1993, 68,
916 World Health Organization, Geneva Organisation mondiale de la Santé, Genève
No. 3
15 JANUARY 1993 . 68th YEAR
68* ANNÉE . 15 JANVIER 1993
A ID S Global data The current global situation o f the HIV/AIDS pandemic Expanded Programme on Im m unization Global Advisory Group, Part II Influenza Diseases subject to the regulations
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S ID A Données mondiales La pandémie mondiqle de VIH /SID A: situation actuelle Programme élargi de vaccination Groupe consultatif m ondial, Partie II Grippe Maladie soumises ou règlement
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A C Q U IR E D IM M U N O D E F IC IE N C Y S Y N D R O M E ( A ID S ) — S Y N D R O M E D 'IM M U N O D É F IC IE N C E A C Q U IS E ( S ID A ) — Number of cases Nombre de cas Date of report Date de notification
DATA A S A T 31 DECEMBER 1 9 9 2 DONNÉES A U 31 DÉCEMBRE 1 9 9 2 Number of cases Nombre de cas 11 648 40 13 1316 650 197 1278 114 34 611 34 605 18186 6 556 12 514 Dote of report Date de notification 03.07.92 09.03.92 18.02.92 20.03.92 17.12,92 30.06.92 17.12.92 08.07,92 03.04.92 17.12.92 01.11.92 31.05,92 14.05.92 15.10.92 31.03.92
Country/Area — Pays/Territoire
Country/Area— Pays/Territoire
A fric a — A friq u e Algeria — Algénn Angola......... ' ................... . .............. Bonin— Bénin....................... . . ............... Botswana................... ..... ........... ....................... Burkina Faso............................................................... Burundi........................... .......... ....... ........... ........ Cameroon— Cameroun........ .......... ............... Cape Verde— Cap-Vert........... ................................ Ceotiol African Republic— République centrafricaine.. Chad— Tchad........... ................. ........ ..................... Comoros— Comores............................. .................... Congo.......................................................................... Côte d'ivoire................................................................ Dpbouti.................................................................. Egypt— Egypte........................................................ Eauatorial Guinea — Guinée équatoriale.................... Ethiopia — Ethiopie.................................................... Gabon ......................................................................... Gambia — Gambie..................................................... Ghana.......................................................................... Guinea — Guinée..................................................... Guinea-Bissau — Guinée-Bissau.................................. Kenya.......................................................................... Lesotho....................................... ........................ ....... Liberia — Libéria........................................................ Libyan Arab Jamahiriya— Jamahiriya arabe libyenne Madagascar............ .................................. . . . Malawi............................................................ . .. M oli.......... » ........................................................ Mauritania — Mauritanie......... ...... .................... „ Mauritius — Maurice........................... ...................... Morocco — Maroc............................. ........... ............ Mozambique............................................................... Namibia — Namibie................................................. Niger...................................................... ....... ........ Nigeria — Nigéria...................................................... Reunion — Réunion.................................... .............. Rwando................................................ ........ ...........
Sao Tome and Principe — Soo Tomé-et-Prinape....... 92 514 247 353 1 263 6052 1407 52 1864 382 3 34 82 10792 265 57 13 3 978 215 180 36 12 338 189 31185 64 28 7 2 22 300 1111 36 11 121 538 311 497 184 65 8 483 31.08.91 24.09.92 31,03.92 30.06.92 20.03192 20.03.92 05.10.92 08X2.92 20.03.92 17.09.92 11.03.92 30.01.92 09.03.92 17.12.92 17.12.92 16.05,92 11.11.92 31.05.92 25.02,92 01.07.92 2003.92 13.07.92 01.10.92 31.03.92 31.03.92 17.12.92 06.11 92 02.12.92 17 07.92 19.07.92 29,02.92 17.1292 10.1092 20.03.92 07 02 92 12.03.92 20.03.92 12.11.92 Seychelles..................... .......................................... Sierra Leone............................................................. Somalia — Somalie ................................ ............ South Africa — Afrique du Sud.......... ........................ Sudan— Soudan...................................................... Swaziland................................................................... Togo.................................................................. . Tunisia— Tunisie....................................................... Uganda— Ouganda.......... ........................................ United Republic of Tanzania — République-Unie de Tanzanie............................................................... Zaire— Zaïre................ .................................... ....... Zambia— Zambie................................................... Zimbabwe..................................... ..............................
Total............... ............................................. ............ 211 032 Americas — Am ériques................................ Anguilla................................ ......... ........... ................ Antigua and Barbuda— Antigua-ef-Barbuda.............. Argentina — Argentine....................................... Bahamas......................................... .................... Barbados— Barbade.................................. ........ . Belize...................................................................... . Bermuda — Bermudes.................... ....................... Bolivia — Bolivie ..................................... ............. Brazil — Brésil.......................................................... British Virgin Islands — Iles Vierges britanniques ..... Canada.............................. ........................................ Coyman Islands — Iles Caïmanes.............................. Chile— Chili.............................................................. Colombia — Colombie ............................................. Costa Rica................................... ....................... Cuba........................................................ ............. Dominica - Dominique......... ........................ Dominican Republic — République dominicaine____ Ecuador — Equateur................................................. 6 6 18 20 934 315 53 199 49 31364 4 6 889 13 573 2 957 419 137 12 1809 10.12.92 10.12,92 10.12.92 10.12.92 10.12.92 10.12.92 10.12.92 10.12.92 10.12.92 10.12.92 10.12.92 10.12.92 10.12.92 10.12.92 10.12.92 101292 10.12.92 10.12.92 10.1292
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Country/Area— Pays/Terrîtoire
Number of cases Nombre de cas 382 232 32 182 273 333 30 86 1976 361 227 11034 1 110 31 388 51 614 37 48 41 122 1085 25 242 146 310 2173
Date of report Date de notification 10.12.92 10.12.92 10.12.92 10.12 92 10.12.92 10.12.92 10.12.92 10.12.92 10.12.92 10.12.92 10.12.92 10.12.92 10.12.92 10.12.92 10.12.92 10.12.92 10.12.92 10.12.92 10.12.92 10.12.92 10.12.92 10.12.92 10.12.92 10.12.92 10.12.92 10.12.92
Country/Area— Pays/Terrttoire
Number o f cases Nombre de cas
Date o f report Date de notification
El Salvador.................... ..... ....... ............................... French Guiana — Guyane française........................... Grenada — Grenade........... ................ ...................... Guadeloupe................................................................ Guatemala.............................. .................................... Guyana....................................................................... Haiti— Haïti............................................................. Honduras.................................................................... Jamaica — Jamaïque................... ............................ Martinique.............. .................................................... Mexico — Mexique. ............................................... Montserrat . ............................................................. Netherlands Antilles and Aruba — Antilles néerlandaises et Aruba................................. Nicaragua.................................................................... Panama................... .................................................. Paraguay........................................................... ........ Peru — Pérou........................................... ............... Saint Kitts and Nevis — Saînt-Kitts-et-Nevis................ Saint Lucia — Sainte-Lucie....... ...................... Saint Vincent and the Grenadines— Samt-Vincent-etGrenadines.................................... ....... ........... . Suriname............................................. .................... . Trinidad and Tobago— Trinité-et-Tobago.................... Turks and Caicos Islands— Iles Turques et Caïques.... United States of America — Etats-Unis d'Amérique..... Uruguay ..... ............................ .......................... ... Venezuela...................................................................
