Les politiques pharmaceutiques nationales

c.2 LA SANTE PUBLIQUE EN EUROPE 12 ,,, :· I INTE.1i'AT'Ct'f.1. ( .. : ~ ":.) Ll:.:TION BUREAU REGIONAL DE L'EUROPE Organisation mondiale de la Sante Copenhague R LA SANTE PUBLIQUE EN EUROPE 12 Les politiques pharmaceutiques nationales BUREAU REGIONAL DE L'EUROPE Organisation mondiale de la Sante Copenhague 1981 ISBN 92 9020 231 9 © Organisation mondiale de la Sante 1981 Les publications de !'Organisation mondiale de la Sante beneficient de la protection prevue par !es dispositions du Protocole N°2 de la Convention universelle pour la Protection des Droits d'Auteur . Pour toute reproduction ou traduction partielle ou integrate, une autorisation doit etre demandee au Bureau regional de !'OMS pour !'Europe, 8 Scherfigsvej, DK-2100 Copenhague (/), Danemark . Le Bureau regional sera toujours tres heureux de recevoir des demandes a cet effet. Les appellations employees dans cette publication et la presentation des donnees qui y figurent n'impliquent de la part du Secretariat de !'Organisation mondiale de la Sante aucune prise de position quant au statut juridique des pays , territoires , vi11es ou zones, ou de leurs autorites, ni quant au trace de leurs frontieres ou limites . La mention de firmes et de produits commerciaux n'implique pas que ces firmes et produits commerciaux sont agrees ou recommandes par !'Organi- sation mondiale de la Sante de preference a d'autres . Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu'il s'agit d'un nom depose . Ce rapport exprime Jes vues des auteurs et ne represente pas necessaire- ment Jes decisions ou la politique officiellement adoptees par !'Organisation mondiale de la Sante. IMPRIME AU OANEMARK Réédition sous le numéro ISBN : 9789289024051 (version imprimée) en 2025. Publié à l’origine sous le numéro ISBN-10 : 9290202319. ISSN 0250-8419 TABLE DES MA TIERES Page CHAPITRE I BUTS ET CONCEPTS - V. Fattorusso . ..... . . .. . .. . CHAPITRE II LE ROLE DES ORGANISM ES DE CONTROLE DES MEDICAMENTS - A. Liljestrand . . . . . . . . . . . . . 9 CHAPITRE Ill LES ROLES DU MEDECIN ET DU PHARMACIEN - K. Fiiller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 CHAPITRE IV LE ROLE DES UNIVERSITES - S.D. Moulopoulos . . . . . 29 CHAPITRE V LE ROLE DES CONSOMMATEURS - K.H. Kimbel . . . . 39 CHAPITRE VI LE ROLE DE LA SECURITE SOCIALE - A. Danysz. . . . 49 CHAPITRE VII LA POLITIQUE PHARMACEUTIQUE EN URSS -· E.A. Babajan , V.K. Lepahine & G.A. U/janova . . . . . . . . . 59 CHAPITRE Vlll LE ROLE DES UNIONS ECONOMIQUES REGIONALES - M. G.N. Dukes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 CHAPITRE IX LE ROLE DE L'INDUSTRIE ET DU COMMERCE - C.R. Fryers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 CHAPITRE X POLITIQUES GOUVERNEMENTALES EU ROPEENNES CONCERNANT L'INDUSTRIE ET LE COMMERCE DES MEDICAMENTS - H. Nargeo/et. . . . . . . . 97 iii I BUTS ET CONCEPTS V. Fattorusso 0 Les progres realises dans le domaine pharmaceutique ontete considerables ces trente dernieres annees, et il s'est degage, au cours de cette periode, une tendance a elargir le champ d'application des politiques officielles concernant Jes medicaments mis en vente. Jusqu 'aux annees 50, Jes pouvoirs publics enten- daient surtout veiller a la qualite des medicaments, a leur conformite a cer- taines specifications, ainsi qu'aux methodes d'analyse des ingredients actifs. Le desastre provoque par la thalidomide au debut des annees 60 a appele de fa~on dramatique )'attention du public sur le probleme de la toxicite des medica- ments et sur la possibilite d'interactions inattendues entre substances pharma- ceutiques et organisme humain. L'application de methodes scientifiques pour Jes essais toxicologiques des medicaments nouveaux a pris alors beaucoup d'importance. Dans le meme temps, on s'est rendu compte que , aucune tentative active n'etant absolument inoffensive, I'evaluation des medicame:nts revenait a porter , sur la base de donnees scientifiques et cliniques, un jugement sur le rapport avantages/risque de l'emploi d'un medicament dans la pratique medi- cale. On a alors mis au point des essais cliniques controles po r la mesure de l'efficacite des medicaments, et les pouvoirs publics ont pris une part de plus en plus active a I'evaluation clinico-pharmacologique des substances pharmaceutiques. Au debut des annees 70, Jes composantes socio-economiques de l'usage des medicaments ont pris de ]'importance en raison de ]'augmentation de la facture pharmaceutique de nombreux pays. Les pouvoirs publics se sont alors interesses a des questions telles que les prescriptions abusives et la sur- consommation de medicaments, ainsi qu'aux prix des produits . Sur le plan international, on a recherche Jes moyens de rendre Jes medicaments Jes plus necessaires accessibles a des populations plus nombreuses et de faible pouvoir d'achat. Ainsi, Jes politiques pharmaceutiques nationales sont-elles passees du palier technique et clinique au palier economique et social, ou entrent en ligne de compte le concept de justice sociale dans la distribution des pro- duits pharmaceutiques et celui d'une repartition murement reflechie des ressources consacrees a l'achat de medicaments. 0 Directeur, Division des Substances prophylactiques , diagnostiques ct therapeu- tiques, Organisation mondiale de la Sante, Geneve (Suisse). L'APPROVISIONNEMENT PHARMACEUTIQUE Les produits phannaceutiques sont fournis a la population par un reseau d'institutions , reparties a l'echelle nationale , qui exercent diverses activites : achat, production, distribution, controle , surveillance des methodes commer- ciales, recherche et developpement. L'expression «approvisionnement pharrna- ceutique» designe !'ensemble de ces activites, qui fonnent un systeme plus ou moins coherent, rattache d'une part au systeme national des seivices de sante , d'autre part aux secteurs de l'industrie, du commerce et des finances. Des fonnules d'approvisionnement pharrnaceutique ont ete plus ou moins elaborees dans tous les pays , mais elles ne cessent d'evoluer pour tenter de resoudre les conflits entre objectifs et besoins , et en raison du jeu changeant des pressions politiques, economiques et sociales . Ces pressions sont souvent conflictuelles du fait de la diversite des groupes qui les exercent : pouvoirs publics , entreprises commerciales, corps medical, monde scientifique et univer- sitaire , etc. Le systeme d'approvisionnement pharrnaceutique peut relever d'institu- tions de l'Etat ou d'une autre institution publique , ou bien appartenir au secteur prive , ou encore se trouver partage entre secteur public et secteur prive , selon la constitution du pays, son organisation institutionnelle , sa struc- ture administrative et la forme de son gouvernement. Toutes les composantes du systeme peuvent etre soumises a l'autorite du ministere de la sante , OU bien certaines d'entre elles releveront de ministeres differents : industrie , commerce , securite sociale ou finances. C'est pourquoi les problemes de cooperation et de coordination varient, non seulement lorsqu 'ils se posent entre le systeme d'approvisionnement pharrnaceutique , d'une part, et le sys- teme des services de sante en general, d'autre part, mais egalement lorsqu'ils interviennent entre composantes du systeme d'approvisionnement lui-meme. On applique des reglemen tations plus ou moins rigoureuses , car la consomma- tion de produits phannaceu tiques a des effets sur la sante de la population et sur l'cconomie nationale egaJement. LJ ·:S BUTS Dl ·:S POLITIQ ll l·:S PHARMAC EUTIQUES NATIONALES Ces politiques ont pour but d'ameliorer l'efficacite du systeme d'appro- visionnement phannaceutique en definissant ses objectifs et en en coordonnant les composantes , ainsi qu'en instituant une cooperation entre les secteurs qui y jouent un role , principalement les services de sante , le commerce , la production industrielle , etc . L'objectif principal d'une politique phannaceu- tique nationale doit etre de pennettre a !'ensemble de la population de se procurer les produits pharmaceutiques les plus efficaces et les moins dangereux , d'une quaJite demontree , et a un prix raisonnable. II faut done organiser et amenager le systeme d'approvisionnement dans son ensemble en fonction de ce t objectif. 2 Les produits pharmaceutiques ne suffisent pas a eux seuls a garantir des soins de honne qualite, mais ils contribuent beaucoup a proteger, preserver ou retablir la sante. S'il est generalement adrnis que les produits pharmaceu- tiques sont des moyens therapeutiques essentiels, ii n'est pas rare, par contre, de constater que certaines politiques pharmaceutiques visent surtout au deve- loppement de l'industrie et du commerce des medicaments et qu'elles se contredisent parfois entre elles selon Jes niveaux d'autorite ou elles se situent . II arrive qu 'une industrie pharmaceutique nationale puissante constitue un actif important pour la nation, non seulement parce qu'elle est une composante capitale du systeme des services de sante , mais aussi parce qu'elle contribue au revenu fiscal d1; l'Etat et aux en trees ou aux economies de devises . Parallele- ment, elle revet une valeur strategique des lors qu'elle fournit !es produits dont la nation a absolument besoin et qu'elle encourage la recherche medicale, biologique , chimique et industrielle . 11 faut done adopter des approches multi- sectorielles pour !'elaboration des politiques pharmaceutiques nationales, et creer des mecanismes de coordination et de cooperation, car, si J'un des buts de ces politiques consiste a assurer !'optimisation des soins en veillant a la qualite, au cout et a la distribution desproduitspham1aceutiques,ellesjouent d'autre part un role dans l'economie nationale , le commerce d'exportation ct le progres technologique . En Europe , tout un volet des politiques pharmaceutiques nationales, qui touche de tees pres aux systemes de securite sociale et d'assurance maladie , consiste a assurer l'approvisionnement gratuit en produits pha1maceutiques de !'ensemble d'une population ou d'une partie d'entre elle. Dans bien des pays , on considere que la gratuite des medicaments, conjuguee avec la publicite commerciale , risque de conduire a une consommation excessive ou a un gaspillage , les patients ne suivant pas comme ii convient les instructions des medecin:;. Comme les depenses pharmaceutiques augmentent, on recherche Jes moycms d'assurer une meilleure utilisation des ressources , moyennant le partage des frais de pharmacie , la limitation de la liste des produits rem bour- sables , et le controle des prix. REGLEMENTS DE COMMERCIALISATION L'evaluation du rapport risque/avantages des medicamen ts nouveaux qui vont etre mis en vente influe beaucoup sur les politiques pharmaceu- tiques . La reglementation de la vente des nouveaux produits devient de plus en plus rigoureuse dans bicn des pays , et certains affirment meme parfois qu'elle le devient trop , retardant de fa<;on excessive la commercialisation de ces produits et decourageant la recherche et le developpement dans le secteu1 pharmaceutique . Les conditions imposees pour les etudes toxico- logiqu,:s sur l'animal ont ete particulierement critiquees, car les methodes de mesure de la toxicite sont mai . tenant si affinees que !'on ne sait plus exactement ce que leurs resul tats signifient du point de vue de la sante; cer- taines methodes de mes11re de l'efficacite employees lors des essais cliniques 3 controles sont parfois critiquees, sous pretexte qu 'elles ne correspondraient pas a l'emploi des medicaments dans la pratique medicale. Pour certains, Jes produits phannaceutiques, en particulier ceux qui sont indispensables a la sante, ne devraient pas etre consideres comme des marchan- dises ordinaires, assujetties aux lois nonnales de l'offre et de la demande. Or, il est de fait que la plupart des fabricants de produits phannaceutiques snnt des entreprises commerciales, qui travaillent dans le dessein d'accroitre leur part du marche national et des marches internationaux. Les critiques les plus vives adressees aux pratiques commerciales de certains d'entre eux portent sur le prix de vente des medicaments, la qualite de la publicite et de !'infor- mation les concernant, les travaux de recherche et de developpement qui visent a !'exploitation de marches lucratifs plutot qu'a la satisfaction des veritables besoins en matiere de sante, le monopole des produits, assure au moyen de brevets et de marques commerciales, la collusion commerciale et, dans Jes pays en developpement, les strategies appliquees en ce qui concerne la propriete des etablissements locaux de production, le prix des matieres premieres et un transfert limite de technologies. Le conflit entre la justice sociale et l'interet public, d'une part, et les interets commerciaux de l'industrie phannaceutique, d'autre part, a amene Jes autorites de nombreux pays a adopter des reglements rigoureux qui limitent la liberte d'action des entre- prises phannaceutiques. Or, pour atteindre les buts d'une politique d'interet public, la reglementation du systeme d'approvisionnement phannaceutique devrait reposer sur une bonne comprehension de ce qu'elle implique pour Jes differentes composantes de ce systeme, afin d'eviter des consequences inattendues ou des resultats antiproductifs. Pour disposer des elements d'appre- ciation necessaires a cet effet et prevoir la situation comme il convient, il faut que s'etablisse, entre les parties interessees, un dialogue pennanent. COMMERCE INTERNATIONAL Bien que les politiques phannaceutiques relevent de toute evidence , dans chaque pays, de la souverainete nationale et de la competence du gou- vernement agissant en consultation avec Jes organisations professionnelles competentes, elles se voient de plus en plus influencees par les politiques inter- nationales des groupements regionaux, tels que la Communaute economique europeenne, et par celles des societes phannaceutiques transnationales , car le commerce international des matieres premieres et des produits finis se deve- loppe sans cesse et un tres petit nombre de pays seulement se trouvent en mesure de produire eux-memes tous les medicaments dont ils ont besoin . L'industrie phannaceutique se caracterise peut-etre de fa~on exceptionnelle par l'etendue et la profondeur de sa participation a un commerce international dans lequel regne une libre concurrence entre un nombre limite de gros produc- teurs . Les innovations, dans le domaine phannaceutique, sont surtout le fait des societes transnationales. En fusionnant a l'echelle internationale leur capital, leurs technologies et leurs moyens de gestion moderne , elles peuvent 4 continuer a creer de nouveaux produits et a Jes ecouler dans le monde entier, malgre la rigueur des reglements appliques dans Jes pays industrialises et malgre l'escalade du cout des travaux de recherche et de developpement. La mise au point d'un produit pharmaceutique nouveau appele a reussir sur le marche international peut demander , estime-t-on, cinq a dix ans de travail et un inves- tissement de plusieurs millions de dollars des Etats-Unis. LES MEDICAMENTS ESSENTIELS Au cours des quelques dernieres decennies , le nombre des produits pharmaceutiques s'est accru dans des proportions enormes, sans que !'on se soucie beaucoup des differences entre Jes besoins et Jes priorites de sante des differents pays, notamment Jes pays en developpement. II est evident que , pour utiliser de fac;on optimale des ressources financieres limitees, ii faut donner la priorite aux medicaments dont l'efficacite est prouvee et l'innocuite accep- table , et qui satisfont , par ailleurs , aux besoins de sante de la majorite de la population . Ainsi , le concept de «medicaments essentiels», qui combine Jes priorites de l'approvisionnement avec Jes priorites de sante , implique que le principal objectif a rechercher est de fournir a la plus grande pa.rtie possible de la population Jes medicaments qui conviennent le mieux pour prevenir et traiter Jes affections !es plus communes. Une liste limitee de medicaments essentiels ne repondra pas necessairement aux besoins de chacun, mais elle devra certainement repondre a ceux de la plus grande majorite. La selection des medicaments essentiels est d'autre part un processus ininterrompu, tenant compte des ressources financieres et de !'evolution des priorites de sante publique, des conditions epidemiologiques, ainsi que du progres des connais- sances pharmacologiques et pharmaceutiques. Le rapport du Comite d'experts de !'OMS sur la selection des medica- ments essentielsa contient des indications pour l'etablissement des listes de ces medicaments , des suggestions concernant !'action a mener sur Jes plans de !'information et de !'education , ainsi qu'une liste modele de medicaments essentiels et complementairesb qui peut aider les pays a proceder a leur propre selection . II appartient evidemment a chaque pays d'etablir ou non sa liste de medicaments essentiels , et chaque pays a directement competence pour determiner ses priorites, selon sa politique nationale de sante et sa politique pharmaceutique. Toutefois , le modele de liste propose par le Comite d'experts a OMS , Serie de Rapports techniques , N° 6 I 5, I 977 (La selection des medicaments essentiels : rapport d 'un C'omite d'experts) . b Les medicaments complementaires sont utiles pour le traitemcnt de maladies rares, ou bien comme substituts lorsque certains organismes infectieux acquierent une resistance a des medicaments essentiels, des proprietes pharmacocinetiques ~peciales, etc.; on devrait Jes incorporer dans la pharmacopee dans la mesure des ressources disponibles. 5 de !'OMS doit etre considere comme une contribution a la solution des pro- blemes des pays dont !es besoins en matiere de sante depassent de loin !es ressources , et qui eprouvent de ce fait des difficultes a dresser eux-memes une liste de ce genre. LES REME DES POPULAIRES II existe, dans !es pays developpes comme dans Jes pays en developpe- ment , de nombreux produits qui sont largement employes pour traiter !es affections ou troubles psychosomatiques ou pathophysiologiques mineurs ou benins, quand bien meme on ne posse de pas encore , !es concemant, de donnees scientifiques et cliniques suffisantes . La plupart sont des produits officinaux, ou bien contiennent des substances naturelles, jouissent d'une grande popu- larite et peuvent etre consideres comme inoffensifs des !ors qu'ils n'ont eu aucun effet toxique constate, meme si on les utilise couramment depuis long- temps. !Is repondent aux desiderata des consommateurs et sont utiles pour !es medecins lorsqu 'une therapeutique rationnelle aux medicaments essentiels ou complementaires n'est pas indiquee, et lorsque , comme c'est souvent le cas, le patient ne s'en rend pas compte. Les politiques concemant !es produits de ce type varient d'un pays a l'autre. Dans certains, ils sont agrees sur la base de criteres particuliers. Dans d'autres, ils font l'objet de reevaluations syste- matiques, et lorsque leur efficacite n'est pas prouvee ils sont retires de la liste des produits payes ou rembourses par la securite sociale ou !es assurances maladie. A cet egard , ii faut concevoir que certains facteurs sociaux et culturels exercent jusqu'a un certain point une influence sur la fai;on de soigner et que Jes produits medicinaux de ce type sont associes dans de nombreux pays a des traditions medicales toujours vivantes qui font partie de !'heritage culture! de la nation. Les progres spectaculaires des sciences cliniques et de la techno- logie pharmaceutique nous ont peut-etre conduits a croire que la medecine devenait quasiment une science exacte, et a negliger !es aspects humains des soins ainsi que !'importance de leur aura culturelle, qui varient d'un pays a l'autre . NEC ESSITE D'UNE APPROCHE MULTISECTO RIELLE En raison de la complexite des systemes d'approvisionnement pharma- ceutique et des implications qu'ils comportent pour !es interets nationaux, !es pays ne se sont pas encore suffisamment mis d'accord pour elaborer des poli- tiques internationales globales en matiere de produits pharmaceutiques, encore que certains progres aient ete realises dans le cadre de la Communaute econo- mique europeenne . A l'echelle mondiale , on se rend de plus en plus compte des difficul tes que pose un approvisionnement suffisant en medicaments et vaccins 6 indispensables pour assurer des soins efficaces a une proportion importante de la population mondiale . II est indispensable d'instaurer d'urgence une cooperation technique entre pays en developpement, ainsi qu 'une cooperation bilaterale et multilaterale , si l'on veut tenter de resoudre ces problemes . Le Conseil executif de l'OMS a demande que l'Organisation engage un dialogue avec l'industrie pharmaceutique pour s'assurer sa collaboration a la satisfaction des besoins de sante des nombreuses populations du monde aujourd'hui mal desservies dans ce domaine . Bien des medicaments essentiels , qui sont pour une large part l'aboutissement des travaux de recherche et de developpement menes dans l'industrie pharmaceutique , sont actuellement inaccessibles a une forte proportion de consommateurs potentiels. II y a la une injustice sociale inacceptable . Mais il est evident aussi que l'on ne pourra realiser aucun progres sans une cooperation multisectorielle volontairement acceptee : Jes techniciens de la sante ne peuvent a eux seuls aboutir a un succes, l'industrie seule ne le peut pas davantage , et Jes mesures reglementaires non plus . Cela ne peut servir cependant de pretexte pour rester insensible a J'enormite de la tache a laquelle se trouve confrontee la communaute internationale des travailleurs de la sante , notamment lorsqu 'on sait que l'on pourrait realiser des progres tangibles en acceptant cette forme de cooperation . 7 II LE ROLE DES ORGANISMES DE CONTROLE DES MEDICAMENTS A. Liljestrand0 L'interet porte recemment aux politiques pharmaceutiques nationales est ne de la necessite d'assurer des soins a !'ensemble des populations des pays en developpement, l'approvisionnement en medicaments devenant alors un probleme crucial. Les efforts deployes par !'OMS pour ameliorer la situation ont done ete diriges essentiellement vers les pays en developpernent. L'OMS a, pour cette raison , insiste sur certains aspects des politiques pharmaceutiques qui presentent surtout de !'importance pour ces pays, et moins pour les pays europeens ou existent deja des systemes plus efficaces de prestation de soins et d'approvisionnement pharmaceutique. II ne fait pas de doute que les principes et les buts lointains des poli- tiques pharmaceutiques nationales pourraient fort bien etre partout semblables, mais leur application pratique varie considerablement d'un pays a l'autre . Nous commencerons ici par exposer le cas des pays industrialises. Le controle des medicaments est une tradition de longue date en Europe; il y a ete impose par des lois qui determinaient les devoirs des pharmaciens bien avant que l'on n'ait commence a formuler des politiques phannaceutiques d'ensemble. Aujourd'hui , les organismes nationaux de controle des medica- ments sont Jes principaux instruments de !'application des reglements pharma- ceutiques. Ce controle concerne non seulement les medicaments, mais aussi leur production , leur distribution et leur utilisation. D'ailleurs, le terme de «controle» ne definit pas exactement !'ensemble des taches de ces organismes, qui sont parfois appeles aussi a donner des avis sur Jes essais cliniques et sur la selection des medicaments a autoriser a la vente, ainsi qu'a surveiller Jes produits deja sur le marche. Dans l'exercice de ses principales fonctions , l'organisme de controle en vient a acquerir une connaissance exceptionnelle des nombreux aspects de la situation pharmaceutique dans le pays et des resultats des politiques pharmaceutiques nationales, de sorte qu'il peut ega- lement donner des avis au sujet des mesures a prendre pour ameliorer ces politiques. 0 Directeur, Departement de Pharmacie , Conseil national de la Sante et des Affaires sociales, Uppsala (Suede) . 9 SELECTION DES MEDICAM ENTS II doit etre possible d'acceder a un nombre suffisant de medicaments dument eprouves et efficaces si l'on veut Jes employer pour prevenir ou traiter Jes maladies. L'application, sur le marche des medicaments, de normes me- diocres sous !'angle pharmaceutique ou medical compromet la rationalite des pharmacotherapies. Done , la politique pharmaceutique d'un pays doit s'appuyer essentiellement sur une selection judicieuse des medicaments a u tiliser. L'organisme national de controle est appele a jouer un role de premier plan dans cette selection. Pour assurer la haute qualite de la selection et la mettre a l'abri de tout arbitraire , ii faut la fonder sur des criteres bien definis . Autrefois, ces criteres concernaient surtout la qualite pharmaceutique des produits, mais , depuis dix OU vingt ans , on s'attache davantage a leurs proprietes medicales. Malgre Jes differences de legislation , ii est aujourd'hui admis de fa~on generale qu'il ne faut autoriser a la vente que des medicaments sans danger et efficaces. Comme ces conditions n'ont ete que recemment incorporees dans la legis- lation de nombreux pays , ii se peut que d'anciens medicaments, ne repondant pas a ces conditions, y soient encore en vente . Les legislations modernes s'appliquent souvent en particulier aux medicaments industriels, c'est-a-dire aux specialites pharmaceutiques, car elles dominent le marche au detriment des medicaments officinaux. C'est pourquoi nous traiterons surtout ici des specialites pharmaceutiques. Toute decision de rejeter ou d'agreer un nouveau medicament doit reposer sur son evaluation complete. Cette evaluation doit s'etendre a ses caracteristiques pharmaceutiques, pharmacologiques, toxicologiques , pharmaco- cinetiques chez l'homme et pharmacotherapeutiques. Le fabricant doit fournir la documentation de base necessaire sous une forme qui permette a l'organisme de controle d'evaluer objectivement Jes donnees . Pour l'evaluation pharmaceu tique, par exemple , ii faudra disposer de renseignements detailles sur la qualite des matieres premieres utilisees , Jes methodes de production , l'organisation du contr61e a la fabrique , le contr6le final du produit fini et Jes normes generales de production appliquees dans la fabrique, etc. Ainsi , l'organisme de contr6le pourra avoir une vue critique des dispositions prises pour obtenir la composition voulue et assurer la purete du produit et l'homogeneite des lots. II pourra egalement fonder ses decisions sur une inspection des fabriques , permettant de s'assurer que Jes principes d'une bonne pratique industrielle sont respectes . De meme, ii faudra que l'organisme de contr6le se renseigne suffisam- ment sur Jes autres points , afin de former un jugement independant et de s'assurer que Jes conclusions du fabricant sont valides . II n'est toutefois guere possible de donner des conseils generaux sur le detail dans lequel doivent entrer ces renseignements. L'organisme de contr6le doit , en tout etat de cause, pouvoir obtenir en cas de besoin d'autres renseignements aux fins de son evaluation . En definitive , ii faut decider si la documentation confirme les affirma- tions du fabricant et si l'on doit considerer le medicament comme efficace et 10 sans danger. Les essais cliniques controles, reposant sur des protocoles bien con'1us et des techniques modernes, permettent de s'assurer de l'efficacite des medicaments en les administrant a un nombre limite de patients. Avant d'agreer un medicament nouveau , il faut posseder ces preuves pour chacune de ses applications cliniques. En revanche , on a besoin de traiter beaucoup plus de patients pour arriver a une estimation raisonnable des reactions adverses eventuelles. II serait peut-etre bon de n'autoriser la vente que des medicaments nouveaux qui sont meilleurs, ou tout au moins aussi bons, que ceux existant deja. C'est evidemment la le but a rechercher , mais il est sou vent difficile de proceder a des comparaisons de ce genre. Un medicament plus efficace peut aussi provoquer des reactions adverses plus graves. II sera difficile alors de juger du rapport avantages/risques des deux medicaments. II peut etre difficile aussi d'en determiner l'efficacite relative , car on a souvent besoin de disposer d'un grand nombre de patients pour prouver !'existence de diffe- rences d'efficacite marginales. L'utilisation generalisee d'un medicament sur longue periode peut egalement s'imposer si !'on veut definir plus preci- sement les risques qu'il presente. Cela dit , il est evident que des medicaments nouveaux et moins efficaces, ne presentant, du point de vue du risque, aucun avantage par rapport aux medicaments existants, ne devraient pas etre agrees . II faut evidemment disposer d'une documentation complete pour eva- luer des medicaments totalement nouveaux et d'une documentation peut- etre beaucoup plus limitee pour des medicaments plus anciens et deja bien connus, ou pour des medicaments dont !'action est similaire. Toutefois , !'eva- luation pharmaceutique de ces derniers peut necessiter une documentation assez complete. L'organisme de controle peut aussi proceder lui-meme a des analyses approfondies ct couteuses ou demander des certificats d'expor- tation pour les produits importes. On pourrait avantageusement developper beaucoup plus qu'elle ne l'est actuellement la collaboration intemationale des organismes de controle aux diverses operations d'evaluation , ce qui per- mettrait de realiser des economies de personnel qualifie et d'aider les pays en developpemen t. En outre, dans la selection des medicaments, il faudrait tenir compte de leur prix. L'imposition de conditions tres severes concemant Jes avantages, la securite et le prix des medicaments amene le rejet de nombreux produits , anciens ou nouveaux, sans pour autant empecher que le nombre des specialites pharmaceutiques, sur un marche normalement libre par ailleurs, atteigne des proportions telles que le risque de confusion ou de gaspillage devienne inaccep- table . Si l'agrement des specialites pharmaceutiques, ou des medicaments en general, doit etre subordonne a d'autres conditions, celles-ci devront etre definies de fa'1on tres claire afin d'eviter tout arbitraire dans les decisions des autorites. Naturellement, l'emploi des medicaments a toujours ete limite par le fait meme , par exemple , que Jes medecins n'utilisent qu'un nombre relati- vement restreint de produits qu'ils connaissent bien. Les commissions de pharmacie des hopitaux selectionnent, elles aussi , un nombre limite de medi- caments (environ 300 generalement) qui doivent, en principe , suffire pour traiter la majorite des maladies et des patients a l'hopital. Dans sa selection 11 des medicaments essentiels,0 !'OMS a choisi, en particulier, comme critere de depart le cout de !'utilisation des produits . Les quelque 180 medicaments de la liste de !'OMS, une fois celle-ci adaptee en fonction du pays, devraient repondre aux besoins sanitaires fondamentaux de la majorite de la population . Dans sa forme actuelle , la selection de !'OMS repose seulement sur Jes pro- prietes medicales des substances actives contenues dans !es medicaments et utilise , en consequence, des denominations communes. Mais de nombreuses commissions de pharmacie tiennent egalement compte de la qualite pharmaceu- tique des produits et incluen t des specialites dans leurs listes . Parmi !es autres formes de limitation figurent l'agrement a usage exclu- sivement hospitalier et l'agrement subordonne a l'enregistrement de la vente dans !es livres des pharmaciens. Tout comme pour certains medicaments qui ne peuvent etre obtenus que sur ordonnance medicale en raison des risques inherents a leur mise en vente libre , ces deux limitations ont pour but de reduire encore !es risques. Les difficultes que !'on eprouve a constater !es reactions adverses, en particulier, justifient l'enregistrement des ventes. Faute d'experience suffisante , ii est toutefois impossible de predire les resultats que pourra donner une telle methode. En raison du cout de la consommation pharmaceutique dans !es soins de sante , ii est nature! de chercher, si possible , a n'agreer en principe que les medicaments de prix raisonnable, mais ii peut etre difficile de definir ce qu'est exactement un «prix raisonnable ». Le prix de revient d'un nouveau medica- ment depend pour beaucoup du cout des travaux de recherche et de develop- pement , et !es couts de production proprement dits n'en constituent qu'une assez faible fraction . II est souvent difficile , voire impossible, de ventiler raisonnablement les couts de recherche et de developpement entre differents produits etudies . C'est la un probleme important, en particulier dans !es pays industrialises ou s'effectue l'essentiel des travaux de developpement de medica- ments nouveaux et ou ces produits sont consommes <lans !cur plus grande partie. Les pays en developpement, qui importent la plupart des medicaments dont ils ont besoin , devront peut-etre, pour le moment, preter moins d'atten- tion a ce probleme et se borner a importer les medicaments necessaires , de qualite acceptable et au prix le plus bas possible . II est indispensable, en tout etat de cause, que l'organisme national de controle des medicaments non seulement connaisse bien tout ce qui touche au domaine pharmaceutique et le besoin eventuel de creer une industrie pharmaceutique nationale , mais prenne egalement en consideration le prix des medicaments. L.l •: CONTROL£ Dt-:S MEDICAMENTS Le controle des medican1ents , sous tous ses aspects, constitue une autre composante essentielle de toute politique phamiaceutique rationnelle. a OMS. Serie de Rapport , techn iques. N° 6 l 5 , 1977 (I.a selection des medicaments essentie 1s : rapport d 'un Co111itc d 'cxperts). 12 - ~ - ------------- ------------- Comme la selection des medicaments, il fait intervenir des considerations a la fois pharmaceutiques et medicales . Le controle de qualite devrait assurer, avec des marges de tolerance tres etroites, la constance et l'adequation de l'action de tous les lots d'un meme medicament, !'exclusion de toute impurete inacceptable et une bio- disponibilite satisfaisante . 11 faut fournir a l'organisme de controle des rensei- gnements sur les methodes d'analyse appliquees et sur !es tolerances admises pour !es substances actives et les impuretes, de fa~on a permettre !'evaluation du medicament. Le controle doit done intervenir dans la selection. En appliquant des normes modernes de production , de controle de fabrication et de controle final, le fabricant assure d'ordinaire a ses medi- caments une haute qualite. L'experience le prouve et , lorsqu'il en va ainsi , il est souvent inutile que l'organisme de controle procede lui-meme a des analyses avant la commercialisation du produit . Le nombre des verifications de routine a effectuer sur des echantillons preleves dans le commerce peut s'en trouver reduit et !es efforts peuvent alors se concentrer sur la recherche de methodes plus affinees pour la solution d'autres problemes, connus ou soup~onnes, qui causent des difficultes au fabricant. Toutefois, ii faut, dans ces conditions, que l'organisme de controle puisse s'assurer, au moyen d'ins- pections regulieres, que le fabricant respecte !es principes de la bonne pratique industrielle. La conjugaison d'evaluations minutieuses , de controles analytiques rationnels et d'inspections regulieres des fabriques garantit la qualite des medicaments mis sur le marche plus efficacement et a moindres frais que ne le font Jes verifications de lots effectuees par l'organisme de controle. Ces verifications sont en fait tres couteuses et ce d'autant plus, naturel- lement, que le nombre des medicaments sur le marche est plus eleve. 11 pourrait toutefois etre difficile a un pays importateur de se procurer tous les renseignements dont ii a besoin, concernant notamment les normes appliquees par Jes fabricants, pour pouvoir assouplir ses controles. C'est la un point sur lequel ii faut, d'urgence , developper la collaboration inter- nationale. L'inspection des fabriques et !'elaboration de principes de bonne pratique industrielle constituent de grands progres lorsqu 'il s'agit d'assu- rer l'innocuite des medicaments. On notera que l'une et l'autre paraissent avoir ete jusqu 'ici negligees dans la plupart des pharmacopees et qu 'ii pour- rait en resulter, a la longue , une diminution de la valeur pratique de ces ouvrages. La surveillance des medicaments deja sur le marche est une autre forme de controle qui consiste a surveiller la publicite , a reapprecier la valeur medi- cale des produits en vente, a surveiller Jes reactions defavorables et a etudier la consommation de ces produits. L'action publicitaire des fabricants de produits pharmaceutiques a sus- cite de frequentes inquietudes, car elle peut donner une idee fausse de !'impor- tance d'un medicament et exercer, de ce fait, une influence indue sur son utilisation. L'organisme de controle doit done surveiller en permanence cette action. 