Progress towards poliomyelitis eradication – Horn of Africa (Ethiopia, Somalia, Sudan), January 2001–October 2002 Since the World Health Assembly resolution to eradicate poliomyelitis in May 1988, the number of polio-endemic countries has decreased from 125 in 1988 to 10 in 2001, and the estimated number of polio cases globally has declined by more than 99%. Three WHO regions (American, European, and Western Pacific) containing approximately 55% of the world’s population have been certified poliofree.1 As a result of intense polio eradication activities over several years, the Horn of Africa (HOA) countries of Ethiopia, Somalia, and Sudan are approaching interruption of transmission. This report describes polio eradication activities in these three countries during January 2001–October 2002, summarizes progress, and highlights remaining challenges.
Progrès vers l’éradication de la poliomyélite – Corne de l’Afrique (Ethiopie, Somalie, Soudan), janvier 2001-octobre 2002 Depuis qu’en mai 1988, l’Assemblée mondiale de la Santé a adopté la résolution d’éradiquer la poliomyélite, le nombre de pays d’endémie est passé de 125 à 10 en 2001 et le nombre estimatif de cas de poliomyélite dans le monde a diminué de plus de 99%. Trois régions de l’OMS (Amériques, Europe et Pacifique occidental), où vivent 55 % environ de la population mondiale, ont été certifiées exemptes de poliovirus.1 Grâce aux efforts intenses déployés depuis plusieurs années dans la Corne de l’Afrique, l’Ethiopie, la Somalie et le Soudan sont sur le point d’interrompre la transmission. Cet article décrit les mesures prises dans ces trois pays entre janvier 2001 et octobre 2002 pour éradiquer la poliomyélite, fait le point sur les progrès accomplis et indique ce qu’il reste à faire.
Routine immunization According to national estimates, 50% of infants aged <1 year in Ethiopia received 3 doses of oral poliovirus vaccine (OPV3) during 2001. In Somalia, limited immunization services are delivered through national and international nongovernmental organizations supported by the United Nations Children’s Fund (UNICEF), WHO, and other UN agencies. OPV3 coverage was estimated at 33% in 2001. In Sudan (except in conflict-affected areas of the south), reported OPV3 coverage increased from 65% in 2000 to 71% in 2001. Given the lack of a routine immunization programme in the conflict–affected areas of the south, WHO/UNICEF estimate total national OPV3 coverage for Sudan at 47%. 1
Vaccination systématique D’après les estimations nationales, 50% des nourrissons éthiopiens de moins d’un an ont reçu 3 doses de vaccin antipoliomyélitique oral (VPO3) en 2001. En Somalie, des organismes non gouvernementaux nationaux et internationaux assurent des services de vaccination en nombre limité, avec l’aide du Fonds des Nations Unies pour l’Enfance (UNICEF), de l’OMS et d’autres institutions des Nations Unies. La couverture vaccinale par le VPO3 a été estimée à 33% en 2001. Au Soudan (sauf dans les zones du sud en proie à des conflits), la couverture officielle par le VPO3 est passée de 65% en 2000 à 71% en 2001. Mais, compte tenu de l’absence de programme de vaccination systématique dans les zones de conflit, l’OMS/UNICEF estime à 47% la couverture nationale. 1
WORLD HEALTH ORGANIZATION Geneva ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ Genève Annual subscription / Abonnement annuel Sw. fr. / Fr. s. 230.– 6.500 1.2002 ISSN 0049-8114 Printed in Switzerland
See No. 13, 2002, pp. 98-107.
Voir No 13, 2002, pp. 98-107. 405
Supplementary immunization activities Supplementary immunization activities (SIAs) for polio eradication began with the first National Immunization Days (NIDs) in 1994 in Sudan, 1996 in Ethiopia, and 1997 in Somalia. SIAs were intensified through house-to-house vaccination beginning in 1999 in Somalia and Sudan and in 2000 in Ethiopia. During 2001 and 2002, at least two annual rounds of NIDs2 were conducted in Ethiopia, Somalia, and Sudan, with estimated target populations of children aged <5 years of 13.7 million for Ethiopia, 1.3 million for Somalia, and 7.0 million for Sudan. In addition to NIDs, countries conducted additional Sub-national Immunization Days3 (SNIDs) targeting high-risk areas and populations. In Ethiopia, the SNIDs were conducted in 21 zones and 3 special woredas (sub-zonal areas) in 5 regions of the country. The criteria used to select these areas included previous isolation of wild poliovirus, poor surveillance indicators, poor routine immunization coverage, suboptimal performance in previous campaigns, remoteness, and shared borders with endemic countries. In all, more than 3.5 million children were reached. The conflict-affected countries of Somalia and Sudan have made particular efforts to implement quality SIAs. A “rapid access” SIA strategy has been implemented in Somalia to take maximum advantage of short conflict-free periods, with vaccinators working independently to target small populations during a short time period. Sudan, a country experiencing civil war for 34 years, has successfully sought to coordinate activities in rebel-controlled areas in the south with activities conducted in government-controlled areas. During 2000 and 2001, periods of tranquillity allowed implementation of SIAs for the first time in the Nuba Mountains and Blue Nile areas of southern Sudan.
