WHO News and activities

WHO News and activities ACHR News Evolution of the South-East Asia Region ACHRa One of WHO's objectives, as laid down in its Constitution, is to promote and conduct research in the field of health. As part of this activity the WHO Global Advisory Committee on Medical Research (ACMR) was established in 1959 to provide the Director-General with scientific advice on research programmes. Over the next 10-15 years WHO undertook a number of research activities, mainly focusing on setting standards and norms, coordina- ting basic research globally, and to a lesser extent, promoting applied research in developing countries. At the 1975 World Health Assembly, resolution WHA28.70 requested the Director-General to en- courage, inter alia, also regional committees on bio- medical research. One year previously, in 1974, the Regional Committee of the WHO South-East Asia Region (SEAR) had independently proposed that a SEAR! ACMR be established. In 1976, the Regional Direc- tor was able to report to the Nineteenth Regional Committee Meeting that the SEAR/ACMR had already met twice, and its chairman presented a com- prehensive report and outlined future plans. The Regional Committee requested that the Regional Director allocate 2.5% of the regional budget to the promotion of biomedical and health services re- search, and the Director-General was asked to pro- vide matching funds. In 1976 and 1977 funding for SEAR/ACMR activities was obtained using savings gained by reprogramming the regular bud- get, but from 1978 onwards there were regular bud- get allocations for its activities. Apart from the Region- al Office for the Americas, only SEARO has a large budget for research. An outline of the activities of the SEARIACMR since its inception is given below. Under its first chairman, Dr C. Gopalan, the committee identified the following areas that should be the focus of attention: alteemative strategies for the delivery of health care; malaria; dengue haemorrhag- ic fever (DHF); matemal and child health/family planning; and chronic liver diseases, including can- cer. Scientific working groups reviewed these areas and, based on their observations and recommenda- a ACHR: Advisory Committee on Health Research. Based on a presentation by Dr KoKo (former Director, South-East Asia Regional Office, New Delhi, India), given at a commemorative session of SEA/ACHR, 8 April 1995, to mark its twentieth anni- versary. Reprint No. 5651 tions, research programmes were established at the country level. Subsequently, under the chairmanship of Dr A. Loeden, the committee recommended that research priorities should be based on the needs of countries and implemented in the context of national capabilities and resources; also, the concepts of health systems research were promoted in countries. In 1987, under the next chairman, Dr P. Wase, SEAR/ACMR was renamed the SEAR/Advisory Committee on Health Research (ACHR) and it expanded its areas of interest to include health eco- nomics, behavioural science, and vaccine research. The period served by the fourth chairman, Dr S.D.M. Femando, saw the promotion and strengthening of health systems research in countries and the estab- lishment of a nutrition research network. Its next chairman, Dr S. Bhagarva, developed health strate- gies and expanded the number of WHO Collaborat- ing Centres in the region. Under the current chair- man, Professor A. Valyasevi, a major effort will be directed towards promoting research coordination and management. In the region, nine of the ten coun- tries now have Medical Research Councils or analo- gous bodies, while the number of WHO Collaborat- ing Centres increased from around 30 in 1970 to 60 in 1988 to 77 in 1994. Details of selected research activities promoted by the South-East Asia ACMR/ACHR are given below. Dengue haemorrhagic fever. A project at Mahidol University to develop a vaccine against DHF re- ceived considerable support, with the outcome being the successful development of a tervalent vaccine against the disease. Also introduction of improve- ments in the clinical management of the condition resulted in a dramatic reduction in case fatalities. Malaria. The most useful and effective activity has been the regional collaborative studies on the drug resistance of falciparum malaria, resulting in the development of guidelines for clinical management. Other activities. Research on diarrhoeal diseases was begun in 1977 and nutritional research was taken up in 1979; current research on nutrition is centred on vitamin A, anaemia in pregnant women, and wean- ing foods. Health systems research has also been intensively supported as part of research capability strengthening. An important research activity carried out among countries in the region is maternal and child health. Research into the risk approach to infant mortality was conducted in most countries of the region in the early 1980s, while a collaborative study on low birth weight in three countries was per- formed between 1986 and 1993. A multi-centre Bulletin of the World Health Organization, 1995, 73 (5): 713-720 © World Health Organization 1995 713 WHO News and activities study on the epidemiology of viral hepatitis C was initiated in 1993. A joint study with UNDP on the integrated prevention of avoidable injuries has also been carried out in two areas. Collaborative research has in addition been carried out with other agencies such as International Develop- ment Research Centre (IDRC), Swedish Agency for Research Cooperation with Developing Countries (SAREC), USAID, Ford Foundation, Rockefeller Foundation, UNICEF, and the World Bank. The South-East Asia ACHR has had an excel- lent record of 20 years of achievement not only in the region but also at the global level. This strength should enable it to rise to the needs and challenges in the future. Regional ACHR Meetings During 1995, three regional ACHR meetings took place: the eighteenth session of the Eastern Mediter- ranean ACHR, in Riyadh, Saudi Arabia, on 20-22 March; the twenty-first session of the South-East Asia ACHR, in New Delhi, India on 10-13 April; and the thirtieth session of the Pan American Health Organization ACHR in Salvador, Bahia, Brazil, on 20-22 April. Full reports on these meetings can be obtained upon request from WHO headquarters in Geneva or the Regional Offices. Some of the contri- butions which deserve special emphasis are summa- rized below. Hepatitis C and E in the Eastern Mediterra- nean Regionb Globally, viral hepatitis is probably the commonest of all serious viral infections. In the Eastern Mediter- ranean Region hepatitis infections constitute a major public health problem in terms of morbidity, mortal- ity and severe liver diseases, including cirrhosis and hepatocellular carcinoma. According to the conventional classification, this group of infections includes viral hepatitis A, viral hepatitis B, delta hepatitis, and non-A, non-B viral hepatitis. The subgroup non-A, non-B viral hepatitis was, until recently, diagnosed by exclusion. It was known to consist of two forms - parenterally transmitted and enterically transmitted. The parenterally trans- mitted form is now known to be mostly due to infec- tion with hepatitis C virus (HCV), which was cloned for the first time in 1989 (another transmissible agent b This article is based on a working paper presented at the Eastern Mediterranean ACHR meeting by Dr Z. Hallaj, Regional Adviser, Control of Communicable Diseases, WHO Regional Office for the Eastern Mediterranean, Alexandria, Egypt. may account for cases of acute non-A, non-B, non-C hepatitis with parenteral risk factors). The enterically transmitted form is now known to be due to infection with hepatitis E virus, which was cloned and de- scribed for the first time in 1990, although it had long been suspected to be the cause of large water- borne epidemics. Viral hepatitis C. Many of the clinical and epidemi- ological features of viral hepatitis C infection have been clarified over the past few years, especially since the isolation and cloning of the causative virus and the development of laboratory tests for its detec- tion. Clinical features. Most cases of acute HCV infection are asymptomatic with normal liver function tests. Symptomatic cases progress to jaundice less fre- quently than hepatitis B, and when they do so are clinically indistinguishable from other causes of viral hepatitis. A positive diagnosis of acute viral hepatitis C can be made by detecting seroconversion to anti- HCV positivity. Many infected people remain car- riers of the virus, with various degrees of hepatocyte damage and fibrosis. Chronic hepatitis follows acute viral hepatitis C infection in 64-88% of cases. The role of long-term infection with HCV in chronic hep- atitis has been demonstrated in various studies, which found evidence of HCV infection in 60-100% of patients with chronic hepatitis when other causes were excluded. The highest rates occur in Japan and Mediterranean countries. Most cases of HCV chronic hepatitis probably follow an indolent course; how- ever, at least 20% of such cases ultimately develop liver cirrhosis and among these many progress to hepatocellular carcinoma. HCV infection can be detected either by demon- strating anti-HCV positivity or HCV RNA in blood samples. The sensitivity of first-generation enzyme- linked immunosorbent assays (ELISA-1) for detect- ing antibodies to HCV was relatively low, especially for the general population not at high risk and for the early recognition of acute disease (seroconversion occurs 2-26 weeks after the onset of hepatitis). Such assays also lacked specificity. The second-generation assays (ELISA-2) have increased sensitivity for diagnosing both acute and chronic hepatitis C infection, and in addition have improved specificity. The third-generation assays have so far not exhibited any improvement over the second-generation. The results of screening assays are usually confirmed using recombinant immuno- blot assays (RIBA), two generations of which are available. HCV RNA is detected using the poly- merase chain reaction (PCR); demonstration of the presence of detectable virus sequence is, however, a better predictor of infectivity. 