SURVEILLANCE DE LA VARIOLE — SM ALLPOX SURVEILLANCE Fig. 1 Incidence de la variole: Afrique orientale et méridionale, 1967-1969 Smallpox Incidence: Africa, East and South, 1967-1969
Informations épidémiologiques contenues dans ce numéro:
Epidemiological notes contained in this number:
Grippe, salmonella, variole. Liste des Territoires infectés, p. 475.
Influenza, Salmonella, Smallpox. List of Infected Areas, p. 475.
ableau 1
SURVEILLANCE DE LA VARIOLE — SM ALLPOX SURVEILLANCE
Table 1
Nombre provisoire de cas par semaine (y compris cas suspects et importés) — Provisional number of cases by week (including suspected and imported cases) Rapports reçus jusqu’au 22 juillet 1969 — Reports received by 22 July 1969 1969 1968 Juin — - June Juillet — July 26 27 28 TOTAL à ce jour to date Tannée for year 22 23 25 24 TOTAL Janv. Jan. Fév. Feb. - May Mai — 19 20 21 6-9 10-13 14-18 TOTAL même période same period Mars March 1-5 Avril April
Pays — Country
AFRIQUE (occidentale et centrale) AFRICA (West and Central) Cameroun — C a m e r o o n .................................. D a h o m e y ............................................................ Ghana ................................................................ Guinée — Guinea ........................................... 11 3 4 12 — 21 — r 39 — — 1 28 144 80 — — 83 56 658 __ — -- — 2 8 2 — 7 1 1 — 4 — 1 — 6 __ — — — — __ — — — 14 63 3 3 51 1 13 14 __ — — 2 21 23 13 6 40 30 __ — 1 5 — — — — — — — — — — — — 3 — 2 — 1 — — — — — —■ 4 — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 397 15 24 6 16 3 895 83 315 5 270
5 407 87 359 330
Haute Volta — Upper V o l t a .......................... Libéria — L ib e r ia ............................................... M a li......................................................................... N i g e r ....................................................................
58 678 1 627 < » 1S 1 321 2 739 1 832 1 143 5 784
Nigéria — N igeria ............................................... Sierra L e o n e ....................................................... Tchad — C h a d ................................................... T o g o ....................................................................
9 — 21 4 10 — __ — 9 — — — 76 8 — — — 3 —
12 — 10 82 23 — — — — — — 3 5 — — —
3 __ 24 — — — 1 10 2 4 — — 2 — — — ~ — — ■' — — 2 • — —■ —
3 1 10 7 3
3
AFRIQUE (orientale et méridionale) AFRICA (East and South) Afrique du Sud — South A fr ic a ..................... B u r u n d i................................................................ Congo, Rép. dém. — Dem. Rep....................... Ethiopie — - E thiop ia.......................................... 8 1 155 68 104 44 5 17 — — 17 — 2 5 I 9 3 14 3 10 2 1 18 3 183 14
1 211 85 14 151
5 544 81 270 194 1772 115 1 13 50 7 64 35 35 426 85 61 55 4
^ O
K e n y a .................................................................... M a l a w i ................................................................ M oza m b iq u e ....................................................... Ouganda — U g a n d a ...........................................
z
2 — — 19 49
Rép.-Unie de Taozanie — United Rep. o f Tanzania ......................... Rhodésie du Sud — Southern Rhodesia . . R w a n d a ................................................................ Souaziland — S w a zilan d .................................. 12 1 — — — — 16 — 35 — 5 1 —■ — 11 — — — 1 — — — 2 — —
1 __ __ — —
__ __ __
— .
5 11
59 11
296 14 17
455 12 15 33
Soudan — S u d a n ..................... ......................... Zambie — Z a m b i a ..........................................
