Comité Consultatif d'Experts : quinzième session : Ouagadougou, 6 -10 juin 1994 : réunion sur les recherches opérationnelles et stratégies (Ouagadougou, 17 - 18 mars 1994)

WORLD HEALTH ORGANIZATION ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE ONCHOCERCIASIS CONTROL PROGRAMME IN WEST AFRICA PROGRAMME DE LUTTE CONTRE L'ONCHOCERCOSE EN AFRIQUE DE L'OUEST COMITE CONSULTATIF D' EXPERTS Quinzième session OCP/EACI5.2 ORIGINAL : FRANCAIS Ouagadouqou, 6-10 iuin 1994 REUNION SUR LES RECHERCHES OPERATIONNELLES ET STRATEGIES (Ouagadougou. l7-18 mars 1994) ,,RECHERCHE' o*"*ffiffirL,S ET srRATEcrES,, (oUAGADOUGOU 17-18 MAR§ t994) 2. 3. oçg/g,Lct5.z SOMMAIRE 1. INTRODUCTION MODELISATION EPIDEMIOLOGIQIJE. DECISION D'ARRET DES EPANDAGES LARVICIDES DANS L'AIRE INTTIALE DU PROGRAMME IMMUNODIAGNOSTIC TVERMECTINE MACROFILARICIDE QLJESTTONS RELATTVES A LA POLJRSUTTE DES OPERATIONS DE L'OCP. RECOMMANDATIONS LISTE -DES PARTICIPANTS 4. 5. 6. 7. 8 9 ze/o+/gq OCPIEACIS.2 Page 2 1. INTRODUCTION la Réunion sur les recherches opérationnelles et les stratégies qui a remplacé en partie cette année la Réunion Annuelle de Revue Technique Interne s'est tenue les 17 et 18 Mars 1994 dans la salle des opérations de VCU. Y participait un groupe restreint composé principalement des chefs d'unité et de zone (voir liste des participants). Elle a été présidée par le chef de I'Unité de lutte contre le vecteur. A la séance d'ouverture, le Directeur du Programme, le Dr. E.M. Samba a souhaité Ia bienvenue aux participants et a remercié tout le personnel de I'OCP et les Pays donateurs qui ont contribué aux succès grandissants du Programme qu'il dirige depuis 14 années. Le Directeur du Programme a fait ensuite le point sur la situation budgétaire du Programme et son avenir. Il a insisté sur les efforts faits par I'OCP en diminuant de façon drastique le personnel et les lignes budgétaires normalement préwes pendant cette phase financière en vue de faire des économies. En effet compte tenu de la crise économique mondiale, les pays donateurs ont des difficultés pour continuer le financement du Programme. Il est donc indispensable de faire des économies sur toutes les rubriques budgétaires et de continuer à intervenir dans les zones prioritaires. Au cours de cette réunion ont été examinées les différentes stratégies utilisant au mieux les larvicides et la chimiothérapie ainsi que la situation des recherches opérationnelles. 2. MODELISATION EPIDEMIOLOGIQLJE 2.1 Evaluation prospective des différentes stratégies de combinaison de la lutte antivectorielle et de la distribution de l'ivermectine. a) Méthodologie. En se basant sur les derniers résultats obtenus sur l'impact sur la transmission de I'utilisation de I'ivermectine à grande échelle, la modélisation épidémiologique a été utilisée pour une évaluation prospective des différentes stratégies actuellement utilisées à I'OCP en tenant compte de la durée des phases opérationnelles. I-e paramètre important qui a été introduit dans le modèle ONCHOSIM est I'estimation de la potentialité de I'ivermectine. Sur la base des analyses, il a été conclu que I'hypothèse plausible sur les effets de l'ivermectine est que chaque traitement est suivi d'une période transitoire de 10 à 11 mois affectant les vers adultes femelles et causant une réduction progressive de leur fécondité estimée en moyenne à 30%. . [.a réunion a été informée des trois stratégies qui peuvent être considérées pour une meilleure utilisation de l'ivermectine à I'OCP : L. La lutte antivectorielle et le traitement à l'ivermectine sont utilisés conjointement pendant une certaine période. [,es deux moyens de lutte commencent et se terminent simultanément. Cette situation s'applique surtottt à certains bassins de la Guinée (Milo, Sankarani,..) où la lutte antivectorielle a réellement débuté en ocPtEActS.2 Page 3 1989 en concomitance avec la distribution de l'ivermectine 2. l-e, scénario mentionné au point L est retenu mais s'y ajoute une durée supplémentaire de cinq à dix ans de distribution de l'ivermectine. 3. La lutte antivectorielle est initialement utilisée seule comme dans l'aire initiale du Programme et l'ivermectine est adjointe plus tard pour nettoyer les poches résiduelles de transmission ou pour lutter contre la recrudescence. Cette stratégie concerne principalement les zones de réinvasion, la Kulpawn ou les extensions sud en Côte d'Ivoire où la lutte antivectorielle a rencontré des difficultés pour arrêter la transmission. Notons qu'actuellement dans ces zones, la durée minimale de lutte antivectorielle qui a été observée dans le Programme est de 15 ans au moins comme dans les extensions sud en Côte d'Ivoire. Pour ces différentes stratégies, un nombre élevé de simulations ont été faites avec le modèle ONCHOSIM. l-es importantesvariables indépendantes retenues dans l'analyse de sensibilité sont la durée de la stratégie et pour l'ivermectine le taux moyen de couverture constante des traitements. De plus, les hlpothèses suivantes regroupées en modèle 1 à 3 ont été appliquées dans les simulations. Modèle 1: I.es villages d'hyperendémie où la CMFC de préintervention atteint 60 à 90 mf1 ont été simulés. L'estimation de l'effet maximal de l'ivermectine sur la productiüté des vers femelles adultes est appliquée. Modèle 2: Le modèle I est simulé avec une estimation d'un effet amoindri de I'ivermectine. Modèle 3: On suppose qu'il y a beaucoup plus de variabilité à l'e4position au vecteur. Certains groupes très infectés sont plus exposés que d'autres aux piqûres de simulies. b) Résultats, Les tableaux L et 2 résument les risques de recrudescence pour les différentes