Outbreak preparedness and resilience

ILABORATORY BIOSAFETY MANUAL FOURTH EDITION AND ASSOCIATED MONOGRAPHS OUTBREAK PREPAREDNESS AND RESILIENCE II OUTBREAK PREPAREDNESS AND RESILIENCE LABORATORY BIOSAFETY MANUAL FOURTH EDITION AND ASSOCIATED MONOGRAPHS OUTBREAK PREPAREDNESS AND RESILIENCE Outbreak preparedness and resilience (Laboratory biosafety manual, fourth edition and associated monographs) ISBN 978-92-4-001137-3 (electronic version) ISBN 978-92-4-001138-0 (print version) © World Health Organization 2020 Some rights reserved. This work is available under the Creative Commons Attribution- NonCommercial-ShareAlike 3.0 IGO licence (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/ licenses/by-nc-sa/3.0/igo). Under the terms of this licence, you may copy, redistribute and adapt the work for non-commercial purposes, provided the work is appropriately cited, as indicated below. In any use of this work, there should be no suggestion that WHO endorses any specific organization, products or services. The use of the WHO logo is not permitted. If you adapt the work, then you must license your work under the same or equivalent Creative Commons licence. If you create a translation of this work, you should add the following disclaimer along with the suggested citation: “This translation was not created by the World Health Organization (WHO). WHO is not responsible for the content or accuracy of this translation. The original English edition shall be the binding and authentic edition”. Any mediation relating to disputes arising under the licence shall be conducted in accordance with the mediation rules of the World Intellectual Property Organization (http://www.wipo.int/amc/en/ mediation/rules/). Suggested citation. Outbreak preparedness and resilience. Geneva: World Health Organization; 2020 (Laboratory biosafety manual, fourth edition and associated monographs). Licence: CC BY- NC-SA 3.0 IGO. Cataloguing-in-Publication (CIP) data. CIP data are available at http://apps.who.int/iris. Sales, rights and licensing. To purchase WHO publications, see http://apps.who.int/bookorders. To submit requests for commercial use and queries on rights and licensing, see http://www.who.int/ about/licensing. Third-party materials. If you wish to reuse material from this work that is attributed to a third party, such as tables, figures or images, it is your responsibility to determine whether permission is needed for that reuse and to obtain permission from the copyright holder. The risk of claims resulting from infringement of any third-party-owned component in the work rests solely with the user. General disclaimers. The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of WHO concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted and dashed lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. The mention of specific companies or of certain manufacturers’ products does not imply that they are endorsed or recommended by WHO in preference to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and omissions excepted, the names of proprietary products are distinguished by initial capital letters. All reasonable precautions have been taken by WHO to verify the information contained in this publication. However, the published material is being distributed without warranty of any kind, either expressed or implied. The responsibility for the interpretation and use of the material lies with the reader. In no event shall WHO be liable for damages arising from its use. Design and layout by Paul Bloxham iii Contents Acknowledgements vi Glossary of terms vii Executive summary x SECTION 1 Introduction 1 1.1 Stages of an outbreak 1 1.2 Preparedness 3 SECTION 2 Risk assessment 4 2.1 Gather information 5 2.2 Evaluate the risk 6 2.3 Develop a risk control strategy 7 2.4 Select and implement risk control measures 8 2.5 Review risks and risk control measures 10 SECTION 3 Facility design 12 3.1 Mobile laboratories 12 3.2 Outbreak laboratories in buildings 13 3.3. Outbreak laboratory infrastructure 14 3.4 Laboratory integration as part of the outbreak response 14 3.5 Laboratory equipment 15 SECTION 4 Personnel competence and training 16 4.1 Recruitment, training and assessment 16 4.2 Considerations for deployment 18 4.3 Selection and support of the laboratory team 19 iv OUTBREAK PREPAREDNESS AND RESILIENCE SECTION 5 Personal protective equipment 20 SECTION 6 Laboratory workflow 22 6.1 Specimen reception and patient data management 24 6.2 Specimen inactivation 28 6.3 Selection of the diagnostic method 29 6.4 Decontamination and waste management 33 6.5 Specimen storage 36 6.6 Reporting 36 SECTION 7 Specimen transfer and transport 38 7.1 Specimen classification 40 7.2 Specimen packaging 41 7.3 Specimen transport conditions 42 SECTION 8 Accident and incident response 44 SECTION 9 Human factors and occupational health 46 9.1 Human factors 46 9.2 Occupational health 47 SECTION 10 Laboratory biosecurity 52 SECTION 11 Declaring an outbreak over 54 11.1 Communication 54 11.2 Lessons learnt 55 11.3 Maintained heightened surveillance 55 11.4 Laboratory decommissioning 55 vReferences 57 Further information 59 ANNEX Packaging requirements 60 CONTENTS vi OUTBREAK PREPAREDNESS AND RESILIENCE Acknowledgements Principal coordinator Dr Kazunobu Kojima, World Health Organization, Switzerland Scientific contributors Dr Martin Gabriel, Bernhard Nocht Institute for Tropical Medicine, Germany Dr Andreas Kurth, Robert Koch Institute, Germany Dr Catherine Makison Booth (Deputy team lead), Health and Safety Executive, United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland Dr Jane Shallcross (Team lead), Public Health England (WHO Collaborating Centre for Applied Biosafety and Training), United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland Dr Andrew Simpson, Lao-Oxford-Mahosot Hospital-Wellcome Trust Research Unit, Lao People´s Democratic Republic Project management Ms Rica Zinsky, World Health Organization, Switzerland Reviewers Dr Benedict Gannon, United Kingdom - Public Health Rapid Support Team, Public Health England (WHO Collaborating Centre for Applied Biosafety and Training), United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland Technical editing Ms Fiona Curlet Financial support Development and publication of this document have been made possible with financial support from the Global Partnership Program, Global Affairs Canada, the Biosecurity Engagement Program, United States Department of State and the Defense Threat Reduction Agency, US Department of Defense. vii Glossary of terms Biological agent: A microorganism, virus, biological toxin, particle or otherwise infectious material, either naturally occurring or genetically modified, which may have the potential to cause infection, allergy, toxicity or otherwise create a hazard to humans, animals, or plants. Biosafety: Containment principles, technologies and practices that are implemented to prevent unintentional exposure to biological agents or their inadvertent release. Biosecurity: Principles, technologies and practices that are implemented for the protection, control and accountability of biological materials and/or the equipment, skills and data related to their handling. Biosecurity aims to prevent their unauthorized access, loss, theft, misuse, diversion or release. Communicability: Capability of a biological agent to be transmitted from one person or animal to another, either through direct or indirect transmission. This is often related to/represented by an epidemiological measurement called the basic reproduction number (R0) which is an average number of secondary infections generated by a single infected individual in a fully susceptible population. Containment: The combination of physical design parameters and operational practices that protect personnel, the immediate work environment and the community from exposure to biological agents. The term "biocontainment" is also used in this context. Decontamination: Reduction of viable biological agents or other hazardous materials on a surface or object(s) to a pre-defined level by chemical and/or physical means. Disinfectants: Agents capable of reducing the number of viable biological agents on surfaces or in liquid waste. These will have varying effectiveness depending on the properties of the chemical, its concentration, shelf life and contact time with the biological agent. Disinfection: A process to eliminate viable biological agents from items or surfaces for further safe handling or use. Exposure: An event during which an individual comes in contact with, or is in close proximity to, biological agents with the potential for infection to occur. Routes of exposure can include inhalation, ingestion, percutaneous injury and absorption and are usually dependent upon the characteristics of the biological agent. However, some infection routes are specific to the laboratory environment and are not commonly seen in the general community. viii OUTBREAK PREPAREDNESS AND RESILIENCE Hazard: An object or situation that has the potential to cause adverse effects when an organism, system or (sub)population is exposed to it. In the case of laboratory biosafety, the hazard is defined as biological agents which have the potential to cause adverse effects to personnel and/or humans, animals, and the wider community and environment. A hazard does not become a “risk” until the likelihood and consequences of that hazard causing harm are taken into account. Inactivation: Removal of the activity of biological agents by destroying or inhibiting reproductive or enzyme activity. Incident: An occurrence that has the potential to, or results in, the exposure of laboratory personnel to biological agents and/or their release into the environment that may or may not lead to actual harm. Infectious dose: The amount of biological agent required to cause an infection in the host, measured in number of organisms. Often defined as the ID50, the dose that will cause infection in 50% of those exposed. Infectious substances: The term applies to any material, solid or liquid which contains biological agents capable of causing infection in either humans, animals or both. Infectious substances can include patient specimens, biological cultures, medical or clinical wastes and/or biological products such as vaccines. Overpack: Several packages combined to form one unit and sent to the same destination by a single shipper. Pathogen: A biological agent capable of causing disease in humans, animals or plants. Personal protective equipment (PPE): Equipment and/or clothing worn by personnel to provide a barrier against biological agents, thereby minimizing the likelihood of exposure. PPE includes, but is not limited to, laboratory coats, gowns, full-body suits, gloves, protective footwear, safety glasses, safety goggles, masks and respirators. Primary containment device: A contained workspace designed to provide protection to its operator, the laboratory environment and/or the work materials for activities where there is an aerosol hazard. Protection is achieved by segregation of the work from the main area of the laboratory and/or through the use of controlled, directional airflow mechanisms. Primary containment devices include biological safety cabinets (BSCs), isolators, local exhaust ventilators and ventilated working spaces. Prophylaxis: Treatment given to prevent infection or to mitigate the severity of the disease if infection were to occur. It can be delivered before possible exposure or after exposure before the onset of infection. Risk: A combination of the likelihood of an incident and the severity of the harm (consequences) if that incident were to occur. ixGLOSSARY OF TERMS Risk assessment: A systematic process of gathering information and evaluating the likelihood and consequences of exposure to or release of workplace hazard(s) and determining the appropriate risk control measures to reduce the risk to an acceptable risk. Transmission: The transfer of biological agent(s) from objects to living things, or between living things, either directly or indirectly via aerosols, droplets, body fluids, vectors, food/water or other contaminated objects. Validation: Systematic and documented confirmation that the specified requirements are adequate to ensure the intended outcome or results. For example, in order to prove a material is decontaminated, laboratory personnel must validate the robustness of the decontamination method by measurement of the remaining biological agents against the detection limit by chemical, physical or biological indicators. Zoonotic disease (zoonosis): Infectious disease that is naturally transmitted from animals to humans and vice versa. x OUTBREAK PREPAREDNESS AND RESILIENCE Executive summary A major factor in effectively controlling an outbreak of infectious disease is to have access to rapid and reliable laboratory diagnostic results. The need to provide diagnostic results quickly in an outbreak situation increases the workload for existing laboratories, and/or requires deployment of laboratory facilities and competent personnel to an outbreak zone, and brings extra challenges including maintaining or establishing good biosafety practices. This monograph is written for laboratory managers and others involved in establishing and running safe outbreak laboratories for public health threats ranging from localized infectious disease outbreaks in remote areas to worldwide emergencies such as the SARS-CoV-2 (COVID-19) pandemic. The monograph aims to guide personnel on operational procedures based on lessons learnt from responses to previous outbreaks, including the West African Ebola virus outbreak of 2014–2016. The information in this monograph on outbreak preparedness and resilience is designed to accompany and support the fourth edition of the WHO Laboratory biosafety manual (core document) and other associated monographs. The manual and the monographs adopt a risk- and evidence-based approach to biosafety rather than a prescriptive approach in order to ensure that laboratory facilities, safety equipment and work practices are locally relevant, proportionate to needs and sustainable. Emphasis is placed on the importance of a “safety culture” that incorporates risk assessment, good microbiological practice and procedure and standard operating procedures, relevant introductory, refresher and mentoring training of personnel, and prompt reporting of incidents and accidents followed by appropriate investigation and corrective actions. The other associated monographs provide detailed information and help implement systems and strategies on the following specialized topics: risk assessment, laboratory design and maintenance, biological safety cabinets and other primary containment devices, personal protective equipment, decontamination and waste management, and biosafety programme management. The emphasis in this monograph is the application of the risk- and evidence-based approach to the planning, preparedness and operation of the outbreak laboratory. The purpose of the risk assessment process described is to evaluate the laboratory activities selected for the biological agent(s) and the expertise and resources available in order to guide the laboratory design and workflow. The laboratory containment strategy selected will require relevant personal protective equipment and operational practices to protect laboratory personnel within the laboratory and prevent inadvertent release of biological agents from the laboratory. This can be difficult where resources are limited, and pragmatic solutions for specimen transport and decontamination of waste may be required. Working in an outbreak laboratory can bring extra challenges to the laboratory personnel so guidance on training, support, occupational health and responses to emergency situations is also provided. xi xii OUTBREAK PREPAREDNESS AND RESILIENCE 1 INTRODUCTION Biosafety and biosecurity are central to the protection of human health from hazardous biological agents because these disciplines enable a safe targeted response to disease to be conducted based on scientific evidence in order to limit the spread and consequences of infectious diseases. This is of particular importance in an outbreak, which can occur without any warning, and can affect the health of whole populations as well as their social well-being and economic security. Risks associated with highly infectious diseases emphasize the need for effective measures to prevent, detect, respond to and learn from outbreaks. Ensuring that potentially infectious specimens can be safely taken, transported, inactivated, processed and securely stored in adequately equipped facilities by well trained competent laboratory personnel are all elements of biosafety and biosecurity. Since 2003, many outbreaks have been caused by human pathogenic viruses (Ebola virus, Zika virus, SARS-CoV-1, MERS-CoV, chikungunya virus, yellow fever virus, SARS- CoV-2) and bacteria (Vibrio cholerae, Bacillus anthracis) when either a new pathogen emerged in a population, or an existing pathogen emerged in a new population, or the number of cases of a known pathogen swiftly rises above the normal range. These outbreaks bring challenges to the responding laboratories, whether they are already operational in the region or specifically established to respond to the outbreak. These challenges include providing sufficient diagnostic capacity, and rapidly training and deploying the workforce needed. Using lessons learnt from responding to previous outbreaks, including the West African Ebola virus outbreak of 2014–2016 and the early phase of the SARS CoV-2 outbreak, this monograph aims to guide laboratory managers and others involved in setting up outbreak laboratories in how to rapidly and effectively respond to the demands placed on them by the outbreak and establish safe ways of working. The information in this monograph on outbreak preparedness and resilience is designed to accompany and support the fourth edition of the WHO Laboratory biosafety manual (1) (core document) and other associated monographs. The manual and the monographs adopt a risk- and evidence-based approach to biosafety rather than a prescriptive approach in order to ensure that laboratory facilities, safety equipment and work practices are locally relevant, proportionate to needs and sustainable. SE C TI O N 1 1 OUTBREAK PREPAREDNESS AND RESILIENCE The other associated monographs provide detailed information and help implement systems and strategies on the following specialized topics: risk assessment (2), laboratory design and maintenance (3), biological safety cabinets and other primary containment devices (4), personal protective equipment (5), decontamination and waste management (6), and biosafety programme management (7). 1.1 Stages of an outbreak An outbreak has several stages. These can vary in severity and progression depending on the type of pathogen causing the outbreak, the effectiveness of early warning systems, the preparedness and response time, and cultural and security factors. The stages of an outbreak include: n pre-outbreak, n individual cases and small clusters of disease, n widespread disease, n outbreak control, and n post-outbreak. The amount and type of resources required by laboratories will change throughout the course of an outbreak. 1.1.1 Pre-outbreak This is the period when no cases of disease are reported in humans. However, ongoing surveillance systems should be in place at the local, country and international level to monitor signs of potential outbreaks. At the laboratory level, research for improved detection methods, pathogenicity models, transmission routes and communicability of emerging pathogens should continue alongside identification/manufacture of potential prophylactic and post-disease onset treatments. It is important to mobilize sufficient resources for maintenance of laboratory equipment and infrastructure and for refresher training for laboratory personnel to maintain their expertise. 1.1.2 Individual cases and small clusters of disease The onset of an outbreak starts with individual cases and leads to small clusters of people contracting a disease. Surveillance systems should detect these cases and alert the appropriate authorities to enable suitable and timely preparation to respond to a potential outbreak that may require extra supplies and resources. At this stage, the number of specimens received by laboratories for diagnostic analysis is likely to be low. 2SECTION 1 INTRODUCTION Steps taken at this stage include: n identifying the causative pathogen, n determining the type of diagnostic test(s) required to establish whether a patient is infected with the causative pathogen of the outbreak or another agent that causes similar symptoms, n establishing the logistics of transporting specimens and supplies, n ensuring availability of supplies, and n establishing the logistics of processing a high influx of specimens in a timely way (surge capacity). It is important to be aware that an increase in the number of cases of a particular disease above the normal level can sometimes go unnoticed for some time, and that symptoms of many diseases can begin with non-specific fever symptoms. Detection and identification of outbreaks can be challenging, especially when background endemic diseases such as malaria or influenza are prevalent. If an outbreak of a highly infectious disease is suspected, this should be reported to the appropriate national and international authorities as stated by the International Health Regulations (13). If the affected health care facility, for example, hospital, has its own laboratory, this should be notified so that appropriate biosafety and biosecurity measures can be taken, such as secure storage of specimens, disinfection, contact logging of laboratory personnel and possibly the interruption or discontinuation of routine work. 1.1.3 Widespread disease At this stage, the disease may spread to other communities, regions or countries. The number of specimens received by laboratories for diagnostic analysis is likely to be very high at this stage. As a result, laboratory resources and supplies can become exhausted. The laboratory management must, however, ensure sustained availability of supplies and equipment. Prioritization of testing may be required, for example, tests for patients and health care workers prioritized over the general population. 1.1.4 Outbreak control The government, frontline health care workers and health officials need to work together to limit the spread of the disease and put in place preventive measures. Often, additional knowledge can be gained about the pathogen’s characteristics, its pathogenicity and transmissibility which can help control the spread of disease and aid research and future preparedness. The number of specimens received by laboratories for diagnostic analysis is likely to remain high, but the proportion of positive specimens will decrease as an outbreak is brought under control. 3 OUTBREAK PREPAREDNESS AND RESILIENCE 1.1.5 Post-outbreak New cases of disease become less frequent until none are found. At this stage, vigilance is very important to ensure risk control measures remain in place to prevent further cases and minimise the risks of a second wave in the outbreak occurring. The number of specimens received by laboratories for diagnostic analysis is likely to be high, but will decrease gradually until the outbreak is declared over. An outbreak is normally declared over when two incubation periods of the disease have passed with no infections being detected. Once the outbreak is declared over, surveillance still needs to continue in order to detect any re-emergence of the disease. Lessons learnt from the outbreak should be recorded and used for future planning and preparedness. 1.2 Preparedness The key to prevention and containment of outbreaks is preparedness. This includes early-warning surveillance, and local, national and international cooperation to ensure rapid and appropriate responses. The national capacity for handling hazardous biological agents should be regularly assessed and appropriate levels of support and resources to help with outbreak response should be made available and secured. Procedures should be in place for reliable and rapid communication between laboratories, hospitals, non-governmental organizations, international and government organizations and the wider public, including processes for information management such as recording and communicating patient data securely. 4 RISK ASSESSMENT Risk assessment is essential to ensure the safety of personnel working in laboratories. It allows the risks of working with hazards to be evaluated and used to determine and implement a set of risk control measures to reduce those risks to an acceptable risk. In the context of biosafety, risk is a combination of the likelihood of exposure to a biological agent (the hazard) and the consequences of that exposure (severity of infection and subsequent transmission potential). The steps to follow in a risk assessment are shown in Figure 2.1. The steps of the risk assessment framework (Figure 2.1) are described in detail in the Laboratory biosafety manual, fourth edition (section 2) and templates can found be in Monograph: risk assessment (2). These steps are the same for outbreak preparedness and response. SE C TI O N 2 Figure 2.1 Steps in the risk assessment framework It is important to note that an additional risk assessment would be required if personnel are to be deployed into an outbreak area. This would assess risks to laboratory personnel outside of the laboratory since they would be living in an outbreak area and could be exposed to the causative agent, and other pathogens, by interaction with potentially infected people or through the environment or animal vectors. 5 OUTBREAK PREPAREDNESS AND RESILIENCE 2.1 Gather information The first step of a risk assessment is to gather information about the biological agent and the range of tests that can be performed. The causative pathogen of an outbreak may be known and well characterized, but it may also be an emerging pathogen or a novel agent (pathogen X), in which case there may be limited or no information about its pathological characteristics or transmission. Outbreaks which cause the most threat to human populations are those which have serious consequences of exposure, a high likelihood of (fast) spread in the population, and no or limited treatment options and prevention measures. This means that an outbreak is a threat not only to the local population but also to regional and potentially international populations. Key considerations when gathering information for a risk assessment for an outbreak response include: n the type of biological agent and its pathogenic characteristics, if known, n the route of transmission (through the air, body fluids, a vector, or direct contact with infected individuals or an item they have contaminated). n the type and number of procedures to be carried out on specimens received by the laboratory, n the type of laboratory facilities and equipment available, n human factors, for example, number and level of competence of the laboratory personnel, n other factors that might affect laboratory operations, for example, legal, cultural and socioeconomic factors, public perception, location and accessibility, logistic difficulties, and security, and n susceptibility of the biological agent to inactivation and disinfection procedures. Where emerging or novel pathogens are the cause of an outbreak, other data might be requested to help risk assessment including medical information on patients, epidemiological data, suspected route(s) of transmission and geographical origins. A range of tests may be available for diagnostic or research purposes including culture, detection of pathogen nucleic acid by amplification or sequencing, serology and blood biochemical assays to support patient treatment. Information about each test needs to be gathered to assess which methods are appropriate and can be performed safely. If a choice of diagnostic tests is available, it is advisable to select the method with the lower risk. 6SECTION 2 RISK ASSESSMENT 2.2 Evaluate the risk Once information has been gathered, the laboratory risks can be evaluated to enable the development of a risk mitigation strategy. Key points to consider when evaluating the risks include: n how exposure to the biological agent could occur, n how the biological agent could be released from the laboratory, n the likelihood of exposure or release occurring, and n the consequences of exposure or release. This information should be assessed to identify the overall initial risk of the laboratory activities (that is the risk before risk control measures have been implemented), and to determine the acceptable risk. It is important to note that no work is risk free; a certain risk will always exist with any procedure. Therefore, a balance is required between carrying out the work and ensuring that personnel and the community are as safe as practicably possible. In outbreak situations, the risk to personnel could be higher compared with normal day-to-day work as there will be a higher frequency of positive specimens and the work environment may be more stressful. Therefore, better primary engineering and procedural risk control measures may need to be in place to protect the personnel than are found in a routine laboratory. The acceptable risk for an organization or laboratory is the residual risk after the risk control measures have been put in place. Determining the acceptable risk allows a benchmark to be set against which initial risk can be reduced through the implementation of appropriate risk control measures. If the initial risk is higher than the acceptable risk, risk control measures will be needed to reduce and control those risks. Outbreak situations will almost certainly require many risk control measures to bring the risk of infection to laboratory personnel to an acceptable risk. Characteristics of the pathogen that could influence the likelihood of an exposure occurring are: route of transmission, infectious dose, concentration of the biological agent, its stability in the environment and its sensitivity to disinfectants. The factors that can influence the consequences of an exposure are: severity of the disease, transmissibility of the disease, incubation period (a long incubation period increases the potential of travellers to spread the disease in their home countries), prevalence of asymptomatic carriers and zoonotic potential. The overall risk is increased by ill-advised laboratory activities such as: handling of leaking or badly packed specimens, insufficient disinfection and/or inactivation of specimens and waste, use of sharps when performing work with potentially infectious specimens, and laboratory personnel not following protocols. 7 OUTBREAK PREPAREDNESS AND RESILIENCE These activities must be addressed in the risk assessment process and communicated effectively to laboratory personnel so they recognize the danger posed by these situation/practices and respond appropriately to protect themselves and others. 2.3 Develop a risk control strategy The risk control strategy for outbreak laboratories should be based on the evaluated risk. The strategy should include risk control measures proven to be effective and practical in other standard and outbreak laboratories or strategies adapted from those. The choice of risk control measures will always depend on the resources available to support the risk control strategy for laboratory activities but deviation from standard practices must be carefully considered and justification given. When developing a risk control strategy, the following need to be determined: n what resources are available for risk control measures, n what are the most appropriate risk control strategies for the available resources, n whether enough resources are available to put in place and maintain the risk control measures, and n whether the proposed risk control strategies are effective, sustainable for the course of the outbreak and achievable in the local context. Once the risk assessment has been completed and the required risk control measures defined, a gap analysis should be done to see what risk control measures are already in place and what further resources are needed to bring the risks to an acceptable risk. Risk control measures could include: primary containment devices, personal protective equipment (PPE), disinfectants, devices or chemicals for the inactivation of the biological agent, special standard operating procedures (SOPs) and good microbiological practice and procedure (GMPP), special specimen packaging, and training of personnel and other workers on laboratory activities. A combination of risk control measures is normally required to reduce risks to acceptable risks and to prevent incidents. More information and examples about GMPP can be found in the fourth edition of the WHO Laboratory biosafety manual subsection 3.1. The risk control measures need to be sustainable throughout the outbreak response. Depending on the length of the outbreak, equipment will need to be maintained or replaced. It is likely the equipment will be detrimentally affected by the work more quickly than in a standard laboratory as it may be used for extended hours in less than optimal conditions. In addition, spare parts and engineers may not be locally available and so ensuring the availability of spare equipment at the beginning of the outbreak to replace faulty equipment will enable the risk control measures to be sustained over longer periods of time with minimal delay in service. If there are changes in activities, equipment, personnel or facilities, then protocols should be re-evaluated to determine if any adaptations are required to ensure safe working conditions. 8SECTION 2 RISK ASSESSMENT 2.4 Select and implement risk control measures After information on the biological agent has been obtained, the risks of the laboratory activities evaluated and a risk control strategy developed, the risk control measures need to be selected and implemented. Before starting any work, the following conditions should be met. n Any national or international regulations that have prescribed risk control measures have been identified and implemented. n All risk control measures needed to carry out the work have been included in the budget, purchased and are available and sustainable. n Available risk control measures are sufficiently effective or multiple risk control measures are used in combination to enhance effectiveness. n Selected risk control measures align with the risk control strategy. n The residual risk identified after risk control measures have been implemented is acceptable. n Additional resources are available if required for the implementation of further risk control measures. n Approval to conduct the work has been granted from the relevant authorities (local and/or international depending on the nature of the outbreak). n The relevant personnel have been informed of the risk control strategies. n Operational procedures are in place and personnel involved in the work have been appropriately trained. The availability of high-quality reagents, laboratory consumables, disinfectants, equipment, telecommunication services and electrical power supply must be ensured, as must logistic considerations such as the reliability of the supply chain. Resources need to be selected that work reliably under the climate conditions in the outbreak area. Reagents or consumables that do not need a cold chain or cooling are preferred. Any new equipment and/or laboratory facility must be properly installed, operated and maintained by trained and competent personnel. Reliable service and maintenance of the equipment must also be available, including spare parts, supplies and technical expertise. This expertise may not be available locally so laboratory personnel may need extra training to service equipment. Laboratory protocols and documentation should detail the monitoring and inspection of equipment carried out by laboratory personnel to ensure it is functioning correctly and a “buddy system” can be implemented where safety-critical steps are observed by a colleague. 9 OUTBREAK PREPAREDNESS AND RESILIENCE A practical assessment should be conducted before the laboratory is operational to ensure that the selected risk control measures are feasible in the outbreak context. This assessment may include: n test runs and exercises with mock specimens to demonstrate that the risk control measures are practical and compatible with the diagnostic workflow, n test runs of equipment and facilities with performance checks, for example, ventilation, autoclaving equipment and electricity supply, and n exercise challenges with simulated incidents, for example, hazardous spills, contamination-tracing indicators and power cuts. Once all the risk control measures have been put in place, the residual risk then needs to be assessed and compared with the predefined acceptable risk. The approval to conduct work should be granted by an authority responsible for the diagnostic laboratory. If an international response to an outbreak in an affected country or countries is required, then the appropriate national authority should have a role in approving the laboratory, which may include review of diagnostic strategies and methodologies, review of test assay performance data and applied biosafety measures based on current scientific knowledge and evidence, as well as quality assessment of imported medical laboratory reagents and equipment. All personnel involved in or at risk of being affected by the laboratory activities must be informed of the risk and risk control strategies. This people may include: n anyone having access to the laboratory facilities, n personnel directly working with specimens, n personnel transporting the specimens, n laboratory personnel working in the same or nearby laboratory rooms, n cleaning personnel and liaison officers, and n executive personnel and deputies coordinating and with responsibly for the laboratory activities. Training of personnel is a key element during an outbreak response and essential for biosafety. All personnel should have relevant laboratory experience and skills before starting work. Laboratory personnel who have not been deployed before should receive appropriate and comprehensive training outside the outbreak laboratory with specialized trainers before deployment, including on the risk control strategies. More about training can be found in section 4 of this monograph on personnel competence and training. 