СПИД: образы эпидемии

образы эпидемии

спид

Эта книга посвящается всем зараженным ВИЧ и больным СПИДом, тем, чья жизнь омрачена тенью инфекции, и тем, кто своей заботой и преданностью противостоят эпидемии.

образы

спид

эпидемии

Всемирная организация здравоохранения Женева 1994

Каталог публикаций ВОЗ СПИД: образы эпидемии 1. Синдром приобретенного иммунодефицита — эпидемиология 2. Синдром приобретенного иммунодефицита — статистика 3. ВИЧ-инфекции 15ВМ 92 4 156163 7 (Классификация М1М: \Л/0 308)

Всемирная организация здравоохранения охотно удовлетворяет просьбы о перепечатке или переводе ее публикаций частично или полностью. Заявки и запросы следует направлять в Отдел публикаций Всемирной организации здравоохранения, Женева, Швейцария, где будут рады предоставить последнюю информацию о любых поправках и изменениях, внесенных в текст, о планах новых изданий, а также об имеющихся в наличии перепечатках и переводах. Е Всемирная организация здравоохранения, 1994 На публикации Всемирной организации здравоохранения распространяются положения Протокола #2 Всемирной конвенции об охране авторских прав. Все права защищены. Обозначения, используемые в настоящем издании, и приводимые в нем материалы ни в коем случае не выражают мнение Секретариата Всемирной организации здравоохранения о юридическом статусе какой-либо страны, территории, города или района, их правительствах или очертаниях их государственных границ. Упоминание некоторых компаний или продукции отдельных изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения отдает им предпочтение по сравнению с другими, не упомянутыми в тексте, или рекомендует их к использованию. Как правило, патентованные наименования продуктов выделяются начальными прописными буквами. КеуЬоагс)ес! 1п Киз51а Турезе! 1п 8то(2ег1апс1 Рпп1ес11п Ргапсе 94/10033 — 34га1ед1с/3ас1ад — 500

Оглавление

Предисловие Благодарность

1х х

ЧАСТЬ I. ЧТО ТАКОЕ СПИД? • н р р ш р в Ь Я В В ^ п Я А ^ Д К Г

1 Как это начиналось ^^^'^У болезни Подготовка к борьбе со СПИДом 3 3 4 5 5 5 6 9 9 11 12 12

Н^С^^^^^ШЯ Ч

Глава 1.

НЦК^Ц^^^, К?УЪГ\ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ Ч [

Глава 2.

ВИЧ-инфекция и СПИД ВИЧ - вирус медленного действия ВИЧ-2 Заболевания под именем СПИД

Глава 3.

Передача ВИЧ: факты реальности Передача половым путем Кровь Передача от матери ребенку Беспочвенные страхи

ЧАСТЬ II. СПИД: ГЛОБАЛЬНАЯ ЭПИДЕМИЯ ^ Н А ^ Н Глава 4. Глава 5. Глава 6. Глава 7. Глава 8. Глава 9. Что известно? Африка к югу от Сахары Южная и Юго-Восточная Азия Восточная Азия и Тихий океан Латинская Америка и Карибский бассейн Австралия и Океания, Северная Америка и Западная Европа

15 17 19 22 25 26 28 31 34 36 36 38 39

^^^^^^1

^^Р^^Н ^ л> ^ ' щ^^Ш <^ ^

Глава 10. Северная Африка, Африканский Рог и восточная область Средиземноморья Глава 11. Восточная Европа и Средняя Азия Глава 12. Вторичные последствия СПИДа Африканские дети, лишенные матерей Тяжкая цена заболевания Последствия смертей от СПИДа

ОГЛАВЛЕНИЕ

ЧАСТЬ III. ПОЧЕМУ СПИД ДО СИХ ПОР РАСПРОСТРАНЯЕТСЯ? Глава 13. Оппортунистический вирус «СПИД нас не затронет» Рискованное поведение - явление повсеместное Власть невежества Ложный соблазн изоляции Глава 14. СПИД и бедность: смертоносный симбиоз Вдали от дома Дети, пойманные в ловушку «Среды повышенного риска» Совокупное воздействие бедствий Глава 15. Женщины, секс и СПИД Моногамия для кого? Иметь или не иметь ребенка Виноватыми оказываются женщины Секс и выживание

41 43 43 44 46 47 49 49 50 51 53 56 56 58 58 59

ЧАСТЬ IV. ЧТО МОЖНО ПРОТИВОПОСТАВИТЬ СПИДУ? Глава 16. Встречный бой Под общей крышей: национальные программы по СПИДу «Действующие лица низового уровня» Более эффективные инструменты в запасе? Глава 17. Перспективы науки Лечение — п о м о щ ь Подготовка почвы для испытаний вакцины Новые аспекты обычных БППП Методы защиты, которые могут контролировать женщины Общество под микроскопом Глава 18. Распространение информации о СПИДе Молодежь друг другу За гранью Вопросы доверия Глава 19. Новые правила для старой игры: пропаганда безопасного секса Презервативы в роли товара Целевой выбор - самые уязвимые Восстановить равновесие сил Глава 20. Побеждая предрассудки: предупреждение СПИДа среди колющихся наркоманов Метод проб и ошибок приносит успех в Глазго Насколько эффективны пункты обмена шприцов? Таиланд решает свою проблему с наркотиками Личный опыт - вещь ценная, но недолговечная Глава 21. Забота о больных СПИДом Помощь приходит к людям Женщины организуют самопомощь Что станет с моими детьми?

63 65 65 67 70 71 71 72 74 74 75 76 77 78 82 83 84 86 89 91 91 93 94 96 98 98 100 102

ОГЛАВЛЕНИЕ

1^/7 Эпилог Литература и примечания Указатель авторов и источников фотографий 104 105 107

ПРИЛОЖЕНИЕ. ДАННЫЕ ПО СТРАНАМ РЕГИОНОВ ВОЗ Африканский регион Регион стран Америки Европейский регион Регион Восточного Средиземноморья Регион Юго-Восточной Азии Регион Западной части Тихого океана

109 110 117 124 131 135 138

ЗАГОЛОВКИ ТЕКСТОВЫХ ВРЕЗОК ВИЧ и иммунная система Туберкулез: новая жизнь старого врага Снижение передачи ВИЧ через кровь и продукты крови Пути снижения распространения ВИЧ половым путем Пути снижения распространения ВИЧ среди наркоманов Грудное вскармливание - лучше всего СПИД и коммерческий секс: о чем говорит статистика «Смертельное окружение» Кризис со СПИДом в Эдинбурге Коммерческий секс и нищенство Семьи, обездоленные СПИДом ражение с нетерпимостью Разрушенные жизни Богатство и бедность: парадокс Бедность, не позволяющая получить помощь Детская проституция: всеобщая трагедия Всесторонняя профилактика: что это такое? Ведущая роль неправительственных организаций Всесторонняя профилактика: во что это обойдется? Больной СПИДом рассказывает свою историю Всесторонняя профилактика: сколько жизней может она спасти? Сеть пунктов обмена шприцов 6 7 10 11 11 12 18 20 29 33 40 45 46 51 54 55 66 68 79 81 93 95

Предисловие Десять лет назад короткое слово « С П И Д » б ы л о м а л о к о м у и з в е с т н о . К 1993 году смертельная болезнь, обозначенная э т и м и ч е т ы р ь м я б у к в а м и , п о р а з и л а б о л е е 2,5 м и л л и о н о в человек во всем мире. И эта глобальная эпидемия продолжает распро­ с т р а н я т ь с я . Е ж е д н е в н о вирус, в ы з ы в а ю щ и й С П И Д , з а р а ж а е т н а м н о г о б о л ь щ е 5000 ч е л о ­ век, п р е и м у щ е с т в е н н о э т о м о л о д е ж ь и л и л ю д и среднего возраста, от к о т о р ы х зависит п о л о ж е н и е в семье, о б щ и н е и э к о н о м и к е . К исходу э т о г о д е с я т и л е т и я о б щ а я ч и с л е н н о с т ь и н ф и ц и р о в а н н ы х м о ж е т с о с т а в и т ь 40 м и л л и о ­ нов человек — б о л ь щ е , чем п о г и б л о во в т о р о й м и р о в о й войне. Излагая некоторые факты, цифры и приводя конкретные примеры того, чем о б о р а ч и в а е т с я э п и д е м и я , а в т о р ы э т о й книги не с т р е м и л и с ь д а т ь и с ч е р п ы в а ю щ и й о т ч е т о С П И Д е с е г о д н я , а скорее х о т е л и в о с п р о и з в е ­ сти с в о и н а б л ю д е н и я , п о ч е р п н у т ы е в х о д е исследований в основном в Эфиопии, Таи­ ланде, Объединенной Республике Танзания и в С о е д и н е н н о м К о р о л е в с т в е . В о м н о г и х слу­ чаях с и т у а ц и я п р е д с т а в л я е т с я м р а ч н о й , о д ­ н а к о есть о с н о в а н и я д л я н а д е ж д ы . После краткого рассказа о том, что на сегоднящний день известно о синдроме под н а з в а н и е м С П И Д , о п и с ы в а е т с я д и н а м и к а его эпидемии от региона к региону, д а б ы показать нынешнее эволюционное состояние С П И Д а и пути его р а з в и т и я . Э т о т р а з д е л , н а п е ч а т а н н ы й на ц в е т н о й б у м а г е , н о с и т в о с н о в н о м спра­ вочный характер, и читатели, интересующиеся статистикой меньше, нежели обсуждением с а м о й п р о б л е м ы , м о г у т п р о п у с т и т ь его. П о ч е м у к а ж д ы й д е н ь все еще з а р а ж а ю ­ тся т ы с я ч и л ю д е й , н е с м о т р я на п р о ф и л а к т и ч е ­ ские к а м п а н и и , п р е д п р и н и м а е м ы е в с о о т в е т ­ ствии с н а ц и о н а л ь н ы м и п р о г р а м м а м и б о р ь б ы со С П И Д о м во в с е м м и р е ? Н а э т о т в о п р о с е с т ь много ответов, поскольку С П И Д — болезнь, п е р е д а в а е м а я г л а в н ы м о б р а з о м п о л о в ы м пу­ т е м , и к а т а л и з а т о р а м и р а с п р о с т р а н е н и я ви­ руса являются различного рода табу, самодовольство, невежество и масса других ф а к т о р о в . В э т о й книге м ы а н а л и з и р у е м л и ш ь н е к о т о р ы е из них: д и с к р и м и н а ц и ю и отверженность, бедность и неравенство полов. Однако многие люди встречают г р о з н ы й С П И Д м у ж е с т в е н н о , изобретательно и часто с удивительным у с п е х о м , и их и с т о р и и — о п я т ь же в о с н о в н о м и м е в ш и е м е с т о в ч е т ы р е х уже у п о м я н у т ы х странах — рассказаны в последней части к н и г и . Д а ж е н е с м о т р я на т о , ч т о не с у щ е с т в у е т ни в а к ц и н ы , ни с п о с о б а л е ч е н и я , опыт показывает: миллионы незараженных мужчин, женщин и детей в мире м о ж н о защитить от вируса, а миллионы инфицированных В И Ч или больных С П И ­ Д о м могут получить исполненную сочувствия и не у н и ж а ю щ у ю ч е л о в е ч е с к о г о д о с т о и н с т в а помощь. П р и м е ч а н и е : Любая попытка описать СПИД — эпидемию столь же изменчивую, как и человеческая реакция на нее — неизбежно вызовет затруднения. И потому, если что-то в этой книге уже устарело, мы приносим свои извинения: мы цитировали людей и приводили примеры с намерением проиллюстрировать важные моменты данной проблемы.

Благодарность в о з благодарит С ь ю Армстронг, ав­ т о р а н а у ч н ы х п у б л и к а ц и й по в о п р о с а м з д р а ­ в о о х р а н е н и я , з а ее н е о ц е н и м ы й в к л а д в написание этой книги. К а к журналист, она п р о е х а л а по Э ф и о п и и , Таиланду, Объединенной Республике Танзания и Соеди­ ненному Королевству, где б р а л а и н т е р в ь ю у л ю д е й , чьи и с т о р и и н а п о м и н а ю т , ч т о в о с с о з ­ данная в книге картина эпидемии — это реальная жизнь. Организация выражает благодарность м н о г и м л ю д я м за доброжелательность, а также за п о м о щ ь и содействие, оказанные Сью Армстронг и фотографам — Джерарду Диез и Луи Габб, которые п у т е щ е с т в о в а л и с ней. В ч а с т н о с т и , м ы хотим отметить Алмаз Г./Кидане, Фикерте Белете и Хавулте Бегоаиеху (Эфиопия), Нунтавун Иунтадилок (Таи­ ланд) и Протазе Карани, Исмаила Мвишаши и Оделию Руениагира (Объединенная Республика Танзания). ВОЗ также хочет отметить щедрую финансовую помощь Мемориального фонда здоровья Сасакавы, благодаря которой стала в о з м о ж н о й п у б л и к а ц и я э т о й книги.

ЧАСТЬ I

Что такое СПИД?

ГЛАВА 1

Как это начиналось «в июне 1981 года мы увидели молодого «голубого» парня, страдавшего самым разрушительным иммунным дефицитом, который нам когда-либо доводилось наблюдать. Мы сказали: «Мы не знаем, что это такое, но надеемся, что второго такого случая больше никогда не увидим.» - Д-р Сэмюел Бродер США (1)

По следу

НОВОЙ

болезни

в 1979 г о д у д в а м о л о д ы х ж и т е л я г о р о д а Нью-Йорка обратились к своим врачам с симптомами редкой опухоли, саркомы Капоши. Аналогичные диагнозы были поста­ влены м о л о д ы м л ю д я м и в других городах США. В различных частях страны были обнаружены — независимо друг от друга — случаи еще одного редкого з а б о л е в а н и я — пневмоцистной пневмонии. О з а д а ч е н н ы м в р а ­ чам потребовалось время, чтобы понять: эти разрозненные загадочные случаи — часть системы. Затем эпидемиологи — «медицинские детективы» — догадались сложить вместе отдельные фрагменты картины. Ч т о вызы­ вало столь редко встречавшиеся прежде нарушения в организме у здоровых в прошлом молодых людей? Два о б с т о я т е л ь с т в а о б ъ е д и н я л и эти случаи: все п а ц и е н т ы б ы л и г о м о с е к с у а л и с т а м и , и их з а б о л е в а н и я у к а з ы в а л и на р е з к о е о с л а б л е н и е иммунной системы. Эпидемиологи задаются вопросом, что о т л и ч а е т л ю д е й з а б о л е в ш и х о т тех, к т о о с т а ю ­ тся з д о р о в ы м и . О к а з а л о с ь , что н а и б о л е е характерным отличием первых больных С П И Д о м — их г о м о с е к с у а л ь н о с т ь , п о э т о м у ученые н а ч а л и и с к а т ь р а з г а д к у в их о б р а з е жизни. (Какое-то н е д о ж о е время в С Ш А этот синдром называли иммунным дефицитом гомосексуалистов, или И Д Г ) . В то время у п о т р е б л е н и е в д ы х а е м ы х « п о р о ш к о в » — сти­ мулирующих наркотиков на основе амилнитр и т а — б ы л о ш и р о к о р а с п р о с т р а н е н о в среде гомосексуалистов Соединенных Штатов Аме­ рики, и ученые з а д а л и с ь в о п р о с о м , м о г у т л и эти « п о р о ш к и » в ы з в а т ь р а з р у ш е н и е и м м у н н о й с и с т е м ы человека. С в е д е н и я о т о м , ч т о С П И Д еще больше распространен среди людей, которые имеют много половых партнеров, страдают болезнями, передаваемыми поло­ в ы м путем ( Б П П П ) , и к и ш е ч н ы м и ин­ фекциями, привели к появлению второй теории: вероятно, л ю д и перегружают свою и м м у н н у ю систему, и она приходит в упадок. Н е о ж и д а н н о е п о я в л е н и е п н е в м о ц и с т н о й пнев­ монии и саркомы К а п о ш и среди колющихся н а р к о м а н о в н и с к о л ь к о не р а з р у ш а л о э т о й

гипотезы, поскольку первоначально у т в е р ж д а л о с ь , ч т о г е п а т и т В и п р о ч и е ин­ фекции, я в л я ю щ и е с я р е з у л ь т а т о м ис­ пользования одной иглы для инъекций различным больным, могут аналогичным о б р а з о м перенапрягать и м м у н н у ю систему. Однако вскоре недомогания, характер­ ные для нового синдрома, стали возникать у больных гемофилией — с т р а д а ю щ и х из-за унаследованного отсутствия фактора УП1, основного свертывающего элемента в крови, а также у мужчин, женщин и детей, к о т о р ы м переливали кровь. Гемофилию лечат факто­ р о м У П 1 , и з в л е к а е м ы м из с м е ш а н н о й к р о в и тысяч доноров. Итак, отныне факты указы­ вали, что возбудитель инфекции переносится с кровью. В других районах мира врачи также начали сталкиваться со с т о л ь же непостижимыми вспышками болезни. «Я хорошо помню медицинскую конференцию, п р о х о д и в ш у ю у н а с в 1981 г о д у , - г о в о р и т д - р Катенде Кашайя, специалист-медик про­ винции Кагера (Объединенная Республика Танзания). — Региональный уполномоченный, б ы в ш и й на ней п о ч е т н ы м гостем, привлек наше внимание к существующему в окрест­ ностях странному заболеванию, которое л ю д и называли 'болезнью хелла'. Н а языке суахили слово хелла означает 'деньги', и местные жители воспользовались этим словом, так как заметили, что д а н н о м у з а б о л е в а н и ю подвержены богатые торговцы и рыбаки. « М ы , врачи, считали это смешным: в у ч е б н и к а х м ы н и к о г д а н и ч е г о не ч и т а л и о 'болезни денег'. Вот мы и попросили районного медицинского специалиста прове­ сти расследование в местах, где н а б л ю д а л а с ь эта болезнь — вдоль границы между Танзанией и Угандой. Спустя какое-то время он возвра­ тился с сообщением о т о м , что речь идет о паховой лимфогранулематоз — б о л е з н и , пере­ даваемой половым путем, и вызывающей п р и п у х л о с т ь в паху. О д н а к о по м е р е т о г о , как месяц проходил за месяцем, м ы стали заме­ ч а т ь , ч т о б о л е з н ь р а с п р о с т р а н я е т с я , а ее п р о я в л е н и я н о с я т все б о л е е о с л о ж н е н н ы й характер. Примерно в это время нам стали п о п а д а т ь с я с о о б щ е н и я из С Ш А о б а н а л о г и ч ­ н о м явлении.»

что ТАКОЕ спид?

4

Когда пришло осознание того, что п а ц и е н т ы с т е м и же м н о г о ч и с л е н н ы м и п р и ­ знаками болезни, что и в США, стали появляться в Африке, Австралии и Европе, врачи начали припоминать, что подобные с и н д р о м ы о н и в и д е л и в к о н ц е 1970-х г о д о в . Несколько таких случаев б ы л о описано даже е щ е р а н ь ш е , а и м е н н о в 1959 г о д у . Н о ч т о же все-таки я в и л о с ь п р и ч и н о й болезнетворной инфекции? Миру в действительности повезло, что к моменту, когда этот вопрос стал весьма насущным, многое уже удалось узнать о ретровирусах многочисленном семействе вирусов, к кото­ рому принадлежит вирус, вызывающий С П И Д . В С Ш А профессоры Говард Темин и Д е й в и д Б э л т и м о р внесли п е р в ы й ф у н д а м е н ­ тальный вклад в обнаружение вируса иммуно­ дефицита человека (ВИЧ), открыв ключевой фермент о б р а т н у ю транскриптазу, за что впоследствии были удостоены Нобелевской премии. Д-р Роберт Галло в процессе обнаружения ретровируса, известного как В Ч Т Л - 1 (вирус ч е л о в е ч е с к о г о Т - к л е т о ч н о г о лейкоза), разработал тогда множество мето­ дов, дающих возможность выявить ВИЧ. П е р в ы е ф о т о г р а ф и и В И Ч б ы л и сде­ л а н ы на э л е к т р о н н о м м и к р о с к о п е в ф е в р а л е 1983 г о д а в И н с т и т у т е П а с т е р а в П а р и ж е , где группа французских исследователей во главе с профессором Л ю к о м Монтанье выделила в и р у с из т к а н и , в з я т о й у м о л о д о г о г о м о с е к ­ суалиста с хронически распухшими л и м ф а т и ­ ческими железами. Спустя несколько месяцев М о н т а н ь е и его к о л л е г и д - р Ф р а н с у а з Б а р р е Синусси и д-р Ж а н - К л о д Шерманн опубликовали описание В И Ч . Они считали, и справедливо, что нашли возбудитель СПИДа.

«

В ответ на угрозу СПИДа были пред­ приняты выдающиеся усилия на местном и национальном уровнях, и плеяда поистине замечательных и исключительно преданных людей со всего мира приняла вызов, брошенный СПИДом науке, здравоохранению, госу­ дарствам и человечеству.» — Д-р Джонатан М.Манн, директор Специальной про-граммы ВОЗ по СПИДу (2)

Подготовка к борьбе со СПИДом 80-е г о д ы ш л и с в о е й ч е р е д о й , С П И Д с т а л п о я в л я т ь с я у м у ж ч и н , ж е н щ и н и д е т е й по всему миру, и специалисты здравоохранения н а ч а л и о с о з н а в а т ь , ч т о и м е ю т д е л о со с м е р ­ тельным синдромом, который распространен гораздо шире и разносится гораздо быстрее, чем считалось первоначально. П о мере того, как росло осознание угрозы, создаваемой С П И Д о м , возрастала и насущная потребность в глобальном реагиро­ вании, которое поддержало бы кампании, о с у щ е с т в л я е м ы е на н и з о в о м уровне о б щ и н а м и , сильно п о с т р а д а в ш и м и от эпиде­ мии. Первое международное совещание по

С П И Д у б ы л о п р о в е д е н о В О З в конце 1983 года; за ним последовали многие другие. Сразу-же после Первой международной к о н ф е р е н ц и и по С П И Д у , с о с т о я в ш е й с я в 1985 году в Г.Атланта (США), при содействии ВОЗ п р о ш л а встреча группы ученых и специалистов здравоохранения для разработки реко­ м е н д а ц и й по п р е д о т в р а щ е н и ю д а л ь н е й ш е г о р а с п р о с т р а н е н и я С П И Д а . П о з д н е е в т о м же году ВОЗ организовала в г.Банги (Центральноафриканская Республика) первое с о в е щ а н и е но С П И Д у в А ф р и к е , д л я опреде­ ления клинических критериев регистрации з а б о л е в ш и х . В т о в р е м я е щ е не б ы л р а з р а б о т а н л а б о р а т о р н ы й тест на В И Ч - и н ­ ф е к ц и ю и л и С П И Д , о д н а к о б ы л о очень в а ж н о узнать побольше о масштабах и распростране­ нии эпидемии. Одновременно ВОЗ создавала п р о е к т г л о б а л ь н о й с т р а т е г и и по п р о ф и л а к т и к е С П И Д а и борьбе с ним, намечая основные д е й с т в и я и п р и н ц и п ы , к о т о р ы м и следует р у к о ­ водствоваться при осуществлении ответных мер в международном масштабе. Эта страте­ гия б ы л а е д и н о г л а с н о у т в е р ж д е н а В с е м и р н о й а с с а м б л е е й з д р а в о о х р а н е н и я в м а е 1987 г о д а и официально принята в сентябре Генеральной Ассамблеей Организации Объединенных Наций. С п е ц и а л ь н а я п р о г р а м м а ВОЗ по С П И Д у , впоследствии названная Глобальной п р о г р а м м о й по С П И Д у ( Г П С ) , к т о м у м о ­ менту уже начала осуществляться в отдельных странах, помогая им краткосрочными мерами реагирования на кризис и оказывая поддержку н а ц и о н а л ь н о й п р о г р а м м е по С П И Д у , спо­ с о б н о й в з я т ь н а себя д о л г о в р е м е н н у ю п р о ф и ­ лактику, борьбу и помощь. На сегодня н а ц и о н а л ь н ы е п р о г р а м м ы по С П И Д у р а з р а б о т а н ы фактически в каждой стране — б о л ь ш и н с т в о из них п о д р у к о в о д с т в о м глобальной стратегии по С П И Д у (которая б ы л а о б н о в л е н а в 1992г.) и с и с п о л ь з о в а н и е м рекомендаций ВОЗ.

ГЛАВА 2

ВИЧ-инфекция и СПИД «я могу вам описать каждую фазу развития СПИДа, образно воссоздаваемую в моей голове в виде воображаемого лица, а иногда нескольких лиц, каждое из которых - лицо друга, живущего или умершего. И я предвижу не очень быстрый спад в том цикле болезней и смертей, который уже свыше десятилетия истощает мое общество и делает нашу культуру неизмеримо беднее.» - Джим Ейго, США (3) из-за высокой концентрации вируса в крови — тест д а с т о т р и ц а т е л ь н ы й р е з у л ь т а т п р и с т а н ­ дартных проверках крови на содержание анти­ т е л . Н е с м о т р я на т о , ч т о и м м у н н а я с и с т е м а организма реагирует на вторжение В И Ч в ы р а б о т к о й а н т и т е л , о н и не о б е з в р е ж и в а ю т вирус о б ы ч н ы м о б р а з о м . Д е л о в т о м , что вирус нападает на основные клетки и м м у н н о й системы и вызывает постепенный упадок з а щ и т н ы х с и л о р г а н и з м а , о б е р е г а ю - щ и х его о т д р у г и х и н ф е к ц и й (см. врезку н а с т р . 6).

ВИЧ - вирус медленного действия Большинство вирусов оказывают во­ здействие на о р г а н и з м уже в течение не­ скольких дней или недель. Д л я вируса гриппа, н а п р и м е р , д о с т а т о ч н о 1-5 д н е й , а д л я р а з в и т и я гепатита А после занесения инфекции требуется около 4 недель. С В И Ч д е л о о б с т о и т и н а ч е . За и с к л ю ­ чением легких проявлений заболевания (повышенная температура, боль в горле и сыпь), к о т о р ы е о к о л о 70% л ю д е й и с п ы т ы в а ю т спустя н е с к о л ь к о н е д е л ь после и з н а ч а л ь н о г о заражения вирусом, у большинства В И Ч инфицированных соответствующие симп­ т о м ы не п р о я в л я ю т с я в п е р в ы е п р и м е р н о п я т ь лет. Э т и л ю д и в ы г л я д я т з д о р о в ы м и и ч у в с т в у ю т себя х о р о ш о — о д н а к о с с а м о г о начала они могут передавать вирус другим. Заразившись однажды, люди заражаются на в с ю ж и з н ь . У ч е н ы е п о к а е щ е не н а ш л и с р е д с т в д л я их и з л е ч е н и я и л и х о т я б ы с п о с о б а д е л а т ь их не з а р а з н ы м и д л я о с т а л ь н ы х . И м е ю щ и е с я на сегодня ф а к т ы о з н а ч а ю т , ч т о к о л ь с к о р о нет других причин д л я л е т а л ь н о г о и с х о д а , п о ч т и все и н ф и ц и р о в а н н ы е В И Ч л ю д и в к о н е ч н о м итоге у м р у т о т С П И Д а . Вскоре после того, как человек за­ разился В И Ч , иммунная система начинает вырабатывать антитела, пытаясь н е й т р а л и з о в а т ь вирус. А н т и т е л а к В И Ч г о ­ р а з д о легче в ы я в и т ь , ч е м с а м в и р у с , и их наличие или отсутствие в к р о в я н о м русле является о с н о в о й д л я с а м о г о ш и р о к о п р и м е н ­ яемого теста на В И Ч - и н ф е к ц и ю . Человек, кровь которого содержит антитела к В И Ч , считается В И Ч - п о л о ж и т е л ь н ы м , или серопозитивным, а это означает, что он заражен ВИЧ. Д о т о г о , как а н т и т е л а к В И Ч п о я в я т с я в к р о в я н о м русле, о б ы ч н о д о л ж н о п р о й т и о т двух недель д о т р е х м е с я ц е в , х о т я и з в е с т н ы случаи, к о г д а п р о х о д и л о и б о л ь ш е в р е м е н и . Время, п р е д ш е с т в у ю щ е е в ы р а б о т к е а н т и т е л , н а з ы в а е т с я « о к о н н ы м п е р и о д о м » . В течение э т о г о п е р и о д а — х о т я человек о с о б е н н о з а р а з е н

ВИЧ-2 в н а ч а л е 1980-х г о д о в у ж и т е л е й р а з ­ личных районов Западной Африки были вы­ явлены случаи заболевания, о б л а д а ю щ е г о в с е м и п р и з н а к а м и С П И Д а — н о к о т о р о е , как о к а з а л о с ь , не б ы л о в ы з в а н о В И Ч . О д н и м из больных оказался португалец, проживший всю свою жизнь на островах Кабо-Верде, в 800 к м о т п о б е р е ж ь я С е н е г а л а . В 1982 г о д у у н е г о р а з в и л и с ь с и м п т о м ы С П И Д а , по п о в о д у к о т о р ы х он о б р а т и л с я з а л е ч е б н о й п о м о щ ь ю в П а р и ж е . В 1985 г о д у у ч е н ы м у д а л о с ь в ы д е л и т ь вирус, в ы з в а в ш и й з а б о л е в а н и е у э т о г о ч е л о ­ века. П р и р а с с м а т р и в а н и и через э л е к т р о н н ы й микроскоп этот вирус отличался от В И Ч , однако дальнейшие исследования показали, что это б ы л вариант первого вируса и м м у н о ­ д е ф и ц и т а ч е л о в е к а . В п о с л е д с т в и и его н а з в а л и ВИЧ-2. В И Ч - 2 н е с к о л ь к о о т л и ч а е т с я по о р г а ­ низации генетического материала от того в и р у с а , к о т о р ы й с тех с а м ы х п о р и з в е с т е н как В И Ч - 1 . Он атакует и м м у н н у ю систему таким же о б р а з о м и д е л а е т и н ф и ц и р о в а н н ы х л ю д е й у я з в и м ы м и д л я т е х же с а м ы х о п п о р т у н и с т и ­ ческих и н ф е к ц и й , х о т я н а у ч н ы е и с с л е д о в а н и я указывают на то, что у людей, инфицированных ВИЧ-2, развитие С П И Д а п р о и с х о д и т м е д л е н н е е . Д о сих п о р С П И Д , вызванный ВИЧ-2, наблюдался пре­ имущественно у жителей Западной Африки, хотя случаи заболевания обнаруживаются также и на других континентах.

что ТАКОЕ спид?

6

ВИЧ и иммунная система Главные мишени для ВИЧ - лимфоциты Т-хелперы и клетки-мусорщики, известные как моноциты, которые превращаются в макрофаги, когда покидают кровоток, чтобы проникнуть в орган тела. В здоровой иммунной системе моноциты/макрофаги защищают организм, вы­ искивая и уничтожая инородные частицы и погибшие либо зараженные клетки. Организм также защищает себя, вырабатывая особые белки, называемые анти­ телами, которые обезвреживают инородные тела (на­ зываемые собирательно антигенами). ВИЧ-инфекция нарушает оба эти процесса, постепенно ослабляя иммунную систему. Клетки, вырабатывающие антитела, представляют собой разновидность лимфоцитов (белых клеток крови), из­ вестных как В-клетки. Эти клетки производят антитела, специфичные к тому антигену, который они стремятся уничтожить, а некоторые запоминают антиген, с которым они столкнулись, что позволяет иммунной системе стремительно реагировать, если антиген опять появится даже годы спустя. Другими важными лимфоцитами в иммунной системе являются Т-кпетки, которые циркулируют в кровяном потоке и скапливаются в местах вторжения инородного тела. Помимо того, что они служат в качестве специализированных убийц и помогают В-клеткам со­ здавать антитела, Т-кпетки координируют ответ им­ мунной системы на антиген и выключают систему, когда опасность миновала. Некоторые Т-клетки также запо­ минают антигены, с которыми уже встречались. Т-клетка, регулирующая и координирующая другие клетки, называется Т-клеткой-хелпером, или помощником. Она и является главной целью для ВИЧ. Вирус врывается внутрь клетки и приводит всю им­ мунную систему в состояние хаоса, ограничивая дея­ тельность всех прочих клеток, зависящих от Т-клеткихелпера. (Клетка Т-хелпер - полное название которой С 0 4 + Т-лимфоцит - также широко известна как клетка С 0 4 +.) ВИЧ продолжает обманывать иммунную си­ стему, постоянно видоизменяясь и становясь неузнав­ аемым для антител, вырабатываемых для борьбы с ним. Оказавшись внутри клетки С 0 4 + , ВИЧ использует механизмы клетки-хозяина для того, чтобы быстро и массированно размножаться. Новые вирусы образуют почки на поверхности клетки-хозяина перед тем, как прорваться в кровяной поток и внедриться там в другие клетки. Очень незначительное число клеток С 0 4 + в крови указывает на ослабление иммунной системы и означает, что человек неспособен отбиваться от болезней или инфекций, которые в обычных условиях не представляют серьезной угрозы. Привлекательны для ВИЧ также моноциты/макрофаги, однако их, в отличие от клеток С 0 4 + , вирус не разрушает. Вместо этого он прячется в них и транс­ портируется ими в головной мозг, легкие и другие отделы организма, в частности в лимфатические узлы.

Заболевания под именем СПИД с п и д р а с ш и ф р о в ы в а е т с я как с и н д р о м п р и о б р е т е н н о г о и м м у н о д е ф и ц и т а . Э т о не е д и н а я по своей с т р у к т у р е б о л е з н ь ; э т о конеч­ ная стадия заражения В И Ч , характеризую­ щаяся букетом — или «синдромом» — опасных для жизни заболеваний. Хотя б о л ь н ы м С П И Д о м и м о ж н о помочь лекар­ с т в а м и , но исцеление п о к а ч т о не в о з м о ж н о , и б о л ь ш и н с т в о л ю д е й у м и р а ю т через о д и н - т р и г о д а после у с т а н о в л е н и я д и а г н о з а . У одних людей период между заражением В И Ч и развитием С П И Д а может с о с т а в л я т ь н е с к о л ь к о л е т ; у д р у г и х он р а с т я г и ­ в а е т с я н а 10 и л и б о л е е лет. Д л я в ы я с н е н и я причин этих вариаций проводятся интенсив­ ные научные исследования. Ученые считают, что они могут быть обусловлены неодина­ ковой агрессивностью (вирулентностью) раз­ личных ш т а м м о в В И Ч либо различиями в о р г а н и з а ц и и г е н е т и ч е с к о г о м а т е р и а л а или в и м м у н н о м ответе; либо наличием других б о л е з н е й , к о т о р ы е м о г у т у с к о р я т ь ин­ фекционный процесс. Развитие болезни происходит особенно стремительно у грудных и маленьких детей: примерно четыре р е б е н к а из к а ж д ы х п я т и с е р ь е з н о з а б о л е в а ю т и л и у м и р а ю т , не д о ж и в д о с в о е г о п я т и л е т и я . Большинство ВИЧ-инфицированных людей страдают периодическими приступами б о л е з н и , т я ж е с т ь к о т о р ы х у с и л и в а е т с я по м е р е р а з р у ш е н и я их и м м у н н о й с и с т е м ы . Н а р а з н ы х э т а п а х через и м м у н н у ю с и с т е м у п р о р ы в а ю т с я различные болезнетворные микроорганизмы. В р а ч и м о г у т п р и б л и з и т е л ь н о о п р е д е л и т ь со­ с т о я н и е и м м у н н о й с и с т е м ы по с и м п т о м а м , присутствующим у ВИЧ-инфицированных пациентов. Численность клеток С 0 4 + в к р о в о т о к е т а к ж е м о ж е т в о п р е д е л е н н о й сте­ пени с л у ж и т ь п о к а з а т е л е м ее с о с т о я н и я .

Люди живут В относительной гармонии с рядом вирусов, бактерий, паразитов и грибков, которые не вызывают заболеваний у здоровых людей с неповрежденными системами иммунной защиты. Однако эти организмы могут захватить врасплох того, у кого осла­ блена иммунная система, например человека, зараженного ВИЧ. Таким образом, инфекции, вызываемые ими, известны как оппортунистические инфекции. Протекание ВИЧ-инфекции можно раз­ д е л и т ь на н е с к о л ь к о э т а п о в , из к о т о р ы х т о л ь к о

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ и

спид

7

п о с л е д н и й о п р е д е л я ю т как С П И Д . Н а с а м о м раннем этапе у В И Ч - и н ф и ц и р о в а н н о г о чело­ века м о г у т о т с у т с т в о в а т ь с и м п т о м ы , за и с к л ю ч е н и е м р а с п у х ш и х л и м ф а т и ч е с к и х уз­ л о в на ш е е , п о д м ы ш к а м и и в паху, п р и э т о м человек не ч у в с т в у е т себя б о л ь н ы м , н о м о ж е т подумать о посещении врача. П о м е р е т о г о , как и н ф е к ц и я п р о г р е с с и ­ рует, ч е л о в е к , как п р а в и л о , о б р е ч е н на с и л ь н у ю утомляемость, неукротимый кашель и лихорадку, о б и л ь н у ю п о т л и в о с т ь по н о ч а м .

п о н о с и с и л ь н у ю п о т е р ю веса, к о ж н ы е с ы п и , изъязвления полости рта и молочницу (грибковая инфекция полости рта), герпесные инфекции, в к л ю ч а я о п о я с ы в а ю щ и й герпес, а также обычно редко встречающееся состояние, и з в е с т н о е как в о л о с и с т а я л е й к о п л а к и я п о л о ­ сти рта, к о т о р а я проявляется в виде белых б у г о р ч а т ы х п я т е н на б о к о в ы х п о в е р х н о с т я х языка и внутренних поверхностях щек. У л ю д е й со з д о р о в о й и м м у н н о й си­ с т е м о й о б ы ч н о с в ы ш е 950 к л е т о к С 0 4 - 1 - в

Туберкулез: новая жизнь старого врага Тревожный фактор в эпидемии СПИДа - все более тесная связь между ВИЧ-инфекцией и туберкулезом (ТВ). ТВ, который процветает в условиях нищеты и перенаселенности, эндемичен во многих странах развивающегося мира и в бедных городских гетто некоторых развитых государств. В странах, где ТБ эндемичен, многие заражены уже с детского возраста. Здоровая иммунная система обычно сдерживает инфекцию, и люди могут оставаться инфицированными в течение всей жизни с дремлющим и незаразным ТБ. (Таких людей называют носителями ТБ). Однако, если иммунная система выходит из строя -как это происходит у лю­ дей с ВИЧ-инфекцией, - ТБ может активизиро­ ваться. В этом случае у человека развивается болезнь, и одновременно он становится заразным для других людей, с которыми входит в тесный контакт. Исследования, проведенные в Руанде, США, Заире и Замбии, показали, что вероятность развития активного ТБ у позитивных на ВИЧ людей в 30-50 раз выше, чем у ВИЧ-негативных. Как следствие, СПИД возрождает старую пробпему в развитых странах, например в США, где наблю­ давшееся длительное время ежегодное снижение числа случаев ТБ резко прекратилось в 1985 году. В развивающемся мире, где до 80% взрослого на­ селения беднейших и самых перенаселенных городов являются носителями ТБ, СПИД усугубляет существующую пробпему. В некоторых странах Африки случаи ТБ удвоились или даже утроились с 1985 года. По данным ВОЗ, до половины всех жителей Африки, у которых впервые диагностиро­ ван ТБ легких, также позитивны на ВИЧ. Таким образом, как только на сцену выходит ВИЧ, сообщества, где живут носители ТБ - развиваю щиеся страны и бедные городские районы в развитых странах мира,- имеют дело параллепьно с эпидемиями СПИДа и ТБ. Проблема осложняется тем фактом, что в этих же самых сообществах многие больные ТБ не завершают полного курса лечения, тем самым создавая условия для возникновения ТБ бацилл, устойчивых к применяемым обычно противо­ туберкулезным лекарственным препаратам. Пациенты с клиническим заболеванием, вызван­ ным устойчивыми клекарствам бациллами, т а к ж е заразны, как и люди с чувствительными к л е к а р ­ ствам ф о р м а м и ТБ, и почти не поддаются лечению. Более того, их число, вероятно, будет увеличиваться. Уже зарегистрировано несколько вспышек устойчивого к лекарствам туберкулеза.

До 80% взрослых в беднейших и самых перенаселен­ ных городах мира носят в себе туберкулез - инфекцию , которая часто активизируется и становится заразной в организме человека, чья иммунная система осла­ блена ВИЧ. Сегодня многие страны имеют дело с параллель-ными эпидемиями ТБ и СПИДа.

что ТАКОЕ СПИД?

8

каждом микролитре крови, хотя у некоторых их б ы в а е т не б о л е е 500, и п р и э т о м л ю д и о с т а ю ­ тся здоровыми. Число клеток С 0 4 + обычно с н и ж а е т с я по м е р е п р о т е к а н и я В И Ч - и н ф е к ц и и , и у б о л ь н ы х С П И Д о м их, как п р а в и л о , м е н ь ш е 200. (В С Ш А о т н о с я т к б о л ь н ы м С П И Д о м , если у В И Ч - и н ф и ц и р о в а н н о г о п а ц и е н т а м е н е е 200 к л е т о к С04-Н.) Н а последней стадии ВИЧ-инфекции, к о т о р а я носит название С П И Д , обычно во­ зникает ряд условно-патогенных, или оппор­ тунистических болезней. Туберкулез (см. врезку) и с а р к о м а К а п о ш и , о п у х о л ь , к о т о р а я проявляется в виде пурпурных бляшек на коже и внутри, обычно наблюдаются относительно р е д к о , к о г д а ч и с л о к л е т о к С В 4 + все е щ е б о л ь ш е 100. С е р ь е з н ы е г р и б к о в ы е и н ф е к ц и и ( т а к и е к а к СапёШа э з о ф а г и т , СгурЮсоссиз менингит и пенициллиоз) и паразитарные и н ф е к ц и и ( н а п р и м е р , РпеитосузШ саппИ пнев­ м о н и я и л и ТохорЫзта §опёИ энцефалит) и м е ю т тенденцию возникать, когда число

С В 4 + с о к р а т и л о с ь п р и м е р н о д о 100. Л ю д и , у к о г о м е н е е 50 к л е т о к С 0 4 + , з а б о л е в а ю т оппортунистическими инфекциями, такими как ц и т о м е г а л о в и р у с н ы й р е т и н и т , на б о л е е поздней стадии. Многих больных С П И Д о м поражает и с т о щ а ю щ и й с и н д р о м , к о т о р ы й известен, о с о б е н н о в А ф р и к е , как « б о л е з н ь п о х у д е н и я » . Она сопровождается хронической диареей и сильной потерей веса. Еще одна ф о р м а з а б о л е в а н и я , н а б л ю д а е м а я по всему м и р у — СПИД-энцефалопатия или СПИД-деменция, к о т о р а я в ы з ы в а е т с я В И Ч , п р о х о д я щ и м через так называемый «гематоэнцефалический» б а р ь е р , о б ы ч н о не п о з в о л я ю щ и й ч у ж е р о д н ы м факторам достигать головного мозга. По­ зднейшие стадии СПИД-энцефалопатии напо­ м и н а ю т сенильную деменцию или болезнь А л ь ц г е й м е р а . С П И Д - д е м е н ц и я , как пред­ с т а в л я е т с я , не я в л я е т с я р е з у л ь т а т о м о п п о р т у ­ нистической инфекции, а вызывается действием с а м о г о вируса.

ГЛАВА 3

Передача ВИЧ: факты реальности к счастью для человеческой расы, ВИЧ не распространяется через воду, пищу или воздух. Будь это не так, человеческий род мог бы оказаться под угрозой уничтожения. ВИЧ распространяется главным о б р а з о м через п о л о в ы е с н о ш е н и я , ч т о д е л а е т В И Ч - и н ф е к ц и ю , по существу, б о л е з н ь ю , пере­ даваемой половым путем ( Б П П П ) . Подобно некоторым другим Б П П П В И Ч также может п е р е д а в а т ь с я через и н ф и ц и р о в а н н у ю к р о в ь , п р о д у к т ы крови, через т р а н с п л а н т и р у е м ы е органы и ткани (включая сперму), а также от м а т е р и ее п л о д у и л и г р у д н о м у ребенку. заражения. Степень риска зависит от ряда факторов, включая присутствие других Б П П П пол и возраст неинфицированного партнера, способ полового акта, стадию заболевания инфицированного партнера и вирулентность данного ш т а м м а В И Ч . И с с л е д о в а н и е в Е в р о п е 563 г е т е р о с е к ­ суальных пар, в которых первоначально б ы л инфицирован только один партнер, позволило предположить, что передача от мужчины женщине примерно в два раза вероятнее, чем о т ж е н щ и н ы м у ж ч и н е (.5). О б ы ч н о ж е н щ и н ы более уязвимы для ВИЧ-инфекции из-за более обширной обнаженной поверхности (вла­ галище и шейка матки). Более того, в сперме концентрация В И Ч гораздо выше, чем в жидких отделяемых влагалища и шейки матки. Анальное сношение между мужчиной и женщиной или же между м у ж ч и н а м и чревато более высоким риском передачи, чем ваги­ нальное сношение, из-за большей вероятности повреждения тканей принимающего партнера. И в э т о м случае, как и п р и в а г и н а л ь н о м сексе, пассивный партнер подвергается большему риску, ч е м а к т и в н ы й п а р т н е р . П о с к о л ь к у как сперма, так и вла­ галищное отделяемое содержат В И Ч , теоре­ тически существует риск передачи при о р а л ь н о м сексе — как п р и к у н н и л и н г у с е , т а к и п р и ф е л л я ц и и . О п р е д е л и т ь степень ф а к т и ч е ­ ского риска с п о м о щ ь ю научных методов трудно: мало кто занимается только о р а л ь н ы м с е к с о м , о т к а з а в ш и с ь от всех других его видов, и если п р о и з о ш л о з а р а ж е н и е , т о п у т ь передачи о с т а е т с я не­ я с н ы м . О д н а к о о р а л ь н ы й секс, как п р е д с т а в л ­ яется, создает г о р а з д о м е н ь ш и й риск передачи В И Ч , чем вагинальное или анальное сношение. Это помогает объяснить, почему В И Ч редко передается в ходе сексуальных сношений от женщины женщине. П р и всех ф о р м а х секса р и с к п е р е д а ч и в ы ш е , если есть ц а р а п и н ы и л и с с а д и н ы н а к о ж е или слизистой оболочке. П р и о р а л ь н о м и в а г и н а л ь н о м сексе р и с к б о л е е в ы с о к , к о г д а женщина менструирует. Возраст, по-видимому, является факто­ р о м у я з в и м о с т и ж е н щ и н , д е л а я их б о л е е восприимчивости к ВИЧ-инфекции в период д о д в а д ц а т и и в н о в ь п о с л е 45 лет. С ч и т а е т с я , что недоразвитая шейка матки женщиныподростка — менее эффективный барьер д л я В И Ч , чем зрелые половые пути женщин более

Передача половым путем « Э п и д е м и и — э т о не с л у ч а й н о с т ь , сказал д-р Н а т а н К л у м е к , врач б о л ь н и ц ы Сент-Пьер (Брюссель), который был одним из п е р в ы х , о п и с а в ш и х С П И Д у г е т е р о с е к с у а л о в (4). — Н о в ы й в о з б у д и т е л ь в о й д е т в сообщество лишь тогда, когда для этого созреют условия.» Н е т р у д н о п о н я т ь , ч т о в м и р е , где, по о ц е н к а м , 250 м и л л и о н о в ч е л о в е к е ж е г о д н о з а р а ж а ю т с я Б П П П включая гонорею, сифи­ лис, м я г к и й ш а н к р , г е н и т а л ь н ы е б о р о д а в к и ( п а п и л л о м ы ) и г е н и т а л ь н ы й герпес, с у щ е с т в у ю т обширные возможности для распростране­ ния В И Ч . Во м н о г и х с т р а н а х В И Ч - и н ф е к ц и я возникла вначале среди людей, и м е ю щ и х чрезвычайно много половых партнеров, хотя всего л и ш ь вопрос времени, ч т о б ы вирус в ы ш е л за пределы этих кругов. П р и м е р н о 75% всех с л у ч а е в з а р а ж е н и я В И Ч в м и р е п р о и с х о д я т в р е з у л ь т а т е п е р е д а ч и его п о л о ­ в ы м путем.

Случаи заражения ВИЧ в глобальном масштабе в 1993 году Способ передачи Половое сношение От матери ребенку Пользование одной иглой у наркоманов Переливание крови 70-80% 5-10% 5-10% 3-5%

Случайные уколы иглой у медикосанитарных работников менее 0,01 % Каждый акт сношения без п р е д о х р а н е н и я (т.е. без п р е з е р в а т и в а ) с лицом, инфицированным В И Ч , подвергает неинфицированного партнера риску

что ТАКОЕ спид?

10

Снижение передачи ВИЧ через кровь и продукты крови На сегодняшний день, по оценкам ВОЗ, в промышленно развитых странах риск получить ВИЧ инфекцию при переливании донорской крови или продуктов крови составляет примерно 1 на 100 ООО, или даже менее, на каждую единицу переливаемой крови. Больные гемофилией не должны более под­ вергаться риску: разработан процесс термо­ обработки фактора VIII, который убивает ВИЧ и прочие вирусы. (К сожалению, нельзя обрабатывать таким образом цельную кровь, чтобы уничтожить в ней ВИЧ.) На рынке сейчас также имеется синтети­ ческий фактор VIII. Однако в некоторых районах развивающегося мира оказалось сложнее обеспечить безопасность крови. Это связано в основном с неадекватной организацией служб переливания крови, нехваткой обученного персонала и недостаточным финансированием. Обеспечить полную защиту запасов крови - значит предусмотреть защитные меры на каждом этапе и недоверяться целиком тесту на антитела к ВИЧ, который не в состоянии обнаружить инфекцию в крови в течение «периода окна» между заражением и появлением антител. Поступающая первичная кровь по возможности должна быть максимально свободна от инфекции. Службы переливания крови, следовательно, обязаны препятствовать взятию крови у доноров, которые могут оказаться инфицированными (хотя это трудно сделать там, где доноры получают плату или другие вознаграждения за сдачу крови), и поощрять до­ бровольную бесплатную сдачу крови теми, кто подвергается низкому риску заражения. Парал­ лельно необходимо просвещать врачей и тех, кто назначает переливания крови, с тем, чтобы они не давали кровь без необходимости, а сохраняли бы ее для угрожающих жизни ситуаций. Во многих случаях вместо крови можно назначать ее заменители солевые растворы и коллоиды.

Процент крови, подвергнутой проверке на зараженность ВИЧ, по странам за 1992 год

старшего возраста. Считается также, что истончение и высыхание вагинальной слизи с н а с т у п л е н и е м м е н о п а у з ы у м е н ь ш а е т эффек­ тивность барьера у женщин, достигших этого этапа жизни. В ы р а б о т к а слизи в половых путях м о л о д ы х д е в у ш е к и у ж е н щ и н п р и м е н о п а у з е не

с т о л ь о б и л ь н а , как у ж е н щ и н м е ж д у э т и м и д в у м я с т а д и я м и ж и з н и , и в э т о м случае у них может быть повышенная уязвимость для В И Ч - инфекции. Ч т о касается В И Ч - и н ф и ц и р о в а н н ы х л ю ­ дей, т о о н и б о л е е з а р а з н ы д л я о к р у ж а ю щ и х н а

ПЕРЕДАЧА ВИЧ ФАКТЫ РЕАЛЬНОСТИ

11

самых ранних этапах — д о выработки антител (т.е. на п р о т я ж е н и и « п е р и о д а окна») - и к о г д а развитие инфекции уже з а ш л о д о с т а т о ч н о далеко, поскольку количественное содержание вируса в крови выше, чем в другое время. Важным биологическим фактором, в л и я ю щ и м на в е р о я т н о с т ь п е р е д а ч и В И Ч , является присутствие другой болезни, переда­ ваемой половым путем. Наличие Б П П П у ВИЧ-негативного или у ВИЧ-позитивного партнера способствует передаче В И Ч в с л е д у ю щ и х случаях: • Если Б П П П например сифилис, мягкий ш а н к р и л и герпес, в ы з ы в а е т и з ъ я з в л е н и е в о б л а с т и г е н и т а л и й и л и п р о м е ж н о с т и не­ инфицированного партнера, это намного о б л е г ч а е т д л я В И Ч п р о н и к н о в е н и е в его ткани. Исследования п о к а з ы в а ю т , что риск возрастает многократно. Д л я человека, и м е ю щ е г о Б П П П н е я з в е н ­ ного характера, например гонорею или хламидийную инфекцию, также существует п о в ы ш е н н ы й риск. Б П П П в ы з ы в а ю т в о с п а л и т е л ь н ы й процесс: Т-клетки и м о н о ц и т ы / м а к р о ф а г и , послан­ ные д л я о б у з д а н и я и н ф е к ц и и , с к а п л и в а ю т с я в области гениталий. У человека, уже з а р а ж е н н о г о В И Ч , н е к о т о р ы е из этих о п о ­ рных клеток и м м у н н о й системы будут нести в себе в и р у с — ч т о у в е л и ч и в а е т р и с к его передачи неинфицированному партнеру.

Пути снижения распространения ВИЧ среди наркоманов • воздержание от употребления нарко­ тиков • взамен инъекций выбор более безопасных ф о р м употребления на­ ркотиков (перорально, вдыхать) • уклонение от совместного с другими пользования одной иглой • использование для каждой дозы сте­ рильных инъекционных приспосо­ блений • обеззараживание приспособлений д л я инъекций хлорамин-подобными растворами

•

•

Кровь Инфицированная кровь чрезвычайно заразна, когда она попадает в больших коли­ чествах непосредственно в кровоток. Риск получить В И Ч - и н ф е к ц и ю при переливании е д и н и ц ы з а р а ж е н н о й к р о в и по о ц е н к а м с о ­ с т а в л я е т с в ы ш е 95%. В И Ч т а к ж е л е г к о пере­ дается через и н ф и ц и р о в а н н ы е п р о д у к т ы к р о в и , т а к и е как не п о д в е р г н у т ы й о б р а б о т к е фактор V I I I , вводимый больным гемофилией. Неповрежденная кожа — эффективная п р е г р а д а д л я в и р у с а . К о г д а ее п р о к а л ы в а ю т иглами, приспособлениями для нанесения т а т у и р о в к и и л и и н ы м и п р о н и к а ю щ и м и ин­ струментами, которые были загрязнены кровью, содержащей ВИЧ, может произойти заражение, если «доза» вируса д о с т а т о ч н о велика. Существует небольшая в о з м о ж н о с т ь того, что содержащийся в крови вирус м о ж е т проникнуть в о р г а н и з м через слизистуюоболочку — например, с брызгами крови, попав в глаз во время проведения хирургиче­ ской операции. Ничтожен и теоретически возможный риск заразиться через инфицированное бритвенное лезвие, да и передачи этим путем документально зареги­ с т р и р о в а н о не б ы л о . Поскольку вероятность передачи В И Ч через к р о в ь з а в и с и т о т « д о з ы » и н ъ е ц и р у е м о г о в и р у с а , р и с к з а р а з и т ь с я через з а г р я з н е н н у ю иглу, ш п р и ц и л и л ю б о й д р у г о й п р о к а л ы в а ю щий кожу инструмент гораздо более низок, ч е м п р и п е р е л и в а н и и к р о в и . Т е м не м е н е е с р е д и наркоманов, колющихся героином, кокаином или другими веществами, этот путь передачи занимает значительное место, поскольку опас­ н о с т и о н и п о д в е р г а ю т с я очень ч а с т о - и н о г д а

Пути снижения распространения ВИЧ половым путем * воздержание от половых сношений • взаимная верность (между неинфицированными партнерами) • ф о р м ы секса без пенетрации * пользование презервативами при всех формах секса с пенетрацией

Невозможно преувеличить тот факт, что д а ж е н е б о л ь ш и е ф а к т о р ы р и с к а д о п о л н и ­ тельно увеличивают опасность, когда они в о з н и к а ю т в н о в ь и в н о в ь . « Э т о все р а в н о ч т о переходить пешком оживленную автомаги­ страль,- говорит д-р Д ж и м Чин, бывший руководитель эпидемиологического надзора в Г П С . — Риск невелик п р и к а ж д о м п е р е х о д е , так что м о ж н о испытать судьбу и б л а г о п о л у ч н о п р о д е л а т ь э т о 10 р а з , б ы т ь м о ж е т д а ж е 100 р а з . Н о е с л и п р о д о л ж а т ь п е р е х о д и т ь а в т о м а г и с т р а л ь , т о в ы все ж е попадете п о д м а ш и н у . »

что ТАКОЕ спид?

12

Грудное вскармливание — лучше всего в некоторых случаях заражение ребенка от матери происходит лри грудном вскармливании. Итак, что означают для инфицированной женщины предстоящие ей вскоре роды? Следует или не следует ей кормить грудью своего младенца? «Мать, которая знает, что заражена, должна оценить риск передачи ВИЧ своему малышу при грудном вскармливании в сравнении с риском для него в случае, если она не будет кормить ребенка грудью,- считает д-р Сузан Холк, руководитель координации политики в ГПС. - Во многих ситуациях существует очень вьюокая вероятность того, что мла­ денец погибнет от диареи или другой инфекционной болезни, если его не будут вскармливать грудью.» «Даже чтобы просто задуматься о заменителях грудного молока, ВИЧ-инфицированной матери необходимы средства для бесперебойного получения детских пита­ тельных смесей. Она должна уметь читать и понимать инструкции по приготовлению и иметь свободный доступ к чистой воде.» В свете всех фактов ВОЗ и ЮНИСЕФ подчеркивают, что грудное вскармливание остается самым надежным способом защитить здоровье и жизни грудных детей, включая большое число рожденных ВИЧ-позитивными матерями, и потому следует поощрять, защищать и поддерживать эту практику во всех странах, независимо от уровня распространенности в них ВИЧ.

Беспочвенные страхи Н е о с в е д о м л е н н о с т ь о т о м , как пере­ дается В И Ч — наряду с фатальным характе­ р о м С П И Д а и его с в я з ь ю с табу или порицаемым поведением — породила ужасную смесь предрассудков и дискри­ м и н а ц и и . Э п и д е м и я и з о б и л у е т и с т о р и я м и не т о л ь к о о больных, измученных л ю д я х и детях, л и ш и в ш и х с я м а т е р е й , но также и о зараженных людях, о б н а р у ж и в а ю щ и х свои п о ж и т к и в ы б р о ш е н н ы м и н а улицу, а д в е р и своих д о м о в н а г л у х о з а п е р т ы м и ; об у в о л е н н ы х р а б о ч и х , о д е т я х , к о т о р ы х не д о п у с к а ю т в школу, а также о множестве более мелких оскорблений и унижениях. Следовательно, у с т а н о в и т ь , к а к и м о б р а з о м в и р у с не пере­ д а е т с я , т а к же в а ж н о , как и в ы я с н и т ь , к а к и м о б р а з о м он п е р е д а е т с я . В лаборатории ученым удалось выде­ л и т ь В И Ч из с л е з н о й ж и д к о с т и , п о т а , м о ч и и с л ю н ы , однако только в крови, сперме, вла­ галищном отделяемом и грудном молоке ВИЧ содержится в концентрациях, достаточно вы­ соких, ч т о б ы б ы т ь з а р а з н ы м и . Б о л е е т о г о , В И Ч д о л ж е н п р о н и к н у т ь через кожу или в с т у п и т ь в н е п о с р е д с т в е н н ы й к о н т а к т со слизистой оболочкой для того, чтобы про­ и з о ш л о з а р а ж е н и е . Т а к и м о б р а з о м , В И Ч не передается п р и п о л ь з о в а н и и д в е р н ы м и руч­ ками, туалетными сиденьями, посудой, плава­ тельными бассейнами и питьевыми ф о н т а н ч и к а м и . Безопасно е з д и т ь на а в т о б у с е .

повторно по нескольку раз в день. В результате совместное пользование наркоманами одной иглой -одна из главных причин С П И Д а во м н о г и х с т р а н а х , как р а з в и т ы х , т а к и р а з в и в а ю ­ щихся, а кое-где это п р е о б л а д а ю щ а я причина.

«

Передача от матери ребенку В И Ч может переходить от инфициро­ в а н н о й ж е н щ и н ы в о р г а н и з м ее п л о д а и л и грудного ребенка во время родов или при г р у д н о м в с к а р м л и в а н и и (см. текстовую в р е з к у ) . Э т о т п у т ь и з в е с т е н как п е р е д а ч а о т м а т е р и ребенку, и в м и р е о к о л о т р е т и д е т е й , рожденных ВИЧ-инфицированными ма­ терями, заражаются таким образом. Исследо­ вания у к а з ы в а ю т на то, что риск передачи от м а т е р и г р у д н о м у р е б е н к у б о л е е в ы с о к , если м а т ь з а р а з и л а с ь н е д а в н о и л и если у нее уже р а з в и л с я С П И Д , ч е м е с л и у нее у с т а н о в л е н а В И Ч и н ф е к ц и я без с и м п т о м о в . В м и р е в 1993 г о д у 5-10% всех В И Ч - и н ф е к ц и й с т а л и и м и именно таким образом. Однако, поскольку у младенцев и маленьких детей развитие С П И Д а п р о и с х о д и т в е с ь м а б ы с т р о , о н и уже с о с т а в л я ю т н а с е г о д н я о к о л о 20%. з а б о л е в ш и х СПИДом.

Я помню тот день, когда впервые кто-то из больных СПИДом умер в доме, куда мы их поселили два года назад. Иан принадлежал к такой церкви, которая бальзамирует тела своих умерших чле­ нов. Однако когда он умер, церковь отказалась выполнить этот обряд. Они просто пришли со стальным гробом, помещенным внутрь деревянного. В то время ни одна медсестра даже не ступала на порог нашего дома, поэтому мы, больные, вынуждены были осуществлять уход друг за другом. Мы ухаживали за Ианом, когда он умирал, и теперь мы же должны были положить его тело в гроб, плотно завинтить крышку и отдать его плотно закрытым служащим похоронного бюро. Эти ре­ бята стояли снаружи, они даже не вошли в дом. «Думаю, что предубежденность и отторжение больных обществом во многом основаны на страхе перед не­ известным.» - Пьетро Баттистон (7)

ПЕРЕДАЧА ВИЧ: ФАКТЫ РЕАЛЬНОСТИ

13

делить пищу с б о л ь н ы м и С П И Д о м или т р о г а т ь их за р у к и , и д а ж е о б н и м а т ь с я и л и прижиматься к ним. П р о в е д е н н ы е в о м н о г и х с т р а н а х иссле­ д о в а н и я п о к а з ы в а ю т , ч т о В И Ч не р а с п р о ­ страняется в ходе случайных ежедневных контактов. Н а п р и м е р , ученые в С Ш А исследо­ в а л и 206 д е т е й , р о д н ы х б р а т ь е в и с е с т е р , родителей и друзей, живущих под одной крышей с больными СПИДом (6). Б о л ь ш и н с т в о из них п р о ж и в а л и в с т е с н е н н ы х условиях, особенно благоприятных для рас­ пространения инфекции. Н о д а ж е после тес­ н о г о к о н т а к т и р о в а н и я , в с р е д н е м на п р о т я ж е н и и 23 м е с я ц е в , ни о д и н ч е л о в е к из ч и с л а о б с л е д о в а н н ы х не з а р а з и л с я В И Ч , н е с м о т р я на т о , что о н и совместно пользовались предметами и вещами, которые могли оказаться запачканными кровью. Были с л у ч а и , к о г д а т ы с я ч и д н е й к т о - т о п и л из о д н о г о стакана с инфицированным человеком, когда тысячи раз д о м а ш н и е обнимались, целовались и находились в одной ванне и даже в одной п о с т е л и (без п о л о в о г о с н о ш е н и я ) , не за­ разившись при э т о м сами.

Поначалу высказывались опасения, что к р о в о с о с у щ и е н а с е к о м ы е м о г у т я в л я т ь с я пере­ н о с ч и к а м и В И Ч , п о д о б н о т о м у , как они переносят м а л я р и ю , лихорадку денге и ж е л т у ю л и х о р а д к у . О д н а к о эти с т р а х и т е п е р ь отошли в сторону. Эпидемиологические наблюдения и лабораторные исследования предоставляют явные доказательства того, ч т о насекомые не передают ВИЧ. Н а п р и м е р , если бы к о м а р ы являлись переносчиками В И Ч , следовало бы ожидать, что распространение инфекции среди населе­ ния б у д е т п р о и с х о д и т ь р а в н о м е р н о , и п р и э т о м все в о з р а с т н ы е г р у п п ы б у д у т п о р а ж е н ы в равной степени. Эпидемиологическая картина В И Ч инфекции совершенно иная. Она редко в с т р е ч а е т с я у л ю д е й , к о т о р ы е о б ы ч н о не являются сексуально активными — у м о л о д е ж и в в о з р а с т е д о 15 л е т (за и с к л ю ­ чением младенцев, заразившихся от своих матерей) и у очень старых л ю д е й . К т о м у же уровень распространенности В И Ч инфекции в сельских районах о б ы ч н о ниже, чем в городах, хотя во многих странах комаров гораздо больше именно в сельской местности.

Семейная жизнь в Японии. Нельзя заболеть СПИДом - риск равен нулю, если есть из одной тарелки или пить из одного стакана с человеком, зараженным ВИЧ. Вирус попросту не передается этим путем.

ЧАСТЬ II

СПИД: глобальная эпидемия

ГЛАВА 4

Что известно? «ВИЧ опасен, поскольку его работа остается невидимой в течение долгого времени. На начальной стадии при инфицировании не возникает ни изъязвлений, ни серьезных симптомов. Данные по всему миру свидетельствуют, что, в среднем, требуется 10 лет для того, чтобы первоначальная инфекция переросла в СПИД. Этот длительный период между заражением и наступлением заболевания -драгоценное время для каждого инфициро­ ванного, но, как ни парадоксально, оно оборачивается большим несчастьем, когда болезнь получает широкую огласку.» - Д-р Хироси Накадзима, Гзнеральный директор ВОЗ (8). к к о н ц у 1993 г о д а в В О З и м е л и с ь с о о б щ е н и я о почти 850 ООО случаев С П И Д а из более чем 180 стран и т е р р и т о р и й . О д н а к о по ряду причин считается, ч т о э т о л и ш ь м а л а я т о л и к а от и с т и н н о г о числа з а б о л е в ш и х в м и р е . М н о г и е с т р а н ы не т о р о п и л и с ь п р и з н а в а т ь наличие у них п р о б л е м ы С П И Д а и о р г а н и з о в ы ­ в а т ь систематический э п и д н а д з о р и с и с т е м у отчетности. Более т о г о , из-за о т с у т с т в и я о п ы т а и о б о р у д о в а н и я д л я проверки крови б ы в а е т т р у д н о о т л и ч и т ь С П И Д о т прочих р а с п р о с т р а ­ ненных болезней. И в удаленных районах развивающегося м и р а многие л ю д и з а б о л е в а ю т и у м и р а ю т , так ни разу и не вступив в к о н т а к т с современными службами здравоохранения. П р и н и м а я в о в н и м а н и е все э т и ф а к ­ т о р ы , В О З с ч и т а е т , ч т о к н а ч а л у 1994 г о д а фактическое число заболевших С П И Д о м со­ ставило свыше 3 миллионов, включая более 500.000 м л а д е н ц е в , р о ж д е н н ы х В И Ч инфицированными женщинами. Э к с т р а п о л и р у я и м е ю щ и е с я д а н н ы е , в ВОЗе считают, что к началу 1994 года во всем м и р е было инфицировано В И Ч около 1 миллиона детей и свыше 14 м и л л и о н о в л ю д е й м о л о д о г о и з р е л о г о возраста, из к о т о р ы х о к о л о 12 м и л л и о ­ нов все еще живы. К началу следующего столе­ тия, если сдержанные оценки ВОЗ подтвердятся, совокупное суммарное количество В И Ч инфицированных м о ж е т достигнуть 30-40 м и л ­ л и о н о в , а больных С П И Д о м - 12-18 м и л л и о н о в . В И Ч / С П И Д затрагивают различные категории населения неодинаковым о б р а з о м , как на г л о б а л ь н о м у р о в н е , т а к и в п р е д е л а х одной страны, и эпидемия в действительности представляет собой совокупность множества местных эпидемий. К а ж д а я имеет свои отли­ чительные характеристики, определяемые местными социальными, экономическими факторами, принадлежностью к опреде­ ленной культуре и им подобными о б с т о я т е л ь с т в а м и . К а к же при э т о м в ы г л я д и т эпидемия в различных районах мира? Зарисовки, приводимые в последующих г л а в а х , б ы л и с д е л а н ы н а о с н о в е все б о л е е накапливающихся исследовательских данных.' Однако необходимо подчеркнуть, что имеющаяся информация неполная и ино­ гда трудно интерпретируемая. Поскольку часто у инфицированных людей часто симп­ т о м ы не п о я в л я ю т с я в течение м н о г и х л е т , традиционно практикуемый органами здра­ в о о х р а н е н и я м е т о д «учета з а б о л е в а н и й » не срабатывает применительно к ВИЧ-ин­ фекции. Наилучший способ осуществления н а д з о р а за распространением В И Ч — проведе­ ние п е р и о д и ч е с к о г о « б е з ы м я н н о г о » т е с т и р о ­ в а н и я в о п р е д е л е н н ы х г р у п п а х н а с е л е н и я , т.е. тестирования на В И Ч , при к о т о р о м реги­ стрируются только общие характеристики про­ в е р я е м ы х л ю д е й , н о не их и м е н а и л и л ю б ы е другие особые приметы, по к о т о р ы м м о ж н о у с т а н о в и т ь их л и ч н о с т ь , ч т о б ы т а к и м о б р а з о м соблюсти анонимность исследования. ' Список справочной литературы и названия публикаций, рекомендуемых дополнительно, могут быть предоставлены Глобальной программой по С П И Д у , Всемирная организация здравоохранения, 1211 Женева 27, Швейцария.

