Wkty Epidem. Rec. ■Relevé épidèm hebd. 1985, 6#, 157-164
No. 21 ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ GENÈVE
WORLD HEALTH ORGANIZATION GENEVA
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE Telegraphic Address EPIDNATIONS GENEVA Telex 27821 Adresse télégraphique EPIDNATIONS GENÈVE Télex 27821 Automatic Telex Reply Service Telex 28150 Geneva with ZCZC and ENGL for a reply in English Service automatique de réponse par télex Télex 28150 Genève suivi de ZCZC et FRAN pour une réponse en français
24 MAY 1985
60th YEAR - 6 0 e ANNÉE
24 MAI 1985
E X P A N D E D P R O G R A M M E O N IM M U N IZ A T IO N Investigation o f a m easles outbreak
P R O G R A M M E É L A R G I D E V A C C IN A T IO N Enquête sur une poussée de rougeole
— In April 1983, the Federal District of Brasilia regis tered an unusual increase in the number of reported measles cases (Fig. 1) Preliminary analysis o f the cases showed them to be evenly distributed in all 8 administrative regions of the district, an area occupying 5 771 km2 in the central Brazilian plateau, with a total population of nearly 1.2 million, almost entirely urban (96%). Immunization data from recent years indicated that coverage in children under 1 year of age was around 70%. In view of the outbreak, the health authorities decided to intensify measles immunizations in the first half of May 1983 for children aged 9 months to 9 years. This age group accounted for over 70% o f all reported cases. Over 60 000 doses o f vaccine were administered in this period, instead of 5 000 doses normally scheduled. By mid-June, however, the incidence o f the disease had increased further. Survey methodology B r a z il .
Brésil. — En avril 1983, le district fédéral de Brasilia a enregistré une augmentation inhabituelle du nombre des cas de rougeole notifiés (Fig. 1). Une analyse préliminaireamontré que lescas se répartissaientde façon uniforme sur les 8 régions administratives du district, qui couvre 5 771 km2 sur le plateau central et dont la population, presque entière ment urbaine (96%), est de 1,2 million d’habitants. D’après les chiffres de vaccination des dernières années, la couverture vaccinale dans le groupe des enfants de moins d’un an était de 70% environ. En raison de la poussée épidémique, les autorités sanitaires ont décidé d’intensifier la vaccination chez les enfants de 9 mois à 9 ans pendant la première quinzaine de mai 1983. Ce groupe compte environ 70% de tous les cas notifiés. Plus de 60 000 doses de vaccins ont été administrées durant cette période, au lieu des S 000 doses normalement prévues. Mais à la mi-juin, l’incidence avait encore augmenté. Méthodologie de l’enquête La persistance de l'épidémie en dépit de degrés de couverture appa remment élevés a conduit le Ministère de la Santé à entreprendre une enquête épidémiologique. L’une des 8 régions administratives du district fédéral (Fig. 2), la Planaltina, a été choisie pour l’exécution d’une enquête par échantillonnage aléatoire afin de déterminer la couverture vaccinale par groupe d’âge, l’efficacité du vaccin et l’histoire de la maladie pendant l’épidémie. La population de la Planaltina (60 000habitants en 1983) et sa répartition (85% en zone urbaine) offraient des conditions idéales pour ce type d’étude. Pour les besoins de l’enquête, la Planaltina a été divisée en 244 blocs (grappes), de 37 ménages par bloc en moyenne. Trente grappes ont été retenues. Les agents sanitaires enquêteurs utilisaient un questionnaire type pour réunir des renseignements sur la poussée et dépister les cas supplémentaires survenus éventuellement au cours des 6 mois précé dents. Les questionnaires ont été remplis dans 997 ménages ( 11% du total) sur une période de 2 semaines à partir du 25 juin 1983. Résultats de l’enquête Comme l’augmentation de l'incidence avait commencé plusieurs mois avant l’enquête, il a été déridé que l'étude couvrirait les 6 premiers mois de 1983. L’enquête portait sur la couverture vaccinale au 31 décembre 1982, que l’on considérait comme le début de l’épidémie, et au 30 juin 1983. Comme on le voit au Tableau 1, la couverture vaccinale était passée à 84% à la fin juin chez les enfants de moins de 10 ans. On a relevé au cours de cette enquête untotalde300caspouria pénode janvier-juin 1983. Dans 106 cas (40% de ceux dont les antécédents de
The persistence of the measles epidemic d éb ité apparently high levels of immunization coverage led the Ministry of Health to conduct an epidemiological investigation. Planaltina, one o f the Federal District’s 8 administrative regions (Fig. 2). was chosen as the site of a random sample survey to determine immunization coverage by age group, vaccine efficacy and history o f the disease during the outbreak. Planaitina’s population (60 000 in 1983) and demographic distribution (85% urban) presented ideal conditions for this type of study. For the purpose o f the study, Planaltina was divided into 244 blocks (clusters) with an average of 37 households per block. Thirty clusters were selected for the survey. Health agents used a standard questionnaire to collect information on the outbreak and find additional cases that might have occurred during the previous 6 months. Questionnaires were completed in 997 households (11% of all households) over a 2-week period beginning 25 June 1983. Survey results As the increase in measles incidence had begun several months before the survey, it was decided that the study would cover the first 6 months of 1983. The survey measured immunization cov erage on 31 December 1982, considered as the beginning of the epidemic, and on 30 June 1983. As shown in Table 1, coverage in children under 10 years of age had increased to 84% by the end of June. A total of 300 cases occurring between January and June 1983 was recorded during the investigation. One hundred and six cases
Epidemiological notes contained in this issue lÜYpftïfrtffj Programme on fq inim ifggrinn,
Informations épidémiologiques contenues dans ce numéro in f W n ? ? t
smallpox: post-eradication surveillance, tuberculosis. List of newly infected areas, p. 164.
Grippe, programme élargi de vaccination, tuberculose, variole: surveillance post-éradication. Liste des zones nouvellement infectées, p. 164.
m y Epidem Rk
No 21 - 24 May 1985
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Retevb èpldim hebd. . N“ 21 - 24 mai 1985
(40% of those with known immunization history) occurred in immunized individuals while 158 (60%) occurred in non-immunized individuals. Children under 5 years o f age accounted for 212 cases (70%) (Table 2).
vaccination étaient connus), il s’agissait d’enfants vaccinés et dans 158 cas (60%) d’enfants non vaccinés. Les moms de 5 ans représentaient 212 cas (70%) (Tableau 2).
