Wkly Epidem, R ecj N o. 6 - 9 Feb, 1979
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Relevé épldénu hebd,: N* 6 • 9 fév. 1979
Q FEVER U nited K ingdom. — From 1967 to 1974 laboratories reported between 48 and 78 cases of Q fever annually, an average of about 59 cases a year. In the last three years the numbers reported have been somewhat greater, with 104 cases in 1975,117 in 1976, and 98 in 1977. Improving diagnostic facilities and reporting of cases pro bably account for more of this increase than a true rise in the in cidence. The 215 cases reported in 1976 and 1977 are reviewed here. As in previous years, cases tended to be reported mostly in the summer months, and this tendency was more apparent in the long hot summer of 1976 than in the cooler and wetter one of 1977. The preponderance of males in the 1976 and 1977 cases was slightly less than in 1974-1975 (154 of 215 cases (72%) in 1976-1977 (Table 1) compared with 153 of 182 (85%) in 1974-1975). Most cases re ported were in adults o f working age: there were 136 men (88 %) and 52 women (85 %) aged 15-64 years.
FIÈVRE Q R oyaum e -U n i . — De 1967 à 1974, les laboratoires ont signalé annuellement 48 à 78 cas de fièvre Q par an, soit une moyenne d ’environ 59. Depuis trois ans, les chiffres sont un peu plus élevés: 104 cas en 1975, 117 en 1976 et 98 en 1977. Ceci est probablement dû à l'amélioration des moyens de diagnostic et des notifications plutôt qu’à une véritable hausse de l ’incidence. Les 215 cas signalés en 1976 et 1977 sont passés en revue ci-après. Comme les années précédentes, les déclarations se situent surtout en été et cette tendance a été plus marquée en 1976, oû l’été fut long et chaud, qu’en 1977, où il fut frais et humide. En 1976 et 1977, la prépondérance des individus de sexe masculin a été légèrement moins élevée qu’en 1974-1975: 154 cas sur 215 (72%) (Tableau 1) contre 153 cas sur 182 (85%). La plupart des malades signalés sont des adultes en âge de travailler: il y a eu 136 hommes (88 %) et 52 femmes (85%) de 15 à 64 ans.
Table 1. Q Fever 1976 and 1977 * Age and Sex Distributions Tableau 1. Fièvre Q , 1976-1977 * distribution par âge et par sexe Years — Age M F Total
o - ....................................................................
1 0 - ...................................................... 1 5 - ...................................................... 2 0 - ...................................................... 3 0 - ...................................................... 4 0 - ...................................................... 5 0 - ...................................................... 6 0 - ...................................................... 6 5 - .................................................................... 7 0 - .................................................................... N. K. — Non p ré c is é ..............................
3 1 7 13 25 45 38 8 8 2 4
6 0 5 5 14 12 13 3 2 —
1
9 1 12 18 39 57 51 11 10 2 5
T o t a l ...............................................................
154
61
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* England, Northern Ireland and Wales— Angleterre» Irlande du Nord et Galles.