«

Нанять транспорт, чтобы доставить тяжелобольного в больницу, зачастую бывает семье не по карману,- говорит г-н А, Бьяшара региональный координатор по СПИДу из региона Кагера (Объедине­ нная Республика Танзания), где уровень распространенности СПИДа один из са­ мых высоких в мире. - К тому же многим теперь известны симптомы СПИДа; мно­ гие люди даже не стараются попасть в больницу, если считают, что у них СПИД, поскольку думают, что он неизлечим.»

О д н а к о численность заболевших С П И Д ­ о м скорее дает л и ш ь предварительное предста­ вление, не о т р а ж а я истинной картины кризиса в области здравоохранения, перед угрозой кото­ рого стоит м и р . Д е л о в т о м , ч т о С П И Д - это поздняя стадия инфицирования вирусом, к о т о ­ рому требуется м н о г о лет - зачастую б о л ь ш е десятилетия, чтобы вызвать заболевание. Реальный способ определить м а с ш т а б ы эпиде­ мии - это знать число л ю д е й , зараженных В И Ч .

СПИД: ГЛОБАЛЬНАЯ ЭПИДЕМИЯ

18

СПИД и коммерческий секс: о чем говорит статистика в связи с угрозой эпидемии СПИДа внимание к себе привлекли лица, использующие секс в коммерческих целях. В итоге их стали считать виновниками распро­ странения ВИЧ, что находит свое отражение в том, что проституток называют «резервуарами инфекции» или «высокочастотными передатчиками». На самом деле те, кто сделал секс своей работой - всегонавсего один, но наиболее «бросающийся в глаза» партнер в сделке, в которой участвуют два человека: на каждого ВИЧ-позитивного партнера, занимающегося проституцией, приходится другой партнер, который и был виновником заражения вирусом. Поскольку же вероят­ ность получить ВИЧ во время однократного полового акта без защитных средств невысока, наличие инфекции у проституирующего лица должно означать, что его или ее неоднократно подвергали опасности зараженные клиенты, которые не пользовались или не хотели пользоваться презервативами. Таким образом, разумный подход к анализу статистиче­ ской информации о ВИЧ-инфекции среди лиц, сделавших секс своей работой, состоит в том, чтобы рассматривать эти данные как показатель опасности возникновения эпидемии в общине.

тестирование людей, о б р а щ а ю щ и х с я за этой п о м о щ ь ю . У ч и т ы в а я , ч т о т р и ч е т в е р т и всех В И Ч - инфекций передаются половым путем, некоторые группы — например л ю д и , которые посещают медучреждения, специализирую­ щ и е с я на л е ч е н и и Б П П П - м о г у т з а р а ж а т ь с я легче других, и п о т о м у именно они часто с т а н о в я т с я « в ы б о р о ч н ы м и о б ъ е к т а м и » на­ д з о р а . Д р у г у ю группу, п о д х о д я щ у ю д л я п р о ­ ведения такого выборочного эпиднадзора, в о с о б е н н о с т и д л я о п р е д е л е н и я степени р а с п р о ­ с т р а н е н н о с т и В И Ч в о б щ е й м а с с е населения^ составляют беременные, посещающие доро­ довые женские консультации. Разумеется, тестируемые выборочные группы — л и щ ь мизерная часть от общего числа носителей В И Ч - и н ф е к ц и и среди населения, что ос­ л о ж н я е т и н т е р п р е т а ц и ю всей к а р т и н ы . В ц е л о м , н е п о с т о я н с т в о м о д е л е й эпи­ демии, материально-технические и прочие потребности, связанные с тестированием, а также требование анонимности и конфи­ денциальности делают эпидемиологический н а д з о р за В И Ч / С П И Д о м очень сложной з а д а ч е й . Во м н о г и х с т р а н а х д е я т е л ь н о с т ь по э п и д н а д з о р у т о л ь к о - т о л ь к о н а м е ч а е т с я и л и же н а л а ж и в а е т с я с п о м о щ ь ю В О З (см. к а р т у ) . В п о с л е д у ю щ и е г о д ы п о с т у п л е н и е б о л е е каче­ с т в е н н ы х д а н н ы х э п и д н а д з о р а п о з в о л и т полу­ чить более четкую картину многих локальных и региональных эпидемий В И Ч / С П И Д а , ко­ торые в совокупности формируют глобальную эпидемию.

Самое удобное - сделать эпиднадзор составной частью системы медико-санитарной п о м о щ и и в х о д е ее о с у щ е с т в л е н и я п р о в о д и т ь

Положение дел с в ы б о р о ч н ы м эпиднадзором в различных странах в 1992г.

ГЛАВА 5

Африка к югу от Сахары в Африке южнее С а х а р ы , о д н о м из с а м ы х р е д к о н а с е л е н н ы х р а й о н о в м и р а , эпи­ демическое распространение В И Ч началось о к о л о 15 л е т н а з а д . П о э т о м у м а л о т о г о , ч т о в р е г и о н е не т о л ь к о ш и р о к о р а с п р о с т р а н е н а э п и д е м и я В И Ч — здесь в с о в о к у п н о с т и насчи­ тывается около 9 миллионов инфицированных взрослых (свыше половины всех инфицированных в мире), он к тому же н а х о д и т с я в т и с к а х о п у с т о ш и т е л ь н о й эпиде­ м и и б о л е з н и . К н а ч а л у 1994 г о д а , с о г л а с н о оценкам ВОЗ, в Африке южнее Сахары заболели С П И Д о м свыше 2 миллионов м у ж ч и н , ж е н щ и н и д е т е й . К 2000 г о д у с о в о ­ купное ч и с л о з а б о л е в ш и х С П И Д о м м о ж е т достичь 5 миллионов. Считается, что очень многие В И Ч инфицированные взрослые в Африке южнее С а х а р ы з а р а з и л и с ь в и р у с о м п р и гетеросек­ суальном половом сношении, при этом в численном отношении женщины превосходят м у ж ч и н в с о о т н о ш е н и и 6 к 5. О д н а из п р и ч и н э т о г о —частое н а л и ч и е д р у г и х Б П П П , к о т о р ы е способствуют передаче В И Ч . Г л а в н ы м о б р а з о м из-за отсутствия р е з у л ь т а т и в н о г о лечения Б П П П у ж е н щ и н в р а з в и в а ю щ е м с я м и р е , как с ч и т а е т с я , г о н о р е я в с т р е ч а е т с я в 1015 р а з ч а щ е , а с и ф и л и с — в 10-100 р а з ч а щ е , ч е м у женщин в промышленно развитых странах. Почти 5 миллионов женщин детород­ ного возраста инфицированы, и ВОЗ полагает, что уже 1 м и л л и о н детей м о г л и з а р а з и т ь с я д о рождения или во время р о д о в , л и б о при грудном вскармливании. Э т а цифра, как ожидается, значительно возрастет к началу с л е д у ю щ е г о века. Ж и з н ь б о л ь ш и н с т в а т а к и х детей к о р о т к а , м н о г и е из них н и к о г д а не з н а л и , что з н а ч и т ч у в с т в о в а т ь себя з д о р о в ы м , н е к о ­ торых бросили матери, которые, будучи б о л ь н ы с а м и , не в с и л а х с п р а в и т ь с я с т е м бременем, каким является у м и р а ю щ и й ребе­ нок. В этом регионе заражение при перелива­ нии В И Ч - и н ф и ц и р о в а н н о й к р о в и с о с т а в л я е т , в е р о я т н о , менее ЮУо всех с л у ч а е в п е р е д а ч и В И Ч - и н ф е к ц и и . О т н о с и т е л ь н о н е б о л ь ш а я , как с ч и т а ю т , д о л я с л у ч а е в п р и х о д и т с я на р и ­ туальную скарификацию и применение плохо стерилизованного инструментария, при ко­ т о р ы х п р о и с х о д и т п р о н и к н о в е н и е через к о ж у инфекции. П о ч т и в о всех о б л а с т я х А ф р и к и к ю г у о т С а х а р ы передача В И Ч через и н ф и ц и р о в а н н у ю к р о в ь и п р о д у к т ы к р о в и с н и ж а е т с я по м е р е внедрения надлежащего скрининга донорской к р о в и . Д р у г и е м е р ы по з а щ и т е з а п а с о в к р о в и в к л ю ч а ю т в себя п о д б о р д о н о р о в и з г р у п п н а с е л е н и я н и з к о г о риска, п р и ч е м н а д о б р о ­ вольной и бесплатной основе с т е м , чтобы в о с п р е п я т с т в о в а т ь в ы х о д у на п е р е д н и й п л а н неподходящих доноров, привлекаемых только д е н ь г а м и . С т р а н ы т а к ж е п о о щ р я ю т с я к пере­ с м о т р у своих инструкций по переливанию крови, д а б ы обеспечить, чтобы эта процедура выполнялась лишь в случае крайней н е о б х о д и м о с т и , и по в о з м о ж н о с т и ис­ п о л ь з о в а л и с ь з а м е н и т е л и к р о в и в виде ф и з и о ­ логических растворов. Традиционно в Африке южнее Сахары применение наркотиков с п о м о щ ь ю инъекций в н е м е д и ц и н с к и х целях — б о л ь ш а я р е д к о с т ь . О д н а к о есть п р и з н а к и т о г о , ч т о о н о м о ж е т привиться, в частности в портовых районах и среди о б р а з о в а н н ы х и з а ж и т о ч н ы х г о р о ж а н . Особенно сильно эпидемия поразила центральную и восточную части Африки, т о е с т ь о д н у ш е с т у ю ч а с т ь н а с е л е н и я р е г и о н а , но на к о т о р у ю п р и х о д и т с я о т п о л о в и н ы д о д в у х т р е т е й всех с л у ч а е в и н ф е к ц и и . Здесь в не­ скольких м а л ы х и крупных городах четверть и л и д а ж е т р е т ь всех м у ж ч и н и ж е н щ и н в в о з р а с т е 15-49 л е т я в л я ю т с я , п о о ц е н к а м , ВИЧ-позитивными. В 1990 г о д у п р о ц е н т и н ф и ц и р о в а н н ы х в городах б ы л обычно гораздо выше, чем в сельских районах. О д н а к о с тех пор эта разница уменьшилась, а в некоторых сельских р а й о н а х б ы л з а р е г и с т р и р о в а н о ч е н ь высокий процент инфицированных — в особенности там, где хорошие дороги или с у д о х о д н ы е реки о б л е г ч а ю т п е р е м е щ е н и е и з провинции в город и обратно. Эпидемия В И Ч / С П И Д а в настоящее время также основательно распространилась на з а п а д е и ю г е А ф р и к и . С ч и т а е т с я , ч т о о н а Танзаниец, которому работник социальной службы больницы только что сообщил о том, что его тест нап р о п у т е ш е с т в о в а л а п о т о р г о в ы м п у т я м с ВИЧ дал положительный резуль тат. водителями грузовиков и кочующими

СПИД: ГЛОБАЛЬНАЯ ЭПИДЕМИЯ

20

рабочими, которые вступают в связь вдали о т д о м а или и м е ю т случайных половых партне­ ров. В Зимбабве, по оценкам, В И Ч заражено с в ы ш е 600 ООО ч е л о в е к . И с с л е д о в а н и я п о ­ казывают, что в крупных городских районах Б о т с в а н ы сейчас и н ф и ц и р о в а н ы приблизи­ т е л ь н о 18% л ю д е й в в о з р а с т е 15-49 л е т . Выборочный эпиднадзор, осуществляемый по всей Ю А Р среди п а ц и е н т о к д о р о д о в ы х женских к о н с у л ь т а ц и й , с в и д е т е л ь с т в у е т , ч т о численность ВИЧ-инфицированных удвоилась в 1991 г о д у по с р а в н е н и ю с 1990 г о д о м . Д а н н ы е в ы б о р о ч н о г о э п и д н а д з о р а в Н и г е р и и н а на­ ч а л о 1992 г о д а у к а з ы в а ю т на ш и р о к о е р а с п р о ­ с т р а н е н и е В И Ч в с т р а н е , д о с т и г а ю щ е е 15-20%1 среди определенных группах женщин-прости­ туток. В Абиджане, К о т - д ' И в у а р , где С П И Д

В Кашени, танзанийской деревне рядом с озером Виктория, деревенский старо­ ста Джералд Ндиекобола листает по­ желтевшие страницы довольно потрепанного альбома, в котором он хранит фотографии умерших жителей деревни. Среди портретов и групповых семейных фотоснимков есть изображение одиннадцати бодрых и улыбающихся молодых парней, игроков местной футбольной команды. Больше половины из них теперь помечены чер­ нильными крестами, говорящими о том, что они стали жертвами эпидемии. Ндиекобола вспоминает рынок в расположенном неподалеку населенном пункте Рукуньо, где продавцы из Танза­ нии и Уганды оживленно торговали ношеной одеждой, сизалем, велосипед­ ными шинами и другими товарами. Потом люди стали заболевать. Когда обнаружилось, что это СПИД, продавцы покинули этот район, рынок зачах, а расположенные вокруг бары и гостиницы постепенно позакрывались.

«Смертельное окружение» «Это смертельное окружение,- говорит Протазе Карани, который возглавляет в Танзании группу обслуживания больных на дому в провинции Кагера, расположенной на берегах озера Виктория. - В близлежащих деревнях умерло так много людей, что среди представителей сексуально активной возрастной группы возникли страх и неуверенность в будущем. Никто из них не стремится выполнять какую-либо постоянную работу.» Когда мужчина видит, что его жена умирает от СПИДа, а сын или дочь возвращаются из города также с признаками болезни, зачем ему тогда вкладывать средства в будущее? - задается вопросом Карани. - Зачем ему тратить деньги на кофейные деревья, которые вырастут лишь через несколько лет, либо вспахивать больше земли, чем это необходимо, чтобы прокормить семью в этом году? «Сегодня многие люди тратят все свои деньги на выпивку, говоря при этом:'А какой смысл? Ведь я тоже скоро умру.' Вот что я имею в виду под смертельным окружением.»

у ж е с т а л г л а в н о й п р и ч и н о й с м е р т н о с т и среди взрослого населения, распространенность В И Ч среди н а с е л е н и я в ц е л о м д о с т и г а е т , как п о л а г а ю т , 10-12%). Распространение В И Ч в странах Аф­ рики к ю г у о т С а х а р ы у с у г у б л я е т с я вследствие массовых перемещений населения, обусловленных главным образом войнами, б е д н о с т ь ю , з а с у х а м и и, п о с л о в а м н е к о т о р ы х , непроду.манными решениями в отношении р а з в и т и я . « Т о т ф а к т , ч т о В И Ч п р о ц в е т а е т на почве социальных беспорядков и нищеты, наглядно иллюстрируется ситуацией в стране,- утверждает профессор Ники Пад а я ч и , э п и д е м и о л о г из Й о х а н н е с б у р г а . - Н е ­ сколько лет ожесточенной борьбы между соперничающими политическими группиров­ к а м и в п р и г о р о д а х к р у н ы х г о р о д о в и сельских районах неспокойной провинции КваЗулуНаталь взрастили своеобразный фатализм, который выражается в нежелании принимать м е р ы п р е д о с т о р о ж н о с т и п р о т и в инфекции на т о м о с н о в а н и и , что о т них л у ч ш е не б у д е т . Семейная жизнь и система образования оказа­ лись подорванными вследствие того, что л ю д и бросали свои дома, убегая от насилия. О б с л е д о в а н и е , о х в а т и в ш е е с в ы ш е 5000 чело­ век н а севере п р о в и н ц и и , п о к а з а л о , ч т о число п о р а ж е н н ы х В И Ч , с о с т а в л я в ш е е 1,2% в конце 1990 г о д а , у д в о и л о с ь за п о с л е д у ю щ и е ш е с т ь

Гарод Назарет, Эфиопия. Жизнь на колесах не способствует сохранению верности своим постоянным сексуальным партне­ рам или обоюдной верности в семье. Высокий уровень распро­ странения ВИЧ-инфекции был обнаружен именно вдоль главных торговых путей Африки.

АФРИКА К ЮГУ ОТ САХАРЫ

21

в некоторых случаях вследствие совершаемых солдатами изнасилований. Некоторые наблюдатели считают, что гомосексуальные половые сношения играют определенную р о л ь в передаче В И Ч в Африке, хотя г о м о с е к с у а л и з м н а с т о л ь к о с и л ь н о за­ к л е й м е н в э т и х м е с т а х , ч т о о его р а с п р о с т р а ­ ненности или о связанном с ним поведении известно м а л о . Я с н о однако, что п р е о б л а д а ю ­ щий способ передачи в Африке — гетеросек­ суальные сношения. О д н а из п р и ч и н д л я о п т и м и з м а с о с т о и т в т о м , ч т о сельские р а й о н ы в с т р а н а х А ф р и к и ю ж н е е С а х а р ы все ж е в м е н ь ш е й м е р е поражены В И Ч / С П И Д о м , чем б о л ь ш и е и м а л ы е города, хотя заметно, что эта разница с о к р а щ а е т с я . О д н а к о д а ж е в тех г о р о д а х , г д е степень распространенности В И Ч высока — с к а ж е м , 20% — в а ж н о и м е т ь в в и д у , ч т о 80%. в з р о с л о г о н а с е л е н и я не з а р а ж е н ы . Э т и л ю д и пока еще м о г у т п р е д о т в р а т и т ь инфекцию, если они своевременно получат доступ к пра­ вильной информация и будут знать о соответ­ ствующих медицинских услугах. Другая причина для оптимизма — в том, что во многих странах около половины населения — э т о м о л о д е ж ь в в о з р а с т е д о 15 л е т , к о т о р а я в о многих случаях еще сексуально неактивна. Если для этой м о л о д е ж и р а з р а б о т а т ь ре­ зультативные просветительские кампании, то появятся основания надеяться, что следующее п о к о л е н и е не б у д е т т а к с и л ь н о п о р а ж е н о э т о й болезнью.

Засуха в Сахеле. Стихийные бедствия сыграли роль в распространении СПИДа, дезорганизовав жизнь общины и разорвав устоявшиеся взаимоот­ ношения. месяцев. Б ы л о бы у д и в и т е л ь н о , если бы подобного быстрого распространения В И Ч не п р о и с х о д и л о с р е д и р а з о р е н н ы х в о й н о й групп населения по всему континенту, от Либерии до Заира и от Анголы д о Мозамбика,

ГЛАВА 6

Южная и Юго-Восточная Азия Азия, считает ВОЗ, перегонит Африку к с е р е д и н е - к о н ц у 1990-х г о д о в по числу н о в ы х е ж е г о д н ы х с л у ч а е в з а р а ж е н и я , если не б у д у т осуществляться результативные программы по п р о ф и л а к т и к е В И Ч . А з и я п р и м е р н о на д е с я т и л е т и е о т с т а е т о т А ф р и к и , о д н а к о ча­ стота передачи В И Ч в некоторых группах населения на юге и юго-востоке Азии сегодня т а к же в ы с о к а , как 10 л е т н а з а д в А ф р и к е ю ж н е е С а х а р ы . И из-за значительной разницы в численности населения то, что происходит сейчас в Африке, м о ж е т п о м е р к н у т ь перед азиатской эпидемией. К счастью, пораженность населения В И Ч в целом пока еще относительно низка д а ж е в тех с т р а н а х р е г и о н а , к о т о р ы е о к а з а л и с ь наиболее затронутыми. Таким образом, у Азии есть щ а н с о т в р а т и т ь катастрофу, кото­ рого Африка — пораженная эпидемией раньще, ч е м к т о - н и б у д ь у з н а л ч т о - л и б о о В И Ч — не имела. По оценкам ВОЗ, к настоящему времени инфицировано свыще 2 миллионов взрослых. Д о сих п о р , как с ч и т а ю т , б о л ь щ и н с т в о заражений имело место в Индии, Таиланде и Мьянме, однако вирус быстро распростран­ яется повсюду среди у я з в и м ы х групп. Поскольку распространение ВИЧ в э т о м р е г и о н е м и р а не п р и н и м а л о х а р а к т е р а э п и д е м и и д о к о н ц а 1980-х г о д о в , ч и с л е н н о с т ь б о л ь н ы х С П И Д о м на с е р е д и н у 1993 г о д а с о с т а в и л а п р и б л и з и т е л ь н о 30.000, о д н а к о , по прогнозу ВОЗ, к концу столетия она возрастет д о 1,4 м и л л и о н а . Г л а в н ы е пути передачи инфекции д л я взрослого населения региона — гетеросек­ с у а л ь н ы е п о л о в ы е с н о щ е н и я без п р и м е н е н и я защитных средств и пользование общей иглой для инъекций. Считается, что гомосексуальная передача также играет в регионе некоторую роль, однако трудно определить, сколь велика она, поскольку подобного рода сексуальные отнощения часто скрываются. В И н д и и признаки того, что население уязвимо для В И Ч , м о ж н о усмотреть в том, что каждый год Б П П П заболевают миллионы. П о м и м о т о г о , ч т о не п о д в е р г а в щ и е с я л е ­ чению Б П П П являются «маркером» уязвимо­ сти д л я В И Ч - и н ф е к ц и и вследствие м а н е р ы поведения больных, они еще и способствуют передаче В И Ч . В городе Пуна, р а с п о л о ж е н н о м недалеко от Б о м б е я , степень поражения В И Ч инфекцией лиц, о б р а щ а ю щ и х с я за п о м о щ ь ю по поводу Б П П П поднялась от приблизи­ т е л ь н о 9% в 1991 г о д у д о 17% в 1992 г о д у . Д а н н ы е о б с л е д о в а н и й , как с о о б щ а л о с ь , с в и д е ­ т е л ь с т в у ю т , ч т о в 1992 г о д у д о 25 %о п р о с т и т у -

В большинстве стран мира нет официальной системы социальной защиты -люди ожидают, что в старости им будут помогать их взрослые сыновья и дочери. Однако из-за СПИДа престарелые люди останутся без поддержки -и многим придется нести дополнительное бремя ухода за осиротевшими внуками.

ток Бомбея были инфицированы вирусом В И Ч . В М ь я н м е исследования, проведенные среди больных Б П П П обнаружили резкую активизацию распространения ВИЧ-ин­ ф е к ц и и — о т п о ч т и н у л е в о г о у р о в н я в 1989 г о д у д о п р и м е р н о 8%) к 1991 г о д у . Т а к о й р о с т демонстрирует, насколько взрывоопасным м о ж е т о к а з а т ь с я р а с п р о с т р а н е н и е В И Ч , как только для этого появится соответствующая почва, особенно т а м , где население м а л о п о л ь з у е т с я п р е з е р в а т и в а м и . В 1991 г о д у в Т а и л а н д е , где, по н а б л ю д е н и я м , уровень р а с п р о с т р а н е н и я В И Ч - и н ф е к ц и и д о с т и г 1020%) с р е д и м у ж ч и н , о б р а щ а ю щ и х с я за лече­ н и е м по п о в о д у Б П П П в с п е ц и а л и з и р о в а н н ы е медучреждения, исследование показало, что около половины опрощенных таиландцев н и к о г д а не п о л ь з у ю т с я п р е з е р в а т и в а м и . В некоторых азиатских странах б о л ь ш а я д о л я внебрачных половых связей — э т о не « с л у ч а й н ы й секс», а « к о м м е р ч е с к и й секс», т.е. секс в о б м е н н а д е н ь г и . « К о г д а м а л ь ч и к на З а п а д е идет на свое первое свидание, многие мальчики в Таиланде п о с е щ а ю т первую в своей жизни женщинуп р о с т и т у т к у » , - г о в о р и т г-н М е ч а й В и р а в а й д ь я , д и р е к т о р Ассоциации развития населения и один из ведущих активистов кампании против С П И Д а . В х о д е о д н о г о из и с с л е д о в а н и й у с т а н о в л е н о , ч т о 44%о т а и л а н д с к и х м у ж ч и н

Изображение вируса, увеличенное примерно в 30.000 раз. На поверхности похожего на гору Т-лимфоцита, зараженного ВИЧ, частицы вируса видны как маленькие округлые или шестиугольные пятнышки.

Дети, которых СПИД сделал сиротами, и младенцы, брошенные ВИЧ-позитивными матерями, которые боялись, что могли передать инфекцию своему потомству, почти повсеместно являются трагиче­ ским признаком эпидемии. На этой фотографии из Польши изображены де ти-сиро тывде тском доме.

90ЕНН1ЫвЕИ

1ЫСЕШЕ1М

/Л176ЯЛ/Л , / О Л

Масайская женщина продает средства народ­ ной медицини на центральном ринке Дар-есСалама. Во многих странах народные целители являются первой, а иногда и единственной помощю больным людям. Они могут стать ценными союзниками в борьбе против СПИДа.

ОЁвАНО 0)Ег

в деревнях по берегам озера Виктория, наиболее серьезно пострадавших от СПИДа, бесчисленное множество осиротевших детей. Иногда заботу о них берут на себя родственники. Кое-кому находится место в специальных программах для сирот. Некоторые кормят себя сами, занявшись различными мелкими работами шьют, готовят пищу, пасут коз - чтобы обеспечить себя и, возможно, младших братьев и сестер.

Всего лишь за два года на глазах у этого человека от эпидемии умерло семь членов его семьи, включая маленького внука. Тяжелые впечатления долгих месяцев ухода за безнадежно больными неотступно преследуют его сознание, и он утратил волю к жизни, хотя сам и не заражен СПИДом.

Молодые женщины из горного племени в Таиланде.

шшзЕ вивв

На этом сельском базаре в Танзании можно купить практически все, что угодно, кроме презервативов. В результате множества материально-технических проблем снабжение презервативами прекратилось, и людям в этом регионе с высокой распространенностью ВИЧ стало трудно защитить себя от инфекции.

ОЕЯДЯО 01Е1

шшзЕ сивв

в Объединенной Республике Танзания заболевание, впослед­ ствии известное как СПИД, называли в 1981 году «болезнью хелла» («болезнью денег»), потому что заболевали в ос­ новном процветающие рыбаки и лавочники, торгующие на побережье озера Виктория.

А Х. 10и15Е сиь:

ЮЖНАЯ И ЮГО-ВОСТОЧНАЯ АЗИЯ

23

получают свой первый сексуальный опыт с п р о с т и т у т к о й в с р е д н е м в в о з р а с т е 18 л е т . Ц и ф р ы по т а и л а н д с к о й к о р о л е в с к о й а р м и и , предоставленные Военным научно-исследова­ т е л ь с к и м и н с т и т у т о м м е д и ц и н с к и х наук, п о ­ к а з ы в а ю т , ч т о среди н о в о б р а н ц е в 1992 г о д а у р о в е н ь р а с п р о с т р а н е н и я В И Ч с о с т а в и л 3,7% по с т р а н е в ц е л о м , т.е. в о з р о с по с р а в н е н и ю с 2 % в 1990 году. С р е д и 21-23-летних из о т д а ­ л е н н ы х р а й о н о в севера с т р а н ы у р о в е н ь р а с ­ п р о с т р а н е н и я д о с т и г а л 14-19%о при н а б о р е на в о е н н у ю с л у ж б у в н о я б р е 1991 г о д а ; спустя 9 м е с я ц е в В И Ч - п о з и т и в н ы м и с т а л и е щ е 3,9%) первоначально неинфицированных ново­ бранцев. Е с л и с р е д и п р о с т и т у и р у ю щ и х и их клиентов выявлен высокий уровень инфицированности, то последующее вовлече­ ние в э т о т о ч а г р а з н о с ч и к о в и н ф е к ц и и л ю д е й , н а х о д я щ и х с я вне этих о с о б о у я з в и м ы х групп, я в л я е т с я т о л ь к о в о п р о с о м в р е м е н и . Т а к , по меньшей мере в пяти провинциях Таиланда среди п о с е щ а ю щ и х д о р о д о в ы е к о н с у л ь т а ц и и беременных женщин, распространенность В И Ч д о с т и г л а А%. Г о в о р я о своей с т р а н е , Джон Унгпхакорн, директор Вспомога­ тельной службы медико-санитарного про­ с в е щ е н и я при К о н с у л ь т а т и в н о м ц е н т р е п о СПИДу (ВСПКЦС), отметил: «Для замужних женщин стало рискованным делом з а н и м а т ь с я с е к с о м со с в о и м и м у ж ь я м и без п р е д о х р а н и т е л ь н ы х с р е д с т в , если у них нет а б с о л ю т н о й у в е р е н н о с т и в т о м , ч т о их м у ж ь я не п о с е щ а ю т секс-заведений»(9). Для распространения эпидемии С П И Д а в южной и юго-восточной Азии на раннем этапе б л а г о д а т н о й п о ч в о й о к а з а л и с ь к о л ю ­ щиеся н а р к о м а н ы , и о н и о с т а ю т с я н а и б о л е е п о с т р а д а в ш и м и о т нее с е г о д н я . Л ю д и , к о л ю ­ щ и е с я н а р к о т и к а м и , в о в с е не с о с т а в л я ю т о д н о р о д н у ю группу. Во м н о г и х г о р о д а х употребление наркотиков обычно связано с бедностью и преступностью, как и в промышленно развитых странах. Однако в странах с давними традициями курения опиума этот вид употребления наркотиков сравним с употреблением алкоголя в других местах, в особенности п о ж и л ы м и л ю д ь м и . Однако в последние годы положение дел с наркотиками в регионе стало меняться. В то в р е м я , как п о ж и л ы е л ю д и п р о я в л я л и с к л о н ­ ность к курению опиума, более м о л о д ы е л ю д и н а ч и н а ю т п о л ь з о в а т ь с я н а р к о т и к а м и с куре­ ния г е р о и н а , п р о и з в о д н о г о о п и у м а , и в п о с л е д ­ ствии н а ч и н а ю т к о л о т ь с я э т и м н а р к о т и к о м , ч т о б ы у с и л и т ь его д е й с т в и е . П о м е р е т о г о , как общины стали испытывать неумолимые по­ следствия такой перемены привычек, существовавшая ранее социальная терпи­ мость сменяется осуждением и отторжением. Такое отношение стало еще более

выраженным с появлением С П И Д а . Из разных мест поступают сообщения о том, что наркоманов попросту с а ж а ю т в т ю р ь м у или помещают в «центры реабилитации», напо­ м и н а ю щ и е лагеря для заключенных, и что на них д а ж е н а п а д а ю т и и з б и в а ю т д о с м е р т и п р я м о на улице. Д а ж е менее в ы р а ж е н н ы е ф о р м ы социального осуждения препятствуют у с и л и я м по у с т а н о в л е н и ю к о н т р о л я над эпидемией В И Ч . Например, органам здра­ воохранения сложно осуществлять диспансер­ ное н а б л ю д е н и е за В И Ч - п о з и т и в н ы м и н а р к о м а н а м и , п о с к о л ь к у п о с е щ е н и е их д о м о в м о ж е т о п о з о р и т ь их с е м ь и и п о в л е ч ь б о й к о т со с т о р о н ы д р у з е й и соседей. Сегодня вирус быстро распростран­ я е т с я в н у т р и и за п р е д е л а м и з о н ы , и з в е с т н о й под названием З о л о т о г о Треугольника, где соприкасаются территории Лаосской На­ родно-Демократической Республики, М ь я н м ы и Т а и л а н д а , и где п р о и з в о д и т с я б о л ь ш е всего о п и у м а и г е р о и н а в м и р е . В Мьянме произошел резкий рост инфицированности, стимулируемый нищетой и с у р о в ы м и м е р а м и в отношении лиц, упо­ требляющих наркотики. И г л ы для инъекций и шприцы стоят дорого, поэтому многие изго­ тавливают самодельные приспособления для инъекций и п о т о м совместно пользуются ими, либо и м д е л а ю т инъекции торговцы наркоти­ ками, к о т о р ы е используют одну иглу и шприц для многих клиентов. Общему пользованию приспособлениями д л я инъекций также спо­ собствует то, что факт обладания иглами и ш п р и ц а м и — л ю б ы м л и ц о м , за исключением медперсонала и диабетиков — используется п о л и ц и е й как д о к а з а т е л ь с т в о у п о т р е б л е н и я наркотиков, что строго запрещено законом. Коллективное пользование одной иглой прак­ т и к у е т с я т а к ж е из ч у в с т в а т о в а р и щ е с т в а . Подобно Мьянме, Индия оказалась втянутой в водоворот наркотиков и С П И Д а в З о л о т о м Т р е у г о л ь н и к е , что д а е т я р к и й п р и м е р динамики эпидемии среди наркоманов. Употребление героина укоренилось среди жителей северо-восточного штата Манипур, г р а н и ч а щ е г о с М ь я н м о й , п р и м е р н о с 1984 года, и практика инъецирования вскоре полу­ чила широкое распространение среди нарко­ манов. Научные исследования индийского Н а ц и о н а л ь н о г о и н с т и т у т а по холере и кишечным заболеваниям позволяют-

Люди, проживающие в штате Шан, Мьянма (бывшая Бирма), были знакомы со СПИДом за несколько лет до того, как он был признан их правительством. Он был известен как «опасная болезнь, приходящая извне».

СПИД: ГЛОБАЛЬНАЯ ЭПИДЕМИЯ

24

предположить, что в этом штате имеется п р и м е р н о 15 ООО — 20 ООО к о л ю щ и х с я н а р к о ­ м а н о в п р и о б щ е й ч и с л е н н о с т и н а с е л е н и я 1,8 м и л л и о н а человек. Если первоначально нар­ команы Манипура были представлены х о р о ш о образованной м о л о д е ж ь ю среднего к л а с с а , т о т е п е р ь их все ч а щ е м о ж н о о б н а р у ж и т ь в о всех с л о я х о б щ е с т в а , п о с ­ кольку они существуют и в других районах Индии, например в штате Нагаланд, гра­ н и ч а щ е м с о ш т а т о м М а н и п у р н а севере. В Т а и л а н д е , где уровень инфицированности колющихся наркоманов быстро возрастает, считают, что героин с л у ж и т не т о л ь к о н е п о с р е д с т в е н н о й п р и ч и н о й распространения В И Ч в результате совмест­ ного пользования иглой, но и косвенной через с л о ж н ы е в з а и м о с в я з и с к о м м е р ч е с к и м с е к с о м . М о л о д ы х деревенских ж е н щ и н в е р б у ю т приезжие посредники под видом предложения р а б о т ы в ресторанах, кафе или частных домах, на с а м о м д е л е н а б и р а я их д л я с е к с - и н д у с т р и и . В некоторых случаях семьи соглашаются р а з р е ш и т ь своим д о ч е р я м о т р а б о т а т ь полу­ ченные кредиты (долговые обязательства), а иногда о т к р ы т о « п р о д а ю т » своих дочерей. К а ж д а я п я т а я м о л о д а я ж е н щ и н а из некоторых горных племен втянута в про­ ституцию, согласно данным Центра благосостояния и развития горных племен г . Ч и а н г м а й . И н о г д а на н а ч а л ь н о м этапе во­ влечения новеньких в секс-бизнес хозяева п у б л и ч н ы х д о м о в д е р ж а т их в з а п е р т и . О д н а к о такие истории редко услышишь в деревнях, поскольку м о л о д ы е женщины, которые во­ з в р а щ а ю т с я д о м о й в модной одежде и косме­ тике, слишком горды собой, чтобы р а с п р о с т р а н я т ь с я о т о й цене, к о т о р у ю им пришлось з а п л а т и т ь за этот внешний шик и за выживание своих семей. Чрезвычайно высокие уровни зараженности В И Ч зарегистрированы среди женщин, относящихся к категории особенно у я з в и м ы х — т о е с т ь тех, к т о н е г р а м о т е н и не говорит на языке таи. К т о м у же с л и ш к о м м а л о у с и л и й п р и л а г а е т с я , ч т о б ы д о в е с т и д о них и н ф о р м а ц и ю о С П И Д е . Более того, они обычно работают в самых низкопробных борделях, о б с л у ж и в а ю щ и х местных тайских м у ж ч и н — по 5 — 10 к л и е н т о в з а н о ч ь за п л а т у около 1 — 2 американских долларов с каждого

— причем эта сумма делится между прости­ туткой и хозяином борделя. П о м и м о секса без п р е д о х р а н и т е л ь н ы х средств и употребления наркотиков путем и н ъ е к ц и й , п е р е л и в а н и е з а р а ж е н н о й к р о в и , как считают, также вносит свой вклад в распро­ странение эпидемии в районах южной и юговосточной Азии. В Индии торговля кровью для переливаний и приготовление продуктов крови я в л я ю т с я б о л ь ш и м бизнесом и очень слабо контролируются. Уровень зараженности доноров колеблется, хотя в ц е л о м он выше у профессиональных д о н о р о в по с р а в н е н и ю с н е п р о ф е с с и о н а л ь н ы м и , к о т о ­ рые с д а ю т кровь без вознаграждения. Сред­ ства для скрининга крови обычно имеются т о л ь к о в г л а в н ы х г о р о д а х , и в 1989-90 г о д а х , по о ц е н к а м , л и ш ь м е н е е 30% в з я т о й у д о н о р о в к р о в и б ы л о п р о в е р е н о на В И Ч , х о т я ц е л ь ю я в л я е т с я п р о в о д и т ь с к р и н и н г с в ы ш е 60 — 10% к р о в и к 1994 г о д у . С т а р а я с ь свести к м и н и м у м у риск передачи вируса посредством перелива­ ния крови. Министерство здравоохранения и Индийский совет медицинских исследований п р и д е р ж и в а ю т с я о ф и ц и а л ь н о й п о л и т и к и не и с п о л ь з о в а т ь к р о в ь , п р и о б р е т е н н у ю на о т к р ы ­ т о м р ы н к е (т.е. в з я т у ю у п л а т н ы х д о н о р о в ) , в государственных службах здравоохранения. Опыт Индии, Мьянмы и Таиланда может быть легко повторен в других странах региона — в частности в Бангладеш Индонезии, Малайзии, Непале и Шри-Ланке, где н е д о з в о л е н н о е у п о т р е б л е н и е н а р к о т и к о в в виде инъекций, высокая распространенность Б П П П покровительственное отношение мужчин к проституирующим мужчинам и ж е н щ и н а м и / и л и р е д к о е и с п о л ь з о в а н и е пре­ з е р в а т и в о в как п р и с л у ч а й н ы х , т а к и при продолжительных отношениях, являются обычным делом. Такие страны, как Камбоджа, Лаосская Народно-Демократиче­ ская Республика и Вьетнам, которые освобождаются от изолирующего влияния коммунизма, также особенно уязвимы для В И Ч - и н ф е к ц и и , п о с к о л ь к у их н а р о д ы испы­ т ы в а ю т глубокие социальные и экономиче­ ские перемены. Важно п о э т о м у , ч т о б ы п р о с в е щ е н и е , п р о д в и ж е н и е п р е з е р в а т и в о в на р ы н о к и п р о г р а м м ы д е я т е л ь н о с т и на о б щ и н н о м уровне осуществлялись в регионе повсеместно.

ГЛАВА 7

Восточная Азия и Тихий Океан О г р о м н о м у р а з н о о б р а з и ю культур, по­ литических систем и социально-экономиче­ ских у с л о в и й в с т р а н а х В о с т о ч н о й А з и и и района Тихого океана соответствует широкий диапазон моделей ВИЧ-инфекции в данном р е г и о н е , где В И Ч н а ч а л р а с п р о с т р а н я т ь с я в середине 1980-х г о д о в . О ц е н к и В О З н а н а ч а л о 1994 г о д а говорят о т о м , что в регионе в целом имелось с в ы ш е 25 ООО и н ф и ц и р о в а н н ы х в з р о с л ы х . В Японии считают, что суммарное количество инфицированных в стране составило около И ООО к к о н ц у 1992 г о д а , по с р а в н е н и ю с 8 ООО г о д о м р а н ь ш е . Д о настоящего времени в регионе заре­ г и с т р и р о в а н о м е н е е 1 ООО с л у ч а е в С П И Д а . Н а и б о л ь ш е е число случаев б ы л о отмечено в Я п о н и и ; с у м м а р н о 566 на а п р е л ь 1993 г о д а . О д н а к о при э т о м на д р у г и х б о л е е м е л к и х островах — а именно в Французской Поли­ незии, Н о в о й К а л е д о н и и и Г у а м е — о т м е ч е н ы более высокие уровни распространенности С П И Д а в р а с ч е т е на 100 ООО н а с е л е н и я . В Японии большинство заболевших до сих п о р с о с т а в л я л и б о л ь н ы е г е м о ф и л и е й мужчины, получившие зараженный фактор VIII. ВИЧ-инфекция была обнаружена у больных гемофилией также в Гонконге и К и т а е (провинция Т а й в а н ь ) . Э т и коммерческие про­ дукты о б ы ч н о и з г о т о в л я л и с ь из так н а з ы в а е м о й «исходной п л а з м ы » , полученной от п л а т н ы х д о н о р о в , д о п о я в л е н и я т е с т о в на В И Ч и, позднее, способов инактивации вируса. Пере­ дача через п е р е л и в а е м у ю кровь м и н и м а л ь н а , поскольку проверку на В И Ч крови, предназна­ ченной для переливаний, начали о с у щ е с т в л я т ь в т о же время, что и в б о л ь ш и н с т в е р а з в и т ы х стран. П р и м е р н о в 1990 году уровень гетеросек­ суальных инфекций в Японии начал резко в о з р а с т а т ь , положив н а ч а л о новой тенденции в схеме передачи В И Ч в этой стране. Если в 1990 году менее половины всех з а р е г и с т р и р о в а н н ы х ВИЧ-инфицированных и больных С П И Д о м в Японии составляли женщины, т о к 1992 году ж е н щ и н ы численно п р е в з о ш л и мужчин в со­ отношении п р и м е р н о три к д в у м . С П И Д в Гонконге поражает главным образом гомосексуальных и бисексуальных м у ж ч и н . Во Ф р а н ц у з с к о й П о л и н е з и и т а к ж е свыше п о л о в и н ы случаев п р и х о д и т с я на мужчин, занимающихся сексом с мужчинами, в т о в р е м я , как б о л е е 20% с в я з а н о с г е т е р о ­ сексуальной передачей. В П а п у а - Н о в а я Гвинея с в ы ш е п о л о в и н ы всех В И Ч - и н ф е к ц и й б ы л о передано гетеросексуальным путем. Как и в большинстве стран мира, Б П П П д о п р и ш е с т в и я С П И Д а не з а н и м а л и п е р в ы х с т р о к в списках п р и о р и т е т о в о б щ е с т в е н н о г о з д р а в о о х р а н е н и я , и и н ф о р м а ц и я по п о к а з а ­ телям заболеваемости Б П П П — которая смогла бы служить показателем уязвимости населения для ВИЧ-инфекции — отрывочна и н е н а д е ж н а . П р е д в а р и т е л ь н ы е д а н н ы е из Папуа Новая Гвинея, Фиджи и других мест ю ж н о й части Тихого океана п о к а з ы в а ю т , что определенные Б П П П более распространены, чем считалось когда-то. В Папуа Н о в а я Гвинея, например, проведенные ограничен­ н ы е и с с л е д о в а н и я п о к а з а л и , ч т о о т 11 % д о 22% женщин, п о с е щ а ю щ и х д о р о д о в ы е кон­ сультации, имеют хламидийную инфекцию. О ч е н ь м а л о случаев з а б о л е в а н и я С П И Д ­ ом зарегистрировано в Китае, стране с о б ш и р н о й т е р р и т о р и е й и г р о м а д н ы м населе­ нием, хотя серологические исследования у к а з ы в а ю т , что В И Ч у к о р е н и л с я среди к о л ю ­ щихся наркоманов в юго-западной провинции Юньнань, которая имеет о б щ у ю границу с М ь я н м о й в зоне Золотого Треугольника. Оста­ ется н е и з в е с т н ы м ч и с л о л ю д е й , к о л ю щ и х с я наркотиками, поскольку это запрещено зако­ ном, связано с высокой степенью морального осуждения и потому делается тайно. Однако в 1990 году среди к о л ю щ и х с я н а р к о м а н о в б ы л з а р е г и с т р и р о в а н у р о в е н ь и н ф и ц и р о в а н н о с т и 10 — 35%). Б о л ь ш и н с т в о п о р а ж е н н ы х о т н о с я т с я к группам меньшинств, проживающим в горах поблизости от китайско-мьянманской границы, которую л ю д и свободно пересекают с целью л и ч н ы х в и з и т о в или т о р г о в л и с б л и з л е ж а щ и м и д е р е в н я м и . У п о т р е б л е н и е н а р к о т и к о в в этих местах преимущественно мужская привычка. Динамика развития эпидемии В И Ч / С П И Д а в д а н н о м регионе вполне могла б ы т ь обусловлена рядом местных демографических и э к о н о м и ч е с к и х о с о б е н н о с т е й : о г р о м н о й чи­ сленностью населения, его п л о т н о с т ь ю (го­ раздо более высокой, чем в Африке или Латинской Америке) и бурным экономиче­ ским развитием городов, в ы з ы в а ю щ и м массо­ вые перемещения в города сельского населения, подогреваемого надеждами найти лучшие экономические возможности. П о л о ж и т е л ь н ы м фактором является то, что полувековые капиталовложения в образование обеспечили г р а м о т н о с т ь большинства жителей А з и и , ч т о о б л е г ч а е т д о в е д е н и е д о них и н ­ ф о р м а ц и и о С П И Д е . М н о г и е сельские ж и т е л и и м е ю т доступ к телевещанию и другим сред­ с т в а м м а с с о в о й и н ф о р м а ц и и , уже п о ч т и 30 л е т осуществляются программы планирования семьи, обеспечивающие хорошую инфраструк­ туру для распределения презервативов и оказа­ ния п о м о щ и при Б П П П . Т а м , где п р е з е р в а т и в ы уже с т а л и п о п у л я р н ы м с п о с о б о м п л а н и р о в а ­ ния с е м ь и , з а д а ч а — у б е д и т ь м у ж ч и н , что о н и т а к ж е э ф ф е к т и в н ы и в качестве с р е д с т в а д л я п р о ф и л а к т и к и з а б о л е в а н и й , и ч т о и м и следует в п е р в у ю о ч е р е д ь п о л ь з о в а т ь с я при с л у ч а й н ы х половых связях — ведь именно подобное поведение сегодня способствует такому быстрому распространению ВИЧ.

26

ГЛАВА 8

Латинская Америка и Карибский бассейн в странах Латинской Америки и Кариб­ с к о г о б а с с е й н а , где по о ц е н к а м В О З уже о к о л о 1,5 м и л л и о н а В И Ч - и н ф и ц и р о в а н н ы х в з р о ­ слых, вирус о б ш и р н о распространяется с к о н ц а 1970-х и л и н а ч а л а 1980-х г о д о в . П о д о ­ бно Западной Европе и США, эпидемия возникла г л а в н ы м о б р а з о м в крупных го­ родах среди гомосексуальных и бисексуальных мужчин, среди колющихся н а р к о м а н о в и, в м е н ь ш е й с т е п е н и , с р е д и р е ц и п и е н т о в п о с т а в л я е м о й через к о м м е р ч е ­ ские к а н а л ы к р о в и и ее п р о д у к т о в . О д н а к о с с е р е д и н ы д о к о н ц а 1980-х г о д о в п е р е д а ч а в результате гетеросексуальных отнощшений стабильно возрастает, главным образом м е ж д у б и с е к с у а л ь н ы м и м у ж ч и н а м и и их п о ­ ловыми партнерами-женшинами, между колющимися наркоманами мужского и ж е н с к о г о п о л а и их п о л о в ы м и п а р т н е р а м и , между профессиональными проституткамиж е н щ и н а м и и их к л и е н т а м и - м у ж ч и н а м и , а т а к ж е м е ж д у п о с л е д н и м и и их п о с т о я н н ы м и партнерами. К настоящему времени число больных С П И Д о м взрослых и детей в этом регионе составляет около четверти миллиона. В Бразилии четвертой крупнейшей стране мира, численность населения которой составляет о к о л о 150 м и л л и о н о в ч е л о в е к , ч и с л о з а р е г и ­ стрированных случаев С П И Д а — самое вы­ сокое в странах Америки после С Ш А — д о с т и г л о 40 ООО. Н а д е к а б р ь 1992 г о д а в К о л у м б и и и Венесуэле в м е с т е в з я т ы х б ы л о з а р е г и с т р и р о в а н о с в ы ш е 5 ООО б о л ь н ы х С П И ­ Д о м , а в А р г е н т и н е — с в ы ш е 2 ООО. П о к а з а т е л ь частотности зарегистрированных случаев С П И Д а на 100.000 н а с е л е н и я с о с т а в и л 5,6 в 1991 г о д у д л я о д н а к о г о р а з д о б о л е е в ы с о к и е у р о в н и н а б л ю д а л и с ь на н е к о т о р ы х о с т р о в а х Карибского бассейна с гораздо меньшей численностью населения. В Бразилии гетеросексуальная передача — с к о т о р о й д о 1987 г о д а б ы л о с в я з а н о т о л ь к о 7,5% з а р е г и с т р и р о в а н н ы х с л у ч а е в С П И Д а — о б у с л о в и л а 23%) с л у ч а е в к 1992 г о д у . П р е ­ имущественно по этой причине возрастает число пораженных женщин: соотношение м у ж ч и н ы / ж е н щ и н ы с о с т а в л я л о 28 к 1 в 1985 г о д у и т о л ь к о 5 к 1 в 1992 г о д у . И с с л е д о в а н и я беременных, п о с е щ а ю щ и х д о р о д о в ы е женские консультации в штате Сан-Пауло, проведен­ н ы е с 1987 по 1990 г о д , п о к а з а л и , ч т о у р о в е н ь пораженности ВИЧ-инфекцией неуклонно во­ з р а с т а л за э т о в р е м я — о т 0,2%о д о 1,3%о. Ситуация в Центральной Америке т а к ж е в ы з ы в а е т о з а б о ч е н н о с т ь . В 1991 г о д у у 0,6%) с о т р у д н и к о в п о л и ц и и м у ж с к о г о п о л а в городе Г в а т е м а л а была обнаружена инфекция. В это же время обследования беременных, проведенные в г.Сан-Педро-Сула (Гондурас) в 1991 г о д у , в ы я в и л и у р о в е н ь и н ф и ц и р о ­ в а н н о с т и в 3,6%. В б л и з л е ж а щ е й к о м м у н е неподалеку от гватемальской границы прове­ д е н н о е в 1992 г о д у и с с л е д о в а н и е п о р а ж е н н о с т и проституирующих лиц, клиенты которых — г л а в н ы м о б р а з о м в о д и т е л и г р у з о в и к о в , уста­ н о в и л о , ч т о о к о л о т р е т и из них и н ф и ц и р о в а н ы . П р и м е р н о 10%) л и ц , о б р а щ а ю щ и х с я в м е д у ч р е ж д е н и я по п о в о д у Б П П П в Г о н д у ­ расе, б ы л и т а к ж е и н ф и ц и р о в а н ы В И Ч , что отражает тесную эпидемиологическую связь между ВИЧ-инфекцией и обычными Б П П П . В К а р и б с к о м бассейне, где ц и ф р ы п о р а ж е н н о с т и С П И Д о м на д у ш у н а с е л е н и я о д н и из с а м ы х в ы с о к и х в м и р е , гетеросек­ суальные половые связи являются главным п у т е м п е р е д а ч и В И Ч . И С П И Д в о з н и к а е т все в б о л е е м о л о д о м в о з р а с т е . К а р и б с к и й эпиде­ миологический центр сообщает, что м о л о д ы е л ю д и в в о з р а с т е о т 15 д о 29 л е т с е г о д н я с о с т а в л я ю т с в ы ш е 50% всех б о л ь н ы х С П И ­ Д о м - и э т о в с р а в н е н и и с 30% в 1986 году. Таким образом, многие заражаются ВИЧ в подростковом возрасте. Молодые люди также подвержены риску и в д р у г и х м е с т а х . О б с л е д о в а н и е в Р и о д е - Ж а н е й р о п о к а з а л о , ч т о о к о л о 44% м у ж ч и н в в о з р а с т е 15-49 л е т з а в о д я т п о л о в ы е с в я з и вне п о с т о я н н о г о п а р т н е р с т в а . О д н а к о с р е д и ю н о ш е й в в о з р а с т е 15-19 л е т эта д о л я с о с т а в и л а о к о л о 60%). Т а к и х в ы с о к и х п о к а з а т е л е й не б ы л о отмечено среди в ы б о р о ч н о взятых под­ ростков мужского пола, обследованных в других частях мира. Н а раннем этапе в а ж н ы м ф а к т о р о м в распространении В И Ч в некоторых районах Ю ж н о й Америки являлось число мужчин, которые главным образом имели отношения с ж е н щ и н а м и , но т а к ж е з а н и м а л и с ь с е к с о м с другими мужчинами. Например, исследование женщин с д и а г н о з о м С П И Д а в Мексике, п р о в о д и в ш е е с я д о д е к а б р я 1990 г о д а , п о ­ к а з а л о , ч т о из тех, к т о и м е л и н ф о р м а ц и ю о с в о е м п о л о в о м п а р т н е р е , 46% имели бисексуального партнера. Во м н о г и х р а й о н а х Л а т и н с к о й А м е ­ р и к и , как и в д р у г и х ч а с т я х м и р а , м у ж ч и н а м традиционно разрешено иметь добрачные и в н е б р а ч н ы е п о л о в ы е связи, т о г д а как женщины должны оставаться дев­ ственницами до свадьбы и моногамными п о с л е нее. П р о в е д е н н о е в М е к с и к е и с с л е д о в а ­ ние п о к а з а л о , что д л я м у ж ч и н с о ц и а л ь н о п р и е м л е м ы м я в л я е т с я секс с г о м о с е к -

ПА ТИНСКАЯ АМЕРИКА И КАРИБСКИЙ БАССЕЙН

27

суальным партнером при условии, что они будут играть активную роль самца при анальном сношении — роль, считающуюся « т а с Ь о » , т.е. с у п е р м у ж с к у ю . П а р т н е р о м с в о ­ его же п о л а м о ж е т б ы т ь м а л ь ч и к , к о т о р ы й и н о г д а п р о д а е т с в о и с е к с у а л ь н ы е услуги за стоимость новой рубашки или пары ботинок. В Перу, где свыше п о л у м и л л и о н а детей в в о з р а с т е д о 14 л е т ж и в у т в с е м ь я х , н а х о д я щ и х с я ниже ч е р т ы б е д н о с т и , э т а ф о р м а периодической проституции известна под н а з в а н и е м Ле(ео. Связь также может п р и н и м а т ь ф о р м у с е к с - б а р т е р а , при к о т о р о м , как н а б л ю д а л о с ь в М е к с и к е , у ч е н и к а м - п о д м а ­ стерьям в строительстве может предо­ ставляться какая-то степень защиты (например, стабильная занятость) в обмен на секс. В некоторых районах Латинской Аме­ рики передача В И Ч через совместное пользование одной иглой для инъекций вы­ зывает особую тревогу. В Бразилии д о л я зарегистрированных больных С П И Д о м , колющихся наркотиками, резко возросла в п е р и о д с 1986 по 1991 г о д . О д н и м из н а и б о л е е сильно затронутых районов является Сантос, п о р т о в ы й г о р о д в п р о в и н ц и и С а н - П а у л о , с его оживленным морским судоходством, торго­ влей и т у р и з м о м . В п р ы с к и в а н и е к о к а и н а — п р е д с т а в л я ю щ е е о с о б у ю о п а с н о с т ь , т.к. п р и э т о м м о ж е т п о т р е б о в а т ь с я 5-6 и н ъ е к ц и й в д е н ь — д о с т и г а е т , по с л о в а м , м а с ш т а б о в э п и д е м и и , и при серологических о б с л е д о в а н и я х в г.Сантос выявленная среди н а р к о м а н о в сте­ пень з а р а ж е н н о с т и В И Ч с о с т а в и л а 50-60%. Если на р а н н е м э т а п е э п и д е м и и с л у ч а и заражения от бисексуальных мужчин и от наркоманов обоего пола составляли значи­ тельную д о л ю среди В И Ч - и н ф и ц и р о в а н н ы х гетеросексуалов, то сегодня п р е о б л а д а ю щ и й ф а к т о р риска д л я них- к о н т а к т с д р у г и м

гетеросексуалом. Это в особенности справед­ ливо т а м , где к а т а л и з а т о р о м гетеросек­ суальной передачи является высокая распространенность Б П П П и прочих ин­ ф е к ц и й п о л о в ы х путей в с л е д с т в и е н е а д е к в а т ­ ного доступа к ранней диагностике и лечению, а также бедность и социальная обездоленность, которые благоприятствуют н е з а щ и щ е н н о м у сексу со м н о г и м и п а р т н е ­ рами, зачастую являю-щемуся частью страте­ гии выживания с п о м о щ ь ю занятия сексом в качестве работы. Ч т о б ы профилактика С П И Д а была эффективной, должна быть найдена стратегия, позволяющая противо­ с т о я т ь э т и м у с л о в и я м и л и о б х о д и т ь их, поскольку они существуют в различной сте­ пени практически в к а ж д о й с т р а н е э т о г о региона.

Лагерь беженцев в Центральной Америке. Жизнь 18 миллионов беженцев во всем мире сурова и неопределенна. Многие живут, не имея самых элементарных удобств, без доступа к образованию, информации, медицинской помощи и товарам. Большинство из них - женщины и дети. Они бессильны, не защищены от сексуальных оскорблений и особенно уязвимы для ВИЧ-инфекции.

ГЛАВА 9

Австралия и Океания, Северная Америка и Западная Европа П о оценкам ВОЗ, в п р о м ы ш л е н н о раз­ витых странах Австралии и Океании, Северной А м е р и к и и З а п а д н о й Е в р о п ы , где В И Ч н а ч а л р а с п р о с т р а н я т ь с я на о б ш и р н ы х т е р р и т о р и я х в конце 1970-х — н а ч а л е 1980-х, з а р а ж е н о с в ы ш е 1,5 м и л л и о н а в з р о с л ы х . С ч и т а е т с я , ч т о б о л е е 1 м и л л и о н а из них н а х о д я т с я в С Ш А . В С Ш А , к о т о р ы е по степени р а с п р о ­ странения С П И Д а намного опережают другие п р о м ы ш л е н н о р а з в и т ы е с т р а н ы , на к о н е ц 1992 г о д а з а р е г и с т р и р о в а н о в с р е д н е м 114 с л у ч а е в на 100 ООО ч е л о в е к . (В И с п а н и и и Ф р а н ц и и , занимающих второе и третье места среди п р о м ы ш л е н н о р а з в и т ы х с т р а н , т о г д а же з а р е ­ г и с т р и р о в а н о с о о т в е т с т в е н н о 44 и 40 с л у ч а е в н а 100 ООО.) К к о н ц у 1980-х гг. э п и д е м и я у ж е унесла б о л ь ш е жизней американцев, чем корейская и вьетнамская войны вместе взятые. Первые случаи С П И Д а появились в США среди гомосексуальных и бисексуальных мужчин, колющихся наркома­ нов и реципиентов продуктов крови. На гомосексуальных/бисексуальных мужчин и н а р к о м а н о в д о сих п о р п р и х о д и т с я б о л ь ш и н ­ ство случаев С П И Д а в п р о м ы ш л е н н о раз­ витых странах в целом, однако в опреде­ ленных сообществах быстро возрастает число случаев гетеросексуальной передачи вируса, в особенности женщинам. Исследования показывают, насколько б ы с т р о В И Ч п р о ш е л с я по о б щ и н а м « г о л у б ы х » Сан-Франциско и Нью-Йорка, причем это случилось прежде, чем кто-либо узнал о новой болезни под названием С П И Д . Город­ ская клиника Сан-Франциско, специализирую­ щ а я с я на Б П П П и у ч а с т в о в а в ш а я в и с с л е д о в а ­ т е л ь с к о м п р о е к т е по г е п а т и т у В, с 1978 г о д а собирала анализы крови гомосексуальных и б и с е к с у а л ь н ы х м у ж ч и н . В 1985 г о д у , к о г д а появилась возможность определять В И Ч в крови, замороженные и сохраняемые о б р а з ц ы к р о в и 746 м у ж ч и н б ы л и п р о в е р е н ы на н а л и ч и е в и р у с а , и эти ж е м у ж ч и н ы д а л и с о г л а с и е на д а л ь н е й ш и е т е с т ы . М а т е м а т и ч е ­ ское м о д е л и р о в а н и е на основании д а н н ы х показало, что 6% мужчин было и н ф и ц и р о в а н о в 1978 г о д у , 19% - в 1979 и 33%) — в 1980. К 1985 г о д у б ы л о и н ф и ц и р о в а н о 70%). С е г о д н я п е р е д а ч а В И Ч п о л о в ы м п у т е м между мужчинами стала причиной девяти десятых о б щ е г о числа заболеваний С П И Д о м на западном побережье С Ш А и двух пятых — на восточном побережье. В Австралии подавляющее большинство заболеваний С П И Д о м были результатом гомосексуальной передачи. Х у ж е всего дело обстоит в ш т а т е Н о в ы й

Незапланированным результатом освободительного движения гомосек­ суалистов 1970-х годов,- пишут Рон Сталл и Джей Пол,- стало появление многочисленных коммерческих бань и секс-клубов для 'голубых'. Эти заведе­ ния спекулировали на преобладающих настроениях, позволяющих считать выход за рамки обычного сексуального поведения политическим актом, доказа­ тельством личностной свободы перед лицом репрессивных общественных норм. В то же время эта институционализация или коммерциализация секса привела к чрезвычайному росту заболеваний, передаваемых половым путем, которые наиболее сексуально активные представители этих групп рас­ сматривали как обычные и ожидаемые последствия сексуальной активности, без труда подлежащие лечению в медучреждении».('/6'^

Ю ж н ы й У э л ь с , в его с т о л и ц е — г о р о д е С и д н е е — давно существует многочисленная община гомосексуалистов. Х о т я жители города со­ с т а в л я ю т л и ш ь немногим более одной пятой ч а с т и н а с е л е н и я А в с т р а л и и , на их д о л ю в н а ч а л е 1991 г о д а п р и х о д и л о с ь г о р а з д о б о л ь ш е

В некоторых районах развитого мира колющиеся наркоманы представляю т собой группу населения, наиболее пораженную ВИЧ/СПИДом.

АВСТРАЛИЯ И ОКЕАНИЯ СЕВЕРНАЯ АМЕРИКА И ЗАПАДНАЯ ЕВРОПА

29

п о л о в и н ы всех с л у ч а е в з а б о л е в а н и я С П И Д о м , зарегистрированных в стране. К н а ч а л у 1993 г о д а в с к а н д и н а в с к и х странах — Дании, Финляндии, Исландии, Норвегии и Швеции — причиной 61%-74% случаев заболевания С П И Д о м стала гомосек­ суальная передача — и это в сравнении с м а к с и м у м 12% п р и с о в м е с т н о м п о л ь з о в а н и и и г л о й среди н а р к о м а н о в . Э т о з а м е т н о к о н т р а ­ стирует со с т р а н а м и ю ж н о й Е в р о п ы , где С П И Д поражает главным образом колю­ щ и х с я н а р к о м а н о в . В И т а л и и и на м а т е р и ­ к о в о й части И с п а н и и к о л ю щ и е с я н а р к о м а н ы с о с т а в л я ю т п о ч т и д в е т р е т и всех б о л ь н ы х С П И Д о м . Серологические обследования определенных групп лиц, д е л а ю щ и х себе инъекции, показали, что степень распростра­ нения В И Ч - и н ф е к ц и и в э т и х к о н т и н г е н т а х в о Ф р а н ц и и - д о 58%о, в И т а л и и - о т 30% д о 80%) и о т 4 0 % д о 60% — в И с п а н и и . О к о л о д в у х т р е т е й всех с л у ч а е в С П И Д а в И р л а н д и и и Швейцарии — результат совместного пользования иглой. В С Ш А почти четверть з а б о л е в а н и й С П И Д о м , о т м е ч е н н ы х в 1992 году, были связаны с внутривенным употреблением наркотиков. Использование наркоманами одной иглы привело к угрожающему распростра­ нению С П И Д а в отдельных городах Европы, что заметно контрастирует с картиной по стране в целом. В этом отнощении явно в ы д е л я е т с я Э д и н б у р г , где э п и д е м и я с о с р е д о ­ точилась в убогих районах муниципальной ж и л о й з а с т р о й к и на о к р а и н а х с т о л и ц ы Шотландии, города в остальном вполне б л а г о п о л у ч н о г о (см. врезку). Случаи инфекций среди гомосек­ суальных мужчин становятся более редкими. Оказавшись свидетелями медленной, мучи­ тельной гибели многочисленных друзей и партнеров в раннем периоде эпидемии — и зачастую бездействия властей — «голубые» первыми приняли брошенный С П И Д о м вы­ зов. Они д о б и л и с ь з а м е т н ы х успехов в своих попытках у м е н ь ш и т ь риск заражения. Однако растет число случаев заражения при п о л о в ы х с н о ш е н и я х без предохранительных средств между мужчиной и женщиной. В Западной Европе в целом доля заболевших С П И Д о м вследствие гетеросек­ с у а л ь н о й п е р е д а ч и п р е в ы с и л а 10%о. В Ф и н л я н ­ дии, Норвегии и Швейцарии эта категория с о с т а в л я е т с е й ч а с о к о л о \5%, а в Г р е ц и и и П о р т у г а л и и — с о о т в е т с т в е н н о 20% и 21%. В С Ш А , по о ц е н к а м В О З , на к о н е ц 1991 г о д а гетеросексуальным путем было заражено о к о л о 100 ООО человек. При такой тенденции неудивительно, что число женщин, зараженных В И Ч и больных С П И Д о м , растет повсюду в раз­ вивающемся мире. С П И Д ныне также

Кризис со СПИДом в Эдинбурге Муниципальный жилой район Мюрхауз в устье реки Форт зона хронической безработицы на западном краю Эдинбурга. Вначале 1980-х годов, когда через порт Лейт в город начали попадать крупные партии героина, многие скучающие и деморализованные подростки стали делать себе инъекции этого наркотика. Полиция считает, что в 1970-х годах в административном районе Лотиан, который включает в себя Эдинбург, было всего лишь около 40 - 50 лиц. употреблявших героин. К1983 году их число выросло примерно до 2000. В 1982 году в Мюрхаузе среди «сидящих на игле» наркоманов разразилась эпидемия гепатита В, и некото­ рые врачи - уже очень серьезно занимавшиеся местной общиной наркоманов - начали проводить систематическое тестирование крови. В 1985 году они проверили образцы хранящейся крови на ВИЧ и обнаружили 51% положительных результатов - показатель, более чем в 10 раз выше, чем в находящемся неподалеку Глазго, где наркотики укоренились гораздо прочнее. Местные специалисты считают, что в Эдинбурге совпал ряд факторов и в результате возникли идеальные условия для бурного распространения ВИЧ, начиная с 1983 года. Стремясь подавить волну наркомании, полиция Эдинбурга закрыла местную фирму легального поставщика игл и шприцов. Другие аптеки отреагировали на это, добро­ вольно установив запрет на продажу таких товаров. Результат: острая нехватка приспособлений для инъекций и обусловленное этим широко распространен­ ное совместное пользование иглами и шприцами в начале 1980-х годов. Более того, поскольку обладание приспособлениями для инъекций рассматривалось как инкриминирующая улика, многие одалживали иглы и шприцы, принадлежащие другим. Интенсивная дея­ тельность полиции в результате загнала употребление наркотиков в подполье, вместо того, чтобы сократить его. Те, кого это коснулось - а были они по большей части молодыми, наивными и невежественными в отношении опасностей, связанных с инъекциями, — имели мало контактов со службами здравоохранения или социального сектора. В таком климате социальной, медицинской и юридической отчужденности факторы риска для здоровья усиливались. В Гпазго достать шприцы и иглы было не так трудно, и это, по мнению многих наблюдателей, явилось главным фактором, обусловившим гораздо меньшее рас­ пространение там ВИЧ-инфекции. Поведение изменилось с ростом информированности о СПИДе, и новые случаи заражения наркоманов в Эдинбурге теперь происходят практически с такой же частотой, что и в близлежащем Глазго - ниже 2% ежегодно. Однако полномасштабные последствия эпиде­ мии 1983-84ГГ. только начинают ощущаться в Эдинбурге. Многие из тех, кто стали колоться еще в подростковом возрасте, сегодня имеют семью и детей. В некоторых случаях заражены оба родителя, и их детям предстоит осиротеть. Д-р Рой Робертсон, практикующий в Ме­ дицинской группе Мюрхауза, сказал, что ему приходится наблюдать все больше и больше ВИЧ-инфицированных пациентов с очевидными признаками болезни. И община начинает испытывать нарастающее напряжение по мере того, как катастрофа, которую она старалась отрицать, становится реальностью. «Люди были способны подавить (мысли о СПИДе), но теперь они видят, как болеют их друзья, и сами тоже заболевают. Панические настроения нарастают.»

