Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным: систематический, основанный на стандартах подход, предполагающий широкое участие всех заинтересованных сторон

Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Систематический, основанный на стандартах подход, предполагающий широкое участие всех заинтересованных сторон Вторая редакция (2014) Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Выражение признательности Настоящее издание является второй редакцией документа «Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным», который был впервые опубликован Европейским Региональным Бюро ВОЗ в 2009 году. Вторая редакция инструмента подготовлена сотрудниками Института здоровья детей (The Insti- tute of Child Health IRCCS Burlo Garofolo), Триест, Италия – сотрудничающего центра ВОЗ, в процессе консультаций с Европейским Региональным Бюро ВОЗ. Координаторы: Marzia Lazzerini, Alberta Bacci. Авторы: Alberta Bacci, Genevieve Becker, Marina Daniele, Gianfranco Gori, Marzia Lazzerini, Monica Piccoli, Paola Stillo, Giorgio Tamburlini, Laura Travan, Fabio Uxa. Авторы выражают особую благодарность консультантам, принявшим активное участие в обсуждении документа: Karina Aiello, Valentina Ciardelli, Gianpaolo Chiaffoni, Morena Fogli, Signe Irsa, Aigul Kalieva, Nicholas Kintraia, Nodira Amanullaevna Kasimova, Aigul Kuttumuratova, Dalia Jeckaite, Audrius Maciulevicius, Pavel Mazmanyan, Memli Morina, Åsa Nihlén, Dila Parma, Rossella Peruzzi, Anayda Gerarda Portela, Emanuelle Pessa Valente, Oleg Shvabskiy, Hemantha Senanayake, Gelmius Siupsinskas, Eduarrd Tushe, Martin Willi Weber. Ключевые слова CAESAREAN SECTION CHILDBIRTH GUIDELINES HEALTHCARE QUALITY ASSESSMENT NEWBORNS PREGNANCY PRETERM LABOR Запросы относительно публикаций Европейского регионального бюро ВОЗ следует направлять по адресу: Publications WHO Regional Office for Europe UN City, Marmorvej 51 DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Кроме того, запросы на документацию, информацию по вопросам здравоохранения или разрешение на цитирование или перевод документов ВОЗ можно заполнить в онлайновом режиме на сайте Регионального бюро: http://www.euro.who.int/PubRequest?language=Russian. © Всемирная организация здравоохранения, 2014 г. Все права защищены. Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения охотно удовлетворяет запросы о разрешении на перепечатку или перевод своих публикаций частично или полностью. Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы не отражают какого бы то ни было мнения Всемирной организации здравоохранения относительно правового статуса той или иной страны, территории, города или района или их органов власти или относительно делимитации их границ. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, относительно которых полное согласие пока не достигнуто. Упоминание тех или иных компаний или продуктов отдельных изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами. Всемирная организация здравоохранения приняла все разумные меры предосторожности для проверки информации, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее, опубликованные материалы распространяются без какой-либо явно выраженной или подразумеваемой гарантии их правильности. Ответственность за интерпретацию и использование материалов ложится на пользователей. Всемирная организация здравоохранения ни при каких обстоятельствах не несет ответственности за ущерб, связанный с использованием этих материалов. Мнения, выраженные в данной публикации авторами, редакторами или Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) группами экспертов, необязательно отражают решения или официальную политику Всемирной организации здравоохранения. Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Содержание ВВЕДЕНИЕ Аланинаминотрансфераза ................................................................................................ 7  ВВЕДЕНИЕ 1  Актуальность инструмента ............................................................................................... 1  Предыдущий опыт использования инструмента ......................................................... 2  Подготовка второй редакции инструмента 2014 года ................................................. 4  Структура и содержание инструмента ............................................................................ 5  Как пользоваться инструментом ..................................................................................... 6  Цели инструмента ............................................................................................................. 6  Практическое использование инструмента .................................................................... 6  ЧАСТЬ 1 СИСТЕМА ПОДДЕРЖКИ БОЛЬНИЦЫ 20  1.1  Инфраструктура, персонал, основные системы обеспечения ........................ 21  ОБЩАЯ ОЦЕНКА 1.1. ИНФРАСТРУКТура, персонал, ОСНОВНЫЕ системы обеспечения .................................................................................................................... 26  1.2  Статистика, информационная система, медицинская документация ........... 27  ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 1.2. СТАТИСТИКА, ИНФОРМАЦИОННАЯ СИСТЕМА, МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ............................................................................... 33  1.3  Обеспечение лекарствами, доступность медикаментов .................................. 34  ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 1.3 ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВАМИ, ДОСТУПНОСТЬ МЕДИКАМЕНТОВ ............................................................................................................ 41  1.4  Оборудование и расходные материалы .............................................................. 42  ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 1.4 ОБОРУДОВАНИЕ И РАСХОДНЫЕ МАТЕРИАЛЫ .......... 52  1.5  Лабораторная служба .............................................................................................. 53  ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 1.5 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА .............................................. 55  1.6  Инфраструктура учреждения ................................................................................. 56  Общая оценка по разделу 1 система поддЕРЖКИ БОЛЬНИцы .................................. 60  ЧАСТЬ 2 63  МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 63  ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ 63  2. Нормальные роды ....................................................................................................... 64  2.1  Общие принципы организации помощи ............................................................. 64  2.2  Помощь при поступлении .................................................................................... 65  2.3  Условия в родовой палате ................................................................................... 65  2.5  Поддержка во время родов ................................................................................. 66  2.7 Помощь во время первого периода родов .............................................................. 68  2.8 Помощь во время второго периода родов .............................................................. 69  2.9  Ведение третьего периода родов ....................................................................... 70  2.10  Ранний послеродовый период ............................................................................ 70  2.11  Наблюдение за состоянием плода во время родов .......................................... 72  ОБЩАЯ ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 2. НОРМАЛЬНЫЕ РОДЫ .......................................... 75  3. Кесарево сечение ......................................................................................................... 77  Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Общая оценка по разделу 3. кесарево сечение ........................................................... 81  4. Медицинская помощь при акушерских осложнениях ............................................ 84  4.1  Готовность к оказанию помощи при возникновении акушерских осложнений 84  ОБЩАЯ ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 4.1 ГОТОВНОСТЬ К ОКАЗАНИЮ ПОМОЩИ ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ .................................................... 