DIARRHOEAL DISEASES CONTROL PROGRAMME Diarrhoea case management survey Introducdpn - In 1987, the national programme for the Control of Diarrhoeal Diseases (CDD) of the Department of Health (DOH) embarked on a series of activities to evaluate the impact of its interventions. To establish a baseline against which changes in diarrhoea morbidity and home treatment practices resulting from specific CDD interventions can later be measured, special surveys need to be carried put. Data from the routine reporting system are not always accurate and do not provide information on the manage ment of diarrhoea cases in the home. Therefore, in June 1988, the national CDD Programme conducted a household case manage ment survey in Cagayan de Oro City, Mindanao, using a method developed by WHO. This area was selected because it is one of 3 pilot regions for an “Oral Rehydration Therapy (ORT) project” where the CDD Programme has been accelerated. At the time of the survey, the accelerated CDD training had not yet reached the midwives (first-line health workers) and therefore was unlikely to have influenced home practices for diarrhoea management. P h il ip p in e s .
PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES MALADIES DIARRHÉIQUES Etude sur la prise en charge des cas de maladies diarrhéiques Introduction le programme du Département de la Santé pour la lune contre les maladies diarrhéiques (LMD) a entrepris une série d’activités ayant pour but d’évaluer les retombées de ses interven tions. Il faut procéder à des enquêtes spéciales pour pouvoir disposer de repères de base d’après lesquels mesurer les changements survenus dans la morbidité due aux maladies diarrhéiques et dans les méthodes de traitement appliquées à domicile à la suite d’interventions spécifiques de la part du programme. Les données provenant du système de déclaration ne sont en effet pas toujours exactes et ne fournissent pas assez d’infor mations sur la façon dont sont traitées chez elles les personnes souffrant d’une maladie diarrhéique. En juin 1988, le programme national LMD a donc entrepris une enquête sur la prise en charge des cas à domicile dans la ville de Cagayan de Oro, Mindanao, en utilisant une méthode mise au point par l’OMS. Cet endroit a été choisi parce qu’il faisait partie des 3 régions pilotes retenues pour un projet de thérapie par réhydratauon orale (TRO), dans lesquelles le programme LMD a été accéléré. A l’époque de l’enquête, l'effort de formation accélérée en vue de la lutte contre les maladies diarrhéiques n’avait pas encore atteint les sagesfemmes (qui sont les agents de santé de première ligne) et il est par conséquent peu probable qu’il ait pu avoir une influence quelconque sur la manière dont les maladies diarrhéiques étaient traitées à domicile. PHILIPPINES. - E n 19 8 7 ,
The survey had the following objectives: — to determine diarrhoea incidence in children under 3 years of age in urban and rural (peri-urban) areas of Cagayan de Oro City; — to establish baseline data on diarrhoea case management in the home, including breast-feeding and feeding prac tices.
Cette enquête visait: — à déterminer l’incidence des maladies diarrhéiques chez les enfants de moins de S ans dans les zones urbaines et rurales (péri urbaines) de Cagayan de Oro; — à rassembler des données de base sur la prise en charge des cas de diarrhée à domicile, y compris les pratiques en matière d’allaite ment au sein et d’alimentation.
Methods The survey was conducted using a standard cluster sample technique. The surveyors were 24 midwives or public health nurses who had been given 1 week’s training prior to the survey. Seven senior health programme managers were used as supervi sors. A total of 120 clusters was selected from a list of 32 urban and 24 rural (peri-urban) municipalities (barangays) in Cagayan de Oro City, using the “probability proportionate to size” method to identify their location in the barangays.
Méthodes L ’enquête a été menée selon une technique classique d’échantillon nage par grappes. Son exécution a été confiée à 24 sages-femmes ou infirmières de santé publique qui avaient reçu au préalable une forma tion d’une semaine. Sept administrateurs de programmes de santé de rang supérieur ont été chargés de superviser les opérations. Au total, 120 grappes ont été retenues sur une liste de 32 municipalités urbaines et 24 municipalités rurales (péri-urbaines) à Cagayan de Oro (barangays), en utilisant la méthode de I4 «probabilité par rapport à la taille, afin de repérer leur emplacement dans les barangays. Informauons épidémiologiques contenues dans es numéro,
Epidemiological notes contained in this issue :
Dengue. Diarrhoeal Diseases Control Programme, influenza, meningitis, rabies. List of infected areas, p. 27.
Dengue, grippe, méningite, programme de lutte contre les maladies diarrhéiques, rage. Liste des zones infectées, p. 27.
