Убедительные факты Социальные условия и здоровье Healthy Cities Health for All International Centre Health and Society К 2000 г. большие возможности по укреплению здоровья должны предоставляться во всех сферах социальной жизнедеятельности, таких как город, школа, место работы, квартал и семья. Резюме При разработке и осуществлении политики улучшения здоровья населения необходимо уделять больше внимания социальным факторам, влияющим на состояние здоровья населения, с тем чтобы успешно бороться с причинами плохого здоровья еще до того, как они смогут привести к появлению тех или иных проблем. Именно эта задача является одной из важнейших для ответственных работников во всех секторах, работников общественного здравоохранения, а также лиц и организаций, интересующихся вопросами улучшения здоровья населения. Научные данные о социальных факторах, оказывающих значительное влияние на здоровье, являются убедительными, однако в настоящее время они обсуждаются главным образом в научных кругах. Данная брошюра подготовлена в рамках кампании Европейского регионального бюро ВОЗ, направленной на то, чтобы представить данные о влиянии социальных факторов на здоровье убедительным и понятным для всех образом. В брошюре рассматриваются широкие направления работы в десяти конкретных областях. Цель проводимой кампании – улучшить знания людей, стимулировать обсуждения соответствующих вопросов, содействовать развертыванию работы в этой сфере. Политика ЗДВ для Европейского региона: задача 14 УКРЕПЛЕНИЕ ЗДОРОВЬЯ В КОНКРЕТНЫХ УСЛОВИЯХ © Всемирная организация здравоохранения Европейское региональное бюро ВОЗ оставляет за собой все права, связанные с настоящим документом. Тем не менее его можно свободно рецензировать, реферировать, воспроизводить или переводить на любой другой язык при условии, что при этом будет сделана ссылка на исходный документ (не разрешается лишь продажа документа либо иное его использование в коммерческих целях). Что касается использования эмблемы ВОЗ, то разрешение на это должно быть получено от Европейского регионального бюро ВОЗ. Любой перевод должен включать следующие слова: Переводчик настоящего документа несет ответственность за точность перевода. Региональное бюро будет признательно, если ему будут представлены три экземпляра любого перевода данного документа. Всю ответственность за любые взгляды, выраженные авторами в данном документе, несут сами авторы. EUR/ICP/CHVD 03 09 01 1998 г. Перевод с английского В. Ушакова Центр поддержки проекта “Здоровые города” Федеральный НИИ медицинских проблем формирования здоровья Минздрава РФ Москва, 1998 Социальные условия и здоровье Под редакцией Richard Wilkinson и Michael Marmot Убедительные факты Д-р Mel Bartley Университетский колледж Лондона, Великобритания Д-р David Blane Медицинский институт Чэринг-Кросс и Вестминстера, Лондон, Великобритания Д-р Eric Brunner Университетский колледж Лондона, Великобритания Д-р Danny Dorling Географический факультет Бристольского университета, Великобритания Г-жа Jane Ferrie Университетский колледж Лондона, Великобритания Д-р Martin Jarvis Британский фонд изучения рака Отделение здорового образа жизни, Университетский колледж Лондона, Великобритания Профессор Michael Marmot Университетский колледж Лондона, Великобритания Авторы Профессор Mark McCarthy Университетский колледж Лондона, Великобритания Д-р Mary Shaw Географический факультет Бристольского университета, Великобритания Профессор Aubrey Sheiham Университетский колледж Лондона, Великобритания Д-р Stephen Stansfeld Университетский колледж Лондона, Великобритания Профессор Mike Wadsworth Совет по медицинским научным исследованиям Национальное обследование по здоровью и развитию, Университетский колледж Лондона, Великобритания Профессор Richard Wilkinson Сассекcкий университет, Брайтон, и Университетский колледж Лондона, Великобритания Авторы 2 Вступительное слово 4 Предисловие 5 Введение 6 1. Социальные различия 8 2. Стресс 10 3. Детство 12 4. Социальная изоляция 14 5. Работа 16 6. Безработица 18 7. Социальная поддержка 20 8. Употребление вызывающих зависимость средств 22 9. Питание 24 10. Транспорт 26 Содержание Вступительное слово 4 Призывая сотрудников здравоохранения и ответственных работников во всех секторах уделять больше внимания социальным факторам, влияющим на здоровье, мы должны основываться на точных и очевидных данных. Большинство людей имеют достаточно хорошее интуитивное представление как о положительном, так и об отрицательном влиянии тех или иных условий труда и жизни на здоровье. Нет недостатка и в научно обоснованных данных по этому вопросу. Тем не менее, влияние социальных факторов на здоровье людей до сих пор серьезно обсуждается лишь в научных кругах. История общественного здравоохранения даже в самый последний период полна примеров непростительного бездействия, даже когда факты, казалось бы, не допускают двоякого толкования, как в случае с курением. Не вызывает ли тревогу, например, тот факт, что лишь год назад табачная промышленность, наконец-то, официально признала пристрастие к табаку формой наркотической зависимости. Недостаточно активные действия против табакокурения часто оправдывались отсутствием убедительных, смело представленных данных о его вредном воздействии на здоровье. Если люди ясно осознают, как и в какой степени экономическая и социальная политика влияет на здоровье, это может повлиять на все последующее развитие общества и, возможно, заставит пересмотреть ценности и принципы, на которых зиждется современная организация общества и с помощью которых оценивается его прогресс. Очень обнадеживает то, что ответственные работники на всех уровнях все более ясно понимают необходимость заниматься проблемами здоровья населения и устойчивого развития. Не в меньшей степени, чем правильные стратегические подходы и тактические приемы, им нужны для этого ясные и достоверные факты. Никто не ожидает от ученых, что они подробно распишут все черным по белому, но, по крайней мере, нужно сделать научные данные доступными для понимания, обсуждения и грамотного использования при выработке административных решений. Центр по охране здоровья в городах в Европейском региональном бюро ВОЗ, в тесном сотрудничестве с отделом информации и связей с общественностью и с новой европейской информационной сетью по вопросам здравоохранения, начал кампанию по распространению информации, стимулированию общественного интереса и конкретной деятельности в области учета и улучшения социальных факторов, влияющих на здоровье. Цель этой кампании – сделать проблемы здоровья населения предметом обсуждения и деятельности как можно более широкого круга людей – профессионалов, общественности, администраторов. Мы будем подбирать и распространять наглядную, доступно и убедительно изложенную информацию. Предполагается, что в Европейском регионе кампания будет развиваться главным образом при посредстве сетей проекта ВОЗ “Здоровые города”. Эта работа кажется нам как нельзя более своевременной, поскольку она совпала по времени с принятием новой, пересмотренной стратегии “Здоровье для всех” на двадцать первый век, началом III фазы проекта “Здоровые города” (1998–2002 гг.) и заметным ростом числа городов, разрабатывающих и принимающих местные “Повестки дня на 21-ое столетие”. Предисловие 5 Основа кампании – свежая информация по ключевым социальным факторам, влияющим на здоровье, представленная в сжатой, ясной и убедительной форме. Этого удалось добиться, наладив сотрудничество между ВОЗ и Центром по проблемам здоровья и общества Лондонского университета (Великобритания). Я хотел бы выразить свою признательность проф. Michael Marmot и проф. Richard Wilkinson, которые руководили подготовкой материала и редактировали эту брошюру. В процессе подготовки брошюры был проведен целый ряд “мозговых штурмов” и консультаций со специалистами. Я хотел бы поблагодарить всех членов научного коллектива, которые внесли свой вклад в эту прекрасную работу. Я убежден, что настоящая брошюра будет очень полезна для понимания роли социальных факторов здоровья и для практической деятельности в этой области. Особой благодарности заслуживает консультант и координатор кампании со стороны ВОЗ д-р Jill Farrington, ее плодотворные идеи, неоценимый вклад в научное редактирование материалов, обеспечение постоянного контакта рабочего коллектива с нашим Центром. Огромная благодарность г-же Patricia Crowley, администратору Международного центра по проблемам здоровья и общества, которая эффективно и квалифицированно организовала все стадии подготовки научных документов. И, наконец, я горячо благодарю Mary Stewart Burgher, которая в сжатые строки отредактировала окончательный текст. Перейти от анализа научных данных к конкретным административным решениям и действиям – процесс всегда сложный, особенно в тех случаях, когда практический опыт заставляет пересмотреть взгляды на политику в области охраны здоровья населения. Полжизни поколения понадобилось правительствам и принимающим решения лицам, чтобы осознать, что социальное неравенство влияет на здоровье населения, и начать хоть что-то делать в этом отношении. Сейчас идет быстрое накопление данных о влиянии социальных факторов на здоровье. Становится все более очевидным, что эта сфера нашей жизни требует активного вмешательства. Другими словами, охрана здоровья населения должна быть ориентирована на самые истоки проблемы; т.е. на то, чтобы разъяснять роль социальных условий для здоровья населения и всячески поощрять широкое обсуждение этой проблемы. На Международный центр по проблемам здоровья и общества возложена задача не только изучать социальные факторы здоровья, но и представлять полученные данные в форме, понятной для непосвященных и пригодной в качестве обоснования при выработке политики. Эта инициатива ВОЗ представляет оптимальную возможность сдвинуть с места сложнейшую проблему формирования и осуществления политики, направленной на охрану и улучшение здоровья населения. Сэр Donald Acheson, председатель Международного центра по проблемам здоровья и общества, Университетский колледж Лондона Д-р Agis Tsouros, руководитель Центра по охране здоровья в городах, Европейское региональное бюро ВОЗ. Введение Ф о то п р о е к та В О З “ З д о р о в ы е г о р од а ” 6 Даже в самых богатых странах обеспеченные люди живут на несколько лет дольше и болеют реже, чем бедные. Эти различия в состоянии здоровья – явная социальная несправедливость, являющаяся отражением ряда мощнейших факторов, влияющих на здоровье населения в современном мире. Образ жизни людей, условия, в которых они живут и работают, Образ жизни людей, условия, в которых они живут и работают, оказывают большое влияние на их здоровье. 7оказывают значительное влияние на их здоровье и долголетие. Медицина способна продлить жизнь тем, кто страдает серьезными заболеваниями, но для уровня здоровья больших групп населения большую важность имеют социальные и экономические условия, которые определяют, заболеет ли человек вообще. Плохие условия жизни ухудшают здоровье. Плохая среда обитания и нездоровый образ жизни оказывают прямое негативное влияние на здоровье; но, кроме того, на нем заметно сказываются тревоги и заботы повседневной жизни, отсутствие поддержки окружающих. В этой брошюре мы обсудим десять различных, но взаимосвязанных аспектов влияния социальных условий на здоровье. Их анализ позволит объяснить: 1) необходимость мер, направленных на предотвращение длительных периодов неблагополучия для тех или иных категорий жителей города (иными словами – неприятности не должны длиться слишком долго – прим.перев.); 2) как социальная и психологическая среда воздействует на здоровье; 3) особо важное значение благоприятных условий жизни в раннем детстве; 4) влияние работы на здоровье; 5) проблемы, связанные с безработицей и риском потерять работу; 6) роль дружеских отношений и взаимной поддержки; 7) опасности социальной изоляции и отчуждения; 8) последствия употребления алкоголя и других наркотических средств; 9) необходимость обеспечения доступности правильного, здорового питания для всех членов общества; 10) необходимость совершенствования системы городского транспорта. Эти материалы, вместе взятые, указывают на пути повышения уровня здоровья населения в промышленно развитых странах Европы и призваны показать, как социальные и экономические условия влияют на образ жизни людей из разных слоев общества и на их здоровье. Разумеется, правильно питаться, заниматься спортом, не курить и не злоупотреблять спиртным – личное дело каждого человека. Тем не менее, нельзя сбрасывать со счетов и те социально- экономические факторы, изменить которые сам человек не в состоянии. Поэтому мы постарались показать, как важно, чтобы политики и представители власти на всех уровнях управления, в государственных и частных организациях понимали свою ответственность за здоровье и здоровый образ жизни людей и уделяли этому должное внимание. В книге описаны те социальные и экономические условия, при которых происходит повышение уровня здоровья населения. BARTLEY, M. ET AL. Health and the life course: why safety nets matter. British medical journal, 314: 1194–1196 (1997). BLANE, D. ET AL. Disease etiology and materialist explanations of socioeconomic mortality differentials. European journal of public health, 7: 385–391 (1997). DAVEY SMITH, G. ET AL. Lifetime socioeconomic position and mortality: prospective observational study. British medical journal, 314: 547–552 (1997). Социальные различия MONTGOMERY, S. ET AL. Health and social precursors of unemployment in young men in Britain. Journal of epidemiology and community health, 50: 415–422 (1996). WUNCH, G. ET AL. Socioeconomic differences in mortality: a life course approach. European journal of population, 12: 167–185 (1996). Литература 8 На всех этапах жизни здоровье человека во многом зависит от конкретных социальных и экономических условий, которые следует тщательно учитывать при разработке политики в области укрепления и охраны здоровья. Факты Социальные и экономические условия оказывают влияние на здоровье на протяжении всей жизни. У людей, стоящих на нижних ступенях социальной лестницы, вероятность серьезной болезни и преждевременной смерти обычно, по крайней мере, вдвое выше, чем у представителей высшего социального класса. Причем между этими полюсами уровень здоровья изменяется непрерывно, так что, например, чем ниже должность служащих, тем чаще они болеют и тем раньше умирают. Большинство болезней, в том числе тех, которые являются непосредственной причиной смерти, встречаются чаще на нижних уровнях общественной иерархии. Социальные различия в уровне здоровья являются отражением материального неблагополучия “низов” и того влияния, которое оказывают на здоровье общая ненадежность их социально-экономического положения, неуверенность в завтрашнем дне, социальная разобщенность. Неблагополучие проявляется в самых разных формах и может быть абсолютным, либо относительным. Формы неблагополучия – это, например, бедность, необразованность, отсутствие перспектив служебного роста или опасность остаться без работы, плохое жилье, усилия, прилагаемые к тому, чтобы прокормить семью и вырастить детей в трудных условиях. Эти неблагоприятные факторы имеют тенденцию воздействовать на одних и тех же людей, при этом их влияние на здоровье носит кумулятивный характер (т.е. эффекты складываются). Чем дольше человек находится в стрессовой социально-экономической ситуации, тем больше изнашивается его организм и тем меньше он может рассчитывать на здоровую старость. Выводы и рекомендации В жизни человека есть несколько переходных периодов: эмоциональное и физиологическое развитие в детском возрасте, переход из начальной школы в среднюю, начало самостоятельной жизни, отделение от родителей и создание своей семьи, переход с работы на работу, преодоление всевозможных трудностей и, наконец, выход на пенсию. Всякий раз жизнь может поменяться как к лучшему, так и к худшему, что сказывается, помимо прочего, и на здоровье. Люди, жизнь которых складывалась неудачно в прошлом, имеют худшие шансы и на каждом Плохие социальные и экономические условия влияют на здоровье на протяжении всей жизни. Ф о то Й оа хи м а Л а д е ф о ге д а , “ П ол ф о то ” 9 последующем этапе. А это значит, что социальная защита должна быть не только страховочной сеткой, а еще и трамплином, помогающим наверстать упущенное. Если мы ставим задачу улучшить здоровье населения, мы должны расширить возможности для получения образования, обеспечить более стабильную занятость и уменьшить имущественное неравенство. Мы должны добиться того, чтобы меньше людей скатывалось вниз, а те, кому не повезло, скатывались бы все же не так низко. На уровень здоровья влияют политика и образование, работа и жилье. Если общество обеспечит своим гражданам больше возможностей для самовыражения во всех областях жизни – социальной, экономической, культурной, – то они и физически будут более здоровыми по сравнению с людьми, жизнь которых характеризуется нестабильностью, разобщенностью и лишениями. Стресс Неспособность организовать работу и домашние дела заметно сказываются на здоровье. Ф о то М о р те н а О в е р га а рд а , “ П ол ф о то ” 10 Стресс разрушает здоровье. Факты Плохие социальные и психологические условия могут привести к хроническому стрессу. Постоянные беспокойство и неопределенность, недостаточная уверенность в себе, социальная изоляция, неспособность организовать работу и домашние дела сильно сказываются на здоровье. Такие психологические факторы риска все время накапливаются, увеличивая вероятность различных психических заболеваний и преждевременной смерти. Продолжительные периоды беспокойства и неопределенности, отсутствие дружеской поддержки, какой бы сферы жизни это не касалось, подрывают здоровье. Как эти психологические факторы влияют на физическое здоровье? Организм отвечает на возникшую опасность последовательной активацией целого каскада гормонов, которые влияют на сердечно-сосудистую и иммунную системы. Наши гормоны и нервная система готовят нас к реагированию на непосредственную физическую угрозу: Литература BRUNNER, E.J. Stress and the biology of inequality. British medical journal, 314: 1472– 1476 (1997). KARASEK, R.A. & THEORELL, T. Healthy work: stress, productivity and the reconstruction of working life. New York, Basic Books, 1990. MARMOT, M.G. Does stress cause heart attacks? Postgraduate medical journal, 62: 683–686. (1986) MARMOT, M.G. ET AL. Contribution of job control and other risk factors to social variations in coronary heart disease. Lancet, 350: 235– 239 (1997). SAPOLSKY, R.M. & MOTT, G.E. Social subordinance in wild baboons is associated with suppressed high density lipoprotein-cholesterol concentrations: the possible role of chronic social stress. Endocrinology,121: 1605– 1610 (1987). SHIVELY, C.A. & CLARKSON, T.B. Social status and coronary artery atherosclerosis in female monkeys. Arteriosclerosis thrombosis, 14: 721–726 (1994). 11 увеличивают частоту сердечных сокращений, приток крови к мышцам, вызывают состояние тревоги и настороженности. Но слишком частое (и на слишком долгое время) включение реакции биологического стресса вызывает множественные опасные для здоровья последствия, например, депрессию, повышенную подверженность инфекциям, диабет, а также изменения в количестве и распределении по фракциям холестерина и жиров в крови, повышенное артериальное давление и, соответственно, увеличение риска инфаркта миокарда и инсульта. Люди и различные виды человекообразных обезьян, которых изучали в природе и в неволе, реагируют на психологический стресс одинаково. В стае приматов у подчиненных особей чаще, чем у доминирующих, наблюдается закупорка сосудов и другие метаболические изменения, характерные для стресса. Эти же изменения у людей повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний. В странах с развитой промышленностью распространенность всех этих патологических изменений нарастает от верхних к нижним уровням социальной иерархии. Выводы и рекомендации Чисто медицинский подход к биологическим изменениям, сопровождающим стресс, – постараться скомпенсировать их лекарствами. Но на самом деле, надо сосредоточить внимание на исходных причинах плохого состояния здоровья. Очень часто хороший психологический климат в учебных заведениях, на предприятиях и в любых других организациях, ощущение уверенности в завтрашнем дне не менее важны для здоровья, чем чистота воздуха, отсутствие шума и другие физические условия. В тех организациях, где людей ценят, дают им почувствовать себя полноценными членами коллектива, здоровье сотрудников в среднем лучше, чем там, где они испытывают чувство оторванности от коллектива и считают, что их бессовестно эксплуатируют и ни во что них не ставят. Власти должны осознать, что программы социальной помощи должны заниматься не только материальными, но и психологическими потребностями: те и другие, не будучи удовлетворены, порождают беспокойство и отсутствие уверенности в завтрашнем дне. Особое внимание следует обратить на поддержку семей с маленькими детьми, поощрение общественной активности, борьбу с социальной изоляцией и бедностью; в процессе обучения и реабилитации у людей следует развивать навыки справляться с возникающими проблемами. Детство Основы здоровья взрослого человека закладываются в раннем детстве. Ф о то Ф и н н а Ф ра н д се н а , “ П ол ф о то ” 12 Характер развития маленького ребенка сказывается на всей его дальнейшей жизни; создать хорошие условия для ребенка и его матери – значит обеспечить ему хороший старт. Факты Основы здоровья взрослого человека закладываются в период внутриутробного развития и раннего детства. Замедленное развитие и отсутствие эмоциональной поддержки в этот период увеличивают вероятность того, что человек всю жизнь будет болезненным, ухудшают его будущие физические, интеллектуальные и эмоциональные функции. Плохие социальные и экономические условия создают величайшую опасность для развития ребенка, лишая его возможности приобрести полноценное образование и занять хорошее положение в обществе. Если родители бедны, это значит, что мать недостаточно или неправильно питается, а часто еще и курит. Это ухудшает пренатальное и раннее постнатальное развитие ребенка. Замедленное развитие коррелирует с нарушениями в функционировании сердечно- сосудистой и дыхательной систем, почек и поджелудочной железы уже во взрослом организме. Курение родителей нарушает развитие дыхательной системы ребенка; а ее последующее неполноценное функционирование увеличивает предрасположенность к респираторным заболеваниям во взрослом возрасте. Литература BARKER, D.J.P. Mothers, babies and disease in later life. London, BMJ Publishing Group, 1994. BARKER, W. ET AL. Child protection: the impact of the child development programme. Bristol, Early Childhood Development Unit, University of Bristol, 1992. HERTZMAN, C. & WIENS, M. Child development and long- term outcomes: a population health perspective and summary of successful interventions. Social science and medicine,43: 1083 (1996) KUH, D. & BEN-SHLOMO, Y. A life course approach to chronic disease epidemiology. Oxford, Oxford University Press, 1997. ROBINS, L. & RUTTER, M., ED. Straight and devious pathways from childhood to adulthood. Cambridge, Cambridge University Press, 1990. TAGER, I.B. ET AL. Longitudinal study of the effects of maternal smoking on pulmonary function in children. New England journal of medicine, 309: 699 (1983). SCHWEINHART, L.J. ET AL. Significant benefits: the High/ Scope Perry Preschool Study through age 27. Ypsilanti, The High Scope Press, 1993. 