Rapports sommaires sur les réunions 1985

Rapports sommaires sur les reunions

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Bureau regional de l'OMS pour l'Europe

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RAPPORTS SOMMAIRES SUR LES REUNIONS

1985

ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE Bureau regional de l'Europe

COPENHAGUE 1986

~ Organisation mondiale de la sante 1986

Les publications de !'Organisation mondiale de la sante beneficient de la protec­ tion prevue par les dispositions du Protocole N° 2 de la Co!}vention universelle pour la Protection du Droit d' Auteur. Pour toute reproduction ou traduction partielle ou integrale, une autorisation doit etre demandee au Bureau regional de !'OMS pour !'Europe, 8 Scherfigsvej, DK-2100 Copenhague 0 , Danemark. Le Bureau regional sera toujours tres heureux de recevoir des demandes ii cet effet.

Les appellations employees dans cette publication et la presentation des donnees qui y figurent n'impliquent de la part du Secretariat de !'Organisation mondiale de la sante aucune prise de position quant au statue juridique des pays, territoires, vi lies ou zones, ou de leurs autorites, ni quant au trace de leurs frontieres ou limites.

La mention de firmes et de produits commerciaux n'i mplique pas que ces firmes et produits co mmerciaux sont agrees ou recommandes par !'Organisation mondiale de la sante de preference ii d'autres . Sauf erreur ou o mission , une majuscule initiale indique qu'il s'agi t d'un nom depose.

Les vues exprimees dans ces rapports ne representent pas necessairement les decisions ou la politique officiellement adoptees par !'Organisation mondiale de la sante.

IMPRIME AU DANEMARK

ISBN 978 92 890 7379 0

L'objet de ce recueil de rapports sommaires est de donner aux administrateurs sanitaires et autres professionnels de la sante. sous une for me aisee a compulser. un aper<;u des discussions et conclusions des reunions organisees par le Bureau regional de l'Europe· au cours de l'annee 1985.

Ce recueil existe egalement en allemand. en anglais et en

russe. Le Bureau regional se fera un plaisir de repondre a toutes

demandes de renseignements complementaires au sujet des activites decrites dans ce recueil.

TABLE DES MATIERES

ALCOOLISME

DEVELOPPEMENT DES PERSONNELS DE SANTE

HOPITAUX

HYGIENE DE L'ENVIRONNEMENT

LEGISLATION SANITAIRE

MALADIES NON TRANSMISSIBLES

MALADIES TRANSMISSIBLES

NUTRITION

PLANIFICATION ET GESTION SANITAIRES

PROMOTION DE LA RECHERCHE

QUALITE DE L'AI R

READAPTATION

SANTE DE LA FAMILLE

SANTE DES TRAVAILLEURS

SANTE MATERNELLE ET INFANTILE

SANTE MENTALE

SUBSTANCES CHI MIQUES

page

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19

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ALCOOLISME

Groupe de travail sur les programmes de traitement et de readaptation dans le domaine de l'abus d'alcool

Helsinki, 25-28 novembre 1985

1. Introduction

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ICP / ADA 003 i s01 ( 5\ 3634V 6 fevrier l'l86

La reunion a ete organisee dans le cadre du programme du Bureau regional de l'OHS pour l'Europe pour la lutte contre l'abus d'alcool. Le groupe de travail reunissait dix -sept conseillers temporaires originaires de treize Etats Hembres et comprenait des psychiatres, des sociologues et des administrateurs responsables dans les minist~res des affaires sociales et de la sante. Un observateur d'une organisation non gouvernementale a egalement participe A la reunion. Celle-ci visait les objectifs ci-apr~s :

presentation et discussion des programmes actuels de traitement et de readaptation dans le domaine de l'abus d'alcool;

examen du role des services de soins de sante primaires dans la recherche de solutions aux probl~mes lies A l'alcool et conditions necessaires pour s'acquitter de ce role;

evaluation et recherche.

L'attitude generale, face aux probl~mes lies A la consommation d'alcool, a evolue au cours des derni~res annees. Da ns le passe, on se concentrait surtout sur les cas d'alcoolisme grave. Il est desormais admis que les dommages lies A l'alcool sont plus lar gement repandus chez des individ us qui boivent beaucoup, ou m~me moderement, sans jamais en arriver au stade de la dependance alcoo ­ lique . Les repercussions sociales telles que les troubles familiaux, la baisse des resultacs professionnels et les accidents doivent ~tre considerees . Ces prob\~mes prel~vent sur la co\lec­ tivite un lourd cribut. Un programme moderne en alcoologie, dans une demarche de sante publique, se proposeraic sans doute pour objectif de reduire l'ampleur, la gravice et la duree des probl~mes lies A l'alcool da ns les populations.

D~s tors que l'on s'efforce de realiser un tel objectif, il est genera lement admis que, comme le recommandait un comite d'experts de l'OHS dont les co nclusions etaient enterinees par les disc ussions techniques de la Trente-cinqui~me assemblee mondiale de la sante, la prevention devrait occuper une place tout A fait prioritaire. Le Bureau regional de l'OHS pour l'Europe a d'ores ~c dejA consacre des travaux suivis A la realisation de programmes de prevention et A l'examen des possibilites done on dispose. Alors m~me que de tels programmes etaient elabores, de nombreux pavs font remarquer que !'attention des services sanitaires, sociaux et judiciaires continue d'etre atciree sur un grand nombre d'individus gravement atteints. Des enquetes donnent A penser qu'un nombre encore plus grand d'individus frappes d'incapacite en liaison avec l'alcool demeuren t da ns la co llectivite sa ns aucun traitement. Comment le s services existants devraient-ils etre modifies pour assurer un traitement efficace Aun pourcencage plus eleve d'individus qui en one ~esoin:

2. Discussion

,.l Services existan ts

Selon les principes essentiels qui sous-cendent les services de traitement disponibles, \'identification precoce des individus exigeant des soins grace aux services de sante primaires, dans le cadre de l'autoprise en cha r ge, devient prioritaire. Da ns certains pays, on a cesse de mettre \'accent sur \'hospitalisation de tongue duree pour s'efforcer de repondre plus rapidemenc a un eventail de probl~mes lies a l'alcool, d'ou une expansion considerable des services ambula ­ toires. Cependanc, un syst~me de soins specialises auquel le niveau des soins primaires peut referer les patients demeure indispensable. Plusieurs pays socialistes sont favorables a la mise en pl ace d'un reseau complet de services, du niveau des soins primaires dans les subdivisions admi­ nistratives a l'echelle de l'arrondissement, qui assurenc essentiellement des soins ambulacoires,

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jusqu'aux soins specialises en institutions. Ces services beneficient de professionnels spec i a­ lement formes A reconnaitre les individus atteints de troubles lies A l'alcool, A evaluer leur maladie, A les traiter lorsqu'ils leur sont envoyes, et A les suivre A long terme. Ailleurs , on met davantage l'accent sur le r6le des personnels de sante en general dans l'execution de certaines de ces caches. Ces personnels ont parfois l'impression d'~tre insuffisamment formes et d'avoir trap peu de temps pour cela, ce qui les am~ne A orienter indOment les individus vers des serv ices et des personnels specialises. LA ou l'on estime que l'aspect social du traitement est la condition d'une therapie valable, les professionnels du syst~me de soins sociaux endossent parfois d~s l'abord l'essentiel de la responsabilite. Cependant, on accepte de plus en plus largement la necessite d'un engagement concomitant sur le plan de la sante des services sociaux et specia li s es .

2.2 Le rate des services de soins de sante primaires

De nombreux pays ont conscience de l'importance des soins de sante primaires pour atte ind re l'objectif de la sante pour taus grace A des programmes de promotion de la sante, de preventi on de la maladie, de di~gnostic, de therapie et de readaptation.

Les medecins generalistes constituent souvent le premier point de contact pour les malades atteints de troubles dus A l'alcool et pour leur famille. Ces medecins ont l'avantage de s 'occupP.r d'une population determinee et l'occasion d'apprendre A connaitre les antecedents medicaux et sociaux de leurs clients. Par contre, ils ne disposent pour chaque consultation que d'un · temps tr~s limite. Ainsi, une consultation dure en moyenne trois A quatre minutes en Ecosse, contre quinze minutes en Su~de.

Les infirmi~res de sante publique et de secteur sont bien placees pour discuter les probl~mes de l'alcool dans la collectivite, pour donner des conseils et pour suivre les malades.

Lorsque la medecine du travail couvre un pourcentage eleve de la population, elle peut constituer le premier point de contact pour des soins de sante. En Union sovietique, des feldschers specialistes en narcologie travaillant sur les lieux de travail sont charges d'iden­ tifier, d'orienter et de suivre les travailleurs atteints de probl~mes lies A l'alcool.

Les centres de sante, les cliniques ( polycliniques ) et centres de conseils - comme en Republique democratique allemande - sont parfois suffisamment nombreux pour s'occuper des probl~me s de l'alcool dans la collectivite. Dans certains secteurs, les h6pitaux generaux sont le premi er point de contact et ce, plus particuli~rement lorsqu'ils disposent d'un service d'urgence.

La Conference d'Alma-Ata sur les soins de sante primaires souligne avec vigueur la necessite d'une cooperation dans la collectivite et ['importance de l'autoprise en charge lorsqu'on s ' effo r ce d'assurer la sante pour taus. Dans certaines collectivites, des equipes multidisciplinaires d'alcoologie ont ete creees pour collaborer avec un personnel choisi dans la collectivite. Taus les services de soins de sante primaires ne disposent pas d'une antenne pour l'assistance socia l e, et il faudrait donner aux services de sante les moyens de collaborer avec les services sociaux et pedagogiques, ainsi qu'avec les services de medecine du travail.

Il est desormais largement admis que, pour reduire l'ampleur des probl~mes lies A l'alcool dans la collectivite, leur depistage ainsi que l'intervention doivent ~tre plus precoces dans la plupart des pays. Bien que l es services de soins de sante primaires soient bien places pour relever le defi que cela comporte, ils ne sont pas toujours bien prepares ni equipes pour les acti ­ vites que cela comporte.

2 .1 Conditions de l'exercice du r6le des soins de sante primaires

Dans la plupart des pays, les professionne ls des soins de sante primaires demandent A @tre mieux fo rmes aux probl~mes lies A l'alcool, tant au niveau de base qu'A un stade plus avance , puis reguli~rement tout au long de leur carri~re. On pourrait assurer une formation specialisee dans certaines methodes recentes de depistage et d'evaluation, ainsi que dans des techniques d'inter­ vention rapide. Des etudes sont en cours pour ameliorer les instruments de depistage : quest ion­ naires done la reponse exige 3 A 5 minutes pour ~tre utiles A l'occasion d'examens cliniques rapides et, le cas echeant, marqueurs biologiques tels que la gamma-glutamyltransferase (GGT ) . Un materiel a ete mis au point pour aider le generaliste occupe A proceder aux evaluations, et de s brochures ou manuels peuvent aider le client Ase prendre en charge.

Cer t ai nes de c es methodes nouvelles d'intervention ont ete retenues A l'occasion de trois etudes. Dans l'une d'elles, realisee en Su~de, les questions liees A l'alcool on e ete i ncl uses da ns un questio nnaire por tant sur la sa nte en general et l'examen qui y etai.t associe. Des hommes d"a~e moyen present an t un taux eleve de GGT o nt ete suivis pendant huit ans. Un groupe a fait

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l'objet d'une intervention rapide a base de conseils destines a reduire ces dos es grace a une di ,ni ­ nut io n de la consommation d'alcool. La mesure et la discussion du taux de GGT avec les patients , a l'occasion d'examens ulterieurs, constituaient une part essentielle du traitement. Par comparaison avec un groupe temoin, les hommes ainsi traites one sensiblement reduit leur co nsommation, et l'on consta te une reduction de la mauvaise sante, du nombre de jours d'absence pour maladie et d'hospi ­ tal is ation, d'ou une diminution sensible du cout des soins.