Fig. 1 Monthly measles incidence in Federal District of Brasilia, January-June 1983. Maximum expected monthly incidence and average monthly incidence, 1976-1982 Incidence mensuelle de la rougeole dans le district fédéral de Brasilia, Janvier-juin 1983. Incidence mensuelle maximale attendue et incidence mensuelle moyenne, 1976-1982
Monthly incidence in 1983. Incidence mensuelle en 1983, Maximum expected monthly incidence, 1976-1982 Incidence mensuelle maximale attendue, 1976-1982. Average monthly incidence, 1976-1982. Incidence mensuelle moyenne, 1976-1982.
Table L Measles immunization coverage, by age group, Planaltina, Brazil, 31 December 1982 and 30 June 1983 Tableau 1. Rougeole: couverture vaccinale, par groupe d’âge, Planaltina, Brésil, 31 décembre 1982 et 30 juin 1983 Coverage — Couverture (*) Age group — Groupe d'âge 31 December 1982 31 décembre 1982 38 78 60 68 30 June 1983 30 jura 1983 72 88 80 84
9-11 m o n th s /m o is ......................... ............................. 1-4 y e a r s / a n s ........................................................................ 5-9 years/ans .................................................. ..................... Total: 9 months/tnois-9 years/ans , . ... .............
Vaccine efficacy was calculated separately for children who received immunization before 9 months of age and for those who were immunized at 9 months or later, since the national immu nization schedule had been modified in 1982.1The following for mula was used in the calculation. VE = AR m non-immumzed —AR in immunized x jqq AR in non-immumzed (VE —vaccine efficacy and AR « attack rate.) The data showed that vaccine efficacy was only 43% for children who received the vaccine before 9 months o f age, against 83% for those who were immunized later. O f the 300 measles cases inves tigated, 61 (20%) occurred in children less than 1 year of age. Of these 61 cases, 39 (64%) occurred in children less than 9 months of age while 57 (93%) were non-immunized.
L’efficacité du vaccin a été évaluée séparément pour les enfants qui avaient été vaccinés avant l’âge de 9 mois et pour ceux qui avaient été vaccinés à 9 mois ou plus parce que le calendrier national de vaccination a été modifié en 1982.1 La formule utilisée pour les calculs était la sui vante: Py _ TA chez les non vaccinés - TA chez les vaccinés x ^ ” TA chez les non vaccinés (EV - efficacité du vaccin et TA —taux d'atteinte.) Les données recueillies ont montré que l'efficacité du vaccin n’était que de 43% chez les enfants qui avaient été vaccinés avant 9 mois au lieu de 83% chez ceux qui avaient été vaccinés plus tard. Sur les 300 cas de rougeole étudiés, 61 (20%) se sont produits chez des enfants de moins d’un an. Sur ces 61 cas, 39 (64%) se sont produits chez des enfants de moins de 9 mois et 57 (93%) chez des enfants non vaccinés.
Table 2. Number of measles cases, by age group and immunization history, Planaltina, Brazil, January-June 1983 Tableau 2. Nombre de cas de rougeole, par groupe d’âge et antécédents de vaccination, Planaltina, Brésil, janvier-juin 1983 Immunized — Vaccines Age group (in years) Groupe d’âge (en années) < i ............................. 1-4 . . ....................... 5-9 , . . 10-14 ...................... >15 ...................... Total . . . <9 months/ fnfH K > 9 months/ mois 4 21 6 — * 31 Not împitint/ai Non vaccinés 57 51 29 15 6 158 Unknown Non connu Total
_ 56 19 — 75
_ 23 11 — 2 36
61 151 65 15 8 300
1 in 1973 the Ministry of Health hah lowered the recommended age for measles immunization to 8 months, and subsequently to 7 months, m aq attempt to control the incidence of measles cases in children under 9 months of ajp The strategy did not have the desired effect, however, and in February 1982 the recommended ige for immuni zation was raised to 9 months.
1En 1973, Je Ministère de la Santé a abaissé l’âge de la vaccination contre la rougeoie à 8 mois et us lard à 7 mots pour tenter de limiter 1 ’inndencc des cas de rougeole dans le groupe des moins de mois. Mais celte suategie n'a pas eu l'effet esperé, et en fevner 1982, l'âge recommande a été porté à 9 mois.
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Reteviepidérn hebd. N»21 - 2 4 mai 1983
Although the total immunization coverage of children 9 months to 9 years o f age rose from 68 to 84% between 31 December 1982 and 30 June 1983, the survey showed that coverage o f children who had not previously had measles increased from 50 to 55% only. This explains why the increased measles immunization did not stop the outbreak.
Bien que la couverture vaccinale soit passée de 68 à 84% entre le 31 décembre 1982 et le 30juin 1983 pour l'ensemble des enfants de9m ois à 9 ans, l’enquête a montré que le pourcentage est passé de 50 à 55% seulement chez les enfants qui n’avaient pas déjà eu la rougeole. Cette observation explique que l’intensification de la vaccination n’ait pas réussi à arrêter la poussée épidémique.
Fig 2 Administrative regions of the Federal District of Brasilia Régions administratives du district fédéral de Brasilia
The source and site o f transmission were identified for 30 of the 61 cases occurring in children under 1 year (Tables 3 and 4). In all but 2 cases the sources of infection were children older than 1 year, and transmission usually occurred either in the individual's own household or a neighbouring household (60%), or in a hospital or out-patient department (20%).
L’origine et le lieu de la transmission ont pu être déterminés pour 30 des 61 cas intéressant des enfants de moins d’un an (Tableaux 3 et 4). Dans tous les cas sauf 2, la source de contamination était un enfant de plus d’un an et la transmission s’opérait habituellement soit dans le foyer même du sujet soit dans un foyer voisin (60%) soit encore dans un service hospi talier ou une consultation de malades externes (20%).
Table 3. Age of source of infection for 30 measles cases in children less than 1 year of age, Planaitina, Brazil, January-June 1983 Tableau 3. Age du sujet à l’origine de la contamination pour 30 cas de rougeole dans le groupe des moins d’un an, Planaltina, Brésil, janvier-juin 1983 Age of source of infection Age du sujet a l'origine de la contamination Number Nombre Percentage Pourcentage
9 months/mois* ............................ .............. 9-11 m onths/m oisb ............................................... 1-4 years/ans . . . . . . . . ............................. 5-9 years/ans ............................................................ > 1 0 y e a r s /a n s ............................... .. Total . ........................................... ..
i i 18 4 6 $0
3 3 60 13 20 100
* Resident of same household — Vivau dans le même ménage. b Resident of neighbouring household — Vivant dans un ménage voisin.
