, ведет к росту числа приемов на АРТ и охвата АРТ. Темпы ретенции АРТ остаются аналогичными тем, которые наблюдаются в моделях, в которых используется направление к врачу-специалисту.
Резюме статей, опубликованных на английском языке в Bull World Health Organ 2013;91:46–56 | doi:10.2471/BLT.12.107003
Смертность среди лиц, вводящих наркотики внутривенно: систематический обзор и мета-анализ Bradley M Mathers, Louisa Degenhardt, Chiara Bucello, James Lemon, Lucas Wiessing & Mathew Hickman Цель Провести систематический обзор когортных исследований смертности среди лиц, вводящих наркотики внутривенно, изучить уровни смертности и причины смерти в данной группе и определить переменные на уровне участников и исследований, связанные с высоким риском смерти. Методы Поиск исследований осуществлялся по базам данных EMBASE, Medline и PsycINFO по специализированным критериям поиска. Поиск литературы для служебного пользования осуществлялся по онлайновым базам данных литературы для служебного пользования. С целью получения дополнительных данных и исследований проводились консультации с экспертами. Для определения суммарных общих показателей смертности (ОПС) и стандартизированных коэффициентов смертности (СКС) выполнялся мета-анализ случайных эффектов. Результаты Были выявлены шестьдесят семь когорт лиц, вводящих наркотики внутривенно, 14 из которых относятся к странам с низким и средним уровнем дохода . Суммарный ОПС составлял 2,35 смертей на 100 человеко-лет (95% доверительный интервал, ДИ: 2,12–2,58). СКС фиксировался для 32 когорт; суммарный СКС составлял 14,68 (95% ДИ: 13,01–16,35). Сравнение ОПС и расчет коэффициентов ОПС выявил высокий уровень смертности в когортах, относящихся к странам с низким и средним уровнем дохода, среди мужчин и лиц, вводивших наркотики внутривенно, которые имели положительные результаты на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Высокий уровень также отмечен вне периодов лечения. Передозировка наркотиков и синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) являлись основными причинами смерти в когортах. Вывод По сравнению с населением в целом, лица, вводящие наркотики внутривенно, подвержены повышенному риску смерти несмотря на то, что уровни смертности варьируются в зависимости от условий. Любой комплексный подход к улучшению результатов мероприятий по охране здоровья в данной группе должен включать в себя меры по сокращению уровня ВИЧ-инфекции, а также других причин смерти, в особенности, передозировки наркотиков.
Резюме статей, опубликованных на английском языке в Bull World Health Organ 2013;91:102–123 | doi:10.2471/BLT.12.108282
Нелеченный сифилис у матерей и неблагоприятные исходы беременности: систематический обзор и мета-анализ Gabriela B Gomez, Mary L Kamb, Lori M Newman, Jennifer Mark, Nathalie Broutet & Sarah J Hawkes Цель Выполнить систематический обзор и мета-анализ собранных данных по неблагоприятным исходам беременности среди женщин с нелеченным сифилисом и женщин без данного заболевания. Методы Используя такие библиотеки, как PubMed, EMBASE и Кокрановская база данных, был выполнен поиск литературы по вопросам оценки неблагоприятных исходов беременности среди нелеченных женщин с положительной серологической реакцией на бледную трепонему и среди женщин, не проявивших данную реакцию. Неблагоприятными исходами беременности считались выкидыш или мертворождение, неонатальная смертность, преждевременные роды или низкий вес при
Bull World Health Organ ;:– | doi:
51
Систематический обзор
рождении, клинические признаки сифилиса и младенческая смертность. Для расчета общей оценки неблагоприятных исходов беременности были использованы методы мета-анализа на основе рандомизированных исследований и, при необходимости, неоднородности были дополнительно исследованы посредством анализа конкретных групп. Результаты Из 3 258 найденных ссылок на исследования в анализ были включены только шесть исследований, использующих метод «случай-контроль». Обобщенная оценка показала, что среди беременных женщин с нелеченным сифилисом наблюдалась повышенная частота неблагоприятных исходов беременности: гибель плода и мертворождение встречались на 21% чаще, неонатальная смертность — на 9,3%, а преждевременные роды или низкий вес при рождении — на 5,8% чаще, чем у женщин без данного заболевания. Из числа младенцев, рожденных от матерей
с нелеченным сифилисом, 15% имели клинические признаки врожденного сифилиса. Одно исследование, посвященное младенческой смертности, показало, что частота смертности младенцев, рожденных от матерей, больных сифилисом, была на 10% выше среднестатистической. В ходе исследований была обнаружена существенная неоднородность в оценках неблагоприятных исходов, как для женщин с сифилисом (66,5% [95% доверительный интервал, ДИ: 58,0–74,1]; I2 = 91.8%; P < 0,001), так и для женщин без этого заболевания (14,3% [95% ДИ: 11,8–17,2]; I2 = 95,9%; P < 0,001). Вывод Нелеченный сифилис у матерей связан с повышенным риском неблагоприятного исхода беременности. Эти данные могут помочь лицам, ответственным за принятие решений, правильнее распределить ресурсы для своевременного обнаружения и лечения сифилиса у беременных женщин.