10SECTION 2 RISK ASSESSMENT 2.5 Review risks and risk control measures Risks are likely to change more often in outbreak situations than during routine diagnostic work. This is because knowledge of the biological agent is gathered throughout the course of the outbreak, the number of specimens to be tested changes, the types of test change, different laboratories and/or equipment are used, and incidents occur or feedback is received that indicate that improvements can be made. Therefore, to maintain biosafety in the laboratory, risks and risk control measures must be reviewed frequently to evaluate if the risk control measures are still sufficient and effective. Assessments will need to be made regularly during the outbreak response to determine whether some risk control measures are put at risk by equipment failure or lack of supplies. In this case, suitable alternatives, which might need a new risk assessment, may be required; in the worst case, laboratory operations may have to be suspended. On the other hand, improved technologies may be available that decrease the risks in the laboratory. Examples of possible changes during an outbreak could include: n additional laboratory activities such as new tests need to be performed with new devices and new SOPs, n SOPs of established procedures change, n new personnel come to work in the laboratory who need to be trained before starting work, n the laboratory is moved to another site or expanded to include additional sites, and n working hours are extended. New information on the biological agent or new developments might also influence laboratory activities. The development of a vaccine could mean a lower consequence of exposure for personnel when vaccinated, or a new or newly discovered route of transmission could mean that different risk control measures need to be considered in the laboratory. In such cases, the risk assessment must be reviewed to determine the effect of these changes and to decide if existing risk control measures are adequate or if additional risk control measures are needed. Sometimes, an unexpected event can occur which requires an immediate dynamic risk assessment, such as an equipment breakdown resulting in a spillage hazard or a breach in the biological safety containment. Each situation will need to be assessed separately, sometimes rapidly, for safety of personnel, containment of any biological risk and continuity of laboratory activities. 11 OUTBREAK PREPAREDNESS AND RESILIENCE 12 FACILITY DESIGN Ideally, an outbreak laboratory is situated on a secure site where infrastructure such as power, water, effluent treatment, autoclaves and incinerators are located. It is also beneficial if the laboratory is also close to hospitals or treatment facilities so specimens can be delivered easily and communication with the medical teams is efficient. A standard outbreak treatment centre is arranged to have a “green zone” (clean area), an "amber zone" and a “red zone” (where patients are treated and the infectious waste management system is located). If the laboratory is located within this type of facility it should be situated in the amber zone between the red and the green zones so the laboratory personnel can access the facilities in the green area, but the laboratory can connect to the red zone through a window for easy transfer of specimens (Figure 3.1). 3.1 Mobile laboratories Mobile laboratories enable a quick diagnostic response. They are especially useful at the beginning of an outbreak as they have the potential to be quickly relocated with minimal external support. Two main models for mobile laboratories exist. In the first model, the laboratory equipment and consumables are boxed, transported and unpacked in a tent or simple building. In the second, the laboratory is built into a shipping container or lorry that can be driven to the outbreak. Mobile laboratories are equipped and validated in advance to perform diagnostic testing of different biological agents and are designed to operate as independently as possible. Ideally, these mobile laboratories will have reliable power and water supplies but often they can be run from generators or in the short term from vehicle batteries. SE C TI O N 3 13 OUTBREAK PREPAREDNESS AND RESILIENCE RED ZONE • patients • burnpit/incineration AMBER ZONE • laboratory • wash and disinfection • changing rooms • rooms for medical personnel GREEN ZONE • maintenance • canteen • non-infectious waste burnpit Patient tent Patient tent Patient tent Infectious waste burnpit Non-infectious waste burnpit Medical personnel Maintenance 1 Laboratory entrance 2 Window for specimen reception Wash and disinfectionLaboratory Laboratory storage tent Personnel entrance Infectious waste stream Non-infectious waste stream 2 1 Figure 3.1 Example of a laboratory in the "amber zone" in an Ebola virus disease treatment centre between the "red zone" and the "green zone" specimen stream 3.2 Outbreak laboratories in buildings A simple building can be used as an outbreak response laboratory. This can have advantages over mobile laboratories because more space is usually available for equipment, the building will have water and power supplies, equipment can be more easily changed if needed than equipment in a container or lorry laboratory, and the building is more resilient to bad weather and more secure than a tent. Often, it will be necessary to work in established local laboratories which presents unique challenges as acceptable risks may be different than detailed in risk assessments. A risk assessment of working in that specific laboratory must be completed prior to work which will have to consider the whole laboratory and activities within, not just the outbreak response agent and activity. 14SECTION 3 FACILITY DESIGN 3.3. Outbreak laboratory infrastructure Whether an existing building or a mobile alternative is used, the local geographic and meteorological conditions must be considered, such as earthquakes, landslides, extreme temperatures and floods. In most cases, the infrastructure on the laboratory site is limited and therefore organization of the laboratory work is challenging. Reliable electrical power and water supplies are essential for the laboratory to function and, an effluent system, autoclave and an advanced incinerator instead of a burn pit are preferred features of a laboratory site. If these preferred features are not available, then risks must be reduced using the most robust procedures possible before commissioning a laboratory. Examples of how these risks can be reduced include fitting an uninterruptable power supply (a back-up battery) to critical electrical equipment to allow safe completion of work where the power supply can fail. The physical security of the laboratory facility and personnel must be ensured. Fences around the buildings, tents and stocks together with access risk control measures may be necessary depending on local security assessments, so that unauthorized people, including patients, cannot gain access to the laboratory facilities, which could put themselves and laboratory personnel at risk. 3.4 Laboratory integration as part of the outbreak response Outbreak laboratories should develop a close working relationship with the local health care workers, clinicians, nongovernmental organizations and government organizations involved, public health officials and possibly also the local security forces. Regular meetings should be held and biosafety, biosecurity, infection control and hygiene should be brought to everyone’s attention as the top priority in order to safeguard those working on the outbreak from health care- and laboratory- associated infections. During an outbreak, the numbers of specimens a laboratory receives can vary considerably. At times, the number of specimens received may exceed the capacity of the laboratories to test specimens and provide results. The distribution of specimens between the outbreak laboratories needs to be managed to balance the number of specimens sent to the laboratory with the laboratory’s capacity and response time. During periods of high work load, the opening times of the laboratory can be extended. In this case, it is better for the laboratory personnel to work in shifts rather than individuals working longer hours. There may also be times when the laboratory needs to temporarily extend working hours in order to provide a more urgently needed result that directly affects immediate patient treatment, such as the delivery of a baby to a potentially infected woman. Personnel should have adequate compensatory rest periods scheduled to reduce risks resulting from fatigue when working in the laboratory. 15 OUTBREAK PREPAREDNESS AND RESILIENCE 3.5 Laboratory equipment Equipment that is used to protect the laboratory personnel from the pathogen is called primary containment; this can include screw-capped tubes, biological safety cabinets (BSCs), glove boxes and flexible-film isolators. Facilities and processes need to be in place to ensure that people and the environment outside of the laboratory are also protected. The choice of a primary containment device depends on the risk assessment and on what is available locally or can be transported to the area. Flexible-film isolators with two high-efficiency particulate air (HEPA) filters on the extract air and pass boxes provided effective containment during the outbreak of Ebola virus disease in West Africa. This is because these devices offer effective containment, can accommodate the equipment required, are moveable and do not need a hard-ducted connection to exhaust air. Simple strategies using primary containment that rely on engineering technology, such as an isolator, rather than human skills to provide protection are preferred because increased number of specimens and extended working days can lead to a higher error rate. It is important to check that all the equipment selected for the work is compatible. Examples of factors to consider are that centrifuges do not disturb protective airflows, tubes fit into racks that allow labels to be read and tube lids can be removed while the tube is in the rack to minimize spilling the primary specimen. 16 PERSONNEL COMPETENCE AND TRAINING Laboratory risk control measures can be compromised by human error. Therefore, experienced, competent, well-trained and safety-conscious laboratory personnel are essential to lower the potential risk of infection to personnel and to produce accurate results safely. These personnel must be well informed of the biological and chemical hazards and the risk control measures in place to reduce the risks of working with those hazards. This is of particular importance during an outbreak response where the number of specimens received for diagnostic testing can be very high and the laboratory personnel deployed for the work may not have the support they are used to in their home laboratory, which may lead to a more stressful working environment and therefore a possible increase in errors. 4.1 Recruitment, training and assessment A team of competent laboratory personnel that can be rapidly deployed to the outbreak laboratory is essential to provide a good first laboratory response during the initial stage of an outbreak. This team will need to be supplemented with more laboratory personnel if the outbreak is not controlled in the early phase. It is unlikely that most of the laboratory personnel will have had experience working with all the equipment, techniques and types of pathogen involved in the outbreak. Before laboratory personnel are deployed, they should be given training in a safe environment outside of the outbreak zone. Mock specimens should be used so any mistakes the personnel make during training will not result in them being exposed to the pathogens. Even laboratory personnel who are experienced with the outbreak pathogen can have difficulties during training. This is because the risk control measures with regard to infrastructure, protocols and equipment in the outbreak laboratory may differ from what they are used to. The training programme should include information, discussion and practice so that the laboratory personnel acquire sufficient biosafety and quality knowledge, skills and experience to allow them to be deployed to the outbreak laboratory. The biosafety curriculum should include information about: n the pathogen causing the outbreak and the context of the outbreak, n risk assessment for the work, n psychological resilience and awareness of the situation being entered, SE C TI O N 4 17 OUTBREAK PREPAREDNESS AND RESILIENCE n technical training on the equipment, n documentation on the operational principles of the laboratory with information on the interactions with the wider outbreak response, n overview of the specimen workflow, n PPE for each stage of specimen processing, n methods to be used for detection of the biological agent, n scenario-training for incident and accident response and emergency plans, n update and revision of the methods, and n maintenance and repair of the equipment. Recreating realistic outbreak laboratory environments and situations during training will give the prospective volunteers an impression about their conditions of work once deployed. The laboratory personnel can then make a more informed decision on whether they still want to volunteer. It also allows the trainers to see if the volunteer laboratory personnel have the required understanding, attention to detail and team work that will enable them to make a positive contribution to the laboratory response. Before deployment, the new personnel to the laboratory should have occupational health screening to ensure that they are offered appropriate vaccines and are sufficiently physically and mentally resilient. More information can be found under subsection 9.2 on occupational health. Personnel joining the outbreak laboratory will need orientation training and support when they first start work in the laboratory to adjust to the new working environment. The immediate period after arrival is inherently highly stressful and measures to ease the transition into working in the laboratory should be considered carefully. An induction plan is highly recommended to ensure all personnel receive all relevant information on their deployment, especially as situations are fluid during outbreak responses and may differ from those outlined in the information received during training. Personnel should have the choice to leave the outbreak laboratory and return home if they do not adapt well or find it too stressful. 18SECTION 4 PERSONNEL COMPETENCE AND TRAINING 4.2 Considerations for deployment There are different roles for laboratory personnel which include the laboratory leader, technical experts, IT experts, equipment experts and general laboratory personnel. The laboratory leader is usually a full-time post and the responsibilities of the laboratory leader should be made clear when they are appointed. Laboratory leaders will have to explain the work of their laboratories to local communities, work closely with other disciplines dealing with the outbreak, and work with more autonomy than they would normally be delegated. They will take overall responsibility for the biosafety and biosecurity in the laboratory and the welfare of the team and will rarely have time to work at the laboratory bench themselves. The number of additional laboratory personnel that will need training in order to be deployed will depend on the number of hours the laboratory needs to be open. This depends on the time period over which the specimens are received, the number of specimens to be processed and the rate at which specimens can be processed. Often, there is a rate-limiting step in the diagnostic procedure; for example, for diagnosis of viral haemorrhagic fever, the rate-limiting step is the rate at which the pathogens can be inactivated in a BSC or flexible-film isolator. The size of the cabinet and centrifuge, together with the number of BSCs, may limit the number of specimens that can be processed at one time. The laboratory may need to stay open for longer hours which will require multiple shifts of laboratory personnel and will therefore increase the number of personnel needing training. The length of time personnel should be deployed outside their home base or country needs to be decided and may range from several days to several weeks depending on the distance from their home and local conditions (for example, working hours, health, security, weather) and role (for example, laboratory personnel, team leader, logistician). Length of deployments, team size, team overlap, hand-over procedures and rotation frequency should be organized to benefit team members' safety, security and wellbeing and to achieve the best possible speed and quality of the diagnostic laboratory service in the outbreak. Rested, returning, competent team members wishing to redeploy are an extremely valuable asset with their knowledge, familiarity with the routine and experience of running outbreak diagnostic activities. The training programme should also include measures to be taken to avoid infection risks outside of the laboratory. For example, no-touch policies, enhanced hand hygiene, social distancing and cough etiquette may be practised depending on community routes of transmission of the disease. 19 OUTBREAK PREPAREDNESS AND RESILIENCE Having local personnel who can be placed within the laboratory team for a longer time helps sustain the response and build trust with the local community. However, the risks need to be assessed and managed because, in the initial stages of the outbreak, the team of trained laboratory personnel deployed from outside the area may not have the resources to provide training for local workers. In addition, laboratory personnel living in their community while the outbreak is at its peak may inadvertently compromise the laboratory response if they are at a higher risk of exposure to the pathogen and there is no provision for isolation when outside of work. As well as the no-touch policies, additional measures to prevent infections in the outbreak team can be implemented such as: separation of laboratory personnel from the local community where possible, installation of improvised hand-washing taps and buckets in public areas and implementation of special rules for behaviour such as hand disinfection after touching money. However, once the outbreak laboratory is established, this risk could be managed by daily health screening for all personnel supplemented with additional PPE to protect laboratory personnel if social distancing cannot be maintained with in the laboratory. 4.3 Selection and support of the laboratory team Selection of workers for an outbreak laboratory is not only dependent on their technical ability. They also need to be good team players, have good mental health and resilience, and to be able to work flexibly and have good communication skills. The laboratory personnel need to be able to work effectively for the duration of their deployment. This is helped by having safe accommodation, adequate food and water supplies, reasonable working hours, and being able to discuss and receive support for any mental or physical health concerns. Laboratory personnel should be given advice on how to stay healthy in a stressful environment, for example, by staying hydrated and nourished, and taking opportunities to exercise and communicate with family members. The team needs to care for each other, but the leader needs to have mechanisms to send individuals home if he/she finds that these people are not able to do the work or are not suited to it. The team leader must have the facility to secure suitable health care for team members, which could include evacuation of personnel if there is a health threat (due to an accident or exposure) or a security problem such as civil unrest. Robust and reliable reach-back communications to the support team of the organization for consultation should be established to support all deployed personnel, including the team leader. Communication channels with fall-back options should be maintained and tested regularly and a system of reporting (for example, daily situation report) should be established. Records should be kept for all deployed personnel of their competence and resilience to facilitate decisions about subsequent redeployment. 20 PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT Risk control measures such as the use of robust primary containment devices which reduce splash and aerosol risks are the best method of pathogen control as they contain and therefore prevent contamination of the whole laboratory environment. Residual hazards after engineering controls have been implemented need to be assessed and PPE should be used as the last line of defence to supplement the other protection measures. The PPE used for each task needs to be determined by risk assessment taking into account the routes of infection for the pathogens being tested for, other pathogens that may be present in the specimens and other hazards such as chemicals. Standard laboratory PPE when handling disinfectants or infectious specimens include a laboratory coat or gown, gloves of sufficient length to cover the cuffs of the coat/ gown and eye protection when splash hazards are present in the laboratory. A range of PPE sizes must be available so that every user has PPE that fits to maintain the dexterity and vision of the user as much as practically possible. Additional PPE such as aprons and face visors, rather than laboratory goggles, can be used when more protection may be needed from splashes if larger volumes of disinfectants are used. Temperature control within the laboratory may not be in place if the laboratory structure is basic. A pragmatic approach will need to be taken if temperatures are so high that wearing certain PPE results in an increased risk of heat stress and dehydration in laboratory personnel. This must be mitigated by, for example, limiting the time spent performing activities wearing the PPE or changes in practice which consider the risk versus the benefit of wearing particular PPE. Sweat can degrade PPE performance by forming liquid bridges where contamination may penetrate the protective barrier such as the filter in a face mask. The discomfort of wet and sweaty PPE may adversely affect the performance of the person wearing the PPE and lead him/her to inadvertently touch his/her skin resulting in contamination. Different performance and application standards, and consequent compliance and approval systems are in place internationally for the design, manufacturing and application of PPE and only approved items meeting the applicable standards (for example, EN standards, Kitemarked) should be used. New batches of PPE must be thoroughly checked on arrival and generally all PPE should be thoroughly checked before use. It is likely that a combination of disposable PPE (gloves and aprons) and reusable PPE (footwear, laboratory coats, visors) will be used. It is important to define how each piece of PPE will be made safe after use, either by disposal and incineration or disinfection and cleaning. Before reusing, it is important to check that the PPE is still protective. SE C TI O N 5 21 OUTBREAK PREPAREDNESS AND RESILIENCE 22 LABORATORY WORKFLOW Depending on the pathogen causing the outbreak, the capacity of the laboratory can include culture, microscopy, serology or molecular techniques. Sometimes, the diagnostic service is accompanied by research activities, especially when the outbreak is protracted, or the pathogen is not well known or is rapidly changing. Such research in an outbreak laboratory often focuses on adaptation and evaluation of diagnostic tests, nucleic acid sequencing to aid epidemiologists and public health personnel, analysing immune responses in patients, and follow up of survivors (for example, for late sequelae or pathogen excretion). Research with already inactivated specimens and/or isolated nucleic acids has lower biosafety and biosecurity risks than working with specimens that have not been inactivated. Culture and other techniques that result in an increase in the biological agent for research activities need a new risk assessment. For diagnostic work in already established laboratories, the protocols and equipment for detection of the biological agent causing the outbreak will have already been defined. The laboratory’s capacity can be expanded by buying extra equipment if required. If laboratories already have existing work ongoing, then the outbreak response work may need to be separated from the routine work. For example, the outbreak work could be done at a different time, in dedicated rooms (especially when additional risk control measures are necessary) and/or with personnel responsible only for outbreak specimens. An advantage of using an existing laboratory already processing the agent is that a core of trained of personnel, who are experienced and familiar with the equipment and the laboratory, will be available. In Figure 6.1, an example of the workflow of an outbreak laboratory using glove boxes and a hot room laboratory (potentially contaminated laboratory) is shown. In the hot room laboratory model the laboratory personnel are protected by stringent use of PPE and, although work on the pathogen is conducted within the BSC, the whole laboratory is considered contaminated. In the glove box laboratory, the specimens are inactivated within the glove box/flexible-film isolator and the strict procedural risk control measures for cabinet protocols, packaging of specimens for storage and packaging of waste mean that the rest of the laboratory is considered uncontaminated. A decision needs to be taken on which system of working is going to be adopted. In the outbreak context, the hot room laboratory means that more specimens can be processed in a shorter period of time as the workflow is not as constrained by the size and capacity of the BSC. In addition, the level of confidence needed for pathogen inactivation is lower as the whole laboratory is treated as contaminated. However, in the hot laboratory model the critical safety aspects of the laboratory are dependent on a reliable power supply and provision of clean water for decontamination. While the limited capacity of the glove box can restrict the number of specimens processed in a day, the "lab within a lab" concept means that the work remains safe in the event of a power failure and there is a solid barrier between the personnel and the pathogen, so reducing the infection risk through splashes and spills. As long as sufficient data can be provided on the confidence of the pathogen inactivation, the requirement for PPE and respiratory protective equipment is less and the safety of laboratory personnel is not as dependant on strict procedures for putting on and removing PPE. SE C TI O N 6 23 OUTBREAK PREPAREDNESS AND RESILIENCE potentially infectious non-infectious unprocessed specimen specimen after first inactivation step specimen after second inactivation step Laboratory personnel PPE: respiratory protection, full- body suit, rubber boots Laboratory personnel PPE: Gloves, laboratory coat Bleach spray Waste Waste Equipment Equipment BSC Class Il or basic glovebox (simple protection) Double HEPA filtered robust glove box under negative pressure Specimen reception § decontamination and removal of outer packaging § registration of the specimen Specimen processing l § unpacking § tests on unprocessed specimens (antigen/ antibody-based and/or biochemistry § inactivation Specimen processing ll § second inactivation step § preparation for further analysis Decontamination and change of PPE Specimen analysis § mostly PCR based Reporting Specimen with 3 layer packaging Specimen with 3 layer packaging Legend Specimen with 3 layer packaging H ot ro om la bo ra to ry G lo ve b ox la bo ra to ry Containment barrier Individual rooms or compartments Specimen storage area Specimen storage area Figure 6.1 Workflow of an outbreak diagnostic laboratory in a hot room laboratory and a glove box laboratory (BSC: biological safety cabinet; HEPA: high-efficiency particulate air; PCR: polymerase chain reaction; PPE: personal protective equipment) Primary receptacle Outer packaging Specimen Secondary packaging 24SECTION 6 LABORATORY WORKFLOW 6.1 Specimen reception and patient data management 6.1.1 Specimen reception Every laboratory should prepare a plan which includes the type of specimens they will receive and how the specimens should be packaged. This plan should be communicated to health care workers and clinicians who will potentially send patient specimens to the laboratory. The specimen reception desk/area of a laboratory is the physical interface between the uncontrolled outside environment and the biosafety regulated and controlled laboratory. The specimen reception desk/area can also act as a physical barrier to guard the entrance of the laboratory from entry of unauthorized people. Important features at the specimen reception area are outlined below. n It should be stocked with all the equipment and PPE necessary for the safe reception, evaluation and sorting of specimen shipments to the laboratory. n It should have PPE that are appropriate for the hazards expected and for hazards from improperly packaged specimens, spilled contents and potentially corrosive disinfectants. n It should have fresh and approved disinfectants. n It should have a process to contain any items recognized as hazardous because they are inadequately packaged or leaking; this could include a BSC or a sealable box. n It should have adequate lighting. Laboratory personnel at specimen reception must carefully inspect containers, specimens and accompanying documentation (for example, analysis request forms and physicians’ letters, chain of custody forms) to ensure the packaging is safe, the specimens are intact and the labelling is accurate with regard to the documents provided. They can then assess any substandard or irregular specimen packaging to determine whether they should be accepted into the laboratory, need more care and should be treated separately, or need immediate decontamination. Care should be taken not to erase any labelling/inscriptions/markings on the containers with the specimens during any routine disinfection processes. 25 OUTBREAK PREPAREDNESS AND RESILIENCE Wearing adequate PPE, laboratory personnel at the specimen reception desk will open the outer packaging of the shipment (for example, third packaging layer). Secondary packaging may be decontaminated by wiping it down with or submerging it in disinfectant solution so that no contamination on the surface of the packaging is carried into the laboratory. In the case of an outbreak of a highly contagious and pathogenic agent, secondary packaging should be submerged in the disinfectant. If made of liquid-resistant material, analysis request forms may be disinfected as well. Otherwise, procedures should be used to make handling of potentially contaminated request forms safe by carefully wiping with disinfectant solution or the information should be transferred (for example, by photographing it) so that no further physical contact is needed. The specimens should be registered (for example, assigned a unique laboratory ID number) and sorted for further processing in the laboratory diagnostic workflow pathway and the corresponding patient information entered into the data management system. The laboratory should provide feedback to the frontline health care workers about biosafety in general and the quality of the packaging of specimen shipments delivered to the laboratory. Frontline personnel at health care facilities may lack the same level of biosafety training as laboratory personnel and the first packaging of patient specimens at the health care facilities may not comply with applicable biosafety rules and regulations for the transport of hazardous materials. Specimens might be inadequately packaged because of the pressure of packaging many specimens during an infectious disease outbreak or because of the lack of suitable packaging materials. Feedback can be given through a short meeting, demonstration session or training session, and by decontaminating and reusing packaging, providing written and illustrated packaging guidance documentation or leaflets. The need to provide all requested information on the specimen receptacles and the analysis request forms, and to use the appropriate packaging materials correctly should be explained to the frontline health care workers. The laboratory may decide to stop further specimen processing if specimen deliveries are hazardous or inadequately packaged. Clear rules to support the decision to reject specimens should be defined, communicated to frontline health care workers and applied. Criteria for stopping the processing of specimens include the following: n the (bio-)risk in processing a leaking, broken or otherwise hazardous specimen shipment is higher than acceptable, n the specimen is technically unsuitable for testing, either due to degradation or other pre-analytical considerations (for example, type, amount, transport media), and n the specimen receptacles and/or the request sheets lack essential information so that an accurate assignment of the laboratory result to the correct patient would not be possible. 26SECTION 6 LABORATORY WORKFLOW When a specimen shipment is rejected, the laboratory should immediately contact the facility that sent it for clarification and correction in the interest of the patients waiting for their laboratory results and to maintain a safe and collaborative working relationships between the laboratory personnel and health care workers. The laboratory should ensure safe disposal of rejected specimens. 6.1.2 Specimen and patient data management in the laboratory A laboratory data management system should be in place so that patient specimens can be registered, laboratory results assigned to the correct patients and diagnoses communicated to the correct people (for example, clinicians). The laboratory data management system can be a computer or paper-based system. The complexity of the system will depend mostly on the scope of the laboratory service provided (variety and quantity) and the reporting mechanism. The outbreak laboratory may need to establish a new data management system onsite, preferably in close collaboration with the health care facility (for example, hospital or emergency treatment centre) that it serves. The most important role of these systems is to ensure the relaying of correct diagnostic test results to the requesting physician or treatment centre. For the laboratory itself, any errors resulting from data management will require a thorough investigation to find the cause of the mistake. Any retesting that needs to be done as a result of errors can lead to delays and additional costs and may in extreme cases exhaust diagnostic reagents where logistics are challenging and supplies limited. The laboratory should inform health care workers and clinicians how to label specimen containers and complete forms to be compatible with the laboratory data management system. However, it is more likely that a data management system will need to be tailored to the specimen request forms which will often originate from the local health ministry. The minimum details supplied on patient specimen receptacles should be the patient’s first and last name, date of birth (or age if date of birth not available), and hospital identification (ID) number when available. Additional information on the specimen receptacle could include time and date of specimen collection and the initials of the person who collected the specimen. The specimens must be triple packaged and any accompanying papers (for example, test request forms, physician letters) should be placed between the second and third layers of packaging. A test request form must be provided for each specimen and should include, in addition to the information on the specimen: clinical data, contact information to enable reporting of results and the tests required. 27 OUTBREAK PREPAREDNESS AND RESILIENCE Table 6.1 Suggested information to include in a laboratory patient data set and where it should be recorded LABORATORY DATA RECORD (BOOK OR COMPUTERIZED) TEST REQUEST FORMSPECIMEN COLLECTION RECEPTACLE § First and surname of patient § Date of birth/age § Patient address § Patient ID number § Time and date of specimen collection § Specimen type and source § Unique laboratory ID number § Clinical data § Contact information of responsible person requesting the test § Tests requested § Additional requests, for example urgent test § Test results and diagnosis can be noted here as well § First and surname of patient § Date of birth/age § Patient ID number § Time and date of specimen collection § Unique laboratory ID number § Date specimen was received by the laboratory § Tests requested § Test results § Computerized systems can store scans of documents, for example, request forms § First and surname of patient § Date of birth/age § Patient ID number § Time and date of specimen collection § Initials of person collecting the specimen § Unique laboratory ID number (assigned by the laboratory) At the laboratory specimen reception, a unique laboratory ID number should be assigned to each patient specimen and the corresponding test request form. Every patient specimen arriving at the laboratory should be registered in a laboratory log book together with essential information (see Table 6.1) and the laboratory ID number. In addition, the test results and time the specimens were received and test results issued should be recorded in order to monitor the turnaround time. All other information, for example, information for quality/safety/operational purposes such as incubation or inactivation times, records of which personnel performed which test elements, will either be recorded in the computer system or in paper records. Information governance The laboratory must protect the privacy of patient data. Patient data including test results and diagnosis may only be communicated to authorized persons or entities (for example, hospital clinicians). The outbreak laboratory, particularly laboratories from foreign countries, should seek advice and clarification about local and national data protection and privacy rules. The laboratory should refuse to comply with requests for data that seem to be unauthorized. During infectious disease outbreaks and epidemics, situation report tables often need to be collated for epidemiological and reporting purposes. 