Summary reports on meetings 1975

1975 SUMMARY REPORTS ON MEETINGS RAPPORTS SOMMAIRES SUR LES REUNIONS KPATKHE QTqETbl 0 COBEIDAHNJIX WHO REGIONAL OFFICE FOR EUROPE BUREAU REGIONAL DE L'OMS POUR L'EU ROPE EBPOTTEHCKOE PEfHOHAJlbHOE 6IOPO BO3 1975 SUMMARY REPORTS ON MEETINGS RAPPORTS SOMMAIRES SUR LES REUNIONS KP A TKHE QTqEThI 0 COBEIDAHNJIX WHO REGIONAL OFFICE FOR EUROPE BUREAU REGIONAL DE L'OMS POUR L'EUROPE EBPOTIEHCKOE PEfl10HAJ1hHOE EIOPO B03 I have pleasure in presenting the third annual collection of summary reports of meetings organized by the Regional Office for Europe. I hope that, as in previous years, it will serve as a reference tool for all those working in the field of public health who are most welcome to, and very often do, apply to the Regional Office for further information and assistance. *** J'ai le plaisir de presenter le troisieme recueil annuel de rapports sommaires de reunions organisees par le Bureau regional de !'Europe. J'espere que, comme les annees precedentes, ii servira d'ouvrage de reference a tous ceux qui travaillent dans le domaine de la sante publique. Le Bureau regional repondra volontiers a toutes leurs demandes de renseignements et d'assis- tance, comme ii a d'ailleurs souvent eu !'occasion de le faire. *** MMe~ qecTb rrpe~cTaBHTb TpeTl-!H e~ero~mrH c6opID!K KpaTKMX o~eTOB o COBe~aHIDIX, opraHMBOBaHHhlX EBponeHCKHM perHoHaAbmIM 6Jfll)O. Bhlpa~~ Ha~eJK,D;y , ~To, KaK H B rrpe~~e ro~, oH nocAy~«T B KaqecTBe cnpaBoqaoro noco6HR MR Bcex pa6oTa~x B o6AaCTH o6~ecTBeHHoro a~paBooxpaHeHMR. B Per«oHaAbHOM 6Jfll)O HM Bcer~a pa~ TIOMOqb, « OH« oqeHb qaCTO o6pa~1{11'CR aa ~aAbHeHmeH HH~OpMa~eH « co~eHCTBHeM. Leo A. Kapr io , M.D. Regional Di rector ~p Jleo A. !Canp110 PerHoHa~LHhlH ~HpeKTOP Dr Leo A. Kap rio Directeu r r egional CONTENTS Accidents Bacterial Diseases Cardiovascular diseases Chronic diseases Drug dependence and alcoholism Education and training Environmental health Epidemiology Food hygiene Health planning and economics Hospitals Laboratory services Maternal and child health Mental health and psychiatry Nursing and midwifery Pharmacology Public health administration Radiation and health Rehabilitation Tuberculosis Virus diseases The final reports on these meetings can be obtained, free of charge, from the WHO Regional Office for Europe ii Page 1 5 7 11 17 23 29 31 39 41 49 51 59 63 75 83 87 95 103 105 111 ENGLISH TABLE DES MATIERES Page Accidents 117 Administration de la Sante publique 121 Economie et planification 131 Enseignement et formation professionnelle 141 Epidemiologie 147 H8pitaux 157 Hygiene de la maternite et de l'enfance 159 Hygiene des denre es alimentaires 165 Hygiene du milieu 167 Maladies bacte riennes 169 Maladies cardio-vasculaires 171 Maladies chroniques 175 Maladies a virus 181 Methodes de laboratoire 187 Pharmacodependance et alcoolisme 195 Pharmacologie 201 Radiations et sante 205 Readaptation 213 Sante mentale et psychiat rie 215 Soins infirmiers et obstetricaux 227 Tuberculose 237 Les rapports finals de ces r eunions sont envoyes gratuitement aux personnes qui en font la demande au Bureau regional de l'0MS pour !'Europe iii FRENCH CO.ll;EPJKAf!HE BaKTepHa./lbHhie 6oJie3HH BoJibHHD;J,1 8Hpycm.ie 6oJie3HH rHrHeHa OKpyManu,eA cpe,IJ;LI .Jia6opaTop1we cJiyM6hl .JleKapCTBelLHa.JI: 3aBHCHM0CTb H a./lK0r0JIH3M OxpaHa DCHXH'l.eCKoro 3.n;op0BbH H DCHXHaTpHH J1Jia1-1Hp0BaHHe H 3K0II0MHKa 3.n;paaooxpaueUHH P~Haa;HH H 3.11:0P0Bbe Pea6HJIHTaa;HH CecTpHHCK0e .n;eJI0 H aKymepcTB0 Ty6epKyJie3 XpOHH'l.eCKHe 6oJI83IIH 3aKJl.lf"IHT8JlbHhle 0T'l:8Thl 06 <'THX coae~amrnx MOMHO D0JIY'l:HTb 6ecDJiaTHO a EapoaeHCKOM perH0Ha./lbH0M 6ll'p0 003 iv CTp. 243 245 247 253 255 263 269 273 279 287 293 305 307 315 323 325 329 339 345 349 355 PYCCKIDI - 1 - ACCIDENTS Conference on the Epidemiology of Road Traffic Accidents Vienna, 4-7 November 1975 1. Introduction - 3 - ICP/SHS 04l(S) 1 December 1975 SUMMARY REPORT 1he membership of the Conference, held in collaboration with the Government of Austria, com- prised the following: 30 participants from 19 countries, 1 consultant, 5 temporary advisers, 3 representatives of other international organizations, 4 observers from the host country, and 7 staff members of the WHO Regional Office for Europe . The participants met in plenary sessions and in groups. 2. Topics discussed The topics discussed included: distribution of road accident mortality and morbidity, need for uniform definitions of injury and fatality occurring as a consequence of a road accident, special studies and surveys, identification of etiological factors, intervention at the environmental and human leve l, screening, educational and legislative procedures, cost/benefit analysis, evaluation, and the role of public health authorities. 3. Conclusions and recommendations 3.1 Renewed efforts should be made by the Economic Commission for Europe to achieve a uniform defi- nition of f atal accident throughout the Region. ECE should again invite Member States to cooperate in a feas ibi lity study of the road accident morbidity information system which was proposed by the WHO Reg i onal Offi ce for Europe in 1974. Such a study could be combined with the evaluation of an injury-coding system. 3.2 Publi c health authorities should be reminded of the importance of including in hospital records the information necessary to enable injuries to be attributed to road accidents, and to identify the category of road user. 3.3 Much useful information could be obtained by carrying out comparative in-depth studies of the factors associated with injury-producing accidents in selected c ities within the European Region on the basis of predetermined and standardized reporting techniques, drawing upon the experience of the limited studies already carried out, e.g. by the Public Health Committee of the Council of Europe, on the pathological conditions which impair driving ability. 3.4 Publi c health authorities should be involved at an early stage in planning decisions which may affect road safety, and in the design of vehicles. A comprehensive final report on this meeting will be issued at a later date. 3.5 Screening procedures procedures are expensive , the population at risk. - 4 - may be used either routinely or on a selective basis. Since many of these it is important that they should be used as selectively as possible among The use of selective breath-testing to identify drivers with blood alcohol concentrations in excess of a fixe d level can be very effective. 3.6 An artificial distinction is sometimes made between instruction in road safety and that in other aspects of health education. Health e du cation aspects should be an integral part of instruction in road safety, particularly in the case of high-risk groups of child pedestrians. 3 .7 Public health authorities have a special role to play in ensuring that health personnel are fully aware of the effects of drugs and medicines on driving and of the advice which should be given to patients under treatment. Health personnel should also be aware of the need to advise patients suffering from disease or disability to limit their us e of the road system in a manner consistent with their disability, e.g. by avoidance of night-time driving or of driving on motorways in certain cases. 3.E Driving school instruction is too often limited to teaching technical control of the vehicle and the "highway code ", and insufficient ins"truction is given in positive aspects of road safety such as the avoidance of alcohol, drugs, fatigue , etc . 3. £1 There is a need for continuing education of road users. This must extend to encouraging meas - ure·s designed to reduce the severity of injuries received in road accidents, such as the use of seat belts and crash helmets. 3.10 The use of legal procedures is necessary where selective or educational techniques are inap- propriate or ineffective. The most important development in this context is the compul sory wearing of safety belts. Other measures, such as speed limits, can be effective if adequately enforced. LeE;islation also has wn important part to play in improving the safety of the e nvironment, e.g. by regulating certain aspects of vehicle design. 3. J.l Court procedures should be flexible enough to take account of the factors underlying the be- haviour of the i ndividual ofi'ender. Standard pena 1 ties for offences such as driving under the in- fluence of alcohol cannot be justii'ied, as a wide variety of offenders has been shown to exist and eaeh group r equi r es different management. 3.12 Public health authorities are familiar with the principle that the benefit from intervention must be commensurate with cost, both at the individual and at the publi c l evel , and this principle should be applied to the r edu ction of injury-producing accidents, notwithstanding ~he economic prob- lems associated with costing mortality and morbidity. The proper use of public health resources and the extent to which they should be used in selection procedures (e.g. medica l examination of drivers) must be borne in mind in relation to the consequentia l benefits in terms of reduc ing road ac~ident mortality and morbidity, 3.l3 Proposals for measures to reduce the number of injury-producing road accidents must be sub- jected to the same stringent process of field trial and evaluation as is applied to other public health measures to reduce morbidity, e.g. the introduction of a new vaccine. Measures intended to improve road safety, such as the use of steel-studded tyres, are often not subjected to sufficient evaluation before they are introduced. 3.14 The e pidemiology of road accidents should be included in the instruction of publi c health personnel so that they may fulfil their potential role in controlling mortality and morbidity from road accidents. Wherever appropriate, institutes of traffic medicine should be set up to coordinate teaching and research in this subject. See: - Laboratory Services: - 5 - BACTERIAL DISEASES Consultation on the Public Health Aspects of Antibiotic-Re sistant Bacteria in the Env ironment, ICP/ FSP 002(S), page 56 - 7 - CARDIOVASCULAR DISEASES Working Group on the Effects of Re habilitation and Secondary Preven tion in Pa ti ents with Acute Myoc ardial Infarction Opatija, 10-1 3 Septe mber 1975 - 9 - SUMMARY REPORT 1 . Introduction ICP/CVD 005(10)(S) 25 Se pte mber 1975 A prospective controlled study, i n which 24 centres are participating, was initiated in Jun e 1973 to assess the impact of compre h e n s ive r e h abi litati ve a nd preventive me thods of intervention (medical, psyc ho soc i a l and vocational) a pplied ove r a pe riod of two years to male patients with con- firmed acute myocardi a l infa rctio n. Following an int e rim eva luation of the study in Turku, Finland, in May 1974, 35 cardiologi s ts, psychiatrists a nd c lini cal psychologists met in Opatija, Yugoslavia, to r e view the progress of the study i n re l at ion to the r ec ru itment of pati ents a nd the completeness of the information obtained so fa r, to examine the ext ent of adherence to standardized me thods and agreed measurements, to review some of the results so far obtained, espec ially in the psycho soc i a l fi e ld, bearing in mind the objec- tives of the study, and to elaborate proposal s for a possible linkage between the stud y a nd e xisting programmes for the cont r o l of ca rdiovascular diseases in the community . 2. Subjec t s di scusse d Since the pl anned number of pati ents had not yet been a ttaine d, it was d ec ided to prolong the period of observation of patie nts to three years , so that expec t e d differences in the morbidity (re - infarction ) a nd mortality of the two compared groups would be statistically significant . The fo llow-up of pa tie nt s would be completed in 1978 a nd the centra l ana l ysis of data in 1979 , when the fina l results of the stud y might become available . The benefic i a l influe nc e of the WHO Regional Lipid Refe r e nce Centre in Pragu e on the standard- ized measureme nt of serum c holes t e rol in this study was r ecognize d . The Working Group suggested that the e xperience gained by this WHO Refe rence Centre shou ld be gradually extend e d to the standard- i za tion of othe r relevant measur e ment s, e . g . , th e c oding of e l ec trocardiograms , Particular at t ention was paid t o the psychosocial aspects of the study . These were discussed in the light of the Symposi um on the Psychological Approach to the Rehabilitation of Coronary Pati e nt s , held in Htlhenri e d, Fe d e ral Republi c of Ge rmany, in Nove mbe r 1974 . Although muc h informa tion on psychosocial factors h a d been collected , it remained purely s u bjec- tive a nd its usefuln ess in the context of this study was conside red to be doubtful. This was a n indication that objective, standardized me thods for the psychosocial assessment of cardiac pati e nt s should be t h e subject of f urther research. A compre he nsive fi nal r e port on this mee ting will a ppea r at a later stage, - 10 - The Working Group felt that at this stage of the study, a lthough ha rd scientific r esults were not yet available, some valuab l e experience h ad been o bta ine d that could be use d in implementing cardiovascular disease control programmes on a community leve l. It made suggestions on how to apply this knowledge in personnel training, admini strative and organizational meas ures a nd research. 3 , Recommendations 3 ,1 The 24 participating centres should ma k e e ve ry e ffort to compl e t e the study by the deadlines a greed upon at the meeting. 3 , 2 The st a ndardization of methods and measure ments s hould be pursue d unde r WHO coordination . 3 ,3 The n eed fo r a scientifi c proj ect on objective methods for the as s es sment of psychosoci a l fac- tors was stressed, 1 3 , 4 The e xpe ri ence gained in the study should provide background information for the a ppropriate national authorities with a view to improving the unde rgraduate and po s tgradua t e education o f members of the medical profes sion (doctors, nurse s, e tc . ) in fields r e late d to cardi ac r e habilitation. 3,5 The gene r al guidance provided by WHO on the r e habi litation of p a ti e n ts with myocardi al infarc- tion and isc h aemic hea rt di sease should be ad apted to the characte ristics of the various national health systems with the assistance of WHO and local e xperts . 1 This study, to be started in 1976, will be inc luded in a proposal for a separate project, not forming a part of the present WHO proj ect. - 11 - CHRONIC DISFASES Working Group on the Management of Respiratory Diseases in Children Rotterdam, 3-7 March 1975 Introduction - 13 - SUMMARY REPORT ICP/ OCD 002(S) 21 March 1975 Respi r a tory diseases in c hildren constitute a n important cause of morbidity and mortality in many countries of the Region; while a few of these diseases ha ve a genetic origin, the majority are influenced by socio- economic and environmental factors, and thus s hould be amenabl e to c ontrol . The Working Group, comprising 19 specialists, had the t ask of: ( a ) reviewing the method s and t echniques currently use d in the di a gnosis, treatment and follow- u p of re s piratory di sea s es in c hildre n ; (b) making recommenda tions on ac tion to be t aken with a view to limiting the severity of res- piratory illness in children, thus preventing the evolution of chronic lung diseases; (c) e valua ting the influence of e nvironment a l f a ctors , s uch as a ir pollution, a nd personal habits, such as smoking, on the occurrence and n a tura l hi s tory of r espira tory di sease with a vi ew to recommending wa ys of minimizing the ir effects; a nd (ct) r evi ewing the organi zation of hea lth se rvi ces for r espira tory diseases in c hildren . Conclusions and recommend a tions 1. Da t a on respira tory di s ease mort a lity and morbidity in childhood a r e a bse nt for some countries and incomplete in others; there a r e some doubt s about the comparability of the a va ilab l e d a ta. To improve this situation it wa s r ecomme nde d tha t a n inves tiga tion be carried out of the comparabi lity o f death ce rtifica tion and practices for coding respiratory cau ses of dea th in children, and tha t fu ture revision of the Interna tional Clas s ifica tion of Diseases s hould take account of the difficulties currently e xpe rienced by doctors in following the instructions for certifying some respira tory causes o f d ea th. 2 . The absence of agreed definition s for s ome of the respira tory disorders discussed a t the meeting was de plore d . It was r ecommende d that a mee ting of s peci a list s be convened unde r WHO auspices to pre pa r e a se t of definition s . 3 . Whil e epidemiological investiga tion s have contributed to knowledge concerning the role of e n- vironment a l factors and of the n a tural hi s tory of r espiratory disease in c hildhood , the r e is sti ll ins u ff i cien t knowledge a bout s uch aspec t s as the link between r espira tory diseases in childhood and A comprehensive final report on this meeting will appear at a later stage . - 14 - those in adult life , or about the ge netic component in r espiratory diseases , studies would be required to investigate these aspects , Further epidemiological 4 , Of the wide range of diagnostic teqhnique s a vailable for investigating respiratory illnesses in children, some are not used enough, whil e others are used too often , It was r ecomme nded that appro- priate diagnos tic t echniques should be ma de available a nd used only whe n indica ted , 5 , The participants of the Working Group we r e generally a gree d that the r e is some misuse of anti- biotics , corticos teroids, bronchodilators, antihistaminics and hyposens itization in the treatment of respiratory disease in childre n . The objectives of treatme nt a r e to reduce symptoms , r estor e lung f unction and prevent r e currence and progre ssion of the disease , Howe ver , there needs to be a balance between the benefits de rived from such treatment and their disadvant ages , An overall improve ment in the treatment c a n be a chieve d by educa ting physicians adequately a nd making better use of diag- nostic techniques . Ra ndomize d controlle d clinical trials are needed to assess the effects of current and new treatment s . 6 , The most frequent respira tory di s orde rs in childhood a re illnesses of the uppe r respiratory tract , The majority of these do not require routine antibiotic treatment and can be managed by t he primary c a r e physician (PCP), who in some countries may be a family doctor and in others a general paediatrician , Some recurrent upper respiratory trac t illnesses may mask an unde rlying sinusitis, a de n oidal hypertrophy, or middle ear di sease and require a ppropria te di agnosis a nd treatment , Child- ren with these illnesses should be r eferre d to a specialist pae di a tri c i a n and , if necessar y , further referral for a n ENT specialist's opinion should be made . 7, The Working Group was of the opinion that the large number of unnecessary tonsillectomies prac- tised in some coun tries should be r e duced . B. It is often difficult to establish the pre cise e tiology, i , e , whe ther vira l, bacte rial or other, of every lower respiratory tract illness . Efforts should be ma de to improve the diagnostic facilities n eede d for the mana gement of these illnesses . Whil e some are treate d with a ntibioti cs , othe rs may not require this . There is no genera l ag reement on types of a nti biotics to be used, or on their dosage or dura tion of use . It was recommended that an tibiotic treatment should be appropriate , and that the value of an out - line scheme of treatment, listing type of antibiotic, dosage , duration of us e , be brought to the atten- tion of t hose who treat these illnesses . Such outline schemes will depend on local circumstances, a nd may need to be adjusted in respon se to changing etiology and as ne w treatments become available , 9, Re curren t e pisodes of lowe r respiratory tract illnesse s in childre n tend e ither to be over- or under- trea t e d, or trea t ed inappropri a t e ly . Such children should be r eferred to a specialist for d e tailed invest iga tion and treatment , Social workers should collaborate with the spe cialist in iden- tifying adverse factors in the child's socia l, domesti c and school environme nt , It is important that the pa rents receive instruc tion in the manageme nt and adequate follow-up of their chi ld' s disease . 10. There i s a l ack of precision in the diagnostic t es ts currently use d in the identification of bronchial asthma and the findings of these tests are often incorrectly interpreted . Childre n with this c ondition should be referre d to specialists to ensure adequate investigation and treatment . Ther,e should be grea ter collaboration betwe en the paediatrician and other spec i a lists, e . g . ENT s urgeons, allergologists and pneumologists, in the manageme nt of asthma tic chi ldre n, Adequate provision shou ld be ma d e fo r the follow-up of these childre n . 11, Rare respiratory tract conditions, including cystic fibrosis , r equire specialized diagnostic and treatment facilities , Children with these conditions should a lways be r eferred to specialist ser- vices . 12, Most cases of respiratory disease in children could be adequately investigate d and treated by PCPs, thus lea ving the specialists to concentrate on the more difficult cases that require special expertise . referred to health care - 15 - This could be achieved by using agreed crite ria for selecting cases which should be the specialist services . Any such a rrangeme nt should be a n integra l part of the existing system . Existing services for childre n with respira tory illnesses and any changes tha t may be made in their organization should be brought to the notice of pa r e nts, physicians and other pe r sons ~nvolved in the care of the se c hildre n . 13 . Many of the deficiencies in the ma n ageme nt of r espi r atory illnesses r esult from inadequacies in medical education, at both the undergraduate a nd the postgr a duate l eve l . Provi sion s hould be made fo r training the PCP in the ma nageme nt of these illnesses . Courses should be organized to keep t he specialists conce rned informe d a bout a n y new developments in the ma n ageme nt of these diseases . In undergraduate medical teaching grea ter emphas i s s hould be placed upon the diagnosis and trea tment of the common r espira tory illnesses of childhood. 14 . Preven tion has two main objectives : ( a ) to pre ve nt recurre nt a nd c hroni c r espiratory illnesses in childhood, a nd (b) t o pre vent such c hildhood illnesses from leading to chronic r espiratory disease in adult li f e . The Working Group recognized that many fac tors contribu te to the etiology of r e spi - ra tory d isease in childhood, thu s no sin g l e measure i s like l y to confer major benefit , and a varie ty of a pproaches will be n eeded . Every a tte mpt should be ma de to mitiga t e the a dverse effec ts of poor socio-economic a nd domestic conditions, and of the general e nvironme nt . The u se of vaccines , e . g . f or preven t ion of meas l es , influe n za, could be considered in preventing r ecurre nces of respiratory disease . Attempts to in- crease the general immunolog ical r es i stance of c hildre n meri t furt her study . Health e duc a tion of the population in general, as wel l as that directed towards t eachers a nd health personnel dealing with c hildre n, s hould be improved . The risk s to the c hild of the pare n ts ' s moking mu st be e mphas i zed, as well as the additional risk s of fu rthe r r espiratory disa bi li ty if affected children themselves smok e . 15 . Int erna tional organizations have an ackn ow l edged ro l e in promoting communi cation between speci- alis t s and collaborative studies in the fie ld of respiratory di sease in c hildren are likewise of great importance . Internationa l organizations c ould a l so provide guidelines for the diagnosis, treatment and pre - vention of r espira tory disease . - 17 - DRUG DEPENDENC E AND ALCOHOLISM - 19 - Symposium on the Planning and Organization of Service s for Alcoholism and Drug Dependence Albi 1 30 June - 4 July 1975 SUMMARY REPORT ICPjMNH 024 IV(S) 28 July 1975 The meeting was attende d by 37 participants from 22 countries, including publi c health adminis- trators, psychiatrists, nurses, soc ial workers, sociologists and psychologists. The participants i nclude d representatives of WHO Headquarters and the Regional Of fice for Europe, the United Nations Di vision of Social Affairs, the World Psychiatri c Association and the International Council on Alcohol a nd Addi c tions. The meeti ng conside r e d the nature and ex tent of information required for p l anning a nd organizing a range of services for al cohol and drug addi c ts, the experience de rived from cu r rent service programmes , and directions for future planning . Service patterns at national and community l eve ls At national level, planning for both al cohol and drug probl e ms is often the responsibility of a single de partment. At this l e ve l, it is useful to work in coordination with other national minis- tries o r de partments whose activities touch upon drug and alcohol probl ems , such as those responsible for internal affairs, social we lfare , e du cation, health, youth , etc. , as well as with the j udiciary and the police. Should alcohol and drug treatment se r vices be part of the general health and social service system o r should they be planne d as a speciali zed s e rvi ce? The r e are advantages and disadvantages to either choi ce , but the f o rmer seems prefe r ab l e , although with ce rtain c ond i tions . Attachment to the gene ral he alth service sys t e m ma y be more economi ca l of facility and pe rsonne l r e sources, addi c ts may be e n cou rage d to see k h e lp ea rl ier a nd cases ma y be identified more easily. However, the specialized needs of drug -de pende nt pe opl e ma y r equire a ce rtain degree of autonomy and flexi- bility which may be la cking in the large r s ystem. National laws, whi ch may differ concerning com- pulsory or voluntary tre atme nt for alcohol or drug de pendants, are also an important consideration. Combining the treatme nt of alcoholics and drug addi c ts in a si ngle treatme nt setting has impli- catio ns for planning at both the national and the community leve l. On this point t he Symposium parti cipant s expre ssed sharply divergent opinions whi ch r ef l ec t e d national difference s in the use of al cohol and diffe r e n ces in age g roupings between alcohol and drug users. In some countries, planne rs be lie ve that the c hara c teristi c s and r equire ments of the two groups are ve ry different and must be tre ate d separate l y . In other countries, treatment for both is provide d in a single fac ility (though with s e parate tre atment programme s as appropriate ), the reasoning being that a single process of de pe nde n ce ex ists de s pite the fact that diffe r e nt age nts are use d. In such co untries, a variety of drugs are used and addicts t e nd to use alcohol and drugs indiscriminately. A compre hensive final r e port on this me e ting will be issued at a later date . - 20 - Voluntary agencies are used to a greater or lesser degree in most countries, Even countries with well developed national health and social services use voluntary agencies for education and information purposes , To what extent should governments set and monitor standards of care for voluntary agencies or lay down personnel standards? The voluntary agencies appear to provide needed services, are often more creative and innovative in their approac~es to patients and t~eir treatment and are more flexible in their policies, Their efforts are useful a nd are more fruitfu l when they form part of a network which includes both public and private agencies , Organization of services for alcoholism and drug dependence Are patients or clients served better in special i zed facilities? Drug addicts in particular appear to require specialized services, and alcoholics, especially those with special p rob l ems, may need care in general or mental hospitals at some stage in their treatment, These patients need a comprehensive range of services: information and reception centres, in-patient and out-patient clinics, hostels and sheltered residences, facilities for vocational rehabilitation a nd education , These separate services must be tied together to form a continuum through which the patient progresses according to his needs, Continuity of care is essential . The ca r e may be given by the same team both in and out of treatment facilities or by different personnel in each setting , Whe re the number of addicted patients is s u fficiently large, and in the light of the situation in a given country, it may be useful, because of their behaviour and specific requirements, to separate these patients from psychiatric patie nts if treatment is carried out in a psychi a tric hospit a l, Early identification of both users and high-risk groups is a vital public health function. This leads to the need to educate referring agents s uch as general physicians, school authorities and employers . Efforts have been made to devise screening tools and instruments. Dangerous drug addicts require special consideration , Planning on a national or regional level may be necessary to provide special types of treatment places. Above al l, in organizing services , the aims of treatment must be c l early defined, especial ly if evaluation is part of the programme, ls abstinence the only aim, for both alcohol and drug abusers? ls it possible to plan a progression of a ims? What role is playe d by society in de- fining norms and criteria of behaviour? Organization of services on a loca l level must also provide for the coordinat ion of efforts of a ll agencies which may be involved in helping the d e pe ndent person to reinsert into society. Staffing patterns Staffing should be based on a multidisciplinary team approach a nd additional nee ded categories should be represented. However, a group of people with different professions a nd skills must be transformed into a single function al unit which can produce therapeutic effec ts in the patients. The personal characteristics of staff are important, as are their abilities to form therapeutic relationships with patients a nd to work harmoniously with each other, Ability to communicate is an obvious asset; positive staff attitudes a nd motivation are essential. In medical matters, espe cially in detoxification and the initial stages of treatment, the physician and nurse as sume the leadership, As rehabilitation progresses and the pati~nt's n eeds are more social, vocational a nd recreational, other team members take over more responsibility. However, the physician must retain medical responsibility. The addition of e x- addict members to the team is useful because of their ability to i d e ntify with patients, help the latter to undergo treatment promptly and help staff to recognize non- therapeutic elements in the environment or treatment process. If ex-addicts are employed they must be considered f ull team members. Ex-addicts may also be used as volunteers. - 21 - I t may be possible for services to be provided by general health and social service staff with back-up and consultation from specialized personnel, This may be an appropriate approach in some places, especially for alcoholics , It is not thought to be possible for drug-dependent pe rson s because of the complexities involved in their treatment and management, Patterns of treatment and prevention The aims of the therapist in a treatment programme are not always those of the patient. The patient must be allowed to have his say because this will r e l a t e to his motivation to enter and rema in unde r trea tment. Without motiva tion, trea tment is difficult but not necessarily impossible. Some countries use c ompulsory trea tment, othe rs see it as a negative approach and rely on voluntary submission to trea tme nt, Addicts in prisons are often overlooked in treatment planning. Treatment planning and service must take into account the nature of the setting. Social attitudes, norms of acceptable be h a viour and the drug scene itself a re a ll subject to change, In some count ries where alcohol is take n with food, alcoholism is beginning to be seen a s a form of overeating. Prevention is of the utmost import a n ce . Physic ians must be educated about the dangers of overprescribing and should be t a ught the correct u se of drugs whi c h l ead to dependence , This is espec i ally import ant in relation to young people . Young people who are experimenting with drugs but who are not dependent present an opportunity for in tervention by a ppropriate means, e.g ., youth counse lling centres . A "new" c oncept, that o f supply and de mand , may be useful in r e l a tion to preve ntion: supply may be con trolled by the poli ce , the customs a uthorities or other r egulatory agencies; demand may be c ur tailed by trea tment, soc i a l welfare and ed ucat iona l progra mmes . Educa tion and informa tion are major tool s in pre ve ntion; they a r e l a rge ly une va lua ted, but are used ex t e n s ive ly. The quality of life and the role and the strength or weakness of f amily ties seem to bear a r e l a tionship to the use of a l c ohol and drugs. Boredom, increas ing leisure time and unmet socia l and voc a tiona l as pira tions a mong youth may be contributory factors , How can the quality of life be made more satisfying? Social, economic and politi ca l factors seem to be i mportant in this respect, Wha t a r e the r esponsibilities of public hea lth l eade rs in these areas? Epidemiology Epidemiologi cal data on drug u se h ave in the past often bee n based on surveys and question- naires directed to specia l popul at ion groups s u c h as students, military personnel, those undergoing treatment programmes o r in criminal c harge. Information on drug produ c tion, consumption and pre - scribing a l so furnishes important data . These data, though valuable, relate to only part of the total population of drug use rs. If data are col l ec t e d over a pe riod of time , trends will become evident. Constraints to international collabora tion on data col l ection inc lude financial limita- tions , def initions and other communication barriers. WHO Headquarters is planning a ne w programme in r e lation to drug dependence with the aim of developing and testing basic instrume nt s for collect ing data from treatme nt programmes . The se instruments will l ater become avai l ab l e to cou n tries whi ch wish to co llaborate . A major co ncern is to produce information useful for planning treatment programmes and their evalua tion. So far, there seems to have been littl e contri bution by e pide miology in planning preventive measu res. Epidemiologi ca l work is compl ex , and would be made easier by a greater sense of motivation a nd invo l vement on the part of both physi c ians and subjects . It is particularly diffi cult to reach certain dru g group s . Pe rhaps in dea ling with co nditions like drug dependency a broader definition of epidemiology is r equired . - 22 - Evaluation This should be an integral part of all treatment efforts and every new programme that is established should make provisio,n fo,r it. It is important to clarify, why we eva·luate, what is evaluated, who does it, and when, what criteria are important, what :i!s the usefulness of follow-up studies• of what quality are the evaluation studies, etc. This is action rese.arch or operational research. It is necessary to dete rmine whether staff can evaluate the·ir own work or whether this is better done by an outside group which may be more objective. Is it possible to devise method- ologies that enable comparability between programmes? Will the information obtained help the planners? There would appear to be advantages in planning ongoing collection of appropriate data, in that the expense of special studies is avoided and information becomes available more quickly. Conclusions Approaches to planning and organizing services for alcohol and drug dependence i.n different countries have some similarities and some differences, based on differing national, political and social systems. The meeting highlighted the need for more useful and applicable information for planning purposes and better evaluation methodologies for determining the effectiveness of prog- rammes. See also: - 23 - EDUCATION AN D TRAIN ING Health Planning and Economics Public Health Administration Working Group on the Use of Operational Research in European Health Services, ICP/ SHS 028(S), page 45 Workin g Group on Specific Problems of Schools of Public Health, I CP/ HMD 020(S), page 92 Working Group on the Relevance of Educational Planning to Health Problems Kuopio (Finland) , 2-5 June 1975 - 25 - SUMMARY REPORT ICP/ HMD 008(S) l September 1975 The Working Group consisted of 14 persons experienced in various aspects of educational and health administration. Its purpose was to define the nature and scope of educational planning in relation to health service needs and problems, to indicate the interests and responsibilities of health administrations and educational systems in the educational planning process, and to suggest the functions and forms of organization of an educational pla nning service, particularly at national governmental levels. In a background document1 used by the Group, educational planning, in its broadest generic sense, was defined as "the a pplica tion of rational, systematic analysis to the process of educational development with the aim of making education more ef fective a nd e ffi c ient in responding to the needs and goal s of its students a nd society". It is de sc ribed also as " a continuous process, concerned not only with where to go but with how to get there a nd by wha t best rout e ", a nd "an integral part of the whole process of educational man a ge me nt, defined in its broadest sen se" . The Working Group considered tha t, while the c oncept of educational pl anning propounded by Coombs had referred to general education systems, it was valid a lso in the context of educational planning for health personnel. Howeve r , it could be best a pplie d to a systems approach to educa- tional management rather tha n to the widely prevalent so-called traditional bureaucrat ic a pproach, A systems approach to educational manageme nt is orga nize d to r espond rationally to both intern- al and external e nvironments of the system, whe r eas the traditional bureaucratic approach is closed and r eacts only to interna l stimuli , The s ystems approach implies the formulation of obj ecti ves and includes planning, programming and cont r ol mechanisms, whereas the traditional bureaucratic approach r e lies more on habit and intuition, making haphazard responses to local c rises . The systems a pproach evaluates the end product a nd feeds the evaluation data back to the reformulation of goals a nd objectives . The traditional bureaucra tic approach has no pre determined criteria for evaluating its effectiveness . It is clear that educational planning is an inte gral element of the management of a systems approach to educational design and that it may be a pplied at national, institutional a nd programme levels, At wha teve r level, the problems to be solved by the educational system, and its goals and objectives, must be defined as clearly as possible, as well a s its organization a nd relationships with other system s , t he processes it should e mploy and the crite ri a by whi c h it should be eva luated, A comprehe nsive final report on this mee ting will be issued at a later date. l Coombs, P.H. (1970) What is educational planning? UNESCO, do c. IIEP.70/ILI/A - 26 - As with health planning, educational planning uses a series of sequential steps, Thus it assesses the existing situation, uses information from the past to make projections, decides on priorities and sets relevant and realistic objectives, programmes the plans for achieving these objectives, executes the plans, monitors progress, evaluates the outcomes a nd reformulates the pl ans in response to changing c ircumst ance s and aeeds, It is obvious that e ducational planning in relation to the education of health personnel cannot be considered apart from the planning a nd evaluation of health services, and, indeed, to be f ully logical, has to be c onsidered as an integral component of health planning. One of the problems which beset educat ional planning for health personnel i s that it is a con- cern of both the e duca tional system and the health care system, and aca de mi c policies and priorities are not always compatible with those of health servi ces , Heal th planning a nd e ducation a l planning have different historica l origins, and the structure of health care services doe s not provide adequately for formal mechanisms fo r coll a boration with e duca- tiona l planne r s . Moreover, professional health ca t egories have developed in isolation from one another and, despite their interdependent function s, educate their recruits in isolation. Similarly, they are loath to transfer traditional functions from one ca tegory to another. Education and train- ing systems have developed haphazardly, and often even within the same profession different bodies are responsible for different phases of education , This patchwork type of evolution of educational programmes does not promote a common approach to health ma npower planning, which is essentially a multidisciplinary unde rtaking. In health professional education both the education system and heal th administrations neces- sarily c ontribute to the costs of , and the resources required for, training. Sometimes healt h administrations consider this situation an imposition becau se no formal financial arrangements have been ma de, a nd st ude nt s may be regarded a s e n cumbranc e s on services. It is clear tha t, to bring order into the field of education of hea lth personnel, some fo rm of organization is nee dBd which will permit the various inte rests concerned with health manpowe r to plan and monitor the educational process in a logical way, Educational planning in this sen se must fit in with national policies as viewed by politicians. It is, however, carried out by planners whose functions are advisory, con su l ta tive and investigatory. The a dmini strative a uthority of planners is limited to the internal direction of pl anning units and tea ms, a lthough they may be delegated to coordinate the planning effo rts of various departments of nation a l healt h and e duc a ti on systems . Educational policy planning involves the us e of expert advice from a vari e ty of disciplines, including e ducat ion, admini st r ation, finan ce, economics, systems a n a lys is, statistics and behaviour- al sciences. Also the viewpoints of students a nd of the public - the ultimate consumers of the educational system for hea lth personnel - s hould be taken into account. Mechanisms for planning at national level If e duc at iona l planning for health personnel is to be a tte mpted it should be preceded by health care planning at central leve l a nd there s hould be a c l ear s tatement of the obj ec tives of hea lth care so that the e ducators know what they a r e preparing students for, and can in turn define clear and coherent educational goals. When such guidelines a r e l acking, it is not surprising that the activities of the educational system a nd health care system are uncoordina ted or even divergent, As government participation in health care is common in most countries, it is suggested that "macroscopic" educational pla nning for health personnel should be undertaken a t national level, The mechanism used for this will vary , but usually it will involve collaboration with other branches of government and the provision of adequate guidelines for ac tion at r e gional and local levels. - 27 - In most c ountries there is a section of government concerned with health and another with edu- cation. These may be combined as one department or they ma y be completely separate, but in each section some pe rson or group is ostensibly concerned with planning. As a national servi ce can only be operated within the fiscal constraints of a budget, collaboration with the section handling financial planning is imperative: health and e ducation of necessity compete with other interests for a sha re of a nation's wealth. In o rder to e n s ure that ed ucational planning for hea lth pe rsonnel is effective, representatives of the "planning units" in e a ch section could form a joint consultative committee to coordi nate their activit i es - a type of "planning council" . Howeve r, as planners at national l eve l might r e adil y become insensitive to change o ccurring at the l eve l of practice , those who implement the plans should be represented on the planning counci l . The planning council would require mechani sms for channe lling information, r esearch findings and the v iews of groups and co n s umers , on the basis of whi ch the planning process is undertaken . Mechanisms for planning at l oca l or institutional l eve l Nat i onal or regional poli c i es should provide guidelines and foster joint edu cation/he alth care action at lo cal l evel so that educational institutions ma y impl e me nt the poli cies. At the local level, col laboration between the e du cat ional e l eme nt and the health s erv i ce element is ne cessary for t h e specific curricular decisions which must be mad e . As at the national leve l, the lo cal planners need access to statistical and r esearch data, and to the vie ws of pressure groups and local c on- sumers. personnel, of health, At this l evel , planners would consist of t eachers , including ex perts in edu cation; service including he alth planne rs; stude nt r e presentatives and specialists from various fields ed u cation, administration, etc. , as needed. The Work ing Group advo cated the us e by e ducation administrations and managers of educational planni ng as a mea ns of rat iona l izi ng the e du cation of health service pe rsonne l and stressed the need f or h e alth administrations to provide the poli cy and plann ing backgrounds needed for effecti ve educational pl a nning. It also recommended that the Regional Office shou ld carry out studies of existing edu cational planning practices in some cou ntries. See: Laboratory Services Radiation Health: - 29 - ENVIRONMENTAL HEALTH Consultation o n the Public Health Aspects of Antibiotic-Resistant Bacteria in the Environment, ICP/ FSP 002(8), pa ge 56 Workin g Group on Health Implications of Nuclear Power Production, ICP/ CEP 804(1)(8), page 97 See also: - 31 - EPIDEMIOLOGY Drug Dependence and Alcoholism: Accidents: Health Planning and Economics: Symposium on the Planning and Organiza- tion of Services for Alcoholism and Drug Dependence , ICP/ MNH 024 IV(S), page 19 Conference on the Epidemiology of Road Traffic Accidents, ICP/ SHS 041(5), page 3 Working Group on the Role of Geographical Factors in the Planning of Health Pro- grammes, ICP/ SHS 006(7)(5), page 43 Working Group on Screening Activities in the European Region Luxembourg, 5-8 August 1975 Introduction - 33 - SUMMARY REPORT ICP/SHS 016(8) 21 August 1975 A group of specialists met to review the present situation with regard to mass health examina- tions and medical screening in the European Region, with special reference to the evaluation of health examinations and screening programmes. Scope of the meeting The central problem dealt with by the Working Group related to the use and evaluation of screen- ing procedures in the European Region of WHO. However, it was agreed that a wider brief was desir- able in reviewing existing practices and developing recommendations for future action. As well as considering the detection of diseases in their pre-symptomatic and early symptomatic stages, the Group dec ided also to discuss methods for measuring the risk of disease, and complex health care sys- tems containing multiple screening procedures, including some providing therapeutic facilities, Two connected fields were also included in the discussion, namely, associated research enquiries leading to the deve l opment of primary preventive activities, and health education relating both to health maintenance and to the appropriate use of services. The principles for evaluating and developing screening procedures apply with equal force to many fonns of medical care which do not depend upon the patient's perception of immediate need. The Working Group was especially concerned with the processes of evaluation, and agreed that guidance concerning the management of these processes would be more valid and useful than a series of recommendations a bout specific procedures, While the need for adequate ad hoc scientific exam- ination of spec ific procedures was recognized, the scientific control and management of procedures undertaken on a service scale was identified as the chief practical problem. This applies especially to procedures whose logistics permit only a partial validation before they are incorporated in the general healt h care system, and where outstanding biological and operational questions rema in to be answered, The Wor king Group therefore expressed particular support for the establishment of planning and control ma chi nery capable of defining and redefining objectives, adjusting levels of investment and patterns of resources deployment, evaluating results in the light of prior objectives, answering a series of quantitative operational and biological questions, and, where necessary, terminating the operation . Observations on the present situation in Europe A wide variety of mass health examinations and screening activities are undertaken in the coun- tries of the European Region, but their definition and classification raise difficulties. Some are aimed a t specific conditions, while others are more general preventive services for particular groups (pre- and post-natal, school health, etc.); some are also directed towards the possibility of A comprehensive final report on this meeting will be issued at a later date . - 34 - applying primary preventive measures to total populations as well as providing an individual service. Many are concerned with ascertaining fitness for particular functions (driving, sports, armed services, employment) rather than with the detection of disease. Complex sets of screening procedures, for example, those encompa ssed by "dispensarization" programmes in some countries, may be integrated with a range of preventive, therapeutic and sanitary services within a regular system of health care . An a dditional problem of classification arises from the different uses of terms in different countries , More important, these semantic differences represent conception al differences, and it is not easy to isolate the notion of a screening procedure or to separa te it from the complex provisions of a system of "dispensarization". The programmes and services about which there is most international agreement are those of a gen- era l preventive nature directed at particular groups a nd those designed to determine fitness for par- ticular functions. Although programmes to detect tuberculosis, phenylk etonuria and cervical cancer are widely provided, mass screening procedures for specific diseases show little international uni- formity. Most other specific programmes are not uniformly applied in the different countries and, particularly where there is no clear evidence of effectiveness, different countries have responded to publi c demands in different ways. The evaluation of existing screening programmes has been generally inadequate, a nd is often not carried out at all. Assessments of true health outputs, and of the relative values of screening and traditional strategies, are especially deficient. The standard methods of evaluation available (e.g., randomized trials) have often been neglected and prior evaluation of service proposals by using check-lists and more sophisticated economic and modelling techniques has not often been conducted. Administrative structures and machinery for planning, controlling and eva luating the successive stages of a screening development are generally underdeveloped and imprecise. There appears to be particular difficulty in continuing the process of evaluation, and contro lling deployment of resources to answer residual scientific problems, beyond the point of incorporating a procedure within a l arge- scale service. Few countries seem to have established the proper staffing arrangements or to have defined clear responsibilities for large-scale d evelopments carried out under scientific control. This has contributed significantly to the lack of evaluation, and to the establishment of self- perpetuating experiments without proper objectives or a dequate scientif i c de sign . The integration of epidemiological studies related to primary prevent ion with screening programmes might sometimes help to mobilize the sca r ce research resources required for this joint purpose, and also assist in striking an effective balance between the two streams of activity. It is important, however, that when both activities are combined , they should have well designed scientifi c objectives and well specified research plans, and that the attainment of the goal in one stream of work should not inhibit its attainment in the other. Conclusions and recommendations 1. A statement of the general p,rinciples governing the introduction of screening procedures, and their evaluation, should be drawn up and disse minated. The establishment of screening programmes should be carefully planned and special consideration should be given to the following main points: (a) There should be evidence that a propose d health programme which employs screening wi ll pro- vide benefits over and above those of existing services. (b) It must be technically and administratively possible to provide effective treatment and care of persons found to be suffering from the illnesses investigated, (c) Available diagnostic techniques must be capable of detecting with a sufficient degree of accuracy the early stages of the disease concerned. (d) There must be enough medical staff and facilities, including facilities for long-term sur- veillance , where necessary, to diagnose, treat and care for suspected cases. - 35 - (e) Proposed screening programmes should be subjected to appropriate economic analyses to en- sure that the most efficient procedures and organizational methods are used, and that the cost can be justified by the benefits. (f) Although action based on the above recommendations will depend upon the pattern of medical care alread y provided, adequate facilities for subsequent diagnosis and treatment will be re- quired. (g) Few screening procedures have so far been proved worthwhile under the criteria given above. However, existing research programmes may yet confirm the value of some current schemes, while experiments can be expected in other fie lds a nd there is likel y to be a growing need for critical examination of the evidence in rel a tion to different schemes . ( h) The introduction of screening into a he a lth servic e should fo llow the standard stages of initial s cientifi c research, pilo t programmes on differe nt successive s ca les, and final imple- me n tati on within the ordinary health care system. Research, however, must not stop at this poin t, and screening procedures must sometimes be implemented within a health care sys tem on a very large scale before a ll the biological and operational questions can be answered. Indeed, t he requirements for research may g row as a particular service grows, and as it encounters the dif ficult problems imposed by the law of diminishing returns. (i) Sc reening programmes must be continousl y evaluated by a bod y which possesse s clear-cut responsibilities for defining and redefining obj ec tives, ma king decisions, measuri ng technical per f o rmance, de signing subsidi a r y e xperiments and e nquiri es, c onducting overall eva luations and promot i ng further development s . It shou ld pay attention to diminishing r eturns a nd decide whether and when a service, if retain e d , shou ld fo llow a policy of e scalation , of redeployment, or of de-escalation. (j) Screening programmes tested successfully in pilot studies, and established and developed in a definite form, should not be managed in isolation but should be integrate d within the health care s y stem as a whole or within an a ppropriate sub-division (such a s cance r control). Activi- ties at local and regional leve ls will require coordin ation. (k) Appropirate information on the effect i venes s and status of sc reening programmes must be supplied both to the public and to admini strators a nd decision - makers , so as to avoid exaggerated expecta tions an d to establi sh rea listi c targets. Ethical problems as well as economic and op- erational ones are involved, and it is always necessary to consider the possible ill-effects of false reassurance and the dangers of encoura ging undue dependence of patients on the health care system. 2. Within the limits of a vai l ab le means, WHO should as s i st Member States by: (a) stimulating and s uppor tin g the exchange of experie nce a nd results in the di fferent stages in developing screening programmes; ( b ) strengthening the necessary interdisciplinary cooperation among staff in the vari ous pro- fessions concerned, e.g., economist s, s oc iologi sts, administrators, epidemiologi sts . 3. In addit ion , the Working Group c onsidered tha t it might be useful for WHO to: (a) compile a bibliography of completed research in the f ield; (b) enquire more fully into existing national practices relating to screening programmes within the Region; ( c ) establi sh a register of those screening programmes which include explicit evalua t ion schemes , after a suitable study of fea sibility and me thods and the formul a tion of crite ri a f or entry. Study Group on Randomized Trials in Preventive Medicine and Health Service Research Copenhagen, 8-12 December 1975 - 36 - SUMMARY REPORT Introduction ICP/SHS 006(9)(S) 6 January 1976 A group of specialists met to review the present situation with regard to the use of randomized trLaLs in preventive medicine and health service research and to consider the priorities and criteria for the future application of randomized trials in these fields. In recent years there has been growing concern about the evaluation of health programmes, serv- ices and medical procedures. This problem is of parti cular importance, not only for health adminis- trators and policy-makers but also for other health professionals. A randomized trial is a technique whi ch involves the experimental testing of hypotheses using random allocation, and usually involves intervention by the researcher. The Study Group examined the use of s~ch trials in preventive medicine and health service evalua tion. It also reviewed the pres- ent situation in the field of utilizati on of randomized trials, priorities and criteria for their design as well as ethical aspects and operational constraints. Evaluation in preventive medicine and health service research Evaluation in preventive medicine and health service research implies the identification of ob- jectives and an assessment of how and to what extent the objectives are achieved. Therefore evalu- ation includes consideration of the efficacy, effectiveness and efficiency of the programmes or health service. All aspects must be considered in evaluation, but efficacy , which measures objec- tively how ~seful and beneficial (or useless and harmful) an intervention is, is particularly impor- tant. Evaluation in preventive medicine and health services may be based on the following methods : (1) Opinion. or experience. This may be general opinion or expert opinion and is the result of impressions (2) Descriptive/analytical studies. These methods deal with data and provide in formation that may detail trends, ''before-and-after'' measurements, or comparisons with control groups. (3) Experimental studies. These may take the form of uncontrolled intervention, "natural experiments" and trials. The randomized trial is a powerful technique used to compare two or more procedures or services where definite differences are not apparent as a result of opinion and descriptive/analytical studies. These three methods are listed above in ascending order of scientific validity. However, evi- dence produced by each method may have a varying degree of appropriateness to a problem in preventive medicine or health service research. Evaluation may also be performed using other methods, e.g., systems analysis and simulation models. Present position of randomized trials in preventive medicine and health services evaluation Some of the earliest randomized designs in medicine were concerned with the prevention of infec- tious disease and this method has been widely used in the last 20 years. Randomized trials are now the usual method of evaluating the efficacy, including safety, of vaccines. A comprehensive final report on this meeting will be issued later . - 37 - Randomized trials have also been used, though less extensively, in evaluating the prevention of non-infectious disease. These have included studies on diet and ischaemic heart disease, trials of the treatment of raised blood pressure to reduce mortality and morbidity from strokes and myocardial infarction, and studies on certain conditions during pregnancy. They have also tested the prophy- lactic effect of an operation (tonsillectomy) on subsequent illness and the prevention of dental caries in populations (by fluoride). Randomized trials have been conducted on some screening procedures, and have been carried out to evaluate the early detection of lung and breast cancer and of other chronic diseases. In view of the difficul ty of examining the efficacy of screening procedures by other methods of evaluation, the randomized design is particularly valuable in this field. Although randomized trials have been less frequently conducted in health service research, they have been used to investigate certain problems during the last ten years . These include the ran- domi zation of length of stay in hospital (inguinal hernia, varicose veins, myocardial infarction), inpatient or outpatient treatment (varicose veins) and home or hospital treatment (myocardial infarc- tion). Randomized trials have been used in the evaluation of laboratory procedures. Many other areas of health services have not been evaluated by randomized trials, but in recent years such studies have been started in a variety of fields including physiotherapy, nursing, health education, the function of some types of hospital, and the use of multiple biochemical tests on hospital in- patients. Conclusions and recommendations 1. The methods us ed f or evaluation of preventive medicine and health services are largely governed by the level the evaluation is aimed at (a large component or a single measure), the state of know- l edge with rega r d t o the effica cy, effectivenes s and ef f iciency of the measures/programmes considered, and the stage o f the ir application (current or planned). 2. The r andomized trial has already proved to be useful in the evaluation of preventive measures, especially of vacc ines, and of screening procedures. It has also been used in several areas of hea l th s e r vice research. 3. When correct dec i s i ons canno t be made on evidence secured from other methods of evaluation, the randomized t ri a l may be useful. It is required when there is real doubt about the efficacy, effec- tiveness and/or e fficiency of an intervention. 4 . The principle of a r andomized trial is basically simple. To obtain the maximum benefit it is es s ential that the e xperience and skill of professionals (including clinicians, laboratory workers, sta t i sticians and epidemiologist s ) should be utilized in both subject and methodology areas through- out all stages of the trial (including the planning) in order that the study should answer clearly the most r elevant question. Coordination and standardization of trials enables comparability and avoids unnecessary duplication of effort and repetition of experiments . 5. In the eva luation of many services/procedures, the randomized trial, if operationally feasible and e thica lly acceptable , is the best method as it is the most objective, its results are quantitative and it offers clear-cut alternatives for action. However, randomized trials are most useful for testing clea rly specified simple hypotheses, and for evaluating particular measures of intervention or a lternat ives in health services. 6. Randomiz ed trials on human beings may have ethical and legal implications . Referral to inde- pendent ethi cal committees before a trial starts is highly desirable. Some of the ethical problems of studies i n preventive medicine and health service research are different from those of therapeutic studies and careful consideration of a code of ethics for such studies is desirable and necessary. 7. An important part of any health service system should be the monitoring of its performance, and the methods of evaluation now used by research workers should be an integral part of a continuous evaluation of that service. There is, therefore, a need for closer cooperation between health planners/administrators and research workers in the generation and use of relevant information related t o the ident ification of health problems. 8 . To promote this cooperation and increase the use of randomized trials in preventive medicine and health servic e research, the training of health professionals in statistical methods and design, and in t he use of randomized trials, should be strongly encouraged. See: Laborato ry Services: - 39 - FOOD HYGIENE Consultation on the Public Health Aspects of Antibiotic-Resistant Bacteria in the Environment, ICP/ FSP 002(S), page 56 - 41 .,. HEALIB PLANNING AND ECONOMICS Working Group on the Role of Geographical Factor s i n the Planning of Health Programmes Heidelbe rg 1 22-25 April 1975 - 43 - SUMMARY REPORT Introduction ICP/ SHS 006(7)(8) 13 May 1975 A s mall group of specialists met to examine the role of geographical factors in the planning 7 of hea lth programmes in and between countries of the European Region of the World Health Organization. Topics The following topics were discussed: geographical factors of man's biosphere which influence t he hea lth status of the population, health consequences of man-made changes in the natural environ- ment, the handling of health and environmental data from the point of view of spatial analysis, geogra phical and spatial health planning, and computerized mapping of mortality data. Conclusio ns and recommendations 1 . The r e was agreement that the spatial dimension of environmental factors likely to be involved i n the planning of health care programmes and/ or the causation of disease, has been seriously neg lected . It is understood that environmental factors include the physical environme nt (atmos- phere , wa t e r, soil), biological environment (viruses, bacteria, microbes) and human environment (socio-economic-cultural, i.e. population, occupations, industry, pollution, nutrition, alcoholism, us e/non-us e of services, etc.). 2 . Becaus e of their training in the spatial approach to data and problems, geographers we re con- sidere d best suited for undertaking, or assisting with, the synthesis of environmental factors. It was agreed that geographers should be invited to collaborate with those responsible for the collection of health and other data in order to advise them on the methods best suited to the a c qui s i tion of the areal dimension of those e nvironmental factors relevant to the planning of hea l th and health-related services. 3. S t a tistical methods for the study of the areal dimension of relevant factors would include areal f requency distributions, areal correlation analysis, trend surface analysis and factor analys i s in addition to the more traditional methods of thematic cartography. Much curre ntly availa b le data, if correctly handled, may afford valuable assistance in the areal analysis of health - re lated problems. 4 . In v iew of the need to improve the study and planning of health care facilities in relation to t he a r ea l aspects of environmental conditions, the Group recommends WHO to encourage the training of per sonnel (including scientists) to become well versed in this important multidisciplinary field. A comprehensive final report on this meeting has been issued at a later date. - 44 - 5. National health services, and international organizations concerned with aspects of human health, should be encouraged to organize the collection, processing and reporting of health data in such a way as to facilitate areal presentation and spatial analysis of that data by hea lth planners and administrators. (A "location identifier" will be a basic requirement for this.) Any information service so planned should comprise appropriately structured teams in which expertise in health planning, geography and relevant decision-making fields is carefully balanced. 6. There is a need to incorporate (directly or indirectly) in existing registers and data banks "location identifiers" for existing information. 7. Advantage should be taken of forthcoming censuses of population and housing (circa 1980) to improve the adequacy and usefulness of the areal information required by health administrators. This will necessitate collaboration between health administrators and agencies responsible for census preparation and implementation at both national and international levels. This would apply in particular to collaboration between WHO and the Conference of European Statisticians of the Economic Commission for Europe. Working Group on the Use of Operational Research i n European Health Services Sofia, 7-11 July 1975 - 45 - SUMMARY REPORT ICP/SHS 028(S) 31 July 1975 The Worki ng Group on the Role of Opera tion a l Resear c h in European Health Services, held in Sofi a from 7 to 11 July 1975, followed earlier mee tings on the use of operational research in health ser- vices which had been he ld in Bucha rest, September 1969 (EURO 0408) and Copenha gen, Februa ry 1970 (EURO 0408 (1)) . The purpose was to review the application of operational research methods and the results ob- tained, with a view to providing guidance on the ir further application in health administration and planning. The Working Group was attended by participants from eleven European countrie s, together with r e p r esentatives of WHO Headquarters and the Re giona l Office for Europe. Its composition wa s biased toward s planners and dec ision-ma kers r a ther tha n ope r a tional r esearch scientists. Opera tional research can be and has been defined in a number of ways. The definition give n in a pre vious WHO document (EURO 0408/17) runs as follows : "Operational research is the a pplication of any or all of the disc iplines of science to the proble ms of decision-making in organizations or s y ste ms . Its nature is : (a) to reach the best decision under uncertainty, (b) to be c oncerned with the s ys t e m a s a whole." Pa pe rs pre s e nted The first paper presented to t he Working Group wa s a r e vi ew of the development of operational rese arc h in health servi ces; this summarized areas of a pplication and indicated the developme nt of ope r a tiona l research to include more strategi c problems of the organization and management of he a lth servi ces . Following this, three case studi es were presente d. They were concerned with the follow- ing topics : ( a ) the development of a mas s screening programme ; (b) the care of the elderly; ( c ) the use of hospital beds and factors influencing ho s pital costs. The participants examin e d not only the content of t hese studies, but a l so their context, includ- ing : ( a ) the influences and pressures which g a ve rise to the studies; (b) what fac tors were included in the studies, and why; ( c ) what we re the reasons for choosing the pa rticula r model or approach; (d) what form the a pplication of r esults took . A c omprehensi ve fin c1 l report on this Working Group will be issued later . - 46 - A particular as pect, which was introduced in a fifth paper, concerned the relationship between the policy-maker and the operational research scientist . The fin al working paper summarized the activities o f WHO in the field of operat ional research and outlined possible roles for the Regional Offi ce for Europe in this field . A number of additional papers were presented during the meeting; these included report s on various local studies and on the development of a mode l of the organization of a regional public health system, Summary of discussion Di scussion of the adequacy of the definition of operat iona l research quote d above indicated a wide r ange of views on the nature of operational research. However , it was agreed that the develop- ment of a new definition was not a priority task, but t hat the creation of a we ll-defined terminology f or use in heal th operational research would be a valuable development. Operational research studies may be classified into a number of di.fferent levels, for example: (a) tactical studies concerned with the efficient and effec tive organization and manageme nt of particul ar facilities, s ub-syst ems or processes; (b) strategic st udies con ce rned with issues of overall hea lth pla nning. From the pa pers presented and the ensuing di scussion, it became q uite c l ear that a great variety of t act i ca l operational researc h studies had been successfully carr i e d out in a number o.f European coun tries . The areas covered include, £or example: ( a ) a ppointment systems for out-patients; (b) organi zation of medical service departme nts, e . g . , pathology; (c) the use of network a n a l ysis in epidemic control; (d) simulation st udies of patie nt flows in polyclin i cs ; ( e) organization of ambul ance services, There was also clear evidence from the p. ,rticipants that there had been significant progress in the a pplication of ope rational researc h at the strategic l eve l since the time of the l ast Wo r king Group (Cope nhagen 1970) although such a pplications were not yet widespread . Examples of strategic- level applications of operational research include: (a) deve lopment of a method for dete rmining the opt im a l s i ze of a hospit a l unde r di fferent geo- graphical conditions and with various criteria; (b) n ation a l ma npower pl anning , relatin g the s upply and tra ining of health service s t aff to policy on develo pment of se rvi ces; ( c ) hospital utilization and cost studi es ; (d) de velopme nt of a national child health programme, A number of participants commented that simi lar kinds of studies had been carried out in their own countries, but had not before been con sidered as operational r esearch studies , The Working Group considered that the continuing and expande d application of operational re- search to tactical-leve l problems in health services would be valuable , In addition, there should - 47 - be an increase in strategic-level applications of operational research where , although problems were generally more wide-ranging and less clearly defined, there were potentially larger benefits to be achieved, Examples of such areas are: ( a) studi es of factors influencing hospital costs; (b) studies of care options for particular patient groups such as the elderly or the mentally ill; (c) the relationship between the roles of specialist doctors, general practitioners, nurses and other health service staff; (d) the impact of social factors on health; (e) occupational hea lth care , Most participants considered that it was important for the operational research scientist to be involved in the selection and formulation of a problem for study, In strategic-level studies partic- ularly, the main difficulty is often to identify the proble m, and at this stage the approach of the operational research scientist can be most valuable, The view that an operational research study can onl y begin when ade quate a nd quantified information has been collected ignores the problem of de- ciding what information to collect, which must logically depend on a preliminary analysis of the s it- uation , Wor king relationships be tween the operational research scientist and health professionals, ad- ministrators and policy-makers were identified as an important aspect of any study. The involvement of health professionals throughout was an important factor in ensuring effective imple me ntat ion of results, Likewise, c ontinuing contact with administrators and policy-makers as users o f the results of a study was important, particularly when the study was not clearly delineated at the outset, Effective and efficie nt imple mentation of results implies a need for detaile d consideration of the steps necessary to achi e ve implementation but it wa s r ecognize d that the conditions required for change to take pl ace a r e multiple and complex , Concern with produc ing beneficial change means that, especially at the stra t egic leve l, operational r esearch must take into account the process of decis ion- and policy-making. The desi r abi lit y of deve loping "health operational research" a s a special branch of opera tional research was di scussed . It was agreed tha t operational r esearch scientists nee ded a sound knowl e dge of healt h services in order to make an e ffective contribution, and this implied the need for the de - velopment of courses about hea lth systems for operational research scientists and specialized courses on "hea lth operation al research". However, it wa s a l so felt tha t contact with other fields of a p- plication of operat ion a l r esea r c h should be maint a ine d . The Working Group a lso con s idered that c ourses on ope r a tiona l research should be provide d both for potentia l users of operational resea rch a nd to help increase the knowledge of the methods a nd a pproach of opera tiona l r esearch in health systems. Such courses, however, should be t a ilored to mee t the specif i c requirements of doctors, nur ses , administrators, etc, Conclusions and recommendations The f ollowing conclusions and recommendations a r e directed a t increasing the r ange and r e l evan ce of ope rational research applications in European health services , 1, There is a continuing need for the application of operational research to tactical proble ms in the health and welfare services, 2, In the five yea rs since the meeting on the use of operational research in health services (Copenhagen 1970) there has been significant progress in the use of operational r esearch a t the stra- tegic l eve l in h ealth and we lfare services . - 48 - 3, At the strategic level, it may be difficult to draw a clear boundary between operational re- search and other scientific approaches such as economic or statistical analysis, 4, In order to achieve effective implementation of results, it is important to investigate and take into account not only the structure of decision problems but also the process by which such decisions are reached, 5 , This implies that the operational research scientist needs to be able to make use of social science skills as well as the traditional skills of mathematics, economi cs, statistics, etc , 6, There is a strong case for advancing the frontiers of operational research to tackle problems which are not clearly structured and lack precise information, but whose so lution would provide the most significant benefits. 