Rapport du groupe des ONGDs pour la distribution de l'ivermectine

African Programme for Onchocerciasis Control (APOC) Programme africain de lutte contre I'onchocercose JAF-FAC I i JOINT ACTION FORUM Office of the Chairman FORUM D'ACTION COMMUNE Quatrième session Accra. 9-11 décembre 1998 FORUM D'ACTION COMMUNE Bureau du Président JAF4.8 ORIGINAL: ANGLAIS Septembre 1998 Point 8 de I'ordre du jour provisoire RAPPORT DU GROUPE DES ONGDs POUR LA DISTRIBUTION DE L'IVERMECTINE 1. INTRODUCTION La plupart des activités du Groupe des ONGDs et de son Coordonnateur ont été planifiées et exécutées en étroite collaboration avec la direction de I'APOC. Ces activités se sont faites dans deux directions principales: actiÿités spécifiques du Groupe des ONGDs et actiyités d'appui ou de soutten à I'APOC. Il est important de souligner qu'avec le temps et surtout au fur et à mesure qu'APOC "prend le relais", la ligne de démarcation entre les deux groupes d'activité devient de plus en plus difficile à définir. Les activités suivantes ont donc été exécutées depuis le dernier Forum d'Action conjointe (FAC). 2. Activités du Groupe des ONGDs 2.L Activités de distribution de l'ivermectine fïnancées par le Groupe En 1996, le Groupe des ONGDs travaillant dans 16 pays africains a rendu possible la distribution de l'ivermectine à 10 millions de personnes dans les pays APOC età 1,26 million dans les pays OCP. Selon les premières indications pour 1997, 8 millions de personnes dans les pays APOC et 1 million dans les pays OCP avaient reçu l'ivermectine dans le seul premier semestre, ce qui répresente déjà plus de 80% de tous les traitements de l'année précédente. Il est permis de penser qu'avec le lancement cette année des premiers projets financés par APOC, un plus grand nombre de traitements vont être rendus possibles dans un très proche avenir. aJAT4.8 Page 2 2.2 Réunions bi-annuelles du Groupe des ONGDs Ces réunions ont lieu depuis la création du Groupe en 1992 et constituent généralement un grand moment d'échanges mutuels parmi les membres du Groupe. C'est également I'occasion pour eux de présenter leurs rapports d'activités, partager leurs expériences, discuter des sujets d'intérêt commun et planifier ensemble les activités pour les six prochains mois. Depuis le lancement de l'APOC toutes ces réunions (excepté une) ont eu lieu à Ouagadougou, de manière à les synchroniser avec les sessions du Comité consultatif technique (CCT) qui leur font généralement suite, un arrangement qui s'est avéré fort utile dans la mesure ou il a permis un réel suivi dans la discussion de plusieurs sujets délicats. Depuis le dernier FAC le Groupe s'est réuni deux fois et conune il est de coutume, deux rapports ont été produits (le neuvième et le dixième). [æs principales conclusions et recommandations de la neuvième réunion des ONGDs (4-5 avril 1997) ont été les suivantes: la nécessité de revoir en les simplifiant les procédures de commande de Mectizan@ et de faire en sorte que la disponibilité du médicament corresponde autant que possible à la meilleure période de distribution dans les pays (c'est à dire pendant Ia saison de sèche); la préoccupation que certains gouvernements ne soient pas en mesure de soutenir les activités de distribution après cessation de financements extérieurs, et Ia nécessité d'amplifier les activités de conseil aurpès des états membres, et d'explorer d'autres voies de renforcement de la durabilité de systèmes de distribution de l'ivermectine; Ia nécessité pour le CCT de mieux clarifier les modalités d'approbation par.le Comité des Agences parrainantes (CAP) des fonds APOC pour le financement de I'assistance technique aux projets; la reconnaissance par Ie Groupe de l'importance des problèmes transfrontaliers et des échanges de personnel, ainsi que de la nécessité pour APOC de promouvoir tous les efforts de collaboration susceptibles de renforcer le caractère régional du programme. De rnême, les recommandations suivantes ont été faites lors de la dixième réunion des ONGDs (19-20 septembre 1997): l'urgente nécessité pour le Groupe de revoir et d'adapter les termes de références actuels, et de se définir un nouveau mandat qui soit conforme au nouveau contexte de lutte contre I'onchocercose et qui reconnaisse la prééminence d'APOC dans celle-ci. la demande du Groupe au Comité des Agences