Evaluation épidémiologique à l'OCP : proposition d'un groupe d'experts

,tnr' WORLD HEALTH ORGANIZATION ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE ONCHOCERCIASIS CONTROL PROGRAMME IN \YEST AFRICA PROGRAMME DE LUI-IE CONTRE L'ONCHOCERCOSE EN AFRTQUE DE L'OUEST COMITE CONSULTATIF D'EXPERTS Quatorzième session Ouaeadoueou. 7-l I iuin 1993 ocP/EACl4.l0 ORIGINAL : ANGLAIS EYALUATION EPIDEMIOLOGIQUE A L'OCP PROPOSITION D'UN GROUPE D'EXPERTS RESUME ANALYTIQUE Sur recommandation de la l3ème session du Comité Conjoint du Programme (CCP), un groupe d'experts établi par le Directeur de I'OCP en consultation avec le Président du Comité Consultatif d'Experts (CCE) pour réfléchir sur tous les aspects de l'évaluation épidémiologique à I'OCP a passé en revue: les objectifs de I'OCP qui sont d'éliminer I'onchocercose en tant que maladie présentant de I'importance sur le plan de la santé publique dans I'aire du Programme et de s'assurer du maintien de cette réalisation, et les différentes stratégies de lutte - le traitement à grande échelle par I'ivermectine, la lutte antivectorielle avec ou sans traitement à I'ivermectine, et Ia détection et la lutte contre une recrudescence éventuelle de I'infection et de la maladie dans I'aire du Programme. Le groupe a déterminé les objectifs et les méthodes de l'évaluation épidémiologique à IOCP à savorn l. Obiectifs a) Evaluer I'impact du traitement à I'ivermectine, utilisé seul ou combiné à la lutte antivectorielle, sur la maladie onchocerquienne oculaire. b) Evaluer la transmission et/ou la lutte contre les parasites, à savoir: i) évaluer I'efficacité de la lutte dans I'interruption de la transmission, et ii) évaluer le déclin du réservoir de parasites et déterminer le moment où il sera suffisamment faible pour permettre I'arrêt de la lutte antivectorielle. c) Détecter à un stade précoce, la reprise d'une transmission locale et I'augmentation qui s'ensuit des cas d'infection dans les zones où la lutte contre la transmission est arrêtée. d) Détecter le développement éventuel d'une résistance à I'ivermectine dans les zones où la chimiothérapie à grande échelle est entreprise. 2. Méthodes Les différentes méthodes d'évaluation épidémiologique, leur convenance et applicabilité aux situations de I'OCP et leurs inconvénients sont résumés ci-après: a) Exemen clinique. L'examen ophtalmologique qui est I'examen clinique le plus important effectué à I'OCP est la méthode recommandée pour l'évaluation de I'impact du traitement à I'ivermectine, de la lutte antivectorielle ou de I'association des deux stratégies sur la maladie onchocerquienne oculaire. Cette méthode cotte cher et nécessite du personnel très qualifié. \ ( ocP/EACr4.l0 Page 2 b) Parasltologie. La pratique de la biopsie cutanée pour la détermination des taux et de l'évolution de la prévalence, et de I'incidence et de I'intensité de I'infection, est actuellement la méthode de choix pour l'évaluation de I'impact de la lutte antivectorielle sur la transmisssion. Pour les zones où le traitement à I'ivermectine est associé à la lutte antivectorielle, I'incidence de I'infection chez les individus non traités à I'ivermectine pourrait être utilisée pour évaluer I'impact de cette combinaison sur la transmission. Cette méthode de diagnostic est toutefois limitée par une insuffisance de sensibilité dans les infections très légères et la réticence éventuelle des malades. c) Sérodlegnostlc. En I'absence d'un outil de diagnostic plus sensible et plus spécifique, la biopsie cutanée sera utilisée pour la détection de la recrudescence éventuelle de I'infection dans les zones