Une etude de l'OMS actuellement en cours vise a mettre au point et a experimenter un instrument simple et peu couteux, pour tous les s ystemes de soins de sante primaires. It devraic aider les travailleurs de la sance a depister les troubles mineurs lies a l'alcool, qui ne seraie~t pas diagnostiques comme syndromes de dependance al coolique.

Enfin, une autre etude, realisee au Danemark, a pour obj ectif de controler la consommacion alcoolique plutot que de realiser l'abstinence. On attend des clients qu'ils fixent eux - memes l~s objectifs de leur traitement et qu'ils mesurent le degre de succes en tenant un jou rnal.

Les ressources de l 'orientat ion-recours et une organisation administrative convenable constituent les deux conditions supplementaires de la collaboration entre services de soins de sante primaires aux activites liees a l'alcool.

2.4 Eval uation et recherche

Pour la mise au point d'un programme national ou local, ce qui importe le plus est de de ter­ miner si le pro~ramme reussit a reduire l es problemes lies a l'alcool dans la population. It faut pour cela non seulement recueillir des donnees completes sur la situation actuelle, mais aussi prendre des mesures pour poursuivre cette collecte ainsi que l'analyse et la recrodiffusion de l'informat ion ainsi acquise. Cela ne pourra peut-etre pas ~tre realise sur une base nationale mais l'on s'efforce d'y parvenir pour des populations determinees. Les projets de l'OMS sur la reaction de l a collectivite aux problemes de i'alcoolisme, qui prennent desormais de l'ampleur da ns la Re gion europeenne, devraient pouvoir corroborer les resultats de ces etudes d'evaluation .

Il fa udra se demander ulterieurement s'il est possible de lancer des etudes visant a evaluer la r ealisation d'un certain nombre d'objectifs subsidiaires determines : reduire le taux d'hos pit a ­ lisa tion de longue duree et la duree moyenne des sejours sans accroitre les i ncapacit es indivi ­ duelle s ni le fardeau qu'elles representent pour la collectivite, enfin evaluer d'autres therapies possibles .

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DEVELOPPEMENT DES PERSONNELS DE SANTE

Groupe de travail sur l a formation en assu rance de la qual i te

Udine ( Italie ) 25- 28 juin 1985

Introduction

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I CP/ HSR 003 / mOJ (S) 1821V 6 septembre 1985

L'assurance de la qualite est une quest ion qu i i nc eresse de plus en plus le Bureau regional de l'OKS pour l'Europe et les Etats Me mbres , comme en temoigne l'approbacion en l984 par le Cornice regi onal de l'Europe d'un but selon leque l tous les Etats Membres s'engageaient A ins t aurer d'ici 1990 des me canisme s efficaces pour garantir la qualite des soins dans leur systeme de san ce.

Un groupe de t ravail sur la formation en assurance de la qualite, rassemblanc 24 participants, a ete organise par le Bureau regional A Udine ( Italie) du 25 au 28 juin 1985.

Etant donne qu'il n'existait pas encore de traditions ni de mode le s pour la formati on du personnel de sante en assurance de la qua lite dans les Etats Membres, le g roupe de travail a e ce charge de proposer un model e de programme de ce genre pour les medecins e t les infirmieres A co us les niveaux de soins : primaires, secondaires et tertiaires. Ce modele devaic s'et endr e A la formation de base , A la formation superieure et A la formation permanence , e t inclure les ob jecti fs de la formation , le contenu des programmes , les methodes d'enseignement, les materiaux e t aides pedagogiques et l'evaluation.

L 'assurance de la qualite est un processus par lequel on evalue la qualite des soin s don nes au pat ient et on l'ameliore si necessaire. La simp le evaluation est un element certes importan t , mais par tie l seulement , de ce processus. Un modele d'assurance de la qualite comprend les operations suivantes :

1 ) identifi cation des problemes les soins de sante;

determina tion des problemes eventuels en ce qui co ncerne

2) fixation des priorites seront attaques;

de termination de l'ordre dans l equel les problemes identifies

3) choix des methodes : c hoix d 'une methode pour de terminer l'ampleur de chaque pr obleme;

4) fo rmu lation des c riteres et normes : fo rmulati on par eerie de c riteres en ce qui concerne les aspects mesurables des soins; ils peuvent avo ir trait A la structure (o r ga nisa t ion, envi ­ ronnement physique, etc.), au resultat des soins (morbidite, reponse au traitement, mortalice, e tc. ), ou Aun processus ( procedures de diag nostic, de laboratoire ou de craicement, A exe ­ cuter ou A eviter). Pour chaque critere, on definit le nivea u d'efficacite acceptable, ce qui constitue la norme;

5) determination des insuffisances : l'efficacite reelle est mesuree e t compar ee, pour chaque c ritere, A la norme. Tout point ou elle est au-dessous de la norme pree t ablie consticue une in suffisance ;

6) action co rrective etablissement et execution d'un plan pour co rri ger c haqu e insuffisance de terminee , compte tenu des causes probables de cette insuffisance;

7) reevaluation ulterieure des soins : apres un laps de temps suffisant on reevalue les soins , apres que les mes ures correctives aient ete prises, pour voir si l ' insu ffisa nce a ete co rrigee. Si ce n' est pas le c as , on repe te les phases 6 et 7.

Modele de programme pour la forma t ion en assurance de la qualite

Le model e de programme es t co nsidere comme pouvan t s 'appliquer egalement a ux medecins et aux infirmieres, e t A t ous les niveaux de soins. Pour la premiere ca t egorie, il suffira d'y in tr oduire des problemes Lies au travail medical, et pour la deuxieme, des problemes ayant trait aux soins infirmi e rs. De m@me, les niveaux de soins sont determi ne s par le type de probleme examine .

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Objectifs de la formation

Un objectif de formation doit acre exprime en cant que comportement recherche de l a pe r son ne qui apprend , et doit porter sur un facteur mesurable. L'objectif principa l de la fo rma t io n est que l'etudiant soit capable d'executer un cycle complet d'un projet d'assurance de qualite , y compris toutes les phases repertoriees dans le modele d'assurance de la qualite . Les etudiants devrai~nt atteindre cet objectif au plus tard a l'achevement de l eur formati on super i eure ou speci alisee, et l'accent devrait acre mis sur l'auto-eva luation. Dans le cadre de la formation permanence, l ' ecu ­ diant devrait a ussi realiser cet objectif, mais l'accent serait mis sur l'evaluati on par l es pa i rs.

Pour la realisation de cet objectif final, il est necessaire de formu l er une serie d ' ob j ect i fs intermediaires. Au stade de la formation de base, les objectifs concernent d'abord des attitudes , puis des capacites d'acquisition des connaissan ces et de communication de ni veau mode ste. Au stade de la formation superieure et permanence , i l s'ag i ra de resoudre des pr ob l emes .

Experience didactique

Cette notion englobe le contenu du programme, les methodes d'enseignement, les mat eriaux e t aides pedagogiques. L'experience didactique est un processus destine a aider un e tud ianc a atteindre un objectif pedagogique particulier. Elle peut e tre con~ue par l ' enseignant seu l, pa r l'ecudiant et l'enseignant ensemble ou par l'etudiant seul.

La recherche pedagogique a revele que plusieurs principes devaient acre respectes en ce qu i concerne l'experience didactique. Si on applique ces principes a la format io n en assurance de la qua lite, la principale co ndi tion a rempl i r est d'adap t e r l'experience didactique a l' objec ti f . Dans la formation superieure et permanence, tous les objectifs, pratiquement, impliquent la r eso­ lution de probleme, e t il est done necessaire que les e tud iants participent a toutes les phases d'un projet complet d'assurance de la qualite. Dans la fo rmation de base par contre, la situation est plus complexe : c haque object if intermediaire doit acre classe et une expe ri ence didacti que doi t etre con~ue pour cet objectif . S'il s'agit d'un objectif d'acquisition de con naissances de ni veau modeste, les meil leures conditions d'apprentissage sont rempl ies lorsqu'un etudiant peut choisir parmi plusieurs solutions telles que cours, livres et materiaux d'en seignement aut od i dac te ou discussions en pe tit s groupes. S'il s'agit d'un objectif ayant trait aux attitudes , l a sol ut i on est celle de discussion s en petits groupes ou d'exer cices de jeux de role. En f in, etanc donne que tous les eleves, dans ce genr e de formation , sont des adultes , plus on s'efforcera de mettre au point des experiences didactiques leur permettant de decouvrir eux-mames leurs insuffisan ces, p lus ils seront stimules dans leur app r entissage.

Evaluation

Pour etre sa t isfaisante, une evalua ti on doit repondre a deux exigences princ i pal es. Elle do i t etre fiable (c'est-a-dire mesurer la meme chose a chaque fois ) et valable ( c'esc-a-dire mesurer l a chose que l'on cherche a mesurer) . Or, il n'existe pas d'evaluation qui soic a l a f ois par faice ­ ment fiable et valable; c ' est pou rquoi il faut trouver un compromis entre ces deux imper a t ifs. Les questi ons a choix multiple sont habituellement tres fiables et valables pour les ob j ec tifs d'ac qu i ­ sition des connaissances de niveau modeste , tel l es que la memorisation d' information . Pour les objectifs d'acquisi t ion des co nna issances de niveau plus eleve, les pr oblemes de gest ion des patients conviennent le mieux. La meilleu r e methode pour la mesure des attitudes est l'u t ilisa t ion de questionnaires bien con~us. Quant a l'evalua t ion en ce qu i concerne les objectifs ps yc homo­ teurs, il est preferable qu'elle soit faite par l'etudiant qui execute lui-meme le test psychomoteur.

Etant donne que la formation en assurance de la qualite in t eresse les professi onnel s de la sante, on ne doit pas perdre de vue un autre facteur en ce qui concerne l'eva l uat ion. Un pr ofes ­ sionnel de sante competent est une personne qui s'auto-evalue regulierement et qu i e ca b lic un programme d'apprentissage fonde sur les resultats de ces evalua t ions . Par consequent , l' e va l uacion des e tud iants au nive au de la format ion de base peut etre faite par d'a ut res, mais l'ac cent doi t etre progressivement mis sur l'auto-evaluation avant que commence la formation superi eure s i l' on veut que les ecoles produisent des professionnels de sant e comp etents.

Introduction de l'assurance de la qualite dans le programme

En dernier ressort , ce sont les condition s locales exis t ant dans chaque Etat Membr e qu i de t e r­ mineront les stra t egies a utiliser, mais tout plan strategique devrait repondre a certa ins principes. Premieremen t, un plan a lon g terme est uti l e pa r ce qu' il presence les ope r a ti on s da ns une certaine perspective, en moncrant la necessite de realiser les object i fs i ntermed ia i res a co urt terme avant d ' aborder les obj ectifs a l ong terme . Un bon point de depart co nsi s t e a de t erminer quels g roupes , individus et e tab l is sements s er onc affec tes par l es modif i cati ons pr oposees, puis a

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analyser leurs points forts et leurs points faibles. Aucun effort ne devraic @ere menage pour sensibiliser ces groupes et individus en jouanc sur leurs points fores plucac qu'en exploicanc leurs faiblesses. Dans la m@me optique, il vaut mieux commencer par des efforts d'echelle limitee, pour faire la demonstration de leur efficacite, puis les developper ulcerieuremenc. Du point de vue de l'effet psychologique, l'assurance de la qualice a plus de chance de reussir si elle garde un caract~re volontaire pendant un laps de temps suffisant pour que les professionnels de la sante puissenc en apprecier l'utilite.

