DIPHTHERIA SURVEILLANCE Sin g a po r e . — Diphtheria has long been endemic in Singapore and, during the period 1954-1964, an average of 490 cases with 37 deaths occurred an n u ally. The morbidity rate was 11.3-50.8 per 100000; the mortality rate, 0.9-4.3 per 100 000; and the casefatality rate 4.5-11.2%. Subsequent to a marked increase in the emphasis given to immu nization after 1965, the incidence o f diphtheria fell dramatically (Fig. 1) and the last recorded case, in a six-year-old girl, occurred in 1974. The last fatal case was reported in 1970 (Fig. 1). The
SURVEILLANCE DE LA DIPHTÉRIE Singapour . — La diphtérie a longtemps été endémique à Singa pour, et durant la période 1954-1964 on a enregistré une moyenne annuelle de 490 cas avec 37 décès. Le taux de morbidité était de 11.3 à 50,8 pour 100000 habitants, le taux de mortalité de 0,9 à 4.3 pour 100 000 et le taux de létalité de 4,5 à 11,2%. Par suite des progrès considérables de la vaccination à partir de 1965, l’incidence de la diphtérie a marqué une chute verticale (Fig. 1 ), le dernier cas enregistré s ’étant produit en 1974 chez une fillette de six ans. Le dernier cas mortel remonte à 1970 (Fig. 1).
Fig. 1 Diphtheria Morbidity and Mortality, Singapore (1965-1974) Morbidité et mortalité diphtériques, Singapour (1965-1974)
Epidemiological noies contained in ibis number;
Informations épidémiologiques contenues dans ce numéro:
Diphtheria, Influenza, Smallpox Surveillance, Viral Haemorrhagic Fever. List of Newly Infected Areas, p. 364.
Diphtérie, fièvre hémorragique d’origine virale, grippe, surveillance de la variole. Liste des zones nouvellement infectées, p. 364.
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distribution of cases by age in the period 1965-1974 was as follows: 0-4 years, 57.1%; 5-14, 33.4%; 15-24, 5.3%; 25-34, 1.8%; 35-44, 1.4%; and over 45 years 1.0%. Cases were widely distributed over the island, although more numerous in urban areas. No seasonal pattern was observed. Both sexes were equally affected and the ethnic distribution was Chinese 68.8%, Malays 22.4%, Indians 8.4 % and others 0.4 %. The mitis strain of Corynebacterium diphtherias was the most prevalent and intermedius strains very rare. Only a few gravis strains were isolated and a number of these proved to be non-toxigenic. As more and more detailed epidemiological investigations of cases were earned out, the proportion of nasal, aural and cutaneous diphtheria diagnosed gradually increased. Prior to 1965, more than 70% of the cases were faucial, pharyngeal and laryngeal diphtheria but the picture has gradually changed and, since 1971, the nasal, aural and cutaneous forms of the disease have constituted 60-85% of cases. Diphtheria immunization was first made available in Singapore in 1933 under the control of the Municipal Maternal and Child Health Department. At that time as many as 2 % of throat swabs from children under ten years of age who had died were positive for Corynebacterium diphtheriae. In addition, Schick tests conduct ed on children about one year of age showed practically no immunity. F or various reasons such as side effects of immunization and general apathy, the programme was far from successful despite campaigns in 1952 and 1954. Legislation introduced in 1962 made immunization compulsory within 12 months o f birth and for any child under seven years not already immunized. It provided for booster doses at four years of age and within 12 months of entering primary school. Even though prosecution would have been possible it was not resorted to, and every effort was made to persuade parents to cooperate. It was difficult at first to reach the goal of 75% of all infants under 12 months of age, but 70-90% were immunized within the first two years o f life. Immunization of school entrants as from 1964 was at first mostly primary immuniza tion, but as more and more preschool children were covered booster injections became more common, and, by 1974, 92% of entrants were given boosters and 3.5% primary immunization (Fig. 2). The decline in diphtheria morbidity and mortality, leading to its virtual eradication from Singapore, would seem directly attributable to the successful implementation o f the national childhood immu-