714 WHO Bulletin OMS. Vol 731995 WHO News and activities The above-mentioned screening tests are both more sensitive and more specific than indirect mark- ers of infection, including alanine aminotransferase levels and antibody to hepatitis B core antigen, which are already used for this purpose. However, the high cost of these newer screening tests pre- cludes their use in many developing countries. Liver transplantation is the only currently avail- able therapy for HCV patients with advanced pro- gressive liver disease, cirrhosis and potentially life- threatening complications. Following transplantation, HCV infection usually recurs in the transplanted liver but is generally not aggressive. Modes of transmission. As discussed below there are three major mechanisms of HCV transmission: parenteral; horizontal, nonparenteral; and vertical (perinatal). * Parenteral transmission accounts for almost 60% of HCV infections. Transfusion of infected blood and blood products was the major transmission be- fore the introduction of blood screening for anti- HCV in most parts of the world; HCV infection still accounts for up to 90% of post-transfusion hepatitis in countries where blood screening for anti- HCV is not yet practised. Many haemophiliacs are positive for anti-HCV antibodies probably because of repeated exposure to infected preparations of anti- haemophilia factors. In contrast, intravenous immune globulin has not been implicated in the transmis- sion of HCV. Patients with renal disease who are on haemodi- alysis have a high exposure rate to infectious materi- al and many of them are anti-HCV positive. Also, contaminated needles and syringes are important vehicles of spread especially among injecting drug users. Globally, injecting drug use is probably the commonest risk factor for HCV infection, and sero- positivity among such drug users may be as high as 80%. Also needlestick accidents, which are a consid- erable occupational hazard for health workers, may lead to transmission of HCV in up to 10% of instan- ces. Other parenteral routes include tattooing and organ transplantation, particularly renal transplants from HCV-infected donors. * Nonparenteral transmission of HCV may account for infection in patients with community-acquired disease, who lack classic parenteral risk factors. Transmission through sexual contact has been implicated especially among the sexually promiscu- ous, with the risk of this route increasing in the pres- ence of co-infection with human immunodeficiency virus (HIV). However, this route is probably a rather inefficient mode of transmission among the general public. Intrafamilial transmission can occur. Household contacts of HCV-infected individuals have a higher rate of HCV infection than the general population, and in most instances are infected with the same genotype as the index case. The exact route of nonparenteral transmission of HCV is unknown. HCV RNA has generally not been found in body secretions, although some investigators report its presence. Nonparenteral transmission of HCV is less prevalent than nonparenteral transmission of HBV. Some supposedly nonparenterally acquired infections could represent unapparent or percutaneous transmis- sion. In all instances, additional epidemiological studies are needed to investigate transmission of HCV in the absence of overt parenteral exposure and the importance of this mechanism in different com- munities. * Vertical transmission of HCV from infected mothers to their infants is well documented, but does not play a substantial role, unless the mother is doubly infected with HIV and HCV. The presence of a high viral titre in the mother may increase the risk of this route of transmission. Prevalence of HCV. Geographical variations in the distribution of seropositivity to HCV were demon- strated by comparing the results of serosurveys car- ried out on blood donors. In the USA and United Kingdom the prevalence is in the range 0.33- 0.70%. The rate is higher among Japanese (1.3%) and Saudi blood donors (1.7%), with the highest rates recorded so far being among Egyptian blood donors, ranging from 9.6% (university students) to 19.2% (Egyptian donors living in Saudi Arabia). Geographical differences in genotype distribu- tion have also been reported in several studies. Most infections in Western Europe are due to genotypes 1, 2, and 3; in Japan and China (Province of Taiwan) only types 1 and 2 have been recorded so far; and in Egypt, HCV infection has almost always been caused by type 4. The low seroprevalence among blood donors (except Egyptian donors) could have arisen because volunteer donors in the above-mentioned countries are screened for high-risk behaviour and a known history of hepatitis; and repeat donors have been previously tested for anti-HCV positivity. HCV seroprevalence among the general popula- tion is higher than that among volunteer blood donors. It is, nevertheless, difficult to compare the results of different studies because of variations in their sampling techniques, the groups studied, and the screening tests used. Generally speaking, sero- positivity ranges from less than 1% (0.9% among healthy pregnant women in France) to 7% (6.9% WHO Bulletin OMS. Vol 73 1995 715 WHO News and activities among patients attending a large orthopaedic clinic in USA). In contrast are the results for Egypt. The prevalence of anti-HCV positivity among healthy pregnant women in Egypt was reported to be 4.3% in a study where the presence of antibodies was RIBA- confirmed; another study, using an ELISA-2 test, reported a positivity rate of 22.5% among Egyptian military recruits. It is important to determine the true situation in Egypt and other countries of the region, and studies should attempt to identify the determin- ing factors, should this high prevalence prove to be consistent. High prevalences of seropositivity have been found by almost all studies of high-risk groups. As discussed above, the most affected are injecting drug users, patients with bleeding disorders, e.g., haemo- philiacs and patients on haemodialysis (positivity rate around 40%). Repeated parenteral exposure explains the very high rates of positivity among these groups. Other risk groups include the sexually pro- miscuous, as indicated by a positivity rate of 15% among patients attending sexually transmitted dis- ease clinics in the USA. Household contacts of HCV cases are another group with a high rate of anti-HCV positivity (8-28%). Health care workers may have higher rates of chronic HCV infection than the general population owing to their higher rate of exposure. As mentioned above, infants of anti-HCV-positive mothers may also have a higher risk of acquiring the infection if their mothers are doubly infected with HIV and HCV. Prevention and control of HCV infection. The most effective preventive measures available so far are those aimed at reducing the risk of exposure. Screen- ing blood supplies for anti-HCV and enforcing strict discipline in the management of blood banks will decrease the incidence of post-transfusion hepatitis. Improvements in blood-donor screening by directly questioning donors about their medical history and social behaviour have also helped to decrease post- transfusion hepatitis. Proper sterilization of syringes and needles or preferably the use of disposable equipment, whenever possible, will undoubtedly lower the risk of parenteral transmission. Control of injecting drug use, which is becoming more and more prevalent in most parts of the world, is the only measure to control HCV infection among this high- risk group. Restriction of anti-HCV-positive patients with renal disease on haemodialyis to a particular dialysis station may be useful in preventing the spread of infection to other dialysis patients. Educat- ing the public about the importance of HCV infec- tion as a health problem with serious complications and about dangerous behaviours (e.g., injecting drug use and sexual promiscuity) and high-exposure risks (e.g., bleeding disorders and repeat use of incorrectly sterilized syringes and needles) should also limit the spread of HCV infection in the community. Recommendations for post-exposure prophylax- is after needlestick accidents need to be standard- ized; intramuscular immune serum globulin is some- times prescribed since studies have reported benefits, at least on a statistical basis. Prospects for vaccine development may seem gloomy, since the natural immune response fails to clear HCV infection and because of the ongoing mutations in the virus. However, preliminary reports suggest that immunization of chimpanzees with gly- cosylated El and E2 complexes may provide pros- pective immunity against challenge with a homolo- gous virus. Whether such an approach can be successfully employed to prevent infection from multiple viral genotypes is not yet known. Altema- tively, injection of plasmids that express HCV pro- teins in vivo may lead to the development of protec- tive cytotoxic T-lymphocyte responses. However, it may be a relatively long time before an effective widely applicable vaccine against HCF infection becomes available. Viral hepatitis E. The enterically transmitted form of non-A, non-B viral hepatitis (viral hepatitis E) occurs in epidemics and sporadic endemic forms in most parts of the developing world, including many countries in the Eastem Mediterranean Region. Viral hepatitis E accounts for a substantial proportion of acute hepatitis incidence in the region particularly during epidemic episodes. The relative frequency of viral hepatitis E in acute