For more information, please contact: Department of Reproductive Health and Research World Health Organization Avenue Appia 20, CH-1211 Geneva 27, Switzerland Fax: +41 22 791 4171 E-mail: reproductivehealth@who.int www.who.int/reproductivehealth Responding to intimate partner violence and sexual violence against women WHO clinical and policy guidelines ISBN 978 92 4 154859 5 Responding to intimate partner violence and sexual violence against women WHO clinical and policy guidelines WHO Library Cataloguing-in-Publication Data: Responding to intimate partner violence and sexual violence against women: WHO clinical and policy guidelines. 1.Spouse abuse – prevention and control. 2.Violence – prevention and control. 3.Battered women. 4.Sex offenses – prevention and control. 5.Women’s health services. 6.Review. 7.Health policy. 8.Guideline. I.World Health Organization. ISBN 978 92 4 154859 5 (NLM classification: HV 6625) © World Health Organization 2013 All rights reserved. Publications of the World Health Organization are available on the WHO web site (www. who.int) or can be purchased from WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorders@who.int). Requests for permission to reproduce or translate WHO publications –whether for sale or for non-commercial distribution – should be addressed to WHO Press through the WHO web site (www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index. html). The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. The mention of specific companies or of certain manufacturers’ products does not imply that they are endorsed or recommended by the World Health Organization in preference to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and omissions excepted, the names of proprietary products are distinguished by initial capital letters. All reasonable precautions have been taken by the World Health Organization to verify the information contained in this publication. However, the published material is being distributed without warranty of any kind, either expressed or implied. The responsibility for the interpretation and use of the material lies with the reader. In no event shall the World Health Organization be liable for damages arising from its use. Printed in Italy iii Contents Acknowledgements v Abbreviations and glossary vi Abbreviations vi Glossary vi Executive summary 1 Introduction 1 Target audience 1 Guideline development methods 2 Summary of recommendations 3 Background 10 Scope of the guidelines 11 Human rights underpinning of the guidelines 12 Methods 13 Identifying, appraising and synthesizing the available evidence 13 Recruitment of the Guideline Development Group 13 Declaration of interest by Guideline Development Group members and peer reviewers 14 Decision-making during the Guideline Development Group meeting 14 Document preparation and peer review 15 Evidence and recommendations 16 1. Women-centred care 16 2. Identification and care for survivors of intimate partner violence 17 3. Clinical care for survivors of sexual assault 25 4. Training of health-care providers on intimate partner violence and sexual violence 33 5. Health-care policy and provision 36 6. Mandatory reporting of intimate partner violence 40 iv R es po nd in g to in ti m at e pa rt ne r vi ol en ce a nd s ex ua l v io le nc e ag ai ns t w om en : W H O c lin ic al a nd p ol ic y gu id el in es Research implications 42 Research gaps based on guideline questions 42 Identification of intimate partner violence 42 Care for survivors of intimate partner violence 42 Clinical care for survivors of sexual assault 43 Training of health-care providers on intimate partner violence and sexual violence 43 Health-care policy and provision 43 Mandatory reporting of intimate partner violence 43 Dissemination and implementation of the guidelines 44 Guideline dissemination 44 Guideline implementation 44 Monitoring and evaluating implementation of the guidelines 45 Updating of the guidelines 46 Annexes 47 I. References 47 II. External experts and WHO staff involved in the preparation of the guidelines 54 Guideline Development Group members 54 WHO Secretariat 55 Peer reviewers 55 Declaration of interests of the Guideline Development Group 56 III. List of full reviews and evidence tables 56 vAcknowledgements These guidelines were produced by the Department of Reproductive Health and Research (RHR), World Health Organization (WHO), under the leadership of Dr Claudia García-Moreno. The expertise and support of many people have made the development of these guidelines possible. The guideline development process was initiated following the Expert meeting on health-sector responses to violence against women held between 17 and 19 March 2009, which was supported by the Packard Foundation contribution to WHO/RHR. WHO would like to thank the members of the Guideline Development Group (GDG): Siti Hawa Ali, Maha A Almuneef, Jacquelyn Campbell, Padma Deosthali, Gene Feder (Chairman), Kelsey L Hegarty, Louise M Howard, Rachel Jewkes, Ruxana Jina, Joanne Klevens, Sylvie Lo Fong Wong, Judith McFarlane, Harriet MacMillan, Sandra Martin, Jagadeesh Narayana Reddy, Josephine Njoroge, Ana Flavia Pires Lucas D’Oliveira, Aurora del Rio Zolezzi, Laura Sadowski, Agnes Tiwari and Zhao Gengli. The guidelines were based on the discussions at the WHO GDG meeting held in Geneva between 12 and 14 September 2011 and ongoing inputs from the members of the GDG and peer reviewers. Gene Feder, Professor of Primary Health Care at University of Bristol, United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland (UK), chaired the group and offered help and guidance throughout. Ruxana Jina, University of the Witwatersrand, South Africa; Naira Kalra, Geneva, Switzerland; Sandra Martin, Department of Maternal & Child Health at the University of North Carolina, United States of America (USA); and Laura Sadowski, Co-Director of the Collaborative Research Unit Cook County Hospital, USA, carried out the evidence reviews that support the guidelines. The Steering Group who offered advice throughout the development of these guidelines comprised of Gene Feder, Sandra Martin and Laura Sadowski (mentioned above), as well as Padma Deosthali, Coordinator Centre for Enquiry into Health & Allied Themes Research Centre of Anusandhan Trust Sai Ashray, India; Rachel Jewkes, Gender & Health Research Unit, Medical Research Council, South Africa, and Nancy Turnbull, Project Manager, UK. From WHO: Metin Gulmezoglu and João Paulo Dias De Souza of RHR, Mark Van Ommeren from the Department of Mental Health and Substance Abuse, Christopher Mikton from the Department of Injuries and Violence Prevention, Marco Antonio de Avila Vitoria and Rachel Baggaley from the Department of HIV/ AIDS, Alessandra C Guedes, Pan-American Health Organization/WHO Regional Office for the Americas, Washington, DC and Isabel Yordi, WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, all provided valuable input towards the guidelines. Many thanks to the following individuals for their peer review: Nicola Christofides, Lina Digolo-Nyagah, Jill Keesbury, Bob Mash, Vivienne Nathanson, Michael Rodriguez, Francelina Romao, Nadine Wathen and Jiuling Wu. The guidelines were edited by Priya Shetty and Penny Howe. vi R es po nd in g to in ti m at e pa rt ne r vi ol en ce a nd s ex ua l v io le nc e ag ai ns t w om en : W H O c lin ic al a nd p ol ic y gu id el in es Abbreviations and glossary Abbreviations CBO community-based organization CBT cognitive behaviour therapy CDC Centers for Disease Control and Prevention CEDAW United Nations Committee on the Elimination of all Forms of Discrimination against Women DSM Diagnostic and statistical manual of mental disorders EMDR eye movement desensitization reprocessing FIGO International Federation of Gynaecology and Obstetrics GDG Guideline Development Group GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation ILO International Labour Organization IUD intrauterine device mhGAP WHO Mental Health Gap Action Programme NGO nongovernmental organization PICOT Population, Intervention, Comparator, Outcome and Timeframe PMTCT prevention of mother-to-child transmission (of HIV) PTSD post-traumatic stress disorder RHR WHO Department of Reproductive Health and Research SANE sexual assault nurse examiner STI sexually transmitted infection TF-CBT trauma-focused CBT UK United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland UNHCR Office of the United Nations High Commissioner for Refugees UNFPA United Nations Population Fund USA United States of America WHO World Health Organization Glossary Advocacy: In the context of services for intimate partner violence, the meaning of the term “advocacy” varies within and between countries, depending on institutional settings and historical developments of the role of advocates. Broadly speaking, “advocates” engage with individual clients who are being abused, with the aim of supporting and empowering them and linking them to community services. In some health-care settings, “advocates” may also have a role in bringing about systemic change, catalysing increased recognition by clinicians of women experiencing abuse. In these guidelines, we define the core activities of advocacy as support that includes: provision of legal, housing and financial advice; facilitation of access to and use of community resources such as refuges or shelters; emergency housing; informal counselling; ongoing support; and provision of safety planning advice. In our recommendations, we have made a distinction between advocacy and psychological interventions, which reflects a relatively clear distinction in the research evidence, with the latter being based on explicit psychological methods or theories. Case-finding or clinical enquiry: In the context of intimate partner violence, this refers to the identification of women experiencing violence who present to health-care settings, through use of questions based on the presenting conditions, the history and, where appropriate, examination of the patient. These terms are used as distinct from “screening” or “routine enquiry”. Crisis intervention services: These are services that offer specialist support, advocacy, counselling and information in confidence, in a safe and non-threatening environment. Cognitive behavioural therapy (CBT): CBT is based on the concept that thoughts, rather than external factors such as people or events, are what dictate one’s feelings and behaviour. People may have unrealistic or distorted thoughts, which, if left unchecked, vii could lead to unhelpful behaviour. CBT typically has a cognitive component (helping the person develop the ability to identify and challenge unrealistic negative thoughts), as well as a behavioural component. CBT varies, depending on the specific mental health problems. Cognitive behavioural therapy with a trauma focus: Cognitive-behavioural interventions that involve a focus on the traumatic event (e.g. through imagined or in vivo exposure treatment and/or direct challenging of maladaptive cognitions related to the event and its sequelae).1 Empowerment: Helping women to feel more in control of their lives and able to take decisions about their future, as articulated in Dutton’s empowerment theory.2 Dutton notes that battered women are not “sick”, rather they are in a “sick situation” and responses need to demonstrate an understanding, and take into account, their differing needs for support, advocacy and healing. Empowerment is a key feature of advocacy interventions and of some psychological (brief counselling) interventions. Eye movement desensitization reprocessing (EMDR): This therapy entails standardized procedures that include focusing simultaneously on (a) spontaneous associations of traumatic images, thoughts, emotions and bodily sensations, and (b) bilateral stimulation, most commonly in the form of repetitive eye movements. Unlike CBT with a trauma focus, EMDR therapy involves treatment that is conducted without detailed descriptions of the event, without direct challenging of beliefs, and without extended exposure. First-line support: This refers to the minimum level of (primarily psychological) support and validation of their experience that should be received by all women who disclose violence to a health-care (or other) provider. It shares many elements with what is being called “psychological first aid” in the context of emergency situations involving traumatic experiences. Health-care provider: An individual or an organization that provides health-care services in a systematic way. An individual health-care provider may be a health-care professional, a community health worker, or any other person who is trained and knowledgeable in health. This can include lay health-care workers who have received some training to deliver care in their community. Organizations include hospitals, clinics, primary care centres and other service delivery points. In these guidelines, the term “health-care provider” usually refers to the primary care provider (nurse, midwife, doctor or other). Intimate partner: A husband, cohabiting partner, boyfriend or lover, or ex-husband, ex- partner, ex-boyfriend or ex-lover.3 Intimate partner violence: Behaviour by an intimate partner that causes physical, sexual or psychological harm, including acts of physical aggression, sexual coercion, psychological abuse and controlling behaviours. This definition covers violence by both current and former spouses and other intimate partners. Other terms used to refer to this include domestic violence, wife or spouse abuse, wife/spouse battering. Dating violence is usually used to refer to intimate relationships among young people, which may be of varying duration and intensity, and do not involve cohabiting. Mandatory reporting: Refers to legislation passed by some countries or states that requires individuals or designated individuals such as health-care providers to report (usually to the police or legal system) any incident of actual or suspected domestic violence or intimate partner violence. In many countries, mandatory reporting applies primarily to child abuse and maltreatment of minors, but in others it has been extended to the reporting of intimate partner violence. Psychological interventions: Formal counselling, psychotherapy or a range of different psychological techniques provided by a person trained in these interventions, These approaches are provided in sex- or non-sex- specific groups or couples, or on an individual A bbreviations and glossary 1 This term is synonymous to the term “trauma-focused CBT” (TF-CBT) as used in the National Institute for Clinical Evidence Guidelines (NCCMH, 2005) and in Cochrane reviews (e.g. Bisson and Andrew 2005). It is noted that in the literature on traumatic stress, the latter term also has a more narrow definition for a very specific and widely disseminated multi-component CBT protocol for children and adolescents developed by Cohen and colleagues (2000). 2 Dutton MA. Empowering and healing the battered woman. A model for assessment and intervention. New York, Springer Publishing Company, 1992. 3 The definition of intimate partner varies between settings and studies and includes formal partnerships, such as marriage, as well as informal partnerships, including co-habiting, dating relationships and unmarried sexual relationships. In some settings, intimate partners tend to be married, while in others more informal partnerships are more common. viii R es po nd in g to in ti m at e pa rt ne r vi ol en ce a nd s ex ua l v io le nc e ag ai ns t w om en : W H O c lin ic al a nd p ol ic y gu id el in es basis. This can take many forms, one of the most common being therapies that are loosely catalogued as cognitive behavioural therapies or CBT. See also “Cognitive behavioural therapy” and “Eye movement desensitization processing”. Sexual violence: Any sexual act, attempt to obtain a sexual act, unwanted sexual comments or advances, or acts to traffic, or otherwise directed against a person’s sexuality, using coercion, by any person, regardless of their relationship to the victim, in any setting, including, but not limited to, home and work.1 Sexual assault: A subcategory of sexual violence, sexual assault usually includes the use of physical or other force to obtain or attempt sexual penetration. It includes rape, defined as the physically forced or otherwise coerced penetration of the vulva or anus with a penis, other body part, or object, although the legal definition of rape may vary and, in some cases, may also include oral penetration.2 Routine enquiry: Sometimes used to refer to investigating intimate partner violence without resorting to the public health criteria of a complete screening programme;3 it can also be used to denote a low threshold for women being routinely asked about abuse in a health- care setting, but not necessarily all women.4 Screening (universal screening): Large- scale assessment of whole population groups, whereby no selection of population groups is made.5 Shared decision-making: When clinicians and patients make decisions together using the best available evidence. In partnership with their clinicians, patients are encouraged to consider available options and the likely beneifts and harms of each, to communicate their preferences, and help select the course of action that best fits these.6 Shelter: Also known as a safe house or refuge, this is usually a place, often at a secret location, where women can flee from abusive partners. Usually run by a nongovernmental organization (NGO), it was the first social and political response to partner violence from the feminist movement in high-income countries in the 1970s. However, it can also refer to a church, community group, or other setting that provides a safe haven for women. Support: For the purposes of these guidelines, “support” includes any or a combination of the following: the provision of legal, housing and financial advice; facilitation of access to and use of community resources such as refuges or shelters; emergency housing; and psychological interventions and provision of safety planning advice, as detailed in recommendation 1, p. 16. Vicarious trauma: Defined as the transformation of the health-care provider’s inner experiences as a result of empathetic and/ or repeated engagement with (sexual) violence survivors and their trauma material (see http:// www.svri.org/trauma.htm). Violence against women: A broad umbrella term, defined by the United Nations as “any act of gender-based violence that results in, or is likely to result in, physical, sexual or mental harm or suffering to women, including threats of such acts, coercion or arbitrary deprivation of liberty, whether occurring in public or in private life”.7 It includes many different forms of violence against women and girls, such as intimate partner violence, non-partner sexual violence, trafficking, and harmful practices such as female genital mutilation. 1 Jewkes, Sen & Garcia-Moreno, Sexual violence, in Krug E et al. World report on violence and health. Geneva, World Health Organization, 2002. 2 Idem 3 The criteria are listed in Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Geneva, World Health Organization, 1968 (http://whqlibdoc.who.int/php/WHO_PHP_34.pdf). The UK screening criteria are listed on http://www.screening.nhs.uk/criteria#fileid9287. 4 Taket A et al. Routinely asking women about domestic violence in health settings. BMJ, 2003, 327(7416):673– 676. 5 The criteria are listed in JMG Wilson, Jungner G. Principles and Practice of Screening for Disease (italics). Geneva, World Health Organization, 1968. (http://whqlibdoc.who.int/php/WHO_PHP_34.pdf. The UK screening criteria are listed on http://www.screening.nhs.uk/criteria#fileid9287 6 Elwyn G et al. Implementing shared decision making in the NHS. BMJ, 2010, 341:c5146. 7 United Nations. Declaration on the elimination of violence against women. New York, United Nations, 1993. Executive summary Introduction Women who have been subjected to violence often seek health care, including for their injuries, even if they do not disclose the associated abuse or violence. A health-care provider is likely to be the first professional contact for survivors of intimate partner violence or sexual assault. Statistics show that abused women use health-care services more than non-abused women do. They also identify health-care providers as the professionals they would most trust with disclosure of abuse. These guidelines aim to provide evidence- based guidance to health-care providers on the appropriate responses to intimate partner violence and sexual violence against women, including clinical interventions and emotional support. They also seek to raise awareness, among health-care providers and policy- makers, of violence against women, to better understand the need for an appropriate health- sector response to violence against women. The guidelines are based on systematic reviews of the evidence on identification and clinical care for intimate partner violence, clinical care for sexual assault, and training relating to intimate partner violence and sexual assault against women, as well as policy and programmatic approaches to delivering services and mandatory reporting of intimate partner violence. They provide standards that can act as the basis for national guidelines, and for integrating these issues into health-care provider education, as well as helping health- care providers to be better informed about the care of women experiencing sexual assault and intimate partner violence. Although men are also victims of partner violence and sexual assault, these guidelines focus on women, because they experience more sexual violence, more severe physical violence, and more coercive control from male partners. However, much of the advice given will be relevant in respect of violence against women by family members other than intimate partners and may be relevant for partner abuse of men. Some of the advice will also be relevant to sexual assault of men. Target audience The guidelines are aimed at health-care providers because they are in a unique position to address the health and psychosocial needs of women who have experienced violence. Health professionals can provide assistance by facilitating disclosure; offering support and referral; providing the appropriate medical services and follow-up care; or gathering forensic evidence, particularly in cases of sexual violence. The guidelines offer health-care providers evidence-based guidance on appropriate care, including clinical interventions and emotional support, for women suffering from intimate partner violence and sexual violence. They also seek to make health-care providers and policy- makers more aware of violence against women, to encourage an evidence-informed health- sector response, and improve capacity-building of health-care providers and other members of multidisciplinary teams. They should also prove useful to those responsible for developing training curricula in medicine, nursing and public health. The guidelines also include a service- delivery and programme-guidance component aimed at those responsible for developing, funding and implementing programmes to address violence against women. The level of resources available, including other support services, will need to be taken into account when implementing the recommendations. The World Health Organization (WHO) will partner with ministries of health, nongovernmental organizations (NGOs) and sister United Nations agencies to disseminate these guidelines, and support their adaptation and implementation in Member States. 1 2 R es po nd in g to in ti m at e pa rt ne r vi ol en ce a nd s ex ua l v io le nc e ag ai ns t w om en : W H O c lin ic al a nd p ol ic y gu id el in es Guideline development methods The process used in the development of these guidelines, which is outlined in the WHO handbook for guideline development,1 involved: (i) identification of questions related to clinical practice and health policy; (ii) retrieval of up-to-date evidence; (iii) assessment and synthesis of the evidence; (iv) formulation of recommendations with inputs from a wide range of stakeholders; and (v) formulation of plans for dissemination, implementation and updating. The scientific evidence for the recommendations was synthesized using the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) methodology for the clinical interventions. For each preselected critical question, evidence profiles were prepared from existing or commissioned systematic reviews. For the questions on policy and health-care delivery, the descriptive evidence was summarized, with the strengths and weaknesses of different approaches identified. The Guideline Development Group (GDG) included academics, clinicians/service providers and policy-makers, working on women’s health and violence against women in low- and middle- income countries, as well as women’s health and rights advocates, thereby ensuring the representation of a wide range of user opinion. The recommendations were developed by WHO in association with the GDG, during a meeting at the WHO office in Geneva between 12 and 14 September 2011. The recommendations take into account the evidence, as well as considerations of the balance between benefits and harms, women’s preferences and their human rights, and the cost implications in different countries and communities worldwide. Where there was a need for guidance, but no relevant research evidence, recommendations were agreed using the expertise of the GDG. For clinical interventions, the quality of the supporting evidence was graded as very low, low, moderate, or high, using GRADE methodology. For some recommendations, existing guidelines were relied on in part, and the quality of the evidence in those guidelines was assessed. Where existing guidelines provided only indirect evidence, in other words evidence not directly applicable to these populations and settings, the quality of the evidence was labelled as such. Recommendations on health-care policy and provision, and on mandatory reporting, were considered to be best practices or to address human rights. For those recommendations, we also systematically searched for relevant literature and summarized it qualitatively, but did not use GRADE to assess the evidence and best practices. When no evidence was identified for either a clinical or a health policy recommendation, this was indicated in the summary of the evidence. Recommendations were considered as strong or conditional, on the basis of the generalizability of benefit across different settings, and the needs and preferences of women to access services, as well as taking into consideration the level of human and other resources that would be required. In order to ensure each recommendation could be understood and used in accordance with its intended meaning, the GDG offered further clarifications, which are noted below the recommendations as remarks. Input from peer reviewers and a range of stakeholders, including colleagues working directly with women survivors of violence, was also sought and helped to further clarify the wording of the recommendations. Important knowledge gaps that need to be addressed through primary research were identified, which allowed a list of critical research questions to be developed. 1 WHO handbook for guideline development. Geneva, World Health Organization, 2010. 3Summary of recommendations Recommendations Quality of evidence Recommendation 1. Women-centred care 1 Women who disclose any form of violence by an intimate partner (or other family member) or sexual assault by any perpetrator should be offered immediate support.a Health-care providers should, as a minimum, offer first- line support when women disclose violence. First-line support includes: • being non-judgemental and supportive and validating what the woman is saying • providing practical care and support that responds to her concerns, but does not intrude • asking about her history of violence, listening carefully, but not pressuring her to talk (care should be taken when discussing sensitive topics when interpreters are involved) • helping her access information about resources, including legal and other services that she might think helpful • assisting her to increase safety for herself and her children, where needed • providing or mobilizing social support. Providers should ensure: • that the consultation is conducted in private • confidentiality, while informing women of the limits of confidentiality (e.g. when there is mandatory reporting) If health-care providers are unable to provide first- line support, they should ensure that someone else (within their health-care setting or another that is easily accessible) is immediately available to do so. Indirect evidenceb Strong 2. Identification and care for survivors of intimate partner violence 2.1 IdentIfICAtIOn Of IntImAte PARtneR vIOlenCe 2 “Universal screening” or “routine enquiry” (i.e. asking women in all health-care encounters) should not be implemented. Low–moderate Conditional 3 Health-care providers should ask about exposure to intimate partner violence when assessing conditions that may be caused or complicated by intimate partner violence (see Box 1: Examples of clinical conditions associated with intimate partner violence, p. 19), in order to improve diagnosis/identification and subsequent care (see recommendation 30). Indirect evidence Strong 4 Written information on intimate partner violence should be available in health-care settings in the form of posters, and pamphlets or leaflets made available in private areas such as women’s washrooms (with appropriate warnings about taking them home if an abusive partner is there). No relevant evidence was identified Conditional executive sum m ary a This recommendation is adapted from Psychological first aid. Geneva, World Health Organization, 2011, aimed at individuals in community crisis situations (whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241548205_eng.pdf). b The strength of the evidence is labelled “Indirect evidence” when no direct evidence was identified for this population and the recommendation was therefore based on evidence extrapolated from another appropriate population. 4 R es po nd in g to in ti m at e pa rt ne r vi ol en ce a nd s ex ua l v io le nc e ag ai ns t w om en : W H O c lin ic al a nd p ol ic y gu id el in es Recommendations Quality of evidence Recommendation 2.2 CARe fOR suRvIvORs Of IntImAte PARtneR vIOlenCe 5 Women with a pre-existing diagnosed or partner violence-related mental disorder (such as depressive disorder or alcohol use disorder) who are experiencing intimate partner violence should receive mental health care for the disorder (in accordance with the WHO Mental Health Gap Action Programme (mhGAP) intervention guide, 2010),a delivered by health-care professionals with a good understanding of violence against women. Indirect evidence,b variable (varies with intervention, see http://www. who.int/mental_ health/mhgap/ evidence/en/) Strong 6 Cognitive behavioural therapy (CBT) or eye movement desensitization and reprocessing (EMDR)c interventions, delivered by health-care professionals with a good understanding of violence against women, are recommended for women who are no longer experiencing violence but are suffering from post- traumatic stress disorder (PTSD). Low–moderate Strong 7 Women who have spent at least one night in a shelter, refuge or safe house should be offered a structured programme of advocacy, support and/or empowerment.c Low Conditional 8 Pregnant women who disclose intimate partner violence should be offered brief to medium-duration empowerment counselling (up to 12 sessions) and advocacy/support, including a safety component, offered by trained service providers where health-care systems can support this. The extent to which this may apply to settings outside of antenatal care, or its feasibility in low- or middle-income countries, is uncertain. Low Conditional 9 Where children are exposed to intimate partner violence at home, a psychotherapeutic intervention, including sessions where they are with, and sessions where they are without their mother, should be offered, although the extent to which this would apply in low- and middle- income settings is unclear. Moderate Conditional 3. Clinical care for survivors of sexual assault 3.1 InteRventIOns duRIng tHe fIRst 5 dAys AfteR tHe AssAult 3.1.1 First-line support 10 Offer first-line support to women survivors of sexual assault by any perpetrator (see also recommendation 1), which includes: • providing practical care and support, which responds to her concerns, but does not intrude on her autonomy • listening without pressuring her to respond or disclose information • offering comfort and help to alleviate or reduce her anxiety • offering information, and helping her to connect to services and social supports. Indirect evidenced Strong a mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings. Geneva, World Health Organization, 2010 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241548069_eng.pdf) b The strength of the evidence is labelled “Indirect evidence” when no direct evidence was identified for this population and the recommendation was therefore based on evidence extrapolated from another appropriate population. c See Glossary. d This recommendation is adapted from Psychological first aid. Geneva, World Health Organization, 2011, aimed at individuals in community crisis situations (whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241548205_eng.pdf). 5Recommendations Quality of evidence Recommendation 11 Take a complete history, recording events to determine what interventions are appropriate, and conduct a complete physical examination (head-to-toe including genitalia).a The history should include: • the time since assault and type of assault • risk of pregnancy • risk of HIV and other sexually transmitted infections (STIs) • mental health status. Indirect evidence Strong 3.1.2 Emergency contraception 12 Offer emergency contraception to survivors of sexual assault presenting within 5 days of sexual assault, ideally as soon as possible after the assault, to maximize effectiveness. Moderate Strong 13 Health-care providers should offer levonorgestrel, if available. A single dose of 1.5 mg is recommended, since it is as effective as two doses of 0.75 mg given 12–24 hours apart. If levonorgestrel is NOT available, the combined oestrogen–progestogen regimen may be offered, along with anti-emetics if available. If oral emergency contraception is not available and it is feasible, copper-bearing intrauterine devices (IUDs) may be offered to women seeking ongoing pregnancy prevention. Taking into account the risk of STIs, the IUD may be inserted up to 5 days after sexual assault for those who are medically eligible (see the WHO medical eligibility criteria, 2010).b Moderate Strong 14 If a woman presents after the time required for emergency contraception (5 days), emergency contraception fails, or the woman is pregnant as a result of rape, she should be offered safe abortion, in accordance with national law. No relevant evidence was identified Strong 3.1.3 HIV post-exposure prophylaxis 15 Consider offering HIV post-exposure prophylaxis (PEP) for women presenting within 72 hours of a sexual assault. Use shared decision-makingc with the survivor, to determine whether HIV PEP is appropriate. Indirect evidence (see joint International Labour Organization (ILO)/WHO guidelines, 2008)d Strong executive sum m ary a See Guidelines for medico-legal care of sexual violence survivors. Geneva, World Health Organization, 2003; Clinical management of rape survivors. Geneva, WHO/Office of the United Nations High Commissioner for Refugees (UNHCR), 2004 and E-learning programme on Clinical management of rape survivors. Geneva, WHO/UNHCR/ United Nations Population Fund (UNFPA), 2009. b WHO medical eligibility criteria. Geneva, World Health Organization, 2010. c See Glossary. d Joint ILO/WHO guidelines on post-exposure prophylaxis to prevent HIV infection. Geneva, World Health Organization, 2008 6 R es po nd in g to in ti m at e pa rt ne r vi ol en ce a nd s ex ua l v io le nc e ag ai ns t w om en : W H O c lin ic al a nd p ol ic y gu id el in es Recommendations Quality of evidence Recommendation 16 Discuss HIV risk to determine use of PEP with the survivor, including: • HIV prevalence in the geographic area • limitations of PEPb • the HIV status and characteristics of the perpetrator if known • assault characteristics, including the number of perpetrators • side-effects of the antiretroviral drugs used in the PEP regimen • the likelihood of HIV transmission. Indirect evidencea Strong 17 If HIV PEP is used: • start the regimen as soon as possible and before 72 hours • provide HIV testing and counselling at the initial consultation • ensure patient follow-up at regular intervals • two-drug regimens (using a fixed dose combination) are generally preferred over three-drug regimens, prioritizing drugs with fewer side-effects • the choice of drug and regimens should follow national guidance. Indirect evidencec Strong 18 Adherence counselling should be an important element in PEP provision. Very low Strong 3.1.4 Post-exposure prophylaxis for sexually transmitted infections 19 Women survivors of sexual assault should be offered prophylaxis for: • chlamydia • gonorrhoea • trichomonas • syphilis, depending on the prevalence. The choice of drug and regimens should follow national guidance. Low–very low, based on indirect evidence Strong 20 Hepatitis B vaccination without hepatitis B immune globulin should be offered as per national guidelines. • Take blood for hepatitis B status prior to administering the first vaccine dose. • If immune, no further course of vaccination is required. Very low, based on indirect evidence Strong 3.1.5 Psychological interventions 21 Offer support and care as described in recommendation 10. Indirect evidenced Strong 22 Provide written information on coping strategies for dealing with severe stress (with appropriate warnings about taking printed material home if an abusive partner is there). No relevant evidence was identified Strong 23 Psychological debriefing should not be used. Very low–lowd Strong a Joint ILO/WHO guidelines on post-exposure prophylaxis to prevent HIV infection. Geneva, World Health Organization, 2008 b In two cohort studies of HIV PEP, seroconversion rates ranged from 0% to 3.7%. c Joint ILO/WHO guidelines on post-exposure prophylaxis to prevent HIV infection. Geneva, World Health Organization, 2008. d This recommendation is adapted from Psychological first aid. Geneva, World Health Organization, 2011, aimed at individuals in community crisis situations (whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241548205_eng.pdf). 7Recommendations Quality of evidence Recommendation 3.2 PsyCHOlOgICAl/mentAl HeAltH InteRventIOns AfteR 5 dAys 3.2.1 Interventions up to 3 months post-trauma 24 Continue to offer support and care as described in recommendation 10. Indirect evidencea Strong 25 Unless the person is depressed, has alcohol or drug use problems, psychotic symptoms, is suicidal or self- harming, or has difficulties functioning in day-to-day tasks, apply “watchful waiting” for 1–3 months after the event. Watchful waiting involves explaining to the woman that she is likely to improve over time, and offering the option to come back for further support by making regular follow-up appointments. Very low–low Strong 26 If the person is incapacitated by the post-rape symptoms (i.e. she cannot function in day-to-day tasks), arrange for cognitive behaviour therapy (CBT) or eye movement desensitization and reprocessing (EMDR), by a health-care provider with a good understanding of sexual violence. Low–moderate Strong 27 If the person has any other mental health problems (symptoms of depression, alcohol or drug use problems, suicide or self-harm), provide care in accordance with the WHO mhGAP intervention guide, 2010.b Indirect evidence, variable (varies with intervention, see http://www. who.int/mental_ health/mhgap/ evidence/en/ ) Strong 3.2.2 Interventions from 3 months post-trauma 28 Assess for mental health problems (symptoms of acute stress/PTSD, depression, alcohol and drug use problems, suicidality or self harm) and treat depression, alcohol use disorder and other mental health disorders using the mhGAP intervention guide,b which covers WHO evidence-based clinical protocols for mental health problems. Indirect evidence, variable (varies with intervention, see http://www. who.int/mental_ health/mhgap/ evidence/en/ ) Strong 29 If the person has been assessed as experiencing post traumatic stress disorder (PTSD), arrange for PTSD treatment with cognitive behaviour therapy (CBT) or eye movement desensitization and reprocessing (EMDR). Low–moderate Strong 4. Training of health-care providers on intimate partner violence and sexual assault 30 Training at pre-qualification level in first-line support for women who have experienced intimate partner violence and sexual assault (see recommendation 1) should be given to health-care providers (in particular doctors, nurses and midwives). Very low Strong executive sum m ary a This recommendation is adapted from Psychological first aid. Geneva, World Health Organization, 2011, aimed at individuals in community crisis situations (whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241548205_eng.pdf). b mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings. Geneva, World Health Organization, 2010 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241548069_eng.pdf) 8 R es po nd in g to in ti m at e pa rt ne r vi ol en ce a nd s ex ua l v io le nc e ag ai ns t w om en : W H O c lin ic al a nd p ol ic y gu id el in es Recommendations Quality of evidence Recommendation 31 Health-care providers offering care to women should receive in-service training, ensuring it: • enables them to provide first-line support (see recommendations 1 and 10) • teaches them appropriate skills, including: – when and how to enquire – the best way to respond to women (refer to sections 2 Identification and care for survivors of intimate partner violence and 3, Clinical care for survivors of sexual assault) – how to conduct forensic evidence collection where appropriatea • addresses: – basic knowledge about violence, including laws that are relevant to victims of intimate partner violence and sexual violence – knowledge of existing services that may offer support to survivors of intimate partner violence and sexual violence (this could be in the form of a directory of community services) – inappropriate attitudes among health-care providers (e.g. blaming women for the violence, expecting them to leave, etc.), as well as their own experiences of partner and sexual violence. Low–moderate Strong 32 Training for health-care providers on intimate partner violence and sexual assault should include different aspects of the response to intimate partner violence and sexual assault (e.g. identification, safety assessment and planning, communication and clinical skills, documentation, and provision of referral pathways). Low Strong 33 Training for both intimate partner violence and sexual assault should be integrated in the same programme, given the overlap between the two issues and the limited resources available for training health-care providers on these issues. No relevant evidence was identified Strong 5. Health-care policy and provisionb 34 Care for women experiencing intimate partner violence and sexual assault should, as much as possible, be integrated into existing health services rather than as a stand-alone service (see minimum level of requirements, box 3, p. 39). Very low Strong 35 A country needs multiple models of care for survivors of intimate partner violence and sexual assault, for different levels of the health system. However, priority should be given to providing training and service delivery at the primary level of care. Very low Strong 36 A health-care provider (nurse, doctor or equivalent) who is trained in gender-sensitive sexual assault care and examination should be available at all times of the day or night (on location or on-call) at a district/area level. Very low Conditional a See Guidelines for medico-legal care of sexual violence survivors. Geneva, World Health Organization, 2003; Clinical management of rape survivors. Geneva, WHO/UNHCR, 2004; and e-learning programme on Clinical management of rape survivors. Geneva, WHO/UNHCR/ UNFPA, 2009. b Existing evidence was reviewed but GRADE was not used, owing to largely descriptive and qualitative data. 9Recommendations Quality of evidence Recommendation 6. Mandatory reporting of intimate partner violencea 37 Mandatory reporting of intimate partner violence to the police by the health-care provider is not recommended. However, health-care providers should offer to report the incident to the appropriate authorities (including the police) if the woman wants this and is aware of her rights. Very low Strong 38 Child maltreatment and life-threatening incidents must be reported to the relevant authorities by the health-care provider, where there is a legal requirement to do so. Very low Strong a Existing evidence was reviewed but GRADE was not used, owing to largely descriptive and qualitative data. executive sum m ary 10 Background Violence against women1 is a major public health and human rights concern, with intimate partner violence and sexual violence among the most pervasive forms of violence against women. Research, initially from North America and Europe, but increasingly from other regions, has demonstrated the high prevalence of violence against women globally and its adverse physical and mental health outcomes, in both the short and long term (Campbell, 2004; García-Moreno et al., 2005; Ellsberg et al., 2008; Bott et al., 2012). Health-care providers frequently, and often unknowingly, come into contact with women affected by violence, since abused women make extensive use of health-care resources (Ansara and Hindin, 2010; Black, 2011). Health-care providers are in a unique position to create a safe and confidential environment for facilitating disclosure of violence, while offering appropriate support and referral to other resources and services. As detailed in the report of the WHO multi- country study on women’s health and domestic violence against women (García-Moreno et al., 2005), the global statistics show: y between 13% and 61% of women 15–49 years old report that an intimate partner has physically abused them at least once in their lifetime y between 6% and 59% of women report forced sexual intercourse, or an attempt at it, by an intimate partner in their lifetime y from 1% to 28% of women report they were physically abused during pregnancy, by an intimate partner. However, although violence against women has been accepted as a critical public health and clinical care issue, it is still not included in the health-care policies of many countries. The critical role that the health system and health-care providers can play in terms of identification, assessment, treatment, crisis intervention, documentation, referral, and follow-up, is poorly understood or accepted within the national health programmes and policies of various countries. Health-care professionals tend to regard violence against women as a criminal justice issue, and view partner violence in particular as a domestic matter. They are also ill-equipped to deal with the issues, since medical and nursing education in many countries does not address this problem. In order for health-care providers to assume their roles in mitigating the effects of violence and fulfil their responsibility, it is necessary to sensitize them towards the issue and provide them with the information and tools necessary to respond sensitively and effectively to survivors. These guidelines are a first step in this direction. Studies of the relationships between intimate partner violence, health status and use of health care by women have shown that women who have experienced violence are more likely than non-abused women to seek health care (Ansara and Hindin, 2010; Black, 2011), even if they do not disclose the violence. A health-care provider is often the first contact for survivors of intimate partner violence and sexual assault, and women living with partner violence identify health-care providers as the professionals they would most trust with disclosure of abuse (Feder et al., 2006). Irrespective of the circumstances, health- care providers who come into contact with women facing violence need to be able to recognize signs of it, and respond appropriately and safely. Individuals who have been exposed to violence require comprehensive, gender- sensitive health-care services that address the physical and mental health consequences of their experience and aid their recovery from what is a traumatic event. They may also require crisis intervention services (see Glossary) in order to prevent further harm, although 1 Women here is taken to also include young girls. 11 more often than not, a supportive response is needed. In addition to providing immediate health care, the health sector is potentially a crucial gateway (via referral pathways) to specific services for violence against women (where they exist), or to other services that the woman may require at a later date, such as social welfare and legal aid. Documentation of injuries, health complaints and other problems resulting from violence can be used by the abused woman in a court of law as evidence, should she choose to take legal action. In addition to addressing the health consequences of violence, health-care providers, are also well placed to collect and document the evidence necessary for corroborating the circumstances of the reported abuse, and to help identify the perpetrator. Such evidence is often crucial to the prosecution in cases of violence, although these guidelines will not cover a full forensic examination. (For further information on this, see World Health Organization [WHO] Guidelines for medico-legal care of victims of sexual violence [WHO, 2003], the WHO/Office of the United Nations High Commissioner for Refugees [UNHCR] Clinical management of rape survivors [WHO/UNHCR,2004] and the WHO/UNHCR/United Nations Population Fund [UNFPA] E-learning programme on clinical management of rape survivors, 2009.) Member States themselves have requested clearer guidance on what constitutes an appropriate health-service response to violence against women. Thus, the guidelines focus on intimate partner violence and sexual violence against women and present health- care providers with evidence-based guidance on how best to identify and respond to women who report experiencing violence. The guidelines also, for the first time, provide guidance on in-service training on intimate partner and sexual violence against women, for health-care providers and other members of multidisciplinary teams. While these guidelines focus on the health-sector response, we recognize that an appropriate response to violence against women requires multisectoral collaboration. The guidelines also provide guidance for policy-makers and others in charge of planning, funding and implementing health services and professional training within health ministries, as well as policy-makers with responsibility for developing guidelines for curricula in the areas of medicine, nursing and public health. This is the first time WHO has issued guidance in this area. Policy-makers are in a position to ensure not only that the different services for women who experience violence are provided in a coordinated fashion and are adequately funded, but also that the issue is given the appropriate priority within relevant training programmes. The guidelines can also be used as a blueprint for the design of suitable health- care delivery systems for national, regional and local authorities, and to guide the content of educational curricula on service provision for women who experience violence. These guidelines have been developed with particular regard for health-care providers working in settings where there may be severe constraints on the capacity to provide comprehensive health services. These guidelines will need to be adapted to specific local and/ or national circumstances, taking into account the availability of resources, as well as national policies and procedures. The level of resources available, including other support services, will also need to be taken into account in the implementation of the recommendations. WHO will partner with ministries of health, nongovernmental organizations (NGOs) and sister United Nations agencies to disseminate these guidelines, and support their adaptation and implementation in the countries involved. Scope of the guidelines The guidelines focus on violence (physical, sexual and emotional) by an intimate –usually male- partner, and sexual assault of women by men, because they are the most common forms of violence against women that occur in all settings. Our recommendations do not cover female genital mutilation, trafficking or other forms of violence against women. Similarly, although men are also victims of partner violence and sexual assault, these guidelines focus exclusively on women because they experience more sexual violence, more severe physical violence, and more coercive control from male partners. In addition, we have very limited evidence on interventions for men (Tjaden and Thoennes, 2000; Walby and Allen, 2004; AuCoin, 2005). While the focus is on male partner violence against women, much of the advice will be relevant in respect of violence against women by family members other than intimate partners and may be relevant for partner abuse of men. Some of the advice will also be relevant to sexual assault of men. The recommendations on women-centred care (section 1, pp. 16 and 17) apply to both intimate partner violence and sexual assault, and the recommendations for survivors of sexual assault (section 3, pp. 25–34) are relevant for survivors/victims of sexual assault, irrespective of the perpetrator. B ackground 12 R es po nd in g to in ti m at e pa rt ne r vi ol en ce a nd s ex ua l v io le nc e ag ai ns t w om en : W H O c lin ic al a nd p ol ic y gu id el in es Human rights underpinning of the guidelines Intimate partner violence and sexual violence have been recognized as violations of women’s human rights, including their rights to freedom from discrimination,1 to life, to integrity and security of the person,2 and to the highest attainable standard of health.3 Marital rape, in particular, has been acknowledged to be a form of violence against women4 and deemed contrary to respect for human dignity.5 Under human rights treaties that governments have signed, there is a responsibility to prevent, investigate and punish all forms of violence against women.1 For instance, states that are party to the International Covenant on Civil and Political Rights are required to report on laws that address violence against women and specific prevention and response measures. The United Nations Human Rights Committee specifically requires information on “measures of protection, including legal remedies, for women whose rights under article 7 [freedom from torture and other cruel, inhuman or degrading treatment] have been violated”.6 Meeting this responsibility to prevent, investigate and punish all forms of violence against women requires specific and targeted government action through the health sector, as well as other sectors such as justice and education. International and regional human rights bodies have provided guidance on the contribution that health-care professionals can – and should – make towards ensuring women’s freedom from gender-based violence, as well as providing an adequate response when such violence has occurred. For instance, according to the United Nations Committee on the Elimination of all Forms of Discrimination against Women (CEDAW), States Parties to the CEDAW Convention should ensure the following (among other measures): y women-centred care is offered in the form of acceptable health services – these are services that “are delivered in a way that ensures that a woman gives her fully informed consent, respects her dignity, guarantees her confidentiality and is sensitive to her needs and perspectives”7 y policies, including health-care protocols and hospital procedures, that address violence against women and sexual abuse of girls, and allow the provision of appropriate health services.8 Health-care policy and provision should place “gender perspective at the centre of all policies and programmes affecting women’s health and should involve women in the planning, implementation and monitoring of such policies and programmes and in the provision of health services to women”; all health-care services should be “consistent with the human rights of women, including the rights to autonomy, privacy, confidentiality, informed consent and choice”9 y gender-sensitive training to enable health- care workers to detect and manage the health consequences of gender-based violence,10 by ensuring “that the training curricula of health-care workers include comprehensive, mandatory, gender-sensitive courses on women’s health and human rights, in particular gender-based violence”.11 At the regional level, a good example of human rights guidance on intimate partner violence and sexual violence (among other forms of gender-based violence) is the Protocol to the African Charter on the Rights of Women in Africa. The Protocol commits States Parties to implementing “appropriate measures to ensure the protection of every woman’s right to respect for her dignity and protection of women from all forms of violence, particularly sexual and verbal violence” and measures to combat all other behaviour, attitudes, or practices that negatively affect the fundamental rights of women and girls”.12 1 CEDAW General Recommendation 19. 2 Protocol to the African Charter on the Rights of Women in Africa Article. 3 CESCR General Comment 14, paras 10, 21, 35, 36. 4 Protocol to the African Charter on the Rights of Women in Africa article 4(2)(a). 5 ECHR (1995) C.R. v. the United Kingdom. Application Nos 20166/92 and 20190/92, decided on 22 November 1995. Strasbourg, European Court of Human Rights, 1995. 6 Human Rights Committee, General Comment 28: Equality of rights between men and women (article 3), para 11. 7 CEDAW General Recommendation 24, para 22. 8 CEDAW General Recommendation 24, para 15. 9 CEDAW General Recommendation 24, para 31, see also CEDAW General Recommendation 19 para 24. 10 CEDAW General Recommendation 24, para 15. 11 CEDAW General Recommendation 24, para 31. 12 Articles 3 and 5. Identifying, appraising and synthesizing the available evidence The scope of the guidelines and the questions were informed by the results of the Expert meeting on health-sector responses to violence against women, held between 17 and 19 March 2009, in Geneva, Switzerland (WHO, 2010a). A total of 16 PICOT questions (Population, Intervention, Comparator, Outcome and Time frame) were developed by the Steering Group, with input from external reviewers. The questions were reviewed by the Guideline Development Group (GDG) and by peer reviewers, who also provided input on the selection and rating of the outcomes to be considered. The full list of PICOT questions is available on request. The evidence was reviewed by different individuals and the strategies are detailed separately at Weblink. A list of each review and evidence table available can be found in the table in Annex III. The search strategy and methods of quality assessment and appraisal are provided in each review. For recommendations on clinical interventions and on training, GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) methodology (Schünemann et al., 2009), as defined in the WHO methods handbook (2010b), was used. The studies were double extracted and appraised. The different appraisals were then compared and discussed between the two reviewers and, where there was a difference, this was resolved by a third reviewer. Reviews on mental health interventions in populations experiencing intimate partner or sexual violence were complemented by the more general evidence in the WHO mental health guidelines (WHO, 2010c) (recommendations 5, 27 and 28). Where clinical recommendations were based on indirect evidence (in other words evidence that was not directly from the 13 Methods population of women suffering intimate partner violence or sexual assault), the assessment of the quality of the evidence was labelled accordingly. Indirect evidence was largely based on existing guidelines on emergency contraception, STIs prophylaxis and related mental health and other issues. Where no evidence was available, recommendations were made because they were considered to be best practices or they addressed human rights and equity issues, and the lack of relevant evidence was noted. For questions related to health-care policy and provision and to mandatory reporting, the literature was systematically reviewed, the available data compiled in evidence tables, and these data qualitatively summarized. GRADE methodology was not used, however, to assess the quality of the body of evidence for these types of questions, because the individual studies were too heterogenous and most had serious methodological limitations. In addition, many of the questions and recommendations were based on best practices, human rights conventions, and issues of equity, which do not lend themselves to GRADE methodology. The GDG therefore reviewed the qualitative summary of the available data and formulated recommendations based on those data, as well as on best practices, and on human rights principles and conventions. The assessment of the quality of evidence for these recommendations was labelled as very low. Recruitment of the Guideline Development Group The GDG was made up of academics, clinicians, government officials and advisers on health- care policy, as well as people who worked directly with women experiencing violence and women’s health and rights advocates from low- and middle-income countries. Consideration was given to geographic diversity and gender balance, although the latter was difficult as this field is dominated by women. 14 R es po nd in g to in ti m at e pa rt ne r vi ol en ce a nd s ex ua l v io le nc e ag ai ns t w om en : W H O c lin ic al a nd p ol ic y gu id el in es Potential members of the GDG were selected on the basis of their contribution to the area, as well as the need for regional and area of expertise diversity. The 25 attendees at the 2009 Expert meeting on health-sector responses to violence against women (WHO, 2010a) represented a wide variety of stakeholders within the field. As a respected researcher in the field, the chairman was selected for his extensive experience of guideline development methodology and of chairing guideline development groups. The potential GDG members were identified, in part from among the attendees of the 2009 meeting, who were asked to send in a personal statement and complete the WHO declaration of interest form. The personal statements were reviewed by the Steering Group. Declaration of interest by Guideline Development Group members and peer reviewers All GDG members and participants of the meeting completed a declaration of interests form prior to the meeting. These forms were reviewed by the responsible officer at WHO, the senior coordinator in the WHO Department of Reproductive Health and Research (RHR), and the project manager, before finalization of the group composition and invitation to attend the GDG meeting. Annex II contains a summary of the relevant declarations of interest. The peer reviewers, who were sent the guidelines for review, also submitted a declaration of interest form prior to reviewing the guidelines, and these were also similarly reviewed. Procedures for management of conflicts of interest were based on WHO Guidelines for declaration of interest (WHO experts). This is not a field with significant financial interests, but it does contain publicly stated opinions and research that are of interest. Because the GDG membership included many of the key researchers in the field, before each topic was discussed, members declared which studies they had been involved in, and in these cases they did not actively participate in the discussion but only responded in order to clarify any questions posed by other GDG members. Because of a stated public position, the chairman stood down during the discussion on ‘screening’ for intimate partner violence, allowing the session to be chaired by the WHO officer responsible for the guidelines. Decision-making during the Guideline Development Group meeting The GDG met at the WHO in Geneva for a three-day meeting between 12 and 14 September 2011. The review of evidence was sent out in advance so it could be summarized in a presentation during the meeting. The GDG members began by discussing the evidence, clarifying points of fact, and interpreting the findings. In terms of developing recommendations, the GDG recognized that there exists a very wide variation from region to region in the prevalence of violence against women, the laws to protect women, and the resources available to help them. It was therefore particularly necessary for the GDG to consider the relevance of the evidence in this context, using the following considerations: y the balance of benefits versus the harms of an intervention; y values and preferences of women, sensitivity to women’s needs and concerns, and human rights standards such as the right to information, respect and dignity; and y costs and resource use and other relevant feasibility issues of providers in low- and middle-income settings. The GDG set the evidence into context using the considerations above. Where there was a need for guidance, but no relevant research evidence was available, recommendations were developed using the expertise of the GDG and the considerations above. Taking into account the above considerations, if it was agreed that the recommendation would be of near universal benefit, it would be rated as a strong recommendation. If however, there were caveats on its benefit in different contexts, it was rated as conditional. The recommendations on health-care policy and provision (section 5) were based on the systematic reviews that primarily found descriptive observational studies. The recommendations on training of health care providers (section 4) and on health- care policy and provision (section 5) recognized the dual objectives of equitable access and good quality care, and the importance of training providers to be competent in responding to women survivors of violence, so they can access services and do so in a way that protects and promotes their health and rights. The feasibility of implementing the recommendations in country settings with limited human and other resources was also taken into account. 15 The wording and strength of each recommendation was determined, in most cases, through consensus. Unanimous agreement was reached for all but two recommendations. (These were recommendation 2, regarding ‘universal screening’, and recommendation 7, regarding advocacy/support/empowerment for intimate partner violence.) Where the agreement was not unanimous, the outcome was decided upon by a vote. The reviewer of the topic, and WHO staff, were exempt from voting, but regional WHO staff who had been invited as advisers did vote. In these two cases, the minority opinion is written up in the discussion or remarks in the relevant section. Document preparation and peer review In addition to the GDG members, suitable peer reviewers were identified to allow input from a wider range of stakeholders. Both GDG members and peer reviewers were invited to: y rate the outcomes of the PICOT questions in advance of the evidence reviews y comment on the reviews and draft recommendations of the clinical interventions for sexual assault and intimate partner violence prior, to the meeting m ethods y comment on the other reviews, following the meeting but prior to revision y comment on the final guidelines document after the meeting. All comments were collated by the Steering Group, with each comment reviewed and responses added to the comments in a table (available on request). Relevant revisions were then made to the documents, before the revised version was sent back to the members of the GDG for a final review. A total of 26 people commented on the PICOT questions and rated the outcomes (a table of ratings is available on request). The systematic reviews and GRADE or other tables were prepared and presented to the GDG to inform the recommendations. The following section contains the summaries of the evidence and the evidence-informed recommendations for each of the broad areas covered by the guidelines. Many people, including WHO staff, peer reviewers, stakeholders and GDG members, participated in the consultation on the review of evidence and in the preparation of the final guidelines. 16 Evidence and recommendations 1. Women-centred care Women who experience intimate partner violence or sexual violence can have very different needs, depending on their circumstances and the severity of the violence and its consequences. Furthermore, women in similar circumstances may need different types of support over time. There are, however, a minimum set of actions and principles that should guide the health-care response to women suffering from violence (physical, sexual or emotional), whether by an intimate partner, relative, acquaintance or stranger, regardless of the circumstances. This minimum first-line supportive response is outlined in the recommendation below. 1.1 from evidence to recommendation This recommendation is based on the experience of those working with survivors of intimate partner violence and sexual violence, and builds on the recommendations of the WHO publication, Psychological first aid (WHO, 2011), with the specific elements adapted by the GDG to deal with violence against women. Psychological first aid is aimed at individuals in community crisis situations; there is only indirect evidence for “psychological first aid” (see Psychological first aid. Geneva, World Health Organization, 2011, aimed at individuals in community crisis situations (whqlibdoc.who.int/ publications/2011/9789241548205_eng.pdf). 1.2 Recommendation 1. Women who disclose any form of violence by an intimate partner (or other family member) or sexual assault by any perpetrator should be offered immediate support.a Health-care providers should, as a minimum, offer first-line support when women disclose violence. first-line support includes: y being non-judgemental and supportive and validating what the woman is saying y providing practical care and support that responds to her concerns, but does not intrude y asking about her history of violence, listening carefully, but not pressuring her to talk (care should be taken when discussing sensitive topics when interpreters are involved) y helping her access information about resources, including legal and other services that she might think helpful y assisting her to increase safety for herself and her children, where needed y providing or mobilizing social support. Providers should ensure: y that the consultation is conducted in private y confidentiality, while informing women of the limits of confidentiality (e.g. when there is mandatory reporting) If health-care providers are unable to provide first-line support, they should ensure that someone else (within their health-care setting or another that is easily accessible) is immediately available to do so. Quality of evidence: Indirect evidence was identified Strength of recommendation: Strong Remarks: (a) Any intervention must be guided by the principal to “do no harm”, ensuring the balance between benefits and harms, and prioritizing the safety of women and their children as the uppermost concern. (b) The privacy and confidentiality of the consultation, including discussing relevant documentation in the medical record and the limits of confidentiality with women, should be a priority. Therefore, good communication skills are essential. (c) Health-care providers should discuss options and support women in their decision-making. The relationship should 17 be supportive and collaborative, while respecting women’s autonomy. Health-care providers should work with the women, presenting options and possibilities, as well as providing information, with the aim to develop an effective plan and set realistic goals, but the woman should always be the one to make the decisions. (d) In some settings, such as emergency care departments, as much as possible should be done during first contact, in case the woman does not return. Follow-up support, care, and the negotiation of safe and accessible means for follow-up consultation should be offered. (e) Health-care providers need to have an understanding of the gender-based nature of violence against women, and of the human rights dimension of the problem. (f) Women who have physical or mental disabilities are at an increased risk of intimate partner and sexual violence. Health-care providers should pay particular attention to their multiple needs. Women who are pregnant may also have special requirements (see recommendation 8). 2. Identification and care for survivors of intimate partner violence This section covers identification of survivors of intimate partner violence and the clinical interventions that address it. 2.1 Identification of intimate partner violence There has been much debate about the safe and effective identification in health- care settings of women experiencing intimate partner violence. Some individuals, particularly in the United States of America (USA), advocate asking all women consulting health-care providers about partner violence (“universal screening” or “routine enquiry”), while others argue the case for a more selective approach on the basis of clinical and diagnostic considerations (“clinical enquiry” or ”case- finding”) (see Glossary). In general, studies have shown that screening for intimate partner violence (i.e. systematically asking all women about violence) increases the identification of women with intimate partner violence, but have not shown a reduction in intimate partner violence, nor any notable benefit for women’s health. The evidence was assessed to identify “the effects of interventions aimed at identifying women survivors of intimate partner violence delivered at the health system level”. 2.1.1 evidence summary An unpublished WHO review on screening and clinical interventions for intimate partner violence (available on request), an update of a previous systematic review (Feder et al., 2009), concluded there was insufficient evidence to support the idea that screening leads to a reduction in intimate partner violence or an improvement in quality of life or health outcomes, concluding that the connection between the two was complex. The current review therefore identified “screening” programmes that also offered post-screening action, in the hope that this would be more likely to go beyond increased detection rates and health-care provider acceptance, thus leading to improved outcomes for the women. In the screening programmes considered in this review, the most common type of “action” described was a prompt in the medical record of the screening test result provided to the health-care provider before the visit, or automatic referrals to social workers or professional advocates. Of the four additional studies (Rhodes et al., 2006; Ahmad et al., 2009; MacMillan et al., 2009; Koziol-McLain et al., 2010) not reviewed in Feder et al. (2009), most were implemented in an emergency department setting (n = 4), two were conducted in family practice ambulatory settings (Ahmad et al., 2009; MacMillan et al., 2009), and two were conducted in obstetrics/ gynaecology or antenatal clinic settings, or a family practice (MacMillan et al., 2009; Humphreys et al., 2011). In total, there were 1919 women in these studies; two studies were in Canada, one in New Zealand and one in the USA. MacMillan et al. (2009) did not report findings by study site. No studies were found to have demonstrated an important or statistically significant reduction in recurrence of intimate partner violence. The MacMillan et al. (2009) and the Koziol-McLean et al. (2010) randomized-efficacy trials had similar findings of a small effect size (odds ratio of 0.82 and 0.86, respectively, not statistically significant) in family practice, obstetrics and gynaecology clinics and emergency departments in Ontario Canada, and the emergency department of an urban hospital in New Zealand respectively. Only one study, a randomized controlled trial, was found to have assessed multiple health outcomes – quality of life, and symptoms of depression and post-traumatic stress disorder (PTSD) (MacMillan et al., 2009). At 18 months’ evidence and recom m endations 18 R es po nd in g to in ti m at e pa rt ne r vi ol en ce a nd s ex ua l v io le nc e ag ai ns t w om en : W H O c lin ic al a nd p ol ic y gu id el in es follow-up, there were no important differences in these health outcomes. Hence, similar to the findings of earlier reviews, there remains insufficient evidence that screening plus action leads to a reduction in recurrence of intimate partner violence, or an improvement in quality of life or health outcomes. A more recent randomized clinical trial of intimate partner violence screening in the USA (Klevens et al., 2012) that measured recurrence of intimate partner violence and improvements in quality of life and other health outcomes, strengthened the evidence for recommendation 2, which recommends against the screening of all women in health-care settings for intimate partner violence. Overall, the quality of the available evidence for screening studies was graded low to moderate, and showed that screening women for intimate partner violence in health-care settings did not fulfil the public health criteria for implementation of a screening programme. There are no studies measuring outcomes for women comparing identification through screening versus case-finding or clinical enquiry. While there is one trial (MacMillan et al., 2009) showing no harm caused by screening, another study conducted in antenatal settings detected potential harm (Bachus et al., 2010). 2.1.2 from evidence to recommendations One of the public health criteria for screening is the availability of an effective response. The review of screening studies summarized above considered quality of life, recurrence of intimate partner violence, and referral rates as outcomes. In addition to the evidence, issues considered by the GDG included the opportunity cost and usefulness of screening in settings with very high prevalence and limited referral options and sustainability, and potential risks and concerns for women’s safety. Based on the experience of some members of the GDG, these considerations included: y The high burden of universal screening where there is high prevalence, particularly in settings with limited referral options and overstretched resources/providers, which translates into opportunity costs of over- stretched health-care providers and a limited capacity for responding to women who may be identified through screening. In these settings, focusing on selective enquiry based on clinical considerations is more likely to benefit women. y Women may find repeated enquiry difficult, particularly if no action is taken. This may potentially reduce their uptake of health services. y While screening increased detection, it also tends to increase resistance from clinicians, and rates of screening tend to decrease rap- idly. It can easily become a tick-box exercise carried out without due consideration, or undertaken in an ineffectual way. y Training providers to ask all women about violence when there are limited options to offer them has an important opportunity cost. It is preferable to focus on enhancing providers’ ability to respond adequately to those who do disclose violence, show signs and symptoms associated with violence, or are suffering from severe forms of abuse. A minority of GDG members thought that the benefits of universal screening outweighed the disadvantages. Their reasons were: y It increases detection, without which intervention cannot take place (even though options for this are limited). y Screening programmes do not seem to harm individuals, and most women do not object to being asked. y Health-care providers are not necessarily familiar with the signs and symptoms of intimate partner violence and may only ask women who they think may be at risk, increasing the potential for stereotyping. y There is also a risk that if the enquiry is selective, it could mean that health-care providers will avoid asking if they feel uncomfortable (although this happens even when universal screening is the recommended approach). 2.1.3 Recommendations 2. ”universal screening” or “routine enquiry” (i.e. asking women in all health-care encounters) should not be implemented. Quality of evidence: Low–moderate Strength of recommendation: Conditional Remarks: (a) There is strong evidence of an association between intimate partner violence and mental health disorders among women. Women with mental health symptoms or disorders (depression, anxiety, PTSD, self-harm/suicide attempts) could be asked about intimate partner violence as part of good clinical practice, particularly as this may affect their treatment and care. (b) Intimate partner violence may affect disclosure of HIV status or jeopardize the safety of women who disclose, as well as their ability to implement risk-reduction strategies. Asking women about intimate partner violence could therefore be 19 considered in the context of HIV testing and counselling, although further research to evaluate this is needed. (c) Antenatal care is an opportunity to enquire routinely about intimate partner violence, because of the dual vulnerability of pregnancy. There is some limited evidence from high-income settings to suggest that advocacy and empowerment interventions (e.g. multiple sessions of structured counselling) following identification through routine enquiry in antenatal care, may result in improved health outcomes for women, and there is also the possibility for follow-up during antenatal care. However, certain things need to be in place before this can be done (see Minimum requirements). 3 Health-care providers should ask about exposure to intimate partner violence when assessing conditions that may be caused or complicated by intimate partner violence (see Box 1, examples of clinical conditions associated with intimate partner violence), in order to improve diagnosis/identification and subsequent care (see recommendation 30). Quality of evidence: Indirect evidence Strength of recommendation: Strong Remarks: (a) A minimum condition for health-care providers to ask women about violence is that it is safe to do so (i.e. the partner is not present); they must be trained on the correct way to ask and on how to respond to women who disclose violence (see Minimum requirements). This should at least include first-line support for intimate partner violence (see recommendation 1). (b) Providers need to be aware and knowl- edgeable about resources available to refer women to when asking about intimate partner violence. 4 Written information on intimate partner violence should be available in health- care settings in the form of posters, and pamphlets or leaflets made available in private areas such as women’s washrooms (with appropriate warnings about taking them home if an abusive partner is there). Quality of evidence: No relevant evidence was identified Strength of recommendation: Conditional 2.2 Care for survivors of intimate partner violence Evidence was reviewed for the question: “What effects do health-care provider-initiated interventions have for women survivors of intimate partner violence?” Eight new studies published since the WHO systematic review were identified, as well as an additional publication (Kiely et al., 2010) of a new outcome from a previously reviewed study. evidence and recom m endations Box 1 Examples of clinical conditions associated with intimate partner violencea • symptoms of depression, anxiety, Ptsd, sleep disorders • suicidality or self-harm • Alcohol and other substance use • unexplained chronic gastrointestinal symptoms • unexplained reproductive symptoms, including pelvic pain, sexual dysfunction • Adverse reproductive outcomes, including multiple unintended pregnancies and/or terminations, delayed pregnancy care, adverse birth outcomes • unexplained genitourinary symptoms, including frequent bladder or kidney infections or other • Repeated vaginal bleeding and sexually transmitted infections • Chronic pain (unexplained) • traumatic injury, particularly if repeated and with vague or implausible explanations • Problems with the central nervous system – headaches, cognitive problems, hearing loss • Repeated health consultations with no clear diagnosis • Intrusive partner or husband in consultations a Adapted from Black MC. Intimate partner violence and adverse health consequences: implications for clinicians. American Journal of Lifestyle Medicine, 2011, 5:428–439. Minimum requirements for asking about partner violence • A protocol/standard operating procedure • training on how to ask, minimum response or beyond • Private setting • Confidentiality ensured • system for referral in place 20 R es po nd in g to in ti m at e pa rt ne r vi ol en ce a nd s ex ua l v io le nc e ag ai ns t w om en : W H O c lin ic al a nd p ol ic y gu id el in es The evidence for addressing the effectiveness of clinical interventions came from these new studies, as well as 14 prior studies that met the inclusion criteria from three previous systematic reviews (Sadowski and Casteel, 2010; Ramsay et al., 2006; and unpublished WHO 2009 update of Ramsay et al., 2006). The evidence for the interventions in the following categories is summarized below: y Psychological/mental health interventions y advocacy/empowerment interventions (see Glossary for context-specific definitions) y mother–child interventions y other interventions (expressive writing and yogic breathing). The 22 studies were all controlled trials; the majority were conducted in high-income countries: Australia (1), Hong Kong (3) and the USA (17), and one in a middle-income country: Peru. The settings varied and included community, health care, shelter/refuge or a hybrid of health-care and non-health-care settings. Challenges in interpreting studies of clinical interventions for intimate partner violence included lack of detail and the overlap between psychological and advocacy/ empowerment interventions, in so far as the former often have components of non- psychological support and the latter may include psychological support such as counselling. In addition, in many studies, the interventions were not described in enough detail to distinguish between formal psychological interventions and psychological support. The 20 studies of advocacy/empowerment and psychological interventions had both methodological strengths and limitations. The quality of evidence ranged from low (13) to moderate (7). All were randomized controlled trials using standardized assessment instruments and outcomes rated as “important” or “critically important”. The limitations included the lack of blinding of the randomization process or outcome assessment, high attrition rate of the sample, and, frequently, very small sample size, which rendered the study underpowered. The heterogeneity of the studies precluded data pooling of underpowered studies and meta- analysis. Since the last systematic review, the field has been active and has expanded the body of evidence considerably. Also, the newer studies have been conducted in health-care settings, demonstrating the feasibility of studying intimate partner violence in this setting, presumably gaining increased support from the health sector in the process. 2.2.1 Psychological/mental health interventions evidence summary There were five studies that evaluated this type of intervention (Kubany et al., 2004; Gilbert et al., 2006; Lieberman et al., 2006; Kiely et al., 2010; Zlotnick et al., 2011). In a few of these, the intervention was tailored for women who had experienced intimate partner violence, and contained elements of advocacy or empowerment. As it was not possible to tease the components apart, their findings contribute to the body of evidence in both the advocacy/empowerment and psychological intervention categories. These studies show that some form of individual cognitive behavioural therapy (CBT) interventions for women who have experienced intimate partner violence may reduce PTSD and depression (during pregnancy), compared with no intervention, with one study reporting better birth outcomes. However, there is no evidence to suggest these interventions have a beneficial effect on quality of life as measured in the studies. From a previous systematic review, nine controlled studies of group psychological interventions were identified, including four randomized controlled trials (Wingood, Gilbert, Laverde, Melendez), one case control (Arinero), and four parallel group studies (Cox, Limandri, Rinfert-Raynor, Kim). They included studies based in Colombia and Korea and evaluated highly heterogeneous, psychologically based interventions and outcomes. Although the majority reported some positive outcomes, the quality of the overall study design and conduct was poor. from evidence to recommendations For individual psychological interventions, CBT interventions are recommended for women who are no longer experiencing violence but are suffering from PTSD. The evidence for this specific population is low quality, but comes supported by a much larger body of evidence for CBT that is of moderate quality. There is insufficient evidence to recommend CBT for women who are still experiencing intimate partner violence. There was insufficient evidence to recommend a group psychological intervention for women who have experienced intimate partner violence. However, the GDG wished to remind health-care providers that women with diagnosed mental health disorders who suffered intimate partner violence should receive mental health care as advised in the WHO Mental Health Gap Action Programme (mhGAP) guidelines (WHO, 2010), provided 21 by professionals with an understanding of the impact and management of violence against women (Howard et al., 2010). There is a substantial existing body of literature on the treatment of a range of mental disorders, including depression and PTSD (Bisson et al., 2007). WHO already has guidelines on treatment of depression, psychosis and alcohol use disorders, among other conditions (WHO, 2010; Dua et al., 2011). WHO is currently working on mhGAP guidelines and clinical protocols for acute stress, bereavement and PTSD. The WHO mhGAP Guidelines Development Group has thus far approved the recommendations shown in Box 2 that are potentially relevant to victims/survivors of intimate partner violence. Recommendations 5 Women with a pre-existing diagnosed or partner violence-related mental disorder (such as depression, or alcohol use disorder) who are experiencing intimate partner violence should receive mental health care for the disorder in accordance with WHO mhgAP intervention guidelines (WHO, 2010), delivered by health-care professionals with a good understanding of violence against women. Quality of evidence: Indirect evidence; variable (varies with intervention, see http://www.who. int/mental_health/mhgap/evidence/en) Strength of recommendation: Strong evidence and recom m endations Box 2 Abridged recommendations for depression (DEP 1–6) and other significant emotional or medically unexplained complaints (OTH 1–7) Role of antidepressants and benzodiazepines deP 1. Antidepressants should not be considered for the initial treatment of adults with mild depressive episode. tricyclic antidepressants or fluoxetine should be considered in adults with moderate to severe depressive episode/disorder. OtH 2. neither antidepressants nor benzodiazepines should be used for the initial treatment of individuals with complaints of depressive symptoms in the absence of current/prior depressive episode/disorder. duration of antidepressant treatment deP 2. Antidepressant treatment should not be stopped before 9–12 months after recovery. Brief, structured, psychological treatment deP 3. Interpersonal therapy and cognitive behavioural therapy (CBt) (including behavioural activation, deP 4), and problem-solving treatment should be considered as psychological treatment of depressive episode/disorder in non-specialized health-care settings if there are sufficient human resources (e.g. supervised community health workers). In moderate and severe depression, problem-solving treatment should be considered as adjunct treatment. OtH 3. A problem-solving approach should be considered in people with depressive symptoms (in the absence of depressive episode/ disorder) who are in distress or have some degree of impaired functioning. OtH 1. Psychological treatment based on CBt principles should be considered in repeat adult help seekers with medically unexplained somatic complaints who are in substantial distress and who do not meet criteria for depressive episode/disorder. Relaxation training and physical activity deP 5, deP 6. Relaxation training and advice on physical activity may be considered as treatment of adults with depressive episode/ disorder. In moderate and severe depression, these interventions should be considered as adjunct treatment. Psychological support after recent traumatic event OtH 4. Psychological debriefing should not be used for recent traumatic event to reduce the risk of post-traumatic stress, anxiety, or depressive symptoms. OtH 5. Providing access to support based on the principles of psychological first aid should be considered for people in acute distress exposed recently to a traumatic event. graded self-exposure based on CBt principles in adults with post- traumatic stress disorder (Ptsd) symptoms OtH 6. If it is possible to continue to follow up with the patient, graded self-exposure based on the principles of CBt should be considered in adults with Ptsd symptoms. Psychological treatment based on CBt principles in people concerned about prior panic attacks OtH7. Psychological treatment based on CBt principles should be considered as treatment of people concerned about prior panic attacks. Source: Dua et al, 2011. 22 R es po nd in g to in ti m at e pa rt ne r vi ol en ce a nd s ex ua l v io le nc e ag ai ns t w om en : W H O c lin ic al a nd p ol ic y gu id el in es Remark: (a) Use of psychotropic medications in women who are either pregnant or breastfeeding requires specialist knowledge and is best provided in consultation with a specialist where available. For details on management of mental health issues in these two groups please see the mhGAP guidelines (WHO, 2010). 6 Cognitive behavioural therapy (CBT) or eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) (see Glossary) interventions, delivered by health-care professionals with a good understanding of violence against women, are recommended for women who are no longer experiencing violence but are suffering from PTSD. Quality of evidence: Low–moderate Strength of recommendation: Strong 2.2.2 Advocacy/empowerment interventions evidence summary Fifteen studies of interventions defined as advocacy or empowerment were identified (McFarlane et al., 2000, 2006; Sullivan et al., 2002; Constantino et al., 2005; Tiwari et al., 2005, 2010a, 2010b; Gillum et al., 2009; Cripe et al., 2010; Bair-Merrit et al., 2010; Kiely et al., 2010; Humphreys et al., 2011; Taft et al., 2011; Miller,). These interventions included multiple components such as linking women to services, empowering women, educating women on parenting, and safety behaviours. The implementation of the interventions was heterogeneous in terms of who delivered the services (lay to professional) and setting (i.e. home, community, telephone and health- care setting). There is evidence that intimate partner violence advocacy/empowerment interventions may reduce recurrence of intimate partner violence for some women, but there is insufficient evidence of an impact on quality of life or mental health outcomes. The strongest evidence came from three advocacy trials conducted in Hong Kong, which implemented similar empowerment-based interventions of brief duration to three (relatively small) samples of women – antenatal, community health centre based, and shelter based.1 Of these three studies, the two evaluating the intervention in health-care settings reported benefit in some health and abuse outcomes. There remains uncertainty about the intensity required for advocacy/empowerment to have an effect outside of antenatal settings. There are two important caveats, particularly in the context of developing an evidence base for international guidelines for health-care services. First, the strongest evidence for individual advo- cacy or support comes from trials of women in shelters, refuges, or safe houses with no direct connection to health-care settings, although there is more recent evidence from small-sample studies in antenatal care settings. Secondly, the evidence is based on studies in high-income countries, so other considerations need to be taken on board before making an extrapolation to the majority of the world’s population. Two studies investigated harm or distress caused by the topics of discussion, or breaches in confidentiality (McFarlane et al., 2006; Tiwari et al., 2005), and found none. from evidence to recommendations After reviewing the evidence, the GDG thought there was some uncertainty about (i) the effectiveness of advocacy for quality of life and mental health outcomes, and (ii) extrapolation of benefit to women not residing in shelters, or women who are not pregnant. A vote was taken on recommendation 8 and the caveats were represented in the remarks. Recommendations 7 Women who have spent at least one night in a shelter, refuge, or safe house should be offered a structured programme of advocacy, support, and/or empowerment (see glossary). Quality of evidence: Low Strength of recommendation: Conditional Remarks (a) The extent to which this may apply to women leaving the household in situations where shelters do not exist is not clear. (b) This may be considered for women disclosing intimate partner violence to health-care providers, although the extent to which this may apply in circumstances outside of shelters is not clear and should be researched further. (c) In populations where the prevalence of intimate partner violence is high, priority should be given to women experiencing the most severe abuse. (The GDG did not agree whether this should extend to severe psychological abuse.) 1 The strength of the evidence is labeled as “indirect evidence” when no direct evidence was identified for this population and the recommendation was therefore based on evidence extrapolated from another appropriate population. 23 (d) Interventions should be delivered by trained health-care or social care providers or trained lay mentors, tailored to the woman’s personal circumstances and designed to combine emotional support and empowerment with access to community resources. 8 Pregnant women who disclose intimate partner violence should be offered brief to medium-duration empowerment counselling (up to 12 sessions) and advocacy/support, including a safety component, offered by trained service providers where health systems can support this. the extent to which this may apply to settings outside of antenatal care, or its feasibility in low- or middle-income countries is uncertain. Quality of evidence: Low Strength of recommendation: Conditional Remarks (a) Information about exposure to violence should be recorded unless the woman declines, and this should always be conducted in a discreet manner (i.e. not with labels or noticeable markings that can be stigmatizing for women, especially when health-care professionals label them as “battered”). Women may not wish to have information recorded in their clinical history files, in the fear that their partner may find out. This concern will need to be balanced against the need to ensure adequate forensic evidence in circumstances where women decide to pursue a legal case. (b) A woman should be helped to develop a plan to improve her safety and that of her children, where relevant. (c) Attention should be paid to self-care for providers, including the potential for vicarious trauma (see Glossary). 2.2.3 mother–child interventions evidence summary Four studies were identified that evaluated mother–child interventions (Jouriles et al., 2001; Sullivan, 2002; Lieberman et al., 2005, 2006). Three randomized controlled trials (one involving follow-up of an earlier trial) of intensive interventions (at least 20 sessions) focusing on the mother–child dyad, found improvements in either the children’s behaviour problems (Jouriles et al., 2001; Lieberman et al., 2005, 2006), their sense of competence and self-worth (Sullivan, 2002) and/or traumatic stress symptoms in children (Lieberman et al., 2005, 2006). One intervention showed reduction in some, but not other maternal post-traumatic stress symptoms (Lieberman et al., 2005, 2006). Of the two studies that considered maternal distress related to general psychiatric symptoms, one showed benefits (Sullivan et al., 2002) while the other showed no effect (Jouriles et al., 2009). A randomized controlled trial of community-provided trauma-focused CBT (TF-CBT; Cohen, 2011), with sessions provided to children and parents that focused exclusively on child outcomes, showed improvements in children’s intimate partner violence-related PTSD and anxiety. This lends further support to the evidence for effectiveness of psychotherapeutic mother– child interventions, but specifically within the context of high-income countries. from evidence to recommendations The GDG judged the evidence for specific intensive mother–child dyad interventions was sufficiently strong to recommend this intervention, although the applicability of this to low-income settings is uncertain. Recommendation 9 Where children are exposed to intimate partner violence, a psychotherapeutic intervention, including sessions where they are with, and sessions where they are without their mother, should be offered, although the extent to which this would apply in low- and middle-income settings is unclear. Quality of evidence: Moderate Strength of recommendation: Conditional Remark (a) The cost of intensive psychotherapeutic interventions focusing on the mother–child dyad makes it challenging to implement them in resource-poor settings. (b) The lack of providers trained to provide this type of interventions also poses challenges in resource-poor settings. 2.2.4 Other interventions Studies evaluating expressive writing (Koopman et al., 2005) and yogic breathing (Franzblau et al., 2008) were reviewed. Both were community based without linkage to health-care services and were poor quality studies. The GDG did not regard the evidence as strong enough to make any recommendations. Figure 1 summarizes the care pathway for intimate partner violence and should help guide providers in their response to women survivors of intimate partner violence. evidence and recom m endations 24 R es po nd in g to in ti m at e pa rt ne r vi ol en ce a nd s ex ua l v io le nc e ag ai ns t w om en : W H O c lin ic al a nd p ol ic y gu id el in es F ig u re 1 . C ar e p at hw ay f o r in ti m at e p ar tn er v io le n ce ( IP V = in ti m at e p ar tn er v io le n ce ) B ox B – f ir st -l in e su pp or t W om en w ho d is cl os e an y fo rm o f v io le nc e by a n in tim at e pa rt ne r (o r ot he r fa m ily m em be r) o r se xu al a ss au lt by a ny p er pe tr at or s ho ul d be o ffe re d im m ed ia te su pp or t. T hi s in cl ud es : • e ns ur in g co ns ul ta ti on is c on du ct ed in p ri va te • e ns ur in g co nfi de nt ia lit y, w hi le in fo rm in g w om en o f t he li m it s of c on fid en ti al it y (e .g . w he n th er e is m an da to ry r ep or ti ng ) • b ei ng n on -j ud ge m en ta l, su pp or ti ve a nd v al id at in g w ha t th e w om an is s ay in g • p ro vi di ng p ra ct ic al c ar e an d su pp or t th at r es po nd s to h er c on ce rn s, b ut d oe s no t in tr ud e • a sk in g ab ou t he r hi st or y of v io le nc e, li st en in g ca re fu lly , b ut n ot p re ss ur in g he r to t al k (c ar e sh ou ld b e ta ke n w it h th e us e of in te rp re te rs fo r se ns it iv e to pi cs ) • h el pi ng h er a cc es s in fo rm at io n ab ou t re so ur ce s, in cl ud in g le ga l a nd o th er se rv ic es t ha t sh e m ig ht t hi nk h el pf ul • a ss is ti ng h er t o in cr ea se s af et y fo r he rs el f a nd h er c hi ld re n, w he re n ee de d • pr ov id in g or m ob ili zi ng s oc ia l s up po rt . If he al th -c ar e pr ov id er s ar e un ab le t o pr ov id e fir st -li ne s up po rt , t he y sh ou ld en su re t ha t so m eo ne e ls e (w ith in t he ir he al th -c ar e se tt in g or a no th er t ha t is ea si ly ac ce ss ib le ) is im m ed ia te ly a va ila bl e to d o so . Id en ti fic at io n IP V d isc lo se d? Pr ov id e in fo rm at io n on IP V in p ri va te a re as n O O ffe r fir st -li ne s up po rt a t a m in im um (s ee B ox B ) n G iv e in fo rm at io n on s er vi ce s if av ai la bl e. n D o no t pr es su re t o di sc lo se . n O ffe r in fo rm at io n on IP V im pa ct o n he al th a nd c hi ld re n. n O ffe r fo llo w -u p ap po in tm en t. A re t he re c lin ic al sy m pt om s of IP V o r co nc er ns a bo ut IP V ? (S ee B ox A ) W he re c hi ld re n ar e ex po se d to IP V a t ho m e, a p sy ch ot he ra pe ut ic in te rv en tio n, in cl ud in g se ss io ns w he re t he y ar e w ith , a nd s es si on s w he re t he y ar e w ith ou t th ei r m ot he r, sh ou ld b e of fe re d. T he e xt en t to w hi ch t hi s w ou ld a pp ly in lo w - an d m id dl e- in co m e se tt in gs is u nc le ar . IP v A dv oc ac y n W om en w ho h av e sp en t at le as t on e ni gh t in a s he lte r, re fu ge o r sa fe h ou se sh ou ld b e of fe re d a st ru ct ur ed p ro gr am m e of a dv oc ac y, su pp or t an d/ or em po w er m en t. ( T hi s m ay b e co ns id er ed fo r w om en d is cl os in g IP V t o he al th - ca re p ro vi de rs , a lth ou gh t he e xt en t to w hi ch t hi s m ay a pp ly o ut si de o f sh el te rs is no t cl ea r.) n P re gn an t w om en w ho d is cl os e in tim at e pa rt ne r vi ol en ce s ho ul d be o ffe re d br ie f t o m ed iu m -d ur at io n em po w er m en t co un se lli ng ( up t o 12 s es si on s) a nd ad vo ca cy /s up po rt , i nc lu di ng a s af et y co m po ne nt , o ffe re d by t ra in ed s er vi ce pr ov id er s w he re h ea lth -c ar e sy st em s ca n su pp or t th is . T he e xt en t to w hi ch t hi s m ay a pp ly t o se tt in gs o ut si de o f a nt en at al c ar e, o r its fe as ib ili ty in lo w - or m id dl e- in co m e co un tr ie s, is un ce rt ai n.y es y es R ef er fo r ap pr op ri at e tr ea tm en t Ps yc ho lo gi ca l t he ra py n W om en w ith a p re -e xi st in g di ag no se d or IP V -r el at ed m en ta l d is or de r (s uc h as d ep re ss iv e di so rd er o r al co ho l u se d is or de r) w ho a re ex pe ri en ci ng IP V s ho ul d re ce iv e m en ta l h ea lth c ar e fo r th e di so rd er ( in a cc or da nc e w ith t he W H O M en ta l H ea lth G ap A ct io n Pr og ra m m e (m hG A P) in te rv en tio n gu id e, 2 01 0) , d el iv er ed b y he al th -c ar e pr of es si on al s w ith a g oo d un de rs ta nd in g of v io le nc e ag ai ns t w om en . n C og ni tiv e be ha vi ou ra l t he ra py ( C BT ) or e ye m ov em en t de se ns iti za tio n an d re pr oc es si ng ( EM D R ) in te rv en tio ns , d el iv er ed b y he al th -c ar e pr of es si on al s w ith a g oo d un de rs ta nd in g of v io le nc e ag ai ns t w om en , a re r ec om m en de d fo r w om en w ho a re n o lo ng er e xp er ie nc in g vi ol en ce b ut ar e su ffe ri ng fr om p os t- tr au m at ic s tr es s di so rd er ( PT SD ). n O B ox A – C lin ic al c on di ti on s as so ci at ed w it h in ti m at e pa rt ne r vi ol en ce • sy m pt om s of d ep re ss io n, a nx ie ty , P t sd , s le ep d is or de rs • s ui ci da lit y or s el f- ha rm • A lc oh ol a nd o th er s ub st an ce u se • C hr on ic p ai n (u ne xp la in ed ) • u ne xp la in ed c hr on ic g as tr oi nt es ti na l s ym pt om s • u ne xp la in ed g en it ou ri na ry s ym pt om s, in cl ud in g fr eq ue nt b la dd er o r ki dn ey in fe ct io ns o r ot he r • A dv er se r ep ro du ct iv e ou tc om es , i nc lu di ng m ul ti pl e un in te nd ed p re gn an ci es an d/ or t er m in at io ns , d el ay ed p re gn an cy c ar e, a dv er se b ir th o ut co m es • u ne xp la in ed r ep ro du ct iv e sy m pt om s, in cl ud in g pe lv ic p ai n, s ex ua l d ys fu nc ti on • R ep ea te d va gi na l b le ed in g an d se xu al ly t ra ns m it te d in fe ct io ns ( st Is ) • t ra um at ic in ju ry , p ar ti cu la rl y if re pe at ed a nd w it h va gu e or im pl au si bl e ex pl an at io ns • P ro bl em s w it h th e ce nt ra l n er vo us s ys te m – h ea da ch es , c og ni ti ve p ro bl em s, he ar in g lo ss • R ep ea te d he al th c on su lt at io ns w it h no c le ar d ia gn os is • In tr us iv e pa rt ne r or h us ba nd in c on su lt at io ns 25 3. Clinical care for survivors of sexual assault Sexual assault is a potentially traumatic experience that may have a variety of negative consequences on women’s mental, physical, sexual and reproductive health, meaning they may require acute and, at times, long-term care, particularly mental health care. In certain situations such as where there is a breakdown of law and order, armed conflict and post- conflict, or displacement, sexual violence may be exacerbated. In prisons, mental health facilities and other settings where people are institutionalized, sexual violence also appears to be more prevalent. The gathering of forensic information is not covered by these guidelines, but is a critical element of post-rape care for those women who may want to pursue legal action. Please refer to the WHO Guidelines for medico-legal care for victims of sexual violence (2003) and the WHO/UNHCR Guidance on clinical management of rape guidelines (2004) and e-learning programme (2009) for further information on this. 3.1 Interventions during the first 5 days after the assault 3.1.1 first-line support Recommendations 10 Offer first-line support to women survivors of sexual assault by any perpetrator (see also recommendation 1), which includes: y providing practical care and support, which responds to her concerns, but does not intrude on her autonomy y listening without pressuring her to respond or disclose information y offering comfort and help to alleviate or reduce her anxiety y offering information and helping her to connect to services and social supports. Quality of evidence: Indirect evidence was identified1 Strength of recommendation: Strong 11 take a complete history, recording events to determine what interventions are appropriate, and conduct a complete physical examination (head-to-toe including genitalia).2 the history should include: y the time since assault and type of assault y risk of pregnancy y risk of HIv and other stIs y mental health status. Quality of evidence: Indirect evidence was identified (WHO, 2002; WHO/UNHCR/ UNFPA, 2009) Strength of recommendation: Strong 3.1.2 emergency contraception Sexual assault may place women of reproductive age at risk of unwanted pregnancy. Although little research exists documenting the likelihood of pregnancy as a result of sexual assault, research conducted in the USA (namely, the National Women’s Study) estimated a rape-induced pregnancy rate of 5% per rape of women of reproductive age (Holmes, 1996). Rape-induced pregnancy may be even more common among women who are sexually assaulted by intimate partners, with one small study finding that 20% out of 100 women sexually assaulted by intimate partners reported becoming pregnant as a result of this violence (McFarlane et al., 2005). Analysis of data from the WHO multi-country study on women’s health and domestic violence against women shows that intimate partner violence is significantly associated with unwanted pregnancy and abortions (Pallitto et al., 2013). evidence summary A search of the scientific literature did not identify any research studies that focused on the effects of emergency contraception used by survivors of sexual assault. Given the absence of evidence for this particular PICOT question, and since there is no reason to believe that the effects of emergency contraception would differ in women who have been sexually assaulted compared to non- assaulted populations, four sets of evidence- based guidelines concerning emergency contraception for general populations of women were reviewed to help inform the recommendations, including those of: y Selected practice recommendations for contraceptive use (WHO, 2004) y Guidelines for the management of female survivors of sexual assault. Report of the International Federation of Gynaecology evidence and recom m endations 1 See WHO, 2011. 2 See WHO, 2003; WHO/UNHCR, 2004 and WHO/UNHCR/UNFPA, 2009. 26 R es po nd in g to in ti m at e pa rt ne r vi ol en ce a nd s ex ua l v io le nc e ag ai ns t w om en : W H O c lin ic al a nd p ol ic y gu id el in es and Obstetrics (FIGO) Working Group on Sexual Violence/HIV (Jina et al., 2010) y Emergency contraception (American College of Obstetricians and Gynaecologists, 2010) y Interventions for emergency contraception (Cheng et al., 2008), a Cochrane Collaboration systematic review. Comparison of these four guidelines, in terms of recommended drug regimens, shows that all groups except for Cheng and colleagues (2008) suggest that progestogen-only emergency contraceptive pills are the first choice of a drug regimen, with combined oestrogen– progestogen pills the secondary choice. By contrast, Cheng and colleagues (2008) recommend mifepristone as the first choice, followed by progestogen-only emergency contraceptive pills, and then a combined course of oestrogen–progestogen pills. It should, however, be noted that mifepristone in the dosage needed for emergency contraception is available in only four countries and is not recommended by WHO. All four groups agree that copper-bearing intrauterine devices (IUDs) may also be used as emergency contraception if not contraindicated. All four groups also agree that, if used, emergency contraception pills should be initiated as soon as possible after the unprotected sexual intercourse (or rape), to maximize effectiveness, with Cheng and colleagues (2008) specifying that this should occur within the first 24 hours. All groups also agree that these drugs may be initiated up to 5 days after the unprotected sexual intercourse (or rape), even though their effectiveness decreases with time. Two groups (the American College of Obstetricians and Gynecologists and the FIGO Working Group on Sexual Violence/ HIV) recommend that anti-emetics be used to prevent nausea when using a combined oestrogen–progestogen regimen as emergency contraception. By contrast, WHO (2004) recommends that anti-emetics should not be used routinely; instead, they recommend that this decision be based on clinical judgment and availability. Cheng and colleagues (2008) did not make a specific recommendation on anti-emetics, although they did find that the combined oestrogen–progestogen regimen was commonly associated with the side-effects of nausea and vomiting. In addition, information from recent randomized controlled trials of uliprisal acetate was reviewed (including studies by Creinin et al., 2006; Glasier, 2010). These studies suggest that ulipristal acetate is as effective as (and possibly more effective than) levonorgestrel in pregnancy prevention when taken close to ovulation, with somewhat similar side-effects. from evidence to recommendations The GDG accepted that guidance on emergency contraception for the general population would apply to women who had been sexually assaulted, and made recommendations accordingly, based on the review of the guidelines presented above. The FIGO and the American College of Obstetricians and Gynecologists classified the strength of their evidence and recommendations, but used different systems to do so.1 The Cochrane review (Cheng et al, 2008) did not classify the strength of evidence. The strength of evidence in the following recommendations is based on the best assessment of the evidence provided in the guidelines reviewed. Recommendations 12 Offer emergency contraception to survivors of sexual assault presenting within 5 days of sexual assault, ideally as soon as possible after the exposure, to maximize effectiveness. Quality of evidence: Moderate Strength of recommendation: Strong Remarks (a) If used, emergency contraception should be initiated as soon as possible after the rape, as it is more effective if given within 3 days, although it can be given up to 5 days (120 hours). 13 Health-care providers should offer levonorgestrel, if available. A single dose of 1.5 mg is recommended, since it is as effective as two doses of 0.75 mg given 12–24 hours apart. y If levonorgestrel is nOt available, the combined oestrogen–progestogen regimen may be offered, along with anti-emetics if available. y If oral emergency contraception is not available and it is feasible, copper- bearing intrauterine devices (Iuds) may be offered to women seeking on-going pregnancy prevention. taking into 1 The FIGO guidelines used the Canadian Task Force on Preventive Health Care approach and classified this evidence and recommendation as I-A, denoting evidence from at least one properly controlled randomized controlled trial, so they felt there is good evidence to recommend clinical preventive action. The American College of Obstetricians and Gynecologists used the US Preventive Services Task Force approach and classified this as Level B, a recommendation based on limited or inconsistent scientific evidence. 27 account the risk of stIs, the Iud may be inserted up to 5 days after sexual assault for those who are medically eligible (see WHO medical eligibility criteria, 2010). Quality of evidence: Moderate Strength of recommendation: Strong Remarks (a) The GDG discussed some of the contraindications and side-effects of the drugs. Emergency contraceptive pills on the market are extremely safe and well tolerated and meet the criteria for over- the-counter provision. (b) Ulipristal acetate is a relatively new drug that appears to be as effective as, or more effective than, levonorgestrol. While the side-effect profile seems similar to that of levonorgestrol, it is not yet included in the WHO essential medicines list (WHO, 2011), although further evidence may change this. Levonorgestrel remains cheaper and is relatively widely available. (c) The higher risk of STIs following rape should be considered if using a copper- bearing IUD. IUDs are an effective method of emergency contraception and should be made available to women seeking emergency contraception. (d) A pregnancy test is not required, but if one was done and the result was positive, emergency contraception would not be necessary or effective. 14 If a woman presents after the time required for emergency contraception (5 days), emergency contraception fails, or the woman is pregnant as a result of rape, she should be offered safe abortion, in accordance with national law. Quality of evidence: No relevant evidence was identified Strength of recommendation: Strong Remarks (a) Where abortion is not permitted, other options such as adoption should be explored with the survivor. 3.1.3 HIv post-exposure prophylaxis: treatment and adherence Sexual assault may be associated with the transmission of HIV. While the rate of sexual transmission of HIV is low (Boily et al., 2009), it is difficult to establish risk and there are several characteristics of sexual assaults (potential for tears, multiple perpetrators) that can affect this risk. Therefore, particularly in high-prevalence settings, there are strong ethical arguments to support the provision of post-exposure prophylaxis (PEP) for HIV infection. evidence summary: treatment A search of the scientific literature did not identify any studies that examined the effects of HIV PEP for survivors of sexual assault that met all of the criteria specified in the PICOT question; however, four studies (Wiebe et al, 2000; Drezett, 2002; Garcia et al., 2005; Roland et al., 2012) were identified that focused on the effects of HIV PEP among survivors of sexual assault, even though they did not meet all the PICOT criteria. These studies were reviewed to shed some light on this important topic. Two of the four studies used prospective double cohort follow-up study designs to compare HIV seroconversion among survivors of sexual assault who were prescribed HIV PEP, with survivors of sexual assault who were not prescribed HIV PEP (Drezett, 2002; Garcia et al., 2005). The other two studies (Wiebe et al., 2000; Roland et al., 2012) used prospective cohort follow-up study designs to examine seroconversion among survivors of sexual assault who all were prescribed HIV PEP (these studies did not include a comparison group). Each of these studies had important methodological limitations, such as lack of a comparison group, small sample sizes, and low follow-up rates. In addition, three of the studies (Wiebe et al., 2000; Garcia et al., 2005; Roland et al., 2012) included men, with no subgroup analysis that reported exclusively on the findings from women; an analysis of interest for this WHO review focused on female survivors of sexual assault. In addition, the research was conducted in only three countries: Brazil, Canada and South Africa, which limits the generalizability of the findings. Results showed that only one of the two prospective double cohort follow-up studies found that, when compared to no HIV PEP (Drezett, 2002), HIV PEP reduced the probability of HIV seroconversion. In the two prospective cohort follow-up studies, seroconversion rates ranged from 0% to 3.7% (Wiebe et al., 2000; Roland et al., 2012). from evidence to recommendations: treatment Since research on HIV PEP for survivors of sexual assault is limited, and as it is extremely unlikely that clinical trial studies will be undertaken on this issue (because of ethical and logistical reasons), recommendations need evidence and recom m endations 28 R es po nd in g to in ti m at e pa rt ne r vi ol en ce a nd s ex ua l v io le nc e ag ai ns t w om en : W H O c lin ic al a nd p ol ic y gu id el in es to be established by extrapolating the findings from other research, including animal studies and research on people other than survivors of sexual assault. For example, there is evidence from a case-control study that a short course of antiretroviral therapy effectively reduces HIV transmission following needle-stick exposure (Cardo et al, 1997). Thus, the recommendations developed for these guidelines considered other relevant guidelines concerning this topic (CDC 2010; Jina R et al., 2010; WHO 2008). The GDG discussed the generalizability of the evidence in all situations. Many women do not complete the 28 days of HIV PEP treatment required for it to be effective. This may be due to the side-effects of taking some of the drugs, and also related to the emotional consequences of the sexual assault. In addition, there are resource and logistic implications of providing HIV PEP. Taking this into consideration, the GDG questioned whether HIV PEP should be used routinely in locations where the prevalence of HIV is predicted to be low. There was a suggestion that health systems may wish to set a prevalence cut-off point, below which HIV PEP is not routinely offered. Additionally, in some circumstances, the risk of the individual perpetrator infecting the woman is low. It was therefore agreed that, particularly in low-prevalence settings, the risk should be considered in consultation with the woman before HIV PEP is offered. evidence summary: adherence A search of the scientific literature did not find any studies that examined the effectiveness of interventions aimed at enhancing sexual assault survivors’ adherence to HIV PEP, and that met all of the criteria specified in the PICOT question. However, one study was identified (Abrahams et al., 2010) that did examine this topic, even though it did not meet all the PICOT criteria (i.e. the study population included female children who were sexually assaulted, as well as adult women who were sexually assaulted, with no subgroup analyses conducted exclusively on the adult survivors). This study was reviewed to shed some light on this important topic. Abrahams and colleagues (2010) examined whether psychosocial support via telephone would enhance adherence to HIV PEP. The study population included female child and adult survivors of sexual assault who were HIV negative when they presented at four sexual assault services in an urban and a rural site in South Africa. Participants were randomly allocated to receive a leaflet including an adherence diary, or the aforementioned plus psychosocial support by telephone. Adherence to HIV PEP was assessed during an interview that occurred 1–5 days after the 28-day period (the time during which the patients were supposed to take the HIV PEP). Although this study used a strong research design to address the question, it also had sev- eral methodological limitations. One important limitation is that for nearly one third of partici- pants the assessment of the primary outcome of interest (adherence to HIV PEP) was based on patients’ reports of the amount of medica- tion they did and did not take, a potentially unreliable measure, despite all study partici- pants being provided with a diary to record when they took their medication. In addition, there were no subgroup analyses that reported exclusively on the findings from the adult par- ticipants, an analysis of interest for this review. Results showed that the intervention was not found to be effective. There were similar levels of extremely poor adherence to HIV PEP in both the intervention and comparison groups. from evidence to recommendations: adherence Given that only one study was identified on this topic, and showed a negative outcome in that the intervention did not enhance adherence to HIV PEP, there is a lack of good research evidence on this topic on which to make recommendations. The view of the GDG was that, while adherence is an important issue to address in relation to HIV PEP, the current evidence did not show an effective approach to enhancing adherence. Recommendations 15 Consider offering HIv post-exposure prophylaxis (PeP) for women presenting within 72 hours of a sexual assault. use shared decision-making (see glossary) with the survivor to determine whether HIv PeP is appropriate (WHO, 2007). Quality of evidence: Very low, based on indirect evidence (see WHO/ILO [International Labour Organization], 2008) Strength of recommendation: Strong Remarks (a) PEP should be initiated as soon as possible after the assault, ideally within a few hours and no later than 72 hours after the exposure. (b) In low-prevalence settings, policies on offering routine HIV PEP will need to consider the local context, resources and opportunity and other costs of offering it. 29 16 discuss HIv risk to determine use of PeP with the survivor, including: y HIv prevalence in the geographic area y limitations of PeP1 y the HIv status and characteristics of the perpetrator if known y assault characteristics, including the number of perpetrators y side-effects of the antiretroviral drugs used in the PeP regimen y the likelihood of HIv transmission. Quality of evidence: Indirect evidence was identified (WHO, 2008) Strength of recommendation: Strong 17 If HIv PeP is used: y start the regimen as soon as possible and before 72 hours y provide HIv testing and counselling at the initial consultation y ensure patient follow-up at regular intervals y two-drug regimens (using a fixed-dose combination) are generally preferred over three-drug regimens, prioritizing drugs with fewer side effects y the choice of drug and regimens for HIv PeP should follow national guidance. Quality of evidence: Indirect evidence was identified (WHO, 2008) Strength of recommendation: Strong Remark (a) The choice of PEP drugs should be based on the country’s first-line antiretroviral regimen for HIV. 18 Adherence counselling should be an important element in PeP provision. Quality of evidence: Very low, based on indirect evidence Strength of recommendation: Strong Remark (a) Many female survivors of sexual assault provided with HIV PEP do not successfully complete the preventive regimen because HIV PEP results in physical side-effects such as nausea and vomiting, may trigger painful thoughts of the rape, and may be overtaken by other issues in the lives of survivors. Health-care providers should be aware that adherence is very difficult to attain and efforts should be made to ensure that it is maintained. As yet, no effective intervention to promote adherence has been identified. general remarks (a) It is important to determine the circumstances of the rape and whether HIV PEP is appropriate. The Joint WHO/ILO guidelines on post-exposure prophylaxis (PEP) to prevent HIV infection (WHO, 2007, p.52) recommend the following eligibility criteria for HIV PEP post-sexual assault: y rape (penetration) took place less than 72 hours ago y HIV status of perpetrator positive or unknown y exposed individual not known to be HIV infected (need to offer HIV testing at time of consultation) y defined risk of exposure, such as: y receptive vaginal or anal intercourse without a condom or with a condom that broke or slipped; or y contact between the perpetrator’s blood or ejaculation and mucous membrane or non-intact skin during the assault ; or y recipient of oral sex with ejaculation; or y the person who was sexually assaulted was drugged or otherwise unconscious at a time of the alleged assault and is uncertain about the nature of the potential exposure; or y the person was gang-raped. (b) HIV testing is recommended prior to giving PEP but should not preclude PEP being offered. However, people with HIV infection, should not be given PEP and should be linked to care and provided with antiretroviral therapy. (c) Health policy-makers should consider whether to include routine offer of HIV PEP in post-rape care, based on local prevalence, ethical and resource considerations. 3.1.4 Post-exposure prophylaxis for sexually transmitted infections evidence summary A search of the scientific literature did not identify any studies that examined the effects of STI PEP provided by health-care providers to women survivors of sexual assault. In light of the absence of evidence on this particular PICOT question, and since there is no reason to think that the effects of PEP for STIs would work differently in women who have been sexually assaulted compared to non-assaulted populations, health organizations/groups, including the Centers for evidence and recom m endations 1 In two cohort studies of HIV PEP, seroconversion rates ranged from 0% to 3.7%. 30 R es po nd in g to in ti m at e pa rt ne r vi ol en ce a nd s ex ua l v io le nc e ag ai ns t w om en : W H O c lin ic al a nd p ol ic y gu id el in es Disease Control and Prevention (CDC) (2010) and the FIGO Working Group on Sexual Violence and HIV (Jina et al., 2010), have based their recommendations concerning this topic on research evidence from other populations, expert opinion, or reports of expert committees. Therefore, these two recent sets of evidence-based guidelines concerning PEP for STIs were reviewed to help inform the recommendations. Comparison of the CDC and FIGO guidelines on this topic found them to be in general agreement. Both recommend that survivors of sexual assault be provided with prophylaxis/treatment for Chlamydia, gonorrhoea and Trichomonas; however, the FIGO guidelines also recommend prophylaxis/ treatment for syphilis. Both the CDC and FIGO guidelines recommend that survivors of sexual assault receive vaccination for hepatitis B; however, the CDC guidelines also specify that this should be hepatitis B vaccination without hepatitis B immune globulin. from evidence to recommendations Similar to the earlier section on emergency contraception, evidence was extrapolated from studies gathered from the general population, on the grounds that the effectiveness of STI PEP was unlikely to be different for survivors of sexual assault. The view of the GDG was that to test first and then treat for a positive result would necessitate a time lag, and risk the woman not returning for the result or treatment. Therefore, the GDG recommended presumptive treatment for STIs without prior testing. As the recommendations below were based on the CDC guidelines (which did not include strength of evidence or strength of recommendation), and the FIGO guidelines (which did include this information), the strength of evidence in the recommendations below is based on the best assessment of the evidence provided in these guidelines. Recommendations 19 Women survivors of sexual assault should be offered prophylaxis/presumptive treatment for: y chlamydia y gonorrhoea y trichomonas y syphilis, depending on the prevalence in the geographic area. the choice of drug and regimens should follow national guidance. Quality of evidence: Indirect evidence; low–very low Strength of recommendation: Strong 20 Hepatitis B vaccination without hepatitis B immune globulin should be offered as per national guidance. y take blood for hepatitis B status prior to administering the first vaccine dose. y If immune, no further course of vaccination is required. Quality of evidence: Indirect evidence; Very low Strength of recommendation: Strong Remark (a) Presumptive treatment is preferable to testing for STIs, in order to avoid unnecessary delays. Therefore, the GDG does not recommend testing prior to treatment. 3.2 Psychological/mental health interventions 3.2.1 Interventions during the first days after the assault evidence summary A search of the scientific literature identified nine studies examining the effects of mental health interventions provided by health-care providers for women survivors of sexual assault, with one of these studies meeting all of the PICOT question criteria (Echeburua et al., 1996) and eight of these studies (Rothbaum, 1997; Resick et al., 1988, 2002; Resick and Schnicke, 1992; Foa et al., 1991; Rothbaum et al., 2005; Galovski et al., 2009; Anderson et al., 2010) meeting most of the PICOT question criteria. Each of these studies was reviewed. The nine studies evaluated 10 types of mental health therapies (assertion training, clinician assisted emotional disclosure, cognitive processing therapy, cognitive restructuring and coping skills, eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) (see Glossary), prolonged exposure, progressive muscular relaxation, stress inoculation therapy, supportive counselling, and supportive psychotherapy and information). The first four and prolonged exposure and stress inoculation therapy represent different forms of cognitive behavioural therapy (CBT) (see Glossary). Seven studies focused on individually delivered therapies, while two studies focused on group therapies. The therapeutic interventions were delivered in sessions provided over a relatively short time (from 10 days to 12 weeks), with the total treatment time ranging from 5 to 18 hours. 31 The studies had both methodological strengths and limitations. In terms of strengths, six of the nine studies used a randomized controlled trial study design, one was a secondary analysis of data from a randomized controlled trial, and two were non-randomized controlled trials. Standardized assessment instruments were used in all studies, and multiple outcomes were assessed in most studies. The limitations included frequently not using a blinded assessment, having high loss to follow-up, no intent-to-treat analysis, and no control for potentially confounding variables. In addition, the studies often had multiple exclusion criteria, including psychological/ psychiatric co-morbidity, substance abuse/ dependence, and/or having experienced, or currently experiencing various forms of intimate partner violence and/or incest. Since many survivors of sexual assault have these types of problems, the generalizability of the findings of these studies to the greater population of survivors of sexual assault may be open to question. Moreover, most studies focused on survivors of sexual assault whose most recent assault had occurred at least 3 months before the study, with many of the study participants having been assaulted several years prior to the study. Although this inclusion criterion may be justified in that the investigators were trying to include only survivors of sexual assault whose levels of rape-related symptoms had not “naturally” decreased with time (or fulfilled the Diagnostic and statistical manual of mental disorders [DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994] diagnostic criteria for PTSD, which include for the exposure to have occurred at least 1–3 months previously), this inclusion criterion may limit the generalizability of the findings, especially for women who seek care soon after the assault. In addition, most of the studies had extremely small sample sizes. Finally, it should be noted that eight of the nine studies were conducted in the USA, and eight of the nine studies focused on clinic samples. Taken together, the study findings appear to suggest that relatively brief mental health interventions, in particular several forms of CBT as well as EMDR, may improve the psychological health of many adult female survivors of sexual assault. Moreover, although these mental health interventions appear to be more helpful than receiving no treatment, the research does not unequivocally demonstrate that one particular type of therapy is clearly superior to all others. Finally, given the few studies on this specific population and the variety of mental health interventions assessed (with some interventions being assessed in only one study), as well as the aforementioned methodological concerns, caution is urged in making recommendations on these limited study findings. Recommendations therefore also considered the wider body of research evidence concerning mental health interventions for all trauma victims, not just victims of sexual assault (Bisson et al., 2007). from evidence to recommendations The strength of recommendations for the effects of mental health interventions for the care of survivors of sexual assault is limited by the relatively few studies on this topic and the methodological limitations of this research. However, this research does provide a modicum of evidence that offering survivors of sexual assault particular types of mental health interventions, such as CBT (in particular, cognitive processing therapy, prolonged exposure, and stress inoculation therapy), as well as EMDR leads to improved psychological health, including improvement of PTSD. This is supported by more general evidence on the effectiveness of these approaches for trauma survivors. The GDG discussed the availability of resources. Complex therapies, delivered by specialists, are likely to be unavailable or would involve a long waiting time in many countries, although the costs of such services must be considered against the social and human costs of sexual violence. It is noted that there is a move to simplify and test these therapies in general health settings (Rahman et al.’s 2008 study on CBT by “lady health workers” for maternal depression). This approach needs to be tried and evaluated beyond research settings, which tend to involve higher levels of supervision and oversight to prove efficacy. In addition to the evidence summarized above, the GDG reviewed the WHO (2011) publication Psychological f irst aid, which provides guidance for crisis situations, the WHO (2010) mhGAP intervention guide for treating mental, neurological and substance use disorders for non- specialist health settings, and the WHO (2009) guidelines for pharmacological treatment of mental disorder in primary care, which aim to enhance the provision of mental health services at primary care level. Psychological f irst aid is a very basic form of psychological support (see recommendations 1 and 10), suitable for primary care level, with limited or no referral possibilities. evidence and recom m endations 32 R es po nd in g to in ti m at e pa rt ne r vi ol en ce a nd s ex ua l v io le nc e ag ai ns t w om en : W H O c lin ic al a nd p ol ic y gu id el in es Recommendations 21 Continue to offer support and care described in recommendation 10. Quality of evidence: Indirect evidence was identified (WHO, 2011, Psychological first aid) Strength of recommendation: Strong 22 Provide written information on coping strategies for dealing with severe stress (with appropriate warnings about taking printed material home if an abusive partner is there). Quality of evidence: No relevant evidence was identified Strength of recommendation: Strong 23 Psychological debriefing should not be used. Quality of evidence: Very low–low (WHO, 2011, Psychological first aid) Strength of recommendation: Strong 3.2.2 Interventions up to 3 months post-trauma 24 Continue to offer support and care described in recommendation 10. Quality of evidence: Indirect evidence was identified (WHO, 2011, Psychological first aid) Strength of recommendation: Strong 25 unless the person is depressed, has alcohol or drug use problems, psychotic symptoms, is suicidal or self-harming or has difficulties functioning in day-to-day tasks, apply “watchful waiting” for 1–3 months after the event. Watchful waiting involves explaining to the woman that she is likely to improve over time and offering the option to come back for further support by making regular follow-up appointments. Quality of evidence: Very low–low (WHO, 2010) Strength of recommendation: Strong 26 If the person is incapacitated by the post- rape symptoms (i.e. she cannot function on a day-to-day basis), arrange for cognitive behaviour therapy (CBt)or eye movement and desensitization and reprocessing (emdR), by a health-care provider with a good understanding of sexual violence. Quality of evidence: Low–moderate Strength of recommendation: Strong 27 If the person has any other mental health problems (symptoms of depression, alcohol or drug use problems, suicide or self-harm) provide care in accordance with the WHO mhgAP intervention guide (WHO, 2010). Quality of evidence: Indirect evidence, variable (varies with the intervention, see http://www. who.int/mental_health/mhgap/evidence/en/) Strength of recommendation: Strong 3.2.3 Interventions from 3 months post-trauma 28 Assess for mental health problems (symptoms of acute stress/Ptsd, depression, alcohol and drug use problems, suicidality or self-harm) and treat depression, alcohol use disorder and other mental health disorders using the mhgAP intervention guide (WHO, 2010), which covers WHO evidence-based clinical protocols for mental health problems. Quality of evidence: Indirect evidence; variable (varies with intervention, see http://www.who. int/mental_health/mhgap/evidence/en) Strength of recommendation: Strong 29 If the person has been assessed as experiencing post-traumatic stress disorder (Ptsd), arrange for Ptsd treatment with cognitive behaviour therapy or eye movement and desensitization reprocessing. Quality of evidence: Low–moderate Strength of recommendation: Strong 3.2.4 general remarks (a) Consider the potential harms of psychotherapy (including CBT) when not administered properly to potentially vulnerable survivors. Informed consent and attention to safety is essential. A trained health-care provider with a good understanding of sexual violence should implement therapy. (b) Pre-existing mental health conditions should be considered when making an assessment and planning care and, where necessary, treatment or referral provided as per the WHO mhGAP intervention guide (WHO, 2010). Women with mental health and substance abuse problems may be at greater risk of rape than other women, so there is likely to be a disproportionate burden of pre-existing mental health and substance abuse problems among rape survivors. Similarly, pre-existing traumatic events (e.g. sexual abuse in childhood, intimate partner violence, war-related trauma, etc.) should be considered. (c) It is important to recognize that sexual assault is sometimes perpetrated by a person the woman lives with. This can include not just a partner but other family 33 evidence and recom m endations members, such as a stepfather, in-law, friend of the family, or other. (d) Most women should have access to group or individual lay support, ideally based on the principles of Psychological first aid (WHO, 2011). Figure 2 shows the care pathway for a woman presenting for sexual assault and should help guide the providers’ response to a survivor of sexual assault. 4. Training of health-care providers on intimate partner violence and sexual violence 4.1 evidence summary Evidence was searched for the y effects of training interventions for health- care providers on intimate partner violence and sexual violence that improves: (i) providers’ skills/ability and/or (ii) outcomes for women y elements of training courses that improve the skills and ability of providers to respond appropriately to women exposed to violence and/or improve outcomes for women y effectiveness of training for health-care providers on intimate partner and sexual violence at pre-qualification level. 4.1.1 training interventions for intimate partner violence The review of the evidence for the effects of training health-care providers in intimate partner violence found that most studies showed some improvement in knowledge of providers following a training intervention. However, there is little support for interventions where health-care providers are only trained in the identification of intimate partner violence, without adequate training in care and referral (Coonrod et al., 2000). Yet many interventions currently focus only on training health-care providers in identification. Interventions involving training in multicomponent aspects of intimate partner violence (identification, clinical skills, documentation and provision of referral) that used interactive techniques, appear to improve identification rates and changes in attitude and behaviour of health-care providers. Very few studies evaluated the impact of training on outcomes for women survivors of intimate partner violence (Campbell et al., 2001; Dubowitz et al., 2011; Feder et al., 2011). Most of the evidence comes from high- income countries, with fewer, lower quality studies of the effectiveness of training interventions in low- and middle-income countries (PRIME, 2002; Grisurapong, 2004; Bott et al., 2005). In the studies carried out in high-income countries, there was some support in favour of brief multicomponent (20-minute to 1.5-day training) interactive, multimedia- based interventions that involved discussions, simulations and role-plays to train health-care providers in all aspect of intimate partner violence, including identifying, managing and providing links to agencies in the community. However, there is no conclusive evidence on what impact these interventions have on attitudes and beliefs regarding intimate partner violence, referral to services for intimate partner violence, or patient outcomes. The latter are rarely measured in evaluations of training. There is some evidence that training in intimate partner violence, alongside other changes in systems of care and referral pathways, may be more beneficial in improving identification, and possibly even outcomes, for women survivors of intimate partner violence than training on its own (Lo Fo Wong et al., 2006; Garg et al., 2007). Most studies were of low to very low quality and did not report on lasting effects of the interventions. 4.1.2 training interventions for sexual assault Only four studies were identified (Parekh et al., 2005; McLaughlin et al., 2007; Donohoe, 2010; Milone et al., 2010) that focused on examining the effects of health-care provider training in sexual violence against women. Each study focused on outcomes of the health- care providers who were trained, but none examined whether this training translated into improved outcomes for the survivors of sexual assault. Moreover, each study had one or more important methodological limitation, such as the lack of a comparison group, no assessment made either before or after the training, lack of psychometrically sound assessment tools, and extremely small sample sizes. In addition, even though the research was done in three countries (Australia, UK and USA), no research studies on training in low-income countries were identified. Given this limited evidence base, no firm conclusions can be drawn concerning the effects of training health-care providers in responding to sexual violence against women. However, the results from these studies do indeed provide some evidence that training health- care providers in sexual assault against women 34 R es po nd in g to in ti m at e pa rt ne r vi ol en ce a nd s ex ua l v io le nc e ag ai ns t w om en : W H O c lin ic al a nd p ol ic y gu id el in es Figure 2. Woman presents following sexual assault What is the length of time from assault to presentation? yes Box A. HIv risk discuss HIv risk including: • HIv prevalence in the geographic area • limitations of PePa • HIv status and characteristics of the perpetrator if known assault characteristics, including the number of perpetrators • side-effects of the antiretroviral drugs used in the PeP regimen • the likelihood of HIv transmission. Box B. HIv PeP • start the regimen as soon as possible and before 72 hours • Provide HIv testing and counselling at the initial consultation • ensure patient follow-up at regular intervals • two-drug regimens (using a fixed-dose combination) are generally preferred over three-drug regimens, prioritizing drugs with fewer side effects • the choice of drug and regimens for HIv PeP should follow national guidance. • Adherence counselling should be an important element in PeP provision. Box C. emergency contraception • Offer levonorgestrel, if available. A single dose of 1.5 mg is recommended, since it is as effective as two doses of 0.75 mg given 12–24 hours apart. • If levonorgestrel is nOt available, the combined oestrogen–progestogen regimen may be offered, along with anti- emetics if available. • If oral emergency contraception is not available and it is feasible, copper- bearing intrauterine devices (Iuds) may be offered to women seeking on-going pregnancy prevention. taking into account the risk of stIs, the Iud may be inserted up to 5 days after sexual assault for those who are medically eligible (see WHO medical eligibility criteria, 2010). Box d. stI PeP Offer prophylaxis/presumptive treatment for: • Chlamydia • gonorrhoea • trichomonas • syphilis, (depending on the prevalence in the geographic area). the choice of drug and regimens should follow national guidance. Offer Hepatitis B vaccination without hepatitis B immune globulin as per national guidance. • take blood for hepatitis B status prior to administering the first vaccine dose. • If immune, no further course of vaccination is required. If a woman comes after the time required for emergency contraception (5 days), emergency contraception fails or the woman is pregnant as a result of rape, abortion should be offered, as per national law. Psychological support up to 3 months post-trauma • Continue to offere first-line supportand care as described above. • Unless the person is depressed, has alcohol or drug use problems, psychotic symp- toms, is suicidal or self-harming or has difficulties functioning in day-to-day tasks, apply “watchful waiting” for 1–3 months after the event. Watchful waiting involves explaining to the woman that she is likely to improve over time and offering the op- tion to come back for further support by making regular follow-up appointments. • If the person is incapacitated by the post-rape symptoms (i.e. she cannot function on a day-to-day basis), arrange for cognitive behaviour therapy (CBT) or eye movement and desensitization and reprocessing (EMDR), by a health-care provider with a good understanding of sexual violence. • If the person has any other mental health problems (symptoms of depression, alcohol or drug use problems, suicide or self-harm) provide care in accordance with the WHO mhGAP intervention guide (WHO, 2010). Interventions from 3 months post-trauma • Assess for mental health problems (symptoms of acute stress/PTSD, depression, alcohol and drug use problems, suicidality or self-harm) and treat depression, alcohol use disorder and other mental health disorders using the mhGAP intervention guide (WHO, 2010), which covers WHO evidence-based clinical protocols for mental health problems. • If the person has been assessed as experiencing post-traumatic stress disorder (PTSD), arrange for PTSD treatment with cognitive behaviour therapy or eye movement and desensitization reprocessing. within 5 days within 72 hours Consider HIv PeP Use shared decision making (see glossary) with the survivor to determine whether HIV PEP is appropriate (see Box). Offer emergency contraception if appropriate (see Box C). Offer all women stI prophylaxis/treatment (see Box d). nO do injuries require urgent treatment? Offer first-line support to women survivors of sexual assault by any perpetrator, which includes: • providing practical care and support, which responds to her concerns, but does not intrude on her autonomy • listening without pressuring her to respond or disclose information • offering comfort and help to alleviate or reduce her anxiety • offering information and helping her to connect to services and social supports. take a complete history, recording events to determine what interventions are appropriate, and conduct a complete physical examination (head-to-toe including genitalia).b The history should include: • the time since assault and type of assault • risk of pregnancy • risk of HIV and other STIs • mental health status. Provide written information on coping strategies for dealing with severe stress (with appropriate warnings about taking printed material home if an abusive partner is there). Psychological debriefing should nOt be used. nO a In two cohort studies of HIV PEP, seroconversion rates ranged from 0% to 3.7%. b See WHO, 2003; WHO/UNHCR, 2004 and WHO/UNHCR/UNFPA, 2009. treat injuries yes Examine and record forensic informationb (refer to WHO guideline (http://www.who.int/violence_injury_ prevention/publications/violence/med-leg-guidelines/en/) for guidance on consent and information). 35 either a victim or a perpetrator. This needs to be addressed in their training. 31 Health-care providers offering care to women should receive in-service training on violence against women, ensuring it: y enables them to provide first-line support (see recommendations 1 and 10) y teaches them appropriate skills, including: y when and how to enquire about violence y the best way to respond to women (refer to sections 2, Identification and care for survivors of intimate partner violence and 3, Clinical care for survivors of sexual assault) y how to conduct forensic evidence collection where appropriate (see WHO, 2003; WHO/unHCR, 2004; WHO/ unHCR/unfPA, 2009) y addresses: y basic knowledge about violence, including laws that are relevant to victims of intimate partner violence and sexual violence y knowledge of existing services that might offer support to survivors of intimate partner violence and sexual violence (this could be in the form of a directory of community services) y inappropriate attitudes among health- care providers (e.g., blaming women for the violence, expecting them to leave immediately, etc.), as well as their own experiences of partner and sexual violence. Quality of evidence: Low–moderate Strength of recommendation: Strong Remark (a) Training should be intensive and content- appropriate to the context and setting. (b) Attention should be paid to self-care for providers, including the potential for vicarious trauma. 32 training for health-care providers on intimate partner violence and sexual assault should include different aspects of the response to intimate partner violence and sexual assault (e.g. identification, safety assessment and planning, communication and clinical skills, documentation and provision of referral pathways). Quality of evidence: Low Strength of recommendation: Strong evidence and recom m endations may have some positive impacts. In particular, these studies suggest that such training may lead to positive changes in health-care providers’ knowledge about sexual assault, and better equip them to care for survivors. This includes their attitudes towards survivors of sexual assault, and beliefs that particular groups of patients should be asked about sexual violence, as well as behaviours (in particular, clinical practices with sexual assault patients, including improved care for survivors of sexual assault, improved evidence collection, and improved writing of emergency department notes). 4.2 from evidence to recommendations Although evidence was not found on the impact of training from low- and middle-income countries, consistent impact on knowledge, and, to some extent, on behaviours of health- care providers, was seen in studies from high-resource settings. The GDG agreed that training of health-care providers in intimate partner violence and sexual assault needs to be added to the curriculum of basic professional education and, at a minimum, provided in the form of continuing education of those providers most likely to encounter women. Although most of the interventions assessed through well-designed studies used resources such as computers, access to video players, etc., there was no evidence to indicate whether the success of the training in high-resource settings depended on these elements or not, which is something that might be difficult to replicate in a low-resource setting. The GDG agreed that the training should be tailored to requirements and provided on-site. The minimum training for staff should involve learning how to provide first-line support in response to women exposed to intimate partner violence and/or sexual violence and when to suspect and identify situations of violence, in order to provide appropriate clinical care and diagnosis. 4.3 Recommendations 30 training at pre-qualification level in first-line support for women who have experienced intimate partner violence and sexual assault (see recommendation 1) should be provided to health-care providers (in particular doctors, nurses and midwives). Quality of evidence: Very low Strength of recommendation: Strong Remark (a) The health-care provider may have experience of gender-based violence, as 36 R es po nd in g to in ti m at e pa rt ne r vi ol en ce a nd s ex ua l v io le nc e ag ai ns t w om en : W H O c lin ic al a nd p ol ic y gu id el in es Remarks (a) Intensive multidisciplinary training (e.g. involving different kinds of health-care providers and/or police and advocates) delivered by domestic violence advocates or support workers should be offered to health-care professionals where referrals to specialist domestic violence services are possible. (b) Using interactive techniques may be helpful. (c) Training should go beyond the providers and include system-level strategies (e.g. patient flows, reception area, incentives and support mechanisms) to enhance the quality of care and sustainability. 33 training for both intimate partner violence and sexual assault should be integrated in the same programme, given the overlap between the two issues and the limited resources available for training health-care providers on these issues. Quality of evidence: No relevant evidence was identified Strength of recommendation: Strong 4.4 general remarks (a) Priority for training should be given to those most likely to come into contact with women survivors of intimate partner violence and/or sexual assault, for example health-care providers in antenatal care, family planning or gynaecologic services, and post-abortion care, mental health and HIV, as well as primary care providers and those in emergency services. (b) Training should include clinical examination and care for intimate partner violence and sexual assault, as well as attention to cultural competency, gender equality and human rights considerations. (c) Training should take place within the health- care setting, to promote attendance. (d) There should be reinforcement of initial training and the provision of continual support. Regular follow up and quality supervision are extremely important. (e) A clear care pathway of management and referral, a designated and accessible (domestic) violence against women worker, and regular reminders (e.g. computer prompts) were shown in one study to be helpful in sustaining the benefit of training. 5. Health-care policy and provision Evidence was searched for the following questions: y “What are the effects of health system-level programmes/services for women survivors of partner violence?” y “What are the effects of the components/ features of health system-level interventions/ programmes for women survivors of partner violence?” y “What are the effects of integrating a sexual assault nurse examiner (SANE) programme, or another type of sexual assault programme, into a health-care setting, on the care of sexual assault survivors?” 5.1 evidence summary Health system-level programmes or interventions that could deliver care for intimate partner violence and/or sexual assault survivors, effectively and efficiently, were identified, particularly keeping in mind the needs in resource-poor settings. As most of the published evidence on health-system response to intimate partner violence and sexual assault came from high-income countries, a separate search of the grey literature was carried out, to identify practices and programmes that had not been published in peer-reviewed journals. The evidence reviewed here overlapped substantially with that for training interventions, particularly as no study identified which components of multi-intervention studies (which included training) were found to be effective. In high-income countries, there was some evidence indicating that a system-level intervention involving staff training does increase referral to other services. Five out of 10 studies (Coyer et al., 2006; Fanslow et al., 1998, 1999; Harwell et al., 1998; Spinola et al., 1998; McCaw et al., 2001; Muñoz et al., 2001; Ramsden and Bonner, 2002; Feder et al., 2011) reported an increase in referral rates. A recent cluster randomized controlled trial in general practices in the UK presented the strongest evidence of increased referrals to, and appointments with, specialist intimate partner violence agencies, as well as increased rates of disclosure (Feder et al., 2011). In studies with positive findings, it was difficult to identify the actual factor or component responsible for the positive outcome, since interventions usually comprised various small components that were not evaluated independently. Studies also differed in the way interventions were constituted 37 and offered, making comparisons across interventions difficult. There is a need to understand the reasons why projects showed significant improvements or otherwise. Many of the studies were of low quality, owing to study design (often observational), small sample sizes, or a lack of sample sizes being presented, high loss to follow-up of participants or short follow-up period, inadequate presentation of data (e.g. in graphs without the presentation of actual percentages), among other factors. Overall, there is a shortage of robust evaluations of the effectiveness of health-system interventions for intimate partner violence and sexual assualt. Despite the work that has been done, there remains insufficient evidence that specific policies, protocols or models of care are more effective than others in the delivery of care to women exposed to intimate partner violence and sexual violence. In resource-poor countries, various models of care were described. The models for service delivery often depended on the availability of financial and human resources, and varied across settings. It was apparent that “one-stop crisis centres” were a popular approach, albeit not well evaluated, although these centres were constituted very differently in different countries. Almost all had a permanent nurse, who sometimes had other service obligations, but the involvement of other staff differed and included having a doctor, counsellor, advocate, psychiatrist or psychologist on-call or on-site. The role of NGOs also varied, from initiating the service to delivering it. Linkages with other government agencies were in some instances very formal and saw them playing a central role, but more often this occurred through the development or improvement of referral systems. The involvement and linkages with the police, social services and legal services also varied in “one-stop crisis centre” models. In many instances, the greatest challenge reported was in obtaining management and administrative support, mostly linked to financial support, especially for the long- term sustainability of the centres. There was not always a smooth replication of “good” models of service delivery, even within the same country. In addition, low- and middle- income countries face the challenge of not having sufficient skilled personnel, especially for counselling, mental health and advocacy/support services. Where staff, such as counsellors, social workers, psychologists and psychiatrists, are in short supply, there is a bigger dependence on NGOs. Table 1 summarizes the advantages and disadvantages of different sites for delivering care to survivors of intimate partner violence. With regard to integrating a SANE or other type of sexual assault care programme Table 1 A comparison of different models of delivering care for survivors of violence against women site Advantages disadvantages Health centres and clinics • located close to the community • Can provide some core services • Improves access for follow-up services • If a good network is established, can improve access to an intersectoral network of services, including legal, social, other • may not be able to treat serious injuries or complications • may not have laboratory or specialized services • In services in small communities, where providers are members of the community, confidentiality and providers’ fear of retaliation may be a challenge district and regional hospitals • equipped to provide 24-hour services • Have specialized services • Can be centralized in one department (emergency department, gynaecology, reproductive health, HIv/stI) or distributed throughout the hospital) • Can reduce accessibility • If services are split across departments, can hamper services, especially if some services are only available during working hours One-stop centres • more efficient and coordinated services • Provide a full range of services (sometimes including police, prosecutors, social worker, counsellors, psychological support, etc.) • more space and resources required • Client load may be small (e.g. in rural areas), raising concerns on cost effectiveness • may draw staff and resources out of other services • may not be fully integrated into general health services • If administered by the judicial system, may focus too much on prosecution and not on women’s health • Costly to sustain evidence and recom m endations 38 R es po nd in g to in ti m at e pa rt ne r vi ol en ce a nd s ex ua l v io le nc e ag ai ns t w om en : W H O c lin ic al a nd p ol ic y gu id el in es into health-care settings, only four studies (Derhammer et al., 2000; Crandall et al., 2003; Kim et al., 2009; Sampsel et al., 2009) were identified that focused on this. Although each study had its strengths, they all had important methodological limitations (such as small sample sizes, low response rates, and much missing data on important variables). Moreover, three were conducted in North America (one in Canada and two in the USA), with only one from a middle-income country (South Africa). They all used a historical comparison group (comparing health-care services for survivors of sexual assault, before and after implementation of a new programme). The results from these studies were generally consistent and positive. They suggest that integrating sexual assault care programmes into health-care settings leads to greater percentages of sexual assault patients receiving potentially vital health-care services, including emergency contraception, STI prophylaxis, HIV counselling and PEP, and post-care referrals. Integration of SANEs into health-care settings does not always result in nurses becoming more involved in the sexual assault examination. Where they are involved, however, integration of SANEs into health-care settings appears to enhance the collection of forensic evidence often required for successful prosecution of perpetrators of sexual assault. 5.2 from evidence to recommendations The GDG discussed the evidence and reached the conclusion that there is no evidence to accept or refute any one model of intimate partner violence or sexual assault service provision. There is also evidence that a model that appears to be working effectively in one setting may be rapidly adopted in another site and not necessarily be effective. This has been true of “one- stop crisis centres”. Therefore, the advantages and disadvantages of the various models have been summarized to help policy- makers with decisions, taking into account local human and financial resources (see Table 1). In addition, an attempt was made to answer the following questions to help guide policy-makers when making decisions: 1. “What are the strengths and weaknesses of different models (one-stop centres, integrated services and well-articulated referral networks) for delivering services to women who have experienced violence by an intimate partner?” These are presented in Table 1. One should consider these while also looking at the local infrastructure, resources, capacity and financial situation. The expected case-load should also be considered when setting up the service. 2. “Which sectors of the health-care delivery system (e.g. emergency department, primary care, antenatal care or other sexual and reproductive health services, HIV counselling and testing) are better sites for interventions for women suffering intimate partner violence or sexual violence? Do they require different approaches?” Every site has some advantages and disadvantages. Some tend to be better equipped to deal with women’s health problems as compared to others. Ideally, women experiencing partner violence should be identified at the point of contact with health services, although these settings are not always conducive to providing such services. When setting up the service, one should consider the strengths and weaknesses of each site within the facility, looking at the infrastructure, resources, capacity and financial situation. No matter what site within the facility is selected, the minimal requirements (see Box 3, p. 39) need to be in place, including training and support to staff to provide the service appropriately. 3. “Which patient groups (e.g. pregnant women, women admitted to the emergency department, women with mental health problems, women attending prevention of mother-to-child transmission [PMTCT] or HIV testing and counselling services) may benefit most from health-sector interventions?” Women in any patient group can be exposed to violence. Women with unexplained injuries, signs or symptoms associated with depression, PTSD or other anxiety disorders (see Box 1 and recommendation 3, page 19), or those more likely to experience abuse, such as women with mental health disorders or other disabilities, may benefit from being asked about violence and receiving attention and care for sexual violence (whether by a partner or other perpetrator), or other forms of intimate partner violence, if needed. However, some health-care delivery sites may more easily lend themselves to integrating issues of violence into their routine provision of care. 4. “What kinds of surveillance, monitoring and quality control systems are required?” It is important to keep accurate records, since data that are properly collected, managed and analysed can both improve the services provided to women and help raise awareness 39 about the issues. For example, it would be useful to have improved data collection on the nature of injuries and the perpetrator–victim relationship, although it must be recognized that intimate partner violence is not a disease that is easy to identify and record. For the effective inclusion of intimate partner violence indicators into the health information system, all health- care providers need training and sensitization to be able to document such cases, while ensuring this is done in a confidential way that does not put women at risk. In high-income countries with well-functioning electronic health information systems, this is easier to implement, compared to the paper-based systems in most low- and middle-income countries. In many programmes, the major challenges faced are in monitoring referrals across sectors and maintaining the accuracy of data. Having standardized protocols/standard operating procedures/guidelines, including regular case- reviews and, if possible, monitoring of the clients’ experience, can help to improve the quality of care provided. 