28SECTION 6 LABORATORY WORKFLOW The laboratory should make sure that these data are only transmitted to authorized bodies and that the data are kept anonymous. Access to and use of identifiable data of patients must be justified and done with care. Patient computer data should be backed up regularly and paper records should be securely locked away. The use of free source email accounts for transmission of patient information must be avoided if possible to restrict unauthorized access. 6.2 Specimen inactivation Strict compliance with inactivation and disinfection protocols is essential to protect laboratory personnel and the environment. Specimens will need to be unpacked, aliquoted and prepared for analysis inside a BSC or equivalent. If the primary containment device is a Class III BSC or flexible film isolator, then this device should be considered potentially contaminated, but the wider laboratory can be regarded as uncontaminated (except for specimen storage and waste removal). If open-fronted BSC (Class I or II) are used or basic glove boxes without HEPA filtration, then the whole laboratory area should be considered potentially contaminated (hot room laboratory). In this case, more PPE and disinfection will be needed but the workflow will be potentially quicker. The PPE to be used will be specified in the risk assessment and depends on the level of potential contamination within the wider laboratory. In the first example, using a Class III BSC, the PPE could be, for example, a laboratory gown, (double) nitrile gloves with long cuffs and eye protection. In the second example with an open-fronted BSC, a respiratory protective device and a complete change of clothing may be required. Personnel should put on the PPE before entering the laboratory and should remove it on exit under a strict protocol and risk control measures to prevent them from becoming contaminated. The risk control measures in the risk assessment may state that patient specimens must be unpacked within the BSC and then processed. Often, this processing will include centrifugation. This can take place in sealed centrifugation buckets outside of the cabinet for large volumes, or within the cabinet for small volumes. A robust small centrifuge with a sealed rotor is preferred for use inside the cabinet. Depending on the detection technique, a defined volume of the specimen is transferred to a new tube and inactivated. The remaining specimen can be kept in the laboratory if analysis needs to be repeated and to store the pathogen. The specimens or aliquots of the specimens must be inactivated by validated inactivation procedures before they are opened outside of the primary containment device for further processing. The inactivation procedures should be reviewed regularly and adjusted according to new scientific evidence. If heat treatment is used, then the temperature should be verified using a duplicate tube containing a thermometer. The outside of the tube with the inactivated specimen should be thoroughly disinfected before it is brought out of the containment device. 29 OUTBREAK PREPAREDNESS AND RESILIENCE 6.3 Selection of the diagnostic method From early in the outbreak, careful consideration must be given to the choice of diagnostic assays that can be used, taking account of diagnostic sensitivity and specificity, specimen processing time, biosafety and usability. This decision may be made by individual laboratories or a central decision by the government. Harmonization of testing strategies across all laboratories should be considered during the selection process. Without compromising biosafety, outbreak laboratories need to establish strategies to deal with the possibility of high numbers of incoming patient specimens. These numbers may challenge the capacity of the laboratory to run tests in a given period of time because of the limited equipment, reagent assay kits and personnel available. Adequate amounts of laboratory consumables, reagents and PPE should be kept in stock, and supply chains should be planned in collaboration with manufacturers, suppliers and transport providers. Accuracy of testing is of course important but is never 100%; selection of the most appropriate diagnostic method may require a trade-off between sensitivity and specificity but must also consider more practical considerations such as supply sustainability, ease of use, practicality and reproducibility. A false positive test result may lead to patients unnecessarily entering a treatment facility where they face a high risk of becoming infected. A false negative test result will expose the patient’s family and community to the risk of infection. The laboratory, clinicians, health care workers and the competent authority should develop a diagnostic algorithm that will provide the best possible clinical sensitivity, specificity and safety for the affected patients, and the community and families affected by the outbreak. This algorithm should include case definitions based on scientific evidence, expert opinion, practicability under the given circumstances and public health. The choice of diagnostic methods and assays should also be guided by biosafety in the outbreak laboratory. In the course of the risk assessment, diagnostic tests should be assessed for hazards in their workflow. Measures should be taken to contain these hazards or valid alternative methods should be sought and applied if these provide equally accurate results. Obviously, the handling of specimens and substances (for example, blood or other body fluids) suspected of containing or known to contain infectious pathogens is the main hazard in the laboratory. Therefore, steps in the workflow where vials need to be opened and liquids transferred between receptacles (for example, by pipetting) should be kept to a minimum whatever containment strategy is used. 30SECTION 6 LABORATORY WORKFLOW Tests should avoid procedures where aerosol formation or spillage are a significant risk. Reducing the amount of specimen material or specimen volume needed, decreases the risk present. Centrifuging infectious materials is a high-risk process because of the potential for aerosol formation, centrifuge breakdown and leakage. Centrifugation should therefore only be done in biosafety containment environments (for example, glove box or hot room with PPE or using a centrifuge with a sealable airtight rotor). Alternative methods that avoid centrifugation are recommended, for example, separation of blood treated with ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA) by gravity sedimentation over time. Diagnostic tests that involve validated inactivation procedures early in the workflow are preferred so that manipulation of viable pathogens is kept to a minimum. Inactivation processes for serology include heat or chemical treatment of the specimens. If valid inactivation methods cannot be used in an essential diagnostic test, then the entire procedure must be conducted under appropriate containment conditions. The easier a test is to perform, the safer the point-of-care or laboratory work will be. Test procedures with as few steps as possible are likely to be safer to use in the laboratory because they reduce the number of opportunities for errors and accidents, especially where resources are limited, climatic conditions are challenging (for example, tropical heat) and during outbreaks when high workloads are common. Other factors that are not directly related to biosafety but influence the choice of diagnostic method and test selection in outbreaks and epidemics of infectious diseases include: n results from independent and ideally multicentre validation of the diagnostic test, for example, accuracy (sensitivity, specificity), n results from laboratory verification in the outbreak diagnostic laboratory (for example, the test should be valid in conditions with limited resources), n approval of the test by international or national bodies, for example, Food and Drug Administration of the United States of America or WHO, n suitability of the test for the specific infection stage of the patient (for example, direct detection of the pathogen in viraemia and bacteraemia, or antibody detection in recovering patients), n necessity to test for differential diagnoses (for example, malaria), and n sustainability of supply. 31 OUTBREAK PREPAREDNESS AND RESILIENCE 6.3.1 Diagnostic specimens The laboratory scientists and technicians should consult with the scientific community, national public health authorities, frontline health care workers and clinicians to decide on the types of patient specimen needed and diagnostic strategy to apply. Many pathogens, for example, viruses, are detectable at different times in different body fluids during the course of a patient’s illness and this should be taken into consideration when taking specimens. Given the limited diagnostic capability of an outbreak laboratory and the biosafety measures needed, a diagnostic algorithm needs be established so that the disease in question can be ruled in or out with high reliability. This may require testing additional patient specimens obtained after specific time periods, for example, when viraemia might have developed in a patient with fever or at later times when seroconversion has taken place. Sometimes, a broad screening approach, for example, testing several different body fluids, may be appropriate. The laboratory personnel should also advise health care workers on both suitable specimen receptacles to be used for the detection methods applied in the laboratory, and PPE and safe sharp practices. Some collection tubes may be entirely unsuitable for a particular laboratory method, for example, heparinized blood is unsuitable for PCR analysis because of inhibition effects, whereas urine is suitable for PCR for some infectious diseases but may be unsuitable for the detection of antibodies. Workflows for the different specimens need to be considered in the risk assessment. Duplicate specimens may have to be taken and stored for confirmatory testing at a later time and possibly in another laboratory. 6.3.2 Direct pathogen detection Several methods may be available to detect the biological agent causing the outbreak, such as PCR-based techniques, culture and serology. If detection is done using inactivated biological agents or isolated nucleic acids, then biosafety measures can be reduced after inactivation as the likelihood of a viable organism being present is lower. For detection using the live biological agent, full biosafety measures must be used during the detection step. Nucleic acid amplification technologies including PCR usually have high sensitivity and specificity. The most commonly used specimen type for detection of viral pathogens, including highly pathogenic haemorrhagic fever viruses and other bloodborne pathogens, is EDTA plasma separated from EDTA blood drawn from patients by phlebotomy or throat/nasal swabs for respiratory diseases. Another advantage of a PCR-based test is the early inactivation of the specimen in the workflow which reduces the risk of exposure of laboratory personnel. Nevertheless, the reagent kit manual or other appropriate laboratory protocols should be consulted for suitable and validated specimen types during the risk assessment process. 32SECTION 6 LABORATORY WORKFLOW Other direct pathogen detection methods are available for some pathogens and can be used in an outbreak, for example, bacterial culture of Neisseria meningitidis or Vibrio cholerae. Techniques such as virus or fungal culture, experimental animal inoculations, electron microscopy and antigen tests (for example, enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) and chromatographic assays) are unlikely to be used because either the equipment is not available in outbreak laboratories or they require larger biosafety containment facilities and more complex biosafety equipment. 6.3.3 Serology testing for infectious diseases Testing for antibodies to the pathogens is sometimes necessary to identify the pathogen if it cannot be detected directly. For epidemiological purposes, screening of recovering patients and high-risk populations by antibody detection can give an indication of the incidence of the disease. The most commonly used specimen type for laboratory analysis of antibodies is serum. Some serology tests may also use other body fluids such as saliva or cerebrospinal fluid; the manufacturer’s manual should be consulted for valid options. Serology tests should be used under appropriate biosafety conditions according to the risk assessment. Users of antibody tests should select the appropriate validated pathogen inactivation method for the patient specimens used in the test. Pathogens could be inactivated by the action of specimen dilution buffers contained in the kit or a heat step. Local procedures or the manufacturer’s information should include guidance on pathogen inactivation. Another biosafety strategy may be to first clear specimens by PCR testing for priority pathogens and then test for antibodies by serology. Risk assessments may indicate that laboratories with core requirements as described in the Laboratory biosafety manual may be suitable for testing serum from healthy afebrile donors for disease monitoring purposes. 6.3.4 Point-of-care testing Conventional laboratory analysis of patient specimens for infectious pathogens by nucleic acid amplification technology/PCR, serology methods or culture techniques have to be performed in dedicated laboratories using specialized analysers, with complex biocontainment equipment. These techniques must be carried out by trained and experienced laboratory personnel. The processing time to obtain results can vary from about four hours in the case of nucleic acid amplification technology/PCR and serology to several days for culture techniques. Furthermore, the transport of patient specimens from the patient to the laboratory – sometimes over long distances – can further prolong the time until the clinicians get the results. Long turnaround times can mean that patients have to spend a long time in health care facilities waiting for their laboratory results and clinical decision, which results in longer than necessary exposure to infection risks. 33 OUTBREAK PREPAREDNESS AND RESILIENCE Point-of-care analysers and point-of-care tests can eliminate some of the disadvantages of more complex laboratory testing by avoiding time-consuming specimen transport or patient travel to the laboratory. Health care workers, already wearing appropriate PPE, can perform the tests on the ward. Point-of-care testing for infectious pathogens uses technologies for nucleic acid amplification technology/PCR (8), or bloodstream circulating antigen and antibody detection. These techniques have different formats ranging from cartridge type all-in-one PCR analysers to chromatographic lateral flow and dipstick devices for antigen or antibody detection. These tests and devices often only have one or very few specimen handling (pipetting) steps which can often be rapidly executed by health care workers in PPE. Performance characteristics of point-of-care tests and devices should be compared with the accepted gold standard test method in laboratories, and confirmatory retesting in reference laboratories may be necessary. With further technological progress, more point-of-care tests and devices with ever increasing sensitivity and specificity and performance characteristics will likely become available. 6.4 Decontamination and waste management A policy must be in place for each laboratory which details how equipment, consumables and laboratory waste are decontaminated after use. The risk assessment needs to consider the pathogens present and the decontamination methods available to determine the best process to ensure that no infectious hazards are released from the laboratory, and that there is no residual contamination of equipment when the laboratory is decommissioned. The policy should describe when, where and how the following take place: decontamination of the laboratory and equipment, routine disinfection measures, and application of hygiene protocols for laboratory personnel. The methods described must state the parameters, for example, contact times, concentrations and temperatures, required to achieve the validated reduction in viable pathogens to ensure the decontamination is effective in the circumstances. 6.4.1 Decontamination Decontamination of laboratory surfaces and equipment relies on the application of liquid disinfectants. This is because it is rare for a rapidly deployed outbreak laboratory to be sealable for fumigation with a gaseous disinfectant and to have the necessary ventilation system to enable safe removal of toxic vapours. 34SECTION 6 LABORATORY WORKFLOW Broad-acting disinfecting chlorine solutions are often available and effective. Care should be taken to use only fresh, active and clean preparations at adequate concentrations. Commercially available chlorine solutions can lose their disinfectant activity through degradation during long term storage (especially at warmer temperatures). Household preparations are not suitable for the laboratory as they are not sufficiently active and stable (9); therefore, preparation of fresh chlorine solutions made by dissolving sodium dichloroisocyanurate tablets in water is recommended. Disinfectants should be used according to the manufacturer’s recommendations and they should be given the correct time to act. Care should be taken if flammable disinfectants are used because of the risk of fire and fumes. Disinfectants may cause corrosion, may also be hazardous to humans and may damage the environment. Therefore, adequate PPE should be worn, residual disinfectant should be removed from the equipment by wiping with a damp cloth, and care should be taken to avoid release of high concentrations of the disinfectant into the environment. Liquid infectious waste must be decontaminated before it is released from the laboratory (for example, by autoclaving, chemical disinfection or incineration). Solid infectious laboratory waste should be treated within the laboratory by autoclaving, which is the preferred method. If a standard laboratory autoclave is not available, then use of small size bench top autoclaves to treat high-risk material should be considered. Treated waste must be securely packed within the laboratory and taken directly for incineration. 6.4.2 Waste management All laboratories generate a range of waste materials and a safe method for inactivation and disposal of all types of waste from the laboratory needs to be planned before work starts. Laboratory waste must be segregated, treated and packaged so it leaves the laboratory in a safe condition for final disposal. All waste should be treated within the laboratory to make it non-infectious or should be processed close to the laboratory to avoid transporting high-risk infectious waste. A range of methods can be used to inactivate pathogens (chemical disinfection, gaseous disinfection (fumigation), heating with steam (autoclaving), incineration and radiation). However, many of these methods will not be available in an outbreak laboratory. In most outbreak settings with limited resources, the methods available are disinfection, followed by incineration (in an onsite constructed incinerator) or burning (in a burn pit). If an autoclave is available onsite, it can be used to make safe even high-risk pathogen waste. It is the preferred method provided the autoclave cycles are controlled and validated, and trained and experienced operators are available. 35 OUTBREAK PREPAREDNESS AND RESILIENCE Most waste can also be treated with a broadly active disinfectant such as chlorine by either immersing items in the solutions or spraying surfaces with the disinfectant. Ideally, the disinfection process should be incorporated into the method protocol so that items are disinfected as soon as they are used, rather than accumulating a lot of waste for disinfection at the end. Liquid infectious waste has to be inactivated either by the addition of appropriate amounts of chemical disinfectant or by heat. Ideally, all infectious waste from the laboratory should be treated with two different methods, such as heat and chemical disinfection, before being released into the environment. The use of sharps or potentially sharp items should be avoided in the laboratory. If used, they must be disposed of in rigid containers, such as sharps bins or plastic bottles, where disinfectants can be added for extra safety. The sharps containers should be incinerated at a high temperature in an incinerator or burn pit and the burnt remains should be buried so that they pose no hazard. For general laboratory waste that has a low risk of contamination, the most appropriate method is incineration, preferably in an incinerator; when an incinerator is not available, a burn pit should be used. The waste must be properly and safely packaged for interim storage and transport to the incinerator. The waste should be secured in incineration sacks so it cannot contaminate the area on the way to the incinerator and stored securely so it cannot be moved by unauthorized personnel or disturbed by animals. The incineration process must be monitored to ensure that all the waste is burnt. If waste containing plastics and chlorine is burnt in simple incinerators, then the emissions are toxic. In this case, the incinerator requires an exclusion zone of 20 m preferably with a chimney stack 9 m above ground level and at least 3 m higher than neighbouring buildings. Incinerator operators need to keep a suitable distance from the incinerator and wear appropriate PPE to protect them from infectious and heat hazards. If waste cannot be treated within the laboratory and then incinerated, but instead needs transporting to other facilities, then the waste containing highly pathogenic agents falls into the transport category UN2814 (infectious substance affecting humans) and should be triple packaged for storage and transport to the site of final disposal. Low-risk laboratory (medical) waste or waste containing Category B substances falls under transport category UN3291 (medical waste). The impact on the environment and the community from the final disposal of the waste must be considered (for example, disinfecting chemicals, exhaust fumes from burning) and every effort should be made to keep this to a minimum. 36SECTION 6 LABORATORY WORKFLOW 6.5 Specimen storage Untreated patient specimens and extracted nucleic acids are usually stored in controlled cold conditions (refrigerator or sub –20 °C freezer respectively) in the outbreak laboratory. Untreated specimens should be regarded as potentially infectious. The stored specimens should be contained in more than one layer to protect laboratory personnel in the general laboratory. The refrigerators and freezers should have a continuous electric power supply to avoid freeze and thaw cycles, which can lower pathogen and antibody titres and degrade nucleic acids in the specimens. Specimen storage areas, freezers and refrigerators should be kept locked and supervised to protect against unauthorized access to biological substances, and access logbooks should be kept for documentation. Usually, the specimens are stored in the outbreak laboratory for a limited time and may be transferred to a maximum containment facility or destroyed. 6.6 Reporting An office area for data entry, reporting, communication and organization of the work is usually required and needs to be separated from the rest of the laboratory. If there is a lack of available space, it is sometimes necessary to have equipment such as molecular detection systems in the office area. However, these systems are low hazard and low risk as they are closed systems and only used with inactivated specimens. Where such systems are located in the office area, dedicated PPE must be used for that area. The same PPE must not be worn in the segregated office area and main laboratory. Validated test results should be reported as soon as possible to the treating physicians or hospital because early discrimination between infected and uninfected individuals is critical to stop the spread of the disease and benefits patient management. It is important to ensure there is an agreement with public health officials, international agencies and the ministry of health on reporting requirements (for example, frequency and minimum information) and procedures (for example, related to data protection and security). 37 OUTBREAK PREPAREDNESS AND RESILIENCE 38 SE C TI O N 7 SPECIMEN TRANSFER AND TRANSPORT Once patient specimens have been taken, they will have to be packaged and safely delivered to the diagnostic laboratory in appropriate transport conditions and in an acceptable time. Depending on the stage of an outbreak and the availability of testing laboratories, the specimens may need to be transported locally, for example, from the point of specimen collection to the nearest laboratory for initial analysis; this can be a short walking distance within the hospital compound or a longer distance by motorcycle, for example, from a remote village. However the specimens may need to travel to a regional or national reference centre for confirmatory testing; this may be a longer distance covered by road, airplane or boat. Especially at the beginning of an outbreak, before specialized laboratories have been established locally, the specimens may have to be sent for analysis to reference laboratories or even networks outside the country if tests are not available in the country; this usually happens by airplane. Detailed guidance on the transport of infectious specimens can be found in the WHO document Guidance on regulations for the transport of infectious substances 2019–2020 (10) and any subsequent updates of this document. Health care workers and those involved in taking, packaging and transporting specimens must be trained on all procedures necessary for the safe execution of all tasks and for compliance with national and international regulations (the ICAO’s Technical instructions for the safe transport of dangerous goods by air (11)). Some essential parts of the WHO guidance document are highlighted below. For a full understanding of the subject, the document itself should be consulted. The transport of infectious substances requires good coordination, cooperation, communication and planning between the parties involved to ensure the safety and security of the goods conveyed and their timely arrival so that the specimens remain in a suitable condition for medical analysis and other processing. These parties are the shipper, the carrier and the receiver. All parties have their obligations to fulfil: the shipper researches the need for any permits, prepares documents and makes advance arrangements with the carrier and receiver; the carrier supports the shipper with documents and confirms the routing; and the receiver obtains the necessary import authorization, arranges for the timely collection of the goods and acknowledges receipt on arrival. 39 OUTBREAK PREPAREDNESS AND RESILIENCE Once patient specimens have been taken, they will have to be packaged and safely delivered to the diagnostic laboratory in appropriate transport conditions and in an acceptable time. Depending on the stage of an outbreak and the availability of testing laboratories, the specimens may need to be transported locally, for example, from the point of specimen collection to the nearest laboratory for initial analysis; this can be a short walking distance within the hospital compound or a longer distance by motorcycle, for example, from a remote village. However the specimens may need to travel to a regional or national reference centre for confirmatory testing; this may be a longer distance covered by road, airplane or boat. Especially at the beginning of an outbreak, before specialized laboratories have been established locally, the specimens may have to be sent for analysis to reference laboratories or even networks outside the country if tests are not available in the country; this usually happens by airplane. Detailed guidance on the transport of infectious specimens can be found in the WHO document Guidance on regulations for the transport of infectious substances 2019–2020 (10) and any subsequent updates of this document. Health care workers and those involved in taking, packaging and transporting specimens must be trained on all procedures necessary for the safe execution of all tasks and for compliance with national and international regulations (the ICAO’s Technical instructions for the safe transport of dangerous goods by air (11)). Some essential parts of the WHO guidance document are highlighted below. For a full understanding of the subject, the document itself should be consulted. The transport of infectious substances requires good coordination, cooperation, communication and planning between the parties involved to ensure the safety and security of the goods conveyed and their timely arrival so that the specimens remain in a suitable condition for medical analysis and other processing. These parties are the shipper, the carrier and the receiver. All parties have their obligations to fulfil: the shipper researches the need for any permits, prepares documents and makes advance arrangements with the carrier and receiver; the carrier supports the shipper with documents and confirms the routing; and the receiver obtains the necessary import authorization, arranges for the timely collection of the goods and acknowledges receipt on arrival. Permission and clarification should be sought from the competent authority about improvised emergency transport of infectious specimens. National regulations exist in some countries that allow the transport of Category A and Category B (see speci- men classifications in subsection 7.1) specimens by road in “non-certified” vehicles (for example, fire engines, police vehicles or ambulances) in case of emergency, providing that due care is taken of biosafety, biosecurity, and packaging and labelling of the transported goods. Very remote places can sometimes only be reached by poor roads or even narrow paths where specimens sometimes have to be conveyed by motorbike or helicopter. Care must be taken to conduct these deliveries as safely as possible with proper preplanning of travel routes, communication, equipment and condition of the vehicles, qualification and welfare of the drivers and emergency/contingency actions. If possible, these deliveries should be made in a convoy of at least two vehicles for back-up purposes if there is a risk of becoming stranded in a remote area. 40SECTION 7 SPECIMEN TRANSFER AND TRANSPORT 7.1 Specimen classification Infectious substances are classified in Division 6.2 of the dangerous goods regulations (12) and are assigned a shipping name or and/or a unique four-digit United Nations (UN) number (UN2814, UN2900, UN3291 or UN3373) according to their hazard classification and their composition. Biological substances are divided into three categories: A, B and exempt human or animal specimens. Each category has its own packaging requirements and required training for the shipper. Sealed, leak-proof primary receptacle. Figure 7.1 Triple packaging for patient specimen transportation Leak-proof secondary packaging. Absorbent material to absorb any, and all, liquid from primary receptacle. Outer packaging of adequate strength for transport conditions. Category A: These are infectious substances transported in a form that, when exposure occurs, is capable of causing permanent disability or life-threatening or fatal disease in otherwise healthy humans or animals. These are assigned the numbers UN2814 for infectious substances that affect both humans and animals and UN2900 for infectious substances that only affect animals. Category B: These are infectious substances that do not meet the criteria for inclusion in Category A. These are assigned the number UN3373. 41 OUTBREAK PREPAREDNESS AND RESILIENCE Exemptions: These are substance derived from humans or animals (for example, clinical specimens) for which there is a minimal likelihood that infectious biological agents are present or are substances where pathogens have been neutralized or inactivated so they no longer pose a health threat. These are not subject to dangerous goods regulations, unless they meet the criteria for inclusion in another class. Specimens collected from patients (or animals) in a suspected or confirmed infectious disease outbreak caused by an epidemic-prone and highly pathogenic agent for humans (or animals) in many cases qualify for inclusion into Category A and must therefore be marked with the UN numbers UN2814 or UN2900 (10). 7.2 Specimen packaging Patient specimens must be packaged so that any infectious contamination or spillage, which could put anyone at risk, is avoided. Packaging should conform to national (for example, for in-country surface transport) and international (11) guidelines and regulations, using suitable and approved materials. Specimen shipments must also be labelled so that they can be handled safely and hazards can be identified. The basic packaging principle that should be applied to all patient specimen transports (Category A, Category B and Exemptions) is the triple packaging method (Figure 7.1) (14). The patient specimen is collected in a leak-proof receptacle, which, in an outbreak situation, may be placed into an additional supplementary primary receptacle for added safety and ease of decontamination. The primary receptacle is placed into a leak-proof secondary packaging together with a sufficient amount of absorbent material to contain the contents of the specimen receptacle in case of leakage. The specimen receptacle and secondary packaging should be wiped down with disinfectant. The secondary packaging is placed into a third outer packaging for mechanical protection. The labelling and markings are applied to the outer packaging. Preferably, the primary and the supplementary primary receptacles should be made of transparent materials which allow the identification of the contents from the outside without unpacking. Laboratory analysis request forms and physician letters should be put in an envelope and then placed between the third and secondary packaging. The specimen shipments should be accompanied by content lists so that laboratory personnel know what the contents are without having to open the secondary packaging. An overview of the packaging requirements and procedures for the three categories of biological substances is given in Table A1.1 in Annex 1. As part of epidemic and outbreak preparedness, appropriate packaging materials for the transport of infectious substances should be kept ready in sufficient quantities for use by frontline health care workers and clinicians, as well as primary receiving laboratories and public health institutions. Frequently, however, initial and suspected cases in an infectious disease outbreak emerge in remote places where sampling and dedicated packing materials may not be available or where available packing materials quickly become used up. In this case, alternative strategies for taking specimens and packaging of infectious specimens will have to be established. 42SECTION 7 SPECIMEN TRANSFER AND TRANSPORT Frontline health care workers and clinicians should consult the laboratory and transport provider on the safest and best possible improvised alternatives. However, the basic principle of triple packaging should always be applied and due care taken. In an outbreak situation where standard packaging is not available, specimen packaging for transport may be improvised using heavy-duty watertight plastic bags (for example, freezer bags for food, zipper bags or waste bags), empty plastic bottles, 50 mL plastic laboratory screw-cap tubes, or any watertight plastic containers as supplementary primary receptacles and secondary packaging. Care should be taken to ensure that unpacking of improvised packaging would not pose additional hazards or complications (for example, tearing of gloves due to the excessive use of adhesive tape). Paper towels, tissue paper or clean rags can be used as absorbent material placed between primary and secondary packaging, if needed. For third layer outer packaging, a container of sufficient strength and size should be used. Insulated camping boxes, heavy-duty cardboard boxes, buckets with lids that can close tightly can be used and marked appropriately. The smallest overall external dimensions of the outer packaging should be at least 10 x 10 cm. Sharp or pointed items, such as scalpels or needles, which would pose a hazard to laboratory personnel, must never be included in specimen shipments. Care should be taken to destroy any inappropriate materials to prevent further use. 7.3 Specimen transport conditions The specimen transport conditions and the duration of transport may influence the quality of the specimen and affect the laboratory analysis. Best possible conditions and speed should be planned for. Laboratories doing the diagnostic testing should be consulted on suitable transport temperature, correct specimen type(s), appropriate specimen container and any other pre-analytical requirements. Unsuitable temperature during transport and longer transport duration may lead to degradation of the pathogen in the specimens and consequently any testing will have a lower diagnostic sensitivity. Ambient pressure changes during airplane transport may lead to leakage of liquid specimens from inappropriate containers. Once the specimens have arrived at the laboratory, they should be analysed without further delay and processed for storage at the correct temperature (for example, long-term storage at -20 °C or -70 °C). In the absence of more specific information about transport conditions, the following guidance can be considered. In many cases, specimen types for diagnostic testing of many different infectious pathogens can be kept at room temperature (between 18 °C and 22 °C) for up to 24 hours and can be kept at 4 °C for up to 72 hours and possibly longer. Specimens should initially not be frozen as freeze and thaw cycles can lead to haemolysis of whole blood specimens and can lower pathogen titres in the specimens. In tropical climates, icepacks can be added to the shipments between the secondary and third packaging layers. Temperature monitoring within the package during transport can be done by electronic logging devices to provide evidence of suitable transport conditions. 