actuellement libérées de I'onchocercose. Bien entendu un test sérologique (actuellement au stade d'essais opérationnels) capable de détecter les infections précoces et prépatentes serait préférable. d) Réection de polymérisatlon cn chelne (PCR). Le déclin du réservoir de parasites dépendra de l'état du vers adulte. L'évaluation de cet état pourra être faite par la détection des produits parasitaires tels qu'antigènes ou ADN grâce à la réaction de polymérisation en chaîne. Cette npuvelle méthode de détection sera la méthode de choix, une fois mise au point. J\^^^r) \. lwvq Àrr, i,lnrü"j.r, §e) Approche entomologique. Il faudra considérer la possibilité de I'utilisation des techniques entomologiques simples, permettant de calculer les taux d'infectivité chez les mouches capturées, pour compléter les évaluations épidémiologiques en vue d'une détection précoce d'une recrudescence éventuelle de I'infection. Il faudrait au préalable déterminer : a) la corrélation entre la présence des parasites chez les simulies et I'infection chez I'homme dans une zone, et b) le niveau de I'infection chez les simulies auquel il faudra prendre une action spécifique. ttr I. INTRODUCTION A la suite de la recommandation faite par le CCP lors de sa dernière réunion à Genève, du 8 auIl décembre 1992, demandant au Directeur du Programme de mettre sur pied, en consultation avec le Président du Comité consultatif d'Experts, un groupe d'experts chargé d'examiner l'évaluation épidémiologique entreprise par IOCP, le Directeur a mis en place un tel groupe d'experts ayant pour mandant de réfléchir sur tous les aspecs de l'évaluation épidémiologique et faire des recommandations sur le concept et la stratégie de I'OCP sur le terrain. Ce rapport présente les conclusions du groupe d'experts qui s'est réuni le 25 mars 1993 au siège de I'OCP à Ouagadougou. 2. OBJECTIFS DE LA LUTTE Le groupe a examiné le but du Programme de Lutte contre I'Onchocercose et a souligné que celui- ci nécessite la réalisation de deux principaux objectifs : a) l'élimination de I'onchocercose en tant que problème de santé publique dans les onze Pays participants; b) le maintien de cet acquis. 3. STRATEGIES DE LUTTE Pour parvenir aux objectifs susmentionnés, le groupe a observé que I'OCP a établi trois stratégies de lutte, chacune visant, soit séparément soit en combinaison, à atteindre un objectif spécifique tel qu'indiqué ci-après. ocP/EACr4.l0 Page 3 3.1. Trritement à grande échelle par I'lvermectlne Le but fondamental du traitement à grande échelle par I'ivermectine est la lutte contre la morbidité onchocerquienne. Cette stratégie de lutte a été adoptée par le Programme après les essais réussis de I'ivermectine sur le terrain en 1987. Actuellement, elle est la seule stratégie de lutte utilisée directement contre la morbidité, en particulier la maladie oculaire, dans I'aire de I'OCP. Le traitement à grande échelle est effectué dans des zones spécifiques soit seul soit en combinaison avec les traitements larvicides. OCP est responsable de I'application de cette stratégie bien que la distribution du médicament elle-même soit entreprise par les équipes nationales de lutte contre I'onchocercose avec I'appui de I'OCP. 3.2. Lutte entivectorielle, seule ou en essocietion evec le treitement à l'ivcrmectine La stratégie de la lutte antivectorielle, utilisée seule ou combinée avec la distribution de I'ivermectine, vise à interrompre la transmission pour une période assez longue pour provoquer l'élimination presque totale du réservoir parasitaire. Pour atteindre cet objectif, la lutte antivectorielle seule est utilisée dans les bassins fluviaux restant encore sous traitements larvicides dans I'aire initiale de I'OCP. Tandis qu'une combinaison de la lutte antivectorielle et de la distribution de I'ivermectine est employée au sud de I'extension ouest, dans I'extension sud, dans certaines parties de I'aire initiale de I'OCP et dans la zone intermédiaire en Côte d'Ivoire. OCP assure I'entière responsabilité de cette stratégie. 