Руководство:
Добавление витамина А для новорожденных
BO3 Руководство
i
Добавление витамина А для новорожденных
WHO Library Cataloguing-in-Publication Data Guideline: neonatal vitamin A supplementation. 1.Vitamin A - administration and dosage. 2.Vitamin A deficiency - prevention and control. 3.Infant, Newborn. 4.Infant nutrition. 5.Guidelines. I.World Health Organization. ISBN 978 92 4 450179 5 (NLM classification: WD 110)
© Всемирная организация здравоохранения, 2011 г. Все права защищены. Публикации Всемирной организации здравоохранения имеются на веб-сайте ВОЗ (www.who.int) или могут быть приобретены в Отделе прессы ВОЗ, Всемирная организация здравоохранения, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (тел.: +41 22 791 3264; факс: +41 22 791 4857; эл. почта: bookorders@who.int). Запросы на получение разрешения на воспроизведение или перевод публикаций ВОЗ - как для продажи, так и для некоммерческого распространения следует направлять в Отдел прессы ВОЗ через веб-сайт ВОЗ (http://www.who.int/about/licensing/ copyright_form/en/index.html). Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы не отражают какого-либо мнения Всемирной организации здравоохранения относительно юридического статуса какой-либо страны, территории, города или района или их органов власти, либо относительно делимитации их границ. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, в отношении которых пока еще может быть не достигнуто полное согласие. Упоминание конкретных компаний или продукции некоторых изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами. Всемирная организация здравоохранения приняла все разумные меры предосторожности для проверки информации, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее, опубликованные материалы распространяются без какой-либо четко выраженной или подразумеваемой гарантии. Ответственность за интерпретацию и использование материалов ложится на пользователей. Всемирная организация здравоохранения ни в коем случае не несет ответственности за ущерб, возникший в результате использования этих материалов. Дизайн: Alberto March Верстка: Elyssim
Предлагаемое название для цитирования
ВОЗ. Руководство: Добавление витамина А для новорожденных. Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2011 год.
BO3 Руководство
II
Добавление витамина А для новорожденных
Содержание
Выражение признательности Финансовая поддержка Резюме Охват и цель История вопроса Резюме фактических данных Рекомендация Примечания Распространение Последствия для будущих исследований Процесс разработки Руководства
IV IV 1 2 2 4 5 5 5 6
Консультативные группы 7 Охват Руководства, оценка фактических данных и принятие решений 8 10 11 12 14 16 17 20
Преодоление конфликтов интересов Планы обновления настоящего Руководства Ссылки
Приложение 1 Приложение 2 Приложение 3 Приложение 4 Приложение 5 Приложение 6
Таблица GRADE “Резюме результатов” Члены Руководящего комитета ВОЗ/ЮНИСЕФ по составлению руководств для добавления витамина А Члены Группы по составлению Руководства для добавления витамина А, Секретариат ВОЗ и внешние эксперты Члены Группы внешних экспертов и заинтересованных участников
Вопросы в формате “Население, Вмешательство, Контроль, Исходы” (PICO) 24 Резюме соображений для определения силы рекомендации 27
BO3 Руководство
III
Добавление витамина А для новорожденных
Выражение признательности
Координацию составления настоящего Руководства осуществляла д-р Lisa Rogers под руководством д-ра Juan Pablo Peña-Rosas, при технической поддержке со стороны д-ра Rajiv Bahl, д-ра Luz Maria de Regil, г-жи Tracey Goodman и д-ра Jose Martines. Благодарность выражается также д-ру Regina Kulier и сотрудникам секретариата Комитета по рассмотрению руководящих принципов за поддержку, которая оказывалась в течение всего процесса. Следует также выразить признательность д-ру Davina Ghersi за ее техническую консультативную помощь при подготовке технических консультаций в отношении данного руководства , а также г-ну Issa T. Matta и г-же Chantal Streijffert Garon из Бюро юрисконсульта Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за их поддержку в проведении процедур, связанных с конфликтами интересов. Г-жа Grace Rob и г-жа Paule Pillard из Отдела по микронутриентам Департамента по питанию для здоровья и развития оказали логистическую поддержку. ВОЗ выражает признательность за технический вклад членам Управляющего комитета ВОЗ/Детского фонда Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ), Группе по составлению Руководства для добавления витамина А и Группе внешних экспертов и заинтересованных участников. ВОЗ признательна также Кокрановской редакционной группе за ее поддержку в координации обновления систематических обзоров, которые использовались для подготовки настоящего Руководства, и в составлении резюме результатов.
Финансовая поддержка
ВОЗ благодарит Правительство Люксембурга за предоставление финансовой поддержки для этой работы.
BO3 Руководство
IV
Добавление витамина А для новорожденных
Руководство ВОЗ
1
Добавление витамина А для новорожденных
Резюме
Младенцы и дети более старшего возраста имеют повышенные потребности в витамине А для поддержки быстрого роста и борьбы с инфекциями. Государствачлены запросили у Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) руководство в отношении воздействия и безопасности добавления витамина А в неонатальный период (первые 28 дней жизни) для использования в качестве стратегии общественного здравоохранения. ВОЗ разработала данную рекомендацию, основанную на фактических данных, с помощью процедур, изложенных в Справочнике ВОЗ по составлению руководств. Шаги этого процесса включают: (i) определение приоритетных вопросов и результатов; (ii) поиск фактических данных; (iii) оценку и объединение фактических данных; (iv) составление рекомендаций, включая приоритеты будущих исследований; и (v) планирование распространения, применения , оценки воздействия и обновления данного руководства. Для подготовки профилей фактических данных, связанных с предварительно отобранными темами, использовалась методология классификации определения, разработки и оценки эффективности рекомендаций (GRADE). Международная междисциплинарная группа экспертов приняла участие в двух технических консультациях ВОЗ, проведенных в Женеве (Швейцария) 19-20 октября 2009 г. и 16-18 марта 2011 г. для рассмотрения и обсуждения фактических данных и предварительных рекомендаций, а также для принятия решения относительно силы рекомендации, учитывая: (i) желательные и нежелательные воздействия этого вмешательства; (ii) качество имеющихся фактических данных; (iii) ценности и предпочтения, связанные с вмешательством в различных местах; и (iv) стоимость различных вариантов, имеющихся для работников здравоохранения в различных местах. Все члены группы по составлению Руководства до каждого совещания заполняли форму Декларации интересов. Группа внешних экспертов и заинтересованных участников принимала участие во всем этом процессе. Добавление витамина А в неонатальном периоде не рекомендуется в качестве практической меры общественного здравоохранения в целях сокращения детской заболеваемости и смертности (настоятельная рекомендация). Качество имеющихся данных о связанных со смертностью исходах было признано средним. Следует продолжить поощрять матерей к исключительно грудному вскармливанию в течение первых шести месяцев для достижения оптимального роста, развития и здоровья.
1 Данная публикация является руководством ВОЗ. Руководство ВОЗ – это любой документ, независимо от названия, содержащий рекомендации ВОЗ в отношении медико-санитарных вмешательств, будь то клинические, здравоохранительные или политические. Рекомендация содержит информацию о том, что должны делать политики, провайдеры медико-санитарной помощи или пациенты. Она подразумевает наличие выбора между различными вмешательствами, оказывающими воздействие на здоровье и имеющими последствия для использования ресурсов. Все публикации, содержащие рекомендации ВОЗ, утверждаются Комитетом ВОЗ по рассмотрению руководящих принципов.