Activités de vaccination supplémentaire Les journées nationales de vaccination (JNV) organisées en 1994 au Soudan, en 1996 en Ethiopie et en 1997 en Somalie furent les premières activités de vaccination supplémentaire destinées à éradiquer la poliomyélite. Ces activités ont pris une nouvelle intensité avec la vaccination porte-à-porte, commencée en 1999 en Somalie et au Soudan, et en l’an 2000 en Ethiopie. En 2001 et 2002, au moins deux séries annuelles de JNV2 ont été menées à bien en Ethiopie, en Somalie et au Soudan: on estime que 13,7 millions d’enfants de moins de 5 ans ont été vaccinés en Ethiopie, 1,3 million en Somalie et 7 millions au Soudan. En plus des JNV, les pays ont organisé des journées locales de vaccination (JLV)3 visant des zones et des populations à haut risque. En Ethiopie, elles ont eu lieu dans 21 zones et 3 woredas spéciaux (subdivisions d’une zone) répartis dans cinq régions du pays. Les zones sélectionnées étaient des zones éloignées, situées à la frontière avec des pays d’endémie, où le poliovirus sauvage avait été isolé précédemment, où les indicateurs de surveillance et la couverture par la vaccination systématique étaient médiocres et où les précédentes campagnes n’avaient pas donné des résultats optimums. Au total, plus de 3,5 millions d’enfants ont été vaccinés. Malgré les conflits dont ils sont le théâtre, la Somalie et le Soudan se sont efforcés de mener des activités de vaccination supplémentaire de qualité. La Somalie a adopté une stratégie d’accès rapide pour profiter au maximum des courtes périodes de trêve: les vaccinateurs travaillent de manière indépendante pour vacciner de petits groupes de population en un bref laps de temps. Le Soudan, où la guerre civile dure depuis 34 ans, a réussi à coordonner des activités dans les zones méridionales contrôlées par les rebelles avec celles menées dans les zones sous contrôle gouvernemental. En 2000 et 2001, des trêves ont permis d’organiser pour la première fois des activités de vaccination supplémentaire dans les Monts Nouba et dans la région méridionale du Nil bleu.
Acute flaccid paralysis surveillance Since 2001, Ethiopia, Somalia, and Sudan have exceeded the WHO-established target for a non-polio acute flaccid paralysis (AFP) rate indicative of sensitive surveillance (i.e. 1 per 100 000 population aged <15 years) (Table 1). These countries did not meet the WHO target measure of adequacy of collected stool specimens (i.e. 80%) during 2001, although Sudan has met this target thus far during 2002. During 2001, the non-polio enterovirus isolation rate (target: 10%), a marker of laboratory performance and the integrity of the reverse cold chain for specimens, was 25% for Ethiopia, 17% for Sudan, and 16% for Somalia. AFP surveillance in Ethiopia, Somalia, and Sudan is facilitated by cadres of trained polio eradication officers, who also assist in planning and conducting SIAs. In Ethiopia, 19 staff are posted throughout the country. In Somalia, a country without a permanent national government, UNICEF and WHO have deployed 164 fulltime national and international staff, who are present in every district to assist with surveillance and SIAs. Fourtyfour staff have been deployed in north-central Sudan, with 230 staff in the conflict-affected areas of the south, which 2
Surveillance de la paralysie flasque aiguë Depuis 2001, l’Ethiopie, la Somalie et le Soudan dépassent le taux de paralysie flasque aiguë (PFA) non poliomyélitique considéré par l’OMS comme le critère d’une surveillance sensible (1 pour 100 000 enfants de moins de 15 ans) (Tableau 1). En 2001, ces pays n’ont pas atteint la norme fixée par l’OMS pour le recueil d’échantillons coprologiques conformes (80%), mais le Soudan y est parvenu pour le moment en 2002. En 2001, le pourcentage d’isolements d’entérovirus non poliomyélitiques (cible : 10%), qui est un indicateur de la qualité des services de laboratoire et de l’intégrité de la chaîne du froid pour l’acheminement des échantillons, était de 25% en Ethiopie, de 17% au Soudan et de 16% en Somalie. Dans ces trois pays, la surveillance de la PFA est facilitée par des équipes d’agents qualifiés, qui aident également à programmer et à exécuter les activités de vaccination supplémentaire. En Ethiopie, 19 agents sont répartis sur l’ensemble du territoire. En Somalie, où il n’y a pas de gouvernement permanent, l’UNICEF et l’OMS ont affecté 164 agents nationaux et internationaux à plein temps qui, dans chaque district, concourent à la surveillance et aux activités de vaccination supplémentaire. Quarante-quatre agents ont été affectés dans le centre nord du Soudan et 230 dans les zones du sud touchées par des conflits, où il n’y a pas d’infrastructure de base. 2
3
Nationwide mass campaigns during a short period (days to weeks) in which 2 doses of OPV are administered to all children (usually aged <5 years), regardless of previous vaccination history, with an interval of 4–6 weeks between doses. Mass campaigns similar to NIDs but limited to parts of a country.