Резюме статей, опубликованных на английском языке в Bull World Health Organ 2013;91:217–226 | doi:10.2471/BLT.12.107623
Эффективность политики, направленной на сокращение содержания трансжиров в рационе: систематический обзор данных Shauna M Downs, Anne Marie Thow & Stephen R Leeder Цель Систематический обзор доказательств эффективности политики, в том числе политики саморегулирования, направленной на снижение содержания транс-жирных кислот (ТЖК) промышленного производства в пищевых продуктах. Методы В базах данных Medline, Embase и Cinahl был выполнен поиск рецензируемых статей, в которых рассматривается эффективность политики в отношении ТЖК. Кроме того, были исследованы первые 20 страниц результатов поиска Google для выявления статей из малоизвестной литературы. Исследование включалось в объем рассматриваемых материалов, если: (i) оно является эмпирическим и было проведено в реальных условиях (т.е. исследования с моделированием исключались), (ii) оно анализирует политику в отношении ТЖК, связанную, например, с маркировкой, добровольными ограничениями или запретами, и (iii) в нем рассматривается влияние политики на содержание ТЖК в продуктах питания, рационе людей, крови и грудном молоке. Результаты Критериям включения соответствовали 26 статей: пять из них касались добровольного саморегулирования, восемь — только маркировки, четыре — маркировки и добровольных ограничений; пять — местных запретов и четыре — национальных запретов. В целом, содержание ТЖК в пище снижалось при политическом вмешательстве в любой форме. В большинстве случаев уровень насыщенных жиров увеличивался или снижался в зависимости от типа продукта, а общее содержание жира оставалась стабильным. Национальные и местные запреты оказались наиболее эффективны в устранении ТЖК из продуктов питания, в то время как обязательная маркировка ТЖК и добровольные ограничения уровней ТЖК применялись с переменным успехом, который в значительной мере зависел от категории пищи. Вывод Политика, направленная на ограничение содержания ТЖК в пище, связана со значительным снижением уровней ТЖК без увеличения общего содержания жира. Такая политика является рациональной, осуществимой и с высокой степенью вероятности оказывает положительное влияние на общественное здравоохранение.
Резюме статей, опубликованных на английском языке в Bull World Health Organ 2013;91:262–269H | doi:10.2471/BLT.12.111468
Вирусная супрессия после 12 месяцев антиретровирусной терапии в странах с низким и средним уровнем дохода: систематический обзор James H McMahon, Julian H Elliott, Silvia Bertagnolio, Rachel Kubiak & Michael R Jordan Цель Оценка частоты вирусной супрессии в странах с низким и средним уровнем дохода у пациентов, которые прошли антиретровирусную терапию (АРТ) против инфекции вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). Методы Данные о вирусной супрессии через 12 месяцев после начала АРТ в странах с низким и средним уровнем дохода были собраны из статей, опубликованных в период с 2003 по 2011 год и тезисов докладов на конференциях, состоявшихся в период с 2009 по 2011 год. В качестве сводных данных использовались совокупные пропорции людей, прошедших лечение и начавших лечение. Модели со случайными эффектами были использованы для гетерогенных групп исследований (I2> 75%). Результаты В целом, 49 исследований, охватывающих 48 когорт и 30 016 лиц, были признаны соответствующими критериям включения в оценку. С порогами супрессии от 300 до 500 копий вирусной рибонуклеиновой кислоты (РНК) на мл плазмы, 84,3% (95% доверительный интервал, ДИ: 80,4–87,9) от совокупной выборки людей, прошедших лечение, и 70,5% (95% ДИ: 65,2–75,6) людей, начавших лечение, проявили признаки супрессии. Использование других порогов содержания вирусных РНК изменило пропорции тех, у кого проявлялись признаки супрессии: до 84% и 76% людей, прошедших лечение, с порогами, установленными выше 300 и на уровне или ниже уровня 200 копий РНК на 1 мл соответственно, и до 78%, 71%
52
Bull World Health Organ ;:– | doi:
Систематический обзор
и 63% людей, начавших лечение, с порогами, установленными на уровне 1 000, от 300 до 500 и 200 или меньшим количеством копий на 1 мл соответственно. Вывод Совокупная оценка вирусной супрессии, зафиксированной после 12 месяцев проведения АРТ в странах с низким и средним уровнем дохода, показывает, что для постановки реалистичных
целей и прогнозного моделирования можно использовать другие программы АРТ. Данные из этого обзора позволяют сделать вывод о необходимости пересмотра в сторону увеличения текущих международных целевых показателей, предусматривающих вирусную супрессию у 70% людей, начавших лечение, с порогом 1000 копий на 1 мл.
Резюме статей, опубликованных на английском языке в Bull World Health Organ 2013;91:377–385E | doi:10.2471/BLT.12.112946
Bull World Health Organ ;:– | doi:
53
Обзор общественного здравоохранения Алкоголь и связанный с алкоголем вред в Китае: требуются изменения в политике Yi-lang Tang, Xiao-jun Xiang, Xu-yi Wang, Joseph F Cubells, Thomas F Babor & Wei Hao Потребление алкоголя в Китае растет быстрее, чем где-либо еще в мире. В стране также наблюдается устойчивый рост производства алкоголя, соответственно увеличивается и вред, связанный с его потреблением. Несмотря на эти тенденции, политика Китая по вопросам продажи и потребления алкогольных напитков является слабой, по сравнению с другими странами Азии. Самыми слабыми ее аспектами являются вопросы налогообложения, законы, связанные с вождением в нетрезвом виде, продажей алкоголя несовершеннолетним и маркетинговые лицензии. Авторы данного исследования обращают внимание на срочную необходимость того, чтобы работники общественного здравоохранения и чиновники правительства Китая начали уделять приоритетное внимание популяционному надзору, научным исследованиям и мероприятиям, направленным на сокращение нарушений, связанных с употреблением алкоголя. В документе описана текущая антиалкогольная политика Китая и последние тенденции в области связанного с алкоголем вреда. Также подчеркивается необходимость для руководителей системы здравоохранения провести тщательный пересмотр политики с точки зрения общественного здоровья, используя в качестве модели глобальную стратегию Всемирной организации здравоохранения по сокращению вредного употребления алкоголя.