3.3. Détection et meitrise d'une éventuelle recrudescence de I'infection et de le meledle Cette stratégie de lutte vise essentiellement la détection de toute recrudescence éventuelle de I'infection et de la maladie et sa maîtrise éventuelle par le traitement à grande échelle à I'ivermectine. Cette stratégie est adoptée ou sera adoptée dans les zones qui ont été assainies de I'infection initiale avec une prévalence de I'infection proche de zéro. Les acteurs responsables sont les Pays participants avec ou sans I'appui technique de I'OCP. 4. OBJECTIFS DE L'EVALUATION EPIDEMIOLOGTQUE La réunion a discuté de I'impérieuse nécessité d'évaluer ces stratégies de lutte et est convenue que pour l'évaluation épidémiologique de I'impact de ces stratégies, les objectifs devront être établis comme suit : 4.t Eveluer l'impact du traitement I l'ivermectine, essocié ou non I la lutte entivectorielle, sur la meledie oculaire. Le groupe a identifié deux zones où ce type d'évaluation sera effectué : les zones où le traitement à I'ivermectine est appliqué seul. Ce sont les bassins fluviaux situés au nord de Tinkisso en Guinée, dans I'ouest du Mali, au Sénégal et en Guinée- Bissau. b) les zones où la distribution de I'ivermectine et les traitements larvicides sont entrepris en même temps. Ce sont I'extension ouest, précisément en Sierra Leone et au sud du Tinkisso en Guinée, la zone intermédiaire en Côte d'Ivoire, les anciennes zones de réinvasion à I'ouest et à I'est de I'aire initiale de I'OCP, I'extension sud et certaines zones spécifiques de I'aire initiale du Programme. 4.2. Eveluation de le transmission/lutte contre les peresites. En ce qui concerne l'évaluation de la transmission et/ou de la lutte contre les parasites, d'autres sous-objectifs des évaluations épidémiologiques ont été identifiés. Il s'agit de : 4.2.1. Evaluer I'efficacité de la lutte antivectorielle dans I'interruption de la transmission. Cette évaluation sera effectuée dans les zones où seule la lutte antivectorielle est entreprise, par exemple dans certaines parties de I'aire initiale de I'OCP. a) ocP/EACr4.r0 Page 4 4.2.2. Evaluer I'efficacité de la lutte antivectorielle combinée à la distribution de I'ivermectine dans I'interrruption de la transmission. Comme indiqué plus haut, les zones concernées seront les zones spécifiées de I'extension ouest, la zone intermédiaire, I'extension sud et I'aire initiale de I'OCP. 4.2.3. Evaluer le déclin du réservoir de parasites et déterminer lorsqu'il sera suffisamment faible pour permettre I'arrêt de la lutte antivectorielle. Le groupe a reconnu que ce domaine de l'évaluation concerne spécifiquement la lutte antivectorielle et, dans un premier temps, se réfère aux activités de lutte antivectorielle dans I'aire initiale de I'OCP. Dans les zones d'extension où la distribution de I'ivermeètine et les traitements larvicides sont éffectués en même temps, la situation devient complexe. 