L’amélioration des programmes de planification familiale : rapport sur une étude de cas par pays

c,2.. -S Organisation mondiale de la Sante .~. Bureau regional de l'Europe ~ l'9 Copenhague IJ J /, 1 Rapports et Etudes EURO 82 /II L'amelioration des programmes de planification familiale Rapport sur une etude de cas par pays L 'Organisation mondiale de la Sante (OMS), creee en 1948, est une institu- tion specialisee des Nations Unies a qui incombe, sur le plan international, la responsabilite principale en matiere de questions sanitaires et de sante publique. Au sein de l'OMS, Jes professionnels de la sante de quelque 160 pays echangent des connaissances et des donnees d'experience en vue de faire acceder, d'ici l'an 2000, tousles habitants du monde a un niveau de sante qui leur permette de mener une vie socialement et economiquement productive. Le Bureau regional de l'Europe est l'un des six Bureaux regionaux de l'OMS repartis dans le monde. Chacun de ces Bureaux a son programme propre dont !'orientation depend des problemes de sante particuliers des pays qu'il dessert. La Region europeenne, qui compte 32 Etats Membres actifs,0 se distingue par le fait qu'elle reunit un grand nombre de pays industrialises disposant de services medicaux tres modernes. Son pro- gramme differe done de ceux des autres Regions, car ii vise plus particulie- rement a resoudre les problemes des societes industrielles. Dans la strategie mise au point par le Bureau regional afin d'atteindre le but de «la sante pour tous en l'an 2000», les activites se subdivisent en trois grandes catego- ries : promotion de modes de vie favorables a la sante, prevention des maladies et des accidents et organisation de soins adequats , accessibles et acceptables pour tous. Ce qui caracterise aussi la Region, c'est sa grande diversite linguistique et les difficultes qui en resultent sur le plan de la communication et de la diffusion de !'information. Les publications du Bureau regional parais ent en quatre langues (allemand, anglais, frarn;:ais et russe) et les droits de traduction en d'autres langues seront volontiers accordes. 0 Albanie, Allemagne, Republique federale d', Autriche, Belgique, Bulgarie, Dane- mark, Espagne, Finlande, Fran~e. Grece, Hongrie, Irlande, Islande, Italic, Luxembourg, Mahe, Maroc, Monaco, Norvege, Pays-Bas, Pologne, Portugal, Republique democratique allemande, Roumanie, Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord, Saint- Marin , Suede, Suisse, Tchecoslovaquie, Turquie, Union des Republiques socialistes sovie- tiques, Yougoslavie. Of JI '-( f' ' ·1 /' I c t Organisation mondiale de la Sante v1-f ~ Bureau regional de !'Europe ~ • ~ Copenhague ~ V? Rapports et Etudes EURO 82 L'amelioration des programmes de planification familiale Rapport sur une etude de cas par pays ICP/ MCH 025(1) FNUAP/ RMl/79/ P05 Remerciements Le Bureau regional de !'Organisation mondiale de la Sante pour !'Europe ex prime sa vive gratitude au Fonds des Nations Unies pour les Activites en matiere de Population pour !'aide financiere qu'il a accordee ace travail. ISBN 92 890 2248 5 © Organisation mondiale de la Sante 1984 Les publications de !'Organisation mondiale de la Sante beneficient de la protection prevue par !es dispositions du Protocole N° 2 de la Convention univer- selle pour la Protection du Droit d' Auteur. Pour toute reproduction ou traduction partielle ou integrale , une autorisation doit etre demandee au Bureau regional de !'OMS pour !'Europe, 8 Scherfigsvej, DK-2100 Copenhague 0, Danemark. Le Bureau regional sera toujours tres heureux de recevoir des demandes a cet effet. Les appellations employees dans cette publication et la presentation des don- nees qui y figurent n'impliquent de la part du Secretariat de !'Organisation mon- diale de la Sante aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorites, ni quant au trace de leurs frontieres ou limites . La mention de firmes et de produits commerciaux n'implique pas que ces firmes et produits commerciaux sont agrees ou recommandes par !'Organisation mondiale de la Sante de preference a d'autres. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu'il s'agit d 'un nom depose . Ce rapport exprime !es vues collectives des participants a une elude et ne represente pas necessa irement !es decisions ou la politique officiellement adoptees par !'Organisation mondiale de la Sante. IMPRIM E AU DANEMARK ISSN 0250-8400 SOMMAIRE Page I. Introduction, historique, objectifs et methodes . . .. . ...... . .... . Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I Secteurs prioritaires da ns les ac ti vites de pla nifi ca tion famili a le . . . . . . . . . . . . . I Objecti fs de l'etude . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Methode d 'e tude . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 2. Sante , population et developpement .... . ...... . ..... . . . . . . . . . . . . 5 Les pro blemes sa nitaires, demographiques et de developpement et leurs interrelat io ns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Situa tion sanitaire des meres et des enfa nts. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Pro blemes de population . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Pro blemes de devel oppement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Sa nte, population et developpement et leurs interrelations. . . . . . . . . . . . . . 13 So ins de sante primaires (SSP) et planifi cation fa miliale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I 4 La Declaration d'Alma-Ata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Les implications de la Declaration d'Alma-Ata dans le doma ine de la planification familiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Les problemes des sys temes de sante et de pla nification fa mili a le . . . . . . . . . . . . 23 3. Examen descriptif et analytique de l'etude de cas par pays . . . . . 35 Algerie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Maroc ...... . ... . ..... .. . . . . .. . ...... . . .. . ... . . . . . .. .. ....... .. .. . .. 48 Portugal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Tunisie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Turquie........ .... .... .. .... . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 4. Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Problemes demographiques et po litiques de population . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Etat de la legisla tion en rapport avec la planifica tion fa mil ia le . . . . . . . . . . . . . . 133 Protection medico-sanita ire et planification fa miliale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Le personnel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Les moyens et les strategies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 5. Recommandations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 6. Liste des experts ayant contribue a la realisation de l'etude . . . . 153 Introduction 1 Introduction, historique, objectifs et methodes « Le developpement des programmes nationaux de planification familiale engendre le besoin d'un echange de connaissances et d'expe- riences en matiere de programmes de planification familiale a travers lequel ii est possible d'introduire dans Jes divers aspects de la planification familiale des methodologies et des concepts novateurs » (Programme a moyen terme de !'unite de Planification familiale du Bureau regional de !'OMS pour !'Europe, I 980). C'est en se fondant sur cette constatation que !'Organisation mondiale de la Sante (OMS) et !es Etats Membres, y compris I' Algerie, le Maroc, le Portugal, la Tunisie et la Turquie, ont donne vie a un projet intitule « Etude de cas par pays pour l'ameliora- tion des programmes de planification familiale ». Secteurs prioritaires dans les activites de planification familiale Un examen de la situation actuelle concemant !es programmes de planification familiale dans Jes pays de la Region europeenne a revele Jes secteurs hautement prioritaires suivants : 1) Le developpement et lo meilleure occessibilite des octivites globales de so ins de planification f omiliale, en particulier pour : a) assurer la disponibilite des soins de planification familiale dans tout le pays ; b) faire face aux problemes et aux besoins specifiques des adoles- cents et des autres groupes speciaux a risque eleve ; 2) La potentialisation des personnels pour !es activites de planification familiale a) par la constitution d 'effectifs suffisants pour chacune des diffe- rentes categories ; b) par !' amelioration de leur utilisation et de leur distribution ; ainsi que c) par !'amelioration du contenu et du processus de la formation de base et la formation continue. 3) Le developpement d'une legislation d'ensemble afin de : a) promouvoir la planification familiale en general, et b) couvrir la croissante delegation de responsabilites en matiere de soins de planification familiale aux sages-femmes, aux infirmieres et a d'autres professionnels du secteur, avec un champ d'activites plus large. 4) L 'integration des activites de planification familiale a) dans !es services de sante de la famille, avec reference specifique aux soins de sante primaires, et b) a d'autres activites menees dans le domaine social, de !'education ou du developpement. 5) Le soutien des progres en ce qui concerne la situation et le role des femmes en reconnaissance : a) du droit de tous Jes individus de prendre des decisions respon- sables et independantes dans Jes secteurs importants de leur vie ; b) de !'importance du role et de la position des femmes dans !es professions ayant trait a la sante. Objectifs de l'etude Dans le cadre de ces priorites de planification familiale, Jes buts de cette etude sont : a) de developper un profit de la situation actuelle de la planification familiale dans chaque pays 2 en indiquant le degre d'integration de la planification familiale dans le systeme de soins de sante et en insistant en particulier sur Jes soins de sante primaires ; en soulignant Jes secteurs priontaires decrit s ci-dessus ; en notant pour chaque pays !es differences regionales eventuelles ; b) d'erab/ir la gamme d'approches urilisees pour deve/opper /es soins de sante f amilia/e dans /es cinq pays en decrivant soit Jes points communs, soit Jes differences existantes ; en notant Jes facteurs qui contribuent au succes de la planification familiale aussi bien que !es elements qui s'y opposent ; en indiquant des secteurs cibles ou des secteurs prioritaires pour Jes futures activites de planification familiale ; c) d'encourager er d 'appuyer le deve/oppemenr d'acrivires globa/es et de haure qualite de soins et d'education en mariere de p/anijication familiale qui soient disponibles et d ' acces aise pour !'ensemble de la popula- tion, particulierement pour !es adolescents et Jes autres groupes a risque eleve ; qui soient fournies par un personnel de sante forme pour cette tache specifique a tous Jes niveaux ; qui soient integrees dans Jes soins de sante primaires, en insistant sur la responsabilite individuelle ou parentale ; a travers une amelioration de la situation et des droits des femmes ; a travers le developpement d 'une legislation et d 'une politique d'appui . Methode d'etude Un guide pour l'etude a ete elabore et envoye a cinq pays selection- nes (Algerie, Maroc , Portugal , Tunisie et Turquie), sollicitant la nomi- nation d'un groupe d 'etude compose de deux participants de chaque pays responsables du programme national de planification familiale. Les trois coordonnateurs FNUAP0 pour I' Algerie/ Tunisie, le Maroc, la Tur- quie et le Bureau regional de !'OMS pour la Mediterranee orientale (EMRO) ont ete aussi invites a participer. II a ete demande aux partici- pants de chaque pays de rediger un resume du developpement et de la situation actuelle des activites de plani fication familiale dans Jeurs pays respectifs, selon une esquisse fournie. Ces resumes ont constitue une infor- mation de base pour Jes visites dans !es pays qui ont ete effectuees par le groupe d'etude . ° Fonds des Nations Unies pour Jes Activites en matiere de Population . 3 Durant Jes visites aux cinq pays, qui ont eu lieu en 1980-1981 , le guide d'etude a oriente Jes reponses aux questions concernant Jes pro- blemes a !'echelon national et local, Jes observations directes sur le terrain, et !es entrevues avec le personnel de sante et Jes usagers des services de planification familiale. Pendant ces visites, le groupe a rencontre Jes travailleurs de sante/ planification familiale tant au niveau national qu' au niveau local afin de renforcer la comprehension des activites actuelles de planifica- tion familiale, du developpement historique, des succes et des obstacles rencontres, aussi bien que des orientations futures . Puisque Jes, participants a ce projet travaillent eux-memes dans le secteur de la planification familiale dans Jes pays qui ont ete visites, ii a ete possible : d'utiliser !'experience des participants dans le recueil et !'analyse des donnees relatives aux activites de sante/ planification familiale dans chaque pays ; d 'appliquer Jes resultats aux activites de planification familiale / sante de la famille dans Jes pays participants. Apres Jes visites, Jes participants de chaque pays ont eu la responsa- bilite de la preparation du rapport national sur leur pays. Ces rapports ont constitue une des bases de la redaction du present rapport final. 4 La presente publication peut etre utile : pour decrire des approches alternatives des programmes de planifica- tion familiale dans Jes cinq pays, et aussi comme ouvrage de reference pour Jes autres pays qui voudront deve- lopper dans le futur des activites de planification familiale . 2 Sante, population, et developpement Avant de decrire Jes systemes de same et de planification familiale dans Jes pays participants, ii nous a semble utile de presenter un apen;u de la situation sanitaire et demographique et du developpement en general en ce debut des annees 80. Nous tacherons d'exposer brievement Jes interrelations entre ces trois variables. Pour situer Jes resultats de notre etude de cas par pays dans un contexte general, nous avons aussi brieve- ment decrit le concept des soins de same primaires et Jes implications de ce concept pour l'organisation des programmes de planification fami - liale. Enfin , un aper~u general des problemes des systemes de same et d'autres obstacles a la planification familiale est presente plus loin . LES PROBLEMES SAN IT AIRES , DEMOGRAPHIQUES ET DE DEVELOPPEMENT ET LEU RS INTERRELATIONS Situation sanitaire des meres et des enfants0 Sur !'ensemble de la population mondiale, on compte 24% de femmes en age de procreer et 36% d'enfants de moins de 15 ans Si la proportion des femmes en age de procreer est a peu pres la meme dans routes Jes regions du monde, Jes enfants de moins de 15 ans repre- sentent 24% de la population dans les pays developpes et 40% dans les 0 Source : Extrai t de Vers un avenir meilleur, Geneve. Organisation mondiale de la Sante, I 980. 5 pays en developpement. Le pourcentage reel varie certes d'un pays a l'autre, mais ces deux groupes representent done a eux deux la majorite de la population dans la quasi-totalite du monde a l'heure actuelle. On ne possede de renseignements exacts sur l'etat sanitaire des meres et des enfants que dans quelques pays. En outre, !es donnees disponibles ont pour inconvenient d'etre pour la plupart exprimees en moyennes nationales ; or, on sait qu'a l'interieur d'un meme pays, la situation sanitaire de differents groupes de popula- tion peut varier considerablement. Dans !es pays dont le systeme de sante est bien developpe et ou le taux de mortalite maternelle est etabli a partir de donnees fiables, ce taux se situe entre 5 et 30 pour l 00 000 naissances vivantes et ne cesse de regresser. Dans la plupart des pays en developpement, !'information est certes fragmentaire, mais on sait que la situation est plus grave - et parfois beaucoup plus grave. Des etudes speciales faites dans un certain nombre de pays en developpement donnent a penser que des taux de mortalite maternelle superieurs a 500 pour 100 000 naissances vivantes ne sont nullement exceptionnels . Des grossesses tres nombreuses, trop rapprochees ou survenant chez une femme tres jeune ou asse7 a.gee sont etroitement liees a un risque plus eleve que la normale d '1ssue defavorable tant pour la mere que pour l'enfant, ce qui se traduit entre autres par des taux plus eleves de mortalite neonatale et infantile. Dans le cadre d'etudes faites par l'OMS dans l'Inde rurale, on a constate que Jes taux de mortalite etaient plus de deux fois plus eleves chez !es nourrissons nes moins de deux ans apres la fin de la grossesse precedente (avortement, mort fretale ou naissance vivante) que chez !es enfants nes plus de quatre ans apres (voir figure l ). On est ma! renseigne sur la frequence des grossesses chez Jes adoles- centes des pays en developpement. II apparait toutefois que, dans cer- tains pays, 50% des meres mettent au monde leur premier enfant avant l'age de 20 ans, chiffre qui est de 25% pour le deuxieme enfant et de 10% pour le troisieme . Les grossesses chez de jeunes adolescentes comportent des risques tout particuliers non seulement pour la mere, mais aussi pour l'enfant. Les fairs montrent clairement que !es deces maternels sont tres frequents chez !es tres jeunes femmes et que !es meres adolescentes risquent beau- coup plus que !es autres de perdre leur enfant en bas age. Sur Jes quelque 122 millions d'enfants qui naissent chaque annee, environ 10% meurent avant d'avoir atteint !'age d'un an, et 4% avant !'age de cinq ans. Mais !es chances de survie sont tres inegalement repar- ties dans le monde. Si un enfant sur 40 risque de mourir avant !'adoles- cence dans !es pays developpes, le chiffre est d 'un sur quatre pour !'ensemble de l'Afrique et meme d'un sur deux pour certains pays. II ya de grandes disparites entre regions, notamment entre I' Afrique ou I' Asie 6 II) ., i: "' > ·:;; II) ., (,) C: "' II) II) ·;;; C: 200 Fig. 1 • EFFET DE L'ESPACEMENT DES GROSSESSES SUR LA MORTALITE NEONATALE ET INFANTILE MORTALITE NEONATALE MORTALITE INFANTILE § 100 ~ :5 0 0. ~ ~ 0 E ., -0 )( :::, "' I- 0 < 1 2 3 4 + annees < 1 2 3 4 + annees lntervalles entre les grossesses Note : lntervalle entre les grossesses : intervalle entre la fin de la grossesse precedente et la naissance d'un enfant. D'apres: Omran A.R. & Standley, C.C. ed. • Family formation patterns and health », Geneve, Organisation mondiale de la Santa, 1976 (donnees provenant de l'echantillon de l'lnde au Sud, 1971-1975, 6 541 femmes) . du Sud, ou l'esperance de vie est inferieure a 60 ans, et le reste du monde. Dans certaines regions d' Afrique et d' Asie du Sud, pres des deux tiers de tous Jes deces concernent des enfants de moins de 5 ans . Quel que soit le niveau de mortalite infantile et juvenile, c' est a Ia naissance et juste avant que le risque de deces est le plus grand ; ii diminue ensuite, a !'exception d'un petit clocher qui marque Ia fin de la periode d'allaitement au sein. Le risque de deces et !es principales causes de mortalite evoluent rapidement au cours des premieres annees de la vie. Fait particulierement important, a chacune des periodes susmention- nees Jes facteurs environnementaux adverses - sur le plan de la nutri- tion - ont un impact different sur la mortalite. Dans les pays ou Ia 7 mortalite infanto-juvenile a regresse, c'est chez les enfants de I a 4 ans qu'elle a commence a diminuer - et cela tres rapidemem - tandis que Ia mortalite perinatale n'a recule que beaucoup plus lentement. La planification familiale peut influencer favorablement la same, le developpemem et le bien-etre de la famille, notamment celui de la mere et de l'enfant , car elle agit de plusieurs fai;ons : 1) elle permet d'eviter les grossesses non desirees et d'avoir les enfams voulus, qui autrement ne seraient peut-etre pas nes ; 2) elle module le nombre total d'enfants mis au monde par Ia mere ; 3) elle permet d'instaurer un intervalle opti- mal entre les grossesses ; et 4) elle modifie le calendrier des grossesses, notamment la premiere et la derniere, par rapport a !'age des parents, en particulier celui de Ia mere. Le role des avortements illegalement provoques dans la mortalite maternelle, quoique notoire, est difficile a chiffrer, meme approximati- vement, en raison du secret qui entoure Ia question. En Amerique latine, ou l'avortement est illegal dans Ia plupart des pays, on estime que l'avortement provoque explique entre le cinq uieme et la moitie de tous les deces maternels. Problemes de population° Grandeur er accroissemenr de la population Durant Jes annees 70, la population mondiale a augmente a un taux annuel de 1,90/o et elle a depasse Jes 4 milliards d'habitants en 1977, contre 3 ,6 milliards en 1970. Vers la fin de Ia periode 1973-1977, le taux d 'accroissement semble s'etre quelque peu ralenti . Entre 1970 et 1977 , le taux d 'accroissement annuel de la population a varie conside- rablement selon Jes regions. II etait de 2, 711/o en Amerique latine et en Afrique, de 2,60/o en Asie meridionale et de moins de I OJo en Amerique septentrionale et en Europe. Les taux de croissance demographique faibles sont generalement associes a des niveaux eleves de developpement economique. En I 976, 22 OJo de la population mondiale se trouvait concentree dans des pays ou Jes taux de croissance demographique etaient faibles et Jes niveaux de revenu eleves ou moyens. Par contre, Jes pays en developpement ont, pour la plupart, des taux annuels de croissance demographique supe- rieurs a 2 OJo, ce qui implique un doublement de leur population au cours d ' une periode de 30 a 35 ans. Cependant, Jes plus pauvres des pays de ce groupe ne sont pas ceux ou la population augmente le plus vite, ceci en raison principalement des taux de mortalite eleves. 0 Ex trait du Sixieme rapport sur la situation sani1aire dans le monde 1973-1977 . Par- tie I ; Analyse globale. Geneve, Organisation mondiale de la Sante, 1980. 8 L'accroissement de la population mondiale par an, ainsi que Jes composantes de cet accroissement, c'est-a-dire le nombre de naissances et de deces, sont indiques dans la figure 2. Naissances Deces Accroissement naturel Fig. 2 FAITS D'ETAT CIVIL DANS LE MONDE EN 1976 MILLIONS PAR AN 0 25 50 75 100 125 150 Source: United States Bureau of the Census. World population : 1977. Recent demographic estimates for the countries and regions of the world. Washington DC, 1978, p. 18. Les differences entre Jes taux de croissance demographique dans Jes pays developpes et Jes pays en developpement refletent Jes differences des taux de fecondite et de mortalite entre ces memes groupes de pays . Structure par sexe et par age La structure par age et par sexe de la population presente de grandes differences entre Jes regions en developpement et Jes regions developpees (voir fig. 3 et 4). Aujourd'hui encore, on note une difference importante dans le rap- port de masculinite, bien que l'ecart ait diminue. En 1975, on comptait, pour 100 femmes, 94 hommes dans Jes pays en developpement et 103 dans Jes pays developpes ; ii y a 25 ans, ces taux etaient de 91 et 105 res- pectivement. Dans quelques pays peu developpes, le taux de mortalite des personnes en age de procreer est plus eleve chez Jes femmes que chez Jes hommes, surtout a cause des facteurs qui favorisent la mortalite liee a la maternite. En revanche, ii semble que Jes femmes profitent plus que Jes hommes de !'amelioration generale des niveaux de mortalite, ce qui tend a equilibrer de plus en plus le rapport global de masculinite. Vers le milieu des annees 70, plus du tiers de la population mon- diale avait moins de 15 ans . Dans Jes pays en developpement, et en rai- son des taux de fecondite eleves, cette proportion etait de 40%, contre 25% dans Jes pays developpes. L'ecart s'accentue, puisqu'en 1950 ces proportions etaient de 39% et 28%, respectivement. 9 Fig. 3 REPARTITION DE LA POPULATION PAR AGE, 1980 J oev:1~~so:;;,en1 JI - --_ .... •o• 6<). 7579 70 1, 65-69 60-6' 55.59 50 >' , 5., 9 , 0-,u 35 39 JO,.. 25 29 20·2• 1!) 19 10 14 59 0-• • • - · - - -... 0 U 12 10 8 6 , 2 0 Pourcentage ' . ' Pav s oeve ioooe s • ·---- • 10 ,, ,. a) Y compris les pays industrialises , l'URSS et l'Europe de l'Est . Fig. 4 POPULATION SELON L'AGE ET LE SEXE (1975 ET 2000) Age 75+ Regions industnallsees 1975 - 1,1 mill iard 2000 - 1,3 milli ard [:=:J Population en 1975 Regions en developpement 1975 - 3.0 milliards 2000 - 5.0 milli ards Sexe masculrn Sexe masculln Mil lions Age 75+ Sexe femin in 20+------ - Accroissement de 1975 a 2000 320 --------+- tO -+--------- 320 280 240 200 160 120 80 0 0 Mtlllons 40 80 120 160 200 240 280 320 Source : Un ited States Bu reau of the Census Les donnees prevues pour l 'an 2000 correspon - dent au x proj ect ions moyennes etablies par ce Bureau . Au cours des dernieres decennies, la proportion des jeunes dans Jes pays developpes a diminue alors que celle des personnes agees de plus de 65 ans a augmente . Dans Jes pays en developpement, la tendance a ete inverse. Ainsi, en 1975, la proportion des enfants a charge etait, dans Jes pays en developpement, presque le double de celle des pays developpes, et la proportion des personnes agees a la charge d'autrui etait, dans Jes pays en developpement, inferieure de pres de 60% a celle enregistree dans Jes pays developpes. Urbanisation L' urbanisation est un autre facteur determinant de !'evolution demographique. Ent re 1950 et 197 5, la population urbaine dans le monde a plus que double, allant jusqu'a atteindre environ 39% de la population mondiale. Le contraste entre le degre d'urbanisation des pays en developpement, ou la population urbaine represente 27% de la popu- lation totale, et celui des pays developpes, ou la proportion atteint pres de 70% , reste encore tres marque . Le processus d ' urbanisation a ete plus rapide dans Jes pays en deve- loppement. Pendant le troisieme quart de notre siecle, le nombre de cita- dins a triple dans Jes regions en developpement alors qu'il n'a augmente que de 70% dans Jes regions developpees . Cependant, on note encore des contrastes tres profonds et des cas extremes. Dans Jes pays en developpement, le taux annuel d'accroissement de la population urbaine pendant la periode 1970-1979 a ete superieur a 4% pendant la premiere moitie de la decennie, alors que, dans Jes pays plus prosperes, la population urbaine n'a augmente en moyenne que de 1,7% par an. Migrations Au cours des annees 60, d'importants mouvements de travailleurs se sont produits des pays en developpement vers Jes pays industrialises. Ce courant s'est initialement dirige surtout vers !'Europe occidentale, puis dans Jes annees 70 vers Jes pays du Mayen-Orient riches en petrole. C'est ainsi qu 'en 1976, on comptait en Europe occidentale quelque 7 ,5 millions de travailleurs etrangers accompagnes de pres de 5,5 mil- lions de personnes a charge en provenance principalement d'Europe meridionale, d' Afrique du Nord et de Turquie. Dans un certain nombre de pays en developpement, Jes migrations temporaires ou permanentes sur une vaste echelle ont contribue a faire baisser Ia natalite en reduisant le nombre des persoqnes en age de pro- creer, en separant Jes families, en retardant Jes mariages et en exposant Jes migrants aux valeurs culturelles des pays qui Jes accueillent, c'est-a- dire en general des pays industrialises. 11 Cependant, si les migrations a destination des pays industrialises ont pu sensiblement alleger les pressions demographiques dans un certain nombre de petits et moyens pays en developpement et detourner une partie non negligeable de leur surplus de main-d'oeuvre, ii n'en reste pas moins qu'en general, la masse des travailleurs emigres en provenance des pays en developpement ne representait en moyenne que 0,50Jo environ de leur population d'origine. Problemes de developpement Les signes economiques les plus evidents du sous-developpement sont la faiblesse de la productivite moyenne du travail, du produit natio- nal brut et du revenu moyen par habitant. Les populations sont en proie a toutes sortes de difficultes et de privations : regime alimentaire carentiel ; conditions mediocres de logement ; mauvais etat de same ; insuffisance de prestations publiques et privees d'hygiene et de soins medicaux ; insuffisance des communications, des transports et des etablissements d'enseignement ; inadaptation de l'enseignement et de la formation aux besoins de la population . De nombreux pays doivent faire face a un environnement physique defavorable ou a de mauvaises conditions cli - matiques. Si des changements radicaux ne sont pas apportes dans cer- taines strategies de developpement, le deficit subsistera au cours des decennies a venir. Nous indiquerons quelques caracteristiques des regions sous-developpees : 12 stagnation economique, traditions culturelles entravant Jes efforts de developpement, sous-emploi agricole et absence d 'autres possibilites d ' emploi, conditions mediocres sur le plan de la qualite de la vie en raison de la penurie des services et des moyens financiers indispensables, isolement du a la distance et a la mediocrite des moyens de communication, environnement defavorable exposant la population aux maladies transmissibles et a la malnutrition, services de sante et ouvrages d'assainissement insuffisants, moyens d 'enseignement mediocres, injustices social es , regime agraire inequitable , rigidite de la hierarchie, des structures social es, etc., representation pol itique parfois inadequate, participation insuffisante de la population aux processus decisionnels nationaux. Sante, population et developpement et leurs interrelations Ces dernieres annees, !'importance des interrelations entre la dyna- mique de la population (taille, distribution et structure de la population) et la sante a ete reconnue par !es pays comme faisant partie des donnees et conditions socio-economiques. II en est resulte, a la fois au niveau macro-economique et au niveau micro-economique, que la dynamique de la population a eu une grande priorite dans les plans de developpe- ment d'un nombre croissant de pays. Les determinants de la population, tels que la mortalite et la fecondite, sont directement lies a la sante dans son sens le plus large. Les echantil- lons de structure de la croissance de la population (age et sexe) et sa dis- tribution sont importants pour la planification et la programmation du systeme de soins de sante, y compris le developpement des ressources humaines et des services. De plus, Jes facteurs de sante et les activites qui en decoulent ont un impact sur la migration de la population ; par exemple, l'endiguement de maladies telles que l' onchocercose permettra a nouveau !'exploitation de terres fertiles par des millions de gens qui ont ete, dans le passe, chasses de ces zones a cause de la cecite des rivieres. Des programmes de lutte contre le paludisme ont , ou pourraient avoir des resultats benefiques comparables. II en est de meme des infec- tions tres repandues (par exemple les maladies a transmission sexuelle) qui Ont eu pour consequence des taux d'infecondite eleves dans certaines regions ct' Afrique, affectant par la meme la croissance de la popula- tion. Les effets sur la sante d'une fecondite non controlee, et notamment celle qui se conjugue avec la malnutrition et I 'infection, sont associes dans la plupart des pays en developpement aux taux eleves de mortalite maternelle et de mortalite et morbidite infantiles. C'est pourquoi la regulation de la fecondite - ou la pratique de la planification familiale - a ete reconnue comme un facteur essentiel dans la promotion de la sante et peut etre consideree comme une mesure preventive. C'est pour ces raisons que le facteur « population » et notamment la reduction de la mortalite et de la morbidite , d 'une part, et la regula- tion de la fecondite, d'autre part, occupent une place importante dans le secteur de la same. Le facteur sante pour la planification familiale est mentionne dans les programmes de planification familiale comme un des elements majeurs des politiques nationales en matiere de population. Ce facteur a ete la raison principale pour laquelle plus de 100 gouvernements ont decide de soutenir les services de planification familiale mis a la disposi- 13 tion de leur population et d'integrer la planification familiale dans leur systeme de sante, notamment a travers la protection maternelle et infan- tile. Les aspects suivants sont inclus : a) La sante de la mere et de l'enfant s'ameliore grace a la regulation de la fecondite qui permet : de retarder la conception et la grossesse - la grossesse, l'avortement ou l'accouchement a un age trop jeune sont dangereux pour la sante de la femme et de l'enfant ; d'espacer /es naissances - en assurant un intervalle adequat entre !es grossesses (au moins 2 a 3 ans), durant lequel la femme peut refaire ses forces et retablir son etat nutritionnel; l'espacement des naissances garantit egalement de meilleures possibilites de soins pour l'enfant et une meilleure nutrition (y compris l'allaitement maternel pendant Jes premieres annees) ; de limiter le nombre de naissances - une parite elevee est associee a des taux eleves de mortalite et de morbidite maternelles et infantiles ; de prevenir des grossesses a /'age mur - ii est notoire que Jes femmes ayant des enfants apres !'age de 35 ans courent !es plus hauts risques durant la grossesse et risquent des complications !ors de l'accouchement ; de remp/acer /'avortement par la contraception - l'avortement clan- destin est, dans beaucoup de pays, la cause principale des taux eleves de deces maternels et de morbidite et des problemes de reproduction. b) L'espacement des naissances et le nombre de grossesses sont lies a d'autres problemes et conditions de sante, notamment a la nutrition et a I 'infection. SOINS DE SANTE PRIMAIRES (SSP) ET PLANIFICA TION FAMILIAL£ Le concept de SSP est base sur une approche communautaire. II en decoule que la sante et la planification familiale sont liees et considerees comme parties integrantes du developpement. Ainsi, la planification familiale a acquis une place essentielle dans Jes strategies nationales en vue de realiser « la sante pour tous en !'an 2000 ». Les SSP constituent l'approche cle con~ue pour arriver a assurer aux populations la justice sociale et l'equite . Les SSP constituent une potentialite importante pour Jes annees 80 et pour le futur . C'est un defi que Jes pays se sont lance . Ce defi 14 requiert !'aide et le soutien de toutes Jes organisations, qu 'elles soient gouvernementales ou non gouvernementales, regionales ou internatio- nales . Le concept de SSP, considere comme element de des strategies visant a instaurer la same pour tous, a ete etudie et approuve par presque tous Jes gouvernements du monde , qui , a la suite des echecs rencontres par leurs systemes de sante ont trouve la le moyen d'ameliorer l'etat de sante de leur population . On a compris en effet que Jes modeles des ser- vices de same existants ne pouvaient que majorer Jes couts des services qui ne permettent pas de repondre aux besoins sanitaires de la majorite de la population. L'approche a la foi s hautement technologique et medicalement sophistiquee non seulement etait trop onereuse, mais excluait pratique- ment 80% de la population. De plus, elle etait inadaptee pour faire face aux priorites en matiere de sante et perverse dans le domaine politique et social . Les programmes de planification familiale et de protection mater- nelle et infantile ont permis de faire prendre conscience que Jes facteurs determinants de sante reposent essentiellement sur des considerations sociales, economiques, politiques et environnementales. Les soins de same doivent devenir partie integrante de tous Jes efforts de developpe- ment et ne pas rester specifiquement une contribution au developpement du service de same. En d ' autres termes, ii devenait necessaire de trouver une solution de rechange. La declaration d' Alma-Ata Les 134 pays qui ont participe a la Conference internationale sur Jes soins de sante primaires tenue a Alma-Ata en 1978 ont declare que des changements radicaux devront se produire en ce qui concerne tant le concept et le contexte que le contenu des services de sante pour que puisse etre realise le but declare de I' Assemblee mondiale de Ia Same, a savoir que tous Jes peuples du monde d ' ici !'an 2000 puissent atteindre « un niveau de same qui leur permette de mener une vie socialement et economiquement productive ». Les principes en onces dans la Declaration d 'Alma-A ta rer;:urent par la suite un sou ti en sans faille dans d 'innombrables reunions internatio- nales. En novembre 1979, I' Assemblee generale des Nations Unies a adopte une resolution ferme reconnaissant a Ia sante une importance pri- mordiale pour le developpement (resolution 34/ 58). Ces principes sont maintenant a la base des strategies nationales , regionales et globale mises en reuvre pour instaurer la same pour tous . Celles-ci demeurent fonda- mentales pour tous Jes programmes futurs dans le domaine de la sante et dans d ' autres secteurs . 15 La Declaration d' Alma-Ata preconise que Jes soins de sante pri- maires : I) ref1etent Jes conditions economiques et Jes caracteristiques socio- culturelles et politiques du pays et des communautes dont ils ema- nent et soient fond es sur I' application des resultats pertinents de la recherche sociale et biomedicale et de la recherche sur Jes services de sante, ainsi que sur l'experience de la sante publique ; 2) visent a resoudre Jes principaux problemes de sante de la commu- naute, en assurant Jes services de promotion, de prevention, de soins et de readaptation necessaires a cet effet ; 3) comprennent au minimum : une education concernant Jes pro- blemes de sante qui se posent ainsi que Jes methodes de prevention et de Jutte qui leur sont applicables, la promotion de bonnes condi- tions alimentaires et nutritionnelles, un approvisionnement suffisant en eau saine et des mesures d'assainissement de base, la protection maternelle et infantile y compris la planification familiale, la vacci- nation contre Jes grandes maladies infectieuses, la prevention et le controle des endemies locales, le traitement des maladies et lesions courantes et la fourniture des medicaments essentiels ; 4) fassent intervenir, outre le secteur de la sante, tous Jes secteurs et domaines connexes du developpement national et communautaire, en particulier )'agriculture, l'elevage, la production alimentaire, l'industrie, !'education, le logement, Jes travaux publics et Jes com- munications, et requierent !'action coordonnee de tous ces secteurs ; 5) exigent et favorisent au maximum l'autoresponsabilite de la col- lectivite et des individus et leur participation a la planification, a !'organisation, au fonctionnement et au controle des soins de sante primaires, en tirant le plus large parti possible des ressources locales, nationales et autres, et favorisent a cette fin , par une educa- tion appropriee, !'aptitude des collectivites a participer ; 6) soient soutenus par des systemes d'orientation / recours integres, fonctionnels et se soutenant mutuellement, afin de parvenir a !'ame- lioration progressive de services medico-sanitaires complets accessi- bles a tous et accordant la priorite aux plus demunis ; 7) fassent appel, tant a !'echelon local qu'a celui des services de recours, aux personnels de sante - medecins, infirmieres, sages- femmes, auxiliaires et agents communautaires, selon le cas, et, s'il y a lieu, praticiens traditionnels - tous prepares socialement et tech- niquement a travailler en equipe et a repondre aux besoins de sante exprimes par la collectivite. II convient de se referer egalement aux indicateurs mondiaux qui sont mentionnes a la page 42 sous !es chiffres 7), 8) et 9) du document 16 intitule « Elaboration d'indicateurs pour la surveillance continue des progres realises dans la voie de la sante pour tous d'ici l'an 2000 »• et qui ont trait aux soins de sante primaires mis a la disposition de !'ensemble de la population, a l'etat nutritionnel des enfants et au taux de mortalite infantile. Les implications de la Declaration d' Alma-Ata dans le domaine de la planification familiale Quell es sont Jes implications de la Declaration d 'Alma-Ata pour la planification familiale dans les annees 80 ? En bref, la Declaration d'Alma-Ata considere la planification familiale comme un element essentiel des soins de sante primaires et indique qu'elle touchera la tota- lite de la population grace aux approches qui visent : l'acces aux soins pour tous, le soutien contribuant a l'autosuffisance familiale y compris l'auto- suffisance en matiere de soins, la participation active de la communaute et de la famille, la collaboration avec Jes organisations non gouvernementales, Jes strategies pluri- et intersectorielles, Jes systemes etendus et integres de soins de sante, !' importance accordee a la prevention et a la promotion, I 'utilisation de technologies appropriees. Ces approches integrent Jes preoccupations et Jes objectifs des usagers et Jes circuits locaux de distribution afin de renforcer et de developper Jes futurs programmes de planification familiale . Les objectifs assignes aux soins de sante primaires ne peuvent etre atteints que si la planifica- tion familiale y est incluse . De meme, Jes objectifs en matiere de plani- fication familiale ne peuvent etre realises sans la prestation de soins de sante primaires. a) Acces universe/ aux soins : soins pour tous Si la planification familiale doit devenir une fac;on de penser et d'agir presentement et dans le futur, elle doit etre soutenue par !'infor- mation et !'education. Aux differences phases de la vie reproductive, une grande partie de la population s'adresse en effet aux services de planifi- cation familiale. Les SSP impliquent une redistribution des ressources afin que la population tout entiere puisse en beneficier, et notamment Jes popula- 0 OMS, Serie « Sante pour tous », N° 4. 17 tions des regions rurales et periurbaines. II en decoule une readaptation des priorites et de nouvelles affectations des ressources humaines, des fonds et du materiel. Les SSP permettent d'elargir le champ d'action de la planification familiale . b) Autosuffisance er autotraitement La politique de planification familiale depend du pen;u, des atti- tudes et des actions, tous elements faisant partie de la vie quotidienne et intime des utilisateurs(trices). La plupart des methodes de planification familiale component souvent des prestations ou interventions a caractere temporaire et limite . Si Jes services de planification familiale et l'appro- visionnement en contraceptifs revetent une importance incontestable, le plus important demeure cependant la continuite dans la pratique de la planification familiale. Les soins de sante primaires restituent la planification familiale dans le contexte propre de la vie meme des gens, en relation etroite avec leur style de vie, leur environnement. leurs ressources, leurs espoirs et leurs ambitions. La p!anification familiale, ainsi integree dans Jes services de sante primaires, depasse la conception medicale clinique classique pour aboutir au soutien de ce que Jes individus, Jes families, !es communautes font par eux-memes pour ameliorer et proteger leur sante et leur bien- etre social. C'est pourquoi ii est primordial de s'assurer que l'education et !' information en matiere de planification familiale s'adressent directe- ment aux gens. c) Participation communautaire et Jamilia/e La participation de la communaute et de la famille est essentielle a la planification familiale car, en general, un soutien est necessaire pour legaliser, appuyer et encourager Jes decisions d'ordre personnel ; aussi la participation de la communaute a la realisation des programmes de pla- nification familiale est-elle indispensable. L'integration de la planifica- tion familiale dans Jes services de sante primaires doit etre complete et dynamique. La planification familiale ne se Iimite pas a une acceptation passive du programme ou a une contribution marginale. Bien au contraire, la participation se fonde sur !'education appropriee du public en matiere tant de sante que de p!anification familiale . d) La collaboration avec /es organisations non gouvernementales Le role joue par Jes organisations non gouvernementales tant au niveau national qu'au niveau communautaire est une base importante de 18 la participation de la communaute. Des programmes de planification familiale integres dans Jes services de sante primaires impliquent la colla- boration de tous Jes reseaux communautaires, dont !es reseaux tradition- nels. II s'agit de mobiliser des groupements communautaires tels que !es organisations feminines , de jeunes et de travailleurs ou des organismes religieux ou politiques. Le role attribue aux organisations non gouverne- mentales peut englober la conception et !'execution des activites sani- taires ou de planification familiale et la promotion du soutien politique et social a apporter aux services de sante primaires et a la planifica- tion familiale a tous !es niveaux. e) Les strategies pluri- et intersectorielles La promotion de la planification familiale incombe a de nombreux secteurs de developpement. Son succes impose une coordination intersec- torielle en vue d'atteindre des buts communs ; cette approche pluri- et intersectorielle constitue une dimension primordiale des services de sante primaires, ce qui implique la formation de plusieurs categories d'agents de developpement dans le domaine de la sante et de la planification familiale, ainsi que la mise sur pied de programmes et de mecanismes qui contribueront a soutenir !es activites de sante et de planification familiale . f) L 'integration de la planification f amiliale dans /es so ins de sante pri- maires Que signifie /'integration ? L'integration a un certain nombre de niveaux et de secteurs a ete reconnue importante pour la planification familiale. Des desaccords sub- sistent quant a la signification de !'integration et !'on manque souvent de donnees sur l'efficacite des differents modes d'integration dans !es programmes. On mesure de mieux en mieux !es rapports qui existent entre le schema de la reproduction et la sante. L'on commence a se ren- dre compte que !es mesures propres a assurer des schemas optimaux de reproduction constituent un element des services de sante aussi fonda- mental que !es services de nutrition, d'hygiene de l'environnement ou de lutte contre !es maladies transmissibles . La prevention en matiere de sante et !es services de planification familiale devraient normalement etre integres aux services generaux de sante. Les soins avant et apres la nais- sance, l' avortement, la protection infantile, la nutrition et l'allaitement, !es conseils aux families et aussi le traitement de certains problemes de fecondite constituent des activites liees a la sante familiale et a la planifi- cation familiale. Pour traiter des problemes de reproduction en liaison avec la grossesse, la lactation, la sterilite, Jes troubles genetiques, la pla- nification des naissances, l'avortement, !es premieres regles et la meno- 19 pause, ii faut des qualifications et des techniques que possedent les servi- ces generaux de sante. Les services de planification familiale integres dans Jes services generaux de sante peuvent traiter de ces problemes con- nexes. L'integration facilite ainsi le choix des priorites et !'affectation de ressources a certaines activites. Les objectifs de !'amelioration de la sante de la mere et de l'enfant et de la famille, comme l'abaissement des taux de mortalite maternelle et infantile, visent aussi la prevention des grossesses multiples et rappro- chees et survenant a des ages extremes . Les problemes de la sante de la mere et de l'enfant sont done etroitement lies aux problemes de planifi- cation fami liale . Dans beaucoup de cas, Jes programmes de planification familiale ant ete « integres » par definition dans Jes systemes de protec- tion medico-sanitaire parce que !'on a utilise Jes memes installations, meme si le personnel, Jes fournitures, Jes superviseurs n'etaient pas Jes memes. Un des objectifs de cette etude a ete d 'examiner dans des situations specifiques le degre et le type d'integration intervenus et de savoir dans quelle mesure cette integration s'est averee profitable . Aspects positifs de /'integration On peut avancer Jes points suivants : i) Une plus grande efficacite avec des couts relativement diminues ; !'optimisation de l'emploi des transports, des fournitures, de l'equipe- ment et des installations, de la formation et de la supervision. ii) Une plus grande acceptabilite de la part des individus et des families en raison de la prise en charge non pas parcellaire, mais globale des besoins des families. Quand Jes services sont organises selon Jes besoins de la communaute et des individus, ils sont mieux a meme de satisfaire Jes besoins Jes plus pressants de la population . iii) Un meilleur equilibre entre Jes demandes des individus ou des communautes et Jes imperatifs et Jes necessites etablis professionnelle- ment par Jes planificateurs sanitaires. Le developpement des programmes integres peut accroitre et mettre en valeur la participation communau- taire au processus decisionnel compte tenu des besoins previsionnels des planificateurs sanitaires . iv) Une plus grande satisfaction et une revalorisation du personnel. v) L'amelioration des interrelations entre la planification familiale et l'etat de sante . La correlation entre soins prenatals et postnatals, l'espacement des naissances et d'autres services de planification familiale offrent beaucoup de possibilites pour une education integree, des conseils et des soins de sante. La planification familiale peut aussi representer le point d 'entree pour Jes femmes dans le systeme de protection medico- sanitaire. 