7. It is important to involve opera tional research expertise in the formulation stage of a project, particularly when the area of study is diffuse and not c l ear ly structured, 8, In all operational research work on hea lth and welfare problems, it is important to involve health professionals and administrators throughout the study , either as members of the operational research team itself or through continuous liaison during the study. 9, Operational research scientists need to review their t erminology in orde r to clarify it and com- municate more effectively with health professionals , policy-makers, politicians and the layman . 10, Consideration should be given to the development of four types of operational research courses: for the operational research scientist; ous health professionals, for the policy-maker; for the administrator; for the vari- Regarding WHO' s role of coordination and guidance in this field, the Working Group further re- commended that the Organization, through its Regional Office for Europe, should: (1) develop a terminology for operational research in health and welfare problems, based on clear-cut definitions and common criteria; (2) develop, maintain and make available to interested persons a register of groups competent in health operational research; (3) enlarge its information activity in the field of operational research, in particular by providing a regularly updated annotated bibliography of work in Europe; (4) encourage and support bilateral and multilateral studies on specific applications of oper- ational research; (5) arrange working groups or seminars dealing with specific problem areas which can be tackled by operational research; (6) continue to support short courses in operational research for the health professions and encourage the inclusion of operational research in relevant basic and post-basic training for the health professions and other fields such as health planning. See: Laboratory Services: - 49 - HOSPITALS Review Meeting on the Application of Laboratory Methods to Hospital Infections, ICP/ LAB 002 (S), page 53 - 51 - LABO RA TORY SERVICES Review Meeting on the Application of Laboratory Methods to Hospital Infections Copenhagen, 15-17 April 1975 Introduction - 53 - SUMMARY REPORT ICP/ LA.B 002 (S) 29 April 1975 One of the principal tasks of the medical microbiologist is to study the causes of hospital infection and to provide adequate means for its surveillance and control. The purpose of this Meeting was to review the present situation in the field of laboratory techniques applicable to the study of hos pital infection, with particular emphasis on sampling methods, techniques for the isola- tion of potentially pathogenic microbes, and methods for the type identification of the more impor- tant of them. Hospital infection The Meeting defined "hospital infection" or , more strictly , "hospital-acquired infection", as any mi crobial disease that develops in a patient in hospital or subsequently, and results from (1) infection from a source within the hospital., or (2) self-infection as a consequence of the patient's pre-existing disease or treatment while in hospital. It was recommended that the activities of the hospital microbiologist should include the following: (1) performing tests on specimens from patients to establish a diagnosis and to assist in choosing appropriate antimicrobial treatment; (2) surveillance of infection, by accumulating information from routine diagnostic work and from other sources, about the frequency of clinical infection, the importance of individual pathogens and the current state of their resistance to antimicrobial agents; (3) initiating epidemiological investigations of hospital-acquired infections to determine their sources and routes of spread; (4) g iving advice on the control of current outbreaks in the light of this information; and (5) t aking a leading part in planning the hospital's programme for the prevention of infection and in educating all grades of hospital staff in correct hygienic procedures. The conclusions and recommendations of this meeting will be incorporated in the final report on the "Working Group on the Role of the Laboratory in the Prevention and Control of Hospital- Associated Infections" which wi 11 take place in Bu cha rest, 3-7 May 197 6 - 54 - Sampling methods 1. The efficient examination of specimens from patients necessitates a detailed knowledge of the flora of each body site in health and disease. Close liaison with clinicians must be maintained so that relevant information is available about the patient's illness and that specimens are col- lected and transported to the laboratory in such a way that significant organisms survive. 2. The bacteriological examination of healthy hospital staff for potential pathogens forms a small part of the activities of the laboratory. The screening of kitchen staff for intestinal pathogens is widely practised, but is seldom performed often enough to reduce significantly the risk of infection, except possibly in the case of enteric bacilli. A good staff health service, careful pre-employment medical examination, education in the need to report all gastrointestinal, respiratory and skin illnesses, and arrangements for sick leave on full pay, are potentially effective means of bringing to light sources of infection among the staff. When staff carriers are implicated in outbreaks of hospital infection, however, they must be removed from their duties until they become non-infectious. 3. The examination of specimens from the hospital environment forms an important part of the in- vestigation of incidents of infection, but routine sampling programmes vary widely. In general, environmental sampling is used (a) to detect contamination in places or on objects for which physical control of sterility (or disinfection) is difficult to maintain or uncertain in operation, and (b) as an educational measure, to convince hospital staff that technical errors have been made. It is , however, not possible to lay down a standard scheme for environmental sampling; this will be influenced by the microbiologist's estimate of the current situation in the hospital. Sampling of the air of wards plays little part in the day-to-day control of infections. In the operating theatre, a case may sometimes be made for sampling directly from the air-entry ducts by means of a slit-sampler. Cultural methods The cultural methods used for the examination of material from patients must be adequate for the detection and semi-quantitative estimation of all potential pathogens. Some use is made of selective and enrichment media for the isolation of individual classes of micro-organisms, but a good-quality, non-selective medium should always be employed. Emphasis should be laid on (a) the use of rapid methods (including direct microscopy) to obtain helpful though incomplete information in acute life-threatening infections, (b) the importance of direct microscopic examination in evaluating the result of cultures, and (c) the value in some situations of rapid methods for the detection of bacterial antigens in body fluids, especially in patients who have received antibiotics. Typing methods The Meeting reviewed the available methods for typing the micro-organisms that are important causes of infection in hospitals. These methods are used mainly for detecting sources and routes of infection in current epidemics ; a secondary and less common use is to reveal types of organisms with special pathogenic properties. The hospital microbiologist may on occasion need access to facilities for typing a very wide range of organisms, and it is unlikely that all of these can be provided in his own laboratory. I t is therefore essential that the provision of the necessary facilities should be planned nationally . Some typing methods are simple and can easily be main- tained locally; others are more complex and are better provided regionally or at a national centre . The reagents needed for many typing procedures are in short supply. Most are not available commercially, o~, if so available, may be of doubtful quality . The amounts produced at some nationa l typing centres are inadequate for general distribution to regional or local centres. There is a world shortage, or potential shortage, of certain reagents, notably Klebsiella and pneumococcal typing sera, and urgent action is necessary to remedy this situation. - 55 - Practica l problems related to the surveillance and control of hospital infections The organization of the laboratory and its relation to the rest of the hospital influence its ability to function effectively in the detection and control of hospital infection . Over- centraliza tion of the microbiology service tends to reduce contact with the clinical departments. Undue fragmentation of the work of the laboratory and the use of "conveyor-belt" organization tend to obscure the laboratory's view of the situation in individual departments in the hospital and, indeed, of the individual patient. T~e o ptimal degree of decentralization is such that close and continuous contact can be main- tained between laboratory and hospital staff, but that the laboratory unit is of sufficient size to warrant the provision of adequate senior staff, preferably under the direction of a medical graduate. When the laboratory is of such a size that the staff must be sub-directed, this should be done according to the area of the hospital served rather than the techniques performed. Thus, all cultural e xaminations for one group of wards will be performed by a single laboratory team. A recording system should be used that makes it possible to recognize groupings of infected persons according to their location in the hospital and to the species and antibiotic sensibility of the infecting organism. Accurate records of all the circumstances of the outbreak should be made at the earliest opportunity. The laboratory should also aim to identify smaller and less obvious episodes of endemic infec- tions, both from its own records and through its regular contacts with these responsible for infec- tion control . The suspicion that such an incident may be in progress should lead to a visit by laboratory staff to the ward and other relevant departments (after consultation with the clinician) to search for associated carriers or missed cases and to identify technical lapses by either inspec- tion or bacteriological monitoring or by both. In addition to activities stimulated by incidents of infection, the laboratory staff should be continuously involved in working out and implementing the hospital's programme for the prevention of infections. Important aspects of this are: (1) the design and construction of wards, operating theatres and other departments; (2) the elaboration of written instructions for aseptic procedures on patients; (3) the provision of technical advice and periodic microbiological testing in relation to sterilization and disinfection by heat; (4 ) the introduction of a rational policy for the use of chemical disinfectants and the moni- toring of their bacteriological state; (5) the development and continuous updating of the hospital's policy for the use of antibiotics in re lation to the current resistance situation in individual departments of the hospital and in the community as a whole. Information obtained from the laboratory's surveillance programme should be continuously fed back into these various activities . - 56 - Con s ultat ion on the Public He alth Aspects of Antibioti c -Res i s tant Ba ct e ria in the Environme nt Brusse l s , 9 -12 De c e mbe r 1975 SUMMARY REPORT LCP/FSP 002(S) 6 January 1976 Thi s Con s ultation wa s c onve ne d a s part of the WHO Re gional Office for Europe's long-term prog- ramme in un vironme n ta l pollution c ontrol and in conjunction with its programme on hospital infections. lle ld in c olla boration with the Be lgi a n Gove rnm nt, the mee ting de alt primarily with the problem cau sed by the pr sence in the e nvironme nt of bacte ria pos s e ssing resistance factors . The Con s ulta tion took the form o f a hea ring, at whi c h va rious national (Belgian) experts were in vit e d to present the problem a s s een from the s tandpoint of their separate disciplines. There we r e e i ght se s s ion s , during which a pane l of three int e rnational experts discussed the probl e m in turn with c linicians , microbiologist s , ve t e rinarians, food hygi enists, eco logists, hydrobiologists, ge n e tici s t s and public he alth administrators. The partic ipants stre sse d the importance of the t e am approach at national and international l e ve l s for the revi ew and ~tudy of this universal problem. The meeting proved that it wa s possible to investigate a worldwide problem of this scale by bringing national research workers toge ther in a con s ultation of thi s kind. Th e main conclusions and r e commendation s may be summarized as follows: 1. In r e lation to the e mergence of bacteria possessing resistance factors (R+ bacteria) there is a n eed for much more pre cise information on how animal growth is promoted by using antibiotics as f eed-additives . If use d in the amounts hitherto permitted, are these additives still maintaining the ir e ffici enc y in boosting growth? There is a lack of up-to-date informat ion on this subject. 2. Exploration is needed of the po~sible role in the dissemination of R+ bacteria played by food and animal f eeds. 3. There i s a continuing need to study all the chemical, biological and physical factors that may possibly affe ct the presence of R+ bacteria in the e nvironment: heavy meta ls, organ ic chemicals liable to be present in factory and domestic wastes , disinfectants, det e rgents, etc. 4. Environmental fields requiring inve stigation and possible control activities in relation to the pre s e nce the r e in of R+ bacteria are: (a) surface waters; (b) s e wage and wa s tes from possible areas of high concentrat ion of R+ bacteria, such as effluent s from abattoirs, animal-rearing units, and processing plants; (c) surface contamination, such as that of vegetation and grass; (d) soil, sludge; (e) air in buildings used for rearing livestock on an industrial scale; (f) wildlife. A compre hensive final report on this meeting will be issued later. - 57 - Such investigation s would require the collaboration of microbiologists from t he relevant fields, together with other specialists. 5 . Sewage and surface wat e r s s hould be examin ed for the possible presence of plasmid-specific bac- teriophages and a pote ntial link between this and the presence of the corresponding plasmids in bacteria. 6. In hospitals or similar se lf-containe d e nvironment s, opportunistic pat hogens may n eed the se l ec- tive support of antibiotics for the promotion of the infections they cau se . When the se l ective s uppo rt factor i s r e move d, the infections tend to abate. It may therefore be advi sable to arrange for the tempo rary withdrawal of a ntibiotic s from affected ward s. It may also prove necessary to limi t the u se of some others, especia lly new a ntibiotics, to hospitals only, where they will be u sed for specific, wel l-def ined conditions. 7 . The possible ro l e of cytotoxic and antimitotic drugs in the emergence of transferable resistance should be e x a mine d. 8. Medical student s, physicians a nd other health per sonn e l, as well as veterinarians, pharmacists, nurses and agricultural spec ialist s , s hould be trained to recognize the dangers of indiscriminat e use of an tibiotics . Information on the s u bject s hould be made avai labl e to the medical bodies concerned . All governments s hould in s ist that the rape utically useful ant i biotics be s upplied to the public on prescription only . 9. It is essential to d eve lop immunol ogical a pproaches to the problem of infec tion caused by antibiotic-resistant organisms. The r e s hould be support for the deve lopment of vaccines against Pseudomonas, Klebsie lla and Serratia. 10. It would be informative to mount a s tudy in areas whe r e ant i biotics are not known to have been used, to det ec t the possible presence of plasmid-me diated r es i s tance in enterobacteria. 11. Research s hould be conduct ed into the mechanism of plasmid-mediated resistance to antibiotics with the object of deve loping simple and practical techniques for identifying the genes involved in such resis tance . 12. Collaborating laboratories for r eference , survei llance and research in the field of bacterial resistance s hould be es tablish e d at national l eve l s . International collaboration between such laboratories s hould be fac ilitated. The ir role in national surveillance programmes could be f urther extended a t a propose d meet ing at WHO Headquarters in 1977. See also: - 59 - MATERNAL AND CHILD HFALTI-1 Chronic Diseases: Working Group on the Management of Respiratory Diseases in Children, ICP/ OCD 002(S) , page 13 Working Group on Problems of Children of School Age I (5-9 years) Copenhagen, 24-28 November 1975 - 61 - ICP/MCH OO4(S) 23 December 1975 SUMMARY REPORT The scope of the Working Group was defined as follows: all children from 5 to 9 years of age i n all countries of the European Region; all problems of these children (health, educational, social); all services (health in and out of school, educational, social, psychological). The purpose of this broad scope was to obtain an overview, while later meetings can focus in depth on specified problems or services. The Group identified the special characteris tics of children aged 5-9 years. This age period has tended to receive low priority as it follows the more rapid developmental period of the infant and very yo ung child and precedes the more turbulent adolescent period. The child aged 5-9 years is still quite dependent on parents and remains closely integrated in the family unit. The start of school life represents an important transition for these children. Responsibility for their welfare is now shared by the family, the school and the conununity. For the first time the child faces formal , fixed societal demands - for example, learning to read. Formal learning and social behaviour requirements at school often lead to the first recognition of children with deviations in intellectual and social development. The cognitive development of these children is characterized by an open-minded eagerness to learn, and they are greatly influenced by the models of adults and peers. They are old enough to begin to enter into planning and decision-making with regard to them- selves, those around them, and their environment. The social development of children aged 5-9 years is characterized by a growing involvement in the local communit y beyond the schoo l. The Working Group identified present-day problems of children aged 5-9 years. Recent social, economic and biological-technological advances have decreased th e prevalence of some of the older problems such as communicable diseases. At the same time, these technological advances have created new problems in these children, with a shift away from acute physical diseases and towards psycho- social problems and chronic diseases. While the current overall mortality rate in this age-group is low, ver y little is known of the morbidity and characteristics of these newer problems, and the classical medical model is often less applicable t o s uch problems . Their distribution and severity vary according to economic , social , cultural , historical, psychological and industrial factors and evaluation must include consideration of all these factors. The problems may be viewed from two perspectives: risk factors for children aged 5-9 years; children aged 5-9 years at risk. One risk factor is nutrition. Nutritional status (a nd risk) has changed in recent times in the European Region, is difficult to measure, and now extends from under- nutrition to overnutrition. Another risk factor is accidents. While accidents are the most impor- tant cause of mortality in this age-group in the more developed countries, almost nothing is known about accident morbidity. Infectious diseases represent another risk factor, although in recent times they have changed their distribution and, in some cases, their characteristics. The school remains an important source for the spread of communicable diseases and inadequately immunized children still represent an important risk group. Another risk factor for this age-group is chronic diseases (including malignant diseases), comprising not only the more severe, c rippling handicaps, but also milder conditions. All chronic diseases have social and emotional as well as physical effects on the children, the family and the school. Slow learning is another risk condition and is usually first found during this age period. The prevalence of slow learning is difficult to determine and recent advances indicate that it includes many phenomena - biological, psychological and social . A comprehensive final report on this meeting will be issued later. - 62 - The risk in relation to any of the above factors varies according to the type of child - i.e., children a t risk. Children starting school form one group of children at risk. "Inschooling" is always difficult and occasionally traumatic. Children living in urban areas are also at risk as urbanization often removes the child from resources and community life. Air pollution, noise pollu- tion and traffic hazards are important risks associated with urban living. Children aged 5-9 years living under non-optimal social and economic conditions represent another important risk group. Such conditions often produce family disruption and less supervision of the child, leading to children fending for themselves in the streets and to informal child labour. Non-optimal socioeconomic con- ditions may also result in: children never going to school (a special risk group), increasing shock of inschooling, higher risk of failure in learning with categorization as retarded or mentally ill, and higher risk of leaving school early. While these effects are seen more often in the developing regions of Europe, they are nevertheless found to some extent in eve r y area. Children of migrant and immigrant families are a special high-risk g roup in this category. The Working Group reviewed services for children aged 5-9 years . There is considerable varia- tion throughout the European Region in present-day services for these children and not enough infor- mation is available on the programmes. Existing services were, in general, developed for old prob- lems and have not changed rapidly enough to meet the challenge of new problems. They do not provide reliable data, have no automatic information exchange, and records that are kept emphasize activities, not problems. In planning new programmes the first step is an evaluation o f the true present needs of the children, then the development of services to prevent the problems, then the development of services to manage the problems which cannot be prevented. New service programmes should be family-centred, should always actively involve the child, the family, the school and th e community, and should avoid professionalization of the problem and/or the services. New programmes which meet these criteria should be used as models for replication . Schools must become more integrated into the community, more flexible and democratic. New screening and surveillance programmes are needed for yo ung school-aged children and must incorporate new methods of evaluation and classification. These programmes should emphasize educa- tional, social and psychological as we ll as physical areas and be a team effort which includes: the child; the family; school teachers a nd psychologists; school physicians and nurses; local physi- cians, social workers and public health nurses; and the local lay community . Health education programmes for children aged 5-9 years need new directions and emphasis based on the new health problems and the health knowledge, attitudes and practices of these children. Teaching health in the school should be a cooperative effort by teachers, school health personnel and parents. Health education should also take place in the home and neighbourhood, use being made of the mass media and community projects involving the children. Updated services are needed to minimize the risk factors and to assist children at risk. Nut- rition education programmes should be integrated into cooperative school-home-community food programmes . Accident prevention programmes should focus on reducing hazards in the child's environment. Infec- tious disease programmes should include immunization programmes integrated into or linked with the programmes of schools, as well as a careful re-evaluation of school policy regarding communicable disease control. Chronic disease programmes should include early intensive treatment before inschool- ing, school placement as close to no rmal as possible, and support services for the family. Services for the slow learner should be in the normal school and linked to integrated health, educational and social services at the local level. Inschooling programmes should include a re-evaluation of pre- school programmes and the provision of highest-quality teachers in the first school years. Programmes for the urban child should include increasing participation by the local community (including the children themselves) in urban planning. Services for the socioeconomically less privileged children should include: re-examination of policies regarding classification of mental retardation and mental illness; changes in the school, including pedagogic techniques, placement of children and parent participation; and community programmes directed to the families of these children . School health personnel need to assume new roles and new responsibilities in programmes for young schoolchildren. School physicians and school nurses need to be trained as specialists with an expert knowledge of the risk factors and of the at-risk categories of children in modern society. With such expertise they can serve as consultants to the school in establishing school policies, and as consultants to the community, working together with professionals from all disciplines as well as with the lay public in establishing integrated services for children aged 5- 9 years. See also: - 63 - MENTAL HFALTII AND PSYCHIATRY Nu rsing and Midwifery: Drug Dependence and Alcoholism: Working Group on the Role of Nursing in Psychiatric and Mental Health Care, ICP/MNH 039(S) , page 77 Symposium on the Planning and Organization of Services for Alcoholism and Drug Dependen ce, ICP/MNH 024 I V(S), page 19 Working Group on Youth Advisory Services Lubeck, 12-16 May 1975 1 . Introduction - 65 - SUMMARY REPORT ICP/ MNH 016(1) III (S) 8 July 1975 The Working Group on Youth Advisory Services was convened to review the activities, organiza- tion and staffing of such services in the light of experience gained in countries where they have been es t ablished. It was attended by 15 temporary advisers from 11 countries, representatives from two other international organizations and one WHO consultant. The meeting took place in the context of the WHO long-term programme in mental health, which, in its sub - programme on child and adolescent mental health, includes: studies on drug abuse, social deviancy and suicide, health education programmes, and the study of new services catering for the ne eds o f youth. A d r aft report had been produced by Mr C.N. Robert and Dr M.F. Shore following visits to 11 countr ies and finalized by Professor 0. Jeanneret. This report, which dealt only with youth ad- visory services, formed a valuable basis for discussion. It defined a youth advisory service as "a servi ce of a permanent or semi-permanent nature focused on adolescents and young people to provide advice and assistance .. . the emphasis being on the process of delivering a certain kind of service, not o n a particular structure or organization". The Working Group, which was composed, by design, of various professionals working at a variety o f leve ls from street corner to government department, was able to look at the interplay between practice and policy development. At the same time, when considering the role of these services in bo t h p r evention and intervention, it examined areas of potential growth and possible concern. 2 . Under lying principles Various national and professional attitudes were reflected in the Working Group's forthrigh t a nd f r i e ndly discussion on the ideological differences and difficulties that have arisen and still arise in t he c ourse of attempts to tackle the problems of young people. I n t he past decade few subjects have attracted so much publicity or, at times, so much alarm as t he p roblems o f youth, since youth, in its personal crisis quarrels with society, shows its distress by va r i ous types of behaviour, protest and alienation. Society's perception of the problem has been based on professional attitudes, political con- s iderations and that elusive factor, public opinion; its response has been given expression through t radi t ional agencies using models which emphasize, var iously, education and training, social welfare, l a w c on trol and medical treatment aspects. A social-personal interactional model where both social and pe r s onal issues are considered in a dynamic interaction, has been seen as the most appropriate. A comprehensive final report on this meeting will be issued later. - 66 - This suggests a variety of kinds of intervention, such as those seeking to change society; those seeking to change society and offering personal help; those offering new kinds of personal help; and those aiming to change traditional methods of treatment. Young people themselves have provoked new solutions of a non-traditional nature, including so- called "innovative services" offering "alternative help" and focusing on youth. They are non- authoritarian, non-condescending services which recognize the val ue of exper ience and involvement. Since they are working at times with people who have placed themselves outside society they have raised the issue of the relationship between these organizations and the law. It is generally agreed that intervention should be directed towards the individual and should t ake place within the framework of the law. A further problem is to determine the extent to which the State is respon - sible for providing services for the so-called "unreachable" , and to decide on what basis priorities should be established as between traditional and non-traditional services. 3. Development of services The development of youth advisory services , taking place as it does in an atmosphere of enthu- siasm and experiment , has inevitably provoked controversy . Services vary widely, having developed from those offered by traditional agencies and voluntary orga nizations and from self-help initiatives. The situation with regard to such services varies from country to country and changes with time , de- pending on public opinion , social awareness, economic pressures , professional attitudes and political considerations. Present-day services include such initiatives as street corner workers ; outreach groups; walk -in clinics; day centres; special centres for information, advice , legal aid, family planning, counselling and psychological help; drug abuse and alcoholic clinics; crisis centres; and 24-hour telephone conta ct services. The objectives of these services are: (1) to establish contact with youth; (2) to attempt to resolve crisis situat ions; (3) to enable those at risk to make contact with agencies offering spe- cialized help ; (4) to e stablish resources in the community by creating services that take into account young people's life styles and aspirations and a llow freedom of choice and participation . These services , which involve a multiplicity of workers and links with many agencies, should be free and should offer the possibility of informal and anonymous contact. It is not surprising that such services have developed spasmodically; some ha ve altered and adapted, while others have had only a short span of life. 4. Organization features The organization of youth advisory services varies considerably. In some cases it is informal, while in others it follows tradit ional patterns. Some advisory centres are located in premises attractively furnished to which there is easy access, and their activities are made known t hrough advertising. In many cases, convenient times of operation and a 24-hour telephone contact service increase their availability. A horizontal organizational structure, interdisciplinary team-work and participa tion by the young people themselves allow greater possibilities for decision-tak'ing and development , but also give rise to incre ased staff vulnerability, particularly within agencies working with marginal age-groups, where problems of r es ponsibility and accountability are sometimes encountered. Problems also arise in r ela tionships and responsibilities towards the community , since the organization doe s not exist in isolation. Staffing varies and includes paid, unpaid, part-time, full-time, non-professional and professional workers who have a wide variety of backgrounds in mental health, medicine, law, teaching, religion and social work. Training is needed by all categories of staff, and staff support is necessary for achieving personal growth, overcoming ideological diffe rences, developing a common understanding, and ensuring effective team-work. The services of outside mental health consultants have been of value in many situations. These services are administered at ei ther national or local level, and are financed b y either public or private funds. Since services for youth cut across traditional agency responsibil i ties there has been controversy as to who should accept financial responsibility. Also, concern has - 67 - been expressed about the nature and extent of the control that should be exercised by government bodies, and about how far experiment and risk-taking can be accepted. 5. Relationships with other services In view of the widely divergent points of departure of the different agencies, it is natural that strains should occur in their relationships. Attempts to treat alienated youth within the community rather than in institutions obviously presents a challenge to the community. Can and will this challenge be accepted? To what extent should the community be expected to be tolerant? Where r elationships are good there has been a tendency for the non-traditional services to stimulate the others. These services should be seen as complementary, providing a therapeutic chain for a wide variety of needs by emphasizing evolution and integration rather than revolution and confron- tation. 6. Prevention and evaluation Prevention programmes in mental health are difficult to devise and assess. However, the ex- perience and knowledge gained from these innovative services has been used in primary prevention by sensitizing professional workers, policy-makers and the public to requir ed environmental changes, general mental hea lth issues and the need for new strategies in health education. High-risk groups have been identified and helped to accept and use existing treatment facilities. Crisis intervention may help at a secondary level to prevent or lessen further disorder . Skills may be used in tertiary prevention to prevent further social and psychological handicap. Evaluat i o n of these services has been limited, partly because of the known methodological diffi- culties in psychosocial r esearch , but also because of inherent features such as anonymity and flexi- bility. What are the cr iter i a for successful preve ntion and inte rvention ? It is important to ascertain the usefulness of a service, its appropriateness for young people using it, and its adapt-· ability to other services and types of client. In parti c ular, it is important to examine s e lf- evaluation systems and client-orientated research. It could be that user consumption is in itself an indication of youth's need for these new forms of service. Most services find that increasing use is being made of them and it is clear that they are fulfilling a pressing need within contem- porary society . It is to be hope d that they will continue to develop and p lay an increasing part in the wide spectrum of s ervices for youth. - 68 - Working Group on Primary Prevention of Schizophrenia in High-Risk Groups ICP,/MNH 026 Ill (S) 8 July 1975 Copenhagen , 9-12 June 1975 SUMMARY REPORT The meeting was organized by WHO in collaboration with the National Institute of Mental Health, Rockvill e , Maryland, USA. It was attended by 32 temporary advisers from Europe, USA and Mauritius, a representative of NIMH and 3 WHO staff members. 1. The aims of the meeting were: (a) to assess the current status of r esearch in the e arly detection and prevention of mental disorders in groups thought to be at increased risk of developing schizophrenia; (b) to bring together current and prospective investigators and an international group of ex- perts who would help them to consider the ethical, legal, and methodological aspects of this work; (c) to consider the possibl e public health implications of research directed towards the early detection and prevention of mental disorders; (d) to develop guidelines for future research in this area. Current knowledge on early detection The status of information presently available from studies of high-risk groups was reviewed, in particular the usefulness of various indicators for early detection. A number of these indicators, both somatic and psychosocial, within the diathesis-stress model appear promising but no specific precursor of schizophrenia has yet been identified. Failure of replication in some studies may have been due to the non-comparability of selection procedures and methodology. Models based on genetic risk have remained the most common, while other possible empirical risk models have been neglected. There is a dearth of biochemical information on children at risk. Some data have implicated perinatal complications in those individuals at genetic risk who succumb to schizophreniza. Electrodermal response data remain of interest, though problems exist with regard to methodology, the developmental course of schizophrenia and the specificity of the findings. EEG and cortical- evoked potentials are under active investigation, but data are thus far insufficient to warrant any definite conclusions. Although firm replicated findings are not available, a number of promising variables are being studied, namely difficulties in focusing attention, family communication deviance, intactness and interpersonal difficulties. Concentration on a wider range of potential indicators such as attentional measures was urged and several speakers pleaded for more emphasis on single case (idiographic) approaches. Discussion took place on whether further studies of high-risk groups were needed and whether these should be based on younger child ren or on adolescents. It was agreed that redefinition of the groups in existing studies according to risk criteria which may not have been in the investigators' original conception, would be fruitful. A compre hensive final report on this meeting will be issued later. - 69 - 2. Methods of primary prevention in high-risk groups Methods of primary prevention in high-risk groups were discussed. With the exception of those derived from the visiting nurse programme in Boston, there are no data from controlled intervention studies that would provide an indication of which interventions, if any, are helpful to either the children at risk or their parents. Preliminary data from studies of treatment given "on demand" indicate that the extent of t herapy given is positively related to independent estimates of risk for schizophrenia. A short-term outcome appeared more favourable for offspring at high-risk who re- ceived extensive treatment. Recommendations in this area are in some ways contradictory. Non- speci~ic treatment measures such as adequate care during and after pregnancy, good pre-school prog- rammes, social support , education in the use of contraceptives, etc., were thought to be important. On the other hand, from a research standpoint, more careful experimental designs were recommended, so that specific treatment effects of methods such as behaviour modification and bio-feedback could be identified, which might mean withholding major portions of the non - specific treatments currently given. This recommendation also raises obvious ethical questions. Psychopharmacological inter- vention with subjects at risk but not ill was specifically disavowed in this connexion. In order for evaluation to be possible within the near future , methods which allow more rapid analysis of the data are needed. In addition, better definition of the variables to be used is required . These should be found at all later developmental stages, should occur in the population at risk, at least in proportion to the anti ci pated inc idence rates as defined by etiological models, and should be relatively stable. They should be of such a nature that they obviously relate to those attributes of human functioning that will discriminate between persons who remain in good health and others at risk who succumb. In work relating to high-risk cases , attempts should generally be made to define the epidemio- logical attributes of the subjects and the out co mes of the high-risk group. Such studies should, in the absence of a generally agreed def inition of schizophrenia , give suffi c ient diagnostic inform- ation on and documentation of the ex tent and characteristics of cohort attrition. Since the model of schizophrenia us e d implicitly or explicitly in work with high-risk groups is that of the schizo- phrenia spectrum , further research is needed on the validity of this concept. The genetic model with which one is working determines the method of analysis. If one believes in a small number of genes, the appropriate analysis is to divide the high-risk group into sick and healthy categories, but a polygenic model requires high-risk/low-risk comparison. Since not eve ry abnormality appearing as outcome in studies of high-risk groups is related to schizophrenia, results will often give benefits beyond the original conception of the study. Ways are needed of ascertaining the effects of the research itself on the subjects, so as to provide data with which to answer ethical questions , especially with respect to labelling, confidentiality and effects on personal integrity. 3. Ethical and legal considerations In many countries there is inc reasing concern for the rights and welfare of subjects in medical research, especia ll y where children are concerned. It was agreed that this research must scrupu- lously take into account the individual rights of the subjects as well as the possible benefits to the community. In addition, a special relationship exists between investigator and subject in investigations covering many years in the developmental history of an individual. The re was uni - form acceptance of the principles of informed consent and of confidentiality of data. It was felt that there was a general responsibility on the part of the public to co-operate in research of poten- tial benefit to the community. It was recommended that the scientists involved should do more to educate bo th members of the helping professions involved and the general public about the need for knowledge and the aims and expectations of the work. 4. Public health implications of early detection and preventive interventions The speakers emphasized the rudimentary state of knowledge which could serve as a basis for prophylactic work with regard to schizophrenia. Caution was urged at the present time in advising - 70 - governments to initiate preve nti ve p r ogrammes whose effi ca cy cou1d not be reasonably guaranteed, lest fa lse e xpectations should jeopardi ze f uture effor~s. Research should continue on th~ problem of detecting the children who are at risk, since at present only a small fraction of the persons at risk could be identified. Recomme ndations were directed towards the prevention of disability and the promotion of maximum f unc tion for the childre n of all mentally ill or dist~bed persons. It was also recommended t ha t locally appropriate fami l y planning for mentall y i ll or disturbed patients be promo ted by providi ng specia l counsel ling and se r vices. Where na ti onal child diagnostic services were appropriate l y deve loped , possibilities for r e search on e arl y detection as part of rou- ti ne assessments shoul d be e n courage d. It was f urther recommended that the positive resource s available to patie nts , such as working with healthy fami l y members, be e~hanced. Further , pilot research programmes which test models of inte rve n tion i n populations at high risk should be encouraged. In view of the magnitud e of the problem of schizophreni a a nd, indeed, of all mental disorders, co nt inued s upport of r esearch f or the development of an effecti ve me ntal hea lth programme was con- sidered vital. It was noted that these studies , initially fo c used on schizophre nia, promised to give ne w data of wider i mpo rtance to child developme nt, as we ll as to the treatment of schizophrenia and of psychopathologi cal conditions othe r than schizophrenia . Working Group on Forensic Psychiatry Siena, Italy, 13-17 October 1975 Introduc tion - 71 - SUMMARY REPORT ICP/MNH 028 I (S) 27 November 1975 The purpose of the Working Group was to carry out a multidisciplinary and critical appraisal of forensic psychiatry at a time of great change (both social and legal) throughout Europe. It was attended by 19 temporary advisers from 11 countries, representatives from 2 other international organi zations, one WHO consultant, and one staff member from the WHO Regional Office for Europe. The meeti ng took place in the context of the WHO long-term programme in mental health. At the outset seven specific questions were set for the Working Group: (1) Should forensic psychiatry now define its role quite specifically? (2) Should forensic psychiatry be merged with criminology or penology? (3) Should forensic psychiatry deal with all offenders or only with mentally abnormal offenders? (4 ) Where are the tasks of forensic psychiatry to be performed - within the ordinary hospital system or within the correctional system? (5 ) What should be the aims of forensic psychiatry? (6 ) Can forensic psychiatry contribute to the prevention of crime? (7 ) Should another working group be convened to follow this one? Attitudes to forensic psychiatry Bef ore any discussion among the forensic psychiatrists took place, views were obtained from representatives of other closely related disciplines. It became clear that professional lawyers often expect psychiatrists to assist them in many ways by giving opinions and answering questions. Criminologists, sociologists, and, in some countries, offenders' organizations were, on the other hand, very critical of forensic psychiatrists. While it was pointed out that criminology itself was in a state of conflict and consisted of many differing schools of thought, nevertheless there was a widespread view that forensic psychiatrists were in a well-intentioned but misguided way help- ing t o uphold the evil of incarceration. Furthermore, they were being used as control agencies in addition to the criminal justice systems and were thereby departing from some basic medical ethics. One temporary adviser suggested that the availability of general physicians and general psychiatrists in socie ty should be sufficient; he recommended the abolition of the sub-specialty of forensic psychiat ry. A comprehensive final report on this meeting will be issued later. - 72 - This view did not gain the support of the forensic psychiatrists. It was pointed out that even if doctors relabelled themselves, lawyers and persons awaiting trial would still seek advice. There were many meutally abnormal offeuders who needed medical services. and it was better that psychiatrists should become experts in providing these services. Organizational status Participants from several countries presented aspects of their own systems to illustrate the wide variety of legal codes and forensic practice in Europe . The Federal Republic of Germany and Austria have introduced new penal codes within the last two years. England and Wales have just received the report of a three-year inquiry into the problems of mentally abnormal offenders. In 1973 Denmark removed most of its indeterminate sentencing and abolished special psychiatric institutions within the correctional services. The services in the United Kingdom and Ireland are moving towards a community-oriented service. However, it was stressed that in both countries such developments create their own problems; in particular it is very difficult for the troublesome offending patient to obtain adequate services in a liberal, community-oriented service; special arrangements have t o be made. The discussion re-emphasized the diversity of systems operating, the diversity of medicolegal problems faced, and the consequent need for caution be f or e generalizations are made. The frustration felt by many forensic psychiatrists, whether they work in the penal or the civil system, because their treatment policies are often subject to administra tive or judicial veto, became very evident. Some advisers felt that real therapeutic work was never pos s ible in a security system where even the nurses became guards. Future policy (1) Different settings Most advisers believe that crime is infrequently related to mental disease and that not all crim- inals are mentally abnormal. Many also believe that l ong-term imprisonment (e.g., over 4-6 years) has its own damaging effect on mental health. These are basic premises and a civilized society has to find a way of coping with them. Now is the time to look for a new approach in forensic psychiatry. Traditionally, forensic psychiatry has been limited to court work and treatment, on a medical model, within institutions. There should, perhaps, now be a move into community work, after-care, crisis intervention, and out- 1)atient treatment. Any system needs doctors; the question for debate is at what point in the system he intervenes and for what purpose. There are only four possible types of institutions for mentally abnormal offenders: (i) prisons with visiting doctors, (ii) special psychiatric prisons, (iii) special security hospitals, (iv) ordi- nary psychiatric hospitals. Some temporary advisers felt strongly that models (ii) and (iii) are basically wrong because nurses and doctors compromise their ethics and become guards. Other_s felt that only by formal status within the judicial system will the doctor have sufficient influence to act in a really reformiug way. Total separation of the health care and penal systems has both advantages and disadvantages. The advantages are that the clientele do not confuse psychiatry with punishment, doctors have few role conflicts and doctors have more clinical freedom. The disadvantages are that the civil health system will tend to reject the troublesome, unlovable, offender patient and great anxieties are gen- erated within ordinary systems by the treatment of potentially violent patients. Even when the sep- aration between health care and punishment is complete, the administrative or judicial authorities tend to reserve the right of veto over important clinical decisions such as transfer and discharge. This often causes great frustration among forensic psychiatrists. Strong emphasis was laid upon respecting the patient's wishes. Mentally abnormal of£enders may actually prefer to go to prison rather than to a psychiatric hospital, even a good civil hospital. The topic of prevention featured strongly in the discussions about future developments. An attempt was made to distinguish between prevention of health deterioration and illness, and prevention - 73 - of crime. In this area the importance of collaboration with and advice from psychologists, social workers, nurses and voluntary bodies was stressed. (2) The proportion of offenders to be examined and treated In a recent British study, a three-way formula has been used to evaluate the number of "psychi- atric cases" in British prisons. Men were scored in terms of their symptomatology, their previous non-penal history, and their desire for treatment. About one-third were found to be "cases" by this system. However, it was once again strongly reaffirmed by most advisers that case identification should not mean compulsory treatment. The prisoner's wishes are of the utmost importance. (3) Humanizing prison conditions The doctor in a prison has a special opportunity to challenge and improve the institutional system. However, it is unrealistic to expect medicine to change society; therefore medical aims should be modest ones. It is the doctor's primary task to treat his individual patient. He can carry out a number of basic tasks: (i) individual treatment in a conventional way, (ii) upholding individual freedom as far as possible by not forcibly feeding dissenters, by declining to give mut- ilating treatment when a prisoner is in captivity, (iii) preventing ill-treatment by checking on the sanitary and environmental aspects of the prison, (iv) refusing to condone torture (in this regard he should follow the WMA guidelines currently being discussed in Tokyo), (v) assisting his patient in court as far as possible by preparing reports, (vi) bringing relevant information to the attention of the court even if it only contributes to a restricted "responsibility" argument, (vii) ensuring the removal of sick people to the best conditions available for them. Research The Working Group gave priority in research needs to descriptive studies. There is insufficient knowledge about criteria for accepting and discharging patients, about treatment programmes and existing institutions. In these descriptive studies the legal, psychological and sociological fac- tors must not be overlooked. Even although it is clear that, because of the uncertainty principle, it will never be possible to predict what individuals will do, it may be possible to learn something from further group prediction studies. Evaluative studies to test the activities and effectiveness of forensic psychiatrists, especially in regard to treatment, are also urgently required. During the discussions a general need for comparative studies of various kinds became clear, as did the need to carry out multidisciplinary community studies which examined the attitudes behind specific behaviour problems. Organizational patterns and initiatives There is a clear danger that the forensic psychiatrist may adapt too easily t o the system in which he works. Being a doctor, the forensic psychiatrist will, as far as the law allows, want to treat his patients just like any other doctor treats his patients. It is a precondition of any medical trea tment that there is a desire for help on the part of the patient. There was some dis- agreement within the Group, nevertheless, about the degree of paternalism that can be offered to the seriously neurotic offender who says he does not want treatment. Conclusions The Rapporteur summarized his view of the week's work in the following conclusions: 1. Although there was a fundamental disagreement between the sociologists and the psychiatrists about retaining the prefix "forensic", there was broad general agreement that forensic psychiatry should remain part of general psychiatry. 2. General medical ethics apply to forensic psychiatry in exactly the same way as they apply to o ther parts of the medical profession. In particular, a forensic psychiatrist should see his first duty as to his patient; he should not operate as part of the State control system. 3. A "new forensic psychiatry" is developing which puts less emphasis on diagnosis and more on t reatment. In future, particular attention should be paid to community treatment, primary prevention, and crisis intervention. - 74 - 4. Forensic psychiatry can only contribute to the prevention of crime in so far as an individ- ual potential offender seeks help and receives effective treatment for a mental disorder which would, untreated, lead to a behaviour disturbance . 5. The academic and research status of forensic psychiatry is at an early stage of development. Interdisciplinary teaching, research, and communication are urgently required. 6. A further working group on forensic psychiatry should be convened, once again on an inter- disciplinary basis . There was no opportunity to debate the Rapporteur's conclusions; they were therefore accepted in principle as expressing the general feeling of the meeting. However, they do not necessarily represent the views of every participant. - 75 - NURSING AND MIDWIFERY Working Group on the Rol e of Nursing in Psychia tri c and Me ntal He alth Care SaarbrU cke n 1 10-13 March 1975 - 77 - SUMMARY REPORT ICPfaNH 039(8) 7 April 1975 This multidisciplinary Working Group, convened by the WHO Regional Office for Europe in collabo- ra t ion with the Government of the Fe d e ral Republic of Ge rmany, was composed of 13 temporary advisers (from Belg ium, Denmark, Fe deral Re public of Germany, Luxembourg, Poland, Spain, Sweden, and the Unite d Sta tes), one consultant ( United Kingdom) and two WHO officers. The purposes of the meeting were : (1) to dis cuss the prese nt situation regarding mental he alth nursing in Europe; (2) to discuss the functions of nursing within mental health care and the functions of mental heal t h nursing within nursing as a whol e; (3) to discuss the r elat i onshi p s and rol es of various me mbers of the nursing care t e am in the provision of mental health care; ( 4 ) to dis cuss the relationships between nursing pe rsonne l and other membe r s of the i n ter - d isciplinary h e alth care team; ( 5) to dis cuss the patie nt, the fami ly and the communit y in r e lation to me ntal hea lth c are and their influe nce o n nursi ng ; ( 6) to consider the manage me nt, utilizat ion and e du ca tion of nursing personne l in me ntal he alth services ; ( 7) to prepa r e guide lines fo r t he future effecti ve development of me ntal he alth nursing services . All countries of the Europea n Region are now deve loping compre he nsive mental he alth s e rvi ces . Such devel opme nt, as point e d out in a pre vious WHO r e port, "has special repercussions for the nurse ; it will require a new d e finition of rol es and a new orie ntation in e du cation and training to inc lude the socia l a s well as the me di ca l a s pects of care ". 1 The re l e vance o f this o bse rvation was r e fle c t e d in the discussions of the Group, whi c h empha- sized that the rol e of psychiatri c nursing within both general nursing and mental health c are ur- gentl y r equired to be better defined, strengthened and extended . The r e was a ne e d to develop rational nursing personne l systems suited to national, and in some instances, multinational needs and i n cludi ng we ll-def ine d sub-syste ms for the d e live ry of me ntal health nursing . A comprehe nsive final r e port on this mee ting will be issue d at a later date. 1 Wo r ld Hea l t h Organization, Regio nal Off i ce for Europe (1 971) Cla ss ifi cation and e valuation of mental healt h service activities ; Seco nd Inte rim Report of a Worki ng Group , DUsseldorf, 2-4 November 1 970 , Copenhage n - 78 - TI1e lack of accurate information about either the numbers or types of nursing personnel in mental health services or the quality of nursing care at present being provided make planned and effective cha nge ext r e me ly difficult. Since most psychiatri c services are still confined to hospitals and similar institutions, the bulk of nursing pe rsonnel are to be found in the se settings. The nee d to extend psychiatri c nurs- ing care into community heal th services outside these institutions was considered to be o f primary importance . Th e nurse has a fundamental rol e in the rapy and should not be regarded merely as a support agent to the physician or psychologist in this area . Within the nursing personnel team providing mental health care , the nurse, as well as providing direct care, was the worke r best qualified to assess patient/client nursing nee ds and to co -ordina te the work of all team members . In the multi- disciplinary he alth pe rsonnel team , the nurse also had a co-ordinating role and was seen as the p rofessional worker who had the best chance of e nsuring continuity of care . Dis cus sions on the ability of programmes in nursing e du c ation to provide good training in psychiatric nursing revealed major deficiencies. Despite the fact that there were innovative prog- rammes in severa l countri es , the lack of adequate l e arning ex pe riences in mental hea lth during the basic (und e rgraduat e ) education of the nurse and in tra ining programmes for all other categories of nursing personne l was found to lie ve r y evident. Most countries did not provide post-basic ed u ca- tion for the preparation of c lini c al nurse specialists in the field of mental health o r for planned, ongoing in-service or co ntinuing education for nursing personnel empl oyed in the field . The lack of trained nurse t e achers and of teachers from related health dis c iplines who understood nursing in general , or mental hea lth nursing in particular , was a major constraint to development , as was the la c k of relevant t e xtbooks and other t eaching/l e arning tool s . At present, many pati en ts and their families are adve rse ly affe c ted by certa in features of existing me ntal hea lth c are systems. Consequently , efforts must be made furth e r to humanize ca r e and treatment , thereby he lping those concerned to maintain or r egain their self-respect and sense of value within socie t y . The Group felt that nursing pe rsonne l, properly educated , e mployed and motivated, could have a most positive e ffect on these aspe cts of c are . TI1e following major conclusions and r ecomme ndati ons were arrived at by the Working Group: l . Organization, manag e ment anrt del ivery of me ntal heal th nursi ng s~ t·vices 1.1 Rational nursing personnel systems shou ld be developed as integral sub-systems of national health personne l systems. Withi n each nursing personn0l system , a sub-system for the delivery of mental heal th nursing :e rvi ces should be include d, 1,2 A better unde rs tanding of the rol e of nursing in the pl anni ng , provision and evaluation of health services in general and mental health services in particular should be developed among all types and catego ri es of h e alth workers and the public at large. 1.3 Posts for nurses who would advise and assist in the development of nursing within mental health services should be created and filled at national, regional and local leve ls of administration , Nurses should be prepared and appointed as directors of nursing in hospitals and community he alth care services . 1, 4 More accurate information regarding the numbers, types and categori e s of workers at present employed as nursing personnel in mental health services should be available as part of national health manpower resource information systems , 1,5 The planning of nursing/midwifery manpower resources for mental health care should be included in the health manpower plans for each country and integrated with overall health service development plans, - 79 - 1.6 The role of the nurse in mental health care should be strengthened and developed, particularly in the fol lowing areas: primary health care, care of patients in general hospitals, rehabilitation for both physically and mentally disabled, infant welfare and school health services, industrial nursing, c are of chronically disabled and geriatric patients, and family health, with particular emphasi s on family planning. 1,7 The status of nursing personnel, parti cularly in psychiatric hospitals and institutions for the mentall y handicapped , should be improved and the ir competencies more fully used . 1.8 Ment al health nursing should be studied in terms of the he alth effects of interventions made as well as the tasks or activitie s performed by nursing personnel, 1 , 9 During hospital care of patients, the nurse has a key rol e in helping patients to maintain contacts with their families and the communiti es from whi c h they came . 1.10 Psychiatric nurses based on institutions s hould have an e xtramural component in their work. 1.11 Nurses should be concerned with creating and maintaining an environment and pattern of rela- tionships which are as close as possibl e to the patient's socio-cultural norms, 1 .12 Posts should be c r e at e d for nurse s who are prepare d as specialists in mental health nursing. These nurses , besides carrying a caseload, should be us ed to train, support and advise other nurses on the int egration of me ntal he alth care into all areas of nursing, 1,13 Me t hodologies for accurate ly de t e rmining the numbe rs of nursing pe rsonnel needed to meet patient a nd client nee ds in psy chiatric hospital wards, c linics, health cent r es , homes, etc., urgent ly need to be developed. In the me antime , at l e ast traditional methods for de termining ratios of nursing personnel to numbers of patients in hospital s et tings and in public health services should be used and institutions staffe d accordingly. 1.14 Emphasis in all mental he alth care nursing s erv i ce s should be placed on prevention and on the ea rl y detection of individuals and f amili es at risk. 1,15 Regional, national and inter-country associatio ns of nurs e s wh i ch a r e interested in and con- cerned a bout mental health nursing should be e n couraged and supported throughout the Region . 2. Edu ca tion of me ntal health nursing pe rsonne l 2.1 Schools for the education of all categori es of nursing personnel should be directed and staffed by nurses specially qualifie d both in nursing and in e du cation, 2.2 All nu rsing personne l working in me ntal heal th services should have a planned e du ca tion prog- ramme before being allowe d to pra ctise . 2.3 The e du cation of all nursing personnel should in c l ude l ea rning experiences in the provision of mental hea lth nursing ca re. 2.4 Post -basic and/or g raduate -l eve l courses for nurses in me ntal he alth nursing need to be made available i n all countries , 2.5 I n-service training and co ntinuing e du cation should be provide d for all nursing personnel work- ing in psychiatri c hospitals and peripheral services , including psy chiatri c units in g e neral hospitals. 2,6 Textbooks, teaching and r efe rence mat e rial s writte n by nurses about mental he alth nursing are urge ntly needed in all countri es , Working Group on the Role of Nursing in Primary Health Care Reykjavik, 14-18 July 1975 - 80 - SUMMAR Y REPORT ICP/SHS 004 (S) 6 August 1975 The Working Group was attended by 10 t e mporary advisers , who included nurses , physicians and a soci al worke r. Apart from the individual group sessions there were also plenary sessions held jointly with the Working Group to Define Parameters of Efficiency in Primary Care, whi ch was taking place concurrently. This was the first time that the Reg ional Off ice had organized combined discussions by two working g roups con cerned with different aspects of the same proble m. Group discussions on the rol e of nursing in primary health care The Working Group began its work by studying and a cce pting the fu nctions of nu rsi ng as outlined in the position pape r. 1 It was agreed that , with in the context of these functions , nurs ing had a role in promotive , preventive, the rape uti c , r e storative , maintenance and terminal health care. It was r ecognized that this r o l e , in all aspects of organized health services, was at present in a state of radi c al c hange and badl y in need of bet ter deli neation. The fact that the rapid developme nt of primary h ea lth care services was inevitable in a large majority, if not all, of the countries of the European Region stimul ated the Wor king Group to explo re the possible input of nursing in t e rms not only of the immediate but also of the r elatively distant future . It was agreed that the nurse and her colleagues within the nursing pe rsonnel sub-system of each country would probabl y comprise an important and numerically large segme nt of all the workers pro- viding primary health care . These personnel we r e seen to be r espo nsible for the provision of serv- i ce s which were complementary to those of the physi c ian and other members of an inte rdis ciplina r y heal th care team . The nurse employed within the team should be educated to be , and should work as , the partne r of the physician. She should have an overall responsibility for planning, implementing and evaluating t he nu rsi ng component of primary health care services in collaboration with colleagues from other professions and with the client and/or family served. The precise activities of nursing personne l within the six major basic functions listed above were considered to be suitable subje c ts for working groups in each countr y where primary h e alth care s e rvi ces were being developed. These a c tivities would obviously differ according to the health needs, laws, traditions , resources, etc., within e ach country. They therefore required definition on t h e national level a nd could proba bly be implemented only if change s in the educa tion and use of nursing personnel were made. A comprehensive final report on this meeting will be issued at a later date. 1 Hall, D.C. (1975) A position paper on nursing, Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (EURO/NURS/75.1) - 81 - The fact that nursing also had a role in therapeutics was discussed at length. It was noted that in some countries of the world nursing in primary health care was emerging simply as an auxiliary medical se rvice. The mutual overlap in the activities of medicine and nursing was readily acknow- ledged, but the fact that each discipline had an indepe ndent and discrete as well as an interdepend- ent and shared role was e mphasized. The Group r ejected the view that nursing personnel are simply an extension of medi cal services, and stressed the urgent need in all countries for nursing to play a majo r part in helping peopl e to kee p wel l and in caring for groups su ch as the handicapped and the old who were not sick but who required supportive services. The rol e of nursing in providing serv- ices to all individuals and groups conside red at risk had never been fully examined and was an area in which experimental programmes could well be d e ve loped. The fact that, in most countries, nurses still did not have the knowledge or the skills neces- sary to ca rry out a routine physical examination was conside r ed to constitute a ma jor constraint to the development of the nursing role in primary he alth care. Nurses had a responsibility to assess the state of physical and me ntal health of a client or a family as a basis for making decisions relative to the nursing ca re to be provided . Nurses also had a responsibility to keep accurate and up-to-date nursing care records on a cont inuing basis. Information essential to the provision of nursing ca re and the deve lopme nt of knowl edge and technology in nursing should be availabl e to nurses, as to othe r members of the health team, from a joint data base. The need for nurses to be included in all levels of planning for health care was repeatedly e m- phasized. Their particular inputs into teaching, manage ment and evaluation were also discussed and the urgent need for nurses t o be prepared for and to be e mployed to conduct research into the nursing component of primary health services was considered a priority. The Group recognized that, while interdisciplinary primary health care teams were desirable, they were the exception rather than the rule in most countr i es of the Region. It was likely that they would emerge slowly and, if they were to develop in a way whi ch allowed nursing and the other non-medical discipline s such as social work to make a real contribution, there was a need for funda- mental changes , not only in the thinking of each of the major health profess i ons involved, but also in the expec tations and approach of the public . Restrictive practices and legislation which hin- dered the non-medical professions from working as independent and accountable practitioners of health car e in par tnership with the physician would need to be changed. The role of the individual in self-care/ c ure nee d e d e mphasis and nursing personnel were see n as an excellent source of reliable information and assistance to individuals and families who wished to develop good health practices. Current practices related to methods of entry into and discharge from heal th service systems, referral, case-load, prescription and communi cation within both inter- and intra-disciplinary teams of health workers were considered to place perhaps undue e mphasis on curative and therapeutic serv - ices and in ma n y settings to r e strict workers who should be providing promotive, preventive and maintenance care . The fact t hat the terminology at present used in discussing health services in general and pri- mary health ca r e in parti cular was confusing , and often led to misinterpretation and misunderstand- i ng even among hea lth workers, occupied considerable time in both plenary and g r o up sessions. Terms such as "medical services ", "medical practitioner", "nurse practitioner", "specialist", "pr imary health care team", "group practi c e" , etc . had very different meanings depe nding on the context in which they were used or the health workers who were using them. The need to stop using the term "medical services" as a synonym for "health services" o r, alternatively, to find a new and accept- able term for the s ervices performed by the physician was a r ecurring comment throughout the discus- sions. The Working Group conside r ed that joint education of all health worke rs was a prerequisite for the effecti ve deve lopme nt of primary health care on a team basis. It was of the opinion that most basic programmes in both medical and nursing education were def icient in regard to preparing physi- cians and n urses who could function effect ively in primary care. - 82 - Conclusions (reached in a plenary session of both Working Groups) 1, There is a lack of knowledge and information about what goes on in primary health care and this makes planning, teaching and improvements in efficiency difficult, There is, paradoxically, a large amount of data potentially available for analysis and use, Such data could, with suitable coordination, be made available in a meaningful way for health workers at all levels of services , 2, The very multiplicity of patterns and methods of delivery of primary care has delayed the de- velopment of any identifiable managerial, coordinative and scientific infrastructure, 3 , The present encouraging tre nds, such as interdisciplinary team practice, the introduction of courses within medical and nursing c urricula in subjects such as family medicine, general practice, public health nursing , counselling , etc ,, and the growth of interest in primary health care should be used to stimulate the development of studies to identify the specific infrastructure necessary for better primary health care , 4 . Countries should establish and develop interdisciplinary primary health care teams of general - ists, supported by a secondary level staffed with relevant specialists from each of the disciplines comprising the team. 5, Nurses should be involved at national, regional and local l evels in the planning and decision- taking process. 