4.3 Dens les zones où Ia lutte contre la trensmlssion est arrêtée, détecrer à un stede précoce la reprlse d'une transmission locale et I'augmentetion ultérieure de l'infection. L'évaluation, à cet égard, sera axée sur des zones où la prévalence est pratiquement nulle et/ou sur des zones où I'incidence de I'infection était nulle au moment de son instauration. Ceci concernera les zones de dévolution totale, telles que le Burkina Faso, le Niger, les zones libérées de I'onchocercose dans les autres Pays participants de I'aire initiale. Cet objectif de l'évaluation épidémiologique deviendra de plus en plus important au fur et à mesure que les zones de dévolution s'élargissent. 4.4. Dans les zones où la chimiothérepie à grende échelle est entreprise, détecter Ie développement éventuel d'une résistance à l'ivermectlne. Compte tenu du fait que I'ivermectine est et sera utilisée très largement, le groupe a considéré la possibilité du développement d'une résistance du parasite au médicament avec le temps. A cet égard, le groupe estime que l'évaluation d'un tel phénomène est un objectif important de l'évaluation épidémiologique dans I'aire de I'OCP. 5. METHODES RECOMMANDEES POUR L'EVALUATTON EPIDEMIOLOGTQUE A L'OCP En recommandant la méthode appropriée pour l'évaluation épidémiologique à [OCP, le groupe a passé en revue les différents outils de diagnostic, à savoir les outils actuellement disponibles, les outils potentiels prêts pour des essais opérationnels, et d'autres pas encore mis au point. La performance de ces outils, leur applicabilité aux différents objectifs des évaluations épidémiologiques à I'OCP et leurs limites ont été considérées. Le groupe a fait les recommandations suivantes : 5.1. Impact du traitement à grande échelle à I'ivermectine sur la meladie oculeire onchocerquienne En ce qui concerne l'évaluation de I'impact du traitement à I'ivermectine, associé ou non à la lutte antivectorielle, sur la maladie oculaire onchocerquienne, il a été recommandé de prescrire les examens ophtalmologiques comme méthode d'évaluation. De telles évaluations seront de préférence entreprises à des intervalles plus rapprochés qu'auparavant. En outre, le groupe a recommandé que I'enregistrement photographique des résultats soit inclus dans ces évaluations ophtalmologiques compte tenu du problème des variations des résultats ophtalmologiques d'un même observateur et entre différents observateurs. 5.2. Lutte entivectorlelle visant à lnterrompre la trensmlssion Le groupe a recommandé qu'en I'absence d'outils plus spécifiques pour le diagnostic à I'heure actuelle, le diagnostic parasitologique utlllsent le blopsie cutanée continue d'être utilisé pour évaluer I'impact de la lutte antivectorielle sur la transmission de la maladie dans les zones où seuls les traitements larvicides sont utilisés comme méthode de lutte. A cet égard, l'évolution du déclin de la prévalence et, là où cela est possible, la mesure de I'incidence chez le groupe d'âge plus jeune devront être d'une plus grande importance qu'une seule valeur de prévalence. Le groupe a reconnu les limites de cette méthode de diagnostic peu sensible dans la détection des infections très faibles. Là où les traitements larvicides et la distribution de I'ivermectine sont entrepris en même temps, le groupe a recommandé I'utilisation de la parasitologie comme moyen de diagnostic, mais seulement dans la mesure où le paramètre de I'incidence est utilisé. Lorsque le test sérologique deviendra opérationnel et s'avèrera assez spécifique, il peut également être utilisé dans de telles zones. ocP/EACl4.l0 Page 5 5.3. Impact de le lutte antivectorielle sur le déclin du réservoir parasitaire Bien qu'il soit utile de connaître la baisse et les niveaux du réservoir parasitaire afin de déterminer le moment où celui-ci sera suffisamment réduit pour permettre I'arrêt de la lutte antivectorielle, le groupe a reconnu qu'aucun des outils de diagnostic actuels ne peut effectuer cette détection. Toutefois, le groupe a montré un grand intérêt pour la mise au point éventuelle de la réaction de polymérlsetion en chalne (PCR), une méthode ADN pour le détection de produits parasiteires tels que des entigènes, qui peut aider à déterminer le niveau du réservoir parasitaire. 