Резюме статей, опубликованных на английском языке в Bull World Health Organ 2013;91:270–276 | doi:10.2471/BLT.12.107318
54
Bull World Health Bull Organ World Health 2;87:fpage–lpage Organ ;:– | doi: | doi:10.2471/BLT.07.043125
Политика и практика Помощь в интересах торговли: возможность увеличить поставки фруктов и овощей Anne Marie Thow & Shishir Priyadarshi Низкое потребление фруктов и овощей является важным глобальным фактором заболеваемости. Согласно выводам совещания Генеральной Ассамблеи ООН высокого уровня по профилактике неинфекционных заболеваний (НИЗ), состоявшегося в сентябре 2011 года, прогнозируется рост потребления фруктов и овощей, и данный растущий спрос должен быть удовлетворен за счет роста предложения. Всемирная организация здравоохранения, Продовольственная и сельскохозяйственная организация и Всемирный банк подчеркнули потенциал для развивающихся стран от увеличения производства и экспорта фруктов и овощей, как с точки зрения питания, так и экономики. Инициатива «Помощь в интересах торговли» (Aid for Trade), запущенная в 2005 году, призвана целостно связать помощь в развитии и торговлю, обеспечивая возможность сотрудничества этих отраслей в целях укрепления здоровья и развития. Данная инициатива с самого начала подчеркивала важность согласованности политики в различных сферах, однако не была подробно описана общность целей, лежащих в основе программы «Помощь в интересах торговли», и усилий по профилактике НИЗ. В настоящей статье проводится анализ пищевой цепи с целью показать политикам в области здравоохранения, что инициатива «Помощь в интересах торговли» может обеспечить механизм увеличения поставок фруктов и овощей в развивающихся странах. Инициатива «Помощь в интересах торговли» представляет собой существующий канал финансирования с четкими механизмами ответственности и отчетности, но ее приоритеты недостаточно учитывают или почти не учитывают взаимодействие с областью здравоохранения. Целью статьи является разъяснение потенциала программы «Помощь в интересах торговли» для повышения согласованности усилий политиков, практиков и сторонников более тесного взаимодействия торговли и общественного здравоохранения.
Резюме статей, опубликованных на английском языке в Bull World Health Organ 2013;91:57–63 | doi:10.2471/BLT.12.106955
Вклад частного сектора и его влияние на эмиграцию врачей в развивающихся странах Lawrence C Loh, Cesar Ugarte-Gil & Kwame Darko Вклад, вносимый частным сектором в здравоохранение в странах с низким или средним уровнем дохода, может повлиять на уровни эмиграции врачей из страны. Возрастающее значение частного сектора в здравоохранении в развивающихся странах вызвало новый научный интерес к влиянию, оказываемому данным сектором на многие аспекты систем общественного здравоохранения. Рост эмиграции врачей из развивающихся стран вызвал стремление определить как факторы, провоцирующие эмиграцию врачей, так и влияние эмиграции врачей на первичную медицинскую помощь и здоровье населения в странах, которые покидают врачи. После изучения соответствующих данных по развивающимся экономикам Ганы, Индии и Перу выяснилось, что доля врачей, задействованных в оказании частной медицинской помощи, процентное отношение затрат на здравоохранение, финансируемых из государственного бюджета, и объем частного финансирования здравоохранения на душу населения были обратно пропорциональны уровню эмиграции врачей. Следовательно, оказание частной медицинской помощи и частное финансирование, по-видимому, могут уменьшить эмиграцию врачей. Очевидно, что необходимо проведение аналогичных научных изысканий в остальных странах с низким и средним уровнем дохода, а также исследований, устанавливающих возможность связи на национальном уровне временных тенденций вклада, вносимого в здравоохранение частным сектором, с соответствующими тенденциями эмиграции врачей. Связь частного здравоохранения с проблемами доступа к здравоохранению неимущих слоев населения и, следовательно, со снижением уровня социальной справедливости также заслуживает дальнейшего исследования. Результаты должны быть интересны ответственным лицам, стремящимся улучшить системы здравоохранения по всему миру.
