Профилактика и борьба с неинфекционными заболеваниями в Европейском регионе: доклад о ходе работы

Профилактика и борьба с неинфекционными заболеваниями в Европейском регионе: доклад о ходе работы

Профилактика и борьба с неинфекционными заболеваниями в Европейском регионе: доклад о ходе работы Ключевые слова Chronic disease Health information systems Health Management and Planning Health policy Public policy Primary prevention Аннотация Неинфекционные болезни по-прежнему являются основной причиной заболеваемости и смертности в Европейском регионе. Государства-члены добились существенного прогресса в реализации профилактических и контрольных мер под эгидой политики Здоровье-2020 в рамках Плана действий по осуществлению Европейской стратегии профилактики и борьбы с неинфекционными заболеваниями на 2012–2016 гг. Настоящий доклад призван продемонстрировать достижения в различных областях действий, показать как уже осуществленные, так и предстоящие вмешательства, опираясь на данные по Региону, полученные в рамках Опросного исследования ВОЗ относительно потенциала стран по борьбе с НИЗ (2013 г.). В докладе отражены пробелы и трудности, возникшие в ходе решения поставленных задач, а также примеры инноваций в осуществлении актуальных вмешательств в различных странах Региона. Эти сведения, в дополнение к свидетельствам впечатляющего прогресса, призваны стимулировать наращивание усилий в государствах-членах Региона, направленных на сокращение масштабов ущерба для жизни и экономической производительности, причиной которого являются НИЗ. Запросы относительно публикаций Европейского регионального бюро ВОЗ следует направлять по адресу: Publications WHO Regional Office for Europe UN City, Marmorvej 51 DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Кроме того, запросы на документацию, информацию по вопросам здравоохранения или разрешение на цитирование или перевод документов ВОЗ можно заполнить в онлайновом режиме на сайте Регионального бюро (http://www.euro.who.int/pubrequest?language=Russian). © Всемирная организация здравоохранения, 2014 г. Все права сохранены. Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения охотно удовлетворяет запросы о разрешении на перепечатку или перевод своих публикаций частично или полностью. Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы не отражают какого бы то ни было мнения Всемирной организации здравоохранения относительно правового статуса той или иной страны, территории, города или района или их органов власти или относительно делимитации их границ. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, относительно которых полное согласие пока не достигнуто. Упоминание тех или иных компаний или продуктов отдельных изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами. Всемирная организация здравоохранения приняла все разумные меры предосторожности для проверки информации, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее, опубликованные материалы распространяются без какой-либо явно выраженной или подразумеваемой гарантии их правильности. Ответственность за интерпретацию и использование материалов ложится на пользователей. Всемирная организация здравоохранения ни при каких обстоятельствах не несет ответственности за ущерб, связанный с использованием этих материалов. Мнения, выраженные в данной публикации авторами, редакторами или группами экспертов, необязательно отражают решения или официальную политику Всемирной организации здравоохранения. Содержание Благодарности iv Сокращения iv Предисловие v Резюме vii 1. Введение 1 1.1. Бремя НИЗ 1 1.2. Связанные с НИЗ несправедливые различия внутри стран и между странами Региона 2 1.3. Межсекторальные действия в борьбе с НИЗ 4 1.4. НИЗ, устойчивое развитие и повестка дня на период после 2015 года 5 1.5. Действующие механизмы профилактики и борьбы с НИЗ 5 2. Прогресс в четырех приоритетных областях Европейского плана действий по НИЗ 7 2.1. Стратегическое руководство борьбой с НИЗ: альянсы и сети 7 2.2. Укрепление эпиднадзора, мониторинга и оценки 13 2.3. Укрепление здоровья и профилактика болезней 16 2.4. Переориентация служб здравоохранения на профилактику НИЗ и оказание длительной помощи пациентам с НИЗ 19 3. Меры, предпринимаемые в Европейском регионе 23 3.1. Стратегическое руководство и наращивание институционально-кадрового потенциала 23 3.2. Мониторинг и эпиднадзор 24 3.3. Учет интересов здоровья во всех стратегиях 25 3.4. Укрепление здоровья в конкретных условиях пребывания и физически активные виды передвижения 27 3.5. Укрепление систем здравоохранения и наращивание потенциала 33 4. Наглядные примеры инновационной практики в борьбе против НИЗ в Европейском регионе 35 4.1. Алкоголь 35 4.2. Питание и физическая активность 39 4.3. Табак 41 5. Проблемы и возможности систем здравоохранения 43 6. Выводы и заключительные соображения 47 Библиография 49 Приложение 1. Страны Европейского региона, принявшие участие в организованном ВОЗ Глобальном опросном обсле довании потенциала стран по борьбе с НИЗ, 2010 и 2013 гг. 55 Приложение 2. Страны Европейского региона, принявшие участие в организованном ВОЗ Глобальном опросном обсле довании потенциала стран по борьбе с НИЗ, по группам стран 57 iv | ПРОФИЛАКТИКА И БОРЬБА С НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ Благодарности Европейское региональное бюро ВОЗ выражает при- знательность авторам настоящей публикации. Со- трудники Европейского регионального бюро ВОЗ: Frederiek Mantingh, ответственный специалист, Неин- фекционные заболевания; Eveline Quist, ответственный специалист, Неинфекционные заболевания; Francesca Racioppi, старший советник по политике и программам, Политика и стратегическое руководство по вопросам окружающей среды и здоровья; Elisabeth Paunovic, руководитель программы, Экологические воздействия и риски; Christian Schweizer, ответственный специ- алист, Координация в области окружающей среды и здоровья; João Breda, руководитель программы, Питание, физическая активность и ожирение; Kristina Mauer-Stender, руководитель программы, Борьба про- тив табака; д-р Lars Møller, руководитель программы, Алкоголь и запрещенные наркотики; Melitta Jakab, старший аналитик по политике финансирования здра- воохранения, Укрепление систем здравоохранения. Другие авторы: Josephine Jackisch, консультант ВОЗ; Sylvie Stachenko, профессор, Университет Альберты, Канада. Особой благодарности заслуживают Barbara Legowski, консультант, а также Mamka Anyona, Tomasz Szymanski и Basia Diug, интерны Регионального бюро, принявшие участие в редакционной подготовке ру- кописи на английском языке. Ряд ответственных лиц в государствах-членах и со- трудников страновых офисов, региональных бюро и штаб-квартиры ВОЗ внесли значительный вклад в проведение Глобального опросного обследования потенциала стран по борьбе с НИЗ в 2013 г. В част- ности, Melanie Cowan осуществила систематизацию глобальных данных и подготовила статистические таблицы для дальнейшего анализа на уровне Региона. Национальные координаторы по неинфекционным заболеваниям, назначенные министерствами здра- воохранения, отвечали за заполнение вопросников. Выражается искренняя признательность Katerina Maximova, адъюнкт-профессору, Университет Альбер- ты, за помощь в проведении сравнительного анализа страновых групп и анализа трендов. Объединение компонентов публикации в целостный труд осуществили Sylvie Stachenko и Frederiek Mantingh при общей координации и поддержке со стороны Gauden Galea, директора Отдела неинфекционных заболеваний. Сокращения ЕС Европейский союз НИЗ неинфекционные заболевания ННГ новые независимые государства ЦЮВЕ страны Центральной и Юго-Восточной Евро- пы: Албания, Болгария, Босния и Герцеговина, бывшая югославская Республика Македония, Венгрия, Латвия, Литва, Польша, Румыния, Сербия, Словакия, Словения, Хорватия, Черно- гория, Чешская Республика, Эстония HBSC Поведение детей школьного возраста в от- ношении здоровья STEPS Пошаговый подход ВОЗ к проведению эпид- надзора vПредисловие В  2011  г. в  Европейском региональном бюро ВОЗ в процессе широких консультаций с участием много- численных заинтересованных сторон был разра- ботан и в последующем принят План действий по реализации Европейской стратегии профилакти- ки и борьбы с неинфекционными заболеваниями, 2012–2016 гг. В этом плане действий, вытекающем из Европейской стратегии, определены приоритетные направления действий и конкретные результаты, ко- торые государства-члены, ВОЗ и партнеры обязуются достичь за период пяти лет. План был составлен параллельно с  разработкой новой европейской политики Здоровье-2020, кото- рая создавалась в ответ на меняющуюся ситуацию в Европе, в целях сокращения несправедливых раз- личий в отношении здоровья как внутри, так и между странами, как реакция на последствия глобализации и развитие новых технологий, старение населения, ослабление финансовой устойчивости систем здра- воохранения, меняющуюся роль граждан, а также, что вызывает особую озабоченность, — рост НИЗ. В политике Здоровье-2020 также подчеркиваются тесные связи между НИЗ и  вопросами устойчиво- го социально-экономического развития, а  также важность эффективного сотрудничества на обще- государственном уровне в  целях развития прин- ципа учета интересов здоровья во всех стратегиях. Таким  образом эта политика выражает необходи- мость укрепления наших структур стратегического руководства и институционального потенциала для наращивания темпов предпринимаемых действий. В настоящей публикации содержится обзор прогрес- са, достигнутого государствами-членами в осущест- влении Плана действий, который отражен в резуль- татах по Европейскому региону, полученных в ходе проведенного силами ВОЗ в  2013  г. глобального опросного обследования потенциала стран по борь- бе с НИЗ. Задача публикации — показать результаты, полученные государствами-членами в различных предложенных областях деятельности, охаракте- ризовать проведенные мероприятия и  осветить дальнейшие планы. В настоящем докладе не только подчеркиваются успехи, достигнутые в реализации предложенных элементов Плана действий, но также приведены детальные сведения о достижениях и ин- новациях различных государств-членов, полученных в  процессе адаптации подходов к  профилактике и борьбе с НИЗ. В нем также освещен достигнутый прогресс в согласовании национальных информаци- онных систем с Глобальной системой мониторинга и индикаторами политики Здоровье-2020, что дает возможность этим системам проводить более полно- ценный мониторинг показателей НИЗ, факторов ри- ска, фундаментальных детерминант и приоритетных вмешательств. В докладе подчеркнуты новые возможности и труд- ности, возникающие в  процессе осуществления Плана действий. В частности, в Европейском регионе углубляются различия между странами и группами населения внутри стран по уровню употребления табака. Во многих странах до сих пор не выполняются требования Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе про- тив табака относительно упаковки и маркировки та- бачной продукции. Важнейшая задача на ближайшие несколько лет — направить дополнительные усилия на то, чтобы обеспечить полное осуществление по- ложений Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака в масштабах всего Региона. Не вызывает сомнений ключевое значение укрепле- ния здоровья и профилактики НИЗ для обеспечения долгосрочной устойчивости систем здравоохране- ния и  плодотворной активности населения. Госу- дарства-члены являются мощной движущей силой сотрудничества в борьбе против НИЗ, и ВОЗ высоко ценит продолжение этого сотрудничества. Важную роль играют и другие наши партнеры в пределах и за пределами системы учреждений Организации Объ- единенных Наций, в том числе неправительственные vi | ПРОФИЛАКТИКА И БОРЬБА С НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ организации. Нам необходимо всемерно поддержи- вать приоритет, установленный глобальными и на- циональными заинтересованными структурами — сокращение бремени НИЗ как важное средство для ускорения социально-экономического развития на общегосударственном уровне и с вовлечением всего общества, а также обеспечить должное внимание к вопросам НИЗ при обсуждении повестки дня в об- ласти развития на период после 2015 г. Несмотря на весь достигнутый прогресс, все еще необходимы усилия по наращиванию деятельности и вмешательств. НИЗ угрожают разрушением всей структуры нашего Региона, и поэтому мы призываем руководителей, отвечающих за разработку и прове- дение политики, и другие заинтересованные струк- туры использовать позитивный пример данного доклада, который должен послужить стимулом для дальнейшего продвижения по пути преодоления трудностей и решения актуальных задач. Zsuzsanna Jakab, Директор Европейского регионального бюро ВОЗ РЕЗюМЕ | vii Резюме Настоящий документ представляет собой средне- срочный отчет о деятельности государств-членов в рамках Плана действий по осуществлению Евро- пейской стратегии профилактики и  борьбы с  не- инфекционными заболеваниями (НИЗ) на 2012– 2016 гг. В нем приведены результаты проведенного ВОЗ Опросного обследования странового потенциа- ла по борьбе с НИЗ за 2013 г. в сочетании с более де- тальным описанием действий, заметных достижений и инновационной практики в странах Региона, выхо- дящим за рамки вышеупомянутого опроса. Таким об- разом получена всесторонняя картина деятельности государств-членов, Европейского регионального бюро ВОЗ и  других национальных и  международ- ных структур, посвященной профилактике и борьбе с НИЗ в Регионе. В главе 1 представлен контекст, в котором осущест- вляется работа государств-членов и Регионального бюро и который характеризуется следующими при- знаками: бремя НИЗ; несправедливые различия в показателях здоровья между странами и в самих странах; социально-экономические детерминанты НИЗ, их факторы риска и требуемые межсектораль- ные действия; НИЗ, устойчивое развитие и повестка дня на период после 2015 г.; современные страте- гические механизмы, региональные и глобальные, которые могут служить руководством для профи- лактики и борьбы с НИЗ. В  главе 2 кратко изложены основные результаты, представленные государствами-членами Региона в ходе Опросного обследования странового потен- циала по борьбе с НИЗ за 2013 г. Ряд результатов дан в  сравнении с  итогами предыдущего опроса, в 2010 г., другие — сопоставлены с ретроспективны- ми данными вплоть до 2000–2001 гг. с целью анализа тенденций. Доля государств-членов, приславших от- веты на предложенный вопросник в обследовании 2013 г., составила 96 %. Опрос показал, что, несмотря на экономические труд- ности или даже критическую ситуацию в экономике ряда стран Региона, 74 % стран проводят стратегии, охватывающие сразу несколько НИЗ и их факторы ри- ска, их число выросло за период с 2010 г. Аналогичным образом увеличилось число стран, имеющих стратегии борьбы с отдельными болезнями и факторами риска, на реализацию которых выделены специальные ка- дровые ресурсы и бюджеты. За период с 2010 г. достигнут значительный прогресс в укреплении эпиднадзора за факторами риска НИЗ. Свыше 80 % стран Региона сообщили о проведении исследований и  опросов среди взрослых по про- блемам воздействия ключевых факторов риска, при этом ННГ1 продемонстрировали наибольший про- гресс по сравнению с 2010 г. Системы регистрации гражданского состояния / демографической стати- стики большинства стран позволяют представлять данные в разбивке по возрасту и полу, в 74 % стран данные могут быть представлены в разбивке по со- циально-экономическим параметрам. В  90 % стран воздействие на факторы риска осу- ществляется другими министерствами помимо здравоохранения, в 54 % — действуют формальные многоотраслевые механизмы координации поли- тики, относящейся к  НИЗ. За  период с  2010  г. на 13 % выросло число партнерств с международными организациями и учреждениями ООН, и в странах ЦЮВЕ повысилась роль этих организаций и частного сектора в качестве заинтересованных сторон в на- циональных инициативах. 1 Азербайджан, Армения, Беларусь, Грузия, Казахстан, Кыргызстан, Республика Молдова, Российская Федерация, Таджикистан, Туркменистан, Узбекистан, Украина. viii | ПРОФИЛАКТИКА И БОРЬБА С НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ Почти во всех странах Региона (от 93 до 100 % по субрегионам) введены налоги на табак и алкоголь. В нескольких странах введены налоги на нездоровые пищевые продукты. Свыше половины стран Региона проводят политику, направленную на ограничение воздействия маркетинга пищевых продуктов и без- алкогольных напитков на детей; в  некоторых из них эта политика подкреплена законом, в других — осуществляется путем добровольного соблюдения в условиях государственного надзора. Почти во всех системах первичной медико-санитар- ной помощи в Регионе (94–96 %) обеспечиваются первичная профилактика, выявление и снижение факторов риска, а  также лечение  НИЗ. За  период с 2010 г. был достигнут существенный прогресс в ин- теграции помощи на дому и самопомощи в первич- ную медико-санитарную помощь. Число стратегий и  планов действий, интегрирующих раннюю диа- гностику, лечение и уход при основных НИЗ и со- пряженных патологических состояниях, за период с  2010 по 2013  г. увеличилось на 10 %; почти все страны Региона располагают основными техниче- скими средствами для ранней диагностики; свыше 80 % стран имеют в своем распоряжении основные лекарственные средства для лечения НИЗ. Все более доступными становятся высокотехнологичные виды лечения НИЗ, однако имеются заметные различия между субрегионами. В главе 3 описана текущая деятельность государств- членов и Европейского регионального бюро ВОЗ по проблемам НИЗ, их факторов риска и детерминант в соотнесении с четырьмя следующими приоритет- ными областями Европейской региональной стра- тегии: стратегическое руководство и наращивание потенциала; мониторинг и  эпиднадзор; укрепле- ние здоровья и  профилактика болезней на осно- ве принципа учета интересов здоровья во всех стратегиях; укрепление систем здравоохранения и наращивание потенциала для профилактики НИЗ и сокращения факторов риска, а также для совер- шенствования оказания помощи пациентам с НИЗ. В целях содействия работе в приоритетных областях Региональное бюро систематически поддерживает многоаспектное сотрудничество с индивидуальными государствами-членами, а также в субрегиональных и тематических группах. Пользуясь предоставляемой поддержкой и инструментами, страны принимают участие в проведении углубленного ситуационно- го анализа, в оценочных миссиях, стратегических диалогах и  учебных семинарах, часть из которых осуществляется в рамках двухгодичных соглашений о сотрудничестве с особым вниманием к странам восточной части Региона. Региональное бюро также оказывает помощь в организации работы институ- циональных, стратегических и профессиональных платформ, партнерств и механизмов сотрудничества в целях вовлечения других организаций и учрежде- ний в государствах-членах и субрегионах. В работе по осуществлению компонентов Плана дей- ствий, относящихся к вопросам питания, участвуют пять оперативных сетей: по сокращению потреб- ления соли, ожирению и  неравенствам, школьно- му питанию, больничному питанию и  маркетингу пищевых продуктов, ориентированному на детей. Эти сети получают постоянную поддержку со сто- роны Регионального бюро и государств-членов. Ре- гиональное бюро ведет базу данных национальных и субнациональных стратегий по питанию, ожире- нию и физической активности; в сотрудничестве с 19 государствами-членами осуществляется инициатива по эпиднадзору за детским ожирением. После принятия в  2010  г. Пармской декларации по окружающей среде и охране здоровья, которая была подкреплена в 2013 г. Венской декларацией по вопросам питания и  физической активности в контексте политики Здоровье-2020, Регион систе- матически мобилизует усилия по воздействию на экологические детерминанты и первичной профи- лактике НИЗ. Основное внимание уделяется прове- дению полноценной политики в таких областях, как городское развитие, физически активный транспорт, безопасность пищевых продуктов и питание, а также укрепление здоровья в конкретных условиях пре- бывания. В области содействия повышению уровня физической активности Региональное бюро рабо- тает под эгидой Общеевропейской программы по транспорту, охране здоровья и окружающей среде, принимая участие в деятельности сетей, организуя семинары и  разрабатывая базы данных, пособия и инструменты, в целях создания критической массы технического и стратегического опыта. Государства- члены проводят работу в рамках многосторонних РЕЗюМЕ | ix экологических соглашений в  целях укрепления международного сотрудничества и надзора в реше- нии трансграничных проблем окружающей среды. Региональное бюро оказывает помощь государ- ствам-членам и  организациям в  осуществлении вмешательств, предусмотренных Планом действий, с особым вниманием к оценке кардиометаболиче- ского риска, и  совместно со странами восточной части Региона организует стратегические диалоги в целях мобилизации усилий по укреплению систем здравоохранения в плане борьбы с НИЗ. В главе 4 освещены примеры успешной практики государств-членов в  работе по сокращению воз- действия ключевых факторов риска НИЗ, таких как злоупотребление алкоголем, нездоровое питание, дефицит физической активности и  употребление табака. В ряде стран применяются инновационные методы сокращения и контроля потребления алкого- ля, такие как ограничение ценовых скидок за объем покупки, введение минимальной цены за единицу алкоголя и контрольные закупки. В главе 5 описаны препятствия и, напротив, возмож- ности для систем здравоохранения. В  результате проводимой совместной работы под руководством Регионального бюро и  Гарвардской школы обще- ственного здравоохранения подготовлен обзор ти- повых препятствий и возможностей в системах здра- воохранения в отношении борьбы с НИЗ. На основе данного обзора составлено пособие для руководи- телей по проведению самооценки и планированию. Последняя работа была протестирована в полевых условиях в пяти странах. x | ПРОФИЛАКТИКА И БОРЬБА С НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ ВВЕдЕНИЕ | 1 1. Введение 1.1. Бремя НИЗ Неинфекционные заболевания (НИЗ) являются важ- нейшей причиной смертности во всем мире; на них приходится больше смертей, чем на все остальные болезни в совокупности (1). Среди регионов ВОЗ Ев- ропейский регион несет самое тяжелое бремя НИЗ (2), таких как сердечно-сосудистые заболевания, рак, болезни органов дыхания и диабет (четыре основные группы НИЗ), которые в совокупности вызывают 77 % бремени болезней и почти 86 % преждевременной смертности (3). Преждевременная смерть (до достижения возраста 60 лет) или хроническая инвалидность в результате НИЗ или других связанных причин влекут за собой социально-экономические последствия и представ- ляют собой двойное бремя, препятствующее устой- чивому социальному и экономическому развитию (4). Снижение доходов и преждевременный выход на пенсию в результате НИЗ может становиться причиной обнищания как отдельных индивидуумов, так и семей. На общественном уровне в дополнение к резкому ро- сту расходов на здравоохранение растут также спрос на социальную поддержку и социальное обеспечение, а также негативные последствия от снижения школь- ной посещаемости и невыходов на работу, сокращение производительности труда и текучесть кадров (5). Если не остановить рост эпидемии НИЗ, смертность от НИЗ, по прогнозам, повысится с 8,1 млн (2004 г.) до 8,6 млн (2015 г.) (4). Значительной части преждевре- менной смертности можно избежать: расчеты показы- вают, что можно предотвратить не менее 80 % случаев ишемической болезни сердца, инсультов и диабета типа 2 и, по крайней мере, одну треть случаев рака (2). Преждевременную смертность можно снизить путем осуществления эффективных действий, направленных на четыре ключевых поведенческих фактора риска — нездоровое питание, недостаточная физическая актив- ность, употребление табака, вредное употребление алкоголя — и на их социальные детерминанты (4). В Европейском регионе самыми важными факторами риска, которые можно, в принципе, снизить, являются вредное употребление алкоголя и табак. Для Региона характерен самый высокий в мире уровень потре- бления алкоголя на душу населения — вдвое выше средних мировых показателей. При этом растет потре- бление алкоголя в странах с низким и средним уров- нем дохода, в которых эти уровни были относительно низкими (4). Распространенность курения в целом стабилизировалась или снижается в большинстве за- падноевропейских стран и в некоторых странах вос- точной части Региона, однако отмечается некоторое повышение этого уровня среди женщин (6). Неправильное питание, избыточная масса тела и ожи- рение входят в число важнейших факторов риска многих НИЗ, в том числе сердечно-сосудистых забо- леваний и рака, которые являются двумя главными причинами смерти в Европейском регионе ВОЗ. НИЗ связаны с целым кластером общих факторов риска, на которые влияет характер питания и физическая активность. Это повышение артериального давления и уровня холестерина в крови, избыточный вес и ожи- рение, нездоровое питание и недостаточная физи- ческая активность. Данные негативные воздействия обостряются под влиянием различных изменений образа жизни и демографических сдвигов. Избыточ- ное потребление насыщенных жиров и трансжиров, сахара и соли и недостаток в рационе свежих овощей и фруктов — это ведущие факторы риска НИЗ, связан- ных с питанием, в Регионе. От 30 до 80 % взрослого населения в странах Региона обладает избыточным весом (7, 8). При этом свыше 20 % детей и подростков имеют избыточный вес, из них треть страдают от ожирения. Тенденция к рас- 2 | ПРОФИЛАКТИКА И БОРЬБА С НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ пространению ожирения среди детей и подростков вызывает особую тревогу. Распространенность дет- ского ожирения увеличивается из года в год. На се- годняшний день этот показатель в 10 раз выше, чем в 1970-х годах. Это вносит вклад в распространение эпидемии ожирения среди взрослых и создает до- полнительные проблемы в отношении здоровья для последующего поколения. С периода после грудного возраста неправильное питание, недостаточная фи- зическая активность и ожирение часто связаны друг с другом, а также с комплексом других факторов риска, которым люди в группах с низким уровнем дохода подвержены намного чаще, чем в более обеспеченных слоях населения (7). 