11 doit exiger que la publicite pharmaceutique donne des renseigne- ments complets sur Jes medicaments, renseignements a mettre a jour, selon !es besoins, en presence de reactions adverses ou d'autres faits nouveaux , 13 qu'elle n'encourage pas une surconsommation et qu'elle se conforme, a tous autres egards, aux directives des au torites. La reappreciation de la valeur medicale des produits deja sur le marche est un autre moyen d'action essentiel de l'organisme de controle. Le rempla- cement «nature!» des medicaments, resultant de la mise en vente de produits nouveaux et plus actifs, de la decouverte de nouvelles reactions defavorables graves ou d'une insuffisance d'efficacite , peut etre assez lent. Bien que l'on puisse souvent laisser au fabricant la decision de retirer ses produits du marche en temps utile , il importe que , en principe, Jes memes regles d'efficacite et d'innocuite soient appliquees a tous les medicaments, anciens ou nouveaux. Pour maintenir la qualite du marche des produits pharmaceutiques et de la pharmacotherapie dans le pays, l'organisme de controle doit avoir le droit de retirer de la vente Jes medicaments perimes ou dangereux. II procedera pour cela, selon les besoins, a des reappreciations regulieres ou occasionnelles de medicaments ou de groupes de medicaments. Le suivi permanent de toutes Jes informations concemant les reactions defavorables est une autre fonction importante des organismes nationaux de controle. Les reactions defavorables caracteristiques sont, naturellement, toujours prises en consideration lorsque l'on pese les avantages et Jes risques d'un medicament avant de !'agreer, mais la veritable etendue de ces reactions dans un pays n'apparait qu 'apres une utilisation plus generale et plus pro- longee. Diverses methodes de surveillance des reactions adverses ont pennis d'obtenir de bons resultats dans certains pays et il en va de meme des efforts ambitieux deployes par !'OMS pour creer un systeme de surveillance inter- national . Dans d'autres pays, ces systemes n'existent pas ou ne fonctionnent pas co1 ,me il convient. Toutefois , il pourrait etre dangereux pour un pays de se fier entieremen t a une experience etrangere , car Jes marches pharma- ceutiques et les caracteristiques de la consommation des medicaments peuvent varier beaucoup d'un pays a l'autre. On devra s'employer activement a trouver de nouvelles methodes de surveillance des reactions defavorables, a creer des systemes de surveillance dans de nouveaux pays et a perfectionner ceux qui existent deja . Un systeme national de declaration des reactions defavo- rables, bien con~u et administre par l'organisme de controle, donnera a son personnel un meilleur moyen d'apprecier !'importance des rapports sur les reactions defavorables en provenance d'autres pays. La surveillance des produits deja sur le marche comporte un autre volet fondamental, qui est l'etude de la consommation ou de !'utilisation des medi- caments. Cette etude est indispensable pour determiner les effets de la selection des medicaments et pour proceder a !'evaluation des reactions adverses. Elle peut apporter des preuves ou des indications d'un abus de medicaments ou d'une sous-consommation eventuelle et faire ressortir les effets des activites d'information de !'opinion publique . Comme Jes renseignements concemant ces etudes sont utiles et parfois necessaires pour assurer le bon fonctionnement des organismes de controle , ii importe que ces organismes aient acces a ces renseignements . On peut a cet effet s' informer sur le volume des ventes , a partir duquel on pourra calculer le nombre de doses vendues. Bien que le nombre total des doses vendues ne soit pas egal aux quantites consommees, Jes deux chiffres 14 coincident suffisamment pour pouvoir etre exploites a diverses fins pratiques. L'evolution des ventes de certaines categories de medicaments sur un certain laps de temps apporte souvent beaucoup d'indications. Ce type de donnees, en particulier, devrait toujours etre accessible aux organismes de controle. Lorsqu'il faudra analyser en profondeur certains problemes, des etudes speciales s'imposeront. II est tres avantageux, pour un organisme de controle, de disposer ~e ressources propres pour realiser ou aider a realiser certaines etudes. Les etudes de la consommation effectuees en collaboration avec !'OMS ont fait la preuve des possibilites considerables qu'offrait ce genre de travail . CIRCULATION DES MEDICAMENTS L'organisme de controle devrait egalement surveiller la circulation des medicaments dans le reseau de distribution et au niveau des utilisateurs. II s'assurera ainsi que ses directives eventuelles concemant l'etiquetage ont ete respectees et que toutes Jes autres precautions necessaires ont ere prises , contre la deterioration des produits par exemple. Le service d'inspection doit exercer un controle sur Jes grossistes , Jes detaillants (c'est-a-dire les phar- macies), Jes hopitaux et leur personnel. Les autorites doivent elaborer Jes directives necessaires pour assurer la manipulation sans danger des medicaments aux divers niveaux et definir la formation a donner a cet egard aux diverses categories de personnel de sante . II convient de noter que la formation d'un personnel en nombre suffi- sant est un important facteur de securite. II est indispensable aussi de disposer d'un systeme rapide et efficace pour le retrait immediat des lots de medica- ments defecteux ou dangereux . L'INFORMATION PHARMACEUTIQUE L'evolution rapide de la situation dans le domaine phannaceutique im- pose la necessite d'informer de fa<;on plus ou moins continue Jes personnels de sante, et en particulier Jes medecins , au sujet des proprietes des medicaments nouveaux et aussi des constatations recentes concemant Jes medicaments plus anciens. Ce travail d'information ne peut etre laisse entierement aux soins des fabricants , qui s'interessent surtout a leurs propres produits . II appartient aux autorites de diffuser des renseignements concis sur divers points concernant Jes medicaments , des comparaisons objectives entre medica- ments de meme categorie therapeutique, des communications sur Jes resultats de la surveillance des reactions defavorables et des renseignements plus fonda- mentaux sur Jes concepts modernes de la pharmacologie clinique ou de la pharmacotherapie. 15 Les organismes de controle dotes d'un personnel dument qualifie sont naturellement au courant de tout ce qui touche au domaine pharmaceutique et ii est nature! qu'ils s'emploient a produire et diffuser des informations. II leur faut disposer d'un personnel et de ressources financieres a cet effet, mais ii n'est pas toujours indispensable que l'organisme lui-meme produise l'essentiel de ces informations. D'autres sources existent, par exemple J'ensei- gnement avance, mais !es temoignages venus du monde entier conduisent a penser que, jusqu'a ce jour, cet enseignement ne repond pas suffisamment aux besoins du secteur pharmaceutique et que !es organismes de controle doivent souvent jouer sur ce plan un role important. Ils devront parfois aussi se charger d'informer le public. Les resultats obtenus grace a la diffusion d'informations sur !es medica- ments doivent etre suivis sans cesse, par exemple au moyen d'etudes de la consommation pharmaceutique , afin de determiner la valeur de ces informa- tions et de Jes ameliorer en cas de besoin. MISE AU POINT ET FABRICATION DES MEDICAMENTS La contribution des organismes nationaux de controle a la mise au point de medicaments nouveaux se borne, en general, a definir Jes normes a respecter. Ces normes doivent aller de pair avec !es progres de la c;himie, de la pharmacie et de la medecine modernes, mais l'organisme devra toujours essayer de ne pas imposer de conditions injustifiees qui pourraient mettre obstacle a des innovations souhaitables . Pour prendre des decisions dans ce domaine, ii faut souvent que le personnel de l'organisme de controle ait la plus haute competence . Une question merite une attention speciale, a savoir la mise au point de medicaments destines au traitement de maladies rares et qui n 'interessent pas !es entreprises commerciales. Si J'organisme de controle constate qu'il y a penurie de medicaments de ce type, ii doit s'employer a stimuler la re- cherche et le developpement dans ce domaine ou a appeler !'attention de !'opinion publique sur le probleme. II convient egalement de faire appel a !'experience de l'organisme de controle pour la planification des nouvelles fabriques de produits pharma- ceutiques. LES ESSAIS CLINIQUES Bien que !es organismes nationaux de controle interviennent d'ordinaire dans la selection et la surveillance des medicaments, ils s'occupent moins fre- quemment des essais cliniques, quand bien meme ii semblerait evident que !es autorites doivent intervenir pour premunir le public contre Jes risques 16 avant que les produits ne soient mis en vente. Comme l'organisme de controle connait et doit appliquer Jes criteres d'innocuite et d'efficacite pour evaluer les medicaments , il se trouve en excellente posture pour veiller a ce que ces memes criteres soient respectes dans la planification et !'execution des essais cliniques. En donnant des avis , l'organisme de controle peut egalement influer sur la planification des essais , de maniere que ceux-<:i se conforment exacte- ment aux conditions prescrites pour la selection ulterieure des medicaments a mettre sur le marche . LEGISLATION La legislation constitue le cadre indispensable a l'evolu tion des politiques pharmaceutiques nationales , mais elle varie naturellement selon Jes coutumes legislatives et administratives de chaque pays. II faut souligner la necessite de donner a la legislation toute la clarte et toute la flexibilite necessaires . Une legislation appropriee conferera a l'organisme national de controle des pouvoirs suffisants pour Jui permettre de s'acquitter de ses taches, tout en evi- tant Jes decisions arbitraires qui pourraient , a la longue , compromettre serieu- sement le marche des medicaments. On pourra obtenir Jes meilleurs resultats en combinant une legislation elaboree avec soin et une structuration bien con~ue de l'organisme de controle . Si Jes regles legislatives sont detaillees , il faudra Jes adapter continuellement aux progres de la science et de la mede- cine et l'organisme de contrcle doit jouer son role dans cette evolution de la legislation. ORGANISATION ET RESSOURCES Les taches confiees aux organismes nationaux de controle, selon la description donnee plus haut, font toutes partie integrante de la politique pharmaceutique nationale . L'organisme de controle a besoin d'un personnel suffisamment nombreux et qualifie pour s'acquitter de ces taches . On sait depuis longtemps que ce personnel doit etre competent en chimie et en phar- macie, mais Jes organismes de controle continuent pourtant a faire plus ou moins exclusivement appel a des consultants exterieurs en pharmacologie clinique ou en medecine , alors meme qu'une bonne partie des principales decisionr relevant de leur competence ressortissent a la science clinique. L'emplo, d'un personnel qualifie dans cette science permet a l'organisme de controle de proceder lui-meme aux evaluations medicales en vue de la selection des medicaments et de se prononcer sur Jes evaluations medicales initiales ou ulterieures des consultants exterieurs. Le meilleur moyen de pre- server Jes competences cliniques du personnel consiste souvent a Jui permettre de travailler a temps partiel dans Jes hopitaux. 17 Puisqu'il faut disposer d'un personnel dument qualifie, ii faut aussi assurer sa formation perrnanente dans le service ou a l'exterieur, de preference en Jui offrant de bons moyens de recherche . Toutefois, aucun organisme ne peut, a Jui seul , arriver a une qualite suffisante dans tous Jes domaines. Si ses contacts avec Jes specialistes exterieurs sont insuffisants, on en viendra peut-etre a le soup<;onner d'arbitraire . Cet inconvenient pourra etre evite en demand~t des avis a des commissions permanentes composees de specia- listes hautement qualifies du corps enseignant des universites et des hopitaux . ll faudra peut-etre aussi creer des commissions ad hoc pour la solution de problemes precis. L'interaction entre le personnel de l'organisme de controle et ces commissions est indispensable si !'on veut developper et ameliorer le controle des medicaments. Une bonne partie des travaux de l'organisme de controle se concretisent sous la forme de rapports ecrits, qui sont souvent tres approfondis et largement developpes. Cette documentation peut presenter un grand interet pour d'autres organismes. L'accroissement des echanges de rapports d'evaluation ou de surveillance entre organismes de controle eviterait la repetition inutile de travaux identiques et permettrait des economies de personnel. La commu- naute intemationale a pour tache importante de faciliter et d'organiser cette cooperation. 18 III LES ROLES DU MEDECIN ET DU PHARMACIEN K. Fiiller0 L'elaboration des politiques pharmaceutiques nationales en Europe repose sur certaines fondations traditionnelles . Malgre les differents degres de developpement de la sante publique et les differentes conditions socio- politiques, nous nous trouvons en presence d'une situation assez homogene , contrastant avec la vaste disparite des situations que l'on constate sur d'autres continents. 11 est done raisonnable de penser qu 'une analyse des politiques pharmaceutiques nationales des pays d'Europe pourra servir d'exemple aux pays qui ne sont pas encore arrives a un meme degre de developpement. LES COMPOSANTES FONDAM ENTALES DES POLITIQUES PHARMACEUTIQUES NATIONALES La politique pharmaceutique fait partie de la politique de sante nationale et Jes medecins comme Jes pharmaciens ont une contribution de premier plan a apporter a son elaboration et a sa mise en reuvre . Cela ressort a !'evidence si nous nous rappelons que !'elaboration et la mise en reuvre de la politique pharmaceutique d'un pays dependent des caracteristiques nationales suivantes : l'etat de sante general dans le pays; Jes pratiques en usage dans le pays en matiere de pharmacotherapie et leur evolution historique; - l'etat et l'avenir de !'education et de la formation avancee des mede- cins, des pharmaciens et des autres specialistes de sante; - l'etat du systeme de soins medicaux {h6pitaux, dispensaires, phar- macies); - les possibilites de recherche et de developpement dans le secteur pharmaceu tique; a Directeur adjoint , Institut national de Pharmacie , Budapest (Hongrie). 19 la fabrication et Jes possibilites d'importation de medicaments; Jes possibilites d'evaluation objective de la qualite et de l'efficacite des medicaments , ainsi que du respect des conditions de securite ; la determination de la demande de medicaments; Jes principes fondamentaux de l'approvisionnement en medicaments; le reseau de distribution des produits pharmaceutiques (fabriques, grossistes, pharmacies et autres points de vente ) . Ces composantes, dans lesquelles interviennent le plus souvent des rela- tions interprofessionnelles et economiques tres complexes, appellent la coope- ration de nombreuses branches des professions de sante. II est du devoir des medecins et des pharmaciens de considerer l'innocuite des medicaments comme un objectifprioritaire . L'INNOCUITE DES MEDICAM ENTS Pour assurer l'innocuite des medicaments , il faut se conformer a toutes Jes conditions d'evaluation pharmacologique et clinique des produits , ainsi qu 'a toutes Jes conditions irnposees pour leur fabrication et leur commerciali- sation. Ces conditions s'appliquent : a la qualite prescrite; a l'efficacite maxin1ale a attendre du produit ; au risque minimum de son emploi. L'interpretation plus large de l'innocuite des medicaments concerne leur emploi et englobe : la diffusion d'informations aupres des medecins et des patients, y compris la description correcte du produit ; l'emploi approprie du medicament , conformement aux principes Jes plus recents de la pharmacotherapie ; la surveillance des medicaments mis en vente, la declaration des effets secondaires et la reevaluation des produits , en cas de besoin . Medecins et pharmaciens ont de grandes responsabilites dans !'elabo- ration des legislations en la matiere. Ils doivent avoir une vue complete du pro- bleme de l'innocuite des medicaments et se tenir bien au courant des donnees scientifiques Jes plus recentes . Pour diffuser !'information, le personnel de l'organisme de controle des medicaments pretera son concours et, s'il n'existe pas d'organisme de controle , on s'adressera a des commissions d'experts. 20 Dans Jes pays socialistes , c'est l'institut de controle des medicaments ou, lorsqu'il n'existe pas d'organisme central de ce type, )'administration supreme de la sante qui autorise Jes premiers essais des medicaments sur l'homme. Quelles que soient les procedures administratives , le but de l'essai d'un nouveau medicament sur l'homme est de se procurer, avec un minimum de risques, le plus d'informations objectives possible sur la valeur therapeutique du produit et sur son action dans l'organisme . La tache du medecin est d'assu- rer la protection des volontaires sains et des malades au cours des essais, ainsi que de reunir et d'evaluer Jes donnees , pour autant qu 'elles puissent servir d'un point de vue therapeutique. C'est la un domaine ou la deontologie medi- cale et la conscience des medecins revetent la plus haute importance (1) . Le role du pharmacien est tres etendu . Les fabricants emploient gene- ralement des pharmaciens dans leurs laboratoires de recherche et dans leurs services de controle de qualite . On trouve egalement des pharmaciens dans Jes laboratoires speciaux d'evaluation clinico-pharmacologique, ainsi que des pharmacocliniciens qui participent aux essais cliniques controles. Les pharmaciens jouent un role de premier plan dans Jes travaux de phannacologie realises en vue des controles de qualite , ainsi que dans les travaux de recherche sur Jes technologies pharmaceutiques et dans la gestion des fabriques. Pour ces travaux , qui necessitent de hautes competences en matiere d'analyse, de biochimie , de biologie et de radiochimie , Jes pharmaciens doivent non seulement posseder une formation professionnelle solide , mais aussi s'interesser de pres a la question de l'innocuite des medicaments. II est des plus souhaitable que Jes pays harmonisent autant que pos- sible leurs concepts de l'innocuite des medicaments et leurs exigences pra- tiques dans ce domaine, concemant a la fois !'evaluation preclinique et Jes e&sais cliniques ulterieurs sur l'homme. Certains groupements geographiques et economiques (comme la Communaute economique europeenne (2)) ont deja realise des progres encourageants dans cette direction . Plusieurs pays imposent des conditions identiques pour le controle de la fabrication des medican1ents , controle qui est d'ordinaire confie a des groupes d'inspection composes de pharmaciens. L'uniformite des controles de la fabrication cree de bonnes possibilites de cooperation intemationale et permet aux pays d'accepter mutuellement leurs constatations. Les pays de !'Association europeenne de Libre Echange (AELE) ont pris une decision 1mportantc dans ce sens, sous la forme de la Convention pour la reconnais- sance mutuelle des inspections concernant la fabrication des produits phanna- ceutiques, connue en abrege sous le nom de Convention sur Jes inspections pharmaceutiques (CIP). Cette Convention a ete qualifiee de «modele euro- peen» (3) . Les pays etrangers a I' AELE peuvent y adherer et beaucoup l'ont deja fait, ce qui assure la coordination des travaux d'inspection et meme !'harmonisation de la formation avancee des pharmaciens . De plus , les recom- mandations du groupe d'experts de l'OMS sur Jes reg!es de bonne pratique applicables a la fabrication des medicaments et au controle de leur qualite (4) sont actuellement appliquees dans un grand nombre de pays . La formation , de base et continue, des pharmaciens charges de )'inspec- tion des productions pharmaceutiques revet la plus haute importance. Parmi Jes questions sur l<!squelles ils doivent etre solidement informes, on peut 21 signaler : !es normes et leur evolution , la prevention de !'inter-contamination , la manipulation des matieres premieres et !es regles a suivre dans la fabrication de produits steriles. ENREGISTREMENT DES MEDICAMENTS L'enregistrement des medicaments n'est pas une simple formalite admi- nistrative; ii constitue l'aboutissement d'un long processus en plusieurs phases. La phase firnile est celle ou le medicament est considere comme propre a etre employe a des fins specifiees et administre dans des conditions bien definies . L'enregistrement est une operation qui appelle la cooperation directe de plu- sieurs specialistes divers, dont Jes plus importants sont Jes medecins et !es pharmaciens. Lorsqu 'un medicament est accepte pour enregistrement , cela implique que !es conditions nationales d'essai preclinique et clinique ont ete remplies. II convient de noter egalement qu'on pourra deceler au cours du pro- cessus d'enregistrement Jes insuffisances eventuelles des conditions imposees. LA PUBLICITE PHARMACEUTIQUE Les politiques pharmaceutiques nationales doivent assurer la Cl•mmuni- cation d'informations aux professionnels de la sante et au public , concernant Jes medicaments mis en vente. Ces informations pourront avoir une influence appreciable sur !es pratiques des medecins en matiere de pharmacotherapie. II est necessaire egalement de former !'opinion publique et de veiller a un controle adequat de l'automedication. Les specialistes, de leur cote, doivent pouvoir disposer d'informations professionnelles objectives, reposant sur des bases scientifiques. Par ailleurs , ii faut veiller a empecher la diffusion , dans le public non professionnel , de descriptions de medicaments qui risque- raient d'eveiller des espoirs irrealisables , sur la base de pretentions non fondees . Les autorites de sante publique et !es organismes de controle doivent preter davan1..1ge attention a la surveillance de la publicite et de !'information concer- nant !es medicaments . Tous les principes qui regissent !'information ecrite concern an I les medi- caments s'appliquent egalement aux activites des representants des fabricanls qui rendent visite aux medecins et aux pharmaciens . II est plus difficile d'exer- cer une influence sur ces activites dans !es pays a economie de marche que dans Jes pays socialistes. Dans !es premiers de ces pays , le degre d'objectivite de la publicite depend de la moralite du fabricant, qu 'il est difficile de verifier. Dans !es pays socialistes, Jes representants des entreprises pharmaceutiques ne peuvent exercer leur activite qu'avec l'autorisation des autorites de sante et !es themes qu'ils peuvent exploiter sont limites . Dans Jes hopitaux , c'est en particulier aux pharmaciens qu'incombe le role important d'assurer une information convenable . 22 LES ATTITU DES EN MATI ERE DE PHARMACOTHERAPIE Les politiques pharmaceutiques nationales ont notamment pour objectif d'assurer aux patients le meilleur traitement medical possible repondant a leurs besoins. La principale responsabilite incombe ici au medecin traitant, mais le phannacien qui prepare ou vend des medicaments a lui aussi certaines responsabilites, qui sont definies de fa<son explicite dans les pays europeens. L'evaluation et !'harmonisation des attitudes en matiere de phannacotherapie sont particulierement difficiles dans !es pays ou !es produits phannaceutiques commercialises sont tres nombreux . Lorsque !es autorites de sante publique n'ont pas de politique bien definie pour la selection des medicaments et lorsqu'il n'existe aucun orga- nisme officiel a cet effet - notamment si le nombre des medicaments mis en vente depasse le niveau optimal - il appartient aux medecins et aux phar- maciens , par le truchement de leurs commissions scientifiques et de leurs associations ou de leurs syndicats professionnels , de jeter les fondations d'une bonne pratique professionnelle en matiere de phannacotherapie . C'est egale- ment aux medecins qu'il appartient d'apprecier le rapport risque/avantages de l'emploi d'un medicament donne , non seulement dans le cas de tel ou tel patient, mais aussi de fa<son plus generale. Kimbel (5) a montre comment les medecins pouvaient exercer une influence sur la selection generale des medica- ments et fait etat des travaux realises sur !'evaluation des medicaments et la cooperation en matiere de diffusion d'infonnations, dans le cadre d'un systeme de surveillance. Par leurs relations avec les medecins et , plus encore , avec le public, Jes phannaciens peuvent exercer une grande influence sur la consommation phannaceutique . Ils peuvent contribuer a modifier les attitudes des patients en matiere d'automedication. Horder & Horder (6) signalent que , d'apres une etude effectuee en Angleterre , 23% seulement des personnes ayant souffert d'une maladie ou d'un traumatisme physique durant un mois particulier auraient consulte un medecin dans ce mois . La forte proportion de patients qui recourent a l'automedication est un sujet de preoccupation. Lorsqu'un patient tient ses symptomes pour negligeables ou prefere, par commodite , he pas s'adresser a un medecin , toute une serie de risques doivent etre envisages. Si le patient recourt a l'automedication , on ne saurait negliger la possibilite qu'il choisisse un medicament inapproprie ou qu 'il utilise le bon medicament de fa<son incorrecte. A l'heure actuelle , deux tendances d'opinion se degagent dans les pays d'Europe . Selon la premiere, le nombre des medicaments en vente libre devrait augmenter au fur et a mesure que s'ameliore !'education pour la sante . Une deuxieme ecole , en revanche , soutient que , avec !'extension des assurances sociales a la population tout entiere , il est souhaitable que meme Jes cas les plus benins soient traites par des medecins . Cela pennettrait de deceler des symptomes qui , sans !'intervention du medecin , resteraient latents et pourraient degenerer par la suite en maladies plus graves. Selon Jes tenants de cette seconde ecole , on devrait limiter le nombre des medicaments en vente libre. Une question connexe est celle des remedes d'herboristerie , qui font l'objet de reglements differents selon les pays . 23 Les phannaciens ont une contribution importante a apporter a !'education pour la sante de leurs clients . En revanche , l'enonne diversite des reglements nationaux est regrettable et un symposium organise par l'OMS a juge souhai- table qu'il y ait une certaine hannonisation internationale de la reglementation de l'autoprescription et que le contr6le des remedes a base de simples soit , en principe, le meme que pour Jes autres medicaments (7). LA SELECTION DES MEDICAMENTS Le nombre des medicaments dont la vente est autorisee en Europe differe considerablement scion les pays. Dans beaucoup d'entre eux, ce nombre a fortement diminue ces dix demieres annees . D'apres des renseignements reunis en 1969, Breit (8) evaluait le nombre des medicaments SUI le marche a 25 000-27 000 en Halie , 11 000 en France et 8800 en Republique federale d'Allemagne. Seton une autre source (9) , si l'on comptait separement tous Jes medicaments qui contiennent les memes principes actifs ma.is en quantites differentes, le nombre atteindrait 45 000 pour le seul marche de la Republique federale d'Allemagne . Au vu de ces chiffres, ii est evident que medecins et phar ,naciens se trouvent confrontes a une tache impossible lorsqu'ils sont appeles a faire un choix, surtout si l'on considere que beaucoup de ces preparations con- tiennent des substances actives identiques. Des mesures s'imposent pour reduire cette plethore de medicaments . Les autorites de sante publique de plusieurs pays se sont deja fixe un tel but et , dans les annees a venir , elles se proposent d'exercer des contr6les rigoureux pour detenniner s'il est neces- saire ou non de conserver sur le marche la multitude actuelle de preparations synonymes, et , en particulier, pour eliminer Jes preparations dont l'efficacite n'est pas prouvee . II a ete procede a une analyse interessante des 8000 medi- caments inscrits sur la Rote Liste en Republique federale d'Allemagne (JO). On a ainsi constate que 68% des ordonnances delivrees prescrivaient 500 de ces medicaments, 15% 500 autres et 11 % 1000 autres. Done , les 6000 medi- caments restants n'apparaissaient que dans 6% des prescriptions. Cela ne signi- fiait evidemmen t pas qu 'on pouvait les retirer tous de la circulation , car ils comprenaient des produits importants , destines au traitement de maladies rares;mais la majorite n'etaient pas absolument necessaires. II est de l'interet des autorites de sante qu'il existe unc gamme appropriec de medicaments sans danger et que les medecins sachent dans quelles condi- tions employer ces medicaments . II done indispensable d'adopter un systeme de contr6le de l' innocuite des medicaments et de mettre a la disposition des medecins des infonnations objectives fournies par Jes fabricants et par les autorites de sante. II faut aussi que le medecin ait le temps d'assimiler ces infonnations, de contr6ler Jes indications concernant le medicament qu'il souhaite utiliser et, en cas de besoin, de faire tenir ses observations a qui de droit. C'est pour Jui non seulement un devoir a l'egard de ses patients , mais aussi une ohligation que Jui imposent sa consciencf:' professionnelle et le respect qu'il a de lui-meme. 24 En Europe , on compte actuellement environ 1500 a 2000 substances actives, auxquelles viennent s'ajouter 2000 a 4000 specialites pharmaceutiques, car Jes opinions des professionnels different considerablement quant a la necessite d'employer des associations fixes de medicaments . Ces chiffres relativement eleves correspondent egalement a la diversite qui est peut-etre consideree comme souhaitable par le public. Aux fins de comparaison, rap- pelons qu'un comite d'experts de !'OMS (JJ) a dresse une liste type des medicaments essentiels et complementaires qui sont necessaires pour soigner Jes populations des pays en developpement. Cette liste ne comprend au total que 21 7 articles. LE CONTROLE DES MEDICAMENTS L'evaluation des medicaments realisee avant leur mise sur le marche, si approfondie soit-elle , ne permet pas de constater Jes effets secondaires defavorables qui , en raison de leur faible probabilite statistique, se mani- festent seulement apres une utilisation prolongee . L'Academie suisse des Sciences medicales a propose que le corps enseignant medical et Jes mede- cins praticiens fassent !'effort de contr6ler Jes informations, qualitatives et quantitatives , fournies par Jes fabricants de produits pharmaceutiques, de fac;on a permettre une meilleure selection (12) . Cependant, et meme si cet effort etait realise , ii demeurerait necessaire d'exercer un contr6le sur Jes medicaments deja en vente sur le marche et de mettre continuellement a jour !'information Jes concernant. II importe , en particulier, dans Jes pre- mieres annees qui suivent la commercialisation d'un medicament, d'observer Jes resultats de son application clinique a grande echelle. En analysant ces observations et en tenant compte de toute donnee nouvelle qui en ressortirait, ii sera peut-etre possible de proteger un grand nombre de personnes contre Jes reactions nocives, susceptibles de conduire a des invalidites permanentes, voire a une issue fatale. II importe non seulement de poursuivre !'evaluation des medicaments sur de longues periodes apres leur mise sur le marche, mais aussi de veiller a leurs interactions possibles avec des medicaments nouveaux . Ainsi le medecin a-t-il un role important a jouer dans l'amenagement continu des politiques pharmaceutiques, aussi bien que dans leur elaboration initiale et dans leur mise en c:euvre. Les pharmaciens ont egalement la possibilite de collaborer a cette surveillance , dans Jes h6pitaux comme a l'exterieur. Les systemes de surveillance permettent des contacts directs et une collaboration fructueuse entre Jes chercheurs qui interviennent dans les pre- mieres phases de la mise en service d'un medicament et Jes medecins traitants, en general. L'incorporation des systemes nationaux de contr6le des medica- ments dans un systeme international facilite le developpement des politiques pharmaceutiques nationales et sert Jes inten~ts de tous Jes patients, quelle que soit leur nationalite . 25 CONCLUSIONS Le role des medecins et des pharmaciens dans !'elaboration et la mise en reuvre des politiques pharmaceutiques nationales couvre un vaste domaine. II commence au niveau du controle de la production et se poursuit au stade de I 'utilisation des medicaments et de la surveillance des reac- tions defavorables. Les politiques pharmaceutiques nationales doivent consti- tuer un tout homogene, dans le contexte general des services de sante natio- naux. Pourtant, ces politiques different considerablement d'un pays a l'autre sur de nombreux points. Ces differences sont beaucoup plus accusees en- core d'un continent a l'autre, ou entre pays developpes et en develop- pement. Or, l'interet des patients est le meme partout dans le monde et ii appartient aux medecins et aux pharmaciens de veiller a ce que chaque patient re~oive un traitement medical optimal dans les meilleures conditions possibles. BIBLIOGRAPIIIE l. OMS, Serie de Rapports techniques , N°563 , 1975 (Guide pour !'evalua- tion des medicaments a usage medical : Rapport d'un Groupe scienti- fique de !'OMS). 2. Directive du Conseil des Communau tes europeennes, 20 mai 1975 ( docu- ment N°75/318/CEE). 3 . Oeser , W.A . A European model. Pharmazeutische lndustrie, 39 (7) : 680- 681 (1977) . 4 . OMS , Serie de Rapports techniques , N°56 7, I 975 ( Vingt-cinquieme rapport du Comite OMS d 'experts des specifications relatives aux prepa- rations pharmaceutiques), p. 17. 5. Kimberl, K.H. Aufgaben und Ziele der Arzneimittelkommission der deu tschen Arzteschaft. Pharmazeutische Zeitung, 123 (5) : 199- 204 {I 977) . 6. Horder , J. & Horder , E. Illness in general practice . Practitioner, 173 : 177-187(1954). 7. OMS, Symposium sur le role de la pharmacologie clinique comme moyen d'evaluation dans le controle des medicaments , Deidesheim , 22- 25 no- vembre 1977 (Rapport sommaire ICP/PHA 004(S) , Recommandation 4) . 8. Breit , A. Arzneimittelverbrauch in Europa . Osterreichische Apotheker- zeitung, 25 (7) : 113-116 (1971) . 9. Stetler , C.J . How the pharmaceutical industry is relating to the consumer movement. Pharmazeutische lndustrie, 35 {II) : 707- 712 (I 973) . I 0. Analyse de l'industrie pharmaceu tique allemande dans la publication de la Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie . Scrip , 5 novembre 1977, pp. 5-7. 26 11 . OMS, Serie de Rapports techniques, N°6 I 5, 1977 (La selection des medi- caments essentiels : Rapport sur un Comite d'experts de !'OMS). 12. Mach, R.-S. Bulletin der schweizerischen Akademie der medizinischen Wissenschaft, 29 : 112-130 (I 973). 27 IV LE ROLE DES UNIVERSITES S.D. Moulopoulos 0 L'elaboration et la mise en reuvre des politiques pharmaceutiques natio- nales ont principalement pour but d'optimiser Jes avantages , de minimiser Jes dangers et de reduire le cout de l'emploi des medicaments pour le traitement et la prevention des maladies. Nu! ne mettra en doute !'importance du role devolu aux universites , directement ou indirectement, dans ce domaine. II faut cependant admettre que leur contribution reste tres limitee dans presque tous Jes pays. Nous nous efforcerons, dans ce chapitre, d'indiquer Jes multiples moyens par lesquels l'universite peut contribuer a !'elaboration et a la mise en reuvre des politiques pharmaceutiques. Aux fins de classification, on peut distinguer entre !'inter- vention directe, qui consiste a donner des avis aux organismes nationaux de contr6le des medicaments ou a l'industrie, et !'intervention indirecte , qui passe notamment par la formation universitaire et post-universitaire de personnel medical et paramedical qualifie , la formation continue des medecins et autres personnels de sante , )'education du public en general et !'execution de travaux de recherche sur des problemes generaux ou locaux . INTERVENTION OIRECTE DE L'UNIVERSITE L'elaboration des politiques pharmaceutiques est une tache complexe (1) . Elle appelle une cooperation entre !es divers groupes concemes, c'est-a-dire Jes representants des consommateurs (pouvoirs publics et organismes prives) , Jes organismes de contr6le , l'industrie et Jes responsables des aspects econo- miques de ces politiques . Neanmoins, toutes Jes autres considerations cedent le pas a la determination du rapport entre l'efficacite des medicaments et Jes risques qu'ils presentent. Les universitaires peuvent, grace a leur experience , apporter une contri- bution exceptionnelle a cet egard . Les universites disposent de specialistes de a President du Departement de Therapeutique clinique , Universite d 'Athenes (Grece). 