stratégies et pour les différents modèles ci-dessus mentionnés. Chaque ligne des tableaux correspond à un taux donné de couverture de l'ivermectine. Chaque risque est calculé en divisant le nombre de simulations avec recrudescence par le nombre total (50) de simulations. Par exemple, pour LL ans de lutte antivectorielle réussie combinée avec 11 ans de traitements annuels à l'ivermectine à un taux moyen de 50Vo (tableau L), le risque de recrudescence est de ZVo quand nous utilisons les hypothèses du modèle 1. Avec le modèle 2, ce risque devtent lÙVo et avec le modèle 3,307o. On peut déduire de ces simulations qu'une combinaison des deux moyens_ de lutte sur L0 ans est trop courte pour prévenir la recrudescence, même si on suppose assurer le traitement à I'ivermectine à un taux moyen de couverture de 657o et plus. 1 mf : microfilaire (s) t ocPlEACLs.2 Page 4 Une année supplémentaire de combinaison de lutte peut toutefois améliorer Ia situation. Une combinaison de lutte sur 12 ans semble suffisante si la couverture de l'ivermectine est supérieure à 60Vo comme dans le modèle 3 où les hypothèses sont plus pessimistes. I-e tableau 2 donne les résultats de la stratégie 2 où on suppose que cinq ou dix ans supplémentaires de distribution de l'iverrtectine sont assurés après huit à dix ans de combinaison des deux méthodes de lutte. I-e risque de recrudesoence est nul si 10 ans de combinaison des deux méthodes de lutte suiüe de 10 ans supplémentaires de distribution de l'ivermectine seule sont assurés même à un taux moyen de couverture de 40Vo pour le modèle L et de 507o po:ur le modèle 2. La stratêgie 3 est illustrée par les figures La et Lb qui üsent la représentation de la situation dans le sud de la Côte d'Ivoire dans les zones où la lutte antivectorielle a connu des difficultés. On suppose également que la distribution à grande échelle de l'ivermectine a débuté deux ans avant l'arrêt définitif des Iraitements larvicides et continue sur cinq ou dix ans à un taux constant de couverture de 607o. La figure L montre que cinq ans de distribution de l'ivermectine restent insuffisants tandis que L0 ans arrêtent la recrudescence de l'infection. Compte tenu de tous ses résultats,la réunion recommande que la modélisation épidémiologiq.re soit utilisée pour donner les prédictions requises au niveau de "iruqr" Uasiin avant la prochaine réunion du Comité Consultatif d'Experts de juin 1994. 2.2 Détection de la recrudescence par l'évaluation entomologique Les premières conclusions de l'analyse de la validité de la détection et la lutte contre la rècrudescence ont montré que les dynamiques de recrudescence varient considérablement selon les situations épidémiologiques. Certaines sont lentes et ne peuvent pas être détectées précocement, d'autres sont rapides et peuvent être àétectéestrès tôt. Pour éüter les fausses alarmes, il est important de déterminer le moment idéal pour détecter le maximum possible de cas de recrudescence de l'infection et de les combattre en utilisant l'ivermectine. Les hypothèses formulées dans les modèles L et 2 ont été utilisées pour déterminer la proportion des cas de recrudescence qui peuvent être détectés et contrôlés avec fivermectine un certain délai après 12 ans de lutte antivectorielle. Les analyses préliminaires montrent qu'avec le modèle standard L, même un délai de dix ans peut être autorisé. Le modèle 2 qui assure un effet amoindri de l'ivermectine indique qu'un délai de L0 ans semble trop long pour détecter tous les cas de recrudescence. A la fin de ce délai minimum, la recherche des cas de recrudescence en utilisant, entre autres, les critères entomologiques pourrait être mise en place. Le but de cette analyse est d'arriver à déterminer l'infectivité des simulies en ce moment en vue de fixer des critères entomologiques pour guider la détection de la recrudescence. La réunion recommande de poursuivre les analyses afin d'établir ces critères entomologiques. Table l: oæ/8 q5.2 Page 5 Risque de recrudescence après plusieurs années de combinaison de la lutte antivectorielle et de la distribution de I'ivermectine selon différents taux de couverture pour trois modèles difËrents Taux de Couverture Modèle 1: Standard Modèle 2: Effet permanent amoindri de I'ivermectine Modèle 3: Plus de variabilité à I'exposition 10 ans 11 ans l0 ans 1l ans 12 ans 10 ans 1l ans 12 ans 0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 0.35 0.4 0.45 0.5 0.s5 0.6 0.65 0.7 0.75 1 1 1 1 I I I 0.92 0.76 0.82 0.5 0.38 o.t4 0.1 0.08 0.04 1 0.96 0.82 0.74 o.76 0.48 0.24 0.22 0.1 0.04 0.02 0 0 0 0 0 1 I 1 1 1 1 0.98 1 0.96 0.88 0.8 0.68 0.54 0.4 0.28 0.32 0.94 0.92 0.9 0.8 0.8 0.56 0.s2 0.38 0.32 0.08 0.1 0.1 0.04 0.02 0 0.02 0.22 0.16 0.18 0.04 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 I 1 1 I I I 0.98 0.98 0.98 0.98 0.84 0.64 0.48 0.38 0.42 0.32 I 0.98 0.96 0.94 0.9 0.9 0.78 0.62 0.52 0.26 0.3 o.t2 0.04 0.06 0.08 0 0.6 0.42 0.38 0.34 o.28 0.08 0.1 0 0.04 0.02 o.o2 0 0.02 0 0 0 a.) (.) () C) () + (ÉÉ -Ô oO o r() r ! O + o (.) ,ol EOa >sl æq O æq O c{ æ o æVl o \o a'! o s o O O o o O O O o a o^ Zv æ\O ôt ..) o c.l a o ô.1q o o o O O O O rô + O () /o Oa >s, ooq o \oq o C.lq O .+ To \o c..l o \o el O C.l O O O ôrq O C..lq o (.) ,ê) Oa Zv \oq O \o oq O \o *Vl \oe.l o N O o o + o\ (.) ,o) >c9 æq o <tq o æ o no \o c.l O o +eo o (-) /o) o^ à.v sq s09 c.l\o To \o O c.lq O O tô + o\ c.il () .Q) à \oq ææ o $To oo nO æ c? o c.rcl O \o O \oq () ,() o^ Z.v \oq O æq oq o n §I coq sqO O o + æ o taL) Oa >s) o\o s09 o æ c') O \t O s o c.lq o ôlq () ,() O- Zv æq O .d- æ o æ aO \o o \oq O a o O râ + oo I ,ê) 'oOa >a, sq o sæ o oq o æ v? o ôt c.l o C) /o) Zv æq o æq o s\o *q a æ c.! o s .1 o ô.1 o 0)È o? 6)x> FU q O O ra) O ...