EXPANDED PROGRAMME ON IMMUNIZATION (EPI) Indications and Contraindications for Vaccines Used in the EPI* Immunization is one of the most powerful and cost-effective weapons of modem medicine. Immunization services, however, remain tragically underutilized in the world today. Lack of resources, which include staff, supplies and equipment, is the major constraint to the delivery o f effective immunization services in developing countries. Immunization policies incom pletely implemented are the main problem in industrialized coun tries. Immunization policies which are needlessly restrictive can compound these problems. The decision to withhold the benefits o f immunization from an eligible child, whatever the reason, should not be taken lightly. Unfortunately, health workers in many countries are faced with long lists of contraindications which, when followed scrupulously, result in many children remaining unimmunized. The problem resulting from deferring immunization is greatest where access to health services is limited and the morbidity and mortality from vaccine-preventable diseases are high. Immunization is frequently postponed if children are ill, malnourished, or about to be hospi talized. Yet these are the very children for whom immunization services are most needed; they are the ones most likely to die should they contract a vaccine-preventable disease.
Despite the safety of the vaccines used in the EPI, complications do occur. Although their rates are difficult to estimate precisely, it is known that they are far less frequent than the complications caused by the diseases themselves. The estimated rates o f adverse reactions following BCG, DPT and measles immunization are shown in Tables 1-3. The esti mated rates for complications following whooping-cough and measles are also shown. The results of 3 studies of measles immu nization of ill hospitalized children are found in Table 4. Some conditions, particularly fever and neurological syn dromes, also occur spontaneously among unimmunized children. Against this background o f disease, it is sometimes difficult to * Abstracted from a paper submitted for publication in tbe Bulletin of the World Health Organisation 62 (3), 1984 (in p ic s). Tbe main recommendations wete endorsed by the EPI Global Advisory Group al its meeting in Manila, 30 October-4 November 1983 and by tbe Pre-congress Workshop on Immunrottinn also held in Manila, 6-7 November 1983, before tbe XVII International Congress o f Paediatrics. The full paper with the list of references is available on request from EPI/WHO.
PROGRAMME ÉLARGI DE VACCINATION (PEV) indications et eontTB -hiiiirsiHitnii pour les vaccins utilisés dans le PEV* La vaccination constitue l’une des armes les plus puissantes et les plus efficaces, par rapport à son coût, que possède la médecine moderne. Les services de vaccination, cependant, sont très insuffisamment utilisés dans le monde d’aujourd’huL L’absence de ressources, notamment en personnel, en fournitures et en équipement, constitue l’un des principaux obstacles à la prestation de services efficaces de vaccination dans les pays en développement L'application incomplète des politiques de vaccination est un problème majeur dans les pays industrialisés. Des politiques de vaccination inuti lement restrictives peuvent encore compliquer la situation. La décision de priver des bienfaits de la -vaccination un enfant qui présente les conditions requises pour être vacciné ne doit pas être prise à la légère, quelles qu'en soient les raisons. Malheureusement, les agents de santé sont confrontés, dans de nombreux pays, à de longues listes de contre-indications qui, si elles sont prises à la lettre, font que beaucoup d’enfants ne sont pas vaccinés. Les conséquences d'un ajournement de la vaccination sont d'autant plus graves que l’accessibilité des services de santé demeure limitée et que la morbidité, ainsi que la mortalité impu tables aux maladies qu’il est possible de prévenir par la vaccination, sont élevées. Il arrive fréquemment que la vaccination soit retardée si les enfants sont malades, malnutris ou sur le point d’être hospitalisés. Pour tant, ce sont précisément ces enfants-là qui ont le plus besoin d’être vaccinés; ils sont les plus exposés à une issue fatale s’ils contractent une maladie que la vaccination est capable de prévenir. Malgré la sécurité élevée des vaccins utilisés dans le PEV, des compli cations se produisent Bien qu’Q s’avère difficile d’évaluer leur fréquence avec précision, on sait cependant qu’elles sont beaucoup moins courantes que les complications provoquées par les maladies elles-mêmes. On trouvera dans les Tableaux 1 h 3 une estimation des taux des réactions indésirables provoquées par la vaccination BCG, DTC et anti rougeoleuse. Les complications consécutives à la coqueluche et à la rou geole sont également mentionnées. Les résultats de 3 études sur la vac cination antirougeoleuse d’enfants maldes hospitalisés sont présentés dans le Tableau 4 Certains états morbides, notamment les syndromes fébriles et neuro logiques, se produisent également spontanément chez des enfants non vaccinés. Avec la maladie présente en toile d e fond, il est parfois difficile * Résumé d'un document commumquéArOMS pour publication en «nglaw dans le Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé 42 (3), 1984 (sous presse). l a version française paraîtra dan» une édition ultérieure du Bulletin. Les principale» irrommanriations ont été approuvées par le Groupe consultatif mondial sur le PEV, lors de la réunion qu’il a tenue à Manille du 30 octobre au 4 novembre 1983, ainsique pari’Atelier sur la vaccinatum, egalement oftamaéâM amlledu 6 au 7 novembre 1983, à u n e de préparation au Du^septienie intfrâ^irtnyï de Pédiame. Le document in extenso, ainsi que la bibliographie, peuvent être obtenus sur demande adressée au PEV/OMS.