13 Плохое питание и физическое развитие неблагоприятно сказываются на развитии интеллектуальных способностей ребенка. Кроме того, из-за психической усталости и депрессивных состояний, часто связанных с бедностью, родители меньше стимулируют интеллектуальное и эмоциональное развитие ребенка, что может привести к ослаблению эмоциональных связей между ребенком и взрослыми. Бедность родителей запускает цепную реакцию социального неблагополучия. Это начинается с детства, когда ребенок, менее подготовленный к школе в интеллектуальном и психологическом плане, плохо учится и нарушает школьную дисциплину. В дальнейшем такому человеку труднее найти работу; если он ее находит, эта работа чаще всего непрестижная, неинтересная и плохо оплачивается. Человек привыкает быть маргиналом и так себя и воспринимает. Все это разрушительно сказывается на физическом и психическом здоровье, а также на интеллектуальных способностях, особенно к старости. Выводы и рекомендации Нужны активные действия, чтобы улучшить здоровье и развитие детей, особенно в семьях, которые из-за бедности или по какой-либо другой причине находятся в неблагоприятных условиях. Политика должна быть направлена на то, чтобы: 1) уменьшить распространенность курения среди родителей; 2) расширить познания родителей в области охраны здоровья детей и понимание ими эмоциональных потребностей ребенка; 3) учредить программы подготовки детей к школе, в рамках которых следует не только учить читать и развивать способности к обучению, но и стараться предупредить возможные поведенческие проблемы детского возраста и заложить основу для всего последующего образования, выбора профессии, здорового образа жизни; 4) привлекать родителей к этим программам, чтобы повысить эффективность образования и заодно улучшить в семьях отношения между возрослыми и детьми; 5) улучшить социальное и экономическое положение матерей; 6) расширить возможности для образования в любом возрасте, поскольку образованные люди, как правило, больше заботятся о своем здоровье и лучше понимают, как это следует делать. Такая политика позволит значительно улучшить здоровье и трудовой потенциал будущей взрослой популяции. Социальная изоляция Ф о то Я н а Г ра ру п а , “ П ол ф о то ” 14 Социальная изоляция порождает нищету и уносит жизни. Факты Социальная изоляция и низкий уровень жизни значительно ухудшают здоровье населения и увеличивают вероятность преждевременной смерти. На здоровье влияют не только материальные лишения, но также социальные и психологические проблемы, связанные с бедностью. Количество бедных, безработных и бездомных возросло во многих, в том числе, самых богатых странах. В некоторых странах до четверти населения – среди детей эта доля еще больше – живут в так называемой “относительной бедности” (согласно определению, предложенному Европейским Союзом), т.е. в их семьях доход в пересчете на одного человека составляет меньше половины среднего дохода на душу населения в данной стране. Как и “абсолютная”, такая “относительная” бедность приводит к ухудшению здоровья и увеличению риска преждевременной смерти. Люди, прожившие большую часть жизни в бедности, отличаются особенно плохим здоровьем. Социальная изоляция прежде всего затрагивает иммигрантов, национальные меньшинства, иностранных рабочих и беженцев, а их дети с самого начала должны рассматриваться как особая “группа риска”. Иногда они не могут получить гражданство и часто – работу и образование. Расизм, дискриминация и враждебность, с которыми они часто сталкиваются, наносят вред и их здоровью. Кроме того, часто люди отторгают, задвигают на задворки общества больных, инвалидов или просто эмоционально ранимых людей, которых очень много среди бывших воспитанников детских домов, заключенных, пациентов психиатрических клиник. Литература POWER, C. Health and social inequality in Europe. British medical journal, 309: 1153–1160 (1994). SIEM, H. Migration and health - the international perspective. Schweizerische Rundschau fur Medizin Praxis, 86(19): 788–793 (1997). WALKER, R. Poverty and social exclusion in Europe. In: Walker, A. & Walker, C., ed. Britain divided: the growth of social exclusion in the 1980s and 1990s. London, Child Poverty Action Group, 1997. WILKINSON, R.G. Unhealthy societies: the afflictions of inequality. London, Routledge, 1996. VAN DOORSLAER E. ET AL. Income-related inequalities in health: some international comparisons. Journal of health economics, 16: 93–112 (1997). У бездомных самые высокие показатели преждевременной смерти. 15 Физически или психически больным людям часто трудно получить образование и заработать на жизнь. Для инвалидов с детства угроза прожить жизнь в бедности гораздо более реальна. Психические заболевания, физические дефекты или такие болезни как, например, СПИД, превращают людей в парий. У бездомных, чье положение обычно усугубляется целым букетом подобных проблем, отмечаются самые высокие показатели преждевременной смерти. В тех странах, где политика ориентирована на социальное равенство, часто наблюдается более быстрый экономический рост и более высокий уровень здоровья населения. Выводы и рекомендации Чтобы справиться с проблемой влияния социальной изоляции на здоровье людей, необходим целый ряд действий на различных уровнях. 1. Законодательные меры могут помочь защитить права иммигрантов и меньшинств, предотвратить дискриминацию. 2. Благодаря принятию соответствующих мер в области общественного здравоохранения более доступными должны стать медицинская помощь, социальная защита и приемлемое жилье. 3. Чтобы уменьшить расслоение общества, нужны экономическая поддержка, адекватный минимум оплаты труда, а также изменение политики в области образования и занятости. 4. Чтобы сгладить материальное неравенство и масштабы “относительной” бедности, необходима политика, направленная на перераспределение доходов и материальных ценностей. Чем меньше имущественное неравенство, тем выше уровень здоровья в обществе. Работа Риск для здоровья особенно велик, если требования к работе высоки, но при этом сам работник лишен возможности планировать свою деятельность. Ф о то “ Б а в а р и я Б и л ьд ”, “П ол ф о то ” 16 Стресс на работе увеличивает риск заболеваний. Факты Имеющиеся данные указывают на то, что стресс на работе вносит важный вклад в формирование социально обусловленных различий таких показателей, как состояние здоровья, временная нетрудоспособность по болезни, преждевременная смерть. Согласно проведенным в Европе исследованиям, здоровье особенно страдает тогда, когда человек не имеет возможности полностью реализовать свои профессиональные знания и квалификацию, принимать самостоятельные решения. Невозможность самостоятельно организовывать свою работу повышает риск ряда болезней, особенно сердечно-сосудистых и радикулита, а также увеличивает количество дней временной нетрудоспособности по болезни. Установлено, что это никак не связано с врожденными Литература BOSMA, H. ET AL. Low job control and risk of coronary heart disease in Whitehall II (prospective cohort) study. British medical journal, 314: 558–565 (1997). JOHNSON, J.V. Conceptual and methodological developments in occupational stress research in occupational stress research: an introduction to state-of- the-art reviews. Journal of occupational health psychology, 1: 6–8 (1996). KARASEK, R.A. & THEORELL, T. Healthy work: stress, productivity and the reconstruction of working life. New York, Basic Books, 1990. SIEGRIST, J. Adverse health effects of high-effort/low- reward conditions. Journal of occupational health psychology,1: 27–41(1996). THEORELL, T. & KARASEK, R.A. Current issues relating to psychosocial job strain and cardiovascular disease research. Journal of occupational health psychology, 1: 9–26 (1996). 17 психологическими различиями. Другими словами, причина повышенной заболеваемости – плохие условия работы. Изучалась также роль требований, предъявляемых к работнику, в частности соотношение уровня требований и возможности самостоятельно планировать свое рабочее время. Риск для здоровья особенно велик, если требования к работе высоки, но при этом сам работник лишен возможности планировать свою деятельность. С другой стороны, по некоторым данным, хороший психологический климат на работе способен снизить этот неблагоприятный эффект. Кроме того, риск сердечно-сосудистых заболеваний повышается, если вознаграждение за работу не соответствует затраченным усилиям. “Вознаграждение” здесь понимается широко: деньги, статус, чувство самоуважения. Текущие изменения рынка труда могут сузить возможности выбора подходящего поля деятельности, и тогда получить адекватное вознаграждение за работу или моральное удовлетворение от нее будет еще труднее. Таким образом, имеющиеся данные говорят о том, что служебные отношения и психологический климат на работе вносят существенный вклад в наблюдаемые социальные различия показателей заболеваемости. Выводы и рекомендации 1. Неправда, что забота о здоровье работников может нанести ущерб продуктивности работы. Напротив, здесь можно получить как бы “порочный круг наоборот”: улучшение условий улучшает здоровье сотрудников, в результате повышается производительность, а это, в свою очередь, расширяет возможности для улучшения условий труда. 2. Привлечение сотрудников к принятию решений на всех уровнях окажет благотворное влияние на их здоровье. 3. Реорганизация труда с тем, чтобы предоставить работникам больше самостоятельности при выполнении своих служебных функций, дать им возможность как-то разнообразить свою деятельность и повышать квалификацию, благоприятно сказывается на здоровье. 4. Работа, за которую люди не получают справедливого вознаграждения – в виде денег, самоутверждения, повышения статуса – наносит ущерб здоровью. 5. Чтобы снизить распространенность заболеваний опорно-двигательного аппарата, следует улучшить условия труда с точки зрения как эргономики, так и организации работы. Литература Безработица BEALE, N. & NETHERCOTT, S. Job-loss and family morbidity: a study of a factory closure. Journal of the Royal College of General Practitioners, 35: 510–514 (1985). BETHUNE, A. Unemployment and mortality. In: Drever, F. & Whitehead, M., ed. Health inequalities. London, H.M. Stationery Office, 1997. BURCHELL, B. The effects of labour market position, job insecurity, and unemployment on psychological health. In: Gallie, D. et al., ed. Social change and the experience of unemployment. Oxford, Oxford University Press, 1994, pp. 188–212. FERRIE, J. ET AL., ED. Labour market changes and job insecurity: a challenge for social welfare and health promotion. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (in press) (WHO Regional Publications, European Series, No. 81). IVERSEN, L. ET AL. Unemployment and mortality in Denmark. British medical journal, 295: 879–884 (1987). 18 Гарантированная занятость улучшает здоровье, способствует душевному комфорту и помогает получать удовлетворение от работы. Факты Безработица создает угрозу здоровью. В тех районах, где безработица особенно велика, заболеваемость тоже повышена. Данные, полученные в разных странах, говорят о том, что, при прочих равных условиях, у безработных и членов их семей существенно повышен риск преждевременной смерти. Влияние безработицы на здоровье связано как с психологическими факторами, так и финансовыми проблемами, в первую очередь, долгами и необходимостью их выплаты. Это влияние начинается тогда, когда человек еще не потерял работу, а только чувствует угрозу этого. Таким образом, беспокойство из-за возможной потери работы само по себе уже наносит ущерб здоровью. Было показано, что угроза потерять работу сказывается на психическом здоровье (чаще всего наблюдаются синдром тревоги и депрессия), снижает показатели самооценки здоровья, а также увеличивает частоту сердечно- сосудистых болезней и риск развития этих болезней. Таким образом, если работа не устраивает человека или если он боится потерять ее, для здоровья это может оказаться столь же опасным, как и отсутствие работы. Поэтому само по себе наличие работы еще не достаточно для защиты физического и психического здоровья от этого вредного воздействия. Важно еще, насколько хороша и гарантирована эта работа. В 90-е годы в экономике и на рынках труда промышленно развитых стран произошли серьезные изменения, которые, помимо всего прочего, заставили многих людей усомниться в том, что им удастся сохранить работу. Поскольку подобное положение до сих пор сохраняется, угроза потери работы стала хронически действующим стрессорным фактором, сила влияния которого на организм человека нарастает с увеличением длительности его действия. Вредное влияние на здоровье людей выражается в увеличении числа невыходов на работу по болезни и обращаемости в лечебно-профилактические учреждения. Выводы и рекомендации Политика в отношении проблем занятости должна преследовать три цели: · предотвращение безработицы и угрозы потерять работу; · облегчение положения безработных; · обеспечение постоянной занятости. У безработных и членов их семей существенно повышен риск преждевременной смерти. Ф о то “ Р е й те р ”, “П ол ф о то ” 19 Государственное регулирование экономики может в какой-то мере сгладить неравномерность экономического развития и тем самым снизить безработицу, придать людям больше уверенности в завтрашнем дне. Полезным может оказаться и сокращение рабочего дня, если оно преследует цели предотвращения безработицы и повышения чувства удовлетворения от работы. Для того, чтобы людям легче было получить работу, необходимо повысить качество образования и разработать программы профессионального обучения и переподготовки. Кроме того, нужно защитить и тех, кто пока не может найти работу, увеличив пособия по безработице (уменьшив разницу между размерами пособия и оплаты труда). Возможно, полезно было бы создать что-нибудь вроде касс взаимопомощи, которые могли бы не только помочь вылезти из долгов, но и, как-то объединяя людей, обеспечить им моральную поддержку. Социальная поддержка Когда принадлежишь к обществу, то чувствуешь, что о тебе заботятся. Ф о то “ Ф о то хр о н и к а ”, “П ол ф о то ” 20 Дружеские отношения, хорошие социальные отношения и обстановка взаимной поддержки дома, на работе и в обществе благотворно влияют на здоровье. Факты Социальная поддержка и хорошие взаимоотношения в обществе оказывают благоприятное влияние на здоровье людей. Люди морально поддерживают друг друга, советуются, делятся опытом. Когда принадлежишь к обществу, к какому-то кругу общения с определенными взаимными обязательствами, то чувствуешь, что о тебе заботятся, тебя любят, уважают и ценят. Это оказывается мощным защитным фактором, который помогает сохранить здоровье. Литература BERKMAN, L.F. & SYME, S.L. Social networks, host resistance and mortality: a nine year follow-up of Alameda County residents. American journal of epidemiology,109: 186–204 (1979). KAPLAN, G.A. ET AL. Social connections and mortality from all causes and from cardiovascular disease: prospective evidence from eastern Finland. American journal of epidemiology, 128: 370–380 (1988). KAWACHI, I. ET AL. A prospective study of social networks in relation to total mortality and cardiovascular disease in men in the USA. Journal of epidemiology and community health, 50(3): 245–251 (1996). OXMAN, T.E. ET AL. Social support and depressive symptoms in the elderly. American journal of epidemiology,135: 356–368 (1992). 21 Эффект от взаимной поддержки можно проследить как на индивидуальном, так и на общественном уровне. Социальная изоляция и расслоение общества сопровождаются повышением вероятности преждевременной смерти и снижением выживаемости после сердечных приступов. Чем меньше моральная поддержка со стороны окружающих, тем больше вероятность депрессии и осложнений беременности, риск инвалидности из-за тех или иных хронических заболеваний; тем ниже, как правило, общий уровень благополучия. Взаимоотношения с родственниками или знакомыми также могут оказывать отрицательное воздействие на психическое и физическое здоровье. Доступность моральной и практической поддержки варьирует в зависимости от социального и экономического статуса. Так, бедность усиливает отчуждение от общества и социальную изоляцию. Единство общества, т.е. взаимное доверие и уважение как в своем кругу, так и в обществе в целом, не только повышает социальную защищенность, но и благоприятно для здоровья. Там, где больше материальное неравенство, больше и социальное разобщение, и преступность, и смертность населения. В одном из исследований было показано, что в обществе, характеризующемся единством и сплоченностью, снижена заболеваемость ишемической болезнью сердца, причем этот показатель возрастает в периоды, когда сплоченность общества ослабевает. Выводы и рекомендации Данные исследований указывают на то, что хорошие социальные взаимоотношения способны ослабить физиологическую реакцию организма под воздействием стресса. Результаты работы с группами риска показали, что социальная поддержка облегчает реабилитацию после сердечных приступов, продлевает жизнь больных с некоторыми формами рака, улучшает исход беременности у женщин, особо подверженным осложнениям. Уменьшение материального неравенства и социального расслоения способно не только сплотить общество, но и улучшить здоровье населения. Улучшение психологического климата в школах, на предприятиях и в учреждениях и в обществе в целом дает людям почувствовать, что их ценят, позволяет ощутить поддержку в разных областях их жизни и благотворно сказывается на здоровье, особенно психическом. Необходимо избегать как в общественной, так и в частной жизни любых проявлений дискриминации, когда одних людей ставят на более низкую социальную ступень или считают менее ценными для общества, чем других, так как это ведет к расслоению общества. Употребление вызывающих зависимость средств Люди начинают пить, курить, употреблять наркотики, чтобы отвлечься от неурядиц и проблем, вызванных тяжелым социально-экономическим положением. Ф о то Т е й та Х о р н б а к а , “ П ол ф о то ” 22 Хотя употребление алкоголя, наркотиков и табака со всеми вытекающими из этого последствиями и является делом индивидуальным, развитие этих вредных привычек во многом зависит от социальных условий. Факты Употребление наркотиков – это и реакция на жизненные неудачи, и фактор, многократно усиливающий то отрицательное влияние на здоровье, которое они и без того оказывают. Наркотики дают иллюзию бегства от несчастий и стрессов, но на самом деле они только ухудшают положение. Алкогольная зависимость, употребление наркотиков, курение табака тесно коррелируют с факторами социального и экономического неблагополучия. Например, в Российской Литература MAKELA, P. ET AL. Contribution of deaths related to alcohol use of socioeconomic variation in mortality: register based follow up study. British medical journal, 315 : 211– 216 (1997). MARKOV, K.V. ET AL. Incidence of alcohol drinking and the structure of causes of death in men 40-54 years of age. Sovetskoe Zdravookhranenie,4: 8–15 (1990). MARSH, A. & MCKAY, S. Poor smokers. London, Policy Studies Institute, 1994. MELTZER, H. ET AL. Economic activity and social functioning of adults with psychiatric disorders. London, H.M. Stationery Office, 1996 (OPCS Surveys of Psychiatric Morbidity in Great Britain, Report 3). RYAN, M. Alcoholism and rising mortality in the Russian Federation. British medical journal,310: 646–648 (1995). 