La restauration collective

t L'Organisation mondiale de la santé (OMS), créée en 1948, est une institu- tion spécialisée des Nations Unies à qui incombe, sur le plan international, la responsabilité principale en matière de questions sanitaires et de santé publique. Au sein de l'OMS, les professionnels de la santé de quelque 160 pays échangent des connaissances et des données d'expérience en vue de faire accéder, d'ici l'an 2000, tous les habitants -du monde à un niveau de santé qui leur permette de mener une vie socialement et économiquement productive. Le Bureau régional de l'Europe est l'un des six Bureaux régionaux de l'OMS répartis dans le monde. Chacun de ces Bureaux a son programme propre dont l'orientation dépend des problèmes de santé particuliers des pays qu'il dessert. La Région européenne, qui compte 33 Etats Membres actifs ", se distingue par le fait qu'elle réunit un grand nombre de pays industrialisés disposant de services médicaux très modernes. Son pro- gramme diffère donc de ceux des autres Régions, car il vise plus particuliè- rement à résoudre les problèmes des sociétés industrielles. Dans la stratégie mise au point parle Bureau régional afin d'atteindre le but de «la santé pour tous en l'an 2000 ,', les activités se subdivisent en trois grandes catégories : promotion de modes de vie favorables à la santé, prévention des maladies et des accidents et organisation de soins adéquats, accessibles et acceptables pour tous. Ce qui caractérise aussi la Région, c'est sa grande diversité linguistique et les difficultés qui en résultent sur le plan de la communication et de la diffusion de l'information. Les publications du Bureau régional paraissent en quatre langues (allemand, anglais, français et russe) et les droits de traduction en d'autres langues seront volontiers accordés. a Albanie, Allemagne, République fédérale d', Autriche, Belgique, Bulgarie, Danemark, Espagne, Finlande, France, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Israël, Italie, Luxembourg, Malte, Maroc, Monaco, Norvège, Pays -Bas, Pologne, Portugal, République démocratique allemande, Roumanie, Royaume -Uni de Grande -Bretagne et d'Irlande du Nord, Saint- Marin, Suède, Suisse, Tchécoslovaquie, Turquie, Union des Républiques socialistes soviétiques, Yougoslavie. La restauration collective Couverture : Le repas de noces par P. Bruegel le Vieux reproduit avec l'aimable autorisation du Kunsthistorisches Museum, Vienne Organisation mondiale de la santé I '1 Bureau régional de l'Europe 4,,ti% Copenhague La restauration collective R.H.G. Charles Administateur médical Département de la santé et de la sécurité sociale Londres (Royaume -Uni) OMS, Publications régionales, Série européenne, N° 15 ISBN 92 890 2106 3 ISSN 0250 -8575 © Organisation mondiale de la santé 1986 Les publications de l'Organisation mondiale de la santé bénéficient de la protec- tion prévue par les dispositions du Protocole N° 2 de la Convention universelle pour la Protection du Droit d'Auteur. Pour toute reproduction ou traduction partielle ou intégrale, une autorisation doit être demandée au Bureau régional de l'OMS pour l'Europe, 8 Scherfigsvej, DK -2100 Copenhague O, Danemark. Le Bureau régional sera toujours très heureux de recevoir des demandes à cet effet. Les appellations employées dans cette publication et la présentation des données qui y figurent n'impliquent de la part du Secrétariat de l'Organisation mondiale de la santé aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. La mention de firmes et de produits commerciaux n'implique pas que ces firmes et produits commerciaux sont agréés ou recommandés par l'Organisation mondiale de la santé de préférence à d'autres. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu'il s'agit d'un nom déposé. Ce rapport exprime les vues de l'auteur et ne représente pas nécessairement les décisions ou la politique officiellement adoptées par l'Organisation mondiale de la santé, ou par le Département de la santé et de la sécurité sociale du Royaume -Uni. IMPRIME EN ANGLETERRE TABLE DES MATIERES Page Avant-propos vii Remerciements ix INTRODUCTION 1 Bibliographie 2 1. PROBLEMES GENERAUX 3 Contamination 3 Locaux 5 Approvisionnement en matières premières 7 Pratiques hygiéniques 8 La main -d'oeuvre 11 Nutrition 11 Bibliographie 13 2. METHODES GENERALES DE CONTROLE 15 Organisation et agrément 15 Gestion et inspection 16 Hygiène générale 17 Matières premières 18 Examens de laboratoire 19 Analyse des dangers par le système des points de contrôle critiques 22 L'eau 22 Hygiène 23 Epidémiologie 24 Bibliographie 26 3. INNOVATIONS TECHNOLOGIQUES 29 Produits congelés et cuisine réfrigérée 29 Appareils pour cuisson lente 30 Fours à micro -ondes 31 Aliments tout prêts 31 Thermomètres électroniques 33 Emballage anaérobie 33 Bibliographie 33 4. FORMATION 35 Bibliographie 37 5. LES REPAS DANS LES INSTITUTIONS ET L'ALIMENTATION A CARACTERE SOCIAL 39 Hôpitaux 39 Ecoles et foyers pour personnes âgées 40 Repas livrés à domicile 42 Bibliographie 43 v 6. CANTINES D'USINES ET AUTRES ETABLISSEMENTS COMMERCIAUX 45 7. CUISINE EN PLEIN AIR 47 Catastrophes 47 Festivals 49 Bibliographie 50 8. HOTELS DE TOURISME ET CAMPS DE VACANCES 51 Bibliographie 53 9. LA NOURRITURE DANS LES MOYENS DE TRANSPORTS 55 Avions 55 Bateaux 58 Autres moyens de transport 62 Bibliographie 62 10. AUTRES FORMES DE RESTAURATION POUR LES VOYAGEURS 63 11. BANQUETS 67 12. RESUME 71 vi Avant-propos La restauration collective connaît une vogue croissante, tant dans les pays déve- loppés que dans ceux du tiers monde, en raison d'une urbanisation et d'une industrialisation accrues et d'un tourisme en expansion. Elle constitue une façon pratique et économique de nourrir un grand nombre d'individus. Les formes traditionnelles de restauration ont été associées, dans le passé, à de nombreux épisodes d'infections et d'autres formes pathologiques d'origine ali- mentaire, et les opérations de restauration collectives, tant par leur importance que par leur complexité, risquent aujourd'hui d'être encore plus lourdes de conséquences pour la santé, si les principes d hygiène les plus stricts ne sont pas observés. Dans la mesure où la restauration collective peut entrer pour une large part dans la nutrition de secteurs considérables de la population et notam- ment de groupes particulièrement vulnérables comme les enfants et les per- sonnes âgées, il est indispensable de surveiller, avec le plus grand soin la qualité de la nourriture. En raison des effets sur la santé de la restauration collective, les services de santé ou autres, tout comme les sociétés commerciales, doivent avoir conscience de ces problèmes. Les employés des services de restauration devraient bien connaître leurs tâches et en comprendre la raison d'être; il incombe aux autorités compétentes de leur fournir la possibilité d'acquérir une formation adéquate. Le présent ouvrage est précisément destiné aux res- ponsables de la santé peu au fait de la restauration commerciale ainsi qu'aux fonctionnaires chargés en particulier de l'alimentation et du commerce et aux sociétés commerciales, peu informés des questions de santé publique. Il n'est pas de notre propos de codifier les techniques alimentaires ou d'élaborer un manuel d'hygiène alimentaire ou encore un traité d'épidémiologie des formes pathologiques liées à la nutrition. Nous avons pour but d'attirer l'attention sur les rapports qui existent entre restauration collective et santé publique et d'indiquer où l'on peut se procurer un complément d'information. La plupart des principes d'hygiène, de sécurité alimentaire et de nutrition sont communs à toutes les formes de restauration; cependant, l'alimentation collective et certaines situations qui lui sont spécifiques connaissent des pro- blèmes particuliers. En conséquence, l'auteur traite, en premier lieu, de la santé publique en général et de ses rapports avec la fourniture de repas, ses principes fondamentaux, sa surveillance continue, la formation des personnels et étudie ensuite les problèmes propres à quelques types de repas servis, par exemple, dans les transports, dans les établissements à caractère social, à l'occasion des vii banquets, etc. Certains chapitres s'achèvent par une bibliographie sélective qui renvoie le lecteur désireux d'approfondir ses connaissances à des livres ou à des articles pertinents. Au nom de l'Organisation mondiale de la santé, je tiens à remercier tous les experts de nombreux pays qui ont coopéré avec le Dr Charles à la prépara- tion du présent ouvrage et plus particulièrement ceux qui, en République fédé- rale d'Allemagne, en Bulgarie et en Suède ont bien voulu organiser les voyages d'étude de l 'auteur et de son collaborateur, M. Hughes, ou y prendre part. «L'homme est à l'image de sa nourriture» Feuerbach Le directeur régional de l'OMS pour l'Europe J.E. Asvall viii Remerciements L'auteur souhaite exprimer sa gratitude à tous ceux qui ont bien voulu l'aider dans son entreprise, ses amis et collègues de l'administration et de la restaura- tion collective dans de nombreux pays, et tout spécialement au professeur Shindolev, au professeur Kaloyanova, au professeur Efremov, au Dr Gheorgiev (Bulgarie), au Dr Kobbe (République fédérale d'Allemagne), au Dr Florin et au Dr Augustinsson (Suède), à Mme Cynthia Sadler pour les illustrations et à Mme Maureen Simpson pour son inestimable collaboration. Il tient à remercier tout particulièrement M. H.L. Hughes, Environmental Health Officer, ancien fonctionnaire du Ministère de la santé et de la sécurité sociale, qui a été étroitement associé à ce travail. M. Hughes y a contribué par son savoir et son expérience immenses, et il s'est en outre rendu en Suède et en République fédérale d'Allemagne pour le compte de l'auteur. ix Introduction Il est de plus en plus fréquent que des individus se trouvent réunis, le plus souvent hors de chez eux, pour des soins médicaux, des événements sociaux, recevoir une formation ou travailler. C'est aussi pour eux l'occasion de consommer une nourriture préparée par d'autres personnes. Il en est ainsi plus particulièrement dans les pays industrialisés. Ainsi, on estimait qu'en 1976, en République fédérale d'Allemagne, au moins vingt millions de personnes pre- naient régulièrement des repas ailleurs que chez elles. Au Royaume -Uni, un sixième des dépenses alimentaires totales est consacré à de la nourriture pré- parée hors du domicile familial. L'urbanisation et l'industrialisation accrues, le développement des voyages et du tourisme de masse dans le tiers monde font que des tendances similaires commencent à s'y faire jour dans les habi- tudes alimentaires. Des habitudes alimentaires peuvent être associées aux lieux d'activité les plus divers : l'usine, l'école et l'hôpital, les navires et les aéronefs, les festivals d'art et de musique, les hôtels de tourisme, les cafétérias, sans oublier les points de vente de plats préparés, les réceptions de mariage et les banquets officiels. Tous ces cas ont au moins ceci de commun qu'il faut fournir toujours plus d'aliments prêts à être consommés simultanément par un grand nombre de personnes ou dans un laps de temps relativement court, eu égard au nombre des convives. Cette exigence ne saurait être satisfaite de façon économique par les systèmes traditionnels de restauration où les repas sont commandés individuel- lement pour chaque client ou tout au plus pour un petit groupe de clients, préparés une fois la commande passée et presqu'aussitôt servis. A l'inverse, les nécessités de la restauration moderne imposent que de grandes quantités de nourriture soient préparées à l'avance et servies rapidement, en fait presque instantanément, à un grand nombre de personnes. Parfois aussi, la nourriture doit être distribuée en plus d'un point, voire en de nombreux points disséminés sur une grande surface. Il est souvent plus économique de préparer tous les aliments dans une seule cuisine centrale, compte tenu de la technologie avancée et de l'équipement spécialisé coûteux que nécessite une production massive d'aliments de qualité satisfaisante. Pour utiliser efficacement et rentabiliser le matériel comme le personnel qualifié, il peut être avantageux d'opérer tout au long de la journée de travail. Toutefois, l'adoption de technologies nouvelles et une production intensive et 1 centralisée peuvent faire naître de sérieuses difficultés dans les pays dépourvus de l'infrastructure technique et sanitaire appropriée. Mais partout dans le monde, avec la production centralisée d'aliments, d'importants délais peuvent intervenir entre la cuisson des mets et leur consommation. L'endroit où les aliments sont cuisinés et celui où ils sont servis et consommés peuvent aussi être très éloignés l'un de l'autre. Des précautions particulières doivent donc être prises pendant l'entreposage et la distribution pour conserver des aliments en bon état et appétissants. Les expressions de «restauration» ou d'«alimentation collective» ou «de masse» s'appliquent bien à toutes ces techniques de préparation et de cuisson de grandes quantités d'aliments, réalisées sans tenir compte des consommateurs individuels. La notion d'échelonnement dans le temps s'applique aux systèmes où deux heures, et parfois des jours ou des semaines, s'écoulent entre la cuisson, le service et la consommation. Les différentes situations à l'occasion des- quelles on a recours à la restauration collective répondent aux mêmes exigences de base. Des problèmes spécifiques peuvent toutefois surgir, comme nous le verrons dans les chapitres qui leur sont consacrés. Bibliographie King, S. Eating behaviour and attitudes to food, nutrition and health. Londres, British Nutrition Foundation, 1981. Commission économique pour l'Europe et Organisation des Nations Unies pour l'alimentation et l'agriculture. Proceedings, Symposium on Technical and Economic Aspects of Catering, Budapest, 20 -23 April 1982. Budapest, Hungarian Central Technical Library and Documentation Centre (sous presse). 2 1Problèmes généraux Contamination En alimentation collective, comme d'ailleurs dans toutes les formes de restau- ration, le problème le plus important est de s'assurer que la nourriture n'entraîne pas de préjudice pour la santé du consommateur. La nourriture devient toxique par la présence d'agents chimiques ou biologiques indésirables. Parmi les agents biologiques toxiques, on citera les bactéries pathogènes : les salmonelles ou les organismes causatifs de la dysenterie, certains parasites tels que les cestodes ou Giardia spp. ou encore les virus qui, par exemple, sont responsables de l'ictère infectieux. On peut signaler encore à ce titre les toxines produites dans les aliments par des bactéries telles que Staphylococcus aureus et Clostridium botulinum ou encore celles qui sont naturellement présentes dans des animaux ou des végétaux vivants : poison algaire dans les mollusques, toxines dans certains champignons. On peut trouver des substances chimiques toxiques produites par l'environnement tant dans les plantes que chez les ruminants; elles existent à l'état naturel, comme le plomb dans certains sols, ou proviennent d'une pollution industrielle. La contamination des aliments ou des animaux par des substances chimiques de synthèse peut être imputable à une pollution accidentelle ou à leur utilisation délibérée, comme cela se produit avec les insecticides ou les antibiotiques activant la croissance. En l'absence de contrôles adéquats, des résidus subsisteront dans la nourriture à un niveau indésirable. Les aliments peuvent aussi être contaminés durant l'entreposage par contact avec des substances toxiques ou par absorption de métaux toxiques provenant de la surface des récipients ou des appareils. De nombreux cas d'empoisonne- ments aigus dus à la conservation d'aliments acides, tels que les fruits cuits, dans des récipients de cuivre ou émaillés au plomb dont une fraction a pénétré dans les aliments, ont été signalés. De nombreuses personnes ont été atteintes gravement d'affections hépa- tiques en Angleterre, il y a quelques années, à la suite de l'ingestion de pain fabriqué avec de la farine accidentellement contaminée en cours de transport dans un camion transportant aussi des fongicides. L'adultération délibérée d'aliments au moyen de substances meilleur marché peut présenter des dangers pour la santé si ces substances sont nocives. Parfois, comme cela s'est produit en Espagne en 1981, les coupables eux -mêmes n'ont pas conscience d'employer, pour frauder, des substances extrêmement toxiques. 3 Waruissil ,t1,111-'41'46. r G-`t . 1\t`3û.QRCY\tl 4 ot - 4s_ ,114191; Cette cuisine n'est pas conçue pour la restauration collective. Les matières premières, qui devraient être produites de façon satisfaisante, devraient être exemptes d'additifs chimiques et de contaminants au -delà d'un niveau acceptable. Des micro -organismes toxiques sont constamment présents dans l'environnement comme dans les animaux destinés à la consommation et ils se retrouveront donc vraisemblablement dans tous les produits crus. Il en est ainsi même lorsque les aliments proviennent des fermes et des abattoirs les plus modernes, apparemment dotés de la meilleure hygiène. A ce stade, il est rare que les micro -organismes soient suffisamment nombreux pour provoquer une maladie. Ceux d'entre eux qui, comme le bacille de la fièvre typhoïde ou les virus de l'hépatite, peuvent causer des maladies même à faible dose, sont inactivés par la cuisson mais aussi par d'autres procédés de fabrication comme le saumurage et le salage. Certains micro- organismes, toutefois, telles les spores de C. botulinum et de C. perfringens, survivent à une cuisson normale mais ne deviennent pathogènes que s'ils peuvent se développer dans les aliments. Ceux -ci peuvent être contaminés par des organismes toxiques après la cuisson, soit par un manipulateur porteur de germes, soit, beaucoup plus fréquemment, par contamination directe ou indirecte par des produits crus. Il s'agit le plus souvent d'organismes présents en petite quantité, et les aliments conservent leur innocuité s'ils sont maintenus à des températures empêchant le dévelop- pement des organismes à un niveau dangereux et donc la production de toxines dans les aliments. Pour prévenir l'activité des micro -organismes dangereux, il faudrait maintenir les aliments à une température dépassant 60 °C ou infé- rieure à 10 °C. Si les aliments doivent être conservés au froid pendant plus de 6 heures, la température devrait demeurer inférieure à 5 °C. En théorie, le poisson devrait être conservé au- dessous de 3 °C puisque le type de C. botu- linum que l'on rencontre dans le poisson, à savoir le type E, se multiple lente- ment à des températures dépassant 3,5 °C environ. A ces basses températures et en conditions normales, les organismes de la décomposition psychrophiles se développent plus vite que C. botulinum et le poisson cesse d'être savoureux avant de devenir dangereux à consommer. Si le poisson est partiellement cuit ou salé, ces organismes d'altération sont parfois détruits ou bloqués dans leur développement et ne pourront donc pas indiquer que l'aliment est im- propre à la consommation. Vu l'ampleur atteinte par la restauration collective, les travailleurs, les méthodes de manipulation, le matériel et les locaux doivent répondre aux normes hygiéniques le plus élevées que l'on puisse obtenir en pratique. Locaux De nombreux locaux ne sont pas spécifiquement construits pour la restaura- tion et, bien que suffisants pour un petit nombre de convives, ils ne sont pas adaptés aux exigences quantitatives et aux techniques particulières de l'alimen- tation collective. Quel que soit le prestige ou la longue tradition d'un hôtel ou d'un restaurant, une opération de restauration collective ne devrait pas y être tentée sans qu'il ait la certitude qu'elle sera en tous points satisfaisante. Il ne suffit pas, pour alimenter sans risque une collectivité, d'augmenter la taille ou le nombre des appareils traditionnellement utilisés dans les cuisines classiques pour préparer des plats individuels. Seuls conviennent les appareils 5 Pollution industrielle Activateurs de croissance Aliments contaminés EE3E e,3 ' I -- Pesticides 6 Matières de vidange Mauvaise cuisson Entreposage défectueux __1_, +,: - it v d I ' ^ r 70°C Contamination croisée Il existe de nombreuses causes de contamination, qui produisent toutes les mêmes effets. 60 °C 10 °C spécialement conçus pour une cuisine de masse. II n'est pas raisonnable d'utiliser des cuisinières de type familial pour y poser de grandes casseroles en équilibre sur plusieurs brûleurs ou éléments chauffants; il faut, à la place, de grands fourneaux offrant une surface plane continue. Aux grandes poêles ou casse- roles aménagées sur place, il faut préférer des marmites à pression, des auto- cuiseurs ou des sauteuses industrielles robustes. Les fours à convection à air pulsé sont d'habitude indispensables pour cuire convenablement les grandes volailles ou de grosses pièces de viande. Des appareils construits pour réaliser un contrôle précis du temps et de la température de cuisson permettent de vérifier une cuisson parfaite tout en minimisant les pertes en nutriments et les dépenses d'énergie. Tous les appareils doivent être conçus pour un nettoyage complet et fréquent. Il faut prévoir des entrepôts convenables en quantité suffisante, tant pour les matières premières que pour les aliments cuits, avec réfrigération éventuelle. Au cas où l'on envisagerait d'affecter de nouveaux locaux à la restauration collective, il faut en choisir l'emplacement avec soin. Celui -ci devrait se prêter à un agencement et à une construction des locaux respectant les normes d'hygiène et l'accès des denrées comme des employés devrait être aisé. Des services sanitaires appropriés devraient être disponibles. Des facteurs économiques et culturels peuvent influer sur le choix d'un emplacement : endroit retiré dont la beauté naturelle attire les touristes, centre traditionnel de loisirs ou de récréation de masse ou zone industrielle bien desservie par le rail et la route, à portée de sources d'énergie et d'une importante main- d'oeuvre susceptible d'offrir un débouché tout trouvé pour les services de restauration, etc. Les zones industrielles peuvent, il est vrai, poser des problèmes de contamination par émanations ou fumée, alors que les sites reculés en pleine campagne peuvent, comme c'est le cas dans certains pays en développement, manquer de l'infrastructure hygiénique indispensable à la réalisation d'une opération de production à grande échelle de nourriture. Approvisionnement en matières premières Un approvisionnement suffisant en matières premières de qualité satisfaisante devrait être assuré et cela peut imposer un effort important aux marchés locaux. La nécessité d'augmenter la production peut inciter à employer des quantités indésirables d'engrais et de fumures, ainsi que des pesticides ou des substances favorisant la croissance, d'où un accroissement possible de la contamination chimique ou microbienne des denrées. Alors que les aliments crus contenant des micro- organismes pathogènes peuvent en général être rendus propres à la consommation après une cuisson complète, on n'a pratiquement aucun recours lorsque les produits sont contaminés par des substances chimiques indésirables ou qu'ils contiennent des résidus de pesticides, d'antibiotiques ou d'autres pro- duits analogues. Pour éviter cela, on ne peut qu'effectuer un contrôle efficace et les utiliser intelligemment et en pleine connaissance de cause. A cette £m, les pouvoirs publics doivent mettre en place un système adéquat de contrôle de ces substances, mais aussi conseiller et informer les agriculteurs et les tra- vailleurs agricoles. La direction d'un établissement de restauration collective doit accepter d'exercer un certain contrôle de la qualité des matières premières qu'elle achète. 