parrainantes, à travers le CCT, que soient pris en charge les coûts administratifs des ONGDs; la nécessité que le comité ad hoc "Banque mondiale/ONGDs" sur la durabilité des projets continue son travail, et la requête faite à la Banque mondiale d'envisager le recrutement d'un consultant qui, travaillant en étroite collaboration avec le comité ad hoc, réunirait toutes les informations relatives à la durabilité, et formulerait des recommandations spécifiques à APOC à ce sujet; a t a a a a aJAF4.8 Page 3 l'exigence que l'expérience d'Africare/Tchad sur Ie recouvrement des coûts soit documentée et presentée à la prochaine réunion du Groupe; la nécessité d'une mise en application souple et intelligente de la nouvelle recommandation de Merck d'inclure les femmes enceintes dans le traitement de masse à l'ivermectine, compte tenu de la grande sensibilité qui existe dans certains pays à ce sujet. 2.3 Evaluation de projets Le Coordonnateur des ONGDs a conduit deux évaluations à Kaduna au nord du Nigéria (7 au 14 décembre 1996) et dans sept états de sud-est du Nigéria (14 au 24 février 1997). L'évaluation de l'état de Kaduna était une évaluation frnale d'un projet de cinq ans qui lui- même faisait partie d'un projet multi-pays concernant trois ONGDs européens: Christoffel Blindenmission (CBM), Organisation pour la Prévention de ta Cécité (OPC) et Stght Savers International (SSD. Ce projet était financé par l'Union européenne et avait pour objectif la mise en place d'une distribution de I'ivermectine dans des zones endémiques bien déterminées du Sénégal, du Mali, du Nigéria, de la République centrafricaine et du Zahe dans lesquelles ces ONGDs étaient impliquées. Le projet du Kaduna sous Sight Savers avait débuté en 1991 et couvrait trois LGAs ayant une population totale de 399 142 personnes. En général, et sur la base de son objectif principal qui était de traiter un minimum de 50 mille personnes par an, les performances du projet ont été particulièrement bonnes, puisque c'est au moins le double du nombre initial de personnes qui ont été traitées. Deux facteurs principaux ont contribué à cette bonne performance: la préférence donnée aux stratégies de distribution utilisant des distributeurs à base communautaire et le recrutement d'un coordonnateur de projet. Au moment d.e l'évaluation, les bénéfices des fonds du projet avaient largement débordé le cadre initial du projet, permettant ainsi à davantage de personnes de recevoir du Mectizan@. En outre, I'intégration des activités de distribution de l'ivermectine dans le système de soins généraux ou oculaires était à un stade avancé à tous les niveaux du système de santé de l'état de Kaduna. Ainsi, toutes les activités de distribution et de supervision au niveau LGA étaient entièrement conduites par le personnel des LGAs et les membres de leurs communautés respectives. De même, tous les salaires de base pour le personnel sus-mentionné (les distributeurs à base communautaire ne sont pas rémunérés dans la zone du projet) étaient entièrement pris en charge par les LGAs eux mêmes et leurs districts. Seuls les frais de supervision, de carburant et de maintenance devaient encore être couverts par les fonds de projet. Toutefois, il n'était pas évident que dans un avenir proche, Ies LGAs avec leurs budgets fort limités soient en mesure de fournir des motos ou des bicyclettes à leurs travailleurs ,'oncho,' pour les activités de monitorage et de supervision dans ce vaste état; le f,rnancement de ces activités essentielles exigera encore pour plusieurs années des financements extérieurs. Quant à l'évaluation du projet SightFirst, il s'agissait d'une évaluation à "mi-parcours', d'un projet où le Lions SightFirst en partenariat avec Global 2000, assiste ce qui à l'origine était six étatsr du sud-est de Nigéria, à la mise en place d'un système peu onéreux de distribution de I'ivermectine. a 7 états I A la suite d'un redécoupage administratif récent de tout le Nigéria, la zone de projet compte désormais JAr'4.8 Page 4 Le projet, aujourd'hui dans sa troisième année fonctionne très bien, ayant dépassé tous les objectifs fixés pour I'année en cours. Le principal défi à relever est celui de maintenir ce succès au-delà de la période de financement externe qui prendra fin en l'an 2000, et au-delà de laquelle Ie projet sera entièrement retrocédé