1.2. Связанные с НИЗ несправедливые различия внутри стран и между странами Региона В документе Курс на оздоровление: Европейская стра- тегия профилактики и борьбы с неинфекционными заболеваниями (5) подчеркивается усугубление не- равенств в отношении здоровья во многих странах Европейского региона ВОЗ и констатируются следу- ющие положения (3, 5): Заболевания и их причины неравномерно распределены среди населения, при этом их наибольшая концентрация наблюдается среди самых бедных и уязвимых слоев. Представители групп самого низкого социально-эко- номического уровня подвержены, по меньшей мере, удвоенному риску серьезного заболевания и преждевре- менной смерти по сравнению с лицами с более высоким социально-экономическим статусом. Во всех европей- ских странах, где были проведены соответствующие обследования, было выявлено неравенство в состоянии здоровья между лицами с более высоким и более низким уровнем образования, профессиональной принадлеж- ности и доходов. Растущая концентрация факторов риска в группах более низкого социально-экономического статуса ведет в дальнейшем к увеличению разрыва в по- казателях здоровья. В тех странах, где показатели здоровья улучшаются, у людей с более высоким социально-экономическим статусом эти показатели выше, чем у тех, у кого ста- тус ниже. Так, например, снижение уровней смерт- ности среди материально более обеспеченных людей происходит пропорционально более высокими темпа- ми по сравнению с менее обеспеченными категориями населения (особенно в отношении сердечно-сосуди- стых заболеваний) (5). НИЗ также вносят вклад в углубление разрыва по по- казателям здоровья между странами Региона. По мере старения населения будет отмечаться прогрессирую- щий рост бремени эпидемии НИЗ, и при этом смерт- ность от НИЗ будет ежегодно по прогнозам возрастать по всему миру; наибольшему ущербу подвергнутся страны с низким и средним уровнем дохода (1). Раз- брос между самыми высокими и самыми низкими страновыми показателями ожидаемой продолжитель- ности жизни составляет в Регионе 17 лет у мужчин и 12 лет у женщин (9). Еще более разительные различия между странами Региона отмечаются в риске смерти для мужчин в возрасте 30 лет: в странах с высокой смертностью среди взрослых в восточной части Ре- гиона риск смерти до достижения возраста 45 лет в 5 раз выше, чем в западной части. Для женщин этот градиент также значителен, но его уровень почти на 50 % ниже (4). Различия в уровнях смертности в результате НИЗ между странами с высоким и низким уровнем дохода в некоторых случаях сегодня более резкие, чем они были несколько десятилетий назад. Вместе с тем тен- денции, показанные на рисунке 1, демонстрируют, что в странах с низким уровнем дохода уровни смертности характеризовались резким падением в период после 2005 г., опережая средние темпы снижения для всего Региона. Масштабы этого сокращения были почти достаточными для того, чтобы скомпенсировать по- вышение, наблюдаемое в начале 1990-х годов, после приобретения независимости и в результате эконо- мического спада. Улучшение показателей ожидаемой продолжительности жизни в этих странах проистекает от комбинации таких факторов, как рост жизненного уровня, увеличение инвестиций в службы здравоох- ранения и, в определенной степени, изменение в по- веденческих факторах по мере того как люди движутся ВВЕдЕНИЕ | 3 в сторону образа жизни, более распространенного в Западной Европе. Успех в этих странах дает позитив- ный пример, заслуживает документирования и призы- вает к тому, чтобы в ближайшие годы уделять больше внимания реализации Плана действий по НИЗ (3) для поддержки и продолжения достигнутого прогресса. Цель — улучшение здоровья жителей Региона — до- стижима. Используя принцип участия всего общества в сочетании с инвестициями в профилактику и борьбу с основными НИЗ, можно сократить бремя НИЗ в Реги- оне и предотвратимую заболеваемость, инвалидность и смертность (5). Путем реализации экономически эффективных, научно обоснованных и действенных стратегий, которые направлены на поддержку наи- более уязвимых групп населения и оказывают общее воздействие на градиент здоровья по всему спектру социально-экономических групп, можно получить по- лезные эффекты в отношении здоровья даже в рамках ограниченных ресурсов (2). В странах, пострадавших от текущего экономического кризиса, заметны явные последствия изменений со- циально-экономических факторов для показателей здоровья. Например, в Испании значительно выросло число лиц, страдающих от различных расстройств психического здоровья (из тех, которые обращались за помощью в учреждения первичной медико-сани- тарной помощи); увеличилась распространенность нарушений настроения, тревоги, соматоформных расстройств и, в наибольшей степени, выраженных форм депрессии. По данным научных исследований, по крайней мере половину нарушений психического здоровья можно отнести за счет сочетания риска индивидуальной или семейной безработицы и труд- ностей в оплате ипотечных взносов за жилье. В Греции в период с января по май 2011 г. экономические труд- ности вызвали 40 %-ный рост числа самоубийств по сравнению с тем же периодом в 2010 г. В Португалии отмечается обеспокоенность в связи с тем, что свы- ше 40 % одиноких лиц старше 65 лет не в состоянии поддерживать адекватное отопление своего жилища в течение зимы (10). Противоположные факты были найдены в Исландии, где по данным национального опроса по здоровью и благополучию процент людей, считающих себя счастливыми, почти не изменился, невзирая на эконо- мический кризис в стране. В этом отношении сыграли Рисунок 1. Смертность от заболеваний системы кровообращения в трех странах — Казахстане, Республике Молдова и Российской Федерации, в сравнении с усредненной тенденцией для Европейского региона ВОЗ (линии серого цвета), с 1980 г. до последнего года с наличием данных СК С, б ол ез ни с ис те м ы к ро во об ра щ ен ия , в се в оз ра ст ы , на 1 00 0 00 900 800 700 600 500 400 Казахстан Республика Молдова Российская Федерация 1980 1985 1990 1995 2000 2005 1980 1985 1990 1995 2000 2005 1980 1985 1990 1995 2000 2005 Годы 4 | ПРОФИЛАКТИКА И БОРЬБА С НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ роль несколько социально-экономических детерми- нант. Во-первых, Исландия инвестировала средства в социальную защиту в сочетании с активными мерами сохранения рабочих мест. Когда жители Исландии на- чали чаще готовить пищу дома, выросли доходы рыбо- ловного флота страны. Поскольку Исландия сохранила свои ограничения по алкоголю, не произошло роста в числе несчастных случаев, связанных с алкоголем. Наконец, жители Исландии воспользовались проч- ными резервами социального капитала и чувствовали себя сплоченными перед лицом кризиса (10). Эти примеры подтверждают тот факт, что здоровье тесно связано с социально-экономическими детерми- нантами, особенно такими, как безработица/трудовая занятость, финансовый статус и наличие социальных связей. Несправедливости в отношении здоровья обу- словлены несправедливым распределением властных полномочий, денег и других ресурсов, влияющих на повседневные условия, в которых люди рождаются, растут, живут, работают и старятся. Самые эффектив- ные действия для повышения уровня справедливости в отношении здоровья (с учетом резко выраженного социального градиента по показателям инвалидности, заболеваемости и преждевременной смертности от НИЗ) — те, что создают и укрепляют социальную сплоченность и взаимную ответственность (9). 1.3. Межсекторальные действия в борьбе с НИЗ Стратегии, направленные на социально справедливый экономический рост и благополучие, улучшение обра- зования, условий труда и доступа к услугам здравоох- ранения, а также на сокращение масштабов бедности и безработицы, с наибольшей вероятностью дадут положительные сдвиги по показателям здоровья (5). Сотрудничество между сектором здравоохранения и другими отраслями, а также общесоциальные уси- лия необходимы для осуществления этих стратегий на уровне всего населения. При воздействии на со- циальные неравенства в отношении здоровья эти усилия следует рассматривать в качестве не изолиро- ванных вмешательств, а неотъемлемых компонентов социально-экономической политики (5). Примеры межсекторальных действий по профилактике НИЗ, продемонстрировавших высокую эффективность, включают борьбу с алкоголем и табаком. Целенаправ- ленное сочетание налоговых инструментов с другими стимулами, такими как запрет на рекламу, явилось за- тратоэффективной комбинацией, которая позволила получить значительные полезные результаты (4). В Ре- гионе применяются и другие подобные инновацион- ные вмешательства, которые освещены в дальнейших разделах настоящего доклада. Тем не менее, несмотря на значительный объем фак- тических данных, указывающих на эффективное воз- действие межсекторальных мер на факторы риска и профилактику НИЗ, эти болезни часто не рассма- триваются в качестве глобального или национального приоритета здоровья (1). В Докладе о ситуации в об- ласти неинфекционных заболеваний в мире, 2010 г. (1) констатируется следующее: Недостаточное понимание этой проблемы и закорене- лые ошибочные представления о них продолжают пре- пятствовать принятию мер. Хотя большинство случаев смерти, связанных с НИЗ, особенно случаев преждевре- менной смерти, происходят в странах с низким и сред- ним уровнем дохода, сохраняется представление о том, что НИЗ затрагивают преимущественно состоятельные слои населения. К числу других препятствий относится точка зрения о том, что проблема НИЗ возникает ис- ключительно в результате вредных для здоровья форм поведения и образа жизни, что нередко приводит к «воз- ложению вины» на жертву. Влияние социально-экономи- ческих обстоятельств на факторы риска и уязвимость к НИЗ, а также воздействие мер политики, наносящих ущерб здоровью, не всегда полностью понимаются; они часто недооцениваются некоторыми лицами, опреде- ляющими политику, особенно вне сектора здравоох- ранения, которые могут не до конца понимать важное влияние государственной политики, касающейся табака, питания, отсутствия физической активности и вредного употребления алкоголя, на борьбу с формами поведения и факторами риска, которые приводят к НИЗ. В настоящее время в большинстве стран Европейского региона на укрепление здоровья и профилактику бо- лезней отводится лишь ограниченная часть бюджета здравоохранения (в странах ОЭСР — около 3 %). Мно- гие из этих стран не имеют механизмов систематиче- ского учета детерминант социально-экономических ВВЕдЕНИЕ | 5 неравенств (2). Преодоление этих упущений требует, чтобы руководители, отвечающие за разработку и про- ведение политики, изменили свои представления о корреляциях между НИЗ и их факторами риска, а также о важности соответствующих межсектораль- ных действий. 1.4. НИЗ, устойчивое развитие и повестка дня на период после 2015 года Необходимость воздействия на эпидемию НИЗ остает- ся крайне актуальной. Улучшение показателей успеха в борьбе с НИЗ является одновременно предваритель- ным условием, конечным результатом и индикатором всех трех компонентов устойчивого развития: эконо- мического роста, экологической устойчивости и со- циального приобщения. Вместе с тем, страны с низким уровнем дохода не достигают целевых показателей по Целям развития тысячелетия в отношении здоровья, и в то же время им не хватает потенциала для управ- ления текущим бременем НИЗ, уже не говоря о его прогнозируемом усугублении в результате старения населения. Если не предпринимать адекватных и без- отлагательных мер, то рост НИЗ достигнет неуправ- ляемых масштабов и в странах с высоким уровнем дохода (1, 11). В ходе организованной ДЭСВ ООН и ВОЗ региональ- ной консультации высокого уровня по проблемам НИЗ (Осло, Норвегия, 25–26 ноября 2010 г.) (4) участ- ники из стран с низким и средним уровнем дохода подчеркнули необходимость получения поддержки от стран с высоким уровнем дохода (путем оказания международной помощи и предоставления техниче- ской экспертизы) в целях укрепления национального потенциала для борьбы с НИЗ, несмотря на то, что это направление деятельности не отражено в Целях развития тысячелетия. За прошедший с того времени период в ряде деклараций, докладов и документов страны признали, что НИЗ представляют собой один из важнейших вызовов для устойчивого развития в XXI веке, и что борьба с ними — это приоритет социального развития и инвестирования в развитие человеческого потенциала (11). В этой связи в До- кладе Группы видных деятелей высокого уровня по разработке повестки дня в области развития на период после 2015 года (12) рекомендуется, чтобы со- кращение бремени приоритетных НИЗ было внесено в повестку дня как часть общей цели обеспечения здоровой жизни. Достижение прогресса в решении общей задачи про- филактики и борьбы с НИЗ требует сотрудничества в самом широком смысле — между всеми людьми и организациями в масштабах общества в каждой стра- не. Это включает органы государственного управления, неправительственные организации, гражданское общество, частный сектор, научно-академические круги, работников здравоохранения, местные сообще- ства и всех граждан (2). 1.5. Действующие механизмы профилактики и борьбы с НИЗ Начало создания современной рамочной основы для борьбы с НИЗ было ознаменовано принятием в 2000 г. Глобальной стратегии профилактики неинфекционных заболеваний и борьбы с ними (13). За прошедший с того времени период Всемирная ассамблея здравоох- ранения приняла или одобрила ряд резолюций в под- держку ключевых компонентов данной глобальной стратегии. Совокупность механизмов борьбы с НИЗ включает следующие международные инструменты: Рамочная конвенция ВОЗ по борьбе против таба- ка (резолюция WHA56.1) (14); Глобальная стратегия в области рациона питания, физической активности 6 | ПРОФИЛАКТИКА И БОРЬБА С НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ и здоровья (резолюция WHA57.17) (15); Глобальная система мониторинга НИЗ (решение EUR/RC 62.1) (16); Глобальная стратегия по сокращению вредного употребления алкоголя (резолюция WHA63.13) (17); Структуры устойчивого финансирования здраво- охранения и всеобщий охват (резолюция WHA64.9) (18); Глобальная стратегия и план действий в области общественного здравоохранения, инноваций и интел- лектуальной собственности (резолюция WHA61.21) (19); Московская декларация, принятая на Первой Глобальной министерской конференции по здоровому образу жизни и борьбе с неинфекционным заболева- ниями (резолюция WHA64.11) (20); Итоги Всемирной конференции по социальным детерминантам здоровья (резолюция WHA65.8) (21); Политическая декларация Совещания высокого уровня Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций по профилакти- ке НИЗ и борьбе с ними (резолюция 66/2 Генераль- ной Ассамблеи Организации Объединенных Наций) (22); Глобальный план действий по профилактике НИЗ и борьбе с ними на 2013–2020 гг. (резолюция WHA66.10) (23); региональные мандаты, последним примером которых является Венская декларация по питанию и неинфекционным заболеваниям в контексте политики Здоровье-2020 (24). Опираясь на вышеперечисленные мандаты, ВОЗ осу- ществила в 2013 г. Опросное обследование странового потенциала по борьбе с НИЗ как продолжение анало- гичного опроса, предпринятого в 2010 г. Он посвящен оценке достигнутого прогресса и возникших труд- ностей в отдельных государствах-членах в процессе осуществления предложенных стратегий, принятия мер и реализации вмешательств, направленных на профилактику и контроль НИЗ. ПРОГРЕСС В чЕТЫРЕх ПРИОРИТЕТНЫх ОБЛАСТЯх ЕВРОПЕЙСКОГО ПЛАНА дЕЙСТВИЙ ПО НИЗ | 7 2. Прогресс в четырех приоритетных областях Европейского плана действий по НИЗ В настоящей главе представлены отдельные результа- ты Глобального опросного обследования странового потенциала по борьбе с НИЗ (ВОЗ, 2013 г.) в странах Европейского региона ВОЗ. По сути, она может слу- жить среднесрочным отчетом о ходе работы в странах в рамках Плана действий по осуществлению Европей- ской стратегии профилактики и борьбы с неинфекци- онными заболеваниями на 2012–2016 гг. (3). Результаты сгруппированы по четырем приоритетным областям Плана действий и указывают на остающиеся пробелы и трудности в его осуществлении. Доля стран Европейского региона, приславших от- веты на предложенный вопросник в обследовании 2013 г., составила 96 %. В приложениях 1 и 2 приведены перечни стран и страновых групп, представивших сведения в рамках обоих опросных исследований — в 2010 и 2013 гг. 2.1. Стратегическое руководство борьбой с НИЗ: альянсы и сети В политике Здоровье-2020 — европейской политике в интересах здоровья и благополучия — совершен- ствование стратегического руководства в интересах здоровья рассматривается как одна из двух стратеги- ческих задач (2). В этой политике констатируется, что правительства могут добиться успеха в улучшении здоровья и повышении уровня благополучия людей, если будут всемерно способствовать всесторонним действиям, включающим сектор здравоохранения и другие отрасли, государственные и частные действу- ющие силы и граждан посредством общегосударствен- ного подхода и участия всего общества (25). Разработка национальных стратегий и планов действий по борьбе с НИЗ дает четкий мандат для всесторонних и ком- плексных действий по решению проблем, связанных с НИЗ, с учетом того, что многие детерминанты НИЗ находятся вне сектора здравоохранения. Растущий глобальный кризис в области НИЗ — это препятствие для достижения целей в области раз- вития, в том числе таких, как сокращение масшта- бов бедности, повышение уровня справедливости в отношении здоровья, достижение экономической стабильности и безопасности людей (26). Этот вопрос является важнейшим не только для стран со средним и низким уровнем дохода, поскольку становится все более очевидным, что стратегические ответы на со- временные вызовы (такие как экономический кризис) помимо прямого воздействия на экономические и со- циальные детерминанты оказывают дополнительное влияние на здоровье населения (27, 28). Для дости- жения устойчивого социального и экономического развития ключевое значение имеют политическая приверженность на высоком уровне и инвестиции в профилактику и борьбу с НИЗ, что поэтому требует включения специальных положений по борьбе с НИЗ в более общие рамки национальной политики и раз- вития (11). Стратегии, направленные на повышение экономической активности, сокращение бедности и социальную политику и здоровье, настолько тесно взаимосвязаны, что было предложено использовать 8 | ПРОФИЛАКТИКА И БОРЬБА С НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ степень несправедливостей в отношении здоровья в качестве индикатора того, насколько эффективно правительства удовлетворяют потребности своих граждан (29). И тем не менее в большинстве стран проблема НИЗ (рис. 2) все еще не включена в повестку дня развития; в Европейском регионе только 43 % стран включают НИЗ в свои планы национального развития. В секторе здравоохранения проблема НИЗ учитывается более полно: 88 % стран включают НИЗ в свои национальные планы здравоохранения. 2.1.1. Число национальных стратегий и планов действий по НИЗ В Европейском регионе ВОЗ достигнут существенный прогресс в области профилактики и борьбы с НИЗ. Как показано на рисунках 3 и 4, показатель наличия национальных комплексных стратегий и программ по борьбе с НИЗ за период с 2010 по 2013 г. вырос с 67 до 74 %. Половина из существующих стратегий введена в действие. В 2013 г. только 11 стран Региона сообщили об отсутствии сводной национальной по- литики, стратегии или плана действий, охватывающих сразу несколько видов НИЗ и их факторов риска, по сравнению с 17 странами в 2010 г. Субрегион Европейского союза (ЕС) имеет наибольшую долю стран с действующими стратегиями, а в группе ННГ эта доля минимальная. В 2013 г. в 20 % стран Евро- пейского региона имелись стратегии или планы дей- ствий на стадии разработки. Субрегионы с наиболь- шим числом стран, сообщивших о наличии стратегий на стадии разработки, — это ННГ (44 %), за которыми следуют страны ЦЮВЕ (20 %) и субрегион ЕС (11 %). 2.1.2. Многоотраслевые механизмы координации стратегий по борьбе с НИЗ Почти все страны, которые представили данные о том, что они имеют национальную политику, стратегию или план действий по НИЗ, указали, что в него включены множественные заинтересованные структуры. В соот- ветствии с рекомендациями политики Здоровье-2020 (2) совместная работа различных секторов и мини- стерств — это ключевой механизм для координации профилактики и борьбы с НИЗ и для обеспечения согласованности, эффективности и межсекторального подхода к решению проблем (3). В этой связи следует применять многоотраслевые подходы, вовлекаю- щие многочисленные заинтересованные стороны, не только на стадии разработки, но также и на этапе осуществления таких стратегий. В 90 % стран Европейского региона в решении про- блем НИЗ участвуют и другие министерства помимо здравоохранения, в частности отвечающие за спорт, образование, семейные вопросы и сельское хозяйство. Рис. 2. Представленность НИЗ в национальных планах здравоохранения и развития на 2012–2013 гг. „„ НИЗ включены в нац. планы здравоохранения и развития „„ НИЗ включены в национальный план развития „„ НИЗ включены в национальный план здравоохранения „„ НИЗ не включены в национальные планы „„ Нет данных ПРОГРЕСС В чЕТЫРЕх ПРИОРИТЕТНЫх ОБЛАСТЯх ЕВРОПЕЙСКОГО ПЛАНА дЕЙСТВИЙ ПО НИЗ | 9 Эта ситуация подчеркивает позитивные сдвиги в на- правлении совершенствования стратегического руко- водства в интересах здоровья. Однако установление формальных многоотраслевых связей между мини- стерствами и секторами для координации стратегий по борьбе с НИЗ отстает от существующих потребностей. В  2013  г. немногим более половины (54 %) стран установили формальные многоотраслевые меха- низмы для координации стратегий по борьбе с НИЗ. Однако многие из них еще находятся в  процессе разработки. Таким образом, действующие многоот- раслевые механизмы по координации стратегий по борьбе с НИЗ, представляющие собой важный этап во внедрении принципа учета интересов здоровья во всех стратегиях, имеются лишь менее, чем в по- ловине стран. Рис. 4. Состояние комплексных национальных стратегий или планов действий по НИЗ, 2012–2013 гг. „„ Комплексная нац. политика/ план по НИЗ действует „„ Комплексная нац. политика/ план по НИЗ в процессе разработки „„ В стране нет действующей нац. политики/плана по НИЗ „„ Нет данных Рис. 3. Состояние комплексных национальных стратегий или планов действий по НИЗ, 2009–2010 гг. „„ Комплексная нац. политика/ план по НИЗ действует „„ Комплексная нац. политика/ план по НИЗ в процессе разработки „„ В стране нет действующей нац. политики/плана по НИЗ „„ Нет данных 10 | ПРОФИЛАКТИКА И БОРЬБА С НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ 2.1.3. Партнерства и сотрудничество в деле реализации стратегий Значительное число стран Региона (87 %) сообщили о реализации многоотраслевых действий или о нали- чии функционирующих партнерств и сотрудничества по реализации стратегий, связанных с НИЗ. На рисунке 5 проиллюстрированы механизмы много- отраслевых действий по осуществлению мер, относя- щихся к борьбе с НИЗ. В пределах Региона наиболее частой формой являются межведомственные или министерские комитеты (76 %), за которыми следуют междисциплинарные комитеты (71 %) и объединенные целевые группы (57 %). Другие упомянутые механиз- мы — это партнерства с Европейской комиссией и международными учреждениями, коалиции со структурами промышленности или национальными органами. Среди 86 % стран, сообщавших о наличии механизмов партнерства и сотрудничества, ключевыми заинтере- сованными сторонами выступали другие министерства (помимо здравоохранения) и в той же степени акаде- мические структуры и научно-исследовательские цен- тры. Эти виды сотрудничества выглядят относительно стабильными в течение времени. С той же частотой отмечаются сотрудничества с неправительственны- ми организациями, структурами местных сообществ и гражданского общества, хотя наблюдается тенденция к некоторому сокращению. В течение последних трех лет одной из основных заинтересованных сторон в 73 % стран ЦЮВЕ стал выступать частный сектор, при этом в других группах стран его представленность, напротив, уменьшилась. За период после 2010 г. увеличились партнерства с международными организациями и учреждениями ООН — на 13 % на уровне Региона, став основными заинтересованными структурами во всех группах стран. Это отчасти отражает лидирующую роль, ко- торую ВОЗ и другие глобальные действующие силы взяли на себя в области профилактики и борьбы с НИЗ. В целом ЦЮВЕ — это субрегион, где наиболее разви- ты партнерства и отмечаются наиболее позитивные тенденции в укреплении этих партнерств в течение последних трех лет. Тематические области, охватываемые этими партнер- ствами в области осуществления мероприятий по борьбе с НИЗ, носят разнообразный характер. Наи- более важной является борьба с такими проблемами как употребление табака и диабет (охвачены, соответ- ственно, в 87 % и в 85 % стран), за которыми следуют хронические болезни органов дыхания, нездоровое питание, избыточный вес и ожирение, вредное упо- требление алкоголя и недостаточная физическая активность. В 61 % стран действуют сотрудничества, охватывающие весь комплекс аспектов борьбы с НИЗ. Рис. 5. Процент стран Европейского региона, имеющих различные механизмы партнерства и сотрудничества для осуществления мероприятий по борьбе с НИЗ, 2012–2013 гг. Межведомственная или министерская комиссия Междисциплинарная комиссия Совместная целевая группа Другие 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % стран „„ Европейский регион „„ ЕС „„ ЦЮВЕ „„ ННГ ПРОГРЕСС В чЕТЫРЕх ПРИОРИТЕТНЫх ОБЛАСТЯх ЕВРОПЕЙСКОГО ПЛАНА дЕЙСТВИЙ ПО НИЗ | 11 В Плане действий по борьбе с НИЗ (3) предложены мероприятия по укреплению здоровья в различных ус- ловиях пребывания людей, таких как школы и рабочие места, как средство продвижения внутрисекторальных связей между НИЗ и действиями, направленными на более здоровые и устойчивые условия среды. Основы политики Здоровье-2020 содержат положение о том, что эффективные действия в различных средовых условиях, таких как города, могут представлять собой эффективный субнациональный путь, для того чтобы укреплять процессы расширения прав и возможно- стей и преодолевать несправедливости в отношении здоровья (2, 29). На рисунке 6 показан процент стран, которые сообщили о наличии партнерств, охватываю- щих действия в различных средовых условиях. В большинстве стран партнерства охватывают школы или города. Почти все страны ЦЮВЕ и ЕС имеют меха- низмы сотрудничества со школами. Расширение прав и возможностей граждан и сооб- ществ — это важная часть Плана действий по борьбе с НИЗ и политики Здоровье-2020. Многочисленные страны сообщили о наличии партнерств с НПО, орга- низациями местных сообществ и гражданским обще- ством, однако с 2010 г. этот показатель не повысился. 