6 , Nursing has a fundamental role in the planning, delivery and evaluation of primary health care and is involved in the corporate r esponsibilities of the team . 1 7, Within primary health care, the nursing role involves the concept of the "nurse practitioner" and basic nursing education should provide worke rs who can function effec tively in that role, 8. Nurses must accept personal accountability for nursing decisions at all stages and at all lev- els of work, 9, All health professionals (doctors, nurses, social workers, etc . ) intending to work in primary care should have an element of joint education and training built into their basic education prog- ramme s . They should also be encouraged to engage jointly in further education which should, among other things, prepare them for management, research, teaching and counselling . 10. There is an urgent need for all countries to develop national hea lth personnel syste ms and to establish, as an integral sub-section of these, national nursing personnel systems which clearly de- fine the categories of nursing personnel needed by the country, The titles of workers within the sub-systems, including the title "nurse", should be protected by law and their use restricted only to the categories of personnel to which they refer. 11 . For the many parameters by which eff iciency can be measured, certa in criteria are necessary, It is necessary to define: (a) terminology, (b) functions and activities, (c) resources and con- straints, and (ct) division and sharing of labour, Moreover, the objectives and outcomes must be clearly noted in operational terms, 12 , Parameters could be developed to form baselines in relation to which changes in patterns of work might ultimately be used to measure efficiency, Parameters could also be developed for measuring more specific situations or factors, for example, clinical indicators or trials, critical incidents, at-risk groups, WHO could profitably undertake an action-oriented multinational study to test the hypotheses that are at present being put forward in primary health care and / or to de- velop and test specific measures of efficiency, 1 A "nurse practitioner" in primary health care is a nurse who has been educated to function in an expanded role in the primary care setting, who is capable of carrying a nursing case-load, of working effectively within a multidisciplinary team and of relating with individuals and families on a long-term basis, - 83 - PHARMACOLOGY Fourth European Symposium on Clinical Pharmacol ogica l Evaluation in Drug Control Deideshe im , 11-14 November 1975 1. Introduction - 85 - ICP/SQP 004(S} 23 De cember 1975 SUMMARY REPORT The three previous European Symposia on Clini c al Pharmacological Evaluation in Drug Control, organized by the World Health Organization's Reg i onal Office for Europe and spon sored by the Gov- ernmen t o f the Fede ral Re public of Ge rmany in 1972, 1973 a nd 1974, have all contributed signifi- cantly to the establi s hment of c lose r links be twe e n drug control agenci e s in a numbe r of Member States o f the Organization. The f ourth Symposium, he ld at De ideshe im from 11 to 14 November 1975, e xamined additional fac- e ts of drug control, and furth e r r ecomme nd a tion s we r e mad e . The meeting was att e nd ed by 11 t empora ry advi se r s , 5 r e presentatives from ot he r organization s, 40 participants from 27 countries and 3 WHO s taff me mbe rs. 2 . Topics di scussed It has be come inc r e a s ingly obviou s that drugs are fr e qu e ntly not use d a c cording to their full pot e ntial , and that large diffe r ences e xist in the prescribing patt e rns of various countri e s or region s . Littl e is known about the causes of these vari a tion s and e ve n l ess a bou t the clinical con seque nces of diffe r e nt presc ribing pa tte rn s . Th e proble m i s c omplica t e d by the fact that in general t he re is no sys t emati c follow-up of drugs a ft e r the y have been marke t e d. Be tte r facili - ties and method s for the s urve ill a n ce of drugs during thi s pha se a r e desira bl e . To thi s e nd, co- operation be tween drug contro l agenci es , hea lth s e rvi ces a nd drug manufacture r s at both national and inte rnational l e ve ls i s n e c essary . Scientific drug utilization studi es will also he lp to de fin e e xce ssive prescribing and con- s umption of drugs, a s we ll as und e r-presc ribing, knowl e dg e of which is n eed e d to improve drug use . The rol e of medical schools, drug control agenci e s and manufacture rs was di scussed in de tail. Close l y r e lat ed proble ms are the d e ve lopme nt of drugs for rare di seases and the a cce ptance of drugs with a hig h ri s k / be n e fit ratio. In these instance s he alth authoriti e s have spe cial r esponsibil- iti e s . International coope r a tion should aid the n a tional drug control agenci e s in unde rtaking these dut ies . In othe r are as coope ration ha s progressed in r e c e nt ye ar s , for e xampl e , in t he ac- c e ptance of clini c al data ge n e r a t e d out s ide a give n count ry in s upport of n e w drug application s, but there a r e s till countri es whi c h d e ma nd that studies s hould be r e pea t e d on a nationa l basi s . The proble m of the d e ve lopme nt and production of drugs for di seases pre val e nt out s ide the coun- try of origin wa s c on s ide r e d by the pa rticipant s . Va riou s vi ewpoint s on the u se of he rbal and tra - ditional r e me di es in coun trie s of the Re gion we re also obtaine d. A compre he n s ive final r e po rt o n this mee ting will be i s sue d later . - 86 - 3 . Re comme ndations The c onclu s ion s e me rging from the working papers and di scuss ions of the Symposium should con- tribute f urthe r to international cooperation, and s timulate progress in the wide r harmonization of drug regulation. The recommendations may be s ummarized as follows: (1) Studi es of drug utili zation should be employed as one of several tools for achieving ra- tional and optimal dru g therapy . (2) Statist i cs on drug sales may be of great value for the work of control authorities, in particular for c ompar ing drug use over long periods of time and for assessing be nefit/risk ratios in connexion with adverse reac tion s . Drug statist i cs s hould be made more generally avai lable both nationally a nd in tern a ti on ally . ( 3 ) Drug stati s ti cs may be mad e more useful by defining d a ily d oses for individual drugs and by es t ab li shing an int e rnational nome nclature fo r their the rape utic grouping. Efforts should be ma de to define other criteria of importa nce for extending the u ses of drug statistics, there - by l eading to better comparison s between Me mber States or geographic areas ; WHO should coordi- nat e this work . (4) Drug utili za tion should be s tudie d furt he r by means of prescription data or r ela t e d mat e - rial. Atte mpt s s hould be mad e to co rre late drug utili za tion and the effects of drugs on dis- e ase and h ea lth. Result s of drug utili zat ion studies s hould be e mployed in assessing the e ff e ct s of variou s measures unde rtaken by the n a ti on a l drug authorities . (5) Continue d s urve ill a n ce of drug s and imparti a l a pp ra i sa l s of ne w produ c t s s hould be pro- vided as soon as possibl e after mark e ting. (6) The training of physicians in the rape utic s i s of pa r a mount importance for rational drug therapy and should be promote d by further d e ve loping clinical pharmacology and integrating this discipline in the medical c urriculum as well as in postgraduat e training . (7) Befor e acceptance, combination produc t s s hould be fully j ustif i e d scientifically. (8) Drugs in ce rtain catego ri es ( e . g., drugs des igne d for rare di seases, antidotes and drugs with high risk/ bene fit ratios) should r ece ive special consideration from heal th authorities. The n eed for closer inte rnational cooperation i s especially e vident in these areas and WHO should play a part in thi s work . (9) Means should be s ought to improve active cooperation between the health professions and drug control agencies . (10) He rbal and othe r traditional r e medies s hould not be offe red or promoted for diseases not s uit e d for self-medication . - 87 - PUBLIC HEALTH ADMINISTRATION See also: Epidemiology : Health Planning and Economics: Nursing and Midwifery: Tuberculosis: Working Group on Screening Activities in the Eu r opean Region, ICP/SHS 016(S), page 33 Study Group on Randomized Trials in Preventive Medicine and Heal th Service Research, ICP/SHS 006(9)(S), page 36 Working Group on the Use of Operational Research in European Health Services, ICP/SHS 028(S), page 45 Working Group on the Role of Nursing in Primary Health Care, ICP/SHS 004(S), page 80 Working Group on Tuberculosis Control among Migrant Workers, ICP/ MBD 002(S), page 107 Working Group to Define Parameters of Efficiency in Primary Care Reykjavik, 14-18 July 1975 - 89 - SUMMARY REroRT ICP/ SHS 039(8) 6 August 1975 Ten specialists (medical educators, medical and nursing officers, a data expert and a general practitioner) met to attempt to define those parameters which can ultimately be converted into quan- titative indices capable of being used to measure the efficiency of primary care. An attempt was also made to relate such parameters of efficiency to the effects of primary care activities on other health care services, for example, the hospital and domiciliary care services. The participants met both in individual group sessions and in joint plenary sessions with the Working Group on the Role of Nursing in Primary Health Care, which was being held concurrently . This was the first time that the Regional Office had provided for combined discussions by two work- ing groups concerned with different aspects of the same problem. Group discussions on defining parameters of efficiency in primary care The Working Group first noted the place, roles and features of primary health care in the pro- vision of health services, beari ng in mind that, initially at least, primary health care service could be considered an identifiable element of the total system of delivery of care . It should therefore be developed and viewed as an important sub-system which other ma jor sub-systems, such as the hospital, would support, rather than as an independent system. The desire to achieve good , efficient care was tempered with the realization that there were certain constraints and dilemmas in health care . Thus, there would always be a situation where "wants" were greater than "needs", which in turn were greater than the "resources" available. The challenge was how to make the best and most effective use of available resources. It was neces- sary to ask what was curable, preventable, tole rable and normal . The participants were aware of the need to proceed slowly a nd surely, by evolving new ideas and methods and without expecting quick results. They also recognized the difficulties involved in changing established customs, habits and beliefs, but at the same time they believed that if propo- sals were sound and realistic, there would be an increasing readiness on the part of the professions to accept new concepts and methods. The Working Group agreed that there was insufficient knowledge and information concerning pri- mary health care on which to base decisions on planning , to test efficiency, and to create a sound scientific framework for teaching. Paradoxically, the data on the basis of which knowledge and in- formation could be extended were readily available in primary care but were not collected, recorded, analysed, digested or applied. Reliable data collection could be performed simply and inexpensive- ly as long as it was community-based, but to be of value to statisticians and epidemiologists and to be capable of comparison such data had to be coordinated with data relating to other levels of health care. A common terminology was necessary and the data required to be standardized and presented in a useful and practical manner. A comprehensive final report on this meeting will be issued at a later date. - 90 - It was stated that the objectives of defining parameters of efficiency were to provide better care by identifying and correcting weaknesses, and by strengthening services through trials and ex- periments. At a basic level, the Working Group was interested in knowing: Who does and who does not receive care? What are the reasons, problems or diseases for which care is provided? What care is given and how is it given? What are the outcomes of care? The evaluation of the efficiency of primary care presupposed that there was a definition of (1) terminology, (2) functions and activities, ( 3 ) resources and constraints and (4) division of labour, and that the objectives were clearly stated in operational terms . On the subject of general paramete rs, the participants agreed that at a practical level a gen- eral operational set of data could be a valuable source of information on the work of the unit and could provide opportunities to test efficiency by changing or altering procedures or methods of care . This set of data could include information on the following: (1) populations at risk, (2) users and non-users, (3) problems and diagnoses, (4) therapy or care given (including investi- gations), (5) referrals or disposal, ( 6 ) outcome (including, possibly, consumers' views) and (7) resources available. were: Examples of more specific paramete rs which were considered by the Working Group in some detail (1) clinical indicators (it was agreed that clinical norms could be produced that were capa- ble of being used by the individual patient in self-care); (2) clinical trials (to test the efficacy of drugs or methods of care); (3) "critical incidents" (analysis of serious incidents such as maternal deaths, deaths in children and young persons, unexpected deaths, suicide attempts, iatrogenic reactions, measles, whoopin g cough or rubella in an "immunized" population); (4) at-risk groups (certain at-risk and vulnerable population groups could be defined and would require special care and follow-up); (5) new parameters (those that may be useful, such as risk-predictors). The Working Group felt that there were encouraging trends in primary care, such as the devel- opment of team practice and the formation of departments of family medicine, general practice and primary care, which would help to promote and stimulate studies in this field. Conclusions (reached in a plenary session of both Working Groups) 1. There is a lack of knowledge and information about what goes on in primary health care and this makes planning, teaching and improvements in efficiency difficult. There is, paradoxically, a large amount of data potentially available for analysis and use, Such data could, with suitable coordination, be made available in a meaningful way for health workers at all levels of services. 2. The very multiplicity of patterns and methods of delivery of primary care has delayed the de- velopment of any identifiable managerial, coordinative and scientific infrastructure. 3. The present encouraging trends, such as interdisciplinary team practice, the introduction of courses within medical and nursing curricula in subjects such as family medicine, general practice, public health nursing, counselling, etc ., and the growth of interest in primary health care should be used to stimulate the development of studies to identify the specific infrastructure necessary for better primary health care. 4, Countries should establish and develop interdisciplinary primary health care teams of general- ists, supported by a secondary level staffed with relevant specialists from each of the disciplines comprising the team. - 91 - 5. Nurse s should be involved at national, regional and local levels in the planning and decision- taking process . 6. Nursing has a fundamental role in the planning, delivery and evaluation of primary health care and is involved in the corporate responsibilities of the team. 7. Within primary health care, the nursing role involves the concept of the "nurse practitioner"1 and basic nursing education should provide workers who can function effectively in that role. 8, Nurses must accept personal accountability for nursing decisions at all stages and at all lev- els of work , 9. All hea lth profes s ionals (doctors, nurses, social workers, etc.) intending to work in primary care should have an element of joint education and training built into their basic e ducation prog- rammes. They should also be e n couraged to engage jointly in furth e r education which should, among other t hings, pre pare the m for mana geme nt, r esearc h, t e a c hing and counselling. 10. There is an urgent need for all countries to develop national health personnel systems and to establish, as an integral sub-sectio n of these, national nursing personnel systems which clearly define the categories of nursing personnel needed by the country. The titles of workers within the sub-systems, including the title "nurse", should be protected by law and their use res t ricted only to the categories of personnel to which they refe r. 11 . For the many parameters by whi c h efficiency can be measured, certain criteria are necessary, It is necessary to define: (a) terminology, (b) functions and activities, (c) resources and con- straints , and (d) division and sharing of labour, Moreover, the objectives and outcomes must be clearly no ted in operational terms, 12 , Pa rame ters could be developed to form baselines in relation to which changes in patterns of work might ultimately be used to measure efficiency , Parameters could also be developed for measuring more specific situations or factors, for example, clinical indicators or trials, critical incidents, at-risk groups , WHO could profitably undertake an action-oriented multinational study to test the hypotheses that are at present being put forward in primary health care and/ or to de- velop and test specific me asures of efficiency. 1 A " nurse practitioner" in primary health care is a nurse who has bee n educated to function in an expanded role in the primary care setting, who is capable of carrying a nursing case-load, of working effectively within a multidisciplinary team and of relating with individuals and families on a long-term basis , Working Group on Specific Problems of Schools of Public Health Brussels, 9-11 September 1975 - 92 - ICP/HMD 020(S) 10 November 1975 SUMMARY REPORT The Working Group, which was convened to coincide with the Fourth General Assembly of the Asso- ciation of Schools of Public Health in the European Region, was made up of 7 temporary advisers, 6 WHO staff members and 39 representatives of schools of public health. Its purpose was to review the roles and functions of schools of public health and their relationships with health administra- tions, and to consider how public health education systems can best meet the manpower needs of health administrations. The participants reviewed the profound changes taking place in the nature of public health prob- lems and in the organization and scope of health services, in which governments are assuming increas- ing responsibility, and the difficulties in recruiting sufficient numbers of trained personne l. They then studied the experience which various schools and health administrations have had in organ- izing new kinds of training programmes and in applying new educational concepts and methods. Spe- cial attention was given throughout to possible changes in the organization and management of exist- ing educational systems which might make them more responsive to health service needs. The problems of health services and their manpower needs The Working Group recognized that the changing demographic and epidemiological picture, which included complex new ecological problems throughout the world and was marked by the increasing sig- nificance of chronic degenerative disease in aging populations, presented challenging problems for public health administrations. Simultaneously, public expectations and consumer demand were increas- ing and health care services were absorbing an ever increasing share of the available resources of capital and labour. The realization by administrators and politicians alike that resources are limited in relation t o needs, demands and the potential of services, forces them to make diff icult decisions about priorities. As governments assume greater responsibility for financing health serv- ices, the maldistribution of resources among different geographical areas and social groups and among preventive, primary and secondary care, becomes both morally and politically indefensible . The correction of inadequacies and inequalities requires that health care be rationally planned as an entity in which paymaster, educator, administrator, practitioner and patient work together. The bridging of gulfs between hospital and community, between professional specialties, and between geo- graphical areas and social groups requires not only integrated health care systems but a revolution in the attitudes of everyone concerned. This has profound implications for educational institutions and not least for schools of public health. The effects on man of the changes now taking place in the physical environment are so serious that their control continues to be a major public health concern. Improvements in health standards in the more developed industrial societies, as in less developed countries, depend much more upon improving the environment than upon further developments in medically-centred, personal health care. However, the role of health administrations in environmental control is not clear, and qualified man- power is not available in adequate numbers to study and assess the effects of the environment on health. If health administrations are to assume a clear and significant role in evaluating and con- trolling environmental hazards to health, they will need a wide spectrum of new manpower profiles. The medical profession as a whole has tended in recent decades to neglect its role in providing protection against environmental hazards, although the criteria of such risks are derived from A comprehensive final report on this meeting will be issued later. - 93 - biological responses to environmental factors, and physicians must be at least as concerned with the effects of biological damage as engineers and the wide range of physical, chemical and social scien- tists with well defined roles and functions in the field. The levels of personnel needed for envi- ronmental health services comprise professional staff with responsibilities for overall management and for specific segments of environmental control, middle-level staff, and skilled and semi- skilled assistants. There are indications that about 1000 professionals and 1000 middle-level staff are needed per million population, with a total manpower need of about 5500 per million pop- ulation. It is safe to assume that the existing educational facilities could not possibly meet these demands. Schools of public health clearly have a role to play in this respect. Criteria for manpower planning and training for health service administration For educational policies and programmes, both in teaching and research, to be sensitive and relevant to needs, the most appropriate forms of relationship must exist between educational systems and health administrations. There is a wide variation in existing relationships, from direct con- trol of educational institutions by the health administration in eastern Europe to the symbiosis between autonomous educational bodies and the State, which directly or indirectly finances most educa- tional activities in western Europe. It was agreed that whatever the pattern of formal relation- ships, a permanent dialogue is required between the two sides in defining educational objectives in relation to the manpower needs of the service and to research priorities, designing appropriate prog- rammes, and evaluating the product agains t the declared objectives. The Working Group recognized that teaching staff and students alike are frequently inadequate, quantitatively and/or qualitatively, by reason of low status and poor morale. There is a need to make less apparent the distinction between academic staff and service practitioners. Academics should have defined roles in the environmental and personal health services, and experts should have places on administrative boards so as to involve them in decision-taking and in the planning, teach- ing and evaluation of professionally managed educational programmes. Health manpower planning is just as important for the educational institutions as for the health administrations, in order to ensure that the numbers and skills of teachers are related to realistic considerations rather than to idealistic concepts of unlimited potential activities. Problems of recruitment will be resolved only by the provision of attractive career opportunities in both service and academic work, which must be no less satisfactory than in other specialties . New educational needs of health services The Working Group was unanimous that public health (community health) staff at all levels should be knowledgeable and skilled not only in the traditional subjects but also in: (i) the quantitative sciences (biostatistics and epidemiology) including health information systems; (ii) the social and behavioural sciences in relation to medicine and health education; (iii) the application of management theory and operational research techniques to the adminis- tration of health services; and (iv) communication with the public and the politicians who ultimately decide policies and con- trol resources. It was felt that there was a continuing need for the medical administrator who is first a good doctor and who subsequently learns enough of the language of the behavioural, numerical and manage- ment sciences to act as an interpreter between colleagues in the health and related professions, and between the administration and the public. There was also a strong feeling that clinical medical and other health professional staff, and professional workers in disciplines related to health, e . g. health economists , sanitarians and operational research specialists, require to have some knowledge and understanding of the fields of study now encompassed by public health. - 94 - Responses of educational institutions Educational institutions in a number of countries are seeking closer relationships with health administrations and are striving to meet defined needs by providing extended programmes of higher specialist and continuing education and refresher courses for a wide range of health service person- nel and professional workers in related disciplines, in addition to the basic postgraduate training which formerly predominated. They are developing new models of multidisciplinary teaching and learn- ing situations, both in the classroom and in the field , which reflect and service the trends towards teamwork and "consensus" management at the operational level, and planning, programming and budget- ing at the higher levels of administration. The participants of the Working Group recognized the need to train health administrators in effective methods of communicating with the public and the politicians in order to inform them about environmental and personal health problems, to win their active cooperation and to assist them to express their needs coherently and constructively. There is encouraging evidence of willingness to experiment in new forms of educational prog- rammes and in the use of new methods in curriculum design and programme evaluation (examples were given from both developed and developing countries), and to explor e the scope for joint qualifications for professional personnel working at the interface of disciplines and/or administrations, such as health economists, operational research specialists and sanitary engineers. It was recognized that there are few, if any, schools of public health in the accepted sense of the term that can provide the complete range of training which a modern public health service needs, and that it is a matter for health administrations and schools alike to draw on other potential edu- cational resources available in modern societies. The school as such is likely therefore to give way to an educational system for publi c health personnel which provides a basic postgraduate and continuing education service for health adminis- trations and is managed by professionally trained educational managers. - 95 - RADIATION AND HFALTH Working Group on Health Implications of Nuclear Power Production Brussel s, 1-5 Decembe r 1975 Introduction - 97 - SUMMARY REPORT ICP/ CEP 804(l)(S) 11 February 1976 The Regional Office for Europe of the World Hea lth Organization , in collaboration with and at the r eques t of the Gove rnment of Belgium, convene d this Working Group to study, discuss, and ap- praise the effects on man and hi s environmen t of the developing nu c l ear powe r industry . Motiva- tions f or this meeting include d the general public's c once rn about the safety of nuclear power gen- e ration, a nd the n eed to provide public health authorities with information for d ec ision-making. The meeting wa s attende d by 19 t e mporary advisers from 12 countries in Europe and from the Unite d Sta t es , representing six ma jor disciplines (hea lth admini st ration, he alth phys i cs , human biology, human g e netics, e nvironm e ntal science and technology and nuclear engineering) and five p ro fe ssiona l cate gories (physici a n s , biologi s ts, e n g inee r s, phys icists and c hemist s ), thus ensuring a multidisciplinarian a pproach. Re presentatives from five othe r inte rnational governmenta l and nongo vernmental organizations we r e also present. The objectives of the Working Gro up were to r ev i e w the exper i e nce gathered during the last 20 ye a rs i n which nuclear powe r plant s have been built and o perated, a nd to assess the hea lth risks involve d i n comparison with tho se present in the ge n e r a tion of e l ectrical powe r u si ng othe r types of fuel. The Wo rking Group was r e ques ted to arrive at a con sen s us on the magnitude o f these risks and to eva luat e the m for the purpose of protec ting the gene r al public a nd the personne l in the nu- clear powe r industry . Moreove r, i t was expec t e d t o d e lin e at e not only those areas in which s uffi- cient or a d e quat e data for the eva luation o f ri s k s e xi s t, but a l so tho se for which data are lacking o r fragmenta r y . Topic s di scussed The membe r s of the Working Group focus e d their attention on: ( a) the inhe r e nt radi a ti on risks t o man, bo th somatic a nd genet i c, and the environmental im- pact o f the radioc he mical and c h e mi ca l as pec t s of the e ntire fu e l cyc l e , from the mining of uranium to the final s t age a nd including the storage of radi oactive wast e product s; (b) gen e r a l h azards, s uc h as non-nucl ea r accide nt s , sabotage , the t hef t of fissionable mat e - rial a nd r a dioac tive f i ss i on products. The Wo rking Group a l so examin e d measures t o prot ec t the populati on , including safety regula- tions, and emergency procedures , s uch as the evacua tion o f population s a nd the handling and trea t- me nt of irradiate d pe ople. Finall y, it assessed ex i s ting t echni cal and administrative proce dures on both the n a tional and the int e rnational l e vel, the education a nd training of personne l in the nuclear powe r industry , and public in f ormat ion. A compre he n sive final r e port on this mee ting will be i ssue d l ater . - 98 - A quantification of the radiation risks and occupational fataliti es in the various stages of the fuel c ycl e was e valuat e d and incorpora t ed in a s ummary tabl e which i s int ended to be an e xplicit source of information for pu bli c hea lth authoriti e s. In the table, the radiation risk s are e x- * pressed for whole-body and partial-body exposures (som a tic and genetic) in t erms of man-re m/ MW( e )y, whil e occupational fatalities are expressed per 1000 MW( e )y . The table, in which quantitative ri s k es timates we r e include d wh e n data we r e avai lable , provides a more pre cise ove rvi ew of the specific topi cs dealt with by the Working Group. Th e ri s k est imates for whole-body exposures we r e made for both the general public and the working population. Th li s ting of topics was ordered on the basi s of stages in the final cycle , as follows: construction of in s tallations; uranium mining; milling a nd process ing; fabr ication a nd enri c hme nt; reactor o pera tion; r e processing plant s ; ot l1er f uel steps; transport; acc ide nts (fue l processing cyc l e ); a nd d ecommi ss ioning of reactors. The individual risk es timates were totalled, and inc lude d est ima t es of severe heredit a ry harm in the first offspring generat ion s . Other topics con s ide r ed by the Working Group, which we r e discussed toge ther with the ahove it e ms, inc lude d: radioactive wa s t e (handling, di s posal and storage ); gene ral hazards (inc luding sabotage and theft of r ad i oac tive ma t e ri a l); radiobiologica l- e pide miological evi d ence; c o st benefit eval uation; compar i son of risk s from nucl e ar and non-nucl ea r e n e rgy sources; and radiation and conventional accide nt s r esulting from human e rror a nd structural f a ilures. General conclusions a nd r ecomme nda tion s In its discussions, the Workin g Group drew upon nume rou s sources of information a nd it s coll ec - tive experien ce , to eva luat e the h a lth implications, haza rds and problems involv ct in the diff e r e nt s tage s of the nu c l ea r fu e l cycle, kee ping the publi c hea lth aspects at nationa l and interna tional l eve l s in mind. Subse4u ently, the Wo rking Gro up formul a t e d a numbe r of c onclusions and r ecommenda- tions r egard ing the ge nerati on of e l ec tricity by nucl ea r powe r r eactor s . Th e conclusion s and recommendation s list e d hu r e are qualitative . However, the quantitative bases, sources of informati on, and data upon which they are d e rived will be given in the final report, The concl u s ion s and recomme ndation s whi c h follow are set out under a ppropriate h actings, the order of which i s some wh a t arbitrary; as is natural, some overlapping of inte rre l ated topics can be expected, 1 . Comparative effec ts of nu c l ea r and alternative e nergy sources 1.1 The Working Group was firmly c onvinced that quantitative analyses of the effects of the nuclear pow e r indu s try on the hea lth and we ll-be ing of individuals and populations must be assessed in com- pari s on with the corres ponding e ff e cts of alt e rnative e ne rgy source s (present and future). In s uch assessments, dat a should be tre ated on an e quivalent basis, that is, for e qual e n ergy output and for the comple t e cycle of operations. 1.2 Since knowledge of the he alth effec ts of alternative sources of energy (for e xample, fossil f ue ls) is generally less prec ise than that of radiation e ffec ts, it was r e commende d that available information be crit icall y r ev i ewed, and appropriate research be conducted on the health effects of alternative e nergy sources . 2. Radiation expo s ure 2.1 The Working Group observed that radiation expo s ure of worke rs in the nuclear power industry is gene rally being k ept well within the dose limits recomme nde d by the ICRPl, The Group also believed that future exposure of the ge neral public to radiation from all phases of nuclear power production can remain we ll below the limits recommended by the ICRP. It wa s anticipated that exposures per MW( e)y in the futur e can and will be r educed by the utilization of the t echnology already available. * Megawatt of e lectricity pe r year 1 Inte rnational Commission on Radiological Protect ion - 99 - 2.2 The Group identified the activities in all phases of nuclear power production which are ex- pected to have important h ealth con sequ e n ces to man. These included: (1) occupational accidents, not involving radiation, during mining and construction; (2) whole-body radiation exposure s in worke rs in reactor and fuel r e processing operations; (3) r adiation doses to the lungs in miners of uranium; (4) the collective radiation do se to tne world's population due to the atmospheric release of long-lived gaseous radionuc lides, parti c ul ar l y from 14c. Technology to r e duce the release of 14c and other long-live d gaseous radionuclides is being developed and its use, in due cour se , should be e ncourage d. 2.3 The a verage radiation exposures to local and global populations from nuclear power production, even at a high leve l, are low compared with the ave rage l e vels of e xposure from natural sources or medical practices. 2.4 The annual co llect ive radi ation dose to radiation worker s in nucl e ar power plants is greater than that to the general publi c . Most of the radiation dos e to the workers is de rived from the inspec tion of the condition of s tructural components, from mainte nan ce, and from r e pair work. The Group agreed that it was n e ithe r acceptabl e nor des irable that radiation e xposures from s uch activ- it ie s be reduc e d by decre asing the fr e qu e n cy of the latt e r. It is ex pec t e d that, e ve n in the futur e , only a relatively small reduction in t e rms of man-rem per MW( e )y (poss ibly by a factor of 2 to 3) may be attained. 2.5 Whil e the coll e ctive radiation doses per MW( e )y assoc iate d with reproce ssing plant s have been high in compar i son with those r e sulting from the o pera tion of nucl e ar r eac tor s , the Group agreed that the r e was no reason why this s ituation shou ld be acce pt e d. With proper d es ign of reprocessing plants, these highe r doses can be r e duced to the lower l e ve ls att a ine d in r eactor ope ration. 3 . Ge ne t i c-somatic effec ts and e pide miologi c n eeds 3.1 After r e viewing the variou s factor s involve d in e xposure to radiation a nd cance r induction, induce d mu t ation rat es , and induction of chromosomal aberration s , the Working Group conclude d that a line a r re l at ion s hip st ill serves bes t for ma kin g quantitative es timate s of these radiation effects. Indeed, the r e i s increas ing e vide nce tha t the use o f such a r e lationship might not overes timat e the risk to the degree thought e arli e r. Cu rrent est imates of radiation-induced ge ne tic e ffects are based on e xperimental data obtained in ma mmals, large ly und e r conditions of l ow dose rate e xposure , where r e pair of premutational damage i s e xpe cte d alread y to have take n place . These e xpe rim e ntal data s upport the con cept of linearit y in the do se range relevant to radi a ti on protec tion, and give no indication of the presence of a thresho l d dose . 3.2 In view of the uncertainti es inhe r e nt in the use of animal e xpe rime ntal dat a f o r quantitative predict ion of effec ts in human be ings, the Group e mpha s ize d the importance of continued s upport of e pide mi ologic studies in human popul a tions with spec ial c haracterist ic s . It is also important that n a tiona l hea lth statisti cs be utilized, after careful scrutiny, to e valuat e pos s ible ge netic and s om a tic e ffects of radiation a nd othe r e nvironmental factor s . The de ve lopment and u se of biological monitoring me thods ( cy tologica l and bioc he mica l) should be e ncouraged. Th e n eed was f e lt for continuing int e rnational initiative and coopera tion in d eve loping such programmes under WHO guidance. 4. Radioactive waste 4.1 On the ques tion of the storage and di s po sa l of long-live d highly acti ve waste , it was conclude d that the present practice of utilizing mode rn s pecially d e signed container s for storing this waste in liquid fo rm, whil e a lready ve ry safe , could be further improve d by converting this liquid waste into a solid form. Emphasis was placed on the d eve lopme nt and t e sting of proces s es for thi s purpose. - 100 - 4 . 2 A numbe r of options are available for t he final disposal of this waste, but the lack of any immediate n eed for de ciding and acting upon a me thod allows time for proper and thorough eval ua- tion of these options . The Working Group is of the opinion that s uch eva luations should proceed so that e ventually the correct d ecisions could be made . The Group pointed out that pressure to take decisions that might eventuall y prove to be premature should be resisted. Th e ma n agement of l arge volumes of solid contaminated materials, e . g ., contaminated equipme nt, requires continued attention . 4 . 3 The dumping of conditioned low-level so lid waste into the deep ocean under OECD-NEAl control is at present practi sed on a s ma ll scale in relation to limit s now under r e vi e w by the IAEA. The Group called for the acceleration of acceptance of the lAEA recomme nda tion s on proce du r s as re- quested in the Final Ac t of the Intergovernme ntal Conference on the Dumping of Wast es at Sea, London, 13 November 1972 (known as the "London Convention") . 4.4 Th e Group discusse d the effec t s on ma n an d the aquatic e nvironment of di scharges o f radio- active s ubstances into fresh wa t er and the sea . The effec t s de pe nd on the quantities, nature a nd conditions of the di scharge, particularly on the radionucl ides conce1·ned, and the d gr e of initial and fi nal dilution in the water mass. Particular attention must be given to the possible effects to man through various e xpos ure routes, e . g., food chains, rather than on the possible (temporary) effects on aquatic population s . It is important to establish the pre dominant e xpo s ure routes to man through bioaccumulation or ex t ernal radiation before maJor discharges are mad e , and to carry out and publish the results of appropriate monitoring programmes . 5. Chemical waste The Group discussed the control of non-radioac tive c he mi cal waste gene rat e d during various stages of the nucl ea r fuel cycle. Whil e chemical e ffluents are controllabl e , within and outside the plants, available technolog y may not always be utilize d to the best a dvantage for keeping levels within acceptabl e limit s . It wa s r ecognized that th control of many non-radioactive chem- ical efflue nt s is also a publi c h al th, e nvironme ntal and regulatory problem in the conventional chemical industry. 6 . Thermal effects The Group di scussed different aspects and consequences of the discharge of heated water from nuclear power plants. It was pointed out that this is no different than that from conventional power plants, except that a nucl ear power plant discharges somewhat more hea t per MW than a non- nucl ear plant. Since both pos itive and nega tive eco logical e ff e cts ma y occur, the overall con- sequences of thermal discharges for any specific reactor location mu st b carefully assessed. 7. Siting The Group considered various factors which govern the sit ing of nuclear reactors, including the population densi ty around the reactor. It was pointed out that the value chosen for safety factors would d e pe nd on the di stance of the reactor from a metropolitan area. In some countries, about 7Cf/o of the average dose to the individual r e siding in the vicinity of a nuclear reactor de- rives from disc harges to the atmosphere, and about 3Cf/o from discharges into water. It was empha- s ize d that the sound design and operation of a nuclear reactor are just as important as its siting. 8. Decommi ssioning The Group noted that detailed studies are being made on the decommissioning and dismantling of reactors. While di smantling operat ion s inevitably produce large amounts of low-activity waste, these are readily handl e d. The Group supported the view that a requirement for e xpeditious de- commi ssioning be included in the planning and design of future nuclear facilities . 1 Nuclear Ene rgy Agency - 101 - 9. Accide nts 9.1 In discussing the probabilities and consequences of possible major accidents involving nuclear installations, the Group saw no r eason to di ssent from the general conclusions of safety analyses recently carri ed out in a number of countries, all of which assess as low the risk to the public from accidents involving releases of radioactivity from the reactor core to the environment. It was pointed out that while many small accidents might occur, their impact would be more in terms of inconvenie nce and emotion, rather than in physical harm. 9.2 In c onsidering the assessment and treatme nt of possible injury caused by high doses of radia- t ion or by the intake of radioactive materials, the Group recognized the need for planned collabo- ration of various disciplines (medical, dosime tric, analytical) and the establishment of necessary links with specialist services outside the organization involved, which would vary with the type and severity of injury. 10. Evacuation 10.1 There was some discussion of the problems which might arise if a need for evacuation of resi- dents aro se for radiological r easons. It was pointe d out that a decision to evacuate may not be taken solely as a result of field measurements, since rapid e vacuation may be important. It was suggested tha t public health authorities es tabli s h e mergency measures. 10.2 The effici ency and rapidity with which evacuations can take place were discussed. It was pointed out that the effect iveness of evacua tion de pe nds on the weather, time of day, and on whether the population is prepared. 11. Sabotage and terrorist acts The Group conclude d that although the re is no way of obtaining absolute assurance against terrori st the fts of radioactive materials, which may be use d for the production of a nuclear device, or against n ucl ear plant sabotage, any risk for the public from such acts would not be significantly greater than that already existing in contemporary society from similar threats. It was also concluded that reducing the rate of nuclear power deve lopment would not substan- tially reduce the possibility of terrorist threats, especially in view of the technical and economic difficult ies and the existing stockpiles of plutonium and nuclear weapons in military depots. How- ever , the Group empha s ize d the importance of continued efforts to minimize the possibility of risk from plutonium diversion or from sabotage against nuclear plants. 12. Public information 12.1 The Group stressed the importance of early dissemination to the public of full information on the likely consequences of operating nuclea r powe r plants (including comparison with alternative power production sources). It i s expected that public health authorities would participate in the disseminat ion of such information. Contacts established with the general public should continue after construction of these plant s . 12.2 The role of international organizations in the dissemination of information to the public con- c erning their activities in the field of nucl e ar e nergy was stressed as an important contribution to the public's general awareness and confide nce . 13. Inspection and personnel training 13.1 The Group considered the routine inspection of nuclear operations. It was pointed out that, in addition to the routine inspections which are carried out by the operators of the facility, the practice of independent checks should be continued. 13.2 Emphasis was given to the point that the best place for monitoring is inside the plant. e n sures improve d compliance outside the plant. This - 102 - 13 . 3 The e ducation and training of personne l was con s ide r e d . The point wa s s tressed that , apar t from the n eed for prope r t e chnica l training, the ope r a tor s a nd othe r pe rsonne l invol ved i n n uc l e a r r eactor operation s s hould be t e chnically capable , stable and ethical pe rsons . The presen t leve l s of compe t ence of ope rating pe rsonne l s hould be maint a ine d and, in some c ases , i mprove d . See: Cardiovascular Diseases : - 103 - REHAB! LI TA TION Working Group on the Effects of Rehabilitation and Secondary Prevention in Patients with Acute Myocardial Infarction, ICP/CVD 005(10)(S), page 9 - 105 - TUBERCULOSIS Working Group on Tuberculosis Control arnong Migrant Workers Bern, 22-24 April 1975 1 , Introduction -107 - SUMMARY REPORT ICP/ MBD 002(8) 15 May 1975 Tuberculosis in immigrants and foreign workers has long been recognized as an important health problem, I t is even more important now, in view of the vastly increased number of people moving for the purpose of employment within their own country or to other countries, To f ollow up its work on the health aspects of labour migration (1) and the prevention of the inter-country spread of communicable diseases (2), the Regional Office for Europe of the World Health Organiza t ion, in collaboration with the Government of Switzerland, convened a Working Group on Tuber- culosis Control among Migrant Workers, Twenty-e ight physicians, specialists in pulmonary diseases and Iuberculosis, were present, The participant s were representatives of the countries exporting workers ( to be referred to as "coun- tries of origin"), coun5ries importing workers 2 (to be referred to as "host countries") and inter- national organizations, The main purpose of the meeting was to review the problems that tuberculosis in migrant workers pose i n regard to: (a) epidemiological importance, (b) rel ated social and economic factors, and (c) ade quacy and effectiveness of control measures, including legislative, financial and edu- cational provisions , Althou gh the Working Group dealt solel y with the problem of tuberculosis, it recogni zed that this is on ly one of the health problems of the migrant workers, and that these problems are in turn only one fa ce t of the labour-migration que s ti on , wh ich mainly depends on economic fact ors . A comprensive final report on this meeting will be issued at a later date, 1 Algeri a, Italy, Portugal, Spain, Turkey, Yugoslavia , 2 Belgium, Denmark, France, Federal Republic of Germany, Netherlands, Sweden, Switzerland, Un ited Kingdom, 3 WHO, International Labour Office, International Children's Centre, Intergovernme ntal Committee for European Migration, International Union against Tuberculosis, 2. - 108 - Topics discussed included: - health aspects of labour migration in Europe as seen from the points of view of host coun- tries and countries of origin; - epidemiological data on tuberculosis among migrant workers; - measures for detecting tuberculosis among emigration applicants; - measures for preventing, diagnosing and treating tuberculosis among mi grant workers and their families; - co-operation between the health authorities of countries of origin and host countries con- cerning the prevention of tuberculosis in migrant workers. 3 . Conclusions and recommendations 3 .1 Incidence of tube rculosis among migrant workers The available data demons trate that the risk of developing tuberculosis is hi gher among migrant workers than among the general populations of the host countries, even in the host countr ies which perform pre-entry screening examinations. It is logical to think that this higher incidence among the migrant worke rs is part ly due to their condi tions of life and work in the host country , and to stress . On the other hand, the tuberculosis incidence also seems to be related to the epidemiological situation of the countries of origin . In other words the migrant workers bring with them the potential risks arising in their own c oun tries , and they should be treated as a high- risk group. However, the available data do not demonstrate that the higher incidence of tuberculosis among migran t workers is a danger for the populations of those host countries which have an effective tuberculosis control and surveillance system . It should also be noted that the epidemiologi cal situation of many countries of origin is im- proving as a result of their efforts to reduce tuberculosis. It is very desirable that further e pidemiological studies on the health problems of migrant workers, and an exchange of information on the epidemiological situation of tuberculosis between host countries and countries of origin should take place . 3.2 Health examination for tuberculosis in migrant workers The Workin g Group considered that a health examination should be part of the procedure relating to migration of labour. The examination of migrant workers in their own country is to be preferred to examinations after arrival, as it will cause less inconvenience to the appl icants. This examination could be performed either by a mission of doctors of the host country in co- operation with the health organizations of the country of origin, or by the health services of the country of origin at the request of the host country . The medical criteria to be adopted should be agreed between the authorities of the two countries, it being understood that the final decision must remain the prerogative of the host country. Screening procedures should include a chest X-ray examination , in order to detect not only tuberculosis but also other chest diseases . - 109 - Fluorosco py should not be used because of its inadequacy, lack of permanent record and greater radiation hazard. Some host countries may not require a screening examination before arrival. In that case a health e xamination of the migrant worker soon after his entry into the host country is advisable. The J,ost country should then be responsible for the treatment of any disease detected. 3.3 Examination of family members The family of the worker should also have a health examination in its co untry of origin , when it plans to migrate. But no migrant worker should be refused the right to work in the host country on health grounds relating to his family. If it has not been examined in the country of origin , the family should be examined by the host country soon after its arrival as part of its integration into the health service. Howeve r, it is preferable that BCG vaccinations should be given to the children in the country of origin, before their departure. Once the migrant worker and his family have arrived in the host country, they should be taken care of by the regular health service there on an equal footing with the host population. 3.4 Health education Every effort should be made by the host countries to provide health education and guidance for migrants, and to overcome their language difficulties. This may be achieved with the help of social and health workers recruited by the host country from the country of origin, and also by means of audio-visual teaching, and illustrated brochures in the migrants' own languages. 3 .5 Collaboration between host countries and countries of origin Close c o-operation between the he alth authorities of the host countries and the countries of origin is desirable. This co-operation should include exchange of information on: the e pidemiological situation with regard to tuberculosis in both countries ; - the o rganization of tuberculosis control measures; - the infrastructure and functioning of the health s ervices . This co -operation could be furthered, where existing structures prove insufficient, by estab- lishing agencies whic h would be responsible for organizing and maintaining it. Harmonization of the diagnostic and treatment methods used in the host countries and the countries of origin is also desirable. REFERENCES 1. World Health Organization, Regional Office for Europe (1974) Health aspects of labour migration; Repor t on a Working Group, Algiers, 6-9 November 1973, Copenhagen 2. World Health Organization, Regional Office for Europe (1974) Prevention of the inter-country spread of infectious diseases in Europe; Report on a Conference, Izmir 3-7 June 1974, Copenhagen - 111 - VIRUS DISFASES Wo r king Group on Viral Hepatitis Bucharest, 25-29 August 1975 1 . Introduction - 113 - SUMMARY REPORT ICP/VIR OOl(S) 9 October 1975 The purposes of the meeting, convened by the WHO Regional Office in collaboration with the Go vernment of Romania, were: (a) to review the epidemiology and control of viral hepatitis in the light of knowledge obtained in recent years following the discovery of hepatitis B antigen; (b) to propose preventive action suitabl e for the countries of the Region. The meeting was attended by 12 temporary advisers, one representative from another organization and two staff members from the Regional Office. Dr V. Apateanu (Romania) was elected Chairman and Professor R. Thomssen (Federa l Republic of Germany) Vice-Chairman. Professor A.J. Zuckerman (United Kingdom) acted as Rapporteur and Dr M.R. Radovanovi c , Regional Offi cer for Communicable Diseases, as Se cre tary. 2. Topics discussed Infections with hepatitis A and B viruses are common in all parts of the world and of the European Region and they constitute a s e rious public health problem. Knowledge of various aspe c ts of hepatitis type B infect ion has bee n a ccumulating rapidly since the introdu c tion of specific lab- oratory tests. Considerable information is now available, indi cati ng that the condition is by no means uncommon, particularly in adolescents and adults. The prevalence of hepatitis B vi rus in Europe among patients with acute hepatitis or certai n chronic liver disorders , its association with other diseases , and the carrier rate among apparently healthy persons, are all factors unde rlining the importance a nd the s e riousness of the problem. Although it has been general ly accepted for many years that he patitis A and hepatitis B viruses commonly cause inapparent and ani c teric infections, knowledge of the e pidemiology of hepatitis has depended basica ll y on the recognition and reporting of icte ric illnesses. Furthermore , systems for the notification of viral hepatitis are subject to marked variations and the criteria on which the diagnosis and notifications have been based in different countri es are not speci fied. This is reflected by the very wide differences in the apparent magnitude of the probl em in different coun- tries over the years. It is clear that, in order to provide comparable data from different coun- tries , standard diagnostic criteria and the correction of shortcomings in notification should be introduced. Efforts should also be made to obtain complete reporting of hepatitis by age and sex and to i nstitu t e the differential reporting of hepatitis type A, type Band type unspecified . The circumstances that expose certain groups of the population to increased risks of acquiring viral hepatitis differ for hepatitis types A and B. Exposure to anicteric or icteric cases , particularly among children , in the family, school, residential institution or hospital, is an importan t fac tor in the spread of hepatitis type A. In addition there is an occupational risk of hepatitis A for handlers of chimpanzees and certain other non-human primates. Infection with A comprehensive final report on this Working Group will be issued later. - 114 - hepatitis B virus is a risk for persons exposed to transfus ion of blood or plasma, inj ection of blood products, frequent tissue penetration, and for some occupational groups, particularly medical, laboratory and hea lth care personnel. The following items were discussed: the terminology of acute viral hepatitis, laboratory methods for inves tigating hepatitis A and B, the e pidemiology of infection, the carrier state, transfusion-associated viral hepatitis and the immunopathogenesis of the infec tion. Special cons ideration was given to groups at special risk of acquiring infection, and to methods of pre - vention, including passive immunization and the prospects for de veloping vaccines against hepa- titis B. 3. Conclusions and r e commendations for public hea lth action The principal conclusions and r e commendations of the Working Group may be summarized as follows , 3.1 Gove rnme nt hea lth services shou ld att empt to obtain complete r e porting of hepa titis by age and sex and to introduce the differential reporting of he patitis type A, type Band type unspeci- fied, National hea lth authorities shou ld also be urge d to provide, as soon as possible, sensi- tive laboratory testing of all cases of he patitis for he patitis B. The r e is a continuing nee d for well-designed epidemiological studies to defin e more cl e arly the ecology of hepatitis A and B in different geographical r e gions . 3 . 2 A t echnique that would bu at l e ast as sensitive as reverse d passive haemagglutination should be introduced in all countri es as soon as po ss ible as a routine scree ning t est for he patitis B surface antige n among blood donors. Regional r e fer ence radioimmun oassay services should be pro- vided for the examination of conf licting laboratory results for he patiti s B. 3,3 The pre paration of s tandard r eagents for he patitis A and B antigens and antibodies is an urge nt n eed . 3 , 4 Blood containing hepatitis B surface antigen should not be us e d for transfusion , 3,5 Commercial blood donors c onstitute a group at particularly high risk of transmitting hepatitis and e ve ry effort should be mad e to introduce an entirely voluntary donor system. 3,6 As far as plasma prot e in fractions are conce rned, it is r ecommend e d that sensitive tests should be applied as far as possible to every unit of plasma collecte d for fractionation. 3,7 The administration of normal pooled human immunoglobulin before exposure to hepatitis A virus or early during the incubation period prevents or attenuates a clinical illne ss, while not always preventing infect ion. The use of immunoglobulin on a very large scal e is undes irable since unrec- ognize d anicteric or sub-clinical cases may disseminate the virus in the general community , since the practice appears to be wast eful and since repeated inj ec tions of immunoglobulin may be undesir- able, for exampl e , in healthy children . 3.8 It is recommended that national health authorities urge ntly explore the possibility of including viral hepatiti s as an occupational disease of hea lth care personnel and of providing compensation where n ecessary , 4 . Recomme ndations for future r esearch 4 , 1 The Group concurs with the findings of WHO Scientific Groups in 1973 and in 1975, that at present there is no evidence that carriers of hepatitis B surface antigen belonging to medical or other professions constitute a hazard to the general population, provide d that they exercise the normaJ precautions in thei r profe ssional activiti es . Studies of the profess ional and other contacts of such carriers should be made to detect whether and under what specific conditions trans- mission of infection occurs. - 115 - 4.2 Studies are r e quire d to de t e rmine ways of r e ducing and controlling the risk of infe ct ion i n groups e xposed to a high risk of acquiring viral hepatitis , 4 . 3 Studies should continue to d e t e rmin e the e ff e ctive n e ss of spe cific immunoglobulin in preve nt- ing he pati t i s B. 4 . 4 Stud ie s should be encourage d to de t e rmin e the impor tance of perinatal transmission o f he patitis B virus , Ca r e full y conduct e d s urve ys s hould be encouraged to e stablish whe the r routine antenatal sc r eening of all pre gnant wome n is n eede d and to de tennine the value of the prophylactic admin is- tra tion of s pecifi c immunoglobulin to those with he patiti s B antige n a t the time of d e livery , 4 . 5 Expe rime ntal h e patiti s B vacc ines are currently unde r d e ve lopment, including he patitis B s ur fa c e antige n , one o f its po l ype ptides, and pe rhaps glycolipids . As the base mat e rial for the ir preparation is human plasma , e xtre me caution must be e xerci sed to e nsure the ir safe ty and eff icac y . These vaccines should be e valuate d a s fa r as possibl e in animal model syst e ms before human s t ud ies are und e rtaken. I t would be d e s ira bl e t o es tablish a Europe an bank with a c ooperative prog r a mme f or the c ollection of antige n-containing plasma . 4,6 Viral hepatiti s is a suit a ble s u bj ec t for economic s tudy and e valuation. Studi e s on the re l a ti ve cos t of di ffe r ent t y pes of he pa titi s and on the c o s t-be n e fit and cost-e ffe ctiveness of d i ff e r e nt way s o f promoting pre ve ntion of he patiti s , r esearch a nd l e gi s lation, s hould be c on ducted. - 117 - ACCIDENTS Conference sur l' epidemiologie des accidents de la route Vienne, 4-7 novembre 1Y75 1. Introduction - 119 - ICP/SHS 041(8) ler decembre 1975 RAPPORT SOMMAIRE Cette conference, organisee en col laboration avec le Gouverneme nt autrichie n , reunissait 30 par- ticipants ve nus de 19 pays, 1 consultant, 5 conseillers temporaires, 3 representants d'organisations internationales, 4 observateurs du pays hote, et 7 fonctionnaires du Bureau regional de l'OMS pour l 'Europe . Les debats se sont deroules tantot en s e ances pl en ieres , tantot par groupes. 2 . Themes discutes Au nombre des themes discutes figuraient : la distribution de l a mortalite et de la morbidite par accidents de la route (ace propos, il a ete question de la necessite de definitions uniformes des traumatismes et deces consec utifs a ux accidents de la route, et diverses etudes et enquetes spe- ciales ont ete citees), !'identification des facteurs etiologiques , les interventions sur les fac- teurs d'environnement et sur les facteurs humains, les e xamens de depistage , l es mesures educ at ive s et les procedures l egales , l'analyse coOt s/avantages et !'evaluation des mesures prises, et enf in l e role des autorites de la sante publique. 3 . Conclusions et recommandations 3 , 1 La Commission economique pour l 'Europe devrait intensifier ses efforts pour aboutir a une d efi- nition , uniforme dans toute la Region, de !'"accident fatal" . Elle devrait inviter a nouveau les Etats Membres a cooperer a une e tuue de faisabilite sur le systeme d'information r e latif a l a morbi- dite par accidents de la route propose par le Bureau regional de l'OMS pour l'Europe en 1974 . Cette etude pourrait etre combince a ! 'eva luation d'un systeme de codification des traumatismes c orporels. 3 . 2 11 faudrait rappeler a ux autorites de la sante publique !'importance qui s'attache a c onsigner dans les dossiers hospit a liers toutes les informations necessa ires qui permettent de rapporter les traumatismes aux accidents de la route et d 'identifier a quelle categorie d'usagers de la route a ppartient la victime . 3.3 11 serait possible de rassembler une masse d'informations utiles en proc edant, dans differentes villes de la Region e uropeenne, a des e tudes comparatives en profondeur sur les facteurs as socie s aux accidents qui ont entraine des traumatismes corporels; on pourrait utiliser pour ce s et udes des techniques de d ec l arat ion convenues d' avance et normalisees, et s'inspirer de ! 'experience acqu ise dans le cadre d'etudes restreintes deja realisees, notamment par le Comite de Sant e publique du Conseil de l'Europe, sur les eta ts pathologiques qui dimin uent l'aptitude a la conduite automobile . 3.4 Les autorites d e sante publique devraient etre invitees a participer des les tout premiers stades aux decisions de planification qui peuvent affecter la s ec urit e routiere, y compris celles qui co ncernent la conception des vehicules. Un rapport final detaille de cette reunion paraitra ult erieurement . - 120 - 3.5 Les proc ·dures de dcpistage peuvent etre appliquees soit systematiquement, soit de fa~on selec- tive . La plupart d'entre elles etant onereuses, il est important de les utiliser aussi selectivement q ue possible parmi les populations exposees . Le recours sclectif a l'alcootest pour identifier l es conducteurs dont l'alcoolcmie dcpasse un niveau predetermine peut etre tres efficace . 3 . 6 On fait parfois une distinction artificielle entre l'cducation donn ·e en matiere de securitc routiere et le reste de l'cducation sanitaire, alors que les techniques de cette derniere devraient etre mises a pleine contribution pour enseigner la sccuritc routiere, surtout aux enfants qui , comme pictons, c onstituent un groupe particulierement expose. 3.7 Les autorites de la santc publique ont a veiller ace que les personnels de santc aient pleine conscience des effets que peuvent avoir les medicaments et d'autres substances sur la conduite auto- mobile et sachent les conseils a donner aux malades sous traitement. Ces personnels ne devraient pas non plus ignorer la necessitc de conseiller aux patients atteints de certaines maladies ou in- firmites de limiter leur circulation sur les routes en fonction de leur infirmitc, par exemple en evitant dans certains cas de conduire de nuit ou sur autoroute. 3 . 8 Les auto-ccoles se bornent trop souvent a enseigner a leurs cleves le code de la route et la maitrise technique du vchicule, laissant plus ou moins de cot · des aspects plus positifs de la sccu- rite routiere (s'abstenir d'alcool ou de drogues, ne pas conduire quand on est fatigue, etc.) . 3 . U Les usagers de la route ont besoin d'une "ducation permanente. 11 faut notamment encourager toutes mesures visant a diminuer la gravitc des lesions caus ·es par les accidents de la route (ceintures de sccurit · , casque protecteur, etc .). 3.10 La ou les techniques de selection ou d'cducation sont inapproprices ou sans effet, force est de recourir a des procedures lcgales. Le progres le plus important a cet cgard a cte la decision de rendre obligatoire l e port de la ceintur e de s ·curitc . D'autres moyens tels que les limitations de vitesse peuvent etre fficaces a condition que d s mesures adcquates soient prises pour les faire respecter . Le l egislateur a cgalem nt un role important a jouer pour amcliorer la securitc de l'en- vironnement, par e xemple e n rcglementant sur certains points la conception du vchicule . 3 .11 Les procedures judiciaires doivent etre assez souples pour tenir compte des facteurs sous- jacents au comportement de chaque contrevenant. 11 est injustifi • de penaliser d'une maniere uni- forme certains delits comme la conduite sous !'influence de l'alcool; il a en effet etc dcmontrc que les contrevenants appartiennent a des groupes tres divers, dont chacun a besoin d'~tre traite differemment. 3 . 12 Les autoritcs de la santc publi q ue c onnais sent bien le principe selon lequel les avantages rapportes par une intervention doivent etre proportionncs ace qu'elle a c outc, sur le plan de l'in- dividu comme sur celui de la population; il faudrait appliquer ce principe a la reduction des acci- dents entralnant des dommages corporels, quelles que puissent etre par ailleurs les difficultes qu'il ya d'assigner un prix a la mortalitc et a la morbidit e . L'utilisation judicieuse des ressources de sant e publique et la part de ces ressources a consacrer aux proc edures de s elect ion (par exemple l'examen medical des conducteurs), devraient etre envisagces par rapport aux avantages escomptes en termes de reduction de la mortalite et de la morbidite entrainces par les accidents de la route . 3.13 Les mesures proposees pour reduire le nombre des accidents de la route entrainant des trauma- tismes corporels devraient etre soumises a des procedures d'essai sur le terrain et d'evaluation a ussi rigoureuses que n'importe quelle autre mesure de sant e publique visant a reduire la morbidite , comme l ' introduction d'un vaccin nouveau. Bien des mesures destinees a ameliorer la s ecurite rou- tiere (les pneus a clous par exemple) ont ete adoptees sans avoir ete a uparavant suffisamment evaluees . 3 . 14 L'epid emiologie des accidents de la route devrait faire partie de la formation donnee aux per- sonnels de la sant e publique, afin que ceux-ci puissent assumer le r 8le qui leur incombe dans la l utte contre la morbidite et la mortalit e dues aux accidents de la route . Afin de coordonner l'enseignement et les recherches en la matiere, il faudrait mettre en place, partout ou cela semble s'imposer, des instituts de medecine du trafic . - 121 - ADMINISTRATION DE LA SANTE PUBLIQUE Voir e galement : Epide miologie Economie et planification sanitaires Soins infirmiers et obste tricaux Tuberculose Groupe de travail sur les activite s de d e pistage dans la Region europe enne, ICP/ SHS 016(S), page 149 Groupe d'etude sur les essais al eatoires en me decine pre ventive et dans la recher- che sur les services de sante , ICP/ S11S 006(9) (S), page 153 Groupe de travail sur l' e mploi de la recherche ope rationnell e dans les services de sante europeens, ICP/ SHS 028(S), page 135 Groupe de travail sur le rOle de l'infir- miere dans les soins primaires, ICP/ SHS 004(S), page 233 Groupe de travail sur la lutte antituber- culeuse chez les travailleurs mi g rants, ICP/ MBD ·oo2(S), page 239 Groupe de travail charge de d ef inir les par a me tres de l'efficacit e des soins primaires Reykja vik, 14-18 juillet l v75 - 123 - RAPPORT SOMMAIRE ICP/SHS 039(8) 6 aout 1975 Dix sp ·cialistes (parmi lesquels se trouvaient des enseignants mcdicaux, des medecins adminis- trateurs ainsi qu'un omnipraticien et une infirmiere) se sont r eunis pour tenter de definir les para- metres susceptibles d'etre traduits en indices quantitatifs qui permettent de mesurer l'efficac it e des soins primaires . Leur mandat 1;tait aussi d'essayer de rattacher ces parame tres a l'effet des soins primaires sur d'autres formes de soins de sante , comme les soins hospitaliers et les soins a domicil e . Tantot le groupe s'est r e uni seul, tantot il s'est joint , en seances pleni eres communes, aux participants a un a utre groupe de travail sur le role de l'infirmiere dans les soins primaires, qui se deroulait e n meme temps . C' ;ta it l a premiere fois que l e Bureau regional organisait une telle r e union paral l ele de de ux groupes de travail c harges de discuter en commun de oifferents aspects d'un meme probleme. Discuss ions du groupe sur la definition des µarametres de l'efficacite des soins primaires Le groupe a commence par d e finir les caracteristiques , la µlace et le role des soins primaires dans la prestation des services de sant • , posant comme premisse que les services de soins primaires pouvaient etre consideres comme un c lement identifiable dans l'ensemble du systeme de distribution des soins et que, partant , ils devaient etre d e velopp e s dans cet esprit et consid eres non comme un systeme totalement ind e pendant mais comme un sous-systeme essentiel, b c ncf iciant de l ' appui d'autres grands sous-systemes tel que l'hopital . Le desi r tout naturel de fournir des soins efficaces et de bonne qualite ne doit pas faire perdre de vue, comme un s ai n rappel a l ' ordre , que le domaine des soins de sante a ses contraintes et ses dilemmes. Ainsi, on aura toujours l'inequation insoluble dans laquelle les aspirations seront plus grandes que les besoins et ce ux-ci, a leur tour, seront plus grands que les ressources d ispo- nibles. Le probl e me est d'utiliser au mieux et le plus efficacement possible les ressources dont on dispose . Il ya la des questions a se poser, comme de savoir ce qu'on entend par curable, par sus- ceptible d'etre prevenu, par tolerable et par normal. Les participants ont reconnu l a n ece ssit e de proc eder lentement et surement , en d e veloppa nt de nouvell es idces et de nouvelles m ; thodes, plutot que d'attendre des r c sultats rapides . !ls ne se sont µas cache non µlus les diffucult e s qu'i l ya a modifier des coutumes, des h abi tudes et des croya nces e tablies, tout en estimant que si les propositions faites sont saines et r ca listes, l es profess i onnels seront plus e nclins a accepter des me thodes et des concepts nouveaux . Le groupe a reconnu que l'on n'avait pas suffisamment de connaissances et d'informations sur les soins de sant e primaires pour fonder des d ecisions touchant leur planification, tester leur efficience et crcer un cadre scientifique solide pour leur enseignement . Paradoxalement, les donn ces existent mais rien n'est fait pour les rassembler, les enregistrer, les ana lyser , les digcrer ou les appliquer. 