cases varies from 8% in Kuwait to 30-40% in Iraq and Tunisia; levels as high as 75% have been reported from Pakistan during epi- demics. One seroprevalence study of anti-hepatitis-E virus found a prevalence of 7.1% among blood donors in Riyadh, while another study in Gizan found a prevalence of 18.5% among adults. Epidem- ics of viral hepatitis E have been reported in Paki- stan, Libyan Arab Jamahiriya, Somalia, and Sudan. The most recent common-source epidemic was reported from Pakistan early in 1994, with a total of 3827 clinical cases in Islamabad. Clinical features. The clinical course of viral hepa- titis E is similar to that of viral hepatitis A, and there is no evidence of a chronic form. The incubation period is slightly longer than that of hepatitis A (3-9 weeks; average, 6 weeks). Young and middle-aged adults are affected more than other age groups. The case fatality rate is 0.5-3% in the general population, but is much higher in pregnant women among whom it may reach 20% during the third trimester of preg- nancy. Viral hepatitis E is associated with high fetal wastage. WHO Bulletin OMS. Vol 73 1995716 WHO News and activities Prevention and control. The basic measures which are directed towards preventing fecal-oral transmis- sion include the following: sanitary disposal of human faeces; protection and treatment of public water supplies and provision of proper distribution systems; cleanliness in food preparation; and careful handwashing after defecation and before handling food. Education programmes should stress the importance of personal hygiene and environmental sanitation as major preventive tools. There is no evidence yet for the usefulness of prophylaxis with normal human immune globulin. Immune globulin prepared from the serum of donors in USA or Europe is not effective, because viral hep- atitis E is not endemic in these areas. The effective- ness of immune-globulin preparations made from sera of donors living in highly endemic areas should be fully investigated. Such preparations, if found to be effective, will be highly beneficial in protecting pregnant women during epidemics. It is still relative- ly early to speak about the possibilities of vaccine development and applications. Proper investigation of hepatitis E epidemics should begin early in order to identify the common vehicle and the population at risk. Immediate en- vironmental sanitary measures to eliminate the common source of infection are the main measure to control epidemics. Particular measures should be taken to improve sanitation and the safety of water supplies during floods and natural disasters to guard against the spread of viral hepatitis E, which is a potential prob- lem under such circumstances. Research priorities. Research is needed to determine the prevailing epidemiological features of non-A, non-B hepatitis in the region, elucidating the particu- lar regional clinical features and probing the feasibil- ity of interventions, as indicated below. * Epidemiological studies and serosurveys are need- ed to determine the prevalence and distribution of non-A, non-B hepatitis in the general population and in special risk groups. * Epidemiological studies are needed to determine the roles of the various mechanisms of transmission of non-A, non-B hepatitis. Special studies should also identify the exact route of nonparenteral trans- mission of HCV. * Epidemiological studies are needed to identify exposure risks in the community as a whole and among different social groups and to highlight risk behaviours related to increased exposure to non-A, non-B hepatitis. * Studies are needed to investigate the prevalence of specific genotypes of HCV, co-infection with chron- ic infections, e.g., schistosomiasis and viral hepatitis B, and co-existence with certain chronic ailments affecting the liver, e.g., alcoholism and malnutrition. The association between these conditions and the development of liver complications should also be studied. * All outbreaks of non-A, non-B hepatitis should be investigated fully, including laboratory confirmation of the diagnosis. * Studies to elucidate the particular regional aspects of the clinical features of non-A, non-B hepatitis should include identification of its role in the occur- rence of acute hepatitis and the role of viral hepatitis C in the development of chronic liver disease in the region. * Studies on the feasibility of interventions should include the following: - feasibility of introducing second-generation blood-screening tests for HCV in all countries of the region; - investigation of the efficacy of post-exposure prophylaxis against viral hepatitis C and hepatitis E using serum immune globulin preparations of local origin; and - vaccine trials will be needed since rapid advan- ces are expected in vaccine development and hepatitis E vaccines should soon become avail- able for trials. Health policy analysis: concept and princi- ples c The concept. Health policy analysis (HPA) is the application of scientific methods to the formulation of policy options and a description of the conse- quences or implications of each option. HPA starts by identifying the health problem and the factors related directly and indirectly to it. All of these fac- tors are then taken into consideration in formulating policy options. HPA can be performed proactively, prospectively or retrospectively, i.e., in evaluating policies that have been implemented. Examples of the type of questions that HPA can be used to address include the following: What have been the implications of a given policy for achieving health goals and objectives? How have resources been allo- cated and utilized under such a policy? For the evaluation or assessment of implications, various normative parameters or values are usually employed in HPA, as outlined below. c This article is based on the report of an International Health Policy Programme working group meeting which was presented at the South-East Asia ACHR meeting. WHO Bulletin OMS. Vol 73 1995 717 WHO News and activities Characteristics of health policy analysis. Emphasis on the consequences of policy. The emphasis placed by HPA on exploring policy options and their conse- quences distinguishes it from other forms of health research. HPA explores simultaneously all possible consequences of a given policy option, analysing the consequences in terms of accomplishment of goals and objectives of health development. HPA also examines the implications of a given policy as well as the allocation and use of resources. Beyond the health sector boundary, HPA assesses the implica- tions of a given health policy on development in general. Client orientation ofHPA. HPA is not the practice of health politics, and is not involved in the exercise of power in health policy-making. However, a prerequi- site for conducting HPA studies is clear information on how health policy is made in a specific locality or circumstance. The various "forces" interact at the strategic nodes (the points where the results of HPA should be made available) where the "clients" make their deci- sions. The purpose of HPA is for every client to know what the implications and consequences of their decisions are as they choose from among avail- able policy options. Examples of strategic nodes are the national or provincial health planning workshops; examples of clients are policy-makers in the ministry of health, ministry of finance, national planning commission, etc. It is essential that the clients be involved at the outset/initiation of an HPA study to ensure that the results will actually be put into use. Values and norms in HPA. Is HPA value-free? As a methodology, and in common with many research methods, it strives to be a value-free instrument. HPA identifies and describes health problems as clearly as possible and attempts to find and formu- late the policy options and implications of those options, based on a systematic analysis employing various scientific methods. However, when HPA is used to evaluate policies, the user may apply certain norms or values as parameters. Such norms include those already accepted at both the global level (e.g., health for all by the year 2000, equity, self-reliance, community participation) and the national level (e.g., a country may hold the view that competition and profit maximization are not ethical in health care delivery). HPA is a multidisciplinary approach. The complex- ity of health problems and the factors that affect them, which is the domain of HPA, requires the use of methods from various scientific disciplines. These include biomedical and public health sciences, eco- nomics, sociology, psychology, management, opera- tional research (OR), and systems analysis (SA). Whatever the methods that are used, the end product of HPA is the formulation of policy options and the description of the implications and conse- quences of each of the options. Relationship of HPA to other health research. To some extent, HPA overlaps with health systems research (HSR), which conceptually is also client- oriented and uses a multidisciplinary approach to improve implementation of health development. However, the distinctive characteristic of HPA is its emphasis on policy options and their implications. In certain cases, HPA may require new research to be carried out in order to sharpen its analysis of cer- tain policy options. The requirements for HPA. As discussed below, there are two broad requirements needed to carry out HPA. * The first is knowledge and skills in research meth- odology in various areas, such as epidemiology, eco- nomics, OR/SA, management research, sociology, and anthropology, etc., whichever is relevant to the identification of policy options and their implica- tions. In selecting the methods for HPA, disciplines offering forecasting or projection capacity may prove particularly useful. * The second requirement is knowledge and skill in assessing health policy-making. This includes the ability to establish a rapport between health policy analysts and those involved in the policy-making process. These steps are unique for each country. Scientific output in health sciences in Latin America, 1973-92d Scientific output in the health sciences in six Latin American countries (Argentina, Brazil, Chile, Cuba, Mexico and Venezuela) over the period 1973-92 was marked by a significant improvement in quality and quantity and by a growing recognition of the importance of science and technology in socioeco- nomic development. At the beginning of the period in question, this recognition was manifested in most of the study countries by the establishment of organ- izations for planning scientific and technological development. Countries that had already set up such organizations changed their titles from "research d This article is based on a working paper presented by Dr A. Pellegrini, Chief, Policy Coordinator-Health Development Research, at the Pan American Health Organization ACHR meeting. 