20 Les limites de /'integration Nous citerons quelques exemples : le desir de dispenser des soins complets integres pourrait faire passer au second plan des secteurs prioritaires du programme ; Jes taches assignees au personnel de sante sont trop multiples et depassent ses competences techniques. g) La prevention et la promotion La planification familiale constitue une activite hautement preven- tive et favorable a la promotion de la sante. La mere et l'enfant profitent conjointement des bienfaits de la pla- nification familiale qui : retarde la premiere naissance et permet a la future mere d'etre un peu plus adulte ; limite le nombre des naissances et assure un intervalle adequat entre Ies grossesses ; perm et d 'eviter Jes grossesses tar dives ; remplace l'avortement par la contraception. Pour cet ensemble de raisons , la planification familiale conjuguee a la protection maternelle et infantile est devenue partie integrante des ser- vices de sante primaires dont elle constitue un element primordial. h) Techno/ogie appropriee La planification familiale comporte des activites et des methodes basees sur une information scientifique et technique appropriee et qui sont fiables et acceptables par tous Jes utilisateurs. Nombre de contra- ceptifs tres couramment utilises doivent etre aisement disponibles pour tous a un prix modique et avoir les qualites essentielles requises par le concept de technologie appropriee inclus dans le contexte des services de sante primaires. Autrement dit, ii s'agit de technologies adaptees aux problemes, aux ressources et aux cultures des communautes . Dans un bon nombre de pays, Jes contraceptifs font partie des listes de medica- ments essentiels que Jes services de sante primaires essaient de mettre a la portee de tous ceux qui en om besoin . 1) Groupes cib/es Bien que Jes strategies des services de sante primaires reposent sur Ia generalisation de Ia disponibilite des soins de sante pour tous, !'effort a 21 deployer pour repondre aux besoins des populations isolees ou desheri- tees et aux besoins de certains groupes a haut risque constitue une preoc- cupation essentielle. Tous Jes hommes et toutes Jes femmes en age de procreer sont « a risque » et ont besoin de prestations de planification familiale. Cepen- dant, on peut identifier plusieurs groupes speciaux tels que Jes femmes a haute parite, Jes femmes ayant eu un avortement, Jes femmes ayant eu des complications !ors de Ieurs grossesses, etc . L'acces des femmes aux services de planification familiale constitue un aspect important de Ieur participation equitable au processus de developpement ; ii contribue ega- lement a Ia promotion de leur sante et a leur promotion sociale . Les femmes, grace a Ia planification familiale, peuvent ma1triser en partie leur present et Ieur avenir. Durant Jes annees 80, une attention particuliere est accordee aux adolescents ; la periode de !'adolescence est une phase importante pour le developpement tant psycho-physiologique que biologique. L'adoles- cence constitue une periode critique , car c'est pendant cette periode que se forgent Jes attitudes sociales et Jes modeles de comportement, en par- ticulier ceux lies a la reproduction et la sexualite. Procreer lorsqu'on est jeune entra1ne probablement des consequences demographiques drama- tiques . Dans Jes pays en developpement, Jes adolescents constituent une partie importante de la population totale et un certain nombre d'entre eux procreent. Dans beaucoup de societes, enfanter tres jeune peut entrai- ner des consequences nuisibles pour la sante des jeunes filles et des jeunes femmes et compromettre leurs potentialites educationnelles, sociales et economiques. Les problemes engendres par Jes grossesses, l'avortement et la contraception chez Jes adolescents varient d'une culture a l'autre ; quoi qu'il en soit, la grossesse et la planification familiale chez Jes ado- Iescentes creent des problemes bien particuliers que nombre de pays considerent comme une preoccupation majeure et auxquels ils portent une attention particuliere. Les adolescents constituent par ailleurs « une fo rce potentielle » capable de participer presentement et a l'avenir a Ia promotion de la planification familiale dans la communaute ; ainsi, ils prennent part aux activites de developpement et contribuent a influencer et a motiver Jes gens a l'egard de la taille de Ieur famille. J) Strategies pour /es soins de sante primaires II s'avere difficile de modifier Jes priorites et Jes strategies nationales conformement aux principes des services de sante primaires, car ii faut prendre nombre de decisions a caractere essentiellement politique et, en particulier, proceder a des changements radicaux dans I' allocation des ressources . Une reorientation du secteur sanitaire conforme au contenu, aux principes et aux approches des services de sante primaires entraine 22 necessairement des changements majeurs dans !'organisation des services et des programmes sanitaires, dans la formation des agents de sante et de developpement, dans !'education sanitaire de la population et dans la gestion et !'evaluation. La recherche en matiere de technologie sanitaire devra egalement etre reorientee afin de s'assurer que Jes nouvelles tech- nologies sont appropriees aux besoins de la population et adaptees a son mode de vie et aux ressources locales disponibles. Les changements dans Jes strategies nationales exigent l'appui de programmes regionaux et internationaux de cooperation technique, d'information et de recherche des organisations du systeme des Nations Unies et des organisations non gouvernementales . Pour etre vraiment efficaces, ces organismes doivent fournir leur soutien et allouer des fonds et des ressources, et ce conformement aux nouvelles strategies nationales. LES P ROBLEMES DES SYSTEMES DE SANTE ET DE PLANIFICATION FAMILIALE Dans de nombreux pays, mo ins de 15 OJo de la population rurale et des autres groupes defavorises ont acces aux services de same. Cette situation est d'autant plus grave que ces populations sont non seulement particulierement exposees, mais egalement davantage predisposees a la maladie. L'existence parfois d'un environnement hostile, quelquefois la misere, !'ignorance des causes des maladies et des mesures de protection que doit prendre la population, le manque de services de same ou l'impossibilite d'y avoir recours sont autant de facteurs qui peuvent se conjuguer pour creer cette situation peu favorable a la satisfaction des besoins sanitaires fondamemaux des populations defavorisees , lesquelles representent souvent une bonne partie de la population, soit parfois environ 80% des habitants des pays en developpement. Les services de sante doivent aller au devant de ces populations, s'informer de leurs besoins et de leurs desirs, Jes proteger, Jes soigner, faire leur education. La politique adoptee par de nombreux pays en developpement pour rea- liser cet objectif, et qui consistait a prendre pour modele Jes services de sante des pays developpes, s'est revelee etre un echec. Les services de sante, essentiellement curatifs, se sont surtout implantes dans Jes villes et n'ont ete accessibles qu'a une petite fraction de la population. L'experience montre que Jes services de sante structures et organises selon un modele centralise ont peu de chance de se developper et de satisfaire Jes besoins sanitaires fondamentaux de !'ensemble de la popu- lation. Toute nouvelle formule en matiere de same devra tenir compte des valeurs et des attitudes humaines dominantes et exigera en outre une determination , un engagement evident de la part de ceux qui disposent des connaissances et des pouvoirs politiques et economiques necessaires pour proceder a ces changements. II s'agit de determiner des moyens 23 nouveaux pour satisfaire Jes besoins samta1res fondamentaux des popu- lations et leur fournir des services de sante a la fois preventifs et cura- tifs. II s'agit de satisfaire Jes besoins fondamentaux en soins de sante primaires et d ' organiser Jes activites prioritaires. L'objectif essentiel est d'atteindre une couverture sanitaire de 100% des populations en accordant la priorite aux populations socialement ou geographiquement isolees, rurales, nomades, habitant des taudis et des bidonvilles . II s'agit de maintenir un equilibre entre Jes services curatifs, preventifs et promotionnels et d 'assurer une bonne repartition des res- sources entre ces differents secteurs. Les secteurs et Jes services curatifs rei;:oivent generalement une part trop importante des moyens financiers, humains et materiels. Tres souvent, ii n 'y a pas de plan general etablis- sant un ordre de priorite entre Jes soins de sante primaires et Jes soins specialises et, a l'interieur des trois principaux secteurs precites, pour maintenir un equilibre entre Jes services . Comment definir un programme de planification familiale ? C'est la somme des efforts a deployer et des conditions a realiser en vue de proposer des mesures qui permettent a quiconque de s'informer et de decider librement et de fai;:on responsable du nombre et de l'espa- cement des naissances. Ce programme implique des efforts de la part des autorites sanitaires et sociales et des organisations chargees d'assurer Jes services et de dispenser Jes conseils et I 'information en matiere de con- traception et d'infecondite. II comporte aussi !'education et la formation du personnel, ainsi que !' action de motivation et d'information du public . Un tel programme comprend non seulement Jes services specifi- quement cliniques et ambulatoires, mais aussi Jes campagnes de masse, Jes mesures fiscales, economiques et concernant !'habitat, Jes lois sur l'avortement, la sterilisation et !'adoption, Jes reglements concernant la dis- tribution et la vente des contraceptifs . D'une certaine fai;:on, ii recouvre le climat culturel qui peut etre cree - et meme modifie - par des mesures specifiques comme le controle de la fecondite, Jes aspects reli- gieux de la sexualite, le role de l'homme et de la femme, l'identite sexuelle, I 'acceptation ou la non-acceptation de la sexualite des jeunes, !'emancipation de la femme et parfois Jes relations preconjugales, et, dans !'ensemble, Jes attitudes de la societe vis-a-vis des relations humaines. En effet, ii est depuis longtemps admis que le comportement humain ne se caracterise jamais par la monocausalite. La planification familiale ne saurait done etre monocausale et chaque pays doit mettre au point des dispositions correspondant a sa situation sociale et economique et a sa culture. Lorsque l'on planifie un programme, ii s'agit d'en definir Jes objectifs avec une grande precision et, a partir d'une appreciation realiste des conditions, d'evaluer Jes besoins et Jes demandes des personnes concernees telles que le personnel sanitaire, le personnel qui travaille dans 24 le domaine social, et le grand public. L'allocation des ressources et l' am- pleur des efforts doivent etre fonction des objectifs et tenir compte des limites et du manque de ressources humaines, materielles et financieres. II faut definir Jes objectifs de maniere a permettre une evaluation des resultats du programme. Les raisons de l'echec d'un programme de planification familiale sont nombreuses . Ce peut etre !'absence d'un programme digne de ce nom et, si le programme existe, !' imprecision des objectifs , l' insuffisance des ressources financieres ou humaines, ou encore Ia faible motivation des groupes cibles. II y a lieu de constater que la situation sociale, eco- nomique et demographique des differents pays varie considerablement de nature et egalement du point de vue de l'etendue et des objectifs des programmes. Manque de politique coherente Dans Jes pays ou l'Etat est officiellement favorable a la planifica- tion familiale, Jes programmes ne beneficient guere d ' un soutien poli- tique et social. Cela peut tenir a un manque d ' interet, ou parfois au fait que Jes hommes politiques, Jes decideurs, ainsi que Jes autorites et le per- sonnel sanitaire et social, attachent peu d'interet a la question. Cela peut egalement etre une excuse pour faire valoir des attitudes rigoristes et pronatalistes. La planification familiale est une tache importanie pour Jes autorites responsables de la sante publique car elle est liee a Ia sante de l' individu, a ses relations personnelles et a Ia qualite de la vie. Nous rappellerons la resolution 2436 de la vingt-troisieme session de I' Assemblee generale des Nations Unies, reprise dans la resolution 7529 du Conseil de !'Europe sur le probleme de la fecondite et de la planifica- tion familiale, qui reconnalt « le droit qu 'ont Jes parents de determiner librement et en toute responsabilite le nombre et l'echelonnement des naissances. » Les individus doivent etre en mesure de prendre leurs decisions a la lumiere de toutes Jes informations disponibles sur Jes consequences sani- taires, sociales et economiques de ces decisions. Generalement, pour Jes pays etudies, Jes degres de coherence du programme et de la politique suivie ne sont pas tout a fait equivalents . II y a lieu d'etudier Jes differents obstacles auxquels se heurte le developpe- ment des programmes de planification familiale. Attitudes socio-culturelles et religieuses On constate frequemment qu'un certain nombre de croyances et de valeurs culturelles s'opposent a Ia planification familiale . Dans le tiers monde, par exemple, on remarque que le controle des naissances ren- contre des difficultes car le statut des femmes depend en partie du nombre 25 et du sexe des enfants. Dans les pays occidentaux, les valeurs culturelles et religieuses jouent un role. La femme est frequemment assimilee a la vierge et la jeune fille qui rompt avec la tradition pour adopter un mode de vie different rencontre encore beaucoup d'obstacles sur son chemin : impots plus eleves, difficultes de logement, desapprobation de son milieu, pour n'en citer que quelques-uns. Statut, situation et role de la femme L'OMS a identifie un certain nombre de secteurs prioritaires pour )'action a entreprendre pendant la deuxieme partie de la Decennie des Nations Unies pour la femme. Elle reconnait toutefois que, malgre Jes resolutions adoptees par la Conference mondiale, Jes attitudes tradition- nelles vis-a-vis des femmes sont souvent encore restrictives et negatives. II faudrait ameliorer l'acces des femmes aux soins de sante maternels et infantiles, formuler des politiques officielles afin d'augmenter le nombre de femmes dans les postes a pouvoir decisionnel et promouvoir des pro- grammes d'education sanitaire etendue afin d'encourager des pratiques traditionnelles positives comme l'allaitement ou de combattre Jes pra- tiques nuisibles a la sante des femmes. Le role, Jes droits et la situation des femmes en rapport avec les activites de planification farniliale devraient avoir un grand impact sur la sante individuelle et nationale. La planification farniliale peut etre consideree comme une activite modele d'auto-traitement preventif, particulierement pour Jes femmes en age de procreer, destinee a influencer tous Jes membres de la famille . Aussi la presente etude essaie-t-elle de preciser la situation juridique de la femme en matiere de mariage, de divorce, de garde des enfants, d'egalite des salaires et d'heritage. L'interet se porte aussi sur le degre d'alphabetisa- tion des femmes, sur )'age au premier mariage, sur la duree du mariage, sur la situation economique des femmes et, d'une maniere generale, sur Jes attitudes predominantes vis-a-vis du mariage, de la sexualite et du role des femmes au niveau de l'emploi. La question que nous nous posons est de savoir si la planification familiale est coordonnee avec des mesures socio-educatives en faveur des femmes et si une initiative est prise dans ce domaine au niveau national . Manque de ressources et insuffisances dans la gestion En general, le financement des programmes de planification fami- liale est insuffisant OU inadapte. La tendance etant a )'integration de la planification familiale dans d'autres services de sante, et notamment ceux de la sante de la mere et de l'enfant, ii importe que ces services couvrent de facon appropriee )'ensemble du pays pour repondre aux besoins de la population, et qu'ils aient des fonctions verticales et hori- zontales bien definies . La cooperation avec des organismes autres que Jes 26 services de sante est egalement necessaire. Pour decentraliser la gestion, Jes plans etablis au niveau central doivent uniquement servir de guide et laisser un maximum de souplesse a !'echelon local. Les mecanismes d'integration des fonds de provenance diverse varient d'un pays a l'autre. Generalement, ce sont des fonds qui pro- viennent du budget general et qui ne sont pas specifiquement attribues a la planification familiale. II s'agira de determiner s'il y a concurrence entre Jes ressources destinees a la planification familiale et celles consa- crees a d 'autres activites tell es que la protection de la same de la mere et de l'enfant. En general, Jes ressources allouees ne sont pas d'un volume suffisant eu egard aux besoins et aux objectifs des programmes de plani- fication familiale. La flexibilite de la gestion n'est pas courante et ii est parfois difficile de changer Jes priorites pour adapter !es ressources a ces priorites. L'etablissement des depenses par fonction, ou par zone geo- graphique, ou par cofit unitaire de services n'est generalement pas prati- que. Quant a !'analyse cofit/efficacite en vue d'ameliorer l'efficacite des moyens, ii est exceptionnel qu'elle existe. D'une maniere generale, le personnel ne per~oit pas de retribution supplementaire quand ii est en poste pour des activites de planification familiale. Legislation insuffisante et obstacles administratijs Les dispositions juridiques concernant la planification familiale et le controle des naissances sont communes a differents niveaux et pour plu- sieurs sujets. II y a des limitations dans Jes dispositions legislatives et regle- mentaires, qui reservent parfois la contraception aux couples maries ou aux couples ayant un nombre d'enfants suffisant. Tres souvent si ce n'est pratiquement la regle - la ~terilisation n'est autorisee que sur indication medicale, et, sauf exception, la legislation est tres restrictive a cet egard. En ce qui concerne la prescription des methodes contraceptives, !'inser- tion du DIU, par exemple, est en general reservee au corps medical ; ii en est parfois de meme de la prescription des contraceptifs oraux. Quand la prescription des methodes modernes de planification familiale est reser- vee au corps medical, son utilisation s'en trouve restreinte, ce qui cree un obstacle au developpement du programme de planification familiale. L'avortement dit social est rarement permis, et !'interruption volontaire de grossesse n'est pas souvent legalisee ; en pareil cas, on constate un nombre eleve d'avortements clandestins dans des conditions precaires , avec toutes les consequences nefastes qui en resultent sur la sante de la femme enceinte. La Joi cree aussi des obstacles invisibles au premier abord, certains cadres juridiques etablissant des structures ou des proce- dures administratives qui empechent la mise en reuvre efficace des pro- grammes de planification familiale. Sur le plan administratif, la continuite est un facteur important, souvent neglige ; la rigidite et le souci de prestige dans un systeme de 27 protection samtaire peuvent compromettre Jes meilleures intentions. D'autre part, la bureaucratie est parfois source d'inefficacite lorsque Jes avis des differents responsables s'opposent. La cooperation entre Jes departements gouvernementaux charges des divers aspects de la planifi- cation familiale n'est pas toujours optimale et on peut constater une forme de repugnance traditionnelle des autorites gouvernementales a cooperer avec Jes services de sante prives. Manque de personnel bien f orme et resistances du personnel de sante Dans un certain nombre de pays, la resistance d'un grand nombre de medecins ou du personnel medical ou paramedical s'avere un obstacle majeur aux progres de la planification familiale. Ces resistances peuvent etre dues : soit a un manque d'information, de formation ou de competence dans le domaine de la planification familiale ; soit a une orientation traditionnelle vers des soins curatifs plutot que preventifs ; soit a une indifference a l'egard de la planification familiale, negligee et meprisee ; soit a une conception de l'ethique medicale consistant a « donner la vie » et non a « empecher de donner la vie » ; soit encore a des resistances ou reticences toutes personnelles d' ordre religieux ou moralisateur vis-a-vis de la sexualite. Ces resistances ont un retentissement negatif d'autant plus impor- tant que ces professionnels jouissent souvent d'une autorite considerable aupres de leurs patients et du public en general. On constate tres souvent un manque quantitatif de personnel des- tine aux activites de planification familiale et la mauvaise repartition de celui-ci a travers le pays ; generalement, ce personnel est concentre dans Jes grandes metropoles. Le curriculum de base n'inclut pas Jes differents modules necessaires a une bonne preparation professionnelle. Parfois, ce curriculum est inadapte. II existe un manque d'aptitudes a assurer le recyclage et la formation en cours d'emploi. Par ailleurs, ii y a une limi- tation des attributions du personnel, en particulier paramedical, pour la prescription de methodes modernes de contraception orale et surtout !'insertion du DIU. Manque d'evaluation L'evaluation doit etre un processus continu necessaire pour verifier !es resultats a la lumiere des objectifs, controler la rentabilite de l'entre- prise, contribuer a la planification future. II est indispensable d'evaluer 28 Jes activites d'un programme pour conna'itre a tout moment l'etat des realisations par rapport aux objectifs fixes. La notion meme d'evalua- tion implique l'existence prealable d'objectifs clairement definis . La nature meme de l'evaluation veut qu ' il existe un reexamen utile des objectifs. L'evaluation doit etre consideree comme un processus continu, etant donne que Jes situations et Jes problemes evoluent constamment. L'evaluation doit etre affinee et Jes analyses d'evaluation pour Jes ensembles doivent porter sur Jes unites d'organisation des districts sani- taires , ou encore sur Jes circonscriptions administratives et sanitaires . Le recueil des donnees est tres important : Jes donnees peuvent etre reunies par le personnel, ou egalement etre enrichies par l'apport d'enregistre- ments des faits d'etat civil (ce qui sert pour la determination des groupes cibles) , des donnees des recensements, ou encore de donnees provenant d'enquetes par sondage. Generalement, on constate que }'evaluation n'est pas faite au niveau local et provincial, que Jes donnees parviennent au service central qui Jes exploite avec retard, et qu'elles servent essen- tiellement a preparer Jes programmes de l'annee suivante. L'efficacite, definie comme le degre de realisation des objectifs et des cibles predeterminees du programme comprenant en general des con- cepts tels que la couverture, l'acceptabilite et l'applicabilite, n'est pas etudiee regulierement au niveau local , provincial et national. On ne procede generalement pas a des etudes d'impact ou a l'etude de l'efficacite des activites du programme de planification familiale . Absence de priorites precises II existe une opposition a une evolution des aspects sociaux de la politique sanitaire. Les milieux professionnels ont tendance a resister a la constitution d' un service national de sante, au systeme d'assurance- maladie obligatoire ou volontaire, ou a I 'utilisation de nouvelles cate- gories de personnels de sante. Les personnalites eminentes du monde medical exercent souvent une grande influence sur ceux qui arretent la politique et decident. Participation insuffisante de la collectivite a la protection sanitaire La plupart des systemes de protection sanitaire n'ont pas su offrir a ceux qui en ont besoin des services accessibles et acceptables . II faut que Jes soins de sante primaires soient dispenses la ou Jes gens vivent. L'acceptation d'un grand nombre de services de sante pouvant entrainer un changement du mode de vie, c'est done la collectivite elle-meme qui doit decider de l'opportunite de ces mesures et qui doit egalement aider a Jes mettre en ceuvre et a juger de leur succes. Souvent, le regime politique n'est pas favorable a l' autonomie des pouvoirs locaux. 29 Les problemes lies aux grandes options Souvent, !'absence d'une politique sanitaire nationale precise met en evidence la faiblesse des liaisons entre les structures sanitaires et !es autres elements du processus de developpement national. Une approche efficace des problemes de sante exige la coordination des efforts entre tous !es secteurs qui contribuent directement ou indirectement au bien- etre des populations . Cette coordination doit s'effectuer non seulement a !'echelon central , mais aussi a !'echelon intermediaire et surtout a !'eche- lon peripherique. Parfois, ii existe une rivalite entre les systemes tradi- tionnels deja implantes a l'echelon local et le regime moderne de soins medico-sanitaires ; en milieu rural, !es traditions, les croyances, la reli- gion , etc. constituent egalement un obstacle . Formation insuffisante du personnel de sante tant au niveau universi- taire qu 'au niveau post-universitaire Souvent !es programmes d'enseignement et de formation appliques dans le pays ou a l'etranger ne correspondent pas aux necessites ou aux aspirations locales. Dans !'ensemble, le personnel de haute qualification repugne a travailler dans les regions rurales ou ses services sont pourtant le plus indispensables mais paradoxalement, parfois, il s'oppose a ce que la responsabilite des soins de sante primaires soit deleguee a des auxiliaires . lnsuffisance et mauvaise repartition des moyens d'action sanitaire Les ressources existantes sont souvent mal utilisees ou ma! reparties . La repartition du personnel de haute qualification est presque inver- sement proportionnelle a la repartition de la population et ce phenomene ne se limite pas aux medecins. On n'a pas suffisamment conscience de la necessite de bien connaitre la collectivite et d'obtenir sa participation afin de remedier aux conditions d'acces defavorables sur le plan physique et social et a une insuffisance des moyens de transport. Les gens ignorent parfois )'existence des services de sante. II se produit aussi un pheno- mene de court-circuitage lorsque les populations ne font pas confiance aux services de sante locaux. Elles preferent alors se rendre a l'h6pital de la ville ou chez le praticien traditionnel. Les causes de cette attitude des populations sont la qualite insuffisante des services, leur incapacite de repondre aux aspirations de la collectivite, !'arrogance parfois de leur personnel et Jes pratiques discriminatoires de celui-ci. Ce personnel connait quelquefois une absence de satisfaction dans le travail ou une surcharge de travail. II existe parfois une absence de doctrine precise touchant la nature du personnel de sante affecte dans les villages ou les douars. 30 Absence d'un appareil efficace de planification sanitaire Beaucoup d'efforts de planification sanitaire ont souffert d'une triple carence : absence d'une doctrine sanitaire, absence d'une volonte politique de se procurer !es moyens necessaires, absence d'un appareil executif efficace capable d'appliquer !es decisions prises. Le plan vise parfois a atteindre !es objectifs intermediaires dont certains, comme !es constructions de prestige, !es hopitaux et !es centres de formation, s'ils ont une importance tangible, ne contribuent guere a modifier l'etat de sante de la collectivite. II y aurait lieu d'utiliser la contribution tres importante des specialistes des sciences psycho-sociales dans la concep- tion de I' organisation des activites sanitaires. Obstacles techniques Une forte mortalite, notamment chez !es enfants et !es nourrissons, indique non seulement que le niveau de sante de la collectivite est mediocre, mais aussi que !'education sanitaire est insuffisante. Un grand nombre de maladies pourraient etre evitees sans que le corps medical ait pratiquement a intervenir si !es gens etaient mieux renseignes sur ces maladies et incites a prendre a temps !es precautions necessaires. C'est notamment le cas de la plupart des maladies infantiles, des maladies nutritionnelles, en particulier chez !es nourrissons, et des maladies contre lesquelles ii existe des vaccins. L' education sanitaire est surtout neces- saire dans !es regions ou !es structures sanitaires sont faibles et ou la population doit apprendre a se proteger elle-meme contre la maladie et aller se faire soigner en cas de besoin. Les incidences du coat croissant des services de sante A !'augmentation du cout des services de sante s'est ajoutee depuis peu !'augmentation du prix des produits de base, de l'energie et des pro- duits agricoles . L'augmentation du cout de la vie, et particulierement celle des produits alimentaires, a encore aggrave Jes problemes de sante qui se posent aux membres !es plus exposes de la collectivite, de telle sorte que !es pouvoirs publics sont de moins en moins en mesure de pourvoir aux depenses de sante. Si !es organes de decision n'ont de toute evidence aucune prise sur un grand nombre de facteurs economiques, !es administrations de la sante peuvent, dans une large mesure, freiner le developpement des programmes et des services couteux dont ne profite qu'une minorite et favoriser les services peu onereux qui, grace au recours au personnel de protection sanitaire primaire, assureront la cou- verture d'une plus grande partie de la collectivite. Souvent, !es program- mes sanitaires ne sont pas concus de maniere a pouvoir s'integrer dans le programme de developpement socio-economique du pays et, au cours de !'elaboration du plan, on prend davantage en consideration !es interets 31 des services de sante que Jes besoins samta1res de la population. Beau- coup d'administrations sanitaires manquent de specialistes de la planifi- cation, surtout au niveau regional ou ii n'y a pas de structure de planifi- cation. Les plans sanitaires sont ainsi peu conformes a la realite et ne sont pas con~us de maniere a retenir l'interet des responsables apparte- nant aux organes de planification nationale qui, eux, se preoccupent essentiellement de rentabilite. II s'agit la d'une lacune grave, etant donne que Jes planificateurs et Jes decideurs portent toute leur attention au developpement economique, faisant passer au second plan Jes secteurs sociaux en general et le secteur sanitaire en particulier. Les systemes de protection sanitaire publics et prives, nationaux et internationaux, cura- tifs et preventifs, peripheriques, intermediaires et centraux doivent etre consideres comme un tout. Quand le secteur prive predomine, Jes ele- ments defavorises de la societe risquent d'etre prives des soins de sante indispensables qui pourtant ne devraient pas etre fonction du pouvoir d'achat de l'individu. Insujfisance des liaisons et des transports Le ban fonctionnement des services de sante exige des liaisons satis- faisantes entre Jes differents elements, et notamment avec Jes agents sanitaires qui dispensent Jes soins de sante primaires dans Jes villages et dans Jes zones rurales. Etant donne l'insuffisance des moyens de trans- port, Jes services de sante ant des difficultes a assurer Jes services dans Jes regions rurales. D'autres difficultes sont constituees par l'encadre- ment insuffisant du personnel, le manque de moyens de consultation et de vaccination des malades, un approvisionnement insuffisant en medi- caments, en equipement et en fournitures, le sentiment d'isolement et de rejet eprouve par le personnel, et le manque d'information sur Jes besoins et Jes possibilites. Les annees 70 et actuellement Jes annees 80 ant connu une augmentation sans precedent du cout des transports, parallele a la hausse spectaculaire du prix de l'energie. Cette augmenta- tion a ete proportionnellement plus forte dans Jes pays en developpe- ment que dans Jes pays developpes. Elle constitue actuellement une des principales causes de !'augmentation du cout des services de sante. Les changements qui sont intervenus dans le monde ant conduit Jes services de sante a deplacer considerablement leurs priorites. L'on est passe d'une medecine curative a une medecine preventive, des soins aux popu- lations urbaines aux soins aux populations rurales, des prestations aux privilegies aux prestations aux plus demunis , et des campagnes de masse monolithiques a des services integres dans le cadre du developpement socio-economique general. Pour dispenser des soins de sante primaires a !'ensemble de Ia population, ii a fallu adopter dans taus Jes cas des tech- niques medico-sanitaires normalisees , simplifiees et utilisables au maxi- mum par Jes agents de soins de sante primaires. 32 Volante politique Les programmes nationaux qui ont donne Jes meilleurs resultats ont ete inspires par une forte volonte politique qui a donne a des methodes viables une ampleur nationale. Dans tous Jes pays ou ii en est ainsi, un rang de priorite eleve a ete accorde a la sante dans le programme general de developpement. Les services de sante ne sont que l'un des facteurs qui determinent Ia sante des populations. Des mesures de developpement economique et social ont souvent des effets favorables sur l'etat de sante de la collectivite ; l'assainissement, le logement, la nutrition, !'education et Jes communications sont d'importants facteurs de bonne sante dans la mesure ou ils ameliorent Ia qualite de la vie. Les services de sante ne doivent etre ni trop perfectionnes, ni trop en retard sur Jes autres sec- teurs de developpement. On peut considerer qu'un bon etat de sante est une condition fondamentale du developpement economique ; reciproque- ment le developpement social et economique aide a atteindre un niveau de sante satisfaisant. La participation de la collectivite est indispensable. 33 3 Examen descriptif et analytique de l'etude de· cas par pays INTRODUCTION Les programmes de planification familiale decrits ici sont !es pro- grammes nationaux des cinq pays concernes par l'etude. Le degre de reussite de ces programmes, juge sur la base du pourcentage de la popu- lation utilisant une methode contraceptive efficace d'une facon continue, varie d'un pays a l'autre. Cependant, chaque programme presente des aspects originaux, parfois prometteurs ou relativement reussis, et bien sfir des aspects negatifs . La situation sociale, culturelle et economique varie aussi, et quelquefois sensiblement, d'un pays a l'autre. Les descrip- tions de pays qui vont suivre n' ont pas la pretention de brosser un tableau complet ou exhaustif des services et des programmes de planifi- cation de chaque pays. Le groupe d'etude n'a done pas essaye delibere- ment de faire une evaluation statistique quantitative et comparative pour !es cinq pays ; ii s'est efforce de decrire !es aspects !es plus interessants et !es plus specifiques de chaque programme. Le but de l'etude est de permettre a chacun des pays participants et peut-etre a d'autres pays d'apprecier leurs propres forces et leurs propres faiblesses en effectuant une comparaison avec !es experiences des autres pays. La description de chaque pays est basee sur le rapport des partici- pants nationaux, sur !es reponses fournies en partie ou en totalite aux questions du guide de l'etude, sur des notes des participants, ainsi que sur des documents officiels qui ont ete mis a la disposition du groupe d'etude. 35 ALGERIE « - Considerant que la croissance atteint dans notre pays le taux annuel de 3,2% ... - Considerant les consequences sur la sante de la mere et de l'enfant, - Considerant que l'equilibre demographique fonde sur le libre choix constitue une exigence pour l'equilibre socio-economique de la nation, Recommande - de degager des moyens humains, materiels et financiers necessai- res a la mise en ceuvre d'un programme national d'espacement des naissances ». Extrait de la resolution adoptee par le Comite central du Parti FLN en decembre 1980. I. PRESENTATION GENERALE DU PAYS 1. Donnees geograpbiques L' Algerie est situee entre le 8• degre de longitude ouest et le 12• degre de longitude est et entre le 37• et le 19• parallele nord. L' Algerie, qui occupe la partie centrale du Maghreb, couvre une superficie totale de 2 381 741 km2, ce qui en fait le dixieme etat du monde par la superfi- cie et le deuxieme d'Afrique apres le Soudan. L 'Algerie peut etre divisee en deux grand es parties : I' Algerie du Nord (15% de superficie) et l'Algerie du Sud ou Sahara (85%). Le relief est constitue en gros de quatre ensembles : Jes chaines telliennes, Jes hauts plateaux, I' Atlas saharien et le Hoggar. Deux types de cliinat se rencontrent en Algerie : au Nord, le climat mediterraneen, au Sahara, le climat continental ; ces climats interferent au pied de I' Atlas saharien. Le climat mediterraneen, qui se caracterise par un hiver humide et froid et un ete sec et chaud, presente en Algerie plusieurs variantes selon Jes differents reliefs et regions. Le climat continental qui regne au Sahara est marque par de fortes variations de temperature : tres froid en hiver et inferieur a zero degre, et tres chaud en ete. Le sirocco, vent du sud chaud, sec et poussiereux souffle plusieurs fois dans l'annee, mais dure rarement plus de trois ou quatre jours. 36 La langue officielle est l'arabe, le frarn;ais etant d'un usage tres repandu dans Jes administrations et parmi la population. La population algerienne est musulmane. Apres sept ans et demi de combats et de negociations prolongees, l'independance de l'Algerie fut reconnue formellement le 5 juillet 1962 et l'Algerie devint Membre de !'Organisation des Nations Unies le 8 octobre de la meme annee. Une Charte nationale et une Constitution ont ete approuvees a la suite d'un referendum organise le 27 juin et le 19 novembre 1976. L 'Algerie est com po see de 31 provinces appelees « Wilayas ». 2. Conditions economiques L' Algerie a decide la mise en reuvre d'importants programmes de developpement economique et social. L'economie algerienne est une eco- nomie planifiee. L'Etat controle l'essentiel des moyens de production, d'importation et d'exportation. A la suite de l'independance, des socie- tes nationales ont ete creees dans Jes secteurs cles de l'economie, chacune couvrant !'ensemble d'un secteur. La dominante politique et economique du Gouvernement algerien est orientee vers une industrialisation acceleree passant par la creation d'une industrie lourde pour aboutir aux industries de transformation et au developpement de la production des biens de consommation. L'Alge- rie est un pays producteur de petrole et de gaz. La production annuelle est de l'o.rdre de 50 millions de tonnes de petrole et de 13,5 milliards de metres cubes de gaz nature!. II. INTRODUCTION : DONNEES DE BASE ET PROBLEMES FOND AMENT AUX La population en Algerie a double depuis l'independance, passant en 18 ans de 10 600 000 en 1962 a 18 600 000 habitants en 1980, dont 1 million d'emigres. Le taux d'accroissement serait estime a 3,2%. Les perspectives donnent a I' Algerie en !'an 2000 une population de 36 mil- lions d'habitants si le taux d'accroissement reste le meme, et on enregis- trera 1 260 000 naissances par an et 9 millions d' en fan ts a scolariser . Le taux de natalite est estime a 4,4% . Le taux de mortalite infantile est tres eleve, de l'ordre de 105¼0. Le taux de fecondite total, de 7,9 en 1970, est tom be a 7 en 1978 ; ce taux est tres fort. En 1978, 47 ,3 OJo des habi- tants avaient mains de 15 ans ; ii y a done une forte proportion de jeunes dans la population. Cet aper~u demographique ne constitue qu'une des limitations du champ ou se deploie necessairement la politique d'espacement des nais- 37 sances. Ce champ s'articule autour d'imperatifs demographiques, eco- nomiques et sociaux, culturels et religieux et, naturellement, medicaux. Le probleme religieux, probleme delicat entre tous souleve ailleurs qu'en Algerie, est toujours present et actuel. Par ailleurs, le statut social des femmes constitue l'une des pierres d'achoppement du programme. En 1977, a 20 ans, 50,6% des femmes etaient mariees, contre 9,6% seule- ment des hommes du meme age . L'habitat constitue un probleme aigu pour !'ensemble de la societe algerienne et contribue a maintenir le modele de la famille elargie, qui multiplie les detenteurs de pouvoirs sur la femme, en particulier la belle-mere et le beau-pere. III. LEGISLATION ET POLITI QUE NA TIONALES Historiquement, c'est a partir de 1962, tout juste au lendemain de l'independance, que le Ministere de la Planification et de l'Amenage- ment du Territoire s'est interesse en Algerie au probleme de la demogra- phie. L' Association algerienne pour la Recherche demographique et sociale avait souligne !es consequ nces nefastes d'une demographie mal controlee. La creation de services d' espacement des naissances etait l'une des reponses a ce vaste probit:me. En 1966, cette meme Association entreprend des etudes pour mieux connaitre !'attitude du peuple algerien vis-a-vis de la planification familiale. Les resultats de cette etude ont montre que 44,5% des femmes et 65% des hommes connaissaient au moins une methode contraceptive. Dans le monde rural, ces pourcenta- ges s'abaissent a 15% pour Jes femmes et a 30% pour Jes hommes . Ce sont des taux faibles. Toutefois, un desir de planification familiale se manifeste en correlation avec !'augmentation du niveau de vie et de celui de !'instruction. En 1968, le Conseil superieur islamique a procede a une « fetoua », c'est-a-dire une explication, et a pris position sur le plan reli- gieux. Cette « fetoua » permet l'espacement des naissances s'il est appli- que de fac;on individuelle et en cas de necessite existante ou eventuelle. Si le Gouvernement estime devoir prendre des mesures dans ce domaine, ii s'avere necessaire d'organiser une « campagne d'animation d'esprit civique », sans toutefois que ce programme revere en aucune fac;on un caractere de contrainte a quelque titre que ce soit. En 1974 debute un programme national d'espacement des naissances qui est confie au Bureau central de Protection maternelle et infantile, ou ii est integre a celui des vaccinations et des consultations prenatales et postnatales et a l 'education nutritionnelle. Le titre 6 des travaux du Comite central du Parti FLN prend en consideration le taux eleve de croissance demographique, ses conse- quences sur la sante de la mere et de I'enfant, et la necessite de concevoir une politique demographique s'appuyant sur Jes fondements de Ia religion et des valeurs morales. Le Comite central du FLN, se basant sur les exi- 38 gences du developpement socio-economique du pays, recommande un programme d'information et d'education , !'elaboration de textes qui per- mettraient !'application des dispositions pertinentes du Code de la sante, la mise en place des moyens humains, materiels et financiers necessaires au developpement d'une politique de protection maternelle et infantile (PMI), !'organisation d'actions d'information et d'education permanentes et la creation d'un organisme national pour la protection de la mere et de l'enfant. La creation de centres d'espacement des naissances a ete entreprise en /'absence de textes juridiques pertinents. En !'absence de textes legis- lati fs ayant trait a Ia planification familiale, c'est seulement par le biais des articles I 19 et 120 du Code de Ia Sante relatifs a la PM! que le programme d'espacement des naissances (EN) a trouve une fragile assise juridique. Les activites de planification familiale sont principalement assurees par Jes sages-femmes : le programme algerien a pour epine dor- sale Jes sages-femmes. L'avortement ne peut etre pratique que pour des raisons therapeu- tiques, de meme que la sterilisation. Les soins de planification familiale pour Jes adolescents qui ne constituent pas un groupe cible sont inexis- tants. L'education en planification familiale n'existe pas dans Jes ecoles. Seules quelques notions sur Jes maladies veneriennes sont enseignees dans le cadre des sciences naturelles (classe de troisieme). Les allocations familiales sont per~ues quel que soit le nombre d'enfants. Elles representent US$ 8 par enfant et par mois depuis 1962. L'age au premier mariage est fixe a 16 ans pour les filles et a 18 ans pour Jes gar~ons . Toutefois, ii existe beaucoup de mariages precoces. La polygamie est autorisee mais, compte tenu des contraintes de la vie moderne, elle est peu pratiquee. Theoriquement, le Code du Travail permet a la femme d'avoir Jes memes droits que l'homme, mais la femme n'etant pas consideree comme chef de famille, la priorite de l'emploi est accordee a l'homme. Le regime de securite sociale couvre tous Jes secteurs : public, industriel et agricole. II existe tres peu d'institutions prescolaires. En conclusion, !'absence de textes officiels relatifs a la planification familiale montre pour le moins Jes reticences avec lesquelles Jes respon- sables politiques et sanitaires apprehendent la planification familiale et l'accroissement demographique. II semble que depuis I 980 Jes autori - tes politiques s'orientent vers !'adoption d'une approche du developpe- ment economique, social et sanitaire ou une place un peu plus impor- tante est accordee aux problemes de population et d'espacement des naissances. La derniere session du comite central du FLN de decembre I 980 exprime mieux l'approche plus claire consistant a envisager le pro- bleme sous !'angle de la legislation. Le Conseil superieur de la Protec- tion de la Mere et de l'Enfant a pour mission, entre autres prerogatives, de mettre sur pied une legislation nationale. 