United Arab Emirates - • Emirats arabes unis. Viet Nam.................. Yemen — Yémen..,..
8
17.12 92 28.04.92 17.12.92
Total.. Europe Albania— Albanie....................................... Austria— Autriche.......................... . Belarus— Bélarus.................. ..................... Belgium — Belgique.................................... Bulgaria — Bulgarie..................................... Czechoslovakia — Tchécoslovaquie........... . Denmark — Danemark....... ....... ............... Finland — Finlande................ ................. . France..................... ........ ............................ Germany-Allemagne................................... Greece — Grèce........................................ Hungary — Hongrie.................................... Iceland — Islande....................................... Ireland — Irlande......................................... Italy — Italie........... ........ :.............. .'. .... Latvia — Lettonie................. ..................... Lithuania — Lituanie..... ........................... Luxembourg.......... ........ . ...... ........ Malta — Malte .......................................... Monaco............................ .............. . Netherlands — Pays-Bas.... ...................... Norway — Norvège.................................... Poland — Pologne....._....................... . Portugal.............................................. . Romania — ; Roumanie__ _______ ______... Russian Federation — Fédération de Russie., San Marino — Saint-Marin........................... Spain — Espagne...................................... Sweden.— Suède.................... ............... . Switzerland— Suisse...............’. ................ United Kingdom — Royaume-Uni............... m"n° — Yougoslavie11................
2 582 30.09.92 30.09.92 30.09.92 17,12.92 17.12.92 17.12.92 17.12 92 1712 92 17.12.92 17.12.92 17.1292 17.12.92 17.12.92 17.12.92 17.12 92 30.09.92 30.09.92 17.12,92 17.12.92 17.12.92 17.12 92 17.12.92 17.12.92 17.12.92 17.12.92 30.09.92 17.12.92 17.12.92 1712.92 1712.92 1712.92 30.0992
Total...................................... .............. ............. 313 083 Asia — Asie............................... ......... ...... Afghanistan........................................................... Bahrain — Bahrein............................................. . Bangladesh ........................................................... Bhutan— Bhoutan........................................ Brunei Darussalam — Brunei Darussalam............ Burma see Myanmar — Birmanie voir Myanmar... Cambodia — Cambodge............................. . China'— Chine"................................................ Cyprus — Chypre.................. ...................... Democratic People's Republic of Korea ................ . République populaire démocratique de Corée..... Hong Kong....................... ................................... India— Inde...........— ...................................... Indonesia — Indonésie................................... Iran (Islamic Republic of) — Iran (République islamique d ' ) ................................................. Iraq....................................................................... Israël— Israël ............................................. Japon— Japon................................................ Jordan— Jordanie.......................................... Kuwait— Koweït.............................................. Lao People's Democratic Republic— République démocratique populaire lao............ Lebonon— Liban................ .-........................... Mocoo.................................................................. Malaysia— Malaisie.......................................... Moldives.............................................................. Mongolia— Mongolie......................................... Myonmar............................................................. Népal— Népal.................................................. Oman................................................................... Pakistan.............................................................. Philippines......................................................... Qatar.. ................................................................ Saudi Arabia— Arabie Saoudite. Singapore— Singapour.. Syrian Arab Republic— Ré| Thailand— TMonde Turkey— Turquie, —
3 1 —
2 _____
17.12.92 31.03.92 30.11.92 30.11.92 19.12.91 31.10.92 28.04.92 17.12 92 30.11.92 26.09.92 30.11.92 30.11 92 1712.92 17.12.92 17.12.92 04.12.92 17.1292 1712.92 23.04.92 17.12.92 03.11 92 25.05 92 30.11 92 30.1192 30.11.92 30.11 92 17.1292 171292 07 1092 1712.92 19.11.92 1712.92 0508.92 30.11 92 17.12.92 30.1192 17.12.92
828 6 1224 16 32 1072 112 21 487 88 93 689 105 22 294 14783 2 2 55 25 9 2 330 283 118 1007 20 73 94 1 14991 743 2 691 6 510 313
11 24 _____
Total. Oceania — Océanie AmencanSamoo— Samoa américaines.................. Australia— Australie................................................. Cook Islands— Iles Cook.................... ................. Federated States of Micronesia — Etats fédérés de Micronésie....................................... ....................... Fiji— Fidp......................................... ...... ............... French Polynesia — Polynésie française.................... Guam.......................................................................... Kiribati........................................................................ Mariana Islands— (tes Mariannes............... ... . Marshall blonds— Iles Morsholl............................... Nauru.......................................................................... New Caledonia and Dependencies— Nouvelle-Calédonie et dépendances........................ New Zealand— Nouvelle-Zélande............................ Niue........................................................... ................ Polau.......................................................................... Papuo New Guinea— Popouasie-Nouvelle-Gumée.... Samoo........................................................ ................ Solomon Islands— Iles Salomon .......................... Tokélau....................................... . ......... ............... Tonga....................................................................... Tuvalu.......................................................................... Vanuatu..................................... ............................ Wallis ond Futuna Islands— Iles Wallis et Futuna......
80810 — 3 615 —
61 242 24 56 7 192 508 24 7 1 35 2 46 —
18.11.92 02.12.92 18.02.92 01.09.92 28.11.91 28.11 91 13.0991 0811.91 14.10.92 18.03.91 17.12.91 26.08.92 03 T 1.92 1802.92 15.10.92 10.08.92 18.02.92 191291 18.02.92 24.07.92 221190 08.06.92 27.05.91
2 4 27 10 —
4 2 —
22 348 —
1 16 12 27 25 80 31 10 46 43 20 19 909 89
— 45 1 — —
2 —
— —
Total.........................................................