СПИД: ГЛОБАЛЬНАЯ ЭПИДЕМИЯ

30 Р о б е р т с о н п р е д с к а з ы в а л , ч т о н е с м о т р я на о т м е ч е н н у ю п о к а ч т о н е з н а ч и т е л ь н у ю числен­ н о с т ь з а р а з и в ш и х с я г е т е р о с е к с у а л ь н ы м пу­ тем, не может быть места для самоудовлетворенности. «Опыт Шотландии сильно напоминает происходящее в северной И т а л и и , где н ы н е , спустя н е с к о л ь к о л е т п о с л е т о г о , как м ы и м е л и в к а ч е с т в е в р а ч е б н о й н а г р у з к и и н ф и ц и р о в а н н ы х в н у т р и в е н н ы х на­ р к о м а н о в , часто н а б л ю д а ю т с я гетеросек­ суальные случаи инфицирования.» Нередко есть прямые связи между употреблением наркотиков и проституцией, п о с к о л ь к у д л я н е к о т о р ы х н а р к о м а н о в секс становится коммерцией, дабы удовлетворить свою потребность в наркотиках. Многие про­ ститутки-женщины, часто посещающие з а б е г а л о в к у в р а й о н е « к р а с н ы х ф о н а р е й » го­ рода Глазго, колются наркотиками. Поскольку они отчаянно стремятся з а р а б о т а т ь деньги, ч т о б ы купить это «зелье», т о не всегда т р е б у ю т — и л и д о б и в а ю т с я — ч т о б ы их к л и е н т ы пользовались презервативами. По меньшей мере в ходе одного исследования обнаружено, что м н о г и е клиенты и щ у т ж е н щ и н , у п о т р е б л я ю ­ щ и х н а р к о т и к и , и м е н н о д л я т о г о , ч т о б ы не нужно было пользоваться презервативом. Х о т я распространение В И Ч вряд ли будет носить взрывной характер в п р о м ы ш л е н н о р а з в и т ы х с т р а н а х , как э т о происходит в Африке и Азии, прогнозы ВОЗ говорят о т о м , что л ю д и будут по-прежнему з а р а ж а т ь с я в течение э т о г о д е с я т и л е т и я . М о ­ лодые гомосексуалисты-мужчины и бедные г е т е р о с е к с у а л ь н ы е г о р о ж а н е , среди к о т о р ы х ш и р о к о распространены Б П П П и внутривен­ ная наркомания, особенно уязвимы. Ч т о б ы у д е р ж и в а т ь п р о ц е н т н о в ы х з а р а ж е н и й на низком уровне, потребуется непрерывно про­ водить в общинах и коммунах просвети­ тельскую и организаторскую работу, н а п р а в л е н н у ю на п о о щ р е н и е и поддержку более безопасного поведения. В л у ч ш е м случае, ввиду длительности срока с момента заражения В И Ч до развития С П И Д а , н е о б х о д и м о и м е т ь в виду, что д л я п р о м ы ш л е н н о р а з в и т ы х с т р а н к р и з и с не з а ­ к о н ч и т с я , д а ж е если р е з к о с о к р а т и т с я число новых заражений. ВОЗ прогнозирует, что к 2000 г о д у в о б щ е й с л о ж н о с т и у м р е т в т р и р а з а б о л ь ш е людей, чем сегодня.

в 1981 году в США менее 100 человек умерли от того, что позже стало извест­ но под названием СПИД. По данным Центров борьбы с болезнями США, к концу 1993 года ожидалось от 285 ООО до 340 ООО летальных исходов, большинство из них среди гомосексуа­ листов и колющихся наркоманов, кото­ рые заразились десять или более лет назад. И по мере приближения конца десятилетия, СПИД будет уносить все больше жизней американцев, за­ разившихся гетеросексуальным путем. «Существует возможность того, что через три или четыре года каждый американец будет знаком с человеком, больным СПИДом, - написал еще в ию не 1991 года в газете «Нью-Йорк Тайме» д-р Майкл С.Гоплиб, который лечил нескольких первых больных СПИДом. - Может быть, именно это нужно, чтобы изменить взгляды американцев и сде­ лать их всех активистами.» п р е о б л а д а ю щ а я п р и ч и н а с м е р т н о с т и с р е д и 25 — 44-летних женщин в девяти главных городах С Ш А . В 1992 г о д у п о к а з а т е л ь р а с п р о с т р а н е н ­ ности В И Ч среди беременных в Л о н д о н е к о л е б а л с я о т 1 д о 5 на 1000 ч е л о в е к . Тенденция к гетеросексуальной пере­ даче В И Ч наиболее заметно проявляется в городах со значительным числом пользую щихся щ ц р и ц а м и н а р к о м а н о в . Их поведение, представляющее б о л ь ш у ю опасность, делает б о л е е у я з в и м ы м и и их п о л о в ы х п а р т н е р о в . Д - р Р о й Р о б е р т с о н из М е д и ц и н с к о й г р у п п ы М ю ­ рхауз в Эдинбурге регулярно наблюдает девочек-подростков, которые заразились В И Ч при п о л о в о м сношении. « Ч а щ е всего о н и п р и х о д я т с ж а л о б а м и на с е р о к о н в е р с и о н ное заболевание, и оказываются в шоке, деморализованными, узнав о своем В И Ч п о з и т и в н о м а н а л и з е . О н и и не п р е д с т а в л я л и себе, ч т о з а н и м а ю т с я ч е м - т о р и с к о в а н н ы м . » В отчете департаменту здра­ в о о х р а н е н и я Ш о т л а н д и и в 1989 г о д у д - р

ГЛАВА 10

Северная Африка, Африканский Рог и восточная область Средиземноморья Д а н н ы й р е г и о н п р е д с т а в л я е т по меньшей мере две эпидемиологические кар­ тины. В некоторых общинах, особенно в р а й о н е А ф р и к а н с к о г о Р о г а и на ю г е С у д а н а , схема передачи В И Ч п о х о ж а на т о , что происходит в странах Африки к югу от Сахары. В других частях региона досто­ верных данных об эпидемии недостаточно, имеется л и ш ь ограниченная информация о путях и л и м а с ш т а б а х п е р е д а ч и . Пока наиболее пострадали огромные территории Эфиопии и Судана, отдельные районы Магреба и Джибути. Первая М е ж д у н а р о д н а я арабская конференция по С П И Д у , п р о в е д е н н а я в Египте в м а р т е 1988 года, констатировала, что многие страны региона п р и з н а л и наличие и у них ф а к т о р о в риска, н а б л ю д а е м ы х в д р у г и х р а й о н а х м и р а социальной нестабильности и нищеты, коммер­ ческого секса, и н ъ е к ц и о н н о г о у п о т р е б л е н и я наркотиков и гомосексуальных отношений между мужчинами, а также тот факт, что м о б и л ь н о с т ь населения в регионе, где очень многие м и г р и р у ю т в поисках р а б о т ы или о б р а з о в а н и я , означает, что ни о д н а с т р а н а не может быть изолирована от угрозы С П И Д а . Н а середину 1993 г о д а ч и с л о с л у ч а е в С П И Д а , о которых поступили сообщения в ВОЗ, с о с т а в и л о менее 1400, п р и э т о м т о л ь к о одна страна заявила о полном отсутствии подобного рода больных. Учитывая то, что з н а ч и т е л ь н о е ч и с л о с л у ч а е в з а б о л е в а н и й недовыявлено, а также неполноту отчетности, фактическая численность б о л ь н ы х , как с ч и т а ю т , г о р а з д о более в ы с о к а я . В о б щ е м числе зарегис т р и р о в а н н ы х б о л ь н ы х 75% составили м у ж ч и н ы и 25% — ж е н щ и н ы , в б о л ь ш и н с т в е случаев заразившиеся п о л о в ы м путем. В ВОЗ п о л а г а ю т , ч т о в ц е л о м к н а ч а л у 1994 г о д а з а р а з и л о с ь с в ы ш е 75 ООО ч е л о в е к . П р о ц в е т а ю щ а я секс-индустрия утвер­ дилась вокруг оживленного порта Джибути на К р а с н о м м о р е , поскольку ж е н щ и н ы , бегущие от безобразной нищеты и ужасов войны в соседних странах, увидели в этом ш а н с з а р а б а т ы в а т ь на ж и з н ь . С о г л а с н о д а н ­ н ы м национальной п р о г р а м м ы Джибути по С П И Д у , клиентами уличных проституток о б ы ч н о б ы в а ю т м е с т н ы е м у ж ч и н ы , т о г д а как д е в у ш к и из б а р о в о б с л у ж и в а ю т и н о с т р а н н ы х моряков, военнослужащих и местную элиту. К а к с о о б щ и л а п р о г р а м м а в я н в а р е 1993 г о д а , В И Ч - и н ф е к ц и я б ы л а в ы я в л е н а у 51%) у л и ч н ы х п р о с т и т у т о к , 22% д е в у ш е к из б а р о в и 12%) м у ж ч и н , п о с е щ а ю щ и х м е д у ч р е ж д е н и я по п о ­ воду Б П П П . Процент инфицированности в Д ж и б у т и ныне возрастает также среди л ю д е й , о с о б о не с в я з а н н ы х с п о в е д е н и е м в ы с о к о г о риска. Н а ю г е С у д а н а , где г р а ж д а н с к а я в о й н а с о г н а л а со с в о и х м е с т м н о г и х л ю д е й , п р о б л е м а В И Ч / С П И Д а продолжает усугубляться. В 1991 г о д у з а р е г и с т р и р о в а н о н а 40%) б о л ь ш е больных С П И Д о м , чем в предшествующем е м у г о д у . К а к с о о б щ а л о с ь , в 1991 г о д у б ы л о в ы я в л е н о , ч т о в 94% с л у ч а е в и н ф е к ц и я пере­ давалась в результате гетеросексуальных по­ ловых сношений. На юге Судана отношения между полами традиционно ограничиваются в м е н ь ш е й степени, чем на м у с у л ь м а н с к о м севере. О д н а к о д а ж е с р е д и н е к о т о р ы х г р у п п населения на севере м о г у т с н и с х о д и т е л ь н о с м о т р е т ь н а д о б р а ч н ы й секс к а к с р е д с т в о проверки плодовитости девушек и увеличения численности населения. В р а с п о л о ж е н н о й на севере с у д а н с к о й с т о л и ц е Х а р т у м , г д е вся д о н о р с к а я к р о в ь п о д в е р г а е т с я п р о в е р к е , с 1987 по к о н е ц 1992 года доля ВИЧ-инфицированных образцов крови возросла десятикратно. Н е с м о т р я на у с и л и я по о б е с п е ч е н и ю с н а б ж е н и я б е з о п а с н о й кровью крупнейших больниц Судана, хрони­ ческие н е х в а т к и п о м е щ е н и й , о б о р у д о в а н и я и м а т е р и а л о в о з н а ч а ю т , ч т о л и ш ь о к о л о 30%) донорской крови подвергается скринингу на В И Ч . П р о в е д е н н о е д о 1990 г о д а т е с т и р о в а н и е 33 р е ц и п и е н т о в к р о в и п о к а з а л о , ч т о 16 из них заразились вирусом. Случаи передачи вируса с инфицированной кровью также зарегистриро­ ваны в Алжире, Египте, Ливийской Арабской

В то время, как большинство заболеваний обуславливают сочувствие и поддержку семьи, друзей и соседей, СПИД зачастую вызывает неоправданный страх и отчужденность. Об этом брошенном ВИЧ-инфицированном младенце заботятся в одном из домов в Аддис-Абебе.

СПИД: ГЛОБАЛЬНАЯ ЭПИДЕМИЯ

32 Д ж а м а х и р и и , И с л а м с к о й Республике И р а н и в Тунисе. Эфиопия, у которой общая и весьма протяженная граница и масса общих с Суда­ ном проблем, отличается открытостью в отнощении и н ф о р м а ц и и о развитии эпиде­ мии. «Здесь у нас те же предпосылки д л я быстрого распространения С П И Д а , что были и в Уганде: гражданская война, вынужденные переселения жителей, р а з в а л экономики,- зая­ вил д-р Меконнен возглавляющий кафедру общественных наук в университете АддисА б е б ы . — Е с т ь все у с л о в и я д л я в с п ы щ к и ВИЧ-инфекции, и это очень тревожит.» К к о н ц у 1991 г о д а в Э ф и о п и и б ы л з а р е г и с т р и р о в а н 1631 с л у ч а й С П И Д а . О д н а к о серологические обследования в городских ц е н т р а х в ы я в и л и ч р е з в ы ч а й н о в ы с о к у ю сте­ пень заражения ВИЧ-инфекцией в опреде­ л е н н ы х г р у п п а х н а с е л е н и я , и к 1993 г о д у М и н и с т е р с т в о з д р а в о о х р а н е н и я и с х о д и л о из рабочей оценки числа инфицированных, п р и б л и ж а ю щ е й с я к п о л у м и л л и о н у человек. Наиболее пострадавшие группы в Э ф и о п и и , н а с е л е н и е к о т о р о й о к о л о 50 м и л ­ л и о н о в ч е л о в е к , — ж е н щ и н ы - п р о с т и т у т к и и их к л и е н т ы . П о о ц е н к а м , как м и н и м у м 200 ООО ж е н щ и н ж и в у т п р о с т и т у ц и е й , б о л ь ш и н с т в о из них р о д о м из с е в е р н ы х с е л ь с к и х р а й о н о в , где бедность, засуха и г о л о д согнали многих с з е м л и . О н и по б о л ь ш е й ч а с т и не и м е ю т ни о б р а з о в а н и я , ни к в а л и ф и к а ц и и , н о по м е р е ухудшения экономических условий даже образованные женщины появляются в барах и публичных домах. На служащих вооруженных сил п р и ш л о с ь 17% с л у ч а е в С П И Д а , з а р е г и с т р и ­ р о в а н н ы х в Э ф и о п и и д о 1991 г о д а , — в д в а р а з а больше, чем на женщин-проституток. Сотруд­ н и к и н а ц и о н а л ь н о й п р о г р а м м ы по С П И Д у опасаются резкого увеличения темпов распро­ с т р а н е н и я и н ф е к ц и и в сельских р а й о н а х , где проживает основная масса населения Эфио­ пии, по в о з в р а щ е н и и с о л д а т бывшей крупнейшей в Африке армии домой с гражданской войны, чтобы стать фермерами. Е щ е в 1990 г о д у 15-20% в о д и т е л е й , с о в е р ш а ю щ и х д а л ь н и е рейсы на г р у з о в и к а х , были инфицированы. Большинство водителей пользуются главной дорогой между АддисА б е б о й и п о р т о в ы м г о р о д о м Ассаб. Т е п е р ь в Эритрее случаи С П И Д а и ВИЧ-инфекции с о с р е д о т о ч е н ы на всем п р о т я ж е н и и э т о г о пути в г о р о д к а х с м н о ж е с т в о м гостиниц и б а р о в , о б с л у ж и в а ю щ и х очень м о б и л ь н ы х т о р г о в ц е в , б и з н е с м е н о в и прочих п у т е ш е с т в е н н и к о в . Инъекции, сделанные неква­ лифицированными практикующими медработниками, также могут способствовать передаче В И Ч . П о с л о в а м д-ра Х а й л у Негасса из Д е п а р т а м е н т а б о р ь б ы со С П И Д о м , ж и т е л и Э ф и о п и и , в о с о б е н н о с т и в сельских р а й о н а х , с ч и т а ю т , ч т о инъекции б о л е е э ф ф е к т и в н ы , чем таблетки. Многие работники коммунального з д р а в о о х р а н е н и я и л и т р а д и ц и о н н ы е повитухи, д а ж е б о л ь н и ч н ы е у б о р щ и ц ы , и м е ю щ и е доступ к запасам игл и шприцов, создали частные к л и н и к и , ч т о б ы э к с п л у а т и р о в а т ь эту веру. « Э т и х л ю д е й п р и н и м а ю т их о б щ и н ы , и, по нашему мнению, это создает серьезную про­ б л е м у » , - г о в о р и т Негасса. Определенную роль в распространении В И Ч в странах Магреба в Северной Африке, и м е ю щ и х прочные исторические и экономи­ ческие с в я з и с Е в р о п о й , и г р а е т у п о т р е б л е н и е наркотиков с п о м о щ ь ю инъекций. В Тунисе, н а п р и м е р , д о 1992 г о д а совместное пользование иглой обусловило примерно три четверти заболеваний С П И Д о м , большинство из к о т о р ы х , по с о о б щ е н и я м , п р и х о д и т с я на тунисцев, выезжавших в Европу для р а б о т ы или у ч е б ы . О ч е н ь м а л о и н ф о р м а ц и и по С П И Д у в М а в р и т а н и и , о д н а к о с ч и т а е т с я , что т а м м н о г о н а р к о м а н о в , подвергающихся вы­ с о к о м у р и с к у и н ф е к ц и и . В о д н о й из с т р а н П е р с и д с к о г о з а л и в а в 1989 г о д у о к о л о 14% колющихся наркоманов, известных полиции, были заражены ВИЧ. Преобладанием лиц мужского пола среди колющихся наркоманов объясняется тот факт, что среди больных С П И Д о м в р е г и о н е б о л ь ш е м у ж ч и н , чем ж е н щ и н . Д р у г о й ф а к т о р — секс без з а щ и т н ы х с р е д с т в м е ж д у м у ж ч и н а м и . О д н а к о в р а й о н а х м и р а , где гомосексуальное и бисексуальное поведение осуждается, важно получать и н ф о р м а ц и ю об э т о м п у т и п е р е д а ч и и п р и м е н я т ь ее с п о л ь з о й для дела. Заставлять ВИЧ-инфицированных мужчин признаваться в т о м , что они занима-

Социальный распад, сопровождающий войны, создает идеальные условия для распространения ВИЧ. В Эфиопии в сельской местности до сих пор видны следы 17-летней гражданской войны, которая способствовала разрастанию од­ ной из самых грозных эпидемий СПИДа в регионе.

СЕВЕРНАЯ АФРИКА. АФРИКАНСКИЙ РОГ И ВОСТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ СРЕДИЗЕМНОМОРЬЯ

33

л и с ь с е к с о м с д р у г и м и м у ж ч и н а м и , не т о л ь к о неэтично — это препятствует профилактике СПИДа и создает опасность для общественного здравоохранения. И з зарегистрированных за последние с е м ь л е т в о д н о м из г о с у д а р с т в П е р с и д с к о г о з а л и в а п р и б л и з и т е л ь н о 1500 с л у ч а е в В И Ч инфекции среди п о с т о я н н ы х ж и т е л е й и пере­ с е л е н ц е в - и м м и г р а н т о в , т р е т ь , как с ч и т а ю т , б ы л и и н ф и ц и р о в а н ы з а о д и н т о л ь к о 1992 г о д , что у к а з ы в а е т на б ы с т р о е р а з в и т и е э п и д е м и и в регионе. Х о т я н е к о т о р ы е с т р а н ы р е г и о н а все е щ е у т в е р ж д а ю т , ч т о С П И Д н и к о г д а не с т а н е т д л я них к р у п н о й п р о б л е м о й , п о с к о л ь к у их к у л ь т у р н ы е и м о р а л ь н ы е ц е н н о с т и не с п о с о б ­ с т в у ю т р а с п р о с т р а н е н и ю В И Ч , м н о г и е госу­ дарства ныне п р о я в л я ю т сильное желание и рещимость противостоять эпидемии. Положительным признаком является и то, что религиозные лидеры стали п р и н и м а т ь б о л ь ш е е у ч а с т и е в б о р ь б е со С П И Д о м , а многие высказываются за сочувственное отношение к больным людям. Обнадеживает т а к ж е , что т а м , где с т р о г и е р е л и г и о з н ы е и культурные обычаи ограничивают в о з м о ж н о с т и для о т к р ы т о й дискуссии по вопросам сексуальности и осложняют для в л а с т е й п р о д в и ж е н и е п р е з е р в а т и в о в на р ы ­ нок, возникли независимые неправи­ тельственные группы, чтобы действовать в соответствующем направлении.

Коммерческий секс и нищенство Берхана, хрупкая женщина лет двадцати пяти работает в баре города Назарет (Эфиопия), продавая «тей» - густой желтый алкогольный напиток, приготовленный из меда. Ее выдали замуж в девятилетнем возрасте. После смерти детей - одному было четыре, а другому два года она убежала от сельской нищеты и плохого обращения мужа в город, где ей удалось найти лишь место официантки в баре. Поскольку хозяин бара в качестве платы за работу предоставляет ей лишь жилье и питание, наличные деньги приходится зарабатывать про­ ституцией. «Эта жизнь не намного лучше той, от которой я сбежала, но что поделаешь? - говорит она. - По крайней мере это лучше, чем просить милостыню.» А л м а з также выбрала секс в качестве работы как единственную альтернативу попрошайничеству. После смерти своих родителей она перебралась с севера к родственникам в Аддис-Абебу и вынуждена была ос­ тавить школу, когда умерла ее тетя. Она работает на нижнем уровне секс-индустрии в районе «красных фонарей», в малюсенькой комнатке, которую снимает под жилье. Прямо из узенького проулка двери ведут в такие же грязноватые комнаты. Снаружи молодые женщины в цветастых платьях болтают, причесываются и ждут клиентов, опершись о дверной косяк.

ГЛАВА 11

Восточная Европа и Средняя Азия И н ф о р м а ц и я из э т о г о р е г и о н а , к о т о р ы й в к л ю ч а е т в себя с т р а н ы б ы в ш е г о С о в е т с к о г о Союза, указывает, что развитие эпидемии з д е с ь п р и м е р н о на п я т ь л е т о т с т а е т от Западной Европы. Т о л ь к о в Венгрии, Р у м ы ­ нии и С л о в е н и и з а р е г и с т р и р о в а н о б о л е е о д ­ н о г о с л у ч а я С П И Д а на 100 ООО н а с е л е н и я . Однако эпидемия разрастается. По оценкам В О З в р е г и о н е в ц е л о м у ж е с в ы ш е 50 ООО взрослых инфицировано В И Ч . В результате вспышки в Румынии 2000 детей. инфицировано около Б о л ь ш и н с т в у из них д а л и ж и з н ь ж и в у щ и е в пишете родители в то время, когда кон­ трацепция была запрещена законом и когда каждая женщина, о беременности которой становилось известно, подвергалась частым п р о в е р к а м с т е м , ч т о б ы у б е д и т ь с я , ч т о о н а не сделала подпольного аборта. Брошенные и помещенные в сиротские дома, дети з а б о л е в а л и о т н е д о с т а т о ч н о с т и п и т а н и я и, попав в больницу, получали микроперелива­ ния н е п р о в е р е н н о й к р о в и и л и м н о г о ч и с л е н н ы е инъекции антибиотиков и витаминов. При этом, возможно, использовались иглы и ш п р и ц ы , к о т о р ы е не б ы л и с т е р и л и з о в а н ы после предыдущих уколов. В С С С Р расследо­ вания вспышки, охватившей сеть больниц в К а л м ы к и и , показали, что инфекция, содержавшаяся в крови единственного В И Ч инфицированного ребенка, была занесена н а х о д я щ и м с я в это же в р е м я в б о л ь н и ц е н е и н ф и ц и р о в а н н ы м д е т я м при инъекциях од­ ним о б щ и м шприцом. Зараженная кровь от э т и х т о л ь к о что и н ф и ц и р о в а н н ы х д е т е й пере­ н о с и л а с ь д а л ь ш е , с н о в а через п л о х о с т е р и ­ лизованные шприцы, новым детям. В целом б ы л о инфицировано несколько сот детей. Сегодня в Восточной Европе и Средней Азии ВИЧ распространяется главным о б р а з о м через п о л о в ы е с н о ш е н и я и, в н е к о ­ торых странах, в результате пользования общей иглой среди наркоманов. П о л о в о й путь передачи преобладает п о ч т и во всех с т р а н а х . Н а п р и м е р , он о б у с л а в л и в а е т о к о л о 80% с л у ч а е в С П И Д а в бывшей Чехословакии и Венгрии. П о д а н н ы м н а 1991 г о д б о л е е 6 из 10 В И Ч - и н ф е к ц и й , отмеченных в Чехословакии, были у мужчинг о м о с е к с у а л и с т о в , т о г д а как гетеросек­ суальная передача преобладала в Болгарии. В И Ч - и н ф е к ц и я с р е д и к о л ю щ и х с я на­ р к о м а н о в т а к ж е н а р а с т а е т . О к о л о 57% слу­ чаев С П И Д а в б ы в ш е й Ю г о с л а в и и и 4 0 % в П о л ь ш е связаны с этим путем передачи. П р о в о д и м ы е в П о л ь ш е с 1989 г о д а и с с л е д о в а ­ ния к о л ю щ и х с я н а р к о м а н о в показали, что у р о в е н ь п о р а ж е н н о с т и здесь с о с т а в л я е т 10% и выше. М а л о известно о распространенности В И Ч / С П И Д а среди к о л ю щ и х с я н а р к о т и к а м и людей в других странах региона, хотя неопубликованные свидетельства указывают, что число колющихся наркоманов возрастает вместе с социальными и экономическими трудностями. Х о т я н и з к и й д о сих п о р в р е г и о н е уровень ВИЧ-инфекции и С П И Д а является п о л о ж и т е л ь н ы м м о м е н т о м , характер си­ туации изменчив. Экономический кризис, этнические и р е л и г и о з н ы е к о н ф л и к т ы , м а с с о ­ вые п е р е м е щ е н и я г р а ж д а н с к о г о населения и распад семей о г р а н и ч и в а ю т в о з м о ж н о с т и с л у ж б з д р а в о о х р а н е н и я в р е г и о н е по обеспечению эффективной профилактики С П И Д а . Такое развитие событий также спо­ собствует поведению, при к о т о р о м м о ж е т распространяться В И Ч . Из отдельных мест сообщалось о многочисленных изнасилова­ ниях с о л д а т а м и . Растет употребление нарко­ т и к о в , ж е н щ и н ы и м у ж ч и н ы все чаще п р и б е г а ю т

Экономические кризисы, война, массовые пере­ мещения гражданского населения и распад семей создали идеальные условия для распространения СПИДа в Центральной и Восточной Европе. Растет употребление наркотиков, мужчины и женщины все чаще прибегают к проституции. В тоже время информация о СПИДе зачастую носит ограничен­ ный характер, как и снабжение презервативами.

ВОСТОЧНАЯ ЕВРОПА И СРЕДНЯЯ АЗИЯ

35 Сегодня растет понимание того, что если региону предстоит в о с п о л ь з о в а т ь с я существующими возможностями, то сосредо­ т о ч и т ь с я с л е д у е т с к о р е е на р е а л ь н ы х п р о ­ г р а м м а х п р о ф и л а к т и к и , чем на м а с с о в о м т е с т и р о в а н и и на В И Ч , к о т о р о е д о сих п о р поглощало львиную д о л ю бюджета, выделен­ н о г о на С П И Д .

к проституции, причем в таких условиях, когда отсутствуют традиции общинной орга­ низации, которые помогли проституткам в западноевропейских странах защититься от инфекции. Д а ж е ж е л а н н ы е п е р е м е н ы , т а к и е как с в о б о д а п е р е д в и ж е н и я , р а с ш и р е н и е т у ­ ризма и либерализация нравов, могут подстег­ н у т ь передачу и н ф е к ц и и .

Война на Балканах. Немногое можно сделать, чтобы остановить распространение ВИЧ в ситуациях, где разрушена социальная инфраструктура и общины оказались разъединенными в результате боевых действий.

36

ГЛАВА 12

Вторичные последствия СПИДа «Эта часть провинции Кагера, расположенная вблизи озера, всегда считалась благословенной; никому здесь не приходилось работать в поте лица, чтобы прокормиться. Повсюду росли бананы, в озере водилась рыба, хороший климат. Но потом пришел С П И Д , и счастливая жизнь кончилась.» - Оделия Рвениагира, Объединенная Республика Танзания (11) М а м а у Тума была молодая, одинокая и ВИЧ-позитивная. Когда она отправилась рожать, то зарегистрировалась в роддоме под вымышленным именем и адресом и с б е ж а л а о т т у д а , к о г д а ее р е б е н к у б ы л о л и ш ь н е с к о л ь к о ч а с о в о т р о д у . С е й ч а с р е б е н к у уже почти год; большие глаза и нежные черты придают ему необыкновенную привлека­ т е л ь н о с т ь . О д н а к о д о с и х п о р н и к т о не п р е д л о ж и л е м у ни д о м а , ни с е м ь и . ВИЧ-инфицированные женщины, кото­ р ы е о с т а в л я ю т с в о и х м л а д е н ц е в , з а ч а с т у ю уже больны сами и ожидают скорой смерти. Немногие способны смириться с м ы с л ь ю , что им придется наблюдать страдания своего р е б е н к а в т е ч е н и е его к о р о т к о й ж и з н и , если во время беременности ему б ы л передан вирус. Хотя подавляющее большинство и н ф и ц и р о в а н н ы х м а т е р е й не б р о с а ю т с в о и х о т п р ы с к о в , т а к и е м л а д е н ц ы все в б о л ь ш е й мере и почти повсеместно становятся харак­ т е р н ы м п р и з н а к о м э п и д е м и и С П И Д а . Н о при э т о м они я в л я ю т с я частью гораздо более крупного явления, именуемого феноменом с и р о т С П И Д а , к о т о р о е с т а н о в и т с я о д н и м из наиболее серьезных социальных последствий эпидемии. ВОЗ прогнозирует, что к концу этого десятилетия в результате гибели ма­ т е р е й о т э п и д е м и и во всем м и р е о с и р о т е е т о к о л о 5—10 м и л л и о н о в д е т е й в в о з р а с т е д о 10 лет. И м придется выживать в одиночку либо с п о м о щ ь ю родственников или знакомых, кото­ рые зачастую плохо подготовлены для такой т р у д н о й р о л и , как в о с п и т а н и е чужих д е т е й . С и р о т ы С П И Д а , как и б р о ш е н н ы е д е т и — горькая и л л ю с т р а ц и я далеко идущих по­ следствий эпидемии. В этой главе м ы рассмот­ р и м , как э т а б о л е з н ь , п о д о б н о б р о ш е н н о м у в в о д о е м к а м н ю , р а с п р о с т р а н я е т в о к р у г себя волны, доходящие до самых окраин общества и настигающие сначала семью, затем общину, а потом и нацию.

Африканские дети, лишенные матерей О г р о м н о е б о л ь ш и н с т в о детей, к о т о р ы е д о конца э т о г о с т о л е т и я о с и р о т е ю т в р е з у л ь т а т е С П И Д а , придется на с т р а н ы А ф р и к и к югу о т С а х а р ы , где в п р о ш л о м всегда м о ж н о б ы л о р а с с ч и т ы в а т ь на т о , что м н о г о ч и с л е н н а я семья п р и м е т иждивенцев, у к о т о р ы х у м е р к о р м и л е ц . Однако сегодня традиционная система с о ц и а л ь н о й з а щ и т ы , с к л а д ы в а в ш а я с я на кон­ тиненте веками и подтвердившая свою про­ чность при таких м н о г о ч и с л е н н ы х с о ц и а л ь н ы х изменениях, ныне начинает прогибаться под беспрецедентным натиском С П И Д а . Приют для ВИЧ-инфицированных детей в АддисАбебе, где они находятся на попечении монахинь из ордена Матери Терезы. Независимо от того, на­ сколько тяжело они больны, серопозитивные дети все же могут многое получить от жизни - поцелуй, улыбку, конфету, теплые лучи солнца. И они также могут многое дать тем, кто о них заботится. В регионе Кагера (Объединенная Республика Танзания) ближайший и самый с т а р ш и й из р о д с т в е н н и к о в м у ж с к о г о п о л а а в т о м а т и ч е с к и берет на себя з а б о т у о жене и д е т я х у м е р ш е г о . С е г о д н я о с т а в ш и х с я без средств иждивенцев попросту слишком много, п о э т о м у ни о д н а с и с т е м а не в силах с э т и м

ВТОРИЧНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ СПИДА

37

стенах п р о н и к а ю т в е т е р , д о ж д ь и л о м а н ы е л у ч и с о л н е ч н о г о с в е т а . Н о в д о м не п р и х о д я т деньги, необходимые д л я р е м о н т а или хотя бы д л я покупки н о в о й о д е ж д ы . И нет ни о д н о г о достаточного б о л ь ш о г о или достаточно сильного человека, чтобы заниматься с е л ь с к и м х о з я й с т в о м на м а л е н ь к о й «шамба». С е м ь ю спасают благотворительность и до­ б р о т а соседей во всем — о т п р е д о с т а в л е н и я возможности трудиться до продуктов питания и школьной ф о р м ы для детишек. И х м а т ь , к о т о р а я у м е р л а в 1991 году, з н а л а , как т я ж е л о с л о ж и т с я ж и з н ь д л я с т а р и ­ к о в и д е т е й после ее с м е р т и , и о н а б о р о л а с ь со С П И Д о м т а к д о л г о и у п о р н о , как т о л ь к о м о г л а . Р а б о т а я не п о к л а д а я рук, о н а вска­ п ы в а л а и п р о п а л ы в а л а шамба, и д а ж е н а ч а л а строить более прочный д о м для семьи. Однако ее с и л ы у г а с л и р а н ь ш е , ч е м у д а л о с ь е г о д о с т р о и т ь , и сегодня она лежит возле его стен б е з к р ы ш и , р я д о м со с в о и м м у ж е м в м о г и л е с деревянным крестом. Йоханнсен Йоханна работает директо­ ром находящейся неподалеку начальной ш к о л ы , где как м и н и м у м к а ж д ы й д е с я т ы й из его у ч е н и к о в п о т е р я л р о д и т е л я в р е з у л ь т а т е э п и д е м и и . Б о л ь щ и н с т в о с и р о т , по его с л о в а м , не м о г у т з а п л а т и т ь за о б у ч е н и е ; они и в ш к о л у п р и х о д я т без к а р а н д а ш е й и у ч е б н и к о в . О д н а к о в отличие от других д и р е к т о р о в школ, от­ к а з ы в а ю щ и х с я п р и н и м а т ь д е т е й , к о т о р ы е не в с о с т о я н и и о п л а т и т ь учебу, г-н Й о х а н н а не м о ж е т прогнать своих сирот. С о в е р ш е н н о о ч е в и д н о , ч т о , не и м е я п р и л и ч н о й ф о р м ы и сидя за п а р т а м и без школьных принадлежностей, они стыдятся других, и з а ч а с т у ю п р о я в и т ь с в о и с п о с о б н о с т и к учебе им мешают эмоциональные проблемы.

Обед для каждого ученика этой школы - часть программы по оказанию помощи осиротевшим изза СПИДа. Более 10% учеников школы потеряли одного из родителей в результате СПИДа, однако они не единственные нуждающиеся дети в этой бедной общине - поэтому кормят здесь всех. справиться. Традиционная семья почти пол­ н о с т ь ю исчезла в р е г и о н е , к о т о р ы й о д н о в р е ­ менно оказался пораженным болезнями растений и сельскохозяйственными вреди­ телями, уничтожающими банановые плантации, истребляющими основную продо­ вольственную культуру. Н и к т о т о ч н о не з н а е т , с к о л ь к и х д е т е й э т о к о с н у л о с ь , о д н а к о по р а с ч е т а м , т о л ь к о в В о с т о ч н о й и Ц е н т р а л ь н о й А ф р и к е о т 3,1 д о 5,5 м и л л и о н о в детей — т о есть 5—10% всех д е т е й в в о з р а с т е л о 15 л е т — п о т е р я ю т в 1990-х г о д а х своих матерей вследствие С П И Д а . В этих с т р а н а х уже е с т ь м н о г о с е м е й н ы х х о з я й с т в , с о с т о я щ и х из ю н ы х и с т а р ы х , к о т о р ы м приходится самостоятельно обеспечивать себя после с м е р т и к о р м и л ь ц е в . «В р а з в и в а ю щ е м с я м и р е с о ц и а л ь н о е обеспечение о з н а ч а е т не д е н е ж н ы й чек, полу­ чаемый от п р а в и т е л ь с т в а , а наличие в вашей семье д о с т а т о ч н о г о числа т р у д о с п о с о б н ы х л ю ­ дей, к о т о р ы е м о г у т обеспечить пищу и кров,с к а з а л Конгрессу С Ш А в 1992 году д-р М а й к л М е р с о н , д и р е к т о р Г л о б а л ь н о й п р о г р а м м ы ВОЗ по С П И Д у . — С П И Д п р о б и в а е т в этой древней системе безопасности о г р о м н ы е б р е ш и , и в них проваливаются миллионы людей. П о м и м о детей, которые осиротели, о г р о м н о е число п о ж и л ы х л ю д е й , п о т е р я в вследствие С П И Д а своих в з р о с л ы х детей, д о ж и в а ю т свои послед­ ние г о д ы в н и щ е т е и одиночестве.» С е м ь я О д е т а из п р о в и н ц и и К а г е р а — п р и м е р б о р ь б ы за в ы ж и в а н и е после с м е р т и всех ее с о в е р ш е н н о л е т н и х ч л е н о в . С е г о д н я ш е с т ь р е б я т и ш е к ж и в у т со с в о и м д е д у ш к о й , ч а с т е н ь к о в ы п и в а ю щ и м л и ш н е г о , и со с в о е й б а б у ш к о й , к о т о р а я с 1988 г о д а , к о г д а у м е р ее единственный сын Д о м и н и к , р а з б и т а не­ утешным горем и болезнями. Они живут в конце у з е н ь к о й т р о п и н к и , п е т л я ю щ е й среди в ы с о к и х д е р е в ь е в , в д о м е , г д е через щ е л и в

Оделия Рвениагира из группы по оказанию помощи на дому в Руби навещает семью Одета. Со времени смерти их родителей шестеро детей живут со своими бабушкой и дедушкой в ветхом доме. Но в семье, утратившей всех кормильцев, нет денег на ремонт дома, новую одежду или даже на оплату школы для некоторых из детей.

СПИД: ГЛОБАЛЬНАЯ ЭПИДЕМИЯ

38 «Иногда дети приходят в школу голод­ ными,- рассказывает Пруденсия Руеймера, о д н а из учительниц. — О н и з а с ы п а ю т на п а р т а х , и м н е п р и х о д и т с я б р а т ь их к себе домой, чтобы покормить.» М н о г и е , к т о не с п о с о б е н п е р е н о с и т ь трудности и унижение, просто бросают ш к о л у , а н е к о т о р ы е , о ч е н ь м о л о д ы е , не и м е ю ­ щие навыков и полные разочарования, в конечном итоге о к а з ы в а ю т с я на улицах б л и з л е ж а щ и х г о р о д о в . «В т а к и х м е с т а х , как М в а н з а и Б у к о б а (на берегах озера Виктория), н и к о г д а р а н ь ш е не б ы л о п р о б л е м с у л и ч н ы м и детьми,- рассказала медсестра-воспита­ тельница, р а б о т а ю щ а я в Кагера. — Однако теперь действуют маленькие банды ос­ и р о т е в ш и х д е т е й , к о т о р ы е у б е ж а л и из с в о и х деревень и д о б ы в а ю т средства на жизнь, грабя людей.» Если нет семьи или в школе отсутствует общественная жизнь — условия, которые необходимы д л я подготовки этих детей к ж и з н и в о б щ е с т в е и л и д л я р а з в и т и я их потенциала — они вряд ли смогут сыграть созидательную роль в обществе. «Сироты С П И Д а н е с о м н е н н о с т а н у т о д н о й из крупнейших проблем для экономического развития Африки в период новейшей исто­ рии»,- считает Элизабет Пребле, в п р о ш л о м к о н с у л ь т а н т Ю Н И С Е Ф по С П И Д у (12). б о л ь н ы х С П И Д о м и, б ы т ь м о ж е т , 12 ООО детей.» В о м н о г и х крупных б о л ь н и ц а х Ц е н т ­ р а л ь н о й и В о с т о ч н о й А ф р и к и 20-40%) коек уже заняты б о л ь н ы м и С П И Д о м , а в некоторых д р у г и х б о л ь н и ц а х эти п о к а з а т е л и е щ е в ы ш е . В развитых странах в связи эпидемией также предъявляются значительные требования к службам здравоохранения, и о н и б у д у т в о з р а с т а т ь п о м е р е т о г о , как у л ю ­ дей, уже инфицированных В И Ч , будет разви­ ваться С П И Д . В С Ш А , например, расчетная стоимость обслуживания больного С П И Д о м с момента постановки диагноза до дня смерти с о с т а в л я е т 50 0 0 0 - 6 0 ООО д о л л а р о в С Ш А (/4), и о ж и д а л о с ь , ч т о к 1991 г о д у н а т а к и х б о л ь н ы х будет приходиться в два раза больше койкодней в год, чем на больных с р а к о м легких — одной из ведущих причин смерти в стране. П о о ц е н к а м , в 1992 г о д у с т о и м о с т ь медицинского обслуживания приблизительно полумиллиона больных СПИДом п р и б л и ж а л а с ь к 5000 м и л л и о н о в д о л л а р о в США. На промышленно развитые страны п р и х о д и л о с ь с в ы ш е 90% этих р а с х о д о в и л и ш ь 22%) б о л ь н ы х . О д н а к о почти 80%о н о в ы х случаев з а р а ж е н и я в м и р е теперь п р о и с х о д я т в р а з ­ в и в а ю щ и х с я с т р а н а х , л о ж а щ е е с я на эти госу­ дарства -включая некоторые беднейшие страны м и р а — м о ж е т т о л ь к о у в е л и ч и в а т ь с я . В ос­ тавшиеся до конца этого десятилетия годы р а з в и в а ю щ и е с я с т р а н ы п о т р а т я т с в ы ш е 1000 м и л л и о н о в д о л л а р о в С Ш А на о к а з а н и е медицинской помощи больным С П И Д о м .

Тяжкая цена заболевания К м о м е н т у с м е р т и р о д и т е л е й их д е т и и престарелые иждивенцы зачастую оказываю­ тся в глубокой бедности из-за того, что на уход за б о л ь н ы м и С П И Д о м требуется м н о г о вре­ мени и денег. В Заире с т о и м о с т ь о д н о к р а т н о й госпитализации в главной больнице М а м а Йемо города Киншаса больного С П И Д о м ребенка равна нескольким среднемесячным зарплатам, а похорон — эквивалентна зар­ плате почти за целый год. В Таиланде пожиз­ ненная медицинская п о м о щ ь при С П И Д е о б х о д и т с я м и н и м у м в 1000 а м е р и к а н с к и х д о л л а р о в , ч т о с о с т а в л я е т 30-50% г о д о в о г о д о х о д а с р е д н е й т а и л а н д с к о й с е м ь и (II). С т р е м л е н и е семей принять на себя бремя С П И Д а объясняется тем, что м ы видим на н а ц и о н а л ь н о м у р о в н е . Д о л я н а ц и о н а л ь н о г о здравоохранения в бюджете Объединенной Р е с п у б л и к и Т а н з а н и я т а к о в а , ч т о в пересчете на душу населения составляет 5 д о л л а р о в С Ш А — меньше стоимости одного анализа к р о в и на В И Ч . Р а с с м а т р и в а я кризис, с к о т о р ы м с т о л ­ кнулись службы здравоохранения Эфиопии в 1992 г о д у , д - р Б о н а Х о р а , в т о в р е м я в о ­ з г л а в л я в ш и й п р о г р а м м у по С П И Д у , с к а з а л : «Всего у н а с 11 ООО б о л ь н и ч н ы х коек, а к концу э т о г о г о д а о ж и д а е т с я п о ч т и 26 ООО в з р о с л ы х

Больной СПИДом в больнице Бангкока. В Таилан­ де стоимость лечения больного СПИДом намного превышает размеры государственного бю­ джетного финансирования всего здра­ воохранения в расчете на одного человека.

ВТОРИЧНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ СПИДА

39

Последствия смертей от СПИДа Применяя специальные методы моде­ лирования, ВОЗ и Всемирный банк получили картину вероятных демографических послед­ с т в и й гибели л ю д е й о т С П И Д а д л я г и п о т е т и ­ ческой с т р а н ы , р а с п о л о ж е н н о й ю ж н е е С а х а р ы , с в ы с о к о й на д а н н ы й м о м е н т р а с п р о с т р а н е н ­ н о с т ь ю В И Ч . С 1985 по 1990 в э т о й с т р а н е к о э ф ф и ц и е н т с м е р т н о с т и в ы р о с н а 0,3 в расчете на 1000 человек в р е з у л ь т а т е г и б е л и л ю д е й о т С П И Д а , и к с е р е д и н е 1990-х г о д о в о ж и д а е т с я д а л ь н е й ш и й р о с т на 1,1 в р а с ч е т е н а 1000 человек. В о т с у т с т в и е С П И Д а с л е д о в а л о бы ожидать снижения коэффициента смертно­ сти н а ч и н а я с 1985 г о д а . Поскольку слишком много факторов, способных влиять на ситуацию, остаются неизвестными или непредсказуемыми, таким прогнозам присуша ограниченность. Однако модель показывает следующее: • П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь жизни д л я человека, родившегося в этой гипотетической стране, с н и з и т с я п р и м е р н о с 50 л е т в 1985 г о д у д о 47 л е т в 2010 году. П р и о т с у т с т в и и С П И Д а продолжительность жизни выросла бы б о л е е , чем на 11 л е т . • С 1985 по 1990 г о д С П И Д д о б а в и л в с р е д н е м 10% к г о д и ч н о м у к о э ф ф и ц и е н т у с м е р т н о с т и д л я л ю д е й в в о з р а с т е 15-49 л е т ; к с е р е д и н е 1990-х г о д о в о н у в е л и ч и т к о э ф ф и ц и е н т с м е р т н о с т и в з р о с л ы х б о л е е , ч е м на 4 0 % . Эти прогнозы рассчитаны на страну в целом: предполагается, что в наиболее сильно затронутых городских районах число смертных случаев среди взрослых д о л ж н о удвоиться или утроиться. • О ж и д а е т с я , ч т о к с е р е д и н е 1990-х г о д о в смертность новорожденных будет на 4% в ы ш е , ч е м б ы л о б ы при о т с у т с т в и и С П И Д а . Более того, к этому времени смертность детей от С П И Д а начнет поворачивать вспять прогресс, достигнутый за последние два десятилетия в области снижения дет­ ской с м е р т н о с т и с п о м о щ ь ю т а к и х п р о ­ г р а м м , как и м м у н и з а ц и я и п е р о р а л ь н а я р е г и д р а т а ц и я детей с д и а р е е й . • Тяжелый урон, который наносит гибель детей в в о з р а с т е д о 5 л е т и л и ц 15-44 л е т , как с ч и т а ю т , не п р и в е д е т к ф а к т и ч е с к о м у с н и ж е н и ю ч и с л е н н о с т и н а с е л е н и я ни в э т о й г и п о т е т и ч е с к о й с т р а н е , ни в к а к о й - л и б о африканской стране, лежащей южнее С а х а р ы . О н п р о с т о з а м е д л и т т е м п ы при­ роста населения. Численность населения, к о т о р а я р о с л а н а 3,4% в 1990 г о д у , б у д е т у в е л и ч и в а т ь с я на 2,4%о в г о д к 2010 г о д у , а не п р и б л и з и т е л ь н о н а 3%, к а к б ы л о б ы в случае о т с у т с т в и я С П И Д а . Таким образом, наиболее наглядным демографическим последствием будет измене­ ние не ч и с л е н н о с т и , а в о з р а с т н о й с т р у к т у р ы Молодая пара, Таиланд. СПИД в большей степени затрагивает молодых людей, которые находятся в расцвете своего трудоспособного возраста. Во многих странах потери для экономики в ре­ зультате утраты этих производительных сил будут намного больше, чем расходы на оказание им медико-санитарной помощи. населения. Поскольку взрослых людей м о л о ­ дого и среднего возраста убивает С П И Д , доля престарелых и в особенности детей в общей численности населения окажется непро­ порциональной, искажая «возрастную пира­ миду населения». Именно это приводит к тому, что экономические последствия эпидемии будут о щ у щ а т ь с я далеко за р а м к а м и сектора здра­ воохранения, поскольку государства потеряют своих наиболее продуктивных членов, мужчин и женщин, от которых зависит экономика. Во многих странах эти потери будут подрывать сам процесс развития. Проведено относительно немного под­ робных исследований суммарных экономиче­ ских п о с л е д с т в и й д л я р а з в и в а ю щ и х с я с т р а н , о д н а к о н е к о т о р ы е д а н н ы е по Т а и л а н д у поучи­ тельны. Они показывают, что прямые расходы на м е д и к о - с а н и т а р н у ю п о м о щ ь п р и С П И Д е — о к о л о 1 ООО д о л л а р о в в г о д н а человека м е р к н у т по с р а в н е н и ю с к о с в е н н ы м и издержками в результате преждевременных заболеваний и смертей взрослых людей в расцвете их т р у д о с п о с о б н о г о в о з р а с т а . Т а и ­ л а н д с к и е э к о н о м и с т ы о ц е н и в а ю т эти и з д е р ж к и в 22 ООО д о л л а р о в в расчете на о д н о г о у м е р ш е г о (что р а в н о ц е н н о п р и б л и з и т е л ь н о 1 4 - к р а т н о м у размеру валового национального продукта на д у ш у населения з а 1991 г о д ) . В ы в о д их и с с л е д о в а н и я т а к ж е с о с т о и т в том, что в совокупности эти расходы огромны. Издержки государства в виде расходов на медико-санитарную помощь, неполученных доходов и прочих косвенных з а т р а т возрастут со 100 м и л л и о н о в д о л л а р о в в 1991 году д о м а к с и м у м 2200 м и л л и о н а д о л л а р о в к 2000 г о д у (или д о м и н и м у м 1800 м и л л и о н о в п р и с а м о м удачном развитии событий). Если рассматри-

СПИД: ГЛОбАЛЬНАЯ ЭПИДЕМИЯ

40

Семьи, обездоленные СПИДом Существуют бесчисленные истории семей, продающих свое имущество и даже землю на крыльце собственного дома, отчаянно пытаясь вылечиться или исцелиться.

Сеанс консультации по СПИДу в Справочном и учебном центре по СПИДу, Сан-Пауло, Бразилия. Почти 80% новых случаев заражения ВИЧ имеют место в развивающемся мире.

Определяя экономические последствия для Африки, ВОЗ подсчитала, что в результате гибели людей от С П И Д а в Уганде утроится число потерянных потенциально продук­ т и в н ы х л е т в в о з р а с т н о й группе 20-50 л е т . Исследователи Гарвардского университета п р е д с к а з а л и , ч т о э к о н о м и ч е с к и е п о т е р и вслед­ с т в и е С П И Д а в пяти н а и б о л е е с и л ь н о з а т р о ­ нутых странах Центральной Африки превзойдут суммарный размер иностранной помощи этим странам, предоставленной до 1991 г о д а . Экономические последствия для п р о м ы щ л е н н о развитых стран также будут з н а ч и т е л ь н ы м и , о д н а к о не р а з о р и т е л ь н ы м и просто потому, что эти страны богаты. Раз­ вивающиеся страны пострадают неизмеримо с и л ь н е е , как п о причине т о г о , ч т о и з н а ч а л ь н о их э к о н о м и ч е с к и е с и с т е м ы г о р а з д о с л а б е е , так и п о т о м у , ч т о н а их плечи л я ж е т 90% всех В И Ч и н ф е к ц и й м и р а к 2000 г о д у . Легче предсказать взрывоподобные по­ с л е д с т в и я э п и д е м и и С П И Д а , чем п р е д в и д е т ь , каким будет расклад. Общества и экономиче­ ские с и с т е м ы д и н а м и ч н ы , и эпидемии прошлого отличались в лучшую сторону тем, что л ю д и и организации, обладая гибкостью, могли приспособиться к значительно изменен­ н ы м у с л о в и я м . О д н а к о о б щ е с т в а не с м о г у т максимально реализовать свою по­ т е н ц и а л ь н у ю г и б к о с т ь , если о н и не в о с п р и м у т э п и д е м и ю с е р ь е з н о и не н а ч н у т сейчас а н а ­ л и з и р о в а т ь , с е к т о р з а с е к т о р о м , к а к о е значе­ ние С П И Д б у д е т и м е т ь д л я э к о н о м и к и . К а к п о д ч е р к и в а е т с п е ц и а л ь н а я группа, созданная Н а ц и о н а л ь н ы м научно-исследова­ тельским советом С Ш А , «Несмотря на то, что т р у д н о п р е д с к а з а т ь на перспективу ре­ зультаты сегодняшних последствий эпидемии В И Ч / С П И Д а , не с л е д у е т у к л о н я т ь с я о т э т о й з а д а ч и , в о с о б е н н о с т и если н е о б х о д и м о с о ­ с т а в л я т ь п л а н ы н а б у д у щ е е » (16).

Фелисиана Джозефат и ее дети остались нищими вследствие длительной болезни ее покойного мужа и его неистовых и дорогостоящих попыток найти исцеление от СПИДа. Муж Фелисианы Джозефат на протяжении месяцев отказывался поверить в то, что у него СПИД; уверенный, что его околодовали, он потратил все сбережения семьи на безрезультатные посещения знахаря. Когда он наконец понял природу своего заболевания, он продал по кусочкам свою шамба, чтобы купить на черном рынке лекарства. Он умер в 1988 году, оставив ни с чем своих шестерых детей и жену, которая уже сама стала страдать от СПИДа. Иногда дети отстраняются от школы, потому что они не могут вносить небольшую плату за обучение. Когда Фелисиана чувствует себя сносно, она батрачит на чужих фермах; когда же она слишком больна и не может работать, семья попросту остается без пищи. Они уже встают и ложатся спать по солнцу, потому что Фелисиана даже не может купить свечей, чтобы осветить внутрен­ ность крохотного домика после наступления темноты.

вать ситуацию под другим углом, можно с к а з а т ь , ч т о з а 1990-е г о д ы т а и л а н д с к а я э к о н о м и к а п о т е р я е т о т 7300 д о 8700 м и л л и о ­ нов д о л л а р о в вследствие заболеваний С П И Д о м и с м е р т и л ю д е й о т н е г о {15).

ПОЧЕМУ СПИД ДО СИХ ПОР РАСПРОСТРАНЯЕТСЯ?

ЧАСТЬ III

ГЛАВА 13

Оппортунистический вирус «ВИЧ питается нашими слабостями. Он процветает на почве нашей нерасположенности к обсуждению вопросов пола вследствие приверженности к определенным традициям культуры. Он использует наши вековые социальные слабости...(и) играет на наших духовных слабостях, в особенности на страхе и нетерпимости.» -- Д-р Майкл Г.Мерсон, директор Гповальной программы ВОЗ по СПИДу (17) в ходе б о р ь б ы со С П И Д о м , в е д у щ е й с я во всем м и р е , н а б : п о д а с 1 с я б е с п р е ц е д е н т н а я м о б и ; щ з а ц и я с и л и, н а д о с к а з а т ь , д о с т и г н у т ы м н о г и е успехи. Н а ц и о н а л ь н ы е п р о г р а м м ы по С П И Д у созданы с п о м о щ ь ю Всемирной орга­ низации здравоохранения практически в к а ж д о й из р а з в и в а ю щ и х с я с т р а н . С п о я в л е ­ нием сотен специализированных организаций по о к а з а н и ю услуг в с в я з и с э п и д е м и е й С П И Д а о с у п 1 с с 1 в л я с 1 С я и н т е н с и в н а я д е я т е л ь н о с т ь на низовом уровне, и существующие неправи­ тельственные организации, работающие в области коммунального развития, приняли вызов, брошенный С П И Д о м . О д н а к о на пути э г о й к а м п а н и и с т о я т труднопреодолимые препятствия. С П И Д выбираег в обществе издревле существующие с л а б ы е м е с т а , п а р а з и г н р у я на н е к о т о р ы х наиболее т р у д н о у с т р а н и м ы х проблемах чело­ вечества, т а к и х как б е д н о с т ь и д и с к р и м и н а ц и я . В И Ч является «оппортунистическим» вирусом в т о м с м ы с л е , ч т о он э к с п л у а т и р у е т невежесгвенность, предрассудки, страх, фата­ л и з м — и с в о й с т в е н н у ю человеку т е н д е н ц и ю п р я т а 1 ь с я о т с у р о в ы х или г р о з н ы х и с т и н в н а д е ж д е на т о , ч т о 01ш исчезнут с а м и по себе. нятно, были обеспокоены возможными последствиями для туризма и капиталовложений; а некоторые бьиш — и з а ч а с т у ю д о сих п о р о с т а ю т с я — п о п р о с т у слишко.м озабочены войной, с т и х и й н ы м и бедствиями или экономическими пробле­ м а м и , гак что и м не х в а т а е т с и л е щ е на о д н у катастрофу. Н е к о т о р ы е с т р а н ы у т в е р ж д а ю т , ч т о их культурные и моральные традиции гаран­ т и р у ю т , ч т о у н и х н и к о г д а не в о з н и к н е т болезнь, к о т о р у ю они с в я з ы в а ю т с отклоне­ ниями от н о р м ы . О с н о в н ы м к а м н е м преткновения является связь С П И Д а с г о м о с е к с у а л и з м о м — поведением, строго за­ п р е щ е н н ы м во м н о г и х к у л ь т у р а х . И в м е с т о

«СПИД нас не затронет» «Опасность самоуспокоенности, даже о т р и ц а н и я т о г о , ч т о к а т а с г р о ф а уже г р я д е т — таков урок п р о ш л ы х эпидемий,- сказал д-р Майкл Мерсон. директор Глобальной про­ г р а м м ы ВОЗ по С П И Д у , д е л е г а т а м Л а т и н о ­ а м е р и к а н с к о й к о н ф е р е н ц и и п о С П И Д у 1991 г о д а . — С а м о у с п о к о е н н о с т ь по п о в о д у В И Ч инфекции в о с о б е н н о с т и о п а с н а п о т о м у , ч т о инфекция с л и ш к о м д о л г о остается неви­ д и м о й . » К т о м у в р е м е н и , как л ю д и н а ч и н а ю т у м и р а т ь в м а с с о в о м м а с ш т а б е , вирус уже глубоко распространился в общине. И все же п р а к т и ч е с к и в к а ж д о й с т р а н е , где п р о в о д и т с я сейчас н а ц и о н а л ь н а я к а м п а н и я против С П И Д а , правительства изначально т е р я ю т д р а г о ц е н н о е в р е м я , п р е ж д е чем п р и ­ з н а т ь , ч т о их с т р а н ы з а т р о н у т ы з а б о л е в а н и е м , к о т о р о е несет с с о б о й у б и й с т в е н н о е к л е й м о социальной изоляции. Многие страны, по­

Ни одна страна не имеет иммунитета к ВИЧ и ее не обойдет СПИД. Те виды поведения, при которых передается ВИЧ, в большей или меньшей степени свойственны любому обществу.

ПОЧЕМУ СПИД ДО сих ПОР РАСПРОСТРАНЯЕТСЯ?

44 т о г о , ч т о б ы п р и з н а т ь его с у щ е с т в о в а н и е , л ю д и п р е д п о ч и т а ю т с ч и т а т ь , ч т о в их с р е д е его нет, а если и е с т ь , т о л и щ ь н а в н е ш н и х г р а н и ц а х общества, где на л ю д е й м о г л и повлиять контакты с «декадентскими» иностранными культурами. В некоторых странах такой путь аргу­ ментации распространяется на другие ф о р м ы поведения, считающиеся отклонениями от н о р м ы , т а к и е как п о л о в ы е с в я з и с м н о г о ч и ­ сленными партнерами, проституция и употребление наркотиков. Основная причина бездействия — вера в то, что л ю б а я вспышка ВИЧ-инфекции будет оставаться в пределах г р а н и ц к р а е в ы х г р у п п и н и к о г д а не п р е д с т а в и т угрозы для более ш и р о к о г о населения. О д н а к о о п ы т п о к а з ы в а е т , ч т о т а к не п р о и с х о д и т : нигде распространение вируса не ограничивалось какой-либо конкретной группой населения. Отрицание — элемент реагирования на С П И Д практически в каждой стране. Напри­ мер, правительственный служащий в Индии с к а з а л в 1991 г о д у : « У ч и т ы в а я н а ш и социальные и культурные ценности и т р а д и ц и и , я в п о л н е у в е р е н , ч т о С П И Д не будет распространяться так далеко и быстро, как в А ф р и к е . » В 1990 г о д у ч и н о в н и к т о ­ г д а ш н е г о С о в е т с к о г о С о ю з а з а я в и л : «В ос­ нове распространения (ВИЧ) лежат американский и западный образы жизни, необузданный и процветающий гомосексуа­ лизм, наркотики и одержимость сексом.» Н у ж н о с к а з а т ь , ч т о с тех п о р в з г л я д ы и з м е н и ­ лись в обеих этих частях мира.

отношения с другими мужчинами сохраняться в тайне.»

должны

В х о д е о б с л е д о в а н и я в А ф р и к е , где г о м о с е к с у а л ь н о с т ь — с т р о г о е т а б у и, как п р а в и л о , о т р и ц а е т с я , 15% респондентов мужского пола в Ботсване признали, что у них б ы л и г о м о с е к с у а л ь н ы е э п и з о д ы . И з 586 опрошенных в восточной части Уганды, 18,6%) л и ц з а я в и л и , что знают о б и с е к с у а л ь н о с т и , и 16%) с о о б щ и л и о т о м , ч т о и м е л и п о л о в ы е с в я з и как с м у ж ч и н а м и , т а к и с ж е н щ и н а м и . В Е г и п т е 10%о м у ж ч и н , о п р о щ е н н ы х в к л и н и к е д л я лечения б о л е з н е й , п е р е д а в а е м ы х п о л о в ы м п у т е м , п р и з н а л и себя б и с е к с у а л ь н ы м и , а е щ е 9%) — г о м о с е к ­ с у а л ь н ы м и {Щ. « М у ж ч и н ы з а н и м а ю т с я сек­ с о м д р у г с д р у г о м , но э т о не н а з ы в а ю т г о м о с е к с у а л и з м о м . У э т о г о нет н а з в а н и я ; это просто нечто такое, что делается,з а я в и л о д и н « г о л у б о й » из С ь е р р а - Л е о н е . — Такое в Африке происходит почти повсемест­ н о » {19). Д л я социологов, изучающих в Эфиопии м и р ж е н щ и н , к о т о р ы е з а р а б а т ы в а ю т на ж и з н ь сексом, б ы л о неожиданностью, когда эти группы добровольно дали им информацию о т о м , ч т о м о л о д ы е м у ж ч и н ы — м н о г и е из них студенты, нуждающиеся в деньгах для оплаты с в о е г о о б у ч е н и я — все ч а щ е п р о д а ю т себя в к а ч е с т в е с е к с у а л ь н ы х п а р т н е р о в на у л и ц а х Аддис-Абебы. И в странах Центральной и Восточной Е в р о п ы , где гомосексуалистам десятилетиями приходилось прятать свою п о л о в у ю индивидуальность из-за социальных и политических репрессалий, в последние несколько лет н а б л ю д а ю т с я первые признаки д в и ж е н и я з а « о с в о б о ж д е н и е г о л у б ы х » по м е р е т о г о , как о н и с т а л и в ы х о д и т ь из п о д п о л ь я и самостоятельно организовываться. Ч т о к а с а е т с я р и с к о в а н н о г о гетеросек­ с у а л ь н о г о п о в е д е н и я , т о д а н н ы е к л и н и к пла­ нирования семьи, специализированных медучреждений по Б П П П и родильных д о м о в свидетельствуют, что внебрачная половая а к т и в н о с т ь и м е е т м е с т о д а ж е в с а м ы х консер­ в а т и в н ы х о б щ е с т в а х . В с а м о м деле, н е р е д к о и с п о л ь з у ю т с я х и т р ы е у л о в к и , ч т о б ы привести с е к с у а л ь н ы й а к т со с л у ч а й н ы м п а р т н е р о м в соответствие с превалирующим нравственным духом. В некоторых районах в исламском м и р е , н а п р и м е р , введен о б ы ч а й б р а т ь «вре­ менных жен», позволяющий мужчине « ж е н и т ь с я » д л я секса и р а з в о д и т ь с я н е м е д ­ л е н н о п о с л е него. И х п о л о в ы е с н о ш е н и я и м е ю т место в ситуации, санкционированной зако­ н о м , религией и культурой. Другая ф о р м а отрицания — признание п о д о б н о г о п о в е д е н и я , но не т о г о риска, к о т о р ы й о н о с с о б о й несет. Н а п р и м е р , в обществах, где гетеросексуальные внебрачные половые сношения признаются

Рискованное поведение явление повсеместное С е к с у а л ь н о е п о в е д е н и е , т а я щ е е в себе р и с к в с в я з и со С П И Д о м , т о е с т ь с н о ш е н и я без предохранительных средств с многочислен­ ными партнерами, — явление повсеместное. П о л о в ы е связи между л и ц а м и муж­ ского пола и м е ю т место в л ю б о м обществе, и это также наблюдается среди приматов. О д н а к о т а м , г д е о б щ е с т в о не п р и н и м а е т мужскую гомосексуальность, п р о г р а м м ы про­ филактики С П И Д а упираются в серьезное препятствие: скрытность. «Во многих странах вступление в брак и р о ж д е н и е д е т е й — в о п р о с ы не с т о л ь к о в ы б о р а , сколько социального выживания, и возможности отклонения от такой нормы весьма ограниченны,- поясняет М ь ю р и г Х о р т о н из о т д е л а р и с к о в а н н о г о п о в е д е н и я Г П С . — О т с ю д а следует, что в таких местах м н о г и е м у ж ч и н ы , г о м о с е к с у а л ь н ы е по пред­ п о ч т е н и я м , о к а ж у т с я с е м е й н ы м и л ю д ь м и , чьи

ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЙ ВИРУС

45

о б ы ч н ы м я в л е н и е м , как в С Ш А и Е в р о п е , некоторые п р о д о л ж а ю т утверждать, что это не т о т п у т ь , к а к и м В И Ч р а с п р о с т р а н я е т с я в их стране, и обвиняют специалистов, которые говорят иначе, в намеренном обмане общественности. Тот факт, что гетеросек­ с у а л ь н о е р а с п р о с г р а н е н и е в э т и х с т р а н а х не б ы л о т а к и м б у р н ы м , как п р е д с к а з ы в а л и не­ к о т о р ы е , и р р а ц и о н а л ь н о в о с п р и н и м а е т с я как а р г у м с н г в о п р а в д а н и е э т о й т о ч к и з р е н и я , а не как у к а з а н и е на б о л ь ш у ю с л о ж н о с т ь п р о г н о з и ­ р о в а н и я путей р а с п р о с т р а н е н и я т а к о г о в и р у с а . Е с л и с т р а н ы не п р и з н ю т всего разнообразия видов поведения, практикуе­ м о г о в п р е д е л а х их г р а н и ц , и е г о в л и я н и я н а распространение ВИЧ, то сдерживание С П И Д а будет невозможным. Чтобы обеспечить эффективность просвещения и изменение поведения, необходимы откровен­ ная и о т к р ы т а я д и с к у с с и я по в о п р о с а м пере­ дачи В И Ч и мерам, которые л ю д и могут п р и н и м а т ь , ч т о б ы з а щ и т и т ь себя.