Резюме статей, опубликованных на английском языке в Bull World Health Organ 2013;91:227–233 | doi:10.2471/BLT.12.110791
Отмена взносов пациентов не гарантирует всеобщей доступности медицинского обеспечения: наблюдение ситуации в Буркина-Фасо Samia Laokri, Olivier Weil, K Maxime Drabo, S Mathurin Dembelé, Benoît Kafando & Bruno Dujardin Отмена оплаты медицинских расходов пациентами теоретически должна способствовать обеспечению общедоступности системы здравоохранения, в том числе для малоимущих слоев населения. При принятии стратегии DOTS по контролю туберкулеза в Буркино-Фасо, ставилась цель по предоставлению бесплатного лечения туберкулеза. В 2007–2008 годах для сбора информации был проведен опрос 242 пациентов, больных туберкулезом легких, имевших положительный результат мазка мокроты, которые были зачислены в национальную программу контроля Bull World Health Organ 2;87:fpage–lpage | doi:10.2471/BLT.07.043125
туберкулеза в шести сельских районах. Средние прямые затраты, связанные с туберкулезом, оценивались в 101 доллар США на пациента. Эти расходы составляют 23% от среднего годового дохода семьи больного. Во время курса лечения, три четверти опрошенных пациентов, очевидно, сталкивались с чрезвычайно высокими расходами на медицинское обслуживание. Несостоятельность системы здравоохранения и стратегий в области здравоохранения, по-видимому, являются причиной почти половины прямых расходов (45 долларов США 55
Политика и практика
на пациента). Несмотря на то, что семьи пациентов преодолевали трудности, эти трудности имели далеко идущие негативные последствия на качество жизни членов семей и социальноэкономическую стабильность домохозяйств. Вследствие болезни каждый больной туберкулезом потерял в среднем 45 рабочих дней. Для населения, живущего на грани нищеты или за чертой бедности, недостаточное медицинское обслуживание повышает риск чрезвычайно высоких расходов на здравоохранение,
обостряет социально-экономическое неравенство и уменьшает вероятность правильного лечения и ухода. В Буркина-Фасо стратегия «бесплатной» медицинской помощи для больных туберкулезом не достигла полного успеха. Эти наблюдения должны способствовать определению глобальных стратегий на период после 2015 года по лечению, профилактике и контролю туберкулеза.
Резюме статей, опубликованных на английском языке в Bull World Health Organ 2013;91:277–282 | doi:10.2471/BLT.12.110015
Человеческие качества, необходимые для достижения ликвидации полиомиелита в глобальном масштабе Dermot Maher Несмотря на 99%-е снижение уровня глобальной заболеваемости полиомиелитом в течение 1988–2000 годов, что является значительным прогрессом в деле ликвидации полиомиелита, борьба с последним 1% заболеваемости полиомиелитом оказалась мучительно трудной. Источники эндемической передачи в настоящее время сохраняются как на границе между Афганистаном и Пакистаном, так и на севере Нигерии. Именно они привели к повторному инфицированию стран, в которых ранее отсутствовал полиомиелит. Глобальные стратегические планы по ликвидации полиомиелита содержат описание мероприятий, ресурсов и финансирования, необходимых для преодоления управленческих, технических трудностей и проблем безопасности, с которыми сталкиваются специалисты, выполняющие задачу по предотвращению передачи полиовируса. Тем не менее, ликвидация полиомиелита зависит также и от менее осязаемых, но столь же важных человеческих качеств как: активность, реализм, убедительность, решительность, воображение, сотрудничество, способность к адаптации, понимание тактики, восприятие инноваций, открытость и быстрота действий (начальные буквы этих слов на английском языке образуют слово «eradication», то есть «ликвидация»). Уделяя внимание этим человеческим качествам, заинтересованные стороны смогут с большей вероятностью достичь цели глобальной ликвидации полиомиелита.
Резюме статей, опубликованных на английском языке в Bull World Health Organ 2013;91:283–289 | doi:10.2471/BLT.12.111831
Этические аспекты программ вакцинации в условиях острых гуманитарных чрезвычайных ситуаций Keymanthri Moodley, Kate Hardie, Michael J Selgelid, Ronald J Waldman, Peter Strebel, Helen Rees & David N Durrheim Гуманитарные чрезвычайные ситуации приводят к прекращению оказания крайне важных медицинских услуг и часто обуславливают зависимость уязвимых сообществ от внешних организаций, занимающихся вопросами здравоохранения. В условиях ограниченности ресурсов это может происходить на фоне крайней нищеты, недоедания, отсутствия безопасности, низкого уровня грамотности и плохой инфраструктуры. В таких обстоятельствах самой актуальной проблемой становится предоставление продовольствия, воды, крова и ограничение вспышек болезней. При наличии эффективных и безопасных вакцин, снижающих риск вспышек заболеваний, их потенциальное применение является ключевым фактором в удовлетворении потребностей в неотложной медицинской помощи. Этические соображения имеют решающее значение при принятии решения о применении вакцины. Распределение дефицитных вакцин, выбор целевых групп, стратегия, наблюдение и исследования в критических гуманитарных чрезвычайных ситуациях — все это неразрывно связано с этическими соображениями, которые часто возникают из-за противоречий между интересами отдельного лица и общим благом. Авторы излагают этические аспекты, которые следует учитывать лицам, ответственным за принятие решений, при рассмотрении вопроса о применении массовой вакцинации в чрезвычайных гуманитарных ситуациях. К числу таких аспектов относятся милосердие (обязанность заботиться и правило спасения), принцип «не навреди», независимость и согласие, а также справедливость в распределении и процедурных вопросах.