2.1.4. Потенциал и бюджет для осуществ­ ления стратегий по борьбе с НИЗ Отмечается значительное улучшение инфраструк- туры министерств здравоохранения для решения проблем НИЗ: в 2013 г. 97 % стран Региона сообщили о наличии подразделения, филиала или департа- мента по профилактике и борьбе с НИЗ в пределах министерства здравоохранения, что представляет собой рост на 20 процентных пунктов по сравнению с 2010 г. и на 30 процентных пунктов по сравнению с 2000 г. Рост данного показателя за период между 2010 и 2013 г. был более интенсивным, чем в предыдущие временные интервалы (рис. 7). За период с 2010 г. в большинстве страновых групп расширилась сфера функций департаментов по НИЗ и охватываемых ими вопросов, а также увеличи- лись объемы конкретных бюджетов на борьбу с НИЗ. Все в большей степени в странах выделяются целе- вые ресурсы на борьбу с НИЗ, включая мероприятия в области первичной профилактики и укрепления Рис. 6. Процент стран, по страновым группам в Европейском регионе, с партнерствами и механизмами сотрудничества, охватывающими конкретные условия пребывания, 2012–2013 гг. Города Рабочие места Школы 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % стран „„ Европейский регион „„ ЕС „„ ЦЮВЕ „„ ННГ Рис. 7. Доля стран Европейского региона, имеющих подразделение, филиал или департамент по про- филактике и борьбе с НИЗ в структуре министерства здравоохранения, 2000–2013 гг. 100 80 60 40 20 0 2000–01 2005–06 2009–10 2012–13 62+79+72+97 % стран 12 | ПРОФИЛАКТИКА И БОРЬБА С НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ здоровья, раннего выявления и скрининга, лечения и эпиднадзора. Аналогичным образом повысился кадровый потенциал министерств. В страновых группах за исключением ЦЮВЕ повысился, по сравнению с 2010 г., процент стран, в которых имеется хотя бы один сотрудник на полную ставку, работающий по проблемам НИЗ; раз- брос этого показателя составил от 67 % в странах ЦЮВЕ до 86 % в странах ЕС. На рисунке 8 показаны функции и охватываемые сферы деятельности подразделений, филиалов или департа- ментов по НИЗ в структуре министерств здравоохра- нения. Тенденция носит позитивный характер во всех подгруппах стран: охват по всем сферам ответствен- ности и областям деятельности увеличился по срав- нению с 2010 г. примерно на 20 процентных пунктов. Такие разделы как наращивание институционально- кадрового потенциала и службы реабилитации в 2010 г. не оценивались, последнее направление в 2013 г. су- щественно менее охвачено, чем другие области. Несмотря на экономический кризис в Европе, от- мечается позитивная динамика в численности стран, имеющих целевой бюджет для действий по профи- лактике и борьбе с НИЗ. Почти все страны имеют вы- деленный бюджет для первичной профилактики НИЗ и укрепления здоровья, разброс этого показателя между субрегионами составляет от 88 % до 100 %. В от- ношении раннего выявления и скрининга разброс — 75–100 %; по оказанию лечебно-профилактической помощи — 93–100 %, и по эпиднадзору — 75–100 %. Первичная и вторичная профилактика и эпиднадзор за НИЗ имеют самый низкий охват, и наблюдается дефицит финансирования в ННГ. Наиболее важным источником финансирования мер профилактики и борьбы с НИЗ является центральный государственный бюджет, за которым следуют фонды медицинского страхования (табл. 1). Параллельно в финансировании профилактики и борьбы с НИЗ растет роль международных доноров и целевого налогообложения. Рис. 8. Процент стран Европейского региона, имеющих подразделение, филиал или департамент по НИЗ, охватывающим следующие функции и области, в разбивке по группам стран, 2012–2013 гг. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % стран Планирование Координация программ Мониторинг и оценка Первичная профилактика и укрепление здоровья Ранняя диагностика и скрининг Медицинская помощь Услуги реабилитации Эпиднадзор Наращивание потенциала „„ Европейский регион „„ ЕС „„ ЦЮВЕ „„ ННГ ПРОГРЕСС В чЕТЫРЕх ПРИОРИТЕТНЫх ОБЛАСТЯх ЕВРОПЕЙСКОГО ПЛАНА дЕЙСТВИЙ ПО НИЗ | 13 2.2. Укрепление эпиднадзора, мониторинга и оценки Для разработки целенаправленных действий, мони- торинга прогресса в профилактике и борьбе с НИЗ, а также для планирования и оценки стратегий и поли- тики важнейшее значение имеют данные эпиднадзора. 2.2.1. Информационные системы здравоохранения; За последние три года отмечен значительный прогресс в обеспечении эпиднадзора за факторами риска НИЗ. Опросное обследование показало, что многие страны Региона относительно хорошо снабжены механизмами для мониторинга и оценки своих национальных пла- нов действий по НИЗ с использованием индикаторов, предложенных в Глобальной системе мониторинга неинфекционных заболеваний (16), и они также спо- собны представлять данные по прогрессу в решении задач и достижении целевых ориентиров политики Здоровье-2020 (2). В подавляющем большинстве стран Региона (90 % в 2013 г.) ответственность за мониторинг и оценку действий, направленных на профилактику и борьбу с НИЗ, возложена на министерство здравоохранения. Большинство министерств имеют в своей структуре специальное подразделение (офис, департамент или отдел) для реализации мер эпиднадзора, однако не- редко эта функция поделена между рядом направле- ний работы в пределах министерства. В 16 % стран Региона ответственность за эпиднадзор по НИЗ коор- динируется внешним агентством, неправительствен- ной организацией или статистическим ведомством, этот процент выше среди стран ЦЮВЕ (30 %) и ЕС (25 %). Все страны Европейского региона имеют системы регистрации гражданского состояния и демогра- фической статистики и все национальные системы информации здравоохранения осуществляют на пла- новой основе сбор данных смертности по причинам смерти. Почти все страны могут представлять данные в разбивке по возрасту (100 %) и полу (98 %). В 74 % стран имеются регистры гражданского состояния, позволяющие представлять данные в разбивке по социально-демографическим факторам. 2.2.2. Онкологические регистры Онкологические регистры имеются почти во всех стра- нах Европейского региона. однако некоторые страны в группе ННГ отстают по этому показателю (рис. 9). В целом большинство регистров ведется на нацио- нальном уровне, и в 76 % стран Региона сбор данных осуществляется на популяционной основе (от 89 % в ЕС до 44 % в ННГ). В течение последних лет отмечается заметный прогресс: растет число стран, собирающих данные по онкологическим заболеваниям на популя- ционной основе. Наблюдается также рост числа стран ННГ и ЦЮВЕ, сообщающих о наличии территориальных онкологических регистров, которые имеют потенциал расширения до общенационального уровня. 2.2.3. Эпиднадзор за факторами риска По всему Региону отмечается рост потенциала для эпиднадзора за факторами риска. Несмотря на то, что эпиднадзор за некоторыми факторами риска нуждает- ся в улучшении, по состоянию на 2013 г. в странах ЕС Таблица 1. Процент стран Европейского региона, сообщивших о следующих основных источниках финансирования мер по борьбе с НИЗ и функции, 2012–2013 гг. В скобках указаны различия в процентных пунктах по сравнению с 2009–2010 гг.   Европейский регион ЦЮВЕ ЕС ННГ Национальный бюджет 98 (+8) 100 (±0) 96 (+3) 100 (+11) Медицинское страхование 71 (+10) 80 (–13) 79 (+12) 44 (±0) Международные доноры 47 (+6) 73 (+13) 39 (+9) 89 (±0) Целевые налоги на алкоголь, табак и др. 37 (+4) 53 (+13) 37 (±0) 33 (±0) 14 | ПРОФИЛАКТИКА И БОРЬБА С НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ имеются системы эпиднадзора, которые охватывают почти все факторы риска НИЗ. На рисунке 10 приведен обзор факторов риска по группам стран и охватывае- мым факторам риска. Группа ННГ отстает от остальных субрегионов, однако в этих странах в течение послед- них лет также достигнут очень хороший прогресс. За период с 2010 по 2013 г. отмечен прогресс в мони- торинге большинства факторов риска, включенных в Глобальную систему мониторинга неинфекционных заболеваний (рис. 11). Почти все страны Региона про- водят оценку избыточного веса и употребления табака. Уровень потребления натрия отслеживается в 56 % стран, но лишь отдельные страны используют «золотой стандарт» суточной пробы экскреции натрия с мочой. Следует, однако, отметить, что ситуация в этом вопросе быстро улучшается. Тем не менее, соль лишь недавно была добавлена в список факторов риска в Глобальной системе мониторинга неинфекционных заболеваний (16). Оценка содержания липидов в крови улучшилась в течение последних трех лет и в настоящее время проводится более чем в 80 % стран. В некоторых областях Европейский регион ВОЗ занима- ет лидирующие позиции на глобальном уровне. Реги- ональное бюро ввело в действие в 19 странах Региона Инициативу ВОЗ по эпиднадзору за детским ожирением (COSI). Эта инициатива принята еще в 4 странах, и пла- нируется привлечь еще 12 стран в течение следующего раунда. Данная система направлена на плановое из- мерение тенденций в распространении избыточного веса и ожирения среди детей младшего школьного возраста (6–9 лет) в целях оценки распространения эпидемии избыточного веса и ожирения среди этой группы населения и для обеспечения межстрановых сравнений в пределах Европейского региона. Кроме того, за период с 2010 г. выросло число стран, сообщивших о наличии системы эпиднадзора за био- логическими факторами риска (табл. 2). В более чем половине стран системы мониторинга включают объ- Рис. 9. Процент стран Европейского региона, имеющих онкологический регистр, 2012–2013 гг. 94 100 93 78 76 89 80 4461 61 60 56 18 14 27 22 Европейский регион ЕС ЦЮВЕ ННГ Имеются онкологические регистры Данные на популяционном уровне Национальный Субнациональный Таблица 2. Процент стран, проводящих исследования или опросы, включающие объективное измерение факторов риска, 2012–2013 гг. В скобках указаны различия в процентных пунктах за период с 2010 г.   Европейский регион ЦЮВЕ ЕС ННГ Гипертензия / повышенное артериальное давление 61 (+8) 68 (+7) 57 (+16) 89 (+11) Диабет или повышенное содержание глюкозы в крови 53 (+8) 53 (±0) 50 (+9) 67 (+23) Избыточный вес и ожирение 55 (+4) 40 (±0) 50 (+17) 100 (+33) Отклонение от нормы по содержанию липидов в крови 55 (+12) 60 (+7) 61 (+17) 56 (+23) Потребление соли/натрия 26 20 36 9 ПРОГРЕСС В чЕТЫРЕх ПРИОРИТЕТНЫх ОБЛАСТЯх ЕВРОПЕЙСКОГО ПЛАНА дЕЙСТВИЙ ПО НИЗ | 15 ективное измерение артериального давления и уров- ня глюкозы в крови, определение избыточного веса, содержания липидов крови. Потребление соли в более чем половине стран определяется методом субъектив- ной самооценки. Следует особо отметить усилия ННГ, которые демонстрируют значительное улучшение в эпиднадзоре за факторами риска с применением объективных физических методов обследования. Рис. 10. Процент стран Европейского региона, проводящих национальные или региональные исследования или опросы взрослого населения по конкретным факторам риска, в разбивке по группам стран, 2012–2013 гг. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % стран Употребление табака Низкий уровень потребления фруктов и овощей Дефицит физической активности Употребление алкоголя Гипертензия или повышенное артериальное давление Диабет или повышенное содержание глюкозы в крови Избыточный вес и ожирение Отклонение от нормы по содержанию липидов к крови Потребление соли/натрия „„ Европейский регион „„ ЕС „„ ЦЮВЕ „„ ННГ Рис. 11. Процент стран Европейского региона, проводящих обследования или опросы взрослого населения по конкретным факторам риска на национальном или территориальном уровне, сравнение 2009–2010 и 2012–2013 гг. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % стран Употребление табака Низкий уровень потребления фруктов и овощей Дефицит физической активности Употребление алкоголя Гипертензия или повышенное артериальное давление Диабет или повышенное содержание глюкозы в крови Избыточный вес и ожирение Отклонение от нормы по содержанию липидов к крови Потребление соли/натрия „„ 2009 –10 „„ 2012 –13 16 | ПРОФИЛАКТИКА И БОРЬБА С НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ 2.3. Укрепление здоровья и профилактика болезней 2.3.1. Первичная профилактика: политика, стратегии и планы действий в отношении основных НИЗ и их факторов риска Комплексные стратегии и/или планы действий по борьбе с НИЗ имеются в 74 % стран Европейского ре- гиона. За последние годы значительно увеличилось общее число стран, имеющих комплексные нацио- нальные стратегии по борьбе с НИЗ, и также выросло число факторов риска, которые учтены в этих планах. На рисунке 12 показаны факторы риска, охватыва- емые комплексными национальными стратегиями, программами и планами действий по НИЗ. Группа ННГ демонстрирует наибольшую долю стран, в которых имеются комплексные планы действий, охватывающие все четыре основных фактора риска. Наряду с ростом числа комплексных национальных стратегий и планов действий по НИЗ также за пери- од с 2010 по 2013 г. примерно на 10 % выросло чис- ло стран, которые комбинируют раннее выявление, лечение и уход при онкологических заболеваниях, сердечно-сосудистых заболеваниях, диабете, хрони- ческих болезнях органов дыхания, избыточном весе и ожирении. В ННГ отмечен наибольший прогресс и самый высокий охват такими комплексными стра- тегиями по борьбе с НИЗ. Помимо комплексных стратегий и планов по НИЗ в Регионе имеется также множество направлений политики, стратегий и планов действий по конкрет- ным болезням и факторам риска. Эти частные на- правления политики выросли в численности во всех группах стран в течение последнего десятилетия, но наиболее быстрый рост отмечен за период с 2010 по 2013 г. (рис. 13). Наиболее часто вертикальные стратегии и планы действий нацелены на профилактику и борьбу с он- кологическими заболеваниями (около 90 % стран), за которыми следуют сердечно-сосудистые заболевания и диабет (рис. 14). Наиболее часто эти стратегии на- правлены на сокращение воздействия таких факторов риска НИЗ, как употребление табака, нездоровое питание и алкоголь (рис. 14). Приблизительно в одной четверти стран Региона имеются национальные стра- тегии, относящиеся к хроническим респираторным заболеваниям. Большинство национальных стратегий и планов, от- носящихся к отдельным НИЗ, находятся на стадии реализации и обеспечивают прочную основу для создания и внедрения комплексной политики и планов действий для профилактики и борьбы с НИЗ. 2.3.2. Финансовая политика Европейский план действий по НИЗ (3) предлагает, чтобы страны использовали финансовые механизмы для эффективного влияния на поведение в отношении здоровья (30). В 2010 г. 80 % стран сообщили о вне- Рис. 12. Процент стран Европейского региона, в которых имеется комплексная национальная политика, стратегия или план действий по НИЗ с охватом конкретных факторов риска, по группам стран, 2012–2013 гг. 100 80 60 40 20 0 Европейский регион ЕС ЦЮВЕ ННГ % с тр ан „„ Употребление алкоголя „„ Нездоровое питание и рацион „„ Дефицит физической активности „„ Потребление табака ПРОГРЕСС В чЕТЫРЕх ПРИОРИТЕТНЫх ОБЛАСТЯх ЕВРОПЕЙСКОГО ПЛАНА дЕЙСТВИЙ ПО НИЗ | 17 дрении финансовых мер для влияния на поведение в отношении здоровья (таких как налогообложение алкоголя, табачной продукции и напитков с высоким содержанием сахара). В 2013 г. почти во всех странах Европейского региона предпринимались налоговые меры в отношении алко- голя и табака с разбросом этого показателя от 93 % до 100 % стран в субрегиональных группах. Вместе с тем в Регионе редко используются другие налогово-бюд- жетные вмешательства, способствующие укреплению здоровья. Так налогообложение продуктов и безалко- гольных напитков с высоким содержанием сахара ис- пользуется почти исключительно в странах Северной Европы. Другие налоговые вмешательства, такие как налогообложение продуктов с высоким содержанием жира, ценовые субсидии для реализации здоровых продуктов и налоговые стимулы для повышения уров- ня физической активности применяются редко (менее 10 % стран из числа представивших сведения). Основная мотивация для применения налоговых мер в Регионе — это повышение общих налоговых по- ступлений (58 %), и только второе намерение — это влияние на поведение в отношении здоровья, о чем сообщают 38 % стран. В 32 % стран Региона адресное налогообложение также является источником финанси- рования для мероприятий, относящихся к борьбе с НИЗ. 2.3.3. Меры, направленные на регламен­ тирование рекламы, а также на сокраще­ ние потребления соли и трансжиров План действий по реализации Европейской стратегии профилактики и борьбы с неинфекционными забо- леваниями (3) также предусматривает вмешатель- ства, направленные на ограничение коммерческого продвижения продуктов с высоким содержанием жиров, сахара и соли, ориентированного на детей. В Венской декларации о питании и неинфекционных заболеваниях в контексте политики Здоровье-2020 Рис. 13. Процент стран Европейского региона, имеющих национальную политику, стратегию или план действий по профилактике и борьбе с конкретными видами основных болезней, 2000–2013 гг. 100 80 60 40 20 0 2000–01 2005–06 2009–10 2012–13 59+86+79+9055+69+62+7252+79+ +6938+31+35 % стран „„ Злокачественные новообразования „„ Сердечно-сосудистые заболевания „„ Диабет „„ Хронические заболевания дыхательных путей Рис. 14. Процент стран Европейского региона, имеющих национальные стратегии, планы или программы по профилактике и борьбе с конкретными болезнями и факторами риска, и стадия их реализации, 2012–2013 гг. 100 80 60 40 20 0 Злокачествен- ные новооб- разования Сердечно- сосудистые заболевания Сахарный диабет Хронические болезни орга- нов дыхания Употребление алкоголя Избыточный вес и ожире- ние Дефицит физической активности Употребление табака Нездоровое питание % с тр ан „„ Имеется политика, стратегия или план действий „„ Имеется политика или стратегия „„ Имеется план действий „„ Действует „„ В процессе разработки „„ Не вступили в силу 18 | ПРОФИЛАКТИКА И БОРЬБА С НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ содержится активная поддержка таких мер и прочный мандат для действий, направленных на оздоровление распространяемых среди потребителей пищевых про- дуктов и напитков. Страны, подписавшие Декларацию, заявили, что они будут «предпринимать решительные меры по уменьшению подверженности детей воз- действию приемов маркетинга пищевых продуктов с высоким содержанием энергии, насыщенных жиров, трансжирных кислот, свободных сахаров и соли» (24). Свыше половины стран Региона, главным образом в его северной части, осуществляют стратегии, на- правленные на ограничение воздействия на детей рекламы и маркетинга пищевых продуктов питания и безалкогольных напитков. Эти стратегии либо под- креплены законом, либо осуществляются в рамках добровольных процессов, которые включают актив- ную роль государства. Во многих странах ЕС и ЦЮВЕ существуют правовые механизмы, ограничивающие рекламу. Лишь 18 % стран ограничивают маркетинг в онлай- новых средствах информации и 20 % — во время спортивных мероприятий. Вместе с тем, рекламные усилия пищевой индустрии в настоящее время ак- тивно направлены на онлайновые социальные сети и базируются в Интернете. Более половины стран Региона осуществляют стра- тегии, направленные на сокращение потребления соли населением. Ведущими в этих усилиях являются страны ЕС, за которыми следуют страны ЦЮВЕ. Вмешательства, ограничивающие содержание насы- щенных жирных кислот и практически устраняющие трансжиры, менее всего распространены в Регионе. Лишь в четырех странах имеется полный правовой запрет на трансжиры (менее 1 %) и  в  нескольких других, в частности в Нидерландах и Соединенном Королевстве, потребление ограничено до менее 1 % в общем рационе с использованием мер само- регуляции. Ряд авторов выступили с возражениями, апеллируя к тому факту, что в странах с подходами саморегуляции у  малоимущего населения выше уровень потребления трансжиров, поскольку на продукты питания с высоким содержанием трансжи- ров цены ниже. Другие обнаружили резкие различия между столицами европейских городов при анализе одних и тех же категорий продуктов питания и пище- вых марок, что означает, что предприятия пищевой промышленности и сети предприятий обществен- ного питания лучше осуществляют необходимые изменения, когда имеются соответствующие норма- тивно-правовые механизмы. Хуже всего внедрены в Регионе вмешательства, ограничивающие содер- жание насыщенных жирных кислот и устраняющие из продуктов трансжиры промышленного производ- ства (то есть частично гидрогенизированные расти- тельные масла). В некоторых субрегионах лишь 10 % стран поддерживают такие вмешательства. В странах ЕС эта доля выше (32 %). На рисунке 15 приведены соответствующие данные и механизмы контроля за выполнением правовых норм. Рис. 15. Процент стран Европейского региона, осуществляющих следующие конкретные мероприятия или инициативы по укреплению здоровья, в разбивке по группам стран, 2012–2013 гг. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % стран Ев ро - пе йс ки й ре ги он Ограничение маркетинга, ориентированного на детей Удаление трансжиров, ограничение насыщенных жиров Сокращение употребления соли ЕС Ограничение маркетинга, ориентированного на детей Удаление трансжиров, ограничение насыщенных жиров Сокращение употребления соли Ц Ю ВЕ Ограничение маркетинга, ориентированного на детей Удаление трансжиров, ограничение насыщенных жиров Сокращение употребления соли Н Н Г Ограничение маркетинга, ориентированного на детей Удаление трансжиров, ограничение насыщенных жиров Сокращение употребления соли „„ добровольные меры или саморегуляция „„ законодательные меры ПРОГРЕСС В чЕТЫРЕх ПРИОРИТЕТНЫх ОБЛАСТЯх ЕВРОПЕЙСКОГО ПЛАНА дЕЙСТВИЙ ПО НИЗ | 19 2.4. Переориентация служб здравоохранения на профилактику НИЗ и оказание длительной помощи пациентам с НИЗ XXI век рождает новые вызовы для систем оказания лечебно-профилактической помощи. Подчеркивается, что несмотря на региональный экономический спад необходимые реформы систем здравоохранения не должны отодвигаться на второй план. Придается все большее значение координированным системам предоставления услуг на основе первичной помо- щи и местных сообществ, в комплексе с социальной поддержкой и учетом интересов здоровья во всех стратегиях и с особым вниманием к факторам риска, относящимся к НИЗ. Так же как и в Опросе 2010 г., страны сообщают, что НИЗ хорошо интегрированы в их системы первичной медико-санитарной помощи. Почти все такие системы в странах Региона (94–96 %) предоставляют услуги первичной профилактики, выявления и сокращения воздействия факторов риска, а также лечения случа- ев заболеваний. Наибольший прогресс, отмеченный в течение последних трех лет, относится к интеграции помощи на дому, самопомощи и самостоятельного ухода в национальные системы здравоохранения. Услуги реабилитации реже освещаются в сведениях, представленных странами (рис. 16). Консультирование лиц, подверженных риску, осо- бенно в  с  вязи с  нездоровым образом жизни, на уровне первичной медико-санитарной помощи яв- ляется одним из наиболее эффективных путей изме- нения поведения и сокращения уровней ожирения и НИЗ, особенно если такие консультации предостав- ляются коллективно различными группами медицин- ских работников. Эти  меры могут предотвращать потерю лет жизни с учетом полного здоровья (DALY) в долгосрочном периоде в масштабах, превышающих в  10 раз эффективность таких вмешательств, как маркировка пищевых продуктов или меры гигие- ны труда, и давать в 2–4 раза большее повышение числа лет ожидаемой продолжительности жизни в сочетании со значительной экономией расходов на здравоохранение по сравнению с большинством других вмешательств. Меры консультирования могут генерировать ежегодный прирост одного допол- нительного года ожидаемой продолжительности жизни на каждые 12 человек населения. Вместе с тем индивидуальное консультирование подверженных риску лиц на уровне первичной медико-санитарной помощи является дорогостоящим, и соответствую- Рис. 16. Процент стран Европейского региона, в которых борьба с НИЗ интегрирована в систему первичной медико-санитарной помощи, сравнение 2009–2012 и 2012–2013 гг. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % стран Первичная профилактика и укрепление здоровья Выявление факторов риска Управление факторами риска и ведение заболеваний Поддержка в оказании самопомо- щи и самостоятельного ухода Помощь на дому Услуги реабилитации Эпиднадзор и отчетность „„ 2009 –10 „„ 2012 –13 20 | ПРОФИЛАКТИКА И БОРЬБА С НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ щие расходы могут намного превышать экономию затрат на здравоохранение. Наряду с услугами первичной медико-санитарной помощи, для больных с выраженными проявлениями НИЗ и на терминальных стадиях заболевания в 75 % стран Региона предоставляется помощь на дому и на базе местных сообществ. Ведущими в предоставле- нии таких услуг являются страны Северной Европы; лишь треть из ННГ может предоставлять услуги по- мощи на дому на терминальных стадиях НИЗ. 2.4.1. Наличие и внедрение научно обоснованных руководств Профилактика и лечение НИЗ требуют системати- ческого и  комплексного подхода. Это  относится не только к  первичной, но и  к  вторичной профи- лактике, а также к уходу за пациентами с НИЗ, обе- спечиваемым силами мультидисциплинарных групп медицинских работников, как одновременно, так и  в  последовательном режиме (22). ВОЗ, в  целях укрепления потенциала систем здравоохранения в борьбе с НИЗ, всемерно содействует разработке научно обоснованных руководств по проблемам основных НИЗ (11). В соответствии с рекомендациями Плана действий по НИЗ многие страны разработали научно обоснованные руководства и стандарты для комплексного оказания помощи при основных НИЗ, однако эти инструменты используются не в полной мере (рис. 17). Чаще всего одобренные руководства относятся к диабету. Внед- рение руководств по лечению сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний во многих странах Региона остается нерешенной задачей. 2.4.2. Потенциал раннего выявления, диагностики и мониторинга Европейский план действий по НИЗ рекомендует применять в условиях первичной медико-санитар- ной помощи научно обоснованные скрининг-тесты для выявления злокачественных новообразований с последующим надлежащим лечением (32–35). Руко- водства по профилактике и лечению сердечно-сосу- дистых заболеваний (36, 37) и План действий по НИЗ (3) рекомендуют использовать оценку общего карди- ометаболического риска в качестве инструмента для определения тактики ведения пациентов. Опросное обследование 2013 г. показало, что в 80 % и более стран имеются основные технические воз- Рис. 17. Процент стран Европейского региона, в которых имеются утвержденные на государственном уровне научно обоснованные национальные руководства по клиническому ведению сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний и осуществляется их практическое использование Злокачественные новообразования Сердечно-сосудистые заболевания „„ Полностью внедренные национальные руководства по онкологическим заболеваниям „„ Имеются национальные руководства по онкологическим заболеваниям 100 80 60 40 20 0 % с тр ан Европей- ский регион ЕС ЦЮВЕ ННГ 100 80 60 40 20 0 Европей- ский регион ЕС ЦЮВЕ ННГ % с тр ан „„ Полностью внедренные национальные руководства по сердечно-сосудистым заболеваниям „„ Имеются национальные руководства по сердечно- сосудистым заболеваниям ПРОГРЕСС В чЕТЫРЕх ПРИОРИТЕТНЫх ОБЛАСТЯх ЕВРОПЕЙСКОГО ПЛАНА дЕЙСТВИЙ ПО НИЗ | 21 можности для раннего выявления и диагностики онкологических заболеваний и для мониторинга со- стояния пациентов. Скрининг на рак молочной железы путем пальпации — это наиболее часто сообщаемая методика, применяемая в государственных и частных учреждениях первичной медико-санитарной помощи, за которой следуют цитологическая диагностика на рак шейки матки и тест на скрытую кровь в кале, кото- рые применяются в 80 % стран, как в государственных, так и в частных учреждениях. Возможности для про- ведения маммографии имеются в 70 % стран, также в государственном и частном секторах. Такие вмешательства, как измерение артериального давления и общего содержания холестерина, также широко используются в государственном и частном секторах. Аналогично отмечается высокий охват из- мерения содержания глюкозы в крови при лечении пациентов с диабетом, так же как и оральные тесты на толерантность к глюкозе и тесты на гликированный гемоглобин (последний тест в несколько большей степени применяется в частном секторе). Многие из самых основных методик, необходимых для управления риском, профилактики и диагностики НИЗ, почти повсеместно имеются в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, однако все еще необ- ходимы усилия для расширения охвата методиками скрининга на злокачественные новообразования. Разработанный ВОЗ Примерный перечень основных лекарственных средств представляет собой между- народно признанный набор рекомендуемых медика- ментов в помощь странам для оптимального удовлет- ворения основных потребностей здравоохранения. Около 75 % стран Европейского региона разработа- ли собственные перечни основных лекарственных средств. Свыше 80 % стран имеют в своем распоряжении не- обходимые номенклатуру и объемы основных лекар- ственных средств для лечения НИЗ. В более 90 % стран обеспечиваются потребности в таких лекарствах, как инсулин, метформин, диуретики тиазидового ряда, ингибиторы АХЭ, блокаторы кальциевых каналов, статины и бронхорасширяющие средства, и эти пре- параты представлены в большинстве национальных перечней основных лекарственных средств. Несмотря на общую тенденцию роста доступности основных лекарственных средств, только 25 % стран предостав- ляют услуги заместительной терапии никотиновой зависимости и применяемые в этих целях препараты в меньшей степени представлены в национальных перечнях основных лекарственных средств. Растет процент стран, предоставляющих относительно высокотехнологичные виды помощи при НИЗ, такие как замещение функции почек, лучевая терапия и хи- миотерапия. Вместе с тем отмечаются значительные различия в уровнях доступности по субрегионам: так в странах Северной Европы, ЕС и странах ЦЮВЕ почти везде имеются возможности для коронарного шунтирования или стентирования, но лишь 25–30 % из ННГ могут предоставлять такие вмешательства в государственных учреждениях здравоохранения. 2.4.3. Остающиеся пробелы и нерешенные задачи За период после 2010 г. в Регионе выросло число стран с имеющимися национальными стратегиями по борьбе с НИЗ, как комплексными, так и по отдельным болез- ням или факторам риска. Однако во многих странах Региона задачи по борьбе с НИЗ требуют более четкой представленности в повестке дня развития и в планах охраны здоровья на национальном уровне. В половине стран Региона уже имеются формальные структуры и процессы, обеспечивающие согласован- ность и сотрудничество, необходимые для достиже- ния эффективности многоотраслевых механизмов. Эти структуры следует всемерно поддерживать и рас- пространять — это положение было подтверждено в Хельсинкском заявлении 2013 года о принципе учета интересов здоровья во всех стратегиях (38), а также в политике Здоровье-2020 (2). Все еще не полностью определены роли неправи- тельственных организаций и гражданского общества, а также формы и механизмы их участия в профилакти- ке и борьбе с НИЗ, несмотря на то что эти структуры являются неотъемлемыми участниками общесоци- ального процесса сокращения несправедливостей в отношении здоровья (29). В Опросном исследовании не содержится подробного анализа механизмов и де- ятельности существующих форм сотрудничества и их эффективности; более детальные схемы учета здоро- вья во всех стратегиях и стратегического руководства в интересах здоровья в XXI веке могут предоставить 22 | ПРОФИЛАКТИКА И БОРЬБА С НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ руководство для стран в целях дальнейшего развития процессов и механизмов, необходимых для совершен- ствования стратегического руководства в интересах здоровья (25, 39). Страны успешно предоставляют данные по смерт- ности от конкретных причин в разбивке по возрасту и полу, однако остается нерешенной задачей разбивка этих данных по социальным слоям населения. Вместе с тем, разбивка по социально-экономическим детер- минантам имеет ключевое значение для выявления групп риска в целях повышения уровня социальной справедливости в отношении здоровья. Радует прогресс, достигнутый в области эпиднадзора за факторами риска НИЗ, однако мониторинг потре- бления соли и содержания липидов в крови отстает. Странам следует разработать протоколы и изыскать ресурсы, необходимые для добавления этих элементов в схемы эпиднадзора. Что касается лечебно-профилактической помощи, остается возможность для улучшения доступа к ме- тодикам раннего выявления НИЗ. Аналогичным об- разом странам необходимо предпринимать более согласованные усилия, направленные на разработку, внедрение и  повышение эффективности научно обоснованных руководств по интегрированному ведению НИЗ. Вместе с тем дальнейшая интеграция НИЗ в систему первичной медико-санитарной по- мощи должна проводиться параллельно с усилия- ми по обеспечению всеобщего доступа к услугам здравоохранения. Потенциал финансовых вмешательств для того, что- бы люди вели более здоровый образ жизни, еще не полностью использован и исследован. Помимо налогов на табак и алкоголь, лишь немногие страны предпринимают налоговые меры, направленные на ограничение нездоровых продуктов питания с высоким содержанием жира, соли и сахара, либо предоставляют ценовые субсидии для реализации здоровых продуктов питания, либо вводят налого- вые стимулы для повышения уровня физической активности. МЕРЫ, ПРЕдПРИНИМАЕМЫЕ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ | 23 3. Меры, предпринимаемые в Европейском регионе 3.1. Стратегическое руководство и наращивание институционально­кадрового потенциала В Европейском плане действий по НИЗ (3) содержится призыв к ВОЗ всемерно продвигать и поддерживать разработку национальных планов по профилактике и борьбе с НИЗ, содействовать наращиванию потенци- ала для профилактики и борьбы с НИЗ и разрабатывать предложения по развитию сотрудничества междуна- родных организаций по проблеме НИЗ. В течение прошедших лет Региональное бюро оказы- вало поддержку многим странам в разработке страте- гий и планов по НИЗ. В этой связи заслуживает упоми- нания государственный проект Российской Федерации по укреплению систем здравоохранения в отношении профилактики и борьбы с НИЗ. В рамках этого проекта четыре страны получили интенсивную поддержку от ВОЗ в деле разработки стратегий и политики в области НИЗ и укрепления комплексных систем эпиднадзора. Оказанная поддержка включала проведение ситуаци- онного анализа, консультации для заинтересованных сторон, составление проектов и возможное принятие национальных стратегий, планов действий и политики по проблемам НИЗ, а также проведение обследований по системе STEPS. Дополнительно под эгидой данного проекта проводились семинары по осуществлению пакета основных вмешательств по НИЗ на уровне первичной медико-санитарной помощи. Региональное бюро может доложить об укрепле- нии сотрудничества с другими учреждениями ООН, с Европейской комиссией, неправительственными организациями и академическими учреждениями. Один из наглядных примеров — Программа действий по лечению рака (PACT), в которой ВОЗ совместно с Международным агентством по атомной энергии ока- зывает помощь государствам-членам в оптимизации инвестиций в профилактику и контроль онкологиче- ских заболеваний путем оценки противораковых про- грамм и выработки соответствующих рекомендаций. За период после принятия Европейского плана дей- ствий по НИЗ был предпринят ряд обзорных миссий imPACT, развивается сотрудничество путем разработки и осуществления в ряде стран последующих проектов, в которых поддерживается выполнение рекомендаций, сделанных обзорными миссиями imPACT. Актуальная задача наращивания институционально- кадрового потенциала для профилактики и борьбы с НИЗ была подчеркнута в ходе ситуационных анализов, которые были осуществлены в рамках проекта, под- держиваемого со стороны Российской Федерации. В настоящее время при поддержке правительства Российской Федерации и Первого московского госу- дарственного медицинского университета подготав- ливается профильный учебный курс на русском языке. В число других курсов по наращиванию потенциала, проведенных за последние годы, входит флагманский курс по укреплению систем здравоохранения с особым вниманием к НИЗ, в котором участвовали свыше 50 работников здравоохранения, и международный се- минар по медико-санитарным аспектам НИЗ, в котором были представлены шесть стран Европейского региона. Выполняя пункты Плана действий по реализации Европейской стратегии профилактики и борьбы с не- инфекционными заболеваниями на 2012–2016 гг., Региональное бюро разработало и осуществило ряд мер в области питания и физической активности и про- вело оценку их эффективности. По результатам оценки 24 | ПРОФИЛАКТИКА И БОРЬБА С НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ государствам-членам была предоставлена техническая поддержка для создания моделей стратегического руководства через разработку и реализацию наци- ональных планов действий и стратегий, напрямую касающихся контроля болезней, связанных с питанием. В июле 2013 г. Региональное бюро провело в Вене Ев- ропейскую министерскую конференцию по вопросам питания и неинфекционных заболеваний в контексте политики Здоровье-2020 (24). На Конференции были проанализированы различные варианты стратегий в области питания, и она стала первым форумом, на котором вопросы питания в Регионе были рассмотре- ны через призму положений и принципов политики Здоровье-2020. Региональное бюро продолжает оказывать странам поддержку в рамках двухгодичных соглашений о со- трудничестве (22 государства-члена), предусматрива- ющих, в частности, меры по исключению из рациона трансжирных кислот, инициативы по сокращению потребления соли, эпиднадзор за детским ожире- нием, наращивание потенциала для решения про- блем питания и проведение стратегического анализа. Был подготовлен ряд важных докладов по состоянию дел в таких вопросах, как ограничение потребления соли и воздействие маркетинга пищевых продуктов на детей, а также проведена тщательная оценка по- литики Норвегии в области питания с публикацией результатов (40–42). Силами Регионального бюро также разработан и пре- доставлен в распоряжение государств-членов весьма широкий набор из 53 страновых профилей по вопро- сам питания. 3.2. Мониторинг и эпиднадзор В Европейском плане действий по НИЗ (3) указано следующее: Важнейшее значение для разработки целенаправлен- ных действий, мониторинга хода работы и успешности противостояния НИЗ, а также для планирования и оценки стратегий и политики важнейшее значение имеют дан- ные эпиднадзора. Их следует корректировать соответ- ственно потребностям стран, при этом координировать их на международном уровне следует посредством общих протоколов, определений показателей, анали- тического инструментария и баз данных, позволяющих проводить международные сравнения наблюдаемых тенденций. Кроме того подчеркнута необходимость «интегрировать мониторинг и оценку НИЗ и факторов риска в общие системы информации здравоохранения в целях укрепления связей и устойчивости, что позволит проводить долгосрочную оценку и распределение пока- зателей эффективности вмешательств по борьбе с НИЗ». В Европейском плане действий по НИЗ содержится призыв к ВОЗ разработать и внедрить основу для оценки хода реализации данного плана и оказать поддержку в разработке интегрированной информа- ционной системы по НИЗ. После того, как Генеральная Ассамблея Организации Объединенных Наций приняла Политическую де- кларацию (22), ВОЗ разработала глобальную систему мониторинга для отслеживания прогресса в области профилактики и борьбы с основными НИЗ и относя- щимися к ним факторами риска. Система мониторинга, которая была принята государствами-членами на сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в мае 2013 г., включает 9 принимаемых на добровольной основе целевых ориентиров и 25 индикаторов (16). Предусмотренные в политике Здоровье-2020 индика- торы и целевые ориентиры по НИЗ согласованы с этой глобальной системой мониторинга, но с частными поправками, учитывающими тот факт, что в Евро- пейском регионе контрольным сроком для целевых ориентиров является 2020 г., тогда как для достижения глобальных целей установлен срок 2025 г. (2). Показатели и добровольные цели по борьбе с НИЗ Глобальной системы мониторинга неинфекционных заболеваний, а также целевые ориентиры и индикато- ры политики Здоровье-2020 охватывают весь спектр эпиднадзора, освещенный в Европейском плане дей- ствий по НИЗ. Эпиднадзор включает данные по смерт- ности и заболеваемости, по факторам риска, а также данные по действиям национальных систем, и поэтому оба механизма будут прослеживать ход реализации Европейского плана действий по НИЗ. Разработка Глобальной системы мониторинга неин- фекционных заболеваний, как и целевых ориентиров МЕРЫ, ПРЕдПРИНИМАЕМЫЕ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ | 25 и индикаторов политики Здоровье-2020, осущест- влялись в условиях широких консультативных про- цессов. Для того чтобы обеспечить максимальный вклад европейских государств-членов в разработку Глобального механизма мониторинга, Европейское региональное бюро ВОЗ по приглашению прави- тельства Норвегии провело региональное техни- ческое консультативное совещание по вопросам эпиднадзора, мониторинга и оценки в области НИЗ. На этом совещании были высказаны актуальные для Региона замечания и предложения в отношении воз- можности реализации и значения разрабатываемой системы мониторинга. Кроме того, в соответствии с  поручением майской 2012  г. сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения была организована региональная онлайновая консультация по проекту глобального механизма мониторинга НИЗ. В ответ на недавние стратегические процессы по вопросам эпиднадзора на базе Национального ин- ститута развития здравоохранения Эстонии было проведено техническое совещание по использованию супермассивов данных и социальных сетей в целях эпиднадзора за НИЗ. Это совещание было посвящено исследованию потенциала новых источников данных, которые могут дополнять традиционные пути сбора данных по НИЗ (43). Ряд стран Региона укрепили свои системы информа- ции здравоохранения, улучшив процедуры текущего и внепланового сбора данных по НИЗ. В Европей- ском регионе все чаще находит применение поэтап- ный подход ВОЗ (STEPS) к проведению эпиднадзора. Он представляет собой простой унифицированный метод сбора, анализа и распространения данных об основных факторах риска НИЗ. Региональное бюро уделяет значительное внимание вопросам мони- торинга и эпиднадзора за НИЗ в соотнесении с пи- танием и физической активностью после введения в действие Европейской информационной системы ВОЗ по питанию, ожирению и физической активности (NOPA), и эта база данных постоянно обновляется и укрепляется. Будучи созданной в сотрудничестве с министерствами здравоохранения государств-чле- нов и при поддержке Европейской комиссии, NOPA включает в себя подробную информацию о более чем 300 стратегиях национального и субнационального уровня, реализуемых в Европейском регионе. Система COSI, созданная как стандартизированная европейская система эпиднадзора за детским ожирением, была расширена и ныне охватывает почти 200 000 детей в 21 стране Европейского региона. На сегодняшний день эта система является одним из наиболее мощных механизмов эпидемиологического надзора за ожире- нием на глобальном уровне. 3.3. Учет интересов здоровья во всех стратегиях Во исполнение положений Политической декларации ООН (22) под эгидой Генерального Секретаря Орга- низации Объединенных Наций был выпущен доклад о возможных направлениях работы по активизации и содействию в реализации многосекторальных дей- ствий в области профилактики НИЗ и борьбы с ними на основе формирования эффективных партнерских связей (текст доклада приведен в документе Гене- ральной Ассамблеи Организации Объединенных На- ций А/67/373) (44). В данном докладе анализируются существующие партнерские связи в указанной области, уроки и выводы и успешные подходы, а также предла- гаются модели глобальных партнерств по профилакти- ке и борьбе с НИЗ. Представленные в нем возможные направления работы находятся в полном соответствии с элементами европейской политики Здоровье-2020, касающимися стратегического руководства и обще- государственного подхода. Одна из целей Плана действий по реализации Евро- пейской стратегии профилактики и борьбы с НИЗ, 2012–2016 гг. (3), заключается в том, чтобы «в полной мере использовать налоговую политику и меры мар- кетингового контроля для осуществления влияния на спрос на табак, алкоголь и пищевые продукты с высо- ким содержанием насыщенных жиров, трансжиров, соли и сахара». Государства-члены Европейского региона ВОЗ уча- ствуют в инициативах по составлению профилей пищевых веществ, осуществляемых с целью проверки 26 | ПРОФИЛАКТИКА И БОРЬБА С НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ различных моделей, предназначенных, например, для использования при закупке пищевых продуктов для школ и больниц. В 21 стране в национальные стратегии впервые включены ограничения на маркетинг пище- вых продуктов, ориентированный на детей. Наконец, несколько стран для защиты здоровья населения обратились к политике ценообразования, начав по- вышать налоги на нездоровые пищевые продукты и планировать введение субсидий на здоровую пищу, такую как фрукты и овощи. Влияние цены на потребление табака и алкоголя общеизвестно, и в Европейском регионе ВОЗ в этих вопросах накоплен широкий опыт. В последние два года было проведено много исследований с целью изучения воздействия ценовой политики (в том числе налогообложения и субсидирования) на предложение пищевых продуктов. В Дании был введен (а затем от- менен) налог на насыщенные жиры. Венгрия ввела налог на целый ряд пищевых продуктов, отнесенных законом к категории нездоровых. Франция ввела налог на некоторые пищевые продукты с высоким содержанием сахара. В тех случаях, когда имелись фактические данные, было показано, что эти налоги изменяют поведение потребителей, что может благо- приятно влиять на здоровье населения. Исследования в этих странах продолжаются. Силами Европейского регионального бюро ВОЗ раз- работан комплект вспомогательных документов, каса- ющихся налогово-бюджетной политики (30), которые были использованы во время учебного семинара, проведенного 24–26 сентября 2012 г. в Литве. Руко- водителям здравоохранения из Албании, Болгарии, Венгрии, Литвы, Польши, Словакии, Украины, Хор- ватии и Эстонии была предоставлена возможность ознакомиться с различными аспектами использования ценовой политики для борьбы с НИЗ и принципами межсекторальных действий. Участвовавшие в семи- наре страны разработали планы информационно- разъяснительной работы (адвокации) и возможных действий в этой перспективной области. В поддержку реализации Плана действий по НИЗ Региональное бюро и государства-члены осущест- вляют взаимодействие с пятью оперативными сетями, которые состоят из стран, выразивших готовность проводить конкретную работу по таким направлениям, как снижение потребления соли (27 стран), ожирение и социальные неравенства (13 стран), школьное пита- ние (18 стран), маркетинг пищевых продуктов, ориен- тированный на детей (21 страна), питание в больницах (10 стран). В последние 10 лет среди населения Соединенного Королевства отмечается значительное снижение по- требления соли, что было достигнуто благодаря раз- умным стратегиям, предполагающим вовлечение за- интересованных сторон, изменение состава пищевых продуктов и осуществление вмешательств на уровне местных сообществ. Это один из примеров успешной деятельности Европейской сети действий по сниже- нию потребления соли, которую в настоящее время возглавляет Швейцария, и этот успех планируется повторить в остальных 22 странах, входящих в состав данной сети. Другие страны, такие как Испания, Пор- тугалия, Словения, Турция, Финляндия, Черногория и Эстония, разработали соответствующие стратегии и выступают лидерами в этом направлении. Норвегия возглавляет Европейскую сеть по маркетин- гу, в которую входит 21 страна и деятельность которой направлена на снижение воздействия маркетинга на детей. Норвегия подготовила нормативно-правовую основу для снижения контактов детей с пищевыми продуктами с высоким содержанием жиров, сахара и соли. В стране также предпринят ряд мер (в том числе указание сведений о пищевой ценности и ор- ганизация диалога с заинтересованными сторонами), в которых в роли бесспорного лидера выступил сектор здравоохранения. Многие страны, участвующие в ра- боте этой сети, разрабатывают подходы, которые боль- ше всего соответствуют их специфическим условиям. Многие межсекторальные проекты в области про- филактики и борьбы с НИЗ были представлены в День Европы во время Восьмой глобальной конференции по укреплению здоровья, которая состоялась 10– 14 июня 2013 г. в Хельсинки (Финляндия), под общей темой «Учет интересов здоровья во всех стратегиях». Хельсинкское заявление о принципе «Учет интересов здоровья во всех стратегиях» (38) содержит прочную поддержку усилиям по борьбе с НИЗ в Европейском регионе. МЕРЫ, ПРЕдПРИНИМАЕМЫЕ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ | 27 3.4. Укрепление здоровья в конкретных условиях пребывания и физически активные виды передвижения В Плане действий по реализации Европейской страте- гии профилактики и борьбы с неинфекционными за- болеваниями, 2012–2016 гг. (3) отмечена важная связь между экологическими детерминантами и первичной профилактикой НИЗ. Эта мысль совпадает с положе- ниями Пармской декларации по окружающей среде и охране здоровья, 2010 г. (45), в которой европей- ские министерства здравоохранения и окружающей среды взяли обязательство предпринимать действия, направленные на решение ключевых современных проблем окружающей среды и здоровья, включая «…бремя неинфекционных заболеваний, особенно в той мере, в какой его можно уменьшить путем про- ведения рациональной политики в таких областях, как городское развитие, транспорт, безопасность пищевых продуктов и питание, экологические условия жизни и труда людей…». План действий не только констатирует, что экологи- ческие угрозы представляют собой серьезный фактор риска неинфекционных заболеваний. Так, например, недавно полученные научные данные указывают на то, что свыше 20 % случаев ишемической болезни сердца в 10 европейских городах обусловлены проживанием вблизи загрязненных автомагистралей (3). В нем также отмечается, что окружающая среда, включая условия, в которых люди проживают, учатся и работают, может давать отличные возможности для укрепления здо- ровья, особенно путем применения многоотраслевых стратегий и вмешательств, которые включают такие отрасли, как городское планирование, транспорт, образование и службы обеспечения трудовой заня- тости. В Плане действий, в частности, рекомендуются следующие вспомогательные меры: • содействие развитию физически активных видов пе- редвижения для повышения уровня физической ак- тивности посредством изменения городской среды; • содействие укреплению здоровья в конкретных условиях пребывания людей с целью улучшения здоровья и повышения уровня благополучия путем обеспечения более благоприятной для здоровья среды в школах и на рабочих местах. В настоящем разделе представлен обзор прогрес- са, достигнутого в проведении действий, рекомен- дованных в Плане действий, с особым вниманием к межстрановым процессам, которые произошли после принятия Плана, а также обозначены области, требующие дальнейшего внимания. 