718 WHO Bulletin OMS. Vol 73 1995 WHO News and activities councils" to "scientific and technological develop- ment councils", to indicate their expansion into the new area of activities. The current situation of science and technology in health is characterized by a series of contradic- tions. On the one hand, there is a strong demand for new knowledge to help understand highly complex health situations and provide support for the sectoral reform under way in most of the countries of the region. At the same time, the enormous develop- ments in the biomedical sciences require a major effort on the part of those working in this field to keep abreast. Nevertheless, at the very time when these challenges are at their greatest, there have been significant cutbacks in the resources allocated to research in several countries of the region; this is largely a consequence of reductions in public spend- ing, the main source of funding for health research. There is widespread recognition of the acute need for the state to expand its role to finance and carry out research and provide coordinated guide- lines of possible paths to pursue; and to become the regulatory body for growing scientific and techno- logical activities as well as the leader in recruiting the people needed to conduct such activities. Para- doxically, however, the science and technology councils - the government organizations entrusted with assuming such responsibilities - have seen their political strength and human and financial resources wane. The present study, which used the database of the Institute for Scientific Information (ISI), in Phila- delphia, is part of a series of activities conducted by the Pan American Health Organization to cooperate with the countries of the region to overcome these challenges. More specifically, it seeks to highlight some of the characteristics of scientific output during the period in question. Findings and conclusions. Between 1973 and 1992, a total of 41 238 articles were published by authors living in the six study countries, 38.3% of which appeared in the first decade and 61.7% in the second. A comparison of the increase in output by 5-year periods yields the following results: between 1973 and 1977, 6 377 articles appeared; between 1978 and 1982, 9 417 articles (a 47% increase over the previ- ous 5-year period); between 1983 and 1987, 11 576 articles (a 23% increase); and between 1988 and 1992, 13 868 articles (a 20% increase). It is interest- ing to note that this evolution is not related to the number of journals from the six countries in the ISI database, which remained more or less constant. The six countries surveyed accounted for almost 90% of articles from Latin American countries cov- ered by ISI. The combined contribution from Brazil and Argentina increased from 57% in 1973 to 68% in 1992. The scientific output varied according to the discipline, clinical research being the most homo- geneously distributed and public health research the most concentrated (60.7% of the articles were from Brazil). This is cause for concern, since public health requires a greater degree of decentralization, because of the diversity of the problems it deals with and its influence on decision-making in health care. The trend throughout the period was towards relatively higher growth in public health and bio- medical research, which corresponds to the situation that prevailed globally. Other trends in the region's scientific output were a decline in the number of arti- cles by a single author, denoting a trend towards greater teamwork, and an increase in the number of articles by authors from two or more national or foreign institutions, indicating an increase in inter- institutional and international cooperation. The average number of citations to papers whose principal author resided in one of the six countries studied was three per article, less than half the average number of citations for all articles pub- lished and included in the ISI database (7.78). This average was not uniform for all types of research papers from the six study countries; for example, biomedical research articles received an average of 4.03 citations, and public health articles, 1.61. Apart from any variations in the quality of the articles, this indicates the greater general interest in biomedical research. A detailed analysis of the output in epidemiolo- gy articles from the study countries (95 selected articles) indicates that 66% of the output was from Brazil. A large proportion of these articles were pub- lished by a single author (31%) or two authors (25%), but a much higher degree of inter-institu- tional cooperation, both domestic and external, was observed with regard to the total number of articles. The great majority of epidemiological articles (96%) were on infectious and maternal and childhood dis- eases, with notably fewer studies on chronic diseases (4%). In the international literature, in general, the profile was quite different, nearly 78% of the articles published over the period 1973-92 were on chronic diseases. The epidemiology papers from the six study countries received an average of 4.36 citations per article, significantly greater than the number of citations for articles on public health and for all the articles combined. A study of this kind, though preliminary in na- ture, facilitates the objective documentation of gen- eral development trends in research in the region and the formulation of hypotheses on the variables that determine these trends. More specific studies on cer- tain areas or topics should be carried out to provide WHO Bulletin OMS. Vol 73 1995 719 WHO News and activities more precise data on the situation and on the dynam- ics of research activity. The challenges that science and technology are facing in the region demand poli- cies that will make it possible to overcome them. Studies of this nature must be promoted and supported in order to assist in the formulation of such policies. WHO Bulletin OMS. Vol 73 1995720 Notes et activites OMS Nouvelles du CCRS Evolution du CCRS de l'Asie du Sud-Esta L'un des objectifs de 1'OMS, ainsi que le precise sa Constitution, est de stimuler et guider la recherche dans le domaine de la sante. A cet effet, le Comite consultatif mondial de la Recherche medicale (CCRM) de 1'OMS a ete cree en 1959 pour donner au Directeur general des avis scientifiques sur les programmes de recherche. Au cours des 10 'a 15 annees qui ont suivi, I'OMS a entrepris un certain nombre de travaux de recherche, axes principalement sur 1'etablissement de regles et de normes, la coordi- nation de la recherche fondamentale au niveau mon- dial, et dans une moindre mesure le renforcement de la recherche appliqude dans les pays en developpe- ment. En 1975, I'Assemblee mondiale de la Sante, par sa resolution WHA28.70, a notamment prie le Directeur general d'encourager aussi les comites regionaux 'a executer des programmes de recherche biomedicale. Une annee auparavant, en 1974, le Comite regional de 1'Asie du Sud-Est avait pour sa part pro- pose la creation d'un comite consultatif regional de la recherche medicale. En 1976, le Directeur regional avait pu annoncer 'a la dix-neuvieme reunion du Comite regional que le Comite consultatif de la Recherche medicale de 1'Asie du Sud-Est s'etait dej"a reuni deux fois et que son President avait presente un rapport detaille et expose brievement les plans eta- blis pour I'avenir. Le Comite regional demandait que le Directeur regional reserve 2,5% du budget regio- nal pour encourager la recherche biomedicale et la recherche sur les services de sante, et le Directeur general a ete invite 'a fournir les fonds necessaires. En 1976 et 1977, les activites du Comite consultatif de la Recherche medicale de I'Asie du Sud-Est ont ete financees par des economies realisdes lors de la reprogrammation du budget ordinaire, mais elles ont beneficie 'a partir de 1978 de credits budgetaires. A 1'exception du Bureau regional des Ameriques, le Bureau regional de 1'Asie du Sud-Est est le seul 'a disposer d'un large budget pour la recherche. On trouvera ci-apres un bref expose des activites de son Comite consultatif de la Recherche medicale depuis ses debuts. A 1'epoque de son premier President, le Dr C. Gopalan, le Comite avait decide d'axer son attention sur les points suivants: les diverses strategies pos- a D'apres une communication pr6sent6e le 8 avril 1995 par le Dr KoKo, ex-Directeur, Bureau regional de l'Asie du Sud-Est, New Delhi, Inde, lors d'une session commemorative organisee a l'occa- sion du vingtieme anniversaire du CCRS de l'Asie du Sud-Est. Tire a part No 5652 sibles pour la prestation des soins de sante; le palu- disme; la dengue hemorragique; la sante maternelle et infantile/planification familiale; enfin les affec- tions hepatiques chroniques, y compris le cancer. Des