2
AMÉRIQUE DU SUD SOUTH AMERICA Brésil — B r a z il................................................... 169 u
298
152 210 8
51
30
18
164
195
111 1 1
1417 l 417
1497» 1494 —
3 847» 3 844 4 —
ASIE — ASIA A fg h a n is t a n ....................................................... Birmanie — B u r m a ........................................... 18 * “
14 2 461 948 24 117 187 — — — 1
23 1 833 1 607 200 269 21i 23 105 6 — —
i
—
3 180 195 _ 32 44 123 269 __ 26 42 134 128 1 43 240 24 58 34 5
20 038 84 55
Indonésie — Indonesia...................................... 21 274 294 — —
3 131 2 334 7 128 281
19 54 2 176 1 104
7 191 79 35 6 — 6 —
33 1576 310 163 15 353 7 459 28
64 714b 739 181 35 140 17311 249 32 —
Népal — Nepal ............................................... Pakistan oriental — East P ak istan ................. Pakistan occidental — West Pakistan . . . Yémen — Y e m e n ............................................................
6 194 400 5
__ 1 35 5
10
1 493 29 — — — — —
50 8 622 1 197
1 856
E U R O P E ................................................................ 6 628 4 402 4 210
1
2 4 557 2 127
T o t a l .........................................................................
23 063
4X289
79 514
? C o m p re n d G u y a n e fran ça ise (1 ca s) e t U ru g u a y (2 cas) — I n c lu d e s F re n c h G u ia n a (1 ca se) a n d U r u g u a y (2 cases). C o m p re n d O m a n so u s rég im e de tr a ité (2 ca s) e t Y ém e n du S u d (1 c a s ? ) — In c lu d e s T ruciaJ O m a n <2 ca ses) a n d S o u th e rn Y e m e n ( I ca se? ).
— Z é ro — N il.
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471
-
Au 22 juillet 1969, 23 063 cas de variole avaient été signalés à l’Organisation, soit une diminution de 44% par rapport aux 41 289 cas nûtifiés pendant la période correspondante de l’année précédente. A ce jour, dans toutes les régions d ’endémicité, sauf l’Amérique du Sud, l’incidence est la plus faible qui ait jamais été notée. Toutefois, dans quelques pays, le nombre de cas enregistrés en 1969 a dépassé celui de 1968, comme le montre le tableau suivant:
Through 22 July 1969,23 063 cases of smallpox had been reported to the Organization. This represents a decrease of 44% from the 41 289 cases recorded during the same period last year. To date, each endemic region, except South America, is reporting a record low incidence of smallpox. A few countries, however, have recorded more cases during 1969 than during 1968 as shown below:
Tableau 1. Pays ayant enregistré un accroissement de l’incidence de la variole en 1969 (50 cas ou plus) Table 1, Countries Recording an Increased Incidence of Smallpox during 1969 (those Reporting 50 or More Cases) 1969 à ce jour to date 1968 période correspondante same period
Afrique du Sud — South A fric a ...................................... Ethiopie — E thiopia.......................................................... Népal — N e p a l................................................................. Pakistan occidental — West Pakistan ........................... Soudan — S u d a n ..............................................................
85 151 79 1 493 123
47 115 50 1 197 101
L’augmentation du nombre de cas relevés n ’a été importante dans aucun de ces pays, et pour le Népal, on peut l’attribuer, semble-t-il, aux progrès réalisés en matière de notification. L’incidence de la variole en Afrique orientale et méridionale a graduellement diminué (figure 1) depuis le 1er janvier de cette année. On signale encore moins de cas qu’en 1967, année de la plus faible incidence jamais observée. Au cours des trois dernières aimées, des progrès particulièrement remarquables ont été réalisés au Kenya, en Ouganda et en République-Unie de Tanzanie, ainsi qu’on le verra plus loin.
In none of the countries is there a large increase in the number of cases recorded and in Nepal, improved reporting is believed to account for the increase noted. The incidence of smallpox in eastern and southern Africa has gradually declined (fig. 1) since the first of the year. Fewer cases are now being reported than during 1967 which was the lowest previous year on record. During the past three years, particularly notable progress has been made by Kenya, Uganda and the United Republic of Tanzania as described below.