Table 4. Site of transmission for 38 measles cases in children less than 1 year of age, Planaltina, Brazil, January-June 1983 Tableau 4 Lieu de transmission pour 38 cas de rougeole dans le groupe des moins d’un an, Planaltina, Brésil, janvier-juin 1983 Site of transmission —Lieu de transmission Neighbouring household —Ménage voisin . . Same household —Même ménage . . . . Hospital or choie - Hôpital ou consultauon Visitor —Visiteur...................................... Day care centre —C rèche............... .. . Total .............................. .. Number Nombre 14 12 8 3 1 38 Percentage Pourcentage 37 32 21 8 2 100
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Control measures The intensification of measles immunization begun in May 1983 was not effective in controlling the outbreak, despite the large number o f doses applied and the high coverage already achieved. The number of children effectively protected against measles was considerably lower than that indicated by the December 1982 immunization coverage survey, since the majority o f children had been immunized before 9 months of age, when vaccine efficacy is quite low. Moreover, the mass immunization in May 1983 did not represent a significant increase in either immunization coverage or immunity, since many of the children covered had already been immunized or had had measles. As an immediate measure, the Ministry o f Health recom mended that measles vaccine be administered simultaneously with polio vaccine during the national polio immunization day on 13 August 1983. This plan was put into effect for the whole Federal District and a total o f62 756 children from 9 months to 4 years of age (2 416 in Planaltina) were immunized at the time.
M esures de lutte L’intensification de la vaccination antirougeoleuse commencée en mai 1983 n’a pas réussi à maîtriser la poussée épidémique en dépit du nombre important de doses administrées et les degrés élevés de la couverture déjà atteints. Le nombre d’enfants efficacement protégés contre la rougeole était beaucoup plus bas que celui révélé par l’enquête de décembre 1982 sur la couverture vaccinale puisque les enfants avaient été vaccinés avant 9 mois pour la plupart, c'est-à-dire alors que l’efficacité de la vaccination est assez faible. En outre, la vaccination de masse de mai 1983 ne cor respond pas à une amélioration conséquente ni du degré de couverture vaccinale ni de l'immunité puisque bon nombre des enfants qui ont été vaccinés à ce moment l’avaient déjà été ou avaient eu la rougeole. Le Ministère de la Santé a recommandé immédiatement que le vaccin antirougeoleux soit administré en même temps que le vaccin antipoliomyébtique durant la journée nationale de vaccination antipoliomyélitique du 13 août 1983. Ce plan a été mis à exécution dans la totalité du district fédéral et 62 756 enfants de 9 mois à 4 ans (2 416 pour la Planal tina) ont alors été vaccinés.
(Based on/D’après: Boletun Epidemiolog 3, Vol. XV, No. 16,1983; M imstério da Soude.) E d it o r ia l N o t e : In February 1982, the Ministry of Health raised the recommended age for measles immunization from 7 to 9 months. The results o f the present investigation support this deci sion, in view of the low vaccine efficacy (43%) when administered prior to 9 months and the low transmission among children under 1 year of age. The findings also substantiate the conclusions o f the collaborative Latin American study on the optimum age for mea sles immunization in which Brazil took p a rt' Finally, the survey confirms the importance of identifying those population groups which are not being immunized. These groups are not only at highest risk of getting the disease, but also remain foci for trans mission. 1“Seroconversion raies and measles antibody tiires inriimeri by measles vaccine in Latin American children 6-12 months of age, Collaborative study by the Ministries of Health of Brazil, Chile, Costa Rica, Ecuador, and the Pan American Health Organiza tion”, Bulletin o f the Pan American Health Organization 16(3): 272-285,1982 N o t e d e l a R é d a c t io n : En février 1982, le Ministère de la Santé a porté de 7 à 9 mois l’âge recommandé pour la vaccination contre la rougeole. Les résultats de la présente enquête viennent à l’appui de cette décision en raison de la faible efficacité du vaccin (43%) lorsqu’il est administré avant 9 mois et du faible niveau de transmission chez les enfants de moins d’un an. Ces résultats concordent avec les conclusions de l’étude latino-américaine sur l’âge optimal de la vaccination antirou geoleuse à laquelle le Brésil a pns part.1 Enfin, l’enquête a confirmé qu’il importait d’identifier les groupes de population qui ne sont pas vaccinés, car d’une part, ils sont plus exposés au risque de contamination et d’autre part, ils constituent des foyers de transmission. 1 *Seroconversion rata and measles antibody titres induced by measles vaccine in Latin Ame rican children 6-12 months o f age Collaboranvesaidy by the Ministries of Health of Brazil, Chile, Costa Rica, Ecuador, and the Pan A m tncanH nhhO r& m m w .BuU eanoftheP anAm encan Health Organization lé(3)’ 272-285, 1982.
(Based on/D’après: EPI Newsletter. PAHO, Vol. VI, No. 3, June/juin 1984.) T U B E R C U L O S IS Epidem iological research in tuberculosis control TUBERCULO SE R echerche épidém iologique et lutte contre la tuberculose
PART in * The impact of various control measures BCG vaccination. It seems scarcely worth discussing this subject at a moment when serious doubts have been raised about the efficacy of BCG, but its potential epidemiological impact retains its interest. Extrapolating from findings in Europe, in particular from a large trial in England, it seemed that BCG vaccination could not only reduce considerably the incidence of tuberculosis in adolescents and young adults but also prevent an appreciable pro portion of new sources of infection. Observations in other areas, however, did not substantiate this point of view. In the BCG trials in the United States, and very much so in the trial in India, almost all new infectious cases of tuberculosis occurred in the already infected population; during the first 2'h years of the follow-up of the trial in India only some 4% of the cases of infectious tubercu losis had been potentially preventable. Thus, even mass vaccina tion with an effective vaccine could not possibly produce a signifi cant immediate impact. A sustained vaccination programme could produce an impact in the long run if the protection from BCG were appreciable and long lasting. This matter still needs to be studied, but it should be clear already that especially vaccina tion of the newborn will not prevent many sources of infection in situations where infectious tuberculosis is mainly a disease oflate adulthood. The current priority is to investigate the protective effect of BCG vaccination against childhood tuberculosis in tropical and subtropical areas. Since young children do not benefit directly from efforts to detect and treat infectious pulmonary tuberculosis, BCG vaccination retains its potentially important role in the control o f tuberculosis in children. A comprehensive programme has been started by WHO to evaluate the effectiveness of BCG vaccination programmes in young children and to identify and quantify factors and determinants that may influence the efficacy of BCG, including the characteristics of various strains of Mycobacterium tuberculosis, the role of exogenous reinfection, the host response, and environmental mycobacteria.