29 presque toutes Jes disciplines , qui ont une experience suffisante et Jes moyens pratiques necessaires pour donner des avis sur tous Jes grands problemes. L'essai clinique des medicaments nouveaux peut etre organise au mieux dans Jes departements universitaires des grands h6pitaux qui sont dotes de tous Jes moyens de travail voulus. La comparaison des medicaments anciens et nouveaux peut egalement y etre effectuee dans le dessein de reunir Jes renseignements requis pour )'elaboration des politiques generales. Les phar- macopees nationales, Jes listes de medicaments essentiels et Jes listes de medi- caments repondant a des besoins particuliers peuvent toutes etre elaborees sur la base des travaux des departements universitaires . L'existence, dans Jes universites, de departements de pharmacologie, de pharmacologie clinique et de therapeutique peut faciliter , elle aussi , Jes travaux de recherche clinique et fondamentale . L'etude de medicaments nouveaux peut etre entreprise dans Jes laboratoires universitaires, travail- lant seuls ou en collaboration avec des laboratoires industriels. L'etude des effets indesirables ainsi que Jes recherches de pharmacocinetique ou de pharmacodynamique peuvent apporter des informations precieuses sur des points particuliers en vue de I 'elaboration des poli tiques pharmaceu tiques . L'etude des differences de structures enzymatiques des populations, ou d'autres particularites en relation avec Jes effets des medicaments, peut ega- lement etre realisee dans un departement universitaire et ses resultats peuvent influer sensiblement sur le choix des politiques a suivre . Certaines etudes peuvent egalement etre realisees dans plusieurs pays par des departements hospitaliers ou par !es unites de pharmacologie clinique des hopitaux (2). Les etudes menees en collaboration avec Jes centres universi- taires et Jes unites hospitalieres affiliees peuvent contribuer a l'accroissement des ressources et a la diffusion rapide d'informations plus nombreuses . La communication , a l'industrie, d'informations reunies dans des etablis- sements d'enseignement peut egalement influer sur )'elaboration des politiques generales . Les universites peuvent en outre preter leur concours en donnant aux autorites, ou bien directement a l'industrie , des avis sur l'interet de certains objectifs.. Les laboratoires universitaires, de leur cote, peuvent communiquer a l'industrie les resultats de leurs travaux de recherche fondamentale pour permettre a celle-ci de poursuivre ou d'accelerer la mise en application pratique de ces resultats. Comme environ 90% des medicaments nouveaux sont mis au point par l'mdustrie, ii se peut que l'interet de ces apports universitaires soit limite. Mais Jes universites peuvent realiser des travaux de m :hen.:he qui concernent des secteurs de la sante publique sans interet specifique pour l'industrie et qui peuvent alors revetir une valeur particuliere . La pharmaco-epidemiologie est un domaine nouveau auquel plusieurs departements universitaires peuvent apporter leur contribution . Les rensei- gnements qu'elle apporte peuvent etre d'une grande utilite pour Jes decideurs. Les differences locales entre habitudes de prescription , impossibles a expliquer sur la base des donnees scientifiques (3-5), peuvent amener Jes organismes de controle des medicaments a elaborer des politiques de recherche , a diffuser des informations ou a appliquer des mesures de reglementation dans le dessein de rationaliser l'emploi des medicaments . 30 L'INTE RVENTION INDIRECTE DE L'UNIVERSITE DANS LES POLITIQUES DE CONTROLE DES MEDICAMENTS Les effets de la formation medicate La formation medicale de base revet la plus grande importance pour la mise en reuvre des politiques pharmaceutiques. Le succes de pratique- ment toutes ces politiques depend de la cooperation des medecins. D'autre part, nulle periode n'est preferable a celle de la formation au diplome pour inculquer aux futurs medecins Jes principes et regles du bon usage des medicaments. Le premier objectif est de convaincre l'etudiant de !'importance de ce bon usage. II faut enseigner sans relache , durant la preparation au di- plome de medecine , comment utiliser exclusivement les medicaments indis- pensables, eviter !'administration simultanee de plusieurs medicaments, se procurer a des sources fiables des informations sur Jes medicaments et adopter un certain nombre d'autres attitudes generales a l'egard de l'emploi des medicaments. Cette formation devrait comporter trois ou quatre etapes (6) . L'en- seignement de la pharmacologie elementaire fera comprendre a l'etudiant Jes mecanismes fondamentaux de !'action des medicaments et de la phar- macocinetique. La pharmacologie clinique coordonnera ces connaissances fondamentales avec !es attitudes en matiere d'applications cliniques, compte tenu de la pharmacocinetique , de la pharmacodynamique , de l'efficacite , des effets secondaires , de la pharmaco-epidemiologie , etc. Les cours de therapeutique insisteront sur Jes relations entre medicaments et maladies et sur Jes complexites du traitement global du malade , dans lequel Jes medi- caments conservent encore le role principal . Entin , tous !es departements cliniques contribueront , chacun dans son domaine , a enseigner a l'etudiant comment utiliser !es medicaments avec efficacite , sans danger et de fa~on economique . La situation actuelle , a cet egard , n'est pas satisfaisante (6) . II existe bien , dans presque toutes !es ecoles de medecine , des departements de phar- macologie de base , mais ceux-ci ne peuvent satisfaire aux necessites de l'enseignement aux trois niveaux mentionnes ci-dessus , quelles que soient leur organisation et leur orientation. Quelques ecoles disposent de departements de pharmacologie clinique , tantot independants , tantot rattaches a des unites de pharmacologie ou de medecine inteme . II est vrai que s'ouvrent chaque annee , dans bien des pays d'Europe , de nouvelles unites de pharmacologie clinique (7). Toutefois , la cadence a laquelle elles se creent est encore jugee trop lente. Tres peu d'ecoles disposent de departements de therapeutique clinique. C'est pourquoi ii faut considerer comme peu satisfaisante la formation univer- sitaire actuelle dans tout ce qui touche a la pharmacotherapie . C'est peut- etre a cela que tient l'une des difficultes fondamentales de la 111ise en reuvre des politiques pharmaceutiques dans plusieurs pays, ou Jes medecins prati- ciens n'ont pas ete convenablement formes au bon usage des medicaments. 31 La surprescription , la confiance faite a la publicite commerciale plut6t qu 'a des sources fiables d'information pharmaceutique , la ne, ;ligence du risque de reactions defavorables , la non-participation aux programmes de surveil- lance et ('indifference aux contraintes economiques, telles soot , entre autres, Jes consequences d'une formation insuffisante a l'universite . On ne saurait trop souligner qu'une politique pharmaceutique ne peut etre efficacement mise en reuvre que si le corps medical a acquis !es attitudes voulues a l'egard de l'emploi des medicaments et que ces attitudes doivent etre enseignees tres tot , c'est-a-dire des l'ecole de medecine. II appartient egalement au x universites de form er Jes phannaciens et Jes personnels infirmiers . La principale contribution que ces professionnels peuvent apporter a la mise en reuvre des politiques pharmaceutiques consiste a dispenser les soins qui conviennent , a administrer Jes medicaments de fa'1on correcte et a donner Jes conseils appropries aux patients. Leur participation aux travaux des commissions de politique pharmaceutique des h6pitaux est precieuse pour !'elaboration des politiques pharmaceutiques generales et pour la solution des problemes particuliers . La formation avancee Au cours de sa formation avancee , le medecin , quelle que soit sa specia- lisation, se familiarise davantage avec Jes modalites pratiques de l'emploi therapeutique des medicaments. II est encore temps alors de l'aider a adopter Jes attitudes qui conviennent en matiere d'emploi des medicaments et qui constituent l'un des prealables essentiels pour assurer l'efficacite des politiques pharmaceu tiques nationaJes . A l'heure actuelle , Jes medecins acquierent la plus grande partie de leurs connaissances en se conformant aux formules de traitement classiques et en imitant ce qu'ils observent chaque jour dans la pratique hospitaliere . Or , dans certains cas , la formation avancee offre des possibilites plus particulieres . 32 a) Certains departements organisent des stages de therapeutique dans lesquels l'accent est mis sur Jes problemes du traitement et Jes diverses attitudes en matiere d'emploi des medicaments son t analysees . b) Des experts des departemen ts de pharmacologie clinique ou de therapeutique, ou le clinico-pharmacologiste de l'h6pital universitaire , peuvent donner des conferences sur l'emploi des medicaments . c) Au Departement de Therapeutique clinique de l'Universite d'Athenes , nous avons constate qu'il etait tres utile de reunir )'ensemble du per- sonnel et des stagiaires pour discu ter Jes rapports de la Commission pharmaceutique et de la Commission de contr6le de la toxicite des medicaments de l'h6pital. Au cours de ces reunions , des questions de politique pharmaceutique generale sont soulevees et l'on se met d'accord sur Jes solutions optimales . Dans le choix des medicaments a utiliser a l'h6pital, on tient compte de l'efficacite, des risques eventuels et du coiit. On espere ainsi inflechir les attitudes futures des stagiaires dans la bonne direction , ou tout au moins dans une direction rationnelle . d) La surveillance des reactions indesirahles aux medicaments est un prohleme d'actualite dans la plupart des pays (8) . Bien souvent pourtant, Jes medecins n'y participent que dans une proportion de 30% ou moins encore . II faut done commencer, au plus tard a l'epoque de leur forma- tion avancee , a convaincre Jes futurs praticiens de la possihilite d'assurer cette surveillance et de !'importance qu'elle revet. Nous avons constate qu'il etait hon de charger un medecin par departement medical de tra- vailler a plein temps , pendant une certaine partie de la duree de sa formation avancee, a l'enregistrement des reactions adverses et a la surveillance des medicaments nouveaux. Cela aide le departement a developper son programme de surveillance et permet au medecin de mieux comprendre Jes prohlemes, d'en saisir !'importance et d'accepter le role qu'il sera appele a jouer dans le controle du hon usage des medi- caments et dans Jes activites necessaires a !'amelioration des politiques pharmaceu tiques. e) En participant aux travaux de la Commission pharmaceutique ou de la Commission de controle de la toxicite des medicaments a l'hopital , Jes stagiaires prennent egalement davantage conscience des prohlemes et apprennent a en apprecier !'importance . Les medecins ont un role tres important a jouer dans la formation en matiere de pharmacologie clinique . C'est aux departements universitaires de pharmacologie clinique qu'incombe actuellement la lourde responsahilite de former un nomhre adequat de clinico-pharmacologistes, lesquels appor- teront aux autres departements ou aux hopitaux !'aide pratique et Jes conseils necessaires pour la mise en reuvre des politiques pharmaceutiques nationales (9) . L'importance de cette formation est reconnue dans plusieurs pays, en raison de la penurie actuelle de medecins specialises dans cette discipline (I 0) . Les departements universitaires de pharmacologie clinique doivent ega- lement assurer la formation avancee des medecins appeles a travailler dans !es departements de recherche de l'industrie ou dans Jes organismes nationaux de controle des medicaments . L'industrie pharmaceutique a souvent employe avec succes, pour ses travaux de recherche et de developpement, des clinico- pharmacologistes experimentes venus de departements universitaires . Les organismes de controle des medicaments de certains pays ne comptent encore , dans leur personnel , qu'un nomhre tres limite de clinico-pharmacologistes. Les departements universitaires devraient done former ces specialistes en nomhre suffisant , pour faciliter la comprehension des diverses situations et le travail des organismes de controle. De plus, Jes universites ont une vocation utile qui est de former des chercheurs en chimie, biochimie, microbiologie et sciences pharmaceutiques, de maniere a fournir le personnel necessaire aux lahoratoires industriels de recherche pharmaceutique (I , 11) . En plus de !'instruction des autres personnels medicaux et paramedicaux , le clinico-pharmacologiste peu t assurer un certain nom bre de prestations : fourniture de rcnseignements aux centres de traitement des intoxications, dosages pharmacocinetiques, surveillance de l'emploi des medicaments nouveaux 33 et des effets indesirables des medicaments anciens ou nouveaux , preparation des pharmacopees hospitalieres , participation aux travaux des commissions de Jutte contre Jes infections et d'oncologie et octroi d'avis concernant l'emploi efficace, economique et sans danger des medicaments . L'elaboration et la mise a execution des plans des etudes cliniques de medicaments nouveaux devraient se faire avec son concours. II ressort evidemment de ce qui precede que les politiques pharmaceu- tiques nationales ne peuvent etre mises en ceuvre que si les autorites disposent d'un nombre suffisant de clinico-pharmacologistes, en plus de medecins dument formes et motives. Si l'on insiste a maintes reprises sur ce point , c'est que le nombre des departements de pharmacologie clinique existant dans les universites de nombreux pays et celui des personnels qui y sont formes sont inferieurs au nombre qui serait necessaire pour !'application efficace des politiques pharmaceutiques nationales . L'augmentation du cout des traitements chimiotherapiques, qui est une cause de serieuses preoccupations dans de nombreux pays , ne saurait etre freinee en faisant simplement appel a la moderation des medecins trailants, ni en limitant de fa'1on auloritaire leur activile. A la longue , le meilleur moyen de l'en - rayer consiste a dispenser aux futurs medecins la formation voulue el a leur enseigner les attitudes convenables , resultat impossible a obtenir si !'on ne donne pas aux universites les moyens d'assurer une bonne formation avancee dans ce domaine . D'autres departemenls universitaires peuvenl influencer indirectement les politiques pharmaceu tiques nationales . Les lravaux de recherche fonda- mentale concernant le traitement et la prophylaxie de plusieurs maladies, el meme le diagnostic , peuvenl contribuer aux progres de la pharmacothe- rapeu lique (1) , en particulier dans certains domaines qui n 'in teressen t pas necessairement les enlreprises industrielles parce qu'elles n'y trouvent aucun avantage economique . La formation continue La formation continue est generalement jugee indispensable en medecine en raison surtou t des progres realises en therapeu tique grace a la mise au point et a !'utilisation de medicaments nouveaux . Ces medicaments n'interessent pas forcemen t tous Jes medecins , mais ceux-<:i doiven t neanmoins se renseigner sur eux et choisir ceux dont ils entendent se servir dans leur pratique quoti- dienne. Le recyclage des praticiens s'impose aussi pour les informl!r des reac - tions defavorables nouvellement decouvertes et des techniques nouvelles de la recherche pharmacocinetique visant a ameliorer l'efficacite des medicaments nouveaux ou anciens. La situation actuelle n'esl certainemenl pas satisfaisante . Bien des medecins comptent encore sur leur experience personnelle , c'est-a-dire sur des donnees empiriques , pour juger des applications therapeutiques des medi- caments. Seuls generalement les medecins qui travaillent dans des centres medicaux procedenl a des echanges de vues . Au milieu de nombreux autres articles , la presse medicale offre de rares informations sur l'emploi des medi- caments nouveaux ou, a !'occasion, sur leurs effets secondaires. Les congres, 34 conferences ou semmaires constituent une autre source d'informations pour Jes medecins qui ont le temps d'y assister et qui s'y interessent. Les autorites de certains pays diffusent periodiquement des informations, mais ce n'est pas encore le cas partout. Dans bien des pays , c'est la publicite commerciale sous ses diverses formes qui joue le plus grand role dans la dif- fusion de !'information. Toutes ces techniques de diffusion presentent des limitations evidentes; elles ne touchent , par exemple, que relativement peu de medecins et Jes ren- seignements qu'elles apportent sont incomplets et parfois errones ou suscep- tibles de fausses interpretations. II est evident que des stages de formation continue, tous Jes ans ou tous Jes deux ans, dans des departements de pharmacologie clinique ou de therapeutique, constitueraient le moyen le plus efficace et le plus fiable d'in- former Jes medecins sur Jes nouveautes et Jes theories nouvelles. Ces stages devraient essentiellement viser : a) a developper la formation, en s'appuyant sur Jes donnees reunies dans l'annee OU Jes deux annees qui precedent , et b) a modifier Jes objectifs de la formation anterieure en fonction des connaissances nouvelles ou de la confirmation du bien-fonde de nouvelles theories. On pourrait distribuer, pour reference, un resume des nouvelles informa- tions qui fasse au to rite. L'ETUDE DES PROBLEMES LOCAUX OU GENERAUX Les politiques nationales de controle des medicaments sont influen- cees en toutes circonstances par Jes conditions locales, et Jes departements universitaires ont un grand role a jouer dans l'etude des problemes locaux. La modification des besoins reels en medicaments, qu'ils soient quan- titatifs OU qualitatifs, peut etre observee grace a des etudes epidemiologiques, a !'analyse des decisions des commissions pharmaceutiques des hopitaux, a des enquetes sur l'emploi des medicaments par la population et a d'autres travaux de recherche . Les departements universitaires, s'ils re'1oivent des autorites de l'Etat des ressources suffisantes a cet effet, ont Jes competences necessaires pour proceder a ces travaux. De plus , Jes departements specialises des universites peuvent realiser des etudes epidemiologiques ou en laboratoire sur Jes differences physiologiques locales entre populations, par exemple dans Jes profils enzymatiques. Ces etudes revetiront de plus en plus d'utilite a l'avenir, non seulement pour !'elaboration des politiques nationales de controle des medicaments, mais egalement pour la mise en ceuvre de ces politiques. La surveillance des medicaments en cours d'experimentation clinique ou deja autorises, avec ou sans restriction d'emploi, apporte des renseigne- ments additionnels sur leur efficacite et leurs effets indesirables et constitue un precieux service de recherche clinique que peuvent assurer Jes universites. 35 CONCLUSIONS Les universites ont un grand role a jouer dans !'elaboration et la mise en ceuvre des politiques pharmaceutiques nationales . II faut, pour assurer le succes de toute politique pharmaceutique natio- nale rationnelle, dispenser aux etudiants en medecine une bonne formation en pharmacologie, pharmacologie clinique et therapeutique . Les departe- ments universitaires de medecine, de chimie, de pharmacie et autres peuvent contribuer aussi, de fa'1on directe ou indirecte , a !'elaboration des politiques pharmaceu tiques . La formation avancee de scientifiques qualifies pour Jes departements hospitaliers de pharmacologie clinique , Jes organismes de controle des medi- caments et Jes unites de recherche industrielle est d'une importance particu- liere dans toute politique pharmaceutique globale. La formation avancee dans quelque specialite que ce soit devrait comporter un programme de pharmaco- logie clinique. Les universites ne jouent actuellement qu 'un role limite dans la forma- tion continue des medecins praticiens et des personnels paramedicaux, ainsi que dans la diffusion d'informations generales dans la population. II convien- drait d'intensifier ce role en raison de !'importance de ces facteurs pour la mise en ceuvre des politiques pharmaceutiques. BIBLIOGRAPHI E l. Pour des politiques pharmaceutiques nationales . Chronique OMS, Vol. 29, N°9, pp. 369-382 (1975) . 2. Kcwitz, H. Clinical pharmacology as a basis for drug control. Present prospects for training. Communication presentee a un symposium de !'OMS sur le role de la pharmacologie clinique dans le controle des medi- caments, Deidesheim, 22- 25 novembre 1977. 3. Gatti, G .L. Differences en tre !es usages nation aux en ma tie re de prescrip- tion des medicaments. In : Le role de la pharmacologie clinique dans le controle des medicaments, Rapport sur un symposium, Deidesheim, 11-14 novembre 1975. Copenhague, OMS , Bureau regional de !'Europe, 1977, pp. 18-20 (document ICP/SQP 004). 4. Lunde, P.KM . Differences entre Jes usages nationaux en matiere de prescription des medicaments. In : le role de la pharmacologie clinique dans le controle des medicaments, Rapport sur un symposium, Deides- heim, 11-14 novembre 1975. Copenhague , OMS , Bureau regional de !'Europe, 1977, pp. 21-50 (document ICP/SQP 004) . 5. Stika, L. Differences nationales dans la prescription des medicaments . 36 In : Le role de la pharmacologie clinique dans le controle des medicaments, Rapport sur un symposium, Deidesheim, 11-14 novembre 1975. Copen- hague, OMS , Bureau regional de !'Europe, 1977, pp . 51-57 (document ICP/SQP 004). 6. Kewitz, H. Le role des ecoles de medecine dans !'utilisation des medica- ments . In : Le role de la pharmacologie clinique dans le controle des medicaments, Rapport sur un symposium, Deidesheim, 11-14 novembre 1975. Copenhague , OMS , Bureau regional de l'Europe , 1977, pp. 58-62 (document ICP/SQP 004) . 7. Smith , R.N . Clinical pharmacology in the United Kingdom . Clinical phar- macology and therapeutics, 16 : 605 - 615 (I 974) . 8. Inman, W.H.W.Existing and future methods of drug monitoring. Commu- nication presentee a un symposium de !'OMS sur le role de la pharmaco- logie clinique dans le controle des medicaments , Deidesheim , 22- 25 no- vembre 1977. 9. Laurence, D.R. Les activites d'un centre de pharmacologie clinique . In : Troisieme symposium sur le role de la pharmacologie clinique dans le contr6le des medicaments, Heidelberg, 5-8 novembre 1974. Copenhague , OMS, Bureau regional de !'Europe, 1975 , pp . 35-39 (document EURO 7408). IO. Pekkarinen , A. New plans for the postgraduate training of medical re- search scientists in pharmacology and clinical pharmacology (Finlande) . In : Pekkarinen, A. ed. Contemporary trends in the training of pharmaco- logists. Union internationale de Pharmacologie , 1976 , pp . 52-59. 11 . Gross , F. Training of pharmacologists for industry. In : Pekkarinen , A., ed. Contemporary trends in the training of pharmacologists. Union inter- nationale de Pharmacologie , I 976, pp. 28-33. 37 V LE ROLE DES CONSOMMATEURS K.H. Kimbe/0 Les nombreux debats que tous !es parlements europeens ont consacres aux politiques de sante ont montre l'interet croissant que Jes citoyens portent a tout ce qui touche a la preservation ou au retablissement de la sante. La population souhaite non seulement etre pleinement informee de toutes Jes questions de sante en discussion, mais aussi participer activement aux decisions dans tous Jes domaines de la sante publique, et ce desir est particulierement evident pour ce qui concerne Jes medicaments et autres remedes . C'est pour- quoi ces questions ont retenu !'attention, meme de ceux qui s'y interessaient relativement peu . La place de plus en plus grande que Jes medias accordent au probleme de la toxicite des medicaments contribue, elle aussi, a eveiller l'interet du public. Le debat ne porte pas seulement sur !es aspects econo- miques des problemes ; ii aborde egalement des questions telles que la stagna- tion de la recherche et du developpement dans le secteur pharmaceutique , Jes pratiques en matiere d'homologation des medicaments et !es problemes de l'abus de medicaments ou de la sous-medication. LES ATTITUDES DE LA POPULATION VIS-A-VIS DES MEDICAMENTS Les consommateurs considerent Jes medicaments comme tres differents des autres produits de consommation . Cela tient surtout au fait qu'ils sont rarement en mesure de juger rationnellement de l'utilite de ces medicaments et de leurs avantages relativement a leur prix. II n 'existe pas d'organisme independant qui les conseille objectivement au sujet de la valeur des divers medicaments et remedes qui leur sont offerts . De plus , leurs opinions concer- nant l'emploi des medicaments et sa justification sont souvent influencees par des engouements subjectifs et des prejuges irrationnels . D'une part , Jes progres abondamment vantes de la recherche pharmaceutique les ont an1enes a croire, voire a se convaincre , qu ' il doit exister pour chaque maladie un medicament qui , s'il ne guerit pas , attenue tou, au moins la souffrance . 0 Sccretairc general , Commission des Medicaments de !'Association des Medecins allemands , Cologne (Republique federalc d'Allcmagne) . 39 D'autre part, les medecins et les pharmaciens hesitent a informer d'emblee Jeurs patients ou clients de la verite, a savoir qu'il existe encore bien des mala- dies et malaises qui resistent a la pharmacotherapie. Les patients, convaincus de prime abord de !'omnipotence de la pharmacotherapie et ensuite desap- pointes, cherchent souvent un soulagement dans des remedes heterodoxes qui, pour la plupart, n'ont fait l'objet d'aucun contr6le scientifique d'efficacite et de non-toxicite et tirent leur succes, s'ils en ont, de !'aura de mysticisme qui Jes entoure. Ce comportement tres particulier des consommateurs pour ce qui touche a la pharmacotherapie explique peut-etre aussi !'attitude ambivalente des asso- ciations de consommateurs de certains pays lorsqu'il s'agit d'informer objecti- vement le public au sujet des medicaments. Tout en faisant campagne pour que les consommateurs soient mieux informes au sujet de !'usage des medi- caments et des risques qu'ils comportent, certaines de ces associations insistent pour que Jes remedes heterodoxes ne soient pas assujettis aux regles d'homo- Jogation officielle, ni aux tests d'efficacite, afin que Jes consommateurspuissent continuer a se les procurer. II faudra evidemment que Jes professions pharma- ceutique et medicale s'efforcent energiquement a l'avenir d'elaborer des criteres adequats d'evaluation de ces remedes, de fa~on que le public soit convenablement informe au sujet de tousles medicaments. MEDICAMENTS VENOUS SUR ORDONNANCE Necessite d 'informer Jes patients Contrairement aux medicaments en vente libre, dont il sera question plus loin , les medicaments prescrits par les medecins n'eveillaient guere autre- fois l'interet des patients. Dans certains pays, ceux-ci ne savaient meme pas quels medicaments ils absorbaient si leur medecin ne le leur precisait pas. Le pharmacien leur remettait leur medicament dans un emballage neutre qui ne portait aucune autre indication que le nom du patient et la posologie a respecter. Aujourd'hui, !'amelioration de !'information sur les progres de la pharmacotherapie a appele !'attention des patients sur les medicaments qui leur sont prescrits . En outre, les patients se montrent de plus en plus desi- reux de participer activement a leur traitement et a leur guerison. Toutefois, Jes medecins de certains pays sont plus ou moins opposes a cette information totale des patients. Tout recemment, !'American Medical Association s'etait prononcee contre !'inclusion, dans les conditionnements de certaines preparations hormonales, d'une notice d'information destinee aux patients. Elle pretendait que cette information compromettait la relation entre medecin et patient, mais elle a fini par retirer son objection. La resistance du corps medical s'explique moins par la crainte qu'une information complete ne compromette la relation entre medecin et malade, que par le souci legitime de voir eventuellement la mention des indications et contre-indications du medicament et des mises en garde, sans rapport avec la maladie particuliere 40 de tel ou tel patient, amener celui-ci a soup~onner son medecin de ne pas l'avoir pleinement informe du pronostic ou des risques de sa maladie. Les conseillers juridiques de l'industrie pharmaceutique insistent de plus en plus pour que !'on signale aux patients toutes Jes contre-indications et tous Jes effets secondaires, meme Jes plus infimes, et que !'on multiplie Jes mises en garde, afin d'eviter d'eventuelles demandes de dommages-interets; or, on pourrait ainsi en arriver a un point ou le patient, fut-il le plus intelligent , eprouverait des difficultes a comprendre !'information qui Jui est donnee et a y reagir de fa~on realiste. Par exemple , on ne pourrait mentionner, sur la notice d'accompagnement d'un psychotrope utilise a faibles doses comme anxiolytique et a fortes doses comme antipsychotique, !'indication de «schizo- phrenie» sans perturber de nombreux patients qui ont simplement besoin d'utiliser ce produit comme tranquillisant mineur. II en va de meme avec les cytostatiques employes pour traiter aussi bien Jes psoriasis que Jes tumeurs malignes. Tres rares sont toutefois Jes medecins qui contesteraient aujourd'hui que !es patients doivent legitimement connaitre tous les faits importants concemant Jes medicaments qui leur sont prescrits. II appartient au medecin, durant la consultation , de serier Jes faits importants que le patient doit connaitre et Jes informations qu 'il ne comprendrait pas ou qui n'auraient d'autre effet que de l'inquieter. Malheureusement, les medecins ont rarement le temps, aujourd'hui, de converser longuement avec leurs patients et sans doute guere celui de repondre a de nombreuses questions concemant les medicaments qu'ils prescrivent. Notices d'information destinees aux patients Les notices destinees aux patients, dont l'utilite a ete debattue non seule- ment aux Etats-Unis mais dans d'autres pays, pourraient fort bien repondre a la necessite d'informer le patient en n'imposant au medecin que de repondre aux questions sur les points restes imprecis . Plusieurs pays europeens pres- crivent ces notices, tout au moins pour un certain nombre de medicaments . La nouvelle Joi allemande relative aux medicaments , qui a pris effet le !er jan- vier 1978, rend obligatoire la notice d'accompagnement pour tous Jes medi- caments. Malheureusement, dans une tentative de compromis, on s'est efforce d'y inclure a la fois les renseignements destines au medecin et ceux destines au patient. Bien qu'il soit obligatoire de ne pas employer de langues etrangeres ni de termes scientifiques inintelligibles pour le patient , celui-ci trouve quand meme dans Jes notices uncertain nombre d'indications et de contre-indications sans aucun rapport avec sa maladie et qui, souvent, peuvent l'effrayer. De plus, ii se voit perturbe par des listes parfois longues d'effets secondaires possibles. Ne vaudrait-il pas mieux separer Jes informations a !'intention des medecins de celles qui sont destinees aux patients et limiter ces demieres a !'indication de ce qu'ils doivent savoir pour employer le medicament comme ii convient , comprendre Jes raisons de la prescription et cooperer pleinement avec le medecin ? En cas de besoin, ii faudrait informer le patient des dangers d'une interruption brutale d'une medication ou de !'utilisation irreguliere d'un medicament. Au lieu de communiquer au patient la liste complete des contre- indications du produit , ii faudrait Jui rappeler de signaler immediatement a son 41 medecin toutes !es maladies et affections dont ii a souffert precedemment , ainsi que ses allergies medicamenteuses. Plutot qu'une tongue liste de reactions adverses , souvent extremement rares, ii serait utile de lui fournir une descrip- tion nette des symptomes de ces reactions afin qu 'il puisse Jes reconnaitre facilement et de Jui conseiller de s'adresser tout de suite a son medecin , au cas ou ces symptomes se manifesteraient. La notice d'infonnation a !'intention des patients devrait egalement contenir des renseignements sur la duree et le mode de conservation des medi- caments. Les patients devraient etre mieux infonnes desinteractionseventuelles entre un medicament et d'autres et entre un medicament et certains aliments. Cette mise en garde est particulierement utile en ce qui conceme !es inter- actions avec !es medicaments en vente libre que !'on trouve couramment dans !es annoires a phannacie, comme !es laxatifs ou !es analgesiques . Nous ignorons encore beaucoup sur la fa'1on dont la plupart des medicaments agissent sur !'aptitude a conduire un vehicule ou sur le comportement des pietons (notamment !es enfants et !es personnes agees) dans une circulation intense , mais ii n'en est pas moins indispensable de signaler, dans la notice, que le medicament peut perturber Jes reflexes necessaires pour la conduite d'un vehicule ou d'une machine. Le cas echeant, ii faudrait indiquer dans la notice !es premiers soins a donner en cas d'absorption d'une dose trop forte (accidentelle ou suicidaire) et !es expliquer a !'intention du premier venu ou des auxiliaires paramedicaux . On devrait egalement preciser , dans la notice , qu'il faut garder le medicament hors de portee des enfants et des animaux domestiques . La question de savoir s'il est bon de signaler , dans la notice , la possibi- lite d'accoutumance ou de phannacodependance est encore controversee. Cette mise en garde ne presenterait qu'un interet limite pour la plupart des patients, mais elle risquerait, en revanche, d'appeler l'attention des toxico- manes ou des personnes enclines a abuser des medicaments sur certains pro- duits. II sem ble tou tefois que cette infom1ation doit absolument etre don nee au medecin traitant. La mise au point de notices d'information a l'intention des patients pour tous !es medicaments necessitera une cooperation etroite entre medecins, phannaciens, fabrican ts et associations de consommateurs. L'energie et les efforts investis dans ce travail pourraient donner de fructueux dividendes : confiance accrue des patients en leur medecin , amelioration de la cooperation des patients a leur traitcment, meilleur respect des pharmaco- therapies et soulagement de nombreux S(?ucis e t anxietes inutiles. Respect des pharmacotherapies Selon des etudes recemment publiees, le respect des pharmacotherapies, c'est-a-dire !'absorption consciencieuse des medicaments prescrits , laisse plus a desirer qu'on ne l'imaginait. L'une des raisons importantes qui amenent un patient a ne pas prendre un medicament qu'il a achete ou qui lui a ete prescrit est la crainte d'effets toxiques. Ce sentiment est souvent renforce par !es articles a sensation publies dans !es medias au sujet des risques presentes par les medicaments . Cette mefiance ne peut etre dissipee qu'en donnant au patient des renseignements meilleurs et objectifs sur la relation avantages/risques du 42 medicament qu'on lui prescrit. Une notice explicative bien con~ue et bien redigee pourrait contribuer beaucoup a ce resultat. On pourrait aussi presenter !es medicaments en conditionnements contenant la quantite exacte de produit a prendre entre deux consultations et con~us de maniere a faciliter le respect des instructions du medecin. Les conditionnements dates des jours de la semaine, ou presentant separement !es doses quotidiennes de medicaments divers a prendre en meme temps a certaines heures , facilitent le respect du traitement et pennettent d'eviter !es erreurs. Les associations medicamen- teuses , si leurs composants se completent et ont des caracteristiques phannaco- cinetiques comparables, peuvent elles aussi faciliter !'observance du traitement en reduisant le nombre des prises , notamment pour !es personnes agees. Le conditionnement doit etre facile a ouvrir par des patients qui vivent seuls et souffrent d'arthrite ou d'une autre infinnite et chaque dose doit pouvoir en etre extraite sans difficulte . D'autre part , tousles medicaments qui pour- raient etre dangereux pour Jes enfants doivent etre presentes en conditionne- ments que les petits enfants ne puissent ouvrir. Les conditionnements en sachets paraissent preferables a cet egard . Medecins et phannaciens devraient disposer de tableaux en couleurs presentant tous !es conditionnements de medicaments courants ; ii leur serait ainsi plus facile d'expliquer a leurs patients ignorants la maniere de prendre les medicaments prescrits ou achetes sans ordonnance et de reconnaitre les medicaments absorbes, en cas de suicide ou de surdose accidentelle . Medicaments inutilises II arrive que des patients cessent d'utiliser un medicament , non parce qu'ils s'en mefient ou parce qu'ils sont ma! infonnes , mais souvent parce qu'ils se sentent mieux ou qu'ils estiment que le medicament n'a aucun effet. Des enquetes recentes ont confinne !'experience de certains medecins qui avaient demande a leurs patients de leur rapporter, a la prochaine consultation, tous !es medicaments qu 'ils n'avaient pas consommes. Des quantites enonnes de medicaments inutilises sont conservees dans les annoires a phannacie ou les tables de nuit et se trouvent alors a portee des enfants et des animaux , comme d'ailleurs !es medican1ents jetes aux ordures. Les produits conserves dans Jes annoires a phannacie presentent encore un autre risque , celui d'etre absorbes par quelqu'un de la fan1ille pour un etat morbide juge semblable a celui pour lequel le medicament avait ete prescrit a l'origine . II se pourrait ainsi qu'un cytostatique puissant , prescrit en cas de cancer du poumon , soit consomme pour traiter une toux benigne . II parait necessaire de se demander si l'on peut se permettre de gaspiller d'enonnes sommes d'argent sous la fonne de medica- ments inutilises , alors qu 'ils sont souvent conditionnes individuellement ou sous vide et conservent leur pleine efficacite. Pourtant, en cas de moindre doute quant a la qualite du produit ou a d'autres facteurs d'utilisation, ii faudrait que !es autorites de sante et !es pharmacies offrent !es moyens de se debarrasser sans danger des medicaments inutilises. En outre , !es medecins devraient conseiller a leurs patients de s'abstenir de conserver chez eux des medicaments inutilises et d'apporter ces medicaments a des depots speciale- ment designes a cet effet. 