CONSEJO EJECUTIVO 120ª reunión Punto 4.7 del orden del día provisional
EB120/38 8 de enero de 2007
Sistemas de salud Informe de la Secretaría
INTRODUCCIÓN 1. Sin inversiones mayores y más eficaces en los sistemas de salud no será posible alcanzar los objetivos nacionales de salud ni los objetivos internacionales acordados de desarrollo relacionados con la salud, entre ellos los enunciados en la Declaración del Milenio. Tras el examen realizado por el Consejo Ejecutivo en su 117ª reunión,1 la importancia de los sistemas de salud en un programa sanitario mundial y en la respuesta de la OMS se ha visto reflejada en el Undécimo Programa General de Trabajo, 2006-2015 y en el Proyecto de Plan Estratégico a Plazo Medio 2008-2013. En el presente informe se exponen de forma resumida los desafíos a los que hacen frente los Estados Miembros en sus intentos por fortalecer los sistemas de salud, y se esbozan las cuestiones estratégicas clave que darán forma a una respuesta más eficaz de la OMS.
Desafíos para los sistemas de salud 2. Ante una competencia encarnizada por la obtención de recursos, los ministros de salud tienen que gestionar objetivos múltiples y exigencias rivales. Mientras procuran aumentar la eficiencia y aprovechar mejor los recursos, también tienen que buscar maneras de lograr un acceso más equitativo a la atención sanitaria y mayor equidad en los resultados de ésta. Se ejercen sobre ellos presiones para que velen por que los servicios sean eficaces, de calidad garantizada y seguros, y por que los dispensadores de salud respondan a las necesidades de los pacientes. Deben velar por la prestación de los servicios tanto en los casos de emergencia sanitaria como cotidianamente. Adelantar en una dirección, por ejemplo contener los gastos del sector público, puede a menudo llevar aparejados compromisos en otra, por ejemplo ofrecer mejores condiciones de remuneración para retener a más personal. 3. Los sistemas de salud aspiran a mejorar los resultados sanitarios. En muchos países han aumentado los recursos para la salud previstos en los presupuestos nacionales, y en los países de ingresos bajos y medianos bajos han aumentado también los recursos para la salud procedentes de donantes externos. En este último grupo de países, gran parte de los fondos adicionales se han concentrado en enfermedades o afecciones particulares, sin prestarse la debida atención a los medios utilizados para dispensar los servicios ni a los resultados obtenidos. Al mismo tiempo, el apoyo político cada vez mayor a favor de que se aumente el acceso a la atención y al tratamiento del SIDA ha puesto de relieve cuestiones de larga data, como las de logística, adquisiciones y dotación de personal. Por otra parte, la 1
Véase el documento EB117/2006/REC/2, acta resumida de la sexta sesión.
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creciente demanda de dispensa de tratamiento de por vida ha puesto de relieve la necesidad de protección contra gastos catastróficos en atención sanitaria. 4. Se reconoce cada vez más que un aumento de escala no entraña simplemente un aumento de los gastos en el sector de la salud. Los ministros de salud también están buscando maneras de hacer más con los recursos existentes. Están buscando maneras innovadoras de aprovechar las energías de las comunidades, las organizaciones no gubernamentales y el sector privado. Reconocen que nada garantiza que los pobres se beneficien de las reformas a menos que éstas se hayan ideado teniendo bien presente ese objetivo. Además, el acceso será limitado a menos que intervengan los esfuerzos de otros sectores para conseguir mejores resultados de salud. 5. Las cuestiones que se plantean a los sistemas de salud no son estáticas; los Estados Miembros tienen que responder a los cambios que se presentan en muchos frentes. Las pautas de morbilidad, atención y tratamiento evolucionan. Los sistemas de gestión de una asistencia individual continua son diferentes de los necesarios para una prestación intermitente de atención a casos agudos. Los sistemas de salud y la capacidad de éstos para detectar brotes de enfermedades y responder a ellos constituyen el eje de la respuesta de los países a las nuevas amenazas de salud. La introducción de nuevos medicamentos, vacunas y tecnologías tiene repercusiones en la dotación de personal, la capacitación, la financiación y la función de los diferentes prestadores de servicios de salud. Los cambios introducidos en las políticas y la administración públicas, en particular la descentralización, conllevan nuevas exigencias para las autoridades locales, y pueden modificar fundamentalmente la función de los ministerios centrales. En la mayor parte de los países, el público ya no se limita a desempeñar una función pasiva y exige en cambio mayor participación en lo concerniente al funcionamiento de los servicios de salud, incluso maneras de responsabilizar de su trabajo a las autoridades sanitarias. Los asociados en pro del desarrollo también tienen efecto en los sistemas de salud merced al apoyo que prestan a las alianzas mundiales en pro de la salud, como la Alianza Mundial para Vacunas e Inmunización y el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, y a través de medidas que aumentan la predecibilidad de la ayuda, idealmente facilitando la financiación de los gastos ordinarios a largo plazo en salarios o en medicamentos que salvan vidas.