3.4.1. Содействие развитию физически активных видов передвижения Политика в сфере транспорта и городского плани- рования играет важнейшую роль в определении уровней воздействия транспортного загрязнения воз- духа и шума, а также в обеспечении условий, которые могут способствовать повышению уровней ежеднев- ной физической активности, особенно посредством улучшения условий для велосипедной езды и ходьбы пешком в качестве средства передвижения и во время отдыха. В Плане действий рекомендуется принятие следующих мер: Разработать и осуществлять национальные планы действий в сфере транспорта, здравоох- ранения и окружающей среды Региональное бюро, работая в рамках Общеевро- пейской программы по транспорту, окружающей среде и охране здоровья (ОПТОСОЗ) (47) — многоот- раслевой стратегической платформы, которая объ- единяет министерства транспорта, здравоохранения и окружающей среды, с применением инклюзивного подхода разработало пособие по составлению наци- ональных планов действий по транспорту, здоровью и окружающей среде. Это пособие широко обсужда- лось с государствами-членами и обогащено набором наглядных примеров из практики стран. Официальный выход данного пособия в свет приурочен к Четвертому совещанию высокого уровня по транспорту, охране здоровья и окружающей среде, которое состоится в Париже в 2014 г. 28 | ПРОФИЛАКТИКА И БОРЬБА С НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ Принимать участие в работе региональных сетей, осуществлять обмен опытом, выявлять и обмениваться данными по эффективности мер в сфере транспорта и городского планиро- вания, способствующих сокращению риска НИЗ Серия семинаров ОПТОСОЗ В качестве компонента из серии тематических семи- наров (48), проводимых в рамках ОПТОСОЗ, в Москве (Российская Федерация) в июне 2012 г. состоялся семинар на тему «Устойчивое развитие городско- го транспорта: вызовы и возможности», и в Алматы (Казахстан) в сентябре 2013 г. — семинар «Зеленая и благоприятная для здоровья устойчивая мобиль- ность в городах Центральной Азии». На этих семинарах собрались специалисты и представители директивных органов из различных стран Европейского региона, а также из отраслей транспорта, окружающей среды и здравоохранения. Данные мероприятия послужили многоотраслевой платформой для обмена информа- цией, знаниями и практическим опытом. Кроме того, состоялись два симпозиума для представителей госу- дарств-членов в Руководящем комитете ОПТОСОЗ — в 2012 г. на тему «Экологичные и здоровые виды пере- движения в интересах устойчивой городской жизни», в 2013 г. на тему «Здоровое городское передвижение для всех: ходьба и велосипедная езда в городах». Инициативы, поддерживающие обмен информа­ цией по развитию физической активности, в том числе физически активных видов передвижения Широкие возможности для обмена информацией в целях распространения соответствующих научных данных и взаимодействия между учеными, практи- ками и представителями директивных органов из различных секторов, были предоставлены в рамках проектов, осуществлявшихся при поддержке со сто- роны Европейской комиссии. Так, в частности, были созданы условия для дальнейшего укрепления и раз- вития Европейской сети содействия оздоровительной физической активности (HEPA-Европа) (49) благодаря проекту «Содействие сетевому обмену информацией и обеспечению здоровых и социально справедливых условий для физической активности» (PHAN) (50), а также благодаря созданию Контактной группы «HEPA- Европа — ЕС». Деятельность этой группы направле- на на оптимизацию синергизма и взаимодействий между существующей сетью HEPA-Европа и работой ЕС и осуществляется как часть проекта «Содействие сетевому обмену и синергизму между секторами спорта и оздоровительной физической активности» (NET-SPORT-HEALTH) (51). В частности, совещания сети HEPA-Европа, которая в настоящее время объединяет около 130 различных учреждений, были проведены в Амстердаме (Нидерланды) в 2011 г. (52), Кардиффе (Соединенное Королевство) в октябре 2012 г. (53), в Хельсинки (Финляндия) в октябре 2013 г. (54). Темати- ка совещаний включала также вопросы, относящиеся к развитию физически активных видов передвижения. Развивать и использовать базы данных, раз- рабатывать рекомендации и инструменты для оценки изменений в состоянии здоровья, связан- ных с транспортом, с учетом экономических аспектов Инструмент экономической оценки влияния пешей ходьбы и велосипедного передвижения на здоровье (HEAT) (55) HEAT — это онлайновый ресурс, с помощью которого проводится оценка экономии ресурсов, достигаемой благодаря сокращению смертности вследствие ре- гулярной езды на велосипеде и/или пешей ходьбы. Он основан на наилучших имеющихся фактических данных, и его параметры (настройки) могут быть адап- тированы к конкретным ситуациям. Этот инструмент, который был разработан в контексте ОПТОСОЗ, рас- пространяется бесплатно и сопровождается методиче- скими указаниями и инструкцией для использования, которые были переведены на испанский, немецкий, польский, финский и французский языки (56). В тече- ние 2012 и 2013 гг. была проведена серия онлайновых семинаров (вебинаров) для бесплатного обучения заинтересованных пользователей. Кроме того, была оказана прямая поддержка городам-участникам Евро- пейской сети ВОЗ «Здоровые города», которые были заинтересованы в применении инструмента, в контек- сте проекта PHAN, осуществляемого при финансовом участии программы здравоохранения Европейского союза (вставка 1). Набор ориентиров по повышению уровня физической активности среди детей и молодежи В контексте проекта PHAN и опираясь на прямой вклад, обеспечиваемый представителями молодеж- ных организаций и сотрудничеством с HEPA-Европа, МЕРЫ, ПРЕдПРИНИМАЕМЫЕ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ | 29 была выпущена публикация Юные и физически ак- тивные: повышение привлекательности физической активности для молодежи — набор ориентиров на английском, немецком, русском и французском язы- ках (57). Она предназначена в качестве пособия для работников, пропагандирующих важность физической активности, в ней делается упор на поддерживающую городскую среду и условия, где дети и молодежь жи- вут, учатся и отдыхают. Публикация была выпущена в свет во время первого совещания Европейской молодежной коалиции по окружающей среде и здо- ровью, которое состоялось во Флоренции (Италия) в октябре 2012 г. Руководство по содействию физической активности в неблагополучных группах Кроме того, в контексте проекта PHAN и в сотрудни- честве с HEPA-Европа были определены принципы действий по развитию физической активности среди социально неблагополучных групп с особым внимани- ем к роли здоровых средовых условий. Опубликовано краткое изложение политики на английском, немецком и французском языках (58). На основании пересмотра фактических данных, примеров из практики и нацио- нальных стратегий в публикации предложены меры на национальном и местном уровне в поддержку физической активности в этих группах, и обозначены пробелы в фактических данных, которые надлежит за- полнить путем будущих научных исследований. Разрабатывать и использовать инструменты для интеграции вопросов здоровья в транс- портную политику Интеграция вопросов здоровья в управленческие решения по транспорту остается ключевой задачей программы ОПТОСОЗ. В дополнение к разработке ресурсов, таких как справочное пособие по наци- ональным планам действий в области транспорта, окружающей среды и здоровья и таких инструментов как HEAT и Европейская информационная система NOPA, перспективное значение имеет поддержка методов критической оценки транспортных страте- гий в целях определения их возможных влияний на здоровье или дополнительной пользы для здоровья, вытекающих из инвестиций в транспортные стратегии, которые приносят пользу как окружающей среде, так и здоровью. Это имеет особую актуальность в то время, когда большинство стран рассматривают «зеленую» экономическую политику как средство преодоления экономического спада. Публикация Дополнительная польза митигации изменения климата для здоро- вья — транспортный сектор (59) рассматривает фактические данные в отношении к дополнительной пользе для здоровья и рисков при реализации стра- тегии митигации изменения климата в транспортной области, по результатам обзора, выполненного под эгидой Межправительственной группы по изменению климата. В этом документе сделан вывод, что транс- портные системы, которые выдвигают на первый план Вставка 1. Инструмент экономической оценки влияния пешей ходьбы и велосипедного передвижения на здоровье (HEAT) В 2006 г. Австрийское федеральное министерство сельского и лесного хозяйства, окружающей среды и управления водными ресурсами ввело в действие Мастер-план развития велосипедного движения – на- циональную стратегию содействия велосипедным средствам передвижения. В этом плане была поставлена цель удвоить долю велосипеда в общем объеме транспорта в Австрии к 2015 г. – с 5 % до 10 %. Расчеты по велосипедной езде, сделанные с применением инструмента HEAT, показывают, что этот уровень велоси- педного передвижения позволяет сохранить 412 жизней каждый год в результате регулярной физической активности. Соответствующая средняя ежегодная экономия для Австрии только в результате сокращения смертности оценивается в сумме до 405 млн евро. Эти расчеты помогли добиться дальнейшей полити- ческой поддержки мастер-плана и позволили подчеркнуть пользу велосипедного передвижения для здоровья и экономики, которая выходит за рамки вопросов экологического и транспортного управления. Это наглядный пример научно обоснованных действий за пределами сектора здравоохранения, направ- ленных на первичные глубинные детерминанты и способствующих более эффективному использованию публичных ресурсов. 30 | ПРОФИЛАКТИКА И БОРЬБА С НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ физически активные виды передвижения и системы скоростного общественного транспорта, совместно с улучшением городского землепользования, могут также помочь в улучшении доступа к необходимым инфраструктурным объектам для уязвимых групп, включая детей, пожилых, инвалидов и малообеспе- ченные слои населения, что, таким образом, повышает уровень социальной справедливости в отношении здоровья. Новое перспективное направление работы также представлено анализом возможных экономи- ческих последствий инвестирования в экологически устойчивый и здоровый транспорт в плане возмож- ностей для создания новых рабочих мест. В контексте ОПТОСОЗ создано новое партнерство для исследова- ния этих возможностей и более детального анализа их экономического значения (60). 3.4.2. Содействие укреплению здоровья в различных условиях среды пребывания Условия среды пребывания людей, особенно такие как школы и рабочие места, — это важная отправная точка для осуществления программ профилактики НИЗ и укрепления здоровья. Участвовать в деятельности соответствую- щих сетей для укрепления потенциала стран, обеспечения условий для укрепления здоровья и первичной профилактики НИЗ Укрепление здоровья в различных средовых условиях требует активного вовлечения различных действую- щих сил и партнеров из разных секторов и с разной повесткой дня. Вместе с тем, можно укреплять суще- ствующие партнерства и создавать новые путем ис- пользования возможностей для совместных действий в сферах общего интереса. Так, например, можно привлекать профсоюзы и другие профессиональные ассоциации, апеллируя к возможности улучшения рабочих условий, что в то же время будет и укреплять здоровье. Граждане, особенно молодежь, могут видеть возможности для выполнения лидирующей роли, и им можно предоставлять полномочия для самостоятель- ных действий, особенно в условиях, в которых они живут, учатся и работают. Европейская молодежная коалиция по окружающей среде и здоровью представ- ляет собой пример новой международной неправи- тельственной организации молодых людей, созданной при инициативе со стороны государств-членов на Пятой министерской конференции по окружающей среде и охране здоровья (Пармской конференции) в целях продвижения и поддержки значимого уча- стия молодежи в реализации Пармских обязательств. На институциональном уровне совпадение интересов к оздоровительной физической активности привело к созданию нового партнерства между Европейским региональным бюро ВОЗ и Генеральным директоратом Европейской комиссии по образованию и культуре. Признано, что продвижение и укрепление здоровья детей школьного возраста — это мощный инструмент для профилактики НИЗ на последующих этапах жизни. Однако ситуация в Регионе, в частности в отношении избыточного веса и ожирения, угрожает нивелиро- вать те достижения, которые получены в остальных аспектах НИЗ. Цифры, полученные в ходе второго раунда COSI (2009/2010 гг.), показывают, что в среднем каждый третий ребенок в возрасте 6–9 лет обладает избыточной массой тела или страдает ожирением. Распространенность избыточного веса (включая ожи- рение) варьируется от 24 % до 57 % среди мальчиков и от 21 % до 50 % среди девочек. Распространенность собственно ожирения составляет 9–31 % среди мальчи- ков и 6–21 % среди девочек. Что касается подростков, цифры, полученные в рамках Исследования поведения детей школьного возраста в отношении здоровья (HBSC) за 2009/2010 гг. в Европейском регионе ВОЗ, показывают, что среди детей в возрасте 11 лет рас- пространенность избыточного веса и ожирения со- ставляет 11–33 %, в возрасте 11 лет — 12–27 % и среди детей в возрасте 13 лет — 10–23 %. Исследование HBSC показало более высокую распространенность избыточного веса среди слоев с более низким соци- ально-экономическим статусом в некоторых странах, что может быть связано с условиями среды, в большей мере способствующими развитию ожирения (с огра- ниченным доступом к здоровым пищевым продуктам и меньшими возможностями для физической актив- ности), в условиях проживания менее обеспеченных слоев населения. Несмотря на это, Региональное бюро, государства- члены и другие заинтересованные стороны, в част- ности научно-исследовательские организации, осу- ществляют совместную работу в целях улучшения показателей здоровья среди школьников. В рамках неформальной школьной сети, поддерживаемой МЕРЫ, ПРЕдПРИНИМАЕМЫЕ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ | 31 Региональным бюро, был проведен международный анализ с особым вниманием к странам со средним и высоким уровнем дохода, одновременно со сбо- ром информации по мониторингу, оценке и другим научным исследованиям для того чтобы продемон- стрировать влияние школьного питания на здоровье, школьную успеваемость, источники поступления пи- щевых продуктов, доставку и финансовые вопросы в контексте взаимоотношений между доказательной базой и стратегическими решениями. Было показано, что школьное питание может оказывать согласо- ванную пользу для здоровья, образования и разви- тия сельского хозяйства при следующих условиях: 1)  политика адекватным образом сформулирова- на и включает тщательный мониторинг и  оценку; 2) все заинтересованные стороны равным образом участвуют в  процессе. В  Регионе также осущест- вляются другие новые перспективные программы вмешательств на муниципальном уровне для борьбы с детским избыточным весом и ожирением. Разработать политику, законодательство и инструменты стратегического управления, направленные на решение проблем, связанных с профессиональными НИЗ на национальном, местном уровне, на уровне рабочих мест в соот- ветствии с рекомендациями ВОЗ и обеспечить соблюдение работодателями соответствую- щих правил и нормативов Соотношение между здоровьем работающих, их бла- гополучием, рабочими показателями и такими во- просами как организация трудового процесса и про- изводительность труда хорошо известно, однако осведомленность об уровне важности этих вопросов еще недостаточно широко распространена среди ор- ганизаций в странах Европейского региона (вставка 2). Осуществлять имеющиеся полномочия и обяза- тельства в отношении оздоровления окружа- ющей среды, с тем чтобы снизить подвержен- ность риску возникновения НИЗ Государства-члены могут воспользоваться многочис- ленными возможностями для достижения прогресса в профилактике НИЗ путем расширения своего участия в существующих проектах и обязательствах, таких как Европейский процесс «Окружающая среда и здоро- вье», и содействуя осуществлению соответствующих многосторонних экологических соглашений. Пармская декларация по окружающей среде и охране здоровья В Пармской декларации по окружающей среде и ох- ране здоровья (45), принятой в 2010 г. на Пятой мини- стерской конференции по окружающей среде и охране здоровья, «…бремя неинфекционных заболеваний, особенно в той мере, в какой его можно уменьшить путем проведения рациональной политики в таких областях, как городское развитие, транспорт, безопас- ность пищевых продуктов и питание, экологические условия жизни и труда людей… » рассматривается в качестве одной из важнейших проблем нашего времени в области окружающей среды и здоровья, решение которой требует прочной приверженности со стороны государств-членов. Пармская декларация предоставляет в распоряжение государств-членов четкую схему для действий, направленных на решение региональных приоритетных задач. В частности, в региональной приоритетной задаче 2 «Борьба с ожирением и травматизмом путем обеспе- чения безопасной окружающей среды, адекватного уровня физической активности и здорового питания», региональной приоритетной задаче 3 «Профилакти- ка заболеваний органов дыхания путем улучшения качества воздуха внутри и вне помещений» и в ре- гиональной приоритетной задаче 4 «Профилактика заболеваний, связанных с небезопасной химической, биологической и физической окружающей средой» перечислены конкретные действия, обладающие высоким потенциалом для сокращения респиратор- ной, сердечно-сосудистой и онкологической забо- леваемости, а также избыточного веса и ожирения. Кроме того, в Пармской декларации (45) поставлены цели с конкретными сроками достижения, в том числе следующие: • обеспечить для всех детей к 2020 г. доступ к здо- ровой и безопасной окружающей среде и к таким условиям повседневной жизни, которые бы позво- ляли им ходить пешком или ездить на велосипеде в детские сады и школы, а также в зеленые зоны с возможностями для игр и других форм физической активности; • к 2015 г. добиться, чтобы в соответствии с положе- ниями Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против 32 | ПРОФИЛАКТИКА И БОРЬБА С НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ Вставка 2. Укрепление здоровья и повышение уровня благополучия на рабочем месте путем внедрения стратегий расширения прав и полномочий в одной из организаций здравоохранения в Италии Для осуществления проекта была выбрана крупная итальянская некоммерческая кооперативная организа- ция, в которой трудятся 1367 работников здравоохранения, предоставляющих услуги реабилитации. Под- разделения организации, расположенные в 5 провинциях, обслуживают различные категории пациентов, в том числе пожилых, инвалидов, детей, лиц с психическими расстройствами и/или злоупотребляющих пси- хоактивными веществами, а также людей, подверженных риску маргинализации и социального отчуждения. Этот проект, рассчитанный на 5 лет, получил полную поддержку и активную заинтересованность со стороны руководства высшего звена; все 1367 работников включены в модели оперативных исследований, которые способствуют расширению прав и возможностей и повышению ответственности. Заявленные ценности и цели проекта заключаются в том, чтобы способствовать процессам, направленным на ориентирование организации на нужды людей, не только пациентов, но и самих работников здравоохранения, поскольку администраторы, руководители и медицинские работники – это обычные граждане с присущими их по- требностями. В целях эффективного удовлетворения нужд пользователей службы следует учитывать и защищать интересы здоровья и благополучия всех работников, что является главной детерминантой их профессиональной эффективности. Укрепление и защита здоровья, так же как и личный и профессиональный рост работников, рассматривается как часть проекта по улучшению качества, выгодного для всех заинтересованных сторон. В проекте участвуют заинтересованные структуры в качестве активных протагонистов оперативных ис- следований. Сотрудники Института по вопросам подхода, ориентированного на человека, выступают в роли консультантов и ведущих проекта, проводя учебные мероприятия, оказывая помощь в определении потребностей, сборе данных и их оценке. Основные черты проекта – это работа по группам, посвященная определению потребностей и установлению приоритетов по следующим направлениям: • потребности в области здоровья и благополучия; • профессиональное обучение и потребности в непрерывном повышении квалификации; • повышение качества услуг; • развитие и совершенствование организации; • мониторинг и оценка; • групповые обсуждения среди родственников пациентов; • групповое обучение и повышение профессиональной квалификации. Каждая группа работников здравоохранения участвует в течение пятилетнего периода в ежегодной 40-часовой учебной программе по укреплению здоровья на рабочем месте, охватывающей следующую тематику: основные понятия укрепления здоровья на рабочем месте, профилактика и управление стрессом, эффективная коммуникация, предотвращение конфликтных ситуаций и разрешение конфликтов, эффек- тивная коллективная работа, баланс между работой и личной жизнью, здоровый образ жизни, эффектив- ное решение проблем и устойчивость, учеба на ошибках, наилучшая практика в укреплении здоровья на работе, фазы укрепления здоровья в проекте на работе, как разработать и реализовать план действий по научным исследованиям, как разработать и оценить вопросники по определению потребностей проекта, теория и практика подхода, ориентированного на человека и на пациента, как развить прочные рабочие взаимоотношения с пациентами и их семьями. Ежегодные 40-часовые учебные программы организуются в удобном помещении за пределами рабочего места. Источник: Alberto Zucconi, Институт по вопросам подхода, ориентированного на человека (Istituto dell’Approccio Centrato sulla Persona, IACP), Рим, Италия, личное сообщение. МЕРЫ, ПРЕдПРИНИМАЕМЫЕ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ | 33 табака любые внутренние помещения были свобод- ными от табачного дыма; • к 2015 г. выявить и в максимально возможной сте- пени обеспечить устранение рисков, связанных с воздействием вредных веществ и препаратов, уделяя особое внимание беременным женщинам и кормящим матерям, а также местам, где дети живут, учатся и играют; • к 2015 г. разработать национальные программы по элиминации болезней, связанных с асбестом. Важно, что Пармская декларация также предоставила ВОЗ мандат для разработки системы мониторинга и от- четности по прогрессу в решении этих задач с исполь- зованием набора индикаторов, которые составляют основу Европейской информационной системы по окружающей среде и здоровью (ENHIS) (61). Реализация выполнения многосторонних экологических соглашений и программ Министерствам здравоохранения принадлежит важ- ная роль по поддержке и продвижению существующих многосторонних экологических соглашений, в том числе среди стран ЕС, соответствующих директив ЕС, таких, которые относятся к качеству воздуха, проблеме шума, химических веществ и соединений. Многосто- ронние экологические соглашения дают площадку для согласованного демократического решения эко- логических проблем, влияющих на все население через географические и политические границы и по всем социально-экономическим группам, а также со- действуют развитию международного сотрудничества и надзора. Важно, что такие соглашения дают эконо- мически эффективные возможности для достижения целей, поставленных на Пармской конференции, осо- бенно в отношении первичной профилактики НИЗ. По этой причине Европейский министерский совет по окружающей среде и здоровью, который является политической движущей силой Европейского про- цесса «Окружающая среда и здоровье», в июле 2013 г. принял решение призвать все государства-члены укрепить свое участие и содействовать реализации следующих многосторонних экологических соглаше- ний и стратегий: • Конвенция 1979 г. о трансграничном загрязнении воздуха на большие расстояния и протоколы к ней; • Протокол по проблемам воды и здоровья к Кон- венции 1992 г. об охране и использовании транс- граничных водотоков и международных озер; • Роттердамская конвенция о применении процеду- ры предварительного обоснованного согласия в от- ношении отдельных опасных химических веществ и пестицидов в международной торговле; • Конвенция Минамата по ртути; • ОПТОСОЗ. 