Державно-приватні партнерства з питань інфраструктури та послуг у сфері охорони здоров’я: міркування для розробників політики в Україн

ДЕРЖАВНО-ПРИВАТНІ ПАРТНЕРСТВА З ПИТАНЬ ІНФРАСТРУКТУРИ ТА ПОСЛУГ У СФЕРІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я: МІРКУВАННЯ ДЛЯ РОЗРОБНИКІВ ПОЛІТИКИ В УКРАЇНІ ДЕРЖАВНО-ПРИВАТНІ ПАРТНЕРСТВА З ПИТАНЬ ІНФРАСТРУКТУРИ ТА ПОСЛУГ У СФЕРІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я: МІРКУВАННЯ ДЛЯ РОЗРОБНИКІВ ПОЛІТИКИ В УКРАЇНІ АНОТАЦІЯ Незалежно від поточного конфлікту, сектор охорони здоров’я в Україні стикається з кількома критичними недоліками. Зокрема, країна має надлишок лікарень та недостатню кількість закладів первинної медичної допомоги та діагностики. Усунення таких обмежень вимагатиме значних капіталовкладень, але обмеження, застосовні до державних фінансів, у післявоєнному контексті знижуватимуть здатність уряду фінансувати необхідну реконфігурацію. Багато міжнародних фінансових установ заявили про свій намір підтримати реконструкцію після війни. Застосування державно-приватних партнерств (ДПП) може сприяти досягненню таких результатів. Застосування ДПП в Україні, ймовірно, залишиться важливим питанням для розробників урядової політики та їхніх партнерів у рамках різних післявоєнних сценаріїв. В основі цього звіту лежать дані країн Європейського регіону ВООЗ та інших країн, які допомагають оцінити можливості та способи застосування ДПП для зміцнення системи охорони здоров’я в Україні. Номер документа: WHO/EURO:2022-5713-45478-65597 © World Health Organization 2022 Деякі права захищені. Ця робота доступна за ліцензією Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 IGO (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo). Зазначена ліцензія дозволяє копіювання, розповсюдження й адаптацію публікації для некомерційних цілей за умови належного зазначення бібліографічного посилання на неї згідно з наведеним нижче зразком. Жодне використання цієї публікації не вказує на те, що ВООЗ схвалює певні організації, продукти або послуги. Використання логотипу ВООЗ не дозволене. Адаптація цієї публікації вимагає ліцензування адаптованого документа на умовах такої самої чи еквівалентної ліцензії Creative Commons. При перекладі цієї публікації іншими мовами разом із пропонованим бібліографічним посиланням має бути наведене таке застереження: «Цей переклад не був виконаний Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ). ВООЗ не несе відповідальності за зміст і точність цього перекладу. Справжнім і автентичним текстом є оригінальне видання англійською мовою: Public-private partnerships for health care infrastructure services: considerations for policy makers in Ukraine. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2022». Будь-яке посередництво, пов’язане зі суперечками, що виникають за ліцензією, повинно проводитися відповідно до правил посередництва Всесвітньої організації інтелектуальної власності (http://www.wipo.int/amc/en/ mediation/rules/). Рекомендований текст цитатування. Державно-приватні партнерства з питань інфраструктури та послуг у сфері охорони здоров’я: міркування для розробників політики в Україн. Копенгаген: Європейське регіональне бюро ВООЗ; 2022. Ліцензія: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Дані каталогізації в публікації (CIP). Дані CIP доступні за посиланням http://apps.who.int/iris. Продаж, права та ліцензування. Щоб придбати публікації ВООЗ, відвідайте http://apps.who.int/bookorders. Щоб надіслати запити на комерційне використання та запити щодо прав і ліцензування, відвідайте http://www. who.int/about/licensing. Матеріали третіх сторін. Якщо ви бажаєте повторно використати матеріал із цієї роботи, який належить третій стороні, наприклад таблиці, рисунки чи зображення, ви відповідальні за визначення того, чи потрібен дозвіл на таке повторне використання, і отримання дозволу від власника авторських прав. Ризик претензій у результаті порушення прав на будь-який компонент третіх сторін у роботі покладається виключно на користувача. Загальні застереження. Позначення, які використовуються, та подання матеріалу в цій публікації не означають вираження будь-якої думки з боку ВООЗ щодо правового статусу будь-якої країни, території, міста чи району чи їх влади, або щодо розмежування їх кордонів або меж. Пунктирні лінії на картах позначають приблизні лінії кордонів, щодо яких ще не існує повної згоди. Згадування конкретних компаній або продуктів певних виробників не означає, що ВООЗ схвалює або надає їм перевагу перед іншими подібними за характером, які не згадуються. Помилки і пропуски виключені, назви запатентованих продуктів виділяються початковими великими літерами. ВООЗ вжила всіх обгрунтованих запобіжних заходів для перевірки інформації, що міститься в цій публікації. Однак опублікований матеріал розповсюджується без будь-яких гарантій, явних або неявних. Відповідальність за інтерпретацію та використання матеріалу несе читач. Ні в якому разі ВООЗ не несе відповідальності за збитки, спричинені його використанням. Дизайн: Юлія Мадінова Усі фото: © WHO Подяки Список скорочень 1. Вступ 2. Завдання політики та правові засади застосування ДПП у секторі охорони здоров’я в Україні 3. Три моделі ДПП, які активно розглядаються в Україні 3.1. Модель 1. Спеціалізовані клінічні/діагностичні послуги 3.2. Модель 2. Заклади охорони здоров’я у формі ДПП 3.3. Модель 3. Інтегровані ДПП 4. Можливості та виклики для сектору охорони здоров’я України 4.1. Стратегічне та капітальне планування 4.2. Фінансування довгострокових витрат за договорами про ДПП 4.3. Посилення спроможностей для реалізації ефективних проєктів і програм ДПП 4.4. Акцент на функції, а не на формі 5. Підсумок Список використаних джерел iv v 1 5 8 10 12 16 19 20 21 23 24 26 29 ЗМІСТ iv ДЕРЖАВНО-ПРИВАТНІ ПАРТНЕРСТВА З ПИТАНЬ ІНФРАСТРУКТУРИ ТА ПОСЛУГ У СФЕРІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я Представництво ВООЗ в Україні висловлює вдячність Марку Хелловеллу (Офіс ВООЗ в Україні), Найджелу Едвардсу (Офіс ВООЗ в Україні) та Ользі Демешко (Офіс ВООЗ в Україні) за підготування цього документу. Внутрішню перевірку провели Лорейн Хокінс (Офіс ВООЗ в Україні), Томаш Рубаль (Офіс ВООЗ в Україні) і Тріін Хабіхт (Бюро ВООЗ з фінансування систем охорони здоров’я в Барселоні). Загальне керівництво та технічне керівництво звітом здійснювали Ярно Хабіхт (Офіс ВООЗ в Україні) та Тамаш Еветовіч (Бюро ВООЗ з фінансування систем охорони здоров’я в Барселоні). Представництво ВООЗ в Україні висловлює подяку Наті Аваліані (Deloitte Consulting), Карін Бачонгі (Міжнародна фінансова корпорація), Керін Бреденкамп (Група Світового банку), Дані Бурдужа (Європейський інвестиційний банк), Олені Дорошенко (Група Світового банку) , Найджел Едвардс (Nuffield Trust, Сполучене Королівство), Токер Ергюдер (Офіс ВООЗ у Туреччині), Ніко Гачечиладзе (Агентство державно-приватного партнерства, Україна), Джордж Гоцадзе (Університет штату Ілія та Міжнародний фонд Кураціо, Грузія), Лорейн Хокінс ( Бюро ВООЗ в Україні), Марат Калієв (консультант ВООЗ, колишній директор Фонду обов’язкового медичного страхування, Киргизстан), Пол Да Ріта (PdR Infra Advisory, Велика Британія), Мір’я Шьоблом (Група Світового банку), Айгуль Сидікова (Країна ВООЗ). Офіс у Киргизстані), Роберт Тейлор (незалежний консультант), Елізабет Вілларроел (Агентство США з міжнародного розвитку з підтримки реформи охорони здоров’я) та Акакі Зоїдзе (Університет штату Ілія, Джорджія) за технічний вклад та огляд. ВООЗ також висловлює щиру подяку Міністерству охорони здоров’я України та Агенції державно-приватного партнерства України за обговорення та внески, надані під час розробки звіту. Ця публікація є частиною серії робіт у сфері політики охорони здоров’я, започаткованих у 2020 році для сприяння розвитку системи охорони здоров’я України під керівництвом Ярно Хабіхта та Наташі Аззопарді-Мускат (Європейське регіональне бюро ВООЗ). Ця робота підготовлена в рамках Двосторонньої угоди про співпрацю між МОЗ України та Європейським регіональним бюро ВООЗ. Звіт підготовлено за фінансової підтримки Спільної програми ООН з фінансування ЦСР на 2020-2022 рр.; Європейського Союзу в рамках ініціативи ЄС та ВООЗ щодо розвитку системи охорони здоров’я в Україні; і Великого Герцогства Люксембург і Європейського Союзу в рамках Партнерства між ЄС, Люксембургом і ВООЗ із забезпечення всеохоплюючого доступу до медичних послуг. ПОДЯКИ vБРРЄ Банк розвитку Ради Європи ЄБРР Європейський банк реконструкції та розвитку ЄІБ Європейський інвестиційний банк МФК Міжнародна фінансова корпорація МВФ Міжнародний валютний фонд ФОМС Фонд обов’язкового медичного страхування НСЗУ Національна служба здоров’я України ДПП державно-приватні партнерства ГСБ Група Світового банку СПИСОК СКОРОЧЕНЬ Список скорочень vi ДЕРЖАВНО-ПРИВАТНІ ПАРТНЕРСТВА З ПИТАНЬ ІНФРАСТРУКТУРИ ТА ПОСЛУГ У СФЕРІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я 11 ВСТУП Незалежно від поточного конфлікту, сектор охорони здоров’я в Україні стикається з кількома критичними недоліками. Зокрема, країна має надлишок лікарень, більшість із яких не відповідають призначенню та є дорогими в експлуатації, та недостатню кількість закладів первинної медичної допомоги та діагностики. Усунення таких обмежень вимагатиме значних капіталовкладень, але обмеження, застосовні до державних фінансів, знижуватимуть здатність уряду фінансувати необхідну реконфігурацію. До початку конфлікту визнання таких умов призвело до сильної політичної підтримки державно-приватного партнерства (ДПП). Така підтримка була зафіксована в Указі Президента України № 261/2021 (1), яким Кабінету Міністрів доручено забезпечити ефективне застосування ДПП у секторі охорони здоров’я та реалізувати низку допоміжних реформ, у тому числі створити систему визначення так званих «спроможних лікарень», що стануть основними об’єктами інвестицій, та забезпечити фінансову й операційну автономію лікарняних організацій та інших