| O |r)(-l o cl o TN c1 O -q o ra) nO no ra)IO \o rô9o r:O ta)\ oærufuc].:5.2 Page 6 rô C) !) û lt) o Lo o() H C) a (É C) € C) C) () oÉ L C) C) r=l trlo k 'o(! c) oo -o oo o!o;û= .Ëu E o.r(ËÊ ?6 .9F a- => ,c:' () r! o.(ËE o()'E o5É_ô6);roh Ë!E,8! ,q o.3 o)E do ü,« \o c^l o -Ô(dF oæ/EAcL5.2 page Z Fig.1 a) Arrêt de la luttc antivectorielle après 15 ans de Iutte incomplète et mise en place de l'ivermectine sur 5 ans Exemplc de I'cxtension sud cn Côte d'lvoirc 1 990 2010 Années Civiles 2030 Anêt de la lutte antivectorielle après 15 ans de lutte incomp!ète et mise en place dc l'ivermectine sur 1O ans E:remplc dc I'extension sud en Côte d'lvoirc CT'r\ o, (D !, o a -9(E x 6 o CLÈ(E 6 CL (Do6 c(D c) =oÀ 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 o 1974 b) @ o, oEI o fq) E x56 o o. o.6 (E CL oo(E É(l)()) oÀ 2050 lvermecüne(60%) Prev.mfs antivectorielle Prev.vers /// \\ \tr I I It t I t I III --lJ? CMFC ,a a ," Prev,Cécité aaa ,III a a! ,I ,teltI a a , , , \\ - Prev.mfs --..-...cMFC --. PAT - - Prev.vers - Prev.Cécité lvermecüne (60%) antivectorielle t:I ,..I '..\ttrli I I I I I t I I I 1974 1 990 2010 Années Civiles 2030 2050 I i1 ) ocPlBfucls.2 Page 8 3. DECISION D'ARRE'T DES EPANDAGES LARVICIDES DANS L'AIRE INITIALE. 3.1 Récents résultats épidémiologiques pouvant aider à une prise de décision Des évaluations ont été effectuées dans les bassins fluviaux suivants de l'aire initiale du Programme : - la Bagoé au Mali et en Côte d'Ivoire - le N'zi-Bandama et la Comoé en Côte d'Ivoire - la Volta Noire (Bui) au Ghana - la Mékrou et l'Alibori au Bénin - la Daka au Ghana Bagoé : [.es résultats de deux villages au Mali et de deux autres en Côte d'Ivoire sont très bons ou excellents. La prévalence et la CMFC les plus élevées étaient respectivement de 4,6Vo et 0,L2 microfilaire par biopsie (mflb). La tendance observée de la prévalence dans le üllage de Galamankourou suit la tendance prédite en marquant un retard à partir de L0 ans de lutte antivectorielle (Fig.2b). I-es résultats entomologiques sont généralement bons sur ce bassin sauf iur- un. de ses affluents, la Kankélaba où la transmission est négligeable uniquement sur les trois dernières années (Fig.za) N'zi-Bandama : Les résultats des quatre üllages évalués dans ce bassin sont excellents. La prévalence non standardisée la plus élevée est de 2,157o. Aucune nouvelle infection n'a été trouvée. Comoé : Quatre villages ont été évalués dans le bassin. Les évaluations effectuées il y a un an ont été reprises à cause de la distribution de l'ivermectine qui avait eu lieu quelques mois avant cette évaluation. Les résultats actuels sont excellents dans tous les villages en ce qui concerne la prévalence non standardis ée. Laprévalence la plus élevée est de 3,97o. Toutefois, dans le üllage d'Awahikro deux enfants âgés de moins de 15 ans ont été trouvés inftictés. L'un a un passé de migrant et le deuxième, âgé de neuf ans, n'a jamais quitté le üllage. Bui : L,es résultats des 10 üllages évalués dans ce bassin sont variables. La prévalence va de 6,2Vo dans un village, à 63,lVo dans la pire des situations (Vo1r Carte 2). Il faut rappeler que cette zone est sous traitement ivermectine àepuis six ans. La CMFC, par contre, est très faible, fluctuant entre 0,L5 et L,8 mf/b dans neuf villages et de l'ordre de 6,1. mflb dans le üllage ayant la prévalence la plus élevée. Sur les 193 individus trouvés positifr, 46,6Vo (90) sont des migrants qui sont venus s'installer dans la zone. Dix-huit des indiüdus infectés sont âgés de moins de 15 ans. Environ 507o (8) des enfants infectés ont été trouvés dans un seul village. Un enfant infecté, âgé de moins de cinq ans a également été trouvé dans un village. Seuls quatre des enfants infectés sont des migrants, les 14 autres sont tous des résidents. F o- tro oo .E otr6 F oE @ =trtr (D .F c(D o o- Fis.2 b) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 o a) 1200 1 100 1000 900 800 700 600 soo 400 300 200 100 o o24 68101214 Nombre d'années de lutte oælEACL5.2 page 9 Evolution du PAT sur la Bagoe Jan.77 - Déc. 93 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 Années Galamankourou 24O (Bagoel Mali -ct E(J Lt- C) +,(D a (D oc(D E \o o- Bons r6suhats à partir de 1981 eeuf sur la Kank6laba r Kankéla + Metela o Banantou a Papara \ Ë - -\ +-- e totale CMFC Prévalence dans la cohorte \ \ \ Tendance Péditc Obscrv6c 16 18 20 OCP/E4C15.2 Page 10 Mékrou : Le résultat du seul üllage, Gbeniki, évalué dans le bassin est satisfaisant; une prévalence de 5,7Vo et une CMFC de 0,LZ mf/b. I-ors de la dernière évaluation (1989) la prévalence était de l2,l7o et la CMFC de 0,66 mflb. Les tendances épidémiologiques observées continuent à décroître légèrement tout en accusant un retard de plus de trois ans sur celles prédites (Fig. 3b). Alibori : Deuxüllages ont été évalués sur l'Alibori. I-es résultats ne sont pas satisfaisants. t-a prévalence est de L3,lVo à I-ougou et de 20,4Vo dans le üllage à'Alibo.i. Dans lès deux cas, la CMFC est de 0,48 mflb. I-es tendances épidémiologiques observées dans le üllage de I-ougou bien que mauvaises, sont encorrrageantes et commencent à tomber (Fig. 3a). Daka : Cinq üllages ont été évalués. La prévalence varie de 0,07o à papala à 19§ 7o àEkumdipe. Dans ce dernier village, 60Vo des positift étaient des migrants venant du bassin de Pru et\\Vo venant de Tantali, üllage situé sur l'Oti. 3.2 plan d,arrêt définitif des épandages larvicides dans l'aire initiale du Programme La Carte 3 montre les bassins qui sont encore sous épandages larvicides en 1994. La réunion après avoir analysé les récents résultats épidémiologiques et entomologiques a déôidé, comme suit, des endroits où les épandages larvicides devront être arrêtés en 1995 (résumé: carte 4)' . 