3
Campagnes de masse menées à l’échelle nationale pendant une courte période (de plusieurs jours à plusieurs semaines) pour administrer deux doses de VPO à tous les enfants (généralement âgés de moins de 5 ans) quel que soit leur statut vaccinal, avec un intervalle de 4 à 6 semaines entre les doses. Campagnes de masse analogues aux JNV mais limitées à certaines zones d’un pays.
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lacks basic infrastructure. In addition to polio eradication duties, staff are conducting limited activities in the surveillance of other vaccine-preventable diseases (e.g. measles) and participating in the early warning network for other major infectious diseases.
Outre leur mission d’éradication de la poliomyélite, ces agents participent dans une certaine mesure à la surveillance d’autres maladies évitables par la vaccination (la rougeole par exemple) et au réseau d’alerte rapide concernant d’autres maladies infectieuses importantes.
Table 1. Number of reported cases of acute flaccid paralysis (AFP), non-polio AFP rates, and confirmed poliomyelitis cases, by country – Ethiopia, Somalia, and Sudan, January 2001–October 2002 Tableau 1 Nombre de cas déclarés de paralysie flasque aiguë (PFA), taux de PFA non poliomyélitique et cas confirmés de poliomyélite par pays – Ethiopie, Somalie et Soudan, janvier 2001-octobre 2002 Non-polio AFP ratea Taux de PFA non poliomyélitiquea 2001 2002 AFP cases with adequate specimensb Cas de PFA avec échantillons conformesb % 2001 2002
Country/Pays
AFP cases reported Cas déclarés de PFA
Confirmed wild poliovirus casesc Cas confirmés dus au poliovirus sauvagec
2001
2002
2001
January– October 2001 Janvieroctobre 2001 1 6 1
January– October 2001 Janvieroctobre 2001 0 2 0
Ethiopia – Ethiopie Somalia – Somalie Sudan – Soudan a b
553 129 303
376 98 306
1.74 4.09 2.15
1.31 3.91 2.65
47 59 74
71 63 89.2
1 7 1
c
Cases per 100 000 population aged <15 years (rates for 2002 are annualized). – Pour 100 000 enfants de moins de 15 ans (le taux pour 2002 est annualisé). Percentage with 2 adequate stool specimens, collected >24 hours apart, within 14 days of onset of paralysis. – Pourcentage avec 2 échantillons de selles conformes recueillis à 24 heures d’intervalle dans les 14 jours suivant le début de la paralysie. As of January 2001, Somalia and Sudan used the virological case classification scheme, which Ethiopia adopted during 2001. Under this scheme, cases are no longer confirmed on clinical grounds, but only if wild poliovirus is isolated from stool specimens. – En janvier 2001, la Somalie et le Soudan utilisaient les critères virologiques de classification des cas, système adopté par l’Ethiopie courant 2001. Selon ce système, les cas ne sont plus confirmés d’après des critères cliniques mais uniquement si le poliovirus sauvage est isolé dans les échantillons de selles.