43 Abus et mauvais usage des medicaments C'est d'ordinaire le medecin qui prend !'initiative de prescrire un medi- cament, mais il arrive qu 'un patient demande au medecin de lui prescrire, par exemple, une pilule anticonceptionnelle , un tranquillisant, un psycho- stimulant ou un anorexique . Dans ce cas, le consommateur doit savoir que , si un medicament est vendu exclusivement sur ordonnance , c'est parce que seul le medecin peut decider si les risques qu'il presente sont superieurs aux avantages qu'il peut procurer. Certains patients n'acceptent pas le refus que le medecin leur oppose dans leur interet et essaient de persuader un autre medecin de leur prescrire le medicament en question . Les medecins doivent faire preuve de solidarite entre eux face a ces patients irresponsables . Les autorites de controle des medicaments doivent, en collaboration etroite avec d'au tres institutions competentes, veiller de pres a l'abus ou au mauvais usage des medicaments, afin d'en informer le plus tot possible !es medecins et Jes pharmaciens et de pouvoir decider, en tou te connaissance de cause, de restreindre ou d'interdire !'usage de ces produits. La publicite concernant ces medicaments a delivrer sur ordonnance est interdite dans la plupart des pays. Mais, de temps en temps, Jes fabricants trouvent le moyen d'appeler quand meme !'attention des consommateurs sur leurs produits, dans l'espoir qu'ils en discuteront avec leur medecin . L'une des fa<;ons !es plus courantes de passer outre a !'interdiction de la publicite directe consiste a tenir une conference de presse dans le dessein d'informer le public des efforts et des succes des travaux de recherche realises par un fabricant. Les joumalistes convies a un bon repas ne sont que trop enclins a faire etat de percees sensationnelles. Les patients qui lisent les articles des journaux seront profondement de~us s'ils parlent du medicament a leur medecin, !ors d'une consultation ulterieure , et apprennent que ce medica- ment ne convient pas dans leur cas. De leur cote, !es medecins auront du mal a convaincre leurs patients que le produit en question n'a pas encore fait l'objet de tests cliniques complets ou ne presente pas d'avantages reels, par rapport a des medicaments deja eprouves. Dans certains pays, les fabricants utilisent meme la notice d'information destinee aux patients pour convaincre ceux-ci de la superiorite de leurs produits. II semble que !'on ait deja ameliore,jusqu'a uncertain point, !'information objective des consommateurs ou des patients au sujet des medicaments delivres exclusivement sur ordonnance, mais les medecins, pharmaciens, fabricants et organismes de controle ont encore beaucoup a faire s'ils veulent , comme cela est souhaitable, bien informer Jes patients afin de s'assurer de leur cooperation. MEDICAM ENTS EN VENTE LIBRE Les attitudes en matiere d 'automedication Les medicaments que !'on peut se procurer sans ordonnance dans les pharmacies ou !es drugstores sont , en general , destines a l'automedication 44 ou aux soins a domicile, c'est-a-dire que leur emploi n'est precede d'aucun examen medical ni d'aucun diagnostic convenable . On trouve cependant aussi en vente libre certains medicaments qui ne sont pas d'ordinaire employes sans l'avis d'un medecin. Ce sont !es medicaments auxquels !es patients doivent pouvoir avoir acces, meme quand ils ne peuvent joindre leur medecin . II va sans dire que l'innocuite de ces produits doit etre dument prouvee avant leur mise en vente libre. L'automedication des malaises benins a fait l'objet d'un vaste debat dans Jes cercles medicaux aussi bien que politiques. La definition generale que !'OMS donne de la sante , c'est-a-dire un etat de bien-etre physique, mental et social complet , a tout a fait normalement contribue a intensifier le recours a la pharmacotherapie pour le traitement d'etats morbides que !'on ne consi- derait pas autrefois comme justifiant de !'utilisation de medicaments. La situation financiere critique ou se trouvent Jes services nationaux de sante Jes a conduits a ajouter l'automedication a la liste des moyens possibles de reduire le cout des prestations medicales . Meme si elle se limite a un petit nombre d'indispositions benignes , telles que le rhume ou la constipation , l'automedication doit etre consideree essentiellement sous !'angle de la sante publique , plutot que sous !'angle financier. Comme Jes autorites de sante et !es milieux politiques se rendent de plus en plus compte que la sante et le bien-etre constituent non seulement un actif individuel mais aussi un actif social , ils en son t venus a !es considerer , d'une part, com me une responsa- bilite de chaque individu pensant et independant et, d'autre part , sous !'angle de la sante publique . On ne peut plus, semble-t-il, se satisfaire de l'echappa- toire qui consiste a laisser !es individus supporter l'entiere responsabilite des degats de sante que peut provoquer l'automedication sans surveillance medicale . Pour le consommateur, en revanche , l'automedication offre plusieurs avantages. Elle peut, par exemple, soulager des indispositions dont on sait qu'elles sont benignes et peuvent se soigner a domicile , ce qui evite de se rendre chez le medecin et de risquer une longue attente dans son cabinet. Si l'autotraitement reussit , le patient peut reprendre plus vite son activite professionnelle , ce qui est important pour Jes travailleurs independants et Jes personnes non assurees. Comme le public prend de plus en plus conscience de la valeur de la sante et que chacun en tend de plus en plus assumer , en partie du moins, la responsabilite de sa sante , l'automedication prophylactique revet de plus en plus d'importance . Le role des guerisseurs paramedicaux On utilise egalement !es medicaments en vente libre sur !es conseils de guerisseurs paramedicaux. Le role , la position sociale et le degre d'accep- tation de ces personnes different d'un pays a l'autre . Dans certains pays, elles doivent se contenter de prescrire des remedes homeopathiques ou des medi- cations a base de plantes tandis que , ailleurs, elles peuvent recourir a tout !'arsenal des remedes extraits du regne animal , du regne vegetal et du regne mineral . Ces guerisseurs non-medecins jouissent d'une popularite croissante dans la plupart des pays europeens ou ils ont le droit de pratiquer. Cela tient 45 peut-etre , en partie , a l'ampleur des mouvements de reaction contre Jes medicaments «antinaturels» , c'est-a-dire synthetiques. Les au torites de sante seraient bien avisees de controler attentivement ces activites et d'inter- venir rapidement et efficacement au cas ou Jes soins assures par ces non- professionnels conduiraient Jes patients a tarder a demander un traitement medical necessaire en cas de maladie relativement grave . Les responsabilites des phannaciens Contrairemen t aux guerisseurs qui donnent des conseils empiriques et souvent mal fondes , Jes pharmaciens sont bien places pour conseiller leurs clients au sujet des medicaments en vente libre. Le public semble s'informer de plus en plus aupres de ces professionnels. Les pharmaciens, eux aussi, commencent a se rendre compte qu'il faut, pour conseiller efficacement et intelligemment leurs clients , acquerir une formation beaucoup plus vaste en matiere de pharmacologie et de sante publique que celle offerte autre- fois par les programmes des etudes de pharmacie de la plupart des universites. Aujourd'hui, la plupart des facultes de pharmacie ont elargi leurs programmes de fa~on a assurer une formation complete en pharmacologie appliquee et en toxicologie pharmaceutique. En meme temps, Jes pharmaciens recon- naissent pleinement la necessite de respecter certaines limites en donnant des conseils concemant les medicaments en vente libre , aussi bien que les medicaments vendus sur ordonnance, d'autant plus que la responsabilite des traitements continue d'incomber exclusivement aux medecins. Cette restriction logique est largement compensee par Jes autres services precieux que rendent les pharmaciens lorsqu 'ils delivrent des remedes en vue d'une automedication . Le pharmacien doit informer pleinement ses clients des consequences et des risques de )'absorption de medicaments sans surveil- lance medicale . 11 doit connaitre les interactions possibles entre les medi- caments prescrits par Jes medecins et ceux qui sont obtenus sans ordonnance et en avertir ses clients. De plus , si le medicament en vente libre ne soulage pas rapidement le malade , le pharmacien doit Jui conseiller de s'adresser immediatement a un medecin . L'attitude des medecins vis-a-vis de I'automedication En general , la plupart des medecins acceptent l'autotraitement a domi- cile dans des limites raisonnables . Dans les pays ou la medecine est gratuite, en particulier, l'automedication permet au medecin de porter toute son attention sur Jes patients qui ont plus besoin de ses soins. ll arrive aussi que le medecin eprouve de la sympathie pour les patients desireux de partager la responsabilite de veiller sur leur sante . Toutefois, la marge de manc:euvre reste tres etroite, car nul ne connait mieux que les medecins les consequences que peut entrainer tout retard dans le traitement d'un etat latent, mais grave. C'est pourquoi , dans l'interet de leurs patients, les medecins devraient s'effor- cer de veiller a ce que l'automedication soit reservee aux malaises mineurs que le patient est en mesure de reconnaitre clairement comme tels parce qu'il les a deja eprouves et dont ii sait qu'ils sont benins et temporaires. 46 II importerait beaucoup d'etablir , a ('intention du public, des regles simples pennettant de decider quand ii y a lieu de s'abstenir de l'automedication et de s'adresser a un medecin . Les considerations commerciales Les fabricants de remedes en vente lihre deploient , depuis quelque temps, davantage d'efforts pour augmenter leur part dans le commerce total des medicaments , s'etant rendu compte qu'en Republique federale d'Allemagne , par exemple , Jes ventes de remedes non rembourses par la securite sociale , contrairement a celles de medicaments sur ordonnance , restaient a peu pres inchangees depuis quelques annees. Cette stagnation du marche des medica- ments en vente libre tient peut-etre au fait que le public prend davantage conscience des risques de l'automedication non surveillee . Les fabricants font valoir que l'automedication pourrait contribuer a compenser la dimi- nution des soins a domicile qui resul te du relachement des liens familiaux et de la mobilite accrue des populations. Certains responsables politiques eux-memes considerent l'autotraitement des malaises mineurs comme un moyen de reduire !es pressions financieres extremes qui s'exercent sur la plupart des institutions de sante publique. Cette position contraste forte- ment avec celle de la plupart des organismes publics de sante , nationaux ou regionaux, qui se font fort d'assurer a leurs administres une couverture medicale totale . Securite La plupart des medicaments en vente libre , et en particulier des medi- caments synthetiques utilises depuis de nombreuses annees, n'ont jamrus fait l'objet de tests d'efficacite therapeutique ni, ce qui est plus grave , de tests de toxicologie dans les conditions particulieres ou ils sont utilises . On s'en est rendu compte lorsqu'il a fallu trouver des produits pour remplacer l'amino- phenazone , retiree du commerce dans certains pays car elle risquai t , dans bien des cas , de se transformer en dimethyl-nitrosamine, qui est un puissant cancerogene . La plupart des remedes d'herboristerie n'ont jamais retenu ('attention des phannacologistes. II n'existe pas encore de moyens simples d'identifier la plupart des plantes de tisanerie d'origine exotique. Leur me- lange avec des plantes veneneuses peut ainsi donner lieu a de graves intoxi- cations, comme cela s'est produit recemment aux Etats-Unis. C'est pourquoi tous !es remedes en vente libre, qu'ils soient d'origine vegetale, animale ou chimique, devraient faire l'objet de serieux controles de toxicite potentielle , au meme titre que !es aliments et !es autres produits chimiques presents dans l'environnement. L'importancc de !'information du public Comme le public s' interesse de plus en plus aux «medicaments naturels», certains irresponsables peuvent se trouver tres tentes de recommander ou de vendre des remedes de ce type. Les autorites de controle devraient des 47 !ors veiller a infonner objectivement et completement Jes consommateurs au sujet des proprietes et des dangers eventuels des medicaments en vente libre , plus encore qu'elles ne le font lorsqu'il s'agit de medicaments delivres sur ordonnance . Les legislations de plusieurs pays europeens definissent, avec plus ou moins de rigueur, !es conditions de publicite des medicaments en vente libre , mais elles imposent rarement a leurs fabricants de fournir aux consom- mateurs un minimum d'infonnation. Le consommateur moyen ne peut juger de la qualite des medicaments d'herboristerie, a la difference de celle des aliments; c'est pourquoi ii parait indispensable de Jui donner des renseigne- ments complets sur leur qualite , leur bon usage et leurs effets secondaires nocifs . Des infonnations d'ordre general sur certains groupes de remedes uti- lises pour l'automedication , venant s'ajouter a ces renseignements comple ts sur chacun des medicaments en vente libre , pourraient aider Jes consomma- teurs a mieux en comprendre !'action et Jes risques . Les phannaciens suedois, par exemple, ont publie une serie de brochures sur le bon usage des analge- siques et des laxatifs . Ceux de Republique federale d'Allemagne ont imprime une serie d'affiches , a exposer dans Jes phannacies , qui expliquent , au moyen de bandes dessinees , comment utiliser Jes medicaments en vente libre. Des revues specialisees, placees dans Jes salles d'attente des medecins et dentistes, pourraient utilement renseigner le public sur ces medican1ents. Tous Jes medias devraient participer a des campagnes destinees a mieux infonner la population sur Jes medicaments en general, plutot que de l'alarmer par des commentaires a sensation sur tel ou tel effet secondaire toxique . La tele- vision neerlandaise , qui a recemment diffuse une serie d'entretiens avec des representants du service national de controle des medican1ents , donne ega- lement des conseils elementaires sous une forme humoristique . En Republique federale d'Allemagne, la television produit, sous le titre Cesundheitsmagazin- Praxis , une serie reguliere d'emissions au cours desquelles des experts renom- mes de la medecine et de la pharmacie dispensent divers conseils . L'une de ces emissions a ete consacree a la fonction de conseillers devolue aux phannaciens. Pour assurer !'utilisation convenable et sans danger des medicaments et autres remedes en vente libre , il faut pouvoir tabler sur la cooperation active de consommateurs bien infonnes. Les organismes de controle des medicaments devraient ainsi veiller a ce que Jes consommateurs re~oivent toute !' infor- mation necessaire a cette cooperation. Comme cette infonnation doit etre veridique et objective, on ne peut en laisser la responsabilite exclusive aux fabricants, et elle doit faire l'objet d'une surveillance constante des medecins et des phannaciens, a choisir de preference panni !es clinico-phannacologistes, !es toxicologues et Jes pharmaciens soucieux de la qualite des produits phar- maceutiques , aussi bien que des effets nocifs potentiels des medicaments et des autres remedes en vente libre. 48 VI LE ROLE DE LA SECURITE SOCIALE A . Dany sz0 CONSIDER A TIO NS PRE LIM IN AIRES La consommation de medicaments ne cesse de croitre dans le monde entier. Cela tient a plusieurs raisons, dont Jes progres de la science medicale, !'amelioration de la formation des medecins, la decouverte de methodes diagnostiques nouvelles , plus efficaces et plus precises, et Jes progres de la therapeutique, y compris la mise en service de nouveaux medicaments . La consommation de certains produits est soumise aux lois de l'offre et de la demande et c'est , dans une certaine mesure , le cas des medicaments. De nos jours , Jes systemes de securite sociale couvrent une proportion tou- jours plus grande de la population , de sorte que la facture phannaceutique est de plus en plus prise en charge par des organismes d'assurance ou , dans cer- tains pays, par l'Etat . II apparait done important d'analyser le role joue par la securite sociale dans !es politiques phannaceutiques nationales. Pour evaluer ces politiques, deux points semblent revetir la plus haute importance . Ce sont : a) l'eventail des medicaments disponibles ; b) la quantite de medicaments sur le marche. L'eventail des medicaments disponibles dans un pays depend de l'activite et des decisions des institutions d'Etat chargees d'agreer !es medicaments et d'en autoriser la vente. Dans chaque pays d'Europe, ces institutions fondent leurs decisions sur des postulats et des principes differents . Ces principes sont de deux sortes : I) un medicament peut etre agree, et sa vente autorisee , s'il est conforme aux imperatifs fondamentaux d'efficacite et de non-toxicite , indepen- damment de !'existence d'autres medicaments a action similaire; 2) un medicament peut etre agree , et sa vente autorisee , non seulement s'il repond aces imperatifs d'efficacite et de non-toxicite , mais egalement s'il est possible de prouver qu 'il est superieur a d'autres medicaments a action similaire existant deja Sur le marche. a Departement de Pharmacologie , ln stitut d 'Etude et de Contr61e des Medicaments, Varsovie (Pologne). 49 Dans le premier cas , !es institutions d'Etat chargees d'homologuer !es medicaments procedent a une selection <lite negative , c'est-a-dire qu 'elles refusent seulement les medicaments qui ne se sont pas reveles sans danger dans leurs applications cliniques ni efficaces pour le traitement des maladies indiquees. La selection proprement <lite n'intervient qu 'en second lieu lorsque les medecins ont evalue le medicament dans la pratique et l'ont accepte , et lorsqu'il a acquis une certaine popularite parmi !es patients. Dans le second cas, ii arrive que !'institution d'Etat qui homologue Jes medicaments applique dans son choix une politique plus clairement definie . Dans !es pays socialistes, y compris la Pologne , ce systeme d'homologation est obligatoire. C'est pourquoi le nombre des medicaments agrees yest limite. En Pologne, par exemple , vingt-sept preparations en moyenne ont ete homo- loguees chaque annee, depuis quatre ans; en revanche, trente-deux ont ete re fusees. La quantite de medicaments mis en vente depend, comme on !'a vu plus haut, des lois de l'offre et de la demande. Toutefois, le controle de cette quantite varie selon le systeme socio-economique du pays. L'offre de medi- caments depend , jusqu'a un certain point, des besoins des consommateurs (patients) et de ceux des medecins traitants. Mais , dans !es pays a economie planifiee ou !es autorites exercent un controle sur !es medias , ii est possible de determiner et de modifier plus .ou moins le volume de la consommation pharmaceutique , etant donne notamment que la publicite des medicaments est interdite. II semble aussi que !es dispositions prises pour limiter !'influence des fabricants sur !'opinion des medecinsjouent un role important. La question fondamentale est pourtant de savoir si !es systemes de securite sociale des pays europeens influent tant soit peu sur !es politiques pharmaceutiques. Ce probleme parait important , mais ii est aussi extremement complexe et meme controverse. En premier lieu , !es systemes de securite sociale d'Europe reposent sur des principes totalement differents selon le pays. En second lieu , !'extreme diversite des conditions politiques , sociales et econo- miques rend pratiquement impossible toute analyse du role des systemes de securite sociale dans !es politiques pharmaceutiques . C'est pourquoi je me propose d'analyser le role de la securite sociale dans !es politiques pharma- ceutiques nationales , en me pla~ant exclusivement du point de vue des pays socialistes et en prenant pour exemple la Republique populaire de Pologne. LA PRATIQUE DE LA MEDECINE DANS LE CADRE DE LA SECURITE SOCIALE EN POLOGNE Les prestations medicales assurees en Pologne dans le cadre de la secu- rite sociale sont le plus souvent en partie ou totalement gratuites . Ce sont : a) !es soins ambulatoires; b) !es soins en etablissement (soins hospitaliers) ; c) !es premiers secours (ambulances); so d) la fourniture de medicaments; e) la fourniture d'appareils orthopediques et autres; f) l'hebergement en sanatorium. Au total , Jes prestations medicales offertes par la securite sociale touchent plus de 99% de la population polonaise . En plus de la gratuite totale , il existe en Pologne quatre tarifs pour Jes medicaments et pansements delivres par les phannacies (J) : 1) Gratuite totale : medicaments et pansements destines aux pensionnes et victimes de la guerre (environ I 0% de la population), aux membres des forces annees et aux travailleurs des chemins de fer. 2) Paiement de 10% du cout : toutes Jes ordonnances, destinees aux assures sociaux , dans lesquelles figure l'un des quatorze medicaments prevus pour le traitement de certaines maladies chroniques ou diarrhees infectieuses . 3) Paiement de 30% du cout : autres medicaments, non confectionnes en phannacie , et remis a toute personne assuree . 4) Paiement forfaitaire de 5 zlotys : tous remedes confectionnes en phannacie et remis a toute personne assuree . 5) Plein tarif : applique a toutes !es personnes qui n'ont pas droit aux prestations medicales de la securite sociale (environ 300 000 personnes) et a la plupart des assures qui achetent des medicaments ou des panse- ments dans Jes phannacies vendant des medicaments etrangers. ANALYSE DE LA CONSOMMATION PHARMACEUTIQUE TOTALE EN POLOGNE On pourrait chiffrer la consommation de medicaments d'apres la valeur des produits vendus. Mais cette evaluation prete a de nombreuses erreurs resultant, par exemple, de changements dans !es prix ou dans l'eventail des produits vendus par suite de la mise en vente de medicaments nouveaux et generalement plus coiiteux. Entre 1956 et 1976 , la valeur annuelle des medican1ents vendus s'est multipliee par 8,5 (2, 3) et l 'accroissement a ete pres de trois fois plus important de 1971 a 1976 que dans Jes annees 1956-1970 (2, 3). De 1960 a 1977, la valeur des medicaments consommes dans !es h6pitaux a augmente sensiblement plus (6,6 fois) que celle des medicaments vendus dans !es phannacies aux patients ambulatoires (5 fois). Dans Jes annees 1960-1976, la securite sociale a ete peu a peu etendue a des categories sociales de plus en plus nombreuses. Le changement le plus 51 - - ------- - - ----~ profond s'est produit en 1972, lorsque quelques millions de cultivateurs ont obtenu le droit aux traitements medicaux au titre de la securite sociale et que certains d'entre eux ont pu acceder aux medicaments gratuits ou contre paiement partiel seulement. L'augmentation de la valeur des medicaments consommes tient a la fois a la consommation accrue de medicaments anciens et au emit plus eleve des medicaments nouveaux. La valeur des medicaments agrees avant 1961 a ete multipliee par 2,6 en dix-sept ans (jusqu 'en 1977), et celle de la consomma- tion totale a augmente de 4 ,4 fois dans le meme temps. En 1977, Jes medica- ments nouveaux, agrees apres 1960, representaient ainsi pres de 50% de la valeur totale des medicaments consommes. Pour apprecier ces chiffres, il convient de prendre en consideration plusieurs autres facteurs , tels que I'augmentation de la population , celle du nombre des medecins et celle des consultations ambulatoires; par ailleurs, le prix des medicaments et le revenu de la population ont egalement evolue ( tableau I). Tableau 1. Evolution de la consommation pharmaceutique en Pologne, selon divers parametres, 1960-1975 1960 1965 1970 1975 valeur % valeur % valeur % valeur % absolue absolue absolue absolue Population, 29,5 100 31,5 106 32,5 110 34,0 115 en millions d'habitants Nombre de medecins, 28 100 40 142 50 178 60 214 en milliers Nombre de consultations externes, 1,3 100 1,9 151 2,69 279 3,68 282 en millions Salaire mensuel moyen, 1560 100 2235 143 3562 238 en zlotys Consommation de medicaments 100 164 260 399 (valeur des medicaments vendus) Consommation de medicaments (valeur des medicaments vendus, 100 153 236 346 par habitant) Sources : Frankiwics ( 1) et Ministere de la Sante et de la Securite sociale (2, 3) . Entre 1960 et 1975 , la population de la Pologne est passee de 29 ,5 mil - lions a 34 millions d'habitants, soit une augmentation d'environ 15% ( 4) . L'aug- mentation de la consommation pharmaceutique n'a aucune relation avec celle de la population; ii s'agit d'une hausse reelle , par habitant , de la valeur des produits consommes. 52 L'augmentation de la consommation pharmaceutique durant la periode presente en outre une relation certaine , sinon lineaire , avec celle du nombre des medecins (augmentation de 2,1) et du nombre des consultations ambula- toires (augmentation de 2,8) (4) . Toutefois, ii existe un certain decalage entre ces chiffres et !'augmen- tation de la consommation qui demande a etre explique ici . II est bon, pour cela, de considerer le coiit moyen des ordonnances qui a augmente de 2,5 fois entre 1960 et 1975 . Dans le meme temps,le salaire mensuel moyen s'est trouve , Jui aussi , multiplie par 2,5. Tous ces chiffres sont, quand meme , sensiblement plus faibles que !'augmentation totale de la valeur des medicaments consommes dans le meme laps de temps. On peut done attribuer au moins la moitie de cette augmentation a un accroissement de la consommation en volume. II se pourrait que la gamme des prestations offertes par la securite sociale soit le facteur qui limite ou modifie la consommation pharmaceutique . Comme le montre la figure 1, la valeur des medicaments vendus en pharmacie a plein tarif n'a que double entre 1960 et 1977, tandis que celle des medicaments vendus a tarif reduit etait multipliee par 5,75 et celle des medicaments gratuits par 9. Cela s'explique en partie seulement par !'augmentation du nombre des beneficiaires de la gratuite des medicaments (par exemple Jes pensionnes) et ii semble plus probable qu 'il faille attribuer cette augmentation a celle de la valeur des medicaments consommes, par habitant, par cette categorie sociale . Cela dit, la figure illustre la participation croissante de l'Etat au service social . Fig. 1. Changements dans la valeur des medicaments vendus en pharmacie en Pologne, 1960-77, selon la forme de paiement .. C> e C .. ~ ::, 900 700 g_ 500 C .. C 0 ·;:; "' ·;: "' > 300 100 1960 --- gratuite -- paiement de 10 a 30% ------- plein tarif ----------------- 1965 1970 Annee ------------------------- 1975 Sources : MinistE!re de la Sante et de la Securite sociale (2, 3) . 53 Entre 1972 et 1974, le emit moyen de la pharmacotherapie par personne hospitalisee et par an a augmente de 1,6 fois, c'est-a-dire exactement dans la meme proportion que la valeur totale des medicaments consommes dans la meme periode. Cela prouve que la pratique therapeutique normale des hopi- taux se trouvait pleinement adaptee aux besoins reels et n 'a aucunement ete un facteur limitatif. Les moyens financiers accordes par l'Etat polonais pour l'approvisionnement des assures en medicaments ne sont pas limites . La consommation depend done d'un grand nombre de facteurs, dont certains ont ete signales plus haut, mais non de contraintes financieres. LA CONSOMMATION DE CERTAINS MEDICAMENTS EN POLOGNE L'analyse de !'evolution de la consommation pharmaceutique au cours des dernieres annees permettrait peut-etre de comprendre Jes lois auxquelles obeit cette evolution. On peut supposer que des modifications nettes de la consommation de certains medicaments (en particulier toute diminution) qui ne sauraient s'expliquer par des raisons medicales rationnelles prouvent !'intervention de facteurs non medicaux et, par exemple, de limitations intro- duites par le systeme de securite sociale. L'evolution comparee de la consommation, ventilee par groupes phar- macotherapeutiques principaux, fait ressortir certains details tres interessants (2, 3). Les ooze groupes du tableau 2 contribuent pour environ 50% a la valeur Tableau 2. Changements dans la consommation de 11 groupes de medicaments en Pologne, de 1972 a 1976, en pourcentage de la valeur totale des medicaments vendus chaque annee Annee Groupe de medicament 1972 1973 1974 1975 1976 Antibiotiques 16,4 17,6 18,8 18,7 19,2 Vitamines 9,7 9,3 8,1 7,5 8 ,1 Antituberculeux 3,3 2,3 1,9 1,5 1,6 Psychotropes 4,7 4.4 4,3 3,9 3,7 Antirhumatismaux 5,4 5,2 5,1 4,9 4,6 Sulfamides 1,0 2,0 3,5 4,4 4,4 Antihypertenseurs 0,6 0,9 0,9 0,9 0,9 Antidiabetiques 0,7 0.7 0,7 0,6 0,9 Antiepileptiques 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 Antiparkinsoniens 0,1 0,2 0,1 0,2 0,1 Medicaments pour le traitement 7,3 6,9 7,3 7,2 7,5 des troubles cardio -vasculaires Total 49,7 50,0 49,2 50,3 51,5 Sources : Ministere de la Sante et de la Securite sociale (2, 3) . 54 totale des medicaments consommes en Pologne. Entre 1972 et 1976 , la consom- mation d'antibiotiques et de sulfamides a, en proportion , augmente de fa<;on notable , tandis que l'on a constate une diminution relative de celle de medica- ments antituberculeux et , dans une moindre mesure, de celle de vitamines et d'antirhumatismaux. Ces evolutions peuvent s'expliquer par des raisons medicales tout a fait plausibles. L'augmentation de la consommation d'antibiotiques et de sulfamides tient a la fois a celle des doses utilisees et a la modification du nombre des preparations sur le marche . La diminution de la consom- mation d'antituberculeux est directement liee a celle de la morbidite par tuberculose . Le tableau 3 montre !'evolution de la consommation phannaceutique entre 1972 et 1976. En principe , seules y figurent !es preparations dont la consommation a change . La diminution de la consommation d'acide borique entre 1973 et 1976 peut s'expliquer en partie par la publication dans la presse polonaise , ces der- nieres annees, d'informations sur Jes effets toxiques de ce produit, resultant de son absorption dans le sang, et sur la faiblesse relative de son action bacteri- cide. Cette diminution resulte done de la campagne d'information planifiee de l'lnstitut d'Etude et de Controle des Medicaments et de la Commission pharmaceutique. La reduction de moitie de la consommation d'acide gluta- mique peut s'expliquer de la meme fa<;on . La consommation de ce medica- ment, dans Jes annees 60, a ete declaree sans rapport avec ses indications, ni avec !es besoins medicaux reels et une campagne d'information appropriee a fait baisser la consommation jusqu 'a un niveau compatible avec des besoins rationnels. II est particulierement interessant d'analyser !'evolution de la consom- mation d'antibiotiques (2, 3) . Parmi Jes huit antibiotiques du tableau 3 , le chloramphenicol , la cycloserine , l'oxytetracycline et !es preparations a faibles doses de benzathine-benzylpenicilline et benzylpenicilline-potassium ont vu leur consommation diminuer, tandis que celle d'ampicilline , de gentamycine et de preparations a plus fortes doses de benzathine-benzylpenicilline et benzylpenicilline-potassium augmentait . La diminution de la consommation de chloramphenicol , d'oxytetra- cycline et de cycloserine s'explique par la demonstration de leur relativement forte toxicite . Dans le cas de la cycloserine, ii faut egalement tenir compte de la diminution constante de la morbidite par tuberculose et de la mise sur le marche d'antituberculeux nouveaux , plus efficaces et moins toxiques, en particulier la rifamycine . La consommation accrue de preparations de penicilline forte et la dimi- nution de celle de preparations faibles resultent de la resistance croissante des micro-organismes . L'augmentation de la consommation d'ampicilline et de gentamycine peut s'expliquer par la diffusion d'une meilleure information sur ces antibiotiques et par )'incidence accrue des infections causees par des micro-organismes Gram-negatifs . S'agissant des antidepresseurs, la consommation des substances a action non specifique et non selective , telles que le bromisoval ou le carbromal, a diminue en meme temps qu 'augmentait celle des psychotropes plus selectifs . 55 Tableau 3 . Changements dans la consommation de certains medicaments en Pologne, de 1970 a 1976, en pourcent de la valeur totale des medicaments vendus en 1970 Annee Preparations 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 Acide borique, cristallise 100 129 133 134 128 125 100 Acide glutamique, comprimes 100 98 102 86 82 74 57 Methyldopa, comprimes 100 212 330 600 866 919 Ampicilline, ampoules 100 223 1069 805 (( capsules 100 164 710 1466 3100 4124 Extrait pituitaire associe au bitartrate d'epinephrine, 100 103 90 64 58 53 36 ampoules Sulfate d'orciprenaline, 100 665 725 720 ampoules Todralazine , comprimes 100 126 136 165 196 225 280 Co-trimoxazole, comprimes 100 263 404 462 Bromisoval, comprimes 100 89 29 22 22 20 16 Carbromal 100 69 82 66 64 66 52 Cycloserine, 100 101 80 50,9 25 11 5,8 capsules et comprimes Chloramphenicol, 100 116 100,5 92 62 51 34 comprimes a 0,25 g Erythromycine, comprimes 100 142 136,4 136,6 120 131 112 Ethambutol, capsules 100 465 5825 577,5 667 ,5 Gentamycine, ampoules 100 193 385 606 Hydrochlorure 100 125,7 72 97,7 72 106 81 ,6 de moroxydine, comprimes lsoniazide, comprimes 100 87,5 71,8 60 50 ,7 Lincomycine, capsules 100 143 ,5 236 212 Pasiniazide, comprimes 100 82 54,5 30,6 13,8 5,9 3 ,3 N itrazepa m, co mpr i mes 100 249 300 Oxytetracycline, comprimes 100,0 132,8 128,3 119,2 98,7 100,0 75 ,0 Penicilline, cristallisee 100 000 UI 100 144 144 122 89 100 89 1000000 UI 100 120 160 180 160 206 254 3 000 000 UI 100 300 360 674 Analgesiques, comprimes 100 98 108,5 108,4 113 121,8 120,7 Sources : Ministere de la Sante et de la Securite sociale (2, J) . 56 Panni ces demiers figurent les anxiolytiques , ou tranquillisants, tels que les benzodiazepines , c'est-a-dire le nitrazepam et (non compris dans les chiffres du tableau 3) le diazepam. LES TARIFS PHARMACEUTIQUES DANS LES AUTRES PAYS SOCIALISTES Dans les autres pays socialistes, les modes de paiement des medicaments distribues aux beneficiaires des services de sante pu blique revetent des fonnes differentes et peuvent se resumer comme suit : I. Medicaments gratuits Tous medicaments (a !'exception de certaines plantes medicinales) - Republique democratique allemande Medicaments importants du point de vue social - Bulgarie , Hongrie , Roumanie , Tchecoslovaquie , URSS Medicaments destines a certaines categories sociales ou utilises contre certaines maladies chroniques - I Iongrie 2. Medicaments vend us pour une petite fraction de leur valeur - Hongrie 3. Medicaments remis contre une somme forfaitaire payee par ordon- nance -Tchecoslovaquie (1 couronne), Yougoslavie (2-5 dinars) 4. Medicaments totalement payes par le patient (sauf medicaments uti- lises pour le traitement de certaines maladies sociales ou destines a cer- taines categories sociales) - Bulgarie , Roumanie , URSS . La situation varie beaucoup d'un pays socialiste a l'au tre . L'opinion pre- dominante est que la gratuite des medicaments n 'est pas la fonnule qui convient le mieux du point de vue psychologique et sociologique , mais cela depend , dans une certaine mesure , des caracteristiques et des coutumes nationales . BIBLIOGRAPHIE 1. Frankiwicz , A. Qualification for the Public Health Services. 2nd ed., Varsovie , PZWL, 1972. 2. Polognc , Ministere de la Sante et de la Securite sociale. Bulletin d'infor- mation 1975. Varsovie, Magasins phannaceutiques «Cefarm». 3. Polognc, Ministere de la Sante et de la Securite sociale. Bulletin d'infor- mation 1977. Varsovie , Magasins phannaceutiques «Cefarm». 4. Pologne, Direction centrale des Statistiques . Annuaire 1977. 57 VII LA POLITIQUE PHARMACEUTIQUE EN URSS E.A. Babajan,° V.K. lepahineb & G.A . Uljanovab L'approvisionnement en medicaments fait partie integrante de la mede- cine sociale , qui est largement regie par Jes politiques nationales de sante . Les differences entre systemes socio-economiques et politiques ont pour corollaire des differences d'organisation generale de cette activite . L'article qui suit montrera comment ont ete resolus dans le passe et com- ment sont resolus aujourd'hui , dans le systeme national de sante de l'URSS, Jes problemes d'approvisionnement en medicaments efficaces et sans danger . L'experience de l'URSS dans ce domaine peut interesser de nombreux pays, non seulement parce qu'elle s'est dotee, en tout juste un peu plus d'un demi- siecle , d'une vaste industrie pharmaceutique , mais aussi parce qu'elle a expe- rimente diverses formules (centralisatrices ou non) avant d'aboutir a son systeme actuel de distribution . Les principales caracteristiques du systeme de sante publique en URSS sont les suivantes : organisation des soins medicaux a l'echelle nationale ; structure unifiee sur des bases scientifiques planifiees ; institution centrale unique de sante a l'echelle nationale , relevant des ministeres de la sante de l'URSS et de ses Republiques. En URSS , la protection de la sante releve essentiellement de l'Etat . C'est pourquoi , des 1918 , apres la creation , par le Gouvemement des Soviets (Conseil des Commissaires nationaux), du Ministere de la Sante (Commissariat national a la Sante), l'approvisionnement de la population en medicaments a ete confie a cet organisme. Dans la Russie prerevolutionnaire , ii n'y avait aucune autorite centrale de sante publique et pratiquement pas d'industrie chimique ou pharmaceutique . Les medicaments etaient achetes a l'etranger, principalement en Allemagne . a Departement de ('Evaluation des Medicam ents et Equipements medicaux nouveaux, Ministere de la Sante de l'URSS , Mo scou . b Commission de Pharmacologie, Ministere de la Sante de l'URSS , Moscou . 