надавачів послуг. На момент написання документа (травень 2022 року) соціальна, економічна та політична ситуація в Україні після війни невідома. Однак очевидно, що інфраструктура країни у сфері охорони здоров’я зазнала значного пошкодження (станом на 11 травня 2022 року ВООЗ підтвердила 230 військових нападів на заклади охорони здоров’я). Також очевидно, що зусилля з реконструкції здійснюватимуться в контексті серйозних макроекономічних обмежень. В умовах таких викликів багато міжнародних фінансових установ, у тому числі Європейський банк реконструкції та розвитку (ЄБРР), Європейський інвестиційний банк (ЄІБ), Банк розвитку Ради Європи (БРРЄ), Міжнародний валютний фонд (МВФ) та Група Світового банку (ГСБ), заявили про свій намір підтримати реконструкцію після війни, у тому числі шляхом застосування ДПП (2). З точки зору сектору охорони здоров’я важливо, щоб такі зусилля були: ƒ добре скоординованими ƒ націленими на усунення як давно наявних недоліків, так і руйнувань, пов’язаних із конфліктом ƒ ефективно реалізованими. Вступ 2 ДЕРЖАВНО-ПРИВАТНІ ПАРТНЕРСТВА З ПИТАНЬ ІНФРАСТРУКТУРИ ТА ПОСЛУГ У СФЕРІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я Застосування ДПП може сприяти досягненню таких результатів, якщо їх застосовуватимуть для покращення відбору проєктів, забезпечення організаційної ефективності та покращення співвідношення ціни та якості інфраструктури та надання послуг в Україні. Тому застосування ДПП в країні, ймовірно, залишиться важливим питанням для розробників урядової політики та їхніх партнерів у сфері розвитку в рамках різних сценаріїв, пов’язаних із конфліктом. У секторі охорони здоров’я ДПП передбачають довгостроковий договір між суб’єктом приватного сектору та органом державної влади на надання закладів охорони здоров’я, обладнання та/або послуг. Наразі досвід застосування ДПП в Україні обмежений. Як наслідок, обмеженою є і здатність розробляти та реалізовувати політики, що сприяють та оптимізують застосування ДПП. Натомість інші країни Європейського регіону ВООЗ, а також Австралія, Канада та Сполучені Штати Америки мають великий досвід застосування ДПП. Існує вагома база доказів щодо застосування ДПП у секторі охорони здоров’я в країнах із високим рівнем доходу та деяких країнах із середнім рівнем доходу (3). Цей звіт базується на таких доказах та містить аналіз правового, державно-політичного контексту та контексту системи охорони здоров’я України з метою оцінювання можливостей та способів застосування ДПП для зміцнення системи охорони здоров’я. Звіт має таку структуру: ƒ У розділі 2 будуть коротко описані наявні (довоєнні) правові та політичні засади застосування ДПП у секторі охорони здоров’я в Україні; ƒ У розділі 3 будуть визначені три моделі ДПП, які розглядаються в країні, та представлені міжнародні дані для оцінювання ймовірних витрат, ризиків та переваг таких моделей; ƒ У розділі 4 буде розглянуто готовність системи охорони здоров’я до застосуван- ня ДПП та визначено заходи, яких Україна має вжити в післявоєнному контексті, щоб забезпечити відповідність ДПП пріоритетам системи охорони здоров’я; та ƒ У розділі 5 будуть коротко описані основні рекомендації. У цьому звіті стверджується, що проєкти капітальних інвестицій у секторі охорони здоров’я, незалежно від того, яка вони реалізуються, — через ДПП чи з використанням іншого підходу до закупівель — повинні бути зосереджені на пріоритетах надання послуг, визначених національними/субнаціональними органами влади у сфері охорони здоров’я, та узгоджені з ключовими наявними політичними засадами, такими як Національна стратегія реформування системи охорони здоров’я в Україні на період 2015–2020 років (4) та проєкт Стратегії розвитку системи охорони здоров’я до 2030 року (5). Тому, перш ніж розпо- чинати закупівлі, органи влади у сфері охорони здоров’я повинні розглянути такі запитання: ƒ Які послуги ми хочемо надавати в державному секторі/за рахунок державних коштів? 3 ƒ На яких рівнях системи охорони здоров’я (первинна, вторинна чи третинна медична допомога) ми хочемо надавати такі послуги? ƒ Які заклади необхідні для цього та/або які заклади спроможні надавати такі послуги необхідного рівні якості, а які заклади не зобов’язані та/або не спроможні це робити? ƒ Які інвестиції потрібні, щоб забезпечити проведення бажаної реконфігурації системи закладів охорони здоров’я? Останнє запитання стосується рішення щодо інвестицій — інвестувати чи ні. Його потрібно ухвалити до ухвалення будь-якого рішення щодо методу закупівлі (тобто застосування ДПП або альтернативний спосіб реалізації). Після ухвалення рішення щодо застосування ДПП важливо, щоб процес його реалізації підтримували компетентні громадські організації, що є обізнаними та розуміють (та, отже, здатні зменшити) витрати та ризики, а також потенційні переваги. ДПП породжують довгострокові витрати для державного сектору, які можуть змінюватися. Управління ними потребує комплексного та прозорого процесу бюджетування, що включає чіткий аналіз достатності бюджету Національної служби здоров’я України (НСЗУ) та інших відповідних бюджетів для покриття поточних витрат за різними сценаріями. Такий процес також має включати незалежний контроль із залученням державних аудиторів для забезпечення належного співвідношення ціни та якості та прозорості й запобігання корупції у процесі закупівлі та після нього. Для планування, закупівлі, ведення переговорів та моніторингу договорів про ДПП потрібні людські ресурси, тобто відповідні спеціалісти. Розумний підхід полягає в тому, щоб «починати з малого», нарощуючи необхідні експертні знання з часом та використовуючи договори невеликих масштабів, які в разі невдачі не підірвуть фінансової стійкості місцевих систем громадського здоров’я. Вступ 4 ДЕРЖАВНО-ПРИВАТНІ ПАРТНЕРСТВА З ПИТАНЬ ІНФРАСТРУКТУРИ ТА ПОСЛУГ У СФЕРІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я 52 ЗАВДАННЯ ПОЛІТИКИ ТА ПРАВОВІ ЗАСАДИ ЗАСТОСУВАННЯ ДПП У СЕКТОРІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я В УКРАЇНІ ДПП є інструментом, який влада може використовувати для досягнення своїх стратегічних цілей. Саме по собі рішення щодо використання ДПП не є стратегією, та важливо сформувати чітке розуміння завдання, тобто визначити, в усуненні яких недоліків та у задоволенні яких визначених потреб вони можуть допомогти. У країнах Європейського регіону та в інших країнах ДПП використовуються для низки цілей, які відображені в рекомендаціях Міністерства охорони здоров’я України. До них належать (6): ƒ потреба у залученні ресурсів приватного сектору — фінансових, фізичних та/або управлінських — для покращення послуг у сфері охорони здоров’я, доступних для населення, у тому числі шляхом використання визначених на договірній основі потоків доходу державного сектору та/або регульованих потоків доходу на основі плати користувачів; ƒ бажання подолати обмеження, застосовні до бюджетів державного сектору, для капітальних та/або поточних витрат; ƒ намір щодо залучення управлінських навичок приватного сектору з метою покращення технічної якості та продуктивної ефективності закладів, обладнання та послуг у сфері охорони здоров’я (у тому числі клінічних та неклінічних послуг); та ƒ можливість підвищення якості відбору проєктів, прозорості та співвідношення ціна-якість для програм державних закупівель. Протягом останнього десятиліття політичні та правові засади в Україні були відкориговані з метою забезпечення можливості застосування ДПП. Наприклад, у 2018 році Міністерство охорони здоров’я опублікувало нові методичні рекомендації для національних, обласних та міських органів управління у сфері охорони здоров’я щодо впровадження проєктів ДПП (6). Завдання політики та правові засади застосування ДПП у секторі охорони здоров’я в Україні 6 ДЕРЖАВНО-ПРИВАТНІ ПАРТНЕРСТВА З ПИТАНЬ ІНФРАСТРУКТУРИ ТА ПОСЛУГ У СФЕРІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я Була запроваджена низка правових інструментів стосовно ДПП та концесій, які встановлюють: ƒ основні визначення ДПП в українському законодавстві, сектори економіки, в яких вони можуть використовуватись, а також правила надання державних гарантій (Закон України «Про державно-приватне партнерство» від 01.07.2010 року № 2404-VI) (7); ƒ економічні характеристики моделі «концесія» — одним ключовим положенням є те, що більша частина доходу приватного партнера повинна надходити від прямих платежів користувачів послуг, а не з державних фондів (Закон України «Про концесію» від 03.10.2019 року № 155-IX) (8); ƒ характеристики процесу закупівель для розподілу договорів про ДПП серед приватних партнерів (Постанова Кабінету Міністрів України «Деякі питання організації здійснення державно-приватного партнерства» (9) від 11.04.2011 року № 384) та фінансово-економічного оцінювання запропонованих транзакцій (Постанова Кабінету Міністрів України «Про затвердження методики виявлення ризиків здійснення державно-приватного партнерства, їх оцінки та визначення форми управління ними» від 16.02.2011 року № 232) (10); та ƒ базову методику визначення розміру платежів концесіонерам, що належать до приватного сектору (Постанова Кабінету Міністрів «Про затвердження Методики розрахунку концесійних платежів» від 12.08.2020 № 706) (11). Триває розробка додаткового законодавства, яке надасть державним органам змогу брати довгострокові бюджетні зобов’язання за договорами про ДПП шляхом надання звільнення від звичайного максимального строку для зобов’язань, що становить три роки (Законопроєкт № 5090 від 17.02.2021 року «Про внесення змін до Бюджетного кодексу України щодо врегулювання бюджетних відносин під час реалізації договорів, укладених в рамках державно-приватного партнерства, у тому числі концесійних договорів») (12). Як описано у розділах нижче, ухвалення цього законодавства (яке до війни готували до другого читання у парламенті) стане важливим моментом у розвитку програми застосування ДПП у секторі охорони здоров’я в Україні. Це законодавство, ймовірно, стане передумовою для застосування форм ДПП, які базуються на довгострокових зобов’язаннях уряду за договорами, у тому числі всіх форм ДПП, розглянутих нижче. 