5.3 Recommendations 34 Care for women experiencing intimate partner violence and sexual assault should, as much as possible, be integrated into existing health services rather than as a stand-alone service (see Box 3). Quality of evidence: Very low Strength of recommendation: Strong Remark (a) A multicomponent programme including training of health-care providers to make them aware of factors that would raise clinical suspicion and of how to provide first- line support is preferable. A clear referral pathway may also increase effectiveness. This training needs to be repeated regularly, in order to sustain the benefit (see section 2, Identification and care for survivors of intimate partner violence). (b) Offering vertical stand-alone services may be difficult to sustain and have potential harmful effects. For instance, there might be a risk that a currently under-staffed mental health service would be further weakened if it had to provide services specifically for victims of violence, rather than ensuring that all clients (including survivors of violence) get the best possible care. c) Providing support to the carers and the possibilities of debriefing should also be part of the health-systems response, although this requires additional human resources. It is also important for the health services to meet regularly with other agencies such as police or social workers, to ensure that there is coordination and coherence across services and that referrals are working effectively. Box 3 Minimum requirements for a health sector response to violence against women Policies and protocols local policies and protocols defining roles and responsibilities, and procedures related to identification and management of survivors need to be developed and implemented (with appropriate training and continual support). management support/finance management backing, often with financial support, is important, especially for the long-term sustainability of the integration of violence against women issues. Comprehensive care ensure the provision of all aspects of medico-legal care either by provider/linked providers in health services, or through the support of ngOs or community- based organizations (CBOs) or community efforts, in a way that minimizes the number of contacts required. links with CBOs/ngOs Build relationships with local ngOs and community-based organizations (CBOs). (It should be noted that it is a state responsibility to ensure the provision of services, so this should not rely exclusively on ngOs and CBOs). Intersectoral collaboration establish clear working protocols, including the referral pathway of survivors, between services offered by the same facility or by different sectors, and establish regular (monthly) meetings to ensure coordination. Resource material ensure the availability of some resource material (posters, pocket cards and/or leaflets). surveillance and recording develop systems for maintaining records and conducting surveillance that are confidential and do not put women in any risk. monitoring and evaluation Implement a system for monitoring and evaluation, based on local policy and procedures, including considerations related to safety. support for the carers Provide support to those delivering care. evidence and recom m endations 40 R es po nd in g to in ti m at e pa rt ne r vi ol en ce a nd s ex ua l v io le nc e ag ai ns t w om en : W H O c lin ic al a nd p ol ic y gu id el in es 35 A country needs multiple models of care for survivors of intimate partner violence and sexual assault, for different levels of the health system (see table 1, p. 37). However, priority should be given to providing training and service delivery at the primary level of care. Quality of evidence: Very low Strength of recommendation: Strong 36 A health-care provider (nurse, doctor or equivalent) who is trained in gender- sensitive sexual assault care and examination should be available at all times of the day or night (on location or on-call) at a district/area level. Quality of evidence: Very low Strength of recommendation: Strong 5.4 general remarks (a) Until there is further evidence, countries need to have multiple models to provide care, but evaluation should be promoted to identify what works best and is most cost effective in different settings. (b) One-stop centres, where appropriate, are best located within health services, where the priority for provision of services is women’s health rather than being based on legal outcomes. They appear to be best suited for areas with high population density, whereas integrated services within or across health facilities may be more cost effective in rural areas. (c) Whatever model is used, it should aim to reduce the number of services and providers that a woman has to contact (and tell her story to), and facilitate access to services she may need, in a manner that respects her dignity and confidentiality and prioritizes her safety. (d) Violence against women is also a violation of a woman’s human rights. Policies and laws need to be revised to ensure they do not discriminate against women and that they adequately penalize acts of violence, including those that take place within the home. 6. Mandatory reporting of intimate partner violence Evidence was searched for the question: “What are the effects on women and their children of mandatory reporting of intimate partner violence to the police?” 6.1 evidence summary In total, 23 studies were reviewed, although only two studies (Sachs et al., 1998; Glass et al., 2001) attempted to measure the impact of mandatory reporting quantitatively. Five studies (Tilden et al., 1994; Rodriguez et al., 1998; Gerbert et al., 1999; Feldhaus et al., 2003; Smith et al., 2008) aimed to ascertain views of health- care providers, while 16 attempted to obtain the perspective of women. Two studies quantitatively assessed the impact of introducing laws on mandatory reporting for intimate partner violence. Of these, a study (Sachs et al., 1998) that assessed the impact of mandatory reporting by health- care professionals on police dispatches to medical facilities in response to intimate partner violence, reported no significant effect of the mandatory reporting on the number of police dispatches to the facilities. In another study in the USA, the medical records of 36 acutely abused patients were reviewed. Notification to the police was the most consistently documented intervention for intimate partner violence in the medical records. However, only one in four cases was referred to domestic violence community resources such as shelters and hotlines. The remaining studies attempted to obtain the views of health-care providers and women on the impact of mandatory reporting laws, as well as on barriers and facilitators to mandatory reporting. From the perspective of health- care providers, the advantages of mandatory reporting include improved collection of statistics, prosecution of the perpetrator and improved physician responsiveness. Concerns shared by health-care providers included the time and resource requirements, the possibility that women may be discouraged from disclosing information, confidentiality and autonomy being compromised, the risk of retaliation, and the consequences of unsuccessful prosecutions. From the perspective of the women, the advantages include: enabling them to get help while taking away the responsibility to report it themselves, making them feel less alone and less to blame, teaching partners the seriousness of abuse, and a potentially positive interaction with 41 the police, with the incident being on record if needed in the future. Women’s concerns included the risk of retaliation, the fear their children would be taken away, anxiety about interacting with a social worker or other people in authority, being victimized by the health system, and being left with bills to pay as a result of the intimate partner violence report, as well as worries over autonomy and confidentiality. While a number of women supported mandatory reporting, there appears to be an equally large number who do not. In particular, abused women appear to be against mandatory reporting, especially if it involves the police. Women in these studies suggested that the decision about reporting should be up to the woman; and that the safety of the woman and her children should be the first priority. Furthermore, recovery should focus on healing for the victims, including through counselling. If a restraining/protection order is in place, and the partner presents at the health visit, the relevant authorities should be called. 6.2 from evidence to recommendations The evidence does not support mandatory reporting of intimate partner violence to police because it can impinge on women’s autonomy and decision-making.1 While some women recognize there may be some benefits to legal action being taken on their behalf, it does not appear to be the preference for abused women. It is important to note that there may be differences between the reporting mandated by law and professional obligations/ codes of conduct for health-care providers that mandate confidentiality and “do no harm”. Health-care providers need to understand their legal obligations (if any), as well as their professional codes of practice, to ensure that women are informed fully about their choices and limitations of confidentiality where this is the case. 6.3 Recommendations 37 mandatory reporting of intimate partner violence to the police by the health-care provider is not recommended. However, health-care providers should offer to report the incident to the appropriate authorities (including the police) if the woman wants this, and is aware of her rights. Quality of evidence: Very low Strength of recommendation: Strong 38 Child maltreatment and life-threatening incidents must be reported to the relevant authorities by the health-care provider, where there is a legal requirement to do so. a) It is noted, however, that there is growing consensus that countries with mandatory child reporting laws should allow children and families greater access to confidential services where they can receive support on a voluntary basis. b) Furthermore, the usefulness of mandatory reporting is particularly questionable in situations where there is no functioning legal or child protection system to act on a report.2 Quality of evidence: Very low Strength of recommendation: Strong 6.4 general remark (a) The issue of mandatory reporting is intertwined with that of child protection (which was outside of the scope of these guidelines). evidence and recom m endations 1 This is different from reporting the potential exposure of children to abuse in the home to child welfare authorities. 2 Butchart A, Harvey A, Mian M, Furniss T. (2006). Preventing child maltreatment: a guide to taking action and generating evidence. Geneva, World Health Organization. It’s on the web at: http://www.who.int/violence_ injury_prevention/publications/violence/child_maltreatment/en/index.html 42 Research implications The GDG identified important knowledge gaps that need to be addressed through research. In general, in these guidelines, many of the recommendations are based on evidence that has been labelled “very low” or “low” quality, indicating that further research is needed. Even in some of the areas where there was better quality evidence, research evidence was unavailable to address certain aspects of the topic. Research gaps based on guideline questions The GDG identified the following gaps in the research. These were discussed at the meeting and agreed upon during the GDG review of the draft, but they do not represent a comprehensive assessment of research gaps. Identification of intimate partner violence y Assess the clinical effectiveness and cost effectiveness of clinical enquiry or case- finding versus universal screening in improving outcomes in a variety of settings (general practice/primary care, antenatal care, family planning, trauma and emergency settings, HIV testing and counselling clinics, substance abuse clinics, and mental health-care settings), and among different populations. y The role of intimate partner violence (including coercion) in reproductive decision- making and reproductive health outcomes should be investigated. Care for survivors of intimate partner violence Psychological/mental health interventions y There is a need to develop trials with sufficient statistical power to assess the effectiveness of different modes of psychological interventions/therapy for women survivors of intimate partner violence in a variety of settings, including primary care and emergency departments. y The role of support groups, particularly in settings where problems are often addressed communally, should be explored through research. Advocacy/support/empowerment interventions y The feasibility, modality of delivery and effectiveness of advocacy/support interventions and medium-intensity empowerment sessions that have shown some effectiveness in high-income countries (see section 2.2.2) need to be tested in resource-poor settings. y The effectiveness of advocacy/support interventions needs to be tested in settings outside of antenatal care in high-income countries. Ensuring the safety of the women is the prime consideration. Mother–child interventions y Intergenerational transmission of intimate partner violence is common, and intervention programmes to prevent this transmission are needed. Studies about care for mothers and children exposed to intimate partner violence are lacking, particularly from low-income settings. y Trials of home visitation (as has been used for child maltreatment) that include a focus on women experiencing intimate partner violence and measure intimate partner violence as a primary outcome should be implemented. y Mother–child interventions that have been shown to be effective in high-income settings need to be studied in low-resource settings, with alternatives to intensive psychotherapy identified and studied further. Safe shelter y Options for safe shelter should be evaluated, particularly in resource-poor settings. 43 Clinical care for survivors of sexual assault Psychological/mental health interventions y For women survivors of sexual assault, there is a need for studies of psychological interventions that are specific to this population, allow for subgroup analysis of this group when the population is a mix of trauma survivors, and take into consideration issues of co-morbidity, which are common in this population. y There is a need to evaluate the provision of CBT by non-specialists and to study modalities of delivering CBT in different contexts. HIV post-exposure prophylaxis y Studies that assess different interventions to promote adherence to HIV PEP should be carried out, including looking at the impact of different modalities of providing PEP (e.g. starter pack with weekly supplies versus 28 days, at first contact). Post-exposure prophylaxis for sexually transmitted infections y Trichomonas is not life threatening and the treatment is unpleasant. A randomized controlled trial to test whether or not treating Trichomonas would increase adherence to other drugs would therefore provide useful information. y A study is recommended to compare prophylactic treatment of STIs (except for hepatitis B) with testing and treatment only if positive, measuring the effectiveness and cost effectiveness. training of health-care providers on intimate partner violence and sexual violence y Research should be carried out to establish the minimum content and duration of training on intimate partner and sexual violence for health-care providers required for improving provider skills. y Cost-effective methods of providing in-service training in low- and middle- income countries, to sustain improvement in clinicians’ behaviour, such as on-going education, should be investigated. Health-care policy and provision y There should be rigorous evaluation of any programme of service delivery, however successful, to investigate its applicability in other settings. y More research is encouraged on SANE programmes, given the limited research on the impact of the integration of SANEs and other types of sexual assault programmes into health-care settings, particularly in low- and middle-income countries. y Standard models of care (such as those for chronic conditions), which can be adapted for the care of survivors of intimate partner violence and/or sexual assault, could be evaluated. y Research looking into the special considerations in delivering services to adolescents exposed to violence should be carried out. mandatory reporting of intimate partner violence y Research is needed on how health services aimed at women suffering partner violence are best linked with child protection services and the police. R esearch im plications 44 Dissemination and implementation of the guidelines The ultimate goal of these guidelines is to improve the quality of care and health outcomes related to violence against women. Hence, dissemination and implementation of the guidelines by the international community, ministries of health and local health-care services is crucial. RHR has adopted a formal knowledge-to-action framework for the dissemination, adaptation and implementation of guidelines. In addition to this framework, a list of priority actions will be established to enable WHO and other partners to foster their dissemination and implementation. Guideline dissemination The recommendations in these guidelines will be disseminated through a broad network of international partners, including WHO country and regional offices, ministries of health, WHO collaborating centres, professional associations; other United Nations agencies, particularly UNFPA and UN Women; and NGOs. They will also be published on the WHO web site and in the WHO Reproductive Health Library, where they will be accompanied by an independent critical appraisal. In addition, a policy brief aimed at a wide range of policy-makers, programme managers and clinicians will be developed and disseminated through WHO country offices and its respective partners. A clinical handbook will be developed based on the recommendations in this guideline for health-care providers, as well as policy briefs for policy-makers. Guideline implementation The successful introduction into national programmes and health-care services of evidence-based policies related to violence against women relies on well-planned and participatory consensus-driven processes of adaptation and implementation. These may include the development or revision of existing national guidelines or protocols. The recommendations contained in these guidelines should be adapted into a locally appropriate document that can meet the needs of each country and health service, while taking the human and financial resources available into account. This needs to include national policy as well as local clinical guidance. In this context, modifications may be limited to conditional recommendations, and justification for any changes should be made in an explicit and transparent manner. In addition, a framework should be established to ensure that an enabling environment is created for use of the recommendations and that the health-care practitioner is supported in the use of evidence- based practices. In this process, the role of local professional societies is also important, and an all-inclusive and participatory process should be encouraged. 45 45 Monitoring and evaluating implementation of the guidelines Ideally, implementation of the recommenda- tions should be monitored at a health-facility level. Interrupted time-series of clinical audits or criterion-based clinical audits could be used to obtain relevant data related to changes in the care that is given to women survivors of violence. Clearly defined review criteria and monitoring and evaluation indicators are need- ed and could be associated with locally agreed targets. In this context, Violence against women and girls: a compendium of monitoring and evalu- ation indicators by Measure Evaluation provides a comprehensive list of indicators that can be considered for health programmes addressing violence against women and girls (Bloom, 2005). A few indicative indicators are suggested below, but final selection should consider measurability and feasibility. y The number of medical and allied health faculties that implemented compulsory undergraduate and postgraduate training on intimate partner violence and sexual violence. y The number of countries establishing primary care guidelines on intimate partner violence/sexual violence; changes in national and health-care guidelines in accordance with WHO guidelines. y The proportion of health-care providers trained in the prevalence and health consequences of intimate partner violence, first-line support/compassionate care, and existing community resources. y The proportion of women survivors of intimate partner violence who received first-line (emotional) support by the end of their first contact with health-care providers following disclosure. y The proportion of women survivors of intimate partner violence who have had a Danger Assessment1 made by the end of their first contact with health-care providers following disclosure. y The proportion of women seeking care within 72 hours following sexual assault who are provided with emergency contraception, with PEP for HIV, and first-line psychological support. y The proportion of health services that have carried out an institution-wide assessment of all policies, protocols and practices that have implications for violence against women, including: privacy and confidentiality within clinical settings; human resources; training provided and gaps identified in training; and physical resources (written policies and protocols distributed). 1 The Danger Assessment is an instrument that helps to determine the level of danger an abused woman has of being killed by her intimate partner. It has not yet been tested in low- and middle-income countries. For more information, see http://www.dangerassessment.org/About.aspx 46 Updating of the guidelines These guidelines will be updated in 5 years, or following the identification of new evidence that shows a need for changing the recommendations. WHO welcomes suggestions regarding additional questions for inclusion in future guidelines. Please e-mail your suggestions to Dr Claudia García-Moreno at garciamorenoc@who.int 47 47 Annexes I. References Background Ansara DL, Hindin MJ. Formal and informal help-seeking associated with women’s and men’s experiences of intimate partner violence in Canada. Social Science and Medicine, 2010, 70:1011–1018. AuCoin K. Family violence in Canada: a statistical profile. Ottawa, Statistics Canada, 2005. Black CM. Intimate partner violence and adverse health consequences : implications for clinicians. American Journal of Lifestyle Medicine, 2001, 5:428–439. Bott S et al. Violence against women in Latin America and Caribbean: a comparative analysis of population-based data from 12 countries. Washington, PAHO, 2012. Campbell J, García-Moreno C, Sharps P. Abuse during pregnancy in industrialized and developing countries. Violence Against Women 2004, 10(7):770–789. Ellsberg M et al. Intimate partner violence and women’s physical and mental health in the WHO multi-country study on women’s health and domestic violence: an observational study. The Lancet, 2008, 371(9619):1165–1172. Feder GS et al. Women exposed to intimate partner violence: expectations and experiences when they encounter health care professionals: a meta-analysis of qualitative studies. Archives of Internal Medicine, 2006, 166:22–37. García-Moreno C et al. WHO multi-country study on women’s health and domestic violence against women: initial results on prevalence, health outcomes and women’s responses. Geneva, World Health Organization, 2005. Taket A et al. Routinely asking women about domestic violence in health settings. British Medical Journal, 2003, 327(7416):673–676. Tjaden P, Thoennes N. Full report of the prevalence, incidence, and consequences of violence against women. Findings From the National Violence Against Women Survey. Washington, DC, National Institute of Justice, 2000. Walby S, Allen J. Domestic violence, sexual assault and stalking: findings from the British Crime Survey. London, Home Office, 2004 (Home Office Research Study 276). World Health Organization. Guidelines for medico-legal care of sexual violence survivors. Geneva, World Health Organization, 2002 (http://www.who.int/violence_injury_ prevention/publications/violence/med_leg_ guidelines/en/, accessed 10 April 2013). WHO/UNHCR/UNFPA. Clinical management of rape survivors. E-learing programme. Geneva, WHO/UNHCR/UNFPA, 2009 (http://www. who.int/reproductivehealth/publications/ emergencies/9789241598576/en/, accessed 10 April 2013). methods Schünemann H, Brozek J, Oxman A, eds. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendation. Version 3.2 [updated March 2009]. The GRADE Working Group, 2009. (http://www.who.int/hiv/topics/ mtct/grade_handbook.pdf, accessed 12 April 2013). World Health Organization. Expert meeting on health-sector responses to violence against women, 17–19 March 2009, Geneva, Switzerland. Geneva, World Health Organization, 2010a (http:// www.who.int/reproductivehealth/publications/ violence/9789241500630/en/, accessed 10 April 2013). World Health Organization. Guidelines development handbook, Geneva, World Health Organization 2010b. 48 R es po nd in g to in ti m at e pa rt ne r vi ol en ce a nd s ex ua l v io le nc e ag ai ns t w om en : W H O c lin ic al a nd p ol ic y gu id el in es World Health Organization. mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings. Geneva, World Health Organization, 2010c (http://whqlibdoc.who.int/ publications/2010/9789241548069_eng.pdf). evidence and recommendations 1. Women-centred care World Health Organization. Psychological first aid. Geneva, World Health Organization, 2011 (whqlibdoc.who.int/ publications/2011/9789241548205_eng.pdf, accessed 10 April 2011). 2. Identification and care for survivors of intimate partner violence 2.1 Identification of intimate partner violence Ahmad F et al. Computer-assisted screening for intimate partner violence and control: a randomized trial. Annals of Internal Medicine, 2009, 151(2):93–102. Bacchus LJ et al. Evaluation of a domestic violence intervention in the maternity and sexual health services of a UK hospital. Reproductive Health Matters, 2010, 18(36):147–157. Feder G et al. How far does screening women for domestic (partner) violence in different health-care settings meet criteria for a screening programme? Systematic reviews of nine UK National Screening Committee criteria. Health Technology Assessment, 2009, 13(16). Humphreys J et al. Increasing discussions of intimate partner violence in prenatal care using video doctor plus provider cueing: a randomized, controlled trial. Women’s Health Issues, 2011, 21(2):136–144. Klevens J et al. Effect of screening for partner violence on women’s quality of life: a randomized controlled trial. The Journal of the American Medical Association, 2012, 308(7):681–689. Koziol-McLain J et al. A randomized controlled trial of a brief emergency department intimate partner violence screening intervention. Annals of Emergency Medicine, 2010, 56(4):413–423. MacMillan HL et al., McMaster Violence Against Women Research Group. Screening for intimate partner violence in health care settings: a randomized trial. The Journal of the American Medical Association, 2009, 302:493–501. Rhodes KV et al. Lowering the threshold for discussions of domestic violence: a randomized controlled trial of computer screening. Archives of Internal Medicine, 2006, 166(10):1107–1114. 2.2 Care for survivors of intimate partner violence Dua T et al. Evidence-based guidelines for mental, neurological, and substance use disorders in low- and middle-income countries: summary of WHO recommendations. PLoS Medicine, 2011, 8(11):e1001122. Kiely M et al. An integrated intervention to reduce intimate partner violence in pregnancy. Obstetrics and Gynecology, 2010, 115:273–283. Ramsay J et al. Interventions to reduce violence and promote the physical and psychosocial well-being of women who experience partner abuse: a systematic review. London, Department of Health, 2006. Sadowski L, Casteel C. Intimate partner violence towards women. Clinical Evidence (Online), 2010, Feb 24, pii:1013. 2.2.1 Psychological/mental health interventions Bisson J, et al. Psychological treatments for chronic post-traumatic stress disorder: systematic review and meta-analysis. British Journal of Psychiatry, 2007 10(1):16-23. Gilbert L et al. An integrated relapse prevention and relationship safety intervention for women on methadone: testing short-term effects on intimate partner violence and substance use. Violence and Victims, 2006, 21(5):657–672. Howard LM, Trevillion K, Agnew-Davies R. Domestic violence and mental health. International Review of Psychiatry, 2010, 22(5):525– 534. Kiely M et al. An integrated intervention to reduce intimate partner violence in pregnancy. Obstetrics and Gynecology, 2010, 115:273–283. Kubany ES, Hill EE, Owens JA. Cognitive trauma therapy for battered women with PTSD: preliminary findings. Journal of Trauma and Stress, 2003; 16(1):81–91 Kubany ES et al. Cognitive trauma therapy for battered women with PTSD (CTT-BW). Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2004, 72(1):3–18. Lieberman AF, Van HP, Ippen CG. Toward evidence-based treatment: child-parent psychotherapy with preschoolers exposed to marital violence. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2005, 44(12):1241–1248. 49 Lieberman AF, Ghosh IC, Van HP. Child- parent psychotherapy: 6-month follow-up of a randomized controlled trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2006, 45(8):913–918. World Health Organization. mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings. Geneva, World Health Organization, 2010 (http://whqlibdoc.who.int/ publications/2010/9789241548069_eng.pdf). Zlotnick C, Capezza N, Parker D. An interpersonally based intervention for low- income pregnant women with intimate partner violence: a pilot study. Archives of Women’s Mental Health, 2011, 14(1):55–65. 2.2.2 Advocacy/empowerment interventions Bair-Merritt MH et al. Reducing maternal intimate partner violence after the birth of a child: a randomized controlled trial of the Hawaii Healthy Start Home Visitation Program. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine, 2010, 164:16–23. Constantino R, Kim Y, Crane PA. Effects of a social support intervention on health outcomes in residents of a domestic violence shelter: a pilot study. Issues in Mental Health Nursing, 2005, 26(6):575–590 Cripe SW et al. Intimate partner violence during pregnancy: a pilot intervention program in Lima, Peru. Journal of Interpersonal Violence, 2010, 25:2054–2076. Gillum TL, Sun CJ, Woods AB. Can a health clinic-based intervention increase safety in abused women: results from a pilot study. Journal of Women’s Health, 2009, 18(8):1259–1264. Humphreys J et al. Increasing discussions of intimate partner violence in prenatal care using video doctor plus provider cueing: a randomized, controlled trial. Women’s Health Issues, 2011, 21(2):136–144. Kiely M et al. An integrated intervention to reduce intimate partner violence in pregnancy. Obstetrics and Gynecology, 2010, 115:273–283. McFarlane J, Soeken, Wiist W. An evaluation of interventions to decrease intimate partner violence to pregnant women. Public Health Nursing, 2000, 17(6):443–451. McFarlane J et al. Secondary prevention of intimate partner violence: a randomized controlled trial. Nursing Research, 2006, 55(1):52–61. Ramsay J et al. Advocacy interventions to reduce or eliminate violence and promote the physical and psychosocial well-being of women who experience intimate partner abuse. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2009, (3):CD005043 . Sullivan CM, Bybee D, Allen N. Findings from a community based program for battered women and their children. Journal of Interpersonal Violence, 2002, 17:915–936. Taft AJ et al. Mothers’ Advocates In the Community (MOSAIC) – non-professional mentor support to reduce intimate partner violence and depression in mothers: a cluster randomized trial in primary care. BMC Public Health, 2011, 11:178–187. Tiwari A et al. A randomized controlled trial of empowerment training for Chinese abused pregnant women in Hong Kong. An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2005, 112(9):1249–1256. Tiwari A et al. Effect of an advocacy intervention on mental health in Chinese women survivors of intimate partner violence: a randomized controlled trial. The Journal of the American Medical Association, 2010a, 304(5):536–543. Tiwari A et al. Effectiveness of an empowerment intervention in abused Chinese women, Hong Kong. Hong Kong Medical Journal, 2010b, 16(3):33–37. 2.2.3 Mother–child interventions Bair-Merritt MH et al. Reducing maternal intimate partner violence after the birth of a child: a randomized controlled trial of the Hawaii Healthy Start Home Visitation Program. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine, 2010, 164:16–23. Cohen J, Mannarino AP, Iyengar S. Community treatment of posttraumatic stress disorder in children exposed to intimate partner violence. A randomized controlled trial. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine, 2011;165(1):16- 21. Jouriles EN et al. Reducing conduct problems among children of battered women. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2001, 69(5):774–785. McFarlane J et al. Secondary prevention of intimate partner violence: a randomized controlled trial. Nursing Research, 2006, 55(1):52–61. A nnexes 50 R es po nd in g to in ti m at e pa rt ne r vi ol en ce a nd s ex ua l v io le nc e ag ai ns t w om en : W H O c lin ic al a nd p ol ic y gu id el in es Lieberman AF, Van HP, Ippen CG. Toward evidence-based treatment: child–parent psychotherapy with pre-schoolers exposed to marital violence. Journal of the American Academy of Child Adolescent Psychiatry, 2005, 44(12):1241–1248. Lieberman AF, Ghosh IC, Van HP. Child– parent psychotherapy: 6-month follow-up of a randomized controlled trial. Journal of the American Academy of Child Adolescent Psychiatry, 2006, 45(8):913–918. Sullivan CM, Bybee D, Allen N. Findings from a community based program for battered women and their children. Journal of Interpersonal Violence, 2002, 17:915–936. 2.2.4 Other interventions Franzblau SH et al. A preliminary investigation of the effects of giving testimony and learning yogic breathing techniques on battered women’s feelings of depression. Journal of Interpersonal Violence, 2008, 23(12):1800–1808. Koopman CF et al. The effects of expressive writing on pain, depression and posttraumatic stress disorder symptoms in survivors of intimate partner violence. Journal of Health Psychology, 2005, (10):211–221. 3. Clinical care for survivors of sexual assault World Health Organization. Guidelines for medico-legal care of sexual violence survivors. Geneva, World Health Organization, 2003 (http://www.who.int/violence_injury_ prevention/publications/violence/med_leg_ guidelines/en/, accessed 10 April 2013). World Health Organization. WHO/UNHCR Guidance on clinical management of rape. Geneva, WHO/UNHCR,2004 WHO/UNHCR/UNFPA. Clinical management of rape survivors. E-learning programme. Geneva, WHO/UNHCR/UNFPA, 2009 World Health Organization. Psychological first aid. Geneva, World Health Organization, 2011 (whqlibdoc.who.int/ publications/2011/9789241548205_eng.pdf, accessed 10 April 2011). 3.1 Interventions during the first 5 days after the assault 3.1.2 Emergency contraception American College of Obstetricians and Gynecologists. Emergency contraception: practice bulletin. Obstetrics & Gynecology, 2010, 115(5):1100–1109. Cheng L et al. Interventions for emergency contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008, (2):CD001324. Creinin MD et al. Progesterone receptor modulator for emergency contraception: a randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology, 2006, 108(5):1089–1097. Glasier AF et al. Ulipristal acetate versus levonorgestrel for emergency contraception: a randomized non-inferiority trial and meta- analysis. The Lancet, 2010, 375:555–562. Holmes MM et al. Rape-related pregnancy: Estimates and descriptive characteristics from a national sample of women. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1996, 175:320–325. Jina R et al. Report of the FIGO Working Group on Sexual Violence/HIV: guidelines for the management of female survivors of sexual assault. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2010, 109:85–92. McFarlane J et al. Intimate partner sexual assault against women: frequency, health consequences, and treatment outcomes. Obstetrics and Gynecology, 2005, 105 (1):99–108. PallittoCC et al. Intimate partner violence, abortion and unintended pregnancy: Results from the WHO Multi-country study on women’s health and domestic violence. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2013, 120(1):3-9. World Health Organization. WHO medical eligibility citeria. Geneva, World Health Organization, 2010. WHO Department of Reproductive Health and Research and Family and Community Health. Selected practice recommendations for contraceptive use, 2nd ed. Geneva, World Health Organization, 2004. World Health Organization. WHO Model lists of essential medicines: Adults. Geneva, World Health Organization, 2011 3.1.3 HIV post-exposure prophylaxis: treatment and adherence Abrahams N et al. Impact of telephonic psycho- social support on adherence to post-exposure prophylaxis (PEP) after rape. AIDS Care, 2010, 22 (10):1173–1181. Boily MC, Baggaley RF et al. Heterosexual risk of HIV infection per sexual act: systematic review and meta-analysis of observational studies. Lancet Infectious Disease, 2009, 9(2): 118–29. 51 Cardo DM et al. A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. New England Journal of Medicine, 1997, 337:1485–90. Drezett J. Post-exposure prophylaxis in raped women. In: IV International Conference on HIV infection in women and children. Rio de Janeiro, Livro de Resumos. Universidade, Federal do Rio De Janeiro, Brazil e Institute of Virology of Maryland, USA, 2002. Garcia MT et al. Postexposure prophylaxis after sexual assaults: a prospective cohort study. Sexually Transmitted Diseases, 2005, 32 (4):214–219. Roland ME et al. Preventing human immunodeficiency virus among sexual assault survivors in Cape Town, South Africa: an observational study. AIDS and Behavior, 2012, 16(4):990–998. Wiebe ER et al. Offering HIV prophylaxis to people who have been sexually assaulted: 16 months’ experience in a sexual assault service. Canadian Medical Association Journal, 2000, 162(5):641–645. World Health Organization/International Labour Organization. Post-exposure prophylaxis to prevent HIV infection. Joint WHO/ILO guidelines on post-exposure prophylaxis (PEP) to prevent HIV infection. Geneva, World Health Organization, 2007 (http://www.who.int/hiv/pub/prophylaxis/ pep_guidelines/en/index.htm, accessed 10 April 2013). 3.1.4 Post-exposure prophylaxis for sexually transmitted infections Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. Morbidity and Mortality Weekly Report, 2010, 59:91–93. Jina R et al. Report of the FIGO Working Group on Sexual Violence/HIV: Guidelines for the management of female survivors of sexual assault. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2010, 109: 85–92. 3.2 Psychological/mental health interventions American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed. Arlington, VA, American Psychiatric Association, 1994. Anderson T et al. Effects of clinician-assisted emotional disclosure for sexual assault survivors: a pilot study. Journal of Interpersonal Violence, 2010, 25(6):1113–1131. Bisson J, et al. Psychological treatments for chronic post-traumatic stress disorder: systematic review and meta-analysis. British Journal of Psychiatry, 2007 10(1):16–23. Echeburua E et al. Treatment of acute posttraumatic stress disorder in rape victims: an experimental study. Journal of Anxiety Disorders, 1996, 10(3):185–199. Foa EB et al. Treatment of posttraumatic stress disorder in rape victims: A comparison between cognitive-behavioural procedures and counseling. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1991, 59(5):715–723. Galovski TE et al. Does cognitive-behavioural therapy for PTSD improve perceived health and sleep impairment? Journal of Traumatic Stress, 2009, 22(3):197–204. Rahman A et al. Cognitive behaviour therapy based intervention by community health workers for mothers with depression and their infants in rural Pakistan: a randomized controlled trial. Lancet, 2008, 372(9642): 902–9. Resick PA et al. A comparative outcome study of behavioural group therapy for sexual assault victims. Behavior Therapy, 1988, 19:385–401. Resick PA et al. A comparison of cognitive- processing therapy with prolonged exposure and a waiting condition for the treatment of chronic posttraumatic stress disorder in female rape victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2002, 70(4):867–879. Resick PA, Schnicke MK. Cognitive processing therapy for sexual assault victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1992, 60(5):748– 756. Rothbaum BO. A controlled study of eye movement desensitization and reprocessing in the treatment of posttraumatic stress disordered sexual assault victims. Bulletin of the Menninger Clinic, 1997, 61(3):1–18. Rothbaum BO, Astin MC, Marsteller F. Prolonged exposure versus eye movement desensitization and reprocessing for PTSD rape victims. Journal of Traumatic Stress, 2005, 18(6):607–616. World Health Organization. Psychological first aid. Geneva, World Health Organization, 2011 (whqlibdoc.who.int/ publications/2011/9789241548205_eng.pdf, accessed 10 April 2011). World Health Organization. Pharmacological treatment of mental disorders in primary health care. Geneva, World Health Organization, 2009. A nnexes 52 R es po nd in g to in ti m at e pa rt ne r vi ol en ce a nd s ex ua l v io le nc e ag ai ns t w om en : W H O c lin ic al a nd p ol ic y gu id el in es World Health Organization. mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings. Geneva, World Health Organization, 2010c (http://whqlibdoc.who.int/ publications/2010/9789241548069_eng.pdf). 4. training of health-care providers on intimate partner violence and sexual violence Bott S, Guedes AC, Guezmes A. The health service response to sexual violence: lessons from IPPF/WHR members associations in Latin America. In: Jejeeboy SJ, Shah I, Thapa S, eds. Sex without consent: young people in developing countries. London, Zed Books Ltd, 2005:251– 268. Campbell JC et al. An evaluation of a system- change training model to improve emergency department response to battered women. Academic Emergency Medicine: Official Journal of the Society for Academic Emergency Medicine, 2001, 8(2):131–138. Coonrod DV et al. A randomized controlled study of brief interventions to teach residents about domestic violence. Academic Medicine: Journal of the Association of American Medical Colleges, 2000, 75(1):55–57. Donohoe J. Uncovering sexual abuse: evaluation of the effectiveness of The Victims of Violence and Abuse Prevention Programme. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 2010, 17 (1):9–18. Dubowitz H et al. The safe environment for every kid model: impact on pediatric primary care professionals. Pediatrics, 2011, 127 (4):e962– 970. Feder G et al. Identification and Referral to Improve Safety (IRIS) of women experiencing domestic violence: a cluster randomised trial of a primary care training and support programme. The Lancet, 2011, 19:1788–1795. Garg A et al. Improving the management of family psychosocial problems at low-income children’s well-child care visits: the WE CARE Project. Pediatrics, 2007, 120(3):547–558. Grisurapong S. Health sector responses to violence against women in Thailand. Journal of the Medical Association of Thailand, 2004, 87(Suppl. 3):S227–234. Lo Fo Wong SLF et al. Increased awareness of intimate partner abuse after training: a randomized control trial. British Journal of General Practice, 2006, 56:249–257. McLaughlin SA et al. Implementation and evaluation of a training program for the management of sexual assault in the emergency department. Annals of Emergency Medicine, 2007, 49(4):489–494. Milone JM et al. The effect of lecture and a standardized patient encounter on medical student rape myth acceptance and attitudes toward screening patients for a history of sexual assault. Teaching and Learning in Medicine, 2010, 22(1):37–44. Parekh V, Currie M, Brown CB. A postgraduate sexual assault forensic medicine program: sexual assault medicine from scratch. Medicine, Science and the Law, 2005, 45(2):121–128. World Health Organization. WHO medical eligibility citeria. Geneva, World Health Organization, 2010. World Health Organization. Guidelines for medico-legal care of sexual violence survivors. Geneva, World Health Organization, 2002. WHO/UNHCR/UNFPA. Clinical management of rape survivors. E-learing programme. Geneva, WHO/UNHCR/UNFPA, 2009 (http://www. who.int/reproductivehealth/publications/ emergencies/9789241598576/en/, accessed 10 April 2013). 5. Health-care policy and provision Coyer SM et al. Screening for violence against women in a rural health care clinic. Online Journal of Rural Nursing and Health Care, 2006, 6(1). Crandall CS, Helitzer D. Impact evaluation of a sexual assault nurse examiner (SANE) programme. Final Report for the U.S. Department of Justice, Document No. 203276, Award Number: 98-WT- VX-0027, December 2003. Derhammer F et al. Using a SANE interdisciplinary approach to care of sexual assault victims. The Joint Commission Journal on Quality Improvement, 2000, 26 (8):488–496. Fanslow JL, Norton RN, Robinson EM. One year follow up of an emergency department protocol for abused women. Australian and New Zealand Journal of Public Health, 1999, 23(4):418–420. Fanslow JL et al. Outcome evaluation of an emergency department protocol of care on partner abuse. Australian and New Zealand Journal of Public Health, 1998, 22(5):598–603. 53 Feder GS et al. Identification and Referral to Improve Safety (IRIS) of women experiencing domestic violence: a cluster randomized controlled trial of a primary care training and support programme. The Lancet, 2011, 378(9805):1788–1795. Gregory A et al. Primary care Identification and Referral to Improve Safety of women experiencing domestic violence (IRIS): protocol for a pragmatic cluster randomized controlled trial. BMC Public Health, 2010, 10(1):54. Harwell TS et al. Results of a domestic violence training programme offered to the staff of urban community health centres. American Journal of Preventive Medicine, 1998, 15(3):235–242. Kim JC et al. Comprehensive care and HIV prophylaxis after sexual assault in rural South Africa: the Refentse intervention study. BMJ, 2009; 338:1559–1562. McCaw B et al. Beyond screening for domestic violence: a systems model approach in a managed care setting. American Journal of Preventive Medicine, 2001, 21(3):170–176. Muñoz CF et al. Improving care for victims of domestic violence. Impact of a priority intervention. Atención primaria/Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, 2001, 28(4):241. Ramsden C, Bonner M. A realistic view of domestic violence screening in an emergency department. Accident and Emergency Nursing, 2002, 10(1):31–39. Sampsel K et al. The impact of a sexual assault/ domestic violence program on ED care. Journal of Emergency Nursing, 2009, 35(4):282–289. Spinola C et al. Developing and Implementing an Intervention. Evaluation & The Health Professions, 1998, 21(1):91. 6. mandatory reporting of intimate partner violence Feldhaus KM et al. Physicians’ knowledge of and attitudes toward a domestic violence mandatory reporting law. Annals of Emergency Medicine, 2003, 41; 1:159. Gerbert B et al. A qualitative analysis of how physicians with expertise in domestic violence approach the identification of victims. Annals of Internal Medicine, 1999, 19; 131(8):578–584. Glass N, Dearwater S, Campbell JC. Intimate partner violence screening and intervention: data from eleven community hospital emergency departments in Pennsylvania and California Community Hospital Emergency Departments. Journal of Emergency Nursing, 2001, 27:141–149. Rodriguez M et al. Patient attitudes about mandatory reporting of domestic violence: implications for health care professionals. West Journal of Medicine, 1998, 169:337–341. Sachs C et al. Failure of the mandatory domestic violence reporting law to increase medical facility referral to police. Annals of Emergency Medicine, 1998, 31:488–494. Smith JS et al. Barriers to the mandatory reporting of domestic violence encountered by nursing professionals. Journal of Trauma Nursing, 2008, 1:9–11. Tilden VP et al. Factors that influence clinicians’ assessment and management of family violence. American Journal of Public Health, 1994, 84(4):628–633. monitoring and evaluating the guideline implementation Bloom SS. Violence against women and girls: a compendium of monitoring and evaluation indicators. Chapel Hill, NC, Measure Evaluation, 2005 (http://www.cpc.unc.edu/measure/ publications/ms-08-30, accessed 12 April 2013). World Health Organization. Psychological first aid. Geneva, World Health Organization, 2011 (whqlibdoc.who.int/ publications/2011/9789241548205_eng.pdf, accessed 10 April 2011). A nnexes 54 R es po nd in g to in ti m at e pa rt ne r vi ol en ce a nd s ex ua l v io le nc e ag ai ns t w om en : W H O c lin ic al a nd p ol ic y gu id el in es II. External experts and WHO staff involved in the preparation of the guidelines guideline development group members * Members of the Steering Group siti Hawa AlI Associate Professor School of Health Sciences Universiti Sains Malaysia Kampus Kesihatan, Kubang Krian, 16150 Kota Bharu, Kelantan Malaysia maha A. Almuneef (was unable to attend the meeting but was invited to review final document) Executive Director, National Family Safety Program member of Princess Nora Bint Abdullah Women’s Health research Chair King Saud University Riyadh, Saudi Arabia Jacquelyn C. CAmPBell Anna D. Wolf Chair, Gilman Scholar and Professor National Director, Robert Wood Johnson Foundation Nurse Faculty Scholars The Johns Hopkins University School of Nursing 525 N. Wolfe St., RM 436 Baltimore, MD 21205-2110 USA Padma deOstHAlI* Coordinator Centre for Enquiry into Health & Allied Themes Research Centre of Anusandhan Trust Sai Ashray, Aram Society Road Vakola, Santacruz (E), Mumbai 55 India gene fedeR (Chairman of the gdg)* Professor of Primary Health Care Academic unit of primary health care School of Social and Community Medicine University of Bristol Canynge Hall, 39 Whatley Road Bristol BS8 2PS, UK Kelsey lee HegARty Associate Professor Department of General Practice University of Melbourne Victoria 3010, Australia louise m. HOWARd Professor in Women’s Mental Health & Head of Section of Women’s Mental Health Health Service and Population Research Department PO31 Institute of Psychiatry King’s College London De Crespigny Park London SE5 8AF, UK Rachel JeWKes* Director Gender & Health Research Unit Medical Research Council Private Bag X385 Pretoria 0001 South Africa Ruxana JInA University of the Witwatersrand PRIVATE BAG 3, WITS Post Office WITS Johannesburg Johannesburg, Gauteng South Africa Joanne Klevens Centers for Disease Control National Center for Injury Control and Prevention Division of Violence Prevention Prevention Development and Evaluation 4770 Buford Hwy, Mailstop F-63 Atlanta, GA 30341 USA sylvie lO fO WOng Family physician/senior researcher Radboud University Nijmegen Medical Centre Department of Primary & Community Care Gender & Women’s Health POB 9101/ 117 6500 HB Nijmegen Netherlands Judith mCfARlAne Parry Chair in Health Promotion & Disease Prevention PI – Mother Child Study To Inform Practice & Policy Professor, Texas Woman’s University, College of Nursing Houston, TX 77030 USA Visiting Professor Aga Khan University, School of Nursing and Midwifery, Karachi, Pakistan Harriet mACmIllAn Professor, Departments of Psychiatry and Behavioural Neurosciences and Pediatrics David ® Dan Offord Chair in Child Studies Offord Centre for Child Studies 55 A nnexes McMaster University Patterson Building, 1280 Main Street West Hamilton, Ontario L8S 4K1 Canada sandra l. mARtIn* Professor,The University of North Carolina at Department of Maternal and Child Health Rosenau Hall, CB#7400 Chapel Hill, NC 27599-7400 USA Jagadeesh. nARAyAnA Reddy Professor of Forensic Medicine Vydehi Institute of Medical Sciences & Research Centre 82, EPIP area, Whitefield Bangalore-560066, Karnataka India Josephine nJOROge (until January 2012) Liverpool VCT Care & Treatment P.O. Box 19835-00202 Nairobi Kenya Ana flávia Pires lucas d’OlIveIRA Departamento de Medicina Preventiva FMUSP Av Dr Arnaldo, 455, segundo andar São Paulo – SP CEP: 01246903 Brazil Aurora del RÍO ZOleZZI Deputy Director General of Gender Equity National Center for Gender Equity and Reproductive Health Ministry of Health Mexico Mexico D.F., Mexico laura sAdOWsKI* Co-Director, Collaborative Research Unit Cook County Hospital 1900 W. Polk Street 16th floor Chicago, Illinois 60612 USA Agnes tIWARI Professor and Head School of Nursing The University of Hong Kong Li Ka Shing Faculty of Medicine 4/F, William MW Mong Block 21 Sassoon Road, Pokfulam Hong Kong ZHAO gengli Associate Professor and Director Women’s and Children’s Health Center of Peking University #1 XiAnMen Street Beijing, 100034 People’s Republic of China WHO secretariat Regional Office for the Americas (AMRO) Alessandra C. guedes Regional Advisor, Intra-Family Violence Area of Sustainable Development and Environmental Health (SDE) Washington, DC, USA Regional Office for Europe (EURO) Isabel yordi Regional Gender Advisor, Copenhagen, Denmark WHO/HQ – Department of Reproductive Health and Research (RHR) Claudia gARCÍA-mORenO (lead)* Lead Specialist Gender, Rights, Sexual Health and Adolescence (GRR) metin gulmeZOglu Medical Officer Technical Cooperation with Countries for SRH (TCC) Catherine dARIBI Assistant, GRR nancy tuRnBull* Project Manager London, UK WHO/HQ – Department of Mental Health and Substance Abuse mark vAn OmmeRen Scientist Mental Health: Evidence and Research (MER) WHO/HQ – Department of Injuries and Violence Prevention Christopher mIKtOn Technical Officer, VIP Peer reviewers dr nicola Christofides School of Public Health Sciences Faculty University of Witwatersrand 7 York Road Parktown 2193 South Africa lina digolo-nyagah Liverpool VCT Care & Treatment PO Box 19835–00202 Nairobi Kenya dr Jill Keesbury Formerly the Programme planner of the Population Council, Zambia Prof Bob mash, Head of Division, Family Medicine and Primary Care University of Stellenbosch South Africa dr maha Al muneef Saudia Arabia – see GDG dr vivienne nathanson on behalf of World Medical Association 13 chemin du Levant (Bâtiment A) 01210 Ferney-Voltaire France Prof michael Rodriguez Department of Family and Community Medicine San Francisco General Hospital Medical Center University of California, San Francisco (UCSF) San Francisco, CA 94110 USA dr francelina Romao Gender Adviser Ministry of Health Maputo, Mozambique dr nadine Wathen McMaster University Patterson Building, 1280 Main Street West Hamilton, Ontario L8S 4K1 Canada Jiuling Wu National Center for Women & Children Health, Chinese Center for Disease Control and Prevention Building A No.13 Dongtucheng Rd. Chaoyang District, Beijing 100013 China declaration of interests of the guideline development group All members submitted the Declaration of Interests form. At the beginning of the meeting, all members verbally declared their interests to the group. This is not a field where there are significant commercial interests; however, there are strong publicly stated opinions and research interests, including funded grants. It is also a small field and the authors of many of the papers being reviewed were part of the GDG. Therefore, prior to each topic being discussed, members declared if they were: y an investigator in any of the studies being discussed y conducting any research currently in the area y known to hold a stated public opinion. The Chairman had a stated public opinion regarding universal screening and therefore did not chair the screening discussion. Many GDG members were researchers who had participated in research trials under discussion, during which they acted as knowledge experts but did not take part in the discussion per se. Otherwise, full participation was considered as appropriate. Other participants did not present any potentially conflicting interest. III. List of full reviews and evidence tables The standardized criteria used in grading the evidence and the GRADE tables are not included in this document. The full reviews plus all evidence tables are available. A list of the separate documents (available upon request from rhr@who.int) is given below. Supplement Review Evidence Tables Clinical interventions for intimate partner violence, including identification 1a Evidence summary: Identification and care for survivors of intimate partner violence 1b Extraction tables: Identification and care for survivors of intimate partner violence Clinical interventions for sexual assault 2a Evidence summary: Care for survivors of sexual assault 2b Extraction tables: Care for survivors of sexual assault training 3a Evidence summary: training of health-care providers on intimate partner violence and sexual violence 3b Extraction tables: training of health-care providers on intimate partner violence and sexual violence Health-care provision 4a Evidence summary: Health-care policy and provision 4b Extraction tables: Health-care policy and provision mandatory reporting 5a Evidence summary: mandatory reporting of intimate partner violence 5b Extraction tables: mandatory reporting of intimate partner violence For more information, please contact: Department of Reproductive Health and Research World Health Organization Avenue Appia 20, CH-1211 Geneva 27, Switzerland Fax: +41 22 791 4171 E-mail: reproductivehealth@who.int www.who.int/reproductivehealth Responding to intimate partner violence and sexual violence against women WHO clinical and policy guidelines ISBN 978 92 4 154859 5
@X'Jtt X'Jj('� a<] *W-1*1S-h*1'�-jJ WHO!l{ti t*lO 1&Jlt� T¥f ftil:"Z\" ffi�il JJ:Ja 00 ��$ �xt ...i-"71:_ r'a:J /J'\ Et?IJ!J (.\ World Health 9 Organization WHO Library Cataloguing-in-Publication Data: Responding to intimate partner violence and sexual violence against women: WHO clinical and policy guidelines. 1.Spouse abuse - prevention and control. 2.Violence - prevention and control. 3.Battered women. 4.Sex offenses - prevention and control. 5.Women’s health services. 6.Review. 7.Health policy. 8.Guideline. I.World Health Organization. ISBN 978 92 4 554859 1 (NLM classification: HV 6625) © 世界卫生组织，2015年 版权所有。世界卫生组织出版物可从世卫组织网站（www.who.int）获得，或者 自WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland（电话：+41 22 791 3264；传真：+41 22 791 4857；电子邮 件：bookorders@who.int）购买。要获得复制许可或翻译世界卫生组织出版物 的许可 – 无论是为了出售或非商业性分发，应通过世卫组织网站http:// www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html）向世界卫生 组织出版处提出申请。 本出版物采用的名称和陈述的材料并不代表世界卫生组织对任何国家、领地、 城市或地区或其当局的合法地位，或关于边界或分界线的规定有任何意见。地 图上的虚线表示可能尚未完全达成一致的大致边界线。 凡提及某些公司或某些制造商的产品时，并不意味着它们已为世界卫生组织所 认可或推荐，或比其它未提及的同类公司或产品更好。除差错和疏忽外，凡专 利产品名称均冠以大写字母，以示区别。 世界卫生组织已采取一切合理的预防措施来核实本出版物中包含的信息。但 是，已出版材料的分发无任何明确或含蓄的保证。解释和使用材料的责任取决 于读者。世界卫生组织对于因使用这些材料造成的损失不承担责任。 ;la~OO iii.!¥[ i31§ §~~1-): i~1¥Hf ~1f t! ~i5(11ij~ iii m l¥J ~ffl m; II i!Jm ~tt l¥J A~ iJUJ1J, i'121fr'lll~~ AT-t1Ht 1¥Jfil:ffl tlim7f ~/J,tii 1¥Jffi~ 1:iti¥9 :ff~ 1J,til.1*:J:! & ls.ltri-:ifi.5lAff.! 1¥J~~ia?'l im 1~wJ :ff J.t1J\iil. i?i>l tp a<) tkffi: :Sc ftf:ttE ~ lll ls.I tf Wi5l 1. ~ :;c ·11 ~ tr ,C,, sl.J fi~ 2. *W#1g~jJ~~~l¥Ji-JUJ~~fi~ 3. tt1:fJB~~~sl.)11ffi1*1*11l 4. JI1:.1*~m1~~~r~w-w1s~JJl~·11~JJ s1.J±~v11 5. J!1:.1*~®:~~tJH~ 6. ~*#fi::l~jJsl.J~iattlLl1~~ V VI VI VII 1 1 2 3 10 11 12 13 13 13 13 14 14 15 15 15 23 29 32 35 II II if~~jl 37 ~rffi1¥.i faJRNl¥1~~~~ 37 *Wf-¥f g ~ f11¥1 iJU:lrJ 37 ~ Wf-¥fthi :h ~ff ~fjfil! 37 ·11 {f ~8~ ff~ 1¥1 llai 1* f*,(J! 37 J?.~1~Hft~-at~~r~w-w1s£:JJ~·li£JJ1¥J:t:g:v11 37 JI~ fj~~ffilD~f~ 38 ~W 1*18 ~JJ 1¥HJHll~:m 'a" 38 ffir,ja<J~ffi~~t;m 39 :t!i 1¥.i 1¥1 fHi 39 ti i¥J 1¥1 ~ Mi 39 1im~»m a<JW.~~tf-fft 40 mm a<J !!ii 41 ffljj( 42 I. ~~)(ru* 42 II. ~l~H~w:iffi!~l¥J5'~®~*~WHOif'FA~ 50 :t~ w:i 3f .'.& 11, ~il.liX: ~ 50 WHOt~-=tHt 51 l'iiJfit,t5lA~ 51 t!i wJ 7f .'.& + ~ll ~U ia. P3 ~ 52 III. ~Jr1fW1ft~iiEfflJ~* 52 ~ffi'fY,j~tfClaudia Garcia-Morenoffi±e{]ffi~ r' mtt!:~.:E.1:fJH,g(WHO)~ffi~~~,li}f-Jt ~(RHR) #iLlfFo il~ Al¥.J~.illdmi~fa.;l~;:1- 1t~tii¥Hl~l£Mo WHOIRHRtf2009i¥3r.l 17-19 B t:Hf T ..l!!t $/J/JE.xt:tcf:tJ!f;/J Mv$ # ~, !It i'X'i? W. 83 Packard~ ~4?~-f' ~ WJ, .Z..la.lai9JT~t!fi¥.il¥.J3f~ittl¥o WHO ~~fflt mf*13f~1J,t.EI. (GOG) 1¥.J,£ff.!: Siti Hawa Ali, Maha A Almuneef, Jacquelyn Campbell, Padma Deosthali, Gene Feder (.±h\';), Kelsey L Hegarty, Louise M Howard, Rachel Jewkes, Ruxana Jina, Joanne Klevens, Sylvie Lo Fong Wong, Judith Mcfarlane, Harriet MacMillan, Sandra Martin, Jagadeesh Narayana Reddy, Josephine Njoroge, Ana Flavia Pires Lucas D'iveira, Aurora del Rio Zolezzi, Laura Sadowski, Agnes TiwarilOZhao Genglio ~jli lw~~f201 li¥9r.l 12-14 Btt B f*.11i:1Hfl¥.J WHO GDG4?i-5l..l1¥.Ji.J'i£, ~,&GDG.1£ji fa ~fiW~~-~~~ffi-~1¥.J-~o*~~ ruijfa~~~$==~~1.00 (UK) 1¥.J;fff.mJVit&* ~f}J~.:E.1:.{~ff~~Gene Feder, ~GDG1¥.J t11.-~. ~~•~t~~lllfflWJ. m~~ Witwatersrand*~l¥.JRuxana Jina, Jilij± B p;J 1i:1¥.JNaira Kalra, ~00 (USA) ~~~~~~* ~-Bt~1~-ffl*B1Sandra Martin, fa~OOCook County ~~~ffli}f~*'l)USAJf*~.±1f1¥.J Laura Sadowski:iiHj T ~ffii¥j 1¥.JiiElitf1ft o ttffiM3f~~fi*am•~1¥.J~ff~ffl JJ.X. .ITT 'fil.mGene Feder, Sandra Martin lOLaura Sadowski (..l:t e.•.&), 12),JHPJJ'.Centre of Anusandhan Trust Sai Ashrayl¥.J-ftt~la~~.± Di.f!i)f ~ ~ iffl 'tl ,C,, #1- ifa1 ff.! Padma Deosthali, l¥j ~F ~$ffl~•m4?tt~~-•~Rq:i~IY-J Rachel Jewkes, ~ IE 1¥.J~ § ~WNancy Turnbullo * §WH01¥.J1f: RHR1¥J Metin Gulrnezoglu lO Joao Paulo Dias De Souza, ffi *41fil!.flJ4m.Jjj%i:ffl001¥.J Mark Van Ommeren, 1% ~ lO ~ jJ ffi~ $1¥.JChristopher Mikton, HIV/AIDS$1¥JMarco Antonio de Avila Vitoria ~IJ Rachel Baggaley, *EJ$~ij)gi~~l¥.Jr.z~ .:E.1:.ffi.t9'1WHO~mf !-tg~1}0~, Alessandra C Guedes, lll* EJ ~*~m1¥JWHO~litlfl!![R1} 0~1¥.Jlsabel Yordi, 1tMl'J~x-j"j~l¥j~{,~71f 11r-m: IY-lmmk. ~F~~iM~J~;iJffl 7 l'iiJfii,if-i5ll¥JA~: Nicola Christofides, Lina Digolo-Nyagah, Jill Keesbury Bob Mash, Vivienne Nathanson, Michael Rodriguez, Francelina Romao, Nadine Wathen fa Jiuling Wu. ~jlii¥J 83Priya Shetty flJ Penny Howeffi l'I II CBO community-based organization UIBJ.El.t.R CBT cognitive behaviour therapy -lA~tr'-i~rr CDC Centers for Disease Control and Prevention :1.*m ffi~~$U 9:1,t:,, CEDAW United Nations Committee on the Elimination of ~'E\'"~¥11J~-t}]tt.x'13('ti ~ all Forms of Discrimination against Women t~.1¥J ~ B?! ~ DSM Diagnostic and statistical manual of mental :11 llf1 ~ ill i#Hli ,fll!Ji 'if jE/jfJ disorders EMDR eye movement desensitization reprocessing 6~:qJ fili ~ -fll ~li FIGO International Federation of Gynaecology and li~i!Sf'=l4~~ii Obstetrics GDG Guideline Development Group t~wHf;&:,J,tll GRADE Grading of Recommendations Assessment. ,HlHtWi-5¥fi!i, :Jfitl§Wff'r Development and Evaluation ILO International Labour Organization l!1 ~t-3¥ 1mm run intrauterine device 'gp,f'pFf~ mhGAP WHO Mental Health Gap Action Programme WHom1,fftJj:JJQ5Jtfz;JJmuw NGO nongovernmental organization ~~~Jf-U.IHR PICOT Population. Intervention, Comparator, Outcome A t:L -=fffi, t~~, !i5Jiu.fO and Timeframe etra1*. PMTCT prevention of mother-to-child transmission ( of ( HIV ) £;~1tfflffi~ HIV) PTSD post-traumatic stress disorder -€rH?:i )§ ~ ~~-~; RHR WHO Department of Reproductive Health and WHO ~ffi{l!Jj~.fi)f,t$ Research SANE sexual assault nurse examiner ·t1:~~[!1fl±~~B?! STI sexually transmitted infection ·tt{tfflt!~~ TF-CBT trauma-focused CBT ~¥i-€1H% 1¥J-lJ-.9;t1lf 7'J~r-t UK United Kingdom of Great Britain and Northern i:. 7F11J~1=i ~t~~ == ~'El" 1 Ireland 00 UNHCR Office of the United Nations High Commissioner ~'El'"OOxi~:1-~~~ !n.13-0 for Refugees ~ UNFPA United Nations Population Fund ~'El'"~At:J~~ USA United States of America ~:-¥~Y£*1Jdi C~IE) WHO World Health Organization tt!: ~ ~~l:J.IH.R iaj~ {O~(Advocacy): tEttx1~W#f/1HJjJl¥.,Jj!i:%- tp, ~7'ti~ "{~~(advocacy)" 1¥.1* .:X.tEIE* ~••oo•oo•~~.-~~m~l¥.I~•& f~~~jj!J~l¥.,Jnj:_:£~. -tN:i#.*, "fl • 0 ~~tt•~tt•M1¥.1gP•~~•. ~ ~-f':;tM:.f[l~tl#tftfmffl~~HIR~li:%-. tE -®]!1:,f!iHl:l:jJJi.Jr, "{;~" fil~fi~tEfJE~ ••~~-•••*~~mm~~dMl¥.I~ fttj:i~~ffl.:(£*ffi•X#tj:i,ftffl~.:X.ffl ~1¥.1~,c.,mz;JJ~mm::tM=, §~-~~w. ~m~~*~®l¥.I~~; •~am#~m• ~~~m•~~m1¥.Jtt1Rm•1¥.J~~; •a ·tt~rft~l¥.I~~; ~~tt~l¥.l?'§it: ~~·~ 1¥l::tM=~&mf~y;:±itt,J•t5l. t£~1n1¥.J• ~tp •• @~~~~~ffl-71R*·~-ti T~~~Mtj:ifflx1M•l¥.IIR*,~#~¥T im iJu 1¥.1,c., fl~ n#::. •J.m it. ~JJMjjgiJIJ ( Case-finding) ~llaW~fiiJ-ml ( clinical enquiry) : tE~W{-t-18.jJi!~ tj:i, •m~T~~l¥.JM~.M~~&t£~~ 1¥.JM~r~MAM~-·-tt•~~mmili ~tEE~~-m~l¥.l~tt~§-~tt•jJ. ~ ~ /f:i.fttE 11 ffl tj:i ii ~1J T "f/\l~., ( screening ) • " ~ i.li! fi5J ii!J " ( routine enquiry) • ftffi.TffiJffl.4,- (Crisis intervention services) : ~ffitEy;:±~~ii-~1¥.J~~tj:i•~SMl¥.J ~ • ::t:t.t=, 1~ •. ?'§it ~111~ .~.nit~-. i-A~ff ~~ff ( Cognitive behavioural therapy, CBT) : CBT~1IHiT,~Jlim~~ ~~A••~ffl¥.l*ff~S*~~- ~Al¥.J --~fr~~--~. Affl~ft~li~m~ • ffi lib 1¥.1 ;*l!$, B 1fltE;fH.H~ ~ 1¥.J·tfr~ r ~ •&~Al¥.Jfr~.ft~l¥.J~TA1i~~~* <fflM~~~~mm&•~~-~1¥.l~oom $1¥.J~~jJ) , !;J.&ff7'3$:*. CBT ~WJE'.1¥.J ,c.,J.1•1* iciJ~j'fij~~ 0 fr:X'fft•Ji9ii19iA.~ff'1~ff ( Cognitive behavioural therapy with a trauma focus) : ttx1~m•~1¥.J~•~7'3~Bc~•ttma -~~·~fi#::.~<•)H~~~~#&~ FoJIUH~l¥.J~l~@:itHf~~tit~) '. lttt (Empowerment) : iEjLDDuttona<lM:ttfl ~m~~l¥.I. m~~tt•~. n~s~~~ § c.(t)~~&~t~~ § c.e{J*~e. Dutton ffi W~dMl¥.l~tt#~M"1:.."T,W•~ m~~"M~l¥.l~~"tp, ~~~m~@x1 •••73JI•#~s~•mx1~M.m~~ rafil¥.l~~rm>Jt. ~t1<.~1~~Tffi~-®,e,, l.i-,=-ffi C fM JFi§iiU ) 1¥.J ~~W1.iE • !li~mf(jlj.~-_ ( Eye movement desensitization reprocessing, EMDR) : fill&: 87'3"~MmeN~I".~ff~B*7§ M[5]1t-f~a:~ ~Wi~tffi<l{-t~ff = <a) '€H% ••·m#J.,MS~~~--1¥.J§~~a. !;J.&Cb)M8#~--~-~~m~l¥.I~· ~-- ~ttx1~ffil¥.J~~fi~~"~~(t) ~' EMDRfi$·~~iF~#ei!${4, ~H ~~&~ffi 2. x*a-twi•~ 1¥.Jttm ~ ill:ff (tJ rafi. ~-~::t~ (First-line support) : MffiJllTff ~E1:.s•c•~t:S*)•~•*~T~ -~·hl¥.J~ttffi@~&ffll¥.J~~-~a<J::t MC~~·~l.i~l¥.l>®x1•ID&ffil¥.J. ~-~~:t£~&•*~ffi&ffil¥.J@Att~~ JilTWl 1¥.J ",t:.,J.mA~" J!:lf ilf $ ,r§ [5] a<J~ ~ . E~Ht:l!~:# (Health-care provider) : ~ -~·-n~-~E1=.§MR*l¥.l~~-m ~-~~E1=.§·-~-~!;J.·-~E~~ -~~AM,tt~E~I~-.-~~ffff &~iJII #1f M'*9:DiRl¥.IA9l. 1tl!.ifl~ 'El.ffi~ ~M- ®*~-~~tt!Ra~~9R:%-1¥.1* frE~§·I~A~.1f~l¥.lm~§M~ ~.~m.w•••i:p~&~t:n*•~ #., . :f£*ffiwJ"i:p, #i! "E1=.{~·-1~#" asmm•E1=.~••~•<~±-~~ ±, ~~-~1tl!.Am) . *Wf*{B <Intimate partner) : "3t:x:, [5].@#- ffl, MM~~A, .ft#ffl, ft~~--- A3. 1 ~*ig~ ~*lliii1*i.i£fflffi~J5.)i- (National Institute for Clinical Evidence) (NCCMH, 2005).fllCochrane Wift (e.g. Bisson and Andrew 2005) 'ti Jij 89 * ift"trawna-focused CBT" (TF-CBT) ;I! li5J )(iii]. fl ~1H'1 Jili. ~:tfflkm f±:L .IE itfil1f £ ~J((fl~J(. mp El3Cohen~ll'll$ (2000~) liJf :&B9#X't )Lit~OW:1>~~1:'ir;ffi~l'.t-J, :Jf1iz.1t1ffi89~1i.MrCBT1.f~. 2 Dutton MA. Empowering and healing the battered woman. A model for assessment and intervention. New York, Springer Publishing Company, 1992. ) ~-W#ffl(!{J~J(~-~.f!JRftfi~ll'l]. ~ME~l'.t-J#ffl~-. ~ffiffi, ~H$~~1'.t-J#ffl~-.~m~m. ~~~~-*~tt~•-~•@•~· •wwm•~~Bffil'.t-.l, w~x~•~$E~l'.t-J#@~•l!sm. II ~W#-f/llln Ontimate partner violence): w•~~~.tt~•~•~~mw~•m# ffl~ff~,'E!.M•~~*ff~.ttW*,ff M*M~&~~ff~. ~~~-~7mt£89 &~fi~E•~x~mm#m~•h. x~ fflf·~~MM~~#ffi'E!.M•&•h •• M!l-rwtWG1~. !KjtJ!l-rtffc1~ . ~f.J~·.1:1® •m~m•&A~~•*~*Bt~~~• h,~#•W~*eyn~7f'6.J~M•"~~ sill, 7f'E!.M'6.!Ja-. ~~ffl. i!r ~fflitlJffl. i!r ( Mandatory repHtiq):~ffiW®~•~i1~$,W*~ ~--~~~~. ~E~~--m~. * c•~~~••~$*~)ffff~~•ey• ~•••h•mm#mah•~·tE*~oo •. sii!,~*'a"±•~~fflf JL.-fa*~•A ~sffi,@~x~-®~•~mm~~r~ mw#1sah. ,t,Jl.=fffi (Psychological interventions) : fli •u- ®=fffit!iJH89~~flm~iE:rt~~iw ~-~"-- *~~~•tt*-~®~$7£ '6.Jt1J}1J•~~~>E·t!~IJ~-t.ll•-x1 AzJaJ7f ii, ~~~~~1illl7fii. Bey~lf~#% ~. x~- ~••m~fi$ey@•89~~~ ~ff~~fi. £"~~fi~$fi"~"~M filt$:.pj.~Jlfi~" . ffl:• jJ ( Sexual violence) : ffl 7f i-Q: EB 1f{iiJ A, 7fffft!!:ffJ~~W~~~*~a1iiJ, 1£fffiiJ ~~. &7f~~ra••r£I~~m.~m •~••~~~ffffttfi~•~oo~~~tt fi~. ~~~L!~·t!VHt•*i:, •x:~ff ~. •x1tl!mj\~ttx1~-f*~·t!89rr~1• ttftm (Sexual assault) : ·~ah89-rm q.tt~m•~'E!.M~ffl~-~-XB•* %~~~-~00~~89ffiAttttff~. ~'E!. M•ff. ~~~m•~•h•Xft!!:~~%:rt ~~89~~.X~~--*••#ffiA~m •JU n B9 ff~. I!-ifx15!~ 89 ¥!W: ~5l ey n~ 71''6.J, 7£- ®tlm~, i!?,ey'E!.MDx:2• "it~f~Jiftl (Routine enquiry) : 1:fB-tffl*ffl* •n~•••~§890~E~~m*~ffx1 mm#m•n~•~: i!?,eyfflf•~a- ~ ~"§•m~~tt•••™~dffi89- •tt r'PJ~. @::-f~x-f.P)rlf~·t!m~lf ~,-1194 • 111J~Screening (~ffiiuniversal screening): im. ttm•~A•~*••w~. oo::-f•m~• A~i.ll~ff ~i5¥iti5• ;Jt..$.?Jcjl (Shared decision-making) : lfait* ~~$~A~ffley~ffl~~-~filffl~'6.JM ma~. ~-'*~~*~.mA•n•~~ &ffl~~~•~&•~~•eyne9~••fi ~-.*~B~fi~M~tt. MM~--~ *ruhfn~trM~tt6• ~tp,l}r (Shelter) : iB~l$~3(:i:~ (safe house) •:iftxftJifi (refuge) • ~je-~- ~ ~m. aaa•m~~•· ~~ttn••• •~#m. a~m*ammmcNoo)~ fi, •wfil~w•ttMa~Aoo•~tt~~ ®*89•~ttx1#ffl.h89tt•a$@x1~ ;rt.~00.B~eyffi~~.tt~~~-~~ n~tfl"~ttmf~3(±~89~JiJr. ~~ (Support) : M*1~iw~ I§ 89*~, "~•cwwM)"'E!.M~~ffM- ~-- ~: •~$Wk89,ttmm•®~*~~• ~= ~-ffl~~fflW~E~m•••m•tt ~•••*~~: ~~ffl~~•~ttm: ~ ll=fffif[]tiffl3(±it:M•i5(. w m•i5( 1. ~ l 59i:. ftft-€1J,f;j (Vicarious trauma) : ~)(.~ • .E ~§--~~~-ffi~(·)·~--<tt>•n~W~&ruhill89~ffi-Mffi~~ ~l*J,t,~~~~~- (£ http://www.svri.org/trauma.htm) ~jji;:ffl:~4jJ (Violence against women):~ -~-5(.-~89*·· ~-~00~5(.~"ff w•h•••eyn••~tt•~-tt••~ k~m•••~89.¥rttm89fi~,'E!.M ••· W~8ffa•qA~8m~ff~.7f it~~tE0~:l:mJiJr~~fl.A~m-1!1" 7• E'E!. M~~~~%~~ttx1~tt$~~89.h, ~-W*fflah.$#ffltt•h.ffl~.~ &W~~tt~MUWM~#WWfi~. 1 Jewkes, Sen & Garcia-Moreno, Sexual violence, in Krug E et al. World report on violence and health. Geneva, World Health Organization, 2002. 2 IJ'iJ.t 3 ~t.iF<1HU-f-: Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Geneva, World Health Organization, 1968 (http://whqlibdoc.who.int/php/WHO _ PHP _ 34. pdf). ~~~it f;f;i'!E 70 -Fhttp://www. scrccning.nhs. uk/cri teria# tileid928 7. 4 Taket A et al. Routinely asking women about domestic violence in health settings. BMJ, 2003, 327(7416):673-676. s ~#t-fiJ1Jf: JMG Wilson, Jungner G. Principles and Practice of Screening for Disease (italics). Geneva, World Health Organization, 1968. (http://whqlibdoc.who.int/php/WHO_PHP _34.pdf. The UK screening criteria are listed on http://www.s creening.nhs.uk/criteria#fileid9287 6 Elwyn Get al. Implementing shared decision making in the NHS. BMJ, 2010, 341:c5146. 7 United Nations. Declaration on the elimination of violence against women. New York, United Nations, 1993. -~tl-~1¥J3(ttt*~~*·····~ 15 ~ 7.PJr~fU 1¥Jt~1%mi ~ 3JUfHr, ~ 'lf Plt!.1fJ ~~~~m~~l¥JS*••noTI~~·· ~-•~••~••mw#manatt~m ~~-1¥J~-~~~A~.~~~ffl~~. ~~-*~3(tt~*~~-*1¥J~lt~$- ~*TI~f~Htt~& •• ~!MfJtB~reTI~1~Httm ~-;i nx;~tMfJ ~ JJ. ~ §;p :ltJiJT ~ ~f& 1¥1 ~ ~ m ~1¥J~~AF.!o *M*67f~E~~••••tt~3(tt ~~mw#m•n~tt•n"1¥Jm~@~• ~-filffi~.§ffi~-~ffi~--~-. ti?, ~TE•E~•••m•~---~-~tt m3(tt•n1¥J~m.~~n~~1¥J•ME~ $1'lttm3C'tiahl¥J~·@~ag16,~·~o *MM~f~~filffll¥J.MW~:~* W#ffl•n1¥Jmm~•*~•.tt§ffl@* ~JI. ~ftt~~tt-W#ffl•h~tt~m e{JttiJII, JJ.&m~mH,f!l*W1:f:1sanag{; ljj1Jta ~ 1¥Jil&~fa~ff ~ o ~ ®iiEtJMI~ 1¥1*;r- ~O~~oo••m* · •~@~m~E~• ··~-1¥J~~ffl~~. ~&ffiME~~· •m•Eu•~m~.~~~tt•n~•w {$1§.h (r-)31:·~-{~~·o ~-~tttB~#~A#ffl.hf!ltt~m 1¥J~W*,ill~~ttm~i¥Jtt•hE$,m ~EF•1¥J~~ahf!l*§~tt#ffll¥JE$ -~~~. ~®*mm«ttm3(tt. ~w. ~$~ilil¥J~~~&-~nx;~mi~A*§m W#ffl~~ttl¥Jah, tB~UA~f~tt# 181¥1~}!. -®~i,5(t!?,-~~·~~·t!11J~- ~ o *1~1¥Jtt~E~{jfil!m~*, ~-ft!!.1fl,tf~JI -~~ah1¥J3ett1¥JM•~~••*c:p~f 8~m•.E~~~AmD7f~*•n• B.m~~-~M~.-~~-1¥J~ffS4 ~-~~---~-~&filffl~m~~M. ~~1J~7f·~-jJ~f71c:p 0 *M*~TI~•••m•m~T*fi~ •~•oonfilm•.§m~•~•w#m• n~tt•~i¥Jj(ttilltr•*~ffl~m•~•- ~•*tB~*~E~~••~•~•••~ *E~~7Mtt~~ttl¥Ja~, -~~~ m~~~••m~~m.*~ill~~~-- ~-~$~#~~~~-~~-h-~o~ fl'J~:D'l. Jli 12f ~, t?J!lll 0~TI~:!:-&iJ111*:mH ~1¥Jffi~A~tB@~Aff ffl 1¥10 *ffi*tt~•®:D'l.fiJf~.mM~~-~ ~~•nj(tti¥J~§Am, &sm•*•~ ~•~m~~~3.~~-~8•«~. • ~~~~ffl1¥JME*~'§ffi~~~Mtt• *o tltW-.::E~tH~ (WHO) ~4~E~~. ~~ii& t-HHfP- ( NGOs) il-1-'F, #~ lI*il-001f ~~Jltl;J m~-~~ffi~®m*·*~~a~m~~ tr~~*~·· II tf ~*1lf~ l¥J tl~i£ ff'!IO/a iw Jf ,£ ffe /JJJ ~{$:ii ffl:it, 'E!ffi: C 1) ~;E~IIQi1*~~l!l.TI'.:!:.i& ~lr~1¥JfllJ.@: C2) tl~:lfUJil¥JiiE•: C3) W-ffi"f!l~-&hiEtih C4) ~Jr~~i&1iz ffi-1¥J~Affi~~l¥JX~~~#ffid.i-5l: (5) ifi!JJE{tffi, ~MHD1!firl¥JittJ. fl~•i-5ll¥JM~•••~m~1*~ffil¥J :SH»•tSC W{i!i, *alDW1ft (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE) :1.f~*~-g-1¥] . M ~~ffi~~~l¥J~m~~.MBlr~~~l¥J *~W-ffi"~~~7filffl.Mi&~~E:£~~ m•:nool¥J~~. AM7M~ttfil•. ~& ~ ~ i,JU}tj 1J~ l¥J {1t ~ .~ O ~1~Hf~~~A (Guideline Development Group, GDG) 'e!.~i£~1liqtAOOiVA$3C·I! 1*-ot~:9':'ti~jJI f~1¥J~~, llaivlc~:£/ ~ll~ -~~~--~;E-. ~&:9':tt••~-jJ m••· Mffi~filftft-~$~~1¥J~ffl- 1¥J~~. *•i5(El3WHO ~ GDG-g-fi, 1£2011~ 9)=.J l2-14Bi£B l*JJii:WH0:1}0~t3*1¥J~i5(.l *~ffid •• ni-5lMfil•. ~&~•••· 3C'til¥J~fff!l~frJl¥JAtX, -t£:i:1*~~~* ~tt~l¥Jd*W~~--7~8. -t£R•m • fg ¥5!: fl ffl ~,ti]f ,t iiE • 1¥J !'!P.:1.f, :ii i:tGDG l¥J ~ ~~Di.P-ffid}ti-5(. Mr~1*~B.~~ttfil•1¥J•A:imi:t GRADE1ii!:,t~~1lH~. f(l;, ~·~f./i. Mr -®•i-5(. $~*~~fll¥Jffim, #M~@ 1~ ~ 1¥J iiH!ili • tilt fi 1 w-ffi". ~ fill fl 1¥J mm m••~•fil•. m•••fil•*~••• @fflr~®Aff~!'IP.~. fil•l¥JJJfiiili~~ ~7~ff1¥J5a:.~f.n~~•••~•m ~&5!1!iHlt~l¥J•ti~iA~J!Jll1!~~.eJG~ a: 1 A«r'cJ/lfil. x-U~@}ti,5(, ft1t'lili~~~ S7ffi~~M#87JEttA~,©#*~ffl GRADE*WiftiiEffl *a:&1!~ Ji!x. ~ iltfi1*~E~ -~1¥J·~~flfil··~;E~.~~-t£filffl .~~~,ma]. ~ffl-t£~ lsJ~ IB: ~ ~ l¥J ~i!Hi, :9':·li~ *S*l¥JR*~-8~&~dR•l¥JAh~ x~••*~· •~•~~•~•«&# 1¥3-~•s•~•~n~•XffiM•••• -~~ffl,G~&~7E~Al¥J~~. ~a• i)(. ""f l¥J ~ff~ ~6: ~. ft1t'Jili~*71sJfi~~~- *~ffi~~ A*,~MI~~-h~W3CttI~l¥J~ff 1¥J~i5l, fflM*- ~~m~@~~l¥J~:it. ft 1r'J 13.JHiifl 7 - ®. iffii:t 1}] 2V :fiJf ~*~~ B{] .ffl: •~mMa, ~~md7~~,tiJF~~~~ *· 1 WHO handbook/or guideline development. Geneva, World Health Organization, 2010. 1 m~'T t&:iiff fiiim ~B'-1 ;tH:i ~w-w.1s C:ijitK1tB* faJ ~iiH!t ••~>e{J•n•fffiiJA~aiY-Jtt~IBB".J*tt~~ ll>txM" • .n~~••*~@~&t£*tt~~•na.t•~• - d~f-f. • - dj:f-¥-e!.ffi: • M:iFi-r:,,nnxMIY-J~Jt. :ff:iiiiiiA*tte{Jl3*it: · -~~ffle{J,~~•••e{JS9•~M,ffl:iF 5iHrTW; • iffl~~{l']ll~·;IJ01.J~tt9:, tHIB{!Jl!11Jr, ffl~ 5!H!i~~ i-Jt < ~it~f!&~i!Hfilimf:f ifl~-t£1:ma.t~ ~~Utl:~> · ffiM~••w~••e{JMA,§ffi-eyn•• fl ffl e{Ji*~..!:a§;lt'Eijlt*; • t£ •• a.trn lbf1t!r1JJJ5£ El 5t ltlt~ =f e{]j(:i:: • m~•z;tJ.6H±~xM. •*•@f*i.iE: • ~ffll~~rill:ffe{J, · 5mtt, ~••e~~ttsme{J~Jtc~~~ t£5itMm"a"B1 > • ~-.n~•••*•~n•*M-d~M.~ffi@ •s~~A(t£jt.E~SMtmM•a-ewa~M~ e{Jti!!:1f> e~J'.Lf!P·~· 2.1 *~1*fB.;IJl¥JiUJIJ - 2 ~m~tif§ "-t:illlgmlt" • "1lttJi!faJiiil" rnP~ffllfoJ 11- 1t1~ fl°~{lfe{J *~*~fi~fite{]Ji)flf~ti) • 3 J!~1~Ht•*•t£w1i!ieyffEEB.W#1Bani3J;t§a{J faJ~fil~ ~; •~••~e{J«~111e-m1foJ•a~•~#m•nB".J 'ti~ C~1ftl! 1: ..!:a§-~#1~Ulnffl~B".111ffi1*tW~ ~,J . .m11M ), ~i:&ill:~lffiliJUJ1J&Fct.t5ft! cm• 30~:iliJO • 4 w~•W#1i'HJ:ne{J~rm-ra,~.t£.n~f*fil•mm~ *~Jiffl~iiEffl w~1tta{J ~-~e{J.@t£m~~•m~~~m1Y-J-1r~• •-~•=r•aftfiMOOm~•~c~•a••# fflt£aa.t.mM•~~~@awm~•~>. a ~~i-lttmUIK~fllfH15?.Tl'.l91-~, i!.l{!j 13 Psychological first aid. Geneva, World Health Organization, 201 l ( whq I ibdoc.who.int/publications/2011 /9789241548205 _ eng. pdf). b ~ ?':E ~Aff cfl ~ ~ ~JW. K ~ iiEffl, llSI J!t f« ffl ~{ttt~1r Aff cfl ~HiUt\liiE ffl ~Hr~ nJUUl, ~ ill: ffl ~!lUP wt tff; ~ " ~la K ~iiEffl" • II II 2.2 *~~1~•n~W=ttafJH 5 B~~~ffi~-~*ffl.jJffi~~ffi~~-C~ ~•••M•m~w>. ~~~~m••*m• jJ8tJ3dt., @~Jtltt~~~~~~;ffi~ljifit}jt-f* •· *~~3'(~•nw~~T~8t1E~*••~ A~•~ < 1«P.~WH0.rintifl:lffin11sitrz;JJ~:tu (mhGAP) -=fffiffi~, 2010) a o 6 ~~j(tt.hW•~~~~E~i*•*~A~m m~•ff~ffi" ocm•~z;JJ••w~•"~ ( EMDR) '-=fj1Ji@1Jt~i,S(J=!Ff ~il~·jJlL~~-€1 {~15@~~!~ (PTSD) ~j(·t!. 7 :t:E~~m=~~-B~&~tt-aL~j(tt@• -=f-ffi'Wti!.~~f~~. 3t~5f11/9-ltM~ittiJ. a M•~••*m•n89~~@-=f~••8tl•~• lrt*~M~~ifiJ CAf$jzs12M> ltlf~~/l:1¥, 'e! M~~tt~008tl~W.:t:EE~---·-=fx~~ tl!rnm~ji:iifiJlf89ijl*•m~•~. ~iti-Sl:t:E§t :*:~~L~Jflf~;tz:~{j{}!~Ht-1:tmm, ~&:t:E~ {~q1{A11~8tJAftrtt~~~~. 9 ~m~•Rr***ffl•nlrt, @S~'e!M~fi ~~-:t£-~-~:t£-~89~Sffiff-=fffi,~W :t:E~:*:li~L~fflf~{~t&AIJJ*if::f~~. 3.1 ttu•m.1as~~afJ-=t=-ffi 3.1.1 ffi-f&~~ faJ~YEffl\ Af3t ~(~-=fffiffii3t #.I, m http: I / www. who. int/ mental health/ mhgap/ evidence/ en/ ) {~- ~· 1 o ~i1~1f1~·t1-ffm89j(fi~~*•m~-~:i:~ 1aJ~YEtit 5£ <~ml'ti-SlD , --t'e!M: • m:m~m891i•~o:i:~. ~§l@mkrJr~,c.,89• lyj, @::f-=f~~~gEE~; • {rli!llfi, @~illftM! §l@•ttatm ,~,: • •m~!!lllfl!Il!)J, ~flMwt~~~~~t!t: • •m1~,!., #ffiWJmk~*nll*~U4?xt¥. • mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings. Geneva, World Health Organization, 2010 {http://whqlibdoc.who.int/publications/20 I 0/9789241548069 _ eng.pdf) b .§;(fi$Atf cflr:2:W~J.!,\\J[~ii£ffi, ~llt1Kffl1t1t!!.~1tAffcfl5'rm1¥JiiEffl*~li.lHU~. ~ill:11.BIJ.tl!P:/&:t;r,!:J, "~FJ[ ~iiEffi" • C ~~7[fflI:$t. d ~~ i,.~ tt.x11± !R m:.m:t1Hlt r 1¥11'1*, ~We fJ Psychological first aid. Geneva, World Health Organization, 2011 (whqlibdoc.who.int/publications/20 I l /9789241548205 _ eng.pdf). 11 ft~--t-7t~l'flm1:!ic.~, ic~~f4W-~~l!]Jl® raJmiiE~ ~B~*ml'fl,#mff:i:oooo~~~•c~~• JUJli!IJM:. -e1m~m~) • ~j:ic.~~-e1m: • ft m~ ia:idaJ ir-J flt faJ lll ,, m l'f.1 ~ m!: • •t,fljl 00.Jx\.~; • HIV,fl]jtft!J.fiftffl~~ (STis) e{]Jx\.~i: • ,C.,Jl{Jl·~~o 3.1.2 '.itfJJi!l~ 12 ~111im~••:t£il~ti11mFAs~l*Jm~~~ii cJ:i~ ql,JJal'fl•:t£~~tt~mg~•••· W-a• ~{i~-0 13 tioEJam. .:E.~ ~1Jlm~~ ~m~tr:~itlJlm o cJ:i ~ 1t#ip.fiU:IU. 5mg, ~.73Bl:§faJfw;12-24,J,flte{]Ux {t!J:§O. 75mgl'f.J~5'!-ff o !W*~~tr:~~lJl~. EJ~--~~-~~~~* fi~, ~flt~fflKtt~Cjzo*~l'flffi)o !W*~~D~[lj£¥ljl~, *tfiil'§P-JiHf~ (IUDs) EJm~fii~~~;iiljll'f] ~ti o ~ m!IJSTI s l'fJ )X\. ~.~~tt-~l'fJ~tt~--~~·~#(£ffiO ~•*m:tff-i1t. 2010) \ EJtEil~·li:ftmfisx P-1$.11.IUDso 14 jzo-~~·li::{£~~:iiqz~*(r,JB1faJ (5~) .Z,15, ~~iilJl~Y&J§, B.Xf!t5i~ )§•t-fqz*~it, ~~ Jffl ~*~~~::r-:lt~:i:1¥JAii.iitF. 3.1.3 HIVaJI.JiiffiWi 15 ~m!AJil~ti{t~B721J,ff1z.J*J~l*(r,J~'tit'!~HIV -~J5fflmCP~)o~ffl~$~r. l§~W• - )El~~HIY PEP:R::-N*~· raJmYE~ c£~~ff- 5i ~It.lUR (!LO) /WHO~ft1~ i¥i2008)d • !JJ.Guidelines for medico-legal care of sexual violence survivors. Geneva, World Health Organization, 2003; Clinical management of rape survivors. Geneva, WHO/Office of the United Nations High Commissioner for Refugees (UNHCR), 2004 *° £-learning programme on Clinical management of rape survivors. Geneva, WHO/UNHCR/United Nations Population Fund (UNFPA), 2009. b WHO medical eligibility criteria. Geneva, World Health Organization, 2010. C ~ii.I~[$*. d Joittt /LO/ WHO guidelines on post-exposure prophylaxis to prevent HIV infection. Geneva, World Health Organization, 2008 II II 16 ~~~*Wii;HIVJx\.~!;}_~JE:Jl:~{t.fflPEP, jtt:p ~ffi: • ffrr£±ig~(R~1¥JHIV~~$. • PEPl¥JPo~i'~b • 1if!!a~1¥JHIV~~~~,&!J\l{.iE (J!ll~O~i¥J"0) • ~-fffil~W:. ~ffi~-~1¥J~ii • 11:PEP:n• t:p {j!.ffl 1¥Jm~~~m :iH~4m l¥J iiH'J: ffl • HIV{tffll¥J-a]"fj~tt. 17 ~l]~{j!ffl 7HIV PEP: - ~•m~Mw:n•.••11:n~~- • r£RUJJ l¥J §ffl) ~ t:lHt~HIV~~~lll §iffl~[l* · ~f~ti!!• ~ Mll3n 115 · M&:n•<1t.ffl~~m• m~)-ft«f~ H :n•.«~~d••~~m~&1¥J:n• • R4m~Mff:n•l¥J~-@~moo•m•. 18 ~~§iffl@~:ll:PEPfR:~t:pl¥J--t-.m•mr,t. 3.1.4 ii~ffi/6~fl<J·JIJ§ffi!Vi 19 x-tttflfil:fr:f~~~~@fJH~ffi~: • ;&mtf* • mWg • ~.$.~ . ~- -~~Mff:n•l¥J~.@~~~-mm. 20 ZJff~ffi~#C~~ZJff~~~~B)@~ffl~ •mmm~. • @tElt]}~~#-~~~.lfn.~Z.Jff:tfc~. • 3l!l* B~~, 91Ux1lfill}?X~#. 3.1.5 l~\~=pffi 21 ~~1'!1it3!1l~iSl I Ois:i&l¥Jxt.Mll1*~. 22 ~~~$F.mffhl¥J@x1~~1¥J~OO~~c3l!l~ •*mrr•.m••~•ttM•~••e~~~ ~-ffe) 0 23 ~mz~mie.,~~fii.1/~ iaJ. ffi-~F'Mf[, ~T 5s fe] ~i.iEffl ~l:'Mfli, ~ffaJ~ 5! iiEffl faJ~iiEt1t 5j *~JJQ.ffl~iiEffl 5i • Joint /LO/WHO guidelines 011 post-exposure prophylaxis to prevent HIV i11fectio11. Geneva, World Health Organization, 2008 b tEWi-1-HIV PEPl'.r-J ~A1Llli.JFJtt:j::i, .!tD.~$t~$ftr0%~3.7%Z faJ. e Joint /LO/WHO guidelines on post-exposure prophylaxis to prevellf HIV infection. Geneva, World Health Organization, 2008. d ~~U5(#~ :t±IRfe::tJUl i.£rir.J-1--f*, i&ffl §Psychological first aid. Geneva, World Health Organization, 2011 (whqlibdoc.who.int/publications/201 1/9789241548205 _ eng.pdf). 3.2 5*Fa ,~ffll-*"{lffffi 3.2.1 §tara31-J3 F'9 a<Jf-ij}i 24 m~•~ ~Q~i,)( 1 O#i'i~l¥Jl: t.HU-(¥ • • fa] tf:! iiE ti. 25 ~~l:~~-~lQJ-nJHi~, fl°iUW-~Wtllaffl loJ ~l:1itfl';- f~ ~,MMM-~. §~•§B,••~BffB# .4. ~-#~~Fct~1-~~~~"FW• •".FW.8§M~~tt•~~· ~~l¥Jm8 -~~~. #~~m~BFc~Mffi~R~*·~ jjf-zl;l:~. 26 ~•~•~~•Fc•ttw•~rr~nh c~•~ {l\;- t:p~ nff~B11t~m1¥Jnh>, ~~~•hw~~~ ~1¥JE~f¥,fmS~~~~~iA~rr~1itfi ( CBT) • G~~Jm.f{.Jli.~ll:fri! CEMDR) • 27 ~-~-~~~ffi~--~- (~-~~,fflffl fa]~ iiE ffl . jjJ ~ 1¥1 -~~tliaffl~~. §*·§~), ~~~OooGM ( l~i=f ffi iffl~i;JJ' Tffiffi~ <2010> b ~~tl{Jl;f~fil!~~4. Ji!.ht tp: I / www. who. int/ mental - health/ mhgap/ evidence/ en/) 3.2.3 ~aFA31-J3 Fcl'.ru=i=-ffi 28 29 30 iffiS~t!jlfi!.fPJN!i (~·~.mi*:.t'c/ PTSD. 1QJ •• raJ ~ uE tts • PJ ~ 1¥1 fflfffll~WtllafflroJJl!i, §~•§B) fOf!ffimhGAP C ~Tffiiffi~;/J, TBN*~ff~-~. fflR~ffl~-.~~~ffi Ji!.http: //www. :r,•moi~. itt,=-ffiffiTwM§.ffi 7~ott~ff*flfl• who. int/ ment al_ fiiJ R.fil t¥J 11hIE 1!ffi ,~fn ~. health/oogap/ evidence/ en/) Wl-~·ilfW~~~Jni1H~Fc~iat~!~ (PTSD) , fl';- t:p~ ~m~•rr~1arr•~;1Jaa.J1I.~~<E~R)~ ~¥8-fiPTSD • .m~•••*~l¥1E~ffl•&~•<ft~-~ $8* ~,~±fOM~±>~•~•m*m•h~tt~ aBl¥Jjdi:tl1!U!l- ~l:M:tr-Jt-lfiJII < ~~i)(l) • ii 5si 51 51 5j 5!ii • ~l,!i,5( # .lH±l&::fe:.#1.'t#ol. ~ !(,]1'-1*, i&~ ~ Psychological first aid. Geneva, World Health Organization, 2011 (whqlibdoc.who.int/publications/201 l/9789241548205 _eng.pdf). b mhGAP intervention guide for mental. 11eurological and substance use disorders in 11011-specialized health settings. Geneva, World Health Organization, 2010 (http://whqlibdoc.who.int/pubtications/20 I 0/9789241548069 _ eng.pdf) 31 32 33 34 35 36 7:J~ttm•1*91¥JE~f*•m~•@M~-t£~M M-~e i)I[, ~liJfl'f*: • ,ftf!1fl~~~-f~ffi-~l:~ OM!i50:ffil0) • ~ftl!.{fl~'.§:i¥Jttft, 'EJ.:m: - fiiJB;j ~.&~o fiiJ ii!J fAJ - •1tmzx111:tt <~£ffi2"fi*W#1Ban~ ~-1¥Ji.P-§lljl!]f~·.&~3"'µ"f!ftfil~~-i¥Jllffi*f* ,fl) - :tiofiiJ1£~1ri¥J·ttm. ""fq~Jl~~dHiEffl" • lr~-r: - ;k-f-~j:Ji¥J~iilll~OiJl, 'E1ffit~;ki¥J~W#-1/5 •nlll·~~n~~-1¥J~~ - JJll1ii¥Jfi~;/9-W#-f8~fJ~·J1afJ~~-- ~l:Mi¥JD*m~i¥JfflA < ~~n~~-~tt~ ij!i3} I§ ~1¥J~~·-) -E~f*••m•~~fte{]~~C~~~~tt il~•nrruffi~~ff]. -1f~~{Dirt!P~7f·) , ~.&W-mitMfl § i3ilil#-18.JJ:ffi·J1ati B"Jt£ JJj 0 x-t E~ 1*-o.taf~:ltilH:r• ;k. l.!H!J=11?t=a j:J~'t~,fi {[ ~8i¥Ji-:S:iJlf@-§¥is•W#-f15~fJfattfffill¥J~~1J ooc~m~.~~w~~-~.~~~~•tt ~~, ::iCt~iG3JtliH:&.~it~{~) o ~--~~~~~~~ -~.H~E~f*Ma• *~Rffl~~~ •~·~~J¥J•~•••~·••*m•n~tt fifili¥J!~i)ll@~~-t£ ~ - 1'~tJ ~ . lll@~lllMdf ----------------~ 7:1~JJj-W#-ffl~fJ~tt~m1¥J~tta•1¥J1*8 $#M @,&.~~~~IJ!A~1il¥JE~ijli*, im~:l:ft7:1- 1'~!1!.il:i¥J~li* (JA!,349i:1Jfm3.{t;bj(3JZ~*) 0 -~00~1Rf~;/9.W#-fB•n~·J11f~Bi¥J~~· ~~#{~ ~~~m~J¥JE~---~$~1*Mffi:tt.M 'fffl , mz 1ft $t ~ .t!ttlJ ~ fJiHf 7}(. 3¥ B"J±ff iJll l!l !Ii* . -7£~1R/-t!J~7}(.~ J:.M~i1:·J1~1J1iit~1¥J·ti-fifilf*fl ~~1l;"fi£ ~~••~1¥JE~s••••c•±.~~•• M i¥J Jtftl!A. ) @ti~-t£ s x~ n,t J:. i¥J 1:HiiJ 111 {~~~ ••n&* ct£~~f~fir) • a ~ Guidelines for medico-legal care of sexual violence survivors. Geneva, World Health Organization, 2003; Clinical management of rape survivors. Geneva, WHO/UNHCR, 2004; ~ll e-leaming programme on Clinical management of rape survivo1·s. Geneva, WHO/UNHCR/ UNFPA, 2009. b !Ji\1f i.iEffl~i£i1Wffi', fE!~tlHt :X:iM19#ai!f!Uil~ttttfflim*itfflGRADE. mi ~fflt!li~~1~·JroUW£: 37 ::iF~i,5(.E~fjflttJH1t•1r;iHfiBsi$1Jta'a"mW#-11?. ~~'iitf~ 5! •~-~w. ~•~tt•~~•~•m~~~~ ~~~ . .1:.~s••m•~~-~~~c~mw ~) 1lt'a"~~ftj:. 38 tt~W~*~~ftt~tl~r, .1:.~f*-otttm•16· ~~~1~ ii ~:ffl: J LJJ.m#HO ~!1}~ iii'~ JIHH!t i!Htlg ~ ~ Jiu. II ttM-J;:.·!1B{]atJ 1•~•8{]0~E~ftl.At1{1oJ a. x~•m#matJ~tt•n•M*ttoo • jJ cp Ji j,J 1r :l§ a{] m A O :lHJJ:(£ ~t ~fa~ 7'M B{]ffl~.E*••r~ftX~~~.~~- •s~~~ttM*tte{]•tJ~~-~.M~ -~-~--~OOB{]M-~mAA~*MB{]~ 0011: ffl (Camp be 11 , 2004 : Gare i a-Moreno ~, 2005: Ellsberg ~, 2008; Bott~, 2012) • .::E~1ifilHl~•t£14t~9il1~'.!E~•IM! ft•••B{]*tt· w•~•tJ~*tt~r~ !i!!fUffl .::E ~ fj• '.GI $l (Ansara and Hindin, 2010: Black, 2011) . E~f¥fillm:1~~{fj,J ~*M-J;:.tt•tJB{]aa&~•~~~•m~ ~~k~rnM~m•. *M~•••m~ •B{]~~~&M~ftX~m•~•*~· iE :!ill (£ ll'HO fl:f!t {ll/J{ ,ftl,Jrj .fd!t fig ~Jll 8: 71 $ !Jf!ljlf Ji Ill f!i 'P f1f!I1/.Wi£ /f(J(Garc i a-Moreno ~. 2005), :i:1*~it!i&ffl~~: • 13%-61%8{] 15-49~ B{]*·liffl 'a"-~ q:r I~ ~il~tt- <.xmw-w1ge{]~-f*Jjf-a:: • 6%-59%B{]*·liffl'a"- ~*1 ~il~mW#f8 B{]B~ttfi~~~~~~-~tt~~: . 1%-28%8{] *ttt~ 'i5-t£lf1. m 'lfl ~i,Jm l.f;#fg B{]~-f*Jj~. ~w. ~WM-J;:.tte{]•na••~••B{]0 ~E~~~*~•~~. ~~~~oo•m* .MAE~~---. E~~-~E~SM •~•~m~.w~.~-.~m~ffi.IB ~-tt~~~~q:rm~~ft~~~m.m• oo•B{]•••~~••ffi••~•~•mm ~ - E~§-~~AMM~rre~*ttB{]• tJ~~•ffi•~~~-.~~•re#m•n ~~••~•~· mr~$OO•B{]~~~~ ~--#~~tt~@~B. ~ill&•~~~ ~@~B~BtJ.~~E~§Mm:~~U* m•@•tJ•-~~ffl, #~fi~filB{]M ~, lf &;,.ff11!!11'l~1~®faJB~1i~~. # ~~fimm~HOOffiA~IA, ~--~. -~~@M~W*·*•m••~~oo•n !¥]~- ~. M~~#ffl.h,9a~~~*ttME ~§Ml¥J~ffl~~-~~~-~. m~tt• hOO-J;:.tt~*•dM~-J;:.tt~~U~*E~ f* M ( Ansara lD Hindin, 2010; Black , 2011) , llP1!mkfl'l#~0jf,i:tJ. E~f~Htm m•aa~•-~•••mffm•n~tt~ m~W-~A. ;Jt:gm~#ffl•tJ~-J;:.tt~ E ~ ~Mmftt• t-Jit!!.ffJ ~ ~ ~-~ r!* 1¥1 :fl: ~1~1fl¥J~~A.~ (Feder~. 2006). ~~~MM~, ~MOOM•tJ~~tt~ E~•••~••nmm~~•· *~•® R~±~gM .• ~r-h1¥1~1*ffl•~~ 1¥J.tt~--~E~§MR*, ~~-m~ f£J}ji31~B{]~J.!.5j~ffjlfit1*E*, &f!JD}J~ 1fJNd~~l¥Jf1'11~$f4*1't~~. ruhifJ&~~~~ •~m~ffl•*c£~~•>~~~m-~ ~mw,gw~a••M•B{]~a~g.• 111Jt&Pllta<:!E~fi-ol7~, E~:g.j!fl&~~t£ a{]~·~·tJ*tt•~~~-*'~~-jJ #~a<:J-~>.•~*tt•~~*~··· OO~~R*<Sttff~NQ>, ~tt~m~ lD~~fi.lJJJ~jffiig. m •n 51 ~ir..i19i~, flJft±:ifF.&Jt t: 1ill ~~IB~-~dM~~tt~m*~$8~~ ~fil., ~~-·*·$·fl~A{J~. -~ ~•nir..i••~•*· E~•••~•&n ~-~IB~~-a<Jfil-~fil~ffl§~dffiM %, #ffiM~~~---~~~filWM~~ •n•#*~*am~•.~•~·••* ~~-~-~~---(~-~~ffiir.J~~ {~,@., Jii!.tt!:~E~i.lHJ=l[WHOHia.n~~-$ ~ ~ 1~iHit:m m [WHO, 2003] , WHO/ ~% [E xiH~ ~r}k~ fn;JJ.0'*-[UNHCR] 5J*~~#1lf:fi1*WJ! [WHO/UNHCR, 2004) , ~ & WHO/ UNHCR/ JI* % IE A. D~~ [UNFPA] 5s·~~#l[ffiJ?K>gJ!~~?¥: J:J .t9i §I , 2009 ) • ~!n!E~B~ttM~tt•n~m•E~ ~•eM~•*~~m•ir..im~. ~~. ~ ••••rttM~ttir..i•m*m•n~tt• jJ, ~E~§M-~#M~Me~m~#E M•~•~•nir..i~ttmmafilm~. ~• •&m-~~~-~~•~•&~~~~~ oo~~-~-~~~tt•~*•*m•n~ ·t1•na1a{Jn114•m~iiRt-"l}iJ11m~. ~•~ ®tlfiiti.~=f E~Sfl~E~{. 1!!~1fJ-iA~ m•~e~~·t1:a.n~•~wn~*11:. ~mm&~--~~#&X~~•tt ~,mm&~••••*~E~•n~~~ ~~~a<JA~. ~&~-~~~.,~I!• ~0~E~••~wam•a<Ja•~~•• ~-~-~~~o~-~~$~--~~ •·••~~-~&n•fil~•~•h~~ tt~~-~~~•m~~~•*· *~~® •*•~~*mM, ~A&Sfil~~-~ffl ~ ~ i.-g: iJ11 tJil )?,u i:p ~r·tft ~ a<J tt. ~ ~ ~. ~• •&~•oo••,~~--~~~~m~~ ttm•~E~~--~~~~~*' #~~ ~-jJ~~tt•~•*a<J•·~~3~tt• 1JH!ii~. ~®••a<J*~•~~~s~T•®a mm~%E~M*ftjJ~ffi~F·~~a<J~ ~I~~E~~••m#.~®-*35. ~~~er•~~~~~c•)oo*a<Jffi ~. ~~--~~&tt&~---~I ~m ~~m~••*~· ~-~t:~~• *· •~ff••a•~a<J~•i:p~~~•-WH0:~~~&a<J~•~E~!1L ~l=alf-HJHR <~~)~~. ~•••*~m~~ffl~® ffiffff, jj~~~Jl:~~~~~001. f.f~ ~~J:IHU: ml ~--~~-W#fflB~•~tt#ffl~•h c~~,tt~m•~~)&~tt~~lt~tt •m. ~~~@•ttm~tt•h~A*£% ~. aM•~~--~~-•m~•~~ft M~tt~ffiBW~,ffl~~~t:%~~M~ 'li~.jJ. ~ffa<J, ~•~tt&~•*m•~~tt 1fJB~~~#. ~t~nW1Ff1~¥1~·ti, -~ ~~m~~* § ~·t11lJ:1g~,r1anJ! ~, J! F•a<J~~-jJ, ~&~~~~~-~~ ~.~*· amatt~~tt~~m~m~~ • ~~ * fl ~~ ( Tjaden fO Thoennes , 2000 : Walby~Allen, 2004; AuCoin, 2005) . ~•••r~tt#fflm~tt~•n. m w~•~~ ••~mM~tt~•h«~. w ~--W#ffl, &~ft~~tt~~#ffl•h «~.---~&~~tt~~tt9filfl~o ~r~~tt~i:p~~~-~ffi~S~ c~1®#, ~1s9i) ~mr*W#m•n.fa tiftJB, ti11JE.~~#7Jffii~·i,5( C ~300#, m23-299i) ~·1111Je~§:~•1~~-•~· mFf WOO!•:# 79foJ A. II ••*m•h•tt•h•~~a&T~tt~ At(, ~MYl!!il'l*'ftltt!{l. 1, ~lfu. -OiHjf.A~ YG~lD~~2 , ~~iii~tjf-tiru!J.ft~tVfU. !¥if ~~-~--. B-~~~-- #~~tt~ •n%~ .• a~S&T~A-•P~·-~ 1£~oo•m~~~A~*-~r. ~iEfl •aBm.w•#~mm«m~~~~tt~ J.i:j:,1. ,(J!Jto, •l§0~~l~~-~~f~l®~r- *~~OO••*~•m•~ftt~~ttah &~~Bm~m~m•~~~.•~ooA~ tJt~ ~iHJ1J fffl ~ « ~ "~~;¥1J [ 1-& ffiHi~ 71k, ~ffiMl§;!t~BE~-~Att~-~WA •~M•1~~~m~~tt•m~~m•. ~t.sl!~~m" 1ilffi(r-Jf~.~.6. ~Jilqr =tmm. ••~~mm«~~~~tt•h~•e. • • fl E~ fffHl&;lt'e:if~D-B'J t!ftl~ff ~m~ ~·*~~-fltt~tt~-~tr~. 00~& ~~A~m~smmm~. ~E~~-~~ AMR1£•~~tt~ftt~~~ti~•h. ~&t£~®•n~~~•m~~(t-]@~1ioo f'Fili@fl~~~. M~. •••~ooffl.ffifl*~~~tt iii~~ .11! ~ ( CEDAW) , CEDAE0tf.J~i{J iE@ ~ijf.r9um• <tE;it'e:tttfiiq:i) : • ~~-~~E~g4m~-~~~tt~q:i 1 CEDA W General Recommendation 19. ~~~---~@m4~"~S~~tt~ ~~-~•,••~•F.S~~--~ :5tii~;ittm*i11~~~~~•m1 • - ~M=e~~-~~~~~mmtE~~.~ tt~~tt~-~~~~BOOttdM~H~ ·-~~-~=e,~g4~ar.E~~- ·-~•m@3"tt~mM"atEffifl. ~~tt••~--~-~OOq:i~.@~~ tt•~~~®••~-~~#~,~-' ~-t:p. ~&~~tt~•••*·~t:p; ffiflE~~-•4@".!:§~tt~A~ - B, ~M~~«, a&a.~ma,~• ~~~11~~00«l1J9 " • • BM •• "E~~-I~-OOM~-~~ Mtt~~tt~M-~A«,~~~tt~• h~~~~--~tt~.tt~--~- fi" 10, m1JHi~1Jti1{~!!iJII, r!E~fiill!I 1't=~fi~~~'.%:1f~~tlt!~1J~h~ffl*11 • ~~~*~· ~~•m*m•~~tt• hCtE;!t'e:m~~tt~•h~>~A~ffl~ q:i - 1' M ~ f7~ -=r~ ~~mi~~ ·t1at1J ~~mi~• ~~-~~~~*•~oo~•"~•~m• ~5fil5~-- ~*tt~8F~~--~U ~.~~~tt~~&#%~~-h, ~™~ tt~~~•h", ~&"&~ffi-~~~~ 00-~~tt~~B·*~~~tr~,~~- ~lijt" 12 0 2 Protocol to the African Charter on the Rights of Women in Africa A1 ticle. 3 CESCR General Comment 14, paras 10, 21, 35, 36. 4 Protocol to the African Charter on the Rights of Women in Africa ar ticle 4(2)(a). 5 ECHR (1995) C.R. v. the United Kingdom. Application Nos 20166/92 and 20190/92, decided on 22 November 1995. Strasbourg, European Court of Human Rights, 1995. 6 Human Rights Committee, General Comment 28: Equality of rights between men and women (article 3), para 11. 7 CEDA W General Recommendation 24, para 22. g CEDA W General Recommendation 24, para 15. 9 CEDA W General Recommendation 24, para 31, see also CEDA W General Recommendation 19 para 24. 10 CEDA W General Recommendation 24, para 15. 11 CEDA W General Recommendation 24, para 31. 12 Articles 3 and 5. 2009~3~ 17- 19 B tEJw± B l*J ti: 13 :Jf 1¥1 JI~ ® f1 @:X-1 fr. ·t1 ~ JJ 61.J ~ * ~ i>'. ~ * 7'l it 1~ i¥.i" 1¥1:i~JfHilmllJJ fa.J.lm·f~ T iH.il- (WHO, 2010a). ~-~~fflff~, #~*T*BW~A~a IB ~ fflG T 161'-PICOT fll] ®l ( A J:l , =i=- fyj, tt tt.~~~~~~~> . ~®~Bmffi*H ~~fflCG~)~~flW~A~~-.~-fil ~-~~~~~~~~w••~•~-~~ •:J<"AJt'!1~5t~B'.JPICOT ~1 f]m.1¥-. iiEffl EB~ ~1¥JA~mflwm.~~1¥Jwm•~•n• tE~Moo~•~-•-t-~~wm&m~•~ iiE•••M•mm~~*31¥l•~-~••• &m•w~~wm1J~t1:•-t-~•w~~• JJt v,• tE 11$ '* =f 1,i ,fa t-& iJIJ l'f{] 1:1! i>l 1J iii 1! JlJ T GAA~(*••~.w~. *~~Wm)1J~ (Schunemann~, 2009) , ~1Ji*tEWH01J~ ¥ .ffl ( 201 Ob) ~ im {ifu JE J(. :13: ~ .f!]f ~~ x.lil!i •*~W~. ~~~~~W~m~-1'-W~A illti~~~w~. ~*•1¥1~1Im•=w~ AM~.~rm•~*•*m•h•tt•h Aff ~ill:tr 11'1 ,c.,w tiffi=f 1:Yi 61.Jif JEAJ EB WHo,c., ~ill!,1H~w..i (WHO, 2010c) ~- ~·li!Y-JiiE:tlkr W-:i1Hr1~Jt: <~i>l5, 27lll28) . ~llll~t*~i.>l ~-r~MiiEM <~iiE-~~-•*•~~ ~tl~W#ffl.hdtt~IBB'.JAD), ~~ fil.ffl.6'.JW~mfl~~ - ~-filffl~-~ r fJY. lHt<:J :¥c -f-~ ;w. ~2Jl, STis f.Y! ~ 1J ~ & ffl ~6'.J~~--&~~~-1¥]--. ~~iiE- ~~JlJ, fil~-ili~~. ~~~@~~~~ 7'J~Mffi~B. d~ill:¥c~A-~0~~ Rfil • m ~a: 1YJ aJ~z ffl ~iii:!@ • ~~*E~§···~-~&-~tt* ~1¥J~~1Jffi, m~•~flT~•w~. m ~fflB'.J•ffl~A:t:EiiE••~. #~~®•• mflT~tt~~ . Ttif~~®~~~BB'.J~ffl m•wm~~*fflG~oo1J~. ~~®~~* ~m~. #~B~F•B'.J~~•~B'.J~~ tt.~*' ~®~B~-~~W$~-~- ffi~M.A«~~~0~~-. ~m*~ffl GRADE 1J rt;; • ~ Ttij G DG-Vf ~ 7 PJ ~ 1! !I& ffl 00 JE ttA~, #&-f-~®B•&•~~a.A• ffi~~~~ili••~· ~®-~OO~mmA iJff r!t tff-ia R ~ ~ -m-11£. G~~• •,~*~~-•w•m~JI~§• ••~oo~•~· w.&:t:E~~~Aoo•~~ ~4JJB'.Jfr.ttMMI~~~tt9•lll«JJm ~•m~.~-$~tt~ttm~•~~~ •·~•~•~~-t-••m~tt~~®•~ :ili:ilJ. GOG~~ ~ it< Ii 1th fl'] mis: -t-®1 • 61.J ~ iftR & ~~·-~ffttl¥l•*W~W--~6'.J. w• 2009~E~$f1~,x,J-fr.¥:t•JJB'.J~i.>l (WHO, 2010a) BI.J25fil:·~•1~• T is:1'-~'9!-P.J 61.J~# ~ffOO~§ffi~~-~~±~~~i.tffi•l*J ~••~~n•. ~~~••*~1I~~~ ~--H~~ffl6'.JI~~A~$SB'.J~-® ~ •. AJA~OOGDG~~ fffl:$t-M.2009~~i-Sl·~ -~li.ffl~, {th{fJ~~;Jt~:i.51'-All*IB~im, #-;Jt~~WHO~A~im•.-t-A-~m•• ,J, t.ll Eli l>i]. fil 1¥/ H ~ 1J, ~.IL1*: ffl 1k. fRJ trli'Fi:Sl.A.~ l¥J ltJ ~,a~ Wi1fGDGJJx:~ftl~iSl.;IJ~·tE·i>'.1WW~~ T ::frJ ~ ps RA • • tE ,J, tll ~ ffdi Fc .fiffJ ~ # ili-i!r • )J~GDG~i5Ciw, ~®-•mWHOffl.~'g~. WHO ~•••~~n•c~rooo••~wm.~~ W~A~mrrwoo. ~~n§*Tffl~~Aps imoo•~ - mmMWOOB'.J~fiW~~-. fil ~w~m•n•~~QF~••· is:®•• fil~#-WOO.~A~~--61.J~~-it<ffl WHO;t;rJQF°~t~~ (WHO~~O • :13:#:iF~- ,t-~-*~m~AOOffi., m•~§ffi0ff ll*IB~&~§B'.J~~~~-. ~G~JJx:m§ffi T~~~-~~:¥cmoo~nA~. :t:Ett~~ 1-~ Bft, d~~~~~~~~1thru•~ 61.J, ~~ffB'.Jffi~~. -fthm~•±~•~ w ~.«~@~-~X,fthGOOdm•w~ffW~ B. ~Bps~B'.J0~~fil:, ±~fillli~~ "gmit" *l$f-¥18§:fJ~i-ti£, fti'f mWHOffl. N~:t~*OO-g ~1f~~~tSl±1*. II GDG-f-20ll!.¥9J.l 12-14 B tE BI*.) u[.WHO,~ $¥[ ~~H7~ *~•~. filffiWfilW8~W, ~WfttE~~~nl:ff••*m.~~~tt~ ~•-•••~~-ff~®~-ff~.7:EH ~-~1JOO,Goo~m••~~-~Z007:E~ tt~~-jJ~~~---·~tt~~-~~ tl!1~1¥JWr~tk11'J~~-_t~~~'M':*~&~. ~ WtE~~~M~~. @Gffl~-~-~dfilm ~tEl~ti, ~d~3iu~~1JOO: • -=fffi~flj~~~: -~tt~m••~•s.~~tt~&*~ffi ~tt••~•stt. •~&fflffl&,•• la~F~~llJ~AtUit!i!Ll: • ~~~A-~~*,m•~~m.&m~• ~~1t!rf:EI ~ ir..i ~ trt~ r'aJ ~. GOOBrt~d_t~M~~-fil-.7:ERB m~mm•~••~ffl~~n~•~•1r. iiuGDGfi{J~~~.!h!.liLt~~ ~%~-i,S(. ~~_t~~d. ~--•~••~n~ ~ili~••~~a. m~•~••~~-~ •~.w~•~~~•m~~Am•m~. ffl-~~--*#~.W~E~••••$ ti!~ fi{J. i,5(. ( • 5 ® 7t ) :i:. ~ -f-JiJi :& !Ji! fi{J -~-•ttMn~•~w~.W~E~-- .f~-~iJll!Y-J.iS( (~4$0-) .&E~-Mi'& •~•~~•~<•ss0->am•70~ir..i ~.&tt~ft•••ir-J~•§~. ~.&•mm *•~~nn~e~~~•n~W•ir-J•• ·ti , ~ 1! tllBfr'J ~~ & ffl ~Ii* , # ~ i@nl: ~tMfJ M •~§~•m~«n~%~•w••-7:EA h.&~~---~~~-~-~®-~fi{]~ ff ·ti 1EJ1'3A ~ J$ ffi~. 7:£$••~~. •~•~~-~~m# ~1.tm:xa-fOA}E. •m-t-iti-Sl (.i>l2, ~-f-"••••"· ~•~1. ~-Fm~~m ftflHJJJa{Jf~~/ l:~I M«> ~~. ~~ffi~ •~••m•m-B.~&~~d-•~• ~. ~-EEl~~~~ - ~~~~I~~W$ -~~o~~•~•7:E*, m••~~-~~ •~ttfflO~M-~ ~- . a~~-t--~ ~. ~W~~ffl~$7t~ffff~~&•A~ .JA!.ff7i2.~. .@Gd~*' ~-~T~m~~fiW~A~ ~#JA-3-#~fff!J.fiilffl~-~~Jh!,. GDG~!n. ~ liilffi,;f i,S( .:iJziN*: • tEi:iE:tli!ii5ffilmiMPICOT IAJ~~~}aj"i,5¥:,t; • 7:E•~ttgW-~Wfil~S¥tt~fil~ ~iti#{g~jJilfnt*:Pffi~~i-5(; • tE•iSlFc::tffli1~cJ!:HII .iaW~{t!t~mVMfi"; • •iJ.Fc gi5f~Fc~~mm::tf4. m•gwm~fr~••~. •-t-~w• &MW~, &fflW~--~m~~~~gW c~~fi~>~.~Fca::t~_t•ffi~~• iJ, {~il~*W£@1.¥:GDGd~ ~{~Ni:Fc~i5¥ l#J 0 ~1f26A.~ if 7 PICOTIAJ~tt~~Jaj:J!ff 7W,r(W,r·-~~~~>.m~~~~ i5¥fil-*OGRADE~;lt 't: •M-#*1J ~ 1fl ~ X~GDG ~-~~®-~.-~.~-*~M7•m ~~~~-3--t-r~~~ir..ifilmffl~&~fil~ ~~.~$A,~M~oM~, ~trW~A !n. , f1HHl3 ~. ~GDG .6.lG !n. , •1m 7 fil ffl i3¥1ft ~ ~iiiJ ;¥am:~ ri& 1lfw.i ~ m ~. •~•m#m•n•ttan1¥J~tt~n~• BM~~~•*· ~-~r•m~•~&• ~~F•tt~~-.WH,A~~MM~~ ~tt~nneH~m•••~~~m~~ M.@~~~ff.@~- ~-~~~~fi~ ~~~m~~~••*@~•~•n<M~ ~~-tt~~--~~)~~tt.~••n ~*~-f-~W#ffl .••• MA•~~A. ~-~~~M~~%~.~-~~~~- ~~•tt@~~~W1¥JB~~-fiffi~o 1. 1 )A iiEffl JJJll!i,S( ~~iJl~~-f-JJ~~ I 1trJ1~mw1¥-fgan wttan~W*1¥JAm1¥J~•. ~~oili•• -,(d!i,~#& (WHO, 2011) ~-i>{.~~~m. ¥.f~®?tEl:tGDG~~~9U!l1.x-t~·litl{Jan O ,e,, •a•~tt~~m•~~oo~~~!~. ~ ",c.,m~~,, J:~1ifsJ~u1:tw c.m Psychological first aid Geneva, World Health Organization, 2011, aimed at individuals in community crisis situations (whqlibdoc.who. int/ publications/ 2011/ 97 89241548205_eng.pdf). 1&•T~ReM~~~*~--~fflC~ ~~*a~~)~•n~ewA~tt~m ~~ttlliZT PJ.9Plt-.txt#· o J!!£~{1:ll{tt:# &~&tE*tt~nen1t-.t~~~-~x ~o ffi-~x~'E!ffi: • ~~w~~x~~~~.*~~*tt~ ~i't; • ffl~~ffil¥J,~~~IDl¥J~~l¥J~{I~ xM=, ©)F5ltr-=f~; · •~•m•~•ni¥J~tt~,ff~• ~.©~~~~~<~W~-~ffiBfi fi~tEjjolt-.f' ~~itlr!.) ; • ffi~-~~~T~~l¥J~~,'E!ffi•~ "J5J ilJft~lf ffl ~1¥J~~&~'b it*; • tEg~lt-j'ffi~~~-~--~-~1¥1* ~; • ~~~i;JJ~it~x~o &fit:i"mli9U~: • ~-tE~ "f J!tr; • ~•tt,~ff-~ffl*tt~•l¥J~~ (:ru:J~fftE~$11~i!i-lt-.t) 0 Yll~E!:E. ~{lf:l!fit:lt ~ftHl~ffi-~x ~, flB 1rJ~ ~iiE~ft!!.A < tEJtE!:E. ~fl Ji Jw!il~ B~~~ttJ!Jl¥Jiti!.1J) iEJLDPtf!~o iff NM JI: ~J.W. faJ •fil.tm !fftfjgd: 5i lt#: Ca) 1f fiiJ -=f ffl W !.!Z· ~ ii 1.~ " 7G W " a{] @J!IJ , -~~-~-. «~ffl~tt~~-~a<J 3(:i:{'F 79:i:±~ a<J~ti ,~ 0 w e«~~•§•a<:i•~tt~smtt. s -~~ttM~~ff~~*~ffl~~#® S~a<J~~tt.~~. ~~~~tt~A Et~:m~a<Jo ~> E!£§••~*e~~ttw~•&~• ~ # x • ~m ft'Hiit ?Jc):£ • 1th 1fJ z feJ ~ ~ ~ S § ~xMtta<J~~~a<J, ~~--~ tt~~±:a.E!£s••~•m~~tt - &•w&M•~~~ntt. *•~m A, ~m~-~~~~tt~~~~~~ 1¥1§~.m~~tte~•••~•~~ ~A. (d) .r£- ®~JiJr, ~a~lfJ{•n. e1:1:•-<x ••~•~~U$a<J•. ~e~n-~ ~·ti::f.fl} §l * oottt~L mm1~m~x •.• a~&~m~~-*3(:i:W~~ ~7J~j£ff#J,ffij 0 (e) E~1*-ot•~~~J!Mtt~~·ti:•n~ ~tt•a<l*-~&~~~81¥JA«•&. (f) ~ ~~1i~EXff1ijl~.f~ija<J~t!~ffii1lfii£ •a<J~W#ffl~tt•h~~-~~SM -~-g~~IJ~ttm&1(Ja<l$-ffftfm;Jt. ff~a<J~tt&~n~M•a*cm•~ 8) 0 ~•0-sm•m#m•n~w•~m~®x-t ~ iPJ /ml¥J!lai1*-=fffi. II m-t£E~~•~m~~w~~~mm•~w W#fflah~~tt~m~•~- - @A,~ ~1J~tE~~ (USA) , {~~mJifr~fij*(R]E~ §••~•w~~~tt~~#fflahc"• •••"•"~-~~"), ®~*- ®A -d~f~1*~~~~~m®*fflE~-~ '11~:n.it ( "1lai1* fcj~" • ".{91] ~!.!¥." ) <~~~•). - &®~ , ~~•~mffew #ffl•h~••c~~-~~m~~tt•~ m~tt•h)~~1m•~••#m•h~ tt~mmfi~.@*B~ffem#m•h~ ~. ili*B~~~l:J~tt•••~~~BA ~. ~~®~•*fiW~~-~"tEE~~ m~•1¥J. ~~mmffem#fflah~tt~• #TtJi~~:t*" . 2. 1. 1 i.iE~ffiit - &*~-~~O~fffeW#fflah~·-~ ~1*Tffl~~~C~~--)m~tt~~- W1fr (Feder~, 2009) *fi 7 9!Wr, {ij 1:1:\ 1¥1 ~~~~. m•~•m#ffl•h•&•~• ~~~·~~~~~~~ffl~~*· ~~* ~~~---~. ~W§iitr~~~~~-- ~-~fi~~"NB":n•, ~-~E~ft ~~~m$~~~~E~~•m~*~~m ~tt, MW~9~tt~~.tf~~~~~~ m•:n•~· m~~--~~- #"fi~" ~. ~~m~a•••~•M•~~fiIB~ IB~·~~E~~-·~*• a§~~~~ t±Ia~illd~~*. Feder~*iSf1fr~JH'~4J~HiJfn (Rhodes ~. 2006: Ahmad~, 2009: MacMillan~, 2009; Koziol- McLain~, 2010) ~!i&~tf~ i$~1f&ff(J (n=4) , ~J9b~1£~#~firiff.~ :tM ffr 1f Ji ~ ( Ahmad~ , 2009 : MacMillan ~. 2009) , ~r.m~tf.Fl4/ .Fiitrf1iia-i:W ~ ff 1f & C MacMi 11 an~, 2009: Humphreys ~. 2011) 0 ~ffl919~~·11~1:J7~®ijf ~: ~~ffl~1£~***•· - ~tE&ff ~. - JY!tf~!E o MacMillan~ (2009) ~ fl *ilf1Ut!!.,1;?J!l ~iJf~~*. ~~m~~~~*~•mtt~kfl~~ ff(Jffel&;#-{g~h~~.$~~Yo MacMillan~ (2009) lD Koziol- McLean ~ (2010) *~IJIT:hD **~*•~~~~fi-~f=Mi$m~Ai$ ~~&ffi~~m~~~~A~~ff(J•m~@ ~•~m1~~~•••gc~•~*~~ o. 82,f[]o. s6, xmi+~~.so o «•- ~•m~•~•i.ffRW~1•# ••~~--~•~•-~•~~mm~• ti°* fil C PTSD ) a~ 1.fE :Ji't ( MacMillan~ , 2009) 0 lliHVJ18)=.JFo, ~~.Jm~~~m:* ~~. ~w~~nu~~~~-ffl~. mx~ •~~-~~. ~-fi~~•~m~•ww mahff(J~~~~•&•~••••••M ~~~. - ~•ili:t£~~1f&~*W#ffla~N it~llllitJtrl{iif,ifci,j.\g& (Klevens~, 2012) ~Hi 7ffeW#fflah~~~~~~•a•&~~ ·--~~~-. -~7-~2ff(J~ffl, -~ z~•ff~E~§•~mmm~~ttmfiffeW #ffl·h···~~. lf~--ffl~~-ffl filffl~-~-~-~*~~·· -~fr~~ ••~mm~ttmmffemffm•h*~n~ ~••1r•~•~0~E~~m. ~xn• ~tt~~~iJf~mBMffl-~M~~~-~ *~~~#~ff(J~••~fi~~-~•w- JyHt~ (MacMillan~. 2009) ~jf-;ffeii•~~ ~*~~. m~- ~tE~nu•M~m*~~ WT }L ~ !W. 7 ~ fig ~J 1$ * C Bachus ~ , 2010) • mm1¥J~~- ~0~E~~m~~~@m1¥J ~Rffltt.~fffl•ffl~~~~-L~~- ~~~•Mt,ffeW#fflah~~~~~& ff~-~~~~*fi7~M . •~®filM ~~. GDG~~a{Jfc]~~Bm:t£•1~'ffi'~l¥J~~ $.lf~~ff~--~~N~tt1¥J•:nm• ~m~~*~~mtt. ~&m~tt~~~m Fi~~fe;lli*DtJH,, 0 :1tH,@- ®GDGdm ~t£~ t ~ fil:.~ m 'E!1S: · tE~~~-*~~~~~m•~~~m. ~ ~~:t£M~~~~M~••1•~•ew~ ~fthOO-~. ~®~ff~~E~--- ~*&~a~m~~*~~Wm~Rh* @~~••~n•m~w~~tt. :t£~® ~~ . ~lt&r•1*~~00-fftt~~E ~~tff@:r~·l1o · mn~•m~tt••~~~m•. ~x~ ~-~fl**ffl@OOfiM. ~ ~ ft~•& frtB{fJx1.1:!.~~&*~:l1Jffl 0 - ~wmmm~T~W$, ~&3S~~* ~-*~~~mh, M•••m•~~. ~3-~d~-~~~rr~•~•~~fi xii~mi\lf&. • ~-& •1-HlH.1{]~~t/!11Hfi'~1fJIJ.t, iS,iJI[. *•*•~Mfl~tt~~-h~-~~~ •*~m~~*·••r~~-~*~~ ®•••~---ili~ahW~~~fil~ 1.fE:Ji't.••~F••**~mff@mnh £r.iJJllo &ftG~~~~~••m•1¥J&~~f~®• #-, 1thf!'J81~EEI~: - ~~••~••· ~~-•~nmfi~ffi < !!P1tffl@B1~1fR:f-f~~B1) • ·--~-~·~ffiW~~~. @B~-~ ·ti~ &x1 • f PJ i.fiJ . - ~~~••~**~~~mm#mah~ ~:jjc, PJri~iJ. i.iil foj {ili.fr'J~~PJfi~~f ~~ ~~~tt. ~m~7~~~al¥JPJHtt. - ~~~~·~~~tftt1¥J~M, ~PJtt• ~·· ~-~~~--~*~~~~«B1 ~~-~-~(~~~--~-~-*# 1¥J~~Bt~-IE.~~~) • 2.1. 3 lli5l 2 :iF ~~ti!li "*ilfrlf if" 9l ",m-t;m fnJ ml " (llP~ml fiiJ ~~.:e.~1i1JUIHH1(J.JW1f:t(ii). iiEIE/$JI:: 1~ - q:i~ tff#!§N: ~fdt!:B'1 ft!J: w amw~mahw~tti¥J~~•••• ~~~~-~h~-~~- . ~~~-1~ Jl ~ :jjc :e.lG ~$1i!J C:JIJHm , 1!f. ~ , PTSD, ~m1~~~00>1¥J~ttPJ•~xmmff m•h, ~~~t&~~~-~-m ,t , !f,j: ~,J ~ ~ j! ® PJ ff~~ njaJ J1J M ~tk fr'J ~ li:H'f :e.JGt.P l.! 81 • (b) ~ * 1:r--fg ah PJ ij~~ ~P[tiJHI V:l* ~ 1¥111 A -~&--1¥J~ttl¥J~~. ~&~ill~ -~~~~-~1¥Jfth . ~WPJ~da HI V~~tl;flJ l'gf i.fiJ B{J ·~t-Jj q:i ifi.l IPJ ~·ti~* m W#ffl•h~•ffl, ~-~••m-~ XiJ !ttill ff Wffl' 1¥JliJf JE . ~) ~ff~i¥J~••ntt. F~~-£~m ~~mmffmahi¥J- ~m~. •~A ~~1¥1- ®fi~fil•a~ . ~Ffi~M •~~m~••h•~~1¥Jm~~-~ ~ffi(~~~-*1¥1~~~/'gf-)PJft ~~•~tti¥J••~~. ~•s•m~ &~~-~1¥JPJfttt . MW, ~-~~ mii¥iif~~®<t~ cm~ff£~*) • 3 .E~Bli~Hffit;ftEi,ffi5RTO~m~W~fEhil n sl ~BJHtl:~-ftegJ!Rm.et J$Zmi fAJ aa-r- ~w ~1B• 1J egtf m. <.M!. ~ 1) ~~w 1*-1B4fJffl:X:8911ai1*l!Rm.~,J). W-~;i£~ ltfi/iJHJ1J:fllm~i*fl C'h! •• l'il 30) o tff#j§/%: 5.i it!J: (a) E~1if~ti1Jt:#iBJfi5J~·t1~*:il5t~jJ lil1~1'fl:i:1~~1tJ:;'Jg: ~#{~~~:i:0{] c fIP: 1tfg~7:£tm) : fthfrJ~·~wt*JlJ ~-~~~~~&~W@~•~anl¥1 ~·t1ti~:t!iJII C~iif~~*) . ~@~ &~S-~ffffl•~~-- ~~M<~ fft:1¥1) 0 ifiJ luJ*W1*1B•n 89fifB;~* • ;ff- 1'-1J~ltff.mW!{Hilf. • fl":¥.:-f"Ju1{PJifi!1R1, lil~*l'.t,JfilZm~£~J1g?ff:AlJ!~iJII • fl~l¥1M1Ni • Mlf*{iWti: • ~~l¥J~i~lH!c w ~~~mm#mahB1, -~-~~~ 1Jt~·ti~iia~m~flJE?tl¥17 ~ . ~~~~1s•1Jf!f 3*(1{]1!ffi1*ffl?5t~fJIJ" • fQJW, ~~' PTSD, lliO~~-{i;~~~ • §~-§1$ • ffi *'I• ;it-e; !ft mrn~m • 7G~-~1¥J·tttt ~ ~Jg:/iE~ • 5Gfk:.f.f:1¥J~ffi.lUJf:!JE;tfc, -e!M~H~;t¥~, ·tir}Jg~~t~ ·~-~~ffi.~~.-e!M$#$amM•®1•~F, MIB~MS•,~l~ili~~~ ·5c~Mff1¥JM•~•~-:11E~.~M-·1398&•~---·~~ • &:!UAjgtBlfn.lO·tiftffltt•~ • tl·ti;t¥~ cxrt;fi~eg> • ~H$, ~~UHd!ll~&~tBI.W,la1-Ffi~ffi:;f~-;1E~1~f§1¥Jfun-J -~q:i-~ft~~w~~~~--~-,~~~~-~n~• • 5G!l]~i.tWi1¥J&~ftJ.l~iiU • ~iii)q:iff{/s.3t:3c-=ftft •: cj(t!ffi El Black MC. Intimate par tner violence and adverse heal th consequences: implications for clinicians. American journal of Lifestyle ,lfedicine, 2011, 5:428 - 439. II 4 fl°:X*WfffB.jJB<Jf5iffiiLl:tE.TI~fj{@ ~m~~PI~~e<J.~:tE~~~~m~~ e<J~W~1'rPI~U .. 11'fllfT*1~•1¥Jm :it~{Jt < ~ ~ltM!i!HM~:tEiOt-f, @~;jf tt*4~1ID*fllii~-~) • ii£:/IJ}Jj:R: -*1tJJiUl3 ~iiEW Hf# ?.IN:ti ldtJ: I){] 2. 2 ~ W~MB:j;iJ~~~1¥Jfjfi ff.! "f ,;,J 1uJ .®J:iiHriiE !miW ffl' : ".TI~s••~-~~~~fflM*~~ffl• iJ 1¥rtz:·!i~~#1Hl-~~t~? '1 § WHO* tlc V¥1fHifil JE J§ Y.. ~ 8 :0i HJr O'ff!lf '1: ~-. ~*- ~*~~-W~ttl¥Jffl~~~ !i!r*-ti?.ilt1t~ (Kiely~, 2010) • ~1:Ellffi.1* Tffl~*~iiEffl*§~®ffi~M~, ~~~ -t-~ 11 s-g * !Jc vi' 1fl' r.p r,4 ir #J A tff- ,tHt-:J 14 :im \U, f±1ilf~ (SadowskilOCasteel, 2010: Ramsay ~. 2006: *1t~a{:J, WH020091¥MRamsay~ 20061t~Jt~S{J}!~) 0 -=fffi1¥Ji.iEffi~-F ~~?t~.~,~trri "f: • ,e,,31;,r1nt1:rooir=tr.m • f&i ~ I ~"t1'l -=f Hi C Jii!. iliJ i[~ q:i ~ ;E ·tll jjt "f B"J ~50 • -ti* - ~T=ff'.!ii - ~~Tffl<*~tt~~~-~~~) ~~~~~~~M•~•= *M:5t{E• l&J\00*/ :!mrR :Jfm: ~;kltl.¥. C l)'.jjt) , w r-m C3Jjl) lO~!E C 17JJiD , - Jy!{Er.p~l&A oo•~•*•· ~~~ff~.~mttg,~ ~f~-ol, iMxl.JiJT.9Jt.TI~1i1m.:fn41=-.TI~S-M~R *•*a-g•m. ~M-*W~ffleiJ~*=f fflffl~~~~~MM~ffi,{E~~~ffl~~ ~/MtFf tj:tfim~&*~~1yua11:~. ~~ -r litr ~ ~ 1it ~ ~ ~,e,, :fJIL~ M= !r-J mt :5t , iffi J§ ~ Y.. mn~m•~~-~ffS{J~W~M.~*· ~~~~~r.p,M-=ffflS{J~~~~A#,* ~IB: * .iEi.ma<J,c.,JJ.-=fr9i.fa,c.-:£i~w,. ~20Jjlfi::l~/M.-&.fri,c.,f:ll/.-=ft,11¥JliJf3t~.t1f ~~~~~*~· ~lf~~•tt.filfflS{Jm il:mBilJAfi~ c 13r9D iU~~ C7J1i!) • JiJTlf 1i)f~~~~mMR~M,~ffl~m~S{]W~ IA, M,rajJE~;/;J "11!]~ 11 wt "~~11t:m: •"·~•tt§ffi~mtt~d~M~i¥JW~ ~lfm~~,ff*~~$~, ~~ff*~11t 'ffi 4 ~ 'ffi I j,, ~ ff {ij1i}f 3t S{J %1: ~~ ~ )l o li}f 3t s-g :1¥ ~·11:m~Hiij. 7 flHjfi~iJf~l¥Jfi:}/U[j!MOMeta *~· §~J§- ~*mW~J§, *~~~~ ~m~~***rMTfil •• #g, :(£~~ B*~JiJTffMT~E~~~. M~ J:(£~-1'- •JiJT~~*W~ffl·hs-g~fitt, ~~:(£~ tt~~~f~~~tffifl!J!~B{]~W,. 1f 1i.)jl~Jf~i'ffi!tT ~fli~~s-g-=fffi C Kubany ~, 2004: Gilbert~, 2006: Lieberman ~. 2006: Kiely~, 2010: Zlotnick~, 2011) • J!®Wf~a:p &~JL-1'-1iJf3i:~ttM~ ~tt~~~ffl-~S{J~ttiffi•M;E~S{J. # §M®~••a~~*· ~~Pin•~·• *~~:5tff, ~·m~1t•~•~1•tiz.~~ R-=fH~~s-gfilffl~81f~M. ~®liJf~- ~. ~~lf-=fBffl~. ttm~mrl*W#ffl •h~tts-g~~~~fi~ffifi(CITT)B{]lf~ % ~ I'!{] T 1'.!Ji PT n~ f'i ~ j> PTSD .fO j{JJ lm ( :(£ qJ- M), ~~lf- )jl1iJf~*~T£~s-glli~M ~. ~w. ~-filffiB~~®TBM~®liJf ~m•~S{J~mm•§A.M~al){]*•w ~~. M;ET9~1f~ff~~a-=fffla<JM•~ 3t , § M 4 Jjl ~ *Jt x..t !ffi m ~ ( Wingood, Gilbert, Laverde, Melendez) , 1J,W~{91J1i}f ~ (Arinero) , .f04J.9i5f1J'1J,t..llliJf~ (Cox, Limandri, Rinfert- Raynor, Kim) • ~®~ ~§S~-ffi~~~ftOO:JfM~, W~T~ ~:1¥mtt~,~~~•moo~-=fffl~~~= ~~~*$~~~*~7- ®Kffi~*'@ 1iJf ~ i¥J ~~19:i-J-lll Jf m 81 Etl: ~~. x-·.Ff~~•!)Jl-=fffi, CBT=ffjifJUl~ffl-rlH} mahW-~P~Dl'!{J~tt.ttM~M~A• ~~----~.@~~~~~CITTs-gfil-~ m~;J;J~•.~m•~*m#fflaJJS{J~tt mt11csrnOO~iSl~i.iEffln!o~.@.. Mffi,G~---M~~~••mt, ~ WHOfflf!fl{}!Jm;fJQ~itri9JiJil:Jtu ( mhGAP) 1~wl (WHO, 2010) PJi,tiSl1¥J, il~*W#fB:l:iJ# §~-~~~•#••••S{J~ttm•~• #••~•. ~M~tt-~S{J-~~--~ $.xiiUJl!.ffvlS{J~~AvHlf~ <Howard~. 2010) 0 mJQJfB~ fll ;!jt= ~ 3JZ~ ~ 4m l¥J 11= ffl m::ti11=rm~ r.:tfi !¥Jt.f~R1 fa] M~l¥J, ~~j\l¥J,C.,Ji r.:tff ltm: ftrJiJHJHtf: J§ !¥J ,c., Ji xt.f fj" n:1Jm J§ mz~~•w CPTSD) :!fi:~fl{J~•A !fl~ -f-CBT JjJtJJ!U 1¥J 71~r}k ~~t.!Ui ~ ,C,, !;J. tt fj" -~ ~ 1it 1t l¥J A !fl 1¥J~rCBT J*Y!U•C.,:fl ~ff *iW-: Dua et al, 2011. tt~3$:W CDEPl - 6) ~Jt'bffi.1'tt~l¥Jtli.fJ:WG~~..l:.xl~M~l¥J.±: i)f ( (OTil 1 - 7) (l{Jffl~~~ DEP L mMIW~~@it~fl$£fitUq]:fm1it1t!¥J~A·!¥J:ftJJMi~fi o .:::":J;f- m~U~a-6ITS~dffl-f-ffi:p~~-m~•1t~/ -q!¥Jd.A. MH2. m:~•m~*= •~~fi-~~nmr«W~-~~.±:WW§ litr/:tt~~fj"~{m1it1f/ pf~~l¥Jf)J~i:i#.:ifi 0 DEP 2. ·~-J§l¥J9- 12r.l l*J~@W.itm~lrimfi~ff. DEP 3. A~i*~~fifaiA~aff~~fi (CBT) (-e?.15ff79ffl:n;, DEP 4 ) , !;). & joj RfilM-i'R: l¥J #.:i fi ml:(£~~ "V~ .E ~ {*fit~ Ji.Jr~ ~d~ tQrfm 1it 11: /Ill ~!¥J,t,Jmli3ff, ~ll:W-:~~Jl,fl JE~!¥JA.n~mt <:!llllf~ll[if!¥J1±1R.E~I ~~) o ~lflm~-~~-*~' ~~-~1¥JMfi@~~~~Mfi. 0TH 3. 11l.J~.fMk!¥J1i~@:(£lfjQJlj1HfE~ <5ttttllfil:&:1t/~f,W) !¥], 9-t-f' ~~lfl·fl- ~-~!¥J~-~-!¥JA.i:p~!;J.~d. 0TH 1. ~rCBT JJ!i!U !¥J,t,:f:1¥bff J.w:-ti:{£ff ~~..l:.x!E !;J.Mff 1¥J~18:1$.±:iJF, tt-FFa1¥J•~~~-*~~~-:&:~/ -•1¥J&•*®l¥ld.Alfl~ ~~~- DEP 5, DEP 6. r,Hi!?.iJll~flli*nmz;!J!¥J~i5Ci:iJ~fflrff1LllfiB1it{t/~f~ a<J~•A!¥J~ff.~rlfl~~-~1¥J-W, ~@~ffi@M~~M~r.:t ff 0 0TH 4. ,c.,JIW~~@ffl-F:li:ili:1¥JftH%1Htf:12J.~i~tlHti!.B1Jf%J§@~, ~ ••111Ffm:m:!{fc1¥J~~. mus. ~-F~•A•1¥Jmm•~•~x~l¥l•*mz~•m~•ili•n -F~ffiS~W~-f'a~~ffi~al¥JA. 0TH 6. :(IJJW,:ey~g~~A!1Ut~i;tf, ~-f-CBTJJ!i!~l¥J, *~~1¥]13~,I:~ @:(£ lf PTSD:!fi:~1¥] ~· A !fl r ~~JS o MITT. ~rcITTmffi!¥J~~Mfi@•~ ~~~~!;).ttfiCD1it~OOA1¥J Mfi. ~ - ~~ffl~~R. ~M~ff,fJJnw~ ~ ff if?. fl :x:I: Jl1'f l¥J :t mH& ffl CBi sson ~, 2007) • WHO B fj" 7 ~ E ti m, r jC!JfB, ffl =tljlti !LlD¥M~1!ffl~-~~fi!¥JffiWj (WHO, 2010; Dua~. 2011) . WHO§fu"iEf:£,!iJfiMmhGAPflf~ .fJJ~:ti@~, ~*:*lz:lllPTSD 0011Ui.J*:1i~. WHO mhGAP1'~r-~Hfi~:;J,i.lljtA,Bttt<l7:1:f*1! 2 !fl :91J ill 1¥] ~ i,5l , t ff) i:iJ fj~ ~ * * f:p {8 • jJ ~ ~~/~~~tg~ . iiEJ!i/£il!: faJn:!iiEffl; EJ~B{] ( [;fil=fffiffi~ 1,t, Jii!,http: //www.who.int/ mental_health/ mhgap/ evidence/ en) }li,5(. 5 Bfiir£~lffi~9l~#1B!f;jJffl~~ff;pti~ ~<~~w~m~~m~~), ~$iE~ .fE5RW"*fB::atJ~j(tt, ffU!WHO mhGAP=f ffiffiwl (WHO, 2010) , ml~¥11if-~jg@~ ~~~~-•~•.#m~j(tt•nfi~ ~ 7 M~E~1W:flt~~A9lm~. 6W~j(tt•tJfi~~~~~E~~~~ APHl~~~~~~ff (CBT) 9lllizrofilt~ .jl}~Jffl. (EMDR) ff~ (J\!.im~;&) -=fffiml it•~ffl -f-i\'il~:atJ .El.,~fiPTSD~j( ¥.£0 iiENJ,mlll: 11£ - tf:i~ !lt.#1.lN: 5s 2. 2. 2 {t~/~t{.=fffi i.!I~l[~ lifHA 7 l 519l ~ JHE JJ fill ~ 9Jtffi*5( ag =f- tlH:UiJf 3t ( McFar lane~, 2000, 2006; Sullivan ~. 2002: Constantino~, 2005: Tiwari ~ , 2005, 2010a , 2010b ; Gillum~ , 2009; Cripe ~. 2010; Bair- Merrit~. 2010 ; Kiely ~ , 2010 ; Humphreys ~ , 2011; Taft~, 2011: ) o ~®-f-f9i'e!.1S* ~~tt~•*~~-. ~~tt•tt·•·~ tt~~~A~~~~~~fi~·~~ffl*· ~®-f-ffl~-~~••~m*<*fi~~~ A~)~-~~~M<~: •. tt~. ~~ ~~~§9.M)~OO~~ffl~~-~fil• ~~. ~ffi~~m•~•~1•a~m~n~ •&- ~~tt•*~ffl·h~~~~~. ffl t£~~•m•••#••~~~~~~fil• ~~.m~~fil~*§r~wm~~~.=:~ {i~m~. rl2:ff]x.J-.=:1" ctBx1"~1J,) ~·ti~ *- *~~~ft. ~tt~~~ffl~~~tiW ~~~m~~~. ~•7ffl~~~-*5(~~ ri:ll~ffi!'fg-=fffi' o ~.=: ~~JF3tr.r. m~t£JI'.i. ~•~mwm~~m~~-~1~~- ®• ••*M~~~~~~-~ftf~M§•~ M*ffl~IM«-=ffflg~mm~~•~m~• ,..,_ _i:E 0 ~M~--~~--~.~~~tf~~ ~ffi·ff~fil-~~'.±.~--*~-~~- - - . ~AfflW-~M~•Rfilffi*~f~ JtEt? J¥r wt~~~ i¥J ~ tUfJ m 00: , ~ 1fJ ~ Jl '.i. ~•~m~•••~· ~-~~ffi~fil•• *~ftf~tt§M~MH•~~ff*M~. M= , -~f-~AOO·~~~ffi5~~fil •. ~W~**~~ff~ffl~$-AC8, im~~ ~~~ti:~:¥J!Jj! 0 ~1m~~w•T~mw~~~-~~~ {j* t£~~~1%~wtnii15 C Mcfarlane•, 2006; Tiwari ~. 2005) , {!;!:*~JJiL1f~® ·t#(R.o JA-liEfflJ1J,li5l wmT~®-liE.§,GOO~~-~T~ffi:if# t£ - ®~liiflJ,e: (i) ~~mt:i:Wt.Hil3fil!mHa..Fni ~{~~~JIL (ii) *1i:~Jltt?IYil¥J~·l1~5t~ ff~~tt~x~~•*mo••~8illfi7ft ~**· t§~moJJtfi!~fflHt*l£o JA!iS( 7~~~~~~~~B~&~M-~L~* tt.@~7- ,fft'"ffl.~~1!~, ~~*1/~- tttttiJ (~~¥[~) 0 fj[JEJ.$Jil: 1~ :Jft#f&N: ~ld4~ i.1:!f. (a) ~~i.5ltE~.7diJ:ixi§ffl-f-~ff~rfij~ ~ -f±ctJit t? Br~~ ·11:ri!o ~~ • o w ~~~iiTfflf~~'.i.~••~*wmm m*ma1.11¥J~tt. ~•~tt$*ftli ~ ~ffl-f-Jlt~IYi~*~~~~~--. :if ¥M i1.l:- W tJf ~ o (c) tt ffiW1f1/5~JJ ~'.i.$~~a~.A:B-¥-tf:i, m tt5'c~ ~il~~F:t:.ft!g Ni a~ ~·Ii o CGDGJiJt~.~-~f'HtM~F!i~ffi?!llf! **~~Mc- :e:.fil) 0 (d) -=ff:mf55i. El3 t}iitt.tiJlf B~ ~ ~ 1~Hi!~t±~~ ·i::r-•-m~. ~t}iit!iJIJ 1¥J9Hrrn~*•t~. ttH@~·11~~ AtJlR.:iiHrmmL l1ft:t£~~tl m~M~-~~i:iJ~ffll¥Jtt~mBffl~~o s ~1JtBifHf*WHi1g!f:f.J~2Jz~~7~ffiJ ~~r:p~B-.t*l¥.l•tt§iitJ Ci:iJ~~12ND ~ffi~li:~.~ffi~~tt~ffil¥.I~~.~ J!'.i.~t!fft~~73t~1¥.1~1JEB~M~i!IJl¥.I !ll~•11t•m11t. ~Jli5l~~:*~~Li! ffi-r~Fmrfftrl¥.l~J91\ ~&~~if£!& A.IE* 1¥.li:iJtrtt M1 ~~~. iiEIEl.$§1: 1~ lft#ff&N : ~*141¥J ii:!f (a) l~~~~tttetfg, !55i.M~~~f.11&:~1¥J-rn ••~hl•. #~am~mm1¥J~~- fihl•<~~~~tt~hl~~•»ooa ~1¥J~~.Mm•~'.i.S9E~~~- il'JW6x "-nU5HT~" f;f,~rriJ1l~!MfJ~f -~~) . ~tt~R~*-~fflAhl• t:t~m~ r'1itm~x1~tf:i, ?-ttB~1n~ *ffi~~~-~Mffltt•~~~tttA~ W~$W~Mm.~m••~~~~~- iiE • t!Wl. 00 o 1 ~tE~Amtft3tfI:&IJil.Ja~iiEW., 1!1i1t-fi\:N.1t1t!!~'.§'.Affl\ct-i~~m((.JiiE~*mJiJ(JAWl, ~iiEW5!T:&&Pt'.li:tr-!2J. "~r~ ~iiE:wl" 2.2.3 ~T-=fffi 11Effl,1ft~ ?iJfl ;E 1 4 l9l 1-Sf 11r Hi: m -a T -,=. fill B-s :wt 1r ( Jouriles ~, 2001 : Sullivan, 2002; Lieberman ~ , 2005, 2006) • = r,l)BEdt =f ffic~&~~~->~~mmH~•c - ~ ~&~-~-(l{_J~~>M.f-HJ:ffe-B~E m , ?£ a-=f 1¥J 1r Jg lnl.@ C Jouri les ~ , 2001: Lieberman~, 2005, 2006), ~~jJlD l~Hliftffi.1¥1~:W: (Sullivan, 2002) , ~D/ WG ~-=f(l{_J'B1H~mI•1.JE:t'c (Lieberman~. 2005, 2006 > noo~it~lfa~. - ~.:Pffi~ 5F~ &7- ®,@~£X~B-s~~~~ffi~e• 1-JE:IR (Lieberman~, 2005, 2006) • ?£w;j'lyj ~~~- •M~1.1E:IR~~iri~~~w•~~ ,t *1 , - lg! ~ ~ lf AA ffl: C Su 11 i van ~ , 2002) , - J~ ~ 5Fx~ffl: ( Jouriles ~, 2009) • - J~JH±IB:fnd~l'fJ, ~~riH~B-sCBT lffitJl~~~i"i\~ (TF- CBT: Cohen, 2011) m aT*D)l-B;J:l¥J-=fffi~ fl~ c:p -FB TB<J#.1,Foj, ~ ~ aT~ •W#-18§:jJ~~B-sPTSD.fJJ.r,S ~ma•.~~~•-aTM~ffifi-=fffllf• tt~filfflmm1~- ~~M.@&~~-~ AIE*~·tlfi*1 . M11Efflj!Jil~ GDG\AJg!f.f5:E8<JffJ:*-BTiNc.~-=fffia{JilEffi~ ~ttff~-=ffflB~-~*' ~-~~~A~ jl~ 9 ~~-=f4JI-F*W#-fS§;jJlrf, Ji'Zfl-m-e?. ts!ift!!.{(Jf0-BJ~r£-it§el~?£-it§e<J ,ei,J.1 ~ fi-=fffi, ~ff?£$ J®J.t.tiiffl-F *1f1£i& Affil*iI~~~o ifttf/$11: *1~ lft#!HN: lffdlf:ir.J iER (a) ttm-B;J:m-a~- f*l¥J5J{tl¥J•L1•J.l#ifi-=f ffil¥J~*~fflX~fis•~~IB:111~• ffill~~G~. (b) M&t~i:H~iJII a{Jm:1~*7'rm1~~frji~~ l'fJ.:Pffl, &~••~~~IB:mili7m~. 2.2.4 jtE=fffi ~i-5Hi!i~:ittt~1'1= (Koopman~, 2005) :¥D.fwr 1Jm~Uf~ (Franzblau~. 2008) B-sliJf1tjJHf T~fil . ~~--~~tt~Jg~~~,~~ E ~ fj{lt.$] .J'i)i~lf* 111 ~ :IJ.x~ (f>JiiJf ,t. GDG~ iA 7:1~ ® filffl ~;J1J ~ ~JIHl:l ~ i,5(.. 00L~,~7~*W1-F1§~fJB11JiH@n1~, mz~~m••m•~~e~•~*W#ma t,~~ti~~~f-ffflij;/J. II 1111 -~~~1*{8.7Ja9~11Ulf£ OPV=*~~{IUl:n) "iJU}lj 0ffIPV? :(ii" t .. ~HtU~HIU~~ B{Jm- ~ 3t ~ (~ 1.f:!l! B) $tt'iiJ1J~'.§'.(r,Ji'sfi ,t,J.!ll~ff x ~I ~~~a-~-*-~-~-~-~-IP-vi~-~-.~~~I ~ 7G • :!/IJUJ fr~#H=-r ~nR * B{J i~ .~ .• • ::f%iia0fi:. • f~{JH.f ~ I PVxiJ fil!JJR,ftl ~"i""~Jnju] ~{* .@ . • • 1~{Jtlijfijjf~~J. ~~TK~Cll~-f'IPV, /E.-f-W,,t.,}J!lnH'Y=f~. .gm .fti P>J * - J@!2J. & ;j~ tn m ~R- i"© 0<1 i*~. :l! tr 'tl "~~~)di!! tK B{J ifilm f£JJt Mj ::r-ri!l ~ . IPVffl~ •aE~md~~•*~~~- ~-~~~ttm =r· w.~tJH&~Mfi {1!¥f.' 5ltHU/ wt~tx i-1-:\:.IJ C :i!tf. m.E.~5••R••~1~B{J~tt$nJ~~. gw KE~ffiZ*~~m~~m~~-~~-) . - ~~~---~ffffl8h~~~!;).-~fil$~ nH~a{J~~'lfilil <nJjJ.n2WD ~1HF.1~/ ;tr,'f,. filtt ~~tt~OO~~@, ~*~-~~5lN~.E.~- fil!~tJca<J, tfjjJ1fiJII A~JnfHHJ!-9tti"f~~- ~-tff' •~•~*~~m~mm@&. W-~a~~~A I~~ l'tJ ii'J fi'f-l: 1'M ::f lifO }E • · ~•~~rl~~~•r~m~OOffl#•a c~~•ft~m•~m~•) 0arem~r~~~ 1i, m:m~ttx1t:i!l!:1!~fi!}~ffiM!.E.1:. -ffi/:f~ ( {«P,~IVHOfi1ill!Jf~JJji}JU11i.fi:i;JJ;ifJ!t!J (mhGAP) ;Ffflffi w,, 2010) , lilX13Ctt.JJ:)J;(f~IOJ-T~B~J.E.1:.f;ifn1i~l~Awt,%~. • wx:J~ti~.iJ1f1lO:"f TMO'~.E.~1*~~}l~A_ljHJEf~(j{JiJ,Jmff7g#jf7 (CBT) ~O~i";/JR~~jlj~ Fl CEMDR) -=f- 'ffli, .nli11Ufff:l-f-::f.fl}giJJJa.iJ1Eljl:\'.~€.rH~J§J§Zi§&llf;'(tt~ ( PTSD) tlilt'H1<J~f.l . ~ A - ~il~~W~1~#jjJff *1¥J11ai1*fflN. • ll!F{m, ~m. PTSD. 11tn~~~1JE:{X . §~•~m • iffifit&X~4mmmrm . ~ii~~ (5c1*Nf.ffl¥]) · x. rtM.ff IY-Jt§h'1 ~ IBJi! !ii: :If( II • £1*~.ffi'.1'1i~GR..1:.91i411t'i:~. -e!.M/Wi~(fJ~JmBJG'~lllt!i!Hi~•x~ · ::f~~~ffiMMM•. ~-~~$88&-~/•ff~H~,~~--fil~,::f~(fJ tl:l~~- • £~--~~ffi~m-~. sMaE••· tt~~~~ • &1.U~™tl:l.lln.;f!Jt:l:{{ffi~~ (STfs) · *ffl, -~~~•&•ili-~#if*~::r-•••W-ffl~(fJ~ff • r.pttKflllg~~tJc1i:iJJm- !k?M, -tA.ro1i:iJ!Mi. flJrn~t9i • r2:~llJJ!ifOi.t~l'fl&!!~.llF~·i!O • §:ifiji:J:i#ffl/:st*-f-tlt 1ilm B - ffi-~~~ e~-r-w•~•wwmc•x~••~m)~Ea{JffMm~~andffMA~•~ttm ~B(1(J~ttW-1!PB1x~. :i!.gfi!i: • l'iirJSWifiJ1£fL. ~51.Hr · -~~-. ~W$5•*~Sm~•~tt<~§WBRM*5~) • ~~tta<JiJf~;fVJ<j1J. ~ W,j::f'#:tHfOiA. · •~~ml'fl•*•~~m~•~~j::f'#,m::r-•ffnm - ~~-IY-J~d~. ff~M~.m::r-•~••~ c@~a~•~~$~~1¥J~ffl) - m~•••w*••ooma.~•-•w~•ifm~~w&x~•* · m•~•~~. m••~n~M&a~oo~~ • m1tt~li;JJ bH± ~ 5i: • ~*.E.~f~iMHtm~::ftm~-Otffi - ~x~, 11!!.1fl@Tefu1*;lt1t!!.A <1£1t!!.1fll'f.J.E.~Sfil!~J;'r ~-~~••~IY-J~~)•~~m~. 3. tt.1im~~~tl9rlai1.~d*=fl tt~m•- #~M~~mtt~~m. ~~~ tt~M"-~~&tt~~---~~~#~ •~--~~.~rnmn•••~~~. ~ ~-·*·~·····g"··~-.~ ®•~~. ~~•~a~••-~•~ ~~~~. •au•m. tt•~mn~•- ~-~-~A•~m~M~~~~-~~~ •m~~•·a"••m~~x~~m. tt =l\hte.~ J! ~:lfi. ~®ffi**~§ffi~-$~--.ffi~ T•®•~*~-W~~~ttffi8,~•• BM~~-~~·-·· ··~iliffE~ffl tR~-h~~1~-r!~~l?!lt~• <2003) , iliffE~ffl~/-~00·~-~TBMm~m 9!tl~llffi~~!lt~• c2004) .&J!~~T~± ~B<:J~tt~>JJgi § (2009) • 3. 1 il~ff:mms~ Jf;J (l{J.:pffi 3. 1. lffi-~:st• @i5( 1o~•~ff~ttam(l{J~tt~~~~~•- ~:st~ <-&iiJ#~@iSlD , 1?:~ffi: ·•~~m~••~:st•, ~&•m~~ 1¥J1J:im, -Oii!)F.:P~~B913 ±ll • fiJliPJf, {§~Jli§.1tt!!~&~~-ra.@- • ~~*~~fflWJ, ~~fi~~~~l¥J~ ~ • •fJt-rn ,m_, jf1fJ WJ1ttk~*nll*~H~Jt • jj{/6JJQ!i: ~J.W.fsJ~i.iEffl l 1/f#gN: 5Ei 11~-~%~1¥Jm~fil~,fil~•~~~~ ~®.:pffi~~~~,*~tr~ffitf{J~~~ ~ Ch\~iW~JJl!1Jill:, ~ffi~Jlff> 2 • m ~fil~&~~ffi: • ttm3Ire~oo1¥Ja-tfiil~ffm1¥J~ffi. • 'ftql~Jx\~ • ~~ HIV m$~;lt,ftp,f!~ffim,ll~1¥J~~ • ,C,\Jl{IJ.i~~ jj[ I/! JJQ .11: 1J. J.W, fa] ~ i.iE ffl ( WHO, 2002; WHO/UNHCR/UNFPA, 2009) 1/ftfgN: 5£ 3.1.2 ~;©l!i~ tt~mmn~••~~IT•*ff~~~~ ~~-•~n•m~ffl~ffl9ff~mn~tt 1m WHo, 2011. ~m~M•. m••-~~*oo~•~~~ c~~~~~ffl~)~~. ••~~m~- ,x~i*"r¥H~~~~s% CHolrnes, 1996~) o •*~•w~mn~•~•m#ffltt~m~ ~t1*J!~ ~. -Jyt;J,;t.filtlffl~~JJ\!., 100!& •~~•ffmtt~m1¥J~tt~~~~1e~~ ~ ~ .7J ffiH+ ¥t (Mc Far lane~, 2005) o WHO tt~~tt••~tt~~tt•••n~•~• ffl~~ffi~5Hfr~im. *1¥H*-1g~t.,~~F2 ~ ~f 9m lD ¥fit "ft= B ~ .ffi :¥c (Pall it to ~ , 2013) 0 iiEiSffl~ 8~~fl~XM~ff~ •. ~W~~ffW~ -~~-~:¥ctttt~m~••~m•••~ 1¥]5& • • ~ r.! ¥rJ M ~ t-~~ B{] PICOT (oJ @OiR: z. iiE ~. ~H&~~~ffi~~~·~~~~-~ IS~tt~ m~tt~~~AD*~W~~ ~. ~~§:¥c- ft~ttAD•a•~1¥J1m• ffifilffi-~fi7W~, ~MM%~-~.~ ®m•~or: • i§i~1!fflB~~JFx-i,Jl~1* (WHO, 2004) · tt~m~••~tt~•~••· oo~~~ .f4~Jl*ml C FIGO) ·~,l\jJ/ HJVI1'1=t..El.~1fl 'a" (Jina~. 2010) • ~Al!li2Jl C~IE~f=f4~1lJt, 2010) • ~·~~=fffi (Cheng~, 2008) , *13 - JytCochrane19J>11=-*~vl'1f)-. ~~~--~-~fflH~-~ffi~~~B 7F, ~7Cheng,fa{m~~-$ (2008) , ~1t!!.-it fflfi~~. --~-·-~H--~~fflH ~-. ·-~~~--~~~H~~~~~ ~. t§~~Z.r, Cheng~1fil~~-$'. (2008) it i-Jl*~Fiil~11F1gl§~. ;l!t~~i'£4IM~l¥J~ a•~H, M~~---~~---~H ~-@~. @~~~1¥J~. ~••~m•~ *~FiilffiFol.R~lm-1'00~t..tm, H~§-WHO:tft ffoffi~lm~ffi-~~-' ~-~~-~, ~ffsll '§ ~llW ~ C IUD) tB mttffl 11=•a• ~.m~im~m•m•~•. ~•~moo ~. •••~H@~~ffl~l¥Jtt~c•n *") Ja~·tk1fffl, ~~~iH!~~-. Cheng .fiJft!!.~ ~-- c 2008) llJHJflffi te@~~~Ja24 ~~~~ffl.ffi~~~N*&~•. ~WH -~~~m*W~~. ~®H•H•mtt~ ~-~~-~1¥Jtt~c•R~)~~5*. M !.ll <*OO~f=f.>t~iml!JFIGO·tit•jJ/ HIVI1'1: 2mWHo, 2003; WHO/UNHCR, 2004 ~ll WHO/UNHCR/UNFPA, 2009. iff ID !JQ 1K: ~I=-~ f~, ~ f faHt iiE 11 < Jii1 WHO/ ILO, 2008) lff#f$lft: 5j ttn (a) PEP@:wtEi!~·tif!Ht!J§~·tJc~~. JI~! ttoi i: @:~1£Jt.tJ, lt-j z.. ~, :iilli~i!irl721J, Ht~ni. (b) 1:Ef~~(pg~Hf{Jfl!!!R, m:~11til1¥JHIV PEP 1¥Ja•R•~d~~~~-••~m~. ~liHifJUll*l¥1Jt1th~ ffl. 16 ~~~:'#i-!~HIVS{Jffe\.~ !;.Hi1Q5:E:R:1!i~Jfl PEP, ~q:i~~: • JiJrtE:1:l!!J-!!R±i1¥J HIV~~$ • PEP 1¥J~~lHt 1 • nlli: ~ =it l¥J HIV ml!r~ :jjc i5l l?d=HiE ( :!ill 9;0 ill !¥Ji!) • 'lifl~!!W={iL -eJ.ffi1.i(fj~#l¥J~:I: • 1:EPEP1f.tpffffl B"Jm~~JR~IH~!lm fi{JilJffffl • HIVftffiB~PJ"ij~·t4:. i.iEIEJJJlK: :&J.W.fsJ~iiEffi (WHO, 2008) lff#f!llft: 5! 17 tHfH!Jfl 7 HIV PEP1: • ~·t~JEz;JJ~fi:11*, m:at-t£121J,B11ru • 1£ ~ 1JJ fl{] 1~ iiiJ 81 tJ! f~ HIV ti~~~ fll ~ iffl n& *· • ~Jfl{;~t~ # YE AA l~fftjj · ~~1f•c~m~~~•ffl~) - Htt ~ ~ fi11 •. ~%~d~~~~ffl~& 1¥]1f. • XitfHIV PEP~~.f11¥Eifi:1J·fi{J~~@ il ffi IE * 11i i¥J • i..iEll!miif: ~l=-~f~, ~ffeJtliiEffl C WHO, 2008) lff#t1!6: ~! IE!f (a) PEP~!fml¥JizHl@~f~!ilHIVl¥J- tM1tw! ~JR{pg$filt . 18 ~f.f §itiJ $1 ~;J!PEP~-#t q:i 1¥.J--t-:ffi:~~ 73" i.iEl/i!JQ8: ~l=-~1[, ~f feJtliiEffl lff1fgN: 5£ fE!-f Ca) iti:$-t!t!§"-f,HIV PEPl¥J3di~~##* fix:J}J~fix:ffillfj•t4::1).. [!J:h}HIV PEP~~ 3&:!ltft ~{:Jl!Jftf:f:J, :tin~,c.,, PJK~±, #r.iJf!~i3 I '.&x-t 5.fil*rimm:im=a:@Hz, ~~ # ~ ri!i * a~ ;it,ftkfcJ~iB1f PJfiM!Pll11fJl®!&~-tHIV PEP • .TI~ fiiiUJ!1~# E!Z ~~ i9.JIJ, tc< Ndi ~~ ~* ~~:~-lli~h, ~-~~ffl~-~-~ §8~~.~~~~~••*Mtt~~~~ fffi-fflME. -~i#,P,ij (a) ii1ffJE1&:5£~fi{Jt!lfift1HIV PEP~:ai;-JQ ~It~~. tt x'1 ffi ~HIV ffi.'t~~ l¥J. K ..15 ffi ~jj (PEP) 1¥J WHO/ ILO ~ it ffi 1W C WHO, 2007, :ffi52]g) :13·11f:i3B..15HIV PEPt>itl:l IJ. r il-~1i-<l: • il~5!* ( {f3[!) ..15 72 1J,IJ;f ~ • M!I§,#1¥] HIV :!*~:13~B·ti~*~ • ~Wit~~ll:@~~~~ HIV (1'a~tE~ iiiJutm:{~ HIV ~iYJIJ) • B?&:JE.>(fl{J~~l¥J~W. ·W~.Pa: ~Jl:@~!rn-ttx, ~m~:i:~~~:i: ~~~~ffim:: ~ 1=j mUJ # l¥J .lfn. ~ ~ffi i&:ftl fi!iJm~~ t.vi .!tJl:tftfn!I!; ~ 0 3C:t-Ht: ~ ~W•1£1&:n•"•i=fi•~f~a ~:!*~, ~~~-~M1£1¥JaB: ~ jfl~lQ:'!tT- 0 (b) tt 7ti tit# HIV ti ~fltl, f§. ~!SY.ti~~~ T' PEP . {§.~. m~~THIVA<:JA~@:wtS' ~~P.w@~-r~•~•. *•mmw! ~:Wd~IHiHT. (c) ~ :£~~11i~~· E)Zmffl~ l1J!.~:Jrjg$. f~Jlll.fJl '.5t ~ ~ lf ~ ~ ~t· -m-i.ru•-mm V PENJ1ltfl3A ssi* A§H.P~. 3.1.4 tt~ffit~Ul~E19§;1'1Fcffi~ ii£~-~ •rt~-~~~-. *~~~GW~RWW E::t~••~#:13ttmm~w•~tt•m~I PEP l¥J ~ * . EEi f ~ z ~~~PI COTfc] ~ fl{] ii£ ffl,A~~-~~:13~~tt~fill¥J~tt1=j* m~tt~filABtEtt~ffi~Ml¥JP~~-~~ «~~. E::tm~; ~~. ~ffi~Mffi~~~ c:p ,t,, (CDC) ( 2010) flJFIGO·t4:~JJ fllHIVI 1'~tll (Jina ~' 2010) ¥-F~{tl!AffS{]ffi~ ~~iiE--~~~~~~*~~~1¥1*~~ tl:17-~.~~. ftfilW~T~~~Milil¥J ~~tt~ffi~mfl{J~••· IJ.MMm~• i,5( 0 jffi ii xi"CDC*O FI GOx;f JS- ~~ B{J m W:i :i£ 1T ~t~~J~, Efi'J~::$:~fi;J,o JSi1J31-ffiwJ:l)J• ~~~tt~m~•••~~-~-••~• !ka<:Jffi!W 1¥€:ifi: ~im, FIGom1i;Hi te &~• {,~ tt xi" fij $ S{J ffi ~ I ni fi • 5'c i~ ~ CDC if ~ FIGOffi i¥J :l)J. ii{ ·ti ff ~e. ~ 5 # ~~ Z ~ Jff ~ ~•: ~oo.cocB{Jmm~A-*~· e~g ttztt~w, ~mgttztt~~~ms. )}.JiEffl ¥U~ i5l ~•oo•A•~a<:J•~~~. iiEm*i*jffi AffiJfjtJa:!iJ!:B{]5'Ht, [lJ79HIV PEP(i{J~-:(f tt~m~••~~~~n•~- &. @Ga<:J• ~~. xi"~tt~•a<:J%.MM~fiM~•~ ~ - 1-"00~. *~~~M*•••~•• ~ M * ¥f:i fi a<:J 3cfi B{J -Qt }ji • ~ lit , G DG1IUJ xi"lt~ffl~fi~-ffi~~fi, im~~fi- ~m. ~ffia<:JM~~•rcoca<:Jm•cx~~~ Wi.iEm••i,S((l{J5jJ.l) *OFIGOffi]¥j < x~ 79: «~*lltMA), ~~-~(!{jiiEffiWN~- r~ ~m • m {jt a<:J i.iEffl (!{j ~ 11w1i!i. ~t{ 19 ~tt~m:t(f1~~~mLm:-#f:ffilW/ffi~i'a 'fi: • ;&m!f* • $~ • ~.!R • ~-. 3alfXtic-rtE~:tti!!KB9.~flij$. ~~~~fin~B9~~mL•~~~mm. ifftfmll: feJ*i.iEffi; 1(1;-ttt11£ !ff#~N: 5si 20 ZJJf~ti~fifr C~~ZJJf~~~~S) J5Sl. ffHI~ ~fflmtl:fJt. - ~~~m~ti~fifr~tt~m~zJJf~ ~. • :twJ!B~~. !ittl~fl~<X~fifr. i.EJJJ/$!l: reJgi.iEffl: 1IH~ ltf!f i.lN: 51 $ff, (a) ffi~~fi{ft%-y·~1~ffl~m:f:&~1J, !;).ii~ ~~Wa<:J~H.~llt,G~~-·Ba<:Jtt $t~)u¥1Jfflfizn. 3 .z ,c., l.l/ffi:f41-fit!.1Ff ffi 3.2.1 :t£il~'limFA.m-~l*J (!{j=fffi iiEfflffi~ jffiux'-f~~x~~~~~. «9~~~~w~ E~s••m•~tt~m~tt~•••~a<:i -~--~ffl(!{j~ •• X~l~liJf~-~ffi« PICOT 8<:J J'i:i1 Nii :f'JF <ft (Echeburua ~, 1996) • ;Jt 1tl! 8 JY! liJf ~ (Rothbaum , 1997: Res i ck~ , 1988, 2002: Resick~Schnicke, 1992; Foa ~, , 1991: Rothbaum~, 2005: Galovski ~. 2009: Anderson~, 2010) wii~:;k:~,t PICOT(i{J r'aJ8fj<ft. ~Jy'.iliJf ,t:l)J~£iiW1i!i. jg 9 r,i liJf '1'.'. -i,f ifr 7 10 ~IP~~ a<:J *l :M3 -Qt J.fHts fi < i i~iJII~, ~:1.iro-!l}Jfflffi~tl!!:, -i-Amii @fl$, ~--•~mx'ttt~. ~~aeN ~J.I (EMDR) <•Yc.*iilD , H*$:!i, M:i!~M~tt~. m•~~¥€:iff, ~Mtt5 -,~Mlt~~¥f:iff.fOffiA>.0~1-8M *•~~m•~~fi$~•7~~%~B{J-iA mff 7'9~fi ( CBT) (. Yc.*iff.) • 7Jgili}f ~~--~~•~•mfflfi, oo~~Wf~• ~~~fflfi$. ~fitt~ffl~BM-1-ffi~ ~mB{J"faJ <»..10~.¥12mi > a<:Ji!Uiflijt, }~, a<:J~ff "l'iij ~5f1Jl81J,". jg®liJf,t~~$~L~«tt~. &«~ ~tt.«M~, «s~liJf,t~fflT~mxi"R~ ~Wf'1'.'.~tt. -~~~mm~~~•m~2~ ,t 1Jr ' j1Jj l,W ~ ~ ~ ~ .f;Jlx,j fl~~~~ 0 i£ Jifi fl liJf ,t ~:l)J~fflT~<ft~(!{jW~IA, ::k:$·liJf~ ~~T$ttM~ - ~~z~~m~~*~ffl W$W~.~W$•.~•~ttfflfi:5tffi, *~~-~~-~[lJ- . llt*, jg®liJf~~ ~-$~:t:1F1~1j<ft, ~m,~,•1ffi:r,~.f.m:, gJ,j~iJ!affl I **5!, lO/ .t£Jn u•iE :(f t}Jn 3f ~#%~a<:J~W#fflah~/a~ffi. ~rW $•§tt~ma<:J~••«JS®~ffl(!{j~a. ffljg®liJf~**~~r~a<:itt~m~w•A ff", X-1k-JJ!H!~~~• ;,r ~mi~. mi.§., i! ::k:$•liJf1t.•~~tt~m~••· x•ffia<:J ffJ!!.¥d>~liJf~(i{Jft31-~ P'1 ~~. i!f$liJf~ •~•~•~~liJf•a•~m••z~. • ~~MA~m~~·ffi!l(!{j, liJf'1'.'.~~~R sm~~tt~m~~••· x••*~ffl~ m:«*~~-~HOO~Mffii" ~~"•& ( --~ffi:tlt'~f.fi;itffi.fO~it=ffflr [DSM-IV: ~(E,~,-~ •• 1994]fl*PTSD(i{Jii~tjm, ~tjfl§ffi;j}.ii~~rrz 1ru.¥&1-3-t-~ > , ~MA~m~n~~TliJf,t~•~*mtt, ~XM•®~•~tt~m~~~fi*~*ffl WJ~~·l4: . llt,1~. :;k:$~1¥JliJf~l¥J~*:St~~ 1ir ,J,. ~J§m~t~ ttl (!{j~, 9l9lliJf~fl8.l9i:ik ~~OOJf Jit(!{j, .§.9~liJf ,t«srm~B~~r:E !lffi1*~::$:. ~Z, iJf~~-~·-~· fflxi"ffi9~ ff~••~ffi, •~~nMm~a<:JcITT~~ EMDR, ~~~i!f$i1§·t!1f~B(1{J~~~·t!~ --~~----ffiift, ••JS®~~-· ~ffl~•~*~~~fiE«~!lJJ, @•Wf1t. *~~~~~*~· «-fifr·~~~(l{Jfi$ ~~ttr~1tl!fi$. II am. ~~~ttM~- -~Affffl~m ~~•M••~fflW~l¥1$~ttc - @~ffi ffl-~~-~fflR~illfiW$) ~&L~~ ~1¥J:f~, ~~. --f-~®~Ml¥JfflR~• e~~m•m•~-~~. •~&~~7~ r~J¥JMM••~fflMM~Mffi~W~l¥J~ R iJEffl, mi :f ,R ~ ·ti: fl JI!~ W:t- ( Bisson •• 2007) 0 )A iiEffliJJli,S( Mtt~m~W~l¥JMM••~H-•J¥J•~ -~$#~M, ~~~~OOJ¥JmRffl~&, A•~J¥J:iiJfR&~~~~~_tl¥J~Mtt.~ mi, ~~:iiJfR•~-~7- ~~-f-~tt~m ~·--~-~~ffil¥JM~-·~ffl, ~rnT c•~~~~tt~ff~. g*•~.~e• ie~ff~) , IV,&EMDR~~~~,i:,,JJ,ot., ~MMffime••~~•J¥J~®ooilE• - ~ ®~~M-f-•h~W~l¥J--ffl~~$- • ·ti: l¥J :iiJf R iJE ffl l¥J st t.f • GOOW~7m&oo~~tt . ~*··~1¥J •• 1¥Jffiff, ~~-~:f~&l¥J-~~$~ ·-·~-*1¥J~~, M~~#M41¥J~* ~~~~ttahl¥Jtt~~Ah~*-ffiffltt aJ¥J~. ~aa•~E~~mm~~~~~ ®ff~l¥]~~ ( Rahman.2008{¥~-f-CBTl'.r-Hiff R*9, ~~~~-~1¥J"~ttE~I~ *").~#~~~-a~ffi:iiJfRm•*~ fi~•~w~. ~tttt5&~~--~J¥J~ 'lf lll 11[ 1l} f )A mi i.iE ~ff. 0 ~ 7 ~_tfflj£l¥JiiE1J,B•r, GDG'itf lstl TWHO c 2011 ~) lli AA l¥J ,t:,if,~ H cw ~1±: {'] 1?;) , A~~t1tm.m:fJH!i~, WHO (2010~) #v~E~m~~ffM#, ~~~~~~m ~~M~~PTMm9~ffmmc~•r±= ~ 1?; ) , WHO ( 2009 ~ ) 1}] ffl fj fil! i:p ffi llP ~ ~ 1¥J fiB.ffiffffi*,~§1¥1~~~-~-*~ L)Ji:i~£,t,Ji •• BIH~·l¥Jtl!1~. 1Ci•if:~H~1C• llx~~~-m-~*(1{)%:it cm~i;olJJ10) . ~ ffl~M~---~1¥J-~~tt~m•J¥J~m fifi!fJtfZJ 0 miSl 21 flt~tlf*~J!i-5(10Ml~e<Ji:M:~-- i.iE/E/JQJil: .~JJil.['a)~i.iEffl ( WHO, 2011, ,C,,JI ~~) lff#2e6: 5i 22tl~~~F~ffinB9~~-~B9~oo~~ c•*~~#ffl~-,~~-~-~M9 1a1•*~!t-=f1i~-~) i.iEN !JQ Jil: * ~JJi'JEI ~i.iE ffl lff#i!IN: 5£ 23 :ifJ§Z{tffl,t,ffl!fqj/JjifRj i.iE ID IA 1: ~F 'At f~ -i~ C WHO, 2011, ,C,, JI ;e. ~.!() Ht#f.l!K: 5j 3.2.2 ~,i'lJ§'31-J:I ~ (i{],:-}ji 24 ~~tl~-Jli,5(lOMli!tl93t~~-- i.iEN/.mJl: .tiUJil.faJtliiEffl C WHO, 2011. ,C,,Jl ~i!o !ft#f.§6: 51 25 ~~F~~tl~~lHfii~JJ;!, W~ff~~4o/.ltl9 ~ffl~B,ffl~~:llEJJ;!, §~~§~.~ •~a~s••*·e•#•~BH-t- r.1 Pi, T~ "FW~-" .. FW~-1!! ~~~ttfiff~~~oo~~~~~&~. *~~~~BJ§'~Mffi~~~*~f*~- ~e<Ji:f.fo i.iENBi!ff: ~F'Atf! -1~ C WHO, 2010) !ff#f!IS: 5.% 26~*~~~~•Fa~~w~~ff~~n <~-~~ffitBS~ffie<J~n), ~ ~tt•nw•&~fie<JE~••m•* ~f!HA~ff~fi~ (CBT) ~DlU;IJJmfit£-N ~3'.fi~ (EMDR) .. i.iEIB/JQI:: 1~-~• lff#f.§6: 5i 27~*~~W~~~~-~~B<~W:llE ~ , ~ l!U.t ~ @J ~ ffl JilJ R/!i , § ~ 9-lG § ~ ) ~ Jffl WHO mhgAP T ffi ffl m ( WHO , 2010) ~~t1~•«1tB*· i.iENJQ:§:: l'aJ~i.iEffl, ~~ C jljfi:f lEJ,=-ffifffl ~it, if~[~ http://www.who.int/mental_ health/mhgap/ evi dence/en/) lff#2eN: 5£ 3.2.3 ~•31-il FaEt:J,=-ffi 28 W 1i5 ff ~ {I Ji Ji:iJ ,ffi ( ~ tt illl • ~ :fR /PTSD, ~W, $ffit~~~~ffli'iiJTMi, § ~ ~ ~ § ~ ) *1 ,ft ffl mhGAP =f ffi ffl m (WHO, 2010) ~fi~W:llf, ffl~{fJflll* ~,~~~ff~-ffi~~.~=fffiffi~ ~i& 7WHOtt~*f~{IJ.ftfiiJJml¥Jfffiii£11ai1* lJ~o i.iEN/JQ6:: l'aJtliiEffi: ~:ii Clm~IEJ=fffimi ~1-t. m http://www.who.int/mental_health/mhgap/evi dence/en) lff#f.iN: °51 29 :!m*~•~w~~t2.mitlf;Sm.m2•~1i?J (PTSD) , {fJ:IHA?alff ~~1r~lllf;JJJmfl'. :pj.~l.m <EMDR) :,g;)t~mPTSD~fia i.iEIHMJll: 1~-i:t=i~ Hf!IN!ff: 5! 3.2.4-~~~ w~~~~•~m•oo~••*fi~*m~ l!~fi ( -el.ri!iCBT) (J{Jjf-tffe:*a ~llttrEJ a~tt•~~~~~&WB":J.ffifiS~~ t~tt±&iJl[(J{J, x;J-·ti~f.J~i*~UJJU¥00E~ fiftt!t&f~.~~. (b) :t. Jwf¥-t£00ffitE!iftt•~oc.r£v"Ff~:¥ait:M1* ~llt@T!;J.~.£!. s!ll,.at, 1lHIWHO mhGAPf-r§!f~rlij (WHO, 2010~) uHf ~fi~ff~-~a"••~Hemm~• OO~tt-~Wff(J{J~MAJft~~~~ttB":J ~~E•,m!;J.•ff~W•i:t=i~ffi"9M ~Hemm~B(J{J~~~~. ~~-.~ ~ ~ E. ~ B"Ji1Jf~·li-$ftj: < ~ll J L:ffiJt/J 00 'It~ M, ~M*ffl•~~~·ffl~(J{J~ffi ~) . ( c) 'Ii 11 jl! (J{Jtifil.1'Hfa;J)! rEJ ~ ~ tct~ rEJ ~ m B"JA,~m~~-~•+*&HB"J. •• -~&&ffi#ffl,W~8ffi~~--~ ~. ~$~. •A(J{JM~. ~-~~A. (d) :k~~B"J3{'ti@*AJ~fij,J,mgx;-t-A:tlf~ B"J•~~M, l!-~-~~~•ae (WHO, 2 011~) B\IJJ!i!IJ. ~2B~1~ttftm~tt•w~•••ft, ~ s~~rm~•~-~~~fi~ffl~tt~m §:W•. 4.J?.~ {~Hl~ftt;i~-r~1';-Pf {B~ fJ ~ ·li~ma<Jm-v11 4.1 iiEfflffi~ i.iE ffl ~:fftit~ ~r: - ~E~-f*Mmm•w~mw*m•h~tt •h:ilHr=r-ffi:t&iJIIB"J~*· ATi:!~it:t= com f~•B":Jtt#/ ff~jJ lll/ ~ (ii) :ie~ir.:r~~ · •••~•~•@~••raf.J(J{J~tt~; ~i:!Jt~~'li~~(J{JttJ5~ij~f.J±=g:iJlliJUia9 -~ - ~~-•*•(J{JE~---~-~fi~~ ~~Ht1§1•JJ~'li•f.J~iJll(J{J~* 4.1.1 * ·WH¥-f8:i.f.189~iJll::Pffi •fflME~§··~--~~m#ffl.f.1(!{] :t& iJI I~* (J{J iiE ffl (J{J V¥ l)B ~J,W. , :k ~ ~ (J{J liJf Ji: ~ B,ij:t!i)I[ f-ffiJ§M':~:1i (J{J~Di,Qfif Ji)Tf&~ • ~ W,Mf-ffiB":J~Mm&, E~1*9W~:1t& fl.~~ttiJU}1J~M1-¥1a•JJ 1¥)±:g:iJII, irox~ $f~Ht~ffita"JiJII~ (Coonrod~, 2000) • Wfi, §O~~f-ffiffia~•ttr•WE~ •••~•*m~.~fflli~tt#(J{J~~~ W#m•t.11¥1$~ffi=r-mcmm,~*tt n.~ffl!;J.&tt~•*)•w~•••1E ~~••m•(l{]mm•~~*T~~~w~ (J{Jf&~.w~•wM~W#m•n~tt~• #rat.uJJiIJa.J A{:J.JiJf JE{~& C Campbell~, 2001; Dubowitz~, 2011: Feder~, 2011) 0 *$~filffl*§r.ttAOO •. &$* ~-·1¥J=fffi·W~*l¥1.JiJfJE*~f~~A ltil=p~~11:A~·l¥).JiJf~ (PRIME, 2002: Grisurapong, 2004; Bott~, 2005) . -73:iii ttA~**fil¥1liJf~~.§- @.JiJfJ!~M$ ifi.*1¥.Jfeja,ijl¥J (20'.5H'P~l. 5:Jc(J{J±-'lhJII) • li ~tt(J{J.£r$-~(J{Jf-ffiffl•, MAW ~.•m~~~m•. *•~E~~••~ -~-W#ffl•f.J~W#m~&~ffil¥Jm 4,-e1smm.w•~•~~ tt~ ~1¥Jm~ (J{J~~- ~w. §ft~~-~ffil¥Jfiltm* ~. ~@~ ffi--~~~~W#ffl·f.J~& ~~~--WWffl.f.J§:W#l¥Jft~~~A (J{J~~1t~~*· J§-ff~iJIIV¥1i!ii:t=if~&i~tl ~ - @iiEffl*llJL ~:t!i)II gL~H!H~. *1" ~~Wf=F18.f.J±~iJll~fi-Qt:f1l~ii:im~~-* ~1¥1~~~~-~. mft•E~fc&•mm •w#m•h•~· a~a•~ttB"J~~ (Lo Fo Wong~, 2006; Garg~, 2007) . :x $~liJf~1¥11m :I: fflI ~ 11£ ¥tl ~ ~ 1i;" 1~ , fi ~~=fffi~~a~M~fJP1RJttt ~ . 4.1.2 ~-ttmA9::Pffi~iJII .R 'B:. JJ[ [!l Jyi liJf ~ C Parekh ~ , 2005 ; McLaughlin~ , 2007 ; Donohoe, 2010; Milone~. 2010) ~,mj~:l:E~f*Mft!1~* ~ :~c~ ir.:r ·tt• JJ :it!: trtt ~ • iJII (J{J ~ * . 4ij 1- .JiJf JE:f$J ~ :m-. .f:EE~Hll *111~-~ ~±&iJII B'.J ~ * , fg ~ « 1f {iiJ - lm .JiJf Ji: ~~tl it :t:g: i)I I :1'! ~ i:!Jt W tt~m~W-(J{JffiJa . #~, &~liJf~i$J~ - 1--~1-&BB'.J~~~~-tt. ~-z~ ~U1L ¥i«:t-tfiJIIO fi5 (J{Ji.5¥-ffi, .z,t.,•~~~ t(J{J~ ~(J{Ji.ffi!i IA, !;J.,&tF;is::IAI::~ ,J, . ~*· liJf~-~~1-~•c•:t:~I. •oo ~-00)illfil¥J, ~~';f;.-~i:p*~A~- :it!: tr l¥J liJf ~ • •Tfiltm~~-~. ~~•w~n~~ ••m••~m~~ttB"Jtt•h~-~~* 1¥J~W~~.MW, ~~M~~~*@~• ~7- ®filffl, -~M~~•*•~~HM ~~~ttir.:rtt~m~OOB"J~WAJtt-- @~ ffil¥J~• c Mm~. ~@~n-~. ~®ffl iJII AJ fjg i3 I~ J! ~ f*1iU~ 1~ * 1¥1 « ~ ttii 1~ l¥J 9;0 i.Jl :& ~fJHlHl'~ ~1-t, :# r.f WJ T {ti!. 1n E ~r:l!!!. mtJ®i ~ ~ ~ • ~ -e1 ffi it!! m x1 tt1t ~e. ~ ~ ~ (J{J ~f;f.. II II ~-~tt~ffl~~tt~W~~~ffi-~~~. ~~: · •~~~~fff!J~M. ~s~~-~. @~~~m~~~«= • {tJiOJr, {g~ia1t~f$:tfH~S~tltff&f~.@,: • ~-f3i:~f!Jf1Hl)J, W.~R~iHtlJ~~: · •~ffiA, ffiM~•-~*m~~tl•~•- ~~~-~m~.-~~~Tffl~~M~fil~, ~rr~~~~~ ~ff <M:!kJ!J.IJill, -19.ffi~ffifi> b. wU:~~: • ttfi~B:tJc!,i'dt-JB:f fiiJ:flJW:&JB(l{J~~: • ·1*2fi l'.t-J .l~i.ll~: • HIV ~;Jt,ft!i.f~ftW!ttmut~(l{JR~: • ,t.,~{}!JfURt~. !l~~tUIBin~.IDZX!tjfllll!~~i!ii*1*4 < ~n~~~ f!f'.fBtE* 89 ~. -~•EM*~**fi~~W~> . -fml{lffl,C,,Q(ti.J/ml jiiJ 0 Chttp://www.who.int/violence_ injury_ nr<'V<'nti nn/ni I h Ii ,·:i I inn'll violenl'i>/mi-<l-le1•-1>11 i<i<' Ii nC'~IC'n/ ) ;f,ISHIV PEP 1tfflilt~~- <W.*ili~) *'~JE:HlV PEP~~ir~ U\t/iflU ·~~~->I~ ~~~-,~fl-~_tt_•_~_,tt_~- ~- ~m-~_ffl_~_,~_- _rr_<_~_n_~_n_>~~~ ~ ~o:l!!P:tt-l':E~~ii~ml1iil¥1B1faJ cs*) z..FA1ii-ffll, tl:ll.ll¥~~q29,:9&~1m1!ff~~fll:lt:r-q:, @m ®~ IE tr,J i'ttlltlHltAil.m.1" Rfi*. t1J.m~UJ-'1" J:I 09,c.,J.!lttt;l • llt:tmYtlto.tm~1¥.1ffi- ~Y::~;ftl!cit, • lt?Jj;.'!\~'«~'fil!n'E.tft, =#iiUffiit~~illriffl(aJ./lfil. ,1:.-JlR~:fJ~. ~'1s~El;.!\Ioc5'c6JGB'iit.W~Bl:llfi, tt ~{!j:_&1:_J§ 1-3 'i'..f.1/ti "?if;~~", 1!!.'l!ro:J.'!\~Ml.Hi::!*i't- P.J:ntfaJ~~'i1f, ~11hil0ifili:.t~ wi r,lHn B! t'.Ji! u:i/l- ;!v :t t,¥ Cr,J i.\Ut. • :lto,llt'!i~ El=J·fll"llf Fc'lii:-1Xiloi!!:~9l'i;JJfitJJ C !mxi't.tcli'l.B $~::.$:(l(ji!i;JJ) , ~1-il:t~ TM-f'.Hl.1J RIJJ!1:.RfHH~-!lhf1JJ'tilHri,l.J;1J{r 1JiEiff (CBT) W.U!V;IJJll!.lf(ll}!l.1:.1!.M <EMDR) • • :l!O:l!H.!/.~ffJt{l!l,C.•fl.·l!Uftf.,1/ii C:/lll-fillA"J~:jjt, i'lnfifjl~41Jtl:fH(<>]~l013~W.13~) , m~ WHO mhGAP =fffi ffiffi ( WHO, 20 IO) m#\~ii!. €1J,ftj3,t, }J Z..16 ~.Ffffi • ~if'ift•C.•J!il!ffitciJ/Hi (~ttliil!il:IPTSD ~'lii:;tl(, :/llllill, iilJffi~~@Ji%l.ffl1uJ~.fj] 13;¥,~13~) .lHUfl 81!7 \VHO•C.•~fl113ifaJ/ijjAIJ{f1ii.iE11th.15f;Ji~(r,J mhGAP =fffiffiffi (WHO, 2010) *itifftlllfilL iffi.ffi «:ffl~r.J:fflJ't{t!!.•L•J!J!~fiiJ~. • ~~-'.!!.~t&:tiJ!fft::f,-€.H~.FcffHljl~~ttffi1113~1ilJ. *rl~~J'ti!!:rrv..ffirr~ff~ (CBT) ~ll!U;IJ/ll!.!rl ~~J! ( EMDR) • • -7£p;lj'1'fl!cHIV PEPfl'.JllA.fUliJf~'fl, llD.ii"Jm~~$1tf-OflJ3.7%Z.feJ. b .\\!.WHO, 2003; WHO/UNHCR, 2004 lll WHO/UNHCR/UNFPA, 2009. 1J®\. HIVµ!.~ W~!r-JHIV ~~-ei.ffi: • ~li!lJ;if&~(l{JHIV.!,m$ • PEP(l{J~~!Hia • :&(§~~8l]HIV~$~~fil Um~ B~ffID~-ti > , -e1.ffit1Ui=~ ~ii • PEPfi~ i:p {tffl tii;i9! tUHij :iij; Fj :1o/J(l{]Mtl&Bll • HIVftlffift,JiiJ~~~ 1f tfB. HIV PEP • ~.!j!.ff~fcifi, lill!itf72/1'1lt f*IH~ • .if 1r ~ •it atHHJHIIVf'&a!UO ~ nu • oi!Hlil:JE:M~ i.JH~LA. • i'Jif!i~:1mffr* < tffl~;lJJ:&m *) iffi:~ilr.r= ~Fj#J;lf~. tU't~ffl iH1: ffl t!uJ, l'.t-J~ '1m • HlV PEP Fjtt)lilfi~(l{J~~~ :ilii IE* 1i ffi' • ~tt~imS~;lf:PEP~~B{J- ,t- ffi:~ ffl '.Jt 0 1ftiC. ~~.i§:fql! • ~nmiiTWJJOll~iii, !!1~1-c:~ i.t'iql!iffl. tttf¥!¥l1f~:firl.5mg, ~ 19-e; !;; l'eJ ~ 12-24/J,B:f ~~(l{J~ il!J:!i!O. 7Smg~ ~ffl Is]. • :!!O*i'9::f.i1-i::~i.t'iqllm, iiJ!!{J:t fll~~q1~1(1mirfi$, ~* iiT~ffl (l{Ji!~\;J..1t~~ • • :!!o*i'9:fi onai@q1~. PJ"ffir.J ~. ~~*~~~.!jl!l'.t-Jj(tttlt f*~ifo)(l{Jg~i§:fqiff (IUD) • ~~JIJW:~ffi~m(l{JR~, @ ~#$l .@rlai*ffiiiE ff.J~tt.ff ~·ti f~IDJ§5*P3ll)\IUD <£WHO lli*tiiiEt;r,tl, 2010) • 1f tiD. STI PEP t:, ~ rt:lt{MfiliJJ'titffi~ 8lJ ¥t:i :ff: • :&mt«. • #ffiij • .:§~;a • fiii:ili\ <ltt~r~li!l(r-J.f.m$) ~tt/~:ff$8lJ~if@:ll'ir IE*ffi iW. :ttHIIE*ffirw, '1~flZ.Jff!t~1* m s~rtM z:.Jff~ffi. • j)t1f1J~#Htrttb.!ln.~a!~Z:.Jff~$ • YD*B~!t~7, m~xmmtt ~ffi. ~ttM~----~g-~tt•h~~- ffi, ~&ff~<ft~£tt~m••~~*~ a. ~M~•tt~m~w•~~•· ~•fil ffiq51Jt*1 ~~ ~-ii~t,~ Jn ~ -=w~) • 4.2 JA iiE!l!UJl-i$l fiM#*~-*~~~A~~·~A~-~ ff ~±!iJII JJ11ftiJ~filffl, f§.:t£ ••-* g a{J:1:-!l!IR MW~E~H*·~-~~ffi~ti~C- ~ @~~>~m1f--~~ffl.GDG-·iA ~.ME~~--~~-ff-W#ffl•h~ tt~m~ffl~g••~B¥*~~~-@, ~~~•®•ff~ft~B~tt~-~-~- •••~~~•m. MM*$~~M~~tt ~M~*ffW~~~ffi~ffl7*~~-,~ ~ffl~ff~~~••.m•~ffiiEffl~~:tf ••$ZOO~IRM~OOd~~~*&~~@ ~•· ~-~~n•~am••~~~IR• tiJ. GDGiA~, ±:g:i)ll@*ffl~*•fr~~. #?':EJJ11.tmwm. M v:!I~:l:iiJ11~1~@~ffi~ ~~w~m~B*m*m•n~•tt•n~ ~·~•m~-~~~. foJut·~~fnimJ,J•n -~. ~-~~~~~~~-~~~- 4.3 }ll;l( 30@~~~~~*~1¥JE~~-~~#(~ ~~~~,~±$~~±)~ffl~*W~ flHJh$tt{fffll¥Jj(f!Hffi-~:i:~1¥J l'fJntil!I Ot11!i-5U) • ij[/NJ$li: ~1=1lt1~ Ht#t.lN: 5£ iJ:!t (a) E~fjfil!E~-~~~fftt~1J.hB~i,2JJj, ~--~W-,&~n~•••-~•• :tf 1t!!1rJB{J:l:=g:iJl[-f, ~~¥± 0 31 ~:9:M:~{it1iilnll~H1Jll~1ltt-m;,t@ ~i:'&~1f~~:9:M:41JB{J:t£JOl~iJII, PAffJI 1* • {f:ftl!f(J~~~~ffi-~:X:fif (J\!.}!i~ 1 $10) • t!d~ftl!frJii1rtl9itt8, 1!J,ffl; faJllt ~&!lll far tcJ ifflil:i&4 n !l<.J fitm. l\1:1*@~1J:a: ( ~ Jtffi 2 lf*f;#- {B4h ~~*l¥1i.JHJO®~·&ffi 3 li ttit~W;,f!i<.Jtlai1*~,fl > ~faJ:£Eii11: l'fJ'ttm. rU~li%iJE~ (WH0,2003;WHO/UNHCR,2004;WHO/ UNHCR/UNF PA, 2009) • :l.it-r= ~-f-4 n 1¥1~* ,aJiJl, 1!1.mffl~l¥.J *W#-{IH!n~tt4n~~*l¥1~~ JJi!.1f 1¥.Jft~~*w~1B•n~tt•n ~~:1-m~:x:~1¥JH1t~H11~1¥Jm .m c ~iiJftlH! ~ -1-it!Rij!i4} ~ JJtl¥.J *:a:m{it) E~Hff!{it*~iiEl'fJ~J.t < !lll, ~ '1:9:ttil§t4 n mf ffi jftfltl! 1n, :ffi-~1il!!fn1rttP•7f~) ~&iJf ~,ftMn ~ a31U!l¥.J*W#f!fJh® tt•hl'fJ~Bj. ij[/,f ~Jl: 11£-~~ Hf#!§~: 5j if# {a) ±!iJII 005i~~ r-1 $g.Jey:tm~lll:tmPJrffl~ e . (b) -¥±~111~:'fir.J §~f¥fil!, '§1%tt1-\:'ti€1J {jj ~ ffi :(£ ~ "~ 0 32 ~E~1!iHl~,fjt~ffl¥Jfl~*Wf:¥.flUJ h~ttfiffll'fJiffvll@.1!1.ffiP*Wi*fB!l h~tt~m!l<.J~~~wc~~m.~~w fi!iEa:nRtl, ~ji~tlffi1*ttfm. Jt¥-iiaJJt& m~tt~il~). ij[/,f~JI: f~ tfl#!§N: 51 iEf.1£ (a) ~tmtnd~~ii¥tle{J~~-l~l~nB!i~B{JJ?. ~s•~~AM,@~M~~•&•h~ ~~~-A~:tlf~e{J~~l4~5liHt:l:aiJI[ C~~~~~~~B{JE~~--~~~/ ~¥~l1J{~~-) 0 ( b) 1f ffl 1L z;!Jtt# iiJ ~~-ff ffl A{] . (c) ±!iJllg~~tl!f~* ~Im, •'e!A~;1Ja5.¥.f*-o! ••~~••~•~•m*•oo•• c~ mA~RM,.ffi[R,··~~-m 1jilj) • 33~~~~~1-ill~~:t£m~,A'1E~ffl fl31ift:#31~~ @il(Jm !l<.Jiffilll i1£~:fi ISfl, *W1*fB4n$tt~ffl!l<.Jt&i111~~~tEFJ -1-m~Ji:Jt. ij[ifl/$6: *~fJME!~i.iEffl Hf#!§~: 5.¥. 4.4-/N:~~ (a) 1=g:iJl[@{ft$t~m]~®:liif.fiiJa~mfft!l!IUmW wmanwatt~me{]Am.~~~~ tz: mi f¥-fti , ittJ ~ ff ~!Bt4 n~ *, AI rm: ;tz: J§1¥-Qt, ,C,,Jlfil!)J.!UOHIVB{JE~1¥{}!E ~-. ~&Wa~•-~*~•••*A c:, .in 0 (b) t:S:iJll@'§MJ"WWf§.hl1J·~1f3B~tf{£~ ~~,fJ]f¥fil!, ~&~::tft!;Hlij~h, ti~IJ 5f ~ll1A13C1Jffi~~ ~. (c) :l:-"g:iJll@i'£E~f~ilU!L¥;J~*tr, l;.JJ1~ili ffG~ . (d) ml~1f5si.1t-t<JJ~(=ji{HJ11l1JE~M:-1¥J~~. II II ~jt~ ~iii .fl1 '9i iil:la 1.H& Jt :m ~. (e) - t9HiJf1t.~~, 11JHiffla{]~Jilll~ii~H:, M~.frrnr&1¥:J&M c•tD ana~:9:·ti:I ~-fU~~-MC~~--~>~Mr• ~:tg.iJJ[ 1¥:J M~. s. ~:£ f*fflHl${ffl:*11f {lt ~Tr-9~ r'aJMiMiiEffl:itHr 71l~: • "#fflan1¥:J:9:tt~••1¥:JE~~-•~ i.mt1J/~i*l¥J1"FfflJHt~? " • "#ffl.jJ1¥:J~tt~W#l¥:JE~*••~ =f ffHt ~;i.mttJ 1¥Jili5t /~tiE 1¥:J if ffl ~{t~?" • "~~Hit1t~B1P±~Jr~ csANE> mr:M, ~~ - ~mtt~m~~m~1¥:J,tt~m~w• s@1¥:JMAE~~•m~1¥:J~m•tt~? 0 5.1 iJEilffi~ £•7ttM~~~z~~~*l¥l~~~~~ ~~~79•w,:¥man.fo1•·~111~n>Jt~•• ~~-1¥:J~~*mm~l¥:J~~-=fffl. ~r *•*s£•1¥:J~rE~*&@x1•m#ffl •n.fl1tt~ml¥lu£ffl*~r•~Aoo•. ~ ~*ff- ~--1¥:J~~~-1¥:J~·· ~£- •®~W~-~~ff~$Mfl~l¥:J~afU=f ffi 0 i3: m V¥ l~HI~ ii£ ffl Jey =f ffiffHJII 1¥:J ii£ ffl :m it ~ffl-,M~~~~£•~*~#=ffflC~ t!:tg.iJII) 1¥:J,fi]f ~tpPJJ~- #1.fi!W~. ~~~A~-.W- ®iiEffl~~. ~& ~ I±ttvll rt-J*m~ ,x1¥:J=ffflfifll~t1•7 Mii ijjt*. lO~t)f1t,cpWS~ (Coyer~. 2006; Fans low~, 1998, 1999: Harwell~. 1998; Spinola~, 1998: McCaw~, 2001: Munoz~. 2001: RamsdenfUBonner, 2002; Feder~. 2011) ffl~~1m7ffii$. Mili~~OO~M~~cpff~l¥:J-~Dffl ~mmB~•~•T•w#m•n1¥Jm~M **ll1ffi~•~•. ~&•m•••1¥:J•w jJs{Jfil.ffl (Feder~. 2011) • ~ ~IHii'a *1¥:J,fi]f ~ tp' 1l!xii.Jrn1J ~I~ ~B ttM•e1•W1¥:J~•wtM@1¥:Jffl~~5t. ~ 79Tffi~~~m•®~Wmff&~W~~$ ltJ:r1Hn~~. m~~ffi1¥:J=fffil*.l~•m1~1r teili~-113~, {!fi~=fffifeJs{Jbt*-x~l=-~01 ••• ~7M79tt~-1¥:J~§B~W~9~ *· rm•l¥:J~W. ~$~~1¥:1~~$~~. ~~Wf~~rr c••~••ttl¥:J>,~*•~dB~ff* •Mz,~~--·-~~131~m,.ffl& ~~~<~~.~OOcp*~••wl¥:J§5t B), ~&Jt~~-. ~~im3 ,~•M# m•~~tt~fill¥:JE~*-Tffi.zM~- ~--w~. ~-B~-7I~.@m~~ $1¥:Jfilffl-~.~~--f-~#ffl·jJ~ tt~E1¥:J:9:tt•••~~.~~1¥:Ja•.~ i5l.• 1~Hltffite btJt1!!!.E 1=I ~ . ~•~~zl¥:1~•· fl~#mtem~. t/H~nli*B~ffitetttt~tk-f9!talDAh~vl 1¥:JM~. #~•~m~~im~~. m~a . "- Mte~m~•cp~"~- ~-ff~a i!, ~~~~--~~~~. im~~®tp~ ~~ ~ 8100 *~$.1JtC~l=-1r;~ ~ . J1~ Pfrfl e1~~~w- ~~~e1~±.~~~±flB1 ~;lt~I~~-.@~~I~Am,Jtcp~ ffifl~~-W-~.ffl~#,M~~~~- ,c.,JJ.•*· ~131M:13ri·~~. JA~~ ~mi* ¥1J.1JU!i * a<J ~l=-il&.Jt-f t.EIJ.R 1¥:J~mm~~ffl~.~~~amm~~•* ~~@tim. ""f ~~F~ IEte1¥:J' m ~~ilHtMfl ~~7-~~ffl,ffiE$e1B1M~•tlff~ •~mM~*•*~m~.~w1r.tt~• *fU~••*m~l¥J~~~--~"- MtC ~m~•cp~ 0 mmmm~~ffl~.~~$ -tin,i ""f, 1~i!t1¥:J~:x1¥:J~&~~~ftWiiiaff -~~M, :x~~-~~~~~.ffi~~M cp,e,,~*MPf~~·tt~Mim~. "~f" 1¥:J~& *•~•te~~~•w~~-~. ~~~~ - ~Ii-*· i!t~r. {1£4~AlDtp~41(:A 00-*mi 11tfi~~ ~-1¥:Jtt~g~A::tB~~&~, m~1J~~ ,c.,J.t ~ifil, M1$~~lllf!-@/~~n&* 1.fffii. I ~Am.~w-~.tt~I~~-~-· -*lllfNt$m~~•z1¥:J±-tl!1r, x1~1=-a.lf,HI1.t.R 1¥:J••E:x.•1~M7~~~~~*m#ffl •n>Jt~#1l1JH?•l¥JVr.~lD~~. R£f..filW~~i}f~ (Derhammer~, 2000: Crandall~, 2003: Kim~, 2009; Sampsel~, 2009) 11l.~~¥i*5--~'tlfi 1B~ ±~•m•~~~m1¥:Jtt~~§•1r••~ ~~ff§9m~~.~--~M~flW~* ~. ~mflJ:1:Wm~1¥:J1frt~~Jaj~lH1 <~o ~*:;:1J,, @~~1~.fl11lt~ -~~itA{]Bffl ~ :k: ) • mt§. . .=:J:W oJF 91. ~a~~~ < - :im 1£ ~**·M~:(:E*OO>~-~. RW- ~* § ~~qtAOO-* c~~I=-) • ~m•*m7m~~nmc~~ffi~• ~--~§Mtt&m~w••~l¥:JE~S- •4>.~®o]fftl¥:J~-~*- B,~-- 7~tt~-.,fiJf~M*ti~.-tt~ffl~JJ. ~§•*~E~s•m~m•1tt~~MA m~M1:El¥:Jt~E~S•E*l¥l~~.§1! ~E'-~2Jl. ·tiMffl~, HlV~i.fillllPEP, I».& F§S@M*·•tt~m~±~•m•*~ E~~-m~*~Q-WB~±E$~-.iey tt~m~••.m•.~~m•.iey•§~~ 1r. ~tt~m~±••m•*~E~s•m ~~•*B7~~11Effll¥:J~-.~tttt•~ ·~1i~filJi.!GJjJ~ifi:~~~. ij],,~ {ft~ J!:!.i:p,L,lPit • ~i±!Rili PJr • Pf12JJJH~-®~,c.,nli* • m~l!iiJH!i*l¥.J~JHi • 31a-*--1-~1¥J~t!~JL.1¥J-i!.Pf m:~~~ffi~~- U~!OC:it1tl!. a<J~$!'11¥.Jnll*~~l¥.JPfl>..ti ±i!!IR!OCIR~'ti • PTm:f~ 24 iNt-Uli*: 1¥.J~~ • ~~~nil*: • Pf~i:pt£-1'"·BiH1 C~ii-$, "!Elflf-, ~Jl~~llJ HIV/STD • ,t;fp:{£~1'-~~ - f(~~i:p,C,, • ffli*l!lf~~JJ#}i~; • 1J!~~ffiHt,Jn&* <1flt-J"'E!ffi~ ~- ~~-g, i±~If'I=~, ~ mJ9rfi, ·C.·JJ.~~~) GOOW~7~-#fflWM~, ~~1f~•*M ~-ffi~GW- 1'-~m*m•n•tt~ m• *•mi¥Jm~. &1f~••M, :t£- 1'-~n 1f~~I~m~PT•m•~~~- 1'-~n* m. ~~~- ~1f~- ~"- ~~~m*• cp,c., " &J&:t{oi!t. lllit~. ~11'l>C1"~#ll~l¥J «~~-~*ff7~M. l;).fflM~-~~~ ~~~1¥.JAn~mnm•~•w~~c• 1) • it~~~. ft1fl~itl!l§l~W- r1oJRfil, l;).ffl M 1~ ~ ~ Jft $1J >E ~ 11= tl:l tk: Jft: 1. "i~t£JJJjj:§!1-!£.:f.t1lHin 1¥J::tz:·t~H11~flll* a<J~~-~ C-M~E*~~--~E* J>...f#,t:.,f!irJ~a~tht~~~ > a<J1;lt~la~rl}~ ft~? ,, ~®«M~~M£•1. @*~~~®, ~lt-t ~-M~~ ~1¥J•~~a,mu,nn~M *~~-~~-~E*lt-t, &@~•HMl¥J ~ ttl ffe. ?iii 0 2. ".TI:!.f~Hltnll*m1JUH1tl¥Jll}l~1'-~f1 C 3/D ~~~-W-E:!.§9,~~§Ma~~ ·r.!..!:'§:!.ffi~J.fUfl*, HIV'§iBJ~~~OO~) ,! -~~~m~•w*m•n•tt~mi¥J::tz: ·r.t~MFfffi? B1flrm~~~l¥Jn~~? ,, Sl;M • PT ffe~ fie 1.:tff F-~ a<Jfjj ~•*~Ji • Pfij~~1f~~][·~-~1Ull* • :t:E+UIRl¥.Jffll*'t1, ~ll*~,m~~ i±!RJ£~, 1*~filan1t*m:1~~~ m :!1! i¥J t§ ,c., PT n~ ~ - 1'-#t dit • AJf!j~~f~ Pf l>.. tt • tla :!J!:Bfl *• :5Hit1£ ~1'-$ fl~ ~ii.~ nli*, f!jjJ1J~~®~~* ~~I {'!=B.J raJm-m!J1 • rm~!!$1¥J~faJlll~~ • mJd&il:PffJH~$xd> c~ai£~~ lR) • m»ll7~1£*~t~i¥Jt.E!·~ • Pf f¥~1m~ JAJt111?.~ll* cp i,mJJttA !rJ. la ~~ • Pf f!~ ~i'!5E ~ ~* frJ- ~a<J J?.:!.ij!i *tp • }a*~~~lU1Hfr£, Pffi~1-E~$ lt-j"fa]:{£~-i)f...t, ffij~~::tz:·ti~1*J: • titllff1lt~ •1'-~~m1f ®«~lll~~- «1¥.J~n~ Jt~~nffi~1fE~l¥J~a*r£::tz:ttl¥J9• ~•o •••~r, m~#ffl•na<J::tz:tt@ ~ME~-*~M~--*~m. M~~® ~n~~~~•m~~i¥.J•*· ~~I~® m*~e~••~~~•- ••-nn~M *~~. ~~m~~•1'-~n1¥J~M~~ 3'1} . ~~~~•Tm~~l¥.1~1'-~n, • ~ 1¥J~1~~* <n.+1I3, ffi34JO ~~:izJj, 'E!m ~)igff.! •-m±!VlilOx~, l:J.1t:~~-f1*~1¥Jnit *· 3. "PJJ~1'-mAfff* (jzaqi:!8, *:e.itf41¥J~ tt,1f·~--~~1¥J::t(tt,•~-- 1tti~.flWT[PMTCT]dHIVfi):~~lll~iiO~li* l¥J ::tz:·r.t) JAE:!.$ fl l¥J =ft.in cp ~MlU! $?" G~mmmi¥J::tz:tt~1fPTft~~tt•~- 1f~ l!ij Jm Ill I¥.! 1~ .W , d ~ tQJ ff~ ?.il: ~ ~ 1¥J 1-*1.iE lO ?.lf* , n:H$ Fo @~~t {i~ •Jt1m ~,:s 1oJ a c..~.m 111n: i¥.r nmua~i5l3) , •~B®!!Pff!~t2m~~. 1ia ~ffl1${i!~~t~•Jt1tl!.~~1¥J::tz:'11, Pfff~~M ~~~•n~-~~lllttanc~~~•*m •x~••~>~~1mm~a<J•w#m•n1¥J *r.£.fllfi~ ctm*M~l¥Ji!) • f.§.~,- ®E:£ ~ME4~~~Pfl;).E•n*•n~~-*~ B '$1!{~1¥J1~Hil!~ o 4. "1t1..tfl¥3%i:i~U, %i:1ilOJgjfl~!li1J*M• ~,mli9? ,, fflMm•1¥JIB--$~mW1¥J, ~~~-(t,] ~•-•w®*fi•ffl~IJJ~~•~*tt• 1~ B'-1 ~Ii*, t12 ey ~ m WJm j@j A. in~~® l'AJ ~ 1¥J~m.M~, ~-~1f~ffiWl¥l*•®• ••Eij•WA~~(t,J-~~-~1fffl8'-J, £ M~ffl~m~. mm#fflah#-1'•- #m ff•m~fl]fil~l¥J~M.~7~•e#m• hffi~1f~~MAE~ffi-*M,ffi1fE~ ~--~---~~ffl~fl]••••tt~~ •is:®M~. f5.J~fflfil~§WB'-J~~illfi, ~~*tt~r~~~.~lfgff-~l'.t-J~~ MMffl A*Ml¥.J-~A00-~lt~~-~~ 1¥3 . ~$~~Mffi~(t,J~WmM~~-•e r1~ff*fll•1Pnm1¥Jm~tt~.R1f~~ 1t1¥.JjJ1!9!Ll/tm<t11:~1uilltmm, 'E1M~Mi¥J~ M$ •. ~•eyn(t,J~. %i:•~Pli9~ffi, IJJ l;J, ffi WJ ~ * Jifim:f~f~Hlt 1¥.J ~:I:. [®EBHf:>t;n1' t=Dl•MU7lffHg i3 ±IP. l'.t-J iEJl:$ftfll :n ;t5E 5l 71f ~ WBff~ :ff~ lO ~~ < ~ 1t l'.t-J t1hJII fa M~ l¥J ~M)l'.t-J~W•m~fllWW1¥JM~,M-fl]fi~. tfWl:Mt!i!t*l: M ~-g-1fW WWl:M, ~~~ M*~M- g, ~--!¥]. ft~~"~*ttl'.t-.J•n" ~1tl¥l*M1JJM~firm~. •s~~~s••~l'.t-J•*~~:noo••r•&~~••••i¥J.~~ .jffiiifitmU!i*tJl.#Jl¥Jtii!t./l{l~l¥J·{~~' ~~~l::iEJl:WUHm, Ul&fil. iJl~:t±lR~ ht:&#tl¥J 0 ~ U lR ffl. mt~ F iEJl: JM !ii. t,,q (t,] JI** ~§!Iil~{'F ~3'.i:Eij ~tl!!.~l::iEJl:.JMffl.iJlfat±IB:tftfJll¥Jll**. <@~¥.l~l¥J~. 1iJfl{i•~ ~fl*~ IE~ li9 IIH ~ • Jifi W, -1' mlfE ~*~ ~l::iEJl:Jt-f fflmfa u rR t.ELtJlJ m1L: f5.J-tJ1.11;J~,1' faJmH1 m1~n11 * i¥J f!JHJo i¥J I f-1=#.l·i)(, 'Elm~•~ i¥J ~ ~-~. #~1i:C.~1¥J)M•~~. ~--~-. ~~Ml4 ~l9!tl,fOi2.~ -~,fa Wfi!i ·1*~®~~*H4 (i'Bjffl., ""F JtlD/~1t!li) 1¥JIJJffltt. *~•~IB~*~••~li9mm••· Mffl~*tt~1fG~~•· £ri3tl!!.1¥JiEJl:~lll~~<~m1f~~~l¥J~m).~tr-~~~fl]W~ ~-. ~jj~®{if!I {'~~m1Jt~:M. 5.3 ilt5( 34 ,i~m~w#1ga :n'"ttifmB9:f.dttlHJt B9~-egm~~~A~~~E~D*, W~~~~-~~~~D*<~~ 3) 0 i.iEl!J/$1: ~~11t1~ llt#f.lN: 5! l£!:! (a) $t.El.,Ht-JJ9'H:l~J!AJ~(t,J, ~'El.t5~E~ fifitl'li!t# 11! 1JU1HJII W. {t {t!l 1fJ ~ BJtj]B® ,m $:t:&~1~.'*·~~1¥.J~:J.:fa~allJE~afiiJm:1~• - ~~M.-~MM!i9ff~-~~eynm ~lf~t~. is:#t:S:iJlf~,~5EM:i:!l, ~ti M~•c~-2~. *W#ffla~~--(t,JiR~1Hot?im) • (bl -~~ 1i (t,] ~!it1z: l¥J Ell* IJJ tJgxt l;JJl t.f, ..§. lf-~B'-J1fW•~. M~, AJtt#~~# B'-Jm~. ~~~OAM::f~l¥.JM~~. ~ •~,i.m~n~~n~••m1ttn&4, fffi::f £•§ffi1fCPC~M•h~W->8ffl ~AJR!i9.&§91¥.J~,M~MMS*5 m- zvi1i1rn~. ~~t?--~~M1¥.JIJJR~B~~-~@~ ~~~•~mz~m~1¥J oo*· ~~~• ••*1¥.lA.hmE. ~~•*~~~m #J, ~-••ttI, ~M*fi·~· ~- fflm#J~S41¥.J~ft~M- , ff*~ ~~ ~~11!!~11=t12~imw. 35 -~IE*rl~~*W~fB•:n~ttffm ~~·~'"::f~~~~~~~~$~ -f*•m~. <.ro.:&1. ffi33~) • ~w. J2lit1a~~~f}]il~H7.K3fl-tru~vll~ n~. i.iEl!J&if: ~~11t1~ llt#f.lN: ~!ii. 36 :t£it!!I&:/mlR7.K3F ..t~~MttJJfit!j~tt ilffl~-'"ti:ft:~vllB9E~H~~~ <~±, ~1=:91~fC1.99;tt.ftBA> etm:t£s :R~lli..t~iffiiJft,f re:J~AJ~flt~ll* ( :(£~ ~{~~) . iff/lJ/!ff1: ~~~f~ !ff# f.18: ~i s.4 - fN:i#.IW (a) ~~~flnl:- ~B'-JiiEffl, li.*~~ffm1~fi Ml¥J~~-~. @@~~~~*MW~, ~-~~®~*MM, WM~B'-J~$~ .6d 0 (b) -SI~~~IH~·cp,c.,, r.£~stw,5r. r, llilf~ ~r~~-·~· m~s•1¥J•~-~tt B'-J.~. ffiPF•rtWl'flFA*o -ftMr'HfJ.-¥• •m~~Aow~•l¥J~~. w~att~ ~, ~•••sn1¥J~~•*~••~• B'-J,£$~~0 {c) 5'ci£:f!ffll!ll~f4iffi~, ~1¥J §l :f;r,S~~~& ~tt~~MMCMW~m~•l¥J>l¥JS* ~-·-~~B'-J··· ~--~1¥.J•F~ smtt, ~~~~~~~1¥.J~~n~.m •~ATft~m•~~nll~i!fu. ~l~~ttl¥Jahfi~. &~&7~tte'-JA ~ o-·®~••••a. ~-s~~~ ~tt. #~*••mahfi~.~M•o 1£.*JJ!cp :&~1¥J-hff 7:J. 6. ~W1=M84fJ(l{J5l$tlffl.1§- iiEffl~rrffii(J{J 11lJ~~~: "5jifi1JJAJ~iH1t ~~w#mah~~~~-me'-Ja~1¥J•~ ~1t,z,.? " 6.1 i:iE~ ffl· ,.~,~m23~liJf~itHf 7t*~· ffl.M.Rffpij-1'" m,i,; (Sachs~. 1998; Glass~, 2001) ~ ~M~~ttm&l'fl•~-7~•••o E~ liJf ~ (Tilden~, 1994: Rodriguez~, 1998; Gerbert ~ , 1999: Feldhaus ~, 2003; Smith~, 2008) ~i'£~'1':E~fjM1l f~~ B'-J W. ,e, rm ff 16JW ~ 1t ~ii\ 7 M ~·It l¥J J.W.,e. M~~~~-~W~T~~W#ffl•h cp~~-~~•1¥J•~-~cp. fl- ~m,i,; (Sachs~, 1998) Wfi!i7 E~-f*{JUI~~ 5sH!liJtfl & xt ~ n tlj w JU l2i rr tJt :Mi ~ @m ~ w ,W. f g ah B'-J JJ. n!li.J : ~ R tit J,W., s.Ui1J ffl 'a" xt ~ nili~~l2irrm:Mii¥J&n~wn•~~. r.£ •~1¥J~-~liJfRcp, xt~1--~•Mattm AB'-J~rrIB•mfi7W~- -~•n•mw #ffl.hr.£mmma- B~ffl~~Aoffl •. ~fl~*~ 1¥.JMM•ff~~•••h 1¥.Jt±~~-. ~DJE'Eif'fifr~ll~~l:!iiS. ~•~1t•ii\~~.:e~s••m•~~ tt~•~•s~•~~1¥Ja~. ~~~-~ •s•~®~ill~•B'-J&~.ME~Sa• ~-1¥JM~•· -~ffl'a"l¥J~~•a•7~ ttB•~-,~~--1¥.J~W~m•r~~ 1¥Jnia]@fi~h o .:e~s••~~~~~tte'-J~~SM" ~~•••*· ~ttffiA-~,§mtt~~ ±:ttmHm,mm•B'-J~~~~~~-~B'-J Fo*· M~ttl¥JMN*S, ~Mft~: ~-ill HUffl~fflM, W~ffl§B~-~~-. ~ ~IB11'l~~~JJB~1Jli~!ll, &ilA~~. fi11ff¥ m•MB'-JFmtt, #~WnMttl'flltt~ ~. ttffl*Wm•"ff.#IB•a•o ~tt~~B'-J~~SMflm*•B'-J~-, m~1sa~m~~••~,~~ttI~~~ anA~l¥J~~-~~~,•E~-~~• ~~•~Mmmwm•hmS1¥JRffl, ~& 1.~:l'Jt is ±: ·~fa fiW ·1'1. ffl.~~$~tt~MR~ttffl9, ill~* flffi~Bae'-J~tt~~M.~~~. ~dffi B'-J~tt~•&~•~tte'-JfflS, ~X•~• ~~H~7-·B'-Jffi.tt~®M1t;cp~ttM ~.me1¥J~~@~~~ttaw, ~~®• ~a~me'-J~~•••1¥J·~*· ~•@~ ••~rr~•·· SMBMn•oo~~-~ -~~l§~·~~-~#ffl~--§~"lli f.W., B~iffimlf~s~. 6.2 MiIEfflJUil!i-5( ~iiE-~~M~W•illffxt•m~m•he'-J •~ms. ~~~~~~ttl'fl~~ tt®~• ~~(1llm1 • a~fl®~tiff(i:A~~~~,tr$ ww~~ff-®ff~. m~•~•~•ffi1¥J ~tt~~~~--~M¥!$1¥J~~-S~~ E~§Mm~•£fSm~"~ffiW"l¥J* ~~*lfi~~~~~~•u~~n.~•~ ~-~•m••.E~§••m•~•T• ~~~•ffc~•fle'-J~>. ~&~n~m ~•~~ffl, ~-§~tt~*7M•fflm~ al¥J~-*11*~~~Jl. 6.3 Jli,5( 31~•~~~~-~~~~--~~ms~ W~ffl-~. Mffi,••*tt~•#•A -~~~~~~~ffi.~~~-~~~~ ~fi~~~(~ffi-•)m~~-#o ifftfl/$11: ~~~{~ :fff#!~!K: 5! II 3s,t£~~~*~~~i¥J•~~.~~~•m {jt~!IZ-~:ffi: JL•f!~;f(J~J11}~fir~${t,it t-!t~7e~ml 0 a) ~rffl, ffiiilt~i¥J~. :fi~*~$1¥J~iH, tlP -t£ fl 5s iM 'ti) LB. rli ~~1*1¥J 00 ~!SY.~ ft if~ -7-,fa *~~ff J! ~ 1¥Jfj~ nli:%-, -itl!1flfJ~ tt § L! i¥J ~1i:fLl:. ~1i 3t ~ • b) J3 7~, xffl B{]5j$1Jlll ~1:Eiifl iE~iE1'FB{] i!~~JLI1i1P *t1t*~MII~1~1S"i¥Jfl15l r ~¥.J~1Jlif faJ~1¥J . 1 iffll!&il: ~F-~11£ lti#glft: 5! 6.4 -A!t~tm (a) 5£iM1~~1¥J faJ~~.!:§JL:m.f*1fi~t~-t£- ~ R<J c is:~ 1±1 7 *ffi Wi a{] m II ) . 1 Butchar t A, Harvey A, Mian M, Furniss T. (2006~) • fi;fj 11:JUit~.ffl: -*I{j{ff i;IJ*°F~i:iEffi!r-Jlii¥.i o 8 ~ H:., ill:~ .E~!.ll~. ~l.Il:: http://www.who.int/violence injury prevention/publications/violence/child maltre11tment/en/index.html G DG :& I.W. 7 rm~ B jj: li}f 1r. :bn ~ W.H~J~ :i:. • 9;Jl ~AAD.-~*~·a*ffi~cp, ~~~~ -~~TB·~~~"$S~u~«~uffi •~filffl, •~~~••-~m~. ~~~ a~••~~fil•~~®nffi, &~n•~ M f}c ~ t- fi5J mii ~n oo a<J m ,t i.iE 1; • ~-Fr.rm riil N!Hl1H~f ~ S!~ G~:&m7~~Wf1t.1¥:J~•- ~®~••~a ~ i,S( ..t f_H-;j i-Q: Fo , 1(£ ~ !.£G DG eji Im J§ [s] ~ S{J • @•~*~~-~~,t~•1¥:J~•w~. *W #-f8~ f.1 !l{JiJUJ1J · w~~*~-mJ~~~:&mffl~~a•M~ ~~#~ffi~~~fsJAffcp•~~~*~ *ffl~*~§. ~®~ffiSffi~M~~~ m•M.~fi-M,tt~~--~m~• ~ t~ Ji)T, HIV ~ ~Wtl ~11 ~-ml it p)T , ~ ~rlltffl itJiJT, ~&ffl1$-ffll}jt{j{}l~Ji)r. · @~~••*m•t.1csm•~>~~• ~-~~•••M~..t~~ffl•fi••· * ~ fffg~t.,~~:i"a<J1~Hl ,t.,Jm/t,H,.Jlt.:Pffi · ~~•*:&~~•mtt~f.1~~•. ~w f;s~lcfiJ.f:tjcp, SMMmfjru!fO~~, $ fl ~-~*fflah~tt~W~~~fsJ~mT rm1#:i fi m j\ 1¥:J ~ ~ ·t1. • @BrlliJf~~-~~tt~~l¥:J~ffl, ~X aJJ~ @Bi10~ lJj\fo¥1R-foJ lfil ~~-J: ~ . 11!~,x~t~n=fffi • a~Wi<:AOO.i.iE~1=f ~~{~~/~~Tffi& cp·-~1¥:JM~~~~mfitt,B~nj\ ~11~* c~Jii!.2.2.2"'p) m•a~imt!Mz.1¥:l ll*jtHfw!~m. • f~~/~~=fffit=/Htff~lf~·t!1ffi•tt~~~A ~-~~fi•M~*l¥:J~ffifilfiMm •• f*~tt~3(~•§$'c•rr-J~m. Btr=fffi • *W#ffl•n~~~~--S£rr-J, ~- ~K~#~~~Tffin~.lf~a~T* .#{gat., 1¥:J-BJ~faJL~ {jfil! 1¥:JliJf ~. ~ ~1J~* 13 fltq~A:li!1,IB:1¥:JliJf 1r.~~S~z.. • m~M€-iJii~~t ( Bffl T JL~m~) , s m- t-~~r~m•w#man~~a~ fflffe~#m•n~~~•~•mfi~ar¥J ii.\~~ 0 · a••~A-~fil~•1f~l¥:l~~Tffim -~-a~~A!i!1,IB:illfi~R. ~«-~ ~~-ff~~~l¥:l&~~•fflm- ~~ ~~~ir'Ji)f · e~3(~~~JiJf-~1¥:l~~mfiw~. ~ ~ • :t£ ~ imi ~ z. B(J :!is IX • x1-Ftt1ifil~~~!Wllai1*.{l ,C,, l.!l!/ff 11fi ••-=r-Eii · ~•~tt~Wr¥J~tt~W#, *•tt~~ t-•~Affl¥:J~m=fffil¥:J~~-~-~. ~AB•s~~#~ffi~W-~. m~~ ff~.fi~ffl*~· #~d~t--~cp- Jii!.A{]~mioJRMo • 1f&,.W{i!im~~~~A~1l~l¥JCBT, #tiJf 7t if.~ fsJ }.f-ijt r Y/:f~CBT 1¥:J fl~ . HIV.alFcEitWf • @7f JiWf?t, ~-Oi!:i!!:HIV HEP1t0kt!B{:J~ ~=ftmm•mfiwm. smwm~~~m j\-~p~~~~(~tf.·- ~--~-~ ~•2s~B-#tia#JS.t§ tt) • tt~tl~~a<J~PIFoffiWi · -~~~&~ •. ffiH#:iff#~&m . - ~-~ffiffd~-~~~~~~fi-1¥:JM Mttl¥:J~m~-~-~-~~ffl~fflA. · •~*m- ~~~*~~tt~ffl•mc• 7BfflM~)ffl~ttffiW~~1ftt~tt~fil tf t@: i9!tl lll ffi ff B<J 5ii $ ~11 ~* ~ M. ~~••m~•*-FffeW#@en~tt~m B{]figiJ!I • @7fJiliJf~*~~~E~~~-~*Y!~ if ::kffe~{!f{l::lta·t!~jJ 1¥:Jtt~~:t~iJI[, ~1£ -~-§ttft~-~1¥:J•&~3ffl·-~~. • Sa1t:t£*~Affl~•~A~--~:t£~ t~v1r¥1~*~~nr!, ~~~~Jtfil1lffi~~ ~ 1¥:J{f~, ~D~~~~. II J!~ 1*MD;cffi:film~ • ~1f{iiJ Bll~11HJHr-Pm § $fl P:~ a<Ji,ffi!i, ~~$~d~, •~W~tE~~~~~a<J ~J:!H!. • ~-f-~t-SANEJ:W § .fO~{tMJ~~l¥J·~{ffillW~ ~§~~~J!~••m~a<J~m~~+* fl~~ <Jt~~-1'£fl£q~Ala~~q11:Ali lO, :nJWJ:Jf M!l~a<J~-f-SANEl9! § a<),liJf,t . • $~}J~®~.lf:l-f-~~#-fg~jJ.fO/~·~ft5e. ~W•a<J~~1*Mffl~<~~~-M>illff i5¥fi!i • • g:Jf~.fiJf~, ~~~~~-f-~hl¥1w&~ m~~li*a<J¥.i~~,s. ~ W f*flli\t., Ef.J 53i $!Hit i!r · ••.fiJrR~M•~~~~•~-wm•n~ ·~1R:1~ a<Jfil!J~Ull~~ )LI 1*1P £1i*lD~1J lf**:{:E-m}. ~®-*B<J-~§~~&·~~tt•~•h fi~§•M•~--~M. ~~. E~S~ ~~B<JE~§Mm*~ffi~~•m•~~~ ••• ~R~~~. &•~~---*ffl7~ ~~~~~ff~-~- •1~~--. ~- -~~~fiMM4, ~~~o~x~~~~w fi:ittltft ttff ta ~ fflB • mmftta m•~B<Ji3:®•~•mttr ~~oo~~~~ ~~-.SM~oa<Joo•~~~b-~.E~ aB, WH0*1t cp ,1), ~~11}~ Jijj•{tffi .&Jt1t!! U*~m~. ~-~a*OOAa~~~~- *00~~~*1~~.i5cRH.RiJt1ttl. ~1fJt!?.ffl0 ;ffi:(£\VHOir.J ~j}i5fnWHo~m •• ~45'ALt, tE •m••~- ~n~ir.im~ttwm~§.~ *· ••~w~r~ir-i•••~•-~§• RAm~~*~~a<J••~*· *•Mwooo *1J-.~lO~iH1=t'<f.'f-ilHr1ttl. ~*~••••*m•tt~E~·-· ~-~-~~&~••~7E•B<J•••mm trtF~. mrw~M!i •~t~ rml!m: B<J &~y,:·fiah J&rJJ ir-i•• '31 A~~-~tt~lll~fi•••*· *~TM ,e,, ~ tJ to :i§: J55l. ta~ Ms B<J ~ q ·Ii~ iR ~ z;lJ :ct ~- i3:~~nsm~m~ir-ioo•m••j1}~ a<Jffi~JE'.!!xftiTI {tcp. i3: ®ffi*cp ~ttmz~m• ~Htt~~i! fi~m. ~n•£~~00-~E~-*~~ •• ~W~d~ffl~B<JAhlOMh.B. ~ ~•~moo•••· ~&*~~~*m•. ~i.3:#ffi~~. *&~-~~•#tt•~. fffiiJf~~a<J~ rn-Wf55l.~1yHfulll~~. ~*· @•~-~--. ~-~-~- ~~ffl-~B<J-~~*· --~ME~~- ~~ft~fflMiil:~B.tEi3:~ttacp, ~- B<J~~~~a<J~ffl&m••· mzaa~s• lll ~ ~ ·11 a<1 ttfjl • ••~M~~.@~~~m~*~m•~a{] ~•mffn•.~~~"~ff~•*-•• ~~~m~~~--~~m*a•~~•h ~•~tts•~~i¥J~~••· ••~•2 ~-•~m~~•~w~m~. #B~~~ ifij JE A{) § tff-t~ ~ ~ • tE jg fll 'ti or.~ , x,J :fcf:t !fl :f< 8 ffJ ~ ;J; Ii! 11: J/ff if!!/ !fJ if flt 1B Iii ffJ ffel ~ ~ttMAW~S~T- ~ffl~~~~~ tt~~m•h••~m~~*m~~• (Bloom, 2005) • - @j~~·lit!H~}liSUzn ~. m•~~~~@~~~••tt~~fi tt. • m*M~~MR~~--~-W#ffle~ ~tt-hM~l¥J~fi&MRM•m~~ • X>t* W ftf/::1~ jJ ltt~ JJ ~ 3Z M ~ 1*filH'~i¥J B{JOO*B{JnA: --~~,-~~oo•~~ ~ ':t.f¥fil!11i~A{]~:I:. · ~M-W#ffl•h~~~--fi-.M- ~xM=/ f~fil!1P:t:mlaJJ;i.~t±IR~~11fiJlll'.I~~ ~ f~fiUl1Wi a{] bt f~~ . · •m#fflahoo~tt~w•~••~~• ~mfi~E~s•m~•~•ti§M~•- ~ <ti~) x~B-!Jbtff1J. • ffeW#ffl•h~~tt~W~~-&~~- ~ffiE~E~~-m~•~MM§·~~ ~·11W1fr1~bt,W~. · tt•~tt~mEn~~~~*fflMB{J~tt ~~-=f ~~~ql. ttx-J-HIVl¥JPEPlaM- ~ ,i:,,JJ3'(~1'.11.J ~tf~1J 0 • ~ BHMttm~tt•h~ffi~&-.m~ ~mm1¥Jm~ttwffl~~~•*m~1¥J ~m.@mIT~*~~~1¥J•~~~w.A h~iffi, m:fjtt~iJlll1JfeffL~t1liJll 1¥J~ lJ fal:2: .t'fi-~ !Im t1 < 7t :&: -=tHID ii& J!Un 1J ~ ) • 11ff;il&vl2fci~ -1-IA, PJ"W.f;lffl)JMJ;t- 1-§:f~,ffl(i<J~·rl-ntlt~¥r;f${gff.-i!fff.JJxl.~~*5f • ijtL Jll:r.';j*t'tffit&A.fllt:jl ~•&A.l!IJr,::iltfi'j:!~!J&. W-'.T!7r£~fl§.@., Wi~l#l http: //www. dangerassessment. org/ About. aspx . ~·m••«s~~mtt~ffi, -~~~fil••~••~~-~~Efi.~o~8~~~-*~• -~fthfAJ~1¥J~i5( . i~~;1t1¥J~i>l.'.&~tftClaudia Garcia- Moreno ~±, ll!Bf~:lt!!.t.il:~: garciamorenoc@who.int . II reduce intimate partner violence in pregnancy. Obstetrics and Gynecology, 2010, 115:273- 283. Kubany ES, Hill EE, Owens JA. Cognitive trauma therapy for battered women with PTSD: preliminary tidings. Journal of Trauma and Stress,2003; 16(1):81-91 Kubany ES et al. Cognitive trauma therapy for battered women with PTSD (CTI -BW). Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2004, 72(1):3-18. Lieberman AF. Van HP, Ippen CG. Toward evidence-based treatment: child-parent psychotherapy with preschoolers exposed to marital violence. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2005,44(12):1241-1248. Lieberman AF, Ghosh IC, Van HP. Childparent psychotherapy: 6-month follow-up of a randomized controlled trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2006, 45(8):913-918. World Health Organization. mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings. Geneva, World Health Organization, 2010 (http://whqlibdoc.who.int/ publications/2010/9789241548069 _eng.pdf). Zlotnick C, Capezza N, Parker D. An interpersonally based intervention for lowincome pregnant women with intimate partner violence: a pilot study. Archives of Women' s Mental Health, 2011, 14(1):55-65. Bair-Merritt MH et al. Reducing maternal intimate partner violence after the birth of a child: a randomized controlled trial of the Hawaii Healthy Start Home Visitation Program. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine, 2010, 164:16-23. Constantino R, Kim Y, Crane PA. Effects of a social support intervention on health outcomes in residents of a domestic violence shelter: a pilot study. Issues in Mental Health Nursing, 2005, 26(6):575-590 Cripe SW et al. Intimate partner violence during pregnancy: a pilot intervention program in Lima, Peru. Journal of Interpersonal Violence, 2010, 25:2054-2076. Gillum TL, Sun CJ, Woods AB. Can a health clinic-based intervention increase safety in abused women: results from a pilot study. Journal of Women' s Health 2009, 18(8):1259-1264. Humphreys J et al. Increasing discussions of intimate partner violence in prenatal care using video doctor plus provider cueing: a randomized, controlled trial. Women' s Health Issues, 2011, 21(2):136-144. Kiely M et al. An integrated intervention to reduce intimate partner violence in pregnancy. Obstetrics and Gynecology, 2010, 115:273-283. McFarlane J, Soeken, Wiist W. An evaluation of interventions to decrease intimate partner violence to pregnant women. Public Health Nursing. 2000, 17(6):443-451. McFarlane J et al. Secondary prevention of intimate partner violence: a randomized controlled trial. Nursing Research, 2006, 55(1):52-61. Ramsay J et al. Advocacy interventions to reduce or eliminate violence and promote the physical and psychosocial well-being of women who experience intimate partner abuse. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2009, (3):CD005043. Sullivan CM, Bybee D, Allen N. Findings from a community based program for battered women and their children. Journal of Interpersonal Violence, 2002, 17:915-936. Taft AJ et al. Mothers' Advocates In the Community (MOSAIC) - non-professional mentor support to reduce intimate partner violence and depression in mothers: a cluster randomized trial in primary care. BMC Public Health. 2011, 11:178-187. Tiwari A et al. A randomized controlled trial of empowerment training for Chinese abused pregnant women in Hong Kong. An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2005, 112(9):1249-1256. Tiwari A et al. Effect of an advocacy intervention on mental health in Chinese women survivors of intimate partner violence: a randomized controlled trial. The Journal of the American Medical Association, 2010a, 304(5):536-543. Tiwari A et al. Effectiveness of an empowerment intervention in abused Chinese women, Hong Kong. Hong Kong Medical Journa/,2010b, 16(3):33-37. 2.2.3 if,FFf-ffi Bair-Merritt MH et al. Reducing maternal intimate partner violence after the birth of a child: a randomized controlled trial of the Hawaii Healthy Start Home Visitation Program. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine, 2010, 164:16-23. Cohen J, Mannarino AP, Iyengar S. Community treatment of posttraumatic stress disorder in children exposed to intimate partner violence. A randomized controlled trial. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine, 2011;165(1):16-21. Jouriles EN et al. Reducing conduct problems among children of battered women. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2001, 69(5):774-785. McFarlane Jet al. Secondary prevention of intimate partner violence: a randomized controlled trial. Nursing Research, 2006, 55(1):52-61. Lieberman AF, Van HP, Ippen CG. Toward evidence-based treatment: child-parent psychotherapy with pre-schoolers exposed to marital violence. Journal of the American Academy of Child Adolescent Psychiatry. 2005, 44(12):1241-1248. Lieberman AF, Ghosh IC, Van HP. Child- parent psychotherapy: 6-month follow-up of a randomized controlled trial. Journal of the American Academy of Child Adolescent Psychiatry.2006, 45{8):913-918. Sullivan CM, Bybee D, Allen N. Findings from a community based program for battered women and their children. Jou~nal of Interpersonal Violence, 2002, 17:915 936. Franzblau SH et al. A preliminary investigation of the effects of giving testimony and learning yogic breathing techniques on battered women' s feelings of depression. Journal of Interpersonal Violence, 2008, 23{12):1800-1808. Koopman CF et al. The effects of expressive writing on pain, depression and posttraumatic stress disorder symptoms in survivors of intimate partner violence. Journal of Health Psychology. 2005, {10):211-221. World Health Organization. Guidelines for medico-legal care of sexual violence survivors. Geneva. World Health Organization, 2003 {http://www.who.int/violence_injury_ prevention/publications/violence/med_leg_ guidelines/en/, accessed 10 April 2013). World Health Organization. WHO/UNHCR Guidance on clinical management of rape. Geneva, WHO/UNHCR,2004 WHO/UNHCR/UNFPA. Clinical management of rape survivors. £-learning programme. Geneva,WHO/UNHCR/UNFPA, 2009 World Health Organization. Psychological fist aid. Geneva, World Health Organization, 2011 (whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241 548205_eng.pdf,accessed 10 April 2011). 3.1 :il~ttf!filJ§s~ l*J a<J=ff.iJ! 3.1.2 ~ ~jft~ American College of Obstetricians and Gynecologists. Emergency contraception: practice bulletin. Obstetrics & Gynecology. 2010, 115(5):1100-1109. Cheng L et al. Interventions for emergency contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008, (2):CD001324. II Creinin MD et al. Progesterone receptor modulator for emergency contraception: a randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology, 2006, 108(5):1089-1097. Glasier AF et al. Ulipristal acetate versus levonorgestrel for emergency contraception: a randomized non-inferiority trial and metaanalysis. The lancet, 2010, 375:555-562. Holmes MM et al. Rape-related pregnancy: Estimates and descriptive characteristics from a national sample of women. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1996, 175:320-325. Jina R et al. Report of the FIGO Working Group on Sexual Violence/HIV: guidelines for the management of female survivors of sexual assault. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2010, 109:85-92. Mcfarlane J et al. Intimate partner sexual assault against women: frequency, health consequences, and treatment outcomes. Obstetrics and Gynecology, 2005, 105 (1):99- 108. PallittoCC et al. Intimate partner violence, abortion and unintended pregnancy: Results from the WHO Multi-country study on women' s health and domestic violence. International Journal of Gynecology and Obstetrics,2013, 120(1):3-9. World Health Organization. WHO medical eligibility citeria. Geneva, World Health Organization, 2010. WHO Department of Reproductive Health and Research and Family and Community Health. Selected practice recommendations for contraceptive use, 2nd ed. Geneva, World Health Organization, 2004. World Health Organization. WHO Model lists of essential medicines: Adults. Geneva, World Health Organization, 2011 Abrahams N et al. Impact of telephonic psychosocial support on adherence to post- exposure prophylaxis (PEP) after rape. AIDS Care, 2010,22 (10):1173-1181. Baily MC, Baggaley RF et al. Heterosexual risk of HIV infection per sexual act: systematic review and meta-analysis of observational studies. lancet Infectious Disease, 2009, 9(2): 118-29. Cardo OM et al. A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. New England Journal of Medicine. 1997, 337:1485-90. Drezett J. Post-exposure prophylaxis in raped women. In: IV International Conference on HN infection in women and children. Rio de Janeiro, Livro de Resumos. Universidade, Federal do Rio De Janeiro, Brazil e Institute of Virology of Maryland, USA, 2002. Garcia MT et al. Postexposure prophylaxis after sexual assaults: a prospective cohort study. Sexually Transmitted Diseases, 2005, 32 (4):214--219. Roland ME et al. Preventing human immunodefiiency virus among sexual assault survivors in Cape Town, South Africa: an observational study. AIDS and Behavior, 2012, 16(4):990-998. Wiebe ER et al. Offering HIV prophylaxis to people who have been sexually assaulted: 16 months' experience in a sexual assault service. Canadian Medical Association Journal, 2000, 162(5):641-645. World Health Organization/International Labour Organization. Post-exposure prophylaxis to prevent HN infection. Joint WHO/llO guidelines on post-exposure prophylaxis (PEP) to prevent HN infection. Geneva, World Health Organization, 2007 ( http://www.who.int/hiv/ pub/prophylaxis/pep_guidelines/en/index.htm, accessed 10 April 2013). Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. Morbidity and Mortality Weekly Report, 2010, 59:91- 93. Jina R et al. Report of the FIGO Working Group on Sexual Violence/HIV: Guidelines for the management of female survivors of sexual assault. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2010, 109: 85-92. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed.Arlington, VA, American Psychiatric Associa tion,1994. Anderson T et al. Effects of clinician-assisted emotional disclosure for sexual assault survivors: a pilot study. Journal of Interpersonal Violence, 2010, 25(6):1113-1131. Bisson J, et al. Psychological treatments for chronic post-traumatic stress disorder: systematic review and meta-analysis. British Journal of Psychiatry. 2007 10(1):16-23. Echeburua E et al. Treatment of acute posttraumatic stress disorder in rape victims: an experimental study. Journal of Anxiety Disorders, 1996, 10(3):185-199. Foa EB et al. Treatment of posttraumatic stress disorder in rape victims: A comparison between cognitive-behavioural procedures and counseling. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1991,59(5):715-723. Galovski TE et al. Does cognitive-behavioural therapy for PTSD improve perceived health and sleep impairment? Journal of Traumatic Stress, 2009, 22(3):197-204. Rahman A et al. Cognitive behaviour therapy based intervention by community health workers for mothers with depression and their infants in rural Pakistan: a randomized controlled trial. Lancet, 2008, 372(9642): 902-9. Resick PA et al. A comparative outcome study of behavioural group therapy for sexual assault victims. Behavior Therapy, 1988, 19:385-401. Resick PA et al. A comparison of cognitiveprocessing therapy with prolonged exposure and a waiting condition for the treatment of chronic posttraumatic stress disorder in female rape victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2002, 70(4):867-879. Resick PA, Schnicke MK. Cognitive processing therapy for sexual assault victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1992, 60(5):748-756. Rothbaum BO. A controlled study of eye movement desensitization and reprocessing in the treatment of posttraumatic stress disordered sexual assault victims. Bulletin of the Menninger Clinic, 1997, 61(3):1-18. Rothbaum BO, Astin MC, Marsteller F. Prolonged exposure versus eye movement desensitization and reprocessing for PTSD rape victims. Journal of Traumatic Stress, 2005, 18(6):607-616. World Health Organization. Psychological fist aid. Geneva, World Health Organization, 2011 ( whqlibdoc. who.int/pub/ications/2011/9 789241 548205_eng.pdf, accessed 10 April 2011). World Health Organization. Pharmacological treatment of mental disorders in primary health care. Geneva, World Health Organization, 2009. World Health Organization. mhGAP intervention guide for mental neurological and substance use disorders in non-specialized health settings. Geneva, World Health Organization, 2010c (http://whqlibdoc.who.int/ publications/2010/9789241548069_eng.pdf). 4. J!1::1*1il~~~:1c-f'~~#-1B•:h~ttii fill¥J~illl Bott S, Guedes AC, Guezmes A. The health service response to sexual violence: lessons from IPPF/WHR members associations in Latin America. In: Jejeeboy SJ, Shah I, Thapa S, eds. Sex without consent: young people in developing countries. London, Zed Books Ltd, 2005:251-268. Campbell JC et al. An evaluation of a systemchange training model to improve emergency department response to battered women. Academic Emergency Medicine: Offiial Journal of the Society for Academic Emergency Medicine, 2001, 8(2):131-138. Coonrod DV et al. A randomized controlled study of brief interventions to teach residents about domestic violence. Academic Medicine: -- Journal of the Association of American Medical Colleges, 2000, 75(1):55-57. Donohoe J. Uncovering sexual abuse: evaluation of the effectiveness of The Victims of Violence and Abuse Prevention Programme. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 2010, 17 {1):9-18. Dubowitz H et al. The safe environment for every kid model: impact on pediatric primary care professionals. Pediatrics, 2011, 127 (4):e962 -970. Feder G et al. Identifiation and Referral to Improve Safety (IRIS) of women experiencing domestic violence: a cluster randomised trial of a primary care training and support programme. The Lancet, 2011, 19:1788-1795. Garg A et al. Improving the management of family psychosocial problems at low-income children' swell-child care visits: the WE CARE Project. Pediatrics, 2007, 120(3):547-558. Grisurapong S. Health sector responses to violence against women in Thailand. Journal of the Medical Association of Thailand, 2004, 87(Suppl. 3):S227-234. Lo Fo Wong SLF et al. Increased awareness of intimate partner abuse after training: a randomized control trial. British Journal of General Practice, 2006, 56:249-257. Mclaughlin SA et al. Implementation and evaluation of a training program for the management of sexual assault in the emergency department. Annals of Emergency Medicine, 2007, 49(4):489-494. Milone JM et al. The effect of lecture and a standardized patient encounter on medical student rape myth acceptance and attitudes toward screening patients for a history of sexual assault. Teaching and Learning in Medicine, 2010,22(1):37-44. Parekh V, Currie M, Brown CB. A postgraduate sexual assault forensic medicine program: sexual assault medicine from scratch. Medicine, Science and the law, 2005, 45(2):121-128. World Health Organization. WHO medical eligibility citeria. Geneva, World Health Organization, 2010. World Health Organization. Guidelines for medico-legal care of sexual violence survivors. Geneva, World Health Organization, 2002. WHO/UNHCR/UNFPA. Clinical management of rape su,vivors. £-/earing programme. Geneva, WHO/UNHCR/UNFPA, 2009 (http://www. who.int/reproductivehealth/publications/ emergencies/9789241598576/en/, accessed 10 April 2013). s . .J!~ ~-~•lllm~ Coyer SM et al. Screening for violence against women in a rural health care clinic. Online Journal of Rural Nursing and Health Care, 2006, 6(1). Crandall CS, Helitzer D. Impact evaluation of a sexual assault nurse examiner (SANE) programme. Final Report for the U.S. Departm ent of Justice, Document No. 203276, Award Number. 98- WTVX-0027, December 2003. Derhammer F et al. Using a SANE interdisciplinary approach to care of sexual assault victims. The Joint Commission Journal on Quality Improvement, 2000, 26 (8):488-496. Fanslow JL, Norton RN, Robinson EM. One year follow up of an emergency department protocol for abused women. Australian and New Zealand Journal of Public Health, 1999, 23{4):418-420. Fanslow JL et al. Outcome evaluation of an emergency department protocol of care on partner abuse. Australian and New Zealand Journal of Public Health, 1998, 22(5):598-603. Feder GS et al. Identifiation and Referral to Improve Safety (IRIS) of women experiencing domestic violence: a cluster randomized controlled trial of a primary care training and support programme. The Lancet, 2011, 378(9805):1788-1795. Gregory A et al. Primary care Identifiation and Referral to Improve Safety of women experiencing domestic violence (IRIS): protocol for a pragmatic cluster randomized controlled trial. BMC Public Health, 2010, 10(1):54. Harwell TS et al. Results of a domestic violence training programme offered to the staff of urban community health centres. American Jo urnal of Preventive Medicine, 1998, 15(3):235-242. Kim JC et al. Comprehensive care and HIV prophylaxis after sexual assault in rural South Africa: the Refentse intervention study. BM), 2009; 338:1559-1562. Mccaw Bet al. Beyond screening for domestic violence: a systems model approach in a managed care setting. American Journal of Preventive Medicine, 2001, 21(3):170-176. Munoz CF et al. Improving care for victims of domestic violence. Impact of a priority intervention. Atenci6n primaria/Sodedad Espa,iola de Medicina de Famllia y Comunitaria, 2001, 28(4):241. Ramsden C, Bonner M. A realistic view of domestic violence screening in an emergency department. Accident and Emergency Nursing, 2002, 10(1):31-39. Sampsel K et al. The impact of a sexual assault/ domestic violence program on ED care. Journal of Emergency Nursing, 2009, 35(4):282-289. Spinola C et al. Developing and Implementing an Intervention. Evaluation & The Health Professions, 1998, 21(1):91. Feldhaus KM et al. Physicians' knowledge of and attitudes toward a domestic violence mandatory reporting law. Annals of Emergency Medicine, 2003, 41; 1:159. Gerbert Bet al. A qualitative analysis of how physicians with expertise in domestic violence approach the identifiation of victims. Annals of Internal Medicine, 1999, 19; 131(8):578-584. Glass N, Dearwater S, Campbell JC. Intimate partner violence screening and intervention: data from eleven community hospital emergency departments in Pennsylvania and California Community Hospital Emergency Departments. Journal of Emergency Nursing, 2001, 27:141-149. Rodriguez M et al. Patient attitudes about mandatory reporting of domestic violence: implications for health care professionals. West Journal of Medicine, 1998, 169:337-341. Sachs C et al. Failure of the mandatory domestic violence reporting law to increase medical facility referral to police. Annals of Emergency Medicine, 1998, 31:488-494. Smith JS et al. Barriers to the mandatory reporting of domestic violence encountered by nursing professionals. Journal of Trauma Nursing, 2008, 1:9-11. Tilden VP et al. Factors that inflence clinicians' assessment and management of family violence. American Journal of Public Health, 1994, 84(4):628-633. filw,J ~tii 1¥1 .II[~ ~ i,f,ffr- Bloom SS. Violence against women and girls: a compendium of monitoring and evaluation indicators. Chapel Hill, NC, Measure Evaluation, 2005 {http://www.cpc.unc.edu/measu re/ publications/ms-08-30, accessed 12 April 2013). World Health Organization. Psychological fist aid Geneva, World Health Organization, 2011 (whqlibdoc.who.int/ publications/2011/9789241548205_eng.pdf, accessed 10 April 2011). II II II.~ ~ffiff§fttlJEl¥17Hl~~*~tt!:~ .J!~ ffl.~I fl=A~ ffiifHf ~ffl.P191 * t~~iJ,t.13..nx~ Siti Hawa AU i~~ ~f-1'7''7'im I Eb*i'.§ill!Iif4.:*# Kampus Kesihatan, Kubang Krian, 16150 Kota Bharu, Kelantan , .fb*e!iill!. Maha A. ALMUNEEF <*~~~ I fg~j!iil'ifi'fffl7 :lm99>'ct9) ~~~Jl!~!i)l§Hl,f:r~ff Member of Princess Nora Bint Abdullah ~11Uli1l~±fflf , t!..~~:E:*# ,1Jii~i, ij,~l!ii.JmiB Jacquelyn C. CAMPBELL Anna D. Wolf Chair, 21S:~e1.1-sm•~ . ~ ~m~·ffiffi·~ffiil:i~~~a Nurse Faculty Scholars ~ffitltilt'r:*#f Pll~ll,% 525 N. Wolfe St., RM 436 E,~1'.19Jiji, MD 21205-2110 ~,u~~~ Padma DEOSTHAU* ~i}i]ijl Centre for Enquiry into Health & Allied Themes Research Centre of Anusandhan Trust Sai Ashray, Aram Society Road Vakola, Santacruz (E), Mumbai 55 , EP.IJ! Gene FEDER (GOG.Ell)* M , 1JJ~{ffl~;tffi fi~.!§ttl&~'7''7'~ 11:imwiffi:*# Canynge Hall, 39 Whatley Road Bristol BS8 2PS,~~ Kelsey lee HEGARTY &U~, ~t-+~~~ . !!$$:*~ ~~fUfil! 3010,~:*lUfil! Louise M. HOWARD ~11,t,,J!!m!Rft~& &~tt11)m!m!.fm$f1~i:E ~~~fil2~!i~;IDAi::Jffl~~ fi*"3~#l,Jl~ll,% P031 , i~~~3:~~ De Crespigny Park {~~ SES 8AF,~~ ' Rachel JeWKes* ~fl mu-'=3011.ffl:m~m , ~#m~~~~ Private Bag X385 , Pretoria 0001 i¥i~F Ruxana JINA ffl~F~ll.J:*~ PRIVATE BAG 3, WITS Post Office WITS Johannesburg Johannesburg, Gauteng , ffl~F Joanne KLEVENS ~~~$1Jcp11){'-i~t.ffi~$1Jcp1t,, li:t.J:fooll1.i$ , :f.ijjllJ.i~Ji..1:§"i~fi' 4770 Buford Hwy, Mailstop F-63 .fill~~*' GA 30341 , ~~ Sylvie LO FO WONG ~O!~~~liJf~~ , ~~fiPI:**~~cp,e,, 1JJt&~fff~m!flll±1&{~, WlU..1:§"~tEW!mt POB 9101/ 117 , p;iffi~ 6500 HB , f<ii~ Judith MCFARIANE d1filtil;;~~lt~Parrya PI - Mother Child Study To Inform Practice & Policy , ~' f!HiWiJffi~r:*:#, ~~fpffl!~~' TX 77030 , ~~ ~Ri~ , 1Jii.Jiru!H:**1Pm!fai!JJF*~ ~BL~, e3U±.§ Harriet MACMILLAN M, fflflllfpg#, fiT:J:fltl~~l':r'roJ~~ David ® Dan Offord Chair in Child Studies Offord J LiUiJf~cp,b , l:~Qi~*# Patterson Building, 1280 Main Street West ~~~~. ~*&!&~Las 4Kl , JJo•* Sandra I. MARTIN* ~~""F~~*#~rJJ~~~ Rosenau Hall, CB#7400 Chapel Hill, NC 27599-7400, ~~ Jagadeesh. nARAyAnA Reddy 5l12i~ Vydehi Institute of Medical Sciences & Research Centre , 82, EPIP area, Whitefild Bangalore-560066, Karnataka, EP~ Josephine NJOROGE {until January 2012) Liverpool VCT Care & Treatment P.O. Box 19835-00202 , p;i~tt; , ~le.if Ana Flavia Pires Lucas d'OUVEIRA Departamento de Medicina Preventiva FMUSP Av Dr Arnaldo, 455, segundo andar Sao Paulo - SP , CEP: 01246903 , E9~ Aurora Del Rio ZOLEZZI mu:siz~1u.:1:1:E ~*ruU~~~ffiUcp,I) ~iffll[l2~$ , Mexico D.F.,!!~ Laura SADOWSKI* '8"1'1:liR~$~~.:t ff Cook County Hospital 1900 W. Polk Street 16th flor zJJa:e.F. Illinois 60612 , ~l!l Agnes TIWARl rPii$~Mfa.:l:-G ffl~:*=$*1ii.61~$1!% 4/F, William MW Mong Block 21 Sassoon Road, Pokfulam , ffi';:ff ZHAO Gengli 'i~M- .:l:f! ~ tJR:*=$~J L{jfmcp,t, g§~flffil -ls- I ~ t~. 100034 I Cf!~ ffl:!f. J?..~ilHQ~~~ ~mi:ft!!.!R#}~~ (AMRO) Alessandra C. GUEDES *Jtti:t:!~Hl&f®ifcJ cJt~~fD~ll~~(SDE) ~fiifil!l~f& I~~ ltt~:ft!!.(KJJ,$~ (EURO) Isabel Yordi ±ml& t:EEUl®ifc.J ~*~ffl.Pt~ WHO/HQ- ~~{t!ft~ffl1t$ (RHR) Claudia GARCiA-GORENO (lead}* °§fflf~* mu, ~3Zf1J, f:EUfaJt~~ (GRR) Metin GULMEZOGLU ~ii~ f:E~~ffiUil~feJ~~{'J: (TCC) Catherine DARlBI WJJ!, GRR Nancy TURNBULL* I!l!§ID.I, 9!~1~~ WHO/HQ -,C,,;l'ffl{tffi~~t:/~Jfl au Mark VAN OMMEREN f.1'7* ibJmU: iiEMfaliR~(M ER) WHO/HQ -1$WllJ:i\jJffi!!fi$ Christopher MIKtON ~~S..\lt VIP fR.lffWiSlA~ Nicola Christofiesfi± ~;:!;~$!!% ~LI.J:*=$ 7 York Road Parktown 2193 , i¥i~F- Lina Digolo-Nyagah fU!f$Jlffix~~~/8~iiilf~1i!g ( VCT ) fPimey~gff PO Box 19835-00202 11'J~~t , ~Jew Jill Keesburyfl± Ai:J ~~ ~mtr/li § ni!tJ1'f fflttsm: Bob mashftll *Jtt~$f1J~f4~$$.:l:ff lt/ii.§!l1f;1t:*=$ i¥i~F Maha Ai Muneeftl± Saudia Arabia - see GDG Vivienne Nathanson11± tt!:W.~'7''7'~ft~ 13 chemin du Levant (Batiment A) 01210 Ferney-Voltaire , ii~ Michael Rodriguezftm IB~LI.J~S~Wt*»IJ§Uf&~$$ 1JDTM:*=$18~LI.JS~~$cp,1){UCSF) 18~LI.J. CA 94110 , ~~ Francelina Romao11± t:tlJUNMfll_l ll$ , Qiffffi, , JHUt~ Nadine Wathentl± ~~~:*=$ Patterson Building, 1280 Main Street West ~~~ifil!l. ~:*=IB&i!iL8S 4Kl , 1.lD~:*= Jiuling Wu ~~~~DJLilUcp,1) . Cflil~~~ft!Jcp,e,, 1.F.±~~13~A~, ~~~if.jffl~BI&, 100013, cplj II II ffij,f§jf~1J,ffl.1¥J*1J~:,aff,FJ ffi~dm~&~T~~~ff,fj-&. -1£~~* ~€311t, :i:i*dmx'11J,tH J:J ~* i!r 7 {tMfJ1¥J;¥1J ~~ff,FJ. ~~-- ~~B--~~§1¥). •. @ •. -~-~~-li)fft~ •• -§.ffi~-M*•· ~Wni¥J0*tt· ~~~-~~1¥J ••.• $.WOO~Xl¥J~~-GOO~d m.~!lt.a~~~~~w~nu,d~~~ IW1t!?.1fl.~: ·~ffM- ~tttEW~l¥J-liJf%1¥JliJfft~ • 7£ ~±isIB: tt -t£ 3};~ 1f M l¥J liJf ~ • f&~llBJt~~0:rf~l!ij1¥J~~. ±~~~- ~~f:i:~~~-~~1¥)0:rf~ ~1¥J~ff,FJ. ~!lt~±M~W~. ~$GOO~ m • .J:iJrW it 1¥J-liJf ft ut~& 1¥J-liJf ft:# • ~!It. ffl- ~1t!?.11'H!! 1f ~ * · fft:l:#~~~ i·H~. ~!It ~*.:i:~~~ Am•~~£~•1¥J. ~ft!?. ~ ~-m~&WffM~7£1¥J~~~~ . 111. IYr~ifi~A*°iiEffl~J~~ 1H91 itt ffl *1:JG RADE;/Hf ffl l¥J t.\i! fcH3F ?i *--e! ffi 7£* X t.3 i:f:i • :i: iii l¥J Wfft ~ .&fifi ~ l¥J itt ffl .i.5Ji:iJ ~ ~ . iJi~!kl¥JXt.31~*~a~ C i:iJ!Plrhr@who.int~~) • *W#-1.§\,i:jJ 1¥J11ffi -*Tffi, -e!ffiiJU}1J ttftfill¥J 1lai.1*Tffi :J;-ffi)I! la i.iEffl1ft~: *Wf#{B~h~~ .1¥) iJU}IJ .ftHifil! 2a iiEfflffl~: t1ft~e~~-1¥J1* ii! 3a i.iEfflffl~: .E~t*-Mm~•~ f*W#{8.hfO·ti1f:filffi~pg $1¥.Jt-ffiJII 4a iiEfflffi~: E~1*-o!J)(1iUOil! ~ Sa iiEfflffl~: *W#{8lJjJl¥J5j 1Ji!J*i!r lb •1&•&: *W#-1B:i=h§: ~ .1¥.Ji.RJ:ltllllf*-ol 2b •~*•: tt-ffm~~•a<J {¥fill 3b -~~·: E~{!i~tl!~:# ~f *W#{g,i: h .f[l·ti-fifil ffi~ l*.J $ e{J±:iliJII 4b -~-·: E~f*fttil&~lll •1~ Sb til{1{*t!: *W#-1!HJ:hl¥J sittltlli!r
Scienze Medicina, Psichiatria, Psicopatologia, Psicologia e Psicologia clinica, Psicoanalisi, Cognitivismo clinico, Polis, Psichiatria e Psicologia dell’Età evolutiva, Psicotraumatologia, Scienza Psicotraumatologia: diretta da Vincenzo Caretti, Giuseppe Craparo e Adriano Schimmenti
Pubblicato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità Responding to intimate partner violence and sexual violence against women WHO. Clinical and policy guidelines © World Health Organization 2013 Il Direttore Generale dell’Organizzazione Mondiale della Sanità ha concesso i diritti di traduzione e pubblicazione dell’edizione italiana a Giovanni Fioriti Editore s.r.l., che è l’unico responsabile per questa edizione. Nel caso di qualche difformità tra le edizioni inglese e italiana, quella originale inglese sarà l’edizione vincolante e autentica.