39 IV. ADMINISTRATION DES ACTIVITES DE PLANIFICATION FAMILIALE En Algerie, ii existe deux systemes de sante : un secteur public, qui est le plus important, et un secteur prive. 1. Protection medico-sanitaire Le secteur public du Ministere de la Sante dispense gratuitement (depuis le 1 er janvier 1974) des soins sur )'ensemble du territoire natio- nal. Le secteur public est organise en secteurs sanitaires ; ii existe au total 161 secteurs sanitaires. Le secteur sanitaire recouvre Ia region geo- graphique correspondant a une « baladia » (commune) ou a une « da'ira » (sous-prefecture). Le secteur sanitaire prend en charge toute Ia population du secteur. L'organisation est la meme quelle que soit la zone geographique, urbaine ou rurale. Les soins et Jes prestations sont dispenses a la population a trois niveaux : le niveau un, ou Jes soins de sante primaires et de prevention sont assures dans Jes centres de soins de sante et Jes centres de protection ma.ternelle et infantile/ espacement des naissances ; le niveau deux, ou des prestations specialisees sont assurees dans Jes polycliniques : pediatrie, gynecologie, obstetrique, etc. ; le niveau trois, a savoir le systeme curatif hospitalier. Par ailleurs, dans certaines regions industrielles d' Algerie, le secteur sanitaire est renforce par Jes centres medico-sociaux des entreprises nationales . Le secteur prive joue un certain role, mais peu important, dans la prise en charge de la sante des populations. Les prestations medicales et paramedicales sont payantes tandis que Jes frais de consultation et de medicaments sont rembourses par Ia securite sociale. Dans ce secteur exercent 800 medecins, concentres pour la plupart dans Jes grandes villes telles qu'Alger, Oran, Constantine, Tizi-Ouzou, Setif, etc. D'une facon generale, la repartition du personnel medical, qu'il soit public ou prive, est tres largement desequilibree ; ii y a une disparite regionale dans cette repartition, comme en temoignent la forte concen- tration dans Jes grandes metropoles urbaines, ou on note une population medicale d'un medecin pour 1000 a 1600 habitants, sauf pour la ville d 'Annaba, et Ia forte dispersion dans Jes « wilayas » de 1 'interieur ou ii y a en moyenne un medecin pour 7800 habitants. Ce desequilibre est encore plus prononce dans Jes secteurs sanitaires, hospitalo-universitaires et Jes autres secteurs. En 1980, on comptait 182 hopitaux sur tout le ter- ritoire national ; cependant, quatre secteurs sanitaires ne sont pas encore dotes d'hopitaux. Au 31 decembre 1979, le nombre de lits d'hopitaux s'elevait a pres de 44 187, soit 2,4 lits pour 1000 habitants. Pres de 54% des lits appartiennent a des services de base : medecine generale, pedia- trie, maternite, gynecologie et chirurgie generale ; 12,2% des lits sont reserves a la psychiatrie et 34% a des specialites medicales et chirur- 40 gicales. Or ces specialites existent essentiellement dans Jes metropoies urbaines. L'objectif du Ministere de la Sante est d'implanter un hopital par « da1ra ». Par ailleurs, on compte 747 centres de sante, 1422 salles de consultation et de soins, 175 polycliniques, 736 centres de PMI, 291 centres de PMI/EN et 36 maternites rurales. La repartition du personnel est en rapport avec la structure sanitaire. Cette repartition a un caractere indicatif, car elle depend des disponibilites du secteur, et !es structures des formations sanitaires sont plus ou moins bien dotees en personnel. Cependant, ii y a lieu de noter que !es structures hospitalieres sont plus favorisees que Jes unites peripheriques. Dans Jes secteurs sanitaires ou !es moyens de communication sont difficiles, telles Jes zones montagneuses des Aures et de Ia Grande Kabylie, des unites mobiles ont ete creees pour essayer de prendre en charge la population. II en est de meme des secteurs sanitaires du grand Sud. Le programme d'espacement des naissances (EN) est integre aux activites de PMI dans Jes services de PMI/EN . C' est le bureau central de PMI/EN qui coordonne la realisation du programme. Cependant, ii semble que ce bureau, qui depend de l'Institut national de la Sante publique, doive etre prochainement reorganise. Au niveau local, c'est le centre de protection maternelle et infantile/ espacement des naissances qui se charge de la realisation du programme. Ce centre est dirige par une sage-femme assistee d'une accoucheuse rurale, d'une aide-soignante et d'une infirmiere. La sage-femme responsable est chargee de la pres- cription des produits contraceptifs, de !'insertion des DIU, et du reap- provisionnement en produits et en materiel. L'integration des activites de protection maternelle et infantile/ espacement des naissances n'est effec- tive que dans Jes 260 centres de PMI/EN. L'implantation des centres de PMI/EN est liee, d'une part, aux possibilites de recyclage des sages- femmes travaillant sur le terrain et, d'autre part, aux capacites de for- mation du bureau de formation en PMI/EN au niveau de l'Institut national de la Sante publique. L'activite de PMI/EN est encore plus importante en zone urbaine qu 'en zone rurale. Depuis le 1 er janvier 1974, la medecine est gratuite en Algerie. Dans le secteur prive, Jes prestations de planification familiale sont payantes mais remboursees au tarif de la securite sociale. Les activites, /es objectifs et /es programmes de p/anification f ami- /iale ne sont soutenus que par le Ministere de la Sante. Le Bureau cen- tral de protection maternelle et infantile/ espacement des naissances, qui depend de la Direction de la Prevention du Ministere de la Sante, assure la coordination de toutes !es activites d'espacement des naissances du systeme de sante publique. Les activites de PMI/EN sont confondues ou integrees avec Jes autres activites du secteur sanitaire. Le controle et l'approvisionnement en materiel et medicaments necessaires pour la pla- nification familiale sont assures directement par le bureau central de PMI/EN. 41 2. Administration des activites d'espacement des naissances La planification familiale est assuree en Algerie par les centres de PMI/EN. Les activites de p/anification familia/e reposent sur le person- nel paramedical, en particulier /es sages-femmes. Le recyclage des sages- femmes est effectue par le service central de PMI/EN. Depuis l'adoption des resolutions du Comite central, cette activite est integree au niveau des soins de sante primaires et des recyclages du personnel medical et paramedical qui sont decentralises et se font au niveau des « wilayas ». Le programme national est evalue au niveau central. L'education et la motivation en matiere de planification familiale sont assurees dans Jes centres de PMI/EN et Jes consultations d'obstetrique et de pediatrie. Le programme national d'espacement des naissances a pour soutien unique le Ministere de Ia Sante. L'information n'est pas dispensee dans !es entreprises nationales et ii n'y a pas d'orientation systematique des con- sultantes ou des acceptantes potentielles vers Jes centres de PMI/EN. Le role des accoucheuses traditionnelles reste encore important, car seulement 40% des accouchements ont lieu en milieu assiste et 60% se deroulent a domicile . Ces accouchements sont pratiques par !es matrones, Jes « qablas » (ou accoucheuses traditionnelles) qui ont recours a des methodes traditionnelles et a des pratiques symboliques a visee contraceptive. La contraception moderne suscite une opposition tres farouche de la part des « qablas ». Quelques tentatives tres modes- tes de recyclage des matrones ont ete effectuees pour ameliorer les con- ditions de l'accouchement a domicile. Les resultats ne sont pas encore bien connus. Quant au secteur prive, sa participation aux activites de planification familiale est faible et irreguliere. Seu! le personnel recycle en espacement des naissances est autorise a prescrire des contraceptifs oraux et a proceder a !'insertion des DIU. Ce choix a ete opere en tenant compte du fait que les sages-femmes sont reparties d'une fa~on presque homogene a travers tout le territoire alge- rien. C'est sur Ia demande individuelle et directe de l'acceptante poten- tielle ou du medecin traitant que la femme est orientee vers le centre de PMI/EN pour s'initier a une methode contraceptive. En 1978, 90 787 femmes en age de procreer, soit 3,63% de la popu- lation cible, ont beneficie d'une methode contraceptive. Les chiffres du taux de mortalite par sexe montrent que le taux de mortalite est considerablement plus eleve pour Jes femmes que pour Jes hommes dans les groupes d'age de 15 a 25 ans et de 35 a 40 ans . Plusieurs travaux ont ete consacres aux interrelations entre sante et fecondite. Une etude de 1970 a montre des relations entre la parite et la mortinatalite et entre !'age de la mere et la mortinatalite. On admet que Jes effets de la parite, de l'age de la mere et de l'intervalle intergenesique sur Ia morbidite et la mortalite maternelles et infantiles sont compa- rables a ceux observes dans d'autres pays . 42 Des rapports trimestriels d'activit.e contenant des donnees statis- tiques sont adresses par les centres de PMI/EN a l'Institut national de la Same publique. Le rapport d'activite est relu et discute avec la sage- femme du centre. En cas d'erreur flagrante ou de variation injustifiee, une correspondance est etablie avec le centre en question. Le bureau central de PMI recoit les rapports de tous les centres du pays . En se basant sur Jes chiffres des produits contraceptifs commercialises par la pharmacie centrale algerienne et sur Jes rapports d 'activite des centres d'espacement des naissances, on peut estimer qu'environ 10% de la population totale du groupe d'iige de 15 a 49 ans utilise une methode contraceptive. Le systeme national d'information dispose de donnees qui couvrent a peu pres 950Jo des centres de PMI/EN. Le nombre total des femmes qui viennent consulter est de l'ordre de 400 000. II y a eu 104 414 nou- velles acceptant.es enregistrees dans Jes centres de PMI/EN en 1980 ; c'est la un score bien modeste eu egard a la population a couvrir (3 800 000 femmes en age de procreer) ; Jes taux de continuation ne sont pas disponibles. Le nombre total des consultations d 'espacement des naissances dans Jes centres de PMI/EN etait de 473 966 en 1980. Le taux de continuation serait de l'ordre de lOOOJo la premiere annee et de 700Jo la deuxieme annee pour tomber a 500Jo la troisieme annee. Les enquetes realisees sur le territoire national ont permis de dega- ger un portrait type tres interessant de !'accept.ante de methodes contra- ceptives : « I' accept.ante qui se presente pour la premiere fois au centre de PMI est agee de 26 ans ; elle est mere de 5 enfants ; analphabete ou peu instruite ; son mari est un peu plus instruit qu'elle ; ii a un emploi remunere ; c'est un « col blanc » une fois sur trois. La premiere fois, elle va demander tout d'abord comme methode contraceptive la pilule ». A partir de ce portrait type, on peut faire deja quelques remarques : la femme est relativement agee ; elle a eu beaucoup de grossesses ; c'est done sur le tard qu'elle demande une methode contraceptive, et le degre d'instruction semble et.re en rapport avec cette demande tardive. Environ 200Jo des femmes enceintes recoivent des soins prenatals. On sait par ailleurs que 400Jo des accouchements se deroulent en milieu assiste ; 250Jo des enfants de moins d'un an recoivent des soins de PMI. En conclusion, )'utilisation systematique des donnees pour evaluer Jes activites d 'une « daira » ou d'une « wilaya » n'a pas ete entreprise . Le systeme actuel ne permet pas d'obtenir le taux de continuation . La couverture des soins de PMI/EN n'est pas evaluee avec precision. La formation des responsables dans le domaine de la programmation et de !'evaluation pourrait surement ameliorer la situation dans ce domaine particulier. En juin 1976, un programme de protection maternelle et infantile pour la periode 1979-1981 a utilise la methode dite analyse de systeme appliquee. 43 II s'agit essentiellement de besoins per~us et de besoins determines d'une maniere methodologique sur la base des donnees demographiques, sanitaires, etc. La demande potentielle est d'une maniere generale une demande exprimee aussi bien par la population que par Jes autorites . Les besoins sanitaires sont estimes au niveau du secteur sanitaire local, annuellement pour le fonctionnement et pluriannuellement pour Jes besoins en equipements Jourds. Les secteurs prioritaires du programme sont principalement determines en fonction des taux de mortalite, de morbidite et de prevalence ainsi que de la disponibilite des services. Les besoins de planification familiale sont estimes principalement en fonc- tion du nombre des femmes mariees en age de procreer sur la base des rapports analyses par le bureau central. Parmi Jes domaines prioritaires, on retrouve essentiellement celui de la formation du personnel - surtout du personnel paramedical - et de celui de la prestation de services . Le processus de planification utilise repose done sur la methode dite analyse de systeme appliquee. Les decisions sont prises par le Ministere de la Sante. Les obstacles sont constitues par la disponibi/ite plus ou moins grande de /'infrastructure a la portee de la population, par le manque de personnel suffisamment f orme ainsi que par une certaine opposition re/i- gieuse. Les ressources sont de l'ordre de US$ 200 000 par an, provenant principalement du FNUAP, mais depuis 1978 le Gouvernement algerien prend en charge !es deux tiers des frais relatifs a l'achat de contraceptifs. Le systeme est centralise ; Jes responsables de l'espacement des nais- sances s'attendent cependant a une concurrence qui ira en s'amplifiant entre Jes services de PMI/EN et Jes autres activites de sante. Aucune analyse cout/efficacite n'est faite. Le personnel prestataire de services d'espacement des naissances ne per~oit ni prime, ni indemnite supplementaire en dehors du salaire regulier habituel. Le programme des services d'espacement des naissances a un impact essentie//ement urbain et semi-urbain et Jes acceptantes ont une nette preference pour la contraception orale. Les zones rurales restent moins bien desservies en depit de l'existence de quelques equipes itinerantes . En resume, /'integration de la PMI/EN ne semb/e pas prendre /'amp/eur vou/ue. Le processus d'evaluation suit l'approche classique. La retro- information est reelle. Le score de couverture de la p/anijication fami- /iale reste tres modeste eu egard a l'ampleur des problemes demographiques. 3. Activites de recherche L'etendue des recherches et leur variete semblent tres limitees. On peut citer Jes principales enquetes de I' Association algerienne pour la recherche demographique sur la regulation des naissances en 1966, la pro- grammation sanitaire de l'Algerie (1977-1981), le recensement national ( 1977) et une these sur I' espacement des naissances en Algerie en 1981 . 44 Vingt pour cent seulement des acceptantes utilisent le dispositif intra- uterin et 800/o des contraceptifs oraux et d'autres methodes. Quelles sont Jes priorites de la recherche actuellement ? Ces priorites concernent essentiellement Jes recherches epidemiologiques et !'evaluation. Une enquete sur la femme en collaboration avec le FISE a debute en 1980 et doit se poursuivre jusqu'en 1982 ; une grande importance y sera accor- dee a la sexualite de la femme algerienne. En conclusion, ii faut noter la faiblesse de la recherche dans le domaine de la population et de la plani- fication familiale en Algerie. V. ACTIVITES EDUCATIVES ET ESP A CEMENT DES NAIS- SANCES En Algerie, s'il existe un programme d'espacement des naissances, ii n'existe pas de programme de planification fami/iale. II ne semble pas que se developpe un programme national d'education de la communaute en matiere d'espacement des naissances. Les efforts educatifs sont deployes seulement dans Jes centres de PMI/EN. Le materiel educatif est fabrique et developpe en Algerie, mais dans des proportions tres modestes. Les mass media ne sont pratiquement pas du tout utilises. Le programme educatif repose essentiellement sur !'effort propre du personnel de sante, en particulier des sages-femmes, et s'illustre par des discussions avec !es groupes de consultants dans l'enceinte des centres de PMI/EN. VI. PERSONNEL DE SANTE: ROLE PREPONDERANT DE LA SAGE-FEMME On denombre 5070 medecins algeriens et 2215 medecins etrangers exerc;:ant en Algerie, dont seulement 54 obstetriciens-gynecologues alge- riens ; on compte 1004 sages-femmes ; le nombre des autres agents paramedicaux s'eleve au total a 25 644, dont 8245 aides-soignantes et 1782 accoucheuses rurales. La repartition geographique du personnel medical et paramedical est tres inegale et disparate, Jes secteurs sanitaires urbains etant Jes mieux dotes en personnel de sante. Alger compte un medecin pour 1221 habitants. La repartition du personnel paramedical est caracterisee par une tres forte disparite dans sa distribution geogra- phique. Le programme de sante de 1976 fait ressortir des besoins priori- taires en medecins generalistes et en medecins specialistes, en particulier pour le milieu rural et pour le grand Sud ; il en est de meme pour le personnel paramedical. La politique nationale a/gerienne vise a la decen- tralisation de la formation medicate et paramedica/e par la creation d'une universite par « wi/aya » et d'une ecole paramedicale dans chaque secteur sanitaire. 45 La planification familiale est trap peu ou pas du tout enseignee. Les sages-femmes beneficient de stages pratiques de PMI/EN. Les travailleurs de sante participent au programme educatif selon leur degre de formation et de motivation. De grandes possibilites sont offertes aux specialistes des centres hospitalo-universitaires desireux de poursuivre leur formation a l'etranger. En conclusion, le nombre d'agents medicaux et paramedicaux reste insuffisant. II e.xiste une tres forte disparite regiona/e quant a la reparti- tion des personnels sur le territoire national. Si une politique de sante coherente et une politique de planification rigoureuse de la formation etaient adoptees, ce probleme recevrait comme d'autres une solution adequate. Le programme a/gerien d'espacement des naissances repose essentie/Jement sur le personnel paramedical, et en particu/ier sur Jes sages-femmes. Un programme de formation sous forme de perfectionne- ment en cours d'emploi assure le recyclage. Une etude nationale sur le devenir des equipes de sante formees par la PMI/EN a permis de tirer des conclusions positives : 86% des femmes recyclees accomplissent correcte- ment leur tache ; !es sages-femmes demeurent les meilleurs agents, les plus credibles et les plus fiables. La deuxieme conclusion est que la sta- bilite professionnelle fait naitre dans la population concernee des habitu- des de confiance, garantit la credibilite et assure, par la meme occasion, la decentralisation du programme en faveur des zones rurales . Cette sta- bilite n'est pas due a un interessement materiel OU a un quelconque avantage financier offert au personnel, mais reflete qualitativement une forme de promotion de la revalorisation du travail personnel. Le bilan de !'experience semble positif a cet egard. Si des centres de PMI/EN existent dans !es zones rurales et dans !es zones urbaines, des zones isolees depourvues de centres de protection maternelle et infantile beneficient des services d'equipes de PMI itineran- tes. Le personnel recycle est au total de 421 personnes, qui exercent dans 260 centres de sante integres aux PMI. La mise en application des resolutions du Comite central du Parti FLN, relatives notamment a la multiplication des points d'activite con- cernant l'espacement des naissances, a debute en 1981. 46 Les dispositions suivantes ont ete arretees : le recyclage des personnels medical et paramedical a ete decentralise ; ii se fait avec le concours des personnels deja recycles et des mede- cins gynecologues, il est organise au niveau des « wilayas » et ii inte- resse aussi bien !es medecins et !es sages-femmes que les techniciens superieurs de la sante et Jes accoucheuses rurales ; !es activites d'espacement des naissances sont integrees au niveau des soins de sante primaires ; )'installation du Conseil superieur de la Protection de Ia Mere et de l'Enfant permettra la collaboration des differents departements ministeriels pour !'application des mesures arretees ; enfin, en ce qui concerne l'enseignement, une commission mixte Ministere de la Sante/Ministere de l'Education/ Enseignement fonda- mental a mis au point un cours sur Ia demographie, la conception et la contraception. Ce cours s'adressera aux eleves de derniere annee de l'enseignement fondamental , ages de 15 a 16 ans, des l'annee sco- laire 1982-1983. VII. ROLE ET SITUATION DES FEMMES La Constitution, la Charte nationale et Jes textes politiques et juri- diques adoptes ces dernieres annees garantissent a Ia femme algerienne des droits en tous points egaux a ceux de l'homme. La scolarisation des filles , obligatoire de 6 a 16 ans, a accuse un net progres. Elle est passee de 38,870/o en 1968 a 63,63% en 1978. En matiere d 'emploi, l'egalite de l'homme et de Ia femme dans le travail a ete sanctionnee par tous Jes textes juridiques et politiques adop- tes a ce jour. Les femmes occupant un emploi representent 6% de la population active totale. Cependant, ii faut ajouter a ce chiffre 42 153 femmes declarees comme travaillant a temps partiel. Ces chiffres sont sous-estimes en raison de Ia non-declaration des femmes occupees dans le secteur de !' agriculture. Les travailleuses sont regroupees en une organisation de masse : !'Union nationale des Femmes algeriennes, organisme de niveau national a structure pyramidale et a representation au niveau des « baladias », « da1ras » et « wilayas », qui participe de plein droit aux activites poli- tiques du pays . VIII. RESUME En resume, le taux d'accroissement de la population est de 3,2%. Le programme d'espacement des naissances fait l'objet d 'une atten- tion particuliere de la part des plus hautes instances politiques du pays ; son integration au niveau des soins de sante primaires , la multiplication des points d 'activite concernant l' espacement des naissances, Ia colla- boration des differents departements ministeriels a sa mise en place concourront tres certainement a une meilleure couverture nationale en matiere de planification familiale. 47 MAROC « Pour notre pays, la preservation de la sante de ses habitants est une necessite vitale, car ii ne peut progresser, prosperer, realiser ses aspirations que si son niveau sanitaire est eleve et que si tous ses fils jouissent d'une parfaite sante leur permettant de raisonner saine- ment, de bien travailler pour mieux produire et assurer notre renais- sance ... » Extrait du discours prononce par Sa Majeste Mohammed V lors de la seance inaugurale de la Conference nationale de la sante , avril 1959. « Dans le domaine de la sante publique, nous nous sommes interes- ses a la medecine preventive et au renforcement des moyens d'action mis a sa disposition . Outre Jes efforts tendant a premunir nos enfants contre Jes maladies qui exposent leur sante aux dangers de toute sorte, nous avons continue la Jutte contre Jes maladies contagieuses ... » Extrait du discours du trone, 1969. I. PRESENTATION GENERALE DU PAYS0 1. Donnees geographiques Le Maroc est situe a l'extremite occidentale de I' Afrique du Nord entre le 21 • et le 36• parallele de latitude nord ; ii est limite a I' est par I' Algerie, au sud par la Mauritanie, a I' ouest par I' ocean Atlantique et au nord par la Mediterranee. A !'extreme nord, le detroit de Gibraltar reliant I' Atlantique a la Mediterranee le separe de l'Espagne. Une haute chaine de montagnes, I' Atlas, traverse le pays ; le Haut Atlas, dont les sommets atteignent une hauteur de 4 162 m (Toubkal), est flanque au nord par le Moyen Atlas et au sud par !'Anti-Atlas. La chaine du Rif suit la courbure de la cote mediterraneenne . Entre cette grande barriere montagneuse et la cote atlantique s'etend une immense plaine, parfois vallonnee, qui constitue la region agricole la plus riche du pays. Les chaines de l' Atlas divisent le Maroc en deux regions climatiques bien distinctes : climat tempere, humide sur Jes cotes, plus sec a l'inte- rieur, du Maroc occidental ; climat rigoureux et tres sec au Maroc orien- tal (semi-desertique). Le regime des pluies est variable d'une annee a l'autre et d 'une region a l'autre . 0 D'apres le document du Programme des Nations Unies pour le Developpement de fev rier 1981 intitule « Conditions de vie au Maroc » (UNDP/ RR/ POST/ MOR/ RE .2) . 48 L'islam est la religion officielle du Maroc ; le Roi en est le chef spirituel . 2. L'histoire politique de )'administration Le Roi Mohammed V, monte sur le tr6ne en 1927, conduisit le Maroc a l'independance. Une crise politique se developpa en 1945 et aboutit a son exil a Madagascar en 1953 . La resistance populaire ramena Mohammed V au Maroc vingt-sept mois plus tard, le 2 mars 1956. Les accords de La Celle-Saint-Cloud signes avec le Gouvernement fram;ais mirent fin au regime du Protectorat. Des accords semblables furent signes avec l'Espagne le 7 avril de la meme annee et le Maroc inde- pendant fut admis au sein de !'Organisation des Nations Unies le 12 novembre 1956. Le Roi Mohammed V, dont la popularite etait grande, mourut en fevrier 1961 et son fils Hassan II Jui succeda. Depuis decembre 1962, le Maroc est une monarchie constitutionnelle ; le Roi Hassan II en est le chef politique et spirituel, et le Roi peut soumettre tout projet de Joi a !'approbation populaire par voie de referendum. Le Maroc est divise administrativement en 39 provinces et 2 prefec- tures, Casablanca et Rabat-Sale. 3. Conditions economiques et sociales Le Maroc est un pays essentiellement agricole ; presque 65% de la population vit directement de !' agriculture et pres d'un million en vit indirectement. L'agriculture est exposee a des fluctuations considerables dues aux variations dans le regime des pluies et n'intervient en moyenne que pour 16% dans la formation du produit interieur brut. Les princi- pales cultures sont Jes cereales, qui occupent 80% des surfaces cultivees, Jes legumineuses, Jes cultures marakheres qui sont a l'origine d'un courant commercial d'exportation tres important, et !es cultures industrielles. La structure de l'economie marocaine offre une dualite qui se retrouve d'ailleurs dans plusieurs aspects de l'economie : le secteur moderne et le secteur traditionnel. La foret et la nappe alfatiere couvrent environ 8 millions d'hectares qui sont exploites par un service d'Etat. Les activites liees au secteur de la peche et des conserveries ont tou- jours ete importantes pour l' economie marocaine. L' industrie miniere constitue la deuxieme source de richesse du Maroc apres !'agriculture. La production miniere representait 40% du total des recettes d'exportations et intervenait pour 3, 7% dans la forma- tion du produit interieur brut en 1978. Le principal minerai est constitue par Jes phosphates. Sur 19 189 millions de tonnes extraites en 1978, 17 289 millions ont ete exportees. Le Maroc est dependant de l'etranger 49 pour Jes quatre cinquiemes de sa consommation d'energie. Le secteur industriel est un secteur important puisqu'en 1978, ii representait 19,5% de la production interieure brute . II. INTRODUCTION Au Maroc coexistent deux grands secteurs en matiere de sante : le secteur prive et le secteur public. A cote de ces deux grands secteurs, nombre d'organismes publics et semi-publics et d'entreprises privees developpent leurs propres services sanitaires, generalement rattaches a des embryons des services sociaux. En Jail, ii revient au Ministere de la Sante publique de prendre en charge toute la population. Cette prise en charge globale, systematisee, decoule a la fois d'une politique deliberee et continue des autorites sanitaires en matiere de sante et des besoins fondamentaux des populations marocaines, dont le revenu par habitant est estime a US$ 700. L'accroissement demographique tres rapide, Jes progres techniques en matiere de diagnostic et de therapeutique, le revenu par habitant tres bas, conjugues a la conscience aigue du Maro- cain du droit a la sante, imposent a I 'Etat marocain de deployer des efforts colossaux en matiere de sante. 1. Bref rappel de quelques indicateurs de sante et des principales carac- teristiques demograpbiques 50 l'esperance de vie a la naissance est de 55 ans ; la mortalite infantile est de 12(1> loo , done tres forte, et plus elevee en milieu rural qu 'en milieu urbain ; le taux de mortalite est eleve : 16° / oo ; !'incidence des maladies endemiques est conditionnee par l'eau, !'air respire, !'evacuation des excreta ; le taux de natalite est tres el eve : 46 a 49° I oo ; la croissance de la population est tres rapide, avec un taux d'accrois- sement de 3, 1 % ; le niveau de jecondite est e/eve : 6,5 naissances par femme ; ii y a un pourcentage tres important d'enjants de moins de 15 ans: 47%; on observe un fort mouvement de migration interne, puisque plus de 40% de la population vit en milieu urbain ; on constate une acceleration parallele du processus d 'urbanisation ; 20% de la population vit dans Jes douars. Que/ques donnees relatives aux enf ants et aux femmes Le nombre de naissances etait de 918 758 en 1980; ii sera de 1 130 000 en 1985. On comptait 3 101 000 en fan ts de mo ins de 4 ans en 1982. Le nombre des femmes en age de procreer, qui s'elevait a 4 100 000 en 1980, sera de 5 000 000 en 1985 et de 8 000 000 en I' an 2000. Soins et prise en charge : un Marocain sur quatre a un contact par an avec un medecin, alors qu'un Fram;:ais voit son medecin IO fois par an. Un Marocain re9oit deux fois par an des soins infirmiers. Prise en charge des enfants de 0 a 2 ans : en 1978, cette prise en charge etait de 16,50Jo en zone urbaine; en 1979, elle etait de 18,50Jo en zone urbaine et de 9,50Jo seulement en zone rurale. La prise en charge des femmes enceintes est de l'ordre de 5% et la prise en charge des accouchements est de l'ordre de 20%. Que/ques donnees relatives a la sco/arisation et a /'habitat la taille des menages est de cinq personnes ; 750Jo des menages vivent dans un logement de une a deux pieces ; la scolarisation dans I' enseignement primaire est estimee a 65 OJo ; 250Jo de la population est alphabetisee ; pres de 980Jo des femmes vivant en zone rurale sont illettrees. La malnutrition II y a lieu de mentionner un fleau qui revet une tres grande ampleur : la malnutrition . La ration alimentaire est desequilibree. L'apport calorique est nettement insuffisant et la cartographie de la mal- nutrition est dessinee par la situation alimentaire ; /es groupes de popu- lation /es plus exposes et dont l'etat nutritionnel est le plus critique sont /es femmes enceintes et al/aitantes (500Jo des femmes presentent au moment de l'accouchement une anemie ferriprive) et /es jeunes enfants et /es enfants d'tige sco/aire. Ces problemes nutritionnels sont generalises a tout le pays, mais sont plus graves en milieu rural qu'en milieu urbain ; Jes regions Jes plus atteintes sont Jes provinces meridionales et orientales . 2. Quelques donnees economiques et sociales Les implications de la croissance demographique sur la croissance economique: la croissance economique du Maroc enregistree jusqu'a 51 present presente Jes traits fondamentaux qui caracterisent la majorite des pays du tiers-monde et qui peuvent se resumer comme suit : bien qu'ayant une economie a base agricole, le pays n'arrive pas a satisfaire Jes besoins de premiere necessite ; Jes possibilites de croissance sont limitees aussi bien par l'offre de biens alimentaires que par le faible niveau de la demande finale ; Ia quasi-totalite des biens necessaires a la formation de capital n'est pas produite sur place, mais achetee au monde industriel. Le taux de croissance economique global se trouve limite dans ses effets sous /'influence de deux phenomenes qui conditionnent en fail dans une large mesure le decollage et le developpement auto-entretenu : ce sont le taux e/eve de la croissance demographique et /'aggravation des disparites sociales. Le plan interimaire du Maroc pour 1978-1980 declare qu 'ii faut con- siderer que « si la population aura double d'ici !'an 2000, !es besoins actuels seront multiplies au moins par trois en raison de !'evolution du niveau de vie ». L'etude de !'evolution de la consommation des diffe- rentes couches de la populatim, au cours des dix dernieres annees a montre que l'ecart entre Jes broupes Jes plus riches et Jes groupes Jes plus pauvres, loin de se resorber du fait de !'expansion economique que le pays a connue a une certaine periode, s'est au contraire accentue. Bien plus, si Jes tendances observees dans le passe se maintiennent, en !'absence de mecanismes de reequilibrage, la disparite des revenus ne peut que s'aggraver. En se fondant sur Jes enquetes disponibles, force est de constater que Jes 200/o Jes plus riches de la population beneficient de 55% du revenu national, tandis que Jes 20% Jes plus pauvres n'en pen;oivent que 7%. Rien n'indique que cette situation se soit modifiee et Jes indices ten- dent a demontrer qu 'elle s'est en fait degradee. Si /'existence des relations entre /es variables socio-economiques et demographiques est presente a /'esprit des planijicateurs, ii n 'existe pas au Maroc de politique de population au sens propre du terme, dans laquelle /es f acteurs demographiques soient un des object ifs du develop- pement. L'analyse de la situation economique et son evolution indiquent que l'Etat, malgre ses efforts, arrive de plus en plus difficilement a pro- mouvoir un taux de croissance economique aligne sur le rythme de la croissance demographique. Les possibilites de croissance sont limitees aussi bien par l'insuffisance des biens alimentaires que par le faible niveau de la demande finale. En depit d'investissements consacres au secteur agricole qui ont pu etre importants, le Maroc, pays fondamentalement rural, n'est plus en mesure d'assurer la couverture de ses besoins alimentaires essentiels (viande, ble) . La production cerealiere n'a pas notablement progresse et 52 ii faut deja, bon an, ma! an, importer plus de 20% des quantites de ble necessaires, tandis que Jes exportations agricoles ne couvraient en 1977 que 60% du coGt des importations alimentaires. L 'emploi Le taux d'activite est de 26%. Dans Jes villes, Jes economiquement actifs se repartissent pour 47% dans le secteur des services et pour 28% dans le secteur industriel. A la campagne, 74% des travailleurs sont employes dans !'agriculture. La situation de l' emploi presente !es caracteristiques suivantes : le surplus de main-d ' reuvre non qualifiee s'accompagne d'un manque de travailleurs qualifies ou bien formes ; le sous-emploi largement repandu dans Jes regions rurales s' accom- pagne de certains signes de penurie saisonniere de main-d'reuvre dans certaines regions nouvellement irriguees ; la mobilite des travailleurs qualifies va croissant, ainsi que la partici- pation des femmes a la force de travail ; le taux eleve de ch6mage urbain provient de la faible croissance des emplois dans !'agriculture durant Jes 15 dernieres annees et de I' orientation de I 'industrialisation vers Jes activites a forte intensite de capital. Elements a portee economique de la croissance demographique L 'importance du taux d'accroissement demographique, estime a plus de 3,1%, a pour consequence que, pour augmenter la production par tete, ii faut un taux d'investissement enorme. Le deuxieme element dans /'evaluation de /'impact de la croissance demographique sur le deve/oppement economique est la tendance au rajeunissement de la population, qui se degage de sa structure par age. L 'une des caracteristiques demographiques sail/antes au Maroc est le phenomene a double face d'un exode rural acce/ere et d 'une urbanisa- tion intensive par le depeuplement progressif des zones rura/es et le gon- flement des populations urbaines, d'ou, par suite de la croissance urbaine, une poussee enorme sur /es infrastructures de base : logement, sante , eau, electricite. Les consequences de la migration rurale s'exercent au niveau du rendement dans Jes campagnes, puisque l'exode se traduit par une deperdition de la force de travail et , partant, par une diminu- tion de !'exploitation et de la production du sol. La part de terre culti- vable par personne passera de 1, 1 hectare en 1965 a 0,46 hectare en 1975 et a 0,21 hectare en !'an 2000. 53 3. Donnees conceptuelles et organisationnelles en matiere de sante publique Dans /'ensemble, /es activites de sante publique, pour ce qui est tant des soins de base que des activites p/anifiees, sont des activites integrees qui emploient un personnel polyvalent. Cette integration se comprend mieux quand on sait par exemple qu'au niveau du dispensaire ou du centre de sante coexistent une cellule de protection de la sante de la mere et de l'enfant (PSME) et une cellule de planification familiale et que si un enfant ou un adulte presente une temperature elevee, systematiquement une goutte epaisse est pratiquee afin de depister le paludisme. La poli- tique des activites integrees de sante publique avec un personnel polyva- lent exprime, sur un plan doctrinal, la vo/onte de prise en charge de la population et de maximalisation de la rentabilite des moyens, tant humains que materie/s dont dispose la sante publique. C'est en raison de cette politique integree de sante qu 'ii f aut situ er /es activites de planifica- tion familia/e dans le cadre general d'organisation et de conceptualisa- tion du Ministere de la Sante publique. III. LEGISLATION ET POLITIQUE NATIONALES 1. Etat actuel de la politique nationale Le Maroc comptait 3 millions d'habitants en 1921 ; 30 ans plus tard, sa population a double. Si en 1979 la population etait estimee a 19 300 000, le doublement de la population s'effectuera en 21 ans, c'est- a-dire d'ici l'an 2000. Cet accroissement tres rapide de la population a constamment preoccupe les autorites marocaines, qui ant reconnu !' influence des facteurs demographiques sur le processus de developpe- ment economique et social du pays. Dans l'etablissement des strategies de developpement depuis 1966, Jes planificateurs marocains ont eu pre- sents a !'esprit Jes problemes demographiques. Les differents plans de developpement du Maroc se sont assigne Jes objectifs suivants. a) Objectifs quantitatifs Plan 1968-1972 : le programme general de planification familiale devait assurer !'insertion de 500 000 DIU afin de ramener le taux de natalite de 50 a 45°1oo. Les objectifs de ce plan n'ont ete atteints que dans la proportion tres faible de 20% . Objectifs du plan 1973-1977 : ce plan voulait poursuivre la politique d'integration de la planification familiale dans Jes autres services de sante publique . La planification familiale, consideree comme une prio- rite nationale, devait etre soutenue par un programme gouvernemental d'information, de motivation et d'education. Aucun objectif quantitatif 54 n'est mentionne dans le document du plan. Les resultats de ce plan sont tres modestes, pour ne pas dire derisoires, eu egard au rang de priorite nationale que l'on a bien voulu accorder au programme national de planification familiale . Si l'on sait qu ' il faut couvrir par Jes methodes contraceptives le tiers de Ia population feminine en age de procreer pour etre en mesure d'agir d'une fac;on sensible sur Jes tendances demo- graphiques, on imagine aisement Jes efforts titanesques qui doivent etre deployes pour revigorer et donner un elan performant au pro- gramme national de planification familiale . Le plan interimaire 1978-1980 contient Ia proclamation la plus dis- crete, sinon Ia plus modeste, en matiere de planification familiale, mais c'est a )'issue d'un Conseil des Ministres preside par Sa Majeste Hassan II, le 8 novembre 1978, qu'a ete faite la proclamation la plus ferme en matiere de population : /es problemes demographiques sont proclames priorite des priorites nationales et une politique nouvelle, dynamique, en matiere de population doit etre conc;ue et executee. En 1976, le nouvel organigramme instaure une reorganisation du Ministere de la Sante publique ; ainsi est creee la Division de la Popula- tion, a laquelle est rattache le Service central de Planification familiale . La prise de conscience des problemes demographiques et de popula- tion est generale. Cependant, la mission a pu constater que seul le Ministere de la Sante publique developpe activement des activites de p/a- nification familiale sur le terrain a travers /es provinces. La participation effective des delegations et des services des autres departements ministe- riels dans Jes provinces et Jes localites est la condition necessaire pour le renforcement du programme national de planification familiale . b) Objectifs qualitatifs La planijication f amilia/e au Ma roe est con rue com me une activite de prevention volontaire des grossesses destinee a permettre aux fa mil/es la regulation et l'espacement des naissances afin de contribuer a proteger la sante des meres f atiguees par des grossesses repetees et, par /a-meme, a proteger la sante des en/ants ; autrement dit, c'est )'affirmation de la liberte et de la responsabilisation des couples, auxquels sont donnes le choix et )'occasion de determiner la periode du choix du nombre d'enfants qu'ils desirent, conformement a leur volonte et a Ieurs moyens. L'Etat Jes aide dans ce choix en leur offrant )'information et I' education requises et en mettant a leur disposition Jes prestations ade- quates. Les populations cibles sont Jes populations rurales et Jes popula- tions des quartiers populaires des villes et de leur peripherie ; evidem- ment toutes Jes femmes mariees en age de procreer constituent la cible generale. Le choix de methodes reversibles faisant appel a des procedes medi- caux et necessitant un avis medical en cas de besoin et un controle perio- 55 dique temoigne de la preoccupation constante des autorites sanitaires marocaines de proteger en tout etat de cause la sante des acceptantes. Les methodes utilisees sont done des methodes reversibles et la ste- rilisation, tant feminine que masculine, est exclue du programme national de planification familiale (tout en gardant sa place a titre therapeutique), cela conformement a la liberte du choix volontaire de la methode contraceptive. Toute coercition est par consequent exclue. Le choix du procede contraceptif et ses contre-indications relevent de l'avis du medecin ; cependant, !'evolution doctrinale s'est tres largement assouplie au benefice de la paramedicalisation des activites de planification f ami- lia/e. Les methodes Jes plus couramment utilisees sont essentiellement la contraception orale, la plus largement pratiquee, Jes DIU, Jes condoms, et tres accessoirement, Jes mousses, Jes spermicides, etc. L'evolution doctrinale des autorites sanitaires marocaines et leur volonte d'amplifier et de renforcer le programme national de planifica- tion familiale se sont traduites recemment par la creation en Jui/let 1980 du Comite national de P/anification f amiliale ; ce co mite, place sous l'autorite du Ministre de la Sante publique, assure /'approfondissement de la reflexion sur /es problemes de planification f amilia/e en vue de la recherche de solutions nouve//es, adaptees a la rea/ite marocaine et desti- nees a la re/ance constante du programme de planification familia/e. Encadre par Jes plus hautes autorites du Ministere de la Sante, le Comite regroupe Jes medecins-chefs des regions, ce qui garantit la concertation permanente et permet de coller entierement aux realites et a la pratique du terrain. Les conclusions du Comite national, devenues des directives du Ministere de la Sante publique, sont basees sur le souci permanent de rend re /es prestations de services en matiere de p/anification f amiliale /es plus accessibles possibles et /es mieux adaptees aux populations. Elles portent sur : 56 la reorganisation des formations sanitaires, en particulier des dispen- saires, qui doivent comporter une cellule de planification familiale d'acces facile pour Jes acceptantes et dont l'accueil doit etre imme- diat et agreable ; le reequipement qui doit doter les formations sanitaires des moyens necessaires et suffisants pour les activites de planification familiale ; l'equipement des dispensaires et centres de sante, ainsi que des forma- tions hospitalieres, en moyens permanents de communication et de motivation audiovisuels destines a informer la population pour encourager la pratique de la planification familiale, ce qui revient a rendre plus de 1 200 formations capables d'assurer la motivation et la communication interpersonnelles et de masse en matiere de plani- fication familiale. La mise en reuvre de cette politique est basee sur la generalisation de la paramedica/isation des activites de planification familiale. L'adop- tion d'une telle politique a rendu necessaire la programmation genera- lisee du recyclage de tout le personnel paramedical prestateur de soins de planification familiale. Pour renforcer la prise de conscience en vue d'atteindre Jes objectifs tant qualitatifs que quantitatifs, on a procede a des etudes prospectives destinees a eclairer le choix des decideurs politiques, des planificateurs et des economistes. Les differentes hypotheses de fecondite, que celles-ci soient constantes, en baisse ou en position intermediaire, sont combinees avec Jes projections demographiques, economiques et sociales pour la periode s'etendant jusqu'a l'an 2000. 