BO3 Руководство
1
Добавление витамина А для новорожденных
Четыре рандомизированных испытания с двойной слепой выборкой и контролируемых с помощью плацебо проводятся в Пакистане, Индии, Гане и Танзании для оценки осуществимости добавления витамина А в неонатальный период работниками здравоохранения, а также для определения эффективности такого добавления для улучшения выживания ребенка. Кроме того, ведутся исследования воздействия добавления витамина А в неонатальный период на иммунную функцию и развитие органов, и проводится одно исследование на животных по метаболизму витамина А при рождении. Результаты этих исследований дадут дальнейшие знания, которые помогут информировать обновления данного Руководства в будущем.
Охват и цель
Настоящее Руководство содержит глобальные, основанные на фактических данных рекомендации об использовании добавления витамина А в неонатальный период (первые 28 дней жизни) в целях сокращения заболеваемости и смертности младенцев. Это Руководство поможет государствам-членам и их партнерам принимать информированные решения относительно надлежащих действий в области питания, необходимых для достижения Целей тысячелетия в области развития, в частности, сокращения детской смертности (ЦТР 4). Руководство предназначено для широкого круга читателей, включая политиков, их экспертов-консультантов, а также технических и программных специалистов в организациях, участвующих в разработке, осуществлении и увеличении масштабов действий по питанию в области общественного здравоохранения. Настоящий документ содержит основную рекомендацию и резюме вспомогательных фактических данных. Дальнейшая подробная информация о базе фактических данных предоставлена в Приложении 1, а также в других документах, перечисленных в ссылках.
История вопроса
Недостаточность витамина А является серьезной проблемой общественного здравоохранения и, согласно оценкам, поражает приблизительно 19 миллионов беременных женщин и 190 миллионов детей дошкольного возраста, главным образом в регионах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) стран Африки и Юго-Восточной Азии (1). Младенцы и дети более старшего возраста имеют повышенные потребности в витамине А для поддержки быстрого роста и борьбы с инфекциями. Как правило, младенцы рождаются с низкими запасами витамина А (2) и зависят от внешних источников, главным образом, материнского молока, для оптимизации уровней витамина А и его запасов в организме. В странах с низким и средним уровнями доходов младенцы, вероятно, получают неадекватное количество витамина А из-за плохого питания матерей. Однако неадекватное потребление витамина А в этом возрасте может привести к дефициту витамина А, который в острых случаях может вызвать нарушение зрения (ночную слепоту), анемию, ослабленную сопротивляемость инфекциям и может также увеличить риск
BO3 Руководство
2
Добавление витамина А для новорожденных
заболевания и смерти от детских инфекций, таких как корь и инфекции, вызываемые диареей (3). В странах, где дефицит витамина А является проблемой общественного здравоохранения, программы, предоставляющие препараты витамина А в высоких дозах детям в возрасте 6–59 месяцев осуществляются в качестве стратегии обеспечения выживания ребенка. Эти программы достигают 71% этого населения в развивающихся странах (4). Был проявлен значительный интерес к добавлению витамина А в неонатальном периоде, которое было первоначально предложено в качестве средства увеличения запасов витамина А в организме в этом возрасте (5), а в последнее время - в качестве стратегии улучшения выживания ребенка. Однако, несмотря на то, что три испытания, проведенные в Индонезии, Индии и Бангладеш, показали сокращение смертности в младенческом периоде (5-7), четыре других испытания, проведенные в Непале, Зимбабве и Гвинее-Биссау, не обнаружили никакого общего сокращения младенческой смертности (8-11). Если объединить результаты двух испытаний, проведенных в ГвинееБиссау, был показан дифференциальный эффект по полу, причем мальчики показали уменьшение смертности, а девочки увеличение смертности, хотя объединенный мета-анализ других исследований не показал этого различия (12). Витамин А может уменьшить риск и/или тяжесть инфекции в результате усиления эпителиального барьера и стимулирования иммунной реакции у новорожденных, подвергающихся риску дефицита витамина А, особенно посредством воздействия на развитие и функции различных клеток иммунной системы (13). Витамин А может также участвовать в установлении надлежащего баланса ключевых регулирующих иммуноцитов и специфичных антител слизистой кишечника (13); это важно в первые дни жизни, так как иммунная система новорожденного должна сбалансировать свою защитную роль по отношению к инвазии патогенов, не препятствуя развитию симбиотических микроорганизмов флоры кишечника. В связи с ролью витамина А в развитии органов, включая легкие, посредством упорядоченного роста и поддержки эпителиальных тканей и формирования иммунной системы, добавление витамина А для новорожденных потенциально может оказать воздействие на сопротивляемость младенца инфекциям и диарее, которая является причиной около 30% случаев неонатальной смерти (14, 15). Было показано, что добавление витамина А детям более старшего возраста оказало гетерогенный эффект на респираторные инфекции (16), свидетельствуя о том, что возможность неожиданного воздействия, опосредованного через иммунную систему, следует также учитывать у младенцев более раннего возраста. Назначение витамина А в рекомендованных дозах не связано с серьезными или долгосрочными побочными эффектами. Однако одноразовая высокая доза витамина А может вызвать у младенцев быстро проходящие побочные эффекты, такие как вздутие родничка, рвота, диарея, потеря аппетита и BO3 Руководство
3
Добавление витамина А для новорожденных
раздражительность . Наиболее распространенными из них являются вздутие родничка, но этот эффект является доброкачественным и не связан с острыми или долгосрочными последствиями неврологического развития (17,18).
Резюме фактических данных
В трех систематических обзорах (12, 19, 20) была проведена оценка последствий и безопасности добавления витамина А в неонатальном периоде, и в одном из них была оценена роль добавления витамина А только доношенным новорожденным (рожденным в период между 37 и 42 неделей беременности) в развивающихся странах в отношении предупреждения смертности и заболеваемости (19). Однако исследования в этом обзоре изучали младенцев, выявленных в местах исследования без ограничения сроков беременности, то есть родившихся до или после 37 недели беременности. Таким образом, использование данных только о доношенности не было возможным во всех случаях. Добавление витамина А не оказывало никакого воздействия на младенческую смертность в возрасте 12 месяцев (четыре испытания: отношение рисков (ОР) 1,02; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,87 - 1,20). Ограниченные данные показали отсутствие значительного воздействия добавления витамина А на смертельные исходы в связи с респираторной инфекцией (одно испытание: ОР 0,66; 95% ДИ 0,11 - 3,95) и диареей (одно испытание: ОР 0,40; 95% ДИ 0,08 - 2,03). Данные о неблагоприятных реакциях среди всех детей в течение первых 48-72 часов после получения добавки имелись для объединения только в двух исследованиях. Наблюдалось значительное увеличение риска вздутия родничка (ОР 1,38; 95% ДИ 01,04 1,82), но не рвоты (ОР 0,88; 95% ДИ 0,74- 1,05) или диареи (ОР 0,92; 95% ДИ 0,77- 1,09). В одном систематическом обзоре была оценена роль добавления витамина А младенцам в возрасте младше 6 месяцев с анализом в подгруппах по возрасту в начале добавления (неонатальный период, то есть от рождения до возраста менее 1 месяца), в странах с низким и средним уровнями доходов в отношении предупреждения смертности и заболеваемости, а также других последствий до возраста 1 года (20). Анализ данных, полученных из семи испытаний, показал отсутствие значительного уменьшения относительного риска смертности в младенческом периоде, начиная с периода начала добавления до последнего наблюдения и до достижения возраста 1 года, у новорожденных, получавших добавление витамина А, по сравнению с контрольными группами (ОР 0,94; 95% ДИ 0,79 - 1,12). Остальные анализы были объединены для всех младенцев в возрасте 0-6 месяцев. Отсутствовали данные об уменьшении риска заболеваемости или смертности в связи с диареей или острой респираторной инфекцией после получения добавления витамина А. Отмечено незначительное увеличение случаев возникновения вздутия родничка в течение 1 недели после получения первой дозы витамина А (дозы находились в диапазоне от 25 000 МЕ до 100 000 МЕ), но не было фактических данных об увеличении риска рвоты, раздражительности или диареи.