Pour que l'introduction de l'assurance de la qualite dans les programmes reussisse A long terme, il est indispensable de prevoir des programmes appropries de formation des enseignants. Il peut @ere plus facile et moins perturbant de modifier le contenu de cours existants que decreer de nouvelles disciplines. On a aussi plus de chance de reussite A long terme en faisanc parciciper le personnel de plusieurs departements plutOt qu'en concentrant la responsabilite sur un pecit nombre de departements. Enfin, etant donne que les mod~les et le soutien sont aussi des facteurs impor ­ tants pour cette reussite, il faut s'efforcer d'obtenir la participation de tous aux activices d'assurance de la qualite : enseignants, professionnels de la sante, etudiants.

Conclusions et recommandations

L'introduction de toute question dans un programme rel~ve normalement des autorites locales. L'Organisation mpndiale de la sante, quant A elle, devrait continuer d'assurer l'information, la coordination et la formation pour aider les Etats Membres. Ceux-ci, quant A eux, doivent assumer de plus en plus la responsabilite de veiller Ace qu'il exisce une "masse critique" d'enseignants qualifies en assurance de la qualite. Les fondations devraient encourager les efforts cooperatifs entre Etats Membres, particul i~rement dans le domaine de la recherche sur l'assurance de la qualite. Les organisations devraient rechercher comment coordonner les activites d'assurance de la qualite dans les Etats Membres et entre eux. Enfin, les organismes professionnels devraient envi­ sager de demander l'execution de projets d'assurance de la qualite A ceux A qui ils delivrent l'autoris ation d'exercer.

On trouvera ci-apr~s les recommandations precises formulees par le groupe :

l. L'OMS devrait se joindre aux Etats Membres pour patronner des programmes de formation des enseignants en assurance de la qualite, continuer de fournir des programmes de formation pour les innovateurs en assurance de la qualite, creer un centre de tri pour les publications et materiaux pedagogiques sur l'assurance de la qualite et patronner la redaction d'un manuel pour enseignants et d 'un texte pratique pour les etudiants en assurance de la qualite.

2. Les Etats Membres devraient affecter des fonds A des plans strategiques comprenant la coordi ­ nation de l'enseignement en assurance de la qualite, elaborer des methodes pour mieux informer les professionnels de la sante dans leur pays sur les activites de l'OMS et politiques concernant l'assurance de la qualite et soutenir la recherche sur l'assurance de la qualite.

3. Les fondations devraient affecter des fonds en vue de soutenir la recherche cooperative sur l'assurance de la qualite.

4. Les organismes professionnels et minist~res devraient fournir des ressources pour la formation d'enseignants en assurance de la qualite et envisager s'il faut eventuellement exiger des capacices en as surance de la qualite pour la delivrance des certificats ou autorisations d'exercer.

S. Les organisations non gouvernementales s'occupant de la sante devraient collabore r avec l'OMS et les Etats Membres pour elaborer un plan strategique en vue de la formation en assurance de la qualite, avec definition des rOles et responsabilites respectifs.

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Cinguieme reunion des administrateurs nationaux des bourses d'etudes de la Region europeenne

Grenade, 1-4 octobre 1985

Introduction

ICP/HMD 105/mOl(S 4171V 3 janvier 1986

La reunion a rassemble trente administrateurs nationaux des bourses d'etudes de vingt-deux Etats Membres, ainsi que des fonctionnaires du Bureau regional de l'OMS pour l'Europe, du Siege de l'OMS et des autres Bureaux regionaux. Etaient egalement presents un administrateur des bourses d'etude du Conseil de l'Europe et trois observateurs du pays hote. Parmi les admini trateurs nationaux des bourses d'etudes, on trouvait dix medecins, dix-neuf fonctionnaires d'administration et un responsable des soins infirmiers.

Alors que les precedentes reunions des administrateurs nationaux de bourses d'etudes avaient essentiellement traite des aspects administratifs d programme de bourses d'etudes, la presente reunion, tout en reservant du tern aces questions, a examine les grandes lignes des strategies de la Region da

. le domaine de la sante et des bourses d'etudes. Elle s'est specialement penchee sur la question de l'evolution future du programme de bourses d'etud de la Region eu egard a la politique sanitaire europeenne approuvee par les Etats Membres lors de la reunion de septembre 1984 du Comite regional . Celle-ci portait notamment sur les plans sanitaires nationaux et les programmes a moyen terme de cooperation entre le Bureau regional et divers pays, compte tenu des moyens de formation existant dans les differents pays d'Europe.

Ila ete debattu de questions administratives liees au programme de bourses d'etudes et notamment des criteres du choix des candidats en fonctio des exigences et des mecanismes de placement aux niveaux regional, inter­ regional et national. Le representant de chaque pays a fait un bref expose.

Questions examinees

Divers documents de travail ont servi de cadre aux travaux de la reunion . Le premier traitait de la politique sanitaire europeenne concretis dans la strategie regionale europeenne de la Sante pour tous et dans les documents sur les buts regionaux recemment approuves par le Comite regional, ainsi que de ses incidences sur le programme de bourses d'etudes.

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Les 38 buts regionaux specifiquement destines a appuyer cette strategie ont ete brievement passes en revue, de meme que la recommandation faite par le Conseil executif a sa soixante et onzieme session au sujet des politiques et strategies nationales en matiere de personnels de sante, dont le programme de bourses d'etudes devrait faire partie integrante.

Le deuxieme document etait consacre au probleme de la mise en oeuvre de la politique des bourses d'etudes de l'0MS a l'echelon des pays, eu egard a la resolution EB71.R6 adoptee par le Conseil executif a sa soixante et onzieme session. Il passait en revue divers types de formation, en soulignant l'importance accordee a la formation sur place dans la nouvelle approche en matiere de bourses d'etudes.

Le troisieme document traitait des projets du Bureau regional visant a mettre en place une base informatique de donnees sur les moyens de formation professionnelle et autres disponibles dans les pays beneficiaires de la Region, afin de permettre aux administrateurs . nationaux de bourses d'etudes de formuler des propositions appropriees en vue du placement des candidats. Le Bureau regional indiquera ulterieurement aux Etats Membres la nature des informations qu'il leur sera demande de communiquer en vue de leur intro­ duction dans la base de donnees. D'ici la il continuera de distribuer, a intervalles de quelques mois, des listes des cours disponibles afin de permettre aux administrateurs nationaux des bourses d'etudes de dresser des plans concernant la participation aux activites de formation.

Le dernier document de travail etait un rapport sur les resultats de la reunion tenue a Zagreb par le groupe de travail charge d'evaluer le programme de bourses d'etudes et les stages de formation regionaux. Il portait sur les diverses questions liees aux programmes de bourses d'etudes, telles que le mode de selection des boursiers, le rapport numerique entre medecins et non­ medecins et entre hommes et femmes au la duree de la formation, et mettait l'accent sur la necessite d'evaluer les resultats de celle-ci au niveau des pays apres le retour des boursiers.

Les representants des Etats Membres ant expose la situation dans leurs pays respectifs. Il est apparu tres clairement qu'un grand nombre de ces Etats avaient interprete la strategie regionile de la Sante pour taus d'ici l'an 2000 et l'approche fondee sur les soins de sante primaires comme un encouragement a demander des bourses d'etudes. Chacun a fourni, par ailleurs, une liste d'institutions, de cours et d'autres moyens de formation ouverts aux boursiers dans differents pays, ainsi que des explications sur la maniere dont les pays administrent leurs propres programmes de bourses d'etudes, eu egard a la politique de l'0MS et a la resolution EB71.R6.

Enfin, un rapport du Conseil de l'Europe a expose les strategies suivies par cette organisation et son etroite cooperation avec le Bureau regional dans le domaine des bourses d'etudes.

Conclusions et recommandations

1. A l'issue de chaque sejour de boursier d'une duree egale au superieure a six mois, l'administrateur national des bourses d'etudes du pays benefic iaire a un entretien avec le boursier, a l'issue duquel il redige un bref compte rendu a l'intention du service des Bourses d'etudes du Bureau regional. Ce rapport doit comprendre une evaluation portant sur les etudes a i nsi que sur les aspects techniques et administratifs de la bourse.

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2. Les methodes utilisees jusqu'ici pour evaluer les bourses d'etudes devraient etre examinees a la prochaine reunion des administrateurs nationa des bourses d'etudes. Cette evaluation aura pour principal objectif de dete miner l'impact du programme de bourses d'etudes sur le developpement des prograames sanitaires nationaux.

3. Les administrateurs nationaux des bourses d'etudes devraient s'assurer que les formulaires de demande de bourses sont entierement remplis par le candidat et approuves par une personne autorisee par le gouvernement qui le patronne avant traitement et transmission a l'OMS.

4. Lars de l'entretien qui precede le depart des boursiers, il conviendrai de bien expliquer a ceux-ci que l'allocation qui leur est versee represente non un salaire, mais une bourse d'entretien qui peut egalement servir a l'achat de vetements.

5. Afin de faciliter la reservation d'un logement, l'administrateur nation des bourses d'etudes au le boursier lui-meme devraient communiquer au Minis-, tere de la sante la date de son arrivee et aussi, si possible, celle de son depart.

6. Lorsque les pays hotes n'ont pas fait imprimer et envoyer a l'OMS des brochures d'information a distribuer aux boursiers qu'ils accueillent, il y aura lieu de conseiller a ceux-ci de se mettre en rapport avec les ambassade des pays hotes dans leur propre pays afin d'obtenir des renseignements sur d questi�ns telles que les conditions de vie.

7. Les administrateurs nationaux des bourses d'etudes devraient aviser 1'0 taus les six mois des taux d'inflation regnant dans leur pays et de leurs effets sur le montant des bourses, afin que des ajustements puissent etre apportes a celui-ci en cas de besoin.

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HOPITAUX

Groupe de travail sur les m6thodes de planification du secteur hospitalier

K.iel, 25-29 novembre 1985

1. t ntroduction

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ICP/PHC 603 / m0l ( 5 ) 3859V 31 janvier 1986

Le groupe de travail, compos6 de vingt-deux fonctionnaires de la sant6 de quinze pays, devalt 6tabllr des m6thodes de planification du secteur hospita.lier applicables dans un contexte de crol3 - sance 6conomique faible ou nulle et resserrer la coop6ration entre les h8pitaux et les services de soins de sant6 primaires dans le cadre de la planification g6n6rale des services de sant6. Com.me ces conditions 6conomiques ne sont pas celles qui existent dans tousles pays, le groupe de travail a d6cid6 de concentrer ses efforts sur l'utilisation optimale des ressources disponibles.

2. 1)iscussion

Les syst~mes de planification des pays participants ont 6t6 compar6s du point de vue de leurs incidences sur l'accessibilit6, l'acceptabilit6 , l'efficacit6 et l'efficience des soins hospl ­ taliers, et dans le cadre de 1'6valuation des m6thodes de planification.

La planification devrait etre combin6e A la pratique des soins de sant6 et A des 6tudes scien­ tifiques et etre consid6r6e comme un moyen, et non comme une fin. Elle doit tenir compte de la politique de sant6 et des conditions 6conomiques, et ne peut constituer qu'un cadre d'actio~. 5i 1'6volution g6n6rale est pr6visible, la maladie ne se prete pas A la planification et les services de soins doivent conserver la souplesse voulue.

Il faut trouver le moyen de r6partir les ressources disponibles entre les h8pitaux, les soins ambulatoires et les soins de sant6 primaires afin de r6pondre aux besoins des malades dans les meilleures conditions de rapport co0t/efficacit6. La r6partition des ressources doit tenir compte des conditions d6mographiques, culturelles et g6ographiques, lesquelles diff~rent d'un pays A l'autre et meme A l'int6rieur des pays.