Резюме статей, опубликованных на английском языке в Bull World Health Organ 2013;91:290–297 | doi:10.2471/BLT.12.113480
Неиспользованный потенциал оценки воздействия на здоровье Mirko S Winkler, Gary R Krieger, Mark J Divall, Guéladio Cissé, Mark Wielga, Burton H Singer, Marcel Tanner & Jürg Utzinger Всемирная организация здравоохранения занималась популяризацией оценки воздействия на здоровье (ОВЗ) на протяжении более 20 лет. В 2012 году на Конференции Организации Объединенных Наций по устойчивому развитию («Рио+20») состоялось обсуждение ОВЗ как исключительно важного метода для установления связи здоровья с «зеленой экономикой» и «институциональными рамочными» стратегиями устойчивого развития. В странах с высоким индексом развития человеческого потенциала (ИРЧП) ОВЗ была добавлена в состав комплексной оценки, которая обычно включает в себя оценки потенциальных экологических и социальных последствий, но ОВЗ редко в обязательном порядке входит в оценку экологического и Bull World Health Organ 2;87:fpage–lpage | doi:10.2471/BLT.07.043125
56
Политика и практика
социального воздействия в рамках крупных проектов развития. При реализации подобных проектов решающее значение в оценках воздействия на здоровье для целей конкретного проекта имеет сочетание стандартов деятельности инициатора проекта и многосторонних кредиторов, а не требования принимающей страны. Не удивительно, что в странах с низким ИРЧП ОВЗ отсутствует в программах и на политической арене, если нет стимула в виде внешнего проекта. Основные движущие силы глобальных изменений (например, рост населения и урбанизация, более интенсивная эксплуатация природных
ресурсов и изменение климата) сильно влияют и на страны с низким и средним ИРЧП, однако очевидно, что в таких странах ОВЗ не проводится. Если все-таки нужно привлечь внимание к ОВЗ, которого ей пока недостает, следует продемонстрировать, что ОВЗ является полезной и выгодной, и, следовательно, представляет собой важную составляющую устойчивого развития в XXI веке. Мы проводим анализ того, где и как ОВЗ может быть полностью интегрирована в комплексную оценку воздействия, и приводим доводы в пользу того, что эффект ОВЗ не должен оставаться в тени.
Резюме статей, опубликованных на английском языке в Bull World Health Organ 2013;91:298–305 | doi:10.2471/BLT.12.112318
57
Сообщения с места событий Факторы, влияющие на предоставление услуг общественного здравоохранения сельскими врачами в провинциях Хубэй и Цзянси, Китай Yan Ding, Helen J Smith, Yang Fei, Biao Xu, Shaofa Nie, Weirong Yan, Vinod K Diwan, Rainer Sauerborn & Hengjin Dong Проблема Центральное правительство Китая в 2009 году приняло План реформирования системы здравоохранения, целью которого является улучшение контроля над заболеваниями, укрепление здоровья и предоставление населению пакета основных услуг общественного здравоохранения. Сельские врачи получают скромные субсидии за предоставление услуг общественного здравоохранения в составе базового пакета. Их отношение к этой субсидии и предоставлению услуг общественного здравоохранения может повлиять на качество и эффективность профилактических медицинских услуг и наблюдения за заболеваниями. Подход Чтобы понять отношение сельских врачей к субсидии и предоставлению услуг общественного здравоохранения, было проведено 10 дискуссий с участием фокус-групп сельских врачей, 12 подробных интервью с руководителями городских медицинских центров и 4 подробных интервью с руководителями окружных центров по контролю и профилактике заболеваний. Местные условия Исследование было проведено в четырех округах в центральном Китае — два в провинции Хубэй и два в провинции Цзянси. Изменения Сельские врачи отдают приоритет медицинским услугам, но они делают все возможное, чтобы выделять часть своего рабочего времени на услуги общественного здравоохранения. Желание руководителей поселковых медицинских центров и сельских врачей предоставлять услуги общественного здравоохранения возросло с введением пакетов и минимальных субсидий, но сельские врачи не считают эти субсидии достаточным вознаграждением за их усилия.
Резюме статей, опубликованных на английском языке в Bull World Health Organ 2013;91:64–69 | doi:10.2471/BLT.12.109447
Недопущение передачи ВИЧ от матери ребенку в Южной Африке Peter Barron, Yogan Pillay, Tanya Doherty, Gayle Sherman, Debra Jackson, Sanjana Bhardwaj, Precious Robinson & Ameena Goga Проблема Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала четкие рекомендации по предотвращению передачи от матери ребенку (ППМР) вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). Однако реализация всех компонентов программы ППМР с высоким качеством и во всех учреждениях оставляет желать лучшего. Подход Хотя Южная Африка начала свою программу ППМР в 2002 году, то есть, позже, чем большинство других стран, политическая поддержка программе возросла с 2008 года. Оперативным исследованиям стало уделяться больше внимания, а объективные данные стали использоваться более эффективно. Местные условия В 2010 году около 30% всех беременных женщин в Южной Африке показывали положительный анализ на ВИЧ, а половина всех случаев смерти среди детей до 5 лет была связана с данным вирусом. Изменения Между 2008 и 2011 годом, по оценкам ВОЗ, доля находящихся в группе риска заражения ВИЧ детей в возрасте до 2 месяцев, которым была проведена диагностика по методу полимеразной цепной реакции (ПЦР) для выявления ранней передачи ВИЧ-инфекции, увеличилась с 36,6% до 70,4%. Оцениваемый уровень передачи ВИЧ-инфекции снизился с 9,6% до 2,8%. Опросы населения, проведенные в 2010 и 2011 годах, показали уровень передачи ВИЧ 3,5% и 2,7% соответственно. Выводы Следующие важные мероприятия позволили улучшить результаты программы: содействие быстрому внедрению изменений в области политики ППМР на местном уровне через обучение и распространение инструкций, обеспечение надлежащей координации с техническими партнерами, такими как международные учреждения здравоохранения, международные и местные неправительственные организации, а также практическое использование данных и показателей по всем аспектам программы ППМР. Также были полезны такие меры, как наделение медперсонала в учреждениях первичной медикосанитарной помощи возможностью начинать антиретровирусную терапию и использование лабораторных служб для измерения числа Т‑лимфоцитов CD4+ и диагностики по методу ПЦР.