BO3 Руководство
4
Добавление витамина А для новорожденных
Мета-анализ, оценивший в шести испытаниях воздействие на выживание добавления витамина А новорожденным в течение нескольких дней после рождения, не выявил никакого значительного воздействия добавления витамина А на смертность от всех причин и никакого дифференциального воздействия этого вмешательства на мальчиков по сравнению с девочками (12). Общее качество имеющихся фактических данных о смертельных исходах было средним и качество фактических данных для неблагоприятных исходов находилось в диапазоне от среднего до высокого для различных неблагоприятных исходов (Приложение1).
Рекомендация
•
В настоящее время добавление витамина А в неонатальном периоде (то есть в первые 28 дней после рождения) не рекомендуется использовать в качестве меры общественного здравоохранения, направленной на сокращение младенческой заболеваемости и смертности (настоятельная рекомендация1). Добавление витамина А в неонатальном периоде может в некоторых местах снизить смертность в первые 6 месяцев жизни наряду с возникновением некоторых незначительных, быстро проходящих побочных эффектов, хотя эти результаты и являются противоречивыми. При разработке рекомендации большое значение придавалось избеганию вреда, учитывая неопределенность фактических данных и противоречивые результаты исследований, а также проблемы, связанные с расходами и осуществимостью. Матерей следует поощрять к исключительно грудному вскармливанию своих младенцев в первые 6 месяцев для достижения оптимального роста, развития и здоровья (21). Рекомендации в отношении лечения ксерофтальмии не охвачены настоящим Руководством. В таких случаях следует использовать существующие руководящие принципы, касающиеся лечения ксерофтальмии у младенцев в возрасте младше 6 месяцев (22).
Примечания
•
•
•
•
1
BO3 Руководство
5
Настоятельная рекомендация – это такая рекомендация, в отношении которой Группа по составлению Руководства уверена, что желательные воздействия ее соблюдения перевешивают нежелательные . Рекомендация может быть либо в пользу вмешательства, либо против него. Последствия настоятельной рекомендации для пациентов состоят в том, что большинство людей в своих ситуациях пожелают принять рекомендованные действия, и только небольшая доля не захочет сделать это. Для клиницистов последствия заключаются в том, что большинство пациентов должны получить рекомендованные действия, и соблюдение этой рекомендации является разумной мерой хорошей медико-санитарной помощи. Для политиков настоятельная рекомендация означает, что ее можно адаптировать в качестве политики в большинстве ситуаций.
Добавление витамина А для новорожденных
Распространение
Настоящее Руководство будет распространено с помощью электронных средств, таких как показ слайдов, компакт-диски и Всемирная компьютерная сеть, либо с помощью списков для рассылки почтовых отправлений Отдела ВОЗ по микронутриентам и Постоянного комитета ООН по вопросам питания (ПКП), или же через веб-сайт ВОЗ по питанию. В настоящее время Департамент ВОЗ по питанию для здоровья и развития разрабатывает электронную библиотеку ВОЗ по фактическим данным для действий в области питания (eLENA). Цель этой библиотеки заключается в объединении и представлении руководств ВОЗ по питанию, а также дополнительных материалов, таких как систематические обзоры и другие фактические данные, информирующие составление руководящих принципов, биологических и поведенческих обоснований, и дополнительных ресурсов, произведенных государствами-членами и глобальными партнерами.
Последствия для будущих исследований
•
Четыре рандомизированных испытания с двойной слепой выборкой и контролируемых с помощью плацебо проводятся в настоящее время в Пакистане, Индии, Гане и Танзании для оценки осуществимости добавления витамина А в неонатальном периоде работниками здравоохранения, а также для определения эффективности такого добавления для улучшения выживания ребенка. Все эти исследования используют кластерную рандомизированную структуру. Работа по укомплектованию и последующему наблюдению для исследования в Пакистане завершена и ведется анализ данных. Исследования в Индии, Гане и Танзании получают поддержку ВОЗ и, как ожидается, будут завершены в 2013 году. Кроме того, исследования для понимания воздействия добавления витамина А в неонатальном периоде на иммунную функцию и развитие органов, и одно исследование на животных по метаболизму витамина А при рождении находятся в стадии выполнения и дадут дальнейшие знания, которые помогут информировать обновления данного Руководства в будущем. Необходимы дальнейшие исследования воздействия добавления витамина А в неонатальном периоде на младенческую заболеваемость и смертность в первой половине младенчества в различных местах. Они должны также включать антропометрические измерения, микронутриентный статус матерей (витамина А), характер грудного вскармливания и концентрации витамина А в грудном молоке. Следует предпринять усилия для разделения воздействия добавления по возрасту, в котором дается витамин А после рождения, недоношенности и задержке внутриутробного развития. Особое внимание следует обратить на группы населения с эндемической недостаточностью витамина А у матерей и высокой младенческой смертностью.
•
•
•
BO3 Руководство
6
Добавление витамина А для новорожденных
•
Необходимо тестировать возможные взаимодействия со статусом вакцинации и полом. Должны быть проведены исследования для установления биологических механизмов, которые могут лежать в основе воздействия добавления витамина А на развитие органов и иммунную функцию человеческого организма в младенческом возрасте (23). Основанием для добавления витамина А в младенческом возрасте является его потенциальное использование в качестве стратегии обеспечения выживания ребенка в связи с возможностью осуществления сразу же после рождения. Однако оперативные исследования того, как достичь большинство младенцев в развивающихся странах в течение 2 дней после рождения, необходимы в целом, а не исключительно в контексте добавления витамина А в неонатальном периоде. Сводный анализ всех существующих испытаний может быть проведен для изучения воздействия добавления витамина А в неонатальном периоде в разбивке по следующим характеристикам, при условии наличия информации: время добавления (первые 24 часа, 48 часов, 72 часа или в течение первой недели жизни); сезон, в котором проводилось добавление; пол; вакцины, полученные во время последующего наблюдения; масса тела при рождении и, если возможно, гестационный возраст; статус витамина А в организме матери; время начала грудного вскармливания; статус матери в отношении ВИЧ; добавление витамина А для матери; и последующее добавление витамина А для младенца. Дополнительные исследования необходимы также в отношении разработки лучших показателей статуса витамина А у новорожденных.