7 Elle peut être amenée à imposer certaines normes à ses fournisseurs, et à éla- borer des moyens de s'assurer que ces spécifications sont respectées, par des tests de laboratoire ou autres. Cela devient encore plus important lorsqu'elle achète des ingrédients partiellement préparés, dont la transformation a échappé à son contrôle direct. S'il lui faut parfois acheter ce type d'aliments de façon régulière, quelquefois ses achats se borneront à répondre à un besoin imprévu. Pratiques hygiéniques Dans de nombreux pays, la main-d'uvre qualifiée est insuffisante, d'où le recrutement d'une proportion importante de personnel sans qualifications, qui réclame une formation minutieuse et une supervision compétente. De nom- breuses formes de restauration collective mettent en uvre une technologie relativement avancée et exigent des normes d'hygiène qui peuvent prendre au dépourvu les travailleurs de l'alimentation traditionnelle. La direction doit s'assurer en permanence que tout son personnel comprend et observe les prin- cipes généraux d'hygiène alimentaire : propreté, cuisson appropriée, mesures évitant la contamination, bonnes conditions de stockage des aliments crus et préparés. Ces problèmes se posent dans tous les secteurs de la production indus- triels d'aliments, mais les entreprises de restauration de masse sont particuliè- rement dangereuses en raison de la nature même des produits et de la façon dont ils doivent être stockés et manipulés en vue d'un service rapide. La plupart des aliments préparés par des établissements de restauration collective sont par- ticulièrement susceptibles de favoriser le développement de micro -organismes s'ils sont maintenus aux températures qui conviennent à ces organismes. Entre 1970 et 1979, en Angleterre et au Pays de Galles, sur 1044 épisodes d'infections alimentaires analysés en détail, 67% étaient dus à des aliments produits à grande échelle; dans plus de 60% des cas, les aliments avaient été préparés au moins une demi-journée avant d'être consommés, sans que la température ait été suffisamment contrôlée. Les établissements de restauration collective fournissent non seule- ment des aliments le plus souvent périssables, mais encore des mets qui sont consommés en un laps de temps réduit par un grand nombre de personnes. Les consommateurs n'ont, en pratique, guère de choix, ni de contrôle quant à la préparation ou au service de ces aliments. Certaines catégories de consommateurs peuvent être très vulnérables physiquement; c'est le cas des enfants, des personnes âgées et des malades hospitalisés. L'intoxication éventuelle d'un autre type de consommateurs peut avoir des conséquences économiques, par exemple chez les ouvriers d'une industrie clé. Une flambée d'intoxication alimentaire dans une cantine d'usine peut provoquer la fermeture temporaire, mais totale, d'une usine dont l'activité serait vitale pour une région ou un pays. Au -delà d'une perte de production immédiate, un retard dans les livraisons risque d'entraîner une perte de contrats, voire de marchés tout entiers, qui pourront être longs à rétablir. Voyageurs et vacanciers forment aussi une catégorie importante sur le plan économique : une flambée d'intoxications alimentaires survenant dans un avion ou dans un hôtel de tourisme ternit aisément la réputation de la compagnie aérienne ou 8 de la région touristique. Cela risque de porter un grave préjudice à leur fréquen- tation par les touristes .ou les voyageurs, sources non négligeables de devises étrangères dans de nombreux pays. Parfois aussi, il faut payer des sommes importantes pour dédommager les vacanciers dont les congés ont été gâchés ou les hommes d'affaires qui ont manqué des contrats pour cause de maladie. Certains aliments sont particulièrement cotés en restauration collective, parce qu'il est facile de se procurer les matières premières qui entrent dans leur préparation, qui est commode, de même que leur manipulation. Ces ali- ments peuvent toutefois présenter des dangers particuliers. L'entreposage et l'approvisionnement de viande et de volailles congelées sont aisés; toutefois, ces produits peuvent être difficiles à décongeler et à cuire dans de bonnes conditions. L'élevage intensif des animaux de boucherie peut se révéler néces- saire pour produire une quantité suffisante de viande de taille et de qualité constantes pour répondre aux besoins de la préparation à grande échelle. Il semble toutefois que cela accroisse le risque pour les animaux de boucherie, et particulièrement les volailles, d'être porteurs de micro -organismes généra- teurs d'infections alimentaires. Les pièces de viande désossées et roulées sont pratiques à cuire et à trancher en parts égales, mais l'opération qui consiste à désosser, puis à rouler le morceau déplace les microbes de sa surface vers son centre, où ils se trouveront mieux protégés de la chaleur de la cuisson. La viande et les volailles cuites sont plus faciles à découper quand elles sont partiellement refroidies. Si le refroidissement complet est retardé, des organismes pathogènes risquent de se développer et de survivre d'où possibi- lité d'intoxication alimentaire, notamment si la viande n'est pas correctement réchauffée avant d'être servie. En fait, quand un aliment doit être réchauffé, il vaut mieux ne pas le cuire complètement, pour éviter une surcuisson au réchauffage. Pour prévenir le développement des micro- organismes non inac- tivés, il est essentiel de refroidir rapidement les aliments et de les entreposer à une température sûre. Les très grosses pièces de viande sont extrêmement difficiles à cuire et à refroidir de façon satisfaisante. Quand des repas chauds, destinés à la consommation immédiate, sont préparés à partir de conserves réchauffées ou d'aliments congelés prêts à servir, produits industriellement, cela ne crée d'habitude aucun problème de santé. En revanche , les aliments froids, et spécialement les buffets froids raffinés, réclament les plus grandes précautions pour que tout danger soit éliminé. Dans certains cas, la restauration collective exige que de très grandes quantités de nourriture soient servies en très peu de temps; c'est le cas pour les banquets ou les pauses -déjeuner dans les cantines d'usine. Afin de répartir la charge de travail et, si possible, éviter les horaires de travail «antisociaux», on répartit souvent la préparation sur toute la journée de travail ou plusieurs jours, en employant le système des brigades tournantes. Ce système de restau- ration augmente nécessairement le délai entre la cuisson et la consommation. Il est essentiel alors de réfrigérer rapidement les aliments, de les entreposer, en conditions de sécurité, au froid (0 -3 °C) ou de les congeler ( -18 C ou au- dessous) et de les réchauffer rapidement et à coeur avant de servir. Pour garantir la sécurité des opérations, on utilisera des procédés de cuisson avant réfrigération ou congélation, bien conçus et avec l'équipement voulu (Cf. cha- pitre 3). Il faut pour cela disposer de la technologie appropriée et assurer sa 9 mise en oeuvre par un personnel bien formé, parfaitement conscient de ses actes et des dangers encourus. S'il n'est pas possible de recruter une main- d'oeuvre suffisamment qualifiée, capable d'utiliser, de contrôler et d'entretenir un matériel de restauration technologiquement avancé, il est préférable pour la santé de ne pas se lancer dans des systèmes de restauration de pointe. Au lieu de cela, il faudrait mettre en place des systèmes plus simples, qui n'impliquent pas une telle technologie et qui sont à la portée du personnel dont on dispose. Dans la mesure où la réfrigération et la congélation affectent différem- ment la qualité des divers aliments, il est souvent pratique d'utiliser pour un même repas un mélange de denrées réfrigérées, congelées ou fraîches. Le sys- tème de restauration doit alors être pensé ou adapté pour répondre à tous les impératifs techniques. Cela peut rendre le travail plus intéressant pour le per- sonnel des cuisines, mais cela exige aussi qu'il comprenne parfaitement les méthodes qu'il convient d'appliquer. Certains matériels de cuisine de mise au point récente, comme les cuiseurs lents ou les fours à micro -ondes, peuvent poser des problèmes s'ils ne sont pas correctement utilisés. L'emballage sous vide ou sous gaz inerte d'aliments préparés réduit la prolifération des organismes putréfiants, mais ne peut rien contre les organismes pathogènes. Le chapitre 3 donne de plus amples détails. Le personnel de cuisine n'est pas le seul à avoir besoin d'une formation, cela concerne aussi les personnes chargées de servir les aliments. Ceux -ci peuvent être réchauffés, dressés, divisés en portions, servis et consommés en un point éloigné à la fois dans l'espace et dans le temps du lieu de production. La direction de la cuisine centrale peut n'avoir aucune possibilité d'exercer un contrôle direct sur le personnel servant en des lieux éloignés. Il faut donc que la nourriture soit préparée et distribuée avec le minimum d'intervention de la part des serveurs, ce qui permet de réduire au minimum la formation et le contrôle dont ils ont besoin et, par -là même, les erreurs de manipulation qu'ils peuvent commettre. De leur côté, les autorités sanitaires gouvernemen- tales, comme les institutions publiques ou commerciales responsables des locaux où les aliments doivent être servis, doivent s'assurer que le personnel de service est formé, équipé et encadré de façon satisfaisante. Le contrôle de la température des aliments est tout aussi important pendant le service que durant l'entreposage. Des véhicules ou des conteneurs isothermes peuvent être nécessaires pour le transport à distance. En Suède, on estime que, lors d'un trajet ne dépassant pas une heure et demie, la tem- pérature des aliments réfrigérés dans des conteneurs non isothermes ne s'élève pas de plus de 2 °C. La Suède jouit généralement d'un climat frais; l'éléva- tion de la température des aliments non réfrigérés est beaucoup plus forte dans les pays chauds. Chaque fois que la nourriture doit mettre une heure ou deux pour atteindre un lieu de service éloigné, des possibilités d'entreposage réfrigéré devront y être prévues. Tous les véhicules, les magasins, les vitrines et autres dispositifs devraient être équipés de thermomètres à lecture directe et si possible aussi de thermomètres enregistreurs. Ces derniers ne mesurent que la température de l'air dans le conteneur ou l'entrepôt; il faudrait donc que le personnel de supervision, comme les responsables de l'entreposage ou de la réception des aliments réfrigérés ou congelés, soient équipés de thermo- mètres manuels pour vérifier la température des aliments. Les thermomètres 10 électroniques à lecture directe sont de loin le mieux adaptés à cette tâche. Mais ils doivent aussi être bien entretenus et vérifiés régulièrement. Il faut apprendre au personnel à s'en servir et l'encourager à les utiliser régulièrement. La main -d'uvre Les ouvriers de l'industrie alimentaire viennent en général des classes socio- économiques les plus défavorisées. En raison de leur faible niveau d'instruction, ils peuvent avoir des problèmes de communication, avoir du mal à lire ou ne pas savoir du tout et éprouver de la difficulté à assimiler les concepts techno- logiques les plus avancés. Le plus souvent, aucune possibilité de formation n'est prévue dans les industries alimentaires traditionnelles et, même lorsqu'il en existe, ces personnes n'en tirent pas facilement profit, et il est donc peu probable qu'elles puissent jamais faire autre chose que des travaux ingrats. Cela enlève de l'attrait au travail et ces ouvriers tendent à changer souvent d'emploi, ce qui pèse d'autant plus lourd sur les structures de formation. Sans même mettre en cause la rotation rapide des employés, il est difficile d'expliquer les relations existant entre la propreté et la santé à des ouvriers nouveaux venus, issus d'un milieu socio- économique et culturel inadapté. Ces problèmes peuvent se poser davantage encore dans les pays en déve- loppement où même les couches les mieux instruites ont une certaine diffi- culté à comprendre les notions de santé, de salubrité publique, d'hygiène et d'innocuité alimentaire et n'attendent pas grand -chose dans ce domaine. Au cours d'une enquête menée dans un pays de la Méditerranée orientale, des coliformes fécaux, y compris une grande variété d'agents pathogènes intesti- naux, ont été isolés sur les mains de plus de la moitié des personnes examinées, dont la plupart appartenaient à cette classe professionnelle. Aucune enquête semblable menée en Europe du nord -ouest n'a donné les mêmes résultats, et l'on a démontré que les coliformes fécaux peuvent être éliminés de la peau grâce à un lavage soigneux au savon et à l'eau chaude. Les conclusions trou- blantes de la première enquête tendent à établir que l'utilisation et l'hygiène des toilettes sont mauvaises pour l'ensemble de la population, sans doute pour des raisons culturelles ou religieuses, qui se retrouvent dans toutes les classes sociales. Nutrition La restauration collective est un moyen d'assurer un apport alimentaire mini- mum à divers secteurs de la population et notamment aux enfants, encore que cela dépende de la quantité d'aliments réellement consommée. En Finlande, on a découvert qu'un quart seulement des aliments importants sur le plan nutri- tionnel servis à l'école sont réellement consommés alors que, croyait -on, ces repas couvrent un tiers des besoins nutritionnels totaux des enfants. Une étude récente dans un hôpital général suédois a montré que 7% des malades ne mangent pas la viande servie à déjeuner et que 1% ne la mangent pas au dîner, et 15% n'ont consommé ni à midi ni le soir les légumes qui leur étaient servis. Le fait de ne pas consommer tous les aliments proposés est évidemment bien plus grave dans les pays où la nutrition est à peine assurée. L'introduction 11 12 Une hygiène méme rudimentaire fait toute la différence. de la restauration collective peut poser de sérieux problèmes dans une popu- lation qui n'a guère l'expérience de la nourriture produite en quantité, dans la mesure où elle peut entraîner des changements significatifs dans les habitudes alimentaires traditionnelles. Des études épidémiologiques et nutritionnelles peuvent montrer qu'il serait souhaitable de modifier les pratiques alimentaires traditionnelles, en réduisant les graisses, etc. Malgré les progrès de la technologie moderne, il risque d'être difficile de reproduire la saveur et la texture des aliments frits si prisés. En outre, les besoins nutritionnels varient avec le climat, l'âge, la profession, etc. Certains modes de cuisson et d'entreposage , y compris des procédés traditionnels, peuvent affecter la valeur nutritionnelle des aliments; ainsi, l'on constatera, par exemple, une perte importante de vitamine C. Chaque fois qu'on a recours à de nouveaux systèmes de restauration, il faudrait examiner des échantillons de mets pour vérifier leur qualité nutritionnelle, en particulier ceux qui sont le plus suscep- tibles d'être affectés par la préparation culinaire et il faudrait, le cas échéant, faire l'appoint par des nutriments venus de sources différentes. Alors que l'avantage économique de la restauration collective réside pour une large part dans les possibilités d'achats massifs et répétés d'une gamme limitée de produits et dans la préparation en quantités importantes, il faut se ménager une certaine souplesse pour pouvoir servir un petit nombre de repas individuels aux personnes qui, pour raisons médicales ou autres, néces- sitent des régimes spéciaux. Cela est particulièrement important pour les groupes qui n'ont guère de chances de consommer de repas ailleurs, comme c'est le cas des enfants en pension ou des malades hospitalisés. La restauration collective repose sur un principe fondamental : si l'on n'est pas en mesure d'assurer la sécurité alimentaire du système choisi et d'en contrôler tous les aspects, il ne faut pas s'y risquer, ou se contenter d'en adopter un qui réponde aux possibi- lités. La restauration échelonnée, tout spécialement, réclame une technologie de pointe, un contrôle intensif et des investissements en capital considérables. Si toutes ces conditions ne sont pas réunies, des systèmes plus simples, dans lesquels il s'écoulera moins de temps entre la préparation et le service, se révé- leront à la fois moins dangereux et plus satisfaisants, mais ils exigent davantage de main- d'oeuvre. Bibliographie Longree, K. Quantity food sanitation. New York, Wiley Interscience, 1980. Hobbs, B.C. & Gilbert, R.J. Food poisoning and food hygiene. 4ème ed. Londres, Edward Arnold, 1978. Treneva, M. & Demireva, M. [La restauration collective - Perspectives, gestion et rentabilité]. Sofia, Tehnica, Editions d'Etat, 1981. Bachman, M.R. Technology appropriate to food preservation in developing countries. In : Thorne, S., ed.Developments in food preservation. Barking, Applied Science Publishers, 1981, Vol. 1, pp. 1- 37. Blaxter, K. & Fowden, L. Food, nutrition and climate. Barking, Applied Science Publishers, 1982. Gestion des programmes d'alimentation des collectivités. Rome, FAO, 1982 (Etudes FAO : Alimentation et Nutrition, N°23). 13 Déchets entre- posés avec soin avant d'être jetés 1 r ....,.. + ... usage unique 111 IM t Evier â légumes Lavabo Lavabo Lavage de la vaisselle et des ustensiles Fourneau Sortie des déchet Préparation de la viande et des volailles crues Tranchage et découpage des aliments cuits Chambre de refroidissement a air pulsé Magasin réfrigéré Stockage des aliments crus Entrée des marchandises Viande réfrigérée Epicerie Préparation de la pâtisserie Aliments congelés Récipients Moteur et serpentins de condensation Bureau Lavabo -41 -If Vestiaire .' Lavabos --- C Toilettes Lavabo s. Sortie des aliments cuits 2Méthodes générales de contrôle Organisation et agrément Il est avantageux d'exiger que les locaux destinés à la restauration collective soient agréés pour qu'à tout le moins certaines normes fondamentales soient respectées quant au matériel, à la construction et à l'agencement. Il est généra- lement impossible de formuler autre chose que des règles très générales à propos des normes légales qu'il importe d'appliquer avant d'accorder une licence d'exploitation. Les impératifs portant sur l'équipement, les bâtiments, etc., varient, en effet, sensiblement dans leurs détails selon le type de nourri- ture qu'il est prévu d'y produire, le nombre de clients à servir, leur type, les matériaux de construction disponibles sur place, les contraintes liées au choix du site, les disponibilités en énergie, en structures d'hygiène et en matières premières. L'inspecteur chargé d'accorder la licence doit, avant tout, mesurer les conséquences éventuelles pour la santé des consommateurs, des ouvriers et des personnes vivant à proximité des futurs locaux. Lorsque la licence permettant de créer des entreprises de restauration collective est accordée par un ministère, le ministre de la santé devrait lui aussi donner son agrément. Il est parfois utile que les services de santé du gouverne- ment central envoient sur place des équipes d'experts spécialement formés pour faciliter l'implantation des projets de restauration collective et aider les ser- vices de santé locaux à résoudre les problèmes particuliers tels que les grandes flambées d'intoxications alimentaires. L'assistance du pouvoir central peut être également nécessaire à des périodes déterminées. Ainsi, l'époque de l'ouverture de la saison touristique devrait constituer l'occasion d'inspecter tous les locaux de restauration collective des zones touristiques. Lorsqu'on envisage d'adopter une technologie de pointe dans une entre- prise de restauration collective nouvelle ou existante, il faudrait tenir compte du rapport coût /bénéfices et de la faisabilité. Il conviendrait d'évaluer les dispo- nibilités locales d'une main- d'oeuvre suffisamment qualifiée. Est -il intéressant, compte tenu du coût, de former du personnel local sans aucune compétence préalable ? Peut -on se procurer facilement des pièces de rechange ou devront - elles être importées de l'étranger, d'où une dépense en devises et un retard dans l'exploitation ? Les avantages de ce système compenseront -ils le coût d'un approvisionnement suffisant en énergie et en eau et d'un service de voirie ? 15 Souvent, un projet plus simple convient parfaitement pour servir la quantité de repas nécessaire, tout en procurant davantage d'emplois à la main- d'oeuvre locale, particulièrement aux individus dénués de qualifications spéciales. Les Etats ou les organisations, qui ne possèdent pas d'expérience en restauration collective, auraient intérêt à s'entourer des conseils d'experts en la matière, au moment d'établir ou d'agréer les plans relatifs à la conception, à la construction et à l'équipement de certains locaux. Une aide peut être obte- nue auprès de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), des gouvernements d'Etats ayant l'expérience de la restauration collective ou de sociétés commer- ciales produisant ou vendant du matériel spécialisé. Les directeurs et les inspec- teurs inexpérimentés devraient si possible visiter des établissements de restau- ration collective du type qu'ils souhaitent établir, afin de se familiariser avec la technologie, les problèmes en cause et les impératifs particuliers. En choisissant un emplacement, il faudrait s'assurer qu'il se trouve à bonne distance des parcs et des abris destinés aux animaux sur pied, des fosses à ordures, etc., susceptibles d'attirer des nuisibles et de devenir une source de micro -organismes pathogènes. Les locaux devraient être à l'abri des inonda- tions et des infiltrations d'eau risquant d'être polluée dans les régions maréca- geuses basses. En cas d'implantation dans une zone d'industries, il faudrait s'attacher à protéger les locaux de restauration collective de toute pollution industrielle. Gestion et inspection Toutes les entreprises de restauration collective devraient adopter les techniques modernes de gestion : analyse des systèmes, évaluation des opérations et vérifi- cation des résultats. Il y a pour cela des raisons de deux ordres : l'hygiène et la sécurité, mais aussi la production et les bénéfices. La direction devrait comprendre les incidences pour la santé de chaque stade des opérations dont elle porte la responsabilité. L'information devrait circuler librement entre les responsables de la production et ceux qui sont chargés de la sécurité des aliments. Chaque établis- sement devrait, en conditions idéales, employer un spécialiste de l'hygiène et du contrôle de la qualité occupant un rang comparable à celui du directeur de production. L'organisme public chargé du contrôle sanitaire n'a plus alors qu'à vérifier l'efficacité de l'autocontrôle pratiqué au sein de l'établissement et à donner des conseils, en cas de besoin. Les responsables du contrôle de la qualité et de la production peuvent assurer la bonne marche de l'établissement. Il n'en est pas nécessairement ainsi lorsque des systèmes de restauration collec- tive sont introduits pour la première fois dans un pays en développement qui n'en a pas l'expérience. Les autorités doivent alors exercer un contrôle sanitaire plus durable et plus précis. Les services de santé officiels devraient cependant éviter de s'entremettre dans les problèmes d'approvisionnement et de la pro- duction sans rapport avec la santé, alors que d'autres organismes gouvernemen- taux peuvent avoir à le faire. Le contrôle sanitaire doit être assuré en dernière analyse par un organisme sans aucune responsabilité économique ou commer- ciale. Il devrait, si possible, prendre la forme de conseils et d'efforts pédago- giques, mais les moyens juridiques doivent néanmoins lui être donnés d'assurer 16 la sécurité lorsque les locaux ou les méthodes employées comportent des risques pour la santé. Il faut parfois que la législation soit plus stricte et plus détaillée lorsque la restauration collective fait son apparition dans un milieu sans expérience antérieure de ces techniques. Accorder un certificat de qualité hygiénique à des établissements qui ont subi des inspections régulières peut stimuler une bonne hygiène. Ce certificat pourrait être affiché à l'intention des consommateurs. Il peut aussi se révéler utile de pouvoir exiger des gestionnaires la preuve qu'ils possèdent des connaissances de base en hygiène et en techno- logie alimentaire apportées par la fréquentation d'un cours homologué ou l'obtention d'un diplôme reconnu. Les inspecteurs du gouvernement comme les responsables commerciaux devraient être tenus au courant des nouveautés en matière de technologie alimentaire ainsi que des dangers récemment reconnus. A cette fm, un échange d'informations et d'expériences peut se révéler nécessaire entre pays ou entre sociétés commerciales. Cela va parfois à l'encontre d'intérêts commerciaux et même nationaux, aussi vaut -il mieux avoir recours à des conférences internationales, à des experts, à des publi- cations et à d'autres formes d'action d'institutions internationales non commerciales, apolitiques comme l'OMS, l'Organisation des Nations Unies pour l'alimentation et l'agriculture (FAO) et la Commission du Codex Alimentarius. Hygiène générale Certains aliments ne devraient être manipulés que là où une technologie appropriée est garante d'une préparation sans danger. La production massive de plats de viande élaborés exige un contrôle méticuleux des températures de cuisson, de refroidissement, d'entreposage et de distribution, et elle ne devrait pas être tentée si toutes les conditions requises ne sont pas réunies. Lorsque ces contraintes sont bien comprises, une organisation rationnelle, une gestion intelligente et un contrôle adéquat de l'opération peuvent faire beaucoup, même en l'absence d'un équipement très complexe. Il faudrait viser à ration - naliser les débits, tout en utilisant l'équipement disponible à plein rendement, sans surcharge de travail ni engorgement à aucun stade. L'équipement et les ustensiles doivent être faciles à nettoyer, sans parties endommagées, sans crevasses, fissures ou petites ouvertures difficiles à nettoyer. Sinon, des aliments, des débris et de la saleté s'y accumulent et des micro- organismes, y compris des agents pathogènes, provenant des produits crus, de l'environnement ou apportés par les mains et les vêtements des ouvriers, y pro- lifèrent. II importe aussi que les murs, les plafonds et les autres structures soient propres, sans fissures et en bon état. Les canalisations de vidange doivent être propres et exemptes de déchets et fermées par des grilles pour éviter la pénétration de nuisibles. Pour la même raison, les fenêtres et les portes devraient être munies d'écrans de protection. Lorsque la nourriture est cuite, refroidie ou stockée en grandes quantités, il importe de pouvoir en mesurer la température à coeur; il ne faudrait pas croire qu'elle correspond à la température de l'air dans le four, la cellule de refroidissement ou le réfrigérateur. 