Un programa estratégico de fortalecimiento de los sistemas de salud 6. La OMS tiene ante sí desafíos semejantes a los de los Estados Miembros, por ejemplo propugnar inversiones más eficaces en los sistemas de salud cuando hay rivalidad por los fondos; crear mejores vínculos funcionales entre los programas definidos en función de resultados de salud concretos y los programas centrados en los sistemas de salud; velar por que la Organización tenga capacidad para responder a los problemas actuales e identificar los futuros, y velar por que utilice sus recursos lo más eficazmente posible. 7. El ejercicio de generación de consenso en todos los niveles de la Organización1 destacó la importante función de la OMS en relación con los sistemas de salud. El Proyecto de Plan Estratégico a Plazo Medio, entre otros documentos, dirige la atención a las medidas que es necesario adoptar. Una estrategia de fortalecimiento de los sistemas de salud, si bien tendría en cuenta los aspectos técnicos, se concentraría más en las maneras en que la OMS puede prestar el apoyo más eficaz a los Estados Miembros.2 Las cuestiones estratégicas se han agrupado en torno de los cuatro temas principales si1 2
Véase el documento EB117/INF.DOC./2, párrafo 9.
El Banco Mundial ha seguido una evolución semejante en relación con su nueva estrategia para el sector de la salud, muy orientada hacia los procesos, procedimientos e incentivos necesarios para mejorar la eficacia de los préstamos del banco.
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guientes: definición de los elementos fundamentales de los sistemas de salud; mejores relaciones de colaboración entre los sistemas de salud y los programas de salud; una función más eficaz de la OMS a nivel de país, y sistemas de salud y acción internacional. 8. Elementos fundamentales definidos claramente. Se requiere una concepción compartida de lo que es un sistema de salud y de cómo se lo fortalece. Son esenciales una definición clara y comunicación. Para fortalecer los sistemas de salud es preciso determinar los problemas involucrados, las razones de las inversiones, el destino y los resultados de éstas, y maneras de seguir de cerca los cambios. Se pueden definir algunos elementos fundamentales de estos sistemas, por ejemplo financiación, liderazgo y gobernanza (rectoría), información y conocimientos, productos y tecnologías médicas, personal sanitario y prestación de servicios. 9. La utilidad de los elementos fundamentales es triple. Hacen posible definir las necesidades básicas de un sistema de salud, la capacidad de éste, por ejemplo desde el punto de vista de la financiación de la salud. Ofrecen una manera de definir las prioridades de la OMS, por ejemplo la orientación de las actividades de la Organización en la esfera de la financiación de la salud. Indicando la estructura de un sistema de salud, ofrecen una manera de determinar y colmar las deficiencias del apoyo de la OMS, por ejemplo mediante una respuesta más coherente a las necesidades de inversión en infraestructura sanitaria y tecnología. 10. Aunque los elementos fundamentales ofrecen una manera útil de aclarar las funciones esenciales, los desafíos que tienen ante sí los países requieren una respuesta más integrada en la que se reconozca la interdependencia de las diversas partes del sistema de salud. 11. Sistemas de salud y programas de salud: relaciones de colaboración más eficaces. La OMS tiene la ventaja de intervenir en todos los aspectos de la salud y los sistemas de salud. Sin embargo, en el apoyo que presta es posible distinguir entre el asesoramiento sobre afecciones concretas (que puede no tener siempre en cuenta asuntos relacionados con los sistemas o con la prestación de servicios) y el asesoramiento prestado por separado sobre aspectos particulares de los sistemas de salud. Aunque ambas corrientes de actividades se pueden combinar de manera fructífera, el reto estriba en elaborar un enfoque más sistemático y sostenido que responda mejor a las necesidades de los Estados Miembros. 12. Se han establecido varias relaciones productivas que aúnan los conocimientos técnicos de «programas» con los de «sistemas», por ejemplo en la labor promovida en toda la Organización por su participación en el equipo de tareas de fortalecimiento de los sistemas de salud de la Alianza Mundial para Vacunas e Inmunización. Otro ejemplo es el plan «Tratar, capacitar, retener», que vincula actividades de los sistemas en materia de dotación de personal de salud con una mejora del acceso a la atención y al tratamiento del SIDA. 13. Otros elementos que se podrían incluir en una respuesta estratégica son los siguientes: velar por una «alfabetización» básica en materia de sistemas de salud, es decir por una difusión de conocimientos sobre las cuestiones relacionadas con los sistemas de salud, dirigida a todo el personal técnico; aprovechar el trabajo en curso para mejorar la coherencia metodológica en todos los programas en áreas tales como la determinación de los costos de éstos; establecer una red profesional de expertos en sistemas de salud en toda la Organización, e identificar áreas tales como la de la política de financiación de la salud, que no se pueden abordar satisfactoriamente con un enfoque de programa por programa. A este respecto los programas orientados a la obtención de resultados tanto a nivel mundial como de país pueden atraer más fácilmente recursos extrapresupuestarios. A su vez, es preciso que los especialistas en sistemas de salud estén mejor preparados para actuar como asesores. No obstante, hay esferas en las cuales un enfoque común de la prestación de los servicios, por ejemplo en relación con