Chi fotocopia un libro senza autorizzazione commette un reato.
Le fotocopie per uso personale del lettore possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun volume dietro pagamento alla SIAE del compenso previsto dall’articolo 68, commi 4 e 5, della legge 22 Aprile 1941, n. 633. Le riproduzioni effettuate per finalità di carattere professionale, economico o commerciale o comunque per uso diverso da quello personale possono essere effettuate a seguito di specifica autorizzazione rilasciata da Giovanni Fioriti Editore s.r.l.; per informazioni info@fioriti.it
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne. Orientamenti e linee-guida cliniche dell’OMS I edizione – Copyright © 2014 Giovanni Fioriti Editore s.r.l. Giovanni Fioriti Editore s.r.l. Via Archimede 179 – 00197 Roma Tel. 068072063, Fax 0686703720 info@fioriti.it www.fioriti.it www.clinicalneuropsychiatry.org ISBN: 978-88-95930-97-8 I diritti di memorizzazione elettronica, di riproduzione e di adattamento totale o parziale con qualsiasi mezzo (compresi i microfilm e le copie fotostatiche) sono riservati.
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne Orientamenti e linee-guida cliniche dell’OMS
traduzione italiana di Jessica Dagani e Giulia Signorini
cura dell’edizione italiana di Giovanni de Girolamo e Patrizia Romito
Giovanni Fioriti Editore Roma
IndicE Prefazione all’edizione italiana La violenza contro le donne: una prospettiva di sanità pubblica di Giovanni de Girolamo Introduzione all’edizione italiana I servizi sanitari di fronte alle donne vittime di violenza: cogliere l’opportunità, rispondere ai bisogni di Patrizia Romito
VII
XI
Ringraziamenti dell’edizione oiginale XXI Abbreviazioni e glossario 1 Abbreviazioni 1 Glossario 2 Sommario 9 Introduzione 9 Destinatari 10 Metodi per lo sviluppo delle linee-guida 10 Sommario delle raccomandazioni 13 Stato dell’arte 25 Obiettivo delle linee-guida 28 Diritti umani alla base delle linee-guida 28 Metodi 31 Identificare, valutare e sintetizzare le evidenze scientifiche disponibili Creazione del “Guideline Development Group” Dichiarazioni sul conflitto di interessi inviate dai membri e dai revisori del “Guideline Development Group” Processo decisionale durante l’incontro del “Guideline Development Group” 31 32 33 33
VI
Indice
Preparazione dei documenti e revisione tra pari
35
Evidenze scientifiche e raccomandazioni 37 1. Per un’assistenza centrata sulla donna 2. Identificazione e assistenza delle donne vittime di violenza del partner 3. Assistenza clinica delle vittime di aggressione sessuale 4. Formazione degli operatori sanitari sulla violenza domestica e sessuale 5. Politica sanitaria ed erogazione dei servizi sanitari 6. Obbligo di segnalazione della violenza del partner 37 39 57 75 84 93
Implicazioni per la ricerca 97 Lacune nelle ricerche basate sulle domande contenute nelle linee-guida Identificazione della violenza del partner Assistenza alle vittime di violenza del partner Assistenza clinica alle vittime di aggressione sessuale Formazione degli operatori sanitari sulla violenza da partner e sulla violenza sessuale Politica sanitaria ed erogazione dei servizi sanitari Obbligo di segnalazione della violenza del partner 97 97 98 99 99 100 100
Disseminazione e applicazione delle linee-guida 101 Disseminazione delle linee-guida Applicazione delle linee-guida 101 101
Monitorare e valutare l’applicazione delle linee-guida 103 Aggiornamento delle linee-guida 105 Allegati 107 I.Bibliografia 107 II. Esperti esterni e staff dell’OMS coinvolto nella preparazione delle linee-guida 118 Membri del “Guideline Development Group” 118 Segreteria OMS 120 Peer reviewers 121 III. Elenco delle revisioni complete e delle tabelle riguardanti le evidenze scientifiche Dichiarazione sul conflitto di interessi da parte del “Guideline Development Group”
122 123
Prefazione all’edizione italiana
La violenza contro le donne: una prospettiva di sanità pubblica Giovanni de Girolamo
Negli ultimi anni, sotto la spinta di molteplici stimoli socioculturali, legislativi e politici, il tema della violenza contro le donne in Italia ha acquisito una crescente visibilità e ha accelerato, o addirittura imposto, cambiamenti significativi nella legislazione così come nell’organizzazione dei servizi sociosanitari che, a vari livelli, sono costretti a confrontarsi con questo drammatico problema. Le linee-guida dell’OMS, che qui vengono presentate, rappresentano un importante strumento formativo e applicativo per gli operatori del settore sanitario, i quali spesso rappresentano il primo punto di contatto per le vittime di violenza. L’obiettivo di queste righe introduttive è di contestualizzare e integrare quanto contenuto nelle linee-guida con alcuni elementi specifici relativi al contesto italiano.
1. L’ampiezza del fenomeno Negli ultimi 20 anni sono stati condotti molti studi epidemiologici volti a indagare la prevalenza della violenza contro le donne: di recente proprio l’OMS ha prodotto un’importante revisione sistematica di ben 141 studi condotti in 81 paesi, tra i quali la maggior parte realizzati dopo il 1999 (WHO 2013). Nel complesso il 35% delle donne esaminate in queste ricerche aveva sperimentato, nel corso della propria vita (lifetime), violenza fisica e/o sessuale da parte del proprio partner, o violenza sessuale da parte di un altro uomo. La maggior parte delle violenze originava comunque proprio dal partner; sempre a livello internazionale, il 38% del totale degli omicidi di donne risultava essere stato commesso dal proprio partner. La stessa revisione sistematica ha messo in evidenza come le vittime di queste violenze avessero un rischio significativamente maggiore di soffrire di un’ampia serie di sequele sia somatiche che psichiche. In Europa la ricerca più imponente in quest’area è stata pubblicata
VIII La violenza contro le donne: una prospettiva di sanità pubblica
pochi mesi or sono nella prestigiosa rivista Lancet (Macdowall et al. 2013): 15.162 persone ambosessi (tra cui 8.869 donne), in età compresa tra i 16 e i 74 anni, sono state intervistate individualmente con una tecnica sofisticata che proteggeva la confidenzialità delle informazioni fornite e facilitava la rivelazione di eventi di vita stressanti, che spesso le vittime non sono inclini a riferire a terzi. Da quest’ampio studio è emerso che il 9,8% delle donne e l’1,4% degli uomini è stato costretto, nel corso della propria vita, a sottostare a richieste sessuali non consenzienti (nel lavoro in questione si parla di ‘non-volitional sex’), con percentuali doppie (19,4% per le donne e 4,7% tra gli uomini) se consideriamo i casi in cui tali richieste non sono state portate a compimento. Questa importante indagine ha ancora una volta messo in luce la correlazione tra l’essere vittima di violenza sessuale e vari indicatori di tipo sociodemografico, ma soprattutto ha confermato che la violenza sessuale si accompagna a uno stato di salute precario o decisamente cattivo, a problemi relativi alla salute mentale, e all’uso di sostanze (e di alcol in particolare nelle donne) nel corso dell’ultimo anno considerato. Anche la vita sessuale delle vittime di violenza presentava numerosi segni di problematicità e difficoltà. In Italia l’indagine più ampia sull’intero fenomeno della violenza contro le donne è stata realizzata dall’ISTAT su ben 25 mila donne, in età compresa tra i 16 e i 70 anni, intervistate su tutto il territorio nazionale dal gennaio all’ottobre 2006 con tecnica telefonica (ISTAT 2007). Le stime ottenute destano un forte allarme: l’ISTAT ha stimato, sulla base delle risposte ottenute, che siano ben 6 milioni e 743 mila le donne da 16 a 70 anni che sono state vittime di violenza fisica e/o sessuale nel corso della propria vita (pari al 31,9% della classe di età considerata): 5 milioni di donne hanno subito violenze sessuali (23,7%), e 3 milioni 961 mila violenze fisiche (18,8%). Circa 1 milione di donne ha subito uno stupro o un tentativo di stupro (4,8%). Il 14,3% delle donne con un rapporto di coppia attuale o precedente ha subito almeno una violenza fisica o sessuale dal proprio partner, mentre – se si considerano solo le donne con un ex-partner – la percentuale sale al 17,3%. Il 24,7% delle donne ha subito violenze da un altro uomo; mentre la violenza fisica è più di frequente opera dei partner (12% contro 9,8%), l’inverso accade per la violenza sessuale (6,1% contro 20,4%) soprattutto per il peso delle molestie sessuali: la differenza, infatti, è quasi nulla per gli stupri e i tentati stupri. Secondo i dati dell’indagine ISTAT, nella quasi totalità dei casi le violenze non sono denunciate. Tutte queste stime stanno a testimoniare che il problema della violenza contro le donne rappresenta una priorità per la sanità pubblica per le due seguenti ragioni: (1) è un problema di rilevante ampiezza, che colpisce un numero estremamente elevato di cittadine; (2) ha pesanti conseguenze da un punto di vista sanitario.
Giovanni de Girolamo
IX
2. Una prospettiva di sanità pubblica In questa situazione occorre quindi chiedersi cosa possano e debbano fare i servizi sanitari, e quindi gli operatori che vi lavorano, per prevenire, affrontare e combattere il fenomeno in questione. Da questo punto di vista la situazione italiana presenta forti criticità, per la perdurante assenza di una formazione sistematica del personale sanitario, a cominciare da quello che lavora in servizi che rappresentano i punti di primo contatto per molte vittime, come servizi di P.S., servizi di salute mentale, reparti e servizi di ginecologia, consultori: è questa formazione che dovrebbe mettere tali operatori in grado di identificare correttamente le vittime di violenza, fornire risposte efficaci e temporalmente congrue, e disporre di tecniche di intervento e di trattamento di dimostrata efficacia. Sebbene vi siano stati, in questi ultimi anni, esperienze formative importanti, esse raramente hanno assunto carattere di sistematicità, sono da ascriversi in larga misura alla motivazione e all’impegno di pochi, specifici operatori e ancor più di rado (se non addirittura mai) ne è stata adeguatamente testata l’efficacia nel corso del tempo. Da questo punto di vista si può sperare che queste linee-guida agiscano da volano e da promotrici di sforzi ben più sistematici e rigorosi nel campo della formazione, consentendo di superare le inerzie e le resistenze culturali, professionali e corporative che si annidano ogni qual volta si vogliano introdurre delle innovazioni significative. Un altro importante aspetto su cui le linee-guida pongono l’accento, e che occorre riprendere, è che il problema di cui si discute ha una rilevanza di sanità pubblica tale per cui, pur riconoscendo il ruolo straordinario giocato da associazioni, gruppi di volontariato, singole personalità attive in quest’ambito, la gestione degli aspetti sanitari del problema deve essere in prima persona attivamente governata dai servizi sanitari pubblici, al pari di quanto accade per tutte le altre priorità della sanità pubblica. Mentre la collaborazione con l’ampia rete dell’associazionismo privato va valorizzata e rinforzata, i servizi sanitari pubblici, e gli operatori che vi lavorano, devono avere una posizione di leadership nelle azioni da mettere in campo per interventi di prevenzione secondaria e terziaria e per contrastare il fenomeno, e non possono ridursi a un ruolo sussidiario di interventi gestiti da privati. In un paese che, come altri in Europa, ha un Servizio Sanitario Nazionale, appare opportuno – anche se non scontato – riaffermare tale concetto, peraltro fortemente ribadito nelle linee-guida realizzate da un organismo intergovernativo come l’OMS, che ha sempre cercato di valorizzare e rinforzare il ruolo dei servizi sanitari pubblici nella gestione dei problemi di maggiore rilevanza sociosanitaria. Un altro concetto che traspare nell’intero documento, e che soprattutto in Italia richiede di essere ribadito con forza, riguarda la valutazione dell’efficacia degli interventi che si intraprendono. Nel nostro paese siamo
X La violenza contro le donne: una prospettiva di sanità pubblica
ancora ben lontani da una cultura della valutazione rigorosa di quanto si fa in campo sanitario: invece è necessario sottolineare, anche in ambiti come questo, in cui si può pensare che la bontà delle motivazioni possa supplire al rigore delle valutazioni metodologicamente appropriate, che abbiamo bisogno di fare ricerca per dimostrare cosa è realmente efficace (e le ricerche italiane in quest’area sono di fatto inesistenti), cosa è superfluo e cosa è addirittura nocivo, o fonte di potenziali problemi: una volta accertato ciò, è necessario raccordare gli interventi che si vogliono fare con quanto è stato dimostrato essere efficace. Si potrebbero fare molti esempi a questo riguardo, ma la prova migliore di quest’assunto è fornita dalle linee-guida che adottano le metodologie oggi impiegate a livello internazionale per dimostrare quale sia il peso delle evidenze a favore o a sfavore di singoli interventi, siano essi preventivi o terapeutici. Se in Italia una cultura della valutazione riuscirà a imporsi anche in questo campo, saremo riusciti – nello stesso tempo – a prevenire e ridurre un fenomeno odioso, che minaccia il benessere psicofisico di milioni di cittadine, ma anche a fornire un esempio eccellente di come si possa coniugare l’etica della responsabilità e dell’impegno con l’etica della valutazione rigorosa.
Giovanni de Girolamo Bibliografia
medico psichiatra
ISTAT (2007). La violenza e i maltrattamenti contro le donne dentro e fuori la famiglia. ISTAT, Roma. Macdowall W., Gibson L.J., Tanton C., Mercer C.H., Lewis R., Clifton S., Field N., Datta J., Mitchell K.R., Sonnenberg P., Erens B., Copas A.J., Phelps A., Prah P., Johnson A.M., Wellings K. (2013). Lifetime prevalence, associated factors, and circumstances of non-volitional sex in women and men in Britain: findings from the third National Survey of Sexual Attitudes and Lifestyles (Natsal-3). Lancet 30, 382, 1845-1855. WHO (2013). Global and regional estimates of violence against women: prevalence and health effects of intimate partner violence and non-partner sexual violence. WHO, Geneva.
Introduzione all’edizione italiana
I servizi sanitari di fronte alle donne vittime di violenza: cogliere l’opportunità, rispondere ai bisogni Patrizia Romito
Da decenni ormai, l’Organizzazione Mondiale della Sanità definisce la violenza contro le donne come un problema di salute enorme e uno dei principali fattori di rischio di cattiva salute e di morte prematura per donne e ragazze. Secondo uno studio condotto a livello europeo, il 19% delle donne italiane ha subito, nel corso della vita, violenze fisiche o sessuali da un partner o da un ex-partner; il 6% le ha subite negli ultimi 12 mesi (FRAEuropean Union Agency for Fundamental Rights 2014). Da questo e da altri studi (come l’inchiesta dell’Istat, 2008) sappiamo inoltre che la frequenza delle violenze è particolarmente elevata tra le donne giovani e che le violenze psicologiche sono ancora più frequenti di quelle fisiche o sessuali. L’impatto di queste violenze sulla salute delle donne che le subiscono, e dei figli che vi sono inevitabilmente coinvolti, è nella maggior parte dei casi grave e a volte devastante. Numerosi studi concludono che la vittima di violenze – che siano fisiche, sessuali o psicologiche, compiute da un partner o da un’altra persona – incorrerà in un problema di salute più spesso di un’altra donna che non abbia subito tali violenze. Le conseguenze possono essere immediate e dirette (una lesione, uno stato di choc) o indirette, a medio o lungo termine (una malattia cronica, una disabilità) (Resnick et al. 1997). Sul piano della salute mentale, una donna vittima di violenze corre un rischio di depressione 5/6 volte più elevato di una donna che non le ha subite (Romito et al. 2005); se ha vissuto un’aggressione sessuale nell’ultimo anno – indipendentemente dall’autore, che è quasi sempre un uomo noto – il rischio di un tentato suicidio è 26 volte più elevato (Jaspard et al. 2003); più elevata è anche la probabilità di soffrire di disturbo da stress post-traumatico (PTSD) (Jaspard et al. 2003). Un solo esempio, sul piano della salute fisica: una
XII
I servizi sanitari di fronte alle donne vittime di violenza
donna che ha subito violenze corre un rischio dalle 2 alle 6 volte più elevato (secondo il tipo di violenza) di sviluppare un cancro alla cervice uterina (Coker et al. 2009). In generale, avere un partner violento influenza negativamente la vita riproduttiva e sessuale della donna: essa avrà più spesso difficoltà a gestire contraccezione e scelte riproduttive, e di conseguenza incorrerà più spesso in gravidanze non volute o in aborti; se incinta, correrà maggiori rischi di patologie in gravidanza e di far nascere un bambino sotto-peso (Coker 2007). Data la frequenza delle violenze e il loro impatto sulla salute, non c’è da stupirsi che tra le utenti dei servizi sanitari la percentuale di vittime di violenze sia molto più elevata che tra la popolazione generale. Per citare solo dati italiani, ha subito violenze nell’ultimo anno il 12% delle donne ricoverate per un’interruzione volontaria di gravidanza (IVG) (Romito et al. 2009); il 14% di quelle che accedono, per un motivo qualsiasi, al pronto soccorso (con una percentuale più elevata nel sottogruppo delle più giovani) (Romito e Gerin 2002); il 9% tra le utenti di medici di medicina generale (Romito et al. 2005). Negli Stati Uniti, uno studio in un servizio psichiatrico indica che il 57% delle donne e il 17% degli uomini aveva subito una violenza sessuale (Cusack et al. 2004). Gli operatori sanitari hanno un ruolo chiave nel rispondere ai bisogni delle vittime, per diversi motivi: essi/esse sono spesso le prime figure, e a volte le sole, che possono rendersi conto della situazione che la donna sta vivendo; rappresentano spesso delle figure autorevoli nella comunità, e i loro comportamenti hanno un “peso” importante sulla singola paziente e sulle persone che la circondano; la violenza, presente o passata, costituisce una delle cause della malattia/sofferenza (a volte la principale) e va quindi inclusa nella diagnosi e nella presa in carico (WHO 2010). Per questo, le linee-guida dell’OMS su “Come rispondere alla violenza da partner e sessuale contro le donne” sono così importanti. Esse indicano chiaramente che, se la questione della violenza contro le donne trova le sue radici nella disparità tra i generi e nella discriminazione contro le donne (come ribadito da vari documenti delle Nazioni Unite e più recentemente dalla Convenzione di Istanbul) (Convenzione del Consiglio d’Europa sulla prevenzione e la lotta contro la violenza nei confronti delle donne e la violenza da partner, 2011) e va quindi affrontata sul piano culturale e politico, le conseguenze di questa violenza sono invece un problema sanitario di enorme portata: è quindi responsabilità dei servizi sanitari nazionali rispondervi in modo appropriato. Le linee-guida propongono così una sintesi di quello che bisogna fare
Patrizia Romito
XIII
per rispondere ai complessi bisogni di una donna che ha subito violenze, presentando, almeno negli ambiti dove esistono studi accreditati, solo modelli di intervento basati su evidenze scientifiche. Da alcuni decenni infatti, l’OMS insiste sulla necessità di valutare gli interventi – che siano di tipo terapeutico, psico-sociale o educativo –, scegliendo quindi di promuovere o mettere in pratica solo quelli di cui studi rigorosi hanno mostrato l’efficacia (WHO 2010a). Le linee-guida hanno un’ottica internazionale: vogliono fornire indicazioni che valgano per paesi in cui lo sviluppo sociale ed economico, i diritti umani e in particolare i diritti delle donne e le configurazioni di violenza possono essere anche molto diverse. Si tratta di una sfida che implica limiti – è possibile trovare dei messaggi comuni per contesti molto differenti? – ma anche punti di forza. Gli esperti provenienti da numerosi paesi che hanno preparato le linee-guida hanno dovuto enucleare gli elementi essenziali, insostituibili delle risposte da dare alle donne, arrivando al punto più avanzato su cui tutti potevano essere d’accordo. C’è da dire che, almeno secondo le nostre conoscenze, neppure nei paesi e nei sistemi sanitari più avanzati su questo tema, le raccomandazioni delle linee-guida vengono applicate sistematicamente. Oltre che per le indicazioni concrete sul come agire in ambito sanitario – chiaramente e ripetutamente presentate nel testo –, le lineeguida si caratterizzano per alcuni elementi di grande importanza.
• Secondo l’OMS, le cure sanitarie dirette alle vittime di violenza
devono radicarsi in un approccio rispettoso dei diritti umani delle donne. Questo significa adottare un approccio di cure “centrate sulle donne”, che tuteli la loro dignità e garantisca autonomia decisionale. Per esempio, se è necessario che l’operatore sappia individuare i segnali di violenza e sappia ascoltare la donna con empatia, non deve farle pressioni perché riveli la sua storia o perché adotti un percorso (per esempio denunciare il violento) piuttosto che un altro1. Nello stesso senso, il concetto di “cure condivise” implica che tutte le decisioni (per esempio, se trascrivere o meno le informazioni sulla violenza nella cartella clinica) vanno prese con la donna e con il suo consenso informato. • Altrettanto importante, e ripetutamente affermato: l’approccio alle cure dev’essere “gender sensitive”, attento alla questione del NOTA 1 Si tratta di un tema cruciale. Nella formazione di operatori sanitari o di studentesse e studenti di medicina o psicologia, emerge ripetutamene l’idea che la via di uscita dalla violenza sia rappresentata dalla denuncia. Purtroppo la denuncia, in sé, non dà alla donna nessuna protezione dalla violenza, né le garantisce un percorso sicuro di uscita (vedi Romito e Melato 2013)
XIV
I servizi sanitari di fronte alle donne vittime di violenza
genere. Gli operatori sanitari devono avere la consapevolezza dell’impatto che il “genere” – discriminazioni materiali, aspettative, stereotipi… – ha sulla vita delle donne e devono essere in grado di tenerne conto nell’approccio con le vittime. Si tratta di un messaggio fortemente presente anche nella “Convenzione di Istanbul” quando afferma sin dal Preambolo che la violenza contro le donne ha una natura strutturale in quanto basata sulla discriminazione di genere ed è uno dei principali meccanismi per costringere le donne in una posizione subordinata rispetto agli uomini. • Tutti gli interventi proposti nelle linee-guida si basano sul fatto che il personale sanitario – operatori, ma anche personale tecnico-amministrativo e dirigenti – sia formato sulla violenza contro le donne. Che si tratti di individuare i casi di violenza tra le pazienti, di garantire che in ogni struttura ci sia una persona di riferimento, di proporre una psicoterapia alle vittime che riportano sintomi depressivi, la formazione approfondita dell’operatore è cruciale. Secondo le linee-guida, la formazione dev’essere: erogata o coordinata da attiviste nel campo della violenza (in Italia, diremmo da operatrici di accoglienza, con l’esperienza di lavoro nei Centri anti-violenza); multidisciplinare, così da includere sanitari, attiviste e forze dell’ordine (e altri specialisti all’occorrenza); tale da mettere queste persone in grado di lavorare in rete per dare una risposta coerente alle vittime; deve basarsi su un approccio di rispetto dei diritti umani e di promozione dell’uguaglianza di genere; deve confrontare gli operatori con le loro credenze e pregiudizi e, a volte, anche con la loro personale storia di violenza; dev’essere inclusa nel curriculum universitario o professionale degli operatori e dev’essere proposta a intervalli regolari a chi già lavora; il suo impatto dev’essere valutato con metodi rigorosi. Si tratta di elementi condivisi dalla “Convenzione di Istanbul” (Convenzione del Consiglio d’Europa sulla prevenzione e la lotta contro la violenza nei confronti delle donne e la violenza da partner, 2011) quando sottolinea la necessità di una formazione degli operatori che vada nel senso di una “cooperazione coordinata inter-istituzionale”, tale da consentire una gestione globale del problema (art. 15). Per inciso, questi elementi caratterizzano il corso pionieristico su “Violenza alle donne e ai minori: una questione di salute pubblica”, offerto agli studenti e studentesse del Corso di laurea in medicina dell’Università di Trieste (Romito et al. 2014), a riprova del fatto che è possibile seguire le indicazioni dell’OMS anche nel contesto ordinario della didattica in un Ateneo italiano.
Patrizia Romito
XV
• Importanti sono anche le indicazioni relative alle conseguenze
di una violenza sessuale. Nella maggior parte dei paesi industrializzati, inclusa l’Italia, l’attenzione rivolta alla questione della violenza contro le donne si è concentrata soprattutto sul maltrattamento “domestico”, cioè la violenza del partner: probabilmente la forma di violenza più diffusa che, oltre alle violenze fisiche e psicologiche, include spesso anche violenze sessuali. In questo contesto, le aggressioni sessuali al di fuori di un rapporto di coppia sono meno visibili, anche se sono frequenti, soprattutto tra le adolescenti e le giovani donne. Risultano così particolarmente utili le indicazioni delle linee-guida in proposito. Sul piano delle cure sanitarie, va sottolineata l’indicazione di offrire alla donna una contraccezione di emergenza (pillola del giorno dopo o IUD) o, se la consapevolezza della gravidanza è tardiva, e compatibilmente con le leggi nazionali, l’interruzione volontaria di gravidanza. Si tratta di indicazioni importanti anche nel nostro paese. Sul piano psicologico, si deve offrire alla vittima di un’aggressione sessuale un primo sostegno emotivo (secondo modalità ben descritte), assumendo poi un atteggiamento “vigile” e intervenendo con mezzi appropriati – in particolare la psicoterapia cognitivo-comportamentale – solo nel caso che i sintomi psicologici persistano. In sintesi, un atteggiamento “ragionevole”, che rifiuta la banalizzazione dello stupro, o ancora peggio la colpevolizzazione della donna, senza però partire dal presupposto che tutte le vittime di stupro ne siano devastate e necessitino di un intervento specialistico e medicalizzante. Va aggiunto che secondo le linee-guida, ogni struttura deve poter disporre, su ogni turno, di una persona di riferimento, formata appropriatamente, per rispondere alle esigenze del caso, dalla visita medica e la raccolta delle prove al sostegno emotivo della vittima e ai contatti con altre servizi/ associazioni. • Un’indicazione importante delle linee-guida riguarda il ruolo della ricerca, più volte sottolineato. Non solo le Raccomandazioni si basano, per quanto è possibile, su risultatati scientifici, ma vi è dedicato un intero capitolo, “Implicazioni per la ricerca”, con indicazioni sui temi rispetto ai quali mancano conoscenze affidabili. È urgente fare ricerca sulla trasmissione intergenerazionale della violenza, e quindi sull’esposizione dei bambini a un padre violento; sulla valutazione degli interventi, anche di carattere psico-sociale, tra cui la formazione degli operatori; su quali programmi per donne maltrattate, inclusa la creazione di rifugi sicuri, si possano sviluppare nei paesi a basso reddito. Il testo dell’OMS menziona la metodologia dei RCT
XVI
I servizi sanitari di fronte alle donne vittime di violenza
(trattamenti controllati randomizzati) anche se pare evidente che per raggiungere gli obiettivi conoscitivi indicati sono necessari studi multidisciplinari e multimetodo, con approcci anche di tipo etnografico e qualitativo (anche nel solco della medicina narrativa). Rispetto al nostro paese, dove il ritardo nella ricerca su questo tema è grandissimo, questo significa creare una linea di finanziamento nazionale e, a livello delle Università, garantire una quota di borse di dottorato e di assegni di ricerca su questi temi. • Un aspetto controverso, su cui gli autori delle linee-guida riconoscono di non aver trovato un accordo, riguarda l’identificazione dei casi di violenza nei servizi sanitari. Due tendenze si confrontano: quella dello screening universale, secondo cui a tutte le donne viene fatta di routine una domanda sulla violenza, e quella del “case-finding”, o indagine clinica, secondo cui questa domanda viene fatta solo a donne che presentano dei fattori di rischio o dei sintomi suggestivi di violenza. Qual è dunque l’approccio più appropriato? Gli autori sottolineano che non ci sono prove che lo screening di routine migliori significativamente l’esito, per esempio si traduca in miglior salute della donna o in maggiori probabilità che lasci il partner violento. Va detto tuttavia che in una situazione così complessa, la domanda del medico sulla violenza, anche quando rappresenta un elemento di grande importanza, non può da sola determinarne l’esito. Molti altri aspetti entrano in gioco: le caratteristiche psicologiche e sociali della donna, dell’uomo violento e del loro ambiente familiare, le condizioni economiche, le risposte delle forze dell’ordine e della giustizia, solo per citare le più importanti. Certo, quando il sanitario fa questa domanda, trasmette un messaggio di grande importanza: il problema esiste, riguarda tante donne, è rilevante per la salute, se ne può parlare, ne puoi parlare con me… Starà poi alla vittima decidere se ne vuole parlare subito o in un’altra occasione, o mai: intanto però il messaggio è stato trasmesso. D’altra parte, un limite importante del “case-finding” è che l’operatore indaghi su situazione di violenza soprattutto o solamente quando la donna che ha davanti corrisponde allo stereotipo della vittima: emarginata, appartenente a un’etnia particolare, con un partner alcolista… Con il risultato di stigmatizzare ulteriormente queste donne e di ignorare la possibilità della violenza in quelle che non corrispondono allo stereotipo. Altri autori sottolineano l’utilità di un protocollo chiaro, che guidi gli operatori sul “cosa fare”, alleggerendo così la loro ansia (O’Campo et al. 2011). Naturalmente è necessario, e le linee-guida lo precisano, che
Patrizia Romito
XVII
una domanda sulla violenza – che si tratti di screening universale o di case-finding – sia fatta solo se il servizio presenta alcuni requisiti minimi: se si può garantire la sicurezza della donna, la riservatezza di quanto ci confida, l’integrazione del servizio con la rete di altri servizi o associazioni sul territorio, e se gli operatori sono stati pienamente formati. In assenza di questi requisiti, fare una domanda sulla violenza è inutile e può anche essere molto pericoloso. Su questo aspetto controverso, le linee-guida adottano un atteggiamento “salomonico”. Sconsigliano di adottare lo screening universale ma suggeriscono agli operatori di “indagare l’eventuale esposizione alla violenza da partner nel valutare quelle condizioni che possono essere causate o complicate da tale violenza”, fornendo una lista di “Esempi di condizioni cliniche associate alla violenza da partner” quali (sintetizzo): sintomi di depressione, ansia, PTSD, disturbi del sonno, suicidalità o autolesionismo, dipendenza da sostanze; sintomi gastrointestinali cronici, urogenitali, sessuali e infezioni non giustificati; esiti riproduttivi avversi; dolore cronico o lesioni traumatiche non giustificati; mal di testa, problemi cognitivi, perdita dell’udito; consultazioni sanitarie ripetute o partner intrusivo. Bisogna anche aggiungere che, al di là della controversia su quale sia l’approccio più adeguato e su quali prove scientifiche abbiamo a disposizione in proposito, il vero problema è che il personale sanitario è estremamente restio a fare una domanda sulla violenza. Uno studio in Canada, un paese “avanzato” sul piano del contrasto della violenza e dove la formazione del personale sanitario è generalizzata, mostra che la famosa domanda era stata fatta a meno di un quarto delle donne incinte vittime di violenze (Malta et al. 2012). Secondo uno studio italiano (Minin 2012) su un campione di operatori dei servizi psichiatrici territoriali e delle dipendenze in Friuli Venezia-Giulia, non più del 3% degli intervistati fa sempre o quasi sempre alle/ai pazienti una domanda su una possibile situazione di violenza. Va aggiunto che le donne, utenti di vari servizi, intervistate in numerose ricerche, sono invece nella grande maggioranza favorevoli – che abbiano una storia di violenza o meno – a che il medico faccia a tutte tale domanda (Romito e Melato 2013). Data la vasta portata degli obiettivi di queste linee-guida – dare indicazioni essenziali valide per paesi molto diversi su un problema vasto e complesso – è inevitabile che si riscontrino anche alcuni limiti. Il taglio delle indicazioni a volte risente di un’ottica emergenziale o “eccezionalista”: si ha l’impressione che le relatrici/relatori abbiano in
XVIII
I servizi sanitari di fronte alle donne vittime di violenza
mente più un servizio di pronto soccorso che la medicina di base; più l’aggressione sessuale da estranei che dal marito o dal compagno di scuola; più una situazione di emergenza (guerra, migrazione forzata) che il quotidiano in un paese industrializzato; più le violenze fisiche e sessuali che le violenze psicologiche, che pur costituiscono la base del maltrattamento “domestico”. L’immagine della donna vittima di violenze che ne risulta è generica, mentre la condizione economica, lo status di immigrata legale o illegale, il colore della pelle o l’origine etnica, l’orientamento sessuale, lo stato di disabilità, l’età hanno un impatto sia sul rischio di subire violenza sia sulla risposta da parte dell’istituzione sanitaria. Mentre si fa ripetutamente riferimento alle donne in gravidanza e alle cure prenatali (necessità di identificare i casi, sostegno psico-sociale), le adolescenti e le donne più anziane sono solo menzionate: in entrambi i casi si tratta di categorie sociali vulnerabili, che richiedono dagli operatori delle risposte in parte specifiche (Romito e Melato 2013). Anche il riferimento ripetuto, nei casi di sofferenza mentale delle vittime, alla guida dell’OMS per l’intervento relativo ai problemi mentali, neurologici e di dipendenze in strutture non specializzate (mhGAP), (WHO 2010b) può essere fuorviante, in quanto il mhGAP considera solo marginalmente la violenza come possibile origine o concausa della sofferenza psicologica. Nessun testo, neppure le linee-guida dell’OMS, può comunque essere esaustivo: molti temi possono essere approfonditi, anche con maggior aderenza alla situazione italiana, in alcuni testi pubblicati recentemente nel nostro paese (Romito e Melato 2013, Reale 2011). Per concludere, oltre alle raccomandazioni specifiche, quasi tutte di grande importanza, ci sembra che un elemento forte di queste lineeguida risieda nella loro volontà di rivolgersi non solo agli operatori sanitari “di prima linea”, ma anche alla dirigenza e ai responsabili politici della sanità: se il problema della violenza contro le donne è un problema strutturale e non contingente o emergenziale, anche la risposta dei servizi sanitari e delle politiche sanitarie dev’essere strutturale. Nel nostro paese, dove finora poco si è fatto a livello nazionale sul piano della risposta alla violenza contro le donne, le linee-guida dell’OMS possono contribuire ad aprire un confronto con la politica su questo tema e a fare alcuni necessari passi avanti.
Prof. Patrizia Romito, Delegata del Rettore per “Riequilibrio delle Opportunità, necessità didattiche e disabilità”. Laboratorio di Psicologia Sociale e di Comunità Dipartimento di Scienze della Vita - Unità di Psicologia Università di Trieste
Patrizia Romito
XIX
Bibliografia Coker A.L. (2007). Does physical intimate partner violence affect sexual health? A systematic review. Trauma, Violence & Abuse 8, 149-77. Coker A., Hopenhayn C., DeSimone C., Heather M., Crofford L. (2009). Violence against Women Raises Risk of Cervical Cancer. Journal of Women’s Health 18, 8, 1179-1185. Convenzione del Consiglio d’Europa sulla prevenzione e la lotta contro la violenza nei confronti delle donne e la violenza da partner (2011). (Convenzione di Istanbul) www.coe.int/conventionviolence Cusack K., Frueh C., Brady K. (2004). Trauma history screening in a Community Mental Health Center. Psychiatric Services. doi: 10.1176/appi.ps.55.2.157 FRA-European Union Agency for Fundamental Rights (2014). Violence Against Women: an EU-wide Survey. Istat (2008). La violenza contro le donne. Indagine Multiscopo sulle famiglie “Sicurezza delle donne”. Istat, Roma. Jaspard M., Brown E., Condon S., Fougeyrollas-Schwebel D., Houel A., Lhomond B. et al. (2003). Les violences envers les femmes en France, Recherche ENVEFF. La Documentation française, Paris. Malta L., McDonald S., Hegadoren K., Weller C., Tough S. (2012). Influence of interpersonal violence on maternal anxiety, depression, stress and parenting morale in the early postpartum: a community based pregnancy cohort study. BMC Pregnancy and Childbirth. http://www.biomedcentral.com/14712393/12/153 Minin L. (2012). Riconoscere gli abusi sessuali: un’analisi sugli atteggiamenti e gli stili operativi di professionisti della salute mentale. Tesi di Laurea magistrale, Corso di laurea in Psicologia, Università di Trieste, AA 2011-12 (relatrice: prof. P. Romito). O’Campo P., Kirst M., Tsamis C., Chambers C., & Ahmad F. (2011). Implementing successful intimate partner violence screening programs in health care settings: Evidence generated from a realist-informed systematic review. Social Science & Medicine 72, 6, 855-866. Reale E. (2011). Maltrattamento e violenza sulle donne, vol. ii: Criteri, metodi e strumenti dell’intervento. FrancoAngeli, Milano. Resnick H.S., Acierno R., & Kilpatrick D.G. (1997). Health Impact of Interpersonal Violence. Section II: Medical and mental health outcomes. Behavioral Medicine 23, 2, 65-78. Romito P., Gerin D. (2002). Asking patients about violence: a survey of 510 women attending social and health services in Trieste, Italy. Social Science & Medicine 54, 12, 1813-1824. Romito P. e Melato M. (a cura di) (2013). Violenze su donne e minori: una guida per chi lavora sul campo. Carocci Editori, Roma. Romito P., Escriba’-Agüir V., Pomicino L., Lucchetta C., Scrimin Molzan Turan J. (2009). Violence in the lives of women in Italy who have an elective abortion. Women’s Health Issues 19, 335-343. Romito P., Grassi M., Beltramini l., Zweyer M. (2014). Educating Medical Students on Violence Against Women: A Quasi Experiment in the Real World, pp. 297313. In K. Smedslund, D. Risse (a cura di) Responsabilités et violences envers les
XX
I servizi sanitari di fronte alle donne vittime di violenza
femmes. Presses de l’Université du Québec. Romito P., Molzan Turan J., De Marchi M. (2005). The impact of current and past violence on women’s mental health. Social Science & Medicine 60, 1717-27. WHO (2010a). Preventing intimate partner and sexual violence against women. WHO (2010b). mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings: Mental Health Gap Action Programme (mhGAP).
Ringraziamenti dell’edizione originale
Queste linee-guida sono state prodotte dal Dipartimento di salute riproduttiva e ricerca (RHR) dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), sotto la guida della Dr.ssa Claudia García-Moreno. Lo sviluppo di queste linee-guida è stato possibile grazie alla competenza e al supporto di molte persone. Il processo di sviluppo delle linee-guida è stato avviato con l’Expert meeting on health-sector responses to violence against women che ha avuto luogo nei giorni 17-19 Marzo 2009, con il contributo della Fondazione Packard per l’OMS/RHR. L’OMS ringrazia i membri del “Guideline Development Group” (GDG): Siti Hawa Ali, Maha A. Almuneef, Jacquelyn Campbell, Padma Deosthali, Gene Feder (Presidente), Kelsey L. Hegarty, Louise M. Howard, Rachel Jewkes, Ruxana Jina, Joanne Klevens, Sylvie Lo Fong Wong, Judith McFarlane, Harriet MacMillan, Sandra Martin, Jagadeesh Narayana Reddy, Josephine Njoroge, Ana Flavia Pires Lucas D’Oliveira, Aurora del Rio Zolezzi, Laura Sadowski, Agnes Tiwari e Zhao Gengli. Le linee-guida sono basate sulle discussioni emerse durante la riunione del GDG tenutasi a Ginevra il 12-14 Settembre 2011 e su successivi input dei membri del GDG e dei revisori. Gene Feder, Professore di Primary Health Care presso l’Università di Bristol (Regno Unito), ha presieduto il gruppo e offerto aiuto e guida a livello globale. Ruxana Jina, Università del Witwatersrand (Sud Africa); Naira Kalra, Ginevra (Svizzera); Sandra Martin, Department of Maternal & Child Health presso l’Università del North Carolina (Stati Uniti), e Laura Sadowski, Co-Direttore del Collaborative Research Unit Cook County Hospital (Stati Uniti), hanno effettuato le revisioni delle evidenze scientifiche che supportano le linee-guida. Il Direttivo, che ha fornito suggerimenti durante tutte le fasi di sviluppo delle linee-guida, era composto da Gene Feder, Sandra Martin, Laura Sadowski (sopra citati), Padma Deosthali, Coordinator Centre for Enquiry into Health & Allied Themes Research Centre of Anusandhan Trust Sai Ashray (India), Rachel Jewkes, Gender & Health Research Unit, Medical Research Council (Sud Africa), e Nancy Turnbull, Project Manager (Regno Unito). Dall’OMS hanno partecipato: Metin Gulmezoglu e João Paulo Dias De
XXII
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
Souza dell’RHR, Mark Van Ommeren del Department of Mental Health and Substance Abuse, Christopher Mikton del Department of Injuries and Violence Prevention, Marco Antonio de Avila Vitoria e Rachel Baggaley del Department of HIV/AIDS, Alessandra C. Guedes del Pan-American Health Organization/Ufficio Regionale per le Americhe dell’OMS, Washington, DC (Stat Uniti) e Isabel Yordi dell’Ufficio Regionale per l’Europa dell’OMS, Copenhagen (Danimarca); tutti hanno fornito un prezioso contributo a queste linee-guida. Si ringraziano in maniera particolare le seguenti persone che hanno preso parte al lavoro di revisione: Nicola Christofides, Lina Digolo-Nyagah, Jill Keesbury, Bob Mash, Vivienne Nathanson, Michael Rodriguez, Francelina Romao, Nadine Wathen e Jiuling Wu. L’edizione originale delle linee-guida è stata curata da Priya Shetty e Penny Howe.
Abbreviazioni e glossario
Abbreviazioni CBO Organizzazione territoriale (Community-Based Organization) CBT Terapia cognitivo-comportamentale (Cognitive Behavioural Therapy) CDC Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie (Centers for Disease Control and Prevention) CEDAW Commissione delle Nazioni Unite per l’eliminazione di tutte le forme di discriminazione contro le donne (United Nations Committee on the Elimination of all Forms of Discrimination against Women) DSM Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) EMDR Desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) FIGO Federazione internazionale di ginecologia e ostetricia (International Federation of Gynaecology and Obstetrics) GDG Gruppo per lo sviluppo delle linee-guida (“Guideline Development Group”) GRADE Classificazione e analisi, sviluppo e valutazione delle raccomandazioni (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) ILO Organizzazione internazionale del lavoro (International Labour Organization) IUD Dispositivo intrauterino (Intra Uterine Device) mhGAP Programma d’azione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità sul divario esistente nella salute mentale (WHO Mental Health Gap Action Programme) NGO Organizzazione non governativa (Non Governmental Organization) PICOT Popolazione, intervento, controllo, esito e lasso temporale (Population, Intervention, Comparator, Outcome and Timeframe) PMTCT Prevenzione della trasmissione (dell’HIV) da madre a figlio −
2
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
Prevention of Mother-To-Child Transmission (of HIV) PTSD Disturbo da stress post-traumatico (Post-Traumatic Stress Disorder) RHR WHO Dipartimento di salute riproduttiva e ricerca dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (Department of Reproductive Health and Research) SANE Infermiere esaminatore della violenza sessuale (Sexual Assault Nurse Examiner) STI Infezione sessualmente trasmissibile (Sexually Transmitted Infection) TF-CBT Terapia cognitivo-comportamentale focalizzata sul trauma (Trauma-Focused CBT) UK Regno Unito di Gran Bretagna e Irlanda del Nord (United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland) UNHCR Alto commissariato delle Nazioni Unite per i rifugiati (Office of the United Nations High Commissioner for Refugees) UNFPA Fondo delle Nazioni Unite per la popolazione (United Nations Population Fund) USA Stati Uniti d’America (United States of America) WHO Organizzazione Mondiale della Sanità – OMS – (World Health Organization)
Glossario Advocacy: Nel contesto dei servizi per la violenza da partner, il significato del termine “advocacy” varia tra paesi e all’interno degli stessi, a seconda dei contesti istituzionali e degli sviluppi storici relativi al ruolo degli “advocates”. In generale, gli “advocates” si interfacciano con le singole vittime di abusi, con l’obiettivo di sostenerle e incoraggiarle anche per quanto riguarda l’accesso ai servizi territoriali. In alcune strutture sanitarie, gli “advocates” possono anche avere un ruolo nel determinare un cambiamento a livello dell’intero sistema assistenziale, favorendo una maggiore identificazione da parte dei clinici delle donne che subiscono abusi. In queste linee-guida, definiamo le attività principali dell’advocacy come un sostegno che comprenda: una consulenza su questioni legali, economiche e alloggiative; il facilitare l’accesso e l’utilizzo delle risorse della comunità come case-rifugio, case di accoglienza, o sistemazioni di emergenza; una consulenza informale; un supporto continuo, e una consulenza sul piano della sicurezza personale. Nelle nostre raccomandazioni, abbiamo distinto, sulla base di una relativamente chiara differenziazione nelle evidenze scientifiche, advocacy da interventi psicologici, questi ultimi basati su espliciti metodi o teorie psicologiche.
Abbreviazioni e glossario
3
Accertamento del caso o indagine clinica: Nel contesto della violenza da partner, questo termine si riferisce all’identificazione di donne che subiscono violenza e che si presentano ai servizi sanitari, mediante l’impiego di domande specifiche basate sulle condizioni presentate, sulla storia e, ove appropriato, sull’esame della paziente. Questi termini sono usati in modo differente da “screening” o “indagine di routine”. Aggressione sessuale: Una sottocategoria della violenza sessuale; l’aggressione sessuale di solito comprende l’uso della forza fisica o altro per ottenere o tentare la penetrazione. Essa comprende lo stupro, definito come la penetrazione fisicamente o altrimenti forzata della vulva o dell’ano con il pene, un’altra parte del corpo, o un oggetto, sebbene la definizione legale di stupro possa variare e, in alcuni casi, includere la penetrazione oralea. Casa-Rifugio: Conosciuto anche come alloggio sicuro o casa protetta, questo è solitamente un alloggio, spesso situato in un luogo segreto, dove le donne possono rifugiarsi per fuggire da partner violenti. Di solito gestito da un’organizzazione non governativa (NGO), la casarifugio ha rappresentato la prima risposta politica e sociale alla violenza dei partner da parte del movimento femminista in paesi ad alto reddito negli anni ’70. Tuttavia, il termine può anche fare riferimento a una chiesa, un gruppo comunitario, o un altro setting che fornisca un rifugio sicuro per le donne vittime di violenza. Desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari (EMDR): Questa terapia comprende delle procedure standardizzate che includono un focus simultaneo su (a) associazioni spontanee delle immagini traumatiche, pensieri, emozioni e sensazioni corporee, e sulla (b) stimolazione bilaterale, più comunemente sotto forma di movimenti oculari ripetitivi. A differenza della CBT con un focus sul trauma, la terapia EMDR è un trattamento condotto senza effettuare una descrizione dettagliata dell’evento, senza mettere in discussione le credenze della persona trattata, e senza esposizione prolungata. Empowerment: Aiutare le donne a sentirsi maggiormente in grado di controllare la propria vita e di prendere decisioni circa il proprio futuro, com’è spiegato nella teoria dell’empowerment di Duttonb. Questo autore fa notare che le donne maltrattate non sono “malate”, ma piuttosto si trovano in una “situazione malata” per rispondere NOTE a b
Jewkes, Sen & Garcia-Moreno, Sexual violence, in Krug E et al. World report on violence and health. Geneva, World Health Organization, 2002. Dutton MA. Empowering and healing the battered woman. A model for assessment and intervention. New York, Springer Publishing Company, 1992.
4
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
alla quale è necessario mostrare comprensione e prendere in considerazione le diverse esigenze di sostegno, advocacy e guarigione. L’empowerment è un aspetto chiave degli interventi di advocacy e di alcuni interventi psicologici (counselling breve). Indagine di routine: Termine a volte usato per riferirsi all’indagine sulla violenza del partner condotta senza ricorrere ai criteri che nella sanità pubblica definiscono un completo programma di screeninga; può essere usato per indicare di considerare anche un basso livello di rischio/sospetto per fare alle donne, ma non necessariamente a tutte, una domanda sulla violenza, nei servizi sanitarib. Interventi psicologici: Comprendono il counselling formale, la psicoterapia e una gamma di diverse tecniche psicologiche utilizzate da una persona addestrata per questi interventi. Questi approcci sono proposti in gruppi o coppie dello stesso sesso o di entrambi i sessi, oppure su base individuale. Ciò può assumere molte forme e una delle più comuni è rappresentata dalle terapie generalmente classificate come cognitive-comportamentali o CBT. Vedere anche “Terapia cognitivo-comportamentale” e “Desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari” (EMDR). Operatore/servizio sanitario: Un individuo o un’organizzazione che fornisce servizi di assistenza sanitaria in modo sistematico. Nel caso di un individuo, questo può essere un professionista sanitario, un operatore territoriale, o qualsiasi altra persona che è addestrata e competente in materia di salute; può anche includere operatori sanitari non professionisti (ad esempio dei volontari) che hanno ricevuto una formazione per fornire assistenza sul loro territorio di competenza. Le organizzazioni includono ospedali, cliniche, centri di assistenza primaria e altri punti di erogazione assistenziale. In queste linee-guida, il termine “operatore sanitario” si riferisce di solito a chi fornisce l’assistenza primaria (infermiere, ostetrica, medico o altro). Partner intimo: Un marito, convivente, fidanzato o amante, o ex-marito, ex-partner, ex-fidanzato o ex-amantec. NOTE I criteri sono elencati in Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease Geneva, World Health Organization, 1968. (http://whqlibdoc.who.int/ php/WHO_PHP_34.pdf). I criteri di selezione del Regno Unito sono citati in http://www.screening.nhs.uk/criteria # fileid9287. b Taket A et al. Routinely asking women about domestic violence in health settings. BMJ, 2003, 327(7416):673-676. c La definizione di partner intimo varia tra i contesti e gli studi e include legami formali, come il matrimonio, così come legami informali, tra cui la convivenza, i rapporti di frequentazione e le relazioni sessuali non coniugali. In alcuni contesti, i partner intimi tendono a essere sposati, mentre in altri i legami più informali sono più comuni. a
Abbreviazioni e glossario
5
Processo decisionale condiviso: Si riferisce ai casi in cui clinici e pazienti prendono delle decisioni insieme utilizzando le migliori evidenze scientifiche disponibili. In collaborazione con il proprio medico, le pazienti sono incoraggiate a prendere in considerazione le opzioni disponibili e i possibili rischi e benefici di ciascuna di esse, a comunicare le proprie preferenze, e a contribuire nelle scelte che meglio si adattano a queste ultimea. Segnalazione obbligatoria: Fa riferimento alla legislazione approvata da alcuni paesi che richiede agli individui o alle persone designate, come ad esempio gli operatori sanitari, di segnalare (in genere alla polizia o al sistema giudiziario) qualsiasi episodio di violenza da partner effettivo o sospetto, o di violenza da parte di un partner intimo. In molti paesi, la segnalazione obbligatoria vale anzitutto per l’abuso infantile e il maltrattamento dei minori, ma in altri è stato esteso alla segnalazione di violenza da parte di un partner. Servizi di intervento di crisi: Sono servizi che offrono supporto specialistico, advocacy, consulenza e informazioni in maniera riservata, in un ambiente sicuro e non minaccioso. Screening (screening universale): Estesa valutazione di interi gruppi di popolazione, senza operare alcuna selezione dei soggetti sottoposti alla valutazioneb. Supporto: Ai fini delle presenti linee-guida, il “supporto” include una qualsiasi, o una combinazione, delle seguenti condizioni: la fornitura di una consulenza legale, economica e abitativa; la facilitazione all’accesso e all’utilizzo delle risorse della comunità come caserifugio, case di accoglienza, o sistemazioni di emergenza; interventi psicologici e consulenza sul piano della sicurezza personale, come specificato nella Raccomandazione 1, p. 13. Supporto di primo livello: Esso si riferisce al livello minimo di supporto (soprattutto psicologico) e di convalida della propria esperienza che dovrebbe essere offerto a tutte le donne che a un servizio sanitario (o di altro tipo) rivelano le violenze subite. Condivide molti elementi con quello che è chiamato “pronto soccorso psicologico”, nel contesto di situazioni di emergenza che comprendono esperienze traumatiche. NOTE a
Elwyn G et al. Implementing shared decision making in the NHS. BMJ 2010, 341: c5146. b I criteri sono elencati in JMG Wilson, Jungner G. Principles and Practice of Screening for Disease. Ginevra, Organizzazione Mondiale della Sanità, 1968. (http:// whqlibdoc.who.int/php/WHO_PHP_34.pdf). I criteri di selezione per il Regno Unito sono elencati in http://www.screening.nhs.uk/criteria # fileid9287.
6
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
Terapia cognitivo-comportamentale (CBT): La CBT si basa sul concetto che i pensieri, piuttosto che i fattori esterni, come le persone o gli eventi, siano ciò che determina i sentimenti e i comportamenti di ognuno. Le persone possono avere pensieri irrealistici o distorti, che, se non controllati, possono condurre a un comportamento disfunzionale. La CBT tipicamente comprende una componente cognitiva (che aiuta la persona a sviluppare la capacità di individuare e affrontare in maniera critica pensieri irrealistici negativi), così come una componente comportamentale. La CBT varia a seconda degli specifici problemi di salute mentale. Terapia cognitivo-comportamentale focalizzata sul trauma: Interventi cognitivo-comportamentali che rivolgono una particolare attenzione all’evento traumatico (ad esempio attraverso trattamenti di esposizione immaginata o dal vivo e/o con un mettere apertamente in discussione) dei pensieri disadattivi legati all’evento e alle sue conseguenze)a. Trauma vicario: Definito come la trasformazione delle esperienze interne dell’operatore sanitario risultanti dal coinvolgimento empatico e/o ripetuto con le vittime di violenza (sessuale) e con le caratteristiche del trauma sofferto dalle vittime (cfr. http://www.svri. org/trauma.htm). Violenza contro le donne: Termine dall’ampio significato, definito dalle Nazioni Unite come “ogni atto di violenza basata sul genere che provoca, o è probabile che provochi, danno o sofferenza fisica, sessuale o psichica alle donne, incluse le minacce di tali atti, la coercizione o la privazione arbitraria di libertà, sia in pubblico sia nella vita privata”b. Esso include le diverse forme della violenza contro le donne e le bambine, come la violenza del partner, la violenza sessuale non perpetrata dal partner, il traffico ai fini della prostituzione, e le pratiche lesive quali la mutilazione genitale femminile. Violenza da parte di un partner intimo: Comportamento da parte di un partner intimo che causa danno fisico, sessuale o psicologico, compresi atti di aggressione fisica, coercizione sessuale, abusi psicologici e comportamenti di controllo. Questa definizione comprende la violenza NOTE a
b
Questo termine è sinonimo di “trauma-focused CBT” (TF-CBT) utilizzata al National Institute for Clinical Evidence Guidelines (NCCMH, 2005) e in revisioni Cochrane (ad esempio Bisson e Andrew 2005). Si noti che nella letteratura sullo stress traumatico, quest’ultimo termine ha anche una definizione più stretta per un protocollo CBT multi-componente molto specifico e ampiamente diffuso per i bambini e gli adolescenti sviluppato da Cohen e colleghi (2000). Nazioni Unite. Declaration on the elimination of violence against women. New York, Nazioni Unite, 1993.
Abbreviazioni e glossario
7
sia da parte dell’attuale che da parte di precedenti coniugi e altri partner intimi. Altri termini utilizzati per riferirsi a questo concetto sono violenza del partner, violenza da partner, abuso coniugale, maltrattamenti coniugali. “Dating violence” è di solito il termine utilizzato per fare riferimento alla violenza esercitata nell’ambito di relazioni intime tra i giovani, che possono essere di durata e d’intensità variabile, e che non comportano convivenza. Violenza sessuale: Qualsiasi atto sessuale, tentativo di ottenere un rapporto sessuale, richieste o commenti sessuali indesiderati, atti diretti alla tratta (a fini di prostituzione), o atti altrimenti diretti contro la sessualità di una persona, usando la coercizione, da parte di qualsiasi persona, a prescindere dal suo rapporto con la vittima1, in qualsiasi contesto, tra cui, la casa e il lavoroa (anche se non è limitato a tali contesti).
NOTE a
Jewkes, Sen & Garcia-Moreno, Sexual violence, in Krug E et al. World report on violence and health. Geneva, World Health Organization, 2002.
1
Nota dei curatori dell’edizione italiana: per non appesantire il testo, abbiamo tradotto il termine ‘survivor’ impiegato nella versione inglese originale del documento con il termine ‘vittima’, più usuale nel contesto italiano.
Sommario
Introduzione Le donne che hanno subito violenze spesso cercano assistenza sanitaria, anche per le stesse lesioni, anche se non rivelano l’abuso o la violenza associati. Un operatore sanitario è probabilmente il primo professionista che viene a contatto con le vittime di violenza del partner o di aggressione sessuale, e le statistiche mostrano che le donne abusate fanno riferimento ai servizi di assistenza sanitaria con maggiore frequenza rispetto alle donne non abusate. Esse inoltre identificano gli operatori sanitari come i professionisti di cui si fiderebbero maggiormente per rivelare l’abuso. Queste linee-guida mirano a fornire un riferimento, basato su evidenze scientifiche, per gli operatori sanitari su come rispondere adeguatamente alla violenza da un partner intimo e alla violenza sessuale contro le donne, compresi gli interventi clinici e di supporto emotivo. Esse cercano anche di sensibilizzare gli operatori sanitari e i responsabili politici circa la violenza contro le donne, perché meglio comprendano la necessità di un’adeguata risposta dal punto di vista sanitario a tale violenza. Queste linee-guida si basano sulla revisione sistematica delle evidenze scientifiche in materia di identificazione e assistenza clinica per le vittime di violenza del partner e aggressione sessuale, di formazione degli operatori circa la violenza da partner e sessuale contro le donne, nonché per quanto concerne le politiche sanitarie e la pianificazione dell’assistenza e della segnalazione obbligatoria dei casi di violenza del partner. Esse forniscono degli standard che possono servire da base per definire le direttive nazionali e per integrare questi argomenti nella formazione degli operatori sanitari, oltre che a contribuire a far sì che questi ultimi siano meglio informati circa l’assistenza da fornire alle donne che subiscono violenza sessuale e domestica. Sebbene anche gli uomini possano essere vittime di violenza da una partner e di aggressione sessuale, queste linee-guida si concentrano sulle donne, perché queste sperimentano in misura maggiore la violenza
10
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
sessuale, la violenza fisica di maggior gravità e il controllo coercitivo da parte del partner maschile. Tuttavia, gran parte delle raccomandazioni qui proposte sarà rilevante anche per quanto riguarda la violenza contro le donne perpetrata da parte di familiari diversi dal partner e potrebbero, quindi, essere rilevanti anche per gli uomini maltrattati. Alcune delle indicazioni saranno utili anche per la violenza sessuale perpetrata sugli uomini.
Destinatari Queste linee-guida sono rivolte agli operatori sanitari perché essi sono in una posizione unica per rispondere ai bisogni psicosociali e sanitari delle donne che hanno subito violenza. Gli operatori sanitari sono in grado di fornire assistenza facilitando la comunicazione (dell’abuso), offrendo supporto e punti di riferimento, fornendo servizi medici appropriati e un’assistenza continuativa, o raccogliendo le prove dal punto di vista giudiziario, in particolare nei casi di violenza sessuale. Queste linee-guida offrono agli operatori una guida, basata su evidenze scientifiche, per fornire un’assistenza appropriata alle donne vittime di violenza del partner e sessuale, compresi gli interventi clinici e di sostegno emotivo. Esse cercano, inoltre, di rendere gli operatori sanitari e i responsabili politici più consapevoli rispetto alla violenza contro le donne, al fine di favorire delle risposte sanitarie scientificamente informate, e migliorare lo sviluppo di competenze negli operatori sanitari e in altri membri di gruppi multidisciplinari. Esse dovrebbero anche risultare utili ai responsabili per lo sviluppo di programmi di formazione in campo medico, infermieristico e di sanità pubblica. Le linee-guida includono anche delle raccomandazioni relative all’ “erogazione e alla pianificazione dei servizi” rivolte ai responsabili per lo sviluppo, il finanziamento e l’attuazione di programmi per affrontare la violenza contro le donne. Il livello di risorse disponibili, inclusi altri servizi di supporto, dovrà essere preso in considerazione in sede di attuazione delle raccomandazioni. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) collaborerà con i ministeri della sanità, le organizzazioni non governative (NGO) e le agenzie delle Nazioni Unite per diffondere queste linee-guida e sostenere il loro adattamento e la loro applicazione negli Stati membri.
Metodi per lo sviluppo delle linee-guida Il processo utilizzato per lo sviluppo di queste linee-guida, descritto
Sommario
11
nel WHO handbook for guideline development dell’OMSa, ha compreso: (i) l’identificazione delle questioni connesse alla pratica clinica e alle procedure sanitarie, (ii) il recupero di evidenze scientifiche aggiornate, (iii) la valutazione e la sintesi delle evidenze scientifiche, (iv) la formulazione di raccomandazioni con i suggerimenti forniti da una vasta gamma di partecipanti e (v) la formulazione di programmi di divulgazione, applicazione e aggiornamento. Le evidenze scientifiche a supporto delle raccomandazioni sono state sintetizzate utilizzando la metodologia per gli interventi clinici “Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation” (GRADE). Per ogni quesito critico preselezionato, sono stati preparati dei profili di evidenze provenienti da revisioni sistematiche esistenti o commissionate. Per le questioni di politica ed erogazione dell’assistenza sanitaria, le evidenze sono state riassunte specificando i punti di forza e di debolezza dei diversi approcci identificati. Il “Guideline Development Group” (GDG) ha coinvolto accademici, medici, operatori sanitari e coloro che hanno maggiore influenza nella formulazione di linee guida (policy maker), impegnati nel campo della salute e della violenza contro le donne in paesi a basso e medio reddito, così come persone impegnate nel campo della salute e dei diritti delle donne, garantendo in questo modo che fossero rappresentate le opinioni di una vasta gamma di utenti. Le raccomandazioni sono state sviluppate dall’OMS in collaborazione con il GDG, durante un meeting svoltosi nella sede dell’OMS a Ginevra tra il 12 e il 14 Settembre 2011. Le raccomandazioni tengono conto delle evidenze scientifiche, nonché di considerazioni relative al rapporto rischi/benefici, alle preferenze delle donne, ai loro diritti umani e alle implicazioni economiche in paesi e comunità diversi di tutto il mondo. Laddove c’era la necessità di fornire dei riferimenti, ma non vi erano evidenze scientifiche pertinenti, le raccomandazioni sono state concordate basandosi sull’esperienza del GDG. Per gli interventi clinici, la qualità delle evidenze scientifiche è stata classificata come “molto bassa”, “bassa”, “moderata” o “alta”, utilizzando la metodologia GRADE. Per alcune raccomandazioni ci si è basati su linee-guida già esistenti, ed è stata valutata la qualità delle evidenze di queste ultime. Laddove le linee-guida esistenti fornivano solo evidenze indirette, in altre parole non direttamente applicabili alle popolazioni e ai contesti considerati, la qualità delle evidenze è stata considerata di conseguenza. Le raccomandazioni in materia di politica sanitaria, di erogazione dei servizi, e di segnalazione obbligatoria sono state sviluppate nell’ottica NOTA a
WHO handbook for guideline development. Geneva, World Health Organization, 2010.
12
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
di indicare le migliori procedure possibili o di difendere i diritti umani. Per tali raccomandazioni, abbiamo anche sistematicamente ricercato la letteratura rilevante e l’abbiamo qualitativamente sintetizzata, ma senza utilizzare la metodologia GRADE per valutarne l’evidenza scientifica e le migliori pratiche. Quando non è stata identificata alcuna evidenza scientifica per una raccomandazione di tipo clinico o di politica sanitaria, ciò è stato indicato nella sintesi delle evidenze scientifiche. Le raccomandazioni sono state considerate come forti o relative sulla base della generalizzabilità dei benefici conseguibili in diversi contesti, e sulla base delle esigenze e preferenze delle donne nell’accesso ai servizi, nonché tenendo in considerazione il livello di risorse umane e di altro tipo che si renderebbe necessario al fine di metterle in pratica. Al fine di garantire che ogni raccomandazione possa essere compresa e utilizzata conformemente al suo significato stabilito, il GDG ha messo a disposizione ulteriori chiarimenti, che sono segnalati al di sotto della raccomandazioni sotto forma di osservazioni. Sono stati anche considerati, per aiutare a chiarificare il lessico delle raccomandazioni, i suggerimenti dei colleghi revisori e di molteplici soggetti interessati, compresi i colleghi che lavorano direttamente a contatto con le donne vittime di violenza. Sono state infine identificate importanti lacune nelle nostre conoscenze che devono essere affrontate sviluppando la ricerca, e che hanno consentito di elaborare un elenco di quesiti scientifici su cui occorre far luce.
Sommario
13
Sommario delle raccomandazioni Raccomandazioni Qualità delle evidenze scientifiche Evidenze indiretteb Forza della Raccomandazione Forte
1 1
Per un’assistenza centrata sulla donna Alle donne che rivelano qualsiasi forma di violenza da parte di un partner intimo (o altro membro della famiglia), o di aggressione sessuale da parte di qualsiasi persona, dovrebbe essere offerto un supporto immediatoa. Gli operatori sanitari dovrebbero, come minimo, offrire un supporto di primo livello allorquando le donne rivelano di aver subito violenza. Il supporto di primo livello include: • essere non giudicanti, ma supportivi e validanti rispetto a ciò che la donna dice; • fornire assistenza pratica e supporto che risponda alle sue preoccupazioni, ma senza avere un comportamento intrusivo; • chiederle di raccontare la sua storia di violenza, ascoltando con attenzione, ma senza fare pressioni affinché parli (fare attenzione nel discutere di temi delicati/sensibili in presenza di un interprete); • agevolare l’accesso alle informazioni sulle risorse disponibili, compresi i servizi legali e di altro tipo, che la donna potrebbe ritenere utili; • assisterla al fine di aumentare la sicurezza per sé e per i propri figli, quando necessario; • fornire o mobilitare il sostegno sociale. I servizi devono garantire: • che la consultazione sia condotta in privato; • che vi sia riservatezza, pur informando le donne dei limiti di tale riservatezza (ad esempio quando vi è un obbligo di segnalazione). Se gli operatori sanitari non sono in grado di fornire il supporto di primo livello, essi dovrebbero far sì che qualcun altro (all’interno dello stesso setting sanitario o in un altro che sia facilmente accessibile) sia immediatamente disponibile a farlo.
NOTE a Questa raccomandazione è adattata da Psychological first aid. Geneva, World Health Organization, 2011, dedicata a individui in contesti di calamità o di crisi che coinvolgono la comunità (whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241548205_eng.pdf). b La forza delle prove è etichettata come “Evidenze indirette” quando nessuna prova diretta è stata identificata per tale popolazione e la raccomandazione è quindi basata sulle evidenze estrapolate da un’altra popolazione più pertinente.
14
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
Raccomandazioni
Qualità delle evidenze scientifiche
Forza della Raccomandazione
2
Identificazione e assistenza per le donne vittime di violenza del partner
2.1 IDENTIFICAZIONE DELLA VIOLENZA DEL PARTNER BassaRelativa 2 Lo “screening universale” o l’”indagine di routine” (ovvero il fare domande circa le eventuali violenze a moderata tutte le donne che vengono in contatto con i servizi sanitari) non dovrebbero essere effettuati. Evidenze Forte 3 Gli operatori sanitari dovrebbero indagare indirette l’eventuale esposizione alla violenza da partner nel valutare quelle condizioni che possono essere causate o complicate da tale violenza (cfr. Riquadro 1: “Esempi di condizioni cliniche associate alla violenza da partner”, p. 44), al fine di migliorare la diagnosi/identificazione e la successiva assistenza alle vittime (cfr. Raccomandazione 30). Relativa Non è stata 4 Informazioni scritte sulla violenza da partner dovrebbero essere disponibili presso le strutture identificata alcuna sanitarie sotto forma di manifesti, opuscoli o evidenza volantini messi a disposizione in aree private, rilevante come ad esempio i servizi igienici per le donne (con le opportune avvertenze riguardo al portare questi materiali a casa, qualora sia presente un partner violento). 2.2 ASSISTENZA PER LE VITTIME DI VIOLENZA DEL PARTNER Forte Evidenze 5 Le donne con una diagnosi di disturbo mentale indiretteb, preesistente o correlato alla violenza da partner variabile (a (come un disturbo depressivo o un disturbo da uso seconda degli di alcol) che sono vittime di violenza da partner interventi, dovrebbero ricevere assistenza nel campo della cfr. http:// salute mentale per il loro disturbo (in conformità www.who.int/ con la guida dell’OMS WHO Mental Health Gap mental_health/ Action Programme –mhGAP-, 2010)a, da parte di mhgap/ professionisti dotati di una buona conoscenza del evidence/en/) tema relativo alla violenza contro le donne.
NOTE mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings. Geneva, World Health Organization, 2010 (http://whqlibdoc.who.int/ publications/2010/9789241548069_eng.pdf). b La forza delle prove è etichettata come “Evidenze indirette” quando nessuna prova diretta è stata identificata per tale popolazione e la raccomandazione è quindi basata sulle evidenze estrapolate da un’altra popolazione più pertinente. a
Sommario
15
Raccomandazioni 6 Gli interventi di terapia cognitivocomportamentale (CBT) o di desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari (EMDR)a, condotti da operatori sanitari con una buona conoscenza della violenza contro le donne, sono raccomandati per le donne che non sono più vittime di violenza, ma soffrono di disturbo da stress post-traumatico (PTSD). Alle donne che hanno trascorso almeno una notte in una casa rifugio, una casa protetta o una casa di accoglienza dovrebbe essere offerto un programma strutturato di supporto, advocacy e/o empowermenta. Alle donne incinte che rivelano violenza da partner dovrebbe essere offerto un periodo breve-medio di counselling per l’empowerment (fino a 12 sessioni) e advocacy/sostegno, inclusa una parte relativa alla sicurezza personale, erogato da operatori qualificati, laddove i sistemi sanitari sono in grado di supportare un intervento del genere. In che misura tali interventi siano applicabili in setting diversi dai servizi per le cure prenatali, o siano fattibili in paesi a medio e basso reddito, è incerto. Ai bambini esposti a violenza da partner dovrebbe essere offerto un intervento psicoterapeutico, con sessioni che comprendano incontri sia in presenza sia in assenza delle loro madri, sebbene non sia chiaro in che misura questo si possa applicare in contesti a basso-medio reddito.
Qualità delle evidenze scientifiche Bassamoderata
Forza della Raccomandazione Forte
7
Bassa
Relativa
8
Bassa
Relativa
9
Bassa
Relativa
NOTA a
Cfr. Glossario.
16
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
Raccomandazioni
Qualità delle evidenze scientifiche
Forza della Raccomandazione
3
Assistenza clinica per le vittime di aggressione sessuale
3.1 INTERVENTI NEI PRIMI 5 GIORNI SUCCESSIVI ALL’AGGRESSIONE 3.1.1 Supporto di primo livello 10 Offrire un supporto di primo livello alle donne vittime di aggressione sessuale da parte di qualsiasi persona (cfr. anche la Raccomandazione 1), che comprende: • fornire un’assistenza pratica e un supporto, che rispondano alle preoccupazioni della donna, ma che non interferiscano sulla sua autonomia; • ascoltare senza insistere perché risponda e fornisca informazioni; • offrire conforto e contribuire ad alleviare o ridurre l’ansia della vittima; • offrire informazioni e aiutare la donna a mettersi in contatto con i servizi e con altre forme di sostegno sociale. Evidenze indirettea Forte
Raccogliere una storia completa, registrando gli eventi occorsi in modo da poter determinare quali sono gli interventi più appropriati, e condurre un esame fisico completo (dalla testa ai piedi, inclusa l’area genitale)b. Il resoconto dovrebbe includere: • il tempo trascorso dalla violenza e il tipo di aggressione; • il rischio di gravidanza; • il rischio di HIV e di altre infezioni a trasmissione sessuale (STI); • lo stato di salute mentale. 3.1.2 Contraccezione d’emergenza 12 Offrire una contraccezione d’emergenza alle vittime di aggressione sessuale che si presentano entro 5 giorni dalla violenza, idealmente il più presto possibile dopo l’aggressione, al fine di massimizzare l’efficacia del trattamento. NOTE a
11
Evidenze indirette
Forte
Moderata
Forte
b
Questa raccomandazione è adattata da Psychological first aid. Geneva, World Health Organization, 2011, dedicata a individui in contesti di calamità o di crisi che coinvolgono la comunità(whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241548205_eng. pdf). Cfr. Guidelines for medico-legal care of sexual violence survivors. Ginevra, World Health Organization, 2003; Clinical management of rape survivors. Ginevra, WHO/ Office of the United Nations High Commissioner for Refugees (UNHCR), 2004 and E-learning programme on Clinical management of rape survivors. Geneva, WHO/ UNHCR/United Nations Population Fund (UNFPA), 2009.
Sommario
17
Raccomandazioni Il personale sanitario dovrebbe offrire il levonorgestrel, se disponibile. È raccomandata una singola dose da 1,5 mg, poiché è efficace quanto due dosi da 0,75 mg somministrate a distanza di 12-24 ore. Se il levonorgestrel non è disponibile, può essere proposto un farmaco estroprogestinico combinato, insieme ad antiemetici se disponibili. Se la contraccezione orale di emergenza non è disponibile, e ne è stata accertata la fattibilità, è possibile offrire dispositivi intrauterini al rame (IUD) alle donne che vogliono prevenire un’eventuale gravidanza. Tenendo in considerazione il rischio di STI, l’IUD può essere inserito fino a 5 giorni dopo l’aggressione sessuale, per le donne che risultano idonee dal punto di vista medico (cfr. WHO medical eligibility criteria, 2010)a. 14 Se una donna si presenta dopo il tempo limite per la contraccezione d’emergenza (5 giorni), la contraccezione d’emergenza fallisce, o la donna è incinta a seguito dello stupro, le dovrebbe essere proposta un’interruzione volontaria di gravidanza, in conformità con le normative nazionali. 3.1.3 Profilassi post-esposizione ad HIV 15 Prendere in considerazione la possibilità di offrire una profilassi post-esposizione (PEP) per l’HIV alle donne che si presentano entro 72 ore da un’aggressione sessuale. Utilizzare un processo decisionale condivisob con la donna per determinare se la PEP per l’HIV è appropriata. 13
Qualità delle evidenze scientifiche Moderata
Forza della Raccomandazione Forte
Non è stata identificata alcuna evidenza rilevante
Forte
Evidenze indirette (cfr. Joint International Labour Organization (ILO)/WHO guidelines 2008)c
Forte
NOTE WHO medical eligibility criteria. Ginevra, World Health Organization, 2010. Cfr. Glossario. c Joint ILO/WHO guidelines on post-exposure prophylaxis to prevent HIV infection. Geneva, World Health Organization, 2008. a b
18
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
Raccomandazioni 16
Qualità delle evidenze scientifiche
Evidenze Discutere il rischio di HIV per valutare l’uso indirettea della PEP con la vittima, tra cui: • prevalenza dell’infezione da HIV nella zona geografica in cui è avvenuta l’aggressione; • limitazioni connesse alla PEPb; • caratteristiche dell’aggressore (anche rispetto all’HIV), se noto; • caratteristiche dell’aggressione, tra cui il numero di aggressori; • effetti collaterali dei farmaci antiretrovirali usati per la PEP; • probabilità di trasmissione del virus HIV. Evidenze 17 Se la PEP per l’HIV viene utilizzata: Forte indirettec - avviare il trattamento appena possibile ed entro 72 ore dall’aggressione; - al primo contatto, eseguire un test HIV e fornire un servizio di consulenza; - garantire alla paziente un follow-up a intervalli regolari; - regimi a due farmaci (con un dosaggio combinato fisso) sono generalmente da preferire rispetto ai regimi a tre farmaci, dando priorità ai farmaci con minori effetti collaterali; - la scelta del farmaco e dei regimi farmacologici dovrebbe seguire le indicazioni nazionali. 18 Un servizio di counselling rispetto all’aderenza Molto bassa Forte al trattamento dovrebbe essere un elemento importante quando si propone la PEP per l’HIV. 3.1.4 Profilassi post-esposizione per le infezioni a trasmissione sessuale Forte Bassa-molto 19 Alle donne vittime di aggressione sessuale bassa, basata dovrebbe essere offerta una profilassi per: su evidenze • clamidia; indirette • gonorrea; • trichomonas; • sifilide, a seconda della prevalenza. La scelta del farmaco e dei regimi farmacologici dovrebbe seguire le indicazioni nazionali. NOTE
Forza della Raccomandazione Forte
ILO/WHO guidelines on post-exposure prophylaxis to prevent HIV infection. Geneva, World Health Organization, 2008. b In due studi di coorte di HIV PEP, il tasso di siero-conversione variava dallo 0% al 3,7%. c ILO/WHO guidelines on post-exposure prophylaxis to prevent HIV infection. Geneva, World Health Organization, 2008. a
Sommario
19
Raccomandazioni 20
Qualità delle evidenze scientifiche
Molto bassa, L’immunoprofilassi passiva per l’epatite B, senza basata su immunoglobuline, dovrebbe essere proposta in evidenze accordo con le indicazioni nazionali. indirette • Fare un prelievo ematico per verificare lo status di epatite B prima di somministrare la prima dose di vaccino; • Se il soggetto risulta immune, non è richiesto alcun ulteriore ciclo di vaccinazione. 3.2 INTERVENTI PSICOLOGICI/DI SALUTE MENTALE 3.2.1 Interventi da condurre nei primi giorni successivi all’aggressione Forte 21 Offrire supporto e assistenza così come Evidenze descritto nella Raccomandazione 10 indirettea Forte Non è stata 22 Fornire informazioni scritte sulle strategie di identificata coping utili per affrontare stati di grave stress alcuna (con le opportune avvertenze circa il portare a evidenza casa materiale stampato, qualora vi sia presente rilevante un partner violento). 23 Il debriefing psicologico non dovrebbe essere Molto bassaForte utilizzato. bassaa 3.2.2 Interventi fino a 3 mesi dal trauma 24 25 Continuare a offrire supporto e assistenza così come descritto nella Raccomandazione 10. A meno che la persona sia depressa, presenti problemi relativi all’uso di alcol o sostanze, esibisca sintomi psicotici, condotte suicidarie o autolesive, o abbia difficoltà di funzionamento nelle attività quotidiane, si osservi un atteggiamento di “vigile attesa” per 1-3 mesi dopo l’episodio. Una vigile attesa implica che si spieghi alla donna che è probabile che migliorerà con il passare del tempo, offrendole la possibilità di tornare per un ulteriore supporto, fissandole regolari appuntamenti di follow-up. Evidenze indiretteb Forte
Forza della Raccomandazione Forte
NOTE Questa raccomandazione è adattata da Psychological first aid. Geneva, World Health Organization, 2011, dedicata a individui in contesti di calamità o di crisi che coinvolgono la comunità (whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241548205_ eng.pdf). b Questa raccomandazione è adattata da Psychological first aid. Geneva, World Health Organization, 2011, dedicata a individui in contesti di calamità o di crisi che coinvolgono la comunità(whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241548205_ eng.pdf). a
20
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
Raccomandazioni 26 Se la persona è fortemente menomata da sintomi conseguenti allo stupro (vale a dire che non riesce a funzionare nelle attività quotidiane), occorre effettuare un intervento di terapia cognitivo-comportamentale (CBT) o di desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari (EMDR), da parte di un operatore sanitario che abbia un’adeguata formazione sul tema della violenza sessuale. Se la persona ha altri problemi di salute mentale (sintomi di depressione, problemi correlati all’uso di sostanze o alcol, condotte suicidarie o autolesive), fornire assistenza in conformità con la WHO mhGAP intervention guide, 2010a .
Qualità delle evidenze scientifiche Bassamoderata
Forza della Raccomandazione Forte
27
Evidenze indirette, variabili (a seconda degli interventi, cfr. http:// www. who. int/mental_ health/mhgap/ evidence/en/)
Forte
3.2.3 Interventi dopo 3 mesi dal trauma Evidenze 28 Valutare se vi sono problematiche di salute indirette, mentale (sintomi da stress acuto/PTSD, variabili (a depressione, problemi di uso di alcol e sostanze e condotte suicidarie o autolesive) e trattare la seconda degli interventi, depressione, i problemi da uso di alcol e altri cfr. http:// disturbi di salute mentale utilizzando la WHO mhGAP intervention guide, 2010a che include i www. who. int/mental_ protocolli clinici evidence-based dell’OMS per i health/mhgap/ problemi di salute mentale. evidence/en/) Bassa29 Se è stato accertato che la donna soffre di un disturbo da stress post-traumatico (PTSD), occorre moderata pianificare un trattamento per il PTSD attraverso una terapia cognitivo-comportamentale (CBT) o la desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari (EMDR).
Forte
Forte
NOTA a
mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in nonspecialized health settings. Geneva, World Health Organization, 2010 (http:// whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241548069_eng.pdf).
Sommario
21
Raccomandazioni
Qualità delle evidenze scientifiche
Forza della Raccomandazione Forte
4 30
Formazione degli operatori sanitari sulla violenza da partner e sessuale Molto bassa Agli operatori sanitari (in particolare medici, infermieri e ostetriche) dovrebbe essere fornita una formazione durante il corso degli studi circa il supporto di primo livello da garantire alle donne che hanno subito violenza da partner e sessuale (cfr. Raccomandazione 1). BassaIl personale sanitario che offre assistenza alle donne moderata dovrebbe ricevere una formazione all’interno del servizio sulla violenza contro le donne, garantendo che questa formazione: - sia in grado di fornire un supporto di primo livello (cfr. Raccomandazioni 1 e 10); - insegni delle abilità adeguate, tra cui: • quando e come chiedere informazioni rispetto alla violenza; • il modo migliore per rispondere ai bisogni delle donne (fare riferimento alle Sezioni 2, “Identificazione e assistenza delle donne vittime di violenza del partner”, e 3, “Assistenza clinica per vittime di violenza sessuale”); • come condurre la raccolta di prove medico-legali, se appropriatoa; - affronti: • le conoscenze di base sulla violenza, comprese le leggi che sono rilevanti per le vittime di violenza da partner e sessuale; • la conoscenza dei servizi esistenti che possono offrire sostegno alle vittime di violenza da partner e sessuale (eventualmente attraverso un elenco dei servizi territoriali); • gli atteggiamenti inappropriati tra gli operatori sanitari (ad esempio, incolpare le donne per la violenza subita, aspettarsi che se ne vadano immediatamente ecc.), così come le loro proprie esperienze di violenza sessuale e domestica.
31
Forte
NOTA a
Cfr. Guidelines for medico-legal care of sexual violence survivors. Geneva, World Health Organization, 2003; Clinical management of rape survivors. Geneva, WHO/UNHCR, 2004; e E-learning programme on Clinical management of rape survivors. Geneva, WHO/UNHCR/ UNFPA, 2009.
22
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
Raccomandazioni 32 La formazione degli operatori sanitari sulla violenza da partner e sessuale dovrebbe includere diversi aspetti della risposta da fornire a tali violenze (ad esempio, l’identificazione della violenza, la valutazione del rischio e la programmazione di un piano di sicurezza, la comunicazione e le abilità cliniche, la documentazione e l’indicazione di ulteriori servizi cui poter fare riferimento). La formazione sulla violenza da partner e quella sulla violenza sessuale dovrebbero essere integrate nello stesso programma, data la sovrapposizione tra i due ambiti e le limitate risorse disponibili per la formazione degli operatori sanitari su questi temi.
Qualità delle evidenze scientifiche Bassa
Forza della Raccomandazione Forte
33
Non è stata identificata alcuna evidenza rilevante
Forte
5 34
Politica sanitaria ed erogazione dei servizi sanitaria Molto bassa L’assistenza alle donne che subiscono violenza da partner e sessuale dovrebbe, per quanto possibile, essere integrata nei servizi sanitari esistenti, piuttosto che rappresentare un servizio a sé stante (cfr. il livello minimo di requisiti, Riquadro 3, p. 91). Molto bassa Un paese ha bisogno di più modelli di assistenza per le vittime di violenza del partner e sessuale, adeguata ai diversi livelli del sistema sanitario. Tuttavia, la priorità dovrebbe essere data alla formazione e all’offerta di servizi a livello di assistenza primaria. Molto bassa Un operatore sanitario (infermiere, medico o equivalente) che è addestrato alle cure agli esami gender-sensitive in caso di sessuale dovrebbe essere disponibile a tutte le ore del giorno e della notte (all’interno del servizio o su chiamata) a livello distrettuale o di zona. Forte
35
Forte
36
Subordinata
NOTA a
Il dato esistente è stato rivisto, ma la metodologia GRADE non è stata utilizzata, a causa di dati ampiamente descrittivi e qualitativi.
Sommario
23
Raccomandazioni
Qualità delle evidenze scientifiche
Forza della Raccomandazione Forte
6. 37
Obbligo di segnalazione della violenza del partnera La segnalazione obbligatoria dei casi di violenza Molto bassa da partner alla polizia, da parte del servizio sanitario, non è raccomandata. Tuttavia, gli operatori sanitari dovrebbero offrirsi di segnalare l’accaduto alle autorità competenti (tra cui la polizia) se la donna intende farlo ed è consapevole dei propri diritti. Il maltrattamento di minori e le aggressioni che Molto bassa mettono a rischio la vita devono essere segnalati alle autorità competenti dal servizio sanitario laddove vi è obbligo di legge in tal senso.
38
Forte
NOTA a
Il dato esistente è stato rivisto, ma la metodologia GRADE non è stata utilizzata, a causa di dati ampiamente descrittivi e qualitativi.
Stato dell’arte
La violenza contro le donnea è una preoccupazione centrale nell’ambito della sanità pubblica e dei diritti umani, e tra le sue forme più pervasive vi sono la violenza di un partner intimo e la violenza sessuale. Varie ricerche, inizialmente condotte in Nord America e in Europa, ma attualmente in aumento anche in altre regioni, hanno dimostrato l’elevata prevalenza della violenza contro le donne a livello globale e i suoi effetti negativi sulla salute fisica e mentale, sia a breve sia a lungo termine (Campbell 2004; García-Moreno et al. 2005; Ellsberg et al. 2008; Bott et al. 2012). I servizi sanitari frequentemente, e spesso inconsapevolmente, entrano in contatto con donne vittime di violenza, poiché le donne vittime di abusi fanno largo uso di risorse sanitarie (Ansara e Hindin 2010; Black 2011). Gli operatori sanitari sono quindi in una posizione unica per creare un ambiente sicuro e confidenziale al fine di favorire il racconto della violenza subita, offrendo supporto e appropriato invio ad altre risorse e servizi. Come specificato nel rapporto dell’OMS WHO multicountry study on women’s health and domestic violence against women (García-Moreno et al. 2005), le statistiche mondiali dimostrano che:
•• tra il 13% e il 61% delle donne tra i 15 e i 49 anni riferisce che un partner ha fisicamente abusato di loro almeno una volta nella vita; •• tra il 6% e il 59% delle donne riferisce di aver subito un rapporto sessuale forzato, o un tentativo di stupro, da parte di un partner nel corso della vita; •• dall’1% al 28% delle donne afferma di essere stata fisicamente abusata da un partner durante la gravidanza. Tuttavia, anche se la violenza contro le donne è stata accettata come punto critico per la sanità pubblica e l’assistenza sanitaria, essa è ancora esclusa dalle politiche sanitarie di molti paesi. NOTA a “Donne” qui è utilizzato includendo anche le ragazze giovani.
26
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
Il ruolo fondamentale che il sistema sanitario e gli operatori sanitari possono svolgere in termini di identificazione, valutazione, trattamento, intervento di crisi, documentazione, invio e follow-up, è poco compreso o accettato nell’ambito dei programmi sanitari nazionali e delle politiche dei vari paesi. Gli operatori sanitari tendono a considerare la violenza contro le donne come un problema di giustizia penale, e in particolare la violenza da parte partner come un problema domestico. Essi sono anche mal preparati ad affrontare la questione, in quanto la formazione medica e infermieristica in molti paesi non affronta questo tema. Affinché gli operatori sanitari svolgano il proprio ruolo mitigando gli effetti della violenza e si prendano pienamente le loro responsabilità, è necessario sensibilizzarli nei confronti del problema e fornire loro le informazioni e gli strumenti necessari per rispondere con sensibilità e in modo efficace ai bisogni delle vittime: queste linee-guida rappresentano un primo passo in questa direzione. Ricerche concernenti le relazioni tra la violenza del partner, lo stato di salute e l’utilizzo dei servizi sanitari da parte delle donne hanno dimostrato che le donne che hanno subito violenza hanno più probabilità delle donne non abusate di cercare assistenza sanitaria (Ansara e Hindin 2010; Black 2011), anche se non rivelano la violenza subita. Un operatore sanitario è spesso il primo contatto per le vittime di violenza del partner e sessuale, e le donne che hanno vissuto una violenza identificano gli operatori sanitari come i professionisti di cui si fiderebbero maggiormente a rivelare l’abuso (Feder et al. 2006). Indipendentemente dalle circostanze, gli operatori sanitari che entrano in contatto con donne che stanno sperimentando violenza devono essere in grado di riconoscerne i segni, e rispondere a questo problema in modo adeguato e sicuro. Gli individui che sono stati esposti alla violenza richiedono servizi sanitari completi, gender-sensitive, che affrontino le conseguenze per la salute fisica e mentale di tale esperienza e aiutino a superare l’evento traumatico. Può anche rendersi necessario un intervento di crisi (cfr. Glossario) immediato per prevenire ulteriori danni, sebbene il più delle volte sia necessaria una risposta di supporto. Oltre a fornire un’assistenza sanitaria immediata, il settore sanitario è potenzialmente un punto d’accesso cruciale (attraverso percorsi di invio) per i servizi specifici per la violenza contro le donne (laddove questi esistono), o ad altri servizi che la donna può richiedere in un momento successivo, come ad esempio l’assistenza sociale e legale. La documentazione circa le lesioni, i referti medici e altri problemi derivanti dalla violenza possono essere utilizzati come prova in tribunale dalla donna abusata, qualora dovesse scegliere di intraprendere un’azione legale. Oltre ad affrontare le conseguenze per la salute della violenza, gli operatori sanitari sono anche in una posizione favorevole per raccogliere e documentare le prove necessarie
Stato dell’arte
27
per meglio dettagliare le circostanze degli abusi segnalati e per aiutare a identificare l’aggressore. Queste prove sono spesso cruciali per l’azione penale nei casi di violenza, anche se queste linee-guida non discutono di come condurre un esame forense completo. (Per ulteriori informazioni sull’argomento, cfr. World Health Organization [WHO] Guidelines for medico-legal care of victims of sexual violence [WHO 2003], WHO/Office of the United Nations High Commissioner for Refugees [UNHCR] Clinical management of rape survivors [WHO/UNHCR 2004] e WHO/UNHCR/United Nations Population Fund [UNFPA] E-learning programme on clinical management of rape survivors 2009). Gli Stati membri dell’OMS hanno richiesto indicazioni più chiare su cosa costituisca una risposta opportuna dei servizi sanitari alla violenza contro le donne. Così, queste linee-guida si concentrano sulla violenza da partner intimo e sulla violenza sessuale contro le donne e presentano ai servizi sanitari una guida evidence-based sul miglior modo per riconoscere e rispondere ai bisogni delle donne che riferiscono di subire violenze. Le linee-guida inoltre, per la prima volta, forniscono indicazioni sulla formazione all’interno dei servizi circa la violenza da partner e sessuale contro le donne, per operatori sanitari e altri membri di équipe multidisciplinari. Sebbene queste linee-guida si concentrino sulla risposta del settore sanitario, va sottolineato che una risposta adeguata alla violenza contro le donne richiede una collaborazione multisettoriale. Le linee-guida forniscono anche una guida per coloro che sono responsabili della pianificazione, del finanziamento e del funzionamento dei servizi sanitari e della formazione professionale all’interno dei ministeri della salute, così come per coloro che hanno maggiore influenza nella formulazione di linee guida per programmi formativi per medici, personale infermieristico e operatori di sanità pubblica. È la prima volta che l’OMS fornisce indicazioni in questo ambito e questi responsabili politici sono nella posizione giusta per assicurare non solo che i diversi servizi per le donne che subiscono violenze siano dispensati in modo coordinato e siano adeguatamente finanziati, ma anche che al problema venga data un’adeguata priorità negli attinenti programmi di formazione. Le linee-guida possono essere utilizzate anche come punto di partenza per la progettazione di un sistema di assistenza sanitaria adeguata per le autorità nazionali, regionali e locali, e per orientare il contenuto dei programmi formativi in relazione all’erogazione di servizi per le donne che subiscono violenze. Queste linee-guida sono state sviluppate con particolare riferimento agli operatori sanitari che lavorano in ambienti dove potrebbero esservi delle restrizioni circa la possibilità di fornire servizi sanitari completi. Queste linee-guida dovranno quindi essere adattate agli specifici contesti locali e/o nazionali, tenendo conto della disponibilità di risorse,
28
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
oltre che delle politiche e delle procedure nazionali. Anche il livello delle risorse disponibili, inclusi altri servizi di supporto, dovrà essere preso in considerazione nel realizzare le raccomandazioni qui contenute. L’OMS sarà partner, con i ministeri della salute, le organizzazioni non governative (NGO) e le agenzie delle Nazioni Unite per diffondere queste linee-guida, e per sostenere il loro adeguamento e la loro attuazione nei paesi coinvolti.
Obiettivo delle linee-guida Queste linee-guida si concentrano sulla violenza (fisica, sessuale ed emotiva) da parte di un partner intimo, di solito maschio, e sulla violenza sessuale contro le donne da parte di soggetti di sesso maschile, perché queste sono le più comuni forme di violenza contro le donne che si verificano in tutti i contesti. Le nostre raccomandazioni non trattano le mutilazioni genitali femminili, il traffico delle donne a scopo di prostituzione o altre forme di violenza contro le donne. Allo stesso modo, sebbene anche gli uomini siano vittime di violenza da parte dei partner e di aggressione sessuale, queste linee-guida si concentrano sulle donne, perché queste sperimentano in misura maggiore la violenza sessuale, la violenza fisica più grave e le forme di controllo coercitivo da parte del partner maschile. Inoltre, abbiamo prove molto limitate sugli interventi per gli uomini (Tjaden e Thoennes 2000; Walby e Allen 2004; AuCoin 2005). Anche se qui l’attenzione è focalizzata sulla violenza contro le donne da parte di partner maschili, gran parte delle raccomandazioni proposte è indicata anche per quanto riguarda la violenza contro le donne perpetrata da parte di familiari diversi dal partner e potrebbero essere rilevanti anche per gli uomini maltrattati. Alcune delle indicazioni saranno utili anche per la violenza sessuale sugli uomini. Le raccomandazioni rispetto all’assistenza centrata sulla donna (Sezione 1, p. 13) si applicano sia alla violenza da partner sia a quella sessuale, e le raccomandazioni per le vittime di violenza sessuale (Sezione 3, pp. 16-20) sono rilevanti per chi ha subito/subisce violenza sessuale, a prescindere dall’aggressore.
Diritti umani alla base delle linee-guida La violenza da parte di un partner intimo e la violenza sessuale sono state riconosciute come violazioni dei diritti umani delle donne,
Stato dell’arte
29
compresi i diritti alla libertà dalla discriminazionea, alla vita, all’integrità e alla sicurezza della personab, e al più elevato livello di salute possibilec. Lo stupro coniugale, in particolare, è stato riconosciuto come una forma di violenza contro le donned e ritenuto contrario al rispetto della dignità umanae. Secondo i trattati sui diritti umani firmati dai governi, vi è una responsabilità nel prevenire, indagare e punire tutte le forme di violenza contro le donnea. Per esempio, gli stati che hanno sottoscritto il Patto Internazionale sui Diritti Civili e Politici sono tenuti a riferire sulle leggi che si rivolgono alla violenza contro le donne e sulle specifiche misure di prevenzione e di risposta. Il Comitato delle Nazioni Unite per i Diritti dell’Uomo richiede specificamente informazioni sulle “misure di protezione, comprese le azioni giudiziarie, per le donne delle quali sono stati violati i diritti dell’Articolo 7 (libertà dalla tortura e da altri trattamenti crudeli, inumani o degradanti)”f. Assumersi la responsabilità di prevenire, indagare e punire tutte le forme di violenza contro le donne richiede azioni governative specifiche e mirate attraverso il settore sanitario, nonché attraverso altri settori come la giustizia e l’istruzione. Gli organismi internazionali e regionali sui diritti umani hanno fornito indicazioni sul contributo che gli operatori sanitari possono – e dovrebbero – fornire per garantire la libertà delle donne dalla violenza di genere, oltre a fornire una risposta adeguata quando tale violenza si è verificata. Ad esempio, secondo la Commissione delle Nazioni Unite per l’eliminazione di tutte le forme di discriminazione contro le donne (CEDAW), gli Stati parti della Convenzione CEDAW dovrebbero garantire le seguenti (e altre) misure:
•• assistenza centrata sulla donna, offerta sotto forma di servizi sanitari accettabili – sono tali i servizi che “vengono offerti con modalità che garantiscano che una donna dia il suo pieno consenso informato, che rispettino la sua dignità, che garantiscano la riservatezza e che siano sensibili alle sue esigenze e prospettive”g; •• politiche, inclusi i protocolli sanitari e le procedure ospedaliere, che affrontano la violenza contro le donne e l’abuso sessuale delle ragazze, e consentono l’erogazione di un’assistenza sanitaria NOTE CEDAW General Recommendation 19. Protocollo della Carta Africana sui Diritti delle Donne in Africa. c CESCR General Comment 14, par 10, 21, 35, 36. d Protocollo della Carta Africana sui Diritti delle Donne in Africa articolo 4(2)(a). e CEDU (1995) Č.R. contro il Regno Unito. Ricorsi nn 20166/92 e 20190/92, ha deciso il 22 novembre 1995. Strasburgo, Corte europea dei diritti dell’uomo, 1995. f Human Rights Committee, General Comment 28: Equality of rights between men and women (Articolo 3), par 11. g CEDAW General Recommendation 24, par 22. b a
30
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
••
adeguataa. Le politiche e i servizi sanitari dovrebbero collocare “la prospettiva di genere al centro di tutte le politiche e dei programmi che interessano la salute delle donne e dovrebbero coinvolgere le donne nella pianificazione, attuazione e monitoraggio di tali politiche e programmi, e nella fornitura di servizi sanitari alle donne”; tutti i servizi di assistenza sanitaria dovrebbero essere “coerenti con i diritti umani delle donne, inclusi i diritti di autonomia, privacy, riservatezza, consenso informato e scelta”b; formazione gender-sensitive per consentire agli operatori sanitari di individuare e gestire le conseguenze per la salute della violenza di generec, assicurando “che i piani formativi degli operatori sanitari includano corsi completi, obbligatori, e gender-sensitive sulla salute e i diritti umani delle donne, in particolare per la violenza di genere”d.
A livello regionale, un buon esempio di guida sui diritti umani nella violenza del partner e sessuale (tra le altre forme di violenza di genere) è il Protocollo della Carta Africana sui Diritti delle Donne in Africa. Il Protocollo impegna gli Stati aderenti ad attuare “misure appropriate per garantire la tutela del diritto di ogni donna al rispetto della sua dignità e la tutela delle donne da tutte le forme di violenza, in particolare dalla violenza sessuale e verbale”, e le misure per combattere tutti gli altri comportamenti, gli atteggiamenti, o le pratiche che influenzano negativamente i fondamentali diritti delle donne e delle ragazze”e.
NOTE a
CEDAW General Recommendation 24, par 15. CEDAW General Recommendation 24, par 31, si veda anche CEDAW General Recommendation 19 par 24. c CEDAW General Recommendation 24, par 15. d CEDAW General Recommendation 24, par 31. e Articoli 3 e 5. b
Metodi
Identificare, valutare e sintetizzare le evidenze scientifiche disponibili L’obiettivo di queste linee-guida e le argomentazioni in esse contenute sono stati elaborati a partire dai risultati del Expert meeting on health-sector responses to violence against women, tenutosi tra il 17 e il 19 Marzo 2009, a Ginevra (WHO 2010a). Un totale di 16 domande PICOT (Popolazione, Intervento, Controllo, Esito e lasso Temporale) è stato sviluppato dal Direttivo dell’Expert Meeting, con il contributo di esperti esterni. Le tematiche discusse sono state esaminate dal “Guideline Development Group” (GDG) e da colleghi revisori, che hanno anche fornito suggerimenti sulla selezione e la valutazione degli esiti da considerare. L’elenco completo delle domande PICOT è disponibile su richiesta. Le evidenze sono state riviste da diversi individui e le strategie sono descritte separatamente su Weblink. Un elenco delle revisioni e delle tabelle delle evidenze disponibili può essere trovato nella tabella di cui all’Allegato III; la strategia di ricerca, i metodi di valutazione e il controllo della qualità delle evidenze trovate sono forniti in ogni revisione. Per le raccomandazioni riguardanti gli interventi clinici e la formazione, è stata utilizzata la metodologia GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (Schünemann et al. 2009), come descritto nel WHO methods handbook (2010b). Gli studi sono stati selezionati e valutati due volte; le diverse valutazioni sono state poi confrontate e discusse tra i due revisori e, laddove vi era una divergenza, questa è stata risolta da un terzo revisore. Le revisioni sugli interventi nel campo della salute mentale in popolazioni che subiscono violenza da parte del partner o sessuale sono state completate con le evidenze più generali delle linee-guida dell’OMS sulla salute mentale (WHO 2010c) (Raccomandazioni 5, 27 e 28). Nel caso in cui le raccomandazioni cliniche erano basate
32
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
su evidenze indirette (in altre parole il dato non era stato ottenuto direttamente dalla popolazione di donne vittime di violenza da partner o sessuale), la valutazione della qualità dell’evidenza è stata classificata di conseguenza. Le prove indirette sono state in gran parte basate su lineeguida esistenti in materia di contraccezione d’emergenza, profilassi per STI e relativi problemi di salute mentale e altre questioni. Qualora non vi fossero evidenze disponibili, le raccomandazioni sono state comunque prodotte in quanto considerate come le pratiche migliori secondo il consenso degli esperti o perché hanno affrontato questioni in tema di diritti umani ed equità, e la mancanza di evidenze pertinenti è stata segnalata. Per le questioni relative alle politiche sanitarie, all’erogazione di assistenza e alla segnalazione obbligatoria dei casi di violenza, la letteratura è stata sistematicamente rivista, i dati disponibili sono stati raccolti in tabelle di evidenze e qualitativamente riassunti. Tuttavia, la metodologia GRADE non è stata utilizzata per valutare la qualità delle evidenze per questo tipo di questioni, perché i singoli studi erano troppo eterogenei e la maggior parte di essi presentava gravi limiti metodologici. Inoltre, molte delle argomentazioni e delle raccomandazioni erano basate sulle migliori pratiche assistenziali, sulle convenzioni per i diritti umani, e sulle problematiche relative all’equità, che non si prestano alla metodologia GRADE. Il GDG quindi ha rivisto la sintesi qualitativa dei dati disponibili e formulato raccomandazioni basate su tali dati, così come sulle migliori pratiche, e sui principi e le convenzioni concernenti i diritti umani. La qualità delle evidenze per queste raccomandazioni è stata valutata e classificata come molto bassa.
Creazione del “Guideline Development Group” Il GDG era composto da docenti universitari, medici, funzionari governativi e consulenti esperti di politica sanitaria, così come da persone che hanno lavorato direttamente con le donne che subiscono violenza e da persone impegnate nel campo della salute e dei diritti delle donne in paesi a basso e medio reddito. Sono stati anche considerati la diversità geografica e il rapporto tra maschi e femmine, anche se il bilanciamento di quest’ultimo criterio è stato difficoltoso dato che in tale ambito prevalgono le donne. I potenziali membri del GDG sono stati selezionati sulla base del loro contributo in quest’area, nonché in base alla necessità di una diversa competenza regionale e di settore. I 25 partecipanti alla riunione del 2009 dell’Expert meeting on health-sector responses to violence against women (WHO 2010a) rappresentavano una grande varietà di soggetti interessati all’ambito in discussione. Come ricercatore particolarmente autorevole
Metodi
33
nel settore, il presidente è stato selezionato per la sua vasta esperienza nella metodologia di sviluppo di linee-guida e nel coordinamento di gruppi di sviluppo di linee-guida. I potenziali membri del GDG sono stati identificati in parte tra i partecipanti alla riunione del 2009, e a essi è stato chiesto di completare la dichiarazione dell’OMS sul conflitto di interessi; queste dichiarazioni sono state riviste dal Direttivo.
Dichiarazioni sul conflitto di interessi inviate dai membri e dai revisori del “Guideline Development Group” Tutti i membri del GDG e i partecipanti all’incontro hanno completato un modulo di dichiarazione sul conflitto di interessi prima della riunione. Questi moduli sono stati rivisti dal funzionario responsabile dell’OMS, dal coordinatore senior del Department of Reproductive Health and Research (RHR) dell’OMS, e dal responsabile del progetto, prima della finalizzazione della composizione del gruppo e dell’invito a partecipare alla riunione del GDG. L’Allegato II contiene una sintesi delle dichiarazioni sul conflitto di interessi pertinenti. I revisori, cui sono state inviate le linee-guida per la revisione, hanno anch’essi presentato un modulo di dichiarazione sul conflitto di interessi prima di rivedere le linee-guida, e anche questi sono stati esaminati in modo simile. Le procedure per la gestione dei conflitti di interessi sono state elaborate sulla base delle linee-guida dell’OMS WHO Guidelines for declaration of interest (esperti dell’OMS). Questo non è un campo dove vi sono forti interessi commerciali, ma vi sono ricerche di rilievo e opinioni dichiarate pubblicamente. Poiché il GDG includeva molti dei ricercatori-chiave attivi in questo campo, prima si è discusso ogni argomento, poi i membri hanno dichiarato in quali studi erano stati coinvolti: in questi casi essi non hanno partecipato attivamente alla discussione, ma hanno solo contribuito al fine di chiarire tutte le domande poste dagli altri membri del GDG. A causa di una posizione dichiarata pubblicamente, il presidente si è astenuto dalla discussione sullo screening della violenza da parte del partner, consentendo che la sessione fosse presieduta dal funzionario dell’OMS responsabile per le linee-guida.
Processo decisionale durante l’incontro del “Guideline Development Group” Il GDG si è riunito presso l’OMS a Ginevra per un incontro di tre giorni tra il 12 e il 14 Settembre 2011. La revisione delle evidenze era stata inviata in anticipo, in modo che potesse essere riassunta in una presentazione durante la riunione. I membri del GDG hanno cominciato
34
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
a discutere le evidenze scientifiche, chiarendo i punti in questione e interpretando i risultati. In termini di sviluppo delle raccomandazioni, il GDG ha riconosciuto che esiste un’ampia variabilità, da regione a regione, nella prevalenza della violenza contro le donne, nelle leggi per proteggere le donne stesse e nelle risorse disponibili per aiutarle. Era quindi particolarmente necessario per il GDG prendere in considerazione la rilevanza delle evidenze in questo contesto, considerando i seguenti punti:
•• l’equilibrio tra benefici e potenziali danni conseguenti a ciascun tipo di intervento; •• i valori e le preferenze delle donne, la sensibilità per i bisogni e le preoccupazioni delle donne, e gli standard dei diritti umani, così come il diritto all’informazione, al rispetto e alla dignità; •• i costi e l’utilizzo delle risorse e altre rilevanti questioni riguardanti la fattibilità degli interventi in contesti a basso e medio reddito. Il GDG ha contestualizzato le evidenze disponibili utilizzando le considerazioni di cui sopra. Laddove vi era una necessità di indicazioni, ma non erano disponibili evidenze scientifiche, le raccomandazioni sono state sviluppate utilizzando l’esperienza del GDG e le considerazioni di cui sopra. Tenendo conto di queste considerazioni, se veniva deciso che la raccomandazione sarebbe stata di beneficio quasi universale, essa è stata classificata come una raccomandazione “forte”. Se, tuttavia, vi erano delle riserve circa i vantaggi conseguibili in contesti diversi, è stata valutata come “relativa”. Le raccomandazioni in materia di politica sanitaria ed erogazione di servizi (Sezione 5) sono state elaborate in base alle revisioni sistematiche che comprendevano principalmente studi di tipo osservazionale. Le raccomandazioni in materia di formazione del personale sanitario (Sezione 4) e sulle politiche sanitarie ed erogazione di servizi (Sezione 5) hanno messo al centro il duplice obiettivo di un equo accesso e un’assistenza di buona qualità, e nello stesso tempo l’importanza di formare gli operatori in modo competente per rispondere ai bisogni delle donne che hanno subito violenza, in modo che queste possano accedere ai servizi e farlo in un modo che protegga e promuova la loro salute e i loro diritti. È stata anche presa in considerazione l’applicabilità delle raccomandazioni nel contesto di paesi con limitate risorse umane e di altro genere. La formulazione e la forza di ogni raccomandazione sono state determinate, nella maggior parte dei casi, attraverso una procedura di consenso; è stato raggiunto un accordo unanime per tutte le raccomandazioni tranne due (la Raccomandazione 2, per quanto riguarda lo “screening universale”, e la Raccomandazione 7, per quanto riguarda l’advocacy/il supporto/l’empowerment nei casi di violenza da partner).
Metodi
35
Quando l’accordo non è stato unanime, l’esito è stato deciso tramite una votazione. Il revisore del testo e il personale dell’OMS non hanno preso parte al voto, ma il personale regionale dell’OMS, invitato in qualità di consulenti, ha espresso il proprio voto. In questi due casi, il parere della minoranza è stato riportato nella discussione o nelle note all’interno della relativa sezione.
Preparazione dei documenti e revisione tra pari Oltre ai membri del GDG, sono stati individuati adeguati revisori al fine di ottenere suggerimenti da un’ampia gamma di soggetti interessati. Sia i membri del GDG sia i revisori tra pari sono stati invitati a:
•• votare gli esiti delle domande PICOT prima delle revisioni riguardanti le evidenze scientifiche; •• commentare, prima della riunione, le revisioni e le bozze di raccomandazioni sugli interventi clinici per la violenza sessuale e domestica; •• commentare le altre revisioni effettuate, a seguito dell’incontro ma prima della revisione finale; •• commentare il documento finale delle linee-guida dopo la riunione del gruppo. Tutti i commenti sono stati raccolti e rivisti dal Direttivo, e le revisioni sono state aggiunte ai commenti in una tabella (disponibile su richiesta). Sono state quindi fatte le revisioni necessarie ai documenti, prima che la versione corretta fosse inviata nuovamente ai membri del GDG per un controllo finale. Un totale di 26 persone ha commentato le domande PICOT e ne ha valutato gli esiti (una tabella delle valutazioni è disponibile su richiesta). Le revisioni sistematiche e le tabelle GRADE (o altre tabelle) sono state preparate e presentate al GDG per completare le raccomandazioni. La sezione seguente contiene la sintesi delle evidenze scientifiche e le raccomandazioni basate sulle evidenze per ciascuna delle grandi aree tematiche trattate dalle linee-guida. Molte persone, tra cui il personale dell’OMS, i revisori tra pari, gli stakeholder e i membri del GDG hanno partecipato alla revisione collettiva delle evidenze e alla preparazione delle linee-guida finali.
Evidenze scientifiche e raccomandazioni
1. Per un’assistenza centrata sulla donna Le donne che soffrono per una violenza da parte del partner o per una violenza sessuale possono avere bisogni molto diversi, a seconda delle circostanze, della gravità della violenza e delle sue conseguenze. Inoltre, donne che si trovano in circostanze analoghe possono aver bisogno di diversi tipi di supporto nel corso del tempo. Vi sono, tuttavia, un numero minimo di azioni e principi che dovrebbero guidare la risposta in campo sanitario alle donne che subiscono violenza (fisica, sessuale o emotiva), a prescindere se essa sia perpetrata da un partner, un parente, un conoscente o uno sconosciuto, e indipendentemente dalle circostanze. Questo primo minimo livello di risposta di supporto è delineato nella raccomandazione che segue.
1.1 Dalle evidenze scientifiche alle raccomandazioni Questa raccomandazione si fonda sull’esperienza di coloro che lavorano con le vittime di violenza del partner e sessuale, e si basa sulle raccomandazioni contenute nella pubblicazione dell’OMS Psychological first aid (WHO 2011), con specifici adattamenti da parte del GDG per affrontare la violenza contro le donne. Il primo soccorso psicologico è rivolto a persone in contesti di calamità o di crisi che coinvolgono la comunità; esistono solo prove indirette per “il primo soccorso psicologico” (cfr. Psychological first aid. Ginevra, World Health Organization 2011, rivolto a individui in tali situazioni di crisi whqlibdoc.who.int /publications/2011/9789241548205_eng.pdf).
38
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
1.2 Raccomandazione 1. Alle donne che rivelano qualsiasi forma di violenza da parte di un partner intimo (o altro membro della famiglia), o di aggressione sessuale da parte di qualsiasi persona, dovrebbe essere offerto un supporto immediato. Gli operatori sanitari dovrebbero, come minimo, offrire supporto sostegno di primo livello allorquando le donne rivelano di aver subito violenza. Il supporto di primo livello include:
•• essere non giudicanti, ma supportivi e validanti rispetto a ciò che la donna dice; •• fornire assistenza pratica e supporto che risponda alle sue preoccupazioni, ma senza avere un comportamento intrusivo; •• chiederle di raccontare la sua storia di violenza, ascoltando con attenzione, ma senza fare pressioni affinché parli (fare attenzione nel discutere di temi delicati/sensibili in presenza di un interprete); •• agevolare l’accesso alle informazioni sulle risorse disponibili, compresi i servizi legali e di altro tipo, che la donna potrebbe ritenere utili; •• assisterla al fine di aumentare la sicurezza per sé e per i propri figli, quando necessario; •• fornire o mobilitare il sostegno sociale. I servizi devono garantire:
•• che la consultazione sia condotta in privato; •• che vi sia riservatezza, pur informando le donne dei limiti di tale riservatezza (ad esempio quando vi è un obbligo di segnalazione). Se gli operatori sanitari non sono in grado di fornire il supporto di primo livello, essi dovrebbero far sì che qualcun altro (all’interno dello stesso setting sanitario o in un altro che sia facilmente accessibile) sia immediatamente disponibile a farlo. Qualità delle evidenze: sono state individuate evidenze indirette Forza della raccomandazione: forte Osservazioni:
(a) Qualsiasi intervento deve essere guidato dal principio di “non nuocere”, garantendo un equilibrio tra benefici e rischi, e la priorità della sicurezza della donna e dei suoi figli costituisce la preoccupazione più importante.
Evidenze scientifiche e raccomandazioni
39
(b) La privacy e la riservatezza della consultazione dovrebbero altresì rappresentare una priorità, ivi inclusa una discussione con le donne circa la documentazione rilevante da inserire nella cartella clinica e i limiti di riservatezza: pertanto sono essenziali buone capacità di comunicazione. (c) Il personale sanitario dovrebbe discutere le opzioni disponibili e sostenere la donna nel suo processo decisionale. La relazione dovrebbe essere di supporto e di collaborazione, rispettando al contempo l’autonomia della donna. Gli operatori sanitari dovrebbero lavorare presentando opzioni e possibilità, così da fornire informazioni, con l’obiettivo di sviluppare un piano efficace e impostare obiettivi realistici, ma dovrebbe sempre essere la donna a prendere le decisioni. (d) In alcuni contesti, come ad esempio i servizi di pronto soccorso, durante il primo contatto dovrebbe essere fatto tutto quanto è possibile, nel caso la donna non ritorni. Dovrebbero essere offerti follow-up di supporto, assistenza, e negoziazione di modalità sicure e accessibili per effettuare gli incontri di consultazione successivi. (e) Il personale sanitario dovrebbe possedere una buona conoscenza della natura della violenza di genere contro le donne e della dimensione del problema in termini di diritti umani. (f) Le donne che presentano disabilità fisica o mentale sono a elevato rischio di violenza da partner e sessuale: gli operatori sanitari dovrebbero quindi prestare particolare attenzione ai loro molteplici bisogni. Anche le donne in stato di gravidanza possono presentare necessità particolari (cfr. Raccomandazione 8).
2. Identificazione e assistenza delle donne vittime di violenza del partner Questa sezione riguarda l’identificazione delle vittime di violenza da parte del partner e gli interventi clinici che affrontano tale questione.
2.1 Identificazione di violenza da partner Molto si è dibattuto riguardo le strategie più sicure ed efficaci, nei contesti sanitari, per identificare le donne che subiscono violenza da parte del partner. Alcuni, in particolare negli Stati Uniti d’America, sostengono l’importanza di invitare tutte le donne che afferiscono ai servizi sanitari a riferire circa l’eventuale violenza da partner (“screening universale” o “indagine di routine”), mentre altri sostengono un approccio più selettivo in base a considerazioni cliniche e diagnostiche (“indagine clinica” o “accertamento del caso”) (cfr. Glossario). In generale, vari studi
40
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
hanno dimostrato che lo screening per la violenza del partner (condotto chiedendo sistematicamente a tutte le donne circa l’eventuale violenza) incrementa l’identificazione delle donne vittime di violenza da partner, ma non hanno mostrato che esso produce una riduzione della violenza, né alcun beneficio notevole per la salute delle donne. Sono state quindi valutate le evidenze esistenti circa “gli effetti degli interventi offerti a livello del sistema sanitario volti a individuare le donne vittime di violenza da partner”.
2.1.1 Sintesi delle evidenze scientifiche Un’inedita revisione dell’OMS sullo screening e gli interventi clinici per violenza da parte del partner (disponibile su richiesta), che costituisce un aggiornamento di una revisione sistematica precedente (Feder et al. 2009), ha concluso che non vi sono prove sufficienti per sostenere che lo screening universale comporta una riduzione della violenza del partner o un miglioramento della qualità della vita o della salute delle donne, e ha messo in evidenza che la connessione tra screening e riduzione della violenza è complessa. L’attuale revisione ha quindi individuato programmi di “screening” che offrono anche azioni post-screening, nella speranza che questa strategia vada oltre il mero aumento dei tassi di identificazione e di accettazione da parte degli operatori sanitari, ma porti a migliori risultati per le donne. Nei programmi di screening qui considerati, il tipo più comune di “azione” è rappresentato dal mettere in evidenza, nella cartella clinica, il risultato del test di screening, risultato fornito all’operatore sanitario prima della visita, oppure da invii automatici a operatori sociali o advocates1. Dei quattro studi supplementari (Rhodes et al. 2006; Ahmad et al. 2009; MacMillan et al. 2009; Koziol-McLain et al. 2010), non esaminati in Feder et al. (2009), la maggior parte è stata effettuata in un pronto soccorso (N = 4), due sono stati condotti in setting ambulatoriali di medicina generale (Ahmad et al. 2009; MacMillan et al. 2009), e due sono stati condotti in campo ostetrico/ginecologico o nell’ambito di ambulatori di clinica prenatale o di medicina generale (MacMillan et al. 2009; Humphreys et al. 2011). In totale, sono state reclutate 1.919 donne in questi studi; due studi sono stati condotti in Canada, uno in Nuova Zelanda e uno negli Stati Uniti; MacMillan et al. (2009) non hanno specificato quale fosse il setting in cui lo studio è stato condotto. Non sono stati trovati studi che abbiano dimostrato una riduzione importante o statisticamente significativa delle recidive di violenza NOTA DEL TRADUTTORE 1 Nel testo inglese si parla di “professional advocates”. In Italia, come in altri paesi occidentali, questa figura corrisponde alle “operatrici di accoglienza” dei Centri AntiViolenza.
Evidenze scientifiche e raccomandazioni
41
da parte del partner. I trial randomizzati di MacMillan et al. (2009) e di Koziol-McLean et al. (2010) hanno avuto risultati simili con una dimensione dell’effetto ridotta (odds ratio di 0,82 e 0,86, non statisticamente significativi) rispettivamente in medicina generale, ostetricia e ginecologia, e pronto soccorso in Ontario (Canada) e nel pronto soccorso di un ospedale urbano in Nuova Zelanda. È stato individuato un solo studio, un trial randomizzato e controllato, che ha valutato una molteplicità di esiti per le condizioni di salute, la qualità della vita, e i sintomi di depressione e di disturbo da stress posttraumatico (PTSD) (MacMillan et al. 2009). A 18 mesi di follow-up, non sono emerse differenze importanti in termini di salute. Quindi, come messo in luce nei risultati delle precedenti revisioni della letteratura, non vi sono prove sufficienti per affermare che lo screening abbinato ad altri interventi porti a una riduzione delle recidive di violenza del partner, o a un miglioramento della qualità della vita o delle condizioni di salute. Un recente studio clinico randomizzato di screening sulla violenza da partner negli Stati Uniti (Klevens et al. 2012), che ha misurato le recidive della violenza e i miglioramenti nella qualità della vita e in altri aspetti della salute delle donne, ha rafforzato le evidenze alla base della Raccomandazione 2, che sconsiglia lo screening per violenza da partner di tutte le donne in ambito sanitario. Nel complesso, la qualità delle evidenze scientifiche disponibili per gli studi di screening è stata classificata da bassa a moderata, e emerge che i programmi di screening per la violenza da parte del partner delle donne in setting sanitari non soddisfano i criteri di sanità pubblica per la realizzazione di programmi di screening. Non ci sono studi che hanno messo a confronto i risultati ottenuti con l’identificazione attraverso lo screening, con il case-finding o con l’indagine clinica. Nonostante ci sia uno studio (MacMillan et al. 2009) che dimostra l’assenza di rischi allo screening, un ulteriore studio condotto in setting prenatali ha messo in luce una potenziale nocività (Bachus et al. 2010).
2.1.2 Dalle evidenze scientifiche alle raccomandazioni Uno dei criteri di sanità pubblica per raccomandare programmi di screening è rappresentato dalla disponibilità di una risposta efficace. La sopracitata revisione degli studi di screening ha considerato come criteri di esito la qualità della vita, la reiterazione della violenza del partner e i tassi di invio alle strutture appropriate. Oltre alle evidenze disponibili, i punti considerati dal GDG includono i costi e l’utilità dello screening, in contesti con tassi di prevalenza della violenza molto elevati e con limitate opzioni di invio e sostenibilità, i potenziali rischi e anche le preoccupazioni per la sicurezza delle donne. Sulla base dell’esperienza
42
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
di alcuni membri del GDG, queste considerazioni includono:
•• L’elevato carico assistenziale che lo screening universale comporta, dove c’è elevata prevalenza della violenza, in particolare in ambienti con limitate opzioni di invio e risorse e con servizi sovraccarichi, il che si traduce in costi opportunità1 per gli operatori sanitari oberati e in una limitata capacità di rispondere ai bisogni delle donne che possono essere identificate attraverso lo screening. In questi contesti risulta probabilmente più vantaggioso per le donne che ci si concentri su indagini selettive basate su considerazioni cliniche. •• Le donne possono trovare difficile rispondere a indagini ripetute, soprattutto se queste ultime non sono poi seguite da adeguati provvedimenti; questo può potenzialmente ridurre il loro utilizzo dei servizi sanitari. •• Se da una parte lo screening aumenta l’identificazione dei casi di violenza, esso tende anche ad aumentare le resistenze da parte dei medici, e i tassi di screening tendono a diminuire rapidamente. Questo può facilmente diventare un modo di “spuntare caselle” effettuato senza le dovute considerazioni, o intrapreso in modo inefficace. •• La formazione degli operatori sanitari per intervistare tutte le donne circa la violenza, quando vi sono opzioni limitate da offrire loro, ha un costo/opportunità importante. È preferibile concentrarsi sul miglioramento delle capacità degli operatori di rispondere adeguatamente alle donne che rivelano la violenza subita, mostrano segni e sintomi associati alla violenza, o soffrono per gravi forme di abuso. Una minoranza di membri del GDG ha ritenuto che i benefici dello screening universale superino gli svantaggi. Le ragioni da essi addotte erano le seguenti:
•• Lo screening aumenta l’identificazione dei casi di violenza, senza cui l’intervento non può avere luogo (anche se le opzioni sono limitate). •• I programmi di screening non sembrano nuocere agli individui, e la maggior parte delle donne non mostrano resistenze a essere intervistate. •• Il personale sanitario non ha necessariamente familiarità con i segni e i sintomi della violenza da parte del partner, e può solo NOTA DEL TRADUTTORE 1 Il costo opportunità è il costo derivante dal mancato sfruttamento di una opportunità concessa al soggetto economico. L’alternativa a cui si deve rinunciare quando si effettua una scelta economica è detta costo opportunità (opportunity cost).
Evidenze scientifiche e raccomandazioni
43
fare domande alle donne che ritiene possano essere a rischio, aumentando potenziali stereotipi. •• C’è anche il rischio che, se l’indagine è condotta in modo selettivo, gli operatori sanitari evitino di fare domande se essi stessi si sentono a disagio (sebbene ciò accada anche quando l’approccio consigliato è lo screening universale).
2.1.3 Raccomandazioni 2. Lo “screening universale” o l’“indagine di routine” (ovvero il fare domande circa le eventuali violenze a tutte le donne che vengono in contatto con i servizi sanitari) non dovrebbero essere effettuati. Qualità delle evidenze scientifiche: bassa-moderata Forza della raccomandazione: relativa Osservazioni: (a) Ci sono forti evidenze circa l’associazione tra violenza da partner e i disturbi mentali tra le donne. Alle donne con sintomi di disturbo mentale (come depressione, ansia, PTSD, tentativi di suicidio/atti autolesivi) potrebbero essere poste delle domande riguardo la violenza del partner come parte di una buona pratica clinica, in particolare perché ciò potrebbe influenzare il trattamento e l’assistenza. b) La violenza del partner può influire sulla rivelazione della sieropositività o compromettere la sicurezza delle donne che fanno tale rivelazione, nonché la loro capacità di attuare strategie per la riduzione del rischio. Fare domande alle donne circa la violenza da partner potrebbe quindi essere tenuto in considerazione nel contesto di consulenze o esecuzione di test per l’HIV, anche se sono necessarie ulteriori ricerche per valutare questo punto. (c) Il contesto delle cure prenatali è un’occasione per informarsi sistematicamente rispetto alla violenza da partner, a causa della doppia vulnerabilità in gravidanza. C’è qualche limitata evidenza proveniente da contesti ad alto reddito che suggerisce che interventi di advocacy e di empowerment (ad esempio sessioni di counselling multiple e strutturate), seguiti dall’identificazione attraverso un’indagine di routine nelle cure prenatali, possono condurre a un migliore esito per la salute delle donne, insieme anche alla possibilità di follow-up durante le cure prenatali. Tuttavia, devono essere assicurate certe condizioni prima che ciò possa essere realizzato (vedi i requisiti minimi).
44
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
3. Gli operatori sanitari dovrebbero indagare l’eventuale esposizione alla violenza da partner nel valutare quelle condizioni che possono essere causate o complicate da tale violenza (cfr. Riquadro 1: “Esempi di condizioni cliniche associate alla violenza da partner”, vedi sotto), al fine di migliorare la diagnosi/identificazione e la successiva assistenza alle vittime (cfr. Raccomandazione 30). Qualità delle evidenze scientifiche: sono state individuate evidenze indirette Forza della raccomandazione: forte Osservazioni: (a) Un requisito minimo per gli operatori sanitari che intervistano le donne sulla violenza è che ciò sia fatto in maniera sicura (vale a dire che il partner non sia presente); devono essere addestrati sul modo corretto di fare domande e su come rispondere alle donne che rivelano la violenza (vedi i requisiti minimi). Tale risposta dovrebbe almeno includere un supporto di primo livello per la violenza da partner (cfr. Raccomandazione 1). Riquadro 1 Esempi di condizioni cliniche associate a violenza da partnera
•• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• ••
Sintomi di depressione, ansia, PTSD, disturbi del sonno; Suicidalità o autolesionismo; Uso di alcol e di altre sostanze; Sintomi gastrointestinali cronici inspiegabili; Sintomi genitali inspiegabili, compreso il dolore pelvico, disfunzioni sessuali; Esiti riproduttivi avversi, tra cui indesiderate gravidanze multiple e/o interruzioni di gravidanza, ritardo nell’assistenza durante la gravidanza, esiti avversi del parto; Sintomi urogenitali inspiegabili, tra cui frequenti infezioni della vescica o dei reni, o altro; Sanguinamento vaginale ripetuto e infezioni a trasmissione sessuale; Dolore cronico (inspiegabile); Lesioni traumatiche, soprattutto se ripetute e giustificate con spiegazioni vaghe o non plausibili; Problemi a carico del sistema nervoso centrale – mal di testa, problemi cognitivi, perdita dell’udito; Consultazioni sanitarie ripetute senza una diagnosi chiara; Partner o marito intrusivo durante le consultazioni.
NOTA a Adattato da Black MC “Intimate partner violence and adverse health consequences: implications for clinicians”. American Journal of Lifestyle Medicine, 2011, 5:428–439.
Evidenze scientifiche e raccomandazioni
45
Requisiti minimi per chiedere informazioni sulla violenza da partner: •• Protocollo/procedura operativa standard; •• Formazione su come fare domande, e fornire almeno una risposta minima o chiarimenti ulteriori; •• Setting che garantisca la privacy; •• Riservatezza garantita; •• Organizzazione nel servizio di un sistema di invio (ad altri servizi). (b) Gli operatori devono essere consapevoli e informati sulle risorse disponibili a cui far fare riferimento quando si fanno domande sulla violenza da partner. 4. Informazioni scritte sulla violenza da partner dovrebbero essere disponibili presso le strutture sanitarie sotto forma di manifesti, opuscoli o volantini messi a disposizione in aree private, come ad esempio i servizi igienici per le donne (con le opportune avvertenze riguardo al portare questi materiali a casa, qualora sia presente un partner violento). Qualità delle evidenze scientifiche: non è stata identificata alcuna evidenza rilevante Forza della raccomandazione: subordinata
2.2 Assistenza per le vittime di violenza del partner Sono state esaminate le evidenze scientifiche in risposta al seguente quesito: “Quali effetti hanno gli interventi condotti da un servizio sanitario sulle donne vittime di violenza del partner?”. Sono stati identificati otto nuovi studi pubblicati dopo la revisione sistematica dell’OMS, così come una pubblicazione supplementare (Kiely et al. 2010) che rinforza nuovi risultati provenienti da uno studio già esaminato in precedenza. Le prove per verificare l’efficacia di interventi clinici sono giunte da questi nuovi studi, nonché dai 14 studi precedenti che hanno soddisfatto i criteri di inclusione delle tre precedenti revisioni sistematiche (Sadowski e Casteel 2010; Ramsay et al. 2006, l’aggiornamento inedito dello studio di Ramsay et al. 2006, diretto dall’OMS nel 2009). Le evidenze per gli interventi nelle seguenti categorie sono riassunte qui di seguito:
46
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
•• interventi psicologici/di salute mentale; •• interventi di advocacy/empowerment (cfr. Glossario per le definizioni specifiche); •• interventi sulla relazione madre-bambino; •• altri interventi (di scrittura espressiva e respirazione yoga). Questi 22 studi erano tutti trial controllati condotti in maggioranza in paesi ad alto reddito (1 in Australia, 3 a Hong Kong e 17 negli Stati Uniti), e uno in un paese a medio reddito, il Perù. I contesti variavano e includevano il territorio, i servizi sanitari, le case-rifugio/case protette o setting ibridi tra ambienti sanitari e non sanitari. I principali dubbi emersi nell’interpretazione di questi interventi clinici per la violenza da parte del partner hanno riguardato la mancanza di dettagli e la sovrapposizione tra gli interventi psicologici e di advocacy/empowerment, nella misura in cui i primi hanno spesso componenti di supporto non psicologico ed i secondi possono talvolta includere interventi di supporto psicologico come il counselling. In molti studi, inoltre, gli interventi attuali non sono stati descritti sufficientemente in dettaglio da consentire di distinguere tra interventi psicologici standard e sostegno psicologico. I 20 studi sugli interventi di advocacy/empowerment e psicologici avevano sia punti di forza sia limiti metodologici e la qualità delle evidenze scientifiche variava da bassa (13) a moderata (7). Tutti questi trial erano di tipo randomizzato e controllato, utilizzavano strumenti di valutazione standardizzati e i risultati valutati come “importanti” o “criticamente importanti”. Le limitazioni comprendevano la mancanza di cecità nella randomizzazione o nella valutazione del risultato, l’elevato tasso di abbandoni, e spesso, la presenza di un campione molto piccolo, che ha reso lo studio sottodimensionato. L’eterogeneità degli studi ha impedito di poter combinare i dati ottenuti in studi con campioni sottodimensionati1 in una metanalisi. Dall’ultima revisione sistematica, la ricerca in tale ambito è stata attiva e ha ampliato considerevolmente il corpo delle evidenze disponibili. Inoltre, gli studi più recenti sono stati condotti in strutture sanitarie, dimostrando la fattibilità dello studio della violenza del partner in questi contesti, presumibilmente guadagnando un maggiore supporto nel processo da parte del settore sanitario.
2.2.1 Interventi psicologici/di salute mentale Sintesi delle evidenze scientifiche Sono stati individuati cinque studi che hanno valutato questo tipo NOTA DEL TRADUTTORE 1 In termini di numerosità campionaria
Evidenze scientifiche e raccomandazioni
47
di intervento (Kubany et al. 2004; Gilbert et al. 2006; Lieberman et al. 2006; Kiely et al. 2010; Zlotnick et al. 2011). In alcuni di essi, l’intervento è stato adattato per donne che avevano subito violenza del partner, e conteneva elementi di advocacy o di empowerment. Poiché non è stato possibile considerare separatamente queste componenti, i risultati contribuiscono al corpo di evidenze scientifiche sia per la categoria degli interventi di advocacy/empowerment sia per quelli psicologici. Questi studi mostrano che alcune forme di terapia cognitivo-comportamentale individuale (CBT) per le donne che hanno subito violenza da partner possono ridurre il PTSD e la depressione (durante la gravidanza), se messe a confronto con nessun intervento, e uno studio ha riportato migliori esiti del parto. Tuttavia, non vi sono evidenze scientifiche che suggeriscano che questi interventi abbiano un effetto benefico sulla qualità della vita, così com’è misurata negli studi. Da una precedente revisione sistematica, sono stati identificati nove studi controllati sugli interventi psicologici di gruppo, tra cui quattro trial controllati randomizzati (Wingood, Gilbert, Laverde, Melendez), uno studio caso-controllo (Arinero), e quattro studi a gruppi paralleli (Cox, Limandri, Rinfert-Raynor, Kim). Questi comprendevano studi condotti in Colombia e Corea e valutavano in modo molto eterogeneo interventi di tipo psicologico e i loro esiti. Sebbene la maggioranza abbia riportato alcuni risultati positivi, la qualità del disegno dello studio complessivo e la sua conduzione erano scadenti. Dalle evidenze scientifiche alle raccomandazioni Per interventi psicologici individuali per le donne che non subiscono più violenza, ma soffrono di PTSD, viene raccomandata la CBT. Le evidenze per questa specifica popolazione clinica sono di bassa qualità, ma vengono supportate da un corpo molto più ampio di prove per la CBT di qualità moderata. Non ci sono prove sufficienti per raccomandare la CBT a donne che sono ancora vittime di violenza da parte del partner. Non sono state riscontrate evidenze sufficienti per raccomandare un intervento psicologico di gruppo a donne che hanno subito la violenza da partner. Tuttavia, il GDG ha voluto ricordare agli operatori sanitari che le donne con disturbi mentali già diagnosticati che hanno subito violenza del partner dovrebbero ricevere un’assistenza specifica per la salute mentale, com’è consigliato nelle linee-guida dell’OMS WHO Mental Health Gap Action Programme (mhGAP) (WHO 2010), fornita da professionisti che conoscano l’impatto e la gestione della violenza contro le donne (Howard et al. 2010).
48
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
Riquadro 2 Ruolo degli antidepressivi e delle benzodiazepine
Raccomandazioni in forma abbreviata per la depressione (DEP 1-6) e altri significativi disagi emotivi o medici inspiegabili (OTH 1-7) DEP 1. Gli antidepressivi non dovrebbero essere considerati nel trattamento iniziale di adulti con episodio depressivo lieve. Antidepressivi triciclici o fluoxetina dovrebbero essere considerati per adulti con episodio/disturbo depressivo da moderato a grave. OTH 2. Né gli antidepressivi né le benzodiazepine dovrebbero essere usati nel trattamento iniziale di individui che lamentano sintomi depressivi in assenza di attuale/pregresso episodio/disturbo depressivo
Durata del trattamento con antidepressivi
DEP 2. Il trattamento antidepressivo non dovrebbe essere interrotto prima di 9-12 mesi dopo la remissione.
Intervento DEP 3. La terapia interpersonale, la terapia cognitivopsicologico breve e comportamentale (CBT) (compresa l’attivazione strutturato comportamentale, DEP 4) e gli interventi di problemsolving dovrebbero essere considerati come trattamenti psicologici per l’episodio/disturbo depressivo in contesti sanitari non specializzati se ci sono sufficienti risorse umane (ad es. operatori sanitari territoriali supervisionati). Nel caso di depressione moderata e grave, il problem-solving dovrebbe essere considerato come terapia aggiuntiva. OTH 3. Un approccio di problem-solving dovrebbe essere considerato per persone con sintomi depressivi (in assenza di un episodio/disturbo depressivo) che sono in difficoltà o che hanno un certo grado di compromissione del funzionamento. OTH 1. Il trattamento psicologico basato sui principi della CBT dovrebbe essere considerato per adulti che fanno molteplici richieste d’aiuto, con disturbi somatici inspiegabili da un punto di vista medico, che si trovano in difficoltà e che non soddisfano i criteri per l’episodio/ disturbo depressivo. Training di rilassamento e attività fisica DEP 5, DEP 6. Il training di rilassamento e i suggerimenti sull’attività fisica possono essere considerati come trattamento per adulti con episodio/ disturbo depressivo. Nella depressione moderata e grave, questi interventi dovrebbero essere considerati come trattamento aggiuntivo.
Evidenze scientifiche e raccomandazioni
49
Riquadro 2 (continua) Supporto psicologico in seguito a un recente evento traumatico
Raccomandazioni in forma abbreviata per la depressione (DEP 1-6) e altri significativi disagi emotivi o medici inspiegabili (OTH 1-7) OTH 4. Il debriefing non dovrebbe essere utilizzato a seguito di un recente evento traumatico per ridurre il rischio di stress post-traumatico, ansia o sintomi depressivi. OTH 5. L’accesso a un supporto basato sui principi di primo aiuto psicologico dovrebbe essere suggerito per le persone in uno stato di sofferenza acuta, che hanno vissuto di recente un evento traumatico. OTH 6. Se è possibile continuare a seguire il paziente con incontri di follow-up, l’auto-esposizione graduale basata sui principi della CBT dovrebbe essere raccomandata per adulti con sintomi di PTSD.
Auto-esposizione graduale basata sui principi della CBT in adulti con disturbo da stress post-traumatico (PTSD) Trattamento psicologico basato sui principi della CBT per persone con anamnesi di attacchi di panico.
OTH 7. Il trattamento psicologico basato sui principi della CBT dovrebbe essere raccomandato come trattamento per persone con anamnesi di attacchi di panico.
Vi è un sostanziale corpo di lavori scientifici sul trattamento di vari disturbi mentali, compresa la depressione e il PTSD (Bisson et al. 2007). L’OMS ha già delle linee-guida sul trattamento della depressione, dei disturbi psicotici e dei disturbi da uso di alcol, insieme ad altre condizioni (WHO 2010; Dua et al. 2011). L’OMS sta attualmente lavorando sulle linee-guida del mhGAP e su protocolli clinici per lo stress acuto, il lutto e il PTSD. Il WHO mhGAP Guidelines Development Group ha finora approvato le raccomandazioni indicate nel Riquadro 2 che sono potenzialmente rilevanti per le vittime di violenza del partner. Raccomandazioni 5. Le donne con una diagnosi di disturbo mentale preesistente o correlato alla violenza da partner (come un disturbo depressivo o un disturbo da uso di alcol) che sono vittime di violenza da partner dovrebbero ricevere assistenza nel campo della salute mentale per il loro disturbo (in conformità con la guida dell’OMS WHO Mental Health Gap Action Programme –mhGAP
50
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
2010), da parte di professionisti dotati di una buona conoscenza del tema relativo alla violenza contro le donne. Qualità delle evidenze scientifiche: sono state individuate evidenze indirette; variabile (a seconda degli interventi, cfr. http://www.who.int/ mental_health/mhGAP/evidence/en) Forza della raccomandazione: forte Osservazioni: (a) L’uso di farmaci psicotropi nelle donne che sono in gravidanza o allattamento richiede conoscenze specialistiche ed è meglio che sia proposto in consultazione con uno specialista se questo è disponibile. Per i dettagli sulla gestione dei problemi di salute mentale in questi due gruppi specifici consultare le linee-guida mhGAP (WHO 2010). 6. Gli interventi di terapia cognitivo-comportamentale (CBT) o di desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari (EMDR) (cfr. Glossario), condotti da operatori sanitari con una buona conoscenza della violenza contro le donne, sono raccomandati per le donne che non sono più vittime di violenza, ma soffrono di disturbo da stress post-traumatico (PTSD). Qualità delle evidenze scientifiche: bassa-moderata Forza della raccomandazione: forte
2.2.2 Interventi di advocacy/empowerment Sintesi delle evidenze scientifiche Sono stati identificati 15 studi sugli interventi definiti di advocacy e di empowerment (McFarlane et al. 2000, 2006; Sullivan et al. 2002; Constantino et al. 2005; Tiwari et al. 2005, 2010a, 2010b; Gillum et al. 2009; Cripe et al. 2010; Bair-Merrit et al. 2010; Kiely et al. 2010; Humphreys et al. 2011; Taft et al. 2011). Questi interventi includevano più componenti, tra cui: indirizzare le donne ai servizi, empowering, educare le donne alla genitorialità, e adozione di comportamenti non a rischio. L’attuazione degli interventi è stata eterogenea in termini di chi ha fornito i servizi (da operatori non professionisti a professionisti) e contesti (cioè casa, territorio, per via telefonica e setting sanitari). Ci sono evidenze secondo cui gli interventi di advocacy/empowerment per la violenza da parte del partner possono ridurre le recidive di violenza da parte del partner per alcune donne, ma non vi sono evidenze
Evidenze scientifiche e raccomandazioni
51
sufficienti riguardo all’impatto sulla qualità della vita o sugli esiti nel campo della salute mentale. Le evidenze maggiori sono giunte da tre studi simili sull’advocacy condotti a Hong Kong, che hanno attuato interventi focalizzati sull’empowerment di breve durata a tre campioni di donne (relativamente piccoli) – a livello di cure prenatali, di centro sanitario e di casa rifugioa. Di questi tre studi, i due che hanno valutato l’intervento in strutture sanitarie hanno riscontrato benefici rispetto ad alcuni indicatori di esito riferiti alla salute e all’abuso. Rimane ancora l’incertezza circa l’intensità necessaria affinché l’advocacy/empowerment abbia effetto al di fuori dei setting delle cure prenatali. Ci sono due precisazioni importanti, in particolare al fine di sviluppare una base di evidenze scientifiche per linee-guida internazionali riguardanti i servizi sanitari. In primo luogo, le evidenze più forti rispetto all’advocacy o supporto individuale provengono da studi di donne ospitate in case-rifugio, case protette o case di accoglienza, senza un diretto collegamento alle strutture sanitarie, benché vi siano evidenze più recenti provenienti da studi con piccoli campioni reclutati nell’ambito delle cure prenatali. In secondo luogo, le evidenze si basano su studi condotti in paesi ad alto reddito, e per questo motivo devono essere fatte ulteriori considerazioni prima di estrapolare delle indicazioni per la maggioranza della popolazione mondiale. Due studi hanno investigato la presenza di danno o disagio causato dai temi di discussione, o violazioni della riservatezza, senza però trovarne alcuno (McFarlane et al. 2006; Tiwari et al. 2005). Dalle evidenze scientifiche alle raccomandazioni Dopo aver revisionato le evidenze, il GDG ha ritenuto che ci fosse qualche incertezza circa (i) l’efficacia dell’advocacy sulla qualità della vita o sugli indicatori di esito rispetto alla salute mentale, e (ii) la presenza di benefici per le donne non residenti in case-rifugio, o per donne non gravide. Nella Raccomandazione 8 viene trattato quanto emerso dalla discussione, mentre le precisazioni sono state riportate nelle osservazioni. Raccomandazioni 7. Alle donne che hanno trascorso almeno una notte in una casa rifugio, una casa protetta o una casa di accoglienza dovrebbe NOTA a
La forza delle prove è etichettata come “Evidenze indirette” quando nessuna prova diretta è stata identificata per tale popolazione e la raccomandazione è quindi basata sulle evidenze estrapolate da un’altra popolazione più pertinente.
52
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
essere offerto un programma strutturato di supporto, advocacy e/o empowerment (cfr. Glossario). Qualità delle evidenze scientifiche: bassa Forza della raccomandazione: relativa Osservazioni (a) Non è chiara la modalità attraverso cui ciò è applicabile alle donne che lasciano la famiglia in contesti in cui non esistono case-rifugio. (b) Tale indicazione può riguardare le donne che hanno condiviso con gli operatori sanitari la loro esperienza di violenza da partner, sebbene la modalità attraverso cui ciò è applicabile all’infuori delle caserifugio non è chiara e dovrebbe essere ulteriormente approfondita. (c) In popolazioni in cui la prevalenza di violenza da partner è elevata, la priorità dovrebbe essere riservata alle donne che sono oggetto dell’abuso più grave (il GDG non concorda sul fatto che ciò debba includere i gravi abusi psicologici). (d) Gli interventi dovrebbero essere condotti da operatori sanitari, sociali o non professionisti addestrati, dovrebbero essere progettati su misura rispetto alle circostanze personali delle donne e in modo da combinare il supporto emotivo e l’empowerment con l’accesso alle risorse territoriali. 8. Alle donne incinte che rivelano violenza da partner dovrebbe essere offerto un periodo breve-medio di counselling per l’empowerment (fino a 12 sessioni) e l’advocacy/sostegno, inclusa una parte relativa alla sicurezza personale, erogato da operatori qualificati, laddove i sistemi sanitari sono in grado di supportare un intervento del genere. In che misura tali interventi siano applicabili in setting diversi dai servizi per le cure prenatali, o siano fattibili in paesi a medio e basso reddito, è incerto. Qualità delle evidenze scientifiche: bassa Forza della raccomandazione: relativa Osservazioni (a)Le informazioni circa l’esposizione alla violenza dovrebbero essere registrate a meno che la donna non rifiuti, e ciò dovrebbe essere sempre eseguito in maniera discreta (vale a dire senza l’utilizzo di
Evidenze scientifiche e raccomandazioni
53
definizioni o etichette evidenti che potrebbero essere stigmatizzanti per le donne, soprattutto quando gli operatori sanitari le classificano come “maltrattate”). Le donne potrebbero desiderare che tali informazioni non siano riportate nella propria cartella clinica, nel timore che il proprio partner possa scoprirlo. Questa preoccupazione dovrà essere considerata bilanciando anche la necessità di garantire un’adeguata mole di prove di tipo medico-legale, nei casi in cui una donna decida di avviare una causa legale. (b) Una donna dovrebbe essere aiutata a sviluppare un piano per migliorare la propria sicurezza personale e quella della suoi figli, quando necessario. (c) Particolare attenzione deve essere rivolta alla protezione di sé degli operatori sanitari, considerando anche il potenziale trauma vicario (cfr. Glossario).
2.2.3 Interventi madre-bambino Sintesi delle evidenze scientifiche Sono stati identificati quattro studi che hanno valutato interventi madre-bambino (Jouriles et al. 2001; Sullivan 2002; Lieberman et al. 2005, 2006). Tre studi randomizzati controllati (di cui uno comprendente il follow-up di uno studio precedente), riguardanti interventi intensivi (di almeno 20 sedute) e focalizzati sulla diade madre-bambino, hanno riscontrato miglioramenti sia rispetto ai problemi comportamentali dei bambini (Jouriles et al. 2001; Lieberman et al. 2005, 2006), sia rispetto al loro senso di competenza e di autostima (Sullivan 2002), sia rispetto ai sintomi da stress traumatico (Lieberman et al. 2005, 2006). Un intervento ha mostrato una riduzione in alcuni, ma non tutti, sintomi da stress post-traumatico nelle madri (Lieberman et al. 2005, 2006). Dei due studi che hanno preso in considerazione lo stress materno correlato a sintomi psichiatrici generali, uno ha mostrato benefici (Sullivan 2002), mentre l’altro non ha mostrato alcun effetto (Jouriles et al. 2009). Uno studio randomizzato controllato sull’intervento di CBT focalizzato sul trauma ed erogato a livello territoriale (TF-CBT, Cohen 2011), comprendeva sessioni indirizzate a bambini e genitori che erano indirizzate esclusivamente agli esiti per i bambini; esso ha mostrato miglioramenti rispetto all’ansia e al PTSD correlati alla violenza del partner subita dai bambini stessi. Ciò offre ulteriore supporto alle evidenze circa l’efficacia degli interventi psicoterapeutici madre– bambino, ma solo nei paesi ad alto reddito.
54
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
Riquadro A – Le condizioni cliniche associate alla violenza da partner • Sintomi di depressione, ansia, PTSD, disturbi del sonno • Suicidio o autolesionismo • Uso di alcol e di altre sostanze • Dolore cronico (inspiegabile) • Sintomi gastrointestinali cronici inspiegabili • Sintomi urogenitali inspiegabili, tra cui frequenti infezioni della vescica o dei reni, o altro • Esiti riproduttivi avversi, tra cui gravidanze multiple indesiderate e/o interruzioni di gravidanza, ritardo nell’assistenza durante la gravidanza, esiti avversi del parto • Sintomi genitali inspiegabili, compreso il dolore pelvico, disfunzioni sessuali • Ripetuto sanguinamento vaginale e infezioni sessualmente trasmissibili (STI) • Lesioni traumatiche, soprattutto se ripetute e giustificate con spiegazioni vaghe o non plausibili • Problemi a carico del sistema nervoso centrale – mal di testa, problemi cognitivi, perdita dell'udito • Consultazioni sanitarie ripetute senza diagnosi chiara • Partner o marito intrusivo durante le consultazioni Riquadro B – Supporto di primo livello Alle donne che rivelano qualsiasi forma di violenza da parte del partner (o di un altro membro della famiglia) o di violenza sessuale da parte di qualsiasi aggressore dovrebbe essere offerto un immediato supporto. Questo comprende: • garantire che la consultazione sia condotta in privato; • garantire la riservatezza, pur informando le donne dei limiti di tale riservatezza (ad esempio quando vi è obbligo di segnalazione all’autorità giudiziaria); • essere non giudicanti, supportivi e validare ciò che la donna sta dicendo; • fornire assistenza pratica e supporto che risponda alle preoccupazioni della donna, senza essere intrusivi; • chiederle di raccontare la sua storia di violenza, ascoltando con attenzione, ma senza fare pressioni affinché parli (fare attenzione nel discutere di temi delicati/sensibili in presenza di un interprete); • agevolare il suo accesso alle informazioni sulle risorse, compresi i servizi legali e di altro tipo, che lei potrebbe ritenere utili; • assisterla nell’incrementare la sicurezza per sé e per i suoi figli, se necessario; • fornire o mobilitare il sostegno sociale. Se gli operatori sanitari non sono in grado di fornire un supporto di primo livello, dovrebbero garantire che qualcun altro (nello stesso setting sanitario o in un altro che sia facilmente accessibile) sia immediatamente disponibile a farlo.
Evidenze scientifiche e raccomandazioni
55
Dalle evidenze scientifiche alle raccomandazioni Il GDG ha giudicato le evidenze riguardanti specifici interventi intensivi rivolti alla diade madre-bambino come sufficientemente forti per consigliare questi interventi, sebbene la loro applicabilità in contesti a basso reddito sia incerta. Raccomandazione 9. Ai bambini esposti a violenza da partner dovrebbe essere offerto un intervento psicoterapeutico, con sessioni che comprendano incontri sia in presenza sia in assenza delle loro madri, sebbene non sia chiaro in che misura questo si possa applicare in contesti a basso-medio reddito. Qualità delle evidenze scientifiche: moderata Intensità della raccomandazione: relativa Osservazioni (a) Il costo degli interventi psicoterapeutici intensivi focalizzati sulla diade madre–bambino rende ardua la loro applicazione in contesti con risorse limitate. (b) Anche la mancanza di operatori qualificati per fornire questo tipo di interventi pone delle difficoltà nei contesti con risorse limitate.
2.2.4 Altri interventi Sono stati rivisti studi che hanno valutato interventi di scrittura espressiva (Koopman et al. 2005) e di respirazione yogica (Franzblau et al. 2008). Entrambi gli interventi erano erogati a livello territoriale, ma senza alcun collegamento con i servizi sanitari, e gli studi erano di scarsa qualità. Il GDG ha ritenuto le evidenze non sufficientemente forti da formulare alcuna raccomandazione. La figura 1 riassume il percorso assistenziale rivolto ai casi di violenza da parte del partner e dovrebbe fornire una guida agli operatori circa le modalità di risposta alle donne vittime di tale violenza.
56
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
Figura 1. Percorso assistenziale per la violenza da partner (IPV= Intimate Partner Violence – Violenza da parte di un partner intimo) Fornire informazioni sull’IVP in locali riservati
NO Identificazione: IPV rivelata? Sono presenti sintomi clinici relativi all’IPV o preoccupazioni rispetto all’IPV? (cfr. Riquadro A)
SI
SI ■ Fornire informazioni sui servizi, se disponibili ■ Non fare pressioni per far rivelare un episodio di violenza ■ Fornire informazioni sull’impatto dell’IPV sulla salute e sui bambini ■ Offrire un appuntamento di follow-up Ai bambini esposti a violenza in casa dovrebbe essere offerto un intervento psicoterapeutico, con sessioni che comprendano incontri sia in presenza sia in assenza delle proprie madri, sebbene non sia chiaro in che misura questo si possa applicare in contesti a bassomedio reddito.
Offrire almeno un supporto di primo livello (cfr. Riquadro B)
Indirizzare la donna a un trattamento appropriato
Advocacy in caso di IPV ■ Alle donne che hanno trascorso almeno una notte in una casa rifugio, una casa protetta o una casa di accoglienza dovrebbe essere offerto un programma strutturato di supporto, advocacy e/o empowerment (Questo può riguardare le donne che hanno condiviso con gli operatori sanitari la propria esperienza di IPV, sebbene la modalità attraverso cui ciò sia applicabile all’infuori delle case-rifugio non è chiara). ■ Alle donne incinte che rivelano violenza da partner dovrebbe essere offerto un periodo breve-medio di counselling per l’empowerment (fino a 12 sessioni) e advocacy/sostegno, inclusa una parte relativa alla sicurezza personale, erogato da operatori qualificati, laddove i sistemi sanitari sono grado di supportare un intervento del genere. In che misura tali interventi siano applicabili in setting diversi dai servizi per le cure prenatali, o siano fattibili in paesi a medio e basso reddito, è incerto. La terapia psicologica ■ Le donne con una diagnosi di disturbo mentale preesistente o correlata all’IPV (come il disturbo depressivo o il disturbo da uso di alcol) che sono attualmente vittime di IPV dovrebbero ricevere assistenza nell’ambito della salute mentale per il loro disturbo (in conformità con la guida all’intervento dell’OMS WHO Mental Health Gap Action Programme – mhGAP – 2010), fornita da professionisti dotati di una buona conoscenza del tema della violenza contro le donne. ■ Gli interventi di terapia cognitivo-comportamentale (CBT) o di desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari (EMDR), condotti da operatori sanitari con una buona conoscenza della violenza contro le donne, sono raccomandati per le donne che non sono più vittime di violenza, ma soffrono di disturbo da stress post-traumatico (PTSD).
Evidenze scientifiche e raccomandazioni
57
3. Assistenza clinica delle vittime di aggressione sessuale L’aggressione sessuale è un’esperienza potenzialmente traumatica e può avere una serie di conseguenze negative a carico della salute mentale, fisica, sessuale e riproduttiva delle donne. Per tali ragioni può rendersi necessaria un’assistenza tempestiva e, talvolta, anche a lungo termine, soprattutto per quanto riguarda la salute mentale. Vi sono alcune situazioni che possono favorire l’esacerbarsi di episodi di violenza sessuale, tra cui i conflitti armati, i periodi post-bellici, le zone in cui pur in presenza di leggi, vi sono gravi problemi di ordine pubblico, o contesti di migrazione forzata. Nelle carceri, nelle strutture per il trattamento dei disturbi mentali e, in generale, nei contesti in cui le persone sono istituzionalizzate, la prevalenza di episodi di violenza sessuale sembra essere maggiore. Queste linee-guida non fanno riferimento agli aspetti forensi della violenza sessuale, benché essi siano di grande importanza nell’assistenza delle vittime, le quali potrebbero voler intraprendere un’azione legale. Per ulteriori informazioni è possibile fare riferimento alle WHO Guidelines for medico-legal care for victims of sexual violence (2003), alle WHO/ UNHCR Guidance on clinical management of rape guidelines (2004) e all’ e-learning programme (2009).
3.1 Interventi nei primi 5 giorni successivi all’aggressione 3.1.1 Supporto di primo livello Raccomandazioni 10. Offrire un supporto di primo livello alle donne vittime di aggressione sessuale da parte di qualsiasi persona (cfr. anche la Raccomandazione 1), che comprende:
•• fornire un’assistenza pratica e un supporto, che rispondano alle preoccupazioni della donna, ma che non interferiscano sulla sua autonomia; •• ascoltare senza insistere perché risponda e fornisca informazioni; •• offrire conforto e contribuire ad alleviare o ridurre l’ansia della vittima; •• offrire informazioni e aiutare la donna a mettersi in contatto con i servizi e con altre forme di sostegno sociale. Qualità delle evidenze scientifiche: sono state individuate evidenze indirettea Forza della raccomandazione: forte NOTA a
Cfr. WHO, 2011.
58
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
11. Raccogliere una storia completa, registrando gli eventi occorsi in modo da poter determinare quali sono gli interventi più appropriati, e condurre un esame fisico completo (dalla testa ai piedi, inclusa l’area genitale)a. Il resoconto dovrebbe includere: •• il tempo trascorso dalla violenza e il tipo di aggressione; •• il rischio di gravidanza; •• il rischio di HIV e di altre STI; •• lo stato di salute mentale. Qualità delle evidenze scientifiche: sono state individuate evidenze indirette (WHO 2002; WHO/UNHCR/UNFPA 2009) Forza della raccomandazione: forte
3.1.2 Contraccezione di emergenza L’aggressione sessuale può mettere a rischio di gravidanza indesiderata le donne in età riproduttiva. Sebbene gli studi che hanno indagato la probabilità di gravidanza in seguito a episodi di aggressione sessuale siano poco numerosi, una ricerca condotta negli USA (denominata National Women’s Study) ha stimato un tasso del 5% di gravidanze conseguenti a uno stupro, nel caso di donne in età riproduttiva (Holmes 1996). La gravidanza conseguente a uno stupro può essere ancora più comune tra le donne che vengono violentate dal proprio partner: un piccolo studio ha evidenziato come la gravidanza fosse il risultato di una violenza sessuale nel 20% delle donne violentate da parte del proprio compagno (McFarlane et al. 2005). L’analisi dei dati dello studio internazionale promosso dall’OMS sulla salute delle donne e la violenza del partner contro le donne dimostra come gli atti di violenza perpetrati da un partner siano significativamente associati con gravidanze indesiderate e aborti (Pallitto et al. 2013). Sintesi delle evidenze scientifiche Da una ricerca condotta sulla letteratura scientifica non è stato possibile individuare alcuno studio volto a indagare gli effetti della contraccezione di emergenza nelle vittime di violenza sessuale. Data l’assenza di evidenze per questa particolare domanda PICOT e dal momento che non vi è alcun motivo di ritenere che gli effetti della contraccezione di emergenza possano essere diversi nelle donne aggredite sessualmente, rispetto alle donne che non hanno subito tali violenze, NOTA a
Cfr. WHO 2003, WHO/UNHCR, 2004 e WHO/UNHCR/UNFPA, 2009.
Evidenze scientifiche e raccomandazioni
59
quattro set di linee-guida evidence-based in materia di contraccezione di emergenza nella popolazione generale femminile sono state riviste per rendere le raccomandazioni più informative; queste includono: - Selected practice recommendations for contraceptive use (WHO 2004); - Guidelines for the management of female survivors of sexual assault. Relazione della Federazione internazionale di ginecologia e ostetricia (FIGO), Working Group on Sexual Violence/HIV (Jina et al. 2010); - Emergency contraception (American College of Obstetricians and Gynaecologists, 2010); - Interventions for emergency contraception (Cheng et al. 2008), una revisione sistematica Cochrane. Confrontando queste linee-guida, rispetto alle terapie farmacologiche raccomandate, emerge che tutti i gruppi di ricerca a eccezione di Cheng e colleghi (Cheng et al. 2008) suggeriscono come trattamento di prima scelta nella contraccezione di emergenza le pillole solo progestiniche, mentre le pillole a combinazione estroprogestinica rappresentano il trattamento di seconda scelta. Al contrario, Cheng e colleghi (Cheng et al. 2008) raccomandano il mifepristone come prima scelta, seguito dalle pillole per la contraccezione di emergenza solo progestiniche e, successivamente, dalle pillole a combinazione estroprogestinica. È tuttavia necessario sottolineare che il mifepristone, nel dosaggio necessario per la contraccezione di emergenza, è disponibile solo in quattro paesi e non è raccomandato dall’OMS. Tutti e quattro i gruppi di ricerca sono concordi nell’affermare che anche i dispositivi intrauterini al rame (IUD) possono essere utilizzati come contraccettivo di emergenza, salvo controindicazioni. Allo stesso modo, i quattro gruppi di ricerca affermano che, se utilizzate, le pillole per la contraccezione di emergenza devono essere assunte al più presto possibile dopo il rapporto sessuale non protetto (o stupro), per massimizzarne l’efficacia; Cheng e colleghi (Cheng et al. 2008) specificano che l’assunzione dovrebbe verificarsi entro le prime 24 ore. Il totale accordo riguarda anche il fatto che questi farmaci possano essere assunti fino a 5 giorni dopo il rapporto sessuale non protetto (o stupro), anche se la loro efficacia diminuisce nel tempo. Due gruppi (l’American College of Obstetricians and Gynaecologists e il Working Group on Sexual Violence/ HIV della FIGO) raccomandano l’utilizzo di antiemetici per prevenire la nausea nel caso si opti per un trattamento di contraccezione di emergenza con farmaci a combinazione estroprogestinica. Per contro, l’OMS (2004) raccomanda che gli antiemetici non dovrebbero essere utilizzati di routine; piuttosto, raccomanda che questa decisione si basi sul giudizio clinico e sulla disponibilità dei farmaci. Cheng e colleghi (2008) non
60
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
hanno espresso una raccomandazione specifica sugli antiemetici, sebbene essi abbiano rilevato che il trattamento a combinazione estroprogestinica sia comunemente associato con effetti collaterali quali nausea e vomito. Inoltre, sono stati rivisti recenti studi clinici randomizzati e controllati sull’uliprisal acetato (compresi gli studi di Creinin et al. 2006 e di Glasier 2010); essi suggeriscono che l’ulipristal acetato è efficace quanto il levonorgestrel (e possibilmente più efficace) nella prevenzione della gravidanza se assunto vicino all’ovulazione, e con effetti collaterali piuttosto simili. Dalle evidenze scientifiche alle raccomandazioni Il GDG ha concordato sul fatto che le indicazioni per la contraccezione d’emergenza nella popolazione generale si applicano alle donne che hanno subito violenza, e ha di conseguenza elaborato delle raccomandazioni, basandosi sulla revisione delle linee-guida presentate sopra. La FIGO e l’American College of Obstetricians and Gynaecologists hanno classificato la forza delle loro evidenze scientifiche e raccomandazioni, ma utilizzando sistemi differentia. La revisione Cochrane (Cheng et al. 2008) non ha classificato la forza della proprie evidenze. La forza delle raccomandazioni seguenti è quindi basata sulla valutazione delle evidenze fornite nelle linee-guida riviste. Raccomandazioni 12. Offrire una contraccezione d’emergenza alle vittime di aggressione sessuale che si presentano entro 5 giorni dalla violenza, idealmente il più presto possibile dopo l’aggressione, al fine di massimizzare l’efficacia del trattamento. Qualità delle evidenze scientifiche: moderata Forza della raccomandazione: forte
NOTA a Le linee-guida della FIGO hanno utilizzato il sistema della Canadian Task Force on Preventive Health Care e hanno classificato le evidenze e le raccomandazioni come I-A, che denota la presenza di evidenze da almeno un rigoroso trial clinico randomizzato e controllato; in tal modo viene ritenuto che ci siano prove sufficienti per raccomandare un’azione clinica preventiva. l’American College of Obstetricians and Gynaecologists ha invece utilizzato l’approccio della US Preventive Services Task Force e le ha classificate di livello B, vale a dire una raccomandazione basata su evidenze scientifiche limitate o inconsistenti.
Evidenze scientifiche e raccomandazioni
61
Osservazioni (a) Se utilizzata, la contraccezione di emergenza dovrebbe essere assunta il più presto possibile dopo lo stupro, in quanto è più efficace se somministrata nei primi 3 giorni; può comunque essere somministrata fino a 5 giorni dopo l’evento (120 ore). 13. Il personale sanitario dovrebbe offrire il levonorgestrel, se disponibile. È raccomandata una singola dose da 1,5 mg, poiché è efficace quanto due dosi da 0,75 mg somministrate a distanza di 12-24 ore. - Se il levonorgestrel NON è disponibile, può essere proposto un farmaco estroprogestinico combinato, insieme ad antiemetici se disponibili. - Se la contraccezione orale di emergenza non è disponibile, e ne è stata accertata la fattibilità, è possibile offrire dispositivi intrauterini al rame (IUD) alle donne che vogliono prevenire un’eventuale gravidanza. Tenendo in considerazione il rischio di STI, l’IUD può essere inserito fino a 5 giorni dopo l’aggressione sessuale, per le donne che risultano idonee dal punto di vista medico (cfr. WHO– medical eligibility criteria 2010). Qualità delle evidenze scientifiche: moderata Forza della raccomandazione: forte Osservazioni (a) Il GDG ha discusso alcune delle controindicazioni e degli effetti collaterali dei farmaci. Le pillole contraccettive di emergenza presenti sul mercato sono estremamente sicure e ben tollerate, e soddisfano i criteri per la prescrizione senza ricetta medica. (b) L’ulipristal acetato è un farmaco relativamente nuovo che sembra essere efficace tanto quanto il levonorgestrol (o anche più). Mentre il profilo degli effetti collaterali sembra simile a quello del levonorgestrol, l’ulipristal acetato non è ancora stato incluso nell’elenco farmaci essenziali stilato dall’OMS (WHO 2011), sebbene future evidenze scientifiche potrebbero modificare questa situazione. Il levonorgestrel rimane comunque più economico ed è relativamente disponibile su larga scala. (c) Il rischio maggiore di malattie a trasmissione sessuale conseguente allo stupro dovrebbe essere considerato se si utilizza un dispositivo IUD. Gli IUD sono un metodo efficace di contraccezione di emergenza e
62
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
dovrebbero essere resi disponibili per le donne che richiedono una contraccezione d’emergenza. (d) Un test di gravidanza non è obbligatorio, ma se viene fatto e il risultato è positivo, la contraccezione d’emergenza non è necessaria o efficace. 14. Se una donna si presenta dopo il tempo limite per la contraccezione d’emergenza (5 giorni), la contraccezione d’emergenza fallisce, o la donna è incinta a seguito dello stupro, le dovrebbe essere proposta un’interruzione volontaria di gravidanza, in conformità con le normative nazionali. Qualità delle evidenze scientifiche: non è stata individuata alcuna evidenza rilevante Forza della raccomandazione: forte Osservazioni (a) Se l’aborto non è consentito, altre opzioni come l’adozione dovrebbero essere considerate assieme alla vittima.
3.1.3 Profilassi post-esposizione ad HIV: trattamento e aderenza al trattamento L’aggressione sessuale può essere associata alla trasmissione dell’HIV. Mentre il tasso di trasmissione sessuale del virus HIV è bassa (Boily et al. 2009), è difficile stabilirne il rischio ed esistono diverse caratteristiche dell’aggressione (potenziale presenza di lacerazioni, molteplici aggressori) che possono influenzare questo rischio. Pertanto, in particolare in contesti ad alto rischio, forti considerazioni etiche suggeriscono la messa a disposizione di una profilassi post-esposizione (PEP) per l’infezione da HIV. Sintesi delle evidenze scientifiche: trattamento Da un’analisi della letteratura scientifica, non è stato individuato alcuno studio che abbia esaminato gli effetti della PEP per l’HIV nelle vittime di violenza sessuale, e che soddisfi tutti i criteri specificati nelle domande PICOT; tuttavia, sono stati identificati quattro studi (Wiebe et al. 2000; Drezett 2002; Garcia et al. 2005; Roland et al. 2012) che hanno indagato gli effetti della PEP per l’HIV tra le vittime di aggressione sessuale, sebbene essi non soddisfino tutti i criteri PICOT. Questi studi sono stati rivisti allo scopo di far luce su questo importante argomento.
Evidenze scientifiche e raccomandazioni
63
Due di questi quattro studi sono di tipo controllato e hanno utilizzato un disegno di ricerca di tipo prospettico con un follow-up, al fine di comparare la sieroconversione dell’HIV tra le vittime di aggressione sessuale a cui era stata prescritta la PEP per l’HIV, con vittime di violenza sessuale a cui la PEP per l’HIV non era stata prescritta (Drezett 2002; Garcia et al. 2005). Gli altri due studi di coorte (Wiebe et al. 2000; Roland et al. 2012), con un disegno di tipo prospettico con un follow-up, hanno analizzato la sieroconversione tra le vittime di aggressione sessuale a cui era stata prescritta a tutti la PEP per l’HIV (in questo caso gli studi non hanno incluso un gruppo di controllo). Ciascuno di questi studi presenta importanti limiti metodologici, tra cui appunto la mancanza di un gruppo di controllo, i campioni di piccole dimensioni, e il basso tasso di risposta al follow-up. Inoltre, in tre di questi studi (Wiebe et al. 2000; Garcia et al. 2005; Roland et al. 2012) i campioni comprendevano anche uomini, ma non sono state condotte analisi, stratificando per genere, che riportassero esclusivamente i risultati delle donne; un’analisi di particolare interesse per questa revisione dell’OMS avrebbe dovuto riguardare le donne vittime di aggressione sessuale. Inoltre, la ricerca è stata condotta in soli tre paesi: Brasile, Canada e Sud Africa, e ciò limita inevitabilmente la generalizzabilità dei risultati. I risultati di uno solo dei due studi prospettici controllati hanno evidenziato che, rispetto a nessun intervento di PEP per l’HIV (Drezett 2002), la profilassi ha ridotto la probabilità di sieroconversione HIV. Nei due studi di coorte non controllati di follow-up, i tassi di sieroconversione variavano dallo 0% al 3,7% (Wiebe et al. 2000; Roland et al. 2012). Dalle evidenze scientifiche alle raccomandazioni: trattamento Poiché la ricerca sulla PEP per l’HIV in vittime di aggressione sessuale è limitata, ed è estremamente improbabile che saranno condotti trial clinici su questo tema (a causa di ragioni etiche e logistiche), le raccomandazioni devono essere formulate estrapolando i risultati da ricerche condotte in altri ambiti, tra cui gli studi su animali e la ricerca su persone che non sono state vittime di aggressione sessuale. Ad esempio, dai risultati di uno studio caso-controllo è emerso che un breve trattamento con terapia antiretrovirale riduce efficacemente la trasmissione dell’HIV conseguente all’esposizione a causa di ferite percutanee (Cardo et al. 1997). Le raccomandazioni sviluppate per questo documento hanno quindi preso in considerazione altre lineeguida relative a tale argomento (CDC 2010; Jina et al. 2010; WHO 2008). Il GDG ha discusso la generalizzabilità delle evidenze in tutte le situazioni. Molte donne non completano i 28 giorni di trattamento PEP per l’HIV richiesti perché la terapia sia efficace: ciò può essere dovuto agli effetti collaterali di alcuni farmaci, ed anche essere in relazione alle
64
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
conseguenze emotive dell’aggressione sessuale. In aggiunta, vi sono implicazioni logistiche e di risorse rispetto all’erogazione della PEP per l’HIV. Per questo motivo, il GDG ha messo in dubbio il fatto che la PEP per l’HIV debba essere utilizzata di routine in luoghi in cui la prevalenza stimata di HIV è bassa. È stato suggerito che i sistemi sanitari stabiliscano un valore di prevalenza, al di sotto del quale la PEP per l’HIV non è proposta di routine. Inoltre, in alcune circostanze, il rischio che l’aggressore possa infettare la donna è basso: si è pertanto convenuto che, in particolare in contesti a bassa prevalenza, il rischio dovrebbe essere discusso con la donna interessata, prima che la PEP per l’HIV sia proposta. Sintesi delle evidenze scientifiche: aderenza al trattamento Da un’analisi della letteratura scientifica non sono stati trovati studi che abbiano esaminato l’efficacia di interventi volti a migliorare l’aderenza alla PEP per l’HIV nelle vittime di aggressione sessuale, e che soddisfino tutti i criteri specificati nelle domande PICOT. Tuttavia, è stato identificato uno studio (Abrahams et al. 2010) che ha esaminato questo argomento, anche se non ha soddisfatto tutti i criteri PICOT (vale a dire che il campione includeva sia bambine che donne adulte vittime di aggressioni sessuali, senza analisi di sottogruppo effettuate esclusivamente sulle vittime adulte). Questo studio è stato quindi preso in considerazione per far luce su questo importante argomento. Abrahams e colleghi (Abrahams et al. 2010) hanno esaminato se il supporto psicosociale fornito per via telefonica aumentasse l’aderenza al trattamento con la PEP per l’HIV; il campione oggetto di studio comprendeva bambine e donne adulte vittime di aggressione sessuale, risultate negative per il virus dell’HIV quando si erano presentate a quattro servizi dedicati alle vittime di violenza sessuale in un’area urbana e un’area rurale del Sud Africa. Le partecipanti sono state randomizzate a un gruppo che avrebbe ricevuto un foglio illustrativo comprendente un diario per l’aderenza al trattamento, o a un gruppo che avrebbe ricevuto, oltre al foglio illustrativo sopracitato, anche il supporto psicosociale telefonico. L’aderenza alla PEP per l’HIV è stata valutata nel corso di un’intervista condotta nei primi cinque giorni dopo il periodo nel quale i pazienti dovrebbero seguire tale profilassi (della durata complessiva di 28 giorni). Anche se questo studio ha utilizzato un disegno di ricerca robusto al fine di condurre tale valutazione, esso presenta anche vari limiti metodologici: ad esempio, per quasi un terzo dei partecipanti, la valutazione dell’esito primario di interesse (l’aderenza alla PEP per l’HIV) era basata sui report delle vittime rispetto alla quantità di farmaci che esse avevano assunto o meno; questo tipo di misurazione è potenzialmente inaffidabile, nonostante a tutti i soggetti sia stato fornito
Evidenze scientifiche e raccomandazioni
65
un diario per registrare l’assunzione dei farmaci. Inoltre, non sono state condotte analisi stratificate relative alle sole partecipanti adulte, analisi di grande rilievo nella presente revisione. I risultati di questo studio hanno mostrato che tale intervento non era efficace: vi erano livelli simili di aderenza estremamente scarsa alla PEP per l’HIV sia nel gruppo sperimentale, sia nel gruppo di controllo. Dalle evidenze scientifiche alle raccomandazioni: aderenza al trattamento Considerando che è stato identificato un solo studio rispetto a tale argomento, per di più con un esito negativo in quanto l’ intervento non si è dimostrato efficace nell’ incrementare l’aderenza alla PEP per l’HIV, mancano solide evidenze scientifiche su questo argomento, sulle quali basarsi per formulare le raccomandazioni. Dal proprio punto di vista, il GDG ritiene che, nonostante l’aderenza sia un tema importante da affrontare in relazione alla PEP per l’HIV, le evidenze scientifiche attuali non consentono di proporre un approccio efficace per migliorare l’aderenza stessa. Raccomandazioni 15. Prendere in considerazione la possibilità di offrire una profilassi post-esposizione (PEP) per l’HIV alle donne che si presentano entro 72 ore da un’aggressione sessuale. Utilizzare un processo decisionale condiviso con la donna per determinare se la PEP per l’HIV è appropriata (WHO 2007). Qualità delle evidenze scientifiche: molto bassa, basata su evidenze indirette (cfr. WHO/ILO [International Labour Organization] 2008) Forza della raccomandazione: forte Osservazioni (a) La PEP deve essere iniziata al più presto possibile dopo l’aggressione, possibilmente entro poche ore e non oltre le 72 ore dalla violenza. (b) Per i contesti a bassa prevalenza, la scelta di proporre la PEP per l’HIV come trattamento di routine deve tenere in considerazione la realtà locale, le risorse disponibili, le opportunità e i costi di tale scelta.
66
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
16. Discutere il rischio di HIV per determinare l’uso della PEP con la vittima, tra cui: • prevalenza dell’infezione da HIV nella zona geografica in cui è avvenuta l’aggressione; •• limitazioni connesse alla PEPa; •• caratteristiche dell’aggressore (anche rispetto all’HIV), se noto; •• caratteristiche dell’aggressione, tra cui il numero di aggressori; •• effetti collaterali dei farmaci antiretrovirali usati per la PEP; •• probabilità di trasmissione del virus HIV. Qualità delle evidenze scientifiche: sono state individuate evidenze indirette (WHO 2008) Forza della raccomandazione: forte 17. Se la PEP per l’HIV viene utilizzata: •• avviare il trattamento appena possibile ed entro 72 ore dall’aggressione; •• al primo contatto, eseguire un test HIV e fornire un servizio di consulenza; •• garantire alla paziente un follow-up a intervalli regolari; •• regimi a due farmaci (con un dosaggio combinato fisso) sono generalmente da preferire rispetto ai regimi a tre farmaci, dando priorità ai farmaci con minori effetti collaterali; •• la scelta del farmaco e dei regimi farmacologici dovrebbe seguire le linee-guida nazionali. Qualità delle evidenze scientifiche: sono state individuate evidenze indirette (WHO 2008) Forza della raccomandazione: forte Osservazioni (a) La scelta dei farmaci da utilizzarsi nella PEP dovrebbe essere basata sul regime antiretrovirale per l’HIV di prima scelta utilizzato a livello nazionale. 18. Un servizio di counselling rispetto all’aderenza al trattamento dovrebbe essere un elemento importante quando si propone la PEP per l’HIV. NOTA a In due studi di coorte sulla PEP per l’HIV, i tassi di sieroconversione variavano tra lo 0% e il 3,7%).
Evidenze scientifiche e raccomandazioni
67
Qualità delle evidenze scientifiche: molto bassa, basata su evidenze indirette Forza della raccomandazione: forte Osservazioni (a) Molte donne vittime di aggressione sessuale a cui è stata proposta la PEP per l’HIV non l’hanno completata con successo perché tale trattamento provoca effetti collaterali fisici come nausea e vomito, può indurre pensieri dolorosi rispetto allo stupro, e può inoltre essere messo in secondo piano rispetto ad altre questioni che le vittime di violenza si trovano a dover affrontare nella loro vita. Gli operatori sanitari dovrebbero essere consapevoli che una buona aderenza al trattamento è molto difficile da raggiungere, e sono necessari sforzi per assicurarsi che essa sia ottenuta. Finora, non è stato identificato nessun intervento efficace in tale direzione. Osservazioni generali (a) È importante determinare le circostanze dello stupro e l’appropriatezza dell’utilizzo della PEP per l’HIV. Le Joint WHO/ILO guidelines on postexposure prophylaxis (PEP) to prevent HIV infection (WHO 2007, p. 52) hanno raccomandato i seguenti criteri di ammissibilità per l’utilizzo della PEP per l’HIV in seguito all’aggressione sessuale: - stupro (con penetrazione) avvenuto nelle 72 ore precedenti; - sieropositività dell’aggressore positiva o sconosciuta; - la vittima esposta al contagio non risulta essere fino a quel momento infetta da HIV (necessità di offrire il test HIV in fase di consultazione); - rischio di esposizione accertato, come ad esempio: • rapporto vaginale o anale ricettivo senza profilattico, o con un profilattico che si è rotto o sfilato; oppure • contatto del sangue o sperma dell’aggressore con le mucose o la cute non intatta della vittima durante la violenza; oppure • sesso orale con eiaculazione; oppure • la donna violentata è stata drogata o era in stato di coscienza alterata al momento della presunta aggressione, e la natura della potenziale esposizione è incerta; oppure • la donna è stata violentata da più persone. (b) Si raccomanda il test HIV prima della PEP, ma tale test non dovrebbe
68
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
precludere la possibilità di proporre la PEP. Tuttavia, alle persone con infezione da HIV non deve essere somministrata la PEP, ma esse dovrebbero essere indirizzate verso una terapia antiretrovirale e un servizio assistenziale. (c) I responsabili delle politiche sanitarie dovrebbero prendere in considerazione l’inclusione della PEP per l’HIV negli interventi di routine post-stupro basandosi sui tassi di prevalenza locale e considerando le risorse disponibili e gli aspetti etici della questione.
3.1.4 Profilassi post-esposizione per le infezioni a trasmissione sessuale (sexually transmitted infections, STI) Sintesi delle evidenze scientifiche Da un’analisi della letteratura scientifica non sono stati trovati studi che hanno esaminato gli effetti della PEP per le STI fornite dai servizi sanitari alle donne vittime di aggressione sessuale. Vi è scarsità di evidenze rispetto a questa particolare questione PICOT e non vi è alcun motivo di pensare che gli effetti della PEP per le STI siano diversi nelle donne che sono state aggredite sessualmente, rispetto alle donne che non hanno subito violenza; per tale motivo le organizzazioni/ gruppi sanitari, tra cui i centri per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC) (2010) e il Working Group on Sexual Violence and HIV della FIGO (Jina et al. 2010) hanno basato le loro raccomandazioni su evidenze emerse in studi effettuati su altre popolazioni, sulle opinioni degli esperti e sulle relazioni di comitati di esperti. Pertanto, questi due gruppi di recenti linee-guida evidence-based riguardanti la PEP per le STI sono stati rivisti per rendere le raccomandazioni maggiormente informative. Confrontando le linee-guida su questo tema prodotte dal CDC e dalla FIGO, emerge un generale accordo: entrambi raccomandano che alle donne che hanno subito un’aggressione sessuale sia fornita la profilassi/ trattamento per clamidia, gonorrea e trichomonas; tuttavia, le lineeguida FIGO raccomandano anche la profilassi/trattamento per la sifilide. Le linee-guida sia del CDC, sia della FIGO raccomandano che le donne possano ricevere anche la vaccinazione per l’epatite B; tuttavia, le lineeguida CDC suggeriscono in questo caso di utilizzare l’immunoprofilassi passiva, senza la somministrazione di immunoglobuline. Dalle evidenze scientifiche alle raccomandazioni Come per la sezione precedente relativa alla contraccezione d’emergenza, le evidenze sono state ricavate da studi condotti sulla
Evidenze scientifiche e raccomandazioni
69
popolazione generale, ipotizzando che l’efficacia della PEP per le STI sia simile anche nelle donne vittime di aggressione sessuale. Il GDG ha ritenuto che, per testare e poi fornire un intervento efficace, è necessario disporre di uno scarto temporale, che però espone al rischio che la donna non si presenti al trattamento o alla valutazione dei risultati. Pertanto, il GDG ha raccomandato un trattamento presuntivo per le STI, senza test preliminari. Considerando che le raccomandazioni fornite di seguito sono basate sulle linee-guida del CDC (che non danno indicazioni rispetto alla forza delle evidenze e delle raccomandazioni), e sulle lineeguida della FIGO (che hanno invece incluso queste informazioni) la forza di queste evidenze nelle raccomandazioni sotto elencate è definita dalla miglior valutazione delle evidenze fornite da queste linee-guida. Raccomandazioni 19. Alle donne vittime di aggressione sessuale dovrebbe essere offerta una profilassi/trattamento preventivo per: - clamidia; - gonorrea; - trichomonas; - sifilide, a seconda della prevalenza nell’area geografica. La scelta del farmaco e dei regimi dovrebbe seguire le indicazioni nazionali. Qualità delle evidenze scientifiche: basata su evidenze indirette; bassamolto bassa Forza della raccomandazione: forte L’immunoprofilassi passiva per l’Epatite B, senza immunoglobuline, dovrebbe essere proposta in accordo con le indicazioni nazionali. - Fare un prelievo ematico per verificare lo status di epatite B prima di somministrare la prima dose di vaccino; - Se il soggetto risulta immune, non è richiesto alcun ulteriore ciclo di vaccinazione. Qualità delle evidenze scientifiche: basata su evidenze indirette; molto bassa Forza della raccomandazione: forte Osservazioni (a) Il trattamento presuntivo è preferibile ai test per le STI, al fine 20.
70
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
di evitare inutili ritardi. Pertanto, il GDG non raccomanda test preliminari prima del trattamento.
