Wkty Epidem. Bec,: No. 36 • S Sept. 1973
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Relevé tpkUm. hebd.: N ' 36 • J sept. 1973
GASTROINTESTINAL ILLNESS U nited S tates of A merica. — From 16 June to 11 July 1975, an estimated 1000 or more residents and visitors to the Crater Lake National Park in the State of Oregon became ill with a disease which lasted several days. The illness was characterized by sudden nausea and vomiting, then cramps and moderately severe diarrhoea with chills and headache. The outbreak was hist recognized in the first week of July among park staff who reported their illness to the Klamath County Health Department. A survey of 317 of the 345 park employees on 8-10 July revealed an attack rate of 91%, with the first cases occurring approximately on 16 June. Preliminary data from questionnaires administered to 121 of 900 persons who were lodge guests on o r before 1-2 July identified 95 ill persons for an attack rate o f 79%. In some persons who had apparently recovered, the original symptoms returned in what appeared to be a biphasic and sometimes triphasic illness. On 10 and 11 July, two members of the park staff complained of arthralgia, and one of the two also had an urticarial rash. No deaths or serious complications have been reported. Laboratory examinations of stool specimens from ill persons have not identified an aetiological agent.
INFECTIONS GASTRO-INTESTINALES Etats-U nis d ’A mérique. — Du 16 juin au 11 juillet 1975, un mil lier au moins de résidents et de visiteurs du Crater Lake National Park dans l’Orégon ont, selon les estimations, souffert d’une attriste morbide ayant duré plusieurs jours. Cette atteinte se caractérisait par l’apparition soudaine de nausées et de vomissements, suivis de crampes et de diarrhée assez sévère avec frissons et céphalalgie. L ’épidémie a été décelée au cours de la première semaine de juillet chez des membres du personnel du parc qui ont signalé les symp tômes qu’ils présentaient au Klamath County Health Department. Une enquête menée du 8 au 10 juillet sur 317 des 345 employés du parc a révélé un taux d ’atteinte de 91 %, les premiers cas s’étant produits vers le 16 juin. Les données préliminaires tirées de question naires envoyés à 121 des 900 personnes ayant séjourné dans les lieux d ’hébergement du parc la nuit du 1er au 2 juillet, ou avant cette date, ont permis d ’identifier 95 malades, soit un taux d ’atteinte de 79%. Chez certaines personnes apparemment guéries, les symptômes ini tiaux sont réapparus, dénotant une affection d ’allure bi-phasique et parfois même tri-phasique. Les 10 et 11 juillet, deux membres du personnel du parc se sont plaints d ’arthralgie, accompagnée chez l’un d ’eux d ’une éruption d ’urticaire. Il n ’a pas été signalé de décès ni de complications graves. L ’examen en laboratoire de spécimens de selles n ’a permis d ’identifier aucun agent étiologique. D ’après les enquêtes, la courbe de l’épidémie a présenté deux pics, l’un le 25 juin et l’autre le 1er juillet, précédés chacun 48 heures plus tôt d ’un afflux de visiteurs. Quatorze membres d ’un groupe de 15 excursionnistes ayant visité le parc le 4 juillet sont tombés malades 48 heures* après leur arrivée au parc et 24 heures* après leur retour chez elles. Les malades avaient consommé des aliments servis dans différentes installations du parc, mais chacune de ces installations avait des cuisines, des manipulateurs d ’aliments et des sources de ravitaillement distincts. Tous les malades avaient consommé de l’eau provenant d ’une source centrale et distribuée après chloration. La seule personne indemne du groupe n ’avait pas bu d’eau et n ’avait pas mangé dans les installations du parc; des investigations complémentaires ont permis de repérer, dans diffé rents groupes de touristes, cinq autres personnes indemnes qui se trouvaient précisément dans le même cas. Chez les 317 employés soumis à l’enquête, on a observé une association hautement signi ficative entre la consommation d ’eau et la maladie (p < 0,000001) (Tableau 1J. * Valeurs médianes.
The surveys showed two epidemic peaks, one on 25 June and the other on 1 July. Forty-eight hours before each peak, there was an influx of newly arrived persons into the park. Fourteen persons of a group of 15 who toured the park together on 4 July became ill 48 hours* after returning to their homes. The ill persons consumed food served at four separate park facilities; these facilities had separate kitchens, foodhandlers, and sources of food. All ill persons used water from a central source that was distributed after chlorination. The one person in the group who did not become ill drank no water while at the park and did not eat at the park facilities; further investigation identified five other non-ill persons from different tourist groups who had similar histories. Among the 317 employees surveyed, there was a highly significant association between water consumption and illness (p < 0.000001) (Table 1 ).
* Median ralues.