Отрицание угрозы СПИДа может принимать множество форм. Эти строительные рабочие на стройке неподалеку от Бангкока высказали мнение о том, что СПИД - всего лишь миф, выдуманный производителями презервативов, чтобы вынудить людей покупать их товар.

Сражение с нетерпимостью «в черной общине проблема гомосексуальности фактически никогда не обсуждалась до не­ давнего времени,- сказал Симон Нколи, сотрудник проекта по СПИДу для африканского приго­ рода Соуэто, ЮАР. - Это до сих пор табу; мы обнаруживаем многих чернокожих, на­ строенных против голубых, и порой можно подвергнуться физическому насилию, если л ю ­ ди узнают, что ты голубой.» Нколи - ведущий член Орга­ низации голубых и лесбиянок Уитватерсранда (ОГЛУ), много­ расовой организации, осно­ ванной в 1988 году для борьбы за права голубых в рамках более широкомасштабной борьбы за права человека в Ю А Р и инфор­ мирования гомосексуалистов о касающихся их вопросах, таких как СПИД. «Проблема черной общины — очень медленный процесс получения надлежащей информации. Она изложена во многих печатных материалах, однако многие люди неграмот­ ны»,- сказал Нколи. «В черной общине признаться, что ты голубой, означает немедленно получить ярлык 'носителя СПИДа'. Либо, если у кого-то обнаружили болезнь, люди могут сказать:'А мы думали, что он женат. Может, он попал в тюрьму и там подцепил это?' Невежество широко бытует из-за низкого уровня образованности. В по­ следние несколько лет, когда мы говорили о СПИДе, люди смея­ лись над нами - даже голубые смеялись,- ибо считали, что это не имеет к ним никакого отношения. ОГЛУ провела большую кам­ панию против СПИДа. Мы прово­ дили беседы во всех своих низовых организациях, и чернокожие люди говорили:'3абудьте об этом, я не белый человек и у меня нет белого любовника'. Люди также считали, что, поскольку они живут не в Центральной Африке, то не заболеют СПИДом. «Однако теперь мы проводим учебные занятия, и так интересно наблюдать за переменами. Чернокожие «голубые» стали проявлять осмотрительность. Но настоящая проблема - финансы. Мы говорили о презервативах, но где нам их взять? Они так дорого стоят. В аптеке нужно заплатить 15 рандов(примерно 5 американ­ ских долларов) за двенадцать презервативов, но у людей нет таких денег. Некоторые обращались в клиники планиро­ вания семьи, но они не снабжают презервативами голубых.» Борьба за уважение, права чело­ века и средства защиты от ВИЧ требует большого напряжения сил. Южно-Африканская Республика в 1990 году стала местом проведения первого на Африканском континенте Марша за свободу гомосексуалистов, ко­ гда около 800 голубых, шествуя со своими знаменами, в костюмах и с музыкой, создали атмосферу кар­ навала на улицах Йоханнесбурга. Но это также и место, где Бритиш Сгксабаи, очень известный агита­ тор за права голубых и член ОГЛУ, был жестоко избит граблями од­ ним из членов своей семьи, когда возвратился домой с расписан­ ными майками и с презервативами после семинара по СПИДу. Вскоре после этого он умер в больнице. «Сгксабаи будет для нас тем, кем Стив Бико (чернокожий активист Движения против апартеида, который умер в полицейском участке) б ы л д л я всех ч е р н о к о ж и х л ю д е й — т р а г и ­ ческим с и м в о л о м н а ш е г о угнете­ ния»,- сказал его друг С а й м о н Нколи.

ПОЧЕМУ СПИД ДО сих ПОР РАСПРОСТРАНЯЕТСЯ?

46

Власть невежества Н е с м о т р я на т о , ч т о во всем м и р е на и н ф о р м а ц и ю и просвещение тратятся многие м и л л и о н ы д о л л а р о в , трудно добиться пра­ вильного понимания ситуации. Многие люди п р о д о л ж а ю т отрицать, что С П И Д имеет к а к о е - л и б о о т н о щ е н и е к их с о б с т в е н н ы м жизням. В изобилии существуют мифы и неверные представления. У ж е в 1990 г о д у в С Ш А с их к р у п н е й щ е й в мире службой телефонной информации. Н а ц и о н а л ь н а я л и н и я п р я м о й связи по С П И Д у п о л у ч а л а 3000 з в о н к о в в д е н ь о т л ю ­ дей, интересующихся, могут ли они заразиться С П И Д о м через р у к о п о ж а т и я , с т у л ь ч а к и т у а ­ летов или воздушную кукурузу, которой т о р г у е т человек, з а р а ж е н н ы й В И Ч . К о е - г д е в Африке мужчины, зная, что С П И Д связан с и с х у д а н и е м , с ч и т а ю т , ч т о секс с п ы ш н о 1 е : ю й женщиной «безопасен». Другие убеждены, что

ВИЧ-инфицированный мужчина может и з б а в и т ь с я о т вируса через п о л о в у ю связь с девственницей. В о н р е д е л е н н о й степени эти ф а н т а з и и — р е з у л ь т а т р а с п р о с т р а н е н и я с л о ж н о й и зача­ стую противоречивой информации. Напри­ мер, вид полицейских в защитной одежде, р а б о т а ю щ и х с л ю д ь м и , у к о т о р ы х , по их мнению, может оказаться ВИЧ, противоре­ чит у т в е р ж д е н и ю о т о м , что случайный к о н т а к т не п р е д с т а в л я е т у г р о з ы . Иногда подаваемая информация отвер­ гается, поскольку она противоречит к у л ь т у р а л ь н ы м п о с ы л к а м . «Они г о в о р я т , что б о л ь н ы м м е н я с д е л а л вирус, но я з н а ю , ч т о э т о колдовство»,- заявил больной в африканском п р и ю т е д л я п о р а ж е н н ы х С П И Д о м , н а м е к а я на т о , ч т о в ы п о л н я е т т р е б о в а н и я м е д с е с т е р во имя спокойствия. Иногда невежество бывает результатом д е з и н ф о р м и р о в а н н о е ги. А п о р о й о н о с в я з а н о с т е м , ч т о л ю д и не и с п ы т ы в а ю т б о л ь ш о г о

Разрушенные жизни Рассказы об отверженных, их преследованиях приходят из всех уголков мира: • «Мы должны защищать истории болезни людей, давших положительный результат при те­ стировании на ВИЧ, столь же тщательно, что и любой официальный секрет, из-за отношения к этому в обществе»,заметил д-р Супачаи Реркс-нгарм, директор Отдела СПИДа в Мини­ стерстве общественного здра­ воохранения, который заявил, что в Таиланде происходят самоубийства среди ВИЧинфицированных. К сожалению, по словам д-ра Супачаи, дискри­ минации в отношении ВИЧинфицированных людей по-види­ мому способствовали ранее про­ веденные в Таиланде пропагандистские и ин­ формационные кампании. «Мы изначально хотели вызвать у лю дей страх перед болезнью, но думаю, что вместо этого они стали бояться людей, страдающих этой болезнью. Нас это многому на­ учило, и теперь цель нашей про­ светительской кампании пробудить у общественности со­ страдание.» • «Не существовало ни групп поддержки, ни работников социальной сферы, вообще ни­ кого, поэтому я окунулся глубже в жизнь своей общины,- сказал Вилли Беттельон из США. - Од­ нако даже это было неверным шагом. К моей двери приходили люди, которые хотели избить меня - они не хотели СПИДа в своей общине - даже несмотря на то, что это были мои родственники. Из-за того, что у меня СПИД, я перестал для них быть человеком. Я был болезнью. У меня больше не было чувств. Я больше был не в состоянии планировать, ставить перед собой цели, вносить свой вклад»(5). • «Моего д р у г а - м е д р а б о т н и к а 22 -х лет - неоднократно клали в больницу по поводу малярии,рассказал молодой человек ме­ дикам, собравшимся на юге А ф ­ рики. - Придя однажды его навестить, я нашел его не в обычной палате, а в одиночестве в боковой комнате, на двери которой была приклеена табличка с надписью 'Изолятор'. Там стояло ведро для есте­ ственных надобностей, потому что ему не разрешалось выходить из комнаты. Я нашел его потрясенным: он понятия не имел о том, что происходит. Медсестра сказала мне, что старшая сестра запретила пер­ соналу заходить в эту комнату. Вечером того дня консультант сообщил моему другу, что у него СПИД и жить ему осталось не­ долго. Мой друг вообще никогда не слыхал о СПИДе, и при этой новости с ним случилось что-то вроде истерики» {21).

• В Лондоне, согласно предста­ вителю ЧСВС (Черной сети ВИЧ и СПИДа), есть примеры, когда ВИЧ-инфицированные или больные СПИДом люди едут в дальний конец города, чтобы посетить врача или работника социальной сферы, вместо того, чтобы рисковать, обращаясь в местную больницу, где они мо­ гут столкнуться со знакомыми. Это в особенности распростра­ нено среди меньшинств, находящихся вне культуры - лю дей, чьи общины часто являю тся убежищем от враждебного окружения и которым утрата благорасположения принесет глубокие страдания.

ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЙ ВИРУС

47 доверия к источнику и н ф о р м а ц и и или к т о м у лицу, от к о т о р о г о она исходит. «Средства информации заталкивают некоторые цифры п р я м о в а м в г о р л о . О н и с д е л а л и хуже, ч е м е с т ь на с а м о м деле, т а к м о г у т д о б и т ь с я , ч т о с е к с о м вообще перестанут заниматься»,- сказал ю ноша-подросток в городе Н о р ф о л к (Англия) (20). К о е - г д е в А ф р и к е ч е р н о к о ж и е р а с с м а т ­ ривают информацию о С П И Д е , предоставл­ я е м у ю по о ф и ц и а л ь н ы м п р а в и т е л ь с т в е н н ы м к а н а л а м , как т а к т и ч е с к и й х о д б е л ы х с ц е л ь ю уменьшить сексуальную активность черных и з а м е д л и т ь р о с т ч и с л е н н о с т и ч е р н о к о ж е г о на­ селения. А в Т а и л а н д е с т р о и т е л ь н ы е р а б о ч и е н е о д о б р е н и е м г о в о р и л и о т о м , ч т о все р а з г о ­ воры о С П И Д е — это уловка производителей п р е з е р в а т и в о в с ц е л ь ю п о в ы с и т ь н а них с п р о с . Т о т ф а к т , ч т о м н о г и е л ю д и н и к о г д а не в и д е л и ни о д н о г о б о л ь н о г о С П И Д о м , л и ш а е т их о с н о в а н и й в е р и т ь в с у щ е с т в о в а н и е С П И Д а , и больные С П И Д о м люди (БСЛ), готовые открыто сказать о своем состоянии, играют поэтому важную роль в том, чтобы раскрыть глаза своим о б щ и н а м на реальность эпидемии. «Так м н о г о е м о ж н о сделать, если ис­ п о л ь з о в а т ь б о л ь н ы х С П И Д о м л ю д е й в каче­ стве п р е п о д а в а т е л е й , - г о в о р и т Д о н а л ь д д е Гагне, директор Ванкуверского общества БСЛ. — Молодые ребята будут внимательно с л у ш а т ь человека, б о л ь н о г о С П И Д о м , и э т о п р о и з в е д е т на них в п е ч а т л е н и е . Э т о г о р а з д о результативнее абстрактной беседы о С П И Д е , проводимой работником системы общественного здравоохранения. Однако м ы п о к а не з а н я л и с в о е г о м е с т а п о д с о л н ц е м . Все еще очень сложно добиться, ч т о б ы л ю д и в ы ш л и и о т к р ы т о п о к а з а л и себя, к о г д а и м придется столкнуться с нарушениями прав человека.» Невежественность или неприятие фак­ тов — м о щ н о е препятствие на пути сдерживания С П И Д а . Если л ю д и ошибочно считают, что могут заразиться В И Ч в ре­ зультате поверхностного контакта или кома­ р и н о г о укуса, т о , в о з м о ж н о , о н и не у в и д я т большого смысла в изменении своего поведе­ н и я по ч а с т и секса и л и в о т н о ш е н и и и н ъ е к ц и й наркотиков. Невежественность также дает волю страху, п р е д р а с с у д к а м и п о б у ж д а е т к д и с к р и ­ минации. П о д о б н о г о р о д а реакция — на­ столько распространенное явление, что организация по правам человека отмечает: «Люди с В И Ч / С П И Д о м сталкиваются с двойной опасностью. Они стоят перед л и ц о м с м е р т и , и в т о в р е м я , как о н и с р а ж а ю т с я з а свою жизнь, они зачастую с т а л к и в а ю т с я с д и с к р и м и н а ц и е й . Э т о п р о я в л я е т с я в о всех областях жизни — от м е д и к о - с а н и т а р н о й п о м о щ и до жилья, от учебы до р а б о т ы и

История эпидемии показывает, что ин­ стинктивное стремление винить и изо­ лировать тех, кого считают виновными, является обычной реакцией. Изоляцию людей, которых в прошлом поражали эпидемии таких болезней, как оспа, чума и туберкулез, можно понять, поскольку эти болезни заразны при ежедневных бытовых контактах, хотя карантин нико­ гда не приносил безоговорочного ус­ пеха. Но в случае со СПИДом, который не является «контагиозным», изоляция не только вопиющее нарушение прав человека, она бессмысленна и даже опасна.

поездок. Если большинство заболеваний вы­ з ы в а ю т с о ч у в с т в и е и п о д д е р ж к у со с т о р о н ы с е м ь и , д р у з е й и соседей, т о б о л ь н ы х С П И Д о м ч а с т о б о я т с я и и з б е г а ю т » (22). Клеймо отверженных настолько сильно, что даже люди с серопозитивным а н а л и з о м иногда с о г л а ш а ю т с я с теми пред­ р а с с у д к а м и , к о т о р ы е о к р у ж а ю т их п о в е д е н и е . «В п е р в ы й р а з , к о г д а я о т п р а в и л с я н а с о б р а н и е г р у п п ы по п о д д е р ж к е В И Ч - п о з и т и в н ы х л ю ­ дей,- р а с с к а з а л м о л о д о й б р а з и л е ц , ж и в у щ и й в Париже,- я б ы л действительно удивлен, увидев в группе шестерых л ю д е й , в к л ю ч а я мужчину л е т 60 с л и ш н и м и д в у х ж е н щ и н . М е н я поразило, что это были самые 'обычные лю­ ди'. Мне потребовалось длительное время, ч т о б ы н а б р а т ь с я х р а б р о с т и и п о й т и в эту группу, и б о я, к а ж е т с я , о ж и д а л у в и д е т ь в ней каких-то уродов.»

Ложный соблазн изоляции в атмосфере общественных предрассуд­ ков и истерии первая реакция многих прави­ т е л ь с т в — в ы я в и т ь и и з о л и р о в а т ь тех, у к о г о присутствует вирус. Р я д стран н а с т а и в а ю т на том, чтобы иностранные рабочие, студенты или потенциальные переселенцы проверялись на В И Ч , и о т к а з ы в а ю т в праве на въезд тем, у кого обнаруживается п о л о ж и т е л ь н ы й ре­ зультат. В т ю р ь м а х и больницах часто изо­ лируют зараженных вирусом. Есть также бесчисленные п р и м е р ы обязательного тести­ рования людей, которых затем держат в тю­ рьмах, лагерях или больницах, если о б н а р у ж и в а ю т у них и н ф е к ц и ю . Н а Кубе этот подход «тестирования и изоляции» б ы л доведен до своего логического завершения. ВИЧ-позитивных людей, вы­ явленных с помощью программы

ПОЧЕМУ СПИД ДО СИХ ПОР РАСПРОСТРАНЯЕТСЯ?

48 обязательного тестирования, отправляют в специальные С П И Д - с а н а т о р и и , которые ино­ гда н а з ы в а ю т «спидоториями». Заключенным р а з р е ш а ю т и н о г д а по в ы х о д н ы м н а в е щ а т ь с в о и с е м ь и или п о к и д а т ь с а н а т о р и й по д е л а м , в с о п р о в о ж д е н и и « п р о в о ж а т о г о » , если в л а с т и сочтут это необходимым. О д н а к о п р и н у д и т е л ь н а я и з о л я ц и я не с м о г л а о с т а н о в и т ь распространение вируса на К у б е — п р и ш л о с ь о т к р ы в а т ь д о п о л н и ­ тельные санатории. Единственный способ сдержать ВИЧ заключается в том, чтобы помочь л ю д я м усвоить более безопасное п о в е д е н и е . П р и з н а в а я э т о , кубинские в л а с т и з а я в и л и на В с е м и р н о й а с с а м б л е е з д р а ­ в о о х р а н е н и я в .мае 1993 г о д а о т о м , что с июня отменена практика принудительной изоляции. Инфицированным лицам должен предоставляться выбор между проживанием в санатории и проживанием д о м а с получением амбулаторной помощи. П о п ы т к и и з о л и р о в а т ь или публично обозначить людей с В И Ч / С П И Д о м , таким о б р а з о м , б е с с м ы с л е н н ы . Х у ж е т о г о , они ф а к ­ тически м о г у т с т и м у л и р о в а т ь р а с п р о с т р а н е ­ ние В И Ч . П р е ж д е всего они п о р о ж д а ю т самодовольство в других. Люди, находянщеся за пределами заклейменной, « п р о т е с т и р о в а н н о й » группы ч у в с т в у ю т себя н е у я з в и м ы м и и в р е з у л ь т а т е э т о г о не м е н я ю т д о л ж н ы м о б р а з о м своего поведения, даже н е с м о гря на т о , ч т о н е в о з м о ж н о в ы я в и т ь всех н о с и т е л е й вируса. Результаты стимулирования ложного о щ у щ е н и я з а щ и щ е н н о с т и х о р о ш о в и д н ы на п р и м е р е Г е р м а н и и , где в о п р е д е л е н н ы х го­ родах требуется, чтобы проститутки е ж е н е д е л ь н о п р о в е р я л и с ь на н а л и ч и е о п р е д е ­ ленных Б П П П и получали карты проверки состояния своего здоровья. Многие клиенты с ч и т а ю т , ч т о эти к а р т ы « г а р а н т и р у ю т » о т заболевания и потому отказываются пользоваться презервативами. П р о б л е м а не о г р а н и ч и в а е т с я Г е р м а ­ нией. Е в р о п е й с к и й м а к л е р по ф р а х т о в а н и ю с у д о в , к о т о р о м у по р а б о т е ч а с т о п р и х о д и т с я б ы в а т ь в Ю г о - В о с т о ч н о й А з и и , где у него е с т ь п о с т о я н н а я п о л о в а я п а р т н е р ш а , с к а з а л : «Я с о о б щ а ю ей, к о г д а д о л ж е н буду п р и е х а т ь , и она непосредственно перед этим проверяется на В И Ч . Если у нее е с т ь м е д и ц и н с к а я к а р т а со с в е ж и м и д а н н ы м и , т о г д а я з н а ю , ч т о не подвергаюсь опасности.» В д е й с т в и т е л ь н о с т и о т р и ц а т е л ь н ы й ре­ з у л ь т а т п р о в е р к и на В И Ч не я в л я е т с я г а р а н ­ т и е й т о г о , ч т о ч е л о в е к не и н ф и ц и р о в а н . Сфабрикованные карточки анализа можно к у п и т ь во м н о г и х с т р а н а х . В л у ч ш е м с л у ч а е р е з у л ь т а т а н а л и з а — э т о всего л и ш ь м о м е н ­ тальная фотография чьего-то состояния здо­ ровья. Человек м о ж е т заразиться спустя

Обязательное тестирование на ВИЧ имеет смысл только для того, чтобы обеспечить безопасность запасов крови.

н е с к о л ь к о дней и л и д а ж е часов после т с с т и р о вания, либо может быть уже и н ф и ц и р о в а н н ы м , но н а х о д и т ь с я е щ е в «пе­ р и о д е о к н а » и н ф е к ц и и (т.е. в т о м периоде, к о г д а а н т и т е л а к вирусу е щ е не о б н а р у ж и в а ю ­ тся в к р о в и ) . И как ч а с т о м о ж н о о с у щ е с т в л я т ь дорогостоящую и требующую времени п р о ц е д у р у т е с т и р о в а н и я на В И Ч ? П о с к о л ь к у к л и е н т о в не з а с т а в л я ю т сообщать о своем состоянии здоровья и даже не о ж и д а ю т , что о н и б у д у т э т о д е л а т ь , т а к о е п р а в и л о , как э т о , д а ю щ е е к л и е н т а м п о в о д не пользоваться презервативами, лишь повышает уязвимость к ВИЧ-инфекции лиц, и с п о л ь з у ю щ и х секс в к о м м е р ч е с к и х целях. Существуют и другие проблемы. По­ м и м о стимулирования ложного чувства безопасности у пока-что-неинфицированных, д и с к р и м и н а ц и я п о о щ р я е т с к р ы т н о с т ь в тех, к т о уже и н ф и ц и р о в а н или д у м а е т , ч г о м о г з а р а з и т ь с я . Э т о з а с т а в л я е т их б о я т ь с я к о н т а к ­ тов с медицинскими и социальными службами, в к о т о р ы х они так о с т р о н у ж д а ю т с я . И з а г о н я я в п о д п о л ь е тех, к т о о б л а д а е т л и ч н ы м оны 1 о м в отношении В И Ч / С П И Д а , она засгавляет м о л ч а т ь л ю д е й , к о т о р ы е в и н о м случае б ы л и бы с а м ы м и заслуживающими доверия и чуткими свидетелями эпидемии, а также н е о ц е н и м ы м и с о ю з н и к а м и в б о р ь б е со СПИДом.

49

ГЛАВА 14

СПИД и бедность: смертоносный симбиоз «Бедность делает целые общины уязвимыми для СПИДа, заставляя мужчин покидать свои семьи в поисках работы, оставляя людей в таком безнадежном состоянии, что они ищут утешения в наркотиках, или делая проституцию стратегией выживания для женщин и детей. И этот порочный круг замыкает СПИД, делая общину еще беднее» {23}. В з г л я н у в на к а р т у м и р а , з а т е м н е н н у ю в зависимости от распространенности В И Ч , мы видим такое, что нельзя игнорировать; н а и б о л е е густое з а т е м н е н и е — о б о з н а ч а ю щ е е те о б л а с т и , где х в а т к а э п и д е м и и н а и б о л е е с и л ь н а — п р и х о д и т с я в о с н о в н о м на беднейщие страны. И наиболее высокие концентрации В И Ч / С П И Д а в богатых с т р а н а х все б о л ь ш е с о в п а д а ю т с р а й о н а м и нищеты и лишений, по б о л ь ш е й части в городских трущобах. Э т о подчеркивает ту истину, к о т о р а я является фундаментальной для понимания эпидемии — нищета изначально служит ли­ нией н а и м е н ь ш е г о с о п р о т и в л е н и я и о д н о й из наиболее м о щ н ы х движущих сил распростра­ нения С П И Д а . О н а о б л е г ч а е т п у т ь в и р у с у п о с р е д с т в о м р а з н о о б р а з н ы х с л о ж н ы х и ча­ стично совпадающих механизмов.

Вдали от дома Репшние уйти из д о м а в к л ю ч а е т в с е б я как э л е м е н т ы « н е о б х о д и м о с т и у й т и » , т а к и «желания быть в д р у г о м месте». Э к о н о м и ­ ческий б у м в о т д е л ь н ы х р а й о н а х А з и и , н а п р и ­ мер, привлек л ю д е й о т о в с ю д у о б е щ а н и я м и рабочих мест в новых отраслях

Миграция, зачастую являющаяся результатом бедности, питает эпидемию ВИЧ/СПИДа. Переселенцы-мужчины тянутся в город, нарушая баланс численности мужского и женского городского населения, что повышает вероятность случайных половых связей (и, в частности, коммерческого секса). В таких городах, как Хараре и Найроби, соотношение между мужчинами и женщинами составляет 3:2.

п р о м ы ш л е н н о с т и . О д н а к о если о т к р ы в а ю ­ щиеся возможности и перспективы приклю­ чений и я р к и х о г н е й б о л ь ш о г о г о р о д а я в л я ю ­ тся « п р и т я г и в а ю щ и м и » ф а к т о р а м и , т о н и щ е т а — непреодолимый «отталкивающий» фактор. Во в с е м м и р е б о р ь б а за в ы ж и в а н и е в о с л а ­ бленных или с л а б о р а з в и т ы х районах побуждает людей искать удачу в других местах. Так б ы л о всегда. Н о в ы м является м а с ш т а б этого; сегодня небывалые массы л ю ­ д е й п е р е м е щ а ю т с я из с е л ь с к о й м е с т н о с т и в г о р о д , из о д н о г о г о р о д а в д р у г о й и из с т р а н ы в с т р а н у в п о и с к а х р а б о т ы , к о т о р а я п о д н и м е т их и их с е м ь и из н е и з б ы в н о й н у ж д ы . Именно миграция зачастую отнимает сердце у о б щ и н ы , разрушая семейную жизнь и с т а б и л ь н ы е в з а и м о о т н о ш е н и я , а также ос­ лабляя традиционные регуляторы поведения. Мужчины и женщины пытаются реконструи­ ровать свою жизнь вдали от дома, находя новых половых партнеров в период своего д о л г о г о о т с у т с т в и я . Б о л е е т о г о , м н о г и е из тех, к т о п о к и д а е т с в о й д о м в п о и с к а х р а б о т ы , о б н а р у ж и в а ю т , что проституция обеспечивает самый лучший, а иногда и единственный с п о с о б з а р а б а т ы в а т ь на ж и з н ь .

Строительные рабочие в Таиланде - это по большей части сезонные переселенцы из бедных сельских районов, которые ежегодно проводят месяцы вне дома. Неустроенный образ жизни делает их особенно уязвимыми для ВИЧ, и сейчас они составляют значительную долю больных СПИДом.

ПОЧЕМУ СПИД ДО сих ПОР РАСПРОСТРАНЯЕТСЯ?

50

С в я з ь м е ж д у м и г р а ц и е й , обусловленной бедностью, и С П И Д о м ясно в и д н а на п р и м е р е Т а и л а н д а . П о с л о в а м Д ж о н а Унгпхакорна, директора организации Э К С Е С * * , к о р н и с е г о д н я ш н е й к р и з и с н о й си­ туации со С П И Д о м в этой стране м о ж н о проследить до «политики национального раз­ в и т и я в течение п о с л е д н и х т р е х д е с я т и л е т и й , к о г д а в н и м а н и е б ы л о с о с р е д о т о ч е н о на б ы с т р о м о б щ е м э к о н о м и ч е с к о м р о с т е з а счет всего о с т а л ь н о г о » (9). В ц е л е у с т р е м л е н н о й п о г о н е за и н д у ­ стриализацией позабыли о капиталовло­ жениях в сельское хозяйство, и традиционно самообеспеченные сельскохозяйственные общины погрязли в бедности и долгах, что заставило людей мигрировать в поисках р а б о т ы . П о д а н н ы м , на с е р е д и н у 1991 г о д а в Таиланде к профессиональным группам, наиболее затронутым В И Ч , относились строи­ тельные рабочие, рыбаки и женщины, з а р а б а т ы в а ю щ и е п р о с т и т у ц и е й , м н о г и е из к о т о р ы х н е д а в н о п е р е с е л и л и с ь из с е л ь с к и х местностей.

Дети улицы в Бразилии. Во всем мире 100 миллионов детей живут прямо на улице. Жизнь на задворках общества - это ежедневный риск, и эти дети тоже уязвимы для ВИЧ-инфекции, подвер­ гаясь сексуальным домогательствам или вслед­ ствие внутривенных инъекций наркотиков. Факты о ВИЧ известны немногим. у л и ц а х ж и в у т с в ы ш е 100 миллионов д е т е й , б р о ш е н н ы х р о д и т е л я м и , к о т о р ы е не в с о с т о я н и и п р о к о р м и т ь и о д е т ь их, ^ ш б о у б е ж а в ш и х о т тех у с л о в и й , к о т о р ы е о к а з а ­ л и с ь д л я них н е в ы н о с и м ы м и . О к о л о 20 м и л ­ л и о н о в э т и х д е т е й н а х о д я т с я на у л и ц а х п р о м ы ш л е н н о р а з в и т о г о м и р а , 40 м и л л и о н о в в Л а т и н с к о й А м е р и к е , 30 м и л л и о н о в в А з и и и 10 м и л л и о н о в в А ф р и к е . Уличные дети чрезвычайно уязвимы для В И Ч - и н ф е к ц и и как п о т о м у , что н а х о д я т с я вне всех ф о р м а л ь н ы х с т р у к т у р о б щ е с т в а , т а к и х как ш к о л а , и п о э т о м у их т р у д н о о х в а т и т ь м е д и к о - с а н и т а р н ы м про­ свещением и медико-сани гарной н о м о п 1 ы о ; а также потому, что риск является н е о т ъ е м л е м о й ч а с т ь ю с у щ е с т в о в а н и я на г р а н и в ы ж и в а н и я . М н о г и е у п о т р е б л я ю т на­ р к о т и к и , ч т о б ы и з б а в и т ь с я о т своей б о л и — привычка, которая варьирует от вдыхания п а р о в клея д о и н ъ е к ц и й г е р о и н а или к о к а и н а . Однако сильные наркотики обычно вовсе не по с р е д с т в а м о б е з д о л е н н ы м д е т я м , и с а м ы й б о л ь ш о й риск з а р а ж е н и я В И Ч д л я них несет с с о б о й секс. М н о г и е у б е ж а ; ш из д о м а , спасаясь от сексуального преследования, т о л ь к о д л я т о г о , ч т о б ы п о д в е р г н у т ь с я еще б о л ь ш е м у п р е с л е д о в а н и ю со с т о р о н ы р е б я т п о с т а р ш е и в з р о с л ы х на у л и ц е . Н е к о т о р ы е п о д в е р г а ю т с я риску з а р а ж е н и я В И Ч при сексуальных взаимоотношениях, возникаю-

Дети, пойманные в ловушку Д е т е й н и щ е т а т а к ж е и з г о н я е т из их д о м о в , и при э т о м они п о п а д а ю т в ситуации, где п о д в е р г а ю т с я п о в ы ш е н н о м у риску з а р а ж е н и я В И Ч . Во всем м и р е п р я м о на

• л. ,

Тротуар -дом для этого азиатского ребенка.

** Ассе83(англ.) - доступ. (Примеч.пер.)

спид и БЕДНОСТЬ: СМЕРТОНОСНЫЙ СИМБИОЗ

51

щ и х у них н а у л и ц а х с д р у г и м и м о л о д ы м и л ю ­ д ь м и , к о т о р ы е ч а с т о я в л я ю т с я д л я них един­ ственным источником физического и эмоционального утешения. Н е к о т о р ы е же п р о д а ю т свои сексуальные услуги, ч т о б ы выжить: бездомные дети, живущие про­ ституцией,- особенность б о л ь ш и х г о р о д о в и оживленных портов от Ю ж н о й Америки до юго-восточной Азии, Африки, Европы и США. Н а Ф и л и п п и н а х , как с ч и т а ю т , 50 ООО — 75 ООО у л и ч н ы х д е т е й ж и в у т з а счет п р о с т и т у ц и и (24). О д н а к о п р о с т и т у ц и я м а л о л е т н и х не ограничивается выживанием в уличных усло­ виях. И н о г д а н и щ и е р о д и т е л и п р о д а ю т с в о и х детей п о с р е д н и к а м , п р и е з ж а ю щ и м в д е р е в н и в поисках рабочей силы — обычно п о н и м а я того, что « р а б о т а в гостинице» на с а м о м деле означает проституцию. Д и н а м и к а этого вида к о м м е р ц и и на севере Т а и л а н д а уже б ы л а о п и с а н а в Г л а в е 6. О д н а к о т о же с а м о е я в л е н и е существует в других странах, где возможностей зарабатывать на жизнь м а л о и они редки, и где есть л ю д и , г о т о в ы е э к с п л у а ­ т и р о в а т ь детей из б е д н ы х с е м е й . Определенные страны Азии, например, на п р о т я ж е н и и п о с л е д н и х п р и м е р н о 20 л е т я в л я ю т с я ц е л ь ю п о е з д о к м у ж ч и н , по б о л ь ш е й ч а с т и е в р о п е й ц е в , ж е л а ю щ и х з а н и м а т ь с я сек­ сом с мальчиками. В последние годы это занятие стало более организованным. Вот ч т о с к а з а л с п е ц и а л и с т по С П И Д у , н е д а в н о посетивший регион: «Сегодня турист может к у п и т ь услуги м а л ь ч и к а о д н о в р е м е н н о с п о лучением номера в гостинице и бронированием билета. Турагенты, находящиеся в Европе, предлагают такие к о м п л е к с н ы е услуги.»

Богатство и бедность: парадокс Парадоксально, но в некоторых наименее развитых странах СПИД в той же мере болезнь богатых, что и бедных. Действительно, в Объединенной Республике Танзания, как сказано ранее. СПИД поначалу называли «болезнью денег», поскольку первыми пострадавшими были процветающие купцы, торгующие на берегах озера Виктория. В Руанде почти треть произвольно отобранной группы зараженных ВИЧ составили люди со средним или высшим образованием, уровень доходов которых предположительно выше среднего. В Замбии же у трети членов аналогичной группы образовательный ценз составил свыше 14 лет (25). В Малави обследование по факторам риска ВИЧинфекции 5500 беременных, из которых 23'.'., были ВИЧпозитивными, показало, что женщины, чьи мужья или партнеры имеют вьюокий социо-экономический статус, подвергаются гораздо большему риску заражения, чем те. чьи мужчины менее обеспечены (25). В Эфиопии наибольшее число среди установленных больных СПИДом составляют правительственные чи­ новники и бывшие военнослужащие. В течение 1990-х годов некоторые африканские страны потеряют 10-15% людей, принадлежащих к среднему классу промышленных рабочих, бизнесменов, учителей, врачей и политиков, от которых зависит руководство государ­ ством и экономическое развитие (26). Дело в том, что мужчины с деньгами в кармане могут, в отличие от других, позволять себе много путешествовать, посещать бары и платить за секс. В развитом мире также многие из ранних обнаруженных случаев СПИДа приходились на обеспеченных и много путешествующих людей. Однако этим людям наиболее доступна информация о СПИДе, и они наиболее вос­ приимчивы к ней, они же наилучшим образом обеспечены и соответствующими услугами, включая снабжение презервативами. Если ранняя волна эпидемии почти повсеместно охватила хорошо обеспеченных людей, то ныне во всех странах именно среди бедняков, для которых профилак­ тика СПИДа наиболее затруднительна ввиду всех рассмотренных причин, ВИЧ распространяется наиболее быстро.

«Среды высокого риска» Б е д н о с т ь не т о л ь к о н а в я з ы в а е т л ю д я м определенные стили жизни, к о т о р ы е увели­ ч и в а ю т риск к о н т а к т а с В И Ч , н о т а к ж е л и ш а е т их з н а н и й и л и с р е д с т в д л я с о б с т в е н н о й защиты. И н ф о р м а ц и о н н ы е к а м п а н и и по С П И Д у — совместно с научными исследованиями и планированием, необходимыми для обеспечения их р е з у л ь т а т и в н о с т и — чрез­ в ы ч а й н о д о р о г о с т о я т . И все ж е с о в о к у п н ы й б ю д ж е т н а ц и о н а л ь н ы х п р о г р а м м по С П И Д у в некоторых районах мира меньше, чем расходы на о к а з а н и е п о м о щ и г о р с т к е б о л ь н ы х С П И Д о м в США. Африка, например, пы­ тается преградить путь новым ВИЧ-ин­ ф е к ц и я м , в т о в р е м я , как к о н т и н е н т все глубже увязает в долгах и бедности, р а з м е р валового национального продукта на душу населения во многих странах меньше, чем

десятилетие назад, и б ю д ж е т ы многих прави­ тельственных министерств урезаются из года в год. Положение усугубляется еще тем, что во многих районах в развивающемся мире в о з м о ж н о с т и д л я п о л у ч е н и я о б р а з о в а н и я не­ в е л и к и и в ы с о к у р о в е н ь н е г р а м о т н о с т и (в особенности среди женщин), что еще более затрудняет предоставление широким слоям населения информации о С П И Д е . Н е с м о т р я на серьезные препятствия, обследования показывают, что многие раз-

ПОЧЕМУ СПИД ДО СИХ ПОР РАСПРОСТРАНЯЕТСЯ?

52

грудным

и прочим

ВИЧ-позитивным детям что

в

Аддис-Абебе. «Я люди имеют условиях, вает

не думаю,

п о с ю р о т ш с о гех

какое-^шбо

представление

в которых Нам

мы р а б о т а е м . -

рассказы­ поя­ без паша Мы

он. —

при.ходится и

проводить крови

сничные перчаток. рабочая у с г а е м

пункции И

нере.пшания

в довершение постоянно

дефицита возрастает.

нагрузка и

с т а н о в и м с я

гогда

н е в н и м а ­

тельными.»

больных

Дефицит в л и я е т т а к ж е СПИДом. По с л о в а м военного Iпенигаля. гребуЕонщеся лекарства,

и

на

лечение

сотрудников огсугсгвуюг д л я лечения и в

соседнего многие

обычных

оппортунисгичсских н е !

инфек1шй.

л а б о ра го р и яX оборудования,

н е о б х о д и м о г о

реактивов, а у их согрудников постановки диаг­

— навыков д л я э ф ф е к т и в н о й нозов.

«Например.-

сказал врач.- м ы

зачастую

т о ч н о ПС з н а е м , ч т о и м е н н о в ы з в а л о д и а р е ю у больного.» ные своему

Несмотря делу

на эти

условия, чтобы

предан­

медрабогники

продолжают облегчить достоин­

делать ство.

все. ч т о в их силах, и защитить

страдания

человеческое

У с ; ю в и я в б о л ь н и ц а х Э ф и о п и и , г д е 17летняя [ражданская в о й н а р а з р у ш и л а Ж О Е Ю .мику и с г р у к т у р у з д р а в о о х р а н е н и я , (шсколько ситуации

Нищета способствует вовлечению людей препятствует профилактике СПИДа.

в сферу риска и

не

являются

чем-то

необычным:

похожи В0Й1ЕОЙ

во многих

бедпЕИХ

или раздираемых Рсснуб^Еикс

сЕранах. В

ОбъедиЕЕснЕюй

вивающиеся страны достигли значительных успехов в и н ф о р м и р о в а н и и с в о е г о н а с е л е н и я о С П И Д е . О д н а к о и х уси :н1я по-прежне.му п о д ­ рываются хроническими нехватками ос­ новных предметов первой необходимости д л я п р о ф и л а к г и к и В И Ч , т а к и х как о д н о р а з о в ы е шприцы, 1ссг-наборы д л я скрининга крови, р е з и н о в ы е п е р ч а т к и и — ч ю в а ж н е е всего — презервативы. П р и таких условиях концепция « с р е д в ы с о к о г о р и с к а » по м е н ь ш е й .мере с т о л ь же важна д л я а н а л и з а , ч г о и «поведение высокого риска», поскольку л ю д и в таких средах ма^ю ч т о м о 1 у г сделать, чтобы защититься о т ВИЧ-инфекции, независимо о т того, насколько х о р о н ю они информированы или насколько благонамеренны. «Недостаток перчаток и одноразовых шприцов? У нас нет в д о с т а т о ч н о м количестве даже новых бритвенных лезвий, чтобы обрить головы д е т и ш к а м перед т е м , как поставить капельницу»,- с о о б щ и л д-р Лулу Мухе, руко­ водитель педиатрического отделения Больницы «Черного Льва» в Аддис-Абебе, махнув рукой в сторону палаты, заполненной е г о м а л е н ь к и м и п а ц и е н т а м и . Н е с к о л ь к и х уже о б р и л и наг о л о . а о с т а л ь н ы е д о ж и д а ю т с я , пока их о б р с с г м е д с е с т р а . С1 о я щ а я па к о л е н я х в куче курчавых черных прядок с наполовину о б р и т ы м р е б е н к о м на р у к а х . О т д е л е н и е д - р а Мухе обеспечивает о к а з а н и е п о м о щ и всем

ТаЕЕЗаЕЕИя т е с т - с и с т е м Е . Е ПОСЕуЕЕЛеНИИ истекшим жары для в страну

д ^ Е Я а Е и и Е и з а к р о в и гЕри ИЕЕОЕДа ОКаЗЕ.ЕВаЕОЕСЯ или п о р т я т с я с от

сроком

годности

в таких

местах,

гденет холодильников

их

хранения. в конце

мятежей

А в Заире пос ;Ее М О Е Е Ш Ы Х 1991 Еода п р е к р а т и ; ш с ь в Е и в а в н ы й баЕЕК к р о в и , и

поставки тест-систем в

бо:ЕЬЕ1ИЕи1х

пришлось кровь. ввиду

ЕЕсреливать

6О:ЕЬЕ1ЫМ

непроверенную ОдЕЕако боЛЬШИЕЕСГВО при П О : Е О В Ы Х

тоЕО.

ч т о подав.ЕЯЕощее ЕЕрОЕЕСХОДИТ ЕЕЕ.ЕХ

ЗараЖСЕЕИЙ

в мире

СНОШСЕЕНЯХ

без

заЕци Е

среде

ЕВ.

н а и б о л е е

с е р ь с з ЕЕ ы м

д е ф и Е1 и Е о м , дефицит ДСЕЕСГ,

обусловленным

бедностью, является ЕЕС

презерваЕивов. Э т о хотя р С Ч Е . Е1 и д е т ВОЗ расчетам

ЕЕросто

вопрос СуММаХ

о б ОЕрОМЕЕЫХ

— ЕЕО

д л я адскватЕюго

обссЕЕечсЕшя

развиваЕощихся потребусЕся нов

стран

п р е з е р в а т и в а м и 1160 МИ:ЕЛИОи

тратить

о т 640 д о ежеЕ0ДЕ10,

^ю ^Е^Еаров С Ш А

— Е Ютакже

м а т е р и а . Е ь н о - т е х н и ч е с к о Е о снабжсЕЕЕЕя. В о многих тура развивающихся странах инфраструк­ рсЕ у.пярЕЕые рудиментарна, ЛЕобых к

и обеспечить говаров

поставки там. ЕДе

видов

с^Еож1Есе. ч е м ЕЮДИСДСЕЕЬ!

НаСелеЕЕ1Е1>1М

Е1уЕ1КТаМ

ХОрОЕПИе системы.

дороги

и

ЕЕадеЖЕЕЫе ТраЕ1С1Е0рЕЕ1Е.1е

в рядом вативы

горных

леревЕЕЯх в

ЕЕРОВШЕЕЦПЕ

Кавера ЕЕрезер-

с озером

В и к Е о р Е Е я . ЕЕаЕЕример. ЕЕСМЕЕОГИХ

имеются

М С С Г Е Е Ы Х

ма-

спид и БЕДНОСТЬ: СМЕРТОНОСНЫЙ СИМБИОЗ

53 газинах или киосках. Ч т о б ы помочь защититься л ю д я м в этом районе с высокой степенью активности и высоким уровнем р а с п р о с т р а н е н и я В И Ч , их л и д е р ы в з а м е н п о с т а р а л и с ь , б е з б о л ь ш о г о успеха, с о к р а т и т ь в о з м о ж н о с т и д л я п о л о в ы х к о н т а к т о в , пере­ нося с в а д ь б ы и п р о ч и е м а с с о в ы е п р а з д н е с т в а на с в е т л о е в р е м я с у т о к . Л ю б ы е п р о б л е м ы , п о м и м о плохих д о ­ рог, м о г у т п о м е ш а т ь р а с п р е д е л е н и ю п р е з е р в а тивов. «Иногда груз презервативов д о с т а в л я е т с я по воздуху в с т р а н у с б о л ь ш и м и з а т р а т а м и из-за срочной потребности — и т о л ь к о д л я т о г о , ч т о б ы п о т о м он м е с я ц а м и с т о я л на а э р о д р о м е в о ж и д а н и и т а м о ж е н н о й очистки,- з а я в и л д-р П а т р и к Ф р и е л , с п е ц и а л и с т Г П С по п р е з е р в а т и в а м . — Т а к и е в е щ и не я в л я ю ­ тся чем-то необычным.» П о р о й в о з н и к а ю т п р о б л е м ы из-за к о р р у п ц и и и н е о б х о д и м о с т и д а в а т ь взятки, ч т о б ы о б е с п е ч и т ь т а м о ж е н н у ю очистку и т р а н с п о р т и р о в к у . А и н о г д а о т с у т ­ ствие четкого разграничения обязанностей п р и в о д и т к о ш и б о ч н о м у р а с п р е д е л е н и ю . «В некоторых странах давно установилась т р а д и ц и я п о л а г а т ь с я на п о м о щ ь извне,- с к а з а л Ф р и е л . — С ч и т а е т с я , что п о с т а в к и всегда б ы л и б е с п л а т н ы м и ; если с д о с т а в к о й ч т о - т о не т а к , т о б л а г о д е т е л и п р и ш л ю т еще. Т а к о е о т н о ш е н и е необходимо преодолевать с помощью надлежащей подготовки сотрудников.» Наряду с обеспечением достаточного числа презервативов, предупреждение распространения В И Ч п о л о в ы м путем предусматри­ вает профилактику и лечение прочих Б П П П к о т о р ы е п о в ы ш а ю т у я з в и м о с т ь л ю д е й к ви­ русу. С е г о д н я это р а с с м а т р и в а е т с я как важнейший элемент л ю б о й эффективной про­ г р а м м ы по С П И Д у , о д н а к о в б е д н ы х с т р а н а х здесь возникает масса препятствий. По оценкам ВОЗ, эффективное лечение Б П П П обойдется развивающемуся миру в целом примерно в 1015 миллионов американских д о л л а р о в в год. Б о р ь б а с Б П П П зависит от п р а в и л ь н о г о функционирования системы здравоохранения и, в ч а с т н о с т и , о т н а д е ж н о г о с н а б ж е н и я лекарственными средствами — таково мнение д-ра Питера Пайота, заместителя директора Г П С , о т в е ч а ю щ е г о в П р о г р а м м е за болезни, п е р е д а в а е м ы е п о л о в ы м п у т е м . «В тех с т р а н а х , где нет л е к а р с т в или существует п о л н а я неразбериха, борьба с Б П П П становится очень трудной или вообще невыполнимой задачей. Как невозможно заниматься профи­ лактикой С П И Д а при отсутствии презервати­ в о в л и б о , не и м е я и г л , о с у щ е с т в л я т ь п р о г р а м м ы обмена игл д л я инъекций, так и н е л ь з я б о р о т ь с я с Б П П П без л е к а р с т в . »

Совокупное воздействие бедственных факторов в мире богатых основную тяжесть В И Ч - и н ф е к ц и и и б о л е з н и несут на себе беднейшие общины. В С Ш А , например, на л а т и н о а м е р и к а н ц е в ( 2 5 % к о т о р ы х живут за чертой бедности, и это в сравнении с цифрой 1 0 % ) в ц е л о м по с т р а н е д л я всех э т н и ч е с к и х групп) приходилось 1 6 % о случаев С П И Д а в 1 9 9 1 г о д у , т о г д а как о н и с о с т а в л я ю т л и ш ь 9 % о населения. Американцы африканского происхождения, к о т о р ы е живут еще беднее, с о с т а в л я л и 1 2 % о н а с е л е н и я , но на них приходилось почти 2 8 % ) случаев С П И Д а . В 1992 году степень распространения С П И Д а среди чернокожих женщин составила свыше 30 с л у ч а е в на 1 0 0 ООО ч е л о в е к , п р и м е н е е 2 с л у ч а е в на 1 0 0 ООО б е л ы х ж е н щ и н . С л е д о м за ш и р о к о м а с ш т а б н о й м и с с и е й по у с т а н о в л е н и ю ф а к т о в на всей т е р р и т о р и и с т р а н ы . Н а ц и о н а л ь н а я комиссия С Ш А по С П И Д у с о о б щ и л а в 1991 г о д у : « В с и т у а ц и и с В И Ч (невозможно) разобраться в отрыве от р е а л и й , т а к и х как р а с и з м , г о м о ф о б и я , н и щ е т а и безработица — вездесущих факторов, спо­ собствующих распространению заболевания. Эту паутину взаимодействующих социальных болячек называют «совокупным воздействием бедственных факторов». «Нищета и безработица в американских г е т т о в л е к у т з а с о б о й г о р а з д о б о л ь ш е е , чем

Д-р Лулу Мухе из больницы Черного Льва, в педиатрическом отделении которой оказывают помощь многим ВИЧ-инфицированным детям, ос­ матривает вновь поступившего больного — новорожденного младенца, подброшенного на ступени у входа в церковь.

ПОЧЕМУ СПИД ДО сих ПОР РАСПРОСТРАНЯЕТСЯ?

54

Бедность не позволяющая получить помощь в военном госпитале Аддис-Абебы молодой человек, больной туберкулезом в связи с ВИЧ, умирает медленной мучительной смертью. Единственное лекарство, имею­ щееся для него в больничной аптеке, вызвало у него аллергическую реакцию. В результате с него почти полностью слезла кожа, и теперь его тело источает кровь, как гигантская рана. У него частое и поверхностное дыхание, закрыты глаза. Между тем у медсестер нет болеутоляющих лекарств, чтобы облегчить его страдания. Во многих больницах развивающихся стран сердечность и сострадание персонала - это все, что могут получить больные СПИДом, поскольку любые лекарства в дефиците или попросту отсутствуют. Однако даже и такого рода помощь недоступна большой части больных людей. Большинство больниц развивающегося мира находятся в малых и крупных городах, тогда как сельские районы обслуживаются клиниками с еще менее удовле­ творительным снабжением и обслуживанием. Таким образом, при СПИДе - как и при любой другой болезни больные зачастую остаются без простых лекарств, которые могли бы облегчить их боль или снять жар, не говоря уже о более сильных медикаментах, необходимых для лечения оппортунистических инфекций или для продления жизни. Проблема не ограничивается развивающимися стра­ нами. В отчете Национальной комиссии США по СПИДу за 1990 год сказано, что 2 9 % больных СПИДом в США вообще не имеют медицинской страховки, а это означает, что они должны оплачивать свое лечение, добиваться лечения в государственной больнице или, как очень часто бывает, обходиться без него. «Однажды я отправился в нью-йоркскую больницу. Они спросили, есть ли у меня 'Медикейд' (карточка государ­ ственного медицинского страхования). Когда они узнали, что у меня нет 'Медикейда', то не захотели оказывать мне помощь,- рассказал Ральф Эрнандез.- Медсестра сказала:'Ну, твои язвы выглядят не так уж плохо, мне доводилось видеть и похуже.' Мои ноги так болели, что я не мог передвигаться без костылей, которые украл. Они даже не обработали мои язвы, а просто дали мне антибиотики и вьютавили на улицу, чтобы я сам это сделал. А как же мне содержать свои раны в чистоте, если я живу в туннеле метро? Так что знаете, какими они будут? Грязными.» (3) К счастью, население других промышленно развитых стран охвачено услугами здравоохранения гораздо более полно, однако повсюду бедняков обслуживают хуже, чем представителей других групп населения. Малообеспеченные матери, например, зачастую не идут к врачу или в больницу, когда в этом нуждаются, просто потому, что не могут заплатить за то, чтобы кто-то присмотрел за их детьми. Обычно малоимущие хуже осознают, когда следует обращаться за помощью, и меньше разбираются в том, как им нужно действовать - в особенности если это малообразованные люди или иммигранты, плохо понимающие язык страны пребыва­ ния.

Жизнь многих американцев африканского про­ исхождения отмечена бедностью и дискрими­ нацией, которые являются факторами риска, способствующими заболеванию СПИДом. Эти люди в первую очередь подвержены опасности из-за непропорционально высоких уровней ВИЧинфекции в их среде.

неспособность о п л а т и т ь счета,- говорится д а л е е в д о к л а д е . — В 1991 году с т а т у с б е д н я к а является м н о г о п л а н о в ы м ф а к т о р о м риска, поскольку это связано с повьппенным риском оказаться бездомным, умереть на­ с и л ь с т в е н н о й с м е р т ь ю и, п о ж а л у й , с т р а д а т ь множеством заболеваний, которые можно б ы л о бы п р е д у п р е д и т ь . П р о в е д е н н о е в 1990 году изучение с м е р т н о с т и в р а й о н е Г а р л е м в Н ь ю - Й о р к е показало, что для чернокожих мужчин в этой общине вероятность д о с т и ж е н и я и м и 6 5 - л е т н е г о в о з р а с т а ниже, чем д л я м у ж ч и н в Б а н г л а д е ш » (27). Положение бедняка в процветающем обществе связано с разочарованием, б е з ы с х о д н о с т ь ю , с к у к о й и о т ч а я н и е м — со­ с т о я н и я м и , п а р а л и з у ю щ и м и дух, п о д р ы в а ю ­ щими устоявшиеся в з а и м о о т н о п 1 е н и я и семейную жизнь, заставляя некоторых искать выход в наркотиках. В п р о м ь п п л е н 1 ю разви­ т о м мире инъекции наркотиков — д о м и н и р у ю щий фактор в общей картине С П И Д а . Однако при более п р и с т а л ь н о м рассмотрении о б н а р у ж и в а е т с я , ч т о риск не с в о д и т с я т о л ь к о к с а м о й п р о ц е д у р е инъекции; н а р к о т и к и и г р а ю т более ш и р о к у ю и сложную роль. Например, кокаиновый «крэк» (видоизмененный кокаин.

спид и БЕДНОСТЬ: СМЕРТОНОСНЫЙ СИМБИОЗ

55

п р е д н а з н а ч е н н ы й д л я курения) и м е е т с а м о е непосредственное отношение к распространению В И Ч в н е к о т о р ы х о б щ и н а х , как п о к а з а л о в 1989 г о д у и с с л е д о в а н и е , п р о в е д е н н о е в р а й о н е Ю ж н ы й Бронкс в городе Н ь ю - Й о р к е , где и с с л е д о в а т е л и у с т а н о в и л и , ч т о из п о т р е б и т е ­ лей крэка, к о т о р ы е являлись гетеросек­ с у а л ь н ы м и и не к о л о л и с ь н а р к о т и к а м и , п о ч т и к а ж д ы й т р е т и й б ы л В И Ч - п о з и т и в н ы м (24). А л к о г о л ь т а к ж е и г р а е т с е р ь е з н у ю и, в е р о я т н о , не д о к о н ц а о ц е н е н н у ю р о л ь в распространении С П И Д а . П о д о б н о другим наркотикам он с н и м а е т запреты, растормаживает и ослабляет рассудок, ре­ з у л ь т а т о м чего м о г у т с т а т ь н е п р е д н а м е р е н ­ ные ф о р м ы сексуального поведения. П о м и м о э т о г о , о сексе — п р о с т о т а к и л и з а д е н ь г и —

зачастую договариваются т а м , где присут­ ствует алкоголь, будь это на вечеринке, в н о ч н о м клубе или в баре. Многие повседневные проблемы бедных людей усугубляются низким самоуважением и ф а т а л и з м о м , п о р о ж д а е м ы м и б е с п о м о щ н о с т ь ю . Т а к о й на­ строй также отражается на профилактике С П И Д а , поскольку люди, считающие, что у них нет б у д у щ е г о , — м о л о д е ж ь , не в и д е в ш а я ничего, кроме р а з б и т ы х семей, безработицы и нужды, либо люди, ежедневно сталкиваю­ щиеся с голодом и болезнями, — обычно задаются вопросом, нужно ли им принимать меры предосторожности или вообще беспокоиться по поводу столь отдаленной у г р о з ы , как С П И Д .

Детская проституция: всеобщая трагедия Несчетное число детей - некоторые еще не достигли подросткового возраста - работают в публичных домах или на улицах, невзирая на существующие в большинстве стран законы, недвусмысленно за­ прещающие проституцию несовершеннолетних. Толчком к бурному развитию детской проституции послужил, по-видимому, страх клиентов перед СПИД­ ом. Сутенеры и сводники играют на боязни мужчин, делая упор на «невинность» и девственность юных проституток, что позволяет предположить меньшую вероятность того, что они заражены. Однако для самих детей опасность велика. Считается, что недоразвитые половые пути юных девочек чрез­ вычайно уязвимы для ВИЧ-инфекции, в особенности при принудительных половых сношениях, сопро­ вождающихся разрывами. Анальный секс, которому в частности будут подвергаться молоденькие мальчики, несет с собой вьюокий риск также вслед­ ствие разрывов ткани. Невозможно с точностью узнать, сколько детей и подростков попалось в сети этой незаконной и тайной торговли. Однако недавние исследования в странах Африки, Азии и Латинской Америки, проведенные Организацией ООН по вопросам образования, науки и культуры (ЮНЕСКО), по­ казали, что детская проституция весьма распро­ странена. При этом в Европе и Северной Америке, по оценкам, насчитываются сотни тысяч несо­ вершеннолетних проституирующих (2). Торговля детьми носит международный характер. По сообщениям, ребятишки из Бангладеш и Индии попадают в публичные дома восточного района Средиземноморья; бирманские и китайские под­ ростки - в публичнью дома Таиланда; а тайская и филиппинская молодежь - в публичные дома Европы. Многих собственные родители продают посредни­ кам, которые вербуют людей якобы для работы в ресторанах, на ковровых фабриках или в качестве домашней прислуги. Подобного рода работа уже сама по себе способна нанести достаточно серьезный вред психическому и физическому здо­ ровью этих очень юных созданий. Но зачастую и сами родители предлагают своих детей клиентам для секса. На конференции 1993 года, организованной ЮНЕСКО по вопросам «коммерческого секса и прав человека», д-р Дуонг Куинх Хоа, директор вьетнамской детской больницы в городе Хошимин, сообщила, что ей приходится часто видеть детей, подвергшихся сексуальному насилию, которых их отцы доставляют для лечения. По ее словам, одна из пациенток - 12-летняя девочка - «так истекала кровью от ран и имела такие разрывы, словно у нее были роды. (Ее отец) сказал мне:'Мы заработали триста долларов, и достаточно. Она может прекра­ тить этим заниматься'.» Один из родителей в ответ на обвинения врача в том, что он подвергает свою дочь опасности, попросту сказал, что та еще не созрела и не может поэтому забеременеть. «Видите ли.- сказал он врачу,- если у нее будет пачка денег, она. будьте уверены, найдет себе мужа, который с удовольствием закроет глаза на ее прошлое» (29).

56

ГЛАВА 15

Женщины, секс и СПИД «Чтобы дать возможность женщинам защитить себя, нужно выполнить три условия: улучшить экономическое и общественное положение женщин; дать им метод, который они смогли бы в достаточной степени контролировать; либо сделать так, чтобы больше мужчин стали практиковать безопасный секс. Это не академическое упражнение в установлении приоритетов, но вопрос жизни и смерти для многих женщин.» - Д-р Эка Эсу Уильяме, Нигерия (30). Зал, предназначенный для проведения досуга, заполнен л ю д ь м и , п р и ш е д ш и м и по­ смотреть спектакль-драму о С П И Д е в испол­ нении г о р о д с к о й т р у п п ы м е д р а б о т н и к о в . О н и играют для тысячи рабочих-переселенцев, к о т о р ы е съехались со всего ю г а А ф р и к и д о б ы в а т ь з о л о т о в Т р а н с в а а л е . На сцене м у ж ч и н а б ь е т жену з а т о , ч т о т а о с м е л и л а с ь п р е д л о ж и т ь е м у н а д е т ь п р е з е р в а т и в при по­ л о в о й б л и з о с т и . И в д р у г — к ужасу и с п о л н и ­ телей, которые ожидали противоположной реакции — зрители в зале р а з р а ж а ю т с я апло­ д и с м е н т а м и и в ы б р а с ы в а ю т вверх сжатые кулаки. Э т а с ц е н а и л л ю с т р и р у е т о д н о из наиболее неподатливых препятствий в борьбе со С П И Д о м : з а в и с и м о с т ь и бессилие ж е н щ и н . Для многих женщин простой призыв большинства просветительских кампаний «люби осторожно, имей одного верного парт­ нера или п о л ь з у й с я п р е з е р в а т и в о м » м а л ^ ч т о значит. Множество факторов, связанных с п р и н а д л е ж н о с т ь ю к о п р е д е л е н н о й культуре, юридических и экономических факторов огра­ н и ч и в а ю т их в о з м о ж н о с т и у п р а в л я т ь своей жизнью и своими интимными взаи­ моотношениями, а также способность з а щ и т и т ь себя о т и н ф е к ц и и . В н е к о т о р ы х р а й о н а х м и р а считается неприемлемым для «хороших» женщин проявлять инициативу в интимных взаи­ моотношениях — настолько неприемлемым, ч т о м н о г и е не с м е ю т п о д н и м а т ь в о п р о с о б е з о п а с н о м сексе д а ж е со с в о и м и п о с т о я н ­ н ы м и , п р е д а н н ы м и п а р т н е р а м и . С д е л а т ь это — о з н а ч а е т п о д в е р г н у т ь с я риску б ы т ь о т в е р г ­ н у т о й , п о б и т о й или д а ж е и з г н а н н о й м у ж ч и н о й , о т к о т о р о г о , во м н о г и х с л у ч а я х , це^шком зависит экономическое выживание и социальное положение женщины.

Моногамия для кого? Н е к о т о р ы е к у л ь т у р ы не д о п у с к а ю т в о з м о ж н о с т и с л у ч а й н ы х п о л о в ы х связей ни д л я о д н о г о из б р а ч н ы х п а р т н е р о в , в д р у г и х же культурах такая возможность допускается для о б о и х п а р н е р о в . И все ж е б о л ь н ж п с т в о культур требуют от женщины сохранять в е р н о с т ь с в о е м у м у ж у , т о г д а как д л я мужчины приемлемо и даже достаточно обычно иметь нескольких половых партнерш, хотя это зачастую и противоречит принятому м о р а л ь н о м у кодексу. Считается, что жены д о л ж н ы терпимо относиться к неверности своих м у ж е й , о д н а к о с п о я в л е н и е м на сцене С П И Д а цена э т о й т е р п и м о с т и н е и з м е р и м о возросла.

Мужчины, как и женщины, попадают в западню социальных и культурных условностей, требующих от женщины раболепия. Им обоим необходимо освобождение от оков их социальной обусловленности и содействие в установлении более справед­ ливых - и менее опасных - взаимоотношений между ними.

спид и БЕДНОСТЬ: СМЕРТОНОСНЫЙ СИМБИОЗ

57

«

Все вопросы пола, которых мы никогда не касались, возникли вдруг все разом,сказала Тереза Каиджаге, член и ос­ новательница танзанийской организации помощи при СПИДе, называемой УУАМАТА. - Первоначально мы игнори­ ровали их или считали не­ существенными. Мы думали, что заниматься ими в Африке должен «Евроцентрик», поскольку, как нам каза­ лось, наша африканская культура отли­ чается от других и по-иному трактует различные вещи. Мы все игнорировали - юридические, образовательные и ме­ дицинские проблемы, неравноправные отношения между полами. - И вдруг нам пришлось иметь дело с этими многочи­ сленными вопросами, которые люди не научились анализировать таким образом, чтобы это способствовало равноправному разделению как ресур­ сов, так и власти на всех уровнях. Чтобы бороться со СПИДом, нам пришлось столкнуться со всем этим» (32).