La répartition des cas par âge, durant la période 1965-1974, s’éta blit comme suit: 0 4 ans, 57,1%; 5-14, 33,4%; 15-24, 5,3%; 25-34, 1,8%; 35-44,1,4% ; plus de 45 ans, 1,0%. Les cas étaient répartis sur tout le territoire de File, quoique plus nombreux dans les zones urbaines. On n ’a pas observé de variation saisonnière. Les deux sexes étaient également touchés, et la répartition ethnique était la suivante: Chinois 68,8%, Malais 22,4%, Indiens 8,4%, divers0,4%. On a constaté que la souche mitis de Corynebacterium diphtheriae était la plus répandue et que les souches intermedius étaient très rares. On a isolé que peu de souches gravis, dont la plupart se sont révélées non toxigènes. A mesure que les enquêtes épidémiologiques détaillées sur les cas se faisaient plus nombreuses, la proportion des diagnostics de diphtérie nasale, auriculaire et cutanée augmentait progressivement. Avant 1965, dans plus de 70% des cas il s’agissait d ’angine diphté rique, de diphtérie pharyngée et laryngée, mais le tableau a évolué graduellement, et depuis 1971 les formes intéressant le nez, l’oreille et la peau représentent 60 à 85 % des cas. La vaccination antidiphtérique a été introduite pour la première fois à Singapour en 1933 sous la direction du Service municipal de la Protection maternelle et infantile. A l ’époque, jusqu’à 2% des prélèvements de gorge chez les enfants de moins de dix ans qui étaient morts révélaient la présence de Corynebacterium diphtheriae. En outre, les réactions de Schick pratiquées sur des enfants d ’envi ron un an ne montraient pratiquement aucune immunité. Pour diverses raisons, parmi lesquelles les effets secondaires de la vacci nation et l’apathie générale, le programme, malgré les campagnes de 1952 et de 1954, fut loin d ’être satisfaisant. En 1962 une loi rendait obligatoire la vaccination avant l’âge de 12 mois, et celle de tous les enfants de moins de sept ans non encore vaccinés. Des injections de rappel étaient prévues à quatre ans et dans les 12 mois suivant l ’admission à l’école primaire. On n ’a pas recouru aux poursuites, possibles en principe, mais on n ’a épargné aucun effort pour persuader les parents de coopérer. La vaccination de 75% des nourrissons de moins de 12 mois a d ’abord été un objectif difficile à atteindre, mais on a pu vacciner de 70 à 90% des enfants de moins de deux ans. A partir de 1964, la vaccination des écoliers de première année était le plus souvent une primovaccination, mais à mesure que la vaccination des enfants d ’âge préscolaire devenait plus fréquente, les injections de rappel se généralisaient et, en 1974, 92% des nouveaux élèves de l’école primaire recevaient des injec tions de rappel et 3,5 % seulement une première injection (Fig. 2 ).
Fig. 2 Proportion of Infants and Primary School Entrants Immunized Against Diphtheria, Singapore (1965-1974) Pourcentage de nourrissons et de nouveaux élèves de l’école primaire vaccinés contre la diphtérie, Singapour (1965-1974)
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nization programme, and the coverage of the susceptible child population should not be allowed to fall below 80 %. The relation ship between the incidence o f diphtheria and the proportion of infants immunized is shown in Figure 3.
Le recul de la morbidité et de la mortalité diphtériques conduisant à l’éradication quasi-totale de la maladie à Singapour semble bien attester le succès du programme national de vaccination des enfants, et l’on ne devrait pas laisser la couverture de la population enfantine sensible tomber au-dessous de 80%. La relation entre l’incidence de la diphtérie et la proportion des nourrissons vaccinés est illustrée par la Fig. 3.
Fig. 3 The Effect of Diphtheria Immunization on the Disease Incidence, Singapore (1965-1974) Effet de la vaccination contre la diphtérie sur l’incidence de la maladie, Singapour (1965-1974)
Percentage infants immunised • Pourcentage d'enfants vaccinés (Based on/D ’après: Epidemiological News Bulletin, Vol. 11, No. 9, September/septembre 1976.)