4 082
W orld to tal — Total mondial..... ........___ 611 589
' The above statistics lelaluig to China do not include 48 coses of AIDS in the Province of towon — les statistiques Odessus se rapportait o la Chine ne compiennent pas 48 cas de SIDA dons to province de toman 1 Refais to Republics and mens of the former Socialist Federal Republof Yugoslavia. Bosnia and Herzegovina, Croatia, Macedonia, Montenegro, Serbia, Slovenia — Se lefèro aux républiques et teintures de I'ancienne République fédéiabve sociolisle de Yougoslavie Basiuetierzégovine, Croatie; Mocedoine, Monténégro, Seibié, Slovénie. 10
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The current global situation of the HIV/AIDS pandemic As of 31 December 1992, a cumulative total of 611 589 cases of AIDS have been reported to WHO. The reported number of AIDS cases is a relatively crude indicator of worldwide trends in HIV infections and AIDS cases, be cause of; (a) less than complete diagnosis; (b) less than complete reporting to public health authorities; (c) delays in reporting inherent to the passive case surveillance approach; and (d) the use of different surveillance case definitions of AIDS in different countries around the world. WHO estimates that a total of about 2.5 million AIDS cases in men, women and children have occurred. Because of the relatively long interval between HIV infection and AIDS, the estimated number of HIV infec tions provides a more accurate picture of the HIV pandemic. WHO currently estimates that there have been approxi mately 13 million men, women, and children infected with HIV since the start of the pandemic, about 1 million of whom are children. This represents an increase of about 1 million infections since mid-1992. The majority of the new infections have occurred in sub-Saharan Africa and South and South-East Asia. The regional distribution of cumulative HTV infections in adults is estimated to be as follows: sub-Saharan Africa has had over 7.5 million HTV infections; the Americas over 2 million; South and South-East Asia over 1.5 million; Western Europe about half a million; North Africa and the Middle East about 75 000; Eastern Europe and Central Asia about 50 000; East Asia and the Pacific over 25 000. Australasia is now estimated to have had a little over 25 000 infections to date, as a result of new estimates released by Australia.
La pandémie mondiale de VIH/SIDA: situation actuelle Au 31 décembre 1992, un total cumulé de 611.589 cas de SIDA avaient été signalés à l'OMS. Le nombre de cas de SIDA notifiés consume un indicateur bm t des tendances mondiales des infections à VIH et des cas de SIDA en raison: (a) de diagnostics incomplets; (b) de notifications incomplètes aux autorités de santé publique; (c) de retards dans la notification inhérents à une approche passive de la surveillance des cas; et (d) de l'emploi de définitions des cas de SIDA différentes dans divers pays du monde. L'OMS estime qu'un total de quelque 2,5 millions de cas de SIDA se sont déjà produits chez les hommes, les femmes et les enfants. Du fait de l'intervalle relativement long qui s'écoule entre l'in fection à VIH et le SIDA, le nombre estimé des infections à VIH fournit une image plus précise de la pandémie. L'OMS estime actuellement que quelque 13 millions d'hommes, de femmes et d'enfants ont été infectés par le VIH depuis le début de la pandémie, dont 1 million d'enfants environ. Cela représente une augmentation de près d'un million d'infections depuis le milieu de 1992. La majorité des nouvelles infections se sont produites en Afrique sub saharienne et en Asie du Sud et du Sud-Est. La répartition par région de toutes les infections à VIH chez l'adulte est estimée comme suit: plus de 7,5 millions d'infections en Afrique au sud du Sahara; plus de 2 millions dans les Amériques; plus de 1,5 million en Asie du Sud et du Sud-Est; environ 500 000 en Europe occidentale; environ 75 000 en Afrique du Nord et au Moyen-Orient; environ 50 000 en Europe orientale et en Asie centrale; plus de 25 000 en Asie orientale et dans le Pacifique. Du fait des nouvelles estimations fournies par l'Australie, l'on estime maintenant qu'un peu plus de 25 000 infections se sont produites jusqu'ici en Australasie.
Expanded Programme on Immunization Global Advisory G roup-P art II1 Recommendations General
Programme élargi de vaccination Groupe consultatif mondial - Partie II' Recommandations Généralités
1. All countries should prepare specific plans of action to achieve the disease eradication, elimination and reduction and coverage goals in a harmonious, efficient and costeffective way. Decentralized decision-making and prioritysetting are encouraged to ensure that global goals, targets and strategies are appropriately adapted to reflect national, district and co m m u n ity priorities and can be implemented at a pace consistent with the capacity of the health sector to absorb EPI activities. These plans and implementation experiences should be periodically reviewed and lessons learned shared widely. 2. Countries should phase in activities according to their priorities and stage of development: a. For countries with lower or declining immunization coverage, reaching and sustaining 80% immunization coverage and beginning to develop a disease sur veillance system will be high priorities. b. For countries with high and sustained immunization coverage and capacity for effective disease surveil lance, conducting the supplementary activities need ed to achieve the disease eradication, elimination and reduction goals will be a high priority. c. For countries with advanced immunization pro grammes and heavy disease burdens due to hepatitis or other vaccine-preventable diseases, adding hepa titis B or other vaccines should be encouraged once resources for achieving the EPI goals are realized. 1 Part I appeared in N o 1/2 of 8 January
1. Tous les pays devraient établir des plans d'action spécifiques pour parvenir de façon harmonieuse, efficace et rentable aux buts fixés pour l'éradicauon, l'élimination et la réduction des maladies ainsi que pour la couverture vaccinale. Il faut encourager la décen tralisation du processus de décision et de fixation des priorités pour que les buts, cibles et stratégies énoncés au niveau mondial corres pondent bien aux priorités des pays, des districts et des commu nautés et puissent être atteints à un rythme adapté à la capacité du secteur de la santé d'absorber les activités du PEV. Ces plans et actions de mise en œuvre devraient être pénodiquement réexaminés et il faudrait faire connaître largement les enseignements qui en auront été tirés. 2. Les pays devraient introduire progressivement les activités en fonction de leurs priorités et de leur stade de développement: a. Pour les pays où la couverture vaccinale est faible ou bien recule, les priorités importantes seront d'atteindre et de main tenir une couverture vaccinale de 80% et de commencer à mettre sur pied un système dé surveillance de la maladie. b. Pour les pays où la couverture vaccinale reste élevée et qui sont en mesure de surveiller efficacement la maladie, la priorité majeure sera d'organiser les activités supplémentaires requises pour parvenir à l’éradication, à l'élimination ou à la réduction de la maladie. c. Pour les pays dont les programmes de vaccination sont bien avancés et où l'hépatite ou d'autres maladies évitables par la vaccination font peser un lourd fardeau, l'intégration du vaccin anti-hépatite B ou d'autres vaccins devrait être en couragée, une fois rassemblées les ressources nécessaires pour atteindre les buts du PEV. 1 La Pâm e I a paru dans le N u 1/2 du 8 janvier