A higher incidence in the working population is to be expected in a disease where exposure is commonly related to occupation, and this distribution follows the pattern seen previously. Nevertheless, a his tory’ of possible exposure was only given in 26 cases (12 %). They in cluded 14 farmers or persons connected with farms ; most were direct ly concerned with cattle and sheep, although one patient, a medical practitioner, probably acquired his infection while forking straw on a farm, and another, also a doctor, was known to have had contact wi th horses and rats, but not cattle. There were two abattoir workers, one of whom had been in contact with a cow that aborted shortly before the onset of his illness. Nine patients, including forestry and agricultural workers, had rural occupations, and two members of a film crew developed pneumonia after handling straw and peat in the west country while working on a film. Two patients also drank raw milk, and a third patient did so while overseas; two other persons were thought to have acquired their infection abroad. The source of infection was not stated in the remaining 187 cases. The distribution of cases by region showed that most were reported by laboratories in rural areas—South Western Region (39 cases), Northern Ireland (35) and Wales (21). The clinical features of the cases are shown in Table 2. Pneu monia was reported in just over half the patients (52%) and pyrexia without localizing signs o r symptoms in a further 22%. About a sixth of the patients (17%) developed cardiac disease: this propor tion is probably exaggerated because most o f these patients are investigated and diagnosed, whereas many patients with pneumonia for PUO are treated empirically with antibiotics without a precise diagnosis having been made. Endocarditis was diagnosed in 31 patients, in seven of wbom the infection was superimposed on a prosthetic cardiac valve; only 12% of the males had endocarditis compared with 21 % o f the females, a pattern similar to that found in previous years. Moreover because of the insidious onset and course of those with cardiac complica tions, 28 of the 37 diagnoses (76%) were based on high single com plement fixation (CF) titre, compared with 74 of 178 (42%) acute non-cardiac cases (Table 2 ). In two of the patients with endo carditis, Coxietla burnetii was isolated. One of them had had Q fever and a heart-valve replacement four years earlier, but high CF titres persisted in the intervening period despite intensive chemo-
II faut s’attendre à ce que l’incidence soit plus forte dans la population active dans la mesure où l’exposition est fréquemment en rapport avec la profession, et cette distribution est semblable à celle des années précédentes. Toutefois, l’éventualité d ’une exposi tion n ’a pu être envisagée que pour 26 cas (12%), dont 14 agricul teurs ou personnes ayant eu des activités agricoles. Si la plupart avaient été directement en contact avec des bovins et des moutons, l’un d ’eux, un médecin, s’était probablement infecté en fourchant de la paille dans une ferme tandis qu’un autre, également médecin, avait été apparemment en contact avec des chevaux et des rats, mais pas avec des bovins. On trouve encore deux employés d ’abattoir, dont l’un avait été auprès d ’une vache qui a avorté peu de temps avant le début de sa maladie, neuf personnes ayant exercé une activité rurale dont des ouvriers forestiers et agricoles et deux mem bres d ’une équipe de cinéastes qui avaient contracté une pneumonie après avoir manipulé de la paille et de la tourbe pendant le tournage d ’un film, trois autres ayant bu du lait cru dont une à l’étranger et deux enfin qui sont aussi supposés s’être infectées à l’étranger. Pour les 187 autres cas, la source de l’infection n ’a pas été indiquée. La distribution par région montre que la plupart des cas ont été signalés par des laboratoires de zone rurale: Sud-ouest (39), Irlande du Nord (35) et Galles (21). La distribution des malades d’après les manifestations cliniques est indiquée au Tableau 2. Une pneumonie a été constatée chez un peu plus de la moitié des malades (52 %) et une pyrexie sans signe ou symptôme indiquant l’origine, chez 22%. Environ un sixième des malades (17%) avaient une cardiopathie: cette proportion est sans doute exagérée car la plupart de ces malades font l’objet d’un examen et d ’un diagnostic alors que de nombreux autres présentant une pneumonie ou une POI reçoivent un traitement empirique aux antibiotiques sans que soit posé un diagnostic précis. Une endocardite a été diagnostiquée chez 31 malades dont sept porteurs d ’une valvule cardiaque artificielle; 12% seulement des sujets masculins souffraient d ’endocardite contre 21% des sujets féminins, ce qui est conforme aux observations des années précé dentes. Par ailleurs, en raison du caractère insidieux de l’affection lorsqu’elle s’accompagne de complication cardiaque, 28 des 37 diag nostics (76%) se fondent sur un seul titre élevé d’anticorps fixant le complément, contre 74 sur 178 (42%) pour les cas aigus non-car diaques (Tableau 2 ). On a isolé Coxiella burnetii chez deux des malades souffrant d ’endocardite. L’un avait eu quatre ans aupara vant une fièvre Q et un remplacement de la valvule cardiaque mais,
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therapy; during a clinical relapse the organism was isolated from a splenic biopsy. The other patient was a man of 26 years with severe aortic regurgitation and endocarditis; both phase 1 and phase 2 antibody titres to C. burnetii were greater than 1:8192, and the organism was isolated from the aortic valve at operation.
dans ia période intermédiaire, les titres élevés d ’anticorps FC avaient persisté en dépit d ’une chimiothérapie intensive; lors d'une rechute clinique, l'organisme a été isolé sur une biopsie splénique. Chez l’autre malade, un homme de 26 ans atteint de régurgitation aorti que grave et d ’endocardite, les titres d ’anticorps anti-C. burnetii des phases 1 et 2 étaient supérieurs à 1: 8 192; l'organisme a été isolé sur la valvule aortique au moment de l’opération.