3.5. Укрепление систем здравоохранения и наращивание потенциала В Армении, Кыргызстане, Таджикистане и Узбекистане начато осуществление проекта укрепления систем здравоохранения в целях активизации профилактики НИЗ и борьбы с ними. Эти страны получают интенсив- ную поддержку от ВОЗ в деле разработки стратегий и политики в области НИЗ и укрепления их интегри- рованных систем эпиднадзора. В этих четырех странах проведена первая оценка, организованы общенаци- ональные консультации с участием всех заинтересо- ванных сторон, разработаны и, возможно, приняты национальные стратегии, планы действий и политика в отношении НИЗ, а также проводятся обследования с использованием методики STEPS. Во исполнение ре- комендаций регионального совещания, посвященного роли первичной помощи в профилактике НИЗ и борь- бе с ними, в декабре 2012 г. в Таджикистане и в июне 2013 г. в Узбекистане были проведены семинары по осуществлению комплекса основных вмешательств по профилактике и борьбе с НИЗ в рамках первичной медико-санитарной помощи. Эти всеобъемлющие ини- циативы осуществлялись при поддержке со стороны правительства Российской Федерации. ВОЗ совместно с  Международным агентством по атомной энергии в рамках программы PACT оказы- вает помощь государствам-членам в оптимизации инвестиций в профилактику онкологических заболе- 34 | ПРОФИЛАКТИКА И БОРЬБА С НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ ваний и борьбу с ними, которая выражается в оценке имеющихся у них программ и в выработке соответ- ствующих рекомендаций. В  течение 2012–2013  гг. проведены миссии в Армению, Республику Молдова, Румынию, Таджикистан и Черногорию. В сентябре 2012 г. Региональное бюро предоставило поддержку в разработке плана оказания паллиативной помощи в Украине, а в ноябре 2012 г. помогло провести в Тур- ции второе ежегодное мероприятие «Пеший марш во имя излечения», целью которого является повы- шение осведомленности о раке молочной железы. В  Амстердаме (Нидерланды) 25–26  января 2012  г. состоялось организованное Региональным бюро ВОЗ совещание, посвященное важности укрепления первичной медико-санитарной помощи для профи- лактики и борьбы с НИЗ. Цель совещания состояла в том, чтобы помочь государствам-членам и органи- зациям в осуществлении действий и вмешательств на уровне первичной медико-санитарной помощи, описанных в Плане действий по реализации Евро- пейской стратегии профилактики и борьбы с НИЗ, 2012–2016 гг., с особым вниманием к оценке карди- ометаболического риска. В Астане (Казахстан) 27–29 июня 2012 г. был органи- зован диалог по вопросам политики в отношении укрепления услуг общественного здравоохранения в целях улучшения работы по профилактике НИЗ и борьбе с ними. В диалоге участвовали Азербайд- жан, Армения, Беларусь, Грузия, Казахстан, Кыргыз- стан, Республика Молдова, Российская Федерация, Таджикистан, Узбекистан и Украина. Участники были ознакомлены с проектом нового глобального плана действий по профилактике и борьбе с НИЗ, по суще- ству которого они представили свои комментарии и идеи. Самый большой пробел в выполнении Плана дей- ствий по реализации Европейской стратегии профи- лактики и борьбы с НИЗ отмечен в области оказания прямой технической поддержки государствам-чле- нам в разработке методик ведения болезней. В соот- ветствии с принятым в Регионе планом обеспечения устойчивости, в  настоящее время вкладываются средства в  привлечение специалистов в  этой об- ласти, и  такие инвестиции будут составлять одну из двух главных целей ныне создаваемого нового географически удаленного офиса Европейского ре- гионального бюро по профилактике и борьбе с НИЗ. В конце 2012 г. было проведено четыре углубленных оценки состояния дел в странах — Армении, Кыргыз- стане, Таджикистане и Узбекистане — с целью последу- ющей выработки национальных стратегий, планов дей- ствий и политики в области профилактики и борьбы с НИЗ. Эти оценки показали, что ответственные лица, принимающие решения в секторе здравоохранения, нуждаются в дополнительном повышении квалифи- кации по вопросам НИЗ. Хотя учебные курсы по этой тематике организуются часто, не хватает программ на русском языке. В настоящее время при поддержке правительства Российской Федерации и Первого московского государственного медицинского уни- верситета подготавливается учебный курс на русском языке, и первая группа слушателей прошла обучение по этому курсу в феврале 2014 г. В результате проводимой совместной работы под руководством Регионального бюро и с участием Гар- вардской школы общественного здравоохранения будут изданы две публикации — обзор существующих в системах здравоохранения препятствий для профи- лактики и борьбы с НИЗ и пособие для руководителей по проведению самооценки и планированию. Послед- нее уже используется для проведения многопрофиль- ных оценок в пяти странах — Венгрии, Кыргызстане, Республике Молдова, Таджикистане и Турции. В рамках сотрудничества между системами здра- воохранения более 50 медицинских работников из Азербайджана, Албании, Армении, Болгарии, Испа- нии, Казахстана, Республики Молдова, Российской Федерации, Румынии, Сербии, Таджикистана, Турции, Узбекистана и Украины приняли участие в ежегодном Флагманском курсе по укреплению систем здравоохра- нения, который был проведен в Барселоне (Испания) с 25 сентября по 3 октября 2012 г. Особое внимание в этом курсе было уделено НИЗ. Представители Грузии, Кыргызстана, Республи- ки Молдова, Российской Федерации, Узбекистана и Черногории участвовали в международных семи- нарах по аспектам НИЗ, касающимся общественного здравоохранения, которые прошли 7–12 мая 2012 г. и 3–8 июня 2013 г. соответственно в Женеве и в Ло- занне ( Швейцария). НАГЛЯдНЫЕ ПРИМЕРЫ ИННОВАЦИОННОЙ ПРАКТИКИ В БОРЬБЕ ПРОТИВ НИЗ  | 35 4. Наглядные примеры инновационной практики в борьбе против НИЗ в Европейском регионе Европейский регион дает примеры перспективных профилактических и  контрольных мер и  вмеша- тельств, особенно в отношении четырех основных факторов риска. В настоящем разделе представле- ны новые меры, предпринимаемые различными странами в  усилиях по сокращению основных факторов риска. Они  не только отражают новые важные идеи, но также могут служить стимулом для работы в  области профилактики и  борьбы с НИЗ. 4.1. Алкоголь 4.1.1. Ценообразование Все страны сообщили о взимании акцизных сборов с реализации крепких алкогольных напитков и все, кроме одной (Кыргызстан), — о взимании таких сборов с продаж пива1. Вместе с тем, в 11 странах нет акцизных сборов на вино. В 12 странах размер акциза периоди- чески пересматривается с учетом инфляции. Во всех странах, кроме двух (Азербайджан и Андорра), продажа алкогольных напитков облагается налогом на добавоч- ную стоимость (НДС) в размере от 8 до 30 %2 (табл. 3). Таблица 3. Ценовые и налоговые меры в отношении алкоголя в странах Европейского региона Ценовые и налоговые меры Число стран (n=53) НДС на алкогольные напитки 0 % 2 НДС на алкогольные напитки 8–12 % 2 НДС на алкогольные напитки 15–20 % 30 НДС на алкогольные напитки 21–25 % 14 НДС на алкогольные напитки 26–30 % 3 Уровень акцизных сборов, скорректированный с учетом инфляции 12 Запрет на продажи по цене ниже себестоимости 3 Запрет скидок за объем покупки 3 Дополнительный налог на конкретные виды продукции 5 Требование предлагать к продаже безалкогольные напитки по более низким ценам 4 Другие ценовые меры, направленные против потребления алкоголя несовершеннолетними или потребления в больших дозах 1 1 Сведения по Узбекистану не представлены. 2 Сведения по Казахстану не представлены. 36 | ПРОФИЛАКТИКА И БОРЬБА С НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ Несколько стран сообщили об использовании ценовых мер помимо налогообложения. В конце 2011 г. Герма- ния, Узбекистан и Швеция ввели запрет на продажу алкоголя по цене ниже себестоимости, а Исландия, Финляндия и Швеция запретили вводить скидки за объем покупки (такие как предложение «две бутылки по цене одной») (вставка 3). Пять стран сообщили о введении дополнительного налога на конкретные продукты, такие как слабоал- когольные газированные напитки и другие готовые коктейли (табл. 3). Пять стран (Беларусь, Кыргызстан, Республика Мол- дова, Российская Федерация и Украина) сообщили об установлении минимальной розничной цены на алкогольные напитки. В Соединенном Королевстве (Шотландия) принят закон о введении политики ми- нимальной цены (вставка 4). 4.1.2. Доступность алкогольных напитков По состоянию на февраль 2013 г. во всех странах за- конодательно установлен возрастной ценз на приоб- Вставка 3. Регламентирование скидок за объем покупки в Финляндии До 2008 г. ценообразование на алкогольные напитки в Финляндии никак не регламентировалось. Кон- куренция на рынке пива, который находится за пределами государственной монополии, была крайне интенсивной. Вследствие ценовой конкуренции банка пива могла стоить, например, 1 евро, а упаковка из 12 банок — только 9 евро. Перед выходными днями и во время праздников крупные супермаркеты вы- ставляли только одну рекламу для привлечения покупателей: «Только сегодня: 12 банок пива — 7 евро». Рестораны также вводили специальные скидки; например, во время «счастливого часа» одну порцию пива или коктейль продавали лишь в половину обычной цены. Считается, что скидки за объем покупок и «счастливые часы» способствуют избыточному употреблению алкоголя. Конституция не позволяет правительству менять цены, устанавливаемые частными магазинами, рынками и ресторанами. Запрет продаж по ценам ниже себестоимости также нереалистичен, поскольку себестоимость может варьировать и служить источником манипуляций. Однако некоторые коррективы удалось осуществить. В 2008 г. был введен запрет на ценовые скидки за объем покупки. В настоящее время запрещено предлагать несколько бутылок или порций продаваемых алкогольных напитков по сокращен- ным суммарным ценам. Также запрещена реклама в средствах массовой информации на краткосрочные скидочные цены или «счастливые часы». Цену можно рекламировать, только если она не меняется в течение двух месяцев. Оба вида запретов относятся к магазинам, супермаркетам и ресторанам. Однако после введения запрета на объемные скидки магазины не повысили цену упаковок из 12 банок. Вместо этого, чтобы не нарушать закон, они снизили цену на покупку одной банки до ее цены в 12-баночной упаковке. После введения запрета на рекламу скидок магазины продлили специальные сниженные цены до двух, а то и до трех месяцев. Пример введения этих запретов иллюстрирует плюсы и минусы рыночного регулирования. Реакция производителей и структур розничной торговли на регламентирование цен на упаковки из нескольких банок привели к тому, что цена на одну банку пива была снижена более чем на 40 %, что позволило, например, молодежи покупать больше пива за те же небольшие деньги. Самые крупные распродажи практически исчезли, но в целом скидочные цены теперь устанавливаются на два месяца. Урок из этого таков, что наиболее рациональный путь регулирования цен на алкоголь – это налогообло- жение. В течение последних четырех лет правительство повысило акцизные сборы с алкоголя в четыре раза; все цены (и обычные, и скидочные) поднялись, налоговые поступления повысились на 400 млн евро и общий уровень потребления алкоголя снизился на 8 %. Источник: Ismo Tuominen, Департамент содействия улучшению благосостояния и укрепления здоровья, Министерство социальных дел и здравоохранения, Финляндия, личное сообщение. НАГЛЯдНЫЕ ПРИМЕРЫ ИННОВАЦИОННОЙ ПРАКТИКИ В БОРЬБЕ ПРОТИВ НИЗ  | 37 Вставка 4. Шотландия принимает закон о введении минимальной цены на стандартную порцию алкоголя В 2012 г. парламент Шотландии принял закон об установлении минимальной цены в 50 пенсов (0,60 евро) на стандартную порцию (единицу) алкоголя. Это базовая цена, ниже которой данное количество алкого- ля продавать запрещено (1 единица составляет 10 мл, или 8 г чистого этилового спирта). За прошедший с того времени период правительство Соединенного Королевства также объявило о своем намерении ввести минимальную цену на стандартную порцию алкоголя для Англии и Уэльса. По мере падения цены на алкоголь уровень потребления повышается, и, соответственно, растет вред от употребления алкоголя. В Соединенном Королевстве в целом как ценовая доступность, так и наличие в продаже алкоголя в течение последних лет увеличились, особенно за счет распродаж алкоголя на вынос по сниженным ценам. В Соединенном Королевстве (Шотландия) за период с 1994 г. потребление алкоголя выросло на 10 %; в 2011 г. на каждого взрослого человека приходилось 11,2 л проданного чистого алкоголя. Параллельно с ростом потребления выросли масштабы вреда, связанного с алкоголем. За период с 1980-х годов частота госпитализаций, связанных с алкоголем, повысилась в четыре раза, и смертельные исходы, связанные с алкоголем, более чем удвоились. Уровни смертности от цирроза печени являются одними из наибо- лее высоких в Западной Европе. Минимальная цена на стандартную порцию алкоголя является частью шотландской стратегии, введенной в действие в 2009 г., в которой предусмотрено свыше 40 различных мер как на популяционном, так и на индивидуальном уровне, в соответствии с рекомендациями ВОЗ по эффективной антиалкогольной политике. Экономическое моделирование минимальной цены на единицу алкоголя показывает, что потребление должно упасть больше среди лиц, которые употребляют алкоголь в больших количествах, поскольку они предпочитают приобретать более дешевые алкогольные напитки. И эти меры будут иметь лишь незначительное влияние на тех, кто употребляет алкоголь в умеренных дозах. Появляющиеся данные научных исследований о системах минимальной цены в Канаде демонстрируют первые эмпирические доказательства эффективности минимальной цены на единицу алкоголя. В одном из исследований было показано, что повышение минимальной цены на 10 % привело к сокраще- нию потребления алкоголя на 8,4 %. Эффекты минимального ценообразования также заметны на уровне общего потребления, поскольку на лиц, употребляющих алкоголь в больших количествах, приходится значительная часть всего потребляемого алкоголя. В другом исследовании показано, что 10 %-ное повы- шение средней минимальной цены на все алкогольные напитки коррелирует с расчетным снижением на 32 % смертности, полностью обусловленной алкоголем. Установление минимальной цены на стандартную порцию алкоголя эффективно нацелено на тех лиц, которые в большей степени получат пользу от сокра- щения уровня потребления. Источник: Lesley Graham, Отдел информационного обеспечения, Национальная служба здравоохранения, Шотландия, личное со- общение. ретение алкогольных напитков распивочно и на вынос. Распивочная продажа производится, например, в кафе, барах и ресторанах, продажа на вынос — в магазинах и супермаркетах. Минимальный возраст, дающий право на приобре- тение алкоголя, колеблется от 16 до 20 лет, наиболее часто возрастной ценз составляет 18 лет (рис. 18 и 19). Контрольные закупки — метод мониторинга и со- блюдения контроля за соблюдением возрастного ценза, который в относительно недавнее время был добавлен к набору средств контроля за исполнением законов. Во  вставке 5 приведена информация об опыте Швейцарии по использованию контрольных закупок. 38 | ПРОФИЛАКТИКА И БОРЬБА С НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ Рис. 18. Минимальный возраст, дающий право на при- обретение пива, вина и крепких алкогольных напит- ков распивочно, в разбивке по числу стран (n=53) Чи сл о ст ра н 50 40 30 20 10 0 16 лет 17 лет 18 лет 20 лет „„ Пиво „„ Вино „„ Крепкие напитки Рис. 19. Минимальный возраст, дающий право на при- обретение пива, вина и крепких спиртных напитков на вынос, в разбивке по числу стран (n=53) Чи сл о ст ра н 50 40 30 20 10 0 16 лет 17 лет 18 лет 20 лет „„ Пиво „„ Вино „„ Крепкие напитки Вставка 5. Контрольные закупки в Швейцарии Контрольная закупка – это метод, используемый для проверки, соблюдают ли продавцы, бармены и офи- цианты требования возрастного ценза. Молодые люди, которые фактически или на вид младше возраста ценза, приобретают алкогольные напитки и затем докладывают, было ли им предложено предъявить до- кумент, подтверждающий возраст. В 2008 г. Федеральное бюро общественного здравоохранения и Швейцарский алкогольный совет раз- работали инструкции по проведению контрольных закупок алкоголя, для того чтобы содействовать стан- дартизации практики и данных и обеспечить, что эта процедура находится в правовом поле и проводится с соблюдением этических принципов (5). Руководство предназначено для кантонов, коммун, неправи- тельственных организаций и компаний, и содержит контрольные листы, шаблоны соглашений и типовые письма участникам и родителям. Кантоны, города/муниципалитеты или компании обычно поручают местным неправительственным орга- низациям нанимать и обучать подростков (обычно в возрасте от 14 до 17 лет), которые посещают магазины, рестораны, киоски при автозаправочных станциях и т.д. и предпринимают попытки приобретения алко- гольных напитков. Этот метод применяется в Швейцарии уже свыше 10 лет с периодической проверкой эффективности. Контрольные закупки впервые были начаты в одном из кантонов в 2000 г. В 2011 г. контрольные закупки регулярно проводились уже в 25 из 26 кантонов. Ежегодное число контрольных закупок выросло с 85 в 2000 г. до 5518 в 2011 г., и процент неправомочных закупок упал, соответственно с 83 до 30 %. В 2000 г. только 3,5 % контрольных закупок сопровождались просьбой предъявить документ, подтверж- дающий возраст, в то время как в 2010 г. почти в 80 % случаев у покупателей требовали документ или спрашивали о возрасте. Источник: Monika Rüegg, Федеральное управление общественного здравоохранения, Директорат общественного здравоохранения, Швейцария, личное сообщение НАГЛЯдНЫЕ ПРИМЕРЫ ИННОВАЦИОННОЙ ПРАКТИКИ В БОРЬБЕ ПРОТИВ НИЗ  | 39 4.2. Питание и физическая активность В июле 2013 г. Европейская министерская конферен- ция ВОЗ по вопросам питания и неинфекционных забо- леваний в контексте политики Здоровье-2020 приняла Венскую декларацию по питанию и неинфекционным заболеваниям в контексте политики Здоровье-2020 (24). Декларация была в последующем утверждена Европейским региональным комитетом ВОЗ. В Де- кларации содержится призыв к государствам-членам: рассмотреть варианты политики, представленные в качестве основы для развития и укрепления наци- ональных стратегий в области питания и физической активности; всемерно поддерживать научно обосно- ванные подходы с включением всех уровней госу- дарственного управления и всех заинтересованных сторон; обеспечить надлежащее стратегическое ру- ководство действиями, направленными на профилак- тику состояний, связанных с неудовлетворительным питанием и недостаточной физической активностью, а также развивать межсекторальные альянсы и сети и расширять права и возможности граждан; улучшать доступ к здоровому питанию и физической активности как средствам сокращения неравенств; укреплять на- циональный потенциал систем здравоохранения для решения медико-санитарных вопросов, связанных с питанием и физической активностью. В контексте политики Здоровье-2020 был дан мандат на разра- ботку европейского плана действий по пищевым про- дуктам и питанию, а также стратегии по физической активности. Ряд примеров социальных инициатив в Регионе, на- правленных на вопросы питания и физической актив- ности, можно рассматривать как экспериментальные проекты в странах, которые ведут путь к укреплению и защите здоровья. • Уникальные инструменты эпиднадзора и про- ведения опросных обследований: пример кон- солидированной системы эпиднадзора — это про- грамма COSI. В рамках этой инициативы была создана стандартизированная европейская система эпиднад- зора, направленная на вопросы детского ожирения с возможностью представления данных в разбивке по параметрам социально-экономического статуса. Система была расширена и по состоянию на 2013 г. охватывает 23 страны (63). Другим примером между- народного сотрудничества в области эпиднадзора между государствами-членами Европейского региона ВОЗ является Исследование HBSC, в рамках которого изучаются соматическое и психическое здоровье детей и подростков, включая восприятия и поведе- ние в отношении питания и физической активности. Эти опросные исследования, проводимые с исполь- зованием стандартизированных и валидированных схем, способствуют улучшению сравнимости данных между государствами-членами. • Улучшение питания в раннем возрасте для профи- лактики НИЗ в последующих возрастных периодах: убедительный объем фактических данных указывает на то, что такие факторы как грудное вскармливание и соответствующее дополнительное питание (при- корм) могут представлять идеальные возможности для профилактики ожирения и неинфекционных заболе- ваний. Региональное бюро вместе со штаб-квартирой ВОЗ сотрудничает с государствами-членами, собирая фактические данные о связях между питанием в ран- нем возрасте и НИЗ и влиянием факторов, таких как коммерческое продвижение продуктов детского пита- ния, на эти показатели. Дополнительные усилия были предприняты для сбора и стандартизации опросных инструментов в целях оценки грудного вскармливания и дополнительного питания детей с учетом резких различий в методиках среди стран Региона. • Регулярная физическая активность умеренной интенсивности — ходьба, велосипедное передвиже- ние или занятия спортом — приносит значительную пользу для здоровья и является частью здорового образа жизни. Способствующие факторы — это зеле- ные зоны, общественный транспорт, велосипедные дорожки и т. д. Вклад ВОЗ в этой области, в частности, заключался в выпуске документа Шаги к здоровью: рамочная основа действий в Европейском регионе ВОЗ (4). Силами ВОЗ разработан инструментарий по физической активности (АСТ), дающий практические подходы и стратегии, которые могут осуществляться широким кругом заинтересованных структур в раз- личных экономических условиях и при различных размерах населения. Название ACT расшифровыва- ется как Active workplaces (физическая активность на рабочем месте), Children and schools (дети и школы) 40 | ПРОФИЛАКТИКА И БОРЬБА С НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ и Transport and environment (транспорт и окружающая среда). Наконец Региональное бюро проводит работу совместно с сотрудничающими учреждениями по созданию нового инструмента для повышения уров- ня спонтанной физической активности среди детей, в частности путем их вовлечения в процесс разработки «пешеходного индекса » для детей (65). • Средовые условия пребывания (settings) — ини- циативы по оздоровлению условий на рабочем месте; в школах (школы, содействующие укреплению здоро- вья / здоровому питанию); больницы, содействующие укреплению здоровья, и больницы, содействующие укреплению здоровья младенцев; здоровые города; университеты, содействующие укреплению здоровья; детские сады; дома престарелых. • Экономические инструменты, такие как комбина- ция субсидий и/или налогов используются в качестве инструментов политики продовольственного обе- спечения и питания на национальном уровне (66). В пяти странах были применены с обнадеживающими результатами методы налогообложения пищевых продуктов в целях улучшения здоровья населения, и в 25 странах используются схемы субсидирования снабжения овощами и фруктами и школьного питания как средство улучшения здоровья детей и повышения уровня социальной справедливости (67). Вставка 6. Европейские страны и налогообложение пищевых продуктов Дания стала первой страной мира, где был введен налог на натуральный компонент во многих видах пище- вых продуктов. Налог на содержание жира составлял 2,15 евро из расчета на 1 кг насыщенных жиров. Этот налог был введен в действие 1 октября 2011 г. и даже несмотря на свидетельства того, что он обусловил сокращение потребления насыщенных жиров, 1 января 2013 г. налог был отменен. Основной причиной отмены была озабоченность относительно трансграничной торговли и конкурентоспособности. Налог по- зволил получить прогнозируемые бюджетные поступления, привел к 6 %-ному сокращению потребления насыщенных жиров и, по предварительным данным, не носил социально-регрессивного характера. Многолетние традиции налогообложения нездоровых продуктов питания имеются в Финляндии, где применялось налогообложение сладостей и безалкогольных напитков. Впервые такой налог действовал в период с 1926 по 1999 