59 Quelques entreprises pharmaceutiques nationales produisaient , par exemple , des comprimes, des onguents, des suppositoires, etc. , et des preparations gale- niques. II existait egalement un certain nombre d'entreprises pharmaceutiques plus importantes, mais elles appartenaient a des societes etrangeres (Verein, Shering, etc.). A l'epoque , !'introduction de medicaments nouveaux dans la pratique medicale ne faisait l'objet d'aucun controle. La qualite des medicaments etait surveillee conformement a la Pharmacopee russe , dont la sixieme et derniere edition d'avant la Revolution d'Octobre datait de 1910. La troisieme edition de la Pharmacopee de guerre , publiee par le Ministere de la Guerre , servait egalement a cet effet. La Pharmacopee de guerre ne comprenait toute- fois pas tous Jes medicaments qui figuraient dans la Pharmacopee russe , tandis qu'on y trouvait des medicaments inconnus de cette derniere . La premiere mesure prise par le Commissariat national a la Sante pour instaurer un controle des medicaments a consiste a creer, au debut de 1923, une Commission de la Pharmacopee chargee de reviser scientifiquement la sixieme edition de la Pharmacopee russe . L'institution d'un controle de l'Etat comportait une decision importante , a savoir que les pharmacopees abregees seraient les memes dans toute la nation. La Commission de la Pharmacopee en a elabore une septieme edition , qui a constitue la premiere Pharmacopee de l'URSS (1925) . En meme temps qu'il entendait assurer Jes traitements pharmacothera- peutiques pour la population , le Gouvernement sovietique attachait une importance particuliere a !'introduction des nouveaux medicaments dans la pratique medicale. C'est pourquoi, en 193 7, le Conseil des Commissaires nationaux de l'URSS a vote une resolution speciale stipulant que la fabrication et la vente des medicaments nouveaux devaient etre subordonnees a l'autori- sation du Comite national de la Sante de l'URSS (Narkomzdrav) et , exception- nellement, des entreprises cooperatives nationales . Cette resolution revetait une importance particuliere pour le controle national des medicaments , car elle imposait, a toute cooperative nationale desireuse de mettre un nouveau medi- cament en vente , de presenter au Narkomzdrav des documents indiquant le nom et la composition de ce medicament et contenant des informations relatives a sa fabrication , aux essais dont il avait fait l'objet et a sa posologie , ainsi que des echantillons des suggestions concemant le conditionnement et l'etiquetage du produit. De plus, le Commissariat national a la Sante etait habilite, au besoin , a proceder a !'analyse du medicament en question . La creation d'un Registre national pharmaceutique, ou figureraient tous Jes produits autorises pour !'usage medical en Union sovietique , a constitue une etape extremement importante car elle a permis de regulariser la nomen- clature des medicaments utilises dans le pays. Elle presentait egalement un interet juridique considerable , car seuls Jes medicaments qui figuraient au Registre pouvaient etre officiellement autorises pour usage medical en URSS. Ainsi , ii y a plus d'un demi-siecle , la procedure d'essais cliniques des nouveaux produits pharmaceutiques en URSS existait deja , et la production comme l'autorisation de !'usage medical de ces produits relevaient deja du controle de l'Etat. Les sommites medicales d'un certain nombre de pays n'en sont pas encore arrivees a ce resultat aujourd'hui. 60 La centralisation totale du controle de l'Etat sur !'introduction des medicaments nouveaux dans la pratique medicale a ere realisee en 1958, lorsque l'on a apporte , a titre experimental , des modifications partielles au systeme de controle des medicaments . Etant donne que l'URSS est une union de republiques socialistes et que chaque republique a son propre ministere de la sante, ces ministeres ant rec;u pour instructions d'autoriser l'essai clinique des produits nouveaux mis au point dans les etablissements cliniques de leur republique , et l'on a constitue a cet effet des commissions de pharmacologie . Chaque commission etudiait les medicaments produits dans les instituts de recherche de la republique ainsi que les formules pharmaceutiques nouvelles et d'autres questions liees a l'emploi des medicaments sur le territoire de la republique . Cette innovation avait pour but de favoriser !'introduction plus rapide des medicaments nou- veaux dans la pratique medicale . Au cours des cinq annees pendant lesquelles il a fonctionne , ce systeme de controle decentralise s'est revele presenter un certain nombre de defauts. Des essais cliniques etaient parfois autorises alors meme que l'on procedait, en meme temps, dans d'autres republiques , a des essais cliniques de medi- caments similaires ou plus efficaces. Les criteres d'adequation des etudes experimentales precliniques retenus dans certaines republiques etaient inaccep- tables pour les ministeres de la sante d'autres republiques. Le temps necessaire aux essais cliniques se trouvait augmente, plutot que reduit , parce qu'il etait difficile de trouver un effectif suffisant de patients et de personnel qualifie. Les resultats obtenus par les etablissements cliniques perdaient leur valeur, car ces etablissements ne pouvaient plus comparer les preparations qu'ils avaient etudiees avec celles , d'effet similaire, fabriquees dans d'autres republiques. Enfin , lorsqu'une preparation etait mise sur le marche, sa distribution presentait des difficultes , car les medecins de l'URSS tout entiere devaient se familiariser avec le produit avant que !'on puisse l'utiliser massivement. II fallait proceder a des etudes supplementaires de la preparation dans chaque republique et il arrivait parfois que l'environnement particulier de telle ou telle republique (climat, traditions locales, etc.) impose une nouvelle adaptation du produit. C'est pourquoi, en 1963 , le Ministere de la Sante de l'URSS a vote une resolution qui imposait la centralisation du controle des medicaments. Cette resolution a ete ensuite ratifiee par le Soviet supreme. METHODE D'INTRODUCTION DES MEDICAMENTS NOUVEAUX DANS LA PRATIQUE MEDICAL£ Depuis 1969, seuls Jes medicaments agrees par le Ministere de la Sante de l'URSS peuvent etre utilises par les medecins. Les formalites d'homolo- gation des medicaments nouveaux , scientifiquement elabores, mais dont !'usage en medecine n'est pas encore autorise, sont arretees par le Ministere de la 61 Sante de l'URSS qui a charge le Conseil de Surveillance des Medicaments et Equipements medicaux nouveaux d'organiser et de controler !'introduction des medicaments nouveaux dans la pratique medicale, ou leur exclusion du Registre national . Ce Conseil decide des principaux secteurs de recherche dans la mise au point des medicaments nouveaux et coordonne Jes travaux dans ce domaine a l'echelle nationale. Le Conseil est compose des Commis- sions de Pharmacologie et de la Phannacopee , du Centre confederal d'Etude des Effets nocifs des Medicaments et de la Direction de l'Homologation des Medicaments etrangers. Seule la Commission de Pharmacologie est habilitee a autoriser des essais cliniques et a recommander l'emploi de medicaments nouveaux a des fins curatives ou preventives, ainsi qu'a agreer Jes nouvelles formules medi- cinales de preparations deja homologuees. Cette commission se compose de specialistes eminents des diverses branches de la medecine, qui ne repre- sentent Jes interets d'aucun etablissement, d'aucune organisation ni d'aucune administration. Les produits pharmaceutiques nouveaux La documentation concernant Jes produits pharmaceutiques nouveaux et Jes nouvelles formules medicinales mises au point dans Jes instituts et labo- ratoires de recherche est soumise a la Commission de la Pharmacopee. Le Conseil de Surveillance des Medicaments et Equipements medicaux nouveaux determine quelle est la documenation a presenter en vue de l'autorisation des essais cliniques des medicaments nouveaux. La Commission de Phannacologie est habilitee a etudier Jes informations fournies et a autoriser Jes etudes cli- niques, seulement lorsque Jes fabricants ont soumis cette documentation, qui doit comprendre : des donnees techniques concernant le produit et sa forrnule medicinale , des indications sur ses proprietes phannacologiques gene- rales, des donnees experimentales sur ses effets specifiques, des renseigne- ments detailles concernant Jes essais de toxicite effectues sur trois types d'animaux, des donnees sur Jes effets toxiques possibles et Jes mesures a prendre pour Jes combattre, enfin des informations sur la teratogenicite, la cancerogenicite, la mutagenicite et Jes effets allergogeniques du produit. ll faut soumettre a la Commission de Pharmacologie, en meme temps que la documentation precitee, des echantillons du produit sous la forme dans laquelle il sera presente. Lorsqu'elle constate qu'il est possible et valable de proceder a des essais cliniques du produit propose, la Commission prescrit le nombre d'echantillons necessaires a cet effet, le delai d'execution des essais et Jes etablissements medicaux ou ces essais doivent etre faits. II importe de noter que le Conseil et ses commissions sont indepen- dants, en droit et materiellement, des parties qui presentent Jes produits nouveaux pour des essais cliniques, des entreprises qui Jes fabriqueront et des organismes de commercialisation des produits phannaceutiques. De plus, Jes essais cliniques de tous Jes produits nouveaux sont effectues dans des etablissements medicaux de l'Etat. La Commission de Phannacologie, sans demander l'avis des fabricants, choisit elle-meme Jes etablissements ou Jes 62 essais cliniques seront effectues dans les meilleures conditions. 11 importe aussi de noter que les echantillons soumis aux essais cliniques sont achetes par le Ministere de la Sante aux fabricants et remis gratuitement aux etablis- sements medicaux. De cette fa'1on , Jes etablissements qui procedent aux essais cliniques de produits pharrnaceutiques nouveaux sont, eux aussi, materiellement inde- pendants de ceux qui ont mis ces produits au point. Le point de savoir s'il est licite, et justifie , sur le plan ethique, de pro- ceder aux essais cliniques est decide sur la base d'une appreciation des donnees experirnentales recueillies grace aux essais sur Jes animaux. Les resultats de ces essais experirnentaux detailles de pharrnacologie et de toxicologie doivent justifier les essais des produits nouveaux sur l'etre humain. Conforrnement a la loi sovietique , les essais cliniques d'un produit pharmaceutique nouveau sont effectues sur des patients atteints des maladies que le produit est cense guerir, la condition necessaire etant que l'efficacite therapeutique du produit ait ete prouvee experirnentalement. Les travaux de recherche de ce type sont realises «dans l'interet des patients et avec leur consentement et, s'il s'agit de patients ages de moins de 16 ans ou de patients de psychiatrie, avec le consentement de leurs parents, de leur tuteur ou de leur gardien» . Le medecin est tenu d'inforrner les patients des effets prevus et du risque encouru. En URSS, contrairement a ce qui se passe dans beaucoup d'autres pays, Jes essais cliniques des produits pharmaceutiques nouveaux destines a un usage therapeutique ne peuvent pas etre pratiques sur des volontaires en bonne sante, car cela ne se justifierait ni du point de vue ethique , ni du point de vue scientifique . En premier lieu , des personnes sans formation medicale et incapables d'apprecier toutes Jes consequences possibles d'une experience medicale ne sauraient etre considerees comme des «volontaires» au sens complet du terrne. L'essai de preparations sur des volontaires en bonne sante se heurte aussi a une autre objection, a savoir qu'il n'existe aucun critere medical precis perrnettant de conclure qu'un sujet est en bonne sante . En troisieme lieu, ce genre d'experience ne sert souvent aucune fin pratique ni scientifique . En fait , Jes concentrations de substances pharma- ceutiques se modifient souvent apres !'administration de ces substances aux patients, entrainant ainsi des modifications du metabolisme et de la pharmaco- cinetique du medicament. Des lors, les donnees obtenues au moyen d'essais effectues sur des sujets en bonne sante n 'ont sou vent aucune valeur predic- tive concernant les effets du medicament sur des malades. De plus, les travaux actuels de recherche donnent a penser que certains produits (comme les psycho tropes) ont des profils tres differents selon qu 'ils sont administres a des sujets en bonne sante ou a des malades. Dans certains pays , les essais cliniques initiaux sur l'etre humain sont effectues avant meme que l'on connaisse les resultats complets des recherches toxicologiques. On ne peut alors exclure la possibilite que des tests plus pousses sur l'animal revelent des proprietes cancerogenes OU mutagenes OU d'autres proprietes toxiques marquees, excluant la poursuite des recherches. Mais alors, le produit aura deja ete administre a des volontaires, mettant leur sante en peril . C'est pourquoi, en URSS, l'evaluation de la toxicite, qui comporte 63 des tests de cancerogenicite , de teratogenicite , de mutagenicite et des effets sur les fonctions de reproduction des animaux, fait partie integrante du systeme de recherche preclinique sur Jes produits nouveaux , phannacologiquement actifs . II est nonnal d'essayer sur des sujets sains Jes nouveaux produits prophy- lactiques, par exemple pour !'immunisation contre la grippe. Toutefois, ces essais doivent etre precedes d'une evaluation preclinique particulierement complete et approfondie de l'innocuite du produit, avec appreciation des divers dangers de toxicite (cancerogenicite, mutagenicite, etc.). L'autorisation de l'essai du produit sur des sujets sains, donnee par la Commission de Phanna- cologie, ne suffit pas a elle seule . La Commission recommande l'essai et le Ministere de la Sante de l'URSS publie ensuite un decret stipulant le nombre et la nature des essais. La methodologie et !'execution des essais cliniques reposent sur des considerations scientifiques, pratiques et ethiques extremement importantes . Des instructions methodologiques pour l'essai clinique des medicaments nou- veaux qui appartiennent aux diverses categories phannacotherapeutiques ont ete fonnulees ; on Jes perfectionne actuellement dans des etablissements medicaux de premier plan, on en discute aux seances de la Commission de Phannacologie et le Ministere de la Sante de l'URSS Jes approuve. L"'appli- cation de ces instructions garantit la securite des patients et la qualite des essais. La Commission de Phannacologie ne peut recommander !'usage medical d'un produit phannaceutique nouveau que si Jes essais cliniques en ont demon- tre l'efficacite , l'innocuite et la superiorite par rapport a des produits deja homologues. Cette fa~on de proceder pennet de decouvrir quels sont Jes produits veritablement necessaires a la sante publique et d'en recommander !'usage en medecine, ce qui met a la disposition des generalistes Jes medica- ments Jes meilleurs et pennet d'eviter la proliferation de produits qui pour- raient etre inferieurs a des medicaments anciens ou donner seulement des effets similaires. Une fois que la Commission de Phannacologie a recommande un produit nouveau a usage medical , la documentation technique concernant ce produit est soumise a la Commission de la Phannacopee pour qu 'elle en approuve !'inclusion dans la Phannacopee nationale. L'enregistrement dans la Phanna- copee constitue un document juridique, qui institue les protocoles de controle de la qualite du medicament, c'est-a-dire qui precise la nature et la quantite des ingredients qui le composent. Les conditions de la garantie et du controle de la qualite des medica- ments , qui sont fixees par la Phannacopee , doivent obligatoirement etre respectees par toutes Jes entreprises et tous Jes etablissements qui produisent ou utilisent Jes medicaments enregistres. Lorsqu'un nouveau produit a ete inscrit dans la Phannacopee , le Conseil de Surveillance des Medicaments et Equipements medicaux nouveaux en elabore le mode d'emploi . Le Ministere de la Sante de l'URSS publie ensuite un decret qui autorise !'usage du medicament et delivre le certificat d'homo- logation autorisant sa production. Le Conseil de Surveillance des Medicaments et Equipements medicaux nouveaux detennine deux ans a l'avance quelle sera la production nationale 64 des medicaments agrees et envoie une commande avec document a l'appui, concernant cette production , au Ministere de l'lndustrie medicale de l'URSS ; il achete ensuite !es produits et en assure la distribution entre !es etablissements medicaux. II convient de noter que !es fabricants de medicaments relevant du Minis- tere de l'Industrie medicale ne produisent que !es medicaments autorises par le Ministere de la Sante , lequel determine egalement la quantite de chaque produit dont a besoin le service de sante publique. Medicaments etrangers Les medicaments etrangers ne peuvent etre utilises en URSS qu'une fois homologues par le Conseil de Surveillance des Medicaments et Equipe- ments medicaux nouveaux . L'homologation de tous !es medicaments, y compris Jes medicaments etrangers , n'est autorisee qu'apres l'achevement d'essais cliniques realises en URSS. Pour etre autorisee a proceder a l'essai clinique d'un medicament etranger, l'entreprise interessee doit soumettre a la Commission de Pharmaco- logie les donnees des tests sur !es proprietes pharmacologiques et toxiques du medicament , des indications sur sa toxicite chronique et specifique , une documentation technique sur sa composition et sur !es contr6les de qualite auxquels il a ete soumis , !es resultats des essais cliniques et des renseigne- ments sur son emploi dans la pratique medicale , ainsi que des echantillons du produit et un certificat d'homologation delivre dans le pays ou ce produit est fabrique. En cas de decision favorable , la Commission de Pharmacologie informe l'entreprise des tests cliniques a effectuer et du nombre d'echantillons dont elle aura besoin a cet effet ; elle organise ensuite !es essais et s'appuie sur leurs resultats pour decider s'il y a lieu ou non d'autoriser l'emploi en medecine et l'achat du medicament . Dans !'affirmative, l'entreprise peut demander au Conseil de Surveillance des Medicaments et Equipements medicaux nouveaux d'homologuer son produit , apres quoi celui-ci peut etre utilise en URSS . L'APPROVISIONNEM ENT DE LA POPULATION EN MEDICAM ENTS L'approvisionnement de la population et des etablissements de sante publique en medicaments est organise par le Grand Conseil de Pharmacie du Ministere de la Sante de l 'URSS, lequel ordonne et contr6le l'activite de tous Jes etablissements pharmaceutiques , determine Jes besoins en medicaments du reseau des pharmacies et repartit Jes medicaments entre !es conseils generaux de pharmacie des ministeres de la sante des republiques. II existe des conseils de pharmacie correspondant aux divisions terri- toriales de l'URSS , c'est-a-dire au niveau des republiques de !'Union, des oblasts, des krajs et des republiques autonomes. 65 Appreciation des besoins L'appreciation correcte des besoins en medicaments de la population et des etablissements de prevention et de cure occupe une place de premier plan dans l'activite du reseau des pharmacies et des etablissements medicaux. Elle implique la reunion de donnees objectives sur la consommation de medica- ments et sur Jes nombreux facteurs qui l'influencent, ainsi que !'observation de !'evolution de la demande. On determine la consommation en analysant les donnees sur le cout des medicaments dans Jes divers types d'etablissement de prevention et de cure et sur la commercialisation des medicaments dans la population par l'inter- mediaire du reseau de pharmacies. Par suite de la croissance de la population, du developpement de l'industrie, du relevement du niveau de bien-etre materiel et du niveau culture! de la population, des ameliorations apportees aux soins medicaux et du nombre croissant des etablissements de prevention et de cure ainsi que des pharmacies, la consommation de medicaments croit chaque annee en URSS. L'analyse des informations dont on dispose a ce sujet montre que la consommation annuelle par habitant a presque double entre I 965 et I 975 . Le systeme national de sante de l'URSS permet de suivre de pres !'evolu- tion du cout et des stocks de medicaments dans le reseau des pharmacies, au niveau des conseils de phannacie des republiques et des regions , dans chaque ville, chaque district et chaque village pris individuellement, et aussi dans chaque phannacie. L'appreciation des besoins du moment et des besoins a long tenne repose sur l'etude de la demande dans la population et dans Jes etablisse- ments de prevention et de cure , une distinction etant faite entre la demande satisfaite et la demande insatisfaite. L'observation et l'etude de la demande satisfaite de medicaments dont ii existe un approvisionnement constant reposent sur un recensement permanent et selectif des ventes ainsi que des categories et du mouvement des stocks sur une annee ou sur d'autres periodes specifiees. La demande non satisfaite est mesuree par le recense- ment des approvisionnements non satisfaits ou par le nombre des echan- tillons d'ordonnances demeurees insatisfaites faute de medicaments. Les conditions qui influent sur la vente des medicaments sont etudiees dans toutes Jes pharmacies. Les donnees ainsi obtenues sont communi- quees chaque trimestre aux institutions de !'echelon superieur (c'est-a-dire aux pharmacies centrales de district) ou elles sont reunies et analysees, puis transmises aux conseils de pharmacie des oblasts, des krajs ou des republiques autonomes qui les analysent a leur tour et Jes soumettent aux conseils de pharmacie des ministeres de la sante des republiques de !'Union. D'apres cette documentation, Jes ministeres elaborent un rapport annuel qu'ils remettent au Grand Conseil de Pharmacie du Ministere de la Sante de l'URSS. Les informations concernant Jes besoins en medicaments, qui servent de base pour l'etablissement des commandes, tiennent done compte des besoins des republiques dans leur ensemble, ainsi que de ceux de chaque kraj et oblast. 66 Au re'1u des commandes locales , le Grand Conseil de Pharmacie du Ministere de la Sante de l'URSS procede a l'analyse detaillee des besoins signales et etablit Jes commandes globales de production . Ces commandes sont approuvees par Jes conseils competents du Ministere de la Sante de l'URSS et envoyees au Ministere de l'Industrie medicale de l'URSS et aux autres ministeres et administrations, qui attribuent Jes ressources financieres neces- saires en specifiant la production annuelle de chaque medicament et Jes fabriques qui le fourniront. Lorsqu ' il a re'1u le plan d'approvisionnement , le Grand Conseil de Phar- macie du Ministere de la Sante de l'URSS verifie et analyse Jes ressources financieres attribuees , puis fixe la quantite annuelle , de medicaments et de substances a remettre sur ordonnance , qui sera fournie a la population et aux etablissements de sante publique . Ces produits sont alors repartis entre Jes conseils de pharmacie des ministeres de la sante des republiques de !'Union, qui en assurent la distribution entre !es conseils des oblasts , des krajs et des repu bliques au ton om es. C'ONTROLE DE LA QUALITE DES MEDICAM ENTS La qualite de tous !es medicaments fabriques en URSS OU importes de l'etranger est surveillee par )' Inspection nationale de la Qualite des Medi- caments et des Equipements medicaux du Ministere de la Sante de l'URSS . L'Inspection : veille a ce que toutes Jes entreprises et organisations de tous Jes minis- teres et de toutes !es administrations respectent Jes normes nationales concern ant !es equipemen ts techniques , Jes instructions , J'enregis- trement dans la Pharrnacopee et Jes autres pieces documentaires, y compris !es regies de conditionnement, d'etiquetage et de descrip - tion du contenu des rnateriels medicaux et medicaments dans le commerce , ainsi que Jes garanties qui Jes couvrent ; - procede au contr6le de la qualite des medicaments fournis aux auto- rites de sante publique par !es entreprises industrielles nationales ou importes de l'etranger ; veille ace que la duree de garantie des produits soit respectee . L'Inspection nationale est habilitee : a interdire la production de medicaments ou de materieJs medicaux si Jes regles agreees , Jes equipements techniques vouJus , !es conditions prescrites dans la Phannacopee ou !es conditions de qualite ne sont pas respectes ; 67 a ordonner a toute entreprise de commerce ou de marketing de cesser la livraison ou la vente de medicaments ou de materiel medical de qualite inferieure; a demander toute documentation technique et information sur la qualite des produits aux entreprises , ministeres, autorites, instituts et laboratoires de recherche et a se procurer des echantillons de medi- caments et de materiels medicaux pour essais et evaluation; a ordonner aux instituts de recherche de proceder a des essais des medicaments et a des etudes techniques des materiels medicaux afin d'en evaluer la qualite . 11 existe egalement un Institut national de Recherche sur la Normalisa- tion et le Controle des Medicaments, qui depend de !'Inspection nationale. CONTROLE DE L 'INNOCUITE DES MEDICAMENTS Les autorites de sante publique de l'URSS attachent une importance particuliere a la securite de l'emploi des medicaments . Un service a ete cree en 1969 pour proceder au recensement et a l'etude systematique des effets defavorables des medicaments et a la collecte permanente d'informations !es concernant; en 1973 , ii est devenu le Centre administratif et methodologique confederal pour l'Etude des Effets secondaires des Medicaments. Le Centre reunit et analyse !es informations de source nationale et etrangere sur !es effets defavorables des medicaments fabriques en Union sovietique ou importes et communique les indications interessantes au Conseil de Surveillance des Medicaments et Equipements medicaux nouveaux et a la Commission de Pharmacologie, afin qu 'ils puissent prendre Jes dispositions necessaires pour modifier l'emploi de certains produits dans la pratique medi- cale . Le Centre s'efforce de familiariser le corps medical avec Jes effets secon- daires des medicaments et les moyens de Jes traiter ; ii s'emploie egalement a ameliorer la competence des medecins dans ce domaine . 11 appartient a la Commission de Pharmacologie d'etudier au fur et a mesure la documentation fournie par le Centre et de prendre les mesures de prevention necessaires. CONTROLE DE LA NOMENCLATURE DES MEDICAMENTS L'un des aspects !es plus importants de !'action menee pour ameliorer !es soins medicaux donnes a la population consiste a controler la nomenclature des medicaments inscri ts au Registre national ; ce con trole s'effectue moyennan t 68 une revision periodique realisee par le Ministere de la Sante de l'URSS suivant Jes recommandations de la Commission de Pharmacologie . Cette revision permet d'exclure de la nomenclature non seulement Jes medicaments toxiques aux effets secondaires prononces, mais egalement Jes preparations inefficaces, et d'interdire leur utilisation en medecine. A la suite d'une revision de la nomenclature etalee sur cinq ans (1972- 1976), 368 medicaments OU preparations medicinales perimes Ont ete radies du Registre national et leur fabrication a ete interdite. Les fabricants sont tenus de respecter avec rigueur !es instructions du Ministere de la Sante de l'URSS, quels que soient Jes intercHs commerciaux enjeu. IN FORMATION CONCERNANT LES MEDICAMENTS Les autorites de sante de l'URSS attachent une importance speciale a !'information concernant Jes medicaments, qui revet un caractere extremement scientifique et s'adresse au personnel medical. II convient de noter que la publi- cite des medicaments est interdite en URSS. L'lnstitut confederal de Recherche sur !'Information medicale et medico- technique du Ministere de la Sante de l'URSS fournit des renseignements sur Jes medicaments dans certains de ses bulletins periodiques et de ses revues specialisees qui touchent toutes Jes organisations et taus Jes etablissements et specialistes interesses. La Direction confederale de la Documentation etablit et publie des ouvrages de reference pharmaceutique et publie egalement, chaque annee , trente-six bulletins periodiques concernant diverses activites du reseau pharma- ceutique, dont la moitie environ sont destines aux medecins et pharmaciens et ont trait aux medicaments. La plupart de ces bulletins sont envoyes aux conseils de pharmacie et aux etablissements medicaux des oblasts , krajs et republiques autonomes . La revue Medicam~nts nouveaux publie des renseignements d'actualite sur Jes produits pharmaceu tiques nouveaux et signale egalement le re trait des medicaments perimes. La Revue medicale publie des articles rediges par le per- sonnel scientifique des etablissements cliniques et instituts de recherche sur l'emploi des medicaments dans Jes diverses branches de la medecine . Les conseils de pharmacie des ministeres de la sante des republiques de !'Union publient , a !'occasion, des bulletins d'information en langue russe et dans Jes langues nationales , ainsi que des informations d'actualite , organisent des conferences destinees aux medecins !ors de congres et de symposiums tenus dans !es republiques, et supervisent egalement Jes activites du reseau de pharmacies en matiere d'information . II existe , au Ministere de l'Industrie medicale de l'URSS , une Direction centrale de !'Information scientifique et technique qui organise la redaction, la publication et la diffusion d'informations sur !es medicaments nouveaux, y compris des prospectus destines au personnel medical et concernant Jes proprietes pharmacologiques, les indications et contre-indications, Jes modes 69 d'emploi et posologies, la production et Jes conditions de conservation des produits nouveaux, tout en appelant !'attention sur leurs avantages. Des infor- mations sur Jes medicaments nouveaux, destinees au personnel de san te pu blique, paraissent egalement dans Jes revues de medecine generale et dans Jes revues specialisees; elles concement, par exemple, Jes nouvelles preparations anti- bacteriennes, Jes preparations a base de sulfamides, Jes preparations psycho- tropes, etc. Les publications du Centre confederal pour l'Etude des Effets des Medi- caments tiennent Jes medecins et Jes pharmaciens bien informes des effets defa- vorables qui peuvent se manifester a !'occasion de l'emploi des medicaments en medecine clinique . CONCLUSION En resume, Jes principales caracteristiques de la politique de l'URSS en matiere d'approvisionnement de la population en medicaments, dans le cadre du systeme national de sante, sont la centralisation de la gestion, la planification et la coordination du controle des personnels employes a la fabrication de medicaments , le serieux de !'experimentation des medicaments avant leur adoption dans la pratique medicale et la fourniture des medicaments Jes plus surs et Jes plus efficaces. 70 VIII LE ROLE DES UNIONS ECONOMIQUES REGIONALESa M.G.N. Dukesb L'un des aspects les plus curieux de la legislation pharmaceutique et, en fait , de la legislation sanitaire en general est que , dans un monde ou les transports et Jes voyages sont rapides et intenses, )'action des legislateurs et des administrateurs reste encore largement circonscrite dans les litnites de frontieres nationales , sans aucune relation avec la biologie , la pathologie ou la pharmacologie . Les premiers pas en direction de la conclusion d'un accord international en matiere de sante remontent a la premiere Conference sanitaire internationale , tenue a Paris en 1851; or , plus d'un siecle plus tard, alors que !es legislations pharmaceutiques ont commence a se developper dans des proportions considerables, elles demeurent encore essentiellement natio- nales . Malgre tout ce que !'Organisation mondiale de la Sante et d'autres institutions intemationales ont fait pour intensifier les consultations et la collaboration dans ce domaine , la situation demeure essentiellement inchan- gee alors meme que le controle des medicaments existe depuis une generation . Le nombre des medicaments autorises en pharmacie peut ne pas depasser 2500 d'un cote d'une frontiere et atteindre 60 000 de l'autre cote, a un arret d'autobus de distance. Les medicaments prescrits a un patient par son me- decin peuvent se voir saisis comme produits illicites si )edit patient s'aventure dans le pays voisin. Ces differences s'expliquent peut-etre par !es traditions , les habitudes en matiere de soins et Jes politiques nationales de production , mais elles n'en constituent pas mains un anachronisme absurde du point de vue biologique comme du point de vue pratique . Etant donne que Jes considerations economiques pesent generalement plus lourd dans les negociations intergouvemementales que Jes considerations de sante publique, ii n'y a peut-etre rien de surprenant ace que Jes quelques actions concretes menees en vue d'internationaliser le controle des medica- ments constituent non pas le prolongement d'accords sur la sante , mais celui de pactes ou de traites economiques . L'union economique appelle la suppres- sion des obstacles au libre mouvement des biens et des services, et ii s'ensuit a L'autcur tient a signaler que, en raison de !'evolution rapide des politiques phar- maceutiques dans la Communaute economique europeenne. certa ines parties de !'expose presente ici seront peut-etre perimees au moment de la publication du rapport . b Vice-President , Commiss ion necrlandaise d 'Evaluation des Medicaments, Leid- schcndam (Pa ys-Bas). \ 71 que, lorsqu'une union economique se cree, ii ne doit plus y avoir aucun obs- tacle au libre mouvement des medicaments et que, en temps voulu, les memes medicaments doivent pouvoir se trouver , dans les memes conditions et sous les memes conditionnements, dans chacun des Etats participants. Ce sont des unions economiques - Benelux et Communau te economique europeenne - qui constituent le cadre des deux essais de legislation pharmaceutique inter- nationale analyses ici . LE SERVICE COMMUN DU BENELUX Le Benelux, qui est une union economique a peu pres totale entre la Belgique, les Pays-Bas et le Luxembourg, s'est constitue peu apres la deuxieme guerre mondiale , bien avant qu'aucune mesure concrete n'ait ete prise pour creer des marches communs plus vastes en Europe . On peut considerer dans une large mesure le Benelux comme une Europe en miniature . Malgre sa modeste etendue geographique et sa population de 24 millions d'habitants seulement, ii se compose de trois pays independants, ou l'on parle deux langues principales et plusieurs langues secondaires. Des points de vue historique et culture! , comme par leur tradition scientifique et medicale, ces trois pays different sensiblement sur certains points. Les Pays-Bas ont des liens etroits avec la Scandinavie et avec la tradition medicale anglo-saxonne, tandis que la Belgique meridionale et le Luxembourg, pour des raisons en partie linguis- tiques, ont toujours ete jusqu'a un certain point lies a la tradition fran'1aise ou latine. Bien que la superficie des Pays-Bas et celle de la Belgique soient comparables, les Pays-Bas ne comptent que 900 pharmaciens de detail, tandis que la Belgique en compte pres de 5000. C'est, en partie , a cause de ces differences que le Benelux a attendu plus de vingt ans avant de s'attaquer serieusement a la question de !'har- monisation de ses legislations pharmaceutiques nationales. Le Comite des Ministres n'a, en effet , approuve qu'en 1972 les decrets etablissant ce que l'on a appele par la suite le Service commun du Benelux pour l'enregistrement des medicaments et !'harmonisation des legislations pharmaceutiques des Etats membres (J). Le Service du Benelux repondait a une idee ambitieuse, car ii prevoyait une solution de rechange pour !'evaluation et l'agrement des demandes d'enre- gistrement de medicaments nouveaux . Les comites nationaux d'evaluation preexistants conservaient leurs prerogatives concernant Jes demandes a usage purement national, mais toute entreprise desireuse de vendre un medicament dans les trois Etats membres devait s'adresser, de fa'1on assez indirecte d'ail- leurs , au nouveau Service commun. Les decisions du Comite scientifique du Service devaient etre considerees comme ayant force d'obligation pour Jes Etats membres. De plus , le Service du Benelux etait autorise a reevaluer toutes les specialites pharmaceutiques vendues jusque-la dans Jes trois pays, afin d'assurer leur homogeneite sur !'ensemble du marche. On esperait qu'il serait possible d'accorder au Service d'autres pouvoirs au fur et a mesure que le 72 temps passerait, de maniere a lui permettre , en temps utile, de centraliser une bonne partie , sinon la totalite , des attributions anterieures des comites nationaux ; le controle regional des medicaments serait alors devenu realite. Au cours des six annees qui ont suivi !'adoption des decrets de 1972, il est apparu tout a fait evident que ces esperances optimistes ne se concreti- seraient pas a court terme, ni meme peut-etre jamais. Des le depart , les taches confiees au Service du Benelux ont ete beaucoup moins importantes qu'on ne l'avait prevu, et cela pour une raison bien simple . La procedure etablie comportait une lacune evidente. En effet , si une entreprise pharmaceutique decidait de ne pas vendre un produit au Luxembourg, qui etait le plus petit des trois pays, elle avait le droit de laisser totalement de cote le Service du Benelux et de s'adresser exclusivement aux autorites nationales de Belgique