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The surveyors collected information on diarrhoea incidence and home treatment by interviewing the caretakers1 of children, using a questionnaire which had been field-tested in advance. Results Of the 6 112 children under 5 years of age surveyed, 291 had had diarrhoea in the last 24 hours (point prevalence 4.8%). The annual incidence rate, adjusted for seasonality, was 3.2 diarrhoeal episodes;; per , child. Advice on diarrhoea treatment had been sought for 84’ (28.9%) of these 291 children; m about half the cases (46.4%), the child’s caretaker sought advice primarily from relatives or friends (Table 1). Advice given by private doctors centred mainly on medicines (57.6%) and, less often (20.4%), on oral rehydration salts (ORS). DOH health workers, while still emphasizing medicines (42.3%), also often gave advice on ORS (40.2%) and sometimes (13.4%) on home fluids (Fig. 1).
Les enquêteurs ont récolté des informations sur l’incidence des mala dies diarrhéiques et le traitement de ces maladies à domicile, en ques tionnant les personnes qui s’occupaient des enfants1 à l’aide d’un ques tionnaire qui avait été soumis à un essai préalable sur le terrain. Résultats Sur les 6112 enfants de p oins de 5 an? inclus dans l’enquête, 291 avaient eu un épisode de diarrhée dans les dernières 24 heures (4,8% de prévalence). Le taux annuel d’incidence, ajusté des variations saisonniè res, était de 3,2 épisodes diaplpiques par enfant. Des conseils pour le traitement de cet épisode avaient été demandés pour 84 (28,9%) de ces 291 enfants. Dans la moitié environ des cas (46,4%), le responsable chargé de l’enfant avait, surtQut demandé l’avis de parents ou d’amis (Tableau 1). Lés conseils donnés par dès médecins du secteur privé ont consisté surtout à administrer des médicaments (57,6%) et, moins sou vent (20,4%), des sels dê réhydratation orale (SRO). Dés agents du Département de la Santé, tout en insistant également sur l ’emploi de médicaments (42,3%), ont souvent conseillé en outre de donner des SRO (40,2%) et, parfois aussi (13,4%), des liquides préparés à domicile (Fig- U-
Table 1. Source of advice on treatment of charrhoea, Cagayan de Oro City, Philippines, 1988 Tableau 1. Sources d’avis concernant le traitement de la diarrhée, Cagayan de Oro, Philippines, 1988 Advice sought from: Conseils demandés aux Relatives and friends — Parents et amis ........... Private doctors/hospnals — Médecins/hôpitaux privés Government hospitals — Hôpitaux publics . . . . . Rural health unitycommunity health workers — Unités rurales de santé/agents de santé communautaires . . Number Nombre 39
Rate (93%confidence interval) Taux (intervalle de confiance à 93% ) 46.4% (34.9-57 9) 32.1% (22,5-41.7) 9.5% (2.7-16.3) 11.9% (4.3-19.5)
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Fig. 1 Advice on ORS, home fluids or medicines as a percentage of all advice given by friends, private clinics or government facilities, Cagayan de Oro City, Philippines, 1988 _ Conseils concernant les SRO, les boissons préparées à domicile ou les médicaments, en pourcentage de la totalité des conseils donnés par des amis, des dispensaires privés ou des services publics, Cagayan de Oro, Philippines, 1988 O C H * ©
ORS — SRO
Home fluids Boissons préparées è dom icile Private sector Secteur privé
M edicines — Médicam ents
I Fnends/relatives
V;'y"Vi Government facility Service public
1 Am is/parents
Of the 291 children, 56.7% had been given medicines. Antidiarrhoeals were mentioned in over two-thirds of the cases, antibiotics/antimicrobials in nearly a fifth and other drugs in about a, twentieth. More than 80% of the 69 children being.breast-fed before the onset of diarrhoea were given the same or an increased amount of breast milk during the diarrhoeal episode. O f the 277 children i Caretakers are defined here as mothers, grandparents, ablings, other rclauvq or neighbours looking after ihe child
Sur les 291 enfants, 56,7% avaient reçu des médicaments. Des anudiarrhéiques ont été mentionnés dans plus des deux tiers des cas, de? antibiotiques et antimicrobieiis dans presque le cinquième des cas et d’autres médicaments dans ie vingtième à peu près des cas. Plus de 80% des 69 enfants nourris au sein avant l’apparition de-la diarrhée ont continué à recevoir une quantité égale ou accrue de lait maternel pendant leur maladie. Sur les 277 enfants qui avaient été 1Par personneschargéesde s’occuper des enfants, on entend40 Uinere, lesgrands-parents,' ' les frères et sœurs, d’amies membres de la famille, les voisins oti-voisincs, nr. , . „ 2
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who were on solid/semi-solid food before the episode of diar rhoea, only 56.3% received the same or an increased amount of food during the illness, while the rest (43.7%) were given less or no food. Fluids were given to all of the children who were not exclusively breast-fed during the episode of diarrhoea, but the amount of fluid was increased in about one-quarter of cases only (Fig- V-
nourris d’aliments solides ou semi-solides avant L ’épisode de diarrhée, 56,3% seulement ont reçu une quantité égale ou accrue d’aliments pendant leur maladie, tandis que le reste (43,7%) ont été moins alimentés ou pas du to u t Des liquides ont été administrés à tous les enfants qui n’étaient pas exclusivement nourris au sein pendant l’épisode de diar rhée, mais la quantité a été augmentée seulement dans le quart des cas environ (Fig. 2).