PARTIE I I I 1 L’impact des diverses mesures de lutte Vaccination par le BCG. Il ne semble guère utile d ’en discuter au moment où l’efficacité du BCG est sérieusement mise en doute, mais son impact épidémiologique potentiel conserve son intérêt En extrapolant les observations laites en Europe, en particulier dans le cadre d’un vaste essai mené en Angleterre, on a pensé que la vaccination par le BCG pourrait non seulement réduire notablement l’incidence de la tuberculose chez les adolescents et les jeunes adultes, mais aussi prévenir une pro portion appréciable des nouvelles sources d’infection. Les observations faites dans d'autres régions n’ont toutefois pas confirmé ce point de vue. Dans les essais sur le BCG menés aux Etats-Unis et surtout dans l’essai mené en Inde, on a constaté que les nouveaux cas infectieux de tubercu lose se produisaient presque tous dans la population déjà infectée; au coure des 2 années et demie qui ont suivi l’essai en Inde, seuls quelque 4% des cas de tuberculose infectieuse avaient été évitables. On peut en con clure que même la vaccination de masse avec un vaccin efficace ne pourrait sans doute pas avoir un impact significatif immédiat. Un pro gramme de vaccination soutenu pourrait avoir un impact à long terme si la protection conférée par le BCG était appréciable et durable. Il convient de continuer à étudier la question, mais il faut déjà savoir qu’en parti culier la vaccination des nouveau-nés n'empêchera pas l’apparition de nombreuses sources d’infection là où la tuberculose infectieuse est essen tiellement une maladie de la fin de l’âge adulte. Il faut donc commencer en priorité par étudier l’effet protecteur de la vaccination par le BCG contre la tuberculose chez l'enfant dans les zones tropicales et subtropicales. C est parce que les jeunes enfants ne bénéficient pas directement des efforts de dépistage et de traitement de la tuberculose pulmonaire infec tieuse, que la vaccination par le BCG conserve son rôle potentiellement important en ce qui concerne la lutte contre la tuberculose chez les enfants. Un programme complet a été lancé par l’OMS pour évaluer l'efficacité de la vaccination par le BCG chez les jeunes enfants et pour identifier et quantifier des facteurs et des déterminants qui peuvent avoir une influence sur l’efficacité du BCG, y compris les caractéristiques de diverses souches de Mycobacterium tuberculosis, le rôle de la reinfection exogène, la réponse de l’hôte et les mycobactéries provenant de l'envi ronnement. ‘La Parue I a paru «tant le N° 19, 1983, pp 144-148; la Parue II daoa le N» 20, 1983. p p ,132-133
1 Pan i appeared m No, 19, 1985, pp. 144-146; Pan II m No. 20,1985, pp 152153.
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Passive case-finding by microscopy, followed by treatment. Currently this is the main control measure applied in developing countries. Microscopy fairly reliably gives a positive result if there are large amounts of bacilli in the sputum. Therefore it is con sidered that microscopy can discover, and subsequent chemo therapy will remove, the most important sources of infection. This in turn should reduce the risk of infection and thus the number of new cases arising among the noninfected. The question is—how much? The matter appears to be an intricate one. In developed coun tries, with extensive case-finding activities and almost maximum treatment results, there has been a decline in the risk of infection in the order of 12-14% per year, of which some 7-9% has been attrib uted to the control programme. The part played in this rather modest reduction1 in the transmission of infection by the diag nosis of self-reporting smear-positive patients and their treatment is unknown. In developed countries many persons were treated on radiological evidence or when their sputum was positive on cul ture only. A significant proportion of these cases would have become smear-positive, if left untreated, within a relatively short period of time. The removal of these potential sources of infection may have had a far larger epidemiological impact than that of the self-reporting established sources. In the European countries disease used to occur relatively shortly after infecuon, so that a reduction in the risk of infection was soon followed by a reduction in incidence. Thus, the removal of sources of infection had a noticeable indirect effect However, if a small reduction in the risk of infection is obtained in a situation where both the prevalence o f infection is high and the interval between infection and disease is long, there may not be any meas urable impact on the incidence for several decades. Thus the effect on the epidemiological situation o f passive case finding by microscopy and treatment may be very small. It there fore appears of great interest to conduct prospective studies o f the relative epidemiological merits of diagnosing and treating dif ferent categories of pulmonary tuberculosis, and to study the effect of introducing different case-finding strategies and diagnostic techniques. Once an infectious case of tuberculosis has been detected it remains to be treated effectively if a source of infection is to be removed. In developing countries treatment often remains defi cient, and this obviously further reduces the epidemiological impact of the programme. In actual fact, the impact may be less than suggested by the proportion o f patients cured ; defective treat ment may prolong the infectiousness together with the life o f the patient. It would appear difficult to study this matter in isolation, but one attempt in Madanapalle, India, tended to show that an extended inefficient treatment programme in fact produces an increase, both in the prevalence o f tuberculosis and the risk of infection which seemed, in epidemiological terms, worse than not to treat at alL Surveillance o f tuberculosis infection among con tacts of patients may provide information on this matter. Awareness and motivation. An inherent weakness o f the passive “case-finding” method is that it relies entirely on patients having to be aware o f the fact that they are ill and being sufficiently motivated to seek relief at the right address. In these respects the situation in developing countries is on the whole much less favour able than it used to be in technically advanced countries. Only a fraction of the patients come to the attention of the competent health services. Moreover those who are positive only on culture remain undiagnosed unul they possibly become smear-positive. Follow-up is therefore essential. Increasing the awareness and motivation through health educa tion, but also by providing adequate relief for respiratory com plaints other than tuberculosis, may bring about significant improvements in the effectiveness o f case-finding, especially if the quality of miscroscopy is high and can be complemented with culture examination. The development of primary health care, and in particular of active community participation, offers new prospects for achieving adequate levels of awareness and motiva tion. The results o f efforts m this field may be studied in compari son with those o f further improvements in the specific control measures. Smear and culture exam ination. Any diagnostic test discovers severe cases of disease more readily than mild cases. For this reason microscopy appears an acceptable technique in pro grammes relying on passive case-finding, and probably also if a 1The rcducuoo u considered very modest when compared with the effectiveness of other public health programmes such as smallpox and measles immunization and chlo rination of municipal water supplies, by which the transmission of infection is reduced by almost 100% in 1 year.