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3. Achieving tbe poliomyelitis eradication goal requires coordinated global cooperation by WHO. If the poliovirus remains anywhere, then all countries must continue to immunize. When countries are in an area of creation or extension of a polio-free zone, interruption of transmission o f wild poliovirus must be a high priority, no matter what their levd of coverage. Where coverage is low, supplemen tary immunization days should be initiated, seeking also to improve immunization coverage in general. All countries will benefit from the savings that follow the eradication of poliomyelitis. Therefore, donor countries should assist developing countries by providing the resources needed to conduct the supplemental im m u n iz a tio n activities required to interrupt tra n sm ission. 4. Immunization contacts should be used to provide other priority primary health care (PHC) services that help to build a sustainable health infrastructure and contribute to reductions in morbidity and mortality. These services in clude: vitamin A, iodine, and iron supplementation in defi cient populations; oral rehydration salts distribution, and promotion of clean deliveries. The logistics systems used for EPI should also support other PHC needs (including: alternative power sources for other PHC applications, distribution networks for other PHC supplies, and trans port for other PHC activities). This will strengthen the capacity of PHC management at all levels to use limited resources most effectively.
5. Technical Advisory Groups should be established in WHO Regions or countries where they do not yet exist to advise those Regions and national immunization programmes on technical and programmatic issues.
3. Pour parvenir à l'éradication de la poliomyélite, il faut une coopé ration au niveau mondial coordonnée par l'OMS. Tant que le virus de la poliomyélite riaura pas disparu, tous les pays devront continuer à procéder à la vaccination. Pour les pays qui se trouvent dans une région de mise en place ou d'extensionri'une zone exempte de polio myélite, l'interruption de la transmission du poliovirus sauvage doit être une priorité importante,, quel que soit le taux de couverture. Là où la couverture est faible, il faudrait lancer des journées de vacci nation supplémentaires en s'efforçant par ailleurs d'améliorer la couverture vaccinale en général. Tous les pays profiteront des économies réalisées grâce à l'éradication de la poliomyélite; aussi les pays donateurs devraient-ils aider les pays en développement en leur fournissant les ressources nécessaires à l'organisation des activités de vaccination supplémentaires requises pour interrompre la transmission. 4. Les contacts établis lors de la vaccination devraient être utilisés pour assurer d'autres services prioritaires en matière de soins de santé primaires (SSP), lesquels permettent d'ériger une infrastruc ture sanitaire durable et de contribuer à une réduction de la mor bidité et de la mortalité. Il s'agit notamment de la supplémentation en vitamine A, en iode et en fer dans les groupes où l'on enregistre des carences, de la distribution de sels de réhydratation orale, et de la promotion des mesures d'hygiène lors des accouchements. Les systèmes logistiques utilisés pour le PEV devraient également venir appuyer d'autres activités SSP (notamment: autres sources d'ali mentation en énergie pour diverses applications SSP, réseaux de distribution pour d'autres fournitures SSP et moyens de transport potîr d'autres activités SSP). Cela permettra de renforcer la capacité de gestion des SSP à tous les niveaux et d'utiliser le plus efficacement possible les ressources limitées dont on dispose. 5. H faudrait créer des groupes consultatifs techniques dans les Régions de l'OMS ou dans les pays où il n'en existe pas encore pour conseiller les Régions et les programmes nationaux de vaccination dans les domaines technique et programmatique.
Global resource needs of EPI - A focus on vaccine supply
Les besoins du PEV ou niveau mondial: priorité à la fourniture des vaccins
6. An evaluation of the need for additional (or fewer) resources, including vaccine supplies, should accompany any recommendation for major changes in immunization policy. 7. Each country should prepare a long-range strategic vaccine supply plan as part of their immunization plan of action. This plan must take into consideration vaccine demand, sources, of supply and funding. Vaccine needs should be based on vaccine demand forecasting methods which include the supplemental immunization strategies for the disease control initiatives and should consider ways to minimize vaccine wastage. Countries with local production should assess the quality and capacity of existing vaccine production facilities in considering vaccine supply sources. UNICEF and WHO should assist in these efforts. 8. The efforts being made by the Task Force for Situation Analysis of the Children's Vaccine Initiative (CM) to de velop a system to help assure adequate future vaccine supplies should be supported. All organizations should coordinate support for vaccine supply and production in concert with the recommendations of this Task Force. 9. Because of the benefits from immunization, both finan cially and in terms of people's health, countries should invest their own resources to meet their own needs. Nevertheless, many countries will continue to need external assistance to fully implement and sustain their immunization pro grammes. WHO, in collaboration with national govern ments, should work with donors to adapt donor planning, management and financial requirements to be consistent with national needs to develop and sustain a cost-effective integrated health care delivery system. Lessons learned from this effort should be widely disseminated. 12
6. Toute recommandation concernant des changements impor tants de la politique de vaccination devrait être accompagnée d'une évaluation des ressources supplémentaires à fournir (ou de l'ex cédent éventuel de ressources), y compris a i ce qui concerne les vaccins nécessaires. 7. Chaque pays devrait établir un plan stratégique à long terme d'approvisionnement en vaccins dans le cadre de son plan d'action pour la vaccination, compte tenu de la demande en vaccins et des sources d'approvisionnement et de financement. Les besoins en vaccins doivent être calculés à l'aide de méthodes de prévision de la demande incluant les stratégies de vaccination supplémentaires pour les initiatives de lutte contre la maladie, et il faudrait considérer les moyens de réduire le plus possible le gaspillage de vaccins. Les pays qui produisent du vaccin devraient évaluer la qualité et la capacité des installations de production lorsqu'ils examinent les sources d'approvisionnement. L'UNICEF et l'OMS devraient sou tenir ces actions. 8. H faudrait aider le Groupe spécial pour l'analyse de la situation, créé dans le cadre de l'Initiative pour les Vaccins de l'Enfance (TVE), dans ses efforts pour mettre sur pied un système destiné à garantir un approvisionnement satisfaisant en vaccins. Toutes les organisa tions devraient coordonner l'appui à la fourniture et à la production de vaccins conformément aux recommandations du Groupe spécial. 9. Etant donné les avantages de la vaccination sur le plan financier comme sur le plan de la santé, les pays devraient investir pour satisfaire leurs besoins. Toutefois, bon nombre d'entre eux auront encore besoin d'aide extérieure pour mettre pleinement en œuvre et poursuivre leurs programmes de vaccination. En collaboration avec les gouvernements, l'OMS devrait œuvrer avec les donateurs pour adapter leurs nonnes en matière de planification, de gestion et de finances aux besoins nationaux de façon à mettre au point un système viable et rentable de prestations intégrées des soins de santé. Les enseignements tirés de cette action devraient être large ment diffusés.