La variole en Afrique orientale: Tendances au Burundi, au Kenya, en Ouganda et en République-Unie de Tanzanie, 1966 à 1969 Smallpox in East Africa: Trends in Burundi, Kenya, Uganda and United Republic of Tanzania, 1966 to 1969 Au cours des trois dernières années, des changements considé rables se sont produits dans l’incidence et la distribution géogra phique des cas de variole en Afrique orientale. En 1966, quatre pays, le Burundi, le Kenya, l’Ouganda et la République-Unie de Tanzanie avaient notifié 4 163 cas. Le nombre de cas par 100 000 habitants était approximativement de 25 en République-Unie de Tanzanie, 10 au Burundi, 8 en Ouganda et 1,6 au Kenya. Depuis lors s’est produite une baisse rapide du nombre de cas (tableau 2), qui est tombé à 2 222 en 1967 et à 865 en 1968. Au 22 juillet 1969, seulement 93 cas avaient été signalés; en fait, depuis mars, le Kenya n’a enregistré aucun cas. During the past three years, there has been a notable change in the incidence and geographic distribution of cases of smallpox in eastern Africa. In 1966 the four countries of Burundi, Kenya, Uganda and United Republic of Tanzania reported 4 163 cases of smallpox. The number of cases per 100 000 was approximately 25 in the Uni ted Republic of Tanzania, 10 in Burundi, 8 in Uganda and 1.6 in Kenya. Since that time there has been a rapid fall in the num ber of cases (Table 2), to 2 222 in 1967 and 865 in 1968. Only 93 cases in 1969 have been reported up to 22 July 1969; Kenya, in fact, has recorded no cases since March.
Tableau 2. Nombre de cas de variole signalés au Burundi, au Kenya, en Ouganda et en République-Unie de Tanzanie, de 1966 à juillet 1969 Table 2. Number of Reported Cases of Smallpox from Burundi, Kenya, Uganda and United Republic of Tanzania, 1966 to July 1969 Nombre de cas 1966 1967
— Number o f cases 1968 1969 (au 22 juillet) (to 22 July) 14 13 7 59 1968 (période corresp.) (same period) 194 64 35 2 96
B urundi............................................................................. K e n y a ............................................................................. Ouganda — U g a n d a ...................................................... Rép.-Unie de Tanzanie — United Rep. of Tanzania . . T o t a l ................................................................................. Les figures 2 à 5 représentent la distribution géographique des cas par district. On a préféré dresser des cartes de districts plutôt que de grand secteur administratif afin de mieux mettre en évidence les foyers de la maladie. Ces cartes indiquent les districts où l ’on a compté respectivement de 3 à 10, de 11 à 100, et plus de 100 cas pendant Tannée. On a négligé les districts qui n ’ont signalé que 1 ou 2 cas, çe nombre étant insuffisant pour maintenir l’endémicité variolique; en outre, considérant que l’enregistrement des cas dans
363 159 614 3 027
74 153 366 1 629
270 85 55 45 5
4163
2222
865
93
589
The geographic distribution of the cases by district is projected in figures 2-5. Districts rather than larger administrative units are used to emphasize the focal occurrence of the disease. Shown on the maps are those districts which had respectively 3 to 10,11 to 100, and more than 100 cases during the year. Those districts reporting only one or 2 cases have not been indicated, as this number of cases is not sufficient to maintain smallpox endemicity and, since reporting in these countries is considered to be reasonably complete, it is
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Distribution des casjde variolejpar district, 1966-1969 / Burundi — Kenya ~ Ouganda — République-Unie de Tanzanie Distribution of Smallpox Cases by Districts, 1966-1969 / Burundi — Kenya — Uganda — United Republic of Tanzania