La planification hospitali~re suppose une certaine hi6rarchie des hOpitaux englobant toutes les cat6gories d'6tablissement. Un groupe d'indicateurs, comme le nombre d'op6rations chirurgi­ ca1es, le nombre de sp6cialistes et de sp6cialit6s, les chiffres d'admission, les taux d'occupa­ tion, les 6quipements hospitaliers et ambulatoires disponibles, peuvent constituer une meilleure base d'attribution des ressources que le rapport du nombre de lits au nombre d'habitants. La participation communautaire A la planification peut rendre celle-ci plus sensible aux besoins locaux; 11 est peu probable, par exemple, que les autorit6s locales r6duiront le nombre de lits ou les achats d'6quipement m6dical. O'autre part, la centralisation peut etre cause de rigidit6, ~ien que certains pays A syst~e de planification centralis6e aient pris des mesures pour combattre cette tendance, en renfor~ant par exemple les responsabilit6s locales dans le cadre de certaines directives.

La planification hospitali~re devrait etre associ6e A la planification d'autres secteurs, comme les soins ambulatoires sp6cialis6s et les soins de sant6 primaires. La coop6ration entre hOpitaux et soins de sant6 primaires devrait viser essentiellement A assurer la continuit6 des soins . Elle suppose qu'on d6veloppe les soins de sant6 primaires, en raison du prestige sup6rleur dont jouit souvent l'h8pital. Peut-etre des incitations seront-elles n6cessaires. Pour encourager les malades A consulter des m6decins de soins de sant6 primaires, il faudra peut-etre actualiser leur connaissance des techniques modernes avec le concours 6ventuel du secteur hospitalier. 51 les malades ne sont pas satisfaits de la qualit6 des soins de sant6 primaires, ils risquent de s'adresser directement A l'h8pital, meme si le traitement est plus coOteux. t es h8pitaux et les soins de sant6 primaires devraient se fixer un but cotm11un: am6liorer l'ensemble des soins socio­ m6dicaux et faire face aux probl~mes de sant6 nouveaux, notamment les maladies chroniques, les pathologies multiples et tous les types d' incapacit6. Les h8pitaux devraient aider les services .-\e soins de sant6 primaires A maintenir les malades dans leur environnement aussi longtemps que possible. Le groupe de travail a longuement discut6 des moyens de susciter la coop6ration entre .es soins de sant6 primaires et le secteur hospitalier.

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La planification des soins de santa a pour base la communication bidi rectionne lle ent re madecins et malades. Les planificaceurs et les prestateurs de soins de sanca doivent ecre au courant des besoins et des demandes des malades; ceux-ci doivent recevoir une infomat ion pravenanc les attentes par crop irraalistes. Cette infomation port~ra aussi bien sur l ' organisation 1u syst~me de soins de sanca que sur les aspects madicaux et sur les coats . Des discussions sur l e traitement madical de diffarents types de malades et sur l a participation de groupes reprasentant les intarets des malades pourraient etre utiles.

Les pl anificateurs devraient tenir compte des attentes de la population , bien qu'il puisse en rasulter une augmentation notable des coOts. La planification devrait prendre en compte les naces ­ gites, non les possibilitas . Qui peut objectivement distinguer entre les besoins de la population , ses demandes et ses voeux? Cela suppose un aquilibre entre les aquipements disponibles, les options politiques et les conditions aconomiques.

On assiste actuellement Aune modification du mode de financement des hOpitaux qui, A la place du syst~me de remboursement des services , se voient attribuer un budget de fonctionnement. Celui-ci doit etre global pour manager la souplesse voulue et prospectif afin de laisger A l'hOpital le champ de manoeuvre et le contrOle nacessaires.

Ce syst~e donne A l'hOpital une plus grande responsabilita, A laquelle l'administration dolt etre capable de faire face. La plupart des hOpitawc sont garas par un admini strateur , ou par un medecin ou par les deux. Avec le developpement de la gestion, chacun devrait avoir une ce rtaine connaissance du domaine de l'autre .

Les soins de sante devraient etre efficaces . Peut-etre les hOpitaux devraient-ils mettre en commun les equipements techniques ou les installations diagnostiques coateuses . Les discussions sur l'utilisation appropriee des ressources disponibles devraient faire une place aux quest ions athiques.

Une bonne planification impliquant la participation des prestateurs de soins de sante, ceux- ci devraient recevoir une fomation leur permettant de jouer un rOle effectif dans le processus .

3. Recommandations

3 .1 Secteur hospitalier

1) La planification du secteur hospitalier doit etre integree A la planification sanitaire totale aussi bien qu'A la planification sociale et economique generale.

2) La planification doit tenir compte de l'avolution des besoins de la population et faire en sorte que le rapport efficacite/coOt des soins soit satisf aisant. On procadera A des contrOles permanents pour avoir l'assurance que les services hospitaliers sont A la hauteur des besoins .

3) La planification du secteur hospitalier et des soins de sante devrait faire en sorte que les soins en milieu hospitalier, en consultation externe , ou bien en ragime ambulatoire et dans le cadre communautaire repondent aux exigences d'economie. L' etablissement d 'un syst~me d ' orien­ tation-recours efficace entre les differents services retiendra toute l'attention.

4) La planification hospitali~re doit etre assez souple pour repondre aux changements int~r­ venant au niveau de l ' etat de sante de la population , de l a damographie, de la technolog i e et de l'ethique.

3.2 Bureau regional de l'Organisation mondiale de la sante pour l'Europe

1) Le Bureau regional devrait promouvoir dans diffarents pays europeens des atudes cherchant A dafinir les modalitas optimales des prestations de soins specialises, que ceux-ci soient assuras en regime hospitalier ou ambulatoire, en polyclinique ou en client~le privae. Ces atudes seraient axees sur la collaboration entre les prestateurs de soins en regime hospitalier et ambulatoire.

2) Le Bureau regional devrait appuyer des etudes nacionales demontrant les implications et les consequences du transfert des malades du ragime hospitalier au regime de soins ambulato ires ou communautaires .

3) Le Bureau ragional devrait soutenir des recherches en vue de mettre au point des mat hodes de planifica tion du secteur hospitalier applicables dans diffarents syst~mes de soins de sante.

4) Le Bureau rag ional devrait intensifi er l'e tude de s differents aspects des soins hospi­ taliers, en liaison notamment avec les soins de santa primaires, condition fo ndamentale du soutien des soins de sante primaires dans les Etats Membres .

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KYGlENE DE L'ENVlRONNEMENT

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Quatrieme exercice d'interetalonnage et reunion de consultation sur les methodes microbiologigues de surveillance de la qualite des eaux cOtieres A usa e recreatif et des arcs A co uilla es Projet conjoint OMS PNUE MED POL Phase II

Spl i t, 15-20 avril 1985

Introduction

ICP / CEH 001 / m04(S) 0029V j 30 avril 19~5

I

La reunion etait organisee conjointement avec le progrannne des Nations Unies pour l'environne­ ment (PNUE), et en collaboration avec l'Institut d'oceanographie et des p~ches de Split. Y ont par ticipe neuf conseillers temporaires venus de Yougoslavie, six, d'autres pays mediterraneens, et un fonctionnaire du Bureau regional de l'OMS pour l'Europe, qui representait egalement l'Unite de coor­ dination PNUE du plan d'action pour la Mediterranee.

Cette activite etait la quatrieme d'une serie d'exercices d'interetalonnage, organisee dans des pays mediterraneens dans le cadre de la composante "surveillance" du programme A long terme de sur­ veillance de la pollution et de recherche en mer Mediterranee (MED POL Phase II). A la suite d'un exercice preliminaire A l'Istituto Superiore di SanitA, A Rome, tenu du 22 au 26 novembre 1982, le premier des exercices de cette serie avait lieu A l'Ecole d'ingenierie civile de l'Universite de Barcelone (en fran~ais) du 7 au 11 novembre 1983, le deuxieme, au siege du projet de lutte contre la pollution de l'environnement, A Athenes (en anglais) du 25 au 29 juin 1984 et le trois ieme A l 'Insti­ tut Pasteur de Tunis (en fran~ais) du 12 au 16 novembre 1984. Le quatrieme exercice etait execute A l' Ins titut• d'oceanographie et des p~ches, A Split (en anglais), du 15 au 20 avril 1985.

Les pays mediterraneens se sont engages A mettre en place des progrannnes nationaux de surveil­ lance de la pollution marine, dans le cadre de la Convention de 1976 sur la protection de la mer Medit erranee contre la pollution. La plupart de ces progrannnes nationaux sont desormais operation­ ne ls et leurs activites portent notamment sur la surveillance de la qualite des eaux c6tieres A usage recreatif et des pares A coquillages. Les principaux parametres microbiologiques ont ete elabores conjointement par l'OMS et le PNUE, dans un souci de normalisation des methodes et de comparabilite des r esultats. Ces methodes sent mises A l'epreuve dans les laborato i res mediterraneens, en condi­ tions environnementales locales, et reexaminees regulierement. La presente serie d'exercices d'interetalonnage contribue A garantir la comparabilite des resultats.

L'objet de l'exercice et de la reunion peut ~tre decrit connne suit

permettre aux participants de proceder en laboratoire A des titrages de parametres bacte r iens , sur les m~mes echantillons d'eau de mer, de c rustaces et de mollusques et ce, par des methodes normalisees;

etudier l es resultats des exercices anterieurs d'interetalonnage;

analyser les resultats de l'exercice actuel, pour determiner les problemes techniques de metho­ dologie et de contr6le de la qualite;

reviser les projets de directives sur la surveillance de la qualite des eaux c6tieres A usage recreatif et des stations d'elevage de crustaces et de mollusques;

reexaminer les methodes provisoires de reference pour le titrage des coliformes totaux, des coliformes fecaux et des streptocoques fecaux dans l'eau de mer, par la methode des tubes A essais multiples (MPN);

formuler les reconnnandations appropriees sur les futurs exercices de la serie, ainsi que sur tout autre aspect pertinent du programme A long terme de surveillance et de recherche.

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Actes et resultats

Au cours des travaux en laboratoire, qui ont constitue l'essentiel de l'activite, les partici­ pants ont effectivement procede A des titrages pour trois param~tres bacteriens (coliformes totaux, coliformes fecaux et streptocoques fecaux) dans trois echantillons d'eau (fortement polluee , mode­ rement polluee et relativement propre). Pour les coliformes totaux et les streptocoques fecaux, les titrages ont ete realises par la methode de culture par filtration sur membrane ( MF). Pour les coliformes fecaux, les titrages etaient realises par les methodes MF et MPN.

Les resultats obtenus par chaque participant etaient analyses du point de vue statistique, et une correlation satisfaisante a ete obtenue. Pour l'echantillon d'eau de mer fortement polluee et les echantillons de crustaces et de mollusques, le nombre de bacteries presentes etait toutefois si important que toute comparaison des resultats etait impossible. Ila ete suggere d'avoir recours, lors des exercices, A des echantillons artificiels (par opposition aux echancillons naturels). Pen­ dant cet exercice futur, uncertain nombre de variations des methodes employees par chaque partici­ pant sont apparues ( alors m~me qu'il n'y avait pas de deviations par rapport A la methode de refe­ rence). On a conclu que ces variations contribuent aux divergences entre resultats individuels.

Les projets de directives sur la surveillance de la qualite des eaux coti~res A usage recreatif et stations d'elevage des crustaces et des mollusques ont ete examines et approuves sans modifica­ tions significatives, sous reserve d'observations plus detaillees emanant des laboratoires mediterraneens.

Les participants ont reexamine les projets de methodes de references pour le titrage des coli­ formes totaux, des coliformes fecaux et des streptocoques fecaux dans l'eau de mer par la methode MPN, et propose uncertain nombre de modifications.

Recommandations

l. Il conviendrait de poursuivre la serie d'exercices d'interetalonnage des methodes de reference microbiologique qui contribue grandement A l'harmonisation des methodes.

2. Il faudrait aussi envisager d'organiser des cours de formation en methodes microbiologiques, dans le cadre du programme de surveillance MED POL.