11 est pourtant possible, sans difficultc majeure et sans grande d cpense, de rassembler des donnces fiables tant que l'on opere a l'cchelon de la collectivitc , mais pour que ces donn c es Un rapport final d c t ai ll e de cette reunion paraitra ult cr ieurement. - 124 - soient utiles a ux statisticiens et aux epidemiologistes , et qu'elles puissent servir de base a des comparaisons, il faut les coordonner avec celles provenant d'autres secteurs des soins de sante. Une terminologie commune est necessaire, et les donnees doivent etre standardisees et presentees sous une forme utilisable et pratique. En definissant des param ' tres d'efficacite, l'objectif vise est d'arriver a fournir des soins de meilleure qualite, en reperant et corrigeant les faiblesses et les defauts du systeme et en ren- for~ant les services grlce a des essais et des experiences. A la base, ce qui interessait le groupe etait de savoir: qui re oit des soins et qui n'en re~oit pas? Quelles sont les raisons, problemes ou maladies qui donnent lieu a la fourniture de soins? De quelle nature sont ces soins et comment sont-ils dispenses? Quel en est le resultat? L ' evaluation de l'efficacite des soins primaires presuppose d'une part que l'on ait defini 1) une terminologie, 2) d es fonctions et des activites, 3) les ressources et les contraintes et 4) le mode de division du travail, et d'autre part que les objectifs soient enonces clairement et en termes operationnel s . S'agissant de param'tres generaux, le groupe a reconnu qu'a des fins pratiques un ensemble de donnees operationnelles pouvait deja constituer une source precieuse d'informations sur le travail d'un service, et permettre, en modifiant les procedures ou les methodes de soins, d'en tester l'effi- caci te. Cet ensemble pourra comprendre des donnees concernan t : 1) les populations exposees, 2) les usagers et non-usagers des services, 3) les problemes et diagnostics, 4) les traitements ou soins dispenses (y compris les examens) , 5) les cas dont le service peut s'occuper lui-meme et ceux qu'il doit renvoyer a d'autres services, 6) les resultats obtenus (~ compris , si possible, l'avis des consommateurs) et 7) les ressources disponibles . Parmi les parametres plus specifiques que le groupe a envisage plus en detail, on peut citer : 1) les indicateurs cliniques (le groupe s'est mis d ' accord pour reconnaitre que l'on pouvait fixer des normes cliniques pou vant etre utilisees de fa~on individuelle par les patients qui doivent se soigner eux-memes); 2) les "essais cliniques" destines a eprouver par exemple l'efficacite de medicaments ou de methodes de soins; 3) ! ' analyse "d'incidents critiques" tels que la mort d'une accouchee, le deces d'un enfant ou d'un jeune, une mort subite, une tentative de suicide, des reactions iatrogenes ou encore des cas de rougeoles, de coqueluches ou de rubeoles se declarant dans une population censement immunisee; 4) l' etude de groupes exposes (partant du fait que l'on pourra toujours definir certains groupes particulierement exposes ou vulnerables qui necessitent des soins speciaux ou une sur- veillance particuli e re) ; 5) d'autres parametres nouveaux pouvant presenter un interet particulier comme ceux qui per- mettraient de predire !'existence d'un risque . Le groupe de travail a constate que des tendances encourageantes se faisaient jour dans le domaine des soins primaires, comme !'expansion des cabinets de groupe ou la creation, dans les fa- cultes, de departements de medecine familiale, de medecine generale et de soins primaires, charges d'entreprendre ou d ' encourager des etudes sur la question. Conclusions (retenues par les deux groupes de travail en seance pleniere) 1 . Le manque de connaissances et d'informations au sujet des soins de sante primaires fait qu ' il est difficile de les planifier, de les enseigner et d ' en ameliorer l'efficience . Le paradoxe est qu ' il existe une grande qu antite de donnees inexploitees qui pourraient etre analysees et utilisees . Sous reserve d'une bonne coordination, ces donnees pourraient etre mises a la disposition des per- sonnels de sante de tous niveaux et categories , sous une forme qu i correspond e a leu rs besoins . - 125 - 2. La multiplicite meme des systemes et methodes de prestation de soins primaires a retarde !'ela- boration d 'une infrastructure identifiable, que ce soit sur le plan gestionnel, sous l'angle de la coordination ou d'un point de vue scientifique. 3 . 11 fa udr a it profiter des tend a nces e ncourage antes actuelles telles que la prolif e ration des cob ine Ls de groupe , !'introduc tion d a ns les progr a mmes d' e tudes medicales ou infirmieres de cours sur des s ujets comme la m6decine familiale, la medecine g e nerale, les soins infirmiers de sant ; pu- blique, le conseil , etc ., et l' e veil d'un int 6ret pour les soins de sante primaires, pour stimuler ~es 6 tudes de stinees a d0finir ! ' infr a structure qui permettr a it d'a ssurer ces soins d a ns les meilleures conditions. 4 . 11 fa udr a it creer e t d eve lopper cl a ns tousles pays des equipes interdisciplinaires de soins de sante p rima ires composO.:·es de "g,·ne ralistes" des diverses disciplines interessees et sec onde es par une ar r i ere- garde de "specia listes" de ces memes discipli nes . 5 . 11 faudra it, a tousl e s nivea ux - nation a l, regional ou local - associer l es infirmieres a l a planificat ion e t a l a prise d e s dPcisions . G. L personne l infirmi e r a un r6l e fondamental a jouer d a ns la planifica tion, l a prestation e t l' e va lu · Lion des soins de sa nt e prima ires e t doit assumer s a part des r e sponsabilit ;s communes de l' equipe . 7 . Lebon acc ompli s se me nt des fon c tions d e volue s a u pe rsonnel infirmie r d a ns le cadr e des soins 1 de sant e pr im a ire s presuppose !" ex istence d ' un per sonnage bie n dL'termine , l ' "infirmi e r e - pra tic i e nne" dGment pr,·par6e pa r s e s ,i tudes d e base a a ssumer eff i cacement l e role qui lui r e vie nt . 8 . Les i nfirmiere s doive nt e tr e pretes a riipondr pe rsonne lleme nt des ducisions qu'elles sont appe - lees a prendre en mati e re d e soins et ce a tous les stades e t a tous l es niveaux d e leur travai l . :, . Tous 1 s profe ssionne ls de l a s a nt e (m,· decins, in.firmi e r es , tr a va ille urs s oc i a ux, etc . ) se destinant a ux soins de s a nt e prima ire s d e vr a i e nt su i vr e , dans l e cad r e de leur forma tio n de base , un tronc cl'u tudes commun . On devrait e n out r e l es e ncour age r a suivre e ns e mbl e d es cours de per£ c - tionneme nt les pr,·parant en tre a utr es choses a l a gestion , a l a r eche r c he , a l' nseignemc nt et a u conse il . 10 . 11 est urge nt que soit ,·•t a blie d a ns tous les pay s une struc ture na tiona l e des personnels de san t,·, a l'intc•r i e ur de l aq uell e le personnel infirmier a ur a it sa pl ace e n t a nt que sous-syst,·me , d,·f ini ssant cla irement l e s diff •r e ntes categories de pe r s onne l n ·cessaires a u pays . La loi d c vr a it prot~ge r les titres et d e nominations des diff ;rents personnels, y compris ce lui d'inf irmie r / in.fi1·- miere , et seules les ca t e gories professionnelles auxquelles s 'appli quent les titres devraient pouvoir s'en prevaloir . 11. L 'cff icac it e des soins primaires peut etre mesur e e a l'aide de nombreux pa ram e tres . Pour po u - voir y recourir, certaines conditions doivent etre remplies, et il convient not amme nt qu l 'on a it au pr , - l ab l e d ~f ini : a) une terminologie , b) des fonctio n s et des activites , c) les resso ur ces et les contraintes e t d) l e mode d e la division du travail . 11 faut d'autre pa rt que l e s objecti.fs t les resulta ts soient :nonc e s clairement et en termes opdrationnels . 1 , f ' Dans le present contexte, il aut entendre, par infirmiere-praticienn e, une infirmi e re qui a et for mee pour exercer les fonctions elargies que requierent les soins de san te prima ires et qui est capa ble de prendre en c harge des patients dont elle a l'ent iere r es ponsabil ite, de travailler e fficacement au sein d 'une equ i pe multidisciplinaire et de nouer des relations durables avec les individus et les familles . - 126 - 12. 11 serait possible de concevoir des parametres qui serviraient de base de reference pour mesu- rer l ' efficacite des services par l'intermediaire des modifications dans les systemes de travail . On pourrait aussi elaborer des parametres permettant de mesurer des situations ou des facteurs plus specifiques, en recourant par exemple a des indicateurs ou a des essais cliniques, a l ' analyse d'in- cidents critiqu es ou a l'etude de groupes exposes . L ' OMS pourrait entreprendre avec fruit une etude pratique multinationale, visant a tester les hypotheses actuellement avancees au sujet des soins de sante primaires ou a elaborer et mettre al ' "preuve des mesures specifiques d e l'efficacite de ces soins . Groupe de travail pour l'etude des problemes particuliers relatifs aux ecoles de sante publique Bruxelles, 9-11 septembre 1975 - 127 - RAPPORT SOMMAIRE " ICP/ HMD 020(S) 10 novembre 1975 Le groupe de travail, qui avait ete organise de fa~on a coincider avec la Quatrieme Assemblee generale de !'Association des Eccles de Sante publique de la Region europeenne, reunissait 7 conseil- lers temporaires, 6 fonctionnaires de l'OMS et 39 representants d'ecoles de sante publique. 11 avait pour mandat, de passer en revue les attributions et les fonctions des ecoles de sante publique ainsi que leurs relations avec les administrations sanitaires, puis d'examiner les systemes d'enseignement de la sante publique les mieux aptes a repondre aux besoins en personnel des administrations sani- taires. Les participants ont evoque les profondes transformations qui sont venues modifier non seulement la nature de s problemes de sante publique mais aussi la part des responsabili tes assumees par les gouvernements dans la prestation des services de sante et l'ampleur meme de ces services, qui ont peine a recruter du personnel qualifie en nombre suffisant. Ils ont ensuite etudie !'experience acquise par les diverses ecoles et administrations sanitaires qui ont essaye d 'innover en matiere de programmes de formation et de mettre en application de nouvelles idees et methodes sur le plan pedagogique. Ils ont accorde une attention toute particuliere aux modifications que l'on pourrait apporter a l'organisation et a l'administration des systemes d'enseignement pour leur permettre de mieux repondre aux besoins des services de sante. Les probl eme s des services de sante et leurs besoins en personnel Le groupe de travail a reconnu que les bouleversements qui sont intervenus dans la situation demographique et epidemiologique, et notamment les nouveaux problemes ecologiques complexes qui affecten t le monde entier et l'importance accrue prise par les maladies degeneratives chroniques chez les populations agees, mettent a rude epreuve les administrations de la sante publique. Dans le meme temps, les exigences du public et du consommateur en general se sont faites plus insistantes, et la demande de services de sante pese de plus en plus lourd sur les ~essources financieres et humaines di sponibles. Les administrateurs aussi bien que les hommes politiques, qui se rendent compte que les ressources sont limitees face aux besoins, a la demande et aux possibilites des ser- vices, se trouvent obliges de prendre des decisions difficiles en matiere de priorites. Aune epoque ou les gouvernements se chargent de plus en plus de financer les services de sante, la mauvaise re- partition des ressources entre les differentes zones geographiques et les differentes categorie s sociales, ainsi qu'entre les soins preventifs, primaires et secondaires, devient indefendable mora- lement comme politiquement. Pour remedier aux lacunes et aux inegalites, !'action de sante demande a etre planifiee de fa~on rationne lle, comme un tout exigeant une collaboration entre le tresorier- payeur, l'educateur, l'administrateur, le praticien et le malade. Pour combler les fosses qui se sont creuses entre l'hopital et la collectivite, entre les specialites professionnelles, entre les regions geographiques et entre les categories sociales, il faut non seulement integrer les systemes de soins, mais reformer les attitudes de chacun. Il en resulte de profondes implications pour les etablissements d'enseignement et, a plus forte raison, pour les ecoles de sante publique. Le rapport final detaille de cette reunion paraitra ulterieurement . - 128 - Les effets sur l'homme des transformations qui af f ectent a l'heure actuelle son environnement physique sont d'une telle gravite que les autorites de sante publique ne peuvent se permet t re de relacher un instant leur vigilance ales combattre. L ' amelioration des conditions de sante dans les societes industrielles, quel que soit leur niveau de developpement, est moins tant l'affaire de nou- veaux progres techniques en medecine axes sur les soins individuels que d'une action visant a sauve- garder la qualite de l'environnement. Malheureusement, le role des administrations sanitaires en cette matiere est mal defini, et elles ne disposent pas d'un personnel qualifie en nombre suffisant pour etudier et evaluer les mefaits de l'environnement sur la sante. Pour que les administrations sanitaires puissent exercer une action concrete bien definie pour ce qui est d'evaluer et de combattre les risques ecologiques qui menacent la sante, elles ont besoin d'une vaste gamme de personnels nou- veaux et diversifies. Le corps medical en general a eu tendance, ces de r nieres decennies, a negliger ses responsabi- lites en matiere de protection c entre l es risques lies a l'environnement: pourtant, les criteres qui servent a definir ces risques se fondent, en derniere analyse, sur des reactions biologiques aux facteurs de l'environuement, dont les medecins devra!ent se preoccuper au moins autant que l es inge- nieurs et la multitude de specialistes des sciences ph ysiques, chimiques et sociales qui ont des attributions et des fonctions bien definies dans ce domaine. En termes de categories de personnels de quoi les services d'hygiene du milieu ont-ils besoin : de cadres cherges de gerer la lutte centre la pollution du milieu dans son ensemble et par secteur, de personnels de niveau moyen et d'assis- tants qualifies et semi-qualifi es . Selon certaines indications, il faudrait un millier de cadres et un millier de personnels de niveau moyen par million d'habitants, le besoin total en personnel se situant aux alentours de 5500 par million d'habitants. On voit mal comment les etablissements d'enseignement qui existent actuellement pourraient satisfaire aces exigences . ecoles de sante publique ne sauraient se desinteresser de cette question. Il est clair que les Criteres pour la planification du personnel et la formation a l'administration des services de sante Pour que les politiques et programmes educationnels, s'agissant aussi bien d'enseignement que de recherche, refletent et satisfassent les beso ins, il faut que les relations entre les systemes d'enseignement et les administrations sanitaires revetent les formes qui conviennent le mieux. A l'heure actuelle, ces relations sont extremement variables, allant du controle direct exerce par les administrations sanitaires sur les etablissen~nts d'enseignement en Europe de l'Est, a une symbiose entre des organismes d'enseignement autonomes et l'Etat, qui finance directement ou indirectement la plupart des activ ites qui touchent a l'education, en Europe de l'Ouest. Le groupe s'est toutefois accorde sur un point: quel q ue soit le modele f ormel de relations, un dialogue permanent es t indispen- sable entre les deux parties pour ce qui est de definir les objectifs de l'education par rapport aux besoins des services en personnel et aux priorites de la recherche, de concevoir des programmes ap- propries et d'evaluer les resultats obtenus par rapport aux objectifs declares. Le groupe de travail a reconnu que les effectifs et la qualite sont souvent insuffisants tant chez le personnel enseignant que chez les etudiants, leur statut et leur moral n'etant pas assez eleves. Il faudrait que s'estompe la distinction entre universitaires et praticiens, les premiers ayant un role bien defini a jouer dans les services d'hygiene du milieu et de soins individuels et les seconds etant appeles a sieger comme experts dans les conseils d'administration des ecoles pour participer aux decisions ainsi qu'a la planification, a la conduite et a l'evaluation des programmes d'enseignement. La planification des personnels de sante est une preoccupation qui a tout autant d'importance pour les etablissements d'enseignement que pour les administrations sanitaires si l'on veut que les effectifs et les competences des enseignants se fondant sur des considerations realistes, et non sur des visions idealistes supposant un potential d'action pratiquement illimit e . La seule fa~on de resoudre les problemes de recrutement consiste a offrir tant dans les services qu'a l'universite, des perspectives de carrieres attrayantes, et donnant autant de satisfact ion que dans d'autres specialites. - 129 - Les nouveaux besoins des services de sante en matiere d'education Le g r oupe de travail a ete unanime a reconnaitre que les personnels de sante publique de tous les ni veaux devraient posseder des connaissances et des aptitudes qui ne se limitent pas aux matieres trad i t ionr.e lles mais qui englobent aussi : i) le s sciences exactes (biostatistique et epidemiologie) y compris les systemes d'information sani t a i re; i i ) l es sciences sociales et du comportement dans leurs rapports avec la medecine et !'educa- t ion pour la sante ; i i i ) l e recours aux principes du management et aux techniques de la recherche operationnelle dans ! 'administration des services de sante; et i v ) la c ommunication avec l e public et avec les hommes politiques qui, en derniere analyse, dec ident des lignes d'action a suivre et controlent les ressources, Le g1ou pe a ete d ' avis qu ' on aurait toujours besoin d'un administrateur medical qui soit d'abord un bon mede cin et qui, par la suite, s' ini tie suffisamment au langage des sciences du comportement, de s ch iffre s et de la gestion pour pouvoir servir d'interprete aupres de ses coll e gues des profes- sions s a n itaires et connexes et entre !'administration et le public, Les participants ont par ail- leurs e xprime la ferme con viction que les cadres medicaux, cliniciens et autres, comme ceux d'autres disc i pl i ne s en rappor t avec la sante, comme les economistes san i taires, les ingenieurs sanitaires et les speciali stes de la recherche operationnelle, devaient avoir une certaine connaissance et compre- hension de s mati e res qui entrent desormais dans le domaine de la sante publique, Reactions des etablissements d'enseignement Dans plusieurs pays, les etablissements d ' enseignement cherchent a resserrer leurs relations avec l es a dmi nistrations de la sante, ils s ' efforcent de repondre a des besoins definis en offrant des programmes elargis de specialisation et de formation continue, ainsi que des cours de recyclage a t oute une gamme de personnel des services de sante et de cadres de disciplines connexes. Ces pro- grammes et ces cours viennent s'ajouter a leurs activites regulieres d'enseignement post-universitaire qu i , auparavant, constituaient la base de leur travail. Ils mettent au point, tant en amphitheatre que sur l e terrain, de nouveaux modeles de situations multidisciplineires d'enseignement et d'appren- tissage qui refl e tent et servent les tendances au travail en equipe et la gestion par "consensus" au niveau ope rationnel, ainsi que la planification, la programmation et l ' etablissement de budge t s aux eche l ons su perieurs de !'administration. Les participants au groupe de travail ont reconnu la necessite d ' enseigner aux administrateurs sanitai r e s des methodes qui leur permettent de communiquer efficacement avec le public et les hommes po l itique s afin de les informer des problemes d'hygiene du milieu et de sante individuelle, d ' obtenir leur coope ration active et de les aider a exprimer leurs besoins de fa~on coherente et constructive. Il ya des temoignages encourageants d'une volonte d'experimenter de nouvelles formes de pro- grammes d ' enseignement et de nouvelles methodes pour la conception et !'evaluation des programmes d'etudes ( des exemples ont ete fournis a la fois pour des pays developpes et en voie de developpe- ment), la possibilite de donner des qualifications mixtes aux cadres qui travaillent dans la zone de recoupement entre plusieurs disciplines ou administrations, comme les economistes sanitaires, les special i stes de la recherche operationnelle et les ingenieurs sanitaires. Le groupe a reconnu que rares (sinon inexistantes) sont les ecoles de sante publique, au sens reconnu d u terme, qui offrent la gamme complete de formation dont ont besoin les services de sante publique d'aujourd'hui et que c'est aux administrations sanitaires et aux ecoles de sante qu'il revient de faire appel aux autres ressources d'enseignement qui peuvent etre disponibles dans les societes modernes, - 130 - 11 est done probable que l ' ecole comma telle cedera la place a un systeme d'education du person- nel de sante publique qui fournira un service d'enseignement post-universitaire de base et continu pour les administrations sanitaires et sera gere par des directeurs d'enseignement ayant une formation professionnelle. - 131 - ECONOMIE ET PLANIFICATION SANITAIRES Groupe de travai l sur le role des facteurs geographiques dans la planification des progra mmes de sante Heidelberg, 22-25 avr i l 1975 - 133 - RAPPORT S0MMAIRE Introduction ICP/ SHS 006(7)(8) 13 mai 1975 Un petit groupe de specialistes s'est reuni pour etudier le role des facteurs geographiques dans la planification des programmes de sante a !'echelon national et inter-pays dans la Region euro- peenne de l'0rganisation mondiale d e la Santa. Themes discutes Les points inscrits a l'ordre du jour des discussions etaient les suivants : les facteurs geo- graphiques de la biosphere humaine qui influent sur l'etat de sante de la population ; les consequences pour la sante des changements apportes par l'homme a l'environnement naturel; le traitement des don- nees sanitaires et mesologiques du point de vue de !'analyse spatiale ; la planification sanitaire geographique et spatiale; enfin le report sur carte geographique, par ordinateur, des donnees de mor- tali te. Conclus i ons et recommandations 1 . Les participants sont tombes d'accord pour reconnaitre qu e la dimension spatiale des facteurs d'environnement pouvant entrer en jeu dans la planification des programmes de sante ou dans l'etio- logie des ma ladies a jusqu'ici ete serieusement negligee. Les facteurs en question peuvent avoir trait a l'environnement physique (atmosphe re, eau, sol), a l'environnement biologique ( virus, bacte- ries, microbes) et enfin a l'environnement humain ou socio-economico-culturel (caracter istiques de- mographiques, emplois, industrie, pollution, nutrition, alcoolisme, utilisation ou non u ti lisation des services, etc.). 2 . Du fait qu'ils sont formes a aborder les donnees et les proble mes dans une perspective spa - tiale, les geogra phes ont paru etre les plus aptes a realiser la synthe se de ces facteurs d'environ- nement, ou a y aider. 11 conviendrait done d'inviter des geographes a collaborer avec les respon- sables de la collecte des donnees sanitaires et autres, afin de les conseiller sur les methode s les mieux adaptees pour donner une dimension spatiale aux facteurs d'environnement per tinents pour la planification des servi ces de sante et des services connexes. 3. Parmi les instruments statistiques applicables a cet effet, on a cite, en plus des methodes traditionnelles de la cartographie thematique, les distributions de frequence dans l 'espace, !'ana- lyse des correlations spatiales, !'analyse des tendances dans l'espace et l'analyse factorielle, Beaucoup des donnees dont on dispose actuellement pourraient, a condition d'etre correctement traitees , apporte r une aide precieuse a !'analyse spatiale des problemes de sante. Un rapport final d e taille du groupe de travail a paru ulterieurement. - 134 - 4. Vu la necessite d'ameliorer l'etude et la planification des services de sante du point de vue des caracteristiques spatiales de l'environnement, le groupe a recommande a l'OMS d'encourager la formation de personnel (scientifique notamment) dans cet important domaine multidisciplinaire. 5. Les services de sante nationaux, de meme que les organisations internationales s'occupant de questions touchant a la sante, devraient etre incites a organiser la collecte, le traitement et la transmission des donnees sanitaires de maniere a faciliter la representation et !'analyse spatiales de ces donnees par les planificateurs et les administrateurs sanitaires - ce qui presuppose, comme condition sine qua non, le recours a des "identificateurs de lieu". Tout service d'information planifie de la sorte devrait comprendre des equipes structurees en consequence au sein desquelles les competences en matiere de planification sanitaire, de geographie et de prise de decisions soient soigneusement equilibrees. 6. Il serait necessaire d'incorporer (directement ou indirectement) des "identificateurs de lieu" aux informations deja stockees dans les registres et banques de donnees qui existent actuellement. 7. Il faudrait profiter des prochains recensements de population et de logement (vers 1980) pour recueillir a !'intention des administrateurs sanitaires qui en ont besoin des informations spatiales plus adequates et mieux exploitables. Une telle entreprise exigera, sur le plan national aussi bien qu'international, une collaboration etroite entre les administrateurs sanitaires et les organismes charges de preparer et de realiser les recensements et, en particulier, entre l'OMS et la Conference des Statisticiens europeens de la Commission economique pour !'Europe . Groupe de t ravail sur l' e mploi de la recherche operationnelle dans les services de sant e europeens Sofia, 7-11 juillet 1 975 - 135 - RAPPORT SOMMAIRE ICP/SHS 028(S) 31 juillet 1975 Le Groupe de travail sur l'emploi de la recherche operationnelle dans les services de sant e europeens, tenu a Sofia du 7 au 11 juillet 1975, faisait suite a d'autres r e unions sur l'emploi de la recherche operationnelle dans les services de sante , qui avaient eu lieu a Bucarest en septembre 1969 (EURO 0408) et a Copenhague en f e vrier 1970 (EURO 0408(1)) . 11 s ' agissait de passer en revue les applications des me thodes de la recherche operationnelle et les resultats obtenus en vue de donner des directives concernant leur extension a l'administration et a la planification sanitaires . La composition du Groupe de travail, qui a r e uni des participants de 11 pays d'Europe ainsi que des repr e sentants du Siege de l ' OMS et du Bureau regional de !'Europe, mont rai t une certaine preference pour les specialistes de la planification et de la prise de d ecision plutot que pour les scientifiques de la recherche ope rationnelle. La recherche ope rationnelle, qui peut etre d e finie de multiples fa~ons, l'a effectivement e t e bien des fo is. Celle donnee dans un pr ecedent document de l 'OMS (EURO 0408/17) indique que : "La recherche opcrationnelle est ! ' application de l'une quelconque ou de l'ensemble des disciplines scientifiques a des problemes de d ecision au sein d'organismes ou systemes. Son objectif est : a ) de choisir la d ecision optimale dans des conditions d'incertitude; b) et d'envisager les systemes dans leur ensemble". Documents pr e sent e s Le premier document pr e sent e au Groupe de travail passait en revue le d e veloppement de la re- cherche ope rationnelle dans les services de sant e ; donnant un bref aper~u des domaines d'application de la recherche operationnelle, il estimait que son d e veloppement devrait comporter l'etude d'un plus grand nombre de problemes strat eg iques relatifs a ! ' organisation et a la gestion des services de sant e . On a ensuite prcsent e trois e tudes port ant sur les cas ci-apres a) la mise au point d ' un programme de d e pistage de masse; b) les soins a donner aux personnes ~g ees; c) l'emploi des lits d'hopitaux et les facteurs qui exercent une influence sur les coOts hosp i taliers. Les participants ont examine non seulement le contenu de ces e tudes, mais e galement leur contexte , y compris a) les influences et les pressions qui ont donn e lieu aux e tudes; Le rapport final detaille de ce Groupe de travail para1tra ult e rieurement. - 136 - b) l e s facteurs inclus da ns l e s e tudes et pour quoi; c) les raisons qui ont incit e a choisir uncertain modele ou une certaine approche; d) la forme prise par ! ' application des r e sultats. Le cinquieme document exposait le cas particulier de la relation entre le responsable de la prise de d ecision politique et le scientifique de recherche operationnelle. Le dernier document de travail r e sumait l e s activit e s men ees par l ' OMS dans le domaine de la recherche ope rationnelle et exposait les ra1es q ue le Bureau r e g i onal de l ' Europe pour r a i t jouer dans ce domaine. Plusieurs documents suppl ementa i res ont e t e pr e sent e s a la r e union : il s'agissait notamme nt de rapports sur d i verses e tudes locales et sur la mise au point d ' un modele d'organisation d'un systeme de sant e publique r e gional. Re sume des d ebats L'examen de la justesse de la d e finition donne e plus haut pour la recherche operationnelle a montre que les participants en envisageaient la nature sous des angles tres differents. Toutefois, ils se sont acc orde s a reconnaitre que s'il n'est pas urgent de mettre au point une nouvelle d e fini- tion, il serait en revanche utile d 'elaborer une terminologie bien d e finie pouvant etre utilis ee en recherche operationnelle sanitaire. On peut classer les e tudes de r eche rche ope r ationnelle sur plusieurs plans diff erents, par exemple a) les e tudes tactiques concernant l e rendement et l ' efficacit e de !'organisation e t de la gestion de certaines installations de certains sous-systemes ou de certains proced e s ; b) les e tudes strat e giques port a nt sur des questions de planification sanitaire globale , Les documents pr e sent e s et les de b a ts qui ont suivi ont fait apparaitre clairement q u ' on a pu mener avec succes, dans plusieurs pays d'Europe, toute une vari e t c d' e tudes tactiques de recherche operationnelle. Les domaines couverts comprennent pa r exemple a) les systemes de fixation des rendez-vous aux malades ambulatoires; b) l'organisation de d e partement dans les services medicaux, par exemple en pathologie; c) l'emploi de l'analyse r e ticulaire dans la lutte contre l' e pidemie; d) des e tudes de simulation sur les mouvements de malades dans les polycliniques; e) !'organisation de services d ' ambulance s. Les participants ont e galement montr e clairement que les applicatiGll'ls de , la recherebe opera- tionnelle au niveau strat e gique ont bien progresse depuis la r eunion du dernier Groupe de travail (Copenhague, 1~70), meme si elles ne sont pas encone tres r e pandues. CoRllne examples d'application d~ la recherche operationnelle au niveau strategique, on a cit e notamment : a) la mise au point d ' une methode pour d e terminer les dimensions optimales d'un hopital en fonction de diverses conditions ge ographiques et de divers criteres; b) la planification nationale du personnel en e tablissant un lien entre la disponibilite et la formation du personnel des services de sant e et la politique relative au d e veloppement de services; c) des e tudes sur !'utilisation et le coOt des hapitaux; d) la mise au point d'un programme national en matiere de sante de l'enfant . - 137 - Plusieurs participants ont fait observer que dans leur pays, on avait deja mene des et udes de ce genre, mais que jusqu'a pr e sent, on n'avait pas estime qu'il s'agissait d'etudes de recherche operationnelle . Le Groupe de travail a estim e qu'il serait utile de poursuivre et d'etendre !'application de la recherche operationnelle aux problemes du niveau tactique dans les services de sant e . En outre, il faudrait multiplier les applications de la recherche operationnelle au niveau strategique dans les domaines ou, bien que les problemes soient ge n eralement moins vastes et moins clairement definis, il exis t e des possibilit e s d'en tirer de plus grands b e nefice s. Les exemples de tels domaines sont : a) les etudes des facteurs exer~ant une influence sur les coOts hospitaliers; b) l es et udes sur les diverses options qui se pr e sentent en matiere de soins a donner acer- taines cat e gories de malade s, comme les personnes ag ees ou les malades mentaux; c) la relation entre le role des me decins specialistes, des omnipraticiens, des infirmiers et des autres personnels des service s de sant e; d ) !'incidence des facteurs sociaux sur la sant e ; e) le s soins de mcdecine du travail. De l'avis de la plupar t des participants, il est important que le scientifique de recherche operationnelle participe a la s e lection et a la formulation du probleme a e tudier. Dans les etudes qui se situent au niveau strat cg ique en particulier, la principale difficult e consiste souvent a identifier le probleme et, ace stade, la mc thode du scientifique de la recherche operationnelle peut etre tres utile. L'opinion selon laquel le l 'et ud e de recherche operationnelle ne peut commencer que lorsqu ' on a recueilli des informations ad c quates et quantitatives n e glige le probleme qui consiste a d ecider de ! 'information a recueillir, probleme qui, logiquement, doit dependre d'une analyse pre - liminaire de la situation. On estime que l'un des aspects import ants de toute c tude est la relation de travail a etablir entre le sc ientifique de la recherche opc rationnelle et les spcc ialistes, administrateurs et respon- sables des decisions politiques de la sant e . La participation des special istes de la sant e depuis le d e bu t j usqu'a la fin est un facteur important pour assurer une mise en oeuvre efficace des r e sul- tats. De m~me, il est important d'entretenir des contacts permanents avec les administrateurs et les responsables des d ecisions politiques en temps qu'utilisateurs des r c sultats d' une e tude, en particul i e r lorsque celle-ci n'est pas clairement d e limit ee des le d e part, Le rendement et l 'eff icacit c de la mise en oeuvre de s r e sultats supposent qu'il faut examiner en d e tail les e tapes nccessaires a la r ea lisation, mais on a reconnu que les conditions exigees pour que le changement ait lieu sont multiples et complexes . Le souci d'introduire des modifications profitables signifie que la recherche ope rationnelle, surtout au niveau strat e gique, doit tenir compte du processus de la prise de d ecision et de l 'etablis sement de politiques . On a examine l'opportunit e de mettre au point une "recherche operationnelle sanitaire" en temps que br anche speciale de la recherche operationnelle , On a reconnu que les scientifiques de la re- cherche ope rationnelle doivent avoir une connaissance approfondie des services sanitaires pour ap- porter une contribution efficace, ce qui suppose la mise au point de cours sur les systemes sanitaires a !'intention des scientifiques de la rec herche operationnelle et de cours speciali s e s sur la "re- cherche operationnelle sanitaire". Toutefois, on a aussi estime qu'il faut rester en contact avec d'autres domaines d'application de la recherche opcrationnelle. Le Groupe de travail a estime egalement qu ' il faudrait fournir des cours de recherche operation- nelle a ses utilisateurs potentiels : ces cours contribueraient aussi a faire mieux conna1tre les methodes et les approches de la recherche operationnelle dans les systemes de sant e . Toutefois, il faudrait les concevoir sur mesures, pour repondre aux besoins spec ifiques des medecins, des infir- miers, des administrateurs, etc, - 138 - Conclusions et recommandations Les conclusions et les recommandations ci-apres sont destinees a augmenter la port ee et la perti- nence des applications de la recherche opera tionnelle dans les services de sante. 1. 11 reste necessaire d 'appliquer la recherche operat ionnelle a l' e tude des problemes tactiques qui se posent dans les services sanitaires et sociaux. 2. Dans les cinq annees qui se sont ec oul ee s depuis la r e union sur l 'emploi de la recherche opera- tionnelle dans les services de sant e (Copenhague, 1970), on a enregistr e des progres significatifs dans l'emploi de la recherche ope rationnelle au niveau strat eg ique dans les services sanitaires et sociaux. 3. 11 peut etre difficile, au niveau strat egique , d' et ablir une limite claire entre la recherche operationnelle et d'autres me thodes scientifiques comme ! ' analyse economique ou statistique. 4. Pour mettre en oeuvre les r e sultats de fa~on efficace, il est important d' e lucider, afin de pouvoir en tenir compte, non seulement la structure des problemes de d ec ision mais aussi le prec ed e par lequel on arrive aces d ecisions. 5. Cela suppose que le scientifique de la recherche ope rationnelle doit pouvoir posseder des apti- tudes en science sociale ainsi que des aptitudes classiques en mathematiques, en economie, en sta- tistiques, etc. 6. Beaucoup d'arguments militent en faveur d'un elargissement des frontieres de la recherche opera- tionnelle, de fa~on a traiter des problemes qui ne sont pas clairement structures et pour lesquels on manque d'informations pr ec ises, mais qu'il serait tres profitable de r e soudre. 7. 11 est important de faire intervenir des experts e n recherche operationnelle des le stade de formulation d ' un projet, en particulier lorsque le domaine e tudi e est diffus e et sans structure claire. 8. Dans taus les travaux de recherche opera tionnelle sur les problemes sanitaires et sociaux, il est important de faire intervenir tout au long de l' e tude des professionnels et des administrateurs de la sante, soit en les inserant dans l'equipe de recherche ope rationnelle elle-meme , soit en entre- tenant avec eux des liaisons permanentes pendant toute la duree de l' et ude. 9 . 11 faut que les scientifiques de la recherche ope rationnelle passent en revue leur terminologie afin de la rendre plus claire et de communiquer plus efficacement avec les professionnels de la sante, les responsables des d ec isions politiques, les hommes politiques et le profane. 10. 11 faudrait s'attacher a creer des cours de recherche ope rationnelle de quatre types en fonction du bene ficiaire : scientifique de la recherche operationnelle, responsable des decisions politiques, administrateur et professionnel de la sant e . Ence qui concerne le role de coordonnateur et de guide que l'OMS doit jouer d s ce domaine, le Groupe de travail a recommande en outre que !'Organisation prenne les mesures ci-apres, par l'intermediaire de son Bureau r e gional de l'Europe : 1) mettre au point une terminologie de la recherche ope rationnelle appliquee aux problemes sanitaires et sociaux a partir de definitions nettes et de criteres communs; 2) mettre au point, tenir et mettre a la disposition des personnes interessees un registre de groupes competents en matiere de recherche operationnelle sanitaire; 3) e largir son activit e d'information dans le domaine de la recherche ope rationnelle, en par- ticulier en fournissant regulierement une bibliographie critique et mise a jour relative aux travaux menes en Europe; - 139 - 4) encourager et soutenir des e tudes bilat erales et multilat erales sur certaines applications specifiques de la recherche ope rationnelle; 5) organiser des groupes de travail ou des s eminaires traitant des domaines ou se posent des prob l emes specifiques qui peuvent etre r c solus par la recherche ope rationnelle; 6) continuer a donner son soutien a de brefs cours en recherche ope rationnelle destines aux professions sanitaires et encourager ! ' introduction de la recherche operationnelle dans la for- mation universitaire et post-universitaire donn c e aux professions de la sante et dans d'autres domaines tels que la planification sanitaire. - 141 - ENSEIGNEMENT ET FORMATICN PROFESSIONNELLE Voir egalement: Economie et planification sanitaires Administration de la Sante publique Groupe de travail sur l'emploi de la recherche operationnelle dans lesser- vices de sante europeens, ICP/SHS 028(S), page 135 Groupe de travail pour l'etude des pro- blemes particuliers relatifs aux ecoles de sante publique, ICP/ HMD 020(S), page 127 Groupe de travail sur la pertinence de la planification de l'enseignement par rapport aux problemes de sant e Kuopio (Finlande), 2-5 juin 1975 - 143 - lCP/HMD OOB(S) ler septembre 1975 RAPPORT SOMMAlRE Le Groupe de travail se composait de 14 personnes ayant !'experience de divers aspects de !'administration de !' education de la sant e . 11 avait pour mandat de d e finir la nature et le domaine de la planification de l'enseignement considc r e e par rapport aux besoins et aux problemes des ser- vices de sant e , de d e limit e r les zones d'int e ret et les responsabilit e s respectives des administra- tions sanitaires et des systemes d'enseignement dans le processus de la planification de l'enseigne- ment et enfin de sugge rer quels pourraient etre les fonctions et le mode d'organisation d 'un depar- tement de planification de l'enseignement, en particulier au niveau des gouvernements centraux. 1 Selon le document de ref e rence utilis e par le Groupe, "la planification de !'education, au sens large, est !'application d'une analyse syst ematique et rationnelle au processus de d eveloppe- ment de !' education; son but est de mettre l ' education a meme de satisfaire de maniere plus efficace aux besoins et aux objectifs des e tudiants et de la soci e t e ". On y indique en outre que "la plani- fication est un processus continu, qui se demande non seulement ou aller mais comment y parvenir et quel est le meilleur chemin", et qu'elle est "partie int e grante du processus d'ensemble de !'admi- nistration de !' education, au sens le plus large de l'expression". Le Groupe de travail a estime que le concept de la planification de !' education propose par Coombs, bien que se r e ferant a u systeme d' education en gene ral, e tait valable egalement dans le contexte de la planification de l'enseignement destin e au personnel sanitaire. Toutefois, il s'applique mieux a la gestion de l'enseignement par la me thode des systemes qu'a la ge~tion qui fait appel a la methode traditionnelle dite bureaucratique, et qui est fort r e pandue . En effet, en matiere de gestion de l'enseignement, la me thode des systemes est organisee pour r e agir de fa~on rationnelle aux milieux internes et externes du systeme, alors que la methode bu- reaucratique traditionnelle reste fermee et ne reagit qu'aux impulsions internes. La me thode des systemes, qui suppose que l'on formule des objectifs, englobe la planification, la programmation et les mecanismes de controle, tandis que la me thode bureaucratique traditionnelle s'en remet davantage a l'habitude et a !'intuition et r e sout les crises locales au hasard. Alors que la methode des systemes e value le produit final, puis recycle les donnees d' e valuation pour reformuler les buts et les objectifs, la methode bureaucratique traditionnelle n'a pas de criteres pr e termine s pour e valuer son efficacit e . 11 est clair que la planification de !' education , e tant un e l ·ment qui s'integre dans la gestion de la conception de l'enseignement par la me thode des systemes, peut s'appliquer a !'echelon de la nation, de !'institution et du programme. Quel que soit !' e che- lon, il faut definir aussi clairement que possible les problemes a r e soudre par le systeme d' educa- tion, ainsi que ses buts, ses objectifs, son organisation, ses relations avec d'autres systemes, les proc edes qu' il doit employer et les criteres qui doivent permettre de l' e valuer. Le rapport final detaille de cette reunion paraitra ult e rieurement, 1 Coombs, P.H. (1970) Qu'est-ce que la planification de !'education? UNESCO, doc. llEP . 70/11.1/F - 144 - Comme la planification sanitaire, la planification de l'cuucation µasse par une s erie d ' etaµe s sequentielles. Ainsi, elle e value l a situation existante , ut ilise l'information du µasse µour eta - blir des projections, µrend des decisions sur les µriorites et fixe des ubject ifs pertinents et realistes, programme des µlans µour r ea liser ces objec tifs, e x ec ut e l es plans, surveille les µrogres. eva lue les rcs ultats et reformule les plans en fo nctiun de !' e volution des circonstances et des besoins. 11 est e vident que l'on ne saurait accorder a la planification de l'cducation dest inee a u personnel s an itaire un traitement distinct de celui reserve a la planification et a !'evaluation d es services de sante et d'ail leurs, pour etre tout a fait lugique, il faut considerer qu'elle es t une comµosante integrante de la planification sanitaire . L'un des µroblemes types qui se µosent a la planification de l'coucation du personnel s anita ire vient de ce q u 'elle re l eve a l a fois du syst eme d ' cducation et du syst eme de sante publiq ue et que l es politiques et priorites universit a ires ne sont pas toujours comµatibles a vec ce lles des services de sant e . La planification sanitaire et la planification de l'cd ucation ont des origines historiques uif- ferentes et la structure des services de sante ne comporte pas assez ae mecanismes off ic iels qui lui permettraient de collaborer avec les planificateur s de !'educat ion. En outre, les categories µr ofes- sionnelles de la sant • se sont developpees isolcment e t, malg r e l'interdcpendance ue leurs fonctions, donnent a leurs recrues un enseigneme n t compartimente . De meme , elles reµugnent a e changer cer taines d e leurs fonctions traditionnelles. Les systemes d'ensei~1ement et de formation professionnel le s e sont developpe s au hasard et souvent, meme uans la meme profession , diffcrents organismes sont charges des diff erentes phases de l'enseignement. Cette evolu t ion hcteroc lite des µrogra mmes d'ed ucation ne favorise pas !' adop tion d'une approche commune a la planification des personnels de sante, qui es t essentiellement une e ntreprise µ luridis- ciµl inaire . Dans l'enseignement destine a ux professions sanitaires, le systeme u' cducation et les adminis- tration s de la sant e subviennent necessairement a ux depenses de l a formation et fournissent les res- sources n ecessaires µour y f aire face . Parfois, etant donne que rien n' a c t e pr e vu officiellement sur le µlan fina ncier , les admin istrations sanitaires estiment q ue cette situation leur impose une charge excessive, allant meme jusqu'a consid e r e r que les e tudia nts ne font qu'encombrer les services . 11 est clair que pour mettre de l'ordre dans le aoma ine de !' ed uc a tion du personnel sanitaire, il faut une certaine forme d'organisation qui µermettra aux diverses instances qui s'en occupent a e planifier et de surveiller de fa~on logique le processus d'enseignement . Dans ce sens, l a planification de l'enseignement doit s 'ins e rer dans les options nationales telles que les con~oivent les hommes politiques . Toutefois, elle est e ffectu e e par des planifica- teurs qui, de par leurs fonctions, sont des conseillers, des consultants et des chercheurs. L'auto- rit e administrative des planificateurs se limite a l a direction interne des services et des e quipes de planification, meme s'ils peuvent recevoir une delegation de pouvoirs afin de coordonner les efforts de planification d eploye s par divers d e partements des syst e mes nationaux de sant e et d' e ducation. La planif ication de la politique d'education suppose le recours a l'avis d'experts d'une varie t e de di sciplines, y compris l'education, !'administration, les finances, l'economie, l'analyse des systemes , l a statistique et les scie nces du comportement . 11 faudrait aussi tenir compte du point de vue des e tudiants et du public qui, en f in de compte, sont les consommateurs du systeme d'education des personnels de sant e . Me c a nismes de planification a l' echelon national Si l'on veut essayer de planifier l'enseignement destin e au personnel de sant e , il faut d'abord pl a nifier les soins de s an t e a !' echelon central, en inoiquant clairement quels en sont les objectifs, af in que les educateurs puissent savoir a quoi ils pr e parent les e tudiants et puissent ainsi definir d e fa~o n claire et coherente les buts de l'education. Lorsque ces directives sont absentes, il n'est - 145 - pas surprenant de constater que les activites du systeme d'education et du systeme de soins manquent de coordination , ou sont meme divergents. Etant donn e que la participation du gouvernement aux soins de sante est chose courante dans la plupart des pays, on suggere de mener au niveau national la planification "macroscopique" de l'en- seignement destine a u personnel de sante. Le mecanisme utilise a cet effet sera variable mais habituellement, il fera intervenir une collaboration avec d'autres secteurs du gouvernement, ainsi que la fourniture de directives adequates en vue de l'action amener aux niveaux regional et local. Dans la plupart des pays, un secteur du gouvernement s'occupe de l a sante et un autre de !'edu- cation . Ils peuvent etre combines en un seul service, ou etre completement distincts, mais dans chaque s e cteur , une personne ou un groupe s'occupe ouvertement de la planification. Etant donne qu'un service national ne peut fonctionner que dans le cadre de contraintes fiscales ou d'un budget, la collaboration avec le secteur qui s'occupe de la planification financiere est imperative : la sant e et l 'education entrent necessairement en concurrence avec d'autres interets dans le partage des moyens financiers de la nation. Pour assurer l'efficacite de la planification de l'enseignement destine au personnel sanitaire, des repr e sentants des "services de planification" de chaque secteur devraient se r eunir en comite consult a ti f mixte pour coordonner leurs activit e s : un genre de "conseil de planification". Toute- fois e tant donn e que les planificateurs a l'echelon national pourraient facilement rester insensibles a l'evolution qui se dcroule a l'echelon de la pratique, il faudrait que ceux qui executent les plans soient repre sent c s au conseil de planification. Le conseil de planification aurait besoin de dispositifs permettaut de canaliser !'information, les r e sultats de la recherche et les opinions des groupes et des consommateurs, sur la base desquelles on mene le processus de planification. Mecanismes de planification a !' e chelon de la localit • ou de !'institution Les politiques nationales ou r e gionales devraient fournir des directives et favoriser une action conjointe entre l'enseignement et les soins sanitaires a ! 'echelon local, ce qui permettrait aux e tablissements d'enseignement de mettre en oeuvre les politiques, A !'echelon local, la collabora- tion entre l'element enseignement et l'el ement service de sante est necessaire pour prendre les deci- sions particulieres relatives aux programmes d' e tudes . Comme a !'echelon national, les planifica- teurs locaux ont besoin de connaitre les donn ees de la statistique et de la recherche ainsi que le point de vue des groupes depression et des consommateurs locaux. A cet echelon, les planificateurs seraient des enseignants, y comµris des experts e n education; des personnels des services, y comµris des planificateurs sanitaires; des repr e sentants des e tudiants et des specialistes de divers domaines de la sant • , de !' education, de l'administration, etc ., selon les besoins. Le Groupe de travail a pr econis c l'emploi de la planification de l'education par les administra- tions et les directions de l'enseignement, comme moyen de rationaliser l'enseignement donn • au personnel des services de sant e et a souligne que les administrations sanitaires doivent fournir les bases de pol itique et de planification n ecessaires pour assurer l'efficacite de la planification de !'education. Ila recommand e c galement que le Bureau regional mene des etudes sur la planification de !'education telle qu'elle se pratique actuellement dans certains pays. - 147 - EPIDEm0L0GIE - Pharmacodcpendance et Alcoolisme Accidents Economie et planifica tion sani ta ires Symposium sur la planification et l'organisation des services en faveur des alcooliques et des individus pharmacodependants, ICP/ MNH 024 IV(S), page 197 Confe rence sur l' e pidemiologie des accidents de la route, ICP/ SHS 04l(S), page 119 Groupe de travail sur le role des facteurs geo- graphiques dans la planification des programmes de sante , ICP/ SHS 006(7) (S), page 133 Groupe de travail sur les activit e s de depistage dans la Region europeenne Luxe mbourg, 5-8 aoQt 1975 Introduction - 149 - RAPPORT SOMMAIRE ICP/SHS 016(8) 21 aoQt 1975 Un groupe de specialistes s'est reuni pour faire le point de la situation actuelle dans la Region europeenne, en ce qui concerne les examens de sante de masse e t le depistage medical, en se pla~ant plus specialemen t du point de vue de leur e valuation . Objet de la reunion La question centrale dont le groupe avait a traiter concernait l'utilisation et ! ' evaluation des procedures de depistage dans la Region europeenne de l'OMS . Toutefois, s'agissant de passer en revue les pratiques et usages et d'elaborer des recommandations pour l'avenir, on est convenu qu'il serait souhaitable d'elargir un peu le cadre de la discussion . Outre le depistage des maladies au stade pr e symptomatique ou a celui des premie rs symptomes , l e groupe a decide d'envisager egalement les methodes destinees a mesurer le ris que de maladie ainsi que les programmes de sante plus complexes comportant des opel'ations de depistage multiple et pouvant meme inclure, parfois, des elements thera- peutiques . On a aussi fait entrer dans la discussion deux questions connexes , a savoir celle des recherches menees parallelement a des fins de pr e vention primaire , et celle de l' education sanitaire du public , qu'elle vise a ! ' inciter a prendre soin de sa sant e ou a lui apprendre a bien utiliser les services disponibles . Les principes qui gouvernent !'evaluation et la mise au point des proce- dures de dcpistage s'appliquent tou t aussi valablement a bien des formes de soins me dicaux qui ne dependent pas non plus de la perception d'un besoin immcdi a t par le patient . Le groupe avait pour mandat d'envisager tout particulierement la question de ! 'evaluation et des operations qu'elle fait intervenir; ace propos, il lui a paru plus valable et plus utile de donner des d irectives ge nerales concernant la conduite de ces op e r a tions que de formuler une liste de recommandations concernant des proc edures spcc ifiques . Bien qu'il ait reconnu l a nccessit e d'un examen scient ifique adequat de ces proc edures, c'est davantage leur appl i cation et leur .controle scientifiques a l'ec helle d'un service qui lui ont sembl e constituer le principal probleme du point de vue pratique . Cette consideration va ut tout specialement pour les proc e dures qui, pour des raisons logistiques, se pretent seuleme nt a une va lid a tion part ielle avant d'etre incorporees dans le systeme general de s oins de sante et apropos desquelles des questions en suspens d ' ordre biologique ou operat ionnel restent a r e soudre . Le groupe s'est d o ne spe cialement attache a pr econiser la mise en place d ' un mecanisme de plani- fication et de controle qui permette de defin ir et red e finir les objectifs, d'ajuster les niveaux d'inves tisse ment et les plans d'utilisation des ressources , d' e valuer les resultats a l a lumiere d'objectifs a nterieurs , de fournir des r eponses quantitatives a tout un ensemble de questions d'ordre operat ionnel ou biologique et , si necessaire, de mettre fin a !'operation . Un rapport final detaill e de cette r e union para1tra ult er i e urement - 150 - Obser vation s sur la sit uation actuelle en Eur ope On ut ilise dans les pays de l a Region e uropeenne tout e une va ri ete d'examens de sant e de masse ou d'examens de d epist age , mais il est diffici l e de les definir et de les classer. Certains sont axe s s ur des maladies spec i fiq ue s tandis q ue d'autres ont plus l e caractere d'un service pr e ventif ge nera l dest ine a des gr oupes determines de la population (services pre- et post-nata ls, e xamens de sant e scolaire, etc .) ; d'autres encore concer nent la possibilite d'appliquer des mesures de pr eventi on pri- maire a des popul ations entieres en meme temps que d'assurer un service individuel . Beaucoup ont da- vantage pour objet de mesurer !'aptitude physique a e xercer des f onctions determinees (condui te d'un vehicule a moteur, sports, service arme , emploi) que de deµister une maladie. Des bat teries c ompl e xes d'examens de dep ist age , c omme par e xemple cel l es qui font partie des programmes de "dispensar isation" de certains pays peuvent etre integrees a un e nsemble de services preventifs, therapeutiques et sani- ta i res s'inscrivant dans l e cadre r egulier de soins de sante. Un a utr e probleme de classification vient de ce que les terme s ont des acceptions differen tes selon l es pays . Le plus grave est q ue c e s d ifferences semant i ques correspondent a ctes differe11ces de conception, de sorte qu'il n' est pas fac il e parfois d'isoler la notion de procedure de depistage ou de la separe r des dispositions complexes u'un systeme de "dispensar isation" . Les programmes ou services qui presentent, internationalement, l e plus de points communs sont ceux de nature preventive generale orientes vers des groupes d ' fin is et ceux qui visent a mesurer l ' ap titude a des f onctions particulieres. En ce qui concer ne le depistage de mas s e de mal adie s determinees, bien que la rec herche des cas de tuberculose, de phcnylcetonurie ou de cancer du col de l'uterus soient des pratiques largement repandues , le s procedures pr e sentent beaucoup moins d'uni- f ormit e a !' ec helon inter nat iona l. La plupart des autre s programmes spec ifiques sont appliques de fa~ on tres variabl e d'un pays a l'autre, et l es f ormules qu 'ont adoptees les pays en reponse aux pres- sions du public peuvent etre tres diffcrent e s, surtout dans le cas des programmes dont l'ef f icacit e n'est pas clairement demontree. Le s ef forts deploycs pour c valuer les programmes act ue ls de depistage ont ete generalement tres insuffisants, sinon meme inexistants. Deux points sur l esquels ils font particulierement defaut sont d'une part la "productivit e" r eelle de ces programmes en termes de sant e , et d'autre part le ur valeur relative par rapport a d'autres strat eg ies plus traditionnelles . Il semble que l'on ait negl ige les me thodes classiques d'eval uati on (comme ce ll e des essa is a l eatoires) et il est bien rare que l'on ait recouru a des listes de pointage et a d'autres techniques plus perfectionnees empruntees a l'economie ou faisant intervenir de s modeles pour !'evaluation prealable de services projet e s. Les structures et mecanismes administratifs pour la planification, le controle et !' e valuation des stades successifs d'un projet de depistage sont genera lement rudimentaires et diffus. Il semble y avoir une difficult e particuliere a poursuivre le processus d'evaluation au-dela du stade de !'incorporation d'une proc e dure dans un service a grande eche lle et a controler si les ressources engagees aux fins de recherches pour resoudre les problemes scientifiques qui peuvent subsiter, sont bien utilis ees. Peu de pays semblent avoir reussi a et ablir des structures administratives appro- priees, avec le personnel necessaire, ou a d ef inir clairement un partage des responsabilit e s, pour permettre de controler la valeur scientifique des progr ammes a grande echelle . Cela a cont r ibue de fa~on significative au manque d'evaluation et a la perpetuation d'experiences sans objectifs bien def inis ou de c onception insuffisamment scientifique, L'integration a ux programmes de depistage d'etudes e pidemiologiques visant des fins de preven- tion primaire peut parfois aider a mobiliser les ressources necessaires en matiere de recherches toujours difficiles a trouver, et aussi a realiser un juste equilibre entre l'aspect service et l'as- pect recherche. Pour qu'une telle combinaison puisse fonctionner, il est important toutefois que, dans un domaine comme dans l'autre, les objectifs soient scientifiquement con~us et les plans de recherche bien specifie s, e t surtout que les efforts pour toucher au but dans une voie n'inhibent pas ceux qui sont d eploye s pour y parvenir dans l'autre. Conclusions et recommandations 1. Il faudrait e laborer et diffuser une charte des principes generaux devant regir !'institution de procedures de depistage et leur eva luation . La mise en place d ' un programme de depistage doit etre soigneusement planifiee et, ace propos, il conviendrait d'attacher une attention particuliere aux points suivants : - 151 - a) 11 faut qu'il soit prouve que le programme de d e pistage propose promet des avantages supe- rieurs a ceux qu'offrent les services existants. b) 11 faut qu'il soit possible, techniquement et administrativement, d'assurer un traitement et des soins efficaces aux personnes reconnues atteintes de la maladie recherchee. c) Les techniques de diagnostic dont on dispose doivent permettre de detecter avec une exac- titude suffisante les stades pr ecoces de la maladie en question. ct) 11 faut qu'il y ait assez de personnel et d'installations medicales pour diagnostiquer, trai te r et soigner les cas suspects et, au besoin, assurer un traitement de longue duree. e) Les programmes de depistage proposes doivent faire l'objet d'analyses economiques appro- priee s pour que l'on puisse s'assurer que les proc edures et les methodes organisationnelles util isees sont les plus efficientes et que les avantages escomptes justifient la depense, f) La possibilit c de trouver rcunies les conditions e nume r ee s ci-dessus dependra du systeme de soins medicaux existant, mais il n'en sera pas moins nccessaire de prevoir des facilites ad equates pour le diagnostic et le traitement ulterieurs des patients. g) Rares sont les procedures de dcpistage dont on a pu jusqu'a present prouver la valeur au regard des criteres indiques plus haut. Mais les recherches qui se poursuivent peuvent encore apporter des c l ements nouveaux, qui confirment la valeur de certains programmes en cours. Des experiences sont a attendre dans des voies nouvelles et 11 est a prevoir que l'on aura de plus en plus besoin de soumettre a des examens critiques l es preuves accumulees au sujet de differents programmes. h) L'introduction du d epistage dans un service de sante doit proc eder suivant les etapes normales : r~cherche scientifique initiale, programmes pilotes a differentes echelles succes- sives et mise en oeuvre finale dans le cadre du systeme ordinaire des soins de sante. Mais la recherche ne doit pas s'arreter la: les proc edures de depistage doivent parfois etre appliquees a tres grande echelle dans le cadre du systeme ae sante avant que l'on puisse resoudre tousles problemes biologiques et opcrationnels qu'elles peuvent soulever, 11 peut meme se faire que les besoins de recherche augmentent a mesure que les services s'etendent et en viennent a se heurter a l a loi des rendements decroissants. i) Les programmes de dcpistage doivent etre continuellement e values par un organisme habilite a definir et redef inir les objectifs, prendre des decisions, mesurer le rendement technique de telle ou telle ope ration, concevoir des experiences et des enquetes subsidiaires, proceder a des evaluations generales et promouvoir de nouvelles solutions. Cet organisme doit prendre en consideration la loi des rendements decroissants et decider si tel service doit etre renforce, reoriente, r eduit, OU meme supprime . j) Les programmes de d e pistage qui ont passc avec succes le cap des e tudes pilotes et qui ont ete e tablis et developpes sous une forme bien definie ne doivent pas etre geres isol e ment; il faut qu'ils soient integre s au systeme genera l de sante ou a celle de ses subdivisions qui convient (la lutte anticancereuse par exemple). 11 est indispensable que les activites soient coordonnees au niveau local et regional. k) Des informations pertinentes sur le statut et l'efficacit e des programmes de depistage doivent etre fournies aussi bien a la population qu'aux administrateurs et aux decideurs de fa~on a fixer des buts realistes et a ne pas susciter des espoirs exageres. Cela n'est pas sans poser des problemes deontologiques aussi bien qu'economiques et operationnels, et ace propos il est toujours necessaire de considerer les effets defavorables possibles des fausses assurances et le danger d'encourager une d e pendance indue des patients envers le systeme de soins de sante. - 152 - 2. L'OMS devrait, dans les limites de ses moyens, apporter son assistance aux Etats Membres : a) en stimulant et appuyant les echanges d'expe rience et la confrontation des resultats obtenus aux differents stades de la mise en place de programmes de depistage; b) en renfor~ant la cooperation interdisciplinaire necessaire entre le personnel des diffe- rentes professions en cause - economistes, sociologues, administrateurs, epidemiologistes, etc, 3, En outre, le groupe de travail a estime qu'il serait utile que l'OMS : a) etablisse une bibliographie des recherches menees a bien dans ce domaine; b) s'enquiere davantage des pratiques nationales actuelles en matiere de depistage dans la Region; c) etab lisse, apres avoir proccde a une ct ude de faisabilite et de methode et formule des criteres d'inclusion, un registre de ces programmes de depistage, comportant des indications explicites sur les s ystemes utilise s pour les eva luer, Groupe d'etude sur les essais aleatoires en medecine preventive et dans la recherche sur les services de sante C0penhague, 8-12 decembre 1975 - 153 - RAPPORT SOMMA I RE Introduction ICP/ SHS 006(9)(S) 12 decembre 1975 Un groupe de specialistes s'est reuni pour faire le point de la situation en ce qui concerne ! 'utilisation des essais aleatoires en medecine preventive et dans la recherche sur les services de sante, et pour examiner les priorites et les criteres qui devraient guider leurs applications futures dans ces domaines. L'evaluation des programmes sanitaires, des services de sante et des actes medicaux fait l'objet de preoccupations croissantes depuis quelques annees. Le probleme est en effet de grande importance non seulement pour les administrateurs sanitaires et les res~vnsables de la politique de sante, mais aussi pour les membres des autres professions sanitaires. L'essai aleatoire est une technique qui consiste a verifier experimentalement une hypothese sur des sujets repartis au hasard, et qui implique habituellement une intervention du chercheur, Le groupe d'etude a examine comment cette technique etait utilisee en medecine preventive et dans !'eva- luation des services de sante. En meme temps qu'il a precede a un recensement des realisations actuelles et a un examen des priorites et crit e res applicables a la conception des essais aleatoires, le groupe a egalement envisage les aspects ethiques de la question et les contraintes operationnelles qui s'y rattachent. L'evaluation en medecine preventive et dans la recherche sur les services de sante Evaluer, en matiere de medecine preventive ou de recherche sur les services de sante, c'est d'abord identifier des objectifs, puis apprecier comment et dans quelle mesure ces objectifs ont ete realises. L'evaluation fait done intervenir des considerations d ' utilite, d'efficacite et d'effi- cience. Si tous ces aspects doivent etre pris en ligne de compte, il en est un particulierement important : l'utilite, qui mesure objectivement si ! ' intervention est utile et benefique (ou inutile et nocive). En medecine preventive et en matiere de services de sante, on peut fonder l'evaluation sur 1) Une opinion. Ce peut etre !'opinion generale, ou celle d'experts; elle est le resultat d'impressions ou le fruit de !'experience. 2) Des etudes descriptives/analytigues. Ces etudes, faites a partir de donnees concretes, servent a degager des tendances, pra tiquer des mesures "avant-a pres", ou faire des comparaisons avec des groupes temoins. 3) Des etudes experimentales. Elles peuvent revetir la forme d'interventions non controlees, d'"experiences naturelles" et d'essais. L'essai aleatoire est une technique tres efficace pour comparer deux ou plusieurs programmes ou services apropos desquels l'opinion et les etudes descr i ptives/ analytiques ne font pas apparaitre de differences bien definies. Le rapport final detaille de cette reunion paraitra ulterieurement. - 154 - Ces trois methodes sont enumerees ci-dessus par ordre croissant de validite scientifique. Cependant, chacune peut fournir des donnees plus ou moins appropriees a la solution d'un probleme determine du domaine de la medecine preventive ou de l'organisation des services de sante. On peut egalement recourir pour l'evaluation a d'autres methodes, comme par example l'analyse de systemes et les modeles (simulation). La situation actuelle des essais aleatoires en medecine preventive et dens l'evaluation des services de sante Certains des premiers essais aleatoires pratiques en medecine ont porte sur la prevention des maladies infectieuses; la methode a ete largement utilisee au cours des vingt dernieres annees. C'est elle qui sert couramment aujourd'hui a evaluer l'utilite et l'innocuite des vaccins. On a egalement employe, quoique den s une moins grande mesure, les essais aleatoires pour evaluer l'action preventive menee centre des maladies non infectieuses. C'est ainsi que des etudes ont ete faites notamment sur la rela tion entre le regime alimentaire et les cardiopathies ischemiques, sur l'utilite du traitement de l ' hypertension comme moyen de reduire la mortalite et la morbidite dues aux accidents cerebrovasculaires et a l'infarctus du myocarde, ou encore sur certains etats morbides se manifestant au cours de la grossesse . On a de meme verifie par ce moyen la valeur prophylactique d'une intervention chirurgicale (l'amygdalectomie) sur les maladies ulterieures, ainsi que l'effet preventif du fluor sur la carie dentaire. Certaines procedures de depistage de masse ont etc soumises a des essais aleatoires, notamment le depistage precoce du cancer du poumon et du sein et celui d'autres maladies chroniques. La me- thode est ici particulierement precieuse, car il est difficile d'apprecier l ' efficacite des depis- tages de masse par d'autres moyens. Ence qui concerne la recherche sur les services de sante, il est plus rare que l'on sit recouru a des essais aleatoires, encore qu ' on l ' ait fait au cours des dix dernieres annees pour etudier cer- tains problemes, comme la duree des sejours a l'hopital (pour hernies inguinales, varices, infarctus du myocarde), le traitement hospitalier ou ambulatoire (varices), le traitement a domicile ou a l'hopital (infarctus du myocarde). La methode a aussi ete utilisee pour evaluer des procedures de laboratoire. Mais il reste encore de nombreux aspects des services de sante qui n'ont pas ete sou- mis ace type d'evaluation meme si, ces derniers temps, on a pu voir entreprendre des essais alea- toires dens toute une variete de domaines, dont la physiotherapie, les soins infirmiers, ! ' education pour la sante, les fonctions de certains types d'hopitaux et l'application de tests biochimiques multiples aux malades hospitalises. Conclusions et recommendations 1. Les methodes d'evaluation employees en medecine preventive et dens la recherche sur les services de sante dependent pour beaucoup du niveau auquel se situe l'evaluation (composante complexe ou mesure unique) de l'etat des connaissances sur l'utilite, l'efficacite et l'efficience des mesures ou programmes consideres et du stade ou en est leur application (deja en pratique ou seulement en projet). 2. L'essai aleatoire a deja fait la preuve de son utilite pour ce qui est de l'evaluation des mesures preventives (en particulier des vaccins) et des procedures de depistage de masse. On l's aussi utilise dens plusieurs secteurs de la recherche des services de sante. 3. Lorsque les elements d'appreciation fournis par d'autres methodes d'evaluation ne permettent pas de prendre une decision correcte, l'essai aleatoire peut s'averer utile. 11 s'impose en cas de doute reel sur l'utilite, l'efficacite et/ ou l'efficience d'une intervention. 4. Le principe de base de l'essai aleatoire est simple. Pour en retirer le maximum d'avantage, il est indispensable de bien utiliser a tousles stades, y compris celui de la planification, l'ex- perience et les competence~ de tout un nombre de professionnels (cliniciens, techniciens de labora- toire, statisticians et epidemiologistes) sur le fond comme sur le~ methodes afin que l'etude apporte une reponse claire et pertinente a la question posee. La coordination et la standardisation des essais permettent la comparabilite et evitent la repetition inutile d e s efforts et des experiences. 5. Dans l'evaluation de nombreux services ou procedures, l'essai aleatoire, pour autant qu'il soit operationnellement realisable et acceptable sur le plan ethique, represente la methode la meilleure - 155 - car la plus objective, donnant des resultats quantitatifs et offrant un choix de lignes d'action bien determinees. C'est cependant lorsqu'il s'agit de tester des hypotheses simples et bien specifiees ou d'evaluer differentes interventions possibles ou options en matiere de services de sante que les essais aleatoires se montrent le plus utiles. 6. Les essais aleatoires sur des etres humains peuvent avoir des implications ethiques et legales. Avant d ' entreprendre un essai, il est vivement souhaitable d'en referer a un comite ethique inde- pendant. Certains des problemes ethiques que posent les recherches en medecine preventive et sur les services de sante sont tres differents de ceux que posent les etudes therapeutiques; 11 serait done souhaitable et necessaire d 'e laborer un code ethique pour ce genre de recherches. 7. Tout systeme sanitaire doit comporter - c'est essentiel - un controle du fonctionnement du service; les methodes d'evaluation actuellement utilisees par les chercheurs devraient faire partie integrante de !'evaluation continue du service. Il est done necessaire d'assurer une cooperation plus etroite entre les planificateurs/ administrateurs de la sante et les chercheurs dans la production et ! ' ut ilisation des informations pertinentes se rapportant a ! 'identification de problemes de sante. 