Резюме статей, опубликованных на английском языке в Bull World Health Organ 2013;91:70–74 | doi:10.2471/BLT.12.106807
Проведение метадоновой поддерживающей терапии в тюрьмах Малайзии Jeffrey A Wickersham, Ruthanne Marcus, Adeeba Kamarulzaman, Muhammad Muhsin Zahari & Frederick L Altice Проблема В Малайзии инфекция вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) наиболее часто встречается среди людей, использующих опиоидные препараты внутривенно. По этой причине в стране приступили к трехэтапному развертыванию программы по метадоновой поддерживающей терапии (МПТ). На третьем этапе, описанном в настоящей статье, МПТ проводилась в тюрьмах, и оценивалось удержание в программе лечения. Подход После составления программы мероприятий и согласования между Департаментом по исполнению наказаний и Министерством здравоохранения в Малайзии утвердили пилотные программы по МПТ в двух тюрьмах в штатах Келантан (2008 год) и Селангор (2009 год), на которые приходится наибольший процент ВИЧ-инфицированных заключенных. 58
В Малайзии были также утверждены программы по МПТ на уровне отдельных сообществ в целях интеграции лечебной деятельности после освобождения заключенных. Местные условия Не добившись сокращения заболеваемости ВИЧ-инфекцией, в 2005 году в Малайзии приступили к реализации стратегии по снижению вреда. Изменения В программу мероприятий были внесены изменения для достижения следующих целей: (i) более медленное повышение дозы метадона; (ii) постоянное обучение и подготовка медицинского персонала и служащих исправительных учреждений, а также лиц, содержащихся под стражей; (iii) увеличение продолжительности метадоновой терапии до освобождения заключенных; (iv) укрепление связей Bull World Health Organ 2;87:fpage–lpage | doi:10.2471/BLT.07.043125
Сообщения с места событий
с программами по МПТ на уровне отдельных сообществ после освобождения заключенных; (v) выявление и лечение туберкулеза; (vi) повышение дозы метадона во время лечения ВИЧ-инфекций и туберкулеза; и (vii) оптимизация ежедневной пероральной дозы метадона (> 80 мг) до освобождения заключенных. Выводы Тюремные программы по МПТ мог у т быть
эффективными, однако требуют соответствующего дозирования. Также необходимы меры по улучшению взаимодействия между администрацией исправительных учреждений и правоохранительными органами, меры по предотвращению притеснения со стороны правоохранительных органов пациентов МПТ после их освобождения и меры по улучшению системы отслеживания дней окончания их заключения.
Резюме статей, опубликованных на английском языке в Bull World Health Organ 2013;91:124–129 | doi:10.2471/BLT.12.109132
Быстрое распространение метадоновой поддерживающей терапии в Китае: развитие кадровых ресурсов и создание потенциала Jianhua Li, Changhe Wang, Jennifer M McGoogan, Keming Rou, Marc Bulterys & Zunyou Wu Проблема Национальная программа Китая по метадоновой поддерживающей терапии (МПТ) была расширена с восьми клиник, обслуживающих приблизительно одну тысячу пациентов, до 738 клиник, которые в совокупности обслужили более 340 000 пациентов только за восемь лет. Это привело к огромной потребности в квалифицированных специалистах. Подход В рамках Национальной программы Китая по МПТ были предприняты усилия по развитию кадровых ресурсов и созданию потенциала для обеспечения специалистами, обученными назначению МПТ для лечения опиоидной зависимости. Местные условия С 2004 по 2007 год Национальная программа Китая по МПТ столкнулась с несколькими проблемами, такими как: нецелесообразно низкие дозы метадона, несоблюдение режима терапии, одновременное широкое использование лекарственных препаратов и высокий процент отсеявшихся пациентов, а также небольшой опыт, недостаточное обучение и большая текучесть специалистов. Изменения Обучающие программы для отдельных специалистов и их инструкторов были переработаны и расширены в 2008 году. Несмотря на то, что показатели выполнения программы указывают на увеличение средней годовой длительности лечения пациентов (93 дня в 2004 году по сравнению с 238 днями в 2011 году), увеличение средней ежедневной дозы метадона пациентов (с 47,2 мг в 2004 году до 58,6 мг в 2011 году) является незначительным. Выводы Некоторые проблемы, которые могут возникнуть во время разработки, запуска и развития больших программ общественного здравоохранения подобно Национальной программе Китая по МПТ, невозможно предусмотреть. До сих пор ключевым фактором успешности программы были глубокая приверженность со стороны китайского правительства, оптимизм и прагматизм руководителей программы. Развитие кадровых ресурсов и создание потенциала во время расширения программы способствовали улучшению качества обслуживания в клиниках, проводящих МПТ, и являются важными для обеспечения долговременного успеха.