aux états. Il convient de rappeler que ces projets avaient été établis bien avant APOC, et leur évaluation s'est faite sur Ia base de leurs objectifs d'alors et non pas en tânt que projets TIDC. Néanmoins, les projets comme ceux-ci peuvent être d'un intérêt réel à l'APOC pour les raisons suivantes: (i) à I'instar des projets APOC, ils ont été élaborés pour un financement de cinq ans au terme duquel ils seraient entièrement rétrocédés aux gouvernements bénéf,rciaires et à leurs communautés. Ils peuvent ainsi apporter un éclairage sur le réalisme d'une telle période de financement et permettre d'engager une réflexion quant aux mesures supplémentaires évennrelles à envisager; (ii) à I'instar de I'APOC les problèmes rélatifs à la durabilité, I'intégration aux soins de santé primaire, l'approvisionnement et l'acheminement du Mectizan@, la mobilisation des distributeurs à base communautaire et leur superviseurs sont considérés comme autant de points cruciaux; (iiD à I'inverse d'APOC, ces projets sont en cours d'éxécution depuis au moins trois ans et par conséquent des leçons peuvent déjà être tirées de leurs succès ou échecs éventuels. Par exemple, une question d'un grand intérêt pour APOC est celle de savoir comment les points cruciaux cités plus haut ont été pris en compte par ces projets; (iv) à l'inverse d'APOC I'importance accordée aujourd'hui à Ia participation et à l'appropriation communautaire du projet n'était ni aussi claire ni aussi grande qu'elle ne I'est aujourd'hui. Il serait donc particulièrement intéressant dans le suivi de ces projets de voir ce que cette nouvelle "dimension communautaire" apporte à la réalisation du projet; (v) tous ces projets seront inévitablement "récupérés" par APOC une fois leurs financement actuels épuisés, et il est donc essentiel qu'APOC commence à s'y intéresser bien avant cette échéance. 2.4 Réunions du Comité d'Experts de Mectizan@ Grâce à la participation du Coordonnateur à ces réunions bi-annuelles et à l'existance de nombreuses liaisons informelles, une ligne de communication quasi-permanente existe entre le Groupe et le Comité d'Experts de Mectizan@/Programme de Donation de Mectizan@. En plus des révues habituelles des demandes de Mectizan@, les discussions lors de la dernière réunion (Atlanta, ler et2 mai 1997) ont porté sur la disponibilité prochaine des nouveaux comprimés de 3mg qui vont remplacer ceux de 6 mg. læ nouveau comprimé de 3 mg avec son dosage plus précis et sa nouvelle présentation, devrait considérablement faciliter et accélerer la tâche des travailleurs sur Ie terrain. Un problème qui reste encore à resoudre, est celui de la stabilité de ce nouveau comprimé. D'après les tests de stabilité effectué par Merck ce nouveau comprimé garde toute son efficacité au moins huit semaines après rupture de la membrane de protection du flacon, sous une température moyenne inférieure ou égale à 30oC, avec le couvercle bien en place. Une des conséquences pratiques en est qu'une fois la membrane de protection du flacon rompue, le contenu de la boîte doit être promptement distribué dans les huit prochaines semaines, en s'assurant que tout flacon entamé soit JAF4.8 Page 5 conservé au frais, à l'abri de la lumière, avec le couvercle fermé de façon étanche. Pour accompagner I'introduction de ces nouveaux comprimés, Merck prépare du matériel d'éducation approprié sous forme de posters et de brochures. Les premières expeditions de ces nouveaux comprimés devaient corlmencer en septembre 1997. Les autres sujets suivants ont été également abordés au cours de la réunion: mises à jour sur les effets secondaires à la prise de Mectizan@, enquêtes cliniques en cours sur l'usage du Mectizan@ dans les filarioses lymphatiques et les perspectives à venir, rapport spécial sur I'usage du Mectizan@ chez les tous petits et les évenements spéciaux rélatifs à la célébration du 10eme anniversaire de la Donation du Mectizan@. 