8. Pour favoriser cette cooperation et promouvoir !'utilisation des essais aleatoires en medecine preventive et dans la recherche sur les services de sante, il convient d 'encourager vigoureusement la formation des professionnels de la sante aux methodes et concepts statistiques et a !'utilisation des essais aleatoires. Voir: ~le thodes de Labora toire - 157 - IIOPITA UX Re union demise au point sur l'application des me thodes de laborato ire aux infections hospi- talie res, ICP/ Ll\13 002(S), page 189 - 159 - HYGIENE DE LA MATERNITE ET DE L'ENFANCE Voir egalement : Maladies Chroniques Groupe de travail sur le traitement des maladies respiratoires chez les enfants ICP/ OCD 002(S), page 177 • Groupe de travail sur les problemes des enfants d 'age scolaire I (5-9 ans) Copenhague, 24-28 novembre 1975 - 161 - RAPPORT S0\1MAIRE ICP/MCH 004(8) 23 decembre 1975 Le champ d' etude propose au groupe de travail recouvrai t : tous les enfants de 5 a 9 ans habi- tant l'un que lconque des pays de la Region europeenne; tousles problemes (sanitaires, educatifs, sociaux) de ces enfants; et tousles services prevus a leur intention (services de sante scolaires et non scolaires, services educatifs, sociaux, psychologiques) . Si des limites aussi larges avaient ete fixees, c'etait afin d'obtenir un tableau d'ensemble de la situation, quitte a convoquer par la suite d'autres reunions pour approfondir tel ou tel probleme ou etudier des services particuliers. Le groupe a commence par determiner les cara cteristiques particulieres aux enfants de 5 a 9 ans. On a tendance a mains s'occuper des enfants de cet age, qui ont depasse la phase de developpement accelere du nourrisson et du tres jeune enfant et ne sont pas encore parvenus au stade plus turbu- lent de l 'adolescence. L'enfant de 5 a 9 ans est encore tout a fait dependant de ses parents et il demeure etroitement integre a la cellule familiale. Son entree dans la vie scolaire represente pour lui un changement de vie important. De nos jours , la famille, l'ecole et la collectivite se partagent la responsabilite du bien-etre de cet enfant qui, pour la premiere fois, doit se plier a des pres- sions soc ia les institutionnalisees (par exemple, apprendre a lire). Souvent, ce sont l'apprentis- sage organ i se et le comportement social exiges a l'ecole qui amenent a reconnaitre pour la premiere fois des troubles du developpement intellectuel et social chez un enfant. Le developpement cognitif des enfants de 5 a 9 ans se caracterise par une soif de s 'instruire, tres influencee par les modeles qu ' ils trouvent chez les adultes et chez les enfants du meme age. I ls sont assez ages pour commencer a participer aux projets et aux decisions les concernant ou qui concernent leur entourage et leur environnement . Leur developpement social se caracterise, de son cote, par une integration croissante dans la co l lectivite locale, par-del a l ' ecole. Le groupe de travail s' e st penche ensuite sur les problemes qui se posent actuellement aux enfants de 5 a 9 ans. Certains des problemes de jadis, comme les maladies transmissibles, ont perdu de leur prevalence devant les progres sociaux, economiques et biologico-technologiques recents. Mais, en meme temps, ces progres techniques ont cree pour les enfants de nouveaux problemes: les maladies chroniques et les troubles psychosociaux prennent la place laissee libre par le recul des maladies physiques aigu~s. Si le taux actuel de mortalite globale est faible dans ce groupe d'ages, on ne sait pas grand ' chose de la morbidite ni des c ara cteristiques de ces problemes plus recents, auxquels le modele medical classique est souvent mains applicable, et dont la distribution ainsi que la gravite varient en fonction de facteurs economiques, sociaux, culturels, historiques, psychologiques et industr ie ls. Toute evaluation doit done tenir compte de chacun de ces facteurs. On peut considerer la question sous deux angles : les facteurs de risque qui menacent les enfants de 5 a 9 ans, et les enfants de 5 a 9 ans exposes aces risques. La nutrition est l'un des facteurs de risque en question. La situation nutritionnelle (avec les risques qui s'y attachen t) a beaucoup change ces derniers temps dans la Region europeenne; difficile a mesurer, elle va aujourd'hui de la sous-nutrition a la surnutrition. Les accidents sont un autre facteur de risque. On sait qu'ils sont, dans les pays developpes, la cause la plus importante de mortalite dans ce groupe d'ages, mais on ignore pre sque tout de la morbidite qu'ils entrainent. Les maladies infectieuses restent aussi un facteur de risque, meme si, ces temps derniers, leur distribution, et parfois leurs caracteris- tiques, se sont modifiees. L'ecole demeure une source importante de preparation des maladies trans- missibles et les enfants mal immunises constituen t toujours un groupe particulierement expose. Un rapport final detaille de cette reunion paraitra ulterieurement. - 162 - Comme autre facteur de risque dans ce groupe d'ages, il faut encore citer les maladies chroniques (y compris les maladies malignes), qui englobent non seulement les handicaps les plus graves, ceux qui font de l'enfant un infirme, mais aussi des affections plus benignes. Toutes les maladies chro- niques ont des repercussions sociales et emotionnelles aussi bien que physiques sur les enfants, la famille et l'ecole. La lenteur a apprendre est une autre situation de risque, et c'est a cet age qu'on la constate habituellement pour la premiere fois. Sa prevalence est difficile a determiner et il semblerait, d'apres les travaux les plus recents, qu'elle recouvre de nombreux phenomenes biologiques, psychologiques et sociaux. Pour chacun des facteurs ci-dessus, le risque varie selon le type d'enfant, Les enfants qui entrent a l'ecole sont un groupe expose. L'entree a l'ecole est toujours difficile, elle peut etre traumatisante. Les enfants des zones urbaines sont particulierment exposes, du fait que !'urbanisa- tion les prive des ressources qui offre la vie dans une petite collectivite. La pollution atmos- pherique, le bruit, les dangers de la circulation sont d ' autres risques importants associes a la ville. Les enfants de 5 a 9 ans qui vivent dans des conditions sociales et economiques defavorables representent un autre groupe particulierement expose. Il en resulte souvent une dissociation de la famille, qui f ait que l'on s'occupe moins des enfants, dont certains sont laisses a se debrouiller tout seuls dans les rues et dont d'autres travaillent "au noir". De telles conditions de vie defavo- rables peuvent faire auss i que certains enfants ne frequentent jamais l'ecole (un groupe particuliere- ment expose), ou qu'ils subissent un choc plus intense a leur scolarisation, qu'ils eprouvent plus de difficultes dans leurs etudes, ce qui les fera classer comme arrieres mentaux ou malades mentaux, et qu'ils courent davantage le risque de quitter l'ecole de bonne heure. Si l'on peut constater plus frequemment de tels effets dans les regions d'Europe en voie de developpement, on les retrouve nean- moins a des degres divers un peu partout. Les enfants des familles migrantes et immigrantes consti- tuent a l'interieur de cette categorie un groupe particulierement expose. Le groupe de travail a passe en revue les services destines aux enfants de 5 a 9 ans. On cons- tate a cet egard des variations considerables dans la Region europeenne, et l ' on ne possede pas assez d'informations sur les programmes. Les services actuels ont ete en general crees pour repondre aux problemes d'une epoque revolue et n'ont pas change assez rapidement pour pouvoir faire face aux pro- blames de notre temps. Ils ne produisent pas de donnees fiables, aucun echange automatique d'infor- mations n'est prevu, et les dossiers qu'ils tiennent se rapportent aux activites, non aux problemes. La premiere demarche, dans la planification de nouveaux programmes, serait d'evaluer quels sont actuellement les besoins reels des enfants; il faudrait mettre sur pied des services destines a empecher que les problemes ne se manifestent, puis d'autres pour traiter les problemes dont on n'a pu eviter !'apparition. Ces nouveaux programmes devraient etre axes sur la famille, faire toujours appel a une participation active de l'enfant, de la famille, de l'ecole et de la collectivite, enfin eviter la professionnalisation des problemes ou des services. Les programmes satisfaisant aces criteres devraient etre pris pour modeles et imites. Les ecoles devraient etre plus integrees dans la collectivite, plus souple et plus democratiques. Il faudrait renover les programmes de depistage et de surveillance destines aux tout jeunes ecoliers, et y incorporer des methodes nouvelles d'evaluation et de classification. Ces programmes devraient mettre l'accent sur les aspects educatifs, sociaux et psychologiques aussi bien que phy- siques, et representer l'effort d'une equipe reunissant l'enfant, la famille, les instituteurs, les psychologues, medecins et infirmieres scolaires, les medecins locaux, les travailleurs sociaux et les infirmieres de la sante publique, enfin le reste de la collectivite locale. Les programmes d'education sanitaire pour les enfants ages de 5 a 9 ans ont besoin d'etre reo- rientes, afin de mettre l'accent sur les problemes nouveaux et les connaissances, attitudes et pra- tiques des enfants en matiere de sante. L'enseignement de la sante a l'ecole doit etre un effort mene en cooperation par les instituteurs, le personnel de la sante scolaire et les parents. L'edu- cation pour la sante doit egalement avoir sa place au foyer et dans le voisinage, en utilisant les moyens de masse et les projets communautaires faisant appel a la participation des enfants. Pour minimiser les facteurs de risque et aider les enfants exposes, ce qu'il faut ce sont des services modernises : !'education nutritionnelle devrait etre integree dans des programmes alimen- taires cooperatifs ecole-foyer-collectivite. La prevention des accidents devrait commencer par la reduction des risques dans l'environnement de l'enfant. La lutte contra les maladies infectieuses devrait comporter des programmes d'immunisation integres ou rattaches aux activites scolaires, et la politique des ecoles a l'egard de ces maladies devrait etre soigneusement reevaluee. Les pro- grammes relatifs aux maladies chroniques devraient comporter un traitement intensif precoce avant - 163 - l'entree a l'ecole, le placement dans une ecole aussi proche que possible de la normale, et des ser- vices d'appui pour la famille. Les services destines aux enfants plus particulierement lents a ap- prendre devraient se trouver a l'interieur de l'ecole ordinaire et etre rattaches aux services sani- taires, educatifs et sociaux integres au niveau local. Ence qui concerne la preparation a la scolarisation, il s'agirait de reevaluer les programmes prescolaires et de veiller ace que, pour leurs premieres annees d'ecole, les enfants soient confies a des maitres particulierement qualifies. Les programmes destines aux enfants des villes devraient comporter une participation accrue de la collectivi t e locale (y compris les enfants eux-memes) a la planification urbaine, Il faudrait, en ce qui concerne les services pour les enfants socio-economiquement les moins privilegies, reetudier les principes de classification de l'arrieration mentale et de la maladie mentale, apporter a l'ecole certains changements, notamment en matiere de techniques pedagogiques, de placement des enfants et de participation des parents; il faudrait enfin prevoir des programmes collectifs orientes vers les familles de ces enfants. Le personnel des services de sante scolaire doit assumer de nouveaux roles et des responsabilites nouvelles dans les progr ammes destines aux jeunes eco liers. 11 faut faire des medecins et infirmieres des services d'hygiene scolaire des speci alistes ayant une connaissance particuliere des facteurs de risque et des categories d'enfants particulierement exposes dans la societe moderne. Ainsi formes, ils pourront jouer le role de consultants, aupres des ecoles pour determiner les politiques scolaires, aupres de la collectivite ou ils collaboreront a vec les professionnels de toutes les disciplines, et aupres d u g rand publi c pour mettre en place des services integres destines aux enfants de 5 a 9 ans. Voir: - 165 - HYGIENE DES DENREES ALrntENTAIRES Methodes de Laboratoire Consultation sur le probleme de !'apparition des souches bacte riennes r e sistantes dans l ' envi r onnement, ICP/ FSP 002(5), page 193 Voir: - 167 - HYGIENE DU ~!!LIEU Methodes de laboratoire Radiations et sante Consultation sur le probleme de !'apparition des souches bacte riennes r e sistantes dans l'environnement, ICP/ FSP 002(S), page 193 Groupe de travail sur les incidences sanitaires de la production d' c nergie nucleaire, ICP/ CEP 804(l)(S), page 207 Voir - 169 - MALADIES BACTERIENNES - Me thodes de labo ratoire Consultation sur le probleme de l'apparition des souches bacte riennes r e sistantes dans l'environnement, ICP/ FSP 002(S), page 193 - 171 - MALADIES CARDIO-VASCULAIRES Groupe de travail sur les effets de la readaptation et de la pr~vention secondaire chez les patients atteints d'infarctus aigu du myocarde Opatija, 10-13 septembre 1975 - 173 - RAPPORT SOMMAIRE 1 . Introducti on ICP/ CVD 005(10)(S) 25 septembre 1975 En juin 1973 a debute une etude prospective contr6lee, a laquelle participaient 24 centres, pou r evaluer l'effe t des methodes totales d'intervention (medicale, psychosociale et professionnelle) appliquees a des fins de r eadaptation et de prevention, pendant une periode de deux ans, a des hommes ayant ete victi mes d'un infarctus aigu du myocarde confirme. A la sui te d'une premiere eva luation de l'etude qui avait eu lieu a Turku (Finlande) en mai 1974, 35 cardiologues, psychiatres et psychologues cliniciens se sont reunis a Opatija (Yougoslavie) pour faire le point de l'etat d'avancement de l' etude en ce qui concerne le recrutement des patients et la completude des informations rassemblees, controler si les centres observaient bien des methodes normalisees et proce dai ent aux mensurations convenues, etudier certains des resultats deja obtenus, notamment dans le domaine psychosocial, compte tenu des objectifs de l'etude, et preparer des pro- positions en vue d'un eventue l rattachement de l ' etude avec les programmes actuellement en cours de lutte contre les maladies cardio-vasculaires dans la collectivite . 2. Sujets discutes Le nombre prevu de patients n'ayant pas encore ete atteint, il a ete decide de porter a trois ans la periode d'observation des malades pour que l es differences escomptees entre les deux groupes (traite et temoin) en ce qui concerne la morbidite (nouvel infarctus) et la mortalite soient statis- tiquement significatives . On suivra done les patients jusqu'en 1978 et l'analyse des donnees a l'echelon central sera faite en 1979, date a l aquelle on peut compter que les r esu ltats definitifs de l'etude seront disponibles. On a reconnu l'influence benefique qu 'a exercee sur l'etude le Centre regional OMS de Reference pour les Lipides, a Prague, sur la mesure normalisee du cholesterol sanguin. Le groupe de travail a suggere qu 'on pourrait tirer parti de l' experience acquise par le Centre pour etendre progressive- ment son action a la normalisation d'autres mesures, et notamment au codage des electrocardiogrammes. Les participants se sont particulierement penches sur les aspects psychosociaux de l'etude, en se referant, a cet egard, au symposium sur la readaptation des malades coronariens envisagee du point de vue psychologique, reuni a Hohenried (Re publique federale d'Allemagne) en novembre 1974. Toutes les informations, pourtant nombreuses, qui ont ete rassemblees jusqu'ici sur les facteurs psychosociaux, restent purement subjectives et leur utilite dans le contexte de cette etude a paru assez douteuse . 11 faudrait done approfondir les recherches en vue de mettre au point des methodes objectives et normalisees pour l'evaluation psychosociale des cardiaques. Un rapport final detaille de cette reunion paraitra ulterieurement . - 174 - Bien qu'elle n'ait pas encore pu livrer de resultats scientifiques substantiels, l'etude a ne- anmoins permis d'acquerir jusqu'ici une experience precieuse qui pourrait etre mise a profit pour la mise en oeuvre de programmes de lutte centre les maladies cardio-vasculaires dans la collectivite. Le groupe a done formula des suggestions quanta la maniere dent cet acquit pourrait etre applique a la formation du personnel, a !'administration et a !'organisation des programmes, et enfin a la recherche. 3 . Recommandations 3.1 Les 24 centres participants devraient faire tous leurs efforts pour terminer l' etude dans les delais fixes a la reunion. 3.2 La normalisation des methodes et des mesures devrait etre poursuivie sous l'egide de l'OMS, qui assurerait la coordination . 3.3 Le groupe de travail a estime necessaire d'entreprendre une recherche scientifique visant a la mise au point de methodes objectives d'evaluation des facteurs psychosociaux . 1 3.4 Il conviendrait que !'experience acquise grace a l' etude serve de reference aux autorites natio- nales competentes pour les aider a ameliorer la formation.universitaire et post-universitaire des membres des professions medicales (medecins, infirmieres, etc .) exer~ant dans des domaines qui touchent a la readaptation des cardiaques. 3.5 Les directives generales donnees par l'OMS pour la readaptation des malades atteints d'infarctus du myocarde et de cardiopathies ischemiques devraient etre adaptees aux caracteristiques des divers systemes de sante nationaux ; !'operation necessiterait !'assistance de l'OMS et des experts locaux. 1 Cette etude, qui commencerait en 1976, sera proposee au titre d'un autre projet, distinct du present projet OMS. - 175 - MALADIES CHRONIQUES Groupe de travail sur le traitement des maladies respiratoires chez les enfants Rotterdam, 3-7 mars 1975 Introduction - 177 - RAPPORT SOMMAIRE ICP/ OCD 002(S) 21 mars 1975 Dans beaucoup de pays de la Region, les maladies des voies respiratoires representent une cause importante de morbidite et de mortalite infantiles. Si quelques-unes de ces maladies sont d'origine genetique, la plupart se trouvent sous !'influence de facteurs socio-economiques et environnementaux et devra ient pouvoir etre combattues par des mesures appropriees. Le Groupe de travail, compose de 19 specialistes, avait pour mission de: a) passer en revue les methodes et techniques actuellement utilisees pour diagnostiquer, traiter et surveiller les affections des voies respiratoires chez les enfants; b) recommander des mesures a prendre pour limiter la gravite des maladies respiratoires chez les e nfants, prevenant ainsi !'evolution d'affections pulmonaires chroniques; c) evaluer !'influence de certains facteurs d'environnement, comme la pollution de l'air, et d'habitudes personnelles, comme celle de fumer, sur !'apparition et !'evolution des maladies r espiratoires, afin de pouvoir recommander des moyens d'en minimiser les effets; et d) revoir !'organisation des services de sante charges de traiter les maladies des voies respiratoires chez les enfants. Conclusions et recommandations 1. Les donnees concernant la mortalite et la morbidite par affections de voies respiratoires chez les enfants font totalement defaut dans certains pays et sont incompletes dans d'autres; quanta ce lles qui existent, on peut eprouver quelques doutes quanta leur comparabilite. Pour ameliorer la situation, il a ete recommande de proceder a une etude sur la comparabilite des ce r tifications et des pratiques de codage pour les deces dus a des causes respiratoires chez les enfants. Il faudrait tenir compte, dans la prochaine revision de la Classification internationale des Maladies, des diffi- cultes qu'eprouvent actuellement les medecins pour appliquer les instructions relatives a la certi- fication de certaines causes respiratoires de deces. 2. La reunion a deplore que plusieurs des affections respiratoires dont elle avait a discuter n'aient pas de definition unanimement admise. Elle a recommande de reunir sous l.es auspices de l'OMS un g roupe de specialistes charge de preparer un ensemble de definitions. 3. Si, g race a des recherches epidemiologiques, on a pu faire quelque lumiere sur le role de cer- tains facteurs de l'environnement et sur l'histoire naturelle des maladies respiratoires de l'enfance, on ne possede pas encore suffisamment d'indications sur certains points tels que la relation entre les maladies des voies respiratoires au cours de l'enfance et celles qui surviennent a l'age adulte, ou la composante genetique dans ces affections. Il faudrait entreprendre de nouvelles etudes e pide- miologiques ace sujet. Un rapport final detaille de cette reunion paraitra ulterieurement . - 178 - 4. Pour etudier les maladies respiratoires des enfants, il existe toute une batterie de techniques diagnostiques dont certaines ne sont pas assez utilisees alors que d'autres le sont trop. Ce qu'il faudrait, c'est mettre a la disposition des malades toutes les techniques appropriees, mais en veil - lant ace qu'elles soient utilisees a bon escient. 5. Les participants se sont accordes pour reconnaitre que l'on abusa it quelque peu des antibio- tiques, des corticosteroides, des bronchodilatateurs, des antihistaminiques et de l'hyposensibilisa- tion dans le traitement des maladies respiratoires des enfants. Le but du traitement est d'attenuer les symptomes du malade, restaurer sa fonction pulmona ire et empecher la maladie de progresser ou de recidiver. a vantages. Mais il faut veiller ace que les inconvenients du traitement n e l'emportent pas sur ses Sur le plan de la therapeutique, une formation plus adequate des medecins et une meil- leure utilisation des techniques diagnostiques apporteraient certainement une amelioration generale. Mais il serait egalement necessaire de comparer, par des essais cliniques controles de type alea - toire, les effets des traitements classiques et des therapeutiques nouvelles. 6. Chez l'enfant, les troubles respiratoires les plus frequents sont les affections des voies respiratoires superieures. Plus la plupart d'entre elles, il n'est pas necessaire de recourir sys- tematiquement aux antibiotiques, et le medecin "de premiere ligne" (ce sera dans certains pays le medecin de famille, dans d ' autres un pediatre generaliste) peut les soigner lui-meme. Mais il peut arriver que derriere des episodes repetes de troubles des voies respiratoires superieures se dissi- mulent une sinusite, des vegetations adenoides ou une otite moyenne, qu'il importe de diagnostiquer et de traiter correctement . Les enfants qui sont dans ce cas doivent etre actresses a un pediatre ou meme, s'il le faut, a un specialiste en ORL . 7. Le Groupe de travail a estime que l'on pratiquait dans certains pays beaucoup d'amygdalectomies inutiles; il faudrait remedier a cette situation. 8. 11 est souvent difficile de determiner l'etiologie precise (virale, bacterienne ou autre) des maladies de l'appareil respiratoire inferieur . 11 faudrait s'efforcer d'ameliorer les mo yens dia- gnostiques necessaires en pareil cas. Certaines de ces maladies exigent un traitement aux anti- biotiques, d'autres non. Les praticiens ne sont pas tous d'accord sur les types et les doses d'anti- biotiques a administrer ou la duree du traitement. Le traitement antibiotique doit avant tout etre adapte au germe identifie ou suspecte ; il fau- drait faire valoir aupres des medecins appeles a soigner des maladies des voies respiratoires l'in- teret de suivre, selon le cas d'espece, un schema therapeutique precisant le type ct'antibiotique, les doses, la duree du traitement. Ces schemas dependront bien entendu des circonstances locales et pourront appeler des ajustements en cas de modifications etiologiques ou au fur et a mesure que de nouveaux traitements viennent a etre disponibles. 9. On a tendance a traiter trop, pas assez ou mal les maladies a repetition des voies respiratoires inferieures chez les enfants. Les enfants atteints de tels troubles doivent etre actresses a un spe- cialiste pour examens detailles et traitement . Des travailleurs sociaux collaboreront avec le spe- cialiste pour rechercher dans l'environnement social, domestique et scolaire de l'enfant les facteurs defavorables. 11 est important d'apprendre aux parents comment soigner et surveiller correctement leur enfant malade. 10. Les tests actuellement utilises pour le diagnostic de l'asthme bronchique ne sont pas assez precis, et leurs resultats sont souvent interpretes de fru,on incorrecte. Les enfants soupc.onnes d'etre atteints ct'asthme doivent etre envoyes a des specialistes, qui procederont aux examens neces- saires et prescriront un traitement . La prise en charge des enfants asthmatiques necessiterait une meilleure collaboration entre le pediatre et les specialistes, comme les chirurgiens ORL, les aller- gologistes et les pneumologues. 11 faudrait aussi prendre les dispositions voulues pour su ivre correctement ces enfants. 11. Certaines affections rares des voies respiratoires, la mucoviscidose entre autres, demandent des moyens de diagnostic et de traitement specialises. Les enfants atteints de ces affections de- vraient toujours etre actresses a des specialistes. - 179 - 12. Dans la plupart des cas, les maladies respiratoires des enfants pourraient etre correctement diagnostiquees et traitees par le me d ecin de premiere ligne, laissant ainsi a u x specialistes la liberte de se concentrer sur les cas plus difficiles qui e xigent des competences particulieres . Un moyen d 'y parvenir s e rait d ' utiliser des criteres agrees pour decider des cas qui doivent etre actresses aux services specia lises . Tout dispositif de ce genre devrait faire partie integrante du systeme de soins de sante existant. I l faudrait faire connaitre aux parents, aux me decins et a toute personne appelee a s'occuper d'enfan ts atteints de maladies d es voies respiratoires quels services s ont a leur disposition, et tousles c hangements qui pourraient etre apportes a !'organisation de ces services. 13. Beaucoup des defauts constates dans le traitement des maladies respiratoires sont imputables a l'inade quation de l'enseigneme nt medical, aussi bien universitaire que post-universitaire . 11 faudra it veiller ace que le medecin de premi e r e ligne soit e ntra ine a soigner ces maladies, et organiser des cours pour tenir les specialistes au courant des derniers progres de la therapeutique en ce domaine . On devrait insister davantage durant l es etudes medicales universitaires sur le d i agnos tic et le traitement des maladies respiratoires courantes de l'enfance. 14. La prevention a deux grands objectifs : a) prevenir les maladie s respiratoires recurrentes et chroniques de l'enfance, et b) e mpecher que ces maladies infantiles ne se developpent en affections chroniques a l'age adulte . Le Groupe de travail a reconnu que l es maladies respiratoires de l'en- fance avaient des causes multiples et necessitaient un e approche sur plusieurs fronts, aucune mesure prise a el le seule ne pouvant vraisemblablement y apporter de remede radical . Tousles efforts possibles devrai ent etre deploye s pour attenuer les effets defavorables d'une mauvaise si tuat i on socio-economique et domestique ainsi que de l'environnement e n general. Pour prevenir les recurrences des maladies respiratoires, on pourrait e n visager de recourir a des vaccins, antirougeoleux ou antigrippal par exemple. Les tentatives visant a augmenter la resistance immuno- logique genera le des enfants meriteraient d'etre etudiees de plus pre s. L'education sanitaire de la population en gen e ral, des enseignants et du personnel de sante appele a s'occuper d'enfants devrait etre amelioree . Il f audrait souligner les risques courus par les enfants de parents fumeurs, et le danger sup- plementa ir e de deterioration d e la fonction r espiratoi r e auquel s'exposent ces enfants lorsqu'ils se mettent a fumer eux-memes . 15. Les organisations internationales ont un role a jouer pour promouvoir les communications entre specialistes; les etudes conjointes dans le do main e des maladies respiratoires de l'enfant ont une grande importance . Les o rganisations internationales pourraient aussi donner des directives en ce qui concerne le diagnost ic , le traitement et la prevent ion des maladies respiratoires . - 181 - MALADIES A VIRUS Groupe de travail sur l'hepatite virale Bucarest, 25-29 aoGt 1975 1. Introduction - 183 - RAPPORT SOMMAIRE ICP/ VIR OOl(S) 9 octobre 1975 La reu nion, qui s'est tenue sous les auspices conjoints du Bureau regional de l'OMS et du Gouvernement de la Roumanie, avait pour mandat : a) de faire le point de la situation concernant l'epidemiologie des hepatites virales et la lutte centre ces affections a la lumiere des connais- sances acquises depuis la decouverte de l'antigene de l'hepatite B; et b) de proposer des mesures de prevention adaptees aux pays de la Region. Le groupe de travail reunissait douze conseillers temporaires, un representant d'une autre orga- nisation et deux fonctionnaires du Bureau regional. Le Dr V. Apateanu (Roumanie) a ete elu President et le Professeur R. Thomssen (Republique federale d'Allemagne) Vice-President, tandis que le Profes- seur A.J. Zuckerman (Royaume-Uni) assumait les fonctions de Rapporteur et le Dr M.R. Radovanovic, Fonctionnaire regional pour les Maladies transmissibles, ce lles de Secretaire . 2. Themes des discussions Les infections dues aux vi rus des hepatites A et B sont repandues non seulement dans toute l'Europe, mais dans le monde entier, et posent un serieux probl e me de sante publique. La decouverte d'epreuves de laboratoire specifiques a fait progresser rapideme nt la connaissance des divers aspects de l'hepatite de type B. La somme considerable d'informations dont on dispose montre que cette in- fection se rencontre assez frequemment, surtout c hez les adolescents et les adultes. La prevalence du virus de l'hepatite Ben Europe chez les patients atteints d'hepatite aigu~ ou de certaines affec- tions chroniques du foie, l'association du virus et d'autres maladies, et la proportion de porteurs parmi des personnes apparemment en bonne sante sont autant de temoins de !'importance et de la gra- vite du probleme. S'il est admis depuis des annees que les virus des he patites A et B produisent souvent des infections inapparentes et anicteriques, c 'est essentiellement par l'identification et la declara- tion des i cteres que l'on connait l' epi de miologie de l'hepat ite . D'autre part, les systemes de de- claration de l'he patite virale varient beaucoup, et les criteres s ur lesquels reposent le diagnostic et la not i fication de la maladie dans les differe nts pays ne sont pas specifies. C'est ce qui ex- plique l es tres grandes differen ces observees dans l'ampleur apparente du probleme dans le temps et dans l'espace . Il est evident que pour obtenir des donnees comparab l es sur le plan international, il faudrait normaliser les criteres de diagnostic et corriger les defauts de declaration. Il faudrait egalement s'efforcer d'obtenir que toutes les hepatites soient declarees e n precisant l'age et le sexe du malade , et s'il s'agit du type A, du type Bou d'un type non specifie . Les circonstances qui font que certains groupes de population sont plus exposes que d'autres au risque d'hepatite virale different selon qu'il s'agit du type A ou du type B. Ence qui concerne le type A, unimportant facteur de transmission est !'exposition a des cas anicteriques ou icteriques, Un ra pport final detaille de cette reunion paraitra ulterieurement. - 184 - particulierement chez l'enfant, dans le cadre de la famille, de l'ecole, du foyer ou de l'h6pital. 11 existe en outre un risque professionnel d'hepatite A chez les manipulateurs de chimpanzes et d'autres primates. Il ya risque d'infection par le virus de l'hepatite B chez les personnes expo- sees a des transfusions de sang ou de plasma, a des injections de derives du sang ou a des penetra- tions tissulaires frequentes; de meme que dans certains groupes professionnels, notamment le per- sonnel medical, le personne l de laboratoire et tous ceux qui s'occupent de soins sont aussi tout particulierement exposes. Le groupe a discute de la terminologie de l'hepatite virale aigu~, des methodes de laboratoire pour la recherche des hepatites A et B, de l'epidemiologie de l'infection, du proble me des porteurs sains, de l'hepatite virale post-transfusionnelle, enfin de l'immunopathogenese de l'infection . 11 s'est tout specialement interesse aux groupes exposes a des risques particuliers d'infection, aux methodes de prevention (y compris l'immunisation passive) et aux perspectives demise au point de vaccins contre l'hepatite B. 3. Conclusions et recommandations de mesures de sante publique Les principales conclusions et recommandations du groupe de travail peuvent se resumer comme suit. 3.1 11 faudrait que les services de sante s'efforcent d'obtenir une declaration complete des cas d'hepatite, par age et par sexe, avec differenciation entre le type A, le type Bet les types non specifies. Il faudrait aussi presser les autorites sanitaires nationales de contr6ler au laboratoire, par des methodes suffisamment sensibles, tousles cas d'hepatites pour determiner s'il s'agit d'he- patite B. L'execution d'etudes e pidemiologiques soigneusement con~ues pour mieux preciser l'ecologie de l'hepatite A et B dans differentes regions geographiques reste tout aussi necessaire que jamais. 3.2 11 faudrait adopter dans tousles pays, aussit6t que possible, une technique de recherche sys- tematique de l'antigene HBs chez les donneurs de sang ayant au moins la sensibilite de l'hemaggluti- nation passive inversee. 11 conviendrait aussi de mettre en place des services regionaux de reference pour le titrage radio-immunologique afin de contr6ler les resultats obtenus par les laboratoires et de trancher lorsque les constatations paraissent contradictoires. 3 . 3 Il est urgent de preparer des reactifs standards pour les antigenes et les anticorps des hepa- tites A et B. 3.4 11 ne faut pas utiliser pour les transfusions du sang AgHBs +. 3.5 Les donneurs de sang remuneres constituant un groupe particulierement dangereux pour ce qui est de transmettre l'hepatite, il faudrait faire tous les efforts possibles pour mettre en place un sys- teme de don du sang entierement volontaire. 3.6 Ence qui concerne les proteines derivees du plasma, il conviendrait que chaque unite de plasma recueillie pour etre fractionnee soit soumise autant que possible a des epreuves sensibles. 3.7 L ' administration d'immunoglobulines humaines normales avant exposition au virus de l'hepatite A, ou au debut de la periode d'incubation, previent ou attenue la maladie clinique sans toujours pre- venir !'infection. L'utilisation d'immunoglobulines a tres grande echelle n'est pas recommandee, puisque, vu que le virus peut se propager dans la collectivite par l'intermediaire de cas subcliniques ou anicteriques passant inaper~us, cette pratique parait etre du gaspillage et que des injections repetees d'immunoglobulines peuvent etre indesirables, par exemple chez des enfants en bonne sante. 3.8 11 est recommande aux autorites nationales de la sante d'etudier d'urgence la possibilite de faire figurer l'hepatite virale sur la liste des maladies professionnelles du personnel de sante, ouvrant, le cas echeant, droit a compensation. - 185 - 4. Recommandations en vue de recherches futures 4.1 Le groupe a repris a son compte les conclusions des groupes scientifiques de l'OMS reunis en 1973 et 1975, comme quoi il n'est pas prouve, pour l'instant, que les porteurs de l'antigene de surface de l'hepatite B appartenant aux professions medicales ou a d'autres presentent un danger pour la population en genera l , dans la mesure ou ils prennent des precautions normales dans l'exer- cice de leur activite professionnelle, mais que neanmoins il con viendrait de soumettre leurs contacts (professionnels et autres) a des etudes qui puissent determiner s'il ya ou non transmission de !'in- fection et dans quelles conditions. 4.2 11 faudrait entreprendre des etudes pour trouver des moyens de reduire et controler le r isque d'infection dans les groupes particulierement exposes a contracter une hepatite virale. 4.3 11 faudrait poursuivre les etudes entreprises pour determiner l'efficacite preventive des immunoglobulines specifiques de l'hepatite B . 4.4 11 feudrait encourager des etudes sur l'importance de la transmission perinatale du virus de l'hepatite B, et en particulier des enquetes minutieuses visant a determiner l'opportunite et l'uti- lite de sou mettre toutes l es femmes enceintes a un controle prenatal systematique et d'administrer a titre prophylactique des immunoglobulines specifiques a celles porteuses de l'antige ne de l'hepa- tite Bau moment de leur accouchement. 4.5 On est en train de mettre au point des vaccins experimentaux contre l'hepatite B, notamment a base d'AgHBs ou de l'un de ses polypeptides et eventue llement glycolipides . Le materiel de base de ces preparations etant du plasma humain, il faut prendre les precautions les plus minutieuses pour assurer leur securite et leur efficacite. Ces vaccins devrai e n t autant que possible etre evalues sur des modeles animaux avant que l'on n' entreprenne des etudes sur l'homme. 11 serait desirable decreer une banque europeenne, aux fins d'instituer un programme de cooperation pour la collecte des plasmas contenant des antigenes . 4.6 L'hepa tite virale presente des aspects economi ques qui demandent a etre analyses et evalues . 11 conviendrait d'entreprendre des etudes sur le coGt relatif des differents types d'hepatites et sur les rapports coGts-avantages et coGt-efficacite de differentes methodes de prevention et de differentes approches en matiere de recherche et de legislation. - 187 - METHODES DE I.ABORA TOI RE Reunion demise au point sur !'application des methodes de laboratoire aux infections hospi talieres Copenhague 1 15-17 avril 1975 - 189 - RAPPORT SOMMAIRE Introduction ICP / LAB 002 (S) 29 avril 1975 L'une des taches principales du microbiologiste medical consiste a etudier les causes des infec- tions qui surviennent dans les hopitaux et a fournir des moyens adequats pour surveiller et combattre ces i nfections. L'objet de la r e union avait partant de faire le point de la situation actuelle en ce qui conce rne les techniques de laboratoire applicables a l'etude des infections hospitalieres, en insistant sur les methodes d' echantillonnage, les techniques d' i solement des microbes potentiellement pathogenes et les methodes permettant de typer les plus importants d'entre eux. Infections hospitali e res S'agissant de definir tout d'abord le terme d'"infection hospitaliere" ou, a plus strictement parler, d"'infection acquise a l'hopital", la reunion a decide d'entendre sous cette designation toute maladie microbienne se declarant chez un patient pendant ou apres son sejour a l'hopital, et ayant pour cause 1) une infection dont la source se trouve a l'hopital ou 2) une auto-infection con- secutive a une maladie preexistante du patient, ou a son traitement pendant son sejour a l'hopital, Ence qui concerne le microbiologiste d'hopital, ses activites devraient consister a: 1) etudier les prele vements faits sur les malades ~fin d'etablir un diagnostic et d'aider a choisir un traitement antimicrobien approprie ; 2) as surer une surveillance des infections, en recueillant, a partir des activites diagnos- tiques d e routine ou a d'autres sources, des informations sur la frequence des infections cli- ni ques, l'importance des differents agents pathogenes et leur resistance actuelle aux anti- microbiens; 3) entreprendre des recherches epidemiologiques sur les infections acquises a l'hopital en vue d'en determiner les sources et les voies de diffusion; 4) donner, e n s'appuyant sur ces informations, des conseils sur la fa~on de combattre les flambees d'infection qui peuvent se declarer; et 5) j ouer un role decisif dans la planification du programme de l'hopital pour la prevention des i nfections ainsi que dans la formation du personnel de tousles niveaux a !'observation des mesures d'hygi e ne appropriees. Les conclusions et recommandations de cette r e union seront incorpore es a celles du Groupe d e Travail sur le "Role du laboratoire dans la lutte contre les infections acquises a l 'hopital" qui se tiendra a Bucarest du 3 au 7 mai 1976 - 190 - Methodes d'echantillonnage 1. Pour etudier correctement les prelevements faits sur les patients, il faut bien connaitre la flare des divers points du corps chez le malade comme chez l'individu en bonne sante. Le microbio- logiste devra se tenir en etroite liaison avec les cliniciens, afin d'avoir toutes les informations necessaires sur la maladie du patient, et pour que les pre levements soient faits et transportes au laboratoire d'une mani e re qui permette la survie des organismes importants. 2 . La recherche bacteriologique d'organismes potentiellement pathoge nes chez le personnel hospita- lier en bonne sante constitue une petite partie des activites du laboratoire . La recherche des agents intestinaux pathoge nes c hez le personnel de cuisine est une pratique repandue, mais elle est rarement repetee a des intervalles assez frequents pour reduire notablement les risques d'infections sauf peut-etre pour ce qui est des bacilles enteriques . Un ban service de sante du personne l , des examens medicaux d'embauche attentifs, l'education du personnel quanta la necessite de signale r toutes les affections gastro-intestinales, respiratoires et dermiques, de meme que des dispositions assurant des conges de maladie a plein traitement peuvent constituer des moyens efficaces de f aire apparaitre les sources d'infection dans le pe rsonnel. Lorsque des porteurs de germes appartenant au personnel sent impliques dans des flambees d'infection hospitaliere, ils doivent etre suspendus de leurs fonctions jusqu'au moment au ils ne peuvent plus etre source de contamination. 3. L'examen d'echantillons preleves dans le milieu hospitalier est une partie importante des re- cherches microbiologiques en cas d'episodes infectieux, mais les programmes de prelevement systema- tique d' echantillons sont des plus variables. De maniere generale, on y recourt a) pour depister la contamination de lieux au d'objets dent la sterilite (ou la desinfection) ne peut etre assuree par des moyens physiques que d e fa~on difficile au incertaine, et 2) a titre de mesure educative, pour convaincre le personnel hospitalier que des erreurs techniques ant ete commises. Il n'est cependant pas possible de presenter un plan type de prelevements d'echantillons dans le milieu hospitalier, car ces prelevements seront influences par l'estimation faite par le microbiologiste de la situation de l'hopital au moment considere . Le prelevement d'echantillons d'air dans les salles de malades n'est pas un facteur tres impor- tant dans la lutte quotidienne centre l'infection. Ence qui concerne les blocs operatoires, il peut y avoir parfois des arguments en faveur du prelevement direct d'echantillons dans les canalisa- tjons d'adduction d'air, au moyen d'un echantillonneur a fente. Methodes de culture Lorsque l'on examine du materiel provenant de patients, il faut utiliser des methodes de culture permettant la detection et l'estimation semi-quantitative de taus les agents potentiellement patho- genes. On pourra recourir a l'occasion a des milieux d'enrichissement et a des milieux selectifs pour isoler certaines classes particulieres de microorganismes, mais de fa~on generale il sera tou- jours preferable d'utiliser un milieu non selectif de bonne qualite. 11 convient d'insister sur a) l'emploi de methodes rap i des - y compris la microscopie directe - qui fourniront des informations utiles quoiqu'incompletes dans les infections aigu~s mettant en danger la vie du malade, b) l'impor- tance de l'examen microscopique direct pour apprecier le resultat des cultures, etc) la valeur que peuvent avoir dans certaines situations des methodes rapides pour depister des antigenes bacteriens dans les liquides organiques, notamment chez les patients traites aux antibiotiques. Methodes de typage La reunion a passe en revue les methodes dent on dispose pour typer les microorganismes consti- tuant des sources importantes d'infection dans les hopitaux. Ces methodes sent utilisees surtout pour depister les sources et les voies d'infection lors d'epidemies; une application secondaire, et moins frequente, est de reveler les types d'organismes possedant des proprietes pathogenes particu- lieres. Le microbiologiste hospitalier peut, a l'occasion, avoir besoin de moyens qui lui permettent de typer des organismes extremement divers, et il est peu vraisemblable qu'il puisse avoir taus ces moyens a sa disposition dans son propre laboratoire. 11 est done indispensable de planifier les - 191 - ressources necessaires. Certaines methodes de typage sont simples, et peuvent facilement s'appliquer a l'echelon local; d'autre s sont plus complexes, et il serait preferable de les utiliser dans des centres regionaux ou nationaux, Pour de nombreux typages, il est difficile de se procurer les reactifs necessaires, Beaucoup ne se trou vent pas dans le commerce, ou, s'ils s'y trouvent, sont de qualite douteuse. Les quantites fabriquees par certains centres nationaux de typage sont insuffisantes pour permettre une distribu- tion generale aux centres regionaux et locaux. 11 ya penurie mondiale, au moins potentielle, de certains reactifs, notamment des serums utilises pour le typage des Klebssiella et des pneumocoques; il est urgent de prendre des mesures pour remedier a cette situation, Problemes pratiques qui se posent pour surveiller et comba ttre les infections hospitali e res L'aptitude du laboratoire a de pister et combattre efficacement les infections hospitalieres de- pend de son organisation et de ses relations avec l e reste de l'hopital. Une centralisation excessive du service de microbiologie risque d'amoindrir les possibilites de contact avec les departements cli- niques. Si son travail est par trop fragmente et s'effectue "a la chaine", le laboratoire risque de perdre de vue la situation des differents departements de l'hopital et d'ignorer le malade en tant qu'individu, Le degre optimal de decentralisation est celui qui permet de maintenir un contact etroit et per- manent entre le personnel du laboratoire et le personnel hospitalier, tout en assurant au laboratoire une di mension suffisante pour justifier l'affectation d'un nombre adequat de cadres techniques, diri- ges de preference par un medecin. Lorsque ! ' importance du laboratoire impose de le subdiviser, il faudra le faire en tenant compte du secteur hospitalier desservi plutot que des techniques mises en oeuvre. Ainsi, toutes les cultures provenant d'un groupe de salles determine devront etre faites par la meme equipe. Il faudrait utiliser un systeme d'enregistrement et d'arch ives qui pe rmette d'identifier les groupes d e personnes infectees selon la partie de l'hopital ou ils se trouvent, selon l'esp~ce de l'organ isme infectant et selon la sensibilite de cet organisme aux antibiotiques. 11 faudrait eta- blir aussi rapidement que possible des rapports exacts e t precis sur toutes les circonstances de l'epidemie . Le laboratoire devra aussi s'efforcer d'identifier les e pisodes moins importants et moins evi - dents d'infections endemiques, a la fois grace a ses archives et grace a ses contacts reguliers avec les responsables de la lutte anti -infecti e use. De s que l'on a quelque r aison de soup:;onner la surve- nue d'un tel episode, le personnel d e laboratoire doit se rendre dans la salle e t dans les autres services (apres consultation avec le c linicien) pour rechercher par inspection, ou par surveillance bacteriologique ou par l es deux a la fois les porteurs associes a l' e pidemie ou les cas qui auraient echappe aux controles et identifier les erreurs techniques commises . Outre les activites declenchees par les e pisodes d'infection, le personnel de laboratoire devrait constamment intervenir dans la mise au point et l'application dans l'hopital d'un programme de pre - vention des infections . Cette activite concerne notamment: 1) la conception et la construction des salles d'hospitalisation, des blocs operatoires et des autres services hospitaliers; 2) l'elaboration d'instructions ecrites concernant l'asepsie ; 3) la fourniture d'avis techniques au sujet de la sterilisation et de la des infection par la chaleur et l'execution periodique de verifications microbiologiques; 4) l'introduction d'une politique rationnelle en ce qui concerne la desinfection chimique et la surveillance bacteriologique de ses resultats; - 192 - 5) le developpement et la mise a jour continue de la politique de l'hopital touchant l'usage des antibiotiques, en fonction des resistances microbiennes enregistrees dans les differents services hospitaliers et dans la collectivite en general. Les informations fournies par le programme de surveillance du laboratoire doivent etre constam- ment reinjectees dans le circuit de ces diverses activites . I I Consultation sur le probleme de l'apparition des souches bacteriennes resistantes dans l 'environnement Bruxelles, 9-12 decembre 1975 - 193 - RAPPORT SOMMA l RE lCP/ FSP 002(8) 6 janvier 1976 Cette consultation, organisee en collaboration avec le Gouver nement belge, s'inscrivait dans le cadre du programme a long terme de lutte centre la pollution du milieu du Bureau regional de l'Europe, en meme temps qu ·elle se rattachait a son programme sur les infections hospitalieres. La reunion a pris la forme ct ' une "audience" au cours de laquelle differents experts belges ont ete invites a exposer le probleme vu sous l'angle de leur specialite. Durant huit sessions, trois experts internationaux ont discute la question tour a tour avec des cliniciens, des microbiologistes, des veterinaires, des bromatologistes, des ecologistes, des hydrobiologistes, des geneticiens et des administrateurs de la sante publique. Les participants ont insiste sur la necessite d'adopter une approche d'equipe, aux niveaux na- tional et international, pour s'attaquer ace probl e me universe!. Cette reunion d'ail leurs a donne la preuve qu'il etait possible d'etudier un prob l e me d'ampleur mondiale comme celui-ci en confrontant de la sorte des chercheurs nationaux. Les principales conclusions et recommandations issues de cette consultation peuvent se resumer ainsi : 1, En relation avec !'apparition de bacteries possedant des facteurs de resistance (bacteries R+), on aurait besoin de connaitre beaucoup plus precisement le mecanisme par lequel la croissance des animaux d ' elevage est stimulee par !'addition d'antibiotiques a leur alimentation . 11 s'agirait aussi de savoir si, aux doses autorisees aujourd ' hui, ces additifs sont encore capables de favorise r la croissance, car c'est la un point sur lequel on manque d'informations a jour , 2. 11 conviendrait d'examiner de plus pres le role possible des aliments destines a la consommation humaine et animale dans la diffusion des bacteries R+. 3. 11 faudrait continuer d'etudier tousles facteurs chimiques, biologiques et physiques qui peuvent influer sur la presence de bacteries R+ dans l'environnement: metaux lourds, produits chimiques organiques susceptibles de se rencontrer dans les dechets industriels et domestiques, desinfectants, detergents, etc. 4. Differents secteurs de l'environnement pouvant contenir des bacteries R+ devraient faire l'objet de recherches en vue d'une eventuelle intervention, a savoir: a) les eaux superficielles; b) les effluents d'egout et eaux usees provenant de certaines zones ou les bacteries R+ risquent de se rencontrer a de fortes concentrations: abattoirs, elevages, usines de traitement; c) certaines surfaces comme la vegetation, l'herbe, etc.; ct) les sols et les boues; e) l'air (dan s les locaux d'elevage industriel); f) les animaux sauvages. Le rapport final detaille de cette reunion paraitra ulterieurement. - 194 - Ces recherches exigeront la collaboration de microbiologistes specialises et de techniciens appartenant aux diverses disciplines concernees . 5, Il conviendrait d'analyser les eaux superficielles et les eaux usees pour determiner s i elles contiennent des bacteriophages porteurs de plasmides specifiques et, si c 'est le cas, d 'etudier l'existence d'une relation possible avec la presence de plasmides correspondants chez les bacteries, 6, Il est possible que dans les hopitaux ou dans des milieux semblablement isoles, des germes pathogenes "opportunistes" profi tent pour se developper de l' action selective de certains antibio- tiques, Lorsque l'antibiotique qui les favorise est supprime, les infections tendent a disparaitre. Il serait done peut-etre a conseiller de ne plus utiliser pendant uncertain temps d'antibiotiques dans les salles touchees par des infections hospitali e res, Peut-etre aussi serait-il necessaire de restreindre aux seuls hopitaux l 'usage de certains autres antibiotiques, et notamment des produits nouveaux, qui seront reserves au traitement de maladies specifiques et bien determinees, 7. I 1 faudrai t examiner de plus pres le role possible des medicaments cytotoxiques et antimi totiques J dans l'apparition de resistances transferables. i 8. L'utilisation indiscriminee des antibiotiques comporte un danger dent devraient etre avertis les etudiants en medecine, les medecins, les veterinaires, les pharmaciens, les infirmieres , aussi bien que les agri~ulteurs, Il faudrait fournir a cet egard toutes informations aux organismes medi- caux competents, Tousles gouvernements devraient insister pour que les antibiotiques utiles en therapeutique ne soient delivres que sur ordonnance, 9 , Le probleme de l'infection par des organismes resistants aux antibiotiques demande a etre atta- que sous l 'angle immunologi que , 11 faudrait encourager la mise au point de vaccins centre Pseudomonas, Klebsiella et Serratia, 10, Il serait certainement tres instructif pour detecter la presence eventuelle chez les entero- bacteries d ' une resistance se transmettant par plasmide, d'effectuer une etude dans des zones ou, pour autant qu'on sache, il n'a jamais ete utilise d'antibiotiques, 11, Il faudrait mener des recherches sur le mecanisme de la resistance aux antibiotiques transmise par plasmide, dans le but de mettre au point des techniques simples et pratiques pour identifier les genes qui interviennent dans cette resistance. 12. Il faudrai t enfin designer, a l 'echelon national, des laboratoires de reference et de reclierche, et favoriser sur le plan internation la collaboration entre ces laboratoires, T '&xLension de leur role dans les programmes nationaux de surveillance pourrait etre examinee lors de la reunion qui doit se tenir au Siege de l'OMS en 1977. - 195 - PHARMACODEPENDANCE ET ALCOOLISME - 197 - Symposium s ur la planification et l'organisation des services en faveur des alcooliques et des individus pharmacodependants Albi, 30 juin - 4 juillet 1975 RAPPORT S0MMAIRE ICP/MNH 024 IV(S) 28 jui llet 1975 Parmi les 37 participants de 22 pays convies a assister a cette reunion, se trouvaient des administrateurs de la sante publique, des psychiatres, des infirmi e res, des travailleurs sociaux, des sociologues et des psychologues, ainsi que des representants de la Division des Affaires sociales des Nations Unies, de !'Association mondiale de Psychiatrie et du Conseil international sur les Problemes de l'Alcoolisme et des Toxicomanies, ainsi que des fonctionnaires du Siege de l'0MS et du Bureau regional de l'Europe. Leur mandat etait d'examiner la nature et l'etendue des informations requises pour planifier et organiser un ensemble de services en faveur des alcooliques et des toxi- comanes, ana lyser !'experience tiree des divers programmes en cours, et indiquer les directions dans lesquel l es devrait s'orienter a l'avenir la planification. Modeles de services au niveau national et local Au niveau national, c'est souvent un departement unique qui est charge de planifier les pro- grammes de lutte contre l'alcoolisme et de lutte contre la drogue. Il est utile, ace niveau, que les activites soient coordonnees avec celles d'autres services ou ministeres dont les activites touchent aux memes proble mes : interieur, affaires sociales, education, sante, jeunesse, justice, po lice, etc . Les services s'occupant des alcooliques et des toxicomanes doivent-ils faire partie du systeme general de services sanitaires et sociaux, ou doivent-ils avoir une place a part? Les deux solutions ont leurs avantages et leurs inconvenients, mais la premiere semble preferable, sous reserve de certaines conditions. Le rattachement au systeme general peut se reveler plus economique sur le plan des installations et du personnel, outre qu'il evite la signalisation des toxicomanes et les incite a rechercher plus precocement du secours et a se faire reconnaitre. En revanche, les indi- vidus pharmacodependants ont des besoins speciaux qui exigent de la part des services une certaine autonomie et une certaine souplesse qui peuvent manquer dans le cadre du systeme general. Il est un autre element important dont il faut tenir compte les lois en vigueur dans le pays, qui peuvent prevoir des modalites differentes pour le traitement (obligatoire, volontaire) des alcooliques ou des intoxiques. La for mule consistant a traiter dans un meme cadre les alcooliques et les toxicomanes a des imp lications du point de vue d e la planification, aussi bien a l'echelon national qu'a !'echelon local, Sur ce point, de vives divergences d'opinions se sont manifestees qui, dans le fond, ne faisaient que refleter differentes situations nationales en ce qui concerne la consommation de l'alcool et la repartition par age des alcooliques et des drogues. Dans certains pays, les plani- ficateurs considerent que les deux groupes ont des caracteristiques et des besoins tres differents, et qu' i ls doivent etre traites separement. Dans d'autres, les deux groupes sont soignes dans le cadre d'une meme institution (bien qu'avec, au besoin, des programmes therapeutiques differents), partant du principe que le phenomene de dependance est le meme, quoique les produits utilises soient differents. Dans ces pays, la polytoxicomanie est la regle et les usagers ont tendance a se servir sans discrimination d'alcool et de drogue. Un rapport final detaille de cette reunion paraitra ulterieurement. - 198 - Dans la plupart des pays, meme ceux qiui sont dotes de services sanitaires et sociaux bien developpes, on recourt dans une mesure plus ou mains importante aux institutions benevoles, notam- ment en matiere d'education et d'information. La question est de savoir jusqu'a quel po i nt les gouvernements doivent imposer aces institutions des normes de soins ou de dotation de personnel et veiller ales faire respecter. Il est manifeste que les institutions benevoles fournissant un ser- vic e dont on a besoin, que leur fa~on d'aborder et de traiter les patients est souvent plus creatrice et innovatrice et qu'elles font preuve de plus de souplesse dans leur politique. Leurs efforts, toujours utiles, sent souvent plus fructueux quand ils s'integrent dans un reseau regroupant les institutions publ1ques et privees. Organisation de serv ices pour alcooliques et individus pharmacodependants Les patients ou clients sont-ils mieux servis dans des institutions specialisees? 11 apparait que les toxicomanes en particulier ont besoin de services differencie~, tandis que les alcooliques, notamment ceux qui ont des problemes speciaux, doivent parfois passer, a un stade ou un autre de leur traitement, dans des hopitaux psychiatriques ou generaux. Il faut aces patients un assez vaste eventail de services: centres d'information et d'accueil, consultations hospitalieres et ambulatoires, f~yers et residences protegees, possibilites de formation et de readaptation professionnelles. Taus ces services doivent etre coordonnes, de maniere a constituer un ensemble continu dans lequel le patient progresse selon ses beso i ns. La continuite des soins est essentielle. Les traitements peuvent etre dispenses par la meme equipe a l'interieur et a l'exterieur des institutions, ou par un personnel different dans chaque contexte. Selan la situation locale, et lorsqu'il ya un nombre assez important de dr0gues, il peut etre utile, si l'on soigne ces patients dans un hopital psychiatrique, de les separer des autres malades mentaux, a cause de leur comportement et en raison de leurs besoins propres. Le reperage precoce des usagers de drogue et des groupes particulierement exposes est une fonction esscntielle des services de sante publique; il est necessaire pour cela d'eduquer taus ceux qui sont susceptibles de jouer ce role de "rabatteurs" : omnipraticiens, enseignants, employeurs. Des efforts ont ete faits aussi pour mettre au point des instruments de depistage. Les toxicomanes dangereux posent un probleme particulier. Il peut etre necessaire de planifier, a !'echelon national ou regional, des institutions de soins speciales. La premiere chose a faire, lorsque l'on organise les services, est de definir clairement les buts du traitement, notamment si le programme prevoit une e valuation des resultats. Sur ce point, il ya diff erentes questions a se poser : veut-on obtenir simplement l'abstinence a l' e gard de l'alcool ou des drogues? Peut-on envisager une progression d'objectifs? Quel est le role joue par la soci e t e dans la definition des normes de criteres de comportement? L'organisation de services au niveau local doit egalement prevoir la coordination des efforts de taus les organismes qui peuvent contribuer a la reinsertion de l'individu pharmacode pendant dans la societe. Dotation en personnel La dotation en personnel doit etre con~ue suivant la formule de l'equipe multidisciplinaire, et prevoir aussi la possibilite de faire appel, au besoin, a des representants d'autres professions. Il faut en meme temps reussir a fondre un groupe de personnes de professions et de competences dif- ferentes en une unite fonctionnelle capable d'exercer une influence therapeutique sur le patient . Les caracteristiques individuelles des membres de l'equipe sent importantes, de meme que leur apti- tude a nouer des relations therapeutiques avec les patients et a travailler en bonne harmonie. L'aptitude a communiquer est un atout evident . Enfin, il est essentiel que le personnel ait des attitudes et des motivations positives. Pour les questions medicales, notamment Ia desintoxication, et la partie initiale du traite- ment, la direction de l'equipe incombera au medecin et a l'infirmiere. Au fur et a mesure que la - 199 - readaptation avance et que les besoins du patient prennent davantage un caractere social, profession- nel ou recreationnel, d'autres membres de l'equipe auront a assumer une plus grande part des respon- sabi lites. Mais la responsabilite medicale du patient appartiendra toujours au medecin. I l est utile que d'anciens drogues se joignent a l'equipe, parce qu'ils peuvent mieux s'identi- fier au patient, l'aider a suivre son traitement, et aider le personnel a reconnaitre des elements non therapeutiques dans l'environnement ou le deroulement de la cure. Si l'on recourt a d'anciens drogues, ceux-ci doivent etre consideres comme membres a part entiere de l'equipe. On peut aussi faire appe l a eux dans le cadre du benevolat. Des services peuvent etre assures par le personnel des services sanitaires et sociaux generaux, soutenu par un personnel specialise qu'il lui sera toujours possible de consulter. Cette fa~on de faire peut etre appropriee en certains endroits, specialement pour les alcooliques. On ne l'a pas jugee appl i cable aux individus pharmacodependants a cause des complexites de leur prise en charge et de leur traitement. Systemes de traitement et de prevention Dans un programme de traitement, les objectifs du therapeute ne sont pas toujours ceux du pa- tient. Il faut donner au patient voix au chapitre: sa motivation Ase soumettre au traitement et a le su ivre jusqu'au bout peut en dependre . Sans motivation, le traitement est difficile, mais 11 n'est pas i mpossible. Certains pays recourent au traitement force, d'autres y voient une approche negative et ne font confiance qu'au traitement subi volontairement. Dans la planification du trai- tement, on oublie souvent les drogues qui sont en prison. La planification et la mise en oeuvre du traitement doivent tenir compte du contexte general. Les attitudes sociales, les normes de comportement acceptable et la scene de la drogue elle-meme evoluent. Dans certains pays ou l'alcool est consomme en meme temps que la nourriture, l'alcoolisme commence a etre considere comme une forme de gloutonnerie. La prevention est de la plus haute importance. Il faut informer les medecins des dangers des prescriptions abusives et leur apprendre a utiliser correctement les drogues susceptibles d'entratner une dependance. Les mises en garde sont particulierement importantes lorsqu'il s'agit des jeunes. Les jeunes qui experimentent des . drogues mais n'ont pas encore atteint le stade de la dependance font de bons sujets a une intervention par des moyens appropries, comme par exemple par l'interme- diaire de centres de conseils. Un concept "nouveau" qui peut etre utile pour envisager la prevention est celui de l'offre et de la demande: l'offre peut etre controlee par la police, les douanes ou autres institutions de reglementation; la demande peut etre reduite par le traitement ou par des programmes educati'fs et sociaux. En matiere de prevention, !'education et !'information sont deux grands moyens d'action, dont on use largement mais que l'on prend rarement la peine d'evaluer. La qualite de la vie ainsi que le role et la force des liens familiaux semblent etre en relation avec l'usage de l'alcool et des drogues. L'ennui, l'allongement des loisirs, l'insatisfaction des aspirations sociales et profes- sionnelles des jeunes sont des facteurs qui contribuent sans doute a faire recourir aces toxiques. Comment peut-on rendre la qualite de la vie plus satisfaisante? Les facteurs sociaux, economiques et politiques paraissent jouer a cet egard un role important. Quelles sont les responsabilites des dirigeants de la sante publique en cette matiere? Epidemiologie La plupart des donnees epidemiologiques recueillies dans le passe sur l'usage des drogues pro- venaient d'enquetes ou de questionnaires s'adressant a des groupes de population particuliers comme les etudiants, les militaires, les patients en traitement et les delinquants. La production et la consommation de medicaments, de meme que leur prescription constituent egalement une importante - 200 - source d'information. Mais toutes ces donnees, bien que precieuses, ne couvrent qu'une partie de la population d'usagers. Si l'on rassemble des donnees s'etendant sur uncertain laps de temps, on pourra voir se dessiner des tendances. La collaboration internationale en matiere de collecte d'in- _formations se heurte a diverses contraintes .dont les limitations financieres, les divergences de definitions et d'autres barrieres a la comnrunication. Le Siege de l'0MS prepare un nuuveau programme en matiere de pharmacodependance, qui vise a elaborer et tester des instruments de base pour rassembler des donnees sur les programmes de traite- ment. Ces instruments seront par la suite mis a la disposition des pays desireux de collaborer. Une preoccupation majeure concerne la production d'informations pouvant servir a la planifica- tion et !'evaluation des programmes de traitement. Jusqu'a present, il semble que l'epidemiologie ait peu contribue a la planification des mesures de prevention. Le travail epidemiologique est complexe; il serait facilite si les medecins et les patients se sentaient davantage motives et concernes. Il est particulierement difficile d'atteindre certains groupes de drogues. Peut-etre conviendrait-il d'elargir la definition de l'epidemiologie lorsqu'il s'agit d'etats tels que la pharmacodependance. Evaluation Elle doit faire partie intjgrante de tousles efforts ,. de traitement; elle dolt avoir aan~lece reservee dans tousles nouveaux programmes. Il est important de preciser pourquoi on evalue, ce qu'on evalue, qui doit • proceder a cette . evaluation et quand, quels sont les criteres importants, quelle est l'utilite des etudes longitudinales et quelle est la qualite des etudes d'evaluation. C'est faire· de la recherche en action ou de la recherche operationnelle. Il s'agit aussi de savoir si le personnel lui-meme peut evaluer son propre travail ou s'il est preferable que cette evaluation soit confiee a un groupe exterieur, plus objectif. Deux autres · questions a se poser sont s'il est possible de mettre au point des methodes qui assurent la comparabilite entre programmes, et si les informations obtenues aideront les planificateurs. Il semble y avoir avantage a organiser la collecte des donnees sur une base continue: de cette fai,on, les informations sont plus rapidement disponibles, et on evite les frais d'etudes speciales. Conclusions Les approches adoptees dans les differents · pays pour la planification et l'organisation de services en faveur des alcooliques et des individus phaTmacodependants presentent certaines analogies, mais aussi certaines differences, qui tiennent au contexte politique et social. La reunion a mis en evidence le besoin d'informations . plus pratiques et plus utiles pour la planification, et de meilleures methodes d'evaluation pour determiner l'efficacite des programmes, - 201 - PHARMACOLOG IE Quatrieme symposium europeen sur le role de la pharmacologie clinique comme moyen d'evaluation dans le controle des medicaments Deideshe i m, 11-14 novembre 1975 - 203 - RAPPORT SOMMAIRE 1, Introduction ICP/ SQP 004(S) 23 decembre 1975 Les trois premiers symposiums europeens sur le role de la pharmacologie clinique dans le controle des medicaments organises en 1972, 1973 et 1974, par l e Bureau regional de l ' Organisation mondiale de la Sante pour l'Europe, avec le patronage du Gouvernement de la Republique federale d'Allemagne, avaient beaucoup contribue a resserrer les liens entre les organismes charges du controle des medi- caments dans plusieurs Etats Membres de l 'Organisation , Le quatrieme symposium, qui s ' est tenu a Deidesheim du 11 au 14 novembre 1975, a examine d'autres aspects du controle des produits pharmaceutiques et for mul e de nouvelles recommandations. A cette reunion assistaient 11 conseillers temporaires, 5 representants d'autres organisations, 40 participants venus de 27 pays, ainsi que 3 membre5 du personnel de l 'O~IS. 2, Sujets discutes 11 apparait de plus en plus evident aue , tr e s souvent, on n'utilise pas tout le potentiel des medicaments et qu'il existe de grandes differences dans les habitudes de prescription entre differents pays ou regions. Les causes de ces variations sont mal connues, et plus encore leurs consequences cliniques. Le probleme est encore compli que du fait que , generalement, les medicaments ne sont pas soumis a une surveillance systematique apres leur mise sur le marche. Il serait vivement souhaitable de disposer de meilleurs moyens et methodes pour exercer une telle surveillance. Il est necessaire pour cela qu 'il y ait cooperation entre les organismes de controle des medicaments, les services de sante et les laboratoires producteurs, tant au niveau national qu'au niveau international. Des etudes scientifiques sur l'utilisation des medicaments aideraient aussi a savoir si certains produits sont consommes de fa~on excessive, prescrits a trop fortes doses ou au contraire a doses insuffisantes, et grace a cela a en promouvoir l ' usage plus rationnel. Le role a cet egard des facultes de medecine, des organismes de controle des medicaments et des laboratoires pharmaceutiques a fait l'objet de discussions approfondies. Dans un ordre d'idees tres voi sin, on a egalement evoque les problemes lies a la mise au point des medicaments pour des maladies peu repandues et a l'accepta- tion de produits dont le rapport risque/ avantages est eleve. Des responsabilites particulieres in- combent en pareil c as aux autorites de la sante. Une cooperation i nternationale devrait permettre aux organismes nationaux de controle des medicaments de s ' acquitter facilement de ces taches. Ace propos, il est d'autres secteurs ou la cooperation a fait des progres ces dernieres annees, ce qui se manifeste par exemple dans la tendance a accepter, a l'appui d'une demande d'autorisation pour un medicament nouveau, des donnees cliniques venant de l'etranger; neanmoins, certains pays conti- nuent a exiger que les etudes soient refaites a l'echelon national. Les participants ont evoque le probleme de la mise au point et de la production de medicaments destines a traiter des maladies qui se rencontrent dans un pays autre que le pays producteur. !ls ont egalement emis differents points de vue sur l 'u tilisation des produits a base de simples et autres remedes traditionnels dans les pays de la Region. Un rapport final detaille de cette reunion paraitra ulterieurement. - 204 - 3. Recommandations Les conclusions qui ressortent des documents de travail et des discussions du symposium devraient permettre de pousser plus avant la cooperation internationale et d'harmoniser davantage les reglements concernant les medicaments. On peut resumer ainsi les recommandations du symposium 1) 11 faudrait recourir aux etudes sur !'utilisation des medicaments comme un moyen, parmi d'autres, de parvenir a une pharmacotherapie rationnelle et optimale. 2) Les statistiques de ventes de medicaments peuvent etre tres utiles aux autorites de controle, en particulier pour ce qui est de comparer les modes d'utilisation de certains medicaments sur des periodes prolongees ou d'evaluer le rapport risque/ avantages de produits connus pour provo- quer des reactions adverses. Ces statistiques devraient etre plus largement publiees aussi bien a !'echelon national que sur le plan international. 3) L'utilite des statistiques relatives aux medicaments pourraient etre renforcee par la definition de doses journali e res pour chaque medicament et par l ' etablissement d ' une nomencla- ture internationale regroupant les produits pharmaceutiques par categorie therapeutique. 11 faudrait s'efforcer de definir d'autres crite res propres a etendre le champ d'applica t ion des statistiques sur les medicaments et permettant par la de faire de meilleures comparaisons entre les Etats Membres ou entre des regions geographiques; l'OMS devrait se charger de coordonner ces travaux. 4) L'utilisation des medicaments devrait faire l ' objet d ' etudes plus approfondies, a l'aide d'ordonnances ou d'au t re materiel e quivalent. 11 faudrait, ce faisant, s'efforcer d ' etablir des correlations entre les modes d'utilisation et les effets des medicaments sur la maladie et sur la sante. Les resultats de ces etudes devraient etre employes pour evaluer les consequences des differentes mesures prises par les autorites nationales responsables des medicaments. 5) Tousles medicaments devraient etre soumis a une surveillance continue et les produits nouveaux devraient faire l'objet d ' evaluations impartiales aussitot que possible apres leur mise sur le marche. 6) La formation des medecins a la therapeutique est d'une importance fondamentale pour une pharmacotherapie rationnelle; il faudrait la promouvoir en developpant la pharmacologie clinique et en l'integrant dans le programme des etudes de medecine, tant au niveau universitaire qu ' au stade post-universitaire, 7) L'acceptation de produits consistant en une association de medicaments devrait etre subor- donnee a la production de solides justifications scientifiques. 8) Les autorites sanitaires devraient accorder une attention particuliere aux medicaments de certaines categories (par exemple ceux qui sent destines au traitement de maladies rares, les antidotes, et les produits dent le rapport risque/ avantages est eleve). L'interet d'une coope- ration internationale etroite est particulierement evident dans ce secteur et 1 ' °'1S ya son role a jouer. 9) 11 faudrait chercher des moyens de favoriser une cooperation active entre les professions sanitaires et les organismes de controle des medicaments. 