Table 1. Gastrointestinal Illness by Amount of Water Consumed, Crater Lake National Park, Oregon, 16 June -11 July 1975 Tableau 1. Infections gastro-intestinales et quantité d’eau consommée, Crater Lake National Park, Orégon, 16 juin -11 juillet 1975 Number of Glasses of Water Consumed Nombre de verres d’eau consommés Number
m
Nombre de m a la r ia s
Number Well Nombre de personnes indemnes
0 > 1
10 285
12 9
Water samples obtained from the water distribution system on and after 30 June were contaminated with coliform organisms. On 2 July, a higher dose of chlorine was added; however, although some parts of the distribution system had chlorine levels of one to two parts per million, other parts had no measurable chlorine levels. Inspection of the sewerage system on 10 July revealed a rock blocking the sewage flow, resulting in an overflow which eventually entered the water system at the source o f the water. A dye study confirmed that the source of the contamination was the blocked sewer line. Control measures have included 1) closing the park, 2) correcting existing defects in the water and sewerage systems, and 3) initiating a total réévaluation of these two systems. Follow-up N ote o f 19 July N o aetiological agent has yet been demonstrated as the cause of the intestinal illness. Rectal swabs and stool specimens from 30 acutely ill persons were negative for salmonella, shigella, vibrios, Yersinia enterocolitica, and orbivirus. Tests for toxigenic Esche richia coli and enteric viruses are in progress.
Les échantillons d’eau prélevés dans le réseau de distribution le 30 juin et les jours suivants étaient contaminés par des organismes conformes. Le 2 juillet on renforça la dose de chlore, mais il apparut que, si dans certaines parties du réseau les concentrations de chlore étaient de une à deux parties par million, dans d ’autres elles n’étaient même pas mesurables. Le 10 juillet une inspection des égouts révéla qu’un bloc de pierre empêchait l ’écoulement des eaux usées qui, débordant, finissaient par pénétrer dans le réseau de distribution au point de captage. L’adjonction d ’un colorant à l’eau confirma que telle était bien l’origine de la contamination. Les mesures suivantes ont été prises: 1) fermeture du parc; 2) cor rection des défauts présentés par les réseaux de distribution d ’eau et d ’évacuation des eaux usées; 3) mise en route d’une révision complète de ces réseaux. Information complémentaire en date du 19 juillet Aucun agent étiologique n ’a pu être mis en évidence. Les écouvil lonnages rectaux et les spécimens de selles prélevés chez 30 cas aigus ont été négatifs en ce qui concerne salmonella, shigella, vibrions, Yersinia enterocolitica et orbivirus. Les tests de recherche d ’Escherichia coli et de virus intestinaux se poursuivent
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Three persons with hepatitis who became ill shortly after visiting the park were probably incubating the disease at the time o f their visit; two of these three were reported to have used the park toilet facilities. Surveillance of the exposed population for hepatitis has been initiated by state and territorial epidemiologists and by the Center for Disease Control (C D Q . No definite post-exposure cases of hepatitis among the persons exposed to the water a t Crater Lake during the outbreak have been identified. If any persons develop hepatitis between two to six weeks after exposure at Crater Lake National Park, they are asked to report their illness to their state health departments and to CDC. _ Editorial N ote : Epidemiological and environmental investiga tion strongly suggests that this outbreak was caused by contaminated water. Because of the possible risk of exposure to hepatitis A, CDC notified all state and territorial epidemiologists on 11 July 1975, informing them of the epidemic and CDC’s recommendation that all persons exposed to the drinking water be identified, if possible, and given immune serum globulin (ISG) prophylaxis for hepatitis A. Also, all guests who registered in the park from 10 June through 11 July are being contacted by the park service and advised of these recommendations.
Trois personnes atteintes d ’hépatite peu après la visite du parc, incubaient probablement la maladie à l’époque. Deux d ’entre elles auraient utilisé les toilettes du parc. La surveillance de l’hépatite dans la population exposée est assurée par les épidémiologistes de l’Etat et du territoire et par le Center fo r Disease Control ( C D C ). Aucun cas certain d’hépatite n ’a été observé parmi les personnes qui avaient été exposées à l’eau à Crater Lake durant l’épidémie. Toute personne atteinte d ’hépatite deux à six semaines après avoir été au Crater Lake National Park est priée d ’informer le service de santé de son Etat et le CDC.
In most instances hepatitis A has not occurred after herald waves of gastroenteritis caused by acute sewage contamination of drinking water. Therefore, the use of ISG following waterborne outbreaks of gastroenteritis has not been routinely recommended. However, careful surveillance o f the exposed population is always recommended, as is the institution o f ISG prophylaxis if and when the first case of hepatitis is recognized among those at risk. The recommendation for use of ISG in this instance was based upon these facts: two early suspect cases of hepatitis had been iden tified in permanent park residents; the degree of sewage contamina tion o f the drinking water was considered great; there was evidence that a park visitor had been incubating hepatitis A during his approximate 24-hour stay at the park facility; and adequate sur veillance of the population at risk would be difficult at best.
To date, blood samples have been obtained for SGOT determina tions from 81 fulltime park residents, and although no cases of hepatitis have been identified, ISG is still recommended for those who were possibly exposed.