Epidemiological notes contained w dus number.
Ipfprwiyiinna éyidwpin|ny^|iii^ CODlBOUeS dBJIS CC OUUKTO.
Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), Expanded Programme on Immunization, Influenza Sur veillance, Leprosy Surveillance, Malaria Surveillance, Surveillance of Mycobacteria Infections, Viral Haemor rhagic Fever Surveillance. List of Newly Infected Areas, p. 20.
Programme élargi de vaccination, surveillance de la fièvre hémor ragique virale, surveillance de la grippe, surveillance de la lèpre, surveillance des infections dues à des mycobactéries, surveillance du paludisme, syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA). Liste des zones nonveUement infectées, p. 20.
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determine if a recent immunization is causally or merely coincidentally related to a child’s illness. Convulsions, for example, may follow DPT or measles immunization, but the background rate is high. At ages 3 to IS months, the monthly incidence rate of con vulsions ranges from 0.8 to 1.4 per 1 000 children. Paralytic poliomyelitis is the only serious adverse reaction asso ciated with oral poliomyelitis vaccine (OPV). The rjsk is increased in immunodeficient children. In a ‘10-year WHO collaborative study, the nsk o f vaccine-associated paralysis was estimated to be about 1 case per million vaccinées and the riskofa close contact of a vaccinee developing paralytic poliomyelitis was 1 case per approximately S million doses o f vaccine distributed. In the United States of America, the reported nsk o f paralysis in vac cinées or their close contacts was 1 case per 3.2 million doses distributed.
de déterminer s’il existe une relation de cause à effet, ou une simple coïncidence entre une récente vaccination et l’apparition d’un état mor bide chez Perdant Des convulsions, par exemple, peuvent suivre une vaccination DTC ou antirougeoleuse, mais leur fréquence naturelle est élevée. Entre les âges de 3 et 15 mois, le taux d’incidence mensuel des convulsions est compris entre 0,8 et 1,4 pour 1000 enfants. La poliomyélite paralytique est la seule réaction indésirable grave associée au vaccin antipôliomyélitique buccal (VPO). Le risque est accru chez les enfants immunodéfîcients. Une étude concertée OMS, qui s’est étendue sur une période de 10 ans, a permis d’évaluer le risque d’une paralysie d’origine vaccinale à environ 1 cas pour 1 million de personnes vaccinées; chez les proches contacts du sujet vacciné, le risque est d’environ 1 cas pour S millions de doses de vaccin distribuées. Aux Etats-Unis d’Amérique, le risque de paralysie chez un individu vacciné ou chez ses proches contacts a été estimé à 1 cas pour 3,2 millions de doses distribuées.
Table J. Estimated Bates of Adverse Reactions Following BCG Immunization Tableau 1. Taux estimatifs des réactions indésirables consécutives à la vaccina tion par le BCG Adverse Reactions — Reactions indésirables Estimated A dvene Reaction Rate per 100 000 Vacances Taux estimatif dc reactions indésirables pour 100 000 siyctt vam nes
D isse m in a ted B C G infection — ln fe cu o n diffuse d u e a u B C G ............................................................................. O steiu s/o ste o m y elitis — O s té ite /o s té o m y é lite ............................................................................................................... S u p p u rativ e a d e n itis — A d é n ite su p p u ra tiv e ............................................................................................................... (ch ild ren below 2 years) — (en fan ts d e m o m s d e 2 a n s ) .......................................................................................
<0.1 < 0.1-30 100-4300 (0. l%-4.3%)
Table 2. Estimated Rates of Adverse Réactions Following DPT Immunization Compared to Complications of Natural Whooping Cough Tableau 2. Taux estimatifs des réactions indésirables consécutives à la vaccination par le DTC, en comparaison avec les complications naturelles dues à la coqueluche Whnoping rough Complication R ues p er 100 000 Cases Taux de compficauoQS dues à la coqueluche pour 100 000 cas DPT Vaccine Adverse Reaction Rates per 100 000 Immunizations TaUX fjefÜ înrlwtuaHpc au vaccin DTC, pour 100 000 vaccinations
Adverse Reactions — Reactions indésirables
Perm anent brain damage — Lésion cérébrale perm anente D eath — D é c è s ......................................