2. Legislation Le decret royal du 26 aout 1966 porte creation d'une Commission superieure de la Population et de commissions locales de la population en vue d'elaborer et de coordonner la politique adoptee par le Gouver- nement dans le domaine de la croissance demographique, de veiller a sa mise en reuvre et d'en controler l'execution. Le Ministre de la Sante est le President de la Commission, qui comprend onze ministres ou Jeurs representants. En 1967, Sa Majeste le Roi Hassan II a appose sa signature sur la declaration des chefs d'Etat sur la population a l'Organisation des Nations Unies. Le decret royal du 1 er juillet 1967 abroge la Joi interdi- sant la propagande anticonceptionnelle et liberalise l'avortement thera- peutique. De mars 1966 a 1969, le Ministere de la Sante publique, par differentes circulaires, met en place Jes jalons des services de planifica- tion familiale. La volonte du legislateur qui institutionnalise le cadre ou doit s'ela- borer la politique du pays en matiere de population est evidente et claire. Malheureusement, la mission d'etude n 'a pu que constater la mise en sommeil de la Commission superieure de la Population et des com- missions provinciales. Cette institution de coordination, d'elaboration et de reflexion, chargee egalement de controler l' execution de la politique du pays, merite d'etre reactivee. La volonte proclamee de la plus haute autorite de l'Etat marocain d'accorder la priorite aux problemes de population doit se concretiser par la dotation de la Commission supe- rieure de la Population en moyens humains et materiels. Les soins de planification familiale, consideres comme des actes de prevention, sont dispenses gratuitement a la population . a) Soins de planification familiale pour /es adolescents Les soins de planification familiale sont dispenses aux adolescents maries ; mais, en depit des dispositions legales, ii y a lieu de signaler que 57 si, pour des raisons ethiques et religieuses, la prestation de soins en matiere de planification familiale est reservee aux personnes mariees, aucune verification d'identite n'est exigee. L'education et !'information en matiere de planification familiale sont dispensees a cette population au niveau des programmes d'enseignement formels des etablissements d'enseignement secondaire et le seront encore d'une maniere systematisee par !'introduction de !'education en matiere de population. b) L 'avortement Par de nouvelles dispositions legislatives, le decret royal du I er juil- let 1967 , outre qu'il abroge toute interdiction de la propagande anticon- ceptionnelle, liberalise et codifie l'avortement therapeutique. Ce decret accorde de larges possibilites d'appreciation au medecin pour juger dans quelles conditions et a quel degre « Ia sante de Ia mere est a sauvegarder ou sa vie est en danger ». Des estimations tres approximatives, et non contr6lables, situeraient a 100 000 environ le nombre d'avortements pro- voques en 1979. c) La sterilisation En raison du concept marocain qui situe Jes actes de planification familiale dans le cadre de la prevention, la sterilisation, methode defini- tive et irreversible, ne peut etre qu'une pratique a visee therapeutique. Le Maroc, pays profondement musulman, ne peut envisager d'adopter un programme de sterilisation, car dans ce cas Ia population dresserait l'etendard de la revolte ou rejetterait le programme national de planifi- cation familiale. d) Autres lois ayant un impact sur la planification familiale L' age au premier mariage est fixe a 15 ans pour !es fill es et a 18 ans pour Jes garcons, mais comme !'inscription sur Jes registres d'etat civil n'est pas generalisee, on ne peut controler Jes mariages qui se font pre- cocement. II existe un projet de texte pour relever !'age au premier mariage. le Code du Travail II n'existe pas a proprement dit de Code du Travail au Maroc, mais des dispositions reglementaires relatives au ti:avail sont eparpillees dans un certain nombre de lois et reglements. La femme jouit des memes droits que l'homme pour acceder a la fonction publique. Le legislateur accorde aux femmes enceintes un conge de maternite de douze semaines. Les femmes allaitantes ont droit a une heure d'allaitement par jour. 58 Les allocations familiales sont des prestations pecuniaires accordees aux fonctionnaires du secteur public et aux salaries du secteur prive pour !es six premiers enfants n'ayant pas encore atteint la majorite civile de 21 ans. La securite sociale Le decret du 30 decembre 1959 institue le regime de securite sociale et prevoit une indemnisation en cas d'accident du travail ou de maladie de longue duree, un regime de retraite et un regime des pensions. La repudiation En droit marocain, Jes deux epoux peuvent avoir recours au divorce judiciaire pour dissoudre le mariage, mais l'homme a le droit de repu- dier sa femme. La « moudouana » prevoit certaines clauses que seule la femme peut invoquer pour demander la dissolution du mariage. IV. L'ORGANISATION DU SYSTEME NATIONAL DE PROTEC- TION MEDICO-SANIT AIRE Bien qu'il existe un secteur prive au Maroc, c'est au Ministere de la Sante publique que revient la responsabilite totale de !'application de la politique gouvernementale en matiere de sante. L 'organisation du Ministere est tres hierarchisee et centralisee. II existe deux niveaux, le niveau central et le niveau peripherique. Au niveau central, Jes services du Ministre et Jes services du Secretaire gene- ral constituent le niveau de decision. Le niveau de programmation est constitue par deux directions : la Direction des Affaires administratives et la Direction des Affaires techniques. La Direction des Affaires techni- ques comprend trois divisions, dont la Division de la Population qui comprend cinq services : le Service de Protection de la Sante de la Mere et de l'Enfant (PSME), le Service de Nutrition et de Vaccinations, le Service de la Planijication jami/iale, le Service de !'Education sanitaire et de !'Hygiene scolaire et universitaire , et le Service de Rehabilitation. L'echelon organisationnel intermediaire est constitue par Jes regions sanitaires, au nombre de huit tout comme Jes regions economiques du pays. Le niveau peripherique, qui est le niveau d'execution, est constitue par Jes prefectures et provinces medicales qui sont strictement calquees sur le decoupage administratif du pays. A leur tete se trouvent Jes medecins-chefs de prefecture et de province qui sont en meme temps medecins-directeurs du bureau municipal d'hygiene. Le medecin-chef est seconde par le medecin-chef des services de l'infrastructure d'action ambulatoire provinciale (SIAAP). 59 Le Ministere de la Sante dispose d'une infrastructure sanitaire pour mettre en reuvre ses differentes activites. L'infrastructure sanitaire de base a ete con~ue pour assurer le maximum de soins preventifs, curatifs et d'assistance. Elle comprend un reseau d'action hospitaliere, un reseau d'action ambulatoire et un reseau de Iaboratoires. Les activites de planification familiale font partie, au niveau provin- cial, des activites des services de !'infrastructure d'action ambulatoire provinciale (SIAAP) ; elles sont dirigees par le medecin-chef de la mater- nite, qui est responsable des activites provinciales en matiere de planifi- cation familiale ; ii est egalement medecin-chef du centre de diagnostic specialise dans la planification familiale, denomme centre de reference. Dans chaque province est affecte un animateur de protection maternelle et infantile, de nutrition, d'hygiene scolaire et universitaire et de planifi- cation familiale. C'est un agent infirmier. II a pour attributions la diffu- sion des directives ministerielles et !'integration des activites dans Jes cir- conscriptions sanitaires. La prescription de contraceptifs est assuree deja par le personnel infirmier, sous Ia supervision generale du medecin, et Jes services inte- gres du Ministere permettent constamment ]'orientation recours en cas de necessite. La prescription et ]' insertion de DIU sont faites par la sage- femme ou l'infirmier, tandis que le medecin supervise ou assure !'orien- tation ; Jes infirmiers itinerants assurent la distribution de contraceptifs oraux et !es infirmiers des unites itinerantes de sante familiale Jes actes de planification familiale (pilules, DIU). Quant aux autres methodes, elles sont mises a la disposition des populations dans Jes differentes for- mations sanitaires. En 1978, 1661 medecins exer~aient au Maroc, soit un medecin toutes disciplines pour 11 000 habitants , un medecin generaliste pour 20 000 habitants et un medecin specialiste pour 24 000 habitants . 1. Repartition du corps medical Soixante pour cent des medecins sont concentres dans Jes trois villes de Casablanca, Rabat et Tanger. Ces agglomerations representent mains de 25% de la population marocaine totale. II y a de toute evidence des disproportions enormes dans la repartition du corps medical iJ travers le pays. II existe de veritables deserts medicaux. On constate des disparites comparables dans la repartition des autres travailleurs sanitaires. 2. Les autres categories de travailleurs sanitaires En 1978, on comptait un pharmacien pour 32 000 habitants, un chirurgien-dentiste pour 80 000 habitants, une sage-femme pour 1 IO 000 60 habitants et un infirmier dipl6me d'Etat pour 6000 habitants, un adjoint de sante brevete pour 2000 habitants et un aide sanitaire pour 15 000 habitants. Le Ministere de la Sante publique ne peut continuer a ignorer que presque 80% des accouchements ant lieu en milieu non assiste, soit plus de 800 000 naissances. Les sages-femmes traditionnelles Jes pratiquent dans des conditions d'asepsie douteuses , sans respect des regles elementaires d'hygiene. La surveillance de la grossesse et /es accouchements dans de bonnes conditions sanitaires et obstetrica/es doivent constituer pour le Ministere de la Sante une priorite absolue. Quantitativement, ii y a sur le plan physique un deficit de 360 dispen- saires et de 260 centres de sante par rapport aux normes preconisees par le plan 1973-1977. Ce retard s' est accuse en 1981. 3. Le plan de developpement 1981-1985 a) Analyses Ces remarques sont reprises d'une maniere plus analytique dans !'introduction du plan de developpement 1981-1985. Malgre Jes efforts accomplis a ce jour par l'Etat, !'analyse de la situation sanitaire fait res- sortir l'ampleur des problemes qui se posent actuellement et l'inadapta- tion du systeme marocain Iorsqu'il s'agit de Jes resoudre. Les problemes sont encore amplifies sous l'effet de l'accroissement demographique et du phenomene de migration. Bien que !es differents plans de developpement aient mis /'accent sur le caractere prioritaire des programmes d'action preventive, le systeme sanitaire s'est oriente p/utot vers /es actions a visee curative indi- viduel/e : pendant Ia periode 1972-1980, 79% des depenses d 'investisse- ment et plus de 70% des credits de fonctionnement sont alles aux h6pi- taux, et plus de 90% des depenses ant ete faites en milieu urbain . L'infrastructure ambulatoire programmee non seulement n'a pas ete realisee dans sa totalite, mais n'a repondu qu'a une partie de son pro- gramme de travail, partie largement consacree aux soins curatifs, aux depens d'une action preventive de base. Ce desequilibre est du en grande partie a !'absence d'instruments de gestion, d'evaluation et de contr6Ie ou a Ieur insuffisance, Ia planification sanitaire ayant ete reduite a une simple programmation. Le plan de 1981-1985 s'attache a formuler une nouvelle politique sanitaire definie en fonction d'objectifs orientes pour la plupart vers /'elevation du niveau sanitaire de la population la plus defavorisee ou la plus vulnerable (en/ants, femmes en tige de procreer, populations rurales et suburbaines) et qui soil Jinancierement suppor- table et humainement realisable. C'est de cette fa~on que Jes programmes de sante peuvent apporter une contribution determinante au developpe- ment economique et social et participer a Ia reduction des inegalites social es. 61 b) Orientations L'analyse de la situation, telle qu'elle apparait plus haut, fait res- sortir l'ampleur et l'acuite des problemes sanitaires actuels et leur evolu- tion eventuelle. Aussi est-ii necessaire de renforcer Jes programmes de prevention, qui doivent etre prioritaires, en completant )'infrastructure d'action ambulatoire pour que les reseaux couvrent )'ensemble du terri- toire , en Jes dotant de personnel et d'equipements adequats et adaptes aux taches requises, et en orientant ces programmes vers Jes populations Jes plus defavorisees et les plus vulnerables. L'infrastructure d'action ambulatoire devra, au cours de ce plan, permettre le developpement et le renforcement d'un certain nombre de programmes d'action pour attein- dre Jes objectifs generaux suivants : reduction de la morta/ite infantile, protection de la sante de la mere, espacement des naissances. 4. Espacement des naissances et soins de base En complement des actions de protection de Ia sante de la mere et de l'enfant, /es services de planification familia/e doivent pouvoir cou- vrir a la Jin du plan au moins 24% de la population feminine mariee en age de procreer, cela par une information et une education meilleures sur les bienfaits de l'espacement des naissances et sur l'innocuite des moyens de contraception utilises, par une collaboration plus effective avec d'autres departements et secteurs a la diffusion de )'information, et par )'exten- sion des prestations a tout le reseau ambulatoire de maniere a assurer la disponibilite et l'accessibilite a taus des services de planification fami- liale. II va de soi que cette volonte engage davantage le Gouvernement marocain a mieux definir sa politique en matiere de population et de planification familiale. 62 Le systeme doit executer )'ensemble d'actions suivant : vaccination contre Jes maladies infectieuses infantiles, Jutte contre Jes diarrhees infantiles, Jutte contre la malnutrition, protection de la sante de la mere et de l'enfant, amelioration des conditions d'accouchement, planification familiale, surveillance de la qualite de l'eau potable, surtout en milieu rural, etc., education pour la sante. 5. Autres elements de protection medico-sanitaire Dans la description analytique du systeme national de protection medico-sanitaire, ii y a lieu de citer les services suivants : a) Unites itinerantes de sante familiale (UISF) Le Ministere de la Sante publique a corn;:u et mis sur pied des unites itinerantes de sante familiale destinees chacune a l'une des 22 provinces dont la couverture sanitaire existante est insuffisante pour desservir la population rurale. Ces unites sont entrees en activite en juin 198 I. Elles sont con~ues pour informer, motiver, et eduquer la population, assurer des services de planification familiale avec possibilite de proceder a des insertions de DIU, fournir des services de protection de la sante de la mere et de l'enfant et dispenser certains soins courants dans le cadre des soins de sante de base. Ces unites doivent apporter leurs services au plus grand nombre possible de populations /es plus defavorisees du fair de leur eloignemenr er de leur situation. b) Programmes de visites a domicile de motivation systematique (VDMS) II s'agit d'une experience de recherche operationnelle destinee a /'utilisation programmee et intensive du potentiel humain et de /'infra- structure de sante publique d 'une province en vue de ,enforcer /es activi- tes de planijication familiale. La province de Marrakech a ete choisie comme province pilote. Le projet, qui s'est developpe pendant deux ans, s'est deroule de 1977 a 1979. II consiste a faire visiter par des agents de la sante publique chaque foyer de la province de Marrakech. Les premiers resultats sont prometteurs, puisque 60% des femmes a qui ii a ete rendu visite acceptent une methode contraceptive. Cette recherche operation- nelle, completement evaluee, permet au Ministere de la Sante publique, en collaboration avec des organismes d'aide internationale, de deve- lopper le nouveau programme VDMS portant sur /es soins de sante pri- maires, dont la planijication familiale est l'une des composantes. Ce nouveau programme, qui interesse trois provinces, comporte des presta- tions ponctuelles telles que le depistage des malnutris et la fourniture de farine enrichie en proteines, la Jutte contre Jes diarrhees par la rehydra- tation et la fourniture d'ORS, la lutte contre l'anemie ferriprive par l'apport de sels de fer aux femmes enceintes, la fourniture de la pilule et autres moyens contraceptifs, et enfin la prestation de soins courants ; tous ces programmes sont soutenus par un programme adapte et efficace d'education sanitaire. Le programme VDMS sera rapidement etendu a huit autres provinces. Le plan de developpement 1981-1985 s'est done fixe pour objectif la couverture de 24% de la population feminine en age de procreer. 63 Les prospectives En se basant sur le taux de fecondi te totale, quatre series sont envi- sagees (voir le tableau ci-apres) . PROSPECTIVES Pourcentage de Series Taux Nombre de femmes en age Population de recul de Recul naissances de procreer totale de la fecondite "lo evitees utilisant en 2002 fecondite total par an une methode (en millions) contraceptive Serie I - Pas de recul 6,5 6,5 43,3 Objectifs du plan 1981-1985 24 Serie II - Recul lent 6,5 4,8 26 700 000 38 39,0 Serie III - Recul rapide 6,5 3,2 50 I 100 000 51 34,9 Serie IV - Recul tres sensible 6,5 2,3 65 I 300 000 62 32,6 c) Centres de reference ou centres de diagnostic specialises dans la p/ani- fication f am ilia le Les activites de planification familiale dans !es provinces sont integrees aux autres activites de sante publique et subissent !es memes contraintes. Aussi treize centres references ont-ils ete crees dans treize provinces differentes qui regroupent 80% de la population. Dix autres centres de reference vont etre construits en I 981 -1 982 . Le centre de reference est un centre provincial specialise dans /es techniques de p/ani- Jication f ami!ia/e. 64 Ses buts sont les suivants : i) formulation d'avis specialises pour toute acceptante ayant pose des problemes d' ordre gynecologique, medical ou technique aux medecins des centres de same : ii) participation a la formation et au recyclage du personnel medical et paramedical en matiere de planification familiale ; iii) relance de la planification familiale en milieu rural et urbain ; motivation dans Jes maternites ; iv) motivation des nouvelles acceptantes d'une methode contracep- tive ; v) activites de recherche et d'experimentation. Avec l'ouverture des centres de reference, ii y a eu dans Jes pro- vinces concernees une nette augmentation des activites en rapport direct avec )'existence des centres. 6. Integration Dans le cadre de la protection medico-sanitaire, la planification familiale est totalement integree aux autres services de sante publique ; Jes centres de reference sont specialises en planification familiale, mais ils restent totalement integres aux services de !'infrastructure d'action ambulatoire provinciale (SIAAP). La coordination, au niveau des centres de sante et des dispensaires, des cellules de planification familiale et de protection de la sante de la mere et de l'enfant est assuree par la supervision du major et du medecin-chef du centre. Differents aspects de la planification familiale sont egalement du ressort d'autres departements ministeriels. Si le role de coordination de la Commission superieure de la Popu- lation est evident et bien defini, cette commission est pratiquement en sommeil depuis sa creation. V. DONNEES RELATIVES AUX SOINS DE PLANIFICATION FAMILIALE Certaines interrelations entre population et developpement ont ete quantifiees dans le cadre d'une etude. Ces interrelations concernent en particulier Jes rapports entre I) population et produit national brut et revenu par habitant, 2) fecondite et population a charge, 3) population et superficie cultivable, 4) population et production de cereales, 5) popu- 65 lation et emploi, 6) population et habitat , 7) population et education et 8) population et sante. I. Incidences socio-economiques et sanitaires de !'evolution demogra- phique Les projections officielles se basent sur une hypothese que l'on peut considerer comme mediane entre l'hypothese forte et la continuation du taux habituel eleve de fecondite, c'est-a-dire 6,5 naissances par femme. La forte croissance de la population freine !'aptitude du pays a aug- menter le revenu par habitant. En effet, pour elever de I OJo par an le PNB, ii est necessaire d'investir 30Jo du PNB actuel. Du fait de son taux d'accroissement demographique de 3, 1 OJo, le Marne doit investir chaque annee 9,30Jo du PNB, et ce pour preserver le niveau actuel du revenu par habitant. La part importante des investissements orientes vers Jes sec- teurs sociaux diminue Jes investissements dans Jes secteurs productifs de l'economie comme !'agriculture, l'industrie, Ia recherche miniere, etc. a) Taux de la population active future En ce qui concerne le maintien dans l'avenir du taux actuel de population active, c'est-a-dire 500Jo de la population actuelle, on cons- tate que la masse de la population active en 1995 sera la meme quel que soit le niveau de fecondite, car Jes generations de jeunes qui en feront partie sont deja nees. A titre indicatif, la masse de la population active serait de 6,2 millions en 1985, de 7,4 millions en 1990 et de 8,7 millions en 1995. II faudrait en I' an 2000 creer 320 000 emplois nouveaux, cont re 115 000 requis en 1975 . b) Incidence sur la production de cereales et sur le logement Si l'on se base sur l'hypothese du niveau actuel de fecondite, en I'an 2000, la production en cereales , soit 7 ,5 millions de tonnes, ne depasse- rait pas 600Jo de la consommation nationale de l'annee en question, alors qu'elle representait une couverture moyenne annuelle de 800Jo durant la periode 1973-1978, ce qui equivalait a 4,6 millions de tonnes. En volume, Jes importations de cereales passeront de 1 million de tonnes, moyenne annuelle de la periode 1973-1978, a 3,7 millions de tonnes en !'an 2000. Les besoins en logements nouveaux pour faire face a la croissance demographique et a !'urbanisation dans le cas ou elles se poursuivraient sur le meme rythme, seraient de 700 000 unites entre 1980 et 1990, compte tenu de la resorption du deficit enregistre durant Jes annees 1970. A ce chiffre devra s'ajouter un nombre de 1,1 million d'unites de logements genere par la seule croissance demographique pendant la decennie consideree. 66 c) Incidences dans le domaine de la sante Repercussions sur /'infrastructure sanitaire En l'an 2000, Jes projections officielles se presenteraient comme suit en ce qui concerne Jes besoins supplementaires en infrastructures sani- taires : 1080 dispensaires, 300 centres de sante, 81 h6pitaux de zone. II y a lieu de noter que pour un dispensaire, ii faut de 6 a 8 agents, pour un centre de sante de IO a 12 agents, dont un medecin au moins, et pour un h6pital de zone environ 50 agents avec 4 a 6 medecins . Repercussions sur l'etat sanitaire des meres et des en/ants Sante de la mere. Pour arriver a faire baisser d'une fai;on appre- ciable le taux de mortalite maternelle, ii ya lieu d'assurer une couverture optimale de la surveillance des grossesses, et le doublement du pourcen- tage des femmes qui accouchent dans Jes formations de sante publique (actuellement de IO a 12%) necessiterait le doublement de la capacite en lits d'accouchement. Sante de l'enfant. Dans l'hypothese du maintien du taux de crois- sance demographique, l'Etat serait amene a faire des efforts conside- rables pour en attenuer !' impact, et cela dans Jes domaines de la surveil- lance des enfants apres leur naissance, des vaccinations et de la Jutte contre la malnutrition . 2. Systeme d'information statistique En son etat actuel le systeme de stat1st1ques permet une diffusion satisfaisante des donnees relatives du niveau local, au niveau interme- diaire et au niveau national. Au niveau national, Jes donnees sont princi- palement utilisees pour la planification et !'evaluation de !'action ; cependant, du fait de !'absence d'objectifs provinciaux quantifies a atteindre dans un laps de temps determine, Jes donnees existantes ne peuvent que tres difficilement etre utilisees, tant au niveau intermediaire qu'au niveau local, pour rationaliser !'action et la reajuster si necessaire . 3. Donnees de planification familiale Compte tenu de ce qui precede, le systeme national est largement en etat de fournir des donnees pour le pays entier et ce, par region et par zone ou installation sanitaire. Toute la population feminine en age de procreer (les FMARS) etant des cibles officielles, le nombre de femmes agees de 15 a 49 ans a ete estime a 4 100 000. Le nombre d'individus qui 67 peuvent acceder aux services de planification familiale existants n'a pas ete estime. Les taux de continuation ont ete etudies en 1974. L'enquete sur la fecondite actuellement en cours permettra de mettre a jour les donnees. Pendant la periode 1966-1980, les nouvelles acceptantes, soit 130 000 femmes agees de 15 a 49 ans, ont adopte soit le DIU , soit la pilule. Donnees sur /es soins de sante de la Jami/le. Seulement 5% des femmes se font surveiller avant l'accouchement ; le taux atteint 26% en ce qui concerne Jes soins postnatals. 4. Planification et realisation des activites de planification familiale Un nouveau systeme est applique au niveau du Ministere, ou une cellule de planification des programmes a ete creee en vue de mettre au point un systeme efficace d'information, de gestion et de donnees rela- tives aux services de sante, d'etablir un controle administratif rentable et un systeme de gestion, et enfin de developper la recherche operationnelle qui permet d'etablir le meilleur rapport entre Jes services, le personnel et l'appui apporte par l'administ. ation. Ce systeme sera etendu ,au niveau de la province medicale . Les sec- teurs prioritaires pour Jes besoins de sante ainsi que pour la planification familiale sont determines en fonction d'objectifs orientes vers !'elevation du niveau sanitaire des populations Jes plus defavorisees ou Jes plus vul- nerables : enfants , femmes en periode d'activite genitale, populations rurales et suburbaines. Les objectifs prioritaires en ce qui concerne la planification familiale prevoient la reduction de la mortalite infantile et la protection de la sante de la mere par une augmentation de 30% du volume de la prise en charge de la surveillance des femmes enceintes ; l' accroissement du nombre d 'accouchements se deroulant dans de bonnes conditions de far;on qu'au moins 25% des naissances aient lieu en milieu assiste ; la formation et le recyclage du personnel ; une meilleure infor- mation et education sur Jes bienfaits de l'espacement des naissances et sur l'innocuite des moyens de contraception utilises ; une collabora- tion plus effective a la diffusion de !'information avec d'autres departe- ments et secteurs ; le renforcement au niveau des dispensaires des equi- pements destines a la cellule de planification familiale/ protection de la sante de la mere et de l'enfant en vue d'une extension a tout le reseau ambulatoire de maniere a assurer une disponibilite et une accessibilite plus grandes des services de planification familiale . La demande de ser- vices de planification familiale existe tant en milieu urbain qu'en milieu rural ; Jes obstacles rencontres sont d'ordre materiel : insuffisance d'equipements, de moyens de locomotion, d 'information et de motivation. 68 5. Efficacite et impact Le programme de planification familiale lance depuis 1967 a beau- coup evolue tant dans sa conception que dans sa realisation. Bien qu'on n'ait pas fait jusqu'a present d'evaluation cout/ efficacite, on peut avan- cer avec certitude que plus de 12 a 15% environ des femmes en age de procreer ant ete couvertes par le programme. Les differentes enquetes realisees ace jour, ainsi que le projet de visites a domicile de motivation systematique, ant permis de degager !es resultats suivants : taux eleve d'acceptabilite des contraceptifs oraux : 67% en milieu urbain, 56% en milieu rural; acceptabilite de la methode: 53% des femmes qui n 'employaient aucune methode ant accepte la pilule ; taux e/eve d'accep- tabilite du systeme de distribution et de reapprovisionnement ; accepta- bilite par Jes femmes a basse parite en tant que moyen d'espacement des naissances ; taux e/eve de femmes continuant a utiliser la pilu/e; faible opposition des maris ; accroissement sensible du taux de prevalence contraceptive. VI. ACTIVITES DE RECHERCHE Les activites de recherche sur la planification familiale au Maroc doivent etre replacees dans le contexte plus large de la situation au Maroc de la recherche sur Jes problemes demographiques et de popula- tion. Si Jes capacites humaines existent indeniablement, !es structures et !es moyens mis a la disposition des chercheurs sont soit inexistants, soit squelettiques. En fait, ii semble que le planificateur se preoccupe peu des besoins en matiere de recherche ; ce handicap est reconnu par !es autori- tes marocaines. Le Centre national de Coordination et de Planification de la Recherche scientifique et technique a tenu un seminaire du 8 au 10 decembre 1980. La mission du centre est la suivante : ii doit devenir !'instrument d'appreciation et d'intervention du Gouvernement dans toute question se rapportant a la politique scientifique et technique du pays ; developper et renforcer Jes activites scientifiques, leur efficacite et leur impact sur !es grands projets de developpement et sur la produc- tion ; et realiser des etudes et des recherches a caractere particulier dans des domaines precis. En matiere de sante et de population, le semi- naire a recommande de developper !es etudes a caractere socio-psycho- economique dans le domaine de la population et de la sante afin que l'homme soit le moyen et la fin de tout processus de developpement, etant donne l'incapacite du systeme sanitaire d'assurer une couverture plus large et mieux adaptee des populations en matiere de sante, ii a egalement recommande de developper !es axes de recherche pour une meilleure connaissance des pratiques de la medecine traditionnelle de 69 fa~on a definir une approche adaptee pour Jes nouvelles alternatives en matiere de sante et de population. Que/ type de recherche sur la planification familiale a ete conduit au Maroc ? Les donnees Sur la fecondite n'ont ete fournies que par l'enquete a objectifs multiples de 1961-1963 et par quelques etudes ponctuelles . En 1966 et 1967 eurent lieu Jes enquetes CAP. Les personnes interrogees sur le probleme de la recherche ont fait part de vues personnelles dont ii est difficile de tirer un consensus, si ce n'est que tous s'accordent a dire que la priorite devrait etre accordee a la relation entre population et develop- pement dans le contexte marocain. Le Centre national de Coordination et de Planification de la Recherche scientifique et technique, qui est en cours de structuration, est en train de combler ce vide et Jes responsables du Ministere de la Sante publique fondent de grands espoirs sur cet organisme pour le developpement d'etudes et de recherches en matiere de population et de planification familiale. II est certain que l'enquete sur la fecondite fournira des elements utiles en ce qui concerne la fecondite au niveau national. Elle a cepen- dant des limites ; en particulier, elle n'apportera aucune indication sur Jes variations regionales de la fecondite, deficience d'autant plus regret- table que !'on a renonce a inclure des questions sur la fecondite dans le questionnaire du recensement de 1982. Cette enquete se propose de determiner certains facteurs de fecondite tels que la structure de la fecondite par age, la mortalite infantile, etc. On envisage egalement une etude CAP, I' etablissement d 'un questionnaire pour I' etude psycho- logique de la famille marocaine et, accessoirement, l'etude des connais- sances et de !'attitude de la population en ce qui concerne Jes services de sante publique . Creation du Centre national de la Reproduction En 1981 s'est concretise le projet de creation et de developpement d'un centre de formation nationale pour la recherche et la formation en matiere de sante de la reproduction. VII. ACTIVITES EDUCATIVES DE PLANIFICATION FAMILIAL£ ET EDUCATION DE LA COMMUNAUTE Les activites de planification familiale ont pour but de faire prendre conscience a la population des avantages et de la necessite de l'espace- ment des naissances. Dans le cadre de !'education sanitaire, le Ministere 70 de la Sante publique en fait ressortir les bienfaits pour toute famille qui pratique la planification familiale. L'education en matiere de planifica- tion familiale vise egalement a combattre !es rumeurs qui discreditent la planification familiale. Celle-ci est developpee et presentee comme la garantie d'une promotion de la sante de la mere . Un effort particulier consiste par ailleurs a faire prendre conscience de l'ampleur du probleme demographique et de ses consequences aux differents cadres des departe- ments ministeriels et aux responsables regionaux. On a recours aux mass media, a !'education de groupe et a la com- munication interpersonnelle. Tous les efforts sont deployes pour que !es messages educatifs portent sur la preservation et la protection de la sante de la femme. Un materiel educatif est mis au point au Service central d'Education sanitaire du Ministere de la Sante publique, puis diffuse aupres de !'ensemble des provinces et des prefectures. 1. Evaluation II n'y a pas a proprement parler d'evaluation des programmes d'education. Le Service central d'Education sanitaire recoit les rapports mensuels sur les activites d'education sanitaire des provinces qui men- tionnent !es contacts, les themes choisis et !es seances educatives. La methode la plus efficace utilisee semble etre la visite a domicile. 2. Perspectives d'avenir Au niveau de la formation et du recyclage du personnel en matiere de communication, la reforme des etudes d'infirmiers brevetes a intro- duit dans le curriculum un programme de formation en communication de 40 heures, renforce par un stage sur le terrain. Une reforme dans le meme esprit est actuellement concue pour le curriculum des infirmiers diplomes d'Etat ; et un programme de formation en communication est prevu pour le troisieme niveau - celui des eleves de !'Ecole des Cadres paramedicaux - et une section d'education et de communication devrait etre ouverte a l 'Ecole des Cadres a la rentree 1983. a) Recyclage Des sessions de recyclage de 5 a 7 semaines en communication pour la sante et la planification familiale, destinees au personnel medical et paramedical, ont lieu deux ou trois fois par an. 71 b) Renjorcement des structures du Service central d'Education sanitaire II s' opere par : i) un renfort de personnel, )'affectation (en cours) de sociologues, de psychologues et de journalistes, et )'extension du Service notam- ment par la creation d'une section de production audiovisuelle pour Ia realisation de films et d'emissions televisees et radiodiffusees ; ii) un renjorcement de l'equipement materiel. Le car-exposition est un outil de travail mobile destine a renforcer !'action d'informa- tion, d'education et de communication des moyens d'education fixes et mobiles ; Jes activites du car-exposition tendent a develop- per une motivation en profondeur des couches de population concernees par Jes messages educatifs, notamment ceux de planifi- cation familiale, la population cible etant Jes categories socio- professionnelle telles qu'enseignants, agents de l'autorite, respon- sables d'organisations a caractere social, etc. ; iii) l'equipement audiovisuel des dispensaires et des centres de sante. VIII. DEVELOPPEMENT DU PERSONNEL Dans le secteur hospitalier, ii y a 64 cadristes (ad joints de sante diplomes d'Etat specialistes), 1864 diplomes d'Etat et 4140 adjoints de sante brevetes. Dans Jes secteurs charges de la prevention, ii y a 7 cadristes, 249 diplomes d'Etat et 2790 adjoints de sante brevetes. Le nombre de mede- cins exer~ant dans Jes services de sante publique en octobre 1981 etait de 1276. Le personnel des dispensaires et des centres de reference assure a plein temps Jes prestations de planification familiale. Tout le reste du personnel de sante s'occupe de planification familiale de pres ou de loin car ii s'agit d'une activite integree. Les besoins en personnel specialise sont loin d'etre satisfaits. Pour ce qui est de la formation des cadristes, avec la creation d'une deuxieme ecole de cadres a Casablanca et la sortie de la premiere promotion qui aura lieu en 1985, on ne pourra disposer que de 898 cadristes alors qu'il en faudrait 2560 en I 985. En ce qui concerne !es diplomes d 'Etat, !es besoins estimes pour 1985 sont de 2900 polyvalents et de 2600 techni- ciens, soit au total 5400. On prevoit que Jes besoins en infirmiers breve- tes seront de 8319 en 1985. Dans Jes secteurs charges de la prevention et dans !es centres de reference, Jes infirmieres brevetees, !es diplomes d'Etat et !es sages-femmes lorsqu'elles existent s'occupent de la moti- vation des acceptantes, des examens a faire avant la prescription des contraceptifs et de l'approvisionnement en produits contraceptifs. Ils 72 assistent l'infirmiere responsable dans !es insertions de DIU et participent egalement au recueil des statistiques journalieres et mensuelles. Le mede- cin specialiste n'intervient que deux ou trois fois par semaine, pour voir Jes cas difficiles qui depassent la competence de la responsable du centre de reference. Dans le secteur hospitalier, tous !es personnels - mede- cins, chirurgiens, sages-femmes, diplomes d'Etat, brevetes - sont char- ges de motiver et d'informer Jes malades en matiere de contraception. IX. ROLE ET SITUATION DES FEMMES Au Maroc, la population feminine marocaine, si elle est egale pro- portionnellement a la population masculine, ne beneficie cependant pas des memes avantages. II n'existe pas au Maroc de departement ministe- riel qui s'occupe specifiquement des problemes et de la condition de la femme. Quelques departements ministeriels, dans le cadre de leurs activi- tes ou attributions socio-culturelles et educatives, s'occupent directement ou indirectement des problemes de la femme. En dehors de I' Association marocaine de Planification familiale, !es autres associations feminines revetent un caractere categoriel, socio-professionnel, comme I' Associa- tion des Femmes fonctionnaires des administrations publiques ou le Club marocain des Femmes professionnelles . Quant a la situation juridique de la femme, ii y a lieu de remarquer deux phenomenes : /'emergence de foyers diriges par /es femmes et l'ins- tabi/ite de /'union conjuga/e. C'est ainsi qu'entre 1960 et 1972 Jes menages diriges par Jes femmes ant vu leur nombre augmenter de 300Jo ; ii est estime a 200Jo. La majorite des femmes chefs de menage sont veuves ou divorcees, et la majorite des femmes qui travaillent le sont egalement, et sont ou jeunes ou trap agees. Le taux de divorce au Maroc est l'un des plus eleves du monde: 7,080Jo contre l,80Jo aux Etats-Unis d'Ame- rique, 0,90Jo en Inde et 5,50Jo a Porto Rico. En milieu urbain, le taux est le double de celui de I' Algerie. Ces phenomenes sont Jes consequences de la destruction de la Jami/le traditionnelle etendue et de l'insecurite economique de la majo- rite des Jamil/es, qui oblige /es fem mes a chercher du travail hors de la Jami/le. L'insuffisance du pouvoir d 'achat des families, le chomage, !'emigration sont autant de facteurs de destabilisation de la famille marocaine . La Jami/le rura/e marocaine ne se suffit plus a el/e-meme sur le plan alimentaire ; /'autoconsommation ne represente que 50% des depenses ; la Jami/le marocaine a perdu ses fonctions d'unite de produc- tion; 4% des families marocaines sont de type etendu, 55% sont de type nuc/eaire. La polygamie n'est pas tres pratiquee ; Jes menages polygames representeraient 40Jo du total. 73 L'heritage obeit aux lois coraniques, et la part des femmes est la moitie de celle des hommes. Les attitudes predominantes I) Les paysans et les citadins pauvres d'origine rurale refusent leur condition traditionnelle et desirent un changement radical dans leurs relations avec leur environnement. Pour le paysan, desormais, la tradi- tion, c'est la misere, la maladie, l'analphabetisme ; la modernisation, c'est le changement, c'est la promotion sociale, la penici/line, l'ecole, et un revenu regulier et stable - c'est cela !'amelioration de la qualite de la vie . 2) En ce qui concerne la notion de rentabilite des individus et de la famille, et son impact sur le comportement demographique, on note !'intervention de facteurs historiques, economiques, sociaux et poli- tiques ; l'impossibilite d'acceder a l'ecole, a ses dip/omes est vecue comme le symbole d 'une exclusion des chances de promotion. Les femmes ont le desir de planifier Jes naissances et comptent sur la realisation effective de ce desir , d'ou la necessite de rendre plus acces- sibles Jes services de planification familiale dans Jes campagnes . Une dis- tinction est a faire entre /'attitude de soumission de la femme dans /es campagnes et /es attitudes de remise en question de la relation homme/Jemme a l'interieur du menage dans Jes bidonvi/les ou chez la petite bourgeoisie. 3) Dans /es campagnes, /es paysans ressentent tres f ortement la pres- sion demographique. Le nombre d'habitants par rapport a la terre s'accroit d'une fac;:on incontrolee. Selon eux, la rupture de l'equi/ibre homme/ ressources, hommel terre, est due non a une cause demogra- phique, mais a une cause historique et economique. 4) La population croit en la puissance de la techno/ogie comme solution aux problemes de population ; la television est consideree comme un moyen de s'eduquer, d'echapper a l'analphabetisme ; la foi infaillible en une technologie magique est une idee qui influence le com- portement demographique. En conclusion, en depit des efforts deployes par l'Etat et par Jes organisations feminines, ii y a lieu de faire Jes recommandations sui- vantes : 74 developper Jes recherches pour une meilleure comprehension des phe- nomenes economiques et sociaux se rapportant aux femmes ; envisager des amendements au statut juridique de la femme, notam- ment en matiere d'heritage, de repudiation et de tutelle des enfants ; developper Jes infrastructures prescolaires afin de liberer quelque peu la femme des taches domestiques, cela permettra egalement de deve- lopper !'education des jeunes enfants en matiere de nutrition et d'hygiene ; enfin, developper la formation professionnelle des femmes, tant en milieu urbain qu'en milieu agricole. X. RESUME Le taux de croissance economique global se trouve limite dans ses effets sous !'influence de deux phenomenes qui conditionnent en fait dans une large mesure le decollage et le developpement auto-entretenu : ce sont le taux eleve de la croissance demographique et !' aggravation des disparites sociales. Si !'existence des relations entre Jes variables socio- economiques et Jes problemes demographiques est presente a !'esprit des planificateurs, ii n'existe pas au Maroc de politique de population au sens propre du terme, dans laquelle Jes facteurs demographiques soient un des objectifs du developpement. L'une des caracteristiques demographiques saillantes au Maroc est le phenomene a double face d'un exode rural accelere et d 'une urbanisa- tion intensive par le depeuplement progressif des zones rurales et le gon- flement des populations urbaines. II en resulte une poussee enorme sur !es infrastructures de base . L'ensemble des activites de sante publique, pour ce qui est tant des soins de base que des activites planifiees, sont des activites integrees qui emploient un personnel polyvalent. La politique des activites integrees de sante publique avec un personnel polyvalent exprime, sur un plan doc- trinal, la volonte de prise en charge de la population et de maximalisation de la rentabilite des moyens, tant humains que materiels, dont dispose la sante publique. C'est en raison de cette politique integree de sante qu'il faut replacer Jes activites de planification familiale dans le cadre general d'organisation et de conceptualisation du Ministere de la Sante publique . L'organisation du Ministere est tres hierarchisee et centralisee. Le Service central de la Planification familiale est rattache a la Division de la Population. La paramedicalisation des activites de planification f amiliale est en bonne voie. La couverture veritable des differentes activites de sante/ planifica- tion familiale est ma! connue. Toutefois, !'introduction effective de la notion de budget pro- gramme et de recyclage du personnel de sante en diagnostic de la communaute permettra, du rant le plan quinquennal 1981-1985, aux res- ponsables des programmes a tous Jes niveaux d'avoir une connaissance actualisee de la couverture veritable afin de rechercher constamment 75 a ameliorer le programme. En fait, le taux de couverture est modeste, particulierement dans les zones rurales. L'utilisation des accoucheuses traditionnelles (qablas) pour amelio- rer la qualite des accouchements a domicile est retenue dans son prin- cipe, apres enquete, etude et reflexion. L'agent itinerant est un infirmier adjoint de sante brevete dont la formation decoule de la reforme du curriculum entree en application il y a deux ans, ce qui, moyennant un recyclage, le rend tout a fait apte a epouser le profil du poste auquel il est destine . Une reflexion poussee est en cours dans le cadre de l'economie sani- taire bien comprise afin de reorienter Jes ressources affectees au systeme curatif hospitalier de fa~on a degager un maximum de ressources pour le programme de prevention et , surtout, a generaliser la prestation de soins primaires, dont la p/anification familia/e, a /'ensemble des populations et en priorite aux populations rurales. II existe incontestablement dans les villes une plethore de personnel paramedical mal utilise dans le temps et dans l'espace, et une redistribution s'impose . L 'institution de la Commission superieure de la Population est un element tout a fail positif. II s'agira maintenant, sous /'impulsion d'une ferme volonte politique, de s'emp/oyer a la reactiver. L'autoregulation des acceptantes par des pharmacies privees est tres developpee au Maroc. Le Ministere de la Sante publique envisage un programme d'information des medecins et des pharmaciens du secteur prive (travaux du Comite national de Planification familiale) et la remise en ordre des varietes anarchiques de contraceptifs oraux introduites inconsiderement sur le marche. Le plan de 1981-1985 se fixe pour objectif la couverture de 240/o de la population feminine en age de procreer. Cette volonte engage davantage le Gouvernement marocain a mieux definir sa politique en matiere de population et de planification familiale . Au niveau des objectifs qualitatifs, la planification familiale au Maroc est con~ue comme une activite de prevention volontaire des gros- sesses destinee a permettre aux families la regulation et I' espacement des naissances afin de contribuer a proteger la sante des meres fatiguees par des grossesses repetees et, par la-meme, a proteger la sante des enfants. Au niveau doctrinal, !'orientation adoptee est la paramedicalisation des activites de planification familiale. Le souci permanent du Ministere est de rendre les services de plani- fication familiale les plus accessibles possible et les mieux adaptes aux populations. La mise en reuvre de cette politique est basee sur Ia genera- lisation de la paramedicalisation des activites de planification familiale. On a procede a des etudes prospectives destinees a faciliter le choix des decideurs politiques, des planificateurs et des economistes. II existe a !'evidence des disproportions enormes dans la repartition du corps medical a travers le pays. 76 La pratique des accouchements dans de bonnes conditions sanitaires et obstetricales doit constituer pour le Ministere de Ia Sante publique une priorite absolue. Bien que Jes differents plans de developpement aient mis )'accent sur le caractere prioritaire des programmes d ' action preventive, le systeme sanitaire s'est oriente plutot vers Jes actions a visee curative indi- viduelle. La reduction de la mortalite infantile, la protection de Ia sante de Ia mere, l'espacement des naissances constituent Jes objectifs gene- raux Jes plus importants et Jes plus prioritaires du plan de developpe- ment 1981-1985. Les unites itinerantes de sante familiale sont destinees a apporter des services au plus grand nombre possible des populations Jes plus defa- vorisees du fait de leur eloignement et de Ieur situation . Le programme de visites a domicile de motivation systematique (VDMS) est un programme portant sur Jes soins de sante primaires, dont Ia planification familiale est l'une des composantes. Le centre de reference est un centre provincial specialise dans Jes techniques de planification familiale . L'introduction effective de la notion de budget programme et de diagnostic de la communaute durant le plan, la generalisation des presta- tions de soins de same primaires, dont Ia planification familiale , a )'ensemble des populations et en priorite aux populations rurales sont des elements qui meritent d'etre soulignes. Differentes etudes ont montre le taux eleve d'acceptabilite des contraceptifs oraux. L'education de la communaute beneficiera d'un renfort de person- nel et d'equipement. Role et situation des femmes. On note deux phenomenes : )'emer- gence de foyers diriges par des femmes et l'instabilite de )' union conju- gale. On assiste a la destruction de Ia famille traditionnelle etendue, et l'insecurite economique de la majorite des families oblige Jes femmes a chercher du travail hors de la famille. La famille rurale marocaine ne se suffit plus a elle-meme sur le plan alimentaire. 