Table 2. Clinical Features, Sex and Diagnosis of Q Fever Cases, 1976-1977 * Tableau 2. Distribution des cas de fièvre Q d’après les manifestations cliniques, le sexe et le diagnostic, 1976-1977 * S e x - Sexe Clinical Features — Manifestations cliniques M F Diagnosis — Diagnostic basé sur: > 4 Fold Rise Augmentation du titre > 4 fois Total Single High Titres ** titre élevé unique **
Pneumonia — Pneumonie . . . . . Cardiac — C ardiopathie................... — Endocarditis — Endocardite . . — Prosthetic valve + endocarditis Valvule artificielle + endocardite. — Myocarditis — Myocardite . . . — Pericarditis — Péricardite . . . . PUO — POI ................................... Hepatitis — H é p a tite ....................... Lymphadenopathy — L ym phadénopathie....................... Other — D i v e r s ...............................
88 24 14 4 5 1 35 3 3 1 10 3 — —
23 13 5 2 1 1 13 — 4 8
70 9 19 t 5 4 — 27 1 4 2
41 28 24 7 5 1 21 2 3 7
111 37
48 3 7 9
154 • England, Northern Ireland and Wales. • •> 1 :1 6 0 . t Includes two patients from whom the organism was isolated also.
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* Angleterre, Irlande du Nord et Galles. • • >1:160. t Y compris deux malades chez qui l’organisme a t:è également isolé.
Deux décès seulement ont été signalés; la première victime est un homme de 51 ans atteint de pneumoconiose et de bronchite chroni que qui, ayant fait une myocardite et une hépatite, a succombé à un infarctus de la rate et à une embolie cérébrale massive. On a pensé que l’infection était déjà fort ancienne car les titres d ’anticorps FC s’élevaient à 1: 32 000 pour la phase 2 et à 1 :4 096 pour la phase 1. L’autre malade décédé est une femme qui souffrait d ’encéphalite, complication rare, et dont le titre d ’anticorps FC était de 1:2 048. Si la mortalité due à la fièvre Q est très faible, il se pourrait que l’on ait omis de déclarer quelques décès dus à l’endocardite laquelle, dans cette maladie, a une évolution prolongée et un caractère chronique. Three small outbreaks were reported. In a small army unit, a Trois poussées limitées ont été notifiées. L’une s’est déclarée dans severe influenza-like illness affected four out of 20 young men. une petite unité de l’aimée où quatre jeunes gens sur vingt ont été Another outbreak occurred in a family: the mother, aged 51 years atteints d ’une sérieuse affection de type grippal. Une autre, dans une developed “pulmonary infarcts” in April 1976 and the phase 2 anti famille: la mère, âgée de 51 ans, a eu en avril 1976 des « infarctus body titre rose within three weeks from 1 :8 to 1:1 024, while phase pulmonaires » avec une augmentation des titres d ’anticorps de la 1 antibody was undetectable on both occasions. Her husband and phase 2 de 1: 8 à 1:1 024, en trois semaines, tandis que les titres de two children then developed influenza-like illnesses in June, and the la phase 1 restaient chaque fois indécelables. En juin, le mari et les diagnoses in them were made on raised single phase 2 antibody deux enfants ont présenté une affection de type grippal et le diag titres. No common source of infection was discovered. The third nostic les concernant a été fait sur la base de titres élevés uniques de la outbreak was the one already mentioned, which affected two phase 2. Aucune source commune d ’infection n 'a été mise en évi members of a film crew. dence. La troisième poussée est celle, déjà mentionnée, dont les vic times ont été deux membres d ’une équipe de cinéastes. (Based on/D’après: Public Health Laborai y and/et British Medical Journal, 2, 900.) Only two patients were reported to have died; one was a man of SI years with pneumoconiosis and chronic bronchitis who developed myocarditis and hepatitis and died with splenic infarction and massive cerebral emboli. He was thought to have had the infection for a considerable time because CF antibody titres were 1:32 000 for phase 2 and 1 :4 096 for phase 1. The other patient who died was a woman with encephalitis, a rare complication, and a CF antibody titre of 1:2 048. Although mortality from Q fever is very low, some deaths from endocarditis, which has a long and chronic course in this disease, may not have been reported.