Женщины многих стран заявляют о с в о е й б е с п о м о щ н о с т и в п о п ы т к а х не д о п у ­ стить внебрачные половые связи своих партне­ ров, о собственной уязвимости для С П И Д а . В У г а н д е п о ч т и т р е т ь о п р о щ е н н ы х ж е н щ и н , как обнаружил исследователь, считают, что под­ в е р г а ю т с я риску з а р а з и т ь с я В И Ч , п о с к о л ь к у о н и не с п о с о б н ы ни контролировать в н е б р а ч н ы е с в я з и с в о и х п а р т н е р о в , ни п о д н и ­ мать вопрос о презервативах ( В Белизе две трети о п р о ш е н н ы х ж е н щ и н о ц е н и в а л и си­ туацию аналогичным образом. Одна женщина с Ямайки сообщила исследова­ телям: «Шансы женщины таковы, что будучи ж е н щ и н о й н а м не м и н о в а т ь з а р а з и т ь с я С П И Д о м , п о с к о л ь к у т в о й м у ж ч и н а , переспав с к е м - т о , з а р а з и л с я В И Ч и п р и н о с и т его т е б е д о м о й . Как ты м о ж е ш ь з а щ и т и т ь себя? З а с т а в и т ь его п о л ь з о в а т ь с я п р е з е р в а т и в о м ? Н а его с т о р о н е с и л а . О н г о в о р и т , ч т о не с т а н е т этого делать. И что дальше? Д л я с л и ш к о м м н о г и х из нас э т о с в о д и т с я л и б о к о т к а з у о т секса и, т е м с а м ы м , к у т р а т е о п о р ы д л я т е б я и т в о и х д е т е й , л и б о к риску з а р а з и т ь с я С П И ­ Д о м » (31). Ж е н п щ н е м о ж е т б ы т ь и з в е с т н о , ч т о ее п а р т н е р спит с д р у г и м и ж е н щ и н а м и , н о о н а может оказаться втянутой в сложную шараду, з а п щ щ а я его р е п у т а ц и ю и с о б с т в е н н о е д о ­ с т о и н с т в о за счет с о б с т в е н н о й б е з о п а с н о с т и . С и т у а ц и ю наглядно описывает Рефилое Сер о т е из ю ж н о а ф р и к а н с к о й Г р у п п ы д е й с т в и й

против С П И Д а африканского поселка Алек­ сандра, пригорода Йоханнесбурга, однако она вполне могла бы служить иллюстрацией д л я многих других культур. «Например, возьмите т а к у ю с и т у а ц и ю : если в а ш м у ж п р и х о д и т д о м о й в 3 часа у т р а , и о т н е г о п а х н е т ч у ж и м и д у х а м и , т о и м е н н о в э т о в р е м я он з а х о ч е т заняться сексом, стараясь очистить свою с о в е с т ь , ч т о б ы в ы не д у м а л и , ч т о о н б ы л с д р у г о й ж е н щ и н о й . О д н а к о если он в ы п и в а л со своими приятелями, то, придя д о м о й , сразу же м и р н о з а с ы п а е т . В а м п р и х о д и т с я д е л а т ь все, чего о н ни п о т р е б у е т , п о т о м у ч т о вы не м о ж е т е сказать 'нет'.» Риск для м о н о г а м н ы х женщин о б у с л о в л е н не т о л ь к о с в я з я м и их п а р т н е р о в с другими женщинами. Некоторые мужчины, к о т о р ы е не с ч и т а ю т себя г о м о с е к с у а л ь н ы м и или даже бисексуальными — и к о т о р ы е д а ж е могут быть женаты и иметь детей — и м е ю т сексуальные отношения с другими мужчинами, а также и с женщинами. В некоторых случаях такая гомосек­ суальная активность является ситуационной, т.е. о н а и м е е т м е с т о в о п р е д е л е н н ы х с и т у а ц и я х , н а п р и м е р в т ю р ь м а х , на в о е н н ы х б а з а х и в т р у д о в ы х л а г е р я х переселенцев, где м у ж ч и н ы о т д е л е н ы о т ж е н щ и н в течение д л и т е л ь н о г о времени. В других случаях мужчины, считаю щие себя гетеросексуальными, имеют случайные половые контакты с другими мужчинами. А в некоторых странах мужчины, которые предпочли бы быть исключительно г о м о с е к с у а л ь н ы м и , но боятся делать это открыто, уступают требованиям социальной морали, предписывающей жениться и иметь д е т е й , н о в э т о же в р е м я и м е ю т о т н о ш е н и я с другими мужчинами, порой тайно. В странах, где имеет место иньекционное употребление наркотиков, женщины могут подвергаться риску в б о л ь ш е й степени и з - з а т о г о , ч т о их п а р т н е р ы

В некоторых районах мира главная задача - обеспечить, чтобы информация о СПИДе дошла до всех женщин.

ЖЕНЩИНЫ. СЕКС И СПИД

58

пользуются одной иглой с другими наркома­ н а м и , чем и з - з а с е к с у а л ь н о г о п о в е д е н и я э т и х партнеров. Многочисленные исследования по­ к а з а л и , ч т о т а к и е м у ж ч и н ы ч а с т о не ж е л а ю т п о л ь з о в а т ь с я п р е з е р в а т и в а м и во в р е м я близости со своими половыми партнершами, м н о г и е из к о т о р ы х не к о л ю т с я н а р к о т и к а м и . Чувство беспомощности и закомплексо­ в а н н о с т ь , не п о з в о л я ю щ а я з а г о в о р и т ь п р о риск или п р о и с п о л ь з о в а н и е п р е з е р в а т и в а , н о с я т всеобщий характер. «(Даже) угрожающий жизни С П И Д может оказаться недостаточ­ н ы м д л я их п р е о д о л е н и я и м о ж е т л и ш ь п р о с т о усилить озабоченность женщин,»- так отком­ м е н т и р о в а л п о д о б н у ю ситуацию психолог. О д н а к о следует отметить, что в каждой стране есть женщины, состоящие в таких взаимоотношениях, когда сексом з а н и м а ю т с я с о с т о р о ж н о с т ь ю и заботой об обоих парт­ н е р а х . В о б щ е с т в е , где 30% ж е н щ и н с ч и т а ю т , ч т о не к о н т р о л и р у ю т п о л о ж е н и я , м н о г и е женщины, вероятно, полагают, что в какойт о м е р е влияют на с и т у а ц и ю . П р о б л е м а с о с т о и т в т о м , ч т о б ы о п р е д е л и т ь , в чем з д е с ь разница, и использовать это понимание для того, чтобы помочь самым беспомощным.

По оценкам ВОЗ, свыше 13 миллионов женщин будут инфицированы ВИЧ к 2000 году. щим «болезнь женщины». По жестокой и г л у п о й и р о н и и на о д и н о к и х и образова1П1ых угандийских женщин — чью независимость н е к о т о р ы е м у ж ч и н ы р а с с м а т р и в а ю т как уг­ р о з у с т а т у с у к в о — в о з л а г а ю т вину за С П И Д . «Тенденция... делать козлами отпущения ж е н щ и н , к о т о р ы е с т о я т вне с т р у к т у р ы женской подчиненности, — важный элемент жизни угандийского общества.» — констати­ ровали социологи Тони Барнетт и Пирс Б л е й к и {25). Сочинения про В И Ч / С П И Д у г а н д и й с к и х ш к о л ь н и к о в , п о к а з ы в а ю т , на­ сколько глубоко укоренились предрассудки. В с в о и х п и с ь м е н н ы х р а б о т а х 40 п о д р о с т к о в в ы р а з и л и мнение, что за распространение ВИЧ в основном отвечают женщины, тогда как м у ж ч и н в и н о в н ы м и н а з в а : ш т о л ь к о т р о е . Э т и в з г л я д ы п р и н а д л е ж а т как м а л ь ч и к а м , т а к и д е в о ч к а м , что п о д ч е р к и в а е т н а л и ч и е среди «жертв» предрассудков тенденции нринимагь с м ы с л этих п р е д р а с с у д к о в как д а н н о с т ь (25). В частности, проституирующих женщин почти повсеместно характеризуют

Иметь ИЛИ не иметь ребенка В о п р о с б е з о п а с н о г о секса м о ж е т п р е д ­ ставлять для женщины еще одну мучительную д и л е м м у . Во м н о г и х р а й о н а х м и р а ж е н с к а я плодовитость представляет первостепенную ценность, и единственный путь ж е н щ и н ы к достижению общественного положения и к с а м о р е а л и з а ц и и л е ж и т через р о ж д е н и е д е т е й . О д н а к о в эпоху С П И Д а , и в частности в общинах с высоким уровнем распространения ВИЧ-инфекции женщины оказываются между п о т р е б н о с т ь ю п р е д о х р а н и т ь себя о т и н ф е к ц и и и п р о т и в о р е ч а щ и м ей ж е л а н и е м — н а с т о я щ и м с о ц и а л ь н ы м и м п е р а т и в о м — и.меть д е т е й . П о с у щ е с т в у э т о о з н а ч а е т , ч т о о н и с т о я т перед наводящим грусть и мучительным выбором между физическим выживанием и социальным лицеприятием.

Виноватыми женщины

оказываются

П а р а д о к с а л ь н о , но с н е з а п а м я т н ы х вре­ мен в распространении болезней, переда­ ваемых половым путем, обвиняют женщин. Среди определенных народностей Таиланда и Уганды БППП считаются «женскими б о л е з н я м и » {18). А на с у а х и л и , я з ы к е общения большей части востока Африки, Б П П П называют словом, буквально означаю-

Во многих странах единственный путь для женщины достичь определенното социального положения лежит через детей. Там. где высоки уровни распространения ВИЧ-инфекции, женщины могут оказаться зажатыми между всту­ пающими в противоречие потребностями забеременеть и избежать риска заразиться виру­ сом.

ПОЧЕМУ

СПИД

ДО

сих

ПОР

РАСПРОСТРАНЯЕТСЯ?

59

как «переносчиц болезни» — определение, полностью игнорирующее роль клиента, и на у д и в л е н и е н и к о г д а не п р и м е н я е м о е к мужчинам, независимо от того, насколько в ы с о к и п о к а з а т е л и их и н ф и ц и р о в а н н о с т и . П р о с т и т у т о к о б в и н я ю т даже те, кто заразился другим путем. В С Ш А многие мужчины, у которых был обнаружен С П И Д , первоначально обвиняли проституткуж е н щ и н у в т о м , ч т о о н а з а р а з и л а их. Л и ш ь после д л и т е л ь н ы х о п р о с о в о н и п р и з н а в а л и с ь , что к о л о л и с ь н а р к о т и к а м и и л и з а н и м а л и с ь сексом с мужчинами. Это суровое суждение распростран­ яется д а ж е н а б о л ь н ы х ж е н щ и н . « ( Е с л и у в а с С П И Д ) , о б щ е с т в о вас о т в е р г а е т . Вас не о с т а в я т в покое д а ж е п о с л е с м е р т и , п о с к о л ь к у вы умерли от позорной болезни,- с о о б щ и л а исследователям замужняя женщина в Заире. — Л ю д и с к а ж у т , что э т а ж е н щ и н а с б и л а с ь с п у т и и с т и н н о г о . И м и в г о л о в у не п р и д е т , ч т о о н а м о г л а о с т а в а т ь с я в е р н о й , а н а с т о р о н у х о д и л ее муж. Учитывая положение женщин в большинстве... обществ, С П И Д является фак­ т о р о м , п о р о ч а щ и м ж е н щ и н в д в о й н е » (33). Клеймо социально отверженной побуждает женщин, знающих или подо­ з р е в а ю щ и х , что з а р а ж е н ы , и з б е г а т ь в ы я с н е ­ ния д и а г н о з а , с к р ы в а т ь свое п о л о ж е н и е , е с л и они прошли тестирование, и м е д л и т ь с о б р а щ е н и е м за квалифицированной п о м о щ ь ю и лечением, в к о т о р ы х они так о с т р о н у ж д а ю т с я . Д л я них т а к ж е с т а н о в и т с я вдвойне трудным делом поднимать вопрос о б е з о п а с н о м сексе и п р е з е р в а т и в а х со с в о и м и партнерами, даже с целью предохранить партнера от заражения.

«

Для женщин чрезвычайно важна рефор­ ма законов, управляющих социальноэкономическим положением, что позво­ лило бы им влиять на поведение своих мужей, а также сделало бы весомым женское 'нет' нежелательному и не­ защищенному сексу. Что мы делаем по поводу наших законов, касающихся во­ просов изнасилования, правового стату­ са женщин, наследования и пр.?» Бюллетень Лесото по СПИДу (34).

И с с л е д о в а т е л и из У н и в е р с и т е т а А д д и с Абебы, занимающиеся изучением социальной подоплеки проституции в Эфиопии, обнаружили, что огромное большинство о п р о щ е н н ы х и м и ж е н щ и н п о ч т и и л и в о в с е не имели образования. Многие вышли замуж и вынуждены были выполнять материнские о б я з а н н о с т и и в е с т и х о з я й с т в о д о т о г о , как достигли подросткового возраста. Женщины б ы л и р о д о м в основном из северных сельских р а й о н о в , где нищета, засуха, г о л о д и гражданская война разрушили общины и р а з б р о с а л и по м и р у семьи. П о д а в ш и с ь в г о р о д а , не и м е я п р о ф е с с и и , о н и с т а л и з а н и ­ м а т ь с я проституцией как единственной реальной альтернативой нищенству. В Паттайе, маленьком оживленном к у р о р т н о м м е с т е ч к е Т а и л а н д а н а берегу С и а м ­ ского залива, индустрия секса п р я м о - т а к и б р о с а е т с я в г л а з а . В е ч е р о м н а берегу б ы в а е т м а л о людей, поскольку то, что влечет в П а т т а й ю многих, находится в барах и мас­ сажных салонах. Здесь в свете м и г а ю щ и х ультрафиолетовых ламп женщины танцуют на эстрадных помостах под г р о м к у ю музыку п о ч т и г о л ы м и , в т о в р е м я как п о с е т и т е л и восседают на высоких табуретах у стойки бара, попивая пиво и в ы с м а т р и в а я для себя подходящих половых партнеров. П о з а д и э с т р а д ы все н а м е к и н а о ч а р о в а ­ ние б ы с т р о и с п а р я ю т с я , п о с к о л ь к у з д е с ь в битком набитых крохотных и душных кабинках молодые женщины, изнемогая от т р о п и ч е с к о й ж а р ы , д о ж и д а ю т с я с в о е й оче­ р е д и в ы й т и н а сцену. Б о л ь ш и н с т в о из них из бедных сельских районов, м а л о о б р а з о в а н н ы и п о ч т и не о б л а д а ю т н а в ы к а м и , п о л ь з у ю ­ щимися рыночным спросом. Э т о такие люди, как « Н о и » , м о л о д а я ж е н щ и н а с я с н ы м и умными глазами и вьющимися волосами, о б р а м л я ю щ и м и овал лица. Брошенная м у ж е м , к о г д а их р е б е н о к б ы л е щ е г р у д н ы м , о н а не с м о г л а з а р а б о т а т ь д о с т а т о ч н о денег с п о м о щ ь ю своего маленького бизнеса — готовя и продавая сладости, чтобы обеспечить себя и с ы н а и л и , как т о п р е д п и с ы в а е т у к л а д , и с п о л ­ нить свой дочерний долг перед родителями.

Секс и выживание Н е с л у ч а й н о , ч т о в тех с т р а н а х , г д е сегодня вирус распространяется быстрее всего г е т е р о с е к с у а л ь н ы м с п о с о б о м , ж е н щ и н ы обычно занимают низкое социальное положение. Т а м , где в р е з у л ь т а т е д и с к р и м и н а ц и и по половому признаку женщины оказываются недостаточно образованными, неква­ лифицированными, неспособными получить на свое и м я с в и д е т е л ь с т в о о п р а в е с о б с т в е н н о ­ сти на з е м л ю и л и н а д р у г и е ж и з н е н н о в а ж н ы е объекты и о б л а д а ю т низким чувством со­ бственного достоинства, они также ста­ новятся особенно уязвимыми для ВИЧинфекции. Их доступ к жизненно важной и н ф о р м а ц и и о в и р у с е о г р а н и ч е н , как и их выбор средств к существованию, и в тяжелые в р е м е н а м н о г и е в ы н у ж д е н ы п р о д а в а т ь секс з а деньги, пищу или к р ы ш у над головой.

ЖЕНЩИНЫ, СЕКС

и спид

60

Филиппинка ИЗ Манилы в двух словах выразила суть той д и ­ леммы, перед которой стоят так много подобных ей женщин ВО всем мире: «В один пре­ красный день я могу заболеть С П И Д о м , - сказала она. - Од­ нако если я не буду работать, у моей семьи не будет еды, и тогда уже мы все станем больными» (24). « я сама решила стать проституткой - никто м е н я не п р и н у ж д а л к э т о м у , - с к а з а л а о н а . — Н о альтернативой была нищета. Я делаю перво­ с о р т н ы е к о н ф е т ы , к р о м е э т о г о я н и ч е г о не умею. Сейчас я собираюсь построить своим родителям хороший д о м и потом навсегда бросить это занятие,»- и она разводит л а д о н и в стороны в знак того, что это дело решенное. В противоположной части света, в Зимбабве, шесть женщин р а с с к а з ы в а ю т о тех о б с т о я т е л ь с т в а х , к о т о р ы е п р и в е л и их к п р о ­ ституции. Среди этих обстоятельств — засуха и другие стихийные бедствия, система наследо­ в а н и я в их с т р а н а х , к о т о р а я л и ш а е т ж е н щ и н у п р а в а на з е м л ю и с р е д с т в п о с л е с м е р т и ее мужа, а также всеобщая бедность. «Когда бедные женщины должны выбирать между немедленным экономическим кризисом в своем семействе и в о з м о ж н о с т ь ю заразиться болезнью, о которой они и м е ю т смутное представление, выбор сделать нетрудно,»з а м е т и л о д и н н а б л ю д а т е л ь (33). Ж е н щ и н ы , к о т о р ы е д е л а ю т секс с в о е й работой, зачастую чрезвычайно уязвимы для В И Ч - и н ф е к ц и и . О н и м о г у т н и ч е г о не з н а т ь о в и р у с е и л и о т о м , как себя з а щ и т и т ь , а к л е й м о отверженных и законы, осуждающие про­ с т и т у ц и ю , с д е л а ю т д л я них з а т р у д н и т е л ь н ы м признание того, чем они занимаются, или обращение к более о п ы т н ы м проституткам с т е м , ч т о б ы те н а у ч и л и их п р и е м а м б е з о п а с н о й р а б о т ы . Н о д а ж е если о н и х о р о ш о и н ф о р м и ­ р о в а н ы , они обязательно почувствуют, на­ сколько трудно настаивать на безопасном сексе и з - з а б о я з н и , ч т о к л и е н т , не ж е л а ю щ и й пользоваться презервативом, пойдет к другой. Более того, во многих странах одно то, что женщина носит с собой презервативы, может р а с с м а т р и в а т ь с я п о л и ц и е й как с в и д е т е л ь с т в о того, что она проститутка. П о м и м о отчаянного экономического положения, есть и другие силы, обуславливающие взаимосвязь между про­ ституцией и подчиненным положением женщин. Во м н о г и х о б щ е с т в а х низкое п о л о ж е н и е о з н а ч а е т , что ж е н щ и н ы не свободны в выборе своего собственного стиля

жизни; н о р м ы полового поведения, налагае­ м ы е н а них о б щ е с т в о м , г о р а з д о б о л е е с т р о г и , чем аналогичные н о р м ы для мужчин, и женщины, к о т о р ы е о т к л о н я ю т с я от этих стандартов, подвергаются решительному осуждению. В таких условиях любая ж е н щ и н а , з а н и м а ю щ а я с я с е к с о м вне б р а к а — по л ю б ы м п р и ч и н а м — д е л а е т э т о в у щ е р б своей репутации и социальному положению. Она почти автоматически причисляется к «низшему слою», на который смотрят с презрением другие женщины, а также м у ж ч и н ы , т е м не менее п р и б е г а ю щ и е к их у с л у г а м д л я у д о в л е т в о р е н и я своих п о л о в ы х потребностей. В Эфиопии, например, девственность незамужней женщины ценится столь высоко, говорит профессор Меконнен Бишав-что молодым девушкам в традиционных о б щ и н а х з а п р е щ е н о д а ж е по д е л а м о б щ а т ь с я с р е б я т а м и , а о с в и д а н и я х и т а н ц у л ь к а х здесь и не с л ы х и в а л и . О д н а к о т а к о г о ц е л о м у д р и я не требуется от м о л о д ы х парней, и многие получают свой первый сексуальный опыт с п р о с т и т у т к о й — п р а к т и к а , к о т о р а я о т к р ы т о не прощается, но встречает понимание, прини­ мается и является весьма обычным делом. В о п р е д е л е н н о й степени д в о й н ы е с т а н ­ д а р т ы с е к с у а л ь н о г о п о в е д е н и я с у щ е с т в у ю т во всех о б щ е с т в а х . О д н а к о т а м , где н а и б о л е е выражено различие между «хорошими ж е н щ и н а м и , к о т о р ы е не п о й д у т » и « д у р н ы м и ж е н щ и н а м и , к о т о р ы е п о й д у т » , эти « д у р н ы е женщины» оказываются в категории самых у я з в и м ы х д л я В И Ч - и н ф е к ц и и в м и р е . И чем н и ж е их п о л о ж е н и е , т е м б о л ь ш е их у я з в и м о с т ь , как п о к а з ы в а ю т м н о г и е о б с л е д о в а н и я степени распространения ВИЧ-инфекции. Например, в ходе исследования женщин-проституток в С Ш А обнаружилось, ч т о в н а и б о л ь ш е й степени и н ф е к ц и я р а с п р о ­ странена среди уличных проституток, кото­ р ы е , по б о л ь ш е й ч а с т и , п р о и с х о д я т из б е д н ы х негритянских или латиноамериканских общин. Самый низкий уровень инфицированности были среди р а б о т а ю щ и х в э с к о р т - с л у ж б а х и п у б л и ч н ы х д о м а х , по б о л ь ш е й ч а с т и б е л ы х п р е д с т а в и т е л ь н и ц сред­ него к л а с с а . П о д о б н ы м же о б р а з о м исследователи, работавшие в Кении, установили, что для п р о с т и т у т о к из б о л е е н и з к и х о б щ е с т в е н н о экономических прослоек, к о т о р ы м в среднем п л а т я т п о 50 а м е р и к а н с к и х ц е н т о в за к а ж д у ю «сделку», в е р о я т н о с т ь з а р а з и т ь с я в д в о е в ы ш е , чем для женщин, выше ценящихся на этом р ы н к е , з а р а б а т ы в а ю щ и х в 30 р а з б о л ь ш е за о д н у «сделку» и и м е ю щ и х н а м н о г о м е н ь ш е к л и е н т о в в течение г о д а (35). О б с л е д о в а н и я , п р о в е д е н н ы е в Т а и л а н д е в 1992 году, в ы я в и л и , ч т о В И Ч р а с п р о с т р а н е н среди 35% ж е н щ и н .

ПОЧЕМУ спид ДО сих ПОР РАСПРОСТРАНЯЕТСЯ?

61

работающих в дешевых публичных домах, которые обслуживают местных клиентов, т о г д а как он о т м е ч е н не б о л е е чем у 17% женщин, р а б о т а ю щ и х в барах и прочих злачных местах. Риск для женщины повышается с р о с т о м вероятности того, что з а р а ж е н ы ее к л и е н т ы и п а р т н е р ы по сексу, и ч т о она сама окажется с л и ш к о м бедной, с л и ш к о м с п е ш а щ е й или с л и ш к о м о т ч а я в ш е й с я , ч т о б ы н а с т а и в а т ь на б е з о п а с н о м сексе. К н а и б о л е е у я з в и м ы м л и ц а м , ис­ п о л ь з у ю щ и м секс в к о м м е р ч е с к и х целях, относятся женщины, которые пересекают границы ш т а т о в и государств, путешествуя в поисках р а б о т ы . В н е з н а к о м о м окружении, нередко сталкиваясь с н е з н а к о м ы м языком, они и с п ы т ы в а ю т б о л ь ш е затруднений, д о г о ­ вариваясь с к л и е н т а м и и с х о з я е в а м и тех з а в е д е н и й , где они р а б о т а ю т . О н и е щ е б о л е е б е с п о м о п и 1 ы , если н а х о д я т с я в с т р а н е неза­ конно и п о т о м у п о д в е р г а ю т с я риску т ю ­ ремного заключения и депортации. Работа проститутки сопряжена часто с поездками и путешествиями. Молодые ж е н щ и н ы из М ь я н м ы в п о и с к а х р а б о т ы на д е н ь п е р е б и р а ю т с я через г р а н и ц у в Т а и л а н д , и н о г д а при с о д е й с т в и и м а к л е р о в , к о т о р ы е н а б и р а ю т их д л я р а б о т ы в п у б л и ч н ы х д о м а х , расположенных вдоль границы, и м о г у т за­ с т а в и т ь этих ж е н щ и н о с т а в а т ь с я т а м п р о т и в их воли. Эстонские женщины л е т а ю т в Хельсинки или С т о к г о л ь м на в ы х о д н ы е , н а х о д я т к л и е н ­ тов в крупнейших отелях для туристов и возвращаются домой с твердой валютой. Ч е ш к и и венгерки с а д я т с я в п я т н и ц у на а в т о ­ бус, о т п р а в л я ю щ и й с я в Вену, р а б о т а ю т эту ночь, д е л а ю т покупки в субботу на

«

В Африке мальчики, которым необходимо самим найти деньги на учебу в школе, скорее всего станут заниматься мелкой торговлей, покупая товары подешевле и продавая их по более высоким ценам,- сказал д-р Сэмю­ ель Калибала, специалист ГПС по кон­ сультативной помощи. - Считается, что мальчики смышленые и хорошо ориен­ тируются на улице, однако это непри­ менимо к девочкам, которых воспитывают так, чтобы они считали главным до­ стоинством свою привлекательность для мужчин.»

заработанную твердую валюту и возвращаю­ тся д о м о й с у б б о т н и м в е ч е р о м . Ф и л и п п и н с к и е ж е н щ и н ы у с т р а и в а ю т себе п о е з д к и в Г а м б у р г через к о р р у м п и р о в а н н ы х п р е д с т а в и т е л е й б ю ­ р о п у т е ш е с т в и й , с п е ц и а л и з и р у ю щ и х с я на международной миграции рабочей силы. Н о в р е з у л ь т а т е без н а д л е ж а щ и х д о к у м е н т о в их ловят, они попадают в западню долгов, которые могут надеяться выплатить, только работая в публичном доме. Секс-туризм — еще один аспект э к с п л у а т а ц и и о б н и щ а в ш и х ж е н щ и н , х о т я пос­ редники в этой чрезвычайно прибыльной о т р а с л и и з о всех сил с т а р а ю т с я с к р ы т ь р е а л ь н о с т ь ж и з н и п р о с т и т у т о к за ф а с а д о м экзотичности и внешнего социального благополучия. Это также дальнейшая демон­ страция двойных стандартов, когда мужчины из б о г а т о г о м и р а или из тех с т р а н , где в н е б р а ч н ы й секс к а р а е т с я с у р о в ы м н а к а з а н и е .

Женщины собирают дрова на окраинах Аддис-Абебы. Повсеместная зависимость и бесправие женщин - одна из движущих сил в распространении ВИЧ, в то время как необходимость заботиться о больных СПИДом членах семьи добавила новый груз к их и без того тяжелой ноше.

ЖЕНЩИНЫ, СЕКС и спид

62

п р о д е л ы в а ю т б о л ь ш о й путь с целью найти сексуальных партнеров. Хотя в некоторых случаях это одинокие и социально неадекват­ ные мужчины, ищущие близости, к о т о р о й они не с м о г л и н а й т и у себя д о м а , м н о г и е с т р е м я т с я н а й т и п а р т н е р ш , не т р е б у ю щ и х о т н и х в о т л и ч и е о т жен и л и п о д р у г в их с о б с т в е н н ы х странах предъявлений каких-либо чувств. П о м и м о о т к р ы т о й п р о д а ж и , секс ис­ п о л ь з у ю т в качестве средства д л я т о р г о в в ходе осуществления определенной стратегии выжи­ вания. В странах, где долг м у ж ч и н ы — с о д е р ж а т ь всех с в о и х д е т е й , ж е н щ и н а , не и м е ю щ а я возможности устроиться на работу, м о ж е т иметь детей от нескольких разных мужчин, которые затем оказываются о б я з а н н ы м и , в соответствии с о б ы ч а я м и или з а к о н о м , п о д д е р ж и в а т ь ее в м е с т е с с е м ь е й . В э т о й с и т у а ц и и , р а з у м е е т с я , ее п о т р е б н о с т ь иметь детей в целях экономического выживания вступает в противоречие с необходимостью предохраниться от В И Ч инфекции. Иногда молодые девушки ищут обеспеченных — и зачастую женатых -мужчин постарше, «богатых пожилых поклонников», которые могут предоставить и м средства для о п л а т ы о б у ч е н и я и л и д р у г и х их п о т р е б н о с т е й , и, в о з м о ж н о , н е к о т о р ы х д о р о г о с т о я щ и х п р и ­ чуд, к о т о р ы х о н и н и к о г д а не с м о г л и б ы себе позволить. Э т о бывает единственный способ, с п о м о щ ь ю которого девушка из бедной семьи м о ж е т н а д е я т ь с я з а п л а т и т ь з а с в о ю учебу в

ш к о л е в тех с т р а н а х , где среднее о б р а з о в а н и е не я в л я е т с я б е с п л а т н ы м . О д н а к о если д е в у ш к а з а б е р е м е н е е т , ей, в е р о я т н о , п р и д е т с я б р о с и т ь ш к о л у , и, если ее о т в е р г н е т с е м ь я , о н а м о ж е т заняться проституцией, чтобы выжить. Д л я м н о г и х д е в у ш е к и ж е н щ и н во всем м и р е , секс ф а к т и ч е с к и я в л я е т с я в а л ю т о й , к о т о р о й они д о л ж н ы расплачиваться за каждую благоприятную возможность в жизни, от получения доступа в переполненные учебные классы до сдачи экзаменов, получения работы, выдачи разрешения на торговлю на м е с т н о м рынке, сохранения за собой места д о м а ш н е й прислуги или д а ж е пересечения границы. Однако С П И Д превратил то, что представлялось стратегией выживания, в стра­ тегию смерти, поскольку женщины в таких ситуациях м а л о что могут сделать, чтобы защититься от инфекции. Эпидемия С П И Д а демонстрирует так ж е я с н о , как и л ю б а я д р у г а я с о в р е м е н н а я проблема, что подчиненное положение женщин — это нечто большее, чем вопрос к о р е н н о й н е с п р а в е д л и в о с т и в о т н о ш е н и и по­ ловины общества. Оно сковывает предвари­ т е л ь н у ю беседу м е ж д у п о л о в ы м и п а р т н е р а м и , без к о т о р о й вряд ли будет в о з м о ж е н б е з о п а с н ы й секс. С о з д а в а я у с л о в и я , п р и ко­ торых женщинам оказывается трудно избежать риска заражения, половая дискри­ минация приводит к активному распростра­ нению ВИЧ-инфекции в общине в целом и к р о с т у у г р о з ы С П И Д а д л я каждого.

ЧАСТЬ IV

ЧТО МОЖНО ПРОТИВОПО­ СТАВИТЬ СПИДу"!

"0

ГЛАВА 16

Встречный бой «Оказание помощи - это долг, осуществление профилактики - обязанность. Профилактика и помощь - два мотора, которые должны двигать вперед наши усилия по сдерживанию СПИДа.» - Профессор В.Рамалингасвами, Индия (36). в отличие от прочих эпидемических з а б о л е в а н и й , т а к и х как х о л е р а и л и к о р ь , В И Ч - и н ф е к ц и я не в ы з ы в а е т в н е з а п н о й , м а с ­ совой гибели, и после т о г о , как н а ч а л а р а с п р о с т р а н я т ь с я о н а г о д а м и не п р о я в л я е т с я открыто. Эта особенность, наряду с тем фактом, что С П И Д связан с поведением, которое порицается многими обществами, является серьезным препятствием для созда­ ния п р о г р а м м по б о р ь б е с э п и д е м и е й . Н а р а н н е м этапе о б щ и е д е б а т ы о С П И Д е т а к ж е увязали в неразберихе, обвинениях, предрас­ судках и страхе, к о т о р ы е о б ы ч н о п а р а л и з о ­ вали деятельность правительств. Однако благодаря мощной пропаган­ дистской деятельности отдельных людей и ц е л ы х групп во всем м и р е — а т а к ж е п р и поддержке ВОЗ и других м е ж д у н а р о д н ы х организаций — практически каждая страна с е г о д н я и м е е т д е й с т в у ю щ у ю п р о г р а м м у по С П И Д у . (См. таблицы в Приложении с и н ф о р м а ц и е й по э т и м п р о г р а м м а м и с д а н ­ ными, которые были ими предоставлены.) Б о л ь щ и н с т в о из них р у к о в о д с т в у ю т с я целями и принципами глобальной стратегии по С П И Д у (25).

Образование для девочек, как, например, в данной индийской школе - это одна из главных стратегий, направленных на то, чтобы улучшить положение женщин и сделать их менее уязвимыми для ВИЧинфекции.

Под общей крышей: национальные программы по СПИДу Перед национальными программами по С П И Д у с т о и т т р о й н а я з а д а ч а : — разработка политики, информацио­ нных кампаний, а также систем медици­ нского и социального обслуживания, необходимых людям, чтобы предохранить себя о т В И Ч - и н ф е к ц и и (см. т е к с т о в у ю в с т а в к у ниже); — удовлетворение потребностей в о б с л у ж и в а н и и , п о с т е п е н н о в о з р а с т а ю щ и х по м е р е т о г о , как у В И Ч - и н ф и ц и р о в а н н ы х р а з в и ­ вается С П И Д ; — прогнозирование и преодоление вто­ ричных последствий С П И Д а . П о м и м о всего п р о ч е г о , н а ц и о н а л ь н а я п р о г р а м м а обеспечивает структуру для коор-

д и н а ц и и и п р е д о с т а в л е н и я п о д д е р ж к и всем р а б о т а ю щ и м в данной области. Это государ­ с т в е н н ы е с л у ж а щ и е из с е к т о р а здра­ воохранения и других секторов (см. П р и л о ж е н и е , Т а б л и ц а 4), п е р с о н а л б а н к о в к р о в и , м е д с е с т р ы в п е р в и ч н ы х .медико-сани­ тарных учреждениях, представители средств массовой информации и деловых кругов, частные лица и множество неправи­ т е л ь с т в е н н ы х о р г а н и з а ц и й — н е к о т о р ы е из них м е ж д у н а р о д н о г о м а с ш т а б а , б о л ь щ и н с т в о д е й с т в у ю т на н и з о в о м у р о в н е в с в о и х странах. Национальные п р о г р а м м ы сегодня о х в а т ы в а ю т широкий диапазон видов дея­ тельности, з а ч а с т у ю вопреки т а к и м пре­ п я т с т в и я м , как б е д н о с т ь , п о л и т и ч е с к а я нестабильность и война. Н а г л я д н ы й пример происходящего во многих р а з в и в а ю щ и х с я с т р а н а х д а е т М а л а в и . О д н о из б е д н е й ш и х государств мира, Малави приютила сотни т ы с я ч б е ж е н ц е в из р а з д и р а е м о г о в о й н о й Мозамбика и оказалась в тисках тяжелейшей эпидемий С П И Д а в Африке.

ПОЧЕМУ СПИД ДО сих ПОР РАСПРОСТРАНЯЕТСЯ?

66

Всесторонняя профилак­ тика: что это такое? На раннем этапе эпидемии для национальных про­ грамм по СПИДу и групп населения, стремящихся остановить натиск распространяющегося ВИЧ, нет иного выбора, кроме экспериментирования. Трудно было знать наверняка, какие профилактические подходы сработают наилучшим образом, в особенности когда речь идет о том, чтобы убедить людей изменить свое поведение в отношении секса или употребления наркотиков, и не было гарантии, что пропаганда использования презервативов или, скажем, раздача наркоманам чистых шприцов с иглами не дадут обратного эффекта, не уменьшат, а скорее усугубят опасное поведение. Сегодня, основываясь на десятилетнем опыте, мы знаем, что одни профилактические подходы действуют, другие - нет. Не действует, то, что вызывает у людей необоснованную боязнь или беспокойство, либо чувство отчужденности ввиду угрозы обязательного тестирова­ ния. Действуетже то, что создает поддерживающее социальное окружение, которое позволяет людям полу­ чать информацию о разнообразных вариантах более безопасного поведения, поощряет их брать на себя ответственность за собственное поведение и предо­ ставляет им необходимую поддержку в виде социального и медицинского обслуживания. В настоящее время существует единодушие в том, что основной набор мер для профилактики ВИЧ должен включать в себя как минимум следующее: • социальный маркетинг презервативов, т.е. массо­ вая пропаганда применения презервативов и их распространение среди населения; • л е ч е н и е обычных Б П П П учитывая их роль, с п о с о б с т в у ю щ у ю передаче В И Ч ; • просветительская работа в отношении С П И Д а в школах с целью снизить инфицирование м о л о д е ж и , на которую в настоящее время приходится около половины всех В И Ч - и н ф е к ц и й ; • распространение через средства массовой ин­ ф о р м а ц и и знаний о С П И Д е , адресованных ш и р о ­ ким массам населения; • пропаганда использования презервативов прости­ тутками и их клиентами; • обеспечение безопасности запасов крови; • программы о б м е н а игл для колющихся наркоманов. Сегодня есть убедительные свидетельства того, что профилактические подходы позволяют у м е н ь ш и т ь передачу В И Ч , не стимулируя риско­ ванного поведения. Более того, они могут прино­ сить результаты уже через несколько месяцев, а не много лет или д а ж е десятилетий, которые, как когда-то считалось, необходимы д л я изменения человеческого поведения.

На раннем этапе многие информационные кампа­ нии по СПИДу играли на страхе людей, чтобы заставить их изменить свое сексуальное поведе­ ние. Однако такая тактика привела к обратным результатам, порождая предрассудки и дискрими­ нацию в отношении больных СПИДом, вместо того, чтобы обеспечивать положительные сдвиги в поведении. Здесь программа по СПИДу осушествляется в сотрудничесгвс с многими обшественными и обпшнными организациями, дабы предоставлять информацию, помощь и п о д д е р ж к у л ю д я м на н и з о в о м уровне. Группы ж е н щ и н и м о л о д е ж ь из О р г а н и з а ц и и ю н ы х пионеров Малави получают информацию о С П И Д е и п р о х о д я т учебную п о д г о т о в к у при с о д е й с т в и и своих с в е р с т н и к о в и себе п о д о б н ы х . М у с у л ь м а н с к и х л и д е р о в и н ф о р м и р о в а л и на р а б о ч и х с е м и н а р а х по п р е д у п р е ж д е н и ю С П И Д а и по о к а з а н и ю к о н с у л ь т а т и в н о й помощи ВИЧ-инфицированным и больным С П И Д о м , и сегодня э т о т вопрос о б с у ж д а е т с я в мечетях по п я т н и ц а м . М л а д ш и й медицинский персонал прошел обучение в области предупреждения С П И Д а и привлекается к распространению презервативов. Де^ювые круги б ы л и т а к ж е о х в а ч е н ы с е т ь ю учебных курсов по п р о ф и л а к т и к е С П И Д а и п р о п а г а н д е использования презервативов. С р е д с т в а м а с с о в о й и н ф о р м а ц и и также играют важную роль. Газеты и радиопередачи о с в е щ а ю т в о п р о с ы , с в я з а н н ы е со С П И Д о м , н а п р а в л я я о с о б ы е у с и л и я на п р е о д о л е н и е страхов и исправление неверных предста­ влений. Местные хоры участвую г в конкурсах песни о С П И Д е ; п о п у л я р н ы е м у з ы к а н т ы с о ч и н я ю т и з а п и с ы в а ю т м у з ы к у на т е м у С П И Д а . Драматические коллективы ставят спектакли о С П И Д е , а для детей выпускаются к о м и к с ы на эту т е м у . П о м и м о изобретательности в распро­ странении знаний о С П И Д е , многие страны демонстрируют прагматизм в преодолении социальных условностей и психологических установок, служащих препятствиями в борьбе с эпидемией. В Свазиленде, например, орга­ низация «Манталк» пытается начать диалог *** Разговор людей (англ.) (Примеч.пер.)

ВСТРЕЧНЫЙ БОЙ

67

м е ж д у м у ж ч и н а м и и ж е н щ и н а м и на т е м у секса. В Э ф и о п и и , где с о в с е м н е д а в н о н е з а м у ж н и м ж е н щ и н а м о т к а з ы в а л и в доступе к кон­ трацептивам, презервативы сегодня м о ж н о приобрести в самых разных местах, от баров и уличных киосков до бензоколонок. А в некоторых районах Таиланда с о г л а п 1 е н и я , в ы р а б о т а н н ы е в ходе дискуссий м е ж д у п р о ­ г р а м м о й по С П И Д у и п о л и ц и е й , п р е д у с м а т ­ ривают, что н а р к о м а н ы могут посещать л е ч е б н ы е у ч р е ж д е н и я , не б о я с ь а р е с т а , если т о л ь к о у них нет при себе н а р к о т и к о в : т е м с а м ы м н а р к о м а н о в не з а г о н я ю т в п о д п о л ь е , где они о к а з а л и с ь б ы о т р е з а н н ы м и о т ин­ ф о р м а ц и и и п роч и х услуг по п р о ф и л а к т и к е ВИЧ-инфекции. П р о ф и л а к т и к а С П И Д а все еще о ч е н ь н а п о м и н а е т п у т е щ е с т в и е по м е с т н о с т и , к о ­ т о р о й пет на к а р т е , и п р о г р а м м ы по б о р ь б е со С П И Д о м все в р е м я м е н я ю т с я и п р и с п о с а б л и в а ю т с я с о г л а с н о приобретаемому опыту. Так, ряд стран — включая Австралию, Бразилию и Соединен­ ное К о р о л е в с т в о — п о п ы т а л и с ь п о н а ч а л у в с е л и т ь в л ю д е й с т р а х , ч т о б ы з а с т а в и т ь их изменить свое поведение. Н а плакатах, в газетной рекламе изображались, например, гробы, опускаемые в землю, либо сама С м е р т ъ в о б р а з е с т а р у х и с косой. О д н а к о очень с к о р о в ы я с н и л о с ь , ч т о э т о приводит к обратному результату, скорее усиливая чувство осуждения и разжигая предубежденность по о т н о ш е н и ю к и н ф и п и р о в а н н ы м л ю д я м , а не з а с т а в л я я тех, кто пока сп1е не з а р а з и л с я , п е р е с м о т р е т ь свое с о б с т в е н н о е п о в е д е н и е . К р о м е т о г о , в ре­ зультате этого возрастало беспокойство у л ю ­ дей, И М С В Н 1 И Х м а л о возможностей себя з а щ и т и т ь . В Т а и л а н д е в ходе п е р в о н а ч а л ь н ы х кампаний также прибегали к устрашению, пытаясь изменить поведение. Выпускались плакаты с увеличенными изображениями наиболее явно выраженных и мучительных оппортунистических инфекций. О д н а к о в свете приобретенного опыта акцент поменялся. « Т а и л а н д с к а я п р о г р а м м а по С П И Д у весьма действенна, ж и з н е с п о с о б н а и м о ж е т б ы с т р о а д а п т и р о в а т ь с я , к о г д а это н е о б х о д и м о . - г о в о ­ р и т С т и в К р а у с , технический с о т р у д н и к Г П С , б а з и р у ю п щ й с я в Бангкоке. - О н а с т а л а ч е м - т о вроде университета для изучения м е т о д о в п р о ф и л а к т и к и С П И Д а в регионе — практиче­ ски к а ж д а я с т р а н а п р и с ы л а л а с ю д а с в о и х предегавитслей для ознакомления с дея­ тельностью таиландской программы. При­ чина т о г о , ч т о в Т а и л а н д е о С П И Д е известно к а ж д о м у , не в т о м , что э п и д е м и я С П И Д а или с вязан н ое с ней поведение носит у н и к а л ь н ы й х а р а к т е р , но в г о р а з д о б о л ь ш е й о т к р ы т о с т и с т р а н ы в э т о м вопросе по с р а в н е н и ю с н е к о т о ­ р ы м и д р у г и м и в регионе».

«Действующие лица низового уровня» Как указывалось ранее, существенную — а в некоторых случаях и д о м и н и р у ю щ у ю — роль в национальных действиях против С П И Д а играют неправительственные орга­ н и з а ц и и ( Н П О ) . Во м н о г и х с л у ч а я х они п е р в ы м и р е а г и р о в а л и на б е д с т в е н н о е п о л о ж е н и е о б щ и н , о к а з а в ш и х с я на п у т и эпидемии, и часто единственными л ю д ь м и , готовыми разговаривать о СПИДе. «Министерству или г р а ж д а н с к и м служащим трудно работать с теми группами населения, которых официально не существует», — говорит д-р Х а к и м а Х и м м и ч , профессор медицины Университета Г.Касабланка (Марокко), которая основала первую неправительственную организацию по С П И Д у в М а г р и б е . П р о ф е с с о р Х и м м и ч , к о т о р а я б ы л а чле­ н о м н а ц и о н а л ь н о й п р о г р а м м ы по С П И Д у , положила начало Марокканской ассоциации б о р ь б ы со С П И Д о м ( М А П С ) (Азяоааиоп тигоап'пе (]е ЬиНе соШге 1е 8ЮА, АЬС8), когда осознала, какие препятствия, обусловленные культурой и религией, стоят на пути о с у щ е с т в л е н и я п р а в и т е л ь с т в е н н о й п р о г р а м . м ы . «В п р о ф и л а к т и к е С П И Д а б ы л и определенные аспекты, которые никоим о б р а з о м не м о г л о о б е с п е ч и т ь М и н и с т е р с т в о здравоохранения — в частности, р а б о т а среди ж е н щ и н , з а р а б а т ы в а ю п ш х с е к с о м , или с р е д и г о м о с е к с у а л и с т о в . М и н и с т е р с т в о не м о г л о т р о н у т ь ни о д н у из г р у п п , х а р а к т е р и з у ю ­ щихся рискованным поведением,- сказала

)А/АМАТА - сокращение, образованное из нескольких слов, которые на языке суахили означают «те, кто находится на передовой линии» - стало названием первой в Танзании организации самопомощи для больных СПИДом и тех, кто о них заботится. Обмен опытом помогает облегчить бремя изоляции и стресса, которые часто грозят погубить семьи, затронутые СПИДом.

что МОЖНО ПРОТИВОПОСТАВИТЬ спиду?

68

о н а . — Н а п р и м е р , в М а р о к к о д о сих п о р не п р и з н а ю т , что проституция существует. Л ю д и знают, ч т о о н а и м е е т м е с т о , н о ее с у щ е с т в о в а н и е о ф и ц и а л ь н о не п р и з н а е т с я . » Она также призналась, что социально заклейменные л ю д и с подозрением относятся к правительственным властям и обычно от­ в е р г а ю т л ю б ы е п р о г р а м м ы , на к о т о р ы х с т о и т официальная печать. Она основала М А П С в 1988 г о д у , ч т о б ы р а с п р о с т р а н я т ь и н ф о р м а ц и ю .

Больные СПИДом не отличаются от людей с другими болезнями. Они нуждаются в утешении и поддержке.

Ведущая роль НПО Неправительственные организации повсюду играют важную роль, од­ нако они особенно важны для стран, где действиям правительства мешают сильные культурные или религиозные традиции. Вот некото­ рые из многочисленных примеров: • Союз сирийских женщин играет активную роль в повышении ос­ ведомленности о ВИЧ/СПИДе, проводя семинары для работников здравоохранения, практические курсы по ведению просветительской работы и оказанию консультативной помощи, а также помогая разрабатывать информационные материалы. Члены Отдела медицинского обслуживания Союза, в сотрудничестве с Ми­ нистерством здравоохране-ния, также посещали тюрьмы и школы для работников социальной сферы с тем, чтобы давать информацию по СПИДу и по его профилактике. • Египетское общество борьбы со СПИДом, созданное в Алексан­ дрии в середине 1992 года и финансируемое главным образом местными бизнесменами, делало беседы о СПИДе на телевидении и прово­ дило информационные дни в университетах, средних школах и центрах планирования семьи. Оно также организовывало ин­ формационные семинары для медицинских специалистов, работников социальной сферы и офицеров полиции. Общество ставит своей целью предоста­ вление социальной и финан­ совой поддержки ВИЧ-инфи­ цированным и больным СПИДом и их семьям, а также оказание

консультативной помощи тем, кто в ней нуждается. • Пакистанское общество предупреждения СПИДа было сформировано в 1990 году группой людей, включая учи­ телей и тред-юнионистов, кото­ рые видели необходимость в широкомасштабной дея­ тельности среди населения. Общество занимается инфор­ мированием общественности и просветительской деятельно­ стью. Основные цели - борьба с предрассудками, социальной заклейменностью и дискримина­ цией в стране, где невежество и отрицание СПИДа по-прежнему широко распространены. • В 1992 году Движение арабских скаутов, панарабская организа­ ция, собрала вместе членов всех национальных организаций скаутов на конференцию, где среди прочих проблем обсуж­ дался СПИД. Участники конфе­ ренции согласились с тем, что национальные общества дол­ жны снабжать своих членов ин­ формацией о СПИДе и о том, как защититься от вируса, чтобы они могли рассказать об этом в своих семьях, друзьям и знакомым. • В 1989 году в Любляне (Слове­ ния) группа наркоманов, посещавших программу психотерапии, оказавшуюся под угрозой закрытия, создали «Клеймо», организацию само­ помощи для заботы об инте­ ресах наркоманов и предоставления им информации о СПИДе. Несмотря на сопроти­ вление общественности и не­ определенность во взаимоотношениях с властями включая службы здра­ воохранения и полицию - орга­

низация «Клеймо» создала информационные центры посещения для наркоманов в трех городах. Работая на общественных началах, сотруд­ ники дают советы и кон­ сультации, а отделение в городе Любляна осуществляет про­ грамму по обмену игл для инъекций. «Клеймо» также обслуживает телефонную линию доверия, публикует ин­ формационные материалы и бюллетень, и старается ис­ пользовать любую возможность для проведения кампаний в защиту прав наркоманов, а также для пропаганды безопасного по­ ведения в отношении секса и употребления наркотиков. • С Л Л 4 / / г 5 - э т о программа по предотвращению СПИДа для заключенных в штате РиуГранди-ду-Сул (Бразилия). Ее основная деятельность - выпуск образовательной книжки комик­ сов, где информация о СПИДе излагается в виде рассказа о человеке, сидящем в тюрьме. Шесть заключенных в г.ПортуАлегри приняли участие в со­ здании сюжета и героев, поэтому комиксу присущ естественный и правдоподобный тон, а заклю­ ченные изображены поло­ жительно. В комиксе ставятся вопросы инъекционного употребления наркотиков и ри­ скованного сексуального пове­ дения, а для усиления возде-йствия туда включены голо­ воломки и викторины для чита­ теля. Вместе с каждым комиксом выдается презерватив. Про­ грамма, которая должна быть принята в других штатах, вклю чает в себя видеоверсию этой истории для показа в тюрьмах.

ВСТРЕЧНЫЙ БОЙ

способствовать изменениям в поведении л ю ­ дей и п р е д о с т а в л я т ь услуги и п о д д е р ж к у зараженным ВИЧ и больным С П И Д о м . Эта организация в особенности заботится о защите прав человека и борьбе с дискриминацией. К многообразной деятельности М А П С относятся выпуск листовок, работа теле­ ф о н н о й л и н и и п о м о щ и при СПИДе, обеспечение р а б о т ы бесплатных центров ано­ нимного тестирования. Ассоциация также п о д д е р ж и в а е т п р о г р а м м ы по б е з о п а с н о м у сексу ( в к л ю ч а я р а с п р о с т р а н е н и е п р е з е р в а т и ­ вов) среди женщин, з а н и м а ю щ и х с я коммерче­ ским сексом, а также среди голубых и бисексуалов-мужчин. Проявляя уважение к мнению и традициям общества, они со­ крушили некоторые препятствия в области профилактики С П И Д а в Марокко. Сегодня министр здравоохранения является Почетным президентом ассоциации. В т о в р е м я , как д а н н а я и н и ц и а т и в а общины приветствуется Министерством здра­ воохранения Марокко, некоторые неправи­ тельственные организации действуют в атмосфере подозрительности или безразличия со стороны официальных орга­ нов. Однако заместитель директора Г П С д-р Д о р о т и Блейк подчеркивает, что тесное со­ трудничество между национальными про­ г р а м м а м и и Н П О — непременное условие успеха к а м п а н и и . « И х с и л ь н ы е с т о р о н ы д о ­ полняют друг друга. Если правительства обладают общими полномочиями, могут обеспечить руководство, а иногда и фонды,

\\\\ пи 1Д'|'1М1м11м1||||*(||"т

Благодаря большому числу приверженцев и своей ведущей роли в общине, религиозные лидеры и их конгрегации играют существенную роль, про­ свещая общественность относительно СПИДа и пробуждая сострадание к тем, кого затронула эпидемия. Многие церкви, мечети и храмы уже принимают участие в оказании помощи больным СПИДом и уцелевшим при СПИДе.

«

Никого из тех, кто путешествует, посещает общины и разговаривает с действующими лицами низового уровня, не могут оставить равнодушным про­ явления отваги, сострадания и воображения, которью служат противо­ весом предрассудкам и другим злона­ меренным реакциям,»

что

можно

ПРОТИВОПОСТАВИТЬ

спиду?

70 то Н П О больше контактируют с общинами на н и з о в о м уровне»,- говорит она. «Кроме того, многие Н П О работают в отдаленных районах, поэтому они идеально подходят для выявления пробелов и недостат­ ков в организации обслуживания. Вполне имеет с м ы с л также объединение их ресурсов и у с и л и й , а не и х д у б л и р о в а н и е . » Г П С с п о с о б ­ ствует возникновению неоценимого партнер­ ства, рекомендуя национальным п р о г р а м м а м по С П И Д у в ы д е л я т ь п о м е н ь ш е й м е р е 15% и х бюджета д л я финансирования деятельности НПО. инфицирован, удручающе малоэффективны и С П И Д — все е щ е н е и з л е ч и м а я , с м е р т е л ь н а я болезнь. М о ж е м л и м ы надеяться, что наука даст более эффективные инструменты д л я п р о ф и л а к т и к и и лечения? К о г д а в 1981 г о д у б ы л в ы я в л е н п е р в ы й случай С П И Д а , медицинский м и р б ы л озада­ чен. И в с е ж е з а ч е т ы р е г о д а ученые у с т а н о ­ вили, что имеют дело с инфекционной б о л е з н ь ю ; о н и в ы д е л и л и в ы з ы в а ю щ и й ее вирус, создали тесты, позволяющие обнаруживать инфекцию, а также определили о с н о в н ы е п у т и ее п е р е д а ч и . Н и к о г д а р а н ь ш е не удавалось так много узнать о новой болезни за столь короткий срок. Исследователи-биомедики продолжают осуществлять небывалые усилия, чтобы рас­ крыть побольше секретов В И Ч , найти профи­ л а к т и ч е с к у ю в а к ц и н у и м е т о д лечения. Т е м временем ученые-социологи работают над совершенствованием методов по оказанию п о м о щ и л ю д я м в и з м е н е н и и их п о в е д е н и я и с о х р а н е н и и этих и з м е н е н и й т а м , где р е ч ь и д е т о с т о л ь с л о ж н ы х о б л а с т я х , к а к секс и употребление наркотиков.

Более эффективные инстру­ менты в запасе? Поощрение изменений в поведении, пропаганда применения презервативов, оказа­ ние п о м о щ и п р и Б П П П — т а к о в а о г р а н и ч е н н а я технология профилактики В И Ч . П р и этом лекарства, доступные тем, кто уже

ши13Е вивв

вЕНАЯО

01Е2

Бар в городе Назарет, Эфиопия. В стране с 50-миллионным населением наиболее затронутыми СПИДом в стра­ не оказались такие группы, как женщины-проститутки и их клиенты.

шшзЕ

вивв

Секс-туристы с проститутками. Б то время, как проституция по большей части — явление местное, вовле­ кающее местных клиентов и тех, кто продает им свои сексуальные услуги, перемещение проституток и клиентов из страны в страну в поисках партнеров носит характер явления международного.

^

71

ГЛАВА 17

Перспективы науки «спид бросает такой вызов нашим этическим и моральным основам, с каким мы не сталкивались ни при одной болезни. Если мы способны привнести этику заботы во все наше научное мышление, нашу научную работу, наши научные предприятия, то мы пройдем эту лишнюю милю, потому что мы - одна семья.» - Д-р Максиме Анкрах, США/Гэна (37) Лечение - помощь Когда ученые в 1983 году обнаружили, что причиной С П И Д а является вирус, они поняли, что найти исцеление будет чрез­ вычайно трудно. Бактериальные инфекции без труда лечатся антибиотиками, грибковые инфекции — противогрибковыми лекарственными препаратами. Однако вирусы размножаются внутри живых клеток, ис­ пользуя для этого собственный механизм клетки. Антивирусное лекарство, которое нару1пает механизм репродукции вируса, может также наносить ущерб нормальному функционированию клетки, вызывая в орга­ низме больного неблагоприятные эффекты. Напряженно работая для преодоления этого препятствия, исследователи предложили несколько ангиретровирусных лекарственных препаратов (ВИЧ принадлежит к семейству ретровирусов). Хотя эти лекарства и не р а з р у ш а ю т В И Ч , они з а м е д л я ю т его размножение и уменьшают число симптомов и болезней, связанных с ВИЧ, обеспечивая больным лучшее качество жизни. Однако лекарства могут вызывать побочные явления, и их терапевтические эффекты носят временный характер. Более того, противоретровирусные препараты на рынке сегодня чрезвычайно дороги, что ограничивает возможности их применения в развивающихся странах. Наилучшие перспективы на кратко­ срочный период п р и н а д л е ж а т скорее не лечению, а улучшенной помощи ВИЧинфицированным и больным СПИДом и заботе о них. В то время, как сама ВИЧ-инфекция является вирусной и ее трудно лечить, многие оппортунистические инфекции, к которым склонны серопозитивные люди, вызываются инфекциями, паразитами и грибками, и их можно вылечить или даже предотвратить. На­ пример, некогорые лекарственные средства эффективны в отношении грибковых инфекций ротовой полосги и горла, которые, если их о с т а в и т ь без лечения, в ы з ы в а ю т т а к у ю сильную боль, что больные не могут прини­ мать пищу и страдают истощением. Другие лекарства могут лечить и предупреждать туберкулез и воспаление легких. В то время, как эти лечебные меры могут сделать многое для уменьшения страданий. вызываемых заболеванием, связанным с ВИЧ, они — подобно лекарствам от многих других недугов - просто недоступно дороги во многих районах развивающегося мира. Так, лекарства для лечения грибковых инфекций полости рта стоят до 10 американских долларов для на­ чального курса и от 1 до 7 долларов в неделю для поддерживающих курсов, тогда как лекар­ ства для лечения грибковой инфекции пищевода стоят около 30 долларов и от 2 до 7 долларов в неделю для поддерживающих курсов. Стои­ мость полного курса лечения при туберкулезе колеблется от 40 до 75 долларов. К проблеме отсутствия денег добав­ ляется проблема доступа к лекарственным препаратам: они зачастую не доходят до тех, кто в них нуждается. В некоторых случаях они не входят в «список основных лекарственных средств» — перечень необходимых медикамен­ тов, в отношении которых существуют особые правила ценообразования, субсидирования и поставок для развивающихся стран. Бывает и так, что лекарства могут иметься в таких больницах или клиниках, которые просто недоступны для многих сельских жителей или же укомплектованы медработниками, не имею щими достаточного опыта или навыков по оказанию помощи больным С П И Д о м . Понятно, что существующие различные препятствия следует преодолевать по од­ ному.По вопросам стоимости лекарственных средств ВОЗ, П р о г р а м м а развития О О Н

ВИЧ-инфицированный со своей матерью на консультации у врача в г.Сантос, Бразилия. Хотя лекарства, способного излечить СПИД, не существует, имеются медикаменты для лечения оппортунистических инфекций. Многое можно сделать, чтобы облегчить боль и страдания и продлить жизнь.

что МОЖНО ПРОТИВОПОСТАВИТЬ СПИДУ?

72

хорошие кандидаты для вакцино-профилактики. Оспа, л и к в и д и р о в а н н а я б л а г о д а р я вакцине, — вирусная инфекция, подобно кори и полиомиелиту — смертельным болезням, прививки от к о т о р ы х сегодня д е л а ю т с я большинству детей в мире. Однако ранние надежды на создание вакцины от ВИЧ уступили место глубоким сомнениям, когда ученые поняли, что столкну­ лись с чрезвычайно сложным вирусом, который постоянно изменяется и имеет разительные отличия в различных районах мира. «Оспа очень стабильна; существует лишь один тип вируса, поэтому разработанная против него вакцина оказа­ лась эффективной повсюду в мире,- говорит д-р Хозе Эспарза, руководитель подразделе­ ния Г П С по разработке вакцин. — Грипп менее стабилен. Зачастую вирус видоизменяется каждый год, а это означает, что вакцина, эффективная при одном периоде эпидемии, не обязательно эффективна при другом. Однако несмотря на то, что грипп со временем изменяется, это в основном один и тот же вирус во всем мире. ВИЧ гораздо более сложен, поскольку он изменяется как во времени, так и географически. Таким образом, мы имеем множество различных штаммов вируса — каждый из которых эволю­ ционирует — в различных районах мира.» Разработка вакцин против ВИЧ также зашла в тупик ввиду нехарактерной реакции иммунной системы на заражение вирусом (см. текстовую вставку на стр.6) и отсутствия х о р о ш е й ж и в о т н о й м о д е л и , на к о т о р о й можно было бы испытывать вакцины-канди­ даты. Шимпанзе — на сегодня единственные животные, которые потенциально могут быть использованы при разработке вакцины против ВИЧ, — редкий и дорогостоящий вид, и их использование в научных исследованиях пред­ ставляется спорным вопросом. Н е с м о т р я на эти препятствия, ряд вакцин-кандидатов прошли доклинический этап испытаний их безопасности на животных и и начали использоваться в мелкомасштабных и с п ы т а н и я х на л ю д я х . Т о л ь к о крупно­ масштабные испытания на эффективность с использованием нескольких сотен или тысяч добровольцев, покажут, действительно ли эти вакцины защищают людей от ВИЧ-инфекции. Вследствие сильной и з м е н ч и в о с т и штаммов ВИЧ испытания вакцин придется проводить не только в промышленно раз­ витых странах, но и в развивающемся мире. В сотрудничестве с ВОЗ предпринимаются шаги с целью обеспечить, чтобы по меньшей мере четыре страны — Бразилия Руанда, Таиланд и Уганда — готовы были присоединить свои у с и л и я к г л о б а л ь н о й д е я т е л ь н о с т и по р а з р а б о т к е вакцины и начать крупно-

Идея «приятельской» помощи состоит в том, чтобы приставить к каждому больному СПИДом «при­ ятеля» - добровольца, который будет его на­ вещать, дружески приободрять и помогать в трудную минуту. Такие виды услуг, осущест­ вление которых во многих странах было начато организациями голубых, способны взаимно обогащать обоих людей.

(ПРООН) и представители фармацевтических фирм начали проводить дискуссии с целью выяснить, каким образом медикаменты для развивающихся стран можно сделать соответ­ ствующими и доступными по цене. Одна из тем для обсуждения — возможность выработки ценового механизма, который по­ зволил бы предоставить больше продуктов в распоряжение развивающихся стран. Другая цель с о с т о и т в т о м , ч т о б ы у п р о с т и т ь процедуры лицензирования таким образом, чтобы лекарственным средствам не пришлось проходить длительных и дорогостоящих ис­ пытаний в каждой стране. Работая со странами, ВОЗ пытается обеспечить, чтобы перечни основных лекар­ ственных средств обновлялись с тем, чтобы удовлетворять возникающие потребности ВИЧ-инфицированных и больных С П И Д о м . В дополнение к этому разработаны руковод­ ства по клиническому обслуживанию ВИЧинфицированных взрослых и детей. Руковод­ ство содержит поэтапные планы проведения лечения и постановки диагноза в соответствии с имеющимися у пациента признаками и симптомами, и оно может быть использовано медработниками трех различных уровней медико-санитарных учреждений.

Подготовка почвы для испыта­ ний вакцины В то время, как вирусные инфекции с трудом поддаются лечению, они традиционно

ПЕРСПЕКТИВЫ НАУКИ

73

масштабные испытания, как только появятся безопасные и надлежащие вакцины-канди­ даты. Эти страны выбраны международным комитетом экспертов, которым нужны: • подопытные контингенты с высокой ча­ стотой случаев ВИЧ-инфекции, больше всего могущие в ы и г р а т ь от успешной разработки вакцины; • относительно оседлые контингенты ввиду необходимости регулярного и долгосроч­ ного диспансерного наблюдения участни­ ков испытаний; • контингенты с относительно хорошо разви­ тыми учреждениями здравоохранения и лабораториями; • места, где при проведении испытаний им будет оказана общественная и политическая поддержка. Дабы обеспечить, чтобы выбранные районы могли надлежащим образом прово­ дить испытания, ВОЗ приступила к развитию их инфраструктуры посредством улучшения медицинских и научно-исследовательских учреждений и обучения местных научных кад­ ров по мере необходимости. Была также создана всемирная сеть лабораторий с целью выделения местных штаммов ВИЧ для ис­ пользования в научных исследованиях по вакцинам и лекарственным препаратам. При проведении испытаний в этих местах необходимо будет обеспечить соответствие

высочайшим этическим нормам и уважение индивидуальных прав добровольцев и общинных традиций. Интенсивная санпросветработа, включая распространение презервативов, будет продолжаться на про­ тяжении испытаний — даже несмотря на то, что это может замедлить получение результатов исследования. Однако неразумно ожидать быстрого прекращения эпидемии ВИЧ с появлением вакцины. Даже если испытания вакцины на эффективность начнут проводиться в середине 1990-х годов, вакцина реально сможет поя­ виться на рынке не раньше 2000 года. И в лучшем случае вакцина лишь дополнит другие методы профилактики. Во-первых, потребуется м н о г о времени, ч т о б ы про­ г р а м м ы по вакцине охватили все целевое население или его б о л ь ш у ю ч а с т ь . Национальным п р о г р а м м а м иммунизации понадобилось почти два десятилетия, чтобы обеспечить в глобальном масштабе 80%-ные уровни охвата вакциной Б Ц Ж и вакцинами против дифтерии, коклюша, столбняка и кори. И в о т л и ч и е от в а к ц и н ы п р о т и в В И Ч , разработку этих вакцин не приходилось на­ чинать на пустом месте. К тому же ни одна вакцина против ВИЧ, очевидно, не сможет оказаться на 100% эффективной. Поскольку С П И Д — болезнь смертельная, привитым лю дям, вероятно, захочется и потребуется вос-

* Основано на ответах, представленных странами на анкету ГПС.

что МОЖНО ПРОТИВОПОСТАВИТЬ спиду? 74

пользоваться также и другими средствами защиты. Другими словами, невозможно уйти от того факта, что усилия по профилактике должны будут по-прежнему опираться на безопасный секс (посредством изменения по­ ведения и применения презервативов и других барьеров для ВИЧ), а также на своевременное и эффективное лечение обычных Б П П П .

Новые аспекты обычных БППП Стала ясна связь между быстрым рас­ пространением ВИЧ-инфекции и присут­ с т в и е м д р у г и х Б П П П ( с м . Г л а в у 3), вследствие чего внимание сосредоточилось на чрезвычайно запущенной проблеме здра­ воохранения. Каждый год по меньшей мере 250 м и л л и о н о в инфекций, п о м и м о В И Ч , передаются при п о л о в ы х сношениях без предохранения, однако борьбе с Б П П П в большинстве стран придается мало значения. Лечебные учреждения часто неподходящи и негостеприимны, а клеймо позора вследствие Б П П П отбивает у многих охоту признавать наличие симптомов и обращаться за лечением. Это в особенности относится к женщинам, даже несмотря на то, что у них осложнения обычно б ы в а ю т более т я ж е л ы м и , чем у мужчин — воспалительное заболевание ма­ лого таза, бесплодие, а также внематочная беременность, которая может оказаться смер­ тельной. Кроме того, многие Б П П П - опять же, в особенности у женщин — относительнобессимптомны на начальном этапе, поэтому люди не знают, что инфицированы. В то время, как обычные Б П П П способ­ ствуют передаче В И Ч , этот вирус может затруднить лечение Б П П П из-за супрессии иммунитета. Таким образом, есть еще один м о м е н т , д е л а ю щ и й крайне н е о б х о д и м о й борьбу с Б П П П . К счастью, многие меры, н а п р а в л е н н ы е на п р о ф и л а к т и к у — п р о ­ свещение и и н ф о р м а ц и я , пропаганда ис­ пользования презервативов и прочих приемов безопасного секса — те же самые для ВИЧ, что и для обычных Б П П П . Одинаковы и целевые группы. По этой причине ВОЗ поощряет сотрудничество, а в некоторых случаях даже объединение друг с другом программ профи­ лактики Б П П П и СПИДа. Все еще о с т а ю т с я н е р е ш е н н ы м и серьезные задачи, например выработка в с л у ж б а х п о м о щ и при Б П П П более благожелательного отношения к пациентам и создание мотивации у людей для обращения за помощью на ранних стадиях заболеваний. Но одна проблема может быть решена сейчас. «До сих пор утверждалось, что для диагностирования Б П П П у ж е н щ и н необходимы

лабораторные анализы. Однако существуют страны, не имеющие ни одной лаборатории, способной сделать это,- говорит д-р Питер Пиот, помощник директора ГПС, занимаю­ щийся БППП. - И вот мы предложили метод диагностирования, который требует лишь по­ лучить ответы на несколько вопросов и прове­ сти частичный осмотр. Например, недавняя смена полового партнера чрезвычайно повышает для человека риск заражения. Полу­ чая информацию, которая дает вам картину риска, и, выполнив несложный осмотр, вы можете поставить достаточно точный диагноз.»

