Mesa redonda Barbara E. Kwast
Maternidad sin riesgo: meta de Ia asistencia obstetrica La mejor manera de alcanzar Ia salud materna y Ia maternidad sin riesgo es ampliando las funciones especfficas yjo las categorlas del personal obstetrico, lo que significa, entre otras cosas, enriquecer los conocimientos y las tecnicas para mejorar Ia calidad y Ia cantidad de los servicios. Si esto se lograra, millones de mujeres esperarlan el parte con alegrla y no con temor y aprensi6n.
A menos que se tomen medidas energicas, de aqui al afio 2000 moriran 7,5 mill ones de mujeres por motivos relacionados con el embarazo. La mayoria de las mujeres que mueren durante el embarazo y el parto son pobres y viven en zonas rurales remotas o en los barrios miseros de las periferias urbanas. En los paises en desarrollo se registran unas 200 veces mas defunciones maternas par 100 000 nacidos vivos que en las naciones desarrolladas. Mientras que en las mujeres africanas el riesgo de defuncion par causas relacionadas con el embarazo es durante toda la vida de 1 sabre 20 aproximadamente, entre las mujeres de los paises desarrollados es de solo 1 sabre 2000. La iniciativa en pro de una maternidad sin riesgo, anunciada en 198 7, fijo el objetivo de reducir a la mitad la mortalidad materna en un decenio (1 ). Para ella se necesita un enfoque integrado de la atencion obstetrica en todos los escalones de los sistemas asistenciales.
Los principales elementos de la iniciativa son los siguientes: una buena atencion primaria de salud y suficiente alimentacion para las nifias, desde la infancia hasta la adolescencia; planificacion familiar al alcance de todos para evitar embarazos no deseados o de alto riesgo; buena atencion prenatal, incluida la nutricion, con una deteccion eficaz y precoz y el envio de las mujeres mas expuestas a un escalon superior; asistencia par personal competente a todas las mujeres en el momenta del parto, ya sea en el hagar o en el hospital; acceso a los elementos esenciales de la atencion obstetrica en el primer escalon de envio de casos para las mujeres con mayor riesgo, especialmente en los casas de urgencia durante el embarazo, el parto y el puerperia. Para que las estrategias de la maternidad sin riesgo surtan todo su efecto tenemos que plantearnos las siguientes preguntas:
La Ora. Kwast es cientifica y trabaja en el Servicio de Salud Maternoinfantil, Organizaci6n Mundial de Ia Salud, 1211 Ginebra 27, Suiza. Foro Mundial de Ia Salud Vol. 12 1991
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suficientes parteras en los servicios de salud maternoinfantil y de planificaci6n familiar?
~Hay
Formaci6n y calificaciones del personal obstetrico Categorfa Formaci6nftltulos requeridos Diploma enfermerfa Secundaria Duraci6n del adiestramiento 2 arias Otra capacitaci6n en enfermerfa lntegrada
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apropiada la formaci6n de las parteras para lograr las metas de la maternidad sin riesgo? ~Que hace falta para satisfacer los requisitos de un equipo obstetrico? ~Que pueden hacer las parteras mismas para cambiar la situaci6n?
~Es
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La mayoria de las mujeres que mueren durante el embarazo y el parto son pobres y viveo en zonas rurales alejadas o en los barrios miseros de las periferias urbana&.