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RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N - 3 ,1 5 JANVIER 1 99 3
Poliomyélite
Poliomyélite
10. The revised Plan of Action for Global Poliomyelitis Eradication (EPI/GAG/92/WP.11), which articulates a phased strategy, is endorsed and should be placed before the World Health Assembly. Countries should-undertake poliomyelitis eradication activities as detailed in the Plan. Highlights of the strategy include: a. Immediate initiation or continuation of supple mentary immunization activities in countries in de veloping or expanding polio-free zones. b. Enhancing immunization coverage, strengthening disease surveillance and appropriate outbreak res ponse to clusters of cases in all other countries so that they will be prepared by at least 1995 to conduct the necessary supplementary immunization. c. Initiation of supplementary immunization activities, including mass campaigns twice yearly, regular re porting of acute flaccid paralysis, including zero reporting, and development of a system for collect ing, processing and testing stool samples for labora tory diagnosis in all polio.-endemic countries by 1995. d. Effective surveillance for cases of acute flaccid para lysis as the key strategy for guiding immunization policies, identifying programmatic weaknesses, and monitoring progress towards eradication. (1) In polio-endemic countries, the priority focus of surveillance should be on detecting acute flaccid paralysis in children less than 5 years of age. (2) In countries that have apparently achieved a polio-free status (e.g., having reported zero cases for 3 consecutive years), the age group for surveillance should primarily be chilclren up to the age of 15 years and priority be given to the accurate documentation of the absence of wild poliovirus infection. (3) In countries with a long history of zero reported cases, the possibility of wild poliovirus infection must be considered in all cases of acute flaccid paralysis, whatever their age. e. Reinforcement of the recommendation that the OPV immunization schedule should consist of 4 doses during the first year of life. 11. Efforts should be made to establish the global labora tory network as soon as possible. The network constitutes an essential component of the poliomyelitis surveillance system that will ultimately play a major role in the eradica tion of measles and the control of other diseases of high public health priority. 12. Resource estimates required to achieve global wild poliovirus eradication by the year 2000, outlined in the Plan of Action, should continue to be refined and presented with detailed explanations of the underlying assumptions. Experience in the Americas should be carefully analysed for lessons that might be useful in areas with reduced resources. 13. Careful cost-benefit analysis will be essential in mobil izing governmental and private resources for the effort and in rallying national political will. WHO/EPI should under take such analyses, coordinating their efforts with other groups attempting similar tasks. This analysis should take into account the perspectives of both developed and deve loping countries, and present the results to the next GAG meeting. 14. The threat to the achievement of poliomyelitis eradi cation posed by shortage of funds to purchase vaccines should be brought to the attention of the Executive Bodies of concerned international organizations, major donors and foundations. 13
10. Le plan d'action révisé -pour l'éradication mondiale de la poliomyélite (EPI/GAG/92/WP. 11), qui énonce une stratégie'en plusieurs étapes, est approuvé et devrait être soumis à l'Assemblée mondiale de la Santé. Les pays devraient entreprendre des activités d'éradication de la poliomyélite selon les détails donnés dans le plan. Les points saillants de la stratégie sont les suivants: a. Mise en œuvre immédiate ou poursuite des activités de vac cination supplémentaires dans les pays pour créer ou déve lopper des zones exemptes de poliomyélite. b. Dans tous les autres pays, développement de la couverture vaccinale, renforcement de la surveillance de la maladie et des interventions appropriées en ças de flambée pour que ces pays soient prêts d'ici 1995 au plus tard à mener les acti vités supplémentaires de vaccination nécessaires. c. Lancement d'activités de vaccination supplémentaires, y com pris des campagnes de masse 2 fois par an, notification régu lière des cas de paralysie flasque aiguë, y compris de l'absence de cas, et mise en place d'un système de collecte, de traitement et d'analyse des échantillons de selles pour le diagnostic de laboratoire dans tous les pays d'endémicité d'ici 1995. d. Surveillance efficace des cas de paralysie flasque aiguë — stratégie essentielle pour guider les politiques de vaccination, repérer les carences du programme et suivre les progrès en vue de l'éradication. 1) Dans les pays où la poliomyélite est endémique, la surveil lance devrait avant tout mettre l'accent sur la détection de la paralysie flasque aiguë chez les enfants de moins de 5 ans. 2) Dans les pays qui sont aujourd'hui apparemment indemnes de poliomyélite (c'est-à-dire qui n'ont signalé aucun cas pendant 3 années consécutives), le groupe d'âge à surveiller doit être essentiellement les enfants de moins-de 15 ans et la priorité doit aller à la collecte de preuves -précises de l'absence d'infection due au polio virus sauvage. 3) Dans les pays qui ne signalent aucun cas depuis long temps, il faut envisager la possibilité d'une infection due au poliovirus sauvage dans tous les cas de paralysie flasque aiguë, quel que soit l'âge du sujet. e. Renforcement de la recommandation selon laquelle le calen drier de vaccination VPO doit comporter l'administration de 4 doses pendant la première année de la vie. 11. H faudrait s'efforcer de mettre sur pied le plus tôt possible le réseau mondial de laboratoires, qui constitue un élément essentiel du système de surveillance de la poliomyélite et jouera en fin de compte un rôle majeur dans l'éradication de la rougeole et la lutte contre d'autres maladies importantes en santé publique. 12. L'estimation des ressources nécessaires pour parvenir à l'éradication mondiale du poliovirus sauvage d'ici l'an 2000, telle qu'elle apparaît dans le plan d'action, doit continuer d’être précisée et présentée avec une explication détaillée des hypothèses sousjacentes. Il faudrait analyser soigneusement l’expérience faite aux Amériques pour pouvoir en appliquer les enseignements dans les régions dont les moyens sont plus limités. 13. Il faudra faire une analyse coût-avantages approfondie pour mobiliser des ressources publiques et privées en faveur de l'entre prise et pour susciter une volonté politique au niveau national. Le PEV/OMS doit procéder à ce genre d'analyse en coordonnant les efforts avec ceux d'autres groupes qui travaillent dans ce domaine. Cette analyse devrait tenir compte des perspectives des pays déve loppés comme des pays en développement et ses résultats devraient être soumis au Groupe consultatif mondial à sa prochaine réunion. 14. La menace que fait peser sur l'éradication de la poliomyélite le manque de fonds pour l'achat de vaccins doit être portée à l'attention des organes délibérants des organisations internationales, des principaux donateurs et des fondations concernés.