1..- En zone Est la situation épidémiologique étatt satisfaisante sur la Mékrou il a étê décidé d'arrêter les traitements larvicides sur cette riüère et d,entreprendre si possible des études de post-traitement à Kérémou. Cependant les épandages larvicides devront être poursuivis sur l'Alibori et la Sota jusqu'en 1995-compie-tenu des quelques marràis résultats épidémiologiqu.es enregistrés. La distribution à grandé échelle de l'ivermectine doit être instaurée sur l'Alibori et poursuivie sur la Sota. I-æs résultats épidémiologiques n'étant pas tout à fait satisfaisants sur la Kulpawn (Carte 1), l; Molé et le Bui (Carte 2), il a été décidé de continuer les Cpunaages larvicides sur la Molé et la Kulpawn jusqu'en L995, d'intensifier la distribuiion de l'ivermectine et si nécessaire d'entreprendre des épandages larvicides ponctuels au sol en saison sèche sur la Kulpawn. Sur le Bui, on doit poursuivre les épandages larvicides, intensifier la surveillance entomologique en utilisant des points de capture qui sont près des villages qui ont des prévalences élevées, entreprendre lâ distribution trois fois par an de l'ivermectine et si possible choisii quelques villages pour une étude de l'action de doses massives d'ivermectine sur les vers adultes. L,es épandages larvicides sporadiques seront arrêtés sur la Daka. Une investigation'épidémiologique sera menée dans le village de Tantali sur l'Oti. oæ/EACt5.2 Page 11 Fis.3 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 o 0246 Lougou 325 (Alibori / Nigerl Bénin 81012 Nombre d'années de lufte 81012 Nombre d'années de lutte 14 16 18 20 a) e E ol! =o o èR (D(, c,(l) (E \0D o- o b) GBENIKI 328 (Keremou/Mekrou) Bénin € E o Ll- è, c) v @ F (D(, E -g(§ pÀ 0246 tl- \ \ -? | r - cr-ic* Prévalence dans !a cohorte Prévalence totaleg__ - --t - -ô.- \ \ \ Tcndancc Pr6ditc Obsonr6c \ {- ..-\ \ CMFC Prévalence totale 9-\ \_ .\\ dans la cohorte -+ - Pr6ditc Obscrvdc =::ô 14 16 18 20 oÇP/EACt5.2 Pasec+?"2 Mop r 43,213,52' 7t9(t,251 Pon9 o tTo4 Gbonlolo(o,4Bl 1 8,3O(Q Gurumbc le LEGENDE i/,r,('gê J,,otui,lrlltl€t r'ésultot Prévolence (CMFL) ocPlvcu/R. ToE â Corte/ M KULPAWN <. * e 7, WA tl !P 1ÿtl (o7r) lrJ w N 328('34 z8o( ulliomd (o,o3) O 7, Bullng o O 5 lO 2OKd BUI/ VOLTA NOIRE (GHANA) Akonyotrom O to.oz { o.42) z50o,t5) Bul vlllogt OWr,lo ?oxmroo Bogopl OY I dob O Bogblel OEondo Nlwonlo Jo mo o OT.t.llmo t2., | 5,9lO76 r O Corpanlar p. O Jomo N3uonu 8ul 0om rl ma O Jôol 55,8O{t,82} Tol n-Ab oo a 65,r (6,061 , Mpaoram OBombol OBondo O Sombo a o lp o d ltruN9.. O W.wo uooo ob ori BlmoO Bo(. o Louro o 'Ji'f,SPrT'. rcchlltm Nr Cotle/ MoP. 3 PROPOSED VCU PLAN OF OPERATIONS FOR 1994 / PLAN O,OPERATIONS DE VCU PROPOSE POUR I994 oæ/E cL5.2 Page IJ @ 5(rt6lL c NI6f R --- ft66l Èoÿo6m' lrdl Limllt cturll' du P'o9'om6' . " "' ?il!'li,l,5:iJ"#fi :":"';: ,È-R'É' ttlol'dRrYlclt lrorlaa Corle / MoP. 4 PROPOSED VCU PLAN OF OPERATIONS FOR :gg5/ PLAN D,OPERATIONS DE VCU PROPOSE POUR 1995 ,,..I {itri ^t (D NIG ER /SENEGALZ/- - - - Prcrcnt Èogromm' hmil Lrmil" ælucllc ds Progrommc ...... Originol Progrommc - Alra lnlliola du I'roorom rry2 Rirr tnotrd,Rrvlcrc lmllaa orto MC I t ocPlEAclS.2 Page 14 2.- En zone Ouest, bien que les résultats entomologiques soient satisfaisants sur le Baoulé et la Bagoé, la réunion a souhaité qu'une enquête épidémiologique complémentaire soit entreprise à la fin de l'année 1994 sur ces riüères afin de permettre la suspension des traitements larvicides en L995 pour effectuer des études entomologiques de post-traitement à Météla sur la Bagoé, à N'Zana et Madina-Diassa sur le Baoulé. D'ores et déjà les traitements larvicides sont arrêtés sur la haute Bagoé (de la source au confluent avec la Kankélaba) et le haut Baoulé jusqu'au confluent avec le Banifing VII compte-tenu des bons résultats entomologiques et épidémiologiques enregistrés. En ce qui concerne la Kankélaba, qui est une riüère réenvahie jusqu'en 1990, les épandages larvicides doivent être poursuivis. Une enquête épidémiologique devra être effectuée en 1995 sur le Banifing 1., dans la région de M'Piéla longtemps réenvahie. Des traitements au sol seront effectués sur le Niger (région de Tienfala) et sur le Fié. En ce qui concerne la Marahoué, les résultats épidémiologiques enregistrés en 1989 ont donné une prévalence moyenne de 25Vo et on pense qu'en 1994 elle doit être proche de lïVo. I-e,s résultats entomologiques obtenus depuis de nombreusei années semblent confirmer cette situation favorable. La réunion a demandé qu'une enquête parasitologique soit effectuée sur ce bassin à la fin de l'année 1995 afin de permettre de prendre une décision d'arrêt des traitements larvicides. Quant au Bandama Blanc, la situation entomologique et les résultats des études de post-traitement sont bons. ll a êté décidé d'arrêter les épandages larvicides sur cette rivière. Compte tenu des bons résultats épidémiologiques obtenus sur la haute Comoé, il a été décidé d'arrêter les épandages larvicides sur les bieft allant jusqu'à Groumania. Les épandages larvicides seront également arrêtés sur la partie nord du bassin du N'Zi au niveau des affluents Loho et Mafa. 4.1 IMMUNODIAGNOSTIC. Résultats des premiers essais opérationnels f-e sous-comité de TDWFIL sur l'Immunodiagnostic qui s'est réuni en mars 1993 ayant conclu que les résultats du tri-cocktail d'antigènes (Ou7, Ovl1 et Ov16) étaient assez prometteurs pour en justifier l'essai opérationnel à grande échelle à I'OCP, des