N ote de la R édaction : Les enquêtes épidémiologiques et envi ronnementales qui ont été faites incitent fortement à penser que cette épidémie a été causée par l’eau contaminée. En raison des risques d’exposition à l’hépatite A, le CDC a envoyé le 11 juillet 1975 à tous les épidémiologistes dés Etats et territoires du pays une note les informant de l’épidémie et recommandant d’identifier, si possible, toutes les personnes qui avaient pu consommer de l’eau contaminée et de leur administrer à titre prophylactique des immunoglobulines sériques. De son côté l'administration du parc se met en contact avec tous les visiteurs qui ont séjourné dans le parc du 10 juin au 11 juillet pour les aviser de ces recommandations. On n ’observe généralement pas de cas d ’hépatite A après les poussées de gastroenténte dues à une contamination massive de l’eau de boisson par des eaux usées. C ’est pourquoi U n ’a pas été recommandé d ’administrer systématiquement des immunoglobu lines sériques après ces épidémies. En revanche, il est recommandé de toujours surveiller attentivement la population exposée et de recourir à la prophylaxie par les immunoglobulines dès qu’un cas d ’hépatite est découvert dans cette population. En l’occurrence, la recommandation d ’administrer des immuno globulines a été motivée par les faits suivants: deux cas suspects d ’hépatite débutante avaient été identifiés chez des résidents perma nents du parc; le degré de contamination de l’eau de boisson par les eaux usées était considéré comme élevé; on savait qu’une hépa tite A était en incubation chez un visiteur pendant les quelque 24 heures qu’avait duré son séjour dans le parc. Enfin, il était diffi cile, sinon impossible, de soumettre la population exposée à une surveillance adéquate. A ce jour, on a prélevé des échantillons de sang pour le dosage de SGOT sur 81 résidents permanents du parc et, bien qu’aucun cas d ’hépatite n ’ait été diagnostiqué, il est toujours recommandé d’ad ministrer des immunoglobulines sériques aux personnes ayant pu être exposées.
(M orbidity and M ortality, 1975, 24, No. 28 and/et No. 29; US Center fo r Disease Contrai.)
ECZEMA VACCINATUM AND VACCINIA U nited K ingdom . — In 1974,29 cases of vaccinia were reported
ECZEMA VACCINATUM ET VACCINE R oyaume-U n i . — En 1974, 29 cas de vaccine ont été signalés par les laboratoires, soit un total semblable à celui des années précédentes, exception faite de 1973. Cette année-là, en effet, le nombre des cas signalés a pratiquement doublé parce qu'une petite épidémie de variole s’étant produite, deux fois plus de personnes que d ’habitude ont été vaccinées. Dans tous les cas le diagnostic a été confirmé par isolement du virus, sauf chez un malade où il a été posé par la constatation d ’une augmentation d ’un facteur quatre du taux d ’anticorps. Dans beaucoup des cas on a posé un diagnostic rapide et provisoire par microscopie électronique. Sur le nombre des malades on comptait trois médecins, une infirmière et un employé de laboratoire. La plupart (20) des 29 ras présentaient des lésions vaccinales locales dues à une vaccination accidentelle siégeant à l’œil, sur l’orbite, le nez, la lèvre et la langue, la gencive et le palais, le poignet, la région périnéenne et pénienne. Dans neuf cas, dont les deux cas de vaccine pénienne, l’infection avait été transmise par des contacts récemment vaccinés. Il s’agissait notamment d ’une infirmière qui travaillait dans un dispensaire pour voyageurs et pratiquant un grand nombre de vaccinations; d ’un médecin sous thérapie stéroïdienne au long cours, chez lequel se forma une vaste lésion ulcérante au niveau du doigt dans les trois semaines qui suivirent la vaccination de certains malades; d ’une femme chargée du nettoyage d’une agence maritime qui avait été piquée à la main par une aiguille sortant d ’un sac à ordures. Dans sept cas les lésions avaient été acquises par auto-inoculation. Chez un enfant de dix ans, le virus a été isolé dans le nez, la lèvre et la langue cinq jours après ia primo-
by laboratories, a total similar to that reported in recent years except in 1973. In that year about twice the usual number of cases were reported because there was a small outbreak of smallpox and about twice as many persons as usual were vaccinated during the year, The diagnosis in all cases was confirmed by isolation of the virus, except in one patient in whom a four-fold rise in antibody titre was demonstrated. In many of the cases a rapid provisional diag nosis was made by electron microscopy. Three patients were doctors, one was a nurse, and another a laboratory worker.
Most (20) of the 29 cases had local vaccimal lesions due to acci dental vaccination, and the sites of these lesions included the eye, orbit, nose, lip and tongue, gum and palate, wrist, perineum and penis. In nine instances, including the two cases of penile vac cinia, the infection was acquired from recently vaccinated contacts. One of these was a nurse who worked in a travellers’ clinic where a large number of vaccinations was performed. Another was a médirai practitioner who was on long-term steroid therapy; he developed a large ulcerating lesion on his finger over a three-week period after vaccinating some patients. One woman, a cleaner in a shipping-office, was pricked in the hand by a needle protruding from a disposal bag. In seven cases, the lesions were acquired by autoinoculation. In one child aged ten years, the virus was isolated from the nose and lip and tongue five days after primary vaccination. He bad preexisting herpetic lesions around the nose