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Neonotal tetanus
Tétanos néonatal
15. The identification of high-risk areas for neonatal teta nus (NT) within countries should be a high priority. This will require improved, aggressive disease surveillance and better data from record reviews of major district health faci lities and more accurate assessments of tetanus toxoid (TT) protection. In these high-risk areas, immunization of women of child-bearing age should be accelerated and the progress towards N T elimination should be closely moni tored. Immunization of school-aged children should also be considered in some high-risk areas, especially in the youngest grades before children may drop out of school. Investigations of suspected cases o f neonatal tetanus should at least include-determination of immunization status of their mothers to identify populations of unimmunized women and to evaluate if vaccines received are effective. Promoting clean and safe deliveries is also an essential strategy fox N T elimination. 16. All countries should ensure that T T used in their immunization programmes meet WHO requirements and conduct systematic evaluations of cold chain quality at all levels to assess compliance with published EPI recommen dations, including avoidance of freezing of T T and D PT vaccines. Full funding should be sought for proposals to assess T T potency from production to all levels of.the cold chain. 17. Routine reporting of T T coverage is the preferred monitoring method, although at times it can be misleading. Periodic surveys to assess protection of children at birth from neonatal tetanus (through immunization of their mothers) can be used to validate routine reporting and should be used as the prime monitoring method when routine reporting is found to be inadequate. The validity and operational feasibility of routinely monitoring T T protection levels of mothers at the first D PT contact with their children should be further evaluated. Measles
15. Il faut à titre hautement prioritaire repérer les zones à haut risque pour le tétanos néonatal dans les pays. Il faudra pour cela améliorer et dynamiser la surveillance de la maladie, obtenir des données plus précises à partir de l'analyse des dossiers des principaux services de santé de district et enfin faire une évaluation, plus précise de la protection conférée par l'anatoxine tétanique. Dans ces zones à haut risque, il faudrait accélérer la vaccination des femmes en âge de pro créer et suivre les progrès réalisés en vue de l'élimination du tétanos néonatal. Il faudrait aussi envisager dans certaines zones à haut risque de vacciner les écoliers, particulièrement les plus jeunes, avant que certains d'entre eux riaient abandonné l'école. Dans le cadre de l'in vestigation des cas présumés de tétanos néonatal, il faudrait au moins d éfinir l'état vaccinal de la mère afin de repérer les groupes dans lesquels les fe m m es ne sont pas vaccinées et de savoir si les vaccins a d m in istrés sont efficaces. Assurer des accouchements dans de bonnes conditions d'hygiène et de sécurité est également une stratégie essentielle pour l'élimination du tétanos néonatal. 16. Tous les pays devraient veiller à ce que l'anatoxine tétanique utilisée pour leur programme de vaccination satisfasse aux normes de l'OMS et ils devraient évaluer systématiquement la qualité de la chaîne du froid à tous les niveaux pour voir si les recommandations publiées par le PEV ont été respectées, notamment si l'on a évité de congeler l’anatoxine tétanique et le vaccin DTC. H faudrait rechercher des fonds pour financer les propositions visant à évaluer l'activité de l'anatoxine tétanique depuis l'unité de production jusqu'à l'étape finale de la chaîne du froid. 17. La notifica tio n systématique de la couverture par l'anatoxine tétanique est la meilleure méthode de surveillance, quoiqu'elle puisse parfois être à l’origine d'erreurs. On peut se servir d'enquêtes périodiques d'évaluation de la protection des nouveau-nés contre le tétanos néonatal (grâce à la vaccination de la mère) pour valider la n o tification systématique et ce devrait être la toute première méthode de surveillance lorsque la notification systématique s'avère défectueuse. Il faudrait d'autre part évaluer la validité et la viabilité opérationnelle de la surveillance systématique des niveaux de protection contre le tétanos des mères lors de leur premier contact pour la vaccination DTC de leurs enfants. Rougeole
18. Standard titre measles vaccines with a minimum potency of 3.0 logl0 infectious units per human dose after stability testing should be used in immunization pro grammes. Such vaccines have been shown to be safe and highly effective and have resulted in significant reductions in morbidity and mortality throughout the world. 19. The recommendations from the consultation on high titre vaccines held in Atlanta, 16-17 June 1992 (EPI/ RD/92/WP.13 OCT) are endorsed. Because of the potential of decreased survival in recipients, high titre (equal to or greater than 4.7 logi0 infectious units per human dose as expressed in relation to the International Reference Reagent for measles vaccine) measles vaccines derived from the original Edmonston measles virus isolate (e.g„ EdmonstonZagreb, Schwarz-like, and AIK-C) should no longer be used in immunization programmes.1 20. In many developing countries, measles mortality remains a significant problem in children under 9 months of age. Many studies on this issue have been and are being undertaken, and a number of improved approaches to measles control are being suggested. Further evaluation of such approaches is encouraged, and WHO should stimulate continued research to identify better ways to protect children against measles at earlier ages. 21. The GAG reaffirms its recommendation that in special populations at risk for measles morbidity and mortality before 9 months of age (e.g., children in hospital and those affected by disasters, in outbreaks or in refugee camps), immunization should begin as soon as possible after the age See No. 48, 1992, pp. 357-361. 14