5.4. Détection eu stede précoce de I'infection (recrudescence). 5.4.1. Dans les zones où I'objectif de l'évaluation est de détecter à un stade précoce la reprise d'une transmission locale et I'augmentation ultérieure de I'infection, la méthode idéale de diagnostic sera le test sérologique lorsqu'il sera opérationnel. En attendant, le test (paresitologique) de biopsie cutanée est recommandé, gardant à I'esprit ses limites concernant les infections très faibles et précoces. 5.4.2. Des techniques entomologiques peuvent compléter les tests épidémiologiques en vue de la détection précoce d'une recrudescence éventuelle de I'onchocercose, par exemple : la collecte de simulies par des villageois formés. Un technicien identifiera les parasites dans la tête des simulies pares. ii) I'identification de masse des parasites en utilisant la technique des sondes à ADN Pour plus de détails sur ce point, voir document OCP/EACl4.9. 5.5. Détection de la résistance du peresite à I'ivermectine Pour la détection de la résistance du parasite à I'ivermectine, le groupe a recommandé I'utilisation de la biopsie cutanée pour déterminer l'évolution de la charge microfilarienne dermique après I'administration du médicament, en tant que méthode in vivo pour la détection de la résistance au médicament. Le tableau ci-joint présente le résumé des conclusions principales du groupe PARTTCIPANTS - Dr. L. Osei - Consultant de I'Unité EPI (Président) - Dr. A. Sekétéli - Dr. D. Quillévéré - Dr. W. Soumbey - Rapporteur - Dr. A. Boatin - Rapporteur Membres coootés - Dr. J.M. Remme, TDR/Genève - Dr. K.Y. Dadzie, PBLlGenève. i) ocP/8AC14.10 Page 6 .o a\o È o E C) Eo .-oo=à0eo«, oc) _Ee§E €é. *0o€ E C)! 0 c)oEtEÉao r§GI \C) .^À(Do bb(ao'ts92 .5 ^9(r) É .Ëdrc) ËÉgg ,3 § *t s §gü ⧠E8Ê;q ,-.'6 o'Ef; ÈE €LJ = -.90.6t .EÈX.Ëa Hg.H EAü 8.È€9 v, ooE a.yuË Ëts oo hh(a IJG .(l) -vcna q, C) tHJ tâ .Eâ .§o UHE =:Ë ÈrDk!4E , =E ËËgr €Ë e I âE I Ë Ë ;3€ËëË E0)E .B-ÀÉ .9 .9 -oü§e -g'E - È âËË;e 'E 5-eBJTÊi H ;EEË I o Éi Ëd)aèo=\o.= o§ Ë:E â -ô= (§ I rë@dc) o-=,; = É èQÈ rI efl E oE qÉ o 6dEo .() oo .E EI o C§tâ5èI)\(Ë g ." $-E()-E;bB ÉnEË>X.0)= 'E U'r, Ë -9 oY)G O.v Ê. $ÉË E EË $,8ÈFÉElÉE.l - .r o tâ o .to EE .c) ooE a) .rt()() >=Grd € eE =! SÉrè0889a-o '-s t É"tEe -=oi :r E'A =.ô ov)up E !,)E -a N .,êÊ^ Ë€ -o!lclo\ll).î- H.ËËÆIDÈKK .E - ÈÈ .E Ect EÉ Ë .E "gE E€:7.E H t» o3 n.Ë I orz .:u:. € € o oEtl É -.:. 8 €'8'E=Écir= oÉ58a.-.8§to e5Ë -C)o8EE esïO,H > 9§ tâ oE ^)è0 E «, ù1 0 €s o: cÉ = t)ir, «l0')\ -«tÀa. o 0)I Ës s.E oÉ 8-uH6a>gd a.a C) (J «, o 0) d àD o oéÉoÈÉG(q -Éü3 q) ao èD o oÉÉoÈÉÉÉ(! -Éüâ € oE o +E*BsËH9Ë; E'E.t'â x hE.eIu À=.Ô C)E oE o --É _- âE Ë .=H(ü90cE BË;3É'4 3',A X HE.9tl.l qr-o É(Ë\o z rl)E C) o sË.8 .EE El0tuË EË;; E'E.E'â x hE.etu È=-o I .o PÈ .o oEo,) €o=, 'ji E'sEt9Fx.9oï E q) o§ ktJaoo (.) Hç3ÈtrÉ olr c§ k())o C)(J?raÉ??EÉ (É -trrO e'.ûËE «, ino. ElÉ(Ë «l -tr d8()ts «, uio.ÉE§ .! o oB ELa> E«l .2 É'âX= clT.3 hEE È Ë -38 .E€Er §ËɧLlÉ o.o. o q)E o àD .e) € (n â&s ,«, {,) d.) eÉkôËE9E 9 U€ Ë E or -r.z 2 zF!-= tr g EooË 9s x.9È Ë Ëâ: rG!;:E ˧aa Ë ËE§ E EE =ûar Ë.9 EEE!rEl(É -.- L e.gï!EË6crJdÊ.8 Ex2'ôo i.9 =gÉËEH -.- LYa e9.X rs5Ëâe g otrE-H .=d 0) E ËE \û:» !i (J 0r(J o J ru Do o oJI ru oÈ IJ] z o t'" DJ El o. >iÉ; ÉÊÀ-fF lïs