...................................
. ...................................... ... .........................
Encephalopathy/encephalitis* — Encéphalopathie/encéphalite* . ................ ... . C o n v u ls io n s ................................... ... ............................................................................... Shock — Choc ...................................................... .........................................................
600-2000 (0.6%-2.0%) 100-4000 (Q.1%-4.0%) 90-4 000 (0.09%-4.0%) 600-8 000 (0.6%-8.0%) —
0.2-0.6 0.2 0.1-3.0 0.3-90 0.5-30
* Including seizures, focal neurological signs, coma, Rtrye’s syndrome. — Dont crises, signes neurologiques localises, coma, syndrome de Reye.
Estimated Rates of Serions Adverse Reactions Following Measles Immunization Compared to Complications of Natural Measles Infection and Background Rate of Illness Tableau 3. Taux estimatifs des réactions indésirables graves consécutives à la vaccination antirougeoleuse, par comparaison avec les complications naturelles d’origine rougeoleuse et le taux de morbidité naturelle Measles Complication Rates per 100 000 Cases Taux de complicanocs dues à la rougeole, pour 100 000 cas Measles Vaccine Adverse Reaction Rates per 100 000 Vaccinées Taux des reactions indésirables au vaccin antirougeoleux, pour 100 000 vaccines RaHégTfrimfj Rgjg o f Illness per 100 000 Persons Taux de morbidité 100 000 personnes
Table 3
Adverse Reactions — Reactions indésirables
Encephalitis/encephalopathy - Encéphalopathie/encéphalite
............................
Subacute sclerosing panencephalitis — Leucoencéphalite sclérosante subaigÿe . Pneum onia — Pneumonie . ........................................................................................ C o n v u ls io n s ............., , . . ................ ................................................................. . D eath - D é c è s ............. ... , . .... .............................................................. ... ...............
50-400 <0.05%-0.4%) 0.5-241 3 800-7 300 (3,8%-7.3%) 500-1000 (05%-1.0%) 1 0 -1 0 0 0 0 (0.01% -10% )
0.1 0.05-0.1 —
0.1-0.3 — —
0.02-190 0.02-0.3
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Rprnmmpndatinns It is neither feasible nor desirable to formulate a universal set of recommendations for immunization of children. Each country should formulate its own policies, preferably based on the advice of a broadly constituted advisory group. The recommended national policy should reflect a practical appraisal o f the risks of the disease as well as the benefits and potential risks of immuni zation. Important considerations include the availability and accessibility of health care services, utilization patterns of these
Boonnunandnrinns 1 1n’est m possible matériellement, ni souhaitable de formuler, en ce qui concerne la vaccination des enfants, des recommandations de caractère universel. Il appartient à chaque pays de fixer sa propre ligne de conduire, de préférence en se fondant sur les avis d’un groupe consultatif largement représentatif. La politique nationale qui en résulte doit s’inspirer, dans ses recommandations, d’une évaluation pratique des risques de maladie et également des avantages de la vaccination ainsi que des dangers que celle-ci peut comporter. 1 1 importe de prendre en considération les
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services, the ability to identify and follow up children who are not immunized, the likelihood that children will return for subsequent immunization, and the sociocultural acceptability o f specific pro cedures and recommendations.
éléments suivants: disponibilité et accessibilité des services de soins, leur utilisation, la possibilité de dépister et de suivre les enfants q ui ne sont pas vaccinés, la probabilité que les enfants reviendront pour les vaccinations suivantes, et (’acceptabilité, sur le plan socio-culturel, des procédures et recommandations spécialement adoptées à cet effet
Table 4. Measles Immunization of 111 Children in 3 African Studies Tableau 4. Vaccination antirougeoleuse d’enfants malades dans 3 études africaines Children Number and Age (Months) Nomhre d’enfants et âge (mou)
Country — Pays
Type o f Illness Type de maladie
Adverse Reactions Bwantinqfr imlâainhlm
Effect o f Immunization Effets de la vaccination
South Africa — Afrique d u S u d ......................
214
6-60
Consecuuve patients adm itted lo hos pital, — Succession d e m alades adm is à l’hôpilaL
Tem perature — Tem pérature > 3 8 .9 *C; 12% K o p lik sp o ta n d ra sh — Signe d e K opük e t éruptions: 8% Tem perature — Tem pérature s . 3 8 .9 'C : 13% R ash — Eruptions: 14%
Reduced nosocom ial measles com pared to control wards. — D im inu tion d e la rougeole nosocomiale, p a r rapport aux salles témoins. Reduced nosocomial measles com pared to um m m um zed control group. — D im inution des cas de rougeole nosocomiale, p ar com paraison avec le groupe tém oin n on vacciné.