77 PORTUGAL « L'Etat a pour tache de promouvoir par taus Jes moyens neces- saires l' information sur Jes methodes contraceptives en vue de Jeur diffusion et d'organiser Jes structures juridiques et techniques qui permettent l'exercice d'une paternite consciente. » Constitution de la Republique portugaise. I. PRESENTATION GENERALE DU PAYS Le Portugal a une superficie totale de 92 082 km2 , y compris Jes groupes d'iles de Madere et des A9ores. La population du pays en 1980 etait estimee a 9 884 000 habitants, soit une densite de 107 habitants au km2 • Entre 1970 et 1976, la population s'est accrue de 12,20/o en raison de }'immigration intervenue en 1974-1976, en provenance des colonies portugaises. L 'organisation administrative decoupe le pays en provinces, dis- tricts , communes et municipalites, mais une reorganisation administra- tive est attendue incessamment. L'agriculture joue un role predominant dans le pays ; des efforts sont entrepris pour restructurer et developper Jes secteurs industriel et agricole. En 1979, le produit interieur brut etait estime a US$ 20 700 mil- lions, soit un revenu par habitant de US $ 2 070. La croissance annuelle moyenne a augmente (en prix constants) de 30/o entre 1974 et 1979. Trente pour cent des travailleurs sont occupes dans }'agriculture. Le chomage est un probleme serieux et ii y a une emigration essentiellement vers d'autres pays europeens comme la France. Le nombre des emigrants - qui soot surtout des hommes - est estime a 1,5 million. Ainsi, un grand nombre de femmes au Portugal sont en pratique seules respon- sables des enfants. En 1979, 26% des femmes et 19% des hommes au-dessus de 15 ans etaient analphabetes. Quatre-vingt-dix pour cent de la population est catholique et l'Eglise catho/ique joue un role tres important dons le pays. II. SITUATION SANIT AIRE ET DEMOGRAPHIQUE En 1980, le taux de natalite etait de 16,3°1oo et le taux de mortalite generale de 9,9°1oo. Le taux de mortalite infantile, qui etait de 49,8 pour 1000 nais- sances vivantes en 1973, etait de 39°1oo en 1975 ; ii etait estime a 26°1oo en 1979. 78 La mortalite maternelle etait de 0,43¼o en 1975 et de 0,30°1oo en 1979. Pendant la periode 1967-1980, l'esperance de vie a ete de 67,7 ans pour !es hommes et de 75,2 ans pour !es femmes en 1979. La distribution de la population par sexe et par age en 1975 etait comme indique ci-dessous : 80 70 F 60 50 40 30 20 10 0 1000 800 600 400 200 0 0 200 400 600 800 1000 Source: Reponse du Gouvernement au Recueil de statistiques. Le nombre moyen d'enjants par femme a la Jin de sa vie reproduc- tive etait estime a 2,5 en 1975 et a 2,3 en 1978. Le dernier recensement a eu lieu en 1981 . Quant a Ia natalite et Ia mortalite, ii y a pour 1980 des estimations basees sur I'enregistrement des naissances et des deces. Le delai legal pour enregistrer !es deces est de 48 heures ; pour !es naissances, ii est de 30 jours. Le climat religieux et social contribue a ce que tous !es deces soient enregistres parce que les ceremonies de funerailles sont tres impor- tantes. Les hypotheses relatives a !'evolution de la population au Portugal prevoient que la courbe nature/le de la population va decroitre pour pas- ser de 0,866% en 1976 a 0, 719% en 1990. Cette decroissance sera due a 79 la regression de la natalite sans qu'il y ait de grands changements dans la mortalite. Les taux de fecondite vont croitre dons /es groupes d'age de 15-19 ans et 20-24 ans et regresseront dons tous /es autres. Le nombre total des femmes en age de procreer (1978) etait estime a 2 152 300, soit 21, 90Jo de la population totale. Entre 1970 er 1975, ii y a eu une amelioration notable de la sante des meres er des en/ants, avec une baisse de 330Jo du taux de mortalite infantile et de 480Jo du taux de mortalite maternelle. Durant la meme periode, on a assiste a une reduction notable de la mortalite par tubercu- lose, enterites, maladies diarrheiques et autres maladies. Le nombre d'avortements clandestins est e/eve. Les estimations osci//ent entre 100 000 et 300 000 avortements par an. L 'avortement est considere comme la troisieme cause de mortalite materne//e. Le nombre d'avortements subit des variations considerables selon Jes regions du pays. La Constitution portugaise stipule que « chaque citoyen a droit a la protection de la sante .. . » (article 64). L'organisation du Service national de Sante, depuis 1978, permet aux citoyens un acces gratuit ou souvent gratuit aux soins de sante. Neanmoins, le systeme public de sante coexiste avec un secteur medical prive. Le nombre total de medecins etait de 9111 (I medecin pour 999 habitants) en 1974 et de 15 968 (I medecin pour 613 habitants) en 1978. Cependant, Jes ressources des services sanitaires et en particulier Jes res- sources humaines sont tres ma/ reparties a travers Jes regions ; ii existe une tres Jorte concentration dons Jes regions cotieres et dons Jes trois plus grandes vii/es (Lisbonne, Porto et Coimbra). Un systeme de securite sociale couvre pratiquement IOOOJo de la population. La protection des en/ants, de la jeunesse et des Jamil/es est assuree par des allocations familiales ; I OOOJo des salaires soot verses durant 90 jours en cas de maternite. III. LEGISLATION ET POLITI QUE NA TIONALES EN MA TIE.RE DE PLANIFICATION FAMILIALE JI n 'existe pas actue//ement au Portugal de politique nationa/e en matiere de p/anification Jami/iale. En ce qui concerne la legislation, la Constitution de la Repub/ique portugaise du 2 avril 1976 contient un fondement nouveau et tres important. II est ecrit a !'article 67 (Famille) que: « L'Etat reconnait la constitution de la famille et ii assure sa pro- tection ; ii a pour tache, notamment de promouvoir par tous Jes moyens 80 necessaires !'information sur /es methodes contraceptives en vue de /eur diffusion et d'organiser /es structures juridiques et techniques qui per- mettent /'exercice d'une paternite consciente ». En revanche, le Code de la Famille (25 novembre 1977) ne traite pas de la planification familiale. Le Secretaire d'Etat a la Sante, par ordonnance du 26 mars 1976 (paragraphe 3), declare qu'en raison de cette situation, ii est essentiel d'adopter des mesures d'urgence afin de modifier les conditions actuelles • et, en consequence, decide que chaque centre de sante comprendra, dans la mesure ou cela est techniquement possible, un service de planification familiale integre dans /es soins de sante maternelle et infantile. Les soins de planification familiale relevent de la responsabilite de la Direction generale de la Sante au sein du Ministere des Affaires sociales, auquel est rattache le Secretariat d'Etat a la Sante. Le Ministere des Affaires sociales est compose de trois secretariats d'Etat : Secretariat d 'Etat a la Sante, Secretariat d'Etat a la Securite sociale et Secretariat d 'Etat a la Famille. Le Secretariat d 'Etat a la Sante comprend trois directions gene- rales : la Direction generale de la Sante, la Direction generale des H6pi- taux et la Direction generale des Soins medico-sociaux. La Direction generale de la Sante s'occupe de la plupart des soins de sante primaires et de la planification familiale. A la Direction generale des H6pitaux sont rattaches Jes h6pitaux centraux et regionaux. Les h6pitaux universitaires sont des h6pitaux cen- traux. Les maternites sont elles aussi rattachees a cette direction gene- rale . II y a des consultations de planification familiale dans taus Jes h6pitaux centraux et dans quelques h6pitaux regionaux. II n 'y a pas de legislation specifique en ce qui concerne /es soins de planification familia/e pour adolescents. Le Code de la Famille (article N° 1878) semble restreindre l'autorite abusive du pere dont Jes decisions doivent tenir compte de la « maturite » de son enfant. Le tribunal de la famille est habilite a proceder a un jugement s'il y a plainte de l'enfant. Apparemment, ii n'y a pas de loi interdisant !'education et Jes soins destines aux adolescents en matiere de planification familiale . L'ar- ticle mentionne de la Constitution ne stipule pas de limite d'age. Les consultations de planification familiale sont ouvertes a taus, sans res- triction d'age ou d'etat civil. La prescription de la pilu/e et la prescription des DIU et leur inser- tion ne peuvent etre faites que par /es medecins. Le diaphragme peut etre prescrit par le personnel infirmier. II n'y a pas de code special pour les actes de planification familiale. II faut se referer au Code des Actes de sante. L 'avortement est interdit au Portugal. Le Code penal, qui date de 1830, stipule que l'avortement est un crime et que le medecin ne doit pas abuser de ses prerogatives pour proceder a des avortements, sinon ii se 81 rend passible de sanctions . Toutefois, compte tenu de la jurisprudence, la Joi est interpretee de telle sorte que l'avortement puisse avoir lieu. La jurisprudence est utilisee tres souvent au Portugal puisque Jes lois sont tres anciennes et sans valeur reelle . II n'y a pas de Joi relative a Ia sterilisation. Le Code penal defend la castration en tant qu'amputation d'un organe ou d'une fonction d'un organe. La ligature des trompes ne peut etre faite que s' il y a des indica- tions therapeutiques. Le Code de base de !'Education a ete soumis au Parlement sous deux formes dont l'une mentionne l'education sexuelle dans Jes pro- grammes. Dans l'enseignement secondaire, l'education sexuelle et la contraception sont traitees dans des matieres telles que la sante et Jes sciences naturelles. Lois liees a la planification familiale : la majorite est fixee a 18 ans ; I' age au premier mariage est de 18 ans ; le mariage est permis des l'age de 16 ans pour Jes deux sexes sous reserve de l'autorisation des parents. Les methodes contraceptives Jes plus repandues parmi Jes femmes qui utilisent Jes services de planification familiale sont constituees par Jes contraceptifs oraux et Jes DIU. Les services n'incluent pas la sterilisation volontaire tant feminine que masculine. Le Decret-Loi No 112/76 du 7 fevrier accorde un conge de mater- nite de 90 jours. La politique officielle considere la planification f amiliale essentielle- ment comme un soutien a la protection de la sante de la mere et de l'enfant; en aucun cas ii ne s 'agit d'une politique de population. IV. ORGANISATION DE LA PLANIFICATION FAMILIALE Les consultations de planification familiale sont placees sous la res- ponsabilite de la Direction generate de la Sante et sont entierement gra- tuites. Depuis 1976, Jes services de planification familiale sont fournis dans Jes centres de sante et Jes h6pitaux. En 1977, ii y avait 159 centres de sante et h6pitaux qui assuraient des prestations de planification familiale et, en 1979, 280 centres. Les services sont fournis : 82 par la Direction generale de la Sante, Jes centres de sante et Jes pastes de sante ; par la Direction generale des H6pitaux et dans certains h6pitaux et maternites ; par Jes Facultes de Medecine de Lisbonne, Porto et Coimbra ; par Jes services de sante pour l'enfant et la mere de Lisbonne et de sa region. Le choix des acceptantes est respecte. Les consultations sont acces- sibles a taus sans consideration d'age ou d'etat civil. II y a eu 40 404 consultantes en 1977, 70562 en 1978 et 111470 en 1979. Vers la fin de 1980, on estimait que 5% des femmes en age de pro- creer (] 5 a 44 ans) avaient frequente /es services de planification f am i- lia le dans /es centres de sante. II existe un coordonnateur officiel de la planification familiale au niveau national et une delegation pour la region du nord, une pour la region du centre et une pour la region du sud. Les services de planification familiale des hopitaux centraux et des maternites sont subventionnes par le systeme de securite sociale. Les ser- vices de protection de la sante de la mere et de l'enfant sont gratuits ; certains organismes non gouvernementaux appeles « Misericordias » ant la particularite de centrer leur action sur Jes methodes naturelles de pla- nification familiale. Des consultations sur l'infecondite sont ouvertes aux couples dans Jes services specialises de Lisbonne, Porto et Coimbra, en cas de neces- site. La planification familiale aurait du etre integree dans Jes differents services ; comme /'organisation des soins de sante est ancienne et anky- /osee, la prestation de services de planification f amiliale au niveau cen- tral et regional n 'est ni programmee ni conrue comme une activite prio- ritaire, du mo ins par le Ministere des Aff a ires social es. Par cont re, la planification f amilia/e aura it un rang prioritaire a la Direction genera le de la Sante. La reglementation existe a /'echelon national mais, s'agis- sant d'une activite nouvelle, el/e n 'est pas encore bien developpee. Dans la perspective du renouvellement des structures de sante au niveau cen- tral et regional, ii y aura lieu de valoriser la planification f ami/iale, de bien preciser /es soins a f ournir et de definir /es taches du personnel en matiere de planification f ami/ia/e. La planification familiale a ete d'une certaine faron a la base du deve/oppement des activites de sante maternel/e. Certains hopitaux de district et Jes hopitaux centraux commencent a organiser des consulta- tions de planification familiale en liaison avec Jes services de gyne- cologie. II faut toutefois noter que Jes femmes doivent parfois se rendre a la fois a la consultation de pediatrie, a la consultation de medecine generale et a la consultation de planification familiale. Quelquefois, la consultation de pediatrie a lieu le matin et la consultation de planifi- cation familiale l'apres-midi. Dans Jes hopitaux centraux, Jes tentatives d'integration de la planification familiale s'averent tres difficiles a realiser effectivement. Actuellement, a l'hopital de l'Universite de Lis- bonne, on essaie d'integrer Jes soins de planification familiale mais non la consultation de planification familiale. 83 Les services de p/anification fami/iale sont « medicalises » : Jes medecins fournissent Jes services techniques et Jes infirmieres/ sages- femmes n'ont qu'un role de promotion, d'education et d'appui. Le groupe de travail decrit ainsi sa visite a un centre de sante : « L'infirmiere de sante publique que nous avons interviewee est en train de « preparer » la cliente pour Ia consultation du medecin . Une aide-infirmiere s'occupe du remplissage des fiches tandis que l'infirmiere prend la tension arterielle et s'informe de l'anamnese de Ia cliente. L'infirmiere ne fait aucun « acte medical ». Ce programme est divise en activites PI, PM, PF, PF-information, done non integre dans le temps. Chaque groupe consultante/ enfant est vu par un medecin specialiste, different pour la mere et pour l'enfant. Considerant la formation tres poussee de l'infirmiere de sante publique, celle-ci devrait etre a meme d'assurer des services PMI/PF presque complets, et surtout bien integres et continus, pendant toute la journee. Les medecins specialistes pourraient ainsi se consacrer aux cas speciaux a problemes envoyes par l'infir- miere. )) Les activites de planification familiale dans Jes centres de sante sont partiellement exercees par de jeunes medecins, qui ont un service de sante publique obligatoire de deux ans a effectuer, mais dans beaucoup de centres Jes services sont fournis par des specialistes travaillant a temps partiel. On decele beaucoup de resistance a l'egard de la planification fami- Iiale, qui, dans beaucoup de centres, n'est pas consideree comme une activite prioritaire. En fait, une partie de la profession medicale n 'a pas une attitude tres positive envers la planification familia/e. JI n 'y a pas de services speciaux pour /es adolescents, bien que /es grossesses chez /es jeunes filles posent des problemes. Les donnees sur le nombre d'utilisatrices par methode et Jes taux de continuation font defaut. L'evaluation tant au niveau local qu'au niveau central est tres deficiente. Actuellement, a Ia Direction generale de la Sante, !'evaluation est faite plutot au niveau national et d'apres des chiffres groupes au niveau national ou de district. Les centres de sante collectent Jes statistiques et Jes envoient au niveau central, et /es donnees ne sont pas beaucoup utili- sees au niveau local pour /'evaluation continue. On etudie dans le cadre d'un projet un nouveau systeme d'information qui permettra !'utilisation des donnees statistiques a tous Jes niveaux (centres de sante, districts, niveau central) . Ces donnees permettront une evaluation continue et la prise de decisions administratives et techniques a chaque niveau . Actuel- Iement, le niveau central fait une evaluation quantitative des accep- 84 tantes. En ce moment, des fiches individuelles PMI a domicile sont testees en collaboration avec l 'OMS. Le systeme de sante presente p/usieurs deficiences : mauvaise distribution geographique ; manque de coordination entre /es divers organismes charges des ser- vices de sante ; trap grande centralisation des pouvoirs decisionne/s ; manque de coordination entre differents niveaux des situations de sante; mauvaise repartition des heures de travail. Le developpement des services de planification familiale dans Jes centres de sante a maintenant ete organise de fac;on a accorder Ia prio- rite aux regions ou les taux de mortalite maternelle et infantile sont Jes plus eleves . Actuellement, Jes besoins prioritaires du programme de pla- nification familiale au niveau national sont determines selon les criteres prioritaires suivants : mortalite maternelle, mortalite infantile et morta- lite perinatale, et suivant des donnees de population : haute frequence de femmes de moins de 18 ans, haute frequence de femmes de plus de 35 ans, haute parite/ manque d'espacement des naissances, niveau socio- economique defavorable (bidonvilles, milieu rural) . L' Association de Planification familiale est une organisation non gouvernementale fondee en 1967 par un groupe de medecins, de pretres et de couples catholiques . Elle a du faire face a plusieurs difficultes et obstacles pour developper son action, en particulier pour renforcer ses activites d 'education et d'information. Elle s'efforce d'attirer !'attention du Gouvernement sur !'importance de Ia planification familiale. Avant 1967, certains couples catholiques se sont employes a deve- lopper une information de planification familiale faisant appel aux methodes naturelles dans certains quartiers de Lisbonne et dans certaines regions du pays . Ils ont forme le Groupe de Documentation de l'Entraide matrimoniale. Cette organisation est encore active ; elle est affiliee a la Federation internationale d' Action familiale . La Commission des Statuts de la Femme et I' Association de Planifi- cation familiale assurent des activites d'information et d 'education en planification familiale. V. ROLE ET SITUATION DES FEMMES Les lois civiles portugaises etablissent l'egalite entre l'homme et la femme . Pendant longtemps, les femmes celibataires ont ete seules a jouir de cette egalite. Ce n 'est qu 'avec la Constitution de 1976 que l 'egalite de st a tut a l'interieur de la f amille a ete accordee aux femmes mariees et aux meres. 85 Le Decret-Loi 496/77 du 25 novembre, qui n'est entre en applica- tion que le 1 er avril 1978, a introduit de profonds changements dans le Code civil portugais. Les femmes mariees beneficient desormais de la p/eine egalite avec leur mari eu egard au principe general de non- discrimination en raison du sexe. Au Portugal, !'age au premier mariage est de 16 ans pour !es hommes comme pour !es femmes. En aucune cir- constance, ii n'est possible de se marier plus tot. Avant d'atteindre la majorite de 18 ans, ni !es gan;:ons, ni les filles ne peuvent se marier sans le consentement de leurs parents. L'acquiescement au mariage est renforce par la loi. Toute coercition rend le mariage nu!. Tous !es mariages sont enregistres publiquement. Le statut legal des partenaires apres le mariage a grandement change : actuellement, la Joi etablit les memes droits et !es memes devoirs pour !es deux epoux. Le mariage est base sur l'egalite reciproque. Les interets familiaux sont geres par les deux partenaires. Pour les affaires impor- tantes, comme le choix de la residence, !'accord reciproque est requis. Pour !es affaires courantes et habituelles, l'un des deux partenaires peut prendre la decision. Les deux partenaires doivent contribuer ensemble a l'equilibre de leurs ressources materielles. Le travail domestique est considere sur un pied d'egalite avec le travail professionnel. Chaque partenaire peut utiliser le patrimoine de l'autre ou garder le sien propre. Chaque partenaire est libre d'exercer toute occupation et de pratiquer tout loisir comme le sport, la politique, etc., sans avoir a obtenir l'agre- ment de l'autre. Durant le mariage, !es epoux ont les memes droits au regard de la jouissance et de la disposition de leur patrimoine et des achats. Les causes et /es consequences du divorce, et sa demande, obeissent strictement aux memes lois pour !es deux epoux. Le divorce s'effectue par consentement mutuel ou de par devant le tribunal. Les causes de la culpabilite sont reconnues de facto apres une sepa- ration de six annees consecutives. Les droits des enfants sont independants du statut matrimonial des parents. // n 'y a pas de discrimination legale pour /es en/ants nes hors mariage. L'Etat reconnait la maternite comme un fondement social impor- tant (article 68 de la Constitution portugaise). L'assistance medicale et les medicaments durant la grossesse, l' accouchement et !es so ins pendant la periode postnatale aux meres et aux enfants sont gratuits ou presque toujours gratuits. La Joi garantit la stabilite du travail de la femme pendant la gros- sesse et durant une annee apres l'accouchement. Le systeme de securite sociale accorde une allocation a la naissance et egalement des allocations familiales mensuelles. En depit de !'existence de textes reglementaires, cette egalite n'est pas effective. Les conditions de promotion dons le travail ne sont pas /es 86 memes pour /es hommes et pour /es femmes. L'attitude de la societe vis- a-vis du role et du statut de la femme est differente selon Jes regions ; elle est plus progressiste dans Jes milieux urbains que dans Jes milieux ruraux. La tradition de la superiorite masculine est difficile a ebranler, sur- tout dans /es milieux masculins traditionnels. Les femmes des emigrants, qui restent au Portugal avec la charge complete des enfants , doivent aussi faire face a beaucoup de problemes . VI. OBSTACLES CULTURELS ET RELIGIEUX Le Portugal reste /argement un pays traditionne/, bien que des changements socio-culture/s contribuent a faire evoluer la situation rapi- dement : /'emigration, /'urbanisation, la sco/arisation et /es changements dans le statut et le role des femmes affectent /es attitudes et /es compor- tements des gens. Cependant la resistance envers la p/anification familiale est toujours considerable au Portugal, surtout dans /es milieux religieux et masculins. Les concepts religieux traditionnels f avorisent uniquement /'usage des methodes naturel/es de contraception. II en resulte des frustrations conjugates ou le ref us total de toute autre f orme de contraception. Les pressions du c/erge ont souvent des incidences negatives pour /es indivi- dus . Le Portugal est un pays catholique, mais l'Eglise n'est pas le seul obstacle a )'education du public en matiere de planification familiale. Dans Jes milieux professionnels memes (medecins) , une attitude negative envers la planification familiale est assez frequente. La femme peut avoir un pouvoir decisionnel en matiere de planification familiale si elle est issue d 'une classe socio-economique aisee ; dans d 'autres families , c'est l'homme qui prend la decision . Le meilleur moyen de surmonter Jes obstacles a )'education du public consiste a etendre la fourniture des ser- vices de soins et a developper la motivation dans toutes Jes branches ; pour consolider cette strategie, ii y a lieu de renforcer la formation de base des travailleurs de sante en planification familiale. II existe egalement un manque d'information et d'education du public en general. L'education individuelle et par Jes mass media pour- rait convaincre Jes maris de ne pas s'opposer a )'usage d 'une methode contraceptive par leur epouse. II y a enfin un manque d'education sexuelle dans Jes ecoles. II resulte de tout cela une crainte de la contraception pour diffe- rentes raisons fondees en fait sur des rumeurs : « peur du cancer », « risque pour la sante », « sterilite », « changement de la libido », « atteinte a la virilite masculine », « frigidite des femmes », « promis- cuite », etc. 87 II y a un manque general de comprehension de la signification ,eri - table de la planification familiale et de la contraception. On note que le personnel de sante n 'esr pas bien enrrairze ii s 'adap- ter en vue de donner des notions valables aux personnes illenrees. La communaute ne soutient pas va/ab/emenr la plan~fication jami- liale et ii existe une pression sociale et une influence negative des voisins et des amis qui critiquent !'usage par les femmes de la contraception et blamem les femmes utilisam les methodes contraceptives. La societe n 'admet /'usage de la contraception que par /es femmes mariees. Pour plusieurs raisons, ii y a un manque d'inreret certain de la part des hommes ii l'egard de la planification familiale. Le mediocre statut des femmes n 'encourage pas leur integration dans le systeme socio-economique et politique. L 'attitude patriarcale des hommes, le « machisme » dans la vie matrimoniale dictent /'opposition et le refus des hommes ii l'egard du choix d'une methode contraceptive. On note un manque de garderies et de jardins d 'enfants qui empeche !es femmes de se liberer des taches domestiques. Quand Jes services de plani fication familiale sont eloignes, !'argent manque pour assurer le trans ort des acceptantes. VII. FORMATION DU PERSONNEL La formation du personnel est une des !aches prioritaires, sinon la premiere, pour developper efficacement /es soins de planif cation f ami- liale. II faut disposer d'un personnel de sante qualifie et competent, ce qui est loin d'etre le cas actuellement. Les etudiants en medecine benefi- cient d 'un enseignement en planification familiale reduit a cinq heures, incluses dans le programme de gynecoiogie-obstetrique. On s'emploie a integrer la pianification familiale dans le programme d 'enseignement du premier cycle des etudes de medecine. Des reunions sont tenues avec !es professeurs d'histologie, de pharmacologie, de cardiologie et de mede- cine interne pour qu 'ils incluem dans leur discipline des notions de pia- nification familiale . Lors des consultations de planification familiale, !es medecins enseignent aux etudiants de cinquieme annee des elements pratiques de gynecologie et d'obstetrique et de planification familiaie ; ainsi tous les etudiams acquierent des notions pratiques sur la planification fami- liale. Des tentatives sont entreprises pour developper a la Faculte de Medecine de Lisbonne un enseignement integre en matiere de planifica- tion familiale. 88 Formation du personnel infirmier et des sages-! em mes. Leur souci de la same des individus, des families et des collectivites a amene les infirmieres et les sages-femmes a s'interesser de plus en plus activement aux services sanitaires en matiere de planification familiale et a !es consi- derer comme faisant partie integrante des soins infirmiers et obstetri- caux. Or ce personnel, dont le role est si important, ne rer;oit qu'un enseignement reduit dans cette matiere et ce aussi bien dans la formation de base que dans le recyclage. Des notions de planification familiale sont incluses dans !es disciplines de soins de sante maternelle et de deontolo- gie professionnelle ainsi que dans celles de soins infirmiers obstetricaux et de sante publique. Cet enseignement est toutefois renforce dans le cours de specialisation en soins infirmiers de sante publique . En effet, ici, !es eleves peuvent choisir !'unite de planification familiale qui figure dans ce programme et qui comprend 20 heures d'enseignement. S'ajoutent a cela des stages d'observation sur le terrain et des enquetes et etudes effectuees par certaines stagiaires et qui portent sur !'evalua- tion des activites de planification familiale dans les centres de sante au niveau de la communaute. Enfin, les medecins et !es infirmieres de la sante publique qui tra- vaillent dans !es services de planification familiale des centres de sante suivent des cours theoriques et pratiques de planification familiale (trois semaines pour !es medecins et deux semaines pour Jes infirmieres) orga- nises par la Direction generale de la Sante et certains d'entre eux benefi- cient de stage d'etudes a l'etranger dans ce domaine. La planification familiale n 'est done pas integree dans /es cours de base des travailleurs de sante. Le Service de Sante maternelle de la Direction generale de la Sante organise douze cours de planification familiale par an pour des medecins et infirmieres des centres de sante. Un des plus grands obstacles au renforcement de la planification familiale est constitue par le manque de formation des medecins et du personnel paramedical. L' information et la communication sont enseignees aux etudiants en medecine, dans !es ecoles d'infirmieres et aux medecins stagiaires. La Societe d'Obstetrique et de Gynecologie, la Societe de Gyneco- logie et la Societe de Pediatrie sociale organisent des reunions sur des questions de planification familiale. L ' Association medicale pour la Pla- nification familiale est en train de s'organiser. VIII. INFORMATION ET EDUCATION L'information de groupe a lieu dans les centres de sante et !es hopi- taux et en dehors des services de sante et s' adresse a des groupes de population deja organises (associations recreatives et sportives, travail- 89 leurs des usines, etc.), aux medecins et aux infirmiers. Ces activites utilisent frequemment des films et des diapositives. L' information donnee par Jes utilisatrices est une des meilleures . Les utilisatrices amenent aux consultations les voisines, les amies, les femmes qu'elles rencontrent dans leur vie de tous les jours. Les differentes consultations medicales envoient Jes femmes aux services de planifi- cation familiale soit pour des causes pathologiques, soit en raison de problemes psychologiques ou sociaux . Dans les services d'accouchement, la motivation du personnel et des femmes est en general tres repandue. La Commission de la Condition feminine essaie d'utiliser Jes mass media (radio et television). Le travail avec les groupes communautaires est fait en general dans les villages et Jes communes eloignees des grandes villes ; y participent le medecin, l'infirmiere, l'assistante sociale quand elle existe dans la region, le pharmacien et meme le pretre. Jusqu'a present, l'in formation sur la biologie humaine est tres res- treinte dans les ecoles et n'est dispensee que dans des matieres comme Jes sciences naturelles et la sante ; la sante est une matiere a option, mais la grande majorite des eleves la choisissent en raison de l'interet qu'elle eveille. Dans cette matiere , qui est d'ailleurs en general enseignee par un medecin, des informations sur la planification familiale sont donnees. Beaucoup d'obstacles se dressent face a !'information des adoles- cents en planification familiale. Le Parlement vient de voter le pro- gramme ou est incluse !'education sexuelle dans Jes ecoles. IX . RESUME Le Portugal n 'a pas de politique demographique. Cependant, la pla- nification familiale est admise comme un moyen d 'amelioration de la sante des femmes et des en/ants. Le Gouvernement est en train de deve- lopper un service de planification familiale integre dans Jes services de sante de base, au niveau du centre· de sante et de l'hopital. Les problemes essentiels de sante en relation avec la fecondite sont : la grossesse des adolescentes, /es grandes multipares, /es avortemems, le role de la femme, la tradition et /es problemes religieux. Le nombre des grossesses des adolescentes au-dessous de 18 ans est en augmentation . La population connait les problemes des adolescents de notre temps mais des blocages parfois inconscients l'empechent de Jes accepter. Cela 90 se passe aussi avec Jes adolescents eux-memes : ils assument Ieur sexua- lite mais ne veulent rencontrer ni Jes parents , ni Jes amis, ni Jes voisins dans Jes consultations de planification familiale. II faut lever tous ces obstacles pour attirer Jes adolescents aux consultations de planification familiale. Quand cette action preventive n'est pas possible, ii faudrait au moins pouvoir surveiller la grossesse des adolescentes. On doit creer une ambiance favorable, car generalement Jes adolescentes, quand elle sont enceintes , ne se font suivre que tardivement , au troisieme trimestre de la grossesse. La legislation portugaise n'oppose aucune restriction d'age en matiere de planification familiale ; aussi est-ii possible de fournir une aide aux adolescents, mais ii n'existe pas de centres separes destines seu- Iement aux adolescents ou ils puissent recevoir toutes Jes sortes de soins dont ils ont besoin, y inclus la planification familiale. La planification familiale est nouvelle au Portugal ; aussi requiert- elle une motivation continue et quelquefois ponctuelle. Les grandes mul- tipares ne s'habituent pas facilement a )'usage des methodes contracep- tives d'une fa~on continue. L 'avortement n 'est pas legal ; ii se pratique dans des conditions extremement perilleuses, entrainant souvent des complications parfois mortelles . Les statistiques sont a/eatoires ; toutefois, l'avortement clandestin est considere comme la troisieme cause de mortalite maternelle. Le nombre estime d'avortements par an oscille entre JOO 000 et 300 000. En I 976, le Gouvernement a adopte la politique nationale de plani- fication familiale. Son objectif est de fournir une information en planifi- cation familiale a )'ensemble de la population et des services cliniques a 1 'integralite des services sociaux de sante. En realite, /'information est /'education sont limitees et ne concernent pas /es 215 centres de sante. Si certaines couches de la population urbaine ont un acces aise a la presta- tion des services, une bonne part des populations rurales voit ses besoins en planification familiale insatisfaits . Ainsi, on estime qu'une partie notable de la population n'est pas informee de la regulation des nais- sances, de !'existence de methodes contraceptives et des indications medi- cales de leur prescription. Le manque d'information, principalement dans Jes zones rurales, a des consequences directes sur le degre d'utilisation des services. Cela reflete l'insuffisance du systeme educatif et de commu- nication, qui n'est pas adapte pour former et recycler le personnel edu- catif de planification familiale. Cela reflete aussi le manque d'aptitude du personnel educatif a donner des conseils de planification familiale . En principe, /es services de planification f amiliale sont integres dans /es services de sante de base. Cependant, la couverture n 'est pas satisfai- sante, surtout dans /es regions rurales. Les activites de p/anijication familia/e sont assurees par le personnel medical, sauf pour )'information et !'education du public. II existe 91 encore beaucoup d'obstacles au rayonnement de la planification fami- liale, et ce sont Jes medecins qui parfois constituent Jes plus grands obs- tacles. II s'agit done d'abord de motiver tout le corps medical. Et pour vraiment fournir une couverture satisfaisante, ii / audra reglementer /es f onctions des personnels de sante et e/argir /eurs attributions ; Jes infir- mieres specialisees en obstetrique et en gynecologie devront pouvoir assurer des activites de planification familiale d'une fai;on complete la ou ii n'y a pas de personnel medical. Les methodes contraceptives Jes plus repandues sont constituees par Jes contraceptifs oraux et Jes DIU. De plus, ii faudra actualiser et preciser Jes criteres d'indication de la ligature des trompes et resoudre Jes echecs des methodes contraceptives et le probleme de l'avortement. II faut en outre donner un appui psycho- logique et psychotherapeutique aux utilisatrices des consultations de pla- nification f amilia/e par une meilleure connaissance de leurs conditions d'emploi, du couple, et de leur famille . La consultation de planijication familiale ne peut etre reduite a la distribution automatique de methodes contraceptives; e//e a un role de motivation et d 'explication individue//e tres important. Les donnees sur le nombre d 'utilisatrices par methode et le taux de continuation font defaut. L' evaluation tant au niveau local qu'au niveau central est tres deficiente. La formation en planification f amilia/e et en sexualite est actue//e- ment tres insuffisante pour taus Jes travailleurs de sante. Ce manque de formation se traduit, pour le moment, par une attitude frequemment negative du personnel de sante envers la planification familiale. Cette attitude negative Iese /es adolescents et Jes non-maries, qui ant precise- ment le plus besoin des services de planijication familia/e . La formation en planification familiale des sages-femmes/ infir- mieres , medecins et autres travailleurs de sante et sociaux doit etre incluse dans la formation de base de ces groupes. Les cours de planification familiale actuellement dispenses au per- sonnel existant dans deux grandes villes doivent etre decentralises. L'enseignement public est le cadre le plus approprie pour concretiser le droit de tous Jes citoyens a la planification familiale inscrit dans la Constitution de Ia Republique portugaise. Ainsi, avec le developpement de l'enseignement public, le Gouvernement sera oblige de developper parallelement Jes formations de sante et de multiplier Jes centres et Jes services auxquels la population peut s'adresser pour obtenir la mise en pratique de son droit a la planification familiale . L'education du public peut etre coni;ue dans le cadre de strategies multiformes. Celles-ci seront differentes d'une region a l'autre. Les groupes communautaires seront utiles s'il y a des animateurs qualifies. Si le Gouvernement est convaincu, !es mass media pourront avoir un role important. Le Parlement vient d'avaliser !'education sexuelle dans 92 l'enseignement primaire. Dans le cycle secondaire, l'enseignement de la sante, generalement dispense par des medecins, permet d'inculquer des notions sur la reproduction humaine, l'accouchement, l'allaitement, Ia nutrition et la contraception. Pour e/argir /'education sanitaire, ii Jaudra agir en meme temps sur le grand nombre de femmes i//ettrees ; l'analphabetisme constitue en effet une contrainte pour la diffusion de I 'information en planification familiale . La methode d 'education la plus repandue et la plus efficace est !'information individuelle faite au moment des consultations soit de pla- nification familiale, soit d'autres specialites medicales, pendant lesquelles ii est donne des renseignements sur la planification familiale. L'utilisa- trice satisfaite par Jes soins rei;us est le meilleur agent de diffusion en matiere de planification familiale . C'est seulement avec la Constitution de 1976 que l'egalite de statut a l'interieur de la famille a ete accordee aux femmes mariees et aux meres. En depit de !'existence de textes reglementaires, les conditions de promotion dans le travail ne sont pas les memes pour !es hommes et pour Jes femmes. II existe une tradition de superiorite masculine difficile a ebranler, surtout dans Jes milieux masculins traditionnels . Le Portugal reste tres largement un pays traditionn'el bien que des changements socio-culturels, comme !'emigration, !'urbanisation et la scolarisation, contribuent a faire evoluer la situation rapidement et que Jes changements dans le statut et le role des femmes affectent les attitu- des et le comportement des gens. Mais la resistance envers la planifica- tion familiale est toujours considerable au Portugal, surtout dans Jes milieux religieux et masculins. Quatre-vingt-dix pour cent de la popula- tion est catholique ; l'Eglise catholique joue un role tres important dans le pays et Jes concepts religieux traditionnels favorisent uniquement !'usage des methodes naturelles de contraception. II en resulte des frus- trations conjugales ou le refus total de toute autre forme de contracep- tion. Les pressions du clerge ont souvent des incidences negatives pour Jes individus. 93 TUNISIE « L'humanite qui, par la raison, a pu dominer la nature et vaincre progressivement la maladie, qui a cree l'outil et transforme le visage du monde, l'humanite est capable de se regenter elle-meme et de maitriser le rythme de la procreation. » President Bourguiba, decembre 1962 I. PRESENTATION GENERALE DU PAYS La Tunisie est situee au nord-est de I' Afrique. Elle est bordee au nord-est par la mer Mediterranee (1 900 km de cotes) et limitee au sud- est par la Jamahiriya arabe libyenne (480 km de frontieres) et a l'ouest par I' Algerie (1 050 km de frontiere commune) ; sa superficie est de 164 150 km 2 • Elle compte trois grandes regions : au nord, !es plaines de la Medjerda (25 000 km2), entre !es montagnes de Kroumirie et la dor- sale tunisienne ; au centre, !es hautes et basses steppes finissant sur la cote par le Sahel ; enfin, la Tunisie meridionale qui s'enfonce en pointe dans le Sahara. Le climat de la Tunisie est essentiellement mediterra- neen, mais fortement differencie du fait des influences continentales et sahariennes. La population etait en 1980 de 6 369 000 habitants. Tunis, la capi- tale, compte 720 000 habitants. En 1980, ii y avait 1 011 000 eleves dans l'enseignement primaire, · 248 500 dans l'enseignement secondaire, et 39 400 etudiants dans l'ensei- gnement superieur (y compris 10 000 a l'etranger). La religion islamique predomine (plus de 990/o) et le Chef de l'Etat doit etre musulman. La langue officielle est l'arabe. Le franc;:ais est couramment utilise et parle. Les terres productives couvrent 9 545 000 hectares, dont 3 800 000 hectares pour !es forets et l'elevage extensif. Parmi !es ressources, on note le hie, l'orge, l'avoine, le mais, le seigle, !es agrumes et Jes olives. Artisanat : le cuir, Jes ta pis et I' orfevrerie. Industries : alimentaire, textile, petrochirnique et de constructions metallurgiques . Transports et communications : en Tunisie, ii y a 17 000 km de rou- tes, 2 090 km de voies ferrees, trois aerodromes internationaux (Tunis- Carthage, Monastir et Djerba) et six ports importants (Tunis, Sfax, Bizerte, Sousse, Gabes et Skhira). Commerce : la Tunisie exporte du petrole, des produits agricoles, des produits miniers et quelques produits manufactures. Le tourisme, avec une capacite de 64 000 lits et 1 360 000 visiteurs (1979), joue un role assez important dans l'economie du pays. 94 La Tunisie est une republique dont la Constitution date du I er juin 1959 ; le President Bourguiba est elu a vie depuis novembre 1974 au suf- frage universe!. II est Chef d'Etat et Chef de l'executif. II existe des gou- vernorats regionaux divises en delegations, communes et « imadas ». II. INTRODUCTION Le taux d'accroissement de la population a augmente jusqu'en 1946 pour baisser jusqu'en 1966 et remonter en 1975. JI est de 2,3%. La dis- tribution de cette population est tres inegale : on note une forte concen- tration de la population dans la region de Tunis, qui compte un sixieme du total de la population, et dans Jes villes de Sousse, Bizerte, Monastir et Zaghouan, soit environ le tiers de la population ; le reste est tres dis- perse: 34% de la population totale du pays vit isolee hors de toute agglomeration. Le taux d'alphabetisation de la population agee de 10 ans et plus etait de 45,05% en 1975 et de 52,5% en 1980, alors qu'il n'etait que de 32,10% en 1966 et de 15,35% en 1956; 50% de cette population est agee de moins de 18 ans, c'est dire la jeunesse de la population tunisienne. La politique de population Quatre elements sail/ants sont a retenir : le Code de Statut person- nel, la scolarisation, /es textes legislatifs en rapport avec la population et le programme national de planification familiale, qui a debute en 1966. 1) Le Code de Statut personnel, qui a ete adopte juste au lendemain de l'independance, abolit la polygamie et la repudiation. C'est une forme de revolution legislative qui a constitue le point de depart d'une politique de population. 2) La priorite est devalue a !'education de la population en matiere de scolarisation et d'alphabetisation. 3) Differentes lois, constituant un ensemble coherent de textes legis- latifs, ont ete adoptees en rapport avec la politique de population . Notons Jes principales : Jes allocations familiales pour Jes quatre premiers enfants ; la Joi autorisant !'importation des produits contraceptifs et la propagande anticonceptionnelle (9 janvier 1961); la Joi limitant I' age au premier mariage a 17 ans pour la femme et a 20 ans pour l'homme; la Joi de 1965 qui legalise l'avortement social et celle de 1973 qui liberalise l'avortement. 4) Le programme de planification familiale a ete adopte en 1966. Le 23 mars 1973 est cree !'Office national du Planning familial et de la Population, qui a pour tache de veiller a l'execution de la politique du Gouvernement en matiere de planification familiale et de population. Les grandes orientations sont arretees par le Conseil 95 supeneur de la Population. La politique tums1enne en matiere de population est conrue comme un element determinant du develop- pement economique et social, un facteur de promotion pour l'indi- vidu, mais aussi un moyen de favoriser et de proteger la sante et l'equilibre de la Jami/le. La planification familiale est consideree comme une preoccupation nationale s'integrant dans !'action du Gouvernement en matiere de sante publique et de promotion sociale . Toutefois, malgre Jes efforts deployes par Jes autorites tunisiennes, le programme n 'a pu assurer une couverture suffisante des regions rurales ; l'insuffisance du personnel medical et paramedical et de !'infrastructure sanitaire en milieu rural constituent une contrainte majeure pour le developpement du programme. Trente et un pour cent des femmes exposees sont couvertes par le programme national et si on compare ce taux a ceux de Ia Tha'ilande (42%) , de Ia Republique de Coree (34%) et de l'Indonesie (32%), on voit que le score est relativement satisfaisant. Les efforts qui vont etre deployes seront orientes vers la consolidation des resultats acquis, une meilleure connaissance et maitrise des dijf erents aspects socio- economiques et culturels, et un developpement de /'impact sur la dyna- mique des populations par une approche pluridimensionne/le en matiere de population, de sante et de developpement. III. LEGISLATION ET POLITI QUE NA TIONALES La Tunisie ayant adopte une politique de developpement planifie, Jes responsables tunisiens ont pris conscience de !' impact de l'accrois- sement demographique sur !es efforts de developpement. La politique tunisienne de population est con~ue comme un element determinant du developpement economique et social. Cette politique de developpement vise la concretisation des droits du citoyen a !'instruction, a l' emploi, a la culture et , par la-meme, a la maitrise de la croissance demographique . La planificat ion familiale se donne pour objectifs la responsabilisation du citoyen par !'education et la promotion d'une famille equilibree desti- nee a assurer un developpement harmonieux de l'individu . Si Jes ten- dances se maintiennent et si le programme de planifi cation familiale se consolide, la Tunisie envisage d'avoir en !'an 2000 un taux de fecon- dite equivalant a celui de l'Italie en 1967, ce qui representerait un accrois- sement de la population de l'ordre de 1,2% . En Tunisie, la legislation est le point fort du programme. Elle a joue un role de catalyseur et a donne a la politique demographique et au programme de planification familiale l'assise juridique indispensable. Les dispositions legislatives directement liees au programme de pla- nification familiale sont l'age au premier mariage, Jes allocations fami- 96 Iiales, l'abolition de la polygamie et de la repudiation . Les allocations familiales ne sont percues que pour !es quatre premiers enfants et, par le decret du 30 decembre 1975, ii est institue un taux degressif du premier au quatrieme enfant. L'age au premier mariage est fixe a 17 ans pour la femme et a 20 ans pour l'homme. Le certificat prenuptial est obliga- toire. Le Ministere de la Sante publique est le ministere de tutelle en matiere de prevention et d'execution de la politique de planification familiale. Differentes lois ont ete adoptees pour renforcer le programme national de p!anification familiale, telles que la Joi sur la commercialisa- tion des produits contraceptifs et la Joi du 23 mars 1973 portant creation de !'Office national du Planning familial et de la Population. 