10) 11 faudrait prescrire la publicite et la vente des produits a base de simples et autres remectes traditionnels censes guerir des maladies qui ne se pretent pas a une automedication. - 205 - RADIATIONS ET SAN TE Groupe de travail sur les incidences sanitaires de la production d'energie nucleaire Bruxelles, ler-5 decembre 1975 Introduction - 207 - RAPPORT SOMMAIRE 1 JCP/CEP 804(1) (S) 11 fevrier 1976 ORIGINAL ANGLAIS A la demande du Gouvernement de la Belgique, et avec sa collaboration, le Bureau regional de l'OMS pour !'Europe a convoque un groupe de travail pour etud ier , discuter et evaluer les effets du developpement de l'industrie nucleaire sur l'homme et son environnemen t. Cette reunion etait notamment motivee par !'inquietude du public apropos de la securite des centrales nucleaires et par la necessite de fournir aux autorites de sante publique des elements leur permettant de deci- der d'une ligne d'action. Les 19 conseillers temporaires de 12 pays d'Europe et des Etats-Unis qui assistaient a cette reunion representaient s ix grandes d i sc i plines (administration sanitaire, biophysique, biologie humaine, genetique humaine, sc iences et techniques de l'environnement et ingenierie nucleaire) et cinq ca t egories professionnelles (medecins, biologistes, ingenieurs, phys icien s et chimi stes) , assurant ainsi une approche pluridisciplinaire. Des representants de cinq autres organisations interna t ionales, gouvernementales et non gouvernementales, etaient egalement presents. Le groupe de t rava i l ava it pour mandat de faire le point de !'experience acquise ces vingt dernieres annees en ce qui concerne !'erection et !'exploitation de centrales nucleaires et d'ap- precier les risques sanitaires de ce mode de production d'energie electrique par rapport a ceux· qui font appel a d'autres types de combustible . Le groupe de travail etait invite a se mettre d'accord sur l'ampleur de ces risques et ales evaluer du poin t de vue de la protection du public et de celle du personnel tra vaillant dans des centrales nuclea ires . Ce faisant, il lui etait d e- mande d'i ndiquer non seulement les doma ines ou l'on dispose de donnees su ffi santes ou adequates pour fa i re de telles evaluations, ma i s aussi ceux apropos desquels les donnees sont encore ab- sentes ou fragmentaires . Themes examines Le groupe de travail a concentre son attention sur: a) Les risques somatiques et genetiques pour l'homme inherents aux rayonnements et les re- percussions radiochimiques et chimiques sur l'environnement de !'ensemble du cycle energetique, depu i s !'extraction miniere de l'uranium j usqu'au stade final, du stockage des dechets radio- ac tifs; b) d'une fa~on generale, les dangers que representent les accidents non nucleaires, les sabotages et le vol de mati eres fissiles et de produits de la fission radio-active, Il s'est penche egalement sur les mesures destinees a proteger la population, y compris les reglementations de securite et les procedures d'urgence comme !'evacuation des population s a insi que le traitement des personnes irradiees. Enfin, il a evalue les procedures techniques et admi- nistratives qui existent a ctuellement sur le plan national et international, !'education et la for- mation d u personnel des centrales nuclea i res et !'information du public. 1 Un r !1pport final detaille de cette reunion paraitra ulter i euremen t. - 208 - Ila essaye de quantifie les risques d'irradiation et d'accidents mortels du travail a toutes les phases du cycle energetique pour les resumer dans un tableau devant servir de source explicite d'information A !'intention des autorites de sante publique. Dans ce tableau, les risques d'irra- diation corporelle totale ou locale £somatique et genetique) sont exprimes en rem/homme par MW(e)/a, 1 tandis que les accidents mortels du travail sont exprimes par 1000 MW(e)/a. Le tableau, dans lequel on a inclus des estimations quantitatives du risque lorsque des donnees etaient dis- pon1bles, fournit une vue d'ensemble plus precise des themes specifiques traites par le groupe. On a estime le risque d'irradiation corporelle totale pour le public et pour la population des travailleurs. La liste des themes a ete ordonnee sur la base des phases du cycle final, a savoir : construction des installations; extraction miniere de !'uranium; traitement du minerai; fabrication et enrichissement; exploitation du reacteur; installations de recyclage; autres etapes du cycle energetique; transport; accidents (cycle de traitement du combustible); reforme des reacteurs. On a totalise !'estimation de chaque risque et on ya inclus l'estimation des dommages hereditaires graves -qui se manifestent des les premieres generations. En meme temps que les points ci-dessus, le groupe de travail a examine d'autres questions connexes, l savoir : les dechets radioactifs (manutention, elimination et stockage); les dangers generaux (y compris le sabotage et le vol de materiaux radioactifs) ; les indices radiobiologiques- epidemiologiques ; !'evaluation coOts/avantages; la comparaison des risques venant de sources d'ener- gie nucleaires et non nucleaires; les accidents dus aux rayonnements et les accidents classiques resultant de l'erreur humaine ou de defaillances du materiel. Conclusions generales et recommandations Dans le courant de ses discussions, le groupe de travail a puise a de nombreuses sources d'in- formation et fait fond sur son experience collective pour evaluer, en restant constamment dans une perspective de sante publique envisagee a !'echelon national et international, les repercussions, dangers et problemes associes aux differentes phases de transtormation du cycle du combustible nucleaire. Partant de la, il a ete amene a formuler uncertain nombre de conclusions et de recommandations que l'on s'est borne a resumer ici sur le plan qualitatif. Les bases quantitatives, sources d'in- formation et donnees sur lesquelles elles s'appuient seront fournies dans le rapport final. Ces conclusions et recommandations sont presentees en differentes rubriques dans un ordre assez arbi~ traire, ce qui fait que certains recoupements sont inevitables. 1. Effets compares des sources d'energie nucleaires et non nucleaires 1.1 Le groupe de travail a exprime sa terme conviction qu'une evaluation des analyses quantitatives des repercussions de l'industrie de l'energie electrique nuclaire sur la sante et le bien-etre des individus et des populations ne saurait avoir de sens qu'a condition d'effectuer les rapprochements necessaires avec les effets correspondants d'autres sources d'energie (presentes ou futures). Pour cela, il est indispensable de partir sur des bases identiques, c'est-a-dire a rendement energetique egal et en considerant !'ensemble du cycle des operations. 1.2 Etant donne que les effets sur la sante des autres sources d'energie (par exemple les combus- tibles fossiles) sont en general moins bien connus que ceux des rayonnements, il serait souhaitable de soumettre les informations disponibles a un examen critique et dl entreprendre des recherches appropriees sur ces effets, 2. Exposition aux rayonnements 2.1 Le groupe de travail a observe qu'en general, !'exposition aux rayonnements des travailleurs de l'industrie nucleaire reste largement dans les limites des doses recommandees par la CIPR. 2 11 n'a pas doute que, meme a l'avenir, il continue d'en etre de meme pour !'exposition du public. 1 Megawatts d'electricite par an 2 Commission internationale de Protection contre les Radiations - 209 - On peut meme s'attendre a une reduction future de ces expositions par MW(e) gr§ce aux techniques deja existantes. 2.2 Le grou pe a passe en revue toutes les phases de la producti on d'energi e electrique nucleaire qui pour raient avoir des consequences importantes pour la sante de l'homme. Ce sont notamment : 1) les accidents du travail ne faisant pas intervenir de rayonnements, pendant l'extraction miniere et la construction; 2) !'irradiation corporelle totale des travailleurs s'occupant des reacteurs et du recyclage du combustible; 3) l'irradiation des poumons chez les mineurs d'uranium; 4) l'irradiation collective a laquelle est soumise la population mondiale par suite du rejet dans l' atmosphere de radionucleides gazeux a longue periode , notamment de 14c. Des procedes sont en cours demise au po int pour reduire les rejets de l4c et d'autres radionucleides gazeux a longue periode et il faudrait, le moment venu, en encourager l'emploi. 2.3 Meme elevee, !'expos ition moyenne des populations locales et mondiales a des rayonnements issus de la production d'energie electrique nucleaire reste faible comparce aux niveaux moyens d'irradia- tions provenant de sources naturelles ou dues aux matieres radioactives employees dans la pratique medicale. 2.4 La dose annuelle d'irradiation collective a laquelle sont soumises les personnes qui travaillent en presence de rayonnements dans les centrales nucleaires est plus clevee que celle a laquelle est expose le public en general. Ces risques d'irradiation proviennent en grande partie des operations liees a !'inspection de l'ctat du materiel, a l'entretien et aux travaux de reparation. Le groupe n'a jug · ni acceptable ni desirable d'espacer ces operations pour reduire les risques d'irradiation qu'elles comportent. D'ailleurs, meme dans une perspective d'avenir, la reduction que l'on pourrait en attendre en termes de rem/homme par MW(e)/a serait relativement restreinte (peut-~tre de l'ordre de 2 OU 3) . 2,5 Il est un fait que les doses d'irradiation collectives par r.wl(e)/a provenant des installations de recyclage sont elevees par rapport a celles provenant du fonctionnement des reacteurs nucleaires, mais le groupe n'a vu aucune raison valable de se satisfaire de cette situation, a laquelle il serait tres possible de remedier par une meilleure conception des installations de recyclage, 3 . Effets genetiques somatiques et necessite d'etudes epidemiologiques 3.1 Apres avoir passe en revue les differents facteurs qui entrent en jeu dans !'exposition au rayonnement et ceux qui interviennent dans la cancerogenese, les taux de mutation et les aberrations chromosomiques, le groups de travail a conclu que le meilleur moyen de proceder a des estimations quantitatives de ces effets des rayonnements est encore d'adopter l'hypothese d'une relation li- neaire, En effet, il ya des preuves de plus en plus concluantes que le recours a cette formule n'entraine pas une surestimation des risques aussi grave qu'on aurait pule craindre auparavant , Les estimations actuelles des effets genetiques produits par les rayonnements sont fondees sur des donnees experimentales obtenues chez des mammiferes, places le plus souvent dans des condi- tions d'exposition premutationnelles, des doses relevant a faibles doses, ou l'on peut supposer qu'il ya deja eu reparation des lesions Ces donnees experimentales corroborent le concept de linearite dans le registre de la protection contre les rayonnements et rien ne semblerait indiquer qu'il existe une dose liminaire, 3 , 2 En raison des incertitudes inherentes au recours a des donnees experimentales obtenues chez l'anima l pour predire des effets quantitatifs chez l'homme, il a paru essentiel au groups que l'on continue d'encourager !'execution d'etudes epidemiologiques sur des populations humaines presentant des caracteristiques particulieres, Les statistiques sanitaires nationales, a condition de faire preuve de toute la circonspection voulue, sont ega lement tres utiles pour evaluer les effets gene- tiques et somatiques des rayonnements aussi bien que d'autres facteurs d'environnement, Il faudrait promouvoir la mise au point et l'emploi de methodes de surveillance biologiques (cytologiques et biochimiques). - 210 - A cet egard, le besoin persiste d'i11itiatives et de concertations internationales sous les auspices de l'OMS. 4. Dechets radioactifs 4. l Ence qui concerne le stockage et !'elimination des dechets a tres longue periode, o n a conclu que la pratique actuelle consistant a utiliser des rec i p ient s modernes de conception spec iale pour s t u~ Ker ces dechets sous forme liquide, bien que deja tres sure, gagnerait encore en s ccuritc si l'on pouvait trouver des moyens de solidifier ces dechets liquides. 11 serait urgent d'elaborer et de mettre a l'essai des procedes pour ce faire. 4.2 Plusieurs options s e presentent pour !'el iminat ion finale de ces dechets , mais etant donne que le choix de la methode a suivre n'est pas urgent , on a tout le temps necessaire pour proceder a des evaluations approfondies de ces options. Le groupe a estime qu'il fallait poursuivre ces evalua- tions de faGon a pouvoir dec ider en toute connaissance de cause. Le groupe a mis en garde contre le danger de ceder a des press ions en faveur de decisions qui, a la longue, pourraient s'ave rer prema- tun~es. La conduite a tenir dans le cas des grands volumes solides contamines, comme par exemple cer- tains gros equipements contamines, exige une attention soutenue . 4.3 Actuellement, le rejet dans les g rands fonds oceaniques, sous controle de l'ENEA, 1 de recipients contenant des dechets sol i des de faible energie, se fait a petite echelle par rapport aux limites examinees actuellement par l'AIEA. Le groupe a insiste pour que des demarches soient faites pour accelerer la ratification des recommandations de l'AIEA contenues dans l'Acte final de la Confe rence intergouvernementale sur le re jet des dechets en mer, Londres, 13 novembre 1972 (connu sous le nom de "Convention de Landres") . 4 . 4 Le groupe a examine les effets que peut avoir sur l'homme et sur l'environnement aqua ti que le rejet de substances radioactives dans les eaux douces et dans la mer . Ces effets dependen t de la quantite, de la nature et des conditions du rejet, en particulier des radionucleides en question, et du degre de dilution initiale et fi~ale dans la masse aqueuse . Plutot que de s'interesser aux consequences possibles (de caractere transitoire) pour les populations aquatiques, il faudra i t accorder beaucoup plus d'attention aux effets qui peuvent s'exercer sur l'homme par l'intermed i aire de diverses voies d'exposition , comme par exemple la chaine alimentaire. · Avant de proceder a des rejets i mportants, il conviendrait de determiner les principaux che- minement jusqu'a l'homme, par bio-accumulation ou rayonnement externe, a insi que d'instituer des programmes de surveillance appropries et d'en publier les resultats 5. Dechets chimiques Le groupe a discute des mesures a prendre a l'encontre des dechets chimiques non radioactifs produits au cours des differentes phases du cycle de transformation du combustible nucleaire. Des moyens existent pour se debarrasser de ces effluents, aussi bien a l'interieur des installations, qu'a l'exterieur , mais les techniques mises au point ne sont peut-etre pas toujours utilisees au mieux pour en maintenir le niveau dans des limites acceptables. Mais ce n'est pas un probleme specifique aux centrales nucleaires, et il y a de nombreux effluents non radioactifs provenant des industries chimiques classiques qui posent aussi des problemes de sante publique, de salubrite de l'environnement et de reglementation. 6. Effets thermiques Le groupe a examine, a differents points de vue, les consequences des decharges d'eau chaude par les centrales nucleaires. On a fait observer que le probleme est le meme que pour les eaux dechargees par les centrales classiques, a cela pres que les centrales nucleaires rejettent un peu plus de chaleur par MW que les autres centrales. Etant donne qu'il peut en resulter des effets ecologiques aussi bien favorables que defavorables, il faudrait evaluer avec soin l'ensemble des consequences des decharges thermiques en fonction du site particulier de chaque reacteur. 1 Agence Europeenne pour l'Energie Nucleaire de l'OCDE - 211 - 7. Implantation Le groupe a examine les divers facteurs qui peuvent jouer un role determinant dans l'implanta- tion des reacteurs nucleaires, et notamment la densite de population auteur de la centrale. Comme on l'a fait observer, les valeurs choisies pour fixer les marges de securite seront generalement fonction de la distance entre le reacteur et une zone metropolitaine. Dans certains pays, 7Cl'fo environ de la dose moyenne a laquelle est expose l'individu residant au voisinage d'un reacteur nucleaire proviennent des rejets dans l'atmosphere et 30% environ des rejets dans l'eau. Mais, comme on l'a repete, la sa ine conception et le bon fonctionnement d'un reacteur nucleaire ont tout autant d'importance que son implantation . 8. Reforme Le groupe a pris note des nombreuses etudes de fond actuellement en cours sur la mise a la reforme et le demontage des reacteurs. Les operations de demontage produi sent inevitablement de grandes quantites de dechets de faible activite , mais cela ne pose pas de problemes insurmontables. Le groupe a reconnu qu'il serait vivement souhaitable que des dispositions adequates soient prevues des le stade de la planification et de la conception des futures centrales nucleaires pour la reforme rapide des reacteurs. 9. Accidents 9.1 Examinant les probabilites et les consequences des grands accidents qui peuvent survenir dans des installations nucleaires, le grou pe n'a vu aucun motif de rejeter les conclusions d'ensemble ti- rees des analyses de securite recemment menees dans plusieurs pays , dont il ressort qu'en cas d'ac- cident entrainant des degagements de radioactivite dans l'environnement a part ir du noyau du reac- teur, le public ne court qu'un risque assez faible. On a fait observer que si beaucoup de petits accidents peuvent se produire, leurs repercussions se situeraient beaucoup plus sur le plan de la gene et de l'emotion que sur celui des dommages physiques. 9.2 S'agissant du diagnostic et du traitement des lesions provoquees par l'exposition a de fortes doses de rayonnements ou par l'absorpt ion de materiaux radioactifs, le groupe a reconnu la necessite d'une collaboration concertee entre les diverses disciplines concernees (medecine, dosimetrie, analyses) ; tousles liens necessaires , dont la nature dependra du type et de la gravite des acci- dents, devront etre etablis avec des services specialises exterieurs . 10. Evacuation 10.l Les problemes theoriques pou vant etre poses par la necessite d'evacuer les habitants d'une zone pour des raisons radiologiques ont ete discutes. On a fait observer que, dans certains cas, vu l'impor tance d'une action rapide, la decision d'evacuer la population pourra devoir etre prise avant meme que l'on a it mesure la radioactivite sur le terrain. Il serait sans doute bon, en prevision de telles situations, que les autorites de sante publique prevoient des plans d'urgence . 10.2 Ence qui concerne l'efficience et la rapidite des operat i ons d'evacuation, on a s ignale dif- ferents facteurs qui pouvaient jouer un role, comme les conditions meteorologiques, l'heure de la journee et l'etat de preparation de la population. 11. Sabotage et actes de terrorisme Le groupe a reconnu l'impossibilite de se premunir de faGon absolue centre le vol de materiaux radioactifs a des fins guerrieres par des groupes terroristes, ni centre le sabotage des centrales nucleaires, ma is il ne lui a pas semble que ces actes ajoutent beaucoup aux risques que court de ja de ce chef le public dans nos societes actuelles. Il ne lui a pas paru non plus que freiner le developpement de l'energie electrique nucleaire soit un moyen de reduire substantiellement les risques d'actes de terrorisme; surtout si l'on consi- dere les difficultes techniques et economiques que cela entrainerait, et le fait qu'il existe deja d'abondants stocks de plutonium et d'armes nucleaires dans les depots militaires . Neanmoins, le groupe a estime important de poursuivre les efforts pour reduire le plus possible les risques de vol de plutonium ou de sabotage centre des centrales nucleaires. - 212 - 12. Information du public 12.1 Le groupe a souligne l'importance que revet la diffusion immediate dans le public d'informa- tions completes sur les consequences possibles de !'exploitation des centrales nucleaires (et, entre autres, les comparaisons avec les autres sources plus classiques de product ion d'energie) . Les autorites de sante publique devraient bien entendu participer a cette action d'informat ion, et les contacts ainsi etablis avec le public devraient se poursuivre bien apres la construction des cen- tra l es . 12,2 Pour ce qui est d'informer le public et de le rassurer, les organisations internationales ont une mission tres importante a remplir en le tenant au courant de leurs activites dans le domaine de l' energie nucl eaire. 13. Inspection et formation du personnel 13.1 Le groupe a discute la question des inspections de routine des centrales nucleaires . On a fait observer qu'outre ces inspections, effectuees par le personnel meme de la centrale, il faudrait poursuivre la pratique des controles par des inspecteurs independants . 13.2 On a insiste beaucoup sur le fait que c'est encore dans la centrale qu'il vaut mieu x proceder a la surveillance. Cela entraine un meilleur respect des normes en dehors de la centrale. 13.3 S'agissant de la formation du personnel, on a souligne !'importance qui s'attache ace que les operateurs et autres personnels intervenant dans les operations d'un reacteur nucleaire soient des personnes non seulement bien qualifiees sur le plan technique, mais aussi de caractere stable et presentant des references morales irreprochables . 11 est essentiel que le niveau actuel de competence du personnel charge de !'exploitation des centrales nucleaires ne se relache pas et meme, dans certains cas, s'ameliore . Vair : - 213 - RFADAPTA TI ON Maladies cardio-vasculaires Groupe de travail sur les effets de la r eadap- tation et de la pre vention secondaire chez l es patients atteints d infarctus aigu du myocarde, ICP/ CVD 005(10) (S ), page 173 - 215 - SANTE MENTALE ET PSYCHIATRIE Voir egalement : Soins infirmiers et obstetriques Pharmacodependance et alcoolisme Groupe de travail sur le rOle de l'infirmiere dans les soins psychiatriques, ICP/ MNH 039(S), page 22\) Symposium sur la planification et !'organisa- tion des services en faveur des alcooliques e et des individus pharmacodependants, ICP/ MNH 024 IV(S), page 197 Groupe de travail sur les services de conseils aux jeunes LUbeck, 12-16 mai 1975 1. Introduction - 217 - RAPPORT SOMMAIRE ICP/MNH 016(1) III (S) 8 juillet 1975 Le groupe de travail qui se composait de 15 conseillers temporaires de 11 pays, d ' un consultant , de l'OMS e t de repr c sentants de deux autres organisations internationales, avait pour mandat de passer en revue les activit e s, !'organisation et la dotation en personnel des services de conseils aux jeunes a la lumiere de !'expe rience acquise dans les pays o u il en existe. Cette r e union s'inscrivait dans le contexte du programme a long terme de l'OMS dans le domaine de la sant e mentale, et plus prcciscment de son sous-programme relatif a la sant c mentale de l'enfant et de l ' adolescent, au titre duquel le Bureau r e gional s 'est penche , entre autres, sur des question s telles que l'abus des drogues, la d e viance sociale, le suicide, !' education sanitaire et l'ctude des nouveaux types de services qui se sont crccs pour r c pondre aux besoins de la jeunesse. A la s uite de visites rendues dans 11 pays, M. C.N. Robert et le Dr M.F. Shore ont etabli un projet de rapport qui a etc mis au point par le Professeur 0. Jeanneret . Ce rapport, qui a fourni une base ut ile pour les discussions ne concernait qu'un type bien pr cc 1s d'institution, a savoir les service s de conseils aux jeunes dont il donnait la d e finition suivante : "service de caractere permanent ou semi-permanent ax e sur les adolescents et les jeunes pour leur fournir av is et assis- tance ... l' accent c tant mis non pas sur une structure ou organisation particuliere, mais sur la fa~on d'assurer uncertain genre de service". Le groupe de travail, dont on avait e tudic la composition de fa~on a y inclure des spcc i a listes en tous genres travaillant a tousles echelons, depuis la rue jusqu'au ministere, a pu voir en oeuvre !'interaction entre la pratique et la doctrine officielle. En m~me temps qu'il s 'est interroge sur le role de ces services en matiere de pr e vention et d'intervention, il a essaye d'en degager les pos- sibilitcs d' e volution et d'en reconnaitre les problemes 2. Princ ipes directeurs Diverses attitudes nationales et professionnelles s e sont reflctces dans la discussion franche et amicale consacrce par le Groupe de travail aux diff erences et aux difficult es ide ologiques qui sont apparues et qui apparaissent encore lorsque l'on essaye de resoudre les problemes qui se posent aux jeunes. Depuis une d ccennie, peu de sujets ont attire tant de publicit c ou, parfois ont c t e l'objet de tant d'alarmes que les problemes de la jeunesse, car celle-ci, dans sa crise personnelle, entre en conflit avec la socie t c et manifeste son d e sarroi par divers types de comportement, de contestation et d'alicnation. La societc a fond e sa perception du probleme sur des attitudes professionnelles, sur des consi- derations politiques et sur ce facteur assez fugitif qu'est !'opinion publique; sa r eaction s'est Le rapport final dctaille de cette reunion paraitra ult cr ieure ment - 218 - exprimee par l'intermediaire d'agences traditionnelles ayant recours a des modeles diversement axes sur l'education, la prcvoyance sociale, la repression legale et le traitement medical, alors qu'en fait le modele qui conviendrait le mieux semblerait etre celui qui consiste a envisager les problemes sociaux et personnels sous l'angle d'une interaction dynamique. Cette fa~on de voir ouvre la porte a toute une variete d'interventions possibles comme celles qui cherchent a changer la socie t e , celle s qui cherchent a la fois a changer la societ e et a offrir une aide personnelle, celles qui offrent une aide personnelle d'un nouveau genre et celles qui visent a changer les me thodes traditionnelles de traitement, Les jeunes eux-memes ont provoquc de nouvelles solutions de caractere non traditionnel, concre- tisees dans des services dits "innovateurs" offrant une aide "anticonventionnelle" et axes sur les jeunes. Ce sent des services qui, sans autoritarisme ni condescendance, reconnaissent la valeur de l'experience et de l'engagement. Le fait qu'ils travaillent parfois avec des e l ements qui se sent exclus de la socie t e , a souleve la question de leurs relations avec la loi, On est convenu que l'intervention devait s'effectuer au service de l'individu tout en restant dans le cadre de la loi. Un autre probleme est celui qui consiste a determiner l'etendue de la responsabilite de l'Etat en ce qui concerne la fourniture de services a ceux que l'on pretend "impossibles a atteindre", et a deci- der de la base sur laquelle il faut etablir les priorit e s entre les services traditionnels et ceux qui ne le sent pas, 3. Naissance et e volution d'une formule 11 eta it ine vitable que le d e veloppement des services de conseils aux jeunes, tout impr egne qu'il est d'una atmosphere d'enthousiasme et d'expc rimentation, provoque des controverses. Ces services sent extremement varies, puisqu'ils sent nes de tendances ayant pris corps au sein de ser- vices traditionnels, d'organismes be ne vo les ou d 'entreprise d'auto-assistance. Leur situation varie d'u~ pays a l'autre et e volue en fonction du temps, de !'opinion publique, du degre de conscience sociale, des pressions ec onomiques, des attitudes professionnelles, et des considerations politiques. Parmi les diverses initiatives actuelles, on peut citer : !'education de rue, les groupes mobiles d'intervention, les cliniques a entree libre, les centres de jour, les centres speciaux d 'informa- tion, de conseil, d'aide juridique, de planification familiale et d'aide psychologique, les cliniques pour toxicomanes et alcooliques, les centres de crise et les services de permanence telephonique. Ces services ont pour objectifs : 1) d' e tablir des contacts avec la jeunesse, 2) d'essayer de resoudre les situations de crise, 3) de permettre aux jeunes exposes de prendre contact avec des institutions offrant une aide specialisee , 4) de mobiliser les ressources de la collectivit e en creant des services qui tiennent compte du mode de vie et des aspirations des jeunes et qui offrent un libre choix et une libre participation. Une autre caracteristique de ces services, qui font intervenir une multiplicit e de travailleurs et entretiennent des relations avec de nombreuses insti- tutions, est qu'ils doivent etre gratuits et offrir la possibilite de contacts informels et anonymes, 11 n'est pas surprenant qu'ils se soient developpe s par a-coups : certains se sent modifies et adaptes, d'autres n'ont eu qu'une existence ephemere. 4. Principes d'organisation Les principes d'organisation des services de conseils aux jeunes sent tres variables, tantot extremement informels, tantot calques sur des sche mas plus classiques . Certains centres de conseil sent situe s dans des locaux amenages de fa~on attrayante et d'acces facile, et leurs activites font l'objet de publicite. Dans bien des cas, des horaires d'ouverture souples et une permanence tele- phonique en accroissent l'accessibilit e. L'horizontal i te de la structure organisationnelle, l'inter- disciplinarite du travail en equipe et la participation des jeunes eux-memes offrent de plus grandes possibilites de prise de decisions et de developpement, mais accroissent egalement la vulnerabilite du personnel, en particulier dans les services qui s'occupent de groupes d'~ges marginaux ou peuvent se poser parfois des problemes de responsabilite civile ou juridique. D'autres problemes ont pu etre suscit e s par le fait que, !'institution n" e tant pas une entite isol ee, ses relations avec la collec- tivite et ses responsabilites vis-a-vis d'elle ont ete mises en question. - 219 - La dotation de ces services en personnel est disparate : on y trouve des travailleurs, remuneres ou non remuneres, a temps partiel ou a plein temps, non professionnels ou professionnels - ces derniers pouvant etre aussi bien des psychiatres que des medecins, des juristes, des enseignants, des pretres ou des travailleurs sociaux. Toutes ces categories de personnel ont eu besoin d'une forma- tion, et un soutien mutuel a ete necessaire pour aider a favoriser l'epanouissement personnel de tous, surmonter les diff e rences ideologiques, developper une comprehension mutuelle et assurer un travail d'equipe efficace. Dans bien des situations, !'assistance de consultants en sante mentale venus de l ' exterieur a et c tres appreciee, Les services de conseils aux jeunes peuvent etre administres a !' echelon national ou local et financ e s par des fonds publics ou prives. Etant donne que leurs responsabilitcs enjambent les d emar- cations des structures institutionnelles traditionnelles, la question de savoir qui devrait en assu- mer le financement a fait l'objet de controverses. On s'est aussi inqui e t e de la nature et du degr e de controle que les instances gouvernementales devaient exercer sur eux, s'agissant de la limite a'dmissible jusqu'ou l'on pouvait experimenter et prendre des risques . 5. Relations avec d'autres services Etant donn c leurs points de depart tres divergents il est naturel que des tiraillements se soient produits dans les relations entre les diff c rentes institutions. 11 est e vident que le fait de vouloir traiter les jeunes aliencs dans la collectivit e plutot que de les en ccarter en les internant a e t c ressenti comme un defi par cette collectivit e . Est -elle capable de le relever et est-elle dis- posee a le faire? La question est de savoir jusqu' a quel point on peut demander a la collectivit e d'etre tol erante? Lorsque les relations c taient bonnes, les services non traditionnels ont eu ten- dance a stimuler les autres. Ce qu'il faudrait, c'est consid erer ces services comme des maillons complementaires d'une chaine the rapeutique destinee a r cpondre a toute une vari c t c de besoins en mettant l ' accent sur !'evolution et !'inte gration plutot que sur la r e volution et la confrontation. 6. Pr e vention et e valuation 11 est diffici le en santc mentale de concevoir des programmes de pr e vention et d'en e valuer les effets. 11 n'en reste pas moins que !'experience et les connaissances acquises grace aces services innovateurs ont servi la cause de la pr e vention primaire, dans la mesure ou elles ont sensibilise les milieux professionnels, les responsables de la politique et le public aux grands problemes de la sant e mentale et a la nccessit e de modifier l'environnement et d'adopter de nouvelles strat e gies en matiere d 'education sanitaire. Ces services ont aid e a identifier certains groupes tres expose s et ales inciter a accepter et utiliser les facilit c s de traitement existantes. En matiere de pr e ven- tion secondaire, !'intervention en pcriode crise, telle qu'ils la pratiquent a probablement contribue , dans beaucoup de cas, a prcvenir ou minimiser une aggravation des troubles. Sur le plan enfin de la pr e vent i on tertiaire, on ne saurait sous-estimer l'utilit e de leur action pour ce qui est de minimi- ser les effets d'un handicap social ou psychologique. Si !' e valuation de ces services a e tc entravce, c'est d'une part a cause de difficult e s mc thodo- logiques classiques propres a toute rec herche psychosociale, mais aussi en raison de caract e ristiques inhe rentes a leur fonctionnement telles que l'anonymat et la flexibilit c . Quels sont d'ailleurs les criteres de succes en matiere de pr e vention et d'intervention? L'important est de d e terminer si le service consid er c est utile, s'il convient aux jeunes a qui il s'adresse et s ' il peut s'adapter a d'autres services et a d'autres types de clientele. En particulier, il ne faut pas n e gliger, a cet c gard, l 'auto - evaluation et l' e tude des reactions du "consommateur". Les chiffres de fr e quentation de ces nouvelles formes de service pourraient bien, en eux-memes, etre une indication que les jeunes en ont besoin. Le fait que ces services sont de plus en plus utilis e s montre clairement qu'ils r c pondent a une n ecessit c urgente dans la soci e t e contemporaine. 11 faut espe rer qu'ils continueront a se developper et a jouer un role accru dans le large e ventail des services offerts aux jeunes. - 220 - Groupe de travail sur le prevention primaire de la schizophrenie dans les groupes exposes ICP/ MNH 026 III(S) 8 jui llet 1975 Copenhague, 9-12 .juin 1975 RAPPORT SOMMAIRE Cette reunion, organisee par l'OMS en collaboration avec l'Institut national de Sante mentale (NIMH) de Rockville (Maryland, Etats-Unis d'Amerique), groupait 32 conseillers temporaires venus ct'Europe, des Etats-Unis et de l' Ile Maurice, un representant du NIMH et trois fonctionnaires de l 'OMS. 1. Ses objectifs etaient: a) de faire le point des recherches actuelles sur le depistage precoce et la pre~en ti on des troubles mentaux ctans les groupes que l'on pense plus particulierement exposes a la schizophre- nie ; b) de mettre en presence des chercheurs ou futurs chercheurs et un groupe international ct'experts susceptibes de les aider en ce qu i concerne les aspects ethiques, legaux et me thodo- log i ques de leur travail; c) d'etudier les implications possibles, du point de vue de la sante publique, des recherches axees sur le depistage precoce et la prevention des troubles mentaux; ct) ct'elaborer des lignes directrices pour guider les recherches futures en ce domaine. Le depistage precoce aujourd'hui Le groupe a passe en revue les informations fournies jusqu'a present par les etudes de groupes exposes et il s'est interroge en particulier sur l'utilite de divers indicateurs comma instruments de depistage precoce. Dans le cadre du modele "predisposition-stress", uncertain nombre de ces indicateurs, somatiques aussi bien que psychosociaux, apparaissent prometteurs, mais on n's pas encore reussi a identifier un precurseur specifique de la schizophrenia. S'il n'a pas ete possible de reproduire les resultats de certaines etudes, c'est peut-etre parce que les procedures de selec- tion et les methodes n'etaient elles-memes pas comparables. Les modeles fondes sur le risque gene- tique continuent d'etre les plus repandus, au detriment parfois ct'autres modeles empiriques possi- bles. Les informations d'ordre biochimique dont on dispose au sujet des enfants exposes sont extre- mement maigres. D'apres certaines donnees, il semblerait que les complications perinatales puissant jouer un role chez les sujets genetiquement predisposes qui deviennent schizophrenes. Les donnees fournies par l'etude ~e la reaction electrodermique continuant a retenir l'interet encore qu'elles posent des problemes de methodologie, de stade evolutif et de specificite des obser- vations du point de vue de la schizophrenie. L'electroencephalographie de meme que la methode des potentiels corticaux evoques sont activement etudiees, mais les donnees recueillies jusqu'a present Un rapport final detaille de cette reunion paraitra ulterieurement. _ 221 _ sont insuffisantes pour permettre des conclusions definitives, Un certain nombre d'autres variables ( difficul te a concentrer l ' attention, troubles de la communication familiale, "intangibili te" et dif ficultes interoersonnelles) sembleraient offrir des perspectives prometteuses, meme si l'on ne dispose d'aucuns resultats nettement reproductibles. 11 a ete instamment recommande de prendre en consideration un plus vaste eventail d'indicateurs potentia l s, comme par exemple les mesures de !'attention, et plusieurs orateurs ont plaide pour que l'on i ns i ste davantage sur les etudes de cas inrlividuels, ou idiographiques. On a discute pour savoir s ' il fallait poursuivre les etudes de groupes exposes et, dans ce cas, s'il etait preferable d P. prendre comme sujets des adolescents ou des enfants plus j eunes . On a reconnu qu'il serait avantageux de redefinir les groupes faisant l'objet des etudes actuelles, su ivant des criteres de risque qu i ne correspondent pas necessairement a la conception originale des chercheurs. 2. Metodes de prevention primaire dans les groupes a risque e leve Dans l a discussion sur ce su je t, force a ete de reconnaitre qu'a celle de Boston sur des meres psychotiques , il n'a ete precede a aucune etude controlee qui permettrait de savoir quel type d'in- tervention est le plus suscept ib le soit d'aider l'enfant expose, soit ses parents. Les donnees pre- l iminaires fournies par l'etude de traitements administres "sur demande" indiquent une correlation positive ent re l'intens ite du traitement assure et le risque de schizophrenie tel qu'il ressort d'estimations independantes. Les resultats a court terme sont plus favorables pour les enfants a risque eleve qui r9<,oi vent un traitement in tens if. Les recommandations faites ace sujet par le groupe peuvent paraitre sur certa i ns points contradictoires. Si d'un cote, il lui a paru important de recourir a des mesures non specifiques (traitement adequat pendant la grossesse et apres lanais- sance, bons programmes prescolaires, soutien social, education contraceptive, etc.), d'un autre cote, se pla~an t du point de vue de la recherche, il a recommande l'utilisation de plans experimentaux plus rigoureusement con~us dP. mani e re a pouvoir identifier les effets specifiques de methodes de traite- ment telles que la modification du comportement ou le "bio-feedbac k" - ce qui reviendrait a suspendre une grande partie des traitements non specifiques appliques actuellement. Cette recommandation sou- leve aussi des questions ethiques ev idente•. Ace propos, l' i ntervention psychopharmacologique chez des sujets exposes mais non malades a ete nommement desavouee. Pour qu'une evaluation soit possible dans un proche avenir, il faudrait des methodes qui per- mettent une analyse plus rapide des donnees. 11 faudrait en ou t re mieux definir les variables a utiliser, 11 est indispensable que ces variables repondent a certaines conditions, a savoir qu'on pui sse l es retrouver a tousles stades ulterieurs de developpement, que leur manifestation dans la popu l ation exposee soit au moins proportionnelle aux taux d'incidence e scomptes d'apres les mo- deles etiologiques, et qu'elles soient relativement stables. 11 faudrait aussi qu ' elles soient de nature suffisamment fondamentale pour qu'on puisse les rattacher de fa~on evidente a des caracteris- tiques du f onctionnement humain qui discriminant les sujets qui seront epargnes de ceux qui suc- combent au risque. Dans t outes les etudes portant sur des groupes exposes, il faudrait s'efforcer de definir les attributs epidemiologiques des sujets, ainsi que le devenir du groupe, Faute d 'une definition uni- versellement admise de la schizophrenie, ces etudes devraient fournir une documentation et des infor- mations diagnostiques suffisantes sur l ' ampleur et les caracteristiques de !'attribution de la co- horte, Puisque le mod e le de la schizophrenie utilise implicitement ou explicitement dans les etudes de groupes exposes est celui du "continuum schizophreni que", il faudrai t approfondir les recherches sur la validite de ce concept. C' est le modele genetique avec le quel on travaille qui determinera la methode d'analyse, Si l'on n ' admet qu'un pe tit nombre de genes, la methode appropriee consistera a repart ir les sujets du groupe expose en "malades" et "bien portants"; par contre, si l ' on adopte un mode l e polygenique, il faudra comparer entre sujets a risque eleve et sujets a risque faible. Les etudes de groupes exposes pourront reveler !'apparition d'anomalies sans rapport avec la schizo phrenie et fourniront done souvent des benefices qui debordent le cadre de leur conception originelle, 11 faudrait pouvoir determiner les effets de la recherche elle-meme sur les sujets, afin d'obtenir des donnees qui permettent de repondre a diverses questions ethiques touchant notam- ment la preservation de l' integri te personnel le des sujets, le risque de leur attribuer une "etiquette" et la confidentialite des informations les concernant, - 222 - 3, Considerations ethigues et legales Dans beaucoup de pays, on se preoccupe de plus en plus des droits et du bien-etre des sujets pris comme "cobayes" pour des recherches medicales, surtout lorsqu'il s'agit d'enfants, Le groupe a estime essentiel de prendre scrupuleusement en consideration non seulement les benefices possibles pour la collectivite, mais aussi les droits individuels des sujets. 11 ne faut pas perdre de vue qu ' au cours d'investigations qui couvrent plusieurs annees du developpement d ' un individu une rela- tion particuliere s'etablit necessairement entre le chercheur et son sujet, Deux principes ont ete admis a l'unanimite: celui du consentement donne en toute connaissance de cause et celui de la con- fidentialite des informations recueillies, Cela dit, le groupe a trouve que la population avait le devoir de cooperer aux recherches d'interet potentiel pour la collectivite et, dans cet esprit, il a estime que les chercheurs devraient se soucier davantage d'informer non seulement le grand public mais aussi les membres de professions dont ils peuvent avoir a solliciter l'assistance de la neces- site de repousser les limites de la connaissance et des objectifs et resultats attendus de leurs travaux, 4. Depistage precoce et intervention preventive : implications du point de vue de la sante publiq'ue Les orateurs ont souligne l'etat rudimentaire des connaissances qui pourraient servir de base a une prevention de la schizophrenia, Une extreme prudence s'impose actuellement avant de conseiller aux gouvernements de mettre en place des programmes preventifs dont on ne peut raisonnablement ga- rantir l'efficacite: on risquerait autrement d'engendrer de faux espoirs qui compromettraient les efforts futurs. 11 faudrait poursuivre les recherches sur le depistage des enfants exposes dont le rendement a l'heure qu'il est reste encore tres maigre, Des recommandations ont ete faites en vue de la prevention des invalidites et de la promotion d'un fonctionnement optimal chez les enfants de toutes les personnes atteintes de maladies ou de troubles mentaux. Le groupe a egalement recommande de mener, a l'aide de conseils ou par la mise en place de ser- vices speciaux, une action de planification familiale appropriee aupres des personnes atteintes de maladies ou de troubles mentaux, Dans les pays ou il existe des services de diagnostic pediatrique suffisamment developpes, la possibilite de faire des recherches en matiere de depistage precoce dans le cadre des examens de routine devrait etre encouragee, 11 faudrait egalement utiliser davan- tage, dans l'interet des patients, les ressources positives qui sont a disposition, comme par exemple de collaborer avec les membres de la famille en bonne sante, Enfin, il faudrait encourager l'execution de programmes pilotes de recherche visant a experimenter des modeles d'intervention dans des populations exposces, Devant l'ampleur du probleme de la schizophrenia et de tousles troubles mentaux en general, on a estime essential de continuer a appuyer les recherches au service d'une action de sante mentale efficace, Bien que centres a l'origine sur la schizophrenie, les travaux passes en revue par le groupe sembleraient promettre de pouvoir livrer de nouvelles doonees de valeur plus generale concer- nant le developpement des enfants, et pour le traitement d'autres etats psychopathologiques que lij schizophrenie, Groupe de travail sur la psychiatrie medico-legale Sienne , Italie, 13-17 octobre 1975 Introduction - 223 - RAPPORT SOMMAIRE ICP/MNH 028 I(S) 27 novembre 1975 Le groupe de travail avait pour mandat de proccder a une eva luation c ritique pluridisciplinaire de la psychiatrie medico-l ega le au regard des transformations profondes qui se produisent actuelle- ment tant du point de vue social que sur le plan l ega l. 11 se composait de 19 conseillers tempo- raires de 11 pays, de representants de 2 autres organisations internationales, d'un c onsultan t de l'OMS et d"un fonctionnaire du Bureau r eg ional de l'OMS pour l'Europe. Cette reunion s'inscrivait dans le cadre du programme a long terme de l'OMS e n matiere de sante mentale . D'entree, sept questions specifiques ont etc soumises au groupe 1) Le moment e st-il venu de donner une definition tres precise d u r~le de la psychiatrie mcdico-legale? 2) Faut-il fusionner la psychiatrie mcdico-l ega le et l a cr iminologie? 3) La psychiatrie medico-l egale doit-elle s ' occ uper de tousles del inquants et criminels ou seulement de ceux qui pr esen tent des anomalies mentales? 4) Ou faut-il si!uer la t~che du psychiatre medico-legal a u sein du syst e me hospitalier ordinaire ou au sein du syst e me correct ionnel? 5) Quels doivent etre les buts de la psychiatrie med ic o -l egale? 6) La psychiatrie medico-lcgale pe ut-elle contribuer a la prevention du cr ime? 7) Serait-il utile de convoquer ulterieurement un second groupe de travail pour faire · suite a celu i-ci? Attitudes e nvers la psychiatrie mcdico-lcgale Avant qu'une discussion ne s'engage entre les psychiatres medico-legaux, le groupe a entendu les vues des representants d'autres disciplines e troitement apparentees . 11 en est ressorti que, si la justice compte souvent sur l'aide des psychiatres pour avoir des opinions ou des reponses a toutes sortes de questions, d'un autre cote, les criminologistes, l e s sociologues et , dans certains pays, les organisations de delinquants ont une attitude tres critique a l' e gard des psychiatres medico-legaux . L ' opinion comme quoi, malgre toutes leurs bonnes intentions, ils contribueraient sans l e vouloir a perpetuer les maux de !'incarceration, a paru assez repandue chez les crimino- logistes, qui pourtant n'he sitent pas a admettre que leur propre discipline se trouve dans un etat de conflit et est tiraillee entre de nombreuses ecoles de pensees. En outre, on a reproche aux psychiatres medico-legaux d'etre utilis e s comme des agents de controle qui viennent se superposer a l'appareil de justice criminelle, ce qui les contraint a violer certains principes fondamentaux Le rappor t final detaill e de cette reunion paraitra ult er ieurement. - 224 - de la dcontologie medicale. Un conseiller temporaire, se demandant s'il ne suffisait pas a la socicte d'avoir ses omnipraticiens et ses psychiatres generaux, est alle jusqu'a recommander !'abo- lition pure et simple de la psychiatrie medico-lcgale en tant que sous-specialite. Ce point de vue n'a pas etc partage par les psychiatres mcdico-lcgaux, qui ont rctor4uc a cela que, meme si, comme mcdecins, ils se donnaient une nouvelle etiquette , les juges et les inculpcs continuera i ent a demander leur avis . De nombreux delinquants ou criminels prcsentant des anomal ies mentales ont besoin d'une assistance medicale et il vaut mieux que les psychiatres charges de la leur fournir soient experts en la matiere. Statut dans !'organisation Plusieurs participants ont dccrit certains aspects des regimes en vigueur dans leurs pays pour illustrer la grande varietc des codes juridiques et des pratiques mcdico-legales qui existent en Europe. En Republique federale d'Allemagne et en Autriche par exemple , un nouveau code penal a etc adopte au cours de ces deux dernieres annces . En Angleterre et au Pays de Galles le rapport d'une enquete mence pendant trois ans sur les problemes pos · s par les dclinquants prcsentant des anomalies mentales vient d'etre depose. En 1U73, le Danemark a aboli en grande partie les condamnations a des internements de durce ind ctermince et a supprimc les ctablis sements psychiatriques spcciaux attaches au systeme correctionnel . Au Royaume-Uni et en Irlande, les services ont tendance a s'ou- vrir sur l a collec tivit 6 , ce qui , toutefois, dans les deux pays, n'est pas sans poser de nouveaux problemes; en particulier, le dclinquant malade au caractere difficile ne trouve guere de soins adequats dans un s ervice liberal et oriente vers la collectivite, de sorte q u 'il faut prendre a son cgard des dispositions spcciales, La discussion a mis en lumiere une nouvelle fois la diversite des systemes en vigueur et la varietc des problemes mcdico-l egaux a resoudre, montrant ainsi combien il faut etre prudent avant de s'engager dans des generalisations . Une autre impression qui s'en est degagce avec beaucoup de force est la frustration que ressentent beaucoup de psychiatres medico-16gaux, qu'ils exercent dans le systeme penal ou civil, du fait que les politiques de traitement qu'ils adoptent se heurtent souvent a un veto administratif ou judiciaire. Certains conseillers ont doute qu'il soit possible de mener une action therapeutique reelle dans un systeme de surete ou meme les infirmiers se trans- forment en gardien. Politique future 1) A la recherche de cadres nouveaux Le crime n'est pas frequemment lie a la maladie mentale et tousles criminels ne presentent pas d'anomalies mentales : tel a ete du moins l'avis de la plupart des conseillers, dont beaucoup ont estime par ailleurs que l'emprisonnement prolonge (c 'est -a-dire pendant plus de quatre a six ans) exer~ait en soi des ef!ets nocifs sur la sant e mentale , Ce sont la des premisses fondamen- tales que toute societe civilisee doit pouvoir regarder en face pour trouver une solution, Le moment est venu pour la psychiatrie medico-legale de se trouver une nouvelle voie d'approche . La tradition l'a jusqu'ici cantonnee dans les procedures d'expertise pour le compte des trihunaux et de traitement, purement medical, de personnes internees, Il serait peut-etre temps qu'elle s'en- gage a present dans d'autres voies, comme celles de l'action communautaire, de la post-cure, de !'intervention en cas de crise et de traitement ambulatoire. Tout systeme a besoin de medecins : la question a debattre est de savoir en quel point du systeme ils doivent intervenir et dans quel but . Les delinquants ou criminels presentant des anomalies mentales n'ont a leur disposition que quatre types possibles d'etablissements : a) les prisons recevant des visites de medecins, b) les prisons psychiatriques speciales, c) les hopitaux de sOrete speciaux, d) les hopitaux psychiatriques ordinaires. Certains conseillers temporaires ont fortement insiste sur la nocivite fondamentale des modeles b) etc), car les infirmiers et les medecins y compromettent leur deontologie en se trans- formant en gardiens . D'autres ont estime que le medecin est bien oblige d'acquerir un statut offi- cial dans le systeme judiciaire s'il veut avoir suffisamment d'influence pour mener une action vraiment reformatrice, - 225 - L'instauration d'une cloison etanche entre le systeme de sante et le systeme penal presente autant d'avantages que d'inconvenients. Les avantages sont que la clientele ne confond pas psychia- trie et repression et que les medecins ont moins de conflits de role en meme temps qu'ils jouissent d'une plus grande liberte clinique. Les inconvenients sont que le systeme de sante civile a ten- dance a rejeter le malade delinquant de caractere difficile et antipathique, et que le traitement des malades susceptibles d'etre violents peut creer, dans un systeme ordinaire, des situations tres anxiogenes. Meme lorsqu'il ya separation complete entre les soins et la repression, les autorites administrat ives ou judiciaires ont tendance a se reserver un droit de veto a l'encontre des deci- sions cliniques importantes comme le transfert ou la sortie de l'hopital. Cet etat de choses pro- voque souvent une grande frustration chez les psychiatres medico-legaux. On a beaucoup insiste sur le respect de la volonte des malades. ou criminels presentant des anomalies mentales peuvent preferer aller psychiatrique, meme s'il s'agit d'un bon hopital public, En fait, certains delinquants en prison que dans un hopital Les debats relatifs a l'avenir de la profession ont ete domines par le theme de la prevention, On a essaye de distinguer entre la prevention de la deterioration de la sante et de la maladie et la prevention du crime, A cet egard, on a souligne !'importance d'obtenir la collaboration et les avis des psychologues, des travailleurs sociaux, des infirmiers et des organismes benevoles . 2) La proportion de delinquants a examiner et a traiter Dans une etude menee recemment en Grande-Bretagne, on a recouru a un inventaire a trois dimen- sions pour evaluer le nombre de "cas psychiatriques" dans les prisons du pays, Les prisonniers ont etc notes en fonction de leur symptomatologie, de leur passe non penal et de leur desir de se faire traiter , L'enquete a permis de constater qu'un tiers environ des prisonniers pouvaient etre consi- deres comme des "cas", Toutefois, la plupart des conseillers ont tenu a repeter avec insistance que !'identification de cas ne doit pas signifier un traitement obligatoire. 11 faut accorder la plus grande importance aux souhaits des prisonniers, 3) L'humanisation des prisons Le medecin qui exerce dans une prison est particulierement bien place pour mettre en question et amcliorer le systeme carceral, Mais il serait illusoire d'attendre de la mcdecine qu'elle change la socicte; 11 faut done qu'elle se fixe des objectifs modestes, La t~che primordiale du medecin est de traiter son malade, Pour cela, il dispose d'un certain nombre de moyens d'action fondamen- taux : a) assurer un traitement individuel classique, b) veiller autant que possible au respect de la libert e individuelle en n'alimentant pas de force les grevistes de la faim, en refusant de donner un traitement mutilant lorsque le prisonnier est en captivitc , c) empecher que les detenus soient maltraites en exer~ant un controle sur les conditions sanitaires et hygi e niques des prisons, d) re- fuser de cautionner la torture (a cet cgard , il devrait suivre les directives que l'AMM est en train d'examiner a Tokyo), e) fournir toute !'assistance possible a son malade au tribunal en redigeant des rapports, f) porter a !'attention du tribunal toutes les informations pertinentes, meme si elles ne contribuent qu' a faire valoir l 'argument de "responsabilit e " limit ee , g) veiller a faire -trans- porter les malades dans des locaux leur offrant les meilleures conditions, Recherche S'agissant des besoins de recherche, le groupe de travail a donne la priorite aux etudes des- criptives visant a controler les lacunes actuelles des connaissances concernant les criteres d'ad- mission et de mise en libert c , les programmes de traitement et les etablissements existants , Ces etudes descriptive s ne sauraient pas negliger les facteurs juridiques, psychologiques et sociolo- giques , Meme s'il est evident que, du fait du principe d'incertitude, on ne pourra jamais predire les actes d'un individu, il pourrait etre instructif d'effectuer de nouvelles etudes predictives sur le comportement de groupes, 11 serait egalement urgent de mener des etudes evaluatives pour tester les activites et l 'efficacite des psychiatres medico-legaux, surtout en matiere de traite- ment, Les debats ont fait appara1tre une besoin general d'etudes comparatives de diverses sortes, ainsi que la necessite de mener dans la collectivite des etudes pluridisciplinaires pour examiner les attitudes qui sont a la base de divers problemes specifiques de comportement, - 226 - Schemas organisationnels et initiatives Le psychiatre medico-legal court bien evidemment le risque de s'adapter trop facilement au systeme dans lequel 11 travaille. Etant medecin, le psychiatre medico-legal souhaitera, dans toute la mesure ou la loi le lui permet, traiter ses malades comme le fait n'importe quel autre medecin. Tout traitement medical suppose au depart que le malade ait envie d'~tre aide, Neanmoins, certains membres du groupe n'ont pas ete d'accord sur le degr e de paternalisme dont il convient de faire preuve a l'egard du delinquant gravement nevrose qui declare ne pas vouloir de traitement. Conclusions Le Rapporteur a tire les conclusions ci-apres des travaux de la semaine 1. Malgre le desaccord fondamental qui regne entre les sociologues et les psychiatres apropos du maintien du qualificatif de "medico-legal", tous se sont accordes a reconnaltre que la psy- chiatrie medico-legale doit continuer a faire partie de l a µsychiatrie generale. 2. La deontologie medicale generale s 'applique aussi bien a la psychiatrie medico-legale qu'aux autres branches de la profession medicale, En particulier, le psychiatre medico-l e gal doit considerer que son premier devoir est envers son malade; il ne doit pas devenir un agent du systeme de contre1e de l'Etat. 3. On assiste actuellement a l'eclosion d'une "nouvelle psychiatrie medico-legale" qui met moins l'accent sur le diagnostic et davantage sur le traitement. A l'avenir, 11 faudra accor- der une attention particuliere au traitement dans la collectivite, a la prevention primaire et a !'intervention de crise. 4, La psychiatrie medico-l e gale ne peut contribuer a la prevention du crime que dans la me- sure ou chaque delinquant en puissance demande de l'aide et re~oit un traitement efficace pour des troubles mentaux qui, laisscs sans traitement, conduiraient a des troubles du comportement. 5. Le statut de la psychiatrie medico-legale en matiere d'enseignement et de recherche est encore tres mal defini. 11 serait urgent d'instituer un enseignement, une recherche et des communications sur une base interdisciplinaire. 6. 11 faudrait convoquer prochainement un nouveau groupe de travail sur la psychiatrie medico- legale, qui soit egalement de composition interdisciplinaire. Le groupe n'a pas eu le temps de discuter les conclusions du Rapporteur : elles ont done ete acceptees en principe comme exprimant l'opinion generale de la reunion. Toutefois, elles ne repre- sentent pas necessairement les vues de chaque participant. - 227 - SOINS INFIRMIERS ET OBSTETRICAUX Groupe de trava i l sur le role de l'infirmiere dans les soins psychiatriques Sarrebruck, 10-13 mars 1975 - 229 • RAPPORT SOMMAIRE ICP/MNH 039(S) 7 avril 1975 Ce Groupe de travail multidisciplinaire convoque par le Bureau regional de l'OMS pour l'Europe , en c o llaboration avec le Gouvernement de la Republique federale d'Allemagne, reunissait 13 conseil- lers temporaires (venant de Belgique, du Danemark, d'Espagne, des Etats-Unis d'Amerique, du Luxembou r g , de Pologne, de l a Republique federale d'Allemagne et de Suede), un consultant (du Royaume-Uni) et deux f onctionnaires de l'OMS. La reun i on avait pour but 1) de faire le point de la situation des soins infirmiers de sante mentale en Europe ; 2) d' exami ner les fonctions des services infirmiers dans !'action de sante mentale , et de situer les so i ns inf i rmiers de sante mentale dans le cadre general des soins infirmiers; 3) de preciser les roles respectifs des divers membres de l'equ i pe soignante dans la presta- tion des so1ns de sante mentale, ainsi que leurs relations; 4 ) de clarifier les relations entre le personnel infirmier et les autres membres de l'equ i pe de sante i nterdisciplinaire ; 5) de s i tuer le patient, la famille et la collectivite dans l'act i on de sante menta l e et d'appr ecier leur influence sur les soins infirmiers; 6) d'examiner la gestion, !'utilisation et la formation du personnel infirmier employe dans les ser vices de sante mentale; 7) d' etabl i r des directives pour le developpement futur efficace des serv i ces inf i rmiers psych i atr i ques. Tous les pays de la Region europeenne mettent actuellement en place des services complets de sante menta le, Comme le relevait un precedent rapport de l'OMS "cette evolution comporte des repe r - cussion s particulie res pour les infirmieres. Elle va exiger une nouvelle de finition des roles et une nouvelle or i entation de l'enseignement et de la formation profess i onnelle, de mani ere a couvr i r les aspects soc i aux aussi bien que medicaux des soins aux malades".1 Cette observation a montre toute sa pertinence a !'occasion des discussions du Groupe , qui ont fait res sor ti r la necessite urgente de mieux definir, renforcer et elargir le role de l'infirmiere psychiatrique, aussi bien dans les soins de sante generaux qu ' en matiere de sante mentale, Ila par u indi spensab l e que soient mis au point des systemes rationnels de personnel i nfirmier, adaptes aux besoins na t i onaux, voire, le cas echeant, internationaux, et comportant des sous-syste mes bien def i - ni s en c e qui concerne la prestation des soins de sante mentale. Un r apport f i nal detaille de cette reunion paraitra ulterieurement . 1 organisation mondiale de la Sante, Bureau regional de l'Europe (1972) Classification et e va- luati on des s e r v ices de sante mentale, Deuxieme rapport interimaire d'un Groupe de trava i l, DUsseldorf , 2-4 novembre 1970, Copenhague - 230 - Il est extremement difficile de planifier et de mener a bien des reformes efficaces, faute d'informations exactes, tant sur les effectifs et les types de personnel infirmier travaillant dans les services de sante mentale, que sur la qualite des soins infirmiers fournis a l'heure actuelle. C'est dans les hopitaux, ou les institutions similaires, ou sont encore confines la plupart des services psychiatriques, que l'on trouve la plus grande partie du personnel infirmier. Le Groupe a estime qu'il etait d'une importance fondamentale de faire sortir les soins infirmiers psychiatriques du cadre exclusif de ces institutions pour les etendre aux services de sante de la collectivite. En matiere de sante mentale, l'infirmiere n'a pas simplement un role d'appoint a jouer aupres du medecin ou du psychologue; elle a aussi une fonction essentielle a assumer sur le plan therapeu- tique . . Au sein de l'equipe soignante de sante mentale, l'infirmiere prend non seulement en charge les soins directs aux patients, mais elle est aussi la mieux qualifiee pour evaluer les besoins des patients et pour coordonner le travail de tousles membres de l'equipe. Elle a enfin un role de co- ordination a assurer dans l'equipe de sante multidisciplinaire, et c'est elle qui a paru au Groupe la plus apte, parmi tousles professionnels, a garantir la continuite des soins. Ence qui concerne l'aptitude des programmes d'enseignement infirmier actuels a donner une for- mation adequate aux soins infirmiers psychiatriques, il s'est revele, a l'examen, qu'il y avait la de graves deficiences. Malgre tousles programmes novateurs mis en oeuvre dans differents pays, il est evident que les etudes infirmieres de base pre-universitaires, comma d'ailleurs celles destinees aux autres personnels soignants, font une place insuffisante a la sante mentale. Rares sont les pays ou il existe un enseignement superieur preparant des infirmieres cliniciennes specialisees en sante mentale, ou dans lesquels est organisee une formation continue, en cours d'emploi, a l'intention du ~ersonnel soignant travaillant dans ce domaine. La penurie de personnel infirmier enseignant adequa- tement forme, comme aussi bien d'enseignants de disciplines sanitaires connexes qui aient une bonne idee des soins infirmiers en general et des soins de sante mentale en particulier, represente a cet egard un gros obstacle, de meme que le manque de manuals et autres moyens d'enseignement et appren- tissage. A l'heure actuelle, de nombreux malades - et leurs familles avec eux - p§tissent directement de certaines insuffisances des systemes psychiatriques en place. Ce qu'il faut done, c'est s ' efforcer d'humaniser les soins et les traitements, de maniere a aider les malades a conserver ou retrouver leur respect d'eux-memes et le sens de leur valeur dans la societe. De l'avis du Groupe, un personnel infirmier correctement forme, utilise et motive, pourrait avoir a cet egard un effet extremement positif. Le Groupe de travail est parvenu aux principales conclusions et recommandations suivantes. 1. Organisation, gestion et prestation des services infirmiers de sante mentale 1.1 Il faudrait que soit elabore dans chaque pays un systeme rationnel de personnel soignant, s'in- tegrant harmonieusement dans l'ensemble du systeme national des personnels de sante et au sein duquel s'integre a son tour un sous-systeme pour la prestation des soins infirmiers de sante mentale. 1.2 Il faudrait mieux faire comprendre aux personnels de sante de tous types et de toutes categories, de meme qu'au grand public, le role qui revient aux infirmieres dans la planification, la prestation et l'evaluation des services de sante en general, et des services de sante mentale en particulier. 1.3 Il faudrait que soient crees et pourvus, au niveau des administrations nationales, regionales et locales, des postes d'infirmieres dont les titulaires, par leurs conseils et leur assistance di- recte, contribueraient a developper l'element infirmier des services de sante mentale. Des infir- mieres, dfiment preparees, devraient etre nommees a la direction des services infirmiers dans les hopitaux et les services de sante de la collectivite. 1.4 Les systemes nationaux d'information sur les ressources en personnels de sante devraient etre co~us de maniere a fournir des informations plus precises sur les effectifs, types et categories d'agents qui composent le personnel soignant des services de sante mentale . - 231 - 1. 5 La plan.ification des ressources en personnel infirmier/obstetrical necessaires a 1' action de sante mentale devrait faire partie integrante des plans d'ensemble rel~t'fs au developpement des per- sonnels sanitaires et, plus generalement, des services de sante de chaque pays. 1.6 11 faudrait renforcer et developper le role de l'infirmiere dans l'action de sante mentale, en particulier au niveau des soins primaires, des soins aux patients des hopitaux generaux, de la re- adaptation des handicapes physiques et mentaux, des services de puericulture et de sante scolaire, des soins infirmiers dans l'industrie, des soins aux inf'rmes chroniques et aux vieillards, et de la sante de la famille, en insistant particulierement sur la planification familiale, 1.7 11 conviendrait de rehausser le statut du personnel soignant, notamment dans les hopitaux psychiatriques et les institutions pour handicapes mentaux, et de mieux utiliser ses competences. 1.8 11 faudrait etudier les soins infirmiers de sante mentale non seulement du point de vue des taches ou activites accomplies par le personnel soignant mais aussi sous l'angle des effets de leurs interventions sur la sante des patients. 1.9 L'infirmiere a un role fondamental a jouer pour ce qui est d'aider les malades, pendant leur sejour a l'hopital, a rester en contact avec leur famille et la collectivite a laquelle ils appar- tiennent. 1.10 Les i nfirmieres psychiatriques qui travaillent en institution devraient faire, a intervalles determines , des "stages" dans les services destines a la collectivite. 1.11 Les infirmieres devraient se preoccuper decreer et d'entretenir un environnement et un sys- teme de relations aussi proches que possible des normes socio-culturelles du patient. 1.12 11 faudrait creer des postes d'infirmieres specialistes des soins infirmiers de sante mentale. Ces infirmieres s'occuperaient de patients, mais elles auraient aussi a former, appuyer et conseiller d'autres i nfirmieres en ce qui concerne !'integration des soins de sante mentale dans tousles sec- teurs des soins infirmiers. 1.13 11 faudrait d'urgence mettre au point des methodes permettant de determiner avec precision les effectifs de personnel infirmier necessaires pour repondre aux besoins des patients ou clients a di- vers niveaux: salles d'hopitaux psychiatriques, consultations externes, centres de sante, maisons de repos, etc. En attendant, il faudrait au moins recourir aux methodes traditionnelles pour des rap- ports approximatifs entre le personnel infirmier requis et le nombre de patients a servir, que ce soit a l'hopital ou dans les services de sante publique, et en tenir compte dans la dotation de ces eta- blissements. 1.14 Les services de soins infirmiers de sante mentale devraient, dans tous les cas, donner ·1a prio- rite a la prevention, et au depistage precoce des individus et des familles particulierement exposes. 1.15 11 conviendrait d'encourager et de soutenir dans toute la Region les associations regionales, nationales ou inter-pays d'infirmieres qui s'occupent des soins infirmiers de sante mentale . 2. Formation du personnel infirmier de sante mentale 2.1 Tant sur le plan administratif que du point de vue du personnel enseignant, la responsabilite des ecoles qui ferment du personnel soignant de toutes categories devrait etre confiee a des infir- mieres specialement qualifiees a la fois en soins infirmiers et en pedagogie. 2.2 Tousles personnels soignants travaillant dans des services de sante mentale devraient etre tenus de suivre des cours specialement organises avant d'etre autorises a exercer. 2.3 Une initiation a la pratique des soins infirmiers de sante mentale devrait etre inscrite au pro- gramme de formation de tousles personnels soignants. - 232 - 2.4 Il faudrait instituer, dans tousles pays, des programmes d'enseignement infirmier superieur (ou universitaire) a !'intention du personnel infirmier de sante mentale. 2.5 Tousles personnels soignants travaillant dans des hopitaux psychiatriques ou dans des services peripheriques, y compris des unites psychiatriques d'hopitaux generaux, devraient avoir acces a une formation en cours d'emploi et a !'education permanente. 2.6 Il ya, dans tousles pays, un besoin urgent de manuels et moyens d'enseignement et de reference sur les soins infirmiers de sante mentale rediges par des infirmieres. Groupe de travail sur le role de l'infirmi ~re dans les soins primaires Reykjavik, 14-18 juillet 1975 - 233 - RAPPORT SOMMAIRE ICP/SHS 004(8) 6 aoOt 1975 Le groupe de travail reunisseit dix conseillers temporaires parmi lesquels se trouvaient des infirmieres, des medecins et un traveilleur social. Tentot le groupe s'est reuni seul, tentot 11 s'est joint, en seances plenieres communes, aux participants a un autre groupe de travail charge de definir des paremetres de l'efficacite des soins primaires qui se deroulait en meme temps. C'eteit le premiere fois que le Bureau regional orgeniseit une telle reuni on parallele de deux groupes de travail charges de discuter en commun de differents aspects d'un meme probleme. Discussions du groupe sur le role de l'infirmiere dens les soins primaires Pour commencer, le groupe a examine le document 1 qui lui eveit ete soumis comme base de discus- sion et a souscrit aux definitions qui y figureient quent aux fonctions de l'infirmiere. Dans le cadre des fonctions einsi posees, l'infirmiere a un role a jouer dans six domaines, a sevoir : le promotion de la sente, le prevention, la therepeutique, le reedeptetion, l'entretien de le sente et enfin les soins aux mourents. A tousles niveeux de l'orgenisetion des services de sente, ce role se trouve a l'heure ectuelle dans un etet de mutation profonde, et il est urgent de mieux le redefinir, Le developpement repide et ineluctable des services de soins primeires dont le grende majorite des pays de le Region europeenne, sinon tous, sont ectuellement le theatre, a incite le groupe a ex- plorer le contribution que peuvent apporter les soins infirmiers, non seulement dens l 'immediet, meis eussi dens un evenir reletivement eloigne. Dans tousles pays, les infirmieres et eutres agents soignents qui, ensemble, constituen t le sous-systeme du "personnel infirmier" formeront tres probeblement un element important, ne serai t-ce que numeriquement, des effectifs de personnel concourent a le prestetion des soins primeires. Leurs serv i ces doivent etre con~us comme etent complementeires de ceux du medecin et des eutres membres de l'equipe i nterdisciplinaire de sente. Il est indispensable que l'infirmiere de l'equipe soit pre- peree per sa formation a etre la pertenaire du medecin et a travailler comme telle. Elle doit, en co l laboration evec ses collegues d'autres professions, einsi qu ' avec le patient ou se femille, avoir se pert de responsebilite generele dens la planification, l ' execution et l'eveluetion de !'"element infirmier" des services de soins primaires. Le groupe a estime que les activites precises du personnel infirmier a l'interieur des six grandes foncti ons de base enumerees plus haut meriteraient de faire l ' objet de groupes de travail dans tousles pays ou les services de soins de sente primaires sont en cours de developpement. De toute evidence, les activites en question differeront selon les besoins saniteires, les lois, les traditions, les ressources, etc. de cheque pays. Elles doivent done etre definies au niveeu national, ou leur mise en oeuvre exigere vreisembleblement des changements dens le formation et !'utilisation du per- sonnel infirmier . Un rapport final deteille de cette reunion pereitre ulterieurement. 1 Hell , D.C. (1975) Le point des soins infirmiers, Copenhegue, Bureau regional de l'OMS pour l 'E urope (EURO/ NURS/75.1) - 234 - La question du role therapeutique du personnel infirmier a ete longuement discutee . On a note que, dans certains pays, la place des services infirmiers dans les soins de sante primaires sere- sume simplement a celle d'un service medical auxiliaire, Le groupe a volontiers reconnu que les activites medicales debordaient sur les activites infirmieres, et reciproquement, mais il a nean- moins tenu a souligner que, bien qu'interdependantes, ces deux disciplines etaient en meme temps in- dependantes et distinctes, 11 a rejete l' idea que les services infirmiers ne seraient qu 'une simple extension des services medicaux, insistant sur l'urgence qui s'attachait, dans tousles pays, a re- connaitre le role essential du personnel infirmier pour ce qui est d'aider les gens a se maintenir en bonne sante et de prendre soin de groupes comme les handicapes ou les personnes agees qui, bien que n'etant pas malades, ont besoin de services de soutien. La responsabilite du personnel infir- mier a l'egard de tousles individus et groupes exposes a un risque quelconque est une question qui n'a jamais ete examinee a fond et au sujet de laquelle il y aurait sans doute lieu de mettre au point des programmes experimentaux. Le fait que, dans la plupart des pays, les infirmieres n'ont pas encore les connaissances ou le savoir-faire necessaires pour executer un examen physique de routine a paru au groupe constituer un obstacle majeur au developpement du role des services infirmiers dans les soins de sante primaires. 11 faut que les infirmieres puissant evaluer l'etat de sante physique et mental des patients et de leurs familles pour pouvoir fonder leur decision quant aux soins a dispenser. Elles ont egalement la responsabilite de tenir a jour des dossiers de soins exacts. 11 faudrait done que, comme les autres membres de l'equipe de sante, elles aient acces a une base de donnees commune ou elles puissant trouver les informations qui leur sont indispensables pour prodiguer des soins et developper leurs connaissances et leurs techniques. La necessite d'associer les infirmieres a la planification des soins de sante a tousles niveaux a ete soulignee a maintes reprises. On a egalement discute de leur contribution particuliere a l'en- seignement, a la gestion et a !'evaluation. Le groupe a considere comme une priorite que les infir- mieres soient preparees et employees a conduire des recherches sur !'element infirmier des services de sante primaires. Force a ete de reconnattre que les equipes interdisciplinaires de soins primaires, aussi souhai- tables qu'elles fussent, constituaient encore !'exception plutot que la regle dans la plupart des pays de la Region. 