3.2 Interventi psicologici/di salute mentale 3.2.1 Interventi da condurre nei primi giorni successivi all’aggressione Sintesi delle evidenze scientifiche Da un’analisi della letteratura scientifica sono stati individuati nove studi che hanno valutato gli effetti degli interventi nell’ambito della salute mentale offerti dai servizi sanitari alle donne vittime di aggressione sessuale; di questi, uno ha soddisfatto tutti i criteri PICOT (Echeburua et al. 1996) e gli altri otto ne hanno soddisfatti la maggior parte (Rothbaum 1997; Resick et al. 1988, 2002; Resick e Schnicke 1992; Foa et al. 1991; Rothbaum et al. 2005; Galovski et al. 2009; Anderson et al. 2010). Ognuno di questi studi è stato rivisto. I nove studi hanno valutato dieci tipi di terapie nell’ambito della salute mentale (training assertivo, espressione emotiva clinicamente assistita, terapia basata sull’elaborazione cognitiva, ristrutturazione cognitiva e abilità di coping, desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari [EMDR cfr. Glossario], esposizione prolungata, rilassamento muscolare progressivo, terapia dell’inoculazione dello stress, counselling supportivo, psicoterapia supportiva e percorsi informativi). Le prime quattro tipologie di intervento, assieme all’esposizione prolungata e alla terapia dell’inoculazione dello stress, rappresentano differenti forme di terapia cognitivo-comportamentale (CBT) (cfr. Glossario). Sette studi si sono focalizzati su terapie individuali, e gli altri due su terapie di gruppo; gli interventi erano organizzati in sessioni e avevano una durata piuttosto breve (da 10 giorni a 12 settimane), con un monte ore totale dedicato alle terapie che variava da 5 a 18 ore. A livello metodologico, tali studi presentano sia punti di forza, sia limiti. Rispetto ai punti di forza, sei dei nove studi hanno utilizzato un disegno di ricerca randomizzato e controllato, uno ha condotto un’analisi secondaria dei dati di un trial randomizzato e controllato, e due sono studi controllati ma non randomizzati. In tutti gli studi è stata condotta una valutazione con strumenti standardizzati, al fine di valutare, nella maggior parte degli studi, molteplici esiti. Le limitazioni hanno riguardato spesso: la realizzazione di valutazioni non in cieco, l’elevato tasso di abbandono al follow-up e l’assenza di analisi intention-
Evidenze scientifiche e raccomandazioni
71
to-treat1 e di controllo per variabili confondenti. Inoltre, gli studi prevedevano spesso criteri di esclusione multipli, tra cui comorbilità psicologiche/psichiatriche, abuso/dipendenza da sostanze, e/o aver vissuto, o vivere attualmente, varie forme di violenza da partner e/o di incesto; dal momento che molte vittime di aggressione sessuale presentano però queste problematiche, la generalizzabilità dei risultati di questi studi a tutte potrebbe essere discutibile. Inoltre, molti studi si sono focalizzati su vittime di aggressione sessuale che hanno subito l’aggressione più recente almeno 3 mesi prima dello studio, anche se molte delle partecipanti riportavano l’aggressione più recente come risalente a diversi anni prima. Anche se questo criterio di inclusione può essere giustificato dal fatto che gli sperimentatori hanno cercato di includere solo le donne i cui sintomi correlabili alla violenza non fossero “spontaneamente” diminuiti con il tempo (o che soddisfacessero i criteri diagnostici per il PTSD indicati nel Manuale Diagnostico e Statistico dei disturbi mentali [American Psychiatric Association 1994 ], che comprendono il fatto che l’esposizione all’evento traumatico debba essersi verificata almeno 1-3 mesi prima), esso può limitare la generalizzabilità dei risultati, in particolare per le donne che cercano assistenza subito dopo l’aggressione. Inoltre, la maggior parte degli studi hanno dimensioni campionarie estremamente ridotte. Infine, va osservato che otto dei nove studi sono stati condotti negli Stati Uniti, e otto dei nove studi si sono focalizzati su campioni clinici. Nel loro insieme, i risultati sembrano suggerire che interventi terapeutici relativamente brevi nell’ambito della salute mentale, in particolare diverse forme di CBT nonché l’EMDR, possono migliorare la salute psicologica di molte donne adulte che hanno subito un’aggressione sessuale. Inoltre, anche se questi interventi sembrano essere più utili rispetto a nessun trattamento, gli studi non dimostrano inequivocabilmente che un particolare tipo di terapia sia nettamente migliore degli altri. Infine, visti i pochi studi su questa specifica popolazione e la varietà degli interventi valutati (ed alcuni interventi sono stati valutati in un singolo studio), nonché i già citati dubbi rispetto alle metodologie utilizzate, si raccomanda prudenza nel formulare delle raccomandazioni basate su evidenze scientifiche limitate. Le raccomandazioni hanno quindi considerato un più ampio insieme di evidenze, riguardanti interventi in ambito di salute mentale per tutte le vittime di traumi, non solo per le vittime di aggressione sessuale (Bisson et al. 2007). NOTA DEL TRADUTTORE 1 In epidemiologia, l’analisi intention to treat (ITT) è un’analisi statistica che, nella valutazione di un esperimento, si basa sugli intenti iniziali di trattamento e non sui trattamenti effettivamente somministrati. In questo modo vengono considerati tutti i pazienti trattati, compresi quelli che hanno abbandonato l’esperimento e non solo quelli che hanno concluso lo studio.
72
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
Dalle evidenze scientifiche alle raccomandazioni La forza delle raccomandazioni rispetto agli effetti degli interventi in ambito di salute mentale indirizzati alle vittime di aggressione sessuale è limitata a causa dello scarso numero di studi disponibili, e dei limiti metodologiche degli stessi. Tuttavia, la ricerca in questo ambito ha fornito alcune evidenze, suggerendo di proporre alle vittime interventi specifici, come la CBT (in particolare la terapia basata sull’elaborazione cognitiva, l’esposizione prolungata e la terapia dell’inoculazione dello stress) e l’EMDR, che sembra contribuiscano ad un miglioramento sul piano psicologico, anche rispetto al PTSD. Ciò è supportato da evidenze di tipo più generale, valutando l’efficacia di questi approcci in persone che hanno vissuto traumi di diversa natura. Il GDG ha anche discusso la disponibilità di risorse: le terapie complesse, che devono essere condotte da specialisti, sono più difficilmente disponibili o potrebbero richiedere lunghi tempi d’attesa in molti paesi, sebbene i costi di tali interventi dovrebbero essere considerati alla luce dei costi sociali e umani causati dalle violenze sessuali. Da notare però che sono in corso dei tentativi volti a semplificare e testare queste terapie nei servizi di medicina generale (lo studio di Rahman et al. 2008 sulla CBT condotto da donne della comunità con una formazione sanitaria –“lady health workers”– per la depressione materna). Questo approccio necessita di essere giudicato e valutato al di là di un setting di ricerca, in cui si tende a utilizzare livelli più elevati di aderenza e di controllo del protocollo di ricerca per dimostrare l’efficacia di un trattamento. Oltre alle evidenze sopra riassunte, il GDG ha revisionato la pubblicazione dell’OMS Psychological first aid (WHO 2011), che fornisce un orientamento rispetto a varie situazioni di crisi, la guida dell’OMS (WHO 2010) mhGAP intervention guide for treating mental, neurological and substance use disorders for nonspecialist health settings e le linee-guida dell’OMS per il trattamento farmacologico dei disturbi mentali in medicina generale (WHO 2009), che mirano a migliorare l’erogazione di servizi di salute mentale a livello di medicina generale. Psychological first aid è una forma molto semplice di supporto psicologico (cfr. Raccomandazioni 1 e 10), adatto al setting della medicina generale, con limitate o nessuna possibilità di invio ad altri servizi. Raccomandazioni 21. Continuare a offrire supporto e assistenza così come descritto nella Raccomandazione 10. Qualità delle evidenze scientifiche: sono state identificate evidenze indirette (WHO 2011, Psychological first aid) Forza della raccomandazione: forte
Evidenze scientifiche e raccomandazioni
73
22. Fornire informazioni scritte sulle strategie di coping utili per affrontare stati di grave stress (con le opportune avvertenze circa il portare a casa materiale stampato, qualora vi sia presente un partner violento). Qualità delle evidenze scientifiche: non è stata identificata alcuna evidenza rilevante Forza della raccomandazione: forte 23. Il debriefing psicologico non dovrebbe essere utilizzato. Qualità delle evidenze scientifiche: bassa-molto bassa (WHO 2011, Psychological first aid) Forza della raccomandazione: forte
3.2.2 Interventi fino a 3 mesi dal trauma 24. Continuare a offrire supporto e assistenza così come descritto nella Raccomandazione 10. Qualità delle evidenze scientifiche: sono state identificate evidenze indirette (WHO 2011, Psychological first aid) Forza della raccomandazione: forte 25. A meno che la persona sia depressa, presenti problemi relativi all’uso di alcol o sostanze, esibisca sintomi psicotici, condotte suicidarie o autolesive, o abbia difficoltà di funzionamento nelle attività quotidiane, si osservi un atteggiamento di “vigile attesa” per 1-3 mesi dopo l’episodio. Una vigile attesa implica che si spieghi alla donna che è probabile che migliorerà con il passare del tempo, offrendole la possibilità di tornare per un ulteriore supporto, fissandole regolari appuntamenti di followup. Qualità delle evidenze scientifiche: bassa-molto bassa (WHO 2010) Forza della raccomandazione: forte 26. Se la persona è fortemente menomata da sintomi conseguenti allo stupro (vale a dire che non riesce a funzionare nelle attività quotidiane), occorre effettuare un intervento di terapia cognitivo-comportamentale (CBT) o di desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari (EMDR), da parte di un operatore sanitario che abbia un’adeguata formazione sul tema della violenza sessuale.
74
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
Qualità delle evidenze scientifiche: bassa- moderata Forza della raccomandazione: forte 27. Se la persona ha altri problemi di salute mentale (sintomi di depressione, problemi correlati all’uso di sostanze o alcol, condotte suicidarie o autolesive), fornire assistenza in conformità con la WHO mhGAP intervention guide (WHO 2010). Qualità delle evidenze scientifiche: sono state individuate evidenze indirette, variabili (a seconda degli interventi, cfr. http://www.who.int/ mental_ health/mhgap/evidence/en/) Forza della raccomandazione: forte
3.2.3 Gli interventi dopo 3 mesi dal trauma 28. Valutare se vi sono problematiche di salute mentale (sintomi da stress acuto/PTSD, depressione, problemi di uso di alcol e sostanze e condotte suicidarie o autolesive) e trattare la depressione, i problemi da uso di alcol e altri disturbi di salute mentale utilizzando la WHO mhGAP intervention guide, 2010b che include i protocolli clinici evidence-based dell’OMS per i problemi di salute mentale. Qualità delle evidenze scientifiche: sono state individuate evidenze indirette, variabili (a seconda degli interventi, cfr. http://www.who.int/ mental_health/mhgap/evidence/en/) Forza della raccomandazione: forte 29. Se è stato accertato che la donna soffre di un disturbo da stress post-traumatico (PTSD), occorre pianificare un trattamento per il PTSD attraverso una terapia cognitivo-comportamentale (CBT) o la desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari. Qualità delle evidenze scientifiche: bassa- moderata Forza della raccomandazione: forte
3.2.4 Osservazioni generali (a) Considerare i potenziali danni di una psicoterapia (compresa la CBT) quando non viene condotta nella maniera corretta su vittime potenzialmente vulnerabili. Sono essenziali il consenso informato e l’attenzione alla sicurezza della persona in trattamento. La terapia
Evidenze scientifiche e raccomandazioni
75
dovrebbe essere condotta da un operatore sanitario ben addestrato nel campo della violenza sessuale. (b) Quando si effettua una valutazione e una pianificazione del trattamento, dovrebbero essere considerate le condizioni psichiatriche pre-esistenti e, qualora necessario, anche il trattamento o l’invio ad altri servizi suggeriti dalla mhGAP intervention guide dell’OMS (WHO 2010). Le donne con problemi di salute mentale e/o problemi di abuso di sostanze possono essere a maggior rischio di stupro rispetto ad altre donne: quindi è probabile che, tra le vittime di violenza sessuale, ci sia una maggiore prevalenza di problemi pre-esistenti di salute mentale e di abuso di sostanze, rispetto alle donne che non hanno subito violenza. Analogamente, dovrebbero essere considerati anche gli eventi traumatici precedenti (ad esempio abuso sessuale durante l’infanzia, violenza del partner, traumi legati a conflitti bellici ecc). (c) È importante riconoscere che la violenza sessuale a volte è perpetrata da un persona che vive con la vittima: essa può essere non solo un partner, ma un altro membro della famiglia, come ad esempio un patrigno, un parente acquisito, un amico di famiglia, o altro. (d) La maggior parte delle donne dovrebbe avere accesso a interventi di supporto individuali o di gruppo anche da parte di operatori volontari, idealmente basati sui principi del Psychological first aid (WHO 2011). La figura 2 mostra il percorso assistenziale di una donna che si presenta ai servizi per violenza sessuale e dovrebbe aiutare gli operatori a fornire una risposta adeguata alle richieste di una vittima di aggressione.
4. Formazione degli operatori sanitari sulla violenza da partner e sessuale 4.1 Sintesi delle evidenze scientifiche Sono state ricercate evidenze scientifiche per: - gli effetti degli interventi di formazione per gli operatori sanitari sulla violenza da un partner intimo e sulla violenza sessuale, che mirano al miglioramento di: (i) competenze/abilità dell’operatore e/o (ii) esiti per le donne; - gli elementi dei corsi di formazione che migliorano le competenze e le capacità degli operatori di rispondere in maniera appropriata ai bisogni delle donne vittime di violenza e/o migliorano gli esiti per le donne; - efficacia della formazione per gli operatori sanitari sulla violenza da partner e sessuale durante il corso degli studi.
76
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
4.1.1 Interventi di training sulla violenza del partner Dalla revisione delle evidenze rispetto agli effetti degli interventi formativi per operatori sanitari, nell’ambito della violenza da partner, è emerso come la maggior parte degli studi abbiano evidenziato un certo miglioramento nelle competenze degli operatori a seguito di un intervento formativo. Tuttavia, vi sono poche evidenze a sostegno degli interventi in cui gli operatori sanitari sono addestrati solo all’identificazione dei casi di violenza da parte del partner, senza una formazione adeguata rispetto al trattamento e all’invio ai servizi (Coonrod et al. 2000). Eppure, molti interventi attuali si concentrano solo sull’identificazione delle violenze: interventi formativi che coprono molteplici aspetti della violenza da partner (identificazione della violenza, competenze cliniche necessarie, documentazione e procedure di invio ai servizi) e che utilizzano tecniche interattive sembrano migliorare i tassi di corretta identificazione delle violenze e sembrano modificare le attitudini e il comportamento degli operatori sanitari. Pochissimi studi hanno valutato l’impatto di questi interventi formativi sugli esiti delle donne vittime di violenza del partner (Campbell et al. 2001; Dubowitz et al. 2011; Feder et al. 2011); la maggior parte delle evidenze proviene da paesi ad alto reddito, mentre per i paesi a basso e medio reddito gli studi sono meno numerosi e di qualità più bassa (PRIME 2002; Grisurapong 2004; Bott et al. 2005). Negli studi condotti in paesi ad alto reddito, sono emerse alcune evidenze a sostegno di interventi brevi (da 20 minuti a 1,5 giorni di formazione), a più contenuti, multimediali e interattivi che prevedevano discussioni, simulazioni e roleplaying al fine di formare gli operatori sanitari in tutti gli aspetti della violenza da partner, tra cui l’identificazione, la gestione e l’offerta di collegamenti con i servizi territoriali. Tuttavia, non vi è alcuna prova conclusiva su quale impatto questi interventi possano avere sugli atteggiamenti e le credenze riguardanti la violenza da partner, sull’invio ai servizi, o sui loro esiti; questi ultimi sono raramente presi in esame nelle valutazioni degli interventi formativi. Vi è qualche evidenza scientifica rispetto al fatto che gli interventi formativi sulla violenza da parte del partner insieme ad altri cambiamenti nei sistemi assistenziali e nei percorsi di invio ai servizi, possano essere più utili nel migliorare l’identificazione della violenza e forse anche gli esiti delle vittime, rispetto al solo training (Lo Fo Wong et al. 2006; Garg et al. 2007). La maggior parte degli studi era di bassa o bassissima qualità e non riportava dati sugli effetti a lungo termine di tali interventi.
Evidenze scientifiche e raccomandazioni
77
4.1.2 Interventi di training sull’aggressione sessuale Sono stati individuati solo quattro studi (Parekh et al. 2005; McLaughlin et al. 2007; Donohoe 2010; Milone et al. 2010) che hanno analizzato gli effetti di interventi di training per gli operatori sanitari sulla violenza sessuale contro le donne. Ognuno di questi studi si è concentrato sui risultati ottenuti dagli operatori sanitari che hanno partecipato al training, ma nessuno ha esaminato se questa formazione si sia tradotta in un miglioramento degli esiti delle vittime di aggressione sessuale; inoltre, ogni studio presentava uno o più importanti limiti metodologici, come ad esempio la mancanza di un gruppo di controllo, la mancanza di una valutazione condotta prima o dopo la formazione, la mancanza di strumenti di valutazione solidi dal punto di vista psicometrico, e le dimensioni estremamente ridotte del campione. Inoltre, anche se gli studi sono stati effettuati in tre differenti paesi (Australia, Regno Unito e Stati Uniti), non sono state identificate ricerche su interventi di formazione attuati in paesi a basso reddito. Considerando la scarsità di evidenze disponibili, non è possibile trarre alcuna conclusione definitiva rispetto agli effetti degli interventi formativi sulle capacità degli operatori sanitari di far fronte alla violenza sessuale contro le donne. Tuttavia, i risultati di questi studi hanno fornito qualche evidenza rispetto al fatto che un training per gli operatori sanitari riguardante l’aggressione sessuale contro le donne potrebbe avere alcuni effetti positivi. In particolare, questi studi suggeriscono che la formazione potrebbe portare a cambiamenti positivi nel bagaglio di conoscenze degli operatori rispetto alle violenze sessuali e potrebbe fornire utili strumenti da utilizzarsi nell’assistenza delle vittime. La formazione ora discussa ha delle implicazioni sugli atteggiamenti mostrati dagli operatori nei confronti delle vittime di violenza, sulle loro convinzioni rispetto alla necessità di interrogare alcuni tipi di pazienti circa la violenza, nonché sui comportamenti (in particolare rispetto alle pratiche cliniche da attuare con le vittime, tra cui una migliore assistenza, un miglioramento dei metodi di raccolta delle prove, e migliori indicazioni operative per i servizi di Pronto Soccorso).
78
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
Figura 2. Donna che si presenta dopo aver subito un’aggressione sessuale Le lesioni necessitano di trattamenti di urgenza? NO SI Trattare le lesioni Offrire un supporto di primo livello alle donne vittime di aggressione sessuale da parte di qualsiasi persona che comprende: • fornire un’assistenza pratica e del supporto che rispondano alle preoccupazioni della donna, ma che non interferiscano sulla sua autonomia; • ascoltare senza insistere perché risponda e fornisca informazioni; • offrire conforto e contribuire ad alleviare o ridurre l’ansia della vittima; • offrire informazioni e aiutare la donna a mettersi in contatto con i servizi e con altre forme di sostegno sociale. Raccogliere una storia completa, registrando gli eventi occorsi in modo da poter determinare quali sono gli interventi più appropriati, e condurre un esame fisico completo (dalla testa ai piedi, inclusa l’area genitale)a. Il referto dovrebbe includere: • il tempo trascorso dalla violenza e il tipo di aggressione; • il rischio di gravidanza; • il rischio di HIV e di altre STI; • le condizioni psichiche della vittima. Fornire informazioni scritte sulle strategie di coping utili per affrontare stati di grave stress (con le opportune avvertenze concernenti il portare a casa materiale stampato, qualora vi sia presente un partner violento) Il debriefing psicologico NON dovrebbe essere utilizzato.
Esaminare e registrare le informazioni forensib (fare riferimento alle linee-guida OMS (http://www.who.int/violence_ injury_prevention/publications/violence/ med-leg-guidelines/en/) per una guida al consenso e informazioni
Entro 5 giorni
Quanto tempo è trascorso dalla violenza all’accesso al servizio? NO Entro 72 ore SI Considerare l’utilizzo della PEP per HIV Utilizzare un Processo decisionale condiviso (cfr. Glossario) insieme alla vittima per decidere se la PEP per l’HIV è appropriata. (cfr. Riquadro A e B) Proporre a tutte le donne la profilassi/trattamento per STI (cfr. Riquadro D) Proporre la contraccezione di emergenza, quando appropriato (cfr. Riquadro C)
Evidenze scientifiche e raccomandazioni
79
Figura 2. Continua Se una donna si presenta dopo il tempo limite per la contraccezione d’emergenza (5 giorni), la contraccezione d’emergenza fallisce, o la donna è incinta a seguito dello stupro, le dovrebbe essere proposta un’interruzione volontaria di gravidanza, in conformità con le normative nazionali.
Supporto psicologico fino a 3 mesi dal trauma della violenza - continuare a offrire sostegno e assistenza di primo livello descritti sopra; - a meno che la persona sia depressa, presenti problemi relativi all’uso di alcol o sostanze, esibisca sintomi psicotici, condotte suicidarie o autolesive, o abbia difficoltà di funzionamento nelle attività quotidiane, si osservi un atteggiamento di "vigile attesa" per 1-3 mesi dopo l'episodio. - una vigile attesa implica che si spieghi alla donna che è probabile che migliorerà con il passare del tempo, offrendole la possibilità di tornare per un ulteriore supporto, fissandole regolari appuntamenti di follow-up. - se la persona è fortemente menomata da sintomi conseguenti allo stupro (vale a dire che non riesce a funzionare nelle attività quotidiane), occorre effettuare un intervento di terapia cognitivo-comportamentale (CBT) o di desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari (EMDR), da parte di un operatore sanitario che abbia un’adeguata formazione sul tema della violenza sessuale; - se la persona ha altri problemi di salute mentale (sintomi di depressione, problemi correlati all’uso di sostanze o alcol, condotte suicidarie o autolesive), fornire assistenza in conformità con la WHO mhGAP intervention guide, 2010 (WHO 2010).
Gli interventi dopo 3 mesi dal trauma della violenza - Valutare se vi sono problematiche di salute mentale (sintomi da stress acuto/PTSD, depressione, problemi di uso di alcol e sostanze e condotte suicidarie o autolesive) e trattare la depressione, i problemi da uso di alcol e altri disturbi di salute mentale utilizzando la WHO mhGAP intervention guide, 2010 (WHO 2010) che include i protocolli clinici evidence-based dell’OMS per i problemi di salute mentale. - Se è stato valutato che la persona stia soffrendo di disturbo da stress post-traumatico (PTSD), pianificare un trattamento per il PTSD attraverso la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) o la desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari. NOTA (vedi pagina precedente) a
Cfr. WHO 2003, WHO/UNHCR, 2004 e WHO/UNHCR/UNFPA, 2009.
80
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
Riquadro A. Rischio di HIV Discutere il rischio di HIV considerando: - la prevalenza di HIV nella zona geografica; - la limitazioni del regime della PEPa; - le caratteristiche dell’aggressore (anche rispetto all’HIV), se noto; - le caratteristiche dell’aggressione, tra cui il numero di aggressori; - gli effetti collaterali dei farmaci antiretrovirali usati nel regime della PEP; - la probabilità di trasmissione del virus HIVa. Riquadro B. PEP per HIV Se la PEP per l’HIV viene utilizzata: - avviare il trattamento appena possibile ed entro 72 ore dall’aggressione; - al primo contatto, eseguire un test HIV e fornire un servizio di consulenza; - garantire alla paziente un follow-up a intervalli regolari; - i regimi a due farmaci (con un dosaggio combinato fisso) sono generalmente da preferire rispetto ai regimi a tre farmaci, dando priorità ai farmaci con minori effetti collaterali; - la scelta del farmaco e dei regimi farmacologici dovrebbe seguire le indicazioni nazionali; - un servizio di counselling rispetto all’aderenza al trattamento dovrebbe essere un elemento importante quando si propone la PEP per l’HIV. Riquadro C. Contraccezione di emergenza - offrire il levonorgestrel, se disponibile. È raccomandata una singola dose da 1,5 mg, poiché è efficace quanto due dosi da 0,75 mg somministrate a distanza di 12-24 ore; - se il levonorgestrel NON è disponibile, può essere offerto il regime estroprogestinico combinato, insieme ad antiemetici se disponibili; - se la contraccezione orale di emergenza non è disponibile, e ne è stata accertata la fattibilità, è possibile offrire dispositivi intrauterini al rame (IUD) alle donne che vogliono pervenire un’eventuale gravidanza. Tenendo in considerazione il rischio di STI, l’IUD può essere inserito fino a 5 giorni dopo l’aggressione sessuale, per coloro che risultano idonee dal punto di vista medico (cfr. WHO medical eligibility criteria 2010).
NOTA a
In due studi di coorte sulla PEP per l’HIV, i tassi di sieroconversione variavano tra lo 0% e il 3,7%.
Evidenze scientifiche e raccomandazioni
81
Riquadro D. PEP per STI Proporre la profilassi/trattamento presuntivo per: - clamidia; - gonorrea; - trichomonas; - sifilide (a seconda della prevalenza nell’area geografica). La scelta del farmaco e dei regimi dovrebbe seguire le indicazioni nazionali. Proporre l’immunoprofilassi passiva per l’Epatite B, senza immunoglobuline, in accordo con le indicazioni nazionali. - Fare un prelievo ematico per verificare lo status di epatite B prima di somministrare la prima dose di vaccino. - Se il soggetto risulta immune, non è richiesto alcun ulteriore ciclo di vaccinazione.
4.2 Dalle evidenze scientifiche alle raccomandazioni Sebbene non siano state identificate evidenze circa l’effetto degli interventi di formazione nei paesi a medio e basso reddito, in studi svolti in paesi con molte risorse è stato evidenziato un significativo impatto sulle conoscenze e, in qualche misura, sui comportamenti degli operatori sanitari. Il GDG ha convenuto che il training degli operatori sanitari sulla violenza sessuale e domestica deve essere aggiunto alle attività curriculari della formazione professionale, ed essere proposto in termini di formazione continua per quegli operatori che con maggiore probabilità verranno in contatto con un’utenza femminile. Nonostante la maggior parte degli interventi valutati mediante studi con un solido disegno sperimentale abbia utilizzato risorse quali il computer, l’accesso a videoterminali ecc, non vi era alcuna evidenza che indicasse se il successo della formazione in contesti con un elevato numero di risorse dipendesse o meno da questi elementi: questa circostanza infatti renderebbe difficile replicare tali studi in contesti con limitata disponibilità di risorse. Il GDG ha convenuto che la formazione dovrebbe essere adattata alle esigenze e fornita in loco: la formazione minima per il personale dovrebbe permettere di apprendere come fornire un supporto di primo livello in grado di rispondere alle esigenze delle donne esposte a violenza da partner e/o sessuale e quando è opportuno sospettare e individuare le situazioni di violenza, al fine di fornire un’adeguata assistenza clinica e una diagnosi appropriata.
82
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
4.3 Raccomandazioni 30. Agli operatori sanitari (in particolare medici, infermieri e ostetriche) dovrebbe essere fornita una formazione durante il corso degli studi circa il supporto di primo livello da garantire alle donne che hanno subito violenza da partner e sessuale (cfr. Raccomandazione 1). Qualità delle evidenze scientifiche: molto bassa Forza della raccomandazione: forte Osservazioni (a) L’ operatore sanitario potrebbe aver vissuto in prima persona esperienze di violenza di genere, come vittima o come aggressore: ciò deve essere affrontato nel percorso di formazione. 31. Il personale sanitario che offre assistenza alle donne dovrebbe ricevere una formazione all’interno del servizio sulla violenza contro le donne, garantendo che questa formazione: - sia in grado di fornire un supporto di primo livello (cfr. Raccomandazioni 1 e 10); - insegni delle abilità adeguate, tra cui: • quando e come chiedere informazioni rispetto alla violenza; • il modo migliore per rispondere ai bisogni delle donne (fare riferimento alle Sezioni 2, “Identificazione e assistenza per le donne vittime di violenza del partner”, e 3, “Assistenza clinica per vittime di violenza sessuale”); • come condurre la raccolta di prove medico-legali, se appropriato (cfr. WHO 2003; WHO/UNHCR 2004; WHO/ UNHCR/UNFPA 2009); - affronti: • le conoscenze di base circa la violenza, comprese le leggi che sono rilevanti per le vittime di violenza da partner e sessuale; • la conoscenza dei servizi esistenti che possono offrire sostegno alle vittime di violenza da partner e sessuale (eventualmente attraverso un elenco dei servizi territoriali); • gli atteggiamenti inappropriati tra gli operatori sanitari (ad esempio, incolpare le donne per la violenza subita, aspettarsi che se ne vadano immediatamente ecc), così come le loro proprie esperienze di violenza sessuale e domestica. Qualità delle evidenze scientifiche: bassa- moderata Forza della raccomandazione: forte
Evidenze scientifiche e raccomandazioni
83
Osservazioni (a) La formazione deve essere intensiva e il contenuto appropriato al setting e al contesto. (b) Particolare attenzione deve essere rivolta alla protezione di sé degli operatori sanitari, considerando anche il potenziale trauma vicario1. 32. La formazione per gli operatori sanitari sulla violenza da partner e sessuale dovrebbe includere diversi aspetti della risposta da fornire a tali violenze (ad esempio, l’identificazione della violenza, la valutazione del rischio e la programmazione di un piano di sicurezza, la comunicazione e le abilità cliniche, la documentazione e l’indicazione di ulteriori servizi cui poter fare riferimento). Qualità delle evidenze scientifiche: bassa Forza della raccomandazione: forte Osservazioni (a) Una formazione intensiva multidisciplinare (ad esempio che coinvolge diversi tipi di operatori sanitari e/o di polizia e organismi di difesa delle vittime di violenza), forniti dalle operatrici dei Centri Anti-Violenza o da operatori di supporto, dovrebbe essere offerta agli operatori sanitari quando è possibile indirizzare le donne ai servizi specializzati per violenza da partner. (b) L’utilizzo di tecniche interattive può essere utile. (c) La formazione dovrebbe andare oltre gli operatori sanitari e includere le strategie a livello di sistema (ad esempio i flussi di pazienti, l’area di accoglienza, gli incentivi ed i meccanismi di supporto) per migliorare la qualità e la sostenibilità dell’assistenza. 33. La formazione sulla violenza da partner e quella sulla violenza sessuale dovrebbero essere integrate nello stesso programma, data la sovrapposizione tra i due ambiti e le limitate risorse disponibili per la formazione degli operatori sanitari su questi temi. Qualità delle evidenze scientifiche: non è stata identificata alcuna evidenza rilevante. Forza della raccomandazione: forte NOTA DEL TRADUTTORE 1
Il trauma rivissuto da un operatore attraverso il racconto della vittima.
84
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
4.4 Osservazioni generali (a) La priorità per quanto riguarda la formazione dovrebbe essere riservata a quegli operatori che con maggiore probabilità verranno a contatto con donne vittime di violenza da partner e/o aggressione sessuale, per esempio operatori sanitari che lavorano in servizi per le cure prenatali, in servizi ginecologici o di pianificazione familiare, in servizi per l’assistenza post-aborto e per l’HIV, in servizi di salute mentale, così come operatori che lavorano nell’ambito della medicina generale o nei servizi di pronto soccorso. (b) La formazione dovrebbe trattare anche l’esame clinico e l’assistenza delle vittime di violenza da partner e di aggressione sessuale, così come dovrebbe porre attenzione alle competenze culturali, alla parità di genere e alle considerazioni sui diritti umani. (c) La formazione deve avvenire all’interno del setting sanitario, al fine di favorire la partecipazione. (d) Dopo il training inziale, dovrebbero essere attivati programmi di aggiornamento e di supporto continuo. Follow-up regolari e supervisioni sulla qualità dell’intervento sono estremamente importanti. (e) In uno studio è stata dimostrato come la presenza di un chiaro percorso assistenziale di gestione e invio ai servizi, insieme alla presenza di un operatore designato e disponibile sul posto, che si occupi di violenza contro le donne, e a promemoria regolari (ad esempio informatizzati), sia utile nel promuovere e mantenere i benefici degli interventi di formazione.
5. Politica sanitaria ed erogazione dei servizi sanitari Sono state ricercate evidenze scientifiche che potessero rispondere alle seguenti domande: - “Quali sono gli effetti di programmi e servizi a livello di sistema sanitario sulla salute delle donne vittime di violenza del partner?” - “Quali sono gli effetti degli elementi/caratteristiche degli interventi/ programmi a livello di sistema sanitario per le donne vittime di violenza del partner?” - “Quali sono gli effetti dell’integrazione di un programma che prevede un/una infermiere/a competente nel campo della violenza sessuale (SANE), o di un altro tipo di programma sull’aggressione sessuale in un contesto sanitario, sull’assistenza delle vittime di aggressione sessuale?”
Evidenze scientifiche e raccomandazioni
85
5.1 Sintesi delle evidenze scientifiche I programmi o gli interventi a livello di sistema sanitario in grado di fornire assistenza alle vittime di violenza da parte del partner e/o di aggressione sessuale in maniera efficace ed efficiente sono stati individuati tenendo particolarmente in considerazione le necessità presenti nei contesti con poche risorse. Poiché la maggior parte delle evidenze pubblicate sulla risposta del sistema sanitario alla violenza da partner e sessuale proveniva da paesi ad alto reddito, è stata condotta una ricerca parallela sulla letteratura grigia1, volta a individuare le pratiche e i programmi non pubblicati in riviste peer-reviewed. Le evidenze qui riviste si sovrapponevano sostanzialmente a quelle riguardanti gli interventi di formazione, specialmente in quanto nessuno studio aveva individuato quali elementi di studi multi-intervento (che comprendevano la formazione) fossero risultati efficaci. Nei paesi ad alto reddito, vi era qualche evidenza che indicava che gli interventi a livello di sistema sanitario che coinvolgevano la formazione del personale aumentavano l’invio degli utenti ad altri servizi: cinque studi su dieci (Coyer et al. 2006; Fanslow et al. 1998, 1999; Harwell et al. 1998; Spinola et al. 1998; McCaw et al. 2001; Muñoz et al. 2001; Ramsden e Bonner 2002; Feder et al. 2011) hanno riportato un aumento dei tassi di invio. Un recente studio randomizzato controllato e clusterizzato condotto nell’ambito della medicina generale nel Regno Unito ha fornito l’evidenza più solida rispetto all’aumento dei tassi di invio a servizi specializzati in violenza da partner (e di appuntamenti presso tali servizi), così come un aumento dei casi di violenza riferiti dalle donne (Feder et al. 2011). Negli studi con risultati positivi, è stato difficile identificare il fattore responsabile del risultato positivo, dal momento che gli interventi di solito erano composti da vari elementi minori che non sono stati valutati in maniera indipendente. Gli studi inoltre erano diversi nel modo in cui gli interventi stessi sono stati costituiti e offerti, rendendo difficile una comparazione tra i diversi interventi proposti; è quindi necessario capire le ragioni per cui questi interventi hanno mostrato miglioramenti significativi o meno. Molti degli studi erano di bassa qualità, a causa, tra l’altro, del disegno dello studio (spesso osservazionale), di campioni di piccole dimensioni o di dimensioni campionarie non esplicitate, dell’alto tasso di abbandono dei partecipanti al follow-up o di follow-up brevi, infine a causa di una presentazione inadeguata dei dati (ad esempio in grafici in cui mancavano NOTA DEL TRADUTTORE 1 Con il termine letteratura grigia viene definito l’insieme dei testi che non vengono diffusi attraverso i normali canali del commercio librario che rientrano convenzionalmente fra i mezzi di comunicazione di massa, ma dagli stessi autori o da enti e organizzazioni pubbliche e private, senza fini di lucro.
86
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
le percentuali effettive). Complessivamente, vi è una carenza di valutazioni rigorose relative all’efficacia degli interventi a livello di sistema sanitario rivolti alla violenza da partner e sessuale. Nonostante il lavoro condotto finora, le evidenze che specifiche politiche, protocolli o modelli di cura siano più efficaci di altri nel fornire assistenza alle donne esposte a violenza del partner e ad aggressione sessuale rimangono insufficienti. Nei paesi che hanno a disposizione risorse limitate sono stati descritte diverse tipologie di modelli assistenziali; i modelli di erogazione dei servizi spesso dipendevano dalla disponibilità di risorse finanziarie e umane, e variavano rispetto ai differenti contesti presenti. L’approccio tipo “centri-crisi”1 ha acquisito un’evidente popolarità, benché non sia stato valutato in maniera approfondita, e i centri che hanno seguito questo modello siano stati realizzati con modalità molto differenti nei vari paesi. Quasi tutti avevano un infermiere/a fisso/a, che a volte aveva anche altri compiti, ma il coinvolgimento di altro personale era molto differenziato e poteva includere un medico, un consulente, un advocate, uno psichiatra o psicologo disponibile su chiamata o in servizio nella struttura. Anche il ruolo delle NGO variava, passando dall’avvio del servizio alla vera e propria erogazione del servizio stesso. I collegamenti con altre agenzie governative sono stati in alcuni casi molto formali e queste ultime hanno talvolta giocato un ruolo centrale, ma più spesso si sono occupate dello sviluppo o del miglioramento del sistema di invio degli utenti. Anche il coinvolgimento e i collegamenti con le forze di polizia, i servizi sociali e i servizi legali variava nei diversi modelli “centri-crisi”. In molti casi, la sfida maggiore riguardava la possibilità di ottenere un supporto dal punto di vista amministrativo e gestionale, soprattutto in rapporto al supporto finanziario e in particolare per quanto riguardava la sostenibilità a lungo termine di tali centri; non sempre è avvenuta la replica lineare di “buoni” modelli di erogazione di servizi, anche all’interno dello stesso paese. Inoltre, i paesi a basso e medio reddito devono fare i conti con un numero insufficiente di personale qualificato, specialmente nei servizi di counselling, di salute mentale e di advocacy/supporto. Laddove il personale, come ad esempio i counsellors, gli operatori sociali, gli psicologi e gli psichiatri scarseggiano, vi è una dipendenza maggiore dalle NGO. La tabella 1 riassume i vantaggi e gli svantaggi di diversi tipi di struttura nell’erogare l’assistenza alle vittime di violenza da parte del partner. Per quanto riguarda l’integrazione di un SANE o di un altro tipo di programma di assistenza per aggressione sessuale nelle strutture NOTA DEL TRADUTTORE 1 Il Centro crisi è un centro di osservazione diagnostica e di cura per quelle persone che hanno bisogno di accoglienza e intervento urgente e che presentano un quadro clinico grave.
Evidenze scientifiche e raccomandazioni
87
sanitarie, sono stati identificati solo quattro studi (Derhammer et al. 2000; Crandall et al. 2003; Kim et al. 2009; Sampsel et al. 2009) su questo argomento. Sebbene ogni studio abbia alcuni punti di forza, tutti presentano importanti limiti metodologici (tra cui dei campioni di piccole dimensioni, un basso tasso di risposta, e molti dati mancanti su variabili rilevanti); inoltre, tre studi sono stati condotti in Nord America (uno in Canada e due negli Stati Uniti), e uno solo in un paese a medio reddito (Sudafrica). Tutti hanno usato un gruppo di controllo storico (confrontando i dati dei servizi di assistenza sanitaria per le vittime di aggressione sessuale prima e dopo la realizzazione di un nuovo programma). I risultati di questi studi si sono dimostrati generalmente positivi e coerenti: essi suggeriscono che l’integrazione di programmi per l’assistenza alle vittime di aggressione sessuale in strutture sanitarie porti ad un aumento della percentuale di pazienti che ricevono servizi sanitari potenzialmente vitali, tra cui la contraccezione di emergenza, la profilassi per STI, la consulenza e PEP per l’HIV, e l’invio ad altri servizi per una ulteriore assistenza. L’integrazione di SANE in strutture sanitarie non sempre risulta in un maggiore coinvolgimento degli/le infermieri/e nelle visite in caso di violenze sessuali; nei casi in cui essi vengono coinvolti, tuttavia, l’integrazione di SANE in setting sanitari sembra incrementare la raccolta di prove medico-legali, spesso necessarie per il successo nel perseguimento dei colpevoli di aggressione sessuale.
88
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
Tabella 1 Struttura Centri di salute e servizi territoriali
Confronto tra differenti modelli assistenziali per le donne vittime di violenza Vantaggi • Situati in luoghi facilmente raggiungibili dalla popolazione • In grado di fornire alcuni servizi di base • Migliorano l’accesso ai servizi di follow-up • Se si stabilisce un buon lavoro collaborativo, possono migliorare l’accesso a una rete intersettoriale di servizi, compresi quelli legali, sociali e di altro genere. • In grado di fornire servizi 24 ore su 24 • Dispongono di servizi specializzati • Possono essere centralizzati in un reparto (pronto soccorso, ginecologia, salute riproduttiva, reparto per HIV/STI) o distribuiti per tutto l’ospedale • Servizi più efficienti e coordinati • Forniscono una gamma completa di servizi (a volte anche polizia, giudici per le indagini preliminari, assistenti sociali, counsellors, personale di supporto psicologico ecc) Svantaggi •Potrebbero non essere in grado di trattare le lesioni gravi o le complicanze della violenza • Potrebbero non disporre di laboratori o servizi specializzati • Nei servizi delle piccole comunità, in cui gli operatori sono essi stessi membri della comunità, la riservatezza e il timore di ritorsioni degli operatori potrebbero essere problematici • Possono ridurre l’accessibilità • Se i servizi sono suddivisi tra i reparti, ciò può ostacolare i servizi stessi, soprattutto se alcuni di essi sono disponibili solo durante particolari orari di lavoro
Ospedali regionali e distrettuali
Centri-crisi
• Necessitano di più spazio e risorse • Il numero di utenti può essere di piccole dimensioni (ad esempio nelle zone rurali), sollevando preoccupazioni circa il rapporto costi-benefici • Possono sottrarre personale e risorse ad altri servizi • Potrebbero non essere completamente integrati nel sistema sanitario • Se gestiti dal sistema giudiziario, potrebbero concentrarsi troppo sugli aspetti penali e non sulla salute delle donne • Costosi da mantenere
Evidenze scientifiche e raccomandazioni
89
5.2 Dalle evidenze scientifiche alle raccomandazioni Il GDG ha esaminato le evidenze raccolte e ha concluso che non vi sono prove per accettare o rifiutare nessuno dei modelli attuali di servizi per le violenze domestiche o sessuali. Inoltre, vi sono evidenze secondo cui un modello che sembra funzionare in modo efficace in un setting specifico può essere rapidamente adottato in un altro setting, ma non necessariamente essere efficace; questo è risultato vero per i centri-crisi. Pertanto, i vantaggi e gli svantaggi dei vari modelli sono stati sintetizzati per aiutare coloro che hanno maggiore influenza nella formulazione di linee guida a prendere decisioni ponderate, tenendo conto delle risorse umane e finanziarie locali (cfr. tabella 1); per la stessa ragione si è cercato di rispondere alle domande qui di seguito: 1. “Quali sono i punti di forza e di debolezza di diversi modelli (centri-crisi, servizi integrati e reti di invio ben articolate) per l’erogazione di servizi per le donne che hanno subito violenza da parte del partner?” Essi sono presentati in tabella 1; è necessario però anche considerare le infrastrutture, le risorse, le capacità e le situazioni finanziarie locali. Nell’organizzazione del servizio è anche necessario valutare il numero di utenti previsto. 2. “Quali settori del sistema assistenziale (ad esempio pronto soccorso, medicina generale, cure prenatali o altri servizi per la salute sessuale e la riproduzione, consulenza e analisi per l’HIV) costituiscono i setting migliori per gli interventi indirizzati alle donne vittime di violenza da partner o sessuale? Essi richiedono approcci diversi?” Ogni struttura presenta vantaggi e svantaggi. Alcune strutture tendono ad essere maggiormente preparate ad affrontare i problemi di salute delle donne rispetto ad altri. In teoria, le donne che subiscono violenza dal partner dovrebbero essere identificate nello stesso momento in cui accedono ai servizi sanitari, anche se questi contesti non sempre sono favorevoli ad offrire tali servizi. Nel momento in cui il servizio viene organizzato, si dovrebbero prendere in considerazione i punti di forza e di debolezza di ciascun setting all’interno della struttura, esaminando le infrastrutture, le risorse, la capacità e la situazione finanziaria. Indipendentemente dal setting selezionato, i requisiti minimi che permettono di fornire un servizio adeguato (cfr. Riquadro 3, p. 91) devono essere soddisfatti, compresi la formazione e il supporto al personale.
90
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
3. “Quali gruppi di pazienti (ad esempio donne gravide, donne che si rivolgono al pronto soccorso, donne con problemi di salute mentale, donne inserite nei programmi di prevenzione della trasmissione dell’HIV da madre a figlio [PMTCT ] o in fase di consulenza o test per l’HIV) possono beneficiare maggiormente degli interventi sviluppati nel settore sanitario?” Le donne appartenenti a qualsiasi gruppo di pazienti possono essere esposte alla violenza. Le donne con lesioni non altrimenti giustificate, segni o sintomi associati alla depressione, PTSD o altri disturbi d’ansia (cfr. Riquadro 1 p. 44 e Raccomandazione 3, pp. 16-20), o quelle con maggiori probabilità di subire abuso, come ad esempio le donne con disturbi mentali o altre disabilità, possono beneficiare della possibilità di ottenere informazioni rispetto alla violenza e di ricevere attenzione e assistenza per la violenza sessuale (sia da parte del partner o di altri aggressori), o per altre forme di violenza da partner, se necessario. Tuttavia, alcuni setting sanitari si prestano maggiormente e con più facilità a integrare le problematiche legate alla violenza nella loro routine assistenziale. 4. “Che tipi di sistemi di sorveglianza, monitoraggio e controllo qualità sono necessari?” È importante mantenere registrazioni accurate degli interventi effettuati, in quanto i dati raccolti, gestiti e analizzati correttamente, possono sia migliorare i servizi forniti alle donne, sia contribuire ad aumentare la consapevolezza rispetto a tali questioni. Ad esempio, potrebbe essere utile raccogliere nel modo migliore possibile i dati riguardanti la natura delle lesioni e il rapporto tra aggressore e vittima, benché si debba riconoscere che la violenza da parte del partner non è una problematica facile da identificare e documentare. Per l’efficace inclusione degli indicatori di violenza da partner all’interno del sistema di informazione sanitaria, tutti gli operatori sanitari necessitano di programmi di formazione e sensibilizzazione per documentare in maniera corretta i casi di violenza, garantendo il carattere confidenziale di queste procedure in modo da non mettere le donne a rischio. In paesi ad alto reddito provvisti di sistemi informativi sanitari elettronici ben funzionanti, la realizzazione di tali programmi è più facile rispetto a paesi a medio e basso reddito che utilizzano sistemi informativi cartacei. In molti programmi, le principali sfide che ci si trova ad affrontare riguardano il monitoraggio degli invii degli utenti verso i vari servizi mantenendo l’accuratezza dei dati. Avere a disposizione protocolli standardizzati/procedure operative standardizzate/linee-guida, tra cui regolari revisioni di casi e, se possibile,
Evidenze scientifiche e raccomandazioni
91
un monitoraggio dell’esperienza degli utenti, può contribuire a migliorare la qualità dell’assistenza fornita. Riquadro 3 Protocolli e politiche
Requisiti minimi per la risposta del settore sanitario alla violenza contro le donne
Devono essere sviluppati e attuati (con adeguata formazione e supporto continuo) politiche e protocolli locali che definiscano ruoli e responsabilità, e procedure relative all’identificazione e alla gestione delle donne sopravvissute alla violenza. Supporto Un supporto a livello gestionale, spesso unitamente gestionale/ al supporto finanziario, è importante soprattutto per finanziario la sostenibilità a lungo termine dell’integrazione delle problematiche relative alla violenza contro le donne. Assistenza Garantire la fornitura di tutti gli aspetti dell’assistenza globale medico-legale sia da parte degli operatori sanitari sia da parte di altri operatori collaboranti all’interno dei servizi sanitari, o attraverso il supporto delle NGO o delle associazioni sul territorio (CBO), o grazie all’impegno della comunità, in modo che sia minimizzato il numero di contatti necessari. Collegamenti Instaurare relazioni con le NGO locali e le associazioni sul con CBO/NGO territorio (CBO). (Va notato che garantire l’erogazione dei servizi è una responsabilità dello Stato, quindi ciò non dovrebbe fare affidamento esclusivamente sulle NGO e CBO). Collaborazione Stabilire protocolli di lavoro chiari, includendo il percorso intersettoriale di invio delle vittime, tra i servizi offerti dalla stessa struttura o da diversi settori, e stabilire riunioni periodiche (mensili) per garantire il coordinamento. Risorse Assicurare la disponibilità di alcune risorse materiali materiali (manifesti, cartoline e/o volantini). Sorveglianza e Sviluppare sistemi per la conservazione della registrazione documentazione e la sua custodia in modo che ciò che è stato archiviato rimanga confidenziale e non esponga le donne ad alcun rischio. Monitoraggio Pianificare un sistema di monitoraggio e valutazione basato e valutazione sulla prassi e sulle procedure locali, comprese le considerazioni relative alla sicurezza delle vittime. Supporto per Fornire supporto agli operatori che forniscono assistenza gli operatori
92
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
5.3 Raccomandazioni 34. L’assistenza alle donne che subiscono violenza da partner e sessuale dovrebbe, per quanto possibile, essere integrata nei servizi sanitari esistenti, piuttosto che rappresentare un servizio a sé stante (cfr. Riquadro 3). Qualità delle evidenze scientifiche: molto bassa Forza della raccomandazione: forte
Osservazioni (a) È auspicabile la realizzazione di un programma multicomponente che includa una formazione per gli operatori sanitari volta ad aumentare le loro competenze riguardo ai fattori che dovrebbero far nascere un sospetto di violenza a livello clinico, e riguardo a come fornire un’assistenza di primo livello. Un chiaro percorso di invio degli utenti può inoltre aumentare l’efficacia degli interventi. Questa formazione deve essere ripetuta periodicamente, al fine di mantenere nel tempo i suoi effetti positivi (cfr. Paragrafo 2, “Identificazione e assistenza per le vittime di violenza del partner”). (b) Offrire servizi separati e iperspecialistici può rappresentare una strategia difficile da sostenere e può avere potenziali effetti nocivi. Per esempio, potrebbe accadere che un servizio di salute mentale con un organico già ridotto fosse ulteriormente indebolito se dovesse fornire servizi specifici per le vittime di violenza, invece di garantire che tutti gli utenti (tra cui le vittime di violenza) possano ottenere la migliore assistenza possibile. (c) Fornire agli operatori supporto e spazi per il loro debriefing dovrebbe far parte della risposta del sistema sanitario, benché ciò richieda l’impiego di ulteriori risorse umane. È anche importante per i servizi sanitari avere scambi regolari con altri servizi quali le forze dell’ordine o i servizi di assistenza sociale, per garantire il coordinamento e la coerenza tra i servizi stessi e un efficace sistema di invio degli utenti. 35. Un paese ha bisogno di più modelli di assistenza per le vittime di violenza del partner e sessuale, adeguata ai diversi livelli del sistema sanitario (cfr. tabella 1). Tuttavia, la priorità dovrebbe essere data alla formazione e all’offerta di servizi a livello di assistenza primaria. Qualità delle evidenze scientifiche: molto bassa Forza della raccomandazione: forte
Evidenze scientifiche e raccomandazioni
93
36. Un operatore sanitario (infermiere, medico o equivalente) che è addestrato alle cure agli esami gender-sensitive in caso di sessuale dovrebbe essere disponibile a tutte le ore del giorno e della notte (all’interno del servizio o su chiamata) a livello distrettuale o di zona. Qualità delle evidenze scientifiche: molto bassa Forza della raccomandazione: forte
5.4 Osservazioni generali (a) Fino a quando non emergeranno ulteriori evidenze, i paesi necessiteranno di diversi modelli assistenziali, ma dovrebbe anche essere promossa una valutazione degli stessi in grado di identificare quale modello funziona meglio anche dal punto di vista dei costi, nei differenti contesti assistenziali. (b) I centri-crisi multifunzionali, laddove appropriati, è meglio che siano situati all’interno dei servizi sanitari, in cui la priorità all’erogazione dei servizi è focalizzata sulla salute delle donne, piuttosto che essere centrata sugli aspetti strettamente legali. Essi risultano più adatti nelle aree ad alta densità di popolazione, mentre i servizi integrati all’interno delle strutture sanitarie (o che operano attraverso di esse) sembrano essere più efficaci (anche in rapporto ai costi) nelle zone rurali. (c) Qualsiasi modello si utilizzi, esso dovrebbe mirare da un lato ad una riduzione del numero di servizi e operatori che una donna deve contattare (e a cui deve raccontare la sua storia), e dall’altro a facilitare l’accesso a servizi di cui può aver bisogno, in modo che la sua dignità e la riservatezza vengano rispettate, dando priorità alla sua sicurezza. (d) La violenza contro le donne è anche una violazione dei diritti umani di una donna. Le leggi e le politiche devono essere riviste per garantire che esse non discriminino le donne e penalizzino in maniera adeguata gli atti di violenza, compresi quelli che si svolgono all’interno delle mura domestiche.
6. Obbligo di segnalazione della violenza del partner Sono state ricercate evidenze scientifiche per rispondere alla seguente domande: “Quali sono gli effetti delle segnalazioni obbligatorie per la violenza da parte del partner alla polizia sulle donne e sui loro figli?”
94
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
6.1 Sintesi delle evidenze scientifiche In totale sono stati rivisti 23 studi, anche se solo due (Sachs et al. 1998; Glass et al. 2001) hanno tentato di misurare in maniera quantitativa l’impatto della segnalazione obbligatoria. Cinque studi (Tilden et al. 1994; Rodriguez et al. 1998; Gerbert et al. 1999; Feldhaus et al. 2003; Smith et al. 2008) si sono proposti di indagare il punto di vista degli operatori sanitari, mentre 16 hanno tentato di indagare la prospettiva delle donne. Due studi hanno valutato quantitativamente l’impatto dell’introduzione di leggi sulla segnalazione obbligatoria per violenza da partner. Di questi, uno studio (Sachs et al. 1998) che ha valutato l’impatto di tali segnalazioni, effettuate dai professionisti sanitari, sui report della polizia inviati alle strutture mediche in risposta a violenza da parte del partner, non ha riportato alcun effetto significativo sul numero di report della polizia ai servizi sanitari. In un altro studio condotto negli Stati Uniti, sono state revisionate le cartelle cliniche di 36 pazienti che avevano subito gravi violenze. In tali cartelle, la notifica alle forze dell’ordine era l’intervento documentato in maniera più consistente rispetto alla violenza da partner. Tuttavia, solo un caso su quattro è stato inviato ad altre risorse territoriali per la violenza da parte del partner, quali case-rifugio e linee telefoniche dedicate. I rimanenti studi hanno tentato di raccogliere le opinioni degli operatori sanitari e delle donne sull’impatto delle leggi di segnalazione obbligatoria, nonché sulle barriere e i fattori che facilitavano le segnalazioni obbligatorie. Dal punto di vista degli operatori sanitari, i vantaggi della segnalazione obbligatoria includono una migliore raccolta di dati statistici, il perseguimento dell’aggressore e il miglioramento della capacità di risposta a tali situazioni da parte dei medici. Le preoccupazioni condivise dagli operatori sanitari riguardavano il tempo e le risorse necessarie, la possibilità che le donne potessero sentirsi scoraggiate rispetto al rivelare informazioni, la compromissione della garanzia di riservatezza e autonomia, il rischio di ritorsioni, e le conseguenze di procedimenti penali fallimentari. Dal punto di vista delle donne, i vantaggi sono: consentire loro di ottenere aiuto, sollevandole dalla responsabilità di fare in prima persona la segnalazione; diminuire il senso di colpa e di solitudine; rendere consapevoli i partner rispetto alla gravità dell’abuso; e un’interazione potenzialmente positiva con le forze dell’ordine, considerando che l’episodio sarà registrato rendendo possibile risalirvi in futuro, qualora necessario. Le preoccupazioni riportate delle donne includono: il rischio di ritorsioni; la paura di perdere la custodia dei figli; l’ansia che deriva dal dover parlare con le autorità quali ad esempio i servizi sociali; l’essere vittimizzate dal sistema sanitario; e di essere lasciate con una serie di conti da pagare come risultato della segnalazione della violenza da partner, così come preoccupazioni rispetto al mantenimento
Evidenze scientifiche e raccomandazioni
95
dell’autonomia e della riservatezza. Sebbene ci sia un certo numero di donne che sono a favore della segnalazione obbligatoria, altrettante esprimono un parere contrario. In particolare, le donne vittime di abusi sembrano essere contro la segnalazione obbligatoria, soprattutto se essa implica il rivolgersi alle forze dell’ordine; le donne incluse in questi studi hanno suggerito che dovrebbe essere la donna stessa a decidere se fare la segnalazione o meno, e che la propria sicurezza, nonché quella dei loro figli, dovrebbe essere la priorità. Inoltre, la soluzione del problema dovrebbe concentrarsi sulla guarigione delle vittime, anche attraverso il counselling. Se è in atto un ordine restrittivo o un programma di protezione, e nonostante ciò il partner si presenta alla visita sanitaria, le autorità competenti dovrebbero essere contattate.
6.2 Dalle evidenze scientifiche alle raccomandazioni Le evidenze disponibili non supportano la segnalazione obbligatoria alla polizia rispetto alla violenza del partner, perché essa può interferire con l’autonomia delle donne e sui processi decisionalia. Mentre alcune donne riconoscono che vi possono essere alcuni benefici nelle azioni legali intraprese a loro nome, ciò non sembra essere la strada preferibile da percorrere per le donne abusate. È importante notare che ci potrebbero essere differenze tra la segnalazione obbligatoria per legge e gli obblighi professionali/etici degli operatori sanitari, il cui mandato comprende la riservatezza e il “non nuocere”. Gli operatori sanitari devono capire quali sono i loro obblighi di legge (se ve ne sono), così come i loro codici deontologici professionali, per garantire che le donne siano informate pienamente sulle loro scelte e sulle limitazioni alla loro riservatezza, quando è necessario.
6.3 Raccomandazioni 37. La segnalazione obbligatoria dei casi di violenza da partner alla polizia, da parte del servizio sanitario, non è raccomandata. Tuttavia, gli operatori sanitari dovrebbero offrirsi di segnalare l’accaduto alle autorità competenti (tra cui la polizia) se la donna intende farlo ed è consapevole dei propri diritti. Qualità delle evidenze scientifiche: molto bassa Forza della raccomandazione: forte NOTA a
Ciò si discosta dalla segnalazione di potenziali esposizioni agli abusi domestici di bambini alle autorità per la tutela dei minori.
96
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
38. Il maltrattamento di minori e le aggressioni che mettono a rischio la vita devono essere segnalati alle autorità competenti dal servizio sanitario laddove vi è obbligo di legge in tal senso. a) Tuttavia, vi è un crescente consenso sul fatto che i paesi in cui è obbligatorio per legge fare segnalazioni nel caso di abusi sui bambini dovrebbero permettere ai bambini stessi e alle famiglie un maggiore accesso a servizi che tutelino la confidenzialità e nei quali trovare supporto su base volontaria. b) Inoltre, l’utilità della segnalazione obbligatoria è particolarmente discutibile in situazioni in cui non vi sia un sistema legale o di protezione dei minori funzionante e in grado di agire in conseguenza alle segnalazionia. Qualità delle evidenze scientifiche: molto bassa Forza della raccomandazione: forte
6.4 Osservazioni generali (a) La questione della segnalazione obbligatoria si intreccia con quella della protezione dei bambini (che esula dal campo di applicazione di queste linee-guida).
NOTA a
Butchart A., Harvey A., Mian M., Furniss T. (2006). Preventing child maltreatment: a guide to taking action and generating evidence. Geneva, World Health Organization. Pagina web: http://www.who.int/violence_injury_prevention/publications/violence/ child_maltreatment/en/index.html.
Implicazioni per la ricerca
Il GDG ha individuato importanti lacune nelle conoscenze disponibili, che devono essere affrontate attraverso la ricerca. In generale, in queste linee-guida, molte delle raccomandazioni sono basate su evidenze che sono state categorizzate come di qualità “molto bassa” o “bassa”, il che indica che sono necessari ulteriori studi. Anche nelle aree in cui vi erano evidenze di qualità maggiore, esse non erano adeguate per affrontare alcuni aspetti dell’argomento in questione.
Lacune delle ricerche basate sulle domande contenute nelle linee-guida Il GDG ha identificato le seguenti lacune nelle ricerche oggi disponibili. Queste sono state discusse nel corso della riunione e concordate nel corso della revisione del progetto sempre ad opera del GDG, ma non rappresentano una valutazione comprensiva dei problemi in questo settore.
Identificazione della violenza del partner - Valutare l’efficacia clinica e il rapporto costo/efficacia dell’indagine clinica o dell’accertamento del singolo caso in confronto allo screening universale nel migliorare i risultati in una varietà di setting (medicina generale, cure prenatali, pianificazione familiare, servizi per i traumi e le emergenze, servizi di counselling e test per HIV, servizi per l’abuso di sostanze, servizi di salute mentale), e in diverse popolazioni. - Valutare il ruolo della violenza del partner (compresa la coercizione) nel processo riguardante le decisioni riproduttive e la salute riproduttiva.
98
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
Assistenza alle vittime di violenza del partner Interventi psicologici/di salute mentale - Vi è la necessità di sviluppare degli studi con potenza statistica sufficiente per valutare l’efficacia di diverse modalità di interventi/ terapie psicologiche per donne vittime di violenza da partner, in una varietà di setting, tra cui medicina generale e pronto soccorso. - Il ruolo dei gruppi di sostegno, in particolare in contesti in cui i problemi sono spesso trattati a livello comunitario, dovrebbe essere esplorato attraverso la ricerca.
Interventi sostegno/advocacy/empowerment - La fattibilità, la modalità di erogazione del servizio e l’efficacia degli interventi di advocacy/supporto, così come le sessioni di empowerment di media intensità che hanno mostrato una certa efficacia in paesi ad alto reddito (cfr. Paragrafo 2.2.2) devono essere testati in setting con limitate risorse. - L’efficacia degli interventi di advocacy/sostegno deve essere testata in contesti al di fuori delle cure prenatali in paesi ad alto reddito. Garantire la sicurezza delle donne è la priorità.
Interventi madre-bambino - La trasmissione intergenerazionale della violenza da partner è comune, e sono necessari programmi di intervento per prevenirla. Gli studi sull’assistenza per le madri e i bambini esposti a violenza da partner sono carenti, soprattutto in setting a basso reddito. - Dovrebbero essere avviati trial di visite domiciliari (com’è stato fatto per il maltrattamento dei minori), che includano un focus sulle donne esposte alla violenza da partner e considerino la violenza come l’esito primario. - Gli interventi madre-bambino che si sono stati dimostrati efficaci in contesti ad alto reddito necessitano di essere studiati in ambienti con scarse risorse; le alternative alla psicoterapia intensiva saranno da identificare e studiare ulteriormente.
Rifugi sicuri - Dovrebbero essere valutate delle opzioni per i rifugi sicuri, soprattutto in setting con scarse risorse.
Implicazioni per la ricerca
99
Assistenza clinica alle vittime di aggressione sessuale Interventi psicologici/di salute mentale - Per le donne vittime di aggressione sessuale, vi è la necessità di studi rivolti agli interventi psicologici specifici per questa popolazione, che consentano analisi di sottogruppi clinici differenziati quando il campione comprende diverse tipologie di sopravvissute a traumi, e che considerino le questioni correlate alla comorbilità, comuni in questa popolazione. - Vi è la necessità di valutare l’erogazione di CBT condotta da operatori non specializzati, e di studiarne le modalità di erogazione in diversi contesti.
Profilassi post-esposizione a HIV - Dovrebbero essere condotti studi volti alla valutazione di diversi interventi per promuovere l’aderenza alla PEP per l’HIV, in particolare considerando l’impatto che possono avere le sue diverse modalità di erogazione (ad esempio un pacchetto iniziale con forniture settimanali invece che ogni 28 giorni, al primo contatto).
Profilassi post-esposizione per infezioni a trasmissione sessuale - Il Trichomonas non è mortale e il trattamento è sgradevole. Uno studio randomizzato controllato con l’obiettivo di valutare se il trattamento per il Trichomonas può aumentare l’aderenza ad altri farmaci potrebbe fornire informazioni utili. - È raccomandata la messa a punto di uno studio che confronti il trattamento profilattico per le STI (a eccezione dell’epatite B) con test e trattamento erogato solo nel caso che il soggetto risulti positivo, misurando l’efficacia e il rapporto costi/efficacia.
Formazione degli operatori sanitari sulla violenza da partner e sulla violenza sessuale - Dovrebbero essere effettuate ricerche per stabilire quali dovrebbero essere i contenuti essenziali e la durata del training sulla violenza da partner e sessuale volto a migliorare le abilità degli operatori sanitari. - Dovrebbero essere studiati metodi di fornitura di training che
100
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
abbiano un buon rapporto tra costi e benefici, volti a migliorare il comportamento dei clinici (ad esempio l’educazione permanente) all’interno dei servizi in paesi a medio e basso reddito.
Politica sanitaria ed erogazione dei servizi sanitari - Dovrebbe essere effettuata una rigorosa valutazione di qualsiasi programma di erogazione dei servizi, anche se di successo, per indagarne l’applicabilità in altri contesti. - Si incoraggia un incremento della ricerca sui programmi SANE, considerando il numero limitato degli studi sull’impatto dell’integrazione dei SANE con altri tipi di programmi per l’aggressione sessuale nelle strutture sanitarie, in particolare in paesi a medio e basso reddito. - Potrebbero essere valutati modelli standard di assistenza (come quelli per le condizioni croniche), che possono essere adattati per l’assistenza delle vittime di violenza del partner e/o aggressione sessuale. - Dovrebbe essere portata avanti una linea di ricerca focalizzata sugli aspetti da considerare nell’erogazione di servizi per adolescenti esposti alla violenza.
Obbligo di segnalazione della violenza del partner - Sono necessari studi che valutino come i servizi sanitari che si rivolgono alle donne esposte alla violenza del partner possano essere meglio collegati con i servizi di protezione dei minori e con le forze dell’ordine.
Disseminazione e applicazione delle linee-guida
L’obiettivo finale di queste linee-guida è quello di migliorare la qualità dell’assistenza e gli esiti di salute relativi alla violenza contro le donne. A questo proposito, la disseminazione e l’applicazione delle lineeguida da parte della comunità internazionale, dei ministeri della salute e dei servizi sanitari locali è cruciale. RHR ha adottato un quadro formale (knowledge-to-action) per la disseminazione, l’adattamento e l’attuazione delle linee-guida. In aggiunta a tutto ciò, sarà stabilito un elenco di azioni prioritarie che consenta all’OMS e ad altri partner di favorire la loro disseminazione e applicazione.
Disseminazione delle linee-guida Le raccomandazioni contenute in queste linee-guida saranno diffuse attraverso una vasta rete di partner internazionali, tra cui gli uffici nazionali e regionali dell’OMS, i ministeri della salute, i centri che collaborano con l’OMS, le associazioni professionali, le NGO e le altre agenzie delle Nazioni Unite, in particolare UNFPA e UN Women. Esse saranno inoltre pubblicate sul sito web e nella Reproductive Health Library dell’OMS, dove saranno accompagnate da una valutazione critica indipendente. Inoltre, sarà sviluppato e disseminato un sommario delle politiche attraverso gli uffici nazionali dell’OMS e dei rispettivi partner, rivolto a una vasta gamma di responsabili politici, programme manager e clinici. Così come il sommario delle politiche, sulla base delle raccomandazioni in queste linee-guida sarà sviluppato un manuale clinico per gli operatori sanitari.
Applicazione delle linee-guida Il successo dell’inserimento di politiche evidence-based relative alla violenza contro donne in programmi e servizi sanitari origina da processi di adattamento e applicazione basati sul consenso generale, ben pianificati
102
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
e partecipativi. Essi potrebbero comprendere lo sviluppo o la revisione delle esistenti linee-guida o protocolli nazionali. Le raccomandazioni contenute in queste linee-guida dovrebbero essere adattate localmente in modo da soddisfare le esigenze di ciascun paese e servizio sanitario, tenendo conto della disponibilità di risorse umane e finanziarie. Ciò deve includere sia la politica nazionale, sia linee guida cliniche locali. In questo contesto, le modifiche possono essere limitate alle raccomandazioni relative, e la giustificazione per qualsiasi modifica deve essere effettuata in modo esplicito e trasparente. Inoltre, dovrebbe essere istituito un quadro di riferimento al fine di garantire la creazione di un contesto che permetta l’applicazione delle raccomandazioni e che gli operatori sanitari siano supportati nell’utilizzo di pratiche evidence-based. In questo processo, anche il ruolo delle società professionali locali è importante, e un processo integrato e partecipativo dovrebbe essere incoraggiato.
Monitorare e valutare l’applicazione delle linee-guida
Idealmente, l’applicazione delle raccomandazioni dovrebbe essere monitorata a livello di ciascuna struttura sanitaria. Studi clinici effettuati in serie temporali o basati su specifici criteri potrebbero essere utilizzati per ottenere dati di rilievo circa le variazioni nell’assistenza fornita alle donne vittime di violenza. Sono necessari criteri di revisione chiaramente definiti e indicatori di monitoraggio/valutazione e possibilmente associati a obiettivi concordati a livello locale. In questo contesto Violence against women and girls: a compendium of monitoring and evaluation indicators della Measure Evaluation fornisce un elenco completo di indicatori che possono essere presi in considerazione nell’ambito dei programmi sanitari per la violenza contro le donne e le bambine (Bloom 2005). Alcuni indicatori rappresentativi sono proposti qui di seguito, ma il processo di selezione finale dovrebbe prendere in considerazione la misurabilità e la fattibilità degli stessi. - Il numero di facoltà mediche e collegate alla professione medica che hanno organizzato corsi obbligatori pre e post-laurea sulla violenza da partner e sessuale. - Il numero di paesi che introducono le linee-guida per la violenza da partner/sessuale nell’ambito della medicina generale; i cambiamenti apportati a linee-guida sulla salute nazionali in accordo con le linee-guida dell’OMS. - La proporzione di operatori sanitari formati rispetto alla prevalenza e alle conseguenze per la salute della violenza da parte del partner, al supporto di primo livello/cura compassionevole, e alle risorse comunitarie esistenti. - La proporzione di donne vittime di violenza da parte del partner che ha ricevuto un supporto di primo livello (emotivo) al momento del primo contatto con i servizi sanitari, dopo aver rivelato l’esperienza di violenza. - La proporzione di donne vittime di violenza da parte del partner a cui è stata effettuata una Valutazione sul Pericolo (Danger
104
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
Assessment)a al momento del primo contatto con i servizi sanitari, dopo aver rivelato l’esperienza di violenza. - La proporzione di donne che cercano assistenza entro 72 ore dall’aggressione sessuale e a cui è stata offerta contraccezione di emergenza, PEP per l’HIV e supporto psicologico di primo livello. - La proporzione di servizi sanitari che hanno effettuato una valutazione a livello istituzionale di tutte le politiche, i protocolli e le pratiche che hanno una qualche implicazione rispetto alla violenza contro le donne, tra cui: la privacy e la riservatezza nei setting clinici, le risorse umane, la formazione erogata e le lacune individuate in tali interventi formativi, e le risorse materiali (politiche messe per iscritto e protocolli distribuiti).
NOTA a
Il Danger Assessment è uno strumento utile per determinare il livello di pericolo di una donna abusata rispetto all’essere uccisa dal proprio partner. Non è ancora stato testato in paesi a medio e basso reddito. Per ulteriori informazioni, visitare http://www.dangerassessment.org/About.aspx.
Aggiornamento delle linee-guida
Queste linee-guida saranno aggiornate tra cinque anni o in seguito all’identificazione di nuove evidenze scientifiche che facciano emergere la necessità di modificare le raccomandazioni qui contenute. L’OMS accoglie suggerimenti rispetto a questioni aggiuntive da includere nelle prossime linee-guida: si prega di inviare tali proposte alla Dott.ssa Claudia GarcíaMoreno all’indirizzo garciamorenoc@who.int.
Allegati
I. Bibliografia Stato dell’arte Ansara D.L., Hindin M-J. (2010). Formal and informal help-seeking associated with women’s and men’s experiences of intimate partner violence in Canada. Social Science and Medicine 70, 1011-1018. AuCoin K. (2005). Family violence in Canada: a statistical profile. Statistics Canada, Ottawa. Black C.M. (2001). Intimate partner violence and adverse health consequences: implications for clinicians. American Journal of Lifestyle Medicine 5, 428-439. Bott S. et al. (2012). Violence against women in Latin America and Caribbean: a comparative analysis of population-based data from 12 countries. PAHO, Washington. Campbell J., García-Moreno C., Sharps P. (2004). Abuse during pregnancy in industrialized and developing countries. Violence Against Women 10, 7, 770-789. Ellsberg M., Jansen H.A., Heise L., Watts C.H., Garcia-Moreno C., WHO Multicountry Study on Women’s Health and Domestic Violence against Women Study Team. (2008). Intimate partner violence and women’s physical and mental health in the WHO multi-country study on women’s health and domestic violence: an observational study. The Lancet 371, 9619, 1165-1172. Feder G.S., Hutson M., Ramsay J., Taket A.R. (2006). Women exposed to intimate partner violence: expectations and experiences when they encounter health care professionals: a meta-analysis of qualitative studies. Archives of Internal Medicine 166, 22-37. García-Moreno C., Jansen H.A.F.M., Ellsberg M., Heise L., Watts C. (2005). WHO multi-country study on women’s health and domestic violence against women: initial results on prevalence, health outcomes and women’s responses. Geneva, World Health Organization. Taket A., Nurse J., Smith K., Watson J., Shakespeare J., Lavis V., Cosgrove K., Mulley K., Feder G. (2003). Routinely asking women about domestic violence in health settings. British Medical Journal 327, 7416, 673-676. Tjaden P., Thoennes N. (2000). Full report of the prevalence, incidence, and consequences of violence against women. Findings From the National Violence Against Women Survey. National Institute of Justice, Washington DC.
108
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
Walby S., Allen J. (2004). Domestic violence, sexual assault and stalking: findings from the British Crime Survey. Home Office, London (Home Office Research Study 276). World Health Organization (2002). Guidelines for medico-legal care of sexual violence survivors. World Health Organization, Geneva (http://www.who.int/violence_ injury_prevention/publications/violence/med_leg_guidelines/en/, accessed 10 April 2013). WHO/UNHCR/UNFPA (2009). Clinical management of rape survivors. E-learing programme., WHO/UNHCR/UNFPA, Geneva (http://www.who.int/ reproductivehealth/publications/emergencies/9789241598576/en/, accessed 10 April 2013).
Metodi Schünemann H., Brozek J., Oxman A. (2009). GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendation. Version 3.2 [updated March 2009]. The GRADE Working Group (http://www.who.int/hiv/topics/mtct/grade_ handbook.pdf, accessed 12 April 2013). World Health Organization (2010a). Expert meeting on health-sector responses to violence against women, 17–19 March 2009, Geneva, Switzerland. World Health Organization, Geneva (http://www.who.int/reproductivehealth/publications/ violence/9789241500630/en/, accessed 10 April 2013). World Health Organization (2010b). Guidelines development handbook. World Health Organization, Geneva. World Health Organization (2010c). mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings. World Health Organization, Geneva (http://whqlibdoc.who.int/ publications/2010/9789241548069_eng.pdf).
Evidenze scientifiche e raccomandazioni 1. Per un’assistenza centrata sulla donna World Health Organization (2011). Psychological first aid. World Health Organization, Geneva (whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241548205_ eng.pdf, accessed 10 April 2011).
2. Identificazione e assistenza delle donne vittime di violenza del partner 2.1 Identificazione della violenza del partner Ahmad F. Hogg-Johnson S., Stewart D.E., Skinner H.A., Glazier R.H., Levinson W. (2009). Computer-assisted screening for intimate partner violence and control: a randomized trial. Annals of Internal Medicine 151, 2, 93-102. Bacchus L.J., Bewley S., Vitolas C.T., Aston G., Jordan P., Murray S.F. (2010). Evaluation of a domestic violence intervention in the maternity and sexual health services of a UK hospital. Reproductive Health Matters 18, 36, 147-157. Feder G., Ramsay J., Dunne D., Rose M., Arsene C., Norman R., Kuntze S.,
Allegati
109
Spencer A., Bacchus L., Hague G., Warburton A., Taket A. (2009). How far does screening women for domestic (partner) violence in different health-care settings meet criteria for a screening programme? Systematic reviews of nine UK National Screening Committee criteria. Health Technology Assessment 13, 16, 137-347. Humphreys J., Tsoh J.Y., Kohn M.A., Gerbert B. (2011). Increasing discussions of intimate partner violence in prenatal care using video doctor plus provider cueing: a randomized, controlled trial. Women’s Health Issues 21, 2, 136-144. Klevens J., Kee R., Trick W., Garcia D., Angulo F.R., Jones R., Sadowski L.S. (2012). Effect of screening for partner violence on women’s quality of life: a randomized controlled trial. The Journal of the American Medical Association 308, 7, 681-689. Koziol-McLain J., Garrett N., Fanslow J., Hassall I., Dobbs T., Henare-Toka T.A., Lovell V. (2010). A randomized controlled trial of a brief emergency department intimate partner violence screening intervention. Annals of Emergency Medicine 56, 4, 413-423. MacMillan H.L., Wathen C.N., Jamieson E., Boyle M.H., Shannon H.S., FordGilboe M., Worster A., Lent B., Coben J.H., Campbell J.C., McNutt L.A., McMaster Violence Against Women Research Group (2009). Screening for intimate partner violence in health care settings: a randomized trial. The Journal of the American Medical Association 302, 493-501. Rhodes K.V., Drum M., Anliker E., Frankel R.M., Howes D.S., Levinson W. (2006). Lowering the threshold for discussions of domestic violence: a randomized controlled trial of computer screening. Archives of Internal Medicine 166, 10, 1107-1114.
2.2 Assistenza delle vittime di violenza del partner Dua T., Barbui C., Clark N., Fleischmann A., Poznyak V., van Ommeren M., Yasamy M.T., Ayuso-Mateos J.L., Birbeck G.L., Drummond C., Freeman M., Giannakopoulos P., Levav I., Obot I.S., Omigbodun O., Patel V., Phillips M., Prince M., Rahimi-Movaghar A., Rahman A., Sander J.W., Saunders J.B., Servili C., Rangaswamy T., Unützer J., Ventevogel P., Vijayakumar L., Thornicroft G., Saxena S. (2011). Evidence-based guidelines for mental, neurological, and substance use disorders in low- and middle-income countries: summary of WHO recommendations. PLoS Medicine 8, 11, e1001122. Kiely M., El-Mohandes A.A., El-Khorazaty M.N., Blake S.M., Gantz M.G. (2010). An integrated intervention to reduce intimate partner violence in pregnancy: a randomized controlled trial. Obstetrics and Gynecology 115, 273-283. Ramsay J. et al. (2006). Interventions to reduce violence and promote the physical and psychosocial well-being of women who experience partner abuse: a systematic review. Department of Health, London. Sadowski L., Casteel C. (2010). Intimate partner violence towards women. Clinical Evidence (Online), Feb 24, pii:1013.
2.2.1 Interventi psicologici/di salute mentale Bisson J.I., Ehlers A., Matthews R., Pilling S., Richards D., Turner S. (2007). Psychological treatments for chronic post-traumatic stress disorder: systematic review and meta-analysis. British Journal of Psychiatry 10, 1, 16-23. Gilbert L., El-Bassel N., Manuel J., Wu E., Go H., Golder S., Seewald R., Sanders G. (2006). An integrated relapse prevention and relationship safety intervention for women on methadone: testing short-term effects on intimate partner violence and substance use. Violence and Victims 21, 5, 657-672. Howard L.M., Trevillion K., Agnew-Davies R. (2010). Domestic violence and mental health. International Review of Psychiatry 22, 5, 525-534.
110
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
Kiely M., El-Mohandes A.A., El-Khorazaty M.N., Blake S.M., Gantz M.G. (2010). An integrated intervention to reduce intimate partner violence in pregnancy. Obstetrics and Gynecology 115, 273-283. Kubany E.S., Hill E.E., Owens J.A. (2003). Cognitive trauma therapy for battered women with PTSD: preliminary findings. Journal of Trauma and Stress 16, 1, 8191 Kubany E.S., Hill E.E., Owens J.A., Iannce-Spencer C., McCaig M.A., Tremayne K.J., Williams P.L. (2004). Cognitive trauma therapy for battered women with PTSD (CTT-BW). Journal of Consulting and Clinical Psychology 72, 1, 3-18. Lieberman A.F., Van H.P., Ippen C.G. (2005). Toward evidence-based treatment: child-parent psychotherapy with preschoolers exposed to marital violence. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 44, 12, 12411248. Lieberman A.F., Ghosh I.C., Van H.P. (2006). Childparent psychotherapy: 6-month follow-up of a randomized controlled trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 45, 8, 913-918. World Health Organization (2010). mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings. World Health Organization, Geneva (http://whqlibdoc.who.int/ publications/2010/9789241548069_eng.pdf). Zlotnick C., Capezza N., Parker D. (2011). An interpersonally based intervention for lowincome pregnant women with intimate partner violence: a pilot study. Archives of Women’s Mental Health 14, 1, 55-65.
2.2.2 Interventi di advocacy/empowerment Bair-Merritt M.H., Jennings J.M., Chen R., Burrell L., McFarlane E., Fuddy L., Duggan A.K. (2010). Reducing maternal intimate partner violence after the birth of a child: a randomized controlled trial of the Hawaii Healthy Start Home Visitation Program. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine 164, 16-23. Constantino R., Kim Y., Crane P.A. (2005). Effects of a social support intervention on health outcomes in residents of a domestic violence shelter: a pilot study. Issues in Mental Health Nursing 26, 6, 575-590. Cripe S.M., Sanchez S.E., Sanchez E., Ayala Quintanilla B., Hernández Alarcon C., Gelaye B., Williams M.A. (2010). Intimate partner violence during pregnancy: a pilot intervention program in Lima, Peru. Journal of Interpersonal Violence 25, 2054-2076. Gillum T.L., Sun C.J., Woods A.B. (2009). Can a health clinic-based intervention increase safety in abused women: results from a pilot study. Journal of Women’s Health 18, 8, 1259-1264. Humphreys J., Tsoh J.Y., Kohn M.A., Gerbert B. (2011). Increasing discussions of intimate partner violence in prenatal care using video doctor plus provider cueing: a randomized, controlled trial. Women’s Health Issues 21, 2, 136-144. Kiely M., El-Mohandes A.A., El-Khorazaty M.N., Blake S.M., Gantz M.G. (2010). An integrated intervention to reduce intimate partner violence in pregnancy. Obstetrics and Gynecology 115, 273-283. McFarlane J., Soeken K., Wiist W. (2000). An evaluation of interventions to decrease intimate partner violence to pregnant women. Public Health Nursing 17, 6, 443451. McFarlane J.M., Groff J.Y., O’Brien J.A., Watson K. (2006). Secondary prevention of intimate partner violence: a randomized controlled trial. Nursing Research 55, 1, 52-61. Ramsay J., Carter Y., Davidson L., Dunne D., Eldridge S., Feder G., Hegarty K., Rivas C., Taft A., Warburton A. (2009). Advocacy interventions to reduce or
Allegati
111
eliminate violence and promote the physical and psychosocial well-being of women who experience intimate partner abuse. Cochrane Database of Systematic Reviews 3, CD005043. Sullivan C.M., Bybee D., Allen N. (2002). Findings from a community based program for battered women and their children. Journal of Interpersonal Violence 17, 915-936. Taft A.J., Small R., Hegarty K.L., Watson L.F., Gold L., Lumley J.A.(2011). Mothers’ Advocates In the Community (MOSAIC) – non-professional mentor support to reduce intimate partner violence and depression in mothers: a cluster randomized trial in primary care. BMC Public Health 11, 178-187. Tiwari A., Leung W.C., Leung T.W., Humphreys J., Parker B., Ho P.C. (2005). A randomized controlled trial of empowerment training for Chinese abused pregnant women in Hong Kong. An International Journal of Obstetrics and Gynaecology 112, 9, 1249-1256. Tiwari A., Fong D.Y., Yuen K.H., Yuk H., Pang P., Humphreys J., Bullock L. (2010a). Effect of an advocacy intervention on mental health in Chinese women survivors of intimate partner violence: a randomized controlled trial. The Journal of the American Medical Association 304, 5, 536-543. Tiwari A.F., Salili F., Chan R.Y., Chan E.K., Tang D. (2010b). Effectiveness of an empowerment intervention in abused Chinese women, Hong Kong. Hong Kong Medical Journal 16, 3, 33-37.
2.2.3 Interventi madre-bambino Bair-Merritt M.H., Jennings J.M., Chen R., Burrell L., McFarlane E., Fuddy L., Duggan A.K.. (2010). Reducing maternal intimate partner violence after the birth of a child: a randomized controlled trial of the Hawaii Healthy Start Home Visitation Program. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine 164, 16-23. Cohen J., Mannarino A.P., Iyengar S. (2011). Community treatment of posttraumatic stress disorder in children exposed to intimate partner violence. A randomized controlled trial. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine 165, 1, 16-21. Jouriles E.N., McDonald R., Spiller L., Norwood W.D., Swank P.R., Stephens N., Ware H., Buzy W.M. (2001). Reducing conduct problems among children of battered women. Journal of Consulting and Clinical Psychology 69, 5, 774-785. McFarlane J.M., Groff J.Y., O’Brien J.A., Watson K. (2006). Secondary prevention of intimate partner violence: a randomized controlled trial. Nursing Research 55, 1, 52-61. Lieberman A.F., Van H.P., Ippen C.G. (2005). Toward evidence-based treatment: child-parent psychotherapy with preschoolers exposed to marital violence. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 44, 12, 12411248. Lieberman A.F., Ghosh I.C., Van H.P. (2006). Childparent psychotherapy: 6-month follow-up of a randomized controlled trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 45, 8, 913-918. Sullivan C.M., Bybee D., Allen N. (2002). Findings from a community based program for battered women and their children. Journal of Interpersonal Violence 17, 915-936.
2.2.4 Altri interventi Franzblau S.H., Echevarria S., Smith M., Van Cantfort T.E. (2008). A preliminary investigation of the effects of giving testimony and learning yogic breathing techniques on battered women’s feelings of depression. Journal of Interpersonal Violence 23, 12, 1800-1808. Koopman C., Ismailji T., Holmes D., Classen C.C., Palesh O., Wales T. (2005).
112
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
The effects of expressive writing on pain, depression and posttraumatic stress disorder symptoms in survivors of intimate partner violence. Journal of Health Psychology 10, 211-221.
3. Assistenza clinica delle vittime di aggressione sessuale World Health Organization (2003). Guidelines for medico-legal care of sexual violence survivors. World Health Organization, Geneva (http://www.who.int/violence_ injury_prevention/publications/violence/med_leg_guidelines/en/, accessed 10 April 2013). World Health Organization (2004). WHO/UNHCR Guidance on clinical management of rape. WHO/UNHCR, Geneva. WHO/UNHCR/UNFPA (2009). Clinical management of rape survivors. E-learning programme. Geneva, WHO/UNHCR/UNFPA. World Health Organization (2011). Psychological first aid. World Health Organization, Geneva (whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241548205_ eng.pdf, accessed 10 April 2011).
3.1 Interventi nei primi 5 giorni successivi all’aggressione 3.1.2 Contraccezione d’emergenza American College of Obstetricians and Gynecologists (2010). Emergency contraception: practice bulletin. Obstetrics & Gynecology 115, 5, 1100-1109. Cheng L., Gülmezoglu A.M., Piaggio G., Ezcurra E., Van Look P.F. (2008). Interventions for emergency contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews 2, CD001324. Creinin M.D., Schlaff W., Archer D.F., Wan L., Frezieres R., Thomas M., Rosenberg M., Higgins J. (2006). Progesterone receptor modulator for emergency contraception: a randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology 108, 5, 1089-1097. Glasier A.F., Cameron S.T., Fine P.M., Logan S.J., Casale W., Van Horn J., Sogor L., Blithe D.L., Scherrer B., Mathe H., Jaspart A., Ulmann A., Gainer E. (2010). Ulipristal acetate versus levonorgestrel for emergency contraception: a randomized non-inferiority trial and metaanalysis. The Lancet 375, 555-562. Holmes M.M., Resnick H.S., Kilpatrick D.G., Best C.L. (1996). Rape-related pregnancy: Estimates and descriptive characteristics from a national sample of women. American Journal of Obstetrics and Gynecology 175, 320-325. Jina R., Jewkes R., Munjanja S.P., Mariscal J.D., Dartnall E., Gebrehiwot Y., FIGO Working Group. (2010). Report of the FIGO Working Group on Sexual Violence/HIV: guidelines for the management of female survivors of sexual assault. International Journal of Gynecology and Obstetrics 109, 85-92. McFarlane J., Malecha A., Watson K., Gist J., Batten E., Hall I., Smith S. (2005). Intimate partner sexual assault against women: frequency, health consequences, and treatment outcomes. Obstetrics and Gynecology 105, 1, 99– 108. Pallitto C.C., García-Moreno C., Jansen H.A., Heise L., Ellsberg M., Watts C., WHO Multi-Country Study on Women’s Health and Domestic Violence. (2013). Intimate partner violence, abortion and unintended pregnancy: Results from the WHO Multi-country study on women’s health and domestic violence. International Journal of Gynecology and Obstetrics 120, 1, 3-9. World Health Organization (2010). WHO medical eligibility citeria. World Health Organization, Geneva. WHO Department of Reproductive Health and Research and Family and
Allegati
113
Community Health. Selected practice recommendations for contraceptive use, 2nd ed. World Health Organization, Geneva, 2004. World Health Organization (2011). WHO Model lists of essential medicines: Adults. World Health Organization, Geneva.
3.1.3 Profilassi post-esposizione ad HIV: trattamento e aderenza al trattamento Abrahams N., Jewkes R., Lombard C., Mathews S., Campbell J., Meel B. (2010). Impact of telephonic psychosocial support on adherence to post-exposure prophylaxis (PEP) after rape. AIDS Care 22, 10, 1173-1181. Boily M.C., Baggaley R.F., Wang L., Masse B., White R.G., Hayes R.J., Alary M. (2009). Heterosexual risk of HIV infection per sexual act: systematic review and meta-analysis of observational studies. Lancet Infectious Disease 9, 2, 118-29. Cardo D.M., Culver D.H., Ciesielski C.A., Srivastava P.U., Marcus R., Abiteboul D., Heptonstall J., Ippolito G., Lot F., McKibben P.S., Bell D.M. (1997). A casecontrol study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. New England Journal of Medicine 337, 1485-90. Drezett J. (2002). Post-exposure prophylaxis in raped women. In: IV International Conference on HIV infection in women and children. Rio de Janeiro, Livro de Resumos. Universidade Federal do Rio De Janeiro, Brazil and Institute of Virology of Maryland, USA. Garcia M.T., Figueiredo R.M., Moretti M.L., Resende M.R., Bedoni A.J., Papaiordanou P.M. (2005). Post-exposure prophylaxis after sexual assaults: a rospective cohort study. Sexually Transmitted Diseases 32, 4, 214-219. Roland M.E., Myer L., Martin L.J., Maw A., Batra P., Arend E., Coates T.J., Denny L.A. (2012). Preventing human immunodeficiency virus among sexual assault survivors in Cape Town, South Africa: an observational study. AIDS and Behavior 16, 4, 990-998. Wiebe E.R., Comay S.E., McGregor M., Ducceschi S.(2000). Offering HIV prophylaxis to people who have been sexually assaulted: 16 months’ experience in a sexual assault service. Canadian Medical Association Journal 162, 5, 641-645. World Health Organization/International Labour Organization (2007). Postexposure prophylaxis to prevent HIV infection. Joint WHO/ILO guidelines on postexposure prophylaxis (PEP) to prevent HIV infection. World Health Organization, Geneva (http://www.who.int/hiv/pub/prophylaxis/pep_guidelines/en/index.htm, accessed 10 April 2013).
3.1.4 Profilassi post-esposizione per le infezioni a trasmissione sessuale
Centers for Disease Control and Prevention (2010). Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Morbidity and Mortality Weekly Report 59, 91-93. Jina R., Jewkes R., Munjanja S.P., Mariscal J.D., Dartnall E., Gebrehiwot Y., FIGO Working Group (2010). Report of the FIGO Working Group on Sexual Violence/HIV: guidelines for the management of female survivors of sexual assault. International Journal of Gynecology and Obstetrics 109, 85-92.
3.2 Interventi psicologici/di salute mentale American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed. American Psychiatric Association, Arlington, VA. Anderson T., Fende Guajardo J., Luthra R., Edwards K.M. (2010). Effects of clinician-assisted emotional disclosure for sexual assault survivors: a pilot study. Journal of Interpersonal Violence 25, 6, 1113-1131. Bisson J.I., Ehlers A., Matthews R., Pilling S., Richards D., Turner S. (2007). Psychological treatments for chronic post-traumatic stress disorder: systematic
114
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
review and meta-analysis. British Journal of Psychiatry 10, 1, 16-23. Echeburua E. et al. (1996). Treatment of acute post-traumatic stress disorder in rape victims: an experimental study. Journal of Anxiety Disorders 10, 3, 185–199. Foa E.B., Rothbaum B.O., Riggs D.S., Murdock T.B. (1991). Treatment of posttraumatic stress disorder in rape victims: A comparison between cognitivebehavioural procedures and counselling. Journal of Consulting and Clinical Psychology 59, 5, 715-723. Galovski T.E., Monson C., Bruce S.E., Resick P.A. (2009). Does cognitivebehavioural therapy for PTSD improve perceived health and sleep impairment? Journal of Traumatic Stress 22, 3, 197-204. Rahman A., Malik A., Sikander S., Roberts C., Creed F. (2008). Cognitive behaviour therapy based intervention by community health workers for mothers with depression and their infants in rural Pakistan: a randomized controlled trial. Lancet 372, 9642, 902-9. Resick P.A. et al. (1988). A comparative outcome study of behavioural group therapy for sexual assault victims. Behavior Therapy 19, 385-401. Resick P.A., Nishith P., Weaver T.L., Astin M.C., Feuer C.A. (2002). A comparison of cognitive processing therapy with prolonged exposure and a waiting condition for the treatment of chronic posttraumatic stress disorder in female rape victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology 70, 4, 867-879. Resick P.A., Schnicke M.K. (1992). Cognitive processing therapy for sexual assault victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology 60, 5, 748-756. Rothbaum BO. (1997). A controlled study of eye movement desensitization and reprocessing in the treatment of posttraumatic stress disordered sexual assault victims. Bulletin of the Menninger Clinic 61, 3, 1–18. Rothbaum B.O., Astin M.C., Marsteller F. (2005). Prolonged exposure versus eye movement desensitization and reprocessing for PTSD rape victims. Journal of Traumatic Stress 18, 6, 607-616. World Health Organization (2011). Psychological first aid. World Health Organization, Geneva (whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241548205_ eng.pdf, accessed 10 April 2011). World Health Organization (2009). Pharmacological treatment of mental disorders in primary health care. World Health Organization, Geneva. World Health Organization (2010c). mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings. World Health Organization, Geneva (http://whqlibdoc.who.int/ publications/2010/9789241548069_eng.pdf).
4. Formazione degli operatori sanitari sulla violenza da partner e sessuale Bott S., Guedes A.C., Guezmes A. (2005). The health service response to sexual violence: lessons from IPPF/WHR members associations in Latin America. In: Jejeeboy S.J., Shah I., Thapa S., eds. Sex without consent: young people in developing countries. Zed Books Ltd, London, 251-268. Campbell J.C., Coben J.H., McLoughlin E., Dearwater S., Nah G., Glass N., Lee D., Durborow N. (2001). An evaluation of a system change training model to improve emergency department response to battered women. Academic Emergency Medicine Official Journal of the Society for Academic Emergency Medicine 8, 2, 131-138. Coonrod D.V., Bay R.C., Rowley B.D., Del Mar N.B., Gabriele L., Tessman T.D., Chambliss L.R. (2000). A randomized controlled study of brief interventions
Allegati
115
to teach residents about domestic violence. Academic Medicine - Journal of the Association of American Medical Colleges 75, 1, 55-57. Donohoe J. (2010). Uncovering sexual abuse: evaluation of the effectiveness of The Victims of Violence and Abuse Prevention Programme. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 17, 1, 9-18. Dubowitz H., Lane W.G., Semiatin J.N., Magder L.S., Venepally M., Jans M. (2011). The safe environment for every kid model: impact on pediatric primary care professionals. Pediatrics 127, 4, e962- 970. Feder G., Davies R.A., Baird K., Dunne D., Eldridge S., Griffiths C., Gregory A., Howell A., Johnson M., Ramsay J., Rutterford C., Sharp D. (2011). Identification and Referral to Improve Safety (IRIS) of women experiencing domestic violence: a cluster randomised trial of a primary care training and support programme. The Lancet 19, 1788-1795. Garg A., Butz A.M., Dworkin P.H., Lewis R.A., Thompson R.E., Serwint J.R. (2007). Improving the management of family psychosocial problems at lowincome children’s well-child care visits: the WE CARE Project. Pediatrics 120, 3, 547-558. Grisurapong S. (2004). Health sector responses to violence against women in Thailand. Journal of the Medical Association of Thailand 87, Suppl. 3, S227-234. Lo Fo Wong S., Wester F., Mol S.S., Lagro-Janssen T.L. (2006). Increased awareness of intimate partner abuse after training: a randomized control trial. British Journal of General Practice 56, 249-257. McLaughlin S.A., Monahan C., Doezema D., Crandall C. (2007). Implementation and evaluation of a training program for the management of sexual assault in the emergency department. Annals of Emergency Medicine 49, 4, 489-494. Milone J.M., Burg M.A., Duerson M.C., Hagen M.G., Pauly R.R. (2010). The effect of lecture and a standardized patient encounter on medical student rape myth acceptance and attitudes toward screening patients for a history of sexual assault. Teaching and Learning in Medicine 22, 1, 37-44. Parekh V., Currie M., Brown C.B. (2005). A postgraduate sexual assault forensic medicine program: sexual assault medicine from scratch. Medicine, Science and the Law 45, 2, 121-128. World Health Organization (2010). WHO medical eligibility citeria. World Health Organization, Geneva. World Health Organization (2002). Guidelines for medico-legal care of sexual violence survivors. World Health Organization, Geneva. WHO/UNHCR/UNFPA (2009). Clinical management of rape survivors. E-learning programme. WHO/UNHCR/UNFPA, Geneva (http://www.who.int/ reproductivehealth/publications/emergencies/9789241598576/en/, accessed 10 April 2013).
5. Politica sanitaria ed erogazione dei servizi sanitari Coyer S.M., Plonczynski D.J., Baldwin K.B., Fox P.G. (2006). Screening for violence against women in a rural health care clinic. Online Journal of Rural Nursing and Health Care 6, 1, 47-54. Crandall C.S., Helitzer D. (2003). Impact evaluation of a sexual assault nurse examiner (SANE) programme. Final Report for the U.S. Department of Justice, Document No. 203276, Award Number: 98-WTVX- 0027 Derhammer F., Lucente V., Reed J.F. 3rd, Young M.J. (2000). Using a SANE interdisciplinary approach to care of sexual assault victims. The Joint Commission Journal on Quality Improvement 26, 8, 488-496.
116
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
Fanslow J.L., Norton R.N., Robinson E.M. (1999). One year follow up of an emergency department protocol for abused women. Australian and New Zealand Journal of Public Health 23, 4, 418-420. Fanslow J.L., Norton R.N., Robinson E.M., Spinola C.G. (1998). Outcome evaluation of an emergency department protocol of care on partner abuse. Australian and New Zealand Journal of Public Health 22, 5, 598-603. Feder G., Davies R.A., Baird K., Dunne D., Eldridge S., Griffiths C., Gregory A., Howell A., Johnson M., Ramsay J., Rutterford C., Sharp D. (2011). Identification and Referral to Improve Safety (IRIS) of women experiencing domestic violence: a cluster randomized controlled trial of a primary care training and support programme. The Lancet 378, 9805, 1788-1795. Gregory A., Ramsay J., Agnew-Davies R., Baird K., Devine A., Dunne D., Eldridge S., Howell A., Johnson M., Rutterford C., Sharp D., Feder G. (2010). Primary care Identification and Referral to Improve Safety of women experiencing domestic violence (IRIS): protocol for a pragmatic cluster randomized controlled trial. BMC Public Health 10, 1, 54. Harwell T.S., Casten R.J., Armstrong K.A., Dempsey S., Coons H.L., Davis M. (1998). Results of a domestic violence training programme offered to the staff of urban community health centres. American Journal of Preventive Medicine 15, 3, 235-242. Kim J.C., Askew I., Muvhango L., Dwane N., Abramsky T., Jan S., Ntlemo E., Chege J., Watts C. (2009). Comprehensive care and HIV prophylaxis after sexual assault in rural South Africa: the Refentse intervention study. British Medical Journal 338, 1559-1562. McCaw B., Berman W.H., Syme S.L., Hunkeler E.F. (2001). Beyond screening for domestic violence: a systems model approach in a managed care setting. American Journal of Preventive Medicine 2, 3, 170-176. Muñoz Cobos F., Martín Carretero M.L., Vivancos Escobar D., Blanca Barba F., Rodríguez Carrión T., Ruiz Ramos M. (2001). Improving care for victims of domestic violence. Impact of a priority intervention. Atención primaria/Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria 28, 4, 241. Ramsden C., Bonner M. (2002). A realistic view of domestic violence screening in an emergency department. Accident and Emergency Nursing 10, 1, 31-39. Sampsel K., Szobota L., Joyce D., Graham K., Pickett W. (2009). The impact of a sexual assault/domestic violence program on ED care. Journal of Emergency Nursing 35, 4, 282-289. Spinola C., Stewart L., Fanslow J., Norton R. (1998). Developing and implementing an intervention. Evaluation of an emergency department pilot on partner abuse. Evaluation & The Health Professions 21, 1, 91-119.
6. Obbligo di segnalazione della violenza del partner Feldhaus K.M., Houry D., Utz A., Dewitt C. (2003). Physicians’ knowledge of and attitudes toward a domestic violence mandatory reporting law. Annals of Emergency Medicine 41, 1, 159. Gerbert B., Caspers N., Bronstone A., Moe J., Abercrombie P. (1999). A qualitative analysis of how physicians with expertise in domestic violence approach the identification of victims. Annals of Internal Medicine 131, 8, 578-584. Glass N., Dearwater S., Campbell J.C. (2001). Intimate partner violence screening and intervention: data from eleven community hospital emergency departments in Pennsylvania and California Community Hospital Emergency Departments. Journal of Emergency Nursing 27, 141-149.
Allegati
117
Rodriguez M.A., Craig A.M., Mooney D.R., Bauer H.M. (1998). Patient attitudes about mandatory reporting of domestic violence: implications for health care professionals. West Journal of Medicine 169, 337-341. Sachs C.J., Peek C., Baraff L.J., Hasselblad V. (1998). Failure of the mandatory domestic violence reporting law to increase medical facility referral to police. Annals of Emergency Medicine 31, 488-494. Smith J.S., Rainey S.L., Smith K.R., Alamares C., Grogg D. (2008). Barriers to the mandatory reporting of domestic violence encountered by nursing professionals. Journal of Trauma Nursing 1, 9-11. Tilden V.P., Schmidt T.A., Limandri B.J., Chiodo G.T., Garland M.J., Loveless P.A. (1994). Factors that influence clinicians’ assessment and management of family violence. American Journal of Public Health 84, 4, 628-633.
Monitorare e valutare l’applicazione delle linee-guida Bloom S.S. (2005). Violence against women and girls: a compendium of monitoring and evaluation indicators. Measure Evaluation, Chapel Hill, NC (http://www.cpc.unc. edu/measure/publications/ms-08-30, accessed 12 April 2013). World Health Organization (2011). Psychological first aid. World Health Organization, Geneva, (whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241548205_ eng.pdf, accessed 10 April 2011).
118
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
II. Esperti esterni e staff dell’OMS coinvolto nella preparazione delle linee-guida Membri del “Guideline Development Group” * Membri del Direttivo
Siti Hawa Ali Associate Professor School of Health Sciences Universiti Sains Malaysia Kampus Kesihatan, Kubang Krian, 16150 Kota Bharu, Kelantan Malaysia Maha A. Almuneef (è stato impossibilitato a partecipare al meeting, ma è stato invitato a rivedere il documento finale) Executive Director, National Family Safety Program member of Princess Nora Bint Abdullah Women’s Health Research Chair King Saud University Riyadh, Saudi Arabia Jacquelyn C. Campbell Anna D. Wolf Chair, Gilman Scholar and Professor National Director, Robert Wood Johnson Foundation Nurse Faculty Scholars The Johns Hopkins University School of Nursing 525 N. Wolfe St., RM 436 Baltimore, MD 21205-2110 USA Padma De Ost Hali* Coordinator Centre for Enquiry into Health &
Allied Themes Research Centre of Anusandhan Trust Sai Ashray, Aram Society Road Vakola, Santacruz (E), Mumbai 55 India Gene Feder (Presidente del GDG)* Professor of Primary Health Care Academic unit of primary health care School of Social and Community Medicine University of Bristol Canynge Hall, 39 Whatley Road Bristol BS8 2PS, UK Kelsey Lee Hegarty Associate Professor Department of General Practice University of Melbourne Victoria 3010, Australia Louise M. Howard Professor in Women’s Mental Health & Head of Section of Women’s Mental Health Health Service and Population Research Department PO31 Institute of Psychiatry King’s College London De Crespigny Park London SE5 8AF, UK Rachel Jewkes* Director Gender & Health Research Unit Medical Research Council Private Bag X385 Pretoria 0001 South Africa
Allegati 119
Ruxana Jina University of the Witwatersrand PRIVATE BAG 3, WITS Post Office WITS Johannesburg Johannesburg, Gauteng South Africa Joanne Klevens Centers for Disease Control National Center for Injury Control and Prevention Division of Violence Prevention Prevention Development and Evaluation 4770 Buford Hwy, Mailstop F-63 Atlanta, GA 30341 USA Sylvie Lo Fo Wong Family physician/senior researcher Radboud University Nijmegen Medical Centre Department of Primary & Community Care Gender & Women’s Health POB 9101/117 6500 HB Nijmegen Netherlands Judith McFarlane Parry Chair in Health Promotion & Disease Prevention PI – Mother Child Study To Inform Practice & Policy Professor, Texas Woman’s University, College of Nursing Houston, TX 77030 USA Visiting Professor Aga Khan University, School of Nursing and Midwifery, Karachi, Pakistan
Harriet Macmillan Professor, Departments of Psychiatry and Behavioural Neurosciences and Pediatrics David ® Dan Offord Chair in Child Studies Offord Centre for Child Studies McMaster University Patterson Building, 1280 Main Street West Hamilton, Ontario L8S 4K1 Canada Sandra L. Martin* Professor, The University of North Carolina at Department of Maternal and Child Health Rosenau Hall, CB#7400 Chapel Hill, NC 27599-7400 USA Jagadeesh. Narayana Reddy Professor of Forensic Medicine Vydehi Institute of Medical Sciences & Research Centre 82, EPIP area, Whitefield Bangalore-560066, Karnataka India Josephine Njoroge (fino a Gennaio 2012) Liverpool VCT Care & Treatment P.O. Box 19835-00202 Nairobi Kenya Ana Flávia Pires Lucas d’Oliveira Departamento de Medicina Preventiva FMUSP Av Dr Arnaldo, 455, segundo andar São Paulo – SP CEP: 01246903 Brazil
120
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
Aurora del Río Zolezzi Deputy Director General of Gender Equity National Center for Gender Equity and Reproductive Health Ministry of Health Mexico Mexico D.F., Mexico Laura Sadowski* Co-Director, Collaborative Research Unit Cook County Hospital 1900 W. Polk Street 16th floor Chicago, Illinois 60612 USA Agnes Tiwari Professor and Head School of Nursing The University of Hong Kong Li Ka Shing Faculty of Medicine 4/F, William MW Mong Block 21 Sassoon Road, Pokfulam Hong Kong Zhao Gengli Associate Professor and Director Women’s and Children’s Health Center of Peking University #1 XiAnMen Street Beijing, 100034 PeoplÈs Republic of China
Environmental Health (SDE) Washington, DC, USA
Ufficio regionale per l’Europa (EURO) Isabel Yordi Regional Gender Advisor, Copenhagen, Denmark
WHO/HQ – Dipartimento di salute riproduttiva e Ricerca (RHR) Claudia García-Moreno (Direttore)* Lead Specialist Gender, Rights, Sexual Health and Adolescence (GRR) Metin Gulme Zoglu Medical Officer Technical Cooperation with Countries for SRH (TCC) Catherine Daribi Assistant, GRR Nancy TURNBULL * Project Manager London, UK
Ufficio Regionale per le Americhe (AMRO) Alessandra C. Guedes Regional Advisor, Intra-Family Violence Area of Sustainable Development and
Segreteria OMS
WHO/HQ – Dipartimento di salute mentale e abuso di sostanze Mark Van Omme Ren Scientist Mental Health: Evidence and Research (MER)
Allegati 121
WHO/HQ – Dipartimento per la prevenzione della violenza e dei traumi Christopher Mikton Technical Officer, VIP
Dr Vivienne Nathanson per conto di World Medical Association 13 chemin du Levant (Bâtiment A) 01210 Ferney-Voltaire France Prof Michael Rodriguez Department of Family and Community Medicine San Francisco General Hospital Medical Center University of California, San Francisco (UCSF) San Francisco, CA 94110 USA Dr Francelina Romao Gender Adviser Ministry of Health Maputo, Mozambique Dr Nadine Wathen McMaster University Patterson Building, 1280 Main Street West Hamilton, Ontario L8S 4K1 Canada Jiuling Wu National Center for Women & Children Health, Chinese Center for Disease Control and Prevention Building A No.13 Dongtucheng Rd. Chaoyang District, Beijing 100013 China
Peer reviewers Dr Nicola Christofides School of Public Health Sciences Faculty University of Witwatersrand 7 York Road Parktown 2193 South Africa Lina Digolo-Nyagah Liverpool VCT Care & Treatment PO Box 19835–00202 Nairobi Kenya Dr Jill Keesbury Formerly the Programme planner of the Population Council, Zambia Prof Bob Mash Head of Division, Family Medicine and Primary Care University of Stellenbosch South Africa Dr Maha Al Muneef Saudia Arabia – cfr. GDG
122
Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne
Dichiarazione sul conflitto di interessi da parte del “Guideline Development Group” Tutti i membri hanno sottomesso il modulo di dichiarazione sul conflitto di interessi. All’inizio della riunione, tutti i membri hanno dichiarato verbalmente i loro interessi al gruppo. Questo non è un campo dove vi sono forti interessi commerciali; vi sono comunque forti opinioni dichiarate pubblicamente e interessi di ricerca, compresi i finanziamenti per quest’ultima. Si tratta anche di un ambito piuttosto limitato e gli autori dei molti lavori revisionati in queste linee-guida hanno anche fatto parte del GDG. Pertanto, prima di iniziare qualsiasi discussione, i membri hanno dichiarato qualora: - fossero coinvolti come
investigatori in qualcuno degli studi oggetto di discussione - stessero attualmente conducendo qualche studio in tale ambito - fossero riconosciuti come aventi un’opinione dichiarata pubblicamente. Il Presidente ha affermato di avere un’opinione dichiarata pubblicamente riguardo lo screening universale e quindi non ha presieduto il dibattito su tale argomento. Molti membri del GDG erano ricercatori che hanno partecipato ad alcuni trial oggetto di discussione, e durante questi dibattiti hanno quindi ricoperto il ruolo di esperti senza prendere parte alla discussione vera e propria. Nelle altre discussioni, la piena partecipazione è stata considerata adeguata. Altri partecipanti hanno dichiarato di non aver alcun conflitto di interessi.
Allegati 123
III. Elenco delle revisioni complete e delle tabelle riguardanti le evidenze scientifiche I criteri standardizzati utilizzati nella classificazione delle evidenze e le tabelle GRADE non sono inclusi in questo documento. Sono disponibili le revisioni complete, con l’aggiunta di tutte le tabelle delle evidenze. Un elenco dei singoli documenti (disponibile su richiesta da rhr@who.int) è riportato qui di seguito. Supplemento Revisione Interventi clinici per violenza da partner, inclusa l’identificazione della violenza Interventi clinici per aggressione sessuale Formazione 1a. Evidence summary: Identification and care for survivors of intimate partner violence 2a Evidence summary: Care for survivors of sexual assault 3a Evidence summary: Training of health-care providers on intimate partner violence and sexual violence 4a Evidence summary: Health-care policy and provision 5a Evidence summary: Mandatory reporting of intimate partner violence Tabelle delle evidenze 1b Extraction tables: Identification and care for survivors of intimate partner violence 2b Extraction tables: Care for survivors of sexual assault 3b Extraction tables: Training of health-care providers on intimate partner violence and sexual violence 4b Extraction tables: Health-care policy and provision 5b Extraction tables: Mandatory reporting of intimate partner violence
Erogazione di assistenza sanitaria Segnalazione obbligatoria
Giovanni Fioriti Editore - Roma Psicotraumatologia diretta da Vincenzo Caretti, Giuseppe Craparo, Adriano Schimmenti La depressione perinatale, a cura di Vincenzo Caretti, Nicoletta Ragonese, Cettina Crisafi, 2013, pp. 270, € 25,00. Il trauma e il cliente evitante, di Robert T. Muller, 2014, pp. 207, € 22,00.
Dal catalogo Malcolm Potts e Roger Short Sempre da Adamo ed Eva. L’evoluzione della sessualità umana Ruth A. Lanius, Eric Vermetten, Clare Pain L’impatto del trauma infantile sulla salute e sulla malattia. L’epidemia nascosta Maggie Schauer, Frank Neuner, Thomas Elbert Terapia dell’esposizione narrativa Peter Gluckman, Alan Beedle e Mark Hanson Principi di medicina evoluzionistica Alfonso Troisi La mente dipinta. La scienza del comportamento nascosta nei capolavori della pittura
Stampato da Atena.net per conto di Giovanni Fioriti Editore s.r.l.
Меры реагирования в случаях насилия со стороны интимного партнера и сексуального насилия в отношении женщин Клинические и стратегические рекомендации ВОЗ
Меры реагирования в случаях насилия со стороны интимного партнера и сексуального насилия в отношении женщин Клинические и стратегические рекомендации ВОЗ WHO Library Cataloguing-in-Publication Data: Responding to intimate partner violence and sexual violence against women: WHO clinical and policy guidelines. 1. Spouse abuse – prevention and control. 2. Violence – prevention and control. 3. Battered women. 4. Sex offenses – prevention and control. 5. Women’s health services. 6. Review. 7. policy. 8. Guideline. I.World Health Organization. ISBN 978 92 4 154859 5 (NLM classification: HV 6625) © Всемирная организация здравоохранения, 2013 Все права защищены. Публикации Всемирной организации здравоохранения доступны на сайте ВОЗ (www.who.int) или их можно приобрести в издательстве WHO Press, Всемирной организации здравоохранения, Avenue Appia 20, CH-1211 Geneva 27, Switzerland (тел.: +41 22 791 3264; факс: +41 22 791 4857; эл. адрес: bookorders@who.int). Запросы на получение разрешения на воспроизведение или перевод публикаций ВОЗ – для продажи или некоммерческого использования – следует направлять в издательство WHO Press через веб-сайт ВОЗ (www.who.int/ about/licensing/copyright_form/en/index.html). Обозначения и формы представления материала в настоящей публикации не подразумевают выражения какого-либо мнения Всемирной организации здравоохранения в отношении юридического положения любой страны, территории, города или края или их властей или в отношении делимитации ее границ. Пунктирные линии на картах представляют собой приближенное обозначение линий границ, которые еще возможно полностью не согласованы. Упоминание конкретных компаний или определенной продукции производственных компаний не подразумевает, что они утверждены или рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения в предпочтение другим не упомянутым аналогичным компаниям или продукции. За исключением ошибок и упущений наименования патентованных продуктов пишутся с заглавной буквы. Всемирной организацией здравоохранения предприняты все возможные меры, чтобы проверить информацию, содержащуюся в настоящей публикации. Однако опубликованный материал распространяется без каких-либо гарантий, явных или подразумеваемых. Ответственность за интерпретацию и использование материала лежит на читателе. Ни в каком случае Всемирная организация здравоохранения не несет ответственности за ущерб в связи с его использованием. Напечатано в Италии iii Оглавление Благодарность v Сокращения и глоссарий vi Сокращения Глоссарий vi vi Краткое содержание 1 Введение Целевая аудитория Методы разработки руководства Краткое содержание рекомендаций 1 1 2 3 Предпосылки 11 Область применения руководства Права человека, на которых основаны данные рекомендации 13 13 Методика 15 Выявление, оценка и обобщение имеющихся данных Набор в Группу по подготовке руководства З аявления об отсутствии заинтересованности членов Группы по разработке рекомендаций и независимых рецензентов П роцесс принятия решений в ходе совещания Группы по подготовке руководства Подготовка и рецензирование документов 15 16 16 16 17 Данные и рекомендации 18 1. Медицинская помощь, ориентированная на интересы женщины 2. Выявление случаев насилия со стороны интимного партнера и оказание медицинской помощи пострадавшим 3. Медицинская помощь пострадавшим от сексуального насилия 4. Подготовка медицинских работников по вопросам насилия со стороны интимного партнера и сексуального насилия 5. Политика в области здравоохранения и предоставление медицинских услуг 6. Обязательное уведомление о случаях насилия со стороны интимного партнера 18 19 28 39 43 48 iv М ер ы р еа ги ро ва ни я в сл уч ая х на си ли я со с то ро ны и нт им но го п ар тн ер а и се кс уа ль но го н ас ил ия в о тн ош ен ии ж ен щ ин : к ли ни че ск ие и с тр ат ег ич ес ки е ре ко м ен да ци и ВО З О научных исследованиях 50 П робелы в научных исследованиях по темам, рассматриваемым в настоящем руководстве Выявление случаев насилия со стороны интимного партнера Помощь пострадавшим от насилия со стороны интимного партнера Клиническая помощь пострадавшим от сексуального насилия П одготовка медицинских работников по вопросам насилия со стороны интимного партнера и сексуального насилия П олитика в области здравоохранения и предоставление медицинских услуг О бязательное уведомление о случаях насилия со стороны интимного партнера 50 50 50 51 51 51 51 Распространение и практическое применение руководства 52 Распространение руководства Практическое применение руководства 52 52 Мониторинг и оценка практического применения руководства 53 Обновление руководства 54 Приложения 55 I. Литература II. В нешние эксперты и сотрудники ВОЗ, участвовавшие в подготовке руководства Члены Группы по подготовке руководства Секретариат ВОЗ Рецензенты З аявление об отсутствии заинтересованности членов Группы по подготовке руководства III. Перечень полных обзоров и таблиц с фактическими данными 55 60 60 62 62 62 63 vНастоящее руководство было подготовлено Департаментом по репродуктивному здоровью и исследованиям (ДРЗИ) Всемирной организации здравоохранения под общим руководством д-ра Клаудии Гарсиа-Морено. Разработка руководства стала возможной благодаря знаниям и поддержке множества людей. Разработка руководства началась после Совещания экспертов по вопросам реагирования на случаи насилия в отношении женщин, которое проводилось с 17 по 19 марта 2009 г. за средства Фонда Пакард, направленных в ВОЗ/ДРЗИ. ВОЗ хотела бы поблагодарить членов Группы по подготовке руководства (ГПР): Сити Хава Али, Маха А Алмунеф, Жаклин Кэмпбелл, Падма Деостали, Джин Федер (Председатель), Келси Л Хегарти, Луиза М Хауэрд, Рейчел Джукс, Руксана Джина, Джоанн Клевенс, Сильви Ло Фо Вон, Джудит Макфарлейн, Хэрриэт Макмиллан, Сандра Мартин, Ягадиш Нарайана Редди, Джозефин Ньороге, Ана Флавия Пирес Лукас Д’Оливейра, Аурора дель Рио Золеззи, Лора Садовски, Агнес Тивари и Чжао Гэнли. Руководство основано на результатах обсуждения в ходе совещания ГПР ВОЗ, которое состоялось в Женеве 12–14 сентября 2011 г., и материалах, присланных членами ГПР и экспертами- рецензентами. Джин Федер, профессор в области первичной медицинской помощи Бристольского университета, Соединенное Королевство Великобритании и Северной Ирландии (СК), возглавлял работу группы и на протяжении всего периода подготовки оказывал помощь и осуществлял методическое руководство. Руксана Джина, Университет Витватерсранда, ЮАР; Найра Калра, Женева, Швейцария; Сандра Мартин, Отделение охраны здоровья матери и ребенка Университета Северной Каролины, США, и Лора Садовски, Содиректор Отдела совместных исследований больницы Округа Кук, США, проводили обзор фактических данных, которые использовались при разработке руководства. В состав Координационной группы, предоставлявшей советы и рекомендации в ходе всей подготовки руководства, входили: Джин Федер, Сандра Мартин и Лора Садовски (упоминались выше), а также Падма Деостали, Координатор Центра научных исследований в здравоохранении и по сопутствующим темам Фонда Анусандхан, Саи Ашрайя, Индия; Рейчел Джукс, Исследовательский отдел по гендерным вопросам и вопросам здравоохранения, Совет медицинских исследований, ЮАР, и Нэнси Тернбулл, Руководитель проекта, СК. Со стороны ВОЗ важный вклад в разработку руководства внесли члены ГПР Метин Гульмезоглу и Хоãо Пауло Диас Де Соуса, Марк Ван Оммерен из Департамента по психическому здоровью и токсикомании, Кристофер Миктон из Департамента по предупреждению травматизма и насилия, Марко Антонио де Авила Виктория и Рейчел Бэгэли из Департамента по ВИЧ/СПИДу, Алессандра К. Гуэдэс, Панамериканская организация здравоохранения / Региональное Бюро для стран Америки , Вашингтон, Округ Колумбия, и Изабель Йорди, Европейское региональное бюро ВОЗ, Копенгаген. Огромное спасибо следующим специалистам за рецензирование: Никола Кристофидес, Лина Диголо-Ньяга, Джилл Кисбери, Боб Мэш, Вивьен Натансон, Майкл Родригес, Франчелина Ромао, Надин Уотен и Цзюлин У. Руководство редактировали Прийя Шетти и Пенни Хоу. Благодарность vi М ер ы р еа ги ро ва ни я в сл уч ая х на си ли я со с то ро ны и нт им но го п ар тн ер а и се кс уа ль но го н ас ил ия в о тн ош ен ии ж ен щ ин : к ли ни че ск ие и с тр ат ег ич ес ки е ре ко м ен да ци и ВО З Сокращения и глоссарий Сокращения ВМС Внутриматочная спираль ВОЗ Всемирная организация здравоохранения ГПР Группа по подготовке руководства ДРЗИ Департамент ВОЗ по репродуктивному здоровью и исследованиям ДСР Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам ИППП Инфекции, передаваемые половым путем КЛДЖ Конвенция Организации Объединенных Наций о ликвидации всех форм дискриминации в отношении женщин КПИДГЯ Коррекция переработки информации с помощью движения глазных яблок КПТ Когнитивная поведенческая терапия КПТ-Т Когнитивная поведенческая терапия с акцентом на травму МОТ Международная организация труда МФГА Международная федерация гинекологии и акушерства НПО Неправительственная организация ОМС Организация местного сообщества ПВП Профилактика (ВИЧ) вертикальной передачи (от матери ребенку) ПТСР Посттравматическое стрессовое расстройство СК Соединенное Королевство Великобритании и Северной Ирландии США Соединенные Штаты Америки УВКБ ООН Управление Верховного комиссара ООН по делам беженцев ЦКПЗ Центры контроля и профилактики заболеваний ЮНФПА Фонд ООН в области народонаселения GRADE Рейтинг рекомендаций (оценка, разработка и оценивание) PICOT Методика PICOT (Population (контингент), Intervention (вмешательство), Comparator (компаратор), Outcome (результат) и Time frame (временные рамки)) SANE медицинская сестра-эксперт, специализирующаяся на помощи жертвам сексуального насилия Глоссарий Адвокация (защита интересов). В контексте услуг в сфере борьбы с насилием со стороны интимного партнера значение термина «адвокация» варьирует внутри стран и между странами в зависимости от организационного развития и исторически сложившейся роли правозащитников. Если говорить в общем, «правозащитники» работают с отдельными клиентами, которые подвергаются жестокому обращению, с целью оказания им поддержки и расширения их возможностей, а также налаживания связей со службами на уровне местного сообщества. В некоторых случаях правозащитники могут также играть определенную роль в стимулировании изменений на уровне системы здравоохранения, выступать в качестве катализатора для более широкого признания практикующими врачами проблем женщин, подвергающихся жестокому обращению. В настоящем руководстве мы определяем основные виды деятельности в рамках адвокации как поддержку, которая включает: предоставление правовых, жилищных и финансовых консультаций; упрощение доступа к таким местным ресурсам как приюты и их использования; предоставление временного жилья в критических случаях; неофициальные психологические консультации; непрерывную поддержку, а также предоставление рекомендаций по разработке плана безопасности. В наших рекомендациях мы С окращ ения и глоссарий vii проводили различие между адвокацией и мерами психологической помощи, что отражает относительно четкое различие между данными исследований, причем последние основываются на четко сформулированных психологических методах и теориях. Викарная травма. Определяется как изменение внутренних переживаний поставщика медицинских услуг в результате сопереживания и (или) неоднократного взаимодействия с пострадавшими от (сексуального) насилия и материалами об их травме (см. http://www.svri. org/trauma.htm). Выявление случаев или клинический опрос. В контексте насилия со стороны интимного партнера это означает выявление среди пациенток, обратившихся к врачу, тех женщин, которые подвергаются насилию, путем постановки вопросов, основанных на состоянии женщины в момент обращения, истории болезни и, где это уместно, обследовании пациентки. Эти термины не тождественны терминам «скрининг» или «плановый опрос». Изнасилование. Подкатегория сексуального насилия. Изнасилование обычно подразумевает применение физической или другой силы для совершения полового акта или попытки полового акта. Включает изнасилование, определяемое как введение в вульву или анус пениса или другой части тела или предмета с использованием физической силы или другого вида принуждения. Хотя правовое определение изнасилования может варьировать и в некоторых случаях может включать оральное введение1. Интимный партнер. Муж, совместно проживающий партнер, гражданский муж или любовник, или бывший муж, бывший партнер, бывший гражданский муж или бывший любовник2. Когнитивная поведенческая терапия (КПТ). КПТ исходит из представления, что чувствами и поведением человека руководят скорее его мысли, а не внешние факторы, такие как другие люди или события. У людей могут быть не соответствующие реальности или искаженные мысли, которые, если не принять меры, могут привести к контрпродуктивному поведению. КПТ обычно подразумевает когнитивный компонент (помогает человеку развить способность выявлять и подвергать сомнению не соответствующие реальности негативные мысли), а также поведенческий компонент. Содержание КПТ варьирует в зависимости от конкретного психического расстройства. Когнитивная поведенческая терапия с акцентом на травму. Вмешательства с использованием метода когнитивной поведенческой терапии, подразумевающие акцент на травму (например, воображаемая или in vivo экспозиционная терапия и (или) непосредственное оспаривание дезадаптивной когнитивной деятельности, связанной с событием и его последствиями)3. Коррекции переработки информации с помощью движения глазных яблок (КПИДГЯ). Эта терапия подразумевает стандартизированные процедуры, включающие одновременную концентрацию на а) спонтанных ассоциациях с травмирующими образами, мыслями, эмоциями и телесными ощущениями, а также на б) двусторонней концентрации, чаще всего в форме повторяющихся движений глаз. В отличие от КПТ с акцентом на травму КПИДГЯ подразумевает лечение, которое проводится без подробного описания события, не требует прямого оспаривания убеждений и длительной экспозиции. Меры психологической помощи. Формальное консультирование, психотерапия или ряд различных психологических методик, предоставляемых специалистом, прошедшим соответствующую подготовку. Такие мероприятия проводятся в группах, разделенных по полу, или в парах, или индивидуально. Может принимать различные формы, чаще всего это виды терапии, которые свободно классифицируются под общим названием «когнитивная поведенческая терапия» или КПТ. Также см. пункты «Когнитивная поведенческая терапия» и «Десенсибилизация и коррекция переработки информации с помощью движения глазных яблок». 1 Jewkes, Sen & Garcia-Moreno, Sexual violence, in Krug E et al. World report on violence and health. Geneva, World Health Organization, 2002. 2 Это определение насилия со стороны интимного партнера применяется по-разному в разных условиях и в разных исследования и включает формальные партнерские отношения, такие как брак, а также неформальные отношения, включающие совместное проживание, свидания и сексуальные отношения вне брака. В некоторых странах интимные партнеры чаще состоят в браке, а в других чаще встречаются неформальные отношения. 3 Этот термин синонимичен термину «КПТ с акцентом на травму» в том смысле, как он используется Национальным институтом по составлению клинических доказательных руководств (NCCMH, 2005) и в Кокрановских обзорах (например, Bisson and Andrew 2005). Отмечается, что в литературе по травматическому стрессу последний термин имеет также и более узкое определение для очень специфического и широко распространенного многокомпонентного протокола КПТ для детей и подростков, разработанного Коэном и коллегами (Cohen and colleagues (2000). viii М ер ы р еа ги ро ва ни я в сл уч ая х на си ли я со с то ро ны и нт им но го п ар тн ер а и се кс уа ль но го н ас ил ия в о тн ош ен ии ж ен щ ин : к ли ни че ск ие и с тр ат ег ич ес ки е ре ко м ен да ци и ВО З Насилие в отношении женщин. Широкий зонтичный термин, определяемый Организацией Объединенных Наций как «любой акт насилия, совершенный на основании полового признака, который причиняет или может причинить физический, половой или психологический ущерб или страдания женщинам, включая угрозы совершения таких актов, принуждение или произвольное лишение свободы, будь то в общественной или в личной жизни»1. Оно включает множество различных форм насилия в отношении женщин и девочек, например насилие со стороны интимного партнера, сексуальное насилие со стороны лица, не являющегося партнером, торговля людьми, а также такие вредные практики, как калечащие операции на женских половых органах. Насилие со стороны интимного партнера. Поведение в рамках интимных отношений, причиняющее физический, сексуальный или психологический ущерб, включая физическую агрессию, сексуальное принуждение, психологическое насилие и различные проявления контролирующего поведения. Это определение охватывает насилие как со стороны нынешних, так и бывших супругов и интимных партнеров. То же самое обозначают такие термины как домашнее насилие, жестокое обращение с женой или супругой, побои жены/супруги. Термин «насилие на свиданиях» обычно используется для обозначения интимных отношений между молодыми людьми различной длительности и интенсивности, которые не подразумевают совместного проживания. Обязательное уведомление. Термин относится к законам, принятым в некоторых странах или штатах, согласно которым физические лица или назначенные лица, например медицинские работники обязаны уведомлять (обычно сообщать в полицию или правоохранительные органы) о любых реальных или подозреваемых случаях домашнего насилия или насилия со стороны интимного партнера. Во многих странах обязательное уведомление в первую очередь распространяется на жестокое обращение с детьми и плохое обращение с несовершеннолетними, однако в других странах эти законы стали распространяться и на уведомление о случаях насилия со стороны интимного партнера. Первая помощь. Это минимальный уровень (преимущественно психологической) поддержки и подтверждения важности пережитого женщиной, которую должна получить каждая женщина, которая рассказала о насилии медицинскому работнику (или другому специалисту). Такая помощь во многом похожа на то, что называется «первой психологической помощью» в контексте критических ситуаций, подразумевающих травматические переживания. Плановый опрос. Иногда используется в отношении изучения проблемы насилия со стороны интимного партнера без использования критериев системы здравоохранения для реализации полноценной программы скрининга2. Также этот термин может использоваться для обозначения низкого порога при плановом опросе женщин о жестоком обращении в учреждениях здравоохранении, но всегда опрос применяется для всех женщин3. Поддержка. В целях настоящего руководства термин «поддержка» включает любые из следующих действий или их комбинацию: предоставление правовой, жилищной или финансовой консультации; упрощение доступа к местным ресурсам, например к убежищам и приютам, и их использования; жилье в кризисных ситуациях, а также психологические меры и предоставление рекомендаций по составлению плана обеспечения безопасности, как описано в рекомендации 1, стр. 16. Поставщик медицинских услуг. Отдельный человек или организация, систематически предоставляющие медицинские услуги. Индивидуальный поставщик медицинских услуг может быть специалистом-медиком, медработником на уровне местного сообщества или любым другим человеком, прошедшим подготовку и обладающим знаниями в области медицины. Это могут быть в том числе непрофессиональные работники, прошедшие некоторую подготовку для предоставления помощи на уровне местного сообщества. Организации – это больницы, клиники, центры первичной помощи и прочие пункты медицинского обслуживания. В настоящем руководстве термин «поставщик медицинских услуг» обычно означает поставщика на уровне первичной медицинской помощи (медицинская сестра, акушерка, врач или др.). Приют. Также известен как безопасное жилье или убежище. Это обычно место, зачастую в секретном месте, где женщины могут укрыться от агрессивных партнеров. Обычно приют организует неправительственная организация (НПО). Приюты стали первой социально- политической реакцией феминистского движения на насилие со стороны партнера в странах с высоким уровнем доходов 1 Организация Объединенных Наций. Декларация об искоренении всех форм насилия в отношении женщин. Нью-Йорк, ООН, 1993. 2 Критерии перечислены в публикации Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Geneva, World Health Organization, 1968 (http://whqlibdoc.who.int/php/WHO_PHP_34.pdf). Критерии скрининга в СК перечислены на сайте: http://www.screening.nhs.uk/criteria#fileid9287. 3 Taket A et al. Routinely asking women about domestic violence in health settings. BMJ, 2003, 327(7416):673– 676. С окращ ения и глоссарий ix в 1970-х гг. Однако термин также может относиться к церкви, группе местного сообщества или другой группе/организации, предоставляющей женщинам надежное убежище. Расширение возможностей. Помощь женщинам, которая помогает им почувствовать, что они в большей мере распоряжаются своей собственной жизнью и способны принимать решения о своем будущем в соответствии с формулировкой теории расширения возможностей Даттона1. Даттон отмечает, что избиваемые женщины не «нездоровы», а скорее находятся в «нездоровой ситуации», и меры реагирования должны продемонстрировать понимание ситуации и принять во внимание их различные потребности в поддержке, адвокации и лечении. Расширение возможностей – это основная особенность мер адвокации и некоторых мер психологической помощи (краткое консультирование). Сексуальное насилие. Любой сексуальный акт, попытка его совершения, нежелательные сексуальные комментарии или приставания или действия, направленные на торговлю людьми, или иным образом обращенные против сексуальности человека, совершаемые любым человеком, независимо от его взаимоотношений с жертвой, в любом месте, включая дом и работу, но не ограничиваясь ими2. Скрининг (всеобщий скрининг). Широкомасштабная оценка целых групп населения, при которой не проводится отбор групп населения3. Службы помощи в кризисных ситуациях. Это службы, оказывающие специализированную помощь, адвокацию, психологические консультации и информацию на конфиденциальной основе, в надежном и не представляющем угрозы месте. Совместное принятие решений. Совместное принятие врачами и пациентами решений на основе наилучших имеющихся данных. Приветствуется, чтобы пациенты совместно с лечащими врачами рассматривали имеющиеся варианты и вероятные преимущества и вредные последствия каждого из них, говорили о своих предпочтениях и помогали в выборе наилучшего курса действий4. 1 Dutton MA. Empowering and healing the battered woman. A model for assessment and intervention. New York, Springer Publishing Company, 1992. 2 Jewkes, Sen & Garcia-Moreno, Sexual violence, in Krug E et al. World report on violence and health. Geneva, World Health Organization, 2002. 3 Критерии перечислены в публикации Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Geneva, World Health Organization, 1968 (http://whqlibdoc.who.int/php/WHO_PHP_34.pdf). Критерии скрининга в СК перечислены на сайте: http://www.screening.nhs.uk/criteria#fileid9287. 4 Elwyn G et al. Implementing shared decision making in the NHS. BMJ, 2010, 341:c5146. 1Введение Женщины, подвергшиеся насилию, часто обращаются за медицинской помощью, в том числе по поводу полученных травм, даже если при этом они не рассказывают о жестоком обращении или насилии, результатом которого стало обращение к врачу. Медицинский работник часто становится первым профессиональным сотрудником, с которым вступает в контакт женщина, пережившая насилие со стороны сексуального партнера или сексуальное насилие. По данным статистики женщины, подвергающиеся жестокому обращению, чаще обращаются за медицинской помощью, чем женщины, не сталкивающиеся с насилием. Также женщины, подвергающиеся насилию, относят медицинских работников к тем профессионалам, которым они наиболее доверяют при необходимости рассказать о жестоком обращении. Данные рекомендации предназначены для обеспечения научно обоснованных рекомендаций для медицинских работников, касающихся адекватных мер реагирования в случае выявления насилия со стороны сексуального партнера и сексуального насилия в отношении женщин, включая клиническое вмешательство и эмоциональную поддержку. Они также направлены на повышение осведомленности медицинских работников и руководителей в вопросах насилия в отношении женщин и на улучшение понимания ими необходимости соответствующих мер реагирования на насилие в отношении женщин со стороны системы здравоохранения. Рекомендации основаны на систематических обзорах научных данных о выявлении случаев насилия со стороны сексуального партнера и соответствующей клинической медицинской помощи; об оказании клинической медицинской помощи в случаях сексуального насилия; об обучении по вопросам насилия со стороны интимного партнера и сексуального насилия в отношении женщин; а также о стратегических и программных подходах к проблеме оказания медицинских услуг и обязательном информировании об эпизодах насилия со стороны сексуального партнера. Рекомендации представляют собой стандарты, которые могут служить основой для разработки национальных рекомендаций, а также для интеграции этих вопросов в процесс обучения медицинских работников; также они способствуют повышению уровня информированности медиков в вопросах оказания помощи женщинам, подвергшимся сексуальному насилию или насилию со стороны интимного партнера. Хотя мужчины также подвергаются насилию со стороны партнера и сексуальному насилию, данные рекомендации направлены на помощь женщинам, так как они сталкиваются с сексуальным насилием чаще, подвергаются более жестокому физическому насилию и контролю со стороны партнеров-мужчин. Тем не менее большая часть данных рекомендаций относится к насилию в отношении женщин со стороны других членов семьи, кроме интимных партнеров, и может быть актуальна в случаях насилия со стороны партнера в отношении мужчин. Некоторые из рекомендаций также применимы в случаях сексуального насилия в отношении мужчин. Целевая аудитория Данные рекомендации предназначены для медицинских работников, так как они занимают особое положение, позволяющее им удовлетворить потребности женщин, подвергшихся насилию, в медицинской и психологической помощи. Медики могут оказывать содействие, помогая женщинам сообщать о насилии, предлагая поддержку и направляя их к соответствующим специалистам (в соответствующие организации); обеспечивая соответствующую медицинскую помощь и последующее лечение, или обеспечив сбор вещественных доказательств, в частности в случаях сексуального насилия. Данные рекомендации представляют собой научно обоснованное руководство для медиков по вопросам оказания надлежащей медицинской помощи, включая клиническое вмешательство и эмоциональную поддержку, женщинам, пострадавшим от насилия со стороны интимного партнера и сексуального насилия. Краткое содержание Краткое содерж ание 2 Они также направлены на повышение осведомленности медицинских работников и руководителей в вопросах насилия в отношении женщин, на поощрение научно обоснованных мер реагирования со стороны системы здравоохранения, а также на повышение потенциала медицинских работников и других членов многопрофильных групп специалистов. Они также будут полезны при разработке учебных программ для обучения специалистов в области медицины, ухода за больными и общественного здравоохранения. Данные рекомендации также включают компонент, касающийся стандартов медицинского обслуживания и разработки программ, предназначенный для специалистов, ответственных за разработку, финансирование и осуществление программ по борьбе с насилием в отношении женщин. При выполнении рекомендаций необходимо учитывать уровень имеющихся ресурсов, в том числе наличие других вспомогательных служб. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) будет сотрудничать с министерствами здравоохранения, неправительственными организациями (НПО) и родственными учреждениями Организации Объединенных Наций (ООН) в целях распространения данных рекомендаций и поддержки их адаптации и применения в государствах-членах. Методы разработки руководства Процесс, использованный при разработке данных рекомендаций и описанный в Справочнике ВОЗ по разработке руководств1, включал следующие стадии: i) определение вопросов, связанных с клинической практикой и политикой в области здравоохранения; ii) поиск и выборка актуальных данных; iii) оценка и обобщение данных; iv) формулирование рекомендаций с использованием материалов, предоставленных большим числом заинтересованных сторон; v) разработка планов по распространению, внедрению и обновлению рекомендаций. Научные данные для последующей формулировки рекомендаций были обобщены по методу GRADE для клинических вмешательств (методика, заключающаяся в оценке качества данных, разработке клинических рекомендаций на основании данных и оценке эффективности применения рекомендаций). Для ответа на каждый из предварительно отобранных основных вопросов были подготовлены профили данных, полученных из уже существующих или специально проведенных систематических обзоров. Для ответа на вопросы, касающиеся политики в области здравоохранения и оказания медицинской помощи, были обобщены наглядные данные, акцентирующие внимание на сильных и слабых сторонах различных выявленных подходов. В состав Группы по подготовке руководств вошли ученые, клиницисты/ медики, а также руководители учреждений системы здравоохранения, работающие над проблемами охраны здоровья женщин и насилия в отношении женщин в странах с низким и средним уровнем доходов, а также защитники здоровья и прав женщин, обеспечивая тем самым представление широкого спектра мнений потребителей медицинских услуг. Рекомендации были разработаны ВОЗ совместно с Группой по подготовке руководств во время встречи в офисе ВОЗ в Женеве 12–14 сентября 2011 г. При разработке рекомендаций были учтены объективные данные, баланс между пользой и вредом от вмешательства, предпочтения и права женщин, а также финансовые последствия для систем здравоохранения в разных странах и для разных групп населения. В тех случаях, когда существует потребность в рекомендациях, но отсутствуют соответствующие данные, полученные в ходе научных исследований, рекомендации согласуются со специалистами из Группы по подготовке руководств. При разработке рекомендаций, касающихся клинических вмешательств, качество подтверждающих данных оценивалось по методу GRADE как «очень низкое», «низкое», «среднее» или «высокое». Некоторых рекомендаций были сформулированы частично на основе уже существующих руководств; при этом оценивалось качество данных, использованных при разработке этих руководств. В тех случаях, когда существующие руководства были основаны только на косвенных данных (то есть на данных, которые не были непосредственно применимы к рассматриваемым популяциям и параметрам), качество данных было помечено как таковое. Рекомендации по вопросам политики в области здравоохранения и предоставления медицинских услуг, а также обязательной отчетности, сформулированы на основе передовой практики или с учетом проблем в области прав человека. Для составления этих рекомендаций мы также провели систематический поиск соответствующей литературы и ее качественный краткий анализ; в данном случае метод GRADE для оценки фактических данных и передового опыта не использовался. В том случае, когда не было найдено данных для подтверждения рекомендации, касающейся клинической практики или политики в области здравоохранения, это указано в кратком описании данных. 1 WHO handbook for guideline development. Geneva, World Health Organization, 2010 3 М ер ы р еа ги ро ва ни я в сл уч ая х на си ли я со с то ро ны и нт им но го п ар тн ер а и се кс уа ль но го н ас ил ия в о тн ош ен ии ж ен щ ин : к ли ни че ск ие и с тр ат ег ич ес ки е ре ко м ен да ци и ВО З Рекомендации рассматриваются как настоятельные либо условные в зависимости от того, насколько они применимы и полезны в различных условиях, а также принимая во внимание потребности и предпочтения женщин в вопросах доступа к медицинскому обслуживанию и уровень людских и других ресурсов, которые потребуются для выполнения этих рекомендаций. Для того чтобы каждую из рекомендаций можно было понять и использовать в соответствии с ее прямым значением, Группа по разработке руководств представила подробные разъяснения, которые приводятся ниже в форме комментариев к рекомендациям. Также были собраны комментарии со стороны рецензентов и целого ряда заинтересованных сторон, в том числе коллег, работающих непосредственно с женщинами, ставшими жертвами насилия, что способствовало более точному формулированию рекомендаций. Были выявлены существенные пробелы в знаниях, которые необходимо заполнить с помощью первичных исследований, что позволило разработать список важнейших научных вопросов. Краткое содержание рекомендаций Рекомендации Качество данных Рекомендация 1. Медицинская помощь, ориентированная на интересы женщины 1 Женщинам, сообщающим о любой форме насилия со стороны интимного партнера (или другого члена семьи) или сексуального насилия со стороны любого преступника, должна быть немедленно предложена помощь.a Медицинские работники должны предлагать как минимум первую помощь в случаях, когда женщины сообщают о насилии. Первая помощь подразумевает следующее: • не осуждать, проявлять участие и признавать значимость сказанного женщиной; • оказать практическую помощь и поддержку в решении проблем, которыми озабочена женщина, но при этом не вести себя назойливо; • спросить женщину о насилии, внимательно выслушать, но не принуждать женщину говорить (следует соблюдать осторожность при обсуждении деликатных тем с участием переводчиков); • помочь женщине получить доступ к информации о ресурсах, включая юридические и другие службы, которые могут быть ей полезны; • помочь женщине при необходимости обезопасить себя и детей; • предоставить или обеспечить помощь социальных служб. Медработники должны обеспечить: • проведение консультации без посторонних; • конфиденциальность сообщаемой женщинами информации и информирование женщин о пределах конфиденциальности (например, если существует обязательное требование информировать соответствующие органы). Если медицинские работники не в состоянии оказать первичную помощь, они должны немедленно найти кого-то, кто сможет это сделать (в своем медицинском учреждении или другом месте, куда легко добраться). Косвенные данныеb Настоятельно рекомендуется a Данная рекомендация адаптирована на основе издания «Первая психологическая помощь». Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2011 г.), предназначенного для работы с лицами, оказавшимися в критических ситуациях (whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241548205_eng.pdf) b Данные помечены как «косвенные» в тех случаях, когда прямых подтверждающих данных для определенной группы пациентов не было выявлено, и поэтому данная рекомендация была сформулирована путем экстраполяции данных, относящихся к другой соответствующей группе пациентов. Краткое содерж ание 4 Рекомендации Качество данных Рекомендация 2. Выявление случаев насилия со стороны интимного партнера и оказание медицинской помощи пострадавшим 2.1 ВЫЯВЛЕНИЕ СЛУЧАЕВ НАСИЛИЯ СО СТОРОНЫ ИНТИМНОГО ПАРТНЕРА 2 Не следует применять «всеобщий скрининг» или «обычный опрос» (то есть опрос женщин при любом обращении в учреждения здравоохранения). Низкое – среднее Условно рекомендуется 3 Медицинские работники должны спрашивать пациенток, подвергаются ли они насилию со стороны интимного партнера, при оценке клинического состояния женщин, которое могло быть вызвано или осложнено насилием со стороны сексуального партнера (см. вставку 1: Примеры клинических состояний, связанных с насилием со стороны интимного партнера, стр. 22) для того, чтобы улучшить диагностику / выявление случаев насилия и последующий медицинский уход (см. рекомендацию 30). Косвенные данные Настоятельно рекомендуется 4 В медицинских учреждениях должна быть доступна информация о проблеме насилия со стороны сексуального партнера, оформленная в виде плакатов, брошюр или буклетов и размещенная в приватных помещениях, таких как женские уборные (сопровождаемая соответствующими предупреждениями о том, что не следует приносить эти материалы домой, если агрессор находится там же). Соответст- вующие данные не выявлены Условно рекомендуется 2.2 ПОМОЩЬ ПОСТРАДАВШИМ ОТ НАСИЛИЯ СО СТОРОНЫ СЕКСУАЛЬНОГО ПАРТНЕРА 5 Женщины, подвергающиеся насилию со стороны интимного партнера, у которых в анамнезе присутствует психическое расстройство или выявлено психическое расстройство, связанное с насилием со стороны партнера (например, депрессивное состояние или злоупотребление алкоголем), должны получать соответствующую психиатрическую помощь (согласно Руководству ВОЗ в рамках Глобальной программы действий по психическому здоровью 2010 г.),a которую должны оказывать специалисты, хорошо разбирающиеся в проблеме насилия в отношении женщин. Косвенные данные,b вариативные (варьируются в зависимости от типа вмешательства, см. http:// www.who. int/mental_ health/mhgap/ evidence/en/) Настоятельно рекомендуется 6 Для лечения женщин, которые больше не подвергаются насилию, но страдают от посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), рекомендуется когнитивная поведенческая терапия или десенсибилизация и коррекция переработки информации с помощью движения глазных яблок, осуществляемая медицинскими специалистами, хорошо разбирающимися в проблеме насилия в отношении женщин. Низкое – среднее Настоятельно рекомендуется 7 Женщинам, которые провели хотя бы одну ночь в приюте или кризисном центре, должна быть предложена структурированная программа адвокации, поддержки и/или расширение прав и возможностей. Низкое Условно рекомендуется a Руководство ВОЗ в рамках Глобальной программы действий по психическому здоровью для неспециализированных медицинских учреждений и врачей общей практики. Женева, ВОЗ, 2010 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241548069_eng.pdf) b Данные помечены как «косвенные» в тех случаях, когда прямых подтверждающих данных для определенной группы пациентов не было выявлено, и поэтому данная рекомендация была сформулирована путем экстраполяции данных, относящихся к другой соответствующей группе пациентов. 5 М ер ы р еа ги ро ва ни я в сл уч ая х на си ли я со с то ро ны и нт им но го п ар тн ер а и се кс уа ль но го н ас ил ия в о тн ош ен ии ж ен щ ин : к ли ни че ск ие и с тр ат ег ич ес ки е ре ко м ен да ци и ВО З Рекомендации Качество данных Рекомендация 8 Беременным женщинам, сообщающим о насилии со стороны интимного партнера, должен быть предложен курс продолжительностью от краткой до средней (до 12 консультаций) по расширению их прав возможностей и услуги адвокации/ поддержки, включая компонент по обеспечению безопасности, предлагаемый квалифицированными поставщиками услуг, в тех случаях, когда местные системы здравоохранения могут поддержать предоставление подобных услуг. Степень, в которой это может относиться к иным медицинским учреждениям, чем те, которые обеспечивают дородовую медицинскую помощь, как и вероятность осуществимости такой помощи в странах с низким или средним уровнем дохода, неясна. Низкое Условно рекомендуется 9 В случаях, когда насилию со стороны сексуального партнера в домашних условиях подвергаются дети, должно быть предложено психотерапевтическое вмешательство, в том числе сессии в присутствии матери и без матери, хотя степень применимости данной рекомендации в странах с низким и средним уровнем дохода неясна. Среднее Условно рекомендуется 3. Медицинская помощь пострадавшим от сексуального насилия 3.1 ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ТЕЧЕНИЕ 5 ПЕРВЫХ ДНЕЙ ПОСЛЕ ЭПИЗОДА НАСИЛИЯ 3.1.1 Первая помощь 10 Оказать первую помощь женщинам, пострадавшим от сексуального насилия со стороны любого агрессора (см. также рекомендацию 1), а именно: • оказать практическую помощь и поддержку в разрешении проблем, которыми озабочена женщина, но при этом не вести себя назойливо; • выслушать, но не принуждать женщину отвечать или сообщать информацию; • проявлять сочувствие и поддержку, чтобы облегчить или уменьшить беспокойство пациентки; • предоставить информацию и помочь пациентке обратиться в социальные службы и службы поддержки. Косвенные данныеa Настоятельно рекомендуется 11 Составить полный общий анамнез с записью всех событий, которые помогут определить, какие типы вмешательства будут уместны, и провести полный медицинский осмотр (с головы до ног, включая гениталии).b Анамнез должен содержать следующую информацию: • период времени после нападения и тип нападения; • риск беременности; • риск заражения ВИЧ и другими инфекциями, передающимися половым путем (ИПП); • состояние психического здоровья. Косвенные данные Настоятельно рекомендуется a Данные помечены как «косвенные» в тех случаях, когда прямых подтверждающих данных для определенной группы пациентов не было выявлено, и поэтому данная рекомендация была сформулирована путем экстраполяции данных, относящихся к другой соответствующей группе пациентов. b См. Guidelines for medico-legal care of sexual violence survivors. Geneva, World Health Organization, 2003 (Руководство ВОЗ по оказанию медицинской и юридической помощи жертвам сексуального насилия. Женева, ВОЗ, 2003 г.); Clinical management of rape survivors. Geneva, WHO/Office of the United Nations High Commissioner for Refugees (UNHCR), 2004 (Ведение пациентов, пострадавших от изнасилования. Женева, ВОЗ/ УВКБ ООН, 2004 г.); E-learning programme on Clinical management of rape survivors. Geneva, WHO/UNHCR/ United Nations Population Fund (UNFPA), 2009 (Программа дистанционного обучения ведению пациентов, пострадавших от изнасилования. Женева, ВОЗ/ УВКБ ООН/ ЮНФПА, 2009 г.). Краткое содерж ание 6 Рекомендации Качество данных Рекомендация 3.1.2 Экстренная контрацепция 12 Предлагать средства экстренной контрацепции женщинам, пострадавшим от сексуального насилия и обратившимся за помощью в течение 5 дней после эпизода сексуального насилия – в идеале как можно скорее после эпизода сексуального насилия, чтобы максимизировать эффективность этих средств. Среднее Настоятельно рекомендуется 13 Медицинские работники должны предлагать левоноргестрел, если он есть в наличии. Рекомендуется одна доза 1,5 мг, равная по эффективности двум дозам по 0,75 мг, принятым с интервалом 12–24 часа. При ОТСУТСТВИИ левоноргестрела можно предложить комбинацию эстрогенов с прогестагенами и противорвотные средства, если такие имеются. При отсутствии препаратов для оральной контрацепции и, если это разумно в сложившейся ситуации, женщинам, которые нуждаются в постоянной контрацепции, можно предложить медьсодержащие внутриматочные спирали (ВМС). Принимая во внимание риск ИППП, ВМС можно устанавливать в течение максимум 5 дней после эпизода сексуального насилия при отсутствии медицинских противопоказаний согласно критериям ВОЗ.a Среднее Настоятельно рекомендуется 14 Если женщина обращается за медицинской помощью позже срока для экстренной контрацепции (5 дней), или средства экстренной контрацепции не дают ожидаемого эффекта, или у женщины наступила беременность в результате изнасилования, ей должен быть предложен безопасный аборт в соответствии с национальным законодательством. Соответству- ющие данные не выявлены Настоятельно рекомендуется 3.1.3 Постконтактная профилактика ВИЧ 15 Рассмотреть возможность постконтактной профилактики ВИЧ, если женщина обратилась за медицинской помощью в течение 72 часов после эпизода сексуального насилия. Решение о целесообразности постконтактной профилактики ВИЧ врач и женщина должны принимать вместе. Косвенные данные (см. совместные рекомендации Междуна- родной организации труда (МОТ)/ВОЗ, 2008 г.)b Настоятельно рекомендуется 16 Обсудить риск заражения ВИЧ, чтобы решить вопрос об использовании постконтактной профилактики ВИЧ совместно с пострадавшей женщиной, в том числе: • заболеваемость ВИЧ в данной местности; • ограничения в отношении постконтактной профилактики ВИЧ;c • ВИЧ-статус и характеристики агрессора, если они известны; • особенности эпизода насилия, в том числе количество насильников; • побочное действие антиретровирусных препаратов, используемых для постконтактной профилактики ВИЧ; • вероятность заражения ВИЧ. Косвенные данныеd Настоятельно рекомендуется a WHO medical eligibility criteria, 2010. b Joint ILO/WHO guidelines on post-exposure prophylaxis to prevent HIV infection. Geneva, World Health Organization, 2008 (Совместные рекомендации МОТ/ ВОЗ по вопросам постконтактной профилактики ВИЧ. Женева, ВОЗ, 2008 г.). c В двух когортных исследованиях постконтактной профилактики ВИЧ показатель конверсии сыворотки варьировался в диапазоне от 0% до 3,7%. d Joint ILO/WHO guidelines on post-exposure prophylaxis to prevent HIV infection. Geneva, World Health Organization, 2008. 7 М ер ы р еа ги ро ва ни я в сл уч ая х на си ли я со с то ро ны и нт им но го п ар тн ер а и се кс уа ль но го н ас ил ия в о тн ош ен ии ж ен щ ин : к ли ни че ск ие и с тр ат ег ич ес ки е ре ко м ен да ци и ВО З Рекомендации Качество данных Рекомендация 17 В случае применения постконтактной профилактики ВИЧ: • начать терапию как можно скорее и в течение 72 часов после эпизода насилия; • провести тестирование на ВИЧ и психологическое консультирование во время первого приема; • обеспечить регулярное последующее наблюдение за пациенткой; • как правило, предпочтение отдается схеме профилактики, предполагающей прием двух препаратов (комбинированный препарат с фиксированной дозой), а не трех, а также препаратам с меньшим числом побочных эффектов; • при выборе препаратов и схемы приема необходимо опираться на национальные руководства. Косвенные данныеa Настоятельно рекомендуется 18 Важным элементом постконтактной профилактики ВИЧ является консультирование с целью улучшения соблюдения пациентами назначений врача. Очень низкое Настоятельно рекомендуется 3.1.4 Постконтактная профилактика инфекций, передающихся половым путем (ИППП) 19 Женщинам, пострадавшим от сексуального насилия, должны быть предложены средства профилактики: • хламидиоза; • гонореи; • трихомониаза; • сифилиса (в зависимости от распространенности заболеваний). При выборе препаратов и схемы приема необходимо опираться на национальные руководства. Низкое – очень низкое, рекомен дация основана на косвенных данных Настоятельно рекомендуется 20 В соответствии с национальными руководствами следует предложить вакцинацию от гепатита В без иммуноглобулина. • До первой вакцинации необходимо сделать анализ крови, чтобы определить концентрацию в крови антител к гепатиту В. • При достаточном уровне антител дальнейшая вакцинация не требуется. (использование глобулина должно определяться на основании национальных руководств). Очень низкое, рекомен дация основана на косвенных данных Настоятельно рекомендуется 3.1.5 Психологическая помощь 21 Предложить поддержку и медицинскую помощь, как описано в рекомендации 10. Косвенные данныеb Настоятельно рекомендуется 22 Предоставить печатную информацию о стратегии преодоления тяжелого стресса (сопровождаемую соответствующими предупреждениями о том, что приносить печатные материалы домой, если там находится агрессивный партнер, опасно). Соответст- вующие данные не выявлены Настоятельно рекомендуется 23 Не следует применять психологический дебрифинг. Очень низкое – низкоеc Настоятельно рекомендуется a Joint ILO/WHO guidelines on post-exposure prophylaxis to prevent HIV infection. Geneva, World Health Organization, 2008. b Данная рекомендация адаптирована на основе издания «Первая психологическая помощь». Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2011 г.), предназначенного для работы с лицами, оказавшимися в критических ситуациях (whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241548205_eng.pdf) c Данная рекомендация адаптирована на основе издания «Первая психологическая помощь». Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2011 г.), предназначенного для работы с лицами, оказавшимися в критических ситуациях (whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241548205_eng.pdf) Краткое содерж ание 8 Рекомендации Качество данных Рекомендация 3.2 ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ/ ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПОЗДНЕЕ 5 ДНЕЙ ПОСЛЕ ЭПИЗОДА НАСИЛИЯ 3.2.1 Медицинские вмешательства в период до трех месяцев после эпизода насилия 24 Предложить дальнейшую поддержку и медицинскую помощь, как описано в рекомендации 10. Косвенные данные Настоятельно рекомендуется 25 Применять методику «динамического наблюдения» в течение 1–3 месяцев после эпизода насилия за исключением тех случаев, когда пациентка находится в депрессии, злоупотребляет алкоголем или наркотиками, проявляет склонность к суициду или причинению себе вреда, или с трудом выполняет повседневные обязанности. Динамическое наблюдение включает объяснение женщине того, что ее состояние, скорее всего, будет улучшаться с течением времени, а также предложение обращаться за поддержкой снова и назначение регулярных консультаций в дальнейшем. Очень низкое – низкое Настоятельно рекомендуется 26 Если пациентка нетрудоспособна в связи с посттравматическими симптомами, связанными с изнасилованием (то есть она не может выполнять повседневные дела), необходимо организовать когнитивную поведенческую терапию или десенсибилизацию и коррекцию переработки информации с помощью движения глазных яблок; эти вмешательства должен проводить медицинский работник, хорошо разбирающийся в проблеме сексуального насилия. Низкое – среднее Настоятельно рекомендуется 27 Если у пациентки наблюдаются любые другие расстройства психики (симптомы депрессии, злоупотребления алкоголем или наркотиками, склонность к суициду или причинению себе вреда), необходимо оказать помощь в соответствии с Руководством ВОЗ в рамках Глобальной программы действий по психическому здоровью 2010 г.a Косвенные данные, вариативные (варьируются в зависимости от типа вмеша- тельства, см. http:// www.who. int/mental_ health/mhgap/ evidence/en/) Настоятельно рекомендуется 3.2.2 Медицинские вмешательства в период спустя 3 месяца после эпизода насилия 28 Оценить расстройства психики (симптомы острого стресса/ посттравматического стрессового расстройства, депрессии, злоупотребления алкоголем/ наркотиками, проявления склонности к самоубийству или причинению себе вреда) и обеспечить лечение депрессии, злоупотребления алкоголем или других психических расстройств в соответствии с принципами Руководства ВОЗ в рамках Глобальной программы действий по психическому здоровью,bвключающий научно обоснованные клинические протоколы ВОЗ для лечения психических расстройств. Косвенные данные, вариативные (варьируются в зависимости от типа вмеша- тельства, см. http:// www.who. int/mental_ health/mhgap/ evidence/en/) Настоятельно рекомендуется 29 Если состояние пациентки оценивается как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), необходимо организовать лечение с помощью когнитивной поведенческой терапии (КПТ) или десенсибилизации и коррекции переработки информации с помощью движения глазных яблок (ДКПИГЯ). Низкое – среднее Настоятельно рекомендуется a mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings. Geneva, WHO, 2010 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241548069_eng.pdf) b mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings. Geneva, WHO, 2010 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241548069_eng.pdf) 9 М ер ы р еа ги ро ва ни я в сл уч ая х на си ли я со с то ро ны и нт им но го п ар тн ер а и се кс уа ль но го н ас ил ия в о тн ош ен ии ж ен щ ин : к ли ни че ск ие и с тр ат ег ич ес ки е ре ко м ен да ци и ВО З Рекомендации Качество данных Рекомендация 4. Подготовка медицинских работников по вопросам насилия со стороны интимного партнера и сексуального насилия 30 Следует проводить предквалификационное обучение медицинских работников (в частности врачей, медицинских сестер и акушерок) по вопросам оказания первой помощи женщинам, пострадавшим от насилия со стороны интимного партнера и сексуального насилия (см. рекомендацию 1). Очень низкое Настоятельно рекомендуется 31 Медицинские работники, оказывающие помощь женщинам, должны пройти обучение по месту работы, которое позволит им: • оказывать первую помощь (см. рекомендации 1 и 10); • получить соответствующие навыки: - когда и как проводить опрос; - как лучше всего ответить на вопросы женщины (см. разделы 2 «Выявление случаев насилия со стороны интимного партнера и оказание помощи пострадавшим» и 3 «Медицинская помощь пострадавшим от сексуального насилия»); - как проводить сбор данных для судмедэкспертизы в соответствующих случаях.a • получить: - базовые знания по вопросам насилия, в том числе о законах, касающихся лиц, пострадавших от насилия со стороны интимного партнера и сексуального насилия; - знания о существующих службах, которые могут оказать поддержку пострадавшим от насилия со стороны интимного партнера и сексуального насилия (например, в виде каталога местных социальных служб); - обсудить неадекватное отношение, распространенное среди медицинских работников (например, обвинение самой женщины в насилии; ожидание от нее того, что она уйдет от агрессора и т. д.), а также их собственный опыт как пострадавших от насилия со стороны интимного партнера и сексуального насилия. Низкое – среднее Настоятельно рекомендуется 32 Подготовка медицинских работников по проблеме насилия со стороны интимного партнера и сексуального насилия должна охватывать различные аспекты реагирования на насилие со стороны интимного партнера и сексуальное насилие (например, выявление случаев насилия, оценка безопасности и планирование мер безопасности, коммуникационные и клинические навыки, оформление документации и дальнейшее направление пациенток). Среднее Настоятельно рекомендуется 33 Подготовка по проблеме насилия со стороны интимного партнера и сексуального насилия должна осуществляться в рамках одной и той же программы, учитывая частичное совпадение между этими двумя темами и ограниченность имеющихся ресурсов для организации обучения медработников по этим проблемам. Соответст- вующие данные не выявлены Настоятельно рекомендуется a См. Guidelines for medico-legal care of sexual violence survivors. Geneva, World Health Organization, 2003; Clinical management of rape survivors. Geneva, WHO/UNHCR, 2004; и E-learning programme on Clinical management of rape survivors. Geneva, WHO/UNHCR/ UNFPA, 2009. Краткое содерж ание 10 Рекомендации Качество данных Рекомендация 5. Политика в области здравоохранения и предоставление медицинских услугa 34 Медицинская помощь женщинам, подвергающимся насилию со стороны интимного партнера и сексуальному насилию, должна быть, насколько это возможно, интегрирована в существующую систему медицинского обслуживания, а не предлагаться как отдельная услуга (см. минимальный уровень требований, вставка 3, стр. 46). Очень низкое Настоятельно рекомендуется 35 В стране должны существовать различные модели оказания помощи пострадавшим от насилия со стороны интимного партнера и сексуального насилия на разных уровнях системы здравоохранения. Тем не менее первоочередное внимание следует уделять обучению специалистов и обслуживанию на уровне первичной помощи. Очень низкое Настоятельно рекомендуется 36 На уровне района/ территории в любое время дня и ночи должен работать специалист-медик (медсестра, врач или аналогичный специалист), обученный методике оказания помощи и осмотра пострадавших от сексуального насилия с учетом гендерной специфики. Очень низкое Условно рекомендуется 6. Обязательное уведомление о случаях насилия со стороны интимного партнераb 37 Не рекомендуется обязательное уведомление медиками полиции о насилии со стороны интимного партнера. Однако медицинские работники должны предложить пострадавшим заявить об инциденте в соответствующие органы (в том числе в полицию), если женщина хочет этого и если она осведомлена о своих правах. Очень низкое Настоятельно рекомендуется 38 При наличии соответствующих требований закона медработники должны сообщать о случаях жестокого обращения с детьми и угрожающих жизни инцидентах в соответствующие органы. Очень низкое Настоятельно рекомендуется a Имеющиеся данные были проанализированы, но методика GRADE не применялась, так как в основном данные носят описательный и качественный характер. b Имеющиеся данные были проанализированы, но методика GRADE не применялась, так как в основном данные носят описательный и качественный характер. 11 Предпосылки Насилие в отношении женщин1 – одна из основных проблем в области здравоохранения и прав человека, причем насилие со стороны интимного партнера и сексуальное насилие входят в число его наиболее распространенных форм. Данные исследований, которые первоначально проводились в Северной Америке и Европе, но все чаще проводятся и в других регионах, свидетельствуют о высокой распространенности насилия в отношении женщин во всем мире и его неблагоприятных последствиях для физического и психического здоровья, как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе (Campbell, 2004; García-Moreno et al., 2005; Ellsberg et al., 2008; Bott et al., 2012). Медицинские работники часто, причем зачастую сами того не осознавая, контактируют с пострадавшими от насилия женщинами, так как эти женщины очень часто обращаются к услугам системы здравоохранения (Ansara and Hindin, 2010; Black, 2011). Медицинские работники занимают особое положение, позволяющее им создать для пациентки безопасную и конфиденциальную обстановку, облегчающую раскрытие ею информации о насилии, а также предложить соответствующую поддержку и направление к другим ресурсам и услугам. Как отмечается в отчете многостранового исследования ВОЗ по проблемам охраны здоровья женщин и домашнего насилия в отношении женщин (García-Moreno et al., 2005), мировая статистика свидетельствует о том, что: • от 13% до 61% женщин в возрасте 15–49 лет сообщают о том, что по крайней мере один раз в жизни они подвергались физическому насилию со стороны интимного партнера; • от 6% до 59% женщин сообщают, что по крайней мере один раз в жизни половой партнер принудил или пытался принудить их к половому акту; • от 1% до 28% женщин сообщают, что они подвергались физическому насилию со стороны интимного партнера во время беременности. Тем не менее, хотя насилие в отношении женщин признано серьезной проблемой в области здравоохранения и медицинского обслуживания, во многих странах этот аспект до сих пор не включен в политику в области здравоохранения. Та важнейшая роль, которую система здравоохранения и медицинские работники могут играть в вопросах выявления случаев насилия, оценки состояния пациенток, лечения, вмешательства в кризисных ситуациях, оформления документации, дальнейшего направления пациенток и последующего наблюдения за их состоянием, плохо понимается либо не включается в национальные программы и стратегии в области здравоохранения различных стран. Медицинские работники склонны рассматривать насилие в отношении женщин как вопрос, относящийся к сфере уголовного правосудия, и в частности, относиться к насилию со стороны интимного партнера как к частному делу семьи. Кроме того, они плохо подготовлены для работы над этой проблемой, так как медицинское и сестринское образование во многих странах не затрагивает эти вопросы. Для того, чтобы медики приняли свою роль в деле смягчения последствий насилия и выполняли соответствующие задачи, необходимо привлечь их внимание к данной проблеме и снабдить их необходимой информацией и инструментами, необходимыми для чуткого и эффективного реагирования на нужды пострадавших. Данные рекомендации представляют собой первый шаг в этом направлении. Исследования соотношений между насилием со стороны сексуального партнера, состоянием здоровья женщин и использованием ими медицинской помощи показали, что женщины, пережившие насилие, чаще обращаются за медицинской помощью, чем женщины, не подвергающиеся жестокому обращению (Ansara and Hindin, 2010; Black, 2011), даже в том случае, если они не раскрывают сам факт насилия. Медицинский работник часто становится первым сотрудником, с которым 1 Под термином «женщины» здесь также подразумеваются молодые девушки. П редпосы лки 12 вступает в контакт женщина, пострадавшая от насилия со стороны сексуального партнера или сексуального насилия. Женщины, подвергающиеся насилию со стороны интимного партнера, относят медицинских работников к тем специалистам, которым они скорее всего доверяли бы, решив сообщить о жестоком обращении (Feder et al., 2006). Вне зависимости от обстоятельств медицинские работники, контактирующие с женщинами, которые сталкиваются с насилием, должны уметь распознавать признаки такой ситуации и реагировать соответствующим и безопасным образом. Лицам, подвергшимся насилию, требуется комплексное медицинское обслуживание с учетом гендерной специфики и физических и психических последствий насилия, которое способствовало бы их восстановлению после этого травмирующего события. Им также может понадобиться помощь в кризисных ситуациях (см. глоссарий) в целях предотвращения дальнейшего насилия, хотя в большинстве случаев они нуждаются именно в поддержке. Кроме оказания неотложной медицинской помощи, учреждения системы здравоохранения (за счет системы дальнейшего направления пациенток) потенциально являются важным пунктом доступа к определенным услугам, связанным с проблемой насилия в отношении женщин (если такие услуги существуют), а также другим услугам, которые могут потребоваться женщине на более позднем этапе, например таким, как социальное обеспечение и юридическая помощь. Документы, фиксирующие наличие травм, жалоб на здоровье и других проблем, связанных с эпизодом насилия, могут быть использованы пострадавшими в качестве судебного доказательства, если женщина примет решение обратиться в суд. Кроме оказания необходимой медицинской помощи пострадавшим от насилия, медики также имеют возможность собрать и задокументировать доказательств, которые могут понадобиться для подтверждения обстоятельств эпизода насилия и помочь опознать преступника. Такие доказательства часто имеет решающее значение для уголовного преследования в случаях насилия, хотя данные рекомендации не содержат полного описания судебно-медицинской экспертизы. (Для получения дополнительной информации по этому вопросу см. «Руководство ВОЗ по оказанию медицинской и юридической помощи жертвам сексуального насилия» (ВОЗ, 2003 г.), «Ведение пациентов, пострадавших от изнасилования» (ВОЗ/ УВКБ, 2004 г.), «Программа дистанционного обучения ведению пациентов, пострадавших от изнасилования» (ВОЗ/ УВКБ/ ЮНФПА, 2009 г.). Государства-члены сами обратились с запросом разработать более четкие указания по поводу того, каким должно быть соответствующее реагирование со стороны системы здравоохранения на насилие в отношении женщин. Таким образом, данное руководство уделяет основное внимание проблеме насилия со стороны интимного партнера и сексуального насилия в отношении женщин и предлагает медикам научно обоснованные рекомендации по поводу наилучших способов выявления случаев насилия и реагирования в тех случаях, когда женщины сами сообщают о насилии. Также в данном руководстве впервые приводятся рекомендации по поводу организации обучения по месту работы для медицинских работников и других членов многопрофильных групп специалистов по вопросам насилия со стороны интимного партнера и сексуального насилия в отношении женщин. Хотя настоящие рекомендации уделяют основное внимание вопросам реагирования со стороны системы здравоохранения, мы признаем, что для принятия адекватных мер реагирования на насилие в отношении женщин требуется сотрудничество между различными секторами. Данные рекомендации также служат руководством для высокопоставленных должностных лиц и других чиновников министерств здравоохранения, ответственных за планирование, финансирование и оказание медицинских услуг и профессиональную подготовку медработников, а также для должностных лиц, отвечающих за разработку рекомендаций по составлению учебных программ в области медицинского, сестринского и санитарно-гигиенического образования. Рекомендации ВОЗ в этой области публикуются впервые. Высокопоставленные должностные лица могут обеспечить не только адекватное финансирование и скоординированное оказание различных услуг для женщин, подвергающихся насилию, но и надлежащий приоритет данной проблемы в рамках соответствующих учебных программ. Данные рекомендации также могут быть использованы национальными, региональными и местными административными органами в качестве основы для разработки подходящих систем медицинского обслуживания, а также рекомендованного содержания учебных программ по вопросам медицинского обслуживания женщин, подвергающихся насилию. Настоящие рекомендации были разработаны с учетом особенностей работы медиков в таких условиях, когда возможности оказывать комплексные медицинские услуги могут быть ограниченны. Эти рекомендации должны быть адаптированы к конкретным местным и (или) национальным условиям, принимая во внимание наличие ресурсов, а также соответствующую национальную политику и процедуры. При выполнении рекомендаций необходимо также учитывать уровень имеющихся ресурсов, в том числе наличие других вспомогательных служб. ВОЗ будет сотрудничать с министерствами здравоохранения, неправительственными организациями (НПО) 13 М ер ы р еа ги ро ва ни я в сл уч ая х на си ли я со с то ро ны и нт им но го п ар тн ер а и се кс уа ль но го н ас ил ия в о тн ош ен ии ж ен щ ин : к ли ни че ск ие и с тр ат ег ич ес ки е ре ко м ен да ци и ВО З и родственными учреждениями Организации Объединенных Наций (ООН) в целях распространения данных рекомендаций и поддержки их адаптации и применения в государствах-членах. Область применения руководства Рекомендации уделяют основное внимание проблеме насилия (физического, сексуального и эмоционального) со стороны интимного партнера, обычно мужчины, и сексуального насилия в отношении женщин со стороны мужчин, так как это наиболее распространенные формы насилия в отношении женщин, встречающиеся повсеместно. Наши рекомендации не затрагивают проблемы калечащих операций на женских половых органах, торговли людьми или других форм насилия в отношении женщин. Аналогичным образом, несмотря на то, что мужчины также подвергаются насилию со стороны партнера и сексуальному насилию, данные рекомендации уделяют внимание исключительно оказанию помощи женщинам, так как женщины сталкиваются с сексуальным насилием чаще и подвергаются более жестокому физическому насилию и контролю со стороны партнеров-мужчин. Кроме того, имеющиеся данные об оказании подобной помощи мужчинам весьма ограничены (Tjaden and Thoennes, 2000; Walby and Allen, 2004; AuCoin, 2005). Хотя основное внимание уделяется насилию в отношении женщин со стороны интимного партнера-мужчины, большая часть рекомендаций применима в случаях насилия в отношении женщин со стороны других членов семьи, помимо интимных партнеров, а также в случаях насилия со стороны интимного партнера в отношении мужчин. Некоторые из рекомендаций также применимы в случаях сексуального насилия в отношении мужчин. Рекомендации по оказанию медицинской помощи, ориентированной на интересы женщины (раздел 1, стр. 16 и 17) касаются как насилия со стороны интимного партнера, так и сексуального насилия, а рекомендации, касающиеся пострадавших от сексуального насилия (раздел 3, стр. 25–34), актуальны для пострадавших от сексуального насилия независимо от того, кем для них является агрессор. Права человека, на которых основаны данные рекомендации Насилие со стороны интимного партнера и сексуальное насилие в отношении женщин были признаны нарушениями прав человека, в том числе прав женщин на свободу от дискриминации1, на жизнь, на неприкосновенность и безопасность личности2, а также на наивысший достижимый уровень здоровья3. Изнасилование в браке, в частности, было признано одной из форм насилия в отношении женщин4, противоречащей принципу уважения человеческого достоинства5. Договоры о правах человека, подписанные государствами, обязывают их принимать меры по предупреждению, расследованию и наказанию виновных во всех формах насилия в отношении женщин6. Например, государства- участники Международного пакта о гражданских и политических правах обязаны отчитываться о принятии законов, направленных на искоренение насилия в отношении женщин и принятие конкретных мер по предотвращению и реагированию на случаи насилия. Комитет по правам человека Организации Объединенных Наций запрашивает конкретную информацию о «мерах защиты, включая средства правовой защиты, для женщин, чьи права в соответствии со статьей 7 [свобода от пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения] были нарушены»7. Выполнение этого обязательства по предотвращению и расследованию случаев насилия и наказанию виновных во всех формах насилия в отношении женщин требует конкретных и целенаправленных действий со стороны правительства в рамках системы здравоохранения, а также в рамках других систем, таких, как системы правосудия и образования. Международные и региональные органы по правам человека представили рекомендации, касающиеся того вклада, который специалисты в области здравоохранения могут – и должны – внести в дело освобождения женщин от гендерного насилия, а также в обеспечение адекватных мер реагирования в тех случаях, когда подобное насилие имело место. Например, согласно мнению Комитета ООН по ликвидации дискриминации в отношении женщин, государства-участники Конвенции 1 Общая рекомендация Комитета ООН по ликвидации дискриминации в отношении женщин № 19. 2 Протокол к Африканской хартии о правах женщин в Африке, статья (?). 3 Комитет по экономическим, социальным и культурным правам [КЭСКП], Замечание общего порядка № 14, пункты 10, 21, 35, 36. 4 Протокол к Африканской хартии о правах женщин в Африке, статья 4(2)(а). 5 ЕСПЧ, 1995 г., С.Р. против Соединенного Королевства (C.R. v. the United Kingdom). Жалобы №№ 20166/92 и 20190/92, решение от 22 ноября 1995 г. Страсбург, Европейский суд по правам человека, 1995. 6 Общая рекомендация Комитета ООН по ликвидации дискриминации в отношении женщин № 19. 7 Замечание общего порядка № 28, Комитет по правам человека ООН: Равенство прав между мужчинами и женщинами (статья 3), пункт 11. П редпосы лки 14 о ликвидации всех форм дискриминации в отношении женщин (КЛЖД) должны, в числе прочих, обеспечивать принятие следующих мер: • обеспечивать медицинское обслуживание, ориентированное на интересы женщин и оказываемое в приемлемой форме, «чтобы обеспечить полное информированное согласие женщины, уважать достоинство женщины, гарантировать конфиденциальность и учитывать потребности и интересы женщины»1; • вырабатывать политику, включая протоколы оказания медицинской помощи и правила в стационарах, предусматривающие меры реагирования на случаи насилия в отношении женщин и сексуального насилия в отношении девочек и оказание надлежащей медицинской помощи2. Политика в области здравоохранения и оказания медицинских услуг должна ставить «гендерные аспекты в центр любых стратегий и программ, затрагивающих здоровье женщин, и вовлекать женщин в процесс планирования, осуществления и мониторинга таких стратегий и программ, а также медицинского обслуживания женщин»; все медицинские услуги должны оказываться «с соблюдением прав женщин, в том числе права на автономию, неприкосновенность частной жизни, конфиденциальность, информированное согласие и право выбора»3; • проводить обучение с учетом гендерной специфики, которое позволит медработникам выявлять и лечить последствия гендерного насилия для здоровья женщин4, за счет обеспечения того, «что учебные программы по подготовке медицинских работников включают всесторонние, обязательные для изучения и учитывающие гендерную специфику учебные курсы по вопросам охраны здоровья женщин и прав человека, в частности, по вопросу гендерного насилия»5. На региональном уровне хорошим примером руководства по вопросу о насилии со стороны интимного партнера и сексуального насилия (среди других форм гендерного насилия) и соответствующим правам человека является Протокол к Африканской хартии о правах женщин в Африке. Протокол обязывает государства-участники осуществлять «надлежащие меры для обеспечения защиты права каждой женщины на уважение ее достоинства и для защиты женщин от всех форм насилия, в частности от сексуального и вербального насилия», а также «меры по борьбе со всеми другими видами поведения, отношения или практик, оказывающими негативное влияние на основные права женщин и девочек»6. 1 Общая рекомендация Комитета ООН по ликвидации дискриминации в отношении женщин № 24, пункт 22. 2 Общая рекомендация Комитета ООН по ликвидации дискриминации в отношении женщин № 24, пункт 15. 3 Общая рекомендация Комитета ООН по ликвидации дискриминации в отношении женщин № 24, пункт 31; см. также Общая рекомендация Комитета ООН по ликвидации дискриминации в отношении женщин № 19, пункт 24. 4 Общая рекомендация Комитета ООН по ликвидации дискриминации в отношении женщин № 24, пункт 15. 5 Общая рекомендация Комитета ООН по ликвидации дискриминации в отношении женщин № 24, пункт 31. 6 Статьи 3 и 5. 15 Методика Выявление, оценка и обобщение имеющихся данных Сфера применения данного руководства и вопросы для включения в публикацию обсуждались в ходе Совещания экспертов по вопросам реагирования системы здравоохранения на насилие в отношении женщин, состоявшееся 17–19 марта 2009 г. в Женеве, Швейцария (ВОЗ, 2010a). В общей сложности 16 вопросов по методике PICOT (Population (контингент), Intervention (вмешательство), Comparator (компаратор), Outcome (результат) и Time frame (временные рамки)) были разработаны Руководящей группой с участием внешних экспертов. Вопросы были проанализированы Группой по подготовке рекомендаций (ГПР) и независимыми рецензентами, которые также внесли свой вклад в обсуждение вопроса об отборе и ранжировании результатов, предназначенных для анализа. Полный список вопросов PICOT предоставляется по запросу. Данные были проанализированы различными лицами; стратегии подробно описаны отдельно в Weblink. Список доступных таблиц по всем проведенным обзорам данных и проанализированным фактическим данным можно найти в таблице в приложении III. В каждом обзоре (анализе) представлены стратегия поиска данных и методы оценки качества и экспертной оценки данных. Для формулировки рекомендаций, касающихся клинических вмешательств и обучения медработников, была использована методика GRADE (методика, заключающаяся в оценке качества данных, разработке клинических рекомендаций на основании данных и оценке эффективности применения рекомендаций) (Schünemann et al., 2009), согласно определению, содержащемуся в руководстве ВОЗ о методах анализа данных (2010b). Данные исследований прошли двухступенчатый отбор и экспертную оценку. Затем различные экспертные оценки были сопоставлены и обсуждены двумя рецензентами, и в тех случаях, когда наблюдалась разница в выводах, к решению вопроса привлекался третий рецензент. Обзоры (анализы) данных о психиатрических вмешательствах в группах пациентов, подвергающихся насилию со стороны интимного партнера или сексуальному насилию, были дополнены более общими данными, содержащимися в Руководстве ВОЗ в рамках Глобальной программы действий по психическому здоровью (ВОЗ, 2010c) (рекомендации 5, 27 и 28). В тех случаях, когда существующие руководства были основаны только на косвенных данных (то есть на данных, которые не были получены на основании исследования непосредственно групп женщин, подвергающихся насилию со стороны интимного партнера или сексуальному насилию), качество данных при их оценке было помечено соответствующим образом. Косвенные данные в значительной степени основывались на существующих руководствах по экстренной контрацепции, профилактике ИППП и характерных психических расстройств, а также по другим вопросам. В тех случаях, когда какие-либо данные отсутствовали, рекомендации были сформулированы на основе применяемых практик, которые считаются наиболее успешными; либо рекомендации касались вопросов прав человека и равенства женщин и сопровождались отметкой об отсутствии соответствующих данных. Был проведен систематический обзор литературы по вопросам, связанным с политикой в области здравоохранения и оказания медицинских услуг и предоставления обязательной отчетности; имеющиеся данные были систематизированы в виде таблиц и качественно обобщены. Методика GRADE однако не использовалась для того, чтобы оценить качество массива данных для этих типов вопросов, поскольку отдельные исследования носили слишком неоднородный характер и большинство из них имели серьезные методологические ограничения. Кроме того, многие из вопросов и рекомендаций были основаны на передовой практике, положениях конвенций в области прав человека, а также на проблемах равенства и справедливости, которые не поддаются оценке по методике GRADE. Таким образом, Группа по подготовке руководства изучила имеющиеся данные, обобщенные по параметрам качества, М етодика 16 и сформулировала рекомендации, основанные на этих данных, на передовой практике, а также на принципах и положениях конвенций в области прав человека. При оценке качество данных для этих рекомендаций было обозначено как очень низкое. Набор в Группу по подготовке руководства Группа по подготовке руководства состояла из ученых, врачей, государственных чиновников и консультантов по вопросам политики в области -здравоохранения, а также специалистов, непосредственно работающих с женщинами, подвергающимися насилию, и защитниками здоровья и прав женщин из стран с низким и средним уровнем дохода. При подборе группы учитывались такие аспекты, как географическое разнообразие и соблюдение гендерного баланса, хотя последнее было трудно осуществить, так как среди специалистов в этой области преобладают женщины. Потенциальные члены Группы были отобраны на основе их вклада в данную область знаний, а также исходя из потребности в разнообразии региональной и тематической компетенции. В результате 25 участников Совещания экспертов по вопросам реагирования системы здравоохранения на насилие в отношении женщин, состоявшегося в 2009 г. (ВОЗ, 2010a), представляли широкий спектр заинтересованных сторон в этой области. Председателем был избран авторитетный исследователь в данной области, обладающий обширным методологическим опытом в разработке руководств и неоднократно возглавлявший группы по разработке рекомендаций. Были определены потенциальные члены Группы, в частности из числа участников совещания 2009 г., которым было предложено подать личную заявку на участие в Группе и заполнить форму заявления ВОЗ об отсутствии личной заинтересованности. Личные заявления были рассмотрены Руководящей группой. Заявления об отсутствии заинтересованности членов Группы по разработке рекомендаций и независимых рецензентов До начала совещания все члены Группы и участники совещания заполнили форму заявления об отсутствии заинтересованности. До окончательного формирования состава Группы и направления приглашений принять участие в совещании Группы эти формы были изучены ответственным сотрудником ВОЗ, старшим координатором Департамента ВОЗ по репродуктивному здоровью и научным исследованиям и руководителем проекта. Приложение II содержит краткое изложение соответствующих заявлений об отсутствии интересов. Независимые рецензенты, которым рекомендации были направлены для экспертной оценки, также представили заявления об отсутствии интересов прежде, чем приступить к анализу рекомендаций, и эти заявления были также рассмотрены аналогичным образом. Процедуры по управлению конфликтами интересов были основаны на принципах ВОЗ, касающихся отсутствия личной заинтересованности (эксперты ВОЗ). Данная область не связана со значительными финансовыми интересами, однако она предполагает заявления публичного характера и исследования, представляющие интерес. Поскольку в состав Группы входили многие из ключевых исследователей в данной области, перед обсуждением каждой темы члены Группы сообщали о своем участии в соответствующих исследованиях; в этом случае они не принимали активного участия в обсуждении данных исследований, а только давали ответы и пояснения по поводу любых соответствующих вопросов, возникавших у других членов Группы. В связи с публичным заявлением о своем мнении по вопросу о скрининге в целях выявления случаев насилия со стороны интимного партнера в ходе обсуждения этой темы Председатель совещания передал свои функции по ведению совещания сотруднику ВОЗ, ответственному за разработку рекомендаций. Процесс принятия решений в ходе совещания Группы по подготовке руководства Трехдневная встреча Группы по подготовке руководства состоялась в ВОЗ в Женеве 12–14 сентября 2011 г. Обзор данных был разослан заранее, чтобы их можно было обобщить в презентации в ходе совещания. Встреча членов Группы началась с обсуждения данных, выяснения фактов и интерпретации результатов. Что касается выработки рекомендаций, члены Группы признали, что распространенность насилия в отношении женщин, законы по защите женщин, а также ресурсы, доступные, чтобы помочь женщинам, подвергающимся насилию, в значительной степени варьируются в зависимости от региона. Поэтому членам Группы было особенно необходимо рассмотреть актуальность данных в этом контексте, учитывая следующие факторы: • баланс между пользой и вредом от вмешательства; • ценности и предпочтения женщин, учет потребностей и проблем женщин, а также стандарты прав человека, такие как право на получение информации, уважение и достоинство; • затраты, использование ресурсов и другие соответствующие технико-экономических проблемы поставщиков медицинских услуг в странах с низким и средним уровнем дохода. 17 М ер ы р еа ги ро ва ни я в сл уч ая х на си ли я со с то ро ны и нт им но го п ар тн ер а и се кс уа ль но го н ас ил ия в о тн ош ен ии ж ен щ ин : к ли ни че ск ие и с тр ат ег ич ес ки е ре ко м ен да ци и ВО З Члены Группы рассмотрели фактические данные в контексте, учитывая вышеперечисленные аспекты. В тех случаях, когда существовала потребность в рекомендациях, но отсутствовали соответствующие данные, полученные в ходе научных исследований, рекомендации разрабатывались специалистами Группы с учетом вышеперечисленных факторов. Принимая во внимание приведенные выше соображения, в тех случаях, когда, по общему мнению, определенная рекомендация была бы полезной почти повсеместно, она оценивалась как настоятельная рекомендация. Если же возникали оговорки по поводу полезности рекомендации в различных контекстах, она оценивалась как условно рекомендуемая. Рекомендации по вопросам политики в области здравоохранения и медицинского обслуживания (раздел 5) были основаны на систематических обзорах, основанных главным образом на описательных данных неэкспериментальных исследований. Рекомендации по вопросам подготовки медицинских работников (раздел 4) и политики в области здравоохранения и медицинского обслуживания (раздел 5) признают важность как обеспечения равного доступа к медицинскому обслуживанию, так и оказания качественной медицинской помощи, а также важность обучения поставщиков медицинских услуг, позволяющего им оказывать квалифицированную помощь женщинам, пережившим насилие; то есть женщины должны получить доступ к медицинскому обслуживанию таким образом, чтобы они были защищены, их здоровье улучшалось, а права соблюдались. Также был принят во внимание вопрос о возможности реализации рекомендаций в странах с ограниченными человеческими и другими ресурсами. В большинстве случаев формулировка каждой рекомендации и та степень, в которой та или иная практика рекомендуется к применению, были определены на основе консенсуса. Все рекомендации, кроме двух, были приняты единогласно (единогласно не были приняты рекомендация 2 относительно «всеобщего скрининга» и рекомендация 7 в области относительно адвокации/поддержки/ расширения прав и возможностей женщин, пострадавших от насилия со стороны сексуального партнера). В тех случаях, когда не удавалось достичь единогласного решения, вопрос решался путем голосования. Рецензент по данной теме, а также сотрудники ВОЗ, были освобождены от голосования, но региональные сотрудники ВОЗ, которые были приглашены на встречу в качестве консультантов, участвовали в голосовании. В этих двух случаях мнение меньшинства указано в описании или замечаниях в соответствующем разделе. Подготовка и рецензирование документов В дополнение к членам Группы по подготовке руководства были определены подходящие независимые рецензенты, чтобы обеспечить вклад более широкого круга заинтересованных сторон. Как членам Группы, так и рецензентам было предложено: • оценить результаты по вопросам PICOT заранее, до обзоров данных; • прокомментировать обзоры данных и проект рекомендаций, касающихся клинических вмешательств в случаях сексуального насилия и насилия со стороны интимного партнера, на совещании Группы; • прокомментировать другие обзоры данных после совещания, но до их пересмотра; • прокомментировать окончательный вариант руководства после совещания. Все комментарии были собраны Руководящей группой; затем каждый комментарий был проанализирован, а ответы были внесены в таблицу с комментариями (предоставляется по запросу). Затем в документы были внесены соответствующие изменения прежде, чем пересмотренный вариант был снова отправлен обратно членам Группы для окончательного рассмотрения. В общей сложности 26 человек прокомментировали вопросы PICOT и оценили результаты (таблица оценок предоставляется по запросу). Были подготовлены систематические обзоры (анализ) данных и таблицы по методу GRADE, либо другие таблицы, которые были представлены Группе для презентации рекомендаций. В следующем разделе содержится краткое резюме фактических данных и основанные на этих данных рекомендации для каждой из обширных областей, к которым они относятся. В консультациях по обзору данных и в подготовке окончательного варианта руководства участвовали многие специалисты, включая сотрудников ВОЗ, рецензентов, представителей заинтересованных сторон и членов Группы по подготовке руководства. 18 Данные и рекомендации 1. Медицинская помощь, ориентированная на интересы женщины Потребности женщин, подвергающихся насилию со стороны интимного партнера или сексуальному насилию, могут серьезно различаться в зависимости от обстоятельств и тяжести пережитого насилия и его последствий. Кроме того, женщинам в аналогичных обстоятельствах могут потребоваться различные виды поддержки в долгосрочной перспективе. Тем не менее существует минимальный набор действий и принципов, на которых должна основываться медицинская помощь женщинам, подвергающимся насилию (физическому, сексуальному или эмоциональному), будь то со стороны интимного партнера, родственника, знакомого или незнакомого агрессора и независимо от обстоятельств. В рекомендации ниже дается описание такой минимальной первой помощи и поддержки. 1.1 От данных к рекомендации Данная рекомендация основана на опыте специалистов, работающих с пострадавшими от насилия со стороны интимного партнера и сексуального насилия, а также на рекомендациях, представленных в публикации ВОЗ «Первая психологическая помощь», 2011 г.; кроме того, определенные элементы были адаптированы Группой по подготовке руководства для реагирования на насилие в отношении женщин. Первая психологическая помощь направлена на поддержку людей в кризисных ситуациях на местном уровне; имеются только косвенные данные по вопросу оказания «первой психологической помощи» (см. «Первая психологическая помощь». Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2011 г., издание предназначено для работы с лицами, оказавшимися в критических ситуациях: whqlibdoc.who.int/publications/ 2011/9789241548205_eng.pdf). 1.2 Рекомендация 1. Женщинам, рассказавшим о любой форме насилия со стороны интимного партнера (или другого члена семьи) или сексуального насилия со стороны любого лица, необходимо предложить помощь немедленно1. В случае, если женщины сообщают о насилии, медицинские работники должны как минимум предложить первую помощь. Первая помощь подразумевает следующее: • не осуждать, проявлять участие и признавать значимость сказанного женщиной; • оказать практическую помощь и поддержку в решении проблем, которыми озабочена женщина, но при этом не вести себя назойливо; • спросить женщину о насилии, внимательно выслушать, но не принуждать женщину говорить (следует соблюдать осторожность при обсуждении деликатных тем с участием переводчиков); • помочь женщине получить доступ к информации о ресурсах, включая юридические и другие службы, которые могут быть ей полезны; • помочь женщине при необходимости обезопасить себя и детей; • предоставить или обеспечить помощь социальных служб. Медицинские работники должны обеспечить: • проведение консультации без посторонних; • конфиденциальность сообщаемой женщинами информации и информирование женщин о пределах конфиденциальности (например, если существует обязательное требование уведомлять соответствующие органы). Если медицинские работники не в состоянии оказать первую помощь, они должны немедленно найти кого-то, кто сможет это 1 Адаптировано по материалам публикации Black MC. Intimate partner violence and adverse health consequences: implications for clinicians. American Journal of Lifestyle Medicine, 2011, 5:428–439. 19 М ер ы р еа ги ро ва ни я в сл уч ая х на си ли я со с то ро ны и нт им но го п ар тн ер а и се кс уа ль но го н ас ил ия в о тн ош ен ии ж ен щ ин : к ли ни че ск ие и с тр ат ег ич ес ки е ре ко м ен да ци и ВО З сделать (в своем медицинском учреждении или другом месте, куда легко добраться). Качество данных: выявлены косвенные данные Степень, которой данная практика рекомендуется к применению: настоятельно рекомендуется Примечания a) Любое вмешательство должно осуществляться по принципу «не навреди», с соблюдением баланса между пользой и вредом, а также безопасности женщин и их детей, как важнейшего приоритета. b) Приоритетной задачей также является соблюдение принципа неприкосновенности частной жизни и конфиденциальности консультаций, включая обсуждение с женщинами соответствующих записей в медицинских картах и пределов конфиденциальности предоставляемой информации. В связи с этим большое значение имеют хорошие коммуникативные навыки. c) Медики должны обсуждать с пациентками возможные варианты и помогать им в принятии решений. Отношения должны быть направлены на оказание поддержки и сотрудничество; при этом должно быть соблюдено право женщин на независимость. Медики должны работать с женщинами, предлагая им варианты и возможности оказания помощи, а также соответствующую информацию, чтобы разработать эффективный план и поставить перед собой реальные цели; при этом лицом, принимающим решения, всегда должна оставаться женщина. d) В некоторых ситуациях, таких как прием пациентки в отделении скорой медицинской помощи, максимально много должно быть сделано во время первого контакта с женщиной на тот случай, если она больше не обратится за медицинской помощью. Женщине должна быть предложена дальнейшая поддержка, медицинская помощь и обсуждение безопасных и доступных способов продолжить консультации. e) Медицинские работники должны иметь представление о гендерной основе насилия в отношении женщин, а также об аспектах этой проблемы, касающихся прав человека. f) Женщины, имеющие инвалидность вследствие физических или психических нарушений, подвержены повышенному риску насилия со стороны интимного партнера и сексуального насилия. Медицинские работники должны обращать особое внимание на их многочисленные потребности. Беременные женщины также могут иметь особые потребности (см. рекомендацию 8). 2. Выявление случаев насилия со стороны интимного партнера и оказание помощи пострадавшим В данном раздел рассматриваются вопросы выявления лиц, переживших насилие со стороны интимного партнера, и соответствующих клинических вмешательств. 2.1 Выявление случаев насилия со стороны интимного партнера Проблема безопасных и эффективных способов выявления в медицинских учреждениях женщин, подвергающихся насилию со стороны интимного партнера, обсуждалась многократно. Некоторые специалисты, особенно в Соединенных Штатах Америки, выступают за опрос всех женщин, обращающихся за медицинской консультацией, о насилии со стороны партнера («всеобщий скрининг» или «плановый опрос»), в то время как другие приводят аргументы в пользу более селективного подхода на основании клинических и диагностических показаний («клинический опрос» или «выявление случаев заболевания») (см. глоссарий). В целом исследования показали, что скрининг для выявления случаев насилия со стороны интимного партнера (т. е. систематический опрос всех женщин о насилии) повышает показатели выявления женщин, страдающих от насилия со стороны интимного партнера, однако при этом не наблюдается ни снижение числа случаев насилия со стороны интимного партнера, ни какое-либо заметное улучшение состояния здоровья женщин. Были проведена оценка данных с целью определения «эффективности мероприятий, осуществляемых на уровне системы здравоохранения и направленных на выявление женщин, переживших насилие со стороны интимного партнера». 2.1.1 Обобщение данных В неопубликованном обзоре ВОЗ по вопросам скрининга и клинических вмешательств в случаях насилия со стороны интимного партнера (предоставляется по запросу) – обновленной версии предыдущего систематического обзора (Feder et al., 2009) – сделан вывод о недостаточности доказательств в поддержку идеи о том, что скрининг приводит к сокращению случаев насилия со стороны интимного партнера или улучшению качества жизни и состояния здоровья женщин, а также вывод о сложной взаимосвязи между этими двумя явлениями. В связи с этим нынешний обзор выявил программы «скрининга», в рамках которых также предусматривались действия после его проведения: ожидается, что в этом случае программа с большей вероятностью не ограничится более высокой Д анны е и реком ендации 20 раскрываемостью случаев насилия и изменением отношения медицинских работников, что приведет к улучшению результатов для женщин. В скрининговых программах, рассматриваемых в данном обзоре, наиболее распространенным типом описываемого «действия» был детализирующий вопрос в медицинском бланке для документирования результатов скрининг-теста, предоставляемом медикам перед посещением пациенток, либо автоматическое перенаправление пациенток к социальным работникам или профессиональным правозащитникам. Из четырех дополнительных исследований (Rhodes et al., 2006; Ahmad et al., 2009; MacMillan et al., 2009; Koziol-McLain et al., 2010), не проанализированных в публикации Feder et al. (2009), большинство проводились в отделениях неотложной помощи (n = 4), два – в семейной амбулатории (Ahmad et al., 2009; MacMillan et al., 2009), и еще два – в отделении акушерской и гинекологической или дородовой медицинской помощи или в центре семейной медицины (MacMillan et al., 2009; Humphreys et al., 2011). В общей сложности в этих исследованиях участвовало 1919 женщин; два исследования проводились в Канаде, одно в Новой Зеландии и одно в США. В исследовании MacMillan et al. (2009) не сообщается о корреляции между результатами и местом проведения исследования. Не выявлено ни одного исследования, которое подтвердило бы серьезное или статистически значимое снижение рецидивов насилия со стороны интимного партнера. Рандомизированные исследования эффективности (MacMillan et al., 2009; Koziol- McLean et al., 2010) показали аналогичные результаты – небольшой эффект (вероятность успеха 0,82 и 0,86, соответственно, что не является статистически значимым результатом) в центрах семейной медицины, в акушерских и гинекологических клиниках и отделениях скорой помощи в Онтарио, Канада, и в отделении неотложной помощи городской больницы в Новой Зеландии, соответственно. Было выявлено только одно рандомизированное контролируемое исследование, в рамках которого оценивалось несколько показателей состояния здоровья – качество жизни и симптомы депрессии и ПТСР (MacMillan et al., 2009). В течение 18 месяцев наблюдения за пациентками каких-либо значимых изменений этих показателей состояния здоровья отмечено не было. Таким образом, можно сделать вывод, аналогичный результатам предыдущих обзоров, о том, что доказательств того, что скрининг и последующие действия приводят к снижению рецидивов насилия со стороны интимного партнера или улучшению качества жизни и состояния здоровья женщин, по-прежнему недостаточно. Более позднее рандомизированное клиническое исследование скрининга для выявления случаев насилия со стороны интимного партнера, проведенное в США (Klevens et al., 2012), в рамках которого изучалось количество рецидивов насилия со стороны интимного партнера и улучшение качества жизни и другие показатели состояния здоровья женщин, подтвердило доказательства в пользу рекомендации 2, согласно которой не рекомендуется проводить всеобщий скрининг с целью выявления случаев насилия со стороны интимного партнера среди женщин, обращающихся в учреждения здравоохранения. В целом качество имеющихся данных исследований скрининга оценивалось от низкого до среднего и показывало, что скрининг женщин в медицинских учреждениях с целью выявления случаев насилия со стороны интимного партнера не отвечает критериям системы здравоохранения для реализации программы скрининга. Нет исследований, в которых сравнивалось бы выявление случаев насилия методом скрининга и методом выявления заболевания или клинического опроса и изучались бы их результаты для женщин. Несмотря на то, что имеется одно исследование (MacMillan et al., 2009), согласно которому проведение скрининга не причиняет вреда, другое исследование, проведенное в дородовых женских консультациях, обнаружило потенциальный вред скрининга (Bachus et al., 2010). 2.1.2 От данных к рекомендациям Одним из критериев системы здравоохранения для осуществления программы скрининга является возможность эффективного реагирования. В обзоре обобщенных выше результатов изучения скрининга в качестве результатов скрининга рассматриваются такие показатели как качество жизни, рецидивы случаев насилия со стороны интимного партнера, а также частота дальнейшего направления пациенток. Помимо имеющихся данных исследований Группа по подготовке руководства учитывала скрытые издержки и полезность скрининга в странах с очень высоким уровнем распространенности насилия и ограниченными возможностями для дальнейшего направления пациенток и устойчивой реализации программы, а также потенциальные риски и проблемы, связанные с обеспечением безопасности женщин. Следующие соображения основаны на опыте некоторых членов Группы по разработке руководства: • Высокая нагрузка, связанная со всеобщим скринингом, в странах, где насилие в отношении женщин широко распространено, особенно в учреждениях с ограниченными возможностями для дальнейшего направления пациенток и чрезмерной нагрузкой на ресурсы/медиков, что приводит к скрытым издержкам для чрезмерно загруженных медицинских 21 М ер ы р еа ги ро ва ни я в сл уч ая х на си ли я со с то ро ны и нт им но го п ар тн ер а и се кс уа ль но го н ас ил ия в о тн ош ен ии ж ен щ ин : к ли ни че ск ие и с тр ат ег ич ес ки е ре ко м ен да ци и ВО З работников и ограниченным возможностям для мер реагирования на случаи насилия в отношении женщин, которые могут быть выявлены с помощью скрининга. В таких условиях более полезным для женщин, вероятно, будет выборочный опрос пациенток на основе клинических показаний. • Женщинам может быть трудно проходить повторный опрос, особенно если при этом не предпринимается никаких действий. Это потенциально может снизить использование ими медицинских услуг. • Хотя скрининг повышал число выявленных случаев насилия, также наблюдается тенденция к увеличению сопротивления со стороны практикующих врачей, и показатели скрининга, как правило, быстро снижаются. Скрининг может легко превратиться в формальность, которая выполняется «для галочки», без должного внимания или неэффективным образом. • Обучение медиков проведению опроса всех пациенток о насилии в условиях, когда имеются лишь ограниченные возможности, которые можно предложить пострадавшим женщинам, также связано с серьезными скрытыми издержками. Предпочтительнее сосредоточить внимание на повышении способности медиков адекватно реагировать в случаях, когда женщина раскрывает информацию о насилии, или у пациентки наблюдаются признаки и симптомы, связанные с насилием, или она страдает тяжелой формой зависимости. Меньшая часть членов Группы по разработке руководства придерживаются мнения, что преимущества всеобщего скрининга перевешивают его недостатки. Они приводят следующие аргументы: • Скрининг повышает процент выявления случаев насилия, без чего вмешательство со стороны системы здравоохранения в принципе не может иметь место (пусть даже варианты мер реагирования ограничены). • Программы скрининга, по всей видимости, не вредят женщинам, и большинство женщин не возражает против опроса. • Медицинские работники не всегда осведомлены о признаках и симптомах насилия со стороны интимного партнера и могут опрашивать только тех женщин, которые, по их мнению, могут подвергаться такому риску, что потенциально повышает распространенность стереотипных представлений и отношения. • Существует также риск того, что при выборочном опросе медицинские работники будут избегать опроса в тех случаях, когда они испытывают неловкость (хотя это происходит даже в тех случаях, когда рекомендуемым методом является всеобщий скрининг). 2.1.3 Рекомендации 2. Не следует применять «всеобщий скрининг» или «обычный опрос» (то есть опрос женщин при любом обращении в учреждения здравоохранения). Качество данных: низкое – среднее Степень, в которой данная практика рекомендуется к применению: условно рекомендуется Примечания a) Существуют убедительные доказательства связи между насилием со стороны интимного партнера и психическими расстройствами среди женщин. Женщинам с симптомами психического расстройства или психическими заболеваниями (депрессия, тревога, ПТСР, попытки причинения себе вреда/самоубийства) может быть задан вопрос о насилии со стороны интимного партнера в рамках надлежащей клинической практики, в частности, на том основании, что это может повлиять на лечение и уход за ними. b) Насилие со стороны интимного партнера может повлиять на разглашение ВИЧ-статуса или поставить под угрозу безопасность женщин, которые разглашают такую информацию, а также на их способность реализовать стратегии снижения риска. Поэтому опрос женщин о насилии со стороны интимного партнера может рассматриваться в контексте тестирования на ВИЧ и консультирования, хотя для оценки эффективности такой практики необходимы дальнейшие исследования. с) Дородовая медицинская помощь дает возможность спрашивать женщин о насилии со стороны интимного партнера в ходе обычного опроса в связи с удвоенной уязвимостью во время беременности. Имеются некоторые ограниченные данные, полученные в странах с высоким уровнем доходов, позволяющие предположить, что вмешательства с целью адвокации и расширение прав и возможностей женщин (например, несколько сеансов структурированного консультирования), предпринятые после выявления случая насилия в ходе обычного опроса при оказании дородовой медицинской помощи, могут привести к улучшению состояния здоровья женщин; также имеется возможность последующего наблюдения за пациенткой в дородовый период. Тем не менее, прежде, чем внедрить такой подход, необходимо убедиться в наличии определенных ресурсов (см. «Минимальные требования»). Д анны е и реком ендации 22 3. Медицинские работники должны задать вопрос о насилии со стороны интимного партнера при оценке состояния пациенток и заболеваний, которые могут быть вызваны или осложнены таким насилием (см. вставка 1, Примеры клинических состояний, связанных с насилием со стороны интимного партнера) в целях улучшения диагностики/выявления случаев насилия и оказания дальнейшей помощи (см. рекомендацию 30). Качество данных: косвенные данные Степень, в которой данная практика рекомендуется к применению: настоятельно рекомендуется Примечания а) Минимальным условием для опроса женщин о насилии медицинскими работниками являются безопасные условия для проведения такого опроса (т. е. при опросе не должен присутствовать партнер); медики должны быть обучены тому, как правильно задавать вопросы и как реагировать в случае, если женщина раскрывает информацию о насилии (см. «Минимальные требования»). Как минимум, женщине, пострадавшей от насилия со стороны интимного партнера, должна быть оказана первая помощь (см. рекомендацию 1). Минимальные требования к опросу о насилии со стороны интимного партнера • Наличие протокола или стандартной процедуры. • Обучение правильному ведению опроса, минимальным или дальнейшим мерам реагирования • Отдельное помещение • Гарантированная конфиденциальность информации • Действующая система дальнейшего направления пациенток b) Медики, которые проводят опрос о насилии со стороны интимного партнера, должны быть хорошо осведомлены о ресурсах, доступных для дальнейшего направления женщин. 4. В медицинских учреждениях должна быть доступна информация о проблеме насилия со стороны интимного партнера, оформленная в виде плакатов, брошюр или буклетов и размещенная в приватных помещениях, таких как женские уборные (сопровождаемая соответствующими предупреждениями о том, что не следует приносить эти материалы домой, если насильник находится там же). Качество данных: соответствующие данные не выявлены Степень, в которой данная практика рекомендуется к применению: условно рекомендуется 2.2 Помощь пострадавшим от насилия со стороны интимного партнера Был проведен анализ данных для ответа на вопрос: «Какое влияние на женщин, подвергшихся насилию со стороны интимного партнера, оказывают вмешательства, предпринимаемые по инициативе медиков?» Было выявлено восемь новых исследований, опубликованных с момента публикации систематического обзора ВОЗ, а также дополнительная публикация (Kiely et al., 2010) нового результата ранее рассмотренного исследования. Вставка 1 Примеры клинических состояний/заболеваний, связанных с насилием со стороны интимного партнераa • Симптомы депрессии, тревожности, посттравматического стрессового расстройства, нарушения сна • Склонность к самоубийству или причинению себе вреда • Употребление алкоголя и других веществ • Необъяснимые симптомы хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта • Необъяснимые симптомы со стороны репродуктивной системы, в том числе боли в области таза, сексуальные расстройства • Нежелательные результаты со стороны репродуктивной системы, в том числе множественные незапланированные беременности и(или) прерывание беременности, позднее обращение к врачу во время беременности, нежелательные результаты родов • Необъяснимые симптомы со стороны гинекологической или урологической системы, в том числе частые инфекции мочевого пузыря или почек или другие • Неоднократные кровотечения из влагалища и инфекции, передаваемые половым путем • Хронические боли (необъяснимые) • Травматические повреждения, в частности неоднократные или сопровождаемые неясными или невнятными объяснениями • Расстройства центральной нервной системы – головные боли, сложности восприятия, утрата слуха • Частые консультации врача без четкого диагноза • Присутствие на приеме врача навязчивого партнера или врача a Адаптировано по изданию: Black MC. Intimate partner violence and adverse health consequences: implications for clinicians. American Journal of Lifestyle Medicine, 2011, 5:428–439. 