1. Soins et planification familiale pour adolescents Depuis 1974, la Tunisie integre !'education en matiere de population et de planification jamiliale dans !es programmes d 'enseignement des etablissements secondaires. A partir de 1980, ce programme devait s'etendre aux etablissements scolaires du cycle primaire. L 'approche tunisienne en ce domaine est tout a jail pragmatique, et tout a jait adap- tee aux mentalites, au terrain et au personnel de l'enseignement secon- daire, qui aborde valablement l'enseignement de !'education en matiere de population . La pesanteur des traditions fait que !es jeunes ne demandent pas directement !es services de p!anification familiale. lls s'adressent aux centres regionaux de planification familiale pour obtenir de la documen- tation, et aux officines pour l'achat de condoms. 2. Personnel sanitaire et planification familiale Les actes et !es soins de planification familiale s'effectuent dans les differentes formations sanitaires. Quant aux actes chirurgicaux - sterili- sation et avortement -, ils ne sont pratiques que par des medecins ayant recu une formation appropriee. La prescription de pi!ules et !'insertion de DIU sont effectuees par !es sages-femmes recyclees dispo- sant d'une autorisation du medecin de la sante publique de la region. L 'avortement. Par le decret-loi du 26 mars 1973, l 'avortement est liberalise ; toutefois, !'interruption de la grossesse n'est autorisee que si elle intervient dans !es trois premiers mois et elle doit etre effectuee dans un etablissement hospitalier ou sanitaire, ou dans une clinique autorisee, par un medecin exercant legalement. En Tunisie, on considere que /'interruption artificielle de la grossesse jait partie integrante des droits de la femme et ce recours a !'interruption artificielle de la grossesse est particulierement utilise en cas d'echec des autres methodes contracep- tives. 97 La sterilisation. La sterilisation volontaire (ligature des trompes) est encouragee et se pratique a une grande echelle dans !es centres regionaux de planification familiale ou dans Jes maternites en / 'absence de tout texte de caractere juridique. Elle est specialement encouragee chez Jes families nombreuses en cas d'echec de toute methode contraceptive. 3. Le role de l'Office national du Planning familial et de la Population Le decret du 31 janvier 1974 fixe !'organisation et le fonctionne- ment du Conseil superieur de la Population, qui est preside par le Pre- mier Ministre et qui definit le cadre de la politique demographique du Gouvernement et Jes orientations generales de l'activite de !'Office natio- nal du Planning familial et de la Population. Les conseils regionaux de population et de same constituent la structure institutionnelle ou Jes avis et la concertation ont lieu ; c'est une consultation a la fois verticale et horizontale. A titre d'incitation, un prix du President Bourguiba a ete institue le 16 juillet 1974 ; ii est decerne aux trois gouvernorats qui ont enregistre le meilleur resultat en matiere de planification familiale. L'Office national du Planning familial et de la Population est charge d'entreprendre des etudes et d 'effectuer des recherches de caractere eco- nomique, social et technique puur developper une meilleure connaissance de la population. C'est egalement une instance de proposition pour le Gouvernement. L'Office etablit et execute, en collaboration avec Jes autres departements publics ou prives, des programmes et des plans d'action. Les actes et Jes soins de planification familiale sont dispenses gratuitement dans toutes Jes formations sanitaires. 4. Dispositions legislatives indirectement liees au programme de planifi- cation familiale Un ensemble coherent de mesures et de dispositions reglementaires ou legislatives convergent vers la consolidation d'une politique en matiere de population ; ces textes de lois concernent la scolarisation, la securite sociale, la retraite, ou la reglementation du travail des femmes et des en fan ts ; la volonte du legislateur tunisien def a ire en so rte que le statut de la femme soit egal a celui de l'homme est evidente ; en conse- quence, on note Jes effets positifs des textes juridiques concernant la sante de la population et la mortalite infantile. On peut dire qu'en Tuni- sie existe un veritable Code de la Fami/le. L'age du mariage est fixe a 17 ans pour Jes femmes et a 20 ans pour !es hommes ; le divorce ne peut avoir lieu que par devant un tribunal ; la Joi de 1958 qui reglemente !'adoption revet un aspect original : l'enfant adopte a Jes memes droits et Jes memes obligations que l'enfant Jegitime, ce qui n'est pas tout a fait en conformite avec l'orthodoxie coranique. La tutelle publique pour Jes enfants abandonnes est egalement 98 reglementee ; quant a la responsabilite parentale, elle est codifiee par la Joi du 24 juin 1971. Le Code du Travail , par la Joi du 30 avril 1966, reglemente le travail des enfants et des femmes ; ii accorde un conge de maternite d'un mois a plein traitement. L'allaitement maternel est encourage par des dispositions reglementaires. Le decret du 27 avril 1974 alloue des allocations ou des pensions d 'invalidite, de vieillesse ou de survivant. La p/anijication familia/e en Tunisie est consideree comme un droit fondamental de l'individu au meme titre que le droit a la sante. IV . L'ADMINISTRATION DES ACTIVITES DE PLANIFICATION FAMILIALE A. ORGANISATION DE LA PROTECTION MEDICO-SANIT AIRE ET DE LA PLANIFICATION FAMILIALE Le systeme medico-sanitaire tunisien comprend deux secteurs essen- tiels : le secteur public et le secteur prive. Le secteur public est dirige par le Ministere de la Sante, dont l'organigramme comprend cinq directions centrales et six directions regionales ; ces directions regionales ant ete mises en place dans un but de decentralisation . Dans Jes zones urbaines , on trouve differentes formations sanitaires et dans Jes zones rurales exis- tent des dispensaires ruraux, des salles de soins et des equipes mobiles . Les centres medico-sociaux des entreprises du secteur prive et du secteur public dispensent des soins de base et des services de prevention. Le sec- teur prive joue un role important. Ces secteurs se completent du fait de !'existence d'un coordination et d'une collaboration entre /es medecins prives et /es medecins exerr;ant dans le secteur de la sante publique. Le nombre des medecins en juin 1979 etait de 1 511 et celui des agents paramedicaux de 10 433. II ne semble pas que la repartition du personnel medical et paramedical soit suffisamment homogene et equili- bree. Dans Jes zones rurales d'acces difficile ou Jes structures sanitaires fixes manquent, le Ministere de la Sante dispose d'equipes mobiles denommees equipes mobiles pour !'hygiene et la prevention. L'Office a cree egalement des equipes et cliniques mobiles. La principale mission de !'Office, dans le cadre de la politique demographique, doit etre en conformite avec Jes objectifs des plans de developpement du pays. L'Office entreprend done des etudes a caractere economique, social et technique. II etablit une collaboration avec Jes organisations privees et publiques interessees a !'execution des program- mes . II met a la disposition des formations et des institutions medicales et sanitaires des moyens d'information et d'intervention. II entreprend des actions de formation au niveau des institutions de formation et ii 99 developpe d'une maniere continue des activites d'information et d'edu- cation de la population. Au niveau local, !'Office agit par l'interme- diaire des centres de protection maternelle et infantile/ planification familiale et des equipes des cliniques mobiles . 1. Les services de planification familiale dans les differentes regions du pays Les actes et soins de planification familiale sont dispenses au niveau des structures fixes et mobiles du Ministere de la Sante publique et de !'Office et des services medico-sociaux des entreprises. Les actes chirurgicaux (avortement et ligature des trompes) sont pratiques essentiellement dans Jes services de gynecologie/ obstetrique des hopitaux, dans Jes maternites de la sante publique et dans Jes cliniques ou centres regionaux de !'Office. L'Office dispose actuellement de deux cliniques pilotes a Tunis et de vingt et un centres regionaux d'education et de planification familiale. Ces structures ont ete creees dans le but non seulement d'y effectuer de simples actes de planification familiale, mais aussi de constituer des ter- rains de stages pour le personnel medical, paramedical et social et de proceder a des etudes et a !'evaluation des activites. L'Office dispose dans chaque gouvernorat (ii en existe 21) d'un centre regional d'education et de planification familiale qui, d'une part, fournit des services medicaux et chirurgicaux et, d'autre part, assure !'administration et !'evaluation des activites de planification familiale, et ce en veillant a l'approvisionnement de toutes !es structures sanitaires en moyens contraceptifs, au fonctionnement des unites mobiles et a la col- lecte des statistiques de planification familiale. En milieu rural, !'action est menee par !es unites mobiles, qui effectuent des visites periodiques et regulieres dans !es centres de sante (dispensaires, salles de soins) depour- vus de personnel qualifie et aux points de rassemblement dans !es zones rurales ou !es centres de sante manquent. 2. L'integration sur le plan administratif Differents departements ministeriels s'occupent de certains aspects de la planification familiale. II en va de meme pour un certain nombre d' organisations national es et d' associations, tels le Parti socialiste des- tourien, !'Union generale des Travailleurs tunisiens, !'Union nationale des Agriculteurs, !'Union tunisienne pour l'Industrie, le Commerce et I' Artisanat, !'Union nationale des Femmes, !'Organisation tunisienne d'Education et de la Famille , !'Office des Travailleurs tunisiens a l'Etranger, I' Association tunisienne de Planification familiale, I' Associa- tion pour la Protection de la Mere et de l'Enfant, I' Association des Sages-femmes et !'Union nationale des Femmes tunisiennes. Le role joue par ces organismes est essentiellement un role d 'educa- tion et de motivation du couple pour promouvoir la planification des naissances . Quant au domaine de la coordination, le Conseil superieur de la Population ainsi que Jes conseils regionaux etablis dans chaque gouver- norat permettent de tracer les grandes lignes des projets de programmes sur la base d 'un plan fixant les objectifs et la politique de population et de planification familiale. Les services de planifcation familiale sont dispenses au niveau des centres regionaux de !'Office (un par gouvernorat) , des maternites, des services de gynecologie dans tous les hopitaux et des centres de protec- tion maternelle et infantile des dispensaires et salles de soins . Le personnel medical et paramedical des centres regionaux et des unites mobiles est pris en charge par le Ministere de la Sante publique. L'Office assure la retribution du personnel occasionnel d 'appui . Au niveau local, Jes activites de planification familiale sont coor- donnees par le Directeur regional de la Sante publique et le delegue regional de !'Office. Toutefois, bien que les services de planification familiale utilisent le personnel et les structures de sante , !' integration des differentes activites de sante et de planification familiale ne semble pas etre realisee malgre quelques efforts deployes dans ce sens dans certaines regions . Dans le systeme tunisien de planification familiale , ii y a un certain chevauchement entre Jes activites de sante et les activites de planification familiale ; ce n'est ni tout a fait !'integration, ni tout a fait la sepa- ration. Les accoucheuses traditionnelles (qablas) jouent un role tres impor- tant dans la couverture des accouchements a domicile , mais ii n'y a pas d'evaluation concernant cet aspect de la question et on ne connait pas tres bien leur attitude reelle vis-a-vis de la contraception moderne. L'Office a quelques projets pour former les matrones et les faire partici- per aux activites de sante familiale et communautaire. B. DONNEES DEMOGRAPHIQUES RELATIVES A LA PLANIFI- CA TION F AMILIALE 1. La population et ses caracteristiques Entre 1966 et 197 5, la population tums1enne a augmente de I 055 209 habitants . Cela represente un taux d'accroissement annuel moyen de 2,3% . Si ce taux parait modere, ii serait plus eleve - de l'ordre de 2,65% - si on y incluait !'emigration, qui represente une population de 180 000 personnes. La taille moyenne des menages est de 101 5 ,5 personnes, en augmentation tres nette par rapport a 1966 ou la taille etait de 5,08 . La densite de la population est de 36 au km 2 • La reparti- tion de la population par sexe et par groupe d'age fait ressortir une diminution en pourcentage de la population de mains de 15 ans entre Jes deux rencensements de 1966 et de 1975 : cette population passe de 46,30Jo en 1966 a 43 ,80Jo en 1975 et a 420Jo en 1980. Le pourcentage de la population du groupe d'age 15-24 ans est passe de 19,430Jo en 1975 a 20,500Jo en 1980. La proportion de la population agee de 15 a 64 ans a par contre augmente de 2,50Jo malgre !es transferts de population dus a !'emigration. On note par ailleurs un accroissement de la population d'age actif par rapport aux tranches d'age Jes plus basses ; ii s'agirait d 'un vieillissement relatif de la population. Quant a la repartition par sexe, le recensement de 1966 fait ressortir un nombre d'hommes sensiblement plus eleve que celui des femmes . Le rapport de masculinite etait de l,0340Jo en 1975 et de 1,012 en 1980. Les perspectives d'evolution de la population permettent de retenir deux hypotheses. L'une, qui est une hypothese extreme, suppose que la fecon- dite restera constante. La deuxieme hypothese, qui d'apres !es autorites tunisiennes semble l'hypothese la plus probable, se base sur une ten- dance a la baisse de la fecondite. A la fin du siecle, le taux de fecondite serait equivalent a celui de l'ltalie en 1967 et representerait un accroisse- ment de la population de l'ordre de l,20Jo . 2. Repartition de la population par milieu On note entre le rencensement de 1966 et celui de 1975 une augmen- tation tres nette de la population urbaine (400Jo en 1966, 47,50Jo en 1975 et 52,20Jo en 1980) par rapport a la population rurale. Le taux d'urbani- sation serait toutefois relativement modere, de l'ordre de 3,2 a 3,50Jo. L 'importance de la population dispersee et isolee, qui represente 34% de la population totale, doit etre soulignee. 3. Quelques indicateurs de sante L' esperance de vie a la naissance est pas see de 54 ans en 1968 a 57, 7 ans en 1980. Le taux de mortalite serait de I' ordre de 8, 1 °loo, a pres avoir ete de 140/oo en 1966. Le taux de mortalite infantile etait estime a 9(!' /oo en 1980. Les donnees concernant la mortalite maternelle ne sont pas dis- ponibles ; le nombre de medecins en 1980 etait de 1 734, soit une densite medicale de 1 medecin pour 3 588 habitants. Quant aux donnees a caractere epidemiologique, elles font defaut. Les interrelations entre fecondite, sante et population auraient fait l'objet d'etudes qu'il faudrait pouvoir retrouver ; elles comporteraient des projections a long terme concernant Jes enfants a scolariser, le nom- 102 bre d'emplois a creer, le nombre de medecins, Jes services de sante, la consommation. Ces interrelations sont exprimees en terme de croissance economique et d'accroissement de la population . 4. Systeme de donnees statistiques Le document de base est la fiche individuel/e. Elle a pour finalite de degager le taux de continuation d'emploi des methodes contraceptives et contient des renseignements socio-demographiques. II existe par ailleurs la fiche statistique. Quant aux registres d'activites de planification fami- liale, ils ont pour but d'evaluer le rendement du personnel et le taux d'acceptation de la planification familiale et ils servent de base de pro- grammation. Les fiches du post-partum et du post-abortum donnent des renseignements socio-demographiques et economiques sur Jes femmes ayant accepte une methode de planification familiale dans le cadre du programme post-partum et post-abortum. La collecte de donnees se fait dans Jes centres. Un fait interessant a noter est la reunion mensuelle qui a lieu avec Jes delegues regionaux pour discuter des resultats enregistres au cours du mois precedent. Ainsi, la retro-information est assuree regu- lierement au niveau local et regional, ce qui permet !'utilisation des don- nees pour une meilleure gestion des services de planification familiale. 5. Les donnees sur la planification familiale Le systeme national semble etre en mesure de fournir Jes donnees concernant toutes Jes prestations de planification familiale dispensees a travers le secteur public a tous Jes niveaux : national, regional et local . Les statistiques sont disponibles par centre et par methode. Les femmes qui peuvent avoir acces aux services de planification familiale sont Jes femmes mariees (FMARS) en age de procreer (15-49 ans). Toutefois, l 'une des f aiblesses du systeme est qu 'une partie notable de la popula- tion des zones. rurales eloignees n 'a pas regu/ierement acces aux services de planification familiale. Certaines donnees sont tres interessantes : 96,6% des FMARS sont informees sur la planification familiale ; 49% des femmes ont utilise au moins une methode de planification familiale autre que l'avortement ; 30% des femmes pratiquent de facon reguliere une methode de pla- nification familiale. Le total des acceptantes a ete de 308 476 en 1980, avec 76 799 nouvelles acceptantes en 1980 ; le taux de protection a sensiblement progresse, passant de 10,6% en 1975 a 21,3% en 1979, soit plus du cinquieme de la population concernee. 103 Le canal d'information le plus utilise et le plus efficace semble etre, dans l'ordre, la radio (65%), la famille (20%), l'hopital (9%) et l'anima- trice (6%). L'education sur !es methodes contraceptives concerne toutes !es femmes qui sont venues pour des raisons diverses aux consultations de planification familiale, soit 556 207 visites en 1980. Le taux de continua- tion apres un an est de 75% pour le DIU, de 40% pour la pilule. Au bout de deux ans, ii n'est plus que de 50% pour le DIU et de 25% pour la pilule ; on note done une deperdition tres importante (enquete 1973). 6. Les donnees sur les soins de sante de la famille On estime que 50% des accouchements se font en milieu assiste, ce qui semble etre un score tout a fait valable, meilleur en tout cas que celui de I' Algerie et du Maroc. Les femmes qui viennent a des consulta- tions postnatales sont informees sur la planification familiale. Un pro- gramme d'education post-partum au niveau des maternites et a domicile semble avoir ete en tame en 1973, mais Jes informations manquent a ce sujet. On peut aussi noter que !es donnees de caractere socio- economique reunies au niveau regional aideraient a determiner !es grou- pes cibles. V. REALISATION DES ACTIVITES DE PLANIFICATION FAMI- LIALE Le systeme de planification se presente generalement sous le modele suivant : !'estimation des besoins de la population est basee sur !es indi- cateurs de sante disponibles au niveau national et regional et sur !es recommandations emanant des conseils regionaux de population et de sante. Le processus se developpe ensuite avec l'etablissement d'objectifs et !'elaboration de strategies, la programmation des activites par secteur, !'identification des ressources, la mise au point des programmes et ]'eva- luation . Cette approche parait rencontrer des difficultes tant au niveau de /'evaluation des activites a /'echelon regional qu 'au niveau de /'eva- luation de /'education et de /'information. II semble que le programme de planification familiale et de sante soit elabore en tenant compte des autres secteurs de developpement tels que l'emploi, le logement et la sco- larisation. Les commissions sectorielles du plan de developpement natio- nal paraissent specialisees dans l'approche de l'etablissement de ces pro- grammes. La frequence d'utilisation est annuelle. L'estimation des besoins et des demandes est egalement fondee sur Jes recommandations du Parti socialiste destourien, sur celles des organi- sations nationales, sur !es demandes per~ues par Jes autorites regionales 104 et sur !es demandes ou exigences potentielles des populations. Ces previ- sions sont chiffrees en nombres d'actes de planification familiale a reali- ser et tiennent compte des caracteristiques socio-sanitaires et demogra- phiques des populations sur le plan regional et de la population en age de procreer. Les besoins sanitaires sont estimes au niveau des regions sanitaires annuellement pour le fonctionnement et pour une periode plus longue pour l'equipement lourd et l'infrastructure . L'Office dispose d ' une ban- que de donnees . Des efforts seraient actuellement deployes pour permet- tre aux delegues regionaux de !'Office d'obtenir des resultats plus favo- rables par une meilleure connaissance du terrain grace a la methodologie de diagnostic de la communaute. Les besoins prioritaires en matiere de sante sont generalement deter- mines en fonction du taux de morbidite et de mortalite, des taux de natalite et du nombre de FMARS par region, de la repartition de la population et du taux de protection en matiere de planification fami- liale. Les domaines prioritaires des besoins de planification familiale sont essentiellement la penetration dans /es zones rura/es et /es zones periphe- riques des grandes vii/es, la surveillance des soins de maternite et le suivi des acceptant es des methodes de p/anijication f amiliale, la formation du personnel de toutes categories et la motivation de la population. La planification des activites de planification familiale est assuree par !'Office et Jes previsions concernant la population a couvrir et le nombre d'actes de planification farniliale a effectuer sont etablies en fonction des caracteristiques socio-economiques et sanitaires des diffe- rents gouvernorats et des ressources disponibles. Le nombre d'actes de planification familiale relatifs aux differentes methodes contraceptives est inscrit dans !es previsions concernant !es actes a effectuer par region qui sont etablies pour une periode de 5 ans ; ce nombre est revu annuel- lement compte tenu des resultats de l'exercice precedent et de !'evolution des conditions sanitaires. Les object ifs de planification f am ilia le sont ex primes en taux d'accroissement et de naissances a eviter ; cela se traduit par le nombre d'actes a effectuer et de femmes a proteger au cours de la periode con- cernee. Le but essentiel est d'obtenir un taux d 'accroissement demogra- phique compatible avec le taux de croissance economique ; le fondement essentiel est le renforcement de l'equilibre de la famille et la protection de la same de ses membres. Ces objectifs sont arretes au Conseil supe- rieur de la Population et font partie des objectifs du plan de developpe- ment economique et social du pays. Les programmes de planification familiale seraient developpes conjointement avec d'autres programmes pour atteindre des objectifs comme la promotion de la femme et l'edu- cation de la population dans le cadre des activites du Ministere des Affaires sociales et du Ministere de I 'Education nationale. 105 Les objectifs sont done quantitatifs et specifiques par methode et par region. L 'integration de la protection maternelle et infantile et de la p/anification f amilia/e est tout a fait relative ; on pen;oit une so rte de dualite et non de complementarite entre /es activites de sante publique et /es activites de planification familia/e. Les objectifs de sante et de plani- fication familiale seraient coordonnes avec d'autres activites pour eviter le chevauchement. La dispersion de la population, le manque d 'infras- tructures suffisantes et adaptees particulierement au milieu rural et l'insuffisance du personnel medical et paramedical constituent !es obsta- cles majeurs au deve/oppement du programme national de planification familiale. Les autorites tunisiennes comptent !es pallier par la multiplica- tion des equipes mobiles, Jes visites a domicile et !'utilisation accrue du personnel paramedical. VI. RESSOURCES Le programme national de planification familiale est finance par le Gouvernement tunisien a raison de 70%, et par des organismes etrangers a raison de 30%, ce qui est enorme et temoigne d'une certaine depen- dance vis-a-vis des donations et de /'aide etrangeres. Les principaux organismes donateurs sont essentiellement l'USAID et le FNUAP. Les fonds provenant des differentes sources de financement sont geres par des comptes bancaires speciaux de !'Office au niveau national et regional. A /location des ressources Le budget de !'Office est determine en fonction de programmes d'activites elabores tous Jes cinq ans et revus annuellement. II comporte un budget de fonctionnement et un budget d'activites sur le terrain . Le budget de fonctionnement est destine a la prise en charge du personnel de !'Office et a faire face au fonctionnement des services. Le budget d 'activites sur le terrain est destine a la prise en charge des activites d'education, de formation et de recherche et d'une partie des frais de fonctionnement des services de planification familiale. La gestion de /'Office permet une certaine souplesse et flexibilite pour la reprogram- mation des fonds . Les delegues regionaux de !'Office disposent chacun d'un compte courant bancaire et ce dans le cadre de la decentralisation de la gestion. II n'est pas procede a une analyse coutl efficacite. Les actes de planification familiale sont dispenses par le personnel de sante publique . Des indemnites sont al/ouees au personnel medical et paramedical. Ces indemnites sont payees en fonction du nombre de deplacements et d 'act es effectues et ell es sont financees par I' aide etran- 106 gere. 11 en resulte deux elements negatijs : d'une part, si /'aide etrangere venait ii disparaitre, Jes sources de financement tariraient par la meme occasion ; d'autre part, cet interessement du personnel a l'acte risque de creer une fausse riva/ite entre le personnel qui est paye et celui qui ne /'est pas. VII. EVALUATION DES ACTIVITES DE PLANIFICATION FAMI- LIALE Les activites de planification familiale feraient l'objet d'une evalua- tion permanente et reguliere par une analyse mensuelle et annuelle tenant compte du nombre d'actes par rapport aux objectifs et par des enquetes par sondage ; ii y aurait une evaluation a moyen et a long terme . Efficacite et impact du programme Les objectifs fixes sont generalement atteints, mais depuis 1977 l'ejficacite est moindre en raison du nombre croissant de naissances a eviler a savoir : Nombre de naissance a eviter ....... . Nombre de naissances effectivement evitees ... . ........................ . 1978 52 000 43 639 1979 63 000 50 101 Ces donnees ne tiennent pas compte des activites de planification familiale du secteur prive, dont la connaissance permettrait une meil- leure evaluation de !'impact du programme. VIII. ACTIVITES DE RECHERCHE La recherche en Tunisie dans le domaine de la population et de la planification familiale atteint un niveau et revet une ampleur inega/es dans le Maghreb. Les etudes sur la sterilite et le cancer du col uterin sont d'un bon apport epidemiologique. Les recherches operationnelles effectuees pour une meilleure determination des effets secondaires sub- jectifs de la contraception orale et celles sur les effets secondaires des DIU et leurs repercussions sur le taux de continuation ne peuvent que renforcer le programme national de planification familiale . L'enquete nationale sur la continuation des methodes contraceptives a permis Jes 107 reajustements qui s'imposaient. « Le developpement economique et l'accroissement demographique en Tunisie », « Les divorces en Tuni- sie », « La mortalite au Maghreb », « L'evolution des principales carac- teristiques demographiques des contraceptrices », « L'urbanisation et Jes facteurs socio-economiques et demographiques » sont autant d'etudes et de recherches qui ont contribue a une meilleure connaissance de la popu- lation tunisienne. Les axes de recherche envisages, tels que l'etude cout/ efficacite, l'etude de la mortalite infantile et de son impact sur la fecondite, et l'enquete sur la continuation des methodes contraceptives et !'impact de !'age au mariage sur la fecondite, ne peuvent que renforcer le pro- gramme national tunisien de planification familiale. IX. ACTIVITES EDU CA TIVES ET CLINIQUES DE PLANIFICA- TION FAMILIALE: EDUCATION DE LA COMMUNAUTE Le Gouvernement tunisien attache une tres grande importance a !'education du citoyen, puisqu'il consacre 30% du budget national a l'enseignement. La preoccupation majeure de /'Office est de traduire dans /es Jaits le droit f ondam nta/ de l'individu a la planification fami- liale. L'Office a pour tache essentielle de promouvoir la demande en matiere de planification familiale. Les groupes cibles sont constitues essentiellement par Jes femmes en age de procreer, Jes jeunes qui fre- quentent Jes etablissement scolaires, Jes centres culturels et Jes maisons de jeunes, et Jes ouvriers et ouvrieres des secteurs industriel et agricole. II s'agit essentiellement de determiner des changements dans Jes atti- tudes pour rendre Jes populations plus favorables a la planification fami- liale. L 'education en planification familiale tend done a modifier le com- portement procreateur en deve/oppant le sens de la responsabilite paren- tale; c'est une action a visee essentiellement sociale. Les animatrices sociales mettent !'accent sur la sante des membres de la famille et sur Jes consequences sanitaires des grossesses rappro- chees. II y a lieu de noter !'existence de panneaux de signalisation indi- quant ou se trouvent Jes differents centres . L'allaitement maternel est constamment et fortement encourage. Des notions d'economie menagere ainsi que sur Jes besoins nutritionnels et affectifs des enfants sont enseignees. Les films sont generalement importes. La radio et la television sont Jes moyens d'education !es plus mar- quants. L'Office envisage d'entreprendre des etudes d'impact et d'effica- cite des activites educationnelles. II semble d'ores et deja que !es seances d'education individuelle, par la communication interpersonnelle, consti- tuent le moyen le plus efficace. 108 L'education en matiere de population et de planification familiale dans Jes milieux organises est destinee aux travailleurs des secteurs indus- triel et agricole et aux services des centres medico-sociaux des entrepri- ses. Le deve/oppement de /'education et de /'information dans /es entre- prises constitue une originalite tres interessante du programme tunisien, parce qu'on se base sur le fait que la sante de l'ouvrier commence au foyer . L'Union nationale des Agriculteurs developpe un programme en matiere d'education en planification familiale qui s'adresse aux unites de production agricole et industrielle, aux jeunes et aux femmes des zones rurales. Les seances d'education sont centrees sur Jes interrelations popula- tion / developpement et sante familiale/ travail est revenu. Mille seances d'education dans Jes collectivites culturelles et sociales autres que sanitai- res ont eu lieu en 1979. Le projet specifique d'education en matiere de population dans le milieu scolaire est ree/lement remarquable et revet une approche pragma- tique par la sensibilisation du milieu enseignant. Des notions de planifi- cation familiale et de population sont incluses dans certaines matieres telles que Jes sciences naturelles, la geographie humaine, l' education civi- que et religieuse, la philosophie et Jes mathematiques . Le projet s'est developpe dans 12 lycees et actuellement ii concerne 200 etablissements. Les activites comportent d'abord la formation continue des educateurs, puis des cours integres d'education en population dans Jes differentes matieres. II est prevu au cours du plan 1982-1986 d'etendre l'education en matiere de population aux etablissements d'enseignement primaire. X. PERSONNEL DE SANTE II y a 1 511 medecins et 10 433 agents paramedicaux en exercice ; 381 medecins exercent dans le secteur prive, libre, et 1 130 dans le sec- teur sanitaire. La mauvaise repartition du personnel medical par gouver- norat prevaut. Le personnel medical est principalement concentre a Tunis (699 medecins), a Sousse (126), et a Sfax (110). Le personnel paramedical se consacre a plein temps a la sante publi- que. Les besoins essentiels en personnel medical concernent Jes gynecolo- gues, Jes sages-femmes, Jes anesthesistes, Jes aides-soignantes ; surtout leur manque et leur insuffisance sont notables dans /es regions eloignees et /es zones rural es. Les medecins generalistes assurent la consultation de planification familiale, posent des DIU, prescrivent la pilule, diffusent le concept et Jes methodes de planification familiale et participent eventuel- Jement a la motivation et a l'information. La sage-femme est responsa- ble du centre. Une particularite : le dispensaire medicalise. Une forma- tion continue est toujours necessaire et souhaitable. 109 XI. ROLE ET SITUATION DES FEMMES En Tunisie, ii n'y a pas de departement ou bureau specifique qui s'occupe de la situation des femmes. La promotion de la femme ressort des attributions des differents services des Ministeres de !'Education nationale, des Affaires sociales, de la Justice, de la Jeunesse et des Sports et de I' Agriculture. La femme est consideree en Tunisie comme une citoyenne a part entiere. Elle assume son role en tant qu'agent de developpement. La femme a /es memes droits que l'homme en matiere de mariage, de divorce et de salaire . Elle beneficie en general de la garde des enfants en cas de divorce. La part de l'homme est double de celle de la femme en matiere d'heritage. Le systeme d'education en Tunisie est gratuit dans toutes ses phases et est le meme pour Jes deux sexes. Le taux de scolarisation dans l'en- seignement primaire en 1978-1979 etait de 80,4% pour Jes gar~ons et de 56, l % pour Jes filles. Le pourcentage des filles inscrites au cycle secon- daire par rapport au total des inscrits est passe de 20, 7 % en 1956- l 957 a 35,3% en 1978-79. Le taux d'abandon dans l'enseignement secondaire est le meme chez /es fill es et chez /es garr;ons, ce qui est tout a f ait remarquable. Quant a l'enseigne111ent superieur, la proposition des effec- ti fs feminins est passee de 20,. .• 50Jo en 1956-1957 a 28,3% en 1978-1979. L'age au mariage est fixe a I 7 ans revolus pour la femme et a 20 ans pour l'homme; !'age moyen du mariage en 1975 a ete de 27,7 ans pour l'homme et de 20,7 ans pour la femme . En ce qui concerne la duree du mariage on constate 130 divorces pour I 000 mariages. Les divorces sont generalement precoces et le taux est eleve pendant !es quatre premieres annees du mariage. L' emploi feminin concerne la totalite des branches de l'industrie et des services. Pour ce qui est de l'industrie, c'est le secteur du textile qui absorbe le maximum de main-d'reuvre feminine . L'acces des femmes aux carrieres militaires et policieres est permis depuis 1975 . Le taux d'ac- tivite est de 23,5% . Une enquete menee en 1977 montre un plus fort taux d 'activite pour !es femmes dont !'age est compris entre 18 et 25 ans. Le - taux d'activite est nettement plus eleve en milieu rural. Les salaries repre- sentent 74% de la population active non agricole, dont 15% de femmes. La femme tunisienne beneficie des memes droits que l'homme en ce qui concerne l'ouverture de comptes courants postaux ou bancaires et !'allocation de prets . Un effort est deploye par le Gouvernement et Jes organisations nationales pour faire participer davantage la femme tunisienne au pro- cessus de developpement et a la vie politique . Le frein majeur pour la femme qui travaille demeure la responsabilite des enfants. On note une insuffisance dans le deve/oppement des institutions prescolaires, qui ne repondent pas aux besoins de la femme qui travail/e. Environ 7% de la population agee de 3 a 6 ans frequente ces institutions. 110 Le nombre d'il/ettres en milieu rural est de 90% chez /es femmes et de 58% chez Jes hommes. L'age moyen des acceptantes de methodes contraceptives est passe de 33 ans en 1967 a 30,6 ans en 1972 et a 30,2 ans en 1977. L' age mo yen a la naissance du premier enfant est es time a 22 ans, soit un an environ apres le mariage. Les attitudes predominantes en matiere de planification familia/e Les femmes tunisiennes sont bien informees sur la planification familiale. Leur attitude vis-a-vis des methodes de planification familiale commence a devenir plus positive qu 'elle ne /'etait ii y a quelques annees. En particulier, /es femmes pensent que la contraception n 'est pas interdite par la religion musulmane, contrairement a /'avortement. Des notions de planification familiale et de population sont intro- duites dans Jes programmes des centres de formation de la jeune fille rurale . Un effort est deploye en vue d'integrer la planification familiale dans Jes activites de l'Union nationale des Femmes, mais cela reste tres problematique. II est prevu egalement d'introduire Jes concepts de popu- lation et de planification familiale dans !es programmes d' animation cul- turelle et rurale. D'autre part, Jes vulgarisateurs agricoles et Jes techni- ciens du Ministere de l'Agriculture prennent part aux activites d'educa- tion dans le domaine de la planification familiale ; !'Union des Femmes tunisiennes participe en tant qu'organisation nationale aux differentes reunions politico-administratives au niveau tant national que regional. La decision de planifier est generalement prise par le couple. XII. RESUME En Tunisie, la legislation est le point fort du programme de planifi- cation familiale et de population . L'approche tunisienne dans le domaine de !'education en matiere de population et de planification familiale est tout a fait pragmatique et tout a fait adaptee aux mentalites, au terrain et au personnel de l' ensei- gnement secondaire. L'avortement est liberalise. L'interruption artificielle de la grossesse fait partie integrante des droits de la femme. La sterilisation volontaire se pratique en )' absence de tout texte a caractere juridique. La volonte du legislateur tunisien de faire en sorte que le statut de la femme soit egal a celui de l'homme est evidente. II existe en Tunisie un veritable Code de la Famille. Le role des sages-femmes est preponderant. On note la modestie des institutions prescolaires, et une grande insuffisance dans leur developpe- ment puisque a peine 2% des enfants ages de O a 6 ans y ont acces. La planification familiale en Tunisie est consideree comme un droit fondamental de l'individu. 111 L'existence de directions regionales dans !'organisation sanitaire de la Tunisie a pour but la decentralisation. Une coordination et une colla- boration entre !es medecins prives et !es medecins exeri;ant dans le sec- teur de la sante publique semblent exister. La repartition territoriale du personnel medical et paramedical n'est ni homogene, ni equilibree. En matiere de planification familiale, ii semble exister en Tunisie un certain chevauchement des services de sante et des services offerts par !'Office national du Planning familial et de la Population. On note une diminu- tion en pourcentage de la population de mains de 15 ans entre !es deux recensements de 1966 et de 197 5. II y a une augmentation tres nette de la population urbaine. II faut souligner !'importance de la population dis- persee et isolee, qui represente 340Jo de la population totale. Le taux de mortalite infantile etait estime a 90° / oo en 1980. L'une des faiblesses du systeme est qu'une partie notable de la population des zones rurales eloignees n'a pas regulierement acces aux services de planification familiale. Le taux de couverture des femmes en age de procreer a sensiblement progresse, passant de 10,60Jo en 1975 a 21,30Jo en 1979, soit plus du cin- quieme de la population concernee. On estime que 500Jo des accouche- ments se font en milieu assiste . L'evaluation des activit e~ au niveau regional et !'evaluation de !'education et de !'information paraissent rencontrer des difficultes. Les objectifs prioritaires a atteindre semblent etre la penetration dans !es zones rurales et Jes zones peripheriques des grandes villes, Ia surveillance des soins de maternite et le suivi des acceptantes des metho- des de planification familiale, ainsi que la formation du personnel et la motivation de la population. Le but essentiel de la planification familiale parait etre d'obtenir un taux d'accroissement demographique compatible avec le taux de crois- sance economique et le renforcement de l'equilibre de la famille. L'integration de Ia protection de la sante de la mere et de l'enfant et de la planification familiale est tout a fait relative. L'on peri;oit une sorte de dualite et non de complementarite entre !es activites de same publique et Jes activites de planification familiale. La dispersion de la population, le manque d'infrastructures suffi- santes et adaptees, particulierement au milieu rural, et l'insuffisance du personnel medical et paramedical constituent !es obstacles majeurs au developpement du programme national de planification familiale. L'apport et !'aide d'organismes etrangers representent 300Jo, ce qui est enorme et temoigne d'une dependance relative vis-a-vis des donations et de !'aide etrangeres. La gestion de !'Office permet une certaine sou- plesse et flexibilite pour la reprogrammation des fonds. II n'y a pas d'analyse coilt/ efficacite. Des indemnites sont allouees au personnel medical et paramedical, ce qui entra'ine deux elements negatifs : ii existe une forme de depen- 112 dance vis-a-vis de !'aide etrangere et l'interessement du personnel a l'acte risque de creer une fausse rivalite entre le personnel qui est paye et celui qui ne !'est pas. La recherche en Tunisie dans le domaine de Ia population et de la planification familiale atteint un niveau et revet une ampleur inegales dans le Maghreb . La preoccupation majeure de )'Office national du Planning familial et de Ia Population semble etre de traduire dans Jes faits le droit fondamental de l'individu a la planification familiale . En Tunisie, )'education en planification familiale tend a essayer de modifier le comportement procreateur en developpant le sens de Ia res- ponsabilite parentale ; c' est une action essentiellement a visee sociale. Le developpement de )'education dans Jes entreprises constitue une origina- lite tres interessante du programme tunisien, parce qu'on se base sur le fait que Ia sante de l'ouvrier commence au foyer. La femme est consideree en Tunisie comme une citoyenne a part entiere. Elle a Jes memes droits que l'homme en matiere de mariage, de divorce et de salaire . Le taux d'abandon dans l'enseignement secondaire est le meme chez Jes filles et chez Jes gar~ons. Le nombre d'illettres en milieu rural est de 90% chez Jes femmes. L'attitude vis-a-vis des methodes de planification familiale com- mence a devenir plus positive qu'elle ne l'etait ii y a quelques annees. En particulier, Jes femmes pensent que la contraception n' est pas interdite par Ia religion musulmane, contrairement a l'avortement. La decision de planifier semble etre generalement prise par le couple. 113 TURQUIE I. PRESENTATION GENERALE DU PAYS La Turquie est a cheval entre le sud-est de !'Europe et le sud-ouest de l'Asie. Sa superficie est de 780 000 km 2 • Elle epouse globalement la forme d'un rectangle de I 600 km de longueur d'est en ouest et de 650 km de largeur du nord au sud. Geographiquement, la Turquie peut etre divisee en cinq regions : 1) la region occidentale, qui est la plus peuplee, la plus industriali- see et la plus avancee sur le plan socio-economique. Elle inclut deux des trois grandes metropoles : Istanbul et Izmir ; 2) la region mediterraneenne au sud, ou se trouvent Jes plaines agri- coles Jes plus riches et Jes centres industriels qui sont le plus en expansion ; !'agriculture constitue le secteur d'ou proviennent le plus de ressources dans Jes differentes regions ; 3) I' Anatolie centrale, ou se trouve la capitale, Ankara, et qui s'est specialisee dans Jes cereales primaires ; 4) la region de la Mer Noire, qui s'est specialisee dans le petit elevage ; 5) la region est et sud-ouest de I' Anatolie, qui est la region du pays la moins developpee sur le plan socio-economique. Les musulmans constituent 98,29% de la population. Istanbul est le siege du Patriarcat recumenique . II y a aussi des orthodoxes, des grego- riens, des juifs, des catholiques, des protestants et des chretiens d'autres sect es. II. QUELQUES DONNEES DEMOGRAPHIQUES ET ECONOMIQUES Depuis la creation de la Republique en 1923, !'industrialisation a ete l'objectif majeur des decideurs et du pays. La croissance industrielle n'a cependant pas ete suffisante pour absorber le surplus de main-d'reuvre . Si on denombre chaque annee en Turquie un demi-million de personnes qui arrivent sur le marche du travail, la Turquie ne peUT en absorber que 20% par an. Si, par ailleurs, le Gouvernement assure le developpement et la promotion de la mecanisation de !'agriculture, ii ne prete toutefois qu'une attention mediocre aux autres aspects du deve!oppement rural. II en resulte une acceleration de la migration des populations des zones rurales vers Jes zones urbaines, avec une population urbaine qui s'est accrue de 2,8 millions de personnes entre 1970 et 1975. 