Wild poliovirus incidence During 2000, all three countries were still using clinical case classification criteria. Ethiopia reported 155 polio cases (3 virus-confirmed), Sudan reported 79 cases (4 virusconfirmed), and Somalia 96 cases (46 virus-confirmed), with 42 virus-confirmed cases occurring in the capital city of Mogadishu. The last reported wild poliovirus-positive cases (both type 1) in Ethiopia and Sudan occurred during January and April of 2001, respectively (Map 1). During 2001, Somalia reported 7 cases occurring in the highly populated Mogadishu area (Lower Shabelle and Banadir). During 2002, 2 cases of type 3 wild poliovirus have been identified in Somalia (last case onset in March), both in the Mogadishu area. Editorial note. Since January 2001, substantial progress has been made towards polio eradication in the HOA. The recently-endemic countries of Ethiopia and Sudan have not reported a polio case in over 1 year, and transmission in Somalia appears to be limited to the Mogadishu area. These achievements are the result of substantial efforts by health workers in the countries themselves, with the support of the global partnership for polio eradication. Progress towards interrupting wild poliovirus transmission in the HOA, particularly in Somalia and Sudan, demonstrates that eradication strategies can be successfully implemented even in areas with poor access and ongoing conflict. Ceasefire agreements have allowed access to children previously inaccessible by health services. National capacity has been strengthened to tackle RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 48, 29 NOVEMBRE 2002
Incidence du poliovirus sauvage En l’an 2000, les trois pays utilisaient encore les critères cliniques de classification des cas. L’Ethiopie a déclaré 155 cas de poliomyélite (dont 3 confirmés virologiquement), le Soudan 79 (dont 4 confirmés virologiquement) et la Somalie 96 (dont 46 confirmés virologiquement), 42 s’étant produits à Mogadiscio, la capitale. Le dernier cas positif pour le poliovirus sauvage (type 1) a été signalé en Ethiopie en janvier et en avril 2001 au Soudan (Carte 1). La même année, la Somalie a déclaré 7 cas dans la région de Mogadiscio (Bas-Shebeli et Benaadir). En 2002, deux cas de poliomyélite dus au polivirus sauvage de type 3 ont été détectés en Somalie (le plus récent en mars dernier), tous deux dans la région de Mogadiscio.
Note de la rédaction. Depuis janvier 2001, d’importants progrès ont été faits sur la voie de l’éradication de la poliomyélite dans la Corne de l’Afrique. L’Ethiopie et le Soudan, où la maladie était encore endémique il y a peu, n’ont pas signalé de cas de poliomyélite depuis plus d’un an et en Somalie, la transmission semble se cantonner à la région de Mogadiscio. Ces résultats sont le fruit des efforts déployés par les agents de santé des pays eux-mêmes, avec le soutien du partenariat mondial pour l’éradication de la poliomyélite. La progression vers l’interruption de la transmission du poliovirus sauvage dans la Corne de l’Afrique, en particulier en Somalie et au Soudan, montre qu’il est possible d’appliquer efficacement les stratégies d’éradication même dans les zones difficiles d’accès et en proie à des conflits. Des accords de cessez-le-feu ont permis aux services de santé de vacciner des enfants jusque-là hors d’atteinte. La mise en place de systèmes de déclaration et de surveillance des 407
Map 1 Confirmed cases of poliomyelitis, by type of wild poliovirus isolate – Ethiopia, Somalia, and Sudan, January 2001–October 2002 Cas confirmés de poliomyélite, par type de poliovirus sauvage isolé – Ethiopie, Somalie et Soudan, janvier 2001–octobre 2002
Sudan/ Soudan
Ethiopia/ Ethiopie
Somalia/ Somalie
ⅷ 2001 Wild virus type 1/Poliovirus de type 1 en 2001 ᮡ 2001 Wild virus type 3/Poliovirus de type 3 en 2001 Ⅺ 2001 Wild virus type 3/Poliovirus de type 3 en 2002 The designations employed and the presentation of material on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Les désignations utilisées sur cette carte et la présentation des données qui y figurent n’impliquent, de la part de l’Organisation mondiale de la Santé, aucune prise de position quant au statut juridique de tel ou tel pays, territoire, ville ou zone, ou de ses autorités, ni quant au tracé de ses frontières.