43 OUTBREAK PREPAREDNESS AND RESILIENCE 44 ACCIDENT AND INCIDENT RESPONSE Outbreak laboratories need to have an emergency response to cover all potential incidents and accidents, such as: n incidents with biological risks to the environment and surrounding community, n incidents with biological risks to laboratory personnel, n fire, n chemical spills and release, as well as hazardous substance recovery, n biosecurity breaches and incidents, n personnel accidents, illness and injury, and n security threats and incidents. The emergency response should also include cooperation with and support from partners onsite, international organizations, UN organizations, and national and local entities (for example, hospitals, ambulance service, fire service, police and public health agencies). All health care workers, clinicians, and transport and laboratory personnel need training on awareness of emergencies and how to respond appropriately to them. The means to call for help must be available and emergency telephone numbers must be kept up to date and accessible to all personnel. With international deployments, organizations should pre-plan emergency evacuation of personnel in case of injury, illness, security threats and (suspected) illness due to the outbreak pathogen. In the case of spill accidents involving infectious substances, the first priority is to reduce exposure to the pathogens to those at risk. This may require leaving the accident site, safe removal of contaminated PPE, and cordoning off the area. In the case of human exposure or contamination, immediate decontamination should be started; often dilution of the pathogen followed by washing with soap and water is sufficient unless non-corrosive antiseptics are available. Medical advice and follow up must always be sought after (suspected) human exposure. SE C TI O N 8 45 OUTBREAK PREPAREDNESS AND RESILIENCE The affected laboratory area should be secured until the decontamination strategy has been decided. During the clean-up procedure, appropriate protective clothing must be worn including face protection and respiratory protection if infectious aerosols could be present. Disinfectants, absorbent material, waste bags and other items should be collected before re-entering the contaminated area. The spill should be covered with absorbent material (for example, paper towels, rags, scrubs or laboratory coat) to absorb any liquid. Then, an appropriate disinfectant should be poured over the absorbent material in a circular pattern starting from the outside margin of the spill area and working towards the centre. After 30 minutes, the material can be cleared away and double wrapped in incineration bags. A dustpan or similar can be used to scoop up the material in case any sharp objects such as broken glass or other sharps are involved. Finally, the area should be disinfected again and cleaned up. More information about emergency situations are given under section 9 human factors and occupational health. All incidents must be reported according to laboratory, local and/or national regulations, investigations should take place to identify the root causes and risk assessments and procedures re-evaluated if necessary. Re-training may be needed to improve practices. 46 SE C TI O N 9 HUMAN FACTORS AND OCCUPATIONAL HEALTH 9.1 Human factors The interaction of laboratory personnel with their environment, their behaviour, their performance and the consequences of their actions are part of human factors. Individuals and organizations should always refer to their own occupational health care providers for locally accepted practice and advice. Nevertheless, a brief overview of essential points related to the safety of workers in infectious disease outbreaks is given here to raise awareness about issues that could have adverse effects on laboratory personnel in outbreaks and epidemics (13). It is likely that most deployed laboratory personnel responding to an infectious disease outbreak will face many new and uncertain situations and pressures that they will not have encountered in their normal laboratory work. Despite training before deployment or individual experience from previous deployments, various stressors, if not properly managed, may adversely affect the performance of personnel. This may in turn lead to errors, which may be especially important if working in an outbreak situation. Stressors include the following: n psychological pressure because of the high lethality of the outbreak disease/pathogen and unfamiliarity with transmission risks and risk mitigation measures in the laboratory, n exposure to human suffering, rapid deterioration of patients and even death, n absence from home, family and social support with possibly limited opportunity to regularly contact home, n psychological effects of chemoprophylaxis (for example, against malaria) and travel-related illness, n constricted work environment and working with an unfamiliar team for an extended period of time with little room for privacy, n longer working hours, higher workload and physically demanding work (for example, having to wear heavy PPE) with risks of heat stress, and n security threats, including conflicts with the local population and lack of support for and acceptance of outbreak control measures in the population. Apart from the short-term consequences on worker performance, prolonged exposure to stressors may lead to negative, sometimes pathological, reactions in individual team members. Reactions may be physiological (for example, increased heart rate), emotional (for example, depressed mood), cognitive (for example, narrowing of perception), and behavioural (for example, increased alcohol consumption, absenteeism). 47 OUTBREAK PREPAREDNESS AND RESILIENCE Team members themselves, colleagues, friends and family members back home should be aware of the risk of traumatic consequences, be vigilant about possible symptoms and seek help and advice early. Personnel who are stressed may attempt to hide personal difficulties for fear of letting the team down or being sent home early (even when this is in their own interest), so it is important that signs of stress are actively looked for, particularly by team leaders and senior personnel. 9.2 Occupational health Health care workers including laboratory personnel are usually monitored and cared for by occupational health services according to national regulations. This may include the following to prevent disease and accidents: n provision of an ergonomic and safe work environment with organizational and engineering provisions (for example, safety plans and reliable equipment), n provision of measures to safeguard the health and well-being of personnel including scheduled working hours and adequate rest, and n provision of protective measures (for example, PPE), preventive measures (for example, prophylaxis such as vaccinations) and regular health checks (for example, of blood pressure, temperature, checking skin integrity on the hands). In an outbreak or epidemic situation, personnel, are likely to be exposed to higher levels of stress and more challenges than usual. This will make the work in the laboratory riskier. Residence in the area or region of an outbreak may pose its own hazards because of undetected disease cases in the community. Therefore, heightened personnel safety, security and occupational health measures in an outbreak should be carefully planned and implemented to keep laboratory personnel safe, healthy and productive, and safeguard the home-based family and wider community. These include: n comprehensive safety, security and medical preparation and emergency response, n careful medical preparations, n health monitoring and provision of care for personnel working in the outbreak laboratory, n medical prophylaxis, n medical emergency contingency planning, including response to a suspected exposure to the outbreak pathogen or disease symptoms in team members, 48SECTION 9 HUMAN FACTORS AND OCCUPATIONAL HEALTH n a reach-back advice line/occupational health advice capability for all personnel where feasible, n evacuation plan for common medical emergencies and accidents, including provision of suitable medical care in the home country, n adequate insurance, and n medical debriefing after the mission and possibly monitoring procedures. Personnel must always have the opportunity to discuss their personal concerns with an appropriate person in their organization, a friend or other trusted person of choice. 9.2.1 Before deployment in an outbreak area Medical preparation of personnel before deployment should be carefully planned taking into account the region where they are deployed to, climate, available help onsite and in the country, the outbreak pathogen and other pathogens endemic in the area. As much as possible, fevers in health care and laboratory personnel should be avoided during laboratory deployment and in home-based laboratories during epidemics. Delayed access to or non-availability of post-exposure medications may put the health laboratory personnel at risk and drain already scarce resources in the country. Activities that should be performed before deployment include the following. n Carry out health checks for fitness to travel before deployment (for example, according to national regulations) and possibly medical clearance according to deploying employer or organization. n Consider psychological fitness assessments. n Check and update required routine vaccinations and possibly evaluate level of protection (for example, hepatitis B antibody levels). n Manage pre-existing medical conditions and medication requirements in personnel. n Provide travel vaccinations for the region (for example, against yellow fever, rabies, typhoid fever, meningitis, hepatitis A, Japanese encephalitis, tick-borne encephalitis and cholera) and seasonal vaccinations (for example, influenza). n If a vaccine against the outbreak pathogen is available, provide vaccination and plan a response in case of exposure to or illness from the outbreak pathogen. n Provide chemoprophylaxis (for example, against malaria). n Provide stand-by medications and post-exposure medications (for example, against malaria, HIV, rabies or snake antivenom). 49 OUTBREAK PREPAREDNESS AND RESILIENCE n Provide travel medication that may be life-saving in case of delayed availability of advanced medical help (for example, antimalaria drugs and antibiotics). n Provide both personal and facility first-aid kits including eyewash devices. n Provide PPE, personal disinfectant supplies and vector control equipment (for example, mosquito nets). n Plan for emergency aid, evacuation and medical care (for medical and trauma reasons as well as infectious disease). n Give detailed briefing to personnel and provide written advice and contact details for seeking help and advice. n Depending on the outbreak pathogen and other infectious disease health threats during laboratory work, consider storing a baseline blood specimen from all laboratory personnel before each deployment to help provide the best care for them if they become ill. Some chronic medical conditions prohibit laboratory work and deployments in an outbreak or epidemic situation. Personnel who cannot be deployed because of these reasons should be reassured and given a full explanation. 9.2.2 During outbreaks Laboratory personnel during an epidemic or deployed personnel to the site of an outbreak should be monitored for health and well-being and should always stay vigilant to hazards and threats. New/emerging information on safety and health threats (for example, research findings related to the outbreak pathogen) in an epidemic should be freely communicated inside and between organizations and agencies. Issues that should be considered for and by personnel during an epidemic and deployment to an outbreak are outlined below. n Personnel should always stay vigilant and adopt a dynamic risk assessment attitude. n Personnel should practice adequate (hand) hygiene procedures both while working in the laboratory and outside the laboratory. A laboratory hygiene plan should be drafted and displayed and organizations must provide sufficient supplies of PPE and disinfectants to their personnel. n Personnel should report even minor illness and injuries early to their team leader or agreed medical focal point. n Personnel should practice recommended infection prevention behaviour inside and outside the laboratory, including social distancing measures, according to the known or suspected transmission routes of the pathogen(s) concerned (for example, avoiding handshakes, never touching one’s face). 50SECTION 9 HUMAN FACTORS AND OCCUPATIONAL HEALTH n As much as possible, comfortable working conditions should be provided (for example, climate-controlled laboratory, ergonomic furniture) and personnel should be aware of environment-induced stresses and strains (for example, heat stress). n Personnel should care for their own well-being by keeping well hydrated, well- nourished and have sufficient rest. Organizational guidelines for appropriate behaviour should be established before deployment. n Personnel should be aware of their own physical and psychological well-being as well as their colleagues. Team members may adopt the “buddy” system by which team members are paired up to specifically look out for the welfare of each other. n Personnel should adhere to prescribed prophylaxis regimes (for example, malaria prophylaxis) and should monitor colleagues for compliance and adverse reactions. n Personnel must comply with monitoring protocols that may become necessary (for example, daily body temperature readings). n Clear chains of communication should be in place for the management of medical, trauma or infectious disease emergencies. Personnel should notify an appropriate person about any incident, for example, suspected exposure to, or illness from, the outbreak pathogen. Protocols to deal with the incident should be in place, including arrangements for diagnostic testing and (early) safe evacuation of the affected person. n Laboratories, particularly when deployed in close proximity to hospitals or emergency treatment centres, should protect the laboratory entrance from unauthorized entry of patients with the disease. Local personnel working in the laboratory should be strictly monitored for symptoms as well. 9.2.3. Follow-up after deployment The return of personnel to their homes after deployment should be carefully planned and should take occupational health into account. The well-being and health of the returning laboratory personnel and their family, friends and wider community must be considered. The International Health Regulations (2005) (13) may influence the conditions under which personnel are able to return to their home countries, and local or national authorities and employers may have regulations for infection control. Personnel and their deploying organizations should consider the following issues related to their return and plan accordingly. 51 OUTBREAK PREPAREDNESS AND RESILIENCE n International and transcontinental commercial airline flights may be cancelled or reduced in frequency, and medical checks before boarding may be applied. n Requirements for the grouping, monitoring and quarantine of returning personnel according to their exposure risk to the outbreak pathogen and risk of infecting others may be introduced by home countries and organizations. Returning personnel must comply with these requirements and codes of behaviour (for example, body temperature monitoring, social distancing, daily reporting) for the required period of time. n For a period of time (to be defined individually, for example, longest known incubation period), returning personnel may be required to avoid any activities and medical interventions (for example, vaccinations and dental care) that might lead to diagnostic uncertainty should they develop a fever. In the observation period, personnel should avoid travelling anywhere where prompt isolation, testing and treatment in case of illness would not be possible. n Returning personnel should be provided with details of an appropriate person to contact if medical problems related to the outbreak deployment arise and with clear instructions for easy access to care. n Important and imminently life-threatening differential diagnosis (for example, malaria or sepsis) must not be missed and left untreated in returning personnel with a fever if infection by the outbreak pathogen is suspected and needs laboratory testing. n Personnel should undergo a routine occupational health check after the mission, if necessary. n Personnel should continue to take prophylactic medication (for example, malaria prophylaxis) for as long as prescribed. n Personnel should be aware that they may be excluded from blood donation for a period of time. n Depending on the pathophysiology of the outbreak pathogen and other endemic diseases, clinically unapparent disease may occur. Exclusion testing (for example, by serology, also using the baseline blood specimen) could be an option to exclude late transmission of the pathogen. 52 LABORATORY BIOSECURITY The secure storage of specimens containing highly virulent biological agents is of prime importance, both during an outbreak and once it has been declared over, to prevent loss, intentional release, theft, misuse and proliferation of biological agents. The patient specimens and the associated information gathered during an outbreak are a highly valuable resource for further research. Such research could be related to developing improved diagnostic assays, determining genetic variability in the outbreak, undertaking epidemiological studies to understand transmission routes, and developing therapeutics and vaccines. Continued safe and secure storage is necessary, particularly once an outbreak has been declared over. These specimens must be controlled to allow fair and equitable access by relevant researchers conducting legitimate research, while at the same time preventing access by parties with questionable agendas. It is preferable that specimens stay in the country of origin or, if this is not possible, that national authorities retain ownership of the specimens and can influence decisions about future access, storage, inactivation and/or destruction. Risk assessments relating to storage should be carried out and reviewed regularly. As with laboratory facilities during an outbreak, storage facilities should be secure and located where security can be guaranteed, even if this requires that specimens are shipped to alternative storage sites. Specimen storage facilities will require adequate funding to ensure continued security and power supplies, and to prevent degradation of either specimens or the surrounding security. A competent national focal point should oversee and coordinate decision-making on the use of these specimens for scientific research purposes in national or international collaborative projects. Specimens should be aliquoted where possible when first received and stored safely (preferably in duplicate) to ensure the material stays intact. Access to the laboratory and specimens within the storage facility must be limited to authorized personnel. Freezers used to store the specimens need to be maintained, kept in secure rooms and connected to a reliable power supply with a back-up generator available. Inventories SE C TI O N 10 53 OUTBREAK PREPAREDNESS AND RESILIENCE must be made of all the specimens and these should also be stored securely. In addition to ensuring long-term specimen security and integrity, consideration should be given to assuring laboratory managers’ control of laboratory security and biosecurity. Many of the issues related to biosecurity have been covered in previous sections in this monograph and include: n selection and training of laboratory personnel, n specific training of personnel on biosecurity issues, n access to the facility site and the laboratory, n access to laboratory computer systems and the data management system, n data security, including back-ups, n continued data protection, n access to personnel and generic laboratory email accounts, n inventories of specimens, n ownership and control of specimens, n adequate freezer space and power supply, n retention of equipment temperature records, and n waste management, ensuring that all clinical waste is adequately inactivated before disposal. Protection measures for biosecurity are similar to those required for personnel protection (see subsection 3.3 on outbreak laboratory infrastructure). See also the Nagoya Protocol on access to genetic resources and the fair and equitable sharing of benefits arising from their utilization (14). 54 DECLARING AN OUTBREAK OVER Measures to contain the infectious disease outbreak or epidemic will lead to a decline in the number of new cases (incidence) of the disease and eventually to the end of the outbreak. A decline will also occur as the natural course of an infectious disease because, for example, the population has become mostly immune. This will likely be reflected by a decline in positive results found by the laboratory(ies). Depending on the case definition applied for the disease, the laboratory capacity will still be required to test many specimens as active surveillance measures will still be in place for a defined time, even after the last cases of the disease have appeared (for example, a surveillance period of two incubation times after the last diagnosed case). The nature of the outbreak will determine the point at which an outbreak can be declared over by the competent authority. Recovering patients, although asymptomatic, can sometimes excrete pathogens for prolonged periods through different body fluids and be a source of infection, which may even lead to delayed sporadic cases of the disease. The health care system and the diagnostic laboratories need to adjust their biosafety procedures to this situation and appropriate advice must be given to the affected patients or even the whole population to prevent infections and their consequences (for example, as in the case of Zika virus infection, Ebola virus infection and SARS-CoV-2). 11.1 Communication The competent and coordinating authority will collect feedback from laboratories and epidemiology surveillance systems on the number of disease cases. Decisions will need to be made and communicated on the necessary continued laboratory diagnostic capacity. All agencies involved in the outbreak response, the wider population and the international community should be notified once the outbreak is declared over. Public health agencies including laboratories should plan for sporadic suspected cases or a re-emergence of the epidemic. SE C TI O N 11 55 OUTBREAK PREPAREDNESS AND RESILIENCE 11.2 Lessons learnt During and after an outbreak or epidemic, debriefing sessions should take place. These sessions provide an opportunity to identify strengths and weaknesses in the outbreak response both within and between organizations, and provide information to improve the management of outbreaks in the future. Laboratories should evaluate what worked well and what did not. Topics for discussion may be: n laboratory set up, infrastructure and workflows, n availability of reagents, n biosafety containment equipment, n PPE, n occupational health and safety, n workload and working hours, and n communication and coordination in the laboratory and between laboratories and health care personnel. The laboratory’s diagnostic response during the outbreak and lessons learnt should be documented in written reports which could be published in peer-reviewed journals so that the wider community can benefit if another outbreak occurs. 11.3 Maintained heightened surveillance Heightened surveillance will need to continue for a period of time in case new cases and outbreaks re-emerge. Countries or subregions should keep some diagnostic capacity available. Ideally, they should have a network of laboratories and a plan for which laboratory should be sent the specimens if suspected cases arise. Health care workers should be advised to look out for biological threats and hazards and indications that infections are increasing. Laboratory and public health surveillance focal points should stay active, visible and approachable so that a response to re- emerging epidemics can be started without delay. 11.4 Laboratory decommissioning Treatment centres and hospitals must be informed well in advance about termination of laboratory services. Alternative diagnostic testing laboratories and transport of specimens to these laboratories should be planned in case testing of sporadic suspected cases is needed. 56SECTION 11 DECLARING AN OUTBREAK OVER Stationary laboratories that have provided diagnostic surge capacity during the outbreak will reduce these activities and readjust to their usual routine diagnostic work. Biosafety containment equipment before decommissioning or servicing will need to be decontaminated or destroyed by incineration so that personnel are not put at risk from residual contamination. Laboratories that were specifically set up for the outbreak response will either be dismantled and, after appropriate decontamination, their accommodation will be handed back to the owner of the property. Alternatively, the laboratory may be handed over to local health care or public health providers for further use. Laboratory equipment will probably be sent back to the home laboratories, checked and repacked for the next outbreak deployment. Depending on the number of specimens received by the laboratory and the policy on custody of patient specimens, the laboratories will probably have accumulated many vials with leftover patient specimens of different kinds. These specimens should be stored according to national regulations and decisions should be taken on the best storage conditions (for example, temperature). For biosafety reasons, the specimens should be kept in the appropriate biosafety containment environment and preferably triple packaged (for example, specimen tubes arranged in boxes – biosafety pouch – storage container). For biosecurity reasons, storage facilities should be kept locked and access should be restricted and documented. Specimens must not be removed without the appropriate approval; if specimens are removed, they must be tracked. An inventory of specimens should be kept which documents type, identification and volumes. Stocks should be checked at regular intervals. The leftover specimens may be used for operational research during or after an infectious disease outbreak or epidemic. Such research can contribute to the containment of the emergency or future incidents. The specimens should be safeguarded and the decision to discard patient specimens should be made only after consulting relevant authorities and research institutes. 57 OUTBREAK PREPAREDNESS AND RESILIENCE References 1. Laboratory biosafety manual, fourth edition. Geneva: World Health Organization; 2020 (Laboratory biosafety manual, fourth edition and associated monographs). 2. Risk assessment. Geneva: World Health Organization; 2020 (Laboratory biosafety manual, fourth edition and associated monographs). 3. Laboratory design and maintenance. Geneva: World Health Organization; 2020 (Laboratory biosafety manual, fourth edition and associated monographs). 4. Biological safety cabinets and other primary containment devices. Geneva: World Health Organization; 2020 (Laboratory biosafety manual, fourth edition and associated monographs). 5. Personal protective equipment. Geneva: World Health Organization; 2020 (Laboratory biosafety manual, fourth edition and associated monographs). 6. Decontamination and waste management. Geneva: World Health Organization; 2020 (Laboratory biosafety manual, fourth edition and associated monographs). 7. Biosafety programme management. Geneva: World Health Organization; 2020 (Laboratory biosafety manual, fourth edition and associated monographs). 8. Faye O, Faye O, Soropogui B, Patel P, El Wahed AA, Loucoubar C et al. Development and deployment of a rapid recombinase polymerase amplification Ebola virus detection assay in Guinea in 2015. Euro surveill. 2015;20(44). doi: 10.2807/1560-7917. ES.2015.20.44.30053 9. Collins CH, Allwood MC, Bloomfield SF, Fox A, editors. Disinfectants, their use and evaluation of effectiveness. London: Academic Press; 1981 (Society for Applied Bacteriology, technical series no. 16). 10. Guidance on regulations for the transport of infectious substances 2019-2020. Geneva: World Health Organization; 2019 (WHO/WHE/CPI/2019.20) (https:// apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/325884/WHO-WHE-CPI-2019.20-eng. pdf?ua=1, accessed 6 December 2019). 11. Technical instructions for the safe transport of dangerous goods by air (Doc 9284), 2017-2018 edition. Montreal: International Civil Aviation Organization; 2017 (https:// www.icao.int/safety/DangerousGoods/AddendumCorrigendum%20to%20the%20 Technical%20Instructions/Doc%209284-2017-2018.AddendumNo2.en.pdf, accessed 6 December 2019). 58 12. Recommendations on the transport of dangerous goods: model regulations, 21st revised edition. New York, Geneva: United Nations; 2019 (https://www.unece.org/ fileadmin/DAM/trans/danger/publi/unrec/rev21/ST-SG-AC10-1r21e_Vol1_WEB.pdf, accessed 6 December 2019). 13. International health regulations (2005). Third edition. Geneva: World Health Organization; 2016 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/246107/9789241580496-eng. pdf?sequence=1, accessed 6 December 2019). 14. Nagoya protocol on access to genetic resources and the fair and equitable sharing of benefits arising from their utilization to the convention on biological diversity. Montreal: Secretariat of the Convention on Biological Diversity; 2014 (https://www.cbd.int/abs/ doc/protocol/nagoya-protocol-en.pdf, accessed 6 December 2019). REFERENCES 59 OUTBREAK PREPAREDNESS AND RESILIENCE Further information Guidelines for the management of conditions specifically related to stress. Geneva: World Health Organization; 2013 (https://apps.who.int/iris/bitstream/ handle/10665/85119/9789241505406_eng.pdf?sequence=1, accessed 14 July 2019). Personal protective equipment for use in a filovirus disease outbreak. Rapid advice guideline. Geneva: World Health Organization; 2016 (https://www.who.int/csr/ resources/publications/ebola/personal-protective-equipment/en/, accessed 4 November 2019) 60 INFECTIOUS SUBSTANCE CATEGORY A INFECTIOUS SUBSTANCE CATEGORY B EXEMPT SPECIMENS Table A1.1: Packaging requirements for the different categories of substances It is the responsibility of the shipper to ensure the correct classification, packaging, labelling and documentation for all infectious substances being transported. UN number Proper shipping name Labelling Marking Infectious substance affecting humans/ infectious substance affecting animals Diamond label stating “Infectious substance” and “In case of damage or leakage immediately notify a Public Health Authority” Minimum label size: 100 x 100 mm Orientation label showing the right way up for air transport if primary receptacle exceeds 50 mL Shipper’s name and address Emergency contact telephone number Receiver’s name and address Biological substance Category B Diamond label bearing: UN3373, and next to it “Biological substance Category B” Minimum label size: 50 x 50 mm For air: shipper’s name and address For air: telephone number of the person responsible for shipment Receiver’s name, address Exempt human specimen/ exempt animal specimen UN2814 and UN2900 UN3373 None ANNEX Packaging requirements ANNEX PACKAGING REQUIREMENTS 61 OUTBREAK PREPAREDNESS AND RESILIENCE INFECTIOUS SUBSTANCE CATEGORY A INFECTIOUS SUBSTANCE CATEGORY B EXEMPT SPECIMENS Table A1.1: Packaging requirements for the different categories of substances (continued) UN number Documentation Training/qualification of packing person Personnel must undergo training in accordance with modal agreements such as the test and verification of an individual’s knowledge and competency for any person involved in dangerous goods transportation Clear instructions on the use of the packaging must be given by manufacturer or distributor to the user/ shipper Additional labelling and markings must be used if other hazards exist, for example, dry ice or liquid nitrogen used for cooling, and may also be applied to describe temperature storage requirements and technical name of the refrigerant used. (Air-) Waybill Contact person given on air waybill Packaging list/proforma invoice Any import/export permits/ declarations if required For air: shipper’s Dangerous Goods Declaration Packaging list/proforma invoice Any import/export permits/ declarations if required (Air-) Waybill Itemized list of contents put between secondary and outer packaging The words “Suspected Category A infectious substance” in parenthesis should be shown on the transport documents if the biological agent is unknown UN2814 and UN2900 UN3373 None 62ANNEX 1 PACKAGING REQUIREMENTS INFECTIOUS SUBSTANCE CATEGORY A INFECTIOUS SUBSTANCE CATEGORY B EXEMPT SPECIMENS Table A1.1: Packaging requirements for the different categories of substances (continued) Packaging instructions Ice, ice pads or dry ice, when used, should be placed outside the secondary receptacle or in the outer packaging or overpack. All packaging material must be able to withstand the temperatures (that is very low) generated by the cooling materials. The hazards posed by the evaporation of large quantities of dry ice must be considered. Dry ice must always be placed in a ventilated container. Hand carriage and transport in diplomatic pouches is strictly prohibited by international air carriers. Triple packaging system according to packaging instruction P650, testing documents are not required Capable of passing a drop test of 1.2 m height Triple packaging system according to packaging instruction P650, testing documents are not required Capable of passing a drop test of 1.2 m height Triple packaging system according to packaging instruction P620 with outer packaging bearing the UN packaging symbol Primary or secondary receptacle must be able to withstand a pressure differential of 95 kPa and a temperature range of –40 °C to +55 °C (–40 °F to +130 °F) UN2814 and UN2900 UN3373 None Source: Guidance on regulations for the transport of infectious substances 2019–2020. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/325884/WHO-WHE-CPI-2019.20-eng.pdf?ua=1, accessed 26 July 2019) UN number

64 65 OUTBREAK PREPAREDNESS AND RESILIENCE

ПНУ “Науково-дослідний інститут єдиного здоров’я” ГО “Інститут Єдиного Здоров’я” ПОСІБНИК ВООЗ З ЛАБОРАТОРНОЇ БІОБЕЗПЕКИ ЧЕТВЕРТЕ ВИДАННЯ Монографія ГОТОВНІСТЬ ДО СПАЛАХІВ ТА СТІЙКІСТЬ Харків - 2024 LABORATORY BIOSAFETY MANUAL FOURTH EDITION AND ASSOCIATED MONOGRAPHS ПОСІБНИК З ЛАБОРАТОРНОЇ БІОБЕЗПЕКИ ЧЕТВЕРТЕ ВИДАННЯ ТА АСОЦІЙОВАНІ МОНОГРАФІЇ OUTBREAK PREPAREDNESS AND RESILIENCE ГОТОВНІСТЬ ДО СПАЛАХІВ ТА СТІЙКІСТЬ Джерело: Suggested citation: Outbreak preparedness and resilience. Geneva: World Health Organization; 2020 (Laboratory biosafety manual, fourth edition and associated monographs). Licence: CC BYNC-SA 3.0 IGO. Ел. ресурс: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/337959/9789240011373- eng.pdf?sequence=1 Захист першоджерела: Some rights reserved. This work is available under the Creative Commons AttributionNonCommercial-ShareAlike 3.0 IGO licence (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/ licenses/by-nc-sa/3.0/igo). Деякі права захищені. Ця робота доступна за ліцензією Creative Commons AttributionNonCommercial-ShareAlike3.0 IGO licence (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/ licenses/by-nc-sa/3.0/igo). Захист перекладу: Ця робота доступна за ліцензією Creative Commons AttributionNonCommercial CC BY-NC-SA 4.0 DEED Дозвіл на переклад від ВООЗ № 392993 від 1-05-2023. © One Health Scientific Research Institute, SRI; One Health Institute, NGO, 2024 © ПНУ “Науково-дослідний інститут єдиного здоров'я”; ГО “Інститут Єдиного Здоров'я", 2024 Переклад та адаптація тексту: Герілович А.П., Герілович І.О., Окаєвич О.С. Під ред. проф. Геріловича А.П. Цитування: Герілович А.П., Герілович І.О., Окаєвич О.С. ГОТОВНІСТЬ ДО СПАЛАХІВ ТА СТІЙКІСТЬ (переклад українською), під ред. проф. Геріловича А.П. – Х.: ”Інститут Єдиного Здоров'я” – 2024. – 75 с. Цей переклад не був створений Всесвітньою організацією охорони здоров'я (ВООЗ). ВООЗ не несе відповідальності за зміст або точність цього перекладу. Оригінальне видання англійською мовою є обов'язковим і автентичним виданням.
 