Методы защиты, которые могут контролировать женщины Опыт прошлых пяти — десяти лет подтвердил, что женщины в меньшей степени, чем мужчины, способны предохранить себя от передачи ВИЧ половым путем, поскольку применение презерватива требует — в качестве самого минимального условия — содействия со стороны мужчин. Надлежащая помощь при Б П П П дол­ жна быть направлена на то, чтобы в какой-то степени уменьшить уязвимость женщин, но наука в перспективе предлагает и другие возможности. Предпринимаются усилия по разработке «барьерных методов», которыми могли бы пользоваться женщины, когда они не в состоянии сделать так, чтобы партнер воспользовался презервативом, либо когда они хотят контролировать процесс профилак­ тики иным способом. «Женский презерватив» — по сути, мешочек, который женщины вставляют во влагалище перед сношением — сейчас имеется на рынке в немногих развивающихся странах. Первоначальные исследования показывают, что он приемлем в некоторых условиях для женщин, подвергающихся высокому риску заражения ВИЧ, таких как проститутки. Хотя женский презерватив был разработан и реко­ мендован в качестве средства контрацепции, вскоре будут проведены исследования для определения его эффективности в профилак­ тике Б П П П . Другой вопрос состоит в том, что женский презерватив дорог и утвержден только для одноразового применения. Про­ водится исследование с целью выяснить, продолжает ли он оставаться эффективным при повторном использовании после стирки. Другим недостатком женского презерва­ т и в а я в л я е т с я его з а м е т н о с т ь . К р а й н е необходимо найти барьерные методы, которые женщины могли бы при необходимости при­ менять так, чтобы их партнер об этом не знал. Одна из возможностей — снермициды. Внутривлагалищные спермициды применяю-

РАСПРОСТРАНЕНИЕ ИНФОРМАЦИИ О СПИДЕ

75

тся в качестве метода, контролируемого женщинами, на протяжении нескольких по­ следних десятилетий. Поскольку они также обладают антимикробными свойствами, эти продукты аналогичным образом снижают риск заражения некоторыми Б П П П и было показано, по крайней мере в лабораторных пробирках, что они инактивируют ВИЧ. Не­ достатком является то, что спермициды, в особенности когда ими пользуются по не­ скольку раз в день (как это происходит в коммерческом сексе), вызывают раздражение влагалища, а это может фактически повысить риск передачи ВИЧ. Главная задача в области научных исследований для ВОЗ — определение безопасности и защитной эффективности существующих спермицидов, а также разработка нераздражающего продукта, ко­ торый будет защищать от ВИЧ-инфекции и других Б П П П — возможно, даже не обладаю­ щего спермицидным действием, для женщин, желающих зачать ребенка.

ошибочных предположениях о том, как люди сами себя видят, будут иметь ограниченную эффективность. Такая же судьба постигнет профилакти­ ческие действия, которые не будут учитывать «здравых» представлений о здоровье, недомо­ гании и болезни. Часто считается, что между знанием и поведением существует прямая связь: если дать людям в руки медицинские и научные факты, то они изменят свое поведение. Сейчас мы знаем, что такие упрощенческие предположения неверны. Повседневные пред­ ставления о таких болезнях, как С П И Д , способные исказить результат медико-сани­ тарного просвещения, необходимо принимать во в н и м а н и е « т в о р ч е с к и » , г о в о р и т д-р Эгглтон, — в проведении ка-мнаний по инфор­ мированию общественности, при обучении себе подобных и оказании консультативной помощи. В ВОЗ и в других местах проводятся исследования с целью выяснить, каким образом семьи и общины отреагировали на С П И Д . Информация, полученная в результате этой работы, прольет свет на то, как лучше оказать поддержку затронутым болезнью семьям и общинам. Это может также приве­ сти к более ясному пониманию того, как сражаться с предрассудками и дискри­ минацией в отношении инфицированных лю­ дей и тех групп, которые, по общепринятому мнению, подвержены риску. Однако социологам зачастую приходится работать в атмосфере подозри­ тельности и недоверия. Правительства не­ редко опасаются, что и н ф о р м а ц и я , полученная учеными, может нарисовать ме­ нее благополучную картину действительного положения дел в обществе. В некоторых местах предпринимаются усилия для ограни­ чения или запрещения социологических и поведенческих исследований. Это является вызовом, который был принят ВОЗ и дру­ гими. Если социологам будет позволено про­ водить исследования, то деятельность по предупреждению СПИДа, которую они по­ могают спланировать, обязательно должна стать более результативной.

Общества под микроскопом Поскольку профилактика опирается пре­ жде всего на изменение поведения, социологи проводят исследование с тем, чтобы найти ниалучщие пути к достижению этого. «На ранней стадии эпидемии нам очень не хватало исходной информации о видах сексуального поведения и о поведении колю­ щихся наркоманов, однако с тех нор многое удалось узнать,- говорит д-р Питер Эгглтон, руководитель социологических и поведенче­ ских исследований в Г П С . — Некоторым о б р а з о м С П И Д у з а к о н и л изучение сек­ суальности и полового поведения. Всего за несколько лет удалось очень многому на­ учиться. Теперь мы знаем, что сексуальное поведение значительно более разнообразно, чем представлялось ранее. Например, гомо­ сексуальное поведение наряду с гетеросек­ суальным присутствует во всех обществах и является элементом нормального репертуара сексуального человеческого проявления. При­ нимая и используя это разнообразие в качестве нашего отправного пункта, мы можем плани­ ровать более эффективные мероприятия.» Поведенческие исследования также рас­ сматривают то, какое представление имеют о себе сами люди — в отличие от того, каким образом их может рассматривать общество. Например, во многих районах мира обычное дело — получение подарков и, возможно, денег в обмен на секс, и лишь иногда мужчины и женщины, к которым это относится, считают себя проститутками. Чаще получение таких милостей является просто образом жизни. М е т о д ы п р о ф и л а к т и к и , о с н о в а н н ы е на

«

.Перед лицом самой смертоносной из всех передаваемых половым путем болезней, с какими когда-либо сталки­ валось человечество, кое-кто хотел бы запретить даже исследования челове­ ческого поведения, которое создает риск для наших детей. Тем самым мы сами себя разоружаем в разгар смертельной битвы.» - Национальная комиссия США по СПИДу (27)

76

ГЛАВА 18

Распространение информации о СПИДе Нет людей труднодоступных, если к ним правильно обратиться. Пайсак Чоманд, таксист, сидя в своей машине, поджидает пассажиров, чтобы от­ везти их в город Чиангмай, укрывшийся в горах северного Таиланда. Теплым вечером улицу заполняют толпы покупателей и кон­ торских служащих, покидающих свои офисы. Пайсак п р о р а б о т а л на такси 20 лет, по нескольку раз в день проделывая путь мимо рисовых полей и небольших деревень между местечком Сансай и городом. Это около сотни пассажиров ежедневно. Пару лет назад он услышал, что води­ телей такси п р и г л а ш а ю т п р о й т и ин­ формационный курс по СПИДу в местной районной больнице. «Я на самом деле не верил, что С П И Д существует,- г о в о р и т Пайсак. — Мне казалось, что это просто п о л и т и к а п р а в и т е л ь с т в а по л и к в и д а ц и и публичных домов. Но я все же пошел туда, и в итоге оказался среди 14 водителей, которым предложили стать внештатными агитато­ рами.» За это время трое из постоянных пассажиров Пайсака умерли от СПИДа. Он наблюдал, как больно было их семьям, когда плакальщики на похоронах отказались при­ тронуться к приготовленному для них рису и быстро удалились после церемонии, и с тех пор стараются держаться от них подальше. Как добровольный агитатор, имеющий соответ­ ствующую подготовку и пользующийся поддержкой служб здравоохранения, он ре­ гулярно получает пачки листовок, которые раскладывает по боковым отделениям в своем пассажирском такси, наклейки с броскими надписями о СПИДе и презервативы, которые он, если предоставляется такая возможность и это будет уместным, предлагает сидящему рядом пассажиру. Сегодня практически все его пассажиры, говорит Пайсак, берут листовки и с готов­ ностью беседуют о СПИДе, потому что у многих среди знакомых есть больные. Не­ давно в семье самого Пайсака от СПИДа умер престарелый родственник. «Никто не хотел прикасаться к нему, разве что в пер­ чатках,- говорит он. — Но я-то знал еще с курсов, что в этом ничего опасного нет, потому и не боялся к нему подходить.» «Мы предположили, что водителей такси можно очень эффективно использовать в качестве 'агентов влияния', поскольку они ежедневно вступают в контакт с множеством л ю д е й и частенько о т в о з я т клиентов в публичные дома»,- говорит д-р Сурасинг, стоматолог при Медицинском управлении провинции в городе Чиангмай и вдохновитель кампании подготовки добро­ вольных агитаторов. Группа, насчитываю­ щая около 80 таксистов из пяти районов,часть крупномасштабной кампании, задача которой найти подход к каждому человеку. Сеть добровольных агитаторов доктора Су­ расинг включает парикмахеров, таких как г-жа П р а т у м , чей н е б о л ь ш о й у ю т н ы й салон расположен на оживленной главной маги­ страли. Она взялась за эту работу после того, как напуганные и невежественные люди начали шептаться о том, что при стрижке волос можно заразиться ВИЧ. Когда она делает посетителям стрижку, завивку или прическу, то одновременно ста­ рается завязать с ними разговор о СПИДе, в мягкой форме подавляя их нежелание гово­ рить на эту тему, исправляя неверные пред­ ставления и предлагая взять листовки домой. Г-жа Пратум замужем за школьным учителем, мать двоих дочерей, считает своим предназна­ чением защищать людей, передавая им знания, которые она сама получила о СПИДе. Ее салон славится неукоснительной гигиеной, и она с гордостью показывает выставленное в вит­ рине удостоверение о т о м , что п р о ш л а учебную подготовку в департаменте здра­ воохранения и является одним из их лучших п р о п а г а н д и с т о в к а м п а н и и по борьбе со СПИДом.

Водитель такси Пайсак Чоманд, агент влияния, раздает своим пассажирам информацию по СПИДу - а также презервативы, если считает этот жест уместным.

что можно ПРОТИВОПОСТАВИТЬ спиду?

77

в этой работе также принимают участие хозяева публичных д о м о в , п р о с т и т у т к и , буддистские монахи и водители открытых трехколесных «тук-тук» — юрких повозок, ставших самым популярным видом общественного транспорта в городах, запруженных автомобилями. Д-р Сурасинг со своей группой написали серию сценариев для радио. «Никто не слушает официальных пра­ вительственных радиопередач, — объясняет он, — поэтому мы платим популярным дискжокеям, чтобы те включали написанные нами тексты в свои программы.» Группа также выпускает календари для широкой общественности: — «На каждой странице напечатана различная информация о СПИДе, и есть тридцать дней, чтобы она запомни­ лась,»- говорит д-р Сурасинг. — Помимо этого она создает видеофильмы для демонстрации в комфортабельных, снабженных кондиционерами междугородных автобусах, ежедневно курсирующих между городами Чиангмай и Бангкок. В фильмах показаны обычные тайцы, рассказывающие, как они заразились ВИЧ, что призвано помочь раз­ веять бытующее убеждение, будто С П И Д — это всегда чужая проблема. Оценить эффективность такой просве­ тительской кампании чрезвычайно трудно, утверждает д-р Сурасинг, однако о ее значе­ нии может свидетельствовать тот факт, что в городе Чиангмай снизился показатель возни­ кновения новых случаев ВИЧ-инфекции, а частота случаев ВИЧ-инфекции среди тех, кто сделал секс своей работой, стабилизируется. Основное для успеха кампании — при­ менение метода «обучения себе подобных», когда в роли учителей выступают люди того же п р о и с х о ж д е н и я и с о ц и а л ь н о й принадлежности, что и их целевые аудитории, которые разговаривают на том же языке, разделяют те же ценности и знают лучше всякого постороннего, как с ними общаться, «Главный принцип успеха -общаться с людьми на таком уровне, чтобы они вас понимали,говорит д-р Герберт Фридман, руководитель Программы ВОЗ по охране здоровья подрост­ ков. — Обучение становится делом гораздо более трудным, если его осуществляют про­ фессионалы, сидящие в башнях из слоновой кости.» Это принцип, который широко при­ знается и применяется в борьбе со С П И Д о м .

Женская парикмахерша г-жа Пратум присоединилась к сети агитаторов, действующих на уровне коммун в таиландском городе Чиангмай, после того, как люди стали выражать опасения по поводу того, что ВИЧ может передаваться при стрижке волос.

которые не будут ждать от них подвоха. Молодые люди часто обладают исключи­ тельным воображением, в результате чего они используют модные на данный момент стили музыки, театра и искусства в качестве мощных проводников информации. НИКОВ,

Например, проект «Подростки за пред­ отвращение СПИДа» (ППС), базирующийся в Г .Вашингтон, набирает учеников средней

Молодежь друг другу Обучение себе подобных широко при­ меняется в программах, рассчитанных на молодежь. Считается, что молодые люди не только лучше всего знают, как общаться друг с другом, но также пользуются доверием сверстШкольное половое воспитание и медицинское просвещение не могут охватить детей, которые не посещают школу. Необходимы особые усилия, чтобы обеспечить получение всеми детьми информации и навыков, которые им нужны, чтобы предохранить себя от ВИЧ.

РАСПРОСТРАНЕНИЕ ИНФОРМАЦИИ О СПИЦЕ

78

школы для подготовки из них преподавателей для сверстников, и в течение двух недель в обеденный перерыв и в свободное от уроков время осуществляет их интенсивное обучение. Преподавание основных фактов о СПИДе — самая быстрая и легкая часть обучения. Чтобы дать подросткам глубокое представление о т о м , что такое С П И Д , о необходимости изменить поведение, обучение также вклю­ чает периоды длительных обсуждений, разы­ грывание ситуации по ролям (часто основан­ ные на газетных вырезках, подобранных участниками) и встречи с больными СПИДом. Впоследствии преподаватели-сверстники пла­ нируют проведение собственных кампаний по работе со своими друзьями и одноклассни­ ками. Одним из результатов стала легко запоминающаяся песенка про С П И Д под названием «Глупый Купидон». Однако просвещение молодежи в во­ просах секса и С П И Д а зачастую вызывает споры. Многие родители и школьные власти боятся, что половое воспитание послужит одобрением — и даже стимулом — ранней сексуальной активности. «Мы, взрослые, о т р и ц а е м , что п о д р о с т к а м присуще сек­ суальное влечение, надеясь, что если мы не будем об этом задумываться, то этого и не произойдет,- говорит д-р Мариелла Балдо, с п е ц и а л и с т по в о п р о с а м м о л о д е ж и Глобальной программы ВОЗ по СПИДу. — Однако есть достаточно свидетельств тому, что подростки становятся сексуально актив­ ными гораздо раньше, чем это готовы при­ знать многие взрослые.» И сейчас в ходе ряда и с с л е д о в а н и й п о л у ч е н ы веские д о к а з а ­ тельства, свидетельствующие, что, половое просвещение не приводит к раннему половому сношению. Во всяком случае, оно повышает

ответственность: молодые люди, прошедшие курс полового воспитания, обычно откла­ дывают половое сношение или, если решают заняться сексом, применяют контрацептивы. «Однако мы научились, исходя из со­ бственного опыта, что представление ин­ ф о р м а ц и и с а м о по себе н е д о с т а т о ч н о , говорит д-р Балдо. — Чтобы просвещение о сексе и С П И Д е в ш к о л а х б ы л о ре­ зультативным, молодежь должна иметь до­ ступ к презервативам, а также к службам, занимающимся планированием семьи и лече­ нием Б П П П . Они также должны усвоить навыки, которые так важны в сексуальных взаимоотношениях.» «Передать молодым женщинам навыки в области принятия решений и ведения пере­ говоров о сексе значит, помимо прочего, научить их осознавать последствия своих действий, чтобы они имели возможность выйти из потенциально угрожающей си­ туации, пока она не зашла слишком далеко»,объясняет она.

За гранью Если обучение себе подобных полезно применительно к молодежи, то оно имеет еще более решающее значение для людей, которые подвергаются осуждению и гонениям со сто­ роны большинства рядовых граждан, а потому с подозренияем относятся к инициативам, поступающим извне. Одна из таких групп — лица, использую­ щие секс в коммерческих целях, деятельность которых незаконна во многих странах, хотя зачастую осуществляется открыто. Просвети­ тельская кампания в отношении СПИДа среди женщин-проституток в столице Ганы Аккре была начата в 1987 году с обучения шести женщин, которые ясно представляли свою задачу, обладали качествами лидера и пользовались уважением других проституток (38). Они работали вместе с организаторами проекта над созданием учебных материалов, раздававших вместе с бесплатными презерва­ тивами и спермицидными таблетками другим проституткам, работающим с ними вместе в ночных клубах Аккры. К а ж д а я женщина выбрала по десять своих коллег, чтобы в процессе работы информировать их об опас­ ностях ВИЧ-инфекции и побуждать их к использованию презервативов и/или спермицидов. Результат оказался удивительным. До начала осуществления проекта, только 13% п р о с т и т у т о к с о о б щ и л и , что к о г д а - л и б о п о л ь з о в а л и с ь п р е з е р в а т и в а м и или спермицидами. Через три месяца после на-

Театр для подростков в бразильском городе Рио-де-Жанейро. Драма - это прекрасный проводник информации о СПИДе. Она удерживает внимание зрителей и позволяет приемлемым образом поднимать злободневные или запретные вопросы, которые людям трудно обсуждать в другой обстановке.

что МОЖНО ПРОТИВОПОСТАВИТЬ СПИДУ?

79

чала проекта обследование показало, что из 268 половых контактов, о которых сообщили проститутки, в 94% случаев в качестве защитных средств применялись презерва­ тивы, спермициды или то и другое. Когда спустя несколько месяцев была проведена оценка проекта, среди вовлеченных в него женщин было выявлено пропорционально меньще позитивных на ВИЧ, чем среди про­ ституток, не охваченных проектом. (Более поздние исследования предосте­ регают в отношении использования спермицидов, которые, как было устано­ влено, вызывают раздражение влагалища — см. Главу 17). Совет по СПИДу Южной Австралии финансирует эффективный проект, заду­ манный Организацией проституток Мельбурна, штат Виктория, с целью про­ свещения себе подобных. Ранее считалось, что участвующих в проекте профессио­ нальных проституток, которых жестокие за­ коны и действия полиции загнали в подполье, особенно трудно охватить, действуя иным о б р а з о м (39). А к т и в н а я и э н е р г и ч н а я женщина-агитатор, прошедшая подготовку в центре здравоохранения и в Ассоциации пла­ нирования семьи, входила в контакт с многими проститутками, тайно работающими у себя на дому, и давала им информацию и реко­ мендации в отношении В И Ч / С П И Д а , а также дешевые презервативы. Организация издает каждые два месяца информационный бюлле­ тень «Рабочая девочка», где публикуются написанные проститутками статьи о многих аспектах их работы, включая СПИД, Б П П П и предотвращение насилия. Она также участвует в переговорах с правительством по вопросам изменения законодательства. В Эфиопии в 1989 году медсестраконсультант Астер Волде Кидане приступила к осуществлению проекта по обучению себе подобных в Аддис-Абебе после того, как серологическое обследование показало, что в городе многие из тех, кто зарабатывает сексом на жизнь, ВИЧ-позитивны. Она вдохновила группу женщин, занятых в сфере коммерче­ ского секса и работающих там же, где и живут — в своих крохотных, расположенных на задворках комнатках, — объединиться в группу взаимопомощи. На еженедельных собраниях в помещении, расположенном позади местной коммунальной клиники, сестра Астер обучала грамотных женщин тому, как передавать другим знания о СПИДе, используя яркие цветные картинки и плакаты для оживления беседы. Эти собрания стали отправной точкой и для других видов деятельности. Группа начала копить деньги в надежде со временем открыть собственное кафе или ларек по

Всесторонняя профилакти­ ка: во что это обойдется? Даже в отсутствие вакцины дальнейшее распростране­ ние ВИЧ не является неизбежным. Людей можно убедить избегать рискованного поведения и помочь им в этом с помощью оповещения их через средства массовой информации, образовательные программы, пропаганду использования презервативов и прочие методы, эффективность которых доказана. Там, где к профилак­ тике подходят таким образом, результаты оказываются исключительно успешными. Однако за исключением немногих стран, эти проверенные и опробованные подходы не применялись достаточно широко, чтобы оказать реальное внимание на эпидемию. Одна из причин в том, что программам профилактики не хватает ресурсов. По оценкам, всего лишь 120 миллио­ нов американских долларов истрачено на профилактику СПИДа во всем развивающемся мире в 1992 году - в десять или двадцать раз меньше, чем требуется. Согласно проведенному ВОЗ исследованию, ежегодные расходы на профилактику необходимо увеличить до 1500 - 2900 миллионов долларов с тем, чтобы значительно изменить показатели частоты возникновения новых инфекций в развивающихся странах. Вот во что обойдется практическое осуществление «основного профилактического комплекса» во всех развивающихся странах.

продаже ручных поделок. Каждую неделю кое-кто из присутствующих женщин прядут из хлопка нити, проворно катая веретеном по бедрам в то время, как кто-то из их коллег проводит беседу о СПИДе и раздает презерва­ тивы. По мнению самих женщин, главное, что дают им собрания группы — это возможность контролировать ситуацию и возросшее чув­ ство самоуважения. Алмаз, например, испы­ тала сильный страх и чувство беспомощности, когда впервые услышала от кого-то о СПИДе. Однако теперь, по ее словам, она обладает знаниями и средствами д л я собственной защиты, а ее клиенты не очень возражают против презервативов, потому что все на­ чинают понимать. «Раньше, когда мы заболевали, никто нам не помогал. Теперь же мы стараемся заботиться о своем здоровье и опекаем друг друга. Сестра Астер — наш настоящий друг, а группа — все равно, что семья.» Некоторые проекты эффективно ис­ пользовали не только принцип обучения себе подобных, чтобы охватить людей, живущих на задворках общества. В проекте «Пегасао», осуществляемом в Рио-де-Жанейро ( Б р а з и л и я ) , группа, с о с т о я щ а я г л а в н ы м образом из молодых психологов, ведет про-

РАСПРОСТРАНЕНИЕ ИНФОРМАЦИИ О СПИДЕ

80

При содействии Сестры Астер Волде медсестры-кон­ сультанта - те, кто зарабатывают сексом на жизнь в АддисАбебе и обычно работают изолированно, создали группу поддержки. Они встречаются, чтобы обмениваться инфор­ мацией, узнавать о ВИЧ/СПИДе, раздавать презервативы и оказывать друг другу поддержку в том, чтобы заставлять клиентов ими пользоваться.

общаясь и проявляя участливый интерес ко всем их проблемам; только тогда они смогут воспринимать информацию о СПИДе. Членов группы стали узнавать в лицо в этом районе. Они регулярно устраивают встречи в город­ ских барах и кафе, где проводят беседы и с помощью игр рассматривают различные при­ емы безопасных сексуальных действий. Группа также работает с молодыми ребятами над созданием информационных материалов по СПИДу, имеющих непосредственное к ним отношение к их жизни. Цель — выработать самоуважение и одновременно добиться того, чтобы им была известна вся информация о СПИДе. «Слушать этих ребят важнее, чем вести с ними беседу,- сказал г-н Лонго, — поскольку факторы, вызывающие перемены в поведении человека, различны в каждом от­ дельном случае». Результаты «Пегасао» впечатляют. В течение шести месяцев после начала его осуществления, доля задействованных в про­ екте молодых парней, сообщавших, что всегда пользуются презервативами, повысилась с 15% до 65%. К концу первого года эта цифра возросла до 80%. Процент тех, кто сообщали, что никогда не пользовались презервативами, упал с 77 до семи. Результат виден и в том, что большинство новеньких подключаются к про­ грамме по совету других проституирующих парней, которым это уже принесло пользу (40). Проект «Пегасао»&ыл выбран для того, чтобы представлять организации на уровне коммун в К о м и с с и и ш т а т а , к о т о р а я о т в е ч а е т за осуществление политики по СПИДу в Рио-деЖанейро.

светительскую р а б о т у обеспечивает кон­ сультативную помощь, презервативами про­ ституирующих молодых людей мужского пола, по большей части в возрасте от 11 до 23 лет, которые постоянно околачиваются в районе К о н а к а б а н а в поисках клиентов. Осуществление проекта «Пегасао», что на жаргоне означает «курсировать», начато в 1989 году после того, как обследование вы­ явило, что 43% из проверенных проституток мужского пола ВИЧ-позитивны. Группа работников проекта вначале посетила те районы, где «работают» молодые люди, чтобы поговорить с ними об их жизни и заботах. «(Мы установили, что) остаться в живых (для них) гораздо важнее, чем хорошо жить или чтобы кто-то проявлял о них какуюлибо персональную заботу»,- говорит Пауло Эприке Л о н г о , к о о р д и н а т о р «Пегасао». Боязнь С П И Д а была не главным для них; их жизнь уже и так была отягощена голодом, страхом и насилием. Поскольку многие не считали себя гомосексуалистами и в самом деле имели жен или подружек (которым ничего не было известно об их занятии), то и не с ч и т а л и , ч т о их к а с а ю т с я п р и з ы в ы и обращения в отношении СПИДа, адресован­ ные гомосексуалистам. Многие, будучи негра­ м о т н ы м и , даже не м о г л и понять с м ы с л печатных материалов, тогда как другие не желали носить с собой листовки из-за боязни полицейского преследования или ареста. Группа поняла, что большинство молодых людей разобщены, и практически им чуждо самоуважение. Поэтому первой задачей было д о б и т ь с я их доверия, регулярно с ними

В Индии, где гомосексуализм подвер­ гается жесточайшему осуждению в обществе, в 1990 году была создана одна из первых организаций голубых под названием «Дело Бомбея». Цель организации - обеспечить форум, на котором голубые и лесбиянки могут обсуждать проблемы гомосексуалистов в Индии, а также защищать их юриди­ ческие и социальнью права. В числе проектов этой организации - проведе­ ние семинаров по безопасному сексу, консультирование, а также издание журнала «Дело Бомбея», где будут печататься статьи по широкому кругу вопросов, представляющих особый ин­ терес для его читателей, включая ин­ формацию по организациям голубых в других штатах Индии и за рубежом.

что МОЖНО ПРОТИВОПОСТАВИТЬ спиду? 81

Однако проект имел м а л о успеха в о д н о м отношении — в плане улучшения доступа этих м о л о д ы х людей к службам здравоохранения. Отчасти это обусловлено законами, согласно к о т о р ы м для лечения несовершеннолетнего требуется получить со­ гласие взрослого человека, а отчасти — неже­ ланием работников здравоохранения лечить тех, кто занимается проституцией. Программа, подобная «Пегасао», есть и в Австралии, она охватывает мужчин, которые занимаются сексом с мужчинами. Эта про­ грамма под названием «Сиднейский проект по охвату 'пятачков'» предусматривает устано­ вление в Сиднее контактов с мужчинами, которые не я в л я ю т с я членами о р г а н и з о ­ ванной общины голубых и ищут себе половых партнеров в местах, называемых «пятачками». Это пляжи, общественные туалеты и парки, а также площадки для отдыха на автодорогах. К созданию проекта привело социологическое

исследование, показавшее, что несмотря на значительные перемены в поведении, про­ изошедшие в организованных общинах голубых, есть множество активных в гомосек­ суальном отношении мужчин, не охваченных ни одним из этих мероприятий ввиду своей социальной и географической изолированно­ сти (41). В Шотландии «выездной» проект для голубых, осуществляемый по линии Шот­ л а н д с к о й с л у ж б ы к о н т р о л я за С П И Д о м (ШСК), предусматривает распространение ин­ формации и рекомендаций по безопасному сексу в тех местах г о р о д о в Эдингбург и Глазго, где собираются, активные в гомосек­ суальном отношении мужчины. «У нас про­ блема в том, что некоторые ребята помоложе, примыкая к голубым, рассматривают С П И Д как 'проблему мужчин постарше', которая их вроде бы не касается»,- говорит П о л Трейнер из ШСК. Более того, по его словам, мужская

БС рассказывает свою историю у Дональда де Гане, бывшего радиопродюсера Канадской радиовещательной корпорации, СПИД был обнаружен в его 31-й день рождения, в январе 1988 года. Врачи отвели ему лишь несколько месяцев жизни. Почти шесть лет спустя он проводит международные кампании в поддержку больных СПИДом (БС), работая в таком темпе, при котором выкладываться пришлось бы любому. С 1989 года он руководит Ванкуверским обществом БС, занимаясь такими вопросами, как клинические испытания, выработка политики, права человека, а также роль БС в медико-санитарной помощи. «(Узнать о диагнозе, подтверждающем заболевание СПИДом, было) сильным шоком, поскольку когда ты молод, то никогда не думаешь о смерти. Ты чувствуешь себя почти непобедимым. Ты мечтаешь о будущем, о своей карьере, хочешь изменить мир и иметь близкого человека. И вдруг кто-то ставит палку в колеса. За один день ты испытываешь многие чувства - одиночество, страх, ощущение, что твоя жизнь очень скоро закончится - и часто плачешь, прощаясь со своими надеждами на будущее. Слезы - это нормально. Через этот этап нужно пройти. Но вскоре от этого устаешь, и просто нужно собраться с мужеством и стойко держаться. «Когда живешь со СПИДом в течение долгого времени - а я чувствую себя здесь первопроходцем,можно перегореть. Ты теряешь многих друзей и все вокруг меняется. Думаю, что самое трудное при СПИДе - научиться все время приноравливаться к изменениям. Меняется твое здоровье, меняются лю­ ди вокруг тебя, меняется и сама болезнь. Все твои функции и круг обязанностей подвергаются постоян­ ному испытанию, и приходится все время пере­ ориентировать себя.» В качестве члена международной сети БС, Де Гане посетил Руанду в 1992 году с целью помочь больным СПИДом в столице Кигали создать собственную группу поддержки. «Когда я приехал, не было видно абсолютно никого из больных СПИДом. У меня был список примерно дюжины людей, которые согласи­ лись со мной поговорить. Им сообщили, что у меня СПИД, и я разговаривал с ними по отдельности. Меня просто поразили и очень тронули их откровенность и доверие ко мне.» «Основной проблемой, которая выявилась тут же, стало одиночество. Они просто оказались в изоляции. Им не с кем было поговорить, и это приводило людей в отчаяние. Так, семь человек, с которыми я встретился, вызвались стать организую­ щим звеном, и мы провели учредительное собрание вечером того дня. когда улетал мой самолет.» По словам Де Гане, чтобы убедить все общество в необходимости привлекать больных СПИДом к про­ ведению кампании против эпидемии, постоянно необходимо преодолевать сильное сопротивление. «Говоря откровенно, больных СПИДом легко сбрасывают со счетов. Многие люди считают, что бессмьюленно вкладывать в них средства, даже если речь идет о затратах на их лечение или обеспечение доступа к медико-санитарной помощи, либо на приобретение авиабилета (для участия в международной конференции). Однако мы всех считаем человеческими существами, которых необходимо соответственно уважать.»

что МОЖНО ПРОТИВОПОСТАВИТЬ спиду? 82

проституция находится на подъеме в крупных городах Шотландии, что в значительной степени связано с сохранением привычек употреблять наркотики или алкоголь, возра­ стает также число актов насилия против гомосексуалистов, прямо связанных с областью коммерческого секса. «Однако изза С П И Д а такие сложные вопросы, как бедность, наркомания, сексуальная ориентация, которые были успешно 'задви­ нуты в угол', теперь снова обсуждаются.» Помимо поиска своих клиентов в из­ вестных для многих местах их 'курсирования' и в барах, сотрудники ШСК стараются раски­ нуть свою сеть пошире с помощью орга­ низуемых вдоль шоссе передвижных шоу на тему безопасного секса.

Вопросы доверия Доверие к «агитатору» крайне важно для просветительских кампаний по СПИДу, и агитаторы, имеющие личный опыт в связи с ВИЧ-инфекцией или С П И Д о м , пользуются наибольшим доверием. «БС (больные С П И Д о м ) перешагнули определенный порог. Они уже заразились болезнью, которая пугает всех до полусмерти. И м пришлось научиться жить с этим страхом, и многие из них через него переступили. Мы способны помочь лю­ дям научиться преодолевать страх, который затмевает от них реалии СПИДа»,- сказал Р и ч а р д Р е к т о р , член К о н с у л ь т а т и в н о г о совета ВОЗ по СПИДу (42). Р.Ректор принадлежит к растущей во многих странах категории больных С П И Д о м , активно участвующих в проведении кампании, призванной остановить эпидемию. В целях р а з р а б о т к и планов кампаний и создания учебно-просветительских материалов они пе­ редают свой доставшийся столь дорогой ценой опыт, а многие и лично отправляются на фабрики, в колледжи и школы, чтобы там обратиться к л ю д я м . Поступая так, они придают фактам и цифрам своего рода чело­ веческий облик, а также конкретизируют опасность, помогая сломить уверенность в том, что « С П И Д о м я никогда не заболею». Их неоценимый вклад признал Гене­ ральный секретарь ООН д-р Бутрос БутросГали, который отдал особую дань больным С П И Д о м в своем обращении к Генеральной

Ассамблее ООН в Нью-Йорке в 1992 году. Призвав остальных откровенно высказы­ ваться, д-р Б у т р о с - Г а л и произнес такие слова: «Именно благодаря им, благодаря их открытым словам, органы власти тех мест, где они п р о ж и в а ю т , будут осуществлять инициативы. И эти инициативы не только будут на благо тем, кто болен; они также принесут большую пользу в качестве средства профилактики.» Учитывая уровень дискриминации в о т н о ш е н и и В И Ч - и н ф и ц и р о в а н н ы х или больных С П И Д о м людей, от них требуется приверженность, широкий кругозор и чрез­ вычайная смелость, чтобы во всеуслышание заявить о своем состоянии. Однако польза здесь двоякая: роль активного участника кампании, а не пассивного объекта помощи, жалости и предубежденности служит для таких лиц жизнеутверждающим фактором, и, как считают некоторые, помогает бороться с физическими проявлениями болезни. «Если болеешь С П И Д о м , очень многого лишаешься. Однако при разговорах с моло­ дыми людьми что-то ко мне возвращается,сказал П о л Мэгно из канадского города Торонто (43). — Я не больной С П И Д о м , о ж и д а ю щ и й смерти. Я человек, сражаю щийся за свою жизнь, сражающийся за то, чтобы меня поняли, и борющийся за то, чтобы объяснить другим, что это, увы, может слу­ читься и с ними.» Житель Руанды Роберт Мугемана, один из первых больных С П И Д о м в Африке, открыто посвятивший себя профилактике СПИДа, сказал: «Мне не с кем было погово­ рить, не на кого было опереться, когда меня поразил ВИЧ. Я никому не желаю пройти через этот кошмар. Это единственный для меня способ нанести ответный удар болезни, которая перевернула всю мою жизнь вверх тормашками» (42). Мугемана умер в 1992 году. В войне с невежеством воображение — ключ к установлению контактов с людьми. Однако самой по себе осведомленности недо­ статочно, чтобы остановить распространение вируса, поскольку продолжительный опыт научил нас тому, что нет прямой связи между знанием и изменением поведения. Как будет показано в последующих главах, информация и просвещение — лишь часть взаимозависи­ мого набора профилактических мер, которые по-настоящему эффективны только при ком­ плексном их осуществлении.

ГЛАВА 19

Новые правила для безопасного секса

старой игры:

пропаганда-

«Защитить себя от СПИДа человек не может в одиночку. Для этого необходима взаимная поддержка обоих партнеров. А это, в свою очередь, возможно лишь там, где профилакти­ ческое поведение ценится той социальной группой, к которой вы принадлежите.» - Дэниел Деферт, Франция (44). Правила игры изменились с пришествием СПИДа. Угрозу общинам со­ здает давно существующая практика, которая вдруг стала представлять смертельную опас­ ность, например случайные половые связи без предохранительных средств. Однако пропагандировать безопасные сексуальные действия — все равно что прокла­ дывать путь через минное ноле, начиненное табу, предрассудками и запретами, окружаю­ щими половую активность почти в каждом обществе. Эту задачу еще более осложняют проблемы, связанные с использованием пре­ зервативов — единственного на сегодня механического барьера, препятствующего пе­ редаче ВИЧ половым путем. Мужской презерватив имеет дли­ т е л ь н у ю и с т о р и ю в к а ч е с т в е как кон­ трацептивного средства, так и б а р ь е р а , защищающего от болезни. Древние египтяне пользовались чехлами из пленки животного происхождения для предупреждения беременности, а в Италии 16-го века анатом Фаллопий создал полотняный чехол для защиты от сифилиса. Свое название презерва­ тив получил по фамилии д-ра Кондом, который изготовлял презервативы для ко­ роля Англии Карла I I в 17 веке. Сегодня в отсутствие как вакцины, так и методов лечения, латексные (резиновые) пре­ зервативы играют первостепенную роль в борьбе со СПИДом. Важно предоставить лю­ дям все без исключения возможности для предупреждения передачи половым путем: воздержание, взаимная верность, секс без ненетрации, а также половые снощения с презервативом. Опыт национальных про­ г р а м м по С П И Д у последних десяти лет показывает, что выбор часто надает на пре­ зервативы. К сожалению, существуют серьезные проблемы в восприятии презервативов. Во многих р а й о н а х мира они щ и р о к о ассоциируются с проституцией, случайными связями и предохранением от Б П П П . Люди говорят, что презервативы уменьшают чув­ ство близости и притупляют ощущения. На­ пример, секс с презервативом сравнивают с сосанием конфеты в обертке. В развитых странах популярность пре­ зерватива резко упала с появлением проти­ возачаточных пилюль и внутриматочных спиралей (ВМС). За исключением Японии, где 45% всех пар — а это 69% пар, занимающихся планированием своей семьи — полагаются на презервативы, применение этого типа проти­ возачаточных средств супружескими парами в развитых странах упало и составляет ныне от 5 до 15%. В развивающихся странах только 4% супружеских пар пользуются презервативами, а в странах Африки к югу от Сахары эта цифра часто составляет менее 1%. Применение презервативов также сдерживают препятствия к у л ь т у р а л ь н о г о характера. «В странах Африки южнее Сахары у нас есть выражение: кожа к коже,- говорит д-р Фаустин Йао из Отдела ГПС по работе с молодежью и широкими массами. — Ис­ пользование презерватива противоречит традиционному 'мистическому' значению по­ л о в о г о с н о ш е н и я , п о с к о л ь к у при э т о м нарушается кожный контакт и сперма мужчины не попадает в женщину. Интересно,д о б а в л я е т он,- что женщины с большей готовностью, чем мужчины, отказываются от такого контакта и пользуются презервативом, если в результате этого можно избежать смертельной болезни — возможно, потому,

Врач в Сан-Пауло (Бразилия) объясняет мужчине, занимающемуся сексом за деньги, как следует пользоваться презервативами.

**** в

а н г л и й с к о м языке о б о з я а ч а е т с н

словом

« с о п й о т » (Примеч.нер.).

НОВЫЕ ПРАВИЛА ДЛЯ СТАРОЙ ИГРЫ: ПРОПАГАНДА-БЕЗОПАСНОГО СЕКСА

84

что именно они ухаживают за больными и умирающими, и смерть для них более ос­ язаема, более реальна.» Технические проблемы еще больще подрывают доверие. Во многих странах люди утверждают, что презервативы рвутся — в особенности те, что были приобретены на уличных базарах, где они подвергались во­ здействию солнечного света, тропической влажности и загрязнений. Риск повреждения презерватива выще при анальном снощении по сравнению с вагинальным или оральным сексом. И когда презервативы используются в качестве контрацептивного средства, они оказываются неэффективными примерно в 12% случаев в течение первого года, пока пары не приобретут достаточного опыта. Однако следует подчеркнуть, что эффектив­ ность презерватива зависит от того, насколько постоянно им пользуются: самая распростра­ ненная причина неэффективности презерва­ тива в качестве противозачаточного средства состоите том, что нары используют его не при каждом половом сношении. Во многих странах ассоциации плани­ рования семьи взялись за рещение задачи по повыщению популярности презерватива, про­ пагандируя его как средство, не имеющее побочных эффектов, безопасное для примене­ ния молодежью и не требующее какого-либо медицинского контроля. В Колумбии орга­ низация « П р о ф а м и л и я » д о б и л а с ь роста сбыта презервативов на 50% с помощью интенсивной рекламной кампании. В других местах ассоциации по планированию семьи создали оригинальные программы для продвижения презервативов на рынок. Неко­ торые в своих клиниках выделили

специальные «мужские часы»; другие орга­ низовали телефонные линии доверия но вопросам С П И Д а (пользующиеся популяр­ ностью, в частности, у молодежи); а некото­ рые н а ч а л и о с у щ е с т в л я т ь специальные проекты, сосредоточившие внимание на пред­ оставлении консультативных услуг и оказа­ нии помощи с презервативами мужчинам, которые занимаются сексом с мужчинами (45). Некоторые, например Ассоциация но планированию семьи в Гане, сотрудничают с профсоюзами и руководителями бизнеса, чтобы обеспечить регулярное проведение учебных занятий и распространять презерва­ тивы на рабочих местах. Ассоциация также организовала в некоторых сельских районах специальные клубы для мужчин. В этих клубах они главным образом проводят свой досуг и на регулярных вечерних собраниях обсуждают вопросы здоровья и секса, здесь же распро­ страняют презервативы. Они также реко­ мендуют о т ц а м проводить с сыновьями беседы о сексе и дают им советы, как при­ ступать к этому вопросу (46). Однако было бы ошибкой возлагать о т в е т с т в е н н о с т ь за п р о п а г а н д у ис­ пользования презервативов на одни только программы планирования семьи. Некоторые работники служб планирования семьи не хотят заниматься работой по профилактике СПИДа или же обеспокоены тем, что контакты с больными С П И Д о м могут сказаться на ре­ путации этой службы, в любом случае, про­ граммы планирования семьи не смогли бы включить профилактику С П И Д а в график своей обычной деятельности, не имея допол­ нительных сотрудников, подготовленных специалистов, транспорта, оборудования, без расширения сферы охвата и ассортимента услуг.

Презервативы в роли товара Особенно эффективный способ снабжения презервативами тех, кто в них нуждается — «социальный маркетинг», суть которого состоит в применении коммерче­ ского с б ы т а и м е т о д о в маркетинга для решения проблемы общественного здра­ воохранения. «Использование частного сек­ т о р а и его сетей распределения делает презервативы легко доступными для людей, ибо такие каналы, которые обычно не могут быть задействованы программами общественного здравоохранения,- пояснил Карлос Феррерос, руководивший програм­ мами социального маркетинга презервативов в ряде стран. — Вы можете купить кока-колу, пиво, сигареты практически повсюду. Не-

Тешоме Бакене, торговец из эфиопской програм­ мы социального маркетинга презервативов, рас­ пространяет презервативы через всевозможные коммерческие торговые точки, от аптек до уличных киосков, от баров до бензоколонок. Бакене со своими коллегами добились такого успеха в преодолении нежелания общественности обсуждать вопросы применения презервативов, что программе теперь стало трудно удовлетворять на них спрос.

что можно ПРОТИВОПОСТАВИТЬ

СПИДУ?

85

важно, что плохие дороги, что деревня в глуши — всегда найдется кто-то из местных, чтобы доставлять туда товары» (47). Успех социального маркетинга опре­ деляется наличием нужного продукта по соответствующей цене в нужном месте, и при этом необходима надлежащая рекламная под­ держка. Он используется десятилетиями для пропаганды планирования семьи, оральной регидратации при диарее, лечения БППП и прочих целей о б щ е с т в е н н о г о здра­ воохранения. Со времени появления С П И Д а социальный маркетинг обеспечил доставку презервативов в некоторые из самых отда­ ленных уголков земли, в особенности в Аф­ рике. В Заире, где 35-миллионное население сильно разбросано на огромных территориях с очень плохими сообщением, распространение презервативов взлетело с менее полумиллиона штук в 1987 году до 8 миллионов в 1990-м и 18 миллионов в 1991 году (40) по мере того, как небольшая армия продавцов, работающих за комиссионные, стала пользоваться лодками, поездами, грузовиками, а где необходимо, и пешком, чтобы доставить свои товары в отдаленные деревни. В Эфиопии презервативы раньше рас­ пределялись почти исключительно через клиники п л а н и р о в а н и я семьи, к о т о р ы е обслуживали только супружеские пары. Пре­ зервативы были одним из наименее по­ пулярных методов контрацепции: в 1987 году во всей стране их было распространено лишь около 20 тысяч штук. Однако в 1991 году, всего год спустя после начала осуществления в Эфиопии программы социального марке­ тинга, сбыт презервативов подскочил до 6 миллионов штук. Невзирая на проблемы материально-технического плана, вызванные гражданской войной, презервативы имелись в наличии примерно в 100 городах и деревнях. А солдаты из армии Менгисту Хайле Мариама, б ы в ш е г о п р а в и т е л я Э ф и о п и и , при демобилизации получали в дорогу набор информационных материалов по СПИДу и презервативы. «Пару лет назад слово 'презерватив' невозможно было произнести вслух,- говорит Тешоме Вакене, энергичный м о л о д о й коммивояжер из организации 'Попьюлейшен сервисиз Интернэшнл' (ПСИ-Эфиопия), кото­ рая о с у щ е с т в л я е т в с т р а н е п р о г р а м м у социального маркетинга. — Поначалу люди стеснялись спрашивать их в уличных киосках, аптеках и подобных местах. Но я говорю им, что презервативы — это как лекарство; они защищают нас от болезни и спасают наши жизни, никто ведь не постесняется спросить лекарство, если в нем нуждается. И теперь все про них говорят.»

Тешоме проводит основную часть сво­ его рабочего дня в дороге, объезжая маленькие магазины, бары, гостиницы и даже бензоколонки, где, как он выяснил, удобно работать с шоферами междугородных грузо­ виков, образ жизни которых делает их осо­ бенно уязвимыми для ВИЧ-инфекции. На длинных улицах тегса1о — одного из самых больших и оживленных рынков Африки — он ныряет в крохотные комнатки проституток. С дружескими приветствиями открывает свой голубой чемодан и достает оттуда пачки презервативов марки «Хивот» (это слово означает «жизнь» на ахмарском языке), ин­ формационные материалы по СПИДу, а также брелок для ключей с эмблемой «Хивот», в к о т о р о м х р а н и т с я п р е з е р в а т и в , как бесплатный подарок для своего клиента. Тешоме и его коллеги-коммивояжеры продают презервативы по 25 американских центов за 4 штуки в упаковке, а его клиенты перепродают их за 30 центов. Небольшая прибыль, получаемая розничными про­ давцами, создает стимул для торговли этим товаром. Один из лучших клиентов Тишоме — гжа Аскала Текале, хозяйка бара «Голубой Нил» на одной из площадей в центре АддисАбебы. Эта крупная, добродушная женщина сидит во дворике позади бара под бельевой веревкой, на которой развешано кружевное нижнее белье, и рассказывает о причинах своей приверженности презервативам. Как домохозяйка она купила бар в начале 1980-х годов, чтобы зарабатывать дополнительные деньги. Однако, посмеивается она, продавать пиво без секса не очень прибыльно, поэтому она наняла нескольких молодых женщин торговать напитками и стала сдавать клиен­ там комнаты позади бара. Когда она

Г-жа Текале, хозяйка бара «Голубой Нил» в Аддис-Абебе, одна из лучших клиентов программы по социальному маркетингу пре­ зервативов. Она - активная поборница применения презервати­ вов в своем заведении.

что можно ПРОТИВОПОСТАВИТЬ спиду? 86

обнаружила, что беременность среди девушек из бара — большая проблема, то начала пропагандировать презервативы. «У г-жи Текале на стенах уже были наклейки с надписью 'никакого секса без презерватива', когда мы впервые пришли, чтобы обсудить с ней свою кампанию по продаже презервативов»,- говорит Тешоме. Сегодня она говорит о СПИДе со своими клиентами, среди которых в основном учи­ теля, студенты и конторские служащие. Она установила автоматы по продаже презервати­ вов «Хивот» рядом с баром и в общественных туалетах и говорит, что нежелание ими пользоваться почти полностью исчезло, когда возросла информированность об эпидемии. ПСИ-Эфиопия также имеет программу для средней школы. Эта организация действует через различные специализированные клубы и кружки, объединяющие школьников по интересам, и охватывает около 120 тысяч подростков в 27 школах, снабжая их информацией о СПИДе и презервативами. В каждой школе ученикпредставитель доставляет презервативы от ПСИ и отдает программе выручку от продажи предыдущей партии. По данным Зенебеворк

Биссрат, сотрудника этой программы, вначале идея о распространении информации по С П И Д у в школах столкнулась с проти­ водействием, поскольку родители и педагоги­ ческое руководство решили игнорировать тот очевидный факт, что молодые, не сое гоящие в браке люди сексуально активны. «Девствен­ ность высоко ценится,- говорит она,- и взро­ слые закрывали глаза на то, что беременность среди подростков в Эфиопии растет, что молодежь заражается ВИЧ.» Работе штата продавцов ПСИ-Эфио­ пия очень помогает национальная программа по СПИДу, ее творчески решенная кампания «Вместе сражаемся со СПИДом» обеспечивает обучение представителей целого ряда раз­ личных низовых организаций — от общинных и церковных групп до профессиональных ассоциаций и правительственных департамен­ тов — с тем, чтобы они просвещали лиц своего круга. Информационная кампания также ис­ пользует средства массовой информации и жанры народного фольклора, такие как дра­ матургия, песни и поэзия, для просвеп1ения масс. Результат — высокий уровень информи­ рованности о В И Ч / С П И Д е , особенно в го­ р о д с к и х р а й о н а х , и в ы с о к и й спрос на презервативы. Национальная программа по С П И Д у также организовала в некоторых наиболее оживленных городах кампании, объектом которых были лица, использующие секс в коммерческих целях. Основная проблема в программе социального маркетинга в Эфиопии — удовле­ т в о р е н и е с п р о с а на п р е з е р в а г и в ы и обеспечение бесперебойных поставок клиен­ там, даже когда политическая нестабильность разрушает сбытовую сеть. В оживленном рыночном городе Назарет эффективная про­ грамма по коллегиальному обучению и рас­ п р о с т р а н е н и ю презервативов среди лиц, использующих секс в коммерческих целях, почти рухнула в конце 1991 года, когда гражданская война дошла до города, комму­ нальные медицинские пункты были разрушены, их оборудование разграблено, а активисты-инструкторы бросились по домам в свои деревни.

Целевой выбор - самые уязвимые Цель проводимой в Эфиопии кампании «Вместе боремся со СПИДом» - как можно шире распро­ странять информацию о ВИЧ и о методах про­ филактики инфекции. Этот дорожный знак установлен в городе Назарет. (Надпись на знаке: «ПОЛЬЗОВАНИЕ ПРЕЗЕРВАТИВОМ УБЕРЕЖЕТ ВАС ОТ ВИРУСА СПИДА»)

Из-за отсутствия финансовых средств, плохого состояния дорог, нехватки транс­ портных средств и общего дефицига некото­ рые с т р а н ы не с т р е м я т с я о х в а т и т ь все население, а сосредотачивают усилия на про­ паганде использования презервативов среди

НОВЫЕ ПРАВИЛА ДЛЯ СТАРОЙ ИГРЫ: ПРОПАГАНДА-БЕЗОПАСНОГО СЕКСА

87

тех, кто считается наиболее уязвимым для ВИЧ-инфекции. Одна из таких стран — Объединенная Республика Танзания, где в с е н т я б р е 1989 г о д а Африканский медицинский и исследовательский фонд (АМИФ) начал осугцествлять проект, нацеленный на гпоферов междугородных грузовиков и их сексуальных партнеров. Работа Кристофера Мваиджонга, со­ трудника Отдела здравоохранения и поведе­ ния АМИФ, заключается в посещении стоянок для г р у з о в и к о в , р а с п о л о ж е н н ы х в д о л ь оживленных автомагистралей, соединяющих танзанийскую столицу Дар-эс-Салам с сосед­ ними странами. Многие стоянки для грузови­ ков стали «поселениями-спутниками», куда жители отдаленных деревень приходят, чтобы торговать, поймать попутный транспорт или предложить услуги проезжающим. Водители грузовиков и их экипажи проводят здесь часы своего досуга, расслабляясь в бесчисленных ярко освещенных барах и маленьких го­ стиницах с такими названиями, как «Отель мечтаний», «Парижский центр» и «Желанная лавка приятного времени». Выпивки, друзейприятелей и случайных секс-партнеров здесь хоть отбавляй. «Поначалу мы имели противников в лице религиозных лидеров, которые считали, что пропаганда презервативов — это пропа­ ганда неразборчивости в связях,- говорит Мваиджонга. — Однако я сказал им, что придет время, когда перед священниками в церкви по воскресеньям будут только пустые скамьи, если мы не признаем реальности и не предпримем необходимых щагов для борьбы с распространением ВИЧ». Мваиджонга отвечает за подбор канди­ датов из числа официанток и владельцев баров, чтобы подготовить из них инструкто­ р о в - п р о п а г а н д и с т о в для к о л л е г и а л ь н о г о обучения, а также за наблюдение за их деятельностью и оказание им поддержки после заверщения такой подготовки. Чтобы такая деятельность была эффективной, канди­ даты должны пользоваться одобрением и поддержкой не только своих соратников, но также владельцев гостиниц и авторитетов местной общины. После прохождения подго­ товки им необходимо иметь статус при­ знанных и квалифицированных членов группы АМИФ, поскольку их работа тяжелая и напряженная. «Некоторые девушки, с кото­ рыми я работаю, очень противятся тому, что я говорю,- признает Сиаза, облокотившись на табурет у стойки бара жаркой и влажной летней танзанийской ночью. — Они считают, что хорошо знают меня, мы вместе выросли, и чему же я могу их научить?» Однако Сиаза, одна из самых преданных идее среди 20-ти инструкторов проекта, знает, что коллеги

Разъездные сотрудники АМИФ беседуют с водителями на стоянке грузовиков возле главного шоссе. Это составная часть проводимой кампании по распространению информации о СПИДе и пропаганде использования презервативов.

восприимчивы к сказанному ею о СПИДе, поскольку наблюдает неуклонный рост спроса на презервативы. Когда женщины идут в бары, чтобы побеседовать о СПИДе, они иногда стал­ киваются с открытой неприязнью, даже с насилием со стороны шоферов грузовиков, которые негодуют на то, что им уделяется повышенное внимание в ходе кампании по С П И Д у . «Я думаю, мы сделали недоста­ точно, чтобы избежать дискриминации в отношении шоферов грузовиков,- говорит д-р Ульрих Лаукамм-Джостен, директор А М И Ф в Объединенной Республике Танзания. — Мы много говорили о той роли, которую сыграли водители грузовиков в распространении ВИЧинфекции в Африке, но не учли при этом их

Стоянки для грузовиков на оживленной автомагистрали временные пристанища. Многие стали «поселениями-спутника­ ми», куда жители отдаленных деревень приходят, чтобы торго­ вать, поймать попутный транспорт или предложить услуги проезжающим. Это создает условия, способствующие распро­ странению ВИЧ.

что можно ПРОТИВОПОСТАВИТЬ спиду?

88

обидчивости. Жизнь шофера грузовика полна неприятностей, и вечерами они останавливаю­ тся, выпивают и занимаются сексом, как бы желая получить компенсацию за все это. Понятна их враждебность, если они считают, что кто-то заклеймил их образ жизни и пытается в нее вмешиваться.» Однако с годами дружелюбная, ненав­ язчивая манера Кристофера Мваиджонга и его коллег завоевала уважение и смягчила сопро­ тивление. На многих грузовиках стекла кабин украшены наклейками, посвященными борьбе со С П И Д о м и пропагандирующие презерва­ тивы. Сегодня во время учебных занятий в барах часто бывает полно народу, поскольку это живая возможность для дискуссии и ответов на вопросы. «У нас есть правило: пропагандисты не должны отвечать на во­ просы кое-как. Если они чего-то не знают, то д о л ж н ы об э т о м с к а з а т ь и п о о б е щ а т ь спрашивающему, что выяснят этот вопрос»,говорит Мваиджонга. Число презервативов, распростран­ яемых на стоянках грузовиков, выросло с 60.000 в сентябре-декабре 1989 года до почти 700.000 в январе-апреле 1991 года. Более того, за 16 месяцев — к середине 1991 года — с 50 до 90% выросло число женщин, сообщивших о пользовании презервативами на стоянках грузовиков. Среди мужчин доля пользую­ щихся презервативами выросла с 54% до 74% (40). Владельцы домов для приезжих сообщают

о повышении спроса на презервативы и говорят, что водители грузовиков иногда спрашивают о наличии презервативов еще до того, как снимают комнату (48). Л а у к а м м - Д ж о с т е н считает, что об эффективности этого проекта станет известно далеко за пределами автомагистрали, идущей из Дар-эс-Салама. «Когда водители грузови­ ков возвращаются к себе в деревню, они приносят с собой новые идеи. Если они пользовались презервативами, то захватят их домой, и пойдет молва о том, что они пользую­ тся такими штуками. Это окажет глубокое воздействие на людей их круга,- говорит он. — В конечном итоге они израсходуют все пре­ зервативы и не смогут купить новых в деревен­ ском магазине. Таким образом, зная, что секс без защитных средств опасен, они умерят свою сексуальную активность на некоторое время, пока не получат возможность достать презер­ вативов или снова не уедут в рейс. Постепенно выработается привычка пользоваться презер­ вативами или отказываться от секса. У нас нет п о д т в е р ж д а ю щ и х д о к а з а т е л ь с т в , однако имеется множество устных свидетельств того, что так происходит. Это такое измене­ ние поведения, которое будет необходимым, чтобы остановить эпидемию.» При оценке проекта АМИФ, ориенти­ рованного на водителей грузовиков, было установлено, что многие из женщин, по рассказам, не способны настоять на том.

Женщины-проститутки

из массажного салона наблюдают за демонстрацией

презерватива.

НОВЫЕ ПРАВИЛА ДЛЯ СТАРОЙ ИГРЫ: ПРОПАГАНДА-БЕЗОПАСНОГО СЕКСА

89

чтобы клиенты пользовались презервативами, когда они не желают этого делать. Иногда они п р е д л а г а ю т з а п л а т и т ь побольгпе или угрожают применить насилие, дабы добиться секса без предохранительных средств (48). Это обычная и общемировая проблема, которая постоянно подрывает усилия по сдерживанию СПИДа. А М И Ф рассматривает возможность организации специальной подготовки для женщин, чтобы помочь им постоять за себя.

Восстановить равновесие сил в массажном салоне на азиатском курорте женщина в коротком платье и сет­ чатых колготках встает со своего места и поворачивается лицом к своим коллегам. Они сидят на ярко освещенном танцевальном помосте, расчесывая волосы, рассматривая свой макияж в маленьких ручных зеркальцах или тихонько пересмеиваясь между собой. Секс-сотрудница номер 236, как указано на карточке, приколотой к ее платью, собирается продемонстрировать, как, имея длинные ногти, открыть пакетик с презервативом, не повредив его, и как надеть его клиенту, чтобы тому было приятно. Она наклоняет голову и хихикает, в ответ на взрыв смеха, раздаю­ щийся в зале, когда она нарочито-ласкаю­ щими, поглаживающими движениями наде­ вает презерватив на вытянутый палец. Однако урок, преподаваемый молодым женщинам на танцевальном помосте, идет вразрез с мнением хозяйки бара, которая наблюдает за показом, сидя с небольщой группой посетителей. «Что происходит между девущкой и клиентом — это их личное дело,говорит она. — Администрация не настаивает на презервативах и не вмещивается в их дела, даже если клиент грубо себя ведет с девущкой. В городе слищком большая конкуренция.» Чтобы изменить подобную практику работы и создать условия, способствующие б о л е е б е з о п а с н о м у сексу, т а и л а н д с к а я национальная программа по СПИДу плани­ рует проведение «кампании за 100%-ное при­ менение презервативов». Принцип заклю­ чается в том, что все секс-заведения в районе должны одновременно ввести у себя политику «никакого секса без презерватива», дабы кли­ енты не могли угрожать им уйти в соседний бордель, чтобы избежать презервативов (40). Этой кампанией руководят местные власти, на которые возложена задача убедить владельцев всех секс-заведений своего района в том, что С П И Д представляет угрозу, и разъяснить им план. Владельцам борделей говорят, что женщин будут регулярно про­ верять на Б П П П и что вводится система наказаний, начиная от штрафов и кончая

закрытием заведения, за несоблюдение пра­ вила о презервативах. Помимо проституток и их клиентов, главные действующие лица в ходе кампании — сектор здравоохранения, обеспечивающий обслуживание по линии Б П П П медико-санитарное просвещение и п р е з е р в а т и в ы , а т а к ж е о т в е ч а ю щ и й за контроль заболеваемости Б П П П ; и полиция, которая на основании сведений о Б П П П предоставляемых соответствующими медицинскими учреждениями, должна наказы­ вать те заведения, чьи работники продолжают заражаться такими болезнями -свидетельство того, что уровень применения презервативов менее 100%. Владельцы публичных домов также заинтересованы в соблюдении правил, гово­ рит д-р Сурасинг, активно пропагандирующий эту кампанию. «Если у вас несколько девочек простаивают из-за БППП это стоит денег и создает борделю плохую репутацию. Проблем такого рода можно избежать, если всегда пользоваться презервативами.» В ходе кампании возникают свои про­ блемы. Например, первоначально делалось слишком мало для информирования о кампа­ нии лиц, использующих секс в коммерческих целях, или для привлечения их к принятию решений о том, как ее осуществлять — оба эти момента обеспечили бы лучшее содействие этих основных действующих лиц. После того, как некоторые из этих п р о б л е м были решены, к а м п а н и я б ы л а

Мужчины-проститутки в городе Паттайя (Таиланд) получают информацию о СПИДе и безопасном сексе от выездной бригады, направленной местным медучреждением, специализирующимся на лечении БППП.

что можно ПРОТИВОПОСТАВИТЬ СПИДУ? 90

р а с ш и р е н а , и к н а ч а л у 1992 г о д а о н а охватывала 66 из 73 провинций Таиланда. О б з о р ы , п р о в о д и м ы е д л я оценки ее ре­ зультативности, показали, что распространен­ ность Б П П П разительно снизилась — с 13% до менее 0,5% среди лиц, зарабатывающих сек­ сом в Самут Сахоне, например, где число презервативов, распространяемых в публичных домах, увеличилось почти в че­ тыре раза в течение месяца после начала кампании. В Чиангмае, северной провинции Таиланда, которая особенно сильно постра­ дала от СПИДа, применение презервативов, по сообщениям, выросло на 50-60% со времени начала кампании. «Кампания за 100%-ное применение презервативов» в Таиланде — это инициатива сверху. «Во многих странах первыми при­ знали необходимость применения презервати­ вов и начали осуществлять решительные шаги по о т с т а и в а н и ю п р а в ж е н щ и н с а м и женщины»,- говорит Присцилла Александер, специалист по вопросам проституции. В таких несходных странах, как Австралия, Эфиопия и Филиппины, если назвать лишь несколько, лица, зарабатывающие сексом, создали кол­ лективы, основанные на взаимной поддержке, и приняли на уровне общины политику, согласно которой презервативы обязательны, а клиенты, о т к а з ы в а ю щ и е с я от них, не обслуживаются. Такие организации также д а ю т отверженным и поставленным вне общества проституткам возможность заявлять о своих заботах и настаивать на своих правах — что в значительной степени призвано положить конец репрессивным зако­ нам и практике их исполнения. Такие законы загоняют проституцию в подполье и тем самым осложняют каждый аспект профилак­ тики В И Ч / С П И Д а — от проведения просве­ тительских встреч и создания и н ф о р м а ­

ционных материалов, нацеленных на лиц, использующих секс в коммерческих целях — и до ношения презервативов. Например, если бы г-жа Текале или проститутки эфиопского тегса(о боялись ареста или наказания, они бы так не стремились сотрудничать с П С И в проведении кампании по социальному марке­ тингу, которая привлекает внимание к их деятельности. Часто наиболее успешные проекты по «безопасному сексу» среди проституток -это те, что не сосредотачиваются исключительно на СПИДе, но также связаны и с другими проблемами их повседневной жизни, такими как дискриминация в отношении их детей, гонения со стороны полиции и насилие кли­ ентов. «Финансирующим органам, равно как и преподавателям, совершенно необходимо по­ нимать, что к СПИДу нельзя относиться как к единичному и отдельному вопросу в сексиндустрии,- говорит Энди Себастиан из Кол­ лектива проституток ш т а т а Виктория. — С П И Д — это один из ряда факторов риска. Это одна причина, заставляющая ужасаться, из многих причин, которые должны ужасать. Это одна проблема из многих, с которыми нужно иметь дело. С П И Д -вопрос из области профессиональной гигиены и техники безопасности, это экономический фактор, это л и ч н а я з а б о т а и один из бесконечного множества факторов, которые ставят вне общества лиц, сделавших секс своей работой» (39). Это высказывание справедливо также и за пределами мира коммерческого секса. Если проекты по профилактике СПИДа не будут основываться на полном понимании реалий жизни людей и движущих сил, обуславливаю­ щих их поведение, то у них мало шансов на успех.

ГЛАВА 20

Побеждая предрассудки: предупреждение СПИДа среди колющихся наркоманов «Многим людям нравится думать, что (инъекционное) употребление наркотиков - это не их проблема, поскольку они не имеют ничего общего с наркоманами. Однако они очень удивятся, узнав о составе людей, охватываемых нашими лечебными программами. Наркоман ваш врач, офицер полиции, водитель автобуса. Многие люди каждый день ходят на работу, и никому не известно об их пристрастии. Они носят в себе свою тайну и боязнь, что кто-то об этом узнает.» - Иоланда Серрано, США (49). Усилия по борьбе с распространением ВИЧ среди людей, колющихся наркотиками, сильно затрудняются тем фактом, что прием наркотиков, за исключением табака и (в большинстве стран) алкоголя, почти повсе­ местно осуждается. Во многих странах суровые законы и усердие полиции загоняют наркома­ нов за пределы досягаемости медицинских и социальных служб в сумеречный мир таин­ ственности и боязни, по большей части игнори­ руемый остальным обществом. С П И Д придал новый импульс дебатам о том, каким образом лучше действовать в отношении наркотиков, выдвинув на первый план вековую полемику и моральные ди­ леммы, окружающие этот вопрос. Однако, как говорит Джо Киттелсен, норвежский специалист по программам для колющихся наркоманов, «хорошая новость заключается в том, что колющиеся наркоманы способны и желают изменить свои привычки, чтобы уменьшить риск заражения ВИЧ, если они получат нужную поддержку.» Сегодня, когда эпидемия длится уже более десятилетия, имеются убедительные свидетельства того, что работают несколько различных подходов. Причем все они осно­ ваны на непредвзятом отношении к наркома­ нам и о к а з ы в а е м о й им практической поддержке с тем, чтобы помочь им избежать заражения ВИЧ через грязные приспособления для инъекций. Н а п р и м е р , п р о г р а м м ы по распределению чистых игл и шприцов успешно используются во многих странах, включая Австралию, Канаду, Нидерланды, Новую Зеландию, Швецию и Соединенное Королевство. При этом распределение хло­ рамин-подобных средств для дезинфекции более популярно в таких местах, где иглы и шприцы слишком дорого стоят, чтобы их можно было бесплатно раздавать. Имеется сильная политическая оп­ позиция этим п р о г р а м м а м по снижению вреда во многих странах на том основании, что они дают «неверную установку» наркома­ нам и подрывают объявленную наркотикам войну. Однако полиция зачастую терпимо относится к неофициальным пунктам обмена шприцов, подобным тем, которые действуют в городах Такома, Вашингтон и Сан-Франциско (США). Важнее всего то, что факты доказывают несостоятельность утверждения о том, что такие программы приводят в результате к росту потребления наркотиков. В Амстер­ даме, например, с тех пор, как были открыты пункты обмена шприцов, и колющихся нарко­ манов не стало больше, и колоться они не стали чаще (50). Первый пункт обмена шприцов в Соеди­ ненном Королевстве был организован в 1986 году. С 1987 года, когда правительство одо­ брило эту стратегию, открыто свыше 200 пунктов обмена шприцов. Явившись триум­ фом прагматизма над предрассудками, эти обменные пункты стали краеугольным камнем усилий, направленных на борьбу с распростра­ нением ВИЧ среди колющихся наркоманов в Великобритании (64). Дело в том, что С П И Д представляет собой угрозу более смертоносную, чем употребление наркотиков. Обменные пункты не предоставляют индульгенции тем, кто употребляет наркотики, говорит Джерри Стимсон, директор находящегося в Лондоне Центра но исследованиям наркотиков и здоро­ вого поведения. Однако чтобы снизить пере­ дачу В И Ч , они признают необходимость работы с теми людьми, которые продолжают колоться наркотиками. Но пункты обмена шприцов не всегда с готовностью принимаются местными о б щ и н а м и , п о э т о м у их н е о б х о д и м о тщательно планировать и приспосабливать таким образом, чтобы удовлетворять потребности как целевых аудиторий, так и тех районов, в которых они проживают.