other diseases by building disease reporting and surveillance systems, and developing national human resources through training. The programme has developed a platform to provide health services countrywide by establishing an extensive system to access children. Key challenges to the eradication programmes in the HOA include the need to further improve the quality of SIAs and AFP surveillance. Polio-free countries, such as Ethiopia and Sudan, should maintain high levels of polio immunization coverage and surveillance to ensure interruption of virus transmission and to provide a barrier against the spread of virus importations from endemic areas. Sub-national gaps in the quality of strategy implementation must be addressed, such as in the Somali and Afar regions of Ethiopia bordering Somalia, where weak or nonexistent health infrastructure is the main cause of low immunization coverage and inadequate AFP surveillance. Sufficient access to children is particularly 408
maladies et le développement des ressources humaines nationales grâce à la formation ont rendu les pays mieux à même de lutter contre d’autres maladies. Le programme a prévu de mettre en place un vaste système d’accès aux enfants pour assurer des services de santé sur l’ensemble du territoire. La principale difficulté pour éradiquer la maladie dans la Corne de l’Afrique consiste à améliorer encore la qualité des activités de vaccination supplémentaire et de la surveillance de la PFA. Les pays exempts de poliomyélite comme l’Ethiopie et le Soudan doivent maintenir une couverture vaccinale élevée et continuer à exercer une surveillance assidue pour interrompre la transmission et empêcher les virus importés de zones d’endémie de se propager. Il faut remédier aux défaillances constatées dans la mise en œuvre de la stratégie à l’intérieur d’un même pays, par exemple dans les régions Afars et Somalis de l’Ethiopie, situées à la frontière avec la Somalie, où la précarité de l’infrastructure sanitaire, voire son absence, explique en grande partie le faible taux de couverture vaccinale et l’insuffisance de la surveillance de la PFA. Bien que cela soit WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 48, 29 NOVEMBER 2002
difficult in conflict-affected areas of the HOA, but will be essential to interrupt wild poliovirus transmission in the Mogadishu area of Somalia. Success in Somalia will also depend on continued close and efficient cooperation between WHO and UNICEF. Substantial infrastructure, as well as a considerable number of trained staff, has been put in place through the polio eradication programmes, particularly in Somalia and Sudan. This infrastructure will be available after polio eradication, and planning will be needed to ensure its best utilization. As polio incidence declines and attention is turned to other pressing health needs, political and local leaders at all levels in HOA countries must stay committed to see polio eradication through to the end. The international polio partnership should continue to provide technical support through regular meetings of country-level independent Technical Advisory Groups, which monitor progress and provide guidance for each country. Eradication activities under difficult circumstances are particularly costly. Failure to secure the estimated US$ 50 million required to support polio eradication activities during 2003 in Ethiopia, Somalia, and Sudan probably constitutes the most important current risk to achieving the eradication goal in the HOA. Provided that the necessary intensity of eradication activities can be maintained and that ways can be found to access and vaccinate all children in conflict zones, particularly in the Mogadishu area, it is feasible that wild poliovirus transmission will soon be interrupted in countries in the Horn of Africa. Ⅲ
particulièrement difficile, il est indispensable de parvenir jusqu’aux enfants des zones de la Corne d’Afrique touchées par des conflits afin d’interrompre la transmission du poliovirus sauvage dans la région de Mogadiscio, en Somalie. Le succès ne sera possible en Somalie que si l’OMS et l’UNICEF continuent à coopérer étroitement et efficacement entre eux. Les programmes d’éradication de la poliomyélite ont permis de mettre sur pied d’importantes infrastructures et de déployer un nombre considérable d’agents qualifiés, notamment en Somalie et au Soudan. Etant donné que ce potentiel demeurera une fois la poliomyélite éradiquée, son exploitation ultérieure devra être soigneusement planifiée. Tandis que l’incidence de la poliomyélite décroît et que l’attention se porte sur d’autres problèmes de santé urgents, les dirigeants politiques et locaux des pays de la Corne de l’Afrique doivent rester mobilisés à tous les échelons pour mener l’éradication à bien. Le partenariat international contre la poliomyélite doit continuer à leur apporter un appui technique en réunissant régulièrement le groupe consultatif technique indépendant qui, au niveau des pays, fait le point sur les progrès accomplis et oriente l’action. Les activités d’éradication en conditions difficiles coûtent particulièrement cher. Actuellement, ce qui risque sans doute le plus de compromettre l’éradication de la poliomyélite dans la Corne de l’Afrique, c’est qu’il soit impossible de réunir la somme estimative de US$ 50 millions, nécessaire pour financer les activités d’éradication en Ethiopie, en Somalie et au Soudan en 2003. A condition que les activités d’éradication demeurent suffisamment intenses et que l’on réussisse à atteindre et à vacciner tous les enfants des zones en proie à des conflits, en particulier dans la région de Mogadiscio, la transmission du poliovirus sauvage pourrait bientôt être interrompue dans les pays de la Corne de l’Afrique. Ⅲ