Резюме статей, опубликованных на английском языке в Bull World Health Organ 2013;91:130–135 | doi:10.2471/BLT.12.108951
Метадоновая поддерживающая терапия в Испании: успешность стратегии по снижению вреда Marta Torrens, Francina Fonseca, Claudio Castillo & Antonia Domingo-Salvany Проблема В 1980-е годы в Испании действовали очень строгие законы, ограничивавшие доступ к поддерживающей терапии агонистами опиоидов (ПТАО). По этой причине смертность среди людей, которые потребляли запрещенные опиоиды и другие запрещенные наркотики, была высока. Испания также относилась к числу европейских государств с наибольшим числом случаев синдрома приобретенного иммунодефицита, передаваемого через внутривенное введение запрещенных наркотиков. Подход Стремительное распространение инфекции вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) среди людей, потребляющих героин, привело к замене немедикаментозного подхода к лечению опиоидной зависимости методом, ориентированным на снижение вреда. Существенное изменение законодательства позволило удовлетворить требования общественного здравоохранения и предложить ПТАО в рамках программ сокращения вреда в системе общественного здравоохранения, а также в тюрьмах. Местные условия Изменение законодательства было проведено по всей стране, но разными темпами в разных регионах. Изменения Изменение законодательства упростило распространение ПТАО, охват которого достиг 60%. Одновременно отмечалось снижение числа новых случаев ВИЧ-инфекции в год. Сокращения заболеваемости и смертности, а также улучшение качества жизни, обусловленное здоровьем, отмечены у пациентов, получавших ПТАО. Выводы На лечение опиоидной зависимости наибольшее влияние оказывают не научные доказательства, а моральная концепция и предубеждения, которые затрудняют изменение законодательства и препятствуют внедрению ПТАО. Для удовлетворения требований общественного здравоохранения требуется внедрение ПТАО в программы сокращения вреда, предлагаемые преимущественно в государственных учреждениях, включая тюрьмы. Длительные повторные исследования необходимы для определения неудовлетворенных потребностей, а также оценки влияния программы и ее пригодности.
Резюме статей, опубликованных на английском языке в Bull World Health Organ 2013;91:136–141 | doi:10.2471/BLT.12.111054
Bull World Health Organ 22;:– | doi:
59
Сообщения с места событий
Расширение масштабов комплексной программы снижения вреда для потребителей инъекционных опиатов: уроки северо-восточной Индии Проблема Комплексы мер по сокращению вреда для людей, употребляющих запрещенные инъекционные наркотики, в том числе, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), оправдывают затраты, но не применяются в глобальном масштабе. Основной причиной ВИЧ-инфекции в северовосточных индийских штатах Манипур и Нагаленд является употребление запрещенных инъекционных наркотиков, особенно опиатов. В этих штатах потребовалось более масштабное применение программ по сокращению вреда, которое, однако, столкнулось с трудностями. Подход В 2004 году Фонд Билла и Мелинды Гейтс профинансировал проект ORCHID по более масштабному применению программ сокращения вреда в штатах Манипур и Нагаленд. Местные условия В 2003 году количество людей, употребляющих инъекционные наркотики в штатах Манипур и Нагаленд, оценивалось соответственно на уровне 10 000 и 16 000 человек. Уровень распространения ВИЧ-инфекции среди людей, употребляющих инъекционные наркотики, составил 24,5% в Манипуре и 8,4% в Нагаленде.
Melody Lalmuanpuii, Langkham Biangtung, Ritu Kumar Mishra, Matthew J Reeve, Sentimoa Tzudier, Angom L Singh, Rebecca Sinate & Sema K Sgaier Изменения В 2012 году было осуществлено более масштабное развертывание программы сокращения вреда в среднем до 9 011 контактов за пределами клиник в месяц (80% от целевого показателя), до в среднем 1 709 посещений клиники в месяц (15% от целевого показателя, на 5% выше месячной цели), а среднее количество выданных каждому участнику программы игл и шприцов составило 16 штук. Охват поддерживающей терапией с использованием агонистов опиоидных рецепторов составил 13,7%, а показатель удержания в программе через 6 месяцев после регистрации составлял 63%. Охват антиретровирусной терапией для ВИЧ-положительных участников составил 81%. Выводы Результатом использования модели снижения вреда, включающей принадлежащие местному сообществу актуальные для местных условий инновации и бизнес-подходы, может стать значительное расширение масштабов применения программы сокращения вреда и влияние на политику сокращения вреда. Проект ORCHID повлиял на национальную политику сокращения вреда в Индии и внес свой вклад в разработку руководящих принципов сокращения вреда.