•
•
•
•
Процесс разработки Руководства
Данное Руководство было разработано в соответствии с принятыми в ВОЗ процедурами разработки руководящих принципов на основе фактических данных, изложенными в Справочнике ВОЗ по составлению руководств (24). Консультативные группы Руководящий комитет ВОЗ/Детского фонда Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ) для составления руководств по принципам добавления витамина А был учрежден в 2009 г. и в его состав вошли представители департаментов ВОЗ по Здоровью и развитию детей и подростков; Иммунизации, вакцинам и биологическим препаратам; Более безопасной беременности; Питанию для здоровья и развития; Репродуктивному здоровью и исследованиям; и секции ЮНИСЕФ по питанию (Приложение 2). Руководящий комитет руководил
BO3 Руководство
7
Добавление витамина А для новорожденных
разработкой настоящего руководства и обеспечивал общий контроль процесса его составления. Были сформированы две дополнительные группы: Консультативная группа по составлению Руководства и Группа внешних экспертов и участников. В состав Группы по составлению Руководства для добавления витамина А вошли эксперты из различных групп экспертов-консультантов ВОЗ и эксперты, отобранные с помощью общего призыва к специалистам, с учетом сбалансированного гендерного сочетания, опыта во многих областях и представленности всех регионов ВОЗ (Приложение 3). Были предприняты усилия для включения экспертов по содержанию, методистов , представителей возможных участников (таких как управляющие и другие специалисты здравоохранения, участвующие в процессе оказания медико-санитарной помощи) и потребителей. Представители коммерческих организаций не могут быть членами группы ВОЗ по разработке Руководства. Роль группы по составлению Руководства заключается в том, чтобы оказывать ВОЗ консультативную помощь по отбору важных результатов для принятия решений и интерпретации фактических данных. С Группой внешних экспертов и участников была проведена консультация в отношении охвата документа, рассмотренных вопросов и выбора важных результатов для принятия решений, а также в отношении рассмотрения завершенного проекта Руководства (Приложение 5). Это было сделано с помощью списка для рассылки почты Отдела ВОЗ по микронутриентам и ПКП, которые вместе включают свыше 5500 подписчиков, а также через веб-сайт ВОЗ по питанию. Охват Руководства, оценка фактических данных и принятие решений Первоначальная группа вопросов (и компонентов вопросов) для рассмотрения в Руководстве была важной отправной точкой для формулирования рекомендаций; вопросы, составленные техническими сотрудниками Отдела по микронутриентам, Департамента по питанию для здоровья и развития в сотрудничестве с секцией по питанию ЮНИСЕФ, основывались на потребностях государств-членов и их партнеров в политических и программных руководящих указаниях. Был использован формат «Население, вмешательство, контроль, исходы» (PICO) (Приложение 6). Эти вопросы были обсуждены и рассмотрены Руководящим комитетом и, кроме того, была получена информация от 45 участников. Первое совещание Группы по составлению Руководства было проведено 19–20 октября 2009 г. в Женеве, Швейцария, для завершения охвата вопросов и ранжирования важных итогов и групп населения, представляющих интерес. Члены Группы по составлению Руководства обсудили уместность каждого из вопросов и в случае необходимости изменяли его. Они классифицировали относительное значение каждого исхода от 1 до 9 (оценки 7 - 9 указывали на то, что исход был критически важен для принятия решения, 4 - 6 - что он был важным и 1 - 3 – что он не имел значения). Окончательные ключевые вопросы о добавлении витамина А для новорожденных вместе с исходами, которые были признаны критическими
BO3 Руководство
8
Добавление витамина А для новорожденных
для принятия решений, перечислены в формате PICO в Приложении 5. Организации «Кокрановское сотрудничество» было поручено вести поиск, рассматривать и составлять систематические обзоры, профили фактических данных и таблицу «Резюме результатов»1 (Приложение 1). Два существующих Кокрановских обзора по добавлению витамина А для новорожденных были обновлены и обновленные файлы программного обеспечения (RevMan), полученные от Кокрановского редакционного подразделения, были адаптированы для отражения ранее выявленных критических результатов (результаты, не относящиеся к настоящему Руководству, были исключены). Файлы RevMan были экспортированы в подпрограмму GRADE для подготовки резюме данных в соответствии с методом классификации определения, разработки и оценки эффективности рекомендаций (GRADE) для оценки общего качества фактических данных (25) (Приложение 1). Метод GRADE рассматривает: структуру исследования, ограничения исследований с точки зрения их проведения и анализа; согласованность результатов в имеющихся исследованиях; прямоту (или применимость и внешнюю обоснованность) фактических данных в отношении групп населения, вмешательств и мест, в которых могут применяться предложенные вмешательства; и точность резюмирующей оценки воздействия. Для составления Руководства использовались как систематические обзоры, так и профили фактических данных GRADE для каждого критического результата. Второе совещание группы по составлению Руководства было проведено 1618 марта 2011 г. в Женеве, Швейцария, для рассмотрения фактических данных, обсуждения проекта рекомендации и определения ее действенности, учитывая: (i) желательные и нежелательные эффекты этого вмешательства; (ii) качество имеющихся фактических данных; (iii) ценности и предпочтения, связанные с вмешательством в различных местах; и (iv) стоимость вариантов, имеющихся для медико-санитарных работников в различных местах (Приложение 6). Консенсус был определен как согласие простого большинства членов Группы по разработке Руководства. Сотрудникам ВОЗ, присутствовавшим на совещании, а также другим внешним техническим экспертам, участвовавшим в сборе и классификации фактических данных, принимать участие в голосовании не разрешалось. Серьезных разногласий между членами группы по составлению Руководства не было. Вновь было запрошено мнение Группы внешних экспертов и участников по проекту Руководства. Мнения были получены от 12 участников. Затем сотрудники ВОЗ завершили Руководство и представили его на утверждение ВОЗ до публикации.
1
В рамках принятого в Кокрановском сотрудничестве процесса редактирования до публикации обзоры комментируют внешние коллеги (один редактор и два рецензента, не входящие в состав редакционной группы), а также статистический консультант группы (http://www.cochrane.org/cochrane-reviews). В документе Cochrane handbook for systematic reviews of interventions (Кокрановский справочник для систематических обзоров вмешательств) подробно описан процесс подготовки и проведения систематических кокрановских обзоров воздействия медико-санитарных вмешательств.
BO3 Руководство
9
Добавление витамина А для новорожденных
Преодоление конфликтов интересов
Согласно правилам, содержащимся в Основных документах ВОЗ (26), все эксперты, участвующие в совещаниях ВОЗ, до совещания должны заявить о любом интересе, относящемуся к этому совещанию. Заявления о конфликте интересов всех членов Группы по составлению Руководства были рассмотрены ответственным техническим сотрудником и соответствующими департаментами до завершения составления членского состава группы и приглашения принять участие в совещании группы. Все члены Группы по составлению Руководства и участники совещаний по разработке Руководства до начала каждого совещания представили форму декларации интересов вместе с их биографиями. Кроме того, они устно заявляли о возможном конфликте интересов в начале каждого совещания. Процедуры для преодоления конфликтов интересов строго соответствовали принятым ВОЗ Руководящим принципам для декларации интересов (Эксперты ВОЗ) (27). Потенциальные конфликты интересов, заявленные членами Группы по составлению Руководства, кратко изложены ниже.