Enfermera (Master en Enfermerfa) Enfermera (Diploma enfermerfa) Partera Enfermeraf partera (diplomada) Enfermera/ partera (diplomada) Partera habilitada (nodiplomada) Enfermera/ partera auxi liar
4 arias
lntegrada
Secundaria Secundaria
3 arias 1-1,5 arias
Ninguna 3 arias
Secundaria
6 meses
3 aiios
Primariafalgo de secundaria Primariafalgo de secundaria
2 aiios
Ninguna
6 meses
2 aiios
Aunque la formaci6n y las calificaciones de obstetras y enfermeras-parteras varian seg{tn los paises, hay un esquema basico que se repite en todas partes (vease el cuadro). Los planificadores del personal de los paises en desarrollo apuntan generalmente a que haya una partera titulada por cada 5000 habitantes (2). Suponiendo una tasa de natalidad de 40/1000 habitantes, la carga de trabajo seria de unos 200 partos al afio. Aunque las enfermeras y parteras representan mas del 80% del personal sanitaria adiestrado, hay una gran escasez de parteras tituladas, especialmente en Africa y Asia, donde la relaci6n partera/poblaci6n llega a ser en algunos paises de 1:300 000 habitantes. Por regia general, la mortalidad materna es alli de 400-600 por 100 000 nacidos vivos. Si bien esos paises adiestran a muchas parteras tradicionales, no tienen suficientes parteras calificadas para apoyarlas. Muchos centros de salud y hospitales de distrito carecen de la atenci6n obstetrica esencial. En estas circunstancias, mal se pueden organizar equipos de salud materna. 2
Incluso en Kenya, Malawi, Nigeria y Uganda, donde las proporciones son de una enfermera/partera por 2000, 5000, 3000 y 3000 habitantes, respectivamente, existe una marcada disparidad en la dotaci6n de personal entre las zonas urbanas y las rurales. En muchos paises, el 80% de la poblaci6n vive en zonas rurales, y el numero de parteras tituladas es insuficiente para establecer servicios adecuados en las aldeas o para una supervision constructiva de las parteras tradicionales, donde las haya. Las parteras tradicionales no pueden hacer frente a la situaci6n por si solas. Muchos centros de maternidad rurales no tienen partera o han cerrado por falta de personal y de equipo. De los 23 paises africanos para los que se dispone de datos, s6lo siete disponen de suficiente personal; los otros 16 tienen un deficit de 21 000 parteras adiestradas (3).
Los servicios de salud y Ia comunidad Los servicios para embarazadas pueden no existir o ser demasiado caros. La diferencia cultural entre esas mujeres y las profesionales Foro Mundial de Ia Salud Vol. 12 1991
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sanitarias con estudios superiores dificulta la comunicaci6n, con el resultado de que a veces la atenci6n no es aceptada. Desgraciadamente, las parteras trabajan sobre todo en los hospitales urbanos, donde tienen otras colegas, y a menudo prestan servicios que podrian delegarse en otros agentes de salud. Al ser personas relativamente cultas e instruidas, no suelen tener contacto alguno con las campesinas y rara vez estan dispuestas a trabajar en el medio rural. Los servicios sanitarios deben combatir la mortalidad y la morbilidatl maternas proporcionando la atenci6n primaria en las aldeas, dispensarios y centros de salud, junto con los servicios obstetricos esenciales en el primer escalon de envio de casos. La atenci6n primaria en la familia y la comunidad entrafia lo siguiente: examenes prenatales; detecci6n de casos de alto riesgo; prevenci6n primaria y secundaria de ciertas enfermedades; tratamiento de afecciones tales como la anemia antes de que se agraven y constituyan un riesgo para el parto; educaci6n sanitaria; servicios de orientaci6n; y la posibilidad de dar a luz en el hogar, con la asistencia de personal adiestrado, para las mujeres que lo deseen y que no esten en la categoria de alto riesgo (4). Para reducir la mortalidad materna, deberian entablarse conversaciones con las comunidades, a fin de abordar los problemas a nivel local. El conocimiento por los lugarefios de los recursos existentes en sus zonas suele ser muy valioso (por ejemplo, para conseguir transporte en condiciones normales o de urgencia al hospital). Tambien es importante construir pabellones o salas donde albergar a las mujeres con alto riesgo durante las ultimas seman.as del embarazo (5, 6). Silas propuestas para reducir la mortalidad materna son comprendidas por la poblaci6n y estan a su alcance, es probable que cuenten con una excelente acogida. En este sentido, la partera bien adiestrada podria ser la clave para pasar a los hechos. Foro Mundial de Ia Salud Vol. 12 1991
Funciones obstetricas esenciales en el primer escalon de envio de casos Hay varios procedimientos que son vitales para combatir las causas principales de las urgencias durante el parto: la cirugia, la anestesia, el tratamiento medico, la exanguinotransfusi6n, las funciones manuales/de evaluaci6n, la planificaci6n familiar y el tratamiento de los casos de alto riesgo. El problema principal, sin embargo, es llegar a las mujeres de las clases populares. Delegar los servicios obstetricos en las parteras tradicionales u otros agentes sanitarios de la comunidad no producira a la larga mejores resultados. Las parteras tradicionales no tienen conocimientos te6ricos que les permitan mejorar sus tecnicas y muchos paises carecen de parteras tradicionales u otros agentes de salud comunitarios. Sin embargo, mientras no se disponga para cada parto de una partera titulada que sea igualmente aceptada por la comunidad, habria que sacar el mayor partido posible de las parteras tradicionales, donde las haya. Estas ultimas, una vez adiestradas, pueden colmar el vacio social y de comunicaci6n que existe entre la obstetra urbana y la poblaci6n rural. La obstetra misma deberia estar capacitada para hacerse cargo del adiestramiento y seguimiento. Ha de contar con los conocimientos tecnicos y las instalaciones necesarias para atender eficazmente los casos que le remitan las parteras tradicionales.