Fig. 2 Intake of breast milk, food and fluids during diarrhoea as compared with before the episode, Cagayan de Oro City, Philippines, 1988 Absorption de lait maternel et d’aliments solides et liquides pendant et avant la diarrhée, Cagayan de Oro, Philippines, 1988 eg Œ
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ORS were administered to 9.7% of 288 children with diarrhoea and rice water was given to 5.9% ; herbal fluids and tea were given to 21.1%, and soft drinks to 24.3% (Table 2). ORT, which is considered here to be the use of QRS and/or rice water, was practised in 14.4% of the 291 cases with diarrhoea in the last 24 hours.
Des SRO ont été administrés à 9.7% des 288 enfants souffrant de diarrhée tandis que de l’eau de riz était donnée à 5,9%, des tisanes et du thé à 21,1% des enfants et des sodas à 24,3% (Tableau 2). La TRO, dont on considère ici qu’elle consiste à administrer des SRO et/ou de l’eau de riz, a été pratiquée dans 14,4% des 291 cas de diarrhée au cours des dernières 24 heures.
Table 2. Types of fluid given to children with diarrhoea who were not exclusively breast-fed (N = 288), Cagayan de Oro City, Philippines, 1988 Tableau 2. Types de liquides administrés aux enfants atteints de diarrhée qui n ’étaient pas exclusivement nourris au sein (N =288), Cagayan de Oro, Philippines, 1988 Type of fluid Type de liquides Number Nombre Baie (95% confidence interval) T a u x (intervalle de confiance à 95%)
ORS — S R O .......................... Rice water — Eau de riz . . . Softdnnks — S od as............... Herbal fluids — Tisanes . . . Tea — Thé ..........................
28 17 70 39
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9.7% (5.4-14.0) 5.9% (2.4-9.4) 24.3% (18.4-30.2) 13.5% (8 7-18.3) 7.6% (4.4-10.8)
Eleven of the 28 caretakers who gave ORS to children prepared the ORS solution correctly. T h e main reason for failure was inability to measure the correct amount of water needed for the solution. T he average quantity of ORS administered to a child with diarrhoea was 441 mL Discussion and recommendations T he annual incidence rate of 3.2 diarrhoeal episodes per child confirms previous findings showing a higher incidence of diar rhoea in Mindanao than m other parts of the Philippines such as the Visayas and Luzon. When faced with diarrhoea, caretakers tended not to seek advice, relying instead on what they had previously learnt. In this survey, the advice most commonly given to caretakers who sought advice from someone outside the home was to use medicines, either alone or in combination with other suggestions. More important information concerning fluids and feeding tended to be neglected.
Onze des 28 personnes qui avaient donné des SRO aux enfants confiés à leur garde avaient préparé la solution correctement Les échecs ont été essentiellement dus à l’incapacité à mesurer la quantité exacte d’eau nécessaire .pour préparer cette solution. La quantité moyenne de SRO administrée à un enfant atteint de diarrhée a été de 441 ml. Discussion et recommandations Le taux annuel d’incidence de 3,2 épisodes diarrhéiques par enfant confirme les constatations antérieures qui faisaient apparaître une inci dence plus élevée de la diarrhée à Mindanao que dans les autres parties des Philippines, comme dans les Visayas et Luzon. En présence d’un enfant atteint de diarrhée, la personne en charge avait tendance à ne pas demander conseil et à s’en tenir plutôt à ce qu’elle avait précédemment appris. Au cours de l’enquête, on a constaté que ceux qui demandaient des avis de l’extérieur se voyaient le plus souvent conseiller de recourir à des médicaments, le plus important, c’est-à-dire les conseils concernant l’administration de liquides et l’alimentation de l’enfant, étant là encore trop fréquemment négligé.