7 8 ДЕРЖАВНО-ПРИВАТНІ ПАРТНЕРСТВА З ПИТАНЬ ІНФРАСТРУКТУРИ ТА ПОСЛУГ У СФЕРІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я 3 ТРИ МОДЕЛІ ДПП, ЯКІ АКТИВНО РОЗГЛЯДАЮТЬСЯ В УКРАЇНІ ДПП мають декілька спільних рис, основними з яких є використання приватного фінансування для капітальних витрат, «об’єднання» результатів у рамках однієї транзакції з одним приватним партнером та розподіл витрат, ризиків і вигоди між залученими суб’єктами. Проте існує багато різних моделей ДПП, і вони відрізняються масштабом необхідних капітальних витрат, спектром залучених активів і послуг, а також витратами, ризиками та вигодами для кожного суб’єкта. Оскільки кожна модель має свої економічні характеристики, різні моделі використовують для досягнення дещо різних цілей. У таблиці 1 наведено огляд трьох моделей ДПП, які, згідно з аналізом та інтерв’ю, сьогодні активно розглядаються в Україні. Таблиця 1. Види ДПП у сфері охорони здоров’я, що розглядаються в Україні Модель Економічні характеристики Можливості та виклики Модель 1 ДПП для надання спеціалі- зованих клінічних/ діагно- стичних послуг Державний сектор визначає послуги спеціалістів, які надаватиме приватний оператор. Оператор фінансує початкові капітальні витрати. Оператор отримує від уряду платіж на основі моделі річних витрат на душу населення або на курс лікування (або їх поєднання), а в деяких випадках — доплат користувачів. Можливості Може підвищити доступність закладів охорони здоров’я, обладнання та послуг для цільових груп населення та одночасно покращити якість клінічних послуг та/або ефективність їх надання. Виклики Імовірні високі транзакційні витрати та/або ціни на душу населення/за сеанс Проєкти можуть впливати на розподіл ресурсів та, можливо, викривлювати його, якщо вони не будуть відібрані спеціально для усунення виявлених прогалин у доступності пріоритетних послуг (наприклад, послуг, визначених у рамках основного пакету послуг у сфері охорони здоров’я). 9Модель Економічні характеристики Можливості та виклики Модель 2 Заклади охорони здоров’я у формі ДПП Партнер із приватного сектору керує проєктуванням, будівництвом, фінансуванням та експлуатацією закладів охорони здоров’я (наприклад, лікарень, закладів амбулаторної допомоги, поліклінік, центрів первинної медичної допомоги, клінік здоров’я матері та педіатричних клінік). Управління клінічними послугами залишається в державному секторі. Договори діють протягом 30+ років і можуть включати аутсорсинг управління так званими «нематеріальними послугами» (наприклад, послугами харчування, прибирання, прання). Приватний оператор отримує від уряду платіж, як правило, на основі скорегованої за результативністю «плати за доступність». Також можуть застосовуватись доплати користувачів для деяких обмежених витрат. Можливості Може забезпечити доступ до приватного фінансування для капітальних інвестицій, пом’якшуючи бюджетні обмеження державного сектору та забезпечуючи додаткові інвестиції в систему закладів охорони здоров’я та обладнання Може підвищити ефективність капітальних закупівель із акцентом на визначеності витрат для державного сектору протягом життєвого циклу активів. Виклики Для забезпечення та підтримання співвідношення ціни та якості протягом строку дії договору необхідні значні спроможності уряду та конкурентне ринкове середовище Майбутні витрати складно спрогнозувати та виділити на них бюджет; крім того, можуть виникнути проблемні стимули до викривлення майбутніх витрат; наслідком цього є ризики для довгострокової цінової доступності, так що фінансова стійкість місцевих систем охорони здоров’я може зазнати негативного впливу (13). Модель 3 Інтегровані ДПП Приватний оператор керує проєктуванням, будівництвом, фінансуванням та експлуатацією закладів охорони здоров’я та спектром клінічних послуг на довгостроковій основі впродовж, як правило, від 10–20 років. Оператор отримує від уряду платіж, як правило, на основі прогнозованого загального бюджету, що включає вартість капіталу оператора, який може доповнюватися доплатами користувачів. Можливості Може мобілізувати приватне фінансування як для капітальних, так і для поточних витрат (якщо передбачена оплата від користувачів) Може підвищити ефективність державних закупівель із акцентом на витратах протягом життєвого циклу активів Може сприяти розширенню спектру і покращенню якості медичного обладнання і клінічних послуг для цільових груп населення. Виклики Органи влади у сфері охорони здоров’я повинні мати можливість визначати вимоги до клінічних послуг і ретельно їх контролювати Ризики для цінової доступності та фінансової стійкості місцевих систем охорони здоров’я можуть бути серйозними, та їх може бути складно пом’якшити Загроза для справедливості доступу та фінансового захисту, якщо доплата користувачів є основною складовою потоку доходів приватного оператора (якщо юридична структура концесії буде прийнята в Україні). Джерело: аналіз автора на основі даних Міжнародної фінансової корпорації (14). Три моделі ДПП, які активно розглядаються в Україні 10 ДЕРЖАВНО-ПРИВАТНІ ПАРТНЕРСТВА З ПИТАНЬ ІНФРАСТРУКТУРИ ТА ПОСЛУГ У СФЕРІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я У цій моделі приватний оператор зобов’язується надавати спеціалізовані клінічні/ діагностичні послуги за договором із органом влади в державному секторі на: ƒ вказаний набір клінічних та/або діагностичних закладів та/або обладнання; та ƒ набір пов’язаних послуг для визначеної кількості пацієнтів та/або курсів лікування протягом багаторічного періоду (часто 5–10 років). Оператор отримує від уряду платіж, як правило, на основі прогнозованого загального бюджету, доповнений у деяких випадках доплатами користувачів (хоча приватне фінансування такої форми не є обов’язковим для моделі). Загалом, ця модель ДПП має потенціал для: ƒ підвищення доступності високоякісних спеціалізованих медичної інфра-струк- тури, обладнання та послуг для загального населення країни; ƒ покращення закупівлі обладнання органами державної влади з акцентом на надійності обладнання та передбачуваності операційних витрат для уряду протягом життєвого циклу активів; ƒ сприяння розробці нових моделей надання допомоги та організаційної ефек- тивності, у тому числі необхідності госпіталізації; ƒ створення можливостей для державного сектору користуватися навичками і компетенціями міжнародних спеціалізованих підприємств, багато з яких є спеціалістами в ключових сферах послуг, таких як діаліз, променева терапія та амбулаторна хірургія; та ƒ створення можливості для органів державної влади набути досвіду та знань у сфері закупівлі, розробки та моніторингу договорів на інфраструктуру і послуги у сфері охорони здоров’я. Ця модель використовувалася в декількох країнах Європейського регіону ВООЗ, найчастіше для гемодіалізу. Існують вагомі докази (наприклад, досвід Киргизстану, Республіки Молдови та Румунії) того, що ця модель є ефективним методом для розширення безкоштовного або субсидованого доступу до спеціалізованого медичного обладнання та послуг. Однак докази щодо співвідношення ціни та якості є неоднозначними та обмежені відсутністю чіткого контрафактичного чи будь-якого систематичного порівняльного аналізу витрат чи вигод. Випадки вказують на те, що транзакційні витрати в рамках цієї моделі є високими порівняно з іншими формами укладання договорів (наприклад, прямими договорами зі страховим фондом або іншим стратегічним закупівельником) та можуть бути доступними лише за наявності зовнішньої підтримки (наприклад, від партнерів із розвитку). 3.1| Модель 1. Спеціалізовані клінічні/діагностичні послуги 11Три моделі ДПП, які активно розглядаються в Україні Транзакційні витрати для учасників тендерів із приватного сектору також, як правило, є високими, що обмежує кількість поданих заявок, зменшуючи конкуренцію та збільшуючи ціни заявок. Такі фактори можуть пояснити відносно високу вартість послуг, яку ми спостерігаємо у цих транзакціях порівняно з іншими формами договорів (див. вставку 1). Окрім співвідношення ціни та якості (продуктивної ефективності), важливо переконатися, що ДПП підвищують спроможність системи охорони здоров’я задовольняти найбільш критично важливі потреби населення у сфері охорони здоров’я або принаймні не підривають її (ефективність розподілу коштів). Вибір послуг, які будуть надаватися, повинен відображати ступінь їхньої пріоритетності для системи в цілому (як відображено, наприклад, у Програмі медичних гарантій). Послуги, на які укладатимуться договори в рамках описаної моделі, ймовірно, відображатимуть лише частину визначеного маршруту надання допомоги та не охоплюватимуть усіх необхідних втручань. Таким чином, необхідні чіткі клінічні настанови та критерії направлення для визначення типів пацієнтів, які мають право на отримання послуг, а також надійні дані, які можуть бути перевірені, щодо патернів направлення. До проєктів такого типу, що розглядаються в Україні, належить створення нового радіологічного центру в Національному інституті раку, м. Київ.   