17 Les aliments crus devraient être stockés et manipulés à l'écart des aliments cuits, pour éviter toute migration directe ou indirecte de micro- organismes entre les aliments frais et les aliments cuits. Les plans de travail, les billots et les manches de couteaux en bois ne peuvent jamais être nettoyés de façon satis- faisante, aussi faudrait -il les remplacer par de l'acier inoxydable ou des maté- riaux d'origine synthétique. Lorsque la nourriture est cuite rapidement et servie immédiatement, il arrive souvent qu'une hygiène médiocre n'entraîne pas de conséquences graves car les organismes pathogènes n'ont pas le temps de s'y développer. On risque cependant, un jour ou l'autre, une catastrophe, surtout lorsque la consomma- tion est retardée. Il ne faudrait donc tolérer une mauvaise hygiène dans aucun établissement de restauration, et seule une hygiène optimale peut être admise en cas de préparation échelonnée dans le temps. La main- d'oeuvre devrait être affectée selon son niveau de formation; les ouvriers devraient comprendre ce qu'il leur est demandé de faire et pourquoi. S'ils ne sont pas en mesure d'apprécier le bien -fondé des instructions qu'on leur donne, ils ne seront guère motivés à les appliquer à la lettre, et l'hygiène risque d'en pâtir. Il est essentiel que les gestionnaires montrent toujours l'exemple en observant les mêmes règles d'hygiène que leurs employés et surtout en se lavant les mains, en portant des vêtement protecteurs, et en s'abstenant de manger et de fumer dans les zones de manipulation de la nourriture. Ceci vaut de la même façon pour les inspecteurs officiels et les personnalités qui visitent les locaux. Il conviendrait d'éviter, si possible, de recruter du personnel intérimaire et, en tout cas, de l'affecter à des secteurs aussi délicats que la manipulation et la réfrigération des aliments cuits. On emploie couramment des ouvriers occasionnels, le plus souvent sans qualification et mal payés pour laver les machines et des ustensiles. Il faut alors les superviser de façon intensive. La vaisselle doit être faite à fond et correctement pour s'assurer que tous les objets sont exempts de contamination. Il faut toujours achever le nettoyage par un rinçage désinfectant bien contrôlé, avec un désinfectant chimique ou de l'eau très chaude (à 80 °C minimum), et il faut s'employer à éviter toute contamination ultérieure. Les machines automatiques à laver la vaisselle et les appareils sont souvent plus fiables que les opérations manuelles, mais entraînent des frais d'achat et de fonctionnement importants. Il est possible de réduire tant soit peu les dépenses de fonctionnement en installant des systèmes de récupération de chaleur. Matières premières Il importe de s'assurer que l'on dispose d'un approvisionnement suffisant en matières premières de bonne qualité. Il faut assez de place pour les stocker dans de bonnes conditions, protégées des nuisibles et du milieu environnant. L'appro- visionnement en matières premières devrait, si possible, être régulier pour éviter l'entreposage en quantités excessives. Des réserves suffisantes devraient permettre toutefois de faire face à un accroissement imprévu de la demande, pour éviter d'avoir à acquérir pour la circonstance des produits de qualité douteuse chez de petits producteurs locaux. Les contrats avec les fournisseurs 18 doivent comporter les spécifications commerciales qui permettront de garantir et de contrôler la qualité des matières premières et ces contrats, qu'il est souhaitable de conclure pour une certaine durée, devront être passés avec des fournisseurs dont il est établi qu'ils pratiquent un contrôle approprié et per- manent de la qualité. Examens de laboratoire Chaque établissement de restauration collective devrait avoir accès à des struc- tures permettant d'analyser, tant du point de vue chimique que microbiologique , les matières premières, les produits frais et des échantillons prélevés en cours de fabrication. Il faut éviter que les micro -organismes pathogènes isolés dans le laboratoire attaché à un établissement de restauration soient rapportés par inadvertance aux cuisines. Lorsque l'établissement n'a pas son propre labora- toire, il peut souvent faire appel à un laboratoire privé ou public digne de confiance. Alors même que le personnel de l'établissement chargé du contrôle de la qualité et de l'hygiène pratiquerait des examens nombreux et répétés (auto - contrôle), l'organisme public chargé du contrôle sanitaire souhaite parfois vérifier en envoyant des échantillons à un laboratoire public. Les méthodes employées en bactériologie clinique ne sont pas nécessairement celles qu'il convient de pratiquer pour l'examen des aliments. Le médecin ou vétérinaire microbiologiste peut avoir besoin d'une formation complémentaire en micro- biologie alimentaire. Des cours homologués par l'OMS sont dispensés à l'Institut Pasteur de Lille, à l'Université du Surrey, à Zeist (Pays -Bas) et au centre colla- borateur FAO /OMS de formation et de recherche sur l'hygiène alimentaire et les zoonoses à Berlin (Ouest). Même si un établissement de restauration collective ne possède pas son propre laboratoire, l'employé chargé du contrôle de la qualité ou le directeur de la production devraient être capables d'effectuer quelques examens chi- miques et microbiolgoiques simples pour déterminer l'hygiène générale, la qualité des ingrédients et la présence des contaminants les plus courants. Chaque examen présente ses avantages et ses faiblesses. Tous comportent des risques d'erreurs et d'imprécision, les analyses microbiologiques davantage que les tests chimiques. L'agent pathogène que l'examen a pour but de détecter pourra être inégalement réparti dans la marchandise sur laquelle l'échantillon a été prélevé; et cela tend à se produire plus fréquemment en cas de contami- nation microbienne que d'altération chimique. Il est souvent impraticable, sur le plan économique, de prélever et d'examiner un nombre suffisant d'échan- tillons pour obtenir un résultat représentatif de l'ensemble du lot. En effet, et spécialement pour certaines formes de contamination microbienne, on pour- rait analyser tous les éléments d'un lot de plusieurs millions d'unités et s'assurer que leur qualité est satisfaisante, à l'exception d'un seul, sans pourtant pouvoir affirmer que ce dernier n'est pas contaminé. Les examens de laboratoires ne sauraient donc pas remplacer une bonne supervision de la pratique de l'hygiène à tous les stades de la préparation, de l'entreposage et de la distribu- tion. Les analyses de laboratoire peuvent contribuer utilement à d'autres vérifi- cations en cours de traitement, sans jamais pouvoir à elles seules garantir la sécurité des aliments. 19 Les laboratoires et le personnel qualifié sont coûteux; s'ils sont rares dans tous les pays, ils le sont davantage encore, cela va de soi, dans les pays en déve- loppement. Il faudrait donc réserver les examens de laboratoire aux occasions où ils se montrent rentables, lorsqu'aucune autre méthode moins coûteuse ne peut être appliquée. Les ingrédients devraient être d'une qualité microbiologique convenable sans être nécessairement exempts d'organismes pathogènes s'ils doivent être cuits ou traités de façon à ce que les micro- organismes soient tués ou inactivés. Des examens bactériologiques simples, tels que le dénombrement des colonies mésophiles totales et des coliformes peuvent donner une indication de la pro- preté et de la fraîcheur des produits frais. Souvent, cependant, leurs nombres ne sont pas directement liés à la présence ou à l'absence d'organismes patho- gènes, et il n'est pas prudent d'en faire des indicateurs absolus de la pureté microbiologique des aliments crus, d'autant que tout ou partie des produits risque fort d'être préparé et consommé avant que les résultats de l'examen soient connus. Ces tests peuvent servir à évaluer rétrospectivement le niveau et l'uniformité de la qualité des matières premières de différentes provenances, ce qui permet à la direction de vérifier si les normes de qualité et d'hygiène qu'elle a imposées à ses fournisseurs ont bien été respectées. Cela lui permet de n'acheter que chez les fournisseurs capables de maintenir une qualité constante. Pratiquer des examens chimiques est plus rapide, mais l'examen de tous les lots n'est pas possible. Il importe davantage de s'assurer, d'une façon ou d'une autre, que les matières premières n'ont pas été exposées à des conta- minants indésirables pendant la période précédant l'abattage ou la récolte, ou que des pesticides ou hormones de croissance n'ont pas été employés en quan- tités excessives. Les producteurs ou les organismes officiels peuvent être à même de fournir des certificats à cet effet; parfois aussi de tels certificats sont délivrés après examen. Même les résultats de ces examens officiels peuvent être entachés d'erreurs d'échantillonnage ou d'écarts de laboratoire. Si aucun examen officiel n'est effectué, la direction peut souhaiter procéder à des contrôles ponctuels pour rechercher les additifs et les contaminants qui posent un problème localement, afin de vérifier la fiabilité de ses fournisseurs. Les examens microbiologiques de routine des produits finis ne sont probablement jamais rentables; néanmoins, des échantillons peuvent être pré- levés aux fins d'examen aux phases critiques de la production. Des examens simples comme les dénombrements totaux et la numération des coliformes se révèlent généralement très utiles à cette fin. Ils sont peu coûteux, peuvent être fréquemment répétés et les résultats sont assez vite connus. La direction sera sans doute appelée à fixer ses propres limites sur la base d'analyses inten- sives. Ces examens devraient être effectués chaque fois que l'on ouvre un établissement de restauration collective, et des limites numériques différentes s'imposent parfois pour différents types d'aliments. Les examens devront être répétés chaque fois qu'une modification importante intervient dans l'équipe- ment, les méthodes de production ou les types d'aliments. Une fois les normes fixées, tout écart devra faire suspecter l'existence d'une erreur quelque part et entraîner des recherches intensives pour en déterminer la cause. Cela n'im- plique pas nécessairement que la nourriture soit dangereuse, mais qu'il faut continuer à pratiquer des examens. Il faut non seulement examiner les aliments 20 aux différents stades de leur production, mais également écouvillonner les plans de travail et les appareils pour détecter d'éventuelles colonies d'organismes pathogènes. L'efficacité des procédés de lavage et de désinfection peut être établie de cette façon. On se souviendra toutefois que les valeurs normales pour les aliments n'ont de signification que pour le stade de production où le pré- lèvement a été effectué. Il serait tout à fait déraisonnable de croire que des valeurs normales obtenues par des examens pratiqués sur des échantillons immédiatement après cuisson ou juste avant la réfrigération ou la congélation s'appliquent également à la fin de la période de stockage, pendant la distri- bution ou après réchauffage. Une façon pratique d'effectuer des examens microbiologiques répétés consiste à immerger dans un liquide des lames de matière plastique ensemencées par divers milieux de croissance, soit généraux, soit sélectifs. On peut aussi presser ces lames contre des solides. Elles avaient été conçues, au départ, pour les analyses d'urine, mais on s'est aperçu qu'elles peuvent servir pour toute une gamme de liquides ou de solides. Après ensemencement, la lame est replacée dans son récipient stérile et mise en incubation pendant une durée déterminée. Les colonies qui apparaissent sont alors comptées. Ces lames sont fabriquées industriellement et, bien que relativement chères, peuvent être utilisées par des personnes sans formation poussée en microbiologie. Le per- sonnel des industries de restauration peut facilement apprendre à s'en servir pour vérifier la qualité dans les différentes parties de la cuisine et des zones de service. Les endroits où pourraient proliférer les micro -organismes peuvent ainsi être repérés et l'efficacité relative des différents procédés de nettoyage et de désinfection peut être déterminée. Ces analyses sont également fort utiles pour démontrer au personnel l'existence de problèmes microbiologiques, leur genèse et la façon de les éviter. Lorsqu'un établissement vient d'être créé ou qu'une fabrication débute, il peut être utile de dépister les agents pathogènes en rapport avec les matières premières ou les méthodes de fabrication. Ainsi, la recherche de salmonelles subsistant dans les aliments cuits d'origine animale et des Staphylococcus aureus ou encore de Clostridium perfringens dans les produits faisant l'objet de nom- breuses manipulations aide à établir si les procédés employés produiront une nourriture sans danger. En fait, l'opération doit être menée à l'échelle pilote avant que l'exploitation commerciale proprement dite ne soit entreprise. Dans les conditions d'exploitation normale, les aliments sont nécessairement dis- tribués et consommés avant que les résultats des examens soient connus. Il n'est probablement pas nécessaire de pratiquer l'examen chimique du produit fini, à la recherche d'additifs et de contaminants indésirables, si l'on est assuré, par un contrôle approprié ou par tout autre moyen, que les matières premières sont exemptes de toute contamination chimique et si l'on n'a aucune raison de suspecter que des additifs ou des contaminants indési- rables aient pu pénétrer dans la nourriture pendant sa préparation. Il importe d'avoir la certitude que les principales matières premières, mais aussi les épices, les sels et les adjuvants de fabrication présentent un degré de pureté chimique les rendant propres à la consommation humaine. Le niveau de pureté normale- ment exigé pour certains produits industriels, comme le chlorure de sodium, peut ne pas répondre à une utilisation à des fins alimentaires. 21 Analyse des dangers par le système des points de contrôle critiques Aux Etats -Unis d'Amérique on pratique largement une méthode fondée sur la notion d'analyse des dangers par le système des points de contrôle critiques. Un aliment ou un groupe d'aliments est reconnu dangereux compte tenu des conditions techniques présidant à sa préparation ou aux manipulations qui s'ensuivent, ou encore lorsqu'une maladie ou une dégradation sont établies. On passe alors en revue, de façon détaillée et systématique, l'ensemble du processus de production, de distribution et d'utilisation des aliments. On analyse ensuite les résultats pour préciser comment et où les dangers appa- raissent, en quels points il conviendrait d'instaurer des contrôles et selon quelles modalités. Il s'agira de l'examen microbiologique d'échantillons d'ali- ments prélevés en chaque point critique, ou d'autres examens parfois plus appropriés, comme le contrôle du temps et de la température ou la mesure du pH. Rien de tout ceci n'est très nouveau, mais ce qui importe, c'est l'accent mis sur l'analyse systématique des dangers potentiels, la localisation des points critiques et le fait de concentrer en ces points les moyens les plus appropriés dont on dispose aux fins de contrôle. Certes, un contrôle parfait au moyen d'examens objectifs peut être impossible. Le dépistage et la prévention d'une contamination croisée devront alors être fondés davantage sur la supervision et la formation des personnels que sur un examen microbiologique. Le recours à cette méthode est appelé, semble -t -il, à être beaucoup plus rentable que la pratique intensive des examens des produits finis qu'elle rempla- cera en tout ou en partie. Le recours à la méthode d'analyse susmentionnée permet, essentiellement de conserver tous les protocoles d'analyse et résultats des contrôles, d'identifier tous les lots d'aliments et d'éviter l'utilisation ou la distribution d'aliments dangereux. Cette méthode, mise au point pour faire face à la contamination microbienne, peut être adaptée à la contamination chimique. L'eau Il faut impérativement que le système d'adduction d'eau réponde en tous points aux normes de qualité fixées par l'Organisation mondiale de la santé pour l'eau de boisson'. Toute l'eau qui arrive dans les locaux affectés à la pré- paration d'aliments, y compris pour le lavage des ustensiles et du matériel, doit respecter cette norme, à savoir l'impossibilité de mettre en évidence la présence de coliformes dans un échantillon de 100 ml d'eau. Si les locaux doivent recevoir un approvisionnement en eau de moins bonne qualité, que ce soit pour combattre l'incendie ou rafraîchir, il faut s'assurer qu'elle reste complètement séparée du circuit d'amenée de l'eau de boisson. On doit même s'abstenir d'employer de l'eau impropre à la boisson pour laver les sols dans les zones de manipulation des aliments. En cas de fuite d'eau impropre à la boisson, susceptible de contaminer la nourriture, il faudrait soit jeter, soit laver les aliments pour les débarrasser de toute contamination chimique et les cuire a Normes internationales pour l'eau de boisson. Troisième édition, Genève, OMS, 1972. 22 pour tuer les bactéries. Avant tout essai de récupération de cette nourriture, il faut consulter les services de santé officiels. Si la qualité de l'eau risque de se détériorer après pénétration dans les locaux, en cas, notamment, de stockage dans un réservoir, des échantillons devraient être prélevés régulièrement en différents points pour examen. Une recherche de coliformes devrait être effec- tuée au moins une fois par mois. L'eau devrait toujours satisfaire aux critères formulés dans les directives de l'OMS sur l'eau de boisson et, au cas où elle entrerait en contact avec des aliments qui sont consommés sans subir de cuis- son complète, aucun coliforme ne devra être mis en évidence dans un échan- tillon de 100 ml d'eau. Une fois par semaine, un dénombrement des colonies totales devrait être effectué après une incubation de trois jours à 22 °C. Selon les résultats des examens répétés, une valeur normale pour les colonies totales devrait être déterminée pour chaque établissement de restauration; chaque écart par rapport à cette valeur normale devrait donner lieu à des recherches approfondies pour en découvrir la cause et la signification du point de vue de la santé. En règle générale, la limite devrait se situer au- dessous de 100 colonies par ml. Les analyses peuvent être pratiquées par un organisme sanitaire officiel ou par le propre laboratoire de contrôle de la qualité de l'établissement, mais il incombe à l'organisme officiel de s'assurer de la fiabilité du contrôle effectué par l'établissement lui -même en vérifiant les résultats et en envoyant s'il y a lieu des échantillons à un laboratoire agréé. Il conviendrait, avant l'ouverture d'un établissement de restauration, d'analyser un nombre suffisant d'échantillons d'eau pour s'assurer que les systèmes d'adduction d'eau et les canalisations fournissent un permanence une eau de qualité satisfaisante. Si un doute subsis- tait quant à l'eau parvenant aux locaux ou distribuée dans ces locaux, il faudrait la soumettre à un traitement approprié. La contamination microbienne repré- sente le danger le plus fréquent et si l'on en suspecte la possibilité, l'eau doit être chlorée ou désinfectée sur place. En cas d'utilisation de chlore ou d'hypo- chlorite, il faut en employer une quantité suffisante pour assurer une concen- tration en chlore résiduel libre d'au moins 0,2 mg /litre dans l'eau pénétrant dans le système de distribution. Un dosage devrait être pratiqué au moins deux fois par jour. Désinfecter l'eau ne dispense pas d'avoir à procéder à des examens microbiologiques réguliers. Hygiène L'examen clinique et microbiologique régulier des manipulateurs de denrées alimentaires n'est pas recommandé en tant que moyen de prévenir la contami- nation des aliments par les agents qui entraînent des intoxications ou autres maladies d'origine alimentaire. Les actes médicaux et de laboratoire sont très coûteux et ne garantissent pas que tous les porteurs d'affections intestinales sont exclus de la manipulation des aliments. En tout état de cause, les per- sonnels affectés à ces tâches et porteurs de germes ne sont responsables que d'un petit nombre de flambées de maladies d'origine alimentaire; celles -ci sont plus généralement provoquées par des ingrédients crus contaminés ou par la pollution de l'environnement par des poussières, l'eau, des nuisibles, etc. On peut éliminer les risques associés aux sujets porteurs grâce à une hygiène appro- priée, scrupuleusement respectée. Il faut surtout se laver parfaitement les mains 23 en sortant des toilettes et toujours manipuler et préparer les aliments de sorte qu'aucun agent pathogène ou toxine ne puisse subsister dans les produits finis sous une forme active et dangereuse. S'il n'est pas recommandé de soumettre les manipulateurs de produits alimentaires à des examens médicaux et de labo- ratoire réguliers, aucune personne présentant manifestement une infection de la peau, du nez, des oreilles, de la gorge ou une quelconque affection gastro- intestinale ne sera admise à travailler, au risque de contaminer les aliments, sans l'autorisation des autorités médicales. Il est souhaitable que la direction procède chaque jour à un examen des régions exposées de la peau pour recher- cher des signes d'infection. On rappellera à ce propos aux ouvriers qu'ils doivent déclarer tous les symptômes d'affection gastro -intestinale tant chez eux que chez leurs proches. Aucun ouvrier atteint de diarrhée ne devrait avoir l'occasion de manipuler des aliments non emballés, même si aucun agent patho- gène n'a été isolé dans ses selles; de nombreux micro -organismes, et tout spécia- lement les entérovirus, ne peuvent être détectés par des cultures de routine. Tout le monde (ouvriers, gestionnaires, inspecteurs, etc.) devrait, même s'ils se sont déjà lavé les mains dans les toilettes ou au vestiaire, se les laver soigneusement à l'eau chaude et au savon dès l'entrée dans la zone de mani- pulation des produits alimentaires. Les ouvriers manipulant des produits crus devraient se laver les mains avant de toucher des aliments cuits ou de pénétrer dans les cuisines. Les lavabos doivent être bien distincts des éviers qui servent au lavage des aliments, des appareils et des ustensiles. Ils devraient être bien équipés en eau chaude et en savon, ou être dotés de l'eau chaude et froide. Les robinets