 Цей переклад доступний на умовах ліцензії CC BY-NC-SA 3.0 
 ГОТОВНІСТЬ ДО СПАЛАХІВ ТА СТІЙКІСТЬ 3 Зміст Глосарій .............................................................................................................. 5 Резюме ............................................................................................................... 9 РОЗДІЛ 1 Вступ ............................................................................................... 11 1.1 Етапи спалаху захворювання ................................................................... 12 1.2 Готовність .................................................................................................. 14 РОЗДІЛ 2 Оцінка ризику ................................................................................ 15 2.1 Збір інформації .......................................................................................... 15 2.2 Оцінка ризику ............................................................................................ 17 2.3 Розробка стратегії контролю ризиків ...................................................... 18 2.4 Вибір та впровадження заходів контролю ризиків ................................ 19 2.5 Аналіз ризиків та заходів контролю ризиків .......................................... 21 РОЗДІЛ 3 Проектування об'єкту .................................................................... 23 3.1 Мобільні лабораторії................................................................................. 23 3.2 Будовані лабораторії з дослідження спалахів ........................................ 23 3.3. Інфраструктура лабораторій ................................................................... 24 3.4 Інтеграція лабораторій як частина відповіді на спалах ......................... 24 3.5 Лабораторне обладнання .......................................................................... 25 РОЗДІЛ 4 Компетентність та підготовка персоналу ................................... 26 4.1 Підбір, навчання та оцінка персоналу ..................................................... 26 4.2 Міркування щодо розгортання ................................................................ 27 4.3 Відбір та підтримка персоналу лабораторії ............................................ 29 РОЗДІЛ 5 Засоби індивідуального захисту .................................................. 31 РОЗДІЛ 6 Робочий процес в лабораторії ...................................................... 33 6.1 Отримання зразків та управління даними пацієнта ............................... 35 6.2 Інактивація зразків .................................................................................... 39 6.3 Вибір методу діагностики ........................................................................ 40 6.4 Знезараження та поводження з відходами .............................................. 45 ПОСІБНИК ВООЗ З ЛАБОРАТОРНОЇ БІОБЕЗПЕКИ 4 6.5 Зберігання зразків ...................................................................................... 48 6.6 Звітність ...................................................................................................... 48 РОЗДІЛ 7 Передача та транспортування зразків ......................................... 50 7.1 Класифікація зразків ................................................................................. 51 7.2 Пакування зразків ...................................................................................... 53 7.3 Умови транспортування зразків .............................................................. 54 РОЗДІЛ 8 Аварії та реагування на нещасні випадки ................................... 56 РОЗДІЛ 9 Людські фактори та професійне здоров'я ................................... 58 9.1 Людські фактори ....................................................................................... 58 9.2 Гігієна праці ............................................................................................... 59 РОЗДІЛ 10 Лабораторний біозахист ............................................................. 65 РОЗДІЛ 11 Оголошення спалаху ................................................................... 67 11.1 Інформування ........................................................................................... 67 11.2 Винесені уроки ........................................................................................ 67 11.3 Підтримання посиленого епіднагляду .................................................. 68 11.4 Виведення лабораторії з експлуатації ................................................. 687 Список використаних джерел ........................................................................ 70 Додаткова інформація .................................................................................... 72 ДОДАТОК Вимоги до пакування .................................................................. 73 ГОТОВНІСТЬ ДО СПАЛАХІВ ТА СТІЙКІСТЬ 5 Глосарій Біобезпека (Biosafety): Принципи утримання, технології та практики, які застосовуються для запобігання ненавмисному впливу біологічних агентів або їх ненавмисному вивільненню. Біозахист (Biosecurity): Принципи, технології та практики, які застосовуються для захисту, контролю та підзвітності біологічних матеріалів та/або обладнання, навичок і даних, пов'язаних з поводженням з ними. Біозахист спрямований на запобігання несанкціонованому доступу до них, втраті, крадіжці, неправильному використанню, перенаправленню або вивільненню. Біологічний агент (Biological agent): Мікроорганізм, біологічний токсин, білок (пріони) або ендопаразит людини природного походження або генетично модифікований, який може викликати інфекцію, алергію, токсичність або іншим чином створювати небезпеку для здоров'я людини. Біологічний індикатор (Biological indicator): Тест-система, що містить життєздатні біологічні агенти, які забезпечують задану стійкість до певного процесу стерилізації. Валідація (Validation): Систематичне і задокументоване підтвердження того, що встановлені вимоги є адекватними для забезпечення запланованого результату або результатів. Наприклад, для того, щоб довести, що матеріал знезаражений, персонал лабораторії повинен підтвердити надійність методу знезараження шляхом вимірювання залишків біологічних агентів порівняно з межею виявлення за допомогою хімічних, фізичних або біологічних індикаторів. Дезінфектанти (Desinfectants): Речовини, здатні знищувати життєздатні біологічні агенти на поверхнях або в рідких відходах. Вони мають різну ефективність залежно від властивостей хімічної речовини, її концентрації, терміну придатності та часу контакту з агентом. Дезінфекція (Desinfection): Процес усунення життєздатних біологічних агентів з предметів або поверхонь для подальшого безпечного поводження з ними або їх використання. Забруднення (Contamonation): Потрапляння небажаних біологічних агентів у тканини, зразки або на поверхні. ПОСІБНИК ВООЗ З ЛАБОРАТОРНОЇ БІОБЕЗПЕКИ 6 Засоби індивідуального захисту (ЗІЗ) (Personnel protective equipment): Обладнання та/або одяг, що використовується персоналом для створення бар'єру проти біологічних агентів, тим самим зводячи до мінімуму ймовірність зараження. До ЗІЗ належать, зокрема, лабораторні халати, халати, костюми для всього тіла, рукавички, захисне взуття, захисні окуляри, захисні окуляри, маски та респіратори. Знезараження (Decontamination): Зменшення кількості життєздатних біологічних агентів або інших небезпечних матеріалів на поверхні або об'єкті (об'єктах) до заздалегідь визначеного рівня за допомогою хімічних та/або фізичних засобів. Зоонозне захворювання (зооноз) (Zoonotic disease (zoonosis): Інфекційне захворювання, яке природним чином передається від тварин до людини і навпаки. Інактивація (Inactivation): Пригнічення активності біологічних агентів шляхом знищення або пригнічення репродуктивної або ферментної активності. Інцидент (Incident): Подія, яка може призвести або призводить до впливу біологічних агентів на персонал лабораторії та/або їх витоку в навколишнє середовище, що може призвести або не призвести до фактичної шкоди. Інфекційна доза (Infectious dose): Кількість біологічного агента, необхідна для того, щоб викликати інфекцію у хазяїна, вимірюється в кількості організмів. Часто визначається як ID50 - доза, яка викликає інфекцію у 50% тих, хто зазнав впливу. Інфекційні речовини (Infectious substance): Термін застосовується до будь-якого матеріалу, твердого або рідкого, який містить біологічні агенти, здатні викликати інфекцію у людей, тварин або у тих і інших. Інфекційні речовини можуть включати зразки пацієнтів, біологічні культури, медичні або клінічні відходи та/або біологічні продукти, такі як вакцини. Комунікабельність/контагіозність (Communicability): Здатність біологічного агента передаватися від однієї людини або тварини до іншої шляхом прямої або непрямої передачі. Це часто пов'язано з епідеміологічним показником, який називається базовим числом ГОТОВНІСТЬ ДО СПАЛАХІВ ТА СТІЙКІСТЬ 7 проширення, що є середньою кількістю вторинних інфекцій, спричинених однією інфікованою особою в повністю сприйнятливій популяції. Небезпека (Hazard): Об'єкт або ситуація, що має потенціал викликати несприятливі наслідки при впливі на організм, систему або (суб)популяцію. У випадку лабораторної біобезпеки лабораторної біобезпеки, небезпека визначається як біологічні агенти, які можуть спричинити несприятливий вплив на персонал та/або людей, тварин, а також на суспільство і навколишнє середовище в цілому. Небезпека не стає "ризиком" доти, доки не буде врахована ймовірність і наслідки того, що ця небезпека може завдати шкоди. Патоген (Pathogen): Біологічний агент, здатний викликати захворювання у людей, тварин або рослин. Передача (Transmission): Перенесення біологічних агентів від об'єктів до живих істот або між живими істотами, прямо чи опосередковано через аерозолі, краплі, біологічні рідини, переносників, харчові продукти/воду або інші заражені об'єкти. Перепакування (Overpack): Кілька посилок, об'єднаних в одне відправлення і відправлених в один пункт призначення одним відправником. Пристрій первинної ізоляції (Primary containment device): Ізольований робочий простір, призначений для забезпечення захисту оператора, лабораторного середовища та/або робочих матеріалів при виконанні робіт, пов'язаних з аерозольними небезпеками. Захист досягається шляхом відокремлення роботи від основної зони лабораторії та/або за допомогою механізмів контрольованого, спрямованого повітряного потоку. До первинних засобів ізоляції (стримування) відносяться шафи біологічної безпеки (ШББ), ізолятори, місцеві витяжні вентилятори та вентильовані робочі місця. Профілактика (Prophylaxis): Лікування/обробка, спрямоване/а на запобігання інфікуванню або зменшення тяжкості захворювання, якщо інфікування все ж таки відбулося. Профілактика може проводитися до можливого контакту або після контакту, але до початку інфікування. Ризик (Risk): Поєднання ймовірності інциденту та серйозності шкоди (наслідків), якщо цей інцидент станеться. ПОСІБНИК ВООЗ З ЛАБОРАТОРНОЇ БІОБЕЗПЕКИ 8 Стерилізація (Sterilization): Процес, який знищує та/або видаляє всі біологічні агенти, включаючи спори. Стерильність (Sterility): стан повної відсутності життєздатних біологічних агентів і спор. Шафа біологічної безпеки (ШББ) (Biosafety cabinet): Закритий, вентильований робочий простір, призначений для забезпечення захисту оператора, лабораторного середовища та/або робочих матеріалів при виконанні робіт, пов'язаних з аерозольною небезпекою. Ізоляція досягається шляхом відокремлення роботи від основної зони лабораторії та/або шляхом використання механізмів контрольованого, спрямованого повітряного потоку. Відпрацьоване повітря проходить через високоефективний фільтр твердих частинок (HEPA) перед рециркуляцією в лабораторію або в систему опалення, вентиляції та кондиціонування повітря будівлі. Існують різні класи ШББ (I, II і III), які забезпечують різні рівні захисту. ГОТОВНІСТЬ ДО СПАЛАХІВ ТА СТІЙКІСТЬ 9 Резюме Важливим фактором ефективного контролю спалаху інфекційного захворювання є доступність швидкої і надійної його лабораторної діагностики. Необхідність швидкого надання результатів діагностичних досліджень в умовах спалаху збільшує навантаження на існуючі лабораторії та/або вимагає розгортання лабораторного обладнання та компетентного персоналу в зоні спалаху, а також створює додаткові виклики, включаючи підтримання або впровадження належних практик біобезпеки. Ця монографія написана для керівників лабораторій та інших осіб, які беруть участь у створенні та функціонуванні безпечних лабораторій, що працюють в умовах загрози для громадського здоров'я, починаючи від локальних спалахів інфекційних захворювань у віддалених районах і закінчуючи надзвичайними ситуаціями світового масштабу, такими як пандемія SARS- CoV-2 (COVID-19). Монографія має на меті ознайомити персонал з операційними процедурами на основі уроків, винесених з досвіду реагування на попередні спалахи, зокрема на спалах вірусу Ебола в Західній Африці у 2014-2016 рр. Інформація в цій монографії про готовність до спалахів і стійкість покликана супроводжувати і підтримувати четверте видання Керівництва ВООЗ з біобезпеки в лабораторіях (базовий документ) та інші пов'язані з ним монографії. Посібник і монографії використовують підхід до біобезпеки, заснований на оцінці ризиків і фактичних даних, а не на приписах, щоб забезпечити відповідність лабораторних приміщень, засобів захисту і методів роботи місцевим умовам, пропорційність потребам і стійкість. Наголос робиться на важливості "культури безпеки", яка включає оцінку ризиків, належну мікробіологічну практику і процедури та стандартні операційні процедури, відповідне вступне, повторне і наставницьке навчання персоналу, а також оперативне інформування про інциденти і нещасні випадки з подальшим проведенням відповідних розслідувань і коригувальних дій. Інші супутні монографії надають детальну інформацію і допомагають впроваджувати системи і стратегії з наступних спеціалізованих тем: оцінка ризиків, дизайн і обслуговування лабораторій, шафи біологічної безпеки та інші пристрої первинної ізоляції, засоби індивідуального захисту, деконтамінація і поводження з відходами, а також управління програмами біобезпеки. Основна увага в цій монографії приділена застосуванню підходу, заснованого на оцінці ризиків і доказовій базі, до планування, забезпечення готовності та функціонування лабораторії в умовах спалаху. Метою описаного процесу оцінки ризиків є оцінка лабораторних заходів, обраних для роботи з біологічним агентом (агентами), а також наявного досвіду і ПОСІБНИК ВООЗ З ЛАБОРАТОРНОЇ БІОБЕЗПЕКИ 10 ресурсів для того, аби керувати плануванням і робочим процесом лабораторії. Обрана стратегія локалізації лабораторії вимагатиме відповідних засобів індивідуального захисту та операційних практик для захисту лабораторного персоналу в межах лабораторії та запобігання ненавмисному вивільненню біологічних агентів з лабораторії. Це може бути складно, якщо ресурси обмежені, і можуть знадобитися прагматичні рішення для транспортування зразків і знезараження відходів. Робота в лабораторії під час спалаху інфекції може створювати додаткові труднощі для персоналу лабораторії, тому ми також надаємо рекомендації щодо навчання, підтримки, гігієни праці та реагування на надзвичайні ситуації. ГОТОВНІСТЬ ДО СПАЛАХІВ ТА СТІЙКІСТЬ 11 Розділ 1. ВСТУП Біобезпека та біозахист відіграють центральну роль у захисті здоров'я людини від небезпечних біологічних агентів, оскільки ці дисципліни забезпечують безпечне цілеспрямоване реагування на захворювання на основі наукових доказів з метою обмеження поширення та пом’якшення наслідків інфекційних захворювань. Це особливо важливо під час спалаху, який може виникнути без будь-якого попередження і вплинути на здоров'я цілих груп населення, а також на їхнє соціальне благополуччя та економічну безпеку. Ризики, пов'язані з високоінфекційними захворюваннями, підкреслюють необхідність ефективних заходів для запобігання, виявлення, реагування та вивчення досвіду реагування на спалахи. Забезпечення безпечного відбору, транспортування, інактивації, обробки та надійного зберігання потенційно інфекційних зразків у належним чином обладнаних приміщеннях добре підготовленим компетентним лабораторним персоналом є елементами біобезпеки та біозахисту. Починаючи з 2003 року, багато спалахів були спричинені патогенними вірусами (вірус Ебола, вірус Зіка, SARS-CoV-1, MERS-CoV, вірус чикунгунья, вірус жовтої лихоманки, SARS-CoV-2) і бактеріями (Vibrio cholerae, Bacillus anthracis), коли в популяції з'являвся або новий патоген, або існуючий патоген з'являвся в новій популяції, або кількість випадків відомого патогену швидко зростала вище нормального діапазону. Такі спалахи ставлять виклики перед лабораторіями, що реагують на них, незалежно від того, чи вони вже працюють в регіоні, чи спеціально створені для реагування на спалах. Ці виклики потребують забезпечення достатнього діагностичного потенціалу, а також швидкого навчання і розгортання необхідної робочої сили. Використовуючи уроки, отримані під час реагування на попередні спалахи, включаючи спалах вірусу Ебола в Західній Африці у 2014-2016 рр. та ранню фазу спалаху SARS CoV-2, ця монографія має на меті допомогти керівникам лабораторій та іншим особам, які беруть участь у створенні лабораторій під час спалаху, швидко та ефективно реагувати на вимоги, що висуваються до них у зв'язку зі спалахом, та запровадити безпечні способи роботи. Інформація в цій монографії про готовність і стійкість до спалахів покликана супроводжувати і підтримувати четверте видання Керівництва ВООЗ з біобезпеки в лабораторіях (1) (базовий документ) та інші пов'язані з ним монографії. У посібнику та монографіях застосовується підхід до біобезпеки, заснований на оцінці ризиків та доказовій базі, а не на директивному підході, аби гарантувати, що лабораторні приміщення, ПОСІБНИК ВООЗ З ЛАБОРАТОРНОЇ БІОБЕЗПЕКИ 12 обладнання для забезпечення безпеки та робочі практики відповідають місцевим умовам, пропорційні потребам і є сталими. Інші супутні монографії надають детальну інформацію та допомагають впроваджувати системи і стратегії з наступних спеціалізованих тем: оцінка ризиків (2), проектування та утримання лабораторій (3), шафи біологічної безпеки та інші пристрої первинної локалізації (4), засоби індивідуального захисту (5), знезараження та поводження з відходами (6), а також управління програмами біобезпеки (7). 1.1 Стадії спалаху Спалах має кілька стадій. Вони можуть відрізнятися за ступенем тяжкості та прогресування залежно від типу патогену, що спричинив спалах, ефективності систем раннього попередження, готовності та часу реагування, а також культурних чинників і чинників безпеки. Стадії спалаху включають: - період перед спалахом, - окремі випадки і невеликі масові прояви захворювань, - широке розповсюдження хвороби, - боротьба зі спалахом і - період після спалаху. Кількість і тип ресурсів, необхідних лабораторіям, буде змінюватися на різних згаданих стадіях спалаху хвороби. 1.1.1 До спалаху (передспалаховий період) Це період, коли не зареєстровано жодного випадку захворювання серед людей. Однак на місцевому, національному та міжнародному рівнях повинні бути створені системи постійного епіднагляду для відстеження ознак потенційних спалахів. На лабораторному рівні слід продовжувати дослідження з метою вдосконалення методів виявлення, моделей патогенності, шляхів передачі та контагіозності нових патогенів, а також ідентифікації/виробництва потенційних засобів профілактики та лікування після початку захворювання. Важливо мобілізувати достатні ресурси для обслуговування лабораторного обладнання та інфраструктури, а також для підвищення кваліфікації лабораторного персоналу з метою підтримання їхньої компетентності. 1.1.2 Окремі випадки та невеликі масові прояви захворювань Початок спалаху починається з окремих випадків і призводить до утворення невеликих груп людей, які захворіли на хворобу. Системи епіднагляду повинні виявляти ці випадки і сповіщати про них відповідні органи влади, щоб забезпечити належну і своєчасну підготовку до реагування на потенційний спалах, що може потребувати додаткових ГОТОВНІСТЬ ДО СПАЛАХІВ ТА СТІЙКІСТЬ 13 запасів і ресурсів. На цьому етапі кількість зразків, отриманих лабораторіями для діагностичного аналізу, ймовірно, буде невеликою. Кроки, що вживаються на цьому етапі, включають: - ідентифікацію збудника інфекції, - визначення типу діагностичного(их) тесту(ів), необхідного(их) для встановлення того, чи інфікований(і) пацієнт збудником спалаху або іншим агентом, що викликає подібні симптоми, - визначення логістики транспортування зразків і витратних матеріалів, - забезпечення доступності витратних матеріалів та - налагодження логістики для своєчасної обробки великого потоку зразків (пропускна здатність). Важливо пам'ятати, що збільшення кількості випадків певної хвороби понад нормальний рівень іноді може залишатися непоміченим протягом певного часу, і що симптоми багатьох хвороб можуть починатися з неспецифічних симптомів лихоманки. Виявлення та ідентифікація спалахів може бути складним завданням, особливо коли поширені фонові ендемічні захворювання, такі як малярія або грип. Якщо є підозра на спалах високоінфекційного захворювання, про це слід повідомити відповідні національні та міжнародні органи, як зазначено в Міжнародних медико-санітарних правилах (13). Якщо постраждалий медичний заклад, наприклад, лікарня, має власну лабораторію, про це слід повідомити, щоб можна було вжити відповідних заходів біобезпеки та біозахисту, таких як безпечне зберігання зразків, дезінфекція, реєстрація контактів лабораторного персоналу і, можливо, переривання або припинення рутинної роботи. 1.1.3 Поширення хвороби На цій стадії хвороба може поширитися на інші громади, регіони або країни. Кількість зразків, отриманих лабораторіями для діагностичних досліджень, на цій стадії, ймовірно, буде дуже великою. Як наслідок, лабораторні ресурси та матеріали можуть бути вичерпані. Однак керівництво лабораторії має забезпечити постійну наявність витратних матеріалів та обладнання. Може знадобитися визначення пріоритетності тестувань, наприклад, дослідження для пацієнтів з клінічними ознаками інфекції та медичних працівників, які мають бути пріоритетнішими, ніж для населення в цілому. 1.1.4 Контроль спалахів Уряд, медичні працівники, які працюють на передовій, та представники органів охорони здоров'я повинні працювати разом, аби обмежити поширення хвороби та запровадити ефективні профілактичні заходи. Часто можна отримати додаткові знання про характеристики збудника, його патогенність і здатність до передачі, які допоможуть контролювати ПОСІБНИК ВООЗ З ЛАБОРАТОРНОЇ БІОБЕЗПЕКИ 14 поширення хвороби, а також сприятимуть дослідженням і забезпеченню готовності до майбутніх спалахів. Кількість зразків, що надходять до лабораторій для діагностичних досліджень, ймовірно, залишатиметься високою, але частка позитивних зразків зменшуватиметься в міру того, як спалах буде взято під контроль. 1.1.5 Після спалаху Нові випадки захворювання з'являються все рідше, доки не буде виявлено жодного. На цьому етапі дуже важливо зберігати пильність, аби забезпечити дотримання заходів контролю ризиків для запобігання подальшим випадкам захворювання та мінімізації ризиків виникнення другої хвилі спалаху. Кількість зразків, отриманих лабораторіями для діагностичного аналізу, ймовірно, буде високою, але поступово зменшуватиметься, поки спалах не буде оголошено завершеним. Спалах зазвичай оголошується завершеним, коли минає два інкубаційних періоди хвороби, а інфекції не виявляються. Після того, як спалах оголошено завершеним, епідеміологічний нагляд все одно необхідно продовжувати, щоб виявити будь-яке повторне виникнення хвороби. Досвід, набутий під час спалаху, повинен бути зафіксований та використаний для майбутнього планування та забезпечення готовності. 1.2 Готовність Ключовим фактором у запобіганні та стримуванні спалахів є готовність. Вона включає в себе ранній епіднагляд, а також місцеву, національну та міжнародну співпрацю для забезпечення швидкого та належного реагування. Необхідно регулярно оцінювати національну спроможність поводження з небезпечними біологічними агентами, а також надавати і забезпечувати належний рівень підтримки і ресурсів для реагування на спалахи. Повинні бути впроваджені процедури для надійного і швидкого зв'язку між лабораторіями, лікарнями, неурядовими організаціями, міжнародними та урядовими організаціями і широкою громадськістю, включаючи процеси управління інформацією, такі як реєстрація та безпека передачі даних про пацієнтів. ГОТОВНІСТЬ ДО СПАЛАХІВ ТА СТІЙКІСТЬ 15 Розділ 2. ОЦІНКА РИЗИКУ Оцінка ризиків має важливе значення для забезпечення безпеки персоналу, який працює в лабораторіях. Вона дозволяє оцінити ризики, пов'язані з роботою з небезпечними факторами, і використовувати їх для визначення та впровадження комплексу заходів контролю ризиків для зниження цих ризиків до прийнятного рівня. У контексті біобезпеки ризик - це комбінація ймовірності впливу біологічного агента (небезпека) і наслідків цього впливу (тяжкість інфекції та потенціал подальшої передачі). Етапи, яких слід дотримуватися при оцінці ризику, показані на рисунку 2.1. Етапи системи оцінки ризику (рис. 2.1) детально описані в «Посібнику з лабораторної біобезпеки», четверте видання (розділ 2), а шаблони можна знайти в «Монографії: оцінка ризику» (2). Ці кроки є однаковими для забезпечення готовності та реагування на спалах. Рисунок 2.1 Етапи системи оцінки ризиків Важливо зазначити, що додаткова оцінка ризиків може знадобитися, якщо персонал буде направлений у зону спалаху. При цьому оцінюються ризики для персоналу лабораторії за межами лабораторії, оскільки він буде жити в зоні спалаху і може піддаватися впливу збудника та інших патогенів через взаємодію з потенційно інфікованими людьми, через навколишнє середовище або тварин-переносників. 2.1 Збір інформації Першим кроком оцінки ризику є збір інформації про біологічний агент і спектр тестів, які можуть бути проведені. Збудник спалаху може бути відомим і добре охарактеризованим, але він також може бути новим Збір даних Оцінювання ризику Перегляд оцінювання ризику та ефективності засобів контролю Вибір та впровадження заходів контролю Створення стратегії контролю ПОСІБНИК ВООЗ З ЛАБОРАТОРНОЇ БІОБЕЗПЕКИ 16 збудником або новим агентом (збудник Х), і в цьому випадку інформація про його патологічні характеристики або шляхи передачі може бути обмеженою або взагалі відсутньою. Найбільшу загрозу для населення становлять спалахи, які мають серйозні наслідки впливу, високу ймовірність (швидкого) поширення серед населення, а також відсутність або обмеженість варіантів лікування та профілактичних заходів. Це означає, що спалах становить загрозу не лише для місцевого населення, але й для регіонального та потенційно міжнародного населення. Основні міркування при зборі інформації для оцінки ризику для реагування на спалах включають: - тип біологічного агента та його патогенні характеристики, якщо вони відомі, - шлях передачі (через повітря, біологічні рідини, переносника або прямий контакт з інфікованими особами чи предметами, які ними контаміновані), - тип і кількість процедур, які необхідно провести зі зразками, отриманими лабораторією, - тип наявних лабораторних приміщень та обладнання, - людські фактори, наприклад, кількість і рівень компетентності персоналу лабораторії - інші фактори, які можуть впливати на роботу лабораторії, наприклад, правові, культурні та соціально-економічні фактори, сприйняття громадськістю, місцезнаходження та доступність, логістичні труднощі та безпека, - чутливість біологічного агента до процедур інактивації та дезінфекції. Якщо причиною спалаху є нові або новітні патогени, для оцінки ризику можуть знадобитися й інші дані, зокрема медична інформація про пацієнтів, епідеміологічні дані, ймовірні шляхи передачі та географічне походження збудника. Для діагностичних або дослідницьких цілей може бути доступний цілий ряд тестів, включаючи культуральне дослідження, виявлення нуклеїнової кислоти збудника шляхом ампліфікації або секвенування, серологічні та біохімічні аналізи крові для підтримки лікування пацієнта. Необхідно зібрати інформацію про кожен тест, щоб оцінити, які методи підходять і можуть бути виконані безпечно. Якщо є можливість вибору діагностичних тестів, бажано обрати метод з найменшим ризиком. ГОТОВНІСТЬ ДО СПАЛАХІВ ТА СТІЙКІСТЬ 17 2.2 Оцінка ризику Після збору інформації можна оцінити лабораторні ризики, щоб розробити стратегію зменшення ризиків. Ключові моменти, які слід враховувати при оцінці ризиків, включають - як може вплинути біологічний агент, - яким чином біологічний агент може бути вивільнений з лабораторії - ймовірність зараження або вивільнення біологічного агента та - наслідки зараження або вивільнення. Ця інформація повинна бути оцінена для визначення загального початкового ризику діяльності лабораторії (тобто ризику до того, як були впроваджені заходи контролю ризику), а також для визначення прийнятного ризику. Важливо зазначити, що жодна робота не є безризиковою; певний ризик завжди існує в будь-якій процедурі. Тому необхідний баланс між виконанням роботи та забезпеченням максимально можливого рівня безпеки для персоналу та громади. У ситуаціях спалаху ризик для персоналу може бути вищим порівняно зі звичайною повсякденною роботою, оскільки частота позитивних зразків буде вищою, а робоче середовище може бути більш небезпечним. Тому для захисту персоналу можуть знадобитися кращі первинні інженерні та процедурні заходи контролю ризику, ніж ті, що застосовуються в звичайній лабораторії. Прийнятний ризик для організації або лабораторії - це залишковий ризик після впровадження заходів контролю ризику. Визначення прийнятного ризику дозволяє встановити орієнтир, порівняно з яким початковий ризик може бути зменшений шляхом впровадження відповідних заходів контролю ризику. Якщо початковий ризик перевищує прийнятний, необхідно вжити заходів контролю ризику для його зниження і контролю. Виникнення спалахів майже завжди вимагатимуть багато заходів контролю ризику, щоб знизити ризик інфікування персоналу лабораторії до прийнятного рівня. Характеристики збудника, які можуть вплинути на ймовірність контакту, - це: шлях передачі, інфекційна доза, концентрація біологічного агента, його стійкість у навколишньому середовищі та чутливість до дезінфікуючих засобів. Факторами, які можуть впливати на наслідки контакту з біологічним агентом, є: тяжкість хвороби, можливість передачі хвороби, інкубаційний період (тривалий інкубаційний період збільшує потенціал мандрівників поширювати хворобу в своїх країнах), поширеність безсимптомного носійства та зоонозний потенціал. Загальний ризик збільшується через непродумані лабораторні процедури, такі як: робота зі зразками, які протікають або погано упаковані, недостатня дезінфекція та/або інактивація зразків і відходів, використання ПОСІБНИК ВООЗ З ЛАБОРАТОРНОЇ БІОБЕЗПЕКИ 18 гострих предметів при роботі з потенційно інфекційними зразками, а також недотримання лабораторним персоналом протоколів. Ці заходи повинні бути розглянуті в процесі оцінки ризиків і ефективно доведені до відома персоналу лабораторії, щоб вони усвідомлювали небезпеку, яку становлять ці ситуації/практики, і реагували належним чином, щоб захистити себе та оточуючих. 2.3 Розробка стратегії контролю ризиків Стратегія контролю ризиків для лабораторій, що працюють в умовах спалаху, повинна ґрунтуватися на оціненому ризику. Стратегія повинна включати заходи контролю ризику, які довели свою ефективність і практичну придатність в інших стандартних лабораторіях і лабораторіях, що працюють в умовах спалаху, або стратегії, адаптовані з них. Вибір заходів контролю ризику завжди буде залежати від ресурсів, доступних для підтримки стратегії контролю ризику для лабораторної діяльності, але відхилення від стандартних практик повинні бути ретельно розглянуті і обґрунтовані. При розробці стратегії контролю ризиків необхідно визначити наступне: - які ресурси доступні для заходів з контролю ризиків, - які стратегії контролю ризиків є найбільш прийнятними для наявних ресурсів - чи достатньо ресурсів для впровадження та підтримки заходів з контролю ризиків, і - чи є запропоновані стратегії контролю ризиків ефективними, стабільними протягом спалаху і досяжними в місцевому контексті. Після завершення оцінки ризиків і визначення необхідних заходів контролю ризиків слід провести аналіз прогалин, щоб побачити, які заходи контролю ризиків вже впроваджені і які додаткові ресурси необхідні для зниження ризиків до прийнятного рівня. Заходи контролю ризику можуть включати: первинні засоби локалізації, засоби індивідуального захисту (ЗІЗ), дезінфікуючі засоби, пристрої або хімічні речовини для інактивації біологічного агента, спеціальні стандартні операційні процедури (СОП) та належні мікробіологічні практики і процедури (GMPP), спеціальне пакування зразків, а також навчання персоналу та інших працівників лабораторної діяльності. Зазвичай для зниження ризиків до прийнятного рівня та запобігання інцидентам необхідна комбінація заходів контролю ризиків. Більше інформації та прикладів щодо GMPP можна знайти в четвертому виданні Керівництва ВООЗ з лабораторної біобезпеки, підрозділ 3.1. Заходи контролю ризиків повинні бути стійкими протягом усього періоду реагування на спалах. Залежно від тривалості спалаху, обладнання потрібно буде обслуговувати або замінювати. Цілком ймовірно, що обладнання постраждає від роботи швидше, ніж у стандартній лабораторії, ГОТОВНІСТЬ ДО СПАЛАХІВ ТА СТІЙКІСТЬ 19 оскільки воно може використовуватися протягом тривалого часу в умовах, які не є оптимальними. Крім того, запасні частини та інженери можуть бути недоступні на місцевому рівні, тому забезпечення наявності запасного обладнання на початку спалаху для заміни несправного обладнання дозволить підтримувати заходи контролю ризиків протягом більш тривалого періоду часу з мінімальною затримкою в роботі. Якщо відбуваються зміни в діяльності, обладнанні, персоналі або приміщеннях, протоколи повинні бути переглянуті, аби визначити, чи потрібні якісь адаптації для забезпечення безпечних умов праці. 2.4 Вибір та впровадження заходів контролю ризиків Після отримання інформації про біологічний агент, оцінки ризиків лабораторної діяльності та розробки стратегії контролю ризиків необхідно обрати та впровадити заходи контролю ризиків. Перед початком будь-якої роботи повинні бути: - Визначені та впроваджені всі національні та міжнародні нормативні документи, які передбачають заходи контролю ризиків. - Всі заходи контролю ризиків, необхідні для виконання роботи, були включені в бюджет, закуплені, доступні та стабільно застосовуються. - Наявні заходи контролю ризиків є достатньо ефективними або декілька заходів контролю ризиків використовуються в комбінації для підвищення ефективності. - Обрані заходи контролю ризиків узгоджуються зі стратегією контролю ризиків. - Залишковий ризик, виявлений після впровадження заходів контролю ризиків, є прийнятним. - Додаткові ресурси доступні, якщо це необхідно для впровадження подальших заходів з контролю ризиків. - Отримано дозвіл на проведення робіт від відповідних органів влади (місцевих та/або міжнародних, залежно від характеру спалаху). - Відповідний персонал проінформований про стратегії контролю ризиків. - Впроваджено операційні процедури, а персонал, залучений до роботи, пройшов відповідну підготовку. Необхідно забезпечити наявність високоякісних реагентів, лабораторних витратних матеріалів, дезінфікуючих засобів, обладнання, телекомунікаційних послуг та електропостачання, а також врахувати логістичні міркування, такі як надійність ланцюга постачання. Ресурси повинні бути обрані таким чином, щоб вони надійно працювали в кліматичних умовах зони спалаху. Перевагу слід надавати реагентам або витратним матеріалам, які не потребують холодового ланцюга або охолодження. ПОСІБНИК ВООЗ З ЛАБОРАТОРНОЇ БІОБЕЗПЕКИ 20 Будь-яке нове обладнання та/або лабораторне приміщення має бути належним чином встановлене, експлуатуватися і обслуговуватися навченим і компетентним персоналом. Також має бути забезпечено надійне сервісне та технічне обслуговування обладнання, включаючи запасні частини, витратні матеріали та технічну експертизу. Такий досвід може бути недоступним на місцевому рівні, тому персонал лабораторії може потребувати додаткового навчання для обслуговування обладнання. Лабораторні протоколи та документація повинні детально описувати моніторинг та перевірку обладнання, що здійснюється персоналом лабораторії для забезпечення його належного функціонування, а також систему "buddy system", коли за критично важливими для безпеки кроками спостерігає колега. Перед початком роботи лабораторії слід провести практичну оцінку, щоб переконатися, що обрані заходи контролю ризиків є здійсненними в умовах спалаху. Ця оцінка може включати: - тестові випробування і вправи з макетними зразками, щоб продемонструвати, що заходи контролю ризику є практичними і сумісними з робочим процесом діагностики, - тестові запуски обладнання та приміщень з перевіркою продуктивності, наприклад, вентиляції, автоклавного обладнання та електропостачання, - тренування з моделюванням інцидентів, наприклад, небезпечних розливів, індикаторів для відстеження контамінації та відключення електроенергії. Весь персонал, залучений до діяльності лабораторії або такий, що може зазнати її впливу, повинен бути проінформований про ризик і стратегії контролю ризику. Цей персонал може включати: - усіх, хто має доступ до лабораторних приміщень, - персонал, який безпосередньо працює зі зразками, - персонал, який транспортує зразки, - персонал лабораторії, що працює в тому ж або сусідніх приміщеннях лабораторії, - прибиральники та співробітники по зв'язках, - керівний персонал та його заступники, які координують діяльність лабораторії та несуть відповідальність за неї. Навчання персоналу є ключовим елементом під час реагування на спалах і має важливе значення для забезпечення біобезпеки. Перед початком роботи весь персонал повинен мати відповідний лабораторний досвід і навички. Лабораторний персонал, який раніше не працював у лабораторії, перед початком роботи повинен пройти відповідне всебічне навчання за межами лабораторії зі спеціалізованими тренерами, в тому числі щодо стратегій контролю ризиків. Більше про навчання можна знайти в розділі 4 цієї монографії, присвяченому компетентності та навчанню персоналу. ГОТОВНІСТЬ ДО СПАЛАХІВ ТА СТІЙКІСТЬ 21 Після того, як всі заходи з контролю ризиків впроваджені, необхідно оцінити залишковий ризик і порівняти його із заздалегідь визначеним прийнятним ризиком. Дозвіл на проведення робіт має бути надано органом, відповідальним за діагностичні лабораторії. Якщо необхідне міжнародне реагування на спалах в ураженій країні або країнах, то відповідний національний орган повинен брати участь у затвердженні лабораторії, що може включати перевірку діагностичних стратегій і методологій, аналіз даних про результати тестування і застосованих заходів біобезпеки на основі сучасних наукових знань і доказів, а також оцінку якості імпортованих реагентів і обладнання для медичних лабораторій. 