Вставка 1. ДПП для гемодіалізу в Киргизстані Законодавство, що регулює використання ДПП у сфері охорони здоров’я, було ухвалено у 2013 році. Того ж року Міністерство охорони здоров’я разом із партнерами з розвитку розпочало підготовку аналізу економічної доцільності для проєкту забезпечення спроможностей гемодіалізу в країні. Спочатку рівень зацікавленості з боку учасників міжнародного ринку був значним. Інтерес виявляли компанії зі штаб-квартирами в 12 країнах, а заявки на основі цін за сеанс становили від 25 до 180 доларів США. Проте у процесі закупівлі витрати на участь у тендерній процедурі змусили декілька компаній відмовитися від неї, знизивши рівень конкурентного тиску. Зрештою Уряд провів прекваліфікацію двох учасників, обидва з яких подали заявки. Проєкт отримала німецька компанія Fresenius. Компанія Fresenius підписала договір на фінансування, оренду та експлуатацію чотирьох центрів гемодіалізу, які пропонують щонайменше 75 000 сеансів діалізу, проводять підготовку медичних працівників з кількох державних центрів та розробляють послуги перитонеального діалізу за місцем проживання на 10 років. Станом на травень 2022 року цей договір усе ще діє, хоча зараз Міністерство охорони здоров’я вважає ціну за сеанс (приблизно 100 доларів США) вищою за поточну ринкову ціну. 12 ДЕРЖАВНО-ПРИВАТНІ ПАРТНЕРСТВА З ПИТАНЬ ІНФРАСТРУКТУРИ ТА ПОСЛУГ У СФЕРІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я Розмірковуючи про транзакційні та операційні витрати ДПП, розробники політики вирішили в майбутньому диверсифікувати свій підхід до залучення приватного сектору, включивши прямі однорічні договори між Фондом обов’язкового медичного страхування (ФОМС) та надавачами послуг гемодіалізу. Вважається, що такі договори мають низку переваг перед ДПП, у тому числі коротші періоди закупівель, більшу гнучкість у наданні послуг, коротші періоди дії договорів та нижчі витрати. Цей досвід допомагає продемонструвати, що в країнах, де ФОМС існує і здатний діяти як сильний стратегічний закупівельник, існують альтернативи ДПП, які в деяких випадках можуть запропонувати більш доступне за ціною рішення або краще співвідношення ціни та якості, враховуючи як початкові транзакційні витрати, так і довгострокові витрати для уряду. У цій моделі приватний оператор керує проєктуванням, будівництвом, фінансу- ванням та експлуатацією нових та/або відремонтованих закладів охорони здоров’я (наприклад, багатопрофільних лікарень, закладів амбулаторної допо- моги, поліклінік, центрів первинної медичної допомоги, клінік здоров’я матері та педіатричних клінік). Ця модель відрізняється від інших, розглянутих у цьому розділі, оскільки в ній акцент робиться на інфраструктурі та послугах, пов’язаних з інфраструктурою, а не на медичних послугах як таких — дійсно, у цій моделі управління клінічними послугами залишається в державному секторі. Проєкти можуть включати аутсорсинг управління «нематеріальними послугами» (наприклад, послугами харчування, прибирання, прання) приватному сектору, хоча останніми роками така практика зустрічається рідко. Договори, як правило, укладають на тривалий період (30 років і більше) для підвищення цінової доступності щорічних платежів (як у випадку з іпотекою житла, довший період погашення призводить до нижчої суми річного платежу за інших рівних умов). Приватний оператор отримує від уряду платіж на основі плати за доступність (тобто якщо, коли та мірою, якою визначені активи і послуги є доступними для використання державним сектором) та може додатково отримувати доплату. Станом на травень 2022 року впровадження цієї моделі ускладнювалося через прогалини в законодавчій базі України, що означає, що органи державної влади не мали повноважень укладати договори на основі плати за доступність на період понад три роки. Відповідні зміни до законодавства щодо довгострокових бюджетних зобов’язань мали бути ухвалені до війни. Відповідний законопроєкт (Законопроєкт № 5090 від 17.02.2021 року «Про внесення змін до Бюджетного 3.2| Модель 2. Заклади охорони здоров’я у формі ДПП 13 кодексу України щодо врегулювання бюджетних відносин під час реалізації договорів, укладених в рамках державно-приватного партнерства, у тому числі концесійних договорів») (12) було прийнято в першому читанні в березні 2021 року, а друге читання було заплановано провести у 2022 році. Ключові характеристики цієї моделі: ƒ довгострокові договори — як правило, на 30 або більше років, а в деяких ви- падках — до 60 років; ƒ розподіл ризиків, пов’язаних із проєктом, між державним органом влади, приватним оператором та інвесторами/кредиторами таким чином, що при- ватний сектор зазнає фінансових втрат, якщо він не надасть активи вчасно/в рамках бюджету; ƒ договори базуються на зазначеному механізмі оплати (плата за доступність), який є аналогом прогнозованого загального бюджету, хоча його можна ско- ригувати визначеною/обмеженою мірою відповідно до ефективності; ƒ право власності держави на активи після закінчення терміну дії договору, на момент якого заклади та обладнання повинні бути передані в належному стані; ƒ об’єднання інфраструктури, технічного обслуговування та, в деяких випадках, неклінічних послуг у рамках однієї транзакції, що створює потенціал для еко- номії за рахунок диверсифікації та обсягу. Оплата приватному оператору здійснюється в повному обсязі, лише якщо визначені інфраструктура та послуги є доступними та відповідають стандартам, визначеним у договорі. Таким чином, у оператора є стимул надавати зазначену інфраструктуру вчасно та в межах бюджету. Також стимулюється забезпечення належного обслуговування інфраструктури та її відповідності цілям протягом тривалого періоду дії договору, оскільки невиконання таких умов може призвести до недоступності і штрафів. Досягнення такого ступеня перенесення ризиків залежить від низки факторів, зокрема від здатності органу влади складати ефективні договори, перевіряти ефективність на основі договору та забезпечувати постійне дотримання його умов. Орган влади також повинен мати можливість керувати конкурентним процесом закупівель, щоб зменшити надмірні прибутки та дати змогу державі отримати справедливу частку підвищення ефективності (яке генерується за допомогою перенесення ризиків і економії за рахунок диверсифікації та обсягу). Отже, досягнення чистої користі від цієї моделі вимагає наявності (або доступу) в органу влади високого рівня досвіду у сфері укладання договорів. Навіть якщо такі умови існують, переваги ефективності можуть бути компенсовані високими транзакційними витратами і витратами на фінансування. У публікації Dudkin & Välilä (15) було продемонстровано, що у вибірці ДПП для соціальної інфраструктури у Великобританії були вищі переддоговірні транзакційні витрати, ніж були б створені за умови застосування альтернативних форм закупівель. Вони становили в середньому приблизно 10% капітальної вартості проєктів для Три моделі ДПП, які активно розглядаються в Україні 14 ДЕРЖАВНО-ПРИВАТНІ ПАРТНЕРСТВА З ПИТАНЬ ІНФРАСТРУКТУРИ ТА ПОСЛУГ У СФЕРІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я органів державної влади і переможців тендерів із приватного сектору та до 5% капітальної вартості для учасників тендерів, які не виграли (15). Автори пояснюють це довгостроковим характером ДПП, їх складністю (особливо через об’єднання видів діяльності) та акцентом на перенесенні ризиків. Крім того, транзакційні витрати нараховуються на приватне фінансування, у тому числі додаткові збори, які прямі інвестори повинні сплачувати своїм кредиторам, а також продавцям фінансових деривативів, які використовуються для захисту від ризиків, пов’язаних із інфляцією і процентними ставками. Такі витрати, які не мають прямих аналогів в альтернативних формах закупівлі, додаються до базової вартості для оператора і враховуються в платі за доступність, яку сплачує орган влади. Ставки прибутку від приватного фінансування (за рахунок боргового та акціонерного капіталу) додаються до витрат уряду на ДПП. Вартість капіталу приватного оператора, як правило, буде кратною процентній ставці за державним боргом і значно вищою, ніж у регульованих галузях (16). Ця форма ДПП приваблює багато урядів з інших причин, ніж співвідношення ціни та якості. Використання цієї моделі дає змогу відстрочити (уряд здійснює оплату тільки після того, як заклади починають працювати) та згладити (початкові витрати сплачуються протягом строку дії договору у спосіб, подібний до іпотеки житла) бюджетне визнання капітальних витрат. Однак витрат на ДПП не можна уникати нескінченно, та можливість відстрочувати і згладжувати такі витрати може призвести до таких проблемних бюджетних стимулів, як: ƒ бажання використовувати ДПП навіть у випадках, коли модель навряд чи забезпечить найкраще співвідношення ціни та якості (коли переваги перенесення ризиків і об’єднання видів діяльності компенсуються вищими транзакційними витратами і витратами на фінансування); та ƒ схильність перевищувати майбутні державні доходи, наприклад, укладаючи договори, які є надто дорогими для органів влади та/або користувачів, які в кінцевому підсумку повинні сплатити рахунок. З цієї причини міжнародні правила бухгалтерського обліку ускладнили облік таких витрат «за межами балансу бюджету» (17). Навіть у випадках, коли правила бухгалтерського обліку дозволяють це зробити, що, як здається, застосовно до України, такі правила підлягають періодичному перегляду; і можливо, що в якийсь момент у майбутньому борг повернеться до «балансу бюджету». Це більш імовірно за необхідності узгодження з фінансовими правилами ЄС. Крім того, МВФ надав такі рекомендації урядам для уникнення фіскальних ризиків, пов’язаних із ДПП, і проблеми з надмірним інвестуванням, яку вони можуть створити (18): ƒ розробити та запровадити чіткі правила для приватного фінансування, у тому числі надійний фінансовий аналіз для визначення ступеня доступності витрат протягом усього строку дії договору ДПП; ƒ визначити, встановити обсяг та розкрити всі ризики, пов’язані з ДПП; та 15 ƒ реформувати законодавство і процедури щодо бюджетного обліку таким чином, щоби повністю охопити всі майбутні витрати, включаючи прямі та умовні зобов’язання (зобов’язання, які реалізуються лише за певних обставин, наприклад, у разі непередбачуваних змін у обмінних курсах, процентних ставках чи інфляції).1 Станом на травень 2022 року не було зрозуміло, чи займалися державні органи влади в Україні вирішенням цієї потенційної проблеми зі стимулами, або чи мали вони такі плани. Міжнародна фінансова корпорація (МФК) стверджує, що процеси Міністерства фінансів для оцінювання, обліку та розкриття зобов’язань, що виникають у зв’язку з ДПП, все ще є новими, а здатність керувати ними розвивається (19). У цьому контексті для Міністерства фінансів може бути доцільно встановити загальну контрольну суму на використання закладів охорони здоров’я у формі ДПП. Така загальна сума забезпечує визначену межу загальної вартості всіх зобов’язань за ДПП, які можуть бути укладені протягом певного періоду, що, по суті, є жорстким бюджетним обмеженням для Міністерства охорони здоров’я. Хоча контрольна сума не усуває бюджетного стимулу до використання ДПП замість інших форм закупівлі (принаймні до досягнення загальної суми), вона може допомогти стимулювати перехід від середньострокового до довгострокового горизонту планування бюджету та більш дисципліноване визначення пріоритетів капітальних проєктів. До проєктів такого типу, що розглядаються в Україні, належать будівництво сучасної лікарні загального профілю (на базі лікарні невідкладної допомоги у м. Львові — наразі на стадії попереднього техніко-економічного обґрунтування) та будівництво відділення невідкладної допомоги Полтавської обласної клінічної лікарні. У вставці 2 описано приклад закладів охорони здоров’я у формі ДПП в Туреччині. Вставка. 