•
Профессор Michael Clarke заявил, что он является директором Кокрановского центра Соединенного Королевства и членом организации Кокрановское сотрудничество. Профессор Clarke лично не участвовал в подготовке или проведении систематических обзоров по добавлению витамина А, использованных для составления настоящего Руководства, хотя некоторые его сотрудники и принимали в этом участие. Д-р Jean Humphrey заявила, что ее исследовательское подразделение в период с 1996 г. до 2009 г. получало гранты на исследования в Зимбабве по проекту Витамин А для матерей и младенцев (ZVITAMBO) от различных организаций, включая Фонд Нестле, BASF, а также Фонд для борьбы со СПИДом у детей, который получает свое основное финансирование от различных организаций, включая Johnson & Johnson и Abbott Fund. Субисследования получили также поддержку проектов «Поддержка анализов и исследований в Африке» (SARA) и «Linkages», руководство которыми осуществляет Академия развития образования (AED). Насколько нам известно, помимо BASF, ни одна из этих компаний ни их коммерческие спонсоры прямо или косвенно не производят препараты витамина А. Д-р Charles Stephensen заявил о получении от ВОЗ средств на проведение среди людей исследования эффективности добавления витамина А для новорожденных для улучшения иммунной функции, а также от Национальных институтов здоровья Соединенных Штатов Америки для проведения исследований витамина А и иммунной функции на мышах. Д-р Sherry Tanumihardjo заявила о получении вознаграждения за работу в качестве технического консультанта для Международного агентства
•
•
•
BO3 Руководство
10
Добавление витамина А для новорожденных
по атомной энергии (МАГАТЭ) и гонорара от HarvestPlus. Она также получила поддержку для проведения исследований от: HarvestPlus для исследования эффективности витамина А у детей в Зимбабве, получающих в пищу оранжевую кукурузу, и для исследования воздействия потребления бананов песчанкой, чтобы определить А-витаминную ценность каротиноидов, являющихся провитамином А ; Национальных институтов здоровья США для разработки тест изотопного разбавления ретинола 13С; Департамента сельского хозяйства США для использования альфа-ретинола в качестве хиломикронового маркера у крыс и свиней; и от ВОЗ для механистических исследований с целью понять добавление витамина А новорожденным, используя модель пары свиней. Кроме того, она получала возмещение расходов на поездку на совещания от МАГАТЭ, HarvestPlus и ВОЗ. Насколько нам известно, ни HarvestPlus, ни ее коммерческие спонсоры прямо или косвенно не производят препараты витамина А. На совещания за счет внешних ресурсов в качестве наблюдателей приглашались специалисты, которые вносили технический вклад, но не принимали участие в процессах принятия решений.
Планы в отношении Рекомендации, содержащиеся в данном Руководстве, будут пересмотрены в 2014 обновления году. Если к этому времени будет получена новая информация, будет созвана Руководства группа по рассмотрению Руководства, которая оценит новые фактические данные и пересмотрит рекомендацию. Находящийся в штаб-квартире ВОЗ Департамент по питанию для здоровья и развития вместе со своими внутренними партнерами будет обеспечивать координацию обновления Руководства в соответствии с официальными процедурами, содержащимися в Справочнике ВОЗ по составлению руководств (24). ВОЗ приветствует любые предложения, касающиеся дополнительных вопросов для оценки Руководства, когда наступит время для его пересмотра.
BO3 Руководство
11
Добавление витамина А для новорожденных
Ссылки
1. Global prevalence of vitamin A deficiency in populations at risk 1995–2005. WHO Global Database on Vitamin A Deficiency. Geneva, World Health Organization, 2009 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598019_eng.pdf, по состоянию на 21 мая 2011 г.). 2. Olson JA, Gunning DB, Tilton RA. Liver concentrations of vitamin A and carotenoids, as a function of age and other parameters, of American children who died of various causes. American Journal of Clinical Nutrition, 1984, 39:903–910. 3. Sommer A, West KP Jr. Vitamin A deficiency: health, survival, and vision. New York, Oxford University Press, 1996. 4. UNICEF. Tracking progress on child and maternal nutrition. A survival and development priority. New York, United Nations Children’s Fund, 2009 (http://www.unicef.org/publications/index_51656.html, по состоянию на 27 мая 2011 г.). 5. Humphrey JH et al. Impact of neonatal vitamin A supplementation on infant morbidity and mortality. Journal of Pediatrics, 1996, 128:489–496. 6. Klemm RD et al. Newborn vitamin A supplementation reduced infant mortality in rural Bangladesh. Pediatrics, 2008, 122:e242–250. 7. Rahmathullah L et al. Impact of supplementing newborn infants with vitamin A on early infant mortality: community based randomised trial in southern India. British Medical Journal, 2003, 327:254. 8. Benn CS et al. Effect of 50 000 IU vitamin A given with BCG vaccine on mortality in infants in Guinea-Bissau: randomised placebo controlled trial. British Medical Journal, 2008, 336:1416–1420. 9. Malaba LC et al. Effect of postpartum maternal or neonatal vitamin A supplementation on infant mortality among infants born to HIV-negative mothers in Zimbabwe. American Journal of Clinical Nutrition, 2005, 81:454–460. 10. West KP Jr et al. Mortality of infants <6 mo of age supplemented with vitamin A: a randomized, doublemasked trial in Nepal. American Journal of Clinical Nutrition, 1995, 62:143–148. 11. Benn CS et al. Vitamin A supplementation and BCG vaccination at birth in low birthweight neonates: two by two factorial randomised controlled trial. British Medical Journal, 2010, 340:c1101. 12. Kirkwood B et al. Neonatal vitamin A supplementation and infant survival. Lancet, 2010, 376:1643–1644. 13. Villamor E, Fawzi WW. Effects of vitamin A supplementation on immune responses and correlation with clinical outcomes. Clinical Microbiology Reviews, 2005, 18:446–464. 14. Global burden of disease, 2004 update. Geneva, World Health Organization, 2008 (http://www.who.int/ healthinfo/global_burden_disease/GBD_report_2004update_full.pdf, по состоянию на 27 мая 2011 г.). 15. Bhutta ZA et al. What works? Interventions for maternal and child undernutrition and survival. Lancet, 2008, 371:417–440. 16. Chen H et al. Vitamin A for preventing acute lower respiratory tract infections in children up to seven years of age. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008, (1):CD006090 (http://www2.cochrane.org/reviews/ en/ab006090.html, по состоянию на 27 мая 2011 г.).
BO3 Руководство
12
Добавление витамина А для новорожденных
17. Agoestina T et al. Safety of one 52-µmol (50 000 IU) oral dose of vitamin A administered to neonates. Bulletin of the World Health Organization, 1994, 72:859–868 (http://whqlibdoc.who.int/bulletin/1994/Vol72-No6/ bulletin_1994_72(6)_859-868.pdf, по состоянию на 27 мая 2011 г.). 18. Humphrey JH, Ichord RN. Safety of vitamin A supplementation of postpartum women and young children. Food and Nutrition Bulletin, 2001, 22:311–319. 19. Haider BA, Bhutta ZA. Neonatal vitamin A supplementation for the prevention of mortality and morbidity in term neonates in developing countries. Cochrane Database of Systematic Reviews, in press, CD006980 (http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006980.pub2/abstract, по состоянию на 6 октября 2011 г.). 20. Gogia S, Sachdev HS. Vitamin A supplementation for the prevention of morbidity and mortality in infants six months of age or less. Cochrane Database of Systematic Reviews, in press, CD007480 (http://onlinelibrary. wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007480.pub2/abstract, по состоянию на 6 октября 2011 г.). 21. Exclusive breastfeeding for six months best for babies everywhere. Geneva, World Health Organization, 2011. (http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2011/breastfeeding_20110115/en/ , по состоянию на 27 мая 2011 г.). 22. Technical consultation on neonatal vitamin A supplementation research priorities: meeting report. Geneva, World Health Organization, 2009 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241599597_eng. pdf, по состоянию на 27 мая 2011 г.). 23. WHO, UNICEF, IVACG Task Force. Vitamin A supplements. A guide to their use in the treatment and prevention of vitamin A deficiency and xerophthalmia, 2nd ed. Geneva, World Health Organization, 1997 (http://whqlibdoc.who.int/publications/1997/9241545062.pdf, по состоянию на 27 мая 2011 г.). 24. WHO Handbook for guideline development. Guidelines Review Committee. Draft March 2010. Geneva, World Health Organization, 2010. 25. Atkins D et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations. British Medical Journal, 2004, 328:1490. 26. Основные документы ВОЗ, 47-е издание. Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2009 г. (http://apps.who.int/gb/bd/r/r_index.html, по состоянию на 19 мая 2011г.). 27. Guidelines for declaration of interests (WHO experts). Geneva, World Health Organization, 2010.