2.5 Огляд ризиків та заходів контролю ризиків Ризики, ймовірно, змінюються частіше в ситуаціях спалаху, ніж під час рутинної діагностичної роботи. Це пов'язано з тим, що знання про біологічний агент накопичуються протягом спалаху, змінюється кількість зразків, що підлягають тестуванню, змінюються типи тестів, використовуються різні лабораторії та/або обладнання, трапляються інциденти або отримується зворотний зв'язок, який вказує на можливість покращення. Тому для підтримання біобезпеки в лабораторії необхідно часто переглядати ризики і заходи контролю ризиків, щоб оцінити, чи є заходи контролю ризиків достатніми і ефективними. Під час реагування на спалах необхідно регулярно проводити оцінку, щоб визначити, чи не ставлять під загрозу деякі заходи контролю ризиків через відмову обладнання або нестачу витратних матеріалів. У такому випадку можуть знадобитися відповідні альтернативи, для чого може знадобитися нова оцінка ризиків; у найгіршому випадку, можливо, доведеться призупинити роботу лабораторії. З іншого боку, можуть з'явитися вдосконалені технології, які зменшать ризики в лабораторії. Приклади можливих змін під час спалаху можуть включати: - додаткові лабораторні заходи, такі як проведення нових тестів з використанням нових приладів і нових СОПів, - змінюються СОП встановлених процедур, - до роботи в лабораторії приходить новий персонал, який повинен пройти навчання перед початком роботи, - лабораторія переїжджає в інше приміщення або розширюється за рахунок додаткових приміщень, а також - подовжуються робочі години. Нова інформація про біологічний агент або нові розробки також можуть вплинути на діяльність лабораторії. Розробка вакцин може означати, що наслідки зараження персоналу при вакцинації будуть меншими, або новий чи нещодавно відкритий шлях передачі може означати, що в лабораторії необхідно розглянути інші заходи контролю ризиків. У ПОСІБНИК ВООЗ З ЛАБОРАТОРНОЇ БІОБЕЗПЕКИ 22 таких випадках оцінка ризику повинна бути переглянута, щоб визначити вплив цих змін і вирішити, чи є існуючі заходи контролю ризику адекватними або чи потрібні додаткові заходи контролю ризику. Іноді може статися несподівана подія, яка вимагає негайної динамічної оцінки ризиків, наприклад, поломка обладнання, що призводить до небезпеки розливу, або порушення біологічної захисної оболонки. Кожну ситуацію необхідно оцінювати окремо, іноді швидко, для забезпечення безпеки персоналу, локалізації будь-якого біологічного ризику і безперервності лабораторної діяльності. ГОТОВНІСТЬ ДО СПАЛАХІВ ТА СТІЙКІСТЬ 23 Розділ 3. ПРОЕКТУВАННЯ ОБ’ЄКТУ За ідеальних умов біомедичні діагностичні лабораторії розташовуються на захищеному майданчику, де є інфраструктура, така як електропостачання, водопостачання, очищення стічних вод, автоклави та сміттєспалювальні печі. Також корисно, якщо лабораторія знаходиться поруч з лікарнями або лікувальними установами, щоб зразки можна було легко доставити, а комунікація з медичними бригадами була ефективною. 3.1 Мобільні лабораторії Мобільні лабораторії забезпечують швидке діагностичне розслідування та реагування на спалахи інфекційних хвороб. Вони особливо корисні на початку спалаху, оскільки можуть бути швидко переміщені з мінімальною зовнішньою підтримкою. Існує дві основні моделі мобільних лабораторій. У першій моделі лабораторне обладнання та витратні матеріали пакуються в коробки, перевозяться і розпаковуються в наметі або простій будівлі. У другій - лабораторія вбудована до транспортного контейнеру або вантажівки, яку можна доставити до місця спалаху. Мобільні лабораторії заздалегідь обладнані та валідовані для проведення діагностичного тестування різних біологічних агентів і спроектовані таким чином, щоб працювати максимально незалежно. В ідеалі, такі мобільні лабораторії повинні мати надійне електро- та водопостачання, але часто вони можуть працювати від генераторів або, в короткостроковій перспективі, від автомобільних акумуляторів. 3.2 Будовані лабораторії з дослідження спалахів Проста будівля може бути використана як лабораторія для реагування на спалах. Це може мати переваги перед мобільними лабораторіями, оскільки зазвичай для обладнання в стаціонарній лабораторії є більше місця, в будівлі є водопостачання та електропостачання, обладнання можна легше замінити в разі потреби, ніж обладнання в контейнерній лабораторії або лабораторії на вантажівці, і будівля більш стійка до впливу поганої погоди і більш безпечна, ніж намет. Часто доводиться працювати у вже існуючих місцевих лабораторіях, що створює унікальні виклики, оскільки прийнятні ризики можуть відрізнятися від тих, що детально описані в оцінці ризиків. Перед початком роботи в конкретній лабораторії необхідно провести оцінку ризиків, яка повинна враховувати всі фактори лабораторії та діяльності в ній, а не тільки агент, щодо якого проводиться реагування на спалах і з яким провадиться лабораторна діяльність. ПОСІБНИК ВООЗ З ЛАБОРАТОРНОЇ БІОБЕЗПЕКИ 24 3.3. Інфраструктура лабораторій Незалежно від того, чи використовується існуюча будівля, чи мобільна альтернатива, необхідно враховувати місцеві географічні та метеорологічні умови, такі як землетруси, зсуви, екстремальні температури та повені при провадженні діяльності лабораторії. У більшості випадків інфраструктура на місці проведення лабораторних робіт є обмеженою, і тому організація лабораторних робіт є складним завданням. Надійне електро- та водопостачання є важливими для функціонування лабораторії, а наявність каналізаційної системи, автоклава та сучасної сміттєспалювальної печі замість ями для спалювання є бажаними характеристиками лабораторного майданчика. Якщо ці бажані характеристики недоступні, то ризики повинні бути зменшені шляхом використання найнадійніших процедур, до введення лабораторії у експлуатацію. Приклади того, як можна зменшити ці ризики, включають встановлення джерела безперебійного живлення (резервної батареї) для критично важливого електричного обладнання, аби забезпечити безпечне завершення роботи в умовах, коли електропостачання може вийти з ладу. Необхідно забезпечити фізичну безпеку лабораторного приміщення та персоналу. Залежно від місцевих оцінок безпеки може знадобитися встановлення огорожі навколо будівель, наметів і складських приміщень, а також заходи контролю доступу, аби сторонні особи, зокрема пацієнти, не могли отримати доступ до лабораторних приміщень, що може наразити на небезпеку їх самих і персонал лабораторії. 3.4 Інтеграція лабораторій як частина відповіді на спалах Лабораторії з розслідування спалахів інфекцій повинні налагодити тісні робочі відносини з місцевими медичними закладами, лікарями, неурядовими та державними організаціями, посадовими особами органів охорони здоров'я і, можливо, також з місцевими силовими структурами та органами безпеки. Необхідно проводити регулярні зустрічі, а питання біобезпеки, біозахисту, інфекційного контролю та гігієни повинні бути доведені до відома всіх як першочергові для того, аби захистити тих, хто працює над спалахом, від інфекцій, пов'язаних з наданням медичної допомоги та роботою в лабораторії. Під час спалаху кількість зразків, які отримує лабораторія, може значно відрізнятися. Іноді кількість отриманих зразків може перевищувати можливості лабораторій щодо тестування зразків і надання результатів. Розподіл зразків між лабораторіями спалаху потребує управління, аби збалансувати кількість зразків, що надсилаються до лабораторії, з пропускною спроможністю лабораторії та часом реагування на спалахи. У періоди високого робочого навантаження години роботи лабораторії можуть бути подовжені. У цьому випадку краще, аби персонал лабораторії працював позмінно, а не окремі співробітники працювали довше. Також ГОТОВНІСТЬ ДО СПАЛАХІВ ТА СТІЙКІСТЬ 25 можуть бути випадки, коли лабораторії необхідно тимчасово подовжити робочий час для того, аби надати більш терміново результат, який безпосередньо впливає на негайне лікування пацієнта, наприклад, народження дитини у потенційно інфікованої жінки. Персонал повинен мати адекватні компенсаційні періоди відпочинку, аби зменшити ризики, пов'язані з втомою та вигоранням під час роботи в лабораторії. 3.5 Лабораторне обладнання Обладнання, яке використовується для захисту персоналу лабораторії від патогену, називається засобами первинної локалізації. Воно може включати пробірки з гвинтовими кришками, шафи біологічної безпеки (ШББ), ізолятори з рукавами та ізолятори з гнучкої плівки. Необхідно створити засоби і процеси, які забезпечать захист людей і навколишнього середовища за межами лабораторії. Вибір засобу первинної ізоляції залежить від оцінки ризику і від того, що є в наявності на місці або може бути доставлено на місце. Гнучкі плівкові ізолятори з двома високоефективними фільтрами для очищення повітря від твердих частинок (HEPA) на витяжній та перепускній коробках забезпечили ефективний захист під час спалаху хвороби, спричиненої вірусом Ебола, в Західній Африці. Це стало можливим завдяки тому, що ці пристрої забезпечують ефективну ізоляцію, можуть вмістити необхідне обладнання, є мобільними і не потребують жорсткого з'єднання з витяжними системами. Прості стратегії з використанням первинної ізоляції, які покладаються на інженерні технології, такі як ізолятор, а не на людські навички для забезпечення захисту, є кращими, оскільки збільшення кількості зразків і збільшення тривалості робочого дня може призвести до більшої кількості помилок. Важливо переконатися, що все обладнання, вибране для роботи, сумісне. Прикладами факторів, які слід враховувати, є те, що центрифуги не порушують захисні потоки повітря, пробірки поміщаються в штативи, які дозволяють читати етикетки, а кришки пробірок можна знімати, коли пробірка знаходиться в штативі, аби мінімізувати розливання первинного зразка. ПОСІБНИК ВООЗ З ЛАБОРАТОРНОЇ БІОБЕЗПЕКИ 26 Розділ 4. КОМПЕТЕНТНІСТЬ ТА ПІДГОТОВКА ПЕРСОНАЛУ Заходи контролю лабораторних ризиків можуть бути скомпрометовані помилками персоналу («людським фактором»). Тому досвідчений, компетентний, добре навчений і свідомий в питаннях безпеки лабораторний персонал має важливе значення для зниження потенційного ризику інфікування персоналу і отримання точних результатів у безпечний спосіб. Цей персонал повинен бути добре поінформований про біологічні та хімічні небезпеки, а також про заходи контролю ризиків, що застосовуються для зменшення ризиків роботи з цими небезпеками. Це особливо важливо під час реагування на спалах, коли кількість зразків, отриманих для діагностичного тестування, може бути дуже великою, а лабораторний персонал, залучений до роботи, може не мати підтримки, до якої він звик у своїй лабораторії, що може призвести до більш стресового робочого середовища, а отже, до можливого збільшення кількості помилок. 4.1 Підбір, навчання та оцінка персоналу Команда компетентного лабораторного персоналу, яка може бути швидко направлена до лабораторії в зоні спалаху, має важливе значення для забезпечення належного першого лабораторного реагування на початковій стадії спалаху. Цю команду необхідно буде доповнити більшою кількістю лабораторного персоналу, якщо спалах не вдасться взяти під контроль на ранній стадії. Малоймовірно, що більшість лабораторного персоналу матиме досвід роботи з усім обладнанням, методами і типами патогенів, пов'язаними зі спалахом. Перед розгортанням лабораторії у зоні спалаху персонал повинен пройти навчання в безпечному середовищі за межами зони спалаху. Необхідно використовувати модельні зразки, аби будь-які помилки персоналу під час навчання не призвели до контакту з патогенами. Навіть лабораторний персонал, який має досвід роботи зі збудником, що зумовив спалах, може зіткнутися з труднощами під час навчання. Це пов'язано з тим, що заходи контролю ризиків щодо інфраструктури, протоколів та обладнання в лабораторії спалаху можуть відрізнятися від тих, до яких вони звикли. Навчальна програма повинна включати інформацію, обговорення та практичні заняття, аби персонал лабораторії отримав достатні знання, навички та досвід з біобезпеки та якості, які дозволять йому бути направленим до лабораторії, де стався спалах. Навчальна програма з біобезпеки повинна включати інформацію про: - патоген, що зумовив спалах інфекції, і контекст самого спалаху, - оцінку ризиків для роботи, ГОТОВНІСТЬ ДО СПАЛАХІВ ТА СТІЙКІСТЬ 27 - психологічну стійкість та усвідомлення ситуації, в яку потрапляє працівник, - технічна підготовка на відповідному обладнанні, - документація щодо принципів роботи лабораторії з інформацією про взаємодію з більш широким реагуванням на спалах, - огляд процесу роботи зі зразками, - ЗІЗ для кожного етапу обробки зразків, - методи, які будуть використовуватися для виявлення біологічного агента, - відпрацювання сценаріїв реагування на інциденти та аварії, а також планів дій у надзвичайних ситуаціях, - оновлення та перегляд методів, а також - технічне обслуговування та ремонт обладнання. Відтворення реалістичних лабораторних умов і ситуацій під час тренінгу дасть майбутнім реагувальникам уявлення про умови їхньої роботи після розгортання лабораторії. Після цього персонал лабораторії може прийняти більш обґрунтоване рішення про те, чи хочуть вони бути залучені до реагування. Це також дозволяє тренерам побачити, чи мають ці залучені до реагування на спалах інфекції працівники необхідне розуміння, увагу до деталей і вміння працювати в команді, що дозволить їм зробити позитивний внесок у реагування. Перед початком роботи новий персонал лабораторії повинен пройти скринінг стану здоров'я, аби переконатися, що йому пропонуються відповідні вакцини і що він достатньо фізично та психологічно стійкий. Більше інформації можна знайти в підрозділі 9.2 про професійне здоров'я. Персонал, який приєднується до роботи в лабораторії у зоні спалаху, потребує ввідного інструктажу та підтримки на початку роботи в лабораторії, аби пристосуватися до нового робочого середовища. Безпосередній період після прибуття на роботу є дуже стресовим, тому слід ретельно продумати заходи для полегшення переходу до роботи в лабораторії. Наполегливо рекомендується розробити план вступного інструктажу, щоб гарантувати, що весь персонал отримає всю необхідну інформацію про своє призначення, особливо з огляду на те, що під час реагування на спалах ситуація може змінюватися і відрізнятися від тієї, що була описана в інформації, отриманій під час навчання. Персонал повинен мати можливість залишити лабораторію і повернутися додому, якщо він погано адаптується або відчуває надмірний стрес. 4.2 Міркування щодо розгортання Існують різні ролі для персоналу лабораторії, які включають керівника лабораторії, технічних експертів, ІТ-експертів, експертів з обладнання та загальний персонал лабораторії. Керівник лабораторії, як правило, займає посаду на повний робочий день. Обов'язки керівника ПОСІБНИК ВООЗ З ЛАБОРАТОРНОЇ БІОБЕЗПЕКИ 28 лабораторії повинні бути чітко визначені при його призначенні. Керівники лабораторій повинні пояснювати роботу своїх лабораторій місцевим громадам, тісно співпрацювати з іншими фахівцями, які мають справу зі спалахом, і працювати з більшою автономією, ніж їм зазвичай делегують. Вони нестимуть загальну відповідальність за біобезпеку і біозахист у лабораторії та добробут колективу і зрідка матимуть час працювати у лабораторії самостійно. Кількість додаткового персоналу лабораторії, який потребуватиме навчання, буде залежати від кількості годин роботи лабораторії. Це залежить і від періоду часу, протягом якого надходять зразки, кількості зразків, які потрібно обробити, та швидкості, з якою можна обробити ці зразки. Часто в діагностичній процедурі є крок, що обмежує швидкість; наприклад, для діагностики вірусної геморагічної лихоманки, кроком, що обмежує швидкість, є швидкість, з якою патогени можуть бути інактивовані в ШББ або ізоляторі з гнучкою плівкою. Розмір шафи і центрифуги, а також кількість ШББ можуть обмежувати кількість зразків, які можна обробити за один раз. Лабораторія може працювати довше, що потребуватиме кількох змін лабораторного персоналу, а отже, збільшить кількість персоналу, який потребує підготовки. Тривалість перебування персоналу за межами рідної лабораторної бази або країни має бути визначена і може становити від кількох днів до кількох тижнів залежно від відстані від дому та місцевих умов (наприклад, робочого часу, стану здоров'я, безпеки, погоди), а також ролі (наприклад, персонал лабораторії, керівник групи, логіст). Тривалість розгортання, розмір команди, перекриття команд, процедури передачі повноважень і частота ротації повинні бути організовані таким чином, аби гарантувати безпеку, захист і благополуччя членів команди, а також досягти максимально можливої швидкості і якості надання діагностичних лабораторних послуг під час спалаху хвороби. Відпочилі та компетентні члени команди, які бажають повернутися до роботи, є надзвичайно цінним активом у зв’язку з наявними знаннями, ознайомленістю з робочими процесами та досвідом проведення діагностичних заходів під час спалаху. Програма навчання повинна також включати заходи, яких слід вжити для уникнення ризиків інфікування за межами лабораторії. Наприклад, політика недоторканості, посилена гігієна рук, соціальне дистанціювання та етикет поведінки можуть практикуватися залежно від шляхів передачі певної інфекції з-поміж сприйнятливих категорій населення. Наявність місцевого персоналу, який може працювати в складі лабораторної команди протягом тривалого часу, допомагає підтримувати заходи реагування та будувати довіру з місцевою громадою. Однак необхідно оцінювати ризики та управляти ними, оскільки на початкових стадіях спалаху команда підготовленого лабораторного персоналу, розгорнута за межами регіону, може не мати ресурсів для проведення ГОТОВНІСТЬ ДО СПАЛАХІВ ТА СТІЙКІСТЬ 29 навчання місцевих працівників. Крім того, лабораторний персонал, який проживає у своїй громаді під час піку спалаху, може ненавмисно поставити під загрозу лабораторні заходи реагування, якщо він піддається підвищеному ризику контакту з патогеном, а ізоляція на час відсутності на роботі не передбачена. Окрім політики недоторканості, можна вжити додаткових заходів для запобігання інфікуванню в команді, де стався спалах інфекції, а саме можуть бути застосовані додаткові заходи, такі як: відокремлення персоналу лабораторії від місцевої громади, де це можливо, встановлення імпровізованих пунктів миття та дезінфекції рук у громадських місцях та впровадження спеціальних правил поведінки, таких як дезінфекція рук після дотику до грошей та інших високо ризикованих предметів. Однак, як тільки буде створено лабораторію в зоні спалаху, цим ризиком можна буде керувати шляхом щоденного медичного огляду всього персоналу, застосування додаткових ЗІЗ для захисту персоналу лабораторії, якщо соціальна дистанція в лабораторії не може бути дотримана. 4.3 Відбір та підтримка персоналу лабораторії Відбір працівників для лабораторії у зоні спалаху залежить не лише від їхніх технічних здібностей. Вони також повинні бути хорошими командними гравцями, мати міцне психічне здоров'я і стійкість, вміти працювати гнучко і володіти гарними комунікативними навичками. Персонал лабораторії повинен мати можливість ефективно працювати протягом усього часу свого відрядження в зону спалаху. Цьому сприяють убезпечене житло, достатнє харчування та водопостачання, розумний графік роботи, а також можливість обговорити та отримати підтримку в разі виникнення проблем із психічним або фізичним здоров'ям. Лабораторний персонал повинен отримувати поради, як зберегти здоров'я в стресовому середовищі, наприклад, пити достатньо води і харчуватися, а також використовувати можливості для фізичних вправ і спілкування з членами сім'ї. Члени команди повинні піклуватися один про одного, але керівник повинен мати механізми, аби відправити когось додому, якщо він/вона виявить, що ці люди не здатні виконувати роботу або не підходять для неї. Керівник команди повинен мати можливість забезпечити відповідної медичної допомоги членам команди, що може включати евакуацію персоналу в разі загрози здоров'ю (через нещасний випадок або опромінення) або проблеми з безпекою, наприклад, громадянські заворушення. Для підтримки всього розгорнутого персоналу, включно з керівником групи, слід встановити надійний та надійний зворотний зв'язок з групою підтримки організації для консультацій. Канали зв'язку з резервним персоналом повинні постійно підтримуватися і регулярно тестуватися, а також має бути створена система звітності (наприклад, щоденний звіт про ситуацію). ПОСІБНИК ВООЗ З ЛАБОРАТОРНОЇ БІОБЕЗПЕКИ 30 Необхідно вести записи щодо компетентності та стійкості всього задіяного персоналу, аби полегшити прийняття рішень про подальшу передислокацію. ГОТОВНІСТЬ ДО СПАЛАХІВ ТА СТІЙКІСТЬ 31 Розділ 5. ЗАСОБИ ІНДИВІДУАЛЬНОГО ЗАХИСТУ Заходи контролю ризиків, такі як використання надійних пристроїв первинного стримування (ШББ, ізоляторів), які зменшують ризики розбризкування та утворення аерозолів, є найкращим методом контролю патогенів, оскільки вони стримують, а отже, запобігають контамінації всього лабораторного середовища. Необхідно оцінити залишкові ризики після впровадження інженерних заходів контролю і використовувати ЗІЗ як останню лінію захисту, що доповнює інші заходи захисту. ЗІЗ, що застосовуються для кожного завдання, повинні бути визначені на основі оцінки ризиків з урахуванням шляхів зараження патогенів, на наявність яких проводиться тестування, інших патогенів, які можуть бути присутніми в зразках, та інших небезпек, таких як хімічні речовини. Стандартні лабораторні ЗІЗ при роботі з дезінфікуючими засобами або інфекційними зразками включають лабораторний халат або халат, рукавички достатньої довжини, щоб покрити манжети халата/комбінезону, і захист очей, якщо в лабораторії є небезпека розбризкування інфекційних матеріалів. Необхідно мати в наявності ЗІЗ різних розмірів, аби кожен працівник мав ЗІЗ, який підходить для збереження спритності та зору користувача, наскільки це практично можливо. Додаткові ЗІЗ, такі як фартухи та захисні щитки замість лабораторних окулярів, можуть використовуватися, коли може знадобитися більший захист від бризок, якщо використовуються більші обсяги дезінфікуючих засобів. Контроль температури в лабораторії може бути відсутнім, якщо структура лабораторії є базовою. Якщо температура настільки висока, що носіння певних ЗІЗ призводить до підвищеного ризику теплового стресу та зневоднення персоналу, необхідно застосувати прагматичний підхід. Цей ризик необхідно зменшити, наприклад, шляхом обмеження часу, що супроводжується використанням ЗІЗ, або внесення змін у практику, які враховують ризик у порівнянні з перевагами носіння певних ЗІЗ. Піт може погіршити ефективність ЗІЗ, утворюючи рідинні містки, через які спричинять контамінацію та можуть проникнути крізь захисний бар'єр, наприклад, фільтр у захисній масці. Дискомфорт від мокрого та спітнілого ЗІЗ може негативно вплинути на ефективність роботи людини, яка носить ЗІЗ, і призвести до того, що вона ненавмисно торкнеться своєї шкіри, що призведе до її контамінації інфекційними матеріалами. Для проектування, виробництва та застосування ЗІЗ на міжнародному рівні існують різні стандарти ефективності та застосування, а отже, системи відповідності та схвалення, тому слід використовувати лише схвалені та рекомендовані засоби, котрі відповідають застосовним стандартам (наприклад, стандарти EN, Kitemarked). Нові партії ЗІЗ повинні бути ПОСІБНИК ВООЗ З ЛАБОРАТОРНОЇ БІОБЕЗПЕКИ 32 ретельно перевірені після прибуття, і, як правило, всі ЗІЗ повинні бути ретельно перевірені перед використанням. Цілком ймовірно, що буде використовуватися комбінація одноразових ЗІЗ (рукавички та фартухи) та багаторазових ЗІЗ (взуття, лабораторні халати, захисні щитки). Важливо визначити, як кожен з ЗІЗів буде належним чином утилізовано після використання: шляхом техпереробки та спалювання або дезінфекції та очищення. Перед повторним використанням важливо перевірити, чи ЗІЗ все ще мають необхідні захисні властивості. ГОТОВНІСТЬ ДО СПАЛАХІВ ТА СТІЙКІСТЬ 33 Розділ 6. РОБОЧИЙ ПРОЦЕС В ЛАБОРАТОРІЇ Залежно від збудника, що спричинив спалах, можливості лабораторії можуть включати культуральні дослідження, мікроскопію, серологічні або молекулярно-генетичні методи досліджень. Іноді діагностичні послуги супроводжуються дослідницькою діяльністю, особливо коли спалах є довготривалим, або збудник є маловідомим чи швидко змінюється. Такі дослідження в лабораторії під час спалахів часто зосереджені на адаптації та оцінці діагностичних тестів, секвенуванні нуклеїнових кислот для отримання додаткових даних, які потрібні епідеміологам і працівникам охорони здоров'я, аналізі імунних реакцій у пацієнтів і спостереженні за тими, хто вижив (наприклад, для виявлення пізніх наслідків або виділення патогену). Дослідження інактивованих зразків та/або ізольованих нуклеїнових кислот мають менші ризики для біобезпеки та біозахисту, ніж робота зі зразками, які не були інактивовані. Культивування та інші методи, які призводять до збільшення кількості біологічних агентів для дослідницької діяльності, потребують оновленої (додаткової) оцінки ризиків. Для діагностичних робіт у вже створених лабораторіях вже будуть визначені протоколи та обладнання для виявлення біологічного агента, який зумовив спалах. За необхідності, можливості лабораторії можна розширити, придбавши додаткове обладнання. Якщо лабораторії вже виконують поточну роботу, то роботу з реагування на спалах, можливо, доведеться відокремити від рутинної роботи. Наприклад, роботу з розслідування спалаху можна проводити в інший час, у спеціальних приміщеннях (особливо якщо необхідні додаткові заходи контролю ризику) та/або з персоналом, відповідальним лише за зразки з зони спалаху хвороби. Перевага використання існуючої лабораторії, яка вже працює з агентом, полягає в тому, що в ній буде доступним навчений персонал, який має досвід і знайомий з обладнанням і лабораторією. На рисунку 6.1 показано приклад робочого процесу лабораторії під час спалаху з використанням ізоляторів з негативним тиском та «потенційно зараженої» (з «гарячим» приміщенням) лабораторії. У моделі лабораторії з «гарячим» приміщенням персонал лабораторії захищений суворим використанням ЗІЗ, і, хоча робота з патогеном проводиться в межах ШББ, вся лабораторія вважається забрудненою (біонебезпечним об’єктом). У лабораторії з ізоляторами, обладнаними рукавичками зразки інактивуються в боксі з рукавичками/ізоляторі з гнучкої плівки, а суворі процедурні заходи контролю ризиків для протоколів роботи в боксі, пакування зразків для зберігання та пакування відходів означають, що решта лабораторії вважається умовно незабрудненою. Необхідно прийняти рішення про те, яку систему роботи буде прийнято. У контексті спалаху лабораторія з «гарячим» приміщенням ПОСІБНИК ВООЗ З ЛАБОРАТОРНОЇ БІОБЕЗПЕКИ 34 означає, що більше зразків можна обробити за коротший проміжок часу, оскільки робочий процес не настільки обмежений розміром і потужністю ШББ. Крім того, рівень достовірності, необхідний для інактивації патогенів, є нижчим, оскільки вся лабораторія вважається забрудненою. Однак у моделі «гарячої лабораторії» критичні аспекти безпеки лабораторії залежать від надійного електропостачання та забезпечення чистою водою для знезараження. Хоча обмежена місткість ізолятору може обмежити кількість зразків, що обробляються за день, концепція «лабораторії в лабораторії» означає, що робота залишається безпечною в разі відключення електроенергії, а між персоналом і патогеном існує надійний бар'єр, що знижує ризик інфікування через бризки і розливи. За наявності достатніх даних щодо впевненості в інактивації патогену потреба в ЗІЗ та засобах захисту органів дихання є меншою, а безпека персоналу лабораторії не так сильно залежить від суворих процедур одягання та зняття ЗІЗ. Рисунок 6.1 Робочий процес лабораторії діагностики спалаху в лабораторії з гарячою кімнатою та лабораторії з рукавичковим боксом (ШББ - шафа біологічної безпеки; HEPA - високоефективне очищення повітря від твердих частинок; ЗІЗ - засоби індивідуального захисту) ГОТОВНІСТЬ ДО СПАЛАХІВ ТА СТІЙКІСТЬ 35 6.1 Отримання зразків та управління даними пацієнта 6.1.1 Отримання зразків Кожна лабораторія повинна підготувати план, який включає тип зразків, які вона отримуватиме та спосіб їх пакування. Цей план повинен бути доведений до відома усіх медичних працівників та закладів, які потенційно можуть надсилати зразки пацієнтів до лабораторії. Зона прийому зразків у лабораторії - це фізичний інтерфейс між неконтрольованим зовнішнім середовищем і лабораторією, яка контролюється з точки зору біобезпеки. Зона прийому зразків також може слугувати фізичним бар'єром для захисту входу до лабораторії від проникнення сторонніх осіб. Нижче наведені важливі особливості зони приймання зразків. Зокрема, вона повинна: - бути забезпечена всім обладнанням та ЗІЗ, необхідними для безпечного приймання, оцінки та сортування зразків, що надходять до лабораторії, - мати ЗІЗ, які відповідають очікуваним небезпекам, а також небезпекам, пов'язаним з неналежним пакуванням зразків, розлитим вмістом і потенційно корозійними дезінфікуючими засобами, - мати свіжі та схвалені до використання дезінфікуючі засоби, - бути передбачена процедура для утримання будь-яких предметів, визнаних небезпечними через неналежне пакування або протікання; це може бути ШББ або опечатаний контейнер/бокс, - у приміщенні має бути достатнє освітлення. Персонал лабораторії при отриманні зразків повинен ретельно оглянути контейнери, зразки та супровідну документацію (наприклад, форми запитів на проведення аналізів, листи медичних працівників, форми ланцюга поставок зразків), аби переконатися, що упаковка безпечна, зразки неушкоджені, а маркування відповідає наданим документам. Потім може бути оцінена будь-яка неякісна або неправильна упаковка зразків, аби визначити, чи слід їх приймати до лабораторії, чи потребують вони більшої обережності і повинні оброблятися окремо, або ж потребують негайної дезінфекції. Слід подбати про те, аби не стерти будь-які етикетки/написи/маркування на контейнерах зі зразками під час будь-яких рутинних процесів дезінфекції. У відповідних засобах індивідуального захисту персонал лабораторії на місці прийому зразків відкриває зовнішню упаковку вантажу (наприклад, третій шар упаковки). Вторинну упаковку можна знезаразити, протерши її або зануривши до дезінфікуючого розчину, аби не допустити проникнення контамінації з поверхні упаковки до лабораторії. У разі спалаху висококонтагіозного і патогенного агента вторинну упаковку слід занурити ПОСІБНИК ВООЗ З ЛАБОРАТОРНОЇ БІОБЕЗПЕКИ 36 до дезінфікуючого засобу. Якщо вони виготовлені зі стійкого до рідини матеріалу, форми запитів на аналіз також можна дезінфікувати. У іншому випадку слід застосовувати процедури, що убезпечують поводження з потенційно забрудненими формами запитів шляхом ретельного протирання дезінфікуючим розчином, або передавати інформацію таким чином, аби не було необхідності в подальшому фізичному контакті з ними (наприклад, фотографуванням форм та пересиланням в електронний спосіб). Зразки повинні бути зареєстровані (наприклад, з присвоєнням унікального лабораторного ідентифікаційного номера) і відсортовані для подальшої обробки в рамках робочого процесу лабораторної діагностики, а відповідна інформація про пацієнта повинна бути внесена до системи управління даними. Лабораторія повинна забезпечити зворотний зв'язок з первинним медичним персоналом щодо біобезпеки в цілому та якості пакування зразків, що доставляються до лабораторії. Первинний персонал закладів охорони здоров'я може не мати такого ж рівня підготовки з біобезпеки, як і лабораторний персонал, а перше пакування зразків пацієнтів у закладах охорони здоров'я може не відповідати чинним правилам і нормам біобезпеки для транспортування небезпечних матеріалів. Зразки можуть бути упаковані неналежним чином через необхідність пакування великої кількості зразків під час спалаху інфекційного захворювання або через відсутність відповідних пакувальних матеріалів. Зворотний зв'язок можна забезпечити шляхом проведення короткої зустрічі, демонстраційної сесії або тренінгу, а також шляхом знезараження та повторного використання упаковки, надання письмових та ілюстрованих інструкцій з пакування або листівок. Необхідність надання всієї запитуваної інформації про контейнери для зразків і форми запитів на проведення аналізу, а також необхідність правильного використання відповідних пакувальних матеріалів слід пояснити медичним працівникам, які перебувають у безпосередній близькості від лабораторії. Лабораторія може прийняти рішення припинити подальшу обробку зразків, якщо вони небезпечні або неналежним чином упаковані. Необхідно визначити чіткі правила для обґрунтування рішення про відхилення зразків, довести їх до відома медичних працівників, які працюють у зоні спалаху і задіяні у реагуванні на нього. Критерії для припинення обробки зразків включають наступне: - (біо)ризики при обробці зразків, що протікають, ушкоджені або іншим чином небезпечні, є вищим за прийнятний, - зразок технічно непридатний для тестування або через деградацію, або через інші преаналітичні міркування (наприклад, тип, кількість, неналежне транспортування), і - на ємностях для зразків та/або на аркушах запиту відсутня необхідна інформація, що унеможливлює точне віднесення лабораторного результату до відповідного пацієнта. ГОТОВНІСТЬ ДО СПАЛАХІВ ТА СТІЙКІСТЬ 37 У разі відхилення партії зразків лабораторія повинна негайно зв'язатися із закладом, який їх надіслав, для уточнення та виправлення ситуації в інтересах пацієнтів, які очікують на результати лабораторних досліджень, а також для підтримання безпечних робочих стосунків між персоналом лабораторії та медичними працівниками, що ґрунтуються на конструктивній співпраці. Лабораторія повинна забезпечити безпечну утилізацію забракованих зразків. 6.1.2 Управління зразками та даними про пацієнтів у лабораторії Система управління лабораторними даними повинна бути впроваджена таким чином, аби зразки від пацієнтів можна було реєструвати, результати лабораторних досліджень пов’язувати з відповідними пацієнтами, а діагнози повідомляти правильним людям (наприклад, лікарям). Система управління лабораторними даними може бути комп'ютерною або паперовою. Складність системи буде залежати, головним чином, від обсягу лабораторних послуг, що надаються (різноманітність і кількість), а також від механізму звітності. Можливо, лабораторії в зоні спалаху інфекції доведеться створити нову систему управління даними на місці, бажано в тісній співпраці з медичним закладом (наприклад, лікарнею або центром екстреної медичної допомоги), який вона обслуговує. Найважливіша роль цих систем полягає в тому, аби забезпечити передачу правильних результатів діагностичних тестів лікарю або лікувальному центру, який їх запитує. Що стосується самої лабораторії, то будь-які помилки, які виникають у процесі управління даними, потребують ретельного розслідування для пошуку причини помилки. Будь-яке повторне тестування, яке необхідно провести в результаті помилки, може призвести до затримок і додаткових витрат, а в екстремальних випадках може вичерпати діагностичні реагенти в умовах складної логістики та обмежених запасів. Лабораторія повинна проінформувати медичних працівників і лікарів про те, як маркувати контейнери для зразків і заповнювати форми, аби вони були повністю сумісними з лабораторною системою управління даними. Однак, найімовірніше, систему управління даними потрібно буде адаптувати до форм запитів на зразки, які часто надходять від місцевого міністерства охорони здоров'я. Мінімальна інформація, що міститься на контейнерах для зразків пацієнта, повинна бути такою: ім'я та прізвище пацієнта, дата народження (або вік, якщо дата народження недоступна) та ідентифікаційний номер лікарні (ID), якщо він доступний. Додаткова інформація на контейнері для зразків може включати час і дату збору зразків та ініціали особи, яка взяла зразок. Зразки повинні бути потрійно упаковані, а будь-які супровідні документи (наприклад, форми запиту на проведення тесту, листи від лікаря) повинні бути розміщені між другим і третім шарами упаковки. Для кожного ПОСІБНИК ВООЗ З ЛАБОРАТОРНОЇ БІОБЕЗПЕКИ 38 зразка має бути надана форма запиту на проведення дослідження, яка, окрім інформації про зразок, повинна містити клінічні дані, контактну інформацію для повідомлення результатів та необхідних тестів. Таблиця 6.1 Рекомендована інформація для включення до бази даних лабораторного пацієнта та місця, де її слід реєструвати Дані про відбір проб Запит на тестування проб Лабораторний запис (паперовий або електронний)  Ім'я та прізвище пацієнта  Дата народження/вік  Ідентифікаційний номер пацієнта  Час і дата збору зразка  Ініціали особи, яка взяла зразок  Унікальний ідентифікаційний номер лабораторії (присвоюється лабораторією)  Ім'я та прізвище пацієнта  Дата народження/вік  Адреса пацієнта  Ідентифікаційний номер пацієнта  Час і дата збору зразків  Тип та джерело зразка  Унікальний ідентифікаційний номер лабораторії  Клінічні дані  Контактна інформація відповідальної особи, яка запитує тест  Запитувані тести  Додаткові запити, наприклад, терміновий тест  Тут також можна зазначити результати тесту та діагноз  Ім'я та прізвище пацієнта  Дата народження/вік  Ідентифікаційний номер пацієнта  Час і дата забору зразка  Унікальний ідентифікаційний номер лабораторії  Дата надходження зразка в лабораторію  Запитувані аналізи  Результати тесту  Комп'ютеризовані системи можуть зберігати скани документів, наприклад, форми запитів При прийомі зразків у лабораторії кожному зразку пацієнта повинен бути присвоєний унікальний лабораторний ідентифікаційний номер, а також заповнена відповідна форма запиту на дослідження. Кожен зразок пацієнта, що надходить до лабораторії, повинен бути зареєстрований у лабораторному журналі разом з основною інформацією (див. Таблицю 6.1) та ідентифікаційним номером лабораторії. Крім того, слід реєструвати результати тесту і час отримання зразків та видачі результатів тесту з метою ГОТОВНІСТЬ ДО СПАЛАХІВ ТА СТІЙКІСТЬ 39 моніторингу часу виконання замовлення. Вся інша інформація, наприклад, інформація для забезпечення якості/безпеки/операційних цілей, така як наприклад, час інкубації або інактивації, записи про те, який персонал виконував ті чи інші випробування, повинні бути записані або в комп'ютерній системі, або на паперових носіях. Управління інформацією Лабораторія повинна захищати конфіденційність даних пацієнтів. Дані про пацієнта, включаючи результати тестів і діагноз, можуть передаватися тільки уповноваженим особам або організаціям (наприклад, лікарняним лікарям). Лабораторія спалаху, особливо лабораторії з інших країн, повинна звертатися за консультаціями та роз'ясненнями щодо місцевих і національних правил захисту даних і конфіденційності. Лабораторія повинна відмовляти у виконанні запитів про надання даних, які здаються несанкціонованими. Під час спалахів інфекційних захворювань та епідемій часто необхідно складати таблиці ситуаційних звітів для епідеміологічних цілей та звітності. Лабораторія повинна переконатися, що ці дані передаються тільки уповноваженим органам і що вони залишаються анонімними. Доступ до ідентифікаційних даних пацієнтів та їх використання має бути обґрунтованим і здійснюватися з обережністю. Комп'ютерні дані пацієнтів повинні регулярно створювати резервні копії, а паперові записи повинні бути надійно убезпечені. Якщо можливо, слід уникати використання безкоштовних електронних поштових скриньок для передачі інформації про пацієнтів, аби обмежити ризики несанкціонованого доступу. 