3. Activités d'appui et de soutien à I'APOC 3.1 Visites conjointes dans les pays membres d'APOC Les pays suivants ont fait l'objet d'une visite conjointe avec la direction de I'APOC: /e Cameroun, le Malawi et I'Ouganda (2 au 2l novembre 1996) et le Soudan (2 at 15 mars 1997). Les visites du Cameroun et du Soudan étaient les premières de ce genre, alors que celles du Malawi et de l'Ouaganda étaient des visites de suivi. Les principaux objectifs de la visite du Cameroun étaient les suivants: (i) sensibiliser les autorités nationales, les ONGDs et autres partenaires potentiels sur les objectifs et Ia stratégie d'APOC; (ii) recueillir les informations utiles sur la politique sanitaire, la structure administrative du Ministère de la Santé publique et du programme national du lutte contre I'onchocercose, ainsi que sur les activités courantes de distribution d'ivermectine menées par les ONGDs; (iii) assister le NOTF dans l'élaboration de leur plan national et de leurs propositions de projets. En outre l'équipe a effectué deux visites sur le terrain, dont le but essentiel était de rencontrer les communautés affectées et de discuter avec leurs représentants, afin de déterminer leurs rôles et leurs attentes vis-à-vis du TIDC. læ caractère unique de cette visite au Cameroun a residé dans le fait que le plupart des discussions ici ont porté sur le véritable défi que constitue la mise en place de la stratégie de TIDC dans le contexte d'une politique sanitaire officielle de recouvrement de coûts. Au Soudan, la visite conjointe a été effectuée seulement par I'administrateur du programme et le coordomateur des ONGDs. Tout comme au Cameroun Ie but de la visite était de présenter les objectifs, la stratégie et les attentes d'APOC à tous ses partenaires au Soudan, de recueillir les informations pertinentes et utiles sur le pays et de visiter les communautés endémiques autour de V/au dans le Bar EI Gazal. Par ailleurs, l'équipe a assisté le NOTF dans la révision et la finalisation du plan national et de deux propositions de projet, dont I'une pour les zones endémiques couvertes par les équipes du gouvernement du Soudan, et I'autre par les zones desservies par Ia Coalition des ONGDs dans le sud Soudan, sous la coordination de l'opération "Lifeline Sudan". Le résultat de cette visite a été la soumission puis l'approbation de ces documents au mois d'avril dernier par APOC. Mais sans aucun doute, l'aspect le plus marquant de cette visite aura été le fait qu'en dépit de la guerre, le Soudan ait pu élaborer et ce en un temps record, un véritable plan national "unifié" ayant pour finalité la prise en (iD JAF4.8 Page 6 charge de toutes les communautés affectées vivant de part et d'autre de Ia ligne de démarcation des factions bélligérantes. La visite du Malawi, bien que la première visite conjointe dans ce pays, était en fait une visite de suivi, faisant suite à la deuxième session du CCT au cours de laquelle le plan national du Malawi et un projet TIDC avaient été soumis pour financement et recommandé pour approbation après des amendements suggérés par le CCT. Les objectifs de cette visite étaient donc: (i) d'apporter les informations supplémentaires au NOTF, aux autorités nationales et aux partenaires ONGD d'APOC sur ses objectifs et sa stratégie; de communiquer aux autorités malawiennes et le NOTF les recommandations de CCT rélatives au plan national et aux projets, et de les assister dans l'élaboration des réponses adéquates à tous les sujets nécessitant encore des clarifications, notarnment sur les coûts de personnel, l'intégration du TIDC aux soins de santé primaires et la cartographie nationale de la distribution de l'onchocercose au Malawi; (iiD d'effectuer des visites sur le terrain dans les zones endémiques du foyer de Thyolo Enfin, la visite en Ouganda était la deuxième dans ce pays et comme au Malawi, elle faisait suite à la soumission et à I'approbation du plan national de l'0uganda et de deux propositions de projets dont une pour un projet de TIDC et l'autre pour l'élimination du vecteur. Malgré I'approbation de ces projets des clarifications et des informations supplémentaires étaient encore exigées par le CCT sur les résultats du REMO, le coût et la durabilité de TIDC, le cotrt et la modalité pratique de l'élimination du vecteur en Ouganda. Cette visite était ainsi l'occasion pour I'équipe conjointe d'assister le NOTF dans la révision de leurs documents et de prendre part à un symposium sur le TIDC organisé par le Ministère de la Santé publique en Ouganda. 