114 La Turquie peur etre consideree sur le plan economique comme semi-industrialisee, avec un revenu par habitant depassant US $ I 300 par an . Soixante-dix-sept pour cent de la population vit de !'agriculture. Les pres representent 23,65%, Jes terres cultivees 35 ,7%, la foret 25,8%. La Turquie produit du ble, de l'orge, du ma1s, du seigle et egalement des noisettes et du tabac. La culture de !'opium est interdite depuis 1972. La Turquie produit en outre de la houille, du fer et d'autres minerais, ainsi que du petrole et de l'acier. II existe une industrie textile et de l'artisa- nat. Le produit national brut se chiffre a US $ 36 milliards. L'agricul- ture y participe pour 26,6% , l'industrie pour 27,9% et Jes services pour 45,5%. Les exportations representent 4,3% et Jes importations 12,7% du produit national brut. Les exportations essentielles sont le coton, !es fruits et Jes noisettes, le fer, le chrome et le manganese. La Turquie importe des metaux de base, des produits chimiques, etc. De 1961 a 1977, l'accroissement du produit national a ete de 6% par an. En raison de la dependance energetique et de !'importation de petrole, le deficit de la balance des paiements est severe et s'est accru depuis le premier choc petrolier en 1974. Le onzieme recensement de la population a eu lieu en 1980. D'apres ce recensement, la population totale de la Turquie est de 44,4 millions d'habitants. L'accroissement de la population durant la periode 1975-1980 a ete de 2,1% par an pour !'ensemble du pays . Si !'on etablit une comparaison avec la periode 1970-1975, ou le taux d'accroissement de la population etait de 2,5%, ii apparait clairement que cette diminu- tion du taux d 'accroissement de la population signifie qu'une evolution est intervenue durant la derniere decennie. Depuis I' approbation de la Joi de 1965 sur la planification familiale et la population en 1965, la population s'est done accrue de 43%. La moitie de la population habite en zone rurale. La distribution de la population urbaine varie selon Jes regions, Jes deux tiers se trouvant dans l'ouest et seulement un tiers dans !'est. La migration interne des regions rura/es vers /es regions urbaines et du sud-est vers l'ouest peut etre consideree comme /'element demographique majeur en Turquie. Une enquete nationale sur la fecondite a eu lieu en 1978 et ses resul- tats ont ete publies en I 980. Quels en ont ete Jes resultats de base en ce qui concerne la fecondite, la nuptialite, la mortalite infantile ? La f econdite Le taux total de fecondite etait de 4,33 naissances vivantes par femme. II y a des differences sensibles entre le taux total de fecondite dans Jes zones urbaines (3 ,67) et ce meme taux dans Jes zones rurales 115 (5,06) . On constate egalement des differences sensibles d'une region a l'autre : le taux est de 2,89 dans la region ouest et de 6,31 dans la region orientale. Le taux brut de natalite est estime a 30 pour 1 000 . La mortalite Le taux de mortalite infantile a ete de 134 pour 1 000 durant Ia periode 1972-1977. La egalement, des differences sensibles existent entre Jes zones rurales et Jes zones urbaines . Le taux de mortalite infantile est de 119 pour 1 000 dans Jes regions urbaines et de 146 pour I 000 dans Jes regions rurales . II y a aussi des differences concordantes en ce qui concerne Jes deces neonatals : 61 pour 1 000 dans Jes regions urbaines et 84 pour 1 000 dans Jes regions rurales . Le taux brut de mortalite est de 14 pour 1 000. Les causes prevalentes de mortalite sont Jes maladies pul- monaires comme les bronchites et l'asthme, Jes cancers, puis, pendant Ia periode perinatale, Jes infections respiratoires, Jes gastro-enterites, Jes diarrhees et Jes maladies genito-urinaires. La nuptialite Le taux de nuptialite est tres eleve en Turquie. Seulement 1 % des femmes agees de 35 ans et plus n'ont pas ete mariees. Le mariage est relativement precoce, l'age moyen au premier mariage etait de 17,7 ans. II est de 18,2 ans dans Jes zones urbaines et de 17 ,2 dans Jes zones rurales. La migration Le nombre total de Tures emigres excedait 1 750 000 en 1980 dans Jes pays europeens, le Moyen-Orient et Jes pays mediterraneens. Mais le plus grand nombre de Tures se trouvent en Republique federale d' Allemagne : 1 250 000, dont un demi-million de travailleurs. II y a une emigration egalement dans d'autres pays, principalement en Arabie Saoudite, en Jamahiriya arabe libyenne et en Australie : 40 700 Tures vivent en Arabie Saoudite, 26 150 en Jamahiriya arabe libyenne et environ 30 000 en Australie ; 25 600 Tures ont emigre en 1979, dont 800Jo en Jamahiriya arabe libyenne et en Arabie Saoudite. On constate que, recemment, )'emigration de travailleurs turcs en Europe a diminue. L 'alphabetisation En 1975, 75% des hommes et 48% des femmes ages de plus de 6 ans etaient alphabetises . Le degre d'alphabetisation est different selon Jes regions : par exemple, en 1975 , 87% des hommes et 69% des femmes 116 a Istanbul etaient alphabetises. Ces pourcentages sont a comparer avec !es 350Jo d'hommes et 80Jo de femmes seulement alphabetises a Hakkari, dans la province d' Anatolie orientale. III. POLITIQUE ET LEGISLATION NATIONALES A l'aube de la creation de la Republique turque, une politique pro- nataliste a ete adoptee. Cette politique etait la resultante des conditions qui prevalaient a l'epoque, la Turquie etant sous-peuplee en raison de multiples et longues guerres et de nombreuses epidemies. Des mesures appropriees furent prises. C'est ainsi que la diffusion de !'information concernant la contraception et la production ou !'importation de contra- ceptifs furent prohibees. La population totale doubla ainsi en 33 ans. En consideration des problemes socio-economiques et sanitaires et de l'accroissement rapide de la population, le plan quinquennal de deve- loppement 1963-1968 formula une nouvelle politique de population, car Jes avortements etaient au nombre de 300 000 par an, avec 10 000 deces de femmes enceintes. La mortalite infantile etait egalement tres e!evee, en raison principalement d'un etat de sante precaire et de la malnutri- tion. Toutes Jes mesures pronatalistes furent abolies. La planification f amiliale a ete con rue pour f aciliter aux fa mil/es le choix du nombre de leurs enfants, quand el/es le desirent et au moment ou el/es le desirent . Toutefois, !es grossesses ne pouvaient etre interrompues, et Ia sterilisa- tion ne pouvait etre effectuee. Le second plan quinquennal de developpement 1968-1972 adopta d'autres mesures . Les programmes de planification familiale devaient etre destines a promouvoir la sante de la mere et de l'enfant et a alleger la pression demographique pour contribuer au developpement socio- economique du pays par une action sur la structure de la population. L'une des mesures preconisees a ete !'integration des services de protec- tion de la sante de la mere et de l'enfant et de planification familiale au niveau des formations sanitaires provinciales . Les objectifs traces par ce second plan assignaient aux programmes de planification familiale la couverture de 5% des femmes en age de procreer. L'integration des ser- vices de planification familiale et de protection de la sante de la mere et de l'enfant a d'autres services de sante dans le systeme de sante socialise (voir ci-apres la section IV .1 ) devait etre achevee durant le troisieme plan quinquennal de developpement. Des efforts devaient etre entrepris durant cette periode pour creer des services dans !es zones rurales non incorporees dans le systeme de sante socialise . Afin d'assurer la continuite en matiere de politique de population durant !es differents plans, un comite permanent d'experts des affaires de population a ete constitue recemment avec la participation de respon- sables d'universites et d'organisations concernees. Ce comite passe en 117 revue Jes etudes prevues , s'enquiert de l'etat d'avancement des travaux de recherche et etablit des rapports a !'usage du Gouvernement pour sa politique en matiere de population . En conformite avec /'article 5 de la Loi 555 en matiere de popula- tion et de planification familiale, /'insertion des dispositifs intra-uterins ne peut etre eff ectuee que par des medecins entraines et des praticiens genera/istes. II en resulte des difficultes pour atteindre les familles dans les zones rurales. L 'avortement et la sterilisation ne sont autorises que sur indication medicate. Si la Joi a fixe !'age legal au premier mariage a 18 ans, dans Jes campagnes on se marie beaucoup plus tot. Les alloca- tions familiales sont versees aux familles quel que soit le nombre d'enfants. Les etablissements d'encadrement prescolaire sont en nombre insuffisant. Les actes de planification familiale - insertion de dispositifs intra- uterins, avortements - sont l'apanage du personnel medical. Pour tou- tes ces raisons, en 1980, le nouveau gouvernement a decide d'introduire de nouve/les mesures pour contribuer a la reduction rapide de la popula- tion. Les mesures recemment proposees par le Gouvernement sont Jes suivantes : a) Soutien de la politique de p/anification f amiliale Les activites de p/anification f ami/iale doivent etre develop pees dans /es zones et regions ou le taux de fecondite est e/eve; /'education en matiere de population et de planification f ami/iale doit etre et endue au systeme public d'enseignement et d'education ; /es moyens contraceptifs doivent etre distribues gratuitement ; une usine de production de con- doms doit etre construite. b) Amendement des lois sur la planification familiale Les dispositifs intra-uterins pourront etre inseres par /es sages- femmes en trainees et f ormees pour cette activite comme le sont Jes medecins . L 'avortement et la sterilisation seront legalises en tenant compte de certaines circonstances. Le Gouvernement annonce d'autres lois et mesures complementaires . L 'age minimum au premier mariage devra etre revise. Des reajustements dans /es a/locations familiales doi- vent avoir lieu : Jes allocations ne seront versees qu'aux families qui ont trois enfants ou moins . Sous la direction et avec la coordination de !'organisation de planification de l'Etat, une commission interministe- rielle des activites en matiere de population a ete creee en 1980. L 'idee a la base de la creation de cette commission est que celle-ci doit etre une instance de proposition pour la politique en matiere de population. En relation avec cette commission, un groupe de travail a ete recemment cree par le Ministere de la Sante en vue de modifier la /oi de 1965 118 concernant Ia population et Ia planification familiale et de proposer Jes changements appropries. Ces nouvelles mesures contrastent avec l'espece d'indifference qui prevalait auparavant, car Jes decideurs politiques ne manifestaient pas la volonte politique determinee de developper le programme national de planification familiale. La position des personnalites religieuses balance entre )'indifference et parfois une sourde opposition au programme national de planification familiale. II existe egalement des propositions de Joi et des projets de reforme pour la reorganisation des services admi- nistratifs du Ministere de la Sante publique dans le sens d'une bonne delimitation des responsabilites, de la coordination et de l'efficacite. IV . PROTECTION MEDICO-SANITAIRE ET PLANIFICATION FAMILIALE 1. Organisation des services de sante et de planification familiale Les services modernes de sante virent le jour avec Ia creation du Gouvernement de la Republique turque en I 923. Les services nationaux de sante sont sous la responsabilite du Ministere de la Sante et de I' Assistance sociale. Au-dessous du Ministre se trouve le Sous-Secretaire, avec cinq adjoints ; chaque adjoint du Sous-Secretaire a sous sa respon- sabilite des directions generales et des directions. Trois de ces directions sont concernees par la sante generale , la pro- tection de la sante de la mere et de l'enfant et la planification familiale. Ce sont la Direction de la « Socialisation », la Direction de la Sante de la Mere et de l'Enfant et la Direction generale de la Population et de la Planification familiale. Chacune de ces directions est localisee dans un secteur different du Ministere et jusqu'a present ii n'existe virtuellement pas de coordination des activites . Au contraire, on observe un veritable telescopage des responsabilites et un chevauchement d'efforts. II existe deux systemes de sante, le systeme « socialise » et le systeme non « socialise ». Les services de sante socialises furent crees en 1961 par la loi de socialisation des services de sante. Le principe fonda- mental de ce nouveau systeme est d 'etablir l'egalite des services de sante, principalement a l'endroit de la population rurale ; 45 provinces sur 67 sont « socialisees ». Le directeur de sante provincial est le plus haut responsable dans la province. II est responsable devant le gouverneur. II est responsable du fonctionnement, de la coordination et de la supervision de toutes Jes ins- titutions de sante de la province. Les bureaux et Jes fonctions qui relevent de l'autorite du Directeur provincial de Sante sont Jes suivants : soins de sante pour la mere et 119 l'enfant, Bureau d'Eradication du Paludisme, Bureau d'Eradication de la Tuberculose, Bureau d'Eradication de la Syphilis et de la Lepre, Bureau d'Eradication du Trachome, Bureau de !'Environnement sani- taire et Bureau de la Planification familiale. Les services de sante primaires sont constitues par des centres de sante et des dispensaires . Un centre de sante est destine a couvrir une population de 7 000 a 10 000 personnes. Le dispensaire est une unite peripherique qui dessert une population de 2 000 a 3 000 personnes ; ii est dirige par une sage-femme. Les dispensaires et centres de sante sont responsables de la prestation des soins de sante primaires. Ils ont en charge Jes soins courants et le traitement des maladies transmissibles, Jes soins a la mere et a l'enfant, Jes services de planification familiale, Jes services de l'environnement sanitaire, l'education sanitaire et Jes statisti- ques sanitaires. Ils assurent en outre le traitement des maladies couran- tes, Jes soins de petite chirurgie et, si necessaire, l' autopsie medico- legale, et ils delivrent Jes certificats prenuptiaux. Les cas graves sont actresses aux h6pitaux. II existe egalement des bureaux de district sani- taire qui couvrent une population de 150 000 a 200 000 personnes. Dans ce systeme de sante socialise, le directeur de la sante supervise Jes sages-femmes rurales, et Jes personnels visitent Jes villages et Jes zones rurales au moins dix jours par mois. La sage-femme assure egalement Jes services de sante a la peripherie des villes . Les medecins, dans Jes syste- mes socialise et non socialise, peuvent avoir des activites de pratique pri- vee apres Jes heures de travail et selon un certain horaire dans la jour- nee. Dans toutes Jes provinces qui n'ont pas ete socialisees, !'administra- tion des services de sante et Jes consultations sanitaires sont placees sous l'autorite du directeur provincial de la sante. Celui-ci a sous son autorite Jes services publics de sante, l'education sanitaire et Jes services preven- tifs et de soins. A la fin de 1980, 27 241 medecins, 7 077 dentistes et 12 059 pharmaciens exen;aient en Turquie ; 22,40/o de ces medecins etaient des fonctionnaires du Ministere de la Sante, 18,20/o etaient des fonctionnaires de la securite sociale, 24, 70/o etaient employes par d'autres etablissements publics, et le reste, c'est-a-dire 34,70/o, travail- laient dans le secteur prive ; 61,20/o des medecins sont specialistes. La repartition des medecins en Turquie n 'est pas equi/ibree; 76, 7% sont concentres dons /es grandes metropoles comme Ankara, Istanbul et Izmir. II y a un medecin pour 520 habitants a Ankara, un pour 5 IO habitants a Istanbul, un pour 670 habitants a Izmir et un pour 8 200 a Kars . En decembre 1980, on denombrait 11 664 techniciens de sante (de sante communautaire, de l'environnement sanitaire, de laboratoire, de radiologie), 15 880 assistantes sages-femmes, 19 530 assistantes infirmie- res et 7 350 aides-infirmieres, plus 156 sages-femmes qualifiees et 989 infirmieres qualifiees. II y a egalement des sages-femmes traditionnelles, qui travaillent illegalement. Des unites mobiles existent localement dans pratiquement toutes Jes provinces. Elles dispensent des prestations de 120 planification familiale et assurent )'education samtaJre du public. II existe un systeme de rotation pour Jes medecins dans le secteur gouver- nemental ; de meme, pour Jes unites mobiles, ii y a un systeme de rota- tion selon Jes zones et lorsque le personnel de sante est insuffisant. 2. La planification familiale L'enquete nationale sur Ia fecondite de 1978 a revele que 5711/o des femmes mariees ne voulaient plus d'enfants, qu'environ 9011/o des fem- mes desiraient avoir deux, trois ou quatre enfants en tout, mais que la plupart n'en voulaient que trois. L'ecrasante majorite des femmes qui avaient plus de trois enfants vivants auraient voulu en avoir moins . II en resulte done une demande substantielle en matiere de planification familiale. a) Organisation de la p/anification Jamiliale La Direction generale de la Population et de la Planijication f ami- /iale (DGPP) du Ministere de la Sante est responsable des activites de planification Jamiliale. La planification familiale est destinee a permettre au couple d'avoir le nombre d'enfants desire au moment desire. Les ser- vices de planification familiale sont assures gratuitement par l'Etat. La DOPP compte 46 agents au niveau central et a sous son autorite 451 agents au niveau provincial. Les activites assumees par la DOPP sont )'education sanitaire, la formation du personnel, Jes prestations de services et )'evaluation. Les services proprement dits de planification familiale sont constitues par 635 cliniques qui se trouvent dans Jes maternites d'Etat, Jes centres de soins pour la mere et l'enfant, Jes cen- tres de sante et Jes h6pitaux militaires ; 404 seulement d'entre elles sont actuellement fonctionnelles. On note une grande instabilite du personnel. Toutes Jes activites de planification familiale sont programmees par le Ministere de Ia Sante qui Jes dynamise au niveau central et au niveau local. L' Association turque de Planification familiale deploie tous ses efforts pour creer dans )'opinion publique un climat favorable vis-a-vis des problemes de population ; ces efforts sont centres essentiellement sur Jes activites d'education en matiere de population et de planification familiale. Dans chaque province existe un directeur de la population et de la planification familiale responsable des activites de planification familiale et de population. Certaines contraintes d'ordre c/imatique (dans l'est) et des difficultes de communications et de liaison empechent /es activites de planification Jamiliale de se developper. Aussi, en Anatolie de l'est, cette contrainte est-elle en partie palliee par Jes unites mobiles locales. 121 Pareilles difficultes existent egalement dans Jes zones rurales. Si Jes populations urbaines ont a leur disposition Jes services cliniques qu'elles utilisent, Jes populations rurales beneficient des services socialises des sages-femmes de village et de ceux des equipes mobiles. Cependant, cer- taines zones rurales ne rer;oivent pas /es prestations de services au niveau desire. Dans /es unites mobiles, /es services de planification f amiliale sont f ournis conjointement avec /es services de so ins aux meres et aux enf ants, /es vaccinations, /es services de lutte cont re la malnutrition et /es soins prenata/s et postnata/s. Les prestations de planification fami- liale sont assurees egalement dans des unites sanitaires comme Jes mater- nites, les services de gynecologie-obstetrique des hopitaux d'Etat et Jes centres de soins aux meres et aux enfants. Toute formation sanitaire provinciale est responsable vis-a-vis du departement central . Surtout depuis le debut de 1981 le Ministere de la Sante vise, par des directives pressantes adressees aux provinces, a ce que l'integration des services de protection de la mere et de l'enfant et de planification familiale puisse entrer dans Jes faits. Le Ministere espere qu 'une nouvelle legislation relative a ces activites permettra une meil- leure integration. Le renf orcement des programmes de planification f amiliale est freine par un certain nombre de problemes : le nombre limite OU le mauvais eta! des vehicules ; /es attributions budgetaires insuffisantes ; l'insuffisance quantitative du personnel de sante et son inegale repar- tition a travers le pays. On rencontre Jes memes problemes en ce qui concerne non seule- ment Jes programmes de planification familiale, mais egalement Jes autres services de sante. Les hopitaux de la securite sociale procurent uniquement des soins. Cependant, recemment, ces hopitaux ont com- mence a fournir des services de prevention avec des prestations en matiere d'education en planification 'familiale. Les accoucheuses traditionnelles en Turquie n' ont pas I' autorisation legale d'exercer. Les autorites sanitaires turques ne prennent pas en consideration l'inclusion des sages-femmes traditionnelles dans !'assistance aux accouchements. Elles pensent, au contraire, que si les sages-femmes rurales etaient correctement reparties a travers le pays, ii y aurait une sage-femme pour 2 550 a 3 000 habitants. Le recyclage en planification f amiliale. En conformite avec la Loi N° 557 relative a la population et a la planification familiale, le certifi- cat d'aptitude a la pratique de la planification familiale peut etre obtenu apres un recyclage de trois jours pour les gynecologues-obstetriciens et 122 apres un stage de recyclage de vingt et un jours pour Jes prat1c1ens de medecine generale et Jes autres medecins specialistes . Cependant, !'expe- rience a montre que le fait de limiter la prestation des services cliniques au personnel medical cree de grandes difficultes quand ii s'agit de tou- cher Jes families rurales. Par consequent, le Comite scientifique de Pla- nification demographique du Ministere de la Sante a accepte, en prin- cipe, de legaliser !' insertion des DIU par des sages-femmes rurales spe- cialement formees a cet effet. Pour ces infirmieres/ sages-femmes , un stage theorique et pratique d'un mois est necessaire pour l'obtention du certificat d'aptitude. b) Activites et donnees de planification familiale Les donnees concernant la planification familiale sont enregistrees avec d'autres donnees. Ces informations sont exploitees au niveau cen- tral et servent de base a la programmation des activites de l'annee sui- vante. Le nombre de femmes a couvrir par des prestations de planifica- tion familiale est estime a 9 045 511, soil 20% de la population. En ce qui concerne Jes personnes consultantes ou ayant beneficie de services de planification familiale (chiffres de novembre 1981), on denombre 86 425 insertions de dispositifs intra-uterins, 95 401 acceptantes de pilules et 74 212 utilisateurs de condoms. D'apres Jes chiffres d'octobre 1981, Jes autorites sanitaires turques estiment avoir fourni une motivation en pla- nification familiale a 1 952 771 femmes et a 1 520 208 hommes . Elles pensent que 18% de femmes utiliseraient une methode moderne de con- traception et 40% une methode naturelle. Ces chiffres sont approxima- tifs . Les systemes de donnees ne permettent pas de connaitre le nombre de femmes qui ont re~u des soins de planification familiale pour la pre- miere fois . Les taux de continuation concernant toutes Jes methodes ne sont pas connus ; cependant, certaines enquetes par sondage auraient donne Jes estimations suivantes : 38% des femmes auraient abandonne la methode par DIU au bout d'un an. L'enquete nationale de 1978 sur la fecondite a montre que 88% des femmes mariees avaient entendu parler d'une methode de planification familiale, mais que 55% seulement d'entre elles utilisaient une methode contraceptive et qu'un tiers seulement de ces 55% avaient recours a une methode contraceptive rnoderne . Les principales contraintes qui font obstacle au developpement du programme de planification f amiliale sont constituees par : l'insuffisance des credits du budget national consacres a la sante et a la planification farniliale ; l'insuffisance qualitative et quantitative du personnel ; en particulier, on constate une insuffisance dans la formation des infirmieres et des 123 sages-femmes ainsi que du personnel medical en matiere de planifica- tion familiale ; ces contraintes obligent Jes responsables a envisager de developper Jes programmes de formation en cours d'emploi et d'accrottre le nombre des ecoles de sante et de medecine ; l'inadaptation de la legislation Iorsqu'il s'agit de faire face aux pro- blemes et aux besoins. Les nouvelles mesures que l'actuel gouverne- ment a en vue permettront d' envisager la paramedicalisation des acres de planification familiale, de reviser la legislation de facon a liberaliser l'avortement et Ia sterilisation, d'introduire !'education en matiere de population dans le curriculum d'enseignement formel des programmes d'education publics, et enfin de developper Ia couver- ture sanitaire dans Jes zones rurales pour la prestation conjointe des soins de sante primaires et de planification familiale. L'objectif prioritaire du Ministere de Ia Sante en matiere de planifi- cation familiale est Ia fourniture de moyens contraceptifs modernes au groupe d'age 16-29 ans qui a le niveau de fecondite le plus eleve ; dans ce groupe cible, Jes femmes qui ont plus de trois enfants sont conside- rees comme prioritaires, notamment Jes femmes qui ont accouche dans Jes formations sanitaires de l'Etat. Au cours de l'etablissement du plan quinquennal de developpement, ii est procede a !'examen des activites de planification familiale de sante et de population. Les plans sont prepares par le Bureau de Ia Planifica- tion de l'Etat du Premier Ministre sur Ia base des donnees et des propo- sitions emanant des differents ministeres. En Turquie, Jes prestations de planification familiale relevent de plusieurs services et organismes, ce qui est la consequence d'une integra- tion insuffisante. II existe des doubles emplois. Au debut de 1980, une politique de coordination entre organismes et services similaires des ministeres, des organismes militaires et des institutions de securite sociale a ete developpee. c) Evaluation des activites de planification f amiliale Si Ia Direction generale de Ia Population et de Ia Planification fami- Iiale (DGPP) essaie de promouvoir une forme d'evaluation, l'etude des couts des services de sante et de planification familiale n'a pas ete effec- tuee et Jes moyens de Ia realiser n'existent pas. Les services de sante rele- vent de differentes directions generales du Ministere. Chaque direction generale recoit periodiquement Jes rapports des provinces et communi- que a la Direction de Planification et de Coordination du Ministere de Ia Sante Jes resultats des constatations effectuees. Cependant, trois direc- tions differentes sont responsables de Ia protection de Ia sante de Ia mere et de l'enfant et de la planification familiale . 124 d) L 'education, la motivation et la communication Tandis que la planification familiale releve de la DOPP du Minis- tere de la Sante et de la Securite sociale, la plupart des activites educati- ves sur le terrain sont assurees par le Bureau de l'Education nationale du Ministere de l'Education nationale ; quant au developpement du pro- gramme d'education sanitaire, ii est du ressort de la Direction generale de l'Information pour la Sante et des Statistiques medicales du Ministere de la Sante. II existe une absence de coordination entre le Ministere de la Sante et Jes autres Ministeres et organismes. II s'agira de clarifier Jes responsa- bilites administratives qui incombent aux differentes directions. D'autres organismes gouvernementaux s'employant a l'education de la population, tels que le Ministere de I' Alimentation et de I' Agriculture ou d'autres ministeres, comme le Ministere des Affaires rurales, avec ses cooperatives et ses 500 instructeurs, et le Ministere de l'Education natio- nale pour Jes adultes, avec ses 6 000 enseignants dans Jes centres popu- laires et ses 200 vulgarisateurs mobiles dans Jes zones rurales, pourraient valablement contribuer a une politique coordonnee en matiere d'education. e) Les activites de recherche Differents organismes sont charges d'etudes et de recherches : le Ministere de la Sante et des Affaires sociales, l'Institut de Statistique de l'Etat, l'Institut d'Etudes demographiques de l'Universite Hacettepe, le Cornite permanent pluridisciplinaire de la Population, les comites scien- tifiques de la planification familiale du Ministere de la Sante et l'Orga- nisme d'Etat de Planification. Des enquetes nationales sont entreprises depuis 1963 a intervalle de cinq ans pour etudier les donnees demogra- phiques. Ainsi, ii ya eu des enquetes de 1966-1967 et en 1974-1975. En fait, si Jes capacites de recherche existent, le developpement de la recher- che en matiere de population et de planification familiale devrait princi- palement, en ce qui concerne l'Organisme d'Etat de Planification, se reorienter vers des programmes d'etudes en demographie dans le sens d'une plus grande interdisciplinarite, inclure la demographie economi- que, et surtout utiliser davantage de planificateurs, ainsi que de statisti- ciens et de chercheurs, dans le niveau intermediaire. V. ROLE ET SITUATION DES FEMMES L'histoire de l'emancipation des femmes turques a debute tres tot au XIXc siecle, parallelement au developpement des mouvements d'occi- dentalisation. Tres tot, Jes femmes turques revendiquerent l'adoption 125 d'un code civil a l'europeenne avec abolition de la polygamie en general et abolition de la repudiation. La concretisation de ces aspirations pro- fita essentiellement tout au debut a une elite urbaine privilegiee. C'est durant la premiere guerre mondiale que plusieurs activites et champs d'activites furent ouverts aux femmes citadines de la classe moyenne. En 1923, dans un discours fameux, Kemal Atattirk dit : « Les femmes turques om bravement combattu pour l'independance natio- nale ; aujourd'hui, elles doivent etre libres et avoir la meme education et !es memes emplois que !es hommes . Elles en sont tout a fait capables ». Atatiirk voulait que Jes femmes turques aient !es memes droits que Jes hommes afin qu'elles puissent deployer pleinement Ieurs energies et leurs capacites . Les principales beneficiaires de ces reformes furent !es femmes des villes, en particulier Ieur elite . En dehors des vii/es, ii n 'y eut pas ou peu de progres. Les decideurs politiques concentrerent Ieurs efforts sur )'industrialisation et la moder- nisation du pays . Mais la mecanisation de !'agriculture beneficia peu aux femmes des zones rurales dans !es annees 50. II en resulta un fort cou- rant d'emigration des zones rurales vers Jes zones urbaines ; Jes femmes qui participerent a cette migration voulaient fuir le travail tres dur des champs. Mais en ville, leur participation aux activites economiques reste marginale. Aujourd'hui, elles continuent a quitter l'ecole apres six ans et peu d'entre elles re~oivent une formation professionnelle qui leur per- mette d·'acceder a un emploi valable. La vie familiale dans Jes zones rurales est essentiellement dominee par l'autorite des hommes de la Jami/le. Generalement, dans !es zones rurales, la femme n'est pas retri- buee, et son travail est considere comme une participation a la vie fami- liale. Dans )'agriculture, Jes femmes et Ieur famille re~oivent peu de ser- vices de la part du Gouvernement et Ieur situation ne s'est pas amelioree du rant Jes dernieres decennies. La situation des fem mes vulnerables a risques et des enfants se degrade et !es progres realises par !es femmes de la c/asse moyenne dans le sens de l'egalite dissimulent en fait la degrada- tion de la situation des femmes des campagnes. Moins de 2% des fem- mes travail/ant dans /es zones rura/es perroivent un sa/aire, meme si 50% de la force du travail dans )'agriculture est constituee par Jes fem- mes . En 1975, 75% des hommes etaient alphabetises, contre 48% de femmes. C'est a Izmir que !'on constate le taux le plus eleve d'alphabeti- sation. Si I' age mo yen au premier mariage est de 17 ans, ii est seulement de 13 ans en zone rurale ( on se marie precocement dans Jes campagnes) alors qu ' il est de 22 ans en zone urbaine . Le taux de divorce parait tres bas en Turquie . La femme ne semble pas divorcer parce qu'elle reste economiquement dependante. On trouve le taux le plus eleve de divorces a Istanbul, a Izmir et a Ankara. La sterilite demeure une cause de divorce . Le taux de divorce est plus eleve au debut du mariage. Un nom- bre eleve d 'enfants semble rendre le divorce moins frequent. Quelles sont Jes attitudes predominantes en matiere de mariage, de sexualite et 126 de role dans le travail pour ce qui est des femmes ? II semble que Jes relations premaritales soient rares et que la virginite conserve encore une grande importance. Au niveau de l'emploi, ii n'a pas ete possible d'avoir des statistiques plus ou moins exactes concernant le travail des femmes. Dans Jes villes, le niveau d'activite des femmes et leur participation au travail predominent dans ]'administration, la sante et le commerce. Les conges de maternite sont de trois semaines avant l'accouchement et de six semaines apres l'accouchement. Les institutions prescolaires ne sem- blent pas tres repandues : au total, 40 000 enfants beneficieraient de jar- dins d'enfants. Par ailleurs, la femme eprouve tres souvent le desir de ne pas avoir beaucoup d'enfants. Mais en pratique, Jes services de planifi- cation familiale dont elle dispose ne sont pas tres nombreux et la deci- sion semble revenir essentiellement a l'homme. VII. RESUME Durant la derniere decennie ii y a eu un changement notable consti- tue par la diminution du taux d'accroissement de la population. Chaque annee, en Turquie, on denombre un demi-million de personnes qui arri- vent sur le marche du travail, mais la Turquie ne peut offrir des emplois qu'a 200Jo de cette masse. La Turquie peut etre consideree sur le plan economique comme semi-industrialisee. Elle est affligee d'un deficit de la balance des paiements severe, qui resulte de la dependance energetique et de !'importation de petrole. La migration interne des zones rurales vers Jes zones urbaines et de l'est vers l'ouest peut etre consideree comme !'element demographique majeur en Turquie. Le taux de mortalite infantile reste tres eleve : 134¼0. Le taux total de fecondite est de 4,33 naissances vivantes par femme. Le taux de nup- tialite est tres eleve en Turquie : seulement I OJo des femmes agees de 35 ans et plus n'ont pas ete mariees. La Direction generale de la Population et de la Planification fami- liale (DGPP) du Ministere de la Sante est responsable des activites de planification familiale . La planification familiale est concue pour faciliter aux families le choix du nombre de leurs enfants, quand elles le desirent et au moment ou elles le desirent. Les programmes de planification familiale sont desti- nes a promouvoir Ia sante de la mere et de I' enfant et a alleger la pres- sion demographique. L'insertion de DIU ne peut etre effectuee que par des medecins entraines et des praticiens generalistes. Les actes de planification familiale sont medicalises. Le personnel de sante tant medical que paramedical est mal reparti en Turquie. On constate une insuffisance du personnel a la fois qualitative et quantita- tive. 127 D'autres obstacles s'opposent au developpement de la planification familiale : nombre limite des moyens de mobilite, attributions budgetai- res insuffisantes. II n'y a pas d'evaluation effective des activites de planification familiale. Le nouveau gouvernement a decide d'introduire de nouvelles mesu- res pour contribuer a Ia diminution de l'accroissement demographique. Les mesures proposees peuvent etre resumees comme suit : 128 II convient de developper Jes activites de planification familiale dans Jes zones et regions OU le taux de recondite est eleve. L'education en matiere de population et de planification familiale doit etre etendue au systeme public d'enseignement et d'education. Les moyens contraceptifs doivent etre distribues gratuitement. Les DIU pourront etre inseres par des infirmieres/ sages-femmes. Le nouveau gouvernement a decide Ia liberalisation et la legalisation de l'avortement et de la sterilisation. De meme, la revision de l'age au premier mariage est envisagee, ainsi que le reajustement des allocations familiales. 4 Conclusions Le chapitre 3 intitule « Examen descriptif et analytique de l'etude de cas par pays » a permis de passer en revue le programme national des cinq pays concernes : I' Algerie, le Maroc, le Portugal, la Tunisie et la Turquie. En presentant ce chapitre de conclusions, nous ferons la cons- tatation suivante : s'il existe des similitudes, ii existe egalement des diffe- rences entre Jes pays. a) Similitudes entre /es pays - La liste des similitudes qui va suivre n'est pas exhaustive : tentative d 'integration des services ; utilisation du personnel paramedical (sages-femmes et infirmieres) ; non-utilisation des sages-femmes traditionnelles ; manque d'evaluation ; manque de participation communautaire ; manque d'education sexuelle ; mauvaise distribution du personnel de sante ; pas de programme special pour certains groupes a risque specifique comme Jes adolescentes. b) Differences entre /es pays: statut de la femme ; legislation sur l'avortement et la sterilisation ; degres differents d'integration ; varietes de politiques de population ou leur absence ; couverture sanitaire ; moyens de mobilite ; organes et niveaux de coordination et de promotion de la planifica- tion familiale ; role de la religion et des traditions ; formation de base du personnel de sante ; 129 formation continue du personnel de sante ; education en planification familiale et education sexuelle ; generalisation de Ia gratuite ; etat de la recherche et orientations de Ia recherche ; existence ou non de centres de reference specialises en planification familiale et d'approches nouvelles et adaptees ; problemes de distribution des fournitures de planification familiale ; legislation sur la planification familiale ; integration de Ia planification familiale dans Jes autres secteurs ; programmation et evaluation ; activites intersectorielles. PROBLEMES DEMOGRAPHIQUES ET POLITIQUE DE POPULATION Nous avons essaye de regrouper quelques donnees demographiques et de population dans le tableau ci-apres : Algerie Maroc Portugal Tunisie Turquie Population totale (en milliers) - 1980 I 8 594° 20 296° 9 884° 6 369 44 438 - 2000 36 016° 36 149" II 466° 9 563° 69 413° Population par groupe d'age et nombre en pourcentage (1980) a a a a - 0 - 15 8 794 (47,2) 9 329 (45 ,9) 2 602 (26,4) 2 638 (41,4) 17 513 (38) - 15 - 44 7 359 (39,5) 7 424 (36,5) 4 230 (42,9) 2 692 (42,3) 19 869 (43) Population urbaine - 1980 40,5 30,6 51 ,7 47,4 - 2000 76,4 ° 54,9 ° 44,4 ° 65,8 ° 62,7 a Taux d 'accroissement de la population - 1980 3.20 3, 10 0,85° 2,43° 2,10 - 1995 2,85 2,44 0,67 1,57 1,72 Esperance de vie 1980 58 ,5 ° 57, 7 ° 70,3 ° 59,5 ° 63,0 0 1995 64,6 64,0 72 ,8 65,5 68.1 130 Algerie Maroc Portugal Tunisie Turquie Taux brut de natalite 1970 48,8 a 46,8 a 18,4 a 36,5 a 37,0 a - 1980 44,0 46-49 16,3 d 34,5 30,1 (1978jd - 1995 31,9 16,0 22,9 23,8 Taille moyenne de la famille 5,4 b 3,9 C 5, I b (1971) (1960) (1966) Revenu par habitant et par an I 920•k 860•k 2 350*k I 120•/ I 2()()a' (1980) (1980) (I 980) (1979) (1980) Taux d'alphabe- tisation (pourcentage) hommes 55 g 36,9 h 70 55 74,8 d - femmes 29 13,1 48 (1977) (1971) (1975) (1975) (1975) Taux de mortalite 12 15,7 9,9 d 8 10,0 d (1979) (1975) (1980) (1976) (I 978) Taux de mortalite infantile 105 120' 26,0 d 90 134 d (1980) (1979) (I 977) • Estimations Sources a) Nations Unies, Selecred Demographic lndicarors by Counrry, 1950-2000, (ST / ESA/SER.R/ 38) . b) Nations Unies, Annuaire demographique, 1976. c) Nations Unies, Recueil de Sratisriques socio/es : /977. d) Reponses des gouvernemenrs au Recueil de srarisriques saniraires. e) World Population Dara Sheer, 1981, Popularion Reference Bureau, Inc. f) Fonds des Nations Unies pour l'Enfance, Aperru des programmes de pays: Tunisie 1981 (E/ ICEF/ P / L.2033 (REC)). g) United States Bureau of the Census, Department of Commerce . Demographic Esrimares for Counrries wirh a Popularion of JO millions or more, 1981. h) United States, Bureau of the Census Department of Commerce. Counrry Demographic Profiles: Morocco, July 1981 . 1) OMS, Sixieme rapporr sur la siruarion saniraire dons le monde, 1973-1977. Parrie I : Analyse globale, Organisation mondiale de la Sante, Geneve 1980. 1) Conseil de !'Europe, Recenr Demographic Developmenrs in rhe Members Srares of the Council of Europe, 1981 Edition, Strasbourg 1981. k) World Bank Atlas, 1981. 131 Voici !es quatre elements qui nous semblent Jes plus importants : le taux d'accroissement de la population ; la population par groupe d'age ; le taux de mortalite infantile ; la population urbaine. Le taux d'accroissement de la population Ce taux est tres eleve en Algerie et au Maroc, assez eleve en Tunisie et en Turquie (du meme ordre, soit environ 2,40%) et relativement bas au Portugal. La population par groupe d'age Nous constatons qu'en ce qui concerne I' Algerie et le Maroc, la population agee de 15 ans represente une tres forte proportion de la population, de l'ordre de 47%. Elle est equivalente pour la Tunisie et la Turquie, c'est dire la jeunesse de la population dans ces quatre pays. Le Portugal se situe a part, parce que la proportion de la population agee de mains de 15 ans est d'environ 26,4%. Pourcentage de la population agee de 15 a 44 ans. II est pratique- ment equivalent pour le Portugal, la Tunisie et la Turquie, du meme ordre pratiquement pour I' Algerie, et d'un taux relativement bas pour le Maroc, soit 36,5 pour 1000. I Le taux de mortalite infantile II est tres eleve au Maroc et en Turquie, ii reste eleve en Algerie et en Tunisie et ii est assez bas au Portugal. La population urbaine Les pays etudies sont traditionnellement agricoles. Cependant, le taux de population urbaine est tres eleve. II est largement superieur a la moyenne en Algerie (60,8%), depasse 51,7% en Tunisie et atteint pres- que 50% en Turquie (47,4%). II depasse 40% au Maroc tandis qu'il est peu eleve au Portugal (30,6%). Si nous laissons de cote le Portugal, qui a des donnees demographi- ques particulieres, et en nous basant deliberement sur ces quatre ele- ments seulement, nous voyons la similitude entre Jes quatre autres pays : taux d'accroissement de la population eleve, population par groupe d 'age faisant ressortir la jeunesse de la population, mortalite infantile tres elevee (c'est un indicateur de sante determinant), et taux de popula- tion urbaine eleve et en accroissement constant. Face a ces problemes demographiques avec toutes leurs consequences socio-economique et cul- turelles, quelles sont Jes preoccupations et quelle est la politique de population des pays concernes, quand elle existe ? 132 Pour Jes quatre pays, ii y a lieu de constater que la preoccupation des problemes demographiques est presente a !'esprit de ]'ensemble des responsables de ces pays, qu'ils soient responsables politiques, planifica- teurs ou responsables sanitaires. Toutefois, nous avons remarque que c'est essentiellement en Tunisie que !es problemes demographiques ont engendre une politique de population claire, nette , planifiee et precise. Cela ressort parfaitement du chapitre 3 ou nous avons procede a un exa- men descriptif et analytique de l'etude de cas par pays . Si en Turquie Jes problemes demographiques constituent une preoc- cupation constante depuis 1963, ce n'est que recemment que Jes autorites ont veritablement pris conscience des problemes de population et sont desireuses de prendre des mesures determinantes en matiere de popula- tion. Au Maroc, Jes differents plans de developpement ont souligne le caractere prioritaire des problemes demographiques, mais on n'a pas encore defini de politique de population bien precise en depit des procla- mations des plus hautes autorites manifestant le souci de Jui accorder la priorite. En Algerie ou le taux d'accroissement est l'un des plus fort du monde, nous l'avons vu, !es autorites semblent preoccupees par Jes pro- blemes de population mais, jusqu'a present, la volonte politique d'elabo- rer une politique coherente n 'est pas evidente. ETAT DE LA LEGISLATION EN RAPPORT AVEC LA PLANIFICATION FAMILIALE 1. Etat de la legislation et mesures projetees En Tunisie, la legislation est le point fort du programme. Elle a joue un role de catalyseur et a donne a la politique demographique et au programme de planification familiale I' assise juridique indispensable. Les dispositions legislatives directivement liees au programme de planifi- cation familiale sont : l'age au premier mariage, Jes allocations familia- les, !' abolition de la polygamie et de la repudiation, la vente des contra- ceptifs, le certificat prenuptial , l'avortement. La creation, en 1973, d'un Office national du Planning familial et de la Population et en 1974 du Conseil superieur et des conseils regionaux de la population consolide Jes mesures legislatives en faveur de la planification familiale et donne a cette politique l'outil institutionnel d'execution qu 'est !'Office. En Alge- rie, la creation des centres d'espacement des naissances a ete entreprise en !'absence de textes juridiques pertinents . En !' absence de textes legis- latifs relatifs a la planification familiale, c'est seulement par le biais des articles 1 l 9 et 120 du Code de la Sante relatifs a la protection maternelle et infantile que le programme d'espacement des naissances a trouve une fragile assise juridique. Le probleme religieux, probleme delicat, revient constamment au-devant de l'actualite. Cependant, une evolution favora- 133 ble a la planification familiale ressort des decisions du Comite central du FLN de decembre 1980 qui recommandent de degager Jes moyens humains, materiels et financiers necessaires a la mise en reuvre d'un pro- gramme d'espacement des naissances, de developper la protection mater- nelle et infantile qui doit constituer l'un des axes majeurs de cette politi- que et de creer un organisme national pour la protection de la mere et de l'enfant. Cet organisme ne semble pas encore avoir vu le jour. Au Maroc, le decret royal du I er juillet 1967 a abroge la Joi interdi- sant la propagande anticonceptionnelle . En outre le decret royal du 26 aoilt 1966 avait cree la Commission superieure de la Population. Celle-ci est malheureusement en sommeil. Les differents plans de developpement ont accorde la priorite a la planification familiale. L'education en matiere de population est en train d'etre introduite dans Jes programmes d'enseignement secondaire. Une delegation des responsabilites des actes de planification familiale dans le sens de la paramedicalisation est en cours de realisation. Au Portugal, un article de la Constitution stipule que l'Etat a pour tache de promouvoir par tous Jes moyens necessaires !'information sur Jes methodes contraceptives en vue de leur diffusion et d'organiser Jes structures juridiques et techniques qui permettent l'exercice d'une pater- nite consciente. Cependant, le Code de la Famille du 25 novembre 1977 ne traite pas de la planification familiale . C'est seulement une simple ordonnance du Secretaire d'Etat a la Sante en date du 26 mars 1976 qui preconise d'adopter des mesures pour modifier la situation et qui decide que chaque centre de sante comprendra, dans la mesure ou cela est tech- niquement possible, un service de planification familiale integre dans Jes soins de sante maternelle et infantile. En Turquie, apres une periode de politique pronataliste, le plan quinquennal de developpement 1963-1968 a considere que Ia planifi- cation familiale etait con~ue pour faciliter aux families le choix du nombre de leurs enfants, quand elles le desirent et au moment ou elles le desi- rent. C'est precisement en Turquie que Jes mesures projetees par le Gou- vernement en vue de reduire rapidement la population sont Jes plus spec- taculaires. Le nouveau gouvernement a en effet pris des mesures pour que Jes activites de planification familiale soient developpees dans Jes zones et regions ou le taux de fecondite est eleve. L'education en matiere de population et de planification familiale doit egalement etre etendue au systeme public d'enseignement et d'education et des moyens contra- ceptifs doivent etre distribues gratuitement. 