et des Pays-Bas. De nombreuses entreprises ont choisi cette solution des le depart, preferant adresser leurs demandes a des autorites qu 'elles connais- saient deja et en qui elles avaient peut-etre confiance, plutot qu'a une admi- nistration creee a titre experimental et dont les decisions risquaient d'etre hasardeuses. Dans certains cas , la structure commerciale des entreprises, par exemple de celles qui disposaient d'une organisation distincte et independante dans chacun des trois pays, faisait obstacle a l'etablissement de relations avec un organisme de controle plurinational . Quant aux societes qui essayaient de recourir a la nouvelle procedure du Benelux, leurs demandes etaient parfois vouees a i'echec des le depart . Certaines d'entre elles , hesitant a employer une procedure jusque-la non eprouvee, ne s'adressaient au Service du Benelux que pour des produits qu'elles consideraient comme tres marginaux et dont le dossier etait naturellement peu solide. D'autres presentaient a tout hasard des demandes qui n'auraient eu aucune chance reelle de recueillir l'agrement des comites nationaux, espe- rant peut-etre que le Service ferait tant de concessions aux divers points de vue nationaux qu'il serait force d'appliquer des normes d'autorisation moins rigoureuses. Les motifs de ce genre , louables ou non , on t toutefois abouti au moins a faire adresser au Service , pendant la premiere annee, quelque cinq ou six demandes par mois . Par la suite, le nombre des demandes a pro- gressivement diminue et, dans sa cinquieme annee , le Service instruisait, en moyenne, moins d'une demande par mois et son personnel etait pratiquement oisif. Succes et echecs Les raisons de ce tte situation paraissent , retrospectivement, tout a fait evidentes . En premier lieu , !'instruction des demandes par le Service du Benelux n'etait pas rapide. Bien que Jes decrets initiaux aient prevu des delais d'ins- truction et que le Comite scientifique ait travaille d'arrache-pied et fait preuve de beaucoup de bonne volonte , Jes demandes, meme lorsqu'elles etaient accompagnees d'un solide dossier , etaient traitees plus lentement que celles adressees aux comites nationaux. Cela tenait a un certain nombre de raisons, y compris la difficulte de constituer un secretariat scientifique suffisamment nombreux , Jes problemes de traduction et de distribution des documents 73 et, en particulier, la tendance du Comite scientifique a profiter de chaque demande pour formuler ou revoir Jes principes d'evaluation applicables. Une deuxieme raison, qui a fini par decourager l'industrie , etait que le Service du Benelux imposait, en general , des normes plus rigoureuses que celles retenues par Jes comites nationaux jusqu'a cette epoque . Le Service n'agissait certainement pas ainsi afin de limiter le nombre des medicaments sur le marche ou de compliquer les choses pour l'industrie pharmaceutique, mais iJ essayait simplement de revoir et de reformuler , le cas echeant, Jes principes de !'evaluation et de l'autorisation des medicaments. Apres tout, chacun des comites nationaux considerait qu'a beaucoup d'egards ses propres normes etaient insuffisantes ou demandaient a etre revues et tous trois avaient estime que la creation du Service du Benelux donnait !'occasion de renoncer a des precedents depasses et de repartir a zero. Presque inevitablement, cette attitude a conduit a !'adoption de normes d'evaluation plus rigoureuses, car certaines erreurs du passe avaient ouvert le marche a des medicaments qui s'etaient reveles, par la suite, peu efficaces et parfois meme nocifs. D'autre part , d'ailleurs , certaines exigences ont ete assouplies. La diminution du nombre des demandes d'autorisation, dans Jes cinq premieres annees du Service , a ete largement interpretee comme une preuve de son echec. Du point de vue de !'organisation, cela est peut-etre exact car, a divers egards, le systeme adopte manquait de realisme. Par exemple, le droit de decider avait ete, a tres juste titre, attribue a un comite d'experts scienti- fiques independants (solution qui avait deja fait ses preuves en Belgique, aux Pays-Bas et dans d'autres pays d'Europe du Nord); mais on avait omis de prendre des dispositions convenables en vue de remunerer le personnel scien- tifique voulu pour le depouillement prelirninaire des volumineux dossiers qui font partie integrante de toute demande d'autorisation. Le systeme reposait en effet sur l'hypothese que !es membres du Co.mite scientifique , dont la plupart faisaient partie de departements universitaires ou du corps medical, seraient aptes et disposes, contre une remuneration de principe, a depouiller eux-memes !es dossiers et a donner leur opinion en prenant sur leur temps libre. Ceux-ci s'etaient ainsi trouves amenes, malgre le tres petit nombre des demandes , a effectuer une bonne partie du travail d'etude et d'analyse de base des dossiers en improvisant et utilisant des moyens d'emprunt. Beaucoup travaillaient, en fait, le samedi et le dimanche et se faisaient aider par leurs collegues et par le personnel de leur departement universitaire; !es dossiers confies aux membres neerlandais etaient, en realite, souvent analyses , sous leur direction, par des fonctionnaires du secretariat pennanent du Comite national des Pays-Bas. Ces solutions, dont aucune n'avait de justification legale au niveau du Benelux, ont permis au Service de se maintenir tant bien que mal, mais l'une et l'autre comportaient, en fait, une considerable subven- tion occulte au fonctionnement du Service, en termes de personnel et de moyens financiers. Si peu operationnel qu'il se soit revele, le Service du Benelux a nean- moins remporte , des le depart, un succes remarquable du point de vue scienti - fique. II est frappant, en particulier, de constater le large consensus qui s'est degage, sur !es questions medicales, au sein du Comite scientifique, malgre l'heterogeneite de ses membres et les divergences entre Jes traditions medicales 74 des trois pays. Le desir de travailler de fa~on coherente et de corriger Jes erreurs du passe a conduit a une analyse fort salutaire des principes appli- cables a l'autorisation des medicaments. Les debats du Comite ont abouti a un certain nombre de decisions bien pesees qui ont, a leur tour, affecte la pratique nationale des trois pays. En fait, bien des conclusions du Comite ont ete par la suite dument codifiees sous la forme de directives elaborees tout autant pour aider le Comite a agir de fa~on coherente et raisonnable que pour aider Jes demandeurs a organiser leurs experiences cliniques et a presenter leurs dossiers . Neanmoins , il est apparu a I 'evidence, des 1976, que le Service du Benelux , sous sa forme initiale, n'avait aucun avenir et qu'il fallait trouver une autre solution si !'on voulait que Jes trois pays arrivent a assurer le libre mouvement des medicaments a travers leurs frontieres, dans un avenir previsible. L'elabo- ration de la nouvelle formule, naturellement precedee d'une etude attentive des succes scientifiques du Service et de ses faiblesses d'organisation, a abouti a la promulgation de nouveaux decrets ministeriels , dates du 30 novembre 1977 (2). Loin d'abolir le Service du Benelux - solution envisagee par de nombreux critiques -, les nouveaux decrets ont cherche a le restructurer et a etendre son autorite . Le secretariat st:ientifique etabli a Bruxelles, qui avait pose un pro- bleme des Jes debuts du Service , a ete supprime, et ses taches ont ere confiees aux secretariats des comites nationaux . On a renonce aussi a la procedure incommode qui consistait a envoyer directement les demandes au Service du Benelux. Dorenavant, chaque industrie pharmaceutique devait deposer ses demandes dans son pays. En revanche , Jes comites nationaux sont mainte- nant tenus de consulter le Comite du Benelux avant de se prononcer sur Jes demandes et de respecter ses avis . La nouvelle procedure confere done au Comite du Benelux une bonne partie des attributions des comites nationaux. En d'autres termes , Jes autorites de sante d'un pays quelconque du Benelux 1, -: pourront , a l'avenir , agreer une demande qu'apres avoir consulte celles des deux autres pays a Bruxelles et obtenu leur accord. II est encore trop tot pour dire comment fonctionnera le nouveau Ser- vice du Benelux . La nouvelle procedure a pris effet en janvier 1978 bien que la modification dl!s legislations nationales en vue de l'appliquer aux demandes concernant Jes nouvelles substances chimiques ait subi des retards regrettables; a partir de janvier 1981 , toutes les demandes , meme concemant des medicaments deja connus, y seront assujetties. A partir de cette date et en !'absence de nouvelles decisions, les comites nationaux des trois pays perdront, en fait , la plus grande partie des pouvoirs et de l'independance qui Jeur restent. II faut s'attendn: que la nouvelle procedure pose certains problemes pratiques . Ainsi, un organisme national de controle , deja tenu par la Joi d'instruire !es demandes dans des delais tres courts, devra trouver, dans Jes memes delais , le temps de tenir a llruxelles des consultations, inevitablement assorties de retards dus a la traduc tion , aux deplacements, aux echanges de vues et a !'ana- lyse des precedents . II est , en fait , tres douteux que !'on puisse s'en tenir , dans ces conditions, au del:ii de 120 jours actuellement en vigueur pour !'evaluation d'un medican1ent. En revanche , la nouvelle procedure est realiste , car elle 75 elimine les subventions occultes a !'action du Service sous forrne de temps ou d'argent; !'evaluation initiale des medicaments nouveaux est realisee par le comite national qui re'1oit la demande et par son secretariat permanent. Le cout des consultations au niveau du Benelux est pris en charge par les trois gouvemements et rembourse le moment venu par Jes demandeurs sous forrne de droits d'enregistrement. Sous sa nouvelle forrne, la solution du Benelux pour la coordination du controle des medicaments dans le cadre de !'union economique merite , tout au moins, une etude attentive . Mais il n'est pas encore certain que !'expe- rience soit valable, tandis que la CEE, qui est une union economique beaucoup plus vaste, s'engage elle-meme dans des consultations regionales en la ma tie re; seul le temps perrnettra de juger si le Service du Benelux, tel qu 'ii fonctionne maintenant, apportera une solution realiste a tous Jes problemes pratiques du controle regional des medicaments. LA COMMUNAUTE ECONOMIQUE EUROPEENNE (CEE) Plus de sept ans avant Jes premiers decrets du Benelux, la regionalisa- tion eventuelle du controle des medicaments pour !'ensemble des pays indus- trialises d'Europe occidentale avait fait l'objet d'un debat dans une autre enceinte a Bruxelles, au siege de la Communaute economique europeenne . Des 1965, alors que la Communaute se composait encore seulement de six pays, elle a public la premiere d'une serie de directives qui etablissaient Jes bases d'une approche commune; dix ans plus tard, deux autres directives ont considerablement elargi la directive initiale (3). Le premier de ces trois documents (65/65/CEE) a pose Jes bases du probleme en definissant de fa'1on generale la procedure que Jes Etats membres devaient adopter pour evaluer Jes demandes d'autorisation des medicaments nouveaux, Jes norrnes a imposer a cet effet (en prenant comme considera- tions fondamentales l'efficacite et la securite) et Jes delais d'instruction des demandes. Depuis !ors, le texte de cette directive a ete incorpore progres- sivement dans la legislation nationale des Etats membres originaires et des trois nouveaux membres de la CEE. La troisieme directive (75/318/CEE) complete essentiellement la premiere, car elle prescrit de fa'1on beaucoup plus detaillee, encore que certainement pas exhaustive, la liste des rensei- gnements pharrnaceutiques, pharrnacologiques et cliniques a soumettre au moment du depot d'une demande. C'est la deuxieme directive (75/319/CEE) qui presente le plus d'interet dans le contexte qui nous occupe, car elle a conduit a la creation, a Bruxelles, d'une organisation centrale que !'on pourrait considerer comme le point de depart eventuel d'un systeme de coordination, voire meme de controle, de la reglementation pharrnaceutique au niveau regional. L'essentiel de cette ques- tion est traite a !'article 8 , qui institue un Comite des Specialites pharrnaceu- tiques (CSP). Les articles qui suivent attribuent ace Comite uncertain nombre de fonctions. L'article 9, qui est le plus important, prevoit la constitution 76 d'un dossier unique de demande d'autorisation d'un medicament nouveau . Toute entreprise qui a deja re'1u l'autorisation de vendre un medicament dans un des Etats de la CEE peut maintenant demander a l'autorite de controle de cet Etat de transmettre le dossier d'autorisation initiale a cinq autres Etats membres au moins, par l'entremise du CSP a Bruxelles. Ces autres Etats sont alors tenus de prendre, dans un delai specific, leur propre decision concernant l'autorisation du produit sur leur territoire . En cas de rejet de la demande, le dossier est renvoye au Comite, qui l'etudie et fait connaitre aux Etats membres ses vues, unanimes ou non . Par la suite, Jes Etats membres concemes reexaminent la demande et se prononcent en toute independance. La deuxieme directive confie egalement plusieurs autres fonctions interessantes au CSP. Selon !'article 12, Jes Etats membres sont habilites a soumettre au Comite Jes conflits entre decisions des organismes nationaux de controle concernant tout medicament. L'article 14 etablit une procedure qui donne aux autorites de controle de tout Etat membre la possibilite de saisir la CSP des cas ou ils envisagent de refuser, suspendre ou retirer une autorisation. L'article 33 oblige Jes Etats membres a porter immediatement a la connaissance du Comite toutes leurs decisions d'autorisation ou de refus, suspension ou retrait d'autorisation, ainsi que toute decision similaire qui interfere avec la libre circulation de produits determines. Le CSP dans la pratique Considerant !'action menee jusqu'ici par le Comite , dans la mesure ou elle est connue, ii faut bien se rendre compte que la deuxieme directive ne Jui confere en realite aucun pouvoir de decision, ni de recommandation ayant force obligatoire, sur quelque point que ce soit. L'article 9 lui-meme, concernant la coordination des formalites de demande, n'autorise le Comite qu'a donner son avis aux Etats membres, ceux-ci conservant le droit de ne pas en tenir compte, meme si Jes vues des membres du Comite sont unanimes. Les articles 12 et 14 autorisent simplement le Comite a entendre et commenter Jes cas dont ii est saisi par les Eta ts membres; enfin, !'article 33, a rigoureusement parler , n'autorise le Comite qu'a prendre acte du fait accompli . Toutefois , cette interpretation purement juridique de la directive n'est pas tout a fait juste, car, dans Jes organisations internationales, les organismes techniques tels que le CSP ont tendance a se creer des traditions et une repu- tation et arrivent parfois a exercer sur le comportement des Etats une influence morale qui va bien au-dela du role que leur attribue la lettre de Ia Joi. Le CSP s'est reuni pour la premiere fois en septembre 1976, mais la premiere demande multilaterale etablie selon !'article 9 Jui a ete envoyee seulement au debut de l'ete 1978, et, a la date de la presente communication, cette demande etait encore en instance. En revanche, Jes articles 14 et 33 ont ete invoques a maintes reprises et paraissent s'etre reveles utiles pour la coordination de !'examen simultane, par plusieurs Etats membres, de problemes touchant, par exemple, des medicaments perimes ou dont l'innocuite est mise en ques- tion. L'article 12 pourra se reveler tout aussi utile. 77 La creation , par le CSP, de trois groupes de travail charges de !'elabora- tion d'orientations presente peut-etre un plus grand interet pratique. II est exact que la troisieme directive specifie en quelque detail la nature de la documentation a joindre a l'appui de toute demande d'autorisation d'un medicament nouveau, mais ii est tout a fait evident que !'on peut formuler des recommandations beaucoup plus detaillees concemant telle ou telle situation ou telle ou telle categorie de medicaments. A condition que ces recommandations ne depassent pas le cadre etabli par la troisieme directive et traduisent !'experience pratique des Etats membres en matiere d'etude des demandes deposees jusqu'ici (plut6t que de poser des conditions theo- riques et peut-etre sans rapport avec la realite) , Jes orientations pourront vraisemblablement servir a la fois aux organismes de contr6le des medicaments et a l'industrie. L'un des groupes de travail, qui s'occupe de l'innocuite des medicaments, a, jusqu'a ce jour, elabore des projets d'orientations concemant !es etudes de la toxicite chronique, des proprietes cancerogenes et des effets des medicaments sur la fonction de reproduction. Le groupe de travail sur l 'efficacite therapeu tique des medicaments a deja el a bore des projets concemant Jes preuves cliniques necessaires pour evaluer Jes agents anti- inflammatoires non sterofdes, Jes associations fixes de substances et Jes anti- convulsants. Un troisieme groupe de travail, de creation plus recente , a ere charge d'etudier comment interpreter Jes directives dans le cas particulier des produits traditionnels d'origine vegetale, point sur lequel Jes vues dif- ferent beaucoup d'un pays europeen a l'autre. La CEE et 1 'avenir Malgre !es evidentes differences de conception entre le Service du Benelux de 1972 et le systeme actuel de la CEE, la formule retenue au Benelux donne une idee de ce que la CEE, avec sa reglementation assez tenue pour le moment , peut s'attendre a realiser ou non. Les trois directives de la CEE sont peut-etre plus realistes que Jes decrets initiaux du Benelux, car elles ne cherchent pas a creer un nouvel organisme reglementaire, distinct de ceux qui existent sur le plan national ; elles reconnaissent et respectent ainsi impli- citement l'independance des Etats membres en matiere de reglementation pharmaceutique. Toutefois, !'article 9 de la deuxieme directive prescrit une procedure de coordination des formalites d'autorisation des nouveaux medi- caments, comme l'a fait le Benelux, et pose ainsi a peu pres !es memes ques- tions concemant l'applicabilite et l'interet de cette procedure dans la situation actuelle. L'industrie pharmaceutique a vite conclu, des le debut des annees 70, qu'elle ne tirerait aucun avantage de la procedure du Benelux et elle l'a tres deliberement negligee , pour y renoncer totalement au bout de deux ans. En toute honnetete, ii est difficile d'affirmer que la procedure prevue a ]'article 9 de la CEE est plus attrayante pour l'industrie . Comme on pouvait s'y attendre, Jes formalites sont incommodes, par comparaison avec celles qu'appliquent independamment !es divers Etats, et pourraient bien se reveler longues, alors qu'un certain nombre de details paraissent laisses en suspens. Peut-etre cette procedure pourrait-elle un jour interesser l'industrie, si le CSP elabore des principes clairs et coherents et acquiert un prestige suffisant 78 pour influencer Jes organismes nationaux de contr6le, plus particulierement encore s'il se revele plus liberal dans ses conceptions que certains organismes nationaux ne l'ont ete dans le passe recent. Si toutes ces conditions sont remplies - et c'est peut-etre beaucoup demander - , il pourrait y avoir certains avantages a soumettre Jes nouvelles demandes selon cette procedure , en parti- culier si la minorite d'Etats favorables a des dispositions plus rigoureuses venait a assouplir sa position . Le role de tribune libre devolu au CSP est peut-etre d'un interet plus immediat, dans la mesure ou les Etats membres peuvent y exposer ouvertement leurs points de vue divergents sur Jes problemes de reglementation, generaux ou particuliers, et peut-etre se rapprocher quelque peu ce faisant. Les articles 12, 14 et 33, ainsi que les projets des groupes de travail, offrent de vastes possibilites pour des debats de cette nature. Ces debats permettent aussi l'etablissement de contacts personnels tres etroits dont !'importance, pour la recherche d'une formule commune, n'est pas a sous-estimer. II est proba- blement vrai de dire que cette fonction du CSP est peut-etre la plus impor- tante a l'heure actuelle et contribue essentiellement a l'instauration d'une confiance mutuelle et a Ia creation de bases solides pour des progres ulterieurs. II serait premature d'affinner aujourd'hui que Jes autorites politiques et administratives comprcadront suffisamment la necessite de ce processus prolonge d'explication et de confrontation et qu'elles auront assez de patience pour le tolerer pendant longtemps . L'article I 5 de la deuxieme directive prescrit que des propositions concernant Jes mesures a prendre pour assurer le libre mouvement des specialites pharmaceutiques devront etre soumises au Conseil de la CEE vers la fin de 1980 ; mais , a cette epoque, l'experience du CSP sera encore tres limitee. II n'est pas facile de voir comment on pour- rait prendre, dans un avenir prochain, des mesures concretes et acceptables pour atteindre I'objectif recherche. Toute proposition de creation d'une autorite supranationale en matiere pharmaceutique et toute imposition de !'obligation de reconnaissance mutuelle des decisions nationales en matiere d'autorisation se heurteraient a une violente opposition des milieux de la sante et des milieux economiques nationaux. Ces mesures, si on Jes adoptait prematurement et malgre l'opposition, pourraient fort bien etre sabotees au niveau national. II faut esperer que la moderation prevaudra et que la Communaute europeenne, considerant en particulier !'admission prochaine de nouveaux Etats membres qui ont d'autres interets encore en matiere de reglementation pharmaceutique, se contentera d'une harmonisation progressive plut6t que revolutionnaire. II peut etre interessant de se demander si la Communaute economique europeenne constitue effectivement le territoire geographique qui se prete le mieux a une harmonisation ou a une integration profonde des systemes de contr6le des medicaments. On pourrait pretendre, en avan<;ant des argu- ments solides, qu'il aurait ete beaucoup plus simple d'internationaliser la legislation pharmaceutique sur le plan regional en tenant compte des pratiques nationales. II existe, par exemple, une tradition assez uniforme d'evaluation et de distribution des medicaments dans les pays scandinaves ( dont un seul , le Danemark , appartient a la CEE) , aux Pays-Bas, au Royaume-Uni, en Australie et au Canada. II n'aurait done probablement pas ete trop difficile a ces pays 79 d'etablir entre eux un systeme commun de reglementation pharmaceutique . Un deuxieme groupe aurait pu reunir certains pays d'Europe centrale et meri- dionale ou !'on utilise plus facilement Jes medicaments et ou le nombre des produits en circulation est beaucoup plus eleve. Des solutions de cet ordre auraient peut-etre ete plus simples, mais, a l'echelle mondiale, elles auraient pu, a la longue, accentuer Jes differences, en regroupant Jes politiques phar- maceutiques a l'interieur de vastes blocs regionaux, suivant chacun une tradition totalement differente et entre lesquels il aurait ete totalement impossible, par la suite, de trouver un terrain d'entente. Les groupements economiques, tels que le Benelux ou la CEE, transcendent ces frontieres traditionnelles et obligent leurs Etats membres a affronter directement Jes problemes poses par Jes differences entre reglementations, a en analyser Jes donnees fondamentales et a trouver un terrain d'entente dans un delai raisonnable . CONCLUSIONS Comme on I'a vu, I'evolution des legislations pharmaceutiques dans des directions exclusivement nationales constitue, a generalement parler, une absurdite scientifique . Mais ii est d'autres raisons, plus precises, pour lesquelles ii faut accueillir avec satisfaction tout progres vers la generalisation ou l'internationalisation du contr6le des medicaments. L'une d'entre elles est que Jes entreprises pharmaceutiques de recherche, largement multinatio- nales, ont le droit de compter sur )'introduction de plus de coherence et de simplicite dans Jes formalites a remplir pour pouvoir vendre un medicament utile en Europe ou dans le monde entier. II y a aussi le probleme, purement technique, qui se pose lorsque des pays relativement petits cherchent a ins- tituer et faire appliquer des normes scientifiques adequates pour le contr6le des medicaments; ces pays ont Jes plus grandes difficultes a mobiliser suffi- samment de specialistes et de techniciens veritablement impartiaux et expe- rimentes pour creer I'organisation necessaire a l'interieur de leurs frontieres. Le fait que Jes entreprises pharmaceutiques, d'une part, et de nombreux responsables des organismes nationaux de contr6le, d'autre part, ont jusqu'ici fait preuve d'un singulier manque d'enthousiasme pour Jes systemes regionaux traduit leur mefiance vis-a-vis de la methodologie adoptee et des normes qui en seront vraisemblablement issues, plutot que leur opposition fondamen- tale a l'idee d'un controle regional des medicaments. Ce controle regional, quelle que soit son assise juridique ou politique, ne pourra jamais etre mis en reuvre rapidement. On a vu plus haut quels etaient certains des obstacles a cette mise en reuvre. Ceux-ci tiennent, directement ou indirectement, a l'impossibilite de modifier du jour au lendemain Jes habitudes nationales : !'augmentation ou la diminution rapide du nombre des medica- ments autorises dans un pays entrainera toujours des consequences profondes au niveau des habitudes de prescription, de la formation des medecins, de la profession pharmaceutique et de I'emploi dans l'industrie. La question 80 soulevee plus haut au sujet de la CEE, a savoir si les politiciens et !es econo- mistes apprecieront la necessite d'une longue periode d'ajustement mutuel , avant !'institution de la libre circulation des medicaments, pourrait se poser a propos de n'importe quelle union economique d'Etats . Lorsqu'elle aura sur- mon te !es gros problemes poses par !es charbonnages, la siderurgie et !'agri- culture, cette union ou cette communaute risquera fort de considerer Jes problemes de contr6le des medicaments comme de simples details techniques a resoudre d'un coup de plume. La coordination et le controle regionaux, meme pleinement efficaces, ne supprimeront pas non plus la necessite d'autres contacts intemationaux , fonnels ou non. En fait, ces contacts seront doublement necessaires si !'on ne veut pas que Jes blocs regionaux finissent par s'isoler completement, dans leurs principes et dans la pratique, !es uns des autres, d'une part, et des Etats non membres, d'autre part. Les contacts infonnels que pennettent Jes sym- posiums europeens sur le role de la phannacologie clinique dans le contr6le des medicaments, tenus tous !es ans a Deidesheim sous l'egide de !'Organi- sation mondiale de la Sante, peuvent contribuer a empecher une telle coupure, notamment entre pays aux conceptions economiques et politiques differentes. A un egard au moins, la mise sur pied d'un systeme regional de contr6le des medicaments dans certaines parties de !'Europe peut servir un objectif plus vaste, puisqu'il se situe dans le contexte d'un debat et d'une reevaluation de la notion meme de contr6le des medicaments. Ce debat, qui a son centre aux Etats-Unis, a ete declenche, en grande partie, par !es politiques restrictives de I' Administration federale americaine de Controle des Aliments et des Medi- caments (FDA). Diverses analyses des pratiques de cette administration , dues a Lasagna (4) et Wardell (5) , par exemple, ont fait ressortir en tennes concrets Jes erreurs que peuvent commettre !es services de controle des medicaments et Jes risques inherents a une surveillance de type bureaucratique, risques dont certains porte-parole de I' Administration sont d'ailleurs tres conscients ( 6). Le debat a egalement conduit a certaines reactions excessives, entre autres a l'affinnation que le controle des medicaments est en grande partie inutile et que Jes critiques adressees a la FDA s'appliquent aussi aux organismes de contr6le europeens. Plus ces critiques deviennent acerbes , plus la polemique a des chances de s'envenimer : ii n'est pas difficile, en effet, d'apporter des preuves de la mediocrite de nombreux medicaments presentes pour evalua- tion , de l'inutilite de milliers de medicaments actuellement en vente ou de l'etendue de !'influence que Jes interets commerciaux peuvent exercer et exercent ouvertement ou non sur !'opinion medicale. Toutefois , on peut douter qu'une violente polemique reposant sur ce type d'arguments aboutisse a quelque chose de concret. Ce qu'il faut, c'est analyser sans passion Jes resultats obtenus jusqu'ici grace au controle des medicaments sur le plan de la sante publique, ce qui est en definitive la seule chose qui compte. L'hetero- geneite des pratiques du contr6le des medicaments en Europe fournit une masse de donnees utiles pour des etudes comparatives. Avec l'avenement du controle regional, ii appartient aux pays concemes d'etudier ces donnees dans une perspective critique, de comparer et de confronter Jes pratiques et Jes resultats nationaux, de determiner quelles sont les nonnes indispensables et celles qui revetent un caractere purement bureaucratique et de definir ainsi 81 la voie de !'evolution future du controle des medicaments en Europe et ailleurs afin de servir, comme il convient, Jes interets des populations. BIBLIOGRAPHIE 1. Decisions du Co mite de Ministres du 18 octobre 19 72 en matiere d 'enre- gistrement des medicaments. Bruxelles, Secretariat general de !'Union economique, Benelux , 1972. 2. Decisions du Comite de Ministres du 30 novembre 1977 en matiere d'en- registrement des medicaments. Bruxelles, Secretariat general de !'Union economique, Benelux, 1977. 3. Directives du Conseil des Communautes europeennes, 26 janvier 1965 (65/65/CEE), 20 mai 1975 (75/318/CEE) et 20 mai 1975 (75/319/CEE). 4. Testimony of Louis Lasagna, M.D., on Drug Regulation Reform Act of 1978, before the subcommittee on Health and Scientific Research, Committee on Human Resources, 12 April 1978. Rochester, NY, Center for the Study of Drug Development , 1978 (PS 7815). 5. Wardell , W.M. Introduction . In : Wardell , WM ., ed. Controlling the use of therapeutic drugs. Washington, DC, 1978 . 6. FDA drug withdrawal key to faster approval says Dr. Crout. Scrip, 228 : 18 (1978). 82 IX LE ROLE DE L'INDUSTRIE ET DU COMMERCE C.R. Fryers 0 INTRODUCTION L'action de sante publique a l'echelle nationale, dont la politique phar- maceutique constitue seulement un volet, est rendue possible pour une bonne part grace aux apports de l'industrie et du commerce . Et l'industrie , de son cote, a des secteurs qui sont specialement consacres et qui contribuent directe- ment a la nutrition , a !'hygiene et a la sante de la societe. La presente commu- nication se borne toutefois a l'industrie pharmaceutique. Le terme «industrie pharmaceutique» est , en soi, quelque peu incom- mode . Cette industrie n'est pas une entite monolithique , mais la somme d'un grand nombre d'entreprises , dont chacune est unique dans sa composition, ses interets et son fonctionnement. Bien qu'on puisse la subdiviser de nom- breuses fa~ons , le mieux est peut-etre de distinguer trois grands secteurs : la fabrication et la vente de produits realises grace a des travaux de recherche recents, et destines , initialement du moins, a etre vendus sur ordonnance ; c'est le domaine de l'industrie des medicaments sur ordonnance, fondee sur la recherche; la fabrication et la vente de produits specialement crees pour etre directement achetes et utilises par la population et faisant d'ordi- naire l'objet de publicite dans Jes medias sous leur marque deposee ; c'est le domaine de l' industrie des specialites destinees a l'auto- medication; la fabrication et la vente de produits sous denominations communes, a utiliser sur ordonnance ou pour l'automedication . La production, dans ce secteur, ne s'appuie pas sur des travaux de recherche originaux et les produits ne font pas l'objet d'une publicite et ne sont pas vendus sous des marques deposees : il s'agit de l'industrie des prepa- rations ou des produits generiques. 0 Directe ur pour les questions medicales, Association des In dustries pharmaceutiques de Grande-Bretagne , Londrcs. 