Метод проб и ошибок приносит успех в Глазго «Наша первая попытка организовать работу пункта по обмену шприцов не увенча­ лась успехом,- говорит Джон Камерон, коор-

что МОЖНО ПРОТИВОПОСТАВИТЬ спиду? 92

динатор программы в городе Глазго. — Это место пикетировалось в течение шести месяцев местными жителями, которые утверждали, что вырастет преступность, что у них на улицах будут валяться использованные иглы и что возле этого пункта будут торговать наркотиками и тут же колоться. Соответ­ ственно, колющиеся наркоманы были большой редкостью в этом первом обменном пункте.» Спустя 18 месяцев проект все еще привлекал лишь по 15-25 человек в неделю из контингента колющихся наркоманов, число которых по оценкам составляло от 8 тысяч до 12 тысяч. Одна ошибка состояла в том, что пункт обмена шприцов был организован в н е п р и в л е к а т е л ь н о м з д а н и и , к о т о р о е не обеспечивало достаточной уединенности посе­ тителям, поскольку все было на виду; более того, эта точка была недоступной для многих районов города. Таким образом, первый пункт был закрыт, и п р о г р а м м а переместилась вглубь общин, где она была нужна больше всего. Там она очень быстро достигла успеха. В течение трех месяцев после того, как откры-

лись двери одного из пунктов, его посетили свыше 150 клиентов, в большинстве своем местные жители, которые посещали его ре­ гулярно. Более того, показатель возвратности использованного инструментария превысил 100%, так как посетители стали приносить для безопасной утилизации шприцы, приобретенные в аптеках (51). К концу 1991 года в городе Глазго было шесть пунктов обмена шприцов и планирова­ лось создание ряда новых. Число посещений этих пунктов в тот год составило около 21 тысячи, при этом было выдано примерно 190 тысяч шприцов, а показатель возвратности составил 130%. «Необходимо тщательно подготовить почву, прежде чем начинать осуществление проекта,- говорит Джон Камерон. — Я на­ чинаю с посещений и бесед с каждым — от членов парламента и местного совета до общинных групп.» Заручиться доверием общины особенно важно, по его словам, поскольку к о л ю щ и е с я н а р к о м а н ы , есте­ ственно, боятся, что такой проект выведет на них полицию (употребление наркотиков за­ прещено з а к о н о м ) или р а б о т н и к о в социальных служб, которые могут выселить их из их домов. Один из первых в Великобритании пунктов обмена шприцов был о т к р ы т в Истерхаузе, сером м н о г о э т а ж н о м районе жилой застройки, зажатом между автомаги­ стралями на окраине города Глазго, где группы безработной молодежи стоят на углах улиц. « П р о б л е м а н а р к о т и к о в и чувство безнадежности, беспомощности неразрывно связаны между собой. Половина жителей этого района не имеют работы»,- сказал Джон Камерон одним апрельским вечером, опершись о стол в ярко освещенном помещении обменного пункта общины, через который шел непрерывный поток людей. Раскрывая пластиковые пакеты перед медработником, сидящим за большим сто­ л о м , к л и е н т ы п о к а з ы в а л и , к а к о й ис­ пользованный инструментарий они принесли назад, перед тем, как бросить пакет в большой контейнер. Они обсуждали с медработником, какие именно чистые иглы они хотят взять с собой, сколько презервативов, а также желают ли они получить дезраствор для обработки своих игл в экстренных случаях. Для тех, кого беспокоит состояние здоровья или что-то другое, д а л ь ш е по коридору принимали специалисты-профессионалы, включая медсе­ с т е р из с л у ж б к о м м у н а л ь н о г о з д р а ­ воохранения и психиатрических медучреждений. «Я считаю, что проблема существует, ее нельзя игнорировать, и моя обязанность попытаться помешать людям причинять вред

Автомат для обмена шприцов, установленный во французском городе Ним в июле 1993 года при содействии АЮЕ8, одной из первых во Франции ассоциаций самопомощи. В обмен на свои старые шприц и иглу клиенты получают набор, содержащий два новых шприца, дезинфектант, презервативы и информацию об услугах, оказы­ ваемых клиентам, желающим бросить наркотики. А1(1е8 (фр.) - помощнки - подручные. (Примеч. пер.).

ПОБЕЖДАЯ ПРЕДРАССУДКИ: ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ СПИДА СРЕДИ КОЛЮЩИХСЯ НАРКОМАНОВ

93

самим себе,- сказала медсестра, прекрасно р а з б и р а ю щ а я с я в жизни той общины, в которой работает, поскольку она здесь вы­ росла. — У одного парня, осмотренного мной сегодня вечером, был абсцесс и пятнистое поражение ноги, которую он рисковал по­ терять. Но некоторым просто нравится, когда кто-то о них заботится и проявляет к ним уважительное отношение.» Джон — худощавый, нервный блондин около тридцати лет, сказавший, что колется наркотиками 10 лет, пришел с двумя друзьями. Эти трое были активными клиентами обменного пункта. «До того, как этот пункт открыли, жизнь была понастоящему онасна,сказал Джон. — Нельзя было достать необходимого инструментария, поэтому приходилось пользоваться одной иглой, и ее использовали до такой степени, что она становилась похожа на старый гвоздь, из-за чего вены просто пропадали.- Он покачал головой, вспоминая. -Сейчас я могу достать новые иглы и специальные пластмассовые пеналы для их безопасного хранения, не позволяющие моим детям добраться до них.» Подобно Джону, многие наркоманы — семейные люди, и боязнь того, что их лишат родительских нрав — один из м о м е н т о в , удерживающий их от контакта с програм­ мами по наркотикам. В Истерхаузе у дверей стоит охранник, чтобы не допустить торговли наркотиками поблизости — такая ситуация подорвала бы поддержку проекта общественностью, и кли­ ентам не разрешается делать инъекции в помещении пункта. «Мы приняли эти решения, потому что не можем нести ответ­ ственность за нанесение клиентом себе вреда или передозировку наркотика. Необходимость определенных правил понимаешь по мере того, как приобретаешь опыт»,- говорит Ка­ мерон.

Всесторонняя профилактика: сколько жизней может она спасти? Мы знаем, какие средства оказываются действенными, когда речь заходит о профилактике инфекций ВИЧ. Это основной комплекс мер, включающий социальный мар­ кетинг презервативов, лечение БППП, информацию о СПИДе и просвещение в школах и через средства массовой информации, пропаганду использования пре­ зервативов для проституток и их клиентов, обеспечение безопасности запасов крови, а также программы обмена иглами для наркоманов. Причем все эти меры должны проводиться в поддерживающей социальной среде. Но каких последствий можно ожидать от профилактики? Профилактика СПИДа в определенном смьюле более действенна, чем, скажем, профилактика рака. Пред­ упредив сейчас одно заражение ВИЧ, можно не просто предотвратить одну смерть от СПИДа, тогда как предупреждение одного случая неизлечимого рака предотвращает одну смерть от рака. Если сейчас предотвратить заражение ВИЧ, то это поможет разор­ вать цепь эпидемической передачи и устранить риск того, что инфицированное лицо, не зная того, передаст вирус другим, которые в свою очередь могут заразить еще более широкий круг людей по знакомому принципу «эпидемического снежного кома». Вот почему осуществление комплекса основных мер по профилактике ВИЧ будет в действительности иметь очень большие последствия. В ВОЗ подсчитали, что если бы всесторонняя профилактика осуществлялась во всех развивающихся странах в 1993 году, то до конца этого

десятилетия можно было бы наполовину сощ>атить число новых инфекций у взрослых. Это означает спасение жизней почти 10 миллионов людей - свыше 4 миллионов в Африке, свыше 4 миллионов в Азии и около 1 миллиона в Латинской Америке. Однако в конечном итоге спа­ сенных человеческих жизней будет еще больше, пос­ кольку основные результаты уменьшения эпидемического снежного кома будут видны позже, уже после начала двадцать первого столетия.

Насколько эффективны пункты обмена шприцов? Пункты обмена шприцов в Соединен­ ном Королевстве действуют уже достаточно долго, чтобы прояснились сильные и слабые стороны стратегии. По словам Джерри Стимсона и его коллег из Центра но исследованиям наркотиков и здорового поведения, которые пристально наблюдают за осуществлением п р о г р а м м ы в Соединенном Королевстве, пункты обмена шприцов оказались особенно эффективными в части охвата людей, о к а з а в ш и х с я вне д о с я г а е м о с т и б о л е е обычных служб по наркотикам. Около 60% новых клиентов пунктов но обмену шприцов

говорят, что раньше они не сталкивались с каким-либо проектом по наркотикам (52). Пункты обмена удовлетворяют реальную потребность, поскольку большинство клиентов обеспокоены дефицитом игл и шприцов и хотят прекратить совместное пользование ими из-за боязни СПИДа. Они также открыли путь к другим услугам, предоставив ранее изолированным наркоманам место, где они могут получить помощь и совет по многим другим заботящим их вопросам, от медико-санитарной помощи до жилищных, финансовых и юридических проблем.

что МОЖНО ПРОТИВОПОСТАВИТЬ СПИДУ?

94

к 1991 году показатели совместного пользования иглами в Соединенном Королев­ стве упали. Они составили от половины до одной трети того уровня, который наблюдался до начала осуществления п р о г р а м м ы по обмену щприцов. Более того, эти цифры оказались ниже, чем в странах, таких как США, которые не имеют схем официального обмена щприцов (53). Отрицательным моментом является то, что пункты обмена щприцов в Соединенном Королевстве не работают в полную силу, и им не удается, в частности, привлечь молодежь, женщин, этнические меньщинства и тех, кто недавно начал колоться наркотиками. Более того, они добиваются небольшого успеха в пропаганде безопасного сексуального поведе­ ния, главным образом потому, что людям, работающим в этих пунктах, как и их кли­ ентам, трудно поднимать вопрос о сексе. По окончательном размышлении пункты обмена шприцов — это лишь ча­ стичный ответ на очень сложную проблему, и в Соединенном Королевстве помимо них есть целый ряд услуг и п р о с в е т и т е л ь с к и х инициатив. Акцент в этих программах де­ лается на то, чтобы свести к минимуму вред, приносимый инъекциями наркотиков — в частности, угрозу ВИЧ-инфекции и другие с в я з а н н ы е с ней п р о б л е м ы , т а к и е как абсцессы, гепатит В и эндокардит, распространенность к о т о р ы х у м е н ь ш и л а с ь с со­ кращением повторного использования грязных игл. В качестве первого шага к уменьшению вреда необходимо перенести акцент с выпол-

нения требований закона на то, чтобы сделать лечение, медицинское и социальное обслуживание более доступными.

Таиланд решает свою проблему с наркотиками После более десятилетия работы с лю­ дьми, страдающими наркотической зависи­ мостью. Бюро здравоохранения Муниципальной администрации Бангкока (МАБ) остро осознает, насколько трудно выздоравливающим наркоманам вернуться в социальную среду, где они сталкиваются со всевозможным принуждением, разочарова­ ниями и безнадежностью, которые в первую очередь сделали их зависимыми от наркоти­ ков. Как минимум трое из четырех людей, закончивших курс детоксикации в клиниках М А Б для н а р к о м а н о в , через несколько месяцев опять садятся на наркотики (54), и так происходит во всем мире. С 1985 года М А Б и ряд неправи­ тельственных организаций осуществляют про­ г р а м м ы для бывших наркоманов, чтобы помочь им найти работу или дать профес­ сиональную подготовку, которая позволит им р а б о т а т ь на себя (55). Разработка таких инициатив стала неотложным делом, когда выяснилось, что СПИД, связанный с наркоти­ ками, представляет серьезную проблему. От 50 тысяч до 100 тысяч жителей 8миллионного Бангкока зависят о г наркотиков (56). Подавляющее большинство колются героином. МАБ создала 17 клиник для нарко­ манов после того, как масштабы наркомании стали очевидными в 1970-х годах — в период быстрых социальных и технических перемен, который, по словам таиландских экспертов, обусловил отчуждение многих простых людей (55). В 1988 году серологические обследования, проведенные среди клиентов клиник, показали, чго ВИЧ распространяется среди колющихся наркоманов с феноменальной скоростью. Первое обследование, проведенное в январемарте 1988 года, выявило, что в то время уровень пораженности составил 15,6%. Этот показатель вырос до 42,7% к моменту про­ ведения второго серологического обследования спустя всего шесть месяцев (57). Эти тревожные цифры навели МАБ на мысль о проведении специальных курсов по С П И Д у для всех сотрудников клиник. И с е г о д н я п р о г р а м м ы по СПИДу, осуществляемые среди наркоманов, орга­ низуют проведение регулярных кон­ сультативных занятий для равных по своему составу групп. Данные группы объединяют тех, кто посещает клиники по собственной

Работник социальной службы в наркологической клинике Бангкока дает клиентам информацию о СПИДе. Группа обсуждает использование хлорамин-подобного дезинфицирую­ щего средства для обеззараживания игл и шприцов, а также применение презервативов в целях безопасного секса.

ПОБЕЖДАЯ ПРЕДРАССУДКИ: ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ СПИДА СРЕДИ КОЛЮЩИХСЯ НАРКОМАНОВ

95

воле — в среднем 2-3 тысячи человек в день, а также формируются на уровне коммун, чтобы установить контакт с теми, кто еще не имеет достаточной мотивации для обращения за помощью. «Вместо того, чтобы просто давать указания, мы стараемся сделать так, чтобы группы вели разговор о своих собственных делах и заботах, а также чтобы они сами обсуждали проблемы С П И Д а . Таким образом, мы можем узнать об их привычках и о наилучших способах помочь им изме­ ниться»,- с к а з а л а р а б о т н и к с о ц и а л ь н о й службы одной клиники, расположенной в центре города. Имея в распоряжении цветную таблицу с изложением фактов о В И Ч / С П И Д е , упа­ ковки с хлорамином и запас презервативов, она проводила занятие с группой из щести молодых мужчин и женщин. Все пристально наблюдали, когда она показывала, как пра­ вильно разводить хлорамин в нужной концентрации и дезинфицировать иглы и щприцы. Затем последовало обсуждение безопасного секса. На их лицах появились улыбки, когда работник социальной службы развернула презерватив и продемонстриро­ вала, как его надевать. Среди себе подобных клиенты клиники с большой готовностью обсуждают свое пове­ дение, необходимость изменений, а также то, насколько трудно коренным образом изме­ нить чей-то образ жизни. Перед угрозой СПИДа сотрудники понимают необходимость свести к минимуму вред от у п о т р е б л е н и я н а р к о т и к о в , и не в и д я т надобности настаивать на абстиненции. Кли­ ники в настоящее время предоставляют ряд вариантов лечения, от 45-дневного курса детоксикации, основанной на замещении ге­ роина метадоном в постепенно уменьшаю­ щихся д о з а х , до п р о п а г а н д ы более безопасных способов введения героина в организм (например, посредством курения) и медитации, позволяющей уменьшить потребность в химическом опьянении. «Нарко­ мания — это симптом, имеющий много причин, поэтому должно быть много путей реагирова­ ния,- говорит д-р Супхак Ваничсени, замести­ тель директора Отдела здравоохранения МАБ. — Мы проводим исследования, чтобы определить наилучшие формы лечения. Од­ нако наркомания-не малярия, которую можно лечить пилюлями одного вида. Персонал клиник прилагает большие усилия, чтобы найти программу, которая лучше всего подходит для каждого клиента, для привлечения семьи к процессу оказания консультативных услуг. Тем временем клиен­ тов побуждают избегать совместного пользования иглами или по меньшей мере

Сеть пунктов для обмена шприцов в Сиднее (Австралия) обмен шприцов был организован в 1988 году в том же помещении, где находится официальная клиника для лечения метадоном. С самого начала спрос на эту услугу был так велик, что руководство решило добиваться изменения законов, которые оказа­ лись помехой, и расширять программу. В то время под страхом наказания запрещалось иметь инструментарий для инъекций, что не способствовало тому, чтобы наркоманы обращались к сотрудникам соответствующих программ. И лишь отдельные руководители здра­ воохранения были уполномочены распределять иглы и шприцы в рамках системы массового общественного здравоохранения. Оба эти правила были изменены, и сегодня ряд пунктов обмена шприцов, финансируемых органами здравоохранения, создали свои сети вспомо­ гательных обменных пунктов в штате Новый Южный Уэльс. Они действуют в различных точках, включая лечебные центры и мобильные пункты. Аптеки имеют дополнительную программу, с помощью которой они продают специальные дешевью комплекты, содержащие несколько шприцов, а также информацию о СПИДе и безопасном поведении в отношении инъекций. Чтобы помочь безопасно избавляться от ис­ пользованных шприцов и игл, в некоторых общественных парках в ряде больших и малых городов установлены специально сконструированные контейнеры-сборники, из которых невозможно извлечь содержимое. Понимая, что колющиеся наркоманы не являются однородной и легко выявляемой группой населения, Бюро СПИДа в департаменте здравоохранения штата Новый Южный Уэльс напряженно работает, чтобы охватить все категории людей информацией и про­ пагандой о пользовании пунктами обмена шприцов. По мере того, как информация доходила до ранее не охваченных сетей наркоманов, в ряде обменных пунктов сильно выросла посещаемость. Количественная оценка сиднейской программы в 1989 году показала, что понадобится ежегодно вьщавать 9-12 миллионов игл и шприцов, чтобы удовлетворить потребность в стерильном инструментарии. К 1 9 9 3 году программа распространяла около 3 миллионов шприцов, и в некоторых обменных пунктах на окраинах Сиднея, а также в центре города посещаемость с конца 1992 года стала возрастать на 1000 человек ежемесячно. Роста показателей распространенности ВИЧ-инфекции среди колющихся наркоманов в Австралии, который прогнозировался на раннем этапе эпидемии, так и не произошло: распространенность ВИЧ в этом контингенте остается стабильной на уровне ниже б"-;.. Однако невозможно сказать, в какой степени такая ситуация обусловлена программой обмена, хотя она, несомненно, удовлетворяет потребность. В то время, как исследова­ ния в области употребления наркотиков среди ав­ стралийцев проводились до начала эпидемии ВИЧ, не было базовых данных о поведении при выполнении инъекций, в настоящее время заказано проведение исследований по мониторингу уровней пораженности ВИЧ-инфекцией колющихся наркоманов.

что МОЖНО ПРОТИВОПОСТАВИТЬ спиду? 96

делать инъекции более безопасным образом — очищая инструментарий с помощью хлораминподобного дезинфицирующего сред­ ства. «Мы считаем, что сегодня следует меньще полагаться на так называемые 'зЬооип§ §а11ег1е8'' — заведения, где торговцы наркотиками делают своим многочисленным клиентам инъекции одной иглой», говорит директор Отдела здравоохранения МАБ д-р Н.Чоопанья. Успех п р о г р а м м ы на базе клиники очень зависит от договоренности с полицией о том, что они не будут арестовывать кли­ ентов, посещающих клинику: именно боязнь ареста мещает многим лицам, принимающим наркотики, раскрыть себя. Но это не такой вопрос, который можно рещить раз и навсегда, поскольку он требует постоянных переговоров с полицией, как говорит д-р Чоопанья. Коммунальные работники здра­ воохранения и бригада преподавателей того же круга, которым лично знакома ситуация в среде наркоманов, вступают в контакт с теми к о л ю щ и м и с я н а р к о м а н а м и , к о т о р ы е не приходят добровольно искать лечения их снабжают информацией, дезинфицирующими средствами и презервативами. Г-жа Бооума Суавонг, которая держит булочную в рабочем районе Суан-Ой, уже больше пяти лет является добровольным работником здравоохранения в деревне. Ее знают в лицо в маленьких, дощатых домиках и на узких улочках ок­ раины, где ее работа состоит в том, чтобы побуждать беременных женщин обращаться в дородовые консультации, взвешивать мла­ денцев, давать советы по вскармливанию и напоминать матерям о проведении прививок. Она также оказывает первую помощь, ис­ пользуя для этого небольшие запасы пла­ стырей и пилюль, предоставляемых медицинским центром. Однако в последние годы г-жа Суавонг занята главным образом распространением знаний о СПИДе. Помимо аптечки первой помощи, она носит с собой информационные памятки, упаковки с презервативами и дезинфицирую­ щ и м с р е д с т в о м , и при каждой удобной возможности она собирает вокруг себя лю­ дей, чтобы побеседовать с ними, продемон­ стрировать и раздать эти предметы. Многих ли она знает людей, употребляющих нарко­ тики, в своем районе? Она энергично кивает головой. «Я убеждаю их пойти в наркологи­ ческую клинику,- говорит она. — Но если они не желают этого делать, я сама им показываю, как п о л ь з о в а т ь с я д е з и н ф и ц и р у ю щ и м порошком, и д а ю им с собой несколько упаковок. Обычно я д а ю им хлорамина с излишком и прошу дать его друзьям, потому

что здесь есть много наркоманов, не желаю­ щих 'светиться'.» Г-жа Суавонг считает, что ее работа приносит п л о д ы в ее м а л е н ь к о м уголке Бангкока. «Людей сейчас очень беспокоит С П И Д , и они слушают, что я говорю, хотя поначалу этому и не верили. Однако немногие обращаются за презервативами, поэтому я сама посещаю дома тех людей, которые, по моему мнению, подвергаются риску»,- гово­ рит она. Измерить общую эффективность про­ граммы М А Б по предупреждению С П И Д а среди колющихся наркоманов чрезвычайно трудно. Однако серологические обследования показывают, что распространенность ВИЧинфекции среди клиентов наркологических клиник стабилизировалась на уровне 40%. О д н а к о м е н ь ш е г о успеха, чем ожидалось, программа достигла в области просвещения себе подобных. К 1991 году несколько сот бывших наркоманов прошли подготовку на семинарах по медико-санитар­ ному просвещению, и им были выданы не­ большие деньги, чтобы отыскивать скрываю щ и х с я н а р к о м а н о в и с н а б ж а т ь их ин­ формацией по С П И Д у , презервативами и хлорамином. Предполагалось, что они будут ежемесячно отчитываться перед руководством клиники, однако многие не явились, поработав несколько месяцев. «Отсев составляет около 50%»,- говорит д-р Супхак Ваничсени. Про­ блема заключается в том, что многие снова начинают употреблять наркотики, когда вступают в контакт с другими наркоманами. С этим явлением столкнулись расширенные проекты по работе с наркоманами во многих странах. Проблема другой программы состояла в том, что трудно было осуществить широкий охват бывших наркоманов, поскольку такие люди не желали, чтобы другие знали об их прошлом, и не хотели напоминаний об этом.

Личный ОПЫТ - вещь ценная, но недолговечная Невзирая на проблемы, которые высве­ тил таиландский опыт, люди, сами в прошлом употреблявшие наркотики, играют активную и полезную роль в борьбе против С П И Д а во многих странах. Они привлекаются в качестве экспертов-консультантов о р г а н и з а ц и я м и , р а з р а б а т ы в а ю щ и м и п р о г р а м м ы и ин­ формационные материалы, а также как пре­ подавателей для обучения себе подобных и с о т р у д н и к о в д л я п о с е щ е н и й м е с т , где благодаря своему личному опыту они легче сходятся с л ю д ь м и и являются более

Буквально «тир», «стрельбище», (примеч.нер.).

ПОБЕЖДАЯ ПРЕДРАССУДКИ: ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ СПИДА СРЕДИ КОЛЮЩИХСЯ НАРКОМАНОВ

97

желанными гостями, чем кто-либо чужой, не принадлежащий к общине наркоманов. Од­ нако обобщающий опыт таких проектов во многих странах говорит о том, что сильная поддержка, тщательный контроль и реалисти­ ческие ожидания — необходимые условия успеха. «Важный урок, который мы извлекли, состоит в том, что бывщие и действующие наркоманы часто хотят взять на себя эту обязанность, потому что они рассматривают С П И Д как серьезную проблему. Однако, чтобы сдвинуть этот проект с мертвой точки, могут потребоваться значительные усилия,говорит Джо Киттельсен. — Люди, которые активно употребляют или только что бросили употреблять наркотики — часто очень ранимые люди, и они не привыкли осуществлять контроль за людьми или взаимодействовать на равных с работниками здравоохранения. С другой стороны, наличие нового источника дохода и обретение смысла жизни иногда способно помочь л ю д я м уменьшить свою зависимость от наркотиков.» Есть основания для надежды. Некото­ рые исследования установили наличие вы­ сокой информированности о СПИДе среди наркоманов, повышенный спрос на стерильное оборудование, включая повышенное примене­ ние хлорамин-подобного дезинфектанта, а

также у м е н ь ш е н и е случаев с о в м е с т н о г о пользования иглами и шприцами. Также имеются свидетельства изменений в социальном этикете при употреблении нарко­ тиков в некоторых странах, например, когда совместное пользование одной иглой больше не рассматривается как нормальное поведе­ ние, но лишь как исключительная реакция на экстренные обстоятельства. Однако несмотря на все то, что удалось узнать об успешной стратегии в области профилактики, клеймо, которым помечены употребляющие наркотики, продолжает сво­ дить на нет все усилия по борьбе с распро­ странением ВИЧ, связанным с наркотиками. Во многих странах политики продолжают отдавать предпочтение уголовному преследов а н и ю по с р а в н е н и ю с с о ц и а л ь н о й поддержкой, загоняя наркоманов в подполье и делая их недосягаемыми для программ по предупреждению СПИДа. До тех пор, пока они не поймут, что употребление наркотиков — проблема скорее социальная, чем просто связанная с соблюдением закона и поддержанием порядка, и до тех пор, пока не будут применены проверенные и испытанные методы профилактики, ставящие во главу угла уменьшение вреда, уязвимые люди — нарко­ маны и их партнеры, а также партнеры их партнеров — будут и дальше умирать.

ГЛАВА 21

Забота о больных СПИДом «я получал очень хорошую поддержку со стороны своей семьи. Они сказали:'Ты часть семьи, ты сын семьи, почему к тебе должны относиться иначе?' Они дают мне понять, что я один из них, что я по-прежнему важен для семьи. И они дают мне понять, что все в порядке, что в происходящем со мной нет ничего предосудительного. Это лишь еще одна болезнь, о которой известно немногим. - Имрат, Малайзия (59) Повсюду эпидемическое заболевание движется вперед как приливная волна, на­ бирающая силу. Ни одно из мероприятий, осуществляемых в области профилактики, не может помешать этой волне обрушиться на нас, когда у миллионов уже инфицированных ВИЧ продолжает развиваться С П И Д . В тех общинах, где вирус начал распространяться раньше всего и где С П И Д уже стал частью повседневной жизни, необходимость обслуживания -зачастую длящегося годы — с т а в и т с л о ж н у ю задачу перед с е м ь я м и , друзьями и системами медикосанитарной помощи. В этой главе описано, как некоторые из таких общин решают эту проблему. терянной в холмистой сельской местности региона и обслуживающей многие окрестные деревни, решили попытаться организовать клиническое обслуживание больных СПИ­ Дом в их собственных домах, видя в этом возможность облегчить нагрузку на больницу и оказать помощь тем, кто никогда сам не приходил для лечения. Вскоре маленькая группа добровольцев, состоящая из двух медсестер и клинициста, стала навещать больных в деревнях в свое нерабочее время, добираясь к ним либо на велосипедах, либо пешком. Группа быстро поняла, что простого клинического обслуживания недостаточно: больные и их семьи также нуждались в какойто консультативной помощи, которая помогла бы им примириться со СПИДом, с их боязнью смерти и с тревогами о будущем их детей. И они обратились к \УАМАТА, организации самопомощи для ВИЧ-инфицированных и больных С П И Д о м , чтобы обучить их, как следует п р о в о д и т ь к о н с у л ь т а ц и и . Орга­ низация Ц^АМАТА была основана в Дар-эсСаламе, и недавно в провинции Рубия стало работать ее отделение. Под руководством \УАМАТА проект обслуживания на дому, осуществляемый больницей Рубия, получил поддержку международной донорской организации и в июне 1991 года стал первым в стране экспе­ риментальным проектом обслуживания на дому. Сегодня группа состоит из оплачивае­ мого администратора и помощника, помимо специалистов з д р а в о о х р а н е н и я , которые продолжают добровольно и бесплатно предо­ ставлять свои услуги. Каждая деревня в районе осуществления проекта имеет двух или трех деревенских санитарных работников (ДСР), причем все они — инфицированные ВИЧ или больные С П И Д о м . Они прошли подготовку по оказанию первичной медико-санитарной помощи, получили навыки проведения просве­ тительской и консультативной работы в отношении СПИДа. ДСР — это глаза и уши на уровне деревни, и они делают все, что могут, для больных С П И Д о м и о б р а щ а ю т с я к специалистам-добровольцам со всеми пробле­ мами, которые сами решить не в состоянии.

Помощь приходит к людям в провинции Катера Объединенной Республики Танзания, на западном берегу о з е р а В и к т о р и я п о ч т и п о л о в и н а всех б о л ь н и ч н ы х коек з а п о л н е н ы б о л ь н ы м и С П И Д о м . В бедных, отдаленных уголках страны намного больше людей страдают и умирают от С П И Д а дома, без какого-либо контакта со службами здравоохранения. В 1990 году сотрудники Больницы Рубия, за-

Пациентов, которые слишком серьезно больны и не мотут поэтому обслуживаться в собственном доме, помещают в больницу Рубия. Всячески поощряется, если их сопровождает член семьи, чтобы оказывать помощь по уходу и научиться обслуживать больното после возвращения из больницы домой.

ЗАБОТА О БОЛЬНЫХ СПИДОМ

99

Тех, кто слишком болен для обслуживания на дому, помещают в больницу, иногда под присмотром члена семьи, которого затем обучают уходу за больным после выписки домой. Оделия Рвениагира, медсестра-препо­ даватель в группе, тратит много своего вре­ мени, обучая домашнему уходу членов семьи и жителей общины. Она подчеркивает, что важно обеспечивать хорошее питание, что необходимо избегать оппортунистические ин­ фекции, а также объединять ресурсы для оказания поддержки семьям, сражающимся с болезнью и нищетой. «Мы обнаружили, что многие больные умирают не только из-за инфекций, но потому, что голодали, говорит г-н Протазе Карани, администратор проекта. — После продолжительного заболевания, ко­ гда они не могли работать, люди не имели средств к существованию. Мы беседовали с членами общины и дали им понять, что вместо т о г о , ч т о б ы всем в н о с и т ь с р е д с т в а в похоронный фонд, как это традиционно де­ лается, им следует вносить свой вклад в заботу о больных СПИДом, пока они еще живы.» Помимо ДСР, другие больные СПИДом также принимают участие в проекте в качестве консультантов. «Их хорошо принимают такие же б о л ь н ы е , п о т о м у что у них т а к и е

же проблемы, и это большое достоинство консультативной работы, — говорит Карани. — Однако работа в ходе осуществления про­ екта помогает и больным С П И Д о м : они имеют небольшой постоянный доход, снабжаются продуктами с небольшой фермы, принадлежащей этому проекту, чтобы поддерживать их силы, и, поскольку они всегда в контакте с нами, то получают лечение на раннем этапе в случаях, когда у них возникают проблемы со здоровьем.» Одна из проблем, которую проект выявил, — отрицание факта заболевания, даже при наличии симптомов, свидетельствующих о расстройстве здоровья. Шагая по тропинке к дому, из к о т о р о г о поднималась струйка едкого дыма от горящего дерева, медсестра Оделия рассказывала о женщине, типичной больной из ее списков, которую она идет навещать. Эта женщина ухаживала за своей старшей сестрой — больной С П И Д о м — в Дарэс-Саламе, пока та не умерла, и после этого вернулась домой, но уже больная. Однако она не признает, что у нее тоже С П И Д . «Пока они продолжают отрицать свое состояние, им очень тяжело помочь,- сказала Оделия. — П р и з н а н и е (себя б о л ь н ы м ) — один из важнейших элементов в лечении. Но мы их не подталкиваем к этому. Возможно, после двух или трех посещений эта молодая женщина станет нам доверять и раскроется.» Программа обслуживания на дому в районе Рубия отвечает реальной потребности. «Если бы не Ц^АМАТА, меня бы уже не было на свете. Я потерял волю к жизни,- говорит Доминик Франс, отец семерых детей, который пережил туберкулез и сейчас консультирует таких же больных, когда его не беспокоят распухшие ноги. Его свидетельство перекли­ кается со словами многих живущих в горной местности вблизи района Рубия, где людям, которые угасали от отсутствия заботы, голода и отчаяния, был брошен спасательный круг. Однако есть много других, на которых деятельность программы не распростран­ яется. Первоначально схема обслуживания на дому охватывала 36 деревень, однако когда она была выбрана в качестве эксперимен­ тального проекта, финансируемого по линии и н о с т р а н н о й п о м о щ и , учреждение-донор смогло охватить лишь несколько деревень. «То, что их не включили в экспериментальное исследование, оказалось ужасным ударом для этих общин,- говорит медсестра Оделия. — Л ю д и были очень д е м о р а л и з о в а н ы , и больншнство постепенно оставило попытки организовать самопомощь.»

Ребенок здоровается с членом труппы обслуживания на дому при больнице Рубия тра­ диционным способом - прикасаясь ладонями обеих рук к щекам посетителя.

Быстрое возрастание рабочей нагрузки на программу, урезанную до крохотных раз­ меров, создает сильное перенапряжение, гово­ рит Протазе Карани. Если вначале в проекте

что можно ПРОТИВОПОСТАВИТЬ спиду?

звена танзанийской системы управления, где каждый из них курирует десять хозяйсгв. Один человек, внимательно слушавший, спросил; «Кто собирается этим заниматься? Сейчас 1992 год, времена тяжелые, кто может позво­ лить себе работать бесплатно?» Он сел на свое место под взрыв аплодисментов своих коллегч и н о в н и к о в , к о т о р ы е п о с м о т р е л и на работника социальной службы в ожидании ответа. Однако невзирая на скептицизм неко­ торых, программы обслуживания на дому — в большой степени опирающиеся на добро­ вольцев из обслуживаемых общин — успешно действуют в ряде африканских стран, включая Кению, Замбию, Зимбабве и, в особенности, Уганду, где Организация обслуживания при С П И Д е ( Т А 8 0 ) стала пионером в этой области. Привлекательность обслуживания на дому заключается в том, что при этом используется сеть традиционной помощи в сельских регионах Африки — расширенный состав семьи, и одновременно предостав­ ляется профессиональная поддержка с тем, чтобы помочь семьям нести допол}щтельное бремя С П И Д а (58). Это бремя надает пре­ и м у щ е с т в е н н о на ж е н щ и н , к о т о р ы е традиционно заботятся о семье. Д-р Рональд Сваи, руководитель тан­ занийской н а ц и о н а л ь н о й п р о г р а м м ы по СПИДу, говорит, что правительству известно о том, что больницы не в состоянии само­ стоятельно справиться с бременем СПИДа. «Лечение хронически больных людей стано­ вится тем дешевле, чем ближе к общине вы сможете осуществлять обслуживание,- сказал он. — И при СПИДе вполне можно оказывать помощь в общине. Семьи могут сделать многое, если будут получать поддержку.»

Доминик Франс, больной СПИДом и отец семерых детей, замкнулся в себе и утратил волю к жизни, пока не вступил в организацию самопомощи. Он стал консультантом для таких же, как он сам, больных СПИДом, помогая им преодолеть отчая­ ние, так хорошо ему знакомое.

было всего 23 больных, то через 18 месяцев в списках значилось уже 227 человек. Спрос на консультативные услуги таков, что больные, если им нужно поговорить, сами приходят к сотрудникам проекта в больницу, не дожи­ даясь, пока их посетят на дому. Тяжесть их положения усугубляется прогрессирующим обнищанием общины, по мере того, как все больще людей заболевают и умирают, ос­ тавляя все меньше и меньше ресурсов, кото­ рые можно использовать. «Деревенская администрация должна платить ДСР. Однако у деревни нет денег, поэтому проект платит небольшие гонорары, чтобы не допустить деморализации,- говорит Карани. — У Ц^АМАТА также есть схема выделения поочередных ссуд, и ДСР здесь имеют приоритет в признание их работы. Мы также надеемся обеспечить их велосипедами, потому что им часто приходится проделывать длинный путь.» Тот факт, что модель системы опи­ р а е т с я на н и з к о о п л а ч и в а е м у ю или бесплатную работу, хотя это и неизбежно в большинстве стран, может оказаться одним из ее главных недостатков. Работник социальной службы из регионального центра Букоба попытался заинтересовать идеей обслуживания на дому собрание лидеров «Десяти ячеек» — должностных лиц низшего

Женщины организуются, чтобы помогать самим себе в развитом мире большинство больных С П И Д о м все еще обращают взоры на маги­ стральные службы здравоохранения для лече­ ния своих оппортунистических инфекций и других заболеваний. Однако потребность в психологической и эмоциональной поддержке все в большей степени удовлетворяется орга­ низациями, не принадлежащими к системе здравоохранения — группами поддержки, приютами и учреждениями по профилактике СПИДа, организуемыми на низовом уровне. «Позитивные женщины» — одна из таких организаций, созданная в Лондоне в 1987 году женщиной, которая оказалась пол­ ностью изолированной после того, как узнала о своей ВИЧ-позитивности. Все существо-

ЗАБОТА О БОЛЬНЫХ СПИДОМ

101

вавшие в то время организации по СПИДу были организованы мужчинами-гомосексуа­ листами. Их взгляды на перспективы эпидемии и те услуги, которые они предоставляли, были, е с т е с т в е н н о , о с н о в а н ы на опыте и потребностях г о м о с е к с у а л и с т о в - м у ж ч и н . Женгцины, приходившие за помощью, были огорчены отсутствием понимания их проблем. Некоторые, например, были матерями, озабоченными тем, что детей у них заберут или подвергнут их дискри.минации в школе. В развитых странах также широко отрицалось, что ВИЧ представляет какую либо угрозу для женщин. Медико-санитарные работники обычно без всякой симпатии от­ носились к женщинам, которые хотели пройти проверку на ВИЧ, и порой были невероятно черствы, когда сообщали им результаты про­ верки. «Мне сказали, что я истеричка, которая понапрасну тратит ресурсы Национальной службы здравоохранения. В конце концов, 'женщины ведь не болеют СПИДом, не так ли?'»,- вспоминает Кейт Томсон, член и ос­ новательница о р г а н и з а ц и и « П о з и т и в н ы е женщины». Бывшая наркоманка, она пошла провериться на ВИЧ в надежде на то, что длительный прием наркотиков не оставил

н е и з г л а д и м о г о следа. « К о г д а р е з у л ь т а т оказался положительным, врач всего лишь сказал ей: 'Вам лучше не беременеть, так как в вашей крови мы обнаружили антитела к ВИЧ'.» Роясь на полках книжных магазинов в поисках помощи и информационных материа­ лов, Томсон не смогла найти женских лиц в литературе по СПИДу, поэтому она ответила на опубликованное в феминистском журнале частное объявление для тех, кто хочет вступить в контакт с серопозитивными женщинами. Большинство из первых членов орга­ низации «Позитивные женщины» заразились при инъекциях наркотиков, и организации было трудно добиться к себе серьезного о т н о ш е н и я или п р и в л е ч ь ф о н д ы и з - з а предубежденности в отношении женщин, упо­ требляющих наркотики, и озабоченности по поводу отсутствия у них опыта р а б о т ы . Однако по мере того, как группа стала более р е з у л ь т а т и в н о р а б о т а т ь , она п о л у ч и л а существенное финансирование от британского правительства. В 1990 году они смогли переехать из тесных меблированных комнат в собственное просторное помещение. Старое здание в тихом уголке Лондона было отремонтировано; стекло, дерево, яркие краски и множество зеленых растений должны

«Позитивные женщины» организуют группы поддержки закрытого типа только для серопозитивных женщин. Однако эта организация также устраивает «дни открытых дверей», подобные этому, когда сотрудники, клиенты, друзья и члены семей встречаются для того, чтобы побороть свою изолированность.

что можно ПРОТИВОПОСТАВИТЬ спиду? 102

были создать обстановку, успокаивающую и повышающую настроение приходящих. «Мы посчитали, что людям, обремененным своими собственными проблемами, важно, чтобы место, куда они могут прийти, было при­ ятным, а не каким-то грязным подвалом,говорит Томсон. — Снова и снова всплывает один вопрос, а именно необходимость иметь безопасное пространство, место, где человеку не нужно скрывать свое истинное лицо или свои чувства, место, где женщинам больше не нужно жить с л о ж ь ю . » Т а к и м о б р а з о м , снаружи этот дом — один из многих, и ничто не указывает на его предназначение. У клиентов организации «Позитивные женщины» — самое разное социальное происхождение и условия: среди • них сту­ дентки университетов, женщины, работаю­ щие в р е к л а м н о й сфере, д о м о х о з я й к и , журналистки, медсестры, учительницы и те, кто сделали секс своей работой. Их общая борьба с ВИЧ и с предубежденностью ведет к разрушению социальных барьеров. Однако ввиду наличия у людей р а з н о о б р а з н ы х потребностей имеется ряд различных групп поддержки — на их выбор. Например, есть специальная группа для африканских женщин, которые желают обсуждать опыт и обстоятельства, характерные для их общин. Поддержку нредставительниц своего круга женщина может получить в индивидуальном порядке, если она не готова предстать перед г р у п п о й , а также в м о м е н т ы о с о б о г о кризиса. Проект обслуживает телефонную л и н и ю п о м о щ и и с т а р а е т с я в ы й т и на социально изолированных женщин, например из числа национальных меньшинств или пере­ селенцев, либо заключенных в тюрьмах. Кли­ енткам предлагают информацию и р е к о м е н д а ц и и по в о п р о с а м с о ц и а л ь н о г о обеспечения, льготам и жилищным пробле­ мам. Организация также предлагает профес­ с и о н а л ь н ы й массаж для у д о в л е т в о р е н и я глубокой потребности ВИЧ-позитивных лю­ дей в физическом контакте. Защита женщин на национальном и международном уровне — еще один аспект работы группы; ее членов часто приглашают для публичных выступлений или для оказания технической помощи другим учреждениям. Такая организация, как эта, должна иметь четкое представление о том, чего она хочет добиться и зачем, говорит Кейт Том­ сон. «Вы должны решить, какой объем работы вам по силам, потому что сотруд­ ники, которые слишком много взваливают на свои плечи, быстро сгорают. Крайне важно иметь действующие механизмы для оказания поддержки с о т р у д н и к а м , поскольку эта работа в эмоциональном отношении очень

Этические и релитиозные принципы в странах, Восточното Средиземноморья, призывают к тому, чтобы при лечении больных СПИДом к ним проявлялось сострадание и не допускалось ди­ скриминации, независимо от тото, каким образом они заразились.

изматывает: приходится помогать людям в болезни и смерти, наблюдая за страданиями их семей.»

Что станет с моими детьми? в Лондоне, как и в других местах, женщин с ВИЧ-инфекцией не оставляет тре­ вога о том, кто будет заботиться об их детях, когда они сами заболеют или умрут. Наиболее остро эта проблема стоит для одиноких женщин. О р г а н и з а ц и я « П о з и т и в н ы й выбор» была создана в августе 1991 года фондом « Б а р н а д о с » — о д н о й из с т а р е й ш и х и крупнейших детских благотворительных орга­ низаций Великобритании. Исследования по­ казали, что некоторые семейные вопросы игнорируются существующими орга­ низациями по СПИДу. «Вообще говоря, среди работников, специализирующихся по В И Ч / СПИДу, мы обнаружили незнание вопросов, касающихся оказания помощи детям, тогда как работники, специализирующиеся по уходу за детьми, часто были незнакомы с вопросами, относящимися к СПИДу»,- говорит Джоан Фраттер. Даже когда добровольцы присмат­ ривали за детьми больных родителей, это обычно были эпизодические случаи, и при этом почти или вовсе не принималось мер предосторожности, обеспечивающих благополучие детей.

I

Естественное и созданное ру­ ками человека великолепие ежегодно привлекает миллио­ ны посетителей, многие из них прибывают из-за границы. Бесполезно пытаться ограни­ чить эти перемещения: БИЧ уже присутствует во всех стра­ нах. ши1ВЕ вивв

^А\NИЕNСЕ СНЕИЫЕУ

На каждую зарабатывающую сексом БИЧпозитивную женщину приходится некий заразивший ее партнер. Но с незапамят­ ных времен именно женщин-проституток, а не их клиентов, обвиняют в распростра­ нении болезней, передаваемых половым путем.

Популярные 'тук-тук' каждый день перевозят огромное число людей в крупных и мелких городах Таиланда. Их водители идеально подходят для того, чтобы передавать информацию о СПИДе широким массам населения. В городе Чиангмай, расположенном на севере страны, несколько водите­ лей 'тук-тук' вступили в сеть добро­ вольных агитаторов.

Хозяйка бара в Танзании заботится о том, чтобы ее клиенты имели беспрепятственный доступ к средствам защиты от ВИЧ.

•

Свадьба в танзанийской деревне провинции Катера. Здесь, как и в некоторых соседних провинциях, лидеры общин попытались сократить возможности для сек­ суальных контактов, перенеся свадьбы и прочие праздничные события на светлое время суток.

е81;ег !1(1ё1е р г о 1 ё § е й и $ 1 е 5 1е1;1;ге8 д ' а т о и г йёсЫг

цие1;ёе8 ( 8ТС

Д-р Сурасинг из отдела Провинциальных медработников организовал и обучил сеть добровольных агитаторов-просветителей на общинном уровне в городе Чиангмай и городах. К добровольцам. соседних

«Горячие» телефонные линии, такие как эта в Бразилии — популярный способ передачи информации о СПИДе. Они дают людям возможность открыто заявить о своих трево­ гах и получить ответы на свои вопросы анонимно. Обучение какой-либо специальности дает женщинам в Эфиопии какую-то возможность бросить зарабатывать сек­ сом, если пожелают, хотя трудно заработать на жизнь ремеслами.

Защита подростков и взрослых от ВИЧ - это вопрос жизни или смерти. Самый надежный способ - информировать людей обо всех способах профилактики заражения, чтобы они могли выбра ть тот, который наиболее подходит конкретно для них. Здесь французский плакат в шутливой форме призывает пользоваться презервативами, тогда как швейцарский плакат напоминает человеку, что супружеская верность помогает предотвратить ревность и порванные любовные письма, а не только СПИД. Т •

о ^NIТЕ^С0NЕ0М5

о о о 5ЮА.

§

1Е РКЕ5ЕКУАТ1Р: РОУК М О У З РКОТЕСЕК

1и5 е п с о г е : П п ! 8 р11о1;о8 й ё с Ы а г т е 8 уег8ёе8.

1 | |

которые предоставляют ин­ формацию о СПИДе широ­ ким массам, принадлежат водители такси, парик­ махеры и дикторы радио.

.

1

гоуппа обслуживания на дому в провинции Рубия посещает больното. Лечение хронически больных в их собственном доме - модель, особенно подходящая для обслуживания при СПИДе. Помимо финансовых соображений, больным радостнее находиться со своей семьей, да и семьи могут сдела ть многое, если обеспечить им профессиональную поддержку.

Бренда Ли, травести, содержит дом для больных СПИДом в городе Сан Пауло (Бразилия).

I

Общинные старосты в Букоба, столице провинции Катера, слушают рассказ сотрудника социальной службы больницы о том, как будет работать система обслуживания на дому больных СПИДом. Присут­ ствующие скептически от­ носятся к тому, что ее предусматривается осуще­ ствлять с помощью бесплатных добровольцев. «Времена трудные. Кто в наши дни может позволить себе работать бесплатно?»спрашивает один из них.

ШШЗЕ вивв

ШОТк о БОЛЬНЫХ СПИДОМ

103

Организация «Позитивный выбор» в и н т е р е с а х д е т е й из с е м е й , з а т р о н у т ы х СПИДом, осуществляет план, согласно кото­ рому специалисты по оказанию помощи детям направляются на срок два года для работы в существующих организациях по С П И Д у . Один такой специалист работает с орга­ низацией «Позитивные женщины», другой — с проектом по н а р к о т и к а м и С П И Д у под названием «Поворотный пункт», а третий — с семьями, затронутыми гемофилией и СПИДом. Вторая область деятельности — Схема планирования, при этом работа ведется в помещении самой организации. Специально подготовленный сотрудник по уходу за детьми помогает ВИЧ-инфицированным родителям планировать на длительные сроки будущее своих детей, включая обозначение лиц, кото­ рые будут заботиться о них, когда родитель болен или находится в стационаре, либо просто нуждается в передыщке. Для детей лучще всего, когда после смерти родителей о них заботится родствен­ ник, говорит Джоан Фраттер. Однако клеймо СПИДа и непреодолимый страх отторжения затрудняют для родителей обсуждение этих вопросов с кем бы то ни было. Многие скрывают свое состояние даже от своих семей, и некоторые предпочитают не за­ водить с ними об этом разговор из-за финан­ совых последствий, связанных с появлением лищних иждивенцев. Организации «Пози­ тивный выбор» часто приходится в первую очередь иметь дело с такими самоограниче­ ниями неблагоприятного свойства. К другим альтернативным вариантам относятся воспитание чужих детей и их усыно­ в л е н и е . И з д е с ь , по с л о в а м Ф р а т т е р , обсуждения требуют самые различные во­ просы. «Например, одной из ващих клиенток была одинокая м а т ь с очень маленьким ребенком. Она считала, что впереди есть еще два года жизни, и хотела встретиться и познакомиться с семьей, которая усыновит ее ребенка. Это несколько необычный, но не единственный случай. Это означает, что ре­ бенку, который потерял родителей, может п о м о ч ь у ч а с т л и в ы й человек, п о м н я щ и й умерщего р о д и т е л я . П р и э т о м в жизни сохраняется некоторая преемственность.»

Однако дело заключается не только в том, кто возьмет на себя бремя заботы. Также возникает вопрос о том, как подготовить детей к предстоящей потере. Поэтому сотрудники по уходу за детьми побуждают родителей к тому, чтобы те составляли какие-то описания своей личной жизни и времени, проведенного с детьми, чтобы это осталось после них. Неко­ торые родители сделали видео- и аудиозаписи для своих детей; другие приготовили фо­ тоальбомы или книги мемуаров, а некоторые собрали в коробочку предметы, представляю­ щие сентиментальную ценность. «Дети часто хотят знать какие-то вещи о себе, например время своего рождения, какие первые слова они произнесли и когда сделали свой первый шаг. И еще они хотят знать историю своей семьи,- сказала Фраттер. — Мы стараемся сделать так, чтобы родители знали об этих потребностях своих детей. Однако этот процесс может быть болезненным, и мы даем возможность роди­ телям самим, не торопясь, проработать эти вопросы.» Ввиду возрастающей потребности в такой услуге и загруженности работой не­ большого штата сотрудников, проект «По­ зитивный выбор» видит свою работу как дополнение к другим способам долговре­ менной поддержки, предоставляемой больным СПИДом консультантами, работниками социальных служб и врачами. Нет сомнений в т о м , что наличие фондов — важное соображение, когда речь заходит об обслуживании и поддержке лю дей, и н ф и ц и р о в а н н ы х В И Ч и б о л ь н ы х С П И Д о м . Но, как показывают эти несколько примеров, это не единственный фактор. Не­ которые из самых гуманных и заботливых систем были созданы в беднейших странах мира, тогда как отдельные случаи тяжелейших физических и психологических страданий беспрепятственно происходят в странах, где и м е ю т с я деньги. Ч т о б ы были внедрены эффективные программы, наиболее н е о б х о д и м ы м представляется р е ш и м о с т ь бороться с обычаем клеймить позором больных С П И Д о м , что во многих местах до сих пор прикрывает собой желание не видеть за этим обычные человеческие лица и ужасные человеческие страдания.

Эпилог Р а з л и ч н а я р е а к ц и я на э п и д е м и ю С П И Д а показывает человечество как с самой плохой, так и с самой хорошей стороны. В одной и той же общине, где мужчины могут угрожать вдове их отца и ее детям за то, что те стоят между ними и оставшимся в наследство земельным участком, школьный учитель при­ водит к себе домой и кормит голодных сирот, снабжает презервативами официанток из бара, а также мальчиков, приближающихся к пе­ риоду половой зрелости. В трущобах, где инфицированные ВИЧ люди совершают самоубийства из-за того, что их отвергли соседи, домохозяйка разыскивает наркома­ нов, чтобы рассказать им о СПИДе, снабдить дезинфектантом и научить безопасным при­ емам выполнения инъекций. В городе, где люди п о л у ч а ю т скудное м е д и ц и н с к о е обслуживание из-за того, что они не могут за него платить и не имеют страховки, добро­ вольцы несут дружбу и человеческое тепло ВИЧ-позитивным малышам, помещенным в соответствующие учреждения. По мере того, как все больше людей, представляющих все слои общества, подклю­ чаются к многосторонним усилиям реагиро­ вать на СПИД, двуединой задачей остается профилактика ВИЧ-инфекции и обслуживание инфицированных. Профилактические меры, такие как санитарное просвещение, пропаганда использования презервативов и защита запасов крови, дают результаты во всех отношениях. О д н а к о н е з а в и с и м о от т о г о , н а с к о л ь к о успешными окажутся усилия в области про­ филактики, роль обслуживания будет возра­ стать, потому что мир стоит лишь в начале эпидемии заболевания. Число больных будет постепенно расти в последующие годы по мере того, как у миллионов уже зараженных ВИЧ будет развиваться С П И Д . К 2000 году сум­ марный результат более, чем вчетверо, пре­ высит то, что мы имеем сегодня. В то время, как в глобальном масштабе достижения в борьбе со С П И Д о м на на­ стоящий момент не нужно преуменьшать, также не следует недооценивать проблем, ожидающих нас впереди. С П И Д — это медлен­ ная катастрофа, и необходимо, чтобы мировое сообщество приготовилось иметь с ней дело в течение сравнительно длительного периода времени. Задача, стоящая впереди, требует умения ясно оценивать ситуацию, решительной воли и существенного увеличе­ ния ресурсов. Но это также требует большей, чем прежде, решимости использовать эти ресурсы в интересах каждого: СПИДу нельзя позволить пополнить перечень проблем, таких как нищета и голод, с которыми мир научился жить, потому что сильные утратили интерес, а у бессильных нет выбора.

105

flHreparypa HnpHMe'laHHR I. Cited in: Kolata G. AIDS researchers settle in for long haul. International Herald Tribune, 6 June 1991. 2. Mann J. AIDS: a global report. Address to the Conference on Integrated Strategy far Control of AIDS and Other Human Retroviral Infections and Hepatitis B, Tokyo, October 1987. 3. Personal testimony in: America living with AIDS Report of the National Commission on AIDS, Washingtion. DC, 1991. 4. Annstrong S. Interview with Dr N. Clurnek, Economistdevelopmenl report, August 1985. 5. European Study Group on Heterosexual Transmission ofHIV. Comparison of female to male and male to female transmission of HIV in 563 stable couples. British mcdicaijollrnuJ, 1992, 304: 809-813. 6. Friedland G et al. Additional evidence for lack of transmission of HIV infection by close interpersonal (casual) contact. AIDS, 1990, 4:636-644. 7. [he] po liarrl1CTOH - 60JlbHOii CIUf)]oM, o(';HoBaBWl1ii Upl1lOT ,LI,JUI. 60~lbHhlX CnH,lloM B CioxaHHec6ypre (IOAP). 8. Nakajima H. Address to the Sixth International Conference on AIDS in Africa, Dakar, Senegal, 1991. 9. Ungphakorn J. The impact of AIDS on women inTh.1iland, August 1990 (unpublished paper). 10. Stall R. Paul J. Changes in sexual risk for in/ec,'{ion with the HIVamonggay and bisexual men in San Fr:.mcisco. San Fran(.;isco. Center for AIDS Prevention Studies, University of California, 1991. II. OlleJIHSI PnenHarHpa 6blJIa MeilcecTpoll-rrperro. ;1anaTeJIeM n rpynrre 06CJIY)KHBaHHX Ha )J;OMY 60~'bHHUbI Py6HSI n nponHIIl.\HH Karepa (06"be1lHHeHHaSl Pecny6JIHKa TaII3aIIHx) n TO speMSI, KOTIla Y Hee 6paJIH HHTepBbJo. 12. Preble E. AIDS orphans in Afric::J, Paper presented to the meeting of Norwegian nongovernmental organizations on AIDS, Oslo, 4 December 1990. 13. Viravaidya M. AIDS in the 1990s: meeting the challenge. Addrcss to thc World Bank/IMF meeting, Bangkok, 12 Octobcr 1991. 14. Hanson K. The economic impact of AIDS: an assessment of available evidence. London, Health Policy Cnit, London School of Hygiene and Tropical Medicine, 1992. 15. Viravaidya M, Obrcmskey S, Myers C. The economic impact of AIDS on Thailand, Bangkok, Population and Community Developmcnt Association. 1991. 16. Jonsen AR, Stryker, J. ed. The social impact of AIDS in the United States. Washington. DC, National Academy Press, 1993, p.5. 17. Merson MH. Address at closing ceremony of the VIn International Conference on AIDS/III STD World Congress, Amsterdam, 24 July 1992. 18. De Bruyn M. Women and AIDS in developing eountrics. Social scicncc and mcdicinc, 1992, 34 (3): 249-262. 19. Testimony from BBC World Service Programme: The female god and other forbidden fruit. Produced by J. Anderson, December 1991. 20. Frankham J, Stronach 1. Making a drama out of" a crisis. Centre for Applied Research in Education, University of East Anglia. April 1990. (Cited in: PWA '8 confront teen denialSpecial Report of World AIDS, March 1991.) 21. Personal testimony to a meeting of the National Medical and Dental Association of South Africa, Johannesburg, May 1989. 22. Human Rights Internet. Double jeopardy threat to life and human rights. March 1990.

23. The glohal AIDS strategy Geneva, World Health Organization, 1992 (WHO AIDS Series II ).

24. WorfdAIDS Briefing, No. 20, March 1992. 25. Barnett T, Blaikie P. AIDS in Africa: its present and future impact, London, Belhaven Press, 1992.

26. AIDS an:.tlysis Africa, September/October 1991. 27. Amen'ca liying with AIDS. Report by the National Commission on AIDS, Washington. DC, 1991 28. CM., HanpHMep, Serrill MS. Defiling the children. Time International, No. 25, 21 June 1993: 40-43 . 29. Duong Quynh Hoa. Affaiblissement des ideaux, ehangement des valeurs: commercialisation du sexe dans Ie contexte mouvant de I'ouverture. au Vietnam. [Weakening ideals, changing values; the sex trade in the changing context of "openness" in Vietnam.] In: Proceedings of the Brussels Conference on the Sex Trade twd Human Rights, 6 March 1993. UNESCO, International Federation of Human Rights, International Council of Women. French-speaking Community of Belgium (unpublished document). LJ,-p D,yoHr KYHHxoa, l{HpeKTOp BbeTHaMCKoro ueHTpa rre,lll:laTpIlIl, pa3BHTHX 11 3ilpaBooxpaHeHH.H, r. XOlIIHMHH. 30. Rsu Williams E. Keynote address to the VIII International Conference on AIDS/III STD World Congress, Amsterdam, July 1992. Dr Esu Williams is President of the Society for Women and AlDS in Africa (SWAA). 31. Ross Frankson J. A challenge to the powerless. In: Reid E, ed. N.eflections, New York, Kumarian Press (in press).

fll1Teparypa 11 npl1Me'l8Hl1ff

106

32. Berer M, Ray S. Womcn and HIVjAIDS. An international resource book. London, Pandora, 1993. 33. Bledsoe D. The politics of AIDS, condoms and

45. Green CPo Male involvement programs in family planning: lessons learned and implications for AIDS prevention. Study commissioned by WHO Global Programme on AIDS, June 1990. 46. Gordon G, Charnock D. Programmes to reach men. AIDS watch, 1990, 1L 47. Townsend S. Social marketing. Network, 1991, 12 (I).

heterosexual relations in Africa: recent evidence from the local print media. In: Penn Handwerker P, ed. Births and power: social change and the politics ofreproduction. Boulder, San Francisco & London, Westview Press, 1990. 34. AIDS: Where do we stand, Lesotho? AIDS, magazine issued by the National AIDS Prevention and Control Programme, 1993, p. 4. 35. Zwi AB, Cabral AJR. Identifying high risk situations for preventing AIDS. British medical journal, 1991, 303 (6816): 1527-1529. 36. Ramalingaswami V. Thc implications ofAIDS in

48. AIDS education and condom promotion for truck drivers, their assistants and sex partners in Tanzania. Report by the African Medical and Research Foundation (AM REF), United Republic of Tanzania. 49. Serrano Y. Crackdown on AIDS. In: Rieder I, Ruppe1t P. Matters of hie and death - women speak about AIDS. London, Virago Press, 1989. 50. Stimson GV. Risk reduction by drug users with

developing countries. Address to the Sixth International Conference on AIDS, Florence, Italy, 199 L Professor Ramalingaswami is Professor Emeritus, All India Institute of Medical Sciences. 37. Ankrah EM. The impact of AIDS on social,

regard to HIV infection. International review of psychiatry, 1991,3: 401-415. 51. Gruer L. HIV infection and drug injecting in Glasgow. Glasgow HlV/ AI DS Resource Centre, Ruchill Hospital (unpublished document). 52. Stimson GV et al. In defense of legal syringe distribution: evidence from England. In: Civil remedies in drllg enforcement report, Washington, DC, National Association of Attorneys General, December/January 1992, p. 19. 53. Centre for Research on Drugs and Health

economic, health and welfare systems. Plenary lecture at the VII International Conference on AIDS, Florence, June 1991. In: Giraldo G ct al., cd. Science challenging AIDS, Basel, Kargcr, 1992, P. 186. JIpoq,eecop AHKpax rpaJK)laHHH CIlIA no pO)K)lemfIO, raHen: B pe3YJlbTaTC JKCHHTb6bI H nOCTO.HHHO npOJKHBaeT B YraH)lc. 38. Neequaye A. Prostitution in Accra. In: Plant M,

cd. AIDS, drugs, and prostitution. London, Routledge, 1990. 39. Sebastian A. Report to the AIDS Council of South Australia's Management Committee on the Sex Industry Peer Education Project, January 1990. 40. Global Programme on AIDS. Effective approaches to AIDS prevention. Geneva, World Health Organization, 1993 )unpublished document WHO/GPA/IDS/93.1; available on request from Global Programme on AIDS, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland).

Behaviour. Annual report 1991. London, 1991.

54. Vanichseni S ct al. A controlled trial of methadone maintenance in a population of intravenous drug users in Bangkok: implications for prevention of HIV. International journal of the addictions, 1991, 26 (12): 1313-1320. 55. Drug Abuse Prevention and Treatment Division. Annual report 1989. Bangkok Metropolitan Administration, 1989. 56. Vanichseni S, Choopanya K et a1. i'irst seroprevalence survey of intravenous drug users in Bangkok, Thailand. 1992 (unpublished paper). 57. Bangkok Metropolitan Administration. AIDS prevention and control activities (unpublished document). 58. Williams G, Campbell I. AIDS management: an integrated approach. Oxford, ActionAID, AM REF and World In Need, 1990 (Strategies for Hope, No.3), 59. C06cTBeHHoe YTBepX<J{eHrre B: Richardson A, Bolle D. WIse before their time: people with AIDS and HIV talk about their lives. London, Fount Paperbacks, 1992, p. 108. I1MpaT BblMbIIIVleHHoe 11M}!.

41. Dowsett GW, Davies MD. Transgression and intervention: bomosexual1y active men and beats - 3 review ofan Australian HIV /AIDS outreach prevention strategy. Sydney, National Centre for HIV Social Research, Macquarie University, 1992. 42. Sabatier R. Crossing the threshold offear. AIDS watch, No.3, 1988.

43. PWA ·scon/ront teen denial, WorldAIDS Special Report, March 1991. 44. Defert D. Interviewed in L 'evenement dujeudi, 6-12 April 1989, p. 84 . .113HHeJI .llecjlepT, OCHOBaTe.Th q,paHU;Y3cKOH OpraHIl3aU;HlI AIDES 11 'i..'1eH COBeTa B03 no Cnl1LJ,y.

107

YKa3aTenb aBTOpOB H HCTO'lHHKOB C/JOTOrpaqJJ1" <!JOTOrpatP Aide suisse contre Ie SIDA/Federa1 Ollice ofPublic Hea1lh, Switzerland AIDES, France AIDES Langucdoc Nord, France MeCIO

CTpaHHU8

mBeiiaapHH

102B, 102C (HmKHHH pOTOrpaq,HH B acmpe) 102C (poTorpaq,HH B aeHTpc cllcBa)

WpaHaHJl HHM, t/JpaHl.{HJl

92 v (BepxHHH q,oTOrpapHH), 1, 22A (BepxHHH POTOlpaq,Hfl clleBa)

Boehringer ingelheim International GmbH

Lawrence Chemey

KHTaii rOHKOHT

l02A

(BepxHRH H llJl)[(TTRR r/JoTorparjJHH CJIeBa)

102A (BepXHJlJlpOTOrpapHJl ClIpaBa) nepe,aHRR 06.170)[(Ka,

MeKcHK8

52

IllBcHaapHJl CIIIA

Suzanne Cherney Gerard Diez

IlIBeiiaapHJl

IIoJIbma TaHJl8lIJ!