23 М ер ы р еа ги ро ва ни я в сл уч ая х на си ли я со с то ро ны и нт им но го п ар тн ер а и се кс уа ль но го н ас ил ия в о тн ош ен ии ж ен щ ин : к ли ни че ск ие и с тр ат ег ич ес ки е ре ко м ен да ци и ВО З Данные для анализа эффективности клинических вмешательств взяты из этих новых исследований, а также из 14 предыдущих исследований, которые соответствовали критериям включения, из трех предыдущих систематических обзоров (Sadowski and Casteel, 2010; Ramsay et al., 2006; и неопубликованная новая редакция ВОЗ 2009 (Ramsay et al., 2006). Обобщенные данные о вмешательствах в следующих категориях приводятся ниже: • психологическая/психиатрическая помощь • вмешательства в целях адвокации/расширение прав и возможностей женщин (см. контекстные определения в Глоссарии) • меры вмешательства в отношениях мать– ребенок: • другие мероприятия (терапия эмоционально выразительного письма, йогическое дыхание). Из 22 исследований все представляли собой контролируемые клинические испытания; большинство из них были проведены в странах с высоким уровнем доходов: Австралия (1), Гонконг (3) и США (17); одно исследование проводилось в стране со средним уровнем доходов: Перу. Исследования проводили в различных условиях и учреждениях, включая местные сообщества, учреждения системы здравоохранения, приюты/убежища или гибриды медицинских и немедицинских учреждений. Проблемы в интерпретации исследований клинических вмешательств в ситуациях насилия со стороны интимного партнера включали отсутствие детализации и частичное совпадение вмешательств с целью психологической поддержки и вмешательств в целях адвокации/ расширения прав и возможностей женщин, так как вмешательства первого типа часто включают компоненты не психологической поддержки, а вмешательства второго типа могут включать психологическую поддержку, например в форме консультирования. Кроме того, во многих исследованиях вмешательства не были описаны достаточно подробно для того, чтобы провести формальное различие между психологическим вмешательством и психологической поддержкой. С точки зрения методики эти 20 исследований вмешательств с целью адвокации/ расширения прав и возможностей женщин и психологических вмешательств имели как сильные стороны, так и ограничения. Качество данных варьировалось от низкого (13) до умеренного (7). Все исследования представляли собой рандомизированные контролируемые исследования с использованием стандартизированных инструментов оценки и с ранжированием результатов как «важных» или «критически важных». Ограничения включали недостаточную анонимность в процессе рандомизации или оценки результатов, высокий уровень отсева в исследуемой группе и, зачастую, очень небольшой размер выборки, что снижало репрезентативность исследования. Неоднородность исследований препятствовала объединению данных недостаточно эффективных исследований и мета-анализу. Со времени последнего систематического обзора данная область активно изучалась и массив данных значительно расширился. Кроме того, в медицинских учреждениях были проведены новые исследования, что свидетельствует о целесообразности изучения проблемы насилия со стороны интимного партнера в таких условиях: учреждения сектора здравоохранения со своей стороны, по-видимому, оказывают все более широкую поддержку в процессе подобных исследований. 2.2.1 Психологическая/ психиатрическая помощь Обобщенные данные Для оценки данного типа вмешательства было проведено пять исследований (Kubany et al., 2004; Gilbert et al., 2006; Lieberman et al., 2006; Kiely et al., 2010; Zlotnick et al., 2011). В некоторых из них подобное вмешательство было специально адаптировано для женщин, переживших насилие со стороны интимного партнера, и включало элементы адвокации или расширения прав и возможностей женщин. Так как компоненты вмешательства невозможно было отделить друг от друга, выводы этих исследований приобщены к массиву данных, касающихся обеих категорий вмешательства, как с целью адвокации/расширения прав и возможностей женщин, так и с целью оказания психологической помощи. Эти исследования показывают, что некоторые формы индивидуальной когнитивной поведенческой терапии (КПТ) для женщин, переживших насилие со стороны интимного партнера, могут помогать при ПТСР и депрессии (во время беременности) по сравнению с отсутствием вмешательства; в одном из исследований также было отмечено улучшение по такому параметру, как результаты родов. Тем не менее нет оснований полагать, что подобные медицинские вмешательства оказывают благотворное влияние на качество жизни согласно использованным в исследованиях параметрам. На основе предыдущего систематического обзора было определено девять контролируемых исследований групповых психологических вмешательств, в том числе четыре рандомизированных контролируемых испытания (Wingood, Gilbert, Laverde, Melendez), одно исследование типа «случай-контроль» (Arinero) и четыре исследования в параллельных группах (Cox, Limandri, Rinfert-Raynor, Kim). В эту подборку вошли исследования, проведенные в Колумбии и Корее; была проведена оценка весьма Д анны е и реком ендации 24 неоднородных, психологически обоснованных вмешательств и их результатов. Хотя большинство этих исследований сообщили о некоторых положительных результатах, общее качество разработки и проведения исследований было низким. От данных к рекомендациям В качестве индивидуальных психологических вмешательств, направленных на лечение женщин, которые больше не подвергаются насилию, но страдают от ПТСР, рекомендуется когнитивная поведенческая терапия. Вставка 2 Сокращенные рекомендации по вопросам лечения депрессии (ДЕПРЕССИЯ 1–6) и других значимых эмоциональных или необъяснимых с медицинской точки зрения жалоб (ДРУГИЕ 1–7) Роль антидепрессантов и бензодиазепинов ДЕПРЕССИЯ 1. Не следует применять антидепрессанты для первоначального лечения взрослых, у которых диагностирован депрессивный эпизод легкой степени. При лечении взрослых, у которых диагностирован депрессивный эпизод/расстройство от средней до тяжелой степени, следует рассмотреть вопрос о назначении трициклических антидепрессантов или флуоксетина. ДРУГОЕ 2. Ни антидепрессанты, ни бензодиазепины не должны использоваться для первоначального лечения лиц, жалующихся на симптомы депрессии, при отсутствии у них в настоящее время/в прошлом депрессивного эпизода/расстройства. Продолжительность лечения антидепрессантами ДЕПРЕССИЯ 2. Курс лечения антидепрессантами должен продолжаться в течение 9–12 месяцев после выздоровления. Краткий, структурированный курс психологической помощи ДЕПРЕССИЯ 3. В неспециализированных медицинских учреждениях следует рассмотреть возможность использования межличностной терапии и когнитивной поведенческой терапии (КПТ) (в том числе поведенческой активации, ДЕПРЕССИЯ 4), а также терапии методом решения проблем в качестве психологического лечения депрессивного эпизода/расстройства, если имеется достаточное количество человеческих ресурсов (например, медицинские работники на уровне местного сообщества, работающие под контролем специалистов-медиков). При умеренной и тяжелой депрессии лечение методом решения проблем следует рассматривать в качестве вспомогательной терапии. ДРУГОЕ 3. Терапию методом решения проблем следует рассматривать в качестве возможного лечения для пациентов с депрессивными симптомами (в отсутствие депрессивного эпизода/расстройства), у которых наблюдается угнетенное состояние или в некоторой степени нарушено повседневное функционирование. ДРУГОЕ 1. Для лечения взрослых пациентов с повторными соматическими жалобами, необъяснимыми с медицинской точки зрения, состояние которых характеризуется серьезным расстройством, но не отвечает критериям депрессивного эпизода/расстройства, следует рассмотреть психологическое лечение, основанное на принципах КПТ. Обучение релаксации и физическая активность ДЕПРЕССИЯ 5, ДЕПРЕССИЯ 6. Обучение релаксации и консультирование по вопросам физической активности можно рассматривать как вариант лечения для взрослых в состоянии депрессивного эпизода/расстройства. При умеренной и тяжелой депрессии эти терапевтические методы следует рассматривать в качестве вспомогательной терапии. Психологическая поддержка после недавнего травматического события ДРУГОЕ 4. Следует избегать использования методов психологического дебрифинга в том случае, если травматическое событие произошло недавно, чтобы уменьшить риск посттравматического стресса, тревоги или депрессивных симптомов. ДРУГОЕ 5. Пациентам в состоянии острого расстройства, недавно пережившим травматическое событие, следует обеспечить доступ к поддержке, основанной на принципах первой психологической помощи. Постепенная самоэкспозиция, основанная на принципах КПТ, для лечения взрослых пациентов с симптомами посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) ДРУГОЕ 6. Если есть возможность продолжать наблюдение за пациентом, для лечения взрослых с симптомами ПТСР следует рассмотреть метод постепенной самоэкспозиции, основанной на принципах КПТ. Психологическое лечение, основанное на принципах КПТ, для пациентов, ранее страдавших приступами паники ДРУГОЕ 7. Для пациентов, ранее страдавших приступами паники, следует рассмотреть возможность психологического лечения, основанного на принципах КПТ. Источник: Dua et al, 2011. 25 М ер ы р еа ги ро ва ни я в сл уч ая х на си ли я со с то ро ны и нт им но го п ар тн ер а и се кс уа ль но го н ас ил ия в о тн ош ен ии ж ен щ ин : к ли ни че ск ие и с тр ат ег ич ес ки е ре ко м ен да ци и ВО З Данные по этой конкретной группе пациенток отличает низкое качество, однако они подтверждаются гораздо более объемным массивом данных о КПТ умеренного качества. Нет достаточных данных для того, чтобы рекомендовать КПТ для лечения женщин, которые по-прежнему подвергаются насилию со стороны интимного партнера. Не выявлено достаточных данных, чтобы рекомендовать групповую психологическую терапию для лечения женщин, переживших насилие со стороны интимного партнера. Тем не менее Группа по подготовке руководства хотела бы напомнить медикам, что женщины с диагностированными психическими расстройствами, пострадавшие от насилия со стороны интимного партнера, должны получать психиатрическую помощь согласно Руководству ВОЗ в рамках Глобальной программы действий по психическому здоровью 2010 г. (ВОЗ, 2010), оказываемую специалистами, разбирающимися в проблеме насилия в отношении женщин и ведения таких пациенток. (Howard et al., 2010). Существует значительный массив публикаций по вопросам лечения ряда психических расстройств, включая депрессию и ПТСР (Bisson et al., 2007). ВОЗ уже опубликовал рекомендации по вопросам лечения депрессии, психоза, злоупотребления алкоголем и других расстройств (WHO, 2010; Dua et al., 2011). В настоящее время в рамках Глобальной программы действий по психическому здоровью ВОЗ разрабатывает рекомендации и клинические протоколы для оказания помощи пациентам в состоянии острого стресса, тяжелой утраты и ПТСР. На данный момент Группа ВОЗ по разработке рекомендаций в рамках Глобальной программы действий по психическому здоровью утвердила рекомендации, приведенные во Вставке 2, которые потенциально могут иметь отношение к жертвам/ пострадавшим от насилия со стороны интимного партнера. Рекомендации 5 Женщины, подвергающиеся насилию со стороны интимного партнера, у которых в анамнезе присутствует психическое расстройство или выявлено психическое расстройство, связанное с насилием со стороны партнера (например, депрессивное состояние или злоупотребление алкоголем), должны получать соответствующую психиатрическую помощь (согласно Руководству ВОЗ в рамках Глобальной программы действий по психическому здоровью 2010 г.) специалистов, хорошо разбирающихся в проблеме насилия в отношении женщин. Качество данных: косвенные данные, вариативные (варьируются в зависимости от типа вмешательства, см. http://www.who. int/ mental_health/mhgap/evidence/en) Степень, которой данная практика рекомендуется к применению: настоятельно рекомендуется. Примечание a) Применение психотропных лекарственных препаратов для лечения кормящих или беременных женщин требует специальных знаний и должно назначаться после консультации со специалистом. Для получения дополнительной информации по ведению пациенток с нарушениями психического здоровья в этих двух группах см. рекомендации в рамках Глобальной программы действий по психическому здоровью (ВОЗ, 2010). 6 Для лечения женщин, которые больше не подвергаются насилию, но страдают от ПТСР, рекомендуется когнитивная поведенческая терапия или десенсибилизация и коррекция переработки информации с помощью движения глазных яблок (см. глоссарий), осуществляемая медицинскими специалистами, хорошо разбирающимися в проблеме насилия в отношении женщин. Качество данных: низкое – среднее Степень, в которой данная практика рекомендуется к применению: настоятельно рекомендуется. 2.2.2 Вмешательства в целях адвокации/ расширения прав и возможностей женщин Обобщенные данные Было выявлено пятнадцать исследований по вопросам вмешательств в целях адвокации или расширения прав и возможностей женщин (McFarlane et al., 2000, 2006; Sullivan et al., 2002; Constantino et al., 2005; Tiwari et al., 2005, 2010a, 2010b; Gillum et al., 2009; Cripe et al., 2010; Bair-Merrit et al., 2010; Kiely et al., 2010; Humphreys et al., 2011; Taft et al., 2011; Miller,). Подобные вмешательства включали несколько компонентов, таких как обеспечение доступа женщин к услугам, расширение их прав и возможностей, обучение по вопросам воспитания детей, а также обучение определенному поведению в целях обеспечения безопасности. Осуществление таких вмешательств было неоднородным с точки зрения того, кто именно оказывал женщинам подобные услуги (непрофессионал или специалист) и в каких условиях проходили консультации или занятия (дома, по месту жительства, по телефону, в медицинском учреждении). Существуют данные, свидетельствующие о том, что вмешательства с целью адвокации/расширения прав Д анны е и реком ендации 26 и возможностей женщин, пострадавших от насилия со стороны интимного партнера, могут привести к снижению рецидивов насилия со стороны интимного партнера в отношении некоторых женщин, но нет достаточных доказательств влияния подобных вмешательств на качество жизни или состояние психического здоровья пациенток. Самые убедительные данные содержали три исследования по вопросам вмешательств в целях адвокации, проведенные в Гонконге, в рамках которых проводились схожие краткосрочные курсы консультаций в целях расширения прав и возможностей женщин для трех (относительно небольших) групп пациенток – в дородовом отделении больницы, в местной поликлинике и в приюте1. В двух из этих трех исследований, в которых оценивались результаты вмешательств в медицинских учреждениях, сообщалось о некоторых улучшениях в состоянии здоровья и предотвращении жестокого обращения. Неопределенной остается интенсивность вмешательств с целью адвокации/ расширения прав и возможностей женщин, необходимая для того, чтобы подобные вмешательства оказывали влияние за пределами дородовых отделений больниц. Существует две важные оговорки, особенно в контексте разработки доказательной базы для обоснования международных рекомендаций по организации медицинского обслуживания. Во-первых, самые убедительные данные по поводу индивидуального консультирования в целях адвокации или поддержки содержатся в исследованиях, в которых участвовали женщины, проживавшие в приютах, убежищах или кризисных центрах, не имевших непосредственного отношения к медицинским учреждениям, тем не менее имеются данные более поздних исследований о результатах подобных вмешательств в небольших группах пациенток в дородовых отделениях. Во-вторых, данные основаны на результатах исследований в странах с высоким уровнем дохода, поэтому прежде, чем экстраполировать эти выводы на большую часть населения мира, следует принять во внимание и другие соображения. В рамках двух исследований изучался вопрос о вреде или расстройстве, вызванном темой обсуждения или нарушением конфиденциальности (McFarlane et al., 2006; Tiwari et al., 2005), однако подобные последствия не были обнаружены. От данных к рекомендациям После анализа данных Группа по разработке руководства пришла к выводу, что имеется некоторая неопределенность в части i) эффективности вмешательств в целях адвокации с точки зрения улучшения качества жизни и состояния психического здоровья женщин, а также ii) экстраполяции пользы вмешательств на женщин, не проживающих в приютах, или на не беременных женщин. По рекомендации 8 было проведено голосование, и соответствующие оговорки были представлены в примечаниях. Рекомендации 7 Женщинам, которые провели хотя бы одну ночь в приюте или кризисном центре, должна быть предложена структурированная программа адвокации, поддержки и (или) расширение прав и возможностей (см. глоссарий). Качество данных: низкое Степень, в которой данная практика рекомендуется к применению: условно рекомендуется Примечания a) Неясна степень, в которой данная рекомендация может быть применима к женщинам, покидающим дом, в тех ситуациях, когда подобных приютов не существует. b) Данную рекомендацию можно учитывать в тех случаях, когда женщины раскрывают информацию о насилии со стороны интимного партнера медицинским работникам, хотя степень, в которой она применима вне приютов, не ясна и требует дополнительных исследований. c) В тех странах, где распространенность насилия со стороны интимного партнера высока, приоритетное внимание следует уделять женщинам, сталкивающимися с наиболее жестоким обращением. (Члены Группы по разработке рекомендаций не пришли к единому мнению по поводу того, должно ли это правило распространяться на жестокие формы психологического насилия.) d) Вмешательства должны осуществляться обученными медицинскими или социальными работниками или прошедшими подготовку непрофессиональными наставниками, учитывать личные обстоятельства женщины и объединять эмоциональную поддержку и расширение прав и возможностей женщин с доступом к ресурсам местного сообщества. 8 Беременным женщинам, сообщающим о насилии со стороны интимного партнера, должен быть предложен курс продолжительностью от краткой до средней (до 12 консультаций) по расширению их прав возможностей и услуги адвокации/поддержки, включая компонент по обеспечению безопасности, предлагаемый квалифицированными поставщиками услуг, в тех случаях, когда местные системы здравоохранения могут поддержать предоставление подобных услуг. Степень, в которой это может относиться к иным медицинским учреждениям, чем те, которые обеспечивают дородовую 27 М ер ы р еа ги ро ва ни я в сл уч ая х на си ли я со с то ро ны и нт им но го п ар тн ер а и се кс уа ль но го н ас ил ия в о тн ош ен ии ж ен щ ин : к ли ни че ск ие и с тр ат ег ич ес ки е ре ко м ен да ци и ВО З медицинскую помощь, как и вероятность осуществимости такой помощи в странах с низким или средним уровнем дохода, неясна. Качество данных: низкое Степень, в которой данная практика рекомендуется к применению: условно рекомендуется Примечания а) Информация о том, что пациентка подверглась насилию, должна быть внесена в медицинскую карту за исключением тех случаев, когда женщина не дает на это согласия; запись ни в коем случае не должна бросаться в глаза (т. е. не должно быть заметных обозначений или пометок, которые могут стигматизировать женщин, особенно в случаях, когда медработники относят их к категории «избиваемых»). Женщины могут выражать нежелание, чтобы раскрытая ими информация была отражена в их медицинской карте, из страха, что их партнер может узнать об этом. В этом случае необходимо будет найти баланс между их нежеланием и необходимостью обеспечения надлежащих судебно-медицинских доказательств на тот случай, если женщина примет решение обратиться в суд. b) В соответствующих случаях женщине должна быть оказана помощь в разработке плана по повышению ее собственной безопасности и безопасности ее детей. с) Необходимо уделить внимание вопросам самопомощи для медиков, учитывая потенциальную возможность викарной травмы (см Глоссарий). 2.2.3 Меры вмешательства в отношениях мать–ребенок Обобщенные данные Было выявлено четыре исследования, в рамках которых оценивались результаты вмешательств в отношениях мать–ребенок (Jouriles et al., 2001; Sullivan, 2002; Lieberman et al., 2005, 2006). В трех рандомизированных контролируемых испытаниях (в одном из которых отслеживались отдаленные результаты вмешательств, предпринятых в ходе более раннего испытания) интенсивных вмешательств (минимум 20 сеансов) с упором на взаимоотношения матери и ребенка были зафиксированы улучшения, связанные либо с проблемным поведением ребенка (Jouriles et al., 2001; Lieberman et al., 2005, 2006), его ощущением психосоциальной компетентности и самоуважения (Sullivan, 2002), и (или) с симптомами травматического стресса у детей (Lieberman et al., al., 2005, 2006). Один из типов вмешательства приводил к снижению некоторых симптомов посттравматического стресса у матерей, однако не облегчал другие симптомы (Lieberman et al., 2005, 2006). Согласно одному из двух исследований, в рамках которых изучалось состояние дистресса у матерей в связи с общими психиатрическими симптомами, вмешательства приносили пользу пациенткам (Sullivan et al., 2002), в то время как по данным второго исследования вмешательства не давали никакого эффекта (Jouriles et al., 2009). Рандомизированное контролируемое исследование курсов КПТ, проводимых на уровне местного сообщества с акцентом на травму (TF-CBT; Cohen, 2011) и включавших сеансы с участием детей и родителей, в ходе которых внимание было сосредоточено исключительно на изменениях в состоянии здоровья и поведении ребенка, показало улучшение симптомов ПТСР и тревожности у детей, связанных с насилием со стороны интимного партнера в отношении их матери. Это дополнительный довод в пользу эффективности психотерапевтических вмешательств в отношениях мать–ребенок, но именно в странах с высоким уровнем дохода. От данных к рекомендациям По мнению Группы по разработке рекомендаций доказательства в пользу определенных интенсивных вмешательств в отношениях мать–ребенок были достаточно убедительными, чтобы рекомендовать этот тип вмешательств, хотя остается неясным, насколько данная рекомендация применима в странах с низким уровнем доходов. Рекомендация 9 В случаях, когда насилию со стороны интимного партнера в домашних условиях подвергаются дети, должно быть предложено психотерапевтическое вмешательство, в том числе сессии в присутствии матери и без матери, хотя степень применимости данной рекомендации в странах с низким и средним уровнем дохода неясна. Качество данных: среднее Степень, в которой данная практика рекомендуется к применению: условно рекомендуется Примечание a) Высокая стоимость интенсивных психотерапевтических вмешательств в отношениях мать–ребенок затрудняет их применение в условиях ограниченных ресурсов. b) Отсутствие медицинских работников, обученных проведению такого рода вмешательств, также создает проблемы в условиях ограниченных ресурсов. 2.2.4 Прочие меры вмешательства Были проанализированы данные исследований по оценке эффективности терапии Д анны е и реком ендации 28 эмоционально выразительного письма (Koopman et al., 2005) и йогического дыхания (Franzblau et al., 2008). Оба исследования проводились на уровне местного сообщества, без привязки к медицинским учреждениям, и отличались низким качеством. По мнению Группы по разработке рекомендаций данные этих исследований недостаточно убедительны для того, чтобы давать какие-либо рекомендации. На рисунке 1 схематически отражена последовательность оказания медицинской помощи пациенткам, пострадавшим от насилия со стороны интимного партнера; схема должна помочь медикам принять надлежащие меры реагирования. 3. Медицинская помощь пострадавшим от сексуального насилия Сексуальное насилие – потенциально травмирующий опыт, который может иметь различные негативные последствия для психического, физического, сексуального и репродуктивного здоровья женщин, что означает, что им может потребоваться срочная медицинская помощь в острых состояниях и в некоторых случаях долгосрочная медицинская помощь, в частности психиатрическая. В некоторых ситуациях, например при всплеске преступности и массовых нарушениях общественного порядка, во время вооруженных конфликтов и в послевоенные периоды, во время бегства, ситуация с сексуальным насилием может обостриться. Сексуальное насилие также более распространено в тюрьмах, психиатрических больницах и других учреждениях закрытого типа. Процедура сбора вещественных доказательств для судебно-медицинской экспертизы не рассматривается в данных рекомендациях, однако является одним из важнейших элементов медицинской помощи после изнасилования для тех женщин, которые могут принять решение начать судебное преследование агрессора. Для получения дополнительной информации по этому вопросу, пожалуйста, обратитесь к следующим источникам: «Руководство ВОЗ по оказанию медицинской и юридической помощи жертвам сексуального насилия» (WHO, 2003); «Ведение пациентов, пострадавших от изнасилования» (WHO/UNHCR, 2004 г.), «Программа дистанционного обучения ведению пациентов, пострадавших от изнасилования» (WHO/ UNHCR/UNFPA, 2009 г.). 3.1 Вмешательства в течение первых 5 дней после эпизода насилия 3.1.1 Первая помощь Рекомендации 10 Предложить первую помощь женщинам, пострадавшим от сексуального насилия со стороны любого агрессора (см. также рекомендацию 1), а именно: • оказать практическую помощь и поддержку в разрешении проблем, которыми озабочена женщина, но при этом не вести себя назойливо; • выслушать, но не принуждать женщину отвечать или сообщать информацию; • проявлять сочувствие и поддержку, чтобы облегчить или уменьшить беспокойство пациентки; • предоставить информацию и помочь пациентке обратиться в социальные службы и службы поддержки. Качество данных: выявлены косвенные данные1 Степень, в которой данная практика рекомендуется к применению: настоятельно рекомендуется 11 Составить полный общий анамнез с записью всех событий, которые помогут определить, какие типы вмешательства будут уместны, и провести полное физикальное обследование (с головы до ног, включая гениталии)2. Анамнез должен содержать следующую информацию: • период времени после нападения и тип нападения; • риск беременности; • риск заражения ВИЧ и другими ИППП; • состояние психического здоровья. Качество данных: выявлены косвенные данные (WHO, 2002; WHO/UNHCR/ UNFPA, 2009) Степень, в которой данная практика рекомендуется к применению: настоятельно рекомендуется 3.1.2 Экстренная контрацепция В результате сексуального насилия женщины репродуктивного возраста могут подвергаться риску нежелательной беременности. Хотя исследований, в рамках которых изучалась вероятность беременности в результате сексуального насилия, немного, исследования, проведенные в США (а именно, National Women’s Study) оценивают вероятность 1 См.: WHO, 2011. 2 См.: WHO, 2003; WHO/UNHCR, 2004; WHO/UNHCR/UNFPA, 2009. 29 М ер ы р еа ги ро ва ни я в сл уч ая х на си ли я со с то ро ны и нт им но го п ар тн ер а и се кс уа ль но го н ас ил ия в о тн ош ен ии ж ен щ ин : к ли ни че ск ие и с тр ат ег ич ес ки е ре ко м ен да ци и ВО З М ер ы р еа ги ро ва ни я в сл уч ая х на си ли я со с то ро ны и нт им но го п ар тн ер а и се кс уа ль но го н ас ил ия в о тн ош ен ии ж ен щ ин : к ли ни че ск ие и ст ра те ги че ск ие р ек ом ен да ц ии В О З В ст ав ка В . П ер ви чн ая п од де рж ка Ж ен щ ин ам , р ас ск аз ав ш им о л ю бо й ф ор м е на си ли я со с то ро ны и нт им но го па рт не ра (и ли д ру го го ч ле на с ем ьи ) и ли с ек су ал ьн ог о на па де ни я со с то ро ны лю бо го л иц а, не об хо ди м о пр ед ло ж ит ь не м ед ле нн ую п ом ощ ь. Э то , в т ом ч ис ле : • об яз ат ел ьн о пр ов од ит ь ко нс ул ьт ац ию в ч ас тн ом п ор яд ке ; • об ес пе чи ть к он ф ид ен ци ал ьн ос ть , п ри че м н ео бх од им о ра сс ка за ть ж ен щ ин ам о п ре де ла х ко нф ид ен ци ал ьн ос ти ( на пр им ер , е сл и су щ ес тв уе т об яз ат ел ьн ое т ре бо ва ни е ин ф ор м ир ов ат ь со от ве тс тв ую щ ие о рг ан ы ); • не ль зя о су ж да ть , н ео бх од им о пр оя вл ят ь уч ас ти е и пр из на ва ть зн ач им ос ть с ка за нн ог о ж ен щ ин ой ; • ок аз ат ь пр ак ти че ск ую п ом ощ ь и по дд ер ж ку в р еш ен ии п ро бл ем , ко то ры м и оз аб оч ен а ж ен щ ин а, н о пр и эт ом н е ве ст и се бя н аз ой ли во ; • сп ро си ть ж ен щ ин у о на си ли и в от но ш ен ии н ее , в ни м ат ел ьн о вы сл уш ат ь, н о не п ри ну ж да ть ж ен щ ин у го во ри ть ( сл ед уе т со бл ю да ть ос то ро ж но ст ь пр и об су ж де ни и де ли ка тн ы х те м с у ча ст ие м пе ре во дч ик ов ); • по м оч ь ж ен щ ин е по лу чи ть д ос ту п к ин ф ор м ац ии о р ес ур са х, в кл ю ча я ю ри ди че ск ие и д ру ги е сл уж бы , к от ор ы е м ог ут б ы ть е й по ле зн ы ; • по м оч ь ж ен щ ин е пр и не об хо ди м ос ти о бе зо па си ть с еб я и де те й; • пр ед ос та ви ть и ли о бе сп еч ит ь по м ощ ь со ц иа ль ны х сл уж б. Ес ли м ед иц ин ск ие р аб от ни ки н е в со ст оя ни и ок аз ат ь пе рв ую п ом ощ ь, он и до лж ны на йт и ко го -т о, к то с м ож ет э то с де ла ть н ем ед ле нн о (в с во ем м ед иц ин ск ом уч ре ж де ни и ил и в др уг ом м ес те , к уд а ле гк о до бр ат ьс я) . В ст ав ка А . П ри м ер ы к ли ни че ск их с ос то ян ий , с вя за нн ы х с на си ли ем со с то ро ны и нт им но го п ар тн ер а • С им пт ом ы д еп ре сс ии , т ре во ж но ст и, п ос тт ра вм ат ич ес ко го с тр ес со во го ра сс тр ой ст ва , н ар уш ен ия с на • С кл он но ст ь к са м оу би йс тв у ил и пр ич ин ен ию с еб е вр ед а • У по тр еб ле ни е ал ко го ля и д ру ги х ве щ ес тв • Х ро ни че ск ие б ол и (н ео бъ яс ни м ы е) • Н ео бъ яс ни м ы е си м пт ом ы х ро ни че ск их з аб ол ев ан ий ж ел уд оч но - ки ш еч но го т ра кт а • Н ео бъ яс ни м ы е си м пт ом ы с о ст ор он ы г ин ек ол ог ич ес ко й ил и ур ол ог ич ес ко й си ст ем ы , в т ом ч ис ле ч ас ты е ин ф ек ци и м оч ев ог о пу зы ря ил и по че к ил и др уг ие • Н еж ел ат ел ьн ы е ре зу ль та ты с о ст ор он ы р еп ро ду кт ив но й си ст ем ы , в то м ч ис ле , м но ж ес тв ен ны е не за пл ан ир ов ан ны е бе ре м ен но ст и и( ил и) п ре ры ва ни е бе ре м ен но ст и, п оз дн ее о бр ащ ен ие к в ра чу в о вр ем я бе ре м ен но ст и, н еж ел ат ел ьн ы е ре зу ль та ты р од ов • Н ео бъ яс ни м ы е си м пт ом ы с о ст ор он ы р еп ро ду кт ив но й си ст ем ы , в т ом чи сл е бо ли в о бл ас ти т аз а, с ек су ал ьн ы е ра сс тр ой ст ва • Н ео дн ок ра тн ы е кр ов от еч ен ия и з вл аг ал ищ а и ин ф ек ци и, п ер ед ав ае м ы е по ло вы м п ут ем ( И П П П ) • Тр ав м ат ич ес ки е по вр еж де ни я, в ч ас тн ос ти н ео дн ок ра тн ы е ил и со пр ов ож да ем ы е не яс ны м и ил и не вн ят ны м и об ъя сн ен ия м и • Ра сс тр ой ст ва ц ен тр ал ьн ой н ер вн ой с ис те м ы – г ол ов ны е бо ли , сл ож но ст и во сп ри ят ия , у тр ат а сл ух а • Ч ас ты е ко нс ул ьт ац ии в ра ча б ез ч ет ко го д иа гн о за • П ри су тс тв ие н а пр ие м е вр ач а на вя зч ив о го п ар тн ер а ил и вр ач а Р и су н о к 1 . П о сл е д о ва те ль н о ст ь о к аз ан и я м е д и ц и н ск о й п о м о щ и п ац и е н тк ам , п о ст р ад ав ш и м о т н ас и ли я со с то р о н ы и н ти м н о го п ар тн е р а Д А Д А Н ЕТ Н ЕТ Вы яв ле ни е сл уч ае в на си ли я П ац ие нт ка с оо бщ ил а о на си ли и? И нф ор м ац ия о н ас ил ии с о ст ор он ы ин ти м но го п ар тн ер а до лж на б ыт ь до ст уп на в п ри ва тн ых п ом ещ ен ия х П ре до ст ав ьт е ин ф ор м ац ию о с оо тв ет ст ву ю щ их у сл уг ах , е сл и та ко вы е им ею тс я. Н е пр ин уж да йт е ж ен щ ин у ра сс ка зы ва ть о н ас ил ии . П ре дл ож ит е ин ф ор м ац ию о в оз де йс тв ии н ас ил ия с о ст ор он ы ин ти м но го п ар тн ер а на з до ро вь е де те й. П ре дл ож ит е ж ен щ ин е за пи са ть ся н а по вт ор ны й пр ие м . Ка к м ин им ум , п ре дл ож ит е пе рв ич ну ю п од де рж ку (с м . В ст ав ку В ) Н ап ра вь те п ац ие нт ку дл я со от ве тс тв ую щ ег о ле че ни я И м ею тс я ли к ли ни че ск ие си м пт ом ы ил и об ес по ко ен но ст ь по п ов од у на си ли я со с то ро ны и нт им но го п ар тн ер а? (С м . в ст ав ку А ) В сл уч ая х, к ог да о т на си ли я со с то ро ны и нт им но го п ар тн ер а в до м аш ни х ус ло ви ях с тр ад аю т де ти , д ол ж но б ыт ь пр ед ло ж ен о пс их от ер ап ев ти че ск ое вм еш ат ел ьс тв о, в т ом ч ис ле с еа нс ы в пр ис ут ст ви и м ат ер и и бе з м ат ер и. С те пе нь п ри м ен им ос ти д ан но й ре ко м ен да ци и в ст ра на х с ни зк им и ср ед ни м у ро вн ем д ох од а не яс на . П си хо ло ги че ск ая т ер ап ия Ж ен щ ин ы, п од ве рг аю щ ие ся н ас ил ию с о ст ор он ы ин ти м но го п ар тн ер а, у к от ор ых в а на м не зе п ри су тс тв уе т пс их ич ес ко е ра сс тр ой ст во и ли в ыя вл ен о пс их ич ес ко е ра сс тр ой ст во , с вя за нн ое с н ас ил ие м с о ст ор он ы па рт не ра (н ап ри м ер , де пр ес си вн ое с ос то ян ие и ли з ло уп от ре бл ен ие а лк ог ол ем ), до лж ны п ол уч ат ь со от ве тс тв ую щ ую п си хи ат ри че ск ую п ом ощ ь (с ог ла сн о Ру ко во дс тв у ВО З в ра м ка х Гл об ал ьн ой п ро гр ам м ы де йс тв ий п о пс их ич ес ко м у зд ор ов ью 2 01 0 г.) с пе ци ал ис то в, хо ро ш о ра зб ир аю щ их ся в п ро бл ем е на си ли я в от но ш ен ии ж ен щ ин . Д ля л еч ен ия ж ен щ ин , к от ор ые б ол ьш е не п од ве рг аю тс я на си ли ю , н о ст ра да ю т от п ос тт ра вм ат ич ес ко го с тр ес со во го ра сс тр ой ст ва (П ТС Р) , р ек ом ен ду ет ся к ог ни ти вн ая п ов ед ен че ск ая т ер ап ия (К П Т) и ли д ес ен си би ли за ци я и ко рр ек ци я пе ре ра бо тк и ин ф ор м ац ии с п ом ощ ью д ви ж ен ия г ла зн ых я бл ок (Д КП И ГЯ ), ос ущ ес тв ля ем ая м ед иц ин ск им и сп ец иа ли ст ам и, хо ро ш о ра зб ир аю щ им ис я в пр об ле м е на си ли я в от но ш ен ии ж ен щ ин . А дв ок ац ия в с лу ча ях н ас ил ия с о ст ор он ы и нт им но го п ар тн ер а Ж ен щ ин ам , к от ор ые п ро ве ли х от я бы о дн у но чь в п ри ю те ил и кр из ис но м ц ен тр е, д ол ж на б ыт ь пр ед ло ж ен а ст ру кт ур ир ов ан на я пр ог ра м м а ад во ка ци и, п од де рж ки и (и ли ) р ас ш ир ен ие п ра в и во зм ож но ст ей . ( Д ан ну ю р ек ом ен да ци ю м ож но у чи ты ва ть в т ех сл уч ая х, к ог да ж ен щ ин ы ра ск ры ва ю т ин ф ор м ац ию о н ас ил ии со с то ро ны и нт им но го п ар тн ер а м ед иц ин ск им р аб от ни ка м , хо тя ст еп ен ь, в к от ор ой о на п ри ме ни ма вн е пр ию то в, не яс на .) Бе ре м ен ны м ж ен щ ин ам , с оо бщ аю щ им о н ас ил ии с о ст ор он ы ин ти м но го п ар тн ер а, д ол ж ен б ыт ь пр ед ло ж ен к ур с пр од ол ж ит ел ьн ос ть ю о т кр ат ко й до с ре дн ей (д о 12 к он су ль та ци й) по р ас ш ир ен ию и х пр ав в оз м ож но ст ей и у сл уг и ад во ка ци и/ п од де рж ки , вк лю ча я ко м по не нт п о об ес пе че ни ю б ез оп ас но ст и, п ре дл аг ае м ый кв ал иф иц ир ов ан ны м и по ст ав щ ик ам и ус лу г, в те х сл уч ая х, к ог да м ес тн ые си ст ем ы зд ра во ох ра не ни я м ог ут п од де рж ат ь пр ед ос та вл ен ие по до бн ых у сл уг . С те пе нь , в к от ор ой э то м ож ет о тн ос ит ьс я к ин ым м ед иц ин ск им у чр еж де ни ям , ч ем т е, к от ор ые о бе сп еч ив аю т до ро до ву ю м ед иц ин ск ую п ом ощ ь, к ак и в ер оя тн ос ть о су щ ес тв им ос ти т ак ой по м ощ и в ст ра на х с ни зк им и ли с ре дн им у ро вн ем д ох од а, н ея сн а. Д анны е и реком ендации 30 наступления беременности у женщин репродуктивного возраста в результате изнасилования на уровне 5% на один случай изнасилования (Holmes, 1996). Вероятность беременности в результате изнасилования может быть еще выше, когда речь идет о женщинах, подвергающихся сексуальному насилию со стороны интимных партнеров: согласно выводам одного небольшого исследования 20% из 100 женщин, подвергавшихся сексуальному насилию со стороны интимных партнеров, сообщили о беременности, наступившей в результате этого насилия (McFarlane et al., 2005). Анализ данных, полученных в рамках исследования ВОЗ по вопросам охраны здоровья женщин и домашнего насилия в отношении женщин, проведенного в нескольких странах, показывает, что насилие со стороны интимного партнера в значительной степени связано с наступлением нежелательной беременности и абортами (Pallitto et al., 2013). Обобщенные данные Анализ научной литературы не выявил каких- либо научных исследований, посвященных воздействию экстренной контрацепции, используемой пострадавшими от сексуального насилия. Учитывая отсутствие данных для этого конкретного вопроса по методике PICOT, а также каких-либо оснований полагать, что последствия экстренной контрацепции у женщин, которые подверглись сексуальному насилию, будут отличаться по сравнению с женщинами, не подвергавшимися насилию, были проанализированы четыре комплекса научно обоснованных рекомендаций, касающихся экстренной контрацепции для женщин вообще, для презентации рекомендаций, включая рекомендации из следующих источников: • Selected practice recommendations for contraceptive use (WHO, 2004) (Свод практических рекомендаций по применению средств контрацепции, ВОЗ, 2004 г.) • Guidelines for the management of female survivors of sexual assault. Report of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics (FIGO) Working Group on Sexual Violence/HIV (Jina et al., 2010) (Руководство по ведению пациенток, переживших сексуальное насилие. Доклад Рабочей группы по проблеме сексуального насилия/ВИЧ Международной федерации гинекологии и акушерства (МФГА) (Jina et al., 2010) • Emergency contraception (American College of Obstetricians and Gynaecologists, 2010) (Экстренная контрацепция, Американский колледж акушеров и гинекологов, 2010) • Interventions for emergency contraception (Cheng et al., 2008), a Cochrane Collaboration systematic review. (Вмешательства для экстренной контрацепции (Cheng et al., 2008), Систематический обзор Кокрейновского сотрудничества). Сравнение этих четырех комплексных рекомендаций с точки зрения рекомендуемых схем лечения показывает, что все группы исследователей, за исключением Чэна и коллег (Cheng and colleagues (2008)), предполагают, что наиболее предпочтительным препаратом для экстренной контрацепции являются таблетки, содержащие только прогестаген; следующий по степени предпочтения вариант – комбинированный курс эстрогена–прогестагена. В противоположность этому Чэн и коллеги (2008) рекомендуют в качестве наиболее предпочтительного препарата мифепристон, и лишь во вторую очередь таблетки для экстренной контрацепции, содержащие только прогестаген, а в третью – комбинированный курс эстрогена–прогестагена. Следует однако отметить, что мифепристон в дозе, необходимой для экстренной контрацепции, доступен только в четырех странах и не рекомендован ВОЗ. Все четыре группы исследователей сходятся во мнении, что медьсодержащие внутриматочные средства (ВМС) также могут быть использованы в качестве экстренной контрацепции при отсутствии противопоказаний. Все четыре группы исследователей также согласны с тем, что, если принято решение о применении экстренной контрацепции, прием таблеток следует начинать как можно скорее после незащищенного полового акта (или изнасилования), чтобы максимизировать эффективность препарата; при этом Чэн и коллеги (2008) указывают, что прием таблеток следует начать в течение первых 24 часов. Все группы исследователей также согласны с тем, что прием этих препаратов может быть начат в течение 5 дней после незащищенного полового акта (или изнасилования), несмотря на то, что его эффективность снижается с течением времени. Две группы исследователей (Американский колледж акушеров и гинекологов и Рабочая группа МФГА по проблеме сексуального насилия/ВИЧ) рекомендуют использование противорвотных препаратов для предотвращения тошноты при использовании комбинированных препаратов эстроген– прогестагена в качестве средств экстренной контрацепции. В противоположность этому ВОЗ (2004) не рекомендует использовать противорвотные средства на регулярной основе; вместо этого рекомендуется принимать решение о назначении противорвотных средств на основании клинической оценки и их доступности. Чэн и коллеги (2008) не предлагают конкретных рекомендаций по поводу приема противорвотных препаратов, хотя согласно их выводам прием комбинированных препаратов эстрогена– прогестагена обычно вызывал такие побочные эффекты, как тошнота и рвота. 31 М ер ы р еа ги ро ва ни я в сл уч ая х на си ли я со с то ро ны и нт им но го п ар тн ер а и се кс уа ль но го н ас ил ия в о тн ош ен ии ж ен щ ин : к ли ни че ск ие и с тр ат ег ич ес ки е ре ко м ен да ци и ВО З Кроме того, были проанализированы данные последних рандомизированных контролируемых испытаний улипристала ацетата (включая следующие исследования: Creinin et al., 2006; Glasier, 2010). Эти исследования показали, что прием улипристала ацетата настолько же эффективен, как и (и, возможно, более эффективен, чем) прием левоноргестрела в целях предотвращении беременности, если по времени близок к овуляции; при этом в обоих случаях наблюдаются в некоторой степени схожие побочные эффекты. От данных к рекомендациям Группа по подготовке руководства приняла решение, что рекомендации по экстренной контрацепции для женщин в целом применимы к женщинам, подвергшимся сексуальному насилию, и сформулировала соответствующие рекомендации на основе анализа рекомендаций, представленных выше. МФГА и Американский колледж акушеров и гинекологов классифицировали качество полученных данных и степень, в которой определенная практика рекомендуется к применению, однако использовали при этом разные системы1. В Кокрейновском обзоре (Cheng et al, 2008) не классифицировали доказательства по степени их убедительности. Степень убедительности доказательств в нижеследующих рекомендациях основана на наилучшей оценке доказательств, представленных в проанализированных выше рекомендациях. Рекомендации 12 Предлагать средства экстренной контрацепции женщинам, пострадавшим от сексуального насилия и обратившимся за помощью в течение 5 дней после эпизода сексуального насилия – в идеале как можно скорее после эпизода сексуального насилия, чтобы максимизировать эффективность этих средств. Качество данных: среднее Степень, в которой данная практика рекомендуется к применению: настоятельно рекомендуется Примечания а) В случае использования средства экстренной контрацепции, его применение следует начинать как можно скорее после изнасилования, так как оно более эффективно, если принято в течение трех дней, хотя оно может быть применено в срок до пяти дней (120 часов). 13 Медицинские работники должны предлагать левоноргестрел, если он есть в наличии. Рекомендуется одна доза 1,5 мг, равная по эффективности двум дозам по 0,75 мг, принятым с интервалом 12–24 часа. • При ОТСУТСТВИИ левоноргестрела можно предложить комбинацию эстрогенов с прогестагенами и противорвотные средства, если такие имеются. • При отсутствии препаратов для оральной контрацепции и если это разумно в сложившейся ситуации, женщинам, которые нуждаются в постоянной контрацепции, можно предложить медьсодержащие внутриматочные спирали (ВМС). Принимая во внимание риск ИППП, ВМС можно устанавливать в течение максимум 5 дней после эпизода сексуального насилия при отсутствии медицинских противопоказаний согласно критериям ВОЗ (см. WHO medical eligibility criteria, 2010). Качество данных: среднее Степень, в которой данная практика рекомендуется к применению: настоятельно рекомендуется Примечания a) Группа по разработке рекомендаций обсудила некоторые противопоказания и побочные эффекты препаратов. Средства экстренной контрацепции, присутствующие на рынке медикаментов, отличаются высокой безопасностью и хорошей переносимостью и отвечают критериям безрецептурного отпуска лекарственных средств. b) Улипристала ацетат представляет собой относительно новый препарат, по-видимому, столь же эффективный, как и левоноргестрел, или более эффективный. Хотя побочные эффекты препарата, по-видимому, аналогичны левоноргестрелу, этот препарат пока не включен в перечень основных лекарственных средств ВОЗ (WHO, 2011), хотя в будущем может быть включен в него. Левоноргестрел остается более дешевым и относительно широко доступным. 1 При разработке рекомендаций МФГА был использован подход Канадской рабочей группы по проблемам профилактики заболеваний; доказательства и рекомендации были классифицированы на уровне I-A с указанием данных минимум одного надлежащим образом контролируемого рандомизированного контролируемого исследования; таким образом, были обеспечены убедительные доказательства, на основании которых были рекомендованы клинические профилактические меры. Американский колледж акушеров и гинекологов использовал подход Рабочей группы США по профилактическому медицинскому обслуживанию и присвоил рекомендации уровень B, как рекомендации, сформулированной на основе ограниченных или непоследовательных научных данных. Д анны е и реком ендации 32 c) При использовании медьсодержащего ВМС необходимо учитывать более высокий риск заражения ИППП вследствие изнасилования. ВМС – эффективный метод экстренной контрацепции, который должны быть доступен женщинам, нуждающимся в средствах экстренной контрацепции. (d) Тест на беременность не требуется, но если он проведен и результат положительный, то в экстренной контрацепции нет необходимости и она будет неэффективной. 14 Если женщина обращается за медицинской помощью позже срока для экстренной контрацепции (5 дней), или средства экстренной контрацепции не дают ожидаемого эффекта, или у женщины наступила беременность в результате изнасилования, ей должен быть предложен безопасный аборт в соответствии с национальным законодательством. Качество данных: соответствующие данные не выявлены Степень, в которой данная практика рекомендуется к применению: настоятельно рекомендуется Примечания a) Если аборты запрещены, с пострадавшей следует рассмотреть другие варианты помощи, например приемную семью для ребенка. 3.1.3 Постконтактная профилактика ВИЧ: лечение и соблюдение назначений При сексуальном насилии может произойти передача ВИЧ. Хотя процент передачи ВИЧ низок (Boily et al., 2009), сложно установить конкретную степень риска, и существуют несколько характеристик сексуального насилия (возможные разрывы, несколько насильников), которые могут повлиять на этот риск. Поэтому, в частности в условиях высокой распространенности инфекции, существуют серьезные этические аргументы в поддержку предоставления постконтактной профилактики (ПКП) ВИЧ. Обобщенные данные: лечение Поиски в научной литературе не выявили каких- либо исследований, которые бы изучали влияние ПКП ВИЧ на пострадавших от сексуального насилия, которые бы удовлетворяли всем критериям, описанным в вопросе PICOT; однако было определено четыре исследования (Wiebe et al, 2000; Drezett, 2002; Garcia et al., 2005; Roland et al., 2012), которые были посвящены изучению влияния ПКП ВИЧ на пострадавших от сексуального насилия, хоть они и не удовлетворяли всем критериям PICOT. Был проведен анализ этих исследований, чтобы пролить свет на эту важную тему. В двух из этих четырех исследований использовался метод проспективного исследования отдаленных результатов на 2 когортах для сравнения сероконверсии ВИЧ среди пострадавших от сексуального насилия, которым была назначена ПКП ВИЧ, и пострадавших, которым ПКП ВИЧ не была назначена (Drezett, 2002; Garcia et al., 2005). В двух других исследованиях (Wiebe et al., 2000; Roland et al., 2012) использовался метод проспективного когортного исследования отдаленных результатов для изучения сероконверсии среди пострадавших от сексуального насилия, причем всем пациентам была назначена ПКП ВИЧ (в этих исследованиях не было группы сравнения). У каждого из этих исследований имелись серьезные методологические ограничения, например отсутствие группы сравнения, малый размер выборки и низкая степень дальнейшего отслеживания результатов. Кроме того, три из этих исследований (Wiebe et al., 2000; Garcia et al., 2005; Roland et al., 2012) включали мужчин, но при этом не проводился анализ данных для отдельных подгрупп испытуемых, то есть исключительно для женщин. Анализ интересов для этого обзора ВОЗ был посвящен изучению женщин, переживших сексуальное насилие. Кроме того, исследования проводились лишь в трех странах: Бразилии, Канаде и ЮАР, что ограничивает обобщаемость результатов исследований. Согласно выводам этих исследований, лишь в одном из двух проспективных двойных когортных исследований с изучением отдаленных результатов было доказано, что ПКП ВИЧ снижает вероятность сероконверсии ВИЧ по сравнению с отсутствием ПКП ВИЧ (Drezett, 2002). В двух проспективных двойных когортных исследованиях с изучением отдаленных результатов диапазон сероконверсии варьировался от 0% до 3,7% (Wiebe et al., 2000; Roland et al., 2012). От данных к рекомендациям: лечение Поскольку количество данных исследований о ПКП ВИЧ для пострадавших от сексуального насилия ограничено, а также учитывая низкую вероятность того, что по этой проблеме будут проведены клинические испытания (по этическим соображениям и с точки зрения проблем логистики), рекомендации должны основываться на результатах экстраполяции выводов других исследований, включая исследования на животных и людях, не являющихся жертвами сексуального насилия. Например, имеются данные по результатам исследования методом случай-контроль о том, что краткий курс антиретровирусной терапии эффективно снижает частоту передачи ВИЧ после укола зараженной иглой (Cardo et al, 1997). Таким образом, при разработке рекомендаций для настоящего руководства 33 М ер ы р еа ги ро ва ни я в сл уч ая х на си ли я со с то ро ны и нт им но го п ар тн ер а и се кс уа ль но го н ас ил ия в о тн ош ен ии ж ен щ ин : к ли ни че ск ие и с тр ат ег ич ес ки е ре ко м ен да ци и ВО З использовались и другие руководства, посвященные этой теме (CDC 2010; Jina R et al., 2010; WHO 2008). Группа по подготовке руководства обсудила обобщаемость доказательных данных во всех ситуациях. Многие женщины не завершили полный курс ПКП ВИЧ (28 дней), что необходимо для того, чтобы он был эффективным. Это может быть связано с побочным действием приема некоторых лекарственных препаратов, а также эмоциональными последствиями эпизода сексуального насилия. Кроме того, при рассмотрении вопроса ПКП ВИЧ следует учитывать такие аспекты как наличие ресурсов и материально-техническая база. Принимая во внимание вышесказанное, члены ГПР задались вопросом о том, стоит ли систематически использовать ПКП ВИЧ там, где распространенность ВИЧ прогнозируется на низком уровне. Было высказано предположение, что в системах здравоохранения разных стран может возникнуть желание установить порог, ниже которого не следует систематически проводить ПКП ВИЧ. Кроме того, в некоторых обстоятельствах риск заражения женщины от единичного агрессора низок. Поэтому специалисты пришли к согласию о том, что в особенности в местностях с низкой частотой распространения степень риска следует обсудить совместно с женщиной, прежде чем предлагать ей ПКП ВИЧ. Обобщенные данные: соблюдение назначений Поиски в научной литературе не выявили каких-либо исследований, которые бы изучали эффективность мер, ставящих целью повысить соблюдение пострадавшими от сексуального насилия назначенной схемы ПКП ВИЧ, и которые бы удовлетворяли всем критериям, указанным в вопросе по методике PICOT. Однако было найдено одно исследование (Abrahams et al., 2010), которое было посвящено изучению этой темы, правда оно не удовлетворяло всем критериям PICOT (например, в состав испытуемой группы входили и девочки, и взрослые женщины, подвергшиеся сексуальному насилию, и при этом отдельный анализ для этих подгрупп или для подгруппы взрослых женщин не проводился). Стало очевидно, что данное исследование проливает некоторый свет на эту важную тему. Абрамс и коллеги (Abrahams and colleagues (2010)) изучали, влияет ли психосоциальная поддержка по телефону на соблюдение пациентами назначенной схемы ПКП ВИЧ. Группа испытуемых включала девочек и взрослых женщин, подвергшихся сексуальному насилию, которые были ВИЧ-негативными во время приема в четырех службах для пострадавших от сексуального насилия в городе и сельской местности в ЮАР. Участников испытания случайным образом разделили на группы. Пациенткам обеих групп выдали буклет с дневником приема препаратов, но второй группе дополнительно оказывали психосоциальную поддержку по телефону. Соблюдение пациентками схемы ПКП ВИЧ оценивалось в ходе опроса, который проводился спустя 1–5 дней после завершения 28-дневного периода (время, в течение которого пациентки должны были принимать препараты для ПКП ВИЧ). Хотя это исследование было разработано грамотно для изучения поставленного вопроса, здесь также имеется ряд методологических ограничений. Одно важное ограничение состоит в том, что почти для одной трети участниц основной результат (соблюдение назначенной схемы ПКП ВИЧ) оценивался на сообщении участниц испытания о том, сколько лекарств они приняли или не приняли, что является не очень надежным критерием, несмотря на то, что всем участницам исследования выдали дневник для записи времени приема лекарства. Кроме того, анализ по отдельным подгруппам не проводился, и не было сообщений о результатах исключительно для группы взрослых женщин, а именно такой анализ интересует нас для целей данного руководства. Результаты показали, что данная мера оказалась неэффективной. В обеих группах (и той, где проводилась указанная мера вмешательства, и в группе сравнения) отмечались крайне низкие уровни соблюдения назначенной схемы ПКП ВИЧ. От данных к рекомендациям: соблюдение назначений Учитывая наличие лишь одного исследования по данной теме, к тому же с отрицательными результатами, поскольку исследованная мера не способствовала лучшему соблюдению пациентами назначенной схемы ПКП ВИЧ, качественных фактических данных по этому вопросу недостаточно, чтобы дать рекомендации. Мнение ГПР состояло в том, что, хотя соблюдение назначенной схемы приема является важной проблемой ПКП ВИЧ, существующие на данный момент фактические данные не указали на эффективный подход, который бы позволил улучшить соблюдение пациентами назначений врача. Рекомендации 15 Рассмотреть возможность постконтактной профилактики (ПКП) ВИЧ, если женщина обратилась за медицинской помощью в течение 72 часов после эпизода сексуального насилия. Использовать методику совместного принятия решений (см. глоссарий) с пострадавшей, чтобы определить уместность проведения ПКП ВИЧ (ВОЗ, 2007). Качество данных: очень низкое, основано на косвенных данных (см. ВОЗ/МОТ, 2008) Д анны е и реком ендации 34 Степень, в которой данная практика рекомендуется к применению: настоятельно рекомендуется Примечания a) ПКП следует начать как можно скорее после эпизода насилия, в идеале – в течение нескольких часов после него и не позднее 72 часов после возможного заражения. b) В местности с низкой частотой заболеваемости при разработке политики проведения ПКП ВИЧ надо будет учитывать местный контекст, имеющиеся ресурсы и возможности, а также другие затраты, связанные с проведением профилактики. 16 Обсудить риск заражения ВИЧ, чтобы решить вопрос об использовании постконтактной профилактики ВИЧ, вместе с пострадавшей, в том числе: • заболеваемость ВИЧ в данной местности; • ограничения постконтактной профилактики1; • ВИЧ-статус и характеристики агрессора, если они известны; • особенности эпизода насилия, в том числе количество насильников; • побочное действие антиретровирусных препаратов, используемых для постконтактной профилактики ВИЧ; • вероятность заражения ВИЧ. Качество данных: были выявлены косвенные данные (ВОЗ, 2008). Степень, в которой данная практика рекомендуется к применению: настоятельно рекомендуется 17 В случае применения постконтактной профилактики ВИЧ: • начать терапию как можно скорее и в течение 72 часов после эпизода насилия; • провести тестирование на ВИЧ и психологическое консультирование во время первого приема; • обеспечить регулярное последующее наблюдение за пациенткой; • как правило, предпочтение отдается схеме профилактики, предполагающей прием двух препаратов (комбинированный препарат с фиксированной дозой), а не трех, а также препаратам с меньшим числом побочных эффектов; • при выборе препаратов и схемы приема для ПКП ВИЧ необходимо опираться на национальные руководства. Качество данных: были выявлены косвенные данные (ВОЗ, 2008). Степень, в которой данная практика рекомендуется к применению: настоятельно рекомендуется Примечание a) При выборе препаратов для ПКП следует опираться на принятые в стране схемы лечения ВИЧ с использованием антиретровирусных препаратов первой линии. 18 Важным элементом ПКП является консультирование о важности соблюдения схемы и длительности лечения. Качество данных: очень низкое, рекомендация основана на косвенных данных Степень, в которой данная практика рекомендуется к применению: настоятельно рекомендуется Примечание a) Многие женщины, подвергшиеся сексуальному насилию, которым была предоставлена ПКП ВИЧ, не завершили полный курс профилактики, поскольку ПКП ВИЧ вызывает такое побочное действие как тошнота и рвота, может вызывать в памяти болезненные мысли об изнасиловании. Кроме того, другие проблемы в жизни пострадавших могут вытеснить из сознания необходимость профилактического приема лекарств. Медицинские работники должны осознавать, что крайне сложно добиться соблюдения пациентами назначенного лечения, а поэтому необходимо предпринимать усилия, чтобы обеспечить его. До настоящего времени не выявлено какой-либо эффективной меры, которая бы позволила улучшить соблюдение пациентами назначений. Общие замечания a) Важно определить обстоятельства изнасилования и уместность проведения ПКП ВИЧ. Совместное руководство ВОЗ/ МОТ по постконтактной профилактике (ПКП) для предупреждения инфицирования ВИЧ (WHO, 2007, стр. 52) рекомендует следующие критерии для проведения ПКП ВИЧ после эпизода сексуального насилия: • изнасилование (проникновение) произошло не более 72 часов назад; • ВИЧ-статус агрессора положительный или неизвестен; • неизвестно, инфицировано ли ВИЧ лицо, потенциально подвергшееся воздействию инфекции (необходимо предложить тестирование на ВИЧ во время консультации врача); 1 В двух когортных исследованиях ПКП ВИЧ показатели сероконверсии варьировались от 0% до 3,7%. 35 М ер ы р еа ги ро ва ни я в сл уч ая х на си ли я со с то ро ны и нт им но го п ар тн ер а и се кс уа ль но го н ас ил ия в о тн ош ен ии ж ен щ ин : к ли ни че ск ие и с тр ат ег ич ес ки е ре ко м ен да ци и ВО З • определенный риск заражения, такой как: • проникновение в вагину или анус без презерватива или с презервативом, который порвался или соскользнул; или • контакт крови или эякулята насильника со слизистой оболочкой или поврежденной кожей во время эпизода насилия; или • реципиент орального секса с эякуляцией; или • лицо, подвергшееся сексуальному насилию, было под действием препаратов/наркотиков или по иной причине без сознания во время предполагаемого эпизода насилия и не знает точно, как могло произойти потенциальное заражение; или • лицо подверглось групповому изнасилованию. b) До начала ПКП рекомендуется тестирование на ВИЧ, но такое тестирование не должно препятствовать назначению ПКП. Однако лицам, инфицированным ВИЧ, нельзя назначать ПКП; их следует направить для получения соответствующей помощи и получения антиретровирусной терапии. c) На уровне органов здравоохранения необходимо рассмотреть возможность систематического назначения ПКП ВИЧ в рамках медицинской помощи после изнасилования с учетом распространенности ВИЧ в данной местности, этических соображений и наличия ресурсов. 3.1.4 Постконтактная профилактика инфекций, передающихся половым путем (ИППП) Обобщенные данные Поиск в научной литературе не выявил каких- либо исследований, которые бы изучали влияние ПКП ИППП, предоставляемой поставщиками медицинских услуг женщинам, пострадавшим от сексуального насилия. Ввиду отсутствия фактических данных по этому конкретному вопросу PICOT, и поскольку нет причин думать, что ПКП ИППП даст другие результаты при применении у женщин, подвергшихся сексуальному насилию, по сравнению с женщинами, не подвергавшимися насилию, организации/группы здравоохранения, включая Центры по контролю и профилактике заболеваний (ЦКПЗ) (2010), а также Рабочая группа МФГА по сексуальному насилию и ВИЧ (Jina et al., 2010), основывали свои рекомендации по данной теме на результатах исследований в других группах пациентов, экспертных заключениях или отчетах экспертных комиссий. Поэтому для выработки рекомендаций был проведен анализ этих двух недавно изданных руководств, основанных на научно обоснованных данных, относительно ПКП ИППП. При сравнении руководств ЦПКЗ и МФГА по данной теме было выявлено, что они в целом согласуются друг с другом. В обеих публикациях содержится рекомендация о необходимости предоставлять пострадавшим от сексуального насилия профилактику/лечение от хламидиоза, гонореи и трихомониаза. Однако руководство МФГА также рекомендует профилактику/лечение сифилиса. И руководство ЦКПЗ, и руководство МФГА рекомендуют вакцинацию пострадавших от сексуального насилия против гепатита В. Однако в руководстве ЦКПЗ указывается, что такая вакцинация должна проводиться без иммуноглобулина. От данных к рекомендациям Как и в предыдущем разделе об экстренной контрацепции, проводилась экстраполяция фактических данных исследований на обычных пациентах на том основании, что эффективность ПКП ИППП вряд ли будет отличаться у жертв сексуального насилия. ГПР придерживается мнения, что подход, подразумевающий сначала тестирование, а затем лечение в случае получения положительного результата приведет к задержке, а также к риску, что женщина не вернется для получения результатов теста. Поэтому Группа по подготовке руководства рекомендовала лечение от вероятного заражения ИППП без предварительного тестирования. Поскольку приведенные ниже рекомендации основывались на руководстве ЦКПЗ (в котором не указывалась степень ценности фактических данных или значимости рекомендации) и МФГА (в котором была указана такая информация), степень ценности фактических данных в приведенных ниже рекомендациях основывается на наилучшей оценке фактических данных, указанных в данном руководстве. Рекомендации 19 Женщинам, пострадавшим от сексуального насилия, должны быть предложены профилактика/лечение на случай вероятного заражения: • хламидиоза; • гонореи; • трихомониаза; • сифилиса (в зависимости от распространенности в данной местности). При выборе препаратов и схемы приема необходимо опираться на национальные руководства. Качество данных: косвенные данные; низкое – очень низкое Д анны е и реком ендации 36 Степень, в которой данная практика рекомендуется к применению: настоятельно рекомендуется 20 В соответствии с национальными руководствами следует предложить вакцинацию от гепатита В без иммуноглобулина. • До первой вакцинации необходимо сделать анализ крови, чтобы определить концентрацию в крови антител к гепатиту В. • При достаточном уровне антител дальнейшая вакцинация не требуется. Качество данных: косвенные данные; очень низкая Степень, в которой данная практика рекомендуется к применению: настоятельно рекомендуется Примечание а) Лечение на случай вероятного заражения предпочтительнее тестирования на ИППП, чтобы избежать ненужных задержек. Поэтому ГПР не рекомендует проводить тестирование до начала лечения. 3.2 Меры вмешательства при психологических/ психических нарушениях 3.2.1 Вмешательства в течение первых дней после эпизода насилия Обобщенные данные Изучение научной литературы выявило девять исследований, посвященных изучению влияния мер, направленных на поддержание психического здоровья и предлагаемых медицинскими работниками женщинам, пережившим сексуальное насилие. Одно из исследований отвечало всем критериям вопроса PICOT (Echeburua et al., 1996), а восемь из этих работ (Rothbaum, 1997; Resick et al., 1988, 2002; Resick and Schnicke, 1992; Foa et al., 1991; Rothbaum et al., 2005; Galovski et al., 2009; Anderson et al., 2010) отвечали большинству критериев для вопросов PICOT. Все эти работы были проанализированы. В этих девяти исследованиях оценивались 10 видов терапии при психических расстройствах (выработка уверенности в себе, выявление эмоций при помощи врача, когнитивная переработка, когнитивное реструктурирование и умение справляться с трудностями, десенсибилизации и коррекции переработки информации с помощью движения глазных яблок (ДКПИЯ) (см. глоссарий), длительная экспозиция, техника последовательного расслабления мышц, прививка против стресса, поддерживающее консультирование и поддерживающая психотерапия и информация). Первые четыре вида терапии, а также длительная экспозиция и прививка стресса представляют собой различные формы когнитивной поведенческой терапии (КПТ) (см. глоссарий). Семь исследований были посвящены терапии индивидуальных пациентов, а два исследования были посвящены изучению групповой терапии. Терапию проводили в ходе сеансов в течение относительного короткого периода времени (от 10 дней до 12 недель), при этом общая продолжительность собственно лечения варьировала от 5 до 18 часов. У всех исследований имелись сильные стороны и ограничения с точки зрения методологии. Если говорить о сильных сторонах, шесть из девяти исследований являлись рандомизированными контролируемыми исследованиями, одно исследование проводилось в форме вторичного анализа данных рандомизированного контролируемого испытания, а два исследования были нерандомизированными контролируемыми испытаниями. Во всех исследованиях использовались стандартизированные инструменты оценки, и в большинстве работ оценивалось несколько результатов. Среди ограничений: редкое использование слепой оценки, высокий процент выбывших до конца периода испытаний, отсутствие анализа в зависимости от назначенного лечения, а также отсутствие контроля потенциально искажающих факторов. Кроме того, в исследованиях зачастую имелось несколько критериев исключения, включая сопутствующие психологические/психические нарушения, злоупотребление психоактивными веществами/ зависимость от них, и (или) пережитые ранее или переживаемые в настоящее время различные формы насилия со стороны интимного партнера и (или) инцеста. Поскольку у многих пострадавших от сексуального насилия имеются такие проблемы, обобщаемость выводов этих исследований и их применимость к более широкой группе пострадавших от сексуального насилия могут оставаться под вопросом. Более того, большинство исследований были посвящены пострадавшим от сексуального насилия, наиболее недавнее нападение на которых произошло, по крайней мере, за 3 месяца до исследования, причем многие из участников исследования подверглись нападению за несколько лет до проведения исследования. Хотя данный критерий включения можно было бы обосновать тем, что исследователи пытались включить в группу испытуемых лишь пострадавших от сексуального насилия, у которых степень выраженности симптомов, связанных с изнасилованием, «естественным образом» не ослабла со временем (или обеспечили выполнение требований Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам [DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994] относительно диагностических критериев ПТСР, согласно которым воздействие произошло, 37 М ер ы р еа ги ро ва ни я в сл уч ая х на си ли я со с то ро ны и нт им но го п ар тн ер а и се кс уа ль но го н ас ил ия в о тн ош ен ии ж ен щ ин : к ли ни че ск ие и с тр ат ег ич ес ки е ре ко м ен да ци и ВО З по крайней мере, за 1–3 месяца до этого), этот критерий включения может ограничить обобщаемость выводов, в особенности для женщин, которые обращаются за помощью вскоре после нападения. Кроме того, в большинстве исследований размер выборки был крайне мал. В конце концов, следует отметить, что восемь из девяти исследований проводились в США, и восемь из девяти исследований работали с клиническими выборками. Все результаты исследований, взятые вместе, по всей видимости, дают основания полагать, что относительно краткосрочные меры вмешательства при психических расстройствах, в частности несколько форм КПТ, а также ДКПИЯ могут улучшить психологическое состояние многих взрослых женщин, перенесших сексуальное насилие. Кроме того, хотя эти меры психологической помощи, кажется, приносят больше пользы, чем отсутствие лечения, научные исследования однозначно не указывают на то, что какой-то один вид терапии явно лучше других. В конце концов, учитывая малое количество исследований для этой конкретной группы и разнообразие оцениваемых мер психологической помощи (причем некоторые виды помощи оценивались лишь в одном исследовании), а также упоминавшиеся выше методологические ограничения, требуется проявлять осторожность при выработке рекомендаций на основе этих ограниченных результатов исследования. Поэтому при составлении рекомендаций учитывались и более многочисленные данные научных исследований в области психологической помощи для всех лиц, пострадавших от травм, а не только для лиц, ставших жертвами сексуального насилия (Bisson et al., 2007). От данных к рекомендациям Степень ценности рекомендаций относительно эффективности мер психологической помощи пострадавшим от сексуального насилия ограничена относительно небольшим числом исследований на эту тему и методологическими ограничениями данных исследований. Однако эти исследования на самом деле дают небольшое количество научно обоснованных данных о том, что предложение пострадавшим от сексуального насилия определенных видов психологических вмешательств, например КПТ (в частности, когнитивная переработка, длительная экспозиция и прививка стресса), а также ДКПИЯ ведет к улучшению их психологического состояния, включая ослабление симптомов ПТСР. Это мнение подтверждается более общими данными об эффективности этих подходов для лиц, переживших травму. Члены ГПР обсудили наличие ресурсов. Скорее всего, во многих странах не будут доступны сложные виды терапии, предоставляемые специалистами, или в таком случае время ожидания будет долгим, хотя издержки, связанные с оказанием таких услуг, следует сопоставить с социальными и человеческими издержками сексуального насилия. Отмечается, что предпринимаются шаги по упрощению и тестированию таких видов терапии в условиях медицинских учреждений общего профиля (Rahman et al.’s 2008 – исследование КПТ, оказываемой «женщинами – медицинскими работниками» в случае материнской депрессии). Этот подход необходимо опробовать и оценить за пределами учреждений, участвующих в исследованиях, в которых обычно выше уровень надзора и контроля, чтобы доказать эффективность. В дополнение к обобщенным выше данным, ГПР провела анализ публикации ВОЗ (2011) «Первая психологическая помощь», в которой даются рекомендации относительно действий в критических ситуациях, публикации (2010) Руководство ВОЗ в рамках Глобальной программы действий по психическому здоровью для неспециализированных медицинских учреждений и врачей общей практики, а также Руководство ВОЗ (2009) по вопросам фармакологического лечения психических расстройств в учреждениях, оказывающих первичную медицинскую помощь, которое направлено на усовершенствование оказания психической помощи на уровне первичной медицинской помощи. «Первая психологическая помощь» – это самая базовая форма помощи (см. рекомендации 1 и 10), подходящая для уровня первичной помощи, когда возможности для направления пациенток к другим специалистам ограничены или отсутствуют. Рекомендации 21 В дальнейшем продолжать предлагать поддержку и медицинскую помощь, как описано в рекомендации 10. Качество данных: были выявлены косвенные данные (ВОЗ, 2011, «Первая психологическая помощь») Степень, в которой данная практика рекомендуется к применению: настоятельно рекомендуется 22 Предоставить печатную информацию о стратегии преодоления тяжелого стресса (сопровождаемую соответствующими предупреждениями о том, что приносить печатные материалы домой, если там находится агрессивный партнер, опасно). Качество данных: Соответствующие данные не выявлены Степень, в которой данная практика рекомендуется к применению: Настоятельно рекомендуется 23 Не следует применять психологический дебрифинг. Д анны е и реком ендации 38 Качество данных: очень низкое – низкое (ВОЗ, 2011, «Первая психологическая помощь») Степень, в которой данная практика рекомендуется к применению: настоятельно рекомендуется 3.2.2 Медицинские вмешательства в период до трех месяцев после эпизода насилия 24 В дальнейшем продолжать предлагать поддержку и медицинскую помощь, как описано в рекомендации 10. Качество данных: были выявлены косвенные данные (ВОЗ, 2011, «Первая психологическая помощь») Степень, в которой данная практика рекомендуется к применению: настоятельно рекомендуется 25 Применять методику «динамического наблюдения» в течение 1–3 месяцев после эпизода насилия за исключением тех случаев, когда пациентка находится в депрессии, злоупотребляет алкоголем или наркотиками, проявляет склонность к суициду или причинению себе вреда, или с трудом выполняет повседневные обязанности. Динамическое наблюдение включает объяснение женщине того, что ее состояние, скорее всего, будет улучшаться с течением времени, а также предложение обращаться за поддержкой снова и назначение регулярных консультаций в дальнейшем. Качество данных: очень низкое – низкое (ВОЗ, 2010) Степень, в которой данная практика рекомендуется к применению: настоятельно рекомендуется 26 Если пациентка нетрудоспособна в связи с посттравматическими симптомами, связанными с изнасилованием (то есть она не может выполнять повседневные дела), необходимо организовать когнитивную поведенческую терапию (КПТ) или десенсибилизацию и коррекцию переработки информации с помощью движения глазных яблок (ДКПИЯ); эти вмешательства должен проводить медицинский работник, хорошо разбирающийся в проблеме сексуального насилия. Качество данных: низкое – среднее Степень, в которой данная практика рекомендуется к применению: настоятельно рекомендуется 27 Если у пациентки наблюдаются любые другие расстройства психики (симптомы депрессии, злоупотребления алкоголем или наркотиками, склонность к самоубийству или причинению себе вреда), необходимо оказать помощь в соответствии с Руководством ВОЗ в рамках Глобальной программы действий по психическому здоровью (ВОЗ 2010). Качество данных: косвенные данные, вариативные (варьируются в зависимости от типа вмешательства, см. http://www.who. int/ mental_health/mhgap/evidence/en) Степень, в которой данная практика рекомендуется к применению: настоятельно рекомендуется 3.3.2 Медицинские вмешательства позднее трех месяцев после эпизода насилия 28 Оценить расстройства психики (симптомы острого стресса/посттравматического стрессового расстройства, депрессии, злоупотребления алкоголем/наркотиками, проявления склонности к самоубийству или причинению себе вреда) и обеспечить лечение депрессии, злоупотребления алкоголем или других психических расстройств в соответствии с принципами Руководства ВОЗ в рамках Глобальной программы действий по психическому здоровью (ВОЗ 2010), включающего научно обоснованные клинические протоколы ВОЗ для лечения психических расстройств. Качество данных: косвенные данные, вариативные (варьируются в зависимости от типа вмешательства, см. http://www.who.int/ mental_health/mhgap/evidence/en) Степень, которой данная практика рекомендуется к применению: настоятельно рекомендуется 29 Если состояние пациентки оценивается как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), необходимо организовать лечение ПТСР с помощью когнитивной поведенческой терапии или десенсибилизации и коррекции переработки информации с помощью движения глазных яблок. Качество данных: низкое – среднее Степень, в которой данная практика рекомендуется к применению: настоятельно рекомендуется 3.2.4 Общие замечания a) Рассмотреть потенциальный ущерб от психотерапевтических вмешательств (включая КПТ), оказываемых не на должном уровне потенциально уязвимым пострадавшим лицам. Крайне важно получить информированное согласие и уделять внимание обеспечению безопасности. Терапию должен проводить квалифицированный специалист-медик с хорошим пониманием проблемы сексуального насилия 39 М ер ы р еа ги ро ва ни я в сл уч ая х на си ли я со с то ро ны и нт им но го п ар тн ер а и се кс уа ль но го н ас ил ия в о тн ош ен ии ж ен щ ин : к ли ни че ск ие и с тр ат ег ич ес ки е ре ко м ен да ци и ВО З b) При проведении оценки и составлении плана оказания помощи следует учитывать предшествующие психические расстройства, и при необходимости лечение и направления к специалистам необходимо предоставлять в соответствии с требованиями Руководства ВОЗ в рамках Глобальной программы действий по психическому здоровью (ВОЗ 2010). Женщины с психическими расстройствами и злоупотребляющие наркотическими веществами могут подвергаться повышенному риску изнасилования по сравнению с другими женщинами, а поэтому вероятно, что среди жертв изнасилования доля женщин с предшествующими психическими расстройствами и злоупотребляющих наркотическими веществами будет непропорциональна высока. Аналогично, следует учитывать травматические события, предшествовавшие инциденту (например, сексуальное насилие в детстве, насилие со стороны интимного партнера или травмы, связанные с военными действиями) (ВОЗ 2013). c) Важно осознавать, что сексуальное насилие иногда совершает человек, с которым женщина живет. Это могут быть не только партнер, но и другой член семьи, например отчим, свекор, друг семьи или кто-то еще. d) Большинство женщин должны иметь доступ к групповой или индивидуальной непрофессиональной поддержке, которая в идеале должна быть основана на принципах «Первой психологической помощи» (ВОЗ, 2011). На рис. 2 показан порядок оказания медицинской помощи женщине, которая обратилась к врачу по поводу сексуального насилия. Эта схема поможет медикам оказывать помощь пострадавшим от сексуального насилия. 4. Подготовка медицинских работников по вопросам насилия со стороны интимного партнера и сексуального насилия 4.1 Обобщенные данные Был проведен анализ данных для поиска следующей информации: • об эффективности обучающих мероприятий для медицинских работников по вопросам насилия со стороны интимного партнера и сексуального насилия, направленных на совершенствование: i) навыков/умений медицинских работников и (или) ii) результатов помощи женщинам; • об элементах учебных курсов, совершенствующих навыки и умения медицинских работников в области правильного реагирования на проблемы женщин, пострадавших от насилия, и (или) улучшающих результаты оказания помощи женщинам; • об эффективности обучения медицинских работников по вопросам насилия со стороны интимного партнера и сексуального насилия на этапе до получения квалификации. 4.1.1 Обучающие мероприятия по вопросам насилия со стороны интимного партнера Анализ данных об эффективности обучения медицинских работников по вопросам насилия со стороны интимного партнера показал, что большинство исследований выявили некоторое углубление знаний медработников после прохождения обучения. Однако обучение медицинских работников исключительно выявлению случаев насилия со стороны интимного партнера, без соответствующего обучения методике оказания помощи и направления пациентки к специалистам не получило серьезной поддержки (Coonrod et al., 2000). При этом на сегодняшний день многие вмешательства делают акцент исключительно на обучении медицинских работников выявлению случаев насилия. По всей видимости, вмешательства, подразумевающие обучение по нескольким аспектам проблемы насилия со стороны интимного партнера (выявление, клинические навыки, документальное оформление и направление к специалистам) и применение интерактивных методик, повышают частоту выявления эпизодов насилия и стимулируют изменения в отношении и поведении медицинских работников. Лишь несколько работ посвящены оценке влияния обучения на результаты оказания медицинской помощи женщинам, подвергшимся насилию со стороны интимного партнера (Campbell et al., 2001; Dubowitz et al., 2011; Feder et al., 2011). Основные данные относятся к странам с высоким уровнем доходов. В странах с низким и средним уровнем доходов проводилось меньше исследований, притом менее высокого качества, которые оценивали эффективность учебных мероприятий (PRIME, 2002; Grisurapong, 2004; Bott et al., 2005). Исследования, проведенные в странах с высоким уровнем доходов, в определенной мере поддерживают краткие многокомпонентные (длительностью от 20 минут до 1,5 дней) интерактивные обучающие мероприятия с использованием мультимедийных средств, которые предполагают обсуждение, моделирование ситуаций и ролевые игры. Такое обучение медицинских работников проводится по всем аспектам насилия со стороны интимного партнера, включая выявление насилия, ведение пациентки и направление в соответствующие организации на местном уровне. Однако четких данных о том, как такие мероприятия сказываются на отношении к проблеме насилия со стороны интимного партнера и соответствующих убеждениях, на направлении Д анны е и реком ендации 40 Вставка В. Постконтактная профилактика ВИЧ • Начать терапию как можно скорее и в течение 72 часов после изнасилования. • Провести тестирование на ВИЧ и психологическое консультирование во время первого приема. • Обеспечить регулярное последующее наблюдение за пациенткой. • Обычно предпочтителен прием двух препаратов (комбинированный препарат с фиксированной дозой), а не трех, причем выбирают препараты с меньшим числом побочных эффектов. • При выборе препаратов и схемы приема для постконтактной профилактики ВИЧ необходимо опираться на национальные руководства. • Важным элементом постконтактной профилактики ВИЧ является консультирование для обеспечения соблюдения назначенной схемы приема. Вставка С. Экстренная контрацепция • Рекомендуется предложить левоноргестрел, если он есть в наличии. Рекомендуется одна доза 1,5 мг, равная по эффективности двум дозам по 0,75 мг, принятым с интервалом 12-24 часа. • При ОТСУТСТВИИ левоноргестрела можно предложить комбинацию эстрогенов с прогестагенами и противорвотные средства, если такие имеются. • При отсутствии препаратов для оральной контрацепции и если это разумно в сложившейся ситуации, женщинам, которые нуждаются в постоянной контрацепции, можно предложить медьсодержащие внутриматочные спирали (ВМС). Принимая во внимание риск ИППП, ВМС можно устанавливать в течение максимум 5 дней после сексуального насилия при отсутствии медицинских противопоказаний согласно критериям ВОЗ (см. WHO medical eligibility criteria, 2010). Вставка D. Постконтактная профилактика ИППП Предлагать провести профилактику/ лечение наиболее вероятных ИППП: • хламидиоза; • гонореи; • трихомониаза; • сифилиса (в зависимости от распространенности в данной географической области). При выборе препаратов и схемы приема необходимо опираться на национальные руководства. В соответствии с национальными руководствами следует предложить вакцинацию от гепатита В без иммуноглобулина. • До первой вакцинации необходимо сделать анализ крови, чтобы определить концентрацию в крови антител к гепатиту В. • При достаточном уровне антител дальнейшая вакцинация не требуется. Вставка A. Риск ВИЧ Обсудите риск ВИЧ, включая: • заболеваемость ВИЧ в данной местности; • ограничения ПКПa; • ВИЧ-статус и характеристики агрессора, если известны; характеристики нападения, включая число нападавших; • побочное действие антиретровирусных препаратов, используемых для ПКП; • вероятность заражения ВИЧ. Рисунок 2. Женщина приходит на прием после эпизода сексуального насилия a В двух когортных исследованиях постконтактной профилактики ВИЧ показатель конверсии сыворотки варьировался в диапазоне от 0% до 3,7%. b См.: WHO, 2003; WHO/UNHCR, 2004; WHO/UNHCR/UNFPA, 2009. ДА НЕТ Медицинские вмешательства позднее 3-х месяцев после эпизода насилия • Оценить расстройства психики (симптомы острого стресса/посттравматического стрессового расстройства, депрессии, злоупотребления алкоголем/наркотиками, проявления склонности к суициду или причинению себе вреда) и обеспечить лечение депрессии, злоупотребления алкоголем или других психических расстройств в соответствии с принципами Руководства ВОЗ в рамках Глобальной программы действий по психическому здоровью (WHO, 2010), включающий научно обоснованные клинические протоколы ВОЗ для лечения психических расстройств. • Если состояние пациентки оценивается как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), необходимо организовать лечение с помощью когнитивной поведенческой терапии или десенсибилизации и коррекции переработки информации с помощью движения глазных яблок. Психологическая помощь в период до 3-х месяцев после эпизода насилия • Продолжать оказывать первичную поддержку и медицинскую помощь, как описано выше. • Применять методику «динамического наблюдения» в течение 1–3 месяцев после эпизода насилия за исключением тех случаев, когда пациентка находится в депрессии, злоупотребляет алкоголем или наркотиками, проявляет склонность к суициду или причинению себе вреда, или с трудом выполняет повседневные обязанности. Динамическое наблюдение включает объяснение женщине того, что ее состояние, скорее всего, будет улучшаться с течением времени, а также предложение обращаться за поддержкой снова и назначение регулярных консультаций в дальнейшем. • Если пациентка нетрудоспособна в связи с посттравматическими симптомами, связанными с изнасилованием (то есть она не может выполнять повседневные дела), необходимо организовать когнитивную поведенческую терапию или десенсибилизацию и коррекцию переработки информации с помощью движения глазных яблок; эти вмешательства должен проводить медицинский работник, хорошо разбирающийся в проблеме сексуального насилия. • Если у пациентки наблюдаются любые другие расстройства психики (симптомы депрессии, злоупотребления алкоголем или наркотиками, склонность к суициду или причинению себе вреда), необходимо оказать помощь в соответствии с Руководством ВОЗ в рамках Глобальной программы действий по психическому здоровью (WHO, 2010). Предложить первую помощь женщинам, пострадавшим от сексуального насилия со стороны любого агрессора, а именно: • оказать практическую помощь и поддержку в разрешении проблем, которыми озабочена женщина, но при этом не вести себя назойливо; • выслушать, но не принуждать женщину отвечать или сообщать информацию; • проявлять сочувствие и поддержку, чтобы облегчить или уменьшить беспокойство пациентки; • предоставить информацию и помочь пациентке обратиться в социальные службы и службы поддержки. Составить полный общий анамнез с записью всех событий, которые помогут определить, какие типы вмешательства будут уместны, и провести полный медицинский осмотр (с головы до ног, включая гениталии).b Анамнез должен содержать следующую информацию: • период времени после нападения и тип нападения, • риск беременности • риск заражения ВИЧ и другими ИППП • состояние психического здоровья. Предоставить печатную информацию о стратегии преодоления тяжелого стресса (сопровождаемую соответствующими предупреждениями о том, что приносить печатные материалы домой, если там находится агрессивный партнер, опасно). НЕ следует применять психологический дебрифинг. Если женщина обращается за медицинской помощью позже срока для экстренной контрацепции (5 дней), или средства экстренной контрацепции не дают ожидаемого эффекта, или у женщины наступила беременность в результате изнасилования, ей должен быть предложен аборт в соответствии с национальным законодательством. Предложите всем женщинам профилактику/лечение ИППП (см. вставку D). Предлагать средства экстренной контрацепции при необходимости (см. вставку C). Обдумайте возможность ПКП ВИЧ Используйте методику совместного принятия решений (см. Глоссарий) с пострадавшей, чтобы определить уместность проведения ПКП ВИЧ (см. Вставку). Вылечить повреждения не более 5 дней Сколько времени прошло с момента нападения до прихода женщины к врачу? Изучите и зафиксируйте данные судмедэкспертизыb (методические указания о получении согласия и информировании см. в Руководстве ВОЗ (http://www.who.int/violence_injury_prevention/ publications/violence/med-leg-guidelines/en/)). Нужно ли срочно вылечить повреждения? НЕТ ДА не более 72 часов 41 М ер ы р еа ги ро ва ни я в сл уч ая х на си ли я со с то ро ны и нт им но го п ар тн ер а и се кс уа ль но го н ас ил ия в о тн ош ен ии ж ен щ ин : к ли ни че ск ие и с тр ат ег ич ес ки е ре ко м ен да ци и ВО З клиентов в службы, занимающиеся проблемами насилия со стороны интимного партнера, или результаты оказания помощи пациентке, нет. Последний компонент редко оценивается при оценке обучения. Имеются некоторые данные в пользу того мнения, что обучение по вопросам насилия со стороны интимного партнера параллельно с другими изменениями в системах оказания медицинской помощи и процедурах направления пациентов к специалистам может оказаться полезнее для улучшения выявления насилия и, возможно, даже результатов помощи женщинам, пострадавшим от насилия со стороны их интимных партнеров, чем обучение само по себе без соответствующих изменений (Lo Fo Wong et al., 2006; Garg et al., 2007). Большинство работ были низкого или очень низкого качества и не содержали информации о долгосрочных результатах обучающих мероприятий. 4.2.1 Обучающие мероприятия по вопросам сексуального насилия Найдено всего четыре работы (Parekh et al., 2005; McLaughlin et al., 2007; Donohoe, 2010; Milone et al., 2010), посвященные изучению эффективности обучения медицинских работников по вопросам сексуального насилия в отношении женщин. Каждая из этих работ была посвящена результатам обучения медицинских работников, но ни в одной из них не рассматривался вопрос о том, привело ли обучение к улучшению результатов помощи пережившим сексуальное насилие. Кроме того, в каждой из этих работ имелось одно или несколько существенных методологических ограничений, таких как отсутствие группы для сравнения, ни до, ни после обучения не проводилась оценка, отсутствие надежных с точки зрения психометрии инструментов оценки, а также крайне малый размер выборки. Кроме того, хотя исследование проводилось в трех странах (Австралии, Великобритании и США), исследований, посвященных оценке обучения в странах с низким уровнем доходов, не обнаружено. Учитывая ограниченность фактических данных, невозможно сделать четких выводов об эффективности обучения медицинских работников реагированию на сексуальное насилие в отношении женщин. Однако результаты этих исследований на самом деле дают некоторые фактические данные в пользу того, что обучение медицинских работников по проблеме сексуального насилия в отношении женщин может иметь некоторый положительный эффект. В частности, эти исследования дают основания полагать, что такое обучение может привести к позитивным изменениям в знаниях медицинских работников о сексуальном насилии и даст им более обширную базу для работы с пострадавшими. Это в том числе отношение к пострадавшим от сексуального насилия, убеждение, что вопросы о сексуальном насилии следует задавать определенным группам пациентов, а также поведение специалистов (в частности, клиническая практика в отношении пациентов, пострадавших от сексуального насилия, в том числе улучшенная помощь пострадавшим от сексуального насилия, усовершенствованный сбор фактических данных, а также улучшенное ведение записей в отделении неотложной помощи). 4.2 От данных к рекомендациям Хотя фактических данных об эффективности обучения из стран с низким и средним уровнем доходов не обнаружено, по данным исследований, проводившихся в учреждениях с высоким уровнем ресурсов, имеются сведения о последовательном влиянии на уровень знаний и, в определенной мере, на поведение медицинских работников. Члены Группы по подготовке руководства согласились, что в базовые учебные программы специалистов-медиков следует интегрировать обучение по вопросам насилия со стороны интимного партнера и сексуального насилия, а также по меньшей мере проводить обучение в форме повышения квалификации для тех медиков, которые чаще всего встречаются с женщинами. Хотя для большей части вмешательств, которые оценивались в рамках грамотно разработанных исследований, было характерно использование таких ресурсов как компьютеры, доступ к видеоплеерам и т. д., данных о том, что успешность обучения в учреждениях с хорошей материальной базой определялась наличием этих элементов, нет. Надо учитывать, что создать такие же условия в учреждениях со слабой материальной базой будет проблематично. Члены Группы по подготовке руководства согласились, что содержание обучения необходимо разрабатывать с учетом местных условий и проводить на местах. Минимальный объем обучения для сотрудников должен включать описание первой помощи женщинам, которые подверглись насилию со стороны интимного партнера и (или) сексуальному насилию, а также ситуаций, в которых следует подозревать и выявлять ситуации насилия, чтобы обеспечить соответствующую медицинскую помощь и диагностику. 4.3 Рекомендации 30 Следует проводить предквалификационное обучение медицинских работников (в частности врачей, медицинских сестер и акушерок) по вопросам оказания первой помощи женщинам, пострадавшим от насилия со стороны интимного партнера и сексуального насилия (см. рекомендацию 1). Д анны е и реком ендации 42 Качество данных: очень низкое Степень, в которой данная практика рекомендуется к применению: настоятельно рекомендуется Примечание a) Медицинский работник может иметь опыт гендерного насилия в качестве или жертвы, или агрессора. Этим вопросам следует уделить внимание в ходе их обучения. 31 Медицинские работники, оказывающие помощь женщинам, должны пройти обучение по месту работы по проблеме насилия в отношении женщин. При этом такое обучение должно обеспечивать следующее: • позволять медикам оказывать первую помощь (см. рекомендации 1 и 10); • получение соответствующих навыков: • когда и как задавать вопросы о насилии; • как лучше себя вести во время визита женщины к врачу (см. разделы 2 «Выявление и помощь пострадавшим от насилия со стороны интимного партнера» и 3 «Клиническая помощь пострадавшим от сексуального насилия»); • как проводить сбор данных для судмедэкспертизы в тех случаях, когда это уместно (см. ВОЗ, 2003; ВОЗ/УВКБ, 2004; ВОЗ/УВКБ/ЮНФПА, 2009). • учитывать следующие вопросы и проблемы: • базовые знания по вопросам насилия, в том числе о законах, касающихся лиц, пострадавших от насилия со стороны интимного партнера и сексуального насилия; • знания о существующих службах, которые могут оказать поддержку пострадавшим от насилия со стороны интимного партнера и сексуального насилия (например, в виде каталога местных социальных служб); • неадекватное отношение, распространенное среди медицинских работников (например, обвинение самой женщины в насилии; ожидание от нее того, что она уйдет от агрессора и т. д.), а также их собственный опыт как пострадавших от насилия со стороны интимного партнера и сексуального насилия. Качество данных: низкое – среднее Степень, в которой данная практика рекомендуется к применению: настоятельно рекомендуется Примечание a) Обучение должно быть интенсивным, и содержание обучения должно учитывать контекст и конкретное медицинское учреждение. b) Следует уделять внимание самопомощи для поставщиков помощи, включая потенциальную возможность викарной травмы. 32 Обучение медицинских работников по проблеме насилия со стороны интимного партнера и сексуального насилия должно охватывать различные аспекты реагирования на насилие со стороны интимного партнера и сексуальное насилие (например, выявление случаев насилия, оценка безопасности и планирование мер безопасности, коммуникационные и клинические навыки, оформление документации и дальнейшее направление пациенток). Качество данных: низкое Степень, в которой данная практика рекомендуется к применению: настоятельно рекомендуется Примечания a) При возможности направления пострадавших в специализированные службы по проблеме домашнего насилия, для медицинских работников следует проводить интенсивное междисциплинарное обучение (например, с участием различных типов медицинских работников и(или) сотрудников правоохранительных органов и правозащитников). Такое обучение должны вести правозащитники в сфере домашнего насилия или сотрудники вспомогательных служб. b) Может быть полезно использование интерактивных методик. c) Для повышения качества помощи и устойчивости обучение должно учитывать не только вопросы работы медиков, но также включать стратегии системного уровня (например, потоки пациентов, приемная, стимулирование и механизмы поддержки). 33 Обучение по проблеме насилия со стороны интимного партнера и сексуального насилия должно осуществляться в рамках одной и той же программы, учитывая частичное совпадение между этими двумя темами и ограниченность имеющихся ресурсов для организации обучения медработников по этим проблемам. Качество данных: соответствующие данные не выявлены 43 М ер ы р еа ги ро ва ни я в сл уч ая х на си ли я со с то ро ны и нт им но го п ар тн ер а и се кс уа ль но го н ас ил ия в о тн ош ен ии ж ен щ ин : к ли ни че ск ие и с тр ат ег ич ес ки е ре ко м ен да ци и ВО З Степень, в которой данная практика рекомендуется к применению: настоятельно рекомендуется 4.4 Общие замечания a) В первую очередь обучение необходимо специалистам, которые скорее всего будут контактировать с женщинами, пострадавшими от насилия со стороны интимного партнера и(или) сексуального насилия. Например, это медицинские работники в сфере предродового ухода, планирования семьи или гинекологии, а также медицинского ухода после проведения абортов, психической помощи и лечения ВИЧ, а также медики первичного звена и работники служб неотложной помощи. b) Обучение должно включать такие вопросы как клиническое обследование и медицинская помощь в случае насилия со стороны интимного партнера и сексуального насилия, а также следует уделять внимание таким вопросам как культурная компетенция, гендерное равенство и права человека. c) Чтобы обеспечить явку сотрудников, обучение следует проводить на базе медицинского учреждения. d) Для первоначального обучения необходимы специальные меры, а впоследствии – постоянная поддержка. Крайне важны регулярные повторные встречи и контроль качества. e) По данным одного исследования было продемонстрировано, что для увеличения полезного эффекта от обучения полезно иметь четкую схему ведения пациенток и их направления к специалистам, назначить ответственного сотрудника по проблеме (домашнего) насилия в отношении женщин и обеспечить его доступность, а также практиковать регулярные напоминания (например, компьютерные подсказки). 5. Политика в области здравоохранения и предоставление медицинских услуг В литературе мы искали ответы на следующие вопросы: • «Каков эффект программ/услуг на уровне системы здравоохранения для женщин, пострадавших от насилия со стороны партнера?» • «Каков эффект отдельных компонентов/ инструментария в рамках мер вмешательства/программ на уровне системы здравоохранения для женщин, пострадавших от насилия со стороны партнера?» • «Каков эффект от внедрения программы подготовки медицинских сестер-экспертов, специализирующихся на помощи жертвам сексуального насилия (программа SANE), или другой программы в области сексуального насилия на уровне медицинского учреждения для оказания помощи пострадавшим от сексуального насилия?» 5.1 Обобщенные данные Были определены программы и вмешательства на уровне системы здравоохранения, которые обеспечивают результативное и эффективное оказание помощи пострадавшим от насилия со стороны интимного партнера и(или) сексуального насилия, с особым акцентом на потребности учреждений со слабой материальной базой. Поскольку большая часть опубликованных материалов о реагировании системы здравоохранения на насилие со стороны интимного партнера и сексуальное насилие происходит из стран с высоким уровнем доходов, было отдельно проведено изучение малоизвестной литературы с целью выявить практики и программы, не опубликованные в рецензируемых научных журналах. Анализируемые здесь данные в существенной степени пересекаются с данными для обучающих мероприятий, в частности, поскольку ни одно из исследований не выявило, какие компоненты исследований, включающих несколько мер вмешательства (в том числе обучение), оказались эффективными. Для стран с высоким уровнем доходов имелись некоторые фактические данные, указывающие на то, что меры вмешательства на уровне системы, включающие обучение персонала, повышают частоту направления пациенток в другие службы. По данным пяти из десяти исследований (Coyer et al., 2006; Fanslow et al., 1998, 1999; Harwell et al., 1998; Spinola et al., 1998; McCaw et al., 2001; Muñoz et al., 2001; Ramsden and Bonner, 2002; Feder et al., 2011) сообщалось о том, что пациенток стали чаще направлять к другим специалистам. Недавно проведенное кластерное рандомизированное контролируемое исследование службы врачей общей практики в Соединенном Королевстве предоставило самые убедительные данные о более частом направлении женщин к специалистам и назначении визитов в службы, специализирующиеся на случаях насилия со стороны интимных партнеров, а также о том, что пациентки стали чаще раскрывать информацию об эпизодах насилия (Feder et al., 2011). В исследованиях с положительными результатами было сложно выявить фактический фактор или компонент, обусловивший положительный результат, поскольку обычно вмешательства совмещали различные мелкие компоненты, которые не оценивались по отдельности. Исследования также различались тем, Д анны е и реком ендации 44 что представляли собой вмешательства и как они проводились, из-за чего было трудно провести их сравнение. Необходимо понять причины того, почему проекты привели или не привели к существенному улучшению ситуации. Многие из исследований были низкого качества по причине, в том числе, формы клинических исследований (зачастую имеющих характер наблюдения), малого размера выборки или отсутствия упоминания о размере выборки, неспособности отслеживать участников в течение периода последующего наблюдения или малой длительности периода последующего наблюдения, неадекватного представления данных (например, графики без указания точного количества процентов). В целом, на уровне системы здравоохранения не хватает качественных оценок эффективности вмешательств в случае насилия со стороны интимного партнера и сексуального насилия. Несмотря на проведенную работу, все еще недостаточно данных, которые подтвердили бы, что определенные стратегии, протоколы или модели оказания помощи эффективнее других при оказании помощи женщинам, подвергшимся насилию со стороны интимного партнера или сексуальному насилию. В странах с недостатком ресурсов описаны различные модели оказания помощи. Модели оказания услуг зачастую зависели от наличия финансовых и людских ресурсов и варьировались от учреждения к учреждению. Было очевидно, что «универсальные центры или центры, оказывающие все виды услуг», пусть даже они и не оценивались должным образом, были популярным подходом. Но такие центры в разных странах очень сильно отличались. Почти во всех таких центрах работала постоянная медицинская сестра, у которой иногда были и другие обязанности, но вот другой персонал отличался и включал врача, консультанта, правозащитника, психиатра или психолога, работавшего по вызову или на месте. Роль НПО также разнилась от инициирования до оказания такой услуги. Связи с другими государственными ведомствами в некоторых случаях были весьма формальными и предусматривали их центральную роль, но чаще такие связи проявлялись в разработке или усовершенствовании систем направления. Привлечение к сотрудничеству полиции, социальных и юридических служб, а также связи с ними также варьировались для разных моделей «универсальных центров». Во многих случаях сообщалось о том, что основной проблемой оказывалось получение административной поддержки, по большей части в связи с финансовой поддержкой, в особенности с точки зрения долгосрочной устойчивости центров. В рамках оказания услуг, даже в пределах одной и той же страны, не всегда наблюдалось четкое воспроизведение «удачных» моделей. Кроме того, страны с низким и средним уровнем доходов сталкиваются с проблемой недостатка квалифицированного персонала, в особенности для консультирования, охраны психического здоровья и услуг по адвокации/поддержке. В случае недостатка таких специалистов как консультанты, социальные работники, психологи и психотерапевты, наблюдается большая зависимость от НПО. В таблице 1 перечислены преимущества и недостатки различных учреждений, в которых оказывается помощь пострадавшим от насилия со стороны интимного партнера. Что касается внедрения программы SANE или другой программы по проблеме сексуального насилия в учреждения здравоохранения, было выявлено только четыре работы, которые были посвящены этой теме (Derhammer et al., 2000; Crandall et al., 2003; Kim et al., 2009; Sampsel et al., 2009). Хотя каждое из исследований имело свои сильные стороны, у них были важные методологические ограничения (такие как малый размер выборки, низкий уровень реагирования и много отсутствующих данных по важным переменным). Кроме того, три из этих исследований проводились в Северной Америке (одно в Канаде и два в США) и лишь одно – в стране со средним уровне дохода (ЮАР). Во всех этих исследованиях использовалась историческая группа сравнения (сравнение медицинского обслуживания для пострадавших от сексуального насилия до и после реализации новой программы). Результаты этих исследований обычно не противоречили друг другу и носили позитивный характер. Данные дают основания предполагать, что внедрение программ ухода за пострадавшими от сексуального насилия в учреждениях здравоохранения приводит к повышению доли пациенток, пострадавших от сексуального насилия, получающих потенциально важные медицинские услуги, в том числе экстренную контрацепцию, профилактику ИППП, консультирование и ПКП ВИЧ, а также направления пациентов к специалистам после оказания им медицинской помощи. Внедрение программ типа SANE в учреждениях здравоохранения не всегда приводит к тому, что медицинские сестры активнее участвуют в обследовании пациенток после эпизода сексуального насилия. Однако в тех случаях, когда они участвуют в оказании услуг, внедрение программ типа SANE в учреждениях здравоохранения, по-видимому, улучшает сбор криминалистических данных, что зачастую требуется для успешного преследования виновников сексуального насилия. 5.2 От данных к рекомендациям Члены Группы по подготовке руководства обсудили имеющиеся данные и пришли к заключению, что не существует таких данных, которые позволили бы принять или отвергнуть любую модель оказания услуг в случае совершения насилия интимным партнером или сексуального насилия. Также имеются доказательства того, что модель, 45 М ер ы р еа ги ро ва ни я в сл уч ая х на си ли я со с то ро ны и нт им но го п ар тн ер а и се кс уа ль но го н ас ил ия в о тн ош ен ии ж ен щ ин : к ли ни че ск ие и с тр ат ег ич ес ки е ре ко м ен да ци и ВО З которая эффективна в одном учреждении, может быть быстро принята на вооружение в другом учреждении, но при этом эта модель не обязательно будет эффективной. Это утверждение оказалось верным для «универсальных кризисных центров». Таким образом, преимущества и недостатки различных моделей были обобщены, чтобы помочь государственным служащим принять решения с учетом местных людских и финансовых ресурсов (см. таблицу 1). Кроме того, была предпринята попытка ответить на следующие вопросы, чтобы помочь органам здравоохранения в принятии решений: 1. «Каковы сильные и слабые стороны различных моделей (универсальные центры, интегрированные услуги и четко обозначенные сети направления пациентов) оказания услуг женщинам, которые подверглись насилию со стороны интимного партнера?» Ответы представлены в таблице 1. Эти ответы следует интерпретировать с учетом местной инфраструктуры, ресурсов, возможностей и финансовой ситуации. Кроме того, при создании службы следует принимать во внимание ожидаемую нагрузку врачей. 2. «Какие службы системы здравоохранения (например, отделения неотложной помощи, службы первичной медицинской помощи, дородового ухода или службы сексуального и репродуктивного здоровья, консультирования и тестирования на ВИЧ) лучше приспособлены для оказания помощи женщинам, страдающим от насилия со стороны интимного партнера или сексуального насилия? Требуют ли они различных подходов?» У любого типа учреждения/отделения есть свои достоинства и недостатки. У некоторых имеется лучшая база для оказания женщинам медицинской помощи по сравнению с другими. В идеале женщин, подвергающихся насилию со стороны партнера, следует выявлять в момент первого контакта со службами здравоохранения, хотя такие службы не всегда подходят для оказания таких услуг. При создании службы следует принимать во внимание сильные и слабые стороны каждого конкретного отделения внутри медицинского учреждения, учитывая инфраструктуру, ресурсы, пропускную способность и финансовое положение. Вне зависимости от конкретного выбранного отделения внутри учреждения, необходимо Таблица 1 Сравнение различных моделей оказания помощи пострадавшим от насилия женщинам Тип учреждения Преимущества Недостатки Медицинские центры и клиники • Располагаются по месту жительства • Могут предоставить ряд базовых услуг • Улучшают доступ к службам дальнейшей поддержки пострадавших • При создании хорошей партнерской сети может улучшить доступ к ряду различных услуг, в том числе: правовой помощи, социальной и т. д. • Может быть не в состоянии обеспечить лечение серьезных травм и осложнений • Может не быть своей лаборатории или специализированной службы • Если службы находятся в небольших населенных пунктах, где врачи и другой медицинский персонал проживают вместе с пострадавшими, может возникнуть проблема соблюдения конфиденциальности, а также врачи могут опасаться мести Районные и областные больницы • Предоставляют медицинскую помощь круглосуточно • Есть специализированные услуги • Могут находиться в одном отделении (отделение скорой помощи, гинекология, репродуктивное здоровье, ВИЧ/ИППП) или располагаться по всей больнице • Возможно, усложнится доступ к обслуживанию • Если различные услуги будут оказывать в разных отделениях, это может иметь негативный эффект, в особенности, если некоторые услуги предоставляют только в рабочее время Центр, оказывающий все виды услуг • Более эффективное и согласованное обслуживание • Предоставление полного спектра услуг (иногда здесь также присутствуют полиция, прокурор, социальный работник, психологи, служба психологической поддержки и т. д.) • Требуется больше места и ресурсов • Загруженность может быть низкой (например, в сельских районах), что заставляет задуматься об экономической эффективности • Может вызвать отток сотрудников и ресурсов из других служб • Может не полностью интегрироваться в общую систему медицинского обслуживания • Если управление таким центром будут осуществлять представители системы правосудия, центр может уделять слишком много внимания преследованию нарушителей в ущерб здоровью женщин • Большие затраты на содержание Д анны е и реком ендации 46 обеспечить выполнение минимальных требований (см. вставку 3, стр. 46), включая обучение и поддержку персонала для должного оказания услуг. 3. «Какие группы пациентов (например, беременные женщины, женщины, принятые в отделение неотложной медицинской помощи, женщины с психическими расстройствами, женщины-пациентки служб профилактики передачи инфекции от матери ребенку или консультирования и тестирования на ВИЧ) могут в большей мере выиграть от вмешательств на уровне сектора здравоохранения?» Женщины в любой группе пациентов могут подвергаться насилию. Женщины с необъяснимыми повреждениями, признаками или симптомами, обусловленными депрессией, ПТСР или другими тревожными расстройствами (см. вставку 1 и рекомендацию 3, стр. 22), или женщины, более подверженные жестокому обращению, например женщины с психическими расстройствами или другими ограниченными способностями могут выиграть в том случае, если им будут задавать вопросы о насилии, оказывать внимание и медицинскую помощь в случае сексуального насилия (либо со стороны партнера, либо со стороны другого агрессора) или других форм насилия со стороны интимного партнера. Однако некоторые пункты оказания медицинской помощи / медицинские учреждения можно легче приспособить для включения проблемы насилия в установившуюся практику оказания медицинской помощи. 4. «Какие системы наблюдения, мониторинга и контроля качества необходимы?» Важно вести точные записи, поскольку правильный сбор, управление и анализ данных могут одновременно улучшить качество обслуживания женщин и помочь информировать общественность о проблеме насилия. Например, было бы полезно усовершенствовать сбор данных о характере повреждений и отношениях агрессор-жертва, хотя следует признать, что насилие со стороны интимного партнера – не заболевание, которое легко выявить и зафиксировать. Для эффективного внедрения индикаторов насилия со стороны интимного партнера в систему медицинской информации всем медицинским работникам необходимы обучение и информация. Тогда они смогут документально оформлять такие случаи, обеспечивая при этом конфиденциальность, чтобы не подвергать женщин риску. Такой подход легче применить в странах с высоким уровнем доходов, в системе здравоохранения которых имеются хорошо функционирующие электронные информационные системы, в отличие от систем бумажного документооборота в большинстве стран с низким и средним уровнем дохода. Многие программы столкнулись с такой проблемой как мониторинг направлений между секторами и обеспечение точности данных. Наличие стандартизированных протоколов/ стандартных операционных процедур/ руководств, включая регулярный анализ случаев, и по возможности мониторинг опыта клиентов Вставка 3 Минимальные требования для реагирования сектора здравоохранения на насилие в отношении женщин Политика и протоколы Следует разработать и внедрить (с соответствующим обучением и непрерывной поддержкой) местные стратегии и протоколы, в которых должны определяться роли и обязанности, а также процедуры, связанные с выявлением и ведением пострадавших. Административная поддержка/ финансирование Административная поддержка, зачастую вместе с финансовой поддержкой, весьма важна, в особенности с точки зрения долгосрочной устойчивости интеграции вопросов насилия в отношении женщин. Комплексная помощь Обеспечить оказание медико-правовой помощи по всем направлениям либо через поставщика медицинских услуг/связанных поставщиков в службах здравоохранения, либо через поддержку НПО или организаций местных сообществ (ОМС), либо через усилия на уровне местных сообществ таким образом, чтобы свести к минимуму число требуемых контактов. Связи с ОМС/НПО Наладить связи с местными НПО и организациями местных сообществ (ОМС). (Следует отметить, что именно государство должно обеспечить оказание услуг, поэтому эту работу не должны выполнять исключительно НПО и ОМС). Межведомственное сотрудничество Создать четкие рабочие протоколы, включая порядок направления пострадавших к специалистам между службами в одном и том же учреждении или различными секторами, а также наладить проведение регулярных (ежемесячных) встреч для координации деятельности. Методические материалы Обеспечить наличие методических материалов (плакатов, карточек карманного формата и (или) буклетов). Контроль и регистрация данных Разработать системы ведения записей и контроля, обеспечивающие конфиденциальность и не подвергающие женщин риску. Мониторинг и оценка Реализовать систему мониторинга и оценки, основанную на местной политике и процедурах, включая соображения безопасности. Поддержка сотрудников, оказывающих медицинскую помощь Обеспечить поддержку сотрудников, оказывающих медицинскую помощь 47 М ер ы р еа ги ро ва ни я в сл уч ая х на си ли я со с то ро ны и нт им но го п ар тн ер а и се кс уа ль но го н ас ил ия в о тн ош ен ии ж ен щ ин : к ли ни че ск ие и с тр ат ег ич ес ки е ре ко м ен да ци и ВО З могут быть полезны для повышения качества предоставляемой помощи. 5.3 Рекомендации 34 Медицинская помощь женщинам, подвергающимся насилию со стороны интимного партнера и сексуальному насилию, должна быть, насколько это возможно, интегрирована в существующую систему медицинского обслуживания, а не предлагаться отдельно (см. вставку 3). Качество данных: очень низкое Степень, в которой данная практика рекомендуется к применению: настоятельно рекомендуется Примечание a) Предпочтительна многокомпонентная программа, включающая подготовку медицинских работников, с целью проинформировать их о факторах, которые должны вызывать подозрение медика, а также о способах предоставления первичной поддержки. Четкий порядок направления к специалистам также может способствовать повышению эффективности. Такое обучение следует проводить регулярно, чтобы обеспечить полезный эффект (см. раздел 2 «Выявление и помощь пострадавшим от насилия со стороны интимного партнера»). b) Отдельно функционирующая вертикальная служба для пострадавших может требовать больших ресурсов для ее содержания и может иметь потенциальные негативные последствия. Например, может существовать риск того, что слабо укомплектованные кадрами службы психиатрической помощи будут еще более ослаблены, если им придется оказывать услуги специально жертвам насилия, вместо того, чтобы обеспечивать оказание наилучшей возможной помощи всем клиентам (включая пострадавших от насилия). с) Поддержка лиц, оказывающих медицинскую помощь, и возможности дебрифинга также должны стать частью реагирования системы здравоохранения, хотя для этого потребуются дополнительные людские ресурсы. Для сотрудников системы здравоохранения также важно регулярно встречаться с представителями других ведомств, например сотрудниками правоохранительных органов или социальными работниками, чтобы обеспечить координацию и согласованность действий различных служб, а также эффективность направления пациентов к специалистам. 35 В стране должны существовать различные модели оказания помощи пострадавшим от насилия со стороны интимного партнера и сексуального насилия на разных уровнях системы здравоохранения (см. таблицу 1, стр. 37). Тем не менее первоочередное внимание следует уделять обучению и обслуживанию специалистов на уровне первичной помощи. Качество данных: очень низкое Степень, в которой данная практика рекомендуется к применению: настоятельно рекомендуется 36 На уровне района/территории в любое время дня и ночи должен работать специалист-медик (медсестра, врач или аналогичный специалист), обученный методике оказания помощи и осмотра пострадавших от сексуального насилия с учетом гендерной специфики. Качество данных: очень низкое Степень, в которой данная практика рекомендуется к применению: настоятельно рекомендуется 5.4 Общие замечания a) До получения дополнительных фактических данных странам необходимо реализовать различные модели оказания помощи, но при этом следует содействовать оценке, которая поможет выбрать наиболее удачную и экономически выгодную модель для различных условий. b) В тех случаях, когда это уместно, универсальные центры занимают наиболее выгодное положение в контексте медицинского обслуживания, когда приоритетом при обслуживании женщин является охрана здоровья, а не правовая защита. По-видимому, они больше всего подходят для территорий с высокой плотностью населения, в то время как интегрированные услуги в рамках медицинских учреждений могут быть более экономически эффективными в сельской местности. c) При использовании любой модели целью работы должно стать сокращение числа служб и поставщиков услуг, с которыми придется контактировать женщине (и которым ей придется рассказывать, что с ней произошло), а также упрощение доступа к службам, которые могут этой женщине понадобиться, причем все услуги должны предоставляться с уважением достоинства женщины, соблюдением конфиденциальности и обеспечением безопасности женщины. d) Насилие в отношении женщины одновременно является нарушением прав человека. Необходимо пересмотреть и доработать политику и законы с тем, чтобы они обеспечивали отсутствие дискриминации женщин и соответствующим Д анны е и реком ендации 48 образом признавали наказуемыми насильственные действия, в том числе совершаемые дома. 6. Обязательное уведомление о случаях насилия со стороны интимного партнера В фактической информации мы искали ответы на вопрос: «Каковы последствия обязательного уведомления правоохранительных органов (полиции) о случаях насилия со стороны интимного партнера для женщин и их детей?» 6.1 Обобщенные данные Всего проанализированы 23 исследования, хотя попытка количественно измерить эффект обязательного уведомления была предпринята всего лишь в двух работах (Sachs et al., 1998; Glass et al., 2001). В пяти работах (Tilden et al., 1994; Rodriguez et al., 1998; Gerbert et al., 1999; Feldhaus et al., 2003; Smith et al., 2008) основная задача состояла в получении мнения поставщиков медицинских услуг, а в 16 работах авторы пытались узнать мнение женщин об этой проблеме. В двух исследованиях количественно оценивался эффект от введения законов об обязательном уведомлении о случаях насилия со стороны интимного партнера. Из этих двух исследований одно (Sachs et al., 1998), в рамках которого оценивалось влияние обязательного уведомления со стороны медиков на частоту направления из полиции в медицинские учреждения в качестве реагирования на случаи насилия со стороны интимного партнера, не выявило существенного влияния обязательного уведомления на число направлений из полиции в медицинские учреждения. В ходе второго исследования в США анализировались истории болезни 36 пациенток, которые подвергались очень жестокому обращению. Оповещение полиции оказалось наиболее последовательно задокументированной в историях болезни мерой вмешательства в случаях насилия со стороны интимного партнера. Однако лишь одну женщину из четырех направляли в местные службы борьбы с домашним насилием, такие как приюты и горячие линии. Остальные работы ставили своей целью узнать мнения медиков и женщин о влиянии законов об обязательном уведомлении, а также о том, какие факторы препятствуют, а какие содействуют обязательному уведомлению. С точки зрения медицинских работников преимущества обязательного уведомления включают улучшенный сбор статистических данных, преследование агрессора и большую чуткость со стороны врачей. Медики поделились и своими опасениями, которые включают потребность в дополнительном времени и ресурсах, возможность того, что женщины будут менее охотно делиться информацией при неполном соблюдении принципов автономии и конфиденциальности, риск мщения, а также последствия неудачного преследования агрессора. С точки зрения женщин существуют следующие преимущества: расширение возможностей женщин для получения помощи без отсутствия необходимости самим заявлять в полицию, меньше чувства одиночества и вины, урок партнерам о серьезности жестокого обращения и потенциально положительный исход взаимодействия с полицией, поскольку инцидент уже зафиксирован документально, и эта информация может использоваться в будущем. Опасения женщин включали риск отмщения, страх, что у них отберут детей, тревогу относительно взаимодействия с социальным работником или другими людьми, облеченными властью, придание статуса жертвы в системе здравоохранения, необходимость одной оплачивать счета в результате уведомления о насилии со стороны интимного партнера, а также переживания относительно автономии и конфиденциальности. Хотя некоторые женщины высказались в поддержку обязательного заявления о насилии, приблизительно столько же женщин высказались против. В частности, по всей видимости, женщины, подвергшиеся насилию, против обязательного заявления о насилии, в особенности, если в это вовлечена полиция. Женщины, участвовавшие в исследовании, предположили, что женщина сама должна принять решение, заявлять ли ей о насилии, и что в первую очередь необходимо обеспечить безопасность женщины и ее детей. Кроме того, процесс выздоровления должен быть ориентирован на исцеление жертвы, в том числе, с помощью консультаций психолога. Если при наличии запретительного/защитного предписания вместе с женщиной на прием приходит ее партнер, следует обратиться в соответствующие органы. 6.2 От данных к рекомендациям Имеющиеся данные не поддерживают обязательного уведомления полиции о насилии со стороны интимного партнера, поскольку это может отразиться на независимости женщины и ее возможности принимать решения1. Хотя некоторые женщины признают положительный эффект от того, что исковое заявление подается от их имени, по всей видимости, женщины, пострадавшие от жестокого обращения, не считают это первоочередной задачей. Важно отметить, что могут существовать расхождения между обязательным уведомлением полиции в соответствии с законом и профессиональными обязанностями/профессиональными кодексами поведения врачей, которые включают требования о конфиденциальности и правило 1 Это отличается от уведомления служб опеки о возможном жестоком обращении над детьми дома 49 М ер ы р еа ги ро ва ни я в сл уч ая х на си ли я со с то ро ны и нт им но го п ар тн ер а и се кс уа ль но го н ас ил ия в о тн ош ен ии ж ен щ ин : к ли ни че ск ие и с тр ат ег ич ес ки е ре ко м ен да ци и ВО З «не навреди». Работники в сфере здравоохранения должны понимать свои юридические обязательства (если такие имеются), а также профессиональные кодексы принятой практики, чтобы обеспечить полноценное информирование женщин и том, какой выбор у них есть, и об ограничениях конфиденциальности. 6.3 Рекомендации 37 Обязательное уведомление медицинскими работниками полиции о случаях насилия со стороны интимного партнера не рекомендуется. Однако медицинские работники должны предложить пострадавшим заявить об инциденте в соответствующие органы (в том числе в полицию), если женщина хочет этого и если она осведомлена о своих правах. Качество данных: очень низкое Степень, в которой данная практика рекомендуется к применению: настоятельно рекомендуется 38 При наличии соответствующих требований закона медицинские работники обязаны сообщать о случаях жестокого обращения с детьми и угрожающих жизни инцидентах в соответствующие органы. a) Однако отмечается, что в настоящее время все чаще высказываются мнения о том, что в странах, где существуют законы об обязательном заявлении о случаях жесткого обращения с детьми, следует расширить доступ детей и семей к конфиденциальным услугам, где бы они смогли получить помощь добровольно. b) Более того, польза от обязательного заявления в полицию вызывает особенно много сомнений в случаях отсутствия правовых систем или систем защиты детей, которые бы смогли предпринять какие-либо действия в ответ на поступившее заявление1. Качество данных: очень низкое Степень, в которой данная практика рекомендуется к применению: настоятельно рекомендуется 6.4 Общее замечание а) Проблема обязательного уведомления переплетается с проблемой защиты детей (которая осталась вне поля зрения настоящего руководства) 1 Butchart A, Harvey A, Mian M, Furniss T. (2006). Preventing child maltreatment: a guide to taking action and generating evidence. Geneva, World Health Organization. Эта публикация размещена в интернете по адресу: http://www. who.int/violence_injury_prevention/publications/violence/child_maltreatment/en/index.html 50 О научных исследованиях Группа по подготовке руководства выявила серьезные пробелы в фактической информации, которые необходимо заполнить путем научных исследований. Вообще, в настоящем руководстве многие рекомендации опираются на фактические данные, помеченные как данные «очень низкого» и «низкого» качества, с указанием необходимости дальнейшего изучения вопроса. Даже в тех сферах, где имелись фактические данные более высокого качества, определенные аспекты проблемы оставались вне поля зрения научных исследований. Пробелы в научных исследованиях по темам, рассматриваемым в настоящем руководстве Группа по подготовке руководства выявила приведенные ниже пробелы в научных исследованиях. Этот вопрос обсуждался во время совещания, и перечень вопросов был согласован в ходе обзора ГПР проекта документа. Однако это не полная оценка пробелов в исследованиях. Выявление случаев насилия со стороны интимного партнера • Оценить клиническую и экономическую эффективность клинического опроса или выявления случаев заболевания по сравнению со всеобщим скринингом для улучшения результатов помощи в медицинских учреждениях различного типа (врачи общей практики / первичная помощь, дородовый уход, планирование семьи, травматологические отделения и отделения неотложной помощи, клиники для тестирования на ВИЧ и консультирования, клиники для лечения злоупотребления психоактивными веществами, а также отделения психотерапевтической помощи), а также среди различных групп населения. • Следует изучить роль насилия со стороны интимного партнера (включая принуждение) с точки зрения принятия репродуктивных решений и результатов лечебных мероприятий в сфере репродуктивного здоровья. Помощь пострадавшим от насилия со стороны интимного партнера Психологическая/психиатрическая помощь • Существует необходимость разработать исследования с достаточной статистической достоверностью для оценки эффективности различных схем психологической помощи/ терапии для женщин, пострадавших от насилия со стороны интимного партнера в различных типах учреждений, в том числе на уровне первичной и неотложной медицинской помощи. • Путем проведения научных исследований следует изучить роль групп поддержки, в особенности там, где проблемы зачастую решаются совместными усилиями. Меры по защите интересов (адвокации)/ поддержке/расширению прав • В учреждениях со слабой материальной базой следует протестировать целесообразность, способ реализации и эффективность мер по защите интересов/ оказанию поддержки, а также мероприятий по расширению возможностей средней интенсивности, которые показали определенную эффективность в странах с высоким уровнем доходов (см. раздел 2.2.2). • В странах с высоким уровнем доходов эффективность мер по защите интересов/ поддержке следует протестировать в учреждениях, которые не входят в систему дородового ухода. Самое главное – безопасность женщины. Меры вмешательства в отношениях мать–ребенок • Проблемы насилия со стороны интимного партнера зачастую переходят из поколения в поколение, а поэтому необходимы программы, направленные на предотвращение такой передачи. Не хватает исследований, посвященных оказанию помощи матерям, подвергающимся насилию со стороны интимного партнера, и их детям, в особенности для стран с низким уровнем доходов. • Следует провести исследование эффективности посещений на дому (как те, что используются в случае плохого обращения 51 М ер ы р еа ги ро ва ни я в сл уч ая х на си ли я со с то ро ны и нт им но го п ар тн ер а и се кс уа ль но го н ас ил ия в о тн ош ен ии ж ен щ ин : к ли ни че ск ие и с тр ат ег ич ес ки е ре ко м ен да ци и ВО З с детьми), одним из приоритетов которых являлись бы женщины, подвергающиеся насилию со стороны интимного партнера, и которые в качестве основного результата измеряли бы насилие со стороны интимного партнера. • Меры вмешательства в отношениях мать– ребенок, эффективность которых доказана для стран с высоким уровнем доходов, следует изучить в условиях недостатка ресурсов, а также определить и более детально изучить альтернативы интенсивной психотерапии. Надежное убежище • Следует оценить возможные варианты предоставления надежного убежища, в особенности в условиях недостатка ресурсов. Клиническая помощь пострадавшим от сексуального насилия Психологическая/психиатрическая помощь • Что касается женщин, пострадавших от сексуального насилия, необходимо провести исследования вариантов психологической помощи, учитывающей особенности этой группы населения, которые позволяют провести анализ отдельных подгрупп, если в общую группу изучаемых входят пострадавшие от различных травм, а также принимают во внимание вопросы сопутствующей патологии, характерной для такой группы. • Необходимо оценить проведение КПТ неспециалистами и изучить варианты предоставления КПТ в различных условиях. Постконтактная профилактика ВИЧ • Следует провести исследования для оценки различных мер, направленных на более точное соблюдение назначений врача в рамках ПКП ВИЧ, включая изучение эффекта различных вариантов предоставления ПКП (например, первичный пакет с еженедельным пополнением по сравнению с 28 днями, при первом посещении врача). Постконтактная профилактика инфекций, передающихся половым путем • Трихомониаз не является угрожающим жизни заболеванием, а лечение от него неприятное. Поэтому рандомизированное контролируемое испытание, посвященное изучению вопроса о том, улучшит ли лечение трихомониаза приверженность назначенному курсу лечения другими лекарственными средствами, было бы полезным. • Рекомендуется, чтобы такое исследование сравнивало профилактику ИППП (кроме гепатита В) с тестированием и лечением только при получении положительного результата тестов и ставило своей целью измерение эффективности и экономической эффективности. Подготовка медицинских работни- ков по вопросам насилия со стороны интимного партнера и сексуального насилия • Следует провести исследования, чтобы установить минимальное содержание и длительность обучающих курсов по теме насилия со стороны интимного партнера и сексуального насилия для медицинских работников, которое позволило бы развить их навыки оказания помощи. • Следует изучить экономически эффективные методы повышения квалификации в странах с низким и средним уровнем доходов, направленные на улучшение отношения практикующих врачей, например непрерывное обучение. Политика в области здравоохранения и предоставление медицинских услуг • Необходимо проводить строгую оценку любой программы оказания услуг, вне зависимости от ее успешности, позволяющую изучить применимость программы в других условиях. • Учитывая ограниченное число исследований, изучающих эффективность интеграции программ SANE и других типов программ по проблеме сексуального насилия в работу медицинских учреждений, приветствуется дополнительное исследование программ типа SANE. • Можно было бы оценить стандартные модели оказания помощи (например, при хронических заболеваниях), которые можно было бы адаптировать для оказания помощи пострадавшим от насилия со стороны интимного партнера и (или) сексуального насилия. • Следует провести исследования по проблеме специфики оказания услуг подросткам, которые подверглись насилию. Обязательное уведомление о случаях насилия со стороны интимного партнера • Необходимы исследования, посвященные вопросу наилучшей связи между службами охраны здоровья для женщин, подвергающихся насилию со стороны интимного партнера, службами опеки и полицией. 52 Конечная цель издания настоящего руководства – улучшить качество оказываемой помощи и результаты мероприятий здравоохранения, связанных с насилием в отношении женщин. Поэтому решающее значение имеют распространение и выполнение данных рекомендаций международным сообществом, министерствами здравоохранения и местными службами здравоохранения. Департамент ВОЗ по репродуктивному здоровью и научным исследованиям принял формальные рамки «от знаний к действиям» для распространения, адаптации и выполнения руководства. В дополнение к данным рамкам будет составлен перечень первоочередных действий, которые помогут ВОЗ и другим партнерам содействовать распространению и практическому применению руководства. Распространение руководства Рекомендации, содержащиеся в данном руководстве, будут распространяться через широкую сеть международных партнеров, включая страновые и региональные представительства ВОЗ, министерства здравоохранения, сотрудничающие центры ВОЗ, профессиональные ассоциации; другие агентства Организации Объединенных Наций, в особенности ЮНФПА и структуру «ООН женщины», а также НПО. Они также будут опубликованы на вебсайте ВОЗ и в Библиотеке репродуктивного здоровья ВОЗ вместе с независимой критической оценкой. Кроме того, будет разработан и распространен через офисы ВОЗ в различных странах и их соответствующих партнеров краткий документ по вопросам политики, ориентированный на широкий круг лиц, принимающих решения, руководителей программ и практикующих врачей. На основании рекомендаций, содержащихся в настоящем руководстве, будет разработано клиническое пособие для медицинских работников, а также краткие документы по вопросам политики для лиц, принимающих решения. Практическое применение руководства Успешное внедрение в национальные программы и работу медицинских служб научно обоснованных стратегий и политики в области насилия над женщинами возможно только при наличии хорошего планирования и процессов адаптации и внедрения, основанных на широком участии всех вовлеченных сторон и согласованных действиях. В их число могут входить разработка или пересмотр существующих национальных руководств и протоколов. Рекомендации, изложенные в настоящем документе, необходимо адаптировать в документе, разработанном с учетом местной специфики, который может удовлетворить потребности каждой страны и службы здравоохранения, принимая во внимание имеющиеся людские и финансовые ресурсы. Такой документ будет включать национальную стратегию и местные клинические руководства. В данном контексте изменения могут ограничиваться условными рекомендациями, и обоснования любых изменений должны быть четкими и прозрачными. Кроме того, необходимо создать структуру, которая бы обеспечила благоприятную среду для применения рекомендаций, а также для того, чтобы обеспечить поддержку практикующих врачей в применении научно обоснованной практики. Местные профессиональные общества также играют важную роль в этом процессе, и следует поощрять процессы с широким участием различных сторон. Распространение и практическое применение руководства 53 В идеале мониторинг выполнения рекомендаций следует осуществлять на уровне учреждения здравоохранения. Для получения актуальных данных, связанных с изменениями в медицинской помощи женщинам, пострадавшим от насилия, можно использовать клинические аудиты с использованием прерванных временных рядов или клинические аудиты с использованием определенных критериев. В этой работе необходимы четко определенные критерии анализа и индикаторы для мониторинга и оценки, и их можно связать с согласованными на местах целевыми показателями. В данном контексте публикация «Насилие в отношении женщин и девочек: полный перечень индикаторов для мониторинга и оценки» в рамках проекта «Measure Evaluation» дает полный перечень индикаторов, которые можно было бы использовать в рамках программ в сфере здравоохранения, направленных на решение проблемы насилия в отношении женщин и девочек (Bloom, 2005). Ниже предлагается несколько показательных индикаторов, однако при окончательном выборе индикаторов следует учитывать их измеримость и целесообразность. • Число медицинских факультетов и факультетов для вспомогательного персонала в области здравоохранения, где осуществляется обязательная преддипломная и последипломная подготовка по теме «насилие со стороны интимного партнера и сексуальное насилие». • Число стран, в которых вводятся руководства по первой помощи в случаях насилия со стороны интимного партнера/сексуального насилия; изменения в национальных руководствах и руководствах в сфере здравоохранения в соответствии с руководствами ВОЗ. • Доля медицинских работников, которые прошли подготовку по таким темам, как распространенность и последствия для здоровья насилия со стороны интимного партнера, первая помощь/помощь с сопереживанием, а также существующие ресурсы на уровне местного сообщества. • Доля женщин, пострадавших от насилия со стороны интимного партнера, которые получили первую (эмоциональную) помощь к концу их первой встречи с медицинскими работниками после огласки факта насилия. • Доля женщин, пострадавших от насилия со стороны интимного партнера, для которых к концу их первой встречи с медицинскими работниками после огласки факта насилия была проведена Оценка опасности.1 • Доля женщин, обратившихся за помощью в течение 72 часов после эпизода сексуального насилия, которым предоставлена экстренная контрацепция, ПКП ВИЧ и первая психологическая помощь. • Доля служб здравоохранения, которые провели на уровне учреждения оценку всех стратегий, протоколов и практик, касающихся насилия в отношении женщин, включая: неприкосновенность личной жизни и конфиденциальность в клинических учреждениях, людские ресурсы, предоставляемое обучение и пробелы в подготовке, а также материальные ресурсы (распространяемые печатные стратегии и протоколы). 1 Оценка опасности – это инструмент, помогающий определить для женщины, подвергающейся жестокому обращению, степень риска быть убитой ее интимным партнером. Этот инструмент пока не опробован в странах с низким и средним уровнем доходов. Дополнительную информацию см. здесь http://www. dangerassessment.org/About.aspx Мониторинг и оценка практического применения руководства 54 Обновление руководства Настоящее руководство будет пересмотрено через 5 лет или после обнаружения новых фактических данных, которые будут указывать на необходимость изменения рекомендаций. ВОЗ приветствует предложения относительно включения дополнительных вопросов в будущее руководство. Пожалуйста, направляйте ваши предложения д-ру Клаудии Гарсия-Морено (Dr Claudia García-Moreno) по электронной почте garciamorenoc@who.int. 55 I. Литература Предпосылки Ansara DL, Hindin MJ. Formal and informal help-seeking associated with women’s and men’s experiences of intimate partner violence in Canada. Social Science and Medicine, 2010, 70:1011–1018. AuCoin K. Family violence in Canada: a statistical profile. Ottawa, Statistics Canada, 2005. Black CM. Intimate partner violence and adverse health consequences : implications for clinicians. American Journal of Lifestyle Medicine, 2001, 5:428–439. Bott S et al. Violence against women in Latin America and Caribbean: a comparative analysis of population-based data from 12 countries. Washington, PAHO, 2012. Campbell J, García-Moreno C, Sharps P. Abuse during pregnancy in industrialized and developing countries. Violence Against Women 2004, 10(7):770–789. Ellsberg M et al. Intimate partner violence and women’s physical and mental health in the WHO multi-country study on women’s health and domestic violence: an observational study. The Lancet, 2008, 371(9619):1165– 1172. Feder GS et al. Women exposed to intimate partner violence: expectations and experiences when they encounter health care professionals: a meta-analysis of qualitative studies. Archives of Internal Medicine, 2006, 166:22–37. García-Moreno C et al. WHO multi-country study on women’s health and domestic violence against women: initial results on prevalence, health outcomes and women’s responses. Geneva, World Health Organization, 2005. Taket A et al. Routinely asking women about domestic violence in health settings. British Medical Journal, 2003, 327(7416):673–676. Tjaden P, Thoennes N. Full report of the prevalence, incidence, and consequences of violence against women. Findings From the National Violence Against Women Survey. Washington, DC, National Institute of Justice, 2000. Walby S, Allen J. Domestic violence, sexual assault and stalking: findings from the British Crime Survey. London, Home Office, 2004 (Home Office Research Study 276). World Health Organization. Guidelines for medico- legal care of sexual violence survivors. Geneva, World Health Organization, 2002 (http://www.who.int/ violence_injury_prevention/publications/violence/ med_leg_guidelines/en/, accessed 10 April 2013). WHO/UNHCR/UNFPA. Clinical management of rape survivors. E-learing programme. Geneva, WHO/UNHCR/ UNFPA, 2009 (http://www.who.int/ reproductivehealth/publications/emergencies/ 9789241598576/en/, accessed 10 April 2013). Методика Schünemann H, Brozek J, Oxman A, eds. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendation. Version 3.2 [updated March 2009]. The GRADE Working Group, 2009. (http://www.who. int/hiv/topics/mtct/grade_handbook.pdf, accessed 12 April 2013). World Health Organization. Expert meeting on health-sector responses to violence against women, 17–19 March 2009, Geneva, Switzerland. Geneva, World Health Organization, 2010a (http://www. who.int/reproductivehealth/publications/ violence/9789241500630/en/, accessed 10 April 2013). World Health Organization. Guidelines development handbook, Geneva, World Health Organization 2010b. World Health Organization. mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings. Geneva, World Health Organization, 2010c (http://whqlibdoc.who.int/ publications/2010/9789241548069_eng.pdf). Данные и рекомендации 1. Медицинская помощь, ориентированная на интересы женщины Всемирная организация здравоохранения. Первая психологическая помощь. Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2011 (whqlibdoc.who.int/ publications/2011/9789241548205_eng.pdf, accessed 10 April 2011). 2. Выявление случаев насилия со стороны интимного партнера и оказание медицинской помощи пострадавшим 2.1 Выявление случаев насилия со стороны интимного партнера Приложения П рилож ения 56 Ahmad F et al. Computer-assisted screening for intimate partner violence and control: a randomized trial. Annals of Internal Medicine, 2009, 151(2):93–102. Bacchus LJ et al. Evaluation of a domestic violence intervention in the maternity and sexual health services of a UK hospital. Reproductive Health Matters, 2010, 18(36):147–157. Feder G et al. How far does screening women for domestic (partner) violence in different health-care settings meet criteria for a screening programme? Systematic reviews of nine UK National Screening Committee criteria. Health Technology Assessment, 2009, 13(16). Humphreys J et al. Increasing discussions of intimate partner violence in prenatal care using video doctor plus provider cueing: a randomized, controlled trial. Women’s Health Issues, 2011, 21(2):136–144. Klevens J et al. Effect of screening for partner violence on women’s quality of life: a randomized controlled trial. The Journal of the American Medical Association, 2012, 308(7):681–689. Koziol-McLain J et al. A randomized controlled trial of a brief emergency department intimate partner violence screening intervention. Annals of Emergency Medicine, 2010, 56(4):413–423. MacMillan HL et al., McMaster Violence Against Women Research Group. Screening for intimate partner violence in health care settings: a randomized trial. The Journal of the American Medical Association, 2009, 302:493–501. Rhodes KV et al. Lowering the threshold for discussions of domestic violence: a randomized controlled trial of computer screening. Archives of Internal Medicine, 2006, 166(10):1107–1114. 2.2 Помощь пострадавшим от насилия со стороны интимного партнера Dua T et al. Evidence-based guidelines for mental, neurological, and substance use disorders in low- and middle-income countries: summary of WHO recommendations. PLoS Medicine, 2011, 8(11):e1001122. Kiely M et al. An integrated intervention to reduce intimate partner violence in pregnancy. Obstetrics and Gynecology, 2010, 115:273–283. Ramsay J et al. Interventions to reduce violence and promote the physical and psychosocial well-being of women who experience partner abuse: a systematic review. London, Department of Health, 2006. Sadowski L, Casteel C. Intimate partner violence towards women. Clinical Evidence (Online), 2010, Feb 24, pii:1013. 2.2.1 Психологическая/психическая помощь Bisson J, et al. Psychological treatments for chronic post- traumatic stress disorder: systematic review and meta- analysis. British Journal of Psychiatry, 2007 10(1):16-23. Gilbert L et al. An integrated relapse prevention and relationship safety intervention for women on methadone: testing short-term effects on intimate partner violence and substance use. Violence and Victims, 2006, 21(5):657–672. Howard LM, Trevillion K, Agnew-Davies R. Domestic violence and mental health. International Review of Psychiatry, 2010, 22(5):525– 534. Kiely M et al. An integrated intervention to reduce intimate partner violence in pregnancy. Obstetrics and Gynecology, 2010, 115:273–283. Kubany ES, Hill EE, Owens JA. Cognitive trauma therapy for battered women with PTSD: preliminary findings. Journal of Trauma and Stress, 2003; 16(1):81–91 Kubany ES et al. Cognitive trauma therapy for battered women with PTSD (CTT-BW). Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2004, 72(1):3–18. Lieberman AF, Van HP, Ippen CG. Toward evidence- based treatment: child-parent psychotherapy with preschoolers exposed to marital violence. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2005, 44(12):1241–1248. Lieberman AF, Ghosh IC, Van HP. Child-parent psychotherapy: 6-month follow-up of a randomized controlled trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2006, 45(8):913–918. World Health Organization. mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings. Geneva, World Health Organization, 2010 (http://whqlibdoc.who.int/ publications/2010/9789241548069_eng.pdf). Zlotnick C, Capezza N, Parker D. An interpersonally based intervention for low-income pregnant women with intimate partner violence: a pilot study. Archives of Women’s Mental Health, 2011, 14(1):55–65. 2.2.2 Advocacy/empowerment interventions Bair-Merritt MH et al. Reducing maternal intimate partner violence after the birth of a child: a randomized controlled trial of the Hawaii Healthy Start Home Visitation Program. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine, 2010, 164:16–23. Constantino R, Kim Y, Crane PA. Effects of a social support intervention on health outcomes in residents of a domestic violence shelter: a pilot study. Issues in Mental Health Nursing, 2005, 26(6):575–590 Cripe SW et al. Intimate partner violence during pregnancy: a pilot intervention program in Lima, Peru. Journal of Interpersonal Violence, 2010, 25:2054–2076. Gillum TL, Sun CJ, Woods AB. Can a health clinic-based intervention increase safety in abused women: results from a pilot study. Journal of Women’s Health, 2009, 18(8):1259–1264. Humphreys J et al. Increasing discussions of intimate partner violence in prenatal care using video doctor plus provider cueing: a randomized, controlled trial. Women’s Health Issues, 2011, 21(2):136–144. 57 М ер ы р еа ги ро ва ни я в сл уч ая х на си ли я со с то ро ны и нт им но го п ар тн ер а и се кс уа ль но го н ас ил ия в о тн ош ен ии ж ен щ ин : к ли ни че ск ие и с тр ат ег ич ес ки е ре ко м ен да ци и ВО З Kiely M et al. An integrated intervention to reduce intimate partner violence in pregnancy. Obstetrics and Gynecology, 2010, 115:273–283. McFarlane J, Soeken, Wiist W. An evaluation of interventions to decrease intimate partner violence to pregnant women. Public Health Nursing, 2000, 17(6):443–451. McFarlane J et al. Secondary prevention of intimate partner violence: a randomized controlled trial. Nursing Research, 2006, 55(1):52–61. Ramsay J et al. Advocacy interventions to reduce or eliminate violence and promote the physical and psychosocial well-being of women who experience intimate partner abuse. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2009, (3):CD005043 . Sullivan CM, Bybee D, Allen N. Findings from a community based program for battered women and their children. Journal of Interpersonal Violence, 2002, 17:915–936. Taft AJ et al. Mothers’ Advocates In the Community (MOSAIC) – non-professional mentor support to reduce intimate partner violence and depression in mothers: a cluster randomized trial in primary care. BMC Public Health, 2011, 11:178–187. Tiwari A et al. A randomized controlled trial of empowerment training for Chinese abused pregnant women in Hong Kong. An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2005, 112(9):1249–1256. Tiwari A et al. Effect of an advocacy intervention on mental health in Chinese women survivors of intimate partner violence: a randomized controlled trial. The Journal of the American Medical Association, 2010a, 304(5):536–543. Tiwari A et al. Effectiveness of an empowerment intervention in abused Chinese women, Hong Kong. Hong Kong Medical Journal, 2010b, 16(3):33–37. 2.2.3 Меры вмешательства в отношениях мать-ребенок Bair-Merritt MH et al. Reducing maternal intimate partner violence after the birth of a child: a randomized controlled trial of the Hawaii Healthy Start Home Visitation Program. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine, 2010, 164:16–23. Cohen J, Mannarino AP, Iyengar S. Community treatment of posttraumatic stress disorder in children exposed to intimate partner violence. A randomized controlled trial. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine, 2011;165(1):16–21. Jouriles EN et al. Reducing conduct problems among children of battered women. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2001, 69(5):774–785. McFarlane J et al. Secondary prevention of intimate partner violence: a randomized controlled trial. Nursing Research, 2006, 55(1):52–61. Lieberman AF, Van HP, Ippen CG. Toward evidence- based treatment: child–parent psychotherapy with pre-schoolers exposed to marital violence. Journal of the American Academy of Child Adolescent Psychiatry, 2005, 44(12):1241–1248. Lieberman AF, Ghosh IC, Van HP. Child– parent psychotherapy: 6-month follow-up of a randomized controlled trial. Journal of the American Academy of Child Adolescent Psychiatry, 2006, 45(8):913–918. Sullivan CM, Bybee D, Allen N. Findings from a community based program for battered women and their children. Journal of Interpersonal Violence, 2002, 17:915–936. 2.2.4 Прочие меры вмешательства Franzblau SH et al. A preliminary investigation of the effects of giving testimony and learning yogic breathing techniques on battered women’s feelings of depression. Journal of Interpersonal Violence, 2008, 23(12):1800–1808. Koopman CF et al. The effects of expressive writing on pain, depression and posttraumatic stress disorder symptoms in survivors of intimate partner violence. Journal of Health Psychology, 2005, (10):211–221. 3. Медицинская помощь пострадавшим от сексуального насилия World Health Organization. Guidelines for medico- legal care of sexual violence survivors. Geneva, World Health Organization, 2003 (http://www.who.int/ violence_injury_prevention/publications/violence/ med_leg_guidelines/en/, accessed 10 April 2013). World Health Organization. WHO/UNHCR Guidance on clinical management of rape. Geneva, WHO/ UNHCR,2004 WHO/UNHCR/UNFPA. Clinical management of rape survivors. E-learning programme. Geneva, WHO/ UNHCR/UNFPA, 2009 World Health Organization. Psychological first aid. Geneva, World Health Organization, 2011 (whqlibdoc. who.int/publications/2011/9789241548205_eng. pdf, accessed 10 April 2011). 3.1 Вмешательства в течение пяти первых дней после эпизода насилия 3.1.2 Экстренная контрацепция American College of Obstetricians and Gynecologists. Emergency contraception: practice bulletin. Obstetrics & Gynecology, 2010, 115(5):1100–1109. Cheng L et al. Interventions for emergency contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008, (2):CD001324. Creinin MD et al. Progesterone receptor modulator for emergency contraception: a randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology, 2006, 108(5):1089–1097. Glasier AF et al. Ulipristal acetate versus levonorgestrel for emergency contraception: a randomized non-inferiority trial and meta-analysis. The Lancet, 2010, 375:555–562. Holmes MM et al. Rape-related pregnancy: Estimates and descriptive characteristics from a national sample of women. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1996, 175:320–325. П рилож ения 58 Jina R et al. Report of the FIGO Working Group on Sexual Violence/HIV: guidelines for the management of female survivors of sexual assault. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2010, 109:85–92. McFarlane J et al. Intimate partner sexual assault against women: frequency, health consequences, and treatment outcomes. Obstetrics and Gynecology, 2005, 105 (1):99–108. PallittoCC et al. Intimate partner violence, abortion and unintended pregnancy: Results from the WHO Multi-country study on women’s health and domestic violence. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2013, 120(1):3–9. World Health Organization. WHO medical eligibility citeria. Geneva, World Health Organization, 2010. WHO Department of Reproductive Health and Research and Family and Community Health. Selected practice recommendations for contraceptive use, 2nd ed. Geneva, World Health Organization, 2004. World Health Organization. WHO Model lists of essential medicines: Adults. Geneva, World Health Organization, 2011 3.1.3 Постконтактная профилатика ВИЧ: лечение и соблюдение назначений врача Abrahams N et al. Impact of telephonic psycho-social support on adherence to post-exposure prophylaxis (PEP) after rape. AIDS Care, 2010, 22 (10):1173–1181. Boily MC, Baggaley RF et al. Heterosexual risk of HIV infection per sexual act: systematic review and meta-analysis of observational studies. Lancet Infectious Disease, 2009, 9(2): 118–29. Cardo DM et al. A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. New England Journal of Medicine, 1997, 337:1485–90. Drezett J. Post-exposure prophylaxis in raped women. In: IV International Conference on HIV infection in women and children. Rio de Janeiro, Livro de Resumos. Universidade, Federal do Rio De Janeiro, Brazil e Institute of Virology of Maryland, USA, 2002. Garcia MT et al. Postexposure prophylaxis after sexual assaults: a prospective cohort study. Sexually Transmitted Diseases, 2005, 32 (4):214–219. Roland ME et al. Preventing human immunodeficiency virus among sexual assault survivors in Cape Town, South Africa: an observational study. AIDS and Behavior, 2012, 16(4):990–998. Wiebe ER et al. Offering HIV prophylaxis to people who have been sexually assaulted: 16 months’ experience in a sexual assault service. Canadian Medical Association Journal, 2000, 162(5):641–645. World Health Organization/International Labour Organization. Post-exposure prophylaxis to prevent HIV infection. Joint WHO/ILO guidelines on post-exposure prophylaxis (PEP) to prevent HIV infection. Geneva, World Health Organization, 2007 (http://www.who.int/hiv/ pub/prophylaxis/pep_guidelines/en/index.htm, accessed 10 April 2013). 3.1.4 Постконтактная профилактика инфекций, передающихся половым путем (ИППП) Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. Morbidity and Mortality Weekly Report, 2010, 59:91–93. Jina R et al. Report of the FIGO Working Group on Sexual Violence/HIV: Guidelines for the management of female survivors of sexual assault. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2010, 109: 85–92. 3.2 Психологическая/психиатрическая помощь American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed. Arlington, VA, American Psychiatric Association, 1994. Anderson T et al. Effects of clinician-assisted emotional disclosure for sexual assault survivors: a pilot study. Journal of Interpersonal Violence, 2010, 25(6):1113–1131. Bisson J, et al. Psychological treatments for chronic post- traumatic stress disorder: systematic review and meta- analysis. British Journal of Psychiatry, 2007 10(1):16–23. Echeburua E et al. Treatment of acute posttraumatic stress disorder in rape victims: an experimental study. Journal of Anxiety Disorders, 1996, 10(3):185–199. Foa EB et al. Treatment of posttraumatic stress disorder in rape victims: A comparison between cognitive- behavioural procedures and counseling. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1991, 59(5):715–723. Galovski TE et al. Does cognitive-behavioural therapy for PTSD improve perceived health and sleep impairment? Journal of Traumatic Stress, 2009, 22(3):197–204. Rahman A et al. Cognitive behaviour therapy based intervention by community health workers for mothers with depression and their infants in rural Pakistan: a randomized controlled trial. Lancet, 2008, 372(9642): 902–9. Resick PA et al. A comparative outcome study of behavioural group therapy for sexual assault victims. Behavior Therapy, 1988, 19:385–401. Resick PA et al. A comparison of cognitive-processing therapy with prolonged exposure and a waiting condition for the treatment of chronic posttraumatic stress disorder in female rape victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2002, 70(4):867–879. Resick PA, Schnicke MK. Cognitive processing therapy for sexual assault victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1992, 60(5):748– 756. Rothbaum BO. A controlled study of eye movement desensitization and reprocessing in the treatment of posttraumatic stress disordered sexual assault victims. Bulletin of the Menninger Clinic, 1997, 61(3):1–18. Rothbaum BO, Astin MC, Marsteller F. Prolonged exposure versus eye movement desensitization and reprocessing for PTSD rape victims. Journal of Traumatic Stress, 2005, 18(6):607–616. 59 М ер ы р еа ги ро ва ни я в сл уч ая х на си ли я со с то ро ны и нт им но го п ар тн ер а и се кс уа ль но го н ас ил ия в о тн ош ен ии ж ен щ ин : к ли ни че ск ие и с тр ат ег ич ес ки е ре ко м ен да ци и ВО З World Health Organization. Psychological first aid. Geneva, World Health Organization, 2011 (whqlibdoc. who.int/publications/2011/9789241548205_eng. pdf, accessed 10 April 2011). World Health Organization. Pharmacological treatment of mental disorders in primary health care. Geneva, World Health Organization, 2009. World Health Organization. mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings. Geneva, World Health Organization, 2010c (http://whqlibdoc.who.int/ publications/2010/9789241548069_eng.pdf). 4. Подготовка медицинских работников по вопросам насилия со стороны интимного партнера и сексуального насилия Bott S, Guedes AC, Guezmes A. The health service response to sexual violence: lessons from IPPF/WHR members associations in Latin America. In: Jejeeboy SJ, Shah I, Thapa S, eds. Sex without consent: young people in developing countries. London, Zed Books Ltd, 2005:251– 268. Campbell JC et al. An evaluation of a system-change training model to improve emergency department response to battered women. Academic Emergency Medicine: Official Journal of the Society for Academic Emergency Medicine, 2001, 8(2):131–138. Coonrod DV et al. A randomized controlled study of brief interventions to teach residents about domestic violence. Academic Medicine: Journal of the Association of American Medical Colleges, 2000, 75(1):55–57. Donohoe J. Uncovering sexual abuse: evaluation of the effectiveness of The Victims of Violence and Abuse Prevention Programme. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 2010, 17 (1):9–18. Dubowitz H et al. The safe environment for every kid model: impact on pediatric primary care professionals. Pediatrics, 2011, 127 (4):e962– 970. Feder G et al. Identification and Referral to Improve Safety (IRIS) of women experiencing domestic violence: a cluster randomised trial of a primary care training and support programme. The Lancet, 2011, 19:1788–1795. Garg A et al. Improving the management of family psychosocial problems at low-income children’s well- child care visits: the WE CARE Project. Pediatrics, 2007, 120(3):547–558. Grisurapong S. Health sector responses to violence against women in Thailand. Journal of the Medical Association of Thailand, 2004, 87(Suppl. 3):S227–234. Lo Fo Wong SLF et al. Increased awareness of intimate partner abuse after training: a randomized control trial. British Journal of General Practice, 2006, 56:249–257. McLaughlin SA et al. Implementation and evaluation of a training program for the management of sexual assault in the emergency department. Annals of Emergency Medicine, 2007, 49(4):489–494. Milone JM et al. The effect of lecture and a standardized patient encounter on medical student rape myth acceptance and attitudes toward screening patients for a history of sexual assault. Teaching and Learning in Medicine, 2010, 22(1):37–44. Parekh V, Currie M, Brown CB. A postgraduate sexual assault forensic medicine program: sexual assault medicine from scratch. Medicine, Science and the Law, 2005, 45(2):121–128. World Health Organization. WHO medical eligibility citeria. Geneva, World Health Organization, 2010. World Health Organization. Guidelines for medico-legal care of sexual violence survivors. Geneva, World Health Organization, 2002. WHO/UNHCR/UNFPA. Clinical management of rape survivors. E-learing programme. Geneva, WHO/UNHCR/UNFPA, 2009 (http://www. who.int/reproductivehealth/publications/ emergencies/9789241598576/en/, accessed 10 April 2013). 5. Политика в области здравоохранения и предоставление услуг Coyer SM et al. Screening for violence against women in a rural health care clinic. Online Journal of Rural Nursing and Health Care, 2006, 6(1). Crandall CS, Helitzer D. Impact evaluation of a sexual assault nurse examiner (SANE) programme. Final Report for the U.S. Department of Justice, Document No. 203276, Award Number: 98-WT-VX-0027, December 2003. Derhammer F et al. Using a SANE interdisciplinary approach to care of sexual assault victims. The Joint Commission Journal on Quality Improvement, 2000, 26 (8):488–496. Fanslow JL, Norton RN, Robinson EM. One year follow up of an emergency department protocol for abused women. Australian and New Zealand Journal of Public Health, 1999, 23(4):418–420. Fanslow JL et al. Outcome evaluation of an emergency department protocol of care on partner abuse. Australian and New Zealand Journal of Public Health, 1998, 22(5):598–603. Feder GS et al. Identification and Referral to Improve Safety (IRIS) of women experiencing domestic violence: a cluster randomized controlled trial of a primary care training and support programme. The Lancet, 2011, 378(9805):1788–1795. Gregory A et al. Primary care Identification and Referral to Improve Safety of women experiencing domestic violence (IRIS): protocol for a pragmatic cluster randomized controlled trial. BMC Public Health, 2010, 10(1):54. Harwell TS et al. Results of a domestic violence training programme offered to the staff of urban community health centres. American Journal of Preventive Medicine, 1998, 15(3):235–242. Kim JC et al. Comprehensive care and HIV prophylaxis after sexual assault in rural South Africa: the Refentse intervention study. BMJ, 2009; 338:1559–1562. П рилож ения 60 McCaw B et al. Beyond screening for domestic violence: a systems model approach in a managed care setting. American Journal of Preventive Medicine, 2001, 21(3):170– 176. Muñoz CF et al. Improving care for victims of domestic violence. Impact of a priority intervention. Atención primaria/Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, 2001, 28(4):241. Ramsden C, Bonner M. A realistic view of domestic violence screening in an emergency department. Accident and Emergency Nursing, 2002, 10(1):31–39. Sampsel K et al. The impact of a sexual assault/ domestic violence program on ED care. Journal of Emergency Nursing, 2009, 35(4):282–289. Spinola C et al. Developing and Implementing an Intervention. Evaluation & The Health Professions, 1998, 21(1):91. 6. Обязательное уведомление о случаях насилия со стороны интимного партнера Feldhaus KM et al. Physicians’ knowledge of and attitudes toward a domestic violence mandatory reporting law. Annals of Emergency Medicine, 2003, 41; 1:159. Gerbert B et al. A qualitative analysis of how physicians with expertise in domestic violence approach the identification of victims. Annals of Internal Medicine, 1999, 19; 131(8):578–584. Glass N, Dearwater S, Campbell JC. Intimate partner violence screening and intervention: data from eleven community hospital emergency departments in Pennsylvania and California Community Hospital Emergency Departments. Journal of Emergency Nursing, 2001, 27:141–149. Rodriguez M et al. Patient attitudes about mandatory reporting of domestic violence: implications for health care professionals. West Journal of Medicine, 1998, 169:337–341. Sachs C et al. Failure of the mandatory domestic violence reporting law to increase medical facility referral to police. Annals of Emergency Medicine, 1998, 31:488–494. Smith JS et al. Barriers to the mandatory reporting of domestic violence encountered by nursing professionals. Journal of Trauma Nursing, 2008, 1:9–11. Tilden VP et al. Factors that influence clinicians’ assessment and management of family violence. American Journal of Public Health, 1994, 84(4):628–633. Мониторинг и оценка практического применения руководства Bloom SS. Violence against women and girls: a compendium of monitoring and evaluation indicators. Chapel Hill, NC, Measure Evaluation, 2005 (http:// www.cpc.unc.edu/measure/publications/ms-08- 30, accessed 12 April 2013). World Health Organization. Psychological first aid. Geneva, World Health Organization, 2011 (whqlibdoc. who.int/publications/2011/9789241548205_eng. pdf, accessed 10 April 2011). II. Внешние эксперты и сотрудники ВОЗ, участвовавшие в подготовке руководства Члены Группы по подготовке руководства * Члены Координационной группы Сити Хава АЛИ Адъюнкт-профессор Медико-санитарная школа Университет Сейнс, Малайзия Кампус Кесихатан, Кубанг Криан, 16150 Кота Бхару, Келантан Малайзия Маха А. АЛМУНЕФ (не смог присутствовать на совещании, но ему было направлено приглашение проанализировать заключительный документ) Исполнительный директор, Национальная программа обеспечения безопасности семьи член Кафедры женского здоровья Университета Принцессы Норы Бинт Абдулла Университет имáма Мухáммада ибн Сауда Эль-Рияд, Саудовская Аравия Жаклин К. КЭМПБЕЛЛ Кафедра Анны Д. Вулф, стипендиат программы Gilman и профессор Национальный директор, Фонд Роберта Вуда Джонсона Стипендиаты Факультета сестринского дела Университет Джонса Хопкинса, Школа сестринского ухода 525 Н. Вулф Стрит, RM 436 Балтимор, MD 21205-2110 США Падма ДЕОСТАЛИ* Координатор Центр научных исследований в здравоохранении и по сопутствующим темам Исследовательский центр Фонда Анусандхан Сай Ашрай, Арам Сосайети Роуд Вакола, Сантакрус (Е), Мумбаи 55 Индия Джин ФЕДЕР (Председатель Группы по подготовке руководства)* Профессор первичной медицинской помощи Академического отделения первичной медицинской помощи Школы социальной и общественной медицины Бристольский Университет Кэнайн Холл, 39, Уотли Роуд Бристоль BS8 2PS, Великобритания Келси Ли ХЕГАРТИ Адъюнкт-профессор Отделение общей практики Университет Мельбурна Виктория 3010 Австралия 61 М ер ы р еа ги ро ва ни я в сл уч ая х на си ли я со с то ро ны и нт им но го п ар тн ер а и се кс уа ль но го н ас ил ия в о тн ош ен ии ж ен щ ин : к ли ни че ск ие и с тр ат ег ич ес ки е ре ко м ен да ци и ВО З Луиза М. ХАУАРД Профессор (психическое здоровье женщин) и Глава Отделения психического здоровья женщин Департамент службы здравоохранения и демографических исследований PO31 Институт психиатрии Королевский колледж, Лондон Креспи Парк Лондон SE5 8AF, Великобритания Рейчел ДЖУКС* Директор Исследовательский отдел по гендерным проблемам и проблемам здравоохранения Совет медицинских исследований Прайвит Бэг Х385 Претория 0001 ЮАР Руксана ДЖИНА Университет Витватерсранда Прайвит Бэг 3, Витватерсранд Почтовое отделение Витватерсранда, Йоханнесбург, Гаутенг ЮАР Джоан КЛЕВЕНС Центры по контролю и профилактике заболеваний Национальный центр контроля и профилактики травматизма Подразделение профилактики насилия Разработка и оценка профилактических мер 4770 Буффорд Х., Мейлстоп F-63 Атланта, GA 30341 США Сильви ЛО ФО ВОН Семейный врач / ведущий научный сотрудник Университет Радбоуда, Неймеген, Медицинский центр Отделение первичной и местной медицинской помощи Гендер и здоровье женщин POB 9101/ 117 6500 HB Неймеген Нидерланды Джудит МАКФАРЛЕЙН Кафедра Перри по пропаганде здорового образа жизни и профилактике заболеваний Исследование здоровья матерей и детей для разработки практических и стратегических рекомендаций Профессор, Женский университет Техаса Колледж сестринского дела Хьюстон, TX 77030 США Профессор-консультант Университет Ага Хан, Школа сестринского дела и акушерства Хэрриет МАКМИЛЛАН Профессор, Отделы психиатрии и поведенческих нейронаук и педиатрии Кафедра Дэна Оффорда по исследованию проблем детства Оффордский центр исследований детства Университет МакМастера Паттерсон Билдинг, 1280 Мейн Стрит Вест Хамильтон, Онтарио L8S 4K1 Канада Сандра Л. МАРТИН* Профессор, Университет Северной Каролины Отделение материнского и детского здоровья Розенхау Холл, CB#7400 Чейпел Хилл, NC 27599-7400 США Ягадиш НАРАЙЯНА РЕДДИ Профессор судебной медицины Медицинский институт и Исследовательский центр 82, EPIP area, Уайтфилд Бангалор-560066, Карнатака Индия Жозефин НЬОРОГЕ (до января 2012 ) Liverpool VCT Care & Treatment а/я 19835-00202 Найроби Кения Ана Флавия Пирес Лукас д’ОЛИВЕЙРА Departamento de Medicina Preventiva FMUSP Av Dr Arnaldo, 455, segundo andar São Paulo – SP CEP: 01246903 Бразилия Аурора дель РИО CОЛЕCCИ Заместитель генерального директора по гендерному равенству Национальный центр гендерного равенства и репродуктивного здоровья Министерство здравоохранения, Мехико Мексика Лора САДОВСКИ* Содиректор, Отдел совместных исследований Больница Округа Кук 1900 Уэст Польк Стрит, 16-ый этаж Чикаго, Иллинойс 60612 США Агнес ТИВАРИ Профессор и глава Школа сестринского дела Университет Гонконга Факультет медицины им. Ли Ка Шин 4/F, Уильям МВ Монг Блок 21 Сассун Роуд, Покфулам Гонконг ЧЖАО Гэнли Адъюнкт-профессор и директор Центр охраны здоровья женщин и детей Пекинский университет №1 ул. КсиАнМень Пекин, 100034 Китайская Народная Республика П рилож ения 62 Секретариат ВОЗ Региональное Бюро для стран Америки (AMRO) Алессандра де ГУЭДЭС Региональный советник по направлению Межпоколенческое насилие, Направление «Устойчивое развитие и гигиена окружающей среды «(SDE) Вашингтон, округ Колумбия США Европейское региональное бюро (EURO) Изабель ЙОРДИ Региональный советник по гендерным вопросам Копенгаген Дания Штаб-квартира ВОЗ – Департамент по репродуктивному здоровью и исследованиям (ДРЗИ) Клаудия ГАРСИЯ-МОРЕНО (Общее руководство)* Ведущий специалист Гендерные вопросы, права, сексуальное здоровье и подростковый возраст (GRR) Метин ГУЛЬМЕЗОГЛУ Специалист в сфере здравоохранения Техническое сотрудничество со странами в целях охраны сексуального и репродуктивного здоровья (TCC) Катрин ДАРИБИ Помощник, GRR Нэнси ТЕРНБУЛЛ* Руководитель проекта Лондон, Великобритания Штаб-квартира ВОЗ – Департамент по психическому здоровью и токсикомании Марк ВАН ОММЕРЕН Научный работник Психическое здоровье: Психическое здоровье Данные и исследования (MER) Штаб-квартира ВОЗ – Департамент по предупреждению травматизма и насилия Кристофер МИКТОН Ответственный сотрудник, VIP Рецензенты Д-р Никола Кристофидес Школа общественного здравоохранения Научный факультет Университет Витватерсранда 7 Йорк Роуд Парктаун 2193 ЮАР Лина Диголо-Ньяга Liverpool VCT Care & Treatment а/я 19835-00202 Найроби Кения Д-р Джилл Кисбери В прошлом специалист по программному планированию Совета по делам народонаселения Замбия Проф. Боб Маш Глава отделения, Семейная медицина и первичная помощь Стелленбосский университет ЮАР Д-р Маха Аль Мунеф Саудовская Аравия – см. ГПР Д-р Вивьен Натансон от имени Всемирной медицинской ассоциации 13 шемин дю Левант (Здание A) 01210 Ферни-Вольтер Франция Проф. Майкл Родригес Департамент семейной и местной медицины Сан-Франциско Больница общего профиля Медицинский центр Калифорнийский университет Сан-Франциско (UCSF) Сан-Франциско, CA 94110 США Д-р Франчелина Ромао Советник по гендерным вопросам Министерство здравоохранения Мапуту Мозамбик Д-р Надин Уотен Университет МакМастера Паттерсон Билдинг, 1280 Мейн Стрит Вест Хамильтон, Онтарио L8S 4K1 Канада Цзюлин У Национальный центр здоровья женщин и детей Китайский центр контроля и профилактики заболеваний Здание А, № 13, Донгтушенг Рд. район Чаоян, Пекин 100013 Китай Заявление об отсутствии заинтересованности членов Группы по подготовке руководства Все члены ГПР представили Заявление об отсутствии заинтересованности. В начале заседания все члены группы на словах рассказали о своей заинтересованности в участии в работе Группы. Данная область не связана со значительными финансовыми интересами, однако она предполагает категоричные заявления публичного характера и исследования, представляющие интерес, включая финансируемые гранты. Кроме того, это ограниченная область знаний, и авторы многих проанализированных документов входили в состав Группы по подготовке руководства. Таким образом, до обсуждения каждой из тем члены Группы заявили: 63 М ер ы р еа ги ро ва ни я в сл уч ая х на си ли я со с то ро ны и нт им но го п ар тн ер а и се кс уа ль но го н ас ил ия в о тн ош ен ии ж ен щ ин : к ли ни че ск ие и с тр ат ег ич ес ки е ре ко м ен да ци и ВО З • проводили ли они исследования по какой- либо из обсуждаемых тем; • проводят ли они в настоящее время какие- либо исследования в этой области; • известно ли о них, что они публично высказывали какое-либо мнение. Председатель публично высказывал свое мнение относительно всеобщего скрининга, и поэтому он не возглавлял обсуждение по проблеме скрининга. Многие из членов Группы по подготовке руководства участвовали в проведении исследований, которые обсуждались ГПР. В процессе обсуждения они выступали в качестве экспертов, но непосредственно не принимали участия в обсуждении. В других случаях полноценное участие считалось обоснованным. Другие участники не заявили о других интересах, которые потенциально могли бы привести к конфликту интересов. III. Перечень полных обзоров и таблиц с фактическими данными Стандартизированные критерии по ранжированию фактических данных и таблицы по методике GRADE не включены в настоящий документ Имеются полные обзоры и таблицы с фактическими данными. Ниже приведен перечень отдельных документов (можно получить по запросу по адресу rhr@who.int). Приложение Обзор Таблицы данных Клинические вмешательства в случаях насилия со стороны интимного партнера, включая выявление таких случаев 1а Обобщенные данные: Выявление случаев насилия со стороны интимного партнера и оказание медицинской помощи пострадавшим 1b Таблицы выдержек: Выявление случаев насилия со стороны интимного партнера и оказание медицинской помощи пострадавшим Медицинская помощь в случае сексуального насилия 2а Обобщенные данные: Медицинская помощь пострадавшим от сексуального насилия 2b Таблицы выдержек: Медицинская помощь пострадавшим от сексуального насилия Обучение 3а Обобщенные данные: Обучение медицинских работников по вопросам насилия со стороны интимного партнера и сексуального насилия 3b Таблицы выдержек: Обучение медицинских работников по вопросам насилия со стороны интимного партнера и сексуального насилия Оказание медицинской помощи 4а Обобщенные данные: Политика в области здравоохранения и предоставление медицинских услуг 4b Таблицы выдержек: Политика в области здравоохранения и предоставление медицинских услуг Обязательное уведомление 5а Обобщенные данные: Обязательное уведомление о случаях насилия со стороны интимного партнера 5b Таблицы выдержек: Обязательное уведомление о случаях насилия со стороны интимного партнера
Для получения дополнительной информации, пожалуйста, обращайтесь в: Департамент Всемирной организации здравоохранения по репродуктивному здоровью и научным исследованиям Avenue Appia 20, CH-1211 Geneva 27, Switzerland Факс: +41 22 791 4171 Эл. адрес: reproductivehealth@who.int www.who.int/reproductivehealth ISBN 978 92 4 154859 5
Scienze Medicina, Psichiatria, Psicopatologia, Psicologia e Psicologia clinica, Psicoanalisi, cognitivismo clinico, Polis, Psichiatria e Psicologia dell’età evolutiva, Psicotraumatologia, Scienza Psicotraumatologia: diretta da Vincenzo caretti, Giuseppe craparo e Adriano Schimmenti Pubblicato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità Responding to intimate partner violence and sexual violence against women WHO. Clinical and policy guidelines © World Health Organization 2013 il Direttore Generale dell’Organizzazione Mondiale della Sanità ha concesso i diritti di traduzione e pubblicazione dell’edizione italiana a Giovanni Fioriti editore s.r.l., che è l’unico responsabile per questa edizione. nel caso di qualche difformità tra le edizioni inglese e italiana, quella originale inglese sarà l’edizione vincolante e autentica. chi fotocopia un libro senza autorizzazione commette un reato. Le fotocopie per uso personale del lettore possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun volume dietro pagamento alla SiAe del compenso previsto dall’articolo 68, commi 4 e 5, della legge 22 Aprile 1941, n. 633. Le riproduzioni effettuate per finalità di carattere professionale, economico o commerciale o comunque per uso diverso da quello personale possono essere effettuate a seguito di specifica autorizzazione rilasciata da Giovanni Fioriti editore s.r.l.; per informazioni info@fioriti.it Come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne. Orientamenti e linee-guida cliniche dell’OMS i edizione – copyright © 2014 Giovanni Fioriti editore s.r.l. Giovanni Fioriti editore s.r.l. Via Archimede 179 – 00197 Roma Tel. 068072063, Fax 0686703720 info@fioriti.it www.fioriti.it www.clinicalneuropsychiatry.org iSBn: 978-88-95930-97-8 i diritti di memorizzazione elettronica, di riproduzione e di adattamento totale o parziale con qualsiasi mezzo (compresi i microfilm e le copie fotostatiche) sono riservati. come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne Orientamenti e linee-guida cliniche dell’OmS traduzione italiana di Jessica Dagani e Giulia Signorini cura dell’edizione italiana di Giovanni de Girolamo e Patrizia Romito Giovanni Fioriti editore Roma
inDice PrefaziOne all’ediziOne italiana La violenza contro le donne: una prospettiva di sanità pubblica di Giovanni de Girolamo Vii intrOduziOne all’ediziOne italiana i servizi sanitari di fronte alle donne vittime di violenza: cogliere l’opportunità, rispondere ai bisogni di Patrizia Romito Xi ringraziamenti dell’ediziOne Oiginale XXi abbreviaziOni e glOSSariO 1 Abbreviazioni 1 Glossario 2 SOmmariO 9 introduzione 9 Destinatari 10 Metodi per lo sviluppo delle linee-guida 10 Sommario delle raccomandazioni 13 StatO dell’arte 25 Obiettivo delle linee-guida 28 Diritti umani alla base delle linee-guida 28 metOdi 31 identificare, valutare e sintetizzare le evidenze scientifiche disponibili 31 creazione del “Guideline Development Group” 32 Dichiarazioni sul conflitto di interessi inviate dai membri e dai revisori del “Guideline Development Group” 33 Processo decisionale durante l’incontro del “Guideline Development Group” 33 Preparazione dei documenti e revisione tra pari 35 evidenze Scientifiche e raccOmandaziOni 37 1. Per un’assistenza centrata sulla donna 37 2. identificazione e assistenza delle donne vittime di violenza del partner 39 3. Assistenza clinica delle vittime di aggressione sessuale 57 4. Formazione degli operatori sanitari sulla violenza domestica e sessuale 75 5. Politica sanitaria ed erogazione dei servizi sanitari 84 6. Obbligo di segnalazione della violenza del partner 93 imPlicaziOni Per la ricerca 97 Lacune nelle ricerche basate sulle domande contenute nelle linee-guida 97 identificazione della violenza del partner 97 Assistenza alle vittime di violenza del partner 98 Assistenza clinica alle vittime di aggressione sessuale 99 Formazione degli operatori sanitari sulla violenza da partner e sulla violenza sessuale 99 Politica sanitaria ed erogazione dei servizi sanitari 100 Obbligo di segnalazione della violenza del partner 100 diSSeminaziOne e aPPlicaziOne delle linee-guida 101 Disseminazione delle linee-guida 101 Applicazione delle linee-guida 101 mOnitOrare e valutare l’aPPlicaziOne delle linee-guida 103 aggiOrnamentO delle linee-guida 105 allegati 107 i.Bibliografia 107 ii. esperti esterni e staff dell’OMS coinvolto nella preparazione delle linee-guida 118 Membri del “Guideline Development Group” 118 Segreteria OMS 120 Peer reviewers 121 Dichiarazione sul conflitto di interessi da parte del “Guideline Development Group” 122 iii. elenco delle revisioni complete e delle tabelle riguardanti le evidenze scientifiche 123 Vi indice PrefaziOne all’ediziOne italiana La violenza contro le donne: una prospettiva di sanità pubblica Giovanni de Girolamo negli ultimi anni, sotto la spinta di molteplici stimoli socioculturali, legislativi e politici, il tema della violenza contro le donne in italia ha acquisito una crescente visibilità e ha accelerato, o addirittura imposto, cambiamenti significativi nella legislazione così come nell’organizzazione dei servizi sociosanitari che, a vari livelli, sono costretti a confrontarsi con questo drammatico problema. Le linee-guida dell’OMS, che qui vengono presentate, rappresentano un importante strumento formativo e applicativo per gli operatori del settore sanitario, i quali spesso rappresentano il primo punto di contatto per le vittime di violenza. L’obiettivo di queste righe introduttive è di contestualizzare e integrare quanto contenuto nelle linee-guida con alcuni elementi specifici relativi al contesto italiano. 1. L’ampiezza del fenomeno negli ultimi 20 anni sono stati condotti molti studi epidemiologici volti a indagare la prevalenza della violenza contro le donne: di recente proprio l’OMS ha prodotto un’importante revisione sistematica di ben 141 studi condotti in 81 paesi, tra i quali la maggior parte realizzati dopo il 1999 (WHO 2013). nel complesso il 35% delle donne esaminate in queste ricerche aveva sperimentato, nel corso della propria vita (lifetime), violenza fisica e/o sessuale da parte del proprio partner, o violenza sessuale da parte di un altro uomo. La maggior parte delle violenze originava comunque proprio dal partner; sempre a livello internazionale, il 38% del totale degli omicidi di donne risultava essere stato commesso dal proprio partner. La stessa revisione sistematica ha messo in evidenza come le vittime di queste violenze avessero un rischio significativamente maggiore di soffrire di un’ampia serie di sequele sia somatiche che psichiche. in europa la ricerca più imponente in quest’area è stata pubblicata Viii La violenza contro le donne: una prospettiva di sanità pubblica pochi mesi or sono nella prestigiosa rivista Lancet (Macdowall et al. 2013): 15.162 persone ambosessi (tra cui 8.869 donne), in età compresa tra i 16 e i 74 anni, sono state intervistate individualmente con una tecnica sofisticata che proteggeva la confidenzialità delle informazioni fornite e facilitava la rivelazione di eventi di vita stressanti, che spesso le vittime non sono inclini a riferire a terzi. Da quest’ampio studio è emerso che il 9,8% delle donne e l’1,4% degli uomini è stato costretto, nel corso della propria vita, a sottostare a richieste sessuali non consenzienti (nel lavoro in questione si parla di ‘non-volitional sex’), con percentuali doppie (19,4% per le donne e 4,7% tra gli uomini) se consideriamo i casi in cui tali richieste non sono state portate a compimento. Questa importante indagine ha ancora una volta messo in luce la correlazione tra l’essere vittima di violenza sessuale e vari indicatori di tipo sociodemografico, ma soprattutto ha confermato che la violenza sessuale si accompagna a uno stato di salute precario o decisamente cattivo, a problemi relativi alla salute mentale, e all’uso di sostanze (e di alcol in particolare nelle donne) nel corso dell’ultimo anno considerato. Anche la vita sessuale delle vittime di violenza presentava numerosi segni di problematicità e difficoltà. in italia l’indagine più ampia sull’intero fenomeno della violenza contro le donne è stata realizzata dall’iSTAT su ben 25 mila donne, in età compresa tra i 16 e i 70 anni, intervistate su tutto il territorio nazionale dal gennaio all’ottobre 2006 con tecnica telefonica (iSTAT 2007). Le stime ottenute destano un forte allarme: l’iSTAT ha stimato, sulla base delle risposte ottenute, che siano ben 6 milioni e 743 mila le donne da 16 a 70 anni che sono state vittime di violenza fisica e/o sessuale nel corso della propria vita (pari al 31,9% della classe di età considerata): 5 milioni di donne hanno subito violenze sessuali (23,7%), e 3 milioni 961 mila violenze fisiche (18,8%). circa 1 milione di donne ha subito uno stupro o un tentativo di stupro (4,8%). il 14,3% delle donne con un rapporto di coppia attuale o precedente ha subito almeno una violenza fisica o sessuale dal proprio partner, mentre – se si considerano solo le donne con un ex-partner – la percentuale sale al 17,3%. il 24,7% delle donne ha subito violenze da un altro uomo; mentre la violenza fisica è più di frequente opera dei partner (12% contro 9,8%), l’inverso accade per la violenza sessuale (6,1% contro 20,4%) soprattutto per il peso delle molestie sessuali: la differenza, infatti, è quasi nulla per gli stupri e i tentati stupri. Secondo i dati dell’indagine iSTAT, nella quasi totalità dei casi le violenze non sono denunciate. Tutte queste stime stanno a testimoniare che il problema della violenza contro le donne rappresenta una priorità per la sanità pubblica per le due seguenti ragioni: (1) è un problema di rilevante ampiezza, che colpisce un numero estremamente elevato di cittadine; (2) ha pesanti conseguenze da un punto di vista sanitario. Giovanni de Girolamo iX 2. Una prospettiva di sanità pubblica in questa situazione occorre quindi chiedersi cosa possano e debbano fare i servizi sanitari, e quindi gli operatori che vi lavorano, per prevenire, affrontare e combattere il fenomeno in questione. Da questo punto di vista la situazione italiana presenta forti criticità, per la perdurante assenza di una formazione sistematica del personale sanitario, a cominciare da quello che lavora in servizi che rappresentano i punti di primo contatto per molte vittime, come servizi di P.S., servizi di salute mentale, reparti e servizi di ginecologia, consultori: è questa formazione che dovrebbe mettere tali operatori in grado di identificare correttamente le vittime di violenza, fornire risposte efficaci e temporalmente congrue, e disporre di tecniche di intervento e di trattamento di dimostrata efficacia. Sebbene vi siano stati, in questi ultimi anni, esperienze formative importanti, esse raramente hanno assunto carattere di sistematicità, sono da ascriversi in larga misura alla motivazione e all’impegno di pochi, specifici operatori e ancor più di rado (se non addirittura mai) ne è stata adeguatamente testata l’efficacia nel corso del tempo. Da questo punto di vista si può sperare che queste linee-guida agiscano da volano e da promotrici di sforzi ben più sistematici e rigorosi nel campo della formazione, consentendo di superare le inerzie e le resistenze culturali, professionali e corporative che si annidano ogni qual volta si vogliano introdurre delle innovazioni significative. Un altro importante aspetto su cui le linee-guida pongono l’accento, e che occorre riprendere, è che il problema di cui si discute ha una rilevanza di sanità pubblica tale per cui, pur riconoscendo il ruolo straordinario giocato da associazioni, gruppi di volontariato, singole personalità attive in quest’ambito, la gestione degli aspetti sanitari del problema deve essere in prima persona attivamente governata dai servizi sanitari pubblici, al pari di quanto accade per tutte le altre priorità della sanità pubblica. Mentre la collaborazione con l’ampia rete dell’associazionismo privato va valorizzata e rinforzata, i servizi sanitari pubblici, e gli operatori che vi lavorano, devono avere una posizione di leadership nelle azioni da mettere in campo per interventi di prevenzione secondaria e terziaria e per contrastare il fenomeno, e non possono ridursi a un ruolo sussidiario di interventi gestiti da privati. in un paese che, come altri in europa, ha un Servizio Sanitario nazionale, appare opportuno – anche se non scontato – riaffermare tale concetto, peraltro fortemente ribadito nelle linee-guida realizzate da un organismo intergovernativo come l’OMS, che ha sempre cercato di valorizzare e rinforzare il ruolo dei servizi sanitari pubblici nella gestione dei problemi di maggiore rilevanza sociosanitaria. Un altro concetto che traspare nell’intero documento, e che soprattutto in italia richiede di essere ribadito con forza, riguarda la valutazione dell’efficacia degli interventi che si intraprendono. nel nostro paese siamo X La violenza contro le donne: una prospettiva di sanità pubblica ancora ben lontani da una cultura della valutazione rigorosa di quanto si fa in campo sanitario: invece è necessario sottolineare, anche in ambiti come questo, in cui si può pensare che la bontà delle motivazioni possa supplire al rigore delle valutazioni metodologicamente appropriate, che abbiamo bisogno di fare ricerca per dimostrare cosa è realmente efficace (e le ricerche italiane in quest’area sono di fatto inesistenti), cosa è superfluo e cosa è addirittura nocivo, o fonte di potenziali problemi: una volta accertato ciò, è necessario raccordare gli interventi che si vogliono fare con quanto è stato dimostrato essere efficace. Si potrebbero fare molti esempi a questo riguardo, ma la prova migliore di quest’assunto è fornita dalle linee-guida che adottano le metodologie oggi impiegate a livello internazionale per dimostrare quale sia il peso delle evidenze a favore o a sfavore di singoli interventi, siano essi preventivi o terapeutici. Se in italia una cultura della valutazione riuscirà a imporsi anche in questo campo, saremo riusciti – nello stesso tempo – a prevenire e ridurre un fenomeno odioso, che minaccia il benessere psicofisico di milioni di cittadine, ma anche a fornire un esempio eccellente di come si possa coniugare l’etica della responsabilità e dell’impegno con l’etica della valutazione rigorosa. Giovanni de Girolamo medico psichiatra Bibliografia iSTAT (2007). La violenza e i maltrattamenti contro le donne dentro e fuori la famiglia. iSTAT, Roma. Macdowall W., Gibson L.J., Tanton c., Mercer c.H., Lewis R., clifton S., Field n., Datta J., Mitchell K.R., Sonnenberg P., erens B., copas A.J., Phelps A., Prah P., Johnson A.M., Wellings K. (2013). Lifetime prevalence, associated factors, and circumstances of non-volitional sex in women and men in Britain: findings from the third national Survey of Sexual Attitudes and Lifestyles (natsal-3). Lancet 30, 382, 1845-1855. WHO (2013). Global and regional estimates of violence against women: prevalence and health effects of intimate partner violence and non-partner sexual violence. WHO, Geneva. intrOduziOne all’ediziOne italiana i servizi sanitari di fronte alle donne vittime di violenza: cogliere l’opportunità, rispondere ai bisogni Patrizia Romito Da decenni ormai, l’Organizzazione Mondiale della Sanità definisce la violenza contro le donne come un problema di salute enorme e uno dei principali fattori di rischio di cattiva salute e di morte prematura per donne e ragazze. Secondo uno studio condotto a livello europeo, il 19% delle donne italiane ha subito, nel corso della vita, violenze fisiche o sessuali da un partner o da un ex-partner; il 6% le ha subite negli ultimi 12 mesi (FRA- european Union Agency for Fundamental Rights 2014). Da questo e da altri studi (come l’inchiesta dell’iSTAT, 2008) sappiamo inoltre che la frequenza delle violenze è particolarmente elevata tra le donne giovani e che le violenze psicologiche sono ancora più frequenti di quelle fisiche o sessuali. L’impatto di queste violenze sulla salute delle donne che le subiscono, e dei figli che vi sono inevitabilmente coinvolti, è nella maggior parte dei casi grave e a volte devastante. numerosi studi concludono che la vittima di violenze – che siano fisiche, sessuali o psicologiche, compiute da un partner o da un’altra persona – incorrerà in un problema di salute più spesso di un’altra donna che non abbia subito tali violenze. Le conseguenze possono essere immediate e dirette (una lesione, uno stato di choc) o indirette, a medio o lungo termine (una malattia cronica, una disabilità) (Resnick et al. 1997). Sul piano della salute mentale, una donna vittima di violenze corre un rischio di depressione 5/6 volte più elevato di una donna che non le ha subite (Romito et al. 2005); se ha vissuto un’aggressione sessuale nell’ultimo anno – indipendentemente dall’autore, che è quasi sempre un uomo noto – il rischio di un tentato suicidio è 26 volte più elevato (Jaspard et al. 2003); più elevata è anche la probabilità di soffrire di disturbo da stress post-traumatico (PTSD) (Jaspard et al. 2003). Un solo esempio, sul piano della salute fisica: una Xii i servizi sanitari di fronte alle donne vittime di violenza donna che ha subito violenze corre un rischio dalle 2 alle 6 volte più elevato (secondo il tipo di violenza) di sviluppare un cancro alla cervice uterina (coker et al. 2009). in generale, avere un partner violento influenza negativamente la vita riproduttiva e sessuale della donna: essa avrà più spesso difficoltà a gestire contraccezione e scelte riproduttive, e di conseguenza incorrerà più spesso in gravidanze non volute o in aborti; se incinta, correrà maggiori rischi di patologie in gravidanza e di far nascere un bambino sotto-peso (coker 2007). Data la frequenza delle violenze e il loro impatto sulla salute, non c’è da stupirsi che tra le utenti dei servizi sanitari la percentuale di vittime di violenze sia molto più elevata che tra la popolazione generale. Per citare solo dati italiani, ha subito violenze nell’ultimo anno il 12% delle donne ricoverate per un’interruzione volontaria di gravidanza (iVG) (Romito et al. 2009); il 14% di quelle che accedono, per un motivo qualsiasi, al pronto soccorso (con una percentuale più elevata nel sottogruppo delle più giovani) (Romito e Gerin 2002); il 9% tra le utenti di medici di medicina generale (Romito et al. 2005). negli Stati Uniti, uno studio in un servizio psichiatrico indica che il 57% delle donne e il 17% degli uomini aveva subito una violenza sessuale (cusack et al. 2004). Gli operatori sanitari hanno un ruolo chiave nel rispondere ai bisogni delle vittime, per diversi motivi: essi/esse sono spesso le prime figure, e a volte le sole, che possono rendersi conto della situazione che la donna sta vivendo; rappresentano spesso delle figure autorevoli nella comunità, e i loro comportamenti hanno un “peso” importante sulla singola paziente e sulle persone che la circondano; la violenza, presente o passata, costituisce una delle cause della malattia/sofferenza (a volte la principale) e va quindi inclusa nella diagnosi e nella presa in carico (WHO 2010). Per questo, le linee-guida dell’OMS su “come rispondere alla violenza da partner e sessuale contro le donne” sono così importanti. esse indicano chiaramente che, se la questione della violenza contro le donne trova le sue radici nella disparità tra i generi e nella discriminazione contro le donne (come ribadito da vari documenti delle nazioni Unite e più recentemente dalla convenzione di istanbul) (convenzione del consiglio d’europa sulla prevenzione e la lotta contro la violenza nei confronti delle donne e la violenza da partner, 2011) e va quindi affrontata sul piano culturale e politico, le conseguenze di questa violenza sono invece un problema sanitario di enorme portata: è quindi responsabilità dei servizi sanitari nazionali rispondervi in modo appropriato. Le linee-guida propongono così una sintesi di quello che bisogna fare Patrizia Romito Xiii per rispondere ai complessi bisogni di una donna che ha subito violenze, presentando, almeno negli ambiti dove esistono studi accreditati, solo modelli di intervento basati su evidenze scientifiche. Da alcuni decenni infatti, l’OMS insiste sulla necessità di valutare gli interventi – che siano di tipo terapeutico, psico-sociale o educativo –, scegliendo quindi di promuovere o mettere in pratica solo quelli di cui studi rigorosi hanno mostrato l’efficacia (WHO 2010a). Le linee-guida hanno un’ottica internazionale: vogliono fornire indicazioni che valgano per paesi in cui lo sviluppo sociale ed economico, i diritti umani e in particolare i diritti delle donne e le configurazioni di violenza possono essere anche molto diverse. Si tratta di una sfida che implica limiti – è possibile trovare dei messaggi comuni per contesti molto differenti? – ma anche punti di forza. Gli esperti provenienti da numerosi paesi che hanno preparato le linee-guida hanno dovuto enucleare gli elementi essenziali, insostituibili delle risposte da dare alle donne, arrivando al punto più avanzato su cui tutti potevano essere d’accordo. c’è da dire che, almeno secondo le nostre conoscenze, neppure nei paesi e nei sistemi sanitari più avanzati su questo tema, le raccomandazioni delle linee-guida vengono applicate sistematicamente. Oltre che per le indicazioni concrete sul come agire in ambito sanitario – chiaramente e ripetutamente presentate nel testo –, le linee- guida si caratterizzano per alcuni elementi di grande importanza. • Secondo l’OMS, le cure sanitarie dirette alle vittime di violenza devono radicarsi in un approccio rispettoso dei diritti umani delle donne. Questo significa adottare un approccio di cure “centrate sulle donne”, che tuteli la loro dignità e garantisca autonomia decisionale. Per esempio, se è necessario che l’operatore sappia individuare i segnali di violenza e sappia ascoltare la donna con empatia, non deve farle pressioni perché riveli la sua storia o perché adotti un percorso (per esempio denunciare il violento) piuttosto che un altro1. nello stesso senso, il concetto di “cure condivise” implica che tutte le decisioni (per esempio, se trascrivere o meno le informazioni sulla violenza nella cartella clinica) vanno prese con la donna e con il suo consenso informato. • Altrettanto importante, e ripetutamente affermato: l’approccio alle cure dev’essere “gender sensitive”, attento alla questione del nOTA 1 Si tratta di un tema cruciale. nella formazione di operatori sanitari o di studen- tesse e studenti di medicina o psicologia, emerge ripetutamene l’idea che la via di uscita dalla violenza sia rappresentata dalla denuncia. Purtroppo la denuncia, in sé, non dà alla donna nessuna protezione dalla violenza, né le garantisce un percorso sicuro di uscita (vedi Romito e Melato 2013) XiV i servizi sanitari di fronte alle donne vittime di violenza genere. Gli operatori sanitari devono avere la consapevolezza dell’impatto che il “genere” – discriminazioni materiali, aspettative, stereotipi… – ha sulla vita delle donne e devono essere in grado di tenerne conto nell’approccio con le vittime. Si tratta di un messaggio fortemente presente anche nella “convenzione di istanbul” quando afferma sin dal Preambolo che la violenza contro le donne ha una natura strutturale in quanto basata sulla discriminazione di genere ed è uno dei principali meccanismi per costringere le donne in una posizione subordinata rispetto agli uomini. • Tutti gli interventi proposti nelle linee-guida si basano sul fatto che il personale sanitario – operatori, ma anche personale tecnico-amministrativo e dirigenti – sia formato sulla violenza contro le donne. che si tratti di individuare i casi di violenza tra le pazienti, di garantire che in ogni struttura ci sia una persona di riferimento, di proporre una psicoterapia alle vittime che riportano sintomi depressivi, la formazione approfondita dell’operatore è cruciale. Secondo le linee-guida, la formazione dev’essere: erogata o coordinata da attiviste nel campo della violenza (in italia, diremmo da operatrici di accoglienza, con l’esperienza di lavoro nei centri anti-violenza); multidisciplinare, così da includere sanitari, attiviste e forze dell’ordine (e altri specialisti all’occorrenza); tale da mettere queste persone in grado di lavorare in rete per dare una risposta coerente alle vittime; deve basarsi su un approccio di rispetto dei diritti umani e di promozione dell’uguaglianza di genere; deve confrontare gli operatori con le loro credenze e pregiudizi e, a volte, anche con la loro personale storia di violenza; dev’essere inclusa nel curriculum universitario o professionale degli operatori e dev’essere proposta a intervalli regolari a chi già lavora; il suo impatto dev’essere valutato con metodi rigorosi. Si tratta di elementi condivisi dalla “convenzione di istanbul” (convenzione del consiglio d’europa sulla prevenzione e la lotta contro la violenza nei confronti delle donne e la violenza da partner, 2011) quando sottolinea la necessità di una formazione degli operatori che vada nel senso di una “cooperazione coordinata inter-istituzionale”, tale da consentire una gestione globale del problema (art. 15). Per inciso, questi elementi caratterizzano il corso pionieristico su “Violenza alle donne e ai minori: una questione di salute pubblica”, offerto agli studenti e studentesse del corso di laurea in medicina dell’Università di Trieste (Romito et al. 2014), a riprova del fatto che è possibile seguire le indicazioni dell’OMS anche nel contesto ordinario della didattica in un Ateneo italiano. Patrizia Romito XV • importanti sono anche le indicazioni relative alle conseguenze di una violenza sessuale. nella maggior parte dei paesi industrializzati, inclusa l’italia, l’attenzione rivolta alla questione della violenza contro le donne si è concentrata soprattutto sul maltrattamento “domestico”, cioè la violenza del partner: probabilmente la forma di violenza più diffusa che, oltre alle violenze fisiche e psicologiche, include spesso anche violenze sessuali. in questo contesto, le aggressioni sessuali al di fuori di un rapporto di coppia sono meno visibili, anche se sono frequenti, soprattutto tra le adolescenti e le giovani donne. Risultano così particolarmente utili le indicazioni delle linee-guida in proposito. Sul piano delle cure sanitarie, va sottolineata l’indicazione di offrire alla donna una contraccezione di emergenza (pillola del giorno dopo o iUD) o, se la consapevolezza della gravidanza è tardiva, e compatibilmente con le leggi nazionali, l’interruzione volontaria di gravidanza. Si tratta di indicazioni importanti anche nel nostro paese. Sul piano psicologico, si deve offrire alla vittima di un’aggressione sessuale un primo sostegno emotivo (secondo modalità ben descritte), assumendo poi un atteggiamento “vigile” e intervenendo con mezzi appropriati – in particolare la psicoterapia cognitivo-comportamentale – solo nel caso che i sintomi psicologici persistano. in sintesi, un atteggiamento “ragionevole”, che rifiuta la banalizzazione dello stupro, o ancora peggio la colpevolizzazione della donna, senza però partire dal presupposto che tutte le vittime di stupro ne siano devastate e necessitino di un intervento specialistico e medicalizzante. Va aggiunto che secondo le linee-guida, ogni struttura deve poter disporre, su ogni turno, di una persona di riferimento, formata appropriatamente, per rispondere alle esigenze del caso, dalla visita medica e la raccolta delle prove al sostegno emotivo della vittima e ai contatti con altre servizi/ associazioni. • Un’indicazione importante delle linee-guida riguarda il ruolo della ricerca, più volte sottolineato. non solo le Raccomandazioni si basano, per quanto è possibile, su risultatati scientifici, ma vi è dedicato un intero capitolo, “implicazioni per la ricerca”, con indicazioni sui temi rispetto ai quali mancano conoscenze affidabili. È urgente fare ricerca sulla trasmissione intergenerazionale della violenza, e quindi sull’esposizione dei bambini a un padre violento; sulla valutazione degli interventi, anche di carattere psico-sociale, tra cui la formazione degli operatori; su quali programmi per donne maltrattate, inclusa la creazione di rifugi sicuri, si possano sviluppare nei paesi a basso reddito. il testo dell’OMS menziona la metodologia dei RcT XVi i servizi sanitari di fronte alle donne vittime di violenza (trattamenti controllati randomizzati) anche se pare evidente che per raggiungere gli obiettivi conoscitivi indicati sono necessari studi multidisciplinari e multimetodo, con approcci anche di tipo etnografico e qualitativo (anche nel solco della medicina narrativa). Rispetto al nostro paese, dove il ritardo nella ricerca su questo tema è grandissimo, questo significa creare una linea di finanziamento nazionale e, a livello delle Università, garantire una quota di borse di dottorato e di assegni di ricerca su questi temi. • Un aspetto controverso, su cui gli autori delle linee-guida riconoscono di non aver trovato un accordo, riguarda l’identificazione dei casi di violenza nei servizi sanitari. Due tendenze si confrontano: quella dello screening universale, secondo cui a tutte le donne viene fatta di routine una domanda sulla violenza, e quella del “case-finding”, o indagine clinica, secondo cui questa domanda viene fatta solo a donne che presentano dei fattori di rischio o dei sintomi suggestivi di violenza. Qual è dunque l’approccio più appropriato? Gli autori sottolineano che non ci sono prove che lo screening di routine migliori significativamente l’esito, per esempio si traduca in miglior salute della donna o in maggiori probabilità che lasci il partner violento. Va detto tuttavia che in una situazione così complessa, la domanda del medico sulla violenza, anche quando rappresenta un elemento di grande importanza, non può da sola determinarne l’esito. Molti altri aspetti entrano in gioco: le caratteristiche psicologiche e sociali della donna, dell’uomo violento e del loro ambiente familiare, le condizioni economiche, le risposte delle forze dell’ordine e della giustizia, solo per citare le più importanti. certo, quando il sanitario fa questa domanda, trasmette un messaggio di grande importanza: il problema esiste, riguarda tante donne, è rilevante per la salute, se ne può parlare, ne puoi parlare con me… Starà poi alla vittima decidere se ne vuole parlare subito o in un’altra occasione, o mai: intanto però il messaggio è stato trasmesso. D’altra parte, un limite importante del “case-finding” è che l’operatore indaghi su situazione di violenza soprattutto o solamente quando la donna che ha davanti corrisponde allo stereotipo della vittima: emarginata, appartenente a un’etnia particolare, con un partner alcolista… con il risultato di stigmatizzare ulteriormente queste donne e di ignorare la possibilità della violenza in quelle che non corrispondono allo stereotipo. Altri autori sottolineano l’utilità di un protocollo chiaro, che guidi gli operatori sul “cosa fare”, alleggerendo così la loro ansia (O’campo et al. 2011). naturalmente è necessario, e le linee-guida lo precisano, che Patrizia Romito XVii una domanda sulla violenza – che si tratti di screening universale o di case-finding – sia fatta solo se il servizio presenta alcuni requisiti minimi: se si può garantire la sicurezza della donna, la riservatezza di quanto ci confida, l’integrazione del servizio con la rete di altri servizi o associazioni sul territorio, e se gli operatori sono stati pienamente formati. in assenza di questi requisiti, fare una domanda sulla violenza è inutile e può anche essere molto pericoloso. Su questo aspetto controverso, le linee-guida adottano un atteggiamento “salomonico”. Sconsigliano di adottare lo screening universale ma suggeriscono agli operatori di “indagare l’eventuale esposizione alla violenza da partner nel valutare quelle condizioni che possono essere causate o complicate da tale violenza”, fornendo una lista di “esempi di condizioni cliniche associate alla violenza da partner” quali (sintetizzo): sintomi di depressione, ansia, PTSD, disturbi del sonno, suicidalità o autolesionismo, dipendenza da sostanze; sintomi gastrointestinali cronici, urogenitali, sessuali e infezioni non giustificati; esiti riproduttivi avversi; dolore cronico o lesioni traumatiche non giustificati; mal di testa, problemi cognitivi, perdita dell’udito; consultazioni sanitarie ripetute o partner intrusivo. Bisogna anche aggiungere che, al di là della controversia su quale sia l’approccio più adeguato e su quali prove scientifiche abbiamo a disposizione in proposito, il vero problema è che il personale sanitario è estremamente restio a fare una domanda sulla violenza. Uno studio in canada, un paese “avanzato” sul piano del contrasto della violenza e dove la formazione del personale sanitario è generalizzata, mostra che la famosa domanda era stata fatta a meno di un quarto delle donne incinte vittime di violenze (Malta et al. 2012). Secondo uno studio italiano (Minin 2012) su un campione di operatori dei servizi psichiatrici territoriali e delle dipendenze in Friuli Venezia-Giulia, non più del 3% degli intervistati fa sempre o quasi sempre alle/ai pazienti una domanda su una possibile situazione di violenza. Va aggiunto che le donne, utenti di vari servizi, intervistate in numerose ricerche, sono invece nella grande maggioranza favorevoli – che abbiano una storia di violenza o meno – a che il medico faccia a tutte tale domanda (Romito e Melato 2013). Data la vasta portata degli obiettivi di queste linee-guida – dare indicazioni essenziali valide per paesi molto diversi su un problema vasto e complesso – è inevitabile che si riscontrino anche alcuni limiti. il taglio delle indicazioni a volte risente di un’ottica emergenziale o “eccezionalista”: si ha l’impressione che le relatrici/relatori abbiano in XViii i servizi sanitari di fronte alle donne vittime di violenza mente più un servizio di pronto soccorso che la medicina di base; più l’aggressione sessuale da estranei che dal marito o dal compagno di scuola; più una situazione di emergenza (guerra, migrazione forzata) che il quotidiano in un paese industrializzato; più le violenze fisiche e sessuali che le violenze psicologiche, che pur costituiscono la base del maltrattamento “domestico”. L’immagine della donna vittima di violenze che ne risulta è generica, mentre la condizione economica, lo status di immigrata legale o illegale, il colore della pelle o l’origine etnica, l’orientamento sessuale, lo stato di disabilità, l’età hanno un impatto sia sul rischio di subire violenza sia sulla risposta da parte dell’istituzione sanitaria. Mentre si fa ripetutamente riferimento alle donne in gravidanza e alle cure prenatali (necessità di identificare i casi, sostegno psico-sociale), le adolescenti e le donne più anziane sono solo menzionate: in entrambi i casi si tratta di categorie sociali vulnerabili, che richiedono dagli operatori delle risposte in parte specifiche (Romito e Melato 2013). Anche il riferimento ripetuto, nei casi di sofferenza mentale delle vittime, alla guida dell’OMS per l’intervento relativo ai problemi mentali, neurologici e di dipendenze in strutture non specializzate (mhGAP), (WHO 2010b) può essere fuorviante, in quanto il mhGAP considera solo marginalmente la violenza come possibile origine o concausa della sofferenza psicologica. nessun testo, neppure le linee-guida dell’OMS, può comunque essere esaustivo: molti temi possono essere approfonditi, anche con maggior aderenza alla situazione italiana, in alcuni testi pubblicati recentemente nel nostro paese (Romito e Melato 2013, Reale 2011). Per concludere, oltre alle raccomandazioni specifiche, quasi tutte di grande importanza, ci sembra che un elemento forte di queste linee- guida risieda nella loro volontà di rivolgersi non solo agli operatori sanitari “di prima linea”, ma anche alla dirigenza e ai responsabili politici della sanità: se il problema della violenza contro le donne è un problema strutturale e non contingente o emergenziale, anche la risposta dei servizi sanitari e delle politiche sanitarie dev’essere strutturale. nel nostro paese, dove finora poco si è fatto a livello nazionale sul piano della risposta alla violenza contro le donne, le linee-guida dell’OMS possono contribuire ad aprire un confronto con la politica su questo tema e a fare alcuni necessari passi avanti. Prof. Patrizia Romito, Delegata del Rettore per “Riequilibrio delle Opportunità, necessità didattiche e disabilità”. Laboratorio di Psicologia Sociale e di comunità Dipartimento di Scienze della Vita - Unità di Psicologia Università di Trieste Patrizia Romito XiX Bibliografia coker A.L. (2007). Does physical intimate partner violence affect sexual health? A systematic review. Trauma, Violence & Abuse 8, 149-77. coker A., Hopenhayn c., DeSimone c., Heather M., crofford L. (2009). Violence against Women Raises Risk of cervical cancer. Journal of Women’s Health 18, 8, 1179-1185. convenzione del consiglio d’europa sulla prevenzione e la lotta contro la violenza nei confronti delle donne e la violenza da partner (2011). (convenzione di istanbul) www.coe.int/conventionviolence cusack K., Frueh c., Brady K. (2004). Trauma history screening in a community Mental Health center. Psychiatric Services. doi: 10.1176/appi.ps.55.2.157 FRA-european Union Agency for Fundamental Rights (2014). Violence Against Women: an eU-wide Survey. istat (2008). La violenza contro le donne. Indagine Multiscopo sulle famiglie “Sicurezza delle donne”. istat, Roma. Jaspard M., Brown e., condon S., Fougeyrollas-Schwebel D., Houel A., Lhomond B. et al. (2003). Les violences envers les femmes en France, Recherche ENVEFF. La Documentation française, Paris. Malta L., McDonald S., Hegadoren K., Weller c., Tough S. (2012). influence of interpersonal violence on maternal anxiety, depression, stress and parenting morale in the early postpartum: a community based pregnancy cohort study. BMC Pregnancy and Childbirth. http://www.biomedcentral.com/1471- 2393/12/153 Minin L. (2012). Riconoscere gli abusi sessuali: un’analisi sugli atteggiamenti e gli stili operativi di professionisti della salute mentale. Tesi di Laurea magistrale, corso di laurea in Psicologia, Università di Trieste, AA 2011-12 (relatrice: prof. P. Romito). O’campo P., Kirst M., Tsamis c., chambers c., & Ahmad F. (2011). implementing successful intimate partner violence screening programs in health care settings: evidence generated from a realist-informed systematic review. Social Science & Medicine 72, 6, 855-866. Reale e. (2011). Maltrattamento e violenza sulle donne, vol. ii: Criteri, metodi e strumenti dell’intervento. FrancoAngeli, Milano. Resnick H.S., Acierno R., & Kilpatrick D.G. (1997). Health impact of interpersonal Violence. Section ii: Medical and mental health outcomes. Behavioral Medicine 23, 2, 65-78. Romito P., Gerin D. (2002). Asking patients about violence: a survey of 510 women attending social and health services in Trieste, italy. Social Science & Medicine 54, 12, 1813-1824. Romito P. e Melato M. (a cura di) (2013). Violenze su donne e minori: una guida per chi lavora sul campo. carocci editori, Roma. Romito P., escriba’-Agüir V., Pomicino L., Lucchetta c., Scrimin Molzan Turan J. (2009). Violence in the lives of women in italy who have an elective abortion. Women’s Health Issues 19, 335-343. Romito P., Grassi M., Beltramini l., zweyer M. (2014). educating Medical Students on Violence Against Women: A Quasi experiment in the Real World, pp. 297- 313. in K. Smedslund, D. Risse (a cura di) Responsabilités et violences envers les XX i servizi sanitari di fronte alle donne vittime di violenza femmes. Presses de l’Université du Québec. Romito P., Molzan Turan J., De Marchi M. (2005). The impact of current and past violence on women’s mental health. Social Science & Medicine 60, 1717-27. WHO (2010a). Preventing intimate partner and sexual violence against women. WHO (2010b). mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings: Mental Health Gap Action Programme (mhGAP). RinGRAziAMenTi DeLL’eDiziOne ORiGinALe Queste linee-guida sono state prodotte dal Dipartimento di salute riproduttiva e ricerca (RHR) dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), sotto la guida della Dr.ssa claudia García-Moreno. Lo sviluppo di queste linee-guida è stato possibile grazie alla competenza e al supporto di molte persone. il processo di sviluppo delle linee-guida è stato avviato con l’Expert meeting on health-sector responses to violence against women che ha avuto luogo nei giorni 17-19 Marzo 2009, con il contributo della Fondazione Packard per l’OMS/RHR. L’OMS ringrazia i membri del “Guideline Development Group” (GDG): Siti Hawa Ali, Maha A. Almuneef, Jacquelyn campbell, Padma Deosthali, Gene Feder (Presidente), Kelsey L. Hegarty, Louise M. Howard, Rachel Jewkes, Ruxana Jina, Joanne Klevens, Sylvie Lo Fong Wong, Judith McFarlane, Harriet MacMillan, Sandra Martin, Jagadeesh narayana Reddy, Josephine njoroge, Ana Flavia Pires Lucas D’Oliveira, Aurora del Rio zolezzi, Laura Sadowski, Agnes Tiwari e zhao Gengli. Le linee-guida sono basate sulle discussioni emerse durante la riunione del GDG tenutasi a Ginevra il 12-14 Settembre 2011 e su successivi input dei membri del GDG e dei revisori. Gene Feder, Professore di Primary Health care presso l’Università di Bristol (Regno Unito), ha presieduto il gruppo e offerto aiuto e guida a livello globale. Ruxana Jina, Università del Witwatersrand (Sud Africa); naira Kalra, Ginevra (Svizzera); Sandra Martin, Department of Maternal & child Health presso l’Università del north carolina (Stati Uniti), e Laura Sadowski, co-Direttore del collaborative Research Unit cook county Hospital (Stati Uniti), hanno effettuato le revisioni delle evidenze scientifiche che supportano le linee-guida. il Direttivo, che ha fornito suggerimenti durante tutte le fasi di sviluppo delle linee-guida, era composto da Gene Feder, Sandra Martin, Laura Sadowski (sopra citati), Padma Deosthali, coordinator centre for enquiry into Health & Allied Themes Research centre of Anusandhan Trust Sai Ashray (india), Rachel Jewkes, Gender & Health Research Unit, Medical Research council (Sud Africa), e nancy Turnbull, Project Manager (Regno Unito). Dall’OMS hanno partecipato: Metin Gulmezoglu e João Paulo Dias De XXii come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne Souza dell’RHR, Mark Van Ommeren del Department of Mental Health and Substance Abuse, christopher Mikton del Department of injuries and Violence Prevention, Marco Antonio de Avila Vitoria e Rachel Baggaley del Department of HiV/AiDS, Alessandra c. Guedes del Pan-American Health Organization/Ufficio Regionale per le Americhe dell’OMS, Washington, Dc (Stat Uniti) e isabel Yordi dell’Ufficio Regionale per l’europa dell’OMS, copenhagen (Danimarca); tutti hanno fornito un prezioso contributo a queste linee-guida. Si ringraziano in maniera particolare le seguenti persone che hanno preso parte al lavoro di revisione: nicola christofides, Lina Digolo-nyagah, Jill Keesbury, Bob Mash, Vivienne nathanson, Michael Rodriguez, Francelina Romao, nadine Wathen e Jiuling Wu. L’edizione originale delle linee-guida è stata curata da Priya Shetty e Penny Howe. ABBReViAziOni e GLOSSARiO Abbreviazioni CBO Organizzazione territoriale (community-Based Organization) CBT Terapia cognitivo-comportamentale (cognitive Behavioural Therapy) CDC centri per il controllo e la prevenzione delle malattie (centers for Disease control and Prevention) CEDAW commissione delle nazioni Unite per l’eliminazione di tutte le forme di discriminazione contro le donne (United nations committee on the elimination of all Forms of Discrimination against Women) DSM Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) EMDR Desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari (eye Movement Desensitization and Reprocessing) FIGO Federazione internazionale di ginecologia e ostetricia (international Federation of Gynaecology and Obstetrics) GDG Gruppo per lo sviluppo delle linee-guida (“Guideline Development Group”) GRADE classificazione e analisi, sviluppo e valutazione delle raccomandazioni (Grading of Recommendations Assessment, Development and evaluation) ILO Organizzazione internazionale del lavoro (international Labour Organization) IUD Dispositivo intrauterino (intra Uterine Device) mhGAP Programma d’azione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità sul divario esistente nella salute mentale (WHO Mental Health Gap Action Programme) NGO Organizzazione non governativa (non Governmental Organization) PICOT Popolazione, intervento, controllo, esito e lasso temporale (Population, intervention, comparator, Outcome and Timeframe) PMTCT Prevenzione della trasmissione (dell’HIV) da madre a figlio − 2 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne Prevention of Mother-To-child Transmission (of HiV) PTSD Disturbo da stress post-traumatico (Post-Traumatic Stress Disorder) RHR WHO Dipartimento di salute riproduttiva e ricerca dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (Department of Reproductive Health and Research) SANE infermiere esaminatore della violenza sessuale (Sexual Assault nurse examiner) STI infezione sessualmente trasmissibile (Sexually Transmitted infection) TF-CBT Terapia cognitivo-comportamentale focalizzata sul trauma (Trauma-Focused cBT) UK Regno Unito di Gran Bretagna e irlanda del nord (United Kingdom of Great Britain and northern ireland) UNHCR Alto commissariato delle nazioni Unite per i rifugiati (Office of the United nations High commissioner for Refugees) UNFPA Fondo delle nazioni Unite per la popolazione (United nations Population Fund) USA Stati Uniti d’America (United States of America) WHO Organizzazione Mondiale della Sanità – OMS – (World Health Organization) Glossario Advocacy: nel contesto dei servizi per la violenza da partner, il significato del termine “advocacy” varia tra paesi e all’interno degli stessi, a seconda dei contesti istituzionali e degli sviluppi storici relativi al ruolo degli “advocates”. in generale, gli “advocates” si interfacciano con le singole vittime di abusi, con l’obiettivo di sostenerle e incoraggiarle anche per quanto riguarda l’accesso ai servizi territoriali. in alcune strutture sanitarie, gli “advocates” possono anche avere un ruolo nel determinare un cambiamento a livello dell’intero sistema assistenziale, favorendo una maggiore identificazione da parte dei clinici delle donne che subiscono abusi. in queste linee-guida, definiamo le attività principali dell’advocacy come un sostegno che comprenda: una consulenza su questioni legali, economiche e alloggiative; il facilitare l’accesso e l’utilizzo delle risorse della comunità come case-rifugio, case di accoglienza, o sistemazioni di emergenza; una consulenza informale; un supporto continuo, e una consulenza sul piano della sicurezza personale. nelle nostre raccomandazioni, abbiamo distinto, sulla base di una relativamente chiara differenziazione nelle evidenze scientifiche, advocacy da interventi psicologici, questi ultimi basati su espliciti metodi o teorie psicologiche. Abbreviazioni e glossario 3 Accertamento del caso o indagine clinica: nel contesto della violenza da partner, questo termine si riferisce all’identificazione di donne che subiscono violenza e che si presentano ai servizi sanitari, mediante l’impiego di domande specifiche basate sulle condizioni presentate, sulla storia e, ove appropriato, sull’esame della paziente. Questi termini sono usati in modo differente da “screening” o “indagine di routine”. Aggressione sessuale: Una sottocategoria della violenza sessuale; l’aggressione sessuale di solito comprende l’uso della forza fisica o altro per ottenere o tentare la penetrazione. essa comprende lo stupro, definito come la penetrazione fisicamente o altrimenti forzata della vulva o dell’ano con il pene, un’altra parte del corpo, o un oggetto, sebbene la definizione legale di stupro possa variare e, in alcuni casi, includere la penetrazione oralea. Casa-Rifugio: conosciuto anche come alloggio sicuro o casa protetta, questo è solitamente un alloggio, spesso situato in un luogo segreto, dove le donne possono rifugiarsi per fuggire da partner violenti. Di solito gestito da un’organizzazione non governativa (nGO), la casa- rifugio ha rappresentato la prima risposta politica e sociale alla violenza dei partner da parte del movimento femminista in paesi ad alto reddito negli anni ’70. Tuttavia, il termine può anche fare riferimento a una chiesa, un gruppo comunitario, o un altro setting che fornisca un rifugio sicuro per le donne vittime di violenza. Desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari (EMDR): Questa terapia comprende delle procedure standardizzate che includono un focus simultaneo su (a) associazioni spontanee delle immagini traumatiche, pensieri, emozioni e sensazioni corporee, e sulla (b) stimolazione bilaterale, più comunemente sotto forma di movimenti oculari ripetitivi. A differenza della cBT con un focus sul trauma, la terapia eMDR è un trattamento condotto senza effettuare una descrizione dettagliata dell’evento, senza mettere in discussione le credenze della persona trattata, e senza esposizione prolungata. Empowerment: Aiutare le donne a sentirsi maggiormente in grado di controllare la propria vita e di prendere decisioni circa il proprio futuro, com’è spiegato nella teoria dell’empowerment di Duttonb. Questo autore fa notare che le donne maltrattate non sono “malate”, ma piuttosto si trovano in una “situazione malata” per rispondere a Jewkes, Sen & Garcia-Moreno, Sexual violence, in Krug e et al. World report on violence and health. Geneva, World Health Organization, 2002. b Dutton MA. Empowering and healing the battered woman. A model for assessment and intervention. new York, Springer Publishing company, 1992. nOTe 4 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne alla quale è necessario mostrare comprensione e prendere in considerazione le diverse esigenze di sostegno, advocacy e guarigione. L’empowerment è un aspetto chiave degli interventi di advocacy e di alcuni interventi psicologici (counselling breve). Indagine di routine: Termine a volte usato per riferirsi all’indagine sulla violenza del partner condotta senza ricorrere ai criteri che nella sanità pubblica definiscono un completo programma di screeninga; può essere usato per indicare di considerare anche un basso livello di rischio/sospetto per fare alle donne, ma non necessariamente a tutte, una domanda sulla violenza, nei servizi sanitarib. Interventi psicologici: comprendono il counselling formale, la psicoterapia e una gamma di diverse tecniche psicologiche utilizzate da una persona addestrata per questi interventi. Questi approcci sono proposti in gruppi o coppie dello stesso sesso o di entrambi i sessi, oppure su base individuale. ciò può assumere molte forme e una delle più comuni è rappresentata dalle terapie generalmente classificate come cognitive-comportamentali o cBT. Vedere anche “Terapia cognitivo-comportamentale” e “Desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari” (eMDR). Operatore/servizio sanitario: Un individuo o un’organizzazione che fornisce servizi di assistenza sanitaria in modo sistematico. nel caso di un individuo, questo può essere un professionista sanitario, un operatore territoriale, o qualsiasi altra persona che è addestrata e competente in materia di salute; può anche includere operatori sanitari non professionisti (ad esempio dei volontari) che hanno ricevuto una formazione per fornire assistenza sul loro territorio di competenza. Le organizzazioni includono ospedali, cliniche, centri di assistenza primaria e altri punti di erogazione assistenziale. in queste linee-guida, il termine “operatore sanitario” si riferisce di solito a chi fornisce l’assistenza primaria (infermiere, ostetrica, medico o altro). Partner intimo: Un marito, convivente, fidanzato o amante, o ex-marito, ex-partner, ex-fidanzato o ex-amantec. a i criteri sono elencati in Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease Geneva, World Health Organization, 1968. (http://whqlibdoc.who.int/ php/WHO_PHP_34.pdf). i criteri di selezione del Regno Unito sono citati in http://www.screening.nhs.uk/criteria # fileid9287. b Taket A et al. Routinely asking women about domestic violence in health settings. BMJ, 2003, 327(7416):673-676. c La definizione di partner intimo varia tra i contesti e gli studi e include legami formali, come il matrimonio, così come legami informali, tra cui la convivenza, i rapporti di frequentazione e le relazioni sessuali non coniugali. in alcuni contesti, i partner intimi tendono a essere sposati, mentre in altri i legami più informali sono più comuni. nOTe Abbreviazioni e glossario 5 Processo decisionale condiviso: Si riferisce ai casi in cui clinici e pazienti prendono delle decisioni insieme utilizzando le migliori evidenze scientifiche disponibili. in collaborazione con il proprio medico, le pazienti sono incoraggiate a prendere in considerazione le opzioni disponibili e i possibili rischi e benefici di ciascuna di esse, a comunicare le proprie preferenze, e a contribuire nelle scelte che meglio si adattano a queste ultimea. Segnalazione obbligatoria: Fa riferimento alla legislazione approvata da alcuni paesi che richiede agli individui o alle persone designate, come ad esempio gli operatori sanitari, di segnalare (in genere alla polizia o al sistema giudiziario) qualsiasi episodio di violenza da partner effettivo o sospetto, o di violenza da parte di un partner intimo. in molti paesi, la segnalazione obbligatoria vale anzitutto per l’abuso infantile e il maltrattamento dei minori, ma in altri è stato esteso alla segnalazione di violenza da parte di un partner. Servizi di intervento di crisi: Sono servizi che offrono supporto specialistico, advocacy, consulenza e informazioni in maniera riservata, in un ambiente sicuro e non minaccioso. Screening (screening universale): estesa valutazione di interi gruppi di popolazione, senza operare alcuna selezione dei soggetti sottoposti alla valutazioneb. Supporto: Ai fini delle presenti linee-guida, il “supporto” include una qualsiasi, o una combinazione, delle seguenti condizioni: la fornitura di una consulenza legale, economica e abitativa; la facilitazione all’accesso e all’utilizzo delle risorse della comunità come case- rifugio, case di accoglienza, o sistemazioni di emergenza; interventi psicologici e consulenza sul piano della sicurezza personale, come specificato nella Raccomandazione 1, p. 13. Supporto di primo livello: esso si riferisce al livello minimo di supporto (soprattutto psicologico) e di convalida della propria esperienza che dovrebbe essere offerto a tutte le donne che a un servizio sanitario (o di altro tipo) rivelano le violenze subite. condivide molti elementi con quello che è chiamato “pronto soccorso psicologico”, nel contesto di situazioni di emergenza che comprendono esperienze traumatiche. a elwyn G et al. Implementing shared decision making in the NHS. BMJ 2010, 341: c5146. b i criteri sono elencati in JMG Wilson, Jungner G. Principles and Practice of Screening for Disease. Ginevra, Organizzazione Mondiale della Sanità, 1968. (http:// whqlibdoc.who.int/php/WHO_PHP_34.pdf). i criteri di selezione per il Regno Unito sono elencati in http://www.screening.nhs.uk/criteria # fileid9287. nOTe 6 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne Terapia cognitivo-comportamentale (CBT): La cBT si basa sul concetto che i pensieri, piuttosto che i fattori esterni, come le persone o gli eventi, siano ciò che determina i sentimenti e i comportamenti di ognuno. Le persone possono avere pensieri irrealistici o distorti, che, se non controllati, possono condurre a un comportamento disfunzionale. La cBT tipicamente comprende una componente cognitiva (che aiuta la persona a sviluppare la capacità di individuare e affrontare in maniera critica pensieri irrealistici negativi), così come una componente comportamentale. La cBT varia a seconda degli specifici problemi di salute mentale. Terapia cognitivo-comportamentale focalizzata sul trauma: interventi cognitivo-comportamentali che rivolgono una particolare attenzione all’evento traumatico (ad esempio attraverso trattamenti di esposizione immaginata o dal vivo e/o con un mettere apertamente in discussione) dei pensieri disadattivi legati all’evento e alle sue conseguenze)a. Trauma vicario: Definito come la trasformazione delle esperienze interne dell’operatore sanitario risultanti dal coinvolgimento empatico e/o ripetuto con le vittime di violenza (sessuale) e con le caratteristiche del trauma sofferto dalle vittime (cfr. http://www.svri. org/trauma.htm). Violenza contro le donne: Termine dall’ampio significato, definito dalle nazioni Unite come “ogni atto di violenza basata sul genere che provoca, o è probabile che provochi, danno o sofferenza fisica, sessuale o psichica alle donne, incluse le minacce di tali atti, la coercizione o la privazione arbitraria di libertà, sia in pubblico sia nella vita privata”b. esso include le diverse forme della violenza contro le donne e le bambine, come la violenza del partner, la violenza sessuale non perpetrata dal partner, il traffico ai fini della prostituzione, e le pratiche lesive quali la mutilazione genitale femminile. Violenza da parte di un partner intimo: comportamento da parte di un partner intimo che causa danno fisico, sessuale o psicologico, compresi atti di aggressione fisica, coercizione sessuale, abusi psicologici e comportamenti di controllo. Questa definizione comprende la violenza a Questo termine è sinonimo di “trauma-focused CBT” (TF-cBT) utilizzata al national institute for clinical evidence Guidelines (nccMH, 2005) e in revisioni cochrane (ad esempio Bisson e Andrew 2005). Si noti che nella letteratura sullo stress traumatico, quest’ultimo termine ha anche una definizione più stretta per un protocollo cBT multi-componente molto specifico e ampiamente diffuso per i bambini e gli adolescenti sviluppato da cohen e colleghi (2000). b nazioni Unite. Declaration on the elimination of violence against women. new York, nazioni Unite, 1993. nOTe Abbreviazioni e glossario 7 1 nota dei curatori dell’edizione italiana: per non appesantire il testo, abbiamo tradotto il termine ‘survivor’ impiegato nella versione inglese originale del documento con il termine ‘vittima’, più usuale nel contesto italiano. sia da parte dell’attuale che da parte di precedenti coniugi e altri partner intimi. Altri termini utilizzati per riferirsi a questo concetto sono violenza del partner, violenza da partner, abuso coniugale, maltrattamenti coniugali. “Dating violence” è di solito il termine utilizzato per fare riferimento alla violenza esercitata nell’ambito di relazioni intime tra i giovani, che possono essere di durata e d’intensità variabile, e che non comportano convivenza. Violenza sessuale: Qualsiasi atto sessuale, tentativo di ottenere un rapporto sessuale, richieste o commenti sessuali indesiderati, atti diretti alla tratta (a fini di prostituzione), o atti altrimenti diretti contro la sessualità di una persona, usando la coercizione, da parte di qualsiasi persona, a prescindere dal suo rapporto con la vittima1, in qualsiasi contesto, tra cui, la casa e il lavoroa (anche se non è limitato a tali contesti). a Jewkes, Sen & Garcia-Moreno, Sexual violence, in Krug e et al. World report on violence and health. Geneva, World Health Organization, 2002. nOTe