2. Заклади охорони здоров’я у формі ДПП в Туреччині У Туреччині були підписані договори ДПП для 20 так званих «міських лікарень» із загальною вартістю капітальних витрат 11 мільярдів доларів США. Туреччина стала важливим джерелом натхнення для використання ДПП в Україні та інших країнах Європейського регіону ВООЗ. Це є частиною ширшого процесу, в якому декілька інвесторів — у тому числі комерційні банки та багатосторонні партнери з розвитку, такі як ЄІБ, ЄБРР та МФК — намагаються використати свій досвід програми ДПП в Туреччині та застосувати його на інших ринках, що розвиваються. 1 Деякі зобов’язання є «умовними» в тому сенсі, що вони виникають лише за певних обставин: наприклад, якщо концесіонер не виконує зобов’язання перед своїми кредиторами. Такі зобов’язання не завжди обліковуються державним сектором. Три моделі ДПП, які активно розглядаються в Україні 16 ДЕРЖАВНО-ПРИВАТНІ ПАРТНЕРСТВА З ПИТАНЬ ІНФРАСТРУКТУРИ ТА ПОСЛУГ У СФЕРІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я Проте згідно з останніми повідомленнями ЗМІ, Міністр охорони здо- ров’я Туреччини оголосив, що більше ДПП в країні не буде; та що в майбутньому всі проєкти з будівництва лікарень будуть фінансуватися виключно з державних джерел. Таке рішення було ухвалене після того, як з’ясувалося, що на плату лише за 10 працюючих лікарень у формі ДПП витрачається близько 27,8% бюджету Міністерства охорони здоров’я. Ключові елементи бюджетного тиску, створеного програмою ДПП в Туреччині, включають: ƒ дуже великий масштаб проєктів та зобов’язань щодо державних доходів, із якими вони пов’язані; та ƒ коливання обмінного курсу, що поглибило бюджетні проблеми, оскіль- ки державні доходи були деноміновані в доларах США, та частку бюджету Міністерства охорони здоров’я (виражену в турецьких лірах), виділену на платежі на користь ДПП, довелося значно збільшити мірою того, як ліра знецінювалася по відношенню до долара. Третя модель ДПП розглядається в рамках поточних попередніх техніко- економічних обґрунтувань для проєктів у секторі охорони здоров’я (у тому числі цільових закладів охорони здоров’я та послуг, таких як лікарні, заклади амбулаторної допомоги, поліклініки, центри первинної медичної допомоги, клініки здоров’я матері та педіатричні клініки). Ця модель поєднує укладання договорів на послуги, пов’язані з інфраструктурою, та клінічні послуги, тому її називають інтегрованою моделлю. ДПП цієї форми зустрічаються дуже рідко. Прикладами є проєкти у Валенсії, Іспанія та Масеру, Лесото, хоча останній договір було розірвано достроково (20). Невелика кількість таких ДПП відображає їх складність. Успіх реалізації залежить від наявності (або доступу) в органу державної влади значного досвіду у сфері укладання договорів. Укласти ефективні договори на весь спектр комплексних взаємопов’язаних послуг, що їх надають у сучасній лікарні, надзвичайно складно. Орган влади повинен мати можливість визначати показники для вимірювання ефективності надання різних послуг. Він повинен бути спроможний створити надійний апарат моніторингу та забезпечити надання послуг відповідно до стандартів. Орган влади повинен розробити механізм оплати, який забезпечить стабільність майбутніх витрат, не накладаючи некерованого фінансового тягаря на приватного оператора (зазвичай приватні оператори надають перевагу платежам на основі обсягу, але результатом використання такого механізму може стати надання надмірних обсягів послуг, наприклад, через попит, створений 3.3| Модель 3. Інтегровані ДПП 17 постачальником, що призведе до надмірних витрат, тоді як плата за доступність та загальний бюджет призводять до фінансових втрат для оператора, якщо обсяги перевищують очікувані). Насамкінець, орган влади повинен мати бюджетні можливості для планування та проведення платежів, у тому числі у випадку будь- яких непередбачуваних змін. Незважаючи на те, що ця модель була розглянута в рамках поточних попередніх техніко-економічних обґрунтувань для окремих проєктів, незрозуміло, чи буде вона використовуватися на практиці та коли. Наразі ця модель сприймається скоріше як бажана, ніж практична, та посадові особи визнають, що вона може не бути життєздатною, доки ринок ДПП в Україні не досягне більшої зрілості. Це розумний підхід. Однією з причин того, що цій моделі приділяють увагу в Україні, є те, що законодавча база для її впровадження вже існує, на відміну від моделі закладів охорони здоров’я у формі ДПП (стаття 1 Закону України «Про концесії» від 03.10.2019 № 155-IX) (8). Проте впровадження моделі з використанням концесійної системи буде можлива лише за умови, що більша частина доходу приватного оператора надходитиме від користувачів послуг, оскільки державне фінансування буде доступне виключно для конкретних цілей (наприклад, для придбання певного обсягу послуг, що надаються приватним оператором, та/або співфінансування капітальних витрат для покриття «прогалини життєздатності» проєкту, пов’язаної з економічними аспектами). У такому випадку оплата оператору могла би здійснюватися за рахунок: ƒ платежів від кінцевих користувачів, більшість із яких платять «з власної кишені»; та ƒ платежів від НСЗУ за послуги, надані кінцевим користувачам відповідно до частини 1 статті 4 Закону України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування» (21), згідно з якою держава гарантує повну оплату послуг первинної та вторинної медичної допомоги, зазначених у Програмі медичних гарантій. Очевидно, що впровадження концесій викличе значні занепокоєння щодо справедливості доступу та фінансового захисту пацієнтів.   Три моделі ДПП, які активно розглядаються в Україні 18 ДЕРЖАВНО-ПРИВАТНІ ПАРТНЕРСТВА З ПИТАНЬ ІНФРАСТРУКТУРИ ТА ПОСЛУГ У СФЕРІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я 19Можливості та виклики для сектору охорони здоров’я України 4 МОЖЛИВОСТІ ТА ВИКЛИКИ ДЛЯ СЕКТОРУ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ Власники закладів охорони здоров’я (на рівні громад, міста, області або на національному рівні) та НСЗУ повинні мати «правильні» стимули та можливості, щоб ефективно використовувати ДПП, обирати проєкти та керувати ними, виявляти та зменшувати ризики, які їх стосуються. Уряд повинен створити чітку, передбачувану та прозору інституційну структуру за підтримки компетентних і забезпечених відповідними ресурсами органів влади, обґрунтовуючи вибір ДПП за співвідношенням ціни і якості на рівнях проєкту та системи охорони здоров’я та прозоро використовуючи бюджетний процес, щоб мінімізувати фіскальні ризики та забезпечити чесність процесу закупівлі. Крім того, є сфери, в яких інвестори вимагатимуть більшої впевненості, перш ніж інвестувати. Забезпечення готовності системи охорони здоров’я до застосування ДПП означає зміцнення системи управління для їх впровадження з акцентом на чотирьох ключових сферах: стратегічне та капітальне планування; довгострокове планування бюджету; нарощування організаційних спроможностей; та забезпечення стратегічного застосування ДПП для забезпечення довгострокової користі для системи охорони здоров’я України. 20 ДЕРЖАВНО-ПРИВАТНІ ПАРТНЕРСТВА З ПИТАНЬ ІНФРАСТРУКТУРИ ТА ПОСЛУГ У СФЕРІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ДПП не зміцнять систему охорони здоров’я в Україні, якщо вони не стануть частиною плану інвестицій на основі потреб, який визначає майбутню форму мережі постачальників. Важливо, щоб ДПП застосовувалися лише тоді, коли вони оцінюються як найкращий інструмент для досягнення стратегічних пріоритетів, встановлених для системи охорони здоров’я в цілому. Це означає підтвердження таких аспектів: ƒ які наявні заклади необхідно зберегти для надання послуг, що їх органи влади в Україні хочуть надавати, та де вони хочуть їх надавати (наприклад, визначити, які лікарні дійсно можуть надавати послуги, зазначені у Програмі медичних гарантій, на необхідному рівні якості, та тому мають бути пріоритетними для капітальних інвестицій); ƒ які нові заклади необхідні для досягнення більшої організаційної ефективності та реалізації нових моделей допомоги, щоб пріоритетні послуги могли надаватися на найбільш ефективному та належному рівні (наприклад, давно передбаченого переходу від стаціонарної моделі надання допомоги до амбулаторної); ƒ яка чиста користь від ДПП (з урахуванням транзакційних витрат і витрат на фінансування) у порівнянні з іншими можливими формами надання послуг (наприклад, укладання субпідрядних договорів державними надавачами послуг та/або укладання прямих договорів платниками у сфері охорони здоров’я); та ƒ які відносини будуть розвиватися між запланованими закладами у формі ДПП та іншими організаціями-надавачами послуг у системі охорони здоров’я та з іншими власниками і платниками в цій системі. Що стосується першого пункту, то наявна система закладів охорони здоров’я в Україні має невідповідну структуру, є застарілою та перебуває в «аварійному» стані, а це