Louise Gubb

3q,HonHJl

06'heJ{DHeHHan Peclly6JiJiK8 TaH3aJlHR

102A (pomrpapHJl B aeHTpe) 70A (Bce q,oTOrpapHH), 70B (IlHJI(lfJlH q,oTOrpapHfl) 70C (q,oTOrpapHJl B aeHTpe) 28, 22A (poTOrpapHJl B lIeHTpC), 34, 69 (HH%HHH pOTOFpapHJl ClleBa) 22D (BepXHJlJl q,OTOrpapHJl cnpaBa), 38, 39, 45, 49 (HHJKHJlH pOTOJpapHH CJleBa), 56, 69 (BepXHflJlpOTOrpaq,HJl c.,7eBa), 76, 77 (BepXlfJlJl pOTOrpapHH), 70D (BepxHflfl H HH){(HJlH p01"01papHH), 88, 89, 94, 102B (BepXHJlJl pOTOrpapHJl), 102C (lllDICHJlH q,oTOrpapHH ClIpaBa) vi (BepXHJlJl pOTOrpapHJl), 20, 31, 32, 36, 41, 53, 61, 77 (BepXHflJl pOToFpapHfl), 80, 70D (06e q,oTOFpaq,HH B lIellTpe), 84, 85, 86, 102A (HH%Hflfl pOTOFpapHH clIpaBa). 102C (poTorpapHJl B lIeHTpc ClIpaBa) 19, 22A (HH){(HHH pOToFpaqJHH), 22B (Bce pOTOFpaq,HH), 22C (Bce pOTOrpapHH), 22D (BepXHJlJl q,OTOrpaf/lHflCJleBa, If lIH)f(lIHepOTorpapHH CJleBa H cnpaBa),

37 (o6e pOTorpapHH), 40 (poToFpapHJl clleBa), 49 (BepxHHH pOTOrpapHJl cupaBa), 66, 67, 70B (BepXHJlH pOTOrpapHJl CJIeBa), 70C (HH){(HJlJl q,oTOrpaq,HJl cnpaBa), 87 (06e pOTorpapHH), 102B (p01OJpapHH B aeHTpe H HH){(HJlJl q,oTorpaq,HJl ClleBa), 102D (BepxHHH H HH}J(HflH pOTOFpapHH), 98, 99, 100, 3a!!Hflfl 06JlO)[(K8

Peter Hendricks

f/>e/!epa THBHafl

vi (HH}J(HJlflpoTOrpapHH), 63, 72

PccIIy6JIHKa TepM8HHJl

Susan Ho1ek IIo3HTHBHMe )[(eHll(Hlfbl

CIIIA Coe/!HHeHHoe

70B (poTOFpaq,HJl B aeHTpe) 101 70C (BCpXHHH pOTOFpapHfl)

K OpOJIeBCTBO Simone Ray~ Tabona Alan Reininger HlI,JJHfl

Coe,aHHeHHbIe IlITaTbJ

68 v (HH}J(Hflflp01OJpapHJl), 15, 40 (poTOrpapHJl clleBa), 50 (BepXHJlJl q,oTorpaq,HJl cnpaBa), 71, 78, 83, 102C (BepxHHflpoTOIpapHH), 102D (q,oTOrpapHJl B aeHTpe) 22, 70B (BepXHJlJl q,oTOrpaq,HJl cnpana)

AMepHKH

Armando Waak

Epa3HJIHH

B03 B031 P. Almasy B031H. Anenden B031e Blackwell

HH.aHR

ErHIIer

43 102

KYBeiir KeHHJl

CoePHHcHHhle

48 54

mraTbI

AMepHKH B031P. Pillet 3arr8,IfH8n

49 (BepxHHH pOTorpapHfl)

Aq,pHKa

108

ВОЗ/Е. ЗсЬ^уаЬ ВОЗ/ФАО/РМи/О. ТоПоН

ВОЗ/ЬКС8/Е. йе ТоЫо ВОЗ/ПАОЗ/С. С১его ВОЗ/УВКБ ВОЗ/ЮНИСЕФ/1 ВОЗ/ЮНИСЕФ/Т.

ЫпЕ 8. 8а1уап

ВОЗ/ЮНИСЕФ/В. ООН

шаг

Яапония Судан Западная Африка Сахель Центральная Америка Балканы Азия Регион Восточного Средиземно­ морья Индия Индия

13 69 (верхняя фотография справа) 58 21 27 35 50 (нижняя фотография слева) 57

7 65

ПРИЛОЖЕНИЕ

Данные по странам регионов ВОЗ Приводимые далее таблицы были составлены по ответам на анкету ГПС, разосланную в страны в конце 1992 года, по другим сведениям, представленным странами, а также но авторитетным публикациям. Все источники информации указаны в сносках. Прочерк « - » означает, что данный вопрос неприменим, либо что информация отсутствует или не была предоставлена.

ПРИЛОЖЕНИЕ

110

Африканский регион Таблица 1

Информация по стране Общая Население Население Население Ежегодный Городское Коэфф. Продолжи- Продолжи- Валовой % % грамотных численность 0-14лет 15-49лет >50лет прирост население детской тельность тельность националь- грамотных женщин населения (%)= (%)= (%)= (%)^ (тысчел.)'' смертножизни, жизни, ный продукт мужчин в 1990г.' сти"''' мужчины" женщины" надушу в 1990г.° (тыс.чел.)^ населения (дол.США)" Алжир Ангола Бенин Ботсвана БуркинаФасо Бурунди Камерун КабоВерде Центральноафриканская Республика Чад Коморские Острова Конго Котд'Ивуар Экватори­ альная Гвинея Эфиопия Габон Гамбия Гана ГвинеяБисау Кения Лесото Мадагаскар Малави Маврикий Мозамбик Намибия Нигер Нигерия Руанда Сенегал СьерраЛеоне Свазиленд Того Уганда Объединенная Республика Танзания Заир Замбия Зимбабве 27 10 5 1 070 276 075 352 42 47 47 45 45 46 44 44 47 43 43 45 45 45 45 46 10 10 9 9 11 9 11 11 2.7 3.7 3.1 2.9 2.8 2.9 2.8 2.9 14 657 3 145 2 044 383 1 727 345 5 392 121 60 123 87 59 117 105 62 39 65 45 45 58 47 46 55 67 68 48 48 64 50 50 58 69 2 060 360 2 040 330 210 960 70 56 32 84 28 61 67 46 29 16 65 9 40 43 _

-

9 788 5 995 12 547 395

_

_ 52 42

3 258 6 010 607 2 441 13 397

45 43 49 46 49

44 45 43 44 42

12 11 8 10 9

2.6 2.7 3.7 3.0 3.7

1 597 2 092 179 1 030 5 657

104 121 88 82 90

45 46 56 49 50

49 49 57 54 53

390 190

25 18

1 010 750

-

70 67

-

44 40

-

379 54 628 1 279 932 16 446 1 26 1 13 10 1 15 1 8 119 7 7 028 090 882 259 694 109 322 584 529 328 789 948

43 46 34 44 45 41 48 41 46 49 28 45 45 48 47 50 45 45 43 46 49

45 44 49 45 45 46 44 46 45 42 57 45 45 43 44 42 45 45 47 44 44

12 10 17 11 9 13 8 12 10 9 15 11 11 9 9 8 10 11 10 10 8

2.5 3.0 3.3 2.6 3.0 2.1 3.3 2.5 • 3.3 3.2 1.0 2.9 3.2 3.3 3.1 3.4 2.7 2.6 2.7 3.2 3.0

113 7 058 617 226 5811 218 6 766 405 3 412 1 356 450 4 796 469 1 838 44 802 457 3 279 1 552 237 1 160 2 300

116 121 93 131 80 139 65 78 109 141 21 145 69 123 95 110 79 142 72 84 103

47 46 52 44 54 42 57 58 54 44 67 45 58 45 51 45 49 42 57 53 41

50 49 55 47 58 45 61 63 57 45 74 49 60 48 55 48 51 45 60 57 43

_ 120 3 330 — 390 _ 370 530 230 200 2 250 80 _ 310 290 310 710 240 410 220

_ _ 74 39 70 50 80 33 _ _ 45 _ 40 62 64 52 31 56 62

_ _ 49 16 51 24 59 _ 73 _ _ 21 _ 17 40 37 25 11 _ 31 35

4 494 814 3 885 19 246

-

-

28 41 8 10

783 166 885 898

48 48 48 45

44 43 44 47

9 9 8 9

3.3 3.2 2.8 2.9

6 11 3 3

573 789 778 332

101 92 84 59

49 50 43 54

52 53 45 57

110 220 420 640

— 84 81 74

_ 61 65 60

^ Приблизительная оценка на 1993г. Источник: Отдел народонаселения ООН, 1992г. ^ Приблизительная оценка ВОЗ на 1993г. на основании данных Отдела народонаселения ООН 1992г. " На 1000 живорожденных. Данные на 1990г. Источник: Всемирный банк (8ТАКЗ)(апрель, 1992г.). ® Источник: Статистический ежегодник (ЮНЕСКО, 1991г.).

ПРИЛОЖЕНИЕ

111

Таблица 2

Учтенные случаи ВИЧ и СПИДа Впервые отмечена ВИЧинфекция^ Число учтенных случаев СПИДа 1991' 1992" Суммарное число случаев СПИДа, учтенных на 1 июля 1993г." 138 608 465 439 307 131 174 65 730 899 3 267 655 31 861 392 240 285 288 185 219 4 955 16 737 311 795 552 486 911 1 95 248 953 611 719 008 124 023

Алжир Ангола Бенин Ботсвана Буркина-Фасо Бурунди Камерун Кабо-Верде Центральноафриканская Республика Чад Коморские Острова Конго Кот-д'Ивуар Экваториальная Гвинея Эфиопия Габон Гамбия Гана Гвинея-Бисау Кения Лесото Мадагаскар Малави Маврикий Мозамбик Намибия Нигер Нигерия Руанда Сенегал Сейшельские Острова Сьерра-Леоне Свазиленд Того Уганда Объединенная Республика Танзания Заир Замбия Зимбабве ^ " " "

1985 1985 1985 1985 1986 1983 1985 1986 1984 1988 1986 1985 1988 1984 1986 1986 1986 1989 1980"= 1986 1987 1985 1987 1986 1986 1987 1986 1983 1986 1987 1987 1986 1987 1983 1983 1986 1985 1985

32 130 113

-

1 565 510 13 840 94 1 1 077 3 894 2 924 98 56 903 30 9 202 28 0

-

1 1

1 3 3

2 6

178 212 57 125 0 52 92 628 706 059 120 646 557

-

4

2

8 12 3 1 4

4 4 1 1 3

40 187 218 189 0 583 347 13 416 363 0 785 863 12 230 177 56 699 116 762 131 0 655 6 322 0 290 225 908 323 1 32 156 675 421 579 181 276 472

1 7 2 3

5 14 4

10 31

26

9

1 34 38 21 7 14

Данные приведены по ответам стран на анкету ГПС. Цифры основаны на другой информации, представленной странами для ГПС/ВОЗ. Статистические данные по ВИЧ. Пол не указан в 157 случаях.

ПРИЛОЖЕНИЕ

112

Таблица 3

Национальный комитет по СПИДу (НКС) и Национальная программа по СПИДу (НПС)^ Национальный комитет по СПИДу Год создания Должность председателя Представительство НПО (с какого времени) нет да да 1989 да 1985 да 1992 да нет 1990 1991 да 1989 1990 1987 1990 1992 да 1985 да 1987 1990 1991 нет 1988 да 1986 нет 1987 1987 1990 1987 нет 1990 1990 1990 Штатный руководитель НПС (с какого времени) нет 1991 1989 1992 1989 1989 1988 1988 1987 1991 1990 1987 1989 1988 1987 1990 1987 1987 1992 1988 1988 1989 1989 1991

Алжир Ангола Бенин Ботсвана Буркина-Фасо Бурунди Камерун Кабо-Верде Центральноафриканская Республика Чад Коморские Острова Конго Кот-д'Ивуар Экваториальная Гвинея Эфиопи Габон Гамбия Гана Гвинея-Бисау Кения Лесото Мадагаскар Малави Маврикий Мозамбик Намибия Нигер Нигерия Руанда Сенегал Сейшельские Острова Сьерра-Леоне Свазиленд Того Уганда Объединенная Республика Танзания Заир Замбия Зимбабве

1989 1987 1988 1986 1988 1985 1987 1986 1988 1988 1987 1987 1988 1986" 1987 1987 1990 1987 1985 1985 1990 1987 1988

-

Профессор медицины Заместитель министра здравоохранения Министр здравоохранения Постоянный секретарь, Министерство здравоохранения Министр здравоохранения Министр здравоохранения Генеральный инспектор здравоохранения Врач Министр общественного здравоохранения и социальных вопросов Министр общественного здравоохранения и социального обеспечения

-

-

Министр общественного здравоохранения

и социальных вопросов Министр общественного здравоохранения и социального обеспечения Министр здравоохранения Директор Главного госпиталя Вооруженных Сил Министр здравоохранения и народонаселения Директор служб здравоохранения Частнопрактикующий врач Президент Республики Руководитель Отдела микробиологии. Университет Найроби Директор лабораторных служб Министр здравоохранения

-

-

-

Главный медицинский сотрудник Заместитель Национального директора здравоохранения

1987 1988 1987 1986 1987 1986 1987 1987 1987 1989 1985 1989'= 1990

-

Министр общественного здравоохранения Министр здравоохранения и социального обслуживания Премьер-министр Директор общественного здравоохранения Главный секретарь Главный медицинский сотрудник Министр здравоохранения Министр здравоохранения Министр здравоохранения Главный секретарь, Администрация премьер-министра Министр общественного здравоохранения Заместитель директора медицинских служб

-

1991 1990 1988 1989 1987 1986 1990 1992 1987 1988 1988 1990 1988

-

-

-

^ Приводится на основании ответов стран на анкету ГПС, при возможности данные были обновлены с помощью другой информации, имевшейся в распоряжении ГПС на середину 1993г. Технический консультативный комитет. " Национальный комитет по СПИДу был создан, но распущен в 1990 году и с тех пор не восстанавливался. Имеется руководящий комитет.

ПРИЛОЖЕНИЕ

113

Таблица 4

Правительственные департаменты и министерства, осуществляющие деятельность по линии СПИДа' Здравоох- Образование и Социальное Информа- Внутрен- Женщины Вооружен- Финансы и Трудовые ние дела и ныесилы планирова- ресурсы ранение культура обеспеченней цияи вопросы средства молодежь ние семьи массовой информа­ ции Алжир Ангола Бенин Ботсвана Прочие

Буркина-Фасо Бурунди Камерун Кабо-Верде Центральноафриканская Республика

земли и жилищный фонд местных органов власти

Чад Коморские Острова Конго Кот-д'Ивуар Экваториальная Гвинея

научные исследования, международное сотруд­ ничество, развитие сельских районов

Эфиопи Габон Гамбия Гана Гвинея-Бисау Кения Лесото Мадагаскар Малави Маврикий Мозамбик Намибия

иностранные дела, туризм,сельское хозяйство

планирование семьи сельское хозяйство, местные органы власти и жилье

Нигер Нигерия Руанда Сенегал Сейшельские Острова Сьерра-Леоне Свазиленд Того Уганда Объединенная Республика Танзания Заир Замбия Зимбабве ' Составлено на основании ответов стран на анкету ГПС.

туризм

научные исследования сельское хозяйство

ПРИЛОЖЕНИЕ

114

Таблица 5

Снабжение презервативами Распространено презервативов (тысяч)^ 1990 Алжир Ангола Бенин Ботсвана Буркина-Фасо Бурунди Камерун Кабо-Верде Центральноафриканская Республика Чад Коморские Острова Конго Кот-д'Ивуар Экваториальная Гвинея Эфиопи Габон Гамбия Гана Гвинея-Бисау Кения Лесото Мадагаскар Малави Маврикий Мозамбик Намибия Нигер Нигерия Руанда Сенегал Сейшельские Острова Сьерра-Леоне Свазиленд Того Уганда Объединенная Республика Танзания Заир Замбия Зимбабве 1991 Программа социального маркетинга презервативов в 1992г.'' нет нет да да да да да нет да нет нет да да нет да нет нет да нет да да нет да да нет нет нет да да да нет да да да да да да да да

-

400

498 2 160

-

550 2 ООО 1 ООО 2 160 1 282 444 56 172 4 000 288 4 454

-

724 74 14

3 000 288 3 390

-

576

-

834

10 200 367 800 5 000 1 316 2 370 1 037 1 ООО 4 000 1 200 100 1 008

114 18 400 502 1 ООО 5 ООО 1 335 2 592 1 376 2 478"^ 750 5 800 1 500 309 1 500 251 1 800 30 852 18 715 24 281

20 ООО 4 140 20 895

-

-

-

-

^ Данные приведены на основании ответов стран на анкету ГПС. В указанное число распространенных презервативов не всегда входят презервативы, проданные в частном секторе. " Данные приведены на основании ответов стран на анкету ГПС и на основании другой информации, имеющейся в распоряжении ГПС. 1991 и 1992гг.

ПРИЛОЖЕНИЕ

115

Таблица 6

Информация, просвещение и общение по вопросам СПИДа (НПО)' Включение в школьный учебный план просветительских аспектов по вопросам СПИДа и ВИЧ (с какого времени) Частота передачи информации, сообщений или проведения бесед о СПИДе по каналам: радио чаще, чем ежене­ дельно X х х х х х х х х х х х х х х х х х реже, чем ежене­ дельно телевидения чаще, чем еженедельно реже, чем ежене­ дельно х х Свободное эфирное время, предоставляемое для передачи информации о СПИДе да частично нет Пропаганда применения презервативов

через средства массовой информации да да да да да да да да

уязвимым группам

Алжир Ангола Бенин Ботсвана Буркина-Фасо Бурунди Камерун Кабо-Верде Центральноафриканская Республика Чад Коморские Острова Конго Кот-д'Ивуар Экваториальная Гвинея Эфиопи Габон Гамбия Гана Гвинея-Бисау Кения Лесото Мадагаскар Малави Маврикий Мозамбик Намибия Нигер Нигерия Руанда Сенегал Сейшельские Острова Сьерра-Леоне Свазиленд Того Уганда Объединенная Республика Танзания Заир Замбия Зимбабве

1992 нет нет 1992 1986 1988 1991 нет

х х х

да да да да да да да да

1990 нет нет 1991 нет нет нет 1990 да 1991 нет 1992 да 1990 1991 нет нет нет нет нет нет 1991 1988 1990 1991 1982 1989

х х х X х X X х X X х х х х х х х х х х х х х х X х х х х х х X X х -

х х

х х х х х х

х

нет нет да да да да да да да да да нет да нет да да да да нет _ да да да да да да нет

да да да нет да да да да да да да да да да да да да да да _ да да да да да да да

х х х х х х

х х х х х х х х х х х х х _ х х х х х

х

X х

х

нет 1988 1992 нет

х х х х

х х

х х х

да нет да да

да да да да

' Данные приведены на основании ответов стран на анкету ГПС.

ПРИЛОЖЕНИЕ

116

Таблица 7

Лабораторное тестирование на наличие антител к ВИЧ' Лабораторные возможности для тестирования на: центральном уровне Алжир Ангола Бенин Ботсвана Буркина-Фасо Бурунди Камерун Кабо-Верде Центральноафриканская Республика Чад Коморские Острова Конго Кот-д'Ивуар Экваториальная Гвинея Эфиопи Габон Гамбия Гана Гвинея-Бисау Кения Лесото Мадагаскар Малави Маврикий Мозамбик Намибия Нигер Нигерия Руанда Сенегал Сейшельские Острова Сьерра-Леоне Свазиленд Того Уганда Объединенная Республика Танзания Заир Замбия Зимбабве ^ Данные приведены на основании ответов стран на анкету ГПС. В трех регионах. X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

провинциальном уровне X X X X X X X X X X X

районном уровне

X X X X

х" X X X X X X X X X X X X X

X X X X X X X X X X X

X X

X

X

X

X X X X X X

X X X X X

ПРИЛОЖЕНИЕ

117

Регион стран Америки Таблица 1

Информация по стране Общая Население Население Население Ежегодный Городское Коэфф. Продолжи- Продолжи- Валовой численность 0-14 лет 15-49 лет > 50 лет прирост население детской тельность тельность национальнаселения (%)^ (%)' (%)^ (%)" (тысчел.)" смертножизни, жизни, ный продукт (тысчел,)' сти"'"^ мужчины" женщины" надушу населения (дол.США)" Антигуа и Барбуда Аргентина Багамские Острова Барбадос Боливия Бразилия Канада Чили Колумбия Коста-Рика Домини­ канская Республика Эквадор Сальвадор Гватемала Гондурас Ямайка Панама Парагвай Тринидад % % грамотных грамотных женщин мужчин в 1990г.° в 1990г.'

16 446 33 487 268 260 705 578 755 813 985 270

45 29 28 24 40 33 21 31 34 36

45 49 58 54 48 53 54 53 54 52

9 22 13 22 12 14 26 16 12 13

3.0 1.2 1.6 0.3 2.4 1.6 1.4 1.5 1.6 2.4

5811 29 092 176 121 083 847 581 786 314 587

80 29 23 10 84 56 7 17 37 14

54 68 69 73 59 64 74 69 67 74

58 75 76 78 64 69 81 76 72 79

2 370

-

96 82 85 83 94 88 93

-

95 69 71 80 93 86 93

-

7 156 27 13 33 3

4 120 21 11 24 1

2 20 1 1 1

630 680 470 940 260 900

-

-

-

-

7 11 5 10 5 2 2 4

621 310 517 029 628 495 563 643

37 38 42 45 44 32 34 40 34

52 51 47 45 47 54 53 50 51

11 11 12 10 10 15 14 10 14

2.0 2.3 2.2 2.9 3.0 1.0 1.9 2.7 1.1

4 6 2 4 2 1 1 2

782 646 526 075 587 351 384 289 841

56 57 45 48 59 14 21 47 18

66 65 64 63 64 72 71 65 69

70 96 69 68 68 76 75 70 74

1

1 1 1

830 980 110 900 590 500 830 110

85 88 76 63 76 98 88 92

82 84 70 47 71 99 88 88

и Тобаго 1 279 Соединенные Штаты Америки 257 840 Уругвай 3 149 Венесуэла 20 618

21 790 2 560 2 560

— 97 87

96 90

22 25 36

53 48 52

26 27 12

1.0 0.6 2.1

195 497 2 826 18 924

8 20 33

73 69 67

79 76 74

-

^ Приблизительная оценка на 1993г. Источник: Отдел народонаселения ООН, 1992г. Приблизительная оценка ВОЗ на 1993г. на основании данных Отдела народонаселения ООН 1992г. На 1000 живорожденных. Данные на 1990г. Источник: Всемирный банк (ЗТАК8)(апрель, 1992г.). ^ Источник: Статистический ежегодник (ЮНЕСКО, 1991г.).

ПРИЛОЖЕНИЕ

118

Таблица 2

Учтенные случаи ВИЧ и СПИДа Впервые отмечена ВИЧинфекция' Число учтенных случаев СПИДа 1991" 1992" Суммарное число случаев СПИДа, учтенных на 1 июля 1993г" 6 2 456 1 161 350 53 60 36 481 7 770 15 723 2 957 470 1 839 253 470 35 434 2 510 433 1 460 56 49 1 228 289 320 359 2 342

Антигуа и Барбуда Аргентина Багамские Острова Барбадос Белиз Боливия Бразилия Канада Острова Кайман Чили Колумбия Коста-Рика Доминиканская Республика Эквадор Сальвадор Гренада Гватемала Гондурас Ямайка Монтсеррат Панама Парагвай Сент-Люсия Тринидад и Тобаго Соединенные Штаты Америки Уругвай Венесуэла

1985 1982 1983 1984 1985 1985 1980 1982 1985 1984 1983 1983 1983 1984 1988 1984 1984 1985 1982 1989 1984 1986 1985 1983 1981'= 1983 1982

6 478 235 78 11 17 8 746 1 006 4 177 782 84 177 51 131 4 95 495 134 0 76 10 7 234 45 524 86 467

0 605 259 78 12 8 7 640 931 4 162 434 117 187 57 114 4 94 709 99 0 99 18 21 257 49 566 90 328

^ Данные приведены по ответам стран на анкету ГПС. Цифры основаны на другой информации, представленной странами для ГПС/ВОЗ. В 1981 году впервые были зарегистрированы случаи СПИДа.

ПРИЛОЖЕНИЕ

119

Таблица 3

Национальный комитет по СПИДу (НКС) и Национальная программа по СПИДу (НПС)' Национальный комитет по СПИДу Год создания Должность председателя Представительство НПО (с какого времени) 1988 1987 1989 1987 1986 да Штатный руководитель НПС (с какого времени) 1991 нет нет 1992 1985 1990

Антигуа и Барбуда Аргентина Багамские Острова Барбадос Белиз Боливия Бразилия^ Канада

1988 1987" 1989 1987 1986 1988 1983

Главный врач-специалист Руководитель Национальной программы по СПИДу Професор медицины Директор программы

Острова Кайман Чили Колумбия Коста-Рика Доминиканская Республика Эквадор Сальвадор Гренада Гватемала Гондурас Ямайка Монтсеррат Панама Парагвай" Сент-Люсия Тринидад и Тобаго Соединенные Штаты Америки

1989 1985 1991 1985 1987 1989 1990 1986 1984 1987 1988 1989 1985 1986 1987 1989''

Директор Центра усовершенствования по ВИЧ/СПИДу провинции Британская Колумбия Медицинский сотрудник здравоохранения Заместитель министра здравоохранения Координатор программы Генеральный директор здравоохранения Государственный секретарь общественного здравоохранения Министр общественного здравоохранения Заместитель министра общественного здравоохранения Заместитель министра здравоохранения Руководитель Отдела эпидемиологии Адвокат Министр здравоохранения Министр здравоохранения Директор Программы по СПИДу/БППП Главный врач-специалист Декан Школы общественного здравоохранения, университет штата Мичиган Заместитель министра здравоохранения

1990 1989 нет 1991 нет нет 1990 нет 1986 1988 нет 1989 да да 1990 1987

нет нет 1991 нет 1987 1991 1989 1991 1989 1992 1989 нет нет 1989 нет нет 1987

Уругвай Венесуэла'

1987 -

1987 нет

1991 1990

" Приводится на основании ответов стран на анкету ГПС, при возможности данные были обновлены с помощью другой информации, имевшейся в распоряжении ГПС на середину 1993г. " Деятельность прекращена в 1990г. " Нет НКС. С 1987 по 1988гг. существовала Президентская комиссия. Отдел Национальной программы по СПИДу возглавляет Федеральный координатор. ' НКС не функционирует.

ПРИЛОЖЕНИЕ

120

Таблица 4

Правительственные департаменты и министерства, осуществляющие деятельность по линии СПИДа' Здравоох- Образование и Социальное Информа- Внутрен- Женщины Вооружен- Финансы и Трудовые ранение культура обеспечение и цияи ние дела и ныесилы планирова- ресурсы вопросы средства молодежь ние семьи массовой информа­ ции Антигуа и Барбуда Аргентина Прочие

X X X

X

Багамские Острова Барбадос Белиз

муниципальные органы юстиции Буэнос-Айреса таможенный департа­ мент, полиция Национальный кон­ сультативный совет по лекарственным препаратам

X

X

X

X

X X

— X

Боливия Бразилия Канада Острова Кайман Чили Колумбия Коста-Рика Доминиканская Республика Эквадор Сальвадор Гренада Гватемала Гондурас Ямайка Монтсеррат Панама Парагвай Сент-Люсия Тринидад и Тобаго Соединенные Штаты Америки

X X X X X X X

X

X X X X X X X X X X X X

X

X юридические органы X X X X X

X X X X X X X X X X X

юридические органы X

X

X X X X X

X X X X

X X X X

полиция Отделение програм­ мы народонаселения

X

X

X

X

х"

X

X

Уругвай Венесуэла

юридические органы, жилищные органы, учреждения по делам ветеранов 1РА5/МЕ

X X

X X

X

^ Приводится на основании ответов стран на анкету ГПС. " Штаты.

ПРИЛОЖЕНИЕ

121

Таблица 5

Снабжение презервативами Распространено презервативов (тысяч)' 1990 Антигуа и Барбуда Аргентина Багамские Острова Барбадос Белиз Боливия Бразилия Канада Острова Кайман Чили Колумбия Коста-Рика Доминиканская Республика Эквадор Сальвадор Гренада Гватемала Гондурас Ямайка Монтсеррат Панама Парагвай Сент-Люсия Тринидад и Тобаго Соединеннью Штаты Америки Уругвай Венесуэла 46 1991 77 Программа социального маркетинга презервативов в 1992г.'' нет нет нет да нет да да нет нет да да да да да да да да да да да да нет нет нет нет нет нет

-

-

30,5

108 300

173 200 7 000 25 1 ООО 500 6 500 50 50

20

-

6 ООО 50 20

-

-

230

-

250

1 500

-

2 ООО 8 500

1 ООО

60" 3 740

500 -

-

450 2 ООО

800

2 500

^ Данные приведены на основании ответов стран на анкету ГПС, В указанное число распространенных презервативов не всегда входят презервативы, проданные в частном секторе, " Данные приведены на основании ответов стран на анкету ГПС и на основании другой информации, имеющейся в распоряжении ГПС, " Распространяются через сеть учреждений охраны здоровья матери и ребенка и специализированные клиники по лечению БППП, Не имеется данных за период с января по июнь 1991г.

ПРИЛОЖЕНИЕ

122

Таблица 6

Информация, просвещение и общение по вопросам СПИДа (ИПО)' Включение в школьный учебный план просветительских аспектов по вопросам СПИДа и ВИЧ (с какого времени) Частота передачи информации, сообщений или проведения бесед о СПИДе по каналам: радио чаще, чем ежене­ дельно реже, чем ежене­ дельно телевидения чаще, чем еженедельно реже, чем ежене­ дельно Свободное эфирное время, предоставляемое для передачи информации о СПИДе да Пропаганда применения презервативов

через средства массовой информации нет нет нет да да да нет да нет да да да

уязвимым группам

Антигуа и Барбуда Аргентина Багамские Острова Барбадос Белиз Боливия Бразилия Канада Острова Кайман Чили Колумбия Коста-Рика Доминиканская Республика Эквадор Сальвадор Гренада Гватемала Гондурас Ямайка Монтсеррат Панама Парагвай Сент-Люсия Тринидад и Тобаго Соединенные Штаты Америки Уругвай Венесуэла ^ " " "

нет 1991 1990 1988 нет нет нет 1987 1988 нет 1990 нет нет нет 1991 1990 да 1987 1992" 1992 1991 нет 1991 1991 1987'' нет 1991

да да да да да да да да да да да да

да да да нет да да нет да да нет° нет да да нет

да да да да да да да да да да да да да да

Данные приведены на основании ответов стран на анкету ГПС. В 21 школе. Попытка пресечена церковью. В 80% штатов.

ПРИЛОЖЕНИЕ

123

Таблица 7

Лабораторное тестирование на наличие антител к ВИЧ' Лабораторные возможности для тестирования на: центральном уровне Антигуа и Барбуда Аргентина Багамские Острова Барбадос Белиз Боливия Бразилия Канада Острова Кайман Чили Колумбия Коста-Рика Доминиканская Республика Эквадор Сальвадор Гренада Гватемала Гондурас Ямайка Монтсеррат Панама Парагвай Сент-Люсия Тринидад и Тобаго Соединенные Штаты Америки Уругвай Венесуэла ' Данные приведены на основании ответов стран на анкету ГПС. провинциальном уровне районном уровне

ПРИЛОЖЕНИЕ

124

Европейский регион Таблица 1

Информация ПО стране Общая Население Население Население Ежегодный Городское Коэфф. Продолжи- Продолжи- Валовой прирост население детской тельность тельность национальчисленность 0-14 лет 15-49 лет > 50 лет населения (%)' (%)' (%)' {%)*' (тысчел.)'' смертножизни, жизни, ный продукт (тысчел.)' сти'''" мужчины'' женщины'' надушу населения (дол.США)" Албания 3 338 Австрия 7 805 7 337 Азербайджан Бельгия 10 010 Дания 5 169 Франция 57 379 Германия 80 606 Венгрия 10 493 Израиль 5 411 Италия 57 826 Латвия 2 669 Литва 3 760 Люксембург 380 Нидерланды 15 270 Норвегия 4 310 Румыния 23 377 Российская Федерация 149 248 Ислания 39 153 Швеция 8 692 Швейцария 6 862 59 577 Турция Украина 52 236 Соединенное Королевство 57 826 32 17 33 18 17 20 17 19 30 16 22 22 17 18 19 23 23 18 18 17 34 21 19 52 51 50 52 51 49 50 50 51 48 49 51 54 51 50 16 32 32 31 29 34 31 20 33 31 28 31 28 30 27 0.9 0.4 0.8 0.1 0.2 0.4 0.4 -0.1 4.3 0.1 -0.3 0.2 0.7 0.7 0.5 0.3 0.2 0.2 0.5 0.7 2.0 0.2 0,2 1 4 3 9 4 41 69 6 4 40 1 2 223 658 962 656 407 715 243 967 944 406 924 656 325 13 564 3 285 12 899 474 219 337 319 010 998 23 8 8 7 7 7 13 9 8 10 10 8 7 7 22 71 73 70' 73 73 73 73 67 75 74 67 68 72 74 74 67 70' 75 75 75 65 71' 74 77 79 70' 79 79 81 79 74 79 80 76 78 79 81 81 73 70' 81 81 81 70 71' 79 % % грамотных грамотных женщин мужчин в 1990г.* в 1990г.'

19 060 15 22 19 22 2 10 16

-

-

-

-

540 080 490 320 780 920 830

98

-

96

-

-

17 320 23 120 1 640

-

-

-

-

-

-

52 48 51 52

-

30 33 32 14

-

49 31

104 31 7 4 39 34

6 5 7 55

-

11 23 32 1

020 660 680 630

90

-

71

-

-

7

16 100

-

-

51 635

" Приблизительная оценка на 1993г. Источник; Отдел народонаселения ООН, 1992г. " Приблизительная оценка ВОЗ на 1993г. на основании данных Отдела народонаселения ООН 1992г. " На 1000 живорожденных. " Данные на 1990г. Источник; Всемирный банк (ЗТАК8)(апрель, 1992г.). ^ Источник; Статистический ежегодник (ЮНЕСКО, 1991г.). ' Цифровые данные не дифференцируются по половому признаку.

ПРИЛОЖЕНИЕ

125

Таблица 2

Учтенные случаи ВИЧ и СПИДа Впервые отмечена ВИЧинфекция' Чиспо учтенных случаев СПИДа 1991'' 1992" Суммарное число случаев СПИДа, учтенных на 1 июля 1993г." 0 943 0 364 49 36 182 226 697 120 234 860 4 3 62 575 319 353 127 6 25 347 817 028 99 14 341

Албания Австрия Азербайджан Бельгия Хорватия Чешская Республика Дания Франция Германия Венгрия Израиль Италия Латвия Литва Люксембург Нидерланды Норвегия Румыния Российская Федерация Словакия Словения Испания Швеция Швейцария Турция Украина Соединенное Королевство

_ 1985 1987 1984 1986 1985 1978 1982 1980 1985 1981 1982" 1987 1988 1984 1982 1982 1985 1987 1985 1986 1981 1985 1985 1985 1987 1982

4 1

3

3

1

0 176 0 229 10 2 204 248 450 31 28 607 0 0 12 431 60 360 25 0 7 469 137 432 18 3 810

4 1

3

3

1

0 170 0 118 7 9 196 151 286 32 27 812 1 0 12 468 50 408 26 0 3 469 119 445 25 4 268

1

1 24 9

16

2 2

18 3

7

^ Данные приведены по ответам стран на анкету ГПС. " Цифры основаны на другой информации, представленной странами для ГПС/ВОЗ. " Данные анализа сохраняемых запасов сыворотки крови, 1979г.

ПРИЛОЖЕНИЕ

126

Таблица 3

Национальный комитет по СПИДу (НКС) и Национальная программа по СПИДу (НПС)' Национальный комитет по СПИДу Год создания Должность председателя Представительство НПО (с какого времени) 1990 1985 Штатный руководитель НПС (с какого времени) 1991

Албания Австрия Азербайджан Бельгия Хорватия Чешская Республика Дания Франция Германия Венгрия Израиль Италия Латвия Литва Люксембург Нидерланды Норвегия Румыния Российская Федерация Словакия Словения

1987 1983 1988 1989 1990 1986

Министр здравоохранения

-

-

-

Профессорско-преподавательский состав Министр здравоохранения Главный специалист общественного здравоохранения

нет 1990 1986

-

-

-

1987 1986 1987

-

-

Руководитель Отдела общественного здравоохранения и эпидемиологии Генеральный директор Министерства здравоохранения Министр здравоохранения

1988 нет да нет 1984 1985 1987 1990 нет

нет 1986 да

нет нет нет 1989 нет 1985 1985 нет нет

1984 1985 1985" 1990 1986 1985

-

Директор Департамента здравоохранения

-

-

-

Профессор теологии Министр здравоохранения

-

-

-

-

-

Испания Швеция Швейцария Турция Украина Соединенное Королевство

1987 1985" 1988 1987'' 1991 1985

Генеральный директор Университетского института общественного и социального благосостояния Генеральный секретарь здравоохранения

1985 1988 1988 1992 нет

-

Руководитель, Инфекционные заболевания Министр здравоохранения Член Академии Заместитель Главного врача-специалиста

-

нет 1992 1986 да нет нет 1985

-

^ Приводится на основании ответов стран на анкету ГПС, при возможности данные были обновлены с помощью другой информации, имевшейся в распоряжении ГПС на середину 1993г. " Эталонная группа для департаметов по социальным вопросам и по здравоохранению. " Отменено в июле 1992г. Реорганизовано в 1993г.

ПРИЛОЖЕНИЕ

127

Таблица 4

Правительственные департаменты и министерства, осуществляющие деятельность по линии СПИДа' Здравоох- Образование и Социальное Информа- Внутрен- Женщины Вооружен- Финансы и Трудовые ние дела и ныесилы планирова- ресурсы ранение культура обеспеченней цияи вопросы средства молодежь ние семьи массовой информа­ ции Албания Австрия Азербайджан Бельгия Хорватия Чешская Республика Дания Франция Германия Прочие

Венгрия Израиль Италия Латвия Литва Люксембург Нидерланды Норвегия Румыния Российская Федерация Словакия Словения Испания Швеция Швейцария Турция Украина Соединенное Королевство

страны, муниципалитеты, сельское хозяйство, юстиция, местные органы власти, туризм, экономиче­ ское сотрудничество, научные исследова­ ния и технология

юстиция, местные органы власти

юстиция

местные органы власти

^ Составлено по ответам стран на анекту ГПС.

ПРИЛОЖЕНИЕ

128

Таблица 5

Снабжение презервативами Распространено презервативов (тысяч)' 1990 Албания Австрия Азербайджан Бельгия Хорватия Чешская Республика Дания Франция Германия Венгрия Израиль Италия Латвия Литва Люксембург Нидерланды Норвегия Румыния Российская Федерация Словакия Словения Испания Швеция Швейцария Турция Украина Соединенное Королевство 1991 Программа социального маркетинга презервативов в 1992г.'' нет нет нет да нет нет да да нет да да нет нет нет нет нет да нет да нет нет да да да да нет нет

10 ООО

2000 3 520

3 000 10 000 5 231 14 ООО" 92 ООО 18 000

-

70 ООО 15 ООО 390

-

1ООО

9 951

350 8 937

-

22 ООО -

1 500

2 500 1 ООО 22 ООО 13 800 12 264 148 ООО

-

-

12 700 13 452

145 ООО

-

^ Данные приведены на основании ответов стран на анкету ГПС. В указанное число распространенных презервативов не всегда входят презервативы, проданные в частном секторе. Данные приведены на основании ответов стран на анкету ГПС и на основании другой информации, имеющейся в распоряжении ГПС. " 1990 и 1991гг.

ПРИЛОЖЕНИЕ

129

Таблица 6

Информация, просвещение и общение по вопросам СПИДа (ИПО)^ Включение в школьный учебный план просветительских аспектов по вопросам СПИДа и ВИЧ (с какого времени) Частота передачи информации, сообщений или проведения бесед о СПИДе по каналам: радио чаще, чем ежене­ дельно реже, чем ежене­ дельно X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

Свободное эфирное время. предоставляемое для передачи информации о СПИДе да частично нет

Пропаганда применения презервативов

телевидения чаще, чем еженедельно реже, чем ежене­ дельно X X X X X

через средства массовой информации да да нет да да да да да да да да да да да нет да да нет да да да да да да нет да да

уязвимым группам

Албания Австрия Азербайджан Бельгия Хорватия Чешская Республика Дания Франция Германия Венгрия Израиль Италия Латвия Литва Люксембург Нидерланды Норвегия Румыния Российская Федерация Словакия Словения Ислания Швеция Швейцария Турция Украина Соединенное Королевство

нет да 1990 да 1990 1991 да 1987 нет да 1993 1990 нет 1988 1991 1986 нет 1989 нет 1989 1992 1977 ь нет X

X X X X X X X X

да нет да да нет да да да да да да да да да да да да нет да да да да да да нет да да

-

X

-

X X X

X X X X

X

X X

-

X X X

-

X X X X X X

X

1992

X

X

X

X

^ Данные приведены по ответам стран на анкету ГПС. " Различные в каждом кантоне.

ПРИЛОЖЕНИЕ

130

Таблица 7

Лабораторное тестирование на наличие антител к ВИЧ' Лабораторные возможности для тестирования на: центральном уровне Албания Австрия Азербайджан Бельгия Хорватия Чешская Республика Дания Франция Германия Венгрия Израиль Италия Латвия Литва Люксембург Нидерланды Норвегия Румыния Российская Федерация Словакия Словения Испания Швеция Швейцария Турция Украина Соединенное Королевство ^ Данные приведены по ответам стран на анкету ГПС. X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

провинциальном уровне

районном уровне

ПРИЛОЖЕНИЕ

131

Регион Восточноного Средиземноморья Таблица 1

Информация по стране Общая Население Население Население Ежегодный Городское Коэфф. Продолжи- Продолжи- Валовой о грамотных численность 0-14 лет 15-49 лет > 50 лет прирост население детской тельность тельность националь- грамотных женщин населения (%)' (%)= (%)' (%)" (тысчел.)" смертнов 1990г.' жизни, жизни, ный продукт мужчин сти"''' (тыс.чел.)' мужчины женщины в 1990г.' надушу населения (дол.США)" Кипр Джибути Египет Иран 723 481 56 060 26 46 39 51 45 49 23 10 12 0.9 3.0 2.2 396 394 24 882 9 111 56 75 48 61 79 51 63

600

-

63

-

34

-

(Исламская Республика) 63 180 Ирак 19 918 Иордания 4 440 Кувейт 1 825 Ливан 2 901 Ливийская Арабская Джамахирия 5 048 Марокко 26 954 Пакистан 128 057 Саудовская Аравия 16 472 Судан 13 762 Сирийская Арабская Республика Тунис Йемен 27 407 8 579 12 977

46 44 44 39 34

43 47 47 54 51

10 9 9 7 14

2.7 3.2 3.4 -5.1 2.0

37 14 3 1 2

253 629 111 739 496

39 57 35 14 34

67 65 66 73 67

68 68 70 78 71

2 490 1 240

-

65 70 89 77 88

43 49 70 67 73

46 39 44 42 48

45 49 47 48 44

10 11 9 9 8

3.5 2.4 2.7 3.4 3.6

4 262 12 778 42 986 13 006 7 081

67 67 97 30 39

62 62 59 68 65

65 65 59 71 69

950 380 7 050 1 ООО

-

61 47 73 78

-

38 21 48 51

-

45 36 50

45 51 42

10 13 8

2.8 2.0 3.5

6 510 4 952 4 104

98 42 105

51 67 52

53 69 53

1 440

-

-

43 74 53

12 56 26

^ Приблизительная оценка на 1993г. Источник: Отдел народонаселения ООН, 1992г. " Приблизительная оценка ВОЗ на 1993г. на основании данных Отдела народонаселения ООН 1992г. " На 1000 живорожденных. Данные на 1990г. Источник: Всемирный банк (5ТАК5)(апрель, 1992г.). ® Источник: Статистический ежегодник (ЮНЕСКО, 1991г.).

ПРИЛОЖЕНИЕ

132

Таблица 2

Учтенные случаи ВИЧ и СПИДа Впервые отмечена ВИЧинфекция' Число учтенных случаев СПИДа 1991" 1992" Суммарное число случаев СПИДа, учтенных на 1 июля 1993г." 24 355 64 60 31 27 8 44 10 145 26 50 727 21 126 2

Кипр Джибути Египет Иран (Исламская Республика) Ирак Иордания Кувейт Ливан Ливийская Арабская Джамахирия Марокко Пакистан Саудовская Аравия Судан Сирийская Арабская Республика Тунис Йемен

1986 1986 1986 1987 1991" 1986 1984 1984 1986 1986 1987 1986 1986 1986 1985 1989

4 107 12 25 25 6 3 7 2 28 4 8 182 4 28

2"

1 144 23 16 6 7 2 6 3 30 8 8 184 3 25 2

^ Данные приведены по ответам стран на анкету ГПС. " Цифры основаны на другой информации, представленной странами для ГПС/ВОЗ. " 1989 - приезжие иностранцы. Согласно анкете, два человека умерли от СПИДа в 1991г.

Таблица 3

Национальный комитет по СПИДу (НКС) и Национальная программа по СПИДу (НПС)' Национальный комитет по СПИДу Год создания Должность председателя Представительство НПО (с какого времени) 1986 1991 1992 Штатный руководитель НПС (с какого времени) нет нет 1990

Кипр Джибути Египет Иран (Исламская Республика) Ирак Иордания Кувейт Ливан Ливийская Арабская Джамахирия Марокко Пакистан Саудовская Аравия Судан Сирийская Арабская Республика Тунис Йемен

1986 1991 1986

Министр здравоохранения Технический директор, Министерство здравоохранения Заметистель министра по вопросам профилактики Заместитель министра по вопросам здравоохранения Генеральный директор профилактической медицины Генеральный секретарь министерства здравоохранения Заместитель министра общественного здравоохранения Генеральный директор здравоохранения Заместитель министра здравоохранения Директор Программы по эпидемиологии и санитарии Министр здравоохранения Заместитель министра здравоохранения по административным вопросам Министр здравоохраненияи Министр здравоохранения Министр общественного здравоохранения Заместитель министра здравоохранения

1987 1986 1986 1988 1988 1987 1986

1991 1991 1986 нет 1992 нет 1988 1991 нет 1987 1988 нет нет

1990 1987 1991 нет 1990 нет 1988 1990 1986 1990 нет нет 1991

1986 1987 1988 1986 1989

-

^ Приводится на основании ответов стран на анкету ГПС, при возможности данные были обновлены с помощью другой информации, имевшейся в распоряжении ГПС на середину 1993г. " Под покровительством Президента республики.

ПРИЛОЖЕНИЕ

133

Таблица 4

Правительственные департаменты и министерства, осуществляющие деятельность по линии СПИДа' Здравоох- Образование и Социальное Информа- Внутрен- Женщины Вооружен- Финансы и Трудовые ние дела и ные силы планирова- ресурсы ранение культура обеспечение и цияи вопросы семьи средства массовой информа­ ции Кипр Джибути Египет Иран (Исламская Республика) Ирак Иордания Кувейт Ливан Ливийская Арабская Джамахирия Марокко Пакистан Саудовская Аравия Судан Сирийская Арабская Республика Тунис Йемен X X X X X X X X X X X

Прочие

молодежь

ние

религиозные вопросы

X X X X X X X X X X X X X X

религиозные вопросы

X X X

X

X

юстиция

X X

-

X X X

X

-

-

-

министерство торговли

X X

X

X X X X X X

туризм

^ Данные приведены по ответам стран на анкету ГПС.

Таблица 5

Снабжение презервативами Распространено презервативов (тысяч)' 1990 Кипр Джибути Египет Иран (Исламская Республика) Ирак Иордания Кувейт Ливан Ливийская Арабская Джамахирия Марокко Пакистан Саудовская Аравия Судан Сирийская Арабская Республика Тунис Йемен 1991 144 300 20 ООО Программа социального маркетинга презервативов в 1992г.'' нет нет да нет нет да нет нет нет да да нет нет да нет

-

304

1 722 0

-

0 420 0 500

-

3 312 0

-

0 832 0 500

-

20

-

20

2 ООО 0

2 800 0

-

^ Данные приведены на основании ответов стран на анкету ГПС. В указанное число распространенных презервативов не всегда входят презервативы, проданные в частном секторе. " Данные приведены на основании ответов стран на анкету ГПС и на основании другой информации, имеющейся в распоряжении ГПС,

ПРИЛОЖЕНИЕ

134

Таблица 6

Информация, просвещение и общение по вопросам СПИДа (НПО)' Включение в школьный учебный план просветительских аспектов по вопросам СПИДа и ВИЧ (с какого времени) Частота передачи информации, сообщений или проведения бесед о СПИДе по каналам: Свободное эфирное время, предоставляемое для передачи информации о СПИДе да частично нет Пропаганда применения презервативов

радио чаще, ежене­ дельно X X X

телевидения реже, чаще, чем вЖбНб"

ежене­ дельно

реже, чем бЖвНв"

дельно X

дельно X X X X

через средства массовой информации нет нет да

уязвимым группам

Кипр Джибути Египет Иран (Исламская Республика) Ирак Иордания Кувейт Ливан Ливийская Арабская Джамахирия Марокко Пакистан Саудовская Аравия Судан Сирийская Арабская Республика Тунис Йемен

1992 нет нет нет 1991 нет 1989 нет 1989 1991 нет нет 1992 1990 1989 нет

X

да да нет да да нет нет нет да нет да нет да да да да

X X X X X X

X X X X X X X X

X

нет нет нет нет да

X X

X X

X X X

нет да да нет нет нет

X

X

-

X X X

X

X X

X X X

X X X

" Данные приведены по ответам стран на анкету ГПС. " Исключительно для служб планирования семьи.

-

да" нет

Таблица 7

Лабораторное тестирование на наличие антител к ВИЧ' Лабораторные возможности для тестирования на: центральном уровне Кипр Джибути Египет Иран (Исламская Республика) Ирак Иордания Кувейт Ливан Ливийская Арабская Джамахирия Марокко Пакистан Саудовская Аравия Судан Сирийская Арабская Республика Тунис Йемен ^ Данные приведены по ответам стран на анкету ГПС. X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

провинциальном уровне X

районном уровне X

ПРИЛОЖЕНИЕ

135

Регион Юго-Восточной Азии Таблица 1

Информация по стране Общая Население Население Население Ежегодный Городское Коэфф. Продолжи- Продолжи- Валовой о грамотных численность 0-14 лет 15-49 лет > 50 лет прирост население детской тельность тельность националь- грамотных женщин (%)' (%)' (%)' населения (тысчел.)" смертно- жизни, жизни, ный продукт мужчин в1990г,' 14/\Ь (тысчел.)' сти"'" мужчины" женщины" надушу в 1990г.' населения (дол.США)" Бангладеш Бутан Индия Индонезия Мальдивские Острова Мьянма Непал Шри-Ланка Таиланд ^ " " " ^ 122 1 896 194 210 650 567 617 234 613 086 894 868 41 41 35 34 44 38 43 31 30 49 48 50 52 45 50 46 53 56 10 12 14 14 11 13 11 16 13 2.4 2.3 1.9 1.8 3.0 2.1 2.4 1.3 1.2 22 288 98 235 509 60 229 74 421 633 930 661 106 127 87 64 53 80 98 24 26 53 48 60 61 65 56 54 70 67 53 49 61 65 62 60 53 74 72 210 190 350 570 47 62 84

-

22 34 68

-

44 21 17 56

11 2 3 13

170 470 1 420

-

89 38 93 96

-

72 13 84 90

-

Приблизительная оценка на 1993г. Источник: Отдел народонаселения ООН, 1992г. Приблизительная оценка ВОЗ на 1993г. на основании данных Отдела народонаселения ООН 1992г. На 10ОО живорожденных. Данные на 1990г. Источник: Всемирный банк (ЗТАКЗ)(апрель, 1992г.). Источник: Статистический ежегодник (ЮНЕСКО, 1991г.).

Таблица 2

Учтенные случаи ВИЧ и СПИДа Впервые отмечена ВИЧинфекция' Бангладеш Бутан Индия Индонезия Мальдивские Острова Мьянма Непал Шри-Ланка Таиланд 1989 1986 1987 1991 1988 1988 1986 1985

Число учтенных случаев СПИДа 1991" 1 0 45 9 0 6 4 3 398

1992" 0 0 140 3 0 6 3 0 730

Суммарное число случаев СПИДа, учтенных на 1 июля 1993Г,"

-

1 0 312 31 0 47 18 24 1 569

^ Данные приведены по ответам стран на анкету ГПС. " Цифры основаны на другой информации, представленной странами для ГПС/ВОЗ.

ПРИЛОЖЕНИЕ

136

Таблица 3

Национальный комитет по СПИДу (НКС) и Национальная программа по СПИДу (НПС)' Национальный комитет по СПИДу Год создания Должность председателя Представительство НПО (с какого времени) 1992 1989 1992 1988 Штатный руководитель НПС (с какого времени) нет нет 1992 нет нет 1991 1992 нет 1987

Бангладеш Бутан Индия Индонезия Мальдивские Острова Мьянма Непал Шри-Ланка Таиланд

1985 1989 1992 1987 1990 1988 1990 1988" 1988

Заместитель лидера парламента Заместитель министра социального обслуживания Министр здравоохранения и благосостояния семьи Генеральный директор здравоохранения Советник по медицине, Министерство здравоохранения и благосостояния Министр здравоохранения Министр здравоохранения Генеральный директор здравоохранения Премьер-министр

1991 1990 1988 1988

-

^ Приводится на основании ответов стран на анкету ГПС, при возможности данные были обновлены с помощью другой информации, имевшейся в распоряжении ГПС на середину 1993г. " Специальная группа (1986) заменена на НКС.

Таблица 4

Правительственные департаменты и министерства, осуществляющие деятельность по линии СПИДа' Здравоох- Образованней Социальное Информа- Внугрен- Женщины Вооружен- Финансы и ранение культура обеспеченней цияи ние дела и ныесилы планировавопросы средства молодежь ние семьи массовой информа­ ции Бангладеш Бутан Индия Индонезия Мальдивские Острова Мьянма Непал Шри-Ланка Таиланд Трудовые ресурсы Прочие

Администрация премьер-министра

' Данные приведены по ответам стран на анкету ГПС.

ПРИЛОЖЕНИЕ

137

Таблица 5

Снабжение презервативами Распространено презервативов (тысяч)' 1990 Бангладеш Бутан Индия Индонезия Мальдивские Острова Мьянма Непал Шри-Ланка Таиланд

1991

Программа социального маркетинга презервативов в 1992г.'' да нет да да нет нет да нет да

-

50 0

0 14 443

-

1 100 ООО 25 0 29 20 80 31 950

-

^ Данные приведены на основании ответов стран на анкету ГПС. В указанное число распространенных презервативов не всегда входят презервативы, проданные в частном секторе. " Данные приведены на основании ответов стран на анкету ГПС и на основании другой информации, имеющейся в распоряжении ГПС.

Таблица 6

Информация, просвещение и общение по вопросам СПИДа (ИПО)^ Включение в школьный учебный план просветительских аспектов по вопросам СПИДа и ВИЧ (с какого времени) Частота передачи информации, сообщений или проведения бесед о СПИДе по каналам: радио чаще, чем ежене­ дельно реже, чем ежене­ дельно X X

телевидения чаще, чем еженедельно реже, чем ежене­ дельно X

Свободное эфирное время. предоставляемое для передачи информации о СПИДе да частично нет

Пропаганда применения презервативов

через средства массовой информации да нет да да нет нет да нет да

уязвимым группам

Бангладеш Бутан Индия Индонезия Мальдивские Острова Мьянма Непал Шри-Ланка Таиланд

нет нет нет нет нет нет нет 1986" 1989

X X X X X X X X X

X X X X

)< )< )< )<

X X X

X X

нет да да да нет да нет да да

^ Данные приведены по ответам стран на анкету ГПС. " Только БППП.

Таблица 7

Лабораторное тестирование на наличие антител к ВИЧ' Лабораторные возможности для тестирования на: центральном уровне Бангладеш Бутан Индия Индонезия Мальдивские Острова Мьянма Непал Шри-Ланка Таиланд ° Данные приведены по ответам стран на анкету ГПС. х X X X х X X х х

провинциальном уровне х X X х X х х х

районном уровне

ПРИЛОЖЕНИЕ

138

Регион Западной части Тихого океана Таблица 1

Информация по стране Общая Население Население Население Ежегодный Городское 15-49 лет > 50 лет прирост /о;\1) население (тысчел.) численность 0-14 лет населения (%)' (тысчел.)' о грамотных грамотных женщин ! 1990г.' смертножизни, жизни, ный продукт мужчин мужчины" женщины" надушу в 1990г.' сти ' населения (дол.США)" детской тельность тельность национальКоэфф. Продолжи- ПродолжиВаловой

Американское Самоа 52 Австралия 17 843 БрунейДаруссалам 276 8 997 Камбоджа Китай 1 205 181 17 Острова Кука Фиджи 747 Французская Полинезия 212 Гуам 141 5 845 Гонконг 124 959 Япония 75 Кирибати Лаосская НародноДемокра­ тическая Республика Малайзия Маршалловы Острова Микронезия (Федеративные Штаты) Новая Каледония Новая Зеландия Ниуе Северные Марианские Острова Палау Папуа-Новая Гвинея Филиппины Самоа Сингапур Соломоновы Острова Токелау Тонга Тувалу Вануату Вьетнам ^ " " " ^ 4 605 19 239 51

22 33 42 27

-

54 52 49 56

-

25 15 9 17

1.4 2.2 2.5 1.4

-

15 182 159 1 110 343 762

7 8 114 26

74 72 50 69

80 76 53 73

17 ООО

-

-

0 370

-

—

37 35 32 20 17

51 53 54 58 51

13 12 14 22 32

1.0 2.3 1.7 0.8 0.4

300 140 79 5 531 96 992

23 16 8 6 5

70 68 73 75 76

74 73 79 80 82

-

11 490 25 430

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

44 38

45 50

10 12

3.0 2.3

939 8 735

96 14

50 69

53 73

200 2 320

87

70

39

49

11

2.5

229

35

66

70

12 680

-

-

459 175 3 487 2

23

53

24

0.9

2 933

8

73

79

-

50 50

-

-

-

-

-

-

-

47

4 149 66 543

40 39

10 11

2.3 2.1

704 29 543

53 39

55 63

57 67

860 730 — 11 160

65 90

38 90

2 798 354 8 926

23 45 20

60 46 49

18 9 32

1.0 3.3 -0.2

2 795 57 6 206

7 26 14 —

72 69 69

78 73 75

_

83

70 902

38

50

13

2.0

•14 463

36

62

66

-

-

—

-

92

-

Приблизительная оценка на 1993г. Источник; Отдел народонаселения ООН, 1992г. Приблизительная оценка ВОЗ на 1993г. на основании данных Отдела народонаселения ООН 1992г. На 1000 живорожденных. Данные на 1990г. Источник; Всемирный банк (ЗТАКЗ)(апрель, 1992г.). Источник; Статистический ежегодник (ЮНЕСКО, 1991г.).

ПРИЛОЖЕНИЕ

139

Таблица 2

Учтенные случаи ВИЧ и СПИДа Впервые отмечена ВИЧинфекция' Чиспо учтенных случаев СПИДа 1991" 1992" Суммарное число случаев СПИДа, учтенных на 1 июля 1993г." 0 3 697 2 0 11 0 5 30 14 63 543 0 1 83 2 2 22 63 0 4 0 47 92 1 58 0 0 4 0 0 0

Американское Самоа Австралия Бруней-Даруссалам Камбоджа Китай Острова Кука Фиджи Французская Полинезия Гуам Гонконг Япония Кирибати Лаосская Народно-Демократическая Республика Малайзия Маршалловы Острова Микронезия (Федеративные Штаты) Новая Каледония Новая Зеландия Ниуе Северные Марианские Острова Палау Папуа-Новая Гвинея Филиппины Самоа Сингапур Соломоновы Острова Токелау Тонга Тувалу Вануату Вьетнам

1988 1985 1986 1991 1985 1989 1985 1985 1984 1985 1991

-

0 670 0 0 3 0 1 1 3 15 82 0 1 14 0 0 16 78 0 0 0 13 12 0 12 0 0 0 0 0 0

0 432 0 0 3 0 0 3 2 2 90 0 0 40 0 0 4 50 0 0 5 16 0 18 0 0 0 0 0 0

1986 1989 1986 1984 1983 1987 1985 1990 1985

-

-

1987

-

1990

^ Данные приведены по ответам стран на анкету ГПС. " Цифры основаны на другой информации, представленной странами для ГПС/ВОЗ.

ПРИЛОЖЕНИЕ

140

Таблица 3

Национальный комитет по СПИДу (НКС) и Национальная программа по СПИДу (НПС)' Национальный комитет по СПИДу Год создания Должность председателя Представительство НПО (с какого времени) Штатный руководитель НПС (с какого времени)

Американское Самоа Австралия Бруней-Даруссалам Камбоджа Китай Острова Кука Фиджи Французская Полинезия Гуам Гонконг Япония Кирибати

1980 1988 1988 1991 1990 1987 1989 1986 1990 1990 1986

Директор профилактического здравоохранения Член Трибунала по административным апелляциям Министр здравоохранения Директор Департамента здравоохранения Заместитель министра общественного здравоохранения Секретарь здравоохранения Министр здравоохранения Директор общественного здравоохранения Директор здравоохранения Почетный профессор Университета Джантендо Руководитель Службы профилактики и общественного здравоохранения, Министерство здравоохранения нет 1988 нет нет нет 1987 1989 нет да 1990 1986 1988 1989 нет нет 1990 нет нет нет 1988 1991

-

нет 1990 нет 1988

да

Лаосская НародноДемократическая Республика Малайзия Маршалловы Острова Микронезия (Федеративные Штаты) Новая Каледония 1987 1990 Секретарь Департамента людских ресурсов Руководитель гинекологического отделения, Сеп1ге НозрИаПег Тегп1опа1е (СНТ) Главный администратор Института социологическтх исследований и развития Директор здравоохранения 1990 - 988 1985 1987 Министр общественного здравоохранения Директор Служб здравоохранения Медицинский директор Профилактических служб нет 1985 1987

1990

1991

Новая Зеландия

1988

Ниуе Северные Марианские Острова Палау Папуа-Новая Гвинея Филиппины Самоа Сингапур Соломоновы Острова Токелау Тонга Тувалу Вануату Вьетнам

1992 1992 1990 1986 1987 1987 1985 1988 1990 1988 1989 1989 1990

1988 да 1992 1990 1988 нет 1987 нет 1988 нет 1988 1989 1989 1990

1992 нет 1991 нет 1987 1987 нет 1986 нет нет нет нет 1992 нет

-

Координатор проекта Частнопрактикующий врач Заместитель министра здравоохранения Генеральный директор здравоохранения Руководитель Отделения патологии Главной больницы Постоянный секретарь

Директор здравоохранения ротация председателей Директор здравоохранения Министр здравоохранения

-

^ Приводится на основании ответов стран на анкету ГПС, при возможности данные были обновлены с помощью другой информации, имевшейся в распоряжении ГПС на середину 1993г.

ПРИЛОЖЕНИЕ

141

Таблица 4

Правительственные департаменты и министерства, осуществляющие деятельность по линии СПИДа' Здравоох- Образование и Социальное Информа- Внутрен- Женщины Вооружен- Финансы и ранение культура обеспеченней цияи ние дела и ныесилы планировавопросы средства молодежь ние семьи массовой информа­ ции Американское Самоа Австралия БрунейДаруссалам Камбоджа Китай Острова Кука Фиджи Французская Полинезия Гуам Гонконг Япония Кирибати Лаосская НародноДемократическая Республика Малайзия Маршалловы Острова Микронезия (Федеративные Штаты) Новая Каледония Новая Зеландия Ниуе Северные Марианские Острова Палау Папуа-Новая Гвинея Филиппины Самоа Сингапур Трудовые ресурсы Прочие

X X

исправительные учреждения администрация премьер-министра

X х X х X X X X X X

отдел по наркотикам правительственные учреждения

х х X

X х х X

X X X X X X

администрация губернатора

Соломоновы Острова Токелау Тонга Тувалу Вануату Вьетнам

юридические, национальное разви­ тие торговли и про­ мышленности

X х X X х х

иностранные дела, спорт

^ Данные приведены по ответам стран на анкету ГПС.

ПРИЛОЖЕНИЕ

142

Таблица 5

Снабжение презервативами Распространено презервативов (тысяч)' 1990 Американское Самоа Австралия Бруней-Даруссалам Камбоджа Китай Острова Кука Фиджи Французская Полинезия Гуам Гонконг Япония Кирибати Лаосская Народно-Демократическая Республика Малайзия Маршалловы Острова Микронезия (Федеративные Штаты) Новая Каледония Новая Зеландия Ниуе Северные Марианские Острова Палау Папуа-Новая Гвинея Филиппины Самоа Сингапур Соломоновы Острова Токелау Тонга Тувалу Вануату Вьетнам 0.6 15 ООО"

1991 1.8 17 ООО"

Программа социального маркетинга презервативов в 1992г.'' нет нет нет нет нет нет да нет нет нет нет нет нет нет нет нет нет да нет да да да да да нет да нет да да

-

0 1

-

0 1 10

2

-

2

-

11 50

12 70

-

-

8 7 700 12

10

0

-

0

-5 30 1 500

10 45 2 ООО

^ Данные приведены на основании ответов стран на анкету ГПС. В указанное число распространенных презервативов не всегда входят презервативы, проданные в частном секторе. " Данные приведены на основании ответов стран на анкету ГПС и на основании другой информации, имеющейся в распоряжении ГПС. " Эти цифры показывают число проданных презервативов.

ПРИЛОЖЕНИЕ

143

Таблица 6

Информация, просвещение и общение по вопросам СПИДа (ИПО)^ Включение в школьный учебный план просветительских аспектов по вопросам СПИДа и ВИЧ (с какого времени) Частота передачи информации, сообщений или проведения бесед о СПИДе по каналам: радио чаще, чем ежене­ дельно реже, чем ежене­ дельно телевидения чаще, чем еженедельно реже, чем ежене­ дельно Свободное эфирное время. предоставляемое для передачи информации о СПИДе да частично нет Пропаганда применения презервативов

через средства массовой информации да да нет нет нет да нет да нет да да

уязвимым группам

Американское Самоа Австралия Бруней-Даруссалам Камбоджа Китай Острова Кука Фиджи Французская Полинезия Гуам Гонконг Япония Кирибати Лаосская НародноДемократическая Республика Малайзия Маршалловы Острова Микронезия (Федеративные Штаты) Новая Каледония Новая Зеландия Ниуе Северные Марианские Острова Палау Папуа-Новая Гвинея Филиппины Самоа Сингапур Соломоновы Острова Токелау Тонга Тувалу Вануату Вьетнам

1989 1989 нет нет 1989 нет

да да да да нет да да да нет да да

1988 1990 1990 1987 нет

нет 1991

нет нет да

нет да да

1991 1991 1990 нет 1992 1991 1989 нет 1991 1986 нет нет 1989 нет нет 1991

да да нет нет да да нет да нет да да нет нет да да

да да да нет да да да да да да да да да да да да

X X X

х" X

^ Данные приведены на основании ответов стран на анкету ГПС. " В канун Всемирного дня борьбы со СПИДом. " Пропагандистская кампания в ноябре и декабре.

ПРИЛОЖЕНИЕ

144

Таблица 7

Лабораторное тестирование на наличие антител к ВИЧ' Лабораторные возможности для тестирования на: центральном уровне Американское Самоа Австралия Бруней-Даруссалам Камбоджа Китай Острова Кука Фиджи Французская Полинезия Гуам Гонконг Япония Кирибати Лаосская Народно-Демократическая Республика Малайзия Маршалловы Острова Микронезия (Федеративные Штаты) Новая Каледония Новая Зеландия Ниуе Северные Марианские Острова Палау Папуа-Новая Гвинея Филиппины Самоа Сингапур Соломоновы Острова Токелау Тонга Тувалу Вануату Вьетнам Данные приведены на основании ответов стран на анкету ГПС. X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

провинциальном уровне

районном уровне

X X X X

X X X X