SOMMARiO introduzione Le donne che hanno subito violenze spesso cercano assistenza sanitaria, anche per le stesse lesioni, anche se non rivelano l’abuso o la violenza associati. Un operatore sanitario è probabilmente il primo professionista che viene a contatto con le vittime di violenza del partner o di aggressione sessuale, e le statistiche mostrano che le donne abusate fanno riferimento ai servizi di assistenza sanitaria con maggiore frequenza rispetto alle donne non abusate. esse inoltre identificano gli operatori sanitari come i professionisti di cui si fiderebbero maggiormente per rivelare l’abuso. Queste linee-guida mirano a fornire un riferimento, basato su evidenze scientifiche, per gli operatori sanitari su come rispondere adeguatamente alla violenza da un partner intimo e alla violenza sessuale contro le donne, compresi gli interventi clinici e di supporto emotivo. esse cercano anche di sensibilizzare gli operatori sanitari e i responsabili politici circa la violenza contro le donne, perché meglio comprendano la necessità di un’adeguata risposta dal punto di vista sanitario a tale violenza. Queste linee-guida si basano sulla revisione sistematica delle evidenze scientifiche in materia di identificazione e assistenza clinica per le vittime di violenza del partner e aggressione sessuale, di formazione degli operatori circa la violenza da partner e sessuale contro le donne, nonché per quanto concerne le politiche sanitarie e la pianificazione dell’assistenza e della segnalazione obbligatoria dei casi di violenza del partner. esse forniscono degli standard che possono servire da base per definire le direttive nazionali e per integrare questi argomenti nella formazione degli operatori sanitari, oltre che a contribuire a far sì che questi ultimi siano meglio informati circa l’assistenza da fornire alle donne che subiscono violenza sessuale e domestica. Sebbene anche gli uomini possano essere vittime di violenza da una partner e di aggressione sessuale, queste linee-guida si concentrano sulle donne, perché queste sperimentano in misura maggiore la violenza 10 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne sessuale, la violenza fisica di maggior gravità e il controllo coercitivo da parte del partner maschile. Tuttavia, gran parte delle raccomandazioni qui proposte sarà rilevante anche per quanto riguarda la violenza contro le donne perpetrata da parte di familiari diversi dal partner e potrebbero, quindi, essere rilevanti anche per gli uomini maltrattati. Alcune delle indicazioni saranno utili anche per la violenza sessuale perpetrata sugli uomini. Destinatari Queste linee-guida sono rivolte agli operatori sanitari perché essi sono in una posizione unica per rispondere ai bisogni psicosociali e sanitari delle donne che hanno subito violenza. Gli operatori sanitari sono in grado di fornire assistenza facilitando la comunicazione (dell’abuso), offrendo supporto e punti di riferimento, fornendo servizi medici appropriati e un’assistenza continuativa, o raccogliendo le prove dal punto di vista giudiziario, in particolare nei casi di violenza sessuale. Queste linee-guida offrono agli operatori una guida, basata su evidenze scientifiche, per fornire un’assistenza appropriata alle donne vittime di violenza del partner e sessuale, compresi gli interventi clinici e di sostegno emotivo. esse cercano, inoltre, di rendere gli operatori sanitari e i responsabili politici più consapevoli rispetto alla violenza contro le donne, al fine di favorire delle risposte sanitarie scientificamente informate, e migliorare lo sviluppo di competenze negli operatori sanitari e in altri membri di gruppi multidisciplinari. esse dovrebbero anche risultare utili ai responsabili per lo sviluppo di programmi di formazione in campo medico, infermieristico e di sanità pubblica. Le linee-guida includono anche delle raccomandazioni relative all’ “erogazione e alla pianificazione dei servizi” rivolte ai responsabili per lo sviluppo, il finanziamento e l’attuazione di programmi per affrontare la violenza contro le donne. il livello di risorse disponibili, inclusi altri servizi di supporto, dovrà essere preso in considerazione in sede di attuazione delle raccomandazioni. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) collaborerà con i ministeri della sanità, le organizzazioni non governative (nGO) e le agenzie delle nazioni Unite per diffondere queste linee-guida e sostenere il loro adattamento e la loro applicazione negli Stati membri. Metodi per lo sviluppo delle linee-guida il processo utilizzato per lo sviluppo di queste linee-guida, descritto Sommario 11 nel WHO handbook for guideline development dell’OMSa, ha compreso: (i) l’identificazione delle questioni connesse alla pratica clinica e alle procedure sanitarie, (ii) il recupero di evidenze scientifiche aggiornate, (iii) la valutazione e la sintesi delle evidenze scientifiche, (iv) la formulazione di raccomandazioni con i suggerimenti forniti da una vasta gamma di partecipanti e (v) la formulazione di programmi di divulgazione, applicazione e aggiornamento. Le evidenze scientifiche a supporto delle raccomandazioni sono state sintetizzate utilizzando la metodologia per gli interventi clinici “Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation” (GRADe). Per ogni quesito critico preselezionato, sono stati preparati dei profili di evidenze provenienti da revisioni sistematiche esistenti o commissionate. Per le questioni di politica ed erogazione dell’assistenza sanitaria, le evidenze sono state riassunte specificando i punti di forza e di debolezza dei diversi approcci identificati. il “Guideline Development Group” (GDG) ha coinvolto accademici, medici, operatori sanitari e coloro che hanno maggiore influenza nella formulazione di linee guida (policy maker), impegnati nel campo della salute e della violenza contro le donne in paesi a basso e medio reddito, così come persone impegnate nel campo della salute e dei diritti delle donne, garantendo in questo modo che fossero rappresentate le opinioni di una vasta gamma di utenti. Le raccomandazioni sono state sviluppate dall’OMS in collaborazione con il GDG, durante un meeting svoltosi nella sede dell’OMS a Ginevra tra il 12 e il 14 Settembre 2011. Le raccomandazioni tengono conto delle evidenze scientifiche, nonché di considerazioni relative al rapporto rischi/benefici, alle preferenze delle donne, ai loro diritti umani e alle implicazioni economiche in paesi e comunità diversi di tutto il mondo. Laddove c’era la necessità di fornire dei riferimenti, ma non vi erano evidenze scientifiche pertinenti, le raccomandazioni sono state concordate basandosi sull’esperienza del GDG. Per gli interventi clinici, la qualità delle evidenze scientifiche è stata classificata come “molto bassa”, “bassa”, “moderata” o “alta”, utilizzando la metodologia GRADe. Per alcune raccomandazioni ci si è basati su linee-guida già esistenti, ed è stata valutata la qualità delle evidenze di queste ultime. Laddove le linee-guida esistenti fornivano solo evidenze indirette, in altre parole non direttamente applicabili alle popolazioni e ai contesti considerati, la qualità delle evidenze è stata considerata di conseguenza. Le raccomandazioni in materia di politica sanitaria, di erogazione dei servizi, e di segnalazione obbligatoria sono state sviluppate nell’ottica nOTA a WHO handbook for guideline development. Geneva, World Health Organization, 2010. 12 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne di indicare le migliori procedure possibili o di difendere i diritti umani. Per tali raccomandazioni, abbiamo anche sistematicamente ricercato la letteratura rilevante e l’abbiamo qualitativamente sintetizzata, ma senza utilizzare la metodologia GRADe per valutarne l’evidenza scientifica e le migliori pratiche. Quando non è stata identificata alcuna evidenza scientifica per una raccomandazione di tipo clinico o di politica sanitaria, ciò è stato indicato nella sintesi delle evidenze scientifiche. Le raccomandazioni sono state considerate come forti o relative sulla base della generalizzabilità dei benefici conseguibili in diversi contesti, e sulla base delle esigenze e preferenze delle donne nell’accesso ai servizi, nonché tenendo in considerazione il livello di risorse umane e di altro tipo che si renderebbe necessario al fine di metterle in pratica. Al fine di garantire che ogni raccomandazione possa essere compresa e utilizzata conformemente al suo significato stabilito, il GDG ha messo a disposizione ulteriori chiarimenti, che sono segnalati al di sotto della raccomandazioni sotto forma di osservazioni. Sono stati anche considerati, per aiutare a chiarificare il lessico delle raccomandazioni, i suggerimenti dei colleghi revisori e di molteplici soggetti interessati, compresi i colleghi che lavorano direttamente a contatto con le donne vittime di violenza. Sono state infine identificate importanti lacune nelle nostre conoscenze che devono essere affrontate sviluppando la ricerca, e che hanno consentito di elaborare un elenco di quesiti scientifici su cui occorre far luce. Sommario 13 Sommario delle raccomandazioni Raccomandazioni Qualità delle evidenze scientifiche Forza della Raccoman- dazione 1 Per un’assistenza centrata sulla donna 1 Alle donne che rivelano qualsiasi forma di violenza da parte di un partner intimo (o altro membro della famiglia), o di aggressione sessuale da parte di qualsiasi persona, dovrebbe essere offerto un supporto immediatoa. Gli operatori sanitari dovrebbero, come minimo, offrire un supporto di primo livello allorquando le donne rivelano di aver subito violenza. il supporto di primo livello include: • essere non giudicanti, ma supportivi e validanti rispetto a ciò che la donna dice; • fornire assistenza pratica e supporto che risponda alle sue preoccupazioni, ma senza avere un comportamento intrusivo; • chiederle di raccontare la sua storia di violenza, ascoltando con attenzione, ma senza fare pressioni affinché parli (fare attenzione nel discutere di temi delicati/sensibili in presenza di un interprete); • agevolare l’accesso alle informazioni sulle risorse disponibili, compresi i servizi legali e di altro tipo, che la donna potrebbe ritenere utili; • assisterla al fine di aumentare la sicurezza per sé e per i propri figli, quando necessario; • fornire o mobilitare il sostegno sociale. i servizi devono garantire: • che la consultazione sia condotta in privato; • che vi sia riservatezza, pur informando le donne dei limiti di tale riservatezza (ad esempio quando vi è un obbligo di segnalazione). Se gli operatori sanitari non sono in grado di fornire il supporto di primo livello, essi dovrebbero far sì che qualcun altro (all’interno dello stesso setting sanitario o in un altro che sia facilmente accessibile) sia immediatamente disponibile a farlo. evidenze indiretteb Forte nOTe a Questa raccomandazione è adattata da Psychological first aid. Geneva, World Health Organization, 2011, dedicata a individui in contesti di calamità o di crisi che coinvolgono la comunità (whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241548205_eng.pdf). b La forza delle prove è etichettata come “evidenze indirette” quando nessuna prova diretta è stata identificata per tale popolazione e la raccomandazione è quindi basata sulle evidenze estrapolate da un’altra popolazione più pertinente. 14 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne 2 Identificazione e assistenza per le donne vittime di violenza del partner 2.1 iDenTiFicAziOne DeLLA ViOLenzA DeL PARTneR 2 Lo “screening universale” o l’”indagine di routine” (ovvero il fare domande circa le eventuali violenze a tutte le donne che vengono in contatto con i servizi sanitari) non dovrebbero essere effettuati. Bassa- moderata Relativa 3 Gli operatori sanitari dovrebbero indagare l’eventuale esposizione alla violenza da partner nel valutare quelle condizioni che possono essere causate o complicate da tale violenza (cfr. Riquadro 1: “esempi di condizioni cliniche associate alla violenza da partner”, p. 44), al fine di migliorare la diagnosi/identificazione e la successiva assistenza alle vittime (cfr. Raccomandazione 30). evidenze indirette Forte 4 informazioni scritte sulla violenza da partner dovrebbero essere disponibili presso le strutture sanitarie sotto forma di manifesti, opuscoli o volantini messi a disposizione in aree private, come ad esempio i servizi igienici per le donne (con le opportune avvertenze riguardo al portare questi materiali a casa, qualora sia presente un partner violento). non è stata identificata alcuna evidenza rilevante Relativa Raccomandazioni Qualità delle evidenze scientifiche Forza della Raccoman- dazione 2.2 ASSiSTenzA PeR Le ViTTiMe Di ViOLenzA DeL PARTneR 5 Le donne con una diagnosi di disturbo mentale preesistente o correlato alla violenza da partner (come un disturbo depressivo o un disturbo da uso di alcol) che sono vittime di violenza da partner dovrebbero ricevere assistenza nel campo della salute mentale per il loro disturbo (in conformità con la guida dell’OMS WHO Mental Health Gap Action Programme –mhGAP-, 2010)a, da parte di professionisti dotati di una buona conoscenza del tema relativo alla violenza contro le donne. evidenze indiretteb, variabile (a seconda degli interventi, cfr. http:// www.who.int/ mental_health/ mhgap/ evidence/en/) Forte nOTe a mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings. Geneva, World Health Organization, 2010 (http://whqlibdoc.who.int/ publications/2010/9789241548069_eng.pdf). b La forza delle prove è etichettata come “evidenze indirette” quando nessuna prova diretta è stata identificata per tale popolazione e la raccomandazione è quindi basata sulle evidenze estrapolate da un’altra popolazione più pertinente. Sommario 15 6 Gli interventi di terapia cognitivo- comportamentale (cBT) o di desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari (eMDR)a, condotti da operatori sanitari con una buona conoscenza della violenza contro le donne, sono raccomandati per le donne che non sono più vittime di violenza, ma soffrono di disturbo da stress post-traumatico (PTSD). Bassa- moderata Forte 7 Alle donne che hanno trascorso almeno una notte in una casa rifugio, una casa protetta o una casa di accoglienza dovrebbe essere offerto un programma strutturato di supporto, advocacy e/o empowermenta. Bassa Relativa 8 Alle donne incinte che rivelano violenza da partner dovrebbe essere offerto un periodo breve-medio di counselling per l’empowerment (fino a 12 sessioni) e advocacy/sostegno, inclusa una parte relativa alla sicurezza personale, erogato da operatori qualificati, laddove i sistemi sanitari sono in grado di supportare un intervento del genere. in che misura tali interventi siano applicabili in setting diversi dai servizi per le cure prenatali, o siano fattibili in paesi a medio e basso reddito, è incerto. Bassa Relativa 9 Ai bambini esposti a violenza da partner dovrebbe essere offerto un intervento psicoterapeutico, con sessioni che comprendano incontri sia in presenza sia in assenza delle loro madri, sebbene non sia chiaro in che misura questo si possa applicare in contesti a basso-medio reddito. Bassa Relativa Raccomandazioni Qualità delle evidenze scientifiche Forza della Raccoman- dazione nOTA a cfr. Glossario. 16 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne Raccomandazioni Qualità delle evidenze scientifiche Forza della Raccoman- dazione 10 Offrire un supporto di primo livello alle donne vittime di aggressione sessuale da parte di qualsiasi persona (cfr. anche la Raccomandazione 1), che comprende: • fornire un’assistenza pratica e un supporto, che rispondano alle preoccupazioni della donna, ma che non interferiscano sulla sua autonomia; • ascoltare senza insistere perché risponda e fornisca informazioni; • offrire conforto e contribuire ad alleviare o ridurre l’ansia della vittima; • offrire informazioni e aiutare la donna a mettersi in contatto con i servizi e con altre forme di sostegno sociale. evidenze indirettea Forte 11 Raccogliere una storia completa, registrando gli eventi occorsi in modo da poter determinare quali sono gli interventi più appropriati, e condurre un esame fisico completo (dalla testa ai piedi, inclusa l’area genitale)b. il resoconto dovrebbe includere: • il tempo trascorso dalla violenza e il tipo di aggressione; • il rischio di gravidanza; • il rischio di HIV e di altre infezioni a trasmissione sessuale (STi); • lo stato di salute mentale. evidenze indirette Forte 3.1.2 Contraccezione d’emergenza 3 Assistenza clinica per le vittime di aggressione sessuale 3.1 inTeRVenTi nei PRiMi 5 GiORni SUcceSSiVi ALL’AGGReSSiOne 3.1.1 Supporto di primo livello 12 Offrire una contraccezione d’emergenza alle vittime di aggressione sessuale che si presentano entro 5 giorni dalla violenza, idealmente il più presto possibile dopo l’aggressione, al fine di massimizzare l’efficacia del trattamento. Moderata Forte nOTe a Questa raccomandazione è adattata da Psychological first aid. Geneva, World Health Organization, 2011, dedicata a individui in contesti di calamità o di crisi che coinvolgono la comunità(whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241548205_eng. pdf). b cfr. Guidelines for medico-legal care of sexual violence survivors. Ginevra, World Health Organization, 2003; Clinical management of rape survivors. Ginevra, WHO/ Office of the United nations High commissioner for Refugees (UnHcR), 2004 and E-learning programme on Clinical management of rape survivors. Geneva, WHO/ UnHcR/United nations Population Fund (UnFPA), 2009. Sommario 17 Raccomandazioni Qualità delle evidenze scientifiche Forza della Raccoman- dazione nOTe a WHO medical eligibility criteria. Ginevra, World Health Organization, 2010. b cfr. Glossario. c Joint ILO/WHO guidelines on post-exposure prophylaxis to prevent HIV infection. Geneva, World Health Organization, 2008. 13 il personale sanitario dovrebbe offrire il levonorgestrel, se disponibile. È raccomandata una singola dose da 1,5 mg, poiché è efficace quanto due dosi da 0,75 mg somministrate a distanza di 12-24 ore. Se il levonorgestrel non è disponibile, può essere proposto un farmaco estroprogestinico combinato, insieme ad antiemetici se disponibili. Se la contraccezione orale di emergenza non è disponibile, e ne è stata accertata la fattibilità, è possibile offrire dispositivi intrauterini al rame (iUD) alle donne che vogliono prevenire un’eventuale gravidanza. Tenendo in considerazione il rischio di STi, l’iUD può essere inserito fino a 5 giorni dopo l’aggressione sessuale, per le donne che risultano idonee dal punto di vista medico (cfr. WHO medical eligibility criteria, 2010)a. Moderata Forte 14 Se una donna si presenta dopo il tempo limite per la contraccezione d’emergenza (5 giorni), la contraccezione d’emergenza fallisce, o la donna è incinta a seguito dello stupro, le dovrebbe essere proposta un’interruzione volontaria di gravidanza, in conformità con le normative nazionali. non è stata identificata alcuna evidenza rilevante Forte 3.1.3 Profilassi post-esposizione ad HIV 15 Prendere in considerazione la possibilità di offrire una profilassi post-esposizione (PeP) per l’HiV alle donne che si presentano entro 72 ore da un’aggressione sessuale. Utilizzare un processo decisionale condivisob con la donna per determinare se la PeP per l’HiV è appropriata. evidenze indirette (cfr. Joint International Labour Organization (ILO)/WHO guidelines 2008)c Forte 18 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne Raccomandazioni Qualità delle evidenze scientifiche Forza della Raccoman- dazione nOTe a ILO/WHO guidelines on post-exposure prophylaxis to prevent HIV infection. Geneva, World Health Organization, 2008. b in due studi di coorte di HiV PeP, il tasso di siero-conversione variava dallo 0% al 3,7%. c ILO/WHO guidelines on post-exposure prophylaxis to prevent HIV infection. Geneva, World Health Organization, 2008. 16 Discutere il rischio di HiV per valutare l’uso della PeP con la vittima, tra cui: • prevalenza dell’infezione da HIV nella zona geografica in cui è avvenuta l’aggressione; • limitazioni connesse alla PEPb; • caratteristiche dell’aggressore (anche rispetto all’HiV), se noto; • caratteristiche dell’aggressione, tra cui il numero di aggressori; • effetti collaterali dei farmaci antiretrovirali usati per la PeP; • probabilità di trasmissione del virus HIV. evidenze indirettea Forte 17 Se la PeP per l’HiV viene utilizzata: - avviare il trattamento appena possibile ed entro 72 ore dall’aggressione; - al primo contatto, eseguire un test HiV e fornire un servizio di consulenza; - garantire alla paziente un follow-up a intervalli regolari; - regimi a due farmaci (con un dosaggio combinato fisso) sono generalmente da preferire rispetto ai regimi a tre farmaci, dando priorità ai farmaci con minori effetti collaterali; - la scelta del farmaco e dei regimi farmacologici dovrebbe seguire le indicazioni nazionali. evidenze indirettec Forte 18 Un servizio di counselling rispetto all’aderenza al trattamento dovrebbe essere un elemento importante quando si propone la PeP per l’HiV. Molto bassa Forte 3.1.4 Profilassi post-esposizione per le infezioni a trasmissione sessuale 19 Alle donne vittime di aggressione sessuale dovrebbe essere offerta una profilassi per: • clamidia; • gonorrea; • trichomonas; • sifilide, a seconda della prevalenza. La scelta del farmaco e dei regimi farmacologici dovrebbe seguire le indicazioni nazionali. Bassa-molto bassa, basata su evidenze indirette Forte Sommario 19 Raccomandazioni Qualità delle evidenze scientifiche Forza della Raccoman- dazione 20 L’immunoprofilassi passiva per l’epatite B, senza immunoglobuline, dovrebbe essere proposta in accordo con le indicazioni nazionali. • Fare un prelievo ematico per verificare lo status di epatite B prima di somministrare la prima dose di vaccino; • Se il soggetto risulta immune, non è richiesto alcun ulteriore ciclo di vaccinazione. Molto bassa, basata su evidenze indirette Forte 3.2 inTeRVenTi PSicOLOGici/Di SALUTe MenTALe 3.2.1 Interventi da condurre nei primi giorni successivi all’aggressione 21 Offrire supporto e assistenza così come descritto nella Raccomandazione 10 evidenze indirettea Forte 22 Fornire informazioni scritte sulle strategie di coping utili per affrontare stati di grave stress (con le opportune avvertenze circa il portare a casa materiale stampato, qualora vi sia presente un partner violento). non è stata identificata alcuna evidenza rilevante Forte 23 il debriefing psicologico non dovrebbe essere utilizzato. Molto bassa- bassaa Forte 3.2.2 Interventi fino a 3 mesi dal trauma nOTe a Questa raccomandazione è adattata da Psychological first aid. Geneva, World Health Organization, 2011, dedicata a individui in contesti di calamità o di crisi che coinvolgono la comunità (whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241548205_ eng.pdf). b Questa raccomandazione è adattata da Psychological first aid. Geneva, World Health Organization, 2011, dedicata a individui in contesti di calamità o di crisi che coinvolgono la comunità(whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241548205_ eng.pdf). 24 continuare a offrire supporto e assistenza così come descritto nella Raccomandazione 10. evidenze indiretteb Forte 25 A meno che la persona sia depressa, presenti problemi relativi all’uso di alcol o sostanze, esibisca sintomi psicotici, condotte suicidarie o autolesive, o abbia difficoltà di funzionamento nelle attività quotidiane, si osservi un atteggiamento di “vigile attesa” per 1-3 mesi dopo l’episodio. Una vigile attesa implica che si spieghi alla donna che è probabile che migliorerà con il passare del tempo, offrendole la possibilità di tornare per un ulteriore supporto, fissandole regolari appuntamenti di follow-up. 20 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne Raccomandazioni Qualità delle evidenze scientifiche Forza della Raccoman- dazione 26 Se la persona è fortemente menomata da sintomi conseguenti allo stupro (vale a dire che non riesce a funzionare nelle attività quotidiane), occorre effettuare un intervento di terapia cognitivo-comportamentale (cBT) o di desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari (eMDR), da parte di un operatore sanitario che abbia un’adeguata formazione sul tema della violenza sessuale. Bassa- moderata Forte 27 Se la persona ha altri problemi di salute mentale (sintomi di depressione, problemi correlati all’uso di sostanze o alcol, condotte suicidarie o autolesive), fornire assistenza in conformità con la WHO mhGAP intervention guide, 2010a . evidenze indirette, variabili (a seconda degli interventi, cfr. http:// www. who. int/mental_ health/mhgap/ evidence/en/) Forte 3.2.3 Interventi dopo 3 mesi dal trauma 28 Valutare se vi sono problematiche di salute mentale (sintomi da stress acuto/PTSD, depressione, problemi di uso di alcol e sostanze e condotte suicidarie o autolesive) e trattare la depressione, i problemi da uso di alcol e altri disturbi di salute mentale utilizzando la WHO mhGAP intervention guide, 2010a che include i protocolli clinici evidence-based dell’OMS per i problemi di salute mentale. evidenze indirette, variabili (a seconda degli interventi, cfr. http:// www. who. int/mental_ health/mhgap/ evidence/en/) Forte 29 Se è stato accertato che la donna soffre di un disturbo da stress post-traumatico (PTSD), occorre pianificare un trattamento per il PTSD attraverso una terapia cognitivo-comportamentale (cBT) o la desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari (eMDR). Bassa- moderata Forte nOTA a mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non- specialized health settings. Geneva, World Health Organization, 2010 (http:// whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241548069_eng.pdf). Sommario 21 31 il personale sanitario che offre assistenza alle donne dovrebbe ricevere una formazione all’interno del servizio sulla violenza contro le donne, garantendo che questa formazione: - sia in grado di fornire un supporto di primo livello (cfr. Raccomandazioni 1 e 10); - insegni delle abilità adeguate, tra cui: • quando e come chiedere informazioni rispetto alla violenza; • il modo migliore per rispondere ai bisogni delle donne (fare riferimento alle Sezioni 2, “identificazione e assistenza delle donne vittime di violenza del partner”, e 3, “Assistenza clinica per vittime di violenza sessuale”); • come condurre la raccolta di prove medico-legali, se appropriatoa; - affronti: • le conoscenze di base sulla violenza, comprese le leggi che sono rilevanti per le vittime di violenza da partner e sessuale; • la conoscenza dei servizi esistenti che possono offrire sostegno alle vittime di violenza da partner e sessuale (eventualmente attraverso un elenco dei servizi territoriali); • gli atteggiamenti inappropriati tra gli operatori sanitari (ad esempio, incolpare le donne per la violenza subita, aspettarsi che se ne vadano immediatamente ecc.), così come le loro proprie esperienze di violenza sessuale e domestica. Bassa- moderata Forte Raccomandazioni Qualità delle evidenze scientifiche Forza della Raccoman- dazione nOTA a cfr. Guidelines for medico-legal care of sexual violence survivors. Geneva, World Health Organization, 2003; Clinical management of rape survivors. Geneva, WHO/UnHcR, 2004; e E-learning programme on Clinical management of rape survivors. Geneva, WHO/UnHcR/ UnFPA, 2009. 4 Formazione degli operatori sanitari sulla violenza da partner e sessuale 30 Agli operatori sanitari (in particolare medici, infermieri e ostetriche) dovrebbe essere fornita una formazione durante il corso degli studi circa il supporto di primo livello da garantire alle donne che hanno subito violenza da partner e sessuale (cfr. Raccomandazione 1). Molto bassa Forte 22 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne Raccomandazioni Qualità delle evidenze scientifiche Forza della Raccoman- dazione 32 La formazione degli operatori sanitari sulla violenza da partner e sessuale dovrebbe includere diversi aspetti della risposta da fornire a tali violenze (ad esempio, l’identificazione della violenza, la valutazione del rischio e la programmazione di un piano di sicurezza, la comunicazione e le abilità cliniche, la documentazione e l’indicazione di ulteriori servizi cui poter fare riferimento). Bassa Forte 33 La formazione sulla violenza da partner e quella sulla violenza sessuale dovrebbero essere integrate nello stesso programma, data la sovrapposizione tra i due ambiti e le limitate risorse disponibili per la formazione degli operatori sanitari su questi temi. non è stata identificata alcuna evidenza rilevante Forte 5 Politica sanitaria ed erogazione dei servizi sanitaria 34 L’assistenza alle donne che subiscono violenza da partner e sessuale dovrebbe, per quanto possibile, essere integrata nei servizi sanitari esistenti, piuttosto che rappresentare un servizio a sé stante (cfr. il livello minimo di requisiti, Riquadro 3, p. 91). Molto bassa Forte 35 Un paese ha bisogno di più modelli di assistenza per le vittime di violenza del partner e sessuale, adeguata ai diversi livelli del sistema sanitario. Tuttavia, la priorità dovrebbe essere data alla formazione e all’offerta di servizi a livello di assistenza primaria. Molto bassa Forte 36 Un operatore sanitario (infermiere, medico o equivalente) che è addestrato alle cure agli esami gender-sensitive in caso di sessuale dovrebbe essere disponibile a tutte le ore del giorno e della notte (all’interno del servizio o su chiamata) a livello distrettuale o di zona. Molto bassa Subordinata nOTA a il dato esistente è stato rivisto, ma la metodologia GRADe non è stata utilizzata, a causa di dati ampiamente descrittivi e qualitativi. Sommario 23 6. Obbligo di segnalazione della violenza del partnera 37 La segnalazione obbligatoria dei casi di violenza da partner alla polizia, da parte del servizio sanitario, non è raccomandata. Tuttavia, gli operatori sanitari dovrebbero offrirsi di segnalare l’accaduto alle autorità competenti (tra cui la polizia) se la donna intende farlo ed è consapevole dei propri diritti. Molto bassa Forte 38 il maltrattamento di minori e le aggressioni che mettono a rischio la vita devono essere segnalati alle autorità competenti dal servizio sanitario laddove vi è obbligo di legge in tal senso. Molto bassa Forte nOTA a il dato esistente è stato rivisto, ma la metodologia GRADe non è stata utilizzata, a causa di dati ampiamente descrittivi e qualitativi. Raccomandazioni Qualità delle evidenze scientifiche Forza della Raccoman- dazione
STATO DeLL’ARTe La violenza contro le donnea è una preoccupazione centrale nell’ambito della sanità pubblica e dei diritti umani, e tra le sue forme più pervasive vi sono la violenza di un partner intimo e la violenza sessuale. Varie ricerche, inizialmente condotte in nord America e in europa, ma attualmente in aumento anche in altre regioni, hanno dimostrato l’elevata prevalenza della violenza contro le donne a livello globale e i suoi effetti negativi sulla salute fisica e mentale, sia a breve sia a lungo termine (campbell 2004; García-Moreno et al. 2005; ellsberg et al. 2008; Bott et al. 2012). i servizi sanitari frequentemente, e spesso inconsapevolmente, entrano in contatto con donne vittime di violenza, poiché le donne vittime di abusi fanno largo uso di risorse sanitarie (Ansara e Hindin 2010; Black 2011). Gli operatori sanitari sono quindi in una posizione unica per creare un ambiente sicuro e confidenziale al fine di favorire il racconto della violenza subita, offrendo supporto e appropriato invio ad altre risorse e servizi. come specificato nel rapporto dell’OMS WHO multicountry study on women’s health and domestic violence against women (García-Moreno et al. 2005), le statistiche mondiali dimostrano che: • tra il 13% e il 61% delle donne tra i 15 e i 49 anni riferisce che un partner ha fisicamente abusato di loro almeno una volta nella vita; • tra il 6% e il 59% delle donne riferisce di aver subito un rapporto sessuale forzato, o un tentativo di stupro, da parte di un partner nel corso della vita; • dall’1% al 28% delle donne afferma di essere stata fisicamente abusata da un partner durante la gravidanza. Tuttavia, anche se la violenza contro le donne è stata accettata come punto critico per la sanità pubblica e l’assistenza sanitaria, essa è ancora esclusa dalle politiche sanitarie di molti paesi. nOTA a“Donne” qui è utilizzato includendo anche le ragazze giovani. 26 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne il ruolo fondamentale che il sistema sanitario e gli operatori sanitari possono svolgere in termini di identificazione, valutazione, trattamento, intervento di crisi, documentazione, invio e follow-up, è poco compreso o accettato nell’ambito dei programmi sanitari nazionali e delle politiche dei vari paesi. Gli operatori sanitari tendono a considerare la violenza contro le donne come un problema di giustizia penale, e in particolare la violenza da parte partner come un problema domestico. essi sono anche mal preparati ad affrontare la questione, in quanto la formazione medica e infermieristica in molti paesi non affronta questo tema. Affinché gli operatori sanitari svolgano il proprio ruolo mitigando gli effetti della violenza e si prendano pienamente le loro responsabilità, è necessario sensibilizzarli nei confronti del problema e fornire loro le informazioni e gli strumenti necessari per rispondere con sensibilità e in modo efficace ai bisogni delle vittime: queste linee-guida rappresentano un primo passo in questa direzione. Ricerche concernenti le relazioni tra la violenza del partner, lo stato di salute e l’utilizzo dei servizi sanitari da parte delle donne hanno dimostrato che le donne che hanno subito violenza hanno più probabilità delle donne non abusate di cercare assistenza sanitaria (Ansara e Hindin 2010; Black 2011), anche se non rivelano la violenza subita. Un operatore sanitario è spesso il primo contatto per le vittime di violenza del partner e sessuale, e le donne che hanno vissuto una violenza identificano gli operatori sanitari come i professionisti di cui si fiderebbero maggiormente a rivelare l’abuso (Feder et al. 2006). indipendentemente dalle circostanze, gli operatori sanitari che entrano in contatto con donne che stanno sperimentando violenza devono essere in grado di riconoscerne i segni, e rispondere a questo problema in modo adeguato e sicuro. Gli individui che sono stati esposti alla violenza richiedono servizi sanitari completi, gender-sensitive, che affrontino le conseguenze per la salute fisica e mentale di tale esperienza e aiutino a superare l’evento traumatico. Può anche rendersi necessario un intervento di crisi (cfr. Glossario) immediato per prevenire ulteriori danni, sebbene il più delle volte sia necessaria una risposta di supporto. Oltre a fornire un’assistenza sanitaria immediata, il settore sanitario è potenzialmente un punto d’accesso cruciale (attraverso percorsi di invio) per i servizi specifici per la violenza contro le donne (laddove questi esistono), o ad altri servizi che la donna può richiedere in un momento successivo, come ad esempio l’assistenza sociale e legale. La documentazione circa le lesioni, i referti medici e altri problemi derivanti dalla violenza possono essere utilizzati come prova in tribunale dalla donna abusata, qualora dovesse scegliere di intraprendere un’azione legale. Oltre ad affrontare le conseguenze per la salute della violenza, gli operatori sanitari sono anche in una posizione favorevole per raccogliere e documentare le prove necessarie Stato dell’arte 27 per meglio dettagliare le circostanze degli abusi segnalati e per aiutare a identificare l’aggressore. Queste prove sono spesso cruciali per l’azione penale nei casi di violenza, anche se queste linee-guida non discutono di come condurre un esame forense completo. (Per ulteriori informazioni sull’argomento, cfr. World Health Organization [WHO] Guidelines for medico-legal care of victims of sexual violence [WHO 2003], WHO/Office of the United nations High commissioner for Refugees [UnHcR] Clinical management of rape survivors [WHO/UnHcR 2004] e WHO/UnHcR/United nations Population Fund [UnFPA] E-learning programme on clinical management of rape survivors 2009). Gli Stati membri dell’OMS hanno richiesto indicazioni più chiare su cosa costituisca una risposta opportuna dei servizi sanitari alla violenza contro le donne. così, queste linee-guida si concentrano sulla violenza da partner intimo e sulla violenza sessuale contro le donne e presentano ai servizi sanitari una guida evidence-based sul miglior modo per riconoscere e rispondere ai bisogni delle donne che riferiscono di subire violenze. Le linee-guida inoltre, per la prima volta, forniscono indicazioni sulla formazione all’interno dei servizi circa la violenza da partner e sessuale contro le donne, per operatori sanitari e altri membri di équipe multidisciplinari. Sebbene queste linee-guida si concentrino sulla risposta del settore sanitario, va sottolineato che una risposta adeguata alla violenza contro le donne richiede una collaborazione multisettoriale. Le linee-guida forniscono anche una guida per coloro che sono responsabili della pianificazione, del finanziamento e del funzionamento dei servizi sanitari e della formazione professionale all’interno dei ministeri della salute, così come per coloro che hanno maggiore influenza nella formulazione di linee guida per programmi formativi per medici, personale infermieristico e operatori di sanità pubblica. È la prima volta che l’OMS fornisce indicazioni in questo ambito e questi responsabili politici sono nella posizione giusta per assicurare non solo che i diversi servizi per le donne che subiscono violenze siano dispensati in modo coordinato e siano adeguatamente finanziati, ma anche che al problema venga data un’adeguata priorità negli attinenti programmi di formazione. Le linee-guida possono essere utilizzate anche come punto di partenza per la progettazione di un sistema di assistenza sanitaria adeguata per le autorità nazionali, regionali e locali, e per orientare il contenuto dei programmi formativi in relazione all’erogazione di servizi per le donne che subiscono violenze. Queste linee-guida sono state sviluppate con particolare riferimento agli operatori sanitari che lavorano in ambienti dove potrebbero esservi delle restrizioni circa la possibilità di fornire servizi sanitari completi. Queste linee-guida dovranno quindi essere adattate agli specifici contesti locali e/o nazionali, tenendo conto della disponibilità di risorse, 28 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne oltre che delle politiche e delle procedure nazionali. Anche il livello delle risorse disponibili, inclusi altri servizi di supporto, dovrà essere preso in considerazione nel realizzare le raccomandazioni qui contenute. L’OMS sarà partner, con i ministeri della salute, le organizzazioni non governative (nGO) e le agenzie delle nazioni Unite per diffondere queste linee-guida, e per sostenere il loro adeguamento e la loro attuazione nei paesi coinvolti. Obiettivo delle linee-guida Queste linee-guida si concentrano sulla violenza (fisica, sessuale ed emotiva) da parte di un partner intimo, di solito maschio, e sulla violenza sessuale contro le donne da parte di soggetti di sesso maschile, perché queste sono le più comuni forme di violenza contro le donne che si verificano in tutti i contesti. Le nostre raccomandazioni non trattano le mutilazioni genitali femminili, il traffico delle donne a scopo di prostituzione o altre forme di violenza contro le donne. Allo stesso modo, sebbene anche gli uomini siano vittime di violenza da parte dei partner e di aggressione sessuale, queste linee-guida si concentrano sulle donne, perché queste sperimentano in misura maggiore la violenza sessuale, la violenza fisica più grave e le forme di controllo coercitivo da parte del partner maschile. inoltre, abbiamo prove molto limitate sugli interventi per gli uomini (Tjaden e Thoennes 2000; Walby e Allen 2004; Aucoin 2005). Anche se qui l’attenzione è focalizzata sulla violenza contro le donne da parte di partner maschili, gran parte delle raccomandazioni proposte è indicata anche per quanto riguarda la violenza contro le donne perpetrata da parte di familiari diversi dal partner e potrebbero essere rilevanti anche per gli uomini maltrattati. Alcune delle indicazioni saranno utili anche per la violenza sessuale sugli uomini. Le raccomandazioni rispetto all’assistenza centrata sulla donna (Sezione 1, p. 13) si applicano sia alla violenza da partner sia a quella sessuale, e le raccomandazioni per le vittime di violenza sessuale (Sezione 3, pp. 16-20) sono rilevanti per chi ha subito/subisce violenza sessuale, a prescindere dall’aggressore. Diritti umani alla base delle linee-guida La violenza da parte di un partner intimo e la violenza sessuale sono state riconosciute come violazioni dei diritti umani delle donne, Stato dell’arte 29 compresi i diritti alla libertà dalla discriminazionea, alla vita, all’integrità e alla sicurezza della personab, e al più elevato livello di salute possibilec. Lo stupro coniugale, in particolare, è stato riconosciuto come una forma di violenza contro le donned e ritenuto contrario al rispetto della dignità umanae. Secondo i trattati sui diritti umani firmati dai governi, vi è una responsabilità nel prevenire, indagare e punire tutte le forme di violenza contro le donnea. Per esempio, gli stati che hanno sottoscritto il Patto internazionale sui Diritti civili e Politici sono tenuti a riferire sulle leggi che si rivolgono alla violenza contro le donne e sulle specifiche misure di prevenzione e di risposta. il comitato delle nazioni Unite per i Diritti dell’Uomo richiede specificamente informazioni sulle “misure di protezione, comprese le azioni giudiziarie, per le donne delle quali sono stati violati i diritti dell’Articolo 7 (libertà dalla tortura e da altri trattamenti crudeli, inumani o degradanti)”f. Assumersi la responsabilità di prevenire, indagare e punire tutte le forme di violenza contro le donne richiede azioni governative specifiche e mirate attraverso il settore sanitario, nonché attraverso altri settori come la giustizia e l’istruzione. Gli organismi internazionali e regionali sui diritti umani hanno fornito indicazioni sul contributo che gli operatori sanitari possono – e dovrebbero – fornire per garantire la libertà delle donne dalla violenza di genere, oltre a fornire una risposta adeguata quando tale violenza si è verificata. Ad esempio, secondo la commissione delle nazioni Unite per l’eliminazione di tutte le forme di discriminazione contro le donne (ceDAW), gli Stati parti della convenzione ceDAW dovrebbero garantire le seguenti (e altre) misure: • assistenza centrata sulla donna, offerta sotto forma di servizi sanitari accettabili – sono tali i servizi che “vengono offerti con modalità che garantiscano che una donna dia il suo pieno consenso informato, che rispettino la sua dignità, che garantiscano la riservatezza e che siano sensibili alle sue esigenze e prospettive”g; • politiche, inclusi i protocolli sanitari e le procedure ospedaliere, che affrontano la violenza contro le donne e l’abuso sessuale delle ragazze, e consentono l’erogazione di un’assistenza sanitaria a ceDAW General Recommendation 19. b Protocollo della carta Africana sui Diritti delle Donne in Africa. c ceScR General comment 14, par 10, 21, 35, 36. d Protocollo della carta Africana sui Diritti delle Donne in Africa articolo 4(2)(a). e CEDU (1995) Č.R. contro il Regno Unito. Ricorsi nn 20166/92 e 20190/92, ha deciso il 22 novembre 1995. Strasburgo, corte europea dei diritti dell’uomo, 1995. f Human Rights committee, General comment 28: Equality of rights between men and women (Articolo 3), par 11. g ceDAW General Recommendation 24, par 22. nOTe 30 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne adeguataa. Le politiche e i servizi sanitari dovrebbero collocare “la prospettiva di genere al centro di tutte le politiche e dei programmi che interessano la salute delle donne e dovrebbero coinvolgere le donne nella pianificazione, attuazione e monitoraggio di tali politiche e programmi, e nella fornitura di servizi sanitari alle donne”; tutti i servizi di assistenza sanitaria dovrebbero essere “coerenti con i diritti umani delle donne, inclusi i diritti di autonomia, privacy, riservatezza, consenso informato e scelta”b; • formazione gender-sensitive per consentire agli operatori sanitari di individuare e gestire le conseguenze per la salute della violenza di generec, assicurando “che i piani formativi degli operatori sanitari includano corsi completi, obbligatori, e gender-sensitive sulla salute e i diritti umani delle donne, in particolare per la violenza di genere”d. A livello regionale, un buon esempio di guida sui diritti umani nella violenza del partner e sessuale (tra le altre forme di violenza di genere) è il Protocollo della carta Africana sui Diritti delle Donne in Africa. il Protocollo impegna gli Stati aderenti ad attuare “misure appropriate per garantire la tutela del diritto di ogni donna al rispetto della sua dignità e la tutela delle donne da tutte le forme di violenza, in particolare dalla violenza sessuale e verbale”, e le misure per combattere tutti gli altri comportamenti, gli atteggiamenti, o le pratiche che influenzano negativamente i fondamentali diritti delle donne e delle ragazze”e. a ceDAW General Recommendation 24, par 15. b ceDAW General Recommendation 24, par 31, si veda anche ceDAW General Recommendation 19 par 24. c ceDAW General Recommendation 24, par 15. d ceDAW General Recommendation 24, par 31. e Articoli 3 e 5. nOTe MeTODi identificare, valutare e sintetizzare le evidenze scientifiche disponibili L’obiettivo di queste linee-guida e le argomentazioni in esse contenute sono stati elaborati a partire dai risultati del Expert meeting on health-sector responses to violence against women, tenutosi tra il 17 e il 19 Marzo 2009, a Ginevra (WHO 2010a). Un totale di 16 domande PicOT (Popolazione, intervento, controllo, esito e lasso Temporale) è stato sviluppato dal Direttivo dell’expert Meeting, con il contributo di esperti esterni. Le tematiche discusse sono state esaminate dal “Guideline Development Group” (GDG) e da colleghi revisori, che hanno anche fornito suggerimenti sulla selezione e la valutazione degli esiti da considerare. L’elenco completo delle domande PicOT è disponibile su richiesta. Le evidenze sono state riviste da diversi individui e le strategie sono descritte separatamente su Weblink. Un elenco delle revisioni e delle tabelle delle evidenze disponibili può essere trovato nella tabella di cui all’Allegato iii; la strategia di ricerca, i metodi di valutazione e il controllo della qualità delle evidenze trovate sono forniti in ogni revisione. Per le raccomandazioni riguardanti gli interventi clinici e la formazione, è stata utilizzata la metodologia GRADe (Grading of Recommendations Assessment, Development and evaluation) (Schünemann et al. 2009), come descritto nel WHO methods handbook (2010b). Gli studi sono stati selezionati e valutati due volte; le diverse valutazioni sono state poi confrontate e discusse tra i due revisori e, laddove vi era una divergenza, questa è stata risolta da un terzo revisore. Le revisioni sugli interventi nel campo della salute mentale in popolazioni che subiscono violenza da parte del partner o sessuale sono state completate con le evidenze più generali delle linee-guida dell’OMS sulla salute mentale (WHO 2010c) (Raccomandazioni 5, 27 e 28). nel caso in cui le raccomandazioni cliniche erano basate 32 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne su evidenze indirette (in altre parole il dato non era stato ottenuto direttamente dalla popolazione di donne vittime di violenza da partner o sessuale), la valutazione della qualità dell’evidenza è stata classificata di conseguenza. Le prove indirette sono state in gran parte basate su linee- guida esistenti in materia di contraccezione d’emergenza, profilassi per STi e relativi problemi di salute mentale e altre questioni. Qualora non vi fossero evidenze disponibili, le raccomandazioni sono state comunque prodotte in quanto considerate come le pratiche migliori secondo il consenso degli esperti o perché hanno affrontato questioni in tema di diritti umani ed equità, e la mancanza di evidenze pertinenti è stata segnalata. Per le questioni relative alle politiche sanitarie, all’erogazione di assistenza e alla segnalazione obbligatoria dei casi di violenza, la letteratura è stata sistematicamente rivista, i dati disponibili sono stati raccolti in tabelle di evidenze e qualitativamente riassunti. Tuttavia, la metodologia GRADe non è stata utilizzata per valutare la qualità delle evidenze per questo tipo di questioni, perché i singoli studi erano troppo eterogenei e la maggior parte di essi presentava gravi limiti metodologici. inoltre, molte delle argomentazioni e delle raccomandazioni erano basate sulle migliori pratiche assistenziali, sulle convenzioni per i diritti umani, e sulle problematiche relative all’equità, che non si prestano alla metodologia GRADe. il GDG quindi ha rivisto la sintesi qualitativa dei dati disponibili e formulato raccomandazioni basate su tali dati, così come sulle migliori pratiche, e sui principi e le convenzioni concernenti i diritti umani. La qualità delle evidenze per queste raccomandazioni è stata valutata e classificata come molto bassa. creazione del “Guideline Development Group” il GDG era composto da docenti universitari, medici, funzionari governativi e consulenti esperti di politica sanitaria, così come da persone che hanno lavorato direttamente con le donne che subiscono violenza e da persone impegnate nel campo della salute e dei diritti delle donne in paesi a basso e medio reddito. Sono stati anche considerati la diversità geografica e il rapporto tra maschi e femmine, anche se il bilanciamento di quest’ultimo criterio è stato difficoltoso dato che in tale ambito prevalgono le donne. i potenziali membri del GDG sono stati selezionati sulla base del loro contributo in quest’area, nonché in base alla necessità di una diversa competenza regionale e di settore. i 25 partecipanti alla riunione del 2009 dell’Expert meeting on health-sector responses to violence against women (WHO 2010a) rappresentavano una grande varietà di soggetti interessati all’ambito in discussione. come ricercatore particolarmente autorevole Metodi 33 nel settore, il presidente è stato selezionato per la sua vasta esperienza nella metodologia di sviluppo di linee-guida e nel coordinamento di gruppi di sviluppo di linee-guida. i potenziali membri del GDG sono stati identificati in parte tra i partecipanti alla riunione del 2009, e a essi è stato chiesto di completare la dichiarazione dell’OMS sul conflitto di interessi; queste dichiarazioni sono state riviste dal Direttivo. Dichiarazioni sul conflitto di interessi inviate dai membri e dai revisori del “Guideline Development Group” Tutti i membri del GDG e i partecipanti all’incontro hanno completato un modulo di dichiarazione sul conflitto di interessi prima della riunione. Questi moduli sono stati rivisti dal funzionario responsabile dell’OMS, dal coordinatore senior del Department of Reproductive Health and Research (RHR) dell’OMS, e dal responsabile del progetto, prima della finalizzazione della composizione del gruppo e dell’invito a partecipare alla riunione del GDG. L’Allegato ii contiene una sintesi delle dichiarazioni sul conflitto di interessi pertinenti. i revisori, cui sono state inviate le linee-guida per la revisione, hanno anch’essi presentato un modulo di dichiarazione sul conflitto di interessi prima di rivedere le linee-guida, e anche questi sono stati esaminati in modo simile. Le procedure per la gestione dei conflitti di interessi sono state elaborate sulla base delle linee-guida dell’OMS WHO Guidelines for declaration of interest (esperti dell’OMS). Questo non è un campo dove vi sono forti interessi commerciali, ma vi sono ricerche di rilievo e opinioni dichiarate pubblicamente. Poiché il GDG includeva molti dei ricercatori-chiave attivi in questo campo, prima si è discusso ogni argomento, poi i membri hanno dichiarato in quali studi erano stati coinvolti: in questi casi essi non hanno partecipato attivamente alla discussione, ma hanno solo contribuito al fine di chiarire tutte le domande poste dagli altri membri del GDG. A causa di una posizione dichiarata pubblicamente, il presidente si è astenuto dalla discussione sullo screening della violenza da parte del partner, consentendo che la sessione fosse presieduta dal funzionario dell’OMS responsabile per le linee-guida. Processo decisionale durante l’incontro del “Guideline Development Group” il GDG si è riunito presso l’OMS a Ginevra per un incontro di tre giorni tra il 12 e il 14 Settembre 2011. La revisione delle evidenze era stata inviata in anticipo, in modo che potesse essere riassunta in una presentazione durante la riunione. i membri del GDG hanno cominciato 34 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne a discutere le evidenze scientifiche, chiarendo i punti in questione e interpretando i risultati. in termini di sviluppo delle raccomandazioni, il GDG ha riconosciuto che esiste un’ampia variabilità, da regione a regione, nella prevalenza della violenza contro le donne, nelle leggi per proteggere le donne stesse e nelle risorse disponibili per aiutarle. era quindi particolarmente necessario per il GDG prendere in considerazione la rilevanza delle evidenze in questo contesto, considerando i seguenti punti: • l’equilibrio tra benefici e potenziali danni conseguenti a ciascun tipo di intervento; • i valori e le preferenze delle donne, la sensibilità per i bisogni e le preoccupazioni delle donne, e gli standard dei diritti umani, così come il diritto all’informazione, al rispetto e alla dignità; • i costi e l’utilizzo delle risorse e altre rilevanti questioni riguardanti la fattibilità degli interventi in contesti a basso e medio reddito. il GDG ha contestualizzato le evidenze disponibili utilizzando le considerazioni di cui sopra. Laddove vi era una necessità di indicazioni, ma non erano disponibili evidenze scientifiche, le raccomandazioni sono state sviluppate utilizzando l’esperienza del GDG e le considerazioni di cui sopra. Tenendo conto di queste considerazioni, se veniva deciso che la raccomandazione sarebbe stata di beneficio quasi universale, essa è stata classificata come una raccomandazione “forte”. Se, tuttavia, vi erano delle riserve circa i vantaggi conseguibili in contesti diversi, è stata valutata come “relativa”. Le raccomandazioni in materia di politica sanitaria ed erogazione di servizi (Sezione 5) sono state elaborate in base alle revisioni sistematiche che comprendevano principalmente studi di tipo osservazionale. Le raccomandazioni in materia di formazione del personale sanitario (Sezione 4) e sulle politiche sanitarie ed erogazione di servizi (Sezione 5) hanno messo al centro il duplice obiettivo di un equo accesso e un’assistenza di buona qualità, e nello stesso tempo l’importanza di formare gli operatori in modo competente per rispondere ai bisogni delle donne che hanno subito violenza, in modo che queste possano accedere ai servizi e farlo in un modo che protegga e promuova la loro salute e i loro diritti. È stata anche presa in considerazione l’applicabilità delle raccomandazioni nel contesto di paesi con limitate risorse umane e di altro genere. La formulazione e la forza di ogni raccomandazione sono state determinate, nella maggior parte dei casi, attraverso una procedura di consenso; è stato raggiunto un accordo unanime per tutte le raccomandazioni tranne due (la Raccomandazione 2, per quanto riguarda lo “screening universale”, e la Raccomandazione 7, per quanto riguarda l’advocacy/il supporto/l’empowerment nei casi di violenza da partner). Metodi 35 Quando l’accordo non è stato unanime, l’esito è stato deciso tramite una votazione. il revisore del testo e il personale dell’OMS non hanno preso parte al voto, ma il personale regionale dell’OMS, invitato in qualità di consulenti, ha espresso il proprio voto. in questi due casi, il parere della minoranza è stato riportato nella discussione o nelle note all’interno della relativa sezione. Preparazione dei documenti e revisione tra pari Oltre ai membri del GDG, sono stati individuati adeguati revisori al fine di ottenere suggerimenti da un’ampia gamma di soggetti interessati. Sia i membri del GDG sia i revisori tra pari sono stati invitati a: • votare gli esiti delle domande PicOT prima delle revisioni riguardanti le evidenze scientifiche; • commentare, prima della riunione, le revisioni e le bozze di raccomandazioni sugli interventi clinici per la violenza sessuale e domestica; • commentare le altre revisioni effettuate, a seguito dell’incontro ma prima della revisione finale; • commentare il documento finale delle linee-guida dopo la riunione del gruppo. Tutti i commenti sono stati raccolti e rivisti dal Direttivo, e le revisioni sono state aggiunte ai commenti in una tabella (disponibile su richiesta). Sono state quindi fatte le revisioni necessarie ai documenti, prima che la versione corretta fosse inviata nuovamente ai membri del GDG per un controllo finale. Un totale di 26 persone ha commentato le domande PicOT e ne ha valutato gli esiti (una tabella delle valutazioni è disponibile su richiesta). Le revisioni sistematiche e le tabelle GRADe (o altre tabelle) sono state preparate e presentate al GDG per completare le raccomandazioni. La sezione seguente contiene la sintesi delle evidenze scientifiche e le raccomandazioni basate sulle evidenze per ciascuna delle grandi aree tematiche trattate dalle linee-guida. Molte persone, tra cui il personale dell’OMS, i revisori tra pari, gli stakeholder e i membri del GDG hanno partecipato alla revisione collettiva delle evidenze e alla preparazione delle linee-guida finali.
eViDenze ScienTiFicHe e RAccOMAnDAziOni 1. Per un’assistenza centrata sulla donna Le donne che soffrono per una violenza da parte del partner o per una violenza sessuale possono avere bisogni molto diversi, a seconda delle circostanze, della gravità della violenza e delle sue conseguenze. inoltre, donne che si trovano in circostanze analoghe possono aver bisogno di diversi tipi di supporto nel corso del tempo. Vi sono, tuttavia, un numero minimo di azioni e principi che dovrebbero guidare la risposta in campo sanitario alle donne che subiscono violenza (fisica, sessuale o emotiva), a prescindere se essa sia perpetrata da un partner, un parente, un conoscente o uno sconosciuto, e indipendentemente dalle circostanze. Questo primo minimo livello di risposta di supporto è delineato nella raccomandazione che segue. 1.1 Dalle evidenze scientifiche alle raccomandazioni Questa raccomandazione si fonda sull’esperienza di coloro che lavorano con le vittime di violenza del partner e sessuale, e si basa sulle raccomandazioni contenute nella pubblicazione dell’OMS Psychological first aid (WHO 2011), con specifici adattamenti da parte del GDG per affrontare la violenza contro le donne. il primo soccorso psicologico è rivolto a persone in contesti di calamità o di crisi che coinvolgono la comunità; esistono solo prove indirette per “il primo soccorso psicologico” (cfr. Psychological first aid. Ginevra, World Health Organization 2011, rivolto a individui in tali situazioni di crisi whqlibdoc.who.int /publications/2011/9789241548205_eng.pdf). 38 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne 1.2 Raccomandazione 1. Alle donne che rivelano qualsiasi forma di violenza da parte di un partner intimo (o altro membro della famiglia), o di aggressione sessuale da parte di qualsiasi persona, dovrebbe essere offerto un supporto immediato. Gli operatori sanitari dovrebbero, come minimo, offrire supporto sostegno di primo livello allorquando le donne rivelano di aver subito violenza. Il supporto di primo livello include: • essere non giudicanti, ma supportivi e validanti rispetto a ciò che la donna dice; • fornire assistenza pratica e supporto che risponda alle sue preoccupazioni, ma senza avere un comportamento intrusivo; • chiederle di raccontare la sua storia di violenza, ascoltando con attenzione, ma senza fare pressioni affinché parli (fare attenzione nel discutere di temi delicati/sensibili in presenza di un interprete); • agevolare l’accesso alle informazioni sulle risorse disponibili, compresi i servizi legali e di altro tipo, che la donna potrebbe ritenere utili; • assisterla al fine di aumentare la sicurezza per sé e per i propri figli, quando necessario; • fornire o mobilitare il sostegno sociale. I servizi devono garantire: • che la consultazione sia condotta in privato; • che vi sia riservatezza, pur informando le donne dei limiti di tale riservatezza (ad esempio quando vi è un obbligo di segnalazione). Se gli operatori sanitari non sono in grado di fornire il supporto di primo livello, essi dovrebbero far sì che qualcun altro (all’interno dello stesso setting sanitario o in un altro che sia facilmente accessibile) sia immediatamente disponibile a farlo. Qualità delle evidenze: sono state individuate evidenze indirette Forza della raccomandazione: forte Osservazioni: (a) Qualsiasi intervento deve essere guidato dal principio di “non nuocere”, garantendo un equilibrio tra benefici e rischi, e la priorità della sicurezza della donna e dei suoi figli costituisce la preoccupazione più importante. evidenze scientifiche e raccomandazioni 39 (b) La privacy e la riservatezza della consultazione dovrebbero altresì rappresentare una priorità, ivi inclusa una discussione con le donne circa la documentazione rilevante da inserire nella cartella clinica e i limiti di riservatezza: pertanto sono essenziali buone capacità di comunicazione. (c) il personale sanitario dovrebbe discutere le opzioni disponibili e sostenere la donna nel suo processo decisionale. La relazione dovrebbe essere di supporto e di collaborazione, rispettando al contempo l’autonomia della donna. Gli operatori sanitari dovrebbero lavorare presentando opzioni e possibilità, così da fornire informazioni, con l’obiettivo di sviluppare un piano efficace e impostare obiettivi realistici, ma dovrebbe sempre essere la donna a prendere le decisioni. (d) in alcuni contesti, come ad esempio i servizi di pronto soccorso, durante il primo contatto dovrebbe essere fatto tutto quanto è possibile, nel caso la donna non ritorni. Dovrebbero essere offerti follow-up di supporto, assistenza, e negoziazione di modalità sicure e accessibili per effettuare gli incontri di consultazione successivi. (e) il personale sanitario dovrebbe possedere una buona conoscenza della natura della violenza di genere contro le donne e della dimensione del problema in termini di diritti umani. (f) Le donne che presentano disabilità fisica o mentale sono a elevato rischio di violenza da partner e sessuale: gli operatori sanitari dovrebbero quindi prestare particolare attenzione ai loro molteplici bisogni. Anche le donne in stato di gravidanza possono presentare necessità particolari (cfr. Raccomandazione 8). 2. Identificazione e assistenza delle donne vittime di violenza del partner Questa sezione riguarda l’identificazione delle vittime di violenza da parte del partner e gli interventi clinici che affrontano tale questione. 2.1 identificazione di violenza da partner Molto si è dibattuto riguardo le strategie più sicure ed efficaci, nei contesti sanitari, per identificare le donne che subiscono violenza da parte del partner. Alcuni, in particolare negli Stati Uniti d’America, sostengono l’importanza di invitare tutte le donne che afferiscono ai servizi sanitari a riferire circa l’eventuale violenza da partner (“screening universale” o “indagine di routine”), mentre altri sostengono un approccio più selettivo in base a considerazioni cliniche e diagnostiche (“indagine clinica” o “accertamento del caso”) (cfr. Glossario). in generale, vari studi 40 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne hanno dimostrato che lo screening per la violenza del partner (condotto chiedendo sistematicamente a tutte le donne circa l’eventuale violenza) incrementa l’identificazione delle donne vittime di violenza da partner, ma non hanno mostrato che esso produce una riduzione della violenza, né alcun beneficio notevole per la salute delle donne. Sono state quindi valutate le evidenze esistenti circa “gli effetti degli interventi offerti a livello del sistema sanitario volti a individuare le donne vittime di violenza da partner”. 2.1.1 Sintesi delle evidenze scientifiche Un’inedita revisione dell’OMS sullo screening e gli interventi clinici per violenza da parte del partner (disponibile su richiesta), che costituisce un aggiornamento di una revisione sistematica precedente (Feder et al. 2009), ha concluso che non vi sono prove sufficienti per sostenere che lo screening universale comporta una riduzione della violenza del partner o un miglioramento della qualità della vita o della salute delle donne, e ha messo in evidenza che la connessione tra screening e riduzione della violenza è complessa. L’attuale revisione ha quindi individuato programmi di “screening” che offrono anche azioni post-screening, nella speranza che questa strategia vada oltre il mero aumento dei tassi di identificazione e di accettazione da parte degli operatori sanitari, ma porti a migliori risultati per le donne. nei programmi di screening qui considerati, il tipo più comune di “azione” è rappresentato dal mettere in evidenza, nella cartella clinica, il risultato del test di screening, risultato fornito all’operatore sanitario prima della visita, oppure da invii automatici a operatori sociali o advocates1. Dei quattro studi supplementari (Rhodes et al. 2006; Ahmad et al. 2009; MacMillan et al. 2009; Koziol-McLain et al. 2010), non esaminati in Feder et al. (2009), la maggior parte è stata effettuata in un pronto soccorso (n = 4), due sono stati condotti in setting ambulatoriali di medicina generale (Ahmad et al. 2009; MacMillan et al. 2009), e due sono stati condotti in campo ostetrico/ginecologico o nell’ambito di ambulatori di clinica prenatale o di medicina generale (MacMillan et al. 2009; Humphreys et al. 2011). in totale, sono state reclutate 1.919 donne in questi studi; due studi sono stati condotti in canada, uno in nuova zelanda e uno negli Stati Uniti; MacMillan et al. (2009) non hanno specificato quale fosse il setting in cui lo studio è stato condotto. non sono stati trovati studi che abbiano dimostrato una riduzione importante o statisticamente significativa delle recidive di violenza nOTA DeL TRADUTTORe 1 nel testo inglese si parla di “professional advocates”. in italia, come in altri paesi occidentali, questa figura corrisponde alle “operatrici di accoglienza” dei centri Anti- Violenza. evidenze scientifiche e raccomandazioni 41 da parte del partner. i trial randomizzati di MacMillan et al. (2009) e di Koziol-McLean et al. (2010) hanno avuto risultati simili con una dimensione dell’effetto ridotta (odds ratio di 0,82 e 0,86, non statisticamente significativi) rispettivamente in medicina generale, ostetricia e ginecologia, e pronto soccorso in Ontario (canada) e nel pronto soccorso di un ospedale urbano in nuova zelanda. È stato individuato un solo studio, un trial randomizzato e controllato, che ha valutato una molteplicità di esiti per le condizioni di salute, la qualità della vita, e i sintomi di depressione e di disturbo da stress post- traumatico (PTSD) (MacMillan et al. 2009). A 18 mesi di follow-up, non sono emerse differenze importanti in termini di salute. Quindi, come messo in luce nei risultati delle precedenti revisioni della letteratura, non vi sono prove sufficienti per affermare che lo screening abbinato ad altri interventi porti a una riduzione delle recidive di violenza del partner, o a un miglioramento della qualità della vita o delle condizioni di salute. Un recente studio clinico randomizzato di screening sulla violenza da partner negli Stati Uniti (Klevens et al. 2012), che ha misurato le recidive della violenza e i miglioramenti nella qualità della vita e in altri aspetti della salute delle donne, ha rafforzato le evidenze alla base della Raccomandazione 2, che sconsiglia lo screening per violenza da partner di tutte le donne in ambito sanitario. nel complesso, la qualità delle evidenze scientifiche disponibili per gli studi di screening è stata classificata da bassa a moderata, e emerge che i programmi di screening per la violenza da parte del partner delle donne in setting sanitari non soddisfano i criteri di sanità pubblica per la realizzazione di programmi di screening. non ci sono studi che hanno messo a confronto i risultati ottenuti con l’identificazione attraverso lo screening, con il case-finding o con l’indagine clinica. nonostante ci sia uno studio (MacMillan et al. 2009) che dimostra l’assenza di rischi allo screening, un ulteriore studio condotto in setting prenatali ha messo in luce una potenziale nocività (Bachus et al. 2010). 2.1.2 Dalle evidenze scientifiche alle raccomandazioni Uno dei criteri di sanità pubblica per raccomandare programmi di screening è rappresentato dalla disponibilità di una risposta efficace. La sopracitata revisione degli studi di screening ha considerato come criteri di esito la qualità della vita, la reiterazione della violenza del partner e i tassi di invio alle strutture appropriate. Oltre alle evidenze disponibili, i punti considerati dal GDG includono i costi e l’utilità dello screening, in contesti con tassi di prevalenza della violenza molto elevati e con limitate opzioni di invio e sostenibilità, i potenziali rischi e anche le preoccupazioni per la sicurezza delle donne. Sulla base dell’esperienza 42 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne di alcuni membri del GDG, queste considerazioni includono: • L’elevato carico assistenziale che lo screening universale comporta, dove c’è elevata prevalenza della violenza, in particolare in ambienti con limitate opzioni di invio e risorse e con servizi sovraccarichi, il che si traduce in costi opportunità1 per gli operatori sanitari oberati e in una limitata capacità di rispondere ai bisogni delle donne che possono essere identificate attraverso lo screening. in questi contesti risulta probabilmente più vantaggioso per le donne che ci si concentri su indagini selettive basate su considerazioni cliniche. • Le donne possono trovare difficile rispondere a indagini ripetute, soprattutto se queste ultime non sono poi seguite da adeguati provvedimenti; questo può potenzialmente ridurre il loro utilizzo dei servizi sanitari. • Se da una parte lo screening aumenta l’identificazione dei casi di violenza, esso tende anche ad aumentare le resistenze da parte dei medici, e i tassi di screening tendono a diminuire rapidamente. Questo può facilmente diventare un modo di “spuntare caselle” effettuato senza le dovute considerazioni, o intrapreso in modo inefficace. • La formazione degli operatori sanitari per intervistare tutte le donne circa la violenza, quando vi sono opzioni limitate da offrire loro, ha un costo/opportunità importante. È preferibile concentrarsi sul miglioramento delle capacità degli operatori di rispondere adeguatamente alle donne che rivelano la violenza subita, mostrano segni e sintomi associati alla violenza, o soffrono per gravi forme di abuso. Una minoranza di membri del GDG ha ritenuto che i benefici dello screening universale superino gli svantaggi. Le ragioni da essi addotte erano le seguenti: • Lo screening aumenta l’identificazione dei casi di violenza, senza cui l’intervento non può avere luogo (anche se le opzioni sono limitate). • i programmi di screening non sembrano nuocere agli individui, e la maggior parte delle donne non mostrano resistenze a essere intervistate. • il personale sanitario non ha necessariamente familiarità con i segni e i sintomi della violenza da parte del partner, e può solo nOTA DeL TRADUTTORe 1 il costo opportunità è il costo derivante dal mancato sfruttamento di una opportunità concessa al soggetto economico. L’alternativa a cui si deve rinunciare quando si effettua una scelta economica è detta costo opportunità (opportunity cost). evidenze scientifiche e raccomandazioni 43 fare domande alle donne che ritiene possano essere a rischio, aumentando potenziali stereotipi. • c’è anche il rischio che, se l’indagine è condotta in modo selettivo, gli operatori sanitari evitino di fare domande se essi stessi si sentono a disagio (sebbene ciò accada anche quando l’approccio consigliato è lo screening universale). 2.1.3 Raccomandazioni 2. Lo “screening universale” o l’“indagine di routine” (ovvero il fare domande circa le eventuali violenze a tutte le donne che vengono in contatto con i servizi sanitari) non dovrebbero essere effettuati. Qualità delle evidenze scientifiche: bassa-moderata Forza della raccomandazione: relativa Osservazioni: (a) ci sono forti evidenze circa l’associazione tra violenza da partner e i disturbi mentali tra le donne. Alle donne con sintomi di disturbo mentale (come depressione, ansia, PTSD, tentativi di suicidio/atti autolesivi) potrebbero essere poste delle domande riguardo la violenza del partner come parte di una buona pratica clinica, in particolare perché ciò potrebbe influenzare il trattamento e l’assistenza. b) La violenza del partner può influire sulla rivelazione della sieropositività o compromettere la sicurezza delle donne che fanno tale rivelazione, nonché la loro capacità di attuare strategie per la riduzione del rischio. Fare domande alle donne circa la violenza da partner potrebbe quindi essere tenuto in considerazione nel contesto di consulenze o esecuzione di test per l’HiV, anche se sono necessarie ulteriori ricerche per valutare questo punto. (c) il contesto delle cure prenatali è un’occasione per informarsi sistematicamente rispetto alla violenza da partner, a causa della doppia vulnerabilità in gravidanza. c’è qualche limitata evidenza proveniente da contesti ad alto reddito che suggerisce che interventi di advocacy e di empowerment (ad esempio sessioni di counselling multiple e strutturate), seguiti dall’identificazione attraverso un’indagine di routine nelle cure prenatali, possono condurre a un migliore esito per la salute delle donne, insieme anche alla possibilità di follow-up durante le cure prenatali. Tuttavia, devono essere assicurate certe condizioni prima che ciò possa essere realizzato (vedi i requisiti minimi). 44 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne 3. Gli operatori sanitari dovrebbero indagare l’eventuale esposizione alla violenza da partner nel valutare quelle condizioni che possono essere causate o complicate da tale violenza (cfr. Riquadro 1: “Esempi di condizioni cliniche associate alla violenza da partner”, vedi sotto), al fine di migliorare la diagnosi/identificazione e la successiva assistenza alle vittime (cfr. Raccomandazione 30). Qualità delle evidenze scientifiche: sono state individuate evidenze indirette Forza della raccomandazione: forte Osservazioni: (a) Un requisito minimo per gli operatori sanitari che intervistano le donne sulla violenza è che ciò sia fatto in maniera sicura (vale a dire che il partner non sia presente); devono essere addestrati sul modo corretto di fare domande e su come rispondere alle donne che rivelano la violenza (vedi i requisiti minimi). Tale risposta dovrebbe almeno includere un supporto di primo livello per la violenza da partner (cfr. Raccomandazione 1). Riquadro 1 Esempi di condizioni cliniche associate a violenza da partnera • Sintomi di depressione, ansia, PTSD, disturbi del sonno; • Suicidalità o autolesionismo; • Uso di alcol e di altre sostanze; • Sintomi gastrointestinali cronici inspiegabili; • Sintomi genitali inspiegabili, compreso il dolore pelvico, disfunzioni sessuali; • esiti riproduttivi avversi, tra cui indesiderate gravidanze multiple e/o interruzioni di gravidanza, ritardo nell’assistenza durante la gravidanza, esiti avversi del parto; • Sintomi urogenitali inspiegabili, tra cui frequenti infezioni della vescica o dei reni, o altro; • Sanguinamento vaginale ripetuto e infezioni a trasmissione sessuale; • Dolore cronico (inspiegabile); • Lesioni traumatiche, soprattutto se ripetute e giustificate con spiegazioni vaghe o non plausibili; • Problemi a carico del sistema nervoso centrale – mal di testa, problemi cognitivi, perdita dell’udito; • consultazioni sanitarie ripetute senza una diagnosi chiara; • Partner o marito intrusivo durante le consultazioni. nOTA aAdattato da Black Mc “intimate partner violence and adverse health consequences: implications for clinicians”. American Journal of Lifestyle Medicine, 2011, 5:428–439. evidenze scientifiche e raccomandazioni 45 Requisiti minimi per chiedere informazioni sulla violenza da partner: • Protocollo/procedura operativa standard; • Formazione su come fare domande, e fornire almeno una risposta minima o chiarimenti ulteriori; • Setting che garantisca la privacy; • Riservatezza garantita; • Organizzazione nel servizio di un sistema di invio (ad altri servizi). (b) Gli operatori devono essere consapevoli e informati sulle risorse disponibili a cui far fare riferimento quando si fanno domande sulla violenza da partner. 4. Informazioni scritte sulla violenza da partner dovrebbero essere disponibili presso le strutture sanitarie sotto forma di manifesti, opuscoli o volantini messi a disposizione in aree private, come ad esempio i servizi igienici per le donne (con le opportune avvertenze riguardo al portare questi materiali a casa, qualora sia presente un partner violento). Qualità delle evidenze scientifiche: non è stata identificata alcuna evidenza rilevante Forza della raccomandazione: subordinata 2.2 Assistenza per le vittime di violenza del partner Sono state esaminate le evidenze scientifiche in risposta al seguente quesito: “Quali effetti hanno gli interventi condotti da un servizio sanitario sulle donne vittime di violenza del partner?”. Sono stati identificati otto nuovi studi pubblicati dopo la revisione sistematica dell’OMS, così come una pubblicazione supplementare (Kiely et al. 2010) che rinforza nuovi risultati provenienti da uno studio già esaminato in precedenza. Le prove per verificare l’efficacia di interventi clinici sono giunte da questi nuovi studi, nonché dai 14 studi precedenti che hanno soddisfatto i criteri di inclusione delle tre precedenti revisioni sistematiche (Sadowski e casteel 2010; Ramsay et al. 2006, l’aggiornamento inedito dello studio di Ramsay et al. 2006, diretto dall’OMS nel 2009). Le evidenze per gli interventi nelle seguenti categorie sono riassunte qui di seguito: 46 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne • interventi psicologici/di salute mentale; • interventi di advocacy/empowerment (cfr. Glossario per le definizioni specifiche); • interventi sulla relazione madre-bambino; • altri interventi (di scrittura espressiva e respirazione yoga). Questi 22 studi erano tutti trial controllati condotti in maggioranza in paesi ad alto reddito (1 in Australia, 3 a Hong Kong e 17 negli Stati Uniti), e uno in un paese a medio reddito, il Perù. i contesti variavano e includevano il territorio, i servizi sanitari, le case-rifugio/case protette o setting ibridi tra ambienti sanitari e non sanitari. i principali dubbi emersi nell’interpretazione di questi interventi clinici per la violenza da parte del partner hanno riguardato la mancanza di dettagli e la sovrapposizione tra gli interventi psicologici e di advocacy/empowerment, nella misura in cui i primi hanno spesso componenti di supporto non psicologico ed i secondi possono talvolta includere interventi di supporto psicologico come il counselling. in molti studi, inoltre, gli interventi attuali non sono stati descritti sufficientemente in dettaglio da consentire di distinguere tra interventi psicologici standard e sostegno psicologico. i 20 studi sugli interventi di advocacy/empowerment e psicologici avevano sia punti di forza sia limiti metodologici e la qualità delle evidenze scientifiche variava da bassa (13) a moderata (7). Tutti questi trial erano di tipo randomizzato e controllato, utilizzavano strumenti di valutazione standardizzati e i risultati valutati come “importanti” o “criticamente importanti”. Le limitazioni comprendevano la mancanza di cecità nella randomizzazione o nella valutazione del risultato, l’elevato tasso di abbandoni, e spesso, la presenza di un campione molto piccolo, che ha reso lo studio sottodimensionato. L’eterogeneità degli studi ha impedito di poter combinare i dati ottenuti in studi con campioni sottodimensionati1 in una metanalisi. Dall’ultima revisione sistematica, la ricerca in tale ambito è stata attiva e ha ampliato considerevolmente il corpo delle evidenze disponibili. inoltre, gli studi più recenti sono stati condotti in strutture sanitarie, dimostrando la fattibilità dello studio della violenza del partner in questi contesti, presumibilmente guadagnando un maggiore supporto nel processo da parte del settore sanitario. 2.2.1 Interventi psicologici/di salute mentale Sintesi delle evidenze scientifiche Sono stati individuati cinque studi che hanno valutato questo tipo nOTA DeL TRADUTTORe 1 in termini di numerosità campionaria evidenze scientifiche e raccomandazioni 47 di intervento (Kubany et al. 2004; Gilbert et al. 2006; Lieberman et al. 2006; Kiely et al. 2010; zlotnick et al. 2011). in alcuni di essi, l’intervento è stato adattato per donne che avevano subito violenza del partner, e conteneva elementi di advocacy o di empowerment. Poiché non è stato possibile considerare separatamente queste componenti, i risultati contribuiscono al corpo di evidenze scientifiche sia per la categoria degli interventi di advocacy/empowerment sia per quelli psicologici. Questi studi mostrano che alcune forme di terapia cognitivo-comportamentale individuale (cBT) per le donne che hanno subito violenza da partner possono ridurre il PTSD e la depressione (durante la gravidanza), se messe a confronto con nessun intervento, e uno studio ha riportato migliori esiti del parto. Tuttavia, non vi sono evidenze scientifiche che suggeriscano che questi interventi abbiano un effetto benefico sulla qualità della vita, così com’è misurata negli studi. Da una precedente revisione sistematica, sono stati identificati nove studi controllati sugli interventi psicologici di gruppo, tra cui quattro trial controllati randomizzati (Wingood, Gilbert, Laverde, Melendez), uno studio caso-controllo (Arinero), e quattro studi a gruppi paralleli (cox, Limandri, Rinfert-Raynor, Kim). Questi comprendevano studi condotti in colombia e corea e valutavano in modo molto eterogeneo interventi di tipo psicologico e i loro esiti. Sebbene la maggioranza abbia riportato alcuni risultati positivi, la qualità del disegno dello studio complessivo e la sua conduzione erano scadenti. Dalle evidenze scientifiche alle raccomandazioni Per interventi psicologici individuali per le donne che non subiscono più violenza, ma soffrono di PTSD, viene raccomandata la cBT. Le evidenze per questa specifica popolazione clinica sono di bassa qualità, ma vengono supportate da un corpo molto più ampio di prove per la cBT di qualità moderata. non ci sono prove sufficienti per raccomandare la cBT a donne che sono ancora vittime di violenza da parte del partner. non sono state riscontrate evidenze sufficienti per raccomandare un intervento psicologico di gruppo a donne che hanno subito la violenza da partner. Tuttavia, il GDG ha voluto ricordare agli operatori sanitari che le donne con disturbi mentali già diagnosticati che hanno subito violenza del partner dovrebbero ricevere un’assistenza specifica per la salute mentale, com’è consigliato nelle linee-guida dell’OMS WHO Mental Health Gap Action Programme (mhGAP) (WHO 2010), fornita da professionisti che conoscano l’impatto e la gestione della violenza contro le donne (Howard et al. 2010). 48 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne Riquadro 2 Raccomandazioni in forma abbreviata per la depressione (DEP 1-6) e altri significativi disagi emotivi o medici inspiegabili (OTH 1-7) Ruolo degli antidepressivi e delle benzodiazepine DeP 1. Gli antidepressivi non dovrebbero essere considerati nel trattamento iniziale di adulti con episodio depressivo lieve. Antidepressivi triciclici o fluoxetina dovrebbero essere considerati per adulti con episodio/disturbo depressivo da moderato a grave. OTH 2. né gli antidepressivi né le benzodiazepine dovrebbero essere usati nel trattamento iniziale di individui che lamentano sintomi depressivi in assenza di attuale/pregresso episodio/disturbo depressivo Durata del trattamento con antidepressivi DeP 2. il trattamento antidepressivo non dovrebbe essere interrotto prima di 9-12 mesi dopo la remissione. intervento psicologico breve e strutturato DeP 3. La terapia interpersonale, la terapia cognitivo- comportamentale (cBT) (compresa l’attivazione comportamentale, DeP 4) e gli interventi di problem- solving dovrebbero essere considerati come trattamenti psicologici per l’episodio/disturbo depressivo in contesti sanitari non specializzati se ci sono sufficienti risorse umane (ad es. operatori sanitari territoriali supervisionati). nel caso di depressione moderata e grave, il problem-solving dovrebbe essere considerato come terapia aggiuntiva. OTH 3. Un approccio di problem-solving dovrebbe essere considerato per persone con sintomi depressivi (in assenza di un episodio/disturbo depressivo) che sono in difficoltà o che hanno un certo grado di compromissione del funzionamento. OTH 1. il trattamento psicologico basato sui principi della cBT dovrebbe essere considerato per adulti che fanno molteplici richieste d’aiuto, con disturbi somatici inspiegabili da un punto di vista medico, che si trovano in difficoltà e che non soddisfano i criteri per l’episodio/ disturbo depressivo. Training di rilassamento e attività fisica DeP 5, DeP 6. il training di rilassamento e i suggerimenti sull’attività fisica possono essere considerati come trattamento per adulti con episodio/ disturbo depressivo. nella depressione moderata e grave, questi interventi dovrebbero essere considerati come trattamento aggiuntivo. evidenze scientifiche e raccomandazioni 49 Supporto psicologico in seguito a un recente evento traumatico OTH 4. il debriefing non dovrebbe essere utilizzato a seguito di un recente evento traumatico per ridurre il rischio di stress post-traumatico, ansia o sintomi depressivi. OTH 5. L’accesso a un supporto basato sui principi di primo aiuto psicologico dovrebbe essere suggerito per le persone in uno stato di sofferenza acuta, che hanno vissuto di recente un evento traumatico. Auto-esposizione graduale basata sui principi della cBT in adulti con disturbo da stress post-traumatico (PTSD) OTH 6. Se è possibile continuare a seguire il paziente con incontri di follow-up, l’auto-esposizione graduale basata sui principi della cBT dovrebbe essere raccomandata per adulti con sintomi di PTSD. Trattamento psicologico basato sui principi della cBT per persone con anamnesi di attacchi di panico. OTH 7. il trattamento psicologico basato sui principi della cBT dovrebbe essere raccomandato come trattamento per persone con anamnesi di attacchi di panico. Vi è un sostanziale corpo di lavori scientifici sul trattamento di vari disturbi mentali, compresa la depressione e il PTSD (Bisson et al. 2007). L’OMS ha già delle linee-guida sul trattamento della depressione, dei disturbi psicotici e dei disturbi da uso di alcol, insieme ad altre condizioni (WHO 2010; Dua et al. 2011). L’OMS sta attualmente lavorando sulle linee-guida del mhGAP e su protocolli clinici per lo stress acuto, il lutto e il PTSD. il WHO mhGAP Guidelines Development Group ha finora approvato le raccomandazioni indicate nel Riquadro 2 che sono potenzialmente rilevanti per le vittime di violenza del partner. Raccomandazioni 5. Le donne con una diagnosi di disturbo mentale preesistente o correlato alla violenza da partner (come un disturbo depressivo o un disturbo da uso di alcol) che sono vittime di violenza da partner dovrebbero ricevere assistenza nel campo della salute mentale per il loro disturbo (in conformità con la guida dell’OMS WHO Mental Health Gap Action Programme –mhGAP Riquadro 2 (continua) Raccomandazioni in forma abbreviata per la depressione (DEP 1-6) e altri significativi disagi emotivi o medici inspiegabili (OTH 1-7) 50 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne 2010), da parte di professionisti dotati di una buona conoscenza del tema relativo alla violenza contro le donne. Qualità delle evidenze scientifiche: sono state individuate evidenze indirette; variabile (a seconda degli interventi, cfr. http://www.who.int/ mental_health/mhGAP/evidence/en) Forza della raccomandazione: forte Osservazioni: (a) L’uso di farmaci psicotropi nelle donne che sono in gravidanza o allattamento richiede conoscenze specialistiche ed è meglio che sia proposto in consultazione con uno specialista se questo è disponibile. Per i dettagli sulla gestione dei problemi di salute mentale in questi due gruppi specifici consultare le linee-guida mhGAP (WHO 2010). 6. Gli interventi di terapia cognitivo-comportamentale (CBT) o di desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari (EMDR) (cfr. Glossario), condotti da operatori sanitari con una buona conoscenza della violenza contro le donne, sono raccomandati per le donne che non sono più vittime di violenza, ma soffrono di disturbo da stress post-traumatico (PTSD). Qualità delle evidenze scientifiche: bassa-moderata Forza della raccomandazione: forte 2.2.2 Interventi di advocacy/empowerment Sintesi delle evidenze scientifiche Sono stati identificati 15 studi sugli interventi definiti di advocacy e di empowerment (McFarlane et al. 2000, 2006; Sullivan et al. 2002; constantino et al. 2005; Tiwari et al. 2005, 2010a, 2010b; Gillum et al. 2009; cripe et al. 2010; Bair-Merrit et al. 2010; Kiely et al. 2010; Humphreys et al. 2011; Taft et al. 2011). Questi interventi includevano più componenti, tra cui: indirizzare le donne ai servizi, empowering, educare le donne alla genitorialità, e adozione di comportamenti non a rischio. L’attuazione degli interventi è stata eterogenea in termini di chi ha fornito i servizi (da operatori non professionisti a professionisti) e contesti (cioè casa, territorio, per via telefonica e setting sanitari). ci sono evidenze secondo cui gli interventi di advocacy/empowerment per la violenza da parte del partner possono ridurre le recidive di violenza da parte del partner per alcune donne, ma non vi sono evidenze evidenze scientifiche e raccomandazioni 51 sufficienti riguardo all’impatto sulla qualità della vita o sugli esiti nel campo della salute mentale. Le evidenze maggiori sono giunte da tre studi simili sull’advocacy condotti a Hong Kong, che hanno attuato interventi focalizzati sull’empowerment di breve durata a tre campioni di donne (relativamente piccoli) – a livello di cure prenatali, di centro sanitario e di casa rifugioa. Di questi tre studi, i due che hanno valutato l’intervento in strutture sanitarie hanno riscontrato benefici rispetto ad alcuni indicatori di esito riferiti alla salute e all’abuso. Rimane ancora l’incertezza circa l’intensità necessaria affinché l’advocacy/empowerment abbia effetto al di fuori dei setting delle cure prenatali. ci sono due precisazioni importanti, in particolare al fine di sviluppare una base di evidenze scientifiche per linee-guida internazionali riguardanti i servizi sanitari. in primo luogo, le evidenze più forti rispetto all’advocacy o supporto individuale provengono da studi di donne ospitate in case-rifugio, case protette o case di accoglienza, senza un diretto collegamento alle strutture sanitarie, benché vi siano evidenze più recenti provenienti da studi con piccoli campioni reclutati nell’ambito delle cure prenatali. in secondo luogo, le evidenze si basano su studi condotti in paesi ad alto reddito, e per questo motivo devono essere fatte ulteriori considerazioni prima di estrapolare delle indicazioni per la maggioranza della popolazione mondiale. Due studi hanno investigato la presenza di danno o disagio causato dai temi di discussione, o violazioni della riservatezza, senza però trovarne alcuno (McFarlane et al. 2006; Tiwari et al. 2005). Dalle evidenze scientifiche alle raccomandazioni Dopo aver revisionato le evidenze, il GDG ha ritenuto che ci fosse qualche incertezza circa (i) l’efficacia dell’advocacy sulla qualità della vita o sugli indicatori di esito rispetto alla salute mentale, e (ii) la presenza di benefici per le donne non residenti in case-rifugio, o per donne non gravide. nella Raccomandazione 8 viene trattato quanto emerso dalla discussione, mentre le precisazioni sono state riportate nelle osservazioni. Raccomandazioni 7. Alle donne che hanno trascorso almeno una notte in una casa rifugio, una casa protetta o una casa di accoglienza dovrebbe NOTA a La forza delle prove è etichettata come “Evidenze indirette” quando nessuna prova diretta è stata identificata per tale popolazione e la raccomandazione è quindi basata sulle evidenze estrapolate da un’altra popolazione più pertinente. 52 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne essere offerto un programma strutturato di supporto, advocacy e/o empowerment (cfr. Glossario). Qualità delle evidenze scientifiche: bassa Forza della raccomandazione: relativa Osservazioni (a) non è chiara la modalità attraverso cui ciò è applicabile alle donne che lasciano la famiglia in contesti in cui non esistono case-rifugio. (b) Tale indicazione può riguardare le donne che hanno condiviso con gli operatori sanitari la loro esperienza di violenza da partner, sebbene la modalità attraverso cui ciò è applicabile all’infuori delle case- rifugio non è chiara e dovrebbe essere ulteriormente approfondita. (c) in popolazioni in cui la prevalenza di violenza da partner è elevata, la priorità dovrebbe essere riservata alle donne che sono oggetto dell’abuso più grave (il GDG non concorda sul fatto che ciò debba includere i gravi abusi psicologici). (d) Gli interventi dovrebbero essere condotti da operatori sanitari, sociali o non professionisti addestrati, dovrebbero essere progettati su misura rispetto alle circostanze personali delle donne e in modo da combinare il supporto emotivo e l’empowerment con l’accesso alle risorse territoriali. 8. Alle donne incinte che rivelano violenza da partner dovrebbe essere offerto un periodo breve-medio di counselling per l’empowerment (fino a 12 sessioni) e l’advocacy/sostegno, inclusa una parte relativa alla sicurezza personale, erogato da operatori qualificati, laddove i sistemi sanitari sono in grado di supportare un intervento del genere. In che misura tali interventi siano applicabili in setting diversi dai servizi per le cure prenatali, o siano fattibili in paesi a medio e basso reddito, è incerto. Qualità delle evidenze scientifiche: bassa Forza della raccomandazione: relativa Osservazioni (a)Le informazioni circa l’esposizione alla violenza dovrebbero essere registrate a meno che la donna non rifiuti, e ciò dovrebbe essere sempre eseguito in maniera discreta (vale a dire senza l’utilizzo di evidenze scientifiche e raccomandazioni 53 definizioni o etichette evidenti che potrebbero essere stigmatizzanti per le donne, soprattutto quando gli operatori sanitari le classificano come “maltrattate”). Le donne potrebbero desiderare che tali informazioni non siano riportate nella propria cartella clinica, nel timore che il proprio partner possa scoprirlo. Questa preoccupazione dovrà essere considerata bilanciando anche la necessità di garantire un’adeguata mole di prove di tipo medico-legale, nei casi in cui una donna decida di avviare una causa legale. (b) Una donna dovrebbe essere aiutata a sviluppare un piano per migliorare la propria sicurezza personale e quella della suoi figli, quando necessario. (c) Particolare attenzione deve essere rivolta alla protezione di sé degli operatori sanitari, considerando anche il potenziale trauma vicario (cfr. Glossario). 2.2.3 Interventi madre-bambino Sintesi delle evidenze scientifiche Sono stati identificati quattro studi che hanno valutato interventi madre-bambino (Jouriles et al. 2001; Sullivan 2002; Lieberman et al. 2005, 2006). Tre studi randomizzati controllati (di cui uno comprendente il follow-up di uno studio precedente), riguardanti interventi intensivi (di almeno 20 sedute) e focalizzati sulla diade madre-bambino, hanno riscontrato miglioramenti sia rispetto ai problemi comportamentali dei bambini (Jouriles et al. 2001; Lieberman et al. 2005, 2006), sia rispetto al loro senso di competenza e di autostima (Sullivan 2002), sia rispetto ai sintomi da stress traumatico (Lieberman et al. 2005, 2006). Un intervento ha mostrato una riduzione in alcuni, ma non tutti, sintomi da stress post-traumatico nelle madri (Lieberman et al. 2005, 2006). Dei due studi che hanno preso in considerazione lo stress materno correlato a sintomi psichiatrici generali, uno ha mostrato benefici (Sullivan 2002), mentre l’altro non ha mostrato alcun effetto (Jouriles et al. 2009). Uno studio randomizzato controllato sull’intervento di cBT focalizzato sul trauma ed erogato a livello territoriale (TF-cBT, cohen 2011), comprendeva sessioni indirizzate a bambini e genitori che erano indirizzate esclusivamente agli esiti per i bambini; esso ha mostrato miglioramenti rispetto all’ansia e al PTSD correlati alla violenza del partner subita dai bambini stessi. ciò offre ulteriore supporto alle evidenze circa l’efficacia degli interventi psicoterapeutici madre– bambino, ma solo nei paesi ad alto reddito. 54 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne Riquadro B – Supporto di primo livello Alle donne che rivelano qualsiasi forma di violenza da parte del partner (o di un altro membro della famiglia) o di violenza sessuale da parte di qualsiasi aggressore dovrebbe essere offerto un immediato supporto. Questo comprende: • garantire che la consultazione sia condotta in privato; • garantire la riservatezza, pur informando le donne dei limiti di tale riservatezza (ad esempio quando vi è obbligo di segnalazione all’autorità giudiziaria); • essere non giudicanti, supportivi e validare ciò che la donna sta dicendo; • fornire assistenza pratica e supporto che risponda alle preoccupazioni della donna, senza essere intrusivi; • chiederle di raccontare la sua storia di violenza, ascoltando con attenzione, ma senza fare pressioni affinché parli (fare attenzione nel discutere di temi delicati/sensibili in presenza di un interprete); • agevolare il suo accesso alle informazioni sulle risorse, compresi i servizi legali e di altro tipo, che lei potrebbe ritenere utili; • assisterla nell’incrementare la sicurezza per sé e per i suoi figli, se necessario; • fornire o mobilitare il sostegno sociale. Se gli operatori sanitari non sono in grado di fornire un supporto di primo livello, dovrebbero garantire che qualcun altro (nello stesso setting sanitario o in un altro che sia facilmente accessibile) sia immediatamente disponibile a farlo. Riquadro A – Le condizioni cliniche associate alla violenza da partner • Sintomi di depressione, ansia, PTSD, disturbi del sonno • Suicidio o autolesionismo • Uso di alcol e di altre sostanze • Dolore cronico (inspiegabile) • Sintomi gastrointestinali cronici inspiegabili • Sintomi urogenitali inspiegabili, tra cui frequenti infezioni della vescica o dei reni, o altro • Esiti riproduttivi avversi, tra cui gravidanze multiple indesiderate e/o interruzioni di gravidanza, ritardo nell’assistenza durante la gravidanza, esiti avversi del parto • Sintomi genitali inspiegabili, compreso il dolore pelvico, disfunzioni sessuali • Ripetuto sanguinamento vaginale e infezioni sessualmente trasmissibili (STi) • Lesioni traumatiche, soprattutto se ripetute e giustificate con spiegazioni vaghe o non plausibili • Problemi a carico del sistema nervoso centrale – mal di testa, problemi cognitivi, perdita dell'udito • Consultazioni sanitarie ripetute senza diagnosi chiara • Partner o marito intrusivo durante le consultazioni evidenze scientifiche e raccomandazioni 55 Dalle evidenze scientifiche alle raccomandazioni il GDG ha giudicato le evidenze riguardanti specifici interventi intensivi rivolti alla diade madre-bambino come sufficientemente forti per consigliare questi interventi, sebbene la loro applicabilità in contesti a basso reddito sia incerta. Raccomandazione 9. Ai bambini esposti a violenza da partner dovrebbe essere offerto un intervento psicoterapeutico, con sessioni che comprendano incontri sia in presenza sia in assenza delle loro madri, sebbene non sia chiaro in che misura questo si possa applicare in contesti a basso-medio reddito. Qualità delle evidenze scientifiche: moderata Intensità della raccomandazione: relativa Osservazioni (a) il costo degli interventi psicoterapeutici intensivi focalizzati sulla diade madre–bambino rende ardua la loro applicazione in contesti con risorse limitate. (b) Anche la mancanza di operatori qualificati per fornire questo tipo di interventi pone delle difficoltà nei contesti con risorse limitate. 2.2.4 Altri interventi Sono stati rivisti studi che hanno valutato interventi di scrittura espressiva (Koopman et al. 2005) e di respirazione yogica (Franzblau et al. 2008). entrambi gli interventi erano erogati a livello territoriale, ma senza alcun collegamento con i servizi sanitari, e gli studi erano di scarsa qualità. il GDG ha ritenuto le evidenze non sufficientemente forti da formulare alcuna raccomandazione. La figura 1 riassume il percorso assistenziale rivolto ai casi di violenza da parte del partner e dovrebbe fornire una guida agli operatori circa le modalità di risposta alle donne vittime di tale violenza. 56 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne Figura 1. Percorso assistenziale per la violenza da partner (IPV= Intimate Partner Violence – Violenza da parte di un partner intimo) Fornire informazioni sull’iVP in locali riservati Sono presenti sintomi clinici relativi all’iPV o preoccupazioni rispetto all’iPV? (cfr. Riquadro A) ■ Fornire informazioni sui servizi, se disponibili ■ non fare pressioni per far rivelare un episodio di violenza ■ Fornire informazioni sull’impatto dell’iPV sulla salute e sui bambini ■ Offrire un appuntamento di follow-up Ai bambini esposti a violenza in casa dovrebbe essere offerto un intervento psicoterapeutico, con sessioni che comprendano incontri sia in presenza sia in assenza delle proprie madri, sebbene non sia chiaro in che misura questo si possa applicare in contesti a basso- medio reddito. Advocacy in caso di IPV ■ Alle donne che hanno trascorso almeno una notte in una casa rifugio, una casa protetta o una casa di accoglienza dovrebbe essere offerto un programma strutturato di supporto, advocacy e/o empowerment (Questo può riguardare le donne che hanno condiviso con gli operatori sanitari la propria esperienza di iPV, sebbene la modalità attraverso cui ciò sia applicabile all’infuori delle case-rifugio non è chiara). ■ Alle donne incinte che rivelano violenza da partner dovrebbe essere offerto un periodo breve-medio di counselling per l’empowerment (fino a 12 sessioni) e advocacy/sostegno, inclusa una parte relativa alla sicurezza personale, erogato da operatori qualificati, laddove i sistemi sanitari sono grado di supportare un intervento del genere. in che misura tali interventi siano applicabili in setting diversi dai servizi per le cure prenatali, o siano fattibili in paesi a medio e basso reddito, è incerto. La terapia psicologica ■ Le donne con una diagnosi di disturbo mentale preesistente o correlata all’iPV (come il disturbo depressivo o il disturbo da uso di alcol) che sono attualmente vittime di iPV dovrebbero ricevere assistenza nell’ambito della salute mentale per il loro disturbo (in conformità con la guida all’intervento dell’OMS WHO Mental Health Gap Action Programme – mhGAP – 2010), fornita da professionisti dotati di una buona conoscenza del tema della violenza contro le donne. ■ Gli interventi di terapia cognitivo-comportamentale (cBT) o di desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari (eMDR), condotti da operatori sanitari con una buona conoscenza della violenza contro le donne, sono raccomandati per le donne che non sono più vittime di violenza, ma soffrono di disturbo da stress post-traumatico (PTSD). indirizzare la donna a un trattamento appropriato Offrire almeno un supporto di primo livello (cfr. Riquadro B) Identificazione: iPV rivelata? SI SI NO evidenze scientifiche e raccomandazioni 57 3. Assistenza clinica delle vittime di aggressione sessuale L’aggressione sessuale è un’esperienza potenzialmente traumatica e può avere una serie di conseguenze negative a carico della salute mentale, fisica, sessuale e riproduttiva delle donne. Per tali ragioni può rendersi necessaria un’assistenza tempestiva e, talvolta, anche a lungo termine, soprattutto per quanto riguarda la salute mentale. Vi sono alcune situazioni che possono favorire l’esacerbarsi di episodi di violenza sessuale, tra cui i conflitti armati, i periodi post-bellici, le zone in cui pur in presenza di leggi, vi sono gravi problemi di ordine pubblico, o contesti di migrazione forzata. nelle carceri, nelle strutture per il trattamento dei disturbi mentali e, in generale, nei contesti in cui le persone sono istituzionalizzate, la prevalenza di episodi di violenza sessuale sembra essere maggiore. Queste linee-guida non fanno riferimento agli aspetti forensi della violenza sessuale, benché essi siano di grande importanza nell’assistenza delle vittime, le quali potrebbero voler intraprendere un’azione legale. Per ulteriori informazioni è possibile fare riferimento alle WHO Guidelines for medico-legal care for victims of sexual violence (2003), alle WHO/ UNHCR Guidance on clinical management of rape guidelines (2004) e all’ e-learning programme (2009). 3.1 interventi nei primi 5 giorni successivi all’aggressione 3.1.1 Supporto di primo livello Raccomandazioni 10. Offrire un supporto di primo livello alle donne vittime di aggressione sessuale da parte di qualsiasi persona (cfr. anche la Raccomandazione 1), che comprende: • fornire un’assistenza pratica e un supporto, che rispondano alle preoccupazioni della donna, ma che non interferiscano sulla sua autonomia; • ascoltare senza insistere perché risponda e fornisca informazioni; • offrire conforto e contribuire ad alleviare o ridurre l’ansia della vittima; • offrire informazioni e aiutare la donna a mettersi in contatto con i servizi e con altre forme di sostegno sociale. Qualità delle evidenze scientifiche: sono state individuate evidenze indirettea Forza della raccomandazione: forte NOTA a Cfr. WHO, 2011. 58 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne 11. Raccogliere una storia completa, registrando gli eventi occorsi in modo da poter determinare quali sono gli interventi più appropriati, e condurre un esame fisico completo (dalla testa ai piedi, inclusa l’area genitale)a. Il resoconto dovrebbe includere: • il tempo trascorso dalla violenza e il tipo di aggressione; • il rischio di gravidanza; • il rischio di HiV e di altre STi; • lo stato di salute mentale. Qualità delle evidenze scientifiche: sono state individuate evidenze indirette (WHO 2002; WHO/UnHcR/UnFPA 2009) Forza della raccomandazione: forte 3.1.2 Contraccezione di emergenza L’aggressione sessuale può mettere a rischio di gravidanza indesiderata le donne in età riproduttiva. Sebbene gli studi che hanno indagato la probabilità di gravidanza in seguito a episodi di aggressione sessuale siano poco numerosi, una ricerca condotta negli USA (denominata National Women’s Study) ha stimato un tasso del 5% di gravidanze conseguenti a uno stupro, nel caso di donne in età riproduttiva (Holmes 1996). La gravidanza conseguente a uno stupro può essere ancora più comune tra le donne che vengono violentate dal proprio partner: un piccolo studio ha evidenziato come la gravidanza fosse il risultato di una violenza sessuale nel 20% delle donne violentate da parte del proprio compagno (McFarlane et al. 2005). L’analisi dei dati dello studio internazionale promosso dall’OMS sulla salute delle donne e la violenza del partner contro le donne dimostra come gli atti di violenza perpetrati da un partner siano significativamente associati con gravidanze indesiderate e aborti (Pallitto et al. 2013). Sintesi delle evidenze scientifiche Da una ricerca condotta sulla letteratura scientifica non è stato possibile individuare alcuno studio volto a indagare gli effetti della contraccezione di emergenza nelle vittime di violenza sessuale. Data l’assenza di evidenze per questa particolare domanda PicOT e dal momento che non vi è alcun motivo di ritenere che gli effetti della contraccezione di emergenza possano essere diversi nelle donne aggredite sessualmente, rispetto alle donne che non hanno subito tali violenze, NOTA a Cfr. WHO 2003, WHO/UNHCR, 2004 e WHO/UNHCR/UNFPA, 2009. evidenze scientifiche e raccomandazioni 59 quattro set di linee-guida evidence-based in materia di contraccezione di emergenza nella popolazione generale femminile sono state riviste per rendere le raccomandazioni più informative; queste includono: - Selected practice recommendations for contraceptive use (WHO 2004); - Guidelines for the management of female survivors of sexual assault. Relazione della Federazione internazionale di ginecologia e ostetricia (FiGO), Working Group on Sexual Violence/HiV (Jina et al. 2010); - Emergency contraception (American college of Obstetricians and Gynaecologists, 2010); - Interventions for emergency contraception (cheng et al. 2008), una revisione sistematica cochrane. confrontando queste linee-guida, rispetto alle terapie farmacologiche raccomandate, emerge che tutti i gruppi di ricerca a eccezione di cheng e colleghi (cheng et al. 2008) suggeriscono come trattamento di prima scelta nella contraccezione di emergenza le pillole solo progestiniche, mentre le pillole a combinazione estroprogestinica rappresentano il trattamento di seconda scelta. Al contrario, cheng e colleghi (cheng et al. 2008) raccomandano il mifepristone come prima scelta, seguito dalle pillole per la contraccezione di emergenza solo progestiniche e, successivamente, dalle pillole a combinazione estroprogestinica. È tuttavia necessario sottolineare che il mifepristone, nel dosaggio necessario per la contraccezione di emergenza, è disponibile solo in quattro paesi e non è raccomandato dall’OMS. Tutti e quattro i gruppi di ricerca sono concordi nell’affermare che anche i dispositivi intrauterini al rame (iUD) possono essere utilizzati come contraccettivo di emergenza, salvo controindicazioni. Allo stesso modo, i quattro gruppi di ricerca affermano che, se utilizzate, le pillole per la contraccezione di emergenza devono essere assunte al più presto possibile dopo il rapporto sessuale non protetto (o stupro), per massimizzarne l’efficacia; cheng e colleghi (cheng et al. 2008) specificano che l’assunzione dovrebbe verificarsi entro le prime 24 ore. il totale accordo riguarda anche il fatto che questi farmaci possano essere assunti fino a 5 giorni dopo il rapporto sessuale non protetto (o stupro), anche se la loro efficacia diminuisce nel tempo. Due gruppi (l’American college of Obstetricians and Gynaecologists e il Working Group on Sexual Violence/ HiV della FiGO) raccomandano l’utilizzo di antiemetici per prevenire la nausea nel caso si opti per un trattamento di contraccezione di emergenza con farmaci a combinazione estroprogestinica. Per contro, l’OMS (2004) raccomanda che gli antiemetici non dovrebbero essere utilizzati di routine; piuttosto, raccomanda che questa decisione si basi sul giudizio clinico e sulla disponibilità dei farmaci. cheng e colleghi (2008) non 60 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne hanno espresso una raccomandazione specifica sugli antiemetici, sebbene essi abbiano rilevato che il trattamento a combinazione estroprogestinica sia comunemente associato con effetti collaterali quali nausea e vomito. inoltre, sono stati rivisti recenti studi clinici randomizzati e controllati sull’uliprisal acetato (compresi gli studi di creinin et al. 2006 e di Glasier 2010); essi suggeriscono che l’ulipristal acetato è efficace quanto il levonorgestrel (e possibilmente più efficace) nella prevenzione della gravidanza se assunto vicino all’ovulazione, e con effetti collaterali piuttosto simili. Dalle evidenze scientifiche alle raccomandazioni il GDG ha concordato sul fatto che le indicazioni per la contraccezione d’emergenza nella popolazione generale si applicano alle donne che hanno subito violenza, e ha di conseguenza elaborato delle raccomandazioni, basandosi sulla revisione delle linee-guida presentate sopra. La FiGO e l’American college of Obstetricians and Gynaecologists hanno classificato la forza delle loro evidenze scientifiche e raccomandazioni, ma utilizzando sistemi differentia. La revisione cochrane (cheng et al. 2008) non ha classificato la forza della proprie evidenze. La forza delle raccomandazioni seguenti è quindi basata sulla valutazione delle evidenze fornite nelle linee-guida riviste. Raccomandazioni 12. Offrire una contraccezione d’emergenza alle vittime di aggressione sessuale che si presentano entro 5 giorni dalla violenza, idealmente il più presto possibile dopo l’aggressione, al fine di massimizzare l’efficacia del trattamento. Qualità delle evidenze scientifiche: moderata Forza della raccomandazione: forte nOTA a Le linee-guida della FiGO hanno utilizzato il sistema della canadian Task Force on Preventive Health care e hanno classificato le evidenze e le raccomandazioni come i-A, che denota la presenza di evidenze da almeno un rigoroso trial clinico randomizzato e controllato; in tal modo viene ritenuto che ci siano prove sufficienti per raccomandare un’azione clinica preventiva. l’American college of Obstetricians and Gynaecologists ha invece utilizzato l’approccio della US Preventive Services Task Force e le ha classificate di livello B, vale a dire una raccomandazione basata su evidenze scientifiche limitate o inconsistenti. evidenze scientifiche e raccomandazioni 61 Osservazioni (a) Se utilizzata, la contraccezione di emergenza dovrebbe essere assunta il più presto possibile dopo lo stupro, in quanto è più efficace se somministrata nei primi 3 giorni; può comunque essere somministrata fino a 5 giorni dopo l’evento (120 ore). 13. Il personale sanitario dovrebbe offrire il levonorgestrel, se disponibile. È raccomandata una singola dose da 1,5 mg, poiché è efficace quanto due dosi da 0,75 mg somministrate a distanza di 12-24 ore. - Se il levonorgestrel NON è disponibile, può essere proposto un farmaco estroprogestinico combinato, insieme ad antiemetici se disponibili. - Se la contraccezione orale di emergenza non è disponibile, e ne è stata accertata la fattibilità, è possibile offrire dispositivi intrauterini al rame (IUD) alle donne che vogliono prevenire un’eventuale gravidanza. Tenendo in considerazione il rischio di STI, l’IUD può essere inserito fino a 5 giorni dopo l’aggressione sessuale, per le donne che risultano idonee dal punto di vista medico (cfr. WHO– medical eligibility criteria 2010). Qualità delle evidenze scientifiche: moderata Forza della raccomandazione: forte Osservazioni (a) il GDG ha discusso alcune delle controindicazioni e degli effetti collaterali dei farmaci. Le pillole contraccettive di emergenza presenti sul mercato sono estremamente sicure e ben tollerate, e soddisfano i criteri per la prescrizione senza ricetta medica. (b) L’ulipristal acetato è un farmaco relativamente nuovo che sembra essere efficace tanto quanto il levonorgestrol (o anche più). Mentre il profilo degli effetti collaterali sembra simile a quello del levonorgestrol, l’ulipristal acetato non è ancora stato incluso nell’elenco farmaci essenziali stilato dall’OMS (WHO 2011), sebbene future evidenze scientifiche potrebbero modificare questa situazione. il levonorgestrel rimane comunque più economico ed è relativamente disponibile su larga scala. (c) il rischio maggiore di malattie a trasmissione sessuale conseguente allo stupro dovrebbe essere considerato se si utilizza un dispositivo iUD. Gli iUD sono un metodo efficace di contraccezione di emergenza e 62 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne dovrebbero essere resi disponibili per le donne che richiedono una contraccezione d’emergenza. (d) Un test di gravidanza non è obbligatorio, ma se viene fatto e il risultato è positivo, la contraccezione d’emergenza non è necessaria o efficace. 14. Se una donna si presenta dopo il tempo limite per la contraccezione d’emergenza (5 giorni), la contraccezione d’emergenza fallisce, o la donna è incinta a seguito dello stupro, le dovrebbe essere proposta un’interruzione volontaria di gravidanza, in conformità con le normative nazionali. Qualità delle evidenze scientifiche: non è stata individuata alcuna evidenza rilevante Forza della raccomandazione: forte Osservazioni (a) Se l’aborto non è consentito, altre opzioni come l’adozione dovrebbero essere considerate assieme alla vittima. 3.1.3 Profilassi post-esposizione ad HIV: trattamento e aderenza al trattamento L’aggressione sessuale può essere associata alla trasmissione dell’HiV. Mentre il tasso di trasmissione sessuale del virus HiV è bassa (Boily et al. 2009), è difficile stabilirne il rischio ed esistono diverse caratteristiche dell’aggressione (potenziale presenza di lacerazioni, molteplici aggressori) che possono influenzare questo rischio. Pertanto, in particolare in contesti ad alto rischio, forti considerazioni etiche suggeriscono la messa a disposizione di una profilassi post-esposizione (PeP) per l’infezione da HiV. Sintesi delle evidenze scientifiche: trattamento Da un’analisi della letteratura scientifica, non è stato individuato alcuno studio che abbia esaminato gli effetti della PeP per l’HiV nelle vittime di violenza sessuale, e che soddisfi tutti i criteri specificati nelle domande PicOT; tuttavia, sono stati identificati quattro studi (Wiebe et al. 2000; Drezett 2002; Garcia et al. 2005; Roland et al. 2012) che hanno indagato gli effetti della PeP per l’HiV tra le vittime di aggressione sessuale, sebbene essi non soddisfino tutti i criteri PicOT. Questi studi sono stati rivisti allo scopo di far luce su questo importante argomento. evidenze scientifiche e raccomandazioni 63 Due di questi quattro studi sono di tipo controllato e hanno utilizzato un disegno di ricerca di tipo prospettico con un follow-up, al fine di comparare la sieroconversione dell’HiV tra le vittime di aggressione sessuale a cui era stata prescritta la PeP per l’HiV, con vittime di violenza sessuale a cui la PeP per l’HiV non era stata prescritta (Drezett 2002; Garcia et al. 2005). Gli altri due studi di coorte (Wiebe et al. 2000; Roland et al. 2012), con un disegno di tipo prospettico con un follow-up, hanno analizzato la sieroconversione tra le vittime di aggressione sessuale a cui era stata prescritta a tutti la PeP per l’HiV (in questo caso gli studi non hanno incluso un gruppo di controllo). ciascuno di questi studi presenta importanti limiti metodologici, tra cui appunto la mancanza di un gruppo di controllo, i campioni di piccole dimensioni, e il basso tasso di risposta al follow-up. inoltre, in tre di questi studi (Wiebe et al. 2000; Garcia et al. 2005; Roland et al. 2012) i campioni comprendevano anche uomini, ma non sono state condotte analisi, stratificando per genere, che riportassero esclusivamente i risultati delle donne; un’analisi di particolare interesse per questa revisione dell’OMS avrebbe dovuto riguardare le donne vittime di aggressione sessuale. inoltre, la ricerca è stata condotta in soli tre paesi: Brasile, canada e Sud Africa, e ciò limita inevitabilmente la generalizzabilità dei risultati. i risultati di uno solo dei due studi prospettici controllati hanno evidenziato che, rispetto a nessun intervento di PeP per l’HiV (Drezett 2002), la profilassi ha ridotto la probabilità di sieroconversione HiV. nei due studi di coorte non controllati di follow-up, i tassi di sieroconversione variavano dallo 0% al 3,7% (Wiebe et al. 2000; Roland et al. 2012). Dalle evidenze scientifiche alle raccomandazioni: trattamento Poiché la ricerca sulla PeP per l’HiV in vittime di aggressione sessuale è limitata, ed è estremamente improbabile che saranno condotti trial clinici su questo tema (a causa di ragioni etiche e logistiche), le raccomandazioni devono essere formulate estrapolando i risultati da ricerche condotte in altri ambiti, tra cui gli studi su animali e la ricerca su persone che non sono state vittime di aggressione sessuale. Ad esempio, dai risultati di uno studio caso-controllo è emerso che un breve trattamento con terapia antiretrovirale riduce efficacemente la trasmissione dell’HiV conseguente all’esposizione a causa di ferite percutanee (cardo et al. 1997). Le raccomandazioni sviluppate per questo documento hanno quindi preso in considerazione altre linee- guida relative a tale argomento (cDc 2010; Jina et al. 2010; WHO 2008). il GDG ha discusso la generalizzabilità delle evidenze in tutte le situazioni. Molte donne non completano i 28 giorni di trattamento PeP per l’HiV richiesti perché la terapia sia efficace: ciò può essere dovuto agli effetti collaterali di alcuni farmaci, ed anche essere in relazione alle 64 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne conseguenze emotive dell’aggressione sessuale. in aggiunta, vi sono implicazioni logistiche e di risorse rispetto all’erogazione della PeP per l’HiV. Per questo motivo, il GDG ha messo in dubbio il fatto che la PeP per l’HiV debba essere utilizzata di routine in luoghi in cui la prevalenza stimata di HiV è bassa. È stato suggerito che i sistemi sanitari stabiliscano un valore di prevalenza, al di sotto del quale la PeP per l’HiV non è proposta di routine. inoltre, in alcune circostanze, il rischio che l’aggressore possa infettare la donna è basso: si è pertanto convenuto che, in particolare in contesti a bassa prevalenza, il rischio dovrebbe essere discusso con la donna interessata, prima che la PeP per l’HiV sia proposta. Sintesi delle evidenze scientifiche: aderenza al trattamento Da un’analisi della letteratura scientifica non sono stati trovati studi che abbiano esaminato l’efficacia di interventi volti a migliorare l’aderenza alla PeP per l’HiV nelle vittime di aggressione sessuale, e che soddisfino tutti i criteri specificati nelle domande PicOT. Tuttavia, è stato identificato uno studio (Abrahams et al. 2010) che ha esaminato questo argomento, anche se non ha soddisfatto tutti i criteri PicOT (vale a dire che il campione includeva sia bambine che donne adulte vittime di aggressioni sessuali, senza analisi di sottogruppo effettuate esclusivamente sulle vittime adulte). Questo studio è stato quindi preso in considerazione per far luce su questo importante argomento. Abrahams e colleghi (Abrahams et al. 2010) hanno esaminato se il supporto psicosociale fornito per via telefonica aumentasse l’aderenza al trattamento con la PeP per l’HiV; il campione oggetto di studio comprendeva bambine e donne adulte vittime di aggressione sessuale, risultate negative per il virus dell’HiV quando si erano presentate a quattro servizi dedicati alle vittime di violenza sessuale in un’area urbana e un’area rurale del Sud Africa. Le partecipanti sono state randomizzate a un gruppo che avrebbe ricevuto un foglio illustrativo comprendente un diario per l’aderenza al trattamento, o a un gruppo che avrebbe ricevuto, oltre al foglio illustrativo sopracitato, anche il supporto psicosociale telefonico. L’aderenza alla PeP per l’HiV è stata valutata nel corso di un’intervista condotta nei primi cinque giorni dopo il periodo nel quale i pazienti dovrebbero seguire tale profilassi (della durata complessiva di 28 giorni). Anche se questo studio ha utilizzato un disegno di ricerca robusto al fine di condurre tale valutazione, esso presenta anche vari limiti metodologici: ad esempio, per quasi un terzo dei partecipanti, la valutazione dell’esito primario di interesse (l’aderenza alla PeP per l’HiV) era basata sui report delle vittime rispetto alla quantità di farmaci che esse avevano assunto o meno; questo tipo di misurazione è potenzialmente inaffidabile, nonostante a tutti i soggetti sia stato fornito evidenze scientifiche e raccomandazioni 65 un diario per registrare l’assunzione dei farmaci. inoltre, non sono state condotte analisi stratificate relative alle sole partecipanti adulte, analisi di grande rilievo nella presente revisione. i risultati di questo studio hanno mostrato che tale intervento non era efficace: vi erano livelli simili di aderenza estremamente scarsa alla PeP per l’HiV sia nel gruppo sperimentale, sia nel gruppo di controllo. Dalle evidenze scientifiche alle raccomandazioni: aderenza al trattamento considerando che è stato identificato un solo studio rispetto a tale argomento, per di più con un esito negativo in quanto l’ intervento non si è dimostrato efficace nell’ incrementare l’aderenza alla PeP per l’HiV, mancano solide evidenze scientifiche su questo argomento, sulle quali basarsi per formulare le raccomandazioni. Dal proprio punto di vista, il GDG ritiene che, nonostante l’aderenza sia un tema importante da affrontare in relazione alla PeP per l’HiV, le evidenze scientifiche attuali non consentono di proporre un approccio efficace per migliorare l’aderenza stessa. Raccomandazioni 15. Prendere in considerazione la possibilità di offrire una profilassi post-esposizione (PEP) per l’HIV alle donne che si presentano entro 72 ore da un’aggressione sessuale. Utilizzare un processo decisionale condiviso con la donna per determinare se la PEP per l’HIV è appropriata (WHO 2007). Qualità delle evidenze scientifiche: molto bassa, basata su evidenze indirette (cfr. WHO/ILO [International Labour Organization] 2008) Forza della raccomandazione: forte Osservazioni (a) La PeP deve essere iniziata al più presto possibile dopo l’aggressione, possibilmente entro poche ore e non oltre le 72 ore dalla violenza. (b) Per i contesti a bassa prevalenza, la scelta di proporre la PeP per l’HiV come trattamento di routine deve tenere in considerazione la realtà locale, le risorse disponibili, le opportunità e i costi di tale scelta. 66 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne 16. Discutere il rischio di HIV per determinare l’uso della PEP con la vittima, tra cui: • prevalenza dell’infezione da HIV nella zona geografica in cui è avvenuta l’aggressione; • limitazioni connesse alla PEPa; • caratteristiche dell’aggressore (anche rispetto all’HIV), se noto; • caratteristiche dell’aggressione, tra cui il numero di aggressori; • effetti collaterali dei farmaci antiretrovirali usati per la PEP; • probabilità di trasmissione del virus HIV. Qualità delle evidenze scientifiche: sono state individuate evidenze indirette (WHO 2008) Forza della raccomandazione: forte 17. Se la PEP per l’HIV viene utilizzata: • avviare il trattamento appena possibile ed entro 72 ore dall’aggressione; • al primo contatto, eseguire un test HIV e fornire un servizio di consulenza; • garantire alla paziente un follow-up a intervalli regolari; • regimi a due farmaci (con un dosaggio combinato fisso) sono generalmente da preferire rispetto ai regimi a tre farmaci, dando priorità ai farmaci con minori effetti collaterali; • la scelta del farmaco e dei regimi farmacologici dovrebbe seguire le linee-guida nazionali. Qualità delle evidenze scientifiche: sono state individuate evidenze indirette (WHO 2008) Forza della raccomandazione: forte Osservazioni (a) La scelta dei farmaci da utilizzarsi nella PeP dovrebbe essere basata sul regime antiretrovirale per l’HiV di prima scelta utilizzato a livello nazionale. 18. Un servizio di counselling rispetto all’aderenza al trattamento dovrebbe essere un elemento importante quando si propone la PEP per l’HIV. nOTA a in due studi di coorte sulla PeP per l’HiV, i tassi di sieroconversione variavano tra lo 0% e il 3,7%). evidenze scientifiche e raccomandazioni 67 Qualità delle evidenze scientifiche: molto bassa, basata su evidenze indirette Forza della raccomandazione: forte Osservazioni (a) Molte donne vittime di aggressione sessuale a cui è stata proposta la PeP per l’HiV non l’hanno completata con successo perché tale trattamento provoca effetti collaterali fisici come nausea e vomito, può indurre pensieri dolorosi rispetto allo stupro, e può inoltre essere messo in secondo piano rispetto ad altre questioni che le vittime di violenza si trovano a dover affrontare nella loro vita. Gli operatori sanitari dovrebbero essere consapevoli che una buona aderenza al trattamento è molto difficile da raggiungere, e sono necessari sforzi per assicurarsi che essa sia ottenuta. Finora, non è stato identificato nessun intervento efficace in tale direzione. Osservazioni generali (a) È importante determinare le circostanze dello stupro e l’appropriatezza dell’utilizzo della PeP per l’HiV. Le Joint WHO/ILO guidelines on post- exposure prophylaxis (PEP) to prevent HIV infection (WHO 2007, p. 52) hanno raccomandato i seguenti criteri di ammissibilità per l’utilizzo della PeP per l’HiV in seguito all’aggressione sessuale: - stupro (con penetrazione) avvenuto nelle 72 ore precedenti; - sieropositività dell’aggressore positiva o sconosciuta; - la vittima esposta al contagio non risulta essere fino a quel momento infetta da HiV (necessità di offrire il test HiV in fase di consultazione); - rischio di esposizione accertato, come ad esempio: • rapporto vaginale o anale ricettivo senza profilattico, o con un profilattico che si è rotto o sfilato; oppure • contatto del sangue o sperma dell’aggressore con le mucose o la cute non intatta della vittima durante la violenza; oppure • sesso orale con eiaculazione; oppure • la donna violentata è stata drogata o era in stato di coscienza alterata al momento della presunta aggressione, e la natura della potenziale esposizione è incerta; oppure • la donna è stata violentata da più persone. (b) Si raccomanda il test HiV prima della PeP, ma tale test non dovrebbe 68 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne precludere la possibilità di proporre la PeP. Tuttavia, alle persone con infezione da HiV non deve essere somministrata la PeP, ma esse dovrebbero essere indirizzate verso una terapia antiretrovirale e un servizio assistenziale. (c) i responsabili delle politiche sanitarie dovrebbero prendere in considerazione l’inclusione della PeP per l’HiV negli interventi di routine post-stupro basandosi sui tassi di prevalenza locale e considerando le risorse disponibili e gli aspetti etici della questione. 3.1.4 Profilassi post-esposizione per le infezioni a trasmissione sessuale (sexually transmitted infections, STI) Sintesi delle evidenze scientifiche Da un’analisi della letteratura scientifica non sono stati trovati studi che hanno esaminato gli effetti della PeP per le STi fornite dai servizi sanitari alle donne vittime di aggressione sessuale. Vi è scarsità di evidenze rispetto a questa particolare questione PicOT e non vi è alcun motivo di pensare che gli effetti della PeP per le STi siano diversi nelle donne che sono state aggredite sessualmente, rispetto alle donne che non hanno subito violenza; per tale motivo le organizzazioni/ gruppi sanitari, tra cui i centri per il controllo e la prevenzione delle malattie (cDc) (2010) e il Working Group on Sexual Violence and HIV della FiGO (Jina et al. 2010) hanno basato le loro raccomandazioni su evidenze emerse in studi effettuati su altre popolazioni, sulle opinioni degli esperti e sulle relazioni di comitati di esperti. Pertanto, questi due gruppi di recenti linee-guida evidence-based riguardanti la PeP per le STi sono stati rivisti per rendere le raccomandazioni maggiormente informative. confrontando le linee-guida su questo tema prodotte dal cDc e dalla FiGO, emerge un generale accordo: entrambi raccomandano che alle donne che hanno subito un’aggressione sessuale sia fornita la profilassi/ trattamento per clamidia, gonorrea e trichomonas; tuttavia, le linee- guida FiGO raccomandano anche la profilassi/trattamento per la sifilide. Le linee-guida sia del cDc, sia della FiGO raccomandano che le donne possano ricevere anche la vaccinazione per l’epatite B; tuttavia, le linee- guida cDc suggeriscono in questo caso di utilizzare l’immunoprofilassi passiva, senza la somministrazione di immunoglobuline. Dalle evidenze scientifiche alle raccomandazioni come per la sezione precedente relativa alla contraccezione d’emergenza, le evidenze sono state ricavate da studi condotti sulla evidenze scientifiche e raccomandazioni 69 popolazione generale, ipotizzando che l’efficacia della PeP per le STi sia simile anche nelle donne vittime di aggressione sessuale. il GDG ha ritenuto che, per testare e poi fornire un intervento efficace, è necessario disporre di uno scarto temporale, che però espone al rischio che la donna non si presenti al trattamento o alla valutazione dei risultati. Pertanto, il GDG ha raccomandato un trattamento presuntivo per le STi, senza test preliminari. considerando che le raccomandazioni fornite di seguito sono basate sulle linee-guida del cDc (che non danno indicazioni rispetto alla forza delle evidenze e delle raccomandazioni), e sulle linee- guida della FiGO (che hanno invece incluso queste informazioni) la forza di queste evidenze nelle raccomandazioni sotto elencate è definita dalla miglior valutazione delle evidenze fornite da queste linee-guida. Raccomandazioni 19. Alle donne vittime di aggressione sessuale dovrebbe essere offerta una profilassi/trattamento preventivo per: - clamidia; - gonorrea; - trichomonas; - sifilide, a seconda della prevalenza nell’area geografica. La scelta del farmaco e dei regimi dovrebbe seguire le indicazioni nazionali. Qualità delle evidenze scientifiche: basata su evidenze indirette; bassa- molto bassa Forza della raccomandazione: forte 20. L’immunoprofilassi passiva per l’Epatite B, senza immunoglobuline, dovrebbe essere proposta in accordo con le indicazioni nazionali. - Fare un prelievo ematico per verificare lo status di epatite B prima di somministrare la prima dose di vaccino; - Se il soggetto risulta immune, non è richiesto alcun ulteriore ciclo di vaccinazione. Qualità delle evidenze scientifiche: basata su evidenze indirette; molto bassa Forza della raccomandazione: forte Osservazioni (a) il trattamento presuntivo è preferibile ai test per le STi, al fine 70 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne di evitare inutili ritardi. Pertanto, il GDG non raccomanda test preliminari prima del trattamento. 3.2 interventi psicologici/di salute mentale 3.2.1 Interventi da condurre nei primi giorni successivi all’aggressione Sintesi delle evidenze scientifiche Da un’analisi della letteratura scientifica sono stati individuati nove studi che hanno valutato gli effetti degli interventi nell’ambito della salute mentale offerti dai servizi sanitari alle donne vittime di aggressione sessuale; di questi, uno ha soddisfatto tutti i criteri PicOT (echeburua et al. 1996) e gli altri otto ne hanno soddisfatti la maggior parte (Rothbaum 1997; Resick et al. 1988, 2002; Resick e Schnicke 1992; Foa et al. 1991; Rothbaum et al. 2005; Galovski et al. 2009; Anderson et al. 2010). Ognuno di questi studi è stato rivisto. i nove studi hanno valutato dieci tipi di terapie nell’ambito della salute mentale (training assertivo, espressione emotiva clinicamente assistita, terapia basata sull’elaborazione cognitiva, ristrutturazione cognitiva e abilità di coping, desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari [eMDR cfr. Glossario], esposizione prolungata, rilassamento muscolare progressivo, terapia dell’inoculazione dello stress, counselling supportivo, psicoterapia supportiva e percorsi informativi). Le prime quattro tipologie di intervento, assieme all’esposizione prolungata e alla terapia dell’inoculazione dello stress, rappresentano differenti forme di terapia cognitivo-comportamentale (cBT) (cfr. Glossario). Sette studi si sono focalizzati su terapie individuali, e gli altri due su terapie di gruppo; gli interventi erano organizzati in sessioni e avevano una durata piuttosto breve (da 10 giorni a 12 settimane), con un monte ore totale dedicato alle terapie che variava da 5 a 18 ore. A livello metodologico, tali studi presentano sia punti di forza, sia limiti. Rispetto ai punti di forza, sei dei nove studi hanno utilizzato un disegno di ricerca randomizzato e controllato, uno ha condotto un’analisi secondaria dei dati di un trial randomizzato e controllato, e due sono studi controllati ma non randomizzati. in tutti gli studi è stata condotta una valutazione con strumenti standardizzati, al fine di valutare, nella maggior parte degli studi, molteplici esiti. Le limitazioni hanno riguardato spesso: la realizzazione di valutazioni non in cieco, l’elevato tasso di abbandono al follow-up e l’assenza di analisi intention- evidenze scientifiche e raccomandazioni 71 to-treat1 e di controllo per variabili confondenti. inoltre, gli studi prevedevano spesso criteri di esclusione multipli, tra cui comorbilità psicologiche/psichiatriche, abuso/dipendenza da sostanze, e/o aver vissuto, o vivere attualmente, varie forme di violenza da partner e/o di incesto; dal momento che molte vittime di aggressione sessuale presentano però queste problematiche, la generalizzabilità dei risultati di questi studi a tutte potrebbe essere discutibile. inoltre, molti studi si sono focalizzati su vittime di aggressione sessuale che hanno subito l’aggressione più recente almeno 3 mesi prima dello studio, anche se molte delle partecipanti riportavano l’aggressione più recente come risalente a diversi anni prima. Anche se questo criterio di inclusione può essere giustificato dal fatto che gli sperimentatori hanno cercato di includere solo le donne i cui sintomi correlabili alla violenza non fossero “spontaneamente” diminuiti con il tempo (o che soddisfacessero i criteri diagnostici per il PTSD indicati nel Manuale Diagnostico e Statistico dei disturbi mentali [American Psychiatric Association 1994 ], che comprendono il fatto che l’esposizione all’evento traumatico debba essersi verificata almeno 1-3 mesi prima), esso può limitare la generalizzabilità dei risultati, in particolare per le donne che cercano assistenza subito dopo l’aggressione. inoltre, la maggior parte degli studi hanno dimensioni campionarie estremamente ridotte. infine, va osservato che otto dei nove studi sono stati condotti negli Stati Uniti, e otto dei nove studi si sono focalizzati su campioni clinici. nel loro insieme, i risultati sembrano suggerire che interventi terapeutici relativamente brevi nell’ambito della salute mentale, in particolare diverse forme di cBT nonché l’eMDR, possono migliorare la salute psicologica di molte donne adulte che hanno subito un’aggressione sessuale. inoltre, anche se questi interventi sembrano essere più utili rispetto a nessun trattamento, gli studi non dimostrano inequivocabilmente che un particolare tipo di terapia sia nettamente migliore degli altri. infine, visti i pochi studi su questa specifica popolazione e la varietà degli interventi valutati (ed alcuni interventi sono stati valutati in un singolo studio), nonché i già citati dubbi rispetto alle metodologie utilizzate, si raccomanda prudenza nel formulare delle raccomandazioni basate su evidenze scientifiche limitate. Le raccomandazioni hanno quindi considerato un più ampio insieme di evidenze, riguardanti interventi in ambito di salute mentale per tutte le vittime di traumi, non solo per le vittime di aggressione sessuale (Bisson et al. 2007). nOTA DeL TRADUTTORe 1 in epidemiologia, l’analisi intention to treat (iTT) è un’analisi statistica che, nella valutazione di un esperimento, si basa sugli intenti iniziali di trattamento e non sui trattamenti effettivamente somministrati. in questo modo vengono considerati tutti i pazienti trattati, compresi quelli che hanno abbandonato l’esperimento e non solo quelli che hanno concluso lo studio. 72 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne Dalle evidenze scientifiche alle raccomandazioni La forza delle raccomandazioni rispetto agli effetti degli interventi in ambito di salute mentale indirizzati alle vittime di aggressione sessuale è limitata a causa dello scarso numero di studi disponibili, e dei limiti metodologiche degli stessi. Tuttavia, la ricerca in questo ambito ha fornito alcune evidenze, suggerendo di proporre alle vittime interventi specifici, come la cBT (in particolare la terapia basata sull’elaborazione cognitiva, l’esposizione prolungata e la terapia dell’inoculazione dello stress) e l’eMDR, che sembra contribuiscano ad un miglioramento sul piano psicologico, anche rispetto al PTSD. ciò è supportato da evidenze di tipo più generale, valutando l’efficacia di questi approcci in persone che hanno vissuto traumi di diversa natura. il GDG ha anche discusso la disponibilità di risorse: le terapie complesse, che devono essere condotte da specialisti, sono più difficilmente disponibili o potrebbero richiedere lunghi tempi d’attesa in molti paesi, sebbene i costi di tali interventi dovrebbero essere considerati alla luce dei costi sociali e umani causati dalle violenze sessuali. Da notare però che sono in corso dei tentativi volti a semplificare e testare queste terapie nei servizi di medicina generale (lo studio di Rahman et al. 2008 sulla cBT condotto da donne della comunità con una formazione sanitaria –“lady health workers”– per la depressione materna). Questo approccio necessita di essere giudicato e valutato al di là di un setting di ricerca, in cui si tende a utilizzare livelli più elevati di aderenza e di controllo del protocollo di ricerca per dimostrare l’efficacia di un trattamento. Oltre alle evidenze sopra riassunte, il GDG ha revisionato la pubblicazione dell’OMS Psychological first aid (WHO 2011), che fornisce un orientamento rispetto a varie situazioni di crisi, la guida dell’OMS (WHO 2010) mhGAP intervention guide for treating mental, neurological and substance use disorders for nonspecialist health settings e le linee-guida dell’OMS per il trattamento farmacologico dei disturbi mentali in medicina generale (WHO 2009), che mirano a migliorare l’erogazione di servizi di salute mentale a livello di medicina generale. Psychological first aid è una forma molto semplice di supporto psicologico (cfr. Raccomandazioni 1 e 10), adatto al setting della medicina generale, con limitate o nessuna possibilità di invio ad altri servizi. Raccomandazioni 21. Continuare a offrire supporto e assistenza così come descritto nella Raccomandazione 10. Qualità delle evidenze scientifiche: sono state identificate evidenze indirette (WHO 2011, Psychological first aid) Forza della raccomandazione: forte evidenze scientifiche e raccomandazioni 73 22. Fornire informazioni scritte sulle strategie di coping utili per affrontare stati di grave stress (con le opportune avvertenze circa il portare a casa materiale stampato, qualora vi sia presente un partner violento). Qualità delle evidenze scientifiche: non è stata identificata alcuna evidenza rilevante Forza della raccomandazione: forte 23. Il debriefing psicologico non dovrebbe essere utilizzato. Qualità delle evidenze scientifiche: bassa-molto bassa (WHO 2011, Psychological first aid) Forza della raccomandazione: forte 3.2.2 Interventi fino a 3 mesi dal trauma 24. Continuare a offrire supporto e assistenza così come descritto nella Raccomandazione 10. Qualità delle evidenze scientifiche: sono state identificate evidenze indirette (WHO 2011, Psychological first aid) Forza della raccomandazione: forte 25. A meno che la persona sia depressa, presenti problemi relativi all’uso di alcol o sostanze, esibisca sintomi psicotici, condotte suicidarie o autolesive, o abbia difficoltà di funzionamento nelle attività quotidiane, si osservi un atteggiamento di “vigile attesa” per 1-3 mesi dopo l’episodio. Una vigile attesa implica che si spieghi alla donna che è probabile che migliorerà con il passare del tempo, offrendole la possibilità di tornare per un ulteriore supporto, fissandole regolari appuntamenti di follow- up. Qualità delle evidenze scientifiche: bassa-molto bassa (WHO 2010) Forza della raccomandazione: forte 26. Se la persona è fortemente menomata da sintomi conseguenti allo stupro (vale a dire che non riesce a funzionare nelle attività quotidiane), occorre effettuare un intervento di terapia cognitivo-comportamentale (CBT) o di desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari (EMDR), da parte di un operatore sanitario che abbia un’adeguata formazione sul tema della violenza sessuale. 74 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne Qualità delle evidenze scientifiche: bassa- moderata Forza della raccomandazione: forte 27. Se la persona ha altri problemi di salute mentale (sintomi di depressione, problemi correlati all’uso di sostanze o alcol, condotte suicidarie o autolesive), fornire assistenza in conformità con la WHO mhGAP intervention guide (WHO 2010). Qualità delle evidenze scientifiche: sono state individuate evidenze indirette, variabili (a seconda degli interventi, cfr. http://www.who.int/ mental_ health/mhgap/evidence/en/) Forza della raccomandazione: forte 3.2.3 Gli interventi dopo 3 mesi dal trauma 28. Valutare se vi sono problematiche di salute mentale (sintomi da stress acuto/PTSD, depressione, problemi di uso di alcol e sostanze e condotte suicidarie o autolesive) e trattare la depressione, i problemi da uso di alcol e altri disturbi di salute mentale utilizzando la WHO mhGAP intervention guide, 2010b che include i protocolli clinici evidence-based dell’OMS per i problemi di salute mentale. Qualità delle evidenze scientifiche: sono state individuate evidenze indirette, variabili (a seconda degli interventi, cfr. http://www.who.int/ mental_health/mhgap/evidence/en/) Forza della raccomandazione: forte 29. Se è stato accertato che la donna soffre di un disturbo da stress post-traumatico (PTSD), occorre pianificare un trattamento per il PTSD attraverso una terapia cognitivo-comportamentale (CBT) o la desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari. Qualità delle evidenze scientifiche: bassa- moderata Forza della raccomandazione: forte 3.2.4 Osservazioni generali (a) considerare i potenziali danni di una psicoterapia (compresa la cBT) quando non viene condotta nella maniera corretta su vittime potenzialmente vulnerabili. Sono essenziali il consenso informato e l’attenzione alla sicurezza della persona in trattamento. La terapia evidenze scientifiche e raccomandazioni 75 dovrebbe essere condotta da un operatore sanitario ben addestrato nel campo della violenza sessuale. (b) Quando si effettua una valutazione e una pianificazione del trattamento, dovrebbero essere considerate le condizioni psichiatriche pre-esistenti e, qualora necessario, anche il trattamento o l’invio ad altri servizi suggeriti dalla mhGAP intervention guide dell’OMS (WHO 2010). Le donne con problemi di salute mentale e/o problemi di abuso di sostanze possono essere a maggior rischio di stupro rispetto ad altre donne: quindi è probabile che, tra le vittime di violenza sessuale, ci sia una maggiore prevalenza di problemi pre-esistenti di salute mentale e di abuso di sostanze, rispetto alle donne che non hanno subito violenza. Analogamente, dovrebbero essere considerati anche gli eventi traumatici precedenti (ad esempio abuso sessuale durante l’infanzia, violenza del partner, traumi legati a conflitti bellici ecc). (c) È importante riconoscere che la violenza sessuale a volte è perpetrata da un persona che vive con la vittima: essa può essere non solo un partner, ma un altro membro della famiglia, come ad esempio un patrigno, un parente acquisito, un amico di famiglia, o altro. (d) La maggior parte delle donne dovrebbe avere accesso a interventi di supporto individuali o di gruppo anche da parte di operatori volontari, idealmente basati sui principi del Psychological first aid (WHO 2011). La figura 2 mostra il percorso assistenziale di una donna che si presenta ai servizi per violenza sessuale e dovrebbe aiutare gli operatori a fornire una risposta adeguata alle richieste di una vittima di aggressione. 4. Formazione degli operatori sanitari sulla violenza da partner e sessuale 4.1 Sintesi delle evidenze scientifiche Sono state ricercate evidenze scientifiche per: - gli effetti degli interventi di formazione per gli operatori sanitari sulla violenza da un partner intimo e sulla violenza sessuale, che mirano al miglioramento di: (i) competenze/abilità dell’operatore e/o (ii) esiti per le donne; - gli elementi dei corsi di formazione che migliorano le competenze e le capacità degli operatori di rispondere in maniera appropriata ai bisogni delle donne vittime di violenza e/o migliorano gli esiti per le donne; - efficacia della formazione per gli operatori sanitari sulla violenza da partner e sessuale durante il corso degli studi. 76 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne 4.1.1 Interventi di training sulla violenza del partner Dalla revisione delle evidenze rispetto agli effetti degli interventi formativi per operatori sanitari, nell’ambito della violenza da partner, è emerso come la maggior parte degli studi abbiano evidenziato un certo miglioramento nelle competenze degli operatori a seguito di un intervento formativo. Tuttavia, vi sono poche evidenze a sostegno degli interventi in cui gli operatori sanitari sono addestrati solo all’identificazione dei casi di violenza da parte del partner, senza una formazione adeguata rispetto al trattamento e all’invio ai servizi (coonrod et al. 2000). eppure, molti interventi attuali si concentrano solo sull’identificazione delle violenze: interventi formativi che coprono molteplici aspetti della violenza da partner (identificazione della violenza, competenze cliniche necessarie, documentazione e procedure di invio ai servizi) e che utilizzano tecniche interattive sembrano migliorare i tassi di corretta identificazione delle violenze e sembrano modificare le attitudini e il comportamento degli operatori sanitari. Pochissimi studi hanno valutato l’impatto di questi interventi formativi sugli esiti delle donne vittime di violenza del partner (campbell et al. 2001; Dubowitz et al. 2011; Feder et al. 2011); la maggior parte delle evidenze proviene da paesi ad alto reddito, mentre per i paesi a basso e medio reddito gli studi sono meno numerosi e di qualità più bassa (PRiMe 2002; Grisurapong 2004; Bott et al. 2005). negli studi condotti in paesi ad alto reddito, sono emerse alcune evidenze a sostegno di interventi brevi (da 20 minuti a 1,5 giorni di formazione), a più contenuti, multimediali e interattivi che prevedevano discussioni, simulazioni e role- playing al fine di formare gli operatori sanitari in tutti gli aspetti della violenza da partner, tra cui l’identificazione, la gestione e l’offerta di collegamenti con i servizi territoriali. Tuttavia, non vi è alcuna prova conclusiva su quale impatto questi interventi possano avere sugli atteggiamenti e le credenze riguardanti la violenza da partner, sull’invio ai servizi, o sui loro esiti; questi ultimi sono raramente presi in esame nelle valutazioni degli interventi formativi. Vi è qualche evidenza scientifica rispetto al fatto che gli interventi formativi sulla violenza da parte del partner insieme ad altri cambiamenti nei sistemi assistenziali e nei percorsi di invio ai servizi, possano essere più utili nel migliorare l’identificazione della violenza e forse anche gli esiti delle vittime, rispetto al solo training (Lo Fo Wong et al. 2006; Garg et al. 2007). La maggior parte degli studi era di bassa o bassissima qualità e non riportava dati sugli effetti a lungo termine di tali interventi. evidenze scientifiche e raccomandazioni 77 4.1.2 Interventi di training sull’aggressione sessuale Sono stati individuati solo quattro studi (Parekh et al. 2005; McLaughlin et al. 2007; Donohoe 2010; Milone et al. 2010) che hanno analizzato gli effetti di interventi di training per gli operatori sanitari sulla violenza sessuale contro le donne. Ognuno di questi studi si è concentrato sui risultati ottenuti dagli operatori sanitari che hanno partecipato al training, ma nessuno ha esaminato se questa formazione si sia tradotta in un miglioramento degli esiti delle vittime di aggressione sessuale; inoltre, ogni studio presentava uno o più importanti limiti metodologici, come ad esempio la mancanza di un gruppo di controllo, la mancanza di una valutazione condotta prima o dopo la formazione, la mancanza di strumenti di valutazione solidi dal punto di vista psicometrico, e le dimensioni estremamente ridotte del campione. inoltre, anche se gli studi sono stati effettuati in tre differenti paesi (Australia, Regno Unito e Stati Uniti), non sono state identificate ricerche su interventi di formazione attuati in paesi a basso reddito. considerando la scarsità di evidenze disponibili, non è possibile trarre alcuna conclusione definitiva rispetto agli effetti degli interventi formativi sulle capacità degli operatori sanitari di far fronte alla violenza sessuale contro le donne. Tuttavia, i risultati di questi studi hanno fornito qualche evidenza rispetto al fatto che un training per gli operatori sanitari riguardante l’aggressione sessuale contro le donne potrebbe avere alcuni effetti positivi. in particolare, questi studi suggeriscono che la formazione potrebbe portare a cambiamenti positivi nel bagaglio di conoscenze degli operatori rispetto alle violenze sessuali e potrebbe fornire utili strumenti da utilizzarsi nell’assistenza delle vittime. La formazione ora discussa ha delle implicazioni sugli atteggiamenti mostrati dagli operatori nei confronti delle vittime di violenza, sulle loro convinzioni rispetto alla necessità di interrogare alcuni tipi di pazienti circa la violenza, nonché sui comportamenti (in particolare rispetto alle pratiche cliniche da attuare con le vittime, tra cui una migliore assistenza, un miglioramento dei metodi di raccolta delle prove, e migliori indicazioni operative per i servizi di Pronto Soccorso). 78 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne Figura 2. Donna che si presenta dopo aver subito un’aggressione sessuale Le lesioni necessitano di trattamenti di urgenza? Offrire un supporto di primo livello alle donne vittime di aggressione sessuale da parte di qualsiasi persona che comprende: • fornire un’assistenza pratica e del supporto che rispondano alle preoccupazioni della donna, ma che non interferiscano sulla sua autonomia; • ascoltare senza insistere perché risponda e fornisca informazioni; • offrire conforto e contribuire ad alleviare o ridurre l’ansia della vittima; • offrire informazioni e aiutare la donna a mettersi in contatto con i servizi e con altre forme di sostegno sociale. Raccogliere una storia completa, registrando gli eventi occorsi in modo da poter determinare quali sono gli interventi più appropriati, e condurre un esame fisico completo (dalla testa ai piedi, inclusa l’area genitale)a. il referto dovrebbe includere: • il tempo trascorso dalla violenza e il tipo di aggressione; • il rischio di gravidanza; • il rischio di HIV e di altre STI; • le condizioni psichiche della vittima. Fornire informazioni scritte sulle strategie di coping utili per affrontare stati di grave stress (con le opportune avvertenze concernenti il portare a casa materiale stampato, qualora vi sia presente un partner violento) Il debriefing psicologico NON dovrebbe essere utilizzato. Trattare le lesioni esaminare e registrare le informazioni forensib (fare riferimento alle linee-guida OMS (http://www.who.int/violence_ injury_prevention/publications/violence/ med-leg-guidelines/en/) per una guida al consenso e informazioni Quanto tempo è trascorso dalla violenza all’accesso al servizio? entro 72 oreentro 5 giorni Considerare l’utilizzo della PEP per HIV Utilizzare un Processo decisionale condiviso (cfr. Glossario) insieme alla vittima per decidere se la PeP per l’HiV è appropriata. (cfr. Riquadro A e B) Proporre la contraccezione di emergenza, quando appropriato (cfr. Riquadro C) Proporre a tutte le donne la profilassi/trattamento per STi (cfr. Riquadro D) SI NO NO SI evidenze scientifiche e raccomandazioni 79 Figura 2. Continua NOTA (vedi pagina precedente) aCfr. WHO 2003, WHO/UNHCR, 2004 e WHO/UNHCR/UNFPA, 2009. Se una donna si presenta dopo il tempo limite per la contraccezione d’emergenza (5 giorni), la contraccezione d’emergenza fallisce, o la donna è incinta a seguito dello stupro, le dovrebbe essere proposta un’interruzione volontaria di gravidanza, in conformità con le normative nazionali. Supporto psicologico fino a 3 mesi dal trauma della violenza - continuare a offrire sostegno e assistenza di primo livello descritti sopra; - a meno che la persona sia depressa, presenti problemi relativi all’uso di alcol o sostanze, esibisca sintomi psicotici, condotte suicidarie o autolesive, o abbia difficoltà di funzionamento nelle attività quotidiane, si osservi un atteggiamento di "vigile attesa" per 1-3 mesi dopo l'episodio. - una vigile attesa implica che si spieghi alla donna che è probabile che migliorerà con il passare del tempo, offrendole la possibilità di tornare per un ulteriore supporto, fissandole regolari appuntamenti di follow-up. - se la persona è fortemente menomata da sintomi conseguenti allo stupro (vale a dire che non riesce a funzionare nelle attività quotidiane), occorre effettuare un intervento di terapia cognitivo-comportamentale (cBT) o di desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari (eMDR), da parte di un operatore sanitario che abbia un’adeguata formazione sul tema della violenza sessuale; - se la persona ha altri problemi di salute mentale (sintomi di depressione, problemi correlati all’uso di sostanze o alcol, condotte suicidarie o autolesive), fornire assistenza in conformità con la WHO mhGAP intervention guide, 2010 (WHO 2010). Gli interventi dopo 3 mesi dal trauma della violenza - Valutare se vi sono problematiche di salute mentale (sintomi da stress acuto/PTSD, depressione, problemi di uso di alcol e sostanze e condotte suicidarie o autolesive) e trattare la depressione, i problemi da uso di alcol e altri disturbi di salute mentale utilizzando la WHO mhGAP intervention guide, 2010 (WHO 2010) che include i protocolli clinici evidence-based dell’OMS per i problemi di salute mentale. - Se è stato valutato che la persona stia soffrendo di disturbo da stress post-traumatico (PTSD), pianificare un trattamento per il PTSD attraverso la terapia cognitivo-comportamentale (cBT) o la desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari. 80 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne Riquadro A. Rischio di HIV Discutere il rischio di HIV considerando: - la prevalenza di HIV nella zona geografica; - la limitazioni del regime della PEPa; - le caratteristiche dell’aggressore (anche rispetto all’HIV), se noto; - le caratteristiche dell’aggressione, tra cui il numero di aggressori; - gli effetti collaterali dei farmaci antiretrovirali usati nel regime della PEP; - la probabilità di trasmissione del virus HIVa. Riquadro B. PEP per HIV Se la PEP per l’HIV viene utilizzata: - avviare il trattamento appena possibile ed entro 72 ore dall’aggressione; - al primo contatto, eseguire un test HIV e fornire un servizio di consulenza; - garantire alla paziente un follow-up a intervalli regolari; - i regimi a due farmaci (con un dosaggio combinato fisso) sono generalmente da preferire rispetto ai regimi a tre farmaci, dando priorità ai farmaci con minori effetti collaterali; - la scelta del farmaco e dei regimi farmacologici dovrebbe seguire le indicazioni nazionali; - un servizio di counselling rispetto all’aderenza al trattamento dovrebbe essere un elemento importante quando si propone la PEP per l’HIV. Riquadro C. Contraccezione di emergenza - offrire il levonorgestrel, se disponibile. È raccomandata una singola dose da 1,5 mg, poiché è efficace quanto due dosi da 0,75 mg somministrate a distanza di 12-24 ore; - se il levonorgestrel NON è disponibile, può essere offerto il regime estroprogestinico combinato, insieme ad antiemetici se disponibili; - se la contraccezione orale di emergenza non è disponibile, e ne è stata accertata la fattibilità, è possibile offrire dispositivi intrauterini al rame (IUD) alle donne che vogliono pervenire un’eventuale gravidanza. Tenendo in considerazione il rischio di STI, l’IUD può essere inserito fino a 5 giorni dopo l’aggressione sessuale, per coloro che risultano idonee dal punto di vista medico (cfr. WHO medical eligibility criteria 2010). nOTA a In due studi di coorte sulla PEP per l’HIV, i tassi di sieroconversione variavano tra lo 0% e il 3,7%. evidenze scientifiche e raccomandazioni 81 4.2 Dalle evidenze scientifiche alle raccomandazioni Sebbene non siano state identificate evidenze circa l’effetto degli interventi di formazione nei paesi a medio e basso reddito, in studi svolti in paesi con molte risorse è stato evidenziato un significativo impatto sulle conoscenze e, in qualche misura, sui comportamenti degli operatori sanitari. il GDG ha convenuto che il training degli operatori sanitari sulla violenza sessuale e domestica deve essere aggiunto alle attività curriculari della formazione professionale, ed essere proposto in termini di formazione continua per quegli operatori che con maggiore probabilità verranno in contatto con un’utenza femminile. nonostante la maggior parte degli interventi valutati mediante studi con un solido disegno sperimentale abbia utilizzato risorse quali il computer, l’accesso a videoterminali ecc, non vi era alcuna evidenza che indicasse se il successo della formazione in contesti con un elevato numero di risorse dipendesse o meno da questi elementi: questa circostanza infatti renderebbe difficile replicare tali studi in contesti con limitata disponibilità di risorse. il GDG ha convenuto che la formazione dovrebbe essere adattata alle esigenze e fornita in loco: la formazione minima per il personale dovrebbe permettere di apprendere come fornire un supporto di primo livello in grado di rispondere alle esigenze delle donne esposte a violenza da partner e/o sessuale e quando è opportuno sospettare e individuare le situazioni di violenza, al fine di fornire un’adeguata assistenza clinica e una diagnosi appropriata. Riquadro D. PEP per STI Proporre la profilassi/trattamento presuntivo per: - clamidia; - gonorrea; - trichomonas; - sifilide (a seconda della prevalenza nell’area geografica). La scelta del farmaco e dei regimi dovrebbe seguire le indicazioni nazionali. Proporre l’immunoprofilassi passiva per l’Epatite B, senza immunoglobuline, in accordo con le indicazioni nazionali. - Fare un prelievo ematico per verificare lo status di epatite B prima di somministrare la prima dose di vaccino. - Se il soggetto risulta immune, non è richiesto alcun ulteriore ciclo di vaccinazione. 82 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne 4.3 Raccomandazioni 30. Agli operatori sanitari (in particolare medici, infermieri e ostetriche) dovrebbe essere fornita una formazione durante il corso degli studi circa il supporto di primo livello da garantire alle donne che hanno subito violenza da partner e sessuale (cfr. Raccomandazione 1). Qualità delle evidenze scientifiche: molto bassa Forza della raccomandazione: forte Osservazioni (a) L’ operatore sanitario potrebbe aver vissuto in prima persona esperienze di violenza di genere, come vittima o come aggressore: ciò deve essere affrontato nel percorso di formazione. 31. Il personale sanitario che offre assistenza alle donne dovrebbe ricevere una formazione all’interno del servizio sulla violenza contro le donne, garantendo che questa formazione: - sia in grado di fornire un supporto di primo livello (cfr. Raccomandazioni 1 e 10); - insegni delle abilità adeguate, tra cui: • quando e come chiedere informazioni rispetto alla violenza; • il modo migliore per rispondere ai bisogni delle donne (fare riferimento alle Sezioni 2, “Identificazione e assistenza per le donne vittime di violenza del partner”, e 3, “Assistenza clinica per vittime di violenza sessuale”); • come condurre la raccolta di prove medico-legali, se appropriato (cfr. WHO 2003; WHO/UNHCR 2004; WHO/ UNHCR/UNFPA 2009); - affronti: • le conoscenze di base circa la violenza, comprese le leggi che sono rilevanti per le vittime di violenza da partner e sessuale; • la conoscenza dei servizi esistenti che possono offrire sostegno alle vittime di violenza da partner e sessuale (eventualmente attraverso un elenco dei servizi territoriali); • gli atteggiamenti inappropriati tra gli operatori sanitari (ad esempio, incolpare le donne per la violenza subita, aspettarsi che se ne vadano immediatamente ecc), così come le loro proprie esperienze di violenza sessuale e domestica. Qualità delle evidenze scientifiche: bassa- moderata Forza della raccomandazione: forte evidenze scientifiche e raccomandazioni 83 Osservazioni (a) La formazione deve essere intensiva e il contenuto appropriato al setting e al contesto. (b) Particolare attenzione deve essere rivolta alla protezione di sé degli operatori sanitari, considerando anche il potenziale trauma vicario1. 32. La formazione per gli operatori sanitari sulla violenza da partner e sessuale dovrebbe includere diversi aspetti della risposta da fornire a tali violenze (ad esempio, l’identificazione della violenza, la valutazione del rischio e la programmazione di un piano di sicurezza, la comunicazione e le abilità cliniche, la documentazione e l’indicazione di ulteriori servizi cui poter fare riferimento). Qualità delle evidenze scientifiche: bassa Forza della raccomandazione: forte Osservazioni (a) Una formazione intensiva multidisciplinare (ad esempio che coinvolge diversi tipi di operatori sanitari e/o di polizia e organismi di difesa delle vittime di violenza), forniti dalle operatrici dei centri Anti-Violenza o da operatori di supporto, dovrebbe essere offerta agli operatori sanitari quando è possibile indirizzare le donne ai servizi specializzati per violenza da partner. (b) L’utilizzo di tecniche interattive può essere utile. (c) La formazione dovrebbe andare oltre gli operatori sanitari e includere le strategie a livello di sistema (ad esempio i flussi di pazienti, l’area di accoglienza, gli incentivi ed i meccanismi di supporto) per migliorare la qualità e la sostenibilità dell’assistenza. 33. La formazione sulla violenza da partner e quella sulla violenza sessuale dovrebbero essere integrate nello stesso programma, data la sovrapposizione tra i due ambiti e le limitate risorse disponibili per la formazione degli operatori sanitari su questi temi. Qualità delle evidenze scientifiche: non è stata identificata alcuna evidenza rilevante. Forza della raccomandazione: forte nOTA DeL TRADUTTORe 1 il trauma rivissuto da un operatore attraverso il racconto della vittima. 84 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne 4.4 Osservazioni generali (a) La priorità per quanto riguarda la formazione dovrebbe essere riservata a quegli operatori che con maggiore probabilità verranno a contatto con donne vittime di violenza da partner e/o aggressione sessuale, per esempio operatori sanitari che lavorano in servizi per le cure prenatali, in servizi ginecologici o di pianificazione familiare, in servizi per l’assistenza post-aborto e per l’HiV, in servizi di salute mentale, così come operatori che lavorano nell’ambito della medicina generale o nei servizi di pronto soccorso. (b) La formazione dovrebbe trattare anche l’esame clinico e l’assistenza delle vittime di violenza da partner e di aggressione sessuale, così come dovrebbe porre attenzione alle competenze culturali, alla parità di genere e alle considerazioni sui diritti umani. (c) La formazione deve avvenire all’interno del setting sanitario, al fine di favorire la partecipazione. (d) Dopo il training inziale, dovrebbero essere attivati programmi di aggiornamento e di supporto continuo. Follow-up regolari e supervisioni sulla qualità dell’intervento sono estremamente importanti. (e) in uno studio è stata dimostrato come la presenza di un chiaro percorso assistenziale di gestione e invio ai servizi, insieme alla presenza di un operatore designato e disponibile sul posto, che si occupi di violenza contro le donne, e a promemoria regolari (ad esempio informatizzati), sia utile nel promuovere e mantenere i benefici degli interventi di formazione. 5. Politica sanitaria ed erogazione dei servizi sanitari Sono state ricercate evidenze scientifiche che potessero rispondere alle seguenti domande: - “Quali sono gli effetti di programmi e servizi a livello di sistema sanitario sulla salute delle donne vittime di violenza del partner?” - “Quali sono gli effetti degli elementi/caratteristiche degli interventi/ programmi a livello di sistema sanitario per le donne vittime di violenza del partner?” - “Quali sono gli effetti dell’integrazione di un programma che prevede un/una infermiere/a competente nel campo della violenza sessuale (SAne), o di un altro tipo di programma sull’aggressione sessuale in un contesto sanitario, sull’assistenza delle vittime di aggressione sessuale?” evidenze scientifiche e raccomandazioni 85 5.1 Sintesi delle evidenze scientifiche i programmi o gli interventi a livello di sistema sanitario in grado di fornire assistenza alle vittime di violenza da parte del partner e/o di aggressione sessuale in maniera efficace ed efficiente sono stati individuati tenendo particolarmente in considerazione le necessità presenti nei contesti con poche risorse. Poiché la maggior parte delle evidenze pubblicate sulla risposta del sistema sanitario alla violenza da partner e sessuale proveniva da paesi ad alto reddito, è stata condotta una ricerca parallela sulla letteratura grigia1, volta a individuare le pratiche e i programmi non pubblicati in riviste peer-reviewed. Le evidenze qui riviste si sovrapponevano sostanzialmente a quelle riguardanti gli interventi di formazione, specialmente in quanto nessuno studio aveva individuato quali elementi di studi multi-intervento (che comprendevano la formazione) fossero risultati efficaci. nei paesi ad alto reddito, vi era qualche evidenza che indicava che gli interventi a livello di sistema sanitario che coinvolgevano la formazione del personale aumentavano l’invio degli utenti ad altri servizi: cinque studi su dieci (coyer et al. 2006; Fanslow et al. 1998, 1999; Harwell et al. 1998; Spinola et al. 1998; Mccaw et al. 2001; Muñoz et al. 2001; Ramsden e Bonner 2002; Feder et al. 2011) hanno riportato un aumento dei tassi di invio. Un recente studio randomizzato controllato e clusterizzato condotto nell’ambito della medicina generale nel Regno Unito ha fornito l’evidenza più solida rispetto all’aumento dei tassi di invio a servizi specializzati in violenza da partner (e di appuntamenti presso tali servizi), così come un aumento dei casi di violenza riferiti dalle donne (Feder et al. 2011). negli studi con risultati positivi, è stato difficile identificare il fattore responsabile del risultato positivo, dal momento che gli interventi di solito erano composti da vari elementi minori che non sono stati valutati in maniera indipendente. Gli studi inoltre erano diversi nel modo in cui gli interventi stessi sono stati costituiti e offerti, rendendo difficile una comparazione tra i diversi interventi proposti; è quindi necessario capire le ragioni per cui questi interventi hanno mostrato miglioramenti significativi o meno. Molti degli studi erano di bassa qualità, a causa, tra l’altro, del disegno dello studio (spesso osservazionale), di campioni di piccole dimensioni o di dimensioni campionarie non esplicitate, dell’alto tasso di abbandono dei partecipanti al follow-up o di follow-up brevi, infine a causa di una presentazione inadeguata dei dati (ad esempio in grafici in cui mancavano nOTA DeL TRADUTTORe 1 con il termine letteratura grigia viene definito l’insieme dei testi che non vengono diffusi attraverso i normali canali del commercio librario che rientrano convenzionalmente fra i mezzi di comunicazione di massa, ma dagli stessi autori o da enti e organizzazioni pubbliche e private, senza fini di lucro. 86 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne le percentuali effettive). complessivamente, vi è una carenza di valutazioni rigorose relative all’efficacia degli interventi a livello di sistema sanitario rivolti alla violenza da partner e sessuale. nonostante il lavoro condotto finora, le evidenze che specifiche politiche, protocolli o modelli di cura siano più efficaci di altri nel fornire assistenza alle donne esposte a violenza del partner e ad aggressione sessuale rimangono insufficienti. nei paesi che hanno a disposizione risorse limitate sono stati descritte diverse tipologie di modelli assistenziali; i modelli di erogazione dei servizi spesso dipendevano dalla disponibilità di risorse finanziarie e umane, e variavano rispetto ai differenti contesti presenti. L’approccio tipo “centri-crisi”1 ha acquisito un’evidente popolarità, benché non sia stato valutato in maniera approfondita, e i centri che hanno seguito questo modello siano stati realizzati con modalità molto differenti nei vari paesi. Quasi tutti avevano un infermiere/a fisso/a, che a volte aveva anche altri compiti, ma il coinvolgimento di altro personale era molto differenziato e poteva includere un medico, un consulente, un advocate, uno psichiatra o psicologo disponibile su chiamata o in servizio nella struttura. Anche il ruolo delle nGO variava, passando dall’avvio del servizio alla vera e propria erogazione del servizio stesso. i collegamenti con altre agenzie governative sono stati in alcuni casi molto formali e queste ultime hanno talvolta giocato un ruolo centrale, ma più spesso si sono occupate dello sviluppo o del miglioramento del sistema di invio degli utenti. Anche il coinvolgimento e i collegamenti con le forze di polizia, i servizi sociali e i servizi legali variava nei diversi modelli “centri-crisi”. in molti casi, la sfida maggiore riguardava la possibilità di ottenere un supporto dal punto di vista amministrativo e gestionale, soprattutto in rapporto al supporto finanziario e in particolare per quanto riguardava la sostenibilità a lungo termine di tali centri; non sempre è avvenuta la replica lineare di “buoni” modelli di erogazione di servizi, anche all’interno dello stesso paese. inoltre, i paesi a basso e medio reddito devono fare i conti con un numero insufficiente di personale qualificato, specialmente nei servizi di counselling, di salute mentale e di advocacy/supporto. Laddove il personale, come ad esempio i counsellors, gli operatori sociali, gli psicologi e gli psichiatri scarseggiano, vi è una dipendenza maggiore dalle nGO. La tabella 1 riassume i vantaggi e gli svantaggi di diversi tipi di struttura nell’erogare l’assistenza alle vittime di violenza da parte del partner. Per quanto riguarda l’integrazione di un SAne o di un altro tipo di programma di assistenza per aggressione sessuale nelle strutture nOTA DeL TRADUTTORe 1 il Centro crisi è un centro di osservazione diagnostica e di cura per quelle persone che hanno bisogno di accoglienza e intervento urgente e che presentano un quadro clinico grave. evidenze scientifiche e raccomandazioni 87 sanitarie, sono stati identificati solo quattro studi (Derhammer et al. 2000; crandall et al. 2003; Kim et al. 2009; Sampsel et al. 2009) su questo argomento. Sebbene ogni studio abbia alcuni punti di forza, tutti presentano importanti limiti metodologici (tra cui dei campioni di piccole dimensioni, un basso tasso di risposta, e molti dati mancanti su variabili rilevanti); inoltre, tre studi sono stati condotti in nord America (uno in canada e due negli Stati Uniti), e uno solo in un paese a medio reddito (Sudafrica). Tutti hanno usato un gruppo di controllo storico (confrontando i dati dei servizi di assistenza sanitaria per le vittime di aggressione sessuale prima e dopo la realizzazione di un nuovo programma). i risultati di questi studi si sono dimostrati generalmente positivi e coerenti: essi suggeriscono che l’integrazione di programmi per l’assistenza alle vittime di aggressione sessuale in strutture sanitarie porti ad un aumento della percentuale di pazienti che ricevono servizi sanitari potenzialmente vitali, tra cui la contraccezione di emergenza, la profilassi per STi, la consulenza e PeP per l’HiV, e l’invio ad altri servizi per una ulteriore assistenza. L’integrazione di SAne in strutture sanitarie non sempre risulta in un maggiore coinvolgimento degli/le infermieri/e nelle visite in caso di violenze sessuali; nei casi in cui essi vengono coinvolti, tuttavia, l’integrazione di SAne in setting sanitari sembra incrementare la raccolta di prove medico-legali, spesso necessarie per il successo nel perseguimento dei colpevoli di aggressione sessuale. 88 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne Tabella 1 Confronto tra differenti modelli assistenziali per le donne vittime di violenza Struttura Vantaggi Svantaggi centri di salute e servizi territoriali • Situati in luoghi facilmente raggiungibili dalla popolazione • In grado di fornire alcuni servizi di base • Migliorano l’accesso ai servizi di follow-up • Se si stabilisce un buon lavoro collaborativo, possono migliorare l’accesso a una rete intersettoriale di servizi, compresi quelli legali, sociali e di altro genere. •Potrebbero non essere in grado di trattare le lesioni gravi o le complicanze della violenza • Potrebbero non disporre di laboratori o servizi specializzati • Nei servizi delle piccole comunità, in cui gli operatori sono essi stessi membri della comunità, la riservatezza e il timore di ritorsioni degli operatori potrebbero essere problematici Ospedali regionali e distrettuali • In grado di fornire servizi 24 ore su 24 • Dispongono di servizi specializzati • Possono essere centralizzati in un reparto (pronto soccorso, ginecologia, salute riproduttiva, reparto per HiV/STi) o distribuiti per tutto l’ospedale • Possono ridurre l’accessibilità • Se i servizi sono suddivisi tra i reparti, ciò può ostacolare i servizi stessi, soprattutto se alcuni di essi sono disponibili solo durante particolari orari di lavoro centri-crisi • Servizi più efficienti e coordinati • Forniscono una gamma completa di servizi (a volte anche polizia, giudici per le indagini preliminari, assistenti sociali, counsellors, personale di supporto psicologico ecc) • Necessitano di più spazio e risorse • Il numero di utenti può essere di piccole dimensioni (ad esempio nelle zone rurali), sollevando preoccupazioni circa il rapporto costi-benefici • Possono sottrarre personale e risorse ad altri servizi • Potrebbero non essere completamente integrati nel sistema sanitario • Se gestiti dal sistema giudiziario, potrebbero concentrarsi troppo sugli aspetti penali e non sulla salute delle donne • Costosi da mantenere evidenze scientifiche e raccomandazioni 89 5.2 Dalle evidenze scientifiche alle raccomandazioni il GDG ha esaminato le evidenze raccolte e ha concluso che non vi sono prove per accettare o rifiutare nessuno dei modelli attuali di servizi per le violenze domestiche o sessuali. inoltre, vi sono evidenze secondo cui un modello che sembra funzionare in modo efficace in un setting specifico può essere rapidamente adottato in un altro setting, ma non necessariamente essere efficace; questo è risultato vero per i centri-crisi. Pertanto, i vantaggi e gli svantaggi dei vari modelli sono stati sintetizzati per aiutare coloro che hanno maggiore influenza nella formulazione di linee guida a prendere decisioni ponderate, tenendo conto delle risorse umane e finanziarie locali (cfr. tabella 1); per la stessa ragione si è cercato di rispondere alle domande qui di seguito: 1. “Quali sono i punti di forza e di debolezza di diversi modelli (centri-crisi, servizi integrati e reti di invio ben articolate) per l’erogazione di servizi per le donne che hanno subito violenza da parte del partner?” essi sono presentati in tabella 1; è necessario però anche considerare le infrastrutture, le risorse, le capacità e le situazioni finanziarie locali. nell’organizzazione del servizio è anche necessario valutare il numero di utenti previsto. 2. “Quali settori del sistema assistenziale (ad esempio pronto soccorso, medicina generale, cure prenatali o altri servizi per la salute sessuale e la riproduzione, consulenza e analisi per l’HiV) costituiscono i setting migliori per gli interventi indirizzati alle donne vittime di violenza da partner o sessuale? essi richiedono approcci diversi?” Ogni struttura presenta vantaggi e svantaggi. Alcune strutture tendono ad essere maggiormente preparate ad affrontare i problemi di salute delle donne rispetto ad altri. in teoria, le donne che subiscono violenza dal partner dovrebbero essere identificate nello stesso momento in cui accedono ai servizi sanitari, anche se questi contesti non sempre sono favorevoli ad offrire tali servizi. nel momento in cui il servizio viene organizzato, si dovrebbero prendere in considerazione i punti di forza e di debolezza di ciascun setting all’interno della struttura, esaminando le infrastrutture, le risorse, la capacità e la situazione finanziaria. indipendentemente dal setting selezionato, i requisiti minimi che permettono di fornire un servizio adeguato (cfr. Riquadro 3, p. 91) devono essere soddisfatti, compresi la formazione e il supporto al personale. 90 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne 3. “Quali gruppi di pazienti (ad esempio donne gravide, donne che si rivolgono al pronto soccorso, donne con problemi di salute mentale, donne inserite nei programmi di prevenzione della trasmissione dell’HiV da madre a figlio [PMTcT ] o in fase di consulenza o test per l’HiV) possono beneficiare maggiormente degli interventi sviluppati nel settore sanitario?” Le donne appartenenti a qualsiasi gruppo di pazienti possono essere esposte alla violenza. Le donne con lesioni non altrimenti giustificate, segni o sintomi associati alla depressione, PTSD o altri disturbi d’ansia (cfr. Riquadro 1 p. 44 e Raccomandazione 3, pp. 16-20), o quelle con maggiori probabilità di subire abuso, come ad esempio le donne con disturbi mentali o altre disabilità, possono beneficiare della possibilità di ottenere informazioni rispetto alla violenza e di ricevere attenzione e assistenza per la violenza sessuale (sia da parte del partner o di altri aggressori), o per altre forme di violenza da partner, se necessario. Tuttavia, alcuni setting sanitari si prestano maggiormente e con più facilità a integrare le problematiche legate alla violenza nella loro routine assistenziale. 4. “che tipi di sistemi di sorveglianza, monitoraggio e controllo qualità sono necessari?” È importante mantenere registrazioni accurate degli interventi effettuati, in quanto i dati raccolti, gestiti e analizzati correttamente, possono sia migliorare i servizi forniti alle donne, sia contribuire ad aumentare la consapevolezza rispetto a tali questioni. Ad esempio, potrebbe essere utile raccogliere nel modo migliore possibile i dati riguardanti la natura delle lesioni e il rapporto tra aggressore e vittima, benché si debba riconoscere che la violenza da parte del partner non è una problematica facile da identificare e documentare. Per l’efficace inclusione degli indicatori di violenza da partner all’interno del sistema di informazione sanitaria, tutti gli operatori sanitari necessitano di programmi di formazione e sensibilizzazione per documentare in maniera corretta i casi di violenza, garantendo il carattere confidenziale di queste procedure in modo da non mettere le donne a rischio. in paesi ad alto reddito provvisti di sistemi informativi sanitari elettronici ben funzionanti, la realizzazione di tali programmi è più facile rispetto a paesi a medio e basso reddito che utilizzano sistemi informativi cartacei. in molti programmi, le principali sfide che ci si trova ad affrontare riguardano il monitoraggio degli invii degli utenti verso i vari servizi mantenendo l’accuratezza dei dati. Avere a disposizione protocolli standardizzati/procedure operative standardizzate/linee-guida, tra cui regolari revisioni di casi e, se possibile, evidenze scientifiche e raccomandazioni 91 un monitoraggio dell’esperienza degli utenti, può contribuire a migliorare la qualità dell’assistenza fornita. Riquadro 3 Requisiti minimi per la risposta del settore sanitario alla violenza contro le donne Protocolli e politiche Devono essere sviluppati e attuati (con adeguata formazione e supporto continuo) politiche e protocolli locali che definiscano ruoli e responsabilità, e procedure relative all’identificazione e alla gestione delle donne sopravvissute alla violenza. Supporto gestionale/ finanziario Un supporto a livello gestionale, spesso unitamente al supporto finanziario, è importante soprattutto per la sostenibilità a lungo termine dell’integrazione delle problematiche relative alla violenza contro le donne. Assistenza globale Garantire la fornitura di tutti gli aspetti dell’assistenza medico-legale sia da parte degli operatori sanitari sia da parte di altri operatori collaboranti all’interno dei servizi sanitari, o attraverso il supporto delle nGO o delle associazioni sul territorio (cBO), o grazie all’impegno della comunità, in modo che sia minimizzato il numero di contatti necessari. collegamenti con cBO/nGO instaurare relazioni con le nGO locali e le associazioni sul territorio (cBO). (Va notato che garantire l’erogazione dei servizi è una responsabilità dello Stato, quindi ciò non dovrebbe fare affidamento esclusivamente sulle nGO e cBO). collaborazione intersettoriale Stabilire protocolli di lavoro chiari, includendo il percorso di invio delle vittime, tra i servizi offerti dalla stessa struttura o da diversi settori, e stabilire riunioni periodiche (mensili) per garantire il coordinamento. Risorse materiali Assicurare la disponibilità di alcune risorse materiali (manifesti, cartoline e/o volantini). Sorveglianza e registrazione Sviluppare sistemi per la conservazione della documentazione e la sua custodia in modo che ciò che è stato archiviato rimanga confidenziale e non esponga le donne ad alcun rischio. Monitoraggio e valutazione Pianificare un sistema di monitoraggio e valutazione basato sulla prassi e sulle procedure locali, comprese le considerazioni relative alla sicurezza delle vittime. Supporto per gli operatori Fornire supporto agli operatori che forniscono assistenza 92 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne 5.3 Raccomandazioni 34. L’assistenza alle donne che subiscono violenza da partner e sessuale dovrebbe, per quanto possibile, essere integrata nei servizi sanitari esistenti, piuttosto che rappresentare un servizio a sé stante (cfr. Riquadro 3). Qualità delle evidenze scientifiche: molto bassa Forza della raccomandazione: forte Osservazioni (a) È auspicabile la realizzazione di un programma multicomponente che includa una formazione per gli operatori sanitari volta ad aumentare le loro competenze riguardo ai fattori che dovrebbero far nascere un sospetto di violenza a livello clinico, e riguardo a come fornire un’assistenza di primo livello. Un chiaro percorso di invio degli utenti può inoltre aumentare l’efficacia degli interventi. Questa formazione deve essere ripetuta periodicamente, al fine di mantenere nel tempo i suoi effetti positivi (cfr. Paragrafo 2, “identificazione e assistenza per le vittime di violenza del partner”). (b) Offrire servizi separati e iperspecialistici può rappresentare una strategia difficile da sostenere e può avere potenziali effetti nocivi. Per esempio, potrebbe accadere che un servizio di salute mentale con un organico già ridotto fosse ulteriormente indebolito se dovesse fornire servizi specifici per le vittime di violenza, invece di garantire che tutti gli utenti (tra cui le vittime di violenza) possano ottenere la migliore assistenza possibile. (c) Fornire agli operatori supporto e spazi per il loro debriefing dovrebbe far parte della risposta del sistema sanitario, benché ciò richieda l’impiego di ulteriori risorse umane. È anche importante per i servizi sanitari avere scambi regolari con altri servizi quali le forze dell’ordine o i servizi di assistenza sociale, per garantire il coordinamento e la coerenza tra i servizi stessi e un efficace sistema di invio degli utenti. 35. Un paese ha bisogno di più modelli di assistenza per le vittime di violenza del partner e sessuale, adeguata ai diversi livelli del sistema sanitario (cfr. tabella 1). Tuttavia, la priorità dovrebbe essere data alla formazione e all’offerta di servizi a livello di assistenza primaria. Qualità delle evidenze scientifiche: molto bassa Forza della raccomandazione: forte evidenze scientifiche e raccomandazioni 93 36. Un operatore sanitario (infermiere, medico o equivalente) che è addestrato alle cure agli esami gender-sensitive in caso di sessuale dovrebbe essere disponibile a tutte le ore del giorno e della notte (all’interno del servizio o su chiamata) a livello distrettuale o di zona. Qualità delle evidenze scientifiche: molto bassa Forza della raccomandazione: forte 5.4 Osservazioni generali (a) Fino a quando non emergeranno ulteriori evidenze, i paesi necessiteranno di diversi modelli assistenziali, ma dovrebbe anche essere promossa una valutazione degli stessi in grado di identificare quale modello funziona meglio anche dal punto di vista dei costi, nei differenti contesti assistenziali. (b) i centri-crisi multifunzionali, laddove appropriati, è meglio che siano situati all’interno dei servizi sanitari, in cui la priorità all’erogazione dei servizi è focalizzata sulla salute delle donne, piuttosto che essere centrata sugli aspetti strettamente legali. essi risultano più adatti nelle aree ad alta densità di popolazione, mentre i servizi integrati all’interno delle strutture sanitarie (o che operano attraverso di esse) sembrano essere più efficaci (anche in rapporto ai costi) nelle zone rurali. (c) Qualsiasi modello si utilizzi, esso dovrebbe mirare da un lato ad una riduzione del numero di servizi e operatori che una donna deve contattare (e a cui deve raccontare la sua storia), e dall’altro a facilitare l’accesso a servizi di cui può aver bisogno, in modo che la sua dignità e la riservatezza vengano rispettate, dando priorità alla sua sicurezza. (d) La violenza contro le donne è anche una violazione dei diritti umani di una donna. Le leggi e le politiche devono essere riviste per garantire che esse non discriminino le donne e penalizzino in maniera adeguata gli atti di violenza, compresi quelli che si svolgono all’interno delle mura domestiche. 6. Obbligo di segnalazione della violenza del partner Sono state ricercate evidenze scientifiche per rispondere alla seguente domande: “Quali sono gli effetti delle segnalazioni obbligatorie per la violenza da parte del partner alla polizia sulle donne e sui loro figli?” 94 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne 6.1 Sintesi delle evidenze scientifiche in totale sono stati rivisti 23 studi, anche se solo due (Sachs et al. 1998; Glass et al. 2001) hanno tentato di misurare in maniera quantitativa l’impatto della segnalazione obbligatoria. cinque studi (Tilden et al. 1994; Rodriguez et al. 1998; Gerbert et al. 1999; Feldhaus et al. 2003; Smith et al. 2008) si sono proposti di indagare il punto di vista degli operatori sanitari, mentre 16 hanno tentato di indagare la prospettiva delle donne. Due studi hanno valutato quantitativamente l’impatto dell’introduzione di leggi sulla segnalazione obbligatoria per violenza da partner. Di questi, uno studio (Sachs et al. 1998) che ha valutato l’impatto di tali segnalazioni, effettuate dai professionisti sanitari, sui report della polizia inviati alle strutture mediche in risposta a violenza da parte del partner, non ha riportato alcun effetto significativo sul numero di report della polizia ai servizi sanitari. in un altro studio condotto negli Stati Uniti, sono state revisionate le cartelle cliniche di 36 pazienti che avevano subito gravi violenze. in tali cartelle, la notifica alle forze dell’ordine era l’intervento documentato in maniera più consistente rispetto alla violenza da partner. Tuttavia, solo un caso su quattro è stato inviato ad altre risorse territoriali per la violenza da parte del partner, quali case-rifugio e linee telefoniche dedicate. i rimanenti studi hanno tentato di raccogliere le opinioni degli operatori sanitari e delle donne sull’impatto delle leggi di segnalazione obbligatoria, nonché sulle barriere e i fattori che facilitavano le segnalazioni obbligatorie. Dal punto di vista degli operatori sanitari, i vantaggi della segnalazione obbligatoria includono una migliore raccolta di dati statistici, il perseguimento dell’aggressore e il miglioramento della capacità di risposta a tali situazioni da parte dei medici. Le preoccupazioni condivise dagli operatori sanitari riguardavano il tempo e le risorse necessarie, la possibilità che le donne potessero sentirsi scoraggiate rispetto al rivelare informazioni, la compromissione della garanzia di riservatezza e autonomia, il rischio di ritorsioni, e le conseguenze di procedimenti penali fallimentari. Dal punto di vista delle donne, i vantaggi sono: consentire loro di ottenere aiuto, sollevandole dalla responsabilità di fare in prima persona la segnalazione; diminuire il senso di colpa e di solitudine; rendere consapevoli i partner rispetto alla gravità dell’abuso; e un’interazione potenzialmente positiva con le forze dell’ordine, considerando che l’episodio sarà registrato rendendo possibile risalirvi in futuro, qualora necessario. Le preoccupazioni riportate delle donne includono: il rischio di ritorsioni; la paura di perdere la custodia dei figli; l’ansia che deriva dal dover parlare con le autorità quali ad esempio i servizi sociali; l’essere vittimizzate dal sistema sanitario; e di essere lasciate con una serie di conti da pagare come risultato della segnalazione della violenza da partner, così come preoccupazioni rispetto al mantenimento evidenze scientifiche e raccomandazioni 95 dell’autonomia e della riservatezza. Sebbene ci sia un certo numero di donne che sono a favore della segnalazione obbligatoria, altrettante esprimono un parere contrario. in particolare, le donne vittime di abusi sembrano essere contro la segnalazione obbligatoria, soprattutto se essa implica il rivolgersi alle forze dell’ordine; le donne incluse in questi studi hanno suggerito che dovrebbe essere la donna stessa a decidere se fare la segnalazione o meno, e che la propria sicurezza, nonché quella dei loro figli, dovrebbe essere la priorità. inoltre, la soluzione del problema dovrebbe concentrarsi sulla guarigione delle vittime, anche attraverso il counselling. Se è in atto un ordine restrittivo o un programma di protezione, e nonostante ciò il partner si presenta alla visita sanitaria, le autorità competenti dovrebbero essere contattate. 6.2 Dalle evidenze scientifiche alle raccomandazioni Le evidenze disponibili non supportano la segnalazione obbligatoria alla polizia rispetto alla violenza del partner, perché essa può interferire con l’autonomia delle donne e sui processi decisionalia. Mentre alcune donne riconoscono che vi possono essere alcuni benefici nelle azioni legali intraprese a loro nome, ciò non sembra essere la strada preferibile da percorrere per le donne abusate. È importante notare che ci potrebbero essere differenze tra la segnalazione obbligatoria per legge e gli obblighi professionali/etici degli operatori sanitari, il cui mandato comprende la riservatezza e il “non nuocere”. Gli operatori sanitari devono capire quali sono i loro obblighi di legge (se ve ne sono), così come i loro codici deontologici professionali, per garantire che le donne siano informate pienamente sulle loro scelte e sulle limitazioni alla loro riservatezza, quando è necessario. 6.3 Raccomandazioni 37. La segnalazione obbligatoria dei casi di violenza da partner alla polizia, da parte del servizio sanitario, non è raccomandata. Tuttavia, gli operatori sanitari dovrebbero offrirsi di segnalare l’accaduto alle autorità competenti (tra cui la polizia) se la donna intende farlo ed è consapevole dei propri diritti. Qualità delle evidenze scientifiche: molto bassa Forza della raccomandazione: forte nOTA a ciò si discosta dalla segnalazione di potenziali esposizioni agli abusi domestici di bambini alle autorità per la tutela dei minori. 96 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne 38. Il maltrattamento di minori e le aggressioni che mettono a rischio la vita devono essere segnalati alle autorità competenti dal servizio sanitario laddove vi è obbligo di legge in tal senso. a) Tuttavia, vi è un crescente consenso sul fatto che i paesi in cui è obbligatorio per legge fare segnalazioni nel caso di abusi sui bambini dovrebbero permettere ai bambini stessi e alle famiglie un maggiore accesso a servizi che tutelino la confidenzialità e nei quali trovare supporto su base volontaria. b) inoltre, l’utilità della segnalazione obbligatoria è particolarmente discutibile in situazioni in cui non vi sia un sistema legale o di protezione dei minori funzionante e in grado di agire in conseguenza alle segnalazionia. Qualità delle evidenze scientifiche: molto bassa Forza della raccomandazione: forte 6.4 Osservazioni generali (a) La questione della segnalazione obbligatoria si intreccia con quella della protezione dei bambini (che esula dal campo di applicazione di queste linee-guida). nOTA a Butchart A., Harvey A., Mian M., Furniss T. (2006). Preventing child maltreatment: a guide to taking action and generating evidence. Geneva, World Health Organization. Pagina web: http://www.who.int/violence_injury_prevention/publications/violence/ child_maltreatment/en/index.html. iMPLicAziOni PeR LA RiceRcA il GDG ha individuato importanti lacune nelle conoscenze disponibili, che devono essere affrontate attraverso la ricerca. in generale, in queste linee-guida, molte delle raccomandazioni sono basate su evidenze che sono state categorizzate come di qualità “molto bassa” o “bassa”, il che indica che sono necessari ulteriori studi. Anche nelle aree in cui vi erano evidenze di qualità maggiore, esse non erano adeguate per affrontare alcuni aspetti dell’argomento in questione. Lacune delle ricerche basate sulle domande contenute nelle linee-guida il GDG ha identificato le seguenti lacune nelle ricerche oggi disponibili. Queste sono state discusse nel corso della riunione e concordate nel corso della revisione del progetto sempre ad opera del GDG, ma non rappresentano una valutazione comprensiva dei problemi in questo settore. identificazione della violenza del partner - Valutare l’efficacia clinica e il rapporto costo/efficacia dell’indagine clinica o dell’accertamento del singolo caso in confronto allo screening universale nel migliorare i risultati in una varietà di setting (medicina generale, cure prenatali, pianificazione familiare, servizi per i traumi e le emergenze, servizi di counselling e test per HiV, servizi per l’abuso di sostanze, servizi di salute mentale), e in diverse popolazioni. - Valutare il ruolo della violenza del partner (compresa la coercizione) nel processo riguardante le decisioni riproduttive e la salute riproduttiva. 98 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne Assistenza alle vittime di violenza del partner Interventi psicologici/di salute mentale - Vi è la necessità di sviluppare degli studi con potenza statistica sufficiente per valutare l’efficacia di diverse modalità di interventi/ terapie psicologiche per donne vittime di violenza da partner, in una varietà di setting, tra cui medicina generale e pronto soccorso. - il ruolo dei gruppi di sostegno, in particolare in contesti in cui i problemi sono spesso trattati a livello comunitario, dovrebbe essere esplorato attraverso la ricerca. Interventi sostegno/advocacy/empowerment - La fattibilità, la modalità di erogazione del servizio e l’efficacia degli interventi di advocacy/supporto, così come le sessioni di empowerment di media intensità che hanno mostrato una certa efficacia in paesi ad alto reddito (cfr. Paragrafo 2.2.2) devono essere testati in setting con limitate risorse. - L’efficacia degli interventi di advocacy/sostegno deve essere testata in contesti al di fuori delle cure prenatali in paesi ad alto reddito. Garantire la sicurezza delle donne è la priorità. Interventi madre-bambino - La trasmissione intergenerazionale della violenza da partner è comune, e sono necessari programmi di intervento per prevenirla. Gli studi sull’assistenza per le madri e i bambini esposti a violenza da partner sono carenti, soprattutto in setting a basso reddito. - Dovrebbero essere avviati trial di visite domiciliari (com’è stato fatto per il maltrattamento dei minori), che includano un focus sulle donne esposte alla violenza da partner e considerino la violenza come l’esito primario. - Gli interventi madre-bambino che si sono stati dimostrati efficaci in contesti ad alto reddito necessitano di essere studiati in ambienti con scarse risorse; le alternative alla psicoterapia intensiva saranno da identificare e studiare ulteriormente. Rifugi sicuri - Dovrebbero essere valutate delle opzioni per i rifugi sicuri, soprattutto in setting con scarse risorse. implicazioni per la ricerca 99 Assistenza clinica alle vittime di aggressione sessuale Interventi psicologici/di salute mentale - Per le donne vittime di aggressione sessuale, vi è la necessità di studi rivolti agli interventi psicologici specifici per questa popolazione, che consentano analisi di sottogruppi clinici differenziati quando il campione comprende diverse tipologie di sopravvissute a traumi, e che considerino le questioni correlate alla comorbilità, comuni in questa popolazione. - Vi è la necessità di valutare l’erogazione di cBT condotta da operatori non specializzati, e di studiarne le modalità di erogazione in diversi contesti. Profilassi post-esposizione a HIV - Dovrebbero essere condotti studi volti alla valutazione di diversi interventi per promuovere l’aderenza alla PeP per l’HiV, in particolare considerando l’impatto che possono avere le sue diverse modalità di erogazione (ad esempio un pacchetto iniziale con forniture settimanali invece che ogni 28 giorni, al primo contatto). Profilassi post-esposizione per infezioni a trasmissione sessuale - il Trichomonas non è mortale e il trattamento è sgradevole. Uno studio randomizzato controllato con l’obiettivo di valutare se il trattamento per il Trichomonas può aumentare l’aderenza ad altri farmaci potrebbe fornire informazioni utili. - È raccomandata la messa a punto di uno studio che confronti il trattamento profilattico per le STi (a eccezione dell’epatite B) con test e trattamento erogato solo nel caso che il soggetto risulti positivo, misurando l’efficacia e il rapporto costi/efficacia. Formazione degli operatori sanitari sulla violenza da partner e sulla violenza sessuale - Dovrebbero essere effettuate ricerche per stabilire quali dovrebbero essere i contenuti essenziali e la durata del training sulla violenza da partner e sessuale volto a migliorare le abilità degli operatori sanitari. - Dovrebbero essere studiati metodi di fornitura di training che 100 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne abbiano un buon rapporto tra costi e benefici, volti a migliorare il comportamento dei clinici (ad esempio l’educazione permanente) all’interno dei servizi in paesi a medio e basso reddito. Politica sanitaria ed erogazione dei servizi sanitari - Dovrebbe essere effettuata una rigorosa valutazione di qualsiasi programma di erogazione dei servizi, anche se di successo, per indagarne l’applicabilità in altri contesti. - Si incoraggia un incremento della ricerca sui programmi SAne, considerando il numero limitato degli studi sull’impatto dell’integrazione dei SAne con altri tipi di programmi per l’aggressione sessuale nelle strutture sanitarie, in particolare in paesi a medio e basso reddito. - Potrebbero essere valutati modelli standard di assistenza (come quelli per le condizioni croniche), che possono essere adattati per l’assistenza delle vittime di violenza del partner e/o aggressione sessuale. - Dovrebbe essere portata avanti una linea di ricerca focalizzata sugli aspetti da considerare nell’erogazione di servizi per adolescenti esposti alla violenza. Obbligo di segnalazione della violenza del partner - Sono necessari studi che valutino come i servizi sanitari che si rivolgono alle donne esposte alla violenza del partner possano essere meglio collegati con i servizi di protezione dei minori e con le forze dell’ordine. DiSSeMinAziOne e APPLicAziOne DeLLe Linee-GUiDA L’obiettivo finale di queste linee-guida è quello di migliorare la qualità dell’assistenza e gli esiti di salute relativi alla violenza contro le donne. A questo proposito, la disseminazione e l’applicazione delle linee- guida da parte della comunità internazionale, dei ministeri della salute e dei servizi sanitari locali è cruciale. RHR ha adottato un quadro formale (knowledge-to-action) per la disseminazione, l’adattamento e l’attuazione delle linee-guida. in aggiunta a tutto ciò, sarà stabilito un elenco di azioni prioritarie che consenta all’OMS e ad altri partner di favorire la loro disseminazione e applicazione. Disseminazione delle linee-guida Le raccomandazioni contenute in queste linee-guida saranno diffuse attraverso una vasta rete di partner internazionali, tra cui gli uffici nazionali e regionali dell’OMS, i ministeri della salute, i centri che collaborano con l’OMS, le associazioni professionali, le nGO e le altre agenzie delle nazioni Unite, in particolare UnFPA e Un Women. esse saranno inoltre pubblicate sul sito web e nella Reproductive Health Library dell’OMS, dove saranno accompagnate da una valutazione critica indipendente. inoltre, sarà sviluppato e disseminato un sommario delle politiche attraverso gli uffici nazionali dell’OMS e dei rispettivi partner, rivolto a una vasta gamma di responsabili politici, programme manager e clinici. così come il sommario delle politiche, sulla base delle raccomandazioni in queste linee-guida sarà sviluppato un manuale clinico per gli operatori sanitari. Applicazione delle linee-guida il successo dell’inserimento di politiche evidence-based relative alla violenza contro donne in programmi e servizi sanitari origina da processi di adattamento e applicazione basati sul consenso generale, ben pianificati 102 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne e partecipativi. essi potrebbero comprendere lo sviluppo o la revisione delle esistenti linee-guida o protocolli nazionali. Le raccomandazioni contenute in queste linee-guida dovrebbero essere adattate localmente in modo da soddisfare le esigenze di ciascun paese e servizio sanitario, tenendo conto della disponibilità di risorse umane e finanziarie. ciò deve includere sia la politica nazionale, sia linee guida cliniche locali. in questo contesto, le modifiche possono essere limitate alle raccomandazioni relative, e la giustificazione per qualsiasi modifica deve essere effettuata in modo esplicito e trasparente. inoltre, dovrebbe essere istituito un quadro di riferimento al fine di garantire la creazione di un contesto che permetta l’applicazione delle raccomandazioni e che gli operatori sanitari siano supportati nell’utilizzo di pratiche evidence-based. in questo processo, anche il ruolo delle società professionali locali è importante, e un processo integrato e partecipativo dovrebbe essere incoraggiato. MOniTORARe e VALUTARe L’APPLicAziOne DeLLe Linee-GUiDA idealmente, l’applicazione delle raccomandazioni dovrebbe essere monitorata a livello di ciascuna struttura sanitaria. Studi clinici effettuati in serie temporali o basati su specifici criteri potrebbero essere utilizzati per ottenere dati di rilievo circa le variazioni nell’assistenza fornita alle donne vittime di violenza. Sono necessari criteri di revisione chiaramente definiti e indicatori di monitoraggio/valutazione e possibilmente associati a obiettivi concordati a livello locale. in questo contesto Violence against women and girls: a compendium of monitoring and evaluation indicators della Measure evaluation fornisce un elenco completo di indicatori che possono essere presi in considerazione nell’ambito dei programmi sanitari per la violenza contro le donne e le bambine (Bloom 2005). Alcuni indicatori rappresentativi sono proposti qui di seguito, ma il processo di selezione finale dovrebbe prendere in considerazione la misurabilità e la fattibilità degli stessi. - il numero di facoltà mediche e collegate alla professione medica che hanno organizzato corsi obbligatori pre e post-laurea sulla violenza da partner e sessuale. - il numero di paesi che introducono le linee-guida per la violenza da partner/sessuale nell’ambito della medicina generale; i cambiamenti apportati a linee-guida sulla salute nazionali in accordo con le linee-guida dell’OMS. - La proporzione di operatori sanitari formati rispetto alla prevalenza e alle conseguenze per la salute della violenza da parte del partner, al supporto di primo livello/cura compassionevole, e alle risorse comunitarie esistenti. - La proporzione di donne vittime di violenza da parte del partner che ha ricevuto un supporto di primo livello (emotivo) al momento del primo contatto con i servizi sanitari, dopo aver rivelato l’esperienza di violenza. - La proporzione di donne vittime di violenza da parte del partner a cui è stata effettuata una Valutazione sul Pericolo (Danger 104 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne Assessment)a al momento del primo contatto con i servizi sanitari, dopo aver rivelato l’esperienza di violenza. - La proporzione di donne che cercano assistenza entro 72 ore dall’aggressione sessuale e a cui è stata offerta contraccezione di emergenza, PeP per l’HiV e supporto psicologico di primo livello. - La proporzione di servizi sanitari che hanno effettuato una valutazione a livello istituzionale di tutte le politiche, i protocolli e le pratiche che hanno una qualche implicazione rispetto alla violenza contro le donne, tra cui: la privacy e la riservatezza nei setting clinici, le risorse umane, la formazione erogata e le lacune individuate in tali interventi formativi, e le risorse materiali (politiche messe per iscritto e protocolli distribuiti). NOTA a il Danger Assessment è uno strumento utile per determinare il livello di pericolo di una donna abusata rispetto all’essere uccisa dal proprio partner. non è ancora stato testato in paesi a medio e basso reddito. Per ulteriori informazioni, visitare http://www.dangerassessment.org/About.aspx. AGGiORnAMenTO DeLLe Linee-GUiDA Queste linee-guida saranno aggiornate tra cinque anni o in seguito all’identificazione di nuove evidenze scientifiche che facciano emergere la necessità di modificare le raccomandazioni qui contenute. L’OMS accoglie suggerimenti rispetto a questioni aggiuntive da includere nelle prossime linee-guida: si prega di inviare tali proposte alla Dott.ssa claudia García- Moreno all’indirizzo garciamorenoc@who.int.