3. On devrait adopter des crit~res de qualite de l'environnement pour les param~tres microbio lo­ giques essentiels, afin de favoriser l'action en fonction des resultats de la surveillance.

4. Il faudrait poursuivre et elargir les etudes epidemiologiques sur la correlation entre la qualite des eaux coti~res et la sante.

5 . Il conviendrait d'elaborer pour d'autres param~tres bacteriens et fongiques de nouvelles methodes de references , applicables notamment A la surveillance microbiologique du sable des plages.

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Atelier sur l'hygi~ne de 1 'habitat et les probl~mes d'assainissement des zones suburbaines

Ankara, 13-17 mai 1985

Introduction

TUR/RUD 002(5) 1644V 17 juillet 1985

L'existence d'un certain nombre de problemes d'hygi~ne de l'habitat et d'assainissement dans les zones peripheriques des villes de nombreux pays mediterraneens a conduit le Bureau regional de l'OMS pour l'Europe A reunir A Ankara un atelier charge d'examiner ces problemes et de suggerer des mesures propres A ameliorer la situation.

Ce seminaire-atelier faisait suite A celui sur l'hygiene de l'habitat dans. les pays mediterra­ neens, organise par l'CMS A Split en mai 1983. Il reunissait 75 conferenciers, participants et observa teurs - administrateurs de la sante publique, architectes, urbanistes, medecins de la sante publique et ingenieurs sanitaires - de 11 pays differents.

La portee et l 'objet de l 'a telier etaient triples. Sa premiere mission consi stait A etudier les aspects lies A la sante publique et A l 'hygiene de la conception des hab1tations de faible coat, ainsi que les contraintes liees A la salubrite de l'environnement des projets "sites et ser­ vices"; des criteres relatifs A la conception des bAtiments destines A eviter les accidents domes­ tiques; la technologie appropriee pour ameliorer les installations sanitaires de base dans les colonies de squatters, et le rOle des soins de sante primaires dans les zones periurbaines;

Dans le cadre de la deuxieme partie de leur programme, les participants on~ etudie les pro­ blemes des bidonvilles et des habitations A bon marche existant actuellement en Turquie. Ils one fait le point des aspects lies A la legislation, au developpement et A la planification de la situation du logement dans ce pays, et ont examine les politiques de prevention du squattage et d'assainissement des bidonvilles ainsi qu'une description des deux projets de prevention du squat­ tage et d'etablissement des squatters A Aktepe et Gunesevler.

Enfin, l'a tel ier a permis de diffuser les directives et recommandations de l'OMS concernant les aspects lies A l'hygi~ne de l'habitat et A la salubrite du milieu des etablissements humains et de la planification, ainsi que d'etudier des propositions specifiques relatives Aun projet de suivi en Turquie et les moyens necessaires pour le realiser.

Conclusions

1. La strategie A long terme devrait viser A prevenir la construction de bidonvilles non plani­ fies, car ils presentent un plus faible rapport qualite/coOt et nuisent davantage A la sante des habitants que les etablissements planifies. A court terme, il s'agit toutefois d'assainir d'ur ­ gence les colonies de squatters existants. En particulier, il faut les doter de systemes d'adduc­ tion d'eau saine, d'installat ions sanitaires appropriees, de moyens convenables d'elimination des dechets solides, des eaux usees et des eaux de ruissellement ainsi que d'un meilleur isolement thermique des habitations.

2 . Pour renforcer les soins de sante primaires dans les zones suburbaines, il faudrait ameliorer la salubrite du milieu, creer des centres de sante accessibles A l'ensemble de la population et adopter des programmes d'education pour la sante con~us pour les squatters.

3. L'etude du cas d'Aktepe a donne des resultats tres positifs; l'experience ainsi acquise per­ mettra d'ameliorer, A l'avenir, l'elaboration et la mise en oeuvre des projets de prevention du squattage . Ceux-ci devront cependant ~tre de faible coat et fai re appel A des technologies econo­ miques afin d'~ tre accessibles aux gr oupes A faible revenu et reproductibles dans d'autres zones d'etablissement.

4. L'etude du cas de Gunesevler montre que le projet envisage de suivi, A financement internatio­ nal , serait suscep tible d'ameliorer de maniere notable les soins de sante primaires, l'hygiene de l'habitat et la salubrite de l'environnement dans la zone consideree .

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5. Dans l'une et l 'autre des zones couvertes par les projets pil otes, il est indispensable d'ame ­ liorer la participation communautaire, l'education pour la sante et la liaison intersectoriell e entre les diverses institutions participantes. Des programmes na t ionaux et locaux d'educati on pour la san te devraient @ere mis en oeuvre immediatement par l'intermediaire de la television , de la presse, des centres de sante et des agents de sante locaux afin de reduire la propagation pa r mi l a population enfantine des maladies intestinales et respiratoires dues Aune mauvaise hygiene d e l'habitat et A l'insalubrite du milieu.

6. L'etat de delabrement et le defaut d 'etanche·ite des egouts dans la zone pilote de Gunesevl e r constituent un risque direct et immediat pour la sante, auquel il devrait @tre remedie des que possible par le biais du projet envisage sous l'egide de l'OMS .

Recommanda ti ons

Specifiques

·l . Le projet en cours dans la zone de prevention du squa ttage d'Aktepe et da ns la zone d'etab lis­ sement de Gunesevler devrait se poursuivre.

2. Le projet de suivi devrait servir d'abord A ameliorer la sante publique et les services d'h y­ giene du milieu dans les zones pilotes, et ensuite A utiliser l'experience ainsi acquise pour e l a­ borer et mettre en oeuvre une strategie nationale d'assainissement des bidonvilles et de prevent i on du squattage dans d'autres regions.

J. Il importe de fonnuler des criteres applicables A la delivrance d'autorisations pour les habi­ tations illegales des bidonvilles et A l'etablissement de priorites dans la mise en oeuvre de pro­ grammes d'assainissement. Il faut egalement evaluer minutieusement 1 'adequation des modeles que representen·t les deux zones de pro jet, ainsi que la . question de savoir s' ils sont reproductibles ou peuvent @tre adaptes pour des colonies de squatters similaires dans d'autres regions.

4. Dans le cadre du pro.jet de suivi, il faudra examiner les dispositions institutionnelles pr i ses pour organiser la participation communautaire , la fourniture d'une assistance technique et autr e ainsi que la mobilisation des ressources individuelles en vue de l'assainissement des bidonv illes.

5. Une equipe interdisciplinaire de l'OMS devrait apporter ses conseils et son aide pour l' execu­ tion du projet, en liaison avec une equipe speciale intersectorielle turque qui assurera sa pl ani­ fication et la mise en oeuvre avec l 'appui financier du Programme des Nations Unies pour le deve­ loppement et d'autres organismes pourvoyeurs de fonds.

Generalites

1. Les services de sante publique devraient accorder un degre plus eleve de priorite aux v i sites regulieres d'inspection de techniciens de l'assainissement dans les zones occupees par les squat ­ ters. A long. terme, il conviendrait d 'attacher aux centres de sante urbains des techniciens diplO­ mes de l'assainissement qui seraient charges des problemes des zones suburbaines.

2 . Les administrations responsables de la sante publique devraient intensifier la mise en pl ace de services de sante primaires et de services medicaux, en mettant particulierement l'ac cent s ur les projets locaux d'education sanitaire dans l'optique du developpement des zones suburbaines.

J. Le gouvernement turc devrait verifier l'appl icabilite du code national existant d'hygiene de l ' habitat, en se referant en premier lieu aux directives relatives A l'hygiene de l 'habitat elabo­ rees par le Bureau regional de l'OMS pour l'Europe.

4 . Aucun effort ne devrait @tre epargne pour mobiliser les fonds necessaires A la construction du reseau d'approvisionnement en eau necesssaire A la zone metropolitaine d 'Ankara et pour etendre les egouts A l 'ensemble de la region, zones suburbaines comprises . La municipalite d'Ankara devrai t aussi se preoccuper davantage de la collecte des dechets solides et de l'entretien des pr o l on ge­ ments du reseau d'adduction d'eau et des egouts, particulierement A la peripherie de la vil le.

5. Il conviendrait d'orienter les investissements publics vers l'urbanification - "mobilisa t i on" des terres et infrastructures techniques compYises - et de favoriser l e financement prive de l a construction et de l'entretien de logements.

6 . Les administrations centrales et locales devraient intensifier leur lutte centre les condi­ tions insalubres liees au bruit excessif, A la pollution atmospherique, A l'insuffisance de s ins­ tallations sanitaires, des reseaux d'egouts et des s ystemes d'evacuation des eaux ainsi qu' a ux

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carences des services de collecte des dechets solides et de nettoyage des rues. En ou tre, il importe de se preoccuper davantage de la creation d'espaces verts et dest i nes aux accivites recrea­ tives et de la lutte contre les densites excessives en matiere des logements, le surpeup lemenc des hab i tations et la mauvaise hygiene de l 'habitat, y compris le climat interieur.

7. Le service d'urbanisme de la municipalite d'Ankara devrait mettre au point et realiser des projets de developpement urbain de tres faible coat pour faire face A la croissance demographique ree l le, notamment par le recours A des techniques normalisees de construction d'habitations prefa­ briquees respectant les principes fondamentaux de l'hygiene de l'habitat.

8. Les futurs programmes de prevention du squattage et d'assainissement des bidonvilles dev ra ient comporter des mesures sani taires de base dont l 'inspection, l 'entretien, des methodes de jointoie ­ men t souple des tuyaux d'ecoulement souterrains et des installations appropriees e t peu coQteuses de t raitement des eaux usees.

9. Le personnel de projets travaillant sur place devrait, A l'occasion de l 'inspection des habi­ tat i ons , fournir de maniere plus directe des conseils et une assistance pratique aux proprietaires d'habitations illegales afin de leur permettre d'en ameliorer l'hygiene.

10. Il faudrait envisager de mettre A la disposition des habitants A faible revenu des co l onies de squatters, A des prix subventionnes ou A prix coOtant, des materiaux de construction et des ele ­ men t s de charpente qui leur permettent de satisfaire aux normes d'hygiene de l 'habitat.

11. Les prograuunes de recherche devraient englober des etudes scientifiques des ca uses de l 'e xode rural.

Il est necessaire, par ailleurs, de mener en permanence des recherches s ur les problemes socio-economiques et sanitaires qui accompagnent l'etablissement dans l es col onies de squatters .

Il faut egalement entreprendre des recherches sur les services et les possibili te~ d'auto-assistance existant actuellement dans les co lonies de squatters, notamment pour ce rner le r Ole des organismes d'auto-assistance, des municipalites et des autres instances institutionnelles .

Effets sur la sante des terminaux A visuel - Reunion d'un groupe de redaction

Gen~ve, 21-23 mai 1985

Introduction

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ICP / CEH 004/s02(S ) 1640V 15 aout 1985

Un groupe d'experts a ete convoque pour revoir un projet de document sur les aspects sani­ taires du travail sur terminaux A visuel et mettre au point sa version definitive . Ce texte , eta­ bli dans le cadre d'un accord entre le Bureau regional de l'OMS pour l'Europe et le centre collabo­ rateur OMS de Health and Welfare, Ottawa (Canada ) passe en revue les travaux publies Ace jour sur les facteurs lies A la sante et actuellement connus associes aux caracteristiques physiques de ce mater iel ainsi qu'aux conditions A respecter dans la conce ption des pastes de travail. Il contient une etude critique de certaines questions liees aux facteurs visuels, aux imperatifs ergonomiques et aux rayonnements; d'autres considerations sanitaires concernant notannnent les cataractes, l'exposition aux diphenyles polychlores, les dermatites et les issues de grossesse sent bri~vement evoquees.