23 Федерации прошедшее десятилетие было временем значительных социальных потрясений. Тут же резко возросла смертность от причин, связанных с потреблением алкоголя: несчастных случаев, убийств, отравлений, травм и самоубийств. В других странах распространенность алкогольной зависимости и частота убийств также коррелируют. Вероятно, здесь формируется своего рода порочный круг. Люди начинают пить, чтобы отвлечься от неурядиц и проблем, вызванных тяжелым социально-экономическим положением, а алкогольная зависимость уменьшает их возможности как-то улучшить свой социальный статус. Ирония ситуации в том, что, наряду с временным избавлением от реальности, алкоголь усиливает те факторы, которые сначала и привели к его употреблению. То же и с табаком. Социальное неблагополучие, оцениваемое по любому критерию, – плохие жилищные условия или отсутствие жилья, маленький доход или безработица, неполная семья – коррелируют с повышенным процентом курящих и пониженным – бросивших курить. У бедных людей курение пробивает ощутимую брешь в бюджете и, кроме того, выступает как одна из немаловажных причин плохого состояния здоровья и преждевременной смерти. А никотин, на самом-то деле, не снимает стресса и не улучшает настроения. Выводы и рекомендации Работа над проблемами наркоманий и вредных привычек – это не только поддержка и лечение людей, у которых эти привычки уже сформировались. Необходимо обратить внимание и на те неблагоприятные социальные условия, в которых эти проблемы коренятся. Нужны и административные меры по ограничению доступности алкоголя и табака (например, через регулирование цен и выдачу лицензий на торговлю), и информирование населения о менее вредных формах их потребления, и образовательные программы, направленные на уменьшение риска развития вредных привычек у молодежи, и организация эффективного лечения, помогающего избавиться от зависимости. Но ни одна из этих мер не достигнет цели, если не изменятся те социальные факторы, которые способствуют развитию зависимости от психотропных средств. Пытаться возложить всю ответственность на лиц, употребляющих эти средства – это заведомо неправильный подход. Это значит обвинять жертву тех социальных проблем, которые порождают пристрастие к наркотикам, вместо того, чтобы попытаться разобраться во всей сложности этих проблем. Поэтому эффективная борьба с наркотиками должна быть составной частью широкой социально-экономической политики. Литература AVERY, N. ET AL. Cracking the Codex. An analysis of who sets world food standards. London, National Food Alliance, 1993. COMMITTEE ON MEDICAL ASPECTS OF FOOD POLICY. Nutritional aspects of cardiovascular disease. London, H.M. Stationery Office, 1994. Diet, nutrition, and the prevention of chronic diseases. Geneva, World Health Organization, 1990 (WHO Technical Report Series, No. 797). STALLONE, D.D. ET AL. Dietary assessment in Whitehall II: the influence of reporting bias on apparent socioeconomic variation in nutrient intake. European journal of clinical nutrition, 51: 815–825 (1997). WORLD CANCER RESEARCH FUND. Food, nutrition and the prevention of cancer: a global perspective. Washington, DC, American Institute for Cancer Research, 1997. Питание Местное производство для ме Ф о то д -р а Э й л и н Р о б е р тс о н , В О З 24 Здоровая пища — это один из вопросов социальной политики. Факты Правильное питание и правильно налаженное снабжение продуктами – один из ключевых элементов улучшения здоровья и благополучия людей. Недостаток или недостаточное разнообразие пищи вызывают нарушение обмена веществ и болезни недостаточности. Переедание (как одна из форм неадекватного питания) способствует возникновению сердечно-сосудистых болезней, диабета, рака, дегенеративных глазных болезней, ожирения, кариеса. Обедненное питание соседствует бок о бок с питанием избыточным. Наличие в продаже здоровых, полноценных пищевых продуктов и доступные цены на них – это важная задача общественного здравоохранения. Причем доступность качественных и недорогостоящих продуктов питания – более важный для здоровья фактор, чем соответствующие образовательные программы. Индустриализация принесла с собой изменение эпидемиологической картины: место инфекций как главной причины заболеваемости и смертности заняли хронические болезни, прежде всего болезни сердца, нарушения мозгового кровообращения, рак. Этот сдвиг был тесно связан с изменением характера питания: люди стали потреблять больше высокоэнергетических жиров и сахаров, что, естественно, способствовало распространению ожирения. Интересно отметить, что бедные чаще, чем богатые, стали страдать ожирением. В наше время мировая торговля продуктами питания – большой и разветвленный бизнес. Генеральное соглашение о тарифах и торговле, а также общая сельскохозяйственная политика Европейского Союза создают условия, в которых поставки продуктов питания будут целиком формироваться под действием глобальных механизмов рынка. Международным комиссиям, таким как Codex Alimentarius, которые контролируют качество продуктов и определяют стандарты, недостает представителей общественного здравоохранения, а интересы пищевой промышленности очень сильны. стного потребления. 25 Социальные и экономические условия приводят к социальному расслоению по качеству питания и, как результат, – по состоянию здоровья. Основное социальное, классовое различие в качестве питания – это различие в источниках питательных веществ. Бедные едят более дешевые полуфабрикаты вместо свежей пищи. Потребление жиров зачастую увеличено во всех социальных группах; но в общем, у людей с низким доходом – молодых семей, престарелых, безработных – возможностей для здорового питания меньше. Чтобы предотвратить хронические болезни, надо есть больше свежих овощей, фруктов и бобовых, а также подвергшихся минимальной температурной обработке продуктов с высоким содержанием крахмала, и поменьше – животных жиров, сахара- рафинада и соли. Эти рекомендации одобрены более чем 100 комитетами экспертов. Выводы и рекомендации Местные, национальные и международные государственные учреждения, неправительственные организации и пищевая промышленность должны обеспечить: 1) доступность качественной, свежей пищи для всех, независимо от социального положения; 2) демократизм во всем, что касается социального контроля над продуктами питания — на уровнях как принятия решений, так и ответственности. В решении этих вопросов должны участвовать все заинтересованные стороны, включая потребителей; 3) поддержку “устойчивых” методов ведения сельского хозяйства и производства пищи, которые не истощают природные ресурсы и не наносят вреда окружающей среде; 4) защиту местных производителей пищи от экспансии мировой системы торговли продуктами питания; 5) повышение культуры питания, распространение знаний о пище и питании, а также навыков приготовления пищи; поощрение таких традиций, как совместное приготовление пищи с последующей совместной трапезой; 6) доступность полезной информации о пище, диете и здоровье; 7) применение научно обоснованных норм потребления питательных веществ и руководств по диете для разработки и внедрения административных, законодательных и иных мер, регулирующих снабжение продуктами и их потребление. Транспорт 26 Здоровый транспорт – это уменьшение автомобильного движения и поощрение ходьбы и использования велосипедов, а также совершенствование системы общественного транспорта. Факты Езда на велосипеде, ходьба и пользование общественным транспортом улучшают здоровье четырьмя путями. Они увеличивают физическую нагрузку, уменьшают число аварий, благоприятствуют общению и снижают загрязнение воздуха. Поскольку механизация уменьшила физическую нагрузку на работе и дома, люди нуждаются в том, чтобы найти себе взамен какое-то постоянное упражнение. Этого можно добиться, если меньше пользоваться машинами и больше ходить пешком или ездить на велосипеде, а также, если расширить систему общественного транспорта. Регулярные физические упражнения предотвращают сердечно- сосудистые заболевания, и, препятствуя ожирению, снижают заболеваемость диабетом. Они также порождают ощущение благополучия и защищают пожилых от депрессии. Уменьшение автомобильного движения снизило бы частоту серьезных дорожных происшествий, а значит, смерти и травм от несчастных случаев. Жертвами автодорожных аварий становятся велосипедисты и пешеходы, в то время как в случае дорожных происшествий, где виновником является велосипедист, пострадавших относительно мало. А хорошо спланированный город, где велосипедисты и пешеходы отделены от автомобильного движения, обеспечивает еще большую безопасность для велосипедистов и пешеходов. Автомобили изолируют людей друг от друга, тогда как расширение велосипедного и пешеходного движения, вместе с широким использованием общественного транспорта, создает более благоприятную ситуацию для общения. Автомобильное движение разобщает жителей города и отделяет одну сторону улицы от другой. Сокращение числа пешеходов означает, что улицы города перестают быть общественным местом, так что одинокие пешеходы часто опасаются нападения. С другой стороны, в пригородах, из которых часто без автомобиля выбраться невозможно, люди без машин, особенно молодежь и старики, оказываются изолированы. Социальная изоляция, отсутствие связей с обществом, тесно коррелируют с ухудшением здоровья. Сокращение автомобильного движения означает и уменьшение загрязнения окружающей среды вредными для здоровья выхлопными газами. Ходьба и езда на велосипеде имеют еще и то преимущество, что при этом не расходуются невосполняемые запасы топлива, не стимулируется глобальное потепление климата, почти не возникает шума. Поэтому эти виды передвижения идеально подходят для компактных, экологически чистых городов будущего. Велосипеды, производство которых может быть налажено на местном уровне, в отличие от автомобилей явно благоприятны для экологии города или страны в целом. Выводы и рекомендации Несмотря на очевидный вред для здоровья людей, автомобильное движение в Европе все больше расширяется, а ходят пешком и ездят на велосипедах все меньше. Необходимо проводить такую политику на национальном и на местном уровнях, которая бы обратила вспять эти тенденции. Но транспортные лобби сильны. Действительно, использование автомобилей поддерживает многие отрасли экономики: добычу нефти, производство резины, строительство дорог; производство автомобилей, их ремонт и продажа, а также реклама, связанная со всеми этими отраслями. Как двадцатый век стал свидетелем первых успехов в борьбе с курением, алкоголизмом и наркоманией, так в двадцать первом веке мы KEY SOURCES DAVIES, A. Road transport and health. London, British Medical Association, 1997. ELKIN, T. ET AL. Reviving the city: towards sustainable urban development. London, Friends of the Earth, 1991. On the state of health in the European Union. Brussels, Commission of the European Communities, 1996. PRICE, C. & TSOUROS, A., ed. Our cities, our future. Policies and action plans for health and sustainable development. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1996 (document). Traffic impact of highway capacity reductions. Summary report. London, MVA and ESRC Transport Studies Unit, University College, University of London, 1998. У велосипедистов должно быть преимущество на улицах. Ф о то Ф и н н а Ф ра н д се н а , “ П ол ф о то ” 27 должны начать освобождаться от “автомобильной зависимости”. Улицы, особенно в городах, следует оборудовать так, чтобы передвигаться на небольшие расстояния было удобнее пешком или на велосипеде. Для более дальних поездок следует улучшить работу общественного транспорта, городского и пригородного. Для этого необходимо изменить существующую систему экономических стимулов, например, снизить государственные субсидии на строительство дорог, увеличить капиталовложения в общественный транспорт, повысить налоги на использование автомобилей для деловых поездок, увеличить плату за пользование стоянками и штрафы за стоянку в неположенном месте. Нужны также изменения в политике землепользования: превращение части дорог в зеленые зоны, сокращение числа автостоянок, запрещение автомобильного движения на некоторых улицах, расширение автобусного движения, увеличение числа велосипедных дорожек, прекращение роста пригородных зон с малой плотностью населения и загородных супермаркетов, из-за чего автомобильное движение увеличивается. Существующие данные свидетельствуют, что строительство новых дорог стимулирует рост автомобильного движения, тогда как разного рода ограничения, вопреки ожиданию, уменьшают загруженность улиц транспортом.
Государства-члены Австрия, Азербайджан, Албания, Андорра, Армения, Беларусь, Бельгия, Болгария, Босния и Герцеговина, Бывшая Югославская Республика Македония, Венгрия, Германия, Греция, Грузия, Дания, Израиль, Ирландия, Исландия, Испания, Италия, Казахстан, Кыргызстан, Латвия, Литва, Люксембург, Мальта, Монако, Нидерланды, Норвегия, Польша, Португалия, Республика Молдова, Российская Федерация, Румыния, Сан-Марино, Словакия, Словения, Соединенное Королевство, Таджикистан, Туркменистан, Турция, Узбекистан, Украина, Финляндия, Франция, Хорватия, Чешская Республика, Швеция, Швейцария, Эстония, Югославия Европейское региональное бюро ВОЗ Всемирная огранизация здравоохранения (ВОЗ) – специализированное учреждение Организации Объединенных Наций, созданное в 1948 г. и основная функция которого состоит в решении международных проблем здравоохранения и охраны здоровья населения. Европейское региональное бюро ВОЗ является одним из шести региональных бюро в различных частях земного шара, каждое из которых имеет свою собственную программу деятельности, направленную на решение конкретных проблем здравоохранения обслуживаемых ими стран. Центр ВОЗ по охране здоровья в городах Всемирная организация здравоохранения Европейское региональное бюро Scherfigsvej 8 DK-2100 Copenhagen Denmark Телефон: +45 39 17 12 24 Телефакс: +45 39 17 18 60 Электронная почта: eip@who.dk Адрес в WWW: http://www.euro.who.int/healthy-cities
Убедительные факты Социальные условия и здоровье Healthy Cities Health for All International Centre Health and Society К 2000 г. большие возможности по укреплению здоровья должны предоставляться во всех сферах социальной жизнедеятельности, таких как город, школа, место работы, квартал и семья. Резюме При разработке и осуществлении политики улучшения здоровья населения необходимо уделять больше внимания социальным факторам, влияющим на состояние здоровья населения, с тем чтобы успешно бороться с причинами плохого здоровья еще до того, как они смогут привести к появлению тех или иных проблем. Именно эта задача является одной из важнейших для ответственных работников во всех секторах, работников общественного здравоохранения, а также лиц и организаций, интересующихся вопросами улучшения здоровья населения. Научные данные о социальных факторах, оказывающих значительное влияние на здоровье, являются убедительными, однако в настоящее время они обсуждаются главным образом в научных кругах. Данная брошюра подготовлена в рамках кампании Европейского регионального бюро ВОЗ, направленной на то, чтобы представить данные о влиянии социальных факторов на здоровье убедительным и понятным для всех образом. В брошюре рассматриваются широкие направления работы в десяти конкретных областях. Цель проводимой кампании – улучшить знания людей, стимулировать обсуждения соответствующих вопросов, содействовать развертыванию работы в этой сфере. Политика ЗДВ для Европейского региона: задача 14 УКРЕПЛЕНИЕ ЗДОРОВЬЯ В КОНКРЕТНЫХ УСЛОВИЯХ © Всемирная организация здравоохранения Европейское региональное бюро ВОЗ оставляет за собой все права, связанные с настоящим документом. Тем не менее его можно свободно рецензировать, реферировать, воспроизводить или переводить на любой другой язык при условии, что при этом будет сделана ссылка на исходный документ (не разрешается лишь продажа документа либо иное его использование в коммерческих целях). Что касается использования эмблемы ВОЗ, то разрешение на это должно быть получено от Европейского регионального бюро ВОЗ. Любой перевод должен включать следующие слова: Переводчик настоящего документа несет ответственность за точность перевода. Региональное бюро будет признательно, если ему будут представлены три экземпляра любого перевода данного документа. Всю ответственность за любые взгляды, выраженные авторами в данном документе, несут сами авторы. EUR/ICP/CHVD 03 09 01 1998 г. Перевод с английского В. Ушакова Центр поддержки проекта “Здоровые города” Федеральный НИИ медицинских проблем формирования здоровья Минздрава РФ Москва, 1998 Социальные условия и здоровье Под редакцией Richard Wilkinson и Michael Marmot Убедительные факты Д-р Mel Bartley Университетский колледж Лондона, Великобритания Д-р David Blane Медицинский институт Чэринг-Кросс и Вестминстера, Лондон, Великобритания Д-р Eric Brunner Университетский колледж Лондона, Великобритания Д-р Danny Dorling Географический факультет Бристольского университета, Великобритания Г-жа Jane Ferrie Университетский колледж Лондона, Великобритания Д-р Martin Jarvis Британский фонд изучения рака Отделение здорового образа жизни, Университетский колледж Лондона, Великобритания Профессор Michael Marmot Университетский колледж Лондона, Великобритания Авторы Профессор Mark McCarthy Университетский колледж Лондона, Великобритания Д-р Mary Shaw Географический факультет Бристольского университета, Великобритания Профессор Aubrey Sheiham Университетский колледж Лондона, Великобритания Д-р Stephen Stansfeld Университетский колледж Лондона, Великобритания Профессор Mike Wadsworth Совет по медицинским научным исследованиям Национальное обследование по здоровью и развитию, Университетский колледж Лондона, Великобритания Профессор Richard Wilkinson Сассекcкий университет, Брайтон, и Университетский колледж Лондона, Великобритания Авторы 2 Вступительное слово 4 Предисловие 5 Введение 6 1. Социальные различия 8 2. Стресс 10 3. Детство 12 4. Социальная изоляция 14 5. Работа 16 6. Безработица 18 7. Социальная поддержка 20 8. Употребление вызывающих зависимость средств 22 9. Питание 24 10. Транспорт 26 Содержание Вступительное слово 4 Призывая сотрудников здравоохранения и ответственных работников во всех секторах уделять больше внимания социальным факторам, влияющим на здоровье, мы должны основываться на точных и очевидных данных. Большинство людей имеют достаточно хорошее интуитивное представление как о положительном, так и об отрицательном влиянии тех или иных условий труда и жизни на здоровье. Нет недостатка и в научно обоснованных данных по этому вопросу. Тем не менее, влияние социальных факторов на здоровье людей до сих пор серьезно обсуждается лишь в научных кругах. История общественного здравоохранения даже в самый последний период полна примеров непростительного бездействия, даже когда факты, казалось бы, не допускают двоякого толкования, как в случае с курением. Не вызывает ли тревогу, например, тот факт, что лишь год назад табачная промышленность, наконец-то, официально признала пристрастие к табаку формой наркотической зависимости. Недостаточно активные действия против табакокурения часто оправдывались отсутствием убедительных, смело представленных данных о его вредном воздействии на здоровье. Если люди ясно осознают, как и в какой степени экономическая и социальная политика влияет на здоровье, это может повлиять на все последующее развитие общества и, возможно, заставит пересмотреть ценности и принципы, на которых зиждется современная организация общества и с помощью которых оценивается его прогресс. Очень обнадеживает то, что ответственные работники на всех уровнях все более ясно понимают необходимость заниматься проблемами здоровья населения и устойчивого развития. Не в меньшей степени, чем правильные стратегические подходы и тактические приемы, им нужны для этого ясные и достоверные факты. Никто не ожидает от ученых, что они подробно распишут все черным по белому, но, по крайней мере, нужно сделать научные данные доступными для понимания, обсуждения и грамотного использования при выработке административных решений. Центр по охране здоровья в городах в Европейском региональном бюро ВОЗ, в тесном сотрудничестве с отделом информации и связей с общественностью и с новой европейской информационной сетью по вопросам здравоохранения, начал кампанию по распространению информации, стимулированию общественного интереса и конкретной деятельности в области учета и улучшения социальных факторов, влияющих на здоровье. Цель этой кампании – сделать проблемы здоровья населения предметом обсуждения и деятельности как можно более широкого круга людей – профессионалов, общественности, администраторов. Мы будем подбирать и распространять наглядную, доступно и убедительно изложенную информацию. Предполагается, что в Европейском регионе кампания будет развиваться главным образом при посредстве сетей проекта ВОЗ “Здоровые города”. Эта работа кажется нам как нельзя более своевременной, поскольку она совпала по времени с принятием новой, пересмотренной стратегии “Здоровье для всех” на двадцать первый век, началом III фазы проекта “Здоровые города” (1998–2002 гг.) и заметным ростом числа городов, разрабатывающих и принимающих местные “Повестки дня на 21-ое столетие”. Предисловие 5 Основа кампании – свежая информация по ключевым социальным факторам, влияющим на здоровье, представленная в сжатой, ясной и убедительной форме. Этого удалось добиться, наладив сотрудничество между ВОЗ и Центром по проблемам здоровья и общества Лондонского университета (Великобритания). Я хотел бы выразить свою признательность проф. Michael Marmot и проф. Richard Wilkinson, которые руководили подготовкой материала и редактировали эту брошюру. В процессе подготовки брошюры был проведен целый ряд “мозговых штурмов” и консультаций со специалистами. Я хотел бы поблагодарить всех членов научного коллектива, которые внесли свой вклад в эту прекрасную работу. Я убежден, что настоящая брошюра будет очень полезна для понимания роли социальных факторов здоровья и для практической деятельности в этой области. Особой благодарности заслуживает консультант и координатор кампании со стороны ВОЗ д-р Jill Farrington, ее плодотворные идеи, неоценимый вклад в научное редактирование материалов, обеспечение постоянного контакта рабочего коллектива с нашим Центром. Огромная благодарность г-же Patricia Crowley, администратору Международного центра по проблемам здоровья и общества, которая эффективно и квалифицированно организовала все стадии подготовки научных документов. И, наконец, я горячо благодарю Mary Stewart Burgher, которая в сжатые строки отредактировала окончательный текст. Перейти от анализа научных данных к конкретным административным решениям и действиям – процесс всегда сложный, особенно в тех случаях, когда практический опыт заставляет пересмотреть взгляды на политику в области охраны здоровья населения. Полжизни поколения понадобилось правительствам и принимающим решения лицам, чтобы осознать, что социальное неравенство влияет на здоровье населения, и начать хоть что-то делать в этом отношении. Сейчас идет быстрое накопление данных о влиянии социальных факторов на здоровье. Становится все более очевидным, что эта сфера нашей жизни требует активного вмешательства. Другими словами, охрана здоровья населения должна быть ориентирована на самые истоки проблемы; т.е. на то, чтобы разъяснять роль социальных условий для здоровья населения и всячески поощрять широкое обсуждение этой проблемы. На Международный центр по проблемам здоровья и общества возложена задача не только изучать социальные факторы здоровья, но и представлять полученные данные в форме, понятной для непосвященных и пригодной в качестве обоснования при выработке политики. Эта инициатива ВОЗ представляет оптимальную возможность сдвинуть с места сложнейшую проблему формирования и осуществления политики, направленной на охрану и улучшение здоровья населения. Сэр Donald Acheson, председатель Международного центра по проблемам здоровья и общества, Университетский колледж Лондона Д-р Agis Tsouros, руководитель Центра по охране здоровья в городах, Европейское региональное бюро ВОЗ. Введение Ф о то п р о е к та В О З “ З д о р о в ы е г о р од а ” 6 Даже в самых богатых странах обеспеченные люди живут на несколько лет дольше и болеют реже, чем бедные. Эти различия в состоянии здоровья – явная социальная несправедливость, являющаяся отражением ряда мощнейших факторов, влияющих на здоровье населения в современном мире. Образ жизни людей, условия, в которых они живут и работают, Образ жизни людей, условия, в которых они живут и работают, оказывают большое влияние на их здоровье. 