Резюме статей, опубликованных на английском языке в Bull World Health Organ 2013;91:306–312 | doi:10.2471/BLT.12.108274
Регистрация рождений и доступ к здравоохранению: оценка успехов кампании в Гане Sonja Fagernäs & Joyce Odame Проблема Проблема регистрации рождений еще далека от своего решения во многих развивающихся странах. Такая же ситуация существовала и в Гане до проведения там крупной регистрационной кампании. Подход В этом исследовании, основанном на данных обследований, оцениваются результаты регистрационной кампании, проведенной в Гане в 2004–2005 годах. Ключевые стратегии включали следующие: продление установленного законом периода бесплатной регистрации младенцев, включение процедуры регистрации в мероприятия по укреплению здоровья детей, обучение местных медицинских работников регистрации рождений, использование местных добровольцев для проведения регистрации, регистрация детей во время праздников и апробация общинных реестров населения. В данной статье рассматривается вклад этих стратегий в более широкое применение регистрации и показывается степень взаимосвязи между регистрацией рождений и различными показателями доступа к здравоохранению и характеристиками семей. Местные условия Реестр рождений и смертей Ганы был разработан совместно с международными организациями, в основном с Plan International и Детским фондом ООН, в целях проведения кампании по регистрации рождений. Изменения В отличие от многих других африканских стран к югу от Сахары, в Гане был отмечен значительный рост доли зарегистрированных рождений за период кампании. В ходе кампании был улучшен доступ к регистрационным центрам и сокращено расстояние до них. Данные опросов показывают, что доля зарегистрированных рождений среди детей в возрасте до 5 лет выросла с 44% в 2003 году до 71% в 2008 году. Выводы Вк лючение регистрации рож дения в состав общественного здравоохранения, кампании по охране здоровья и услуги по мобильной регистрации могут снизить косвенные затраты на регистрацию рождений, особенно в бедных общинах, а также приводят к значительному увеличению доли зарегистрированных рождений. Необходимо и в дальнейшем укреплять связь между сектором здравоохранения и деятельностью по регистрации, а сфера применения общинных реестров населения должна быть расширена.
Резюме статей, опубликованных на английском языке в Bull World Health Organ 2013;91:459–464 | doi:10.2471/BLT.12.111351
60
Круглый стол Аргументы в пользу принудительного лечения опиоидной зависимости Zunyou Wu Двенадцать агентств Организации Объединенных Наций (ООН), включая Всемирную организацию здравоохранения, опубликовали совместное заявление, в котором призывали государства-члены заменить принудительное содержание потребителей инъекционных опиоидных препаратов в лечебных центрах добровольным осознанным медицинским и социальным обслуживанием на правовой основе. Аргументы в пользу данной позиции подразделяются на три категории: центры принудительного лечения ущемляют свободу личности, они подвергают людей риску нанесения вреда, а доказательства их эффективности против опиоидной зависимости не приведены. В заявлении ООН подчеркивается, что, несмотря на то, что страны применяют разные критерии при помещении лиц в центры принудительного лечения, подобное ограничение свободы часто не сопровождается надлежащими правовыми процедурами, правовыми гарантиями или судебным контролем. Это, несомненно, нарушает международно признанные стандарты в области прав человека. Более того, люди, проходящие принудительное лечение в данных центрах, часто сталкиваются с физическим и сексуальным насилием, принудительным трудом и неприемлемыми условиями существования. Им часто отказывают в медицинской помощи, несмотря на их повышенную восприимчивость к ВИЧ-инфекции и туберкулезу. Наконец, согласно заявлению, отсутствуют доказательства того, что эти центры создают среду, способствующую избавлению от опиоидной зависимости или реабилитации работников коммерческого секса или детей, пострадавших от сексуальной эксплуатации, насилия или отсутствия заботы и помощи. Автор данного доклада изложил несколько аргументов, которые противопоставляются позиции, высказанной ООН, и приводит доводы в пользу принудительного лечения в рамках широкой стратегии по снижению вреда, направленной на защиту общества и заинтересованных лиц.
Резюме статей, опубликованных на английском языке в Bull World Health Organ 2013;91:142–145 | doi:10.2471/BLT.12.108860
Bull World Health Organ ;:– | doi:
61
Последние публикации
Доклад ВОЗ о глобальной табачной эпидемии, 2011 год: предупреждение об опасностях, связанных с табаком 2013 г., 164 стр. ISBN 978 92 4 456426 4 Цена: 30,00 шв. фр./ 36,00 долл. США В развивающихся странах: 21,00 шв. фр. Номер заказа: 19303220
Всемирный атлас профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и борьбы с ними 2013 г., 161 стр. ISBN 978 92 4 156437 3 Цена: 40,00 шв. фр./ 48,00 долл. США В развивающихся странах: CHF 28,00 Номер заказа 41500834
Система управления качеством в лабораториях. Пособие 2013 г., 271 стр. ISBN 978 92 4 454827 1 Цена: 40,00 шв. фр./ 48,00 долл. США В развивающихся странах: 28,00 шв. фр./ 33,00 долл. США Номер заказа: 41500828
Юные и физически активные: повышение привлекательности физической активности для детей и молодежи – набор ориентиров Paul Kelly, Anne Matthews и Charlie Foster 2012 год, iv + 44 стр. ISBN 978 92 890 0035 2 Бесплатно
WHO PRESS Отдел печати ВОЗ, 1211 Geneva 27, Switzerland Тел. +41 22 791 32 64, факс +41 22 791 48 57, эл. почта: bookorders@who.int Веб-сайт: http://www.who.int/bookorders
БЮЛЛЕТЕНЬ Выпуск 91, номера 1-6, 2013 г.
Содержание
Предисловие Передовица Новости Научные исследования Систематический обзор Обзор общественного здравоохранения Политика и практика Сообщения с места событий Круглый стол
1 2 10 40 51 54 55 58 61
w w w . w h o . i n t / b u l l e t i n / r u