Los servicios sanitarios deben combatir Ia mortalidad y morbilidad maternas proporcionando atenci6n primaria en las aldeas, dispensarios y centros de salud, junto con los servicios obstetricos esenciales en el primer escalon de envio de casas.
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Todas las parteras adiestradas deberian estar capacitadas para dispensar los primeros auxilios obstetricos. Donde no existan otros servicios especializados, deben ser capaces de extraer correctamente la placenta, poner inyecciones intravenosas, aplicar el gota a gota, iniciar la terapia profilactica antibi6tica en mujeres en peligro de septicemia, tratar la eclampsia y practicar extracciones con ventosa. En muchos paises, la hemorragia puerperal es la causa principal de mortalidad materna y del envio de pacientes desde las comunidades. En Bhutan los asistentes sanitarios (18 meses de adiestramiento) tienen a veces que caminar durante ocho horas hacia el interior de las montaftas para extraer una placenta y salvar asi una vida. En Bangladesh, la partera rural, Hamada a medianoche para visitar a una primigravida con eclampsia, tiene que saber practicarle la reanimaci6n, administrarle valium por via intravenosa y dejarla con el gota a gota hasta que, al amanecer pueda ser llevada al medio de transporte mas cercano, tal vez una embarcaci6n-ambulancia a una hora de distancia a pie. En Malawi, las obstetras aprenden la extracci6n mediante vacio desde el comienzo de su formaci6n profesional.
parteras estaban muy interesadas en aprender a atender partes con la ayuda de este instrumento. Sin embargo, este s6lo beneficia al 50% de las mujeres, que son las que reciben atenci6n de una partera adiestrada. Es muy importante que la partera cuente con buenas condiciones de trabajo, servicios de apoyo, formaci6n permanente, vivienda decorosa y medics para la educaci6n de sus propios hijos. En muchos paises, las enfermeras/parteras habilitadas o auxiliares trabajan tanto en el nivel primario como en el secundario. Sin embargo, cada vez se destinan mas a los servicios de hospital, o sencillamente se suprimen sus curses de formaci6n, dejando un gran vacio que no pueden colmar las parteras tradicionales ni las enfermeras/parteras diplomadas o universitarias.
Ensenanza obstetrica basica Los factores que provocan la mortalidad materna no son s6lo clinicos, sino tambien sodales, politicos, educacionales y de gesti6n. Para reducir la mortalidad materna, las parteras han de poder actuar de manera independiente en todas esas esferas. Es mucho lo que cada partera, con el adiestramiento, el equipo y el apoyo adecuados, puede hacer para reducir la mortalidad materna en su propia zona. De ahi que su formaci6n deba estimularla a enfocar correctamente su funci6n. La partera debe tener todas las cualidades necesarias para contribuir a las estrategias de la maternidad sin riesgo. En los paises en desarrollo ya esta adiestrada para practicar muchas de las funciones obstetricas esenciales, y puede actuar tambien en casos de urgencia. La formaci6n obstetrica deberia figurar entre las prioridades mas altas en el desarrollo de recursos humanos para lograr la maternidad sin riesgo. Foro Mundial de Ia Salud Vol. 12 1991
Para reducir Ia mortalidad materna hay que dialogar con las comunidades, de manera que los problemas puedan aborda,rse a nivel.local.