dispositions ont été prises pour la mise en place d'un 4. OCPIEACI'.2 Page 15 laboratoire d'immunodiagnostic ainsi que pour la collecte d'un grand nombre d'échantillons pour les essais. Le laboratoire d'immunodiagnostic a été installé en juin 1993 à Bouaké par le personnel scientifique local de I'OCP avec l'aide d'un consultant de TDRÆIL. Un problème initial avec le logiciel conçu pour fonctionner avec le lecteur ELISA a été provisoirement résolu et le fabricant a promis de mettre à jour ce logiciel pour faciliter son utilisation Plus de 2000 prélèvements de sang sur papier filtre ont été effectués entre avril et juin 1993 chez des enfants âgés de 5 à L5 ans dans des villages d'hyperendémie en Sierra Leone (2L2 échantillons) et dans 23 üllages au Burkina Faso. I-e choix du groupe d'âges de 5 à 15 ans est basé sur des considérations logistiques et sur les résultats obtenus à Pendié au Burkina Faso. Deux types d'anaÿses ont été faits jusqu'ici. Une analyse plus poussée est requise quant à la sélection d'un seuil approprié. 1. Un seuil standardisé de densité optique (DO) de 0,5 obtenu en corrigeant tous les tests pour qu'ils soient comparables a êté utilisé. Le test a fonctionné de façon satisfaisante. Il a donné une sensibilité d'environ 90Vo sur les témoins positift. Au Burkina Faso on a trouvé un nombre inattendu de sujets positift (neuf). Il s'agit probablement de migrants. Il y a eu aussi parmi eux des sujets faiblement positifs, mais il ne s'agit pas forcément de personnes infectées. Cette analyse montre qu'il y avait des différences marquées entre la fréquence des distributions des réponses en Sierra l-eone et au Burkina Faso (Fig.a a et b). Ceci montre qu'il est possible de détecter la réinfection dans les zones précédemment non infectées. 2. Pour la deuxième analyse, le seuil est obtenu en prenant la moyenne plus trois fois l'écart-ÿpe du DO. I a figure 5 (B et D) montre le taux de séropositiüté de deuxüllages choisi au hasard parmi ceux testés par rapport à des données précédentes relatives aux échantillons de Niarba (le üllage témoin négatif. sans transmission décelable), Fig.5A, et de Pendié (un üllage témoin positif dans une zone où la transmission avait repris) Fig.5C. La séroprévalence atteint environ 80Vo dans le village d'hyperendémie de la Sierra I-eone. Le profil sérologique du groupe cible semble un bon indicateur de Ia situation endémique. L.e, üllage de Niarba (témoin négatif) a montré inopinément une séropositivité considérable (13%). Ceci suscite plusieurs questions: a) est-ce que les enfants trouvés séropositifs ont également une biopsie cutanée positive? b) est-ce que ces indiüdus ont séjourné hors de Niarba? c) est-ce que les résultats inattendus ne sont pas dus à des problèmes opérationnels, exemple: mauvais stockage des échantillons ou échec du test? Pour tenter de répondre aux questions, a et b, une étude dans ce üllage a révélé que plus de 95Vo des enfants trouvés séropositift par le test étaient absents cette fois du üllage, ayant voyagé. Toutefois, des prélèvements de sang ont été effectués de nouveau sur les autres enfants pour répliquer les tests à Bâle. Ùæ/EACL5.2 Page'16 Fig. 4 IMMUNODIAGNOSTIC - SIERRA LEONE Densité Optique (D.O.) Standa rdisée IMMUNODIAGNOSTIC - BURKINA FASO qi-ii^aiion d'un souil aduitraire: D.Ü - C.SO a) 7t 6 5 4 3 2 o co o CL (l, E o -ct Eoz 1 o roC)u)oroe{?groArë{q-qc!u?\q o----§lôlNôlC4, l() C{ o oq o b) 25 20 5 0 5 1 1 o Co oo oE' o -o E oz o r.oo()oroa{?glr)A\é{4[qc]u?\qô----ôie{c{«rl(r) 1() e\td oq o Fixation d'un scuil arbitrairc: D.O = O.5O Densité Optique (D.O.) Stapdardisée Fig. s Nlorbo t99t (Burklno [\J =,zl-{ O.D./D.O. (stond) o to 20 30 40 50 60 70 80 90 too Percen flle )æ/EACL5.2 Page J./ Zorgo !993 (Burkinol N =64 O.D../D.O. (stond) o to 20 30 zro 50 60 70 80 90 too Percentile - TRICOC K (Ov-7.1 t.16 ) Konkoyo 1993 (Slerro Leone) N=34 O.D../ D.O. (sfond) o ro 20 50 zlo 50 60 70 80 90 too Percentile Serologlcot proflles ond seroposltlvlty rctes in 4 selected vllloges pro f i rs sé ror os, lit"T Lïi,ii:"3 J3;: r?,-,,iïr}' ::' I v i I r o s e s c hor s r s(tronche d'ôges dtuOiée: 5 à 15 ons ) A A B: no lronsmission (OCPoreorBurkino)/oucunelronsmission(oire deI'OCP,Burkino) C: retronsmission ofter control / relronsmission oprés lo lulle(ÉEndiê Burkino ) O : ongoing lrqnsmission. hyperendemic oreo / lronsmission en coursrzone d'hÿper-endémie (Sierro Lébne) o.4 o.3 o.2 o.l o.4 o.35 o.3 o.25 o.2 o.r5 o.l oo5 o 1.8 r.6 t.4 1.2 I o.8 o.6 o.4 -TR|COCK (OV-7..1 t.t6 ) PendÉ 1989 (recrudescence) N= 66 O.O. / D.O. 6tond) to 20 30 40 50 60 70 80 90 too Percentile - TRICOCK (Ov-7.11. 16) r.8 r.6 t.4 t.? I oa o.6 o.4 o.2 oo o - TRICOCK (Ov-7.11.16) A+C: serum somptes /échontitlons de sérum B+D: blood spots /prélevemenl de gouttesde song sur popier buvord meon+ 3 S-D./moycnne+ 3E.T. I B meon+S S.D..hoyannc+ 5 ET. O"/" A 6"/"meon+5 S.O. (of A I moycnnc+ dc 78"/" +3 S.D.(of B) D moyemc 13 E.T. (dc B I OCP/EAC15.2 Page 18 4.2 Prochaines EtaPes 1. Achèvement de tous les autres tests sur le tri-cocktail d'antigènes, exemple: la standardisation de l'essai. 2. D'autres analyses statistiques détaillées pour répondre à la question concernant la standardisation des résultats et l'éventuelle mise en place d'un indice sérologique communautaire pour la prise de décisions sur l'intervention. 3. Essai d'un quatrième antigène (Ov33) qui pourrait remplacer le tri- cocktail d'àntigènes s'il confirme sa sensibilité et sa spécificité élevées. Un tel remplacement diminuera le coût de production. 