7оказывают значительное влияние на их здоровье и долголетие. Медицина способна продлить жизнь тем, кто страдает серьезными заболеваниями, но для уровня здоровья больших групп населения большую важность имеют социальные и экономические условия, которые определяют, заболеет ли человек вообще. Плохие условия жизни ухудшают здоровье. Плохая среда обитания и нездоровый образ жизни оказывают прямое негативное влияние на здоровье; но, кроме того, на нем заметно сказываются тревоги и заботы повседневной жизни, отсутствие поддержки окружающих. В этой брошюре мы обсудим десять различных, но взаимосвязанных аспектов влияния социальных условий на здоровье. Их анализ позволит объяснить: 1) необходимость мер, направленных на предотвращение длительных периодов неблагополучия для тех или иных категорий жителей города (иными словами – неприятности не должны длиться слишком долго – прим.перев.); 2) как социальная и психологическая среда воздействует на здоровье; 3) особо важное значение благоприятных условий жизни в раннем детстве; 4) влияние работы на здоровье; 5) проблемы, связанные с безработицей и риском потерять работу; 6) роль дружеских отношений и взаимной поддержки; 7) опасности социальной изоляции и отчуждения; 8) последствия употребления алкоголя и других наркотических средств; 9) необходимость обеспечения доступности правильного, здорового питания для всех членов общества; 10) необходимость совершенствования системы городского транспорта. Эти материалы, вместе взятые, указывают на пути повышения уровня здоровья населения в промышленно развитых странах Европы и призваны показать, как социальные и экономические условия влияют на образ жизни людей из разных слоев общества и на их здоровье. Разумеется, правильно питаться, заниматься спортом, не курить и не злоупотреблять спиртным – личное дело каждого человека. Тем не менее, нельзя сбрасывать со счетов и те социально- экономические факторы, изменить которые сам человек не в состоянии. Поэтому мы постарались показать, как важно, чтобы политики и представители власти на всех уровнях управления, в государственных и частных организациях понимали свою ответственность за здоровье и здоровый образ жизни людей и уделяли этому должное внимание. В книге описаны те социальные и экономические условия, при которых происходит повышение уровня здоровья населения. BARTLEY, M. ET AL. Health and the life course: why safety nets matter. British medical journal, 314: 1194–1196 (1997). BLANE, D. ET AL. Disease etiology and materialist explanations of socioeconomic mortality differentials. European journal of public health, 7: 385–391 (1997). DAVEY SMITH, G. ET AL. Lifetime socioeconomic position and mortality: prospective observational study. British medical journal, 314: 547–552 (1997). Социальные различия MONTGOMERY, S. ET AL. Health and social precursors of unemployment in young men in Britain. Journal of epidemiology and community health, 50: 415–422 (1996). WUNCH, G. ET AL. Socioeconomic differences in mortality: a life course approach. European journal of population, 12: 167–185 (1996). Литература 8 На всех этапах жизни здоровье человека во многом зависит от конкретных социальных и экономических условий, которые следует тщательно учитывать при разработке политики в области укрепления и охраны здоровья. Факты Социальные и экономические условия оказывают влияние на здоровье на протяжении всей жизни. У людей, стоящих на нижних ступенях социальной лестницы, вероятность серьезной болезни и преждевременной смерти обычно, по крайней мере, вдвое выше, чем у представителей высшего социального класса. Причем между этими полюсами уровень здоровья изменяется непрерывно, так что, например, чем ниже должность служащих, тем чаще они болеют и тем раньше умирают. Большинство болезней, в том числе тех, которые являются непосредственной причиной смерти, встречаются чаще на нижних уровнях общественной иерархии. Социальные различия в уровне здоровья являются отражением материального неблагополучия “низов” и того влияния, которое оказывают на здоровье общая ненадежность их социально-экономического положения, неуверенность в завтрашнем дне, социальная разобщенность. Неблагополучие проявляется в самых разных формах и может быть абсолютным, либо относительным. Формы неблагополучия – это, например, бедность, необразованность, отсутствие перспектив служебного роста или опасность остаться без работы, плохое жилье, усилия, прилагаемые к тому, чтобы прокормить семью и вырастить детей в трудных условиях. Эти неблагоприятные факторы имеют тенденцию воздействовать на одних и тех же людей, при этом их влияние на здоровье носит кумулятивный характер (т.е. эффекты складываются). Чем дольше человек находится в стрессовой социально-экономической ситуации, тем больше изнашивается его организм и тем меньше он может рассчитывать на здоровую старость. Выводы и рекомендации В жизни человека есть несколько переходных периодов: эмоциональное и физиологическое развитие в детском возрасте, переход из начальной школы в среднюю, начало самостоятельной жизни, отделение от родителей и создание своей семьи, переход с работы на работу, преодоление всевозможных трудностей и, наконец, выход на пенсию. Всякий раз жизнь может поменяться как к лучшему, так и к худшему, что сказывается, помимо прочего, и на здоровье. Люди, жизнь которых складывалась неудачно в прошлом, имеют худшие шансы и на каждом Плохие социальные и экономические условия влияют на здоровье на протяжении всей жизни. Ф о то Й оа хи м а Л а д е ф о ге д а , “ П ол ф о то ” 9 последующем этапе. А это значит, что социальная защита должна быть не только страховочной сеткой, а еще и трамплином, помогающим наверстать упущенное. Если мы ставим задачу улучшить здоровье населения, мы должны расширить возможности для получения образования, обеспечить более стабильную занятость и уменьшить имущественное неравенство. Мы должны добиться того, чтобы меньше людей скатывалось вниз, а те, кому не повезло, скатывались бы все же не так низко. На уровень здоровья влияют политика и образование, работа и жилье. Если общество обеспечит своим гражданам больше возможностей для самовыражения во всех областях жизни – социальной, экономической, культурной, – то они и физически будут более здоровыми по сравнению с людьми, жизнь которых характеризуется нестабильностью, разобщенностью и лишениями. Стресс Неспособность организовать работу и домашние дела заметно сказываются на здоровье. Ф о то М о р те н а О в е р га а рд а , “ П ол ф о то ” 10 Стресс разрушает здоровье. Факты Плохие социальные и психологические условия могут привести к хроническому стрессу. Постоянные беспокойство и неопределенность, недостаточная уверенность в себе, социальная изоляция, неспособность организовать работу и домашние дела сильно сказываются на здоровье. Такие психологические факторы риска все время накапливаются, увеличивая вероятность различных психических заболеваний и преждевременной смерти. Продолжительные периоды беспокойства и неопределенности, отсутствие дружеской поддержки, какой бы сферы жизни это не касалось, подрывают здоровье. Как эти психологические факторы влияют на физическое здоровье? Организм отвечает на возникшую опасность последовательной активацией целого каскада гормонов, которые влияют на сердечно-сосудистую и иммунную системы. Наши гормоны и нервная система готовят нас к реагированию на непосредственную физическую угрозу: Литература BRUNNER, E.J. Stress and the biology of inequality. British medical journal, 314: 1472– 1476 (1997). KARASEK, R.A. & THEORELL, T. Healthy work: stress, productivity and the reconstruction of working life. New York, Basic Books, 1990. MARMOT, M.G. Does stress cause heart attacks? Postgraduate medical journal, 62: 683–686. (1986) MARMOT, M.G. ET AL. Contribution of job control and other risk factors to social variations in coronary heart disease. Lancet, 350: 235– 239 (1997). SAPOLSKY, R.M. & MOTT, G.E. Social subordinance in wild baboons is associated with suppressed high density lipoprotein-cholesterol concentrations: the possible role of chronic social stress. Endocrinology,121: 1605– 1610 (1987). SHIVELY, C.A. & CLARKSON, T.B. Social status and coronary artery atherosclerosis in female monkeys. Arteriosclerosis thrombosis, 14: 721–726 (1994). 11 увеличивают частоту сердечных сокращений, приток крови к мышцам, вызывают состояние тревоги и настороженности. Но слишком частое (и на слишком долгое время) включение реакции биологического стресса вызывает множественные опасные для здоровья последствия, например, депрессию, повышенную подверженность инфекциям, диабет, а также изменения в количестве и распределении по фракциям холестерина и жиров в крови, повышенное артериальное давление и, соответственно, увеличение риска инфаркта миокарда и инсульта. Люди и различные виды человекообразных обезьян, которых изучали в природе и в неволе, реагируют на психологический стресс одинаково. В стае приматов у подчиненных особей чаще, чем у доминирующих, наблюдается закупорка сосудов и другие метаболические изменения, характерные для стресса. Эти же изменения у людей повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний. В странах с развитой промышленностью распространенность всех этих патологических изменений нарастает от верхних к нижним уровням социальной иерархии. Выводы и рекомендации Чисто медицинский подход к биологическим изменениям, сопровождающим стресс, – постараться скомпенсировать их лекарствами. Но на самом деле, надо сосредоточить внимание на исходных причинах плохого состояния здоровья. Очень часто хороший психологический климат в учебных заведениях, на предприятиях и в любых других организациях, ощущение уверенности в завтрашнем дне не менее важны для здоровья, чем чистота воздуха, отсутствие шума и другие физические условия. В тех организациях, где людей ценят, дают им почувствовать себя полноценными членами коллектива, здоровье сотрудников в среднем лучше, чем там, где они испытывают чувство оторванности от коллектива и считают, что их бессовестно эксплуатируют и ни во что них не ставят. Власти должны осознать, что программы социальной помощи должны заниматься не только материальными, но и психологическими потребностями: те и другие, не будучи удовлетворены, порождают беспокойство и отсутствие уверенности в завтрашнем дне. Особое внимание следует обратить на поддержку семей с маленькими детьми, поощрение общественной активности, борьбу с социальной изоляцией и бедностью; в процессе обучения и реабилитации у людей следует развивать навыки справляться с возникающими проблемами. Детство Основы здоровья взрослого человека закладываются в раннем детстве. Ф о то Ф и н н а Ф ра н д се н а , “ П ол ф о то ” 12 Характер развития маленького ребенка сказывается на всей его дальнейшей жизни; создать хорошие условия для ребенка и его матери – значит обеспечить ему хороший старт. Факты Основы здоровья взрослого человека закладываются в период внутриутробного развития и раннего детства. Замедленное развитие и отсутствие эмоциональной поддержки в этот период увеличивают вероятность того, что человек всю жизнь будет болезненным, ухудшают его будущие физические, интеллектуальные и эмоциональные функции. Плохие социальные и экономические условия создают величайшую опасность для развития ребенка, лишая его возможности приобрести полноценное образование и занять хорошее положение в обществе. Если родители бедны, это значит, что мать недостаточно или неправильно питается, а часто еще и курит. Это ухудшает пренатальное и раннее постнатальное развитие ребенка. Замедленное развитие коррелирует с нарушениями в функционировании сердечно- сосудистой и дыхательной систем, почек и поджелудочной железы уже во взрослом организме. Курение родителей нарушает развитие дыхательной системы ребенка; а ее последующее неполноценное функционирование увеличивает предрасположенность к респираторным заболеваниям во взрослом возрасте. Литература BARKER, D.J.P. Mothers, babies and disease in later life. London, BMJ Publishing Group, 1994. BARKER, W. ET AL. Child protection: the impact of the child development programme. Bristol, Early Childhood Development Unit, University of Bristol, 1992. HERTZMAN, C. & WIENS, M. Child development and long- term outcomes: a population health perspective and summary of successful interventions. Social science and medicine,43: 1083 (1996) KUH, D. & BEN-SHLOMO, Y. A life course approach to chronic disease epidemiology. Oxford, Oxford University Press, 1997. ROBINS, L. & RUTTER, M., ED. Straight and devious pathways from childhood to adulthood. Cambridge, Cambridge University Press, 1990. TAGER, I.B. ET AL. Longitudinal study of the effects of maternal smoking on pulmonary function in children. New England journal of medicine, 309: 699 (1983). SCHWEINHART, L.J. ET AL. Significant benefits: the High/ Scope Perry Preschool Study through age 27. Ypsilanti, The High Scope Press, 1993. 13 Плохое питание и физическое развитие неблагоприятно сказываются на развитии интеллектуальных способностей ребенка. Кроме того, из-за психической усталости и депрессивных состояний, часто связанных с бедностью, родители меньше стимулируют интеллектуальное и эмоциональное развитие ребенка, что может привести к ослаблению эмоциональных связей между ребенком и взрослыми. Бедность родителей запускает цепную реакцию социального неблагополучия. Это начинается с детства, когда ребенок, менее подготовленный к школе в интеллектуальном и психологическом плане, плохо учится и нарушает школьную дисциплину. В дальнейшем такому человеку труднее найти работу; если он ее находит, эта работа чаще всего непрестижная, неинтересная и плохо оплачивается. Человек привыкает быть маргиналом и так себя и воспринимает. Все это разрушительно сказывается на физическом и психическом здоровье, а также на интеллектуальных способностях, особенно к старости. Выводы и рекомендации Нужны активные действия, чтобы улучшить здоровье и развитие детей, особенно в семьях, которые из-за бедности или по какой-либо другой причине находятся в неблагоприятных условиях. Политика должна быть направлена на то, чтобы: 1) уменьшить распространенность курения среди родителей; 2) расширить познания родителей в области охраны здоровья детей и понимание ими эмоциональных потребностей ребенка; 3) учредить программы подготовки детей к школе, в рамках которых следует не только учить читать и развивать способности к обучению, но и стараться предупредить возможные поведенческие проблемы детского возраста и заложить основу для всего последующего образования, выбора профессии, здорового образа жизни; 4) привлекать родителей к этим программам, чтобы повысить эффективность образования и заодно улучшить в семьях отношения между возрослыми и детьми; 5) улучшить социальное и экономическое положение матерей; 6) расширить возможности для образования в любом возрасте, поскольку образованные люди, как правило, больше заботятся о своем здоровье и лучше понимают, как это следует делать. Такая политика позволит значительно улучшить здоровье и трудовой потенциал будущей взрослой популяции. Социальная изоляция Ф о то Я н а Г ра ру п а , “ П ол ф о то ” 14 Социальная изоляция порождает нищету и уносит жизни. Факты Социальная изоляция и низкий уровень жизни значительно ухудшают здоровье населения и увеличивают вероятность преждевременной смерти. На здоровье влияют не только материальные лишения, но также социальные и психологические проблемы, связанные с бедностью. Количество бедных, безработных и бездомных возросло во многих, в том числе, самых богатых странах. В некоторых странах до четверти населения – среди детей эта доля еще больше – живут в так называемой “относительной бедности” (согласно определению, предложенному Европейским Союзом), т.е. в их семьях доход в пересчете на одного человека составляет меньше половины среднего дохода на душу населения в данной стране. Как и “абсолютная”, такая “относительная” бедность приводит к ухудшению здоровья и увеличению риска преждевременной смерти. Люди, прожившие большую часть жизни в бедности, отличаются особенно плохим здоровьем. Социальная изоляция прежде всего затрагивает иммигрантов, национальные меньшинства, иностранных рабочих и беженцев, а их дети с самого начала должны рассматриваться как особая “группа риска”. Иногда они не могут получить гражданство и часто – работу и образование. Расизм, дискриминация и враждебность, с которыми они часто сталкиваются, наносят вред и их здоровью. Кроме того, часто люди отторгают, задвигают на задворки общества больных, инвалидов или просто эмоционально ранимых людей, которых очень много среди бывших воспитанников детских домов, заключенных, пациентов психиатрических клиник. Литература POWER, C. Health and social inequality in Europe. British medical journal, 309: 1153–1160 (1994). SIEM, H. Migration and health - the international perspective. Schweizerische Rundschau fur Medizin Praxis, 86(19): 788–793 (1997). WALKER, R. Poverty and social exclusion in Europe. In: Walker, A. & Walker, C., ed. Britain divided: the growth of social exclusion in the 1980s and 1990s. London, Child Poverty Action Group, 1997. WILKINSON, R.G. Unhealthy societies: the afflictions of inequality. London, Routledge, 1996. VAN DOORSLAER E. ET AL. Income-related inequalities in health: some international comparisons. Journal of health economics, 16: 93–112 (1997). У бездомных самые высокие показатели преждевременной смерти. 15 Физически или психически больным людям часто трудно получить образование и заработать на жизнь. Для инвалидов с детства угроза прожить жизнь в бедности гораздо более реальна. Психические заболевания, физические дефекты или такие болезни как, например, СПИД, превращают людей в парий. У бездомных, чье положение обычно усугубляется целым букетом подобных проблем, отмечаются самые высокие показатели преждевременной смерти. В тех странах, где политика ориентирована на социальное равенство, часто наблюдается более быстрый экономический рост и более высокий уровень здоровья населения. Выводы и рекомендации Чтобы справиться с проблемой влияния социальной изоляции на здоровье людей, необходим целый ряд действий на различных уровнях. 1. Законодательные меры могут помочь защитить права иммигрантов и меньшинств, предотвратить дискриминацию. 2. Благодаря принятию соответствующих мер в области общественного здравоохранения более доступными должны стать медицинская помощь, социальная защита и приемлемое жилье. 3. Чтобы уменьшить расслоение общества, нужны экономическая поддержка, адекватный минимум оплаты труда, а также изменение политики в области образования и занятости. 4. Чтобы сгладить материальное неравенство и масштабы “относительной” бедности, необходима политика, направленная на перераспределение доходов и материальных ценностей. Чем меньше имущественное неравенство, тем выше уровень здоровья в обществе. Работа Риск для здоровья особенно велик, если требования к работе высоки, но при этом сам работник лишен возможности планировать свою деятельность. Ф о то “ Б а в а р и я Б и л ьд ”, “П ол ф о то ” 16 Стресс на работе увеличивает риск заболеваний. Факты Имеющиеся данные указывают на то, что стресс на работе вносит важный вклад в формирование социально обусловленных различий таких показателей, как состояние здоровья, временная нетрудоспособность по болезни, преждевременная смерть. Согласно проведенным в Европе исследованиям, здоровье особенно страдает тогда, когда человек не имеет возможности полностью реализовать свои профессиональные знания и квалификацию, принимать самостоятельные решения. Невозможность самостоятельно организовывать свою работу повышает риск ряда болезней, особенно сердечно-сосудистых и радикулита, а также увеличивает количество дней временной нетрудоспособности по болезни. Установлено, что это никак не связано с врожденными Литература BOSMA, H. ET AL. Low job control and risk of coronary heart disease in Whitehall II (prospective cohort) study. British medical journal, 314: 558–565 (1997). JOHNSON, J.V. Conceptual and methodological developments in occupational stress research in occupational stress research: an introduction to state-of- the-art reviews. Journal of occupational health psychology, 1: 6–8 (1996). KARASEK, R.A. & THEORELL, T. Healthy work: stress, productivity and the reconstruction of working life. New York, Basic Books, 1990. SIEGRIST, J. Adverse health effects of high-effort/low- reward conditions. Journal of occupational health psychology,1: 27–41(1996). THEORELL, T. & KARASEK, R.A. Current issues relating to psychosocial job strain and cardiovascular disease research. Journal of occupational health psychology, 1: 9–26 (1996). 17 психологическими различиями. Другими словами, причина повышенной заболеваемости – плохие условия работы. Изучалась также роль требований, предъявляемых к работнику, в частности соотношение уровня требований и возможности самостоятельно планировать свое рабочее время. Риск для здоровья особенно велик, если требования к работе высоки, но при этом сам работник лишен возможности планировать свою деятельность. С другой стороны, по некоторым данным, хороший психологический климат на работе способен снизить этот неблагоприятный эффект. Кроме того, риск сердечно-сосудистых заболеваний повышается, если вознаграждение за работу не соответствует затраченным усилиям. “Вознаграждение” здесь понимается широко: деньги, статус, чувство самоуважения. Текущие изменения рынка труда могут сузить возможности выбора подходящего поля деятельности, и тогда получить адекватное вознаграждение за работу или моральное удовлетворение от нее будет еще труднее. Таким образом, имеющиеся данные говорят о том, что служебные отношения и психологический климат на работе вносят существенный вклад в наблюдаемые социальные различия показателей заболеваемости. Выводы и рекомендации 1. Неправда, что забота о здоровье работников может нанести ущерб продуктивности работы. Напротив, здесь можно получить как бы “порочный круг наоборот”: улучшение условий улучшает здоровье сотрудников, в результате повышается производительность, а это, в свою очередь, расширяет возможности для улучшения условий труда. 2. Привлечение сотрудников к принятию решений на всех уровнях окажет благотворное влияние на их здоровье. 3. Реорганизация труда с тем, чтобы предоставить работникам больше самостоятельности при выполнении своих служебных функций, дать им возможность как-то разнообразить свою деятельность и повышать квалификацию, благоприятно сказывается на здоровье. 