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ces pays est effectué d'une manière satisfaisante, on présume qu’il s’agit de cas importés ou d’erreurs de diagnostic. En 1966, la variole a sévi sur une vaste étendue, et nombre de districts ont signalé plus de 100 cas (figure 2J. La plus forte concen tration a été observée dans la région qui entoure le lac Victoria, c’est-à-dire dans une région à densité démographique élevée. En Ouganda, la plupart des districts ont enregistré des cas de variole; il en a été de même en Rcpublique-Unie de Tanzanie, à l’exception du nord-est et des zones côtières; au Kenya, des cas ont surtout été observés dans les districts proches du lac Victoria. Le centre, le nord et l’est du pays n ’en comptaient qu’un petit nombre. En 1967 (figure 3), on notait une régression du nombre de districts notifiant beaucoup de cas et du nombre de districts affectés. Cette tendance a subsisté en 1968 (figure 4)', seuls le Burundi et deux districts de la République-Unie de Tanzanie signalaient plus de 100 cas. En 1969, le nombre des cas a été si faible qu’ils ont été signalés sur la carte comme cas individuels (figure 5). Quelques foyers d’infection relativement peu nombreux et largement dispersés sub sistent encore autour du lac Victoria. Des cas n ’ont été signalés que dans 4 districts en Ouganda, 6 districts au Kenya et 6 en Tanzanie, et des concentrations importantes n ’ont été relevées que dans la région de Mtwara en République-Unie de Tanzanie (42 cas) et au Burundi (14 cas). Il est particulièrement intéressant de noter que la région de Mvvanza, dans le nord-ouest de la République-Unie de Tanzanie, qui avait notifié 927 cas en 1966, 432 en 1967 et 36 en 1968, n’en a pas encore signalé un seul en 1969. La région limitrophe de Kigoma en a signalé 4 cette année, contre 1 083 en 1966, 533 en 1967 et 159 en 1968. Les perspectives d’interruption complète de la transmission de la variole au Kenya, en Ouganda et en République-Unie de Tanzanie sont excellentes. Dans ces trois pays, on a organisé des programmes d’éradication; les services de santé sont à même de notifier rapide ment les cas et de prendre les mesures voulues. On a reconnu la nécessité d’une coordination inter-pays. L ’exécution de vastes pro grammes de vaccination est en cours, mais on sait que le risque d’importation subsistera tant que les pays voisins, comme le Mozam bique, la République démocratique du Congo, le Rwanda, le Soudan et l’Ethiopie ne seront pas, eux aussi, débarrassés de la variole. Pendant quelques années, les taux de létalité des épidémies en Afrique orientale ont été plus faibles que ceux des épidémies de variole majeure en Inde, mais plus élevés que ceux des épidémies de variole mineure en Amérique du Sud. Les taux de létalité générale ment observés pour la variole majeure de l’ordre de 25 à 40%, et ceux de la variole mineure de Tordre de 1 % ont montré que les souches de variole isolées en Afrique orientale se distinguent par plusieurs caractéristiques des souches de variole majeure ou mineure classiques et Ton a suggéré que les souches africaines étaient d’un type « intermédiaire » *. Il convient de noter qu’au Kenya, en Ou ganda et en République-Unie de Tanzanie, le taux général de létalité correspondant aux cas signalés pendant la période 1966-1968 était de 6,2%. En 1966, il avait été de 5,7%, en 1967 de 8,5% et en 1968 de 4% (tableau 3). L’examen des données relatives aux différentes épidémies fait apparaître un large éventail de taux de létalité. Pour un certain nombre de grandes épidémies, il n ’était que de 1 à 2%; le plus souvent, il se situait entre 5 et 10%, mais il dépassait quel quefois 20%. Les taux de létalité ont, en fait, été très variables d’une année à l’autre dans les mêmes districts. On a pu faire des observa tions analogues en Afrique occidentale.