11 est vraisemblable que !'evolution dans ce sens se fera lentement. Si l'on veut voir ces equipes prendre forme de fa~on a permettre a la discipline des soins infirmiers et a d'autres disciplines non medicales telles que le travail social d'y apporter une reelle contribution, des transformations radicales seront necessaires non seulement dans la fa~on de penser de chacune des grandes professions de la sante, mais aussi dans les attentes et l'approche du public. Les pratiques restrictives et les legislations qui empechent les membres des professions non medicales d'exercer . leurs fonctions dans les soins de sante comme des praticiens independants et responsables de leurs actes travaillant en collaboration avec le medecin, devront etre modifiees. Le role de l'individu pour ce qui est de se soigner et de prendre soin de lui-meme demanderait A etre souligne et, a cet egard, le personnel infirmier a paru etre tout specialement bien place pour informer de maniere fiable et aider les individus et les familles desirant contracter de bonnes habitudes en matiere de sante. De l'avis du groupe, les pratiques actuellement en vigueur sous divers rapports, qu'il s'agisse des voies a suivre pour entrer dans le systeme des services de sante ou pour en sortir, des principes gouvernant le renvoi d ' un service a un autre, du nombre de cas assignes Aun praticien, des habi- . tudes en mat iere de prescription ou des communications, interdisciplinaires comme intradisciplinaires, ~tre les membres des equipes de sante, insistent peut-etre un peu trop sur les services curatlfs et therapeutiques, ce qui, dens bien des cas, restreint les possibilites d'action -de ceax qui de~ • vraient exercer un travail de promotion, faire de la prevention ou assurer des soins d 'entretien. ~ On s'est longuement penche, tant en seanoes · plenieres que dans le cadre des discussionsdugroupe, sur le fait que la terminologie actuellement utilisee apropos des services de sante en general et des , soins de sant~primaires en particulier pr8te a confusion et- conduit souvent · a des erreurs d'interpre- tation et a des malentendua, meme parmi les techniciens ·de la san,te. Des termes tels que "services - 235 - medicaux", "medecin-praticien", "infirmiere-praticienne", "specialiste", "equipe de soins de sante primaires", "cabinet de groupe", etc., ont des sens tres differents suivant le contexte dans lequel ils sont employes ou selon les techniciens qui en usent. La necessite de renoncer a utiliser le terme de services medicaux comme synonyme de services de sante, ou bien encore de trouver un terme nouveau et acceptable pour designer les services fournis par le medecin, est revenue comme un leit- motiv dans les discussions, Le groupe a estime qu'il etait indispensable que tousles techniciens de la sante re~oivent une formation commune: c'est une des conditions fondamentales du developpement efficace des soins pri- maire s consideres comme une action d'equipe. A son avis, la plupart des programmes de base actuals, qu'il s ' agisse d'enseignement medical ou d'enseignement infirmier, ne sont pas adequatement con~us pour preparer des medecins et des infirmieres capables de faire un bon travail de soins primaires. Conclusions (retenues par les deux groupes de travail en seance pleniere) 1. Le manque de connaissances et d'informations au sujet des soins de sante primaires fait qu'il est difficile de les planifier, de les enseigner et d'en ameliorer l ' efficience. Le paradoxe est qu'il existe une grande quantite de donnees inexploitees qui pourraient etre analysees et utilisees. Sous reserve d'une bonne coordination, ces donnees pourraient etre mises a la disposition des per- sonnels de sante de tous niveaux et categories, sous une forme qui corresponde a leurs besoins. 2. La multiplicite meme des systemes et methodes de prestation de soins primaires a retarde !'ela- boration d'une infrastructure identifiable, que ce soit sur le plan gestionnel, sous l'angle de la coordination ou d'un point de vue scientifique. 3. 11 faudrait profiter des tendances encourageantes actuelles telles que la proliferation des cabinets de groupe, !'introduction dans les programmes d'etudes medicales ou infirmieres de cours sur des sujets comme la medecine familiale, la medecine generale, les soins infirmiers de sante pu- blique, le conseil, etc., et l'eveil d'un interet pour les soins de sante primaires, pour stimuler des etudes destinees a definir !'infrastructure qui permettrait d'assurer ces soins dans les meil- leures conditions. 4. 11 faudrait creer et developper dans tousles pays des equipes interdisciplinaires de soins de sante primaires composees de "generalistes" des diverses disciplines interessees et secondees par une arriere-garde de "specialistes" de ces memes disciplines, 5. 11 faudrait, a tousles niveaux - national, regional ou local - associer les infirmieres a la planification et a la prise des decisions. 6. Le personnel infirmier a un role fondamental a jouer dans la planification, la prestation et l'evaluation des soins de sante primaires et doit assumer sa part des responsabilites communes de l'equipe, 7, Lebon accomplissement des fonctions devolues au personnel infirmier dans le cadre des soins de sante primaires presuppose ! 'existence d 'un personnage bien determine, l '"infirmiere-praticienne" 1 dOment preparee parses etudes de base a assumer efficacement le role qui lui revient. 8. Les infirmieres doivent etre prates a repondre personnellement des decisions qu'elles sont appe- lees a prendre en matiere de soins et ce a tousles stades et a tousles niveaux de leur travail. 9. Tousles professionnels de la sante (medecins, infirmieres, travailleurs sociaux, etc.) se des- tinant aux soins de sante primaires devraient suivre, dans le cadre de leur formation de base, un 1 Dans le present contexte, il faut entendre, par infirmiere-praticienne, une infirmiere qui a ete formee pour exercer les fonctions elargies que requierent les soins de sante primaires et qui est capable de prendre en charge des patients dont elle a l'entiere responsabilite, de travailler efficacement au sein d'une equipe multidisciplinaire et de nouer des relations durables avec les individus et les familles. - 236 - tronc d'etudes commun. On devrait en outre les encourager a suivre ensemble des cours de perfection- nement les preparant entre autres choses a la gestion, a la recherche, a l'enseignement et au conseil. 10. 11 est urgent que soit etablie dans tousles pays une structure nationale des personnels de sante, a l'interieur de laquelle le personnel infirmier aurait sa place en tant que sous-systeme, definissant clairement les differentes categories de personnel necessaires au pays. La loi devrait proteger les titres et denominations des differents personnels, y compris celui d'infirmier/ infirmi ere, et seules les categories professionnelles auxquelles s'appliquent les titres devraient pouvoir s'en prevaloir. 11. L'efficacite des soins primaires peut etre mesuree a l'aide de nombreux parametres. Pour pou- voir y _recourir, certaines conditions doivent etre remplies, et il convient notamment que l 'on ai t au prealable defini : a) une terminologie, b) des fonctions et des activites, c) les ressources et les contraintesetd) le mode de la division du travail. 11 faut d'autre part que les objectifs et les resultats soient enonces clairement et en termes operationnels. 12. 11 serait possible de concevoir des parametres qui serviraient de base de reference pour mesu- rer l'efficacite des services par l'intermediaire des modifications dans les systemes de travail. On pourrait aussi elaborer des parametres permettant de mesurer des situations ou des facteurs plus specifiques, en recourant par exemple a des indicateurs ou a des essais cliniques, a l'analyse d'in- cidents critiques ou a l'etude de groupes exposes. L'OMS pourrait entreprendre avec fruit une etude pratique multinationale, visant a tester les hypotheses actuellement avancees au sujet des soins de sante primaires ou a elaborer et mettre a l'epreuve des mesures specifiques de l'efficacite de ces soins. - 237 - 1'.JBERCULOSE Groupe de travail sur la lutte antituberculeuse chez les t ravail leurs migrants Berne , 22 - 24 avril 1975 1. In troduction - 239 - RAPPORT SOMMAIRE ICP/MBD OO2(_S) 15 mai 1975 L' importance du probleme de sante publique que pose la tuberculose chez les immigrants et les travail l eur s etrangers est reconnue de longue date. Mais elle tendrait a ressortir aujourd'hui plus que j amais du fait de l'augmentation cons i derable du nombre des personnes qu i , pour leur travail, changen t de domicile dans leur pays ou se rendent a l'etranger. C' est pourquoi, le Bureau regional de l'Europe de l'Organisation mondiale de la Santa, pour donner suite a des reunions anterieures sur les problemes de sante des travailleurs migrants (1) et sur la prevention des maladies infectieuses de pays a pays (2) a convoque, en collaboration avec le Gouvernement de la Suisse, un groupe de travail sur la lutte antituberculeuse chez les travail- leurs migrants. La reunion a groupe 28 medecins specialistes des maladies pulmonaires et de la tuberculose. Les part icipants representaient des pays exportateurs de main-d'oeuvre2 (appeles ici "pays d'origine"), des pays i mportateurs3 (appeles "pays d'accueil") et des organ isat i ons inter nationale s. 4 L'obje t principal de cette reunion e tait d'examiner les problemes poses par la tuberculose chez les travail leurs migrants , en se pl~ant aux po i nts de vue suivants : a ) importance epidemiologique, b ) f acteurs sociaux et economiques associes, enfin c) adequat i on et efficacite des mesures de lutte , y compris les disposi tions l egales, finan- c ieres et educatives. Bien que l e groupe de travail traitat uniquement du probleme de la tuberculose , i l a reconnu que ce n 'e tait la qu'un seul des problemes de sante des travailleurs migrants, et que ces problemes, a leu r tour , son t seulement une des faces de la quest i on de la migration de main-d'oeuvre , qui de- pe nd e s s en t i ellement de facteurs economiques. Un r apport final detaille de ce groupe de travail paraitra ulter i eurement. 1 Alge rie, Espagne, Italie, Portugal, Turquie, Yougoslav i e. 2 Allemagne (Republique federale), Belgique, Danemark, France, Pays-Bas, Royaume-Uni, Suede, Suisse 3 OMS , Organisation internationale du Travail, Centre international de l'Enfance, Comite inter- gou vernemental des Migrat i ons europeennes, Union internationale contre la Tuberculose. - 240 - Themes discutes Les discussions ont porte notamment sur les points suivants : - les problemes de sante des travailleurs migrants en Europe, du point de vue des pays d'accueil et de celui des pays d'origine; - les donnees epidemiologiques concernant la tuberculose chez les travailleurs migrants; - les mesures de depistage de la tuberculose chez les candidats a !'emigration; - -les mesures de prevention, de diagnostic et de traitement de la tuberculose chez les trava i l- leurs migrants et leurs familles; - la collaboration entre les autorites sanitaires des pays d'origine et d'accueil en ce qui concerne la prevention de la tuberculose chez les travailleurs migrants. 3, Conclusions et recommandations 3.1 Incidence de la tuberculose chez les travailleurs migrants D'apres les donnees dont on dispose, les travailleurs migrants courent un plus grand risque de contracter la tuberculose que les populations des pays d'accueil en general, meme lorsqu'ils ont ete soumis a un examen de depistage avant d'etre admis par les services d'immigration de ces pays. 11 est logique de penser que cette incidence plus elevee chez les travailleurs migrants est due en partie a leurs conditions de vie et de travail dans le pays d'accueil, et aux stress auxquels ils sont soumis, mais elle semble aussi liee a la situation epidemiologique du pays d'origine. En quelque sorte, les travailleurs migrants emportent avec eux les risques potentiels de leur pays, et doivent etre consideres comme constituant un groupe particulierement expose. En revanche, les donnees disponibles ne donnent pas lieu de penser que !'incidence plus elevee de la tuberculose chez les travailleurs migrants presente un danger quelconque pour les populations des pays d'accueil dotes d'un systeme efficace de surveillance et de lutte antituberculeuses. 11 faut egalement noter que la situation epidemiologique s'ameliore dans de nombreux pays expor- tateurs de main-d'oeuvre, a la suite des efforts qui y ont ete deployes pour combattre la tuberculose. Il serait souhaitable d'intensifier les etudes epidemiologiques sur les problemes de sante des travailleurs migrants, ainsi que les echanges d'informations entre les pays d'accueil et les pays d'origine, sur la situation epidemiologique de la tuberculose. 3.2 1a recherche de la tuberculose chez les travailleurs migrants Le Groupe a estime que les formalites de migration devraient comporter un examen medical. 11 se- rait preferable, et plus commode pour les interesses, que cet examen ait lieu dans le pays d'origine, avant le depart des travailleurs, plutot qu'apres leur arrivee dans le pays d'accueil. L'examen pourrait etre pratique soit par une commission medicale du pays d'accueil, en collabo- ration avec les organismes sanitaires du pays d'origine, soit par les services de sante du pays d'origine a la demande du pays d'accueil. Les criteres medicaux a adopter devraient etre determines d'un commun accord entre les autori- tes des deux pays, etant entendu que la decision devrait demeurer en derniere analyse la prerogative du pays d'accueil. 1a procedure de depistage devrait comporter une radiographie du thorax, qui permettrait de de- celer non seulement la tuberculose, mais aussi d'autres affections pulmonaires. - 241 - La radioscopie est a proscrire parce qu'elle est inadequate, qu'elle ne fournit aucun document permanent et qu'elle comporte un risque d'irradiation plus important. Les pays d'accueil n'exigent pas toujours un examen de depistage prealable a l'arrivee des tra- vailleurs. Il est a conseiller, en ce cas, de soumettre les travailleurs migrants a un examen me- dical peu apres leur arrivee. C'est alors au pays d'accueil de prendre en charge le traitement des affections qui seraient decouvertes. 3.3 Examen des membres de la famille Si elle prevoit d'emigrer, la famille du travailleur devrait elle aussi passer un examen medi- cal dans son pays d'origine, Mais on ne saurait invoquer l'etat de sante de sa famille pour refuser au trava illeur migrant le droit au travail dans le pays d'accueil . Si elle n'a pas ete examinee dans son pays d'origine, la famille devra l'etre dans le pays d'accueil peu apres son arrivee, dans le cadre de son integration dans les services de sante. Il est toutefois preferable de vacciner les enfants au BCG dans le pays d'origine, avant leur depart. Une foi s que le travailleur migrant et sa famille se trouvent dans le pays d'accueil, ils do ivent etre pris en charge par les services de sante normaux, au meme titre que la population au- tochtone. 3.4 Education sanitaire Les pays d'accueil devraient faire tout leur possible pour fournir aux migrants des conseils et une education sanitaires, et pour les aider a surmonter leurs difficultes linguistiques. On peut envisager de recourir a cet effet a l'aide de travailleurs sanitaires et sociaux recru- tes par le pays d'accueil dans le pays d'origine, ainsi qu'a un enseignement audio-visuel et a des brochures i llustrees redigees dans la langue des migrants. 3.5 Collaboration entre les pays d'accueil et d'origine Il serai t souhaitable de voir s'etablir une etroite cooperation entre les pays d'accueil et d'origine, se traduisant notamment par des echanges d'informations sur : - la situation epidemiologique de la tuberculose dans l'un et l'autre pays ; - !'organisation de la lutte antituberculeuse; - !' i nfrastructure et le fonctionnement des services de sante. La collaboration entre pays d'origine et pays d'accueil pourrait etre favorisee, la ou les structures existantes s'averent insuffisantes, par !'institution d e quelques organismes simples qui seraient charges de mettre en place et d'entretenir cette collaboration. Il serait souhaitable d'harmoniser les methodes de diagnostic et de traitement appliquees dans les pays d'accueil et les pays d'origine. - 242 - REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. Organisation mondiale de la Sante, Bureau regional de l'Europe (1974) Les problemes de sante des travailleurs migrants, Rapport d'un Groupe de travail, Alger, 6-9 novembre 1973, Copenhague 2. Organisation mondiale de la Sante, Bureau regional de l'Europe (1974) Prevention de la propaga- ti on des maladies i nfectieuses de pays a pays en Europe, Rapport d'un Groupe de travail, Izmir, 3-7 juin 1974, Copenhague CM. TaKllte: - Aa6opaTOpHl,le CAy:11t6hl: - 243 - BAJCTEPl1AJ!hHLIE BOJI E3Hl1 KoHCYAbTaTHBHOe COBe~aID!e no acneKTaM o6~eCTBeHHOro a,.11;paaooxpaHe1mJ1, CBJl3aHHhlM C pe3HCTeHTHl,llOI K aHTH- 6HOTHKaM 6aKTepHJIMH a OKPYllt3.l/'IJ\eH cpe)l;e ICP / FSP 002 ( S ) , CTJJ . 260 . CM. TatelKe: - Aa6opaTOpHhle C.11y,it6~: - 245 - BOJibHHIJJ,I 06aopHoe coae~a1me no rrpHMeHeHHII' Aa6opaTopHhlX weTo~oa K 60AbHH'llWl,I HHtl>eK[l;HJIM, ICP/ LAB 002(8), CTp. 257 - 247 - !JiPYCfilIE BOJIE3Hl1 - 249 - Pa6oq8Jl rpynna no BHpycHOMy: renaTHTY ICP/VIR 00l(S) 9 OKTH6pJI 1975 ro,n;a ByxapecT, 25-29 aBrycTa 197 5 ro~a KPAT!G&l OT'!ET 1. Il,e.JIJIMH 3Toro coae m,aHHH ' C0 3Ba,rnoro Eaponei1CK11M perHoHa.1bHbl.M 6J<1po 803 B COTPY,IJ;HHqecTBe C IlpaBH- TeJlbCTBOM PyMl,IHttH, 6hLll11 c.11e,zzyio111;11e : a) paCCMOTpeTb 3Til1,ll;eMHOJIOrl1]1) BHpycuoro renaTHTa li BOilpOChl 6opb6hl C HHV B CBeTe 3HaHHH ' IlOJl)"IeHHh!H aa noc.11e,11;11He ro,ll;bl TIOCJ!e OTKPhlTl1H renaTHTHoro aHTHreHa 8; 6) peKo- MeH,IJ;OBaTb npoctrn.11aKTll'IeCKHe Me phi, no,n;xo~~te ,11;.JIJI cTpa11 ,n;aHHoro Pe rHoHa. Ha coaem,aHHH npHCYTCTBOBa.nt 12 BpeMeHHhlX coaeTl!l1KOB, O,IJ;HH npe,n;cTaBHTeJlb OT ,n;pyroH opraHH3an;m:1 H ~a mTaTHhlX COTpy,n;HHKa EBponei1cKoro pernoHaJlbJIOro 61<>po 803. ,11;-p P . 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PeKoMeH,.gaJJilll1 B OTHomeHllll 6:y,zr;ym;ux ucc.11e,n;oaamrii 4 . 1 Y"laCTHl!Kll rpynnhl cor.11acHh1 c AaHH.h!Mll Ua}"IHhlX rpynn B03, C03hlBaBm11XC.fl B 197 3 11 197 5 rr . , IlOKa3hl- BlllOlll;l1Mll, 'ITO B HaCTO.flll(ee BpeM.fl HeT CBU,ll;eTe.llbCTB TOMY, 'ITO HOCUTe.Jil1 noaepJCHOCTHOro a H T HreHa renaTH TaB, OTHOC.fllll;l1eC.fl K MeA~HHCKHM l!Jlll .n;pyrHM npogiecCH.flM, npe.n;cTaB.ll.fl!OT co6oi1 yrpoey ,11;.ll.fl aace.11eHW1, llpll yc.JIO- Bllll, 'ITO OHH co6.J110.n;awr 061,IqHble npe.n;ocTOPOlKHOCTll B xo.n;e CBoeH npo4>ecc110Ha.llbHOH .n;e.f!Te.JibHOCTH. H e o6xo- ,ll;l!MO npoBeCTll llCC.JieAOBaHHJI npo4>eccuoua.JibH.hlX 11 .n;pyr11x KOHTaKTOB TaKllX HOCHTe.JieH C n;e.Jlb!O ycTaHOB.Jie H H.fl , IlpOHCXO,IJ;llT .Jlll l1 Ilpll KaKUX yc.JIOBl1HX nepeAaqa HH<t>eKD;llll. - 251 - 4.2 Heo6XOAIDlhl TaKllte HCCAeAOBaHWI AJIJI onpeAeAeHWI nyreH )'MeHbmeHWI onacHOCTH aapruiteHWI H 6opb6hl c HIDl B rpynnax, no,11;Bepr8.Jll~XCH Bh!COKOMY pHCKY aa6oAeBaHWI BHpyc= renaTHTOM. 4.3 CAe~eT IlPOAOJIJltB.Tb HCCAeAOBaHWl c ~eAbW onpeAeAeHWI a<MeKTHBHOCTH cne~H~ll'leCKoro IDOl)'HOrAo6yAHHa AJIJI npo~HAaKTHKH renaTHTa B. 4.4 CAe~eT noo1JU)11Tb HCCAeAOBaHWI no Bhl11:BAeHHW 3HaqeHWl nepHHaTaAbHOH TpaHCMHCCHH BHpycuoro renaTH- Ta B. CAe~eT noOIJU)1ITb TIU,aTeAbHOe npoBeAeHHe Ha6AWAeHHH AJIJI ycTaHOBAeHWI Heo6XOAl::IMOCTH pYTHHHoro aHTeHaTaAbHoro CKpHHHHra acex 6epeMeHHhlX xeH~H H AJIJI onpeAeAeHWl ~eHHOCTH np~HAaKTll'lecKoro Haauaqe- HWI BO BpeMJI POAOB cne~~-ecKoro ID£MYHOrAo6yAHHa TeM H3 HHX, y Koro Bhl11:BAeH aHTHreH renaTHTa B. 4.5 CeHqac paapa6aTh!B8.JOTCH 3KcnepHMeHTaAbHhle BaK~HHhl npOTHB renaTHTa B, BKAWqan noaepXHOCTJ-IIDI aHTH- reH renaTHTa B, OAHH li3 ero IlOJIHileTITJ1AOB , H aepoHTHO, rAHKOAHilHAOB. nocKOAbKY OCHOBHI,IM MaTepHaAOM AAH HX H3rOTOBAeHWI HBJIJleTCH TIAR3Ma qeAoBeKa Heo6XOAl::IMO npoHBJIJITb HCKAWqHTeAbHyw OCTopo~OCTb AJIJI o6ecneqeHWI HX 6eaonacHOCTH H a<MeKTHBHOCTH. :nu aa~HHhl CAe~eT o~eHHBaTb, HaCKOAbKO BO3MO~O, Ha CHCTeMaX XHBOTHhlX MOAeAeH, npeXAe qeM 6y~ IlpOBOAHTbCH HCCAeAOBRHWl Ha qeAOBeKe. BhlJlo 6hl xeAa- TeAbHhlM yqpeAHTb EaponeHcKHH 6aHK c nporpaMMoH coTpy~HHqecTaa, npe~uaauaqeHmrii A.ilJI c6opa coAepllla~eH aHTHreH nAR3Mhl. 4.6 Bupycmrii renaTHT HB.ilJICTCH no~XOAff~ o6~eKTOM ~.ilJI 3KOHOMHqecKHX HCCAeAOBRHHH H o~eHKH . Heo6xo- AlillO npoBO~HTb HCCAeAoBaHWl no OTHOCHTeAbHOH CTOHMOCTH pa3AHqHh!X THTIOB renaTHTa, a TaKJKe no COOTHOme- HHlfl aaTpaT H Bhlro~. 3aTpaT H a<MeKTHBHOCTH pa3All'IHhlX nyreH o6ecneqeHWl npo~HAaKTHKH renaTHTa, npoBe- ~eHWl Hayqtth!X HCCAeAOBaHHH H 3RKOHO~aTeAbCTBa. Cw . TaKllte : - 2 53 - f11I'HEHA OKPY)l(AJ{l!Ul1 CPE;lij,I Ko11cy.11hTaTHBHOe COBem:a11He no acneKTaM o6m:ecTBeHHOro 3,ll;paBO- oxµ a HeHHJl ' CBJt3aHHhlM C pe3HCTeHTHLDOI IC aHTH6HOTHKaM 6aJCTe- J)HJlMH B OKpylltaI<'(I(eH cpe,21;e , I CP/ FSP 002( S ) , CTp . 260 . Pa6oq a Jt rpynna no noc.11e,21;cTBHJlM ,ll;J!Jl 3,ll;OJJOBbJl llpOH3B0,ll;CTBa Jt.n;e pHOH 3He prIDI , I CP / cEP 804 ( 1 ) ( S) , CTJJ. 317. - 255 - JIAOOPATOPHLIE CJIYJIQ3bl I 06eopHoe coBem,aHHe no npHweaeRH~ .11a6opaTopmzx weTOAOB K 6oAbHH"IBWi HB~eKD;H11w Koneararea, 15-17 anpe.lU! 1975 r. - 257 - K.PATK.Mfl O'ftIET BBe;lieHlle ICP/ LAB 002(S) 29 anpe.1111 1975 roAa 0,ll;Ra H0 r.11aBHblX 3aAaq weAHD;HHCKOro MHKp06HOAora - 3TO HCCJleAOBaHHe ItpWIHH 60.llbll'K'IHOH HB$eKil)fH H o6ecneqeHHe ItpOTHB Hee COOTBeTCTB~X cpeACTB 6opb6W H 3nffAeMHO.llOI'W{eCKoro HaA00pa. ~e.llb AaRHO- ro COB81D,aHHJI COCTOJl.lla B TOM, qT06b! paccwoTpeTb HhUlelllHll1IO CHryall;Hlll B 06.11aCTH .11a6opaTOpHWX weTOAOB , IlPHMeBHMWX K H3yqeHH~ 00.llbBHqHOH HH$eKil)fH , CAeJlaB oco6wH ynop Ha weTO,lJ;bl B3JITHJI npo6, TeXHHJCY Bbl,ll;e.lle- HHJI noTeH[JJfa.llbRO naToreRmlX MHKpo6oa H weTO,.11;1,1 THilHPOBaHHJI HaH60.11ee Bal«Hb!X H3 HHX. 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Ha coBe111aHH11, icoTopoe npeAJiamaeTCR npoaec 'r11 B m1·a6-xBaP'r11pe B03 B 1977 r., MOltCl!O 6yA;e T OKa3aTb COAeHCTBHe AaJ!bHeHIDeMY pacm11peH1llll IIX POJIII B 11aIJ,110HaJ!bllh!X nporpaM1>1ax 3nI1,L1eMIIOJJO- r1P-IeCKOro HaA3opa . - 263 - JIEKAPCTBEHHAR 3AIJ1CIU,OCTh 11 AJIKDrOJIJ13M - 265 - CHM1103HYM no IlAaHHpoaaHHIO H opraHH3ap;HH CJIYX6 6opb6W c aJUCoroAH3MOM H AeKapCTBeHHOH aaBHCHMOCTb~ Mb6H, 30 HlOWl - 4 HlMJl 1975 r. KPATICIDI OT'lET ICP/MNH 024 IV(S) 28 HlOJIJI 1975 roAa B coaem,aHHH npHHHAO yqacTHe 37 qeAoBeK H3 22 CTpaH, cpeAH HUX opraHH3aTopw o6~ecTBeHHOro ~pa,... BOOXpaHeHHH, ncHXHaTpW, MeAcecTpW, CO~HaJ[l,HMe pa6oTHWCH, CO~HOAOrll u ncHXOAOrH. Kpowe Toro, yqa,... CTBOBaJru npeAcTaBHTeJ!ll orra6-KBapTHpw H EaponeHcKoro perHoHaAbHoro 6mpo 803, OrAeAa OOH no co~aAb- HWM aonpocaw, BceMHpHoH acco~Ha~uH ncHXHaTpoB H Melll,llyHapo~oro coBeTa no npo6Aewe aJUCoroJill H HapKo- M&HHH. 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Ilo aTOMY eonpocy yqacTHllKH CHMI10 3li)'Ma BhlC Ka3aJ!ll pe3KO pacXOAJ!m;HeCJI MHeHHJI, KOTOphle OTpa)l(a!OT Ha~HOHaAbHhle pa3JlllqHJI B noTpe6AeHHH aJUCoroAJI, a TaKJlte e o apaCTHhle pa3AH<IHJI MeXAY aAKOroAWCaMH u HapKoMaHaMlJ, B HeKOTOphlX CTpauax pa6oTHWCll, 3aHHMa~m;HeCJI nAaHupoeaHHeM, cqHTaIOT, qTo xapaKTepHCTHKH H Tpe6oeaH Wl aTHX ABYX rpynn oqeHb pa3All'lHl,l, 11 HMll HYXffO 3aHllMaTbCJI OTAeAbHO. B APyrux CTpaHax Aeqeuue o6eux rpynn o6~eAHHeHo (xoTJI, rAe ~eAecoo6pa3Ho, HCTI OAb ayioT pa3Hhle nporpaM!,lhl Aeqe Hwr) . 3To MOTHBHP~ TeM, qTQ npo~ecc 3aBHCllMOCTll JIBAJleTCJI eAH- HWM, HeCMOTPJI Ha TO, qTo K 3aBHCHMOCTH npllBOAJIT pa3Hhle cpeACTBa. B aTHX CTpaHaX TI OTpe6JI.JIIDT paa- Jlll'fHI>!e HapKOTHKH, npHtleM CTpaAa~m;He 3aBHCllMOCTb~ AHD;a qacTO TIOTpe6AJIIOT 6e3 oco6oro pa36opa KaK aA- KorOAb , TaK H HapKOTHKH, IlOJI.HhlH 3aKJilOqHTeAbHhlH o TqeT 06 aTOM coeem,aHHH 6yAeT ewny~eH TI03AHee. - 266 - B 60AbmHHCTBe CTpaH B 60AbmeH 11Al1 MeHbmeH CTeneHH HCilOAb~CJI A06poBOAbHhle yg:peJll,ll;eHHH. .H,a;tte CTpaHhl C xopomo pa3B11TL1Ml1 CJiyJK6aMH 3ApaBooxpaHeHHH 11 CO~HaAbHhlMH CJiyJK6aMH 11CilOAb3)'10T A06poBOAbHhle yg:peJll,ll;eHHH B npocseTHTeAbHhlX 11 HH~OpMa~HOHHhlX ~eMX. B KaKOM o6~eMe AO.!DKHLI npaBHTeAbCTBa ycTaHaB- AHBaTb H KOHTpOAl1pOBaTb CTa~apTLI AeJITeAbHOCTl1 A06poBOAbHblX yg:peltl,ll;eHIDi 11A11 YTBepltl,lJ;aTb HOp!dLI pa60TLI nepcoHaAa? ,l(o6posoAbHhle opraH113a~1111, B~HMo, 06ecneq11sa10T Heo6xoAHMoe 06CAYXHBaH11e, qacTo npHMe- HHI<Yr 6oAee TBOpqecKIDi 11 nepeAOBOH IlOAXOA K na~ueHTaM, 6oAee r116KH B CBOeH IlOAHTHKe. 11x ycHAHH no- Ae3HLI 11 6oAee IlAOAOTBOPHhl, KOrAa OHH COCTaBMIDT qacTb ceTl1, BK.!ll<lqaJ(l~eH KaK o6~eCTBeHHhle, TaK 11 qacT- HLie yg:peJll,ll;eHHH. OpraH113a:a;HH C.JlyJK6 no 6opb6e c a.JllCoroAH3MOM 11 AeKapCTBeHHOH 3aB11CHMOCTbID Bo3HHKaeT sonpoc: Ayqme AH o6CAYXHB8.l(ITCJI 6oAbHLie UAll KAHeHTLI B cne~uaAbHhlX ycAOBHHX? HapKO- MaHLI, B qacTHOCTll, no-BH,ll;UMOMY , Tpe6YI<Yr cne~uaAH3HPOBaHHOro o6CAYXHBaHHH, a a.JllCoroAHKaM, oco6eHHO 11Memm;11M cne~aAbHhle npo6AeMLI, Ha KaKOM-TO 3Tane ux AeqeHHH MOXeT 6LITb Heo6xo~MO OKa 3LIBaTb IlOMO~ B 06m;11x Wlll ncuxuaTpuqecKHX 60AbH111J,aX. 11M Tpe6)'1'1I'CJl KOMTIAeKCHLie CAYX6LI: ~eHTpLI 11H~OpMa~l1ll 11 np11e- Ma, KAHHHKll CTa~HOHapHoro ll aM6yAaTOpHoro AeqeHHH, o6~elt\llTHH ll IlpH!OTLI, cpeACTBa npo~ecc110HaAbHOH pea6HAHT~1111 ll o6pa30BaHHH. JI'H OTAeAbHhle CJiyJK6LI AO.ILlllliLI 6LITb B3al1MOCBJl3aHLI 11 o6ecneqimaTb uenpe- PLIBHLIH npo~ecc AeqeHHH 60AbHOro B COOTBeTCTBllH C era Il0Tpe6HOCTJIMH. BaXHo' qTo6LI AeqeHHe 6LIAo He- npepLIBHLIM. 06cAYXHBaHue MOXeT ocym;ecTBMTbCJI OAHOH 11 TOH xe 6p11raAoH KaK BHYTPll Aeqe6Hb!X yg:peltl,ll;e- Hlffl, TaK 11 aa era npeAeAaMu HAH xe pa3HLIMll KaTeropHHMH nepcoHaAa B Kaltl,ll;OM yg:peJll,ll;eHuH. ECAH qHCAO 60AbliblX, CTP~a.JOm;HX 3aBHCl1MOCTbID, AOCTaToqHQ BeAHKO, MOXeT 6b1Tb IlOAe3HhlM, yqHTLIBa.Jl CHTY~ll!O B AaHHOH CTpaHe, OTAeMTb ux (s 3aBUCllMOCTl1 OT HX noseAeHHH 11 KOHKpeTHLIX uyllt,ll;) OT nc11X11aT- pH<1eCKl1X 6oAbHLIX, ecA;J AeqeHHe OPOBOAHTCJI s IlCHXHaTpuqecKOH 6oAbHll!J;e. PaHee BLIJIBAeHHe KaK AHO, Il0Tpe6.)IJ[l(lm;HX a.JIKorOAb 11 uapKOTHKll, TaK 11 rpynn BLICOKoro pHCKa - Balll- Ha.Jl ~YHK~HH o6~eCTBeHHoro 3ApaB ooxpaHeHHH . 0TCIDAa Heo6xo~OCTb AO.ILlKHOH IlOArOTOBKH TeX, KTO pe- maeT BOnpoc O HanpaBAeHHll 3THX All!J; Ha AeqeH11e - BpaqeH o6~ei1 npaKTHKH, IIDCOAbHLIX Bpaqei:i 11 CAYxam;HX 11 T.A. BLIAH npe,ll;IlpHHJITLI ycll.!lHH C03AaTb cne~HaAbHLie cpeACTBa AAH MaCCOBLIX o6cAeAOBaHlffl. Oco6oro BHHMaHHH Tpe6YI<Yr onacHLie HapKOMaHLI. ,!(.Jul o6ecneqeuHH AeqeHHH cne~HaAbHoro Tlnla MOXeT 6LITb Heo6XoAUMO nAaHupoBaH11e Ha H~llOHaAbHOM llAll peruoHaAbHOM YPOBHe . Ilpu opraH113a~1111 C.JIYX6 npeJK,ll;e Bcero AO.IUCHhl 6LITb qeTKO onpeAeAeHLI ~eAH AeqeHHJI, oco6eHHO ecAu o~eHKa JIBAJieTCJl qacTbID nporpaMMLI. RBAHeTCJI AH B03AepXaHHe eAHHCTBeHHOH ~eAbID KaK AAJi 8..11.lCOrOAHKOB, TaK 11 AAJI HapKOMaHOB? Moxuo AH HaMeTHTb pHA nocAeAOBaTeAbHLIX ~eAeH? !CaKYID pOAb 11rpaeT o6~eCTBO B onpeAeAeHHH HOPM ll KpHTep11es OOBeAeHHJI? OpraHl138.IJ,Wl cAyx6 Ha MeCTHOM yPOBHe AO.!IJKHa TaK.lKe 06ecneq11BaTb KOOPAUHa~um ycHAIDI Bcex yg:pelK,lJ;e- Hlffl, KOTOpLie MOryT 6LITb 3aHJlTLI OKa3aHHeM IlOMOm;kl CTpaAam~eey 3aBHCHMOCTbID qeAOBeKY BHOBb CTaTb IlO.!lliO- ~eHHLIM qAeHOM o6~eCTBa. Ilpo6AeMLI Ka,.lljPOB Ilp11 KOMTIAeKTOBaH1111 KaAPOB Hyxl-!O pyKOBOACTBOBaTbCJI KO~en~11ei1 MHoronpo~l1AbHOH 6p11ra,11;LI, rAe AO.!I)l(Hhl 6LITb npeACTaBAeHhl ll Heo6XOAllML!e AOTIO.!lliHTeAbHLie KaTerop1111. 0,ll;HaKO rpynna All!J; pa3AuqHLIX npo- ~eccirii H KBaAH~HK~ AO.!IJICHa 6LITb npeapa~eHa B eAHH}'IO ~~oHaAbHYJll eAUHHIJiY, cnoco6H)'lfl oKa3bIBaTb TepaneBTuqecKoe B03,21;eHCTBHe Ha n~eHTOB. TaK.lKe Ba.JICHhl A=e xapaKTepHCTHKH nepCOHaJia , HaTipHMep, HX cnoco 6HOCTb ycTaHaBAHBaTb AO.!IJKHLie B3aUMOOTHomeHHJI C 6oAbHLIMH B npo~ecce AeqeHHJI H yweHue rapMO- HuqHo pa6oTaTb APyr C ApyroM, YMeHHe o6m,aTbCJl - Toxe BeCbMa ~eHHOe KaqecTBO; TaK.lKe 88.llCHhl AuqHLie B3rAHALI H MOTHBLI AeJITeAbHOCTH nepcoHaAa. B Me)l;HIJ;HHCKHX MeponpHJITHJIX, oco6eHHO B npo~ecce AeTOKCH~HK~ u Ha Haq8..JibHhlX a-ranax AeqeHW{, Be,.ll;yley'lO POAb urplllM' Bpaq u MeAcecTpa. Ila Mepe nporpecca pea6W1HTa~HH u IlOBLimeHHH CO~HAAbHhlX, npo- ~eCCHOHaAbHLIX u peKpe~HOHHLIX IlOTpe6HocTeH na~HeHTa, 6oAbmyio POAb HaqHJiaIOT urpaTb APyrHe qAew.t 6p11ra,11;LI. 0,ll;HaKO Bpaq AO.}!)lteH IlPOAOAxaTb OTBeqaTb 3a MeA~CKHe acneKTLI. IluAe3HO BK.!Ill)qHTb B 6pura,n;y 6LIBmHX HB.pKoMaHOB HAH a.JIKorOAHKOB, IlOCKOAbKY OHH MOryT oTolK,ll;ecTBMTb- CJl C ioAbHLI:MH, IlOMoraTb IlOCAe,lJ;Hmt npaBWlbHO npoXOAHTb AeqeHHe H IlOMQqb nepcoHaAY BLIJIBHTb HeTepa- - 267 - neaTuqecKue 3AeMeHThl a oKpyittruo~eH cpeAe HAH a npoa;ecce AeqeHH.Ji . EcJIH 6bIB11I11e HapKoMaHhl HAH aJIKo- roJIHKH ucnoAb3)'10TCJi a 6pHr~e, OHH 'AOJIJl(Hhl paccMaTpHBaTbCH KaK noJIHonpaBHhle ee qAeHhl. Bhlamue HaP- KOMaHhl HJIH aJIKoroAHKH MOryT TaKJtte ucnoAb30BaTbCJi KaK A06pOBOAb~. IlepcoHaA o6m;HX CAyitt6 an;paaooxpaueHHH HAH coa;uaAbHhlX CAyitt6 Ta!CJl\e MOllCeT OKa3bIBaTb noMOlllp, no;ry- qan no,21,Z1;epxicy u KOHCYAbT~llll OT cnea;uaAH3HpoaauHoro nepcoHaAa. :n-o MoxeT 6hlTb npaBHAbmIM pemeuueM B HeKOTOpWC C~aHX, oco6eHHO no OTHomeHli!O K aAKOrOJIHKaM, HO He npeACTaBAHeTCJi B03MOllCHhIM B OTHome- HllH HapKOMaHOB ll~3a CAOlltHOCTll llX AeqeHH.Ji H BeAeHH.Ji llX. Oco6eHHOCTH AeqeHH.Ji u npo~UAaKTHKll neJIH TepaneaToa a nporpaMMe AeqeHH.Ji He acerAa coanaAaIOT c a;eAHMH 6oALHoro . BoJibHOMY ttylltHo no3BOAHTb BhlCKa3hlBaTb CBOll MHeHHH, nocKOAbKY 3TO 6yAeT BAHHTb Ha ero MOTllBHpOBKH npll pemeHHH uaqaTb H npOAOJ!Jlt8.Tb AeqeHHe. He HMeJi MOTllBllpOBOK, HaqaTb AeqeHHe TPYAHO, HO He o6Ji 3aTe AbHO HeB03MOlltHO. B HeKOTOpbIX CTpaHaX AeqeHHe JiBMeTCJi npHHyAHTeAbHhlM, B APyrux xe TaKOH noAXOA cquTa!OT HeaepHMM H noAar8.lOTCH Ha A06poBOJ!bHOe corJiaCHe npoHTll AeqeHHe. IlpH nJiaHllpOBaHHll AeqeHH.Ji qacTO ynycKa!OT H3 B111,ll;y uapKOMaHOB, HaXO~m;HXCJi B TlllpbMaX. Ilpu nJiaHHPOBaHHll JieqeHH.Ji u npH caMOM AeqeHHH CAe~eT yqH'I'hlBaTb xapaKTep OKJJYllCB.lO~eH o6cTaHOBKH . Coa;uaAbHhle OTHOmeHH.Ji, HOpMhl npHeMAeMoro DOBe~eHHJi ll caMO noJIOllCeHlle c HapKOTHKaMH MOlltHO H3MeHHTb. 8 HeKOTOpWC CTpaHaX, rAe aAKOrOAb npllHHMB.lOT c nu~eH, aJI.KorOJill3M HaquuaJOT paccMaTpHBaTb KaK 0~ H3 ~opM nepeeAaHH.Ji . qpe3BMqaHHO aa.ua npo~HAaKTHKa. Bpaqu 'AOJ!lltHbl 6hlTb npe~pe~eHhl 06 ona cHOCTJiX qpe3MepHOH BhlilllCKll pea;enTOB ll o6yqeHbl npaBHAbHOMY npuMeHellHJO AeKapCTBeHHhlX cpeACTB' ae~x K 3aBHCHMOCTll. ;)ro oco6eHHO aa.uo a OTH o meHllll MOAO'AellCH. MoJIO,ll;hle JIJO'All' KOTOpble uaquuaJOT npo6oaaTb Ha pKOTHKH' HO e~e He aaBHCJiT OT HllX' npeACTaBM!OT C0- 6 oH o6~eKT B03MOlltHOro BMemaTeAbCTBa C n oMOIQ;bID COOTBeTCTB~m;l!X cpeACTB, HailpHMep qepe3 K OHCYJibTaTHB- Hhle a;eHTPhl ~ MOAO'AellCH . "Hoaan" Koua;ena;i'Ul npeMOllCeHHJi H cnpoca MOllCeT 6h!Tb noJie3HOH u B np~HAaKTHKe: KOA~eCTBO npeA- AaraeMh!X AeKapcTB ll aJIKoroM MOllCeT K OHTpOAHpoaaTbCJi noJIHD;HeH ' TaMOllCeHHh!M11 BAaCTJiMH ll ApyrHMH yqpelll,-- AeHHJiMH KOHTPOM; cnpoc Ha HHX MOlt\eT 6hlTb CH HlKeH nYTeM Aeqe1nlll' noah!meHllll coa;HaAbHOro 6AarocoCTOJi- HWl ll C noMOIQ;bID nporpaMM npocae~elli'Ul. Ilpocae~euue H llH~OpMaa;Wl - aa.ueHmue OPYAHH np~~UaKTllKll; OHH oqeHb CllJ!bHO HeAOOD;eHHBaIDTCJi' HO aecbMa mupoKO ucnOJib3)'!0TCJi. l(aqecTBO lt\H3Hll, a TaKllCe POJ!b ll CllAa HJ!ll CAa6oCTb ceMeHHhlX CBJi3eH, B~HMO, Ta!CJl\e BAHH!OT Ha n oTpe6AeHHe aAKOrOM ll JieKapCTBeH!ll>IX cpeACTB . Ycyry6MIDm;l!Mll ~aKTopaMH MO- ~ 6h1Tb CKYKa, yaeAH'leHue cao6oAHoro a peMem1 11 HeyAoBAeTBopeuue coa;uaAbHhlX u npo~eccuoHaAbHhlX y cTpeMJie Hll:H cpe'AU MOJIOAelt\H. KaK CAeJiaTb KaqecTBO lt\H3Hll 6oJiee YAOBJieTBOpHTeAb!-ll>IM? Balt\H~ POAb 3AeCb' AOAJICHO 6h1Tb ' urpa!OT coa;uaAbHble' 3KOHOMHqecKHe ll noAHTHqecKHe ~aKTOpbl. KaKOBbl xe o6Ji 3al-lHO- CTll PYKOBOAHTeAeH o6~e CTBeHtiOro 3ApaaooxpaHeHi'Ul B ;¥I'HX o6AaCTJiX? 3rrn,.geMHOAOrHJi 3nHAeMHOJIOrll'leCKHe Aa!Hlble 06 ncnoJib30BaHHH AeKapcTBeH!ll>IX cpe'ACTB B npOmAOM B OCHOBHOM n oAyqaAll B llCCJieAOBaHHHX 11 aonpocHHKaX, aaTparHBB.lOm;l!X cnea;uaAbHhle rpynnhl HaceAeHl1Ji - CryAeHTOB, BOeHl-lhlX AHD;, npoxo~m;HX nporpaMMhl JieqeHHJi MAH npeCTYTIHHKOB. HH~OpMaa;l1Ji O npoH3BO'ACTBe AeKapcTBeHHblX C peACTB, HX noTpe6JieHHH ll BblIH1CKe pea;enTOB TaKlt\e AaeT aalt\Hhle CBeAetnlll. JTH AaHllhle' XOTJi ll JiBMIOTCJi a;eHHLIMH , KaCaIOTCJi, OAUaKo, TOAbKO qacTH acex n oTpe6MWm;l!X AeKapCTBeHHhle cpeACTBa. ECJ!ll co611paTb AaHHble B Te- qeuue HeKOToporo nepHO'Aa apeMet111, TO MOJICHO BblJiBl1Tb oqeBHAHble TeHAeHD;llH. K ~aKTopaM, orpaHlf'lllB a.J(o- m;l!M MeJtVJYHapoAUoe COTPYA"HqecTBO a c6ope AaHl-ll>IX, OTHOCJiTCJi ~llllaHCOBhle orpaHHqeuWl, onpeAeAelll1Ji u APYri!!e npenJiTCTB~lll)!e ycTaHOBJ!ellWO K OHTa KTOB 6apbepbl. illTa6-KBapT11pa B03 nAa!-lllpyeT HOB~ nporpaMwy' nocali~ellH~ Ae1-apcTBet1HOH 3aBHCllMOCTl1' aanpaaJieH- H~ Ha pa3BHTHe ll npoaepKy OCHOBHblX cpeACTB c6opa AaHHblX no nporpaM~!aM J1eqe11HJi. JTH cpeACTBa no3AJlee CTaHYT 'AOCTyTIHhlM11 ~ CTpaH, KOTOpble aaXOTJiT npmUITb yqacT11e B 3TOH AeJiTeAbHOCTl1. - 268 - QqeHb eaJKHaJI aa,11;aqa - 3To o6ecneqeHHe HH~opMa~HH, noAe3HOH ~ nAaHHpoeaawr nporpaMM AeqeHWi H HX o~eHKH. Mep, IloKa qTo 3Il"H,ll;eMHOAOrWi BHeCAa oqeHb He60AbfilOH BKAa,ll; B nAaH11poeaHHe npo~H.JiaKTHqeCKHX 3nH,ll;eMHOAOr11qecKaJI pa6oTa HBJIJieTCH CAOXHOH 11 MOrAa 6hl 6hlTb o6Aerqeaa, ecJ!ll IlOBhlCHTb qyBCTBO MOTHB~HH 11 np11qacTHOCTll KaK epaqej;i' TaK 11 na~lleHTOB. Oco6eHHO Tpy,D;Ho OXBaTHTb HeKOTOphle rpynnhl CTpa,lJ;aHlm;HX AeKapcTBeHHOH 3aBHC11MOCTb~. MoxeT 6hlTb, CAe,ey-eT AaTb 6oAee mHpOKOe onpeAeAeH11e ITOHHT11l/l "3IT11,ll;eMHOAOrWi" np11 paCCMOTpeHHH TaKHX COCTOHHHH, KaK AeKapCTBeHHaJI 3aBHCl1MOCTb, Ou,emca ~eHKa AOAJKHa 6hlTb COCTaBllOH qacTb~ ecex Aeqe6Hl>IX MeponpWiTHH H AO=a npe,ey-cwaTpHBaTbCH a KaJK,ll;OH HOBOi nporpaMMe. BaJKHo qeTKO BhlHCHHTb, 3aqeM Mhl AeAaeM o~emcy, qTo Mhl o~eHHBaew, KTO H KOU- Aa ee AOJLlKeH npoBOAHTb, KaKHe KPHTepHH npH 3TOM Ba.JIUW, KaK)'IO IlOAb3Y AaAYT IlOCAe~m;He HCCAe~oBaHHJl, Kaxoro KaqecTBa 3TH o~eHoqahle HCCAeAOBaHHJi 11 T.A. :h'o - A1160 llCCAeAOBaHHe AeHCTBHH, Jlll6o HCCAe~o- BaHHe onepa~HH. Heo6XOAI-IMO onpeAeAHTb, MOXeT AH nepcoHaA caM o~eHHB aTb CBOMl co6cTBeHHyin pa6oTy, 11Al1 xe 6yAeT ;ryqme, ecJ!ll 3TO 6yAeT AeAaTb KaKaJI-TO rpynna co CTOPOHhl, KOTOpaJI MOXeT 6hlTb 6oAee o6~eKTHBHOH. MoJKHO AH C03AaTb MeTO,ll;OAOrl:lll, KOTOphle cnoco6CTBOBaAH 6hl cpaBHHMOCTH nporpaww? By,ll;eT AH IlOJl)"IeHHaJl HH~OpMa~HJi noMoraTb cne~llaAllCTaM no ITAaH11poeaH11l/l? IlAaHHPOBaHHe HenpepLUIHoro c6opa COOTBeTCTB~m;HX AaHJlhlX np11ueceT IlOAb3Y B TOM OTHomeHllH, qTo AaCT B03MOJKHOCTb 11a6ellUI.Tb pacxo- AOB Ha cne~HaAblihle HCCAeAOBaHHJi H 6oAee onepaTHBHO no.'IY'laTb HH~OpMa~. Cnoco6hl nAaHHpoBaHHJi H opraHH3a~HH CAyX6 no 6opb6e C aAKOrOA113MOM H AeKapCTBeHHoH 3aBHCHMOCTb~ B pa31WX CTpaaax HMeJOT HeKOTOphle cxoxecTH H HeKOTOphle pa3.llll'tllH, o6'bHCWDOm;HeCH pa3lWlQI H~OHaAhHJiDm., IlOJ!llTHqeCKHMH 11 CO~HaAbHb!MH CHCTeMaMH. YqacTHHKH coeem,a.HWI oco6o no~epxayJ!ll Heo6XO.D;lD{OCTh Ha.ns- qHH 6oAee llOAe3HOH H npHMeHHMOH HH~OpMa~HH ~ ~eAeH nAaHHpoBaHWi H JIY'llllHX MeTOAOAOrHH o~eHKH AJIJI onpe,lJ;eAeHHH ~eKTHBHOCTH nporpaMM. - 269 - HECtfACTHblE CJIY'IA11 KoHCpepeHUl1li !TO 3ffi1.11eMVIOJ!Orm! .11opo:1CHo- TpaHCTIOPTHbIX npovtcmeCTB11tl BeHa1 4-7 HOH6PH 1975 r . 1. Bae.11em1e - 271 - ICP/SHS 041(8) 1 .11eKa6pH 1975 ro.na KP ATKvM OTllEI' Ha 3TOtl KOHcpepeHU11M, npoae.11e11HOM B COTPY.11HVl4eCTBe C npaBl1TeJ!bCTBOM ABCTPl111, lTPVICYTCTBOBaJIO 30 yqacTHVIKOB 113 19 CTpaH , 1 KOHCYJ!bTaHT, 5 BpeMeHHbIX COBeTHVIKOB, 3 npe.ncTaB11TeJIH ,npyrnx Mel!C,l\yHapo.n- HblX opraHl13aU11tl , 4 Ha6JI!0.11aTeJIH 113 lTPVIHMMruom;el:1 CTpaHbl VI 7 COTPY.11HVIKOB EaponetlcKoro pernoHaJibHOrO 610po 003. 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HcnOAbayeMblH ,ll;Jl.f! 3Toro MexalOlaM TIAamfpOBamrn 6y,n;eT paaAH'IHb!M, HO 06hl'IBO 6y,n;eT npe,n;noAaraTb COTPY,ll;IDl'IeCTBO C .n;pyrHIO! npaBHTeAbCTBel'm!,I}ffl opraHaMH H o6ecneqeHHe ,ll;OAJKHblX PYKOBO,ll,Rlll)-fX yKaaaIDIH B OTHomeHlffl MeponpH.f!THH, npOBO,ll;HMblX Ha perHoHaAbHOM H MeCT- HOM ypOBHJIX. B 6oAbnmHCTBe CTpaH ••MeeTC.f! npaBHTeAbCTBeRl-lblH opraH, aaHHMa~HC.f! BOnpocaMJ1 a.n;paBOOXpaHeHl•U{, a TaKll\e npaBHTeAbCTBCHHblH opraH, Be,n;a~j;j BOnpocaMH o6pa80BaIDl.f!. Oiru 6b!BaIIJI' o6~e,ll;HHeHbl B O,ll;HH OT- ,ll;eA WAH ll\e c~eCTBYIIJI' COBepmeHHO OT,ll;eAbHO, HOB Kalf(,ll;OM Ha HHX KaKoe-TO AH~O HAH rpynna AH~ octiHJJ;lll- aAbHO aaHHMaeTC.f! nAaHHpOBaBHeM. 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CoBeTY no UAaHHpOBaBHJ<I noTpe6)'lOTCH MexaHH8Mbl ,ll;Jl/l CHCTeMaTHaan;rn-i RHctiopMan;J-111', ,n;aHBblX Hay<IBblX l1'C- cAe,n;oBaHHH l1' MBeHHH cnen;i,iaARCTOB paamrx npoc!JeccHH H noTpe6HTeAej;j, Ha OCHOBe qero oc~eCTBAReTC.f! npo~ecc TIAaID!poBaIDrn . MexaHl1'8Mbl UAaID'!pOBaHlrn Ha MeCTHOM ypOBHe H Ha ypOBBe yqpeJtYJ,eBHH OpraRhl, onpe,n;eA.f!~e HaD;l-!OHaAbH)'lO HAW perHoHaAbB)'IO noAHTHJCY, ,ll;OAll\Bbl o6ecne'IHBaTb PYKOBO,ll;J~e yKaaamrn H 6AaronpH.RTCTBOBaTb COBMeCTHOH .n;enTe.ilbHOCTH B o6AaCTH o6paaoBaIDIH H Me,ll;HJJ;IIIHCKOH nOMO~ Ha MeCTHOM ypoBne' 'IT06bI y<1e6Bble aaBe,n;eHHJl MOrAH npOBO,ll;HTb 3TY noAHTHKY. Ha MeCTHOM ypoBHe aeo6XO,ll;H- MO COTpy,n;mrcrecTBO Mel!t.lzy KOMTIOHeBTaMH CHCTeM o6pa8oBaIDf.f! H a.n;paBooxpaBeHH.f! npH npHH.f!THH KOHKpeTHh!X pemeIDIH B OTHOmeaHH y<1e6HhlX UAaHOB. 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Pa6oqa.f! rpynna BhlCKa8aAaCb aa TO , 'IT06bl opraHHaaTOpbl H PYKOBO,ll;HTeAH CHCTeMbl o6paaoBaffil.f! npHMe- BJlAH TIAaHJ,!pOBaIDfe o6pa80BaHHn KaK cpe,n;CTBO paD;l'IOHaAHaao;i,m o6pa80Baffil.f! pa60THHKOB cAyll\6 a.n;paBooxpaHe- BHJl, H no,ll;'IepKayAa, 'ITO opramraa ~opaM a,n;paBOOXpaaeHH/l BYJKHO o6ecne'IHTb OCHOBBble yKaaaHH.f! n o6AaCTH noAHTHKH H UAaID!pOBamfJI, aeo6XO,ll;HMble ,ll;JlR actictieKTHBBOro UAaHHpOBalil!/l o6paaoBa!IllH. Oaa peKOMeB,ll;OBaAa TaKll\e PerHoRaAbHOMY 6mpo npoBeCTH l1'CCAe,n;oBaHH.f! c~eCTB)'Hlll;eH npaKTHKH TIAaHHpOBaHH.f! o6paaoBaHl1'H a Be- KOTOpb!X CTpaHax. - 279 - OPrAl{J,!3All)ffi OEmECTBEHHOro 3)0>AOOOXPAHEHIDI CM. TaK.llle: - 3IIH.11:eMJ10JiorHH: Iln:a1rnposa11He H 3KOHOMHKa 3,n;paaooxpa11e1111H: - CecTpHHCICOe .n;eJIO H aKymepcTBO: - Ty6epicyJie3: Pa6oqaH rpynTia TIO BOII]JOCY O MaCCOBhlX o6cJie,n;osa- llHJiX B EsponeJ:icKOM per11011e, ICP/SHS 016(S) , CTJJ. 357 . l1c cJie,n;oaaTeJibCKaH rpynua no pa11,n;oM113HposaHHh!M 11c- UhlTa101HM u npocj)HJiaKTH"<!eCKOH Me,n;m:i;Hue H B HCCJie,n;o- uaJOIHX cJiylt\6 3,n;pasooxpatteHHH , ICP/S 11S 006(9) ( S ), CT]l. 361. Pa6o~an rpyuna TIO aonpocy 11cnoJib30BalOIR HccJie,n;oaa- 1111H oTieparo,rl;\ B eaponei1cic11x cJiylt\6ax 3,n;paaooxpa11e1111H, I CP/ SIIS 028 ( S), CTp. 311. Pa6o~an rpynTia no H3~ern1I<' poJIH cecTpH1-1cicoro 06- cJiylt\Haa1111H B nepBINIIOH Me,ll;HKO-caHHTapuoJ:i noMOll\H ' I CP/s 11 s OO'l(S), CT]l. 335. Pa6o~aH rpynna no 6opb6e c Ty6epKyJie30M cpe,n;H MHr - JJHJJYJ'111-HX pa6oq11x, I CP/~18D 002(S), CTp. 341. Pa6oqa.JI rpynna no onpe8e.11eHHIO napa111eTp0B 3!W>eKTl1BHOCTl1 nepBH<IHOH no111oup1 PeHK:bJIBl1K, 14-18 HIOMI 1975 r. - 281 - KPATKIDI OT'IET ICP/SHS 039(8) 6 aBrycTa 1975 roAa ,n;ec.flTb cne~11a.1111CT0B (npenoAaBaTe.1111 111eA1ID;l1Hl>l, pa6oTH11K11 MeAlm;11HCK11X 11 cecTpHHCK11X CJIY)K6, aKcnepT no o6pa6oTKe AaHHl>IX 11 Bpaq o6~eH npaKTHK11) co6pa.11Hcb BMecTe, qTo6bl nonblTaTbCH onpeAe.1111Tb Te napa111eTpbl, K0T0pble M0lKH0 6~o 6bl B K0HeqHQl\f cqeTe nepeBeCTll B K0.IIH<IeCTBeliHhle noKa3aTe.llll, np11roAJ{hle AMI 11cno.1Ib30BaHWI B ~eMIX 113MepeHll.fl acJ!<t>eKTl1BHOCTH nepBll'IHOH noM0lll,ll. B~a Ta~e CAe.llaHa nonblTKa CB.fl 3aTb TaK11e napaMeTpbl a<t>~eKTl1BHOCTH C AaHHblMH 0 B.1111/IHl1H Mep nepB11qHQH noM0lll,ll Ha Apyrne c.11yJK6bl Me- A11KO-CaHHTapHOH no1110111,H, Hanp11Mep, 11a 60.llbHH<IHl>le CJIY)K6bl 11 CJiyJK6bl noM0 lll,ll Ha A 0 My-. 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Pa6oqa.JI rpynna no K OH CYJU,TaTHBHLIM CJD?t6&M A M Mo J10 8ex11 .lhn6eK 1 12- 16 Ma.JI 197 5 r o ,n;a 1. - 295 - KPATf0111 OT'!ET I CP/ MNH 016(1) Ill(S) 8 lllO.llJI 197 5 ro,n;a Pa6oqa.JI rP)'llna n o K OHCYJibT&THBHLIM CAyX6aM ,ll;.JIJl MOJIO,ll;ellW 6Wia C0 3B&Ha, 'IT 0 6M paCCMOTpeTb ,n;eRTeJIL- H OCTb , opraHH3aa;mo H YKOMTIJieKTOB&HHe Ka,n;paMH T&KHX CJ1y;1t6 B CBeTe o nMTa, H&KOn JieHHO I'O B CTpaHaX, r,n;e OHH C0 3,ll;aH.hl. B coaem,a11HH npHHJIJIO yqa c THe 15 apewemn,IX COBeTHHKOB H3 11 CTpaH, npe,n;cT&BHTeAH ,zr;ayx ,n;pyrHX Mell,ll;yllapo ,21;1-wx o praHH3&D,lffl 11 K OHCYJILT&HT B0 3. 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B coae,... 111,llHHU yqacTBOB&Jl:H 19 apewe= COBeTHHKOB H3 11 CTpaH, npe,Jl;CT&BHTeJtH OT 2 ,Jl;pyntx MeJV!iYHapo~x opra-. auaaqHH, o,ll;HH KOHCYAbT&HT B03 H o,ll;UH lllTaTHLlli coTpy,ll;HHK Eapone11cxoro peruoHaJlbHoro 6~po B03. Coae,... 111,llHHe 6W10 npoae,21;eHo B pawxax ,ll;OArocpoqHoH nporpallOO,I B03 B o6AacTH oXpa!W ncuxuqecxoro a,a;opoBbH. K Haqa.,iy coaem,aHHH Pa6oqeH rpynne 6W10 nocT&BAeHo ce111, cneq~uqecxux BonpocoB: 3) A<,J1J1Wa AH cy,J1;e6H8JI DCHXHaTpHH mi:eTb ,ll;eAo co Bcewu npaBoHapymrreMMH HJl:H xe TOJU,KO c IlCH~ qecxu HeHopMaAbHhlMH npaaoHapym:uTeMwu? 4) r,ll;e ,ll;OAXHLI Bl,IIlOAHHTbCH 3&,ll;aqu cy,ll;e6HOH DCHXHaTpHH - B PaMKaX o6YqHoH 60JlbHffqHOH CHCTeMJ,I HAUB pawxax HcnpaBHTeAbHOH CHCTeMJ,I? 5) KaKOBM ,ll;OJllltHM 6MTb qeAH cy,ll;e6HOH ncuxuaTpHH? 6) MoxeT AH cy,ll;e6HM IlCHXHaTpHH BHeCTH BKAa,.11; B np~HAalCTHKY npecTynHOCTH? 7) Hy,teHo AH nocAe ,ll;&HHoro coaem,aHHH co6HpaTb ,21;pyrym Pa6oqyio rpynny? OTHomeHHe K cyAe6ttoH ncHXHa'l'puu Ilpell(,ll;e qew npoBO,ll;HTb Ka!C)'lO 6M TO HH 6wro ,ll;Hcxyccmo Mell(,ll;y cy,J1;e6HhIMU llCHXH&Tpawu, 6WIU co6paHM MHeHl1JI OT npe,ll;CTaBHTeAeH ,Jl;pyrHX CMelltHl,IX ,ll;HCqHllAHH. CTaAO HCHO, ~o ~pHCThl,..Ilpo~eccuoHaAM qacTO oxu- ,ll;~T, qTo IlCHXHaTpM OKaxyT HM IlOMOlll,b MHOrHMH IlYTHMH, coo611Q,1B CBOH MHeHHH H OTBeTHB Ha BonpocM. C ,Jl;pyroH CTOpOHY, OTHomeHHe x cy,J1;e6HhtM OCHXH&Tpaw co CTOPOIW KPHMUHOAoroa, coquoAoroB, a a HeKOTO- pMX CTpaHaX H opraauaaqHH noneqeHHH O npaBOH&pyll!HTeMX, aecbMB. KPHTHqecxoe. XOTH KPHMHHOAOrHH ca-. Ma, KaK yxa:.mBaAOCb, H&XO,ll;UTCH B COCTOHHHH KOHtJtHKTa H COCTOHT H3 MHorux IIIKOA pa3AffqHl>lX HanpaBAe- HHH, TeM He MeHee IIl}lpOKO pacnpocTpaHeH B3rM,ll;, corAaCHO KOTOpowy cy,21;e6HYe llCHXU&TpW, XOTH u c 6Aaru- MU HaMepeHHHMH, HO H,ll;yT no AOXHOMY DYTH, noworax coxpaHHTb 3AO TlllpeMHoro 3&KJll(lqeHHH. BoAee Toro, OHH HCOOAb:JylOTCH ,ll;OllOJIHHTeAbHO K CHCTewaM yroAOBHoro npaaocy,ll;HH K&K KOHTPOJtHpyiom;ue opraHY H TeM ca- Ml,lM OTCTyn~ OT HeKoTopwx OCHOBHYX we,ll;~HCXHX 3TuqecKHX HOpM. 0,ll;HH BpewelllWH COBeTHHK BYCKa3aA npe,lJ;lloAoxeH ue, ~o cAe,ll;yeT orpaHHqHTbCH HaAuquew B o6~ecTBe BpaqeH u ncuxuaTpoa o6~ero np~uM; OH npe,ll;AaraA OTMeHHTb IlO,Jl;paa,ll;eAeHue cneqHaAbHOCTH Ha cy,J1;e6Hyio ncHXHaTpmo. - 302 - 3Ta TOqKa 3peHWI He Ha.JIIJ!a OO,ll,ll;epllUCH co CTOpOHhl cyAe6liLIX TICHXHaTpOB. BWIO 3aMeqeHo, qTo eCAH AaJKe caMH Bpa- nepeMeHJiT CBOe Ha3BaHHe, TO mpHCThl H Am:i;a, OlKH,Zl;8.lllm;He cyAa, Bee JKe 6yAYT A06HBaTbCH HX KOHCYAbTa~HH. HweeTCH MHoro ncu=ecKH HeHopwaAbHh!X npaBOHapynwTeAeH, KOTOphle HYJl(,ll;8.IIYl'CH B we,ll;H- ~ l1HCKOH TIOMOm;H, u 6hlAO 6hl Jiy<IDie, ecAH 6hl TICHXHaTphl CTaJIB aKcnepTaMH, o6ecneqHBlllflm;HMH TaKyJO TIOMO~. 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HeKOTOphle COBeTHHKH OOAarWOT, qTo B ycAOBWIX CHCTeMhl MeCT 3aKAmqeHWI, rAe Aallte weAlfil;HHCKHe cecTphl CTaHOBHTCH oxpaHHHKaMH, liHKOrAa HeB03MOJIWa TIOAAHHHO TepaneBTuqecKaJi pa6oTa. By.n;yw,aJI TIOAHTHKa 1) PaaJIBqHhle ycAOBWI BOAbl!IHHCTBO COBeTHHKOB cquTaeT, qTO npeCTYOAeHHe aeqaCTO 6MBaeT CBH3aHO C nc11xuqecKHM paccTpOH- CTBOM, H 'ITO He Bee npeCTyTIHHKH HBJIJllOTCH TICHXHqecKH HeHOpMaAbHl,[!,{H AmAbMH. MHorue TaKJKe OOAarair,r, qTo AJIBTeAbHOe TIOpeMHoe ;taKAmqeaue (Hanpawep, Bhlllle 4-6 AeT) OKa3hlBaeT CBOe co6CTBeHHOe BpeA}ioe BJIHJI- HHe Ha TICHXHqeCKoe 3AOPOBbe. 3TH npeAOOCblJlKH HBJIJllllTCH OCHOBHWOI, H ~HBHJIB30BaHHOMY o6~CTBY npa- AeTCH HaHTH cnoco6 cnpaBHTbCH c HHMH. IlpHIIL110 Bpewn HaHTH liOBhlH TIOAXOA K cyAe6HOH TICHXHaTpHH. CorAaCHO TP&Alfil;HH, cyAe6H&Sl OCHXHaTpH/1 6LIJ18. orpaH11qeua pa6oTOH B cyAe H AeqeHHeM 6oAbHlllX BHYTPH yqpell(,ll;eHHH Ha OCHOBe MeA~HCKOH MOAeJIB. Tenepb, BepOHTHO, CAeAYeT CAeAaTb CABHr B pa6oTe B CTOpoHy KOMMYHaAbHOH OOMOm;H, nocAe6oAbHHqHoro AeqeHHJI, BMelllATeAbCTBa npu COCTOHHHH KPH3HCa u aM6yAaTopHoro AeqeHHH. Jho6oH CHCTewe HyJW1,1 Bpa-; cAeAYeT 06cy,2I;HTb Bonpoc O TOM, B KaKOM nyaKTe CHCTeMhl BMel!IHBaeTCH Bpaq H C KaKOH ~eJll.lll. fuceeTCH TOAbKO qeThlpe B03MOJIWhlX THila yqpell(,ll;eHHH AAH ncuxuqecKH HeHOPMaAblWX npaBOHapyl!IHTeAeH: i) TlflpbMhl c npHXOAHm;HMH BpaqaMH, ii) cne~aaAbHhle OCHXHaTpuqecKae TlflPbMhl, iii) 6oAbHHil;hl oco6oro pellCHMa, iv) o6~Hhle OCHXHaTpuqecKHe 60AbHHil;hl. HeKOTopwe BpeweHHhle COBeTHHKH TBepAO y6ell(AeHhl, qTo MOAeJIB ii) H iii) HB.JIJDIYJ'CH COBepmeHHO HeCOOTBeTCTB~ CBoewy HaauaqeHHlll, IlOTOMY qTo TaM we~ ~liliCKHe cecTphl H Bpaqu H,lzy'I' Ha KOMIIPOMHCC CO CBOeH aTHKOH H CTaHOBHTCH oxpaHHHKaMH. mrae Il0.11&- r8.lfYI', qT0 TOAbKO awen o~m:i;HaJn,lihlH CTaTyc B paMKaX ~p~ecxoH CHCTeMl>l,Bpaq 6yAeT OKa3LIBaTb AOCTIL- TOqHOe B.'WHHHe, 'IT06hl AeHCTBOBaTb B AYXe IlO,lµ.HliliWC npeo6pa3oBaHHH. IloAHoe paao6~eaue we,2I;Hxo-caHHTapHoH nowom;u u cacTew yroAOBHoro npaBa awee-r u npe~ecTBa a HeAOCTaTKH. IlpeH~CTBa COCTOHT B TOM, 'ITO KJ!BeH-rypa He cwel!IHBaeT llCHXHaTpHl!l c HaKa3aHHew, y BpaqeH MaAO KOH~JIHKTOB B CBH3H C HX POAblll, H OHH awelm' 6oAbme JLJIHHuqecxoH CB060,11;1,1. He~OCTaTKH co- CTOHT B TOM, 'ITO CHCTewa rp~HCKoro ~paBooxpaHeHH/1 6y~eT uweTb TeH,Zl;eWJ,Hlfl x OTKaay OT 6ecnoxoL aoro, He.1llll6uworo 6oAbHoro - npaBoHaPyl!IHTeAH, opuqew B pawxax o6w'IIWX cucTeM AeqeHHH n<>Te~aAbHO ~ , . - il,HhlX Bhl3LIBaeT 60Abll!He onaceHWI. ,.ll;a.Jte npu TIOAHOM pa3o6~eHHH MeAHKO-CaHHTapHOH llOM07H H <h ~ a,lf;MHHHCTpaTHBHhle H ~PH)l;Hqecxue BAaCTH CKAOWW coxpaHJITb 3a co6oH npaBO BeTO OTHOCHTeAJ>HO - 303 - TaKHX BalttHblX K.llllHH"'leCKHX pemeHmi, KaK nepeBOA H BhlilHCKa H3 60.lll,H~. paaoqapoBaHHe cpe~ cyAe6HJ,IX OCHXHaTpOB . 3To qacTo Bhl3h!BaeT orpoMHoe Bh!Jio oco6o DOAqepKHyTO 3HaqeHHe yaaJKeHWI •e.11aHHH 6oJibHOro. IlcHXH"'leCKH HeHOpMaJU,Hble npaBOHapy- maTeJIH MOryT A8.Jlte npe,ll;IloqecTb aaKJllOqeHae B T!OpbMe, rocnHTaJIH3~HH B OCHXHaTpli'ieCKOH 60.llbHHD;e, AalKe B xopomeH rpa~aHcKoH 60.11bHl1IJ,e. B ~acicycCWIX O 6y,llylll,HX MeponpWITWIX oco6o B~eJIJ'lJiaCb TeMa npo~=aKTHKH. OblTKa CAeJIRTb pa~rpaHaqeHHe MeJ«,ll;,Y np~HJlaKTHKOH yxy.n;meHWI 3AOPOBbJl H 60.11e3HH JieHWl. Bh!Jia no~epKHyTa BalltHOCTb COTpy~uqeCTBa B 3TOH 06.11aCTH H no;iyqeHWI Bh!Jia npe,2J;IlpIDIJITa no- 11 npo~HJIRKTHKOH npecTyn- KOHCYJlbTau;mi OT ncuxo- .11or0B, cou;HaJlbHbLX pa60THHKOB, Me,ll;HD;HHCKHX cecTep H qJieHOB A06poBOJlbHJ,IX o6mecTB . 2) CooTHomeuae npaB0HapymaTe.11eii, no,.;.neJKa~X Bpaqe6HOMY ocBu,.geTeJibCTBOBamn" :u .neqeHH!ll B OOCJieAHeM 6pHTaHCKOM HCCJieAOBaHHH DPHMel-UIJiaCb TPOHHa.Jl ~OPM)'Jla AJIJ'l ou;eHKH q:uc.na "DCHXHaTpl!'Ie- CKHX c.11yqaeB" B 6pHTRHCKHX T!OpbMRX. .JlinAH 6h!JIH KJ!llCCll~~poBaHhl COOTBeTCTBeHHO l!X CHMOTOMaM, aHaM- Heay (ax npomJioH Heyro.lOBHOH HCTOpHH) H HX JKeJiaHJ,fiO .11eqHTbCJl . "C;iyqaeB"' COOTBeTCTB}'IOmHX 3TOH CH- CTeMe, OKR3RJl0Cb OK0.110 O~OH TpeTH. O~aKo 60.llbmHHCTBO COBeTHHKOB eme paa pe!Dl1TeJibHO no~BepAHJIH, qTQ Bl>l.llBJieHHe c.11yqaeB aa60.11eBaHHJ1 He AO~HO 0 3HaqaTb DPHHy~TeJibHOro .11eqeHW1. *e.11aHW1 60JibHoro HMemT pemainll\ee 3Ha"1e1u1e. 3) r~iaHH3ailjWI TJOpeMHblX ycJIOBHH Bpaq, pa6oTal0111;11H B TIOPbMe, HMeeT 60.11bmae B03MOlltHOCTH AJIJI KPHTHKH yc.110BHH 11 y.11yqmeHHJ1 KaaeHHOH CHCTeMbl. 0AHaKo HepeaJibllO OlK11ARTb, l{TO Me.n;m:r,11Ha H3MeHl1T 0611\eCTBO: 003TOM)' MeA~l1HCKl1e u;eJIH A0.11.lKHbl 6b!Tb CKPOMllhlMH. r JlRBHa.Jl 3RAaqa Bpaqa - 3TO .11eqe1rne KOHKpeTHOr o 60JibllOro. OH MOlKeT TaKJKe pemHTb ?JlA BalKHblX 3aAa"I : i) HH,.!l;HBH,ll;yaJlbHOe .neqeHHe TPaA11IJ,110HHblM MeTOAOM, ii) 3al!ll!Ta CB06'0,ll;bl JIH"IHOCTl1' Ha- CKO.llbKO lKTO B03MOlltHO OyTeM OTKaaa OT HaCl1JlbCTBeHHoro KOPM.11eHHJI npoTeCTyJOIJij'.IX H OTKR3a OT .neqeHHJI, KO- TOpoe MoaeT OKR3RTbCJl Bpe,ll;l-lhll,{ AJIJI 60JibHOro, ec.11H OH HaXOAHTCJl B aaK./IIO"leH11ll, iji) HeAonymeHue n.noxo- ro .,1eqe11W1 nocpeACTBOM npoBepK11 acneKTOB CRHHTapHoro COCTOJIHHJI H yc.110BHH TJOpeMHOH OKPYlKRIOIJ\eH cpe,ll;bl, i V) npoTeCT DPOTl1B Ilb!TOK ( 8 3TOM OTIIOmeHHl1 Oil MOlKeT c.neAoBaTb PYKOBOAJlmHM ~aa&HWIM 13ceMHpHOH MeAl1Il,HIICKOH accou;11au;m-1; o6cyllt,ll;aeMh!M 8 HaCTOJlll\ee BpeMJI B ToKHO)' V) OKa3aJrne OOMOl!lll CBOeM)' 6oJibHOM)' 11a cyAe , tlRCKOJlbKO 3TO B03MOlltHO, OyTeM DOArOTOBKH COOTBeTCTByio111;11x oTqeTOB, vi) AOBeAe1n1e COOTBeT- CTDYJOll\eii Hll~OpMaa;HH AO CBeAeHHJI cyAa AalKe, ec.nH Olla JlHmb TOJlbKO orpallHl{HBaeT apryMeHT " OTBeTCTBeH- HOCTll", v ii ) o6ecneqeHHe nepeBOAR 6oJibHl>IX .mo,n;eH B JiyqmHe AOCTyDHble AJIJI HHX ycJIOBWI. Hcc.ne,.g0Ba11HJ1 4TO KacaeTCJl OOTpe6HOCTeH B 06.11aCTH HayqHl>IX llCCJieAOBaHmi, TO Pa6oqa.Jl rpynna ycTaHOBHJla npaopa- TeT aa OOHCaTeJibHb!Mll HCCJieAOBaHWIMH. HeAOCTaToqHo HMeeTCJl 3HaUHH O KPl1TepHJIX rocn11TRJIH3au;uu 11 BblTIHCKH 6oJibllblX' 0 nporpa1,01ax .11eqeHW1 11 cymeCTBYJOmHX yqpe~eHHJIX. B 3T11X on11caTeJlblihlX 11CCJleAODa- HHJIX HeJib3Jl ynycKaTb ua BH,ll;y npauoD hle, nc11xo.11or11qecK11e 11 cou;ao.11o rH"lecK11e ~aKTophl. )J,a;tte XOTJl H JICHO, qT o DCJieACTBHe DpHHu;l10a HeonpeAe.neHHOCTl1 Hl1KOrAa HeT B03MOlKHOCTH npeACKa3aTb, l{TO 6yAyT Ae- JIRTb OTAeJU,Jlble Jll1D;R, KOe-l{TO ace lite MOJIUIO y3HRTb 113 AaJibHeHmHX HCCJieAOBaHmi rpynnoBb!X nporH030B. HaCTOJlTeJlbllO HyittHhl TalCllte ou;eHoqHble 11CCJieAOBRHHJI C u;eJU,JO npoBepKH pa6oTbl H 3<1>~eKTl1BHOCTl1 cyAe6HbLX nc11x11aTpoB' oco6eHHO B OTHome111111 .11eqeHW1 6oJibHLIX. Bo BpeMJl AHCKycc11H CTa.na JICIIOH o6lll,llJl IlOTpe6110CTb B cpaBHHTeJlbHJ,IX HCCJieAOBRHHJIX pa3JIHqf{b!X BllAOB' paBHO KRK 11 OOTpe6HOCTb B npoBeAeHHll MHoronpo~HJlbllbLX KOMM)'IIRJlbllblX HCCJieAOBRHHH no H3yqeHHIO B3rJIJ'lAOB ll OTHomeHHH' 06yc.110BJIHBRJOIJijclX cneu;1-1~11qecK11e npo6.neMLI TIOBeAeHHJI. OpraHH3ailjl10HHhle Mo,.geJIH 11 llHlliljllRTl1Bhl J11!eeTcJl JlBHa.Jl onacHOCTb CJIHmKOM .nerKoro np11cnoco6.neHW1 cyAe6uoro nc11x11aTpa K c11cTeMe, B KOTO- poH OH pa6oTaeT. ByAyq11 BpaqoM, cyAe6Hb!H TICWCllaTp, lKe.11aeT Jie"ll!Tb CB011X 60JlbHblX, HaCKOJlbKO 3'1'0 paapemaeT 3RKOH, TaK lite KaK 11 Jll060H APyroH Bpaq. IlpeABapHTeJlbHblM ycJIOBl1eM .lll06oro Me~HHCKOro .11e- qeHHJ1 JlBJIJ'leTCJl JKe.11aHHe IlOJiyqllTb TIOMOlll;b co CTOpOllhl 60JlbHOro. CpeAH yqacTHHKOB cosem,aHHJI pa6oqeH rpynnhl D0 3HHKJIO, TeM He MeHee, HeKOTOpoe pa3Hor.11acue OTHOCHTeJlbHO CTeneHH oneKH, KOTOPYJO MOlKHO npon- BHTb B OTIIOmeHHH cepbe3HO 60.llbHoro npaBoHapymHTe.llJl, CTPRARIOIJ\ero Henpo30M ll He JKe.nammero .neqHTbCJl . - 304 - Bb!BO,LQ>I CBoe MHeHHe OTHOCHTeAbHO He,IJ;eJtbHOH pa6oTbl COBe~HWI COCTaBHTeAb OTqeTa cymrnpoBaA B CAe,.izyiom;11x B ao,n;ax: 1 . XOT.II Mellr,lcy' CO~HOAOraMH H ncHXHaTpaMH HMeeTC.II KopeHHOe pacXOJK,ll;eHHe OTHOCHTeAhHO coxpaueHwt np11cTaBKH "cy,n;e6Hb!H" , w,:eeTc.lI lllllpoKoe 06111;ee corAac11e a TOM, qTo cy,n;e611B..1I ncmrnaTpWI ,n;o=a OCTaBaTbC.II qacTblll o6~eH ncHXHaTpHH. 2. 06111,lUl Me,ll;HIJ;HHCK8.JI 3THKa OTHOCHTC.II K cy,n;e6HOH nCllXllaTpHH TOqHo TaK xe,KaK OHa OTHOCHTC.II H K ~- npo<t,HJUIM Me,ll;HIJ;llHCKOH npo<t,ecCHH. 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HaCTO.IITeJtbHO Heo6xo ,n;ww lllioronpo<t,HJtbHOe o6yqeHHe, Hayqlillle HCCAe,n;oaaHWI H ycTaHOB- AeHHe CB.II3eH. 6. CAe,.izyio~ee coaem,aHue pa6oqeH rpynnbl no cy,n;e6HoH ncHXHaTpHH ~eAecoo6pa3Ho CHoaa co3aaTh Ha M.liOronpo<t,HJtbHOH OCHOBe. 06cy,n;HTb BblllO,lJ;l,I COCTaBHTeA.II oTqeTa He npeACTaBHAOCh B03MO.llU[hU(; no3TOMY OliH 6hlAH npHH.IIThl B np~une, KaK Bblpa.eHHe 0 6111;ero MHeHWI yqaCTliHJCOB COBem,aHWI. 0,n;HaKo, OHH He o6.II3aTeJtbHO npe,n;cTaB- JIJDm' B3rA.II,ll;hl JCUt,11;oro yqacTHHKa coaea,aHH.II B OTAeJtbHOCTH. Cw . TaK:11te: - Jla6opaTopHL1e c.11y:11t6L1: - 305 - TMlll,EBA.H rHI'HEHA Koncy.11hTaTHBHoe cose~aHHe no acneKTaw o6~ecTBeHHoro 3.zi;pasooxpaHeHHH, CBH3aHl{LIM c pe3HCTeHTHhIMH K aHTH6HO- THKaM 6aKTepHHWH B OKpylltal/1IleH cpe.zi;e , ICP/FSP 002(S), CTp. 260. - 307 - llJlAHHPO BAIIHE H 3IiDHOMHKA 3,ll;P AOOOXPAHEHHH Pa6oqan rpynna no H8Y'l8HH~ poAH reorpaiPwJeCJCHX ~aKTopoB B Il.JlaHHpOBaHHH nporpalOi 8ApaBooxpaneHHH reH,!'ieJU,6epr 22-25 anpeAx 1975 r. ICP/SHS 006(7)(8) 13 MaH 1975 roAa He6oJU,maH rpynna cneD;Ha.JlHCTOB C08LIB8.Aacb C ~eJU,~ H8yqeHHH pOJIH reorpa<IJH'leCJCHX ~aKTOPOB B nAaHH- poBaHHH rocyAapcTBeHHhlX H MellUiaD;HOHaAbHhlX nporpaww 8ApaBooxpaBeHHH B CTpaHax H Mellf,ll;y rocyAapCTBaMH EBponeHcKoro perHoHa BceMHPHOH opraHHaarum a~aBooxpaHeHHH. TeMaTHKa 06cyll{,ll;aJIHCb CJie.zylllll;lfe TeMY: reorpaifM'IecJCHe ~aKTOpLI 6HOC~ephl qeJIOBeica, BAH.lilfllUfe Ra COCTOHRHe 8AOPOBbJL HaceJieHHR, nocJieACTBHH AAH 8AOPOBbH npoH8BeAeHHh!X qeJIOBeKOM H8MeHeHHH B OKpyi«anu;eH IlPHPOA- HOH cpeAe , o6pa60TKa AaHHhlX O COCTORHHH 8AOPOBbH H OKpyi«anu;eH cpe,ll;LI C TQqJCH apeHHH npOCTpaHCTBeHHoro aHaJIH8a, reorpa~uqecKoe H npocTpaHCTBeHHOe IlJiaHHpOBaHHe 8ApaBOOxpaHeHHR H KOMilb~epHoe KapTorpa~H- pOBaHHe AaHHhlX O cwepTHOCTH. 1. YqaCTHHICH corJiaCHJIHCb c TeM, qTQ cepoe8HO aa~eH BOnpoc IlpOCTpaHCTBelIBOH paayepROCTH, ~aKTOpoB OKpyi«anu;eH cpe,ll;LI, a TaKoro pOAa AaHHhle, BepOHTHO, 6yAYT HCilOJlb80BaTbCH B nAaRHPOBaHHH nporpawi: Me- ,ll;HKO-CallHTapHOH IlOMOIIUI H/HJIH IlPH BhlJIBJieHHH np}fqHH aa6oJieBaeMOCTH. CtIHTaeTCH, qTQ ~aKTOphl OKPYJ«a- nu;eH cpe,ll;LI COCTORT H8 cJie.zylllll;lfx KOMilOHeHTOB: ~HauqecKHX (aTMOC~epa, BOAa, noqBa), 6HOJioruqeCKHX (BHpychl , 6aKTePHH, MHKp06hl) H qeJioBetieCKHX (coD;HaJU,H0-3KOHOMHKO-KYJU,TYPHhle, HanpHMep, RaceJieHHe , POA aaHHTHH, npOMl,flJl./leHHOCTb, aarpH8HeHHe, IlHTaHHe, aJIKOrOJIH8M, HCilOJlb80BaHHe/HeHCilOJlb80BaHHe CJiyll\6 H T.A. ). 2. BhlJIO IlPH8RaHo, qTQ reorpa~LI , 6JiaroAapH CBOeH IlOArOTOBJleHROCTH B BOilpocax npocTpaHCTBeHRoro IlOA- XOAa K AaBHh!M H npo6JieMaM, HBJIJ[I<Yl'CR BaH60Jiee IlOAXOARIIUIMH cneD;HaJIHCTaMH AJIIT CHHTe8HpOBaHHR HJIH OKa- aaRHR IlOMOm;H B npo~ecce CHHTe8HPvBaBHH ~aKTOpOB OKpyi«anu;eH cpe,ll;LI. 13LIJio pemeao, qTQ reorpa~OB CJie- AYeT npHrJiaCHTb AAR COTPYAHuqecTBa C TeMH, KTO OTeeqaeT aa c6op Me,ll;HKO-CaHHTapHb!X H APyrHX AaHm1x, qTo6hl AaBaTb KOHCYJibTall)flf no RaH6oJiee IlOAXOAflllUIM MeTOAaM noJiyqeRHH AaIUll,[X 06 apeaJibROH paaMepHOCTH TeX ~aKTOpOB OKpyi«anu;eH cpe,ll;LI, KOTOpLie aenocpeACTBeRBO OTHOCHTCH K IlJlaHHPOBaHH~ 8ApaBOoxpaHeHHH H CBH8aHHh!X C HHM CJiyll\6, 3. CTaTHCTffqeCJCHe MeTO,ll;LI HCCJieAOBaHHH apeaJibROH paaMepHOCTH COOTBeTCTB)'lfll01X ~aKTOpOB 6YAYT BKJIJO- qaTb pacnpeAeJieHHH apeaJU,HOH qacTOTHOCTH, apeaJibHlilH KOppeJIRD;HORHh!H aHaJIHa, aHaJIH0 TPeHAa noBepXHO- CTH H ~aKTOPHMH aHaJIH8 AOilOJI.HHTeJlbHO K 6oJiee Tpa,lJ;HIU{OHHh[M MeTOAaM TeMaTUqeCKOH KapTorpa~. MHorHe H8 HMelf11UiXCH AaRHhlX TeK)'llleH HH~OpMall)flf, IlPH ycJIOBHH npaBHJlbHOH o6pa60TKH, MOrYT oicaaaTbCR BeCbMa ~eHHhIMH µn npoBeAeRHH apeaJibHoro aHaJIHaa npo6JieM, CBJl0aBHhlX co 8ApaaooxpaHeHHeM, Il0.11.HhlH aalCJUOClHTeJibm.rn o~eT 06 3TOM coae~HHH 6wi: BLI~eu 20 MM 197 5 r. - 310 - 4. YllHTMBaH ueo6XO,D;HMOCTb YAY'IIIQfTb H8yq:eBHe H IIJl8.BHPOBaHue MaTepuaAbBOH 6aaM M8AHKO-CaHHTapHOH nOMOlll;H B CBH8H C apeaAbHhlllH acneKTaMH ycAOBHH OIC))YJKA11111;8H cpe~. rpynna peKOMeH,D;yeT 003 OKa8MBaTb COAeHCTBHe IlOArOTOBKe nepcoHa.lla (BJC.lll!l'laH yq:eHJ,!X), o6ecne'lHBa11111;8H xopollQfe 0BaBHH B 3TOH BaXHOH MBO- ronpO~HAbHOH 06.lla.CTH, 5 . CAeAYeT OKa8MBaTb COAeHCTBHe BaIJMOBaAbBl,IM c;ryx6aM BAPaBOOXpaBeBHH H Me.ll(,ZO'HapO,IJ;IWM opraHH8aIJM- HM, aaHHMa.11111,HMCH acneKTaMH 8AOPOBbH qeAoBeKa, B opraBHa~ c6opa , o6pa6oTKH H pacnpocTpaueauH AaR- HMX o 8ApauooxpaaeaHH TaKHM o6paaow, qTo6M o6JterlJHTb apeaAbROe npeACTaBJ1eBue H npocTpaHcTBelllWH aRaAH8 3THX AaRRMX Il.lla.HOBHKaMH H opraRH8aTopaMH 8ApaBOOXpaBeHHH, (OCHOBBl,IM Tpe6ouauuew .D;.llJl 3Toro 6yAeT "UAeRTH~HKaTop AOKaJIHBaIJMH" . ) .JlJn6aH aanAaHHPOBaRRaH TalCHM o6paaoM HB~OpMaD;HOBBaH c;ryx6a AOAJKBa BJC.lU'JllaTb 6pura,ll;LI c COOTBeT- CTBy:ni;eH CTPYKTYPOH, B KOTOPMX Tlll,3.TeAbBO c6a.lla.BCHPOBam.I B08MO.lKBOCTH npoBeAeHHff 3KcnepTH8M B o6Aa- CTHX IIJlaBHPOBaBHH 8ApauooxpaBeBHH, reo rpatHH H IlPHHHTHH COOTBeTCTB)"Jllll)IX pemeenH. 6. Heo6XOAHMO BKJllll<lHTb (npHMO HAH KOCBeHBo) HCilOAbBOBaBHe "ffAeB~KaTOpOB AOKaAH8ail,HH" B OTBOlle- BHH 1111jOplf&IJJm, awe-eHCH B c~eCTB)"Jllll)IX pentcTpax H 6aBK8.X AaRBLlX. 7. CAeAYeT BOCnOAb80BaTbCH npeACTOHlll;HMH nepenHCffMH uaceAeBHH H ll!HAOro to~a (npu6JIH0HT8AbRO 1980 r. ) c ~eAb~ IlOBhlllleRHH aA8KBaTBOCTH H noAeBHOCTH apeaAbROH H~OpMaIQm , ueo6XO,D;HKOH ,.JµH opraHH- aaTOpOB BApauooxpaueHHH. JTo noTpe6yeT COTPYABuqecTBa MeJJ,20" opraBH0aTopaMH 8ApauooxpaueBHH Hop- raBaMH, OTB8TCTBeHBhDOI aa IlOArOTOBKY H npoBeAeBHe nep8IlHCH KaK Ba BaD;HOBaAbBOK, TaK H Ba M8JJ,ZO"BaPOA- HOM YPOBBe. 3TO , B qacTHOCTH, OTHOCHTCH K COTPYABuqeCTBY M8JJ,ZO" 003 H Koa~epeBD;lfeH euponeHCJCHX CTaTHCTHKOB EuponeHCKOH 3KOBOMuq8CKOH KOMHCCHH, Pa6oq8JI rpynna Do BoIJpocy HcDo.n.aoBaHH.11 BCCJle~oBami:K ODepagmi B eBpoDeHCKHX cJipt6ax a,,;paaooxpaHeHHK C<>4>u.11 7-11 HII\JlK 1975 ro a - 311 - ICP/SHS 028(8) 31 KB\ll.11 1975 roAa I<PATIOO\ OT'IET CoBem;aHJD'I Pa6oqeH rpym:II,[ no BoDpocy o p~H HCCJle,ll;OBB.HHJl oneparr;HH B eBponeHcXHX CJl)'Jt6ax a.n;paBo- oxpaueHH.11 , DpOBe,ll;eBHowy B C<>4>HH c 7 DO 11 HJ\&Jl 1975 r., Dpe,l;llleCTBOBa.JlH 6oJiee paHHHe coBem;aHH.11 DO BODpocy HCDOJlb30BaHHJl HCC.lle,ll;OBaHHJl ODepaJJ;Jdt B CJl)'Jt6ax a,a;paaooxpaHeHHK, KOTOpue COCTOJtJIHCb B Byxa- pecTe B ce1PI'Jl6pe 1969 r. (EURO 0408) Ha KoDeHrareHe B cf,eapaJie 1970 r. (EURO 0408(1)). neJib~ coae~aHH.11 6wo paccwoTpeHHe Bonpoca o DpHWeHHH weTo,n;oB HCC.11e,n;oaaHHJ1 oDepa.n;m! H DoJiyqeH- BUX pe3yJioTaTOB C TeM,qT06u llOWOTOBHTb P)'KOBO,ll;CTBO DO HX ,ll;aJlbHeHmewy DpHWeHeWO'l B opraHH3arr;HH H W:aflHPOBaHHH 3.zi;paaooxpaHeHH.11. B COCTaae Pa6oqeH rpynDU 6UJIH yqacTHHKH H3 11 eBpoDeHCKHX CTpaH, a TaKllte IIPe,ll;CTaBHTeJIH mTa6-xBapTHPH H EapoDeHcxoro perHOH8JlbHoro 6lJlpo 003. IlpH coa,n;aHHH rpym:II,[ CTpe- WHJIHCb BKDl'ZHTb B Hee 6oJibme W:aBOBUX H pyxoao.zi;~x pa6oTHHKOB, a He yqeHUX - HCC.lle,ll;OBaTeJieH ODepa- ~- HcCJieAOBaBHe onepaIJ;HH wo•eT ODpe,.11;8JlJITbCJl H ODpeA8Jl.ll8TCJl DO-paauowy. 8 Dp8Ahl,Jl;)'lllew AOKyweHTe 003 ( EURO 0406/17) ODpe,ll;8Jl8HHe 6wro CJle,ll;~W: "HCCJle,ll;OBaHHe ODepaIJ;HH - a-ro DpHWeHeHHe JIB16oH HJIH Bcex oTpaC.lleH HaYJCH x npo6Jiewaw DpHHJITH.11 pemeHHH B opraHH3~X HJIH CHCTewax. 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YqaCTHHKH 03HaKOWHJIHCb He TOJibKO C co.zi;ep.aHHew aTHX HCC.JI8,ll;OBaHHH, HO Tax•e H3yqHJIH CBK3aH.H)'lll C HHMH o6cTaHOBKY, BKJIBl'l8JI C.Jie.zi;ynu,He BODpOCH: a) BJIHJIHHK H ,n;aBJieHHK, KOTopue BH3BaJlH Heo6XO,ll;Hl{OCTb aTHX HCC.Jie,n;onaHHH; b) KaKHe cf,aKTopu 6WIH BKJ1Hltl8HU B HCCJl8,ll;OBaHHJl H Doqewy; IloJIHHH 3aKJIBl'lHTeJibHHH oTqeT aToH P a6oqeH rpynDU 6y,n;eT ~eH noa,n;Hee. - 312 - c) IC a.KO Bbl 6wrn llpK'iHHhI Bhl6op a TOH WIH HHOH MO,ll;e.JlH WIH I]O)l;XO)l;a; d) 1Ca1CID1 o6pa30M HCilOJib30Ba.JIHCb peayJibTaTLI. Cile~a.JlbKb!H acneKT, npe,21;cTallJleHKb!H B IJJITOM ,ll;OICYMeHTe, ICaCa.JICH B3aHMOOTHOmeHHH Mel!VJ;y JIHil;OM, onpe- ,ll;e.JlJlllllUIM IIOJil1THICY 11 yqeHL[M-l1CCJie,21;oaaTeJieM OIJepan;irli. B 3aKJUn<!MTeJibliOM pa6o'leM )l;OICyYeHTe npe)l;CTaB- JieHa cao,21;1,a l,tep01lp11HTHH 003 B o6JiaCTl1 11CCJie)l;OBaHHH OIJepan;irli 11 onpe,21;eJieHa B03MOlllllaH pOJib EaponeHCICOro per110Ha.JlbHOro 6lllpO B .}TOH o6JiaCTl1 B 6y,21;ymeM. 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OxaaTLiaae.Mhle 06JiacT11 BKJil/llla.Jll1 , Hanp11Mep: a) CHCTeMhl Il(JHeMa aM6yJiaTO(HWX 6oJiblihIX; h ) opram1aa.ri;mn OT,1J;e.J1e1rnH Me,n;irn;m1c1CoH CJiylK61!, 11anµm,1ep, naToJioro-a11aTo=ec1Coro; C) 11CIIOJlb30Dal.ll1e ceTeaoro a11a..11113 a np11 3IDUJ;eMHOJIOrl1'leCICOM ICOHTpOJie; d) 11CCJie,zi;ooamrn C IIOMOfilb.1/l MO,IJ;e.J111pOBaHHH IIOTOICa 6oJiblll,IX B IIOJil1K..JlHIC111Cax; e ) 0 pr a1ma an11x cJiylll6 CKO pOH IIOMODl,!1. YqacTJOIICl1 Ta.Kltle IIIll!BeJil1 O'leDH,ll;Hhle ¢aKThI' ca11,21;eTeJibCTD~11e O 311a'll1TeJibHhIX ycnexax B o6JiaCTl1 np11Me11em1x 11cCJie,zi;ooa1rnx onepaa;HH Ha cTpaTerK'ieCICOM ypoaHe, ,zi;ocTHrJiYThIX co apeMeHH npoae,zi;eHHx coae- mam,rn noCJie,n;HeH Pa6oqeH rpynIIhI (Koneurareu, 1970 r.) , XOTH Taicoe np11MeHel.ll1e eme He noJI)"IWIO nmpo1Coro p ac IIpOCTpaue1mx. 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Ho Taxue xypcw .n;o.lllltHW 6WT1> Tax opraHH30Baaw , qTo6w y.n;oBJ1:eTBOpHTb cueD;HcJ>uqecxue uoTpe6HoCTH Bp a q eA, Me,ll;HD;HH- cxux cecTep, a.n;KHHHCTpaTopoB H T.,ll;. C.lle.n;~He BWBO)l;W H peXOM8H.n;aD;HH HaupaB.lleHW Ha pacmupeHHe ccJ>epw H peJieBaHTHOCTH HCCJle)l;OBaHHH oue- pan;Hii B eBpoueHCXHX C.llyllt6ax 3)1;paBooxpaHeHHH. 1. o~~aeTCH UOCTOHHHaff Heo6XO)l;HMOCTb UpHMeuaTb HCCJle.n;oBaHHe onepaD;HH AJIH pemeHHH TaKTffqeCKHX upo6.lleM B CJiyllt6ax 3,ll;paBooxpaHeHHJI H 6.llarococToffHHH. - 314 - 2. 3a 1111Tb JleT, npome,ll;DIHX noCJie coBem;aHH.fl no Bonpocy HCDOJlb3oaamm HCcJle.n;oaaHH.fl onepari;m:i B eaponeHCKHX CJiy~6ax 3.zi;paaooxpaueHH.11 (KoneHrareH, 1970 r.), 6L1JIH .zi;ocTHrH)'Tbl 3aMeTHh!e ycneXH a HCDOJlb3oBaHHH HCCJle.n;oaaHH.fl onepari;m:i Ha cTpaTerH'leCKOM ypoBHe B cJ1y~6ax 3.zi;paBooxpaHeH11.fl H 6J1aro- cocTo.flHH.fl. 3. Ha CTpaTerH'IeCKOM ypOBHe MO~eT 61,1Tb TPY,IJ;Hh!M npoBe.n;eHHe qeTKOH rpaHHIJ;J,I MelK,ll;y HCCJle,IJ;OBaHHeM onepari;m:i H .zi;pyrHMH HaY1IHLIM11 no.zi;xo.n;aMH, Tal01MH KaK 3KOHOMH'leCKHH HJlH CTaTHCTH'leCKHH aHaJlH3, 4. B D;eJl.flX ,IJ;OCTH~eHH.fl ajJcj)eKTHBHOro HCDOJlb30BaHH.fl pe3YJlbTaTOB BallWO HCCJie.n;oaaTb H Y'!HTLIBaTb He TOJlbKo CTPYJCTYPY CB.fl3aHHh!X c llpHH.flTHeM pemeHH.fl npo6J1eM, HO TaK~e npoa;ecc, qepe3 KOTOpLIH .zi;ocTH- raJITI'c.fl Tal01e pemeHH.fl. 5. :n-o no.zi;pa3yweBaeT Heo6xo.n;HwocTb ,ll;Jl.fl )"{euoro-HCCJ1e,11;0BaTeJ1.fl onepaa;HH oMa.zi;eTb HaBLIKaMH HC- noJlb30BaHH.fl COrr;HaJlbHOH Ha)'KH, a TaK~e Tpa.zi;HD;HOHHhIMH HaBLIKaMH MaTeMaTHKH, 3KOHOMHI01, CTaTHCTHI01 H T.,11;. 6. Hwe!IVI'C.fl Bec101e OCHOBaHll.fl ,ll;JlSI pacmHpeHHSI rpali11IJ; HCCJie,IJ;OBaHH.fl onepari;m:i BDJlOTb .zi;o ero HCDOJlb- 30BaHH.fl npH pemewrn: npo6JleM, He HMelfll(HX qeTKOH CTP)'KTYPLI, no KOTOph[M !leT ,IJ;OCTaToqHo TO'lHOH HH- cj)opMa.D;HH, HO pemeHHe KOTOpL!X MO~eT llpHHeCTH 11aH60Jlblll)'lfl DOJlb3Y, 7. Bal!Wo HCnOJlb30BaTb npaKTHKY HCCJie,ll;oBaHH.fl onepao;HH Ha CTa,ll;HH COCTaBJleHH.fl npoeKTa, oco6eHHO Kor.zi;a o6JlaCTb HCCJle,ll;OBal01.fl He COBCeM .flCHa H He KMeeT qeTKOH CTp)'KTypLI. 8. BalKHo BO BCeH pa6oTe no HCCJie.n;oBalOOfl onepaa;HH npHMeHHTeJU>Ho K npo6J1eMaM 3.zi;paBooxpaHeHH.11 H 6J1arocoCTO.flHHSI llpHBJleKaTb npocj)ecCHOUaJlbHh!X pa60THHKOB 3.zi;paBooxpaHet01.fl H opraHH3aTOpOB 3.zi;paBOOX- paHeHH.fl K )"1aCTHll1 BO Bcex 3Tanax HCCJ1e.n;osa1rn11 J11160 B KaqecTDe '!JleHoD caMoH 6pHra.zi;LI no HCCJ1e,11;0- BaHID"1 onepaa;HH, JlH6o 'lepe3 nocTOSIUH)'lfl CB.fl3b D xo.zi;e HCCJ1e.n;osa11H11. 9. YqeHh!M-HCCJ1e,11;0BaTeJ1.flM onepaa;HH ueo6xo.n;HMO .flCHOH H no.zi;.zi;ep~BaTb 60J1ee ajJcj)eKTHDl!h!H KOHTaKT C TeMH, ICTO onpe.n;eJ111eT nOJlHTHKY, nOJlHTH'IeCKHMH nepeCMOTpeTb CDOln TepMHUOJlOrHll1, 'lT06bl c.n;eJlaTb ee C npocj)ecCHOllaJlbHLDOI pa60TlCHKaMH 3.zi;paBooxpaueHJU1, .n;e.flTeJl.flMH H uenpocj)eccHOHaJlbHIDOI pa6oTHHKaMH. 10. CJie.zi;yeT paccwoTpeTh Bonpoc 06 opraHH3ao;HH KypcoB no HcCJie,11;0BaHH111 onepari;m:i qeTLipex THDOD: ,ll;Jl.fl Y'leHhIX-HCCJle,ll;OBaTeJleH onepaa;HH; M.fl TeX, KTO onpe.n;eJl.fleT nOJlHTHKy; ,ll;Jl.fl a,ll;MHHHCTpaTopoB; ,ll;Jl.fl pa3JlH'IHhIX npocj)eCCHOHaJlbHhIX pa60THHKOD 3.zi;paBooxpaHeHH11. '!TO KacaeTCSI KOOp,ll;HHaD;HOIIIIOH H P)'KOB0,11;.flllleH pOJlJ,! 003 B 3TOH o6JlaCTH, TO Pa6oqa.fl rpynna ,ll;aJlee peKOMeH,ll;OBaJla, 'lT06LI 003 qcpe3 CBOe EBponeHCKOe perHOHMbHOe 61npo: 1) pa3pa6aTLIDaJ1a TepMHHOJ1orH111 HcCJie.n;osaHH.fl oneparr;HH npHMeHHTeJlbHO K npo6JleMaM 3.zi;paaooxpaueUH.fl H 6J1arococTO.flHHS1, ocuoaauuyin ua qeTKO ccj)opM)'J111posalllthlx onpe.n;eJ1e101.11x H o61!1HX KpHTepH.flX; 2) opraHH30DaJla, noMep~BMa H c.n;eJ1aJ1a .zi;ocTyntlhIM M11 3aHHTepecosamwx JlHD; perHcTp rpynn, KOMDeTeHTHh!X B 06J1aCTH HCCJie.n;onaUH11 onepaa;HH B 3.zi;paBooxpauewrn:; 3) pacmHp.flJla CBOln HHcj)OpMaD;HOHH)'lfl .zi;eSITeJlbHOCTb B o6JlaCTH HCCJle,ll;OBaHH.fl onepaa;HH, B qaCTHOCTH , II)"l'eM o6ecneqeHH.fl peryJ111p110 06110DJ1.fleMOH, aHHOTHpOBaHHOH 6H6H.11orpacj)HH O pa6oTe, llpODO,ll;HMOH D EBpone; 4) noom;p.flJla H noMep~BaJla ABYCTOpOHHHe H MllOrOCTO()OHHHe HCCJle,ll;oBaHH.fl no cnerr;Hcj)H'IeCKOM)' IIpH- weuemai HCCJie.n;oBalD!.fl oneparr;HH; 5) opraHH30BLIBaJla pa6o'lHe rpynDLI HJIH ceMHHapLI no cnerr;Hcj)H'l:ecKHM npo6J1eMllhIM 06J1acT.flM, KOTOpLie MOrYT 61,1Tb OCBOeHbl c DOMOlll;bln HCCJle,ll;OBaHHSI oneparr;HH ; 6) DpO,ll;OJl~aJla OKa3LIBaTb DOMep~y KpaTKOCpoqHh!M KypcaM no HCCJle.n;osau}llll oneparr;HH M.fl npocj)ec- CHOllaJlbHhIX pa60THHKOB 3.zi;paBooxpaue101.11 H noom;p.flJla BKJllnqeHHe B KaqeCTBe Y'le6uoH ,ll;HCrr;HDJlHlll,l HCCJle- ,ll;OBaHH.fl onepaa;HH B Kypc COOTBeTCTBylfll(eH OCHOBIIOH noCT,ll;HDJlOMHOH no.zi;roTOBKH npocj)eCCHOHaJlbllLIX pa- 60TICHKOB 3.zi;paBooxpaueHH.11 H cneD;HaJlHCTOB .zi;pyrHx 06J1acTe11, TaKHX KaK IL1IaH11poBa1rne a.11;paBooxpa11eHH11. - 315 - P A,11;1Ail,UI H 3$) PO II, E Pa6oq8.Ji rpynna no nocAeACTBHRM AJIJI ~opoBbR npo113BO~CTBa qepHOH ::>Hepr1111 - 317 - KPATKHH OT'IET ICP/CEP 804(1)(8) 11 ~eBpaJIJI 1976 roAa EBponeHcxoe per110HaJibHOe 6~po BceMl1pHOH opraH113ail)111 3ApaBooxpaHeHlm no npeAAOJ1CeH1110 npaB11TeJib- CTBa BeJibr1111 11 np11 ero COAeHCTBHll C03BaAo ary Pa6o'l}'IO rpynny AJIJ!: Toro, qTo6bl 113)"111Tb. o6cyA11Tb H o~eHl1Tb BAHRH11e, OKa3b1BaeMoe Ha qeAOBeKa 11 Ha OKPYllC~llzylO ero cpeAY, pa3B11BaJODl;eHcR npOMblll!AeHHOCTl1 no npo113BOACTBY RAepHOH 3Hepr1111. ToAqJCOM K C03b1By 3Toro COBem;aHHR RBl1Jlacb oaa6oqeHHOCTb o6m;ecT- BeHHOCTl1 npo6AeMOH 06ecneqe1ilm 6eaonacHOCTH npol13BOACTBa RAepHOH ::JHepr1111, a TaKJICe Heo6XOAl1.MOCTb 06ecneq11BaTb PYJCOBOA11TeAeH o6m;ecTBeHHoro 3ApaBooxpaHeHlm 11H~OpMa~nett, Heo6XOA11MOH AJIR npl1HRTHR pe- meHHH, Ha COBem;aHl111 npHCYTCTBOBaAO 19 BpeMeHHblX COBeTHHXOB OT 12 CTpaH EBponbl 11 OT CoeAHHeHHblX mTaTOB AMep111C11, npeACTaBJIRll)Dl;l1X mecTb pa3JU!'lllh!X OTpacAeH (opraHl13a~HIO 3ApaBooxpaHeHHR, MeA11D;11HCIC)'IO ~113HKY , 6HOAOrl1&'l qeAOBexa, reHeTJ1KY' uayey 06 OKpyll\A!l)m;eH cpeAe, TeXHOAOrl1&'l H RAepHy¥J TeXHJ1KY), a TaxJICe nRTb npeAcTaBHTeAeH npo~eccHoHaJibllhlX KaTeropuli (Bpaq11, 6110Aoru, 11HJ1CeHepbl, ~H3111i:H H XHM111i:11), 06ecneqJ1BM TaKl1M o6pa30M KOMTIAeKCHblH noAXOA K pemeHHll) npo6AeM. Ha COBem;aHl111 TaKJICe np11cyTCTBOBaAl1 npeAcTaB11- TeJUt nRTII Apyr11x MeJKAYHapOAHb!X npaBl1TeJibCTBeHHblX H HenpaBHTeJibCTBeHHblX opraHH3a~. ~eAH Pa6oqeH rpyn!11,! COCTORAll B TOM, qTo6bl paccMOTpeTb OnhlT, HaKOnAeHHblH B TeqeH11e nocAe,n;HHX 20 AeT, BO BpeMR KOTOph!X CTpOHAHCb 11 3KCnJIYaTl1pOBaA11Cb aTOMHble 3AeKTpocTaliil)1H. CoBem;aHID) TaKJICe npeACTORAO npOH3BeCTH o~ewcy TOH onacHOCTH, KOTOpaR MOJICeT yrpollCaTb 3AOPOBb~ qeAOBeKa np11 3KCnJIYa- Ta~H BblmeyJCa3aHHblX npeAnpHRTH:H B cpasHeliHH C cym;ecTB~Dl;HMl1 3AeKTpOCTaHII,lfflMH, np0113BOARD1;11MH 3AeJ£- Tp03Heprmo H HCnOJib~Dl;llMl1 AP!"r"le Bl1,lQ,I TOOJUtBa. IlepeA Pa6oqeli rpynnoH CTORAa :3aAaqa AOCTHqb eAH- aoro MHeHHR OTliOCHTeAbHO BeAnqmw Tc..11:0H onacHOCTH H AaTb ei:i o~eHK)' B ~eJIJix :3am;11Tbl HaceAeHHR Boo6m;e 11 nepcoHaAa, pa6oT~m;ero B o6AaCTH RTOMHOH 3HepreT11JCl1, B qacTHOCTH. BoAee Toro, OJIUl,ll;RAOCh, qTo cosem;aH11e Bh!RBHT He TOAbJCO ~TH o6AaCTH, no KOTOpblM cy:m;ecTsyeT AOCTaTO'lllOe KOAHqeCTBO COOTBeTCTBylO- m;11x ARHllhlX AJIR o~eHXH pHcKa, UV , 8KJICe Te o6AaCTH, B OTHomeHHH KOTOpblX AaHHhIX AH6o HeAOCTRTO'lllO, A116o OHi! pa3Ap06AeHbl. 'l.lleHhI Pa6oqeli rpynmI cocpeAOToq1uu cBoe BHHMaHHe Ha CAeA)'l0111Hx Bonpocax: a) opraH11qecxan onacHOCTb p~Ha~H AJIJI qeAOBexa, KaK COMRTHqecxan, TRK 11 reHeTHqeCKM, H B03AeHCTBHe Ha OKPYllCa!ODzy!O cpeAY paAHOXHMnqecKHX 11 XHMlf'leCK11X acneKTOB scero TOOA11BH0ro ~Aa, Haq1m8.Ji OT A06blql1 ypaHa, HAO OKQHqaTeJibUOH CT~l111, BJCAl!)q8.Ji xpaHeH11e PaAl10RKTHBHblX OTXOAOB; 6 ) onacHOCTH o6m;ero xapaKTepa, TaK11e KRK TpaBMRTl13~, He CBR3aHlihlli C aTOMHblM np0113BOACTBOM, ca6oTRJIC, X11m;eH11e pac11111nJIR1011111xcn MRTepHaAOB H PM110RKTl1BHblX npoAYKTOB pacnaAa. Pa6oqan rpynna TRKJ1Ce paccMOTpeAa Mephl no aam;11Te aaceAeHHR, Bx=qan noAOJICeHHR o TeXHHXe 6e:30- nacHoC TH 11 Mepbl, npeAUp11H11MaeMble B 3KCTpeHHblX c~anx, TaKHe KaJC 3BaKyail)1R HaceAeHl1R, 06pam;eH11e C =AhMH, OOABeprmHMl1CR o6~elll1ll}, 11 HX AeqeHHe. H HaKoHe~, rpynna AaAa o~eHxy cy:m;ecTB~Dl;l1.M TeXH11- qecK11M H aAM11HHCTPRTl18Hhl}( npo~eAYpaM KaK Ha liR~OHRJibHOM, TRK 11 Ha Me.ltl,.!l;yHapOAffOM ypOBHRX, OCBeTHAa eo6~eM.lD!l.llLl:IH oxou~aTeAhlihlH oT'IeT 06 3Tow cosem;aH1111 6yAeT 11:3AaH noaAHee. - 318 - BOilpOCbl o6yqeHHR If no~OTOBKH nepcoHaAa B o6AaCTH RAepHOH 3HepreTWCH If BOilpOCbl, KaCIWJIIHecR 06111ecT- BeHHOH HH~opMan;IDI. Bb!Aa npoH3BeAeHa KOJOf'leCTBeBBaJI on;eHKa pHCKa o6~eHHR H cwepTeJll,HhlX c~aes, CBR3aHllL[X C npOH3BOACTBOM Ha pa3.1IH'lllhlX cTaAHRX TOil.JIHBHoro ~Aa. ~=e 06 3TOM 6b!AH BKJJJOqelibl B CBOAH)'IO Ta6- JIHlJi}', KOTOP)'lO npeAilOAaraeTcR CAeAaTb HarMAHblM HCT01Dll1JCOM J:lll~OpMaD;HH AM opraHOB 06111ecTBeHHoro a,iwasooxpaHeHHR. B 3TOH Ta6J1~e pHCK pa,n;naD;HH Bblpa*eH COOTBeTCTBeHHO npu o6JJYqeHHH Bcero Te.lla qeAOBexa MAH TOJl.bKO ero qacTH (coMaTlf'IeCKHe 11 reHeTlf'IeCKHe ~aKTOpbl) ~OPM)'AOH: qeAOBeK - 6ap/ MBT(3)r,* B TO BpeMR sax CMepTeJiblible c~au Ha npoH3BOACTBe Bblpallt8JOTCR BeJllf'Il:lllOH lOCX) MBT(3)r. Ta6.JIH~, B KOTOPYJO 6bl.JIH BKJllflqeHbl pacqeTHble noxaaaTe.JIH KOJI.H'leCTBeHHoro pHcxa, KOrAa 06 3TOM HMeAHCb Aa=e, AaeT 6oAee qeTKoe npeAcTaBAeHHe o KOHKpeTHh!X Bonpocax, KOTOpble paccwaTpHBaAa Pa6oqan rpynna. On;eHKH pucxa npu o6~eHHH scero TeAa 6b!AH cAeAalibl xax AM 06111ero HaceAeHHR, TaK 11 AM pa60- TaJflD1eroo HaceAeHHR. TeMh! nepeqncMJUICb COOTBeTCTBeHHo CT)'IleHRM OKOHqaTeJll,HOro ~Aa cAeA)'lOIJIHM o6pa30M; CTpOHTeJibCTBO y c Ta.HOBOK; A06blqa ypaHOBOH py,lQ,I; pa3MeJU,qeHHe If o6pa6oTxa ypaHOBOH PY,lQ,I; IlpOH3BOACTBO If 06ora111eHHe ypaHa; pa6oTa peaKTOpa; pereHepaD;HoHHhle ycTaHOBKH; ,iwyrHe TOilAl1Blihle npon;eccbl; TpaHcnopTHposxa; TpaBMaTH3M (D;HKJI o6pa6oTJCH TOil.JIHBa); AeMOHTa* peaxTopoB. Bw:A npo- H3BeAeH cywwapHhIH IlOAcqeT l!BAHBl~aJibHOro pncxa, BKJJIOqllll)IJIHH on;eHKy TR*eCTH HaC.lleACTBelillhlX nopa*e- HHH B nepBb!X IlOKOJleHHRX. CpeAH TeM, pacCMOTpeHHWX Pa6oqeH rpyrmoH, KOTOpble o6cy~aJIHCb BMecTe c BhIIl!eynOMRHYTlilMH Bonpo- cawu, MO~O nepeqHCJIHTb CJleA)'lCIJll!e: pa,n;noaKTl1BHble OTXO,lQ,I (MeTO,lQ,I 06pa111eHHR. YAaAeHHR If xpaaeHHR); 0611111e onacHocTn (BKJDr.qaJI ca6oTa* u spa~ pa,n;uoaxTHBHoro waTepuaAa); pa,n;1106110Aoruqecxue-amtAeMHo- J1oruqecxue AaHHL!e; HCTOqHHICOB 3HeprHH; on;eHxa aaTpaT II BblroA; cpaBHeHHe pucxa, IlpOHCTeK!lllllJlero OT RAepHblX H HeRAepliblX pa,n;11aD;HR 11 o6bl'IH.hle HecqacTHL!e c~a11, RBMIOIJIHecn pe3YAbTaToM qeAoseqecxoH omH6KH IL/111 KOHCTPYKTHBHLIX HeilOJ18.,.!l;OK. B XOAe o6cy~eHHR yqacTHHKH Pa6oqeH rpynnw onupa.JIHCb Ha MHoroq11cJ1eHHL1e HCTO'lliHICH lill~OpMaD;HH H HaKOilAeHHhIH HMl1 KOAAeKTHBHblH OTTWT, 'ITO IlOMOrJIO AaTb OD;eHKY IlOCAeACTBHRM AM 3AOPOBbR, onacHOCTRM H npo6J1eMaM, CBR3aHHLIM C pa3.JIH'lllbI:l,IH CT)'IleHRMH RAepHoro TOilAMBHOro D;HKAa, C yqeTOM 06111ecTBeHHblX ac- neKTOB 3ApaBooxpaHeHHR Ha Han;uoHaJl.bHOM H Me~apOAHOM ypoBHRX. B KOHe'lllOM HTore Pa6oqaJI rpynna C~OPM)'AHpoBaJla PRA Bb!BOAOB H peKOMeHAan;HH, KaC!lllllJIHXCR npoH3BOACTBa OAeKTp03HeprHH nocpeACTBOM RAepHL!X peaxTopoB. ITepequcMewwe Bb!BO,lQ,I 11 pexowel[Aall,HH, xacWOTCR saqecTBeHHOH CTOpOHbl AeAa. 0AHaxo KOJI.H'leCTBeH- Hble on;e:wcu' HCTO'lliHKII mu!Jop'lall,111! H AaHHble. 113 KOTOpb!X no~eHa 3Ta ID:l~OpMaD;HR' 6YAYT npHBeAeHW B OKOH'laTeJll,HOM OTqeTe • Bb!BO,l.lbl .1 peKOMel[Aall,1111 113.llarwoTCR HH*e IlOA COOTBeTCTB)'If)IJIHMH aarOAOBKaMH B IlOPRAKe, KOTOpb!H HHOrAa HeCKOJll,KO npoH3BOAeH; paayweeTCR, npH 3TOM He HCKJJJO'leHo AY6.JIHpoBaHHe He- KOTOpb!X B3aHMOCBR3aHHWX TeM. 1. 1.1 Pa6oqan rpynna npum.lla K TBepAOM)' y6e~eHHlll, 'ITO KOJIHqecTBeHHblH aHa.JIH3 B03AeHCTBHR, oxa3b!Bae- Moro aTOMHOH 3HepreTHKOH Ha 3AOP0Bbe H 6J1arono~He OTAeJl.bliblX JIHD; H HaceJ1eHHR B n;eAOM, AO~eH 6a- 3HpOBaTbcR Ha cpaBHHTeJibHblX AaHHblX, xaCWOIJIHXCR COOTBeTCTB)'If)IJIHX nocAeACTBHH, oxa3b!Baewwx APyrHMH HCTO'lliHKaMH 3HeprHH (HaCTORIIIIIM,I fl 6yAYIJIHMH). ITpu COCTaBJleHHH TaKHX on;eHOK AaHHLie cAeAYeT o6pa6a- Tb!BaTb Ha 3KBHBaAeHTHOH OCHOBe, T.e. yqHTb!BaTb npoH3BOACTBO paBHOro KOJUfqecTBa 3HeprHH H IlOJlll.b!H D;HKJI onepan;HH. 1.2 rrocK0.11l,JCY 3HaHHR O B03AeHCTBHH ,iwyrux HCTO'lliHICOB 3HeprHH Ha 3AOP0Bbe qeJIOBexa (HanpHMep, uc- xonaeMh!X Blf,.11;0B TOilJIHBa) B 06111ew MeHee TO'IHbI, qew cBeAeHHR O IlOC.lleACTBHRX pa,n;11an;1111, 6b!JIO coqTeHO n;eJ1ecoo6paaHhlM KpHTWieCKH nepecMOTpeTb HMeJODIYJf)CR HH~opwan;mo 11 nposecTH COOTBeTCTB)'lOIJlee HCCAeAoBa- HHe Bonpoca O B03AeHCTBHH Ha 3AOPOBbe qeJIOBeKa ApyrHX HCTO'lliHICOB OHepruu. - 319 - 2. Pa,n;HoaxTHBBoe o6Jty-qeaue 2.1 Pa6o'l8.Jl rpynna OT.lleTHJia, 'IJTO pa,D;HOaK:THBBoe o6J[)"leBHe pa6o'IHX, 3aBH'rt.IX ua npe,a;npHHTHHX aTOKHOit aaepreTHJCH B o6~ew ae BhlXO,ll;HT 3a pa.KXH npe,a;eJU,m.lX ,a;o3, pexowell,ll;OBIUfllLIX MelK,ll;)'Hapo,lJ;Hoit xoMHccHeA no Pa,ll;HOJ10r1Aecxoit 3a~HTe (MICP3). fpynna Taxllte C'IHTaeT, 'IJTO pa,lJ;HOaKTHBBOe 06JIY11eBHe, KOTOpowy B 6y- ,ll;yllleM no~seprBeTcR o6~ee uace.11euHe OT scex $a3 npoH3Bo,a;cTBa n,a;epuoit aaeprHH, ocTaBeTcn B 3aa11H- TeJlI>Bo 60.11ee BH3KHX npe,a;e.11ax, qew Te, x0Top&1e pexoweB,ll;OBIUlh[ MICP3. OJKl1,ll;aeTcn, 'ITO BeponTBocTb o6JIY11eHHH B 6y~ew ua 1:a.1,r,a;i,di MBT(a)r MOllteT H 6y,a;eT coxpa~eua ny- Tew npIDleBeBHH yllte HMe~~eHcH TeXHOJIOrHH. 2.2 fpynna B~BHJla Te B~ ,a;enTeJU,BOCTH BO Bcex $a3aX npOH3BO,ll;CTBa H,D;epBOH 3BeprHH, KOTOphle, cy,D;R no Bcewy, woryT HMeTb BallW!,le nocJie,ll;CTBHH ,ll;JlH 3,ll;OpOBbR qe.110Bexa. Cpe,a;u HHX MOJICBO aa3BaTb: 1) npo$eCCHOHaJU,m.lH TpaBwaTH3M, He CBR3aHmIH c pa,D;HaIT;HeH BO BpeMR ,a;o6W'IJH py,D;W H CTpOHTeJU,- m.lX pa6oT; 2) o6J[)"leBHe Bcero Te.11a pa6oTruo~x c peaxTopow H B xo,a;e pereuepan;HH Ton.11HBa; 3) ,ll;03hl o6J[)"leBHH .11erxux maxTepoB ypauoBhlX py,ll;HHKOB; 4) 06~8.Jl ,a;o3a pa,D;Han;11u, noJIY11aewan Bcew uace.11euuew 3eMHoro mapa B CBR3H c Bhl6pocow B aTwo- c$epy ,ll;OJirO)l(HB~HX ra3006paam.1x pa,lJ;HOaKTHBm.lX H30TonoB, B oco6eBHOCTH 14C. Ceaqac pa3pa6a- ThIBaeTCR Texao.11orHH, uanpaB.11eHH8.Jl ua coxpa~eHue Bhl6poca 14C H ,a;pyrHx ,a;oJiro)l(HBy~x ra3006paa- m.1x pa,lJ;HOaKTHBm.lX H30TonoB. B ,ll;aJibHeHmeM CJieAYeT noollij:)RTb HCnOJU,BOBaBHe TaKOH TeXHOJlOrHH. 2.3 Cpe,ll;BJIH ,a;oaa pa,D;uoaxTHBBoro o6JIY11eBHH xax wecTBoro Hace.11eHHH, Tax u Hace.11eHHH BO Bcew wHpe, B pe3YJlbTaTe npoH3BO,ll;CTBa n,a;epBOH 3HeprHH, ,a;allte npu O'leHb BhlCOKOM ypoBHe, OCTaeTCR ,ll;OBOJU,HO BH3KOH B cpaBHeHHH co cpe,lJ;HHMH ypOBBRMH 06JIY11eHHH, npHpO,lJ;HLD01 HCTO'IHHKaW:H HJIII B pe3YJU,TaTe we,a;HD,HHCKOro HCnOJU,30BaHHH pa,D;Han;HH. 2.4 ro,a;oBaR KOJlJleKTHBHM ,ll;03a 06JIY11eHaJI pa60'IHX, 3aH.Ji'rt.IX Ha aTOMllh!X 3JleKTPOCTaHn;HRX, Bhlme, 11ew ,ll;JlH o6~ero Hace.11eHaJI. B6JU,man qacTb ,a;o3hl o6JIY11eHHH, xoTop~ noJ[)"laJOT pa6oque, no,a;TBepJtf,.!J;aeTcH ,ll;8.HllhlMH, nOJIY11eBm.lMH s pe3YJU,TaTe npoBepKH coc TOHHaJI CTPYJl:TYPHLIX KOMnOHeHTOB, peMOHTHhlX pa6oT H OKCnJJYaTa- D;HOBBOro o6CJJYlllHBaHHH. fpynna npHIIIJia K BhlBOAY' 'ITO BpH,D; JlH 6&1.110 6&1 npHeMJie.llhlM H llteJiaTeJU,Hhl.ll llhl- TaTbCR yweBLIDHTb ,ll;03Y pa,D;Hail,HH, noJIY11aeM)'ll) pa6oTBHKaMH B pe3YJU,TaTe BhlmeynoMRayToit ,a;eHT8Jll,HOCTH, 3a C'leT coxpa~eHaJI TaKHX pa1oT. Olltll,.ll;aeTCH, 'IJTO ,a;allte B 6y~ew W:OllteT 6h1Tb ,ll;OCTHrayTo JlHlllb OTBOCH- TeJU,HO ue6oJU,moe co1tpa~eHHe no,,~aeworo 06.11yqeHHH (B03MOlltHO Ha 2-3 nopn,ll;Ka), Bhlpalltaeworo $opwy.11oa: qeJIOBeK - 6ap MBT(3)r. 2.5 XOTH KOJlJleKTHBm.le ,ll;03U pa,D;HaD;HH, ITpHXO,ll;R~HeCH Ha MBT(3)r H CBH3aHHhle c pa6oTOH pereuepan;HOH- BWX ycTaHOBOIC, OKa3aJIHCb BhlCOKH.Mrl .: 'l cpaBHeHHl(l C ,ll;031U.IH, ITOJIY11aeMblMl'I OT pa6oThl H,D;epHLIX peaKTOpoB, I'pynna Bhlpa3HJla M:BeHHe O TOM, 'ITO C TaKHM ITOJlOllteHHeM BpR,ll; JlH MOltQiO MHPHTbCR. EcJIH ycoBepmeHCTBO- BaTb KOHCTPYJl:D;Hr. pereHepall,HOHHhlX ycTaHOBOK, TO 3TH BhlCOKHe ,ll;03hl MOlltHO COKpaTHTb ,a;o 60.11ee HH3KHX ypoBHeH, noJ[)"lae.llhlx npu pa6oTe peaKTopa. 3. reue THKO-COMaTH1Jecxoe ~eHCTBHe u 3ITH.lJieMHOJIOrH'leCICHe noTpe6HOCTH 3.1 PaCCMOTpeB pa3JIH'IHhle $aKTOPhl, CBH3aHHhle C 06J[)"leHHeM HOHH31-1p~~eH pa,n;uan;ueA, TaR~eH B ce6e onacHOCTb paKOBhlX 3a60.11eBaBHH, a TalCJlte IC03$$HD;HeBThl wyTaIJ,IDi, Bhl3hlBae.llhlX HCJCYCCTB8BBO, uapHAY c xpOMOCOMBhl.llH a6eppan;HRMH, Pa6oq8.J{ rpynna ITpHIIIJia K BhlBOAY, 'ITO JIHBeHHLie B3aHMOOTBomeBHH Bee e~e HB- JUrnTCH JJY'IIDHM cpe,a;cTBOM ,ll;JIH COCTaBJieBHH KOJlH'leCTBeHIILIX on;eaox TaKHX noc.11e,a;cTBHH pa,n;Hall,HH. B ca- ~O.ll ,a;e.11e, Bee 6oJU,me ,a;aBBhlX CBH,D;eTeJU,CTByeT O TOM, 'ITO HcnOJU,30BaHHe TaKoH 3aBHCHMOCTH wor.110 6&1 He npHBO,ll;HTh x nepeon;eBKe pucxa ,a;o Taxoa cTeneuu, KaK 3TO ,a;e.11a.11ocb paHbme. IILIHemaue on;eHKH reHeTH'lecxux noc.11e,a;cTBHH o6J[)"leBHH ocuoBaHLI aa axcnepHMeuTaJU,HhIX ,a;aHBhlx, no- JIY11eHmix B Onh!Tax C MJiexonHT8JO~HMH, B OCBOBHO.ll B ycJIOBaJIX MaJJLIX ,ll;03 pa,n;HaD,HH, 11:or,a;a no.11arruoT, 'ITO BoccTauos.11euue ,a;owyTan;uoHHoro noBpeJtf,.!J;eHHH yllte npoH3om.110. 3TH axcnepHMeaTaJU,m.1e ,a;auHh!e no,a;xpen~T ICOHn;enn;HII) JlHBeHBOCTH B ,a;uana3oue ,ll;03hl pa,n;uan;HH, COOTBOCH~eHcR C pa,n;uan;HOHHOH 3a~HTOH, H He ,ll;8JOT HH- JCalCHX yxa3aHHH OTBOCHTeJU,HO noporoBOH ,ll;03hl. - 320 3. 