devraient pouvoir être actionnés sans les mains. Au cas où l'on utiliserait des serviettes pour se sécher les mains, elles devraient être à usage unique. Le personnel des cuisines ne devrait pas être autorisé à apporter de la nourriture dans la zone de manipulation des produits alimentaires, ni à fumer, à manger ou à boire, ce qui pourrait étendre aux aliments en préparation une contamination provenant de leur bouche ou de leur nez. Tous leurs repas devraient être servis dans la cantine principale ou dans une salle à manger réservée au personnel et bien distincte de la cuisine. Epidemiologie Alors que les organismes réellement concernés par les maladies d'origine alimentaire diffèrent passablement selon le pays, les principes fondamentaux de l'hygiène alimentaire restent les mêmes. Il n'est pas nécessaire de dépenser beaucoup de temps et d'argent en recherches détaillées jusqu'à l'obsession sur les causes premières lorsqu'on connaît les origines directes (ce qui est souvent le cas) assez bien pour pouvoir prendre des mesures préventives de nature à réduire suffisamment le risque de maladie, même si l'on ne peut le supprimer totalement. Un pays qui veut développer son industrie de restauration collec- tive n'est tenu ni de faire la chasse au moindre microbe qui pourrait exister dans l'approvisionnement national, ni d'entamer de longues recherches pour déterminer s'il est ou non pathogène. A en croire l'expérience des pays dotés d'industries alimentaires et de programmes de surveillance des effets de l'ali- mentation sur la santé pbulique, il est clair que des agents pathogènes sont 24 présents dans tous les aliments crus. Il est non moins clair qu'on peut les tuer, les éliminer ou les ramener à des concentrations inoffensives par un traitement approprié. En d'autres termes, il faut faire cuire les aliments ou les laver avec un désinfectant léger ou sans, et, si possible, éviter la recontamination, tout spécialement par les produits crus, tout en maintenant les aliments à des tem- pératures qui inhibent la croissance des agents pathogènes. Ces mesures sont valables pour tous les types d'aliments et pour tous les pays. On sait déjà beaucoup de choses quant à l'incidence de la préparation, de l'entreposage et du réchauffage sur les qualités nutritionnelles des aliments. Mais lorsqu'on a affaire à des aliments inhabituels ou à des technologies nouvelles, il peut s'avérer nécessaire, lorsqu'une entreprise entame la pro- duction massive de repas, d'analyser la valeur nutritionnelle des aliments, notamment pour s'assurer que leur teneur vitaminique n'a pas subi de modi- fications significatives. Ceci est très important, chaque fois que la restauration collective doit contribuer largement à la nutrition de tout ou partie d'une population. Il est capital que les données cliniques et épidémiologiques sur les consé- quences sanitaires immédiates et à long terme de la restauration collective remontent à la source. A court terme, il faut mettre en place un mécanisme permettant de signaler les épisodes de maladies aiguës, en particulier d'intoxi- cations alimentaires liés à l'alimentation collective. Ces rapports devraient être analysés de façon à déterminer rapidement si le système de restauration est en défaut, et comment. Les incidents suspects doivent impérativement entraîner à bref délai un rapport et une enquête. On devrait encourager les médecins à poser et à signaler provisoirement un diagnostic d'intoxication ou de maladie d'origine alimentaire, fondé sur des constatations cliniques, diététiques et épidémiologiques, sans attendre la confirmation du laboratoire. Plus vite l'enquête commence, plus la probabilité est grande de découvrir la cause des flambées et d'en éviter par la suite. Pour faciliter l'enquête, les éta- blissements de restauration collective devraient conserver des échantillons de tous les aliments produits. Ceux -ci devraient être mis au réfrigérateur ou mieux, congelé et gardés au moins trois jours après la date à laquelle tout le lot des aliments concernés aurait raisonnablement dû être consommé. Lorsque l'alimentation de groupes nombreux de la population (les éco- liers, les militaires ou certains ouvriers d'usine, par exemple), est assurée en grande partie et sur de longues périodes, par des systèmes de restauration collective, on devrait étudier ses conséquences nutritionnelles à long terme. Rassembler les statistiques de morbidité et de mortalité en rapport avec la nutrition ne devrait pas aboutir à un alignement de chiffres sans significa- tion; ces données devraient pouvoir être utilisées par les services de restauration pour un meilleur contrôle et, le cas échéant, des améliorations. Les statis- tiques peuvent déterminer les domaines où une modification de la législation portant sur le contrôle alimentaire est nécessaire. Une pleine coopération et un échange d'informations doivent exister entre tous les organismes officiels et les ministères responsables de l'alimentation, de la santé, de l'agriculture, du commerce et de l'industrie. La publication des statistiques permet des compa- raisons utiles et instructives entre les pays et les différentes régions d'un même pays. 25 Des statistiques internationales peuvent aussi être utiles, comme par exemple celles que réunit et publie le centre collaborateur FAO /OMS de Berlin (Ouest) dans la circulaire d'information du programme OMS de surveillance des infections et des intoxications d'origine alimentaire en Europe. Bibliographie Bulgarie, Ministère de la santé publique. [Règlements sanitaires à l'intention des établissements de restauration collective. N°0 -14/2 avril 1971]. D'rzaven Vestnik (Gazette officielle), N°50 (1971). Bulgarie, Ministère du commerce intérieur et des industries du secteur tertiaire. [Règlements à l'intention des établissements de restauration collective, Ordonnance N °2216/11 novembre 1972]. Bulletin du Ministère du commerce intérieur et des industries alimentaires, N °3 (1973). A self inspection programme for food service operators in sanitation and safe food handling. Washington, DC, USA National Restaurant Association, 1973. Boberg, B.J. & David, B.D. HACCP models for quality control of entree production in food service systems. Journal of food protection, 40 : 632- 638 (1974). Hygiène alimentaire dans les établissements de restauration, préparé avec la collaboration du Programme des Nations Unies pour le développement. Organisation des Nations Unies pour l'alimentation et l'agriculture, Rome, 1977. Série FAO : Contrôle des aliments N °2, OMS, Publication offset N°34. Betriebsverpflegung. [Restauration d'entreprise]. Francfort, Deutsche Gesell - schaft für Ernährung, 1978. Laboratoires de contrôle des aliments : rapport sur une conférence. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1978 (document ICP /FSP 003). Food service equipment standards. Michigan, USA National Sanitation Founda- tion, 1978. Lawson, F.R. Principles of catering design. 2nd ed. Londres, Architectural Press, 1979. Charles, R.H.G. Microbiological standards for foodstuffs. Health trends, 11 : 1- 4 (1979). Examens de santé pour les manipulateurs de produits alimentaires : rapport sur la réunion d'un groupe de travail. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1981 (document ICP /FSP 007). Frentz, J.C. Grand livre des métiers de bouche. Paris, ERTILECERF, 1980. Johnson, R. Services de contrôle de la sécurité des produits alimentaires. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1982 (La santé publique en Europe, N°14). Davenport, J.K. Food hygiene in the catering and retail trade. Londres, H.K. Lewis, 1982. Codex Alimentarius. Principes généraux d hygiène alimentaire (Edition révisée). Rome, Organisation des Nations Unies pour l'alimentation et l'agriculture (1981). 26 Codex Alimentarius. Code d'usages en matière d'hygiène pour la préparation des aliments précuits. Rome, Organisation des Nations Unies pour l'ali- mentation et l'agriculture (en préparation par le Comité du Codex sur l'hygiène alimentaire). 27 3Innovations technologiques Produits congelés et cuisine réfrigérée Des systèmes associant à la cuisine la congélation et la réfrigération peuvent maintenant être utilisés en toute sécurité grâce aux équipements modernes, surtout pour le refroidissement rapide, partie la plus dangereuse de l'opération. Les deux systèmes supposent un investissement en capital important. Le coût énergétique de la cuisine réfrigérée est moindre que pour la cuisine congelée, mais la première est moins souple en raison d'une durée d'entreposage très limitée et d'une marge de sécurité beaucoup plus étroite; les variations de température de stockage influent beaucoup plus sur la qualité et l'innocuité des aliments réfrigérés que sur les produits congelés. Si la cuisine est bien conçue et bien équipée et que les appareils fonctionnent correctement, ces deux systèmes ne sont que très peu tributaires de la température ambiante. Les températures de réfrigération ne permettant le stockage que pour un temps limité, les lots devront être utilisés dans l'ordre de production. Il faut donc se donner les moyens d'identifier chaque lot et chaque élément d'un lot. Ces moyens doivent être aisément compris de tous les manipulateurs de produits alimentaires. La réfrigération ou la congélation rapides de grandes quantités de nourri- ture exigent un équipement approprié : réfrigérateurs et congélateurs à soufflerie ou appareils cryogéniques conçus tout spécialement pour abaisser la tempé- rature. On ne peut se satisfaire d'essayer de refroidir de grandes quantités d'aliments cuits dans un coin relativement frais de la cuisine, dans un garde - manger ou dans un réfrigérateur de ménage. Dans ces conditions, le refroidisse- ment est beaucoup trop lent, ce qui maintient la nourriture pendant trop longtemps entre 10 °C et 60 °C, zone dangereuse où les micro -organismes nuisibles se développent rapidement. Placer des aliments bouillants dans un réfrigérateur sans ventilation ou dans un garde -manger frais crée une condensa- tion qui favorise le développement d'agents d'altération et la formation d'une couche visqueuse et diminue l'efficacité du système de réfrigération en recou- vrant de glace les serpentins réfrigérants. Les évaporateurs nécessaires au fonctionnement des matériels puissants de refroidissement rapide et des chambres froides indispensables aux systèmes de cuisson avec réfrigération et congélation dégagent de grandes quantités de chaleur. Ces moteurs et condensateurs attirent souvent la poussière et sont 29 difficiles à nettoyer. Il faut donc que le matériel soit placé dans des locaux bien conçus et construits avec soin, de sorte que les parties mécaniques soient à l'extérieur des locaux où se trouvent les aliments ou que, à tout le moins, elles soient placées dans des zones ventilées, bien séparées des zones de manipulation des produits alimentaires. Ce matériel doit être soigneusement entretenu et réparé; il doit être alimenté en énergie de façon continue. Des consignes devraient être données en cas de panne de courant ou de matériel. Le personnel devrait savoir exactement ce qu'il convient de faire et quel réchauffement est admis avant que l'on soit obligé de jeter la nourriture, devenue dangereuse. Les chambres froides et réfrigérées ne sont pas conçues pour refroidir des aliments chauds; elles servent à conserver à la température appropriée des aliments préalablement réfrigérés ou congelés. Si l'on y met des aliments à température très élevée, elles sont incapables de les refroidir rapidement; en outre, ces plats très chauds risquent d'amener la température des autres aliments stockés à un niveau dangereux. Toutes ces chambres froides doivent être équipées de systèmes destinés à mesurer, ou mieux encore, à enregistrer la température ambiante. Il faut en outre vérifier souvent la température à coeur des aliments, et notamment dans les chambres réfrigérées où la marge de sécurité, en matière de températures, est très étroite. Il faut aussi réchauffer rapidement, pour que les aliments franchissent le plus vite possible la zone des températures dangereuses. Il faudra pour cela utiliser, le plus souvent, des fours à air pulsé ou des appareils de réchauffage à infra - rouges ou à micro- ondes. Dans la mesure où la réfrigération des aliments ne diminue pas de façon signifi- cative le nombre des micro -organismes, la répétition de courtes périodes de températures favorables à la croissance microbienne produira un effet cumulatif sur le nombre des microbes. Appareils pour cuisson lente Les fours à cuisson lente et les mijoteuses électriques sont de plus en plus utilisés. Ils amorcent habituellement la cuisson entre 80 °C et 100 °C, température qu'ils maintiennent pendant un petit moment, puis ils continuent de cuire doucement les aliments à environ 60 °C. Ils consomment relativement peu d'énergie et les aliments perdent un poids ou un volume moindres, par déshydratation, que lors de la cuisson traditionnelle. Au stade de la cuisson à petit feu, la température de ces fours reste très proche de la limite de sécurité. Dans certains d'entre eux la température descend dans la zone dangereuse où les bactéries peuvent proli- férer. Avant d'installer de tels fours dans des locaux de restauration commer- ciale, il conviendrait de leur faire subir des tests approfondis, sur le plan micro - biologique, mais aussi en procédant à des mesures continuelles des températures à coeur en conditions réelles d'utilisation habituelle. Il faudrait suivre le mode d'emploi du fabricant, vérifier souvent la température à coeur et maintenir l'appareillage en bon état. Il ne faudrait pas le surcharger, ni y laisser séjourner les aliments après la fin de la cuisson. Certains aliments, et notamment de nom- breuses variétés de haricots crus, contiennent des toxines naturelles qui sont détruites à l'ébullition. Les appareils à cuisson lente n'atteignent pas une température assez élevée pour détruire ces toxines aussi, lorsqu'on veut y cuire ces haricots, il faudrait tout d'abord les faire bouillir dix minutes. 30 Fours à micro -ondes Les fours à micro -ondes peuvent être utilisés pour cuire les aliments ou les réchauffer, mais présentent quelques inconvénients. Ils chauffent les aliments du centre vers la périphérie et peuvent ne pas cuire les aliments à la surface, là on se trouvent le plus souvent les agents pathogènes. La cuisson peut être irrégulière et des points froids subsistent parfois. Les fours à micro -ondes mal utilisés, mal conçus ou mal entretenus peuvent engendrer des radiations et causer de graves dommages aux yeux des ouvriers. Les fuites se produisent le plus souvent lorsque les joints de la porte sont usés ou mal adaptés ou que le système de verrouillage, qui empêche l'ouverture de la porte pendant que la source de micro -ondes fonctionne, est hors service. Aliments tout prêts Les aliments cuits, congelés ou réfrigérés, produits industriellement, sont souvent employés en restauration collective, bien qu'ils ne soient pas spé- cialement conçus à cette fin. On peut les acheter pour faire face à un accroissement soudain de la demande, ou les mettre en réserve en cas d'ur- gence, particulièrement dans les unités de cuisine réfrigérée. On peut par- fois se procurer sous cette forme des aliments très spéciaux qu'il n'est ni possible, ni commode de préparer dans des établissements de restauration collective. En général, ces aliments sont produits de manière strictement indus- trielle : les personnels, les ingrédients crus, de même que les méthodes de prépa- ration, etc., sont bien contrôlés. Des aliments très typiques d'une région peuvent toutefois être préparés par de petites entreprises employant des méthodes traditionnelles. Le gestionnaire d'un établissement de restauration collective doit s'assurer que l'hygiène de ces usines est satisfaisante, que leurs méthodes de production sont compatibles avec les techniques de réfrigération et de congélation des produits alimentaires et qu'elles permettent un stockage et un réchauffement satisfaisants. Même en conditions de production convenables, il importe toujours que le contrôle de température des denrées périssables soit assuré de façon stricte. Ces produits peuvent passer entre plusieurs mains (distributeurs, grossistes, fournisseurs) avant d'être consommés, même si la durée de conservation des aliments réfrigérés est nécessairement courte. Le coût des aliments peut d'ail- leurs entraîner les intermédiaires à les conserver trop longtemps ou à les vendre même s'ils n'ont pas été conservés à une température contrôlée. Le responsable doit s'assurer qu'il n'achète qu'à des fournisseurs sérieux ou, mieux, directement à des industriels dont il sait que les locaux et le contrôle de la qualité sont satisfaisants. En revanche, la longue durée de conservation des aliments congelés et l'amplitude qui sépare la température normale de stockage et la zone dangereuse permet une très grande souplesse dans les mani- pulations et une large distribution. Si la contamination et le développement des micro -organismes ont précédé la congélation, la distribution et la longévité de ces produits risquent de constituer une menace durable pour un grand nombre de personnes. 31 jEntreposage 32 Cuisson Entreposage réfrigéré ou sous congélation Préparation 70'C Distribution Régulation et contrôle de la température ont une importance capitale à tous les stades. Thermomètres électroniques Les thermomètres électroniques à lecture directe, capables de mesurer toute la gamme des températures possibles en restauration collective, sont des outils indispensables, à tout le moins pour le personnel chargé de la supervision des cuisines centrales où sont pratiquées la réfrigération ou la congélation, ainsi qu'aux points de réchauffement et de service. Ces thermomètres devraient être équipés de sondes pouvant être plongées dans les aliments solides ou liquides pour en mesurer la température à coeur ainsi que de palpeurs suscep- tibles de mesurer la température en surface. Les fours devraient être équipés de sondes et de palpeurs pour mesurer la température à coeur en cours de cuisson. Cela est particulièrement important lorsque le four est muni d'un dispositif de contrôle automatique du temps et de la température de cuisson. Il faudrait mesurer la température des denrées crues périssables, telles que la viande et le poisson, lorsqu'elles sont livrées à la cuisine, ce qui permettrait de vérifier qu'elles ont été transportées à la bonne température. Il ne faudrait pas utiliser les mêmes sondes pour les aliments crus et cuits, à moins qu'on puisse, entre temps, les nettoyer et les désinfecter complètement. Le personnel qui utilise les thermomètres devrait connaître les températures convenant à chaque aliment, à chaque stade de l'opération, et bien comprendre le pourquoi du respect des températures. Les thermomètres et les palpeurs devraient être régulièrement inspectés pour s'assurer de leur précision, et réétalonnés si nécessaire. De même, il faudrait contrôler régulièrement les thermomètres et les appareils d'enregistrement du temps et de la température équipant les appareils de chauffage, de cuisson, de refroidissement et de stockage. Emballage anaérobie Une méthode d'emballage sous vide des aliments cuits non réfrigérés a été mise au point à l'Hôpital Nacka, en Suède. Les aliments une fois réfrigérés se conservent au moins un mois avant de devenir incomestibles, alors que les produits réfrigérés ne se conservent habituellement pas plus de quatre à cinq jours. On obtient les mêmes résultats avec des emballages sous gaz inerte. Il a cependant été établi qu'à défaut de maintenir la température strictement au- dessous de 6 °C, Clostri- dium botulinum peut se développer, alors même que les agents d'altération ne se développent pas et que la nourriture a une saveur et une odeur normales. Bibliographie Arrêté du 26 juin 1974 du ministre de l'agriculture et du secrétaire d'Etat aux transports réglementant les conditions d'hygiène relatives à la prépara- tion, la conservation, la distribution et la vente des plats cuisinés à l'avance. Journal officiel de la République française, N°116, pp. 7397- 7399 (1974). Codex Alimentarius. Code d'usages international recommandé pour la transfor- mation et la manutention des denrées surgelées. Appendice 1 : méthode de contrôle de la température des produits. Rome, Organisation des Nations Unies pour l'alimentation et l'agriculture, 1978 (addendum 1- 1978 - CAC /RCP 8- 1976). 33 Glew, G., ed. Advances in catering technology. Barking, Applied Science Publishers, 1980. England, Department of Health and Social Security. Guidelines on pre- cooked chilled food. Londres, H.M. Stationery Office, 1980. Siebente Durchführungsbestimmung zum Lebensmittelgesetz - Lebensmittel und ernährungshygienische Absicherung von Grossveranstaltungen. [Sep- tième règlement d'application de la Loi sur l'alimentation, la sécurité des denrées alimentaires et la manipulation en conditions hygiéniques de l'alimentation collective]. Gesetzblatt der Deutschen Demokratischen Republik, Partie I, N°4, pp. 49 -55 (1981). England, Department of Health and Social Security. Pre - cooked frozen food. Londres, H.M. Stationery Office (sous presse). 34 4Formation L'importance d'une formation adéquate a déjà été évoquée. Il est essentiel de partir du sommet. Les services de santé doivent s'assurer que la direction et les employeurs comprennent parfaitement que l'hygiène est nécessaire et maîtriser les moyens d'y parvenir, en dehors des impératifs de production, de profit et d'économie. Ils doivent admettre que l'hygiène fait partie inté- grante de la poursuite de ces objectifs. C'est avant tout à la direction qu'incombe la responsabilité de former le personnel, bien que les autorités sanitaires aient un important rôle à jouer dans ce domaine en en prenant l'initiative, en y contribuant et en exerçant leur contrôle. Etablir un programme d'éducation des travailleurs de l'industrie de la restauration exige que l'on respecte les impératifs suivants : 1. Procéder à une analyse critique des problèmes d'hygiène qui se posent dans les locaux affectés à l'alimentation. 2. Envisager l'ensemble des opérations et leurs problèmes et analyser les secteurs où des problèmes d'hygiène risquent de se poser. 3. Apprécier la gravité de chaque problème d'hygiène et mettre au point les méthodes pour le combattre. Les services de santé peuvent souvent apporter leur aide à ce stade. On peut, pour commencer, établir un schéma d'enseignement modulaire qui ferait une place à tous les points d'intérêt général pour l'ensemble du per- sonnel. Il faudrait éventuellement y faire figurer les bases de l'hygiène, des notions sur la théorie microbienne des maladies, la façon dont les germes se multiplient, comment on peut les détruire, etc. En conditions idéales, les manipulateurs de denrées alimentaires auraient dû assimiler l'ensemble de ces connaissances de base au cours de leur scolarité, dans le cadre de l'enseigne- ment général. En outre, une formation détaillée devrait être donnée à ceux qui travaillent dans chacun des services ou des secteurs de l'établissement, pour leur montrer comment appliquer les principes d'hygiène à leur tâche spécifique, par exemple, comment démonter et entretenir les appareils dont ils se servent, quelles méthodes de nettoyage conviennent le mieux, quel est le risque de contamination des ingrédients ou du produit qu'ils manipulent. Les gestion- naires et les chefs de service ont besoin de connaissances plus poussées en matière d'hygiène et peuvent tirer profit d'une formation spéciale aux tech- niques d'enseignement de l'hygiène. 