4. Работа, за которую люди не получают справедливого вознаграждения – в виде денег, самоутверждения, повышения статуса – наносит ущерб здоровью. 5. Чтобы снизить распространенность заболеваний опорно-двигательного аппарата, следует улучшить условия труда с точки зрения как эргономики, так и организации работы. Литература Безработица BEALE, N. & NETHERCOTT, S. Job-loss and family morbidity: a study of a factory closure. Journal of the Royal College of General Practitioners, 35: 510–514 (1985). BETHUNE, A. Unemployment and mortality. In: Drever, F. & Whitehead, M., ed. Health inequalities. London, H.M. Stationery Office, 1997. BURCHELL, B. The effects of labour market position, job insecurity, and unemployment on psychological health. In: Gallie, D. et al., ed. Social change and the experience of unemployment. Oxford, Oxford University Press, 1994, pp. 188–212. FERRIE, J. ET AL., ED. Labour market changes and job insecurity: a challenge for social welfare and health promotion. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (in press) (WHO Regional Publications, European Series, No. 81). IVERSEN, L. ET AL. Unemployment and mortality in Denmark. British medical journal, 295: 879–884 (1987). 18 Гарантированная занятость улучшает здоровье, способствует душевному комфорту и помогает получать удовлетворение от работы. Факты Безработица создает угрозу здоровью. В тех районах, где безработица особенно велика, заболеваемость тоже повышена. Данные, полученные в разных странах, говорят о том, что, при прочих равных условиях, у безработных и членов их семей существенно повышен риск преждевременной смерти. Влияние безработицы на здоровье связано как с психологическими факторами, так и финансовыми проблемами, в первую очередь, долгами и необходимостью их выплаты. Это влияние начинается тогда, когда человек еще не потерял работу, а только чувствует угрозу этого. Таким образом, беспокойство из-за возможной потери работы само по себе уже наносит ущерб здоровью. Было показано, что угроза потерять работу сказывается на психическом здоровье (чаще всего наблюдаются синдром тревоги и депрессия), снижает показатели самооценки здоровья, а также увеличивает частоту сердечно- сосудистых болезней и риск развития этих болезней. Таким образом, если работа не устраивает человека или если он боится потерять ее, для здоровья это может оказаться столь же опасным, как и отсутствие работы. Поэтому само по себе наличие работы еще не достаточно для защиты физического и психического здоровья от этого вредного воздействия. Важно еще, насколько хороша и гарантирована эта работа. В 90-е годы в экономике и на рынках труда промышленно развитых стран произошли серьезные изменения, которые, помимо всего прочего, заставили многих людей усомниться в том, что им удастся сохранить работу. Поскольку подобное положение до сих пор сохраняется, угроза потери работы стала хронически действующим стрессорным фактором, сила влияния которого на организм человека нарастает с увеличением длительности его действия. Вредное влияние на здоровье людей выражается в увеличении числа невыходов на работу по болезни и обращаемости в лечебно-профилактические учреждения. Выводы и рекомендации Политика в отношении проблем занятости должна преследовать три цели: · предотвращение безработицы и угрозы потерять работу; · облегчение положения безработных; · обеспечение постоянной занятости. У безработных и членов их семей существенно повышен риск преждевременной смерти. Ф о то “ Р е й те р ”, “П ол ф о то ” 19 Государственное регулирование экономики может в какой-то мере сгладить неравномерность экономического развития и тем самым снизить безработицу, придать людям больше уверенности в завтрашнем дне. Полезным может оказаться и сокращение рабочего дня, если оно преследует цели предотвращения безработицы и повышения чувства удовлетворения от работы. Для того, чтобы людям легче было получить работу, необходимо повысить качество образования и разработать программы профессионального обучения и переподготовки. Кроме того, нужно защитить и тех, кто пока не может найти работу, увеличив пособия по безработице (уменьшив разницу между размерами пособия и оплаты труда). Возможно, полезно было бы создать что-нибудь вроде касс взаимопомощи, которые могли бы не только помочь вылезти из долгов, но и, как-то объединяя людей, обеспечить им моральную поддержку. Социальная поддержка Когда принадлежишь к обществу, то чувствуешь, что о тебе заботятся. Ф о то “ Ф о то хр о н и к а ”, “П ол ф о то ” 20 Дружеские отношения, хорошие социальные отношения и обстановка взаимной поддержки дома, на работе и в обществе благотворно влияют на здоровье. Факты Социальная поддержка и хорошие взаимоотношения в обществе оказывают благоприятное влияние на здоровье людей. Люди морально поддерживают друг друга, советуются, делятся опытом. Когда принадлежишь к обществу, к какому-то кругу общения с определенными взаимными обязательствами, то чувствуешь, что о тебе заботятся, тебя любят, уважают и ценят. Это оказывается мощным защитным фактором, который помогает сохранить здоровье. Литература BERKMAN, L.F. & SYME, S.L. Social networks, host resistance and mortality: a nine year follow-up of Alameda County residents. American journal of epidemiology,109: 186–204 (1979). KAPLAN, G.A. ET AL. Social connections and mortality from all causes and from cardiovascular disease: prospective evidence from eastern Finland. American journal of epidemiology, 128: 370–380 (1988). KAWACHI, I. ET AL. A prospective study of social networks in relation to total mortality and cardiovascular disease in men in the USA. Journal of epidemiology and community health, 50(3): 245–251 (1996). OXMAN, T.E. ET AL. Social support and depressive symptoms in the elderly. American journal of epidemiology,135: 356–368 (1992). 21 Эффект от взаимной поддержки можно проследить как на индивидуальном, так и на общественном уровне. Социальная изоляция и расслоение общества сопровождаются повышением вероятности преждевременной смерти и снижением выживаемости после сердечных приступов. Чем меньше моральная поддержка со стороны окружающих, тем больше вероятность депрессии и осложнений беременности, риск инвалидности из-за тех или иных хронических заболеваний; тем ниже, как правило, общий уровень благополучия. Взаимоотношения с родственниками или знакомыми также могут оказывать отрицательное воздействие на психическое и физическое здоровье. Доступность моральной и практической поддержки варьирует в зависимости от социального и экономического статуса. Так, бедность усиливает отчуждение от общества и социальную изоляцию. Единство общества, т.е. взаимное доверие и уважение как в своем кругу, так и в обществе в целом, не только повышает социальную защищенность, но и благоприятно для здоровья. Там, где больше материальное неравенство, больше и социальное разобщение, и преступность, и смертность населения. В одном из исследований было показано, что в обществе, характеризующемся единством и сплоченностью, снижена заболеваемость ишемической болезнью сердца, причем этот показатель возрастает в периоды, когда сплоченность общества ослабевает. Выводы и рекомендации Данные исследований указывают на то, что хорошие социальные взаимоотношения способны ослабить физиологическую реакцию организма под воздействием стресса. Результаты работы с группами риска показали, что социальная поддержка облегчает реабилитацию после сердечных приступов, продлевает жизнь больных с некоторыми формами рака, улучшает исход беременности у женщин, особо подверженным осложнениям. Уменьшение материального неравенства и социального расслоения способно не только сплотить общество, но и улучшить здоровье населения. Улучшение психологического климата в школах, на предприятиях и в учреждениях и в обществе в целом дает людям почувствовать, что их ценят, позволяет ощутить поддержку в разных областях их жизни и благотворно сказывается на здоровье, особенно психическом. Необходимо избегать как в общественной, так и в частной жизни любых проявлений дискриминации, когда одних людей ставят на более низкую социальную ступень или считают менее ценными для общества, чем других, так как это ведет к расслоению общества. Употребление вызывающих зависимость средств Люди начинают пить, курить, употреблять наркотики, чтобы отвлечься от неурядиц и проблем, вызванных тяжелым социально-экономическим положением. Ф о то Т е й та Х о р н б а к а , “ П ол ф о то ” 22 Хотя употребление алкоголя, наркотиков и табака со всеми вытекающими из этого последствиями и является делом индивидуальным, развитие этих вредных привычек во многом зависит от социальных условий. Факты Употребление наркотиков – это и реакция на жизненные неудачи, и фактор, многократно усиливающий то отрицательное влияние на здоровье, которое они и без того оказывают. Наркотики дают иллюзию бегства от несчастий и стрессов, но на самом деле они только ухудшают положение. Алкогольная зависимость, употребление наркотиков, курение табака тесно коррелируют с факторами социального и экономического неблагополучия. Например, в Российской Литература MAKELA, P. ET AL. Contribution of deaths related to alcohol use of socioeconomic variation in mortality: register based follow up study. British medical journal, 315 : 211– 216 (1997). MARKOV, K.V. ET AL. Incidence of alcohol drinking and the structure of causes of death in men 40-54 years of age. Sovetskoe Zdravookhranenie,4: 8–15 (1990). MARSH, A. & MCKAY, S. Poor smokers. London, Policy Studies Institute, 1994. MELTZER, H. ET AL. Economic activity and social functioning of adults with psychiatric disorders. London, H.M. Stationery Office, 1996 (OPCS Surveys of Psychiatric Morbidity in Great Britain, Report 3). RYAN, M. Alcoholism and rising mortality in the Russian Federation. British medical journal,310: 646–648 (1995). 23 Федерации прошедшее десятилетие было временем значительных социальных потрясений. Тут же резко возросла смертность от причин, связанных с потреблением алкоголя: несчастных случаев, убийств, отравлений, травм и самоубийств. В других странах распространенность алкогольной зависимости и частота убийств также коррелируют. Вероятно, здесь формируется своего рода порочный круг. Люди начинают пить, чтобы отвлечься от неурядиц и проблем, вызванных тяжелым социально-экономическим положением, а алкогольная зависимость уменьшает их возможности как-то улучшить свой социальный статус. Ирония ситуации в том, что, наряду с временным избавлением от реальности, алкоголь усиливает те факторы, которые сначала и привели к его употреблению. То же и с табаком. Социальное неблагополучие, оцениваемое по любому критерию, – плохие жилищные условия или отсутствие жилья, маленький доход или безработица, неполная семья – коррелируют с повышенным процентом курящих и пониженным – бросивших курить. У бедных людей курение пробивает ощутимую брешь в бюджете и, кроме того, выступает как одна из немаловажных причин плохого состояния здоровья и преждевременной смерти. А никотин, на самом-то деле, не снимает стресса и не улучшает настроения. Выводы и рекомендации Работа над проблемами наркоманий и вредных привычек – это не только поддержка и лечение людей, у которых эти привычки уже сформировались. Необходимо обратить внимание и на те неблагоприятные социальные условия, в которых эти проблемы коренятся. Нужны и административные меры по ограничению доступности алкоголя и табака (например, через регулирование цен и выдачу лицензий на торговлю), и информирование населения о менее вредных формах их потребления, и образовательные программы, направленные на уменьшение риска развития вредных привычек у молодежи, и организация эффективного лечения, помогающего избавиться от зависимости. Но ни одна из этих мер не достигнет цели, если не изменятся те социальные факторы, которые способствуют развитию зависимости от психотропных средств. Пытаться возложить всю ответственность на лиц, употребляющих эти средства – это заведомо неправильный подход. Это значит обвинять жертву тех социальных проблем, которые порождают пристрастие к наркотикам, вместо того, чтобы попытаться разобраться во всей сложности этих проблем. Поэтому эффективная борьба с наркотиками должна быть составной частью широкой социально-экономической политики. Литература AVERY, N. ET AL. Cracking the Codex. An analysis of who sets world food standards. London, National Food Alliance, 1993. COMMITTEE ON MEDICAL ASPECTS OF FOOD POLICY. Nutritional aspects of cardiovascular disease. London, H.M. Stationery Office, 1994. Diet, nutrition, and the prevention of chronic diseases. Geneva, World Health Organization, 1990 (WHO Technical Report Series, No. 797). STALLONE, D.D. ET AL. Dietary assessment in Whitehall II: the influence of reporting bias on apparent socioeconomic variation in nutrient intake. European journal of clinical nutrition, 51: 815–825 (1997). WORLD CANCER RESEARCH FUND. Food, nutrition and the prevention of cancer: a global perspective. Washington, DC, American Institute for Cancer Research, 1997. Питание Местное производство для ме Ф о то д -р а Э й л и н Р о б е р тс о н , В О З 24 Здоровая пища — это один из вопросов социальной политики. Факты Правильное питание и правильно налаженное снабжение продуктами – один из ключевых элементов улучшения здоровья и благополучия людей. Недостаток или недостаточное разнообразие пищи вызывают нарушение обмена веществ и болезни недостаточности. Переедание (как одна из форм неадекватного питания) способствует возникновению сердечно-сосудистых болезней, диабета, рака, дегенеративных глазных болезней, ожирения, кариеса. Обедненное питание соседствует бок о бок с питанием избыточным. Наличие в продаже здоровых, полноценных пищевых продуктов и доступные цены на них – это важная задача общественного здравоохранения. Причем доступность качественных и недорогостоящих продуктов питания – более важный для здоровья фактор, чем соответствующие образовательные программы. Индустриализация принесла с собой изменение эпидемиологической картины: место инфекций как главной причины заболеваемости и смертности заняли хронические болезни, прежде всего болезни сердца, нарушения мозгового кровообращения, рак. Этот сдвиг был тесно связан с изменением характера питания: люди стали потреблять больше высокоэнергетических жиров и сахаров, что, естественно, способствовало распространению ожирения. Интересно отметить, что бедные чаще, чем богатые, стали страдать ожирением. В наше время мировая торговля продуктами питания – большой и разветвленный бизнес. Генеральное соглашение о тарифах и торговле, а также общая сельскохозяйственная политика Европейского Союза создают условия, в которых поставки продуктов питания будут целиком формироваться под действием глобальных механизмов рынка. Международным комиссиям, таким как Codex Alimentarius, которые контролируют качество продуктов и определяют стандарты, недостает представителей общественного здравоохранения, а интересы пищевой промышленности очень сильны. стного потребления. 25 Социальные и экономические условия приводят к социальному расслоению по качеству питания и, как результат, – по состоянию здоровья. Основное социальное, классовое различие в качестве питания – это различие в источниках питательных веществ. Бедные едят более дешевые полуфабрикаты вместо свежей пищи. Потребление жиров зачастую увеличено во всех социальных группах; но в общем, у людей с низким доходом – молодых семей, престарелых, безработных – возможностей для здорового питания меньше. Чтобы предотвратить хронические болезни, надо есть больше свежих овощей, фруктов и бобовых, а также подвергшихся минимальной температурной обработке продуктов с высоким содержанием крахмала, и поменьше – животных жиров, сахара- рафинада и соли. Эти рекомендации одобрены более чем 100 комитетами экспертов. Выводы и рекомендации Местные, национальные и международные государственные учреждения, неправительственные организации и пищевая промышленность должны обеспечить: 1) доступность качественной, свежей пищи для всех, независимо от социального положения; 2) демократизм во всем, что касается социального контроля над продуктами питания — на уровнях как принятия решений, так и ответственности. В решении этих вопросов должны участвовать все заинтересованные стороны, включая потребителей; 3) поддержку “устойчивых” методов ведения сельского хозяйства и производства пищи, которые не истощают природные ресурсы и не наносят вреда окружающей среде; 4) защиту местных производителей пищи от экспансии мировой системы торговли продуктами питания; 5) повышение культуры питания, распространение знаний о пище и питании, а также навыков приготовления пищи; поощрение таких традиций, как совместное приготовление пищи с последующей совместной трапезой; 6) доступность полезной информации о пище, диете и здоровье; 7) применение научно обоснованных норм потребления питательных веществ и руководств по диете для разработки и внедрения административных, законодательных и иных мер, регулирующих снабжение продуктами и их потребление. Транспорт 26 Здоровый транспорт – это уменьшение автомобильного движения и поощрение ходьбы и использования велосипедов, а также совершенствование системы общественного транспорта. Факты Езда на велосипеде, ходьба и пользование общественным транспортом улучшают здоровье четырьмя путями. Они увеличивают физическую нагрузку, уменьшают число аварий, благоприятствуют общению и снижают загрязнение воздуха. Поскольку механизация уменьшила физическую нагрузку на работе и дома, люди нуждаются в том, чтобы найти себе взамен какое-то постоянное упражнение. Этого можно добиться, если меньше пользоваться машинами и больше ходить пешком или ездить на велосипеде, а также, если расширить систему общественного транспорта. Регулярные физические упражнения предотвращают сердечно- сосудистые заболевания, и, препятствуя ожирению, снижают заболеваемость диабетом. Они также порождают ощущение благополучия и защищают пожилых от депрессии. Уменьшение автомобильного движения снизило бы частоту серьезных дорожных происшествий, а значит, смерти и травм от несчастных случаев. Жертвами автодорожных аварий становятся велосипедисты и пешеходы, в то время как в случае дорожных происшествий, где виновником является велосипедист, пострадавших относительно мало. А хорошо спланированный город, где велосипедисты и пешеходы отделены от автомобильного движения, обеспечивает еще большую безопасность для велосипедистов и пешеходов. Автомобили изолируют людей друг от друга, тогда как расширение велосипедного и пешеходного движения, вместе с широким использованием общественного транспорта, создает более благоприятную ситуацию для общения. Автомобильное движение разобщает жителей города и отделяет одну сторону улицы от другой. Сокращение числа пешеходов означает, что улицы города перестают быть общественным местом, так что одинокие пешеходы часто опасаются нападения. С другой стороны, в пригородах, из которых часто без автомобиля выбраться невозможно, люди без машин, особенно молодежь и старики, оказываются изолированы. Социальная изоляция, отсутствие связей с обществом, тесно коррелируют с ухудшением здоровья. Сокращение автомобильного движения означает и уменьшение загрязнения окружающей среды вредными для здоровья выхлопными газами. Ходьба и езда на велосипеде имеют еще и то преимущество, что при этом не расходуются невосполняемые запасы топлива, не стимулируется глобальное потепление климата, почти не возникает шума. Поэтому эти виды передвижения идеально подходят для компактных, экологически чистых городов будущего. Велосипеды, производство которых может быть налажено на местном уровне, в отличие от автомобилей явно благоприятны для экологии города или страны в целом. Выводы и рекомендации Несмотря на очевидный вред для здоровья людей, автомобильное движение в Европе все больше расширяется, а ходят пешком и ездят на велосипедах все меньше. Необходимо проводить такую политику на национальном и на местном уровнях, которая бы обратила вспять эти тенденции. Но транспортные лобби сильны. Действительно, использование автомобилей поддерживает многие отрасли экономики: добычу нефти, производство резины, строительство дорог; производство автомобилей, их ремонт и продажа, а также реклама, связанная со всеми этими отраслями. Как двадцатый век стал свидетелем первых успехов в борьбе с курением, алкоголизмом и наркоманией, так в двадцать первом веке мы KEY SOURCES DAVIES, A. Road transport and health. London, British Medical Association, 1997. ELKIN, T. ET AL. Reviving the city: towards sustainable urban development. London, Friends of the Earth, 1991. On the state of health in the European Union. Brussels, Commission of the European Communities, 1996. PRICE, C. & TSOUROS, A., ed. Our cities, our future. Policies and action plans for health and sustainable development. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1996 (document). Traffic impact of highway capacity reductions. Summary report. London, MVA and ESRC Transport Studies Unit, University College, University of London, 1998. У велосипедистов должно быть преимущество на улицах. Ф о то Ф и н н а Ф ра н д се н а , “ П ол ф о то ” 27 должны начать освобождаться от “автомобильной зависимости”. Улицы, особенно в городах, следует оборудовать так, чтобы передвигаться на небольшие расстояния было удобнее пешком или на велосипеде. Для более дальних поездок следует улучшить работу общественного транспорта, городского и пригородного. Для этого необходимо изменить существующую систему экономических стимулов, например, снизить государственные субсидии на строительство дорог, увеличить капиталовложения в общественный транспорт, повысить налоги на использование автомобилей для деловых поездок, увеличить плату за пользование стоянками и штрафы за стоянку в неположенном месте. Нужны также изменения в политике землепользования: превращение части дорог в зеленые зоны, сокращение числа автостоянок, запрещение автомобильного движения на некоторых улицах, расширение автобусного движения, увеличение числа велосипедных дорожек, прекращение роста пригородных зон с малой плотностью населения и загородных супермаркетов, из-за чего автомобильное движение увеличивается. Существующие данные свидетельствуют, что строительство новых дорог стимулирует рост автомобильного движения, тогда как разного рода ограничения, вопреки ожиданию, уменьшают загруженность улиц транспортом.