4.3 Villages à évaluer 1. Certains villages du Burkina Faso utilisés pour le test opérationnel, précisément Niarba, Hèmkoa, Boala et Wadiel, seront évalués de nouveau, àompte tenu de leurs niveaux de séropositivité allant de 10 à l37o' Z. D'autres villages en phase de surveillance dans l'aire initiale seront également choisis au hasard pour des tests. Ces villages auront des paramètres tint parasitologiques que sérologiques pour une comparaison. 4.4 Rôle de lrimmunodiagnostic dans la détection de la recrudescence de l'infection La réponse claire obtenue dans les zones libérées de l'onchocercose laisse supposer q.r;il ,"ruit possible pour le test de détecter une recrudescence de l,iniection.- Une sensibilité de- l'ordre de 90Vo semble adéquate pour de tels besoins puisque toute sensibilité plus élevée sonnera l'alarme inutilement. La difficulté actuelle est de savoir lè niveau de séropositiüté auquel on pourrait intervenir. Ce domaine est toujours à l'étude. Certains suggèrent la ririse en place d,un indice sérologique ideniiq,re à la CMFC pour aider dans la prise de décisions. La misé àn place d-'un tel indice nécessitera une large masse de données pas encore généiées. Pour le moment, il serait avantageux de fonder les décisionj d'intervention sur l'évolution de la séropositivité dans une zone. 4.5 Autres tests. Les recherches menées dans le domaine des sondes à ADN pour détecter l,infection onchocerquienne en grattant légèrement la peau ou en recherchant dans les prélèvements sanguinr "n utilisant le PCR ont été exposées brièvement à la réunion. Le test dé pansement de Stingl a fait également l'objet de discussions. La réunion recommande que BIS, EPI et AREM rédigent des protocoles de recherches opérationnelles exécutables à I'OCP sur les différentes iechniques de détection de l'infection onchocerquienne par l'immunodiagnostic, les sondes à ADN et le test de pansement de Stingl' OCP/EAC15.2 Page 19 5. TVERMECTINE 5.1 Impact sur Ia transmission L) Rio Corubal: I-es données entomologiques obtenues pour l'étude de l'impact de trois traitements d'ivermectine par an sur la transmission dans le Rio Corubal ont connu des difficultés d'interprétation. L'étude sera arrêtée sur le plan entomologique à cause de l'insuffisance des données de base et des difficultés opérationnelles. A cet égard,le traitement à l'ivermectine trois fois par an pourrait être ramené à un traitement annuel. 2) Malco: Des évaluations ont été entreprises dans quatre üllages du bassin de la Gambie où l'ivermectine est donnée deux fois par an depuis six ans mais sans traitements larvicides. La couverture de la population examinée était satisfaisante, 68Vo en moyenne. Aucun enfant âgé de cinq ou six ans n'a êtê trouvé infecté et aucun adulte négatif lors de l'examen de base n'a été trouvé infecté. Dans les quatre villages évalués, il y a une réduction remarquable de la prévalence de l'infection. A l'évaluation de base, la prévalence moyenne d'infection qui était supérieure à 60Vo est actuellement de 3,9Vo. Soulignons que l'évaluation a été faite juste avant le deuxième traitement à l'ivermectine de I'année. [.e traitement est donné à un intervalle de six mois. Après cinq ans de traitement à l'ivermectine deux fois par an dans ce bassin, on remarque que la prévalence de l'infection dans les villages examinés a diminué de plus de 90 - 95Vo à l'évaluation de mi-p4rcours. Soulignons que si I'évaluation avait été faite un an après un traitement, les niveaux de prévalence pourraient être plus élevés mais toujours beaucoup plus faibles que les valeurs de base. Plus particulièrement, il n'y avait pas de nouvelle infection dans la zone. Aucun enfant àgé de cinq ans ou moins n'a été trouvé positif. Pour une meilleure interprétation et validation des résultats, il a étê décidé d'effectuer des recherches complémentaires. 3) Bakoye: Un traitement deux fois par an a étê commencé dans ce bassin. Ceci sera appuyé par une évaluation entomologique qui sera effectuée dans la zone afin d'apprécier l'impact d'un traitement deux fois par an sur la transmission. L'étude entomologique sera menée par l'équipe nationale du Mali. 4) Le Bassin du Niger au Mali: Le deuxième bassin où l'ivermectine est distribuée depuis plus de cinq ans et dans lequel des évaluations ont été entreprises est le bassin du Niger au Mali. Six villages ont été évalués. [.es résultats préliminaires indiquent qu'il n'y a pas eu de preuve de nouvelles infections dans la zoîe. Aucun enfant àgé de cinq à six ans n'a été trouvé infecté. En outre, la prévalence de l'infection était comprise entre l.36Vo et37.5Vo dans la plus mauvaise situation. La CMFC fluctuait entre 0.3 mflb et 2.48 mf/b. OCP/EAC15.2 Page 20 5.2 Essais de doses massives d' ivermectine. I-a réunion a été informée sur Ies recherches que doit mener I'OCT sur l'impact de doses massives d'ivermectine sur le ver adulte dans son laboratoire à Hohoe au Ghana. Elle encourage cette initiative. Dès que les premiers résultats de cette étude seront concluants, I'OCP pourrait mener des essais dans des villages de l'aire initiale où la prévalence reste élevée. 