35 Tous les programmes d'enseignement devraient comporter un élément de docimologie et de contrôle des acquisitions des étudiants. Les méthodes pédagogiques doivent répondre aux capacités intellectuelles et au niveau scolaire du personnel. Un matériel didactique adapté peut être réalisé locale- ment par l'industrie ou par des organismes de contrôle. Le gouvernement central peut également fournir de tels matériels, en particulier des livres, des dépliants et des affiches. A tous les niveaux d'enseignement, des techniques microbiologiques adaptées peuvent très utilement démontrer les effets de l'hygiène ou de son absence. Ces techniques peuvent inclure l'écouvillonnage des mains et des plans de travail avant et après nettoyage, mettre en évidence la présence d'agents pathogènes sur les matières premières et faire ressortir, quand l'occasion s'en présente, comment de tels agents pathogènes peuvent être découverts chez les personnes présentant une intoxication alimentaire. Les ouvriers doivent connaître les sources classiques de micro- organismes toxiques : viande crue, volaille, etc. Il importe que l'enseignement soit souple et qu'il soit adapté aux exigences locales. Son objet n'est pas de dire aux gens ce qu'ils ont à faire, mais pourquoi ils doivent le faire, afin de développer en eux une motivation constante à res- pecter les normes d'hygiène indispensables. Tout programme d'enseignement devrait éveiller l'intérêt des étudiants, non pas défier leur compréhension. Les principes d'hygiène alimentaire que l'on doit enseigner sont très simples : prévenir la contamination et établir un rapport entre le temps et la température. La mise en pratique de ces principes n'est pas excessivement difficile; mais acquérir la motivation pour les mettre en pratique semble parfois presque impossible. La direction doit s'assurer que les personnels reçoivent un bon enseigne- ment de base en matière d'hygiène, mais aussi qu'ils sont recyclés en tant que de besoin. De plus, il y va de la responsabilité de chacun, du haut en bas de l'échelle, jusqu'au contremaître et à l'ouvrier spécialisé, de faire en sorte en permanence, par les conseils et par l'exemple, que les normes d'hygiène sont respectées. Dans ses relations avec l'industrie et le commerce de l'alimentation, l'inspecteur des services officiels devrait toujours associer inspection, conseils ad hoc et formation. Il s'adressera, naturellement surtout à la direction, qui répercutera le tout sur les ouvriers de la base. Il faudrait peut -être que les inspecteurs reçoivent une formation complé- mentaire pour évaluer les dangers liés aux techniques de restauration collective et les méthodes de contrôle appropriées, surtout lorsqu'une technologie nou- velle apparaît. Les inspecteurs devraient également donner l'exemple d'un comportement rigoureux en matière d'hygiène lorsqu'ils visitent des établisse- ments : porter des vêtements de protection propres et adaptés, se laver les mains, etc., et ils devraient insister pour que les membres de la direction et les autres personnalités qui les accompagnent respectent les mêmes normes. Les laboratoires d'hygiène alimentaire devraient être en liaison constante avec les inspecteurs et s'assurer que les résultats des examens qu'ils pratiquent sont parfaitement compris, mais aussi que les inspecteurs sont au courant de l'évolution des techniques d'analyse. Le personnel de laboratoire devrait toujours être prêt à se rendre sur place avec les inspecteurs pour constater 36 la situation de visu, s'informer des méthodes de transformation et des pro- blèmes, puis expliquer et analyser leurs résultats avec la direction. Les responsables de la santé au plan central ou local devraient s'assurer que les auteurs de projets, les constructeurs, les architectes et les ingénieurs construisant les bâtiments ou les machines servant à manipuler les produits alimentaires ont une connaissance suffisante des problèmes et des dangers liés à l'alimentation. Des conseils sur certains aspects de l'hygiène, une mise au courant tech- nique ou des cours de formation complets peuvent être dispensés par des fabri- cants d'équipement pour la manipulation, le refroidissement ou l'entreposage des produits alimentaires et par les sociétés -mères d'opérations en franchise. Dans certains pays, la loi exige que toutes les personnes se destinant à l'industrie alimentaire suivent un cours officiel d'hygiène alimentaire. Dans d'autres pays, ces cours n'existent pas, mais on s'attend à ce que, dans chaque établissement, un ou plusieurs ouvriers puissent prouver qu'ils ont suivi un cours d'hygiène homologué. Cela présente certains avantages, mais on risque que l'ou- vrier se soumette au rituel du cours obligatoire, sans pour autant mettre en pra- tique les connaissances acquises, dans la mesure où il considère le cours comme une exigence légale dénuée de sens. Cela se produira d'autant plus que les connaissances ainsi acquises ne sont pas sans cesse consolidées à tous les éche- lons de la direction. Certains pays considèrent que, dans la mesure où la respon- sabilité de produire ou de vendre des aliments sains incombe, avant tout, au fabricant, à l'employeur ou au commerçant, c'est à lui de déterminer quelle formation ses employés doivent recevoir sur l'hygiène. Il lui faut alors s'assurer que est suffisante pour que les usages en matière d'hygiène convenant à son établissement soient effectivement respectés. L'industrie a par- tout le devoir de produire une nourriture saine et exempte de risques et les entrepreneurs doivent donc être motivés et bien comprendre la nécessité d'enseigner aux personnels la meilleure façon d'atteindre le niveau d'hygiène indispensable. Pour décider si la formation en matière d'hygiène doit être obli- gatoire ou facultative, il faut prendre en compte les attitudes et les réglementa- tions nationales concernant la législation sur les denrées alimentaires. A long terme, il faut modifier les attitudes de la société. La pression sociale s'avère toujours beaucoup plus efficace que la législation, encore que cette dernière soit de nature à canaliser et à renforcer la première. A l'inverse, quand un gouvernement ne promulgue aucune loi dans un secteur comme celui de l'hygiène alimentaire, l'industrie et le public tendent à croire que cela ne saurait être un domaine très important. Bibliographie Davies, R. & Jacob, M. Training guideline for safe food handling in hotels, restaurants and similar establishments. Genève, Organisation mondiale de la santé (en préparation). 37 5Les repas pris dans les institutions et l'alimentation à caractère social Hôpitaux Les hôpitaux doivent fournir de la nourriture à la fois à leur personnel et aux malades. Pour la plupart de ces repas, il existe un horaire de pointe, encore qu'une certaine souplesse s'impose en faveur du personnel qui a des horaires irréguliers. Il faut s'attacher à assurer un apport nutritionnel adéquat et équi- libré aux grands malades et aux convalescents, ainsi qu'à ceux qui ont des régimes spéciaux. Les patients sont particulièrement vulnérables aux maladies d'origine alimentaire et, une fois qu'elles ont été introduites dans l'alimentation, elles peuvent s'étendre de proche en proche. En 1981, une flambée de salmonellose a éclaté dans un hôpital suédois, sans doute provoquée par des sandwiches mal conservés. Au départ, 102 malades et 17 membres du personnel furent atteints, 14 cas de contamination secondaire, probablement transmise d'une personne à l'autre, ont été constatés ensuite. Si les malades ne sont pas nécessairement atteints directement par une flambée d'intoxication alimentaire parmi le per- sonnel, ils risquent d'être touchés de façon secondaire ou d'être atteints indi- rectement lorsque le personnel est trop malade pour s'occuper d'eux. La nourriture peut être servie aux malades par du personnel soignant sur lequel le chef de cuisine n'exerce pas de contrôle direct. Fournir des repas au personnel hospitalier qui travaille en dehors des heures habituelles d'ouverture de la cuisine peut poser des problèmes. Plutôt que d'autoriser les médecins et infirmiers en service de nuit à se servir de la cuisine et à avoir accès aux chambres froides, etc., il peut paraître souhaitable de laisser quelques aliments chauds ou froids à disposition sur des comptoirs de service. Si, comme c'est probable, ces aliments ne sont pas soumis à un contrôle satisfaisant de la température et si le cuisinier n'est pas là pour préparer ou réchauffer les plats, il faudrait, au contraire, s'assurer de la possibilité de les stocker à l'abri, par exemple dans un réfrigérateur distinct de la chambre froide principale, et permettre au personnel d'accéder, la nuit, à un four pour réchauffer les aliments. En raison des lourds investissements en capital et des frais d'exploitation élevés des hôpitaux et des moyens thérapeutiques modernes, on cherche souvent à réaliser des économies en réduisant le coût de l'alimentation. On peut y par- venir, dans une certaine mesure, par des achats en gros de produits alimentaires 39 et la préparation d'un grand nombre de repas dans une cuisine centrale desser- vant plusieurs hôpitaux. D'autres économies peuvent être réalisées grâce aux techniques de restauration différée permettant à la plupart des manipulateurs de produits alimentaires de travailler à des heures normales, ce qui évite la nécessité de leur verser un sursalaire, pour un travail en horaire «antisocial». Il est tentant d'essayer d'économiser encore davantage en choisissant le matériel en fonction de son prix réduit plutôt que de ses bonnes performances, en ache- tant des produits alimentaires de qualité inférieure et en conservant des aliments frais ou cuits au -delà du temps limite de stockage ou qui ont été réchauffés pour servir mais qui n'ont pas été consommés. Il n'est pas raisonnable d'essayer de faire des économies de cette façon en restauration classique; cela peut être extrêmement dangereux dans la prépa- ration des repas par une cuisine centrale ou de restauration différée. Abstraction faite des problèmes humains, les dépenses entraînées par une flambée d'intoxi- cation alimentaire et par la prolongation du séjour des malades à l'hôpital peuvent excéder les économies réalisées à la cuisine. Si les techniques de restauration collective sont introduites à l'hôpital, le chef des cuisines doit s'assurer que tous ceux qui sont chargés de réchauffer et de servir les repas : infirmières, femmes de service ou personnel de cuisine, comprennent parfaitement les exigences du système en matière d'hygiène. En 1979, une flambée d'intoxication alimentaire s'est déclarée dans un hôpital du nord de l'Angleterre. Vingt -neuf malades ont été atteints d'une infection à staphylocoques. Certains l'ont été très gravement, mais aucun n'est mort. Un plat à base de viande hachée avait été gardé au chaud pendant plus de six heures avant d'être consommé. On a déterminé que le cuisinier était por- teur, dans les fosses nasales, d'un micro -organisme à type de phage, qui a été retrouvé dans les échantillons de vomissures et de selles. Le cuisinier ne présen- tait aucun signe ou symptôme d'infection à staphylocoques sur la peau ou les voies aériennes supérieures. Alors que l'aliment avait été contaminé par des staphylocoques, aucune intoxication alimentaire ne se serait produite si le mets n'avait pas été si longtemps maintenu à une température favorisant le dévelop- pement de l'organisme pathogène et la production d'entérotoxines. Certains malades peuvent réagir avec une violence inusitée à une infection par contaminant alimentaire. En 1975, une flambée d'intoxication à Clostri- dium perfringens a sévi dans un hôpital de long séjour du sud de l'Angleterre. Elle était causée par la réfrigération insuffisante d'un plat de jambon haché servi à des malades porteurs de graves handicaps, dont 379 furent atteints et un mourut. Cette flambée s'est caractérisée par la gravité des malaises et les vomis- sements graves des malades, imputés à une plus forte absorption des toxines intestinales chez des patients, en général constipés chroniques. La victime était habituellement très constipée et son décès a été provoqué par inhalation de vomissures. Ce phénomène est très rarement associé aux intoxications à C. per - fringens; à l'autopsie, on a constaté des signes d'inflammation sévère de l'intestin. Ecoles et foyers pour personnes âgées Dans les écoles et dans les foyers pour personnes âgées, la demande de nourri- ture s'accroît fortement en milieu de journée et parfois aussi le soir. Pour des 40 raisons d'économie et d'efficacité, on peut avoir à la produire dans des cuisines centrales pour la transporter ensuite sur des distances considérables jusqu'au lieu où elle sera servie et consommée. Les plats réfrigérés ou congelés sont soit réchauffés sur les lieux du service, soit transportés chauds, ce qui ne peut se faire, en règle générale, que pour de courtes distances. Dans les deux cas, les ali- ments doivent être maintenus à une température sans danger, alors que les ali- ments destinés à être consommés froids doivent être maintenus sous réfrigération pour des raisons d'apparence et d'hygiène. Certains aliments peuvent être réchauffés et servis par des infirmières ou des enseignants et la direction des cuisines n'exerce aucun contrôle sur eux; même le personnel de cuisine des cantines périphériques échappe à la supervision directe du gestionnaire de l'unité centrale de production. Pour limiter les frais de transport, on livre parfois aux institutions, en une fois, la nourriture de plusieurs jours. On trans- porte couramment les aliments chauds dans des récipients isothermes. Quelque- fois, la cuisson des aliments n'est pas complètement achevée sur les lieux de préparation car on s'attend à ce qu'ils continuent de cuire pendant leur trans- port à haute température dans le conteneur isolant. Les températures qui y règnent peuvent cependant être insuffisantes pour empêcher une prolifération bactérienne. Les systèmes associant à la cuisine la congélation ou la réfrigéra- tion sembleraient représenter l'idéal pour la production centrale de nourriture et sa distribution aux institutions, mais ils exigent une connaissance suffisante de la technologie et des notions scientifiques de base et le respect de tempéra- tures sans danger. Cela revêt une importance particulière lorsque la nourriture doit être stockée par une institution périphérique pendant plusieurs jours avant d'être réchauffée et servie. Les intoxications à C. perfringens risquent tout particulièrement d'être associées à une nourriture produite par une cuisine centrale, puis distribuée. Cet organisme, sous sa forme sporulée, n'est probablement pas tué par cuisson normale et, en raison de son ubiquité, il peut continuer à contaminer les ali- ments lorsqu'ils sont manipulés après cuisson. Pour provoquer une intoxication alimentaire, il faut toutefois que les spores rencontrent un terrain favorable et disposent du temps voulu pour passer à la forme végétative et se développer ensuite en nombres suffisants pour provoquer la maladie, soit plusieurs heures, dans un aliment humide, à des températures de 15 °C à 60 °C. En 1971, une grande flambée d'intoxication alimentaire à C. perfringens s'est déclarée dans certaines écoles finlandaises. Un plat de boulettes de viande en sauce, préparé par une cuisine centrale et livré froid à trente -deux écoles, y a été réchauffé pour le déjeuner du jour. L'intoxication alimentaire a affecté deux écoles et l'on a constaté 800 cas dans l'une et 30 dans l'autre. On a conclu que les responsables étaient une réfrigération trop lente et un réchauffement insuf- fisant du plat. Depuis lors, des thermomètres ont été distribués à toutes les écoles du pays ravitaillées dans les mêmes conditions et toute la nourriture est mainte- nant réchauffée à 90 °C. Aucune flambée semblable ne s'est plus produite. En 1976, 146 des 582 enfants de deux écoles de Grande -Bretagne ont été atteints de diarrhée 10 à 12 heures après avoir mangé du rôti de boeuf. C. perfringens a été isolé et on s'aperçut que le boeuf cuit était resté au moins trois heures sans être réfrigéré avant d'être consommé. Des flambées de salmo- nellose se sont également produites dans plusieurs écoles, en général après 41 une cuisson insuffisante ayant permis à quelques micro -organismes de survivre; parfois aussi, une contamination est intervenue après cuisson, le plus souvent directement ou indirectement par des aliments crus. En tel cas, il faut que les conditions de durée et de température soient telles que quelques agents survi- vants ou contaminants présents à l'origine atteignent une dose pathogène. Puisque dans les écoles et les institutions pour personnes âgées, les repas fournis peuvent représenter une part importante de l'apport alimentaire, il importe que la quantité et le type d'aliments effectivement consommés soient surveillés pour permettre une évaluation de l'apport nutritionnel réel. Si des aliments sont refusés, ils ne contribuent en rien à l'alimentation. Il faudrait alors leur substituer d'autres aliments, même si cela implique un compromis entre valeur nutritionnelle et acceptabilité. Repas livrés à domicile Les repas tout prêts qui sont livrés, en général une fois par jour, directement au domicile des personnes âgées ou handicapées sont connus sous le nom de repas livrés à domicile. Au début, on les livrait chauds, à l'heure du déjeuner, pour consommation immédiate. Par suite de l'entrée en service de cuisines centrales plus grandes, mais aussi plus éloignées et du recours, pour des motifs écono- miques, à un nombre moins élevé de véhicules de livraison, il est devenu plus difficile de garantir que les aliments restent assez chauds pour être sans danger pendant tout le circuit de livraison. En 1976, quatre personnes ont été atteintes en Angleterre d'intoxication à C. perfringens 12 heures environ après avoir mangé un plat de veau et jambon qui avait été livré au domicile de quelque 160 personnes âgées. Dans ce cas, 40 kg de veau et 10 kg de jambon avaient été découpés en cubes et étuvés pendant deux heures. Après cuisson, le repas avait été mis en récipients. Il a refroidi sans doute un peu au cours du transfert et il est probable que la température des aliments dans les conte- neurs n'atteignait pas 60 °C. Les quatre personnes tombées malades avaient été approvisionnées en fin de tournée. Un autre problème intervient à propos des personnes âgées : souvent, elles ne mangent pas tout ce qu'on leur livre, mais gardent une partie du repas qu'elles réchauffent le soir. Même lorsqu'elles possèdent un réfrigérateur, il est parfois difficile de les persuader d'y placer des aliments, destinés à être réchauffés quelques heures plus tard. On a proposé que les repas soient livrés réfrigérés aux personnes âgées et conservés jusqu'à leur utilisation dans un conteneur isotherme ou un réfrigérateur. Chaque personne âgée devrait donc disposer non seulement d'un réfrigérateur, mais aussi d'un moyen de réchauffer rapidement la nourriture. En dehors des problèmes économiques que cela poserait, il serait quasiment impossible de s'assurer que tout a été correctement utilisé. Une solution partielle au problème des repas livrés à domicile consisterait à transporter la nourriture réfrigérée ou congelée, préalablement divisée en portions. Le nombre voulu de parts pourrait être réchauffé à l'arrivée devant chaque maison, grâce à un système de réchauffage placé dans le camion de livraison : un four à micro -ondes constituerait, en règle générale, la solution la plus commode. On pourrait au moins être sûr, de cette façon, que la nourriture 42 est dans le meilleur état microbiologique possible à la livraison, ce qui accroîtrait d'autant la marge de sécurité en cas d'erreur de manipulation par le client, toujours susceptible de garder son repas au chaud pendant plusieurs heures sur un radiateur de chauffage central. Il faudrait s'efforcer, à ce stade, de surveiller en permanence, encore que par des moyens limités, quel type de nourriture est consommé, en quelles quantités, et comment elle est manipulée par le consommateur. Il est possible que l'on mette en évidence la nécessité d'éliminer certains aliments ou de prévoir un apport supplémentaire de vitamine C, par exemple, dont la carence est souvent observée chez les personnes âgées. Bibliographie Tuomi, S. et al. Temperature and microbial flora of refrigerated ground beef gravy subjected to holding and heating as might occur in a school food service operation. Journal of milk & food technology, 37 (9) : 457 -462 (1974). 43 6Cantines d'usines et autres établissements commerciaux On subventionne souvent des repas pour que les ouvriers le moins payés mangent bien au moins une fois par jour. Lorsque les usines sont éloignées du domicile des ouvriers et qu'aucune possibilité de restauration ne se trouve à proximité, mettre à leur disposition une cantine évite d'interrompre longuement la jour- née de travail pendant qu'ils cherchent un endroit où prendre leur repas. Une cantine constitue un lieu de rencontre à l'ensemble du personnel et aide à créer un esprit de corps. En revanche, si une flambée d'intoxication alimen- taire éclate dans une cantine, cela risque d'entraver sérieusement le fonction- nement de l'usine ou d'un autre service. Les cantines connaissent des périodes de pointe comportant un afflux important demandeur de service rapide, et une demande minime voire nulle pendant le reste de la journée. Il est donc pratiquement indispensable que la nourriture soit préparée à l'avance, sauf si la cantine dispose d'un personnel relativement nombreux et n'offre qu'un nombre limité de plats. Il est toutefois généralement nécessaire de proposer au moins une alternative aux ouvriers qui désirent un repas à faible teneur calorique. La demande massive de nourriture se situe en général au déjeuner et cela oblige à préparer une partie au moins de la nourriture l'après -midi précédent. L'entreposage à température convenable est essentiel. Il est généralement admis que le menu doit changer chaque jour, et que l'on doit proposer plusieurs plats. Les plats non consommés peuvent être conservés pour augmenter d'autant le choix du lendemain. Là encore, le contrôle de la température est essentiel, et aucun aliment déjà réchauffé ne devrait être à nouveau réfrigéré et stocké. Le nombre total de convives demeure sensiblement le même d'un jour à l'autre, aussi les besoins de nourriture et d'effectifs peuvent -ils être appréciés très à l'avance. Il n'est généralement pas nécessaire de recruter du personnel de cuisine ou de service supplémentaire pour faire face à un accroissement important et imprévu de la demande. Si la cantine est subventionnée, des pressions peuvent s'exercer afin qu'elle réalise des économies, mais cela ne devrait jamais être aux dépens de la sécurité. Il peut être nécessaire, tout particulièrement dans les usines, d'assurer l'alimentation des employés travaillant la nuit. Parfois, cela ne concerne qu'un effectif réduit et il peut aussi ne pas être économiquement rentable de main- tenir en service du personnel de cuisine pour eux seuls. Tout comme dans les hôpitaux, on tend donc à fermer la cuisine et, pour des motifs de sécurité, 45 à ne pas laisser ces ouvriers avoir accès aux chambres froides, etc. On leur sert alors des aliments qui ont été souvent gardés au chaud dans un coin de service; parfois aussi, ils disposent d'un système de réchauffage, sans avoir toutefois été convenablement formés à son utilisation. Pour les équipes de nuit, il fau- drait prévoir un petit magasin libre service réfrigéré. A défaut, tous les ouvriers de l'équipe de nuit devraient apprendre à utiliser le four de réchauffage, ou bien encore, on pourrait en charger un responsable qui aurait comme fonction de réchauffer la nourriture de toute l'équipe de nuit. Un contrôle médiocre de la température, dans les cantines, peut mettre en danger de nombreux ouvriers. En 1976, dans la cuisine d'une cantine d'entreprise en Angleterre, deux pièces de boeuf de 5 kg ont été mises à mijoter pendant sept heures avec 15 kg de légumes. La préparation est restée sur le fourneau très chaud pendant trois heures, puis au réfrigérateur jusqu'au lende- main. Le refroidissement a sans doute été très lent, vu le volume des aliments. Six employés de cette cuisine ont été atteints de fortes douleurs abdominales et de diarrhée 6 à 15 heures après avoir consommé du ragoût froid. Clostridium perfringens a été isolé en grandes quantités dans les selles de quatre des malades, et plus de 100 000 dans un gramme de boeuf. Il avait été prévu de servir le ragoût à de nombreux ouvriers de cette usine, mais, en raison de l'atteinte des cuisiniers, on s'en est abstenu. Sans doute le ragoût aurait -il été tout au plus réchauffé avant d'être servi et, s'il avait été proposé, la plupart des ouvriers seraient probablement tombés malades, et auraient été inaptes au travail pen- dant une journée au moins, d'où une perte de productivité. La même année, un incident semblable s'est produit dans un autre pays où 35 à 45 kg de pièces de viande en sauce sont restées dans la cuisine une heure avant d'être mises en chambre froide. A cause de leur volume, elles ont dû refroidir très lentement. Deux jours plus tard, la viande ayant été réchauffée et servie, cinq cents em- ployés présentèrent une intoxication à C. perfringens, l'activité de l'entreprise s'en ressentit pendant plusieurs jours et une compagnie d'assurance en fut pour ses frais. Sauf lorsque les cantines contribuent pour plus de la moitié dans l'ali- mentation totale des ouvriers, un contrôle nutritionnel approfondi n'est proba- blement pas nécessaire. Les menus devraient toutefois être établis de sorte que tous les ouvriers choisissent de préférence un repas raisonnablement équilibré. Quand tout ou partie des effectifs exécutent des travaux manuels pénibles, il faut prévoir un apport calorique suffisant, mais il est également nécessaire de proposer un choix de plats à faible teneur calorique pour les personnels les plus sédentaires, les employés de bureau et les cadres, par exemple. Cer- taines industries emploient un nombre relativement important de jeunes, des apprentis par exemple, qui ont besoin d'aliments de croissance susceptibles de compenser également leur dépense énergétique; la nourriture doit, en outre, être du goût des adolescents. 