groupes de travail scientifiques ont procede a un examen de ces points, et c'est sur la base de leurs observations et de leurs recommandations que des programmes de recherche ont ete mis en place dans les pays. Par la suite, sous la presidence du Dr A. Loeden, le Comite a recommande de fixer les priori- tes de la recherche en fonction des besoins des pays et de les appliquer en tenant compte des ressources et moyens nationaux; de plus, l'idee de recherche sur les systemes de sante a ete lancee dans les pays. En 1987, pendant le mandat du President suivant, le Dr P. Wase, le Comite consultatif a change de nom pour porter celui de Comite consultatif de la Recherche en Sante de l'Asie du Sud-Est, et il a elargi sa sphere d'interret l'economie sanitaire, aux sciences com- portementales et a la recherche vaccinale. Pendant le mandat du quatrieme President, le Dr S.D.M. Fer- nando, la recherche sur les systemes de sante a ete favorisee et renforcee dans les pays et un reseau de recherche nutritionnelle a ete cree. Le President sui- vant, le Dr S. Bhagarva, a elabore des strategies de sante et accru le nombre des centres collaborateurs de l'OMS dans la Region. Pendant le mandat du Pre- sident actuel, le Professeur A. Valyasevi, les efforts seront consacres a la promotion de la coordination et de la gestion de la recherche. Dans la Region, neuf pays sur dix ont maintenant cree des conseils de recherche medicale ou organismes analogues, et le nombre des centres collaborateurs de 1'OMS est passe d'une trentaine en 1970 'a 60 en 1988 et a 77 en 1994. Voici un certain nombre de travaux de recherche qui ont b6n6ficie de l'appui du Comite consultatif de la Recherche en Sante de l'Asie du Sud-Est. Dengue hemorragique. Un projet realise a l'Univer- site Mahidol, et qui avait pour but de mettre au point un vaccin contre la dengue hemorragique, a beneficie d'un soutien considerable et debouche sur la decou- verte d'un vaccin trivalent contre la maladie. Les ameliorations apportees 'a la prise en charge clinique des cas ont permis de reduire de facon spectaculaire le nombre des deces. Paludisme. Les travaux les plus utiles et les plus efficaces ont ete des etudes regionales collectives sur la resistance aux medicaments dans le paludisme 'a falciparum, qui ont abouti 'a l'etablissement d'un guide pour la prise en charge clinique des cas. Autres activites. La recherche sur les maladies diar- rheiques a commence en 1977 et la recherche nutri- tionnelle en 1979; les travaux actuels sur la nutrition Bulletin de lOrganisation mondiale de la Sant6, 1995, 73 (5): 721-728 © Organisation mondiale de la Sante 1995 721 Notes et activites OMS sont axes sur la vitamine A, l'anemie de la femme enceinte et les aliments de sevrage. La recherche sur les systemes de sante a egalement beneficie d'un soutien actif dans le cadre du renforcement du poten- tiel de recherche. La sante maternelle et infantile constitue un domaine de recherche important dans les pays de la Region. La plupart ont realise au debut des annees 80 des travaux sur les facteurs de risque de mortalite infantile, et trois pays ont procedd ensemble, entre 1986 et 1993, a une etude sur le faible poids de naissance. Une etude multicentrique sur l'epidemiologie de l'hepatite virale C a demarrde en 1993. Une etude sur la prevention integree des traumatismes evitables a egalement ete executee dans deux zones, conjointement avec le PNUD. Le Comite consultatif a par ailleurs effectue des travaux de recherche collective avec d'autres institu- tions telles que le Centre international de recherche sur les maladies diarrheiques, la SAREC, l'USAID, la Fondation Ford, la Fondation Rockefeller, I'UNI- CEF et la Banque mondiale. Le Comite consultatif de la Recherche en Sante de l'Asie du Sud-Est peut ainsi s'enorgueillir, pour les 20 annees qui viennent de s'ecouler, d'un excel- lent bilan au niveau non seulement regional mais aussi mondial. Un tel atout devrait lui permettre de se montrer a la hauteur de la tache qui l'attend egale- ment dans l'avenir. Reunions de CCRS regionaux En 1995 ont eu lieu trois reunions de CCRS regio- naux: la dix-huitieme session du CCRS de la Medi- terranee orientale a Riyad (Arabie saoudite), du 20 au 22 mars, la vingt et unieme session du CCRS de l'Asie du Sud-Est a New Delhi (Inde), du 10 au 13 avril, et la trentieme session du CCRS de l'Organisa- tion panamericaine de la Sante a Salvador (Bahia, Bresil), du 20 au 22 avril. Les comptes rendus com- plets de ces reunions peuvent etre obtenus sur demande au Siege de 1'OMS a Geneve ou aupres des Bureaux regionaux. Quelques-unes des communica- tions les plus importantes sont resumees ci-apres. Les hepatites C et E dans la Region de la Mediterranee orientaleb A l'echelle mondiale, les hepatites virales sont pro- bablement les plus communes de toutes les infec- tions virales graves. Dans la Region de la Mediterra- b D'apres un document de travail present6 a la reunion du CCRS de la Mediterranee orientale par le Dr Z. Hallaj, Conseiller r6gional, Lutte contre les Maladies transmissibles, Bureau regional de l'OMS pour la Mediterran6e orientale, Alexandrie, Egypte. nee orientale, elles constituent un probleme majeur de santd publique en termes de morbidite et de mor- talite et en raison des graves complications hepa- tiques qu'elles entrainent, notamment la cirrhose et le carcinome hepatocellulaire. On distingue habituellement les hepatites virales A, B, delta et non-A, non-B. Jusqu' a une epoque recente, le diagnostic de l'hepatite virale non-A, non-B etait un diagnostic d'exclusion. On savait que celle-ci se presentait sous deux formes transmises respectivement par voie parenterale et par voie enterique. Il est admis aujourd'hui que la forme transmise par voie parente- rale est due principalement au virus de l'hepatite C (HCV), clone pour la premiere fois en 1989 (un autre agent peut etre responsable de certains cas d'hedpatite aigue non-A, non-B, non-C egalement transmissible par voie parenterale). La forme transmise par voie enterique est due au virus de l'hepatite E qui a ete clone et decrit pour la premiere fois en 1990, bien qu'il soit soupconne depuis longtemps d'etre 'a l'ori- gine d'importantes epidemies transmises par 1'eau. Hepatite virale C. De nombreux aspects cliniques et epidemiologiques de l'hepatite C ont ete elucides au cours des derni&res annees, surtout depuis l'isole- ment et le clonage du virus en cause et la mise au point de tests de laboratoire pour sa detection. Caracteristiques cliniques. La plupart des cas d'infection aigue par le HCV sont asymptomatiques et la fonction hepatique reste normale. Les cas symp- tomatiques evoluent moins frequemment jusqu'a I'ictere que t'hepatite B, mais alors ils ne se distin- guent pas cliniquement des autres formes d'hepatite virale. Un diagnostic formel d'hepatite C aigue peut etre pose si l'on detecte une seroconversion avec positivite vis-a-vis des anticorps anti-HCV. Beau- coup de sujets infectes restent porteurs du virus et pr6sentent a divers degres une alteration des hepato- cytes et une fibrose. Le r6le des infections 'a HCV de longue duree dans l'hepatite chronique a ete demon- tre par diverses etudes qui ont mis en evidence 1'existence d'une telle infection chez 60 'a 100% des patients atteints d'hepatite chronique, apres exclu- sion des autres causes. Les taux les plus elev6s s'observent au Japon et dans les pays mediterra- neens. La plupart des cas d'hepatite C chronique pas- sent probablement inaper,us; toutefois, au moins 20% des malades finissent par presenter une cirrhose du foie et beaucoup d'entre eux un carcinome hepa- tocellulaire. L'infection a HCV peut etre detectee soit par une seropositivite vis-a-vis des anticorps anti-HCV, soit par la presence d'ARN viral dans le sang. La sensibilite des tests immuno-enzymatiques de pre- miere generation (ELISA-1) aux anticorps anti-HCV 722 WHO Bulletin OMS. Vol 73 1995 Notes et activites OMS etait relativement faible, notamment pour la popula- tion generale qui n'est pas exposee a un risque eleve et pour le diagnostic precoce des infections aigues (la seroconversion se produit de 2 a 26 semaines apres le debut de l'hepatite). Ces tests manquaient aussi de specificite. Les tests de deuxieme generation (ELISA-2) presentent une plus grande sensibilite pour le dia- gnostic des infections tant aigues que chroniques, ainsi qu'une plus grande specificite. Les tests de troi- sieme generation n'ont pas encore fait la preuve de leur superiorite sur ceux de deuxieme generation. Les resultats des tests de depistage sont generale- ment confirmes par un test RIBA (recombinant immunoblot assay ou immunotransfert avec recombi- naison) de premiere ou deuxieme generation. L'ARN de l'HCV est detecte par PCR (polymerase chain reaction ou amplification genique). Toutefois, la demonstration de la presence de sequences virales detectables est un meilleur indicateur predictif de l'infectiosite. Les tests de depistage mentionnes ci-dessus sont a la fois plus sensibles et plus specifiques que les marqueurs indirects de l'infection, y compris le dosage de 1'aminotransferase et la presence d'anti- corps diriges contre l'antigene central de l'hepatite B, deja utilises a cette fin. Malheureusement, leur cout eleve les met hors de portee de beaucoup de pays en developpement. La transplantation du foie est actuellement la seule possibilite de traitement des patients dont la maladie a atteint un stade avance, ainsi qu'en cas de cirrhose ou de complications mettant en jeu le pro- nostic vital. L'infection a HCV reprend le plus sou- vent dans le foie transplante, mais elle est generale- ment benigne. Modes de transmission. I1 existe trois grands modes de transmission du HCV: transmission parenterale; transmission horizontale non parenterale; et trans- mission verticale (perinatale). * La transmission parenterale est responsable de pres de 60% des infections. La transfusion de sang et de derives