Государства-члены Австрия, Азербайджан, Албания, Андорра, Армения, Беларусь, Бельгия, Болгария, Босния и Герцеговина, Бывшая Югославская Республика Македония, Венгрия, Германия, Греция, Грузия, Дания, Израиль, Ирландия, Исландия, Испания, Италия, Казахстан, Кыргызстан, Латвия, Литва, Люксембург, Мальта, Монако, Нидерланды, Норвегия, Польша, Португалия, Республика Молдова, Российская Федерация, Румыния, Сан-Марино, Словакия, Словения, Соединенное Королевство, Таджикистан, Туркменистан, Турция, Узбекистан, Украина, Финляндия, Франция, Хорватия, Чешская Республика, Швеция, Швейцария, Эстония, Югославия Европейское региональное бюро ВОЗ Всемирная огранизация здравоохранения (ВОЗ) – специализированное учреждение Организации Объединенных Наций, созданное в 1948 г. и основная функция которого состоит в решении международных проблем здравоохранения и охраны здоровья населения. Европейское региональное бюро ВОЗ является одним из шести региональных бюро в различных частях земного шара, каждое из которых имеет свою собственную программу деятельности, направленную на решение конкретных проблем здравоохранения обслуживаемых ими стран. Центр ВОЗ по охране здоровья в городах Всемирная организация здравоохранения Европейское региональное бюро Scherfigsvej 8 DK-2100 Copenhagen Denmark Телефон: +45 39 17 12 24 Телефакс: +45 39 17 18 60 Электронная почта: eip@who.dk Адрес в WWW: http://www.euro.who.int/healthy-cities
Убедительные факты
Социальные условия и здоровье
Healthy Cities Health for All
International Centre
Health and Society
Убедительные факты
К 2000 г. большие возможности по укреплению здоровья должны предоставляться во всех сферах социальной жизнедеятельности, таких как город, школа, место работы, квартал и семья.
Резюме
При разработке и осуществлении политики улучшения здоровья населения необходимо уделять больше внимания социальным факторам, влияющим на состояние здоровья населения, с тем чтобы успешно бороться с причинами плохого здоровья еще до того, как они смогут привести к появлению тех или иных проблем. Именно эта задача является одной из важнейших для ответственных работников во всех секторах, работников общественного здравоохранения, а также лиц и организаций, интересующихся вопросами улучшения здоровья населения. Научные данные о социальных факторах, оказывающих значительное влияние на здоровье, являются убедительными, однако в настоящее время они обсуждаются главным образом в научных кругах. Данная брошюра подготовлена в рамках кампании Европейского регионального бюро ВОЗ, направленной на то, чтобы представить данные о влиянии социальных факторов на здоровье убедительным и понятным для всех образом. В брошюре рассматриваются широкие направления работы в десяти конкретных областях. Цель проводимой кампании – улучшить знания людей, стимулировать обсуждения соответствующих вопросов, содействовать развертыванию работы в этой сфере.
Политика ЗДВ для Европейского региона: задача 14
УКРЕПЛЕНИЕ ЗДОРОВЬЯ В КОНКРЕТНЫХ УСЛОВИЯХ
© Всемирная организация здравоохранения Европейское региональное бюро ВОЗ оставляет за собой все права, связанные с настоящим документом. Тем не менее его можно свободно рецензировать, реферировать, воспроизводить или переводить на любой другой язык при условии, что при этом будет сделана ссылка на исходный документ (не разрешается лишь продажа документа либо иное его использование в коммерческих целях). Что касается использования эмблемы ВОЗ, то разрешение на это должно быть получено от Европейского регионального бюро ВОЗ. Любой перевод должен включать следующие слова: Переводчик настоящего документа несет ответственность за точность перевода. Региональное бюро будет признательно, если ему будут представлены три экземпляра любого перевода данного документа. Всю ответственность за любые взгляды, выраженные авторами в данном документе, несут сами авторы.
EUR/ICP/CHVD 03 09 01 1998 г.
Перевод с английского В. Ушакова Центр поддержки проекта “Здоровые города” Федеральный НИИ медицинских проблем формирования здоровья Минздрава РФ Москва, 1998
ISBN 92 890 7387 X
Социальные условия и здоровье
Под редакцией Richard Wilkinson и Michael Marmot
Убедительные факты
Д-р Mel Bartley Университетский колледж Лондона, Великобритания
Д-р David Blane Медицинский институт Чэринг-Кросс и Вестминстера, Лондон, Великобритания
Д-р Eric Brunner Университетский колледж Лондона, Великобритания
Д-р Danny Dorling Географический факультет Бристольского университета, Великобритания
Г-жа Jane Ferrie Университетский колледж Лондона, Великобритания
Д-р Martin Jarvis Британский фонд изучения рака Отделение здорового образа жизни, Университетский колледж Лондона, Великобритания
Профессор Michael Marmot Университетский колледж Лондона, Великобритания
Авторы
Профессор Mark McCarthy Университетский колледж Лондона, Великобритания
Д-р Mary Shaw Географический факультет Бристольского университета, Великобритания
Профессор Aubrey Sheiham Университетский колледж Лондона, Великобритания
Д-р Stephen Stansfeld Университетский колледж Лондона, Великобритания
Профессор Mike Wadsworth Совет по медицинским научным исследованиям Национальное обследование по здоровью и развитию, Университетский колледж Лондона, Великобритания
Профессор Richard Wilkinson Сассекcкий университет, Брайтон, и Университетский колледж Лондона, Великобритания
Авторы 2
Вступительное слово 4
Предисловие 5
Введение 6
1. Социальные различия 8
2. Стресс 10
3. Детство 12
4. Социальная изоляция 14
5. Работа 16
6. Безработица 18
7. Социальная поддержка 20
8. Употребление вызывающих
зависимость средств 22
9. Питание 24
10. Транспорт 26
Содержание
Вступительное слово
4
Призывая сотрудников здравоохранения и ответственных работников во всех секторах уделять больше внимания социальным факторам, влияющим на здоровье, мы должны основываться на точных и очевидных данных. Большинство людей имеют достаточно хорошее интуитивное представление как о положительном, так и об отрицательном влиянии тех или иных условий труда и жизни на здоровье. Нет недостатка и в научно обоснованных данных по этому вопросу. Тем не менее, влияние социальных факторов на здоровье людей до сих пор серьезно обсуждается лишь в научных кругах. История общественного здравоохранения даже в самый последний период полна примеров непростительного бездействия, даже когда факты, казалось бы, не допускают двоякого толкования, как в случае с курением. Не вызывает ли тревогу, например, тот факт, что лишь год назад табачная промышленность, наконец-то, официально признала пристрастие к табаку формой наркотической зависимости. Недостаточно активные действия против табакокурения часто оправдывались отсутствием убедительных, смело представленных данных о его вредном воздействии на здоровье.
Если люди ясно осознают, как и в какой степени экономическая и социальная политика влияет на здоровье, это может повлиять на все последующее развитие общества и, возможно, заставит пересмотреть ценности и принципы, на которых зиждется современная организация общества и с помощью которых оценивается его прогресс. Очень обнадеживает то, что ответственные работники на всех уровнях все более ясно понимают необходимость заниматься проблемами здоровья населения и устойчивого развития. Не в меньшей степени, чем
правильные стратегические подходы и тактические приемы, им нужны для этого ясные и достоверные факты. Никто не ожидает от ученых, что они подробно распишут все черным по белому, но, по крайней мере, нужно сделать научные данные доступными для понимания, обсуждения и грамотного использования при выработке административных решений.
Центр по охране здоровья в городах в Европейском региональном бюро ВОЗ, в тесном сотрудничестве с отделом информации и связей с общественностью и с новой европейской информационной сетью по вопросам здравоохранения, начал кампанию по распространению информации, стимулированию общественного интереса и конкретной деятельности в области учета и улучшения социальных факторов, влияющих на здоровье. Цель этой кампании – сделать проблемы здоровья населения предметом обсуждения и деятельности как можно более широкого круга людей – профессионалов, общественности, администраторов. Мы будем подбирать и распространять наглядную, доступно и убедительно изложенную информацию. Предполагается, что в Европейском регионе кампания будет развиваться главным образом при посредстве сетей проекта ВОЗ “Здоровые города”. Эта работа кажется нам как нельзя более своевременной, поскольку она совпала по времени с принятием новой, пересмотренной стратегии “Здоровье для всех” на двадцать первый век, началом III фазы проекта “Здоровые города” (1998–2002 гг.) и заметным ростом числа городов, разрабатывающих и принимающих местные “Повестки дня на 21-ое столетие”.
Предисловие
5
Основа кампании – свежая информация по ключевым социальным факторам, влияющим на здоровье, представленная в сжатой, ясной и убедительной форме. Этого удалось добиться, наладив сотрудничество между ВОЗ и Центром по проблемам здоровья и общества Лондонского университета (Великобритания). Я хотел бы выразить свою признательность проф. Michael Marmot и проф. Richard Wilkinson, которые руководили подготовкой материала и редактировали эту брошюру. В процессе подготовки брошюры был проведен целый ряд “мозговых штурмов” и консультаций со специалистами. Я хотел бы поблагодарить всех членов научного коллектива, которые внесли свой вклад в эту прекрасную работу. Я убежден, что настоящая брошюра будет очень полезна для понимания роли социальных факторов здоровья и для практической деятельности в этой области.
Особой благодарности заслуживает консультант и координатор кампании со стороны ВОЗ д-р Jill Farrington, ее плодотворные идеи, неоценимый вклад в научное редактирование материалов, обеспечение постоянного контакта рабочего коллектива с нашим Центром. Огромная благодарность г-же Patricia Crowley, администратору Международного центра по проблемам здоровья и общества, которая эффективно и квалифицированно организовала все стадии подготовки научных документов. И, наконец, я горячо благодарю Mary Stewart Burgher, которая в сжатые строки отредактировала окончательный текст.
Перейти от анализа научных данных к конкретным административным решениям и действиям – процесс всегда сложный, особенно в тех случаях, когда практический опыт заставляет пересмотреть взгляды на политику в области охраны здоровья населения. Полжизни поколения понадобилось правительствам и принимающим решения лицам, чтобы осознать, что социальное неравенство влияет на здоровье населения, и начать хоть что-то делать в этом отношении.
Сейчас идет быстрое накопление данных о влиянии социальных факторов на здоровье. Становится все более очевидным, что эта сфера нашей жизни требует активного вмешательства. Другими словами, охрана здоровья населения должна быть ориентирована на самые истоки проблемы; т.е. на то, чтобы разъяснять роль социальных условий для здоровья населения и всячески поощрять широкое обсуждение этой проблемы.
На Международный центр по проблемам здоровья и общества возложена задача не только изучать социальные факторы здоровья, но и представлять полученные данные в форме, понятной для непосвященных и пригодной в качестве обоснования при выработке политики. Эта инициатива ВОЗ представляет оптимальную возможность сдвинуть с места сложнейшую проблему формирования и осуществления политики, направленной на охрану и улучшение здоровья населения.
Сэр Donald Acheson, председатель Международного центра по проблемам здоровья и общества, Университетский колледж Лондона
Д-р Agis Tsouros, руководитель Центра по охране здоровья в городах, Европейское региональное бюро ВОЗ.
Введение Ф
о то
п р
о е
к та
В О
З “
З д
о р
о в
ы е
г о
р од
а ”
6
Даже в самых богатых странах обеспеченные люди живут на несколько лет дольше и болеют реже, чем бедные. Эти различия в состоянии здоровья – явная социальная несправедливость,
являющаяся отражением ряда мощнейших факторов, влияющих на здоровье населения в современном мире. Образ жизни людей, условия, в которых они живут и работают,
Образ жизни людей, условия, в которых они живут и работают, оказывают большое влияние на их здоровье.
7
оказывают значительное влияние на их здоровье и долголетие.
Медицина способна продлить жизнь тем, кто страдает серьезными заболеваниями, но для уровня здоровья больших групп населения большую важность имеют социальные и экономические условия, которые определяют, заболеет ли человек вообще. Плохие условия жизни ухудшают здоровье. Плохая среда обитания и нездоровый образ жизни оказывают прямое негативное влияние на здоровье; но, кроме того, на нем заметно сказываются тревоги и заботы повседневной жизни, отсутствие поддержки окружающих.
В этой брошюре мы обсудим десять различных, но взаимосвязанных аспектов влияния социальных условий на здоровье. Их анализ позволит объяснить:
1) необходимость мер, направленных на предотвращение длительных периодов неблагополучия для тех или иных категорий жителей города (иными словами – неприятности не должны длиться слишком долго – прим.перев.);
2) как социальная и психологическая среда воздействует на здоровье;
3) особо важное значение благоприятных условий жизни в раннем детстве;
4) влияние работы на здоровье; 5) проблемы, связанные с безработицей и
риском потерять работу;
6) роль дружеских отношений и взаимной поддержки;
7) опасности социальной изоляции и отчуждения;
8) последствия употребления алкоголя и других наркотических средств;
9) необходимость обеспечения доступности правильного, здорового питания для всех членов общества;
10) необходимость совершенствования системы городского транспорта.
Эти материалы, вместе взятые, указывают на пути повышения уровня здоровья населения в промышленно развитых странах Европы и призваны показать, как социальные и экономические условия влияют на образ жизни людей из разных слоев общества и на их здоровье. Разумеется, правильно питаться, заниматься спортом, не курить и не злоупотреблять спиртным – личное дело каждого человека. Тем не менее, нельзя сбрасывать со счетов и те социально- экономические факторы, изменить которые сам человек не в состоянии. Поэтому мы постарались показать, как важно, чтобы политики и представители власти на всех уровнях управления, в государственных и частных организациях понимали свою ответственность за здоровье и здоровый образ жизни людей и уделяли этому должное внимание. В книге описаны те социальные и экономические условия, при которых происходит повышение уровня здоровья населения.
BARTLEY, M. ET AL. Health and the life course: why safety nets matter. British medical journal, 314: 1194–1196 (1997).
BLANE, D. ET AL. Disease etiology and materialist explanations of socioeconomic mortality differentials. European journal of public health, 7: 385–391 (1997).
DAVEY SMITH, G. ET AL. Lifetime socioeconomic position and mortality: prospective observational study. British medical journal, 314: 547–552 (1997).
Социальные различия
MONTGOMERY, S. ET AL. Health and social precursors of unemployment in young men in Britain. Journal of epidemiology and community health, 50: 415–422 (1996).
WUNCH, G. ET AL. Socioeconomic differences in mortality: a life course approach. European journal of population, 12: 167–185 (1996).
Литература
8
�
На всех этапах жизни здоровье человека во многом зависит от конкретных социальных и экономических условий, которые следует тщательно учитывать при разработке политики в области укрепления и охраны здоровья.
Факты Социальные и экономические условия оказывают влияние на здоровье на протяжении всей жизни. У людей, стоящих на нижних ступенях социальной лестницы, вероятность серьезной болезни и преждевременной смерти обычно, по крайней мере, вдвое выше, чем у представителей высшего социального класса. Причем между этими полюсами уровень здоровья изменяется непрерывно, так что, например, чем ниже должность служащих, тем чаще они болеют и тем раньше умирают.
Большинство болезней, в том числе тех, которые являются непосредственной причиной смерти, встречаются чаще на нижних уровнях общественной иерархии. Социальные различия в уровне здоровья являются отражением материального неблагополучия “низов” и того влияния, которое оказывают на здоровье общая ненадежность их социально-экономического положения, неуверенность в завтрашнем дне, социальная разобщенность.