Le projet de document avait ete diffuse, avant la reunion du groupe de redaction , A des experts specialises dans les divers domaines precites afin qu'ils puissent formuler leurs observa­ tions techniques. Leurs connnenta ires ecrits ont fait 1 'objet de discussions prolongees au cours de la reunion et ont ete incorpores, le cas echeant, dans le texte revise.

Le groupe a conclu que les principaux probl~mes sanitaires concernaient la vue , le syst~me osteo-articulaire et les muscles d'incorporation de directives ergonomiques dans la conception et l'application des syst~mes et l'adoption de bonnes pratiques d'hygi~ne industrielle permettraient de les prevenir dans une large mesure .

Ayant considere les rapports les plus recents en mati~re de medecine clinique et de medecine du travail, d'epidemiologie et de salubrite du milieu, le groupe a conclu que les probl~mes ci ­ apr~s ne pouvaient ~tre legitimement consideres connne lies A l'emploi des terminaux A visuel : pathologie oculaire, rayonnements ionisants, epilepsie, diphenyles polychlores et sans doute ra yon­ nements non ionisants. Parmi les questions non resolues il faut citer les dermatites, celles liees A la reproduction et les lesions traumatiques repetees des ligaments et des muscles . Le groupe s'est deliberement abstenu d'envisager les aspects psychosociaux et psychosomatiques ainsi que les probl~mes d'organisation et les caracteristiques des emplois.

Recommandations

1. Le document final devrait paraitre dans les publications specialisees. Pour lui assurer la plus large diffusion, particuli~rement dans les milieux de la sante publique, le groupe a recom­ mande que l'on se mette en relation avec les editeurs des revues suivantes (classees par ordre de preference) :

American jou rnal of public health Chronique OMS American journal of industrial medicine Journal of occupational medicine Science of the total environment.

Pour faire connattre au plus grand nombre possib le de professionnels l ' existence du rapport sur les terminaux A visuel, des notes succinctes (d'une page environ) devraient ~tre soumises, en vue de leur publication A la rubrique des nouvelles de la medecine, aux revues suivantes : Science, Nature, New Scientist, IEEE spectrum, Health physics et autres.

2. Ayant passe en revue les publications sur les aspects sanitaires du travail sur terminaux A visuel, en mettant particuli~rement l 'accent sur les rayonnements et sur l'ergonomie physique, le

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groupe a estime que le Si~ge de l'OMS et le Bureau regional pour l'Europe devraient prendre Les mesures suivantes afin de combler les lacunes dans les connaissances actuelles et de pouvoir emettre des directives concernant les pratiques d'hygi~ne du travail A suivre ;

reviser les caracteristiques des.emplois et les attributions des personnes travaillant sur terminaux A visuel, en tenant compte des facteurs psychosociaux;

revoir les modalites d'application des connaissances scientifiques A la medecine du travail en ce qui concerne les utilisateurs de terminaux A visuel ;

preparer un manuel des bonnes pratiques destine aux personnels de la medecine du travail;

elaborer un manuel educatif con~u pour aider les utilisateurs de terminaux A visuel A rep lacer dans une juste perspective le probl~me de la sante sur le lieu de travail.

La liaison entre le Si~ge de l'OMS et le Bureau regional pour l'Europe devrait ~tre ma in tenue et r enforcee, de mani~re A favoriser une meilleure coordination des activites dans l e domaine des aspects sanitaires de l'utilisation des terminaux A visuel et d'eviter les doubles emplois.

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Atelier sur le traitement et le deversement des eaux usees industrielles dans le bassin mediterraneen

Venise, 10-14 juin 1985

In troduction

ICP / CEH 001 / m05 ( S ) 1659V 15 aout 1985

Au cours des dernieres decennie s, le volume comme la complexite des effluents liquides indus­ triels deverses en Mediterranee ont augmente. En outre, l es eaux usees municipales ont subi une modification de leur composition par suite, non seulement, de l'augmentation du nombre de sub ­ stances chimiques employees dans les menages, mais aussi du deversement de quantites var iables d'effluents industriels dans les egouts publics.

Dans le cadre de leurs programmes nationaux et en conformite avec les termes des instruments juridiques internationaux auxquels ils sont devenus partield, les Etats mediterraneens accroissent leurs efforts pour minimiser la pollution marine d'origine tellurique. A cet egard, le principal instrument juridique en vigueur dans la Region est le protocole pour la protection de la mer Medi ­ terranee contre la pollution d'origine tellurique , adopte et signe en 1980. En vertu de ces dis ­ positions , les Etats med iterraneens se sont engages A eliminer la pollution par uncertain nombre de substances tres dangereuses et A la limiter de fa9o n tres stricte pour d'autres. Cela exi ge une sequence complexe de programmes et de mesures, tant au niveau national que regional .

Cet atelier a ete organise par le Bureau regional de 1-'0MS pour l'Europe, en collaboration avec la Giunta Regionale del Veneto. Il a reuni 16 conse illers temporaires et 9 autres parti ci­ pants originaires de 10 pays mediterraneens ainsi que deux fonctionnaires du Bureau regional de l'OMS pour l'Europe. Les participants exer9aient des professions tres variees, dans le secteur d'activites faisant l'objet de la reunion, et notamment des ingenieurs de l'environnement, des hydrologues, des toxicologues, des chimistes, des biologistes e t des fonctionnaires.

Portee et objectifs

L'atelier avait pour objet un examen critique des politiques et pratiques en matiere de trai­ tement et de deversement des eaux usees industrielles , notamment dans le bassin mediterraneen , pour determiner des mesures susceptibles d'@tre prises . Il avait aussi pour propos de fournir des informations pertinentes pour que des mesures plus efficaces puissent ~tre prises au niveau des pays et en vue d'une contribution concrete aux activites plus necessaires avant la mise en ·oeuvre du Protocole pour la protection de la mer Mediterranee contre la pollution d'origine telluri que .

Les objec tifs de l'atelier peuvent @tre decrits plus concre tement co mme suit

etude critique des legislations nationales et international es en la matiere;

analyse des dispositions administratives nationa l es appliquees au traitement et au deversement des eaux usees industrielles, y compris acceptat ion des eaux usees industrielles dans les egouts publics et politiques de fixation et de repartition des couts;

examen du recyclage et de la reutilisation des eaux usees industrielles, et elimination des dechets solides et des boues;

etude des exigences en matiere de formation du personnel;

recommandations.

Discussions

Les discussions de l'atelier etaient essentiellement fondees sur des communications portan t sur les questions ci -a pres : legislation internationa l e s ur le contro le des deversements d ' eaux usees industrielles specifique du bassin mediterraneen; strategies na ti onales de lutte contr e la

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pollution par les eaux usees industrielles; recyclage et reutilisation de ces eaux et elimination des dechets solides et des boues. Les dispositions juridiques et administratives pertinences dans uncertain nombre de pays mediterraneens one egalement ete examinees. Au cours des debats et afin de les replacer dans la perspect ive voulue, on a etudie l'elimination, le recyclagi, la reu tili­ sation des dechets industriels en general (et non pas seulement celle des eaux usees industrielles) .

Principales conclusions et recommandations

A. Mise en oeuvre de la legislation internationale

1. Le seul ins trument juridique international portant sur le contrcle de la pollution des eaux usees industrielles applicable A l'ensemble du bassin mediterraneen est le Protocole de 1980 sur la protection de la mer Mediterranee contre la pollution d'origine tellurique .

2. Ce Protocole ne prevoit pas de mesures detaillees et se borne A definir un cadre pour l 'elaboration des programmes et des mesures visant au contrcle de cette pollution. Son appli­ cation, en son etat actuel, ne resoudrait done que partiellement le probleme.

3. Lors de l'elaboration des mesures et des programmes regionaux communs, elabore s en ve rtu du plan d'action pour la Mediterranee, il faudrait tenir dument comp te des engagements pris par les divers pays A l'echelle internationale.

4. La definition de criteres qualitatifs regionaux communs devrait tenir compte des exigences globales de la region mediterraneenne sur le plan de la qua lite de l ' environnement . Les normes pour l es emissions devraient prendre en compte la capacite technologique, ainsi que la situat ion socio-economique de divers pays.

5. Il conviendrait de proceder Aune evaluation precise du niveau actuel des deversements de dechets d'origine tellurique dans la mer Mediterranee pour dresser un tableau general de la situation, determiner l'ampleur et l'efficacite des mesures correctives adoptees depuis 1977 et fixer tres prochainement un ordre de priorite pour les actions Amener. A cette evaluation devrait faire suite une observation reguli~re des sources de pollution directes et indirectes.

6. Un code d'usages regional pour le contrcle des deversements d'eaux usees industrielles devrait, si possible, faire partie integrante du cadre general du con trOle de la pollution d'origine tellurique. Il conviendrait notamment d'y inclure le contrcle des substances poten­ tiellement dangereuses.

7 . Les pays mediterraneens devraient adopter des normes communes pour la lutte contre la pollu­ tion par les dechets industriels. A cet egard, il conviendrait de reconnaitre que les pays pourraient @tre initialement appeles A adopter des approches differences en vue de la reali­ sation des objectifs internationaux, compte tenu de leur developpement.

8.

B.

Si l'objectif ultime est de tirer des criteres de la qualite du milieu ambiant des normes ap plicables A l'emission d'effluents individuels au niveau local, tous les Etats n 'ont pas encore atteint ce stade. Etant donne combien il est urgent de reduire la polluti on, on pourrait dans l'inunediat definir des normes transitoires pour les effluents , fondees su r leur concentrati on ou, si possible, sur la charge pol l uante par unite de produit et ce, jusqu'a ce que des normes mesologiques a i ent pu @tre etablies.

Mesures legislatives et administratives A l'echelle nationale et municipale

Legislation

1. Il est indispensable d'ameliorer, de coordonner et de consolider sensiblement les mesures legislatives et administratives en vigueur dans plusieurs pays mediterraneens, pour le con trOl e des deversements d'eaux usees industrielles et des autres formes de polluti on d'origine tellurique.

2. La legislation et les mesures administratives connexes devraient viser a) les mesures preventives destinees A etre appliquees aux industries nouvelles des le stade de la planifi­ cat i on e t b) les mesures correctives pour les industries existantes.

3 . Il importe que les mesures legislatives et administratives nationales puissent @ere appliquees.

4. Les nouvelles dispositions legisla tives nationales devraient etre promulguees en conformite des acc ords internationaux en vigueur.

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5. Les legislations nationales devraient comporter des definitions claires des termes et expres­ sions techniques.

6. Les legislations nationales devraient determiner et incorporer les elements de base d'une politique cu d 'un programme de gestion en mati~re de traitement et d'elimination des dechets industriels.

7. Les legislations nationales devraient ~tre telles que l'on puisse en faire decouler des normes individuelles d'emission des effluents, applicables A l'echelon local et individuel et fondees sur les crit~res de la qualite du milieu ambiant , compte tenu de l'usage qu'il est prevu d ' en faire .

Planifi cation

1. Si l'on admet que seules de s mesures moderement complexes peuvent etre mises en oeuvre de fa9on efficace Aun moment donne, notamment au stade precoce des programmes de lutte centre la poll ution , le programme de depollution le plus rentable et le plus viable ne peut etre reali se que si l'on fixe systematiquement des priorites pour l'application de ces mesures dans certaines industries A forte charge polluante.

2. Si l'on consid~re les probl~mes delicats suscept i bles de se poser lorsqu'il est question de donner A certaines industries engendrant des probl~mes graves de pollution une nouvelle implantation, il conviendrait d'elaborer une po litique de reimplantation dans le cadre general de la politique nationale .

3. Pour assurer le succ~s des mesures complexes de l utte centre la po l lution industrielle , les strategi es nationales devraient s'y attacher selon un ordre de priorite etahli en fonction de leur complexite, et s'attaquer progressivement aux plus difficiles .