6.2 Інактивація зразків Суворе дотримання протоколів інактивації та дезінфекції є важливим для захисту персоналу лабораторії та навколишнього середовища. Зразки повинні бути розпаковані, аліквотовані та підготовлені до аналізу в БСК або еквівалентному пристрої. Якщо основним засобом ізоляції є ШББ класу III або ізолятор з гнучкої плівки, то цей пристрій слід вважати потенційно контамінованим, але лабораторію в цілому можна вважати незабрудненою (за винятком зберігання зразків і видалення відходів). Якщо з відкритою передньою стінкою ШББ (класу I або II) або базові бокси для рукавичок без HEPA-фільтрації, то всю територію лабораторії слід вважати потенційно інфекційною (лабораторія з «гарячим» приміщенням). У цьому випадку знадобиться більше ЗІЗ та додаткова дезінфекція, але робочий процес буде потенційно швидшим. Необхідні ЗІЗ будуть визначені при оцінці ризику і залежатимуть від рівня потенційної контамінації у лабораторії. У першому прикладі, з використанням ШББ класу III, ЗІЗ можуть бути, наприклад, лабораторний халат, (подвійні) нітрилові рукавички з довгими манжетами і захист для ПОСІБНИК ВООЗ З ЛАБОРАТОРНОЇ БІОБЕЗПЕКИ 40 очей. У другому прикладі з ШББ з відкритою передньою частиною може знадобитися респіратор і повна зміна одягу. Персонал повинен одягати ЗІЗ перед входом до лабораторію і знімати їх при виході неї за суворим протоколом і з дотриманням заходів контролю ризиків, аби запобігти контамінації та інфікуванню. Заходи контролю ризику в оцінці ризику можуть передбачати, що зразки пацієнта повинні бути розпаковані всередині ШББ, а потім оброблені. Часто ця обробка включає центрифугування. Це може відбуватися і в герметичних центрифугах поза шафою для великих об'ємів або всередині шафи для малих об'ємів. Для використання всередині шафи бажано використовувати міцну невелику центрифугу з герметичним ротором. Залежно від методу виявлення, певний об'єм зразка переносять до нової пробірки та інактивують. Зразок, що залишився, можна зберігати в лабораторії, якщо аналіз необхідно повторити, а також для зберігання збудника. Зразки або аліквоти зразків повинні бути інактивовані за допомогою валідованих процедур інактивації до того, як вони будуть відкриті за межами пристрою первинної локалізації для подальшої обробки. Процедури інактивації повинні регулярно переглядатися і коригуватися відповідно до нових наукових даних. Якщо використовується термічна обробка, то температура повинна бути перевірена за допомогою дубліката пробірки з термометром. Зовнішню частину пробірки з інактивованим зразком слід ретельно дезінфікувати перед тим, як виносити її за межі захисного пристрою. 6.3 Вибір методу діагностики З самого початку спалаху необхідно ретельно підійти до вибору діагностичних методів, які можуть бути використані, беручи до уваги діагностичну чутливість і специфічність, час обробки зразків, біобезпеку і зручність використання. Це рішення може бути прийняте окремими лабораторіями або центральним рішенням уряду. Під час процесу відбору слід розглянути можливість гармонізації стратегій тестування в усіх лабораторіях. Не ставлячи під загрозу режим біобезпеки, лабораторії, що працюють в умовах спалаху, повинні розробити стратегії для роботи з великою кількістю зразків пацієнтів, що надходять до них. Така кількість може поставити під сумнів спроможність лабораторії проводити тести за певний період часу через обмеженість ресурсів: обладнання, наборів реагентів та персоналу. Необхідно мати на складі достатню кількість лабораторних витратних матеріалів, реагентів та засобів індивідуального захисту, а також планувати ланцюги поставок у співпраці з виробниками, постачальниками та транспортними компаніями. ГОТОВНІСТЬ ДО СПАЛАХІВ ТА СТІЙКІСТЬ 41 Точність тестування, звичайно, важлива, але ніколи не буває 100%; вибір методу діагностики може вимагати компромісу між чутливістю і специфічністю, але також повинен враховувати більш практичні міркування, такі як стабільність поставок, простота використання, практичність і відтворюваність. Хибнопозитивний результат тесту може призвести до того, що пацієнти без необхідності потраплять до лікувального закладу, де вони зіткнуться з високим ризиком інфікування. Хибнонегативний результат тесту наражає на ризик інфікування сім'ю пацієнта та його оточення. Лабораторія, клініцисти, медичні працівники та компетентний орган повинні розробити діагностичний алгоритм, який забезпечить найкращу можливу клінічну чутливість, специфічність і безпеку для постраждалих пацієнтів, а також для громади та сімей, які постраждали від спалаху. Цей алгоритм повинен включати визначення випадків, що ґрунтуються на наукових доказах, експертних висновках, практичній доцільності за даних обставин і з точки зору громадського здоров'я. При виборі методів діагностики та аналізів слід також керуватися міркуваннями біобезпеки в лабораторії спалаху. Під час оцінки ризику діагностичні тести повинні бути оцінені на предмет наявності небезпек в їх робочому процесі. Необхідно вжити заходів для обмеження цих ризиків або шукати і застосовувати належні альтернативні методи, якщо вони дають однаково точні результати. Очевидно, що поводження зі зразками і речовинами (наприклад, кров'ю або іншими біологічними рідинами), які підозрюються в тому, що вони містять інфекційні агенти або про які відомо, що вони містять інфекційні агенти, може призвести до виникнення ризиків для здоров'я. Під час випробувань слід уникати процедур, які призводять до утворення аерозолів або розлиття становить значний ризик. Зменшення кількості матеріалу зразка або необхідного об'єму зразка зменшує наявний ризик. Центрифугування інфекційних матеріалів є процесом з високим ризиком через можливість утворення аерозолю, поломки центрифуги і витікання інфекційних матеріалів. Тому центрифугування слід проводити тільки в умовах біобезпеки (наприклад, в боксі для рукавичок або гарячій кімнаті з ЗІЗ або з використанням центрифуги з герметичним ротором, що закривається). Рекомендуються альтернативні методи, які дозволяють уникнути центрифугування, наприклад, розділення крові, обробленої етилендіамінтетраоцтовою кислотою (ЕДТА), шляхом гравітаційного відстоювання протягом певного часу. Перевагу надають діагностичним тестам, які передбачають валідовані процедури інактивації на ранній стадії робочого процесу, щоб звести до мінімуму маніпуляції з життєздатними патогенами. Процеси інактивації в серологічних дослідженнях включають термічну або хімічну обробку зразків. Якщо при виконанні важливого ПОСІБНИК ВООЗ З ЛАБОРАТОРНОЇ БІОБЕЗПЕКИ 42 діагностичного тесту не можна використовувати правильні методи інактивації, то вся процедура повинна проводитися в належних умовах локалізації. Чим простіше виконати тест, тим безпечнішою буде робота в місці надання медичної допомоги або в лабораторії. Процедури тестування з якомога меншою кількістю етапів, ймовірно, безпечніші для використання в лабораторії, оскільки вони зменшують кількість можливостей для помилок і нещасних випадків, особливо там, де ресурси обмежені, кліматичні умови складні (наприклад, тропічна спека), а також під час спалахів, коли рівень захворюваності є високим. До інших факторів, які безпосередньо не пов'язані з біобезпекою, але впливають на вибір методу діагностики та підбір тестів при спалахах та епідеміях інфекційних захворювань, відносяться: - результати незалежної та, в ідеалі, множинної валідації діагностичного тесту, наприклад, точність (чутливість, специфічність), - результати лабораторної верифікації в лабораторії діагностики спалахів (наприклад, тест повинен бути валідним в умовах обмежених ресурсів), - схвалення тесту міжнародними або національними органами, наприклад, Управлінням з контролю за продуктами і ліками Сполучених Штатів Америки або ВООЗ, - придатність тесту для конкретної стадії інфекції у пацієнта (наприклад, пряме виявлення збудника при віремії та бактеріємії або виявлення антитіл у пацієнтів, які одужують), - необхідність тестування для диференціальної діагностики (наприклад, малярії) та - стабільність постачання. 6.3.1 Діагностичні зразки Науковці та технічний персонал лабораторії повинні консультуватися з науковою спільнотою, національними органами охорони здоров'я, працівниками установ первинної медичної допомоги та клініцистами, аби вирішити, які типи зразків від пацієнта необхідно взяти та яку діагностичну стратегію застосувати. Багато патогенів, наприклад, віруси, можна виявити в різний час у різних рідинах організму під час хвороби пацієнта, і це слід враховувати при взятті зразків. Враховуючи обмежені діагностичні можливості лабораторії під час спалаху та необхідні заходи біобезпеки, необхідно розробити діагностичний алгоритм, який дозволить з високою достовірністю виключити або підтвердити відповідну хворобу. Для цього може знадобитися тестування додаткових зразків від пацієнтів, отриманих через певні проміжки часу, наприклад, коли у пацієнта з лихоманкою могла розвинутися віремія або пізніше, коли відбулася сероконверсія. Іноді може бути доцільним широкий скринінговий підхід, наприклад, тестування декількох різних біологічних рідин. ГОТОВНІСТЬ ДО СПАЛАХІВ ТА СТІЙКІСТЬ 43 Персонал лабораторії повинен також консультувати медичних працівників щодо відповідних контейнерів для транспортування зразків, які будуть використовуватися для досліджень у лабораторії, а також щодо засобів індивідуального захисту та безпечного поводження з гострими предметами. Деякі пробірки для збору зразків можуть бути абсолютно непридатними для певного лабораторного методу, наприклад, гепаринізована кров непридатна для ПЛР-аналізу через ефект інгібування, тоді як сеча підходить для ПЛР при деяких інфекційних захворюваннях, але може бути непридатною для виявлення антитіл. При оцінці ризику необхідно враховувати робочі процеси для різних зразків. Можливо, доведеться також брати дублікати зразків і зберігати їх для підтверджувального тестування пізніше, можливо, в іншій лабораторії. 6.3.2 Пряме виявлення збудника Для виявлення біологічного агента, що спричинив спалах, може бути доступним декілька методів, таких як ПЛР, культуральні та серологічні методи. Якщо виявлення здійснюється за допомогою інактивованих біологічних агентів або ізольованих нуклеїнових кислот, то після інактивації заходи біобезпеки можуть бути зменшені, оскільки ймовірність присутності життєздатного організму є нижчою. Для виявлення з використанням живого біологічного агента на етапі виявлення необхідно застосовувати повні заходи біобезпеки. Технології ампліфікації нуклеїнових кислот, включаючи ПЛР, зазвичай мають високу чутливість і специфічність. Найчастіше для виявлення вірусних патогенів, включаючи високопатогенні віруси геморагічних лихоманок та інші патогени, що передаються через кров, використовують плазму з ЕДТА, відокремлену від крові, взятої у пацієнтів шляхом флеботомії або мазків з горла/носа при респіраторних захворюваннях. Ще однією перевагою тесту на основі ПЛР є рання інактивація зразка в робочому процесі, що знижує ризик зараження персоналу лабораторії. Тим не менш, під час оцінки ризику слід ознайомитися з інструкцією до набору реагентів або іншими відповідними лабораторними протоколами, щоб визначити відповідні та валідовані типи зразків під час процесу оцінки ризику. Інші методи прямого виявлення збудника доступні для деяких патогенів і можуть бути використані під час спалаху, наприклад, ізолювання бактеріальних культур Neisseria meningitidis або Vibrio cholerae. Такі методи, як ізолювання вірусів або патогенних грибів, щеплення піддослідних тварин, електронна мікроскопія та тести на антигени (наприклад, імуноферментний аналіз (ІФА) та хроматографічний аналіз), навряд чи будуть використані ПОСІБНИК ВООЗ З ЛАБОРАТОРНОЇ БІОБЕЗПЕКИ 44 оскільки вони або недоступні в лабораторіях у зоні спалаху, або потребують більших приміщень для забезпечення біобезпеки та складнішого обладнання для гарантування біобезпеки. 6.3.3 Серологічне тестування на інфекційні захворювання Тестування на антитіла до збудників інфекційних захворювань іноді необхідне для ідентифікації збудника, якщо його неможливо виявити безпосередньо. В епідеміологічних цілях скринінг пацієнтів, які одужують, і груп ризику шляхом виявлення антитіл може дати уявлення про рівень захворюваності на інфекційні хвороби. Найбільш поширеним типом зразка для лабораторного аналізу антитіл є сироватка крові. Деякі серологічні тести можуть також використовувати інші рідини організму, такі як слина або спинномозкова рідина; для отримання інформації про допустимі варіанти слід звернутися до інструкції виробника. Серологічні тести повинні використовуватися у відповідних умовах біобезпеки згідно з оцінкою ризику. Користувачі тестів на антитіла повинні вибрати відповідний валідований метод інактивації патогенів для зразків пацієнтів, що використовуються в тесті. Патогени можуть бути інактивовані під дією буферів для розведення та транспортування зразків, що містяться в наборі, або за допомогою термічної обробки. Лабораторні процедури або інформація від виробника повинні містити вказівки щодо інактивації патогенів. Інша стратегія біобезпеки може полягати в тому, аби спочатку піддати зразки ПЛР-тестуванню на пріоритетні патогени, а потім протестувати їх на наявність антитіл за допомогою серологічних методів. Оцінка ризику може показати, що лабораторії, які відповідають основним вимогам, описаним у посібнику з біобезпеки лабораторій, можуть бути придатними для тестування сироватки клінічно здорових афебрильних донорів з метою моніторингу захворювання. 6.3.4 Тестування в місцях надання медичної допомоги Звичайний лабораторний аналіз зразків пацієнтів на наявність інфекційних патогенів за допомогою технології ампліфікації нуклеїнових кислот за ПЛР, серологічними методами або культуральними методів повинні проводитися в спеціальних лабораторіях з використанням спеціалізованих аналізаторів, оснащених складним обладнанням для утримання біологічних об'єктів. Ці дослідження повинні виконуватися кваліфікованим і досвідченим лабораторним персоналом. Час обробки результатів може варіювати від приблизно чотирьох годин у випадку ампліфікації нуклеїнових кислот за ПЛР і серологічного скринінгу до декількох днів для культуральних методів. Крім того, транспортування зразків від пацієнта до лабораторії - іноді на великі відстані - може ще більше подовжити час, поки лікарі отримають результати. Тривалий час очікування може означати, що пацієнтам доводиться тривалий час ГОТОВНІСТЬ ДО СПАЛАХІВ ТА СТІЙКІСТЬ 45 перебувати в медичних закладах в очікуванні результатів лабораторних досліджень та клінічного рішення, що призводить до більш тривалого, ніж потрібно, ризику інфікування додаткових осіб груп ризику. Аналізатори та тести в місцях надання медичної допомоги можуть усунути деякі недоліки більш складних лабораторних досліджень, уникаючи трудомісткого транспортування зразків або подорожей пацієнтів до лабораторії, що забирає багато часу. Медичні працівники, які вже мають відповідні засоби індивідуального захисту, можуть проводити тести на місці госпіталізації пацієнтів. Тестування на наявність патогенів у місцях надання медичної допомоги використовує технології ампліфікації нуклеїнових кислот/ПЛР (8) або виявлення антигенів і антитіл, що циркулюють у крові. Ці методи мають різні формати, починаючи від типу картриджа ПЛР-аналізаторів «все-в-одному» до хроматографічних приладів для виявлення антигенів і антитіл з боковим потоком і щупами. Ці тести та прилади часто мають лише один або дуже мало етапів обробки зразків (піпетування), які часто можуть бути швидко виконані медичними працівниками з використанням належних ЗІЗ. Характеристики тестів і приладів для тестування в місцях надання медичної допомоги слід порівнювати з прийнятим у лабораторіях методом «золотого стандарту», при цьому може знадобитися підтверджувальне повторне тестування в референтних лабораторіях. З подальшим технологічним прогресом, ймовірно, з'явиться більше тестів і пристроїв для тестування в місцях надання медичної допомоги з постійно зростаючою чутливістю, специфічністю та експлуатаційними характеристиками. 6.4 Знезараження та поводження з відходами У кожній лабораторії має бути розроблена політика, яка детально описує, як обладнання, витратні матеріали та лабораторні відходи знезаражуються після використання. Оцінка ризику повинна враховувати наявні патогени та доступні методи знезараження, щоб визначити найкращий процес, який гарантує, що з лабораторії не буде випущено жодних інфекційних небезпек, і що не буде залишкової контамінації обладнання, коли лабораторію буде виведено з експлуатації. Політика повинна описувати, коли, де і як відбувається знезараження лабораторії та обладнання, рутинні заходи з дезінфекції та застосування протоколів гігієни для персоналу лабораторії. Описані методи повинні містити параметри, наприклад, час контакту, концентрацію і температуру, необхідні для досягнення валідованого зниження життєздатних патогенних мікроорганізмів, що гарантує ефективність деконтамінації в даних обставинах. ПОСІБНИК ВООЗ З ЛАБОРАТОРНОЇ БІОБЕЗПЕКИ 46 6.4.1 Знезараження Знезараження лабораторних поверхонь та обладнання ґрунтується на застосуванні рідких дезінфікуючих засобів. Це пов'язано з тим, що рідко коли лабораторія, яка швидко розгортається під час спалаху інфекції, може бути герметичною для проведення фумігації газоподібним дезінфікуючим засобом і мати необхідну систему вентиляції для безпечного видалення токсичних парів. Дезінфікуючі розчини хлору широкого спектру дії часто є доступними та ефективними. Слід подбати про те, щоб використовувати тільки свіжі, активні та чисті препарати в адекватних концентраціях. Наявні у продажу розчини хлору можуть втратити свою дезінфікуючу активність через деградацію під час тривалого зберігання (особливо при високих температурах). Побутові препарати не підходять для лабораторії, оскільки вони недостатньо активні та стабільні (9); тому рекомендується готувати свіжі розчини хлору шляхом розчинення таблеток дихлорізоціанурату натрію у воді. Дезінфікуючі засоби слід використовувати відповідно до рекомендацій виробника і давати їм належний час для дії. Слід дотримуватися обережності при використанні легкозаймистих дезінфікуючих засобів через ризик виникнення пожежі та випаровування. Дезінфікуючі засоби можуть викликати корозію, бути небезпечними для людей і завдавати шкоди навколишньому середовищу. Тому слід носити відповідні засоби індивідуального захисту, видаляти залишки дезінфікуючого засобу з обладнання шляхом протирання вологою ганчіркою, а також уникати потрапляння високих концентрацій дезінфікуючого засобу в навколишнє середовище. Рідкі інфекційні відходи повинні бути знезаражені перед тим, як вони будуть винесені з лабораторії (наприклад, шляхом автоклавування, хімічної дезінфекції або спалювання). Тверді інфекційні лабораторні відходи слід обробляти в лабораторії шляхом автоклавування, що є найкращим методом. Якщо стандартний лабораторний автоклав недоступний, слід розглянути можливість використання невеликих настільних автоклавів для обробки матеріалів високого ризику. Оброблені відходи повинні бути надійно упаковані в лабораторії і доставлені безпосередньо на спалювання. 6.4.2 Поводження з відходами У всіх лабораторіях утворюються різноманітні відходи, тому перед початком роботи необхідно спланувати безпечний метод інактивації та утилізації всіх видів відходів з лабораторії. Лабораторні відходи повинні бути відокремлені, оброблені і упаковані таким чином, щоб вони залишали лабораторію в безпечному стані для остаточної утилізації. Усі відходи слід обробляти в лабораторії, щоб зробити їх неінфекційними, або переробляти ГОТОВНІСТЬ ДО СПАЛАХІВ ТА СТІЙКІСТЬ 47 поблизу лабораторії, щоб уникнути транспортування інфекційних відходів з високим ризиком зараження. Для інактивації патогенів можна використовувати різні методи (хімічна дезінфекція, дезінфекція газами (фумігація), нагрівання парою (автоклавування), спалювання та опромінення). Однак багато з цих методів будуть недоступні в умовах спалаху лабораторії. У більшості випадків спалаху з обмеженими ресурсами доступними методами є дезінфекція з подальшим спалюванням (у сміттєспалювальній установці, побудованій на місці) або спалюванням (у ямі для спалювання). Якщо на місці є автоклав, його можна використовувати для знезараження навіть патогенних відходів з високим ступенем ризику. Це найкращий метод за умови, що цикли роботи автоклава контролюються і валідуються, а також за наявності навчених і досвідчених операторів. Більшість відходів можна також обробляти дезінфікуючими засобами широкого спектру дії, такими як хлор, шляхом занурення предметів у розчини або обприскування поверхонь дезінфікуючими засобами. В ідеалі, процес дезінфекції повинен бути включений в протокол методу, щоб предмети дезінфікувалися відразу після їх використання, а не накопичувалися в кінці, щоб потім їх можна було дезінфікувати. Рідкі інфекційні відходи необхідно інактивувати або додаванням відповідної кількості хімічного дезінфікуючого засобу, або нагріванням. В ідеалі всі інфекційні відходи з лабораторії повинні оброблятися двома різними методами, такими як термічна і хімічна дезінфекція, перед тим, як потрапляти в навколишнє середовище. У лабораторії слід уникати використання гострих або потенційно гострих предметів. Якщо вони використовуються, їх необхідно утилізувати в жорстких контейнерах, таких як контейнери для гострих предметів або пластикові пляшки, в які можна додати дезінфікуючі засоби для додаткової безпеки. Контейнери для гострих предметів слід спалювати при високій температурі в сміттєспалювальній печі або ямі для спалювання, а обгорілі залишки слід захоронити, щоб вони не становили небезпеки. Для загальних лабораторних відходів, які мають низький ризик забруднення, найбільш прийнятним методом є спалювання, бажано в сміттєспалювальній печі; за відсутності такої печі слід використовувати яму для спалювання. Відходи повинні бути належним чином і безпечно упаковані для тимчасового зберігання і транспортування до сміттєспалювального заводу. Відходи повинні бути закріплені в мішках для спалювання, щоб вони не могли забруднити територію по дорозі до сміттєспалювального заводу, і зберігатися надійно, щоб їх не міг переміщати сторонній персонал або тварини. Процес спалювання необхідно контролювати, щоб переконатися, що всі відходи згоріли. Якщо відходи, що містять пластик і хлор, спалюються в простих сміттєспалювальних ПОСІБНИК ВООЗ З ЛАБОРАТОРНОЇ БІОБЕЗПЕКИ 48 установках, то викиди є токсичними. У цьому випадку для сміттєспалювального заводу необхідна охоронна зона 20 м, бажано з димовою трубою на висоті 9 м над рівнем землі і щонайменше на 3 м вище, ніж сусідні будівлі. Оператори сміттєспалювальних установок повинні дотримуватися відповідної відстані від сміттєспалювального заводу і носити відповідні ЗІЗ для захисту від інфекційних та теплових небезпек. Якщо відходи не можуть бути перероблені в лабораторії, а потім спалені, а натомість потребують транспортування на інші об'єкти, то відходи, що містять високопатогенні агенти, підпадають під транспортну категорію UN2814 (інфекційні речовини, що впливають на людину) і повинні бути потрійно упаковані для зберігання і транспортування до місця остаточної утилізації. Лабораторні (медичні) відходи з низьким рівнем ризику або відходи, що містять речовини категорії B, підпадають під транспортну категорію UN3291 (медичні відходи). Необхідно враховувати вплив на навколишнє середовище і суспільство (громаду) від остаточної утилізації відходів (наприклад, дезінфікуючі хімічні речовини, вихлопні гази від спалювання) і докласти всіх зусиль, аби звести його до мінімуму. 6.5 Зберігання зразків Необроблені зразки пацієнтів і виділені нуклеїнові кислоти зазвичай зберігають в умовах контрольованого холоду (холодильник або морозильна камера при температурі нижче -20 °C відповідно) в лабораторії у зоні спалаху. Необроблені зразки слід розглядати як потенційно інфекційні. Зразки, що зберігаються, повинні бути упаковані більш ніж в один шар пакування, аби захистити персонал лабораторії в загальній лабораторії. Холодильники та морозильні камери повинні мати безперервне електропостачання, щоб уникнути циклів заморожування і розморожування, які можуть знизити титри збудника і антитіл, а також деградації нуклеїнових кислот у зразках. Місця зберігання зразків, морозильні камери і холодильники слід замикати на ключ і контролювати для захисту від несанкціонованого доступу до біологічних речовин, а також вести журнали доступу для документації. Зазвичай зразки зберігаються в лабораторії у зоні спалаху протягом обмеженого часу і можуть бути перевезені до об'єкта з максимальним рівнем ізоляції або знищені. 6.6 Звітність Зазвичай необхідним є облаштування офісної зони для введення даних, звітності, комунікації та організації роботи, яка повинна бути відокремлена від решти лабораторії. Якщо не вистачає вільного місця, іноді в офісі необхідно розмістити таке обладнання, як системи молекулярно- генетичної детекції. Однак ці системи мають низький рівень небезпеки і ризику, оскільки вони є закритими системами і використовуються лише з інактивованими зразками. Якщо такі системи розташовані в офісних ГОТОВНІСТЬ ДО СПАЛАХІВ ТА СТІЙКІСТЬ 49 приміщеннях, необхідно використовувати спеціальні ЗІЗ для цієї зони. Однакові ЗІЗ не повинні використовуватися в окремій офісній зоні та головній лабораторії. Підтверджені результати тестів слід якомога швидше повідомляти лікуючим лікарям або в лікарню, оскільки раннє розрізнення інфікованих і неінфікованих осіб має вирішальне значення для зупинки поширення хвороби і полегшення лікування пацієнтів. Важливо забезпечити наявність домовленості з посадовими особами системи охорони здоров'я, міжнародними організаціями та міністерством охорони здоров'я щодо вимог до звітності (наприклад, частоти та мінімальної інформації) і процедур (наприклад, пов'язаних із захистом і безпекою даних). ПОСІБНИК ВООЗ З ЛАБОРАТОРНОЇ БІОБЕЗПЕКИ 50 Розділ 7. ПЕРЕДАЧА ТА ТРАНСПОРТУВАННЯ ЗРАЗКІВ Після відбору зразків у пацієнтів їх необхідно упакувати і безпечно доставити до діагностичної лабораторії у відповідних транспортних умовах і в прийнятні терміни. Залежно від стадії спалаху та доступності дослідницьких лабораторій, зразки може знадобитися транспортувати на місцевому рівні, наприклад, від місця забору зразків до найближчої лабораторії для проведення первинного аналізу; це може бути коротка піша прогулянка в межах лікарняного комплексу або довша відстань на мотоциклі, наприклад, з віддаленого села. Однак, можливо, зразки потрібно буде доставити до регіонального або національного референс-центру для підтверджувального тестування; це може бути довша відстань, яку можна подолати дорогою, літаком або човном. Особливо на початку спалаху, до створення спеціалізованих лабораторій на місцях, зразки, можливо, доведеться відправляти на аналіз до референс-лабораторій або навіть мереж за межами країни, якщо тести в країні недоступні; зазвичай це відбувається літаком. Детальні вказівки щодо транспортування інфекційних зразків можна знайти в документі ВООЗ «Керівництво з правил транспортування інфекційних речовин 2019-2020 рр.» (10) та будь-яких подальших оновленнях цього документа. Медичні працівники та особи, які беруть участь у взятті, пакуванні та транспортуванні зразків, повинні бути навчені всім процедурам, необхідним для безпечного виконання всіх завдань і дотримання національних і міжнародних правил (Технічна інструкція ІКАО з транспортування зразків авіаційним транспортом) (11). Нижче наведені деякі важливі частини настанови ВООЗ. Для повного розуміння теми слід ознайомитися з самим документом. Транспортування інфекційних речовин вимагає належної координації, співпраці, комунікації та планування між залученими сторонами для забезпечення безпеки і збереження вантажів, що перевозяться, і їх своєчасного прибуття, щоб зразки залишалися в придатному стані для медичного аналізу та іншої обробки. Цими сторонами є вантажовідправник, перевізник і одержувач. Всі сторони мають свої зобов'язання: вантажовідправник вивчає необхідність отримання будь-яких дозволів, готує документи і попередньо домовляється з перевізником і одержувачем; перевізник забезпечує вантажовідправника документами і підтверджує маршрут; одержувач отримує необхідний дозвіл на імпорт, організовує своєчасне отримання вантажу і підтверджує його отримання після прибуття. Після відбору зразків у пацієнтів їх необхідно упакувати і безпечно доставити до діагностичної лабораторії у відповідних умовах і в прийнятні терміни. Залежно від стадії спалаху та доступності лабораторій, може виникнути необхідність транспортування зразків на місцевому рівні, ГОТОВНІСТЬ ДО СПАЛАХІВ ТА СТІЙКІСТЬ 51 наприклад, з місця збору зразків до найближчої лабораторії для проведення первинного аналізу; це може бути коротка піша прогулянка в межах лікарняного комплексу або довша відстань на транспорті, наприклад, з віддаленого села. Однак, можливо, зразки потрібно буде доставити до регіонального або національного референс-центру для підтверджувального тестування; це може бути довша відстань, яку можна подолати наземним транспортом, літаком або човном. Особливо на початку спалаху, до створення спеціалізованих лабораторій на місцях, зразки, можливо, доведеться відправляти на аналіз до референс-лабораторій або навіть за межі країни, якщо тести недоступні в країні. Зазвичай це відбувається авіаційним транспортом. Необхідно отримати дозвіл та роз'яснення від компетентного органу щодо імпровізованого екстреного транспортування інфекційних зразків. У деяких країнах існують національні правила, які дозволяють транспортування зразків категорій А і В (див. класифікацію зразків у підрозділі 7.1) автомобільним транспортом. (див. класифікацію зразків у підрозділі 7.1) автомобільним транспортом у «несертифікованих» транспортних засобах (наприклад, пожежних машинах, поліцейських машинах або машинах швидкої допомоги) у разі надзвичайної ситуації, за умови, що належним чином дотримуються вимоги біобезпеки, біозахисту, а також пакування та маркування вантажів, що перевозяться. До дуже віддалених місць іноді можна дістатися лише поганими дорогами або навіть вузькими стежками, де зразки іноді доводиться доставляти мотоциклом або гелікоптером. Необхідно подбати про те, щоб здійснити таку доставку якомога безпечніше, заздалегідь спланувавши маршрути, зв'язок, обладнання та стан транспортних засобів, кваліфікацію та добробут водіїв, а також дії на випадок надзвичайних ситуацій/непередбачуваних обставин. Якщо це можливо, такі поставки слід здійснювати в складі колони щонайменше з двох транспортних засобів для підстраховки, якщо існує ризик застрягти у віддаленій місцевості. 7.1 Класифікація зразків Інфекційні речовини класифікуються в Розділі 6.2 Правил перевезення небезпечних вантажів (12) і їм присвоюється відвантажувальне найменування та/або унікальний чотиризначний номер Організації Об'єднаних Націй (ООН) (UN2814, UN2900, UN3291 або UN3373) відповідно до їхньої класифікації небезпеки та складу. Біологічні речовини поділяються на три категорії: A, B і вільні від патогенів зразки від людей або тварин. Кожна категорія має свої вимоги до пакування та необхідну підготовку вантажовідправника. ПОСІБНИК ВООЗ З ЛАБОРАТОРНОЇ БІОБЕЗПЕКИ 52 Матеріал в первинній герметичній упаковці Абсорбуючий матеріал для поглинання будь-якої рідини з первинної ємності Непроникне вторинне пакування Зовнішня упаковка достатньої міцності для транспортування Рисунок 7.1 Приклад потрійного пакування біологічних зразків Категорія A: Це інфекційні речовини, що перевозяться в такій формі, яка при контакті з ними здатна викликати постійну інвалідність або небезпечну для життя або смертельну хворобу у здорових людей або тварин. Їм присвоюються номери UN2814 для інфекційних речовин, які вражають як людей, так і тварин, і UN2900 для інфекційних речовин, які вражають тільки тварин. Категорія B: це інфекційні речовини, які не відповідають критеріям для включення в категорію A. Їм присвоєно номер UN3373. Винятки: Це речовини, отримані від людей або тварин (наприклад, клінічні зразки), для яких існує мінімальна ймовірність наявності інфекційних біологічних агентів, або речовини, в яких патогени були нейтралізовані або інактивовані, тому вони більше не становлять загрози для здоров'я. На них не поширюються правила поводження з небезпечними вантажами, якщо тільки вони не відповідають критеріям для включення до іншого класу. Зразки, зібрані від пацієнтів (або тварин) під час підозрюваного або підтвердженого спалаху інфекційного захворювання, спричиненого епідемічно небезпечним і високопатогенним для людини (або тварини) ГОТОВНІСТЬ ДО СПАЛАХІВ ТА СТІЙКІСТЬ 53 агентом, у багатьох випадках підпадають під категорію А, і тому повинні маркуватися номерами ООН UN2814 або UN2900 (10). 7.2 Пакування зразків Зразки пацієнтів повинні бути упаковані таким чином, щоб уникнути будь-якого інфекційного забруднення або розливання, яке може наразити на ризик будь-кого. Упаковка повинна відповідати національним (наприклад, для внутрішніх наземних перевезень) і міжнародним (11) інструкціям і правилам, з використанням відповідних і затверджених матеріалів. Відправлення зразків також повинні бути промарковані, щоб з ними можна було безпечно поводитися та ідентифікувати небезпеку. Основним принципом пакування, який слід застосовувати до всіх відправлень зразків пацієнтів (категорії А, категорії В та винятків), є метод потрійного пакування (рис. 7.1) (14). Зразок пацієнта збирають у герметичний контейнер, який у разі спалаху можна помістити в додатковий первинний контейнер для додаткової безпеки і полегшення дезінфекції. Первинний контейнер поміщають у герметичний вторинний контейнер разом з достатньою кількістю абсорбуючого матеріалу, аби утримати контейнер для зразків у разі витоку. Контейнер для зразків і вторинну упаковку слід протерти дезінфікуючим засобом. Вторинну упаковку поміщають у третю зовнішню упаковку для механічного захисту. На зовнішню упаковку наносять маркування та етикетки. Бажано, щоб первинна та додаткова первинні ємності були виготовлені з прозорих матеріалів, які дозволяють ідентифікувати вміст ззовні без розпакування. Бланки запитів на лабораторний аналіз та листи від лікаря повинні бути покладені до конверту, а потім поміщені між третьою і вторинною упаковкою. Відправлення зразків повинні супроводжуватися переліком вмісту, щоб персонал лабораторії знав, що в них знаходиться, без необхідності відкривати вторинну упаковку. Огляд вимог до пакування та процедур для трьох категорій біологічних речовин наведено в таблиці A1.1 у Додатку 1. У рамках забезпечення готовності до епідемій і спалахів відповідні пакувальні матеріали для транспортування інфекційних речовин повинні бути в достатній кількості для використання первинними медичними працівниками і клініцистами, а також первинними приймальними лабораторіями і установами охорони здоров'я. Однак часто перші та підозрювані випадки спалаху інфекційного захворювання виникають у віддалених місцях, де відбір зразків і спеціальні пакувальні матеріали можуть бути недоступні або де наявні пакувальні матеріали швидко витрачаються. У цьому випадку можуть бути використані альтернативні стратегії відбору зразків і пакування інфекційних матеріалів. Медичні працівники та лікарі, які надають первинну медичну ПОСІБНИК ВООЗ З ЛАБОРАТОРНОЇ БІОБЕЗПЕКИ 54 допомогу, повинні проконсультуватися з лабораторією та постачальником транспортних послуг щодо найбезпечніших і найкращих імпровізованих альтернативних варіантів. Однак завжди слід дотримуватися базового принципу потрійного пакування та проявляти належну обережність. У разі спалаху, коли стандартна упаковка недоступна, упаковку зразків для транспортування можна зробити імпровізовано, використовуючи надміцні водонепроникні пластикові пакети (наприклад, пакети для заморожування харчових продуктів, пакети на блискавці або пакети для сміття), порожні пластикові пляшки, пластикові лабораторні пробірки з гвинтовою кришкою на 50 мл або будь-які водонепроникні пластикові контейнери як додаткові первинні ємності та вторинне пакування. Слід подбати про те, щоб розпакування імпровізованої упаковки не створювало додаткових небезпек або ускладнень (наприклад, розрив рукавичок через надмірне використання клейкої стрічки). Паперові рушники, цигарковий папір або чисті ганчірки можна використовувати як абсорбуючий матеріал, поклавши їх між первинною та вторинною упаковкою, якщо це необхідно. Для третього шару зовнішньої упаковки слід використовувати контейнер достатньої міцності та розміру. Можна використовувати ізольовані похідні ящики, міцні картонні коробки, відра з кришками, що щільно закриваються, які повинні бути відповідним чином промарковані. Найменші загальні зовнішні розміри зовнішньої упаковки повинні бути щонайменше 10 х 10 см. Гострі або колючі предмети, такі як скальпелі або голки, які можуть становити небезпеку для персоналу лабораторії, ніколи не повинні бути включені в відправлення зразків. Слід подбати про знищення будь-яких невідповідних матеріалів аби попередити їх використання та ймовірні наслідки цього. 