BO3 Руководство
13
Добавление витамина А для новорожденных
Приложение 1. Таблица GRADE “Резюме результатов”
Добавление витамина А для новорожденных
BO3 Руководство Относительный эффект (95% ДИ) ОР 0,94 (079–1,12) 38 865 (7 исследований) ⊕⊕⊕⊝ среднее1 Число участников (исследований) Качество фактических данных (GRADE)* Примечания ОР 0,66 (0,11–3,95) 1839 (1 исследование) ⊕⊕⊕⊝ среднее2 ⊕⊕⊝⊝ среднее3,4 Этот результат был зарегистрирован только в одном исследовании ОР 0,40 (0,08–2,03) 1839 (1 исследование) Этот результат был зарегистрирован только в одном исследовании Не оценивался 0 (0 исследований) Этот результат не был зарегистрирован ни в одном исследовании Этот результат не был зарегистрирован ни в одном исследовании Этот результат не был зарегистрирован ни в одном исследовании Этот результат не был зарегистрирован ни в одном исследовании 3158 (2 исследования) ⊕⊕⊕⊕ высокое Не оценивался 0 (0 исследований) Не оценивался 0 (0 исследований) Не оценивался 0 (0 исследований) ОР 1,38 (1,04–1,82)
Пациент или Пациент или население: новорожденные Места: страны с низким и средним уровнями доходов Вид вмешательства: добавление витамина А
Результаты (исходы)
14
Смертность в первый год жизни (результат измерен в последний имеющийся момент времени) Наблюдение: 6–12 месяцев
Смертность в 12 месяцев, связанная с респираторными проблемами Наблюдение: 12 месяцев
Смертность в 12 месяцев, связанная с диареей Наблюдение: 12 месяцев
Смертность в 12 месяцев, связанная с корью
Заболеваемость в первый год жизни
Добавление витамина А для новорожденных
Заболеваемость, связанная с респираторными проблемами, в 12 месяцев
Заболеваемость, связанная с диареей, в 12 месяцев
Неблагоприятные реакции: вздутие родничка Наблюдение: 3 дня
Результаты (исходы)
Относительный эффект (95% ДИ)
Число участников (исследований)
Качество фактических данных (GRADE)* ⊕⊕⊕⊝ среднее5,6 ⊕⊕⊕⊝ среднее7,8
Примечания
BO3 Руководство ОР 0,88 (0,74–1,05) 3159 (2 исследования) 3159 (2 исследования) ОР 0,92 (0,77–1,09)
Неблагоприятные реакции: рвота Наблюдение: 3 дня
Неблагоприятные реакции: диарея Наблюдение: 3 дня
15
ДИ - доверительный интервал; ОР - отношение рисков. * Рабочая группа GRADE оценила фактические данные следующим образом: Высокое качество: Мы уверены в том, что реальное воздействие близко соответствует предполагаемому. Среднее качество: Мы умеренно доверяем предполагаемому воздействию. Реальное воздействие, вероятно, близко к предполагаемому, но существует возможность того, что оно сильно отличается. Низкое качество: Наша уверенность в предполагаемом воздействии является ограниченной. Реальное воздействие может сильно отличаться от предполагаемого. Очень низкое качество: У нас очень мало доверия к предполагаемому воздействию. Реальное воздействие, вероятно, сильно отличается от предполагаемого. 1 Существовали различия между результатами исследований. 2 Доверительные интервалы вокруг точечной оценки были широкими., включая как значительные преимущества этого вмешательства, так и увеличение риска смерти, связанной с острыми респираторными инфекциями. 3 Из-за отсутствия более чем одного исследования непоследовательность не известна. 4 Доверительные интервалы вокруг точечной оценки были широкими, включая как значительные преимущества этого вмешательства, так и увеличение риска смерти, связанной с диареей. 5 Этот результат был зарегистрирован только в двух включенных исследованиях. Авторы отмечают, что данные, зарегистрированные в отношении этого результата, указывают различные моменты времени и формально не могут быть использованы в мета-анализе. 6 Учитывая высокую вероятность события для этого результата, ширина доверительных интервалов привела к существенному разбросу в абсолютном воздействии от защитного эффекта витамина А до увеличения риска рвоты. 7 Был отмечен высокий уровень статистической неоднородности (I2 80%). 8 Этот результат был зарегистрирован только в двух включенных исследованиях. Авторы отмечают, что данные, зарегистрированные в отношении этого результата, указывают различные моменты времени и формально не могут быть использованы в мета-анализе.
Добавление витамина А для новорожденных
Более подробную информацию об исследованиях, включенных в обзор, см. в ссылках (12, 19 и 20).
Приложение 2
Члены Руководящего комитета ВОЗ/ЮНИСЕФ по составлению руководств для добавления витамина А
ВОЗ Д-р Rajiv Bahl Медицинский специалист Здоровье и развитие новорожденных и детей более старшего возраста Департамент “Здоровье и развитие детей и подростков” Г-жа Tracey Goodman Технический специалист Расширенная программа иммунизации плюс Департамент “Иммунизация, вакцины и биологические препараты” Д-р Matthews Mathai Медицинский специалист Сотрудничество в областях норм и поддержки стран Департамент “Обеспечение более безопасной беременности” Д-р Mario Merialdi Координатор Улучшение материнского и перинатального здоровья Департамент “Репродуктивное здоровье и научные исследования” Д-р Juan Pablo Peña-Rosas Координатор Отдел по микронутриентам Департамент “ Питание для здоровья и развития” Д-р Lisa Rogers Технический специалист Отдел по микронутриентам Департамент “Питание для здоровья и развития”
ЮНИСЕФ Г-н Arnold Timmer Старший советник Отдел по микронутриентам Секция ЮНИСЕФ по питанию
BO3 Руководство
16
Добавление витамина А для новорожденных
Приложение 3
Члены Группы по составлению Руководства для добавления витамина А, члены Секретариата ВОЗ и внешние эксперты A. Члены группы по составлению Руководства для добавления витамина А (Примечание: области специализации каждого члена группы приводятся курсивом)
Проф. Hany Abdel-Aleem Ассиутская университетская больница Ассиут, Египет Акушерство и гинекология Проф. Michael Clarke Оксфордский университет Оксфорд, Англия Методы Д-р Anna Coutsoudis Университет КваЗулу-Наталь Дурбан, Южная Африка Витамин А, инфекционные болезни Д-р M. Monir Hossain Бангладешский институт детского здоровья и Детская больница Дакки Дакка, Бангладеш Неонаталогия Д-р Jean Humphrey Проект по витамину А для матерей и младенцев в Зимбабве (ZVITAMBO) Хараре, Зимбабве Витамин А, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) Д-р Yustina Anie Indriastuti Индонезийское общество врачейспециалистов по питанию Джакарта, Индонезия Менеджер по программам Д-р Marzia Lazzerini Институт здоровья матери и ребенка Триест, Италия Методы, педиатрия Д-р Pavitra Mohan Страновое бюро ЮНИСЕФ в Индии Нью-Дели. Индия Педиатрия