означає, що витрати на технічне обслуговування та комунальні послуги є високими, та якість надання послуг під загрозою. Ще до війни багато закладів потребували повної реконструкції, а не часткового ремонту; зараз, звісно, багато закладів були повністю або частково зруйновані в результаті воєнних дій. Необхідним буде закриття лікарень та відновлення послуг у нових консолідованих закладах або за межами лікарень. Світовий банк та Агентство США з міжнародного розвитку надавали технічну підтримку, щоб допомогти подолати згадані проблеми до війни, проте для прогресу існують істотні перешкоди, кожну з яких необхідно усунути, що може вимагати внесення змін до законодавства та нормативно-правових актів, зокрема: ƒ фрагментарне володіння лікарнями та іншими закладами вимагає консолі- дації (створення будь-якого стратегічного плану є складним завданням як із технічної, так і з політичної точки зору); 4.1| Стратегічне та капітальне планування 21 ƒ чинних законів, які ускладнюють продаж органами державної влади активів, у тому числі землі, навіть якщо вони мають такий намір;2 та ƒ обмеження можливості власників лікарень перенаправляти персонал туди, де він найбільше необхідний. На сьогодні не існує механізму координації між різними рівнями планування або географічними районами, та необхідною буде певна функція нагляду на національному рівні для забезпечення якості та узгодженості і усунення потенційних прогалин, збігів, дублювання послуг та конфліктів всередині регіонів або між ними. Наразі області не мають повноважень надавати вказівки територіальній громаді та муніципалітетам, які є власниками більшості закладів охорони здоров’я. Крім того, в областях можуть виникати конфлікти інтересів, які, можливо, вимагатимуть моніторингу. Між областями можуть виникати суперечки щодо розміщення лікарень та інших закладів охорони здоров’я та обсягу послуг, які вони надають. Тому необхідно буде приділяти увагу загальному управлінню процесом планування, розробці інструментів і можливостей для підтримки комплексного планування. Також уряд може розробити критерії оцінювання якості планів. Для вирішення цих проблем знадобиться широкий вибір варіантів закупівель. Також важливим буде уникати монокультури ДПП, у якій ДПП стане єдиним доступним варіантом через занадто централізований підхід та/або бюджетні обмеження державного капіталу. Як і в інших країнах, в Україні порядок денний ДПП є дуже централізованим в рамках уряду (22). Це зрозуміло з огляду на потребу в спеціалізованих експертних знаннях, але важливо, щоб це не призвело до встановлення пріоритету форми над функцією, так що інвестиційні рішення ухвалюватимуться не на основі потреб сфери послуг, а на основі того, яка сфера послуг найкраще підходить для надання послуг у рамках ДПП. У період реконструкції та відновлення як національним інвесторам, так і партнерам з розвитку в системі охорони здоров’я потрібно буде уникати створення фіксованих та значних асигнувать майбутніх доходів на сфери послуг, які за відсутності ДПП не були б пріоритетними. 2 На сьогодні тариф НСЗУ не має на меті покриття вартості капіталу. Надавачі послуг не мають формальної структури балансу та не сплачують жодних відсотків/дивідендів/нарахувань на капітал. У цьому контексті не існує фінансового стимулу для ефективного використання фізичних активів або їх продажу, навіть якщо це має економічний сенс. Можливості та виклики для сектору охорони здоров’я України 22 ДЕРЖАВНО-ПРИВАТНІ ПАРТНЕРСТВА З ПИТАНЬ ІНФРАСТРУКТУРИ ТА ПОСЛУГ У СФЕРІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я На сьогодні фінансування капітальних витрат та витрат на технічне обслуговування відбувається за іншим напрямком, ніж оплата послуг, що становить частину фінансування місцевих органів влади. Це ускладнює процес сплати зборів за ДПП, які мають охоплювати обидва ці напрямки. Необхідно буде або збільшити фінансування органів державної влади, наприклад, муніципалітетів, та НСЗУ, щоб забезпечити можливість покриття підвищення тарифів, або створити інший механізм, щоб забезпечити доступність. Ускладнювальним фактором є те, що, схоже, фінансування, яке отримують місцеві органи влади, включає витрати на утримання та надбавку на капітальні витрати, що покривають усі державні послуги, за які вони відповідають. Переведення їх частини у резерв для фінансування витрат за договорами про ДПП може мати негативні наслідки для інших послуг шляхом створення ще більшої негнучкості у використанні коштів. Також можливо, що витрати на утримання нових будівель будуть вищими, ніж для наявних лікарень, оскільки утримання будівель на належному рівні буде договірною вимогою (а також через те, що приватного оператора стимулюють це робити, як було обговорено). Наявні лікарні не мають такого рівня утримання. Хоча може існувати певне скорочення витрат (наприклад, нові будівлі вимагатимуть менше ремонту), важливо забезпечити надходження коштів для фінансування витрат, пов’язаних з інфраструктурою, що перевищують середній рівень. Аналогічна ситуація може виникнути і з витратами на комунальні послуги, якщо проєкти будівель не забезпечуватимуть енергоефективність. Такі витрати є додатком до тягаря вищих транзакційних витрат і витрат на фінансування, пов’язаних із підходом ДПП, як описано вище. Неофіційні платежі також можуть створити проблеми для договорів про ДПП, зокрема у моделях, в яких персонал клінік приймає на роботу приватний сектор. У таких випадках оператори будуть (або повинні) вимагати, щоб тарифи, які вони стягують із органу державної влади, були достатніми для покриття повних економічних витрат, включно з заробітними платами, а не лише частки витрат, яка історично оплачувалася державою. Незважаючи на визначення тарифів, важливо обмежити потенціал надмірного інвестування. Аналітики під час проведення оцінювання проєктів часто недооцінюють прямі і умовні зобов’язання за ДПП. Таке недооцінювання може бути викликане технічними помилками, пов’язаними зі складністю прогнозування майбутніх витрат і переваг, але упереджений оптимізм (тенденція організацій до недооцінювання майбутніх витрат) і стратегічне викривлення (навмисне намагання спотворити прогнози щодо майбутніх витрат) також відіграють важливу роль. Такі помилки можуть призвести до введення в дію недоступних за ціною договорів, що (у широких масштабах) може підірвати фінансову стійкість системи охорони здоров’я та її спроможність задовольняти потреби (5). 4.2| Фінансування довгострокових витрат за договорами про ДПП 23 Для зменшення таких ризиків необхідні джерела незалежного контролю, такі як державні аудиторські установи (додаткові настанови щодо ролі вищих аудиторських установ у забезпеченні незалежного контролю проєктів і програм ДПП можна знайти в Посібнику щодо державно-приватного партнерства, версія 3 (Public–private partnerships reference guide, Version 3) (23)). Ставлення інвесторів має важливий вплив на життєздатність державної політики щодо ДПП. Також ключове значення матиме середовище фінансування, в якому реалізовуються договори. Інвестори віддають перевагу зрілим ринкам, на яких добре розуміють механізми ДПП. Вони повинні бути впевнені у законодавчих та політичних засадах застосування ДПП, а також у тому, що конкретні питання, такі як способи врегулювання спорів, є зрозумілими (органам влади в Україні, можливо, доведеться прийняти те, що договори підлягатимуть судовому розгляду в інших юрисдикціях). Будь-яка невизначеність щодо основи платежів зменшуватиме зацікавленість інвесторів та збільшуватиме витрати. Законопроєкт № 5090 від 17.02.2021 року «Про внесення змін до Бюджетного кодексу України щодо врегулювання бюджетних відносин під час реалізації договорів, укладених в рамках державно-приватного партнерства, у тому числі концесійних договорів» (12), який має на меті запровадити право органів державної влади брати на себе довгострокові бюджетні зобов’язання за ДПП, імовірно, відіграє важливу роль у підтримці довіри інвесторів. Проте варто зазначити, що це не є аналогом державної гарантії, яка би забезпечувала інвесторам гарантований потік доходів незалежно від результатів їхньої діяльності. Для досягнення успішних результатів проєктів і програм ДПП необхідні інвестиції в організаційні спроможності. На сьогодні спроможності уряду є обмеженими. Деякі працівники Міністерства охорони здоров’я нещодавно пройшли Програму сертифікації у сфері державно-приватного партнерства APMG International (24), але це є не більше ніж перспективним першим кроком. Досвід роботи з меншими, простішими моделями залучення (наприклад, договорами на кероване обслуговування обладнання) може бути хорошим початком для навчання на практиці та формування організаційних спроможностей перш ніж переходити до таких більших і складніших проєктів, як ДПП. Для Міністерства охорони здоров’я та НСЗУ також існує можливість, у співпраці зі Світовим банком/МФК та іншими міжнародними партнерами, використати досвід виробників рішень у містах (наприклад, Львові), де досвід застосування укладання договорів є відносно більшим, для об’єднання та поширення найкращих практик у інших населених пунктах. Можливості та виклики для сектору охорони здоров’я України 4.3| Посилення спроможностей для реалізації ефективних проєктів і програм ДПП 24 ДЕРЖАВНО-ПРИВАТНІ ПАРТНЕРСТВА З ПИТАНЬ ІНФРАСТРУКТУРИ ТА ПОСЛУГ У СФЕРІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я Потрібно буде ухвалити рішення про те, які органи державної влади будуть укладати договори. Деякі види діяльності (такі як моніторинг) повинні будуть здійснюватися ближче до закладів та бути тісно пов’язаними з управлінням закладами. У багатьох випадках їх повинна буде реалізовувати сама лікарняна організація, що передбачає необхідність у додаткових управлінських спроможностях (що знадобляться в будь-якому випадку, якщо сектор охорони здоров’я продовжуватиме слідувати програмі організаційної автономії). Якщо такі інвестиції в управлінський потенціал не