46 7Cuisine en plein air Les fêtes en plein air connaissent une vogue croissante en tant qu'expression artistique sous forme de musique, de danse, etc. On insiste en général sur le caractère improvisé de ces manifestations, répondant à l'évolution naturelle des arts et des cultures populaires qui en sont l'objet. Ces «festivals» attirent un public et des acteurs qui viennent de plus en plus loin, souvent du monde entier. Il faut toujours assurer un nombre impressionnant de repas, qu'il s'agisse de rencontres de jeunes, de manifestations populaires ou d'auditions de musique commerciale populaire à l'intention de la jeunesse (festivals pop). Des méthodes très voisines sont requises pour nourrir les nombreuses victimes des catastrophes naturelles ou d'origine humaine, ayant entraîné la destruction ou l'indisponibilité des approvisionnements normaux et des instal- lations de cuisine familiales. Certaines autorités peuvent considérer que les festivals pop entrent dans cette catégorie. Catastrophes Il est parfois nécessaire d'alimenter des réfugiés qui ont quitté une zone sinistrée ou de restaurer les survivants restés sur les lieux de la catastrophe. Dans le premier cas, on peut souvent installer la cuisine dans un site offrant certaines possibilités : sol ferme et sec, un abri, de l'eau de puits ou de source propre et même des sources d'énergie. Cette situation est largement comparable à toute autre activité de cuisine en plein air; cependant, les réfugiés souffrent parfois de malnutrition sévère et sont très abattus, surtout s'ils ont dû voyager longuement. En zone sinistrée, toutes les installations risquent d'avoir été détruites, l'organisation sociale plus ou moins démantelée et les représentants traditionnels de l'autorité indisponibles. Cette dislocation sociale et la démora- lisation sont parfois moins manifestes chez les réfugiés qui ont quitté leur lieu de résidence habituel. Les camps de réfugiés sont, en général, d'accès assez facile pour le ravi- taillement, contrairement à ce qui se passe dans une zone sinistrée. La nourri- ture fournie à un camp de réfugiés ou envoyée dans une zone sinistrée peut provenir de régions très différentes de l'habitat d'origine des victimes, et peut avoir été préparée par des personnes de culture différente, même au sein d'un même pays. Cela s'applique en particulier aux catastrophes qui se produisent 47 dans des régions éloignées de pays où les moyens de transport sont limités. Les victimes des catastrophes peuvent alors trouver la nourriture inhabituelle et même ne pas savoir comment la préparer; ainsi, les mangeurs de riz peuvent très bien ne pas savoir que faire du blé et ne pas avoir les ustensiles adéquats. En outre, la nourriture doit être acceptable sur le plan nutritionnel, mais aussi de l'apparence, de la religion et de la culture. Même correctement préparés, des aliments peuvent ne pas avoir la même valeur nutritive pour tous les groupes ethniques d'un pays. Les adultes ne sont capables de digérer le lait de vache qu'à la condition d'appartenir à une race qui a un passé, même très lointain, de vie nomade ou pastorale. Aux autres font défaut, à des degrés divers, les enzymes nécessaires pour digérer le lactose du lait, qui non seulement n'est pas absorbé, mais qui peut freiner l'absorption d'autres aliments. On peut résoudre certains problèmes que posent les camps de réfugiés et les zones de catastrophes en préparant tous les aliments en grandes quantités. Cela garantit une rentabilité maximum, tant de l'utilisation des aliments et du matériel que des cuisiniers qualifiés dont on dispose. Si la nourriture est insolite, il est plus facile de veiller à ce qu'elle soit préparée correctement. Si l'entreposage est centralisé, la protection de la nourriture contre les intem- péries et des nuisibles, ainsi que sa répartition équitable sont facilitées d'autant. Cela s'applique aussi bien à l'aide qu'à la nourriture récupérée dans la zone sinistrée. La nourriture endommagée peut être contrôlée. Elle est souvent sans danger, à condition d'être utilisée rapidement et manipulée comme il convient. Les denrées périssables peuvent être mises à part et employées en premier. Le volume total du ravitaillement disponible peut être déterminé et il est possible de composer des repas aussi variés, aussi bien équilibrés que le stock le permettra. Si des carences importantes apparaissent, les secours alimentaires devraient les combler en priorité. La présence d'un gestionnaire habile et expérimenté, jouissant d'une auto- rité totale sur sa cuisine et ses réserves, s'impose , mais les services médicaux, ainsi que les autorités chargées de l'hygiène de l'environnement devront sans doute être consultés pour obtenir des détails sur les besoins alimentaires des nourrissons, des malades et des blessés ou pour le choix d'un emplacement, ou encore pour improviser du matériel, déterminer des sources d'approvisionnement en eau, éliminer les ordures, etc. Il faudra un don poussé de l'improvisation intelligente pour se procurer de grandes marmites, du combustible et des fours, par exemple. On trouve dans le commerce des cuisines roulantes de campagne, autosuffisantes, mais il ne faudrait guère escompter en avoir en quelque nombre que ce soit. Il importe particulièrement d'éviter les maladies d'origine alimentaire. Même la forme la plus bénigne d'intoxication alimentaire peut être grave pour des personnes épuisées, mal nourries, sans abri ni soins médicaux adaptés. Il ne faudrait pas préparer plus de nourriture qu'il ne peut en être consommé en un seul repas, au maximum deux heures plus tard. Quand les approvision- nements manquent, il est très tentant de garder les denrées périssables cuites et non consommées pour le repas suivant. Le risque qui s'ensuit doit alors être mis en balance contre celui de mourir de faim. Si les denrées doivent être conservées, il faudrait les stocker dans un endroit aussi frais que possible, les protéger de toute contamination et les cuire à une température atteignant au moins 80 °C à coeur avant de servir. 48 Le responsable de la cuisine devra probablement s'arranger de l'aide qu'il pourra recevoir de la part de certaines victimes de la catastrophe. L'examen médical des personnes appelées à manipuler les denrées alimentaires, qui n'est jamais très efficace, sera impossible dans ces circonstances. Le mieux que l'on puisse faire, en général, est d'exclure toute personne atteinte de diarrhée, de vomissements ou de lésions infectieuses des parties de la peau exposées. Cela ne permet certes pas d'exclure les porteurs d'agents pathogènes gastro- intestinaux, mais seulement ceux qui risquent d'en excréter le plus. Le respon- sable de la cuisine doit s'efforcer de fournir du savon et de l'eau chaude propre à ses assistants et exiger qu'ils se lavent les mains chaque fois qu'ils pénètrent dans la zone réservée à l'alimentation et après miction et défécation. Il faut également éviter, autant que faire se peut, que la nourriture soit touchée avec les mains nues. Nombre de personnes ainsi appelées à apporter leur aide peuvent n'avoir jamais encore travaillé dans une cuisine et ne pas bien comprendre les règles d'hygiène, aussi une discipline stricte dans la cuisine s'impose -t -elle. Festivals Les festivals en plein air, et tout spécialement la nourriture qui y est servie, ont des incidences importantes sur la santé et devraient être organisés en étroite collaboration avec les services de santé. Il est fréquent, toutefois, que les organisateurs considèrent cette participation des autorités comme de nature à porter préjudice à leur spontanéité et à leur liberté. En fait ,les festivals pop ont tendance à tirer une fierté légitime de leur attitude juvénile de révolte et de libération face à l'autorité et à une bureaucratie étouffante. Il est néan- moins essentiel qu'un contrôle soit exercé sur la nourriture et sur d'autres aspects de l'hygiène, pour assurer la santé et le confort des participants, mais aussi pour éviter toute nuisance ou danger pour la santé publique susceptibles de menacer les résidents permanents de la région. Les responsables de la santé doivent faire preuve de tact, en expliquant aux organisateurs qu'ils ne cherchent pas à empêcher les gens de s'amuser et de se prendre en charge autant que faire se peut, et qu'ils limiteront leur intervention au minimum indispensable pour éviter tout danger pour la santé. Il importe que les promoteurs des festivals ne s'adressent, pour fournir les repas, qu'à des entreprises réputées qui, à leur tour n'auront recours qu'à des sous - traitants également qualifiés. Il faut souvent choisir entre de grandes sociétés très qualifiées dans la restauration en plein air, de petites firmes spécialisées dans les produits naturels, les saucisses chaudes, etc., mais plus ou moins expérimentées et des organismes bénévoles fournissant des repas gratuits ou subventionnés. En règle générale, il faudrait que les principales opérations de restauration soient entre les main d'une importante société qualifiée qui discuterait tous les problèmes à fond, très librement, avec les services de santé et qui pourrait sous -traiter à des entreprises spécialisées. Les organismes bénévoles ne devraient pas être éliminés et ne le sont généralement pas, mais il faut les encourager à agir en liaison avec les sociétés commerciales de restauration et avec les autorités sanitaires. Il faudrait s'efforcer d'éviter tout recours à des aliments inhabituels, souvent de provenance étrangère, et à des modes de cuisson insolites, de nature à compromettre l'hygiène. 49 L'eau de boisson doit être disponible, en quantité suffisante, pour laver, boire, faire la cuisine et nettoyer. Lorsqu'il n'est pas possible de faire convena- blement la vaisselle, on doit se servir de gobelets, d'assiettes et de couverts à jeter. Il faut prévoir un service d'enlèvement des ordures, et les aliments non consommés, ainsi que les assiettes et les couverts à usage unique, etc., doivent être régulièrement jetés après les repas et le service, que ceux -ci soient organisés dans des huttes, des tentes ou en plein air. Dans la mesure oà ces festivals ont lieu, le plus souvent, en été et en plein air, il faut lutter contre les nuisibles et particulièrement les insectes, c'est important, mais il faut surtout s'assurer que les insecticides et les pulvérisations ne contaminent pas des aliments. On devrait mettre en place des toilettes réservées uniquement aux personnes char- gées de préparer les repas, et leur donner la possibilité de se laver convenable- ment les mains. Des installations convenables pour entreposer les aliments dans de bonnes conditions et les protéger du soleil et de la boue sont indispensables. Contrôler la température et prévenir la contamination peut être extrême- ment difficile à réaliser par temps chaud sur un stand ouvert à tous les vents. Il est donc particulièrement important que seules de petites quantités de nourriture y soient exposées à la fois, pour éviter qu'elle n'y séjourne trop longtemps. Si l'âge des consommateurs incite à mettre l'accent sur une nourri- ture bon marché, les services de santé devraient veiller à ce que les économies ne se fassent pas aux dépens de l'hygiène. Lorsque des artistes particulièrement populaires se produisent, les achats de nourriture en viennent à stagner. Il faudrait s'assurer que la nourriture préparée ne s'accumule pas pendant ce temps -là et que, si elle tarde à être consommée, on peut contrôler la tempé- rature comme il convient. Il faudrait interdire la vente à la sauvette de denrées alimentaires sur les lieux des festivals. Bibliographie Mesures à prendre en période de calamité pour faire face aux problèmes ali- mentaires. Rome, Organisation des Nations Unies pour l'alimentation et l'agriculture, 1968 (Collection Etudes de Nutrition de la FAO, N °21). England, Department of the Environment. Advisory Committee on pop festivals, report and code of practice. Londres, H.M. Stationery Office, 1973. Protein Advisory Group. A guide to food and health relief operations for disasters. New York, United Nations, 1977 (anglais seulement). 50 8Hôtels de tourisme et camps de vacances Au moment des vacances, il arrive que l'on recrute de nombreux intérimaires pour faire face à un travail accru dans la restauration. Il est très difficile d'assu- rer la formation adéquate de ces travailleurs temporaires (souvent des étudiants cherchant à gagner quelque argent pour leurs propres vacances) qui, parfois, ne restent que quelques semaines. Le personnel permanent, mais aussi les cuisines des hôtels et des camps de vacances peuvent ne pas être en mesure de faire face à un accroissement brutal de la demande. Souvent, la place manque pour séparer, comme il se doit, les aliments aux différentes étapes de leur prépa- ration : légumes non lavés et viande crue, d'une part, aliments cuits, de l'autre, etc. Des installations de cuisson et de réfrigération inadaptées peuvent entraîner un retard dans la cuisson des aliments, ou de sa réfrigération ultérieure pour entreposage; par ailleurs, le volume de stockage peut être insuffisant pour conserver au froid toutes les denrées périssables, qu'elles soient crues ou cuites. Le service peut se compliquer, non seulement par un accroissement brutal de la demande, mais, aussi paradoxalement, par l'allongement des horaires de repas qui rend nécessaire le maintien d'aliments préparés, toujours à la disposi- tion des retardataires; cela peut entraîner de graves défaillances au contrôle des températures. Une combinaison de ces facteurs, et notamment la contamination croisée entre viande crue et viande cuite et médiocre contrôle des tempé- ratures, a déclenché deux grandes flambées de salmonellose dans un camp de vacances de l'est de l'Angleterre en 1979. Plus de trois cents personnes ont été atteintes, un grand nombre ont été indisposées pendant une semaine et douze ont dû être hospitalisées. La teneur nutritive des aliments ne pose en général pas de problèmes dans ces établissements de tourisme et de vacances, sauf lorsque les vacances sont de longue durée, comme dans les camps de vacances pour enfants, par exemple. Les problèmes posés par l'alimentation des vacanciers sont souvent plus graves dans les pays en développement. Ces pays offrent souvent un climat, des coutumes rurales locales et des paysages très séduisants pour des touristes venant de pays plus froids, industrialisés et urbanisés. Créer une industrie touristique de masse constitue un moyen efficace de faire entrer des devises étrangères, attire des investissements et crée des emplois dans des régions non développées. Cela peut entraîner la prolifération rapide d'hôtels de 51 tourisme et de camps de vacances dans des régions relativement arriérées et imposer une charge très lourde pour les infrastructures sanitaires locales. On ignore souvent, dans ces régions, la technologie de la restauration collective et l'on peut manquer d'effectifs même semi- qualifiés. D'autre part, les habitudes d'hygiène des travailleurs peuvent laisser à désirer et entraîner chez les consom- mateurs des troubles qui ne sont pas nécessairement considérés comme excep- tionnels dans un pays en développement alors qu'ils sont inacceptables dans le monde industrialisé. Dans un hôtel d'apparence moderne, les touristes en provenance des pays industrialisés peuvent très bien ne pas prendre les pré- cautions qu'ils prendraient normalement durant un séjour dans un pays du tiers monde. Ils peuvent, par exemple, boire du lait cru en supposant qu'il a été pasteurisé et manger des fruits et de la salade dans l'idée qu'ils ont été lavés à l'eau propre et qu'ils n'ont été touchés que par des mains impeccables. Ils peuvent savoir qu'il leur faut éviter de boire l'eau du robinet mais oublient parfois que la glace de leurs boissons a peut -être été faite avec cette eau. Si, chez eux, il est d'usage d'entreposer tous les plats de viande froide et de volaille au réfrigérateur, ils peuvent, en tant que touristes, ne pas se rendre compte que cette pratique n'est pas nécessairement respectée dans le pays qu'ils visitent. Les menus, dans les établissements pour touristes, peuvent être abon- dants, comporter un étalage de fruits exotiques et de spécialités locales qui peuvent poser des problèmes de santé en raison des méthodes indigènes de préparation, de distribution, d'entreposage, voire de culture. Ainsi, l'irriga- tion peut être effectuée avec des eaux usées. Les températures ambiantes sont souvent fortes et les affections gastro - intestinales peuvent exister à l'état endémique. Tout comme sur les paquebots, la tendance est répandue de faire étalage de denrées périssables, préparées de façon recherchée et décorative, sur des buffets sans protection et souvent sans contrôle adéquat de la tempé- rature. Les problèmes posés par les faiblesses de la formation en hygiène alimentaire des directeurs et du personnel des établissements de tourisme peuvent se trouver aggravés par une pénurie, dans le pays considéré, d'inspec- teurs d'hygiène sérieux et qualifiés. Les services de santé des pays industrialisés savent désormais qu'ils rece- vront, chaque année, de nombreuses plaintes de touristes qui ont subi un épisode de maladie gastro -intestinale dans des pays en développement. Des recherches suédoises montrent que le risque d'infection est dix fois plus élevé dans des régions touristiques relativement récentes comme l'Afrique de l'Ouest et le Moyen Orient, que dans les stations méditerranéennes classiques. Le risque n'est toutefois pas négligeable sur les côtes et dans les iles de la Médi- terranée et, compte tenu de l'affluence dans ces régions, il entraîne d'impor- tants problèmes de santé publique pour les pays d'Europe septentrionale. Les responsables de la santé publique de certains pays méditerranéens ont parfois tenté de passer outre aux rapports faisant état des maladies contractées par les touristes en les attribuant à une surconsommation de vin ou de nourritures riches ou au fait que la chaleur ou l'agitation auraient activé une infection latente à germes pathogènes gastro- intestinaux, voire à de simples modifications de la flore intestinale normale; cela n'aboutit qu'à empêcher de procéder aux recherches nécessaires et ne supprime pas les causes réelles. On peut trouver à 52 ces explications de nombreux défauts dont celui, et non des moindres, de retrouver, une fois que les voyageurs ont regagné leurs pays respectifs, les mêmes souches d'agents pathogènes chez bon nombre de victimes des flambées d'intoxications ayant affecté diverses stations touristiques. Ces souches, sou- vent rares dans le pays d'origine des touristes, sont communes dans la région où ils ont tous passé leurs vacances. Une proportion significatiive des cas de typhoïde et de paratyphoïde qui se déclarent dans des pays comme la Répu- blique fédérale d'Allemagne, la Suède et le Royaume -Uni, sont imputables à des infections contractées dans des hôtels et des camps de vacances du bassin méditerranéen. Bibliographie Salvato, J.A. Jr. Guide pour l'assainissement des établissements touristiques. Genève, Organisation mondiale de la santé, 1976. 53 Prolifération rapide de micro-organismes température ambiante Lésion a staphylocoques avec production de toxines Conservation au chaud à bord de l'avion Pouah! Les dangers de la vie de «locomotive». 54 9La nourriture dans les moyens de transport De nombreuses flambées de maladies d'origine alimentaire sont imputables à la consommation d'aliments servis à bord des avions, des bateaux et d'autres véhicules. Avions Les possibilités de traitement à bord des avions sont très limitées, de même que les installations sanitaires, et de graves problèmes peuvent se poser si une grave flambée d'intoxication alimentaire survient à bord d'un avion très éloigné d'un aéroport et de ressources médicales adaptées. En 1975, un établissement d'Amérique du Nord avait préparé des ome- lettes au jambon pour une compagnie aérienne. Le cuisinier présentait une lésion à staphylocoques à la main droite. Les omelettes, une fois préparées, attendirent pendant très longtemps dans la cuisine, où il faisait très chaud, avant d'être réfrigérées. Elles ont ensuite été embarquées sur un Boeing 747 «jumbo» en route pour Tokyo, avec escale à Paris, et ont été gardées à la température ambiante, sans réfrigération avant d'être réchauffées, servies et consommées. Les staphylocoques avaient eu tout le temps de se développer et de produire des entérotoxines au cours des deux périodes pendant lesquelles il n'y avait pas eu de contrôle des températures. Sur les 343 passagers, 196 présentèrent une intoxication et un membre de l'équipage de 20 personnes a également été atteint. L'avion fit escale à Copenhague et les 143 passagers, ainsi que le membre de l'équipage étaient si malades qu'il fallut les conduire à l'hôpital. Si personne n'en mourut, le chef de l'entreprise fournissant les repas à la compagnie aérienne, fut rendu responsable de la mauvaise hygiène alimentaire et se suicida, alors qu'il n'avait pas eu la possibilité de superviser directement la manipulation des aliments dans la cuisine en Amérique du Nord, ni dans l'avion. En 1976, six personnes ont été atteintes de typhoïde après un vol en direction de l'Australie. On avait fait le plein d'eau dans un pays d'Asie et ce fut presque certainement l'origine de cette affection. La même année, des passagers se rendant en Australie avec la même compagnie ont été intoxiqués par Vibrio parahaemolyticus, après avoir ingéré des cocktails de crevettes préparés en Asie; 36 personnes ont dû être hospitalisées. D'autres compagnies aériennes ont enregistré des épisodes analogues après avoir servi des crevettes 55 préparées en Asie. Sur un vol de Bangkok à Londres, plus de 200 personnes ont été affectées par V. parahaemolyticus présent dans un plat de crabe et en 1977, une sérieuse flambée de salmonellose sévit parmi les passagers d'une compagnie d'Afrique de l'Ouest se rendant en Europe. Il ne s'agit pas là d'incidents isolés. Les avions peuvent connaître des problèmes considérables concernant l'entreposage, le contrôle des tempéra- tures et les possibilités de réchauffage et de service. La manipulation des aliments fait partie de la formation du personnel de cabine, mais les respon- sables de la cuisine et de l'hygiène peuvent n'avoir guère l'occasion d'y contri- buer. Le personnel de cabine n'a généralement pas de comptes à rendre au responsable de la cuisine et, en vol, il échappe à sa supervision directe. Les flambées d'intoxication alimentaire sont souvent dues à une mauvaise mani- pulation, par le personnel de cabine, d'aliments préparés dans de bonnes condi- tions. Souvent, une mauvaise hygiène en cours de préparation joue aussi un rôle. Tout le personnel de cabine devrait recevoir une formation de base en hygiène alimentaire, et les chefs de cabine devraient approfondir ces connais- sances et spécialement en matière de mesure et de contrôle des températures. L'un des responsables de la cabine devrait être chargé de toutes les manipula- tions de produits alimentaires à bord de l'avion et devrait disposer du matériel, à la fois fixe et manuel, nécessaire pour la mesure et l'enregistrement corrects de la température, notamment sur les récipients contenant des aliments. Un contrôle parfait de tous les aspects de l'hygiène est indispensable dans