гг. Однако в 2000 г. компонент сладостей был отменен при сохранении компонента безалкогольных напитков. В конце 2010 г. финский парламент вновь одобрил введение налога на сладости, и в настоящее время этот налог начисляется на сладости, мороженое и шоколад. Налоги первоначально взимались в целях увеличения бюджетных поступлений для финансовых целей, однако их потенциал для вопросов здоровья и потребления также учитывается. В 2012 г. ставки налога были повышены. В Венгрии, где отмечается высокое подушевое потребление соли и приблизительно две трети взрослого населения страдают ожирением, был введен специальный налог на пищевые продукты в целях охраны общественного здоровья. Налог был введен в 2011 г. и направлен на продукты, для которых имеются бо- лее здоровые альтернативы. Он имеет конкретную задачу в плане здравоохранения в целях содействия потреблению более здоровой пищи гражданами и изменению состава продуктов производителями. Поступления, генерируемые от этого налога, направляют на цели укрепления здоровья. Налогом облага- ются безалкогольные, в том числе энергетические напитки, кондитерские изделия, соленые закуски, при- правы, ароматизированный алкоголь и фруктовые джемы. Первоначально база налогообложения была шире и включала продукты быстрого питания, чипсы и выпечку; однако индустрия смогла лоббировать определенные исключения в этих областях. Во Франции налог был введен в январе 2012 г. и им облагаются безалкогольные напитки с добавлением сахара и искусственных подсластителей. Налогом облагаются отечественные производители, импортеры, а также торговые предприятия, которые реализуют соответствующие напитки. Этот налог в первую очередь предназначен для целей сбора поступлений, однако также увязан с задачами снижения распространен- ности избыточного веса и ожирения, особенно среди детей и подростков. НАГЛЯдНЫЕ ПРИМЕРЫ ИННОВАЦИОННОЙ ПРАКТИКИ В БОРЬБЕ ПРОТИВ НИЗ  | 41 • Были созданы сети действий государств-членов для содействия обмену опытом в таких областях как из- менение содержания соли и жира в составе продуктов, взаимодействие заинтересованных сторон и ограниче- ние маркетинга пищевых продуктов и безалкогольных напитков, ориентированных на детей, развитие ини- циатив на базе школ (68). Наглядным примером этого послужило создание в рамках ВОЗ Европейской сети действий по ограничению потребления соли, вклю- чающей 27 государств-членов. Эта сеть, созданная по инициативе государств-членов, отразила их мнения относительно актуальности данной проблемы и недо- статочной работы в области питания. До последнего времени большинство населения не выполняло реко- мендаций ВОЗ в отношении соли, насыщенных жиров и трансжирных кислот и потребления сахара, так же как и в отношении рекомендаций по употреблению овощей и фруктов. Несмотря на прогресс в сокраще- нии потребления трансжирных кислот, достигнутый в последние годы, популярные пищевые продукты с большим количеством трансжиров находятся в ши- рокой продаже в восточной части Региона, и имеется особая озабоченность относительно высокого уровня потребления этих продуктов в наиболее уязвимых группах (69). Сети действий, несомненно, поставили эти вопросы на повестку дня и во многих случаях внесли вклад в развертывание глобальных действий (Сеть действий государств-членов ВОЗ по сокращению маркетингового давления на детей (70, 71). • Региональное бюро и государства-члены прово- дят совместную работу по созданию однотипного профилирования питательных веществ, которое может дать четкие указания о том, какие пищевые продукты следует реформулировать путем предо- ставления стандарта, по которому будут оценивать изменения пищевого состава продуктов. Так, напри- мер, профилирование нутриентов может помочь в работе по изменению состава продуктов, ведущему к сокращению потребления свободных сахаров, при- сутствующих в подслащенных напитках. 4.3. Табак 4.3.1. Упаковка и маркировка табачных изделий Все стороны Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака несут обязательство принять в тече- ние трехлетнего периода после вхождения в силу требования относительно упаковки и маркировки табачной продукции (статья 11). В поддержку Сто- рон были разработаны руководящие принципы по осуществлению этой статьи РКБТ ВОЗ. В период с 2007 по 2013 г в Европейском регионе ВОЗ была проведена большая работа в данной об- ласти. Так, например, доля стран, в  которых упо- требляются предупреждения среднего размера со всеми необходимыми характеристиками (или крупные предупреждения с отсутствием некоторых из необходимых характеристик) повысилась с 6 % (2007 г.) до 32 % (2013 г.). Аналогичным образом вы- росла доля стран, где обязательны предупреждения в виде графических иллюстраций, с 8 % (2007 г.) до 38 % (2013 г.). Однако лишь две страны (4 %) Европейского региона ввели требования по крупным предупредительным надписям со всеми необходимыми характеристика- ми, и этот показатель значительно ниже, чем во всех остальных регионах ВОЗ. Так, например, в Регионе стран Америки 34 % стран ввели жесткие требования по упаковке и маркировке табачной продукции, в Ре- гионе Юго-Восточной Азии — 27 % стран, в Регионе западной части Тихого океана — 22 % и в Регионе Восточного Средиземноморья — 13 %. В 9 % стран Африканского региона ВОЗ введены требования помещения крупных предупреждений со всеми над- лежащими характеристиками. Страны с высоким уровнем дохода в целом имеют более жесткие регламентации по упаковке и марки- ровке табачных изделий по сравнению со странами с низким и средним уровнем дохода. Так, например, в  81 % стран с  высоким уровнем дохода введено требование размещать предупреждения на всех табачных продуктах вне зависимости от того, про- изведены ли они в стране, импортированы или ре- 42 | ПРОФИЛАКТИКА И БОРЬБА С НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ ализуются в предприятиях беспошлинной торговли, в то время как в странах с низким и средним уровнем дохода такое требование предъявляется лишь в 55 % стран. Аналогично 90 % стран с высоким уровнем дохода запрещают употребление дезинформиру- ющей терминологии, в то время как аналогичный показатель для стран с низким и средним уровнем дохода составляет лишь 77 %. Другим недостатком является то, что не все табачные продукты отрегулированы стандартным образом. Так, например, 38 % стран Региона требуют помещения предупреждающих иллюстраций на сигаретных пач- ках и лишь 13 % — на упаковках бездымного табака. Аналогично лишь 13 % стран требуют чередование предупреждений о вреде здоровью на бездымном табаке, в то время как для сигарет это требование предъявляется в 89 % стран. Директива Европейской комиссии по табачным про- дуктам (72) включает обязанность помещать пред- упреждения о  вреде для здоровья на табачной продукции и соблюдать предписанные требования относительно размера, формата и других характери- стик среди прочих нормативных указаний. Проводится текущий пересмотр этой директивы с предложением включить туда увеличение размера комбинирован- ных текстовых и изобразительных предупреждений и имеет большой потенциал и возможности для про- движения в странах ЕС и за его пределами. ПРОБЛЕМЫ И ВОЗМОжНОСТИ СИСТЕМ ЗдРАВООхРАНЕНИЯ | 43 5. Проблемы и возможности систем здравоохранения Региональное бюро приступило к реализации рабочей программы сотрудничества с государствами-членами в целях наращивания усилий их систем здравоохране- ния по достижению более высоких результатов в борь- бе с НИЗ. Эта рабочая программа была составлена в ответ на многочисленные призывы к всесторонним ответным действиям систем здравоохранения, направ- ленным на сокращение бремени НИЗ. Новая рабочая программа, введенная в действие в 2013 г., нацелена на (i) составление прагматичных и действенных стра- тегических рекомендаций на страновом уровне по тем областям укрепления системы здравоохранения, которые способствуют ускорению прогресса в улуч- шении ключевых показателей борьбы с НИЗ; и (ii) синтез знаний и опыта в пределах Региона по общим проблемам систем здравоохранения и перспектив- ным подходам для их решения. Эта новая программа ВОЗ является совместным усилием Отдела систем здравоохранения и охраны общественного здоровья и Отдела неинфекционных заболеваний и укрепления здоровья на всех этапах жизни. Центральное место в рабочей программе занима- ют страновые оценки и последующие усилия в це- лях разработки стратегических ответных действий. Для содействия проведению эффективных страновых оценок и составлению стратегических рекомендаций Региональное бюро предприняло теоретическую ра- боту и подготовило соответствующее методическое руководство. В 2013 г. был разработан ряд плановых промежуточных результатов, которые находятся в на- стоящее время на стадии финальной подготовки. Рис. 20. Пятнадцать проблемных аспектов и возможностей в деятельности систем здравоохранения в борьбе с НИЗ Политическая приверженность делу борьбы с НИЗ Четкие подходы к установке приоритетов Межсекторальное сотрудничество Расширение прав и возможностей граждан Эффективная модель предоставления услуг здравоохранения Координация деятель- ности медицинских служб и работников, предоставляющих услуги здравоохранения Регионализация Системы стимулов Использование фактических данных в практике Распределение и профессионально- квалификационная структура кадровых ресурсов Обеспеченность высококачественными лекарствами Эффективное управление Адекватное информационное обеспечение Управление изменениями Обеспечение доступа к услугам и финансовой защиты 44 | ПРОФИЛАКТИКА И БОРЬБА С НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ Промежуточный результат 1: сводный документ В сотрудничестве с Гарвардской школой обществен- ного здоровья был составлен аналитический документ о состоянии проблемы под названием Улучшение по- казателей борьбы с неинфекционными заболеваниями посредством укрепления системы здравоохранения, авторы: Marc J. Roberts и Mary Ann Stevenson. Эта ана- литическая работа содержит описание природы НИЗ, в частности сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, а также перечень требований, которым должны отвечать системы здравоохранения, чтобы они могли обеспечивать эффективную профилакти- ку, диагностику и лечение таких болезней. В работе сформулированы 15 проблемных аспектов деятель- ности систем здравоохранения, которые нередко препятствуют им в эффективном выполнении своих функций или, напротив, могут рассматриваться как возможности для наращивания темпов улучшения показателей здоровья (рис. 20). Промежуточный результат 2: руководство по проведению страновых оценок Руководство по страновой оценке отражает систе- матический подход к выявлению сильных и слабых сторон систем здравоохранения государств-членов в их деятельности по сокращению бремени НИЗ. В ру- ководстве содержится рекомендация к оценочным группам начинать с анализа деятельности системы здравоохранения по ключевым показателям борьбы с НИЗ и представить соображения о вероятности до- стижения целевых ориентиров «25 к 25» (сокращение к 2025 г. смертности от НИЗ на 25 %). Схема проме- жуточных показателей здоровья связана с охватом основного населения соответствующими вмешатель- ствами и индивидуальными услугами, которые тесно соответствуют принципам наиболее эффективных вмешательств, разработанных для Глобального плана действий по НИЗ (3). Вслед за этим следует детальный анализ 15 проблемных аспектов системы здраво- охранения, которые препятствуют более широкому охвату основными вмешательствами по борьбе с НИЗ и услугами или, напротив, могут рассматриваться как возможности для наращивания темпов улучшения показателей здоровья. Оценки исследуют инновации и опыт наилучшей практики для обмена межстрано- вым опытом. В заключении оценки даются страновые стратегические рекомендации с учетом конкретных условий той или иной страны (табл. 4). Промежуточный результат 3: страновые оценки с последующей разработкой политики В 2013 г. пять стран (Венгрия, Кыргызстан, Республика Молдова, Таджикистан и Турция) выступили с иници- ативой осуществления на своей базе полевых тестов подхода и Руководства по проведению страновых оценок. Перед каждой из оценок проводились ши- рокие дискуссии по конкретным задачам оценки по странам, а также относительно роли, которую оценка может сыграть в дальнейшем развитии политики. В большинстве случаев результаты страновых оценок должны послужить вкладом в национальные про- Таблица 4. Резюме структуры страновых исследований Раздел Задача Часть А. Показатели деятельности системы здравоохранения по достижению проме- жуточных результатов в борьбе с НИЗ В этом разделе отражена деятельность страны по улучшению показателей борьбы с НИЗ и вероятности достижения глобального целевого ориентира: 25 %-ного сокращения смертности к 2025 г. Часть В. Карта балльной оценки основных вмешательств на популяционном уровне и индивидуальных услуг В этом разделе отражен охват основными вмешательствами и услугами по борьбе с НИЗ и их связь с поведением в отношении здоровья и промежуточными результатами. Часть С. Проблемы и возможности систем здравоохранения В этом разделе анализируются наличие и масштабы 15 общих проблем и возможностей системы здравоохранения в плане предоставления основных услуг. Часть D. Обзор инноваций и примеров наилучшей практики в области систем здравоохранения В этом разделе описаны примеры оптимальной практики систем здравоохранения и инноваций со сведениями по их влиянию на основные услуги и показатели, относящиеся к НИЗ. Часть Е. Рекомендации в отношении политики В этом разделе приведены приоритизированные стратегические рекомендации для страны по преодолению барьеров, стоящих перед системой здравоохранения, которые можно использовать в качестве вклада в разработку планов действий по НИЗ и укреплению систем здравоохранения. ПРОБЛЕМЫ И ВОЗМОжНОСТИ СИСТЕМ ЗдРАВООхРАНЕНИЯ | 45 цессы по разработке всесторонних планов действий, относящихся к укреплению систем здравоохранения и/или борьбы с НИЗ. Созданы механизмы для после- дующего развития политики в ответ на оценку. Во всех случаях оценочные группы использовали мультидис- циплинарный подход и включали экспертов в области общественного здравоохранения, служб здравоохра- нения, финансирования, лекарственного обеспечения и других по мере необходимости. Оценка проводилась силами объединенной группы национальных и между- народных экспертов под руководством ВОЗ. Хотя из опыта этих пяти стран невозможно сделать далеко идущие выводы, наблюдается отчетливая по- следовательность в результатах оценок, выполненных до настоящего времени. • Во всех странах отмечен заметный прогресс по улучшению показателей сердечно-сосудистой забо- леваемости, хотя он менее выражен в некоторых из ННГ, где требуются устойчивые усилия для достиже- ния целей «25 к 25». Онкологическая смертность во всех пяти странах требует значительного внимания и серьезных усилий для того чтобы выполнить за- дачи «25 к 25». • Охват основными вмешательствами на популяци- онном уровне (по борьбе против табака, алкоголя и по вопросам питания) носит достаточно ограни- ченный характер за некоторыми заметными ис- ключениями, такими как контроль табака в Турции и внедрение инновационных стратегий в области питания в Венгрии. Во всех случаях на повестке дня остается принцип отбора наиболее эффективных и выгодных вмешательств. • Аналогично охват основными индивидуальными вмешательствами (например, всесторонняя оценка сердечно-сосудистого риска, эффективное лечение артериальной гипертензии и диабета) был значи- тельно ниже, чем ожидали оценочные группы даже в странах, где коренные реформы системы здраво- охранения продолжаются уже в течение 10–15 лет. • Основные задачи системы здравоохранения, кото- рые дадут возможность пяти изученным странам ускорить свой прогресс в реализации популяци- онных вмешательств, включают более прочное межведомственное сотрудничество, усиление по- литической приверженности, более четкие под- ходы к установлению приоритетов, в том числе по механизмам бюджетных ассигнований, а также улучшение систем эпиднадзора и мониторинга. • Основные задачи системы здравоохранения, кото- рые дадут возможность ускорить прогресс по инди- видуальным услугам в этих странах, включают со- вершенствование политики по кадровым ресурсам, установление правильной модели предоставления услуг, улучшение системы финансовых стимулов и расширение прав и возможностей населения. Первые уроки из опыта реализации рабочей про- граммы, в том числе в связи с проведением стра- новых оценок, были представлены на Таллиннском Вставка 7. Укрепление системы здравоохранения на основе оценки вопросов борьбы с НИЗ в Турции: внимание к социальным детерминантам Оценка НИЗ как элемент укрепления системы здравоохранения в Турции включала все четыре НИЗ, и в ней придавалось особое внимание социальным детерминантам здоровья и справедливости. В ходе оценки были отмечены впечатляющие результаты, которых достигла система здравоохранения Турции в тече- ние последних 10 лет в плане улучшения доступа и сокращения финансового бремени и в последующем улучшении показателей здоровья, особенно здоровья матерей и детей. Турция отмечена как страна с наи- лучшей в мире практикой в борьбе против табака, и с ее опытом стремятся ознакомиться многие другие страны. В ходе оценки было также отмечено, что воздействие на быстрорастущую проблему ожирения – это очередная задача для вмешательств на уровне населения с прочным межсекторальным сотрудничеством и проведением работы среди населения для улучшения питания и стимулирования изменений поведения, консультаций и взаимной поддержки. В отношении индивидуальных услуг очередная задача – это полная интеграция НИЗ в работу семейных врачей с применением вспомогательных пособий для принятия кли- нических решений, обучения, мониторинга и предоставления стимулов. Турция планирует использовать результаты оценки для разработки всестороннего плана профилактики и борьбы с НИЗ, который послужит в качестве основы для действующих планов и стратегий по различным областям профилактики и лечения НИЗ. 46 | ПРОФИЛАКТИКА И БОРЬБА С НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ совещании по системам здравоохранения для здо- ровья и  благосостояния в  контексте положений политики Здоровье-2020, на Региональном флагман- ском курсе по укреплению систем здравоохранения с  особым вниманием к  НИЗ, на Международной юбилейной конференции, приуроченной к 35-й го- довщине принятия Алма-Атинской декларации по первичной медико-санитарной помощи и на Евро- пейской министерской конференции ВОЗ по вопро- сам профилактики и борьбы с неинфекционными заболеваниями в контексте политики Здоровье-2020 в Туркменистане. Последующие шаги включают дополнительные уси- лия по укреплению систем здравоохранения с осо- бым вниманием к страновым оценкам по вопросам НИЗ в 2014–2015 гг., которые позволят синтезировать все уроки для Региона. Кроме того, будут разрабо- таны и опубликованы краткие и четкие аналитиче- ские исследования инновационных примеров из практики в целях привлечения внимания к наиболее успешным видам практики. Наконец, будет составлен ряд технических документов по тем вопросам, где го- сударства-члены нуждаются в углубленном методи- ческом руководстве и стратегических консультациях. Комбинация этих промежуточных результатов даст возможность подготовить к концу 2015 г. региональ- ный синтетический доклад с извлеченными уроками из практики и рекомендациями. ВЫВОдЫ И ЗАКЛючИТЕЛЬНЫЕ СООБРАжЕНИЯ | 47 6. Выводы и заключительные соображения Результаты Опросного исследования и детальные описания мероприятий, проводимых в государствах- членах, изложенные в данном докладе, являются свидетельством прогресса, который достигнут в ходе выполнения Плана действий по НИЗ по всем его при- оритетным разделам. Государства-члены также со- гласовывают свою деятельность со стратегическими задачами, поставленными в политике Здоровье-2020, такими как улучшение здоровья для всех и сокращение несправедливостей в отношении здоровья с укре- плением лидерства и коллективного руководства; их действия также согласуются с положениями Глобаль- ной системы ВОЗ по мониторингу неинфекционных заболеваний. В политике Здоровье-2020 здоровье рассматривает- ся как основной ресурс и актив для экономического и социального развития. Экономическая успешность связана со здоровьем людей на всем протяжении их жизни. Несмотря на экономические трудности или даже критическую ситуацию в экономике ряда стран Региона, вызывает воодушевление тот факт, что про- должают расти темпы многоотраслевого участия и стратегического руководства по НИЗ, разрабаты- ваются программы по преодолению факторов риска, укрепляется сотрудничество в рамках партнерств и сетей, желание учиться друг от друга и развитие инноваций. Хотя полное признание того, как хорошее здоровье и справедливость в отношении здоровья влияют на национальную социально-экономическую структуру, еще не полностью достигнуто, все большее число государств-членов включают НИЗ в свои планы со- циального и экономического развития. В дальнейшем борьбу с НИЗ нужно еще более прочно включать в повестку дня национального развития и в планы развития здравоохранения по всему Региону. Многоотраслевые механизмы, которые эффективно учитывают проблему НИЗ и их факторы риска и де- терминанты на повестке дня других секторов, должны еще более активно развиваться и распространяться. Требуется более активное участие различных секторов: действующих сил с различной повесткой дня, вовле- кающих различные слои населения и сообщества. Выявление возможностей для совместных действий по направлениям, представляющим общий интерес, требует опоры на существующие институциональные, стратегические и профессиональные платформы, что повысит потенциал для привлечения политической поддержки, новых ресурсов, средств и технической экспертизы, которая имеется в различных дисципли- нах. Кроме того, следует более четко определять роль неправительственных организаций и гражданского общества, и таким образом более эффективно их ис- пользовать. Вызывает воодушевление тот факт, что в государствах- членах улучшается охват эпиднадзора по основным формам рискованного поведения и условиям, что дает прочную основу для согласования с Глобальной системой мониторинга НИЗ. Восточная часть региона догоняет страны ЕС в своей деятельности по эпиднад- зору за факторами риска. Что касается приоритета Плана действий, относящего- ся к здоровому потреблению, в странах наблюдается растущая тенденция ограничивать воздействие ком- мерческого продвижения пищевых и безалкоголь- ных напитков на детей и можно с удовлетворением отметить, что свыше 50 % государств-членов ввели меры по ограничению маркетинга, ориентированно- го на детей. В отношении пищевой соли измерение фактического потребления остается барьером для эффективного мониторинга влияния каких бы то ни было характеристик состава пищевых продуктов или других мер воздействия на популяционном уровне. Тем не менее, ожидается, что протоколы по измерению потребления соли на популяционном уровне вскоре будут разработаны. Внедряются важные инновации по ограничению потребления алкоголя, и поскольку многие виды продукции поставляют глобальные про- изводители, и многочисленные методы маркетинга и продвижения продаж общие для многих стран, извлекаемые уроки из опыта смогут приобретать все большую применимость среди различных стран. 48 | ПРОФИЛАКТИКА И БОРЬБА С НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ Что касается табака, только две страны Региона требу- ют помещения крупноразмерных предупреждений на упаковках со всеми надлежащими характеристиками, что, несомненно, гораздо ниже, чем в других регионах ВОЗ, и табачная продукция, особенно новые продук- ты, такие как бездымный табак, еще не подвержены универсальной регламентации. Принцип учета интересов здоровья во всех стра- тегиях внедряется в многочисленных условиях для воздействия на НИЗ, и ряд инициатив уже вовлекает многочисленные действующие силы и учреждения, особенно в секторах городского планирования, транс- порта, образования и трудовой занятости. Вызывает удовлетворение развитие многочисленных инициатив в масштабе Региона, которые принимают во внимание связи между здоровьем, благополучием и средой, в которой люди живут, работают и отдыхают, то есть здоровые школы, города и рабочие места; растущее внимание к воздействию на факторы риска НИЗ через многоотраслевые и коллективные инициативы, а также многосторонние соглашения в области окружающей среды, которые способствуют координированным действиям. По мере накопления опыта внедрения таких инновационных инициатив, важное значение имеет распространение уроков из опыта. Продолжается работа по укреплению систем здраво- охранения; остается приоритетом более эффективное внедрение руководств по клинической практике. В восточных субрегионах государства-члены участвуют в общих стратегических диалогах относительно своих служб общественного здравоохранения, и пять из них осуществили полевые испытания руководства по самооценке конкретных барьеров и планирования для улучшения ответных действий систем здравоох- ранения в плане профилактики и борьбы с НИЗ на популяционном и индивидуальном уровнях. Подытоживая все вышеизложенное, можно отметить, что эффективная профилактика и борьба с НИЗ требу- ют участия действующих сил и партнеров из различных секторов, которые обладают различной повесткой дня и охватывают различные слои населения и сообщества. Актуальная задача — определить возможности для коллективных действий в областях, представляющих общий интерес, и прийти к пониманию разнообразия стратегических инструментов, которые имеются и ко- торые несут наилучший потенциал для эффективной деятельности в текущем стратегическом климате. Для этого необходимо опираться на существующие институциональные стратегические и профессиональ- ные платформы, таким образом повышая потенциал для привлечения политической поддержки, новых ресурсов, средств и технической экспертизы, которая имеется в различных дисциплинах и общественных действующих силах. БИБЛИОГРАФИЯ | 49 Библиография 1. Доклад о ситуации в области неинфекционных заболеваний в мире, 2010 г. Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2013 (http://www.who.int/nmh/publications/ncd_report2010/ru/index.html, http://www.who.int/iris/bitstream/10665/44579/6/9789244564226_rus.pdf, по состоянию на 10 декабря 2013 г.). 2. Здоровье-2020: Основы европейской политики и стратегия для XXI века. Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ, 2013 (http://www.euro.who.int/ru/publications/abstracts/health-2020.-a-european- policy-framework-and-strategy-for-the-21st-century, по состоянию на 10 декабря 2013 г.). 3. План действий по реализации Европейской стратегии профилактики и борьбы с неинфекционными заболеваниями, 2012–2016 гг. Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ, 2012 (http://www.euro. who.int/__data/assets/pdf_file/0009/174654/e96638-Rus.pdf, по состоянию на 10 декабря 2013 г.). 4. Европейская региональная консультация высокого уровня ДЭСВ ООН/ВОЗ «Борьба с неинфекционными заболеваниями – серьезным препятствием для устойчивого развития в XXI веке». Краткий отчет о совещании, 25–26 ноября 2010 г., Осло, Норвегия. Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ, 2011 (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0013/141205/NCD_Mtg_Oslo_Apr2011_SumRep_rus. pdf, http://www.euro.who.int/ru/media-centre/events/events/2010/11/regional-high-level-consultation-on- noncommunicable-diseases/summary-report-on-the-regional-high-level-consultation-on-noncommunicable- diseases-ncds, по состоянию на 10 декабря 2013 г.). 5. Курс на оздоровление: Европейская стратегия профилактики и борьбы с неинфекционными заболеваниями. Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ, 2006 (http://www.euro.who.int/ document/e89306R.pdf, по состоянию на 10 декабря 2013 г.). 6. The European tobacco control report 2007. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2007 (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/68117/E89842.pdf, accessed 18 November 2013). 7. Проблема ожирения в Европейском регионе ВОЗ и стратегии ее решения. Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ, 2007 (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0011/74747/E90711R.pdf, по состоянию на 10 декабря 2013 г.). 8. Global Health Observatory Data Repository. World health statistics 2011. Geneva: World Health Organization; 2011 (http://apps.who.int/ghodata, accessed 18 November 2013). 9. Review of social determinants and health and the health divide in the WHO European region: final report. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2013 (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0006/215196/Review-of-social-determinants-and-the-health-divide-in-the-WHO-European-Region-final- report-Eng.pdf, accessed 18 November 2013). 10. Karanikolos M et al. Financial crisis, austerity, and health in Europe. Lancet. 2013;381:1323–31. 11. 2008–2013 Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases. Geneva: World Health Organization; 2008 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597418_eng.pdf, accessed 18 November 2013). 50 | ПРОФИЛАКТИКА И БОРЬБА С НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ 12. Новое глобальное партнерство: искоренение бедности и преобразование экономик посредством устойчивого развития. Доклад Группы видных деятелей высокого уровня по разработке повестки дня в области развития на период после 2015 года. Отдел публикаций ООН, Нью-Йорк, 2013 (http://www.un.org/ru/sg/management/hlp_report_ru.pdf, http://www.post2015hlp.org/wp-content/ uploads/2013/07/HLP-Report-Russian.pdf, по состоянию на 10 декабря 2013 г.). 13. Резолюция WHA53.14. Глобальная стратегия для профилактики и борьбы с неинфекционными болезнями. Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2000 (http://apps.who.int/gb/archive/pdf_files/WHA53/ ra14.pdf, по состоянию на 10 декабря 2013 г.). 14. Рамочная конвенция ВОЗ по борьбе против табака. Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2003 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2003/9789244591017_rus.pdf, по состоянию на 10 декабря 2013 г.). 15. Глобальная стратегия по питанию, физической активности и здоровью. Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2004 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2004/9244592223_rus.pdf, по состоянию на 10 декабря 2013 г.). 16. Проект комплексной глобальной системы мониторинга и целей по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними. Доклад Секретариата ВОЗ. Документ WHA A66/8. Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2013 (http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA66/A66_8-ru.pdf, по состоянию на 10 декабря 2013 г.). 17. Глобальная стратегия сокращения вредного употребления алкоголя. Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2010 (http://www.who.int/substance_abuse/activities/msbalcstrategyru.pdf, по состоянию на 10 декабря 2013 г.). 18. Резолюция WHA64.9. Структуры устойчивого финансирования здравоохранения и всеобщий охват. Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2011 (http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA64/ A64_R9-ru.pdf, по состоянию на 10 декабря 2013 г.). 19. Global strategy and plan of action on public health, innovation and intellectual property. Geneva: World Health Organization; 2011 (http://www.who.int/phi/publications/Global_Strategy_Plan_Action.pdf, accessed 18 November 2013). 20. Резолюция WHA64.11. Подготовка к Совещанию высокого уровня Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций по вопросам профилактики неинфекционных заболеваний и борьбы с ними в развитие Московской конференции. Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2011 (http://apps. who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA64-REC1/A64_REC1-ru.pdf#page=23, по состоянию на 10 декабря 2013 г.). 21. Резолюция WHA65.8. Итоги Всемирной конференции по социальным детерминантам здоровья. Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2011 (http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA65/ A65_R8-ru.pdf, по состоянию на 10 декабря 2013 г.). 22. Политическая декларация совещания высокого уровня Генеральной Ассамблеи по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними. Нью-Йорк, Организация Объединенных Наций, 2012 (http://www.un.org/Docs/asp/ws.asp?m=A/RES/66/2, по состоянию на 10 декабря 2013 г.). 23. Глобальный план действий по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними на 2013- 2020 гг. Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2013 (http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/ WHA66/A66_R10-ru.pdf, по состоянию на 10 декабря 2013 г.). 24. Венская декларация о питании и неинфекционных заболеваниях в контексте политики Здоровье-2020. Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ , 2013 (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0006/234384/Vienna-Declaration-on-Nutrition-and-Noncommunicable-Diseases-in-the-Context-of-Health- 2020-Rus.pdf, по состоянию на 10 декабря 2013 г.). БИБЛИОГРАФИЯ | 51 25. Kickbusch I, Gleicher D. Governance for health in the 21st century. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2012 (http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/environment-and-health/urban- health/publications/2012/governance-for-health-in-the-21st-century, accessed 18 November 2013). 26. Beaglehole R, Bonita R, Horton R, Adams C, Alleyne G, Asaria P, et al. Priority actions for the non- communicable disease crisis. Lancet. 2011;377:1438–47. 27. Health systems in times of global economic crisis: an update of the situation in the WHO European Region. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2013:1–41 (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0007/190456/Health-systems-in-times-of-global-economic-crisis,-an-update-of-the-situation-in-the- WHO-European-Region.pdf, accessed 18 November 2013). 28. Mackenbach JP, Karanikolos M, Mckee M. Health policy in Europe: factors critical for success. BMJ. 2013;346:533. 29. Marmot M and UCL Institute of Health Equity. Review of social determinants and the health divide in the WHO European Region: final report. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2013 (http://www.euro. who.int/__data/assets/pdf_file/0006/215196/Review-of-social-determinants-and-the-health-divide-in-the- WHO-European-Region-final-report-Eng.pdf, accessed 18 November 2013). 30. Могут ли налогово-бюджетные меры сократить бремя неинфекционных заболеваний? Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ, 2012 (http://www.euro.who.int/ru/what-we-do/health-topics/ disease-prevention/tobacco/news/news/2012/10/can-fiscal-policies-reduce-noncommunicable-diseases2, по состоянию на 10 декабря 2013 г.). 31. Legido-Quigley H, Panteli D, Car J, McKee M, Busse R. Clinical guidelines for chronic conditions in the European Union. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies; 2013. 32. Von Karsa L, Patnick J, Segnan N, Atkin W, Halloran S, Lansdorp-Vogelaar I et al. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis: overview and introduction to the full supplement publication. Endoscopy. 2013;45:51–9. 33. Arbyn M, Anttila A, Jordan J, Ronco G, Schenck U, Segnan N et al. European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. Second edition – summary document. Ann Oncol. 2010;21:448–58. 34. Perry N, Broeders M, de Wolf C, Törnberg S, Holland R, von Karsa L. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. 4th ed. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities; 2006. 35. Karsa L, Anttila A, Ronco G, Ponti A. Cancer screening in the European Union. Report on the implementation of the Council Recommendation on cancer screening: first report. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities; 2008 (http://www.cabdirect.org/abstracts/20093115601.html, accessed 18 November 2013). 36. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren M et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). Eur Heart J. 2012;33:1635–701. 37. Prevention of cardiovascular disease: pocket guidelines of cardiovascular risk. Geneva: World Health Organization; 2007. 38. The Helsinki statement on health in all policies. In: The 8th Global Conference on Health Promotion, Helsinki, Finland, 10–14 June 2013. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://www.healthpromotion2013.org/ images/8GCHP_Helsinki_Statement.pdf, accessed 18 November 2013). 39. Ståhl T, Wismar M, Ollila E, Lahtinen E, Leppo K. Health in all policies: prospects and potentials. Helsinki: Ministry of Social Affairs and Health; 2006. 52 | ПРОФИЛАКТИКА И БОРЬБА С НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ 40. Mapping salt reduction initiatives in the WHO European Region. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe; 2013 (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/186462/Mapping-salt- reduction-initiatives-in-the-WHO-European-Region-final.pdf, accessed 18 November 2013). 41. Evaluation of the Norwegian nutrition policy with a focus on the Action Plan on Nutrition 2007–2011. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe; 2012 (http://www.euro.who.int/__data/assets/ pdf_file/0003/192882/Evaluation-of-the-Norwegian-nutrition-policy-with-a-focus-on-the-Action- Plan-on-Nutrition-20072011.pdf, accessed 18 November 2013). 42. Marketing of foods high in fat, salt and sugar to children: update 2012–2013. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe; 2013 (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0019/191125/ e96859.pdf, accessed 18 November 2013). 43. Towards real-time surveillance on NCDs. In: Noncommunicable diseases: news and events. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe; 2013 (http://www.ndphs.org///documents/3666/ NCD_7_6_6-Info_3__NCD_News%202013.pdf, accessed 18 November 2013). 44. Записка Генерального секретаря, препровождающая доклад Генерального директора Всемирной организации здравоохранения о возможных направлениях работы по активизации и содействию в реализации многопрофильных мероприятий по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними на основе формирования эффективных партнерских связей. Шестьдесят седьмая Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций, Последующие меры по итогам Саммита тысячелетия. Нью-Йорк, ООН, 2012, документ A/67/373 (http://documents.un.org/simple.asp) 45. Пармская декларация по окружающей среде и охране здоровья. Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ , 2011 (http://www.euro.who.int/ru/who-we-are/policy-documents/ parma-declaration-on-environment-and-health, по состоянию на 10 декабря 2013 г.). 46. Perez L, Declercq C, Iñiguez C, Aguilera I, Badaloni C, Ballester F et al. Chronic burden of near- roadway traffic pollution in 10 European cities (APHEKOM Network). Eur Respir J. 2013;42:594–605. 47. Общеевропейская программа по транспорту, окружающей среде и охране здоровья (ОПТОСОЗ) [веб-сайт]. Женева, Общеевропейская программа по транспорту, окружающей среде и охране здоровья, 2013 (http://www.thepep.org/ru/welcome.htm, по состоянию на 10 декабря 2013 г.). 48. List of meetings and events – 2013. Geneva: United Nations Economic Commission for Europe; 2013 (http://www.unece.org/index.php?id=2506, accessed 11 November 2013). 49. Европейская сеть содействия оздоровительной физической активности [веб-сайт]. Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ (http://www.euro.who.int/hepa?language=Russian, по состоянию на 10 декабря 2013 г.). 50. Promoting networking and action on healthy and equitable environments for physical activity (PHAN). Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2013 (http://www.euro.who.int/en/what-we- do/health-topics/disease-prevention/physical-activity/activities/promoting-networking-and-action- on-healthy-and-equitable-environments-for-physical-activity-phan, accessed 11 November 2013). 51. Promoting networking, exchange and greater synergy between sport and health-enhancing physical activity sectors (NET-SPORT-HEALTH). Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2013 (http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/disease-prevention/physical-activity/ activities/promoting-networking,-exchange-and-greater-synergy-between-sport-and-health- enhancing-physical-activity-sectors-net-sport-health, accessed 11 November 2013). БИБЛИОГРАФИЯ | 53 52. Seventh annual meeting and third conference of HEPA Europe. Amsterdam, Netherlands, 12–13 October 2011. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2013 (http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/ disease-prevention/physical-activity/publications/2011/seventh-annual-meeting-and-third-conference-of- hepa-europe.-amsterdam,-netherlands,-12-13-october-2011, accessed 11 November 2013). 53. 8th annual meeting and symposium of HEPA Europe. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2013 (http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/disease-prevention/physical-activity/activities/ hepa-europe/hepa-europe-membership-and-meetings/meetings-of-hepa-europe/eigth-annual-meeting-and- symposium-of-hepa-europe, accessed 11 November 2013). 54. 9th annual meeting and 4th conference of HEPA Europe. Helsinki, Fit for Life Program, 2013 (http://www.hepaeurope2013.fi/welcome, accessed 11 November 2013). 55. Health economic assessment tool (HEAT) for cycling and walking. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2013 (http://www.euro.who.int/en/health-topics/environment-and-health/Transport-and-health/activities/ promotion-of-safe-walking-and-cycling-in-urban-areas/quantifying-the-positive-health-effects-of-cycling-and- walking/health-economic-assessment-tool-heat-for-cycling-and-walking, accessed 11 November 2013). 56. Kahlmeier S, Cavill N, Dinsdale H, Rutter H, Götschi T, Foster F et al. Health economic assessment tools (HEAT) for walking and for cycling. Methodology and user guide. Economic assessment of transport infrastructure and policies. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2011 (http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health- topics/environment-and-health/Transport-and-health/publications/2011/health-economic-assessment-tools- heat-for-walking-and-for-cycling.-methodology-and-user-guide, accessed 11 November 2013). 57. Kelly P, Matthews A, Foster C. Юные и физически активные: повышение привлекательности физической активности для детей и молодежи – набор ориентиров. Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ, 2013 (http://www.euro.who.int/ru/publications/abstracts/young-and-physically-active-a-blueprint-for- making-physical-activity-appealing-to-youth, по состоянию на 10 декабря 2013 г.). 58. Европейская сеть содействия оздоровительной физической активности [веб-сайт]. Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ (http://www.euro.who.int/hepa?language=Russian, по состоянию на 10 декабря 2013 г.). 59. Hosking J, Mudu P, Dora C. Health co-benefits of climate change mitigation – transport sector: health in the green economy. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2013 (http://www.who.int/hia/green_economy/ transport_sector_health_co-benefits_climate_change_mitigation/en/index.html, accessed 11 November 2013). 60. Экологичные и здоровьесберегающие рабочие места на транспорте: новое партнерство в рамках Общеевропейской программы. Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ, 2011 (http://www.euro. who.int/__data/assets/pdf_file/0008/150983/e95664r.pdf, по состоянию на 10 декабря 2013 г.). 61. Европейская информационная система по окружающей среде и здоровью (ENHIS). Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ, 2013 (http://www.euro.who.int/ru/what-we-do/data-and-evidence/ environment-and-health-information-system-enhis, по состоянию на 10 декабря 2013 г.). 62. Achats tests d’alcool – un guide pratique. Berne: Federal Alcohol Administration; 2010. 63. Wijnhoven TM, van Raaij JM, Spinelli A, Rito AI, Hovengen R, Kunesova M et al. WHO European Childhood Obesity Surveillance Initiative 2008: weight, height and body mass index in 6-9-year-old children. Pediatr Obes. 2013;8:79–97. 64. Steps to health: a European framework to promote physical activity for health.Copenhagen, WHO Regional Office for Europe; 2007 (http://www.euro.who.int/en/health-topics/Life-stages/healthy-ageing/publications/ pre-2009/steps-to-health.-a-european-framework-to-promote-physical-activity-for-health-2007, accessed 18 November 2013). 54 | ПРОФИЛАКТИКА И БОРЬБА С НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ 65. Armstrong T et al. A guide for population-based approaches to increasing levels of physical activity: implementation of the WHO global strategy on diet, physical activity and health. Geneva: World Health Organization; 2007 (http://www.who.int/dietphysicalactivity/PA-promotionguide-2007.pdf, accessed 18 November 2013). 66. Briggs AD, Mytton OT, Madden D, O Shea D, Rayner M, Scarborough P. The potential impact on obesity of a 10% tax on sugar-sweetened beverages in Ireland: an effect assessment modelling study. BMC Public Health. 2013 Sep 17;13(1):860. 67. Evaluation of the European School Fruit Scheme. Brussels: European Commission; 2012 (http://ec.europa.eu/ agriculture/evaluation/market-and-income-reports/2012/school-fruit-scheme/synt_sum_en.pdf, accessed 18 November 2013). 68. Member States Action Networks. In: Disease prevention and nutrition. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2013(http://www.euro.who.int/en/health-topics/disease-prevention/nutrition/policy/member-states- action-networks, accessed 18 November 2013). 69. Stender S, Astrup A, Dyerberg J. A trans European Union difference in the decline in trans fatty acids in popular foods: a market basket investigation. BMJ Open. 2012;2: doi: 10.1136/bmjopen-2012-000859. 70. Европейская сеть действий по сокращению негативного воздействия маркетинга пищевых продуктов на детей [веб-сайт]. Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ, 2013 (http://www.euro.who.int/ ru/health-topics/disease-prevention/nutrition/news/news/2011/01/reducing-food-marketing-pressure-on- children, по состоянию на 10 декабря 2013 г.). 71. Cвод рекомендаций по маркетингу пищевых продуктов и безалкогольных напитков, ориентированному на детей. Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2010 (http://www.who.int/dietphysicalactivity/ publications/recsmarketing/ru/index.html, по состоянию на 10 декабря 2013 г.). 72. Directive 2001/37/EC of the European Parliament and of the Council of 5 June 2001 on the approximation of the laws, regulations and administrative provisions of the member states concerning the manufacture, presentation and sale of tobacco products. Brussels: European Commission; 2001 (http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/ LexUriServ.do?uri=OJ:L:2001:194:0026:0034:EN:PDF, accessed 18 November 2013). 73. Roberts M, Stevenson MA. Improving outcomes for noncommunicable diseases through health system strengthening. A background note. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; in press. ПРИЛОжЕНИЕ 1 | 55 Приложение 1. Страны Европейского региона, принявшие участие в организованном ВОЗ Глобальном опросном обсле­ довании потенциала стран по борьбе с НИЗ, 2010 и 2013 гг. 2010 2013 Албания Албания Андорра Андорра Армения Армения Австрия Австрия Азербайджан Азербайджан Беларусь Бельгия Бельгия Босния и Герцеговина Болгария Болгария Хорватия Хорватия Кипр Кипр Чешская Республика Чешская Республика Дания Дания Эстония Эстония Финляндия Финляндия Франция Франция Грузия Грузия Германия Германия Греция Греция Венгрия Венгрия Исландия Исландия Ирландия Ирландия Израиль Израиль Италия Италия Казахстан Казахстан 56 | ПРОФИЛАКТИКА И БОРЬБА С НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ 2010 2013 Кыргызстан Латвия Латвия Литва Литва Люксембург Люксембург Мальта Мальта Монако Монако Черногория Черногория Нидерланды Нидерланды Норвегия Норвегия Польша Польша Португалия Португалия Республика Молдова Республика Молдова Румыния Румыния Российская Федерация Российская Федерация Сан-Марино Сан-Марино Сербия Сербия Словакия Словакия Словения Словения Испания Испания Швеция Швеция Швейцария Швейцария Таджикистан Таджикистан Бывшая югославская Республика Македония Бывшая югославская Республика Македония Турция Турция Туркменистан Украина Украина Соединенное Королевство Соединенное Королевство Узбекистан Узбекистан ПРИЛОжЕНИЕ 2 | 57 Приложение 2. Страны Европейского региона, принявшие участие в организованном ВОЗ Глобальном опросном обсле­ довании потенциала стран по борьбе с НИЗ, по группам стран Европейский регион ЕС ННГ ЦЮВЕ Албания Албания Андорра Армения Армения Австрия Австрия Азербайджан Азербайджан Бельгия Бельгия Болгария Болгария Хорватия Хорватия Кипр Кипр Чешская Республика Чешская Республика Дания Дания Эстония Эстония Финляндия Финляндия Франция Франция Грузия Грузия Германия Германия Греция Греция Венгрия Венгрия Венгрия Исландия Ирландия Ирландия Израиль Италия Италия Казахстан Казахстан Кыргызстан Кыргызстан Латвия Латвия Латвия 58 | ПРОФИЛАКТИКА И БОРЬБА С НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ Европейский регион ЕС ННГ ЦЮВЕ Литва Литва Литва Люксембург Люксембург Мальта Мальта Монако Черногория Черногория Нидерланды Нидерланды Норвегия Польша Польша Польша Португалия Португалия Республика Молдова Республика Молдова Румыния Румыния Румыния Российская Федерация Российская Федерация Сан-Марино Сербия Сербия Словакия Словакия Словакия Словения Словения Словения Испания Испания Швеция Швеция Швейцария Таджикистан Таджикистан Бывшая югославская Республика Македония Бывшая югославская Республика Македония Турция Туркменистан Туркменистан Украина Украина Соединенное Королевство Соединенное Королевство Узбекистан Узбекистан

Европейское региональное бюро ВОЗ Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) – специализированное учреждение Организации Объединенных Наций, создан- ное в 1948 г., основная функция которого состоит в решении международных про- блем здравоохранения и охраны здоровья населения. Европейское региональное бюро ВОЗ является одним из шести региональных бюро в различных частях земного шара, каждое из которых имеет свою собственную программу деятельности, направленную на решение конкретных проблем здравоохра- нения обслуживаемых ими стран. Государства-члены Австрия Азербайджан Албания Андорра Армения Беларусь Бельгия Болгария Босния и Герцеговина Бывшая югославская Республика Македония Венгрия Германия Греция Грузия Дания Израиль Ирландия Исландия Испания Италия Казахстан Кипр Кыргызстан Латвия Литва Люксембург Мальта Монако Нидерланды Норвегия Польша Португалия Республика Молдова Российская Федерация Румыния Сан-Марино Сербия Словакия Словения Соединенное Королевство Таджикистан Туркменистан Турция Узбекистан Украина Финляндия Франция Хорватия Черногория Чешская Республика Швейцария Швеция Эстония Всемирная организация здравоохранения, Европейское региональное бюро UN City, Marmorvej 51, DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Тел.: +45 45 33 70 00 Факс: +45 45 33 70 01 Эл. адрес: contact@euro.who.int Веб-сайт: www.euro.who.int