83 Chacun de ces secteurs contribue a sa fa~on a la satisfaction des besoins divers en produits pharrnaceutiques . Les principaux progres du dernier demi- siecle sont surtout dus a l'industrie de recherche , dont Jes travaux ont princi- palement pour but de decouvrir des produits nouveaux lorsqu 'il n'existe pas encore de produits efficaces ou lorsque Jes produits existants ont des effets inacceptables ou indesirables . Les produits , relativement peu couteux et faciles a se procurer, de l' industrie de l'automedication sont tres commodes pour la population parce qu 'ils perrnettent d'attenuer Jes symptomes des malaises courants et benins, mais aussi parce qu 'ils constituent un moyen capital de soulager Jes services de sante , deja surcharges, en limitant le nombre des consultations pour malaises mineurs. L'industrie des produits sous deno- minations communes, dont Jes couts de recherche sont nuls et Jes couts de publicite minimes, fournit des medicaments deja anciens a des prix plus eleves. Les temps sont revolus ou le corps medical et l' industrie pharrnaceutique n'avaient pratiquement aucun medicament efficace a offrir et ou Jes malades acceptaient trop facilement des simulacres de traitement. Les progres de la science medicale et de la technique industrielle non seulement perrnettent aujourd'hui a l'industrie d'appliquer des norrnes de qualite elevees, mais ont egalement facilite la mise au point de methodes perfectionnees d'essai et de controle . Rares sont Jes secteurs de l'industrie pharrnaceutique qui n'ont pas fait l'objet d'enquetes approfondies menees de l'exterieur. Les chefs d'entreprise et Jes professionnels , conscients de leurs interets , ont gene- ralement veille a ce que l'industrie s'impose certaines norrnes minimales avant qu'une reg]ementation n'intervienne . Si l'industrie ne s'etait pas adaptee , ii ne fait aucun doute que Jes travailleurs de la sante et la population se seraient actresses ailleurs. II va de soi que !'evolution ne s'est pas faite avec la meme rapidite dans tous Jes pays, et l'industrie pharrnaceutique continue souvent aussi a produire en petites quantites des remedes anciens mais encore demandes. Pourtant, la mise au point de produits nouveaux s'accelere et , si l'on considere l'ampleur des avantages qu 'elle apporte , l'industrie connait relativement peu de pro- blemes et parvient en general a Jes resoudre en tres peu de temps. Pour comprendre Jes interactions entre l'industrie pharrnaceutique et Jes politiques pharrnaceutiques nationales , ii faut tout d'abord etudier Jes fonctions et Jes caracteristiques de cette industrie . LES FONCTIONS DE L'INDUSTRI E PHARMACEUTIQUE La principale fonction de l'industrie peut s'exprimer en quelques mots : fournir Jes produits necessaires. Mais cette forrnule lapidaire couvre , a y regarder de plus pres , des activites complexes et diverses . La mise au point et la fabrication des produits n'assureraient pas l'appro- visionnement de la population s' il n 'existait pas des systemes de distribution bien developpes. Les contr6les de qualite, inherents a la mise au point et a 84 la fabrication, doivent se prolonger tout au long du systeme de distribu- tion, pour que les produits soient , en bout de chaine, livres a l'utilisateur dans leur etat optimal. L'information sur les produits existants, qui est communiquee aux professionnels de la sante, aux phannaciens et a la popu- lation , doit non seulement signaler les avantages offerts par tel ou tel pro- duit, mais contribuer largement a assurer la conservation, la distribution et !'utilisation optimales des medicaments. Au-dela de toutes ces activites qui portent sur des produits existants, !'innovation doit apporter sa contri- bution et, comme nous n'avons pas encore des medicaments pour tout traiter, des travaux de recherche et de deve/oppement sont constamment necessaires . L'approvisionnement en medicaments ne doit jamais etre interrompu. La «rupture de stock», simple inconvenient dans l'epicerie ou la quincaillerie , peut etre une question de vie ou de mort lorsqu'il s'agit de medicaments. Les produits doivent etre livres de fa~on constante a des points de vente judicieusement repartis a l'interieur d'un reseau complexe . II arrive souvent que l'on doive maintenir sur le marche un produit ancien et moins demande parce qu'il convient particulierement a certains patients qui en ont absolument besoin ; il faut done le conserver en stock pendant de nombreuses annees apres qu'il aura perdu sa rentabilite. De plus, il faut pouvoir se procurer tres facilement les medicaments : ceux qui sont remis sur ordonnance doivent pouvoir etre accessibles 24 heures sur 24 en cas d'urgence, et plus les remedes d'automedication sont accessibles, plus ils peuvent jouer un role efficace. Les controles de qualite interviennent en premier lieu au stade de la mise au point des medicaments ou s'impose la surveillance constante de tous Jes ingredients utilises et de toutes !es operations de production . Meme lorsque le produit, dument conditionne, sort de fabrique , Jes controles de qualite doivent se poursuivre afin d'assurer que l'etiquetage, l'infonnation et la distribution jouent le role qui leur incombe jusqu'au stade de la consom- mation . Comme l'industrie entend veiller a la qualite de ses produits, meme lorsqu'ils echappent a son controle direct , elle s'interesse specialement a !'elaboration et a !'application de reglements destines a exclure du marche Jes produits de mauvaise qualite, au renouvellement des stocks et aux condi- tions de leur conservation. Nous developperons plus loin la question de !'innovation , mais nous pouvons des maintenant signaler que la complexite actuelle des activites de recherche, de developpement et de commercialisation influe beaucoup sur le fonctionnement des entreprises phannaceutiques de recherche. Un etablissement de recherche doit employer au moins une centaine de chercheurs diplomes s'il veut s'assurer le concours de toutes les disciplines necessaires pour la decouverte et la mise au point de nouveaux composes chi.miques et utiliser efficacement, pour differents travaux de recherche , Jes competences des services specialises qui interviennent aux diverses etapes du processus de recherche et de developpement. Une entreprise ne peut assumer !es coiits enonnes de la recherche que si elle parvient a ecouler sur une grande partie du marche mondial !es produits qu 'elle cree avec succes, ramenant ainsi a un chiffre nonnal !es coiits de developpement par unite produite . Malheu- reusement, Jes fonnalites coiiteuses d'enregistrement, qu'il faut accomplir 85 separement dans chaque pays, entrainent des depenses supplementaires appre- ciables. Ce n 'est pas par pur hasard que Jes societes de recherche pharmaceu- tique sont en general des multinationales. II en est de meme. de plus en plus , pour les fabricants de remedes destines a l'automedication, car la mobilisation des competences necessaires pour mettre au point un de ces remedes et faire connaitre comme il convient son action et son utilite necessite de substantiels investissements. C'est sur l'industrie que repose essentiellement la tache d'infonnation. D'une part, on l'a vu, Jes medecins doivent etre totalement infonnes de l'exis- tence et du mode d'emploi des medicaments a delivrer sur ordonnance et la population comme Jes phannaciens doivent recevoir toutes Jes infonnations voulues sur Jes remedes destines a l'automedication ; d'autre part , il faut aussi infonner tous Jes etablissements constituant la chaine de distribution des conditions de conservation des medicaments, de renouvellement des stocks, etc. De plus, lorsqu'un nouveau produit est mis au point, il peut etre neces- saire d'amener aussi bien Jes medecins que le public a envisager de nouvelles demarches therapeutiques. Ces activites font de l'industrie phannaceutique un gros employeur, notamment de travailleurs scientifiques, et un createur notable de richesse qui constitue un atout important pour la balance des paiements des pays ou cette industrie prospere. Cette industrie fonne de nombreux experts de sciences tres diverses, qui contribuent aujourd'hui tres largement au progres des connaissances et au transfert des technologies vers Jes pays en develop- pement. Certains d'entre eux occupent meme des positions importantes dans Jes organismes de controle. Cette industrie se caracterise aussi , en tant qu'employeur, par l'excellent climat social qui y regne en general et qui est absolument indispensable a son bon fonctionnement, car les controles de qualite qu'il faut exercer a tous Jes niveaux necessitent une cooperation totale et un partage des responsabilites entre employeurs et employes. LES CARACTERISTIQUES DE L'INDUSTRI E PHARMACEUTIQUE L'industrie phannaceutique entend contribuer efficacement a la mise en reuvre d'une politique de sante positive . Son role doit completer celui des professionnels et des services de sante et etre suffisamment adaptable pour s'ajuster a )'innovation et a !'evolution des possibilites . II faut sans cesse rechercher de nouveaux medicaments , creer des pro- duits d'automedication nouveaux et meilleurs, et diffuser plus largement Jes medicaments sous denominations communes, peu couteux , au fur et a mesure que deviennent caducs Jes brevets sur Jes innovations de l'apres-guerre . Chacun des trois secteurs de l'industrie doit repondre a un besoin particulier et sa survie depend de sa reussite a cet egard. Le caractere concurrentiel du marche et le grand nombre des entreprises qui composent l'industrie Jui per- mettent de s'adapter de fa~on ideale a )'evolution constante des besoins pharmaceutiques. La plupart des entreprises produisent toute une gamme 86 de medicaments et peuvent proceder aux adaptations necessaires pour produire l'un d'entre eux en plus grande quantile , tout en reduisant la production d'un autre , selon !'evolution de la demande creee par !'apparition de connaissances ou d'epidemies nouvelles. L'incertitude , lorsqu'elle existe , resulte de la proliferation de pressions exterieures , economiques ou autres , qui ne tiennent pas dument compte de la nature commerciale de l'industrie et compromettent ainsi sa capacite a combler Jes lacunes connues. L'industrie travaille en regime de concurrence ; elle vit d'innovation; elle a besoin de brevets pour proteger ses produits nou- veaux ou marques nouvelles et de publicite pour les faire connaitre; enfin, elle realise des profits , ce qui est pour elle une necessite. Certains theoriciens ont conteste a l'industrie son caractere d' industrie concurren tielle. Leur argumentation repose sur la notion de concurrence «parfaite», c'est-a-dire fondee exclusivement sur Jes prix . II sem ble qu 'il n'y ait rien de parfait dans la concurrence selon cette definition , ni rien d'im- parfait dans la concurrence qu'elle exclut. Ces theoriciens postulent l'identite integrale des produits ou des services . En fait , ii est peu de produits et de services qui soient exactement identiques Jes uns aux autres , et leurs differences doivent etre prises en consideration au meme titre que leurs prix. La concurrence n'en est pas pour autant dimi- nuee, elle devient simplement plus complexe. Le prix des produits pharmaceutiques occupe une place relativement modeste dans !'ensemble des facteurs a considerer au moment de faire un choix. Reekie (1) a etudie le mecanisme de la concurrence dans l'industrie des medicaments sur ordonnance , fondee sur la recherche ; ii a conclu que cette concurrence etait tres efficace et qu'elle paraissait avoir , pour Jes entre- prises , des consequences plus profondes et plus diverses que celles d'une concurrence «parfaite». II a conclu egalement que le prix, sans etre d'une importance primordiale, n'en contribuait pas mains largement au pouvoir concurrentiel d'un produit sur le marche . Le prix que le client paie depend non pas du prix de revient du produit (sur lequel on reviendra plus loin lorsque !'on evoquera la question de !'infla- tion), mais des avantages que ce produit offre par rapport aux autres produits sur le marche. Lorsque des produits ne different que par leur prix , leur prix de vente est toujours etroitement lie a leur prix de revient. Plus un produit presente d'avantages, mains ce lien est evident. Cette dissociation ne nuit en rien a la concurrence. C'est en effet la possibilite de decouvrir des produits dotes de proprietes particulieres qui encourage la recherche et l'accroissement des ressources qui Jui sont consacrees. Cette forme de concurrence , qui consiste a decider s'il y a lieu de depenser aujourd'hui davantage pour innover afin de se reveler plus competitif dans un avenir lointain est un exercice ardu et exigeant. S'il est pennis , en cette deuxieme moitie du siecle, de qualifier une concurrence de «parfaite», celle-ci !'est incontestablement autant qu'une autre . Certains, temoignant d'un profond aveuglement , ont egalement affinne que l'industrie ne cessait de s'efforcer de realiser un maximum de profits . Or, le premier devoir du chef d'une entreprise est d'en assurer la survie . Dans l'industrie pharmaceutique, qui vit d'innovation , la survie depend du succes 87 des travaux de recherche et de developpement , travaux qu'il faut financer pendant de nombreuses annees avant de pouvoir en tirer un profit quelconque. Aujourd'hui , plus de dix ans s'ecoulent d'ordinaire entre le debut d'un travail de recherche et de developpement et le moment ou ii commence a devenir rentable . Si l'industrie entendait realiser un maximum de profits a court ou moyen terme, elle renoncerait a la recherche et au developpement , ce qui n'est evidemment pas le cas. Elle n'y aurait d'ailleurs aucun interet. Dans un univers regi par la concurrence, chaque entreprise s'efforce de survivre sur le long terme : pour y parvenir, ii Jui faut reussir suffisamment de travaux de recherche et de developpement et mobiliser pour cela toutes les ressources et toutes Jes competences necessaires . En d'autres termes, l'industrie cherche non pas a realiser un maximwn de profits, mais bien a investir au maximum dans la recherche et le develop- pement. II est nature) qu'elle veuille realiser des benefices car, sans eux, elle ne rentabiliserait pas ses investissements et n'aurait plus qu'a cesser son acti- vite. TI faut, d'ailleurs , s'attendre qu'une entreprise realise parfois un profit important : ii arrive que , vers la fin d'un exercice financier , une entreprise constate qu'elle a gagne plus que prevu, mais elle n'a pas toujours, dans le court terme, Jes moyens d'investir suffisamment dans la recherche et le deve- loppement. L'horizon de croissance de l'industrie pharmaceutique est de l'ordre de dix ans et les calculs fondes sur I'exercice fiscal annuel faussent parfois la perspective. Comme ii faut de nombreuses annees pour qu'un produit nouveau devienne profitable, l'industrie pharmaceutique doit couvrir ses frais grace aux gains qu 'elle realise sur Jes produits existants. Le reinvestissement est done l'une de ses caracteristiques fondamentales. Sans lui, elle ne pourrait pas subsister. Ce sont , par consequence, Jes produits deja anciens et bien connus qui financent la recherche et le developpement. D'ailleurs, l'industrie des produits d'automedication doit, elle aussi, partir du meme principe, car le lancement d'un nouveau produit !'oblige a des depenses substantielles de developpement et de commercialisation , et la plus grande partie des grandes specialites nouvelles mettent au mains cinq ans pour devenir rentables. L'autre solution proposee en theorie , qui consiste a emprunter pour couvrir Jes depenses de recherche et de developpement, se traduit, comme on le sait trop bien , par des penuries chroniques de liquidites. Les programmes de developpement souffrent de nombreuses contraintes : plus ii faut de temps pour chaque progres , et plus la realisation du programme se complique (2). En visant seulement des progres majeurs, inevitablement plus longs a realiser et mains faciles a prevoir, I 'industrie augmenterait ses risques, deja eleves au depart. II est done comprehensible que la plupart de ses innovations soient, en general, relativement modestes . L'auteur ne connait aucune entreprise qui ait Jes moyens de realiser seulement des percees majeures . La recherche a des limites de par sa nature meme. La realisation d'un travail de recherche viable et efficace ne devrait peut-etre pas demander plus de cinq ans ou, a !'extreme maximwn, sept ans . Or, ceux auxquels procede l'industrie pharmaceutique durent actuellement jusqu'a dix ans au mains , entrainant pour elle des difficultes de gestion et de financement 88 qui devraient logiquement la conduire a renoncer tot ou tard a la recherche et au developpement. L'inflation vient encore aggraver ce probleme de la rentabilite tardive des investissements dans la recherche , et !'on n'a pas encore trouve de solution aux difficultes qui en resultent. Les entrees de fonds necessaires a longue echeance pour compenser le non-per'1u au jour le jour prennent des proportions telles qu'il est difficile de voir comment equilibrer le bilan lorsque )'inflation entre, elle aussi, en jeu. C'est la une des nombreuses raisons pour lesquelles le prix de vente des produits pharmaceutiques mis au point grace a des travaux de recherche n'a guere de commune mesure avec le cout direct de production de ces produits. Cependant, comme on l'a vu, la valeur attribuee a un produit dote de proprietes particulieres et qui apporte des avantages bien definis tient autant a ses qualites qu'a son prix . En fait, rares sont Jes composes dont Jes pro- prietes utiles ne se retrouvent pas dans d'autres produits. Aussi, lorsqu 'un produit n'a pas de superiorite notable sur ses concurrents, son prix influe-t-il sensiblement sur le volume de ses ventes. C'est pour !es produits qui offrent des avantages rares que l'industrie doit s'assurer des brevets . LES SUPPORTS DE L'IND USTR IE Les brevets doivent etre consideres comme un bien pour la societe. Le brevet est essentiellement un contrat par lequel, en contrepartie de la divulgation du secret d'une innovation bien definie, l'inventeur obtient le monopole de son utilisation pendant une certaine periode . Le principal bene- ficiaire du brevet n'est pas, en fait, l'inventeur , mais bien la societe car elle pourra al ors avoir acces au produit et la science aura progresse d'une etape. Si le systeme de brevets en vigueur decourage l'inventeur en ne lui offrant pas une protection suffisante, c'est la societe qui en souffre le plus. Le systeme actuel des brevets presente deux inconvenients majeurs . Le premier tient a l'allongement de la duree des travaux de recherche et de developpement. Les brevets d'exclusivite commerciale ont aujourd'hui une duree de huit a dix ans. La duree des travaux de developpement ne cesse de croitre, tandis que les brevets conservent une echeance fixe. L'autre inconvenient a la meme origine. La definition archai"que de «mode de fabri- cation» ne peut plus aujourd'hui s'appliquer a bien des inventions. Ainsi, quelle que soit !'importance d'une invention, si elle est trop complexe pour se preter a une description sous la forme prevue pour le depot des brevets , elle devient non brevetable et ne peut etre protegee . Au systeme des brevets vient s'ajou ter celui des marques. La creation d'un produit n'a pas de suite en soi . C'est seulement lorsque Jes utilisateurs potentiels sont informes de )'existence du produit que celui-d peut commen- cer a rendre des services. Cette operation d'infonnation est couteuse : mieux elle est realisee , moins elle coute , mais elle est toujours tres onereuse. Aucune entreprise ne peut se permettre d'engager ce genre de depenses si elle n'est 89 pas certaine d'etre la seule ou, tout au moins, la principale beneficiaire de !'ope- ration. La marque de fabrique tient une place decisive dans ce processus; le fabricant qui lancerait un produit sans marque ferait tout simplement de la publicite pour un concept et l'entreprise qui mettrait en vente un produit correspondant a ce concept profiterait a peu pres autant que Jui de cette publicite. On en arriverait rapidement alors a renoncer a toute promotion commerciale ; or, sans elle, toute innovation fondee sur la recherche et l'essen- tiel du commerce des produits destines a l'automedication seraient condamnes a l'echec . A l'avenir, Jes marques de fabrique en viendront a jouer un role encore plus grand. Pour chaque produit, deux considerations prennent de plus en plus d'importance : d'abord, !'amelioration des modes d'administration, repo- sant sur des mecanismes physiques ou chin1iques qui permettent d'assurer aux produits une efficacite plus constante et d'en encourager et faciliter !'usage; ensuite, le «facteur psychologique», qui fait que, dans la production scientifique des medicaments, ii ne faut jamais neg]iger Jes aspects humains : compte tenu de l'environnement ou ii est utilise et de la personne qui l'em- ploie, chaque medicament a souvent une action sensiblement meilleure ou moins bonne selon ce que le patient en attend. Au fur et a mesure que les modes d'administration se perfectionnent, Jes ingredients contenus dans Jes medicaments produisent plus d'effets sou- haites et moins d'effets indesirables. II convient alors de moins en moins de proposer ces medicaments sous des denominations communes corres- pondant a leur composition, et la marque revetira automatiquement de plus en plus d'importance. II convient de noter a ce sujet que, malgre Jes pressions qui s'exercent depuis de nombreuses annees en faveur de la prescription de produits gene- riques, Jes ordonnances delivrees dans la plupart des pays prescrivent, dans leur enorme majorite, des specialites alors meme que, le plus souvent, !es medecins savent bien qu'il existe, sous denomination commune, des equi- valents moins coiiteux. La facture pharmaceutique annuelle a l'echelle nationale peut s'en trouver sensiblement augmentee. Mais, pour Jes patients pris individuellement, ]'augmentation reste modeste relativement a !'importance des avantages des produits prescrits. Le coiit supplementaire sert surtout a financer la recherche et le developpement et constitue done un investissement souhaitable et necessaire. C'est la publicite commerciale qui assure le plus efficacement et le plus souvent la promotion du produit de marque et !'information du public concemant !'existence de ce produit. Toute industrie exposee a la concur- rence doit assurer sa publicite aupres du corps medical et, dans le cas de pro- duits destines a l'automedication, aupres du public et des pharmaciens. II importe de respecter dans cette publicite les normes Jes plus elevees, mais ii importe aussi que Jes reg]es qui regissent la publicite commerciale autorisent I'emploi creatif des moyens de communication pour signaler aux utilisateurs potentiels ce qui distingue les produits Jes uns des autres et adapter ce message a !'evolution des moyens de communication. La publicite est toutefois une forme de communication beaucoup plus ponctuelle et limitee qu'on ne le croit en general. Elle vise surtout a faire 90 connaitre un produit et a amener les consommateurs potentiels a s'y interesser suffisamment pour vouloir en savoir davantage a son sujet. Une publicite trop discrete ou un message trop complexe pour le vehicule d'information utilise enleve presque toujours a la publicite une partie de son efficacite. Au regard de son cofit, la publicite commerciale n'est pas un moyen efficace d'ensei- gner dans le detail comment et quand ii convient d'employer un medicament. Pour obtenir ce resultat, l'industrie recourt aux prospectus ou fiches d'infor- mation destinees aux medecins, ainsi qu'aux modes d'emploi portes sur !es conditionnements et aux notices d'accompagnement lorsqu'il s'agit de pro- duits destines a l'automedication. Toute reduction de l'efficacite de la publi- cite, imputable a !'augmentation de son cofit ou a l'inadequation du message , compromet tot ou tard !'innovation et l'efficacite des choix entre medica- ments. Certaines mises en garde qu 'ii est aujourd'hui propose de joindre aux produits destines a l'automedication risquent de n'avoir pas plus d'efficacite que !es panneaux «Attention, chutes de pierres» que !'on rencontre sur !es routes de montagne . Les avertissements et !es mises en garde sans objet pour le patient devalorisent ceux qui presentent de l'utilite et affaiblissent la credibilite. REGLEMENTATIONS ET CODES DE PRATIQUE PHARMACEUTIQUES II est evident qu'il faut reg]ementer l'activite de l'industrie pharma- ceutique de l'exterieur et de l'interieur. Certains aspects de cette activite pretent a des abus , par exemple I 'importance croissante donnee au «facteur psychologi1ue». En revanche, Jes reg]ements doivent tenir compte comme ii convient, et dans un esprit positif, des caracteristiques fondamentales de l'industrie. A la fois pour assurer son avenir et dans l'interet de tous ceux qui ont besoin de ses produits, ii faut admettre qu'elle fonctionne en regime de concurrence, qu 'elle repose sur !'innovation et sur la recherche de pro- duits aux avantages bien definis, que seuls ses benefices Jui permettent d'investir dans la recherche et le developpement, que !'innovation est actuel- lement tres compromise par l'allongement de la duree de realisation des travaux de recherche et par Jes effets de !'inflation , que Jes brevets sont indis- pensables pour proteger !'innovation et que la protection qu 'ils conferent est actuellement trop limitee dans l'espace et dans le temps, que l'emploi des marques de fabrique et la publicite sont indispensables au bon fonction- nement de l'industrie, et non un luxe dont elle pourrait se passer, enfin que, si la publicite commerciale se voit bridee par des obligations auxquelles elle ne peut satisfaire, ce n'est pas seulement elle qui en souffre, c'est l'industrie pharmaceutique tout entiere. Actuellement , le danger n 'est pas celui d'une eventuelle insuffisance de la reg)ementation; ii tient au fait que Jes possibilites d'autodiscipline n'ont pas ete suffisamment etudiees et que l'on fait trop appel a une reg)emen- tation par voie legislative. Toute legislation est pratiquement, par definition, 91 depourvue de souplesse et partant, tantot trop restrictive , tant6t trop per- missive . II faut chercher a mettre sur pied un systeme approprie, dans lequel l'autodiscipline , fondee sur des codes de pratique agrees , se combinerait avec la legislation et se substituerait a elle dans Jes domaines ou elle n'a pas sa place . Depuis 1936, epoque a laquelle !'Association des Fabricants de Specia- lites pharmaceutiques du Royaume-Uni a entrepris de se doter d'un systeme d'autodiscipline, consistant a soumettre volontairement pour approbation prealable Jes annonces publicitaires avant leur publication , l'industrie s'est revelee tout a fait disposee et capable de s'autogerer dans ce domaine. Reagissant a l'affaire de la thalidomide, Jes pays se sont en gros partages en deux groupes : d'une part , ceux qui ont decide que l'on ne pouvait pas faire confiance a l'industrie et qui ont elabore des legislations globales dans le dessein d'assurer l'innocuite des medicaments; d'autre part, ceux qui ont decide de revoir Jes methodes d'autodiscipline de l'industrie, dans !'intention eux aussi de veiller a )'application des normes Jes plus elevees, mais par le biais d'une cooperation, d'un echange d'informations et de conseils, ainsi que de systemes de contr6le suffisamment flexibles. Dans Jes pays ou la deuxieme solution a ete adoptee (au Royaume-Uni par exemple , ou ii a ete cree une Commission de Surveillance de la Toxicite des Medicaments), l'in- dustrie pharmaceutique a acquis un sens plus eleve de ses responsabilites et la population , en general , estime avoir bien fait de placer sa confiance dans l'industrie et dans ses chercheurs . A la suite de )'experience de l'autodiscipline acquise en vingt ans ou davantage dans de nombreux pays grace a des codes de pratique concertes, l'industrie en est arrivee a adopter une attitude positive a l'egard des poli- tiques rationnellement corn;ues. II faut esperer qu'elle sera desormais appelee a participer davantage a )'elaboration des nouvelles mesures qui se reveleraient necessaires. L'INFLUENCE DE L' IND USTRI E PH ARM ACEUTIQUE SUR LES AUTR ES COMPOSANTES DU SYSTEME DE SANTE Dans la plupart des pays, les medicaments representent 5% a 10% des depenses de sante. Au vu des transformations operees dans l'etat de sante avec leur aide, ii ne fait guere de doute qu'il s'agit la d'un bon investissement. II est difficile aussi de concevoir comment l'industrie pourrait continuer a innover et a informer si les depenses consacrees a l'achat de medicaments venaient a diminuer. Elle a besoin d'avoir !'assurance raisonnable que )'utili- sation efficace de ses ressources dans un contexte de concurrence lui permettra de se renouveler et de survivre . La concurrence donne naturellement lieu a certains doubles emplois et gaspillages, mais leur cout net est presque certai- nement inferieur a celui d'un systeme centralise excluant la concurrence. Celle-ci assure a la fois la stimulation et la discipline necessaires au succes de travaux multidisciplinaires et complexes etales sur de longues periodes. 92 Une reduction des ressources de l'industrie entrainerait une reduction correspondante des programmes de developpement et de !'information sur Jes produits mis dans le commerce, situation dont aucune politique pharma- ceutique nationale ne saurait retirer un avantage . L'inverse, c'est-a-dire !'aug- mentation des ressources , pourrait, a court terme , entrainer celle des profits et des dividendes , mais, sur une plus longue periode , le jeu de la concurrence conduirait l'industrie a consacrer la plus grande partie de ses ressources accrues a la recherche , au developpement et a !'information. Si !'on considere Jes resultats des cinquante dernieres annees, et plus particulierement des deux demieres decennies, on peut fortement presumer que !'augmentation des ressources servirait largement Jes interets des populations de tous Jes pays du monde. Les succes remportes par Jes medicaments delivres sur ordonnance contre certaines maladies, telles que la tuberculose , ont largement contribue a la reduction de la facture totale de sante. On doit neanmoins reconnaitre que celui qui survit a une maladie est expose a en contracter d'autres. Ainsi, !'augmentation de l'efficacite des soins n'en diminue pas le cout global , bien au contraire. Mais cela ne veut pas dire que le jeu n'en vaut pas la chandelle . Le probleme, c'est que le public n'entend generalement pas payer d'avance le prix d'avantages dont ii n'a pas besoin sur le moment. L'encouragement des depenses consacrees a d'autres services et d'autres produits et le desir de reduire au minimum Jes depenses de sante constituent, dans leur simultaneite , un curieux paradoxe . En fait, le cout des medicaments a sensiblement mains augmente que l'indice des prix de gros des produits manufactures en general (figure I) ; pourtant, beaucoup estiment encore que Jes medicaments sont trop couteux et Jes depenses pharmaceutiques trop elevees. L'arsenal pharmaceutique est un outil de travail important pour Jes professionnels de la sante . Les services de sante organises doivent aussi faire fond de !'acceptation, par le public , de l'automedication de nombreuses affections. Selan des enquetes realisees a ce jour, Jes patients traitent eux- memes, sans recourir a des professionnels, environ 75% a 80% des affec- tions qui se manifestent pour la premiere fois. L'industrie leur fournit Jes produits necessaires a cette automedication et contribue ainsi a sauve- garder l'efficacite des services de sante professionnels. Si ces patients etaient pris en charge , ne fut-<.:e qu 'en partie, le cout des services augmenterait enormement et la qualite des prestations s'en ressentirait inevitablement. Contrairement a ce que !'on escomptait, Jes patients ne renoncent pas a l'automedication pour faire appel a des professionnels et, en fait , ils pratiquent de plus en plus une automedication rationnelle. Compte tenu de ses limi- tations incontestees, l'automedication peut occuper une place importante dans le systeme de sante. Sur le plan economique, d'ailleurs, son impact ne se limite pas a une reduction des depenses consacrees aux soins primaires. Il est vraisemblable, en effet, que plus ii y a de patients au niveau des ser- vices de sante primaires et plus ils sont nombreux a etre envoyes a des etablissements hospitaliers ou des dispensaires de soins ambulatoires plus onereux. 93 § Cl ., "C )( 300 250 ·.: 200 a. ~ ., "C ~ '5 c: 150 Fig. 1. lndice des prix de gros : ensemble de l'industrie manufacturiere et de l'industrie pharmaceutique (1970 = 100) Ensemble de I 'industrie manufacturiere I ndustrie pharmaceutique ------------ ----- -----100 ----==..:,:;__ __ ~---~---~---~--- ---- 1970 1971 1972 1973 1974 1975 Annee L'INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE ET LES PAYS EN DEVELOPPEMENT 1976 1977 L'OMS a etabli une liste de medicaments essentiels (3) dans le dessein de repondre aux besoins des pays en developpement. Plus de 95% des pro- duits figurant dans cette liste constituent l'aboutissement de travaux de recherche effectues par l'industrie depuis 1945 et , comme la plupart d'entre eux ne sont plus aujourd'hui couverts par des brevets et que les renseignements les concernant ont souvent ete publies, on peut Jes produire a tres peu de frais . Malheureusement, l'industrie pharmaceutique ne peut jouer qu'un role mineur dans Jes pays Jes moins avances . En raison de la concurrence , aucune entreprise pharmaceutique ne peut s'engager profondement dans des activites non commerciales et il n'est ni raisonnable ni productif d'en tirer pretexte pour la critiquer. Sa force reside dans la decouverte de produits nouveaux et c'est par la mise au point de ces produits et de nouveaux tests de diagnostic qu 'elle pourra tirer le plus efficacement parti de son precieux potentiel. 94 BIBLIOGRAPHI E I. ,teekie, W .D. Pricing new pharmaceutical products. Londres , Croom Helm, 1977. 2. Fryers , G.R. The balance of public interest . In : Proceedings of Sym- posium on Medicines for the Year 2000. Londres, Office of Health Eco- nomics , 1978. 3. OMS, Serie de Rapports techniques, N°615, 1977 (La selection des medicaments essentiels : Rapport d'un Comite d'experts de !'OMS). 95 X POLITIQUES GOUVERNEMENTALES EUROPEENNES CONCERNANT L'INDUSTRIE ET LE COMMERCE DES MEDICAMENTS H. Nargeolet0 A travers uue definition juridique pouvant comporter quelques variantes suivant !es Etats, la notion de medicament n'a cesse d'evoluer et de s'etendre. Destine principalement a guerir et a prevenir !es maladies, puis a aider d'autres therapeutiques, le medicament n'est pas demeure un simple objet administre par le medecin dans un seul but technique . La fonction qu'il remplit dans le domaine psychosomatique , comme dans la relation du medecin avec le ma- lade , l'a conduit a un role subtil en faveur de l'individu, notamment celui qui recherche la suppression d'une angoisse ou simplement une amelioration du bien-etre . En decembre 1976 , a l'ouverture d'une consultation d'experts sur la politique des medicaments , le Dr Halfdan Mahler, Directeur general de !'Orga- nisation mondiale de la Sante , declarait : «Les mi;dicaments ne doivent pas etre consideres comme des produits quelconques flottant librement dans une situation de marche. L'OMS ne peut accepter cette definition parce que l'avenir de l'espece humaine est en cause». On ne saurait mieux affirmer le caractere specifique et !'importance du medicament. Sa finalite particuliere, dans la lu tte con tre Jes maladies humaines et pour leu r prevention, le place au service de l'homme, ce qui le distingue des biens de consommation soumis aux seules lois de l'offre et de la demande . Le medicament constitue aussi une marchandise industrielle et commer- ciale, dont le poids economique est considerable , mais sa fonction sanitaire et sociale est primordiale . De plus, il n'est generalement pas choisi par l'utili- sateur et, le plus sou vent , il n 'est pas non plus paye par lui ni par celui qui en prescrit ]'usage. Au cours des demieres annees, la remise en question des professions de sante , dans de nombreux pays, a touche simultanement l'industrie et le commerce des produits pharmaceutiques a qui a ete reproche de faire des benefices substantiels aux depens de la collectivite et de ne rechercher que le profit . De meme , a ete critiquee !'attitude des gouvernements qui laissent des entreprises privees exploiter la sante des hommes. En revanche , l'interet intrinseque du medicament n 'a jamais ete serieusement conteste. a Charge de mission a l'lnspcction generale des Affaires sociales, Ancien Chef du Service central de la Pharmacie ct des Medicaments, Ministere de la Santc, Paris (France). 97 Cette situation, ainsi que l 'accroissement continu de la demande de medicaments et le fait que leur prix represente une grande part des depenses de sante, impose aux pouvoirs publics, plus encore que par le passe, de definir une politique pharmaceutique dans le contexte industriel et commercial de la nation, compte tenu des progres de la medecine et des facteurs locaux ou internationaux susceptibles d'intervenir. II y a lieu de considerer, par ailleurs, que !es pays industrialises doivent s'efforcer d'assurer non seulement leurs propres besoins en medicaments , mais aussi ceux des pays en developpement. Leur responsabilite a cet egard a ete maintes fois soulignee, tant ii est vrai que ces produits peuvent etre consideres comme des facteurs de progres et de civilisation. Les medicaments ont , en effet, sensiblement modifie Jes conditions et l'esperance de vie de certaines populations et ils sont attendus avec impatience par Jes autres. L'objectif global reste partout d'offrir aux utilisateurs des medicaments d'excellente qualite, Jes plus surs et !es plus efficaces possibles, en quantite suffisante et a des prix raisonnables ou supportables. Ceci n'implique evidemment pas que toute politique gouvernementale du medicament soit pratiquee au seul benefice de son developpement indus- triel et commercial; malgre la primaute indiscutable des besoins sanitaires, cette politique doit etre necessairement liee a la situation sociale et au regime economique de la nation. Ce regime est meme determinant dans un tel domaine, car ii existe en Europe des pays ou l'Etat fait tout en matiere de medicaments et d'autres ou l'Etat laisse libre cours a !'initiative privee. LES POLITIQUES PHARMACEUTIQUES DANS UNE ECONOMIE DE MARCHE L'industrie pharmaceutique a pris son essor durant une periode d'eco- nomie tres liberale , a la fin du siecle dernier, et son expansion s'est principa- lement poursuivie dans un systeme le plus souvent liberal, au cours de la premiere moitie du vingtieme siecle. Les caracteristiques de la politique adoptee a cette epoque ne se retrouvent pratiquement plus aujourd'hui, bien que !'on estime encore, dans quelques pays, que l'economie de marche doit assurer sa propre regulation pour Jes produits pharmaceutiques. Dans Jes pays a economie de marche, la fabrication et le commerce de gros des medicaments etaient, dans la plupart des cas, entierement libres et Jes produits destines a !'exportation n'etaient soumis a aucune regle- mentation dans leur pays d'origine. Les specialites pharmaceutiques etaient pour la plupart mises en circulation sans autorisation prealable; tout au plus un enregistrement de la formule, donnant la liste des principes actifs entrant dans leur composition, etait-il quelquefois pratique, mais non im- pose . Quant au prix de vente, ii suivait Jes regles generales du prix des autres marchandises , lorsque ces regles existaient pour le marche interieur. Dans le cas contraire, et le plus souvent, Jes prix etaient fixes de fa~on unilaterale par le fabricant. 