18. Pour les programmes de vaccination, il faudrait utiliser du vaccin antirougeoleux de titre normal ayant une activité minimale de 3,0 log io unités infectieuses par dose humaine après épreuve de stabilité. Ces vaccins, qui se sont révélés sûrs et très efficaces, ont permis de réduire sensiblement la morbidité et la mortalité dans le monde. 19. Les recommandations formulées lors de la consultation sur les vaccins de titre élevé organisée à Atlania les 16 et 17 juin 1992 (EPI/RD/92/WP.13 OCT) sont approuvées. Compte tenu de la possibilité de la diminution de la survie chez les sujets vaccinés, le vaccin antirougeoleux de titre élevé (égal ou supérieur à 4,7 logic unités infectieuses par dose humaine, déterminé paral lèlement au réactif international de référence pour le vaccin anti rougeoleux) dénvé de l'isolement original du virus de la rougeole Edmonston (par exemple Edmonston-Zagreb, de type Schwarz et AIK-C) ne devrait plus être utilisé pour les programmes de vaccination.1 20. Dans de nombreux pays en développement, la mortalité rougeoleuse reste un problème important chez les enfants de moins de 9 mois. De nombreuses études ont été faites ou sont en cours sur cette question et l'on a suggéré plusieurs approches améliorées pour la lutte contre la rougeole. D faudrait poursuivre l'évolution de ces approches et l'OMS devrait stimuler la poursuite des recherches pour trouver de meilleurs moyens de protéger encore plus tôt les enfants contre la rougeole. 21. Le Groupe consultatif mondial réaffirme sa recommandation selon laquelle, dans certains groupes d'enfants exposés à la morbi dité et à la mortalité rougeoleuses avant l'âge de 9 mois (c'est-à-dire les enfants hospitalisés, ceux qui sont victimes de catastrophes ou de flambées épidémiques ou encore les enfants dans les camps de 1 Voir N ’ 48, 1992, pp 357-361
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of 6. months. All- children receiving a standard potency measles vaccine should be re-immunized as soon as possible after ft months of age.
réfugiés), la vaccination devrait commencer le phis tô t possible après l'âge de 6 mois. Tous les enfants ayant reçu un vaccin antirougeoleux d'activité standard devraient être revaccinés dès que possible aînés l'âge de 9 mois. . 22. D faudrait évaluer les campagnes de vaccination destinées à 22. Immunization campaigns as a means to eliminate éliminer la rougeole, par exemple celles en cours dans certains pays measles, such as those being conducted in some countries de la Région des Amériques, ainsi que d'autres approches afin de in the Region of the Americas, as well as other approaches, savoir si elles pourraient constituer des stratégies d'avenir pour should be evaluated as possible future strategies for the l'éradication mondiale de la rougeole. eventual global eradication of measles. 23. Une bonne prise en charge des cas est indispensable pour faire 23. Effective case management is critical to reducing casereculer les taux de létalité due aux complications de la rougeole. On fatality rates due to complications of measles. Evidence for the effects of vitamin A on reduction of measles case-fatality possède de plus en plus de preuves sur l'effet de l'administration de is increasingly strong. Countries should review their policies vitamine A sur la réduction du taux de létalité. Les pays devraient réexaminer leurs politiques dë prise en charge des cas de rougeole for measles case management to ensure that recommenda afin d'y inclure des recommandations sur l'apport en vitamine A. tions for the use of vitamin A are'included. 24. WHO should promote the development of simple,- 24. L'OMS devrait encourager la mise au point d'épreuves simples et rapides de terrain pour le diagnostic de la rougeole car elles seront rapid field diagnostic tests for tneasles which will be essential indispensables pour l'éradication de là maladie. for the ultimate eradication of the disease. Doses of vaccines beyond the primary series " ' Administration de doses de vaccins au-delà de là première série
25. The first priority , for routine immunization, pro grammes is to ensure that infants are completely immunized against target diseases with the appropriate primary immu nization at the youngest age possible. 26. Countries considering doses of vaccines beyond the primary series should evaluate the potential impact of such doses on target diseases, additional resources required, like-' lihood of continued availability of these resources, costbenefit, and any potential negative impact on .sustaining high coverage in infants prior to implementing such schedules. 27. WHO/EPI should update the document on Immu nization Policy and include general guidelines for countries that are considering doses beyond the primary series. 28. WHO/EPI should work with the CVT to develop guide lines for introducing new vaccines and with other relevant organizations for introducing additional PHC interventions aj immunization contacts. Training
25- La première priorité, pour les .programmes de vaccination systématique est de veiller à ce que les nourrissons soient en tièrement vaccinés contre les maladies câbles et que la primo vaccination appropriée ait lieu le plus tôt possible. 26. Les pays qui envisagent d'administrer des doses de vaccins au-; delà de la première série devraient évaluer l'impact que pourrait avoir cette mesure sur les maladies cibles, le surcroit de ressources nécessaire, la probabilité que ces ressources se maintiennent dura blement,. le rapport coût-avantages et tout impact négatif éventuel sur la persistance d'une couverture élevée parmi les nourrissons, avant de mettre en œuvre un tel calendrier de vaccination. 27. Le PEV/OMS devrait actualiser le document sur la politique de vaccination et y inclure, de grandes lignes directrices pour les pays qui envisagent l'adnunisptâtion de doses au-delà de la première série. . 28. Le PEV/OMS devrait collaborer avec l'IVE à la mise au point de lignes directrices pour l'introduction de nouveaux vaccins et avec d'autres organisations compétentes pour l'introduction de nouvelles interventions SSP lors des contacts de vaccination. Formation
2 9. WHO/EPI should undertake a systematic review of EPI training experiences to date, with a specific view towards: a. identifying priority tasks for training at peripheral, intermediate and national levels; b. determining the! minimum time required to teach each task as well as the optimal teaching methods to facilitate the development of training packages that support primary health care activities; and c. developing approaches to evaluate the impact of training activities, including methods which might be used in programme reviews or supervisory visits; for each performance problem identified, an evaluation should be made to determine whether it is related to a problem of training, as opposed to problems relating to’motivation or other obstacles. 30. Basic training programmes should ensure health workers graduate with the skills needed to create and main tain a well functioning PHC system that makes optimal use of existing resources. This allows in-service programmes to focus on specific training needed to achieve the EPI goals. National programme managers are urged to promote the routine involvement of teachers in health worker training institutions in programme activities, including in-service training, and to promote the routine involvement of pro gramme staff m institutional activities, including basic training. WHO should support such activities.