4. Il conviendrait de proceder Aune evaluation de l'environnement d~s le stade de la plani fi­ cation .

Crit~res qualitatifs

1. Aux fins d'une gestion efficace des deversements d'effluents industriels dans des eaux recep­ trices, il faut definir des crit~res de la qualite des eaux adaptes aux conditions local es et les reviser periodiquement sur la base des informations produites en retour par l'observat ion continue et l'experience acquise.

Traitement et elimination

1. Le traitement des eaux usees industrielles, le cas echeant apr~s pretraitement , en combinaison avec les eaux usees municipales est souhaitable si le s deux effluents sent compatibles quant A leur volume et A leur composition.

2 . 11 faudrait tenir compte de tous les facteurs lorsqu'on promulgue des normes applicables au deversement des eaux usees industrielles dans les egouts publics et notamment des elements ci -apr~s ;

protection des canalisations municipales;

protection du processus de traitement biologique dans les installations de traitement munic i ­ pales;

acceptabilite de la qualite finale de l'eau, compte tenu de sa reutilisation aux fins de l'irrigation des terrains agricoles cu toute autre fin;

protection des nappes phreatiques, des eaux superficielles et des eaux marines, y compris la haute mer;

hygi~ne des travailleurs .

3. Il ne f audrait pas permettre l' implantation de nouvelles industries cu l'expansion d 'indus­ tries existantes A moins de pouvoir assurer un traitement et une elimination appropries des e aux usees .

4. Des e tudes v isant A evaluer l'impact sur l' envir onnement devraient etre realisees avant d 'autoriser A devers e r des dechets industriels.

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S. Il faudrait replacer l'elimination des boues provenant des installations d'eaux usees indus ­ trielles dans le contexte des strategies de traitement des eaux usees.

Evaluation et repartition des coats

l . Il semble judicieux que les services publics responsables dressent facture a l'industrie qui deverse dans le systeme municipa l, sur la base de ce rtains elements bien defin is ; volume, debit, ainsi que certains parametres physiques et chimiques definissant la nature e t la composition du dechet.

Recyclage et reutilisation des dechets

1 . Panni les differentes options dont on dispose pour eliminer les eaux usees , leur reemploi es t tout a fait prioritaire , ainsi que, le cas echeant , l a recuperation des materiaux de rebut, apres traitement.

2. Les eaux usees susceptibles d'@tre reemployees devraient @tre considerees comme une ressource d ' eau nouvelle , et la juridiction dont elles relevent devrait @tre la m@me que celle des autres ressources hydriques.

3. Il importe de mettre au point des methodes de traitement , d'elimination et de recyclage pour les boues et les dechets solides d'or igine industrielle.

4 . Il faudrait envisager en premier lieu le recyclage des dechets sur place, puis a d'autres fins : agriculture, autres utilisations industrielles, nettoiement, jardins publ ics, etc .

S . Les exigences qualitatives devraient @tre detenninees en fonction de l'utilisation finale des •dechets. Lorsque les eaux usees sont reutilisees a des fins agricoles , il conviendrait d ' observer les distinctions qui s'imposent sur le plan qualitatif, selon l e t ype de culture et le mode d'application prevus. En cas de reutilisation a des fins industrielles, i l convien ­ drait de distinguer entre l'eau servant a la refrigeration, a la produ c tion de vapeur, a la lessive, ainsi qu'aux operations de rin9age et de traitement.

6. La possibilite de recuperer de l'energie a partir des boues, notamment par digestion anaerobe et incineration, devrait @tre envisagee et mise en oeuvre chaque fois que possibl e .

Education et formation

1. Une affectation rationne l le du personnel s uppose assurer une formation permanence ap pr opr iee au niveau post-universitaire, dans les nombreuses disciplines qui i nterviennent dans les projets de salubrite de l' environnement.

2. Le programme de formation universitaire en chimie de l'environnement devrait faire une place au traitement des eaux use e s industrielles e t a leur gestion . Les programmes d'enseignement dans les autres disciplines connexes devraient mettre l'accent s ur les questions d'env ironne­ ment et leur nature interdisciplinaire.

3 . Les inspecteurs de la salubrite de l'environnement industriel devraient participer aux etudes techno-economiques concernant les autres pos sibilites de contrOle des eaux usees et la mise au point de normes nationales et locales. Il conviendrait, le cas echeant, de les envoyer a l 'etranger pour une formation en cours d 'emploi aupres de services antipollution compet ents .

4 . Chaque inspecteur de la salubrite de l'environnement industriel devra it si possible se specia ­ lise r dans uncertain nombre de processus industr iels de fa9on a pouvoir acquerir le niveau de connaissances detaillees requis.

5. Les responsables politiques , les administrateurs et les industriel s devraient recevoir une education qui les sensib iliserait aux prob lemes actuels tout en assurant une evaluation correcte de problemes techniques et economiques en cause .

6 . Le public devrait etre tenu au courant des ques ti ons de pol lution indus trielle pertinences.

C. Specifications et processus industriels

l . Les process us industriel s devr aient e tr e elabores de Celle fa~o n que la quantite de dechets soit reduite au minimum.

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2. Le traitement, l'elimination et la reutilisacion des dechets devraienc @ere consideres comme faisant partie incegrante du processus industriel.

3. Il conviendraic d'appliquer des mesures d'hygi~ne induscrielle, et plus parciculi~rement sen­ sibiliser les usagers.

4. Compte tenu de la complexite, sur le plan chimique, des eaux usees industrielles, des tests specifiques, et plus particuli~rement des essais biologiques et d'agressivite, devraienc @tre effectues sur l'effluent lui-m@me.

D. Mesures recommandees au Bureau regional de l'OMS pour l'Europe

l. L'OMS devrait assurer la coordination des strategies techniques et des notions de gest i on, y compris le choix de methodologies au plan national et regional, formuler des recommandations sur les strategies de formation et les disciplines A etudier, assurer qualite et efficacite de la formation et entreprendre la preparation des manuels voulus.

2. L'OMS devrait envisager la possibilite decreer un groupe de travail scientifique, chercher A examiner les divers aspects de la reutilisation des dechets industriels dans le bassin medi ­ terraneen et formuler des recommandations appropriees.

3. L'OMS devrait etudier s'il est possible d'organiser des groupes de travail ou des activites connexes, consacres au profil de la pollution associee aux principales accivites indus­ trielles, le cadre et la documentation de base pour l es cours de formation A l'intention des exploitants, des operateurs industriels et des techniciens ainsi que les procedures de contrOle de la qualite des analyses et programmes d'interetalonnage en vue de l'evaluacion des resultats.

4 . Les etudes de cas et d'experience clans la Region devraient faire l'objet d'une diffusion et d'echanges, pour favoriser la solution de probl~mes lies aux dechets industriels, au niveau national et international. L'OMS ferait fonction de centre coordonnateur A cet egard.

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Groupe de travail sur les aspects environnementaux de l a lutte centre la le5ionellose

Copenhague, 30 septembre - 4 octobre 1985

Introduction

ICP / RUD 003 /mOS(Sl 3654V 20 janvier 1986

Ou atorze participants originaires de huit pay s dont des epid~miologistes, des bacteriolo~i s tes et des i ng~nieurs du genie civil, ont particip~ A la r~union. Celle-ci ~tait consac ree A l 'examen des pre uves epidemiologiques de la transm ission de l a l eg ione llose par les syst~mes de condi­ ti onnement d'air , les tours de re f roidissement et les syst~es de distribution d'eau chaude dans les menages. Le groupe de travai l a etudi~ les crit~res presidant A la conception de ces syst~mes et les exigences de leur entretien , en vue d'~viter la proliferat i on de la maladie. La necessite rle l es surveitler de pr~s dans les h6pitaux, les h6tels et les tocaux A usa ge de bureaux a ega lement ete evoquee. Le groupe de travail s'est tout d'abord refere A ta brochure La malarlie des legionnaires (diffusee par le Bureau r~gional de l'Europe de l'OMS) qui anal yse les aspects m~dicaux de la maladie et en conc l usion recommande des mesures susceptibles d'entrainer une reduc­ t ion du risque d'infection, compte tenu des connaissances actuelles.

Informations g~nerales

La maladie des l~gionnaires ne repr~sente qu'une faible proportion de tous les episodes signal~, de pneumonie; le tatDt d' i nfection est plus eteve chez tes hommes de plus de SO ans . De nomb reuses flamb~es se · sont produites au cours des derni~res annees en Euro pe et en Amerique du Nord, surtout dans d~s h6pitaux et des h6tels mais aussi, encore que moins frequemment, dans d'autres -locaux. !Jne forme att~nu~e (fi ~vre de Pontiac ), egalement provoqu~e par Legi.onella pne umophita, n'a directement provoqu~ aucun dec~s.

Th~mes retenus

Le groupe a examine ta lutte centre la l~gionetlose sur le plan de t'ingenierie, dans le domaine de la conception, du fonctionnement, de l'entretien et de la surveillance des tours rle refroidissement, des syst~es menagers de distribution d'eau chaude, d'eau froide, des robinets d'eau chaude et froide et des douches, des raccordements de caoutchouc, des syst~mes de condi.­ tionne~ent d'air et des humidificateurs m~nagers. Les bioc ides et la des infection on t aussi fait l'objet de discussions exhaustives, de m~me que les exigences ~pidemio l ogiques.

Cone lusions

l. Legionella: bacterie que l'on rencontre partout dans le s eaux naturelles comme dans les eaux traitees; on en connart actuellement 23 esp~ces et 36 serogroupes. Chaque esp~ce ( et serogroupe ) peut provoquer la legionellose.

2 . Ce s bacteries ne prolif~rent pas en dessous de 20 °c. Entre 25 °c et 42 °c, elles se develop pent en milieu de culture. La temperature optimale est 37 °c en co ndit io ns de labo­ rato ire, et la pr~sence d'algues, de boues ai ns i qu'une l eg~re acidit e favorise nt apparemment leur prol iferation dans les eaux naturelles. Les l~gionelles ne sont pas vi.ables au- de lA de 60 °c et sont en fait tuees dans l es essais de labora t oire.

3 . On sait que les bacteries sont i nha l ees dans des aeroso ls co ntenant des gouttelettes rle l A 5 pm de diam~tre.

4 . Legionella spp. provoque la l egionel lose, qui peut s'exprimer sous forme de pneumonie (maladie des l~gionnaires ) ou d'une affection moins virulence , de t ype grippal (fi ~vre de Pontiac ) ,

S. Selon de s donnees epidemiologiques, L. pneumophila peut @tre transmise par l'aerosol forme pa r les pommeaux de douche et la brume emise par les tours de ref roidiss emen t.

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n. On sait que dans quelques cas la contamination par L. pneumophila est imputable A l'eau d'appoint, ajoutee aux tours de refroidissement. Il se peut toutefois que la bacterie soit recueillie passivement dans l'air. Le fait qu'on la trouve dans une tour de conditionneur d'ai r un condenseur par ivaporation ne signifie pas en soi que le systane de conditionnement d 'air soit responsable de la transmission de la maladie . Aucune association n'a ete determinee ent re legio­ nellose et systanes de conditionnement d'air sans tours de refroidissement ou condensateu rs pa r evaporation . Il n'est pas encore possible de prendre des mesures susceptibles d'eliminer toca­ lement tout risque de flambee de legionellose.

Recommandations

l. Il faudrait tenir A jour les antecedents des relations epidemiologiques existant entre affections respiratoires aigues et situation environnementale. Il conviendraic de distribuer chaque annee une bibliographie des rapports existants sur la question.

2. I l ne faudrait pas rechercher reguli~rement Legionellae dans les syst~mes de distribut io n d'eau ; en effet, les methodes actuelles ne donnent aucune tndication de la signification qu'ie accorder A la presence de ces bacteries, que l ' on trouve partout.