Dépistage passif par la microscopie, suivi par le traitement. Il s’agit actuellement de la principale mesure de lutte appliquée dans les pays en développement. La microscopie donne assez sûrement un résultat positif lorsque les expectorations contiennent de grandes quantités de bacilles. On estime donc qu’elle permettra de découvrir les plus importantes sources d’infection, qui seront ensuite éliminées par la chimiothérapie, ce qui devrait réduire le risque d’infection et partant, le nombre de cas nouveaux survenant chez les personnes non infectées. Une question se pose — dans quelle mesure? Le sujet semble assez compliqué. Dans les pays développés, où les activités de dépistage sont très développées et où le traitement donne des résultats presque optimums, on a observé une régression du risque d’infection de l’ordre de 12 à 14% par an, dont 7 à 9% ont été attribués aux programmes de lutte. La part jouée dans cette réduction1assez modeste de la transmission de l’infection par le diagnostic des malades à bacilloscopie positive venant spontanément consulter et par leur traitement ultérieur n’est pas connue. Dans les pays développés de nombreuses personnes étaient traitées au vu des signes radiologiques ou lorsque leurs expectorations étaient positives en culture seulement Sans traitement une bonne proportion de ces cas auraient eu une bacilloscopie positive dans un laps de temps relativement c o u rt L'élimination de ces sources potentielles d’infection peut avoir eu un impact épidémiologique bien plus important que celui des cas infectieux établis se présentant sponta nément Dans les pays européens, la maladie se produisait généralement peu de temps après l'infection, de sorte qu’une réduction du risque <finfection était bientôt suivie d’une réduction de l'incidence. L’élimination des sources d’infection avait donc un effet indirect notable. Cependant, si l’on obtient une petite réduction du risque d’infection dans une situation caractérisée par une prévalence élevée de l’infection et l’importance de l’intervalle entre l'infection et la maladie, il peut se passer plusieurs décennies avant qu’on puisse en mesurer l'impact sur l’incidence. On voit donc que les effets épidémiologiques du dépistage passif par la miscroscopie et du traitement peuvent être minimes. Il serait particuliè rement intéressant de mener des études prospectives sur les avantages épidémiologiques relatifs du diagnostic et du traitement de differentes catégories die tuberculose pulmonaire et d’étudier les effets qu’aurait l’introduction de differentes stratégies de dépistage et techniques diagnos tiques. Une fois qu’un cas contagieux a été dépisté, il reste à le traiter effica cement si l’on veut éliminer une source d’infection. Dans les pays en développement le traitement laisse souvent à désirer, ce qui réduit d’autant l’impact épidémiologique du programme. En lait, l’impact peut même être inferieur à ce que suggère la proportion de malades guéris ; un traitement défectueux peut prolonger la contagiosité en même temps que la vie du malade. Il pourrait sembler difficile d’étudier la question iso lément, mais une tentative faite à Madanapalle, en Inde, tend à montrer qu’un programme thérapeutique inefficace prolongé entraîne en fait une augmentation tant de la prevalence de la tuberculose que du risque d’m&ction, ce qui du point de vue épidémiologique semble pire que l’absence totale de traitement La surveillance de l’infection chez les contacts des malades peut fournir des renseignements sur la question. Sensibilisation et motivation. L’une des failles inhérentes à la méthode de dépistage passif est qu’elle dépend entièrement de la mesure dans laquelle les malades ont conscience d’être malades et sont suffisamment motivés pour aller se faire soigner à la bonne adresse. A cet égard, la situation dans les pays en développement est dans l’ensemble beaucoup moms favorable qu’elle ne l’était autrefois dans les pays techniquement avancés. Seule une fraction des cas viennent à l’attention des services de santé compétents. De plus les cas positifs en culture seulement ne sont diagnostiqués que lorsqu’ils deviennent positifs à la bacilloscopie. Le suivi des cas est donc essentiel Renforcer la sensibilisation et la motivation par l'éducation pour la santé, mais aussi par le soulagement adéquat des malades souffrant d’affections respiratoires autres que la tuberculose est un moyen d ’amé liorer de façon notable l’efficacité du dépistage, surtout si l’examen microscopique est de haute qualité et peut être complété par l’examen de cultures. Le développement des soins de santé primaires et en particulier de la participation communautaire active ouvre de nouvelles perspec tives quant à la réalisation de niveaux adéquats de sensibilisation et de motivation. On pourrait étudier les effets des efforts menés dans ce domaine par rapport aux effets d ’autres améliorations apportées aux mesures de lutte spécifiques. Bacilloscopie et examen de cultures. Toutes les épreuves diagnostiques dépistent les cas graves plus facilement que les cas bénins. La microscopie semble donc une technique acceptable pour les programmes reposant essentiellement sur le dépistage passif et sans doute également si une i La reduction est esumee 1res modale lorsqu'on In compere nvtc l a résultats d'autres pro grammes de santé publique tels que les programmes de vaccination contre Ia rougeole et contre la variole et les programma de chloration des approvisionnements mumcipaui en eau, grice auaquelsla transmission de l'infection est réduite de près de 100% en 1 muée.