6. MACROFILARICIDE La réunion a pris bonne note de la décision de Ciba Geigy d'arrêter la fabrication du CGP 6140 (Amocarzine) et des difficultés que rencontre I'OCP pour essayer ce médicament dans l'aire du Programme. Au cas où le produit serait disponible pour les essais sur le terrain, il serait approprié de le tester dans des zones qui pourraient donner des résultats sans équivoque. I-es critères de sélection des üllages pour l'essai sur le terrain pourraient être: 1. Des villages ayant des niveaux de prévalence relativement élevés; 2. Des üllages dans les zones où I'OCP a rencontré des difficultés opérationnelles et où la prévalence décroît très lentement. des villages à accessibilité raisonnable des villages ayant suffisamment d'individus positifs (taille de l'échantillon à déterminer en fonction du protocole pour les essais dans plusieurs centres qui reste à élaborer). Avec les critères ci-dessus, le choix des villages pourrait être fait dans les zones prioritaires telles que: le bassin de la Dienkoa les bassins de la Kulpawn/Sissili le bassin du Bui 3. I-e, bassin de l'Alibori (moins prioritaire) et les zones d'extension. QUESTIONS RELATIVES A LA POURSUITE DES OPERATIONS DE L'OCP. L'évaluation prospective de la combinaison de la lutte antivectorielle et de la distribution de l'ivermectine qui a été faite en utilisant la modélisation épidémiologiquc a été discutée pour arrivcr à formulcr dcs hypothèses sur les conséquences de l'arrêt du Programme en l'an 2000. La réunion s'est également penchée sur les questions relatives à la poursuite des recherches opérationnelles à I'OCP dans le domaine de l'immunodiagnostic et d'un macrohlaricide. Elle s'est llnalement posée des questions sur lcs activités de dévolution et les points importants pouvant conduire à sa réussite. 7 -t ..,t ocPtEAcLs.2 Page 2l 7.1 Lutte antivectorielle et distribution de l'ivermectine. a) St la prédiction faite par la modélisation épidémiologique selon laquelle Ia combinaison épandages larvicides / ivermectine provoque une dtminution permanente de la production microfilarienne de l'ordre de 33% d'un traitement à l'autre (indiquant également un effet macrofilaricide limité de l'ivermectine) est vraie, quelles seront les implications opérationnelles de cette conclusion? Les résultats des simulations faites avec le modèle ONCHOSIM ont montré que I'application de cette hypothèse (Voir Point 2.1, Méthodologie) n'a pas permis de réduire la durée de la lutte. Dans une zone où il n'y a pas de lutte antivectorielle, il faut plus de 20 ans de traitement annuel à f ivermectine. En utilisant l'effet macrofilaricide limité de f ivermectine, la transmission restante à chaque traitement n'est pas totalement coupée après quatre ou cinq traitements à cause de l'apport des nouvearx vers. Par contre, les simulations ont montré que 12 ans de combinaison de la luffe antivectorielle et de la distribution de l'ivermectine ramenerait le risque de la recrudescence de l'infection à un niveau inférieur à LVo si un taux moyen de couverture de 507o at moins pouvait être assuré. En utilisant ce résultat, la réunion a posé la question pour savoir : b) Si les épandages larvicides en zone d'extension ouest, ayant commencé seulement en 1989 en Guinée et combinés cmec la distribution de I'ivermectine, potrraieit cesser en l'an 2000 s'ils sont suivis de I0 ans de distribution de I'ivermectine par les équipes nationales après l'aruêt de I'OCP? Dix ans de lutte antivectorielle combinée avec la distribution de l'ivermectine ne seraient pas suffisants pour empêcher la recrudescence de l'infection (Voir Tableau 1). Depuis 198911990, les zones d'extension de I'OCP ont été soumises graduellement à la distribution à grande échelle de l'ivermectine combinée avec la lutte antivectorielle. En l'an 2000, ces zones auront été soumises à moins de 10 ans de cette combinaison. Les résultats des simulations ont monüé qu'une période de l0 ans minimum de cette combinaison süvie par l0 ans de distribution de l'ivermectine seule est donc requise pour ramener le risque de recrudescence à un niveau insignifiant de moins de l%o. La période subséquente de 10 ans de distribution de I'ivermectine est nécessaire puisque le risque devient plus grand si cinq ans seulement sont assurés (Voir Tableau 2). c) Est-ce que la surveillance entomologique de post-traitement de deux ans sera requise dans la zone d'extension ouest ou est-ce que les résultats obtenus ailleurs permettront de s'en passer? Les études de post-traitement larvicides ne seront pas généralisées dans les extensions. On pourrait les entreprendre seulement sur les bassins où le risque de recrudescence reste élevé. ocPlBfucls.2 Page 22 {t. 7.2 Chimiothérapie Est-ce qu'il y a un ffit épidémiologique (ou clinique) du traitement ivermectine dew fois par an en sus de celui provoqué par la distribution du médicament une fois par an et si oui, quel est cet effet supplémentatre? Pour le moment toutes les preuves disponibles confinnent qu'un traitement annuel d'ivermectine serait adéquat pour la lutte contre la morbidité. Dans certâines zones où l'ivermectine est le seul moyen disponible pour la lutte contre l'onchocercose, le traitement deux fois par an est à l'étude pour détenniner l'impact d'une telle procédure sur la transmission. b. Est-ce qu'une augmentation de la dose d'ivermectine aboutirait à des effets en seraient ces effets? : Pour ce qui concerne les effets dus à une augmentation de la dose d'ivermectine par rapport à la dose actuelle, on prévoit un essai clinique à I'OCT (OCRC à Hohoe) afin d'étudier ces effets. Une proposition pour un essai sur le terrain dans les régions du Bui et de la Kulpawn est à considérer. c. Quels pourraient être les dffirents scénarios des opérations de I'OCP (et de la dévolution) en cas de disponibilité en 1995 ou 1997 d'un macrofilaricide applicable sur le terrain? Dans le cas où un macrofilaricide fiable serait disponible en 1995 ou 1997, les différents scénarios qüi pourraient être envisagés sont: 1 le médicament sera initialement utilisé dans les zones de I'OCP qui avaient eu des problèmes de lutte antivectorielle; exemple: Pendié, Kulpawn et Bui. ..) son utilisation éventuelle pour lutter contre la recrudescence dans une zone précédemment sous contrôle. 