3. Les tours de refroidissement, les condensateurs par evaporation et les syst~mes de distr i ­ bution d'eau chaude et froide devraient @ere exempts, autant que faire se peut , de tous dep~ts, boue, calcaire, etc. Ils devraient faire l'objet d ' inspections reguli~res et @ere entretenus selon un programme fixe.

4. Les humidificateurs A eau, dans les usines operant par circulation d'air, n'ont pas encore ete associes A des flambees de legionellose, sans doute parce que leur temperature de fonctionnement est crop basse. Il faudrait, aux fins de l'economie et de la securite, n'y avoir recours que l A ou c'est essentiel.

5. Les humidificateurs menagers one ete associes A la legionellose et leur emploi devrait ~ere limite au strict minimum. En cas de necessite, on ne devrait recourir · qu'A du materiel ne produisant pas d'aerosols et susceptible d'@tre nettoye sans difficulte .

6. On devrait toujours utiliser des humidificateurs A vapeur pour desservir les sections A ha 11t risque en milieu hospitalier et dans les institutions similaires.

7. Les syst~es de lavage A l'air n'ont pas encore ete associes A des flambees de legionellose. Il conviendrait neanmoins de les entretenir reguli~rement et de les maintenir en bon etat pour eviter tous risques.

8. Lorsqu'il est inutilise ou peu utilise, le materiel de manipulation de l'air devra i t @tre elimine ou modifie, de mani~re A eviter toute poche d'eau stagnante ou pourraient venir se fixer des bacteries.

9. Il faudra i t prevoir des espaces adequats pour faciliter l'entretien et le nettoyage des usines et du materiel .

lO. Tous les raccordements entre unites de manipulation de l'air et batteries de refroid issement avec des systanes de drainage devraient @tre constitues par des pi~ges individuels et des int er­ rupteurs d'air.

l l. Il faudrait entreposer l'eau A des temperatures non inferieures A 60 °c et la distribuer A des temperatures non inferieures A 50 °c. Neanmoins, pour certains types d'usagers, il peut se reveler necessaire de ramener la temperature des robinets d'eau chaude A environ 40 ou 45 °c . A ce tte fin, il faudrait installer localement des melangeurs thermostatiques, ce qui evite de maintenir l'eau pendant une certaine duree A des temperatures favorisant la proliferation de L. pneumophila.

12. Il faudrait mettre au point des douches ne contenant aucune eau residuaire A des temperatures inferieures A 55 °c apr~s l'usage.

13. Les fabricants des tours de refroidissement et co ndensateurs par evaporation devraient fourn ir des i nstructions detaillees pour le fonctionnement et l'entretien, et l 'usager devrait y adherer strictement.

l4 . Il faudrait tou j ours demander aux specialistes leur avis sur le traitement approprie de l' eau et le suivre pour toutes les tours de refroidissement et condensateurs par evaporation.

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15. Les tuyaux et reservoirs d'eau froide devraient @tre chemises et main tenu s aussi froids qu e poss ib le.

16 . To ute flambee de legionellose devrait faire l'objet d'une enqu~te destinee A en identifier la sourc e et A permettre que soient prises des mesures rapides et specifiques.

17. En cas d'epidemie de legionellose et suspicion de contamination par de s tours de re froi­ dissement ou de reservoirs d'eau, il convient de prendre les mesures ci-apr~s :

a) assecher et laver l'equipement mecanique , eviter les aerosols. Le nettoyage devra it etre effectue par du personnel po rtant un masque . Les operations de nettoyage devraie nt compor ter la mi se en place de filtres et d'echangeurs d 'ions ;

b ) rempl i ssage et chloration avec 5 A 10 . ppm de chlore residuel libre penda nt 48 heures . En procedant par comparaisons on obtient un niveau acceptab le de prec ision pour le dosage du ch lore A cette fin ;

c) rincer soigneusement le materiel et l e remplir d'eau froide contenant l,S a 2,0 ppm de chlore residuel libre.

~echerches ulterieures

Il faudrait mettre au point des methodes permettant de quantifier les legione lles dans l'envi ­ ronnement et d'evaluer leur potentiel pathog~ne. Il conviendrait de prend re des mesures propres a modi fi er l ' environnement de f a~on a eviter la proliferation de Legionella spp.

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.j Groupe de travail sur les pr ocedures d'urgence en cas d 'emissions accidentelles de mati~res radioactives

ICP /C EH 005/m35(S~ 3647V 9 i anvi.er l 98 6

Mol (Belgique), ler - 4 octobre 1985

Le ci nqui~me groupe de travail de l'OMS charge d'examiner l'impact sur la sante du deve lop ­ pement de l' energie nucleaire s'est reuni en collaboration avec le Si~ge de l'OMS et le gouver­ nement belge, A Mol, du ler au 4 octobre 19'85. Le groupe a examine l 'aspect pratique d 'une action en faveur de la sante publique dans le cas d'une emission acci.dentelle de mati~res radioactives . Il etait compose de quatorze experts originaires de onze pays ainsi que de representants de troi.s organi.sations internationales (la Commission des Communautes europeennes, l'Organisation de, coope­ ration et de developpement economiques - Agence de l'energie atomique - et l a Commission i nternationale pour la protection rad i olog i que).

Cet t e reunion faisait suite A celle d'un groupe de travail precedemment organise par l'OMS sur la question des accidents par irradiation, sur les principes auxquels repond l'action en sante publique. Ce groupe avait en consequence etabl i les principes generaux selon lesquels l es auto ­ rites nationales competences doivent formuler leurs plans relatifs aux accidents par irrad i ation . La presence reunion s'etait fixe pour objectif d'etudier les modalites selon lesquelles les auto ­ rites nationales de la sante publique pourraient mettre en oeuvre les principes proposes. Le · rapport final sera destine essentiellement aux institutions nationales ainsi qu'aux personnalit es chargees de la sante publique, dans les cas d'accidents survenus dans une installation nucleaire et susceptibles de menacer la sante publique . Il pourrait egalement ~tre utile aux medecins exer~ant au voisinage de ces installations, qui devraient @tre conscients des consequences possi bles sur la sante , des mesures destinees A eviter les effets aigus de l'exposi.tion et de la fa~on de ramener les effets tardifs Aun niveau acceptable .

Le g roupe de travail s'est scinde en cinq sous-groupes ad hoc, consacres respect ivement aux emissions eventuelles de mati~res radioactives (conditions relatives A l a source ), A leurs effets pour la sante, A leurs consequences au-delA de la localite, aux pr obl~mes lies A l'adm i nistration , A la formation et A l'information, enfin au retour A la vie normale.

Le gro upe a analy se les accidents qu'il convient d' envisager dans les plans d'urgence. It ne faut pas dresser de tels plans pour des accidents hautement improbables. Le g roupe a juge que les frequences de l'ordre de ro-3 A 10-4 par an const ituent l a limite dans laquelle devraient ~tre evaluees les consequences d'une emission accidentelle dans un reacteu r d 'eau leg~re de 1000 MW(e). Les donnees de base seront exprimees dans le rapport en equivalent de dose s absorbees pour le co rps entier , les poumons et la thyro~de d'un enfant aux di stances respectives d'un kilom~tre , tro is kilom~t r es et dix kilom~tres.

Les consequences pour la sante n'ont pas ete etudiees en detail car elles l'ont ete dans le rapport precedent (S erie europeenne, N° 16). La presence reunion a essentiellement vis e A de t er­ miner les doses auxquelles des effets non stochastiques ne risquent gu~re de se produire dans une population A distribut ion norma l e . Les facteurs de risque d'effet stochastique on t ete examines par reference aux cancers mortels et non mortels et aux effets hereditaires. En outre, on s'est specialement interesse aux repercussions psychologiques de c es accidents . Les expressions "dose absorbee" et "equivalent de dose" ont ete examinees A titre de quantites dosimetriques. On a explique le syst~me de niveaux de reference . On a so uligne qu'il ne s'agit lA que de niveaux directeurs de sorte que chaque pays pourra , compte tenu de sa situation particuli~re, determiner des valeurs inferieures voire superieures.

La methode d'evaluation des doses prevues a ete evoquee dans ses grandes ligne s. Il s'agit en fait des doses susceptibles d'@tre re~ues lo rs qu'auc une mesure protectr ic e n'est adoptee. Apr~s avoi r examine la distribution de l a rad ioactivite da ns l'environnement, ainsi que le cheminement de l'exposition pertinente, le s participants one adopte des lignes directrices pour la surveillance continue de l'irradiation, fix e les object i fs previsionnels de se s effets potentiels sur la sante, e t etabli les modalites selon lesquell es it conviendrai t d'agi r. Des informations seront fournies sur l'emp loi de mod~les dosi metriques pert inent s, selon la phase de l'acci.dent .

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De s probl~mes ont ete detennines tant dans le domaine de la sante publ iqu e ( evacuat ion ), que dans celui des soins medicaux (travailleurs contamines ou blesses) . Ces probl~mes seront enumere s dans le rapport final. La liste "sante publique" donnera le risque, pour chaque hypoth~se de mesures antagonistes, les types d'emission, la contamination du personnel, l 'infonnation du publi c et certains groupes particuliers. La lis te "soins medicaux" portera essentiellement sur la sur­ veil lance continue et la decontamination, le diagnostic (y compris l 'autodiagnostic ) des lesions par irradiation , les conseils qu'il faudra donner aux elements du public s usceptibles d'~tre expo ses A de faibles niveaux d'emission par su ite de depOts, ainsi que la fonnat io n du personnel medica l non specialise . •

Des domaines de responsabilites particuli~res ont ete identifies pour les service s destine s A intervenir en cas d'accident. Ces services devront participer A l a planification ainsi qu'A la pri se de decisions claires quant A leurs responsabilites respectives, qui devront ~ere de terminees bien auparavant. Des etudes epidemiologiques ont ete mentionnees et le rapport cont i endra des plans pour pennettre d'identifier les groupes qui seront concemes.

Recommandations

1. Le groupe a juge que la publication A venir devrait porter le titre suivant "L'energi e nuc Uaire ; emissions accidentelles - grandes lignes pratiques de l'action en sante pu blique".

Le groupe a recommande en outre que les questions ci-apr~s fassent l'objet d'un examen plus approfond i ;

2. Transport des se r ait mis sur les tennes _de mesures,

mati~res radioactives et risques eventuels pour l a sante publique : l'accent consequences de tels accidents pour la sante du grand public, not~mment en d'assistance et de soins medicaux .

3. Di rectives pour la reimplantation et tous les probl~mes lies A la phase de recuperat ion : cette question ne pourra ~tre examinee de fa~on constructive que dans quelques annees , vu l'abse nce actuelle d'etudes prealables . Les institutions chargees de la salubrite de l ' environnement devrai ent participer A cette activite.

4. Soins medicaux aux victimes d 'une irradiation: cette question a fait l'objet de documents spec i alises exhaustifs, dejA diffuses ou en cours de revision. Toutefois, des cours sont indis­ pensabl es A l ' inten tion des medecins, des infinni~res et de tout autre personnel destine A parti­ ciper aux soins medicaux pour les individus exposes accidentellement A des sou rces exterieures ou interieures d 'irradiation.

Reunion de consultation OMS/PNUE sur la correlation entre la qua lite des eaux coti~res et leurs effets sur la sante

Follonic a 1 21-25 octobre 1985

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ICP /CEH 00l /m06 ( S) 3303V 30 decembre 1985

La premi~re phase du programme coordonne de surveillance et de recherche sur la pol l ut ion dans la Mediterranee (MED POL - Phase I) executee entre 1976 et 1981 dans le c adre general du Plan d'action pour la Mediterranee parraine par le Programme des Nations Unies pour l' environneme nt ( PNUE ) comportait un projet pilote sur la surveillance de l a qual i te des eaux coti~res ( MED POL .VII) coordonne conjointe