les établis- sements au sol où commence la préparation des repas qui seront servis en vol. Les mêmes normes d'hygiène s'imposent pour les aliments servis aux pas- sagers en attente d'embarquement (cf. chapitre 10). Si ces passagers tombent malades, la compagnie aérienne en supporte le plus souvent la responsabilité, du moins initialement. Si une indisposition se déclare dans l'avion, cela posera à bord les mêmes problèmes que si un repas en vol en avait été la cause. En règle générale, le responsable des repas de la compagnie aérienne n'exerce aucun contrôle sur les services de restauration des aéroports qui sont assurés, le plus souvent, par des fournisseurs indépendants responsables, en fin de compte, envers les services de l'aéroport. Le responsable des repas de la compa- gnie aérienne devrait cependant exercer une surveillance générale sur les ser- vices de restauration de l'aéroport et encourager sa compagnie à faire pression sur les autorités de l'aéroport afin que les normes d'hygiène soient respectées. Les compagnies aériennes se sentent souvent obligées de servir une nour- riture coûteuse, exotique et des plats nationaux. Il est parfois difficile de la préparer de façon qu'elle ne soit pas extrêmement périssable et susceptible d'être contaminée. En raison du coût de la plupart de ces mets, on a tendance à les conserver au -delà de leur limite normale de conservation. S'ils ont l'air de plaire de prime abord, le personnel de cabine est souvent tenté de garder ce qui n'a pas été consommé pour le proposer ultérieurement pendant le vol, or la nourriture peut déjà avoir attendu au chaud pendant un certain temps avant d'être servie, et parfois, aucune possibilité de réfrigération et d'entre- posage ultérieur n'existe. Vu l'exiguïté des installations de réchauffage, les assiettes garnies sont souvent tenues au chaud jusqu'à ce que toutes les portions soient prêtes à servir. Si l'on n'a pas de matériel pour la conservation au chaud, on recourt 56 souvent à des solutions de fortune, qui ne permettent pas de garder les aliments à une température suffisamment élevée pour prévenir la prolifération micro- bienne : on signale qu'une compagnie aérienne garde les assiettes avec la nourri- ture en portions au chaud dans une couverture. Il peut être malaisé de contrôler la qualité des aliments et des boissons embarqués sur des aéroports éloignés de la base d'origine, et cela s'applique surtout aux spécialités locales. Dans certaines régions, il peut être nécessaire d'expédier par avion de la nourriture congelée, alors que les aliments frais ou réfrigérés produits localement, peuvent donner satisfaction ailleurs. Il importe en tout cas de s'assurer que les contrôles d'hygiène et les conditions locales sont satisfaisants dans les pays en développement et les fournisseurs doivent faire l'objet d'un contrôle strict. Il peut être nécessaire de formuler des spécifications microbiologiques, et la compagnie aérienne a parfois besoin de recourir à un laboratoire local compétent pour une vérification de la qualité proposée par les fournisseurs. L'eau, fournie à plusieurs escales pendant un trajet, est ingérée sous une forme ou une autre par pratiquement tout le monde : pour boire, sous forme de glace dans les boissons, pour se brosser les dents, etc. Sa qualité microbiologique est donc très importante. La compagnie aérienne peut juger utile de renforcer la surveillance microbiologique officielle de la qualité de l'eau effectuée sur place et exiger un traitement complémen- taire, tel qu'une chloration supplémentaire de l'eau qui doit être embarquée à bord ou qui est fournie aux fabricants locaux des repas destinés à être servis en vol. Quand une maladie a une période d'incubation relativement longue, comme la typhoïde, les passagers peuvent être disséminés dans le monde avant de tomber malades. Dépister la flambée et localiser sa source devient encore plus malaisé. Toutes les manipulations des produits alimentaires et de l'eau ainsi que les méthodes de contrôle doivent être consignées si l'on veut avoir une chance d'identifier l'erreur et d'éviter des flambées ultérieures. Quand une maladie se déclare à bord d'un avion, il peut être difficile de déterminer exactement quel aliment, ou même quel repas, lorsqu'il s'agit d'un long trajet, en a été la cause. Tous les passagers reçoivent en principe le même repas et de nombreux aliments sont même servis dans toutes les classes. Les repas sont en général divisés en portions dans des assiettes au moment de la préparation et un seul aliment contaminé, comme par exemple une pièce de viande rôtie froide insuffisament cuite, peut se retrouver sur de nombreuses assiettes. Les tranches de rôti peuvent contaminer d'autres aliments sur l'assiette, et le couteau à découper infecter d'autres mets. Les passagers peuvent être atteints alors même qu'ils n'ont pas consommé l'ali- ment insuffisamment cuit, surtout si un contrôle médiocre des températures a permis la prolifération de microbes nuisibles par contamination secondaire. Quand un avion est retardé, il faut pouvoir maintenir au frais la nourri- ture retirée de la chambre froide dans l'attente d'un embarquement immédiat. Si la température des aliments ne peut pas être garantie par un autre moyen, il faut les remettre en chambre froide. Il ne faudrait pas les retirer de l'entrepôt frigorifique avant le moment précis où cela est nécessaire, et si des denrées péris- sables ont attendu sans être réfrigérées pendant plus de deux heures, il faudrait 57 solliciter l'avis d'un contrôleur d'hygiène responsable avant de les livrer à la consommation humaine, et ce d'autant plus que la température ambiante est plus élevée. Un groupe de travail de l'OMS sur la fourniture de repas aux compagnies aériennes jugea en 1976 que «l'insuffisance dans la réfrigération et le manque d'hygiène sont considérés comme les causes principales d'intoxication alimen- taire ... [et que] sauf dans deux cas, [entre 1967 et 1976] tous les aéroports où les aliments contaminés ont été chargés à bord de l'aéronef se situaient dans une zone de climat chaud»a. Ces régions sont évidemment souvent celles où l'hygiène et la qualité de l'environnement sont assez médiocres et où la préva- lence des affections gastro -instestinales endémiques est relativement élevée. Du lait peut avoir été embarqué sans que l'on sache qu'il n'a pas été pasteurisé, ce qui comporte le risque de communiquer la brucellose, la salmonellose, des infections à Campylobacter et la tuberculose bovine. Dans les nombreux pays où le lait est normalement vendu sans être pasteurisé et risque d'être dangereux, il est d'usage de le faire bouillir dans les ménages avant de le consommer. Le personnel étranger affecté à la préparation des repas ou au service en cabine peut ne pas avoir conscience de l'utilité de cette précaution, les fournisseurs locaux peuvent ne pas se douter de leur ignorance et négliger ainsi de prévenir le personnel de la compagnie qu'il faut le faire bouillir. Bateaux Les ferry-boats quittent rarement leur port d'attache pendant plus de 12 heures et habituellement beaucoup moins. En règle générale, ils offrent des possibilités de libre- service et de restaurant. Les caboteurs, les péniches, les bateaux - mouches, etc., sont tout à fait comparables en cela aux transbordeurs. Ils ne devraient pas avoir du mal à se procurer des provisions de bonne qualité auprès de four- nisseurs bien contrôlés, mais l'espace consacré à bord à la préparation des aliments peut être limité. Il n'est pas nécessaire de prévoir un stockage à long terme de grandes quantités de nourriture, mais même un entreposage tempo- raire au réfrigérateur, ainsi que la place pour disposer les aliments crus ou cuits, peuvent être inadaptés. Il est souvent nécessaire de servir un grand nombre de repas en très peu de temps. Le recours à une quelconque forme de préparation à l'avance doit parfois être envisagé pour une partie au moins de la nourriture. Celle -ci peut, par exemple, être cuite à terre et réchauffée à la demande sur le bateau; ce type de nourriture semble toutefois particulièrement sensible aux défaillances en matière de régulation des températures sur de petits bateaux. En 1976, plusieurs poussées d'intoxication alimentaire à Salmonella ont affecté plus de mille passagers de ferry-boats entre la Suède et le Danemark, qui ont des buffets non réfrigérés. On a constaté que les manipulateurs de pro- duits alimentaires dans les cuisines des bateaux étaient porteurs de Salmonella mais on ne put déterminer s'ils étaient la cause ou les victimes de la flambée. 58 Le temps manque pour nettoyer correctement les cuisines entre les repas vu la quantité de travail et le va -et -vient rapide des ferries. Lors d'une flambée sur un transbordeur circulant entre le Danemark et l'Allemagne, 36 passagers ont subi une intoxication alimentaire à Salmonella, et plusieurs sérotypes ont été isolés. Peut -être la nourriture avait -elle été contaminée par du personnel atteint de diarrhée, mais la situation a été fortement aggravée par un contrôle médiocre de la température des aliments. En 1980, un organisme anglais de bienfaisance organisa une excursion en bateau sur la Tamise. Le lendemain, 51 des 82 passagers et six des sept membres de l'équipage étaient atteints d'une salmonellose. Des dindes cuites, fournies par un boucher local, avaient été découpées sur le plan de travail où les volailles crues avaient été parées avant cuisson au four. La viande coupée en tranches avait été conservée dans la chambre froide de la boucherie, mais faute d'un réfrigérateur sur le bateau, elle était restée pendant plusieurs heures à température ambiante par une chaude soirée d'été avant d'être consommée. Cet été -là, il y eut aussi quelques flambées d'intoxication au cours de croisières au large de la côte sud de l'Angleterre. L'une d'elles, qui a affecté plus de 100 personnes, parut être liée à du poulet «froid», stocké durant quatre jours à température ambiante. Des intoxications ou autres maladies d'origine alimentaire sévissent par- fois à bord des transatlantiques, mais les problèmes sont alors assez différents. Le volume de stockage pour les matières premières est en général satisfaisant, l'espace réservé à la cuisine et à la préparation étant toutefois assez limité. Une main- d'oeuvre relativement peu qualifiée est parfois affectée aux cuisines ainsi qu'au service. Le même personnel doit, bien évidemment, demeurer sur le bateau pour une longue période, ce qui facilite la formation et la supervision, mais les chefs de cuisine peuvent ne pas posséder de connaissances suffisantes en hygiène et sont souvent soumis aux pressions des lignes maritimes pour offrir un large éventail des nourritures tropicales que souhaitent les passagers. Nombreux sont les paquebots qui trouvent dans leurs buffets froids très éla- borés un motif de fierté. Cependant, les aliments y sont exposés pendant de longues périodes sans la réfrigération indispensable et ce, souvent, dans les mers chaudes. Contrairement aux transbordeurs et aux bateaux de plaisance, qui ne s'éloignent jamais beaucoup de leur port d'attache, les paquebots ne peuvent que difficilement être supervisés par des autorités chargées de l'hygiène alimen- taire sur le plan national ou local, sauf quand, de temps à autre, ils font relâche à un port. Il est souvent malaisé de garantir la qualité de la nourriture et de l'eau embarquées en des localités où les services d'inspection de l'hygiène ne sont pas encore en place. L'hygiène des cuisines est largement tributaire de l'assainis- sement général du bateau et plus particulièrement des dispositifs d'évacuation des ordures et de l'approvisionnement en eau qui échappent le plus souvent au contrôle du responsable de la restauration et incombe à des officiers de marine peu au fait des questions de santé et de salubrité. Les ponts sont souvent lavés à l'eau de mer, qui peut se trouver conta- minée par les déchets de la zone portuaire. En pleine mer, elle peut être infectée par le système d'évacuation du bateau lui -même. A moins qu'elle puisse être complètement désinfectée, l'eau de mer ne devrait pas être utilisée aux cuisines, 59 Batterie de . cuisine sale Température ambiante dans les -t' cut- ' sines Eau de mer L'aorgueil de la flotte» Sortie dégoût même pour laver le sol, car elle pourrait éclabousser les aliments ou les plans de travail. Il faudrait exclure toute possibilité de connexion entre les réservoirs et les tuyaux d'eau de boisson et les canalisations destinées à l'eau non potable. En 1977, de nombreux passagers d'un paquebot britannique ont été atteints d'intoxication alimentaire. Pendant la croisière, qui dura sept jours, un cinquième des passagers ont été pris de diarrhée. Lorsque les services de santé procédèrent à une enquête, ils constatèrent que des glaçons achetés aux Antilles étaient entreposés en sacs dans un congélateur utilisé pour le poisson cru. Or, les sacs étaient éventrés, et les glaçons se trouvaient au fond du congé- lateur. Un examen microbiologique de la glace révéla des Escherichia coli en si grand nombre qu'un comptage était impossible, d'où une forte probabilité de contamination massive par des organismes fécaux. Le sol des cuisines était sale et les poubelles dépourvues de couvercle, trop pleines. Des sacs de farine et de riz étaient posés à même le sol. Des ustensiles de cuisine, soi - disant propres, étaient gras et les planches à découper, fissurées. Des aliments étaient en train de décongeler à la température ambiante et d'autres denrées étaient conservées dans des réfrigérateurs dont la température atteignait parfois 26 °C. Les aides de cuisine étaient malpropres et se comportaient dans les cuisines et les zones de service au mépris de toute hygiène. Les aliments disposés sur le buffet n'étaient pas réfrigérés et ceux qui n'avaient pas été consommés étaient res- servis ultérieurement. Un paquebot d'Europe orientale a provoqué des maladies, telles que la dysenterie, la salmonellose et la fièvre typhoïde, pendant plusieurs croisières en Méditerranée en 1978, par la suite. Un grand nombre de passagers atteints étaient montés à Londres, et les autorités sanitaires du port de cette ville ont procédé à des recherches épidémiologiques. Elles ont conclu que de l'eau polluée en avait été la cause, ainsi que des aliments contaminés de façon secon- daire. Lorsque le paquebot fit escale à Londres lors du voyage suivant, on préleva un échantillon de la réserve d'eau et on le trouva bactériologiquement satisfaisant. On constata toutefois que les réserves d'eau du bateau venaient d'être fortement chlorées. En plus de quatre cas déclarés de typhoïde et de trois épisodes d'infection à Shigella du groupe D, il y eut 100 cas de vomisse- ments et de diarrhée parmi les passagers d'une croisière et 130 lors d'une autre. De nombreux malades n'avaient consommé aucune nourriture en dehors du bateau et tous les éléments épidémiologiques ont permis d'établir avec certitude que la flambée était imputable à une infection contractée à bord. Un autre paquebot du même pays fut le théâtre d'une poussée de dysen- terie bacillaire et amibienne chez plus de la moitié des 650 passagers canadiens en croisière aux Antilles en 1975. Les indices épidémiologiques permirent d'établir que l'infection avait été provoquée par l'eau embarquée dans un port antillais. Tous les malades avaient été en contact avec l'eau de plusieurs façons, en la buvant pure ou dans des boissons aux fruits, soit encore sous forme de glaçons, ou dans la piscine. Les passagers qui ne tombèrent pas malades avaient été moins exposés à cette eau. La maladie se déclara trois jours après l'embar- quement de l'eau à bord. La compagnie de navigation commença par nier toute maladie gastro -intestinale chez ses passagers, tant à l'égard des autorités de Londres que de celles du Canada, retardant d'autant l'enquête et rendant plus malaisée la recherche de l'agent causal ou la prévention d'une récidive. 61 Si les croisières ne durent en général pas assez longtemps pour entraîner des problèmes nutritionnels, il faut parfois s'assurer d'un apport suffisant de vitamines C. Le type de nourriture proposée et son contenu calorique devront être adaptés au climat. Autres moyens de transport Des repas sont servis dans les trains depuis de nombreuses années et l'on en donne parfois maintenant dans des autocars sur de longs parcours. Les pro- blèmes posés par le stockage et la cuisine y sont considérables, faute de place. Dans certains pays, les inspections officielles de l'hygiène peuvent être difficiles dans la mesure où le véhicule passe d'une juridiction sanitaire à une autre. Il faut souvent servir la nourriture très rapidement, ce qui crée des périodes de pointe pour le service, et la nourriture doit donc être adaptée à ces circons- tances. Les aliments réfrigérés ou congelés, préalablement divisés en portions, qu'il suffit de réchauffer semblent convenir le mieux. Bibliographie Lamoureux, V.B. Guide d'hygiène et de salubrité à bord des navires. Genève, Organisation mondiale de la santé, 1968. Hobbs, B.C. et al. Food hygiene and travel at sea. Postgraduate medical journal, 51 : 817- 824 (1975). Bailey, J. Guide d'hygiène et de salubrité dans les transports aériens. Genève, Organisation mondiale de la santé, 1978. Bryan, F.L. et al. Time temperature observations of food and equipment in airline catering operations. Journal of food protection, 41:80 -92 (1978). 62 10 Autres formes de restauration pour les voyageurs Parmi les autres locaux où les voyageurs peuvent être amenés à se restaurer, on citera les cafétérias en liaison avec divers moyens de transport, dans les gares de chemin de fer, les aéroports et sur les grands axes routiers, des établisse- ments de restauration rapide, des machines distributrices ou encore des entre- prises qui vendent des plats à emporter. Les habitants de la région tendent à utiliser un grand nombre de ces facilités, notamment les deux dernières. De nombreux problèmes affectent tous ces types de restauration. Il leur faut assurer une production continue et rapide d'aliments variés. Ceux -ci peuvent être servis à la demande sur un comptoir ou pris par les clients, en por- tions préparées sur des assiettes, dans une vitrine ou sur une étagère, réfrigérées ou chauffées suivant les besoins. Dans certains cas, le client doit insérer des pièces de monnaie dans le distributeur automatique pour pouvoir en ouvrir la porte. Toutefois, la présence de ces automates dans une cafétéria ne modifie en rien les méthodes de préparation ou les problèmes qui se posent à la cuisine. La seule différence est l'absence d'un caissier. La charge de travail dans ces établissements est assez constante, encore que variable. Elle tend à augmenter aux heures normales des repas et à d'autres moments, selon les fluctuations inhérentes aux transports : retards des trains dans les gares ou arrivée d'autocars dans les restauroutes. Les clients sont souvent pressés. La nourriture doit pouvoir se conserver, au froid ou au chaud, sans altération pendant un laps de temps raisonnable, sur un comptoir de ser- vice ou dans la vitrine prévue à cet effet. La nature répétitive du travail et la production de plats monotones peuvent rendre difficile le recrutement d'un personnel de qualité qui tend à une forte mobilité, d'où la difficulté d'assurer une bonne hygiène. Il est heureux que le laps de temps écoulé entre cuisson et consommation soit habituellement bref; en dehors des périodes de pointe, les plats peu prisés risquent toutefois d'attendre davantage. Dans la mesure où de nombreux établissements, tels que les buffets de la gare, accueillent un très nombreux public, ils ont tendance à stocker des plats variés. Une durée limite d'utilisation doit être indiquée sur le lieu d'entreposage de chaque plat; il faudrait certainement qu'aucun aliment ne soit gardé pour le lendemain, à moins d'avoir été conservé en permanence dans un compartiment convenablement réfrigéré. L'ouverture répétée des portes des vitrines réfri- gérées pour en retirer des plats risque d'entraîner d'amples variations de la température. 63 Dans les cafétérias, les machines distributrices sont sans cesse regarnies, de même que les vitrines et les comptoirs de service ordinaires et ils peuvent être supervisés par le personnel de cuisine et la direction. Certains automates sont situés complètement à l'écart des cuisines ou de la cafétéria et il faut alors les considérer comme des machines automatiques sans surveillance. Celles -ci sont en général réservées à la vente de plats froids. Les denrées périssables doivent être correctement réfrigérées pendant leur séjour dans la machine. Il faut aussi qu'elles soient correctemenr réfrigérées et protégées pendant leur transport jusqu'à la machine. L'opérateur doit comprendre les impératifs de l'hygiène et plus particulièrement ceux qui ont trait à la température et s'assu- rer, à chaque passage, que la machine fonctionne correctement. Ces opérateurs n'ont souvent aucune notion de la manipulation des aliments; il s'agit simple- ment de mécaniciens à qui l'on remet la nourriture en un point central de préparation pour qu'ils l'insèrent dans les machines distributrices. Il faut les former pour leur faire bien comprendre que les denrées périssables néces- sitent une manipulation beaucoup plus soigneuse que les autres produits débités dans ces machines, comme les tablettes de chocolat ou les cigarettes. Les machines devraient être dotées de thermomètres enregistreurs que l'opéra- teur devrait contrôler à chaque visite. En conditions idéales, la machine devrait être également équipée d'un système qui bloquerait la vente des aliments en cas de panne du système de contrôle de la température. Les machines distributrices contiennent souvent des boissons chaudes et froides. Les substances aromatisantes sont en général des poudres sèches ou des sirops, peu propices à une croissance bactérienne. Il faut cependant les protéger de toute contamination lors de leur mise en place. Il importe en particulier de s'assurer de la qualité de l'eau circulant dans les machines distributrices de boissons. Si cette eau risque d'être contaminée, il faudrait la chauffer à 80 °C au moins avant de s'en servir. On trouve maintenant des machines qui distribuent des aliments solides chauds. Ceux -ci doivent être conservés très chauds ou réchauffés à la demande, le plus souvent dans un four automatique à micro- ondes, en général à partir d'un stock de nourriture réfrigérée ou congelée. Bien que ces machines débitent les aliments selon les commandes individuelles des clients, leur préparation initiale prend générale- ment place quelque temps à l'avance. Souvent, la machine ne fait que réchauffer des aliments réfrigérés ou congelés, précuits dans une cuisine centrale. Il faut alors user des mêmes précautions que pour toutes les opérations de cuis- son associée à la réfrigération ou la congélation et, avant tout, contrôler les températures. Les établissements où les aliments sont rapidement préparés sur com- mande (cuisine à la demande) sortent du cadre de la restauration collective. De nombreux établissements, tels que ceux qui vendent des hamburgers, font cependant cuire en continu une gamme limitée de plats qui sont conservés soit dans une armoire chauffante, soit dans un conteneur isolant individuel jusqu'à leur consommation sur place ou l'achat pour emporter. Si un écoule- ment rapide en garantit, le plus souvent, l'innocuité, aucun aliment cuit ne devrait être conservé dans ces conditions plus de deux heures, et tous ceux qui restent à la fin de la journée devraient être jetés. Ce genre de cuisine portant sur une gamme de plats peu étendue peut être confiée à un personnel 64 n'ayant reçu qu'une formation de base dont les activités se limitent à des tâches standard simples. La nourriture est souvent préparée par le fournisseur lui -même, les matières premières étant achetées déjà coupées et mélangées, puis conservées au froid ou congelées jusqu'à leur cuisson finale au moment de servir. Ce type de nourriture peut être produit en franchise, ce qui permet souvent à des chaînes entières d'établissements, appartenant à des propriétaires différents, de s'approvisionner chez un seul et même fournisseur. Cela leur confère un fort pouvoir d'achat et la possibilité de faire pression pour exiger, à juste titre, un contrôle adéquat des composants alimentaires. En revanche, la marge bénéficiaire risque d'être étroite et l'on peut tendre à réaliser des économies soit par des achats en gros opérés sans discernement soit en conser- vant les aliments plus longtemps qu'il ne faudrait. La nourriture maintenue au froid pendant longtemps moisit, ce qui entraîne d'autres problèmes. La vogue de certains établissements connus exploités en franchise, tels que certaines chaînes de hamburgers, peut inciter les pays en développement à s'en doter, notamment dans les régions touristiques. Ceci comporte un risque si le franchiseur ne sait pas que les infrastructures technologiques et sanitaires qui permettent aux opérations de se dérouler sans danger pour la santé font parfois défaut dans les pays en développement. D'autres genres d'établissements de vente à emporter préparent l'essentiel de la nourriture sur demande; certains aliments seulement, comme le riz, sont cuits en quantités, seules les portions nécessaires étant réchauffées ou frites instantanément. La texture du riz cuit réfrigéré se modifie, alors qu'il tend à devenir trop sec ou trop cuit s'il est conservé au chaud. Du riz cuit conservé à la chaleur pendant plusieurs heures a provoqué de nombreuses flambées d'intoxications à Bacillus cereus. Si les aliments cuits ne peuvent être conservés à plus de 60 °C ou au- dessous de 10 °C, il ne faudrait en préparer que de petites quantités à la fois, jeter le reste au bout de deux heures et en cuire d'autres. Tout le monde connaît les unités mobiles ou fourgonnettes où l'on vend des saucisses chaudes. Ces unités transportent désormais des aliments réfrigérés précuits dans une cuisine centrale et réchauffés, en général dans un four à micro -ondes, à la demande des consommateurs. Ces unités mobiles stationnent dans les zones industrielles à l'heure du déjeuner ou circulent dans les zones résidentielles, surtout le soir. Parfois, des aliments commandés à l'avance sont amenés réfrigérés jusqu'à la porte du consommateur et réchauffés seulement en dernière minute, avant d'être livrés. Un contrôle adéquat de la température des aliments précuits réfrigérés est naturellement essentiel à leur innocuité, mais des problèmes peuvent surgir dès lors qu'il faut maintenir une réfrigéra- tion satisfaisante, en raison de la taille et de la puissance limitées de l'unité de stockage réfrigéré du véhicule et risquent d'être aggravés par l'apport de chaleur, chaque fois que la porte de la chambre froide est ouverte pour y prendre quelque chose. Les aliments invendus en fm de tournée devraient être jetés, même s'ils ont été conservés dans la chambre froide du véhicule. 