29. Le PEV/OMS devrait procéder à l'analyse systématique des expériences faites jusqu'ici en matière de formation au PEV, plus précisément dans les buts suivants: a. repérer les tâches prioritaires en matière de formation aux niveaux périphérique, intermédiaire et national; b. déterminer le délai minimal requis pour former un agent à chaque tâche et les méthodes pédagogiques optimales pour faciliter la mise au point de modules d'apprentissage venant appuyer les activités de soins de santé primaires; et c. mettre au point des moyens d'évaluer l'impact des activités de formation, y compris des méthodes susceptibles d'être utilisées pour les analyses de programme ou les visites d'encadrement. Pour chaque problème repéré au niveau de la qualité du travail, il faudrait faire une évaluation pour savoir s'il est lié à un problème de formation plutôt qu'à des problèmes de motivation ou à une autre raison. 30. Les programmes de formation de base devraient donner aux agents de santé les aptitudes nécessaires pour mettre en place et faire fonctionner un bon système de SSP qui utilise de façon opti male les ressources disponibles, ce qui permettra aux programmes de formation en cours d'emploi de privilégier la formation spécifique nécessaire pour parvenir aux buts du PEV. Les administrateurs des programmes nationaux sont instamment invités à encourager la participation systématique des enseignants des établissements qui forment des agents de santé aux activités de programme, y compris la formation en cours d'emploi et, inversement, à encourager la participation systématique du personnel du programme aux acti vités des établissements, y compris la formation de base. L'OMS devrait prêter son appui à ces activités. 15
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31. Training and education activities need to be specifically targeted to at least 3 groups, including: (a) parents or guardians, (b) health care providers, and (c) decision makers. Political leaders should be well informed about the benefits immunization programmes have to offer. Logistics and cold chain
31- La formation et l’éducation doivent viser spécifiquement au moins 3 groupes: a) les parents ou tuteurs; b) les prestataire de soins; et c) les décideurs. Il faut que les responsables politiques soient bien informés des avantages offerts par les programmes de vaccination. Logistique et chaîne du froid
32. The quality of logistic support systems should be moni tored by integrating the following reports into the routine EPI reporting at every level: a. instances of failure in transport or major equipment, including breakdown or malfunction which have disrupted immunization services; and b. any shortages of vaccine, fuel or supplies which have disrupted immunization services. 33. All countries should prepare and periodically review, as part of their immunization plans of action; a long-range plan for the replacement of major equipment, including refrigeration and sterilization appliances, according to their projected useful life. This plan should he based on an inven tory system which records the model, age and location of each item. Changes in the status of this inventoiy should be reported through the routine EPI reporting system.
32. D faudrait surveiller la qualité des systèmes d’appui logistique en intégrant les points ci-dessous dans la notification PEV systématique à tous les niveaux: a. problème au niveau de moyens de transport ou d’ appareils importants, notamment panne ou dysfonctionnement ayant désorganisé les services de vaccination; et b. pénurie de vaccins, de carburant ou de fournitures ayant désorganisé les services de vaccination. 33. Tous les pays devraient préparer et réexaminer périodique ment, dans le cadre de leur plan d’action pour la vaccination, un plan à long terme pour le remplacement des principaux appareils, de réfrigération et de stérilisation notamment, compte tenu de leur vie utile prévue. Ce plan se fonderait sur un système d’inventaire où seraient consignés le modèle, l’âge et l’emplacement de chaque appa reil. Tout changement du contenu de l’inventaire devrait être signalé par l’intermédiaire du système PEV de notification de routine.
Influenza F in la n d (2TDecember 1992). Influenza A was diagnosed
Grippe F in la n d e (21 décembre 1992). La grippe A a été diagnostiquée au
during an outbreak in a military training centre in the second half of December. One case diagnosed by virus isolation has been further identified as influenza A(H3N2). N etherlands (7 January 1993).1 Influenza activity re mained low and with sporadic cases but in early January a few outbreaks of influenza B' were reported. Most isolates this season have been influenza B, but influenza A of H3N2 and H1.N1 subtypes has also been detected. R ussian F ederation (9 January 1993). Influenza B virus was isolated from 4 children and influenza A(H3N2) from 1 adult at the end of November 1992. Other indices of influenza activity have remained low this season. 1 See No. 51/52,1992, p . 388.
cours d’une flambée dans un centre de formation militaire pendant la seconde quinzaine de décembre. Un virus grippal A(H3N2) a été identifié ultérieurement chez un cas diagnostiqué par isolement du virus. Pays-B as (7 janvier 1993).1L’activité grippale est restée faible, avec des cas sporadiques, mais au début janvier quelques’flambées de grippe B ont été signalées. La plupart des isolements cette saison étaient des virus B, mais le virus grippal A des sous-types H3N2 et H1N1 a aussi été détecté. F édération de Russie (9 janvier 1993). Le virus grippal B a été isolé de 4 enfants et le virus A(H3N2) d’ un adulte à la fin de novembre 1992. Les autres indices d’activité grippale se sont main tenus à un bas niveau cette saison. * Voir N" 51/52, 1992, p. 388.
E B Ê tË M .a m m n e u im o tis ............... ............■ ■ ■ ■ ■ : ■
Notifications received from S to 14 January 1993 C - cases, D — deaths,.. - data not yet received, i - imported, r - revised, s - suspect
Notifications reçues du 8 au 14 janvier 1993 C - cas, D - décès, * *- données non encore disponibles, i - importé, r - révisé, s - suspect
Choiera • Choléra Africo • Afrique America • Amérique Asia • Asie
C Cameroon - Cameroun Mozambique Zimbabwe
D 1-31.X
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3-14.XII .................. ... .*7*59 32 13.XQ-10.X
Bolivia «• Bolivie 6-19.XH . ............... ..................... ............. 12 Brazil - Brésil 20-26.XU ...................... .................................98 1 H Salvador 27.XH-9.I ............................ .......................... ....44 0
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C D 28.IX-5.XII ...232 0 21 XI
Telex: 415416 Fox: 788 0011 (Attention EPIONATIONS fo r notifications of diseases subject to the regulations) Autom atic te le x reply service: Telex 415768 Geneva followed by ZCZC ENGL fo r reply in English Price of the W eekly C pidem iologkal Record Annual subscription Sw. fr. 1 7 0 .7 6 0 0 1.93
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