Д-р Rintaro Mori Токийский университет Токио, Япония Педиатрия Д-р A. Catherine Ross Университет штата Пенсильвания Университетский парк, Соединенные Штаты Америки Витамин А, иммунология Д-р Isabella Sagoe-Moses Служба здравоохранения – министерство здравоохранения Ганы Аккра, Гана Менеджер по программам Д-р Claudia Saunders Instituto de Nutrição Josué de Castro, Universidade Federal do Rio de Janeiro Рио-де-Жанейро, Бразилия Программы исследований по витамину А Д-р Prak Sophonneary Национальный центр охраны здоровья матери и ребенка, Министерство здравоохранения Пномпень, Камбоджа Менеджер по программам Д-р Charles Stephensen USDA Центр исследования питания человека Дэвис, Соединенные Штаты Америки Витамин А, иммунология Д-р Sherry Tanumihardjo Университет штата Висконсин Мэдисон, Соединенные Штаты Америки Метаболизм витамина А Д-р Khalid Yunis Американский университет Бейрута Бейрут, Ливан Неонаталогия, перинаталогия
BO3 Руководство
17
Добавление витамина А для новорожденных
B. ВОЗ Г-н Joseph Ashong Врач-интерн (докладчик) Отдел по микронутриентам Департамент “Питание для здоровья и развития” Д-р Francesco Branca Директор Департамент “Питание для здоровья и развития” Ms Emily Cercone Врач-интерн (докладчик) Отдел по микронутриентам Департамент “Питание для здоровья и развития” Д-р Luz Maria de Regil Эпидемиолог Отдел по микронутриентам Департамент “Питание для здоровья и развития” Д-р Chris Duncombe Медицинский специалист Антиретровирусное лечение и помощь при ВИЧ Департамент поВИЧ/СПИДу Д-р Davina Ghersi Руководитель группы Международная регистрационная платформа клинических испытаний Департамент “Политика и сотрудничество в области научных исследований” Д-р Ahmet Metin Gulmezoglu Медицинский специалист Техническое сотрудничество со странами в области сексуального и репродуктивного здоровья Департамент “Репродуктивное здоровье и научные исследования” Д-р Regina Kulier Научный сотрудник Секретариат Комитета по рассмотрению Руководства Департамент “Политика и сотрудничество в области научных исследований” Д-р José Martines Координатор Здоровье и развитие новорожденных и детей более старшего возраста Департамент “Здоровье и развитие детей и подростков” Г-жа Sueko Matsumura Врач-интерн (докладчик) Отдел по микронутриентам Департамент “Питание для здоровья и развития” Д-р Sant-Rayn Pasricha Врач-интерн (докладчик) Отдел по микронутриентам Департамент “Питание для здоровья и развития”
C. Региональные бюро ВОЗ Д-р Abel Dushimimana Медицинский специалист Региональное бюро ВОЗ для стран Африки Браззавиль, Конго Д-р Chessa Lutter Региональный советник Отдел по здоровью детей и подростков Региональное бюро ВОЗ для стран Америки /Панамериканская организация здравоохранения Вашингтон, Соединенные Штаты Америки
BO3 Руководство
18
Добавление витамина А для новорожденных
Д-р Kunal Bagchi Региональный советник Питание и безопасность пищевых продуктов Региональное бюро ВОЗ для стран Юго-Восточной Азии Нью-Дели, Индия Д-р Joao Breda Научный сотрудник Европейское региональное бюро ВОЗ Копенгаген, Дания
Д-р Ayoub Al-Jawaldeh Региональный советник, Питание Региональное бюро ВОЗ для стран Восточного Средиземноморья Каир, Египет Д-р Tommaso Cavalli-Sforza Региональные советник, Питание Региональное бюро ВОЗ для стран Западной части Тихого океана Манила, Филиппины
D. Внешние эксперты Д-р Denise Coitinho Delmuè Постоянный комитет системы ООН по вопросам питания (ПКП) Женева, Швейцария Д-р Rafael Flores-Ayala Центры борьбы с болезнями и профилактики болезней (ЦББ) Атланта, Соединенные Штаты Америки Г-жа Alison Greig Инициатива по микронутриентам Оттава, Канада Г-н Toby Lasserson Редакционная группа Кокран Лондон, Англия Д-р Lynnette Neufeld Инициатива по микронутриентам Оттава, Канада Д-р Mathilde Savy Институт исследований для развития (IRD) Монпелье, Франция Д-р David Tovey Редакционная группа Кокран Лондон, Англия
BO3 Руководство
19
Добавление витамина А для новорожденных
Приложение 4
Члены Группы внешних экспертов и заинтересованных участников A. Члены, высказавшие замечания по приоритетным вопросам, касающимся добавления витамина А (октябрь 2009 г.)
Инженер Alaa I. Abu Rub Министерство здравоохранения Палестинский национальный орган Рамалла, Западный берег и сектор Газа Д-р Clayton Ajello Vitamin Angels Санта-Барбара, Соединенные Штаты Америки Д-р Mohamed Ag Ayoya ЮНИСЕФ, страновое бюро в Индии Нью-Дели, Индия Проф. Hassan Aguenaou Университет Ибн Тофаила Кенитра, Марокко Г-жа Deena Alasfoor Министерство здравоохранения Мускат, Оман Г-жа Maria Theresa Alvarez Академия развития образования (AED) – Проект A2Z Манила, Филиппины Г-н Ravi Raj Atrey Индийская программа «SOS Children’s Villages» Нью-Дели, Индия Г-н Shawn Baker Хелен Келлер Интернэшнл Дакар-Йофф, Сенегал Д-р Christine Stabell Benn Проект «Bandim Health», Государственный институт сывороток Копенгаген, Дания
Д-р Djibril Cissé Хелен Келлер Интернэшнл Дакар-Йофф, Сенегал Проф. Pradeep Deshmukh Школа общественного здравоохранения д-ра Сушила Найар Институт медицинских наук Махатмы Ганди Севаграм, Индия Д-р Amol Dongre Институт медицинских наук Махатмы Ганди Севаграм, Индия Д-р Masako Fujita Университет штата Мичиган Ист-Лэнсинг, Соединенные Штаты Америки Д-р Bishan Garg Школа общественного здравоохранения д-ра Сушила Найар Институт медицинских наук Махатмы Ганди Севаграм, Индия Д-р Ajay Gaur Медицинский колледж Гвалиор, Индия Г-жа Alison Greig Инициатива по микронутриентам Оттава, Канада Д-р Laurence M. GrummerStrawn Центры борьбы с болезнями и профилактики болезней (ЦББ) Атланта, Соединенные Штаты Америки
BO3 Руководство
20
Добавление витамина А для новорожденных
Д-р Maria Claret C.M. Hadler Федеральный университет Гояс Гояния, Бразилия Д-р Samia Halileh Институт коммунального и общественного здравоохранения Бирзейтский университет Бирзейт, Западный берег и Сектор Газа Г-жа Nancy J. Haselow Хелен Келлер Интернэшнл Пномпень, Камбоджа Д-р Jocelyn A. Juguan Исследовательский институт пищевых продуктов и питания Департамент науки и технологии Манила, Филиппины Д-р Umesh Kapil Всеиндийский институт медицинских наук Нью-Дели, Индия Д-р Chen Ke Больница по оказанию медикосанитарной помощи матерям и детям Ченгду, Китай Д-р Klaus Kraemer Зрение и жизнь Базель, Швейцария Г-н Hou Kroen Хелен Келлер Интернэшнл Пномпень, Камбоджа Д-р Anand Lakshman Инициатива по микронутриентам Нью-Дели, Индия Г-жа Lauren Vitamin Angels Санта-Барбара, Соединенные Штаты Америки