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bard screening test is applied. Still, when the prevalence of tuber culosis among symptomatic patients is low, the method not only becomes impractical, but would also produce false results, as was demonstrated in Papua New Guinea, where among highlanders 1400 smears would have to be examined to find 1 positive result, and the chance of this one being tuberculosis would be as little as 1.1%. With increased awareness and motivation the effectiveness of microscopy as a diagnostic test will diminish as the prevalence of disease among those examined decreases, and the yield o f case finding actually may not noticeably increase unless a more sensi tive diagnostic measure is introduced. It has been demonstrated that if health education shortens “patient’s delay” in diagnosis, “doctor's delay” increases to the extent that the overall effect is negligible. Studies on the sensitivity and specificity o f smear microscopy as compared with culture examination need to be earned out under different programme situations, preferably in connection with studies on the epidemiological significance o f the various categories of patients. X-ray exam ination In developed countnes X-ray examination has been used for 2 distinct purposes: diagnosis and mass screening. Although not stnctly pathognomonic, X-ray examina tion proved a suitable test in senous cases o f disease, but in mild and early cases both sensitivity and specificity are much reduced. The latter results in a low effectiveness in populations where the prevalence is low, as was confirmed by mass screening in devel oped countries. Diagnostic use o f X-ray examination was not recommended as a priority for developing countries, since in passive case-finding approximately similar results can be obtained with sputum microscopy, which is much cheaper. Also mass X-ray screening was considered incompatible with a situation in which the main need of the population, Le., diagnosis for persons with symptoms and adequate treatment for patients, is not yet satisfied. As a diagnostic facility at the referral level of the general health service, X-ray examination makes it possible to screen patients whose sputum is negative on smear examination, and thus to obtain further information in cases with unexplained chest symp toms. If adequate treatment facilities have been established at the community level, X-ray examination of high-nsk groups would make it possible to discover at least a large proportion of the prevalence cases. Obviously the relative inefficiency of mass Xray observed in developed countries should not be extrapolated to developing countries, but the matter should be examined under local circumstances. Conclusion Reviewing the epidemiological basis for tuberculosis control in the light of more recent observations, a number o f approximations and plain gaps in knowledge appear to call for prospective quan titative epidemiological research into several issues. In particular the concept that control measures aimed at attaining the primary social target of control will also bring about a reduction of the problem, seems worth investigating. The relative importance of alternative measures will become relevant when developing coun tries have the opportunity of extending control beyond the first priority stage, which is likely to occur with the widespread effec tive coverage of primary health care. Practical methods for pro gramme evaluation and surveillance need to be defined if the situation in developing countries is to be duly appreciated in the future.
épreuve de dépistage rigoureuse est appliquée. Pourtant, lorsque la pré valence de la tuberculose chez les malades symptomatiques est faible, la méthode non seulement devient impraticable mais encore produit de faux résultats comme cela a été démontré en Papouasie-Nou veile-Guinée où chez les habitants des hauts plateaux il fallait examiner 1400 étale ments pour avoir un résultat positif et où la chance que dans ce cas il s’agisse de la tuberculose n’était que de 1,1%. Avec une sensibilisation et une motivation accrues l'efficacité de la microscopie comme épreuve diagnostique diminuera à mesure que la pré valence de la maladie chez les sujets examinés diminuera et le «rendement» du dépistage pourrait en fait ne pas augmenter notablement à moins que l’on utilise une mesure diagnostique plus sensible. 11a été démontré que l’éducation pour la santé réduit le «retard attribuable au malade» en ce qui concerne le diagnostic mais que le «retard attribuable au médecin» augmente quant à lui au point que l’effet global est négligeable. Les études sur la sensibilité et la spécificité de la bacilloscopie comparée à l’examen de cultures doivent être menées dans différents contextes, de préférence en relation avec les études sur l’importance épidémiologique des diverses catégories de malades. Examen radiologique. Dans les pays développés l’examen radiologique a été utilisé à 2 fins distinctes: le diagnostic et le dépistage de masse. Sans être strictement pathognomonique, l’examen radiologique s’est révélé satisfaisant pour les cas graves mais pour les cas bénins ou précoces, la sensibilité et la spécificité sont très réduites, d’où une faible efficacité dans les populations où la prevalence est faible comme cela a été confirmé par le dépistage de masse dans les pays développés. Le recours à l’examen radiologique pour le diagnostic n’a pas été recommandé en tant que priorité pour les pays en développement, car lorsqu’il s’agit du dépistage passif on peut obtenir à peu près les mêmes résultats avec la bacilloscopie qui est une méthode beaucoup moins coû teuse. De plus le dépistage radiologique de masse a été j ugé peu approprié dans les cas où le premier besom ressenti de la population, à savoir le diagnosuc pour les personnes présentant des symptômes et le traitement adéquat pour les malades, n’est pas encore satisfait. En tant que moyen diagnostique à l’échelon de recours des services de santé généraux, l’examen radiologique permet d’examiner des malades à bacilloscopie négative et donc d’obtenir des renseignements complémen taires sur les cas présentant des symptômes des voies respiratoires inex pliqués. S’il existe des services thérapeutiques adéquats au niveau de la communauté, l’examen radiologique des groupes à haut risque permet trait de dépister au moms une grande proportion des cas prévalents. De toute évidence, l’inefficacité relative de la radiologie de masse observée dans les pays développés ne devrait pas être extrapolée aux pays en développement, mais il faudrait examiner la quesiion compte tenu de la situation locale. Conclusion Lorsque l’on examine la base épidémiologique des mesures de lutte antituberculeuse à la lumière des observations récentes, on note un cer tain nombre d ’approximations et de franches lacunes dans les connais sances qui appellent des recherches épidémiologiques quantitatives pros pectives. Il semble en particulier utile d’étudier le concept selon lequel les mesures de lutte visant à atteindre l’objectif social primordial de la lutte antituberculeuse entraîneraient aussi une réduction du problème. L’im portance relative de mesures de remplacement devra aussi être étudiée lorsque les pays en développement pourront étendre la lutte au-delà du premier degré de priorité, ce qui ne saurait manquer de se produire une fois réalisée la couverture efficace de la population par les soins de santé primaires. Il importe de définir des méthodes pratiques d'évaluation et de surveillance des programmes pour pouvoir dûment apprécier la situation dans les pays en développement à l’avenir.
(Based on/D’après: PAH0 Epidemiological Bulleiin. Vol. 5, No. 1,1984.)