ALLeGATi I. Bibliografia Stato dell’arte Ansara D.L., Hindin M-J. (2010). Formal and informal help-seeking associated with women’s and men’s experiences of intimate partner violence in canada. Social Science and Medicine 70, 1011-1018. Aucoin K. (2005). Family violence in Canada: a statistical profile. Statistics canada, Ottawa. Black c.M. (2001). intimate partner violence and adverse health consequences: implications for clinicians. American Journal of Lifestyle Medicine 5, 428-439. Bott S. et al. (2012). Violence against women in Latin America and Caribbean: a comparative analysis of population-based data from 12 countries. PAHO, Washington. campbell J., García-Moreno c., Sharps P. (2004). Abuse during pregnancy in industrialized and developing countries. Violence Against Women 10, 7, 770-789. ellsberg M., Jansen H.A., Heise L., Watts c.H., Garcia-Moreno c., WHO Multi- country Study on Women’s Health and Domestic Violence against Women Study Team. (2008). intimate partner violence and women’s physical and mental health in the WHO multi-country study on women’s health and domestic violence: an observational study. The Lancet 371, 9619, 1165-1172. Feder G.S., Hutson M., Ramsay J., Taket A.R. (2006). Women exposed to intimate partner violence: expectations and experiences when they encounter health care professionals: a meta-analysis of qualitative studies. Archives of Internal Medicine 166, 22-37. García-Moreno c., Jansen H.A.F.M., ellsberg M., Heise L., Watts c. (2005). WHO multi-country study on women’s health and domestic violence against women: initial results on prevalence, health outcomes and women’s responses. Geneva, World Health Organization. Taket A., nurse J., Smith K., Watson J., Shakespeare J., Lavis V., cosgrove K., Mulley K., Feder G. (2003). Routinely asking women about domestic violence in health settings. British Medical Journal 327, 7416, 673-676. Tjaden P., Thoennes n. (2000). Full report of the prevalence, incidence, and consequences of violence against women. Findings From the National Violence Against Women Survey. national institute of Justice, Washington Dc. 108 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne Walby S., Allen J. (2004). Domestic violence, sexual assault and stalking: findings from the British Crime Survey. Home Office, London (Home Office Research Study 276). World Health Organization (2002). Guidelines for medico-legal care of sexual violence survivors. World Health Organization, Geneva (http://www.who.int/violence_ injury_prevention/publications/violence/med_leg_guidelines/en/, accessed 10 April 2013). WHO/UnHcR/UnFPA (2009). Clinical management of rape survivors. E-learing programme., WHO/UnHcR/UnFPA, Geneva (http://www.who.int/ reproductivehealth/publications/emergencies/9789241598576/en/, accessed 10 April 2013). Metodi Schünemann H., Brozek J., Oxman A. (2009). GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendation. Version 3.2 [updated March 2009]. The GRADe Working Group (http://www.who.int/hiv/topics/mtct/grade_ handbook.pdf, accessed 12 April 2013). World Health Organization (2010a). Expert meeting on health-sector responses to violence against women, 17–19 March 2009, Geneva, Switzerland. World Health Organization, Geneva (http://www.who.int/reproductivehealth/publications/ violence/9789241500630/en/, accessed 10 April 2013). World Health Organization (2010b). Guidelines development handbook. World Health Organization, Geneva. World Health Organization (2010c). mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings. World Health Organization, Geneva (http://whqlibdoc.who.int/ publications/2010/9789241548069_eng.pdf). evidenze scientifiche e raccomandazioni 1. Per un’assistenza centrata sulla donna World Health Organization (2011). Psychological first aid. World Health Organization, Geneva (whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241548205_ eng.pdf, accessed 10 April 2011). 2. identificazione e assistenza delle donne vittime di violenza del partner 2.1 Identificazione della violenza del partner Ahmad F. Hogg-Johnson S., Stewart D.e., Skinner H.A., Glazier R.H., Levinson W. (2009). computer-assisted screening for intimate partner violence and control: a randomized trial. Annals of Internal Medicine 151, 2, 93-102. Bacchus L.J., Bewley S., Vitolas c.T., Aston G., Jordan P., Murray S.F. (2010). evaluation of a domestic violence intervention in the maternity and sexual health services of a UK hospital. Reproductive Health Matters 18, 36, 147-157. Feder G., Ramsay J., Dunne D., Rose M., Arsene c., norman R., Kuntze S., Allegati 109 Spencer A., Bacchus L., Hague G., Warburton A., Taket A. (2009). How far does screening women for domestic (partner) violence in different health-care settings meet criteria for a screening programme? Systematic reviews of nine UK national Screening committee criteria. Health Technology Assessment 13, 16, 137-347. Humphreys J., Tsoh J.Y., Kohn M.A., Gerbert B. (2011). increasing discussions of intimate partner violence in prenatal care using video doctor plus provider cueing: a randomized, controlled trial. Women’s Health Issues 21, 2, 136-144. Klevens J., Kee R., Trick W., Garcia D., Angulo F.R., Jones R., Sadowski L.S. (2012). effect of screening for partner violence on women’s quality of life: a randomized controlled trial. The Journal of the American Medical Association 308, 7, 681-689. Koziol-McLain J., Garrett n., Fanslow J., Hassall i., Dobbs T., Henare-Toka T.A., Lovell V. (2010). A randomized controlled trial of a brief emergency department intimate partner violence screening intervention. Annals of Emergency Medicine 56, 4, 413-423. MacMillan H.L., Wathen c.n., Jamieson e., Boyle M.H., Shannon H.S., Ford- Gilboe M., Worster A., Lent B., coben J.H., campbell J.c., Mcnutt L.A., McMaster Violence Against Women Research Group (2009). Screening for intimate partner violence in health care settings: a randomized trial. The Journal of the American Medical Association 302, 493-501. Rhodes K.V., Drum M., Anliker e., Frankel R.M., Howes D.S., Levinson W. (2006). Lowering the threshold for discussions of domestic violence: a randomized controlled trial of computer screening. Archives of Internal Medicine 166, 10, 1107-1114. 2.2 Assistenza delle vittime di violenza del partner Dua T., Barbui c., clark n., Fleischmann A., Poznyak V., van Ommeren M., Yasamy M.T., Ayuso-Mateos J.L., Birbeck G.L., Drummond c., Freeman M., Giannakopoulos P., Levav i., Obot i.S., Omigbodun O., Patel V., Phillips M., Prince M., Rahimi-Movaghar A., Rahman A., Sander J.W., Saunders J.B., Servili c., Rangaswamy T., Unützer J., Ventevogel P., Vijayakumar L., Thornicroft G., Saxena S. (2011). evidence-based guidelines for mental, neurological, and substance use disorders in low- and middle-income countries: summary of WHO recommendations. PLoS Medicine 8, 11, e1001122. Kiely M., el-Mohandes A.A., el-Khorazaty M.n., Blake S.M., Gantz M.G. (2010). An integrated intervention to reduce intimate partner violence in pregnancy: a randomized controlled trial. Obstetrics and Gynecology 115, 273-283. Ramsay J. et al. (2006). Interventions to reduce violence and promote the physical and psychosocial well-being of women who experience partner abuse: a systematic review. Department of Health, London. Sadowski L., casteel c. (2010). intimate partner violence towards women. Clinical Evidence (Online), Feb 24, pii:1013. 2.2.1 Interventi psicologici/di salute mentale Bisson J.i., ehlers A., Matthews R., Pilling S., Richards D., Turner S. (2007). Psychological treatments for chronic post-traumatic stress disorder: systematic review and meta-analysis. British Journal of Psychiatry 10, 1, 16-23. Gilbert L., el-Bassel n., Manuel J., Wu e., Go H., Golder S., Seewald R., Sanders G. (2006). An integrated relapse prevention and relationship safety intervention for women on methadone: testing short-term effects on intimate partner violence and substance use. Violence and Victims 21, 5, 657-672. Howard L.M., Trevillion K., Agnew-Davies R. (2010). Domestic violence and mental health. International Review of Psychiatry 22, 5, 525-534. 110 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne Kiely M., el-Mohandes A.A., el-Khorazaty M.n., Blake S.M., Gantz M.G. (2010). An integrated intervention to reduce intimate partner violence in pregnancy. Obstetrics and Gynecology 115, 273-283. Kubany e.S., Hill e.e., Owens J.A. (2003). cognitive trauma therapy for battered women with PTSD: preliminary findings. Journal of Trauma and Stress 16, 1, 81- 91 Kubany e.S., Hill e.e., Owens J.A., iannce-Spencer c., Mccaig M.A., Tremayne K.J., Williams P.L. (2004). cognitive trauma therapy for battered women with PTSD (cTT-BW). Journal of Consulting and Clinical Psychology 72, 1, 3-18. Lieberman A.F., Van H.P., ippen c.G. (2005). Toward evidence-based treatment: child-parent psychotherapy with preschoolers exposed to marital violence. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 44, 12, 1241- 1248. Lieberman A.F., Ghosh i.c., Van H.P. (2006). childparent psychotherapy: 6-month follow-up of a randomized controlled trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 45, 8, 913-918. World Health Organization (2010). mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings. World Health Organization, Geneva (http://whqlibdoc.who.int/ publications/2010/9789241548069_eng.pdf). zlotnick c., capezza n., Parker D. (2011). An interpersonally based intervention for lowincome pregnant women with intimate partner violence: a pilot study. Archives of Women’s Mental Health 14, 1, 55-65. 2.2.2 Interventi di advocacy/empowerment Bair-Merritt M.H., Jennings J.M., chen R., Burrell L., McFarlane e., Fuddy L., Duggan A.K. (2010). Reducing maternal intimate partner violence after the birth of a child: a randomized controlled trial of the Hawaii Healthy Start Home Visitation Program. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine 164, 16-23. constantino R., Kim Y., crane P.A. (2005). effects of a social support intervention on health outcomes in residents of a domestic violence shelter: a pilot study. Issues in Mental Health Nursing 26, 6, 575-590. cripe S.M., Sanchez S.e., Sanchez e., Ayala Quintanilla B., Hernández Alarcon c., Gelaye B., Williams M.A. (2010). intimate partner violence during pregnancy: a pilot intervention program in Lima, Peru. Journal of Interpersonal Violence 25, 2054-2076. Gillum T.L., Sun c.J., Woods A.B. (2009). can a health clinic-based intervention increase safety in abused women: results from a pilot study. Journal of Women’s Health 18, 8, 1259-1264. Humphreys J., Tsoh J.Y., Kohn M.A., Gerbert B. (2011). increasing discussions of intimate partner violence in prenatal care using video doctor plus provider cueing: a randomized, controlled trial. Women’s Health Issues 21, 2, 136-144. Kiely M., el-Mohandes A.A., el-Khorazaty M.n., Blake S.M., Gantz M.G. (2010). An integrated intervention to reduce intimate partner violence in pregnancy. Obstetrics and Gynecology 115, 273-283. McFarlane J., Soeken K., Wiist W. (2000). An evaluation of interventions to decrease intimate partner violence to pregnant women. Public Health Nursing 17, 6, 443- 451. McFarlane J.M., Groff J.Y., O’Brien J.A., Watson K. (2006). Secondary prevention of intimate partner violence: a randomized controlled trial. Nursing Research 55, 1, 52-61. Ramsay J., carter Y., Davidson L., Dunne D., eldridge S., Feder G., Hegarty K., Rivas c., Taft A., Warburton A. (2009). Advocacy interventions to reduce or Allegati 111 eliminate violence and promote the physical and psychosocial well-being of women who experience intimate partner abuse. Cochrane Database of Systematic Reviews 3, cD005043. Sullivan c.M., Bybee D., Allen n. (2002). Findings from a community based program for battered women and their children. Journal of Interpersonal Violence 17, 915-936. Taft A.J., Small R., Hegarty K.L., Watson L.F., Gold L., Lumley J.A.(2011). Mothers’ Advocates in the community (MOSAic) – non-professional mentor support to reduce intimate partner violence and depression in mothers: a cluster randomized trial in primary care. BMC Public Health 11, 178-187. Tiwari A., Leung W.c., Leung T.W., Humphreys J., Parker B., Ho P.c. (2005). A randomized controlled trial of empowerment training for chinese abused pregnant women in Hong Kong. An International Journal of Obstetrics and Gynaecology 112, 9, 1249-1256. Tiwari A., Fong D.Y., Yuen K.H., Yuk H., Pang P., Humphreys J., Bullock L. (2010a). effect of an advocacy intervention on mental health in chinese women survivors of intimate partner violence: a randomized controlled trial. The Journal of the American Medical Association 304, 5, 536-543. Tiwari A.F., Salili F., chan R.Y., chan e.K., Tang D. (2010b). effectiveness of an empowerment intervention in abused chinese women, Hong Kong. Hong Kong Medical Journal 16, 3, 33-37. 2.2.3 Interventi madre-bambino Bair-Merritt M.H., Jennings J.M., chen R., Burrell L., McFarlane e., Fuddy L., Duggan A.K.. (2010). Reducing maternal intimate partner violence after the birth of a child: a randomized controlled trial of the Hawaii Healthy Start Home Visitation Program. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine 164, 16-23. cohen J., Mannarino A.P., iyengar S. (2011). community treatment of posttraumatic stress disorder in children exposed to intimate partner violence. A randomized controlled trial. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine 165, 1, 16-21. Jouriles e.n., McDonald R., Spiller L., norwood W.D., Swank P.R., Stephens n., Ware H., Buzy W.M. (2001). Reducing conduct problems among children of battered women. Journal of Consulting and Clinical Psychology 69, 5, 774-785. McFarlane J.M., Groff J.Y., O’Brien J.A., Watson K. (2006). Secondary prevention of intimate partner violence: a randomized controlled trial. Nursing Research 55, 1, 52-61. Lieberman A.F., Van H.P., ippen c.G. (2005). Toward evidence-based treatment: child-parent psychotherapy with preschoolers exposed to marital violence. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 44, 12, 1241- 1248. Lieberman A.F., Ghosh i.c., Van H.P. (2006). childparent psychotherapy: 6-month follow-up of a randomized controlled trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 45, 8, 913-918. Sullivan c.M., Bybee D., Allen n. (2002). Findings from a community based program for battered women and their children. Journal of Interpersonal Violence 17, 915-936. 2.2.4 Altri interventi Franzblau S.H., echevarria S., Smith M., Van cantfort T.e. (2008). A preliminary investigation of the effects of giving testimony and learning yogic breathing techniques on battered women’s feelings of depression. Journal of Interpersonal Violence 23, 12, 1800-1808. Koopman c., ismailji T., Holmes D., classen c.c., Palesh O., Wales T. (2005). 112 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne The effects of expressive writing on pain, depression and posttraumatic stress disorder symptoms in survivors of intimate partner violence. Journal of Health Psychology 10, 211-221. 3. Assistenza clinica delle vittime di aggressione sessuale World Health Organization (2003). Guidelines for medico-legal care of sexual violence survivors. World Health Organization, Geneva (http://www.who.int/violence_ injury_prevention/publications/violence/med_leg_guidelines/en/, accessed 10 April 2013). World Health Organization (2004). WHO/UNHCR Guidance on clinical management of rape. WHO/UnHcR, Geneva. WHO/UnHcR/UnFPA (2009). clinical management of rape survivors. e-learning programme. Geneva, WHO/UnHcR/UnFPA. World Health Organization (2011). Psychological first aid. World Health Organization, Geneva (whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241548205_ eng.pdf, accessed 10 April 2011). 3.1 Interventi nei primi 5 giorni successivi all’aggressione 3.1.2 Contraccezione d’emergenza American college of Obstetricians and Gynecologists (2010). emergency contraception: practice bulletin. Obstetrics & Gynecology 115, 5, 1100-1109. cheng L., Gülmezoglu A.M., Piaggio G., ezcurra e., Van Look P.F. (2008). interventions for emergency contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews 2, cD001324. creinin M.D., Schlaff W., Archer D.F., Wan L., Frezieres R., Thomas M., Rosenberg M., Higgins J. (2006). Progesterone receptor modulator for emergency contraception: a randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology 108, 5, 1089-1097. Glasier A.F., cameron S.T., Fine P.M., Logan S.J., casale W., Van Horn J., Sogor L., Blithe D.L., Scherrer B., Mathe H., Jaspart A., Ulmann A., Gainer e. (2010). Ulipristal acetate versus levonorgestrel for emergency contraception: a randomized non-inferiority trial and metaanalysis. The Lancet 375, 555-562. Holmes M.M., Resnick H.S., Kilpatrick D.G., Best c.L. (1996). Rape-related pregnancy: estimates and descriptive characteristics from a national sample of women. American Journal of Obstetrics and Gynecology 175, 320-325. Jina R., Jewkes R., Munjanja S.P., Mariscal J.D., Dartnall e., Gebrehiwot Y., FiGO Working Group. (2010). Report of the FiGO Working Group on Sexual Violence/HiV: guidelines for the management of female survivors of sexual assault. International Journal of Gynecology and Obstetrics 109, 85-92. McFarlane J., Malecha A., Watson K., Gist J., Batten e., Hall i., Smith S. (2005). intimate partner sexual assault against women: frequency, health consequences, and treatment outcomes. Obstetrics and Gynecology 105, 1, 99– 108. Pallitto c.c., García-Moreno c., Jansen H.A., Heise L., ellsberg M., Watts c., WHO Multi-country Study on Women’s Health and Domestic Violence. (2013). intimate partner violence, abortion and unintended pregnancy: Results from the WHO Multi-country study on women’s health and domestic violence. International Journal of Gynecology and Obstetrics 120, 1, 3-9. World Health Organization (2010). WHO medical eligibility citeria. World Health Organization, Geneva. WHO Department of Reproductive Health and Research and Family and Allegati 113 community Health. Selected practice recommendations for contraceptive use, 2nd ed. World Health Organization, Geneva, 2004. World Health Organization (2011). WHO Model lists of essential medicines: Adults. World Health Organization, Geneva. 3.1.3 Profilassi post-esposizione ad HIV: trattamento e aderenza al trattamento Abrahams n., Jewkes R., Lombard c., Mathews S., campbell J., Meel B. (2010). impact of telephonic psychosocial support on adherence to post-exposure prophylaxis (PeP) after rape. AIDS Care 22, 10, 1173-1181. Boily M.c., Baggaley R.F., Wang L., Masse B., White R.G., Hayes R.J., Alary M. (2009). Heterosexual risk of HiV infection per sexual act: systematic review and meta-analysis of observational studies. Lancet Infectious Disease 9, 2, 118-29. cardo D.M., culver D.H., ciesielski c.A., Srivastava P.U., Marcus R., Abiteboul D., Heptonstall J., ippolito G., Lot F., McKibben P.S., Bell D.M. (1997). A case- control study of HiV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. New England Journal of Medicine 337, 1485-90. Drezett J. (2002). Post-exposure prophylaxis in raped women. in: IV International Conference on HIV infection in women and children. Rio de Janeiro, Livro de Resumos. Universidade Federal do Rio De Janeiro, Brazil and institute of Virology of Maryland, USA. Garcia M.T., Figueiredo R.M., Moretti M.L., Resende M.R., Bedoni A.J., Papaiordanou P.M. (2005). Post-exposure prophylaxis after sexual assaults: a rospective cohort study. Sexually Transmitted Diseases 32, 4, 214-219. Roland M.e., Myer L., Martin L.J., Maw A., Batra P., Arend e., coates T.J., Denny L.A. (2012). Preventing human immunodeficiency virus among sexual assault survivors in cape Town, South Africa: an observational study. AIDS and Behavior 16, 4, 990-998. Wiebe e.R., comay S.e., McGregor M., Ducceschi S.(2000). Offering HiV prophylaxis to people who have been sexually assaulted: 16 months’ experience in a sexual assault service. Canadian Medical Association Journal 162, 5, 641-645. World Health Organization/international Labour Organization (2007). Post- exposure prophylaxis to prevent HIV infection. Joint WHO/ILO guidelines on post- exposure prophylaxis (PEP) to prevent HIV infection. World Health Organization, Geneva (http://www.who.int/hiv/pub/prophylaxis/pep_guidelines/en/index.htm, accessed 10 April 2013). 3.1.4 Profilassi post-esposizione per le infezioni a trasmissione sessuale centers for Disease control and Prevention (2010). Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Morbidity and Mortality Weekly Report 59, 91-93. Jina R., Jewkes R., Munjanja S.P., Mariscal J.D., Dartnall e., Gebrehiwot Y., FiGO Working Group (2010). Report of the FiGO Working Group on Sexual Violence/HiV: guidelines for the management of female survivors of sexual assault. International Journal of Gynecology and Obstetrics 109, 85-92. 3.2 Interventi psicologici/di salute mentale American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed. American Psychiatric Association, Arlington, VA. Anderson T., Fende Guajardo J., Luthra R., edwards K.M. (2010). effects of clinician-assisted emotional disclosure for sexual assault survivors: a pilot study. Journal of Interpersonal Violence 25, 6, 1113-1131. Bisson J.i., ehlers A., Matthews R., Pilling S., Richards D., Turner S. (2007). Psychological treatments for chronic post-traumatic stress disorder: systematic 114 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne review and meta-analysis. British Journal of Psychiatry 10, 1, 16-23. echeburua e. et al. (1996). Treatment of acute post-traumatic stress disorder in rape victims: an experimental study. Journal of Anxiety Disorders 10, 3, 185–199. Foa e.B., Rothbaum B.O., Riggs D.S., Murdock T.B. (1991). Treatment of posttraumatic stress disorder in rape victims: A comparison between cognitive- behavioural procedures and counselling. Journal of Consulting and Clinical Psychology 59, 5, 715-723. Galovski T.e., Monson c., Bruce S.e., Resick P.A. (2009). Does cognitive- behavioural therapy for PTSD improve perceived health and sleep impairment? Journal of Traumatic Stress 22, 3, 197-204. Rahman A., Malik A., Sikander S., Roberts c., creed F. (2008). cognitive behaviour therapy based intervention by community health workers for mothers with depression and their infants in rural Pakistan: a randomized controlled trial. Lancet 372, 9642, 902-9. Resick P.A. et al. (1988). A comparative outcome study of behavioural group therapy for sexual assault victims. Behavior Therapy 19, 385-401. Resick P.A., nishith P., Weaver T.L., Astin M.c., Feuer c.A. (2002). A comparison of cognitive processing therapy with prolonged exposure and a waiting condition for the treatment of chronic posttraumatic stress disorder in female rape victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology 70, 4, 867-879. Resick P.A., Schnicke M.K. (1992). cognitive processing therapy for sexual assault victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology 60, 5, 748-756. Rothbaum BO. (1997). A controlled study of eye movement desensitization and reprocessing in the treatment of posttraumatic stress disordered sexual assault victims. Bulletin of the Menninger Clinic 61, 3, 1–18. Rothbaum B.O., Astin M.c., Marsteller F. (2005). Prolonged exposure versus eye movement desensitization and reprocessing for PTSD rape victims. Journal of Traumatic Stress 18, 6, 607-616. World Health Organization (2011). Psychological first aid. World Health Organization, Geneva (whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241548205_ eng.pdf, accessed 10 April 2011). World Health Organization (2009). Pharmacological treatment of mental disorders in primary health care. World Health Organization, Geneva. World Health Organization (2010c). mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings. World Health Organization, Geneva (http://whqlibdoc.who.int/ publications/2010/9789241548069_eng.pdf). 4. Formazione degli operatori sanitari sulla violenza da partner e sessuale Bott S., Guedes A.c., Guezmes A. (2005). The health service response to sexual violence: lessons from iPPF/WHR members associations in Latin America. in: Jejeeboy S.J., Shah i., Thapa S., eds. Sex without consent: young people in developing countries. zed Books Ltd, London, 251-268. campbell J.c., coben J.H., McLoughlin e., Dearwater S., nah G., Glass n., Lee D., Durborow n. (2001). An evaluation of a system change training model to improve emergency department response to battered women. Academic Emergency Medicine Official Journal of the Society for Academic emergency Medicine 8, 2, 131-138. coonrod D.V., Bay R.c., Rowley B.D., Del Mar n.B., Gabriele L., Tessman T.D., chambliss L.R. (2000). A randomized controlled study of brief interventions Allegati 115 to teach residents about domestic violence. Academic Medicine - Journal of the Association of American Medical colleges 75, 1, 55-57. Donohoe J. (2010). Uncovering sexual abuse: evaluation of the effectiveness of The Victims of Violence and Abuse Prevention Programme. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 17, 1, 9-18. Dubowitz H., Lane W.G., Semiatin J.n., Magder L.S., Venepally M., Jans M. (2011). The safe environment for every kid model: impact on pediatric primary care professionals. Pediatrics 127, 4, e962- 970. Feder G., Davies R.A., Baird K., Dunne D., eldridge S., Griffiths c., Gregory A., Howell A., Johnson M., Ramsay J., Rutterford c., Sharp D. (2011). identification and Referral to improve Safety (iRiS) of women experiencing domestic violence: a cluster randomised trial of a primary care training and support programme. The Lancet 19, 1788-1795. Garg A., Butz A.M., Dworkin P.H., Lewis R.A., Thompson R.e., Serwint J.R. (2007). improving the management of family psychosocial problems at low- income children’s well-child care visits: the We cARe Project. Pediatrics 120, 3, 547-558. Grisurapong S. (2004). Health sector responses to violence against women in Thailand. Journal of the Medical Association of Thailand 87, Suppl. 3, S227-234. Lo Fo Wong S., Wester F., Mol S.S., Lagro-Janssen T.L. (2006). increased awareness of intimate partner abuse after training: a randomized control trial. British Journal of General Practice 56, 249-257. McLaughlin S.A., Monahan c., Doezema D., crandall c. (2007). implementation and evaluation of a training program for the management of sexual assault in the emergency department. Annals of Emergency Medicine 49, 4, 489-494. Milone J.M., Burg M.A., Duerson M.c., Hagen M.G., Pauly R.R. (2010). The effect of lecture and a standardized patient encounter on medical student rape myth acceptance and attitudes toward screening patients for a history of sexual assault. Teaching and Learning in Medicine 22, 1, 37-44. Parekh V., currie M., Brown c.B. (2005). A postgraduate sexual assault forensic medicine program: sexual assault medicine from scratch. Medicine, Science and the Law 45, 2, 121-128. World Health Organization (2010). WHO medical eligibility citeria. World Health Organization, Geneva. World Health Organization (2002). Guidelines for medico-legal care of sexual violence survivors. World Health Organization, Geneva. WHO/UnHcR/UnFPA (2009). Clinical management of rape survivors. E-learning programme. WHO/UnHcR/UnFPA, Geneva (http://www.who.int/ reproductivehealth/publications/emergencies/9789241598576/en/, accessed 10 April 2013). 5. Politica sanitaria ed erogazione dei servizi sanitari coyer S.M., Plonczynski D.J., Baldwin K.B., Fox P.G. (2006). Screening for violence against women in a rural health care clinic. Online Journal of Rural Nursing and Health Care 6, 1, 47-54. crandall c.S., Helitzer D. (2003). Impact evaluation of a sexual assault nurse examiner (SANE) programme. Final Report for the U.S. Department of Justice, Document no. 203276, Award number: 98-WTVX- 0027 Derhammer F., Lucente V., Reed J.F. 3rd, Young M.J. (2000). Using a SAne interdisciplinary approach to care of sexual assault victims. The Joint Commission Journal on Quality Improvement 26, 8, 488-496. 116 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne Fanslow J.L., norton R.n., Robinson e.M. (1999). One year follow up of an emergency department protocol for abused women. Australian and New Zealand Journal of Public Health 23, 4, 418-420. Fanslow J.L., norton R.n., Robinson e.M., Spinola c.G. (1998). Outcome evaluation of an emergency department protocol of care on partner abuse. Australian and New Zealand Journal of Public Health 22, 5, 598-603. Feder G., Davies R.A., Baird K., Dunne D., eldridge S., Griffiths c., Gregory A., Howell A., Johnson M., Ramsay J., Rutterford c., Sharp D. (2011). identification and Referral to improve Safety (iRiS) of women experiencing domestic violence: a cluster randomized controlled trial of a primary care training and support programme. The Lancet 378, 9805, 1788-1795. Gregory A., Ramsay J., Agnew-Davies R., Baird K., Devine A., Dunne D., eldridge S., Howell A., Johnson M., Rutterford c., Sharp D., Feder G. (2010). Primary care identification and Referral to improve Safety of women experiencing domestic violence (iRiS): protocol for a pragmatic cluster randomized controlled trial. BMC Public Health 10, 1, 54. Harwell T.S., casten R.J., Armstrong K.A., Dempsey S., coons H.L., Davis M. (1998). Results of a domestic violence training programme offered to the staff of urban community health centres. American Journal of Preventive Medicine 15, 3, 235-242. Kim J.c., Askew i., Muvhango L., Dwane n., Abramsky T., Jan S., ntlemo e., chege J., Watts c. (2009). comprehensive care and HiV prophylaxis after sexual assault in rural South Africa: the Refentse intervention study. British Medical Journal 338, 1559-1562. Mccaw B., Berman W.H., Syme S.L., Hunkeler e.F. (2001). Beyond screening for domestic violence: a systems model approach in a managed care setting. American Journal of Preventive Medicine 2, 3, 170-176. Muñoz cobos F., Martín carretero M.L., Vivancos escobar D., Blanca Barba F., Rodríguez carrión T., Ruiz Ramos M. (2001). improving care for victims of domestic violence. impact of a priority intervention. Atención primaria/Sociedad española de Medicina de Familia y comunitaria 28, 4, 241. Ramsden c., Bonner M. (2002). A realistic view of domestic violence screening in an emergency department. Accident and Emergency Nursing 10, 1, 31-39. Sampsel K., Szobota L., Joyce D., Graham K., Pickett W. (2009). The impact of a sexual assault/domestic violence program on eD care. Journal of Emergency Nursing 35, 4, 282-289. Spinola c., Stewart L., Fanslow J., norton R. (1998). Developing and implementing an intervention. evaluation of an emergency department pilot on partner abuse. Evaluation & The Health Professions 21, 1, 91-119. 6. Obbligo di segnalazione della violenza del partner Feldhaus K.M., Houry D., Utz A., Dewitt c. (2003). Physicians’ knowledge of and attitudes toward a domestic violence mandatory reporting law. Annals of Emergency Medicine 41, 1, 159. Gerbert B., caspers n., Bronstone A., Moe J., Abercrombie P. (1999). A qualitative analysis of how physicians with expertise in domestic violence approach the identification of victims. Annals of Internal Medicine 131, 8, 578-584. Glass n., Dearwater S., campbell J.c. (2001). intimate partner violence screening and intervention: data from eleven community hospital emergency departments in Pennsylvania and california community Hospital emergency Departments. Journal of Emergency Nursing 27, 141-149. Allegati 117 Rodriguez M.A., craig A.M., Mooney D.R., Bauer H.M. (1998). Patient attitudes about mandatory reporting of domestic violence: implications for health care professionals. West Journal of Medicine 169, 337-341. Sachs c.J., Peek c., Baraff L.J., Hasselblad V. (1998). Failure of the mandatory domestic violence reporting law to increase medical facility referral to police. Annals of Emergency Medicine 31, 488-494. Smith J.S., Rainey S.L., Smith K.R., Alamares c., Grogg D. (2008). Barriers to the mandatory reporting of domestic violence encountered by nursing professionals. Journal of Trauma Nursing 1, 9-11. Tilden V.P., Schmidt T.A., Limandri B.J., chiodo G.T., Garland M.J., Loveless P.A. (1994). Factors that influence clinicians’ assessment and management of family violence. American Journal of Public Health 84, 4, 628-633. Monitorare e valutare l’applicazione delle linee-guida Bloom S.S. (2005). Violence against women and girls: a compendium of monitoring and evaluation indicators. Measure evaluation, chapel Hill, nc (http://www.cpc.unc. edu/measure/publications/ms-08-30, accessed 12 April 2013). World Health Organization (2011). Psychological first aid. World Health Organization, Geneva, (whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241548205_ eng.pdf, accessed 10 April 2011). 118 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne Membri del “Guideline Development Group” * Membri del Direttivo Siti Hawa Ali Associate Professor School of Health Sciences Universiti Sains Malaysia Kampus Kesihatan, Kubang Krian, 16150 Kota Bharu, Kelantan Malaysia Maha A. Almuneef (è stato impossibilitato a partecipare al meeting, ma è stato invitato a rivedere il documento finale) executive Director, national Family Safety Program member of Princess nora Bint Abdullah Women’s Health Research chair King Saud University Riyadh, Saudi Arabia Jacquelyn C. Campbell Anna D. Wolf chair, Gilman Scholar and Professor national Director, Robert Wood Johnson Foundation nurse Faculty Scholars The Johns Hopkins University School of nursing 525 n. Wolfe St., RM 436 Baltimore, MD 21205-2110 USA Padma De Ost Hali* coordinator centre for enquiry into Health & Allied Themes Research centre of Anusandhan Trust Sai Ashray, Aram Society Road Vakola, Santacruz (e), Mumbai 55 india Gene Feder (Presidente del GDG)* Professor of Primary Health care Academic unit of primary health care School of Social and community Medicine University of Bristol canynge Hall, 39 Whatley Road Bristol BS8 2PS, UK Kelsey Lee Hegarty Associate Professor Department of General Practice University of Melbourne Victoria 3010, Australia Louise M. Howard Professor in Women’s Mental Health & Head of Section of Women’s Mental Health Health Service and Population Research Department PO31 institute of Psychiatry King’s college London De crespigny Park London Se5 8AF, UK Rachel Jewkes* Director Gender & Health Research Unit Medical Research council Private Bag X385 Pretoria 0001 South Africa II. Esperti esterni e staff dell’OMS coinvolto nella preparazione delle linee-guida Allegati 119 Ruxana Jina University of the Witwatersrand PRiVATe BAG 3, WiTS Post Office WiTS Johannesburg Johannesburg, Gauteng South Africa Joanne Klevens centers for Disease control national center for injury control and Prevention Division of Violence Prevention Prevention Development and evaluation 4770 Buford Hwy, Mailstop F-63 Atlanta, GA 30341 USA Sylvie Lo Fo Wong Family physician/senior researcher Radboud University nijmegen Medical centre Department of Primary & community care Gender & Women’s Health POB 9101/117 6500 HB nijmegen netherlands Judith McFarlane Parry chair in Health Promotion & Disease Prevention Pi – Mother child Study To inform Practice & Policy Professor, Texas Woman’s University, college of nursing Houston, TX 77030 USA Visiting Professor Aga Khan University, School of nursing and Midwifery, Karachi, Pakistan Harriet Macmillan Professor, Departments of Psychiatry and Behavioural neurosciences and Pediatrics David ® Dan Offord chair in child Studies Offord centre for child Studies McMaster University Patterson Building, 1280 Main Street West Hamilton, Ontario L8S 4K1 canada Sandra L. Martin* Professor, The University of north carolina at Department of Maternal and child Health Rosenau Hall, cB#7400 chapel Hill, nc 27599-7400 USA Jagadeesh. Narayana Reddy Professor of Forensic Medicine Vydehi institute of Medical Sciences & Research centre 82, ePiP area, Whitefield Bangalore-560066, Karnataka india Josephine Njoroge (fino a Gennaio 2012) Liverpool VcT care & Treatment P.O. Box 19835-00202 nairobi Kenya Ana Flávia Pires Lucas d’Oliveira Departamento de Medicina Preventiva FMUSP Av Dr Arnaldo, 455, segundo andar São Paulo – SP ceP: 01246903 Brazil 120 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne Aurora del Río Zolezzi Deputy Director General of Gender equity national center for Gender equity and Reproductive Health Ministry of Health Mexico Mexico D.F., Mexico Laura Sadowski* co-Director, collaborative Research Unit cook county Hospital 1900 W. Polk Street 16th floor chicago, illinois 60612 USA Agnes Tiwari Professor and Head School of nursing The University of Hong Kong Li Ka Shing Faculty of Medicine 4/F, William MW Mong Block 21 Sassoon Road, Pokfulam Hong Kong Zhao Gengli Associate Professor and Director Women’s and children’s Health center of Peking University #1 XiAnMen Street Beijing, 100034 PeoplÈs Republic of china Segreteria OMS Ufficio Regionale per le Americhe (AMRO) Alessandra C. Guedes Regional Advisor, intra-Family Violence Area of Sustainable Development and environmental Health (SDe) Washington, Dc, USA Ufficio regionale per l’europa (eURO) Isabel Yordi Regional Gender Advisor, copenhagen, Denmark WHO/HQ – Dipartimento di salute riproduttiva e Ricerca (RHR) Claudia García-Moreno (Direttore)* Lead Specialist Gender, Rights, Sexual Health and Adolescence (GRR) Metin Gulme Zoglu Medical Officer Technical cooperation with countries for SRH (Tcc) Catherine Daribi Assistant, GRR nancy TURnBULL * Project Manager London, UK WHO/HQ – Dipartimento di salute mentale e abuso di sostanze Mark Van Omme Ren Scientist Mental Health: evidence and Research (MeR) Allegati 121 WHO/HQ – Dipartimento per la prevenzione della violenza e dei traumi Christopher Mikton Technical Officer, ViP Peer reviewers Dr Nicola Christofides School of Public Health Sciences Faculty University of Witwatersrand 7 York Road Parktown 2193 South Africa Lina Digolo-Nyagah Liverpool VcT care & Treatment PO Box 19835–00202 nairobi Kenya Dr Jill Keesbury Formerly the Programme planner of the Population council, zambia Prof Bob Mash Head of Division, Family Medicine and Primary care University of Stellenbosch South Africa Dr Maha Al Muneef Saudia Arabia – cfr. GDG Dr Vivienne Nathanson per conto di World Medical Association 13 chemin du Levant (Bâtiment A) 01210 Ferney-Voltaire France Prof Michael Rodriguez Department of Family and community Medicine San Francisco General Hospital Medical center University of california, San Francisco (UcSF) San Francisco, cA 94110 USA Dr Francelina Romao Gender Adviser Ministry of Health Maputo, Mozambique Dr Nadine Wathen McMaster University Patterson Building, 1280 Main Street West Hamilton, Ontario L8S 4K1 canada Jiuling Wu national center for Women & children Health, chinese center for Disease control and Prevention Building A no.13 Dongtucheng Rd. chaoyang District, Beijing 100013 china 122 come rispondere alla violenza del partner e alla violenza sessuale contro le donne Dichiarazione sul conflitto di interessi da parte del “Guideline Development Group” Tutti i membri hanno sottomesso il modulo di dichiarazione sul conflitto di interessi. All’inizio della riunione, tutti i membri hanno dichiarato verbalmente i loro interessi al gruppo. Questo non è un campo dove vi sono forti interessi commerciali; vi sono comunque forti opinioni dichiarate pubblicamente e interessi di ricerca, compresi i finanziamenti per quest’ultima. Si tratta anche di un ambito piuttosto limitato e gli autori dei molti lavori revisionati in queste linee-guida hanno anche fatto parte del GDG. Pertanto, prima di iniziare qualsiasi discussione, i membri hanno dichiarato qualora: - fossero coinvolti come investigatori in qualcuno degli studi oggetto di discussione - stessero attualmente conducendo qualche studio in tale ambito - fossero riconosciuti come aventi un’opinione dichiarata pubblicamente. il Presidente ha affermato di avere un’opinione dichiarata pubblicamente riguardo lo screening universale e quindi non ha presieduto il dibattito su tale argomento. Molti membri del GDG erano ricercatori che hanno partecipato ad alcuni trial oggetto di discussione, e durante questi dibattiti hanno quindi ricoperto il ruolo di esperti senza prendere parte alla discussione vera e propria. nelle altre discussioni, la piena partecipazione è stata considerata adeguata. Altri partecipanti hanno dichiarato di non aver alcun conflitto di interessi. Allegati 123 iii. elenco delle revisioni complete e delle tabelle riguardanti le evidenze scientifiche i criteri standardizzati utilizzati nella classificazione delle evidenze e le tabelle GRADe non sono inclusi in questo documento. Sono disponibili le revisioni complete, con l’aggiunta di tutte le tabelle delle evidenze. Un elenco dei singoli documenti (disponibile su richiesta da rhr@who.int) è riportato qui di seguito. Supplemento Revisione Tabelle delle evidenze interventi clinici per violenza da partner, inclusa l’identificazione della violenza 1a. evidence summary: identification and care for survivors of intimate partner violence 1b extraction tables: identification and care for survivors of intimate partner violence interventi clinici per aggressione sessuale 2a evidence summary: care for survivors of sexual assault 2b extraction tables: care for survivors of sexual assault Formazione 3a evidence summary: Training of health-care providers on intimate partner violence and sexual violence 3b extraction tables: Training of health-care providers on intimate partner violence and sexual violence erogazione di assistenza sanitaria 4a evidence summary: Health-care policy and provision 4b extraction tables: Health-care policy and provision Segnalazione obbligatoria 5a evidence summary: Mandatory reporting of intimate partner violence 5b extraction tables: Mandatory reporting of intimate partner violence Giovanni Fioriti Editore - Roma Psicotraumatologia diretta da Vincenzo caretti, Giuseppe craparo, Adriano Schimmenti La depressione perinatale, a cura di Vincenzo caretti, nicoletta Ragonese, cettina crisafi, 2013, pp. 270, € 25,00. Il trauma e il cliente evitante, di Robert T. Muller, 2014, pp. 207, € 22,00. Dal catalogo Malcolm Potts e Roger Short Sempre da Adamo ed Eva. L’evoluzione della sessualità umana Ruth A. Lanius, eric Vermetten, clare Pain L’impatto del trauma infantile sulla salute e sulla malattia. L’epidemia nascosta Maggie Schauer, Frank neuner, Thomas elbert Terapia dell’esposizione narrativa Peter Gluckman, Alan Beedle e Mark Hanson Principi di medicina evoluzionistica Alfonso Troisi La mente dipinta. La scienza del comportamento nascosta nei capolavori della pittura Stampato da Atena.net per conto di Giovanni Fioriti editore s.r.l.
Intervention im Gesundheitsbereich gegen Gewalt S.I.G.N.A.L. e.V. Umgang mit Gewalt in Paarbeziehungen und mit sexueller Gewalt gegen Frauen Leitlinien der WHO für Gesundheitsversorgung und Gesundheitspolitik Veröffentlicht von der Weltgesundheitsorganisation in 2013 unter dem Titel Responding to intimate partner violence and sexual violence against women: WHO clinical and policy guidelines. © Weltgesundheitsorganisation 2013 Die Generaldirektorin der Weltgesundheitsorganisation hat S.I.G.N.A.L. e.V. die Übersetzungs- und Veröffentlichungsrechte für eine Ausgabe in deutscher Sprache erteilt. S.I.G.N.A.L. e.V. trägt die alleinige Verantwortung für die deutsche Ausgabe. Umgang mit Gewalt in Paarbeziehungen und mit sexueller Gewalt gegen Frauen. Leitlinien der WHO für Gesundheitsversorgung und Gesundheitspolitik. © S.I.G.N.A.L. e.V. Impressum Verantwortung für die Übersetzung: S.I.G.N.A.L. e.V. – Intervention im Gesundheitsbereich gegen häusliche und sexualisierte Gewalt Sprengelstraße 15, 13353 Berlin info@signal-intervention.de www.signal-intervention.de Lektorat: Marion Winterholler, Karin Wieners, Hilde Hellbernd Umschlaggestaltung, Satzarbeiten: Atelier124 I Maria Kempter Wir danken dem Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend für die Finanzierung der Übersetzung, des Lektorates und der Gestaltung der deutschen Ausgabe der Leitlinien. Leitlinien der WHO für Gesundheitsversorgung und Gesundheitspolitik Umgang mit Gewalt in Paarbeziehungen und mit sexueller Gewalt gegen Frauen Intervention im Gesundheitsbereich gegen Gewalt S.I.G.N.A.L. e.V. U m ga ng m it G ew al t in P aa rb ez ie hu ng en u nd m it se xu el le r G ew al t ge ge n Fr au en : L ei tli ni en d er W H O fü r G es un dh ei ts ve rs or gu ng u nd G es un dh ei ts po lit ik II Inhalt Danksagungen Abkürzungen und Glossar Abkürzungen Glossar Zusammenfassung Einführung Zielpublikum Methoden der Leitlinienentwicklung Zusammenfassung der Empfehlungen Hintergrund Umfang der Leitlinien Menschenrechte als Grundlage für diese Leitlinien Methoden Identifizierung, Beurteilung und Zusammenfassung der verfügbaren Evidenz Zusammensetzung der Leitlinienentwicklungsgruppe Erklärung der Mitglieder der Leitlinienentwicklungsgruppe und der Peer-Reviewer zu möglichen Interessenkonflikten Entscheidungsfindung bei der Tagung der Leitlinienentwicklungsgruppe Vorbereitung der Dokumente und Peer-Review Evidenz und Empfehlungen 1. Frauenzentrierte Versorgung 2. Gewalt in Paarbeziehungen: Erkennen und Versorgen von Betroffenen 3. Sexuelle Nötigung/Vergewaltigung: Klinische Versorgung von Überlebenden 4. Gewalt in Paarbeziehungen und sexuelle Gewalt: Schulung von Gesundheitsfachkräften 5. Gesundheitspolitik und Gesundheitsversorgung 6. Meldepflicht bei Gewalt in Paarbeziehungen IV V V VI 1 1 1 2 3 10 12 12 14 14 14 15 15 16 17 17 18 27 36 40 45 Inhalt III Forschungsbedarf Erkannte Forschungslücken Erkennen von Gewalt in Paarbeziehungen Gewalt in Paarbeziehungen: Versorgen von Betroffenen Sexuelle Nötigung/Vergewaltigung: Klinische Versorgung von Überlebenden Gewalt in Paarbeziehungen und sexuelle Gewalt: Schulung von Gesundheitsfachkräften Gesundheitspolitik und Gesundheitsversorgung Meldepflicht bei Gewalt in Paarbeziehungen Verbreitung und Umsetzung der Leitlinien Verbreitung der Leitlinien Umsetzung der Leitlinien Überprüfung und Evaluation der Umsetzung der Leitlinien Aktualisierung der Leitlinien Anhang I. Referenzen II. An der Vorbereitung beteiligte externe Experten/innen und WHO-Mitarbeiter/innen Mitglieder der Leitlinienentwicklungsgruppe WHO-Sekretariat Peer-Reviewer Erklärung zu möglichen Interessenkonflikten der Leitlinienentwicklungsgruppe III. Liste vollständiger Reviews und Evidenztabellen 47 47 47 47 48 48 48 48 49 49 49 50 51 52 52 59 59 60 61 61 62 6 U m ga ng m it G ew al t in P aa rb ez ie hu ng en u nd m it se xu el le r G ew al t ge ge n Fr au en : L ei tli ni en d er W H O fü r G es un dh ei ts ve rs or gu ng u nd G es un dh ei ts po lit ik IV lung für Mutter-Kind-Gesundheit der Universität von North Carolina, USA, und Laura Sadowski, Ko-Leite- rin der Collaborative Research Unit am Cook County Hospital, USA, führten die diesen Leitlinien zugrunde liegenden Evidenzbeurteilungen durch. Die Lenkungsgruppe, die bei der Entwicklung dieser Leitlinien beratend tätig war, bestand aus Gene Feder, Sandra Martin und Laura Sadowski (o.g.) so- wie Padma Deosthali, Koordinatorin des Centre for Enquiry into Health & Allied Themes Research Centre of Anusandhan Trust in Sai Ashray, Indien, Rachel Jewkes von der Gender & Health Research Unit des Medical Research Council in Südafrika und Nancy Turnbull, Projektmanagerin in Großbritannien. Von der WHO: Metin Gülmezoglu und João Paulo Dias De Souza von der RHR, Mark Van Ommeren vom Department of Mental Health and Substance Abuse, Christopher Mikton vom Department of Inju- ries and Violence Prevention, Marco Antonio de Avila Vitoria und Rachel Baggaley vom Department of HIV/ AIDS, Alessandra C. Guedes von der Pan-American Health Organization/WHO-Regionalbüro Amerika, Washington, D.C., und Isabel Yordi vom WHO-Re- gionalbüro Europa, Kopenhagen, leisteten wertvolle Beiträge zu diesen Leitlinien. Besonderer Dank gilt den folgenden Perso- nen für ihre Peer-Reviews: Nicola Christofides, Lina Digolo-Nyagah, Jill Keesbury, Bob Mash, Vivienne Nathanson, Michael Rodriguez, Francelina Romao, Nadine Wathen und Jiuling Wu. Das Lektorat der Leitlinien wurde von Priya Shetty und Penny Howe durchgeführt. Diese Leitlinien wurden von der Abteilung für repro- duktive Gesundheit und Forschung (RHR) der Welt- gesundheitsorganisation (WHO) unter der Leitung von Dr. Claudia García-Moreno erstellt. Die Entwick- lung der Leitlinien war nur dank des Fachwissens und der hervorragenden Unterstützung zahlreicher Perso- nen möglich. Der Prozess der Leitlinienentwicklung begann nach der vom 17. bis 19. März 2009 durch- geführten Expertentagung Expert meeting on health- sector responses to violence against women, die durch eine Spende der Packard Foundation an die WHO/RHR unterstützt wurde. Die WHO bedankt sich bei den Mitgliedern der Leitlinienentwicklungsgruppe (LEG): Siti Hawa Ali, Maha A. Almuneef, Jacquelyn Campbell, Padma Deosthali, Gene Feder (Vorsitzen- der), Kelsey L. Hegarty, Louise M. Howard, Rachel Jewkes, Ruxana Jina, Joanne Klevens, Sylvie Lo Fo Wong, Judith McFarlane, Harriet MacMillan, Sandra Martin, Jagadeesh Narayana Reddy, Josephine Njoroge, Ana Flavia Pires Lucas D’Oliveira, Aurora del Rio Zolezzi, Laura Sadowski, Agnes Tiwari und Zhao Gengli. Diese Leitlinien beruhen auf den Gesprächen bei der Tagung der LEG vom 12. bis 14. Septem- ber 2011 in Genf und auf kontinuierlichen Beiträ- gen von Mitgliedern der LEG und Peer-Reviewern. Gene Feder, Professor für primäre Gesundheitsver- sorgung an der Universität Bristol, Vereinigtes König- reich Großbritannien und Nordirland (GB), leitete die Gruppe und stand ihr über den gesamten Zeitraum unterstützend und beratend zur Seite. Ruxana Jina von der Witwatersrand-Universität in Südafrika, Naira- Kalra, Genf, Schweiz, Sandra Martin von der Abtei- Danksagung VAbkürzungen CBO Gemeinschaftsbasierte Organisation (community-based organization) KVT kognitive Verhaltenstherapie CDC Zentren für Krankheitskontrolle und Prävention (Centers for Disease Control and Prevention) CEDAW UN-Konvention zur Beseitigung jeder Form von Diskriminierung der Frau (Convention on the Elimination of All Forms of Discrimination against Women) DSM Diagnostisches und statistisches Handbuch psychischer Störungen (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) EMDR Eye Movement Desensitization and Reprocessing FIGO Internationale Vereinigung für Gynäkologie und Geburtskunde (International Federation of Gynaecology and Obstetrics) LEG Leitlinienentwicklungsgruppe GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation ILO Internationale Arbeitsorganisation (International Labour Organization) IUP Intrauterinpessar mhGAP WHO Aktionsprogramm psychische Gesundheit: Lücken schließen (WHO Mental Health Gap Action Programme) NGO Nichtregierungsorganisation (nongovernmental organization) PICOT Kohorte, Intervention, Vergleichsgröße, Ergebnis/Wirkung und Zeitrahmen (Population, Intervention, Comparator, Outcome and Timeframe) PMTCT Prävention der Mutter-Kind-Übertragung von HIV (prevention of mother-to-child transmission of HIV) PTBS posttraumatische Belastungsstörung RHR WHO Abteilung für reproduktive Gesundheit und Forschung (WHO Department of Reproductive Health and Research) SANE spezialisierte Pflegekraft für die Untersuchung und Versorgung nach Vergewaltigung (Sexual Assault Nurse Examiner) STI sexuell übertragbare Infektion (sexually transmitted infection) TF-KVT traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie GB Vereinigtes Königreich Großbritannien und Nordirland UNHCR Büro des Hohen Flüchtlingskommissars der Vereinten Nationen (Office of the United Nations High Commissioner for Refugees) UNFPA Bevölkerungsfonds der Vereinten Nationen (United Nations Population Fund) USA Vereinigte Staaten von Amerika (United States of America) WHO Weltgesundheitsorganisation (World Health Organization) Abkürzungen und Glossar U m ga ng m it G ew al t in P aa rb ez ie hu ng en u nd m it se xu el le r G ew al t ge ge n Fr au en : L ei tli ni en d er W H O fü r G es un dh ei ts ve rs or gu ng u nd G es un dh ei ts po lit ik VI Glossar Fachberatung:* Im Zusammenhang mit der Hil- fe bei Gewalt in Paarbeziehungen wird der Begriff „Fachberatung“ nicht nur von Land zu Land, sondern auch innerhalb von Ländern je nach institutionellem Rahmen und der historischen Entwicklung der Auf- gaben der Fachberatung unterschiedlich verwendet. Allgemein formuliert bezeichnet Fachberatung die Arbeit mit Klienten/innen, die misshandelt werden, mit dem Ziel, ihnen Unterstützung und Empowerment zu bieten und ihnen Zugang zu lokalen Diensten zu verschaffen. In einigen medizinischen Einrichtungen kann zu ihren Aufgaben auch die Veranlassung von Systemänderungen gehören, um das Erkennen von Frauen mit Gewalterfahrungen durch Gesundheits- fachkräfte zu fördern. In diesen Leitlinien definieren wir die Hauptaktivitäten von Fachberatern/innen als eine Unterstützung, die Folgendes umfasst: Beratung in Rechts-, Wohn- und Finanzfragen und Förderung des Zugangs zu und der Nutzung von kommunalen Ressourcen wie Zufluchtseinrichtungen, Notunter- künften, informelle Beratung, laufende Unterstüt- zung und Beratung bei der Sicherheitsplanung. In unseren Empfehlungen unterscheiden wir zwischen Fachberatungs-Interventionen und psychologischen Interventionen. Dies spiegelt die relativ deutliche Unterscheidung in der Forschungsevidenz, wobei psychologische Interventionen auf ausdrücklichen psychologischen Methoden und Theorien beruhen. Meldepflicht: Gesetzgebung in einigen Ländern oder Bundesländern, die vorschreibt, dass Personen oder bestimmte Personen wie Gesundheitsfachkräfte alle Fälle von tatsächlicher oder vermuteter häuslicher Gewalt oder Gewalt in Paarbeziehungen melden müssen (in der Regel bei der Polizei oder bei der rechtlich zuständigen Behörde). Während sich die Meldepflicht in vielen Ländern primär auf Kindesmiss- brauch und die Misshandlung Minderjähriger bezieht, wurde sie in einigen Ländern auch auf das Melden von Gewalt in Paarbeziehungen ausgeweitet. Beziehungspartner:1 Ein Ehemann, im gleichen Haushalt lebender Partner, Lebensgefährte oder Geliebter oder Ex-Ehemann, Ex-Partner, ehemaliger Lebensgefährte oder ehemaliger Geliebter. * Anmerkung zur Übersetzung: Der Begriff „advocacy“ wurde mit „Fachberatung“ übersetzt. 1 Die Definition des Begriffs „Beziehungspartner“ (auch: „Intimpartner“) variiert je nach Umfeld und Studie und umfasst formelle Partner- schaften wie Ehen ebenso wie informelle Partnerschaften wie nichteheliche Lebensgemeinschaften, erste Beziehungen junger Menschen und sexuelle Beziehungen zwischen Unverheirateten. Während Beziehungspartner in manchen Regionen in der Regel verheiratet sind, sind in anderen Gebieten informelle Partnerschaften verbreiteter. 2 Dutton, M. A. Empowering and healing the battered woman. A model for assessment and intervention. New York, Springer Publishing Company, 1992 3 Elwyn, G. et al. Implementing shared decision making in the NHS. BMJ, 2010, 341:c5146 Empowerment: Frauen dabei helfen, mehr Kont- rolle über ihr Leben zu empfinden und in der Lage zu sein, Entscheidungen über ihre Zukunft zu tref- fen, wie in der Empowerment-Theorie nach Dutton beschrieben.2 Dutton merkt an, dass misshandelte Frauen nicht „krank“ sind, sondern sich vielmehr in einer „kranken Situation“ befinden. Daher sollte ihnen gegenüber Verständnis gezeigt und ihre unterschied- lichen Bedürfnisse im Hinblick auf Unterstützung, Fachberatung und Heilung berücksichtigt werden. Empowerment ist ein wesentliches Element von Fachberatungs-Interventionen und bestimmten psy- chologischen (kurzen Beratungs-) Interventionen. Eye Movement Desensitization and Reproces- sing (EMDR): Bei dieser Therapie kommen stan- dardisierte Verfahren zum Einsatz, die unter anderem die gleichzeitige Konzentration auf (a) spontane As- soziationen traumatischer Bilder, Gedanken, Gefühle und körperlicher Empfindungen und (b) die bilaterale Stimulation, zumeist in Form von repetitiven Augen- bewegungen, umfassen. Anders als bei der trau- mafokussierten KVT erfolgt die Behandlung bei der EMDR-Therapie ohne ausführliche Beschreibungen des Erlebten, ohne direktes Hinterfragen von Über- zeugungen und ohne verlängerte Konfrontation. Gemeinsame Entscheidungsfindung: Das ge- meinsame Treffen von Entscheidungen durch Ge- sundheitsfachkräfte und Patientinnen auf Grundlage der besten verfügbaren Evidenz. Durch partnerschaft- liche Unterstützung der sie betreuenden Gesund- heitsfachkräfte werden Patientinnen ermutigt, die verfügbaren Optionen und die jeweils zu erwartenden Vor- und Nachteile abzuwägen, ihre Präferenzen auszudrücken und zur Auswahl der entsprechend am besten geeigneten Vorgehensweise beizutragen.3 Zufluchtseinrichtung: Wird auch als Frauenhaus oder Zufluchtsstätte bezeichnet. Eine Einrichtung, häufig an einem geheimen Ort, in die Frauen vor gewalttätigen Partnern fliehen können. Wird in der Regel von einer Nichtregierungsorganisation (NGO) geführt und war in Ländern mit hohem Einkommen in den 1970er Jahren die erste soziale und politische Reaktion der Frauenbewegung auf Partnergewalt. Kann jedoch auch eine Kirche, lokale Organisation/ Gruppe oder andere Einrichtung bezeichnen, die einen Schutzort für Frauen bietet. VII A bkürzungen und G lossar ** Anmerkung zur Übersetzung: Der Begriff „health care provider“ wurde mit „Gesundheitsdienstleister“ übersetzt. Im Text werden die Begriffe „Gesundheitsfachkraft“ und „Mitarbeiter/innen im Gesundheitswesen“ verwendet. 4 United Nations. Declaration on the elimination of violence against women. New York, United Nations, 1993. 5 Der Begriff „traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie“ („trauma-focused cognitive behavioural therapy“ (TF-CVT)) wird im englischen synonym zum Betriff „CBT with a trauma focus“ verwendet. Es ist jedoch anzumerken, dass letzterer Begriff in der Literatur zu traumatischer Belastung auch enger definiert ist. Die engere Definition durch Cohen und Kollegen (2000) wird für ein sehr spezifisches und weit verbreitetes KVT-Protokoll mit mehreren Komponenten für Kinder und Erwachsene benutzt. Der Begriff findet beispielsweise in den National Institute for Clinical Evidence Guidelines (NCCMH, 2005) und Cochrane-Reviews (z. B. Bisson und Andrew 2005) Anwendung. Ersthilfe: Bezieht sich auf das Mindestmaß an (pri- mär psychologischer) Unterstützung und Bestätigung des Erlebten, welches alle Frauen mit Gewalterfahrung erhalten sollten, die sich einem/einer Mitarbeiter/in im Gesundheitswesen (oder aus einem anderen Bereich) anvertrauen. Teilt viele Aspekte der sogenannten „psychologischen Ersten Hilfe“ im Kontext von Notsi- tuationen mit traumatischen Erlebnissen. Kognitive Verhaltenstherapie (KVT): Die KVT beruht auf der Annahme, dass Gefühle und Ver- halten nicht durch externe Faktoren wie Personen oder Ereignisse, sondern durch Gedanken gesteuert werden. Menschen können unrealistische oder ver- zerrte Gedanken haben, die, wenn sie nicht überprüft werden, zu unvorteilhaftem Verhalten führen können. In der Regel weist die KVT eine kognitive Kompo- nente (Unterstützung der Person bei der Entwicklung der Fähigkeit, unrealistische negative Gedanken zu erkennen und zu hinterfragen) sowie eine Verhaltens- komponente auf. Die Form der KVT hängt von den jeweiligen psychischen Beschwerden ab. Kriseninterventionsdienste: Dienste, die spezia- lisierte Unterstützung, Fachberatung, psychosoziale Beratung und Information in einer sicheren, nicht bedrohlichen Umgebung unter Wahrung der Vertrau- lichkeit bieten. Fragen im Verdachtsfall oder klinisches Nach- fragen: Im Zusammenhang mit Gewalt in Paarbe- ziehungen bezeichnen diese Begriffe das Erkennen von Frauen, die Gewalt erfahren (die in einer medi- zinischen Einrichtung vorstellig werden), anhand von Fragen, die sich aus dem aktuellen Zustand, der Ana- mnese und, wenn angezeigt, der Untersuchung der Patientinnen ergeben. Die Begriffe sind von „Scree- ning“ und „Routinebefragung“ zu unterscheiden. Traumafokussierte kognitive Verhaltensthera- pie: Kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventio- nen, deren Fokus auf einem traumatischen Ereignis liegt (z. B. durch in senso- oder in vivo-Konfrontation und/oder direktes Hinterfragen maladaptiver Kog- nitionen im Zusammenhang mit dem Ereignis und dessen Folgeerkrankungen).5 Gesundheitsdienstleister:** Eine Person oder Or- ganisation, die auf systematische Weise Gesund- heitsleistungen erbringt. Gesundheitsdienstleister/ innen können Vertreter von Gesundheitsberufen, kommunale Gesundheitshelfer und andere Personen sein, die im Bereich Gesundheit geschult wurden und Fachkenntnisse haben. Dazu gehören auch Laien, die geschult wurden, um innerhalb ihrer Kommune Pflege leisten zu können. Beispiele für Organisationen sind Krankenhäuser, Kliniken, Zentren für medizini- sche Grundversorgung und andere Einrichtungen, die derartige Leistungen anbieten. In diesen Leitlinien bezeichnet der Begriff „Gesundheitsdienstleister/in“ in der Regel die Erbringer von Gesundheitsleistungen (Krankenpfleger/innen, Hebammen/Entbindungspfle- ger, Ärztinnen/Ärzte und andere). Gewalt in Paarbeziehungen: Verhalten eines Be- ziehungspartners, das körperlichen, sexuellen oder psychologischen Schaden oder Leid herbeiführt, ein- schließlich körperlicher Gewalt, sexueller Nötigung, emotionaler Misshandlung und kontrollierendem Ver- halten. Diese Definition umfasst Gewalt durch aktuelle und ehemalige Ehepartner, Lebensgefährten und andere Beziehungspartner. Synonym oder über- schneidend verwendete Begriffe sind unter anderem häusliche Gewalt, Partnergewalt und Misshandlung der Ehefrau/Gattin. „Dating Violence“ wird in der Re- gel in Bezug auf junge Menschen verwendet, die eine intime Beziehung von unterschiedlicher Dauer und Intensität führen und nicht zusammenleben. Gewalt gegen Frauen: Ein weit gefasster Ober- begriff, der von den Vereinten Nationen als „ge- schlechtsspezifische Gewalttaten, die bei Frauen physische, psychische oder sexuelle Schäden oder Leid tatsächlich oder wahrscheinlich verursachen, einschließlich Androhungen solcher Gewalttaten, Nö- tigung oder willkürlicher Freiheitsberaubung, unab- hängig davon, ob sie im öffentlichen oder Privatleben verübt werden“4 bezeichnet wird. Dies umfasst viele verschiedene Formen von Gewalt gegen Frauen und Mädchen, darunter Gewalt in Paarbeziehungen, se- xuelle Gewalt außerhalb von Paarbeziehungen, Men- schenhandel und schädliche Praktiken wie weibliche Genitalverstümmelung. U m ga ng m it G ew al t in P aa rb ez ie hu ng en u nd m it se xu el le r G ew al t ge ge n Fr au en : L ei tli ni en d er W H O fü r G es un dh ei ts ve rs or gu ng u nd G es un dh ei ts po lit ik VIII *** Anmerkung zur Übersetzung: Der Begriff „sexual assault“ wurde mit „sexuelle Nötigung/Vergewaltigung“ übersetzt. 6 Die Kriterien sind aufgeführt in Wilson, J. M. G., Jungner, G. Principles and Practice of Screening for Disease. Genf, Weltgesundheitsorganisa- tion, 1968, http://whqlibdoc.who.int/php/WHO_PHP_34.pdf. Die Screening-Kriterien für Großbritannien sind aufgeführt unter http://www.screening.nhs.uk/criteria#fileid9287 7 Taket, A. et al., Routinely asking women about domestic violence in health settings. BMJ, 2003, 327(7416):673–676. 8 Die Kriterien sind aufgeführt in Wilson, J. M. G., Jungner, G. Principles and Practice of Screening for Disease. Genf, Weltgesundheitsorganisa- tion, 1968, http://whqlibdoc.who.int/php/WHO_PHP_34.pdf. Die Screening-Kriterien für Großbritannien sind aufgeführt unter http://www.screening.nhs.uk/criteria#fileid9287 9 Jewkes, Sen und Garcia-Moreno, Sexual violence, in Krug, E. et al. World report on violence and health. Genf, Weltgesundheitsorganisation, 2002 10 ebd. Psychologische Interventionen: Strukturierte psychosoziale Beratung, Psychotherapie oder ver- schiedene psychologische Techniken, die von ei- ner in diesen Interventionen ausgebildeten Person durchgeführt werden. Diese Ansätze werden für ge- schlechts- oder nicht geschlechtsspezifische Grup- pen, Paare oder Einzelpersonen angeboten. Dabei sind verschiedene Formen möglich. Zumeist handelt es sich um Therapien, die lose als kognitive Verhal- tenstherapien (KVT) katalogisiert werden. Siehe auch „kognitive Verhaltenstherapie“ und „Eye Movement Desensitization Processing“. Routinebefragung: Wird mitunter zur Bezeichnung des Erkennens von Gewalterfahrungen in Paarbe- ziehungen verwendet, ohne auf die Public Health Kriterien für ein vollständiges Screening-Programm zurückzugreifen6; kann auch einen niedrigen Schwel- lenwert für das routinemäßige Befragen einiger, aber nicht unbedingt aller Frauen im Gesundheitswesen nach Misshandlung bezeichnen.7 Screening (generelles Screening): Umfassende Untersuchungen ganzer Bevölkerungsgruppen, wo- bei keine Auswahl einzelner Bevölkerungsgruppen oder -untergruppen stattfindet.8 Sekundäre Traumatisierung: Wird auch indirekte, stellvertretende oder vikariierende Traumatisierung genannt. Bezeichnet den Wandel des inneren Erle- bens von Gesundheitsfachkräften als Ergebnis des empathischen und/oder wiederholten Umgangs mit Überlebenden von (sexueller) Gewalt und ihrer Trau- maerfahrung (siehe http://www.svri.org/trauma.htm). Sexuelle Gewalt: Jede sexuelle Handlung, Ver- such, eine sexuelle Handlung herbeizuführen, uner- wünschte sexuelle Kommentare oder Annäherungen, Handlungen, mit dem Ziel des Frauenhandels/der Zwangsprostitution oder Handlungen die sich an- derweitig gegen die Sexualität einer Person richten, unter Anwendung von Zwang, durch irgendeine Per- son, unabhängig von deren Beziehung zum Opfer, in jedem Umfeld, auch zu Hause und am Arbeitsplatz.9 Sexuelle Nötigung/Vergewaltigung: *** Eine Un- terkategorie der sexuellen Gewalt. Umfasst in der Regel den Einsatz von körperlicher oder anderer Gewalt, um eine sexuelle Penetration zu erlangen oder zu versuchen. Dazu gehört die Vergewaltigung, definiert als körperlich oder anderweitig erzwungene Penetration der Vulva oder des Anus mit einem Penis, einem anderen Körperteil oder einem Gegenstand, wobei die rechtliche Definition von Vergewaltigung unterschiedlich sein kann und in einigen Fällen auch die orale Penetration umfasst.10 Unterstützung: Im Rahmen dieser Leitlinien bein- haltet „Unterstützung“ jeden der folgenden Aspek- te oder eine Kombination daraus: die Beratung in Rechts-, Wohn- und Finanzfragen, Förderung des Zugangs zu und der Nutzung von lokalen Ressourcen wie Zufluchtsstätten und psychologischen Interventi- onen und Beratung bei der Sicherheitsplanung, wie in Empfehlung 1 auf Seite 17 beschrieben. Obwohl auch Männer Opfer von Partnergewalt und sexueller Nötigung/Vergewaltigung werden, liegt der Schwerpunkt dieser Leitlinien auf Frauen, da diese häufiger und in stärkerem Maße sexueller und körperlicher Gewalt und Zwang und Kontrolle durch männliche Partner ausgesetzt sind. Ein Großteil der Informationen ist jedoch auch relevant für Gewalt gegen Frauen durch andere Familienmitglieder als den Beziehungspartner und könnte auch für Gewalt in Paarbeziehungen gegen Männer von Bedeutung sein. Einige der Empfehlungen werden auch bei sexueller Nötigung/Vergewaltigung von Männern relevant sein. Zielpublikum Die Leitlinien richten sich an Anbieter von Gesund- heitsleistungen und an Beschäftigte im Gesund- heitswesen. Sie befinden sich in einer einzigartigen Position, um auf die gesundheitlichen und psy- chosozialen Bedürfnisse von Frauen mit Gewalt- erfahrung einzugehen. Angehörige der Gesund- heitsberufe können helfen, indem sie Betroffene ermutigen, sich anzuvertrauen, Unterstützung und Weitervermittlung anbieten, angemessene medi- zinische Versorgung und Nachsorge bieten oder – insbesondere in Fällen von sexueller Gewalt – gerichtsmedizinische Beweise aufnehmen. Diese Leitlinien bieten Gesundheitsfachkräften evidenzbasierte Empfehlungen zur angemessenen Versorgung von Frauen, die Gewalt in Paarbezie- hungen oder sexuelle Gewalt erleiden, einschließlich klinischer Interventionen und emotionaler Unterstüt- zung. Gleichzeitig sollen sie das Bewusstsein von Gesundheitsfachkräften und Gesundheitspolitikern/ innen für Gewalt gegen Frauen schärfen, um ein evidenzbasiertes Handeln des Gesundheitssektors zu fördern und die Kompetenzentwicklung von Ge- sundheitsfachkräften und anderen Mitgliedern mul- tidisziplinärer Teams zu verbessern. Sie sollten auch nützlich sein für diejenigen, die für die Entwicklung Einführung Frauen mit Gewalterfahrung nehmen auch aufgrund ihrer Verletzungen häufig gesundheitliche Versor- gung in Anspruch, allerdings berichten sie dabei nicht immer von der Misshandlung oder Gewalt. Mitarbeiter/innen im Gesundheitswesen sind oft der erste professionelle Kontakt von Überlebenden von Gewalt in Paarbeziehungen oder Vergewaltigung. Statistiken belegen, dass misshandelte Frauen häu- figer Gesundheitsleistungen in Anspruch nehmen als Frauen ohne Gewalterfahrung. Gleichzeitig zeigen sie, dass Mitarbeitende der Gesundheitsversorgung die Berufsgruppe sind, denen bei der Offenbarung von Gewalterfahrung das meiste Vertrauen entgegen- gebracht wird. Die vorliegenden Leitlinien sollen Gesundheits- fachkräften evidenzbasierte Richtlinien für angemes- senes Handeln bei Gewalt in Paarbeziehungen und sexueller Gewalt gegen Frauen bieten, einschließlich klinischer Interventionen und emotionaler Unterstüt- zung. Gleichzeitig sollen sie das Bewusstsein von Gesundheitsfachkräften und Gesundheitspolitiker/ innen für Gewalt gegen Frauen schärfen und dazu beitragen, den Bedarf für eine angemessene Reak- tion des Gesundheitssektors auf Gewalt gegen Frau- en deutlich zu machen. Die Leitlinien beruhen auf der systematischen Überprüfung der Evidenz a) zu Gewalt in Paarbe- ziehungen: Erkennen und klinische Versorgung, b) zur klinischen Versorgung bei sexueller Nötigung/ Vergewaltigung und c) zu Schulungen im Hinblick auf Gewalt in Paarbeziehungen und sexuelle Nötigung/ Vergewaltigung von Frauen, sowie d) zu gesund- heitspolitischen und programmatischen Ansätzen zur Leistungserbringung und zur Meldepflicht bei Gewalt in Paarbeziehungen. Sie bieten Standards, die als Grundlage für nationale Leitlinien und die Aufnahme dieser Aspekte in die Ausbildung von Gesundheits- berufen dienen können und Gesundheitsfachkräfte besser über die Versorgung von Frauen informieren, die sexueller Nötigung/Vergewaltigung oder Gewalt in Paarbeziehungen ausgesetzt sind. 1 Zusammenfassung 2 U m ga ng m it G ew al t in P aa rb ez ie hu ng en u nd m it se xu el le r G ew al t ge ge n Fr au en : L ei tli ni en d er W H O fü r G es un dh ei ts ve rs or gu ng u nd G es un dh ei ts po lit ik von Lehrplänen in den Bereichen Medizin, Pflege und öffentliche Gesundheit zuständig sind. Des Weiteren enthalten die Leitlinien Kompo- nenten zur Leistungserbringung und Programment- wicklung, die an Personen gerichtet sind, die für die Entwicklung, Finanzierung und Umsetzung von Programmen zur Bekämpfung von Gewalt gegen Frauen verantwortlich sind. Bei der Umsetzung der Empfehlungen muss der Umfang der verfügbaren Mittel, einschließlich anderer unterstützender Ange- bote, berücksichtigt werden. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) wird mit Gesundheitsministerien, Nichtregierungsorgani- sationen (NGOs) und Schwesterorganisationen der Vereinten Nationen zusammenarbeiten, um diese Leitlinien zu verbreiten und ihre Anpassung und Um- setzung in den Mitgliedsstaaten zu unterstützen. Methoden der Leitlinien- entwicklung Der zur Erstellung dieser Leitlinien angewendete Entwicklungsprozess, der im WHO handbook for guideline development1 beschrieben ist, umfasste folgende Schritte: (I) Erarbeitung von Fragen in Bezug auf die klinische Praxis und Gesundheitspolitik; (II) Zu- sammentragen aktueller Evidenz; (III) Beurteilung und Zusammenfassung der Evidenz; (IV) Ausarbeitung von Empfehlungen unter Einbeziehung einer Vielzahl von Akteuren/innen und (V) Ausarbeitung von Plänen zur Verbreitung, Umsetzung und Aktualisierung der Leitlinien. Die wissenschaftliche Evidenz für die Empfehlun- gen wurde anhand der GRADE-Methode (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) für klinische Interventionen zusammen- gefasst. Für jede im Vorfeld definierte kritische Frage wurden Evidenzprofile auf Grundlage von vorhande- nen oder in Auftrag gegebenen systematischen Re- views erstellt. Bei den Fragen zur Gesundheitspolitik und Leistungserbringung wurde die deskriptive Evi- denz zusammengefasst und dabei die Stärken und Schwächen der verschiedenen Ansätze aufgezeigt. Die Leitfadenentwicklungsgruppe (LEG) bestand aus Wissenschaftler/innen, Beschäftigten des Ge- sundheitswesens und Gesundheitspolitikern/innen, die in den Bereichen Frauengesundheit und Be- kämpfung von Gewalt gegen Frauen in Ländern mit geringem und mittlerem Einkommen tätig sind, sowie aus Fachberatern/innen (Frauengesundheit und Frauenrechte), sodass ein breites Spektrum von Sichtweisen von Betroffenen vertreten war. Die Emp- fehlungen wurden von der WHO in Zusammenarbeit mit der LEG auf einer Tagung in der WHO-Zentrale vom 12. bis 14. September 2011 in Genf erarbeitet. Dabei wurden die Evidenz sowie die Überlegungen zum Gleichgewicht zwischen Nutzen und Schaden, zu den Präferenzen von Frauen und ihren Menschen- rechten sowie zu den Kostenfolgen in verschiedenen Ländern und Gemeinschaften weltweit berücksich- tigt. Wenn Leitlinien erforderlich, aber keine einschlä- gige Forschungsevidenz verfügbar waren, wurden Empfehlungen auf Grundlage der Fachkenntnisse der LEG erarbeitet. Bei klinischen Interventionen wurde die Qualität der unterstützenden Evidenz anhand der GRADE- Methode als sehr niedrig, niedrig, moderat oder hoch eingestuft. Einige Empfehlungen beruhen zum Teil auf vorhandenen Leitlinien, deren Evidenz qualitativ beurteilt wurde. Wenn vorhandene Leitlinien nur indi- rekte Evidenz boten, die nicht direkt auf die jeweiligen Bevölkerungsgruppen und Rahmenbedingungen anwendbar ist, wurde die Qualität der Evidenz ent- sprechend kenntlich gemacht. Die Empfehlungen für Gesundheitspolitik und Gesundheitsversorgung so- wie zur Meldepflicht werden als „Best Practices“ oder als Maßnahmen zur Wahrung von Menschenrechten betrachtet. Zudem suchten wir für diese Empfeh- lungen systematisch nach relevanter Literatur und fassten diese qualitativ zusammen, ohne jedoch die Evidenz und „Best Practices“ anhand der GRADE- Methode zu bewerten. Wenn für eine klinische oder gesundheitspolitische Empfehlung keine Evidenz ge- funden wurde, ist dies in der Zusammenfassung der Evidenz angegeben. Empfehlungen werden auf Grundlage der Verall- gemeinbarkeit des Nutzens in verschiedenen Umfel- dern, der Bedürfnisse und Präferenzen von Frauen bei der Inanspruch nahme von Angeboten sowie unter Berücksich ti gung des dafür erforderlichen Per- sonal- und Ressourcenbedarfs als stark oder ein- geschränkt eingestuft. Um sicherzustellen, dass alle Empfehlungen so verstanden und umgesetzt werden können, wie sie gemeint sind, hat die LEG Erläu- terungen verfasst, die als Anmerkungen unter den Empfehlungen aufgeführt sind. Auch Ansichten von Peer-Reviewern und ver- schiedenen Interessenvertretern/innen, darunter Kol- legen/innen, die direkt mit weiblichen Überlebenden von Gewalt zusammenarbeiten, wurden eingeholt und trugen zur Präzisierung der Empfehlungen bei. Es wurden wichtige Wissenslücken festgestellt, die es durch Primärforschung zu schließen gilt, und auf deren Grundlage eine Liste zentraler Forschungsfra- gen erstellt werden konnte. 1 WHO handbook for guideline development. Genf, Weltgesundheitsorganisation, 2010 3 Z usam m enfassung a Diese Empfehlung wurde dem Leitfaden Psychological first aid. Genf, Weltgesundheitsorganisation, 2011, für Personen in gesellschaftlichen Krisensituationen, entnommen, http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241548205_eng.pdf. b Die Evidenzqualität wird als „indirekte Evidenz“ bezeichnet, wenn keine direkte Evidenz für die jeweilige Population identifiziert und die Empfehlung daher von Evidenz aus einer anderen geeigneten Population abgeleitet wurde. Zusammenfassung der Empfehlungen Empfehlungen Evidenzqualität Empfehlung 1. Frauenzentrierte Versorgung 1 Frauen, die von irgendeiner Form von Gewalt in Paarbeziehun- gen (oder durch ein anderes Familienmitglied) oder sexueller Nötigung/Vergewaltigung durch irgendeine Person berichten, sollte sofortige Unterstützung angeboten werden.a Gesundheits- fachkräfte sollten mindestens Ersthilfe anbieten, wenn eine Frau Gewalterfahrungen mitteilt. Ersthilfe umfasst: • Eine wertfreie, unterstützende und bestätigende Haltung zu dem, was die Frau berichtet • Praktische Versorgung und Unterstützung, die auf ihre Sorgen eingeht, ohne dabei aufdringlich zu sein • Erkundigen nach ihrer Gewaltgeschichte und aufmerksames Zuhören, ohne sie zum Sprechen zu drängen (in Anwesenheit von Dolmetscher/innen ist bei sensiblen Themen besondere Achtsamkeit geboten) • Ihr helfen beim Zugang zu Informationen, einschließlich rechtli- cher und anderer Angebote, die sie als hilfreich erachten könnte • Ihr, soweit erforderlich, bei der Erhöhung ihrer Sicherheit und der ihrer Kinder helfen • Bereitstellung oder Vermittlung sozialer Unterstützung Dabei sollte Folgendes sichergestellt sein: • Wahrung der Privatsphäre beim Gespräch • Vertraulichkeit, wobei Frauen über die Grenzen der Vertraulich- keit informiert werden müssen (z. B. wenn Meldepflicht besteht) Wenn Mitarbeiter/innen der Gesundheitsversorgung nicht in der Lage sind Ersthilfe anzubieten, müssen sie sicherstellen, dass eine andere Person (innerhalb der eigenen oder einer anderen, leicht zugänglichen Gesundheitseinrichtung) sofort verfügbar ist, um dies zu übernehmen. Indirekte Evidenzb Stark 2. Gewalt in Paarbeziehungen: Erkennen und Versorgen von Betroffenen 2.1 ERKENNEN VON GEWALT IN PAARBEZIEHUNGEN 2 Ein „generelles Screening“ oder „Routinebefragung“ (Nachfragen bei jedem Kontakt mit Einrichtungen des Gesundheitswesens) sollte nicht implementiert werden. Schwach bis Moderat Eingeschränkt 3 Gesundheitsfachkräfte sollten nach Gewalterfahrungen durch einen Partner fragen, wenn sie Beschwerden behandeln, die durch Gewalt in Paarbeziehungen verursacht oder verschlimmert worden sein könnten (siehe Kasten 1: Beispiele für klinische Zustände im Zusammenhang mit Gewalt in Paarbeziehungen, S. 21), um das Erkennen, die Diagnose und die anschließende Versorgung zu verbessern (siehe Empfehlung 30). Indirekte Evidenz Stark 4 U m ga ng m it G ew al t in P aa rb ez ie hu ng en u nd m it se xu el le r G ew al t ge ge n Fr au en : L ei tli ni en d er W H O fü r G es un dh ei ts ve rs or gu ng u nd G es un dh ei ts po lit ik a mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings. Geneva, World Health Organization, 2010, http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241548069_eng.pdf b Die Evidenzqualität wird als „indirekte Evidenz“ bezeichnet, wenn keine direkte Evidenz für die jeweilige Population identifiziert und die Empfehlung daher von Evidenz aus einer anderen geeigneten Population abgeleitet wurde. c Siehe Glossar Empfehlungen Evidenzqualität Empfehlung 4 In medizinischen Einrichtungen sollten schriftliche Informationen zum Thema Gewalt in Paarbeziehungen in Form von Postern ausgehängt werden. Informationsblätter und Broschüren – mit dem Hinweis, diese nicht mit nach Hause zu nehmen, wenn dort ein gewalttätiger Partner Zugang hat – sollten in privaten Berei- chen wie Damentoiletten ausgelegt werden. Es wurde keine relevante Evidenz identifiziert Eingeschränkt 2.2 VERSORGUNG VON BETROFFENEN VON GEWALT IN PAARBEZIEHUNGEN 5 Frauen mit bereits bestehender diagnostizierter oder mit Part- nergewalt verbundener psychischer Erkrankung (z. B. Depres- sion oder Alkoholabhängigkeit), die Gewalt in Paarbeziehungen ausgesetzt sind, sollten eine psychische Versorgung für ihre Erkrankung erhalten (gemäß WHO-Interventionsleitfaden Mental Health Gap Action Programme [mhGAP], 2010)a. Diese sollte von Fachkräften mit fundiertem Wissen im Bereich Gewalt gegen Frauen durchgeführt werden. Indirekte Evidenz,b variabel (hängt von Intervention ab, siehe http://www. who.int/mental_health/ mhgap/evidence/en/) Stark 6 Für Frauen, die keiner Gewalt mehr ausgesetzt sind, aber an einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) leiden, wird als Intervention eine kognitive Verhaltenstherapie (KVT) oder Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) c durch Gesundheitsfachkräfte mit fundiertem Wissen im Bereich Gewalt gegen Frauen empfohlen. Schwach bis Moderat Stark 7 Frauen, die mindestens eine Nacht in einer Zufluchtseinrichtung verbracht haben, sollte ein strukturiertes Programm, das Fach- beratung, Unterstützung und/oder Empowerment beinhaltet, angeboten werden.c Schwach Eingeschränkt 8 Schwangeren Frauen, die von der Gewalt in der Partnerschaft berichten, sollte eine kurz- bis mittelfristige Empowerment- orientierte Beratung (bis zu zwölf Sitzungen) und Fachberatung/ Unterstützung mit Schutzaspekten durch geschulte Fachkräfte angeboten werden, wenn das jeweilige Gesundheitssystem dies leisten kann. In welchem Umfang dies außerhalb der Schwan- gerenvorsorge Anwendung findet und in Ländern mit niedrigem oder mittlerem Einkommen umsetzbar ist, ist unklar. Schwach Eingeschränkt 9 Kindern, die zu Hause häusliche Gewalt (mit-) erleben, sollte eine psychotherapeutische Intervention - Sitzungen mit und ohne An- wesenheit der Mutter - angeboten werden. Allerdings ist unklar, in welchem Maße dies in Ländern mit geringem und mittlerem Einkommen umsetzbar ist. Moderat Eingeschränkt 5 Z usam m enfassung Empfehlungen Evidenzqualität Empfehlung 3. Sexuelle Nötigung/Vergewaltigung: Klinische Versorgung von Überlebenden 3.1 INTERVENTIONEN IN DEN ERSTEN 5 TAGEN NACH DEM GEWALTEREIGNIS 3.1.1 Ersthilfe 10 Anbieten von Ersthilfe für weibliche Überlebende von sexueller Nötigung/Vergewaltigung durch einen fremden oder einen be- kannten Täter (siehe auch Empfehlung1), einschließlich: • Praktische Versorgung und Unterstützung, die auf ihre Sor- gen eingeht, ohne ihre Selbstbestimmung zu beeinträchtigen • Zuhören, ohne auf ihre Antworten oder auf die Enthüllung von Informationen zu bestehen • Zuspruch und Hilfe anbieten, um ihre Ängste zu lindern oder zu reduzieren • Informationen anbieten und ihr helfen bei der Inanspruch- nahme von Angeboten und sozialer Unterstützung Indirekte Evidenz a Stark 11 Erheben einer vollständigen Anamnese und Dokumentation der Ereignisse, um über geeignete Interventionen zu bestimmen. Durchführen einer vollständigen körperlichen Untersuchung (von Kopf bis Fuß, einschließlich Genitalbereich).b Die Anamnese sollte Folgendes umfassen: • Zeitraum seit dem Ereignis und Art der Gewaltanwendung • Risiko einer Schwangerschaft • Risiko einer HIV und anderer sexuell übertragbarer Infektionen (STI) • Psychischer Gesundheitszustand Indirekte Evidenz Stark 3.1.2 Notfallverhütung 12 Anbieten einer Notfallverhütung für Überlebende einer Vergewal- tigung, sofern sie innerhalb von fünf Tagen nach dem Ereignis vorstellig werden. Zur Maximierung der Wirksamkeit sollte eine Notfallverhütung schnellstmöglich erfolgen. Moderat Stark 13 Wenn verfügbar, sollte Levonorgestrel angeboten werden. Empfohlen wird eine Einzeldosis von 1,5 mg, da diese ebenso wirksam ist wie zwei in einem Abstand von 12 bis 24 Stunden verabreichte Dosen von 0,75 mg. Wenn Levonorgestrel NICHT verfügbar ist, kann eine Kombinati- onstherapie aus Östrogen und Progestogen angeboten werden, wenn möglich in Verbindung mit Antiemetika. Wenn kein orales Notfallverhütungsmittel verfügbar ist, kann Frauen, die eine langfristige Verhütungsmethode wünschen, ein kupferhaltiges Intrauterinpessar (IUP) angeboten werden, sofern dies möglich ist. Unter Berücksichtigung des Risikos von STI kann das IUP bis zu fünf Tage nach der Vergewaltigung eingesetzt werden, sofern die medizinischen Voraussetzungen gegeben sind (siehe WHO medical eligibility criteria, 2010).c Moderat Stark a Diese Empfehlung wurde dem Leitfaden Psychological first aid. Genf, Weltgesundheitsorganisation, 2011, für Personen in gesellschaftlichen Krisensituationen entnommen, http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241548205_eng.pdf b Siehe Guidelines for medico-legal care of sexual violence survivors. Genf, Weltgesundheitsorganisation, 2003; Clinical management of rape survivors. Genf, WHO/Office of the United Nations High Commissioner for Refugees (UNHCR), 2004 und E-learning programme on clinical management of rape survivors. Genf, WHO/UNHCR/United Nations Population Fund (UNFPA), 2009 c WHO medical eligibility criteria. Genf, Weltgesundheitsorganisation, 2010 6 U m ga ng m it G ew al t in P aa rb ez ie hu ng en u nd m it se xu el le r G ew al t ge ge n Fr au en : L ei tli ni en d er W H O fü r G es un dh ei ts ve rs or gu ng u nd G es un dh ei ts po lit ik Empfehlungen Evidenzqualität Empfehlung 14 Wenn eine Frau nach dem Zeitfenster für eine Notfallverhütung (5 Tage) vorstellig wird, eine Notfallverhütung nicht wirksam ist, oder wenn eine Frau infolge einer Vergewaltigung schwanger ist, sollte ihr ein sicherer Schwangerschaftsabbruch entsprechend der vor Ort geltenden nationalen Gesetze angeboten werden. Es wurde keine relevante Evidenz identifiziert Stark 3.1.3 HIV-Postexpositionsprophylaxe 15 Bei Frauen, die innerhalb von 72 Stunden nach einer Vergewal- tigung vorstellig werden, sollte das Angebot einer HIV-Postex- positionsprophylaxe (PEP) in Erwägung gezogen werden. Die Klärung, ob eine HIV Postexpositionsprophylaxe angemessen ist, sollte in gemeinsamer Entscheidungsfindung a mit der Überleben- den erfolgen. Sehr schwach, basierend auf indirekter Evidenz (siehe gemeinsame Leitlinien der Internatio- nal Labour Organizati- on (ILO)/WHO, 2008)b Stark 16 HIV-Risiko mit der Überlebenden besprechen, um den Nutzen einer PEP abzuwägen. Dies schließt ein: • HIV-Prävalenz in der geographischen Region • Grenzen der PEP c • HIV-Status und Charakteristika des Täters, sofern bekannt • Tathergang, einschließlich Anzahl der Täter • Nebenwirkungen der bei der PEP-Therapie angewandten antiretroviralen Medikamente • Wahrscheinlichkeit einer HIV-Übertragung Indirekte Evidenzb Stark 17 Bei Durchführung einer HIV-PEP: • Therapiebeginn schnellstmöglich, vor Ablauf von 72 Stunden • Bei der Erstkonsultation HIV-Test und Beratung durchführen • Regelmäßige Nachfolgetermine mit der Patientin sicherstellen • Zweifach-Kombinationstherapien (mit fester Dosierung) sind Dreifach-Kombinationstherapien in der Regel vorzuziehen, wobei Medikamente mit geringeren Nebenwirkungen zu bevorzugen sind • Die Wahl der Medikamente und Therapie sollte gemäß den nationalen Richtlinien erfolgen Indirekte Evidenzd Stark 18 Beratungen zur Therapietreue sollten ein wichtiges Element der HIV-PEP sein. Sehr schwach Stark 3.1.4 Postexpositionsprophylaxe gegen sexuell übertragbare Infektionen 19 Weiblichen Überlebenden einer Vergewaltigung sollte Prophylaxe gegen folgende Infektionen angeboten werden: • Chlamydien • Gonorrhoe • Trichomonasis • Syphilis, je nach Prävalenz Die Wahl der Medikamente und Therapie sollte gemäß nationalen Richtlinien erfolgen. Schwach bis sehr schwach, basierend auf indirekter Evidenz Stark a Siehe Glossar b Joint ILO/WHO guidelines on post-exposure prophylaxis to prevent HIV infection. Genf, Weltgesundheitsorganisation, 2008 c In zwei Kohortenstudien zur HIV-PEP lagen die Serokonversionsraten zwischen 0 und 3,7% d Joint ILO/WHO guidelines on post-exposure prophylaxis to prevent HIV infection. Genf, Weltgesundheitsorganisation, 2008. 7 Z usam m enfassung Empfehlungen Evidenzqualität Empfehlung 20 Eine Hepatitis-B-Impfung ohne Hepatitis-B-Immunglobulin sollte gemäß nationalen Richtlinien angeboten werden. • Vor Verabreichung der ersten Impfdosis Blutabnahme zur Kontrolle des Hepatitis-B-Status durchführen • Bei Immunität ist keine weitere Impfung erforderlich Sehr schwach, basierend auf indirekter Evidenz Stark 3.1.5 Psychologische Interventionen 21 Anbieten von Unterstützung und Versorgung wie in Empfehlung 10 beschrieben. Indirekte Evidenz a Stark 22 Es sollten schriftliche Informationen über Bewältigungsstrategien bei schwerem Stress/Belastungen bereitgestellt werden (mit dem Hinweis, diese nicht mit nach Hause zu nehmen, wenn dort ein gewalttätiger Partner ist). Es wurde keine relevante Evidenz identifiziert Stark 23 Psychologisches Debriefing sollte nicht benutzt werden. Sehr schwach bis schwacha Stark 3.2 PSYCHOLOGISCHE INTERVENTIONEN UND INTERVENTIONEN IM BEREICH DER PSYCHISCHEN GESUNDHEIT NACH 5 TAGEN 3.2.1 Interventionen bis zu 3 Monate nach dem Trauma 24 Fortgesetztes Anbieten von Unterstützung und Versorgung wie in Empfehlung 10 beschrieben. Indirekte Evidenz a Stark 25 Über einen Zeitrum von ein bis drei Monaten nach der Tat „abwartend beobachten“, es sei denn, die Betroffene leidet an Depressionen, hat Alkohol- oder Drogenprobleme, psychotische Symptome, suizidales oder selbstverletzendes Verhalten oder Schwierigkeiten bei der Bewältigung des Alltags. Abwartendes Beobachten beinhaltet, der Frau zu erklären, dass es ihr im Laufe der Zeit voraussichtlich besser gehen wird und ihr die Op- tion auf weitere Unterstützung durch regelmäßige Folgetermine anzubieten. Sehr schwach bis schwach Stark 26 Wenn die Betroffene durch die Symptome nach einer Verge- waltigung in ihrer Leistungsfähigkeit so eingeschränkt ist, dass sie Schwierigkeiten bei der Bewältigung ihres Alltags hat, sollte eine kognitive Verhaltenstherapie (KVT) oder EMDR-Therapie (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) durch eine Gesundheitsfachkraft mit umfassenden Kenntnissen im Umgang mit Überlebenden sexueller Gewalt veranlasst werden. Schwach bis moderat Stark 27 Wenn die Betroffene andere psychische Probleme hat (depressi- ve Symptome, Alkohol- oder Drogenprobleme, Suizidgefährdung oder selbstverletzendes Verhalten): Versorgung gemäß WHO mhGAP Intervention Guide 2010 leisten.b Indirekte Evidenz, variabel (hängt von Intervention ab, siehe http://www. who.int/mental_health/ mhgap/evidence/en/) Stark a Diese Empfehlung wurde dem Leitfaden Psychological first aid. Genf, Weltgesundheitsorganisation, 2011, für Personen in gesellschaftlichen Krisensituationen entnommen, http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241548205_eng.pdf b mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings. Genf, Weltgesundheitsorga- nisation, 2010, http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241548069_eng.pdf 8 U m ga ng m it G ew al t in P aa rb ez ie hu ng en u nd m it se xu el le r G ew al t ge ge n Fr au en : L ei tli ni en d er W H O fü r G es un dh ei ts ve rs or gu ng u nd G es un dh ei ts po lit ik Empfehlungen Evidenzqualität Empfehlung 3.2.2 Interventionen nach Ablauf von 3 Monaten nach dem Trauma 28 Untersuchung auf psychische Probleme (Symptome von akutem Stress/PTBS, Depression, Alkohol- oder Drogenprobleme, Suizidgefährdung oder selbstverletzendes Verhalten). Behand- lung von Depression, Alkoholmissbrauch und anderen psychi- schen Problemen anhand des mhGAP Intervention Guide,a der evidenzbasierte klinische Protokolle der WHO für psychische Probleme enthält. Indirekte Evidenz, variabel (hängt von Intervention ab, siehe http://www. who.int/mental_health/ mhgap/evidence/en/) Stark 29 Es sollten schriftliche Informationen über Bewältigungsstrategien bei schwerem Stress/Belastungen bereitgestellt werden (mit dem Hinweis, diese nicht mit nach Hause zu nehmen, wenn dort ein gewalttätiger Partner ist). Schwach bis Moderat Stark 4. Gewalt in Paarbeziehungen und sexuelle Nötigung/Vergewaltigung: Schulung von Gesundheitsfachkräften 30 Gesundheitsfachkräfte (insbesondere Ärztinnen/Ärzte, Pflegeper- sonal und Hebammen/Entbindungspfleger sollten während der Ausbildung/des Studiums eine Schulung in Ersthilfe für Frauen erhalten, die Gewalt in Paarbeziehungen oder sexuelle Nötigung/ Vergewaltigung erlebt haben (siehe Empfehlung I). Sehr schwach Stark 31 Mitarbeiter/innen im Gesundheitswesen, die Versorgung für Frauen anbieten, sollten Fort- und Weiterbildungen erhalten, die • Sie dazu befähigen, Ersthilfe anzubieten (siehe Empfehlungen 1 und 10) • Ihnen geeignete Fähigkeiten vermitteln, einschließlich: – wann und wie nach Gewalterfahrungen zu fragen ist – auf welche Weise am besten auf betroffene Frauen reagiert werden kann (siehe Abschnitte 2, Gewalt in Paarbeziehun- gen: Erkennen und Versorgung von Betroffenen, und 3, Sexuelle Nötigung/Vergewaltigung: Klinische Versorgung von Überlebenden) – wie -wenn angemessen- gerichtsmedizinische Beweise aufgenommen werdenb • Folgendes behandeln: – grundlegendes Wissen zum Thema Gewalt, einschließlich Gesetzen, die für Opfer von Gewalt in Paarbeziehungen und sexueller Gewalt von Bedeutung sind – Wissen um verfügbare Dienste/Angebote, die Unterstützung für Betroffene von Gewalt in Paarbeziehungen und sexueller Gewalt anbieten (z. B. in Form eines Verzeichnisses von Angeboten/Projekten) – unangemessene Haltungen von Gesundheitsfachkräften (z. B. Frauen die Schuld an der Gewalt zuweisen, erwarten dass sie sich trennen etc.) sowie ihre eigenen Erfahrungen mit Gewalt in Paarbeziehungen und sexueller Gewalt. Schwach bis moderat Stark a mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings. Genf, Weltgesundheits- organisation, 2010, http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241548069_eng.pdf b Siehe Guidelines for medico-legal care of sexual violence survivors. Genf, Weltgesundheitsorganisation, 2003; Clinical management of rape survivors. Genf, WHO/UNHCR, 2004; und E-learning programme on clinical management of rape survivors. Genf, WHO/UNHCR/UNFPA, 2009 9 Z usam m enfassung Empfehlungen Evidenzqualität Empfehlung 32 Die Schulung von Gesundheitsfachkräften zur Gewalt in Paar- beziehungen und sexueller Nötigung/Vergewaltigung sollte verschiedene Aspekte des Umgangs mit Gewalt in Paarbezie- hungen und sexueller Nötigung/Vergewaltigung beinhalten (z. B. Erkennen, Sicherheitseinschätzung und -planung, Kommunika- tion und klinische Fähigkeiten, Dokumentation und Bereitstellen von Überweisungspfaden). Schwach Stark 33 Angesichts der thematischen Überschneidungen von Gewalt in Paarbeziehungen und sexueller Nötigung/Vergewaltigung und der beschränkten Ressourcen für die Schulung von Gesund- heitsfachkräften sollten beide Themen in einer Schulung integriert werden. Es wurde keine relevante Evidenz identifiziert Stark 5. Gesundheitspolitik und Gesundheitsversorgung a 34 Die Versorgung von Frauen, die Gewalt in Paarbeziehungen oder sexuelle Nötigung/Vergewaltigung erfahren haben, sollte nach Möglichkeit kein eigenständiges Angebot sein, sondern in bestehende Angebote/Leistungen der Gesundheitsversorgung integriert werden. (siehe Mindestanforderungen, Kasten 3, S. 44). Sehr schwach Stark 35 Es bedarf länderspezifischer Modelle für die Versorgung von Betroffenen von Gewalt in Paarbeziehungen und sexueller Nötigung/Vergewaltigung auf den verschiedenen Ebenen des Gesundheitswesens. Die Priorität sollte jedoch auf der Bereit- stellung von Schulungen und Versorgungsangeboten in der primären Gesundheitsversorgung liegen. Sehr schwach Stark 36 Auf Bezirks- oder Kreisebene sollte zu jeder Tages- und Nacht- zeit eine Gesundheitsfachkraft (Krankenpfleger/in, Arzt/Ärztin oder entsprechend qualifiziertes Personal) verfügbar sein (vor Ort oder in Rufbereitschaft), die in der geschlechtssensiblen Untersu- chung und Versorgung nach sexueller Nötigung/Vergewaltigung geschult ist. Sehr schwach Eingeschränkt 6. Meldepflicht bei Gewalt in Paarbeziehungen a 37 Eine Pflicht zur Meldung bei der Polizei durch Mitarbeiter/innen der Gesundheitsversorgung wird nicht empfohlen. Wenn die Be- troffene es wünscht und sie ihre Rechte kennt, sollten Gesund- heitsfachkräfte jedoch anbieten, den Vorfall bei den zuständigen Behörden (einschließlich Polizei) zu melden. Sehr schwach Stark 38 Die Misshandlung von Kindern und lebensbedrohliche Vorfälle müssen von Gesundheitsfachkräften bei den zuständigen Behör- den gemeldet werden, wenn dies gesetzlich vorgeschrieben ist. Sehr schwach Stark a Vorhandene Evidenz wurde überprüft, aber GRADE aufgrund des größtenteils beschreibenden und qualitativen Charakters der Daten nicht angewendet. 1 Als Frauen gelten hierbei auch junge Mädchen. Obwohl Gewalt gegen Frauen als bedeutsames Pro- blem der öffentlichen Gesundheit und klinischen Versorgung anerkannt ist, bleibt das Thema in der Gesundheitspolitik vieler Länder noch immer aus- geklammert. Die entscheidende Rolle, die das Ge- sundheitssystem und Gesundheitsfachkräfte bei der Erkennung, Einschätzung, Behandlung, Krisen- intervention, Dokumentation, Weitervermittlung und Nachsorge spielen können, wird in den nationalen Gesundheitsprogrammen und -richtlinien vieler Län- der nur unzureichend verstanden oder anerkannt. Mitarbeiter/innen der Gesundheitsversorgung neigen dazu, Gewalt gegen Frauen als strafrechtliche Ange- legenheit zu betrachten und insbesondere Gewalt in Paarbeziehungen für ein privates Problem zu halten. Gleichzeitig sind sie nicht gut vorbereitet, um mit dem Thema umzugehen, da es in der medizinischen und in der pflegerischen Ausbildung vieler Ländern schlicht keine Rolle spielt. Damit Gesundheitsfach- kräfte ihre Rolle bei der Bekämpfung der Folgen von Gewalt wahrnehmen und ihre Verantwortung erfüllen können, müssen sie für das Problem sensibilisiert werden und die erforderlichen Informationen und Ar- beitsmittel erhalten, um einfühlsam und wirksam auf die Bedürfnisse der Betroffenen einzugehen. Diese Leitlinien sind ein erster Schritt in diese Richtung. Studien zum Verhältnis von Partnergewalt, Ge- sundheit und der Inanspruchnahme der Gesund- heitsversorgung haben gezeigt, dass Frauen mit Gewalterfahrung – auch wenn sie nicht von der Ge- walt berichten – häufiger medizinische Versorgung in Anspruch nehmen als nicht von Gewalt betroffene Frauen (Ansara und Hindin, 2010; Black, 2011). Mitarbeiter/innen im Gesundheitswesen sind häufig der erste Kontakt von Betroffenen von Partnergewalt und sexueller Nötigung/Vergewaltigung. Frauen, die Partnergewalt ausgesetzt sind, sprechen ihnen das meiste Vertrauen zu, wenn es darum geht, die Gewalt zu offenbaren (Feder et al., 2006). Gewalt gegen Frauen1 ist ein gravierendes Prob- lem der öffentlichen Gesundheitsversorgung (Public Health) und der Menschenrechte. Zu den am wei- testen verbreiteten Formen der Gewalt gegen Frauen zählen Gewalt in Paarbeziehungen und sexuelle Ge- walt. Wissenschaftliche Studien – ursprünglich aus Nordamerika und Europa, aber immer häufiger auch aus anderen Regionen – zeigen, dass Gewalt gegen Frauen auf der ganzen Welt weit verbreitet ist, und machen die kurz- und langfristigen negativen Folgen für die körperliche und psychische Gesundheit deut- lich (Campbell, 2004; García-Moreno et al., 2005; Ellsberg et al., 2008; Bott et al., 2012). Mitarbeiter/ innen im Gesundheitswesen kommen häufig – und in vielen Fällen unwissentlich – in Kontakt mit gewalt- betroffenen Frauen, da diese ausgiebigen Gebrauch von den Angeboten der Gesundheitsversorgung ma- chen (Ansara and Hindin, 2010; Black, 2011). Dabei befinden sich Gesundheitsfachkräfte in der einzigar- tigen Lage, eine sichere und vertrauliche Umgebung zu gestalten, die es betroffenen Frauen erleichtert, sich anzuvertrauen. Zugleich können sie geeignete Unterstützung und eine Weitervermittlung an andere Angebote und Dienste bieten. Wie im Bericht WHO multi-country study on women’s health and domestic violence against wo- men (García-Moreno et al., 2005) beschrieben, zei- gen weltweite Statistiken: • 13 bis 61% der Frauen im Alter von 15 bis 49 Jahren geben an, mindestens einmal im Leben körperlich von einem Beziehungspartner miss- handelt worden zu sein. • 6 bis 59% der Frauen berichten von erzwun- genem Geschlechtsverkehr oder dem Versuch, Geschlechtsverkehr zu erzwingen durch einen Beziehungspartner. • 1 bis 28% der Frauen geben an, während einer Schwangerschaft von einem Beziehungspartner körperlich misshandelt worden zu sein. Hintergrund 10 11 erkennen und auf sie einzugehen. Zudem bieten die Leitlinien erstmalig Hinweise zur Fort- und Weiterbil- dung zum Thema Gewalt in Paarbeziehungen und sexuelle Gewalt gegen Frauen für Gesundheitsfach- kräfte und weitere Mitglieder multidisziplinärer Teams. Der Schwerpunkt der Leitlinien liegt zwar auf dem Umgang des Gesundheitswesens, uns ist aber be- wusst, dass eine angemessene Reaktion auf Gewalt gegen Frauen eine sektorübergreifende Zusammen- arbeit erfordert. Die Leitlinien geben auch Anleitungen für Gesund- heitspolitiker/innen und weitere Entscheidungsträger in Gesundheitsministerien, die für die Planung, Finan- zierung und Umsetzung von Gesundheitsleistungen und Weiterbildungsmaßnahmen verantwortlich sind. Ebenso richten sie sich an Gesundheitspolitiker/ innen, die für die Entwicklung von Leitlinien für Lehr- pläne in den Bereichen Medizin, Pflege und Public Health verantwortlich sind. Es ist das erste Mal, dass die WHO Leitlinien zu diesem Thema herausgibt. Gesundheitspolitiker/innen sind nicht nur in der Lage sicherzustellen, dass die verschiedenen Angebote für gewaltbetroffene Frauen in einer abgestimmten Wei- se bereitgestellt und angemessen finanziert werden. Sie können zudem dafür sorgen, dass der Problema- tik in relevanten Schulungsprogrammen die nötige Priorität gegeben wird. Die Leitlinien können auch als Orientierung dienen für die Entwicklung geeigneter Systeme zur Erbringung von Gesundheitsleistungen für nationale, regionale und kommunale Behörden sowie für die inhaltliche Gestaltung von Lehrplänen zum Thema Versorgung von Frauen mit Gewalter- fahrung. Bei der Entwicklung dieser Leitlinien wurde die Situation von Gesundheitsfachkräften, die in einem Umfeld arbeiten, in dem die Möglichkeit zur Bereit- stellung umfassender Gesundheitsleistungen stark eingeschränkt sein könnte, in besonderer Weise be- rücksichtigt. Die Leitlinien müssen, unter Berücksich- tigung der Verfügbarkeit von Mitteln sowie nationaler Verfahren und Vorschriften, an spezielle lokale und/ oder nationale Bedingungen angepasst werden. Bei der Umsetzung der Empfehlungen muss auch der Umfang der verfügbaren Ressourcen, ein- schließlich anderer unterstützender Angebote/Diens- te, berücksichtigt werden. Die WHO wird mit Ge- sundheitsministerien, Nichtregierungsorganisationen (NGOs) und Schwesterorganisationen der Vereinten Nationen zusammenarbeiten, um diese Leitlinien zu verbreiten und ihre Anpassung und Umsetzung in den beteiligten Ländern zu unterstützen. Gesundheitsfachkräfte, die mit gewaltbetroffenen Frauen in Kontakt kommen, müssen unabhängig von den Umständen in der Lage sein, Anzeichen für Gewalt zu erkennen und auf angemessene, si- chere Weise zu reagieren. Menschen, die Gewalt ausgesetzt waren, benötigen eine umfassende, ge- schlechtersensible Gesundheitsversorgung, die auf die physischen und psychischen Folgen des Erlebten ausgerichtet ist und ihnen hilft, das traumatische Ereignis zu verarbeiten. Um weiteres Leid zu vermei- den, benötigen sie möglicherweise auch Krisenin- terventionsdienste (siehe Glossar); in aller Regel ist eine unterstützende Reaktion erforderlich. Neben der sofortigen gesundheitlichen Versorgung kann das Gesundheitswesen entscheidenden Zugang zu auf Gewalt gegen Frauen spezialisierte Angebote herstellen (durch Weiterleitung und nur sofern Ange- bote vorhanden sind). Auch zu anderen Stellen, die von Betroffenen gegebenenfalls zu einem späteren Zeitpunkt genutzt werden, kann Kontakt hergestellt werden. Beispiele hierfür sind soziale Dienste oder Prozesskostenhilfe. Die Dokumentation gewaltbedingter Verletzun- gen, gesundheitlicher Beschwerden und anderer Probleme kann vor Gericht als Beweis verwendet werden, wenn sich die misshandelte Frau zu recht- lichen Schritten entschließt. Gesundheitsfachkräfte haben neben der Behandlung der gesundheitlichen Folgen von Gewalt die einzigartige Möglichkeit, die erforderlichen Beweise zur Bestätigung der Um- stände der Misshandlung zu erfassen und zu doku- mentieren sowie bei der Identifizierung des Täters zu helfen. Diese Beweise sind bei der Verfolgung von Gewaltverbrechen oft entscheidend. Eine vollstän- dige gerichtsmedizinische Untersuchung umfassen diese Leitlinien jedoch nicht. (Für weitere Informatio- nen zu diesem Thema siehe Guidelines for medico- legal care of victims of sexual violence, Weltgesund- heitsorganisation [WHO, 2003], Clinical management of rape survivors, WHO/Office of the United Nations High Commissioner for Refugees [WHO/UNHCR, 2004] und das E-learning programme on clinical management of rape survivors, WHO/UNHCR/United Nations Population Fund [UNFPA] [2009]). Die Mitgliedstaaten selbst haben eine deutlichere Anleitung zu der Frage gefordert, was eine angemes- sene Reaktion des Gesundheitswesens auf Gewalt gegen Frauen beinhalte. Daher liegt der Schwerpunkt der Leitlinien auf Gewalt in Paarbeziehungen und auf sexueller Gewalt gegen Frauen und sie unterbreiten Gesundheitsfachkräften evidenzbasierte Empfehlun- gen, um Frauen mit Gewalterfahrung bestmöglich zu H intergrund 12 U m ga ng m it G ew al t in P aa rb ez ie hu ng en u nd m it se xu el le r G ew al t ge ge n Fr au en : L ei tli ni en d er W H O fü r G es un dh ei ts ve rs or gu ng u nd G es un dh ei ts po lit ik tung zur Verhütung, Untersuchung und Bestrafung aller Formen von Gewalt gegen Frauen festgelegt.1 So sind beispielsweise Staaten, die den Internatio- nalen Pakt über bürgerliche und politische Rechte ratifiziert haben, verpflichtet, über Gesetze gegen Gewalt gegen Frauen und spezielle Präventions- und Reaktionsmaßnahmen Bericht zu erstatten. Der UN- Menschenrechtsausschuss verlangt insbesondere Informationen über „Schutzmaßnahmen, einschließ- lich Rechtsbehelfen, für Frauen, deren Rechte gemäß Artikel 7 (Schutz vor Folter und anderen grausamen, unmenschlichen oder erniedrigenden Behandlungen) verletzt wurden“.6 Die Erfüllung dieser Verantwor- tung zur Verhütung, Untersuchung und Bestrafung aller Formen von Gewalt gegen Frauen erfordert spezifische und gezielte Regierungsmaßnahmen im Gesundheitssektor sowie in anderen Bereichen wie Justiz und Bildung. Internationale und regionale Men- schenrechtsorganisationen haben Empfehlungen vorgelegt, welchen Beitrag Gesundheitsfachkräfte zur Sicherstellung des Schutzes der Frau vor ge- schlechtsspezifischer Gewalt leisten können und sol- len und wie sie angemessen reagieren können, wenn es zu derartiger Gewalt gekommen ist. So sollten beispielsweise gemäß der UN-Konven- tion zur Beseitigung jeder Form von Diskriminierung der Frau (CEDAW) alle Staaten, die die Konvention ratifiziert haben, unter anderem Folgendes sicher- stellen: • Frauenzentrierte Versorgung wird in Form von akzeptablen Gesundheitsangeboten geleistet – das sind Angebote, die „in einer Weise erbracht werden, dass sichergestellt ist, dass eine Frau ihre volle informierte Einwilligung gibt, ihre Würde respektiert wird, ihr Vertraulichkeit garantiert und ihre Bedürfnisse und Sichtweisen beachtet werden“.7 • Es existieren Richtlinien, einschließlich Hand- lungsanweisungen und -abläufe für die Ge- sundheitsversorgung und Krankenhäuser, zur Thematik Gewalt gegen Frauen und sexueller Missbrauch von Mädchen. Diese Richtlinien und Handlungsanweisungen umfassen und ermög- lichen auch die Bereitstellung geeigneter Ge- sundheitsleistungen.8 Die Gesundheitspolitik und -versorgung sollte „die Geschlechterperspektive ins Zentrum aller Richtlinien und Programme stellen, die die Gesundheit von Frauen betref- fen. Diese sollten unter Beteiligung von Frauen geplant, umgesetzt und kontrolliert werden. Auch bei der Bereitstellung von Gesundheits- Umfang der Leitlinien Der Schwerpunkt dieser Leitlinien liegt auf (physi- scher, sexueller und emotionaler) Gewalt gegen Frau- en durch einen in der Regel männlichen Beziehungs- partner und auf sexueller Nötigung/Vergewaltigung von Frauen durch Männer, da dies die häufigsten Formen von Gewalt gegen Frauen sind, die in jedem Setting auftreten. Unsere Empfehlungen beziehen sich nicht auf weibliche Genitalverstümmelung, Men- schenhandel und andere Formen von Gewalt gegen Frauen. Obgleich auch Männer Opfer von Partnergewalt und sexueller Nötigung/Vergewaltigung werden, be- ziehen sich diese Leitlinien ausschließlich auf Frauen, da diese häufiger sexueller Gewalt und schwerer körperlicher Gewalt sowie Zwang und Kontrolle durch männliche Partner ausgesetzt sind. Darüber hinaus ist die uns vorliegende Evidenz zu Interventionen für Männer stark begrenzt (Tjaden und Thoennes, 2000; Walby und Allen, 2004; AuCoin, 2005). Auch wenn der Schwerpunkt demnach auf Ge- walt in Paarbeziehungen durch Männer gegen Frauen liegt, ist ein Großteil der Informationen auch relevant, wenn die Gewalt gegen Frauen durch andere Fami- lienmitglieder als den Beziehungspartner ausgeübt wird. In Teilen sind sie zudem auch für Männer rele- vant, die Gewalt in Paarbeziehungen oder sexuelle Nötigung/Vergewaltigung erfahren haben. Die Empfehlungen für eine frauenzentrierte Ver- sorgung (Abschnitt 1, S.17 und 18) gelten sowohl für Gewalt in Paarbeziehungen wie für sexuelle Nötigung/ Vergewaltigung. Die Empfehlungen für Überlebende von Vergewaltigung (Abschnitt 3, S.27 bis 36) gelten für alle Opfer/Überlebende von Verge waltigung, un- abhängig von ihrer Beziehung zum Täter. Menschenrechte als Grundlage für diese Leitlinien Gewalt in Paarbeziehungen und sexuelle Gewalt sind als Verletzung der Menschenrechte von Frauen er- kannt worden, einschließlich ihrer Rechte auf Schutz vor Diskriminierung,1 auf Leben, Unversehrtheit und Sicherheit der Person 2 und auf das erreichbare Höchstmaß an Gesundheit.3 Insbesondere wurde die Vergewaltigung in der Ehe als Form der Gewalt gegen Frauen anerkannt 4 und sie wird als konträr zum Res- pekt für die menschliche Würde erachtet.5 In verschiedenen von Regierungen unterzeich- neten Menschenrechtsverträgen ist die Verantwor- 13 H intergrund 1 Allgemeine Empfehlung Nr. 19 der CEDAW. 2 Protocol to the African Charter on the Rights of Women in Africa, Artikel 4. 3 Allgemeiner Kommentar Nr. 14 des CESCR, Abs. 10, 21, 35, 36. 4 Protocol to the African Charter on the Rights of Women in Africa, Artikel 4(2)(a). 5 ECHR (1995) C.R. v. the United Kingdom. Antrag Nr. 20166/92 und 20190/92, entschieden am 22. November 1995. Straßburg, Europäischer Gerichtshof für Menschenrechte, 1995. 6 Menschenrechtsausschuss, Allgemeiner Kommentar Nr. 28: Gleichberechtigung von Mann und Frau (Artikel 3), Abs. 11. 7 Allgemeine Empfehlung Nr. 24 der CEDAW 24, Abs. 22. 8 Allgemeine Empfehlung Nr. 24 der CEDAW 24, Abs. 15. 9 Allgemeine Empfehlung Nr. 24 der CEDAW, Abs. 31; siehe auch Allgemeine Empfehlung Nr. 19 der CEDAW, Abs. 24. 10 Allgemeine Empfehlung Nr. 24 der CEDAW 24, Abs. 15. 11 Allgemeine Empfehlung Nr. 24 der CEDAW 24, Abs. 31. 12 Art. 3 und 5. Auf regionaler Ebene ist das Protocol to the African Charter on the Rights of Women in Africa ein gutes Beispiel für Menschenrechtsleitlinien in den Be- reichen Gewalt in Paarbeziehungen und sexuelle Gewalt (neben anderen Formen geschlechtsspe- zifischer Gewalt). Das Protokoll verpflichtet die Vertragsstaaten zur Umsetzung „geeigneter Maß- nahmen zur Sicherstellung des Schutzes der Rechte jeder Frau auf Respektierung ihrer Würde und des Schutzes aller Frauen vor jeder Form von Gewalt, insbesondere sexueller und verbaler Gewalt“. Es verpflichtet auch zur Umsetzung von Maßnahmen zur Bekämpfung aller anderen „Verhaltensweisen, Gesinnungen und Bräuche, die sich negativ auf die Grundrechte von Frauen und Mädchen auswirken“.12 leistungen für Frauen sollen Frauen involviert werden“. Zudem sollten alle Gesundheitsdienste „den Menschenrechten der Frau entsprechen, einschließlich der Rechte auf Selbstbestimmung, Privatsphäre, Vertraulichkeit, informierte Einwilli- gung und Wahlfreiheit“.9 • Geschlechtersensible Schulungen, die es Ge- sundheitsfachkräften ermöglichen, die gesund- heitlichen Auswirkungen gender-spezifischer Gewalt zu erkennen und zu behandeln.10 Dazu muss sichergestellt sein, „dass die Unterrichts- curricula für Mitarbeiter/innen im Gesundheits- wesen umfassende, geschlechtssensitive Pflicht- kurse zur Gesundheit und den Menschenrechten der Frau und insbesondere zu geschlechtsspezi- fischer Gewalt umfasst.“11 sexueller Nötigung/Vergewaltigung ausgesetzt sind), wurde die Qualität der Evidenz entsprechend ge- kennzeichnet. Die indirekte Evidenz basiert größten- teils auf vorhandenen Leitlinien zu Notfallverhütung, STI-Prophylaxe und damit zusammenhängenden psychischen und anderen Problemen. Wenn keine Evidenz verfügbar war, wurden Empfehlungen aus- gesprochen, die auf angenommener Best Practice, Menschenrechten und Gleichstellungsgrundsätzen basieren. Das Fehlen relevanter Evidenz wurde ver- merkt. Für gesundheitspolitische Fragen, für Fragen zur Erbringung von Gesundheitsleistungen und zur Meldepflicht erfolgte eine systematische Literatur- analyse. Die verfügbaren Informationen wurden in Evidenztabellen zusammengetragen und qualitativ zusammengefasst. Die Evidenzlage für diese Fragen wurde jedoch nicht anhand der GRADE-Methode bewertet, da die einzelnen Studien zu heterogen waren und zumeist starke methodische Einschrän- kungen aufwiesen. Zudem beruhen viele Fragen und Empfehlungen auf „Best Practices“, Menschen- rechtskonventionen und Gleichstellungsfragen, auf die die GRADE-Methode nicht anwendbar ist. Daher überprüfte die LEG die qualitative Zusammenfassung der verfügbaren Daten und formulierte Empfehlungen auf dieser Grundlage sowie auf Grundlage von „Best Practices“, Menschenrechtsprinzipien und -konventi- onen. Die Qualität der Evidenz für diese Empfehlun- gen wurde als sehr schwach eingestuft. Zusammensetzung der Leitlinien- entwicklungsgruppe Die LEG bestand aus Wissenschaftler/innen, medi- zinischen Fachkräften, Regierungsmitarbeitern/innen und gesundheitspolitischen Beratern/innen sowie Personen, die direkt mit gewaltbetroffenen Frauen gearbeitet haben oder die sich für Frauengesundheit und Frauenrechte in Ländern mit niedrigem und Identifizierung, Beurteilung und Zusammenfassung der verfügbaren Evidenz Der Umfang der Leitlinien und die Fragen basieren auf den Ergebnissen der vom 17. bis 19. März 2009 in Genf durchgeführten Expertentagung Expert mee- ting on health-sector responses to violence against women (WHO, 2010a). Mit Unterstützung externer Reviewer entwickelte die Lenkungsgruppe insge- samt 16 PICOT-Fragen (Population, Intervention, Comparator, Outcome and Timeframe). Die Fragen wurden von der Leitlinienentwicklungsgruppe (LEG) und von Peer-Reviewern überprüft, die auch an der Auswahl und Bewertung der zu berücksichtigenden Ergebnisse beteiligt waren. Die vollständige Liste der PICOT-Fragen kann angefordert werden. Die Evidenz wurde von verschiedenen Personen überprüft. Ihre Vorgehensweisen sind separat beschrieben. Die Ta- belle in Anhang III enthält eine Liste aller verfügbaren Reviews und Evidenztabellen. In jedem Review sind Suchstrategie und Methoden der Qualitätsbeurtei- lung aufgeführt. Für die Empfehlungen zu klinischen Interventio- nen und zu Schulungen wurde die GRADE-Methode (Grading of Recommendations Assessment, Deve- lopment and Evaluation, Schünemann et al., 2009) eingesetzt, wie sie im WHO-Methodenhandbuch be- schrieben ist (methods handbook, 2010b). Die Stu- dien wurden von jeweils zwei Reviewern ausgewählt und bewertet. Anschließend wurden die verschie- denen Bewertungen verglichen und von den beiden Reviewern besprochen. Widersprüche wurden durch einen dritten Reviewer geklärt. Reviews zu Interventi- onen mit Betroffenen im Bereich der psychischen Ge- sundheit wurden ergänzt durch allgemeinere Evidenz aus den WHO-Leitlinien zur psychischen Gesundheit (WHO, 2010c) (Empfehlungen 5, 27 und 28). Wenn klinische Empfehlungen auf indirekter Evi- denz beruhen (das heißt, wenn die Evidenz nicht direkt von Frauen stammt, die Partnergewalt oder 14 Methoden 15 M ethoden in diesem Feld führende Forscher/innen angehörten, erklärten die Mitglieder vor der Besprechung jedes Themas, an welchen Studien sie beteiligt waren. Sie nahmen gegebenenfalls nicht aktiv an der jeweiligen Diskussion teil, sondern gaben lediglich Antworten auf Fragen anderer LEG-Mitglieder. Aufgrund einer öffentlich geäußerten Position zum Thema Screening nach Partnergewalt übergab der Vorsitzende sein Amt während der Diskussion zu diesem Thema an den für die Leitlinien verantwortlichen Mitarbeiter der WHO. Entscheidungsfindung bei der Tagung der Leitlinienentwick- lungsgruppe Die LEG traf sich vom 12. bis 14. September 2011 zu einer dreitägigen Tagung in den Genfer Räumlichkei- ten der WHO. Die Evidenzprüfungen wurden im Vor- feld an die Teilnehmer/innen versandt, damit sie bei der Tagung in einer Präsentation zusammengefasst werden konnten. Die Mitglieder der LEG begannen mit der Diskussion der Evidenz, der Klärung von Fakten und mit der Interpretation der Ergebnisse. Im Hinblick auf die Ent- wicklung der Empfehlungen berücksichtigte die LEG, dass die Prävalenz von Gewalt gegen Frauen, die Gesetze zum Schutz von Frauen und die verfügbaren unterstützenden Ressourcen regional stark variieren. Daher war es für die LEG besonders wichtig, die Bedeutung der Evidenz in diesem Kontext zu prüfen. Hierbei wurden folgende Erwägungen angestellt: • Abwägung des Nutzens und Schadens einer Intervention; • Werte und Präferenzen von Frauen, Sensibilität für die Bedürfnisse und Sorgen von Frauen und Menschenrechtsstandards wie die Rechte auf Informationen, Respekt und Würde; und • Kosten, Ressourcenverbrauch und andere relevante Umsetzungsprobleme für Anbieter von Gesundheitsleistungen in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen. Die LEG betrachtete die Evidenz im Kontext der oben genannten Erwägungen. Wenn zu einem Aspekt eine Leitlinie erforderlich, aber keine einschlägige wissen- schaftliche Evidenz verfügbar war, wurden Empfeh- lungen auf Grundlage der Fachkenntnisse der LEG und der oben genannten Erwägungen erarbeitet. mittlerem Einkommen eingesetzt haben. Es wurde versucht, geographische Diversität und ein Gender- Gleichgewicht zu erreichen, wobei sich letzteres als schwierig erwies, da sich vor allem Frauen mit diesem Themenbereich befassen. Die potenziellen Mitglieder der LEG wurden auf Grundlage ihrer Beiträge im vorliegenden Themen- bereich sowie dem Bedarf nach Fachwissen aus verschiedenen Gebieten und Regionen ausgewählt. Die 25 Teilnehmer/innen der 2009 durchgeführten Expertentagung Expert meeting on health-sector responses to violence against women (WHO, 2010a) repräsentierten eine große Bandbreite an Interes- senvertretern/innen aus dem Feld. Der Vorsitzende, ein renommierter Wissenschaftler auf diesem Feld, wurde aufgrund seiner umfassenden methodischen Erfahrungen in der Leitlinienentwicklung und in der Leitung von Gruppen, die Leitlinien entwickeln, ge- wählt. Die potenziellen LEG-Mitglieder wurden zum Teil aus den Beteiligten der Expertentagung von 2009 ausgewählt. Sie wurden gebeten, eine persönliche Stellungnahme einzusenden und ein Formular der WHO zu möglichen Interessenkonflikten auszufüllen. Die persönlichen Erklärungen wurden von der Len- kungsgruppe geprüft. Erklärung der Mitglieder der Leit- linienentwicklungsgruppe und der Peer-Reviewer zu möglichen Interessenkonflikten Vor der Expertentagung füllten alle Teilnehmer/innen und die Mitglieder der LEG ein Formular zu mög- lichen Interessenkonflikten aus. Diese Formulare wurden vom zuständigen Mitarbeiter der WHO, der leitenden Koordinatorin der Abteilung für reproduktive Gesundheit und Forschung (RHR) der WHO und der Projektmanagerin überprüft, bevor die Gruppe endgültig zusammengestellt und zur Teilnahme an der LEG-Tagung eingeladen wurde. Anhang II enthält eine Zusammenfassung der relevanten Interessen- erklärungen. Die Peer-Reviewer, denen die Leitlinien zur Überprüfung zugesandt wurden, reichten im Vorfeld ebenfalls eine Interessenerklärung ein, die auf ähnliche Weise überprüft wurde. Die Vorgehensweise bei vorliegenden Interessenkonflikten beruhte auf der WHO Veröffentlichung „Guidelines for declaration of interest“ (WHO-Experten). Finanzielle Interessen sind in diesem Bereich nicht signifikant, jedoch gibt es öffentlich geäußerte Meinungen und Forschungs- aktivitäten, die von Interesse sind. Da der LEG viele 16 U m ga ng m it G ew al t in P aa rb ez ie hu ng en u nd m it se xu el le r G ew al t ge ge n Fr au en : L ei tli ni en d er W H O fü r G es un dh ei ts ve rs or gu ng u nd G es un dh ei ts po lit ik Vorbereitung der Dokumente und Peer-Review Neben den Teilnehmenden der LEG wurden geeig- nete Peer-Reviewer ausgewählt, um eine größere Bandbreite von Meinungen von Interessenvertretern/ innen berücksichtigen zu können. LEG-Teilnehmenden und Peer-Reviewern obla- gen folgende Aufgaben: • Bewerten der Ergebnisse der PICOT-Fragen vor den Evidenzprüfungen. • Kommentieren der Reviews und der Empfeh- lungsentwürfe für klinische Interventionen bei se- xueller Nötigung/Vergewaltigung und bei Gewalt in Paarbeziehungen vor der Tagung. • Kommentieren der anderen Reviews nach der Tagung, jedoch vor der Überarbeitung. • Kommentieren der endgültigen Leitlinien nach der Tagung. Alle Kommentare wurden von der Lenkungsgruppe zusammengetragen und überprüft. Feedback zu den Kommentaren wurde in einer Tabelle aufgeführt (auf Anfrage erhältlich). Anschließend wurden relevante Änderungen an den Dokumenten vorgenommen, bevor die korrigierte Version zur endgültigen Prüfung an die LEG-Mitglieder zurückgesandt wurde. Insgesamt 26 Personen kommentierten die PI- COT-Fragen und bewerteten die Ergebnisse (Tabelle mit den Bewertungen auf Anfrage erhältlich). Die systematischen Übersichtsarbeiten sowie GRADE- und andere Tabellen wurden vorbereitet und der LEG als Grundlage für die Empfehlungen präsentiert. Der folgende Abschnitt enthält die Zusammenfassungen der Evidenz und die evidenzbasierten Empfehlungen für jeden der umfassenden Bereiche, die die Leitlinien behandeln. An der Beratung zur Evidenzprüfung und an der Vorbereitung der endgültigen Leitlinien waren zahlreiche Personen, einschließlich Mitarbeiter/innen der WHO, Peer-Reviewer, Interessenvertreter/innen und LEG-Mitglieder, beteiligt. Unter Berücksichtigung dieser Erwägungen wur- den Empfehlungen, die nach Ansicht der Teilnehmer/ innen der LEG von nahezu universellem Nutzen sind, als starke Empfehlung gewertet. Wenn der Nutzen je nach Kontext jedoch widersprüchlich war, wurde die Empfehlung als eingeschränkt bewertet. Gesund- heitspolitische Empfehlungen und Empfehlungen zur Erbringung von Gesundheitsleistungen (Abschnitt 5) basieren auf systematischen Übersichtsarbeiten (re- views), bei denen vorrangig deskriptive Beobach- tungsstudien identifiziert wurden. Bei diesen Emp- fehlungen sowie den Empfehlungen für die Schulung von Gesundheitsfachkräften (Abschnitt 4) wurden berücksichtigt: a) die parallelen Ziele eines gerechten Zugangs und einer qualitativ guten Gesundheitsver- sorgung und b) die hohe Bedeutung der Kompetenz im Umgang mit weiblichen Überlebenden von Gewalt auf Seiten der Anbieter/innen von Fortbildungen. Diese Aspekte sind wichtig, damit Betroffene Zu- gang zu Versorgungsangeboten haben und diese auf eine Weise in Anspruch nehmen können, die ihre Gesundheit und Rechte schützt und fördert. Auch die Umsetzbarkeit der Empfehlungen in Ländern mit begrenzten personellen und anderen Ressourcen wurde berücksichtigt. Die Formulierung und Stärke der einzelnen Emp- fehlungen wurde in den meisten Fällen im Konsens bestimmt. Mit Ausnahme von zwei Empfehlungen erfolgte die Entscheidung stets einstimmig. (Aus- nahmen bildeten die Empfehlung 2 zum generellen Screening und die Empfehlung 7 zu Fachberatung/ Unterstützung/Empowerment bei Gewalt in Paarbe- ziehungen.) Wenn kein einstimmiger Beschluss gefällt werden konnte, erfolgte die Entscheidung per Wahl. Reviewer des jeweiligen Themas und die WHO-Mit- arbeiter/innen waren von der Wahl ausgeschlossen, regionale WHO-Mitarbeiter/innen, die als Berater/ innen eingeladen waren, durften an der Wahl teilneh- men. In den beiden genannten Ausnahmen ist die Minderheitenmeinung in der Diskussion oder in den Anmerkungen im jeweiligen Abschnitt dokumentiert. • praktische Versorgung und Unterstützung, die auf ihre Sorgen eingeht, ohne aufdringlich zu sein • Erkundigen nach ihrer Gewaltgeschichte, aufmerksames Zuhören, ohne sie zum Spre- chen zu drängen (in Anwesenheit von Dol- metschern/innen ist bei sensiblen Themen besondere Achtsamkeit geboten) • Ihr helfen beim Zugang zu Informationen, ein- schließlich rechtlicher und anderer Angebote, die sie als hilfreich erachten könnte • Ihr, soweit erforderlich, bei der Erhöhung ihrer Sicherheit und der ihrer Kinder helfen • Bereitstellung oder Vermittlung sozialer Unterstützung. Dabei sollte Folgendes sichergestellt sein: • Wahrung der Privatsphäre beim Gespräch • Vertraulichkeit, wobei Frauen über die Gren- zen der Vertraulichkeit informiert werden müssen (z. B. wenn Meldepflicht besteht) Wenn Mitarbeiter/innen der Gesundheitsversorgung nicht in der Lage sind Ersthilfe anzubieten, müssen sie sicherstellen, dass eine andere Person (innerhalb der eigenen oder einer anderen, leicht zugänglichen Gesundheitseinrichtung) sofort verfügbar ist, um dies zu übernehmen. Evidenzqualität: Indirekte Evidenz Stärke der Empfehlung: Stark Anmerkungen: (a) Jede Intervention muss dem Prinzip des „Nicht- Schaden-Wollens“ folgen, gewährleisten, dass das Verhältnis von Nutzen und Schaden beach- tet wird und die Sicherheit der Frauen und ihrer Kinder an vorderster Stelle steht. (b) Beim Gespräch sollten Privatsphäre und Ver- traulichkeit Priorität haben. Dies umfasst auch das Gespräch über relevante Einträge in die Patientinnenakte und Hinweise auf Grenzen der Vertraulichkeit. Daher sind gute Kommunikati- onsfähigkeiten entscheidend. (c) Mitarbeiter/innen im Gesundheitswesen sollten die möglichen Optionen erläutern und Frauen bei der Entscheidungsfindung unterstützen. Die Beziehung sollte unterstützend und koopera- 1. Frauenzentrierte Versorgung Frauen, die Gewalt in Paarbeziehungen oder se- xueller Gewalt ausgesetzt sind, können abhängig von den Umständen und der Schwere der Gewalt sowie ihrer Folgen sehr unterschiedliche Bedürfnisse haben. Ferner können Frauen auch unter ähnlichen Umständen im Laufe der Zeit unterschiedliche For- men von Unterstützung benötigen. Unabhängig von den Umständen gibt es jedoch grundlegende Maß- nahmen und Prinzipien, die Gesundheitsfachkräfte im Umgang mit Frauen, die von physischer, sexueller oder emotionaler Gewalt durch Beziehungspartner, Verwandte, Bekannte oder Fremde betroffen sind, unbedingt beachten sollten. Die mindestens zu leis- tende unterstützende Ersthilfe ist in der folgenden Empfehlung beschrieben. 1.1 Von der Evidenz zur Empfehlung Diese Empfehlung beruht auf den Erfahrungen von Personen, die mit Überlebenden von Gewalt in Paar- beziehungen und Vergewaltigung arbeiten, sowie auf den Empfehlungen der WHO-Veröffentlichung Psychological first aid (WHO, 2011). Dabei wurden die spezifischen Elemente von der LEG im Hinblick auf Gewalt gegen Frauen angepasst. Psychologische Erste Hilfe richtet sich an Personen in Krisensituatio- nen; es gibt nur eine indirekte Evidenz für diese „psy- chologische Erste Hilfe“ (siehe Psychological first aid. Genf, Weltgesundheitsorganisation, 2011), speziell Personen in Krisensituationen (http://whqlibdoc.who. int/publications/2011/9789241548205_eng.pdf). 1.2 Empfehlung 1 Frauen, die von irgendeiner Form von Ge- walt in ihrer Paarbeziehung (oder durch ein anderes Familienmitglied) oder von sexueller Nötigung/Vergewaltigung durch irgendeine Person berichten, sollte sofortige Unterstüt- zung angeboten werden. Gesundheitsdienst- leister/innen sollten mindestens Ersthilfe anbieten, wenn eine Frau Gewalterfahrungen offenbart. Ersthilfe umfasst: • Eine wertfreie, unterstützende und bestätigen- de Haltung zu dem, was die Frau berichtet 17 Evidenz und Empfehlungen 18 U m ga ng m it G ew al t in P aa rb ez ie hu ng en u nd m it se xu el le r G ew al t ge ge n Fr au en : L ei tli ni en d er W H O fü r G es un dh ei ts ve rs or gu ng u nd G es un dh ei ts po lit ik Die Evidenz wurde geprüft, um „die Auswirkun- gen von Interventionen zur Erkennung weiblicher Überlebender von Gewalt in Paarbeziehungen im Gesundheitssystem“ zu ermitteln. 2.1.1 Zusammenfassung der Evidenz In einer unveröffentlichten Untersuchung der WHO zum Thema Screening und klinische Interventio- nen bei Gewalt in Paarbeziehungen (auf Anfrage erhältlich), die eine Aktualisierung einer vorherigen systematischen Untersuchung darstellte (Feder et al., 2009), wurde festgestellt, dass die Evidenz für die Annahme, Screening führe zu einer Reduzierung von Partnergewalt und Verbesserung der Lebens- qualität oder Gesundheit, unzureichend ist. Es wurde gefolgert, dass der Zusammenhang zwischen den beiden Aspekten komplex ist. Daher wurden in der vorliegenden Untersuchung Screening-Programme identifiziert, die auch Folgemaßnahmen umfassen. Es besteht die Hoffnung, dass diese Programme über erhöhte Erkennungsraten und eine stärkere Sensi- bilisierung von Gesundheitsfachkräften hinausgehen und so zu besseren Ergebnissen für die Betroffe- nen führen. Die in den untersuchten Screening-Pro- grammen am häufigsten beschriebenen Maßnahmen waren Vermerke des Screening Ergebnisses in der Patienten/innenakte, die der Gesundheitsfachkraft vor dem Termin ausgehändigt wurde, sowie die au- tomatische Weitervermittlung an Sozialarbeiter/innen oder professionelle Fachberater/innen. Bei den vier weiteren Studien (Rhodes et al., 2006; Ahmad et al., 2009; MacMillan et al., 2009; Koziol-McLain et al., 2010), die nicht in Feder et al. (2009) untersucht wurden, erfolgten die Screenings mehrheitlich in Notaufnahmen (n = 4), zwei Mal in ambulanten Hausarztpraxen (Ahmad et al., 2009; MacMillan et al., 2009) und zwei Mal in Geburtshilfe-/ Frauenkliniken, geburtsvorbereitenden Einrichtun- gen oder Hausarztpraxen (MacMillan et al., 2009; Humphreys et al., 2011). Insgesamt nahmen 1.919 Frauen an den Studien teil. Zwei der Studien wurden in Kanada, eine in Neuseeland und eine in den USA durchgeführt. MacMillan et al. (2009) gaben keine Ergebnisse nach Untersuchungsort gruppiert an. Keine der Studien zeigte eine bedeutende oder statistisch signifikante Reduzierung in der Wiederkehr von Partnergewalt. Die Ergebnisse der randomisier- ten Wirksamkeitsstudien von MacMillan et al. (2009) und Koziol-McLain et al. (2010) in Hausarztpraxen, Geburtshilfe- und Frauenkliniken sowie Notaufnah- men im kanadischen Ontario und in der Notaufnahme eines städtischen Krankenhauses in Neuseeland waren ähnlich und von geringer Effektstärke (Odds Ratio von 0,82 bzw. 0,86, nicht statistisch signifikant). Mehrere Gesundheitsaspekte (Lebensqualität und Symptome von Depression und posttrauma- tischer Belastungsstörung [PTBS]) wurden nur in einer Studie mit randomisiert-kontrolliertem Design tiv sein und die Eigenständigkeit der Frauen respektieren. Gesundheitsfachkräfte sollten mit den Frauen zusammenarbeiten, Optionen und Möglichkeiten aufzeigen und Informationen bie- ten. Ziel sollte die Ausarbeitung eines wirksamen Plans und das Stecken realistischer Ziele sein, wobei die Entscheidungen stets von der Frau selbst getroffen werden müssen. (d) In bestimmten Kontexten, beispielsweise in Not- aufnahmen, sollten beim Erstkontakt möglichst viele Schritte realisiert werden für den Fall, dass sich die Frau nicht wieder vorstellt. Angeboten werden sollten weiterführende Unterstützung und Versorgung und eine Klärung, wie Folge- konsultationen sicher in Anspruch genommen werden können. (e) Gesundheitsfachkräfte müssen sich der ge- schlechtsbezogenen und der menschenrecht- lichen Dimensionen der Gewalt gegen Frauen bewusst sein. (f) Bei Frauen mit körperlicher oder geistiger Behin- derung besteht ein erhöhtes Risiko von Gewalt in Paarbeziehungen und sexueller Gewalt. Ihr unterschiedlicher Unterstützungsbedarf sollte von Gesundheitsfachkräften besonders berücksichtigt werden. Auch schwangere Frauen können besondere Bedürfnisse haben (siehe Empfehlung 8). 2. Gewalt in Paarbeziehungen: Erkennen und Versorgen von Betroffenen Dieser Abschnitt behandelt das Erkennen von Betrof- fenen von Gewalt in Paarbeziehungen sowie geeig- nete klinische Interventionen. 2.1 Erkennen von Gewalt in Paar- beziehungen Es besteht eine lange Diskussion darüber, wie ge- waltbetroffene Frauen in medizinischen Einrichtungen sicher und effektiv erkannt werden können. Während einige Stimmen, insbesondere in den Vereinigten Staaten von Amerika (USA), dafür plädieren, jede Frau bei der Inanspruchnahme von Gesundheits- leistungen nach Partnergewalt zu fragen („generelles Screening“ oder „routinemäßiges Fragen“), befürwor- ten andere einen selektiven Ansatz auf der Grundlage klinischer und diagnostischer Erwägungen („Fragen im Verdachtsfall oder klinisches Nachfragen“, sie- he Glossar). Insgesamt zeigen Studien, dass ein Screening auf Gewalt in Paarbeziehungen (d.h. ein systematisches Ansprechen aller Frauen auf Gewal- terfahrung) zwar die Erkennungsrate verbessert, aber weder zu einer Reduzierung von Gewalt in Paarbe- ziehungen noch zu erkennbaren Verbesserungen des gesundheitlichen Zustands der Frauen führt. 19 Evidenz und Em pfehlungen in Settings mit beschränkten Optionen zur Wei- tervermittlung und unzureichenden Ressourcen/ überlasteten Mitarbeitern/innen. Dies führt bei überlasteten Anbietern von Gesundheitsleistun- gen zu Opportunitätskosten und eingeschränkter Kapazität zum Eingehen auf Frauen, die durch das Screening erkannt wurden. Unter diesen Umständen ist ein selektives Nachfragen auf der Grundlage klinischer Erwägungen für die betrof- fenen Frauen in der Regel von größerem Nutzen. • Frauen können ein wiederholtes Nachfragen als Belastung empfinden – insbesondere, wenn kei- ne Maßnahmen ergriffen werden. Dadurch kann sich ihre Inanspruchnahme von Gesundheitsleis- tungen potentiell reduzieren. • Während Screenings zu einer Erhöhung des Er- kennens führen, scheint es auch den Widerstand von Gesundheitsfachkräften zu erhöhen, und die Screening-Rate sinkt in der Regel rasch. Es besteht die Gefahr, dass das Erfragen von Ge- walterfahrungen lediglich mechanisch abgehakt oder ineffektiv durchgeführt wird. • Wenn Hilfsangebote nur beschränkt verfüg- bar sind, zieht das Befragen aller Frauen nach Gewalterfahrung hohe Opportunitätskosten nach sich. Daher sollte der Schwerpunkt auf der Verbesserung der Fähigkeiten von Mitarbeiter/ innen im Gesundheitswesen liegen, angemessen mit Frauen umzugehen, die von Gewalterfah- rung berichten, die Zeichen und Symptome von Gewalt zeigen oder die schwere Formen der Misshandlung erleiden. Eine Minderheit der LEG-Mitglieder war der Ansicht, dass die Vorteile eines generellen Screenings größer sind als die Nachteile. Sie gaben folgende Gründe an: • Die Erkennungsrate wird erhöht, und das Erkennen ist Voraussetzung für eine Intervention (selbst wenn die Optionen hierfür beschränkt sind). • Screening-Programme scheinen keinen Schaden zuzufügen, und die meisten Frauen lehnen es nicht ab, gefragt zu werden. • Gesundheitsfachkräfte sind nicht immer mit den Zeichen und Symptomen von Partnergewalt vertraut und fragen möglicherweise nur Frauen, bei denen sie ein Risiko vermuten. Dies erhöht die Gefahr der Stereotypisierung. • Bei selektivem Fragen besteht zudem die Gefahr, dass Gesundheitsfachkräfte vermeiden nachzufragen, wenn es ihnen unangenehm ist (dies kann jedoch auch der Fall sein, wenn ein generelles Screening empfohlen wird). untersucht (MacMillan et al., 2009). Bei der Folge- studie nach 18 Monaten wurden keine signifikanten Unterschiede im Hinblick auf die gesundheitlichen Aspekte festgestellt. Daher ist die Evidenz, dass Screenings in Kom- bination mit weiterführenden Maßnahmen zu einer Reduzierung erneuter Partnergewalt oder zu einer Verbesserung der Lebensqualität oder Gesundheit führen, ähnlich wie bei früheren Untersuchungen wei- terhin nicht ausreichend. Eine kürzlich in den USA durchgeführte rando- misierte klinische Studie zum Screening auf Gewalt in Paarbeziehungen (Klevens et al., 2012), bei der die Wiederholung von Gewalt in Paarbeziehungen und die Verbesserung der Lebensqualität und Ge- sundheit untersucht wurden, stärkte die Qualität der Evidenz für die Empfehlung 2 gegen ein Screening auf Partnergewalt bei allen Frauen in medizinischen Einrichtungen. Insgesamt wurde die Qualität der ver- fügbaren Evidenz für Screening-Studien als schwach bis moderat bewertet. Die Studien zeigen, dass ein Screening von Frauen nach Gewalt in Paarbeziehun- gen in medizinischen Einrichtungen nicht die Public Health Kriterien für die Einführung eines Screening- Programms erfüllt. Es sind keine Studien verfügbar, in denen das Identifizieren durch Screening, durch Nachfragen im Verdachtsfall oder durch klinisches Nachfragen im Hinblick auf die Ergebnisse mitein- ander verglichen und bewertet werden. Während in einer Studie (MacMillan et al., 2009) kein Schaden durch Screening beobachtet wurde, zeigte eine an- dere Studie, die in geburtsvorbereitenden Einrichtun- gen durchgeführt wurde (Bacchus et al., 2010), dass Schäden potentiell möglich sind. 2.1.2 Von der Evidenz zu den Empfehlungen Ein Public Health-Kriterium für Screenings ist die Verfügbarkeit einer wirksamen Reaktion/Umgehens- weise. Bei der oben zusammengefassten Untersuchung der Screening-Studien wurden Lebensqualität, Wie- derholung von Partnergewalt und Anzahl der Weiter- verweisungen als Ergebnisse betrachtet. Neben der Evidenz bewertete die LEG die Opportunitätskosten und die Zweckmäßigkeit von Screenings in Settings mit sehr hoher Prävalenz und eingeschränkten Mög- lichkeiten zur Weitervermittlung sowie Nachhaltigkeit. Einbezogen wurden zudem die potenziellen Gefahren für die Sicherheit der Frauen. Auf Grundlage der Erfahrung einiger LEG-Mitglieder beinhalteten diese Erwägungen folgende Aspekte: • Es besteht eine hohe Belastung durch generelle Screenings bei hoher Prävalenz, insbesondere 20 U m ga ng m it G ew al t in P aa rb ez ie hu ng en u nd m it se xu el le r G ew al t ge ge n Fr au en : L ei tli ni en d er W H O fü r G es un dh ei ts ve rs or gu ng u nd G es un dh ei ts po lit ik Anmerkungen: (a) Eine Mindestvoraussetzung dafür, dass Gesund- heitsfachkräfte nach Gewalt fragen ist, dass es sicher ist (zu fragen) - d. h. der Partner ist nicht anwesend. Gesundheitsfachkräfte müssen darin unterrichtet werden, wie sie Frauen richtig fragen und wie sie auf Frauen, die Gewalt offenbaren, reagieren sollten (siehe „Mindestvoraussetzun- gen“). Die Reaktion sollte mindestens eine Erst- hilfe bei Gewalt in Paarbeziehungen umfassen (siehe Empfehlung 1). Mindestvoraussetzungen für Fragen nach Gewalt in Paarbeziehungen • Ein Protokoll/Standardverfahren • Schulung, wie nach Gewalt gefragt werden kann, minimale Unterstützungsangebote oder darüber hinausgehende Angebote • Privatsphäre • Vertraulichkeit ist garantiert • Ein Überweisungssystem existiert (b) Wenn Gesundheitsfachkräfte nach Gewalt in Paarbeziehungen fragen, müssen sie wissen, welche Hilfsangebote für Frauen bestehen und für welchen Hilfebedarf welches Angebot geeignet ist, um betroffene Frauen überweisen zu können. 4 In medizinischen Einrichtungen sollten schriftliche Informationen zum Thema Gewalt in Paarbeziehungen in Form von Postern ausgehängt werden. Informationsblätter und Broschüren – mit dem Hinweis, diese nicht mit nach Hause zu nehmen, wenn dort ein gewalttätiger Partner Zugang hat – sollten in privaten Bereichen wie Damentoiletten ausgelegt werden. Evidenzqualität: Keine relevante Evidenz Stärke der Empfehlung: Eingeschränkt 2.2 Versorgen von Betroffenen von Gewalt in Paarbeziehungen Die Evidenz für folgende Frage wurde überprüft: „Welche Auswirkungen haben Interventionen, die von Gesundheitsfachkräften initiiert wurden, für weibliche Überlebende von Gewalt in Paarbeziehungen?“ Es wurden acht neue, nach dem systematischen Review der WHO veröffentlichte Studien sowie eine weitere Veröffentlichung (Kiely et al., 2010) mit neuem Ergebnis einer zuvor überprüften Studie gefunden. Die Evidenz zur Beurteilung der Wirksamkeit klini- scher Interventionen stammte aus diesen neuen Stu- dien sowie 14 früheren Studien, die die Einschluss- kriterien aus drei vorangehenden systematischen Übersichtsarbeiten erfüllten (Sadowski und Casteel, 2010; Ramsay et al., 2006 sowie eine unveröffentlich- te Aktualisierung der WHO von Ramsay et al., 2006, aus dem Jahr 2009). 2.1.3 Empfehlungen 2 Ein „generelles Screening“ oder eine „Rou- tinebefragung“ (Nachfragen bei jedem Kon- takt mit dem Gesundheitswesen) sollte nicht implementiert werden. Evidenzqualität: Schwach bis moderat Stärke der Empfehlung: Eingeschränkt Anmerkungen: (a) Es gibt starke Evidenz für einen Zusammen- hang zwischen Gewalt in Paarbeziehungen und psychischen Störungen bei Frauen. Frauen mit psychischen Symptomen oder Störungen (Depression, Angst, PTBS, selbstverletzendes Verhalten, Suizidversuche) können im Rahmen von klinischer „good practice“ nach Gewalt in Paarbeziehungen gefragt werden, insbesondere, da dies ihre Behandlung und Versorgung beein- flussen kann. (b) Gewalt in Paarbeziehungen kann sich auf die Offenlegung des HIV-Status auswirken, die Si- cherheit von Frauen gefährden (die ihren Status offenlegen), und ihre Fähigkeit reduzieren, Strate- gien zur Risikosenkung einzusetzen. Daher kann das Fragen nach Gewalt in Paarbeziehungen im Kontext von HIV-Tests und -Beratung in Erwä- gung gezogen werden, wenngleich zur Bestä- tigung dieser Empfehlung weitere Forschungen erforderlich sind. (c) Die Schwangerenvorsorge bietet aufgrund der doppelten Verletzlichkeit, in der sich Frauen in der Schwangerschaft befinden, eine Gelegen- heit, routinemäßig nach Partnergewalt zu fragen. Begrenzte Evidenz aus Gebieten mit hohem Einkommen deutet darauf hin, dass in durch routinemäßiges Nachfragen erkannten Fällen Fachberatung und Empowerment-Interventionen (z. B. mehrere strukturierte Beratungssitzungen) zu einer Verbesserung der Gesundheitslage der Frauen führen können. Zudem besteht die Möglichkeit von Nachuntersuchungen während der Schwangerenvorsorge. Damit dies möglich ist, müssen jedoch bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein (siehe „Mindestvoraussetzungen“). 3 Gesundheitsfachkräfte sollten nach Ge- walt in Paarbeziehungen fragen, wenn sie Beschwerden behandeln, die durch Gewalt in Paarbeziehungen verursacht oder verschlim- mert worden sein könnten (siehe Kasten 1: Beispiele für klinische Zustände im Zusam- menhang mit Gewalt in Paarbeziehungen, S.21), um das Erkennen, die Diagnose und die anschließende Versorgung zu verbessern (siehe Empfehlung 30). Evidenzqualität: Indirekte Evidenz Stärke der Empfehlung: Stark 21 letztere können auch psychologische Unterstützung umfassen. Darüber hinaus wurden die Interventi- onen in vielen Studien nicht ausführlich genug be- schrieben, um zwischen formalen psychologischen Interventionen und psychologischer Unterstützung zu unterscheiden. Die 20 Studien zu Fachberatung/Empowerment- und psychologischen Interventionen wiesen metho- dische Stärken und Schwächen auf. Die Qualität der Evidenz reichte von schwach (13) bis moderat (7). In allen Fällen handelte es sich um randomisiert- kontrollierte Studien mit standardisierten Bewer- tungsinstrumenten, deren Ergebnisse als „wichtig“ oder „entscheidend“ eingestuft wurden. Zu den Ein- schränkungen gehörten fehlende blind-randomi- sierte Studien oder Ergebnisbeurteilung, eine hohe Drop-Out-Rate und in vielen Fällen eine sehr geringe Teilnehmerinnenzahl, sodass die entsprechenden Studien nicht aussagekräftig waren. Aufgrund der Heterogenität der Studien war ein Zusammenführen von Daten aus Studien mit unzureichender Aussage- kraft und eine Metaanalyse nicht möglich. Die Forschungsaktivität in diesem Themenbe- reich war seit der letzten systematischen Übersichts- arbeit hoch, und die Evidenzlage hat sich deutlich verbessert. Darüber hinaus wurden neuere Studien in medizinischen Einrichtungen durchgeführt und zeigen, dass Gewalt in Paarbeziehungen auch in Für die folgenden Kategorien ist die Evidenz für die Interventionen unten zusammengefasst: • Fachberatung/Empowerment-Interventionen (siehe Glossar für kontextspezifische Definitio- nen) • Psychologische Interventionen und Interventio- nen im Bereich psychische Gesundheit • Mutter-Kind-Interventionen • Andere Interventionen (expressives Schreiben und yogisches Atmen) Bei allen 22 Studien handelte es sich um kontrol- lierte Studien. Sie wurden größtenteils in Ländern mit hohem Einkommen durchgeführt: Australien (1), Hongkong (3) und USA (17). Eine Studie wurde in einem Land mit mittlerem Einkommen durchgeführt (Peru). Die unterschiedlichen Einrichtungen umfass- ten kommunale und medizinische Einrichtungen, Zufluchtseinrichtungen und Mischungen aus medi- zinischen und nicht-medizinischen Einrichtungen. Zu den Schwierigkeiten bei der Interpretation der Studien zu klinischen Interventionen bei Gewalt in Paarbeziehungen gehörten ungenaue Angaben so- wie Überschneidungen zwischen psychologischen Interventionen und Fachberatung/Empowerment- Interventionen. Erstere beinhalten häufig Kompo- nenten nicht-psychologischer Unterstützung und Evidenz und Em pfehlungen KASTEN 1 Beispiele für klinische Zustände im Zusammenhang mit Gewalt in Paarbeziehungena • Symptome von Depression, Angst, PTBS, Schlafstörungen • Suizidgefährdung oder selbstverletzendes Verhalten • Konsum von Alkohol und anderen Rauschmitteln • Ungeklärte chronische gastrointestinale Symptome • Ungeklärte Symptome der Fortpflanzungsorgane, einschließlich Unterbauchschmerzen, sexuelle Funktionsstörung • Negative Auswirkungen auf die Fortpflanzung, einschließlich wiederholter unerwünschter Schwanger- schaften und/oder Schwangerschaftsabbrüche, verspätetem Aufsuchen der Schwangerenvorsorge, negative Auswirkungen auf die Geburt • Ungeklärte urogenitale Symptome, einschließlich häufiger Blasen- oder Niereninfektionen und ähnliche Beschwerden • Wiederholte vaginale Blutungen und sexuell übertragbare Infektionen • Ungeklärte chronische Schmerzen • Traumatische Verletzungen, insbesondere bei wiederholtem Auftreten und mit vagen oder nicht plausiblen Erklärungen • Probleme des zentralen Nervensystems wie Kopfschmerzen, kognitive Probleme, Hörverlust • Wiederholtes Aufsuchen der Gesundheitsversorgung, ohne dass eine eindeutige Diagnose vorliegt • Begleitung durch aufdringlichen Partner/Ehemann a Entnommen aus: Black, M.C. Intimate partner violence and adverse health consequences: implications for clinicians. American Journal of Lifestyle Medicine, 2011, 5:428–439. 22 U m ga ng m it G ew al t in P aa rb ez ie hu ng en u nd m it se xu el le r G ew al t ge ge n Fr au en : L ei tli ni en d er W H O fü r G es un dh ei ts ve rs or gu ng u nd G es un dh ei ts po lit ik Die LEG möchte Mitarbeiter/innen im Gesund- heitswesen jedoch daran erinnern, dass Frauen mit diagnostizierter psychischer Störung, die Gewalt in Paarbeziehungen erlitten haben, Versorgung gemäß den Richtlinien des WHO Mental Health Gap Action Programme erhalten sollten (mhGAP) (WHO, 2010). Die Versorgung sollte durch Fachleute erfolgen, die mit den Auswirkungen von Gewalt gegen Frauen und der Behandlung von Betroffenen vertraut sind (Howard et al., 2010). Es existiert ein umfangreicher Literaturbestand zur Behandlung verschiedener psychischer Störun- gen, einschließlich Depressionen und PTBS (Bisson et al., 2007). Die WHO hat bereits Leitlinien zur Be- handlung von Erkrankungen wie Depressionen, Psy- chosen und Alkoholabhängigkeit veröffentlicht (WHO, 2010; Dua et al., 2011). Derzeit erarbeitet die WHO mhGAP-Leitlinien und klinische Protokolle für akute Belastungsreaktionen, Trauer und PTBS. Bisher hat die mhGAP-Leitlinienentwicklungsgruppe den in Kas- ten 2 aufgeführten Empfehlungen zugestimmt, die für Opfer/Überlebende von Gewalt in Paarbeziehungen relevant sein können. Empfehlungen 5 Frauen mit bereits bestehender diagnostizier- ter oder mit Partnergewalt verbundener psy- chischer Erkrankung (z.B. Depression oder Alkoholabhängigkeit), die Gewalt in Paar- beziehungen ausgesetzt sind, sollten eine psychische Versorgung für ihre Erkrankung erhalten (gemäß WHO-Interventionsleitfaden mhGAP, WHO, 2010). Diese sollte von Fach- kräften mit fundiertem Wissen im Bereich Gewalt gegen Frauen durchgeführt werden. Evidenzqualität: Indirekte Evidenz; variabel (hängt von Intervention ab, siehe ) Stärke der Empfehlung: Stark Anmerkung: (a) Die Anwendung psychotroper Medikamente bei Schwangeren oder bei Frauen, die stillen, erfordert spezielle Fachkenntnisse und sollte nach Möglichkeit am besten im Konsil mit einem Spezialisten erfolgen. Für ausführliche Informati- onen zur Behandlung von psychischen Gesund- heitsstörungen in diesen beiden Gruppen siehe mhGAP-Leitlinien (WHO, 2010). 6 Für Frauen, die keiner Gewalt mehr ausge- setzt sind, aber an einer PTBS leiden, wird als Intervention eine kognitive Verhaltenstherapie (KVT) oder Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR, siehe Glossar) durch Gesundheitsfachkräfte mit fundiertem Wissen im Bereich Gewalt gegen Frauen empfohlen. Evidenzqualität: Schwach bis moderat Stärke der Empfehlung: Stark diesem Kontext erforscht werden kann. Durch diesen (Forschungs-) Prozess wird sich vermutlich die Un- terstützung durch den Gesundheitssektor erhöhen. 2.2.1 Interventionen im Bereich der psychischen Gesundheit Zusammenfassung der Evidenz Es lagen fünf Studien vor, in denen psychologische Interventionen untersucht wurden (Kubany et al., 2004; Gilbert et al., 2006; Lieberman et al., 2006; Kiely et al., 2010; Zlotnick et al., 2011). In einigen der Studien waren die Interventionen auf Frauen ausgerichtet, die Gewalt in Paarbeziehungen erfahren haben, und umfassten auch Elemente von Fachbe- ratung und Empowerment. Da es nicht möglich war, die Komponenten voneinander zu trennen, tragen die Ergebnisse zur Evidenzlage beider Interventionskate- gorien (Fachberatung/Empowerment und psycholo- gische Interventionen) bei. Die Studien zeigen, dass Intervention in einer Form von individueller kognitiver Verhaltenstherapie (KVT) die Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung einer PTBS und Depressionen bei betroffenen Frauen (während der Schwangerschaft) im Vergleich zum Verzicht auf eine Intervention re- duzieren kann. Eine Studie zeigte zudem bessere Ergebnisse bei Geburten. Jedoch gibt es keine Evi- denz, die darauf hindeutet, dass sich psychologi- sche Interventionen positiv auf die in den Studien gemessene Lebensqualität auswirken. Aus einer vo- rangehenden systematischen Übersichtsarbeit wur- den neun kontrollierte Studien zu psychologischen Gruppeninterventionen identifiziert. Darunter waren vier randomisiert-kontrollierte Studien (Wingood, Gilbert, Laverde, Melendez), eine Fall-Kontroll-Studie (Arinero) und vier Parallelgruppenstudien (Cox, Li- mandri, Rinfert-Raynor, Kim). In den - unter anderem in Kolumbien und Korea - durchgeführten Studien wurden sehr heterogene, psychologisch basierte Interventionen untersucht und Ergebnisse verglichen. Zwar konnten in einem Großteil der Studien einige positive Ergebnisse beobachtet werden, jedoch war die Qualität der Studiendesigns und -durchführungen insgesamt mangelhaft. Von der Evidenz zu den Empfehlungen Als individuelle psychologische Intervention für Frau- en, die keiner Gewalt mehr ausgesetzt sind, aber an einer PTBS leiden, wird eine KVT empfohlen. Auch wenn die Qualität der Evidenz für diese spezielle Gruppe niedrig ist, wird sie doch durch die wesentlich umfassendere Evidenz für KVT gestützt, die von mo- derater Qualität ist. Die verfügbare Evidenz ist nicht ausreichend, um eine KVT für Frauen zu empfehlen, die noch immer Gewalt in der Paarbeziehung erleben. Für eine psychologische Gruppenintervention bei Frauen, die Gewalt in Paarbeziehungen erlebt haben, ist die verfügbare Evidenz ebenfalls nicht ausreichend. 23 Evidenz und Em pfehlungen KASTEN 2 Kurzfassung der Empfehlungen für Depression (DEP 1–6) und andere signifi-kante emotionale oder medizinisch ungeklärte Beschwerden (OTH 1-7) Rolle von Antidepressiva und Benzodiazepinen DEP 1. Bei der Erstbehandlung von Erwachsenen mit leichter depressiver Episode sollten keine Antidepressiva angewendet werden. Bei Erwach- senen mit mittelgradiger bis schwerer depressiver Episode sollte die Gabe von trizyklischen Antidepressiva oder Fluoxetin in Betracht gezogen werden. OTH 2. Bei der Erstbehandlung von Personen, die von depressiven Symp- tomen berichten, ohne dass eine depressive Episode/Störung vorliegt oder in der Vergangenheit vorlag, sollten keine Antidepressiva oder Benzodiaze- pin verordnet werden. Dauer der Behandlung mit Antidepressiva DEP 2. Die Antidepressiva sollten frühestens neun bis zwölf Monate nach der Genesung abgesetzt werden. Kurze, strukturierte psycho- logische Behandlung DEP 3. Interpersonelle Therapie und kognitive Verhaltenstherapie (KVT) (einschließlich Verhaltensaktivierung, DEP 4) und Problemlösungstraining sollten als psychologische Behandlungsansätze bei depressiven Episoden/ Störungen in nicht spezialisierten medizinischen Einrichtungen in Erwä- gung gezogen werden, wenn ausreichend Personal verfügbar ist (z. B. beaufsichtigende lokale Fachkräfte im Gesundheitswesen). Bei mittel- gradiger bis schwerer Depression sollte als ergänzende Behandlung eine Problemlösungstherapie in Erwägung gezogen werden. OTH 3. Bei Personen mit depressiven Symptomen (ohne depressive Episo- de/Störung), die besorgt sind oder eine gewisse funktionelle Beeinträchti- gung zeigen, sollte ein Problemlösungsansatz in Betracht gezogen werden. OTH 1. Eine psychologische Behandlung auf Grundlage von KVT-Prin- zipien sollte bei Erwachsenen in Betracht gezogen werden, die sich mit medizinisch ungeklärten somatischen Beschwerden wiederholt vorstellen, unter großem Leidensdruck stehen und die Kriterien für eine depressive Episode/Störung nicht erfüllen. Entspannungstraining und körperliche Aktivität DEP 5, DEP 6. Entspannungstraining und Anleitungen zu körperlicher Akti- vität können bei Erwachsenen mit depressiver Episode/Störung in Erwä- gung gezogen werden. Bei mittelgradiger bis schwerer Depression sollten diese Interventionen als ergänzende Behandlung betrachtet werden. Psychologische Unterstüt- zung nach kurz zurückliegen- dem traumatischem Ereignis OTH 4. Ein psychologisches Debriefing sollte nicht angewandt werden, um das Risiko von posttraumatischem Stress, Angst oder depressiven Symptomen zu senken. OTH 5. Bei Personen mit akutem Leidensdruck, die vor Kurzem ein traumatisches Ereignis erlebt haben, sollte Zugang zu Unterstützung nach dem Prinzip der psychologischen Ersthilfe in Erwägung gezogen werden. Systematische Desensibilisie- rung nach KVT-Prinzipien bei Erwachsenen mit Sympto- men einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) OTH 6. Wenn Folgekontakte mit der Patient/in möglich sind, sollte bei Er- wachsenen mit PTBS-Symptomen eine systematische Desensibilisierung nach KVT-Prinzipien in Erwägung gezogen werden. Psychologische Behandlung nach KVT-Prinzipien bei Personen mit Sorge über vor- ausgehende Panikattacken OTH 7. Bei Personen, die sich über vorausgehende Panikattacken sorgen, sollte eine psychologische Behandlung nach KVT-Prinzipien in Erwägung gezogen werden. Quelle: Dua et al., 2011. 