Д-р Tingyu Li Детская больница Чонгкингского медицинского университета Чонгкинг, Китай Д-р Georg Lietz Университет Ньюкасла Ньюкасл-апон-Тайн, Англия Д-р Kurt Long Квислендский университет Брисбен, Австралия Д-р Zeba Mahmud Инициатива по микронутриентам Дакка, Бангладеш Д-р Najat Mokhtar Университет Ибн-Тофаила Кенитра, Марокко Д-р Siti Muslimatun Организация министерств образования Юго-Восточной Азии Сеть тропической медицины и общественного здравоохранения (SEAMEO TROPMED) Джакарта, Индонезия Г-н Banda Ndiaye Инициатива по микронутриентам Дакар, Сенегал Д-р Lakshmi Rahmathullah Фонд научных исследований здоровья и развития семьи Мадураи, Индия Проф.H.P.S. Sachdev Медицинский колледж Маулана Азад Нью-Дели, Индия Д-р Tina Sanghvi Академия развития образования Вашингтон, Соединенные Штаты Америки
BO3 Руководство
21
Добавление витамина А для новорожденных
Г-жа Dimple Sav Проект по репродуктивному здоровью JICA-MP Бхопал, Индия Д-р Al Sommer Блумбергская школа общественного здравоохранения Университета Джона Хопкинса Балтимор, Соединенные Штаты Америки Д-р Lize van Stuijvenberg Совет по медицинским исследованиям Кейптаун, Южная Африка Д-р Hans Verhoef Лондонская школа гигиены и тропической медицины Лондон, Англия Д-р Sheila Vir Центр питания и развития общественного здравоохранения Нью-Дели, Индия
Д-р Tobias Vogt St Thomas Home и Комитет семейных немецких врачей Франкфурт, Германия Д-р Jian Zhang Yang Колумбийский университет Нью-Йорк, Соединенные Штаты Америки Д-р David L. Yeun H.J. Heinz Company Foundation Торонто , Канада Д-р Xiaoying Zheng Институт исследований народонаселения, Пекинский университет Пекин, Китай
B. Члены, высказавшие замечания по проекту Руководства для добавления витамина А (март 2011 г.) Д-р Christine Stabell Benn Проект «Bandim Health» Государственный институт сывороток Копенгаген, Дания Проф. Hans K. Biesalski Департамент биохимии и питания, Университет Хоэнхайм Штутгарт, Германия Г-жа Nita Dalmiya Секция ЮНИСЕФ по питанию Нью-Йорк, Соединенные Штаты Америки BO3 Руководство Г-жа Alison Greig Инициатива по микронутриентам Оттава, Канада Д-р Roland Kupka Региональное бюро ЮНИСЕФ для Западной и Центральной Африки Дакар-Йофф, Сенегал Г-жа Ada Lauren Альянс «Vitamin Angel» Санта-Барбара, Соединенные Штаты Америки
22
Добавление витамина А для новорожденных
Д-р Teresa Murguía Peniche Национальный центр здоровья детей и подростков Мехико, Мексика Г-жа Anna Roesler Школа исследований в области здравоохранения Казуарина, Австралия Д-р Amal Saeed Хартумский университет Хартум, Судан
Д-р Martha Elizabeth van Stuijvenberg Совет по медицинским исследованиям Южной Африки Кейптаун, Южная Африка Д-р Sheila Vir Chander Центр общественного здравоохранения по питанию и развитию Нью-Дели, Индия Д-р Frank Wieringa Институт исследований для развития Марсель, Франция
BO3 Руководство
23
Добавление витамина А для новорожденных
Приложение 5 Воздействие и безопасность добавления витамина А в неонатальном возрасте a. Следует ли давать препараты витамина А в неонатальном возрасте? b. Если следует, то в какой дозе и через какое время после рождения?
Вопросы в формате «Население, вмешательство, контроль, исход» (PICO) Население: • Новорожденные, живущие в странах, в которых дефицит витамина А может быть проблемой общественного здравоохранения • Подгруппы населения: - по коэффициентам младенческой смертности: страны с низкими по сравнению со странами с высокими коэффициентами - по воздействию на матерей витамина А: новорожденные, матери которых получали добавки витамина А во время беременности или в послеродовом периоде, по сравнению с матерями, не получавшими добавок, или матерями, статус добавок витамина которых неизвестен - по времени начала грудного вскармливания: раннее начало (в течение 1 часа после рождения по сравнению с другими) - по практике грудного вскармливания: исключительное грудное вскармливание в 3 месяца по сравнению с 6 месяцами по сравнению с другими, определенное с помощью показателей, содержащихся в публикации WHO Indicators for assessing infant and young child feeding practices (Показатели ВОЗ для оценки практики кормления детей грудного и раннего возраста) . - по массе тела при рождении (очень низкая (<1500 г) по сравнению с низкой (<2500 г) по сравнению с нормальной (≥2500 г)) - по гестационному возрасту при рождении (<34 недель по сравнению с <37 недель по сравнению с ≥37 недель) Любой оральный препарат витамина А, даваемый новорожденным (50 000 МЕ по сравнению с другими дозами) в неонатальном периоде (0–28 дней) • Анализ по подгруппам: - по срокам вмешательства: предполагается, что доза будет дана в течение первых 48 часов после рождения по сравнению c более поздними сроками в неонатальном периоде (2 дня - 28 дней) • Плацебо или отсутствие лечения
Вмешательство: •
Контроль: Исходы:
Критические • Смертность в периоде 0-12 месяцев жизни: - Любая причина - Острая респираторная инфекция - Диарея - Корь • Госпитализация/посещение клиники (количество и продолжительность) в период 0-12 месяцев жизни - Любая причина - Острая респираторная инфекция - Диарея
BO3 Руководство
24
Добавление витамина А для новорожденных
•
Неблагоприятные реакции в течение 72 часов после получения добавки − вздутие родничка − Рвота − Другие Все страны
Место:
BO3 Руководство
25
Добавление витамина А для новорожденных
Приложение 6
Резюме соображений для определения силы рекомендации Качество фактических данных
•
От среднего до высокого для всех критических результатов, включая неблагоприятные реакции Большинство случаев смерти происходят в первый месяц жизни и вмешательства по сокращению смертности являются ценными Некоторые матери могут не хотеть давать добавку своим новорожденным Обеспокоенность тем, что это вмешательство может отправить противоречащее сообщение матерям, практикующим исключительно грудное вскармливание Нет уверенности в том, что преимущества перевешивают вред Некоторые свидетельства потенциального преимущества Анализ исследований, предпринятых одной исследовательской группой, свидетельствует о потенциальном вреде у девочек, хотя четыре других исследования, предпринятых другими группами (одно с неопубликованными данными), этого не подтверждает
Ценности и предпочтения:
•
•
•
Компромисс между преимуществами и вредом:
•
•
•
Стоимость и осуществимость:
•
Это вмешательство является сложным и трудно осуществимым. По-прежнему необходимы операционные исследования Осуществление этого вмешательства может отвлечь от других существующих программ (например, по раннему началу грудного вскармливания, молозиву)
•
BO3 Руководство
26
Добавление витамина А для новорожденных
Для получения дополнительной информации просьба обращаться в: Департамент по питанию для здоровья и развития Всемирная организация здравоохранения Avenue Appia 20, CH-1211 Geneva 27, Switzerland Факс: +41 22 791 4156 Эл. почта: nutrition@who.int www.who.int/nutrition
ISBN 978 92 4 450179 5
ISBN 978 92 4 450179 5
BO3 Руководство
27
Добавление витамина А для новорожденных