SM ALLPO X: P O S T -E R A D IC A T IO N S U R V E IL L A N C E C ase o f chickenpox m istaken for sm allpox
V A R IO L E : S U R V E IL L A N C E P O S T -É R A D IC A T IO N C as de confusion entre varicelle et variole
On 22 February 1985, a Netherlands newspaper, De Telegraaf, reported the reappearance of smallpox in Etiuopia, based on the first impressions of 2 Netherlands physicians working in a refugee camp in Shoa Province, northern Ethiopia. At the request of the WHO Programme Coordinator in Ethiopia, the national health authorities promptly arranged for a field investigation. On 26 February, WHO was informed that a clinical examination of the patient had revealed a classical case of chickenpox. On 1 March, a team of experienced workers from the Central Laboratory and Research Institute in Addis Ababa earned out a meticulous investigation in the camp and collected specimens for laboratory testing. The patient, a 35-year-old female, had a skin rash at different stages, concentrated on the trunk. On the basis of
Le 22 févner 1985, De Telegraaf. un journal des Pays-Bas, a signalé la réapparition de la vanole en Ethiopie, en se fondant sur les premières impressions de 2 médecins néerlandais travaillant dans un camp de réfugiés de la province de Shoa, dans le nord de l'Ethiopie. A la demande du Coordonnateur des programmes OMS en Ethiopie, les autorités sanitaires nationales ont immédiatement organisé une enquête sur le terrain. Le 26 février, l'OMS a été informée que l’examen clinique du malade avait révélé un cas classique de varicelle. Le 1er mars, une équipe composée de membres du personnel du Labo ratoire central et de l’Institut de recherche d’Addis-Abeba possédant une solide expérience a effectué une enquête méticuleuse dans le camp en recueillant des échantillons pour des examens de laboratoire. La malade, une femme de 35 ans, avait une éruption cutanée ayant atteint différents
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clinical signs, both the Ethiopian team and the Netherlands phy sicians who had initially reported the case as smallpox concluded that the patient was suffering from chickenpox. The serum and skin lesion samples collected were forwarded to a WHO collaborating centre via WHO headquarters in Geneva. No poxvirus was seen on electron microscopy, and serological tests revealed high titres of varicella zoster (chickenpox virus) anti bodies m the patient's serum. On being informed of these findings the newspaper published a retraction of the previous report. E d it o r ia l N o t e : The example related above is similar to the suspected case previously reported from Kenya1 and again high lights the importance of international cooperation in the investi gation of such reports. The Government of Ethiopia is to be com mended for its prompt and efficient investigation of this report. The clinical diagnosis of chickenpox in adults continues to pre sent difficulties as it did before smallpox was eradicated. Varicella virus causes a mild disease in children, but adolescents and adults (especially the elderly) often experience a severe form of the disease, with case-fatality rates reaching 1-2%. The Ethiopian report is one of 21 reports on suspected smallpox registered at WHO headquarters m 1984. The reports came from all WHO Regions except Europe and the Western Pacific. As m previous years, chickenpox was most frequently mistaken for smallpox. Of the 19 reports for which investigation has been com pleted, 11 were found to be chickenpox, 3 were measles and 1 a noncommunicable disease. In 4 instances the patients could not be located, mainly because particulars on place o f residence and other details were lacking. Following the recommendation of the Thirty-third World Health Assembly, WHO encourages reports on suspected cases of smallpox in order to maintain public confidence in the fact of the global eradication o f smallpox.2 However, it is essential that such reports indicate the name and place of residence of the patient so that a thorough investigation can be conducted. 1 See No 48, 1983, p. 374. * See No, 19, 1984, pp. 142-143.
stades mais centrée sur le tronc. L'équipe éthiopienne et les médecins néerlandais qui avaient signalé au départ qu’il s'agissait d’un cas de variole ont conclu, sur la base des signes cliniques, que la malade était atteinte de varicelle. Les échantillons de sérum et de lésions cutanées qui avaient été re cueillis furent expédiés à un centre collaborateur de l’OMS par l'intermé diaire du Siège de l’OMS à Genève. L’examen au microscope électro nique n’a permis de déceler aucun poxvirus et les épreuves sérologiques ont révélé dans le sérum de la malade des titres élevés d’anticorps dirigés contre le virus varicelle-zona. Lorsqu’il a eu communication de ces résultats, le journal a démenti la nouvelle qu’il avait annoncée précédemment. N o t e d e la R é d a c t io n : L’épisode décru plus haut rappelle le cas présumé de variole qui avau été notifié précédemment au Kenya1 et il met de nouveau en relief l’importance d’une coopération internationale dans les enquêtes sur ces cas. Il convient de féliciter le Gouvernement éthiopien d’avoir enquêté rapidement et efficacement à la suite de cette notification. Le diagnostic clinique de la varicelle chez les adultes continue de sou lever des difficultés, comme c’était déjà le cas avant l’éradication de la variole. Le virus de la varicelle provoque une maladie bénigne chez les enfants, mais les adolescents et les adultes (en particulier les personnes âgées) sont souvent frappés de façon grave, le taux de létalité pouvant atteindre jusqu’à 1-2%. La nouiicanon provenant de l’Ethiopie fait partie des 21 notifications de cas présumés de variole qui ont été enregistrées au Siège de l’OMS en 1984. Ces notifications provenaient de toutes les Régions de l’OMS à l’exception de l’Europe et du Pacifique occidental. Comme les années précédentes, c’est la varicelle qui a été le plus souvent confondue avec la variole. Parmi les 19 notifications qui ont fait l’objet d’une enquête complète, 11 concernaient des cas de varicelle, 3 la rougeole et 1 une maladie non transmissible. Dans 4 cas, les malades n’ont pas pu être repérés, principalement du fait qu’on ne possédait aucune indication sur leur lieu de résidence, etc. Comme l’avait recommandé la Trente-Troisième Assemblée mondiale de la Santé, l’OMS encourage la notification des cas présumés de variole afin que le public conserve sa confiance à l’égard de l’éradication de la variole dans le monde entier.2Toutefois, il est indispensable que de telles notifications indiquent le nom du malade et son heu de résidence afin de permettre une enquête approfondie. • Voir N° 48,1983, p. 374. : Voir N° 19,1984, pp. 142-143.