sanguins infectes etait la principale voie de transmission avant l'introduction du depistage du HCV dans la plupart des regions du monde; l'infec- tion a HCV reste a l'origine de pres de 90% des hepatites post-transfusionnelles dans les pays oiu ce depistage n'est pas encore pratique. Beaucoup d'hemo- philes sont positifs pour le HCV parce qu'ils ont ete exposes de facon repetee a des preparations de fac- teurs de coagulation infectees. Par contre, les injec- tions intraveineuses d'immunoglobulines n'ont jamais ete mises en cause dans la transmission du HCV. Les patients sous hemodialyse en raison d'une maladie renale sont tres exposes et beaucoup d'entre eux sont positifs pour le HCV. Les aiguilles et seringues contaminees sont egalement des vehicules de transmission importants chez les utilisateurs de drogues par voie intraveineuse. A l'echelle mondiale, l'injection de drogues est probablement le facteur de risque d'infection a HCV le plus frequent, avec un taux de seropositivite pouvant atteindre 80% chez les utilisateurs de ces drogues. Les piqiures d'aiguilles accidentelles, qui constituent un risque professionnel considerable pour les agents de sante, peuvent entral- ner la transmission du HCV dans 10% des cas. Parmi les autres causes de transmission par voie parentera- le, on peut citer le tatouage et la transplantation d'organes, notamment les greffes de reins provenant de donneurs infectes. * La transmission non parenterale du HCV peut expliquer l'infection des patients qui contractent la maladie dans la communaute, sans presenter les fac- teurs de risque classiques de transmission par voie parenterale. La transmission par contact sexuel a ete obser- vee, notamment chez les personnes ayant de nom- breux partenaires. Le risque d'infection par cette voie est accru en cas de co-infection par le VIH (virus de l'immunodeficience humaine). Toutefois, ce mode de transmission parait relativement ineffica- ce dans la population generale. Une transmission intrafamiliale est possible. Les contacts domestiques des individus infectes par le HCV ont un taux d'infection plus eleve que la popu- lation generale; la plupart du temps, ils sont infectes par le meme genotype que le cas index. Le mecanisme exact de transmission non paren- terale du HCV est inconnu. En general, L'ARN du HCV ne se retrouve pas dans les secretions corporelles, bien que certains chercheurs aient signale sa presence. La transmission non parenterale du HCV est moins frequente que celle du HBV. Certaines infections supposees trans- mises par voie non parenterale pourraient etre dues a une transmission inapparente ou percutanee. En tout etat de cause, des etudes epidemiologiques comple- mentaires devront etre entreprises pour etudier la transmission du HCV en I'absence d'exposition parenterale manifeste et pour 6tablir l'importance de ce mecanisme dans differentes communautes. * La transmission verticale du HCV de la mere a l'enfant est bien documentee, mais ne joue pas un role important, a moins que la mere ne soit infectee a la fois par le VIH et le HCV. Un titre viral eleve chez la mere peut augmenter le risque de transmis- sion par cette voie. Pre'valence du HCV. Des differences geographiques dans la distribution de la seropositivite pour le HCV WHO Bulletin OMS. Vol 73 1995 723 Notes et activites OMS ont ete demontrees en comparant les resultats d'enquetes serologiques menees sur des donneurs de sang. Aux Etats-Unis et au Royaume-Uni, le taux de prevalence varie de 0,33 a 0,70%. Il est plus eleve chez les donneurs de sang du Japon (1,3%) et d'Ara- bie saoudite (1,7%); jusqu'ici, c'est chez les don- neurs de sang egyptiens que l'on a observe le taux le plus eleve (de 9,6% pour les etudiants a 19,2% chez les Egyptiens vivant en Arabie saoudite). Plusieurs etudes font egalement etat de diffe- rences geographiques dans la distribution des geno- types. En Europe de l'Ouest, la plupart des infections sont dues aux genotypes 1, 2 et 3; au Japon et en Chine (province de Taiwan), on n'a observe jusqu'ici que les types 1 et 2; en Egypte, l'infection est presque toujours due au type 4. Les faibles taux de prevalence observes chez les donneurs de sang (sauf en Egypte) peuvent etre dus au fait que les donneurs benevoles des pays mention- nes ci-dessus font l'objet d'un depistage visant a ecarter les individus 'a haut risque et ceux qui ont des antecedents connus d'hepatite. En outre, les don- neurs habituels ont deja ete testes pour l'hepatite C. La seroprevalence du HCV est plus elevee dans la population generale que chez les donneurs de sang benevoles. Neanmoins, il est difficile de comparer les resultats d'detudes differentes, car les techniques d'echantillonnage, les caracteristiques des groupes etudies et les tests de depistage ne sont pas les memes. De fa,on generale, la seropositivite varie de moins de 1% (0,9% en France chez les femmes enceintes en bonne sante) 'a 7% (6,9% chez les consultants d'une grande clinique orthopedique des Etats-Unis d'Amerique). Par contre, en Egypte, les resultats sont tout differents. Une etude menee dans ce pays signale une prevalence de 4,3% chez les femmes enceintes en bonne sante avec confirmation de la presence d'anticorps par RIBA; une autre etude au cours de laquelle on a utilise un test ELISA-2 donne un taux de positivite de 22,5% chez les conscrits. Il est important d'evaluer la situation en Egypte et dans d'autres pays de la Region; si cette prevalence elevee se confirme, il faudrait egalement entreprendre des etudes pour tenter d'en decouvrir les causes. Presque toutes les etudes menees sur des groupes a haut risque font 'tat de taux de seropositi- vite eleves. Comme on l'a vu ci-dessus, la maladie touche surtout les utilisateurs de drogues par voie intraveineuse, les sujets presentant des troubles de la coagulation, par exemple les hemophiles, et les patients sous hemodialyse (taux de positivite voisin de 40%). Ces taux tres eleves s'expliquent par une exposition repetee 'a la contamination par voie paren- terale. Les personnes ayant des partenaires sexuels multiples sont egalement a risque, comme l'indique un taux de positivite de 15% chez les consultants de centres de traitement des maladies sexuellement transmissibles aux Etats-Unis d'Amerique. Les con- tacts domestiques des cas d'hepatite C ont egalement un taux eleve de positivite (8 a 28%). L'infection chronique 'a HCV peut egalement etre plus frequente chez les agents de sante que dans la population generale en raison d'un taux d'exposi- tion plus eleve. Comme on l'a dej"a vu, le risque d'infection chez les enfants de meres positives peut aussi etre plus eleve si la mere est infectee 'a la fois par le VIH et le HCV. Mesures de prevention et de lutte. Pour le moment, les mesures de prevention les plus efficaces sont celles qui visent 'a reduire le risque d'exposition. Le depistage des anticorps anti-HCV chez les donneurs de sang et une gestion rigoureuse des banques de sang reduiront l'incidence de l'hepatite transfusion- nelle. L'interrogatoire direct des donneurs sur leurs antecedents medicaux et leur comportement social auront egalement un effet benefique. La sterilisation soignee des seringues et des aiguilles, ou mieux encore, l'utilisation de materiel jetable chaque fois que cela est possible, sont certainement de nature a reduire le risque de transmission parenterale. La lutte contre l'utilisation de drogues par voie intraveineuse, qui se developpe dans la plupart des regions du monde, est la seule mesure capable de reduire l'infection 'a HCV dans ce groupe 'a haut risque. Les patients sous hemodialyse qui sont positifs pour le HCV pourraient etre traites dans un centre de dialyse particulier pour eviter d'infecter les autres patients. La propagation de l'infection 'a HCV dans la commu- naute pourrait egalement etre limitee si le public etait informe de l'importance du probleme de san- te qu'elle represente et des graves complications qu'elle entraine, ainsi que des comportements dange- reux (par exemple l'injection de drogues et le multi- partenariat sexuel) et des situations comportant un risque d'exposition eleve (par exemple les troubles de la coagulation et l'utilisation repetee de seringues et d'aiguilles incorrectement sterilisees). Les recommandations relatives 'a la prophylaxie 'a la suite d'une piqure d'aiguille accidentelle doivent etre standardisees; des injections intramusculaires d'immunoglobulines seriques sont parfois prescrites, car les etudes ont montre qu'elles presentaient des avantages, du moins sur une base statistique. Les perspectives de mise au point d'un vaccin ne sont guere encourageantes en raison de l'incapaci- te des defenses immunitaires naturelles 'a eliminer l'infection et des mutations continuelles du virus. Toutefois, des rapports preliminaires tendent 'a mon- trer que l'immunisation de chimpanzes 'a l'aide de complexes glycosyles El et E2 peut conferer une WHO Bulletin OMS. Vol 73 1995724 Notes et activites OMS immunite protectrice contre un virus homologue. On ne sait pas encore si une telle approche permettra de prevenir l'infection par des genotypes viraux mul- tiples. L'injection de plasmides exprimant les pro- teines du HCV in vivo et capables d'induire la for- mation de lymphocytes T cytotoxiques protecteurs pourrait constituer une autre possibilite. Toutefois, il risque de s'ecouler encore beaucoup de temps avant que l'on dispose d'un vaccin efficace 'a usage gene- ral. Hepatite virale E. La forme 'a transmission enterique de l'hepatite virale non-A, non-B (hepatite virale E) est presente dans la plupart des regions du monde en developpement, y compris dans de nombreux pays de la Region de la Mediterranee orientale, oiu elle est responsable d'epidemies et d'endemies sporadiques. L'hepatite E represente une proportion importante des cas d'hepatite aigue qui surviennent dans la Region, surtout lors des epidemies. La frequence relative de l'hepatite E par