Неблагополучие проявляется в самых разных формах и может быть абсолютным, либо относительным. Формы неблагополучия – это, например, бедность, необразованность, отсутствие перспектив служебного роста или опасность остаться без работы, плохое жилье, усилия, прилагаемые к тому, чтобы прокормить семью и вырастить детей в трудных условиях. Эти неблагоприятные факторы имеют тенденцию воздействовать на одних и тех же людей, при этом их влияние на здоровье носит кумулятивный характер (т.е. эффекты складываются). Чем дольше человек находится
в стрессовой социально-экономической ситуации, тем больше изнашивается его организм и тем меньше он может рассчитывать на здоровую старость.
Выводы и рекомендации В жизни человека есть несколько переходных периодов: эмоциональное и физиологическое развитие в детском возрасте, переход из начальной школы в среднюю, начало самостоятельной жизни, отделение от родителей и создание своей семьи, переход с работы на работу, преодоление всевозможных трудностей и, наконец, выход на пенсию. Всякий раз жизнь может поменяться как к лучшему, так и к худшему, что сказывается, помимо прочего, и на здоровье.
Люди, жизнь которых складывалась неудачно в прошлом, имеют худшие шансы и на каждом
Плохие социальные и экономические условия влияют на здоровье на протяжении всей жизни.
Ф о
то Й
оа хи
м а
Л а
д е
ф о
ге д
а , “
П ол
ф о
то ”
9
последующем этапе. А это значит, что социальная защита должна быть не только страховочной сеткой, а еще и трамплином, помогающим наверстать упущенное.
Если мы ставим задачу улучшить здоровье населения, мы должны расширить возможности для получения образования, обеспечить более стабильную занятость и уменьшить имущественное неравенство. Мы должны добиться того, чтобы меньше людей
скатывалось вниз, а те, кому не повезло, скатывались бы все же не так низко. На уровень здоровья влияют политика и образование, работа и жилье. Если общество обеспечит своим гражданам больше возможностей для самовыражения во всех областях жизни – социальной, экономической, культурной, – то они и физически будут более здоровыми по сравнению с людьми, жизнь которых характеризуется нестабильностью, разобщенностью и лишениями.
Стресс
Неспособность организовать работу и домашние дела заметно сказываются на здоровье.
Ф о
то М
о р
те н
а О
в е
р га
а рд
а , “
П ол
ф о
то ”
10
�
Стресс разрушает здоровье.
Факты Плохие социальные и психологические условия могут привести к хроническому стрессу. Постоянные беспокойство и неопределенность, недостаточная уверенность в себе, социальная изоляция, неспособность организовать работу и домашние дела сильно сказываются на здоровье. Такие психологические факторы риска все время накапливаются, увеличивая вероятность различных психических заболеваний и преждевременной смерти.
Продолжительные периоды беспокойства и неопределенности, отсутствие дружеской поддержки, какой бы сферы жизни это не касалось, подрывают здоровье.
Как эти психологические факторы влияют на физическое здоровье? Организм отвечает на возникшую опасность последовательной активацией целого каскада гормонов, которые влияют на сердечно-сосудистую и иммунную системы. Наши гормоны и нервная система готовят нас к реагированию на непосредственную физическую угрозу:
Литература
BRUNNER, E.J. Stress and the biology of inequality. British medical journal, 314: 1472– 1476 (1997).
KARASEK, R.A. & THEORELL, T. Healthy work: stress, productivity and the reconstruction of working life. New York, Basic Books, 1990.
MARMOT, M.G. Does stress cause heart attacks? Postgraduate medical journal, 62: 683–686. (1986)
MARMOT, M.G. ET AL. Contribution of job control and other risk factors to social variations in coronary heart disease. Lancet, 350: 235– 239 (1997).
SAPOLSKY, R.M. & MOTT, G.E. Social subordinance in wild baboons is associated with suppressed high density lipoprotein-cholesterol concentrations: the possible role of chronic social stress. Endocrinology, 121: 1605– 1610 (1987).
SHIVELY, C.A. & CLARKSON, T.B. Social status and coronary artery atherosclerosis in female monkeys. Arteriosclerosis thrombosis, 14: 721–726 (1994).
11
увеличивают частоту сердечных сокращений, приток крови к мышцам, вызывают состояние тревоги и настороженности. Но слишком частое (и на слишком долгое время) включение реакции биологического стресса вызывает множественные опасные для здоровья последствия, например, депрессию, повышенную подверженность инфекциям, диабет, а также изменения в количестве и распределении по фракциям холестерина и жиров в крови, повышенное артериальное давление и, соответственно, увеличение риска инфаркта миокарда и инсульта.
Люди и различные виды человекообразных обезьян, которых изучали в природе и в неволе, реагируют на психологический стресс одинаково. В стае приматов у подчиненных особей чаще, чем у доминирующих, наблюдается закупорка сосудов и другие метаболические изменения, характерные для стресса. Эти же изменения у людей повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний. В странах с развитой промышленностью распространенность всех этих патологических изменений нарастает от верхних к нижним уровням социальной иерархии.
Выводы и рекомендации Чисто медицинский подход к биологическим изменениям, сопровождающим стресс, – постараться скомпенсировать их лекарствами. Но на самом деле, надо сосредоточить внимание на исходных причинах плохого состояния здоровья.
Очень часто хороший психологический климат в учебных заведениях, на предприятиях и в любых других организациях, ощущение уверенности в завтрашнем дне не менее важны для здоровья, чем чистота воздуха, отсутствие шума и другие физические условия. В тех организациях, где людей ценят, дают им почувствовать себя полноценными членами коллектива, здоровье
сотрудников в среднем лучше, чем там, где они испытывают чувство оторванности от коллектива и считают, что их бессовестно эксплуатируют и ни во что них не ставят.
Власти должны осознать, что программы социальной помощи должны заниматься не только материальными, но и психологическими потребностями: те и другие, не будучи удовлетворены, порождают беспокойство и отсутствие уверенности в завтрашнем дне. Особое внимание следует обратить на поддержку семей с маленькими детьми, поощрение общественной активности, борьбу с социальной изоляцией и бедностью; в процессе обучения и реабилитации у людей следует развивать навыки справляться с возникающими проблемами.
Детство
Основы здоровья взрослого человека закладываются в раннем детстве.
Ф о
то Ф
и н
н а
Ф ра
н д
се н
а , “
П ол
ф о
то ”
12
�
Характер развития маленького ребенка сказывается на всей его дальнейшей жизни; создать хорошие условия для ребенка и его матери – значит обеспечить ему хороший старт.
Факты Основы здоровья взрослого человека закладываются в период внутриутробного развития и раннего детства. Замедленное развитие и отсутствие эмоциональной поддержки в этот период увеличивают вероятность того, что человек всю жизнь будет болезненным, ухудшают его будущие физические, интеллектуальные и эмоциональные функции. Плохие социальные и экономические условия создают величайшую опасность для развития
ребенка, лишая его возможности приобрести полноценное образование и занять хорошее положение в обществе.
Если родители бедны, это значит, что мать недостаточно или неправильно питается, а часто еще и курит. Это ухудшает пренатальное и раннее постнатальное развитие ребенка. Замедленное развитие коррелирует с нарушениями в функционировании сердечно- сосудистой и дыхательной систем, почек и поджелудочной железы уже во взрослом организме. Курение родителей нарушает развитие дыхательной системы ребенка; а ее последующее неполноценное функционирование увеличивает предрасположенность к респираторным заболеваниям во взрослом возрасте.
Литература
BARKER, D.J.P. Mothers, babies and disease in later life. London, BMJ Publishing Group, 1994.
BARKER, W. ET AL. Child protection: the impact of the child development programme. Bristol, Early Childhood Development Unit, University of Bristol, 1992.
HERTZMAN, C. & WIENS, M. Child development and long- term outcomes: a population health perspective and summary of successful interventions. Social science and medicine, 43: 1083 (1996)
KUH, D. & BEN-SHLOMO, Y. A life course approach to chronic disease epidemiology. Oxford, Oxford University Press, 1997.
ROBINS, L. & RUTTER, M., ED. Straight and devious pathways from childhood to adulthood. Cambridge, Cambridge University Press, 1990.
TAGER, I.B. ET AL. Longitudinal study of the effects of maternal smoking on pulmonary function in children. New England journal of medicine, 309: 699 (1983).
SCHWEINHART, L.J. ET AL. Significant benefits: the High/ Scope Perry Preschool Study through age 27. Ypsilanti, The High Scope Press, 1993.
13
Плохое питание и физическое развитие неблагоприятно сказываются на развитии интеллектуальных способностей ребенка. Кроме того, из-за психической усталости и депрессивных состояний, часто связанных с бедностью, родители меньше стимулируют интеллектуальное и эмоциональное развитие ребенка, что может привести к ослаблению эмоциональных связей между ребенком и взрослыми.
Бедность родителей запускает цепную реакцию социального неблагополучия. Это начинается с детства, когда ребенок, менее подготовленный к школе в интеллектуальном и психологическом плане, плохо учится и нарушает школьную дисциплину. В дальнейшем такому человеку
труднее найти работу; если он ее находит, эта работа чаще всего непрестижная, неинтересная и плохо оплачивается. Человек привыкает быть маргиналом и так себя и воспринимает. Все это разрушительно сказывается на физическом и психическом здоровье, а также на интеллектуальных способностях, особенно к старости.
Выводы и рекомендации Нужны активные действия, чтобы улучшить здоровье и развитие детей, особенно в семьях, которые из-за бедности или по какой-либо другой причине находятся в неблагоприятных условиях. Политика должна быть направлена на то, чтобы:
1) уменьшить распространенность курения среди родителей;
2) расширить познания родителей в области охраны здоровья детей и понимание ими эмоциональных потребностей ребенка;
3) учредить программы подготовки детей к школе, в рамках которых следует не только учить читать и развивать способности к обучению, но и стараться предупредить возможные поведенческие проблемы детского возраста и заложить основу для всего последующего образования, выбора профессии, здорового образа жизни;
4) привлекать родителей к этим программам, чтобы повысить эффективность образования и заодно улучшить в семьях отношения между возрослыми и детьми;
5) улучшить социальное и экономическое положение матерей;
6) расширить возможности для образования в любом возрасте, поскольку образованные люди, как правило, больше заботятся о своем здоровье и лучше понимают, как это следует делать.
Такая политика позволит значительно улучшить здоровье и трудовой потенциал будущей взрослой популяции.
Социальная изоляция
Ф о
то Я
н а
Г ра
ру п
а , “
П ол
ф о
то ”
14
�
Социальная изоляция порождает нищету и уносит жизни.
Факты Социальная изоляция и низкий уровень жизни значительно ухудшают здоровье населения и увеличивают вероятность преждевременной смерти. На здоровье влияют не только материальные лишения, но также социальные и психологические проблемы, связанные с бедностью.
Количество бедных, безработных и бездомных возросло во многих, в том числе, самых богатых странах. В некоторых странах до четверти населения – среди детей эта доля еще больше – живут в так называемой “относительной бедности” (согласно определению, предложенному Европейским Союзом), т.е. в их семьях доход в пересчете на одного человека составляет меньше половины среднего дохода на душу населения в данной стране. Как и “абсолютная”, такая “относительная” бедность приводит к ухудшению здоровья и увеличению риска преждевременной смерти. Люди, прожившие большую часть жизни в бедности, отличаются особенно плохим здоровьем.
Социальная изоляция прежде всего затрагивает иммигрантов, национальные меньшинства, иностранных рабочих и беженцев, а их дети с самого начала должны рассматриваться как особая “группа риска”. Иногда они не могут получить гражданство и часто – работу и образование. Расизм, дискриминация и враждебность, с которыми они часто сталкиваются, наносят вред и их здоровью.
Кроме того, часто люди отторгают, задвигают на задворки общества больных, инвалидов или просто эмоционально ранимых людей, которых очень много среди бывших воспитанников детских домов, заключенных, пациентов психиатрических клиник.
Литература
POWER, C. Health and social inequality in Europe. British medical journal, 309: 1153–1160 (1994).
SIEM, H. Migration and health - the international perspective. Schweizerische Rundschau fur Medizin Praxis, 86(19): 788–793 (1997).
WALKER, R. Poverty and social exclusion in Europe. In: Walker, A. & Walker, C., ed. Britain divided: the growth of social exclusion in the 1980s and 1990s. London, Child Poverty Action Group, 1997.
WILKINSON, R.G. Unhealthy societies: the afflictions of inequality. London, Routledge, 1996.
VAN DOORSLAER E. ET AL. Income-related inequalities in health: some international comparisons. Journal of health economics, 16: 93–112 (1997).
У бездомных самые высокие показатели преждевременной смерти.
15
Физически или психически больным людям часто трудно получить образование и заработать на жизнь. Для инвалидов с детства угроза прожить жизнь в бедности гораздо более реальна. Психические заболевания, физические дефекты или такие болезни как, например, СПИД, превращают людей в парий. У бездомных, чье положение обычно усугубляется целым букетом подобных проблем, отмечаются самые высокие показатели преждевременной смерти.
В тех странах, где политика ориентирована на социальное равенство, часто наблюдается более быстрый экономический рост и более высокий уровень здоровья населения.
Выводы и рекомендации Чтобы справиться с проблемой влияния социальной изоляции на здоровье людей, необходим целый ряд действий на различных уровнях.
1. Законодательные меры могут помочь защитить права иммигрантов и меньшинств, предотвратить дискриминацию.
2. Благодаря принятию соответствующих мер в области общественного здравоохранения более доступными должны стать медицинская помощь, социальная защита и приемлемое жилье.
3. Чтобы уменьшить расслоение общества, нужны экономическая поддержка, адекватный минимум оплаты труда, а также изменение политики в области образования и занятости.
4. Чтобы сгладить материальное неравенство и масштабы “относительной” бедности, необходима политика, направленная на перераспределение доходов и материальных ценностей. Чем меньше имущественное неравенство, тем выше уровень здоровья в обществе.
Работа
Риск для здоровья особенно велик, если требования к работе высоки, но при этом сам работник лишен возможности планировать свою деятельность.
Ф о
то “
Б а
в а
р и
я Б
и л
ьд ”,
“П ол
ф о
то ”
16
�
Стресс на работе увеличивает риск заболеваний.
Факты Имеющиеся данные указывают на то, что стресс на работе вносит важный вклад в формирование социально обусловленных различий таких показателей, как состояние здоровья, временная нетрудоспособность по болезни, преждевременная смерть. Согласно проведенным в Европе исследованиям, здоровье особенно страдает тогда,
когда человек не имеет возможности полностью реализовать свои профессиональные знания и квалификацию, принимать самостоятельные решения.
Невозможность самостоятельно организовывать свою работу повышает риск ряда болезней, особенно сердечно-сосудистых и радикулита, а также увеличивает количество дней временной нетрудоспособности по болезни. Установлено, что это никак не связано с врожденными
Литература
BOSMA, H. ET AL. Low job control and risk of coronary heart disease in Whitehall II (prospective cohort) study. British medical journal, 314: 558–565 (1997).
JOHNSON, J.V. Conceptual and methodological developments in occupational stress research in occupational stress research: an introduction to state-of- the-art reviews. Journal of occupational health psychology, 1: 6–8 (1996).
KARASEK, R.A. & THEORELL, T. Healthy work: stress, productivity and the reconstruction of working life. New York, Basic Books, 1990.
SIEGRIST, J. Adverse health effects of high-effort/low- reward conditions. Journal of occupational health psychology, 1: 27–41(1996).
THEORELL, T. & KARASEK, R.A. Current issues relating to psychosocial job strain and cardiovascular disease research. Journal of occupational health psychology, 1: 9–26 (1996).
17
психологическими различиями. Другими словами, причина повышенной заболеваемости – плохие условия работы.
Изучалась также роль требований, предъявляемых к работнику, в частности соотношение уровня требований и возможности самостоятельно планировать свое рабочее время. Риск для здоровья особенно велик, если требования к работе высоки, но при этом сам работник лишен возможности планировать свою деятельность. С другой стороны, по некоторым данным, хороший психологический климат на работе способен снизить этот неблагоприятный эффект.
Кроме того, риск сердечно-сосудистых заболеваний повышается, если вознаграждение за работу не
соответствует затраченным усилиям. “Вознаграждение” здесь понимается широко: деньги, статус, чувство самоуважения. Текущие изменения рынка труда могут сузить возможности выбора подходящего поля деятельности, и тогда получить адекватное вознаграждение за работу или моральное удовлетворение от нее будет еще труднее.
Таким образом, имеющиеся данные говорят о том, что служебные отношения и психологический климат на работе вносят существенный вклад в наблюдаемые социальные различия показателей заболеваемости.
Выводы и рекомендации 1. Неправда, что забота о здоровье работников
может нанести ущерб продуктивности работы. Напротив, здесь можно получить как бы “порочный круг наоборот”: улучшение условий улучшает здоровье сотрудников, в результате повышается производительность, а это, в свою очередь, расширяет возможности для улучшения условий труда.
2. Привлечение сотрудников к принятию решений на всех уровнях окажет благотворное влияние на их здоровье.
3. Реорганизация труда с тем, чтобы предоставить работникам больше самостоятельности при выполнении своих служебных функций, дать им возможность как-то разнообразить свою деятельность и повышать квалификацию, благоприятно сказывается на здоровье.
4. Работа, за которую люди не получают справедливого вознаграждения – в виде денег, самоутверждения, повышения статуса – наносит ущерб здоровью.
5. Чтобы снизить распространенность заболеваний опорно-двигательного аппарата, следует улучшить условия труда с точки зрения как эргономики, так и организации работы.
Литература
Безработица
BEALE, N. & NETHERCOTT, S. Job-loss and family morbidity: a study of a factory closure. Journal of the Royal College of General Practitioners, 35: 510–514 (1985).
BETHUNE, A. Unemployment and mortality. In: Drever, F. & Whitehead, M., ed. Health inequalities. London, H.M. Stationery Office, 1997.
BURCHELL, B. The effects of labour market position, job insecurity, and unemployment on psychological health. In: Gallie, D. et al., ed. Social change and the experience of unemployment. Oxford, Oxford University Press, 1994, pp. 188–212.
FERRIE, J. ET AL., ED. Labour market changes and job insecurity: a challenge for social welfare and health promotion. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (in press) (WHO Regional Publications, European Series, No. 81).
IVERSEN, L. ET AL. Unemployment and mortality in Denmark. British medical journal, 295: 879–884 (1987).
18
�
Гарантированная занятость улучшает здоровье, способствует душевному комфорту и помогает получать удовлетворение от работы.
Факты Безработица создает угрозу здоровью. В тех районах, где безработица особенно велика, заболеваемость тоже повышена. Данные, полученные в разных странах, говорят о том, что, при прочих равных условиях, у безработных и членов их семей существенно повышен риск преждевременной смерти. Влияние безработицы на здоровье связано как с психологическими факторами, так и финансовыми проблемами, в первую очередь, долгами и необходимостью их выплаты.
Это влияние начинается тогда, когда человек еще не потерял работу, а только чувствует угрозу этого. Таким образом, беспокойство из-за возможной потери работы само по себе уже наносит ущерб здоровью. Было показано, что угроза потерять работу сказывается на психическом здоровье (чаще всего наблюдаются синдром тревоги и депрессия), снижает показатели самооценки здоровья, а также увеличивает частоту сердечно- сосудистых болезней и риск развития этих болезней. Таким образом, если работа не устраивает человека или если он боится потерять ее, для здоровья это может оказаться столь же опасным, как и отсутствие работы. Поэтому само по себе наличие работы еще не достаточно для защиты физического и психического здоровья от этого вредного воздействия. Важно еще, насколько хороша и гарантирована эта работа.