IN F L U E N Z A
G R IP P E
(27 April 1985). —1 Influenza A has been diagnosed in immunofluorescence tests m 5 cases, mainly children under 5 years of age, from different pans of Rio de Janeiro. Three iso lates have been identified as influenza A of the H3N2 subtype. E g y p t (30 April 1985). — Influenza A(H3N2) virus was isolated from 2 young persons in January and February. N e w Z e a l a n d (16 May 1985). —2An outbreak of influenza-like illness began in the southern pan of South Island in mid-April and had spread north to Dunedin in early May. The outbreak began to decline in mid-May. All age groups were affected but particularly children of school age. Influenza A(H3N2) virus has been isolated from 2 children aged 7 and 9 years. P o l a n d . —2 The epidemic of acute respiratory diseases and mfluenza-like illness was over at the end of March. Apart from previously reported isolates of influenza A(H3N2) virus, some strains of influenza B virus were isolated, mainly from young persons, in the central and south-eastern parts of the country in the second half of March. S in g a p o r e (8 May 1985). — The number of patients attending out-patient clinics with influenza-like illness has increased rapidly since the first week of April. Since mid-March, influenza A(H3N2) virus has been isolated from 20 patients and influenza A(H1N1) and influenza B virus from 1 each. Most cases were in children and young adults. B r a z il 1See No. 7, 1985, p. 51. 1 See No. 15, 1985, p. 115
(27 avril 1985). —1Cinq cas de grippe A ont été diagnostiqués par immunofluorescence, principalement chez des enfants de moins de 5 ans habitant bans divers quartiers de Rio de Janeiro. Trois isolements ont été identifiés au sous-type H3N2 de la grippe A. Egypte (30 avril 1985). — Le virus grippal A(H3N2) a été isolé chez 2 jeunes en janvier et en février. N o u v e l l e -Z é l a n d e (16 mai 1985). —2 Une poussée de syndrome gnppal apparue dans la partie méridionale de l'3e du Sud à la mi-avril s’est étendue début mai vers le nord jusqu’à Dunedin et a commencé à décliner à la mi-mai. Tous les groupes d’âge ont été touchés mais surtout les enfants d’âge scolaire. Le virus gnppal A(H3N2) a été isolé chez 2 enfants âgés de 7 et 9 ans. P o l o g n e . —2 L’épidémie d’infections aiguës des voies respiratoires et de syndrome grippal s’est achevée fin mars. A part les isolements précé demment signalés de virus grippal A(H3N2), certaines souches du virus grippal B ont été isolées, principalement chez des jeunes, au centre et au sud-est du pays dans la seconde quinzaine de mars. B r é s il S in g a p o u r (8 mai 1985). — Le nombre de malades ambulatoires présentant un syndrome gnppal a rapidement augmenté à partir de la première semaine d’avril. Depuis la mi-mars, le virus grippal A(H3N2) a été isolé chez 20 sujets, le virus grippal A(H1N1) chez 1 sujet et le virus grippal B chez 1 autre. La plupart des malades étaient des enfants et des jeunes adultes. 1 VoirN°7, 1985, p. 51 2 Voir N» 15, 1985, p 115
YELLOW-FEVER VACCINATING CENTRES FOR INTERNATIONAL TRAVEL Amendment to 7945 publication
CENTRES DE VACCINATION CONTRE LA FIÈVRE JAUNE POUR LES VOYAGES INTERNATIONAUX Amendement d la publication de I W
SAUDI ARABIA ARABIE SAOUDITE Insert — Insérer. Gizan — Health Office
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DISEASES SUBJECT TO THE REGULATIONS - MALADIES SOUM ISES AU REGLEMENT Notifications received from 16 to 23 May 198S — Notifications reçues du 16 au 23 mai 198S C u es-C as Deaths - Décès Pon Airport -Aéroport . Figures not yet received - Chiffres non encore disponibles
i Imported cases - Cas importés r Revised figures - Chiffres revises s Suspected cases - Cas suspectes
PLAGUE - PESTE America - Amérique C UNITED STATES OF AMERICA ÉTATS-UNIS D’AMÉRIQUE D 1l.V 1
Asia - Asie MALAYSIA - MALAISIE C D 28JV-4.V 1 SINGAPORE - SINGAPOUR 0
10-191'
Guaviare Department San J. del Guaviare Municipio ............................. Antioquia Department Anon Municipio ................. Guaviare Department San J. del Guaviare M u n ic ip io .......................... Casanare Intendenaa Yopal Municipio .................
1
1 17.11
New Mexico State Bernalillo C o u n ty ...............2 1Date of om et/Dau du débuL
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2-16.X n.84'
t The total number of canes and deaths reported for each I T h u c a t f o f plugin* i« n f « a t i p i i f i a n » (0 country occurred m infected areas already published, or u travel/Ce cas de peste n’a pas de conséquence sur les newly infected areas, see below / Tous les cas et décès noti voyages internationaux. fiés pour chaque pays se sont produits dans des zones infec tées déjà signalées ou dans des «mes nouvellement infectées, voir a-dessous. CHOLERA t - CHOLÉRAf Africa - Afrique DJIBOUTI C D 1-10.V
I
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1
YELLOW FEVER - FIÈVRE JAUNE America - Amérique COLOMBIA - COLOMBIE* C D 6-8.U1
3 KENYA
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. . . SENEGAL-SÉNÉGAL
270
Guaviare Department San J. del Guaviare
Municipio.......... ..
1
1
13JX-30JV
1 Date of onset and death/Date du debut et décès. 2 Date of death/Date du décès. * This notification supersedes and replaces that in WER No. 20 of 17 May 1985/Ces notifications annulent et remplacent celles q m o n iœ p u h h m dans le REH N° 20 of 17 mai 1985.
. . . SOMALIA- SOMALIE
538 107 8-12.V
1-6JI1
Meta Intendenaa Vista Hermosa Mumctpio . . 1 1
. . .
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Newly infected areas as on 23 May 1985 - Zones nouvellement infectées au 23 mai 1985 For cniena used in compiling this list, sec N a 16, page 123. — Les enteres appliques pour la compilation de cette liste sont publiés dans te N0 16, page 123 The complete Ust of infenrri areas was last puhiwhwt m WER No. 18, page 138. U chruil/J be brought up to date by fiftn«i1nng the adAnnnal information piiMichnrf syfrsequenily in the WER regarding areas lo be added or removed. The complete list is usually published g mnmh La liste completedes zones infectcesapanidansleREHN0 18. page 138. Pour sa nuseàjour.ily a lieu de consulter les Relevés publiés depuis lois ou figurent k s listes de zooes a ajouter et à supprimer. La hsie complète est gm rnilanau publiée une fou par mois.
CHOLERA - CHOLÉRA Africa - Afrique KENYA Central Province Kinnyaga D istna Coast Province Lamu Distna East Province Embu Distna Nyama Province Kisumu Distna Rjfi Valley Province Samburu District Asia-A sie MALAYSIA-MALAISIE Sabah Kudai Distna
Areas removed from the infected area list between 16 and 23 May 1985 Zones supprimées de la liste des zones infectées entre les 16 et 23 mai 1985 For aliéna used m compiling this list, see No. 16, page 123 - Les enteres appliques pour la compilation de cette liste sont publies Aaia-Aate MALAYSIA - MALAISIE Sabah Semporaa Distna THAILAND - THAÏLANDE Ayulthaya Province TLa Rua District Naklwn Nttyok Province Ongkbanilt Dismet le N° 16, page 123
CHOLERA - CHOLÉRA Africa-Afrique MAU Ségou Région Niono Cercle SENEGAL - SÉNÉGAL Casamance Région 7iginrv*h/)r P fpafttpfi)»
Sakhon RatchaMtna Province Prathat Distna Suphan Burt Province Song Phi Nong District YELLOW FEVER - FIÈVRE JAUNE A m elia - Amérique COLOMBIA - COLOMBIE Cundinumarca Department Bogota District Especial
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