65 11 Banquets Un banquet est un repas de cérémonie offert à un grand nombre de personnes lors d'une réception mondaine. Des aliments très insolites peuvent y être pro- posés. Le service simultané d'une grande quantité de nourriture s'impose, alors que le nombre de plats est en général limité. En outre, les banquets sont souvent organisés en des horaires qui, à tout le moins pour le personnel, sont considérés comme «antisociaux» . Pour disposer d'une grande quantité de nourriture à servir rapidement tout en étendant la production sur une ou plu- sieurs journées normales de travail, on procède parfois à la cuisson à l'avance. Les aliments sont alors réfrigérés avant d'être entreposés, et réchauffés à la température qui convient juste avant de servir, ou, s'il ne doit s'écouler que quelques heures, on peut les maintenir sur un chauffe -plats ou au bain -marie jusqu'au moment de servir. Ce laps de temps est souvent plus que suffisant pour permettre aux micro -organismes qui n'ont pas été détruits à la cuisson de se développer. Il en va de même pour ceux qui ont gagné les aliments par d'autres voies, comme les staphylocoques chez le personnel de cuisine et les Clostridia émanant de l'environnement. Il est donc extrêmement important que les aliments soient maintenus à une température trop élevée ou trop basse pour que des micro- organismes puissent s'y développer. Conserver la nourriture à une température en garantissant l'innocuité, 60 °C par exemple, risque de la dessécher ou de trop la cuire. D'autre part, certains plats exotiques peuvent ne pas supporter d'être réfrigérés à point pour être entreposés ni d'être réchauffés correctement à une température bactéricide. Il ne faudrait pas envisager de servir des plats qui ne pourraient se conserver plus de deux heures avant d'être consommés. La nécessité d'alimenter un grand nombre de personnes en même temps amène souvent à recruter un nombreux personnel temporaire, pour réchauffer, servir et faire la vaisselle, ou pour exécuter d'autres tâches non spécialisées dans la cuisine. Leur propreté est parfois douteuse et il est parfois malaisé de s'assurer qu'ils ont été convenablement instruits des principes d'hygiène. Les banquets peuvent avoir lieu dans des restaurants ou autres établis- sements permanents où tous les aliments sont préparés. Ils disposent d'un personnel permanent, mais, dans de nombreux pays, ils auront sans doute à recruter des effectifs supplémentaires en période de pointe, comme à Noël. Assurer l'alimentation d'un très grand nombre de petits groupes même en dehors de tout banquet peut poser les mêmes problèmes. Si le menu respecte 67 Salmonella hadar Joyeuses fêtes I. 68 la tradition de cette période de fête, tous les groupes se verront servir des plats très semblables, et l'on appliquera les techniques propres à la restauration col- lective. Même dans les restaurants réputés et dotés d'un personnel permanent, ces méthodes peuvent comporter de graves problèmes. Lorsqu'un restaurant bien connu du nord de l'Angleterre servit 800 repas en cinq jours autour de Noël 1978, plus de 150 personnes présentèrent une intoxication alimentaire à Salmonella hadar. Une enquête montra que des dindes avaient été cuites, puis découpées sur les billots où les volailles crues avaient été préparées avant d'être enfournées. S. hadar fut isolé dans les fentes de ces billots. Les volailles cuites ont pu aussi être contaminées par les volailles crues entreposées dans le même réfrigérateur. Le contrôle de la température était généralement médiocre. En Suède, en 1976, de nombreuses personnes ont été prises de diarrhée 12 à 14 heures après avoir consommé un repas dans un hôtel très connu. La salade qu'elles avaient mangée révéla un nombre important de coliformes et d'E. coll. On s'aperçu que la personne qui avait fait la salade avait également manipulé des champignons crus non lavés, contaminés par un compost de croissance artificiel. La même année, deux grandes flambées, dues à un contrôle insuffisant des températures dans des restaurants en Finlande, ont été enre- gistrées. Il s'agit d'une part de 117 cas d'intoxications imputables à l'ingestion de langue de boeuf bouillie et de l'autre, de 270 épisodes d'intoxication consé- cutifs à la consommation de poulet. Dans les deux poussées, un refroidissement trop lent et un réchauffement insuffisant étaient en cause. En dehors des banquets organisés au restaurant, on tend de plus en plus à recourir à des traiteurs. Leur rôle consiste à produire, en général selon des critères commerciaux, de la nourriture ensuite consommée par un grand nombre d'invités dans des locaux publics ou privés. Les repas peuvent être servis lors d'un grand dîner assis ou sous forme de buffet. Le plus souvent, on ne dispose pas sur place, surtout lorsqu'il s'agit de locaux privés, d'instal- lations de cuisine et les aliments doivent alors être transportés très chauds ou maintenus au froid. Le plus souvent, aucune installation ne permet de réfrigérer la nourriture qui reste présentée sur le buffet, parfois pendant des heures. En outre, le personnel de service, qui peut être sans qualification et avoir été embauché pour l'occasion par la personne ou l'organisation qui reçoit, ne peut guère faire l'objet d'un contrôle. Il arrive que la famille de l'hôte ou le personnel de l'organisation aide à réchauffer et à servir les plats. Les locaux où la nourriture est disposée sur des plats et servie ne sont donc pratiquement l'objet d'aucune surveillance, alors même que ceux où la nourriture a été initialement préparée sont satisfaisants. Mais il arrive que la préparation initiale de la nourriture, lorsqu'elle a été réalisée par une entreprise commer- ciale, soit effectuée dans des locaux qui laissent à désirer. Nombre d'entre- prises ont débuté à très petite échelle, dans une cuisine familiale, et ont pris une ampleur tout à fait incompatible avec la taille de la cuisine et son outillage. Il y a quelques années, une petite affaire prospère de traiteur opérait à partir d'une cuisine familiale dans le sud -ouest de l'Angleterre; ayant pris de l'importance, elle se mit à desservir de nombreuses manifestations publiques et privées de la région. L'équipement de la cuisine ne suivit pas et, un jour, sept poulets surgelés cuits dans un four de ménage ordinaire le furent incomplètement, 69 ce qui n'a rien d'étonnant. Lorsqu'on les découpa, les salmonelles non inac- tivées gagnèrent d'autres viandes cuites. Celles -ci n'avaient pas été convenable- ment réfrigérées, et les microbes purent ainsi proliférer. Viande et poulet froid furent servis à une réception de mariage et une grande partie des invités furent atteints de salmonellose. Des problèmes semblables, parfois même plus amples, peuvent se poser lorsque des entreprises privées organisent des sorties ou des fêtes de bienfaisance. Une sortie en autocar pour des personnes âgées à l'occa- sion d'un jour férié légal fut gâchée par une intoxication à staphylocoques, causée par des sandwiches préparés la veille au soir par des aides bénévoles. Les tartines restèrent toute la nuit sans réfrigération avant de séjourner pendant plusieurs heures dans le coffre brûlant de l'autocar. Même les traiteurs les plus réputés peuvent commettre des erreurs. En 1974, une firme bien connue fournit un repas de Noël à une célèbre école d'enseignement secondaire du sud de l'Angleterre. Sur 60 élèves, 30 furent atteints de salmonellose et l'on s'aperçut que les dindes avaient été cuites la veille et qu'elles avaient passé la nuit sans réfrigération. En 1981, une flambée d'intoxication frappa des journalistes, ainsi que d'autres participants à une conférence au sommet de la CEE, organisée aux Pays -Bas. On estime que plus de 500 personnes subirent une salmonellose. La restauration était assurée par une société qui jouissait d'une bonne réputation sans avoir toutefois l'habitude d'assurer des repas sur une aussi grande échelle; d'autre part, l'hôtel de ville où le repas a été servi n'était pas équipé pour assurer une bonne hygiène alimentaire. La poussée infectieuse semble avoir été causée par la contamina- tion d'une salade de boeuf et de pommes de terre, de surcroît insuffisamment réfrigérée. 70 12 Résumé 1. La restauration collective est un moyen efficace et économique de nourrir un grand nombre de personnes. 2. Pour répartir les tâches entre les personnels de cuisine, on a souvent recours aux techniques de restauration différée. 3. Par son ampleur, la restauration collective peut rendre malades un grand nombre de personnes. Plus les techniques employées sont modernes et plus il faut prendre de précautions. 4. Les techniques de restauration collective exigent un approvisionnement satisfaisant en victuailles et une infrastructure sanitaire adaptée. 5. Si l'hygiène est importante dans toutes les formes de restauration, elle l'est en particulier dans la restauration de masse. Il convient de s'attacher tout particulièrement à éviter la contamination croisée des aliments cuits et au contrôle des temps et températures de cuisson et d'entreposage. Il est très malaisé de cuire et de refroidir convenablement les grosses pièces de viande. 6. Le personnel devrait comprendre ce qu'il doit faire et pourquoi il doit le faire. S'il n'est pas en mesure d'apprécier le bien -fondé des instructions qu'on lui donne, il ne sera guère motivé à les appliquer à la lettre et l'hygiène risque d'en pâtir. Il faut être d'autant plus vigilant pour la formation des per- sonnels qui ont des problèmes linguistiques. 7. Les examens de laboratoire ne peuvent pas remplacer une supervision et une hygiène correctes. On ne devrait y avoir recours que lorsqu'ils sont véritablement efficaces et si aucune autre méthode de contrôle moins onéreuse ne peut être employée. 8. Il faudrait ériger en principe que toutes les denrées fraîches contiennent des agents pathogènes et qu'on peut les tuer, les éliminer ou les ramener à des concentrations inoffensives en traitant les aliments de façon appropriée. 9. Il ne faudrait pas viser à employer des techniques de pointe en dehors d'un contexte général satisfaisant et lorsque l'infrastructure technologique 71 est insuffisante. La restauration collective peut néanmoins être pratiquée de façon satisfaisante en recourant à des méthodes simples demandant une nom- breuse main-d'uvre. 10. Une bonne gestion est indispensable, quel que soit le système retenu pour l'alimentation des collectivités. Un contrôle de la qualité, une inspection de l'hygiène et la formation des personnels en sont des conditions sine qua non. 11. Les pays sans expérience préalable de l'alimentation de masse devraient consulter des spécialistes avant de se lancer dans un programme de restauration collective. 12. Un mécanisme doit être prévu pour la déclaration des épisodes d'intoxi- cation alimentaire. Il faudrait déterminer le plus rapidement possible s'ils sont imputables au système de restauration collective et, dans ce cas, où le système s'est enrayé. 13. Quelles que soient les préoccupations économiques et commerciales, la santé doit être prioritaire. La responsabilité en cette matière, qu'il s'agisse de la salubrité des aliments ou de leurs qualités nutritionnelles, doit incomber, en dernier ressort, à un service de santé sans attache aucune dans le commerce, le tourisme, l'emploi, la politique étrangère, ni aucune autre préoccupation mercenaire. 14. Une dernière règle s'applique à l'alimentation en général, mais particuliè- rement à tous les systèmes de restauration collective envisageables : si vous ne pouvez pas faire bien, ne faites rien. En effet, mieux vaut regretter d'avoir péché par omission que d'avoir à déplorer les conséquences d'actes inconsidérés. 72 Les publications de l'OMS peuvent être commandées, soit directement, soit par l'intermédiaire d'un libraire, aux adresses suivantes: AFRIQUE DU SUD: zldresSer -was all.v librairies principales ALGÉRIE: Entreprise nationale du livre (ENAL). 3 bd Zirout Youecf, ALGER ALLEMAGNE, RÉPUBLIQUE FÉDÉRALE D': Govi- Verlag GmbH. Ginnheimcrslrassc 20, Postfach 5360, 6236 ESCHBORN - W. E. Saar - bach GmbH, Tradis Diffusion, Neue Eller Stresse 50, Postfach 900 369, 5010 Clll.(XiNE 1 - Buchhandlung Alexander Horn. Fricdrich- strass° 39, Postfach 3340, 6200 WIESBADEN ARGENTINE: Carlos Hirsch SRL, Florida 165. Galeries (idiomes, lori° 453/465, BUENOS AIRES AUSTRALIE: Hunier Publications, 58A Gipps Street. COLLINGWOOD, VI(' 3066 - Australian Government Publishing Service (Mail ourler sales), P.O. Box 84. CANBERRA A.C.T. 2601; or over the roomer /rom Australian Government Publishing Sorcier Bookshops ar: 70 Alinga Street, CANBERRA CITY A.C.T. 2600; 294 Adelaide Street, BRISBANE. Queensland 4000; 347 Swanslon Street. MELBOURNE VIC 3000; 309 Pitt Street, SYDNEY N.S.W. 2000: MI Newman House, 200 SI. George's Terrace. PERTH WA 6018), Industry House. 12 Pirie Steel. ADELAIDE SA 5000: 156 -162 Macquarie Street, HOBART TAS 7(100 - R. Hill & Son Ltd 608 St. Kilda Road. MELBOURNE. VI(' 3(814; Lawson House, 10 -12 ('lark Street. ('ROW'S NEST. NSW 21165 AUTRICHE: Gerold & Co., Graben 31. 11111 VIENNE! BAHREIN: hailed Schools International, Arab Regional Office, P.O. Box 726. BAIIREIN BANGI.ADESI I : Coordonnateur des Programmes OMS, G.P.O. Box 250, DHAKA 5 BELGIQUE: !'our toute commande hors abonnement : Office Internatio- nal de Librairie s.a.. avenue Marnix 30. 1050 BRUXELLES. Abonne- ments: Office International des Périodiques, avenue Mamix 30. 1050 BRUX ELLES- Alndro'menlo a Samedi, Monde elderruenr: Jean dc Lannoy, 202 avenue du Roi, 1060 BRUXELLES BHOUTAN: voir Inde. Bureau régional de l'OMS BIRMANIE: voir Inde. Bureau régional dc l'OMS BOTSWANA: Hotsalo Books (l'ty) Ltd.. P.O. Bon 1532. GABORONE BRÉSIL: Itihl'rolcca Regional de Medicine OMS /OPS. l /nidadc de Venda de I'ublicaedes, C'aixa Postal 20.381. Vila Clementine, 04023 SAO PAULO. S.1'. CANADA : Association canadienne d'Hygiène publique, 1335 ('ailing Avenue. Suite 210, OTTAWA. Ont. KIZ 8N8. (TéL: (613) 725 -3769. Telex : 21 -053 -38411 CHINE: China National Publications Import & Export Corporation. P.O. Bon 88. BEIJING (PEKING( CHYPRE: "MAM ", P.O. Box 1722. NICOSIA DANEMARK: Munksgaard Export and Subscription Service. Nonne Sogadc 35. 1370 COPENHAGUE: K (Tel: +45 1 12 85 70) ÉGYPTE: Osiris Office for Books and Reviews, 50 Kasr El Nil Street. LE ('AIRE ÉQUA'T'EUR: Libreria Cienlihca S.A.. P.0. lion 362. Lugoe 223, (ilJAYA- ESPAGNE: Minislerio de Sanidad y Consumo, Service) de Puhlicaciones, Pasco del Prado I8 -20. MADRID 14 - Comercial Atheneum S.A., Consejo de ('lento 130 -136, 08015 BARCELONE: General Muscar- di) 29. MADRID 20- Libreria Diaz de Samos, Lagasca 95 y Maldona- do 6. MADRID 6; Haloes 417 v 419. 08022 BARCELONE ÉTATS -UNIS D'AMÉRIQUE: four toute commande lors abonnenlem: WHO Publications Coller (ISA, 49 Sheridan Avenue, ALBANY. NY 12210. Les demandes d'aloi si que lu correspondance and (Co abonnements doit eue ndrrs.ssrra /Organisation mondiale de la Distribution et Vente. 1211 (iENI:VE 27, Suisse. Lespubli- carlorus sont également disponibles aimai de United Nations Bookshop. NEW YORK. NY 10017 (verne rra M' ail srnlerne,"I FIDJI: Coordonnateur des Programmes ()MS. I'.O. Box 113, SUVA FINLANDE: Akateeminen, Kirjakauppa, Keskuskatu 2, 011101 HELSINKI I(1 FRANCE:: Librairie Arne. , 2, rue Casimir- Delavigne, 75006 l'AXIS GABON: Librairie Universitaire du Gabon, B.P. 3881, LIBREVILLE GHANA: Fides Entreprises. P.O. Box 1628. ACCRA GRÈCE: (i. C. Elefihcroudakis S.A_ Librairie internationale, rue Nikis 4, ATIIENES (T.1261 HAÎTI : Max Bouchercau, Librairie a A Is Caravelle ». Boite postale 111 -8, PORT -AU- PRINCE HONG KONG: Hong Kong Government Information Services, Beacons- field House, 6th Goor, Queen's Road Central, VI(-rORIA HONGRIE: !Culture, P.O.B. 149, BUDAPEST 62- Akadémiai Kdnyves- boll, VIe, inca 22. BUDAPEST V INDE: Bureau régional dc l'OMS pour l'Asie du Sud -Est. World 110006 (louse, Indraprastha Eslalc, Mahatma Gandhi Road, NEW 01!1.111 11(x812 INDONÉSIE: 'T, Kalman Madia Pusaka, l'usa! Perdxgongan Sencn, Block I, 40h Floor, P.O. Box 3433 /lU DJAKARTA IRAN (REPUBI.IQ(IE ISLAMIQUE D'): Iran University Press, 85 ('ark Avenue. P.O. Box 54/551, TEHERAN IRAQ: Ministry of Information. National House for Publishing. Distribu- ting and Advertising, BAGDAD IRI,ANDE: TDC Publishers, 12 North Frederick Street, DUBLIN 1 (Tel: 744835- 749677) ISLANDE: Snaehjern Jonson & ('o, P.O. Bon 1131, Hafnarstracli 9, REYKJAVIK ISRAEL: Heiliger & Co, 3 Nathan Strauss Street, JÉRUSALEM 94227 ITALIE: Edirioni Minerva Medics. Corso Bramante 83-85. 10126 TARIN: Via lamarmora 3. 20100 MILAN JAPON: Marw.ee Co. Ltd, P.O. Box 5050. TOKYO International. 1(x }31 JORDANIE: Jordan Book Centre Co. Ltd., University Street. P.O. Box 301 (Al'Juheiha), AMMAN KOWEÏT: The Kuwait Bookshops Co. Ltd, Thunayan AI- Ghanem Bldg. P.O. Box 2942, KOWEÏT LIBAN The Levant Distributors Co. S.A.R.L., Box 1 181, Makdassi Street, Hanna Bldg, BEYROII'fIl LUXEMBOURG: Librairie du ('entre, 49 bd Royal. LUXEMBOURG MALAISIE: Coordonnateur des Programmes OMS, Room 1004. 10111 Flour, Wisma Lim Foo Yong (formerly Fitrpalrick's Building). Jalan Raja Chelan, KUALA LUMPUR 05 -10; P.O. Box 2550, KUALA LUMPUR 01-02 - Parry's Book Center, K. L. Hilton Hotel. ((n. Trcacher, P.O. Box 960, KUALA LUMPUR MALAWI: Malawi Book Service, P.O. Box 30044. Chichiti. BLANTYRE 3 MALDIVES: voir Inde, Bureau régional de l'OMS MAROC: Editions la Pone, 281 avenue Mohammed V, RABAT MEXIQUE: Libreria Internacional, S.A. de C.V., Av. Sonora 206, 06100 -MEXICO. D.F. MONGOLIE: mir Inde. Bureau régional de l'OMS MOZAMBIQUE: INLD. ('aine Postal 4030, MAPUTO NÉPAI.: voir Inde. Bureau régional dc l'OMS NIGERIA: University Bookshop Nigeria Ltd, University of Ibadan. IBADAN NORVÈGE: J. G. Tanum A /S. P.O. Box 1177 Sentrum, OSLO I NOUVELLE: ZÉLANDE: Governement Printing Office. Publications Section; Molgrave Street, Private Bag, WELLINGTON I Walter Street, WELLINGTON: World Trade Building, Cubacade, Cuba Street, WEL. LIN(ITON. Government Bookshops d: Hannaford Burton Building, Rolland Street. Private Bag, AUCKLAND: 159 Hereford Street, Private Hag, ('HRIST('ItIIR('lI; Alexandra Strcel, P.O. Box 857, HAMILTON: T & G Building, Princes Street, P.O. Bon 1104, DUNEDIN - R. Hill & Son, Ltd Ideal Bouse, Cnr Gillies Avenue & Eden SL, New- market, AUCKLAND I PAKISTAN: Miro, !look Agency. 65 Shahrah -E- Quaid- E -Atam, P.O. Box 729. LAHORE 3; Sasi Limited, Sasi ('entre, G.P.O. Box 779, I.I. Chundrignr Road, KARACHI PAPOUASIE-NOUVELLE-GUINÉE: Coordonnateur des programmes OMS, P.O. Bon 646, KONEDOBLI PAYS-BAS: Medical Books Europe BV, Noorderwal 38. 7241 BL LOCHEM PHILIPPINES: Bureau régional de l'OMS pour le Pacifique occidental. l'.O. Box 2932, MANILLE - The Modem Book Company Inc., P.O. Bon 632, 922 Rira! Avenue, MANILLE 2800 POLOGNE: Skladnica Ksicgarska, ul Mazowiecka 9, 00052 VARSOVIE lsmt(penorhquesl - IIKWZ Ruch, ul Wronia 23, 00840 VARSOVIE (benarliquev seulement' PORTUGAL: Li crania Rodriguez, 186 Rua do Ouro. LISBONNE 2 RÉPUBLIQUE DE ('ORÉE: Coordonnateur des Program mes OMS, ('en- tra) P.O. Box 5411, SÉOUL RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE ALLEMANDE: Buchhaus Leipzig, Postfach 140. 701 LEIPZIG RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE POPULAIRE I.AO: Coordonda- leur des Programmes OMS, P.O. Box 343, VIENTIANE. RÉPUBLIQUE POPULAIRE DÉMOCRATIQUE DE CORÉE: voir Inde, Bureau régional de l'OMS ROYAUME -UNI: II.M Stationery Once: 49 High Holborn, LONDRES W('I V 6116: 13:: ('esdv Street, (.DI MIIOUR(i EH2 SARI 80 Chichester Strcel, IIELI'AS 1131 1 411': 11r0re00000 Street, MANCHESTER M60 8AS.250 Broad S Doch. IiIRMINt i IIAM BI 211EJS001hey House, Wine Street, BRISTOI. 1(51 201. Dodo( les commandes posoles doivent erre adressais de la aconsurvorde: HMSO Publications Centre. 5!Nine Elms lane, LONDRES SW8 513R SIERRA LEONE: Njala University College Bookshop((lniversity ofSier- ra Leone), Private Mail Bag, FREETOWN SINGAPOUR: Coordonnateur des Programmes OMS, 144 Moulmein Road. SINGAPOUR 1130; Newton P.O. Box 31, SINGAPOUR 9122 - Select Books (Ptc1 Ltd, Tanglin Shopping Centre. 19 Tanglin Road 03-15. SINGAPOUR 10 SRI LANKA: voir Inde. Bureau régional de l'OMS SUEDE: pour roule commande hors abonnement.- Aktiebolaget C.E. Frittes Kung1. Hovbokhandel, Regeringsgalan 12, 10327 STOCK - HOLM. Abonnements) Wennergren- Williams AB, Box 30004, 10425 STOCKHOLM SUISSE: Medizinischer Verlag Bans Huber. L.ännggass Stresse 76, 3012 Berne 9 TCHÉCOSLOVAQUIE: Atria, Vo Smeckach 311, 1 1 I 27 PRAGUE I THAÏLANDE: voir Inde, Bureau régional de l'OMS TUNISIE: Sacihé Tunisienne do Diffusion. 5, avenue de Carthage. TUNIS TURQUIE: Hases Kilapevi. 469 ISliklal Caddesi, Bcyoglu, ISTANBUI. URSS: Pour les haveurs d'URSS qui dtsirent les éditions noses.- Komso- nolskij pnospekl 18, Medicinskaja Kniga, MOSCOU - four les lecteurs hors d'URSS qui devra" les éditions russes: Kuzneekij most 18, Meï- dunarodnaja Kniga, MOSCOU G -200 URUGUAY: Li hreria Agropccuaria S.R.L., Casilla de Corme 1755, Abzai- bar 1328, MONTEVIDEO VENEZUELA: Libreria del Este. Apanado 60.337, CARACAS 106 - Libneria Médica Paris, Apanado 60.681, CARACAS 106 YOUGOSLAVIE: Jugoslovcnska Knjiga. Teraeije 27/11, 11000 BEL. GRADE ZAÏRE: Librairie universitaire, avenue de la faix N. 167. B.P. 1682. KINSHASA I Des conditions spéciales sont consenties pour les pays en développement sur demande adressée aux Coordonateurs des Programmes OMS ou aux Bureaux régionaux de l'OMS énumérés ci- dessus ou bien à l'Organisation mondiale de la Santé, Service de Distribution et de Vente, 1211 Genève 27, Suisse. Dans les pays o0 un dépositaire n'a pas encore été désigné, les commandes peuvent être adressées également à Genève, mais le paiement doit alors être effectué en francs suisses, en livres sterling ou en dollars des Etats -Unis. On peut également utiliser les bons de livres de l'Unesco. Prix: Fr.s.13 Prix sujets à modification sans préavis. C/ 1/95