24 U m ga ng m it G ew al t in P aa rb ez ie hu ng en u nd m it se xu el le r G ew al t ge ge n Fr au en : L ei tli ni en d er W H O fü r G es un dh ei ts ve rs or gu ng u nd G es un dh ei ts po lit ik 1 Die Evidenzqualität wird als „indirekte Evidenz“ bezeichnet, wenn keine direkte Evidenz für die jeweilige Bevölkerungsgruppe identifiziert wurde und die Empfehlung daher von Evidenz aus einer anderen geeigneten Bevölkerungsgruppe abgeleitet wurde. der Vertraulichkeit negative Folgen oder Leiden ent- stehen (McFarlane et al., 2006; Tiwari et al., 2005). Dies wurde in keinem Fall festgestellt. Von der Evidenz zu den Empfehlungen Nach Prüfung der Evidenz war die LEG der Ansicht, dass ein gewisses Maß an Unsicherheit besteht im Hinblick auf (I) die Wirksamkeit von Fachberatung in Bezug auf Lebensqualität und psychische Gesund- heit und (II) die Extrapolation des Nutzens für Frau- en, die nicht in Schutzeinrichtungen leben oder für Frauen, die nicht schwanger sind. Für Empfehlung 8 wurde eine Abstimmung durchgeführt. Die Vorbehal- te sind in den Anmerkungen aufgeführt. Empfehlungen 7 Frauen, die mindestens eine Nacht in einer Zufluchtseinrichtung verbracht haben, sollte ein strukturiertes Programm, das Fachbe- ratung, Unterstützung und/oder Empower- ment beinhaltet (siehe Glossar), angeboten werden. Evidenzqualität: Schwach Stärke der Empfehlung: Eingeschränkt Anmerkungen: (a) Es ist unklar, in welchem Umfang dies auf Frauen zutrifft, die den Haushalt verlassen, ohne dass eine Zufluchtseinrichtung verfügbar ist. (b) Diese Empfehlung kann bei Frauen in Erwägung gezogen werden, die Mitarbeiter/innen des Gesundheitswesens von Gewalt in der Paarbe- ziehung berichten. Es ist jedoch unklar, in wel- chem Umfang die Empfehlung auf Situationen außerhalb von Schutzeinrichtungen zutrifft. Dies sollte weiter untersucht werden. (c) In Bevölkerungsgruppen mit hoher Prävalenz von Gewalt in Paarbeziehungen sollten die Frauen, die schwerste Gewalt erfahren, Vorrang erhalten. (Die LEG war sich nicht einig, ob dies auch auf schwere psychische Misshandlung ausgedehnt werden sollte.) (d) Interventionen sollten von geschulten Gesund- heitsfachkräften, sozialen Dienstleistern oder geschulten Laienberater/innen durchgeführt werden. Sie sollten auf die persönliche Situati- on der Frau ausgerichtet sein und emotionale Unterstützung/Empowerment mit Zugang zu lokalen Ressourcen verbinden. 8 Schwangeren Frauen, die von Gewalt in der Partnerschaft berichten, sollte eine kurz- bis mittelfristige empowerment-orientierte Be- ratung (bis zu zwölf Sitzungen) und Fachbe- 2.2.2 Fachberatung/Empowerment- Interventionen Zusammenfassung der Evidenz Es wurden 15 Studien zu Interventionen identifiziert, die als Fachberatung oder Empowerment definiert sind (McFarlane et al., 2000, 2006; Sullivan et al., 2002; Constantino et al., 2005; Tiwari et al., 2005, 2010a, 2010b; Gillum et al., 2009; Cripe et al., 2010; Bair-Merrit et al., 2010; Kiely et al., 2010; Humphreys et al., 2011; Taft et al., 2011). Diese Interventionen umfassten verschiedene Komponenten: Frauen in Kontakt mit Hilfsangeboten bringen, Empowerment für Frauen, Frauen Kenntnisse zur Kindererziehung vermitteln und Stärkung des Sicherheitsverhaltens. Die Umsetzung der Interventionen war im Hinblick auf Anbieter (Laien oder Fachleute) und Settings (d.h. zu Hause, in der Gemeinschaft, am Telefon oder in medizinischen Einrichtungen) heterogen. Es besteht Evidenz, dass Fachberatung/Empowerment- Interventionen bei Gewalt in Paarbeziehungen bei einigen Frauen erneute Gewalt reduzieren kann. Dennoch ist die Evidenz für Auswirkungen auf die Lebensqualität und psychische Gesundheit unzu- reichend. Die stärkste Evidenz stammte aus drei in Hongkong durchgeführten Studien zu Fachberatung. Hier wurden vergleichbare Empowerment-basier- te Interventionen von kurzer Dauer bei drei (relativ kleinen) weiblichen Probandengruppen in den Be- reichen Schwangerschaftsvorsorge, medizinische Versorgungszentren und Schutzeinrichtungen durch- geführt.1 In den beiden Studien, die Interventionen in medizinischen Einrichtungen untersuchten, wurden Verbesserungen im Hinblick auf die Gesundheit und Auswirkungen der Misshandlung festgestellt. Unklar bleibt, wie umfassend eine Fachberatung/Empow- erment-Intervention sein muss, um in anderen Situa- tionen als im Kontext der Schwangerschaftsvorsorge Wirkung zu zeigen. Es existieren zwei wichtige Vorbehalte, insbe- sondere im Zusammenhang mit der Entwicklung einer Evidenzgrundlage für internationale Richtlinien für Gesundheitsleistungen. Zum einen stammt die stärkste Evidenz für individuelle Fachberatung oder Unterstützung aus Studien mit Frauen in Schutzein- richtungen ohne direkten Anschluss an medizinische Einrichtungen (wobei es neuere Evidenz aus Studien mit kleiner Fallzahl im Rahmen der Schwangeren- vorsorge gibt). Zum anderen beruht die Evidenz auf Studien aus Ländern mit hohem Einkommen, sodass weitere Erwägungen erforderlich sind, bevor eine Extrapolation auf den Großteil der Weltbevölkerung möglich ist. In zwei Studien wurde untersucht, ob durch die Themen des Gesprächs oder durch eine Verletzung 25 Evidenz und Em pfehlungen Symptomen untersucht wurde, Vorteile aufzeigte (Sullivan et al., 2002), wurde in der anderen Studie keine Wirkung festgestellt (Jouriles et al., 2009). Eine randomisiert-kontrollierte Studie zu ambulanter traumafokussierter KVT (TF-KVT; Cohen, 2011) mit Sitzungen für Kinder und Eltern, die sich ausschließ- lich auf die Ergebnisse für die Kinder konzentrierte, zeigte eine Besserung bei gewaltkonnotierter PTBS und Angst. Dies unterstützt die Evidenz für die Wirk- samkeit psychotherapeutischer Mutter-Kind-Inter- ventionen, jedoch spezifisch im Kontext von Ländern mit hohem Einkommen. Von der Evidenz zu den Empfehlungen Die LEG kam zu dem Schluss, dass die Evidenz für spezielle intensive Mutter-Kind-Interventionen ausrei- chend stark ist, um diese zu empfehlen. Allerdings ist unklar, inwiefern dies in Ländern mit geringem Einkommen umsetzbar ist. Empfehlung 9 Kindern, die zu Hause häusliche Gewalt (mit-) erleben, sollte eine psychotherapeutische Intervention - die Sitzungen mit und Sitzun- gen ohne Anwesenheit der Mutter umfasst - angeboten werden. Allerdings ist unklar, in welchem Maße dies in Ländern mit geringem und mittlerem Einkommen umsetzbar ist. Evidenzqualität: Moderat Stärke der Empfehlung: Eingeschränkt Anmerkung (a) Intensive psychotherapeutische Interventionen mit Mutter-Kind-Schwerpunkt sind aufgrund der Kosten in Regionen bzw. Ländern mit begrenz- ten Mitteln nur schwer umzusetzen. (b) Auch der Mangel an ausgebildeten Fachkräften zur Bereitstellung dieser Interventionen stellt in Regionen bzw. Ländern mit begrenzten Mitteln eine Herausforderung dar. 2.2.4 Andere Interventionen Es wurden Studien zu expressivem Schreiben (Koop- man et al., 2005) und yogischem Atmen (Franzblau et al., 2008) untersucht. In beiden Fällen handelte es sich um Studien von geringer Qualität ohne Verknüp- fung zu Gesundheitsleistungen. Die LEG bewertete die Evidenz als nicht ausreichend, um Empfehlungen abzugeben. In Abbildung 1 ist der Versorgungsweg für Gewalt in Paarbeziehungen zusammengefasst. Sie dient als Orientierung für Gesundheitsfachkräfte im Umgang mit weiblichen Betroffenen von Gewalt in Paarbezie- hungen. ratung/Unterstützung mit Schutzaspekten durch geschulte Fachkräfte angeboten werden, wenn das jeweilige Gesundheitssys- tem dies leisten kann. In welchem Umfang dies außerhalb der Schwangerenvorsorge Anwendung findet und in Ländern mit nied- rigem oder mittlerem Einkommen umsetzbar ist, ist unklar. Evidenzqualität: Schwach Stärke der Empfehlung: Eingeschränkt Anmerkungen (a) Informationen über Gewalterfahrungen sollten dokumentiert werden, sofern die Betroffene dies nicht ablehnt. Dabei muss stets diskret vorgegangen werden (d. h. keine Kennzeichnun- gen oder sichtbaren Vermerke, die für die Frau stigmatisierend sein können, und insbesondere keine Bezeichnung als „misshandelt“). Manche Frauen lehnen eine Dokumentation der Informa- tionen in ihrer Akte ab, aus Angst, der Partner könne dies herausfinden. Diese Sorge sollte abgewogen werden gegenüber dem Erfordernis ausreichender gerichtsmedizinischer Beweise, sollte sich die Betroffene für die Einleitung rechtli- cher Schritte entscheiden. (b) Frauen sollten – wenn erforderlich – bei der Entwicklung eines Sicherheitsplans für sich und für ihre Kinder unterstützt werden. (c) Die Selbstfürsorge für Fachkräfte sollte beach- tet werden, unter anderem im Hinblick auf die Gefahr einer sekundären Traumatisierung (siehe Glossar). 2.2.3 Mutter-Kind-Interventionen Zusammenfassung der Evidenz Es wurden vier Studien identifiziert, in denen Mutter- Kind-Interventionen untersucht wurden (Jouriles et al., 2001; Sullivan, 2002; Lieberman et al., 2005, 2006). Drei randomisiert-kontrollierte Studien – da- runter eine mit Follow-up zu einer früheren Studie – untersuchten umfassende min. 20 Sitzungen beinhal- tende Interventionen mit Schwerpunkt auf der Mutter- Kind-Dyade. Die Studien zeigen Verbesserungen im Hinblick auf Verhaltensprobleme (Jouriles et al., 2001; Lieberman et al., 2005, 2006), das Kompe- tenz- und Selbstwertgefühl (Sullivan, 2002) und/oder traumatische Stresssymptome auf Seiten der Kinder (Lieberman et al., 2005, 2006). Eine Intervention zeigte eine Reduzierung einiger, aber nicht aller post- traumatischen Belastungssymptome auf Seiten der Mütter (Lieberman et al., 2005, 2006). Während eine der beiden Studien, in denen mütterliche Belastung im Zusammenhang mit allgemeinen psychiatrischen 26 U m ga ng m it G ew al t in P aa rb ez ie hu ng en u nd m it se xu el le r G ew al t ge ge n Fr au en : L ei tli ni en d er W H O fü r G es un dh ei ts ve rs or gu ng u nd G es un dh ei ts po lit ik Abbildung I: Versorgungsweg bei Gewalt in Paarbeziehungen (häusliche Gewalt, hG) Informationen über Gewalt in der Paarbeziehung in privaten Bereichen auslegen Erkennen häusliche Gewalt bestätigt? Ersthilfe anbieten (Minimalversorgung, siehe Box B) Zur geeigneten Behandlung weiterleiten JA JA NEIN NEIN Kindern, die zu Hause häusliche Gewalt (mit-) erleben, sollte eine psychothe- rapeutische Intervention –die Sitzungen mit und Sitzungen ohne Anwesenheit der Mutter umfasst– angeboten werden. Allerdings ist unklar, in welchem Maße dies in Ländern mit geringem und mittlerem Einkommen umsetzbar ist. Informationen über verfügbare Angebote/Dienste geben. Nicht auf Enthüllung drängen. Informationen über Folgen von hG für Gesundheit und Kinder anbieten. Folgetermin anbieten. Gibt es klinische Symptome von häuslicher Gewalt oder Verdacht auf häusliche Gewalt? (siehe Box A) Fachberatung bei Gewalt in Paarbeziehungen • Frauen, die mindestens eine Nacht in einer Zufluchtseinrichtung verbracht haben, sollte ein strukturiertes Programm, das Fachberatung, Unterstüt- zung und/oder Empowerment beinhaltet angeboten werden.c (Dies kann bei Frauen, die Gesundheitsfachkräften von hG berichten, in Betracht gezo- gen werden. Es ist jedoch unklar, in welchem Umfang dies auf Situationen außerhalb von Zufluchtseinrichtungen zutrifft.) • Schwangeren Frauen, die von Gewalt in der Partnerschaft berichten, sollte eine kurz- bis mittelfristige Empowerment-Beratung (bis zu zwölf Sitzungen) und Fachberatung/Unterstützung mit Schutzaspekten durch geschulte Fachkräfte angeboten werden, wenn das jeweilige Gesundheitssystem dies leisten kann. In welchem Umfang dies außerhalb der Schwangerenvorsorge Anwendung findet und in Ländern mit niedrigem oder mittlerem Einkommen umsetzbar ist, ist unsicher. Psychologische Therapie • Frauen mit bereits bestehender diagnostizierter oder mit Partnergewalt verbundener psychischer Erkrankung (z. B. Depression oder Alkoholabhängigkeit), die Gewalt in Paarbeziehungen ausgesetzt sind, sollten eine psychische Versorgung für ihre Erkrankung erhalten (gemäß WHO-Interventionsleitfaden Mental Health Gap Action Programme [mhGAP]. 2010). Diese sollte von Fachkräften mit fundiertem Wissen im Bereich Gewalt gegen Frauen durchgeführt werden.) • Für Frauen, die keiner Gewalt mehr ausgesetzt sind, aber an einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) leiden, wird als Intervention eine kognitive Verhaltenstherapie (KVT) oder Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) durch Gesundheitsfachkräfte mit fundiertem Wissen im Bereich Gewalt gegen Frauen empfohlen. 27 Evidenz und Em pfehlungen 3. Sexuelle Nötigung/Vergewal- tigung: Klinische Versorgung von Überlebenden Sexuelle Nötigung/Vergewaltigung ist eine potentiell traumatische Erfahrung, die verschiedene negati- ve Auswirkungen auf die psychische, physische, körperliche und reproduktive Gesundheit von Frauen haben kann. Entsprechend ist eine akute und in einigen Fällen auch langfristige Versorgung, insbe- sondere in Form von psychologischer Behandlung, erforderlich. Sexuelle Gewalt kann in bestimmten Situationen, beispielsweise bei einem Zusammenbruch von Recht und Ordnung oder während und nach bewaffneten Konflikten oder Vertreibung, zunehmen. Auch in Gefängnissen, psychiatrischen Kliniken und anderen Einrichtungen, in die Personen eingewiesen werden, scheint sexuelle Gewalt verbreiteter zu sein. Das Sammeln gerichtsmedizinischer Informatio- nen wird in diesen Leitlinien zwar nicht behandelt, ist jedoch ein entscheidendes Element der Versorgung von Frauen, die vergewaltigt worden sind und die rechtliche Schritte einleiten möchten. Weitere Infor- mationen hierzu finden Sie in den WHO-Leitlinien Gui- delines for medico-legal care for victims of sexual vio- lence (2003), den WHO/UNHCR-Leitlinien Guidance on clinical management of rape guidelines (2004) und dem E-Learning-Programm (2009). Box A – Klinische Zustände im Zusammenhang mit Gewalt in Paarbeziehungen • Symptome von Depression, Angst, PTBS, Schlafstörungen • Suizidgefährdung oder selbstverletzendes Verhalten • Konsum von Alkohol und anderen Rauschmitteln • Ungeklärte chronische gastrointestinale Symptome • Ungeklärte Symptome der Fortpflanzungsorgane, einschließlich Unterbauchschmerzen, sexuelle Funktionsstörung • Negative Auswirkungen auf die Fortpflanzung, einschließlich wiederholter unerwünschter Schwan- gerschaften und/oder Schwangerschaftsabbrüche, verspätetem Aufsuchen der Schwangeren- vorsorge, negative Auswirkungen auf die Geburt • Ungeklärte urogenitale Symptome, einschließlich häufiger Blasen- oder Niereninfektionen und ähnlicher Beschwerden • Wiederholte vaginale Blutungen und sexuell übertragbare Infektionen • Ungeklärte chronische Schmerzen • Traumatische Verletzungen, insbesondere bei wiederholtem Auftreten und mit vagen oder nicht plausiblen Erklärungen • Probleme mit dem zentralen Nervensystem wie Kopfschmerzen, kognitive Probleme, Hörverlust • Wiederholtes Aufsuchen der Gesundheitsversorgung, ohne dass eine eindeutige Diagnose vorliegt • Begleitung durch aufdringlichen Partner/Ehemann Box B – Ersthilfe Frauen, die von irgendeiner Form von Gewalt in einer Paarbeziehung (oder durch ein anderes Familienmit- glied) oder sexueller Nötigung/Vergewaltigung durch irgendeine Person berichten, sollte sofortige Unter- stützung angeboten werden. Diese umfasst u.a.: • Wahrung der Privatsphäre beim Gespräch • Vertraulichkeit, wobei Frauen über die Grenzen der Vertraulichkeit informiert werden müssen (z. B. wenn Meldepflicht besteht) • Eine wertfreie, unterstützende und bestätigende Haltung zu dem, was die Frau berichtet • Praktische Versorgung und Unterstützung, die auf ihre Sorgen eingeht, ohne aufdringlich zu sein • Erkundigen nach ihrer Gewaltgeschichte und aufmerksames Zuhören, ohne sie zum Sprechen zu drängen (in Anwesenheit von Dolmetscher/innen ist bei sensiblen Themen besondere Acht samkeit geboten) • Ihr helfen beim Zugang zu Informationen, einschließlich rechtlicher und anderer Angebote, die sie als hilfreich erachten könnte • Ihr, soweit erforderlich, bei der Erhöhung ihrer Sicherheit und der ihrer Kinder helfen • Bereitstellung oder Vermittlung sozialer Unterstützung Wenn Mitarbeiter/innen der Gesundheitsversorgung nicht in der Lage sind, Ersthilfe anzubieten, müssen sie sicherstellen, dass eine andere Person (innerhalb der eigenen oder einer anderen, leicht zugänglichen Gesundheitseinrichtung) sofort verfügbar ist, dies zu übernehmen. 28 U m ga ng m it G ew al t in P aa rb ez ie hu ng en u nd m it se xu el le r G ew al t ge ge n Fr au en : L ei tli ni en d er W H O fü r G es un dh ei ts ve rs or gu ng u nd G es un dh ei ts po lit ik 1 Siehe WHO, 2011. 2 Siehe WHO, 2003; WHO/UNHCR, 2004 und WHO/UNHCR/UNFPA, 2009. dies in 20% der Fälle zu einer Schwangerschaft (McFarlane et al., 2005). Eine Analyse der Daten aus der WHO-Studie Multi-country study on women’s health and domestic violence against women zeigt, dass Gewalt in Paarbeziehungen in engem Zusam- menhang mit unerwünschter Schwangerschaft und Abtreibungen steht (Pallitto et al., 2013). Zusammenfassung der Evidenz In der wissenschaftlichen Literatur wurden keine Studien gefunden, die sich mit der Wirkung von Not- fallverhütung bei Überlebenden von Vergewaltigung befassen. Es fehlt Evidenz für diese spezifische PICOT- Frage und es gibt keinen Grund zur Annahme, dass die Wirkung von Notfallverhütung bei vergewaltigten Frauen anders sein könnte als bei nicht vergewal- tigten Frauen. Daher wurden als Grundlage für die Empfehlungen die folgenden vier evidenzbasierten Leitlinien zur Notfallverhütung für die allgemeine weib- liche Bevölkerung überprüft: • Selected practice recommendations for contra- ceptive use (WHO, 2004) • Guidelines for the management of female survivors of sexual assault. Bericht der Working Group on Sexual Violence/HIV der Internationa- len Vereinigung für Gynäkologie und Geburts- kunde (FIGO) (Jina et al., 2010) • Emergency contraception (American College of Obstetricians and Gynaecologists, 2010) • Interventions for emergency contraception (Cheng et al., 2008): eine Cochrane Collaborati- on systematische Überprüfungsarbeit. Ein Vergleich dieser vier Leitlinien im Hinblick auf die empfohlene Medikation zeigt, dass alle Gruppen - außer der von Cheng und Kollegen (2008) - darauf hinweisen, dass nur Progestogen enthaltende Not- fallverhütungsmedikamente die erste Wahl und Kom- binationsmedikamente mit Östrogen und Gestagen die zweite Wahl sind. Im Gegensatz hierzu empfehlen Cheng und Kol- legen (2008) als erste Wahl das Medikament Mi- fepriston, gefolgt von nur Progestogen enthalten- den Notfallverhütungsmedikamenten und schließlich Kombinationsmedikamente mit Östrogen und Ges- tagen. Es ist jedoch anzumerken, dass Mifepriston in der zur Notfallverhütung erforderlichen Dosis nur in vier Ländern erhältlich ist und von der WHO nicht empfohlen wird. Alle vier Gruppen stimmen überein, dass kupfer- haltige Intrauterinpessare (IUP) auch als Notfallver- hütung angewendet werden können, sofern keine 3.1 Interventionen in den ersten 5 Tagen nach dem Gewaltereignis 3.1.1 Empfehlungen zur Ersthilfe 10 Anbieten von Ersthilfe für weibliche Überle- bende von sexueller Nötigung/Vergewalti- gung durch einen fremden oder bekannten Täter (siehe auch Empfehlung 1), einschließ- lich: • Praktische Versorgung und Unterstützung, die auf ihre Sorgen eingeht, ohne ihre Selbst- bestimmung zu beeinträchtigen • Zuhören, ohne auf ihre Antworten oder auf die Enthüllung von Informationen zu bestehen • Zuspruch und Hilfe anbieten, um ihre Ängste zu lindern oder zu reduzieren • Informationen anbieten und ihr helfen bei der Inanspruchnahme von Angeboten und sozialer Unterstützung Evidenzqualität: Indirekte Evidenz1 Stärke der Empfehlung: Stark 11 Erheben einer vollständigen Anamnese und Dokumentation der Ereignisse, um über geeignete Interventionen zu entscheiden. Durchführen einer vollständigen körperlichen Untersuchung (von Kopf bis Fuß, einschließ- lich Genitalbereich).2 Die Anamnese sollte Folgendes umfassen: • Zeitraum seit dem Ereignis und Art der Ge- waltanwendung • Risiko einer Schwangerschaft • Risiko von HIV und anderer sexuell übertrag- barer Infektionen (STI) • Psychischer Gesundheitszustand Evidenzqualität: Es wurde indirekte Evidenz identifi- ziert (WHO, 2002; WHO/UNHCR/UNFPA, 2009) Stärke der Empfehlung: Stark 3.1.2 Notfallverhütung Eine Vergewaltigung kann für Frauen im reproduk- tiven Alter mit dem Risiko einer unerwünschten Schwangerschaft einhergehen. Es gibt nur wenige wissenschaftliche Untersuchungen die die Wahr- scheinlichkeit einer Schwangerschaft nach Verge- waltigung untersuchen. Jedoch geht eine in den USA durchgeführte Studie (National Women’s Study) von einer Schwangerschaftsrate von 5% nach der Vergewaltigung einer Frau im reproduktiven Alter aus (Holmes, 1996). Bei Frauen, die durch einen Lebens-/ Ehepartner vergewaltigt werden, ist die Wahrschein- lichkeit einer Schwangerschaft vermutlich sogar noch höher. In einer kleinen Studie mit 100 Frauen, die in ihrer Paarbeziehung vergewaltigt wurden, führte 29 Evidenz und Em pfehlungen Empfehlungen 12 Anbieten einer Notfallverhütung für Über- lebende einer Vergewaltigung, sofern sie innerhalb von fünf Tagen nach dem Ereig- nis vorstellig werden. Zur Maximierung der Wirksamkeit sollte eine Notfallverhütung schnellstmöglich erfolgen. Evidenzqualität: Moderat Stärke der Empfehlung: Stark Anmerkungen (a) Notfallverhütung sollte ggf. schnellstmöglich nach einer Vergewaltigung eingeleitet werden, da sie innerhalb der ersten drei Tage wirksamer ist. Eine Gabe ist jedoch bis zu fünf Tage (120 Stun- den) nach der Vergewaltigung möglich. 13 Wenn verfügbar, sollte Levonorgestrel ange- boten werden. Empfohlen wird eine Einzel- dosis von 1,5 mg, da diese ebenso wirksam ist wie zwei in einem Abstand von 12 bis 24 Stunden verabreichte Dosen von 0,75 mg. • Wenn Levonorgestrel NICHT verfügbar ist, kann eine Kombinationstherapie aus Östrogen und Progestogen angeboten werden, wenn möglich in Verbindung mit Antiemetika. • Wenn kein orales Notfallverhütungsmittel ver- fügbar ist, kann Frauen, die eine langfristige Verhütungsmethode wünschen, ein kupfer- haltiges Intrauterinpessar (IUP) angeboten werden, sofern dies möglich ist. • Unter Berücksichtigung des Risikos von STI kann das IUP bis zu fünf Tage nach der Vergewaltigung eingesetzt werden, sofern die medizinischen Voraussetzungen gegeben sind (siehe WHO medical eligibility criteria, 2010). Evidenzqualität: Moderat Stärke der Empfehlung: Stark Anmerkungen (a) Die LEG besprach einige der Kontraindikationen und Nebenwirkungen der Medikamente. Die auf dem Markt erhältlichen Notfallverhütungsmedi- kamente sind sehr sicher und verträglich und erfüllen die Kriterien für Rezeptfreiheit. (b) Ulipristalacetat ist ein relativ neues Medikament, das mindestens ebenso wirksam zu sein scheint wie Levonorgestrel. Obwohl das Nebenwir- kungsprofil dem von Levonorgestrel zu ähneln scheint, wurde es noch nicht in die Liste der un- entbehrlichen Arzneimittel der WHO (WHO, 2011) Kontraindikation besteht. Ebenso sind sich alle vier Gruppen einig, dass Notfallverhütung ggf. schnellst- möglich nach dem ungeschützten Geschlechtsver- kehr bzw. der Vergewaltigung angewendet werden sollten, um die Wirksamkeit zu maximieren. Dabei geben Cheng und Kollegen (2008) an, dass die Gabe innerhalb von 24 Stunden erfolgen sollte. Gleich- zeitig sind alle vier Gruppen der Ansicht, dass die Präparate bis zu fünf Tage nach dem ungeschützten Geschlechtsverkehr bzw. der Vergewaltigung ange- wendet werden können, wenngleich die Wirksamkeit mit der Zeit abnimmt. Zwei Gruppen (das American College of Obstetricians and Gynecologists und die FIGO Working Group on Sexual Violence/HIV) empfehlen die Einnahme von Antiemetika zur Ver- meidung von Übelkeit bei Anwendung eines Kom- binationspräparats aus Östrogen und Gestagen als Notfallverhütung. Im Gegensatz dazu empfiehlt die WHO (2004) Antiemetika nicht routinemäßig anzu- wenden. Stattdessen sollte diese Entscheidung nach medizinischer Einschätzung und unter Berücksichti- gung der Verfügbarkeit getroffen werden. Cheng und Kollegen (2008) haben keine spezielle Empfehlung zu Antiemetika abgegeben, stellten jedoch fest, dass die Behandlung mit einem Kombinationspräparat aus Östrogen und Gestagen häufig mit Übelkeit und Erbrechen einhergeht. Zusätzlich wurden Informationen aus aktuellen randomisiert-kontrollierten klinischen Studien zu Uli- pristalacetat überprüft (darunter Studien von Creinin et al., 2006; Glasier, 2010). Diese legen nahe, dass Ulipristalacetat eine Schwangerschaft (mindestens) ebenso wirksam verhindert wie Levonorgestrel, wenn es zeitnah zum Eisprung angewendet wird und dass es ähnliche Nebenwirkungen hat. Von der Evidenz zu den Empfehlungen Die LEG akzeptierte, dass Richtlinien zur Notfallver- hütung für die Allgemeinbevölkerung auch auf ver- gewaltigte Frauen zutreffen. Sie gab entsprechende Empfehlungen auf Grundlage der Überprüfung der oben beschriebenen Leitlinien ab. Sowohl die FIGO als auch das American College of Obstetricians and Gynecologists klassifizierten die Stärke ihrer Evidenz und Empfehlungen, verwendeten dabei jedoch un- terschiedliche Systeme.1 Bei dem Cochrane Review (Cheng et al, 2008) wurde die Evidenzstärke nicht bewertet. Die Stärke der Evidenz der folgenden Emp- fehlungen beruht auf der nach bestem Ermessen beurteilten Evidenz der überprüften Leitlinien. 1 In den FIGO-Leitlinien wurde der Ansatz der Canadian Task Force on Preventive Health Care verfolgt und diese Evidenz und Empfehlung als I-A klassifiziert. Da es sich hierbei um Evidenz aus mindestens einer ordnungsgemäß kontrollierten randomisiert-kontrollierten Studie handelt, war man der Ansicht, dass klare Evidenz für die Empfehlung klinischer Präventionsmaßnahmen vorliegt. Das American College of Obstetricians and Gynecologists nutzte den Ansatz der US Preventive Services Task Force und klassifizierte diesen als Level B, das heißt als Empfehlung auf Grundlage von beschränkter oder widersprüchlicher wissenschaftlicher Evidenz. 30 U m ga ng m it G ew al t in P aa rb ez ie hu ng en u nd m it se xu el le r G ew al t ge ge n Fr au en : L ei tli ni en d er W H O fü r G es un dh ei ts ve rs or gu ng u nd G es un dh ei ts po lit ik zum Vergleich der HIV-Serokonversion bei Überle- benden von Vergewaltigung – eine Gruppe hatte eine HIV-PEP erhalten, die andere hatte keine HIV-PEP verordnet bekommen (Drezett, 2002; Garcia et al., 2005). Die anderen beiden Studien (Wiebe et al., 2000; Roland et al., 2012) waren prospektive Follow- up-Kohortenstudien zur Untersuchung der Serokon- version bei Überlebenden von Vergewaltigung, denen eine HIV-PEP verordnet wurde (bei diesen Studien gab es keine Vergleichsgruppe). Jede der Studien wies erhebliche methodische Einschränkungen wie fehlende Vergleichsgruppen, geringe Teilnehmerzahlen oder geringe Follow-up Ra- ten auf. Darüber hinaus nahmen an drei der Studien (Wiebe et al., 2000; Garcia et al., 2005; Roland et al., 2012) auch Männer teil, ohne dass eine Analyse der Daten für die Untergruppe der Frauen erfolgte. Von Interesse ist diese Analyse, da der Focus der WHO hier auf weiblichen Überlebenden von Vergewaltigung liegt. Darüber hinaus wurden die Forschungen nur in drei Ländern durchgeführt (Brasilien, Kanada und Südafrika), sodass eine Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse eingeschränkt ist. Nur bei einer der beiden prospektiven Follow-up- Studien mit zwei Kohorten wurde festgestellt, dass die Wahrscheinlichkeit einer HIV-Serokonversion bei Durchführung einer HIV-PEP im Vergleich zu einem Verzicht auf eine HIV-PEP reduziert wird (Drezett, 2002). In den beiden Follow-up-Studien der prospek- tiven Kohortenstudien lagen die Serokonversionsra- ten zwischen 0 und 3,7% (Wiebe et al., 2000; Roland et al., 2012). Von der Evidenz zu den Empfehlungen: Behandlung Die Forschung zu HIV-PEP bei Überlebenden von Vergewaltigung ist begrenzt. Es ist aus ethischen und logistischen Gründen sehr unwahrscheinlich, dass klinische Studien zu diesem Thema durchgeführt werden. Daher müssen Empfehlungen durch Extra- polation der Ergebnisse anderer Forschungsarbeiten, einschließlich Tierstudien und Forschungen bei ande- ren Personen als Überlebenden von Vergewaltigung, erarbeitet werden. So besteht beispielsweise Evidenz aus einer Fall-Kontroll-Studie, die zeigt, dass eine kurze antiretrovirale Therapie die Wahrscheinlichkeit einer Übertragung von HIV nach Nadelstichverletzun- gen effektiv reduziert (Cardo et al, 1997). Vor diesem Hintergrund wurden bei der Entwicklung der Empfeh- lungen für diese Leitlinien andere relevante Leitlinien zu diesem Thema berücksichtigt (CDC 2010; Jina R et al., 2010; WHO 2008). Die LEG diskutierte über die Generalisierbarkeit der Evidenz in allen Situationen. Viele Frauen setzen die HIV-PEP nicht über die erforderlichen 28 Tage fort, sodass keine Wirksamkeit gegeben ist. Gründe hierfür können Nebenwirkungen einiger Medika- mente sein und es könnte ein Zusammenhang mit den emotionalen Folgen der Vergewaltigung geben. aufgenommen. Dies kann sich durch zukünftige Evidenz jedoch ändern. Levonorgestrel ist auch weiterhin günstiger und relativ breit verfügbar. (c) Bei Anwendung eines kupferhaltigen IUP muss das höhere Risiko von STI nach Vergewaltigung berücksichtigt werden. Ein IUP ist ein wirksames Mittel zur postkoitalen Empfängnisverhütung und sollte Frauen, die eine Notfallverhütung wün- schen, angeboten werden. (d) Ein Schwangerschaftstest ist nicht erforderlich. Wenn jedoch ein Schwangerschaftstest mit posi- tivem Ergebnis durchgeführt wurde, ist eine Not- fallverhütung weder notwendig noch wirksam. 14 Wenn eine Frau nach dem Zeitfenster für eine Notfallverhütung (5 Tage) vorstellig wird, eine Notfallverhütung nicht wirksam ist, oder wenn eine Frau infolge einer Vergewaltigung schwanger ist, sollte ihr ein sicherer Schwan- gerschaftsabbruch entsprechend der vor Ort geltenden nationalen Gesetze angeboten werden. Evidenzqualität: Es wurde keine relevante Evidenz identifiziert Stärke der Empfehlung: Stark Anmerkungen (a) Wenn ein Schwangerschaftsabbruch nicht erlaubt ist, sollten Alternativen wie eine Adoption mit der Überlebenden besprochen werden. 3.1.3 HIV-Postexpositionsprophy- laxe: Behandlung und Therapie- treue (Compliance) Bei einer Vergewaltigung kann es zur Übertragung von HIV kommen. Zwar ist die sexuelle Übertra- gungsrate von HIV niedrig (Boily et al., 2009), doch lässt sich das Risiko nur schwer berechnen und kann durch verschiedene Aspekte der Vergewalti- gung (Gefahr von Rissen, mehrere Täter) beeinflusst werden. Daher gibt es besonders in Gebieten mit hoher Prävalenz starke ethische Argumente für die Unterstützung der Bereitstellung einer HIV-Postexpo- sitionsprophylaxe (HIV-PEP). Zusammenfassung der Evidenz: Behandlung Eine Recherche der wissenschaftlichen Literatur hat keine Studien zur Wirkung einer HIV-PEP bei Überle- benden von Vergewaltigung identifiziert, die alle Krite- rien der PICOT-Frage erfüllen. Es wurden jedoch vier Studien identifiziert (Wiebe et al, 2000; Drezett, 2002; Garcia et al., 2005; Roland et al., 2012), die sich auf die Wirkung von HIV-PEP bei Überlebenden von Ver- gewaltigung konzentrieren, ohne alle PICOT-Kriterien zu erfüllen. Diese Studien wurden untersucht, um ein gewisses Maß an Aufschluss über dieses wichtige Thema zu erhalten. Bei zwei der vier Studien handelt es sich um prospektive Follow-up-Studien mit zwei Kohorten 31 Evidenz und Em pfehlungen nung der Medikamenteneinnahme erhalten hatten, ist dies eine potenziell unzuverlässige Messweise. Darüber hinaus gab es keine Untergruppenanalyse, die ausschließlich die Ergebnisse für erwachsene Teilnehmerinnen umfasst. Eine solche Analyse wäre für dieses Review von Relevanz gewesen. Die Stu- die zeigte, dass die Intervention nicht wirksam war. Sowohl in der Interventionsgruppe als auch in der Vergleichsgruppe waren die Ergebnisse in Bezug auf die Therapietreue zur HIV-PEP sehr schlecht. Von der Evidenz zu den Empfehlungen: Therapietreue Angesichts der Tatsache, dass nur eine Studie zu diesem Thema identifiziert wurde und diese ein nega- tives Ergebnis zeigte (die Intervention führte nicht zu einer Verbesserung der Therapietreue zur HIV-PEP), mangelt es an guter wissenschaftlicher Evidenz zur Entwicklung von Empfehlungen. Die LEG war der Ansicht, dass Therapietreue zwar ein wichtiger Aspekt der HIV-PEP ist, die aktuell verfügbare Evidenz jedoch keinen wirksamen Ansatz zur Verbesserung der Therapietreue zeigt. Empfehlungen 15 Bei Frauen, die innerhalb von 72 Stunden nach einer Vergewaltigung vorstellig werden, sollte das Angebot einer HIV-Postexpo- sitionsprophylaxe (HIV-PEP) in Erwägung gezogen werden. Die Klärung, ob eine HIV- PEP angemessen ist, sollte in gemeinsamer Entscheidungsfindung (siehe Glossar) mit der Überlebenden erfolgen (WHO, 2007). Evidenzqualität: Sehr schwach, basiert auf indirek- ter Evidenz (siehe WHO/ILO (International Labour Organization), 2008) Stärke der Empfehlung: Stark Anmerkungen: (a) Die PEP sollte schnellstmöglich nach dem Über- griff begonnen werden – idealerweise innerhalb weniger Stunden und nicht später als 72 Stun- den nach der Tat. (b) In Gebieten mit geringer Prävalenz müssen Richtlinien für das Anbieten von Routine-HIV- PEP den lokalen Kontext, die verfügbaren Ressourcen sowie Opportunitäts- und andere Kosten mit berücksichtigen. 16 HIV-Risiko mit der Überlebenden bespre- chen, um den Nutzen einer PEP abzuwägen. Dies schließt ein: • HIV-Prävalenz in der geographischen Region • Grenzen der PEP 1 • HIV-Status und Charakteristika des Täters, sofern bekannt Darüber hinaus hat die Bereitstellung von HIV-PEP Auswirkungen auf Ressourcen und Logistik. In Erwä- gung dessen stellte die LEG die Frage, ob HIV-PEP in Gebieten, in denen eine geringe HIV-Prävalenz an- genommen wird, routinemäßig angewendet werden sollte. Es wurde vorgeschlagen, dass Gesundheits- systeme einen Grenzwert zur Prävalenz festlegen, unter dem HIV-PEP nicht routinemäßig angeboten werden. Zudem ist das Risiko einer Infektion durch einen Einzeltäter unter bestimmten Bedingungen für die Frau gering. Daher wurde vereinbart, dass das Risiko insbesondere in Gebieten mit niedriger Präva- lenz im Gespräch mit der Frau beurteilt werden sollte, bevor eine HIV-PEP angeboten wird. Zusammenfassung der Evidenz: Therapietreue (Compliance) In der wissenschaftlichen Literatur wurden keine Studien gefunden, in denen die Wirksamkeit von Interventionen zur Verbesserung der Therapietreue von Überlebenden einer Vergewaltigung bei HIV-PEP untersucht wurde und die alle Kriterien der PICOT- Frage erfüllen. Es wurde jedoch eine Studie identi- fiziert (Abrahams et al., 2010), in der dieses Thema untersucht wurde. Allerdings erfüllte die Studie nicht alle PICOT-Kriterien (die Studiengruppe umfasste so- wohl Mädchen als auch erwachsene Frauen, und es erfolgte keine Analyse der Untergruppen erwachse- ner Überlebender). Die Studie wurde untersucht, um ein gewisses Maß an Aufschluss über dieses wichtige Thema zu erhalten. Abrahams und Kollegen (2010) untersuchten, ob die Therapietreue zur HIV-PEP durch telefonische psychosoziale Unterstützung verbessert wird. Die Studiengruppe umfasste weibliche Überlebende von Vergewaltigung im Kindes- und Erwachsenen- alter. Die Überlebenden waren bei Vorstellung in vier Einrichtungen für Opfer von Vergewaltigungen HIV- negativ (ein städtischer und ein ländlicher Standort in Südafrika). Die Teilnehmerinnen erhielten randomisiert entweder eine Broschüre mit einem Therapietreue- Tagebuch oder sie erhielten die Broschüre sowie zusätzlich telefonische psychosoziale Unterstützung. Die Therapietreue zur HIV-PEP wurde im Rahmen eines Gesprächs überprüft, das 1 bis 5 Tage nach Ablauf des 28-Tages-Zeitraums stattfand (der Zeit- raum, über den die Patienten die HIV-PEP anwenden sollten). Trotz des anspruchsvollen Forschungsdesigns zur Beantwortung der Frage wies die Studie eini- ge methodische Einschränkungen auf. So beruh- te beispielsweise das primäre Ergebnis der Studie (Therapietreue zur HIV-PEP) bei einem Drittel der Teilnehmerinnen auf Patientenangaben zur (nicht) eingenommenen Medikamentenmenge. Obwohl alle Studienteilnehmerinnen ein Tagebuch zur Aufzeich- 1 In zwei Kohortenstudien zur HIV-PEP lagen die Serokonversionsraten zwischen 0 und 3,7%. 32 U m ga ng m it G ew al t in P aa rb ez ie hu ng en u nd m it se xu el le r G ew al t ge ge n Fr au en : L ei tli ni en d er W H O fü r G es un dh ei ts ve rs or gu ng u nd G es un dh ei ts po lit ik guidelines on post-exposure prophylaxis (PEP) to prevent HIV infection (WHO, 2007, S. 52) werden folgende Kriterien für eine HIV-PEP nach Vergewaltigung empfohlen: • Vergewaltigung (Penetration) hat vor weniger als 72 Stunden stattgefunden. • Der HIV-Status des Täters ist positiv oder unbekannt. • Bei der exponierten Person liegt keine bekannte HIV-Infektion vor (HIV-Test muss im Gespräch angeboten werden). • Es liegt ein bestimmtes Expositionsrisiko vor, beispielsweise: • Rezeptiver vaginaler oder analer Sexual- verkehr ohne Kondom oder mit gerissenem oder abgerutschtem Kondom; • Kontakt von Blut oder Ejakulat des Täters mit Schleimhaut oder nicht intakter Haut der Frau während der Tat/der Vergewaltigung; • rezeptiver Oralsex mit Ejakulation; • die vergewaltigte Person war während des mutmaßlichen Übergriffs betäubt oder ander- weitig bewusstlos und ist unsicher, welche Exposition potenziell stattgefunden hat; • die Person wurde von mehreren Tätern vergewaltigt. (b) Vor der PEP sollte ein HIV-Test durchgeführt werden; dieser ist jedoch keine Voraussetzung für das Anbieten einer PEP. Personen mit HIV- Infektion sollten keine PEP durchführen, sondern an ein geeignetes Versorgungsangebot verwie- sen werden und eine antiretrovirale Therapie erhalten. (c) Gesundheitspolitiker/innen sollten unter Berück- sichtigung der lokalen Prävalenz, der vorhande- nen Mittel und ethischer Erwägungen entschei- den, ob eine HIV-PEP nach Vergewaltigung routinemäßig angeboten wird. 3.1.4 Postexpositionsprophylaxe gegen sexuell übertragbare Infektionen Zusammenfassung der Evidenz In der wissenschaftlichen Literatur wurden keine Stu- dien gefunden, in der die Wirkung von STI-PEP bei weiblichen Überlebenden von Vergewaltigung unter- sucht wurde. Angesichts der fehlenden Evidenz zu dieser spezifischen PICOT-Frage und da kein Grund zur Annahme besteht, dass die Wirkung von PEP gegen STI bei vergewaltigten Frauen anders sein könnte als bei nicht vergewaltigten Frauen, stützten Gesundheitsorganisationen/-gruppen, einschließlich der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2010) und der FIGO Working Group on Sexual Vio- lence and HIV (Jina et al., 2010), ihre Empfehlungen zu diesem Thema auf Forschungsevidenz aus ande- ren Bevölkerungsgruppen, Expertenmeinungen oder • Tathergang, einschließlich Anzahl der Täter • Nebenwirkungen der bei der PEP-Therapie angewandten antiretroviralen Medikamente • Wahrscheinlichkeit einer HIV-Übertragung Evidenzqualität: Indirekte Evidenz identifiziert (WHO, 2008) Stärke der Empfehlung: Stark 17 Bei Durchführung einer HIV-PEP: • Therapiebeginn schnellstmöglich und vor Ablauf von 72 Stunden • Bei der ersten Konsultation HIV-Test und Beratung durchführen • Regelmäßige Nachfolgetermine mit der Patientin sicherstellen • Zweifach-Kombinationstherapien (mit fester Dosierung) sind Dreifach-Kombinationsthe- rapien in der Regel vorzuziehen, wobei Medi- kamente mit geringeren Nebenwirkungen zu bevorzugen sind • Die Wahl der Medikamente und der Therapie sollte bei der HIV-PEP gemäß den nationalen Richtlinien erfolgen Evidenzqualität: Indirekte Evidenz indiziert (WHO, 2008). Stärke der Empfehlung: Stark Anmerkung (a) Die PEP-Medikation sollte entsprechend der an- tiretroviralen First-Line-HIV-Therapie des Landes ausgewählt werden. 18 Beratungen zur Therapietreue sollten ein wichtiges Element der Postexpositions- prophylaxe sein. Evidenzqualität: Sehr schwach, basierend auf indirekter Evidenz Stärke der Empfehlung: Stark Anmerkung (a) Viele weibliche Überlebende von Vergewaltigung, die eine HIV-PEP erhalten, schließen die präven- tive Therapie nicht ab, da sie körperliche Neben- wirkungen wie Übelkeit und Erbrechen verur- sacht. Weiterhin kann die Therapie schmerzliche Erinnerungen an die Vergewaltigung hervorrufen, und sie kann aufgrund von anderen Problemen im Alltag der Überlebenden in den Hintergrund treten. Mitarbeiter/innen im Gesundheitswesen sollten wissen, dass eine Therapietreue schwer zu erreichen ist und sämtliche Maßnahmen tref- fen, um diese sicherzustellen. Bisher wurde noch keine wirksame Intervention zur Verbesserung der Compliance entwickelt. Allgemeine Anmerkungen (a) Es ist wichtig, die Umstände der Vergewaltigung zu ermitteln und festzustellen, ob eine HIV-PEP angemessen ist. In den Leitlinien Joint WHO/ILO 33 Evidenz und Em pfehlungen • Bei Immunität ist keine weitere Impfung erforderlich. Evidenzqualität: Indirekte Evidenz; sehr schwach Stärke der Empfehlung: Stark Anmerkung (a) Zur Vermeidung unnötiger Verzögerungen ist eine präsumtive Behandlung ohne vorheriges Testen auf STI zu bevorzugen. Daher empfiehlt die LEG, vor der Behandlung keine Tests durchzuführen. 3.2 Psychologische Interventionen und Interventionen im Bereich psychischer Gesundheit 3.2.1 Interventionen in den ersten Tagen nach der Tat Zusammenfassung der Evidenz In der wissenschaftlichen Literatur wurden neun Stu- dien identifiziert, in denen die Wirkung von Interventi- onen im Bereich der psychischen Gesundheit durch Gesundheitsfachkräfte auf weibliche Überlebende von sexueller Nötigung/Vergewaltigung untersucht wird. Dabei erfüllte eine dieser Studien (Echeburua et al., 1996) alle und die anderen acht (Rothbaum, 1997; Resick et al., 1988, 2002; Resick and Schni- cke, 1992; Foa et al., 1991; Rothbaum et al., 2005; Galovski et al., 2009; Anderson et al., 2010) den Großteil der Kriterien der PICOT-Fragen. Es wurden alle Studien überprüft. In den neun Studien wurden zehn verschiedene psychologische Therapieformen bzw. -ansätze un- tersucht (Selbstbehauptungstraining, therapeutenge- stützte emotionale Öffnung, kognitive Verarbeitungs- therapie, kognitive Restrukturierung und Training der Bewältigungsfähigkeiten, Eye Movement De- sensitization and Reprocessing [EMDR, siehe Glos- sar], Expositionstraining (auch Konfrontationstraining oder Prolonged Exposure), progressive Muskelent- spannung, Stressimpfungstraining, unterstützende Beratung und unterstützende Psychotherapie und Aufklärung). Die ersten vier Therapien, die Prolonged Exposure und das Stressimpfungstraining stellen un- terschiedliche Formen der kognitiven Verhaltensthe- rapie (KVT) dar (siehe Glossar). In sieben der Studien wurden Individualtherapien untersucht, in zwei Studi- en lag der Schwerpunkt auf Gruppentherapien. Die therapeutischen Interventionen erfolgten in mehreren Sitzungen über einen relativ kurzen Zeitraum (10 Tage bis 12 Wochen). Die Gesamtdauer der Therapien lag zwischen 5 und 18 Stunden. Aus methodischer Sicht wiesen die Studien so- wohl Stärken als auch Schwächen auf. Bei sechs der neun Studien wurde ein randomisiert-kontrolliertes Studiendesign verfolgt, in einem Fall handelte es sich um eine Sekundäranalyse von Daten aus einer randomisiert-kontrollierten Studie. Bei zwei Studien handelte es sich um nicht randomisierte kontrollier- te Untersuchungen. In allen Studien wurden stan- Berichten von Fachausschüssen. Daher wurden diese beiden aktuellen evidenzbasierten Leitlinien zu PEP ge- gen STI als Grundlage für die Empfehlungen überprüft. Ein Vergleich der Leitlinien der CDC und der FIGO zeigte eine allgemeine Übereinstimmung. Beide Leitlinien empfehlen, dass Überlebende von Verge- waltigung eine Prophylaxe/Therapie gegen Chlamy- dien, Gonorrhoe und Trichomoniasis erhalten; in den FIGO-Leitlinien wird jedoch auch eine Prophylaxe/ Therapie gegen Syphilis empfohlen. Sowohl in den CDC- als auch in den FIGO-Leitlinien wird empfohlen, Überlebende von Vergewaltigung gegen Hepatitis B zu impfen; in den CDC-Leitlinien wird jedoch auch spezifiziert, dass die Impfung ohne Hepatitis-B-Im- munglobulin erfolgen sollte. Von der Evidenz zu den Empfehlungen Ähnlich wie im vorangehenden Abschnitt zur Notfall- verhütung wurde Evidenz aus Studien an der Allge- meinbevölkerung extrapoliert, da es unwahrschein- lich ist, dass sich die Wirksamkeit einer STI-PEP bei Überlebenden von Vergewaltigung im Vergleich hierzu unterscheidet. Nach Ansicht der LEG birgt die Vorgehensweise, erst zu testen und anschließend bei positivem Ergebnis zu behandeln, aufgrund der zeitlichen Verzögerung die Gefahr, dass die Betrof- fene nicht wieder vorstellig wird, um das Ergebnis zu erfahren und sich gegebenenfalls einer Behandlung zu unterziehen. Daher empfiehlt die LEG eine prä- sumtive STI-Behandlung ohne ein vorheriges Testen. Da die folgenden Empfehlungen auf den CDC- Leitlinien (die keine Angaben zur Stärke der Evidenz oder Empfehlung bieten) und den FIGO-Leitlinien (die diese Informationen enthalten) beruhen, basiert die Stärke der Evidenz bei den folgenden Empfehlungen auf der besten Bewertung der Evidenz aus diesen Leitlinien. Empfehlungen 19 Weiblichen Überlebenden einer Vergewal- tigung sollte Prophylaxe gegen folgende Infektionen angeboten werden: • Chlamydien • Gonorrhoe • Trichomoniasis • Syphilis (abhängig von Prävalenz in der Region) Die Wahl der Medikamente und Therapie sollte gemäß nationalen Richtlinien erfolgen. Evidenzqualität: Indirekte Evidenz; schwach bis sehr schwach Stärke der Empfehlung: Stark 20 Eine Hepatitis-B-Impfung ohne Hepatitis- B-Immunglobulin sollte gemäß nationalen Richtlinien angeboten werden. • Vor Verabreichung der ersten Impfdosis Blutabnahme zur Kontrolle des Hepatitis-B- Status durchzuführen. 34 U m ga ng m it G ew al t in P aa rb ez ie hu ng en u nd m it se xu el le r G ew al t ge ge n Fr au en : L ei tli ni en d er W H O fü r G es un dh ei ts ve rs or gu ng u nd G es un dh ei ts po lit ik Entwicklung von Empfehlungen auf Grundlage dieser begrenzten Studienergebnisse Vorsicht walten zu lassen. Bei der Erarbeitung der Empfehlungen wurde daher auch die umfassendere Evidenzlage aus For- schungen zu Interventionen bei traumatisierten Men- schen im Allgemeinen und nicht nur bei Opfern einer Vergewaltigung berücksichtigt (Bisson et al., 2007). Von der Evidenz zu den Empfehlungen Die Stärke der Empfehlungen in Bezug auf die Wirk- samkeit von Interventionen im Bereich der psychi- schen Gesundheit bei der Versorgung von Über- lebenden sexueller Nötigung/Vergewaltigung ist angesichts der relativ wenigen verfügbaren Studien und der methodischen Begrenzungen der Studien eingeschränkt. Dennoch zeigen die Untersuchungen ein geringes Maß an Evidenz dafür, dass bestimmte Interventionen wie KVT (insbesondere kognitive Ver- arbeitungstherapie, Prolonged Exposure und Stres- simpfungstraining) und EMDR zu einer verbesserten psychischen Gesundheit bei Überlebenden von sexu- eller Nötigung/Vergewaltigung führen, einschließlich einer Verbesserung der PTBS-Symptomatik. Dies wird durch eine allgemeinere Evidenz zur Wirksamkeit dieser Ansätze bei Traumaüberlebenden gestützt. Ein weiterer Diskussionspunkt der LEG war die Verfügbarkeit von Ressourcen. Komplexe Therapien durch Spezialisten sind in vielen Ländern wahrschein- lich nicht oder nur mit langen Wartezeiten verfügbar, obwohl die Kosten solcher Leistungen gegen die sozialen und humanen Kosten von sexueller Gewalt abgewogen werden müssen. Es ist anzumerken, dass es eine Tendenz gibt, diese Therapien zu ver- einfachen und in allgemeinen Gesundheitseinrich- tungen zu testen (Studie zu KVT durch weibliche Gesundheitsfachkräfte bei mütterlicher Depression von Rahman et al., 2008). Dieser Ansatz muss auch jenseits wissenschaftlicher Studien überprüft und bewertet werden, da bei Forschungsarbeiten in der Regel ein höheres Maß an Kontrolle und Betreuung angewendet wird, um die Wirksamkeit zu beweisen. Neben der oben zusammengefassten Evidenz überprüfte die LEG die WHO-Veröffentlichung Psy- chological first aid (2011) mit Leitlinien für Krisensi- tuationen, den WHO-Interventionsleitfaden mhGAP intervention guide for treating mental, neurological and substance use disorders for non-specialist health settings (2010) sowie die WHO-Leitlinien für die phar- makologische Behandlung psychischer Störungen im Rahmen der Primärversorgung (2009). Letztere zielen auf eine Verbesserung der Leistungen im Bereich der psychischen Gesundheit auf der Ebene der primären Gesundheitsversorgung. Psychologische Erste Hilfe ist eine sehr elementare Form der psychologischen Unterstützung (siehe Empfehlungen 1 und 10), die sich für die primäre Gesundheitsversorgung eignet, wenn es nur wenige oder keine Möglichkeiten zur Weitervermittlung gibt. dardisierte Bewertungsinstrumente eingesetzt, und in den meisten Studien wurden mehrere Aspekte untersucht. Zu den Schwächen gehörten fehlende Blindstudien, ein hoher Loss-to-Follow-up, fehlende Intention-to-Treat-Analysen und eine fehlende Kont- rolle potenziell konfundierender Variablen. Darüber hinaus existierten häufig mehrere Aus- schlusskriterien wie psychologische/psychiatrische Komorbiditäten, Substanzmissbrauch/-abhängigkeit und/oder aktuelle oder vergangene Erfahrungen mit verschiedenen Formen von Gewalt in einer Paar- beziehung und/oder Inzest. Da diese Probleme bei vielen Überlebenden von sexueller Nötigung/Ver- gewaltigung anzutreffen sind, könnte die Verallge- meinerbarkeit der Ergebnisse dieser Studien auf die größere Gruppe der Überlebenden von sexueller Nötigung/Vergewaltigung fraglich sein. Darüber hi- naus lag der Schwerpunkt der meisten Studien auf Überlebenden sexueller Nötigung/Vergewaltigung, bei denen der letzte Übergriff mindestens drei Monate und in vielen Fällen mehrere Jahre vor dem Beginn der Studie lag. Dieses Einschlusskriterium für Stu- dienteilnehmerinnen kann zwar dadurch begründet werden, dass die Forscher/innen bemüht waren, nur Überlebende von sexueller Nötigung/ Vergewaltigung aufzunehmen, deren (im Zusammenhang mit der Vergewaltigung stehenden) Symptome nicht im Laufe der Zeit „auf natürliche Weise“ vermindert wurden (oder die die Diagnosekriterien für PTBS nach Dia- gnostic and statistical manual of mental disorders [DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994] erfüllten, gemäß denen die Exposition mindestens ein bis drei Monate zurückliegen muss). Diese Auswahl kann allerdings die Generalisierbarkeit der Ergebnisse einschränken insbesondere für Frauen, die kurz nach der Tat Hilfe suchen. Des Weiteren war die Teilneh- merinnenzahl bei einem Großteil der Studien extrem klein. Schließlich bleibt zu erwähnen, dass acht der neun Studien in den USA durchgeführt wurden und der Schwerpunkt bei acht der neun Studien auf Pro- bandinnen in Kliniken lag. Insgesamt scheinen die Studienergebnisse da- rauf hinzudeuten, dass relativ kurze psychologische Interventionen, insbesondere verschiedene Formen der KVT sowie EMDR, bei vielen weiblichen erwach- senen Überlebenden sexueller Nötigung/Vergewal- tigung zu einer Verbesserung der psychischen Ge- sundheit führen können. Die Interventionen scheinen im Weiteren nützlicher zu sein als keine Behandlung, wobei die Forschung nicht eindeutig zeigt, dass eine Therapieform gegenüber den anderen klar überlegen ist. Angesichts der wenigen verfügbaren Studien zu dieser spezifischen Gruppe und der zahlreichen untersuchten Interventionen im Bereich der psychi- schen Gesundheit (von denen einige nur in einer Studie untersucht wurden) sowie der oben beschrie- benen methodischen Schwächen gilt es bei der 35 Evidenz und Em pfehlungen 27 Wenn die Betroffene andere psychische Probleme hat (depressive Symptome, Alko- hol- oder Drogenprobleme, Suizidgefährdung oder selbstverletzendes Verhalten): Versor- gung gemäß mhGAP Intervention Guide (WHO 2010) leisten. Evidenzqualität: Indirekte Evidenz, variabel (hängt von Intervention ab, siehe http://www.who. int/mental_health/mhgap/evidence/en/) Stärke der Empfehlung: Stark 3.2.3 Interventionen nach Ablauf von 3 Monaten nach dem Trauma 28 Untersuchung auf psychische Probleme (Symptome von akutem Stress/PTBS, De- pression, Alkohol- oder Drogenprobleme, Suizidgefährdung oder selbstverletzendes Verhalten). Behandlung von Depression, Alkoholmissbrauch und anderen psychischen Problemen anhand des mhGAP Intervention Guide, der evidenzbasierte klinische Pro- tokolle der WHO für psychische Probleme enthält. Evidenzqualität: Indirekte Evidenz; variabel (hängt von der Intervention ab, siehe http://www. who.int/mental_health/mhgap/evidence/en) Stärke der Empfehlung: Stark 29 Bei Feststellung einer posttraumatischen Belastungs störung (PTBS): Veranlassung einer Therapie für PTSB mit kognitiver Ver- haltenstherapie (KVT) oder Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR). Evidenzqualität: Schwach bis moderat Stärke der Empfehlung: Stark 3.2.4 Allgemeine Anmerkungen (a) Potenzielle Schädigungen durch eine nicht ordnungsgemäß durchgeführte Psychotherapie (einschließlich KVT) bei potenziell vulnerablen Überlebenden müssen berücksichtigt werden. Informierte Einwilligung und die Berücksichtigung von Sicherheitsaspekten sind von entscheiden- der Bedeutung. Die Therapie sollte von einer ausgebildeten Gesundheitsfachkraft mit umfas- senden Kenntnissen im Bereich sexueller Gewalt durchgeführt werden. (b) Bei der Beurteilung und Planung der Versor- gung und, wenn erforderlich, Behandlung oder Überweisung gemäß WHO mhGAP-Interventi- onsleitfaden (WHO, 2010) müssen bestehende psychische Störungen berücksichtigt werden. Da das Risiko einer Vergewaltigung bei Frauen mit psychischen Gesundheitsproblemen oder Suchtproblemen größer sein kann als bei ande- ren Frauen, besteht bei Überlebenden von se- xueller Nötigung/Vergewaltigung wahrscheinlich eine überproportionale Belastung durch vorbe- stehende psychische Probleme und Suchtprob- Empfehlungen 21 Anbieten von Unterstützung und Versorgung wie in Empfehlung 10 beschrieben. Evidenzqualität: Indirekte Evidenz indiziert (WHO, 2011, Psychological first aid) Stärke der Empfehlung: Stark 22 Es sollten schriftliche Informationen über Be- wältigungsstrategien bei schwerem Stress/ Belastungen bereitgestellt werden (mit dem Hinweis, diese nicht mit nach Hause zu neh- men, wenn dort ein gewalttätiger Partner ist). Evidenzqualität: Keine relevante Evidenz indiziert Stärke der Empfehlung: Stark 23 Psychologisches Debriefing sollte nicht benutzt werden. Evidenzqualität: Sehr schwach bis schwach (WHO, 2011, Psychological first aid) Stärke der Empfehlung: Stark 3.2.2 Interventionen bis zu 3 Monate nach dem Trauma 24 Fortgesetztes Anbieten von Unterstützung und Versorgung wie in Empfehlung 10 be- schrieben. Evidenzqualität: Indirekte Evidenz indiziert (WHO, 2011, Psychological first aid) Stärke der Empfehlung: Stark 25 Über einen Zeitraum von einem bis drei Mo- naten nach der Tat „abwartend beobachten“, es sei denn, die Betroffene leidet an Depres- sionen, hat Alkohol- oder Drogenprobleme, psychotische Symptome, suizidales oder selbstverletzendes Verhalten oder Schwierig- keiten bei der Bewältigung des Alltags. Ab- wartendes Beobachten beinhaltet, der Frau zu erklären, dass es ihr im Laufe der Zeit voraussichtlich besser gehen wird und ihr die Option auf weitere Unterstützung durch regelmäßige Folgetermine anzubieten. Evidenzqualität: Sehr schwach bis schwach (WHO, 2010) Stärke der Empfehlung: Stark 26 Wenn die Betroffene durch die Symptome nach einer Vergewaltigung in ihrer Leis- tungsfähigkeit so eingeschränkt ist, dass sie Schwierigkeiten bei der Bewältigung ihres Alltags hat, sollte eine kognitive Verhaltens- therapie (KVT) oder EMDR-Therapie (Eye Movement Desensitization and Reproces- sing) durch eine Gesundheitsfachkraft mit umfassenden Kenntnissen im Umgang mit Überlebenden sexueller Gewalt veranlasst werden. Evidenzqualität: Schwach bis moderat Stärke der Empfehlung: Stark 36 U m ga ng m it G ew al t in P aa rb ez ie hu ng en u nd m it se xu el le r G ew al t ge ge n Fr au en : L ei tli ni en d er W H O fü r G es un dh ei ts ve rs or gu ng u nd G es un dh ei ts po lit ik Allerdings existiert nur wenig unterstützende Evi- denz für Trainings, in denen Mitarbeiter/innen im Gesundheitswesen zwar im Erkennen von Gewalt in Paarbeziehungen, aber nicht angemessen in der Versorgung und Weitervermittlung geschult werden (Coonrod et al., 2000). Dennoch konzentrieren sich viele Interventionen derzeit ausschließlich auf die Schulung von Gesundheitsfachkräften im Erkennen. Schulungen, die mehrere Komponenten von Ge- walt in Paarbeziehungen aufweisen (Identifizierung, klinisches Wissen, Dokumentation und Weitervermitt- lung) und interaktive Techniken nutzen, scheinen die Erkennungsraten zu verbessern und eine Verände- rung der Einstellung und des Verhaltens von Gesund- heitsdienstleistern zu bewirken. Welche Ergebnisse Schulungen für weibliche Überlebende von Gewalt in Paarbeziehungen haben, wurde nur in sehr wenigen Studien untersucht (Campbell et al., 2001; Dubowitz et al., 2011; Feder et al., 2011). Ein Großteil der Evidenz stammt aus Ländern mit hohem Einkommen. In Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen wurden wenige Studien von geringerer Qualität zur Wirksamkeit von Trainings durchgeführt (PRIME, 2002; Grisurapong, 2004; Bott et al., 2005). In den Studien, die in Ländern mit hohem Einkommen durchgeführt wurden, gab es einige Evidenz für kurze (Dauer von 20 Minuten bis 1,5 Tagen) interaktive, multimediale Schulungen mit mehreren Komponenten. In den Schulungen wurden Mitarbeiter/innen des Gesundheitswesens durch Diskussionen, Simulationen und Rollenspiele in allen Aspekten des Umgangs mit Gewalt in Paarbeziehun- gen, einschließlich dem Erkennen, der Behandlung und Weitervermittlung an lokale Angebote geschult. Es gibt jedoch keine überzeugende Evidenz zu Wir- kungen dieser Schulungen auf Einstellungen und Ansichten zu Gewalt in Paarbeziehungen, auf die Weitervermittlung an Unterstützungsangebote oder auf Ergebnisse für Patientinnen. Letzteres wird bei der Beurteilung von Trainings nur selten gemessen. Es gibt Evidenz, dass Schulungen zu Gewalt in Paarbeziehungen, die parallel zu Änderungen der Versorgungssysteme und der Überweisungspfade erfolgen, zu einer deutlicheren Verbesserung beim Er- kennen der Problematik führen als Schulungen ohne weitere Maßnahmen (Lo Fo Wong et al., 2006; Garg et al., 2007). Dies gilt möglicherweise auch in Hinblick auf Ergebnisse für weibliche Betroffene. Die meisten Studien waren von geringer bis sehr geringer Qualität und gingen nicht auf die langfristigen Wirkungen der Schulungen ein. leme. Ähnlich sollten auch frühere traumatische Ereignisse berücksichtigt werden (z. B. sexueller Missbrauch in der Kindheit, Gewalt in Paarbezie- hungen oder kriegsbedingte Traumata). (c) Es ist unbedingt zu berücksichtigen, dass sexuelle Nötigung/Vergewaltigung von Personen ausgehen kann, die mit der Frau zusammenle- ben. Dazu gehören nicht nur Beziehungspartner, sondern auch andere Familienmitglieder wie Stiefväter, angeheiratete Verwandte, Freunde der Familie oder andere Personen. (d) Die meisten Frauen sollten Zugang zu Unter- stützung auf individueller oder Gruppenbasis durch Laien haben, idealerweise auf Grundlage der Prinzipien der psychologischen Ersten Hilfe (WHO, 2011). In Abbildung 2 ist der Versorgungsweg für Frauen dargestellt, die wegen sexueller Nötigung/Vergewal- tigung vorstellig werden. Der Versorgungsweg soll Anbieter von Gesundheitsleistungen im Umgang mit Überlebenden sexueller Nötigung/Vergewaltigung unterstützen. 4. Gewalt in Paarbeziehungen und sexuelle Gewalt: Schulung von Gesundheitsfachkräften 4.1 Zusammenfassung der Evidenz Es wurde Evidenz gesucht für • die Wirkung von Schulungen bzw. Trainings für Gesundheitsfachkräfte zu Gewalt in Paar- beziehungen und sexueller Gewalt, durch die Verbesserungen in folgenden Bereichen erzielt werden: (I) der Kenntnisse/Fähigkeiten der Ge- sundheitsfachkräfte und/oder (II) der Ergebnisse für die Betroffenen • Elemente der Schulungen, durch die Kenntnis- se und Fähigkeiten der Gesundheitsfachkräfte zur angemessenen Reaktion auf Frauen mit Gewalterfahrung und/oder die Ergebnisse für die Betroffenen verbessert werden • Wirksamkeit von Schulungen für Gesundheits- fachkräfte im Bereich Gewalt in Paarbeziehun- gen und sexuelle Gewalt während der Ausbil- dung/des Studiums. 4.1.1 Trainingsinterventionen zu Gewalt in Paarbeziehungen Die Prüfung der Evidenz für die Wirksamkeit der Schulung von Mitarbeiter/innen im Gesundheitswe- sen im Bereich Gewalt in Paarbeziehungen zeigt im Anschluss an ein Training eine gewisse Verbesserung des Wissens der Teilnehmenden. 37 a S ie he W H O , 2 00 3; W H O /U N H C R , 2 00 4 un d W H O /U N H C R /U N FP A , 2 00 9. Abbildung II: Frau stellt sich nach sexueller Nötigung/Vergewaltigung vor Verletzungen behandeln HIV-PEP in Erwägung ziehen Die Klärung, ob eine HIV-Postexpositionsprophylaxe angemessen ist, sollte in gemeinsamer Entscheidungsfindung (siehe Glossar) mit der Überlebenden erfolgen (siehe Box A+B) Notfallverhütung anbieten, wenn angemessen (siehe Box C) Allen Frauen STI-Prophylaxe/Behandlung anbieten (siehe Box D) Wenn eine Frau nach dem Zeitfenster für eine Notfallverhütung (5 Tage) vorstellig wird, eine Notfallverhütung nicht wirksam ist, oder wenn eine Frau infolge einer Vergewaltigung schwanger ist, sollte ihr ein sicherer Schwangerschaftsabbruch entsprechend der vor Ort geltenden nationalen Gesetze angeboten werden. JA NEIN Anbieten von Ersthilfe für weibliche Überlebende von sexueller Nötigung/Vergewaltigung durch einen fremden oder bekannten Täter, einschließlich Praktische Versorgung und Unterstützung, die auf ihre Sorgen eingeht, ohne ihre Selbstbestimmung zu beeinträchtigen Zuhören, ohne auf ihre Antworten oder auf die Enthüllung von Informationen zu bestehen Anbieten von Trost und Angebot von Zuspruch und Hilfe, um ihre Ängste zu lindern oder zu reduzieren Anbieten von Informationen und ihr helfen bei der Inanspruchnahme von Angeboten und sozialer Unterstützung Erheben einer vollständigen Anamnese und Dokumentation der Ereignisse, um geeignete Interventionen zu bestim- men. Durchführen einer vollständigen körperlichen Untersuchung (von Kopf bis Fuß, einschließlich Genitalbereich).a Die Anamnese sollte Folgendes umfassen: Zeitraum seit dem Ereignis und Art der Gewaltanwendung Risiko einer Schwangerschaft Risiko einer HIV-Infektion und anderer sexuell übertragbarer Infektionen (STI) Psychischer Gesundheitszustand. Es sollten schriftliche Informationen über Bewältigungsstrategien für schweren Stress/Belastungen bereitgestellt werden (mit dem Hinweis, diese nicht mit nach Hause zu nehmen, wenn dort ein gewalttätiger Partner ist). Psychologisches Debriefing sollte NICHT benutzt werden. Rasche Behandlung der Verletzungen nötig? Untersuchen und gerichtsmedizinische Informationen dokumentierena (siehe WHO-Leitlinien (http://www. who.int/violence_injury_prevention/publications/vio- lence/med_leg_guidelines/en/) für Informationen zu Einwilligung und Aufklärung). JA Wie viel Zeit ist seit dem Übergriff vergangen? NEIN Bis zu 72 StundenBis zu 5 Tage Psychologische Unterstützung bis zu 3 Monate nach dem Trauma • Fortgesetztes Anbieten von Unterstützung und Versorgung wie oben beschrieben. • Über einen Zeitrum von einem bis drei Monaten nach der Tat „abwartend beobachten“, es sei denn die Betroffene leidet an Depres- sionen, hat Alkohol- oder Drogenprobleme, psychotische Symptome, suizidales oder selbstverletzendes Verhalten oder Schwierig- keiten bei der Bewältigung des Alltags. Abwartendes Beobachten beinhaltet, der Frau zu erklären, dass es ihr im Laufe der Zeit voraussichtlich besser gehen wird und ihr die Option auf weitere Unterstützung durch regelmäßige Folgetermine anzubieten. • Wenn die Betroffene durch die Symptome nach einer Vergewaltigung in ihrer Leistungsfähigkeit so eingeschränkt ist, dass sie Schwierigkeiten bei der Bewältigung ihres Alltags hat, sollte eine kognitive Verhaltenstherapie (KVT) oder EMDR-Therapie (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) durch eine Gesundheitsfachkraft mit umfassenden Kenntnissen im Umgang mit Überlebenden von sexueller Gewalt veranlasst werden. • Wenn die Betroffene andere psychische Probleme hat (depressive Symptome, Alkohol- oder Drogenprobleme, Suizidgefährdung oder selbstverletzendes Verhalten): Versorgung gemäß mhGAP Intervention Guide (WHO 2010) leisten. Interventionen ab 3 Monaten nach dem Trauma • Untersuchung auf psychische Probleme (Symptome von akutem Stress/PTBS, Depression, Alkohol- oder Drogenprobleme, Suizid- gefährdung oder selbstverletzendes Verhalten). Behandlung von Depression, Alkoholmissbrauch und anderen psychischen Pro- blemen anhand des mhGAP Intervention Guide (WHO, 2010), der evidenzbasierte klinische Protokolle der WHO für psychische Probleme enthält. • Bei Feststellung einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS): Veranlassung einer Therapie für PTBS mit kognitiver Verhaltens- therapie (KVT) oder Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR). 38 U m ga ng m it G ew al t in P aa rb ez ie hu ng en u nd m it se xu el le r G ew al t ge ge n Fr au en : L ei tli ni en d er W H O fü r G es un dh ei ts ve rs or gu ng u nd G es un dh ei ts po lit ik Box A – HIV-Risiko HIV-Risiko mit der Überlebenden besprechen, einschließlich: • HIV-Prävalenz in der geographischen Region • Grenzen der PEPb • HIV-Status und Charakteristika des Täters, sofern bekannt • Tathergang, einschließlich Anzahl der Täter • Nebenwirkungen der bei der PEP-Therapie angewandten antiretroviralen Medikamente • Wahrscheinlichkeit einer HIV-Übertragung Box B – HIV-PEP • Therapiebeginn schnellstmöglich und vor Ablauf von 72 Stunden • Bei der ersten Konsultation HIV-Test und Beratung durchführen • Regelmäßige Nachfolgetermine mit der Patientin sicherstellen • Zweifach-Kombinationstherapien (mit fester Dosierung) sind Dreifach-Kombinationstherapien in der Regel vorzuziehen, wobei Medikamente mit geringeren Nebenwirkungen zu bevorzugen sind • Die Wahl der Medikamente und Therapie sollte gemäß den nationalen Richtlinien erfolgen • Beratungen zur Therapietreue sollten ein wichtiges Element der HIV-PEP sein Box C – Notfallverhütung • Wenn verfügbar sollte Levonorgestrel angeboten werden. Empfohlen wird eine Einzeldosis von 1,5 mg, da diese ebenso wirksam ist wie zwei in einem Abstand von 12 bis 24 Stunden verab- reichte Dosen von 0,75 mg • Wenn Levonorgestrel NICHT verfügbar ist, kann eine Kombinationstherapie aus Östrogen und Progestogen angeboten werden, wenn möglich in Verbindung mit Antiemetika • Wenn kein orales Notfallverhütungsmittel verfügbar ist, kann Frauen, die eine langfristige Ver- hütungsmethode wünschen, ein kupferhaltiges Intrauterinpessar (IUP) angeboten werden, sofern dies möglich ist. Unter Berücksichtigung des Risikos von STI kann das IUP bis zu fünf Tage nach der Vergewaltigung eingesetzt werden, sofern die medizinischen Voraussetzungen gegeben sind (siehe WHO medical eligibility criteria, 2010) Box D – STI-PEP Weiblichen Überlebenden einer Vergewaltigung sollte Prophylaxe gegen folgende Infektionen angeboten werden: • Chlamydien • Gonorrhoe • Trichomonasis • Syphilis, je nach Prävalenz Die Wahl der Medikamente und Therapie sollte gemäß nationalen Richtlinien erfolgen Eine Hepatitis-B-Impfung ohne Hepatitis-B-Immunglobulin sollte gemäß nationalen Richtlinien angeboten werden • Vor Verabreichung der ersten Impfdosis Blutabnahme zur Kontrolle des Hepatitis-B-Status durchführen • Bei Immunität ist keine weitere Impfung erforderlich b In zwei Kohortenstudien zur HIV-PEP lagen die Serokonversionsraten zwischen 0 und 3,7 %. 39 Evidenz und Em pfehlungen lungen mindestens in Form von Weiterbildung für diejenigen Gesundheitsfachkräfte angeboten wer- den, die betroffenen Frauen am wahrscheinlichsten begegnen. Obwohl bei den meisten in Studien mit gutem Design untersuchten Schulungen Ressour- cen wie Computer, Videorecorder usw. verfügbar waren, gab es keine Evidenz dafür, dass der Erfolg der Schulung in Ländern mit hohem Einkommen von diesen Elementen abhängig ist. In Ländern mit geringem Einkommen ist dies möglicherweise nur schwer zu replizieren. Die LEG stimmte überein, dass die Schulungen auf die jeweiligen Anforderungen zu- geschnitten und vor Ort durchgeführt werden sollten. In den Schulungen sollte mindestens gelehrt werden, wie Ersthilfe geleistet werden kann für Frauen, die Gewalt in Paarbeziehungen und/oder sexueller Nö- tigung/Vergewaltigung ausgesetzt waren und wann Gewaltsituationen vermutet und erkannt werden soll- ten, um eine entsprechende klinische Diagnose und Versorgung zu leisten. 4.3 Empfehlungen 30 Gesundheitsfachkräfte (insbesondere Ärztin- nen/Ärzte, Pflegepersonal und Hebammen/ Entbindungspfleger) sollten während der Aus- bildung/des Studiums eine Schulung in Erst- hilfe für Frauen erhalten, die Gewalt in Paar- beziehungen oder sexuelle Nötigung/Verge- waltigung erlebt haben (siehe Empfehlung I). Evidenzqualität: Sehr schwach Stärke der Empfehlung: Stark Anmerkung (a) Die Gesundheitsfachkraft kann selbst Erfahrung mit geschlechtsspezifischer Gewalt gemacht haben – entweder als Opfer oder als Täter. Diese Möglichkeit muss in der Schulung angesprochen werden. 31 Mitarbeiter/innen im Gesundheitswesen, die Versorgung für Frauen anbieten, sollten Fort- und Weiterbildungen erhalten, die: • sie dazu befähigen Ersthilfe anzubieten (siehe Empfehlungen 1 und 10) • ihnen geeignete Fähigkeiten vermitteln, ein- schließlich: • wann und wie nach Gewalterfahrungen zu fragen ist • auf welche Weise am besten auf betroffene Frauen reagiert werden kann (siehe Abschnitte 2, Gewalt in Paarbezie- hungen: Erkennen und Versorgung von Betroffenen, und 3, Sexuelle Nötigung/Ver- gewaltigung: Klinische Versorgung von Überlebenden) • wie – wenn angemessen – gerichtsmedizi- nische Beweise aufgenommen werden (siehe WHO, 2003; WHO/UN HCR, 2004; WHO/UN HCR/UNF PA, 2009) 4.1.2 Trainingsinterventionen zu sexueller Nötigung/ Vergewaltigung Es wurden nur vier Studien identifiziert (Parekh et al., 2005; McLaughlin et al., 2007; Donohoe, 2010; Milone et al., 2010), in denen die Wirksamkeit von Schulungen für Mitarbeiter/innen des Gesundheits- wesen zum Thema sexuelle Gewalt gegen Frauen untersucht wurde. Alle Studien befassten sich mit Veränderungen bei geschulten Gesundheitsfachkräf- ten. Nicht untersucht wurde jedoch, ob die Schu- lungen zu besseren Ergebnissen für Überlebende sexueller Nötigung/Vergewaltigung führten. Darüber hinaus wies jede der Studien eine oder mehrere me- thodische Einschränkungen wie fehlende Vergleichs- gruppen, fehlende zuverlässige psychometrische Testverfahren oder äußerst geringe Teilnehmerzahlen auf. Darüber hinaus wurden die Studien zwar in drei Ländern durchgeführt (Australien, Großbritannien und USA), doch es wurden keine Studien zu Schulungen in Ländern mit niedrigem Einkommen identifiziert. Angesichts der begrenzten Evidenzlage können keine eindeutigen Schlüsse auf die Wirksamkeit von Trainings für den Umgang mit sexueller Gewalt gegen Frauen gezogen werden. Allerdings bieten die Studien einige Evidenz dafür, dass Schulungen von Gesundheitsfachkräften zu se- xueller Gewalt gegen Frauen positive Auswirkungen haben könnten. Insbesondere deuten die Studien darauf hin, dass Schulungen zu einer positiven Ände- rung des Wissens über das Thema Vergewaltigung führen können und Überlebende besser vorsorgt werden können. Positive Veränderungen können sich auch in folgenden Bereichen zeigen: Einstellungen gegenüber Überlebenden sexueller Nötigung/Verge- waltigung und die Haltung, dass es bestimmte Patien- tengruppen sind, die nach sexueller Gewalt gefragt werden sollten. Auch Verhaltensweisen wie das klini- sche Vorgehen bei Patientinnen nach Vergewaltigung können positiv beeinflusst werden (einschließlich verbesserter Versorgung von Überlebenden sexueller Nötigung/Vergewaltigung, verbesserter Sicherung von Beweisen und verbesserter Dokumentation in der Notfallmedizin). 4.2 Von der Evidenz zu den Empfehlungen Zwar wurde keine Evidenz zu den Auswirkungen von Schulungen in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen gefunden, doch zeigen Studien aus Ländern mit hohem Einkommen einheitliche Auswir- kungen auf den Wissensstand und, in bestimmtem Maße, das Verhalten von Gesundheitsfachkräften. Die LEG war sich einig, dass die Schulung von Mit- arbeiter/innen im Gesundheitswesen in Bezug auf Gewalt in Paarbeziehungen und sexuelle Nötigung/ Vergewaltigung in universitären und schulischen Aus- bildungscurricula für Gesundheitsfachkräfte aufge- nommen werden muss. Weiterhin müssen Schu- 40 U m ga ng m it G ew al t in P aa rb ez ie hu ng en u nd m it se xu el le r G ew al t ge ge n Fr au en : L ei tli ni en d er W H O fü r G es un dh ei ts ve rs or gu ng u nd G es un dh ei ts po lit ik 33 Angesichts der thematischen Überschnei- dungen von Gewalt in Paarbeziehungen und sexueller Nötigung/Vergewaltigung und der beschränkten Ressourcen für die Schulung von Gesundheitsfachkräften sollten beide Themen in einer Schulung integriert werden. Evidenzqualität: Keine relevante Evidenz indiziert Stärke der Empfehlung: Stark 4.4 Allgemeine Anmerkungen (a) Bei der Vergabe von Schulungsplätzen soll- ten diejenigen Personen Vorrang erhalten, die am ehesten mit weiblichen Überlebenden von Gewalt in Paarbeziehungen und/oder sexueller Nötigung/Vergewaltigung in Kontakt kommen. Dies sind z.B. Mitarbeiter/innen in der Schwan- gerenvorsorge, Familienplanung und Gynäko- logie sowie Nachsorge bei Schwangerschafts- abbruch, die Bereiche psychische Krankheiten und HIV sowie Mitarbeiter/innen in der primären Gesundheitsversorgung und in Notaufnahmen/ Rettungsstellen. (b) Die Schulungen sollten die klinische Untersu- chung und Versorgung von Opfern von Gewalt in Paarbeziehungen und sexueller Nötigung/ Vergewaltigung umfassen und auch die Themen kulturelle Kompetenz, Geschlechtergleichstellung und Menschenrechte einbeziehen. (c) Um die Teilnahme zu fördern, sollten die Schu- lungen in der Gesundheitseinrichtung selbst stattfinden. (d) Das Gelernte aus der ersten Schulung sollte vertieft werden und es sollte kontinuierliche Un- terstützung geben. Regelmäßige Auffrischungs- schulungen und eine kontinuierliche Qualitäts- kontrolle sind von entscheidender Bedeutung. (e) Eine Studie zeigte, dass ein klarer Versorgungs- weg für die Behandlung und Weitervermittlung, das Vorhandensein einer/es verantwortlichen Mitarbeiters/in für (häusliche) Gewalt gegen Frauen und regelmäßige Erinnerungen (z. B. Hinweise am Computer) dazu beitragen, die Wirkung der Schulungen aufrechtzuerhalten. 5. Gesundheitspolitik und Gesundheitsversorgung Es wurde Evidenz für folgende Fragen gesucht: • „Welche Auswirkungen haben Programme/An- gebote auf der Ebene des Gesundheitssystems für weibliche Betroffene von Gewalt in Paarbe- ziehungen?“ • „Welche Auswirkungen haben die Komponenten und Merkmale von Interventionen und Program- men auf der Ebene des Gesundheitssystems für weibliche Betroffene von Gewalt in Paarbezie- hungen?“ • Folgendes behandeln: • grundlegendes Wissen zum Thema Gewalt, einschließlich Gesetzen, die für Opfer von Gewalt in Paarbeziehungen und sexueller Gewalt von Bedeutung sind • Wissen um verfügbare Dienste/Angebote, die Unterstützung für Betroffene von Ge- walt in Paarbeziehungen und sexueller Ge- walt anbieten (z. B. in Form eines Verzeich- nisses von Angeboten/Projekten) • unangemessene Haltungen von Gesund- heitsfachkräften (z. B. Frauen die Schuld an der Gewalt zuweisen, erwarten, dass sie sich trennen etc.) sowie eigene Erfah- rungen mit Gewalt in Paarbeziehungen und sexueller Gewalt Evidenzqualität: Schwach bis moderat Stärke der Empfehlung: Stark Anmerkung (a) Es sollte sich um eine Intensivschulung handeln, die inhaltlich auf Kontext und Umfeld ausgerich- tet ist. (b) Die Selbstfürsorge für Fachkräfte sollte Beach- tung finden, unter anderem im Hinblick auf die Gefahr einer sekundären Traumatisierung (siehe Glossar). 32 Die Schulung von Gesundheitsfachkräf- ten zu Gewalt in Paarbeziehungen und sexueller Nötigung/Verge waltigung sollte verschiedene Aspekte des Umgangs mit Gewalt in Paarbeziehungen und sexueller Nötigung/Vergewaltigung beinhalten (z. B. Erkennen, Sicherheitseinschätzung und -planung, Kommunikation und klinische Fä- higkeiten, Dokumentation und Bereitstellen von Überweisungspfaden). Evidenzqualität: Schwach Stärke der Empfehlung: Stark Anmerkungen (a) Wenn eine Weitervermittlung an spezielle An- gebote für häusliche Gewalt möglich ist, sollten Gesundheitsfachkräfte multidisziplinäre Intensiv- schulungen (z. B. mit Gesundheitsfachkräften aus unterschiedlichen Bereichen und/oder Polizei und Fachberatern) durch Expertinnen wie Beraterinnen für häusliche Gewalt angeboten werden. (b) Der Einsatz interaktiver Methoden kann hilfreich sein. (c) Die Schulungen sollten über die Weiterbildung von Gesundheitsfachkräften hinaus reichen und auf Systemebene Maßnahmen zur Verbesserung der Versorgungsqualität und Nachhaltigkeit um- fassen (z. B. Patientenfluss, Empfangsbereich, Anreize und Unterstützungsmechanismen). 41 Evidenz und Em pfehlungen en), geringen Teilnehmerinnenzahlen oder fehlender Nennung der Teilnehmerinnenzahl, einem hohen Loss-to-Follow-up oder kurzen Nachsorgezeiträu- men oder einer ungeeigneten Darstellung der Daten (z. B. in Diagrammen ohne Nennen der tatsächlichen Prozentzahl) von geringer Qualität. Insgesamt be- steht ein Mangel an fundierten Auswertungen der Wirksamkeit von Interventionen im Gesundheitssys- tem bei Gewalt in Paarbeziehungen und sexueller Nötigung/Vergewaltigung. Trotz der geleisteten Arbeit ist die Evidenz weiterhin nicht ausreichend, um zu sagen, dass bestimmte Richtlinien, Protokolle oder Modelle der Versorgung von Frauen, die Gewalt in Paarbeziehungen und sexueller Nötigung/Vergewal- tigung ausgesetzt sind, wirksamer sind als andere. In Ländern mit geringen Ressourcen wurden ver- schiedene Versorgungsmodelle beschrieben. Häufig hingen die Modelle für die Leistungserbringung von der Verfügbarkeit finanzieller und personeller Res- sourcen ab und waren von Land zu Land verschie- den. Ein zwar nicht umfassend untersuchter, aber offensichtlich verbreiteter Ansatz sind die sogenann- ten „One Stop Crisis Center“, die in den einzelnen Ländern allerdings sehr unterschiedlich gebildet wor- den sind. Während es in fast jedem Zentrum eine(n) fest angestellte(n) Krankenschwester/pfleger gab, der oder die in einigen Fällen auch andere Aufgaben hat- te, variierten die Rollen der anderer Mitarbeiter/innen, zu denen Ärzt/innen, Berater/innen, Betreuer/innen, Psychiater/innen und Psycholog/innen in Rufbereit- schaft oder vor Ort gehörten. Auch die Rolle von NGOs variierte von der Rolle der Initiatoren bis hin zur Erbringung des Angebotes selbst. Verbindungen zu anderen Regierungsorganisationen waren in einigen Fällen sehr formell und wiesen ihnen eine zentrale Rolle zu. In der Mehrheit der Fälle erfolgte die Verbin- dung jedoch durch die Entwicklung oder die Verbes- serung von Überweisungssystemen. Auch die Beteili- gung von und Verbindung zu Polizei und sozialen und juristischen Diensten variierte in den One Stop Crisis Center-Modellen. In vielen Fällen bestand die größte beschriebene Herausforderung darin, die Unterstüt- zung der Leitungsebene und administrative Unter- stützung zu bekommen, zumeist in Verbindung mit finanzieller Unterstützung für den langfristigen Erhalt der Zentren. Selbst innerhalb der einzelnen Länder wurden „gute“ Modelle für die Leistungserbringung nicht immer eins zu eins übernommen. In Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen mangelt es nicht zuletzt oft an ausreichend ausgebildetem Per- sonal, insbesondere für Dienste in den Bereichen Be- ratung, psychische Gesundheit und Fachberatung/ Unterstützung. Wenn Mitarbeiter/innen wie Berater/ innen, Sozialarbeiter/innen, Psychologen/innen und Psychiater/innen knapp sind, ist die Abhängigkeit von NGOs größer. In Tabelle 1 sind die Vor- und Nachteile der Bereitstellung von Versorgungsleistungen für Betroffene von Gewalt in Paarbeziehungen für unter- schiedliche Standorte aufgeführt. • „Welche Auswirkungen hat die Einführung eines Programms für Opfer sexueller Nötigung/Ver- gewaltigung wie SANE (Sexual Assault Nurse Examiner) – oder eines anderen Programms – in einer Gesundheitseinrichtung auf die Versorgung der Überlebenden von sexueller Nötigung/Verge- waltigung?“ 5.1 Zusammenfassung der Evidenz Es wurden Programme und Interventionen auf der Ebene des Gesundheitssystems identifiziert, die eine effektive und effiziente Versorgung für Überlebende von Gewalt in Paarbeziehungen und/oder Verge- waltigung ermöglichen können. Dabei wurden ins- besondere die Anforderungen in Regionen/Ländern mit beschränkten Ressourcen berücksichtigt. Da der Großteil der veröffentlichten Evidenz zum Umgang des Gesundheitssystems mit Gewalt in Paarbezie- hungen und Vergewaltigung aus Ländern mit hohem Einkommen stammte, wurde eine separate Suche nach grauer Literatur durchgeführt, um Verfahren und Programme zu identifizieren, die nicht in Zeitschriften mit Peer-Review veröffentlicht wurden. Die dabei überprüfte Evidenz überschnitt sich in hohem Maße mit der für Schulungen, insbesondere, da in keiner Studie ermittelt wurde, welche Kompo- nenten bei mehrdimensionalen Interventionen (inklu- sive Schulungen) wirksam sind. Evidenz aus Ländern mit hohem Einkommen deutet darauf hin, dass Interventionen auf System- ebene – dies umfasst Schulungen für Mitarbeiter/ innen – zu einer häufigeren Vermittlung an andere Angebote führen. Fünf von zehn Studien (Coyer et al., 2006; Fanslow et al., 1998, 1999; Harwell et al., 1998; Spinola et al., 1998; McCaw et al., 2001; Muñoz et al., 2001; Ramsden and Bonner, 2002; Feder et al., 2011) berichteten von einer Zunahme der Überweisungen. Eine vor kurzem in britischen Hausarztpraxen durchgeführte kontrollierte Studie mit Cluster-Randomisierung zeigte die stärkste Evidenz für eine verstärkte Weitervermittlung an und Vorstel- lung bei spezialisierten Organisationen für Betroffene von Gewalt in Paarbeziehungen, sowie eine erhöhte Bereitschaft, sich anzuvertrauen (Feder et al., 2011). Bei Studien mit positiven Ergebnissen war es schwierig, den Faktor oder die Komponente zu be- stimmen, die für diese positiven Ergebnisse verant- wortlich war, weil die Interventionen in der Regel zahlreiche kleine Komponenten umfassten und diese nicht unabhängig voneinander untersucht wurden. Zudem unterschieden sich die in den verschiedenen Studien untersuchten Interventionen in ihrem Aufbau und der Art, wie sie angeboten werden, was interven- tionsübergreifende Vergleiche erschwert. Die Gründe, warum Projekte signifikante Verbesserungen oder andere Ergebnisse zeigten, müssen nachvollziehbar gemacht werden. Viele der Studien waren aufgrund von Fakto- ren wie Studiendesign (häufig beobachtende Studi- 42 U m ga ng m it G ew al t in P aa rb ez ie hu ng en u nd m it se xu el le r G ew al t ge ge n Fr au en : L ei tli ni en d er W H O fü r G es un dh ei ts ve rs or gu ng u nd G es un dh ei ts po lit ik sätzlich einheitlich und positiv. Sie deuten darauf hin, dass die Integration von Versorgungsprogrammen bei sexueller Nötigung/Vergewaltigung in das Ge- sundheitswesen dazu führt, dass mehr vergewaltigte Patientinnen potenziell lebenswichtige Gesundheits- leistungen, einschließlich Notfallverhütung, STI-Pro- phylaxe, HIV-Beratung und HIV-PEP, erhalten und nach der Versorgung eine Weitervermittlung erfolgt. Die Integration von SANEs in das Gesundheitswesen führt nicht immer dazu, dass Krankenpfleger/innen stärker in Untersuchungen nach Vergewaltigung in- volviert werden. Wo dies jedoch der Fall ist, scheinen SANEs zu einer verbesserten Erfassung gerichtsme- dizinischer Beweise beizutragen. Die Beweise sind für eine erfolgreiche strafrechtliche Verfolgung der Täter häufig erforderlich. Es wurden nur vier Studien identifiziert (Derham- mer et al., 2000; Crandall et al., 2003; Kim et al., 2009; Sampsel et al., 2009), in denen die Integration von SANE- oder anderen Programmen zur Versor- gung bei sexueller Nötigung/Vergewaltigung unter- sucht wurde. Jede Studie wies zwar Stärken, aber auch klare methodische Einschränkungen auf, darun- ter geringe Teilnehmerzahlen, geringe Rücklaufquo- ten und zahlreiche fehlende Daten zu wichtigen Varia- blen. Drei der Studien wurden in Nordamerika (eine in Kanada und zwei in den USA) und nur eine in einem Land mit mittlerem Einkommen (Südafrika) durchge- führt. In allen Studien wurde eine Vergleichsgruppe herangezogen (Vergleich von Gesundheitsdiensten für Überlebende von sexueller Nötigung/Vergewalti- gung vor und nach der Einführung eines neuen Pro- gramms). Die Ergebnisse der Studien waren grund- Tabelle 1 Verschiedene Modelle der Bereitstellung von Versorgungsleistungen fürÜberlebende von Gewalt gegen Frauen im Vergleich Standort Vorteile Nachteile Gesundheits- zentren und Kliniken • Standort nahe der Kommune • Können einige grundlegende Leistun- gen erbringen • Verbessern den Zugang zu Nachsor- geleistungen • Wenn ein gutes Netzwerk eingerichtet ist, kann der Zugang zu einem inter- sektoralen Netzwerk, das juristische, soziale und andere Dienste umfasst, verbessert werden • Eventuell keine Behandlung von schwe- ren Verletzungen oder Komplikationen möglich • Gegebenenfalls kein Labor oder spezia- lisierte Angebote verfügbar • Für Angebote in ländlichen Regionen können Vertraulichkeit und die Angst der Fachkräfte/Anbieter vor Racheakten eine Herausforderung darstellen Bezirks- und Kreiskran- kenhäuser • Sind für 24-Stunden-Versorgung ausgestattet • Verfügen über spezialisierte Angebote • Können in einer Abteilung (Notauf- nahme, Gynäkologie, reproduktive Gesundheit, HIV/STI) zentralisiert oder über das gesamte Krankenhaus verteilt sein • Können Zugänglichkeit verringern • Wenn die Dienste auf mehrere Abteilun- gen verteilt sind, kann dies hinderlich sein, vor allem wenn einige Dienste nur während der üblichen Geschäftszeiten verfügbar sind One Stop Center • Effizientere, besser koordinierte An- gebote • Umfassendes Angebot an Diensten (teilweise einschließlich Polizei, Staats- anwälten, Sozialarbeitern, Beratern, psychologischer Unterstützung usw.) • Benötigen mehr Platz und Ressourcen • mitunter geringe Patientenzahl (z. B. in ländlichen Gebieten), sodass die Kos- teneffektivität fraglich sein kann • Benötigen evtl. Personal und Ressour- cen, die dadurch anderen Diensten fehlen • Unter Umständen nicht vollständig in die allgemeinen Gesundheitsdienste integriert • Bei Verwaltung durch das Justizwesen liegt der Schwerpunkt möglicherweise zu sehr auf der strafrechtlichen Verfolgung und nicht auf der Gesundheit der Frauen • Kostenintensiv im Unterhalt 43 Evidenz und Em pfehlungen rungen (siehe Kasten 3, S.44), einschließlich Schu- lungen und Unterstützung der Mitarbeiter/innen zur angemessenen Umsetzung des Angebots, erfüllt sein. 3. „Welche Patientinnengruppen (z.B. schwangere Frauen, Frauen in der Notaufnahme, Frauen mit psychischen Gesundheitsproblemen, Frauen, die Dienste zur Prävention der Mutter-Kind- Übertragung (PMTCT) oder HIV-Test- und -Be- ratungsdienste in Anspruch nehmen) profitieren am meisten von Interventionen im Gesundheits- wesen?“ Frauen jeder Patientengruppe können Gewalt aus- gesetzt sein. Frauen mit ungeklärten Verletzungen, mit Anzeichen oder Symptomen im Zusammenhang mit Depression, PTBS oder anderen Angststörungen (siehe Kasten 1 und Empfehlung 3 auf Seite 21) und Frauen mit erhöhtem Risiko für Gewalterfahrungen, wie Frauen mit psychischen Beschwerden/Erkran- kungen oder mit anderen geistigen Beeinträchtigun- gen, können von der Befragung nach Gewalt profitie- ren. Gleichermaßen profitieren sie im Bedarfsfall von Zuspruch und der Versorgung der Folgen sexueller Gewalt (sei es durch einen Partner oder durch einen anderen Täter) oder Gewalt in Paarbeziehungen. Eini- ge Gesundheitseinrichtungen könnten jedoch besser dafür geeignet sein, Gewaltaspekte in ihre Routine- versorgung zu integrieren. 4. „Welche Arten von Kontroll-, Beobachtungs- und Qualitätssystemen werden benötigt?“ Eine akkurate Dokumentation ist wichtig, da richtig erfasste, verwaltete und analysierte Daten nicht nur die für die Frauen erbrachten Leistungen verbessern, sondern auch zur Sensibilisierung für die Themen bei- tragen können. Beispielsweise wäre eine verbesserte Datenerfassung zur Art der Verletzungen und zur Be- ziehung zwischen Täter und Opfer nützlich. Dabei ist jedoch zu berücksichtigen, dass Gewalt in Paarbe- ziehungen keine Krankheit ist, die leicht erkannt und dokumentiert werden kann. Für eine effektive Aufnah- me von Indikatoren für Gewalt in Paarbeziehungen in das Gesundheitsinformationssystem müssen alle Mitarbeiter/innen im Gesundheitswesen geschult und sensibilisiert werden, um entsprechende Fälle in vertraulicher Weise zu dokumentieren, ohne die Be- troffenen in Gefahr zu bringen. In Ländern mit hohem Einkommen und gut funktionierenden elektronischen Gesundheitsinformationssystemen ist dies leichter umzusetzen als in Ländern mit niedrigem und mittle- rem Einkommen, die papierbasierte Systeme nutzen. Bei vielen Programmen lagen die wesentlichen Herausforderungen im Monitoring der bereichsüber- greifenden Weitervermittlung und der Gewährleis- tung stets aktueller, korrekter Daten. Mit Hilfe von standardisierten Abläufen, Handlungsanweisungen 5.2 Von der Evidenz zu den Empfehlungen Die LEG diskutierte die Evidenz und kam zu dem Schluss, dass es keine Evidenz gibt, die für oder gegen eines der Modelle der Leistungserbringung bei Gewalt in Paarbeziehungen oder sexueller Nöti- gung/Vergewaltigung spricht. Es gab auch Evidenz, dass ein Modell, das in einem Umfeld effektiv zu funktionieren schien, bei schneller Einführung an ei- nem anderen Standort nicht zwingend wirksam sein muss. Dies war bei One Stop Crisis Centern der Fall. Daher wurden die Vor- und Nachteile der verschie- denen Modelle zusammengefasst, um Gesundheits- politiker/innen bei der Entscheidungsfindung unter Berücksichtigung der personellen und finanziellen Ressourcen zu unterstützen (siehe Tabelle 1). Darü- ber hinaus wurde versucht, die folgenden Fragen zu beantworten, die Gesundheitspolitikern/innen bei der Entscheidungsfindung helfen sollen: 1. „Welche Stärken und Schwächen haben die verschiedenen Modelle (One Stop Center, inte- grierte Angebote und klar strukturierte Vermitt- lungsnetzwerke) für die Erbringung von Leistun- gen für Frauen, die Gewalt in Paarbeziehungen ausgesetzt waren?“ Stärken und Schwächen sind in Tabelle 1 aufgeführt und sollten ebenso wie die örtliche Infrastruktur, Ressourcen, Kapazitäten und finanzielle Situation berücksichtigt werden. Zudem sind bei der Einrich- tung eines Angebotes die erwarteten Fallzahlen zu beachten. 2. „Welche Bereiche des Gesundheitsversorgungs- systems (z. B. Notaufnahme, Primärversorgung, Schwangerenvorsorge oder Dienste für sexuelle und reproduktive Gesundheit, HIV-Beratung und -Tests) sind gute Standorte für Interventionen für Frauen, die Gewalt in Paarbeziehungen oder sexuelle Gewalt erleiden? Erfordern die Standor- te unterschiedliche Ansätze?“ An jedem Standort gibt es Vor- und Nachteile. Einige neigen dazu besser für den Umgang mit gesundheit- lichen Problemen von Frauen ausgerüstet zu sein als andere. Idealerweise sollten weibliche Betroffene von Gewalt in Paarbeziehungen identifiziert werden, sobald sie mit Gesundheitsdiensten in Kontakt treten. Allerdings sind die Settings nicht immer für die Erbrin- gung solcher Angebote förderlich. Bei der Einrichtung eines Angebotes sollten Stärken und Schwächen jedes Standorts innerhalb einer Klinik/Einrichtung im Hinblick auf infrastrukturelle Bedingungen, Res- sourcen, Kapazitäten und die finanzielle Situation abgewogen werden. Unabhängig davon, welcher Standort in einer Einrich- tung ausgewählt wird, müssen die Mindestanforde- 44 U m ga ng m it G ew al t in P aa rb ez ie hu ng en u nd m it se xu el le r G ew al t ge ge n Fr au en : L ei tli ni en d er W H O fü r G es un dh ei ts ve rs or gu ng u nd G es un dh ei ts po lit ik KASTEN 3 Mindestanforderungen für den Umgang des Gesundheitswesens mit Gewalt gegen Frauen Richtlinien und Protokolle Es müssen lokale Richtlinien und Handlungsanweisungen zur Definition der Rollen und Aufgaben sowie Verfahren für das Erkennen und Behan- deln von Überlebenden entwickelt und umgesetzt werden (mit geeigneter Schulung und kontinuierlicher Unterstützung). Unterstützung durch Führungsebene/Finanzen Die Unterstützung durch die Führungsebene, häufig in Kombination mit finanzieller Unterstützung, ist vor allem im Hinblick auf die nachhaltige Integration des Themas Gewalt gegen Frauen von großer Bedeutung. Umfassende Versorgung Gewährleistung der Bereitstellung aller Elemente medizinischer und juristischer Versorgung entweder durch Anbieter/verbundene Anbieter der Gesundheitsversorgung oder durch die Unterstützung von NGOs oder kommunalen Organisationen (CBOs) oder gemeinschaftlichen Leistungen, die so gestaltet sind, dass möglichst wenige Kontakte erforderlich sind. Verbindungen zu CBOs/NGOs Aufbau von Beziehungen mit lokalen NGOs und kommunalen Diensten/ Organisationen (CBOs). (Es ist zu beachten, dass die Sicherstellung der Bereitstellung von Diensten zu den Pflichten des Staates gehört und die Si- cherstellung deshalb nicht ausschließlich bei NGOs und CBOs liegen darf.) Sektorübergreifende Zusammenarbeit Etablierung eindeutiger Handlungsanweisungen, einschließlich der Überweisungspfade für Betroffene zu den von einer Einrichtung oder von verschiedenen Sektoren angebotenen Diensten. Etablierung und Durch- führung regelmäßiger (monatlicher) Besprechungen zur Sicherstellung der Koordination. Informationsmaterial Sicherstellung der Verfügbarkeit von Informationsmaterial (Poster, Merk- blätter und/oder Broschüren). Kontrolle und Dokumen- tation Entwicklung von Systemen, die eine vertrauliche Dokumentation sowie Kontrolle ermöglichen, ohne betroffene Frauen in Gefahr zu bringen. Beobachtung und Evaluation Implementierung eines Systems zur Beobachtung und Evaluation, basie- rend auf lokalen Richtlinien und Verfahren, einschließl. Sicherheitsaspekten. Unterstützung für Helfende Unterstützung bereitstellen für die Personen, die die Versorgung leisten. und Richtlinien, einschließlich regelmäßiger Fallüber- prüfungen sowie, wenn möglich, dem Monitoring von Klientinnenerfahrungen kann die Qualität der Versorgung verbessert werden. 5.3 Empfehlungen 34 Die Versorgung von Frauen, die Gewalt in Paarbeziehungen oder sexuelle Nötigung/ Vergewaltigung erfahren haben, sollte nach Möglichkeit kein eigenständiges Angebot sein, sondern in bestehende Angebote/Leis- tungen der Gesundheitsversorgung integriert werden (siehe Kasten 3). Evidenzqualität: Sehr schwach Stärke der Empfehlung: Stark Anmerkung (a) Ein Programm mit mehreren Komponenten ist zu bevorzugen. Dieses sollte Schulung von Gesundheitsfachkräften einschließen, um für Faktoren zu sensibilisieren, die Anlass für einen klinischen Verdacht geben, und den Fachkräften zeigt, wie Ersthilfe geleistet wird. Auch ein klarer Überweisungspfad kann die Effektivität verbes- sern. Die Schulung muss regelmäßig wiederholt werden, um die Wirkung aufrechtzuerhalten (siehe Abschnitt 2, Gewalt in Paarbeziehungen: Erkennen und Versorgen von Betroffenen). (b) Die langfristige Bereitstellung eigenständiger ver- tikaler Dienste kann schwierig sein und poten- ziell schädliche Auswirkungen haben. Es kann beispielsweise die Gefahr bestehen, dass ein bereits unterbesetzter Dienst für psychische Ge- sundheit weiter geschwächt wird, wenn dieser spezielle Leistungen für Gewaltopfer anbieten muss, anstatt sicherzustellen, dass alle Klienten/ innen (einschließlich Überlebende von Gewalt) die bestmögliche Versorgung erhalten. 45 Evidenz und Em pfehlungen c) Die Unterstützung der Betreuer/Fachkräfte und die Möglichkeiten für Debriefings sollten eben- falls Teil der Reaktion des Gesundheitssystems sein, wobei hierfür zusätzliche personelle Res- sourcen benötigt werden. Ebenso ist es wichtig, dass sich Gesundheitsdienste regelmäßig mit Mitarbeitern/innen anderer Organisationen wie Polizisten/innen oder Sozialarbeitern/innen treffen, um sicherzustellen, dass eine ange- botsübergreifende Koordination und Kohärenz existiert und Weitervermittlungen effektiv sind. 35 Es bedarf länderspezifischer Modelle für die Versorgung von Betroffenen von Gewalt in Paarbeziehungen und sexueller Nötigung/ Vergewaltigung auf den verschiedenen Ebe- nen des Gesundheitswesens (siehe Tabelle 1 auf Seite 42). Die Priorität sollte jedoch auf der Bereitstellung von Schulungen und Ver- sorgungsangeboten in der primären Gesund- heitsversorgung liegen. Evidenzqualität: Sehr schwach Stärke der Empfehlung: Stark 36 Auf Bezirks- oder Kreisebene sollte zu jeder Tages- und Nachtzeit eine Gesundheitsfach- kraft (Krankenpfleger/in, Arzt/Ärztin oder ent- sprechend qualifiziertes Personal) verfügbar sein (vor Ort oder in Rufbereitschaft), die in der geschlechtssensiblen Untersuchung und Versorgung nach sexueller Nötigung/Verge- waltigung geschult ist. Evidenzqualität: Sehr schwach Stärke der Empfehlung: Eingeschränkt 5.4 Allgemeine Anmerkungen (a) Bis weitere Evidenz verfügbar ist, müssen Länder mehrere (verschiedene) Modelle zur Bereitstel- lung der Versorgung haben. Diese sollten jedoch überprüft werden, um festzustellen, welche Ansätze am besten funktionieren und am kos- teneffektivsten sind. (b) One Stop Centre sollten, wenn sie eine geeigne- te Lösung darstellen, idealerweise innerhalb von Gesundheitseinrichtungen positioniert werden, in denen bei der Versorgung nicht die rechtlichen Ergebnisse, sondern die Gesundheit der Frau im Vordergrund stehen. Sie scheinen sich am bes- ten für Gebiete mit hoher Bevölkerungsdichte zu eignen, während in ländlichen Gebieten integrier- te Dienste in einer oder in mehreren Einrichtun- gen der Gesundheitsversorgung kosteneffektiver sein können. (c) Unabhängig vom verwendeten Modell sollte das Ziel stets sein, die Zahl der Angebote und Fach- kräfte zu reduzieren, die eine Frau kontaktieren (und denen sie das Erlebte schildern) muss. Ebenso ist Ziel, den Zugang zu erforderlichen Diensten auf eine Art und Weise zu ermöglichen, die ihre Würde und ihren Anspruch auf Vertrau- lichkeit respektiert und die Sicherheit der Frau in den Vordergrund stellt. (d) Gewalt gegen Frauen stellt auch eine Verletzung der Menschenrechte der Frau dar. Richtlinien und Gesetze müssen überprüft werden, um sicherzustellen, dass Frauen nicht diskriminiert werden und dass Gewalttaten angemessen be- straft werden (einschließlich derer, die innerhalb des Hauses stattfinden). 6. Meldepflicht bei Gewalt in Paarbeziehungen Es wurde Evidenz für die folgende Frage gesucht: „Welche Auswirkungen hat eine Pflicht zur polizeili- chen Meldung von Gewalt in Paarbeziehungen für Frauen und ihre Kinder?“. 6.1 Zusammenfassung der Evidenz Es wurden insgesamt 23 Studien überprüft, von de- nen jedoch nur zwei (Sachs et al., 1998; Glass et al., 2001) darauf ausgelegt waren, die Auswirkungen der Meldepflicht quantitativ zu messen. In fünf Studien (Tilden et al., 1994; Rodriguez et al., 1998; Gerbert et al., 1999; Feldhaus et al., 2003; Smith et al., 2008) wurde versucht, die Ansichten der Gesundheitsfach- kräfte zu ermitteln, und 16 Studien versuchten, die Sichtweise von Frauen festzustellen. Zwei Studien untersuchten die Auswirkungen von verabschiedeten Gesetzen zur Meldepflicht bei Gewalt in Paarbeziehungen quantitativ. Eine dieser Studien (Sachs et al., 1998), in der die Auswirkung einer Meldepflicht für Gesundheitsfachkräfte bei Ge- walt in Paarbeziehungen auf Polizeieinsätze in me- dizinischen Einrichtungen untersucht wurde, ergab keinen signifikanten Einfluss der Meldepflicht auf die Anzahl der Polizeieinsätze in den Einrichtungen. In einer anderen US-amerikanischen Studie wurden die Patientenakten von 36 akut misshandelten Pati- entinnen untersucht. Dabei wurde festgestellt, dass die Meldung eines Falls bei der Polizei die am kon- sequentesten dokumentierte Intervention bei Gewalt in Paarbeziehungen war. Allerdings wurde nur jeder vierte Fall an lokale Ressourcen für häusliche Gewalt wie Zufluchtseinrichtungen oder Hotlines verwiesen. In den übrigen Studien wurde versucht, die Pers- pektive von Gesundheitsfachkräften und von Frauen auf die Auswirkungen einer gesetzlichen Melde- pflicht zu erfassen sowie hinderliche und förderliche Faktoren für die Erfüllung einer Meldepflicht festzu- stellen. Aus Sicht der Gesundheitsfachkräfte liegen die Vorteile der Meldepflicht unter anderem in einer verbesserten Erfassung von Daten, der effektiveren strafrechtlichen Verfolgung der Täter und der erhöh- ten Handlungsbereitschaft der Ärzte/innen. 46 U m ga ng m it G ew al t in P aa rb ez ie hu ng en u nd m it se xu el le r G ew al t ge ge n Fr au en : L ei tli ni en d er W H O fü r G es un dh ei ts ve rs or gu ng u nd G es un dh ei ts po lit ik Bedenken, die Gesundheitsfachkräfte äußerten, waren u.a. der zeitliche Aufwand und der Ressour- cenbedarf, dass Frauen entmutigt werden, Informa- tionen preiszugeben, eine Beeinträchtigung der Ver- traulichkeit und Selbstbestimmung, das Risiko von Racheakten und Folgen erfolgloser strafrechtlicher Verfolgungen. Aus Sicht der Frauen gab es folgende Vorteile: Möglichkeit, Hilfe zu erhalten, ohne selbst für die Anzeigeerstattung verantwortlich zu sein und sich dadurch weniger allein und schuldig zu fühlen, Aufzei- gen der Ernsthaftigkeit von Misshandlung gegenüber dem Partner und eine potentiell positive Interaktion mit der Polizei, bei der der Vorfall aufgezeichnet wird und zukünftig verwendet werden kann. Zu den Befürchtungen der Frauen gehörten die Angst vor Racheakten, davor, dass ihnen die Kinder weggenommen werden, vor dem Kontakt mit einem/r Sozialarbeiter/in oder anderen Amtspersonen, davor, vom Gesundheitssystem zum Opfer gemacht zu werden, sowie Angst vor einer Beeinträchtigung ihrer Selbstbestimmung und der Vertraulichkeit. Frauen befürchteten auch, dass sie als Konsequenz der Mel- dung für entstandene Kosten aufkommen müssen. Während sich einige Frauen für eine Meldepflicht aussprachen, scheinen ebenso viele Frauen dagegen zu sein. Insbesondere Frauen mit Gewalterfahrungen scheinen gegen eine Meldepflicht zu sein - vor allem, wenn die Polizei hinzugezogen wird. Die Studien- teilnehmerinnen empfahlen, die Entscheidung der Frau zu überlassen, und waren der Ansicht, dass die Sicherheit der Frau und die ihrer Kinder höchste Priorität haben sollte. Zudem sollte der Schwerpunkt der Versorgung auf der Gesundung der Opfer, auch durch Beratung, liegen. Wenn eine Schutzanordnung/Näherungsver- bot vorliegt und die Frau vom gewaltausübenden Partner zum Termin begleitet wird, sollten die zustän- digen Behörden benachrichtigt werden. 6.2 Von der Evidenz zu den Empfehlungen Die Evidenz unterstützt die Pflicht zur Meldung von Gewalt in Paarbeziehungen bei der Polizei nicht, da dies die Selbstbestimmung und Entscheidungsfin- dung von Frauen beeinträchtigen kann.1 Während einige Frauen mögliche Vorteile darin sehen, wenn ihnen die Einleitung rechtlicher Schritte abgenommen wird, scheint dies von misshandelten Frauen nicht ge- teilt zu werden. Es ist wichtig zu beachten, dass Un- terschiede zwischen einer gesetzlichen Meldepflicht und Berufspflichten/Verhaltensregeln für Mitarbeiter/ innen im Gesundheitswesen bestehen, die Vertrau- lichkeit und das Prinzip des „Nicht-Schaden-Wollens“ vorschreiben. Gesundheitsfachkräfte müssen ihre rechtlichen Pflichten (falls vorhanden) ebenso wie ihre beruflichen Verhaltenskodizes kennen, um sicherzu- stellen, dass Frauen gegebenenfalls vollständig über die ihnen zur Verfügung stehenden Optionen und die Grenzen der Vertraulichkeit aufgeklärt werden. 6.3 Empfehlungen 37 Eine Pflicht zur Meldung bei der Polizei durch Mitarbeiter/innen der Gesundheitsversorgung wird nicht empfohlen. Wenn die Betroffene es wünscht und sie ihre Rechte kennt, sollten Gesundheitsfachkräfte jedoch anbieten, den Vorfall bei den zuständigen Behörden (ein- schließlich Polizei) zu melden. Evidenzqualität: Sehr schwach Stärke der Empfehlung: Stark 38 Die Misshandlung von Kindern und lebens- bedrohliche Vorfälle müssen von Gesund- heitsfachkräften bei den zuständigen Behör- den gemeldet werden, wenn dies gesetzlich vorgeschrieben ist. Evidenzqualität: Sehr schwach Stärke der Empfehlung: Stark a) Es wird jedoch darauf hingewiesen, dass zuneh- mend Übereinstimmung darüber herrscht, dass Kinder und ihre Familien in Ländern, in denen eine gesetzliche Meldepflicht bei Kindesmiss- handlung besteht, besseren Zugang zu Diensten erhalten sollten, die Vertraulichkeit zusichern und auf freiwilliger Basis Unterstützung bieten. b) Darüber hinaus ist der Nutzen der Meldepflicht besonders in jenen Kontexten fraglich, in denen kein funktionierendes Rechts- oder Kinder- schutzsystem existiert, das auf die Meldung reagiert.2 6.4 Allgemeine Anmerkung (a) Die Frage der Meldepflicht hängt eng mit dem Thema Kinderschutz zusammen (was den Um- fang dieser Leitlinien überschreitet). 1 Diese unterscheidet sich von der Meldung von Kindern, die möglicherweise Gewalt im Hause ausgesetzt sind, bei Behörden der Kinder- und Jugendhilfe. 2 Butchart, A., Harvey, A., Mian, M., Furniss, T. (2006). Preventing child maltreatment: a guide to taking action and generating evidence. Genf, Weltgesundheitsorganisation. Im Internet einzusehen unter: http://www.who.int/violence_injury_prevention/publications/violence/child_maltreatment/en/index.html 47 Die LEG identifizierte wesentliche Wissenslücken, die durch Forschung geschlossen werden müssen. Im Allgemeinen beruhen viele Empfehlungen in diesen Leitlinien auf Evidenz, deren Qualität als „sehr schwach“ oder „schwach“ eingestuft wurde, was weiteren Forschungsbedarf anzeigt. Selbst in einigen Bereichen, in denen Evidenz von besserer Qualität verfügbar war, deckte die Forschungsevidenz nicht alle Aspekte ab. Erkannte Forschungslücken Die LEG identifizierte die im Folgenden aufgeführ- ten Forschungslücken. Sie wurden auf der Tagung besprochen und im Rahmen der Überprüfung des Entwurfs festgelegt, stellen jedoch keine umfassende Beurteilung von Forschungslücken dar. Erkennen von Gewalt in Paarbeziehungen • Beurteilung der klinischen Wirksamkeit und Kos- teneffektivität des Fragens nach Gewalterfah- rungen im Verdachtsfall/klinischen Nachfragens im Vergleich zu einem generellen Screening. Zu prüfen sind Ergebnisse in verschiedenen Kontex- ten (Hausarztpraxis/Primärversorgung, Schwan- gerenvorsorge, Familienplanung, Traumastati- onen und Notaufnahme, Kliniken für HIV-Tests und -Beratung, Suchtkliniken und psychische Gesundheitsfürsorge) und in unterschiedlichen Bevölkerungsgruppen. • Der Einfluss von Gewalt in Paarbeziehungen (einschließlich Nötigung) auf reproduktive Ent- scheidungen und die reproduktive Gesundheit muss untersucht werden. Gewalt in Paarbeziehungen: Versorgen von Betroffenen Psychologische Interventionen und Interventio- nen im Bereich psychische Gesundheit • Es bedarf Untersuchungen mit ausreichender statistischer Aussagekraft, um die Wirksamkeit verschiedener psychologischer Interventionen/ Therapien für weibliche Betroffene von Ge- walt in Paarbeziehungen in unterschiedlichen Kontexten, einschließlich Primärversorgung und Notaufnahmen, zu beurteilen. • Der Einfluss von Selbsthilfegruppen, insbeson- dere in Gebieten, in denen Probleme häufig in der Gemeinschaft behandelt werden, sollte erforscht werden. Fachberatung/Unterstützung/Empowerment- Interventionen • Die Umsetzbarkeit, Art der Bereitstellung und Wirksamkeit von Fachberatung/Unterstützung und Empowerment-Sitzungen von mittlerer Intensität, die in Ländern mit hohem Einkommen eine gewisse Wirksamkeit gezeigt haben (siehe Abschnitt 2.2.2) muss in ressourcenarmen Län- dern getestet werden. • Die Wirksamkeit von Fachberatung/Unterstützung muss in Ländern mit hohem Einkommen in Situati- onen außerhalb der Schwangerenvorsorge geprüft werden, wobei die Gewährleistung von Sicherheit für die Frauen oberste Priorität haben muss. Mutter-Kind-Interventionen • Gewalt in Paarbeziehungen wird häufig interge- nerational übertragen. Es werden Interventions- programme benötigt, um diese Übertragung zu verhindern. Es besteht ein Mangel an Studien zur Versorgung von Müttern und Kindern, die Gewalt in Paarbeziehungen ausgesetzt sind, insbeson- dere in Ländern mit niedrigem Einkommen. • Es sollten Studien zu Hausbesuchen (wie sie bei Kindesmisshandlung erfolgen) durchgeführt wer- den, in denen ein Schwerpunkt auf Frauen liegt, die Gewalt in Paarbeziehungen ausgesetzt sind und in denen diese Gewalt als primäre Größe gemessen wird. • Mutter-Kind-Interventionen, die sich in Ländern mit hohem Einkommen als wirksam gezeigt haben, müssen in ressourcenarmen Ländern getestet werden, wobei Alternativen zu intensiver Psychotherapie ermittelt und weiter erforscht werden müssen. Schutzräume • Optionen für sichere Schutzräume sollten ins- besondere in Ländern mit geringen Ressourcen untersucht werden. Forschungsbedarf 48 U m ga ng m it G ew al t in P aa rb ez ie hu ng en u nd m it se xu el le r G ew al t ge ge n Fr au en : L ei tli ni en d er W H O fü r G es un dh ei ts ve rs or gu ng u nd G es un dh ei ts po lit ik Gewalt in Paarbeziehungen und sexuelle Gewalt: Schulung von Gesundheitsfachkräften • Es sollte erforscht werden, welchen inhaltlichen und zeitlichen Umfang Schulungen zu Gewalt in Paarbeziehungen und sexueller Gewalt mindes- tens aufweisen müssen, damit Gesundheitsfach- kräfte ihre Kenntnisse und Fähigkeiten erweitern können. • In Ländern mit niedrigem und mittlerem Ein- kommen sollten kosteneffektive Methoden zur internen Schulung (wie z.B. Weiterbildungsmaß- nahmen) im Hinblick auf eine dauerhafte Ände- rung des Verhaltens der Gesundheitsfachkräfte untersucht werden. Gesundheitspolitik und Gesundheits- versorgung • Alle Programme zur Leistungserbringung sollten unabhängig von deren Erfolg umfassend evalu- iert werden, um ihre Anwendbarkeit in anderen Kontexten zu klären. • Angesichts der begrenzten Forschung zu den Auswirkungen der Integration von SANE- und anderen Programmen zur Unterstützung nach sexueller Nötigung/Vergewaltigung in das Ge- sundheitswesen wird empfohlen, die Forschung zu SANE-Programmen auszuweiten, insbeson- dere in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen. • Standard-Versorgungsmodelle (beispielswei- se für chronische Erkrankungen) könnten im Hinblick auf eine Anpassung oder Übertragbar- keit für die Versorgung von Überlebenden von Gewalt in Paarbeziehungen und/oder Vergewalti- gung untersucht werden. • Es sollten Studien durchgeführt werden, die sich speziell mit dem Erbringen von Versorgungsan- geboten für Jugendliche befassen, die Gewalt ausgesetzt waren. Meldepflicht bei Gewalt in Paarbeziehungen • Es sind weitere Studien erforderlich, um zu ermitteln, wie die Vernetzung von Gesundheits- diensten für von Gewalt in der Paarbeziehung betroffene Frauen mit der Polizei und mit den Kinderschutzdiensten optimiert werden kann. Gewalt in Paarbeziehungen und sexuelle Nötigung/Vergewaltigung: Klinische Versorgung von Überlebenden Psychologische Interventionen und Interventio- nen im Bereich psychische Gesundheit • Es besteht Forschungsbedarf zu psychologi- schen Interventionen für weibliche Überlebende von Vergewaltigung, die: – eine Datenanalyse für die Untergruppe der Über- lebenden von Vergewaltigung ermöglichen. Rele- vant ist dies für Studien, die verschiedene Grup- pen von Traumaüberlebenden einschließen. – Komorbiditäten berücksichtigen, da diese bei Überlebenden von Vergewaltigung häufig auftreten. • Die Durchführung von KVT durch nicht speziali- sierte Fachkräfte und die Modalitäten der Bereit- stellung der KVT in unterschiedlichen Kontexten müssen untersucht werden. HIV-Postexpositionsprophylaxe • Verschiedene Interventionen zur Förderung der Therapietreue zur HIV-PEP sollten wissen- schaftlich untersucht werden. Dabei sollten die Auswirkungen verschiedener Modalitäten zur Bereitstellung der PEP berücksichtigt werden (z. B. Startpaket mit Rationen für eine Woche im Vergleich zu 28 Tagen beim ersten Kontakt). Postexpositionsprophylaxe gegen sexuell über- tragbare Infektionen • Trichomoniasis ist nicht lebensbedrohlich und die Behandlung ist für die Patientin unangenehm. Daher würde eine randomisiert-kontrollierte Studie zur Ermittlung, ob die Behandlung von Trichomoniasis zu einer erhöhten Therapietreue bei anderen Medikamenten führt, nützliche Infor- mationen bieten. • In einer vergleichenden Studie sollte die prophy- laktische Behandlung von STI (außer Hepatitis B) mit der Behandlung nach einem positiven Test auf STI im Hinblick auf Wirksamkeit und Kosten- effektivität überprüft werden. 49 Umsetzung der Leitlinien Die erfolgreiche Integration evidenzbasierter Leitlinien in Bezug auf Gewalt gegen Frauen in nationale Pro- gramme und Gesundheitsdienste erfordert sorgfältig geplante, durch partizipative Entscheidungsfindung entwickelte Adaptions- und Umsetzungsprozesse. Dazu kann auch die Entwicklung oder Überarbeitung vorhandener nationaler Richtlinien oder Protokolle gehören. Die Empfehlungen in diesen Leitlinien sollten in ein regionalspezifisches Dokument integriert werden, das den Anforderungen des jeweiligen Landes und Gesundheitsdienstes entspricht und die verfügbaren finanziellen und personellen Ressourcen berücksich- tigt. Dies bezieht sich auch auf nationale Richtlinien sowie örtliche klinische Empfehlungen. In diesem Kontext können Änderungen erfolgen, soweit ein- geschränkte Empfehlungen berührt werden. Die Än- derungen müssen ausdrücklich und nachvollziehbar begründet werden. Darüber hinaus sollte ein Rahmenkonzept er- stellt werden, um sicherzustellen, dass ein förderli- ches Umfeld zur Umsetzung dieser Empfehlungen geschaffen wird und Gesundheitsfachkräfte in der Anwendung evidenzbasierter Praktiken unterstützt werden. Bei diesem Prozess haben auch die lokalen Berufsverbände eine wichtige Rolle, und es sollte ein ganzheitlicher, partizipatorischer Prozess gefördert werden. Das oberste Ziel dieser Leitlinien ist die Verbesserung der Versorgungsqualität und der gesundheitlichen Ergebnisse in Bezug auf Gewalt gegen Frauen. Da- her ist die Verbreitung und Umsetzung der Leitlinien durch die internationale Gemeinschaft, Gesundheits- ministerien und regionale Gesundheitsdienste von entscheidender Bedeutung. Zur Verbreitung, Anpas- sung und Umsetzung der Leitlinien hat das RHR ein formelles Rahmenkonzept „Wissen-zum-Handeln“ verabschiedet. Neben diesem Rahmenkonzept wird eine Liste von vorrangigen Maßnahmen erstellt, um die WHO und andere Partner bei der Verbreitung und Umsetzung zu unterstützen. Verbreitung der Leitlinien Die Empfehlungen in diesen Leitlinien werden über ein umfassendes Netzwerk internationaler Partner, einschließlich Länder- und Regionalbüros der WHO, Gesundheitsministerien, WHO-Kollaborationszen- tren, Fachverbänden, anderen Organisationen der Vereinten Nationen, insbesondere UNFPA und UN Women, und NGOs verbreitet. Sie werden auch zu- sammen mit einer unabhängigen Rezension auf der Website der WHO und in der WHO-Bibliothek für re- produktive Gesundheit veröffentlicht. Darüber hinaus wird ein Grundsatzpapier für Gesundheitspolitiker/ innen, programmleitende oder -koordinierende Per- sonen sowie Gesundheitsfachkräfte entwickelt und über die Länderbüros der WHO und deren Partner verbreitet. Auf Grundlage der Empfehlungen in diesen Leitlinien werden ein klinisches Handbuch für Ge- sundheitsfachkräfte und Anbieter von Gesundheits- leistungen sowie Grundsatzpapiere für Gesundheits- politiker/innen erstellt. Verbreitung und Umsetzung der Leitlinien 50 1 Das Danger Assessment ist ein Instrument zur Ermittlung, wie groß die Gefahr für eine misshandelte Frau ist, durch ihren Beziehungspartner getötet zu werden. Es wurde noch nicht in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen getestet. Für weitere Informationen siehe http://www.dangerassessment.org/About.aspx • Anteil der Gesundheitsfachkräfte, die geschult sind zu den Themen: Prävalenz und gesundheit- liche Folgen von Gewalt in Paarbeziehungen, Ersthilfe/einfühlsame Versorgung und verfügbare lokale Unterstützungsangebote. • Anteil der weiblichen Betroffenen von Gewalt in Paarbeziehungen, die im Rahmen des Erstkon- takts mit Gesundheitsfachkräften (emotionale) Ersthilfe erhalten haben, nachdem sie sich anvertraut haben. • Anteil der weiblichen Betroffenen von Gewalt in Paarbeziehungen, die im Rahmen des Erstkon- takts mit Gesundheitsfachkräften, nachdem sie sich anvertraut haben, ein Danger Assessment1 (Gefährdungseinschätzung) erhalten haben. • Anteil der Frauen, die innerhalb von 72 Stunden nach einer Vergewaltigung gesundheitliche Ver- sorgung in Anspruch genommen und Notfall- verhütung, HIV-PEP und eine psychologische Ersthilfe erhalten haben. • Anteil der Gesundheitsdienste, die eine Überprü- fung aller Richtlinien, Protokolle und Verfahren ihrer Institution bzw. Einrichtung durchgeführt haben, die Auswirkungen auf den Umgang mit Gewalt gegen Frauen haben. Dazu gehö- ren: Privatsphäre und Vertraulichkeit innerhalb der klinischen Praxis, personelle Ressourcen, angebotene Schulungen und im Rahmen der Schulungen erkannte Lücken sowie materielle Ressourcen (verteilte schriftliche Richtlinien und Handlungsanleitungen). Idealerweise sollte die Umsetzung der Empfehlungen auf der Ebene der Gesundheitseinrichtungen über- prüft werden. Unterbrochene Zeitreihen klinischer Audits oder kriterienbasierte klinische Audits können eingesetzt werden, um relevante Daten im Hinblick auf Änderungen in der Versorgung von weiblichen Betroffenen von Gewalt zu erhalten. Es sind klar de- finierte Review-Kriterien und Überprüfungs- und Be- wertungsindikatoren erforderlich, die mit regional ver- einbarten Zielen verknüpft werden können. In diesem Zusammenhang bietet Violence against women and girls: a compendium of monitoring and evaluation indicators von Measure Evaluation eine umfassende Liste von Indikatoren, die für Gesundheitsprogram- me im Bereich Gewalt gegen Frauen und Mädchen berücksichtigt werden können (Bloom, 2005). Im Folgenden werden einige Indikatoren vorgeschlagen. Bei der endgültigen Auswahl sollte die Messbarkeit und Umsetzbarkeit berücksichtigt werden. • Anzahl der medizinischen Fakultäten und Schu- len für Gesundheitsfachberufe, die obligatori- sche grundständige und postgraduale Kurse zu Gewalt in Paarbeziehungen und sexueller Gewalt eingeführt haben. • Anzahl der Staaten, in denen Leitlinien für die Primärversorgung bei Gewalt in Paarbeziehun- gen/sexueller Gewalt erstellt werden. Anzahl der Staaten, in denen Änderungen von nationalen Leitlinien/Versorgungsleitlinien gemäß den WHO- Leitlinien erfolgen. Überprüfung und Evaluation der Umsetzung der Leitlinien Diese Leitlinien werden in fünf Jahren oder bei Vorliegen neuer Evidenz, aus der sich Bedarf für eine Änderung der Empfehlungen ergibt, aktualisiert. Die WHO nimmt Vorschläge für weitere Fragen, die in zukünftige Versi- onen der Leitlinien aufgenommen werden, gerne entgegen. Bitte senden Sie Ihre Vorschläge per E-Mail an Dr. Claudia García-Moreno: garciamorenoc@who.int 51 Aktualisierung der Leitlinien Taket, A. et al.; Routinely asking women about domestic violence in health settings. British Medical Journal, 2003. 327(7416):673–676 Tjaden, P.; Thoennes, N.; Full report of the preva- lence, incidence, and consequences of violence against women. Findings from the National Violence Against Women Survey. Washington, D.C., National Institute of Justice, 2000 Walby, S.: Allen, J.; Domestic violence, sexual assault and stalking: findings from the British Crime Survey. London, Home Office, 2004. (Home Office Research Study 276) Weltgesundheitsorganisation, Guidelines for medico- legal care of sexual violence survivors. Genf, Weltge- sundheitsorganisation, 2002. http://www.who.int/ violence_injury_prevention/publications/violence/ med_leg_guidelines/en/, aufgerufen am 10. April 2013 WHO/UNHCR/UNFPA, Clinical management of rape survivors. E-Learing-Programm. Genf, WHO/UNH- CR/UNFPA, 2009. http://www.who.int/reproductiv- ehealth/publications/emergencies/9789241598576/ en/, aufgerufen am 10. April 2013 Methoden Schünemann, H.; Brozek, J.; Oxman, A. (Hrsg.); GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendation. Version 3.2 (aktua- lisiert im März 2009), The GRADE Working Group, 2009. http://www.who.int/hiv/topics/mtct/grade_ handbook.pdf, aufgerufen am 12. April 2013 Weltgesundheitsorganisation, Expert meeting on health-sector responses to violence against women, 17–19 März 2009. Genf, Schweiz. Genf, Weltgesund- heitsorganisation, 2010a. http://www.who.int/repro- ductivehealth/publications/violence/9789241500630/ en/, aufgerufen am 10. April 2013 Weltgesundheitsorganisation, Guidelines develop- ment handbook, Genf, Weltgesundheitsorganisation, 2010b I. Referenzen Hintergrund Ansara, D. L.; Hindin, M. J.; Formal and informal help-seeking associated with women’s and men’s experiences of intimate partner violence in Canada. Social Science and Medicine, 2010. 70:1011–1018 AuCoin, K.; Family violence in Canada: a statistical profile. Ottawa, Statistics Canada, 2005 Black, C. M.; Intimate partner violence and adverse health consequences: implications for clinicians. American Journal of Lifestyle Medicine, 2001. 5:428–439 Bott, S. et al.; Violence against women in Latin America and Caribbean: a comparative analysis of population-based data from 12 countries. Washing- ton, PAHO, 2012 Campbell, J.; García-Moreno, C.; Sharps, P.; Abuse during pregnancy in industrialized and developing countries. Violence Against Women 2004. 10(7):770–789 Ellsberg, M. et al.; Intimate partner violence and women’s physical and mental health in the WHO multi-country study on women‘s health and dome- stic violence: an observational study. The Lancet, 2008. 371(9619):1165–1172 Feder, G. S. et al.; Women exposed to intimate part- ner violence: expectations and experiences when they encounter health care professionals: a meta- analysis of qualitative studies. Archives of Internal Medicine, 2006. 166:22–37 García-Moreno, C. et al.; WHO multi-country study on women’s health and domestic violence against women: initial results on prevalence, health outco- mes and women’s responses. Genf, Weltgesund- heitsorganisation, 2005 52 Anhang 53 Rhodes, K. V. et al.; Lowering the threshold for discussions of domestic violence: a randomized controlled trial of computer screening. Archives of Internal Medicine, 2006; 166(10):1107–1114 2.2 Versorgung von Betroffenen von Gewalt in Paarbeziehungen Dua, T. et al.; Evidence-based guidelines for mental, neurological, and substance use disorders in low- and middle-income countries: summary of WHO recommendations. PLoS Medicine, 2011. 8(11):e1001122 Kiely, M. et al.; An integrated intervention to reduce intimate partner violence in pregnancy. Obstetrics and Gynecology, 2010. 115:273–283 Ramsay, J. et al.; Interventions to reduce violence and promote the physical and psychosocial well-being of women who experience partner abuse: a systematic review. London, Department of Health, 2006 Sadowski, L.; Casteel, C.; Intimate partner violence towards women. Clinical Evidence (Online), 2010. Feb 24, pii:1013 2.2.1 Interventionen im Bereich psychische Gesundheit Bisson, J. et al.; Psychological treatments for chro- nic post-traumatic stress disorder: systematic review and meta-analysis. British Journal of Psychiatry, 2007. 10(1):16–23 Gilbert, L. et al.; An integrated relapse prevention and relationship safety intervention for women on methadone: testing short-term effects on intimate partner violence and substance use. Violence and Victims, 2006. 21(5):657–672 Howard, L. M.; Trevillion, K.; Agnew-Davies, R.; Domestic violence and mental health. International Review of Psychiatry, 2010. 22(5):525–534 Kiely, M. et al.; An integrated intervention to reduce intimate partner violence in pregnancy. Obstetrics and Gynecology, 2010. 115:273–283 Kubany, E. S.; Hill, E. E.; Owens, J. A.: Cognitive trauma therapy for battered women with PTSD: preliminary findings. Journal of Trauma and Stress, 2003. 16(1):81–91 Kubany, E. S. et al.; Cognitive trauma therapy for battered women with PTSD (CTT-BW). Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2004. 72(1):3–18 Weltgesundheitsorganisation, mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings. Genf, Weltgesundheitsorganisation, 2010c. http://whqlib- doc.who.int/publications/2010/9789241548069_ eng.pdf Evidenz und Empfehlungen 1. Frauenzentrierte Versorgung Weltgesundheitsorganisation, Psychological first aid. Genf, Weltgesundheitsorganisati- on, 2011. http://whqlibdoc.who.int/publica- tions/2011/9789241548205_eng.pdf, aufgerufen am 10. April 2011 2. Gewalt in Paarbeziehungen: Erkennen und Versorgung von Betroffenen 2.1 Erkennen von Gewalt in Paarbeziehungen Ahmad, F. et al.; Computer-assisted screening for in- timate partner violence and control: a randomized tri- al. Annals of Internal Medicine, 2009. 151(2):93–102 Bacchus, L. J. et al.; Evaluation of a domestic vio- lence intervention in the maternity and sexual health services of a UK hospital. Reproductive Health Matters, 2010. 18(36):147–157 Feder, G. et al.; How far does screening women for domestic (partner) violence in different health-care settings meet criteria for a screening programme? Systematic reviews of nine UK National Screening Committee criteria. Health Technology Assessment, 2009. 13(16) Humphreys, J. et al.; Increasing discussions of intimate partner violence in prenatal care using video doctor plus provider cueing: a randomized, controlled trial. Women’s Health Issues, 2011. 21(2):136–144 Klevens, J. et al.; Effect of screening for partner violence on women’s quality of life: a randomized controlled trial. The Journal of the American Medical Association, 2012. 308(7):681–689 Koziol-McLain, J. et al.; A randomized controlled trial of a brief emergency department intimate partner violence screening intervention. Annals of Emergen- cy Medicine, 2010. 56(4):413–423 MacMillan, H. L. et al.; McMaster Violence Against Women Research Group. Screening for intimate partner violence in health care settings: a rando- mized trial. The Journal of the American Medical Association, 2009. 302:493–501 A nhang 54 U m ga ng m it G ew al t in P aa rb ez ie hu ng en u nd m it se xu el le r G ew al t ge ge n Fr au en : L ei tli ni en d er W H O fü r G es un dh ei ts ve rs or gu ng u nd G es un dh ei ts po lit ik McFarlane, J.; Soeken, K.; Wiist, W.; An evaluation of interventions to decrease intimate partner violence to pregnant women. Public Health Nursing, 2000. 17(6):443–451 McFarlane, J. et al.; Secondary prevention of inti- mate partner violence: a randomized controlled trial. Nursing Research, 2006. 5(1):52–61 Ramsay, J. et al.; Advocacy interventions to reduce or eliminate violence and promote the physical and psychosocial well-being of women who experience intimate partner abuse. Cochrane Database of Sys- tematic Reviews, 2009. (3):CD005043 Sullivan, C. M.; Bybee, D.; Allen, N.; Findings from a community based program for battered women and their children. Journal of Interpersonal Violence, 2002. 17:915–936 Taft, A. J. et al.; Mothers‘s Advocates in the Com- munity (MOSAIC) – non-professional mentor support to reduce intimate partner violence and depression in mothers: a cluster randomized trial in primary care. BMC Public Health, 2011. 11:178–187 Tiwari, A. et al.; A randomized controlled trial of empowerment training for Chinese abused pregnant women in Hong Kong. An International Journal of Ob- stetrics and Gynaecology, 2005. 112(9):1249–1256 Tiwari, A. et al.; Effect of an advocacy intervention on mental health in Chinese women survivors of inti- mate partner violence: a randomized controlled trial. The Journal of the American Medical Association, 2010a. 304(5):536–543 Tiwari, A. et al.; Effectiveness of an empowerment intervention in abused Chinese women, Hong Kong. Hong Kong Medical Journal, 2010b. 16(3):33–37 2.2.3 Mutter-Kind-Interventionen Bair-Merritt, M. H. et al.; Reducing maternal intimate partner violence after the birth of a child: a rando- mized controlled trial of the Hawaii Healthy Start Home Visitation Program. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine, 2010. 164:16–23 Cohen, J.; Mannarino, A. P.; Iyengar, S.; Commu- nity treatment of posttraumatic stress disorder for children exposed to intimate partner violence. A randomized controlled trial. Archives of ediatric and Adolescent Medicine, 2011. 165(1):16–21 Jouriles, E. N. et al.; Reducing conduct problems among children of battered women. Journal of Con- sulting and Clinical Psychology, 2001. 9(5):774–785 Lieberman A. F.; Van, H. P.; Ippen, C. G.; Toward evidence-based treatment: child-parent psychothe- rapy with preschoolers exposed to marital violence. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2005. 44(12):1241–1248 Lieberman, A. F.; Ghosh, I. C.; Van, H. P.; Child- parent psychotherapy: 6-month follow-up of a randomized controlled trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2006. 45(8):913–918 Weltgesundheitsorganisation, mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings. Genf, Weltgesundheitsorganisation, 2010. http://whqlib- doc.who.int/publications/2010/9789241548069_ eng.pdf Zlotnick, C.; Capezza, N.; Parker, D; An interper- sonally based intervention for low-income preg- nant women with intimate partner violence: a pilot study. Archives of Women’s Mental Health, 2011. 14(1):55–65 2.2.2 Fachberatung/Empowerment-Interventionen Bair-Merritt, M. H. et al.; Reducing maternal intimate partner violence after the birth of a child: a rando- mized controlled trial of the Hawaii Healthy Start Home Visitation Program. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine, 2010. 164:16–23 Constantino, R.; Kim, Y.; Crane, P. A.; Effects of a social support intervention on health outcomes in residents of a domestic violence shelter: a pilot study. Issues in Mental Health Nursing, 2005. 26(6):575–590 Cripe, S. W. et al.; Intimate partner violence during pregnancy: a pilot intervention program in Lima, Peru. Journal of Interpersonal Violence, 2010. 25:2054–2076 Gillum, T. L.; Sun, C. J.; Woods, A. B.; Can a health clinic-based intervention increase safety in ab- used women: results from a pilot study. Journal of Women’s Health, 2009. 8(8):1259–1264 Humphreys, J. et al.; Increasing discussions of intimate partner violence in prenatal care using video doctor plus provider cueing: a randomized, controlled trial. Women‘s Health Issues, 2011. 21(2):136–144 Kiely, M. et al.; An integrated intervention to reduce intimate partner violence in pregnancy. Obstetrics and Gynecology, 2010. 115:273–283 55 3.1 Interventionen in den ersten 5 Tagen nach dem Gewaltereignis 3.1.2 Notfallverhütung American College of Obstetricians and Gynecolo- gists, Emergency contraception: practice bulletin. Obstetrics & Gynecology, 2010. 115(5):1100–1109 Cheng, L. et al.; Interventions for emergency contra- ception. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008. (2):CD001324 Creinin, M. D. et al.; Progesterone receptor modu- lator for emergency contraception: a randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology, 2006. 108(5):1089–1097 Glasier, A. F. et al.; Ulipristal acetate versus levonor- gestrel for emergency contraception: a randomized non-inferiority trial and meta-analysis. The Lancet, 2010. 375:555–562 Holmes, M. M. et al.; Rape-related pregnancy: Esti- mates and descriptive characteristics from a national sample of women. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1996. 175:320–325 Jina, R. et al.; Report of the FIGO Working Group on Sexual Violence/HIV: guidelines for the management of female survivors of sexual assault. Internatio- nal Journal of Gynecology and Obstetrics, 2010. 109:85–92 McFarlane, J. et al.; Intimate partner sexual assault against women: frequency, health consequences, and treatment outcomes. Obstetrics and Gynecolo- gy, 2005. 105 (1):99–108 Pallitto, C. C. et al.; Intimate partner violence, ab- ortion and unintended pregnancy: Results from the WHO Multi-country study on women’s health and domestic violence. International Journal of Gyneco- logy and Obstetrics, 2013. 120(1):3-9 Weltgesundheitsorganisation, WHO medical eligibility citeria. Genf, Weltgesundheitsorganisation, 2010 WHO Department of Reproductive Health and Re- search and Family and Community Health, Selected practice recommendations for contraceptive use, 2. Ausg. Genf, Weltgesundheitsorganisation, 2004 Weltgesundheitsorganisation, WHO Model lists of essential medicines: Adults. Genf, Weltgesundheits- organisation, 2011 McFarlane, J. et al.; Secondary prevention of inti- mate partner violence: a randomized controlled trial. Nursing Research, 2006. 5(1):52–61 Lieberman, A. F.; Van, H. P.; Ippen, C. G.; Toward evidence-based treatment: child-parent psychothe- rapy with pre-schoolers exposed to marital violence. Journal of the American Academy of Child Adole- scent Psychiatry, 2005. 4(12):1241–124 Lieberman, A. F.; Ghosh, I. C.; Van, H. P.; Child- parent psychotherapy: 6-month follow-up of a randomized controlled trial. Journal of the merican Academy of Child Adolescent Psychiatry, 2006. 45(8):913–918 Sullivan, C. M.; Bybee, D.; Allen, N.; Findings from a community based program for battered women and their children. Journal of Interpersonal Violence, 2002. 17:915–936 2.2.4 Andere Interventionen Franzblau, S. H. et al.; A preliminary investigation of the effects of giving testimony and learning yogic breathing techniques on battered women’s feelings of depression. Journal of Interpersonal Violence, 2008. 23(12):1800–1808 Koopman, C. F. et al.; The effects of expressive writing on pain, depression and posttraumatic stress disorder symptoms in survivors of intimate part- ner violence. Journal of Health Psychology, 2005. (10):211–221 3. Sexueller Nötigung/Vergewaltigung: Klinische Versorgung von Überlebenden Weltgesundheitsorganisation, Guidelines for medico- legal care of sexual violence survivors. Genf, Welt- gesundheitsorganisation, 2003. http://www.who. int/violence_injury_prevention/publications/violence/ med_leg_guidelines/en/, aufgerufen am 10. April 2013 Weltgesundheitsorganisation, WHO/UNHCR Guidance on clinical management of rape. Genf, WHO/UNHCR, 2004 WHO/UNHCR/UNFPA, Clinical management of rape survivors. E-Learing-Programm. Genf, WHO/UNH- CR/UNFPA, 2009 Weltgesundheitsorganisation, Psychological first aid. Genf, Weltgesundheitsorganisation, 2011. http://wh- qlibdoc.who.int/publications/2011/9789241548205_ eng.pdf, aufgerufen am 10. April 201 A nhang 56 U m ga ng m it G ew al t in P aa rb ez ie hu ng en u nd m it se xu el le r G ew al t ge ge n Fr au en : L ei tli ni en d er W H O fü r G es un dh ei ts ve rs or gu ng u nd G es un dh ei ts po lit ik 3.2 Psychologische Interventionen und Inter- ventionen im Bereich der psychischen Gesundheit American Psychiatric Association, Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4. Ausg. Ar- lington, VA, American Psychiatric Association, 1994 Anderson, T. et al.; Effects of clinician-assisted emotional disclosure for sexual assault survivors: a pilot study. Journal of Interpersonal Violence, 2010. 25(6):1113–1131 Bisson, J. et al.; Psychological treatments for chronic post-traumatic stress disorder: systematic review and meta-analysis. British Journal of Psychia- try, 2007. 10(1):16–23 Echeburua, E. et al.; Treatment of acute posttrau- matic stress disorder in rape victims: an experi- mental study. Journal of Anxiety Disorders, 1996. 10(3):185–199 Foa, E. B. et al.; Treatment of posttraumatic stress disorder in rape victims: a comparison between cognitive-behavioural procedures and counseling. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1991. 59(5):715–723 Galovski, T. E. et al.; Does cognitive-behavioural the- rapy for PTSD improve perceived health and sleep impairment? Journal of Traumatic Stress, 2009. 22(3):197–204 Rahman, A. et al.; Cognitive behaviour therapy based intervention by community health workers for mothers with depression and their infants in rural Pa- kistan: a randomized controlled trial. Lancet, 2008. 372(9642): 902-9 Resick, P. A. et al.; A comparative outcome study of behavioural group therapy for sexual assault victims. Behavior Therapy, 1988. 19:385–401 Resick, P. A. et al.; A comparison of cognitive- processing therapy with prolonged exposure and a waiting condition for the treatment of chronic posttraumatic stress disorder in female rape victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2002. 70(4):867–879 Resick, P. A.; Schnicke, M. K.; Cognitive processing therapy for sexual assault victims. Journal of Consul- ting and Clinical Psychology, 1992. 60(5):748–756 Rothbaum, B. O.; A controlled study of eye move- ment desensitization and reprocessing in the treatment of posttraumatic stress disordered sexual assault victims. Bulletin of the Menninger Clinic, 1997. 61(3):1–18 3.1.3 HIV-Postexpositionsprophylaxe: Therapietreue (Compliance) Abrahams, N. et al.; Impact of telephonic psycho- social support on adherence to post-exposure prophylaxis (PEP) after rape. AIDS Care, 2010. 22 (10):1173–1181 Boily, M. C.; Baggaley, R. F. et al.; Heterosexual risk of HIV infection per sexual act: systematic review and meta-analysis of observational studies. Lancet Infectious Disease, 2009. 9(2):118–29 Cardo, D. M. et al.; A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percuta- neous exposure. New England Journal of Medicine, 1997. 337:1485–90 Drezett, J.; Post-exposure prophylaxis in raped wo- men. In: IV International Conference on HIV infection in women and children. Rio de Janeiro, Livro de Resumos. Universidade, Federal do Rio De Janeiro, Brazil e Institute of Virology of Maryland, USA, 2002 Garcia, M. T. et al.; Postexposure prophylaxis after sexual assaults: a prospective cohort study. Sexually Transmitted Diseases, 2005. 32 (4):214–219 Roland, M. E. et al.; Preventing human immunodefi- ciency virus among sexual assault survivors in Cape Town, South Africa: an observational study. AIDS and Behavior, 2012. 16(4):990–998 Wiebe, E. R. et al.; Offering HIV prophylaxis to peo- ple who have been sexually assaulted: 16 months’ experience in a sexual assault service. Canadian Medical Association Journal, 2000. 162(5):641–645 Weltgesundheitsorganisation/International Labour Organization, Post-exposure prophylaxis to prevent HIV infection. Joint WHO/ILO guidelines on post- exposure prophylaxis (PEP) to prevent HIV infection. Genf, Weltgesundheitsorganisation, 2007. http:// www.who.int/hiv/pub/prophylaxis/pep_guidelines/ en/index.htm, aufgerufen am 10. April 2013 3.1.4 Postexpositionsprophylaxe gegen sexuell übertragbare Infektionen Centers for Disease Control and Prevention, Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. Morbidity and Mortality Weekly Report, 2010. 59:91–93 Jina, R. et al.; Report of the FIGO Working Group on Sexual Violence/HIV: Guidelines for the management of female survivors of sexual assault. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2010. 109: 85–92 57 training and support programme. The Lancet, 2011. 19:1788–1795 Garg, A. et al.; Improving the management of family psychosocial problems at low-income children’s well-child care visits: the WE CARE Project. Pediat- rics, 2007. 120(3):547–558 Grisurapong, S.; Health sector responses to violence against women in Thailand. Journal of the Medical Association of Thailand, 2004. 87(Suppl. 3):S227–234 Lo Fo Wong, S. et al.; Increased awareness of intimate partner abuse after training: a randomized control trial. British Journal of General Practice, 2006. 56:249–257 McLaughlin, S. A. et al.; Implementation and evalu- ation of a training program for the management of sexual assault in the emergency department. Annals of Emergency Medicine, 2007. 49(4):489–494 Milone, J. M. et al.; The effect of lecture and a stan- dardized patient encounter on medical student rape myth acceptance and attitudes toward screening patients for a history of sexual assault. Teaching and Learning in Medicine, 2010. 22(1):37–44 Parekh, V.; Currie, M.; Brown, C. B.; A postgraduate sexual assault forensic medicine program: sexual assault medicine from scratch. Medicine, Science and the Law, 2005. 45(2):121–128 Weltgesundheitsorganisation, WHO medical eligibility citeria. Genf, Weltgesundheitsorganisation, 2010 Weltgesundheitsorganisation, Guidelines for medico- legal care of sexual violence survivors. Genf, Weltge- sundheitsorganisation, 2002 WHO/UNHCR/UNFPA, Clinical management of rape survivors. E-Learing-Programm. Genf, WHO/UNH- CR/UNFPA, 2009. http://www.who.int/reproductiv- ehealth/publications/emergencies/9789241598576/ en/, aufgerufen am 10. April 2013 5. Gesundheitspolitik und Gesundheitsversorgung Coyer, S. M. et al.; Screening for violence against women in a rural health care clinic. Online Journal of Rural Nursing and Health Care, 2006; 6(1) Crandall, C. S.; Helitzer, D.; Impact evaluation of a sexual assault nurse examiner (SANE) programme. Final Report for the U.S. Department of Justice, Document No. 203276, Award Number: 98-WT- VX- 0027, December 2003 Rothbaum, B. O.; Astin, M. C.; Marsteller, F.; Prolon- ged exposure versus eye movement desensitization and reprocessing for PTSD rape victims. Journal of Traumatic Stress, 2005. 18(6):607–616 Weltgesundheitsorganisation, Psychological first aid. Genf, Weltgesundheitsorganisation, 2011. http://wh- qlibdoc.who.int/publications/2011/9789241548205_ eng.pdf, aufgerufen am 10. April 2011 Weltgesundheitsorganisation, Pharmacological treatment of mental disorders in primary health care. Genf, Weltgesundheitsorganisation, 2009 Weltgesundheitsorganisation, mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings. Genf, Weltgesundheitsorganisation, 2010c. http://whqlib- doc.who.int/publications/2010/9789241548069_ eng.pdf 4. Gewalt in Paarbeziehungen und sexueller Gewalt: Schulung von Gesundheitsfach- kräften Bott, S.; Guedes, A. C.; Guezmes, A.; The health service response to sexual violence: lessons from IPPF/WHR members associations in Latin America. In: Jejeeboy, S. J.; Shah, I.; Thapa. S. (Hrsg.); Sex without consent: young people in developing coun- tries. London, Zed Books Ltd, 2005:251–268 Campbell, J. C. et al.; An evaluation of a system- change training model to improve emergency department response to battered women. Acade- mic Emergency Medicine: Official Journal of the Society for Academic Emergency Medicine, 2001. 8(2):131–138 Coonrod, D. V. et al.; A randomized controlled study of brief interventions to teach residents about domestic violence. Academic Medicine: Journal of the Association of American Medical Colleges, 2000. 75(1):55–57 Donohoe, J.; Uncovering sexual abuse: evaluation of the effectiveness of The Victims of Violence and Abuse Prevention Programme. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 2010. 17 (1):9–18 Dubowitz, H. et al.; The safe environment for every kid model: impact on pediatric primary care professi- onals. Pediatrics, 2011. 127 (4):e962–970 Feder, G. et al.; Identification and Referral to Improve Safety (IRIS) of women experiencing domestic violence: a cluster randomised trial of a primary care A nhang 58 U m ga ng m it G ew al t in P aa rb ez ie hu ng en u nd m it se xu el le r G ew al t ge ge n Fr au en : L ei tli ni en d er W H O fü r G es un dh ei ts ve rs or gu ng u nd G es un dh ei ts po lit ik 6. Meldepflicht bei Gewalt in Paarbeziehungen Feldhaus, K. M. et al.; Physicians’ knowledge of and attitudes toward a domestic violence mandatory reporting law. Annals of Emergency Medicine, 2003. 41; 1:159 Gerbert, B. et al.; A qualitative analysis of how phy- sicians with expertise in domestic violence approach the identification of victims. Annals of Internal Medi- cine, 1999. 131(8):578–584 Glass, N.; Dearwater, S.; Campbell, J. C.; Intimate partner violence screening and intervention: data from eleven community hospital emergency depart- ments in Pennsylvania and California Community Hospital Emergency Departments. Journal of Emer- gency Nursing, 2001. 27:141–149 Rodriguez, M. et al.; Patient attitudes about manda- tory reporting of domestic violence: implications for health care professionals. West Journal of Medicine, 1998. 169:337–341 Sachs, C. et al.; Failure of the mandatory domestic violence reporting law to increase medical facility referral to police. Annals of Emergency Medicine, 1998. 31:488–494 Smith, J. S. et al.; Barriers to the mandatory reporting of domestic violence encountered by nursing professionals. Journal of Trauma Nursing, 2008. 1:9–11 Tilden, V. P. et al.; Factors that influence clinicians’ as- sessment and management of family violence. Ameri- can Journal of Public Health, 1994. 84(4):628–633 Evaluation und Beurteilung der Umsetzung der Leitlinien Bloom, S. S.; Violence against women and girls: a compendium of monitoring and evaluation indica- tors. Chapel Hill, NC, Measure Evaluation, 2005. http://www.cpc.unc.edu/measure/publications/ms- 08-30, aufgerufen am 12. April 2013 Weltgesundheitsorganisation, Psychological first aid. Genf, Weltgesundheitsorganisation, 2011. http://wh- qlibdoc.who.int/publications/2011/9789241548205_ eng.pdf, aufgerufen am 10. April 2011 Derhammer, F. et al.; Using a SANE interdisciplinary approach to care of sexual assault victims. The Joint Commission Journal on Quality Improvement, 2000. 26 (8):488–496 Fanslow, J. L.; Norton, R. N.; Robinson, E. M.; One year follow up of an emergency department protocol for abused women. Australian and New Zealand Journal of Public Health, 1999. 23(4):418–420 Fanslow, J. L. et al.; Outcome evaluation of an emergency department protocol of care on partner abuse. Australian and New Zealand Journal of Public Health, 1998. 22(5):598–603 Feder, G. S. et al.; Identification and Referral to Im- prove Safety (IRIS) of women experiencing domestic violence: a cluster randomized controlled trial of a primary care training and support programme. The Lancet, 2011. 378(9805):1788–1795 Gregory, A. et al.; Primary care Identification and Referral to Improve Safety of women experiencing domestic violence (IRIS): protocol for a pragmatic cluster randomized controlled trial. BMC Public Health, 2010. 10(1):54 Harwell, T. S. et al.; Results of a domestic violence training programme offered to the staff of urban community health centres. American Journal of Preventive Medicine, 1998. 15(3):235–242 Kim, J. C. et al.; Comprehensive care and HIV prophylaxis after sexual assault in rural South Africa: the Refentse intervention study. BMJ, 2009. 338:1559–1562 McCaw, B. et al.; Beyond screening for domestic violence: a systems model approach in a managed care setting. American Journal of Preventive Medici- ne, 2001. 21(3):170–176 Muñoz, C. F. et al.; Improving care for victims of domestic violence. Impact of a priority intervention. Atención primaria/Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, 2001. 28(4):241 Ramsden, C.; Bonner, M.; A realistic view of do- mestic violence screening in an emergency depart- ment. Accident and Emergency Nursing, 2002. 10(1):31–39 Sampsel, K. et al.; The impact of a sexual assault/ domestic violence program on ED care. Journal of Emergency Nursing, 2009. 35(4):282–289 Spinola, C. et al.; Developing and Implementing an Intervention. Evaluation & The Health Professions, 1998. 21(1):91 59 Kelsey Lee Hegarty Associate Professor Department of General Practice University of Melbourne Victoria 3010 Australien Louise M. Howard Professorin für Women’s Mental Health und Fachlei- terin des Women’s Mental Health Health Service and Population Research Department PO31 Institute of Psychiatry King’s College London De Crespigny Park London SE5 8AF, Großbritannien Rachel Jewkes* Leiterin Gender & Health Research Unit Medical Research Council Private Bag X385 Pretoria 0001 Südafrika Ruxana Jina University of the Witwatersrand PRIVATE BAG 3, WITS Post Office WITS Johannesburg Johannesburg, Gauteng Südafrika Joanne Klevens Centers for Disease Control National Center for Injury Control and Prevention Division of Violence Prevention Prevention Development and Evaluation 4770 Buford Hwy, Mailstop F-63 Atlanta, GA 30341 USA Sylvie Lo Fo Wong Allgemeinmedizinerin/leitende Wissenschaftlerin Radboud University Nijmegen Medical Centre Department of Primary & Community Care Gender & Women’s Health POB 9101/ 117 6500 HB Nijmegen Niederlande II. An der Vorbereitung der Leitlinien beteiligte externe Experten/innen und WHO- Mitarbeiter/innen Mitglieder der Leitlinien- entwicklungsgruppe * Mitglieder des Lenkungsausschusses Siti Hawa Ali Associate Professor School of Health Sciences Universiti Sains Malaysia Kampus Kesihatan, Kubang Krian, 16150 Kota Bharu, Kelantan Malaysia Maha A. Almuneef (konnte nicht an der Tagung teilnehmen, wurde jedoch zur Überprüfung der Endfassung des Dokuments eingeladen) Executive Director, National Family Safety Program Mitglied des Princess Nora Bint Abdullah Women’s Health Research Chair King Saud University Riad Saudi Arabien Jacquelyn C. Campbell Anna D. Wolf Chair, Gilman-Wissenschaftlerin und Professorin Nationale Direktorin, Robert Wood Johnson Foundation Nurse Faculty Scholars The Johns Hopkins University School of Nursing 525 N. Wolfe St., RM 436 Baltimore, MD 21205–2110 USA Padma Deosthali* Koordinatorin Centre for Enquiry into Health & Allied Themes Research Centre of Anusandhan Trust Sai Ashray, Aram Society Road Vakola, Santacruz (E), Mumbai 55 Indien Gene Feder (Vorsitzender der LEG)* Professor an der Primary Health Care Academic Unit of Primary Health Care School of Social and Community Medicine University of Bristol Canynge Hall, 39 Whatley Road Bristol BS8 2PS Großbritannien A nhang 60 U m ga ng m it G ew al t in P aa rb ez ie hu ng en u nd m it se xu el le r G ew al t ge ge n Fr au en : L ei tli ni en d er W H O fü r G es un dh ei ts ve rs or gu ng u nd G es un dh ei ts po lit ik Laura Sadowski* Ko-Leiterin Cook County Hospital 1900 W. Polk Street 16th floor Chicago, Illinois 60612 USA Agnes TIWARI Professorin und Direktorin School of Nursing The University of Hong Kong Li Ka Shing Faculty of Medicine 4/F, William MW Mong Block 21 Sassoon Road, Pokfulam Hong Kong Gengli Zhao Dozentin und Direktorin Women’s and Children’s Health Center of Peking University #1 XiAnMen Street Beijing, 100034 Volksrepublik China WHO-Sekretariat Regionalbüro Amerika (AMRO) Alessandra C. Guedes Regionalberaterin, Intra-Family Violence Area of Sustainable Development and Environmental Health (SDE) Washington, D.C., USA Regionalbüro Europa (EURO) Isabel Yordi Regionale Gender-Beraterin, Kopenhagen Dänemark WHO/HQ – Abteilung für reproduktive Gesundheit und Forschung (RHR) Claudia García-Moreno (Leitung)* Koordinatorin Gender, Rights, Sexual Health and Adolescence (GRR) Metin Gülmezoglu Medical Officer Technical Cooperation with Countries for SRH (TCC) Catherine Daribi Assistentin, GRR Nancy Turnbull* Projektmanagerin London, UK Judith McFarlane Parry Chair in Health Promotion & Disease Prevention Prüfärztin, Mother Child Study To Inform Practice & Policy Professorin, Texas Woman’s University, College of Nursing Houston, TX 77030 USA Gastprofessorin Aga Khan University, School of Nursing and Midwifery, Karachi, Pakistan Harriet MacMillan Professorin, Departments of Psychiatry and Beha- vioural Neurosciences and Pediatrics David ® Dan Offord Chair in Child Studies Offord Centre for Child Studies McMaster University Patterson Building, 1280 Main Street West Hamilton, Ontario L8S 4K1 Kanada Sandra L. Martin* Professorin, The University of North Carolina at Department of Maternal and Child Health Rosenau Hall, CB#7400 Chapel Hill, NC 27599-7400 USA Jagadeesh Narayana Reddy Professor für forensische Medizin Vydehi Institute of Medical Sciences & Research Centre 82, EPIP area, Whitefield Bangalore-560066, Karnataka Indien Josephine Njoroge (bis Januar 2012) Liverpool VCT Care & Treatment P.O. Box 19835-00202 Nairobi Kenia Ana Flávia Pires Lucas d’Oliveira Departamento de Medicina Preventiva FMUSP Av Dr Arnaldo, 455, segundo andar São Paulo – SP CEP: 01246903 Brasilien Aurora del Río Zilezzi Stellvertretender Generaldirektor für Geschlechter- gleichheit National Center for Gender Equity and Reproductive Health Ministry of Health Mexico Mexico D.F. Mexiko 61 A nhang Dr. Francelina Romao Gender Adviser Ministry of Health Maputo Mosambik Dr. Nadine Wathen McMaster University Patterson Building, 1280 Main Street West Hamilton, Ontario L8S 4K1 Kanada Jiuling Wu National Center for Women & Children Health, Chinese Center for Disease Control and Prevention Building A No.13 Dongtucheng Rd. Chaoyang District, Beijing 100013 China Erklärung zu möglichen Interessenkonflikten der Leitlinienentwicklungsgruppe Alle Mitglieder haben das Formular zu möglichen In- teressenkonflikten ausgefüllt. Zu Beginn der Tagung teilten alle Mitglieder ihre Interessen der Gruppe mündlich mit. Zwar ist das wirtschaftliche Interesse in diesem Bereich nicht signifikant, doch es gibt klare öffentlich geäußerte Meinungen und Forschungsinte- ressen, einschließlich finanzieller Zuschüsse. Zudem ist das Forschungsfeld klein, und die Verfasser/innen vieler Artikel, die untersucht wurden, gehörten zur LEG. Daher erklärten die Mitglieder vor jedem behan- delten Thema, ob sie: • Prüfer/in einer der besprochenen Studien waren • gegenwärtig in dem jeweiligen Bereich forschten • bewusst eine öffentliche Meinung vertreten Der Vorsitzende saß der Screening-Diskussion auf- grund einer öffentlich geäußerten Meinung bezüglich generellem Screening nicht vor. Viele LEG-Mitglieder waren Wissenschaftler/innen, die an behandelten Forschungsstudien beteiligt waren und daher an den entsprechenden Diskussionen nicht aktiv teilnah- men, sondern lediglich als Experten/innen fungier- ten. In allen anderen Fällen galt eine volle Beteiligung als angemessen. Andere Teilnehmer/innen gaben keine Interessenkonflikte an. WHO/HQ – Department of Mental Health and Substance Abuse Mark van Ommeren Wissenschafler Mental Health: Evidence and Research (MER) WHO/HQ – Department of Injuries and Violence Prevention Christopher Mikton Technical Officer, VIP Peer-Reviewer Dr. Nicola Christofides School of Public Health Sciences Faculty University of the Witwatersrand 7 York Road Parktown 2193 Südafrika Lina Digolo-Nyagah Liverpool VCT Care & Treatment PO Box 19835–00202 Nairobi Kenia Dr. Jill Keesbury Ehemalige Programmplanerin des Population Council Zambia Prof. Bob Mash Abteilungsleiter, Family Medicine and Primary Care University of Stellenbosch Südafrika Dr. Maha Al-Muneef Saudia Arabien – siehe LEG Dr. Vivienne Nathanson im Namen der World Medical Association 13 Chemin du Levant (bâtiment A) 01210 Ferney-Voltaire Frankreich Prof. Michael Rodriguez Department of Family and Community Medicine San Francisco General Hospital Medical Center Universi- ty of California, San Francisco (UCSF) San Francisco, CA 94110 USA 62 U m ga ng m it G ew al t in P aa rb ez ie hu ng en u nd m it se xu el le r G ew al t ge ge n Fr au en : L ei tli ni en d er W H O fü r G es un dh ei ts ve rs or gu ng u nd G es un dh ei ts po lit ik III. Liste vollständiger Reviews und Evidenztabellen Die bei der Klassifizierung der Evidenz verwendeten standardisierten Kriterien und die GRADE-Tabellen sind nicht in diesem Dokument aufgeführt. Die vollständigen Reviews und alle Evidenztabellen liegen vor. Eine Liste der einzelnen Dokumente (erhältlich auf Anfrage bei reproductivehealth@who.int) ist im Folgenden aufgeführt.* Ergänzung Review Evidenztabellen Klinische Interventi- onen bei Gewalt in Paarbeziehungen, einschließlich Iden- tifizierung 1a Zusammenfassung der Evidenz: Gewalt in Paarbeziehungen: Erken- nen und Versorgen von Betroffenen 1b Datenextraktionstabellen: Gewalt in Paarbeziehungen: Erkennen und Versorgen von Betroffenen Klinische Interven- tionen bei sexueller Nötigung/Vergewal- tigung 2a Zusammenfassung der Evidenz: Sexuelle Nötigung/Vergewaltigung: Versorgung von Überlebenden 2b Datenextraktionstabellen: Sexuelle Nötigung/Vergewaltigung: Versor- gung von Überlebenden Schulung 3a Zusammenfassung der Evidenz: Gewalt in Paarbeziehungen und sexuelle Gewalt: Schulung von Gesundheitsfachkräften 3b Datenextraktionstabellen: Gewalt in Paarbeziehungen und sexuelle Gewalt: Schulung von Gesundheits- fachkräften Erbringung von Gesundheits- leistungen 4a Zusammenfassung der Evidenz: Gesundheitspolitik und Versorgung 4b Datenextraktionstabellen: Gesund- heitspolitik und Versorgung Meldepflicht 5a Zusammenfassung der Evidenz: Meldepflicht bei Gewalt in Paar- beziehungen 5b Datenextraktionstabellen: Melde- pflicht bei Gewalt in Paarbezie- hungen * Die Dokumente sind in englischer Sprache erhältlich. Kontakt für weitere Informationen: S.I.G.N.A.L. e.V. Sprengelstraße 15 13353 Berlin Telefon 030 - 275 95 353 Fax 030 - 275 95 366 Email: info@signal-intervention.de www.signal-intervention.de