rapport a l'ensemble des cas aigus va de 8% au Koweit a 30-40% en Iraq et en Tunisie; elle a meme atteint 75% lors d'epidemies au Pakistan. Selon une etude de seroprevalence des anticorps anti-hepatite E, 7,1% des donneurs de sang de Riyad etaient infectes; une autre etude menee a Gizan a revele une prevalence de 18,5% chez les adultes. Des epidemies d'hepatite E ont ete signalees au Pakistan, en Jamahiriya arabe libyenne, en Soma- lie et au Soudan. Les epidemies les plus recentes ont ete signalees au Pakistan au debut de 1994, avec un total de 3827 cas cliniques a Islamabad. Caracte'ristiques cliniques. L'evolution clinique de l'hepatite E est semblable a celle de l'hepatite A et il ne para't pas exister de forme chronique. La periode d' incubation est legerement plus longue que celle de l'hepatite A (3 'a 9 semaines, avec une moyenne de 6 semaines). Les adultes jeunes et d'age moyen sont plus touches que les autres tranches d'age. Le taux de letalite est de 0,5% a 3% dans la population gene- rale, mais il est beaucoup plus eleve chez les femmes enceintes et peut atteindre 20% au cours du troisieme trimestre de la grossesse. L'hepatite E est associee a un taux de mortalite foetale eleve. Mesures de pre'vention et de lutte. Les principales mesures, qui visent a prevenir la transmission fecale- orale, sont les suivantes: elimination des excrements humains dans de bonnes conditions d'hygiene; pro- tection et traitement des sources d'approvisionne- ment en eau et creation d'un reseau de distribution adequat; proprete lors de la preparation des aliments; lavage soigneux des mains apres la defdcation et avant la manipulation des aliments. Les programmes d'education devraient insister sur l'importance de l'hygiene personnelle et de l'assainissement en tant que principaux moyens de prevention. L'utilite de l'immunoglobuline humaine norma- le pour la prophylaxie n'a pas encore ete demontree. L'immunoglobuline preparee a partir du serum de donneurs aux Etats-Unis d'Amerique ou en Europe n'est pas efficace, car l'hepatite E n'est pas ende- mique dans ces regions. L'efficacite de l'immuno- globuline preparee a partir de serum de donneurs vivant dans des regions de forte endemicite devrait etre soigneusement evaluee. Ces preparations, si elles se revelaient efficaces, seraient tres utiles pour protdger les femmes enceintes lors des epidemies. I1 est encore trop tot pour evoquer les possibilites de mise au point d'un vaccin et ses applications. En cas d'epidemie d'hepatite E, une enquete devrait etre entreprise sans tarder pour identifier le vehicule commun et la population a risque. La lutte contre l'epidemie consiste avant tout a prendre des mesures sanitaires immediates visant a eliminer la source d'infection. Des mesures particulieres devraient etre prises pour ameliorer l'assainissement et la qualite de l'approvisionnement en eau lors des inondations et des catastrophes naturelles, afin d'eviter la transmis- sion de l'hepatite E, qui constitue une menace poten- tielle dans de telles circonstances. Priorite's de recherche. Des recherches doivent etre entreprises pour determiner les caracteristiques epi- demiologiques de l'hepatite non-A, non-B dans la Region, elucider les caracteristiques cliniques parti- culieres a la Region et evaluer les possibilites d'intervention, comme il est indique ci-apres. * Des etudes epidemiologiques et des enquetes sero- logiques sont necessaires pour determiner la preva- lence et la distribution de l'hepatite non-A, non-B dans la population generale et dans les groupes a risque. * Des etudes epidemiologiques sont necessaires pour determiner le role des diffdrents mecanismes de transmission de l'hepatite non-A, non-B. Des etudes speciales devraient egalement etre effectuees pour determiner le mecanisme exact de transmission non parenterale du HCV. * Des etudes epidemiologiques sont necessaires pour identifier les risques d'exposition dans l'en- semble de la communaute et dans les diffdrents groupes sociaux et pour appeler l'attention sur les comportements a risque lies a une exposition accrue a l'hepatite non-A, non-B. * Des etudes sont necessaires pour etudier la preva- lence des differents genotypes de HCV, les co-infec- WHO Bulletin OMS. Vol 73 1995 725 Notes et activites OMS tions par des maladies chroniques comme la schisto- somiase et l'hepatite B, ainsi que la coexistence de certaines affections chroniques du foie comme celles qui resultent de l'alcoolisme et de la malnutrition. L'association entre ces affections et 1' apparition de complications hepatiques devrait egalement etre etu- dicee. * Toutes les flambees d'hepatite non-A, non-B devraient faire l'objet d'une etude complete avec confirmation du diagnostic en laboratoire. * Les etudes visant 'a elucider les aspects particuliers 'a la Region des caracteristiques cliniques de l'hepati- te non-A, non-B devraient egalement porter sur son role dans l'apparition de l'hepatite aigue et sur le role de l'hepatite C dans le developpement des mala- dies chroniques du foie dans la Region. * Les dtudes sur les possiblites d'interventions devraient egalement porter sur les points suivants: possibilite d'introduire dans tous les pays de la Region des tests de deuxieme generation pour le depistage du HCV dans le sang; etude de l'efficacite de la prophylaxie postexpo- sition contre l'hepatite C et l'hepatite E 'a l'aide d'immunoglobulines seriques d'origine locale; -il faudra entreprendre des essais de vaccins, car des progres rapides sont attendus dans ce domai- ne et des vaccins anti-hepatite E devraient alors etre disponibles pour ces essais. Analyse des politiques de sante: concept et principesc Le concept. L'analyse des politiques de sante (APS) consiste 'a appliquer des methodes scientifiques pour la definition d'options politiques et 'a decrire les consequences ou incidences de chaque option. L'APS commence par delimiter le probleme de sante et les facteurs qui y sont directement ou indirecte- ment lies. Tous les facteurs sont alors pris en consi- deration dans la definition des options politiques. I1 est possible de proceder a I'APS de faqon proactive, prospective ou retrospective, c'est-'a-dire en evaluant les politiques mises en ceuvre. Voici quelques exemples du type de questions auquel peut s'appli- quer une APS: quelles sont les incidences d'une poli- tique donnee au regard des buts et objectifs en matie- re de sante? Comment les ressources ont-elles ete allouees et utilisees dans le cadre de cette politique? c Cet article est base sur le rapport d'une reunion d'un groupe de travail de l'IHPP (Programme international de politique sani- taire) qui a ete pr6sente a la reunion du Comite consultatif de la Recherche en Sante de l'Asie du Sud-Est. Pour 1'evaluation ou l'etude des incidences, I'APS fait generalement appel 'a divers parametres ou valeurs de caractere normatif, comme on le verra plus loin. Caracteristiques de l'analyse des politiques de sante. Priorite donnee aux consequences des politiques. L'APS se distingue des autres formes de recherche en sante par l'importance particuliere qu'elle accorde a l'examen des options politiques et de leurs consequences. L'APS consid'ere simultane- ment toutes les consequences possibles d'une option donnee, en les analysant au regard des progres accomplis pour atteindre les buts et objectifs du developpement sanitaire. L'APS prend egalement en compte les incidences d'une politique donnee ainsi que l'attribution et l'utilisation des ressources. Elle ne se limite pas au secteur de la sante et etudie les consequences d'une politique sanitaire donnee sur le developpement en general. Orientation en fonction de la clientee. L'APS n'est pas synonyme de pratique de la politique sanitaire et ne participe pas ia l'exercice du pouvoir qui inter- vient dans l'elaboration des politiques de sant. Tou- tefois, les etudes en rapport avec l'APS ne peuvent se faire sans des informations precises sur la fa,on dont est elaboree la politique sanitaire dans un lieu ou un cas determines. Les diverses "forces" interagissent aux nceuds strategiques, c'est-ia-dire la oui les resultats de 1'APS doivent etre disponibles; c'est egalement lIa que les "clients" prennent leurs decisions. Le but de I'APS est de faire connaitre a chaque client les incidences et consequences de ses decisions lorsqu'il opere un choix entre plusieurs options politiques possibles. Les nceuds strategiques sont, par exemple, les ate- liers de planification sanitaire a l'dechelon du pays ou de la province, et les clients, des decideurs au minis- tere de la sante, au minist&re des finances, ia la com- mission nationale du plan, etc. I1 est indispensable que les clients soient des le debut partie prenante dans une APS afin que les resultats soient effectivement mis a profit. APS: valeurs et normes. L'APS n'est-elle entachee d'aucune consideration materielle? En tant que m'thode, et comme de nombreuses methodes de recherche, elle se veut independante de toute consi- deration materielle. L'APS met en evidence et decrit les problemes de sante aussi clairement que possible, et tente de trouver et de definir les options politiques et les incidences de ces options ia partir d'une analy- se systematique faisant appel a diverses methodes scientifiques. Toutefois, lorsque I'APS sert pour eva- luer des politiques, celui qui l'utilise applique parfois certaines normes ou certaines valeurs comme para- 726 WHO Bulletin OMS. Vol 73 1995 Notes et activit6s OMS metres. Ces normes comprennent celles qui sont dej"a acceptees 'a la fois au niveau mondial (par exemple, la sante pour tous d'ici l'an 2000, 1'equite, l'autores- ponsabilite, la participation communautaire) et au niveau national (un pays peut faire valoir, par exemple, que la concurrence et la maximisation des benefices sont contraires a l'ethique lorsqu'il s'agit de prestations de sante). L'APS est une demarche multidisciplinaire. Conside- rant la complexite des