assumed that the reported cases represent either importations or incorrect diagnoses. In 1966, smallpox occurred over a very wide area and many districts reported more than 100 cases (fig. 2). The heaviest concentration of cases was in the area surrounding Lake Victoria, which is a highly populated region. Most districts in Uganda experienced smallpox; in the United Republic of Tanzania, most areas, with the exception of the north-east and coastal sections, were involved ; in Kenya, cases were concentrated in the districts near Lake Victoria, with only a small number in the central, northern and eastern areas. By 1967 (fig. 3) a decrease in the number of districts reporting large numbers of cases and in the number of districts affected was apparent. This trend continued in 1968 (fig. 4), when only Burundi and two districts in Tanzania reported more than 100 cases. In 1969, the cases reported have been so few that they are plotted as individual cases (fig. 5). Relatively few, widely scattered infected foci remain around Lake Victoria. Smallpox has been reported from only four districts in Uganda, six in Kenya and six in the United Republic of Tanzania. The only large groups of cases have been reported from the Mtwara Region in the United Republic of Tanza nia (42 cases) and from Burundi (14 cases). It is of particular interest that the Mwanza Region, in northwestern Tanzania, which reported 927 cases in 1966, 432 in 1967, and 36 in 1968, has reported no cases to date in 1969; in the adjoining Kigoma Region, which re ported 1 083 cases in 1966, 533 in 1967, and 159 in 1968, only 4 cases have been reported this year. The prospects for complete interruption of smallpox transmission in Kenya, Uganda and the United Republic of Tanzania are excel lent. In all three countries eradication programmes have been developed ; the health services are able to notify cases promptly and to initiate appropriate containment action. The need for inter country co-ordination has been recognized. Extensive programmes of vaccination are being implemented however, recognizing that the risk of importation will remain until neighbouring countries such as Mozambique, the Democratic Republic of the Congo, Rwanda, Sudan and Ethiopia are also smallpox free. For some years case fatality ratios in outbreaks in Eastern Africa have been noted to be lower than in outbreaks caused by variola major on the Indian subcontinent but higher than in outbreaks caused by variola minor in South America. In the former, case fatality ratios of 25 to 40% are usually observed and, in the latter, ratios of about 1 %. Variola strains isolated in East Africa have been shown to differ in several properties from classical variola major or variola minor strains and it has been suggested that the African strains are of an “intermediate” type.* It is pertinent to note in Kenya, Uganda, and the United Republic of Tanzania that the overall fatality ratio for the cases reported over the period 1966-1968 was 6.2%. In 1966, it was 5.7%; in 1967, 8.5%; and in 1968, 4% (Table 3). When the data for different outbreaks are examined, a wide range in fatality ratios is noted. In a number of the larger outbreaks, fatality ratios were only 1 or 2%; most were between 5 and 10%; a small number were above 20%. Ratios, in fact, varied widely from year to year in the same districts. Similar observations have also been made in West Africa.
Tableau 3. Taux de létalité de la variole au Kenya, en Ouganda et en République-Unie de Tanzanie, 1966 à 1968 Table 3. Smallpox Case Fatality Ratios in Kenya, Uganda and United Republic of Tanzania, 1966 to 1968 1966 Pays — Country Nombre de cas No. o f cases Nombre de décès No. o f deaths Taux de létalité fatal Nombre de cas No. o f cases 1967 Nombre de décès No. of deaths Taux de létalité fatal Nombre de cas No. o f cases 1968 Nombre de décès No. of deaths Taux de létalité fatal
%
%
%
Kenya ................................... Ouganda —■Uganda . . . . Rép.-Unie de Tanzanie — United Rep. of Tanzania . . T o ta l.......................................