2 BB-n.zy Heonpe,n;eJieHHOCTl1, xapalCTepHOH ,ll,.11.Ji 11CTIOJl.b 30BaHH..fl TIOJI)"leHHh!X Ha llCHBOTHhlX 31Ccnep1UteHT&Jl.bHblX ,ll,&IDWX ,ll,JI..R. COCTaBJieHH.R. ICOJIH1IeCTBeliliLIX nporH030B B03,ll,eHCTBH..fl Ha qeJIOBe1Ca, fpynna no,n;qep1CeyJia B&1- HOCTb oxa3&HH.R. ITOCTO.f!HHOH TIOMOIIIII ::>nHAeM110JIOr11qec1Cllll 11CCJie,n;oBaHH.R.M rpynn HaceJieliH.R., 11MeJ/li1111X oco6ble xapa1CTep11cTHX11. BaJKHo TalCJKe, qTo6bl TIOCJie Tlll&TeJl.bHOro 11CCJie,ll,OBaliH.R. HCTIO.'lb30BaJil1Cb ,n;aHHble CT&THCTH- IC l1 H&D;l10HaJl.bHOro 3,lJ,paB ooxpaHeHH.R. ,ll,JI..fl Toro, qTo6bl ,n;aTb Oil,eHKY B03!,CQJKliblM reHeTnqecxHM H COM&TH'teCICH.W n ocJie,D,cTBH.f!M 06JIYqeHH.R. 11 B03,ll,eHCTBH.fl ,n;pyr11x ct>aKTOpOB oxpyJK&lllllleH cpe,.IJ;hl . CJie.n;yeT 11 .n;aJiee ITOOIIIP.f!Tb pa3pa60TJcy' 11 11CTIOJlb30BaHHe MeTO,ll,OB 6HOJior1r-1ec1Coro ICOHTpOJI..R. (D;l1TOJIOr11- '1ecxoro 11 611ox11N.H1Iec1Coro) • BbICKa3b!BaJIOCb '!DcleH11e OTHOCl!TeJlbliO 11eo6xo,D,HMOCTl1 npo,lJ,OJl.ll(aTb MeJIC,llyHapo~ HHHIJ;HaTHBY H COTPYA- Hl1'leCTBO B pa3pa60TKe T&KHX nporpallCM no,n; PYKOBO,ll,CTBOM B03. 4 . ~11oaKTl1BHhle OTXO,IJ;bl 4 .1 no Bonpocy O xpaHeHl1H II y,n;aJie1rn11 BblCOKOpa,Jl;H&ICTl1BlihlX ,.!IOJirOJKHBymHx OTXO,.!IOB 6bl.JIO c,11eJ1aHO 3alCJllf),,. qeHHe , 'ITO cy111ecTB)'Y>D1a.R. npaKTl!Ka IICITO.llh 30B aHll.fl coapeMeHllhlX c nen;11a.llhHO CKOHCTpy11poBaHHh1X ICOHTeHHe- poB ,ll,JI..fl xpaHeHH.R. 3THX OTXO,ll,OB B JK II,n;KOH ct>opMe, XOTR Olia II npe,n;cTaBJl.fleT co6oi1 yJ1<.e BnOJIHe 6e3onacHblH cnoco6, TeM ue Meuee MorJia 6hl 6wrL e111e 6oJiee )'COBepme11cTBoaaua nyTeM nepeao,11a 3TIIX OTXO,ll,OB 113 J1<.HA- Koro cocTo.R.HH.R. B TBep,11oe. Oco6oe a1111111am1e y,n;eJIRJIOCb aonpocaM ,11aJ1L11ei1mei1 pa3pa6on1:11 11 HCJ1LITa111,l.fl npon;eccoa, 11cno.llh3yeMh!x AJIR :JT11x ue,,ei:i. 4 . 2 .11',nH OICQHqaTeJlbHOro H36aaJiellll.fl OT :JTIIX OTXO,ll,OB cy111ecTByeT p.R.,.!1 MeTO,ll,OB, o,n;aaKO, OTCYTCTBl1e cpoq- HOH ueo6XO,.!IIIMOCTH apHHl!MaTb pemellll.f! II ,11eJ1aTb Ka1t11e- JIH60 mar11 B OT Home11u11 Toro 11./111 lllioro MeTo,n;a, ,n;aeT B03MOJKHOCTb TlllaTeJibHO ll3Y'H1Tb II Oll,elll!Tb :JTl1 MeTO,IJ;bl. Pa(Soqan rpynna np1i,n;epJKl1BaeTC.fl Toro r,rue- llH.fl' '!TO oa,eaey CJie,n;;reT npOBO,.!IIITb 1'aKIL\l o6pa30M, '11'06bl B KOlle ' WOM c•1e·1·e MOJKllO 6b!JIO npHHT11 IC npa- B11JlbHOMY pemeui-v.. fpynna yKa3aJia, '!TO cJie.n;yeT 1136eraTL nocnemuoc1·11 B pemeH1111 :JToro aonpoca, 1160 TaKoe pemea11e B KOHe'WOM cqeTe MOJl<.eT OKa3aTbC.fl npeJK,.ll;eBpeMeHHblM. Bonpoc o TOM , KaK 06pa111aTb C.f! C orpor,rub!MII ICOJIINeCTBaMII TBep,IJ;blX 3arp.R.3HeHlihlX MaTep11aJIOB, Hanp11- Mep 3apaJ1<.eHHOro 06opy,n;oaa1111.R., Tpe6yeT ITOCTORHHOro BHHMaHH.R.. 4 . 3 C6poc B rJIY60KOBOAHb!X 3011ax OKeaaa KOH,n;llll,110HHpoBaHHblX MaJIOaKTl1BHblX TBep,IJ;blX OTXO,lJ,OB no,n; ICOH- TPOJieM OXP- A.A::> 1 npaKTmcyeTc.R. cei:iqac B 11e60Jlhm11x MacmTa6ax B caeTe orpaa11•1e11u-i1, Haxo,n;.R.11111xc.R. B Ha- cTo.R.111ee BpeM.R. Ha paccMOTpemnt MAI'AT::J . fpynna npH3BaJia ycKOpl!Tb npllliRTlle peKOMeH,.11;aIJ,11H MAfAT::J no npone,n;ypaM, KaK npe,11J1araeTc.R. B 3aKJIIO'lllTeJibHOM aKTe Me)l(JJpaauTeJl.bcTBe11aoi1 Kouct>epeun;i,rn no npo6JieMe c6poca OTXO,ll,OB B Mope, J!Oll..:l;OH, 13 HO.R.6p.R. 1972 r . (113BeCTl.lOM KaK "JlOH,llOHCKatt KOHBeHil,11.R."). 4. 4 fpynna 06cy,1111Jia npo6JieMhl B03,.!leHcTBIIJ!, OJCa3b!BaeMoro ua 'leJioBeKa II BO,ll,H)'lll cpe.n;y, c6pocoM pa,n;110- a1CTl1BlihlX ae111ecTB B npecuoBo,n;Hh[ e II MO[)CICl!e 6acceHHhl . IlocJie,ll,CTBll/1. ;)Toro B03,ll,eHCTBH.fl 3aa11c.R.T OT ICO- Jlll'leCTB&, xapaKTepa H ycJIOBll i1 ,i<..,oca , B •1acTHOCTII c6poca pa,n;uoaKTIIBllblX 1130TOnOB, CTeneu11 uaqaJlbHOH n KOHe•ruoH CTa,ll;HH pacTBOpeHIIR B BO,ll,tlOH Macce. CKopee CJie.n;yeT y,11eJ11JTb 60.llbme Blll!MaHIIR B03MOJKliblM Bpe,n;Hb!M nocJie,ll,CTBH.R.M, ICOTOpble MOT'Y1' yrpollCaTb 3,lJ,OpOBbl/1 'leJioBeKa B CB.R.311 C apOHHKHOBeu11eM B ero op- raHH3M , uanp11111ep qepe3 n11ey, pa,n;11oaKTIIBHh!X ae111ecTB, aeJ1<.eJI11 aepo.R. T liblM (apeMeHJ..lhIM) npo6JieMaM, CB.R.3aH- HblM C yrpo30H Jl<.11BOTHOM'J 1,mpy, ,.!IJI..fl KOTOporo ao,n;a .f!BJI..R.e'I'C.fl cpe,n;oi:i 0611TaHll/l.. Ilpe)l(.,.!le qeM npOH3B0,.!IHTb c6poc B Kpynllb!X MacmTa6ax, BeCbMa BaJKHo ycTaHOBHTb OCHOBllble Il'JTH 3apa- J1<.eHll/l. qeJIOBeKa qepe3 6110HaKOnJ1eHIIJ! HJIH BHemH11e HCTO'lHHXH pa,n;11aa,m1, a yJKe 3aTeM co611:paTb H 113,n;aaaTb pe3YJlbTaTbl COOTBeTCTB)'l'\i1111X nporpaMM KOHTPOJl.fl. 5 . XHMH'tecx11e OTXO,n;&I fpynna o6cy,n;HJia Bonpoc O T OM, KaK 06pa111aTbC.fl C Hepa,n;11oa1CTHBH.hIMl1 Xl1Ml!'lecKHMl1 OTXO,ll,aMlf, Bblpa6a- Tb!BaeMLIMl1 B xo,n;e pa3JUPIHblX CTa,ll;IIH .f!AepHoro TOnJIHBHoro Il,111CJia. XOT.fl Xl1MIJqecKHe 3c!>c!>J1111eHTbl anoJWe peryJinpyeMhl, xaK a npe,n;eJiax npe,n;npH.R.TH.R., TaK 11 3a ero npe,n;eJ1aM11, anoJIHe aepo.R.Tuo, 'ITO cy111ecTByr.111an TeXHOJIOT'H.fl He acer,n;a l1CITOJlb3YeTCR Hal1JIY'lll!HM o6pa30M C a,eJibl/1 no,D,,D,epJ1<.aHl1.fl ypoBH.R. 3c!>c!>JlllleHTOB B ,ll,O~'C- T11MLIX JIID,ntTaX • Bb!JIO np113uaHo, qTQ KOHTpOJlb 3a MHOrHM11 Hepa,n;11oaKTl1BHblMl1 xm,rnqecKl1Ml1 :Jc!>ct>JJreHTaMII .f!BJI..R.e'I'C.fl TaKJl<.e aonpOCOM oxpalihl 06111ecTBeHHOT'O 3,lJ,OpOBb.fl , npo6JieMOH, CB.R.3aHHOH C OKpyJ1<.a111111ei1 cpe,n;oi:i II o6JiaCTblll perJiaMeHTl1poBaHH.R. a o6bl'IHOH Xl1MH'!ecKOH npoMbimJieHHOCTH. l O raa113a 1111 31COHOM"l1'lecxoro COT ,n;HH'teCTBa 11 pa3Bl1TH.fl - AreHTCTBO no aTOMHOH 3Hepr1111, - 321 - 6. rpynna o6cy,n;HAa paa.JUNHl>Ie acneK'm: H nocAe,n;cTBHI{, cBxaaHlil>le co c6pocow paaorpeToH Bo,n;w c aTow- H.blX 3AeKTpOCTIUID;KH. 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B HeKOTOphlX CTplUlax oxoAo 70~ cpeAHeH .D;03hl, npHxo.n;x~eHcH ua Kalll,ll;oro qeAoBexa, lltHB~ero no6AH30CTH oT x.n;epHoro peaKTopa, HBAXr.TcH peayJlhTaTOM Bhl6poca B aTMOC~epy, H OKOAO 30% - peayJlhTaTOM Bhl6poca B BOAY. IIo,n;qepKHBa- AOCb, qTo npOAYWaHBM cxewa ycTpOHCTBa H ~D;HOHHpOBIUIHI{ x.n;epaoro peaJCTOpa HBAXeTCH TaKIIll JKe Ba.lll- lWM ~axTopow, xaK H ~axTOp ero paawe~eHHI{. 8. rpynna OTMeTHAa, qTQ no.n;po6lib[e HCCAe.D;OBIUIHI{ npoBOAffTCH no BOnpocaw, CBH3aHlib[M C OCTaHOBKOH x.n;epuoro peaxTopa Hero .a;ewoHTaJKoM. XoTx onepa~w no .a;ewoHTa~ HeHa6eJtCHo conyTcTsyeT noxBAeHHe orpoMHoro KOAHqeCTBa waAoaKTlfillib[X OTXO.D;OB, Tew He weuee 3TH OT6pochl AerKo nOMaJOTCH KOHTpOJIIO, rpynna noMep-Aa TY Toqxy apeHHI{, qTo B nAalll,l CTpOHTeJlhCTBa H paapa60TKH 6y~HX x.a;eplib[X coopyJKe- HHH CAeAYeT BKJDOqaTb Tpe6oBaHHI{ 06 HX 6MCTPOW .n;ewoHTaJKe. 9. Hecqac=e CJIY'laH 9.1 IlpH o6cyJll,ll;eHHH B03WOJICHOCTeH H nocAe,n;cTBHH KpynuowacmTa6lib[X aBapKH Ha x.n;epH.blX ycTaHOBKax, rpynna coqAa B03WO~M noMepJKaTb o6~He BhlBO,n;J,I, Kaclll/l~Hecx aHaJIH30B TeXHHKH 6eaonacHOCTH, KOTOphle ue,n;aBHO 6hlJIH npoBe,n;elib[ B pn.n;e CTpau, H B ICOTOphlX (BO Bcex 6ea HCKJDOqeuHH) H3AaraeTCR MHeHHe O TOM , qTQ onacHOCTb ,ll;Aff uaceAeHHl{OT aBapHH B CBH3H c BhlCBo6oqeuHeM pa,n;HaD;H» H3 axTHBHOH 30111,l peaKTopa B OKPYlKaJnlll,)'lll cpe.a;y HeBeAHKa. YKa3MBaAOCb TaKJKe, qTo, XOTH He HCKJDOqeUM MHOrHe MeAKHe aBapHH, OHH woryT Bhl3BaTb y HaceAeHHI{ CKOpee qyBCTBO Hey.a;o6cTBa H.lUI BOAHeHHI{, HeJKeAH npHqHHHTb ~H3HqeCKHH Bpe.n;. 9.2 PaccwaTp»BaH Bonpochl o~eHKH H AeqeHHI{ B03MO=x TpaBM, npHqHHeHHMx BhlCOKIIllH .n;oaal,ll1 pa,a;HaD;HH UJIH nonaBm= B opraHH3M pa,n;Hoa.11:THBHl,lMH waTepHaAaMH. fpyrma npHaHaAa ~eAecoo6pa3lihIM paaBHTHe nAaHOBOro COTPYAHHqecTBa we~ pa3AHqlll,lMH .D;HC~AHHaMH (we,n;H~HHCKOH, ,ll;03HMeTpHqecxoH, aHaAHTHqec- KOH) H ycTaHOBAeHHH ueo6XOAHMhlX CBR3eH co cneD;HaJU,lib[MH c;ryJK6aMH aa npe,a;eAaw1 opraHH3aD;HH, 0 KOTOpOH ffAeT pe'll,, KOTOphle BhlnOAHHJIH 6~ paa.JUNHl>Ie ~KD;HH B 3aBHC11MOCTH OT THna H TRJKeCTH nopaJKeHHR. 10. 3BaJCYalljHJl 10.1 06cyqaJIHCb TaKJKe HeKOTOphle acneK'm: TeX npo6AeM, KOTOphle woryT B03HHKHYTb B CJIY'{ae ueo6xo.a;»- MOCTH 3BaeyaD;HH lltHTeAeH B CBR3H C B03HHKHOBeHHeM PaAHOAOrHqeCKOH onacHOCTH. YKaaMBaAOCb, qTQ pe- meuue 06 ;rnaeyaD;HH He MOJKeT npHHHMaTbCR AHIIlb ua OCHOBe ,a;aHHMX H3MepeHHH, npOH3BO,ll;HMMX Ha wecTax, nOCKOJlhKY 6MCTpM 3BaeyaIJ;HJ{ MO.llteT HMeTb 6oJlhmoe 3Ha'leHHe. BhlCKa3MBaAaCb MhlCJll, OTHOCHTeJlhHO Toro' 'ITO opraHaw o6~ecTBeHHoro a.a;paBooxpaHeHHR cAe.a;yeT paapa6oTaTb qpe3Bhl'laHlihle wephl Ha cAyqaH KpaHHeH Heo6xo,n;HMOCTH. 10.2 06cyqaACH TaKJKe Bonpoc 06 a~~eKTHBHOCTH H 6hlcTpOTe, c KOTOpOH MOJKeT npoBO.D;HTbCR 3BaeyaD;l1H. YKa3hlBaAOCb, qTQ 3~~eKTHBHOCTb 3BaeyaD;HH aaBHCHT OT noro,n;HMX ycAOBHH, BpeweHH cyTOK HOT CTeneHH roTOBHOCTH HaceAeHHI{. 11. Ca6oTaJK H Teppop»cTHqeCKHe aKThl fpynna npHmAa K aaKJDOqeHmr., qTQ XOTH BPRA JIH MOJICHO nOJIY'{HTb a6COJIIOT~ rapaHTl1l/l npoTHB Teppo- pHCTHqecKoro nox~eHHR PaAHOaKTHBHoro waTepHaAa, KOTOphlH MOJKeT 6hlTb HCnOJlh30BaH ,ll;AX npoH3BO.D;CTBa x.n;epuoro ycTpOHCTBa, HAH npOTHB ca6oTa- Ha aTOMBOM aaBo.a;e, JD06M onacHOCTb ,ll;AX HaceAeHHR, KOTopax MOJKeT B03Hl1KHYTb B CBH3H C aKTaMH no.n;o6uoro po.n;a, BPRA JIH 6MAa 6hl 3Ha'IHMO 60JlhmeH, qew Ta, KOTopaR yJKe cy~ecTByeT B COBpeweHHOM o6~eCTBe OT auaAOrH'IHLIX yrpoa. - 322 - BlilA TaK*e CAeAau BhlBOA, "ITO CHHXeHHe TeMIJOB pa3BHTH!l Jl,ll;epHOH 3HepreTHICH He npHBeAeT K c~ecT- BeHHo:wy ywew,meHHli'l BepOHTHOCTH TeppopHCTl1'leCKHX yrpo3, oco6eHHO BBH,.Zzy TeXHl1'leCXHX H 3KOHOMH'leCKHX Tpy~ocTeH, a Taxxe Ha.JIH'IH!l 3anac0B n~TOHH!l H Jl,ll;epHoro opylltHll Ha BOeHlll,IX cKA~ax. O~axo rpynna no~epxuyAa BallOIOCTb HenpephlBHMX ycHAHH, aanpaBAeHlll,IX aa CBHXeBHe B03MOJIOIOro pHcxa, CBH3aHBoro C HCnOJlb30BaHHeM n~TOHHH Be no aa3aaqeHH1n H C ca6oTaxew npoTHB aTOMHMX npeAilpHHTirlt. 12.1 rpyrma no~epxcyAa BallOlOCTb cxopeimero pacnpocTpaueBH!l no.moH HH~opwaD;HH cpeAH HaceAeHH!l o B03MOJIQWX nocAeACTBHHX, CBH3aHHMX C 3KC~aTa~eH aTOMHMX 3AeKTpOCTaHD;HH (BKJOO"laH cpaBHeHHe C APY- rmm HCTOqBHJCaWH npoH3BOAC TBa 3BeprHH ) . OJIUl,ll;aeTCH, "ITO opraHM o6~eCTBeHHoro 3~aBooxpaHeHH!l npH- MYT yqacTHe B pacnpocTpaBeHtIB TaKOH HH~OpMalJ,IDI. IlocAe coopy*eBH!l TaICHX npeAfiPH!lTirlt CAe~eT paa- BHBaTb KOBTaKThI, ycTaHOBAeUHMe c o6~eCTBeHHOCTbID. 12.2 PO.Jib Me~apo~x opraHH3aD;HH B pacnpocTpaHeHHH HH~OpMaD;HH cpeAH o6~ecTBeHHOCTH OTHOCHTe.JibBO AeHTeJ[hHOCTH TaKHX opraHH3a~HH B o6AaCTH HAepBOH 3HepreTHJCH no~epKHBaAaCb xaK BaXUMH BKA~ B Ae~o pacmHpeHH!l o6~eH ocBeAo~eHll.ocTH uaceAeHH!l H yxpenAeHH!l ero AOBepHH. 13. 11HcneKTHpoBaHHe H no,z,;roTOBKa nepc ouaAa 13.1 rpynna paccMOTpeAa BOITpoc, KaCIUf)~HHCH o6hl=X HBcneK~HOHHMX onepaIJ;HH no o6cAeAOBaHHIO aTOMHhIX npeAilpHllTHH. Yxa3LIBaAOCb' "ITO ITOWHMO o6=x HHcnex~' KOTOphle ITpOBOAffTCH pa60THIDCaMH aTOMHhIX npeAITPHllTHH, CAe~eT ITPOAOJlJKaTb npaKTHKy He3aBHCHMhlX npoBepox. 13.2 Oco6oe BHIDolaHHe YAeMAOCb BOITpocy O TOM, "ITO ~M MeCTOM AM npoBeAeHH!l KOHTpOM HBMeTCH cawo npeAfipH!iTHe. 3To o6ecneqHBae T co6Jlll),ll;eHHe uopw H npaBHA aa npeAeAaWH npeAfipHHTHll ua 6oAee BhlCOKOM ypOBHe. 13.3 PaccwaTpHBaACH TaK*e Bonpoc o noAJ"OTOBKe H o6yqeHHH nepcoHaAa. 06pa~aAOCb BBIDolaHHe aa TOT ~axT, "ITO nOMIDolO ueo6XOAIDolOCTH HMeTb COOTBeTCTBYIDUO'lfl TeXHlf'lecxyro noArOTOBKY onepaTophl H ~yroH nepcoHaA, pa6oTIUfl~HH c HAepUMM peaKTOpOM, AOJlJKeH 6hlTb yxownAeKTOBaH TeXHlf'leCKH rpaMOTHLDm, ypaBHO- uemeHHl,lllH JOOALWH, o6A~IUf)~IDCH BhlCOKHM qyBCTBOM MopaJlbHoro AOAra. Cy~eCTBYID~ ypoBeHb KOMneTeH- ~H o6c~XHBIUfl~ero nepcouaAa CAeAYeT ITOMepxuBaTb H u HeKOTOphlX CAY"laHX ITOBhtlllaTb. - 323 - PEABHJIHT AI]JUI Cw . TaKllte: - Cep~e~Ho-cocy~HcTHe 6oAe3IDI : Pa6o~a.JI rpyuna no H3~eHJD'I BJIHJIIDIR pea6HJIH'l'aD;HH H BTOpH'lHO.t II))O(f>HJialCTHKH Ha 60Al,Hl,[X OCTpl,l)i( HH(f>aplCTOM MHOKap~a . ICP/ cvn 005(1 0 ) (8) , CTp. 327 . - 325 - CEP.ll;EtffiO-COCY)l)1CTblE EOJIE3HH Pa6oq8.JI rpynITa ITO 113Y11eHHJO BJI.11J1H11J1: p ea6W1HT&tr;HH 11 BTOPH'IHOH npo~l1Jl&XTHJCH Ha 6oJiblihIX OCTPLIM HH~apxTOM MHoxap~a 1. - 327 - KP A 'l'KHH OT'IET ICP/cvo 005(10)CS) 25 ceHTH6px 1975 roAa B HIOHe 1973 r. 6WJIO aaqaTO ITepcITeXTl1BHoe KOHTpOJIHpyewoe 11CCJieAOB&HHe, B XOTOPOM yqacTB}'I>T 24 ~eHTpa , C ~eJll,~ o~ewc11 BJI.l1JIHl1JI: BcecTOpOHHl1X pea611J1HTaD;110HmlX 11 ITp0~11J1aKTlf11ecx11x MeTOAOB BMemareJO,- CTBa (M8,l{f!Il;lfilCKl1X, ITCHXOJIOr11'1ec1rnx H ITpo~ecc110HaJiblihIX), np11MeHHBmWCCJi Ha ITpOT.IU(eHl111 ABy~eTHero ITep110Aa K 60JibHWl - MY)t('IJHHaM C ITOATBepltl,llieWW:W: OCTphlM HH~apXTOM w11oxapAa. BcJieA aa npowelfo/TO'IHOH o~eHxoH AaHHoro 11ccJieA0BaH11J1:, cAeJiaHBoH B Typxy (~l1HJ1.llH,.!1;11J1:) B wae 1974 r., 35 K&PA110JIOros, ITC11Xl1aTJ)OB 11 KJil1Hl1'1ecx11x ITC11XOJIOrOB co6paAHCb B 0IT&Tl1H (mrocA&B11J!:), 'IT06W paccwo- TJ)eTb XOA Bh[JJOJDieHl1JI: 3Toro 11CCJie,n;oBaHl1JI: C TO'IXl1 apeHH.11 ITOA6opa 60JibHhIX 11 DOJDiO'Thl co6paBHOH AO cero BpeMeHl1 11H~opwan;1111; onpeAeAHTb CTeITeHb 11CITOJll,30BaHl1JI: CT&H,.!J;apTl1311pOB&HmlX MeTOAOB 11 corJI&COBIUDll,lX 11awepeH11Hj 113yql1Tb HeKOTOpwe 113 ITOAyqeH.l'ILIX K aacTOHl!lewy BpeweHl1 peayJibTaTOB (oco6eHHO B o6JiaCTl1 IlCHXOCOa;HOJIOr1111) C yqeTOM ~eJieH Be~erocH 11CCJieAOBaHl1JI:; 11, H&KOHe~, Bwpa6oTaTb ITpeAJIO~eHl1JI: O BOa- MO-OCTH YBH3LIB&Hl1JI: (Jil1WC&~) 3Toro 11CCJieAOBaHl1JI: C 11MeJOlll,IDlll1CH nporpaww&Ml1 6opb6W C cepAe'IHO-COCYAH- C'n.lMl1 aa60JieBaH11J1:~ cpeA!f aaceJieH11J1:. 2. 06cyll(,IJiaBmHecH aonpocw IIocJCOJll,xy e111e He YAaJIOCb ITPl1BJie'lb aaITJiaHl1J)OBaHHoe '111CJIO 60JlblihlX, 6WJIO pemeHO ITPO.D;OJIJKl1Tb ITep110A H&6Jl!O,ll;eHl1JI: aa 60JlbHLIM'.11 AO Tpex JieT, C TeM 'IT06W o~aeMLie pa3Jll1l{l1JI: B aa6oJieaaeMOCTl1 (ITOBTOPHhIH HH- ~apicT) 11 CMepTHOCTl1 B ABYX cpaBHl1BaeMLIX rpynITaX 6MJI11 CTaT11CTlf11ecx11 AOCTOBepHh!M'.11. Ha6~eHl1JI: aa 6oJib= AOJIJKlihl 6~Tb aasep~elihI ~ 1978 r., a ~eHTpaJIHaoBamn.tH aHaJ111a A&HmlX - B 1979 r., ITocJie qero woryT 6MTb 113BeCTHJ,I OKOH'laTeJO,Hhie pe3Y,1J,Ta'Thl 11ccJieAOBaH11J1:. BblJIO ITp11aaaao ITOJIO=TeJ!bHOe BJil1Jl:Hl1e Per110HaJO,Horo CITpaBO'IHOro ~eBTpa B03 ITO JlHITlfA&M, H&XOAffllle- rocH B Ilpare, Ha CT&HAapTl13Hp ~=~,Uhle 11awepeH11J1: COAep-Bl1JI: XOJiecTepHHa B CMBOPOTKe Kp0B11, npOBOA11B- merocH B XOAe 11CCJieAOB&Bl1JI:. YqacTHa~11 Pa6oqeH rpynmr peicoMeB.D;OBaJ111, 'IT06M OIILIT, HaKOITJieHmlH 3T11M CnpaBO'IHhlll ~eHTJ)OM B03, ITOCTeITeHHO 6MJI pacITpocTpaHeB 11 Ha cTaH,n;apT11aaI1,1110 Apyr11x peJieBaHTHLIX 113Mepe- Hl1H, Hanp11Mep, Ha KOAl1pOBaH11e 3JieKTpOKapA110rpaww . Oco6oe BH11Maa11e 6MJIO YAeJieHo ITCl1XOJIOr1111ecx11M acITexTaw 11CCJieAOBaHl1JI:. OHH 06cyJK.ll;aJil1Cb B CBeTe waTep11aJIOB Cl1MIT031fYMa ITO ITCl1XOJIOrl1lJecxowy ITOAXO,ll;y K pea6HA11Tatr;1111 xopoaaplih!X 60JibHhIX, COCTOHBmerocH B XexespHAe (~e,n;epaTHBHa.JI Pecny6J111ica repwaa1111) B aon6pe 1974 r. XOTH 11 6MJIO co6paHo MHOro HH~opwan;1111 0 ITCHXOCO~l1aJll,BLIX ~axTopax, OHa Bee ~e OCTaeTCH '111CTO cy61.eKTl1BBOH 11 ee ITOJieaHOCTb B XOHTeKcTe AaBHoro 11CCJieAOBaHl1JI: C'IHTaeTCH COMHl1TeJll,HOH. 3TO yicaa~- aaeT Ha TO, 'ITO 061.eKTHBHhie, CTaH,.1J;apT11a11poB&Hlihie MeTOAM ITCl1XOCOI!,11aJll,BOH o~ewc11 cepAe'IHhIX 60.lll,HhIX AOJIJKIW CTaTb o6~eKTOM AaJlbHeHlIDIX HCCJieAOBaHHH. - 328 - YqacTBKICH Pa6oqeH rpynmr cqHTaJOT, qTQ Ha AaHHOH CT~HH HCCAeAOBaHHH, XOTR TBep,zr;Lte Hayqmce pe- 3YJibTaThl e~e He no;ryqeHl,l, uaxonAeH BeKOTOpWH ~eH.111,lH OIILIT, KOTOPWH MOJl(HO 6~o 6w HCilOJih30BaTb npH ocym,ecTBAeHHH nporpaww 6opb6hl c cepAe'IHO-COCYAHCThlMH aa6oAeBaHHHMH Ha xowwyuaJibHOM ypoBne. OHH BBecJIH npeAAO*eHHH O TOM, xax npHMeBHTh 3TH 3HaHH/i B o6AacTH IlOWOTOBKH nepconaAa npH ocym,ecTBAeBHH ~HBHCTpaTHBHl,lX H opraBH3an;HOB.BhlX wep H Hayqmcx HCCAeAOBaHHH. 3. PexoweB,lliailjl1H 3.1 YqacTByY)~e 24 ~eBTpa AOJIJKHhl npeAilPHHKTh Bee ycHAHH ~ aaBepmCHH/i HCCA8AOBaHH/i K epoxy, co- rAacoBaHHowy ua AaHHOM COBe~aHHH. 3.2 CTaHAapTH3all;H.'I weTOAOB H H3MepeHHH AOJIJICHa npoBOAHThCR npH KOOPAHHan;HH co CTOpOHhl B03. 3.3 BLrAa no~epKByTa ueo6xoAHMOCTh paapa6oTKH uayqnoro npoexTa no o6~eKTHBHblll weTOAaM o~eHJCH ncH- xocon;HaJibHl,lX ~aKTOpOB. 1 3.4 OmrT, no;ryqeHlWH B XOAe Aali.lioro HCCAeAOBaHHK, AO~eH o6ecneqHTb OCHOBH)'IO HH~OpMaD;HJO AAR COOT- BeTCTB)'lll~HX Han;HoHaJibHl,lX oprauoB, HMeR B BHAY y~eHHe npe,zr,n;Hn~oMHoro H nocTAHIJAOMHOro o6yqeHHH pa60TBHKOB M8AHIO!HCKOH npo~eccHH ( apaqeH, MeAHD;HHCKHX cecTep HT.A.) B o6AacTRX, CBR3aH.11LlX C pea6H- AHTan;HeH cepAe=x 6oJiblihlX. 3.5 06~ee MeTOAH'lecxoe P)'XOBOACTBO, ocym,ecTBAReMoe B03 B o6AaCTH pea6HAHTan;HH 60.JlblihlX HH~apKTOM MHOKapAa H HmeMH1IecKOH 6oAe3Hb~ cepAn.a, AOJIJICHO 6hlTb ~anTHpOBaHO C IlOMOJllb~ 3KcnepTOB B03 H M8C'l'BhlX cnen;HaJIHCTOB K oco6eHHOCTRM pa3Al1'-!HhlX HaWtoHaJlbHl,lX CHCTeM 3ApaBooxpaueHHH. 1 JTO HCCAeAOBaBHe, KOTopoe AOJIJICHO naqaTbcR B 1976 r., 6yAeT Bx=qeuo B npeAAO*eHHe 06 OT- AeJlbHOM npoexTe, ue cocTaB~~ew qacTb AaHHoro npoexTa B03. - 329 - CECTPHHCRDE ,ll;FJIO H AKYlllEPCTOO Pa6oqan rpynna no HCCJie8oBaHHfil poAH cecTpHHCKOro 8eJla B CJl}'lll6ax IlCHXH- aTp~ecxoli IlOMO¥ H oxpaKLI IlCHXH- qecxoro 080POBbR Caap6pfilKKeH, 10-13 wa.pTa 1975 r. - 331 - KPATK11H OT'IET ICP /MNH 039(S) 7 anpeAR 1975 roAa AaaeaR MBoronpo~HJlbHaR Pa6oqaR rpynna, C00BaBHaR EBponeHCKHM perHOHaJlblDilM 6111po 003 B COTPYAHH- qeCTBe c npaBHT8JlbCTBOM ~eAepaTHBHOH Pecny6AHKH repMa.HHH, COCTORAa H0 13 BpeweBmlX COBeTHHKOB (BeAb- nm , Aa-HHH , HcnaHHH, .71JnKcew6ypra , IlOJlblltH, Coe,11)1Hemmx filTaTOB, ~Pr H filBeD;HH), OAHOro KOHCYJlbTaBTa (Coe)U{HeHHoe KopoJleBCTBO) H ABYX COTPYAHHKOB 003. 1) o6cy,11)1Tb COBpe1,1errnoe COCTOHHMe cecTpHHCKOro o6cAyllOl:BaHHR B oxpaHe IlCHXH'I8CKoro 0AOPOBbR B EBpone: 2) o6 cy,11)1Tb ~)'HKIUrn cecTpHHCKOro o6CJlYllOl:BaHHR B oxpaHe IlCHXffqeCKoro 0AOPOBbR, a TaK~e cecTpHH- CKHe ~)'HKD;HH B 0TOH o6JlaCTH B paMKaX cecTpHHCKoro AeJla B ~eJlOMj 3) o6cy,11)1Tb B0aHMOCBR0H Mell(,lly pa0JlffqBLl}Qf qJleHaMH 6pHra,ll;),I cecTpHHCKOH IlOMODI;H H pOJlb Ka~oro H0 BHX B o6ecneqeHHH cecTpHHCKOro o6cJlyllOl'.BaHHR B c~epe oxpaHhl IlCHXffq8CKoro 0AOPOBbRj 4) o6cy,11)1Tb B0aHMOCBR0H Me~y cecTpHRCKHM nepcoeaJlOM H APyrHMH qJ[eHaMH MHoronpo~JlbHOH 6pHraAJ,I we,ll)IKO-CaHHTapHOH IlOMODI;H; 5) o6cy,11)1Tb npo6Jlel,(I,! 6oJlbHOro, ceMbH H o6~eCTBa B CBR0H C oxpaHOH IlCHXH'I8CKoro 0AOPOBbR H HX BJlHRHHeM ea ceCTPHHCKOe o6cJlyllOl'.BaHHe; 6) pac cMoTpeTb Bonpoc opra...Haan;ira, HCilOJlb00BaHHn H o6pa0oBaHHR cecTpHHCKoro nepcoHaJla B CJlY~- 6ax oxpaHbl IlCHXffqeCKoro 0AOPOBbR; 7) paapa6oTaTb MeTO,lJ;H'IeCKHe HHCTPYKIUrn no 6yA~eMY a~eKTHBHOMY pa0BHTHfil cecTpHHCKOro o6cJlyllOl'.- BaHHR B oxpaae IlCHXffqeCKoro JA ) ~OBbR . Bee CTpaHh! B EBponeHCKOM perHoHe pa0BHBaFII' ceHqac Bceo6'I.eMJU111U1e CJlY~6hl oxpaKLl IlCHXH'IeCKoro 0AO- pOBbR. Ta Koe noJlo~eHHe AeJl, KaK 6h!JlO yxaaaao B npe~eM OTqeTe 003, "oco6eRHo CKa0h!BaeTcR Ba MeAcecTpe; OHO noTpe6yeT HOBoro onpeAeJleBHR poJleH H BOBOH OpHeHTan;ira B o6pa00BaHHH H IlOArOTOBKe, npe,zycMaTpHBaIRII,eH BKJllOCieHHe COII;HaJlbKLlX, a TaK~e Me,11)1II;HHCKHX acneKTOB IlOMODI;H". l 1 World Health Organization, Regional Office for Europe (1971) Classification and evaluation of mental health service activities; Second Interim Report of a Working Group, Dusseldorf, 2-4 November 1970, Copenhagen - 332 - IlpaBH.llbHOeTb aToro nO.IIOJl(eRHJI RaDL/la OTpallteHHe B ,ll;HeeyeeHJIX Ra eoBellylRHH rpynl'ILI, yqaeTHKJCH KOTOpoi:i no,!1;'1epKey.llH,qTo aaeTORTe.llbBO Heo6XO.n;MMO 60.11ee Toqeo orrpe,21;e.llHTb,a TaKllte YKPBnHTb H pae111HpHTL PP~b neH- XHaTpH'leeKoro «ee~pHHeKoro o6eJIYXHBaRHJI KaK B eeeTpHHeKOM ,21;e.11e B n;e.11ow,TaK H B o6~aeTH oxpaBli neHXH- q e e Koro 3,ll;OPOBbJI.Heo6xo,2J;HMO pa3BHBaTb paD;HOHa.llbllh!e eHeTeMh! eeeTpHHeKHX Ka,ll;POB, y,21;0B.J1eTBOp1Uflll;He KaK RallJ,IOHa.llbHl>Ie TaK H, B HeKOTOpb!X e.11yqanx, MelKilaD;HOHa.Jlbl[hle noTpe6HOeTH, KOTOph!e BK.ll.IO'la.llH 6hl qeTKO onpe,21;e.11ettH1,1e no,21;eHeTeMh! no o6eene'leHHin eeeTpHHeKoro o6e.JiylltHBaHHJI B oxpaHe neHJCHqeeKoro 0,21;opOBbJ1. HeXBaTKa TOt[ROM Hll~OpMaD;HH .JIH60 0 KO.JIHqeeTBe H THnax eeeTpHHeKoro nepeoua.11a D e.11yllt6ax oxpaHb! neHJCHqeeKoro 3,D;OpOBbJI, JIH60 0 KaqeeTBe o6eeneqHBaeMOM HbIHe eeeTpHReKOM noMOIIU! ,21;e.11aeT qpe3Bh[qaMRO TPY,ll;Rh!M oe~eeTD.11eR11e n.11a1-1HpyeMh!X H aip~eKTHBllhlX H3MeHeHHH. IloeKO.JlbKY 60.JlblllHHeTBO neHXHaTpH'leeKHX e.llyllt6 nee eOJ,e eoepe,lJ;OTOt[eRO B 60.JlbRHMX H no,21;06RhlX yqpe- )1(,lJ;eHHRX , oeHOBRafl qaeTb eecTpHHeKoro nepeoHa.lla pa6oTaeT TaM lite. B KaqeeTBC 0a,21;aqH, HMe~ei:i nepBO- eTeneRHOe 3HaqeRl!e, 6hUlo npH3H.l. HO Heo6XO,lJ;HMh!M paelllHpCHHe neHXHaTpH'leCKOro eeeTpuReKoro o6e.ll)'lf01BaHHJI 3a npe,21;e.11aMH aTHX yqpell(,ll;eRHII e n;e.llbl/l OXBaTa KOMMyua.llbHh!X e.11yllt6 0,21;paBooxpaHeHJ,1J1. Me,ll;HllJ,!HeKaR eeeTpa HrpaeT BalltllYJ<l pO.llb B TepanHH, H OHa He ,lJ;O.lllltRa paeeMaTpHBaTbeJl TO.llbKO KaK nowom;HHK Bpaqa H neHxo.11ora B aToii 06.11aeTH. B 6pHra,21;e eeeTpHHeKoro nepeotta.11a, o6eeneqHna~ei:i oxpa- RY neHJCHl[eeKoro 3,lJ;OpOBbJl , Me,21;eeeTpa, OKa3hlBaH uenoepe,21;eTBeHHYJO nououu,, HBJIHeTeH O,ll;ROBpeweHRO RaH60- .Jiee KOMileTeHTllh!M pa60THHKOM, enoeo 6 111>1M OD;CHHTb noTpe611oeTH 60.J1bHOro/ K.11HeHTa B eeeTpHlleKOM 06c.11ylltHBa- RHH H KOOp,lJ;HIIHPOBaTb pa6oTy Beex 'IJICIIOD 6pHra,ll;bl. B MHoronpo~H.llbHOH 6pHra,21;e Me,ll;HKO-eaLIHTapaoro nep- eoaa.11a Me,D;HllJ,!HeKaR eeeTpa TaKlltC Dh!no.111111eT KOOp,lJ;HllallJ,IOllll)'IO pO.llb H paecMaTpHBaeTell KaK npo~eeeHOHa.llb- HhlM pa60TIIHK, KOTOpbltt HMCeT 60.JlbUie uecro B03MOllUIOeTe11 o6eene<[HTb Henpeph!BH)'lll nol,{O~. B xo,21;e ,ll;HeKyeeHtt O D03MOJICJIOC 'r!IX nporpaM:M eeeTpHlleKoro o6pa30BalIHH no 06eeneqe11mo 11aµeJKaOJ,eH no.n;roTOBKH D 06.11aeTH neHXHaTpH'ICeKoro eeeTpHlleKoro 06e.11ylltHBallHJl 6bl.llH BeKpb!Thl oeROBHble HC,D;OeTaTKH . lleeMOTpR 11a TOT it>aKT' t[TO B HCeKO.llbh71X eTpa11ax DBC,ll;Cllh! HODaTope1,.r1e nporpaMMbl' 06uapylltH.11aeb /IBHaJI HC,D;OeTaTO•IHOCTb yqe6HOM no,21;roTOBKH D 06.11aeTH oxpaHLI neHlCH'leeKoro 3,lJ;OpOBbH KaK B npon;eeee no.11yqeHHJI oeROBHOro (eeeTpHHeKoro) o6pa3oBalfHJI, TaK H B nporpaM:MaX no,21;roTOBKH Beex ,21;pyrHX KaTeropHI! eeeTpHH- eKoro nepeoHa.lla . Bo.llblllHHeTBO eTpaH 11e opraHH3yinT IIH KYPeOB HOBb1111CHHJI KBa.llHCl>HKail;HH ,11;.IIJl no,21;roTOBh.'11 K.JIHRWICeKHX enellJ,la.llHeTOB eeeTpHlleKoro ,21;e.11a B 06.11aen, oxpaHbl neHXH'leeKoro 3,D;OpOBbJI' Ill! !1.JlaHHpyeMOM 3apanee nepHO,ll;H'ICeKOH 11epeno,21;roTODKH 6en OTpLIDa OT pa60TLI HJIH ,D;a.llbHeHUiero npO,lJ;OJIJl(ellHH o6pa3oDaHHJI eeeTpHHeKoro nepeo11a.11a, 0a11nToro B .n;a1111oi1 06.11aeTH. lleXBaTKa no,21;roToB.11e111[h!X eeeTer>-npeno,21;aBaTe.11ei:i H npeno,21;aBaTe.11eH eMelltllblX ,ll;HellJ,ln.llHJ-1 0,21;panooxpa11e11n11' KOTOpble nOIIHMa.llH 6hl npo6.11eMbl eeeTpm1eKoro ,21;e.11a B n;e.llOM HJIH npo6.11eMh! eeeTpHHeKoro 0 6e.11ylltHBallHJI B oxpa1-1e lleHXl!'-[eeKoro 3,lJ;OpOBbJI D qaeTHOeTH' npe,21;eTaB- J1HeT eo6oii, 11apR,2J;y e IICXBaTKOII CO OTBCTeTBYJ<Ill.l!X y,1c6HHKOB H .n;pyrHX noco6HH ,ll;.JIH rrpeno,21;aBaHHH/ 06yqe11HJI, r.11aBl10C npennTeTBHC Ha nyTH .n;a,lbHCHUICro pa3BHTHfl. IICKOTOpblC oeo6e1-1noeTH e~eCTB)'H'lll.MX eHe·reM oxpallbl neHXHt!CeKoro 3,lJ;OpOBbll OTPHMTC.llbllO BJIHH.l(YJ' Ha MHOrHX 60.llbllh!X H HX eCMbH. IIoaTOMY e.11e.n;yeT npe,21;npH11RTb ,21;a.1IbllCl!lllHC yeH.IIHJl, •!T06LI CDl,C 60.11ee ryYaHH- 3HPOBaTb OKa:JaHHC noMOIIIJ,I H .1eqe11J,1e H TCM eaMh!M nOMOt[b 60.llbllLIM eoxpaHHTb HJIH noeeTal!ODHTb eaMoyBallte- l!He H 'lyDeTDO eBOeH n;eHHOeTH ,21;.IIH OGf'\CeTDa. rpynna e•niTaCT I '!TO Ha,D;.JICJ«alllJ,IM o6pa30M O 6y<1eHilhlH ' He- no.llb3YCMLIH H eopHCIITHPODallllh!H eeeTpHlleKHII nepeo11a.11 MOr 6w BIICeTH HaH60J1ee neuilhlll BK,la,21; D pa3BHTHC aTHX aenCKTOD noMOIIIJ,I . Pa6o'lall rpynna e,21;e.11a.11a e.llC,ll;)'1111U1C oeHODl-lhlC Bh!BO,ll;bl n pCKOMCHAaD;HH. 1. Opra11H3allJ,IJI H o6eene'ICHHC eeeTpHlleKoro 06eJ1yJt0,1BaHHJI B oxpa11e neHXH'!CeKoro 3,lliOPOBbJI H ynpaB.IICHHC HM 1 . 1 Pall,HOllaJlbllble eHeTCMbl eeeTpHHeKoro nepeo11a.11a ,21;0.lllltllhl pa3BHBaTbeJI KaK IICOT'bCMJICMh!C no,n.encTCMhl 11a- llJ,IOHa.llbllh!X eHeTeM Ka,lJ;pOB 3,D;paBooxpauel[l!Jl. Kall(,ll;aJI eHeTeMa eeeTpHHeKoro nepeoHaJia ,21;0.lllltlia BICJIJll<!aTb no.n;eHcTeMY nepeotta.11a no 06eeneqe11mo eecTpHHeKoro 06e.11ylltHBaHl!n B oxpatte neHJCHqeeKoro 0,21;opOBbJ1. 1 . 2 C.11e,21;yeT ,ll;06HBaTbCJI I 'IT06hl nee THID,I H KaTeropHH pa60TJIHKOD 0,21;paBooxpa11e1[l!Jl ' a TaKllte 11aee.11e1n1e B n;eJIOM .11y,1111e llOIIHMa.llH pO.llb eeeTpHHeKoro nepeo11a.11a B nJ1al1HPOBaHHH, o6eene<IeRHH H on;e11Ke e.11yllt6 0,21;pa- BOOXpa11e11HJI B D;CJIOM H eJiy)l(6 oxpaflbl neHXH'leeKoro 3,lJ;OpOBbll, B <1aeT110eTH. - 333 - 1.3 Ha HaD;HoHaJlbHOM, pel'HoHa~HOM H M6CTHOM ypoBHJiX ynpaBJl6HHH AOJIJIIBhl 6WTb CO8AaHM H aanoJIHeHM AOJIJIUIOCTH AJIJi cecTep, KOTopwe 6y,1.Q'T OKaawBaTb KOHCYJlbTaTHBH)'Ill H HenocpeACTB6R.HYJO nowo~ B pa8BHTHH ceCTPHHCKOH noMODUf B CAYJK6ax oxpaHl>l nCHX}ftJ:6CKOro BAOPOBbH. MeAC6CTpW AOAJIUIW 6WTb noArOTOBJl6H.bl K Ha8HaqeHH~ H HaaHaqaTbCH Ha AOJIJttBOCTH PYKOBOAHTeJleH cecTpHHCKHX CAYJK6 B 6oJlbHHIJ,aX H CAYJK6ax KOWMY- HaJlbHOH M6AffKO-CaHHTapHOH noMODUf. 1.4 B KaqecTBe qaCTH HH~OpMaD;HOHHl>IX CHCTeM o HaD;HOHaJlbHMX KaAPOBWX pecypcax BApaBOOXpaHeHHH AOJIXHa HM6TbCH 60J1ee TOqHaH HH~OpMaD;HH O KOJl-eCTBe, THnax H KaTeropHHX pa60THHKOB, aaHHTl,IX B HaCTomu;ee BpeMH KaK cecTpH CKHH nepCOHaJI CJlyJK6 oxpaHW nCHX}ftJ:6CKOro BAOPOBbH. 1.5 TIJlaHHpOBaHHe ceCTPHHCKHx/aK)'lllepcKHX KaAPOBhlX pecypcoB AJ!Ji oxpaHM nCHXHtJ:6CKOro 8AOPOBbH AOJIJttBO 6WTb BKJllfl<l6HO B nAaRHpOBaHHe KaAPOB BApaBooxpaHel{JfH AAH KaJKAOH CTpam.z H HHTerpHpOBaHo C nAaHaMH BCeo6~ero pa8BHTHH CJlyJK6 BAPaBooxpaHeHHH. 1.6 CJ1CAY6T yxpenAHTb H pa8BHBaTb po.Jib M6AC6CTphl B oxpaae nCHXHtJ:6CKOro BAOPOBbH, oco6eHHO B CJ16AY- Jf111J,!X o6JiaCTHX: B nepB-HOH M6AHKO-CaHHTapHOH noMODUf, B YXOAe aa 60JlbHhlMH B o611UfX 6o~HHIJ,aX, npH pea6HAHTaD;HH KaK ~Ha~ecKH, TaK H nCHXHtJ:6CKH 60JlbHWX HHBaJlffAOB, B cJ1yx6ax oxpaH.bl BAOPOBbH pe6eBKa H B MKOJlbllhlX cJ1yJK6ax 8ApaBooxpaHeHHH, B npoMWMAeHHMX M6AC6CTPHHCKHX CJlyJK6ax, B o6CJIYXHBaBHH xpoH~ec- KHX HBBaJlffAOB H repHaTP-CCKHX 60JlbHJ,IX, B oxpatte BAOPOBbH CCMbH C oco6L!l,( ynopOM aa ruaBHPOBaHHe CCMbH. 1. 7 CJieAYeT yJiyqlllHTb noJIOJKCHHC cecTpHHCKOro nepcoHaJla, oco6eHBO B nCHXHaTp-eCKHX 60JlbHHIJ,aX H yq- peJKACHHHX AJIJi )'MCTBCBBO OTCTaJIWX, H nOJIHOCTbffl HCnOJlb8OBaTb ero aaaHHH H OTlhlT. 1.8 CecTpHHCKOe 06cJ1yXHBaHl!e B oxpaae IlCHXHtJ:CCKoro BAOPOBbH AOJIJICHO HByqaTbCH C TOqKH apeHHH B08ACH- CTBHH BMemaTCJlbCTB Ha BAOPOBbe, a TaKJKe aaAaq H MeponpHHTHH, BhlnOJIHHCMWX ceCTPHBCKHM nepcoaaJIOM. 1.9 Bo BpeMJI CTail,HOHapaoro JleqeBHH 6oJlbHWX M6ACCCTpa HrpaeT KJllfl<ICB)'Ill pOJlb, noworan 6oJlbHMM nOMCP- XHBaTb CBH8b C HX CCMbHMH, APYBbJIMH, 8HaKOMWMH H KOJ!JleraMH. 1.10 IlCHXHaTp-eCKHe MCACCCTPW, pa6oTa!flllJ,!e B CTaD;HOHapHWX yqpeJKACHHJIX, AOJl)l(Hhl Bl>lllOJIHJiTb B KaqeCTBe KOMTlOHCHTa CBOeH pa6oTW BCKOTOpwe ~YHKII.HH H BHe npeACJIOB CBoero yqpeJKACHHH. 1.11 MeACCCTphl AOJl)l(llhl aa60THTbCJl O CO8AaHHH H noMepJKaRHH TaKOH o6cTaHOBKH H CTPYKTYP B8aHMOCBH8eH, KOTOphle B KaK MO)l(HO 6oJibmeH CTeneHH COOTBCTCTBOBaJIH 6w COD;HaJlbHO-KYJlbTypHh[M HOpMaM Kall(Aoro AaHHoro 60JlbHOro. 1.12 ,lµJl MCACCCTep, HMCJflllJ,!X no~~OTOBKY cneD;HaJIHCTOB no cecTpHBCKOyY o6CAYlKlfBaHHffl B oxpaae nCHX}ftJ:ec- KOro 8AOPOBbJI, AOJl)l(llhl 6WTb yqpell(AeHW COOTBCTCTBynu;He AOJIJKHOCTH. 3TH MCACCCTPhl, nOMHMO BWnOJIHCHHH OCBOBHWX cecTpHHCKHX o6JiaaHBOCTeH, AOJl)l(HW TaKJKe HCnOJlb8OBaTbCJl AJlJi noArOTOBKH H KOBCYJlbTHPOBaBHH APyrHX MCACCCTep H OKa8aRHh HM noMODUI no BOrrpocaM BK.IUO'lCHHJl KOMnOHeHTa oxpaHW nCHXHtJ:CCKOro BAOPOBbJl BO BCe 06J1a CTH cecTpHHCKoro ACJia. 1.13 CpOttHO HYlltHO paapa6oTaTb MCTOAOJIOI'HJI) TOttHoro onpeACJICHHJl qHCJla cecTpHHCKOro nepcoHaJla, Heo6xo- AHMOro AJISI YAOBJICTBOpellHJl noTpe6HOCTCH 6oJibHOro H KJIHCHTa B nCHXHaTp-eCKHX 6oJlbH-HWX naJlaTax, KJIH- HHKaX, ~eHTpax H AOMaX BAPaBOOXpaHeHHJI HT.A. BpeMeHHO CJICAYCT HCno~aoBaTb no KpaHHeH Mepe Tpa- AHD;HOHBhle MCTOAW onpeAeJleBHH COOTHOlliCHHH MCJKAY cecTpHHCKHM nepcoaaJIOM H ~CJIOM 60JlbHWX B Jleqe6HMX yqpeJKACHHHX H B cJ1yx6ax o6~eCTB6BHOro 8ApaBooxpaHeHH1! H COOTBCTCTB)'lJ111;HM o6pa80M YKOMnACKTOBaTb lliTa- TW :JTHX yqpeJKACHHH. 1.14 Bo BCeX ceCTPHHCKHX CJlyJK6ax oxpamr nCHXH'ICCKOro 8AOPOBb11 rJlaBHOe BHHMaHHe AOJIJOIO 6hlTb cocpeAO- TO'ICHO Ha npO~HJlaKTHKe H paHBCM BWHBJICHHH JIH~ H ceMeH, nOABepra11111J{XCJl PHCKY. 1 . 15 CJ1eAyeT noom,pS!Tb H nOMCPXHBaTb no BC6MY Pel'Houy peI'HOBaJlbHWe , HaD;HOBaJlbHWe H MCJIUlaD;HoHaJlbHhIC accoD;HaD;HH M6Aff~CKHX cecTep, KOTOpwe aaHHTepecoBaHW H aaRHMaim'CJl cecTpHHCKHM 06cJ1yXHBaBHCM B 06- JiaCTH oxpaHbI nCHX}ftJ:6CKoro BAOPOBbH. - 334 - 2. O6yqeHHe cecTpHHCKoro nepc0Ha.11a oxpaHhI nCHJCWiecKoro a~opoBbH 2 .1 filKO.llhl no noArOTOBKe BCex KaTeropHH cecTpHBCKOro nepcoaa.11a AOJIJI\Hl,l B03r.11aBJIHTbCH H 6b!Tb )'KOMJlJle~ TOBaHhl MeACeCTpaMH, HMe:e:~u,m cneD;HaJlbH)'lll noArOTOBK)' KaK B 06.11acTH cecTpHHCKoro Ae.11a, TaK H B 06.11aCTH opraBH8aD;HH yqe6Horo npo~ecca. 2.2 Beeb cecTpHRCKHH nepcoHaA, pa6oTal/11UfH B c;ry~6ax oxpaHhl nCHXH"IeCKoro BAOPOBhH, npelll,IJ;e qew no.11y- 'lHTh paapemeHHe aaHHMaTbCH npaKTHKOH, AOJl~eH npOHTH noArOTOBK)' no cneD;HaJlbHO aanAaBHPOBaRHOH npo- rpaMMe. 2.3 O6y,.reaHe Bcero cecTpHHCKoro nepc0Ha.11a AOJIJICHO BICJllll'IaTb yqe611yin noArOTOBK)' no o6ecneqeHH~ ce- CTPHHCKOH noMOlll,H B 06.11aCTH oxpallhl ncHx:wrecKoro 3AOPOBbH. 2.4 Bo BCex CTpaaax c.11eAYeT C03AaTb K)'PCbl noBwneBHH KBaJIH~HKall)m H/HJIH ycoBepmeRCTBOBaBHH MeAce- CTep, pa6oTal/11UfX B 06.11acTH cecTpHHCKoro 06c.11y-BaHHH oxpamr ncHJCHqecKoro BAOpOBhH. 2.5 )l;.Jul BCero cecTpHHCKoro nepc0Ha.11a, pa60Ta1<1D,ero B nCHXHaTpJ,ftleCKHX 60.llbRH~X H nepH~epHHIWX CJIY)I(,-. 6ax, BK.}ll('lqaH ncHXHaTpHqecKHe OTAeJleHHH B o6m:i,ix 60JlbHH~X, CJleAYeT o6ecne~Tb B03MOJICHOCTb npoXOlll,IJ;e- RHH noArOTOBKH 6ea OTpbIBa OT pa 6oTbl H AaJlbUeHmero Tip0A0.ll)l(eHHH 0 6paaoBalIHH . 2 . 6 Bo BC ex CTpauax Cp0'<IH0 Tpe6yinTCH yqe6HHKH, yqe6Hhlll H cnpa5oqHhIH MaTepHa.llhl, HanHCaHHble MeAce- CTpaMH H nocBnmeuHhle cecTpHIICK0M)' ,.!l;e.11y B oxpaHe nCHXH<IeCK0ro 3A0P0BbH. Pa6oqa.K rpynna no H3yqeHHB1 poJIH cecTpHHCKoro o6CJiyims a HHH B nepBH'I.HOH Me8HKO-CaHHTapHOH nOMOlll.H Peiho,HBUK 1 14-18 Ja\lIH 1975 ro8a - 335 - IQ>ATKIDI OT4ET ICP/ SHS 004(8) 6 aBrycTa 1975 roAa B COBem:aHHH ,ll;aHHOH pa6oqeH rpymIJ,I IlpHHJUH yqacTHe 10 BpewefillJ,IX COBeTHHKOB, cpeAH KOTOphlX 6WIH w~cecTphl ' BpaqH H O,IJ;HH COqHMblll>IH pa60THHK. IlOMHMO OTAeJibllhlX rpynnoBhlX a a ce,ll;aHHH Tax~e COCT01LIIHCb o6~e)l;HHeHHh!e WieHapHL!e aaceAaHHH BwecTe c yqacTHHXaMH O,ll;HOBpeweHHo nposo,ll;HBmeroc11 coBem:aHHH Pa6oqeH rpynnu no onpeAMeHJ11/l napaweTpOB a!IJ¢eK- THBHOCTH oepBH'I.HOH nowom:H. TaKHM o6pa30M PerHOHMbHOe 6!'ll'.)O BnepBhle opraHH30BMO COBMeCTHh!e ,ll;HC- KYCCHH ,ll; Byx pa60qHX rpynn, 3aHHMaH111,HXCH paMH'I.HhllOI acneKTaMH O,ll;HOH H TOH ~e npo6JieMJ,I. rpymIOBhle 8HCKYCCHH O pOJIH cecTpHHCKOro o6CJiyJmBaHHH B nepBH'I.HOH we8HKO-CaHHTapHOH DOMOW:H P a6o q a.Jl rpynna npeJIVl:e Bcero p a ccwoTpMa H npHHJL11a onpe)l;eJieHHH ¢ywa::r;im cecTpHHcKoro o6cJiyimBa- HHH , )l;am w:e B ,ll;OKJia,ll;e O COCTOJIHHH cecTpHHCKOH nOMOW:H. 1 YqacTHHKH rpymIJ,I corJiacHJIHCb C Tew, qTO B paM:KaX 3THX ¢YHKu;mi Me,.z,;m:r;HHCKHe cecTphl BhlllOJlWDm' onpe)l;eAemcy1n pOJlb B CJI~ynI(HX BH)l;aX noMOlll.H: yi-pen- JieHHe 3,ll;Op OBbJI, npo¢HJiaxTH'l.eCKa.Jl pa6oTa , Jieqe6HaJI , BOCCTaHOBHTMbHa.Jl H noMepJmBaHl!laJI TepaIIHJI, 06- c.tyimBaHHe 6 0.llbllh!X B TepMHHMbUOH CTa,ll;HH. Bhl.llo IlpH3Hauo ' 'ITO BO Bcex acneKTaX AeJITMbHOCTH opraHH- 30 BaHHh!X CJiy~6 3,ll;paBooxp a ueHHJI 3T a poJib ceHqac npeTepneBaeT p ~KMbllh!e H3MeHeHHH H cpoqHo Tpe6yeT yroque1m11. TOT ¢aKT, qTO 6hlCTpoe pa3BHTHe CJip6 nepBHqHoH we)J;HKO-CaHHTapHOH noMOlll.H JIBJIJleTCJI HeH36ellCHLOl B 3Ha'!l1Te JibHOM 6oJibIIIHHCTBe' eCJIH He BO Bcex CTpaHaX EBponeHCKoro perHoHa' no6y,ll;HA yqacTHHKOB rpymIJ,I p aCCMOTpeTb BOilpOC O B03MO~OM BKJia)l;e cecTpHHCKOro ,ll;Ma B nepBH'I.HYJll noMOW:b He TOJlbKO B MH~aHmew, HO T a K~e H B OTHOCHTeJlbHO v T,ll;~~~~HOM 6 y,ll;YllleM. Ilo MHeHHl/1 yqacTHHKOB pa6oqeH rpynnu , Me)l;ffIOiHCKHe cecTphl H HX KOJlJlerH B noACHCTeMe cecTpHHCKOro nepcoHMa Kalt(,ll;OH CTpallhl, BepDJITHO , COCTaBJIJUm' Ba ~yin H qffcJieHHO 66Jibmyin qaCTb Bcex pa60THHKOB, OKa- 3 BaJfll(H X n ep BH'I.HYJll noMOW:b. ~.v : n e pcoHM JIBJIJleTCJI OTBeTCTBeHHLll,! 3a Te BH,ll;Ll 06cJ1ylltHBaHJ111, KOTOphle ,ll;ODOJl WDm' pa6oTy Bpaqa H ,lJ;pyrHX qJieH03 MHoronpo¢HJibHOH 6pHraJJ;]>l Me)l;HXO-CaHHT a pHOH nowow:H. Me,IJ;Hil;HH- CKaJI cecTpa, HcnoJib3yewaJI B T a KOH 6pHra)l;e , ,ll;OJl~Ha pa6oT a Tb KaK HanapHHX Bpaqa H 6hlTb no)l;rOTOBJlelWOH K 3TOH pa6oTe. 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Iloa-rowy OHH Tpe6yim, onpe,n;eJieHHH Ha o6~eHaIJ;HOHa./IbHOM ypoBHe H, aepoHT- HO, :w:oryr ocym,ecTBJUITbCH JIHJin, B TOM uyqae, euH 6y.n;yr BHeceHLI H 3 MeHeHHH B CHCTewy o6pa30BaHHH H HC- llOJlb30BaHHH cecTpHHCKOI'O nepCOHa./Ia. EhlJI no.n;po6Ho o6cyJtVJ;eH TaKltle BOTipOC O pOJil1 cecTpl1HCKOI'O o6cJiyl!CHBaHHH D TepanHH. EhlJIO OTMeqeHO, qTo B HeKOTOpL!X CTpaHax cecTpl1HCKOe 06CAyl!CHBam1e B o6JiaCTl1 nepa11qHoH OOMOIIOI pa3B11BaeTCH acero JIHlllb KaK BCllOMOI'aTeJibHa.J{ :w:e,n;HD;l1HCKa.J{ CJI~6a. YqaCTHHKl1 COBe~aHHH C I'OTOBHOCTblfl llp113Ha./Il1 , qTo c<!JepLI ,n;eHTeJib- HOCTl1 B o6JiaCTH :w:e,n;HD;l1HLI 11 cecTpl1llCKOI'O .n;e.11a qacT11qHo COBOaA!llm'' HO np11 aTOM no,n;-qepKHy-JIH' ~o KaJl\,ll;a.Jt H3 aTHX ,ll;HCIJ;J1UIIHH HMeeT KaK He3aBHCHMLle, pa3,n;eJibHLie, TaK 11 B3al1M03aBJ1CHMhle, o6~He <!J)'llKIJ;HH. 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Tale11e TepMHHLl,leaK "Me,ll;~HClel1e cJiylK6LI" ("medica ls rvices"), "npaKTl1K~HH apaq" ("m dical practition r") ,"npaleTl1KyFIL\aJI :w:e,ll;HD;HHCleaH cecTpa" ("nurse practitioner"), "cnea;11a.1I11cT" ("specialist "), - 337 - 01 6pHI'8,ll;a nepBH'l:HOH we)l;HKO-CaHHTapHOH noMOIIOI" ( "primary heal th care team"), "rpyntlOBIUl IJpaKTHKa" ( "group practice") H T .,II;. Hwe:rnr Bec1>wa pa3Jlu,nw:e 3Ha'l:eHHJI B 3aBHCHMOCTH OT TOI'O , B KaKOM KOHTeKCTe OHH IJpHMeHJl!TII'CJI' WlH OT TOI'O' KaKHe pa6oTHHKH 3,IJ;paBOOxpaHeHHJI HX ynoTpe6JIJIIm'. Ha Bcex ,ll;HCKYCCHJIX MHOI'O I'OBOpHJIH O Heo6XO,ll;HMOCTH npeKpaTHTl> ynoTpe6JieHHe TepMHHa "Me,ll;HD;HHCKHe CJ1yllt6w 11 B KaqecTBe CH- HOHHMa TepMHuy 11 CJIYJt6W 3,IJ;paBOoxpaHeHHJI" HJIH lite HaHTH HOBLIH' IJpHeloUeMLIH TepMHH ,ll;JIJI o6o3HaqeHHJI TeX B~OB o6cAylltHBaHHJI, KOTOpwe oc~ecTBJIJleT Bpaq. Pa6oqaJl rpynna C'l:HTaeT, 'l:TO COBMeCTHOe o6yqeHHe Bcex pa60THHKOB 3,IJ;paBooxpaHeHHJI JIBJIJleTCJI Heo6- XO,ll;HML[M YCJIOBHeM 311>~eKTHBHOI'O pa3BHTHJI nepBH'l:HOH we,IJ;HKO-CaHHTapHOH noMOlll,H Ha 6pHI'8,IJ;HOH OCHOBe. Do M:Hel!HBl rpynnw,60J11>mHHCTBO nporpaMM OCHOBHOH no,ll;I'OTOBKH KaK no M8,ll;HD;HHe, TaK H no cecTpHHCKOMY ,ll;eJIY He y,11;0BJ1eTBOpJIIm' Tpe6oBaHHJIM no,ll;I'OTOBKH BpaqeH H we,11;cecTep K 3ll>~eKTHBHowy BLIUOJIHel!HBl HX pOJIH B c~e- pe nepBll'I.HOH nowom:H. BliBO,.ll,J,I (e,11;eJiaHW Ha WieHapHow: 3ace,11;aHHH o6eHx pa6o'l:HX rpynn) 1. 3HaHHJI H H~OpMa.n;HJI o TOM, 'l:TO IJPOHCXO,ll;HT B nepBH'lHOH M8,ll;HKO-C8HHT8pHOH now:0111,H, He,ll;OCTaTO'l:HW, a a-ro 3aTpy,11;HJ1eT WiaUHpOBaHHe TaKOH nowom:H, noawmeHHe ee 311J~eKTHBHOCTH H o6yqeHHe nepcoHaJia. .KaK HH nap8,IJ;OKCaJil>HO, HO HMeeTC.fi 60J11>moe KOJIH'l:8CTBO ,11;aHHWX, noTeHD;HaJil>HO ,IJ;OCTynHWX ,ll;JIJI aHaJIH3a H HCnOJll>- 30BaHH.fi. TaKHMH ,11;aHHWMH MOJICHO, IJPH YCJIOBHH Ha,ll;JlelltameH KOOp)l;HHa.u;HH, pan;HOHaJil>HO o6ecne'l:HBaTl> pa6oT- HHKOB CJIYJt6 3,11;paaooxpaHeHHJ1 Bcex yPOBHeH. 2. Pa3Hoo6pa3He CTPYKTyP H weTo,11;on 06ecneqeHHJ1 nepBH'l:HOH nowom:H cawo no ce6e c,11;eplltHaaeT pa3BHTHe JUn6oH H3BeCTHOH ynpaBJieuqecKoH , KOOp,IJ;HHaa;HOHHOH H HayqHoH H~pacTpyxTyPW. 3. HwuemHHe o6H8,11;8lltHBaJllll,He TeH,ll;eHD;HH' HanpHMep IJpaKTHKa HCnOJil>30BaHH.fi MHOI'OIJpO~HJll>HWX 6pHI'8,II;' BBe- ,11;eHHe s yqe6 HWe nporpaMMW no Me,ll;HD;HHe H cecTpHHCKOMY ,ll;eJIY TaKHX npe,11;MeTOB, Ka.K "cew:eHHIUl" Me)l;Hn;HHa, 06m:aJ1 npaKTHKa, cecTpHHCKOe ,ll;eJIO B o6m:ecTB8HHOM 3,IJ;p8BOOxpaHeHHH, KOHCYJil>THpOBaHHe H T,,11;., noBwmeHHe HHTepeca K nepBH'lHOH Me,ll;HKO-CSHHTapHOH nOMOIIIH , ,ll;OJlll\HW 6LITl> HCnOJll>30BaHW MJI CTHMYJIHPOBaHHJI HCCJle,11;0- BaHHH c D;eJil>~ onpe,11;eJieHHJ1 cnen;H~H'leCKOH H~pacTpYKTyPW , Heo6xo,11;HMOH MJI yJiyqmeHHJI nepBH'l:HOH we,ll;HKO- caHHTapHOH nowom:H. 4. CTpa11aM Heo6XO,IJ;HMO C03,11;8B8Tl> H pa3BHBaTl> MHOI'OIJpO~HJll>HWe 6pHI'a,ll;l,l nepBH'lHOH W:8,IJ;HKO-CSHHTapHOH nowom:H , COCTOrou;He H3 spaqeH o6m:ero IJpO$HJIJI H noJ11>3)'lflD,HeCJI no,.a.n;eplltKOH COOTB8TCTB)'lf111,HX cnen;HaJIHCTOB no Kall\,!l;OH H3 ,ll;HCD;HWIHH, npe,11;cTaBJ1eHHWX D 6pHra,11;e , 110 pa60TaJf11U1X Ha BTOpOM yPOBHe noMO!IIH. 5. CJie,11;yeT BOBJleKaTl> M8,ll;HD;HHCKHX cecTep B npoa;ecc Wl 8HHpO BaHHJI H IJpHHJITHJI pemeHHH Ha Haa;HOHaJil>HOM, perHOUaJil>HOM H M8CTHOM yPO!'hRX. 6. Me,11;1m;HHCKHe cecTpW Hrpa:rnr sa~ pOJil> B Wl8HHPOBaHHH , o6ecneqeHHH H oa;emce nepBH'lHOH nowom:H, pa3,11;8Jl.fiJI 06111~ OTBeTCTBeHHOCTl> qJieHOB 6pHI'a,ll;l,l. 7. POJll> cecTpHHCKOI'O o6CJiyl!Cl1B aHH.fi Il nepDH'l:HOH nowom:H CB.fi3aHa c KOHD;eIJIJ;HeH "npaKTHK)'lflD,eH M8,ll;Hn;HH- CKOH cecTpw111 , H noaTowy OCHOBHOe cecTpHHCKoe o6pa3oBaHHe ,ll;OJllltHO o6ecne'l:HTl> nO,ll;I'OTOBKY pa60THHKOB, KOTopwe MOI'YT 311J~eKTHBHO BLIIIOJIHJITl> a-ry pOJil>. 8. Me,ll;HD;HHCKHe cecTpW ,ll;OJlll\HW HeCTH nepCOHaJil>H~ OTBeTCTBeHHOCTl> 38 pemeHHJI, KacaJflll,HecJI BOIJpOCOD cecTpHHCKoro o6CJiylltHBaHH.fi Ha Bcex 3Tanax H Ha scex yPOBHJIX pa6oTW. 1 "IlpaKTHK)'lflD,IUl we,11;HD;HHCKaJ1 cecTpa" ("nurse practitioner") B nepBH'l:HOH nowom;H - 3To we,11;cecTpa , nOJiyqHBma.fi no,11;roTOBKY M.fi BLIUOJ1H8HH.fi pacm11peHHOH pOJIH B YCJIOBH.fiX nepBH'lHOH nowom:H, cnoco6Ha.fi HeCTH onpe,11;eJ1eHH)'lll HarpyaKy no cecTpHHCKOMY 06CJ1yl!Cl1Bal!HBl ycTaHOBJleHHOI'O 'l:HCJla 60J11>HWX, 311>~eKTHBHO pa6o- T8Tl> B MHOI' OIJpO~HJil>HOH 6pHra,ii;e H ycTaHaBJIHBaTl> KOHTaKTW C OT,11;8Jll>Hl>IMH Jllf\l,l;l>MH H ceM:l>.fiMH Ha ,IJ;OJII'O- cpO'l:HOH OCHOBe. - 338 - 9. B nporpa:io,:ax OCHOBHOH DOWOTOBJCH Bcex npo¢ecCHOHaJibHhIX pa60THHJCOB 3,ll;paBooxpaHeHHH (BpaqeH, we.ii;- cecTep, COD;HaJibHWC pa60THHJCOB M T.,ll;.), HawepeBa.nIJ,HXCH pa6oTaTl, B 06.JiaCTH nepBH'iHOH DOMOIIW, ,ll;OJI~eH BKJllfl'l:aTbCH a.neweHT COBMeCTHoro o6yqe!OfH M DOWOTOBRH. Hx CAe.ii;yeT Ta.JC~e noo~pHTb JC COBMeCTHOM)' IIpO- ,ll;OAllteIDUn o6pa30BaHHJi, B xo.ii;e JCOTOporo CA~yeT, DOMHMO npoqero, roTOBHTb MX JC PYROBO,ll;~eH, Ha)"iHOH, n~arorW1ecJCoH M JCOHCYJibTaTMBHOH pa6oTe. 10. BceM CTpaHaM HaCTOHTeAbHO Heo6XO,ll;HMO pa3BHBaTb CBOH Ha~HOHMbHhie CHCTeMh! K~pOB 3,ll;pasooxpaHe- HHH M CO3,ll;aBaTb B KaqeCTBe COCTaBHOH HX qacTH Ha.n;HOHMbHhle CHCTeMh! cecTpHHCKOro nepCOHaJia, B KOTO- pWX 6WAH 6w TOqHo onpe.ii;eJiem.r JCaTeropHH cecTpHHCKoro nepcoHua, Heo6xo.ii;HMWe MH .ii;alllloH cTpam.r. Ha- aBa!OfH npo¢eccim B DO,ll;CHCTewax, BK.Jil(lqaH Ha3BaHHe "Me,.11;HD;HHCKaH cecTpa", ,ll;OJil!UILI oxpaHHTbCH 3a.!COHOM, a HCDOJlb3OBaHHe TaRMX pa60THHKOB ,ll;OJI-O 6WTb orpaHH'ieHO paMJCaMH TOJlbJCO TeX KaTeropMH nepCOHMa, JC JCOTOpWM OHM OTHOCHTCH. 11. ,.!J,1xH Bcex MHOrOqHCAeHHhIX n a paweTpOB, c DOMO~b~ KOTOpWX MOllteT 6WTb H3MepeHa 34>¢eKTMBHOCTb, ueo6- XO,ll;HMW onpe.ii;eAeHHhie KpHTepHH. Heo6XO,ll;HMO OIIpe,ll;eAHTb: a) TepMHHOJIOr:mn, 6) ¢YHKD;HH H BH,ll;hl .ii;eHTeAb- HOCTH, a) peCYPCW H orpaHHlle!OfH H r) pa3.ii;eAeHHe H pacnpe.ii;eJieHMe Tpy.ii;a. ICpowe Toro, ~eAM H pe3yJib- TaTJ,I ,ll;OJil!UILI 6WTb qeTKO yxa3am.r B npaKTH'l.eCKOM DAaHe. 12. Mo-o pa3pa60TaTb napaMeTpW, KOTOpWe HBHAHCb 6w HCXO,ll;HLOOI DOKa3aTeAHMH,DO OTHomeH:mn K KOTOpWM H3MeHeHHH B xapaKTepe pa60TW MOrJIH 6w B KOHeqHOM cqeTe 6WTb HCDOJib3OBaHhl ,ll;JlH H3MepeHMH 34>~e1CTHBHO- CTH. MorYT 6WTb TaK~e pa3pa6oTaHhl napaMeTpW ,ll;JlH H3MepeHHH 60.Jiee cnea;H¢H'lecKMX CHTYarr;HH HAM ~a.!CTO- poB, HaIIpHMep, KAMHHlleCKHX noKa3aTeJieH MAH HCDWTaHMH, KpHTH'l.eCKHX CAyqaeB, rpynn pHCKa. 003 worJia 6w npe.ii;npHHHTb noJie3HOe' opHeHTHpoBaHHOe Ha npalCTH'l.eCKHe MepOIIpHHTHH HCCAe,ll;OBaHHe C yqacTHeM MHOrHX CTpaH, qTo6w IIpOBepHTb rHDOTe3W, KOTopwe B HaCTO~ee spewx BW,ll;BHr8.HTI'CH B 06.JiaCTH nepBH'IHOH Me,ll;HKO- caHHTapHOH DOMO~H, H/HAH CO3,ll;aTb 11 anpo6HpOBaTb Te MAH HI-Ihle cnea;H~HqecKHe H3MepHTeJIH 34>~eKTHBHOCTH. - 339 - TYBEPKYJIE3 Pa6oqaH rpynna no 6opb6e c Ty6epxyJie3oM cpeAH MHrpHp~HX pa6o~x BepH, 22-24 anpeJIH 1975 roAa 1. - 341 - ICP/MBD 002(S) 15 waH 1 97 5 ro,.11;a KPATI<IDI OTlJET Ty6epxyJie3 y Hl,OO'lrpaHTOB H HllOCTpaHHJ,IX pa6oqHX ,ll;aBHO 6WI DpH3HaH BaJIWOH npo6JieMOH 3,ll;paeooxpaHe- HHH. Teneph oHa e~e 6oJiee Bal!Clla BBH.D;Y qpe3B1,[1laHHO Bo3pocmero qHcJia .llll\ll;eH , nepee3~x c ~eJib~ ycTpOHCTBa Ha pa6oTy e npe,.n;eJiaX ceoeH CTpaHW HJIH e ,.11;pyrHe CTpaHW. EepoDeHCKOe perHOHa.JlbHOe 6~po BceMHpHOH opraHH3an;HH 3,ll;paeooxpaHeHHH C ~e.Jlb~ ,ll;a.JlbHeHmero IlpO,ll;OJI- JKeHHH ceoeH pa6oTw no we,11;HKo-caHHTapHIDo1 acDeKTaw MHrpHp)'lf111eH pa6oqeH CHAW (1) H npotf)HAaKTHKH pacnpo- CTpaHelfl'IH HHtf)eK~OHHWX 6oJie3HeH Mellf,ll;y CTpaHaMH (2) C03Ba.JIO B COTPY,ll;HHqeCTBe C DpaBHTe.JlbCTBOM lllBeH- ~apHH coee~aHHe Pa6oqeH rpynill,I Do 6opb6e c Ty6epxyJie3oM cpe,ll;H MHrpHp)'lf111HX pa6oqnx_ B COBe~aHHH yqacTBOBa./10 28 BpaqeH , cDe~aJIHCTOB DO JieroqIWM 6oJie3HHM H Ty6epxyJie3y. OHH npe,.n;- CTaB.llHAH CTpaHW, 3KcnopTHP)'lf111He pa6oq~ CHAy1 (o6o3HaqaeMWe KaK "CTpaHh! npoHCXOllf,ll;eHHH" ) 'a TaKJKe CTpa- HW, HMilO PTHP)'lf111He pa6oq~ CHAy2 (o603HaqaeMWe KaK "DpHHHMaJllll,He CTpaHW"), H Mellf,ll;YHapo,.n;HWe opraHH3a- II;HH. 3 rJiaB!laH ~eJib coee~aHHH COCTOHA a B TOM , qTo6w npo6JieMW , KOTOpwe co3,.n;aeT Ty6epxyJie3 cpe,.n;H MHI'PH- P)'lf111HX pa6oqnx, paccMOTpeTb C TOqKH 3pe11HH: a) 3DH.D;eMHoJiornqecxoro 3HaqeHHH , b) COOTBeTCTB)'l'IIIHX CO~Ha.JlbH0-3KOHOMHqeCKHX tf)aKTOpOB, c) a,.11;exeaTHOCTH H 3tf)tf)eKTHBHOCTH wep 6opb6W, e TOM qHCJie IlOJIOJKeHHH ~pH,D;H'l.eCKoro, tf)HHaHCOBOro H npoceeTHTeJibCKoro xapaKTepa. 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BcecTOf'OIIIIHH 3alC.ill/l<IHTeJibJa.rn oTqeT 06 3TOM coee~aHHH 6y,.11;eT BW~eH n03,ll;Hee . l M JKH p, HcnaHHH , HTa.JIHH , IlopTyraJIHH , Typ~HH, IOrocJiaBHH. 2 BeJihr HH . .ll;a!IHH' HH,.11;epJ1 a 11,.n;w ' Coe,.n;m1eHHOe KopoJieBCTBO' <l>e,.11;epaTHBHaH Pecny6JIHKa repMaHHH ' <l>paH- ~H . meeH~ap11H, lllBe~HH. 3 003 ' Mellf,ll;y11apo,.n;11aH opraHH3a~HH Tpy.a;a' Mellf,ll;YHaPO,ll;I-IJ,IM ~eHTP IlOMO~H ,.11;eTHM ' MelKn paBHTeJibCTBe HHh!H KOMHTe'r no eonpocaM MHI'P~HH B Eepo ne , Mellf,ll;y-Hapo,.11;1-D,1M co~ 6opb6w c Ty6epKyJie3oM. 2. - 342 - 06CYJl\llia..lil1Cb c.11e.n;YJfll\11e TeMhl: Me.n;111w -ca1111TapH1>Ie acneicThl Ml1T'pan1111 pa6oqe11 Cl1Jlbl B Eapone, c TO'l!Cl1 3pe1111.fl IlpH1111MaJ111J;HX cTpa11 11 CTpa11 IJPOl1CXOJIVl;e1111.fl; wephl no Bhl.flD.1Ie111{11l Ty6epicy.11e3a cpe.n;11 o6pama!l'll\11XC.fl 3a pa3peme11111n,rn 11a Bhle3.n; 113 caoei1 cTpall!,l; - Mephl npo(JJHAalCTl11Cl1, .n;11arl!OCTIIICII 11 .11 e qe11H.fl Ty6epicy.11e3a cpe..11;11 pa60'!HX- MMrpaHTOB 11 'lJleHOB 11X ceMei1; - COTJlY.ll;HH'leCTBO Mel!Vl;y opraHaMl1 3.n;paoooxpaHelll-!Jl CTpau IIJ)OIICXOJIVl;ellll.fl 11 Il(l11IIHMaJ/111;11X CTpaH IIO oonpocaw npo(JJHAaKTl11Cl1 Ty6epicy.11e3 a y MHrp11pynu.11x pa6oq11x. 3. 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Taicoi1 OCMOT() MO)t(eT Il]>ODO.ll;HTb Jli1 6 0 opa-qe6ua.fl ICOMI1CCl1Jl 113 D(1111111MaFfl\eH CTpall1>I B COTpy,n;HH'leCTDe C we.n;11Ko - cau11Tap11hIMl1 opra11113aa;11.flMJ1 CTpam,r npo11cxo)t(.ll;eH11.fl, .111160 Me.n;11Ko-ca1111Ta1)1a,re c.11y)t(6hl CTpaHhl npo11c- xoJ1V1;e11H.fl no Il]ioch6e np11101MaJfVIJ,ei1 c•rpa11L1. fio.ll,.lle)t(am11e IlJll1HJITJ,[J(I Me.n;11a;1111c1e11e icp11Tep1111 c.11e.n;yeT cor.11acooLioaTb Mel!Vl;y D.1IaCT.flMI1 .n;oyx cTpau , op11 - 'l.eM 11MeeTCJl U u~ui;y, 'ITO npauo OICOll'tJ.aTe.llbl!Oro perne1m.fl .ll;0./1)1(!(0 OCTaoaTbCJl 3a np11Hl1Malfll\ett CTpa11011. fipou;e.n;yphl Maccoohlx 06c.11e.n;ooa1rni1 .n;oJiltlHhl DICJIJOqaTb pe11Tre110J1or11'lecicoe 11ccJ1e.n;ooa1111e rpy.n;Hott 1CJ1eT1m C a;e.llbl/) OLIJlD.11elll1Jl He TO.llblCO Ty6ep1ey.11e3a , HO TaK)t(e 11 .n;pyr11x 3a60J1eoa1111i1 opraHOU rpy,ll;HOII no.lIOCTII. - 343 - He CJieAyeT HCnOAh30BaTb cfl.runpoCKOIIH!ll no npITTD!He ee HeTO'IHOCTH, OTCYTCTBHJI nOCTOJIHHOro yqeTa H nOBIDlleHHOH p~~OHHOH BpeAHOCTH. 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TaM , r.n;e c~ecTBynn;He cflopldhl CTPYKTYPW OKa3hlBa.JOTCJI ue.n;ocTaToq1WMH, TaKoe COTpy.n;u=ecTBO MOJKHO ycHAHTh, coa,n;aB yqpe~eHHJI, OTBeTcToeu1we aa ero oprauH3aIJ;Hl/l H noMep~aHHe. lKeAaTeAbHO TaK~e corAaCOBaHHe ,.!l;HaruocT=ecKMX H Aeqe6m.rx MeTO,.!l;OB, IlpHMeHJleldhlX B npHHH!da.If1D;HX CTpauax H B CTpaHaX npOHCXOJll,ll;ellHJI. - 344 - .JIHTEPATYPA 1. B; eMHpHaH opraHH3an;HH 3~paaooxpaHeHHH, EaponeHCKOe perHOHa.JILHoe 6~po (1975) Ilpo6AeMl>I 3~paBOOX- paHeHHH, CBH3aHHl>le C MHrpa~eH pa6oqeH CHJW, 0TqeT O coae~aHHH Pa6oqeH rpynmr , AAlla1p, 6-9 HOH6- pH 1973 r., KonettrareH 2. World Health Organization, Regional Off ice for Europe (1974) Prevention of the inter-country spread of infectious diseases in Europe ; Report on a Conference, Izmir, 3-7 June 1974, Copenhagen - 345 - ~APMAIO'.)JlOf'HH qeTBep'ThIH EBponeJ;iex11J;i einmo3HYM no 1CJ1HHl11Co- mapwaxoJ1or11qeexoJ;i~wce np11 XOHTPOJie 3a JiexapeTBeHHWm epe~eTBaMH e&!eexaHM, 11-14 HOR6p1! 1975 r~ - 347 - KPA'IKffii OT'IET 1. BB e~eH11e ICP/SQP 004(8) 23 Aexa6pn 1975 roAa Bee Tp11 npe~x EBponeJ;iexHx eHMII03H}'Ma no 1CJIHHHX0-4>apwaxoJ1or11qeexoJ;i oa;eHKe np11 KOHTpoJie 3a JiexapeTBeHBWll1 epeAeTBaMH, opraHl130BaHHLie EBponeHelCHM per110HaJ[bHL[M 6Epo BeeMlfpHOH opraHH3aJ:U:[11 3ApaBo- oxpaHeHll.fl np11 ITOMepJtaee npaBl1TeJ[beTBa ~eAepaTl1BHOH PEoeny6JIHXH repMaHl111 B 1972, 1973 11 1974 rr., BHeeAH 3Haq11TeJ!bllLIH BY.Jl&A B yeTaHOBJ1eH11e 6oJiee TeeHLIX eB1!3eH Mell(,Jiy opraHaw11 KOHTpOJIJl 3a JiexapeTBeH- HLIMl1 epeAeTBaMl1 B Pl!Ae roeyAapeT-~eHOB OpraH113aa;H11. Ha qeTBepTOM eHMIT03Hywe, npoBeAeHHOM B ~HAeexaHMe e 11 no 14 Hon6pn 1975 r., 6blJil1 113yqeH1,1 AOnoJIH11TeJibH1,1e aenex'Thl xoHTpOJIJl JiexapeTBeHHLix epeAeTB 11 eAeJiaHLI AaJ[bHeHll111e pexoweHAaru:i11. B eoBe111aH1111 npHHRJIO yqaeTl1e 11 BpeMeHHl,IX eoBeTHHICOB, 5 npeAeTaB11TeJ1eH 113 APyrHx opraHl13a~. 40 yqae 'rHHICOB 113 27 eTpaH 11 3 eoTpyAHHXa B03. 2. 06eyJ11.gaBmanen TewaTnxa CTaHOBHTeJi Bee 6oJiee oqeB,IAHbIM, qTo J1e1CapeTBeHHL1e epeAeTBa qaeTO He HenOJ[b3)'ll)TeJi eooTBeTeTBeH- HO 11X noJDiowy noTeHIJ;l1aJIY' 11 qTo e~eeTB)'lllT 60.llbmHe pa3JIH'Ul.fl B eHeTewe BblnHelCH pea;enTOB Ha J1e1eapeTBa B pa3JIH'lllhlX eTpaHax 11.IUI per110Hax. MaJio 113B eeTHo o np,flIHHax 3THX pa3JUl'IHH II e111e wew,me o 1CJ1HHH'!ee- 1e11x noeJieAeTB,l.fl:X pa3Jilf1IHhlX nopJi,JOCOB Bblnlle!CH pea;enTOB. Ilpo6Jiewa yeyry6JIJleTel! Tew, qTo e11eTewaTH'!ee- 1eoe noeJ1e.lJYI0111ee Ha6.mnAeH11e aa J1exapeTBaw11 noeJie 11x Bblnyexa Ha phOloK B 06111eM He oe~eeTBJIJleTen. Heo6XOAKMhl AY'lfilHe epeAeTBa 11 M,..~-,Abl H&A30pa 3a J1exapeTBaw11 B 3TOH cpaae. .lJ,JvI 3Toro Tpe6yeTel! yeTa- HOBJieHHe e OTPYAHH'leeTBa Mell(,Jiy opraHaM11 ICOHTPOJIJl aa J1e1eapeTBeHHhDOI epeAeTBaMH, eJIYJK6aw11 3ApaBooxpaHe- H;l.fl 11 ITp0113BOAIITeJIJlIDI JiexapeTBeHHblx epeAeTB Kale Ha Haa;HOHaJlbHOM, Tax 11 Ha MeJKAYHapOAHOM ypoBHe. Hay'Dlble HeeJieAOBaU;l.fl no lip•~ ~.1eH1111) JiexapeTB noworyT TaxJKe BblJiBl1Tb HMeJflJUYlO weeTO qpeawepH}'lfl Bbl- m1exy H noTpe6JieHHe JieKapeTB , a Ta.lCJKe HeAOeTaTOqH)'lll HX Bbln11exy. ..n;aHHLie 06 3TOM Heo6XOAl1:Mhl AJIJI JIYqmero uenoJlb 30B aHHJi JieKapeTB. Bb!Jla ITOAP06Ho o6ey)l(AeHa poJlb MeAnD;HHeKl1X ByaoB, yqpe)l(AeHHH ICOHTpO- JIJ! aa JiexapeTBaMH 11 np0113BOAl1TeJieH JiexapeTB . TeeHO eBJi3aHLI e 3THM npo6JieMbl pa3pa60TK11 JieKapeTBeH- RblX epeAeTB AJIJl JieqemUI peAIC11X 6oJie3HeH 11 YTBep)l(AeH;l.fl Jie!CapeTB e BbleOKHM xoacpcpuI1,11eHTOM p11exa/nOJib3bl . B 3Tl1X eJiyqal!X opraHLI 3ApaaooxpaHeH,l.fl HeeyT oeo6YE OTBeTeTBeHHoeTb. MeJKAYHapo,n;Hoe eOTPYAHHqeeTBO AOJIJKHO nowoqb Haa;110HaJlbHblM yqpe)l(AeHMM ICOHTpOJIJl 3a J1e1CapeTBeHRblMl1 epeAeTBaw11 B BblnoJDieUl-111 3Tl1X 061!- aaHHOeTeH. B Apyr11x paHoHax eOTPYAHH'leeTBO B noeJieAH11e ro,IJ;bl ITPOABHHYJIOeb BnepeA, HanpHMep, B npl13HaHl1H ICJIHHl1qeex11x AaHHblx, eo6paHHLIX BHe A&HHOH eTpaRbl' AJIJl oxaaaH,l.fl eOAeHeTBM Ha3HaqeH,OO HOBblX JiexapeTB; HO eeTb e111e eTpaHLI' KOTOpble Tpe6YET' qTo6bl 11eeJ1eA0BaHHJi noBTOpJiJIHeb Ha Haa;110HaJ[bHOH 6aae. YqaeTHl11Cl1 eHMTI03HyMa TalCJKe paeeMOTpeJil1 npo6Jiewy pa3pa60TICl1 11 npoH3BOAeTBa JiexapeTBeHHblx epeAeTB npOTHB 6oJie3HeH, paenpoeTpaHeHHbIX BHe eTpaRbl npo11exo)l(AeHHR. BbrJIH BbleJIYfilaHLI TaKJKe pa3JIH1Il[ble TOqICH 3peHHJi Ha ,1enOJ[b30BaH11e Jieqe6HhIX TpaB 11 Tp&Al1.Il,110HHblX Jieqe6Hl,IX epeAeTB B eTpaHax Per110Ha. IloJIHh!H aaxJDOqHTeJlbHl,IH o~eT 06 3TOM eoBe111aHl1l1 6yAeT Bbl~eH noaAHee. - 348 - 3. PesoweHAailjllJH BMBO,n;I,I, CAeJiamwe Ha OCHOBe pa6oqHx AOJCYMeHTOB H AHCK)'CCirli C11MI10311}'Ya, AOJlll(BJ,I BHeCTH Aa.JibHeHIIll1H BK.JI~ B Mell(,lzyliapoAHOe COTPYAHHqeCTBO H CTJ1MY.IIHpOBaTb nporpecc B HanpaBJieHHH 60.11ee DIHpOKOH rapMOHH3a- IJ,HH npaBWI B OTHomeHHH .11esapcTBe=x cpeACTB. PesoweHAaIJ,HH :woryT 6wTb 0606111e= B c.11e,n;y10111e« ~op:we: 1) HayqeHHe npHMeHeHwt .11esapcTB AOJIJICHO HCITOJ[b3OBaTbCK KaK OAHH 113 HeCJCOJ[blCHX 11HCTpy:weHTOB AOCTH*eHWI paII,HoHaJ[bHOH H OITTHMaJ!hHOH .11esapcTB0HHOH TepanHH. 2) CTaTHCTl1Xa ITPOAa*H .11esapcTB MO*eT 6WTb oqeHb neHHOH AJIK pa6oTLI opraHOB KOHTpOJIK, oco6eHHO AJIK cpaBHHBaHWI npHMeHeH HH .11esapcTB B TeqeHHe MHTeJ!h=X ITepHOAOB BpeweHH, H AAH oneHKH KO3<l>- ~11IJ,11eHTa ITOJ!h3W / p11csa BBJ1AY He6.11aronpWITHhlX peasIJ,HH. CTaTHCT11Xa ITO .11esapCTBelilll>Dl cpeACTBaM AOJIJICHa cTaTb 60.11ee 06111eAOCTYITHOH xas Ha HaIJ,HoHa.n.HOM, TaK H Ha Mell(,lzyliapOAHOM ypoBHe. 3) CTaTHCTHK)' ITO .11exapcTBeHHhW cpeACTBa:w MOJl(JiO CAeJiaTb 60.11ee ITOJI03HOH rryTeM ycTaHOBJieHH/i e*eAHeB=x AO3 HHAHBJ1AYa.JibHOro ITOTpe6.11eHHH .11esapcTB H CO3AaHHH Mell(,lzyliapOAHOH HOM0HKJiaTYPW AJIK HX TepaITeBTl1'lecxoro rpyITITHpoBaHwi:. C.11e.n;yeT npeAITPHHHTb ycHJIWI ITO orrpeAeJieHHJO APyrHX Ba)t(}Wx KPHTepHeB AJIK pacmHpeHHH HCITOJ[b3OBaHWI .11esapCTBeHHOH CTaTHCTHKH, qTo ITpHBeAeT IC YJIY'lUl0H~ cpaB- HeHirli M0JK,.lly rocyAapcTBaMH-qJieHaMH HJIH reorpa~11qecKHMH paHOHaMH; B03 c.11e.n;yeT KOOPAHHHpOBaTb TaJCY!ll pa6ory. 4) CJieAYeT H AaJ!hme H3yqaTb ITPHMeHeHHe .11exapcTB ITO Aa=M O BMITHcxe HJIH APyrHM COOTBeTCTB)'lf)IIIHM MaTep11a.11a:w. CJieAYeT Tax*e ITOITWTaTbCK ycTaHOBHTb xoppe.JIKII,Hlll MeJK,.lly npHeMOM .11esapcTB H HX AeHC'l'- BHeM Ha 60.11e3Hb H 3AOPOBbe. CJieAYeT HCITOJ[b3ODaTb pe3YJ!hTaTLI H3yq0Hl!Jl ITpm,eHeHHH .11exapcTB ITpH oneHxe ITOCJI0ACTBirli pa3.JIHqHMX wep, ITpeAITPHHHMae:MMx HaIJ,HoHa.11b= opraHaMH ITO KOH'l'POJ!lll 3a .11esapcT- BeHHMMH cpeACTBaMH . 5) Iloc.11e BMrrycsa .11esapcTB Ha pMHOK c.11e.n;yeT sas MOJICHO CKopee opraHH3OBaTb ITOCTOK=H H~3op 3a .11esapcTBe=MH cpeACTBaMH H 6ecITpHcTpacTH)'lf) oneHsy HOBMX ITPOAYKTOB. 6) )µJI paIJ,HoHaJ[bHOH JieKapcTBeHHOH Tepam111 orpoMHoe 3Haqeune m,eeT ITOWOTOBKa BpaqeH ITO Tepa- neBTHKe, qe:wy c.11e.n;yeT COAeHcTBOBaTb rryTeM AaJ[bHeimero pa3BHTHH KJIHH)1q0CXOH ~ap:waso.11orHH H rryTeM HHTerpaIJ,HH 3THX AHCnHITJIHH C MeAHnHHCKOH yqe6HOH ITporpa:wwoH, a TaK*e C ITOCTA11IIJIOMHOH ITOWOTOBKOH. 7) IlepeA YTBep*AeHHeM C~C'l!Jfhle .11exapcTBe=e ITPOAYJCTLI AO= ITOJiyqHTb ITOJIHOe OA06peHHe C uayq- HOH TOqKH 3peHWI. 8 ) JlexapcTBaM oco6MX xaTeropHH (HaITpHMep, .11esapcTBaM AJIK .11eqeHWI peAXHX 60.11e3HeH, ITpOTHBOKAHHM H JieKapcTBaM C BMCOKHM K0 3~~ -=eHTOM pHcKa/ITOJ!haM) AOJ!JtOiO YA0JIKTbCK oco6oe BHHMaHHe co CTopo= opraHoB 3ApaaooxpaHeHwt. B 3THX 06.11acTKX oco6o oqeB1fAHa ueo6xoAHMOCTb TecHoro Mell(,lzyliapoAHoro COTPYAHl1'leCTBa, H B03 AOJ!JtOia CMrpaTb CBOIO pOJ[b B 3TOH pa6oTe. 9) C.11e.n;yeT H3WCKHBaTb cpeACTBa ITOBh[llleHWI ypoBHK aKTllBHoro COTPYAHlN.eCTBa MeJK,.lly MeA11XO-CaHH- TapHMMH ITpo~eccWIMH H oprauaMH KOHTPOJIK 3a JieKapcTB0HHhO,!H cpeACTBaMH. 10) He c.11e.n;yeT peKOMeHAOBaTb lUHI ITOOIIIPKTb ITpHMeHeHHe .11eqe6=x TpaB H APyrHx TPaAHnHOHHMX .11eqe6HWX cpeACTB ITPOTHB 60.11eaHeH, cawo.11eqeHHe KOTOpMX ITpOTHBOITOKa3aHO. - 349 - XPOHH"'-IECI<HE BOJIE3HH Pa6oqan rpynna no Bonpocaw Aeqeulffl pecnHpaToplD,IX 6oAe3HeH y AeTeH - 351 - lCP A 'I'l001 0 T'-lE T ICP/oco 002(S) 21 wapTa 1975 roAa PecnHp&TOplll,le 6oAe3HH y AeTeH HBJIJD()TCH BSllOIOH np~HHOH 3a60AeBaeMOCTH H CMepTHOCTH BO MBOrH X CTP&Hax PerHOHa; XOTH HeKOTOpwe H3 3THX 6oAe3HeH IUlell)T reHeT-eCKOe ITpOHCXOJlt,l!;eHHe, B 60.]ll,mHHCTBe c~aeB Ha HX pa3BHTHe BJIH~T COD;HaJll,H0-3KOFO~ecKHe ~aKTOPW, a TaJCJKe ~aKTopw oxpy~eH cpe,ll;L(, H no3TO)cy OHH AOJillllll,I noMaB&TbCH KOllTpOJDO. a) paccMOTpeTb np11MeHJ1eMUe B uacTO.R~ee Bpewn MeTO,ll;L[ H TeXHHXY AH&rHOCTHKH, AeqeHHJI H nocAe- .n;yio~ero ua6Jlll),l{eHHH c~aeB 6oAeaueH oprauoB ,ll;LIX&Hlffl y AeTeH; b) paapa6oT&Tb peKoMeu.n;aa:1111 no npoBeAeH1111) MeponpHHTHH, uanpaBAelil!J,lx ua cwnrqeuHe ocTpo'Thl Te- qeHHJI 6oAe3HH oprauoB ,ll;b!XaHl!JI y AeTeH, H TeM CaMIDl npeAOTBp&THTb pa3BHTHe xpou~eCKHX 6oAe3HeH AerKHX; c) CAeAaTb oa:euxy BAHHHl!JI TSKHX ~aKTOpOB OKPY=~eH cpe,ll;L(, KSK 3arpH3HeHHe B03A)'Xa, H TaKHX JIHql!J,lX npHBwqeK, KaK icypeuHe , ua qacTory H ecTecTBeHHoe TeqeuHe pecnHpaTopHoH aa6oAeBaeMocTH c TeM, qTo6w peKOMeH,ll;OB&Tb cnoco6w cBeAeHHJI K MHHHllYMY HX B03AeHCTBHH; H d) paccMoTpeTb Bonpoc 06 oprauH3aID!H CAYJK6 3ApaBooxpaueHHH no 6opb6e c 6oAe3HHMH opraHOB ,ll;LI- xaHH.R y AeTeH. 1. )l;aHBl,le O 3a60AeBaeMOCTYl H CMepTHOCTYl B AeTCKOM B03pacTe B pe3YJ!l,T&Te paccTpOHCTB opraHOB ,ll;L(xa- HHH no HeKOTOpWM CTpaaaM OTCYTCTBYJOT, a no APYrHM CTPSHSM 3TH AaHHl,le HenoJIHhle; ecTb HeKOTOpwe co- MBeHHJI H B OTHOmeHHH cpaBllHMOC , ... ·a,ell)~YIXCH AaHHhlX . C a:e.]ll,11) HcnpaBAeHHH 3Toro nOAOJKeHHH 6wAo pexo- MeHAOBaHO npoBeCTH HCCAeAOBSHHe cpaBHHMOCTH nop.RAKa aanoAHeHHH MeAHa:HHCKOro CBHAeTeAocTBa O CMepTH H npaKTHXY KOAHPOBaHHH np~HH AeTCKOH CMepTH, BW3BaHlihlX 6oAe3HHMH opraaoB ,ll;L[XSHHJI, YI npHHHTb BO BHHMaHHe npH nepeCMOTpe B 6yAY~eM MeJK.IG'HapO,.!J;HOH KAaccH~HKagHH 6oAe3HeH Te TPY,zr;HOCTH, KOTopwe Bua- CTOJl~ee Bpewn HCITWTWBall)T Bpaqu, KOrAa CAeA)'JllT HHCTPYKD;UJIM npYJ COCTSBAeHHH MeAYla:HHCKoro CBHAeTeJll,CTBa 0 HeKOTopwx, BW3BaHBl,IX 6oAe3HJIMYJ opraHOB AJ,IXSHYIH np~HHax CMepTYJ. 2. BLtAO BWpaJKeHO COJKaAeHHe 06 OTCYTCTBYJYJ corAacoBaHm!X onpeAeAeHHH HeKOTopwx o6cyllt,l!;aBllll1XCH Ha co- Be~aHYJYJ paccTpOHCTB opraHOB ,ll;L[XallYJH. C n;eJll,11) IlOArOTOBKYJ PHAa onpeAeAeHHH pexoweu.n;oBaHo C03B&Tb IlOA 3rYJAOH B03 COBe~auYJe cnea:HaAHCTOB. 3. XOTH 3nHAeMHoAor~ecKYJe HCCAeAOBaHHJI cnoco6cTBOBaJIH pacllll1peH1111) 3HSHHH O poAH ~aKTOpOB oxpyllUIJO- ~eH cpe,ll;L[ HO ecTeCTBeHHOM TeqeHYJYl 6oAe3HH opraHOB ,ll;L[XSHYJH B AeTCKOM B03pacTe, Bee JKe e~e He XBaTa- eT 3HSHHH B TSKHX BOnpocax, xax CB.R3b Me)l(A)' 6oAe3H.RMH opraBOB ,ll;L[XSBHJI B AeTCKOM B03pacTe YI y B3poc- JIJ,lX, HAH OTHOCHTeJll,HO reHeTHqecxoro KOMnOHeHTa 6oAe3HeH opraHOB ,ll;L[XSHYJH. qTo6w YJCCAeAOBaTb 3TH acneKTW, noTPe6~TCH AaAbHeHmYJe 3nYJAeMHOAOr-ecKYJe YlCCAeAOBSHYJH. - 352 - 4. 113 nrnpoxoro aa6opa .n;narHoCTK11ecxoH Tex1nucn, xoTopoH MLI pacnoJiaraew ,ll;JIJl 11ccJie,ll;oBaH11R 6oJie3HeH opraHOB ,ll;hlXaHWl y ,ll;eTeH, HeKOTOphle ee Bl-f,ll;l,I 11CllOJlb :JYll)TCH He)l;OCTaTO'UlO, B TO BpeMH xax ,21;pyrue llpHMe- WIIOTCH CJIHIIIXOM qacTo. Bill:JIO peKOllleH)l;OBaHO 06ec11eq11BaTb ll 11CilOJlb3OBaTb COOTBeTCTBYJOllzyJO ,21;11arHOCTK1le- CJCYY) TeXHl1KY TOJibKO B TeX CJiyqaHx, xor,21;a ,ll;JIJl 3Toro 11MeJOTCH COOTBeTCTBYJO~lle llOKa3aHHR. 5. Bee yqacTH1111.11 coee•aHWl Pa6oqeit rpynill,I cor.llB.c11JI11cb c Tew, qTo npn JieqeHnH 6oJie3HeH opraHoB ,ll;hl- xaHHR y ,21;eTeH He COHCeM npaBHJibHO llpl1MeHJmTCH aHTH6HOTHK11, KOpTHKOC Tepol-f,ll;l,I, aHT111'llCTaMHHhl, cpe)l;CTBa ,ll;JIJl pac111HpeH11R 6pOHXOB 11 ,ll;JIJl 11cxyccTBeHHoro llOHHXeHHR qyBCTBl1TeJibHOCTl1. Il,eJil1 JieqeHWl COCTOHT B TOM, qTo6h! OCJia611Tb CIDOlTOMhl, BOCCTaHOBl1Tb <!JYllxn;1111l Jierx11x 11 11pe,21;OTBpaTl1Tb peJ:O!,ll;HB 11 ,ll;aJibHeHlllee npo- rpeccHpoBau11e 6oJie3Hll. Heo6xo,21;11Mo, o,21;Ha1Co, co6.DJ,ll;aTb paBH0Bec11e Ye~ 113BJie1CaeMh!MH 113 Ta1Coro Jieqe- HHR npe~ecTBaMH n ero Hc~ocTaTKaMH. ~o611TbCH o6~ero YJIY'lllleHHR 1CaqecTBa JieqeuHR woxao nocpe,21;- CTBOM COOTBeTCTB)'IO~ero o6yqeHUJI BpaqeH 11 JIY'llllero 11CllOJib 3OBaHl1R ,21;11aruocT11qec1COH TeXHl1KH. Hyxao npo- BeCTl1 ICOHTpOJIHpyeMhle ICJIHHK11eC1C l1e HCill,ITaUl1H MeTO,ll;OM CJiyqaHBOH Bh16opx11 C n;eJibl() on;eHKl1 3!M>eKTl1BHOCTH 06~epac11pocTpaHeHHh!X 11 HO BhlX .lleTO,ll;OB JieqeUHH. 6. Han6oJiee qaC'ThlMl1 paccTpOHCTBaMH opraHOB ,ll;hlXaHHR B )l;eTCICOM BO3pacTe HBJIJilllTCH 6oJie3Ul1 Bepxu11x ,ll;hlXaTeJlbHh!X nyTeH. B 6oJibIUHCTB e CJIY'laeB ue Tpe6yeTcH Cl1CTeMaT11'1.eCICOe ITp11MeHeH11e aUTl16UOTl1KOB' 11 cnpaBl1TbCH C HX Jieqea11eM MOJKeT Bpaq ITepBOH ITOMO~ll (BIITI), ICOTOphlH B O,ll;Hl1X CTpauax MOJKeT 6h!Tb ceMeH- Ul,[M BpaqoM, a B ,21;pyr11x ITe,21;1taTpoM o6~ero ITpo(JlllJIJI. Re1CoTOph!e pen;11,21;11BHP)'ll)~ue 6oJie3HH Bepxu,1x ,ll;hlXa- TeJibHh!X nyTeH MOryT MaCICl1poBaTb JieJtta~11e B HX OCUOBe CHJIYHT' rimepTpOIJ>l11D a,21;euo11,21;OB 11Jil1 6oJie3Hb cpe,21;- uero yxa 11 Tpe6yioT cooTBeTCTB)'ll)~ero ,21;11aruoaa 11 JieqeuHR. ~eTeH c 3THMl1 6oJie3HHMl1 cJie,21;yeT aanpaB- JIJlTb IC cnen;HaJI11cry-ne,21;11aTpy 11, ecJIH 11eo6XO,ll;~[MO' Ha ,ll;OITOJIHl1TeJibll)'l!l ICOHCYJibTaD;l1lf) IC CITCD;l1aJIHCTY ITO 6oJie3HHM yxa, ropJia 11 uoca. 7. no MUeH1111) yqacTUHICOB Pa6oqeH rpyITilhl,cJie,21;yeT co1CpaT11Tb ITpa1CTHxyeMoe B ue1COToph!x cTpauax 6oJibmoe q11cJIO ueuyJtalhlx TOH311JIJI31CTOMl1H. 8. Repe)IICO 6hlBaeT Tpy)l;Ho ycTaHOBHTb TOqJIYJI) 3Tl1OJIOrHlll 1Calt(,.l\OH 6oJie31111 UH~IIIX ,ll;h!XaTeJibHh!X nyTCH' a HMeUHO' 11MeeT JIH oua Bl1pyclih!H' 6a1CTCp11aJIJ,Hh1H 11Jil1 1Ca1COH-JI1160 ,21;pyroH xapa1CTep. CJie,ll;yCT ITpe,21;npHllHTb ye HJIUJI ITO COBepmeucTBOBaU1111) ,21;11aruoc TH'ICCICOH ocua~elilIOCTII, ueo6XO)l;HMOH ,ll;JIJI 6opb 6hl C 3TIU01 6oJIC3UHM11. B TO BpeMH 1Ca1C O,ll;Hl1 60Jibllhle 113Jieq11B~TCH aun16110T11KaMH' ,21;pyr11M 3Toro MOJKCT ue Tpe6oBaTbCH. ReT 06- ~ero corJiacHR OTHOCl1TeJibHO noxa3aUHh!X )IJIJI uaauaqeuHR Bl1,ll;OB aHTH6110Tl1KOB, 11X )l;O311POBICl1 11JIH )IJil1TeJib- HOCTl1 np11Meueu11R. BLIJIO pelCOllleH)l;OBauo npaBHJibHO ua3uaqaTb Jieqeu11e auT116110T11KaM11 11 ,ll;OBO,ll;HTb ,n;o CBe,n;euHH Tex, ICTO Jieq11T 3Tl1 60Jieau11, 11UiJ)opJ11ail;HII) o n;euuocTH ITpHMepuoit cxeMh! Jieqeu11n c 0603aa•1euueJ11 Bn,n;a auT11611on1Ka, ,11;O311pOBICl1, cpOICOB np11MeUCUl1R. .'alCHC npHlllepllh!C cxeMh! JieqeuHR 6y,21;yT 3a511ceTb OT llleCTUhlX o6cTOH- TeJibCTB 11 ll!OryT llOTpe6oBaTb ICOPPCICT11pOBICl1 B OTBeT ua H3Meueu11e 3Tl1OJIOrm1 H ua llOHBJICUl1e l!OBhlX MeTO- ,ll;OB JieqeHHR . 9. Ra6JIID,lliaeTCH TeH,11;eHD;11H Jieq11Tb y n;eTeH ITOBTOpllhle CJiyqa11 6oJie3Ul1 HHXHUX ,ll;h!XaTeJibHh!X nyTeH JHt6o qpe3Mepao, JIH6o ue,n;ocTaTo'll!o, 11J111 aenpaBHJibHO. Tax11x ,n;eTeH cJie,ll;yeT uanpaBJLHTb IC cnen;naJincry ,11;.llH ,n;eTaJibHoro 06cJie,n;oBaU11H H JieqCHUH. Con;naJibllh!e pa60THl1Kl1 ,IJ;OJlXHhl COTpY,11;1111'1aTb co cnen;naJIHCTOM B Bhl- HBJICHHl1 OTpl1n,lTeJibllh!X iJ)aKTOpOB OICPY~~eH pe6euxa COD;HaJibHOH' ,IJ;Oll!amueH 11 llllCOJibHOH cpe,ll;hl. Ba~lO' 1IT06hl po,n;11TeJ111 llOJIY'll1.IIH uacTaBJieu11e oTUoc11TeJibuo Jie'leHHR 60Jie3u11 nx pe6euxa H npaBl1.llbHoro nocJie,n;yio- ~ero aa6Jilll,ll;eHHR aa UHM. 10. IlpHMeHJleMh!e B uacTOH~ee BpeMH ,n;11aruocTK1lecx11e Tec'Tht ua BhlHBJieu11e 6pouxna.llbHOH acTMh! ue,n;ocTa- Toquo TO"lllhl, a peeyJibTa'Tht 3Tl1X TecTOB 3aqacTyio uenpaBl1JibHO 11HTepnpeTllP)'ll)TCH. ~eTeH B TaKOlll COCTO- HHl111 cJie,21;yeT uanpaBJLHTb x cneD;11aJI11cTaJ11, qTo6h! o6ecne'IHTb cooTBeTcTBYJl)~ee o6cJie,n;oBaune 11 Jieqeu11e. Ilpn Jieqeu1111 ,n;eTeH, 6oJibllhlX acTJIIOH, ueo6XO,ll;HMO 6oJiee Tecuoe COTPY,IJ;HK'leCTBO llle~ ne,n;11aTpOM H ,n;pyrl1MH cnen;11aJ111CTaM11, uanpHMep, x11pypraM11, pa6oT8JO~llMll B 06J1acTH Jie1IeHW1 6oJie3ueH yxa, ropJia n uoca, aJ1Jiep- roJiorall!ll 11 nueBMOJioralllll. CJie,ll;yeT o6ecneqnTb cooTBeTCTB)'ll)~ee nocJie,ll;YJl)~ee ua6.DJ,21;eune 3a 3THMH ,n;eTbMl1. 11. Pe,n;1C11e 6oJie3HeHUhle COCTOHUl1H ,ll;h!XaTeJibHh!X nyTeH, B TOM '111CJie !J>n6poKl1CT03HaH 6oJie3Hb, Tpe6)'ll)T cneD;11aJI11311poBaHHoro ,n;naruocTl-f".lecxoro 11 Jieqe6uoro o6opy,n;oBaHHR. ~eTeH c 3THMll cocToHH11HMH Bcer,n;a cJie,n;yeT uanpaBJIJlTb 3a nowo~lfl IC cITen;11aJIHcTaM. - 353 - 12. B 60.m,mimcTBe CJI)"laeB KOMJleTeHTHO HCCAeAOBaTb H Ae'IHTb 6oAe3HH opraHOB ,ll;l,[XaHWI y AeTeH woryT Bpa'IH nepBOH nowo~, npeAOCTaBJUIH TaXHK o6pa30M B03MOJKHOCTb cne~HaJIHCTaK cocpeAOTO'IHTbCH Ha 6oAee TPY,ll;ID,lX CJI)"laHx, TPe6yiom;Hx oco6ou KBaAHi1>1DCaI1;1m. 3Toro MOJICHO A06HTbCH, Hcno;n,ayx corJI&COBaHHhle KpHTepHII OT6opa 60.m,Hhtx, IlOAAexam;HX IlOBTOpHOH 3KcnepTH3e, a TaXJlte IlOAAeX&~X HanpaBAeHHIO B cne~a- AH3HpOBamw:e CAYX6w. Jllo6ax IlOA06HM opraHH3ail;l1H AOJilKHa 6WTb HeOTI,eKAeMOH qacTb~ cym;ecTB~eH CH- cTeKW MeAHXO-CaHHTapHOK nowom;H. 06 HKe~m;HXCJJ CAYX6ax AJUI AeTeH, CTP&A9Jl)111;HX 6oAe3HHMH opr_aHOB ,ll;l,[XaHWI, H O ~6wx H3MeHeHWIX, KOTopwe woryT 6wTb npoH3BeAelihl B HX opraHH3ail;l1H, CAe,.zryeT CTaBHTb B H3BeCTHOCTb POAHTeAeH, Bpaqee H APyrHx JIH~, CBH3aHHhtX C oxaaaHHeM nowom;H 3THK AeTHM. 13. MnorHe HeAOCTaTKH Ae'leHWI 6oAe3HeH opraHOB ,ll;l,[X&HWI npoHCTelC9Jl)T H3 HecooTBeTCTBHK B MeAH~CKOM o6pa3oBaHHH xax Ha npeMHnAOMHOM, Tax H Ha nocTAHilAOMHOM ypoBHe. CAe,.zryeT o6ecne'IHTb noArOTOBKY Bpaqee nepBOH nowom;H B 06.JI&CTH Ae'leHWI 3THX 6oAe3HeH. HyJKHo opraHH30BaTb xypcw, 'IT06w IlOCTOHHHO AepX&Tb COOTBeTCTB)'lllm;HX cneI1;11aJIHCTOB B xypce ~6wx HOBWX AOCTHXeHHK B o6AaCTH Ae'leHWI 3THX 6oAe3HeK. Ha CT&AJ!H npeMHnAOMHOH MeAHD;HHCICOK noArOTOBICH CAe,.zryeT 60.m,me AeAaTb ynop Ha Bonpocw AffarHOCTHICH H Ae'leHWI pacnpOCTPaHeHHhlX 6oAe3HeK opraHOB ,ll;l,[XaHHH B AeTCICOM B03pacTe. 14. Y rrpo!l>HAalCTHICH ABe rAaBHhte ~eJIH: a) npeAOTBpam;aTb noBTOplihle H xpOHH'leCICHe 6oAe3HH opraHoB ,ll;l,[- xaHWI B AeTCICOM B03pacTe H 6) He AonycKaTb, 'IT06w TalCHe AeTCICHe 6oAe3HH npHBOAHAH IC xpoHHqecxowy 3- 6oAeBaHHI) opraHOB ,ll;l,[X&HHH B 3peAOM B03pacTe. Pa6oqax rpynna npH3HaAa, 'ITO Ha 3THOAOrHIO 6oAe3HeH opraHOB ,ll;l,[XaHHR B AeTCICOM B03pacTe B03AeKCTBYJDT lOIOrHe iiialCTOPW, H no3Towy npeACTaBJUleTcH, 'ITO HH1Ca- 1CaH OTAe;n,HaR Mepa He npHHeceT Kpyrmoro ycnexa. HyJKHW pa3Hoo6pa3Hhte BHAW IlOAXOAa IC pemeHHIO 3TOH npo6Aeww. CAe,.zryeT npeAilPHHHTb Bee ycHJIHH, 'IT06W cirnr'IHTb He6AaronpHHTHhte B03AeKCTBWI IlAOXHX COil;l1aAbH0- 3KOHOMH'lecxHX H AOMamHIIX ycAOBHH II OKpyxlllllm;elt cpe,ll;I,[ Boo6m;e. MoJKHO paccMOTpeTb Bonpoc O poJIH 11c- Il0Jll,30BaHHH Bax~ (HanpHMep, AJUI rrpo11>11Aa1CTHICH ICOPH, rpunna) B npeAOTBpam;eHIIII noBTOplihlX aa6oAeBaHHH oprauos ,ll;l,[XaHHR. 3acAYXHB9Jl)T Aa.m,ueltmero 11ayqeHW1 nonwTKH ycHAeHWI o6m;eu HMwyHoAorw:i:ecxolt peaH- cTeHTHOCTH AeTeH. CAe,.zryeT YJIY'llllHTb caHHTapHoe npocsem;eHHe xaK HaceAeHHH Boo6m;e, Tax u HanpaBAeuuoe Ha Y'JHTeAeK u pa60THIIXOB 3AµaBooxpaHeHHH, o6CAYXHBaJlllll;HX AeTeH. Heo6XOAHMO npH 3TOM o6paTHTb oco6oe BHHMaHHe Ha pHCIC AJUI pe6eHxa, CBR3aHHh!H C xypeHHew POAHTe- AeH, a Ta1Cxe Ha AOilOAHHTeJn,W>IH pHCIC AaAbHemero yxyAmeHIIH 6oAe3HH opraHOB ,ll;l,[XaHHH, ecJIH 6o;n,Hhte AeTH JCYPHT caMH. 15. Mex,.zryuapo,ll;ID,le opraHH3ail;l1H Hrp8.ll)T np113Hallli)'lll po;n, B COAeHCTBHH o6m;eHHIO Mex,.zry cneI1;11aAHCTaMH; orpoMHoe 3Ha'leHHe HMe~T Ta1Cx e coBMecTHhte uccAeAoBaHWI B o6AacTH 6oAe3HeH opraHOB ,ll;l,[XaHWI y AeTeH. Mex,.zryuapo,n;Hble opraHH3ail;l111 MOryT Ta1Cxe o6ecne'IIITb PYICOBOACTBa no AHarHOCTIIXe, Ae'leHHIO H npo!l>H- AalCTHXe 6oAe3HeH opraHOB ,ll;l,[XaHHH. - 355 - 3Ill1,ll;EMHOJI0rIUI Cw. TaKllte: - ~eKapcTBeHHaH aaBHCMOCTb H aJIKOrOAH3M: IlltaHHpOBaHHe H 3KOHOMHKa 3ApasooxpaHeHHH: CHMDO3Hyw no Wl&HHpOBaliJU' H opraHH3an;HH cAyllt6 6opb6~ c aJIKOrOAH3MOM H AeKapcTBeH- HOlt aaBHCHMOCTbll', ICP/ MNH 024 IV (S ), CTp . 265 . !CoH~epeHIJ;HH DO 3DH,ll;eMHOAOrHH AOpOlltHO- TpaHCDOpTHl,IX npoHcmecTBHlt , ICP/S HS 041(8), CTp. 271. Pa6oqaH rpynna no H3yqeIDI~ poAH reorpa~H- qecKHX ~aKTOpOB B W[aHHposaHHH nporp a ww 3ApasooxpaHeHHH , ICP/S l!S 006(7)(8) , CTp . 309. Pa6oqaJ1 rpYTina no eonpocy o Maccoewx 06cJ1eAOB&HWIX B EeponeHCKOM perHoHe JboKceM6yPr, 5-8 aerycTa 1975 r. - 357 - KPATIOIH OT'IET ICP/SHS 016(S) 21 aBrycTa 1975 ro~ B 3T0M coBellljliHHH yqacTB0BaJla rpynna cne~HaJIHCT0B, nepe,11; KOTOpoH 6~a nocTaBJleHa aa,11;aqa pacCM0- TpeTb cym;ecTByiom;ee noJI0XeHue B 06.JlaCTH MaCC0BWX 06cJ1e,ll;OBaHHH C0CT0RHWI 3,ll;0P0Bhn H Me,ll;mi;HHCKHX 06cJ1e- ,ll;OBaHHH (Me~HHCKHX CKpHHHHroe) B EBponeHCKOM perHoHe, y,11;e.1D1B npu 3T0M oco6oe BHHMaHue o~eHKe 06- CJ1e,11;0BaHllH C0CT0RHHn 3,ll;0P0BbR H nporpaMM CKPHHHHra, II,eAH coeem,aHan neHTpaJlbHaJI npo6J1eMa, K0Topyio paccwaTpHBaJla Pa6oqaJI rpynna, 6wJ1a CBR3aHa C ucn0Ab30BaHHeM H o~eHKOH npo~e~ waccoewx 06cJ1e,ll;OBaHHH (cKpHHHHroe) B EeponeHCKOM per110He B03. O~aKO yqacTHHKH C0BellljliHWI corJlaCHAHCb c TeM, qTo npH paCCM0TpeHHH c~eCTByinm;eH npaKTHKH 11 paapa6oTKe peKoMeH,lJ;a~ ,ll;An 6y~x ,11;eHCTBHH xeJ1aTeJ1bH0 B3rAnHYTb Ha npo6J1ewy 60J1ee m:llp0K0. Hapn,11;y C Bonpocow 0 BwnBJle- Hlfl!I 60J1e3HeH Ha 6eCCllMIITOMHOH CT~H H Ha CTa,ll;HH paHHHX CllMIIT0M0B yqacTHWCll rpynnw pem:llJIH TaKXe 06- cy,ll;HTb MaT0,ll;hl uawepeHWI pHCKa B03llllKH0BeHHn 6oJle3HH, a TaKXe K0MTIJleKcHLle CllCTeMW Me,ll;HK0-caHHTapHoro o6CJIYXHBaHan, BKJl!Oqa.JOm;He MH0rHe npo~e~hl CKpllHHHra, e TOM qHcJle HeK0Topwe npo~e,11;ypw, HCTI0J1b3)'l"m;He TepaneBTllqecKHe cpe,ll;CTBa. B ,ll;HCKYCCHIO TaKxe 6WAO BKJl!Oqeuo paccwoTpeHHe .ll;ByX CBR3aHHLIX c ,ll;aHHOH npo6J1eMoH 06J1acTeH: Hay<IHLlX 11ccJ1e,11;0BaH11H, co,11;eHCTB)'l"llll!X pa3BHTll!ll MeponpanTHH nepBuqHoH npo~HJlaKTH- KH, 11 caHHTapHoro npoceem;eHH11, HanpaBJleHHoro KaK Ha no,11;,11;epxa1rne a,11;op0Bhn, TaK 11 Ha 06ecneqett11e npa- BllJlbHoro HCn0Ab30BaHHn CJ1YX6. 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JTo oco6eHHO KacaeTCR npo~e,11;yp, B03M0XH0CTH HCn0Ab30BaHHJI K0T0phlX TI 0 3B0MJOT JIHDIJ, qacTHqHoe HX o6ocHOBaHHe ,11;0 HX BHe,11;peHan B 06~ CHCTewy Me,ll;HKo-caHHTapHoro o6CJIYXHBaHWI, Kor,11;a BaJKHhle 6110.JloruqecKHe H onepaTHBHLle aonpocw 0CTaJOTCR em;e uepemeHHLlMH. B 3TOH CBR3H yqacTHHKH Pa6oqeH rpynnw BWpa3HAH oco6yin no,11;,11;epJK.Ky H,ll;ee C03,ll;aHWI annapaTa TIJlaHH- poBaHHn u K0HTP0An, cnoco6Horo onpe,11;eAnTb H nepecMaTpHBaTb ~eJIH, peryJ1HpoeaTb ypoBHH KanHTaJI0BJI0Xe- HllH H paaMem;eHHe pecypcoB , o~eHHBaTb pe3YJ1bTaTW B CBeTe paHee nocTaBJleHHhlX ~eJleH, ,11;aeaTb 0TBeTW Ha PR.II; onepaTHBHWX H 6uoJ10ruqecKHX aonp0C0B KQJluqecTBeHH0ro xapaKTepa H, npu Heo6XO,ll;HMOCTH, ceepTWBaTb pa6oTy. !IoJIHWH aaKJllOqHTeJlbliWH QTqeT 06 3T0M C0BellljliHHH 6y,11;eT BhlJI~eH noa~ee. - 358 - 3aweqaHWi O HL1He111HeM TIOJIOXeHHll B EBpone B CTpaHaX EBponeHCKoro peruoHa TIPOBO,ll;HTCJI 10-IOrO pa3Hoo6pa3HhlX MaCCOBhlX npoBepoK COCTOJIHWi 3,ll;O- pOBbJI H CKPHHHHroB, HO HX onpe,n;eJieHHe H KJiaCCH~HKan;Wi aaTpy,n;HHTeJibHhl. HeKOTOphle H3 3THX MeponpH-- JITHH HanpaaJiem.r Ha BblJl'.BJieHHe cnen;H~HqecKHX COCTOJIHHH, Tor,n;a KaK ,n;pyrue HOCJIT CKopee o6~enpo~HJiaKTH- qecKHH xapaKTep H npoBO,ll;JITCJI cpe,n;u onpe,n;eJieHHh!X rpynn (,n;o- H nocJiepo,n;oBan noMo~, oxpaHa a,n;opoBbJI mKOAbHl1KOD H T.,n;.); HeKOTOphle 113 HHX HanpaBJieHhl Ha OXBaT nepBJ,fqHJ.IMH npo~HJiaKTuqecKHMH MepaMH BCe- ro HaceJieHWi HapJI,n;y C 06ecneqeH11eM HH,.!1;11B H,n;yaJibHOro o6CJ!YXHBaHWi. MHor11e MepoilpHJITWi HMeIOT CBOeH ~e=m npoaepKy r0,ll;HOCTH ~,n;eH ,ll;M BhlTIOAHeHHJI TeX 11JIH HHblX ~YHKD;HH (Bollt,ll;eHW{ aBTOM06HM, aaHJITWi cnopTOM, c.nyx6hl B apMHH, pa6oTbl), a He BhlJIBJieHl!le 6oJie3Hll. KoMTIJieKc CKpl1HHHrOBhlX npon;e,n;yp, HanpH,-. Mep npon;e,n;yp, KOTOphle B HeKOTOphlX CTpaHaX BK~qeHhl B nporpaWdhl ,ll;HCTiaHcep113a~HH, MOXeT 6blTb o6~e,n;H.- HeH C pJI,ll;OM npo~11JiaKTHqecKHX, TepaneBTH'leCKHX H caHl1TapHhlX CJIYlK6, ,n;eHCTBY!<\m;l<IX B paMKaX o6~HOH CH- CTeMl.,l Me,ll;HKo-caHHTapHoro o6CJ!YltUIBaHHJI. BcJie,ll;CTBHe ynoTpe6JieHWl TepMHHOB B paaHhlX 3HaqeHWiX B pa~ pa3JIHqHJI OTpaxamT paaAMqHJI B K o 1m;en~HJ1X; uanpHMep' He TaK JierKo o6oco6HTb noHJITHe "CKpHHHHrOBaJI npon;e,n;ypa" HJIH OT,ll;eAMTb 3TY npo~e,n;ypy OT KOMTIJieKCHhlX MeponpWiTHH, npOBO,n;HMhlX B CHCTeMe ,n;ucnaucepH3a- D;HH. Meubme Bcero paauorJiacHH B MeJ1t,11;YHapo,n;HoM MacmTa6e c~ecTayeT B OTHomeHHH nporpaMM 11 c.nyx6 06~e- npo~11JiaKT11qecKoro xapaKTepa, npe,n;uaaHaqeHHblX ,n;M onpe,n;eJieHHhlX rpynn HaceJieHHJI HAM ,n;M onpe,n;eJieHHJI npHrO,ll;HOCTH qeJioBeKa K BhlTIOAHeHHJ<\ TeX HAM HHblX ~YHK~HM. XoTJI nporpaMMhl no BhlJIBJieHHlll Ty6epeyJieaa, ~eHHAKeTOHyp11H 11 paKa meHKH MaTKl1 npoBO,ll;JITCJI mupOKO, npo~e,n;yphl MaCCOBhlX o6cJie,n;oaaHHM Ha BhlJIBJieHHe KOHKpeTHhlX 6oJie3HeH B pa3HhlX CTpa11ax MaJIO noxox11 ,n;pyr Ha ,n;pyra. BoJibmHHCTBO ,n;pyr11x cnen;H~H'leCKHX nporpa1£M B pa3Hb!X CTpaHaX He np11~1eHJ1eTCJI e,n;11Hoo6pa3HO, 11 KalK,ll;aJI CTpaHa no-pa3HOMy y,n;oaJieTBOpJleT TIO- Tpe6HOCTl1 HaceJieHHJI' oco6eHHO B TeX CJiy'{aJIX' Kor,n;a 11eT y6e,n;11TeJibHhlX ,ll;OKa3aTeJibCTB ~~eKTHBHOCTH HC- noJibayeMhlX MeTO,ll;OB. ~eHKa c~ecTBY!<\m;l<IX nporpaMM CKpl!IHl!IHra B u;eJIOM 11e JIBMeTCJI y,n;oBJieTBOPHTeJibHOH ll qacTO aoo6~e He TIPOBO,ll;l!ITCJI. Oco6eHHO nJIOXO npoB O,ll;Jl'rCJI ou;eHKJ/1 ~aKTJ/14:eCKl!IX pe3YJibTaTOB nporpaMM c TOqKH 3peHHJI 3,ll;OPOBbJI 11 on;eHKH OTHOCHTeJibHOl1 TIOJ!b3hl CKPHHHHrOB 11 Tpa,n;~HOHHhlX MeTO,ll;OB. 'iaCTO npeHe6peramT yxe 11Mel<\m;l<!Ml!CJI CTaH,n;apTHh!Mll MeTo,n;aM11 o ~eHKH (HaTipHMep' Bb16opo4Hh!Mll npoBepKaMH) ; pe,n;Ko npoBO,ll;HTCJI npe,n;- BapHTeJibHaJI on;eHKa B03MOlltHOCTel1 C.ijp6b1 C noMO~j{\ KOIITPOJiblll>IX cnl1CKOB H 6oJiee CJIOXHh!X 3KOHOMl'JqecKHX MeTO,ll;OB ll MeTO,ll;OB MO,ll;eJ111poea11HJ1. A,n;Ml!IIIHCTpaTHBHhle CTPYKTYPhl l1 MexaHH3Ml.,l TIJiaH11poaa1111J1, KOIITPOM 11 o~eHKll nocJie,n;oBaTeJibHhlX 3TaTIOB Maccoaoro o6cJie,n;oBaHWi B ~eJIOM 11e,n;ocTaTOqHo pa3BHThl 11 HeqeTKHe. BH,n;HMO' oco6ble TPY,ll;HOCTH CBJI3aHbl c npo,n;oJIXeH11eM npo~ecca o~el!Kll u KOHTPOJieM paaaepThlBaHHJI pecypcoa ,n;M paapemeHWi ocTamm;HXCJI HayqHhlX npo6JieM yxe nocJie Toro, KaK ,n;aHHJ.Jl npo~e,n;ypa BHe,n;pe11a B KpynH0MacmTa611Yl<\ c.nyx6y. Cy,ll;JI no aceMy, JIHmb B He1rnor11x cTpaHax np11HJIThl Mephl no Ha,n;Jiexa~eMy Ka,n;poao1ry 06ecneqe1unn 3TOH pa6oTbl HAM qeTKO on- pe,n;eJieHa OTBeTCTBeHHOCTb aa npoae,n;e1111e KPyTIHOMacmTa6HhlX MeponpHJITHH' oc~eCTBMeMhlX no,n; HayqHhlM KOHTpoJieM. ;)ro B 3Haq11TeJibH Ol1 CTene1n1 o6ycJIOBHJIO OTCYTCTBHe o~eHoK J,I cnoco6cTBOBaJio 6ecKOHeqHOMy 3Kcnep11MeHTHpoaaHH1'\ 6ea nocTaHoBKH Pa,n;J1exam;1e1x ~eJiei1 11JD1 cooTBeTCTBY!<\~ero HayqHoro o6ocHoBaHWl. BK;nnqeHHe ;m11,n;eMl!IOJIOn1qecKl1X 11CCJie,n;oaaHHH B o6JiaCTl1 nepBH'IHOH TipO~J,IJlaKTl!IKH B nporpaMMhl CKpl1Hl1H- ra MOXeT 11Hor,n;a noMoqb M0611Jil130BaTb cey,n;Hhle HayqHhle pecypchl, Heo6X0,.!1;111!l>le ,ll;M ,ll;OCTHXeHl1Jl 3TOH 06~e11 ~eJil!I' a TaKxe noMOqb ~eKTl!IBHO c6aJia11c11poBaTb 3TH ,n;aa HanpaaJieHHJI ,n;eJITeJibHOCTH. 0,n;HaKO TIOCJie oth,- e,n;HHeHl1Jl 3T11X B11,.!1;0B ,n;eJITeJibHOCTH BaXHO Tm,aTeJibHO paapa6oTaTb HX HayqHhle ~eJIJ/1 ll KOHKpeTm.re Hayqm.re TIJiaHbl. Ilp11 3TOM ,ll;OCTl!IXeHHe ~e.ijel1 11a O,ll;HOM HanpaaJieHJ/111 pa6oThl He ,ll;OJLlttHO npeTIJITCTBOBaTb HX ,ll;OCTHXe- Hi'l!O Ha ,n;pyroM. 1. CJie,n;yeT paapa6oTaTb H pacnpocTpaHHTb ,ll;OKYMeHT c ll3JIOXeHHeM o61Il;11X npu~lmOB BHe,n;peHHJI npon;e,n;yp CKpllHl1Hra 11 l!X on;eHKll, Coa,n;aHHe nporpaMM CKpllHHHra ,ll;OJLlttHO Tlll,!lTeJibHO TIJiaH11poBaTbCJI; oco6oe BHl1- Mam1e ,ll;OJIXHO 6h1Tb y,n;eJieHO CJie,ll;yl<\m;HM OCHOBHblM MOMeHTaM: a) CJie,n;yeT 11MeTb ,n;oKa3aTeJibCTBa, tJTo npe,n;JiaraeMaJI nporpa1£Ma a,n;paaooxpaHeHWI, a KOTopoH npe,n;y- cMaTp11aaeTcJ1 11cnoJib30BaHHe CKpHHHHrOB, npuueceT ,n;onoJIHHTeJibHY!<\ noJib3Y caepx noJib3hl, TIPHHOCHMOH yxe cy~ecTBY!<\lll;l1MH cJiyx6aMH. - 359 - b) )J;oJUCHl,l HMeTbCH TeXHHtieCKl1e 11 a,ll,MHHl1CTpaTl1BHhle B03MOJIOiOCTU o6ecneqeHWl 3CMeKTUBHoro JieqeHM 11 o6c;iyxHBaHM AHO, y KOTOphl.X np11 o6cJieAOBaHl111 BWIBJieHhl aa6oJieBaHUH. c) Hwe~eCH ~arHOCT11qecK11e MeTO)J;l,l AOAXHhl AaBaTb B03MOJIOiOCTb C AOCTaToqHQH CTeneHhlO TOqHQCTU BWI.BAHTb AaHH)'IO 6oJie3Hb Ha paHH11X CTaAMX. d) Heo6xo~MO UMeTb AOCTaToqHoe KQJlHqecTBO MeAHD;l1HCKoro nepcoaaJia 11 cpeACTB, B TOM q11cJie, np11 Heo6xo~HMOCTl1, cpeACTBa AAR AJI11TeJibHOro Ha6JllflAeHUH, qTo6bl UMeTb B03MOJIOiOCTb CTaBl1Tb ~arH03bl, J1eq11Tb 11 o6CAYX11BaTb JIHIJ,, OOA03Pl1TeJibHhlX Ha aa60JiesaH11e. e) Ilpe~JiaraeMble nporpaMMl,I CKpl1HHHroB AOAXHhl OOABepraTbCJI COOTBeTCTB)'IO~ewy aKOHQMHqecKowy 8HS- JlH3Y C Tew, qT06bl 11COOJ!b30B8JDICb Ha1160J1ee act><t>eKTl1BHble npoa;eAY?hl 11 opraH11 38.IJ,110HHhle weTO)J;l,l U qTo- 6h! OOJl)"l&eMble peayJ!bTaTbl onpaB)J;l,IBaJDI noHeceHHhle pacxo)J;l,l. f) XoTH weponpMTWl, OCHOBaHHhle Ha BhlllleyKaaaHHhlX peKOMeH,lJ;aa;UHX, 6y~ aasuceTb OT xapaKTepa yxe OK83hlBaeMoH MeAHIJ,HHCKOH OOMOJIIH, noTpe6yioTCH aAeKBaTHhle cpeACTBa AAR nocJieAyio~ero ~arHoaa 11 .1eqeHUH; g) C TOqK11 apeHWl BhllIICyKaaa1111hlX Kp11TeplleB Jil1lllb 11ebOiOrlle npoa;eAYPhl CKpHH11Hra AOKa aaJlH CBO!/l n;e- Jiecoo6paaHOCTb. 0AHaKo npoBO,l1;11Mhle cewqac nporpaM~lhl 11ayqm1.X 11CCJICAOBaHHH MOryT e~e OOATBep~Tb n;eHHOCTb HeKOTOPhl.X 11COOJibaye~fblX s HaCTOH~ee spe~tll npon;eAYP o6cJieAOBaHl1H, HO s TO xe speWI MOllOiO OXll,ll;aTb aKcnep11MeHTOB s APyrux o6JiaCTJlX; sepOJITIIO, 6yAeT soapacTaTb noTpe6HOCTb s KpllTHtieCKOM 11ayqeHl1l1 peayJibTBTOB np11MeHe11wi: paaJlHql{bJX npon;e~p. h) BB eAeH11e CKPUHl1Hros B Caiy,K6y 3ApasooxpatteHM AOJIXHO npoHTll CTaHAapTHble aT&Tibl: nepBOHaqaJib- HOe HayqHoe llCCJieAOBaHlle' OOh!Tllble nporpaMMbl paaJill'IHblX nocJieAOBaTeJibHhlX Maclll'I'a6oa 11 OKoaqaTeJib- HaJI peaJlHaan;M MeponpUHTl1H B paMKaX 06blq110H CllCTeMbl Me.n;uKo-caHHTaptlOro o6CAYXl1BaHWl . 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OH AOAXCH np11Hm1aTb B pacqeT yweHbmalflDJylflCH OTAaqy 11 pemaTb, cJie~eT J111 AaHHOH c;iyx6e, ecJil1 OHa 6yAeT coxpaHeHa, npoBOAl1Tb TIOJIHTHKY acKaJiaD;Hl1, nepecTaHOBKl1 Cl1Jl HJIH CH11XeHHJI aKT11BHOCTl1, a TaKxe KOrAa aTO 11yXHO AeJiaTb. j ) YcnemHo npomeA11We npose1- .• y B OilblTHhlX 11CCJieAOBaHHJIX' BHeApeHHhle 11 np1106pesm11e KOHKpeTH)'IO 4> opwy nporpaMMhl CKpllHl1Hros' He AOJIXHbl ocy~eCTBARTbCJI B 1130ARD;HH' a AOJl)f(Hbl 6h1Tb HHTerpHposaHbl B CllCTewy MeA11KO-CaHHTapHoro o6CAYX11Bal-!HJI s a;eJIO~{ HJ!ll s ee COOTBeTCTB)'IO~H TIOApaaAeJI (HaTipllMep, npOTl1BOpaKOBaJI 6opb6a). 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C aTHM CBJI3aHhl aTHtieCKl1e, a Ta!Cllte aKOHOMHtleCKl1e 11 opraH11aan;110HHhle npo6JieMbl, 11 noaTOMY scerAa Heo6xo~o yq11ThlBaTb B03MOXHble OTpHD;aT~JlbHhle OOCJICACTBHJI JIOXHh!X aasepeHHH 11 onaCHOCTeH noollij)e- HUH 6oJibHblX qpeaMepHo TIOJiaraTbCJI Ha Cl1CTewy MeAHKo-caHHTapHoro o6CJIYXHBaHHJI . a) CT11MYJIHposaHl1Jl 11 TIOMepXKl1 o6MeHa OTiblTOM 11 peayJibTaTaMH Ha paaJ!Hql[bJX aTanax pa3B11TWl npo- rpaMM CKP11H11Hros; - 360 - b) yxpenAeHIDI Heo6xo,n;11Moro MellCTipo~HAbHoro coTpy~uqecTBa cne~ua~CTOB paa~~Hl>IX npo~ecc1m, aaHHMa~~XCH pa60TOH B 3TOH o6AaCTH, 3KOHOMHCTOB, CO~HOAoroB, a~MHHHCTpaTopoB, 3TIH~eMHOAoroB HT . ~ . 3. KpoMe Toro, ~aCTHHKH Pa6 o qeH rpynnhl cqHTa~. qTo 6MAo 6hl noAe3HbIM, ecAH 6hl B03: a) COCTaBHAa 6H6AHOrpa~= pa6oT O aaaepmeHHblX Ha~HJ,JX HCCAe~oBaHHJIX B 3TOH o6AaCTH; b) 6oAee TIOAH O H~HAa npaKTH4eCKHH OTiblT ocym:ecTBAeHHJI nporpaMM CKpHHHHrOB B OT~eAbHhlX CTpaHaX PerHoHa ; c) coa~aAa perucTp TeX npo rpaMM CKPHHHHra, KOTOpble HBHO npe~cMaTpHBa~ o~eHKH (npe~apHTeAb- HO npoee~ H~emie BO3MOJl(J(OCT11 11 MeTO~OB CO3~a11111l TaKoro perHCTpa, a TaKllte paapa6oTaB KpHTepHH o T6opa nporpaMM). Hee.11e.n;osaTe.n,eic&J1 rpynna no p&B.ll;Olo{H3HpOBaumtM HeIJl,lTaBHJUi B npomHJia1CTH1Iee1COH Me,n;lfiljHHe H B Hee.11e.n;osa11w,:x e.7IYJ1t6 a,a;paBooxpaHeBHJI - 361 - KP ATKHH OT'IET BBe.n;eHHe ICP/SHS 006(9)(S) 6 RBB&pR 1976 ro~a 3Ta rpynna enen;Ha.JlHeTOB eo6p8.Jl&eb, qTo6w paeewoTpe'I'b eospeweBBoe DOJIOllteHHe B OTBomeHHH Heno Ah- 30BaHK/I P~Olo{H3HpOB&HBWX HemITaHmt B npo~HJiaKTH'leeKOH we,n;Hll,HHe H B Hee.11e,11;0B&Hl1JIX eJ!Yllt6 3,llJ)aBooxpa- HeHHJI, a Taxxe o6ey,n;HTb sonpoe o nepsooqepeAJWX a~aqax H icpHTep11J1x ~ 6y~ero npHMeHeHID! pau.n;owu- 3H))OBaHlll,IX HemITaHmt B yicaaaBBWx 06.11aeTRX. B noe.11e,11;HHe ro~ see 6oAbmee BHHMaH11e y,n;eAHeTen on;eHKe nporp&lOl ~pasooxpaueHHJI, eJ!Yx6 ~paBo- oxpaHeHHJI 11 we,n;HD;HHeKHX Rpon;e~. JTa rrpo6.11ewa HMeeT oeo6o Balltlloe 3HaqeuHe He TOAhKO ,n;AR opraHH- 3aTopoB ~paBooxpaHeHK/1 HJIH DOJll1T1'r<1ee1rnx pyxoBO,ll;HTeJleH' HO TaxJKe H ,ll;Aff ,n;pyrHx npo~eeeHOH&AbHl,IX pa6oT- BHll:OB ~pasooxpaHeHHJI. 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IlO3TOMy- Tpe6yeTCH 6oAee TecHoe COTPYAUHqeCTBO Melll,.Zly IIJlaBoB= pa60TBHXaMH/opraHH3aTopawH 3ApaBooxpaHeHHH H Ha~ pa60THHXaMH B o6AaCTH o6ecneqeHHH H HCnOJlb30- BaHHH COOTBeTCTBYJO!qeH HH~pMaD;HH, xacaJfliqeHCH BhlHBAeHHH npo6Aew 3ApaBooxpaHeHHH. 8. 8 ~eJIRX COAeHCTBHH 3TOMy- COTPYAH11'teCTBY H pacmHpeHHH HCnOJlb3OBaBHH pa~OMH3HpOBaww:x HCm.ITaH!fH B ITpO!lJHAaXTHqecxoH MeAHD;HHe H B HCCAeAOBaHHHX CJIY~6 3APaBOOxpaHeHHH CAeA)'eT axTHBHO nooiqpHTb noArO- TOBJCY rrpo~eccHoHaJn,HMX pa6oTH~IICOB 3ApaBooxpaueHHH no CTaTHCTl,{lJeCXHM weTOAaM H pacqeTaw H no BOITpOCaM HcnoJlb 3OBaHHH pa~OMH3HpOBaHHhlX HCTTMTaH!fH. - 363 - 3Tl1 Tpl1 MeTOAa nepeq11cJiemt BhllI!e B IlOCJieAOBaTeJII,HOCTl1 , COOTBeTCTB)'lfl~eH HX 0,ll;HaKO IlOJIY<lelillLie c IlOMOJllblfl icallf,ll;oro M8'ro,ll,a Aamwe MOryT B pa3HOH CTeneH11 HMeTb npo6JieMe npo~HJiaKT11qecKOH MeAHD;HHhl 11~ 11CCJieAOBaHHJI CJIYJK6 3ApaBOOxpaHeHHK. oTHomeH11e K xaxoA- To OneHKa MOJKeT npoBOA11Th- CH TaJCJKe C IlOMOJllbIO 11CilOJil, 30BaHHJI APYJ'11X Me TOA OB, HanpHMep, C 11CTe)alOro aHaJIH3a 11 11MHTaD,110HHLIX MOAeJieA . 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KoopAHHail,11.11 11 CTaffAapTH3ail,11JI HCTWTaHHH cnoco6cTBYJOT cpaBHHMOCTH 11 IlOMOraIOT H36eJKaTh HeeyJKHoro AY6JIHpoBaliHJI pa6oTbl 11 IlOBTopeHHK 3KcnepHMeH- TOB. ISBN 978 92 890 7369 1 ISSN 0378-8016 © World Health Organization 1976 All rights reserved. © Organisation mondiale de la Santé 1976 Tous droits réservés. © Всемирная организация здравоохранения, 1976 г. Все права защищены.