2. Statut de la femme Si, dans Jes cinq pays concernes, Jes textes legislatifs ou reglementai- res visent a !'emancipation des femmes et tendent a l'egalite des sexes, 134 c'est en fait l'environnement culture! qui constitue !'obstacle veritable au developpement de la femme, a son emancipation et a sa participation au developpement. La politique tunisienne en matiere de population est corn;ue comme un element determinant du developpement economique et social, un fac- teur de promotion pour l'individu, mais aussi un moyen de favoriser et de proteger la sante et l'equilibre de la famille. Le Code de Statut per- sonnel adopte juste au lendemain de l'independance abolit la polygamie et la repudiation. C'est une forme de revolution legislative dans un pays musulman. La planification familiale se donne pour objectifs la respon- sabilisation du citoyen par !'education et la promotion d'une famille equilibree destinee a assurer un developpement harmonieux de l 'indi- vidu. Depuis 1974, !'education en matiere de population et de planifica- tion familiale fait partie des programmes d'enseignement des etablisse- ments secondaires . La volonte du legislateur tunisien de faire en sorte que le statut de la femme soit egal a celui de l'homme est evidente. Le divorce ne peut avoir lieu que par devant un tribunal. L'enfant adopte a Jes memes droits et Jes memes obligations que l'enfant legitime. La planification familiale en Tunisie est consideree comme un droit fondamental de l'individu. Cependartt, en depit de toutes ces mesures et de cette volonte, ii y a des differences tres nettes entre le statut, le vecu et le role effectif de la femme dans Jes zones urbaines et dans Jes zones rurales. Les fem- mes des regions rurales ne beneficient pas des memes services que Jes citadines et, generalement, ne baignent pas entierement dans une atmos- phere favorable a !'emancipation de la femme. La meme remarque est valable pour la Turquie, ou le statut de la femme dans ce pays musulman a ete arrache de haute lutte dans le sens de !'emancipation depuis la fin du XIX• siecle et le debut du XX• siecle . Le statut social de la femme a subi des changements fondamentaux sous Atatiirk : droit de vote, acces au travail, acces au Parlement. La polygamie est abolie et Jes taux de divorce sont tres bas en Turquie. Si dans Jes villes, Jes femmes, et · en particulier celle de la classe moyenne, occupent des pastes de responsabilite et jouissent a peu pres pleinement de leur statut egalitaire, dans Jes zones rurales, Jes traditions, la menta- lite dominatrice des hommes font de la femme une citoyenne negligee, soumise aux travaux agricoles sans recevoir pratiquement de retribution en contrepartie . Bien qu' au Portugal Jes lois civil es etablissent l 'egalite entre l'homme et la femme, c'est seulement avec la Constitution de 1976 que l'egalite de statut a l'interieur de la famille a ete accordee aux femmes mariees et aux meres. Cependant, !es conditions de promotion dans le travail ne sont pas les memes pour Jes hommes et pour les femmes, L'attitude de la societe vis-a-vis du role et du statut de la femme est 135 differente selon Jes regions . Elle semble plus progressiste dans Jes milieux urbains que dans Jes milieux ruraux. La tradition de la superiorite mas- culine semble difficile a ebranler, surtout dans Jes milieux masculins tra- ditionnels . Les obstacles culturels et religieux sont tres importants, parce que le Portugal reste largement un pays traditionnel et que la resistance envers la planification familiale y est toujours considerable, surtout dans !es milieux religieux et masculins. Le Portugal est un pays catholique ou l'Eglise constitue un obstacle a la promotion de la planification familiale et, semble-t-il, a !'emancipation des femmes. Les concepts religieux tra- ditionnels favorisent uniquement I 'usage de methodes naturelles de con- traception, et ii en resulte des frustrations conjugales. Les pressions du clerge ont souvent aussi des incidences negatives pour !es individus . Dans ce pays pourtant europeen, une proportion assez importante de femmes sont encore illettrees. Au Maroc, si la femme beneficie d'un certain nombre de droits, ii y a lieu de noter deux phenomenes importants : !'emergence de foyers diri- ges par !es femmes et l'instabilite de !'union conjugale. On assiste au Maroc a la destruction de la famille traditionnelle etendue en raison de l'insecurite economique de la majorite des families, qui oblige les fem- mes a chercher du travail hors de la famille. La famille rurale marocaine qui se suffisait sur le plan alimentaire ne le fait plus actuellement qu'a 50%. La aussi, dans les zones rurales, la femme ressent la tradition comme synonyme de misere, de maladie ou d'analphabetisme et, pour elle, l'ecole et un revenu regulier et stable sont synonymes de modernisa- tion et de promotion sociale. L'attitude de soumission de la femme dans les campagnes contraste avec les attitudes de remise en question de la relation homme/ femme a l'interieur du menage dans Jes bidonvilles et chez la petite bourgeoisie. En Algerie, le Code de la Famille, en discussion depuis 1963, est en instance d'adoption et engendre des problemes. 3. La sterilisation et l'avortement a) La sterilisation La sterilisation est permise et legale dans !es cinq pays concernes, mais uniquement pour des imperatifs medicaux. En Tunisie, la sterilisation est encouragee. Elle se pratique dans les centres regionaux de planification familiale ou dans !es maternites en !'absence de tout texte de caractere juridique. En Turquie, le Gouverne- ment envisage de liberaliser la sterilisation. Dans les trois autres pays, les croyances religieuses et Jes attitudes semblent nettement opposees a toute introduction de la sterilisation dans le programme national de planification familiale. 136 b) L 'avortement D'une maniere generale, d'apres certaines estimations, et sans que !'on dispose de chiffres exacts, dans !'ensemble des pays Jes avortements sont pratiques en grand nombre (variant de 100 000 par an, par exemple, au Maroc a 300 000 au Portugal ou en Turquie) et de fac;:on illegale . En effet, seul l'avortement therapeutique, pour des raisons medicales, est legal dans Jes pays, sauf au Portugal ou l'avortement semble interdit meme pour des raisons therapeutiques ; cependant, la Joi est interpretee de telle sorte que l'avortement puisse avoir lieu, compte tenu de la juris- prudence. En Tunisie, le decret-loi du 26 mars 1973 liberalise l'avortement. Cependant !'interruption de la grossesse n'est autorisee que si elle inter- vient dans !es trois premiers mois, et elle doit etre effectuee dans un eta- blissement hospitalier ou agree. L'interruption artificielle de la grossesse fait partie integrante des droits de la femme en Tunisie. En Turquie, le Gouvernement a annonce des mesures de liberalisa- tion. Les trois autres pays, en raison du nombre eleve d'avortements « clandestins », devraient, dans le respect de leurs valeurs nationales, entreprendre l'etude d'approches nouvelles pour resoudre ce probleme de sante et de societe . 4. Groupes cibles (adolescents) et besoins specifiques Nous avons vu, dans le chapitre 2 intitule « Sante, population et developpement », Jes elements en faveur d'une bonne couverture de l' activite intersectorielle . Nous avians considere qu'il y avait des groupes a risque eleve, en particu!ier le groupe des adolescents qui sont parti- culierement exposes a cause des consequences potentiellement graves d'une grossesse pour leur developpement et Jeur bien-etre physique et psycho!ogique, ainsi que du fait de !'impact sur la famille et sur la societe. En Tunisie, le programme d'education en matiere de population et de planification familiale est integre aux cours de l'enseignement secondaire et sera bient6t integre dans l'enseignement primaire . Au Maroc, ii existe un projet pour !'introduction de !'education en matiere de population . Actuellement Jes notions de reproduction sont eparpillees dans certains programmes , en particulier le programme de sciences naturelles . II n 'existe pas a proprement parler de programme de p!anification familiale pour ce groupe particulierement expose que cons- tituent !es adolescents. En Turquie, le Gouvernement envisage !'introduction de !'education en matiere de population dans Jes programmes d'enseignement. Au Por- tugal, nous l'avons vu, la sexualite des adolescents est source de preoc- cupations et des tentatives d'approche du probleme se developpent a 137 l'Universite de Lisbonne. En Algerie, !es mariages precoces dans !es campagnes sont frequents et nombreux. Les responsables des pays etudies, conscients de l'etendue du pro- bleme, envisagent d'entreprendre des etudes et des recherches dans le domaine de la fecondite des adolescents, car ils ne peuvent pour la plu- part continuer d 'ignorer Jes activites sexuelles des adolescents. PROTECTION MEDICO-SANIT AIRE ET PLANIFICATION FAMILIALE La Declaration d' Alma-A ta definit !es soins de same primaires comme « des soins de sante essentiels fondes sur des methodes et des techniques pratiques, scientifiquement valables et socialement accepta- bles, rendus universellement accessibles a tous !es individus et a toutes !es families de la communaute avec Jeur pleine participation et a un cout que la communaute et le pays puissent assumer a tous !es stades de Jeur developpement dans un esprit d'autoresponsabilite et d'autodetermina- tion. » 1. Soins de sante primaires et planification familiale Quand la planification familiale est inscrite dans Jes soins de sante primaires, !'ensemble de Ia population y a acces Ia ou elle se trouve. Dans Jes cinq pays etudies, nous avons constate que, sur le plan concep- tuel, Jes autorites sanitaires essayaient de faire en sorte que la planifica- tion familiale fasse panie des soins de same primaires . Or, dans le chapitre 2 intitule « Sante, population et developpe- ment », nous avons vu qu'en ce qui concerne Ia sante et Jes soins de sante primaires, plusieurs concepts devaient etre conjugues pour repon- dre a l'objectif de Ia Declaration d'Alma-Ata parce que la communaute doit constituer la cible primaire pour le systeme de sante. Le developpe- ment d'une technologie appropriee et l'approche et la collaboration plu- risectorielles sont necessaires ; !'acceptation de la part de la commu- naute, la couverture sanitaire totale de la population, l'autoresponsabi- lite maximale et !'engagement pousse dans la planification, !'organisa- tion, le fonctionnement et le controle des soins de sante primaires de la part de la collectivite et des individus sont autant de conditions qui ne semblent pas etre reunies en vue de cette couverture totale dans les cinq pays concernes. Toutefois, a !'exception du Maroc qui, durant le plan de developpement de 1981-1985, a tr avers ses structures provinciales et en particulier les services de !'infrastructure d'action ambulatoire provin- ciale (SIAAP), se donne pour objectif le developpement des soins pri- maires, !es autres pays concernes essaient, autant que faire se peut, de mettre a la disposition des populations des soins pour la protection de la mere et de l'enfant et la planification familiale, sans tenir compte des 138 autres elements tels que !'education sanitaire, l'assainissement, la partici- pation de la communaute, etc. D'une maniere generale, la couverture sanitaire des pays concernes se trouve concentree dans les villes et Jes regions rurales sont negligees. Dans Jes regions rurales, Jes zones disper- sees n'ont pas de couverture valable pour ce qui est tant des infrastruc- tures physiques que du personnel de sante, car generalement Jes services de planification familiale dependent du Ministere de la Sante publique et la mise a la disposition des populations des soins de planification fami- liale est calquee sur les lignes de force et Jes lignes de faiblesse du systeme sanitaire. 2. Integration de services de sante et de planification familiale Sur le plan conceptuel, tous Jes pays concernes par l'etude sont con- vaincus qu'ils pratiquent !'integration des services de sante et de planifi- cation familiale. Nous avons evoque, au chapitre 2 (page 19), le pro- bleme de la signification de !'integration. On se rend compte que les mesures propres a assurer des schemas optimaux de planification fami- liale constituent un aspect des services de sante aussi fondamental que les services de nutrition, d'hygiene de l'environnement ou de Jutte contre Jes maladies transmissibles. Nous avons conclu que la prevention en matiere de sante et Jes services de planification familiale devraient etre integres aux services generaux de sante. Les soins avant et apres la nais- sance, l'avortement, la protection infantile, la nutrition et l'allaitement, Jes conseils aux families, et aussi le traitement de certains problemes de fecondite, constituent des activites Iiees a la sante familiale et a la plani- fication familiale, et Jes services de planification familiale integres dans les services generaux de sante peuvent traiter de ces problemes connexes. L'integration facilite le choix des priorites et !'affectation des ressources a certaines activites. Nous avons passe en revue Jes aspects positifs de !'integration, tels qu'une plus grande efficacite au regard du cout et !'optimisation de l'emploi des transports, des fournitures, de l'equipe- ment et des installations, de la formation et de la supervision. De Ia meme fa~on, nous avons parle des limites de !'integration : d'une part, le desir de dispenser des soins complets integres pourrait faire passer au second plan des secteurs prioritaires du programme et, d 'autre part, ii y a le probleme du depassement des competences techniques du personnel de sante. Or, qu'en est-ii pour Jes cinq pays concernes ? Nous avons pu constater que Jes efforts deployes tendaient essentiellement a integrer les services de protection de la mere et de l' enfant et de planification fami- liale. Pourtant, quand cela a ete realise, cela n'a concerne, en fait, qu 'un certain nombre de formations sanitaires. L'integration de la pro- tection de Ia sante maternelle et infantile et de la planification familiale n'est pas generalisee, meme si elle reste un objectif declare et permanent des autorit~s sanitaires. A !'exception du Maroc, ou Jes services de plani- 139 fication familiale som totalemem imegres aux autres services de same au niveau primaire, ii y a lieu de conclure que, pour !es quatre pays concer- nes, des tentatives d'integration sont emreprises, mais sans resultat probant. 3. Coordination et promotion de la planification familiale Pour !es cinq pays etudies, la responsabilite des services de planifi- cation familiale reviem officiellement au Ministere de la Same publique. A !'exception de la Tunisie, ou !'Office national du Planning familial et de la Population assure la coordination effective avec !es autres services de sante a travers ses directions regionales, dans Jes autres pays concer- nes, !es services de planification familiale som relies a la hierarchie et aux articulations horizontales et verticales des ministeres de la same dans Jes directions regionales ou Jes services provinciaux des ministeres . Au Maroc, Jes centres de reference, qui sont des centres de diagnostic spe- cialises dans la planification familiale, dependent des services de !'infras- tructure d'action ambulatoire provinciale. Ces centres de reference, qui sont integres aux autres services de prevention, sont charges de formuler des avis specialises au sujet de toute acceptante ayant pose des proble- mes d'origine gynecologique, rr: ,:dicale ou technique au medecin des for- mations sanitaires du premier niveau, de participer a la formation et au recyclage du personnel medical et paramedical en matiere de planifica- tion familiale, de relancer la planification familiale en milieu rural et urbain, de s'employer a la motivation dans Jes maternites et de mener des activites de recherche et d'experimentation. D'une maniere generale, exception faite de la Tunisie ou !'Office national du Planning familial et de la Population beneficie d'une certaine autonomie et montre dans sa gestion beaucoup de souplesse, dans Jes autres pays, la coordination n'est pas tout a fait au point ; aussi la cominuite, qui est un facteur important, est-elle souvent negligee. On observe une sorte de rigidite dans la gestion ; la bureaucratie est parfois source d'inefficacite, surtout quand Jes avis des differents responsables s'opposent. La cooperation entre Jes departemems gouvernementaux charges des divers aspects de la planification familiale n'est pas toujours optimale et on peut constater parfois une forme de repugnance traditionnelle des autorites gouverne- memales a cooperer avec Jes services de sante prives. Les preoccupations demographiques et de deveioppement devraient inciter Jes responsables nationaux a accemuer la coordination des activi- tes pour mieux renforcer Jes programmes de planification familiale. 4. Formations sanitaires fixes et unites mobiles Nous avons vu plus haut que Ia population etait inegaiement repartie sur le territoire des differents pays concernes par l'etude et nous avons egalement vu que Jes formations sanitaires etaient generalement 140 concentrees dans Jes grandes viii es et a la peripherie des viii es et qu 'ii existait une mauvaise couverture sanitaire en ce qui concerne tant les soins de sante generaux que Jes soins de planification familiale dans les zones rurales et Jes zones isolees ou a habitat tres disperse. Certains pays, comme la Tunisie, I' Algerie et a un degre moindre la Turquie, uti- lisent des unites mobiles pour essayer d'ameliorer la couverture sanitaire des populations et la prestation de soins de planification fami liale dans les zones rurales. Au Portugal, ou la population urbaine ne represente que 30,6% de la population totale et ou la population rurale est done tres importante, ii ne semble pas exister une couverture sanitaire en for- mations fixes convenable et Jes autorites sanitaires ne paraissent pas deve- lopper beaucoup les moyens de mobilite. Si le principe visant a mieux couvrir la population rurale non atteinte par Jes formations fixes est valable en soi, souvent )'action des unites mobiles peut etre discontinue et elle ne beneficie pas du systeme integre de sante qui permet l'orienta- tion/ recours necessaire . L'experience marocaine semble interessante a ce point de vue, puisque le Ministere de la Sante a mis en place des unites mobiles qu'il a appelees unites itinerantes de sante familiale. Ces unites ont ete conr;ues pour informer, motiver et eduquer la population, assu- rer des services de planification familiale avec possibilite de proceder a des insertions de D IU, fournir des services de protection de la sante de la mere et de l'enfant et dispenser certains soins courants dans le cadre des soins de sante de base. Ces unites doivent apporter leurs services au plus grand nombre possible de populations defavorisees du fait de leur eloignement et de leur situation. Ces unites sont integrees aux services de )'infrastructure d'action ambulatoire provinciale et leur equipe peut assurer !'orientation vers Jes autres formations sanitaires fixes quand c'est necessaire . Quelle que soit la situation presente des pays concernes par l'etude, une bonne couverture des populations par des prestations medico- sanitaires et de planification familiale doit aboutir a la multiplication des formations sanitaires fixes. Les unites mobiles ne peuvent constituer qu'une etape pour ameliorer la couverture actuelle et ce sont Jes forma- tions fixes qui assureront, en definitive, la couverture generalisee et la mise a la disposition des populations de services de planification familiale . LE PERSONNEL I . Formation et recyclage a) Formation Le curriculum de base n 'inclut pas Jes differents modules necessaires a une bonne preparation professionnelle permettant de dispenser de bons soins de planification familiale . Souvent ce curriculum est inadapte. 141 b) Recyclage D'une maniere generale, le principe du recyclage et de la formation en cours d'emploi est adopte par Jes cinq pays concernes par l'etude. Toutefois, on note une limitation dans la capacite de recycler )'ensemble du personnel concerne par la planification familiale. Citons, pour memoire, la resistance d'un grand nombre de medecins ou de personnels paramedicaux aux progres de la planification familiale ; ces resistances peuvent etre dues soit a un manque d'information, de formation ou de competence dans ce domaine, soit a une orientation traditionnelle vers des soins curatifs plutot que preventifs, soit a une indifference a l'egard de la planification familiale, negligee OU meprisee, soit a une conception de l'ethique medicale consistant a « donner Ia vie » et non a « empecher de donner la vie », resistance d'ordre a Ia fois religieux ou philosophi- que, soit encore a des resistances ou reticences toutes personnelles de caractere moralisateur vis-a-vis de la sexualite. II existe dans Jes cinq pays etudies un manque quantitatif de personnel destine aux activites de planification familiale et une mauvaise repartition a travers le pays de ce personnel, qui est tres generalement concentre dans Jes grandes villes. 2. Role des infirmieres et des sages-femmes Au Portugal, Jes actes de planification familiale sont strictement medicalises tout comme en Turquie, ou le personnel medical beneficie d'un recyclage avant de recevoir le certificat d'aptitude a la pratique des actes de planification familiale ; le Gouvernement turc envisage cepen- dant de prendre des mesures en vue de deleguer Jes responsabilites et la pratique des actes de planification familiale au personnel paramedical. En Algerie, par contre, dans Jes 260 centres de protection maternelle et infantile et de planification ·familiale, la sage-femme est la piece mai- tresse en matiere de planification familiale. Elle a un role d'animation, de coordination et surtout de prestation de tous Jes actes concernant la planification familiale et la prescription de methodes contraceptives. En Tunisie egalement, la sage-femme joue un role preponderant dans la prescription des actes de planification familiale. Au Maroc, la paramedicalisation est en bonne voie et, apres le recy- clage de tout le personnel concerne au niveau des cellules de base (dis- pensaires), le personnel infirmier et Jes sages-femmes pourront, toujours sous la supervision du medecin, assumer la responsabilite de Ia plupart des actes de planification familiale. II s'agira d'inclure dans la formation de base du personnel parame- dical Jes modules necessaires qui le prepareront aux activites et a la prescription de la pratique des actes de planification familiale . II faut menager des capacites de recyclage et de formation en cours d'emploi compatibles et en conformite avec Jes objectifs des programmes de planification familiale. 142 3. Role des sages-femmes traditionnelles Nous avons constate qu'au Maroc 800/o des accouchements se pas- ' saient en milieu non assiste et que 60% des accouchements en Algerie et 400/o en Tunisie avaient lieu en dehors des formations sanitaires. En Turquie, une bonne proportion des accouchements se deroulent egale- ment en milieu non assiste, mais !es autorites turques soutiennent que si les sages-femmes non traditionnelles etaient mieux reparties, l'ecrasante majorite des accouchements pourrait beneficier de leur competence, et elles rejettent l'idee d'une utilisation officielle et legale des sages-femmes traditionnelles. Si les autorites sanitaires marocaines procedent a des etu- des pour savoir dans quelle mesure , moyennant un recyclage, on pour- rait mieux utiliser !es sages-femmes traditionnelles et si, en Tunisie egale- ment, ii y a des tentatives dans ce sens, d ' une maniere generale, le prin- cipe de !'utilisation des sages-femmes traditionnelles n'est pas admis, et le probleme d' assurer dans de meilleures conditions les accouchements dans !es pays du Maghreb et en Turquie reste entier. Les responsables des pays etudies auraient peut-etre interet a entreprendre des etudes pre- liminaires afin de voir dans quelles conditions et comment utiliser vala- blement !es sages-femmes traditionnelles . LES MO YENS ET LES STRATEGIES I . Programmation et evaluation a) Programmation II arrive que dans un pays ou l 'Etat est pourtant officiellement favorable a la planification familiale, Jes programmes ne beneficient guere d'un soutien politique et social. C'est le cas pour l'Algerie et le Portugal. Ce manque d'interet peut resulter de !'attitude des hommes politiques ou des decideurs, ou encore du personnel sanitaire et social. Le manque de soutien peut egalement proceder d'attitudes rigoristes et pronatalistes qui ne disent pas leur nom. Au Portugal, ii n'existe ni politique officielle, ni programme officiel de planification familiale . Les raisons de l'echec d'un programme de planification familiale sont multiples. Parfois, ii s'agit de !'absence d'un programme digne de ce nom. Quand le programme existe, l'echec peut etre du a !'imprecision des objectifs, a l'insuffisance des ressources financieres ou humaines ou a une faible motivation des groupes cibles. 11 faut neanmoins constater que la situation sociale, economique et demographique des differents pays varie considerablement en nature et egalement du point de vue des objectifs assignes au programme de planification familiale. Planifier un programme consiste a analyser !es besoins, a definir !es objectifs, a exa- 143 miner les conditions, les limites, Jes obstacles, a mettre au point une politique de creation des services, de formation de personnel et d ' infor- mation et d'education du public, a gerer Jes projets et a developper un systeme d'etude du retro-effet et d'evaluation . Certains pays comme le Maroc ou la Turquie ont fixe des objectifs quantitatifs !ors de l'etablis- sement des plans quinquennaux en matiere de planification familiale, mais ii ne semble pas que la programmation ait ete structuree d'une maniere scientifique et realiste puisque ces objectifs semblent n'avoir jamais ete atteints. En Tunisie, par contre, les efforts de programmation deployes paraissent avoir ete plus consequents, mais avec certaines Jacu- nes toutefois. En Algerie, s'il existe un programme d'espacement des naissances, ii n'existe pas de programme national de planification familiale. b) Evaluation Nous avons vu que l'evaluation doit etre un processus continu, necessaire pour verifier les resultats a la lumiere des objectifs, controler la rentabilite du programme et contribuer a la planification future . II est done indispensable d'evaluer Jes activites d'un programme pour connaitre a tout moment l'etat des realisations par rapport aux objectifs fixes. La notion meme d'evaluation implique l'existence prealable d'objectifs clairement definis, et la nature meme de l'evaluation impli- que un reexamen utile des objectifs. L'evaluation doit etre consideree comme un processus continu en raison de l'evolution constante des situations et des problemes. Ainsi corn;ue, J'evaluation n'existe pas a vrai dire dans Jes differents pays etudies. Des tentatives methodologiques ont ete essayees en Algerie, comme !'analyse de systeme appliquee. En Tuni- sie, !'Office national du Planning familial et de la Population a fait des tentatives d'evaluation quantitative, mais sans y inclure l'analyse co fit / efficacite. En Turquie, le systeme de recueil des donnees permet une exploita- tion au niveau central qui est utilisee pour la programmation future . Au Portugal, Jes donnees emanant des provinces sont egalement exploitees au niveau central. Au Maroc, une reforme du systeme de statistiques sanitaires est en cours avec l'introduction de la notion de budget pro- gramme. II y a lieu de recommander aux pays etudies d'ameliorer leur systeme statistique de fa~on a rendre l'evaluation effective en vue d'assurer une meilleure gestion des programmes. 2. Distribution des ressources et insuffisance de la gestion Generalement, dans !es pays etudies, le financement des program- mes de planification familiale est insuffisant ou inadapte. Si la tendance 144 est a )'integration des services de sante et de planification familiale, ii importe que ces services couvrent de fa~on appropriee )'ensemble du pays pour repondre aux besoins de la population, et qu'ils aient des fonctions vertical es et horizontales bien definies. Or, nous avons cons- tate que la couverture medico-sanitaire des pays n 'etait pas generalisee dans Jes cinq pays concernes. La centralisation de la gestion est un systeme trop rigide ; Jes plans etablis au niveau central devraient simplement servir de guide et laisser un maximum de souplesse a )'echelon local, comme c'est le cas pour Jes delegations regionales de I'Office national du Planning familial et de la Population en Tunisie, qui constituent d'ailleurs une exception . Genera- lement , sauf en Tunisie, Jes fonds proviennent du budget general et non pas d'attributions specifiques a la planification familiale. II existe alors tres souvent une concurrence entre !es ressources destinees a la planifica- tion familiale et celles prevues pour d'autres activites telles que la pro- tection de la sante de la mere et de l'enfant. Quoi qu'il en soit, !es res- sources allouees ne sont pas en volume suffisant eu egard aux besoins et aux objectifs des programmes de planification familiale. La flexibilite de la gestion n'est pas courante et ii est parfois difficile de modifier !es priorites pour adapter Jes ressources a ces priorites. L'etablissement des depenses par fonction, ou par aire geographique, ou par cout unitaire des services, n'est pas pratique. En ce qui concerne l'analyse cout / effica- cite qui permettrait d'ameliorer la rentabilite des moyens, elle n'est pra- tiquement pas appliquee dans !es cinq pays concernes, quoique la Tuni- sie et le Marne envisagent d'introduire le budget programme dans leur systeme de gestion . II y a lieu de noter , pour la Tunisie, une grande dependance vis-a-vis de l'aide et des donations etrangeres pour le deve- loppement du programme national de planification familiale. La demande de services de planification familiale par la population est de plus en plus pressame et ii y a lieu de rentabiliser au mieux !es ressources pour satisfaire davantage , et Ia ou elle s'exprime , cette demande. 3. Education, information et motivation D'une maniere generale, !'education samta1re est particulierement necessaire dans !es regions ou !es st ructures sanitaires sont faibles et ou la population doit apprendre a se proteger elle-meme contre la maladie et aller se faire soigner en cas de besoin. a) L 'education La Tunisie a developpe d'une maniere pragmatique un programme d'education en population et planification familiale integre dans !es dis- ciplines de l'enseignement public secondaire. Cette approche semble tout 145 a fait adaptee et realiste et ne correspond pas a des schemas importes OU inadaptes. La Tunisie compte introduire )'education en matiere de popu- lation et de planification familiale dans Jes etablissements primaires ega- lement. Au Maroc, si les notions de population et de reproduction sont eparpillees dans les differents programmes de l'enseignement secondaire, on developpe actuellement la phase preparatoire a )'integration de !'edu- cation en population et planification familiale dans le programme d'enseignement secondaire. En Algerie, a part dans la classe de troisieme ou le programme de sciences naturelles contient des elements concernant la reproduction, )'education en matiere de population et de planification familiale n'est pas incluse dans le programme d'enseignement formel. Au Portugal, dans Jes ecoles secondaires, l'enseignement de la sante comporte des elements et des notions de population et de planification familiale ainsi que des conseils d'hygiene ; generalement, cet enseigne- ment est assure par des medecins . En Turquie, des notions de planifica- tion familiale sont enseignees d'une maniere peu approfondie dans le cadre du programme de sciences naturelles. C'est a l'ecole que se prepare le futur citoyen. Aussi )'institution scolaire devrait-elle etre le cadre ideal de !'information et de la prise de conscience des jeunes en matiere de planification familiale et de population. b) L 'information et la motivation D'une maniere equivalente pour )'ensemble des pays etudies, la pla- nification familiale est com;:ue comme la possibilite donnee aux families d'espacer les naissances et de proteger ainsi la sante des meres et des enfants . Si en Algerie et au Portugal cette information n'est pratique- ment dispensee que dans Jes formations sanitaires ou il y a prestations de soins en planification familiale, ailleurs on a recours a des campagnes de masse par Jes mass media, en Tunisie essentiellement, et aussi au Maroc et en Turquie ou le Gouvernement vient de prendre des mesures qui illustrent sa volonte de diffuser largement !'information et la motiva- tion en matiere de planification familiale. L'information et la motivation de groupe semblent Jes plus repandues en Tunisie a travers Jes forma- tions prestatrices de services de planification familiale ; elles s'adressent aussi a certains groupes cibles comme Jes travailleurs des entreprises industrielles et agricoles . Le Maroc s'apprete a developper une politique d' information et de motivation pour Jes groupes cibles et Jes categories socio-professionnelles. Dans tous Jes pays etudies, ii y a une insuffisance manifeste en ce qui concerne la motivation et la communication inter- personnelles . L'education sexuelle qui s'adresse a l'individu fait genera- lement defaut. Mise a part la Tunisie ou Jes moyens d ' information sont largement utilises , ii y a une nette insuffisance de !'education, de la motivation et de )'information dans Jes autres pays etudies . Cela montre 146 bien la somme d'efforts qui doivent encore etre deployes dans ces pays ou, excepte au Portugal, !es mentalites pronatalistes, !es pesanteurs reli- gieuses et !es pesanteurs de la tradition font obstacle au developpement de la planification familiale. 4. Participation communautaire et auto-traitement familial et individuel Souvent, le regime politique n'est pas favorable a l'autonomie des pouvoirs locaux et au pouvoir des communautes, et la plupart des syste- mes de protection sanitaire n' ont pas su offrir des services accessibles et acceptables. Les soins primaires, dont la planification familiale, doivent etre dispenses la ou !es gens vivent. L'acceptation d'un grand nombre de services de sante, en particulier la planification familiale, peut entrainer un changement de mode de vie. C'est done la collectivite elle-meme qui doit decider de l'opportunite de ces mesures et qui doit egalement aider a les mettre en reuvre et a juger de leur succes. Dans !es cinq pays con- cernes, la collectivite participe insuffisamment a la protection sanitaire et, en consequence, a la promotion de la planification familiale ; or, la communaute reste la cible primaire pour le systeme de sante et done pour !es services de planification familiale. II faut que la communaute accepte les soins de sante et de planification familiale. Une autorespon- sabilite maximale et un engagement pousse dans le fonctionnement et le controle des soins primaires de la part de la collectivite et des individus n'ont pas ete obtenus. La realisation des objectifs des activites des pro- grammes de planification familiale sur le plan educatif ou clinique, nous l'avons vu, ne depend en fin de compte que des connaissances, compor- tements et valeurs et attitudes des individus, des families et des couples dans un domaine de leur vie parmi !es plus delicats et !es plus com- plexes, celui de la sexualite et de la procreation. A la difference d'autres secteurs des soins de sante, dans le domaine de la planification familiale, ii s'agit de fournir des conseils, des renseignements et des moyens con- traceptifs. Les individus, hommes et femmes, ont developpe une attitude personnelle vis-a-vis de la sante en general sur la base des experiences de leur vie. II est done important qu'au moment du contact avec le systeme sanitaire, !es idees et !es besoins specifiques de l'individu en matiere de planification familiale soient evalues et abordes dans un contexte de soins integres de la personne ou de la famille . II faut se preoccuper de l'auto-traitement actuel et potentiel aussi bien que des autres activites que les gens sont en etat d 'organiser sans aucune reference specifique au systeme sanitaire. Nous l'avons vu, la demande potentielle existe dans les cinq pays concernes par l'etude ; essentiellement, ii faut fournir a la population des soins appropries a sa portee, tant des soins de sante pri- maires que des soins de planification familiale . On doit constater que cet auto-traitement familial et individuel n'est pas suffisamment developpe dans Jes cinq pays concernes par l'etude. 147 5. Activites intersectorielles Le but essentiel est de developper la planification familiale et de la rendre accessible et disponible dans tout le pays. Nous avons vu que l'un des objectifs !es plus importants des efforts nationaux en matiere de pla- nification familiale est de rendre accessible a toute la populat ion !es ser- vices de planification familiale en raison de !'importance de celle-ci pour la same de la famille en general, pour le developpement economique national et pour le developpement des droits de la femme , etant donne la possibilite qu ' elle offre aux individus de planifier et d 'espacer le nom- bre des naissances. Cependant, le renforcement des programmes de pla- ni fication familiale a I' echelle nationale ne pourra etre realise sans efforts concenes. Le developpement de la planification familiale depend des legislations et des politiques relatives a ce domaine de la same, les- quelles varient beaucoup d'un pays a l' autre. II s'agit egalement de se preoccuper des groupes a risque eleve comme Jes adolescents et Jes multi- pares. Les femmes qui ont des maladies courantes ou qui souffrent de malnutrition ou d'anemie, !es femmes dont la situation professionnelle ou familiale Jes expose au surmenage et a des tensions particulieres cons- tituent des groupes cibles. II s'agit de remedier aux obstacles constitues par Jes croyances religieuses , !es valeurs sociales, Jes comportements et Jes opinions qu'ont certains praticiens et certains personnels de sante. Le systeme d'enseignement public est une etape essentielle pour renforcer Jes connaissances des individus en matiere de planification familiale . II s'agit egalement de developper le soutien de !'opinion publique en vue d'elargir Jes activites de planification familiale . Les institutions sociales et educatives participent egalement au developpement de la planification familiale a travers Jes groupes communautaires . Compte tenu de toutes ces considerations, ii y a lieu de constater que, dans Jes pays etudies, Jes interrelations intersectorielles ne sont pas tres developpees, a !'exception d ' une maniere - tout a fait relative peut-etre - de la Tunisie. II s'agit de rechercher des methodes qui soient particulierement effi- caces pour la diffusion de !' information aupres du public . Nous avons vu que, pour etre efficace, la planification familiale devrait etre integree dans Jes programmes generaux de developpement socio-economique aussi bien que dans des services sanitaires a couverture globale. L'orga- nisation des programmes joue un role evident : elle doit contribuer a tis- ser des liens solides avec Jes di fferents programmes sanitaires specialises. La formation du personnel joue egalement un role . 6. Recherche La recherche dans le domaine de la populat ion et de la planification fami liale semble tres peu developpee en Algerie , au Maroc et au Portu- gal , abstraction faite des recensements reguliers , de certaines enquetes a 148 objectifs multiples ou parfois d'enquetes nationales presentant un interet en ce qui concerne !es problemes de population et la planification fami- liale . Et pourtant, dans ces trois pays, des capacites humaines existent. En Turquie, l'lnstitut de Statistique de l'Etat semble un instrument de haute valeur pour developper la recherche en matiere de population et de planification familiale . Les autorites turques devraient !'exploiter et l'utiliser. Mais c'est en Tunisie que les recherches en matiere de popula- tion et de planification familiale sont les plus developpees. L'Office national du Planning familial et de la Population joue un role determi- nant dans ce domaine. C'est dans ce pays qu'ont ete menees les etudes Jes plus pertinentes, telles que « Le developpement economique et l'accroissement demographique en Tunisie », « Les divorces en Tuni- sie », « L'evolution des principales caracteristiques demographiques des contraceptrices », « L 'urbanisation et !es facteurs socio-economiques et demographiques ». Les autres pays devraient s'inspirer des axes de recherche envisages par la Tunisie comme l'etude cout/ efficacite, l'etude de la mortalite infantile et de son impact sur la fecondite, et l'enquete sur la continuation des methodes contraceptives et !'impact de l'age au mariage sur la fecondite . Les pays couverts par la presente etude devraient developper des activites de recherche pour mieux determiner leurs objectifs et leurs methodologies de programmation ainsi que pour acquerir une meilleure connaissance des populations et des groupes cibles . Au terme de cette etude, ou les similitudes et les differences entre les pays etudies concourent a degager les lignes de force et de faiblesse des differents programmes nationaux de planification familiale, ii nous a semble interessant d'en prolonger les retombees en recommandant a l'OMS, etant donne son role de coordination, d'encourager les pays con- cernes a developper des programmes de cooperation inter-pays qui enri- chiront leur experience reciproque. Le lecteur trouvera ci-apres brieve- ment resumes quelques axes d'activite qui pourraient faire l'objet d'echanges et de programmes de cooperation inter-pays. 149 5 Recommandations Le chapitre 2 de la presente etude a brosse un tableau succinct des problemes sanitaires, demographiques et de developpement, ainsi que de leur interrelations. L'etude descriptive et analytique de chaque pays a permis de degager Jes lignes de force et les lignes de faiblesse des pro- grammes nationaux de planification familiale. Les preoccupations des responsables semblent similaires. Au moment ou le dialogue Nord-Sud est d'actualite, ii nous a semble que la similitude des problemes, Jes approches differentes adoptees par chaque pays, Jes preoccupations con- cernant le developpement et la satisfaction des besoins fondamentaux des populations incitent a encourager les activites de recherche et la cooperation horizontale des pays de la region mediterraneenne et de la region du sud de !'Europe. Les objectifs assignes aux programmes nationaux de planification familiale ne varient que par Jeur ampleur. La convergence reside dans la recherche de la mattrise des problemes de population. Aussi avons-nous degage des types d'activites tels qu'une formation conjointe pour Jes categories de personnel au profil de poste identifie. Les differents pays etudies ont parfois des instituts de formation qui, par Jeur qualite et leur methodologie, pourraient valablement repondre aux exigences et aux besoins d'autres pays. Les echanges dans c~ domaine doivent etre encourages ; ii en est de meme de l'echange d'experts. Nous avons vu que Jes problemes d'education, d'information et de motivation constituaient des activites plus ou moins developpees dans Jes pays concernes et que !'on pouvait envisager une conception, une preparation et une production conjointes de certains documents. En general, !'information existe mais elle ne circule pas ; aussi des echanges dans le domaine de !'information entre ces pays sont-ils indis- pensables . L'experience a demontre par ailleurs que le personnel en poste dans Jes pays pouvait etre d'une tres grande valeur, mais aussi que ce personnel gagnerait a s'enrichir par une meilleure connaissance des experiences realisees dans d'autres pays. Aussi nous semble-t-il interes- sant d'encourager Jes echanges de personnels. 151 Quels types d'activites concretes proposons-nous pour la coopera- tion horizontale inter-pays ? A. La formation de chercheurs et le developpement de la formation continue. B. L'utilisation d'experts de differents pays pour des etudes concretes ou pour le developpement de certains programmes. C. L'echange de documents audiovisuels et de la documentation en general. D. La recherche et la confrontation des experiences dans le domaine des contraceptifs injectables. De meme, le developpement de la recherche et Jes echanges sur la contraception dans la premenopause. E. La reunion annuelle des responsables des programmes nationaux de ces pays, qui pourrait eventuellement se tenir sous l'egide et avec Jes encouragements de !'OMS. Ces reunions permettraient des echanges d'informations et d'experiences et le developpement de programmes d'echanges . F. Le developpement de curricula integres en planification familiale pour Jes etudiants en medecine. G. Des echanges de personnel de terrain entre pays maghrebins. 152 ALGERJE 6 Liste des experts ayant contribue a la realisation de l'etude D' M. Ladjali, Medecin-chef de la Section PMI, Institut national de la Sante publique, El Madania - Alger. Professeur Sadi Mustapha Mazouni, Pediatre chef de service, Cen- tre hospitalo-universitaire de Beni-Messous, Alger. MAROC M. M. Boukhrissi, Chef du Service central de Planification fami- liale, Direction des Affaires techniques, Ministere de la Sante publique , Rabat. D' A. Jouahri (rapporteur general de l'etude), Directeur, Division de la Population, Ministere de la Sante publique, Rabat. PORTUGAL D' M. Botelho, Universite de Lisbonne, Faculte de Medecine, Hopital Santa Maria, Lisbonne . D' M. da Purifica~ao Costa Araujo, Consultante d'obstetrique pour la sante maternelle et la planification familiale, Direction generale de la Sante, Lisbonne. 153 l TUNISIE or Refaat Mrad Daly, Chef de la Division medicale, Office national du Planning familial et de la Population, c/ o Ministere de la Sante publique, Tunis. M. Mourad Ghacem, Chef de la Division de Cooperation interna- tionale, Office national du Planning familial et de la Population, c/ o Ministere de la Sante publique, Tunis. TURQUIE M. B. Aytac, Directeur general adjoint, Direction generale de la Population et de la Planification familiale , Ministere de la Sante et de I' Assistance sociale, Ankara. Mme N. Ustunoglu, Directeur de !'Unite de recherche et d'evalua- tion, Direction generale de la Population et de la Planification familiale, Ministere de la Sante et de l' Assistance sociale, Ankara . • • • Fonds des Nations Unies pour /es activites en matiere de population (FNUAP) or M. Cittone, Representant adjoint du FNUAP et Conseiller prin- cipal pour Jes questions de population, Algerie/ Tunisie. M. D.D. Vanderportaele, Representant adjoint du FNUAP et Con- seiller principal pour les questions de population, Ankara, Turquie . Organisation mondiale de la Sante Siege : or E. Liisberg, Division de la Sante et de la Famille M. S. Bragger, Division de la Sante et de la Famille Bureau regional de /'Europe : Mlle W. Haddad, Fonctionnaire regionale pour la Planification familiale (responsable du projet) . 154 DATE DUE lllllll lllll lllll lllll lll! lllllllllllllllllllllll .. 00000599 ..