159 614 3 027 3 800
9 25 182 216
5.7 4.1 6.0 5.7
153 365 1 629 2147
18 24 140 182
11.7 6.6 8.6 8.5
85 55 455 595
3 5 16 24
3.6 9.1 3.5 4.0
—
474
—
Il est évident que ces taux peuvent être affectés par des amélio Changes in the completeness of reporting of either cases or deaths rations de l’enregistrement des cas et décès. L’âge des malades joue obviously can affect this ratio. Also of importance in assessing également un rôle important dans l’évaluation des taux de létalité, fatality ratios is the age of the patients, since even variola minor étant donné que même la variole mineure provoque un nombre causes a significant number of deaths in very young children (see important de décès chez les enfants très jeunes (voir le rapport sui report following from neighbouring Malawi). Nevertheless, the vant en provenance d ’un pays voisin, le Malawi). Néanmoins, les weight of the evidence suggests that there is a spectrum of “inter observations qui ont été faites dorment à penser qu’il existe en mediate” strains in Africa which causes diseases of different “inter Afrique une gamme de souches « intermédiaires » qui suscitent des mediate” degrees of severity. maladies de différents degrés « intermédiaires » de gravité. * Lancet, 1963, 2, 1805 Épidémie de variole au Malawi Smallpox Outbreak in Malawi L’incidence de la variole au Malawi a nettement décru à partir de 1966 à la suite d ’une campagne de vaccination efficace. La mala die reste cependant endémique et son éradication est difficile à réa liser parce que la position géographique du Malawi l’expose parti culièrement aux importations de cas en provenance des pays voi sins où la maladie est endémique. Une épidémie de 44 cas, qui a éclaté au printemps 1969 dans le district de Mchinji, montre bien la nécessité d’un programme d’entretien permanent apres l’opération initiale de vaccination systématique. Les 44 cas enregistrés ont atteint des sujets non vaccinés. Sur ces 44 malades, 36 avaient moins de trois ans (tableau 4). Nés après la campagne de vaccination de 1966, ils n ’avaient pas été vaccinés. Les enfants plus âgés et les adultes avaient, semble-t-il, été convenable ment vaccinés puisqu’on n ’a relevé que 4 cas parmi les individus de plus dé 10 ans. Le taux de létalité global a été élevé (18 %), reflétant le taux de létalité normalement plus élevé observé chez les enfants très jeunes. Après des campagnes de vaccination antivariolique couronnées de succès, la transmission peut se poursuivre dans certaines portions assez faibles de la population qui n ’ont pas été vaccinées. Il s’agit de villages ou de groupes qui ont échappé à la campagne, comme les nomades par exemple. De plus, dans toutes les populations, des nouveau-nés vulnérables viennent continuellement au monde. En trois ans, ce groupe représente de 10 à 15 % de la population totale; ainsi que Je montre la récente épidémie, il est suffisamment important pour maintenir la transmission. Les programmes d’entretien doivent donc avoir principalement pour objet de vacciner les groupes les plus jeunes. The incidence of smallpox in Malawi has fallen sharply since 1966 as a result of an effective vaccination campaign. However, the disease remains endemic, and eradication is difficult because the geographic position of Malawi makes it particularly vulnerable to importations from neighbouring endemic countries. An outbreak of 44 cases in Mchinji District during the spring of 1969 illustrates the need for a continuing maintenance programme following initial systematic vaccination. All the 44 cases occurred in unvaccinated persons. Thirty-six of the 44 patients were less than three years old. (Table 4). These children had been born after the campaign in 1966 and had not been vaccinated. Older children and adults had, presumably, been well vaccinated, since only 4 cases occurred in persons over 10 years of age. The overall case fatality ratio was high (18 %) reflecting the normally higher fatality ratios observed in younger children. After successful vaccination campaigns smallpox transmission may continue in relatively small segments of the population which have not been vaccinated. These segments may represent missed villages or groups, such as nomadic peoples. In addition, in all populations there is a continuing input of susceptible newborns. Over a threeyear-period this group of the population comes to represent from 10 to 15% of the total and, as shown by this outbreak, provides a sufficiently large pool of susceptibles to maintain transmission. Maintenance programmes must thus direct a major effort to the vaccination of the youngest age group.
Tableau 4. Distribution par âge des cas et décès de variole — Mchinji, Malawi, 1969 Table 4. Age Distribution of Smallpox Cases and Deaths — Mchinji, Malawi, 1969 Age Nombre de cas Number o f cases 10 Nombre de décès Number o f deaths 3 5 —
Pourcentage de létalité Percent fatal
Moins d’un an — Less than 1 .................................................. De 1 à 4 ans — 1 to 4 ................................................................................. De 5 à 9 ans — 5 to 9 .............................................................. De 10 à 14 ans — 10 to 1 4 ...................................................... 15 ans ou plus — 15 or o v e r .................................................. Total .........................................................................................
27 3 1 3
3 0 .0 18.5
— — 8
— — — 18.2
44
D ’après des renseignement fournis par le Ministère de la Santé, Biantyre, Malawi,
Based on information received from the Ministry of Health, Blantyre, Malawi.