Zimbabwe
................
98
6-32
H ospital patients w ith — M alades hospitalisés p our: G astroenteritis — G astro-entérite: 40% Bronchopneum onia — Bronchopneum onie: 30% M alnutrition — M a ln u tritio n - 12% O ther respiratory infection — Autres infections respiratoires: 6% M eningitis — M éningite: 3% O ther — A utres: 9% Hospital patients w ith — M alades hospitalisés pour: G astroenteritis — G astro-entente: 35% Cardiac, renal diseases — M aladies cardiaques, rénales: 35% Bronchopneum onia — Bronchopneu m onie: 17% Kwashiorkor, m arasm us — Kwashiorkor, m arasm e: 12%
South Africa — Afrique du Sud . .....................
654
7-36
N o nosocomial measles com pared to 9 cases and 3 deaths noted in the pre vious year. — A ucun cas d e rougeole nosocomiale, par com paraison avec les 9 cas e t 3 décès enregistrés l’année précédente.
The following principal recommendations can serve a a general guide: • Health workers should use every opportunity to immunize eli gible children. • BCG can safely and effectively be given to the newborn, and DPT and OPV as early as 6 weeks o f life (and, in certain situa tions, even earlier). In countries where measles poses a major burden before the first birthday, measles vaccine should ordi narily be given at the age o f 9 months. • No vaccine is totally without adverse reactions, but the risks of serious complications from EPI vaccines are much lower than the risks from the natural diseases. • The decision to withhold immunization should be taken only after serious consideration of the potential consequences for the individual child and the community. • It is particularly important to immunize children suffering from malnutrition. Low-grade fever, mild respiratory infections or diarrhoea, and other minor illnesses should not be considered as contraindications to immunization. • Immunization of children so ill as to require hospitalization should be deferred for decision by the hospital authorities. • The immunization status of hospitalized children should be evaluated, and they should receive appropriate immunization before discharge (in some cases they should be immunized on admission, because o f the high risk o f hospital-acquired measles). • A secovd or third DPT injection should not be given to a child who has suffered a severe adverse reaction to the previous dose. The pertussis component should be omitted and diphtheria and tetanus immunization completed. • Diarrhoea should not be considered a contraindication to OPV, but to ensure full protection, doses given to children with diar rhoea should not be counted as part of the series and the child should be given another dose at the first available oppor tunity.
Voici les principales recommandations qui peuvent servir d’orienta tion générale: • Les agents de santé ne doivent négliger aucune occasion de vacciner les enfants répondant aux conditions requises. • Le BCG peut être administré sans danger et efficacement aux nouveaunés, tandis que le DTC et le VPO peuvent être administrés déjà à partir de la sixième semaine après la naissance (et, dans certains cas, même plus tôt). Dans les pays où la rougeole constitue un risque sérieux dans la première année de vie, le vaccin antirougeoleux sera ordinairement administré à l'âge de 9 mois. • Aucun vaccin n’est totalement dépourvu de réactions indésirables, mais les risques de complications graves dues aux vaccins utilisés dans le PEV sont bien moindres que ceux découlant d’une infection natu relle. • La décision de renoncer à la vaccination ne doit être prise qu’après un examen approfondi des conséquences qui peuvent en résulter pour l’enfant comme pour la collectivité. • Il est particulièrement important de vacciner les enfants atteints de malnutrition. Une légère fièvre, des infections respiratoires ou une diarrhée bénignes, de même que d’autres affections sans gravité, ne constituent pas une contre-indication. • La décision de vacciner les enfants dont l’état de santé exige une hos pitalisation dépendra des milieux hospitaliers eux-mêmes. • Il convient d’évaluer l’état vaccinal des enfants hospitalisés et les vac cinations appropriées leur seront administrées avant leur sortie de l’hôpital (dans certains cas, il convient de les vacciner au moment de • l’admission, en raison du risque élevé de contracter la rougeole à l’hôpital). • On évitera d’administrer une deuxième ou une troisième injection de DTC à un enfant qui a fait une sérieuse réaction à la première dose. La composante coqueluche sera supprimée et la vaccination antidiphtérique/tétamque sera menée à terme. • La diarrhée ne doit pas être considérée comme une contre-indication à la vaccination antipoliomyélitique buccale, mais afin de garantir une protection totale, les doses administrées aux enfants atteints de diarrhée ne seront pas considérées comme faisant parue de la posologie normale, et de nouvelles doses seront administrées à la première occa sion.