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la asistencia personal continua a personas con enfermedades crónicas, puede poner en movimiento actividades relacionadas con diversas afecciones. 14. Un papel más efectivo a nivel de país. Países que se encuentran en fases de desarrollo diferentes esperan de la Organización modalidades diferentes de apoyo para mejorar sus sistemas de salud. Algunos están interesados principalmente en intercambiar ideas y experiencias sobre aspectos de política clave (por ejemplo la migración de personal sanitario); o bien en dar mayor exposición internacional a cuestiones nacionales importantes (por ejemplo la seguridad de los pacientes o la salud de las poblaciones indígenas); o bien en establecer normas y patrones para medir el desempeño. Otros países esperan una intervención más directa de la OMS en la formulación general de políticas y en el desarrollo de sistemas de salud, como ponen de manifiesto las estrategias OMS de cooperación en los países. Esta área, más que otras, requiere mejoras. Por último, todos los países esperan que la OMS comparta su experiencia en diferentes aspectos de la reforma, por ejemplo la financiación de la salud. 15. Una respuesta más eficaz de parte de la OMS podría comprender los cuatro elementos siguientes: primero, es preciso mejorar la capacidad para diagnosticar, identificar y corregir las limitaciones de los sistemas de salud, evitando al mismo tiempo un enfoque analítico programa por programa. Segundo, la OMS debería tratar de estar más presente cuando los gobiernos elaboran políticas y estrategias sectoriales generales, y este compromiso debería involucrar a todos los niveles de la Organización. Tercero, se deberían desplegar esfuerzos encaminados a fortalecer la capacidad de los países en materia de análisis de políticas y gestión. Por último, es preciso que el seguimiento de las tendencias observadas en el desempeño de los sistemas de salud esté orientado hacia la adopción de decisiones a nivel nacional. 16. Los sistemas de salud y el programa internacional. La OMS también ejerce su influencia en tres esferas principales en lo concerniente a la manera en que otros asociados, es decir organismos de desarrollo, gobiernos donantes y otras instituciones internacionales, abordan las cuestiones relacionadas con los sistemas de salud. En primer lugar están sus actividades encaminadas a producir bienes públicos mundiales tales como conceptos relacionados con los sistemas de salud y métodos y sistemas de medición conexos; la reunión y la difusión de información sobre lo que resulta eficaz y por qué, y la formulación de hipótesis relativas al futuro. En segundo lugar están sus esfuerzos encaminados a fortalecer los sistemas internacionales que tienen repercusiones en la salud, entre ellos sistemas y redes para identificar brotes de morbilidad y emergencias y responder a ellos, y la orientación de la ayuda en su manera de influir en los sistemas de salud. En tercer lugar está la relación directa con asociados internacionales en el fortalecimiento de los sistemas de salud mediante alianzas mundiales en pro de la salud, las grandes fundaciones filantrópicas, el Banco Mundial, los bancos regionales de desarrollo, organismos bilaterales, organizaciones no gubernamentales y entidades del sector privado.
Próximas medidas 17. Del proceso consultivo se desprenden ya varias cuestiones que tienen repercusiones para la Organización en lo concerniente a la manera de utilizar la planificación y la presupuestación para mejorar la colaboración entre diferentes programas, a la dotación de personal y la financiación de los sistemas de salud, en particular a la manera de equilibrar la orientación hacia componentes individuales del sistema de salud con la necesidad de financiar y dotar de personal actividades más integradas en pro de un desarrollo general de los sistemas de salud. En los dos últimos años se han establecido varias alianzas específicas relacionadas con los sistemas de salud, como la Alianza Mundial en pro del Personal Sanitario y la Red de Sanimetría. Su objetivo es asegurar visibilidad y recursos para cuestiones decisivas relacionadas con los sistemas de salud, ofrecer una plataforma para el diálogo entre las partes interesadas y optimizar los recursos de la OMS merced a la colaboración con asociados. No obs-
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tante, requieren claridad acerca de la distribución de responsabilidades dentro de la Organización y una atención especial a la coordinación a nivel de país. 18. Proseguirá en la Organización y con los asociados el proceso de consulta sobre el fortalecimiento de los sistemas de salud. La promoción de una atención primaria de salud integrada como enfoque práctico es importante para el fortalecimiento de los sistemas de salud. Así pues, dicho proceso se hará extensivo a lo referente a la función que desempeña la atención primaria de salud en el fortalecimiento de la capacidad de los sistemas de salud y en el logro de un acceso justo, asequible y sostenible a la atención esencial. Uno de los resultados será un proyecto de estrategia encaminado a orientar la labor futura de la Organización sobre el fortalecimiento de los sistemas de salud. Dada la importancia de este tema para los Estados Miembros, en 2007 se seguirá desarrollando un enfoque del fortalecimiento de los sistemas de salud basado en la atención primaria de salud integrada.
INTERVENCIÓN DEL CONSEJO EJECUTIVO 19. Se invita al Consejo Ejecutivo a tomar nota del informe.
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