98 On peut attribuer des avantages a cette politique liberale completee , il est vrai , par une protection de !'innovation industrielle a !'aide des brevets et des droits sur les marques commerciales. Elle a pennis , en particulier , une stimulation de la creativite et la possibilite , pour Jes fabricants, d'un auto• financement de la recherche conduisant au progres therapeutique et a la mise a la disposition des medecins de nombreux medicaments utiles. Grace a la competition et a l'emulation des equipes industrielles , le bilan de la recherche phannaceutique a ete nettement positif. Cette politique a facilite aussi la liberte de prescription et le libre choix des traitements , au moyen d'une infonnation , certes promotionnelle, mais qui etait largement diffusee par les fabricants aupres du corps medical. II est bien connu que la poursuite d'un profit legitime a ete a l'origine de nombreux progres pharmaceutiques et qu'une remuneration equitable des travaux entrepris et des risques encourus a ete indispensable au maintien de !'effort de recherche . De plus, Jes industriels ont acquis un esprit d'initiative et un sens des responsabilites qui leur ont pennis de s'adapter a la demande et d'accroftre leurs exportations, ce qui a constitue certaines des conditions essentielles de leur succes et de leur prosperite. En contrepartie, dans la mesure ou le fonctionnement de l'industrie et du commerce phannaceutique reposait principalement sur !es regles de la concurrence nationale et internationale, il faut sans doute voir, dans cette politique, l'origine de divers abus qui ont motive, a juste titre, !'intervention des pouvoirs publics, tant du point de vue sanitaire que du point de vue economique. C'est ainsi que !'absence d'agrement prealable des specialites phanna• ceutiques a eu pour consequences la mise a la disposition des medecins et des malades de medicaments dont la qualite , la securite et l'efficacite etaient insuffisamment eprouvees, alors que l'activite de nombreux produits nou• veaux s'est brusquement revelee tres puissante . D'autre part, cette absence d'autorisation a entraine la commercialisation d'un tres grand nombre de specialites, dont certaines etaient constamment renouvelees , car elles se peri• maient rapidement. L'autorite gouvernementale, dans la plupart des pays industrialises, a estime alors devoir instituer des procedures obligatoires de visa apres essai des nouveaux medicaments, de controle des produits , de bonnes pratiques de fabrication et de surveillance des effets des specialites pharmaceutiques mises sur le marche, decisions prises soit spontanement, soit a la suite des recommandations de !'OMS. L'Etat a dil egalement prendre des mesures pour restreindre la deli• vrance de certains medicaments dont la consommation pouvait etre dange- reuse sans prescription medicale. U a ete prevu, en outre, que l'infonnation aupres des medecins devait etre veridique et complete, c'est-a-dire ne men• tionner que les proprietes therapeutiques demontrees et signaler toutes les contre-indications connues, tous !es effets secondaires indesirables et les precautions a prendre dans l'emploi . D'autre part , !'extension des regimes d'assurance maladie et la prise en charge, plus ou moins generalisee, des frais phannaceutiques par !es orga• nismes de prevoyance sociale on t provoque, chez Jes au to rites responsables, le desir de limiter les depenses et, par la meme, de restreindre ou de supprimer 99 la liberte des prix des medicaments , sans pour autant porter atteinte aux soins que Jes malades etaient en droit d'attendre . Les pays voulant conserver le liberalisme economique restent done confrontes a des problemes qu 'ils cherchent a resoudre par des contr6les techniques et economiques. LES POLITIQUES PHARMACEUTIQU ES DANS UNE ECONOMIE PLANJFIEE A l'autre extreme, on trouve Jes pays qui, ayant adopte un regime d'eco- nomie dirigee, ont nationalise l'industrie et le commerce pharmaceutiques. L'objectif de l'Etat etant de parvenir au mieux-etre de la population, les pouvoirs publics ont pris eux-memes en charge !'amelioration de la sante , au meme titre que la production des biens de consommation , la culture , !'education, le logement ou Jes loisirs. Pour atteindre cet objectif, l'Etat a decide d'englober dans un systeme de sante unique tous les moyens d'in- tervention necessaires, y compris naturellement les medicaments , en Jes reliant cependant a !'ensemble des autres activites grace a une planification generalisee . La politique gouvernementale s'exerce done a la fois sur le plan tech- nique et sur le plan economique et social, par consequent sur la recherche et le developpement de substances possedant une action therapeutique , comme sur la production et la distribution des medicaments. Dans ce but, Jes prix des produits sont adaptes au pouvoir d'achat de la population et a la prise en charge des prestations pharmaceutiques par Jes organismes sociaux. Ils sont en relation avec divers parametres occasionnels. Certains avantages de la politique dirigiste peuvent etre consideres comme resultant de !'absence de toute notion de benefice attachee aux actes de production et de distribution des medicaments. Le defaut de concurrence rend , par exemple, inutiles les frais de publicite et «d'information » aupres des medecins , ce qui , par la meme , doit entrainer la diminution des prix de revient et la suppression des risques de surconsommation et de prescrip- tion excessive de produits pharmaceutiques. L'organisme charge de la pro- duction des medicaments peut, dans ce cas aussi, echapper a !'accusation de preoccupations mercantiles , uniquement tournees vers le profit, comme celles que !'on a attribuees aux compagnies privees, nationales ou multi- nationales. D'autres avantages ont egalement ete signales. En matiere de recherche de nouveaux principes actifs, la priorite pourrait etre donnee a la mise au point de substances repondant a des imperatifs de sante, meme si la renta- bilite de ces recherches n'etait pas toujours assuree . La recherche fondamen- tale a long terme pourrait etre entreprise sans que l'on soit oblige de prevoir son integration future dans le prix industriel. En outre, Jes recherches pour- raient etre orientees en vue de realiser la complementarite des equipes de chercheurs. 100 En matiere de production, il serait possible de rationaliser !es fabri- cations en fonction des besoins sanitaires reels et en evitant d'inutiles doubles emplois. La mise en circulation de nouveaux medicaments indispensables et le retrait de remedes ne correspondant plus aux progres de la therapeutique pourraient etre decides sans considerations economiques ou sans heurter Jes utilisateurs. L'objectivite de !'information medicale serait incontestable, puis- qu'elle n'emanerait pas d'une firme interessee a la prescription des produits qu'elle met dans le commerce et a la promotion de leur vente. Pour des motifs de tactique sanitaire ou sociale , le prix de cession des medicaments aux utilisateurs pourrait fort bien ne pas etre etroitement lie a leur prix de revient. Neanmoins, du point de vue technique , des difficultes pourraient sur- venir si l'Etat , fabricant de medicaments, etait son propre controleur de la qualite des produits. En raison de !'importance de cette surveillance, il im- porterait que les deux fonctions soient nettement separees et independantes l'une de l'autre . On a soutenu , par ailleurs , que la liberte therapeutique du medecin serait trop etroitement limitee par un choix trop reduit de medi- caments, ce qui nuirait a la qualite des soins. C'est ainsi que la position de monopole du medicament concedee a un organisme public pourrait entrainer une routine et une bureaucratie para- lysantes, une fuite devant Jes responsabilites ou un manque de motivation de certains responsables qui ne se preoccuperaient pas du rendement, tout en alourdissant Jes circuits de distribution. De plus, la recherche risquerait de ne pas etre stimulee par !'emulation, !'esprit de competition et le dyna- misme que la concurrence entraine generalement dans Jes entreprises du secteur prive. LE JUSTE MILI EU Comme nous venons de le voir , malgre Jes avantages notables de l'une et de l'autre conception , !es positions gouvemementales concemant l'indus- trie et le commerce du medicament s'exposent a de serieuses critiques en restant fideles a un tres large liberalisme ou en adoptant une position tota- lement collectiviste . Faut-il alors choisir une solution moyenne qui permettrait d'aboutir a un systeme hybride susceptible de fonctionner , avec le moins de contra- dictions possibles, a mi-chemin entre le liberalisme et le dirigisme ? Le carac- tere oppose des regimes economiques parait interdire un tel choix. II n'est pas concevable , par ailleurs , que ces regimes soient profondement inflechis en faveur du seul secteur du medicament. II convient done de rechercher Jes moyens pouvant permettre, dans l'un et l'autre cas, de conserver Jes avantages et d'attenuer Jes inconvenients constates dans le domaine pharmaceutique . La nature meme du medicament 101 impose a toute politique gouvernementale des contraintes techniques, alors que !es contraintes financieres pesent plus lourdement sur Jes Etats partisans du liberalisme economique . Ceci nous amene a rechercher successivement, dans !es secteurs pharma- ceutiques ou !'action gouvernementale peut s'exercer, !es inconvenients a supprimer et !es avantages a maintenir, tels qu'ils apparaissent dans Jes regimes economiques tres dissemblables dont nous avons examine quelques aspects . La recherche II ne fait aucun doute que !es pouvoirs publics doivent , en premier lieu, s'attacher au developpement de la recherche pharmaceutique , qui constitue le fondement de l'industrie et du commerce du medicament. Cette recherche concerne a la fois la decouverte de principes actifs nouveaux et !'amelioration de l'efficacite therapeutique de substances dont Jes effets sont deja, au mains en partie , connus. Les problemes rencontres pour organiser la recherche se posent de fa'1on differente suivant qu'il s'agit d'une recherche d'Etat ou d'une recherche pratiquee par le secteur prive . Les moyens materiels accordes a la recherche publique , en particulier a la recherche universitaire , sont trop souvent dis- perses et limites par des considerations budgetaires. Les travaux ont rarement ete orientes jusqu'ici vers des taches concretes , comme le mode d'ac tion des medicaments. En revanche , stimulee par l'espoir d'une valorisation des resultats et par la concurrence, la recherche privee peut disposer d'une plus grande concentration de moyens , mais elle est aussi limitee par le cmit de plus en plus eleve des investissements et elle poursuit en priorite ses efforts pour parvenir a des productions rentables. Dans tous !es pays , ii conviendrait d'integrer , avec des salaires appro- pries, au premier rang des equipes de recherche, !es elements Jes plus jeunes et Jes plus dynamiques , qui sont !es mieux en mesure de faire des decouvertes . L'Etat peut renforcer le potentiel de ses propres laboratoires de re- cherche en accordant des credits plus importants et en creant des liaisons plus etroites et plus suivies entre ses chercheurs. L'aide qu'il peut apporter a la recherche privee doit egalement se traduire par des incitations finan- cieres sous diverses formes et par une protection plus efficace des inventions, au moyen de brevets dont la duree de validite tiendrait compte du temps necessaire a la mise au point et aux essais du nouveau medicament. Toutefois , en raison de l'inten~t de la recherche pharmaceutique et des difficultes qu'elle doit surmonter, ii serait tres souhaitable que soient etablies, entre le secteur public et le secteur prive , une coordination des objectifs et une cooperation des moyens avec echanges possibles de person- nels . Une aide reciproque de cette nature devrait meme se developper sur un plan international . La fabrication C'est aux diverses phases de la production des medicaments que la politique gouvernementale doit particulierement se manifester. La protection 102 de la sante et de la population exige que l'industrie pharmaceutique soit reglementee. Les dispositions prevues concement, d'une part , les etablisse- ments de fabrication , qui doivent posseder des moyens techniques adequats en personnel et en materiel pour la preparation et le contr6le des produits qu'ils livrent aux utilisateurs et , d'autre part , les essais et les formalites qui doivent preceder la mise en circulation de ces produits. Ainsi que nous l'avons vu, meme dans les pays ou la tradition liberale en matiere economique est la plus marquee, les gouvemements ant regle- mente de fa<;on particulierement severe les normes de securite au stade de la production. Chaque fabricant doit proceder a la verification prealable de l'innocuite dans Jes conditions normales d'emploi et a la mise en evidence des proprietes therapeutiques des medicaments qu'il est autorise a preparer. II doit, en outre, controler la qualite des matieres premieres qu'il emploie et la qualite du produit fini pour chaque lot de fabrication . Ces regles ne sont reellement efficaces que dans les pays ou il a ete prevu, pour le controle de l'industrie pharmaceutique , des laboratoires officiels charges de proceder aux verifications necessaires et un corps de techniciens inspecteurs dotes de moyens suffisants, appartenant a la fonction publique, mais, de toute fa<;on , independants des fabricants . Plusieurs gouvernements ant decide , sur la recommandation instante de !'OMS, de soumettre Jes medicaments destines a !'exportation a une regle- mentation identique a celle qui est imposee pour le regime interieur. II serait tres souhaitable que cette politique soit universellement suivie. Le choix des medicaments On a souvent denonce la plethore et la rotation tres rapide , sans apport therapeutique valable, des specialites pharmaceutiques sur le marche. On a fait de cette «invasion» un des principaux griefs contre une industrie «avide de profits». II n'est pas douteux que le nombre de ces medicaments est trap important dans beaucoup de pays, en taus cas tres superieur a celui des pays au l'industrie est nationalisee . En raison du role tres etendu du medicament , dont !'adaptation au malade est necessaire , le medecin doit pouvoir disposer d'un choix suffisant et meme important de produits pour repondre a taus Jes besoins. Si la poli- tique gouvemementale doit avoir pour objectif unique de n'autoriser que les nouveaux medicaments dont l'effet therapeutique est demontre , elle ne peut pas toujours eviter la commercialisation de produits similaires, ne serait-ce que pour eviter des situations de monopole , ni supprimer rapidement le main- tien en circulation de remedes anciens quelque peu desuets. Afin de pouvoir faire, en toute connaissance de cause , un choix judi- cieux, le medecin devrait disposer d'une information denuee d'intentions promotionnelles et , a plus forte raison , publicitaires . Si cela est facilement realisable lorsque l'Etat est le producteur, ii ne peut en etre de meme , dans Jes autres pays, qu 'a la condition que I 'administration surveille etroitement cette information, afin que celle-ci se limite aux indications therapeutiques ayant fait l'objet d'essais significatifs et qu 'elle n'omette pas de signaler la totalite des renseignements qui doivent etre connus du prescripteur. 103 A cet egard, sont particulierement prec1euses Jes indications foumies par )'analyse des informations recueillies a )'occasion de l'utilisation des medicaments dans leur cadre reel, puisqu'il n'est pas rare que des effets secondaires, des contre-indications, des interactions medicamenteuses ou alimentaires passent inaper~us lors des essais pratiques sur un nombre limite de malades, pendant une duree relativement courte et generalement en milieu hospitalier. Une extension intemationale de la pharmacovigilance, telle que l'OMS n'a cesse de la preconiser, ne peut qu'apporter plus d'interet et plus d'objectivite a )'information medicale. La distribution L'acte commercial que constitue la distribution des medicaments, dans une economie liberale, entraine )'existence de circuits concurrentiels, au stade de la vente en gros, qui renforcent la cadence et la rapidite des livraisons de produits aux pharmaciens detaillants. Cette organisation joue un role regulateur des approvisionnements; elle facilite les rythmes de pro- duction et permet une diminution des stocks des detaillants . Dans les autres pays, le systeme de distribution ne possede pas Jes memes avantages. II est vrai que la variete des produits a repartir est beaucoup moins grande et qu'un stockage plus important peut compenser le mouvement plus lent des livraisons. Les politiques gouvemementales relatives a la delivrance au public des medicaments, tout en poursuivant la meme finalite, presentent des aspects assez varies. Certains pays reservent, en principe, aux pharmaciens d'offi- cine le monopole de la vente au detail des medicaments; d'autres admettent que certains produits puissent etre vendus hors des pharmacies. C'est cependant a propos de l'etablissement lui-meme qu'il existe le plus de differences. La pharmacie peut appartenir a l'Etat; elle constitue alors un simple service public. Elle peut appartenir a une organisation a carac- tere social, societe de secours mutuel par exemple , dont elle constitue un service au benefice de ses adherents. U est exige quelquefois que l'officine soit la propriete de son titulaire, mais, dans d'autres cas, il est admis qu'elle appartienne a une societe commerciale possedant un nombre plus ou moins grand de pharmacies. Enfin, s'il existe un service national de la sante ou un systeme d'assurance-maladie tres developpe , Jes pharmaciens peuvent etre lies par convention avec l'Etat ou l'organisme social et assurent, pour le compte de celui-ci , la delivrance des medicaments dans des conditions particulieres qui se rapprochent de la gratuite ou peuvent l'atteindre. Quelles que soient Jes caracteristiques de ces pharmacies, qui varient suivant la politique economique et sociale adoptee par le pays, il importe que, dans tous Jes cas, la dispensation au public des medicaments soit faite dans Jes meilleures conditions de securite. II ne suffit pas que des regles d'etiquetage, par exemple, aient ete fixees pour )'information des utilisateurs de specialites pharmaceutiques ou que de nombreux produits ne puissent etre delivres que sur prescription medicale, en raison des dangers ou des abus que leur emploi inconsidere pourrait provoquer. Encore faut-il qu 'il ne se produise pas d'erreur dans )'execution d'une ordonnance et que le malade re~oive Jes 104 indications indispensables sur la posologie, le mode d'emploi et Jes precau- tions a prendre eventuellement. C'est pourquoi Jes gouvemements ont le plus souvent confie la delivrance et le commerce des medicaments aux phar- maciens , dont la formation universitaire garantit la qualification profession- nelle et, par consequent, la securite du public. Le paiement des medicaments La tendance assez generale a la prise en charge, par l'Etat ou par un regime obligatoire d'assurance-maladie, d'une partie ou de la totalite du prix des medicaments devrait rapprocher Jes politiques gouvemementales. Or, celles-ci sont tres diverses sur ce point. Dans Jes pays ou l'economie est entierement etatisee , Jes soins sont gratuits dans les hopitaux, mais, dans Jes pharmacies, Jes medicaments sont habituellement payes par Jes consommateurs, quelquefois rembourses en partie par une caisse de prevoyance sociale, plus souvent a la charge complete de l'acheteur, meme s'ils ont ete prescrits par un medecin exer~ant dans un etablissement public . Sous un regime economique liberal , Jes medicaments sont parfois entierement payes par l'utilisateur, qui peut neanmoins, en contractant une assurance volontaire, se premunir contre le risque de maladie et obtenir un remboursement de ses frais pharmaceutiques. De plus en plus frequemment, il existe cependant des systemes d'assurance sociale obligatoires qui prennent en charge non seulement tous les frais d'hospitalisation , mais aussi une part tres importante , ou la totalite , des medicaments achetes dans une pharmacie , a la condition qu'ils aient ete prescrits par un medecin et, quelquefois, qu'ils figurent sur une liste selective. Les politiques de prix Devant la diversite de ces situations, on constate que le prix de vente des memes medicaments varie considerablement d'un pays a l'autre et qu'il n'est pas toujours lie a la nature de son regime economique. En effet, tandis que, dans les pays otl l'industrie et le commerce pharmaceutiques sont assures par des services publics, le prix des produits est generalement bas et n'est pas forcement calcule en fonction du prix de revient, dans Jes autres, il est , soit fixe en toute liberte par le fabricant, soit etroitement controle par Jes pouvoirs publics. Dans ce dernier cas, on declare qu'une reglementation des prix des medicaments est justifiee, car la libre concurrence ne peut jouer pour deux sortes de motifs . L'importance sanitaire et sociale de certains produits et le fait qu 'ils ne peuvent etre exploites que par le titulaire du brevet imposent que leur prix soit maintenu dans des limites acceptables. Par ailleurs, lorsque l'Etat, c'est-a-dire la collectivite, supporte directement ou indirectement la charge de leur cout, Jes conditions de leur distribution sont tres differentes de celles des autres marchandises, puisque le client ne paye pas, ou presque pas, le produit qu'il consomme et que le medecin , qui ordonne la depense, ne paye rien lui non plus . Les systemes de controle sont souvent fondes sur la recherche du prix de revient et sur la limitation des marges beneficiaires. Dans d'autres cas, 105 cependant, on estime qu'il est tres difficile de determiner le c011t reel de chaque produit et qu 'il est preferable de negocier avec I'entreprise la fixation et le maintien d'un profit raisonnable sur un medicament. Ce controle est parfois associe a une selection des medicaments qui peuvent etre pris en charge par l'organisme d'assurance-maladie , selection fondee generalement sur l'interet therapeutique du produit et la comparaison du cout des traitements. Des taux differents de prise en charge ou de rem- boursement au malade , qui fait ou non l'avance de la depense , peuvent ega- lement etre fixes a partir de criteres similaires. D'une maniere generale, toutes ces reglementations, qui alourdissent considerablement la tache des services administratifs , s'efforcent, sans tou- jours y parvenir, d'eviter des abus de prescription et des abus de consom- mation de medicaments , qui pourraient etre prejudiciables, a la fois , a la sante des utilisateurs et aux finances publiques. 11 n'est pas certain , neanmoins, que les depenses calculees a partir des achats de produits effectues dans les pharmacies sur prescription medicale refletent reellement le niveau de consommation des medicaments. 11 faut , en outre, comptabiliser les depenses pharmaceutiques des etablissements de soins, car la frequence et la duree d'hospitalisation des malades varient de maniere importante d'un pays a I'autre et l'on s'aper'1oit alors que , malgre la difference de politique gouver- nementale , la consommation est assez constante dans les regions qui possedent un niveau de vie comparable. En revanche , il a ete constate que la gratuite totale des medicaments delivres dans les pharmacies conduit quelquefois a la surconsommation et au gaspillage . Dans quelques pays ou les prix des medicaments ne subissent aucun contr6le de la part des services economiques, il arrive qu'un fabricant fixe, pour la consommation interieure , un prix de vente eleve lui permettant de rentabiliser largement ses investissements et lui donnant la possibilite de pratiquer a !'exportation des prix competitifs en vue de conquerir des mar- ches. Dans les pays ou les prix sont etroitement surveilles, on a constate la tendance inverse , les industriels cherchant a compenser par leurs exporta- tions le manque a gagner qu'ils eprouvent sur le plan local . Ces pratiques purement commerciales disparaissent avec le developpement des institutions publiques de prevoyance sociale et avec les informations sur le prix de vente des medicaments dans les pays fournisseurs , renseignements que les Etats importateurs recherchent desormais de fa'1on systematique . On peut ratta- cher a de telles pratiques le developpement important de societes multi- nationales de production de produits pharmaceutiques, encourage par le systeme economique du pays d'origine de l'entreprise. LES MEDICAM ENTS POUR LES PAYS EN DEVELOPPEMENT La politique gouvernementale des pays europeens industrialises devrait aussi , comme nous l'avons deja rappele , se preoccuper des conditions d'appro- visionnement en medicaments des pays du tiers monde . L'exportation des 106 specialites pharmaceutiques utilisees dans les pays developpes ne correspond pas, le plus souvent, aux besoins prioritaires et fondamentaux des popula- tions concernees, en raison , soit de leur nature , soit de leur prix . II n'est tenu compte ni des maladies les plus repandues et Jes plus invalidantes, ni des possibilites pecuniaires des particuliers, surtout en zone rurale , ni meme des ressources financieres de l'Etat qui est le principal, sinon l'unique, importateur. Certes, les pays en developpement devraient elaborer, avec l'aide de l'OMS, une politique pharmaceutique nationale correspondant a leurs objec- tifs sanitaires, economiques et sociaux , identifier leurs besoins et pratiquer les reformes de structures necessaires , en particulier pour la dispensation et le contr6le des medicaments. Cependant, de leur cote , les gouvernements de pays developpes, en collaboration avec leur industrie pharmaceu tique et, s'il y a lieu , avec les organismes internationaux appropries , pourraient apporter aux pays en developpement une aide importante , qui se manifesterait sous differentes formes, principalement : orientation de travaux de recherche vers les besoins sanitaires les plus pressants de ces pays; constitution et mise a la disposition de ces pays d'approvisionnements en medicaments repondant, par leur qualite , leur securite , leur effi- cacite et leur prix , aux besoins a satisfaire ; diffusion au pres du personnel sanitaire de tou tes les informations utiles sur les medicaments fournis; assistance technique pour la fabrication locale progressive de cer- tains produits essentiels , avec fourniture du materiel, transfert de technologie et formation du personnel charge de la preparation et du contr6le, afin que ces pays puissent economiser leurs devises etran- geres et transposer les credits disponibles en faveur d'autres besoins sanitaires. L'AVENIR En definitive, malgre I'opposition ou la difference des systemes econo- miques et de protection sociale que l'on observe en Europe, les politiques industrielles et commerciales des gouvernements sont amenees a suivre des axes paralleles en matiere pharmaceutique, puisque leur finalite est !'amelio- ration du niveau de la sante dans chacun des pays et dans le monde . Dans un domaine necessairement aussi reglemente que celui du medi- cament, on doit eviter de gener le developpement de l'industrie et celui des echanges par des contraintes administratives qui ne sont pas indispensables a la protection sanitaire et sociale des populations. De plus, dans Jes pays ou existe une industrie independante de I'Etat, il importe qu'un climat de 107 collaboration et de confiance reciproques s'instaure entre les deux partenaires dont le role est complementaire, car ils partagent la responsabilite de la mise sur le marche des medicaments et de leur maintien en usage , compte tenu de leurs avantages therapeutiques, de leurs risques potentiels et, dans certains cas, de leur interet economique. Par des accords regionaux, en particulier celui de la Communaute econo- mique europeenne, des pays ont developpe leur cooperation afin d'ameliorer Jes techniques d'essais , de controle et de production des medicaments, ainsi que Jes informations qui Jes concernent. Des realisations importantes per- mettent actuellement . la mise en circulation de produits dont la qualite , la securite et l'efficacite sont sans cesse ameliorees, mais aucun arrangement n'a encore ete conclu pour parvenir a fixer un prix analogue et raisonnable pour ces medicaments. II reste de nombreux secteurs ou une politique concertee et solidaire faciliterait Jes progres de la medecine . Malgre !'evolution de la pharmaco- cinetique et de la pharmacologie clinique , !'action de trop de medicaments est encore connue de maniere empirique . Par ailleurs, la prevention et la Jutte contre Jes maladies de l'environnement, contre Jes fleaux sociaux, tels que la drogue et l'alcoolisme, n'ont pas beaucoup avance au cours des dernieres decennies . Une formulation internationale des besoins sanitaires, pratiquee sous l'egide de l'OMS, conduirait certainement en Europe a une politique pharmaceutique equilibree dont le benefice pourrait s'etendre a !'ensemble des nations. 108 LA SANT£ PUBLIQUE EN EUROPE N° 1 Planification sanitaire et organisation des soins medicaux. 1972, 137 pages . Prix : Fr.s. 15 . N° 2 Maladies chroniques. 1973 , 212 pages. Prix : Fr .s. 20. N°3 Maladies transmissibles. 1974, 103 pages (epuise). N°4 Vocabulaire de la sante publique, par J . Hogarth . 1977, 271 pages. Prix : Fr.s. 25. N°5 Registres de l'infarctus du myocarde. 1977, 239pages.Prix: Fr.s. 22. N°6 La coordination des services de sante et des services sociaux dans quatre pays : Autriche, Jtalie , Pologne et Suede. 1979, 60 pages . Prix : Fr.s. 7. N°7 Formation et emploi des auxiliaires dentaires. 1979, 75 pages. Prix : Fr.s. 9. N°8 Sante et environnement. 1979, 172 pages. Prix : Fr.s. 18. N°9 Guide pratique d'hygiene du tourisme. 1978 , 131 pages . Prix Fr.s. 14 (en fran~ais seulement). N° 10 La gerontopsychiatrie dans la collectivite. 1981 , 131 pages. Prix Fr.s. 11. N° 11 Crisis admission units and emergency psychiatric services, par J .E. Cooper. 1979, 118 pages. Prix : Fr.s . 11 . Les publications de !'OMS peU\lent etre commandees, soIt directement, soI1 par f',ntermediaore d'un lobraire. aux adresses suivantes: URIQI t· 1>1 1 Sl'D: \'an S<:h.11k\ Bnnki,Jnrc (l~~l I 1d. P. Church SI reel .:'6H. PRI TORIA 000 I -\I.Gf:R1•:: Soc1c1c Nation.lie d'ld111on ct de D1ffu,1on. Yout"Cf. Al(ilR .\l.l.t:l\1AGNt:. RJ:l'llBI.IQl't: t·tr>F:RAI.F I)': Gm,-Ve ( iinnhc1mer,1rav~c 20. Po,1f,u.:h ~.\60, 62.\6 h< ttBoR, - Hafnar,1tae11 9. \Al (\t e XJ-k5, 10126 hJch,. Po,ifoc h IOI hlO. 1-"ollcf\tra.,\C i. 5 0f)(l Cotoc,,i 1111111 11111 11111 111111111111111111111 1 11111111111 th,rn. Sp1eyclg;1,...r 9. Ptl\tfach .H40. 6:!00 W1f\BAl>f"" .\~(;;:i,~~;J~~'.7i, •,t:.;~~.~~,•• I londa 16\, Galen I ~-~1;'~;~~-~l~:•. ALISTRAl.lt:: Ma,I Ore/a Salt·.\ Au\trallan Gmcrnmcnt Sen 1cc. P.O. Box K4. Cv,;ef-RRA A.Cl 2t,(XI. or m 1·r tht , . _ _ ___ ... _.....,.._.._.,_...,._._.._ .. ________ , 11 X 1. \iakda-." Au\tralian Go"crnmcnt Publi\hrng Scn1cc Book,hoP' a, 70 Ahn~ Street. Hanna Bldg. BnRol TH Slrttt. C..\NBtRRA C'lrv A.C.T. 26()(); 294 Adelaide Sireet. BRISBANf. l.llXEMBOl'RG: l.1bra1r1e du Centre. 49 txl Royal. Lt 'ICt-\tBOl R<, Quccn,land 4000. 347 Swan,1on Street, M11 BOl'R"1f VIC 3000: '.\09 MAIAISIF.: Coordonnateur de, Programme, OMS, Room 1004, t-11,. Put Slrcct. SYl>NFY NSW. 2000: Mt Newman Hou\C, 200 St. Geor[lc\ palm:k Build mg. Jalan Raja ('hulan, Kl Al A Ll \tPl R ()~.{)~ -Juh1lce lerrJcr. Pnnt WA 6000~ lndw.try Hou\C. 12 Pme Street, Amt4lllf (&x,k) Store Ltd. 97 Jalan Tuanku Alxlul R~hman. PO 84:l, t,~9. SA 5000: 156-162 Macquarie Street. HOBART TAS 7000 - Hunter Kl 41A Ll 'fP\ R 01-08 - PJrr)\ Book Center. K L H1lton Hotel. Pubhcauon,. 58A Gipp< Slrecl, COLLI¼"''"'" VIC J066 - R H,11 & Jin Treacher. P.0 Bo, %0. Kt Al• l.1 ',!Pl• Son Lid. 608 St Ktlda Road. MEI.BO! R'f. VIC. J004, Lawson Huu\C. ,\!Al.AWi: ',!al.,._, lkx>k Sc,n1cc. PO &,- JIXl44, C ht<hllt, BIA'T\RI .1 10-12 Clark Slrect. CRo"°'s NE·sr. NSW 206S ,\1AROC-: Fdatnm, La P\lrte. ~HI a\enue ~-fohammed \'. RABAT AlfTRICHE: Gerold & Co .. Gr.ihen .,1. 1011 Vlf"'-'l I .\1f:X1Ql1t'.: La Pren'kt ~ed1cJ .\1e,uc,rna, f·d1rnine, C1en11fil:oh, Pa..eo BANGI..ADL"iH: Coordonnau:ur de\ Programme-. OMS. G.P.0 Bo~ de la\ facultade, 16. Apt Prn1tal 1()......41:\. Mt-\lco W. D F 250. DAnA S - lhe A'i.'4.lC1a11on of Vol1.rntary A~enc1c\. PO Bo~ MONGOUJ:: 10 ,r lnde. Bureau regional de l'0\1S S04S. D•cn S MOZAMBIQllt:: INU), Caixa Pn\lal 4()10, MAPl rn s•:tGIQUE: Office international de L1bra1r1c. ]0 a\'Cnue Marn1.ll. 1050 Nf:PAI.: rOlr lnde. BurcJu regional de ro'v1S RRl 'ICflllS - Ahmm,·11w11ti d Sum,; du Mmule \n1l,·mt·111 Jeiln de !'IIGl:RIA: Ln1,er\1ty lkx1k,hop N1gen,1 ltd. Ln1\er\ll~ of lhadan, Lannoy, 202 a\.enue du Roi. 1060 8Rl 'l(flllS IBAl>A' BIRMANU:: 111,r lnde. Bureau regional de 1'0',!S NOR\tG[: J G Tanum A(S. PO Bo, 1177 Scnirum, OSLo I BR.:SII.: B,hltCllcca Regional de Mcdtctna OMS/OPS. Untdade de NOl'H:I.Lt-Z•:I.A',Dt:: Gmernmeni Pnn11ng Olftce. Puhhca1ton, Venda de Puhhca\1.lC\. Ca•-a PO\tal 20381. Vila Clement mo. 0402:\ Sc1..11t1n. ~ul11ra\C~ Street. Pri\ate BJg. Wtt t l'c;m, I. Walter St reel. SAo PALU>. S.P Wu11,(;ro,, Wtlrld Trade Buildmtt. Cuhacade. CuhJ Street. WH• ("A.NADA: Ptmr 1111,u• w,m11u11dc-· hon uhmuwm,·111 A,\.OC1atmn can,t • 11'<.,m,. GoH·m,mt Buot,hop\ at Hannaford Burton Rulldmg, Rul• dienne d'Hyg1Cne puhht.1ue. 1:n5 Carlini A\.-enue. Su11e 210, On4.\l.4, land Street. Pn\.ale Bag. Al c ~1A,1>. I W Herdllrd Street. Pn\ale Bag. Ont. Kl,/ 8N8. Ahmm1·m1•111\ ta·\ dt·mumh·, ,/'ahmmc'm'-"''· anompu- CttRl'iTC Ill R( H; Alc:ir.andra Street. P () Ho, k~7. HA\tll 10, . T & (j X'"'"f d'1m d1e,111e au"'"" d,• la B.m4ue Royalc du C"Jnada. Ottawa. Building. Pnni.:e\Street. PO. 84:n I 104, Dt 'fl>....,-R Hill&Son. L.td, oomp1e Organt\tUion mondiale de la Sante. d111rn11 hr,• e11ro1fr\ u Ideal Hou\C.CnrG1ll1c,A,enue& fdenSL "'e"°market.ALn..a4,,1> I /'Organt\.alion mondiale de la Santc. PO &l, 1800. Pmtal Station R. PAKl~IAN: M1r,a &-,ok Agency. 65 Shahrah-L-Qua1d-t-.-A1Jm. P 0 OnAWA, Ont. KIP 5R5. /.a rn"i".f('tu1'luu,,· wm,·niu111 ft,\ uho11m·• Btlx 729. LMK>Rt 3 ,,,,.,,,.f dm1 itrr udrt""-W,~ a /'Ort,tani\Jtmn m\l0d1ale de la 5..tnte, Dl"itn- PAPOl~ASU:~,Ol 1\·t:l.l.E.(;t'l'tE: Cric.lrd(lOn.tteur de, Programme, hultlln C1 Vcntc. 1211 Cit: ~t\:f 27. Su1\..\C 0\1S. p O Ek" ~H%. BoRoto..o {"HINE: (~h,na Nallonal Puhlica11on lmplH1 Ct,rfl(lr;ll11m, P 0. Bo, Mk. PA\S-BAS: \1cdical Bi:ic.lk, f-.un.,pr BV. , 0 ~.\rdcr~al :\k. 7141 81 B1u1~; (PU.IN(j) l.IK m._. CHYPRF.:: Puhh\her,· l>l"ilnbulor\ Cypru,. JO l>cmrK:ralla\ A\C A)tth PHII.IPPl!'if_~: Bureau regional de 1'0"1S pour le Pa1.:1f1que txc1dental. Dhomc1iou,. P.O Ek.l.ll 4165. NK"OSIA p Q Bo, 29:\2. '1A'lll f - The \1rlllern 84:)ok C'timpan) Inc. PO COIOMBIE: D1slrilihn~ l.td. Pio Alfon~l Garcia. C.irrera 4a. Nl"' tk,x 6.'2. 912 Ri,al A,cnue. MA"-ll t f 1HOO lb-119. C'AKTltAGh•l POI.OGNE: Skladn1c,1 K'il~[lar\ka. ul "1aJOYi,iecka 9. O()()S1 VAR\fl\.-'lt DAN•:MARK: Munksgaard f..llpon and Suh\Cnpt1l'm Scn1ce. Nmre (Juuf perlnd,qunl _ BKW/ Ruch. ul Wroni,1 23. OOk40 \'4,R\f)\IJ Sog.ad~ ]S. 1370 C'OPl"-lHA(il·f K ,pt·nodtqun \t·uJt.,,,,,,,, , J:(;~~~f0\1r1\ Office for Bc..x,k-, and Re,1ev.,, ~O Ka\r l:I ~ii Street. PORTl'GAL l.1Hana Rodrigue,. 186 Rua dt, Oun,. l.1,B<,....,E .2 t:I. SALVADOR: lthrcrta h1ud1an11I. ~.d1fte10 CnmerctJI B :,." J. A,e- Rf:PlBI.IQlt: ARABt: S'\'Rlt:NNE: ',! Farm Ke•h1a. p O lk" I be S ,,,_ 5111 , AlfP ntda •1 rtad. s.- .'•1 " 1•>• RF:PtBUQt·t: Df. C'ORh:: Coordonnaieur de, Programme, OMS. j;QUATEUR: L1hrena C1en11(1ca SA PO &l~ }t,.2. Lu4ue 111. Central p O &,:ir. ~40. Stm l t~'i<;.':cI~t"cumerctal Alheneum SA. C'ons<Jo de C'1en10 IJ0-1.16. Rf:l'tBUQtE Df:MOC'RATIQn: Al.U:',!A',l)t:: Buchhau, Lc:tp- 11g. Po\lfach 140, 701 LEIP/1(.,. BARHWNF 15: Gencrnl Mo\CJrdo 29. MAllRlll 20- L.1hrert.1 Diaz de Rf.Pl:BUQL'[ Df.MOCRATIQU: POl'lll.AIRf: I.AO: C'oordonna- ~~<l>~~ riga.\CJ 9S y Maldonado 6. MADRID 6; Bal me, 417 y 419. BAR· teur de, Pro~ramme, 0\.1S, p 0. 84:.n. _,43. v,f,t1A"-t- F.TATS-UNIS o•AMl:RIQlll-:: p011 , toutt• ((munundt• l,,,n uhom,,:m,·,u RO\'Al'!\1£,.L!~I: HM SlallllnCr) OHii.:e ; 49 High f-toltxlrn. Lo,uRIS WHO Publ,c-a1ton, C'enore l:SA. 49 Shendan A1enue. A1 m,. 'i Y t,A~::,:~-~-1 1 if;"~:e ?~'.~~~}:;1~~;~~c;B:~~--:A:i,4 l1~~e 8~:;;~: 12210. Ahm11wmn1f\ IA'fi d,·m,.mdt·\ ,fuh,11w,·mn11. tJffompugn,·t·\ n,,"te Street. \.14." UI\HR \1t,O HAS. 15M BmaJ Street. BIR\tl'GHA\t Bl ,rm, cheque au "'"" J,· Chemical Ban~. ,c\li, Y~lr~. Accoun1 World 1Hl-. Southc'\o Ht,u\C. Wine S1r«1. BRI\H>I BSI 1BQ ToWf.'~ In tom- Health Organ11a110n, Jo11,·m t;m· mrn1ff, u WMld Health Organ11J~ ,,wndi·\ po,t~ln dunn,, t'm· adrn\t'·,·\ J,· lu /u~o" um unit> · po &,x 110n. P.O. Box 5284. Church Street S1a1ion. l\j1" YoRto... ~ Y IOZ49 .~69_ Li.l"-nRl\ Sf 1 9 ,H I.a n,,.,.,._tpouJa,,n• , ,mn-mu,,, In ahom11·111n11, dmt ,··m· <Jt/n·\\f't· a fOrg.1ni.,.t11on mondtale de l.i S,m1e. D"tnhu11on et Vente. 1111 SU-:RRA LEO,f:: "ijala l:nl\cr,11~ Ctllle~e Bric.1k,hop (l'm\er\Jt) t'f (jp.,,fvf 27. Sul\'4: IA·\ p11h/1cu11,m, """ i·.1ital1·1111·111,hvwmhl,·, u111'rn S1erra Leone). Pri\ate ~ail Bag. f-R11 H>"' de Unuro Nalion, Book,hop. Nt" YoR.._. Ny 1()(117 11.1.1111. 1111 ,kta,I Sl'iGAPOl"R: c·omdonn;.lleur de, Pn1gramme" OMS. 144 \1oulmc,n w-ulemenlJ R~1ad. G.PO 84:.n J49. s,,c,"'Pol RI -Scl«t 84:.'"N.,k\ (Pte) l.ld.115 •·1w1: Coordonn,ucur de, Pn~r,tmmc, 0\1S. r o Bl,~ 11 :\.St\"' 1 .intz.hn Shr•ppm11 c·entre. 111-·. 19 T anglm Road. St,<i4.POl R 10 HNI NOi-: Ak K k K ~ k ., OOllll SRI l.A~KA: w1r lnde. Bureau re~1onal de 1'0\1S • th~'1...,..._1 ;0 at«mincn •rJJ .iupp,i. c.•, U\ .Hu -· Sl f:Df:: Ak11ehola1tc1 (' ~- t-r11,e, Kungl H1l\l"xlkhandcl. Retzenng,. •·RAN{·f:: L1hrame Arneuc. 1. rue Ca\lm1r-Dcla, 1gnc. 7~006 P4.RI\ ~a1<1n 11. HH 17 SHK to..1to1" GHANA: fide\ , .. _ntcrpri'tC\. p O. Btl, 162H, A< c RA. Sl'ISSJ:: \.1ed111n1"her Verlag. Ham Huhcr. ~tn~\\ Stra,-.c 7t,, :\011 GRt(·t:: G , C l·lcfthcmuJ;.1k" S.A. l1hra1ne mu:rn.111on,tle. rue ,1k.-. BJR,J 9 4. A111t," (I 126) ffllJ:COSl.0\AQl'lt:: ,\nta. \'e Smec•.llh ,o. 111 27 Po.c,1, I HAYTI: Ma.ll Bouchcrc.1u. I 1hr;.11nc 1cA l,1 ('.ir.t\eltc,,. fk1itc fkhtale 111- l"HAII.A'\Jl>t:: •011 lndc. Bure.tu regi<,nal d!' l'()\1S e. PtNll-Al ·PRI"'-< 1 l"l'NISU'.: Soc.:,cte I u111"cnnc de D1Hu,1<,n. ~ ,l\cnue de C'.1rthagc. rt ,1, IIONG KONG: ltontt Kong Go\crnmcnt Jnform.111\ln Sen,cc,. Be.a• ll'RQl n:: H;.t\.CI K11.1pe,1. ~Q h11kl.d C .. 1dde,1. 8e)i,glu. l\14,,e, 1 con,rM:ld tlou\,l'. Nh flour. Queen-.. Ro.;.td. Ccntr.,I, V1< 10u" l ' RS.."i: l'o111 In lnt,·un 1/'C RSS ,1111 dnnn,1 In ,·c/1111111\ nl\\t'\ K\,mlil► HONG RU:: Kullur..t. p () B 149. Bl l>"'Pl\l 61 _ i\k,idemi;.t1 Kon\-\C'I- m<,l\kll pnhpet:I IX. \-1ed1t,:1n-.kJ1,1 Kmg,1. \1cl'\C rn - Pour In In ft'lm huh. Vaci ult:.i ;!!, Bt l>APf\l v • hon 1/"l RSS f/111 dntt,·m I,·, nht1011, nt\\t"\ l\u1ncd,1J mll\l IX. \1ei• INOt:: Bure,1u reg1on;.1l de rOMS Jl(lUr l'A-..c du SuJ.f ,1. W1,rld tte,1hh dun.1r1.xln.1_1,1 Kn1~.1. \10" ot (j.~oo ltou\.C. lndr.ipra\th,1 f ,t,tle. Ring R1,,1J, l'\t" l)fl ttl I I0001 _ \ E ... ,J:Zl UA: l d11nr1.1l lntcr.11nenctn,J dt.· Venoul'l.t CA . }\p,trtad(~ Odord Book & S11.t1umcry Co .. Scmd,.t llou-.e. , 1" Du ltt I 10001. 17 <-n 7X~. (4.M.4.< 4-\ 1115 - I 1hrera,1 dt.•I f ,1e , t\p.irtado ~I .H7. C.\R4.I "'' Park Street. CAI< l ''" 700016 (.\ou,-m.••·111) Ill<, - L.1hn:n,1 \1cdit:J P.m,. ,·\p.1rt.1d,, NJ tikl. C'4.R4.< A\ I Oh INIX>NJ.:s1•:: M/, Kalrn,rn B<'"N.,~ Senic.:c ltd, j(Yi, 11.ing Ra).l '\1, 11 \Ol(;()Sl...\\'ff: Jui:.11,lnHn,k.1 Kn11g,1. lcr.111Jc 17/11. 111100 P ()_ 8<lJt ., 105/Jkt. l>JA~AR 14 H11 (,K4.l>f IRAN: Iranian Am;..1l~1m,11ed D.-.tnhu11t111 A~cnq . l~I Khi.th.in S!,,ra).i /.AlRt:: L1hr.11r1e unl\cr,11.11n: ,1,cnuc de.' l,1 P,11, °'J" 167. RP lt,k1. I hthA, Kl'\lt4.\4. I Des conditions speciales sont consenties pour les pays en developpement sur demande adressee aux Coordonnateurs des Programmes OMS ou aux Bureaux reg1onaux de l'OMS enumeres cI dessus ou b1en a l'Organisat1on mond1ale de la Sante. Service de Distribution et de Vente. 1211 Geneve 27, Suisse. Dans les pays ou un depos1taore n'a pas encore ete designe. les commandes peuvent etre adressees egalement a Geneve, mais le paIement do1t alors etre effectue en francs su,sses, en livres sterling ou en dollars des Etats Unis Pnx; Fr. s. 10.- Pn~ sujets a mod1f1cat1on sans preav1s C/1 /81