3.2 Ateliers TIDC A la suite de l'approbation des premiers projets APOC et surtout après la troisième session du CCT, il était devenu urgent que tous les partenaires APOC au niveau des pays membres se rencontrent pour un échange de point de vue et d'expérience sur Ia mise en route du TIDC. C'est ainsi que trois ateliers TIDC furent organisés à Enugu au Nigéria (21 u 26 avril 1997), à Ouagadougou (23 au 28 juin 1997) et à Khartoum (ler au 6 septembrc 1997) L'atelier d'Enugu avait réuni 68 participants venant des pays anglophones suivants: Nigéria, Malawi, Ouganda et Tanzante. Tous les quatre venaient de soumettre des propositions de projets à APOC. A Ouagadougou 65 participants provenant du Cameroun, RCA, Tchad, République démocratique du Congo (ex- hïre) la Guinée équntoriale et Gabon, prirent part à I'atelier. La plupart de ces pays étaient sur le point de soumettre leurs propositions de projets à APOC. En raison de circonstances particulières du Soudan, I'atelier de Khartoum fut organisé exclusivement pour le Soudan et plus particulièrement pour ceux travaillant dans les zones contrôlées par le gouvernement de Soudan2. 2 Un deuxième atelier pour ceux du sud Soudan avait aussi été programmée mais a du être rapporter à une date ultérieure IJAF4.8 Page 7 Les participants à ces trois ateliers étaient des représentants des Ministères de la Santé publique, de leurs partenaires ONGD, ou d'autres agences des Nations Unies. Tous étaient des acteurs principaux dans la lutte contre l'onchocercose dans leurs pays respecifs. Les objectifs spécif,rques de ces ateliers étaient les suivants: (i) promouvoir une meilleure compréhension corlmune de la philosophie et de la stratégie d'APOC; (iD convenir sur les voies et moyens d'assurer une mise en route rapide, efficace et uniforme du TIDC dans les pays membres, et le faire d'une manière qui reflète à la fois le caractère régional du programme, tout en préservant la spécificité de chacun de pays membres; (iiD assister les pays membres dans l'élaboration des meilleurs plans nationaux et de propositions de projets innovatrices. 3.3 Appui administratif à la direction d'APOC En règle générale l'appui du Coordonnateur des ONGDs et de son bureau à la petite équipe managériale d'APOC se fait à la fois en fonction des besoins (énormes) mais aussi des disponibilités du moment. Ainsi, et comme dans le passé, le Coordonnateur a été le rapporteur principal des troisième et quatrième sessions du CCT. A la troisième session du CCT, douze propositions du projets furent soumises pour financement à APOC, et sept furent recommandées pour approbation par le CCT. Plusieurs problèmes délicats soulevés à la précedente réunion des ONGDs, notarnment ceux rélatifs aux opérations d'APOC, furent repris par le CCT et firent I'objet de nouvelles recommandations. C'est ainsi que des guides supplémentaires furent élaborés sur les préparations des budgets des futures propositions de projets, sur l'appui des fonds APOC aux bureaux nationaux, ainsi que sur le paiement par APOC des suppléments de salaires et de I'assistance technique des projets. A la quatrième session de CCT 22 projets furent soumis et i5 recommandés pour approbation. Parmi les sujets discutés au cours de ces assises, il y avait le problème de l'appui requis par les ONGDs à la prise en charge de certains de leurs coûts par APOC, ainsi que celui requis par les sièges des NOTFs pour la supervision des TIDC, et enfin l'important problème de l'évaluation de I'impact épidémiologique, social et économique des opérations APOC. 4. Activités futures 4.1 L'assistance du Groupe en 1998 portera en priorité sur l'élaboration des nouvelles propositions de projets en Gutnée équntoriale, en Ethiopie, au Gabon et en République démocratique de Congo et sur la suite des soumissions de propositions de projets du Cameroun, Nigéria, Ouganda et Tanzanie, tout ceci en étroite collaboration avec APOC. [æ Groupe continuera d'appuyer le développement des NOTFs solides et pleinement fonctionnels dans tous les pays membres. La mise à jour et la finalisation du REMO dans tous les pays membres resteront également des priorités. Par ailleurs en collaboration avec APOC, il sera organisé un atelier TIDC au Cameroun pour ceux des pays francophones d'APOC n'ayant pas pu participer à l'atelier de Ouagadougou en juin dernier. 4.2 Des visites conjointes sont prévues au Tchad, en RCA, en République démocratique de Congo et au Libéria (exploratoire). 4.3 Une évaluation à mi-parcours du projet SightFirst au Cameroun est prévue pour le début de l'année 1998.