В 90-е годы в экономике и на рынках труда промышленно развитых стран произошли серьезные изменения, которые, помимо всего прочего, заставили многих людей усомниться в том, что им удастся сохранить работу. Поскольку подобное положение до сих пор сохраняется,
угроза потери работы стала хронически действующим стрессорным фактором, сила влияния которого на организм человека нарастает с увеличением длительности его действия. Вредное влияние на здоровье людей выражается в увеличении числа невыходов на работу по болезни и обращаемости в лечебно-профилактические учреждения.
Выводы и рекомендации Политика в отношении проблем занятости должна преследовать три цели:
· предотвращение безработицы и угрозы потерять работу;
· облегчение положения безработных; · обеспечение постоянной занятости.
У безработных и членов их семей существенно повышен риск преждевременной смерти.
Ф о
то “
Р е
й те
р ”,
“П ол
ф о
то ”
19
Государственное регулирование экономики может в какой-то мере сгладить неравномерность экономического развития и тем самым снизить безработицу, придать людям больше уверенности в завтрашнем дне. Полезным может оказаться и сокращение рабочего дня, если оно преследует цели предотвращения безработицы и повышения чувства удовлетворения от работы.
Для того, чтобы людям легче было получить работу,
необходимо повысить качество образования и разработать программы профессионального обучения и переподготовки. Кроме того, нужно защитить и тех, кто пока не может найти работу, увеличив пособия по безработице (уменьшив разницу между размерами пособия и оплаты труда). Возможно, полезно было бы создать что-нибудь вроде касс взаимопомощи, которые могли бы не только помочь вылезти из долгов, но и, как-то объединяя людей, обеспечить им моральную поддержку.
Социальная поддержка
Когда принадлежишь к обществу, то чувствуешь, что о тебе заботятся.
Ф о
то “
Ф о
то хр
о н
и к
а ”,
“П ол
ф о
то ”
20
�
Дружеские отношения, хорошие социальные отношения и обстановка взаимной поддержки дома, на работе и в обществе благотворно влияют на здоровье.
Факты Социальная поддержка и хорошие взаимоотношения в обществе оказывают
благоприятное влияние на здоровье людей. Люди морально поддерживают друг друга, советуются, делятся опытом. Когда принадлежишь к обществу, к какому-то кругу общения с определенными взаимными обязательствами, то чувствуешь, что о тебе заботятся, тебя любят, уважают и ценят. Это оказывается мощным защитным фактором, который помогает сохранить здоровье.
Литература
BERKMAN, L.F. & SYME, S.L. Social networks, host resistance and mortality: a nine year follow-up of Alameda County residents. American journal of epidemiology, 109: 186–204 (1979).
KAPLAN, G.A. ET AL. Social connections and mortality from all causes and from cardiovascular disease: prospective evidence from eastern Finland. American journal of epidemiology, 128: 370–380 (1988).
KAWACHI, I. ET AL. A prospective study of social networks in relation to total mortality and cardiovascular disease in men in the USA. Journal of epidemiology and community health, 50(3): 245–251 (1996).
OXMAN, T.E. ET AL. Social support and depressive symptoms in the elderly. American journal of epidemiology, 135: 356–368 (1992).
21
Эффект от взаимной поддержки можно проследить как на индивидуальном, так и на общественном уровне. Социальная изоляция и расслоение общества сопровождаются повышением вероятности преждевременной смерти и снижением выживаемости после сердечных приступов. Чем меньше моральная поддержка со стороны окружающих, тем больше вероятность депрессии и осложнений беременности, риск инвалидности из-за тех или иных хронических заболеваний; тем ниже, как правило, общий уровень благополучия. Взаимоотношения с родственниками или знакомыми также могут оказывать отрицательное воздействие на психическое и физическое здоровье.
Доступность моральной и практической поддержки варьирует в зависимости от социального и экономического статуса. Так, бедность усиливает отчуждение от общества и социальную изоляцию.
Единство общества, т.е. взаимное доверие и
уважение как в своем кругу, так и в обществе в целом, не только повышает социальную защищенность, но и благоприятно для здоровья. Там, где больше материальное неравенство, больше и социальное разобщение, и преступность, и смертность населения. В одном из исследований было показано, что в обществе, характеризующемся единством и сплоченностью, снижена заболеваемость ишемической болезнью сердца, причем этот показатель возрастает в периоды, когда сплоченность общества ослабевает.
Выводы и рекомендации Данные исследований указывают на то, что хорошие социальные взаимоотношения способны ослабить физиологическую реакцию организма под воздействием стресса. Результаты работы с группами риска показали, что социальная поддержка облегчает реабилитацию после сердечных приступов, продлевает жизнь больных с некоторыми формами рака, улучшает исход беременности у женщин, особо подверженным осложнениям.
Уменьшение материального неравенства и социального расслоения способно не только сплотить общество, но и улучшить здоровье населения. Улучшение психологического климата в школах, на предприятиях и в учреждениях и в обществе в целом дает людям почувствовать, что их ценят, позволяет ощутить поддержку в разных областях их жизни и благотворно сказывается на здоровье, особенно психическом. Необходимо избегать как в общественной, так и в частной жизни любых проявлений дискриминации, когда одних людей ставят на более низкую социальную ступень или считают менее ценными для общества, чем других, так как это ведет к расслоению общества.
Употребление вызывающих зависимость средств
Люди начинают пить, курить, употреблять наркотики, чтобы отвлечься от неурядиц и проблем, вызванных тяжелым социально-экономическим положением.
Ф о
то Т
е й
та Х
о р
н б
а к
а , “
П ол
ф о
то ”
22
�
Хотя употребление алкоголя, наркотиков и табака со всеми вытекающими из этого последствиями и является делом индивидуальным, развитие этих вредных привычек во многом зависит от социальных условий.
Факты Употребление наркотиков – это и реакция на жизненные неудачи, и фактор, многократно
усиливающий то отрицательное влияние на здоровье, которое они и без того оказывают. Наркотики дают иллюзию бегства от несчастий и стрессов, но на самом деле они только ухудшают положение.
Алкогольная зависимость, употребление наркотиков, курение табака тесно коррелируют с факторами социального и экономического неблагополучия. Например, в Российской
Литература
MAKELA, P. ET AL. Contribution of deaths related to alcohol use of socioeconomic variation in mortality: register based follow up study. British medical journal, 315 : 211– 216 (1997).
MARKOV, K.V. ET AL. Incidence of alcohol drinking and the structure of causes of death in men 40-54 years of age. Sovetskoe Zdravookhranenie, 4: 8–15 (1990).
MARSH, A. & MCKAY, S. Poor smokers. London, Policy Studies Institute, 1994.
MELTZER, H. ET AL. Economic activity and social functioning of adults with psychiatric disorders. London, H.M. Stationery Office, 1996 (OPCS Surveys of Psychiatric Morbidity in Great Britain, Report 3).
RYAN, M. Alcoholism and rising mortality in the Russian Federation. British medical journal, 310: 646–648 (1995).
23
Федерации прошедшее десятилетие было временем значительных социальных потрясений. Тут же резко возросла смертность от причин, связанных с потреблением алкоголя: несчастных случаев, убийств, отравлений, травм и самоубийств. В других странах распространенность алкогольной зависимости и частота убийств также коррелируют.
Вероятно, здесь формируется своего рода порочный круг. Люди начинают пить, чтобы отвлечься от неурядиц и проблем, вызванных тяжелым социально-экономическим положением, а алкогольная зависимость уменьшает их возможности как-то улучшить свой социальный статус. Ирония ситуации в том, что, наряду с временным избавлением от реальности, алкоголь усиливает те факторы, которые сначала и привели к его употреблению.
То же и с табаком. Социальное неблагополучие, оцениваемое по любому критерию, – плохие жилищные условия или отсутствие жилья, маленький доход или безработица, неполная семья – коррелируют с повышенным процентом курящих и пониженным – бросивших курить. У бедных людей курение пробивает ощутимую брешь в бюджете и, кроме того, выступает как одна из немаловажных причин плохого состояния здоровья и преждевременной смерти. А никотин, на самом-то деле, не снимает стресса и не улучшает настроения.
Выводы и рекомендации Работа над проблемами наркоманий и вредных привычек – это не только поддержка и лечение людей, у которых эти привычки уже сформировались. Необходимо обратить внимание и на те неблагоприятные социальные условия, в которых эти проблемы коренятся. Нужны и административные меры по ограничению доступности алкоголя и табака (например, через
регулирование цен и выдачу лицензий на торговлю), и информирование населения о менее вредных формах их потребления, и образовательные программы, направленные на уменьшение риска развития вредных привычек у молодежи, и организация эффективного лечения, помогающего избавиться от зависимости.
Но ни одна из этих мер не достигнет цели, если не изменятся те социальные факторы, которые способствуют развитию зависимости от психотропных средств. Пытаться возложить всю ответственность на лиц, употребляющих эти средства – это заведомо неправильный подход. Это значит обвинять жертву тех социальных проблем, которые порождают пристрастие к наркотикам, вместо того, чтобы попытаться разобраться во всей сложности этих проблем. Поэтому эффективная борьба с наркотиками должна быть составной частью широкой социально-экономической политики.
Литература
AVERY, N. ET AL. Cracking the Codex. An analysis of who sets world food standards. London, National Food Alliance, 1993.
COMMITTEE ON MEDICAL ASPECTS OF FOOD POLICY. Nutritional aspects of cardiovascular disease. London, H.M. Stationery Office, 1994.
Diet, nutrition, and the prevention of chronic diseases. Geneva, World Health Organization, 1990 (WHO Technical Report Series, No. 797).
STALLONE, D.D. ET AL. Dietary assessment in Whitehall II: the influence of reporting bias on apparent socioeconomic variation in nutrient intake. European journal of clinical nutrition, 51: 815–825 (1997).
WORLD CANCER RESEARCH FUND. Food, nutrition and the prevention of cancer: a global perspective. Washington, DC, American Institute for Cancer Research, 1997.
Питание
Местное производство для ме
Ф о
то д
-р а
Э й
л и
н Р
о б
е р
тс о
н , В
О З
24
�
Здоровая пища — это один из вопросов социальной политики.
Факты Правильное питание и правильно налаженное снабжение продуктами – один из ключевых элементов улучшения здоровья и благополучия людей. Недостаток или недостаточное разнообразие пищи вызывают нарушение обмена веществ и болезни недостаточности. Переедание (как одна из форм неадекватного питания) способствует возникновению сердечно-сосудистых болезней, диабета, рака, дегенеративных глазных болезней, ожирения, кариеса. Обедненное питание соседствует бок о бок с питанием избыточным. Наличие в продаже здоровых, полноценных пищевых продуктов и доступные цены на них – это важная задача общественного здравоохранения. Причем доступность качественных и недорогостоящих продуктов питания – более важный для здоровья фактор, чем соответствующие образовательные программы.
Индустриализация принесла с собой изменение эпидемиологической картины: место инфекций как главной причины заболеваемости и смертности заняли хронические болезни, прежде всего болезни сердца, нарушения мозгового кровообращения, рак. Этот сдвиг был тесно связан с изменением характера питания: люди стали потреблять больше высокоэнергетических жиров и сахаров, что, естественно, способствовало распространению ожирения. Интересно отметить, что бедные чаще, чем богатые, стали страдать ожирением.
В наше время мировая торговля продуктами питания – большой и разветвленный бизнес. Генеральное соглашение о тарифах и торговле, а также общая сельскохозяйственная политика Европейского Союза создают условия, в которых поставки продуктов питания будут целиком формироваться под действием глобальных механизмов рынка. Международным комиссиям, таким как Codex
Alimentarius, которые контролируют качество продуктов и определяют стандарты, недостает представителей общественного здравоохранения, а интересы пищевой промышленности очень сильны.
стного потребления.
25
Социальные и экономические условия приводят к социальному расслоению по качеству питания и, как результат, – по состоянию здоровья. Основное социальное, классовое различие в качестве питания – это различие в источниках питательных веществ. Бедные едят более дешевые полуфабрикаты вместо свежей пищи. Потребление жиров зачастую увеличено во всех социальных группах; но в общем, у людей с низким доходом –
молодых семей, престарелых, безработных – возможностей для здорового питания меньше.
Чтобы предотвратить хронические болезни, надо есть больше свежих овощей, фруктов и бобовых, а также подвергшихся минимальной температурной обработке продуктов с высоким содержанием крахмала, и поменьше – животных жиров, сахара- рафинада и соли. Эти рекомендации одобрены более чем 100 комитетами экспертов.
Выводы и рекомендации Местные, национальные и международные государственные учреждения, неправительственные организации и пищевая промышленность должны обеспечить:
1) доступность качественной, свежей пищи для всех, независимо от социального положения;
2) демократизм во всем, что касается социального контроля над продуктами питания — на уровнях как принятия решений, так и ответственности. В решении этих вопросов должны участвовать все заинтересованные стороны, включая потребителей;
3) поддержку “устойчивых” методов ведения сельского хозяйства и производства пищи, которые не истощают природные ресурсы и не наносят вреда окружающей среде;
4) защиту местных производителей пищи от экспансии мировой системы торговли продуктами питания;
5) повышение культуры питания, распространение знаний о пище и питании, а также навыков приготовления пищи; поощрение таких традиций, как совместное приготовление пищи с последующей совместной трапезой;
6) доступность полезной информации о пище, диете и здоровье;
7) применение научно обоснованных норм потребления питательных веществ и руководств по диете для разработки и внедрения административных, законодательных и иных мер, регулирующих снабжение продуктами и их потребление.
Транспорт
26
��
Здоровый транспорт – это уменьшение автомобильного движения и поощрение ходьбы и использования велосипедов, а также совершенствование системы общественного транспорта.
Факты Езда на велосипеде, ходьба и пользование общественным транспортом улучшают здоровье четырьмя путями. Они увеличивают физическую нагрузку, уменьшают число аварий, благоприятствуют общению и снижают загрязнение воздуха.
Поскольку механизация уменьшила физическую нагрузку на работе и дома, люди нуждаются в том, чтобы найти себе взамен какое-то постоянное упражнение. Этого можно добиться, если меньше пользоваться машинами и больше ходить пешком или ездить на велосипеде, а также, если расширить систему общественного транспорта. Регулярные физические упражнения предотвращают сердечно- сосудистые заболевания, и, препятствуя ожирению, снижают заболеваемость диабетом. Они также порождают ощущение благополучия и защищают пожилых от депрессии.
Уменьшение автомобильного движения снизило бы частоту серьезных дорожных происшествий, а значит, смерти и травм от несчастных случаев. Жертвами автодорожных аварий становятся велосипедисты и пешеходы, в то время как в случае дорожных происшествий, где виновником является велосипедист, пострадавших относительно мало. А хорошо спланированный город, где велосипедисты и пешеходы отделены от автомобильного движения, обеспечивает еще большую безопасность для велосипедистов и пешеходов.
Автомобили изолируют людей друг от друга, тогда как расширение велосипедного и пешеходного движения, вместе с широким использованием общественного транспорта, создает более благоприятную ситуацию для общения.
Автомобильное движение разобщает жителей города и отделяет одну сторону улицы от другой. Сокращение числа пешеходов означает, что улицы города перестают быть общественным местом, так что одинокие пешеходы часто опасаются нападения. С другой стороны, в пригородах, из которых часто без автомобиля выбраться невозможно, люди без машин, особенно молодежь и старики, оказываются изолированы. Социальная изоляция, отсутствие связей с обществом, тесно коррелируют с ухудшением здоровья.
Сокращение автомобильного движения означает и уменьшение загрязнения окружающей среды вредными для здоровья выхлопными газами. Ходьба и езда на велосипеде имеют еще и то преимущество, что при этом не расходуются невосполняемые запасы топлива, не стимулируется глобальное потепление климата, почти не возникает шума. Поэтому эти виды передвижения идеально подходят для компактных, экологически чистых городов будущего. Велосипеды, производство которых может быть налажено на местном уровне, в отличие от автомобилей явно благоприятны для экологии города или страны в целом.
Выводы и рекомендации Несмотря на очевидный вред для здоровья людей, автомобильное движение в Европе все больше расширяется, а ходят пешком и ездят на велосипедах все меньше. Необходимо проводить такую политику на национальном и на местном уровнях, которая бы обратила вспять эти тенденции. Но транспортные лобби сильны. Действительно, использование автомобилей поддерживает многие отрасли экономики: добычу нефти, производство резины, строительство дорог; производство автомобилей, их ремонт и продажа, а также реклама, связанная со всеми этими отраслями. Как двадцатый век стал свидетелем первых успехов в борьбе с курением, алкоголизмом и наркоманией, так в двадцать первом веке мы
KEY SOURCES
DAVIES, A. Road transport and health. London, British Medical Association, 1997.
ELKIN, T. ET AL. Reviving the city: towards sustainable urban development. London, Friends of the Earth, 1991.
On the state of health in the European Union. Brussels, Commission of the European Communities, 1996.
PRICE, C. & TSOUROS, A., ed. Our cities, our future. Policies and action plans for health and sustainable development. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1996 (document).
Traffic impact of highway capacity reductions. Summary report. London, MVA and ESRC Transport Studies Unit, University College, University of London, 1998.
У велосипедистов должно быть преимущество на улицах.
Ф о
то Ф
и н
н а
Ф ра
н д
се н
а , “
П ол
ф о
то ”
27
должны начать освобождаться от “автомобильной зависимости”.
Улицы, особенно в городах, следует оборудовать так, чтобы передвигаться на небольшие расстояния было удобнее пешком или на велосипеде. Для более дальних поездок следует улучшить работу общественного транспорта, городского и пригородного. Для этого необходимо изменить существующую систему экономических стимулов, например, снизить государственные субсидии на строительство дорог, увеличить капиталовложения в общественный транспорт, повысить налоги на использование автомобилей для деловых поездок, увеличить плату за пользование стоянками и штрафы за стоянку в неположенном месте. Нужны также изменения в политике землепользования: превращение части дорог в зеленые зоны, сокращение числа автостоянок, запрещение автомобильного движения на некоторых улицах, расширение автобусного движения, увеличение числа велосипедных дорожек, прекращение роста пригородных зон с малой плотностью населения и загородных супермаркетов, из-за чего автомобильное движение увеличивается. Существующие данные свидетельствуют, что строительство новых дорог стимулирует рост автомобильного движения, тогда как разного рода ограничения, вопреки ожиданию, уменьшают загруженность улиц транспортом.
Государства-члены
Австрия, Азербайджан, Албания, Андорра, Армения, Беларусь, Бельгия, Болгария, Босния и Герцеговина, Бывшая Югославская Республика Македония, Венгрия, Германия, Греция, Грузия, Дания, Израиль, Ирландия, Исландия, Испания, Италия, Казахстан, Кыргызстан, Латвия, Литва, Люксембург, Мальта, Монако, Нидерланды, Норвегия, Польша, Португалия, Республика Молдова, Российская Федерация, Румыния, Сан-Марино, Словакия, Словения, Соединенное Королевство, Таджикистан, Туркменистан, Турция, Узбекистан, Украина, Финляндия, Франция, Хорватия, Чешская Республика, Швеция, Швейцария, Эстония, Югославия
Европейское региональное бюро ВОЗ
Всемирная огранизация здравоохранения (ВОЗ) – специализированное учреждение Организации Объединенных Наций, созданное в 1948 г. и основная функция которого состоит в решении международных проблем здравоохранения и охраны здоровья населения. Европейское региональное бюро ВОЗ является одним из шести региональных бюро в различных частях земного шара, каждое из которых имеет свою собственную программу деятельности, направленную на решение конкретных проблем здравоохранения обслуживаемых ими стран.
Центр ВОЗ по охране здоровья в городах Всемирная организация здравоохранения Европейское региональное бюро Scherfigsvej 8 DK-2100 Copenhagen Denmark Телефон: +45 39 17 12 24 Телефакс: +45 39 17 18 60 Электронная почта: eip@who.dk Адрес в WWW: http://www.euro.who.int/healthy-cities