7.3 Умови транспортування зразків Умови транспортування зразка і тривалість транспортування можуть вплинути на якість зразка та на результати лабораторного аналізу. Необхідно планувати найкращі можливі умови та швидкість транспортування. Лабораторії, які проводять діагностичні дослідження, повинні проконсультуватися щодо відповідної температури транспортування, правильного типу(ів) зразка(ів), відповідного контейнера для зразка та будь-яких інших преаналітичних вимог. Невідповідна температура під час транспортування та довша тривалість транспортування можуть призвести до деградації збудника в зразках і, як наслідок, будь-яке тестування матиме нижчу діагностичну чутливість. Зміна атмосферного тиску під час авіаперевезення може призвести до витікання рідких зразків з невідповідних контейнерів. Як тільки зразки прибули до лабораторії, вони повинні бути проаналізовані без подальшої затримки і оброблені для зберігання при правильній температурі (наприклад, тривале зберігання при -20 °C або -70 °C). ГОТОВНІСТЬ ДО СПАЛАХІВ ТА СТІЙКІСТЬ 55 За відсутності більш конкретної інформації про умови транспортування можна скористатися наступними рекомендаціями. У багатьох випадках зразки для діагностичного тестування щодо наявності різних патогенів можна зберігати при кімнатній температурі (від 18 °С до 22 °С) до 24 годин, а при температурі 4 °С - до 72 годин і, можливо, довше. Зразки спочатку не слід заморожувати, оскільки цикли заморожування і розморожування можуть призвести до гемолізу зразків цільної крові і знизити титри збудника в зразках. У тропічному кліматі між другим і третім пакувальними шарами можна додавати пакети з льодом. Моніторинг температури всередині упаковки під час транспортування можна здійснювати за допомогою електронних пристроїв реєстрації, щоб забезпечити докази належних умов транспортування. ПОСІБНИК ВООЗ З ЛАБОРАТОРНОЇ БІОБЕЗПЕКИ 56 Розділ 8. АВАРІЇ ТА РЕАГУВАННЯ НА НЕЩАСНІ ВИПАДКИ Лабораторії у зоні спалахів повинні мати план реагування на надзвичайні ситуації, який охоплює всі потенційні інциденти та нещасні випадки, такі як: - інциденти з біологічними ризиками для довкілля та громади, - інциденти з біологічними ризиками для персоналу лабораторії, - пожежа, - розливи та витоки хімічних речовин, а також вилучення небезпечних речовин, - порушення та інциденти, пов'язані з біозахистом, - нещасні випадки з персоналом, хвороби та травми - загрози та інциденти, пов'язані з безпекою. Реагування на надзвичайні ситуації має також включати співпрацю та підтримку з боку партнерів на місці, міжнародних організацій, організацій системи ООН, а також національних і місцевих органів (наприклад, лікарень, служби швидкої допомоги, пожежної служби, поліції та органів охорони здоров'я). Усі медичні працівники, клініцисти, транспортний і лабораторний персонал повинні пройти навчання щодо обізнаності про надзвичайні ситуації та належного реагування на них. Повинні бути доступні засоби виклику допомоги, а номери телефонів екстрених служб повинні бути актуальними і доступними для всього персоналу. У випадку міжнародних розгортань організації повинні заздалегідь спланувати екстрену евакуацію персоналу на випадок травми, хвороби, загрози безпеці та (підозри) захворювання, спричиненого збудником спалаху. У разі аварій, пов'язаних з розливом інфекційних речовин, першочерговим пріоритетом є зменшення впливу патогенів на тих, хто перебуває в зоні ризику. Для цього може знадобитися залишити місце аварії, безпечно зняти забруднені ЗІЗ і обмежити доступ на територію, де стався інцидент. У разі контакту або зараження людей слід негайно розпочати дезінфекцію; часто достатньо розведення патогену з подальшим миттям водою з милом, якщо немає в наявності неагресивних антисептиків. У разі підозри щодо контакту з людиною слід завжди звертатися за медичною порадою та подальшим спостереженням. Постраждалу ділянку лабораторії слід захистити, поки не буде прийнято рішення про стратегію екстрену дезінфекцію. Під час процедури очищення необхідно носити відповідний захисний одяг, включаючи засоби захисту обличчя та органів дихання, якщо можуть бути присутніми інфекційні аерозолі. Дезінфікуючі засоби, абсорбуючі матеріали, пакети для сміття та інші предмети слід зібрати перед тим, як повернутися на ГОТОВНІСТЬ ДО СПАЛАХІВ ТА СТІЙКІСТЬ 57 забруднену територію. Місце розливу слід накрити абсорбуючим матеріалом (наприклад, паперовими рушниками, ганчірками, щіткою або лабораторним халатом), аби поглинути будь-яку рідину. Потім на абсорбуючий матеріал слід вилити відповідний дезінфікуючий засіб по колу, починаючи від зовнішнього краю зони розливу і рухаючись до центру. Через 30 хвилин матеріал можна прибрати і двічі загорнути в мішки для спалювання. У разі наявності гострих предметів, таких як бите скло або інші гострі предмети, можна використовувати совок або подібне знаряддя для збору матеріалу. Насамкінець територію слід ще раз продезінфікувати та прибрати. Більше інформації про надзвичайні ситуації наведено в розділі 9 «Людські фактори та професійне здоров'я». Про всі інциденти необхідно повідомляти згідно з лабораторними, місцевими та/або національними правилами, проводити розслідування для виявлення першопричин, а також оцінювати ризики та процедури, за необхідності переглядати їх. Для покращення практик може знадобитися перепідготовка. ПОСІБНИК ВООЗ З ЛАБОРАТОРНОЇ БІОБЕЗПЕКИ 58 Розділ 9. ЛЮДСЬКІ ФАКТОРИ ТА ПРОФЕСІЙНЕ ЗДОРОВ'Я 9.1 Людські фактори Взаємодія персоналу лабораторії з навколишнім середовищем, їх поведінка, результати роботи та наслідки їх дій є частиною людського фактору. Окремі особи та організації завжди повинні звертатися до своїх постачальників послуг з охорони здоров'я на робочому місці за порадами та рекомендаціями, прийнятими на місцевому рівні. Тим не менш, тут наведено короткий огляд основних моментів, пов'язаних з безпекою працівників під час спалахів інфекційних захворювань, щоб підвищити обізнаність про проблеми, які можуть мати негативний вплив на лабораторний персонал під час спалахів та епідемій (13). Цілком ймовірно, що більшість лабораторного персоналу, який реагує на спалах інфекційного захворювання, зіткнеться з багатьма новими і невизначеними ситуаціями і тиском, з якими вони не стикалися б у своїй звичайній лабораторній роботі. Незважаючи на підготовку перед розгортанням або індивідуальний досвід попередніх розгортань, різні стресові фактори, якщо ними не керувати належним чином, можуть негативно вплинути на роботу персоналу. Це, в свою чергу, може призвести до помилок, що може бути особливо важливим під час роботи в умовах спалаху захворювання. До стресових факторів відносяться наступні: - психологічний тиск через високу летальність спалаху хвороби/збудника і незнання ризиків передачі та заходів щодо зниження ризиків у лабораторії, - спостереження за людськими стражданнями, швидким погіршенням стану пацієнтів і навіть смертю, - віддаленість від дому, сім'ї та соціальної підтримки з можливо обмеженою можливістю регулярно контактувати з домом, - психологічні наслідки хіміопрофілактики (наприклад, проти малярії) та хвороби, пов'язані з подорожами, - обмежене робоче середовище та робота в незнайомому колективі протягом тривалого періоду часу з обмеженим простором для приватного життя, - довший робочий день, більше навантаження та фізично важка робота (наприклад, необхідність носити важкі засоби індивідуального захисту) з ризиком теплового стресу - загрози безпеці, включаючи конфлікти з місцевим населенням та відсутність підтримки і сприйняття заходів боротьби зі спалахами серед населення. Окрім короткострокових наслідків для працездатності працівників, тривалий вплив стресових факторів може призвести до негативних, іноді ГОТОВНІСТЬ ДО СПАЛАХІВ ТА СТІЙКІСТЬ 59 патологічних реакцій в окремих членів колективу. Реакції можуть бути фізіологічними (наприклад, прискорене серцебиття), емоційними (наприклад, пригнічений настрій), когнітивними (наприклад, звуження сприйняття) та поведінковими (наприклад, збільшення споживання алкоголю, прогули). Самі члени команди, колеги, друзі та члени сім'ї вдома повинні знати про ризик травматичних наслідків, бути пильними щодо можливих симптомів і вчасно звертатися за допомогою та порадою. Персонал, який перебуває у стані стресу, може намагатися приховати особисті труднощі через страх підвести команду або бути достроково відправленим додому (навіть якщо це в їхніх власних інтересах), тому важливо, щоб ознаки стресу активно виявлялися, особливо керівниками команд і старшим персоналом. 9.2 Гігієна праці: Медичні працівники, включаючи лабораторний персонал, зазвичай перебувають під наглядом і доглядом служб охорони здоров'я відповідно до національних нормативних актів. Це може включати такі заходи для запобігання захворюванням і нещасним випадкам: - забезпечення ергономічного та безпечного робочого середовища за допомогою організаційних та інженерних заходів (наприклад, планів безпеки та надійного обладнання), - забезпечення заходів для збереження здоров'я і благополуччя персоналу, включаючи запланований робочий час і достатній відпочинок, а також - забезпечення захисних заходів (наприклад, ЗІЗ), превентивних заходів (наприклад, профілактика, така як вакцинація) та регулярні перевірки стану здоров'я (наприклад, вимірювання артеріального тиску, температури, перевірка цілісності шкіри на руках). Під час спалаху або епідемії персонал, швидше за все, буде піддаватися більш високому рівню стресу і стикатися з більшою кількістю проблем, ніж зазвичай. Це робить роботу в лабораторії більш ризикованою. Проживання в районі або регіоні спалаху може становити власну небезпеку через невиявлені випадки захворювання в громаді. Тому під час спалаху слід ретельно планувати і впроваджувати підвищені заходи з безпеки персоналу, захисту та гігієни праці, щоб забезпечити безпеку, здоров'я і продуктивність персоналу лабораторії, а також захистити сім'ю, яка проживає вдома, і громаду в цілому. Ці заходи включають: - комплексна безпека, охорона, медична підготовка та реагування на надзвичайні ситуації, - ретельна медична підготовка, - моніторинг стану здоров'я та надання допомоги персоналу, який ПОСІБНИК ВООЗ З ЛАБОРАТОРНОЇ БІОБЕЗПЕКИ 60 працює в лабораторії спалаху, - медична профілактика, - планування дій на випадок надзвичайних ситуацій, включаючи реагування на підозру щодо контакту зі збудником спалаху або симптомів захворювання у членів колективу, - телефонна лінія зворотного зв'язку/консультації з питань охорони здоров'я для всього персоналу, де це можливо, - план евакуації на випадок надзвичайних медичних ситуацій та нещасних випадків, включаючи надання відповідної медичної допомоги в рідній країні, - адекватне страхування та - медичний огляд після завершення місії і, можливо, процедури моніторингу. Персонал завжди повинен мати можливість обговорити свої особисті проблеми з відповідною особою в організації, колегою, другом або іншою довіреною особою за власним вибором. 9.2.1 Перед розгортанням у зоні спалаху Медична підготовка персоналу перед розгортанням повинна бути ретельно спланована з урахуванням регіону, в якому він буде розгорнутий, клімату, доступної допомоги на місці та в країні, збудника спалаху інфекції та інших супутніх патогенів, ендемічних для даної місцевості. Наскільки це можливо, слід уникати лихоманки серед медичного та лабораторного персоналу під час розгортання лабораторій і в домашніх лабораторіях під час епідемій. Затримка з доступом або відсутність препаратів для постконтактної терапії може поставити під загрозу персонал медичних лабораторій і виснажити і без того обмежені ресурси в країні. Заходи, які слід виконати до розгортання, включають наступне: - Провести перевірку стану здоров'я на придатність до подорожей перед відрядженням (наприклад, відповідно до національних правил) і, можливо, медичний огляд відповідно до вимог роботодавця або організації, що відряджає. - Розглянути можливість проведення оцінки психологічної придатності. - Перевірити та оновити необхідні планові щеплення і, можливо, оцінити рівень захисту (наприклад, рівень антитіл до гепатиту В). - Враховувати попередні медичні стани та потреби персоналу в медикаментах. - Забезпечити щеплення для подорожей в регіоні (наприклад, проти жовтої лихоманки, сказу, черевного тифу, менінгіту, гепатиту А, японського енцефаліту, кліщового енцефаліту та холери) та сезонні щеплення (наприклад, проти грипу). - За наявності вакцини проти збудника спалаху забезпечити ГОТОВНІСТЬ ДО СПАЛАХІВ ТА СТІЙКІСТЬ 61 вакцинацію та спланувати заходи реагування на випадок контакту зі збудником спалаху або захворювання від нього. - Забезпечити хіміопрофілактику (наприклад, проти малярії). - Забезпечити наявність резервних ліків та ліків для постконтактного лікування (наприклад, проти малярії, ВІЛ, сказу або зміїної отрути). - Забезпечити медикаменти для подорожей, які можуть врятувати життя у разі затримки з наданням кваліфікованої медичної допомоги (наприклад, протималярійні препарати та антибіотики). - Забезпечити як особисті, так і об'єктові аптечки першої медичної допомоги, включаючи пристрої для промивання очей. - Забезпечити ЗІЗ, засоби індивідуальної дезінфекції та засоби боротьби з переносниками інфекцій (наприклад, москітні сітки). - Розробити план надання невідкладної допомоги, евакуації та медичної допомоги (з медичних і травматичних причин, а також при інфекційних захворюваннях). - Провести детальний інструктаж персоналу та надати письмові рекомендації і контактні дані для отримання допомоги та консультацій. - Залежно від збудника спалаху та інших загроз для здоров'я під час лабораторної роботи, розгляньте можливість зберігання базового зразка крові всього лабораторного персоналу перед кожним розгортанням, щоб забезпечити найкращий догляд за ними, якщо вони захворіють. Деякі хронічні захворювання забороняють виконання лабораторних робіт і розгортання в умовах спалаху або епідемії. Персонал, який не може бути залучений до роботи з цих причин, повинен бути заспокоєний і отримати повне роз’яснення з цього приводу. 9.2.2 Під час спалахів Персонал лабораторії під час епідемії або персонал, відряджений на місце спалаху, повинен перебувати під наглядом щодо стану здоров'я та благополуччя і завжди бути напоготові щодо небезпек і загроз. Нова інформація про загрози безпеці та здоров'ю (наприклад, результати досліджень, пов'язаних зі збудником спалаху) під час епідемії повинна вільно передаватися всередині організацій та установ, а також між ними. Нижче наведено питання, які слід розглядати персоналу під час епідемії та розгортання в умовах спалаху: - Персонал повинен завжди залишатися пильним і динамічно оцінювати ризики. - Персонал повинен дотримуватися належних процедур гігієни (рук) як під час роботи в лабораторії, так і за її межами. Необхідно розробити і вивісити план лабораторної гігієни, а організації повинні забезпечити достатню кількість ЗІЗ і дезінфікуючих засобів для свого персоналу. - Персонал повинен повідомляти керівнику групи або призначеному медичному координатору навіть про незначні захворювання і травми на ПОСІБНИК ВООЗ З ЛАБОРАТОРНОЇ БІОБЕЗПЕКИ 62 ранніх стадіях. - Персонал повинен практикувати рекомендовану поведінку для профілактики інфекцій всередині і поза лабораторією, включаючи заходи соціального дистанціювання, відповідно до відомих або передбачуваних шляхів передачі відповідного(их) патогену(ів) (наприклад, уникати рукостискань, ніколи не торкатися обличчя). - Необхідно забезпечити максимально комфортні умови праці (наприклад, лабораторія з клімат-контролем, ергономічні меблі), а персонал повинен бути обізнаний про стреси та навантаження, спричинені навколишнім середовищем (наприклад, тепловий стрес). - Персонал повинен дбати про власне благополуччя: пити достатньо води, добре харчуватися і достатньо відпочивати. Організаційні вказівки щодо належної поведінки повинні бути встановлені до розгортання. - Особовий склад повинен дбати про власне фізичне та психологічне благополуччя, а також про благополуччя своїх колег. Члени команди можуть запровадити систему "приятелів", за якою члени команди об'єднуються в пари, аби спеціально піклуватися про благополуччя один одного. - Персонал повинен дотримуватися встановлених режимів профілактики (наприклад, профілактики малярії) і спостерігати за колегами на предмет дотримання правил і побічних реакцій. - Персонал повинен дотримуватися протоколів моніторингу, які можуть стати необхідними (наприклад, щоденне вимірювання температури тіла). - Для управління надзвичайними ситуаціями, пов'язаними з медичними проблемами, травматичними або інфекційними захворюваннями, слід створити чіткий ланцюжок комунікації. Персонал повинен повідомляти відповідну особу про будь-який інцидент, наприклад, про підозру на контакт зі збудником спалаху або захворювання. Повинні бути розроблені протоколи для реагування на інцидент, включаючи заходи щодо діагностичного тестування та (ранньої) безпечної евакуації постраждалої особи. - Лабораторії, особливо якщо вони розташовані в безпосередній близькості до лікарень або центрів екстреної медичної допомоги, повинні захищати вхід до лабораторії від несанкціонованого входу пацієнтів із захворюванням. Місцевий персонал, який працює в лабораторії, також повинен перебувати під суворим наглядом на предмет наявності симптомів захворювань. 9.2.3. Подальші дії після розгортання Повернення персоналу до своїх домівок після розгортання має бути ретельно сплановане і враховувати питання професійного здоров'я та гігієни праці. Необхідно враховувати самопочуття і здоров'я персоналу лабораторії, ГОТОВНІСТЬ ДО СПАЛАХІВ ТА СТІЙКІСТЬ 63 що повертається, а також їхніх сімей, друзів і широкої громадськості. Міжнародні медико-санітарні правила (2005) (13) можуть впливати на умови, за яких персонал може повернутися до своїх країн, а місцеві або національні органи влади та роботодавці можуть мати правила щодо інфекційного контролю. Персонал та організації, що його відряджають, повинні розглянути наступні питання, пов'язані з поверненням, і спланувати його відповідним чином. - Міжнародні та трансконтинентальні рейси комерційних авіакомпаній можуть бути скасовані або зменшена частота, а також можуть застосовуватися медичні перевірки перед посадкою. - Вимоги щодо групування, моніторингу та карантину персоналу, який повертається, відповідно до ризику його контакту зі збудником спалаху інфекції та ризику інфікування інших осіб можуть бути запроваджені країнами та організаціями, з яких він повертається. Персонал, який повертається, повинен дотримуватися цих вимог і кодексів поведінки (наприклад, моніторинг температури тіла, соціальне дистанціювання, щоденне звітування) протягом необхідного періоду часу. - Протягом певного періоду часу (визначається індивідуально, наприклад, найдовший відомий інкубаційний період) персонал, який повертається, може бути зобов'язаний уникати будь-яких видів діяльності та медичних втручань (наприклад, вакцинації та стоматологічної допомоги), які можуть призвести до діагностичної невизначеності в разі розвитку у нього лихоманки. У період обсервації персонал повинен уникати поїздок туди, де неможлива швидка ізоляція, тестування та лікування в разі захворювання. - Персонал, який повертається, повинен бути забезпечений інформацією про відповідну особу, до якої можна звернутися у разі виникнення медичних проблем, пов'язаних з розгортанням місії під час спалаху, а також чіткими інструкціями щодо легкого доступу до медичної допомоги. - Не можна пропускати важливу і безпосередньо небезпечну для життя диференціальну діагностику (наприклад, малярії або сепсису) і залишати без лікування персонал, який повертається з лихоманкою, якщо є підозра на інфікування збудником спалаху, що потребує лабораторного тестування. - Персонал повинен пройти рутинну перевірку професійного здоров'я після завершення місії, якщо це необхідно. - Персонал повинен продовжувати приймати профілактичні ліки (наприклад, для профілактики малярії) протягом встановленого терміну. - Персонал повинен знати, що він може бути відсторонений від донорства крові на певний час. - Залежно від патофізіології збудника спалаху інфекції на яку здійснюють реагування та інших ендемічних хвороб, можуть виникати ПОСІБНИК ВООЗ З ЛАБОРАТОРНОЇ БІОБЕЗПЕКИ 64 клінічно неочевидні захворювання. Виключне тестування (наприклад, серологічне, також з використанням базового зразка крові) може бути варіантом для виключення пізньої передачі збудника. ГОТОВНІСТЬ ДО СПАЛАХІВ ТА СТІЙКІСТЬ 65 Розділ 10. ЛАБОРАТОРНИЙ БІОЗАХИСТ Безпечне зберігання зразків, що містять високовірулентні біологічні агенти, має першочергове значення як під час спалаху, так і після його припинення. Важливим є запобігти втраті, навмисному вивільненню, крадіжці, неправильному використанню та поширенню біологічних агентів. Зразки пацієнтів і пов'язана з ними інформація, зібрана під час спалаху, є надзвичайно цінним ресурсом для подальших досліджень. Такі дослідження можуть бути пов'язані з розробкою вдосконалених діагностичних тестів, визначенням генетичної мінливості спалаху, проведенням досліджень для розуміння шляхів передачі, а також розробкою терапевтичних засобів і вакцин. Необхідно забезпечити надійне та безпечне зберігання зразків, особливо після того, як спалах буде оголошено завершеним. Ці зразки повинні контролюватися, аби забезпечити справедливий і рівноправний доступ до них відповідних дослідників, які проводять законні дослідження, і в той же час запобігти доступу сторін із сумнівними цілями. Бажано, аби зразки залишалися в країні походження або, якщо це неможливо, щоб національні органи влади зберігали право власності на ці зразки і могли впливати на рішення щодо майбутнього доступу до них, зберігання, інактивації та/або знищення. Оцінку ризиків, пов'язаних зі зберіганням біологічних агентів та матеріалів, слід проводити і регулярно переглядати. Як і у випадку з лабораторними приміщеннями під час спалаху, сховища повинні бути захищеними і розташовуватися там, де безпека може бути гарантована, навіть якщо для цього зразки повинні бути відправлені в альтернативні місця зберігання. Місця зберігання зразків потребують достатнього фінансування для забезпечення постійної безпеки та енергопостачання, а також для запобігання погіршенню стану зразків або безпеки навколо них. Компетентний національний координаційний центр повинен здійснювати нагляд і координувати прийняття рішень щодо використання цих зразків, особливо в контексті національних та міжнародних наукових проектів. Зразки повинні бути розподілені, якщо це можливо, при першому отриманні і зберігатися в безпеці (бажано в двох екземплярах), щоб забезпечити збереження матеріалу. Доступ до лабораторії та зразків у сховищі повинен бути обмежений лише уповноваженим персоналом. Морозильні камери, що використовуються для зберігання зразків, повинні бути в належному стані, знаходитися в захищених приміщеннях і підключатися до надійного джерела живлення з резервним генератором. Сховище зразків має бути облікованим та надійно захищеним. Окрім забезпечення довгострокової безпеки та цілісності зразків, слід звернути увагу на забезпечення контролю з боку керівників лабораторій за лабораторною безпекою та біозахистом. ПОСІБНИК ВООЗ З ЛАБОРАТОРНОЇ БІОБЕЗПЕКИ 66 Багато питань, пов'язаних з біозахистом, були розглянуті в попередніх розділах цієї монографії і включають: - відбір та навчання персоналу лабораторії, - спеціальну підготовку персоналу з питань біозахисту, - доступ на територію об'єкту та до лабораторії, - доступ до лабораторних комп'ютерних систем і системи управління даними, - безпеку даних, включаючи резервне копіювання, - постійний захист даних, - доступ до електронної пошти персоналу та загальної електронної пошти лабораторії, - інвентаризацію зразків, - право власності на зразки та контроль над ними, - достатність морозильного приміщення та електропостачання в ньому, - збереження записів про температуру обладнання та - управління відходами, гарантуючи, що всі клінічні відходи належним чином знезаражують перед утилізацією. Заходи захисту для забезпечення біозахисту подібні до заходів, необхідних для захисту персоналу (див. підрозділ 3.3 про лабораторну інфраструктуру на випадок спалаху). Див. також Нагойський протокол про доступ до генетичних ресурсів та справедливий і рівноправний розподіл вигод від їх використання (14). ГОТОВНІСТЬ ДО СПАЛАХІВ ТА СТІЙКІСТЬ 67 Розділ 11. ОГОЛОШЕННЯ СПАЛАХУ Заходи зі стримування спалаху або епідемії інфекційного захворювання призведуть до зниження кількості нових випадків (захворюваності) і, зрештою, до припинення спалаху. Спад також відбудеться внаслідок природного перебігу інфекційного захворювання, наприклад, через те, що населення набуло переважно імунітету. Це, ймовірно, відобразиться у зменшенні кількості позитивних результатів, отриманих лабораторією (лабораторіями). Залежно від визначення випадку захворювання, лабораторні потужності все одно будуть потрібні для тестування великої кількості зразків, оскільки активні заходи епіднагляду триватимуть протягом певного часу, навіть після того, як з'являться останні випадки захворювання (наприклад, період епіднагляду становить два інкубаційні періоди після останнього діагностованого випадку захворювання). Характер спалаху визначатиме момент, коли компетентний орган може оголосити спалах завершеним. Пацієнти, які одужують, хоча і безсимптомно, іноді можуть тривалий час виділяти збудників через різні рідини організму і бути джерелом інфекції, що може навіть призвести до відстрочених спорадичних випадків захворювання. Система охорони здоров'я та діагностичні лабораторії повинні адаптувати свої процедури біобезпеки до цієї ситуації, а постраждалим пацієнтам або навіть усьому населенню необхідно надавати відповідні поради для запобігання інфекціям та їхнім наслідкам (наприклад, як у випадку з вірусом Зіка, вірусом Ебола та SARS-CoV-2). 11.1 Комунікація Компетентний та координуючий орган збиратиме інформацію від лабораторій та систем епідеміологічного нагляду про кількість випадків захворювання. Необхідно буде прийняти рішення та повідомити про них щодо необхідної постійної спроможності лабораторної діагностики. Усі установи, залучені до реагування на спалах, широкі верстви населення та міжнародне співтовариство повинні бути повідомлені, як тільки спалах буде оголошено завершеним. Установи громадського здоров'я, включаючи лабораторії, повинні планувати дії на випадок спорадичних підозрілих випадків або повторного виникнення епідемії. 11.2 Винесені уроки Під час і після спалаху або епідемії слід проводити підбиття підсумків. Вони дають можливість визначити сильні і слабкі сторони реагування на спалах як всередині організації, так і між організаціями, а також надають інформацію для поліпшення управління спалахами в майбутньому. Лабораторії повинні оцінити, що спрацювало добре, а що ні. Темами для ПОСІБНИК ВООЗ З ЛАБОРАТОРНОЇ БІОБЕЗПЕКИ 68 обговорення можуть бути: - організація лабораторії, інфраструктура та робочі процеси, - наявність реагентів, - обладнання для гарантування біобезпеки, - ЗІЗ, - професійна безпека та гігієна праці, - робоче навантаження та робочий час, а також - комунікація та координація в лабораторії, а також між лабораторіями та медичним персоналом. Діагностичне реагування лабораторії під час спалаху та отримані уроки повинні бути задокументовані в письмових звітах, які можуть бути опубліковані в рецензованих журналах, щоб широка громадськість могла отримати користь у разі повторного спалаху. 11.3 Підтримання посиленого епіднагляду Посилений епідеміологічний нагляд необхідно підтримувати протягом певного періоду часу на випадок повторної появи нових випадків і спалахів. Країни або регіони повинні мати певний діагностичний потенціал. В ідеалі вони повинні мати мережу лабораторій і план, до якої лабораторії слід надсилати зразки в разі виникнення підозри на захворювання. Медичним працівникам слід рекомендувати звертати увагу на біологічні загрози і небезпеки, а також на ознаки зростання кількості інфекцій. Координатори лабораторного та громадського епідеміологічного нагляду повинні залишатися активними, видимими і доступними для того, аби реагування на нові епідемії могло бути розпочато без затримок. 11.4 Виведення лабораторій з експлуатації Лікувальні центри та лікарні повинні бути заздалегідь поінформовані про припинення надання лабораторних послуг. Альтернативні діагностичні лабораторії та транспортування зразків до цих лабораторій слід планувати на випадок необхідності тестування спорадичних підозрілих випадків. Стаціонарні лабораторії, які під час спалаху забезпечували діагностичний потенціал, скоротять цю діяльність і переорієнтуються на свою звичайну рутинну діагностичну роботу. Обладнання для забезпечення біобезпеки перед виведенням з експлуатації або обслуговуванням необхідно буде знезаразити або знищити шляхом спалювання, щоб не наражати персонал на ризик залишкового забруднення. Лабораторії, які були спеціально створені для реагування на спалах, повинні бути демонтовані, і після відповідної дезінфекції їхні приміщення будуть повернуті власнику майна. Крім того, лабораторія може бути передана місцевим органам охорони здоров'я або закладам громадського здоров'я для подальшого використання. Лабораторне обладнання, ймовірно, ГОТОВНІСТЬ ДО СПАЛАХІВ ТА СТІЙКІСТЬ 69 буде відправлено назад до домашніх лабораторій, перевірено і перепаковано для наступного розгортання під час спалаху. Залежно від кількості зразків, отриманих лабораторією, та політики зберігання зразків пацієнтів, у лабораторіях, ймовірно, накопичилося багато пробірок із залишками зразків пацієнтів різних видів. Ці зразки слід зберігати відповідно до національних правил, а також прийняти рішення щодо найкращих умов зберігання (наприклад, температури). З міркувань біобезпеки зразки слід зберігати у відповідному біобезпечному середовищі і бажано в потрійному пакуванні (наприклад, пробірки зі зразками, складені в коробки - біобезпечний мішечок - контейнер для зберігання). З міркувань біобезпеки сховища повинні бути замкнені, доступ до них повинен бути обмежений і задокументований. Зразки не можна вилучати без відповідного дозволу; якщо зразки вилучаються, їх слід відстежувати. Необхідно вести інвентаризацію зразків, в якій вказувати тип, ідентифікацію та об’єми зразків. Запаси слід перевіряти через регулярні проміжки часу. Зразки, що залишилися, можуть бути використані для оперативних досліджень під час або після спалаху інфекційного захворювання або епідемії. Такі дослідження можуть сприяти локалізації надзвичайної ситуації або майбутніх інцидентів. Зразки слід зберігати, а рішення про знищення зразків пацієнтів слід приймати тільки після консультацій з відповідними органами влади та науково-дослідними інститутами. ПОСІБНИК ВООЗ З ЛАБОРАТОРНОЇ БІОБЕЗПЕКИ 70 Список використаних джерел 1. Laboratory biosafety manual, fourth edition. Geneva: World Health Organization; 2020 (Laboratory biosafety manual, fourth edition and associated monographs). 2. Risk assessment. Geneva: World Health Organization; 2020 (Laboratory biosafety manual, fourth edition and associated monographs). 3. Laboratory design and maintenance. Geneva: World Health Organization; 2020 (Laboratory biosafety manual, fourth edition and associated monographs). 4. Biological safety cabinets and other primary containment devices. Geneva: World Health Organization; 2020 (Laboratory biosafety manual, fourth edition and associated monographs). 5. Personal protective equipment. Geneva: World Health Organization; 2020 (Laboratory biosafety manual, fourth edition and associated monographs). 6. Decontamination and waste management. Geneva: World Health Organization; 2020 (Laboratory biosafety manual, fourth edition and associated monographs). 7. Biosafety programme management. Geneva: World Health Organization; 2020 (Laboratory biosafety manual, fourth edition and associated monographs). 8. Faye O, Faye O, Soropogui B, Patel P, El Wahed AA, Loucoubar C et al. Development and deployment of a rapid recombinase polymerase amplification Ebola virus detection assay in Guinea in 2015. Euro surveill. 2015;20(44). doi: 10.2807/1560-7917. ES.2015.20.44.30053 9. Collins CH, Allwood MC, Bloomfield SF, Fox A, editors. Disinfectants, their use and evaluation of effectiveness. London: Academic Press; 1981 (Society for Applied Bacteriology, technical series no. 16). 10. Guidance on regulations for the transport of infectious substances 2019- 2020. Geneva: World Health Organization; 2019 (WHO/WHE/CPI/2019.20) (https:// apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/325884/WHO-WHE-CPI- 2019.20-eng. pdf?ua=1, accessed 6 December 2019). ГОТОВНІСТЬ ДО СПАЛАХІВ ТА СТІЙКІСТЬ 71 11. Technical instructions for the safe transport of dangerous goods by air (Doc 9284), 2017-2018 edition. Montreal: International Civil Aviation Organization; 2017 (https:// www.icao.int/safety/DangerousGoods/AddendumCorrigendum%20to%20 the%20 Technical%20Instructions/Doc%209284-2017- 2018.AddendumNo2.en.pdf, accessed 6 December 2019). 12. Recommendations on the transport of dangerous goods: model regulations, 21st revised edition. New York, Geneva: United Nations; 2019 (https://www.unece.org/ fileadmin/DAM/trans/danger/publi/unrec/rev21/ST-SG-AC10- 1r21e_Vol1_WEB.pdf, accessed 6 December 2019). 13. Internationalhealthregulations(2005).Thirdedition.Geneva:WorldHealthOr ganization; 2016 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/246107/9789241580496 -eng. pdf?sequence=1, accessed 6 December 2019). 14. Nagoya protocol on access to genetic resources and the fair and equitable sharing of benefits arising from their utilization to the convention on biological diversity. Montreal: Secretariat of the Convention on Biological Diversity; 2014 (https://www.cbd.int/abs/ doc/protocol/nagoya-protocol-en.pdf, accessed 6 December 2019). ПОСІБНИК ВООЗ З ЛАБОРАТОРНОЇ БІОБЕЗПЕКИ 72 Додаткова інформація Guidelines for the management of conditions specifically related to stress. Geneva: World Health Organization; 2013 (https://apps.who.int/iris/bitstream/ handle/10665/85119/9789241505406_eng.pdf?sequence=1, accessed 14 July 2019). Personal protective equipment for use in a filovirus disease outbreak. Rapid advice guideline. Geneva: World Health Organization; 2016 (https://www.who.int/csr/ resources/publications/ebola/personal-protective- equipment/en/, accessed 4 November 2019) ГОТОВНІСТЬ ДО СПАЛАХІВ ТА СТІЙКІСТЬ 73 ДОДАТОК Вимоги до пакування Таблиця A1.1: Вимоги до пакування для різних категорій речовин Інфекційні матеріали категорії А Інфекційні матеріали категорії В «Чисті» (неінфекційні) зразки Відповідальність за правильну класифікацію, пакування, маркування та документацію всіх інфекційних речовин, що перевозяться, несе вантажовідправник. UN ідентифікатор UN2814 та UN2900 UN3373 б/н Правильне найменування при транспортуванні Інфекційна речовина, що впливає на людей / інфекційна речовина, що впливає на тварин Біологічна речовина категорії В «Чисті» (неінфекційні) зразки від людей/тварин Етикетування Етикетка з написом «Інфекційна речовина» та «У разі пошкодження або витоку негайно повідомити орган охорони здоров'я» Мінімальний розмір етикетки: 100 x 100 мм Орієнтовна етикетка, що вказує правильний шлях для повітряного транспортування, якщо первинна ємність перевищує 50 мл Етикетка: UN3373, а поруч з ним «Біологічна речовина категорії B» Мінімальний розмір етикетки: 50 x 50 мм Маркування Ім'я та адреса вантажовідправника Контактний телефон для екстреної допомоги Ім'я та адреса одержувача Для авіаперевезень: ім'я та адреса вантажовідправника Для авіа: номер телефону особи, відповідальної за відправлення Ім'я, адреса одержувача ПОСІБНИК ВООЗ З ЛАБОРАТОРНОЇ БІОБЕЗПЕКИ 74 Документація Для авіаперевезень: Декларація вантажовідправника про небезпечні вантажі Пакувальний лист/проформа інвойс Будь-які імпортні/експортні дозволи/декларації, якщо потрібно (Авіа-) Накладна Детальний перелік вмісту, поміщений між вторинною та зовнішньою упаковкою Слова "Підозрювана інфекційна речовина категорії А" в дужках повинні бути вказані в транспортних документах, якщо біологічний агент невідомий (Авіа-) Вантажна накладна Контактна особа, вказана в авіанакладній Пакувальний лист/проформа-інвойс Будь-які імпортні/експортні дозволи/декларації, якщо потрібно Додаткове маркування та етикетки повинні використовуватися, якщо існують інші небезпеки, наприклад, сухий лід або рідкий азот, що використовуються для охолодження, а також можуть бути застосовані для опису вимог до температури зберігання та технічної назви холодоагенту, що використовується. Навчання/квалі фікація пакувальника Персонал повинен проходити навчання відповідно до модальних угод, таких як тестування та перевірка знань і компетентності для будь-якої особи, яка бере участь у перевезенні небезпечних вантажів. Виробник або дистриб'ютор повинен надати користувачеві/відправни ку чіткі інструкції щодо використання упаковки UN ідентифікатор UN2814 та UN2900 UN3373 б/н ГОТОВНІСТЬ ДО СПАЛАХІВ ТА СТІЙКІСТЬ 75 Інструкції з упакування Потрійна система пакування відповідно до інструкції з пакування P620 із зовнішнім пакуванням із символом пакування ООН Первинна або вторинна ємність повинна витримувати перепад тиску 95 кПа і діапазон температур від -40 °C до +55 °C (від -40 °F до +130 °F) Потрійна система пакування відповідно до інструкції з пакування P650, документи про випробування не потрібні Витримує випробування на падіння з висоти 1,2 м Потрійна система пакування відповідно до інструкції з пакування P650, документи про випробування не потрібні Витримує випробування на падіння з висоти 1,2 м Лід, подушечки з льодом або сухий лід, якщо вони використовуються, повинні бути розміщені за межами вторинного контейнера або в зовнішній упаковці чи оверпакуванні. Усі пакувальні матеріали повинні бути здатні витримувати температуру (тобто дуже низьку), що генерується охолоджувальними матеріалами. Необхідно враховувати небезпеку, пов'язану з випаровуванням великої кількості сухого льоду. Сухий лід завжди повинен бути поміщений у вентильований контейнер. Перевезення в руках і в дипломатичній пошті суворо заборонено міжнародними авіаперевізниками. Джерело: Guidance on regulations for the transport of infectious substances 2019–2020. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/325884/WHO- WHE-CPI-2019.20-eng.pdf?ua=1, accessed 26 July 2019.