Para evitar el parto obstruido que puede provocar la muerte, con sus profundas secuelas sociales, en los centres sanitarios y servicios de maternidad perifericos de varies paises se esta usando ahora el part6grafo, aparato que detecta la desproporci6n fetopelvica. Una reciente iniciativa en Ghana mostr6 que las 4
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En muchos paises se observa actualmente resistencia al plena ejercicio de la parteria, mientras que son cada vez menos los medicos que trabajan en las zonas rurales. La formacion medica ha restringido mucho el campo de accion de las parteras adiestradas en hospitales docentes, con la consecuencia de que no estan siendo debidamente preparadas para ejercer con confianza su profesion en los lugares donde no hay medicos. En general, la formacion obstetrica enfoca todavia la atencion de maternidad sin tener en cuenta el contexto mas amplio de la salud publica. Con pocas excepciones, las parteras no estan suficientemente preparadas para hacer frente a urgencias durante el parto, debido a que desconocen la magnitud de la mortalidad y morbilidad maternas y a que el sistema oficial de formacion teorica y prictica es inadecuado. Todavia no se aplican de forma generalizada los conceptos de solucion de problemas especificos y de trabajo en equipo. Gran parte del adiestramiento que se imparte en el mundo en desarrollo se ajusta bastante, cuando no del todo, al modelo de capacitacion y prictica profesional concebido para las diferentes circunstancias de los paises desarrollados. Hoy dia ya no se pone en duda que las enfermeras y las parteras deberian participar en los equipos interprofesionales e intersectoriales de desarrollo sanitaria, e intervenir cada vez mas en la gestion de los equipos de salud en los distritos, la supervision de agentes no profesionales y la vigilancia de las actividades de los servicios de salud. Sin embargo, hay que lamentar que este concepto haya dado lugar en muchos paises en desarrollo a una integracion de los cursos de enfermeria, parteria y salud publica, de manera que la parteria ha perdido su caricter especializado. Formar a una enfermera de salud comunitaria sin el adecuado adiestramiento obstetrico significa formar a una persona que no sera capaz de atender las necesidades del 25% de la poblacion. Foro Mundial de Ia Salud Vol. 12 1991
Hay gran escasez de instructores obstetricos, debido en parte a que muchos paises no tienen medias para formarlos. Los institutos de formacion de instructores de los paises en desarrollo suelen negarse a aceptar estudiantes cuyos antecedentes academicos y profesionales les resulten desconocidos, lo que puede impedir el desarrollo de un adiestramiento adecuado. Los instructores que se han formado en el extranjero a menudo son incapaces de elaborar programas basados en las realidades nacionales, perpetuando asi un modelo de formacion inadecuado. Por desgracia, en varios paises de Africa se han suspendido los cursos para la obtencion del diploma de instructor obstetrico. Una de las razones es que un titulo universitario sirve mas que un diploma para hacer Carrera. Los conocimientos obstetricos teoricos y practicos van muy rezagados respecto de la modernizacion de la ensefianza de la enfermeria y de la demanda de titulos basicos y posbasicos. Hay muy pocos programas de formacion de instructores obstetricos, y con frecuencia la ensefianza teorica y clinica en parteria que se imparte en los cursos de en-
Los facto·res que· provocan Ia mortalidad materna no son s61o clinicos, sino tambiin sociales, politicos, educacionales y de gesti6n. Las parteras dew ben poder actuar de manera independiente en todas esas esferas.
fermeria de dos afios es insuficiente. Las enfermeras-parteras se muestran reacias a asumir nuevas funciones. Cuando los estudiantes se forman en obstetricia moderna, mientras que los instructores quedan atrasados, se crean tensiones entre el ambiente clinico y el academico, con el resultado de que los ins5
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tructores abandonen quiza la ensefianza clinica. Al considerable aumento de las escuelas de enfermeria en algunos paises no ha correspondido un incremento equivalente de las escuelas de parteria. Mas aun, a menudo se ha descuidado mucho la provision de articulos basicos como modelos, retroproyectores y el pertinente material didactico. Es raro que alg;Un pais en desarrollo organice cursos de actualizaci6n o programas de formaci6n permanente para partetas. La experiencia practica directa no s6lo mejoraria la habilidad profesional sino que tendria tambien gran acogida entre las parteras, que consideran que han sido olvidadas durante demasiado tiempo.