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More than half the diarrhoea cases were given drugs, antidiarrhoeals being the most common. This practice, besides its in effectiveness in most cases, is costly, potentially harmful and distracts the caretakers’ attention from more effective methods of treatment. Furthermore, in the hope that the medicine will act sooner or later, caretakers may delay bringing the child to a health worker when its condition worsens. As many as 44% of the children were given less food durm g diarrhoea. Advice on feeding during and after an episode of diarrhoea should be given greater emphasis, to make both health workers and mothers aware of the serious nutritional risks of decreasing or stopping it.
It is common practice in Cagayan de Oro City to give fluids during an episode of diarrhoea. In fact, about 75% of children were given the same amount of fluid or more dunng the diar rhoea episode than before the episode. The ORS use rate was 9.7%, Among suitable home fluids, rice water was the one most commonly given. Use of ORT, defined here as use of ORS and/or rice water, was limited, considering that every child with diar rhoea should receive ORT for the prevention of dehydration. The common practice of giving fluids during an episode of diarrhoea should be actively encouraged, and the attention of caretakers drawn to the need to : (a) increase the amount of fluid given as soon as diarrhoea starts, and (b) use appropriate home-available fluids. Specific home fluids, such as different types of rice water, should be actively promoted by the CDD Programme.
More than half the caretakers who had used ORS prepared it incorrectly, mostly because of their inability to measure correct volumes of water. However, only in 1 case was the solution over concentrated and therefore potentially harmful. Complete instrucuons on the correct preparation and use of ORS should always be given when providing caretakers with the packets.
Dans plus de la moitié des cas, les malades avaient reçu des médica ments qui appartenaient généralement à la catégorie des anudiarrhéiques. Cette méthode n’est pas seulement inefficace dans la plupart des cas; elle est en outre coûteuse, potentiellement nocive et détourne l’at tention de méthodes de traitement plus efficaces. En outre, dans l’espoir que le médicament finira tôt ou tard par agir, la famille peut trop tarder à montrer l’enfant à un agent de santé lorsque son état empire. Le nombre des enfants dont l’alimentation a été diminuée au cours de leur maladie a atteint 44%. Il conviendrait donc d’insister davantage sur l’importance de l'alimentation pendant et après l’épisode de diarrhée, pour que les agents de santé et les mères prennent bien conscience des graves dangers, sur le plan de la nutrition, qu’il y a à diminuer ou arrêter de nourrir l’enfant. L ’habitude à Cagayan de Oro est de donner des liquides à l’enfant pendant la diarrhée. En fait, 75% environ des enfants atteints de diarrhée ont reçu pendant leur maladie un volume de liquides égal ou supérieur à celui qu’ils recevaient auparavant Le taux d’emploi des SRO a été de 9,7%. Parmi les boissons appropriées préparées à domicile, l’eau de riz était la plus fréquemment utilisée. L’emploi de la TRO, définie ici comme étant l’administration de SRO et/ou d’eau de riz, a été limité, si l’on considère que chaque enfant atteint de diarrhée doit recevoir par voie orale un traitement qui l’empêche de se déshydrater La pratique courante qui consiste à administrer à l’enfant des liquides pendant un épisode de diarrhée devrait être activement encouragée et l’attention des responsables devrait être appelée sur la nécessité: a) d’augmenter la quantité de liquides donnés à l’enfant dès le début de la diarrhée, et b) d’utiliser les boissons appropriées dont on dispose à la maison. Le pro gramme LMD devrait activement encourager l’utilisation d’autres bois sons préparées à domicile, comme différents types d’eau de riz. Plus dé la moitié des responsables des enfants qui avaient utilisé les SRO, les avaient mal préparés, faute la plupart du temps de savoir mesurer correctement le volume d’eau. Toutefois, dans 1 seul cas, la solution était trop concentrée et pouvait par conséquent être dangereuse. Des instructions complètes sur la façon de préparer et d’employer cor rectement les SRO devraient donc toujours être données aux responsa bles en même temps que les sachets.
Conclusions The survey has provided the CDD Programme with baseline data for evaluating activities. T he Programme should intensify activities to promote correct use of ORT and continued feeding during diarrhoea. This should be done through health workers and other channels of communication with the public.
Conclusions L’enquête a permis au programme LMD de recueillir des données de base pour l’évaluation des activités. Le programme devrait intensifier des activités visant à favoriser l’emploi correct de la TRO et la poursuite de l’alimentation pendant la diarrhée. Cet effort d’information devrait passer par l’intermédiaire des agents de santé et des autres moyens de communication avec le public.