передбачені, можливо, знадобиться створити додаткові спроможності на рівні міста, області або громади (залежно від того, який суб’єкт є власником відповідних закладів). У Великобританії Міністерство охорони здоров’я надало експертну підтримку ДПП та створило мережі для обміну досвідом та знаннями між різними компонентами системи охорони здоров’я; це також сприяло збільшенню досвіду та зниженню витрат, тож таку можливість слід розглянути для України. У післявоєнних умовах для реконструкції та реконфігурації системи закладів охорони здоров’я, ймовірно, виникнуть кілька перешкод, незалежно від того, який шлях закупівель буде обрано. Створення автономних організацій-надавачів послуг перед створенням узгодженого (генерального) плану для системи закладів охорони здоров’я може перешкоджати консолідації. Поточні настанови щодо будівництва лікарень є застарілими та не створюють належної основи для окреслення специфікації нових лікарень. Приватних операторів можна попросити розробити власні проєкти, але при цьому необхідно забезпечити їхню якість та відповідність міжнародним стандартам. За можливості медичні професійні асоціації потрібно залучати до таких процесів не лише як джерело експертних знань, а й як засіб незалежного контролю та оскарження. Важливим перед підписанням будь-яких договорів буде забезпечення домовленості щодо мінімальних стандартів для широкого кола питань, які стосуються, наприклад, розмірів палат, планування, вентиляції та комунікацій тощо. Як і в інших країнах, в Україні порядок денний ДПП є дуже централізованим — формулюванням політики займається Міністерство економічного розвитку, торгівлі та сільського господарства, після чого її фактично «трансплантують» до Міністерства охорони здоров’я (наряду з департаментами, відповідальними за дорожні, залізничні та енергетичні проєкти, які також є пріоритетними для просування вперед у рамках програм проєктного фінансування/ДПП); а потім — до окремих органів влади на рівні міст, областей чи громад (22). Такий підхід спостерігався в багатьох інших країнах від Великобританії до Узбекистану і є зрозумілим, враховуючи складність цієї сфери розробки політики. Проте його застосування може призвести до встановлення пріоритету форми над функцією, що означає, що аналіз часто починається з припущення, що використовуватися 4.4| Акцент на функції, а не на формі 25 буде ДПП; а потім переходить до пошуку проблеми, до якої його можна застосувати. Це створює ризики того, що ДПП можуть використовуватися для проєктів, які: (a) погано узгоджуються з пріоритетами надання послуг (відображеними, наприклад, у Програмі медичних гарантій) та наявними стратегіями, що забезпечують їх надання населенню відповідно до ключових принципів відновлення та трансформації системи охорони здоров’я в Україні (25); та (b) не представляють кращого співвідношення ціни та якості. Такі ризики для ефективності розподілу коштів та продуктивної ефективності посилюються, якщо органи влади на міському, обласному рівні або на рівні громади отримують субсидії, прив’язані до використання закупівлі через ДПП. Крім того, усі великі державні закупівлі створюють можливості для корупції, які ДПП (особливо моделі 2 та 3) можуть розширювати через специфіку витрат та складність. Можливості та виклики для сектору охорони здоров’я України 26 ДЕРЖАВНО-ПРИВАТНІ ПАРТНЕРСТВА З ПИТАНЬ ІНФРАСТРУКТУРИ ТА ПОСЛУГ У СФЕРІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я 5 ПІДСУМОК Станом на травень 2022 року соціальна, економічна та політична ситуація, з якою зіткнуться розробники політики в Україні після війни, невідома. Однак очевидно, що інфраструктура країни у сфері охорони здоров’я зазнала значного пошкодження (станом на 11 травня 2022 року ВООЗ підтвердила 230 військових нападів на заклади охорони здоров’я). Також імовірно, що зусилля з реконструкції здійснюватимуться в контексті серйозних обмежень державних видатків та широкомасштабної зовнішньої підтримки. Успішна реконструкція системи охорони здоров’я включає ефективне планування, координацію та управління. В Україні уряду необхідно буде забезпечити, щоб плани капітальних інвестицій та реформ у сфері надання послуг були добре скоординовані, націлені на усунення давно наявних недоліків та руйнувань, пов’язаних із конфліктом, та ефективно реалізовані. Використання ДПП може відігравати певну роль у підтримці досягнення цих результатів, але тільки за певних умов. Щоб забезпечити такі умови, уряд повинен буде створити чітку, передбачувану та прозору систему управління для управління проєктами і програмами капітальних інвестицій за підтримки компетентних та забезпечених відповідними ресурсами громадських організацій. Вибір моделі (або моделей) ДПП має ґрунтуватися на співвідношенні ціни та якості, що означає, серед іншого, надання владі надійного переліку хороших, доцільних варіантів закупівлі та уникнення монокультури ДПП, у якій ДПП стає єдиним варіантом, що робить оцінювання співвідношення ціни та якості значною мірою безглуздим. Якщо ДПП є співвідношенням ціни та якості, процес бюджетування має бути достатньо прозорим, щоб мінімізувати фіскальні ризики. З огляду на те, що приватні фінанси можуть використовуватися майже як кредитна картка для урядів, що часто призводить до надмірного інвестування в дорогі капітальні активи, роль офіційних аудиторів буде критично важливою. Прозорість та підзвітність інвестиційних рішень є важливими для забезпечення того, щоб ДПП могли підвищити організаційну ефективність у системі охорони здоров’я, покращуючи її спроможність задовольняти потреби населення у сфері охорони здоров’я (26). Такий нагляд також необхідний для забезпечення чесності процесу закупівлі та запобігання корупції. 27 Для забезпечення отримання максимальної вигоди від пов’язаних витрат існує необхідність у допоміжних законах, політиках та спроможностях. Це включає необхідність розвитку більш потужної організаційної спроможності для планування, розробки та реалізації проєктів ДПП, а також для стратегічного планування послуг у сфері охорони здоров’я в цілому. Підтримку в розвитку спроможностей можна отримати від партнерів із розвитку, таких як ЄІБ, ЄБРР та Світовий банк/МФК. Проте зрештою для забезпечення стабільної результативності знадобляться внутрішні потужності в самій Україні, зокрема в НСЗУ. Також необхідно буде розвивати спроможності власників лікарень та інших надавачів послуг у сфері охорони здоров’я для роботи зі складними договорами. Розумний підхід полягає в тому, щоб «починати з малого» і нарощувати знання та досвід укладання договорів за рахунок реалізації відносно керованих транзакцій. Не слід недооцінювати ризики та виклики, пов’язані, наприклад, із договорами на кероване обслуговування обладнання, але їх подолання може сприяти навчанню на практиці. Для просування вперед важливо, щоб особи, відповідальні за ухвалення рішень, були поінформовані про низку викликів і вживали заходів для підготовки до їх вирішення. Наприклад, виклики, пов’язані з моделлю ДПП 1, включають: ƒ забезпечення належної конкуренції в процесі закупівель; ƒ встановлення ефективних цін; ƒ визначення у юридичних договорах стандартів для закладів, обладнання та клінічних послуг; ƒ визначення (і забезпечення) механізмів оплати; ƒ забезпечення потужних механізмів моніторингу та досвіду управління дого- ворами; ƒ вирішення проблем морального ризику серед осіб, що видають направлення (наприклад, способи моніторингу або заборони направлення на діагностичні послуги для тих, хто має в цьому має фінансовий інтерес); ƒ інтеграція спеціалізованих послуг у комплексні маршрути надання допомоги; та ƒ уникнення спокуси розвивати паралельно занадто багато проєктів. У моделях 2 і 3 ефективність розподілу коштів частково залежить від ступеня узгодженості з планами майбутньої форми системи закладів охорони здоров’я, включно з перерозподілом забезпечення між стаціонарними та амбулаторними закладами. Наприклад, раціональне розміщення декількох лікарень в одному більшому об’єкті та повна перебудова деяких лікарень будуть необхідними та вимагатимуть генерального планування на рівні району. Незважаючи на роботу, яку проводять партнери з розвитку в таких сферах, виклики продовжують існувати. Зокрема, необхідно ретельно оцінювати зміни в платіжних системах та підході до моніторингу ефективності. Необхідно розвинути та інституціоналізувати місцеві досвід та спроможності, що дозволять органам влади діяти як проактивним Підсумок 28 ДЕРЖАВНО-ПРИВАТНІ ПАРТНЕРСТВА З ПИТАНЬ ІНФРАСТРУКТУРИ ТА ПОСЛУГ У СФЕРІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я та розумним партнерам. На цьому шляху дуже корисними кроками стануть механізми обміну досвідом та створення ефективного центрального репозиторію інформації та рекомендацій. Щоб зрозуміти механізми фінансування моделі 3, необхідні додаткові зусилля. Якщо вона буде реалізована з використанням чинного закону про концесії, який вимагатиме генерування принаймні значної частини доходів надавачів послуг за рахунок оплати від користувачів, це призведе до значного зниження справедливості доступу та фінансового захисту, а отже, погано узгоджуватиметься з поточними політичними засадами системи охорони здоров’я. Усі моделі ДПП, але особливо моделі, які створюють бюджетні зобов’язання на десятиліття, вимагають механізмів зовнішнього незалежного контролю, у тому числі залучення національних та/або місцевих аудиторів, забезпечення належного співвідношення ціни та якості та прозорості, а також запобігання корупції. Наразі державні аудиторські органи в Україні не мають повноважень для проведення ретроспективного оцінювання співвідношення ціни та якості. Це прогалина в інституційній структурі в Україні, яку було б корисно виправити для цієї та для багатьох інших цілей. Як було зазначено раніше, такий контроль має також враховувати питання цінової доступності для окремих органів державної влади, системи охорони здоров’я та уряду.   