orientaci6n ha ayudado en la formulaci6n de proyectos y en las investigaciones sabre sistemas de salud. La experiencia de Malawi convenci6 a los agentes sanitarios de la importancia de trabajar en equipo y contribuy6 a que aumentara considerablemente la participaci6n comunitaria. La propaganda de esta practica se volvi6 tan vibrante, que la maternidad sin riesgo fue adoptada como uno de los temas en el foro de desarrollo de la universidad.
*** La formaci6n de recursos humanos para asegurar una maternidad sin riesgo no debe ser ya un proceso independiente, sino que deberia reflejar las necesidades nacionales y las circunstancias locales. La formulaci6n de una estrategia y un programa de adiestramiento exige la evaluaci6n critica de las necesidades y realizaciones de todos los servicios que intervienen en la salud materna y debe tener en cuenta la perspectiva de la comunidad, particularmente de los grupos de mujeres mas desfavorecidos. Hay varios criterios para elaborar estrategias que favorezcan la salud materna y la maternidad sin riesgo. El mas importante es ampliar las funciones especificas yI o las categorias de personal obstetrico, lo que significa, entre otras casas, reforzar los conocimientos y las tecnicas para mejorar la calidad y la cantidad de los servicios. La sensibilizaci6n a las necesidades y expectativas de la comunidad deberia mejorar la comunicaci6n, sin la cual dificilmente podra aumentar la confianza para recurrir a esos servicios. D
El equipo de atenci6n de maternidad La iniciativa de la maternidad sin riesgo propugna la creaci6n de equipos y la colaboraci6n entre sus miembros, de manera que se enriquezca el trabajo de cada uno. La funci6n de la partera en el equipo es crucial; ella (o el, cuando se aceptan parteros) podria ser el eje del servicio de maternidad. Deberia entenderse claramente su importancia como profesional muy preparada, con responsabilidades tambien en algunos campos de la ginecologia, la planificaci6n familiar y la salud infantil; ademas, tiene funciones en la esfera de la administraci6n, la ensefianza y la gesti6n. Sin embargo, el entorno laboral y educativo no esta orientado hacia el trabajo en equipo o la soluci6n de problemas especificos, sino que suele estar estructurado de manera jerarquica y autoritaria. Gracias a la orientaci6n practica adoptada por los equipos de distrito en la India, Malasia y Malawi la mortalidad materna ha registrado una considerable reducci6n (7, 8). Esta 6
Nota de agradecimiento Una versi6n mas detallada de este articulo aparece en Nursing leadership: global strategy, editado por Claire Fagin y publicado por la National League for Nursing, Nueva York, 990 (Pub. No 41-2349). Foro Mundial de Ia Salud Vol. 12 1991
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Referencias 1. Mahler, H. The safe motherhood initiative: a call to action. Lancet, 1 : 668-670 (1987). 2. Kwast, B. E. The role and training of midwives for rural areas in maternity services in the developing world - what the community needs. En: Philpott, R. H., ed. Proceedings of the Seventh Study Group of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Londres, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 1987. 3. World health statistics annual- Annuaire de Statistiques sanitaires mondiales. Ginebra, Organizaci6n Mundial de Ia Salud, 1988. 4. Essential obstetric functions at first referral/eve/. Gi-
nebra, Organizaci6n Mundial de Ia Salud, 1986 (Documento inedito FHE/86.4). 5. Cardoso, U. F. Los partos son ahora mas seguros. Foro Mundial de Ia Salud, 7: 374-378 (1986). 6. Kwast, B. E. Maternal mortality: levels, causes and promising interventions. Journal of biosocial science~ 10 (Suppl.): 51-67 (1989).
7. Economic support for national health for all strategies. Ginebra, Organizaci6n Mundial de Ia Salud, 1988.
8. District team problem-solving. Report of a workshop. Lilongwe. Malawi, 21-10 de octubre de 1987. Ginebra, Organizaci6n Mundial de Ia Salud, 1988 (Documento inedito FHE/87.8).
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