problemes de sante et les fac- teurs qui influent sur ces problemes, et c'est la le domaine de l'APS, il est necessaire d'utiliser des m'thodes empruntees a diverses disciplines scienti- fiques, par exemple les sciences biomedicales et la sante publique, l'economie, la sociologie, la psycho- logie, la gestion, la recherche operationnelle et l'ana- lyse de systemes. Quelles que soient les methodes utilisees, I'APS debouche sur la definition d'options politiques et la description des incidences et consequences de chaque option. Relations entre l'APS et d'autres formes de recherche en sante. L'APS fait, jusqu'a un certain point, double emploi avec la recherche sur les syste- me de sante qui, conceptuellement, s'adresse elle aussi 'a une clientele et s'appuie sur une demarche multidisciplinaire pour ameliorer la mise en ceuvre du developpement sanitaire. Toutefois, elle s'en dis- tingue par l'importance qu'elle accorde aux options politiques et 'a leurs incidences. Dans certains cas, I'APS necessitera l'execution de nouveaux travaux de recherche afin d'affiner l'analyse de certaines options politiques. Conditions requises pour l'APS. Comme on le verra plus loin, deux conditions sont en gros requises pour mener a bien une APS. * D'une part, il faut avoir une connaissance theo- rique et pratique des methodes de recherche utilisees dans divers domaines, par exemple l'epidemiologie, 1'economie, la recherche operationnelle/analyse de systemes, la recherche en matiere de gestion, la sociologie ou l'anthropologie, selon le cas, afin de pouvoir definir des options politiques et determiner leurs incidences. S'agissant de choisir les methodes 'a utiliser pour une APS, les disciplines qui permettent d'etablir des previsions ou des projections peuvent se reveler particulierement utiles. * D'autre part, il faut avoir une connaissance theo- rique et pratique de l'evaluation des decisions en matiere de sante. II faut savoir pour cela mettre en rapport les analystes de la politique sanitaire et ceux qui participent a l'elaboration des politiques; les modalites, dans ce dernier cas, sont differentes d'un pays a l'autre. Contributions scientifiques a la sante en Amerique latine, 1973-1992 d De 1973 'a 1992, les contributions scientifiques aux sciences de la sante dans six pays d'Amerique latine (Argentine, Brdsil, Chili, Cuba, Mexique et Vene- zuela) se sont fortement ameliorees, tant sur le plan qualitatif que quantitatif, et ont ete marquees par une prise de conscience croissante de l'importance de la science et de la technique dans le developpement socio-economique. Au debut de la periode en ques- tion, cette prise de conscience s'est manifestee dans la plupart des pays etudies par la creation d'organisa- tions chargees de planifier le developpement scienti- fique et technologique. Les pays qui avaient deja cree de telles organisations en ont modifie le titre en abandonnant l'appellation "conseils de la recherche" au profit de "conseils du developpement scientifique et technologique", afin de montrer que leurs activites s'etendaient a ce nouveau domaine. La place faite actuellement a la science et a la technique, dans le domaine de la sante, se caracterise par une serie de contradictions. D'une part, il existe une forte demande de connaissances nouvelles afin de mieux comprendre des situations sanitaires tres complexes et de faciliter la reforme sectorielle en cours dans la plupart des pays de la Region. Dans le meme temps, les formidables progres des sciences biomedicales exigent, de la part de ceux qui tra- vaillent dans cette discipline, un enorme effort pour se tenir au courant desdits progres. Neanmoins, alors meme que ces problemes se posent avec la plus gran- de acuite, les ressources allouees a la recherche ont ete fortement reduites dans plusieurs pays de la Region, en raison, pour une large part, des coupes sombres operees dans les fonds publics, principale source de financement de la recherche en sante. I1 est largement admis que l'Etat doit absolu- ment elargir son domaine d'action afin de financer et realiser des travaux de recherche, ainsi que de don- ner de grandes orientations coordonnees sur les axes de recherche possibles, et par ailleurs devenir l'orga- nisme appele a reglementer les activites scientifiques et techniques en plein developpement et a organiser le recrutement des personnels necessaires pour mener a bien ces activitds. Or, paradoxalement, les conseils scientifiques et techniques, c'est-a-dire les organismes publics qui ont pour mission d'exercer ces fonctions, ont vu leur poids politique et leurs res- sources humaines et financieres diminuer. La presente etude, realisee a l'aide de la base de donnees de l'Institute for Scientific Information (ISI) d Cet article s'appuie sur un document de travail pr6sente par le Dr A. Pellegrini, Chef, CP-HDR (Policy Coordinator-Health Development Research), a la reunion du CCRS de l'Organisa- tion panamericaine de la Sante. WHO Bulletin OMS. Vol 731995 727 Notes et activites OMS de Philadelphie, fait partie d'une serie d'activites entreprises par l'Organisation panamericaine de la Sante pour tenter, en cooperation avec les pays de la Region, de resoudre ces problemes. De facon plus precise, elle a pour but de mettre en relief certaines caracteristiques des contributions scientifiques pen- dant la periode en question. Constatations et conclusions. Entre 1973 et 1992, 41 238 articles, au total, ont ete publies par des auteurs vivant dans l'un ou l'autre des six pays etu- dies; 38,3% l'ont ete pendant la premiere decennie et 61,7% pendant la seconde. Si l'on compare l'aug- mentation du nombre de publications par tranche de cinq ans, on constate que 6 377 articles sont parus entre 1973 et 1977, 9 417 entre 1978 et 1982 (soit une progression de 47% par rapport aux 5 annees pre- cedentes), 11 576 entre 1983 et 1987 (progression de 23%), et 13 868 entre 1988 et 1992 (progression de 20%). Il est interessant de noter que cette evolution n'a pas de lien avec le nombre, reste plus ou moins constant, de revues repertoriees dans la base de don- nees de l'ISI et qui paraissent dans les six pays. Ces pays publient pres de 90% des articles parus dans les pays d'Amerique latine consideres par l'ISI. La contribution conjuguee du Bresil et de l'Argenti- ne est passee de 57% en 1973 a 68% en 1992. La production scientifique a varie en fonction de la dis- cipline, la recherche clinique etant la discipline repartie de la fa,on la plus homogene et la recherche en sante publique la discipline la plus concentree (60,7% des articles provenaient du Bresil). C'est Ia un element inquietant car la sante publique necessite une plus grande decentralisation en raison de la diversite des problemes traites et de son poids dans les decisions concemant les prestations de sante. On constate tout au long de la periode une ten- dance a un essor relativement plus important de la recherche en sante publique et de la recherche bio- medicale, ce qui correspond a la situation mondiale. Parmi les autres tendances en rapport avec les contri- butions scientifiques dans la Region, il convient de mentionner une diminution du nombre d'articles ecrits par un seul auteur, ce qui denote une tendance a un developpement du travail en equipe, et une aug- mentation du nombre d'articles dont les auteurs appartiennent a deux voire plusieurs etablissements nationaux ou etrangers, signe d'un accroissement de la cooperation interinstitutionnelle et intemationale. En moyenne, chaque article comprenait trois citations de publications dont l'auteur principal resi- dait dans l'un des six pays etudies, soit moins de la moitie du nombre moyen de citations pour l'en- semble des articles publies et inclus dans la base de donnees de l'ISI (7,78). Cette moyenne n'etait pas uniforme pour toutes les categories d' articles de recherche dans les six pays; par exemple, les articles relatifs 'a la recherche biomedicale contenaient en moyenne 4,03 citations et ceux concernant la sante publique 1,61, ce qui denote de fa,on generale un plus grand inter& pour la recherche biomedicale, abstraction faite de la qualite plus ou moins grande des articles. Une analyse detaillee du nombre d'articles d'epidemiologie publies dans les six pays etudies (95 articles selectionnes) montre que 66% de ces articles provenaient du Bresil. Ils etaient dans une grande proportion publies par un seul auteur (31 %), ou deux (25%), mais on a observe une beaucoup plus grande cooperation interinstitutionnelle, a la fois au niveau national et international, pour l'ensemble des arti- cles. La grande majorite des articles d'epidemiologie (96%) portait sur les maladies infectieuses et les maladies de la mere et de l'enfant; ils etaient beau- coup moins nombreux concernant les maladies chro- niques (4%). Le profil est tout 'a fait different dans la litterature intemationale en general, puisque pres de 78% des articles publies de 1973 'a 1992 portaient sur les maladies chroniques. Chaque article d'epide- miologie paru dans les six pays etudies a ete cite 4,36 fois en moyenne, soit beaucoup plus que les articles concernant la sante publique et que tous les articles consideres ensemble. Une etude de cette nature, meme si elle a un caractere preliminaire, facilite l'etablissement d'une documentation objective des tendances generales du developpement de la recherche dans la Region et la formulation d'hypotheses sur les variables qui deter- minent ces tendances. Il faudrait proceder 'a des etudes plus specifiques sur certains domaines ou cer- taines questions pour reunir des donnees plus pre- cises sur la situation et la dynamique de la recherche. Seule la mise en ceuvre de politiques permettra de resoudre les problemes auxquels se trouvent confron- tees la science et la technique dans la Region. Il faut, pour faciliter l'elaboration de ces politiques, encou- rager et soutenir des etudes de cette nature. WHO Bulletin OMS. Vol 73 1995728