3 son utilisation en complément du traitement à l'ivermectine. Dans ce cas l'ivermectine serait utilisé pour diminuer les microfilaires cutanés, comme premier traitement suiü du macrofilaricide. son utilisation seulement sur des indiüdus déclarés positift sur le plan parasitologique. Dans ce cas de traitement sélectif, une recherche active des malades doit être enüsagée. 4 OCP/EAC15.2 Page 23 a. 73 Dévolution. Est-ce qu'on pourrait élaborer des critères utilisables pour prédire le succès ,final, ou pas, de la dévolution et si oui, à quoi ressembleraient-ils? Un minimum d'actions doivent être menées par I'OCP: - La formation, - La préparation des équipes nationales pour prendre la relève, - La mobilisation des ressources, - L'exécution des plans de dévolution. Si la mise en place de ces actions n'est pas suivie, on peut prédire un échec de la dévolution. Néanmoins, il ne suffit pas d'avoir nécessairement ce minimum pour que la dévolution réussisse. Certains critères importants sont la volonté des hommes et la volonté politique des pays. La disponibilité de I'OCP à transférer les techniques disponibles pendant la phase de préparation de la dévolution est très importante. b. Quel est le rôle de I'entomologie daru la dévolution ? I-es équipes nationales et les communautés üllageoises seront formées pour les traitements larvicides au sol afin de lutter contre la nuisance simulidienne dans les zones de développement socio-économique. Des critères entomologiques seront établis ên utilisant la modélisation épidémiologique afin de guider la détection de la recrudescence de l'infection. (Voir Point 2.2). l-e,s techniques de détection de l'infettion dans un lot de simulies qui sont entrain d'être mises au point en utilisant les sondes à ADN pennettront d'éüter la dissection de milliers de simulies. ocPlBfucts.2 Page 24 8. R-ECOMMANDATIONS S.L Compte tenu de l'importance de la modélisation épidémiologique dans le processus d'arrêt des épandages larvicides dans l'aire initiale du Programme, la réunion recommande que le modèle soit utilisé pour appuyer la prise de décisions d'arrêt des traitements larvicides au niveau de chaque bassin avant la prochaine réunion du Comité Consultatif d'E4perts de Juin 1994. (BIS, EPITVCU) 8.2 En ce qui concerne les traitements larvicides sur les affluents du fleuve Niger au Bénin et compte tenu des résultats des récentes enquêtes épidémiologiques, la réunion recommande : a) l'arrêt des traitements larvicides sur la Mékrou en 1994; b) la poursuite jusqu'en 1995 des épandages larvicides sur l'Alibori et la Sota; c) l'instauration de la distribution à grande échelle de l'ivermectine sur l'Alibori et sa poursuite sur la Sota. (VCU, EPI, Equipes Nat.) 8.3 I-es récentes enquêtes épidémiologiques ayantmontré la persistance d'une transmission résiduelle dans le Bui sur la Volta Noire au Ghana, la réunion recommande: a) ' de continuer les traitements larvicides; b) d'iniensifier la surveillance entomologique en utilisant des points de capture près des üllages qui ont des prévalences élevées; d'entreprendre la distribution à grande échelle de l'ivermectine trois fois par an; de choisir, le moment venu, quelques villages pour une étude de l'action de doses massives d'ivermectine sur le ver adulte. (VCU, EPI, BIS, Equipes Nat.) c) d) 8.4 En ce qui concerne la Kulpawn et la Mole, la réunion recommande l'arrêt des épandageJ larui"ides par aéronef en 1.995, l'intensification de la distribution de l'ivermectine et si nécessaire des traitements larvicides ponctuels au sol en saison sèche.(VCU, EPI, Equipes Nat.) 8.5 Compte tenu des bons résultats entomologiques obtenus sur le Baoulé et la Bagoé au Mali, la réunion recommande: a) que des enquêtes épidémiologiques complémentaires y soient réalisées fin L994; b) que l'arrêt des épandages larvicides se fasse en 1995 si les résultats des enquêtes épidémiologiques sont satisfaisants.(EPl, VCU) OCPIEACI'.2 Page 25 8.6 En ce qui concerne la Kankélaba au Mali, zone longtemps réenvahie, les épandages larvicides doivent être maintenus. (VCU) 8.7 La réunion recommande que BIS, EPI et AREM rédigent des protocoles de recherches opérationnelles sur les différentes techniques de détection de l'infection onchocerquienne par l'immunodiagnostic, les sondes à ADN et le test de pansement de Stingl. (EPI, BIS, AREM) 8.8 Compte tenu des difficultés d'interprétation des premiers résultats obtenus sur le Rio Côrubal pour étudier l'impact de l'ivermectine sur Ia transmission après trois traitements annuels, la réunion recomrlande l'arrêt de cette étude et la mise en oeuvre d'une étude sur le Bakoye, au Mali, de l'impact d'un traitement effectué deux fois par an.(VCU, EPI, Equipes Nat.) 8.9 La durée requise pour avoir un impact appréciable sur la morbidité après plusieurs traitements à l'ivermectine étant enüron de sept ans, la réunion i""o--"ode d'étudier bassin par bassin les possibilités du retrait progressif de I'OCP de la distribution à grande échelle de ce médicament. Auparavant le programme devra aider les équipes nationales à mettre en place le traitement "ooi*rouutaire et à tenir compte du rôle des ONG dans la distribution de l'ivermectine. (EPI, DEVO' Equipes Nat.) 9. LISTE DFS PARTICI PANTS Dr. E.M. Samba, Directeur, Ouverture seulement Dr. H. Agoua, Ouaga, (Rapporteur) Dr. C. Back, Bouake Dr. B. Boatin, Ouaga Dr. O. W. Christensen, Genève Dr. J.M. Hougard, Bamako Dr. D. Quillévéré, Ouaga (Président) Dr. K. Nimaga, Ouaga Dr. A. Sékétéli, Ouaga Mr. E. Soumbey Alley, Ouaga (Rapporteur) Mr. D.G. Zerbo, Kara 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 11