29 6 СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ 3 1. Указ Президента України №261/2021. Київ: Офіс Президента України; 2021 (https://www.president.gov.ua/documents/2612021-39229). 2. Joint statement of heads of international financial institutions with programs in Ukraine and neighboring countries [Спільна заява керівників міжнародних фінансових інституцій з програмами в Україні та сусідніх країнах]. Джерело: World Bank Group [вебсайт]. Вашингтон (округ Колумбія): Група Світового банку; 2022 (https://www.worldbank.org/en/news/statement/2022/03/17/joint- statement-of-heads-of-international-financial-institutions-with-programs-in- ukraine-and-neighboring-countries). 3. Roehrich JK, Lewis MA, George G. Are public–private partnerships a healthy option? A systematic literature review [Чи є державно-приватне партнерство здоровим варіантом? Систематичний огляд літератури]. Soc Sci Med. 2014;113:110–9. doi:10.1016/j.socscimed.2014.03.037. 4. Стратегічна дорадча група з охорони здоров’я. Національна стратегія реформування охорони здоров’я України на 2015–2020 рр. Київ: Міністер- ство охорони здоров’я; 2014 (https://en.moz.gov.ua/uploads/0/16-strategy_ eng.pdf). 5. Міністерство охорони здоров’я. Про утворення міжсекторальної робочоїгрупи з питань розробки стратегії розвитку системи охорони здоров’я до 2030 року[вебсайт]. Київ: Міністерство охорони здоров’я; 2022 (https://moz.gov.ua/strategija). 6. Методичні рекомендації для державних та комунальних закладів охорони здоров’я для працівників органів управлiння у сфері охорони здоров’я. для впровадження проектів державно-приватного партнерствау сфері охорони здоров’я. Київ: Міністерство охорони здоров’я; 2018 (https://moz.gov.ua/ uploads/1/7840-1234567890.pdf). 3 Доступ до всіх джерел було здійснено 24 травня 2022 року. Список використаних джерел 30 ДЕРЖАВНО-ПРИВАТНІ ПАРТНЕРСТВА З ПИТАНЬ ІНФРАСТРУКТУРИ ТА ПОСЛУГ У СФЕРІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я 7. Закон України Про державно-приватне партнерство від 01.07.2010 року № 2404-VI. Київ: Верховна Рада України; 2010 (https://zakon.rada.gov.ua/laws/ show/2404-17#Text). 8. Закон України Про концесію від 03.10.2019 року № 155-IX. Київ: Верховна Рада України; 2019 (https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/155-IX#Text). 9. Постанова Кабінету Міністрів України Деякі питання організації здійснення державно-приватного партнерства від 11.04.2011 року № 384. Київ: Кабінет Міністрів України; 2011 (https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/384-2011-%D0 %BF#Text) 10. Постанова Кабінету Міністрів України Про затвердження методики виявлення ризиків здійснення державно-приватного партнерства, їх оцінки та визначення форми управління ними від 16.02.2011 року № 232. Київ: Кабінет Міністрів України; 2011 (https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/232- 2011-%D0%BF#Text) 11. Постанова Кабінету Міністрів Про затвердження Методики розрахунку концесійних платежів від 12.08.2020 № 706. Київ: Кабінет Міністрів України; 2020 (https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/706-2020-%D0%BF#Text) 12. Законопроєкт № 5090 від 17.02.2021 року Про внесення змін до Бюджетного кодексу України щодо врегулювання бюджетних відносин під час реалізації договорів, укладених в рамках державно-приватного партнерства, у тому числі концесійних договорів. Київ: Верховна Рада України; 2021 (http://w1.c1.rada.gov.ua/pls/zweb2/webproc4_1?pf3511=71124) 13. Hellowell M, Vecchi V. The non-incremental road to disaster? A comparative policy analysis of agency problems in the commissioning of infrastructure projects in the UK and Italy [Непоступовий шлях до катастрофи? Порівняльний аналіз політичних проблем агентства при введенні в експлуатацію інфраструктурних проектів у Великобританії та Італії.]. J Comp Policy Anal: Res Pract. 2015;7(5):519–32. doi:10.1080/13876988.2015.1016773. 14. Sector assessment: leverage the private sector’s contribution to support health care reforms [Оцінка сектору: залучення приватного сектору до підтримки реформ охорони здоров’я]. Джерело: Creating markets in Ukraine: doubling down on reform: building Ukraine’s new economy [Створення ринків в Україні: подвоєння реформ: побудова нової економіки України]. Вашингтон (округ Колумбія): Міжнародна фінансова корпорація; 2021:113–34 (https://www.ifc. org/wps/wcm/connect/publications_ext_content/ifc_external_publication_site/ publications_listing_page/cpsd-ukraine). 15. Dudkin G, Välilä T. Transaction costs in public-private partnerships: a first look at the evidence [Трансакційні витрати в державно-приватному партнерстві: перший погляд на докази]. European Investment Bank Economic and Financial Report 2005/03. Люксембург: Європейський інвестиційний банк; 2015 (https://www.eib.org/en/publications/efr-2005-v03). 31 16. Hellowell M, Vecchi V. An evaluation of the projected returns to investors on 10 PFI projects commissioned by the National Health Service [Оцінка прогнозованої прибутковості інвесторів за 10 проектами PFI на замовлення Національної служби здоров’я]. Financ Account Manag. 2012;28(1):77–100. https://doi.org/10. 1111/j.1468-0408.2011.00537.x. 17. Eurostat, European PPP Expertise Centre. A guide to the statistical treatment of PPPs. Luxembourg: European Investment Bank [Керівництво зі статистичної обробки ДПП. Люксембург: Європейський інвестиційний банк]; 2016 (https://www.eib.org/en/publications/epec-a-guide-to-the-statistical-treatment- of-ppps). 18. Irwin T, Mazraani S, Saxena S. How to control the fiscal costs of public-private partnerships [Як контролювати фіскальні витрати державно-приватного партнерства]. Вашингтон (округ Колумбія): Департамент фінансових питань, Міжнародний валютний фонд; 2018 (https://www.imf.org/en/Publications/ Fiscal-Affairs-Department-How-To-Notes/Issues/2018/10/17/How-to-Control- the-Fiscal-Costs-of-Public-Private-Partnerships-46294). 19. Creating markets in Ukraine. Doubling down on reform: building Ukraine’s new economy [Створення ринків в Україні. Подвоєння реформ: побудова нової економіки України]. Вашингтон (округ Колумбія): Група Світового банку, Міжнародна фінансова корпорація; 2021 (https://www.ifc.org/ wps/wcm/connect/fbb356dd-8363-42c6-9d72-f609c4f9b9c0/CPSD-Ukraine. pdf?MOD=AJPERES&CVID=ns.UNH8). 20. Hellowell M. Are public-private partnerships the future of healthcare delivery in sub Saharan Africa? Lessons from Lesotho [Чи є державно-приватні партнерства майбутнім надання медичної допомоги в Африці на південь від Сахари? Уроки Лесото]. BMJ Glob Health. 2019;4:e001217. http://dx.doi. org/10.1136/bmjgh-2018-001217. 21. Закону України Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування Київ: Верховна Рада України; 2018 (https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/2168- 19#Text) 22. Міністерство економіки України та IFC співпрацюють щодо залучення приватних інвестицій через реалізацію проектів ДПП. Джерело: Агентство державно-приватного партнерства України [вебсайт]. Київ: Агентство державно-приватного партнерства України; 2021 (https://pppagency.me.gov. ua/uk/minekonomiki-ta-ifc-spivpraczyuyut-za-napryamom-zaluchennya- privatnih-investiczij-shlyahom-implementacziyi-proektiv-dpp/). 23. Role of supreme auditing institutions [Роль вищих органів контролю]. Джерело: Public-private partnerships reference guide, Version 3. Вашингтон (CD): Міжнародний банк реконструкції та розвитку, Світовий банк; 2017: 101–3 (https://library.pppknowledgelab.org/documents/4699/download). Список використаних джерел 32 ДЕРЖАВНО-ПРИВАТНІ ПАРТНЕРСТВА З ПИТАНЬ ІНФРАСТРУКТУРИ ТА ПОСЛУГ У СФЕРІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я 24. The APMG public-private partnerships certification program [Програма сертифікації державно-приватного партнерства APMG]. Джерело: APMG International [вебсайт]. High Wycombe: APMG International; 2022 (https://ppp- certification.com/). 25. Principles to guide health system recovery and transformation in Ukraine. Consultation draft: May 2022 [Принципи відновлення та трансформації системи охорони здоров’я в Україні. Проект консультації: травень 2022 р]. Копенгаген: Європейське регіональне бюро ВООЗ; 2022 (https://www.euro. who.int/en/countries/ukraine/publications/principles-to-guide-health-system- recovery-and-transformation-in-ukraine-consultation-draft-may-2022). 26. Recommendation of the Council on Principles for public governance of public- private partnerships [Рекомендація Ради щодо принципів державного управління державно-приватним партнерством]. Париж: Організація економічного співробітництва та розвитку; 2012 (https://www.oecd.org/gov/ budgeting/PPP-Recommendation.pdf). Європейське регіональне бюро ВООЗ Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) – це спеціалізована агенція Організації Об’єднаних Націй, яка була створена 1948 року, і чия головна функція полягає у вирішенні міжнародних проблем здоров’я та охорони здоров’я населення. Європейське регіональне бюро ВООЗ є одним із шести регіональних бюро в різних частинах земної кулі, кожне з яких має власну програму діяльності, спрямовану на вирішення конкретних проблем охорони здоров’я країн, якими регіональне бюро ВООЗ опікується. Країни-члени Австрія Азербайджан Албанія Андорра Бельгія Білорусь Болгарія Боснія і Герцеговина Вірменія Греція Грузія Данія Естонія Ізраїль Ірландія Ісландія Іспанія Італія Казахстан Кіпр Киргизстан Латвія Литва Люксембург Мальта Монако Нідерланди Німеччина Норвегія Північна Македонія Польща Португалія Республіка Молдова Російська Федерація Румунія Сан-Марино Сербія Словаччина Словенія Сполучене Королівство Таджикистан Туреччина Туркменістан Угорщина Узбекистан Україна Фінляндія Франція Хорватія Чеська Республіка Чорногорія Швейцарія Швеція World Health Organization Country Office in Ukraine 58, Yaroslavska str., Block B Kyiv 04071, Ukraine Tel: +380 44 428 5555 Email: eurowhoukr@who.int Website: www.who.int/ukraine WHO/EURO:2022-5713-45478-65597