86  4.2 Послеродовое кровотечение (ППК) ....................................................................... 86  ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 4.2 ПОСЛЕРОДОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ (ППК) .................... 89  4.3  Преэклампсия ....................................................................................................... 90  4.4  Затяжные роды ..................................................................................................... 96  4.5  Преждевременные роды...................................................................................... 99  ОЦЕНКА ПО РАЗДУЛУ 4.5 ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ ........................................ 101  4.6   Сепсис ................................................................................................................. 102  4.7  Малярия .............................................................................................................. 106  ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 4.7 МАЛЯРИЯ ........................................................................ 107  4.8  ВИЧ –ИНФЕКЦИЯ ............................................................................................... 108  ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 4.8 ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ ............................................................. 109  4.9  Использование лекарств с доказанной эффективностью .............................. 110  ОБЩАЯ ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 4 МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ........................................................................................................... 112  ВЫВОДЫ ПО РАЗДЕЛУ 4 МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ........................................................................................................... 112  5. Уход за новорожденными ......................................................................................... 116  5.1  Помощь новорожденным во время родов и в первые 2 часа после родоразрешения ........................................................................................................... 116  ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 5.1 ПОМОЩЬ НОВОРОЖДЕННЫМ ВО ВРЕМЯ РОДОВ И В ПЕРВЫЕ 2 ЧАСА ПОСЛЕ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ........................................................ 119  5.2   Уход за новорожденным в послеродовом отделении ..................................... 120  ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 5.2 УХОД ЗА НОВОРОЖДЕННЫМИ В ПОСЛЕРОДОВОМ ОТДЕЛЕНИИ .................................................................................................................. 122  5.3  Помощь недоношенным и маловесным новорожденным ............................... 123  ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 5.3 ПОМОЩЬ НЕДОНОШЕННЫМ И МАЛОВЕСНЫМ НОВОРОЖДЕННЫМ ..................................................................................................... 125  ОБЩАЯ ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 5 УХОД ЗА НОВОРОЖДЕННЫМИ ........................ 126  6. Помощь больным новорожденным ........................................................................ 128  6.1  Организация базовой помощи больным новорожденным .............................. 128  ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 6.1 ОРГАНИЗАЦИЯ БАЗОВОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ НОВОРОЖДЕННЫМ ..................................................................................................... 130  6.2   Особые состояния .............................................................................................. 131  ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 6.2 ОСОБЫЕ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ .............. 132  ОБЩАЯ ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 6 ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ НОВОРОЖДЕННЫМ ...... 133  7. Специализированная медицинская помощь новорожденным (для отделений интенсивной терапии) ............................................................................................ 136  ОБЩАЯ ОЦЕНКА ПО РАЗДУЛУ 7. СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НЕОНАТАЛЬНЫЙ УХОД .............................................................................................................................. 147  8. Мониторинг и последующее наблюдение ............................................................. 151  Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ОБЩАЯ ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 8. моНИТОРИНГ И ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ ........................................................................................................................................ 152  ЧАСТЬ 3 РУКОВОДЯЩИЕ И 154  ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ 154  ПРИНЦИПЫ ПОМОЩИ 154  9. Профилактика ИСМП .................................................................................................. 155  ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 9.1 ОРГАНИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИСМП . 156  9.2  Вспомогательные службы ................................................................................. 157  ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 9.2 ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СЛУЖБЫ ................................... 158  9.3  Мытье рук ............................................................................................................ 158  ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 9.3 МЫТЬЕ РУК ..................................................................... 159  9.4   Стандартные меры профилактики .................................................................... 160  ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 9.4 СТАНДАРТНЫЕ МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ .................... 162  9.5.   Хирургические пациенты ................................................................................... 163  ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 9.5 ВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ ................. 163  ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 9. ПРОФИЛАКТИКА исмп ..................................................... 164  10. Руководства, обучение и аудит ............................................................................. 166  10.1  Руководства и протоколы .................................................................................. 166  ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 10.1 РУКОВОДСТВА И ПРОТОКОЛЫ .................................. 170  10.2  Непрерывное образование ................................................................................ 171  ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 10.2 НЕПРЕРЫВНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ ................................ 172  10.3  Аудит и разбор клинических случаев ............................................................... 173  ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 10.3 АУДИТ И РАЗБОР КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ ............ 173  ОБЩАЯ ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 10. РУКОВОДСТВА И АУДИТ ................................ 174  11. Доступность и непрерывность помощи ............................................................... 176  ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 11. ДОСТУПНОСТЬ И НЕПРЕРЫВНОСТЬ ПОМОЩИ ....... 180  12. Права пациентов ....................................................................................................... 182  12.1  Политика учреждения в области соблюдения прав пациентов ...................... 182  ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 12.1 ПОЛИТИКА УЧРЕЖДЕНИЯ В ОБЛАСТИ СОБЛЮДЕНИЯ ПРАВ ПАЦИЕНТОВ ....................................................................................................... 183  12. 2  Наличие и доступность медицинской помощи ............................................. 183  ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 12.2. НАЛИЧИЕ И ДОСТУПНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ....................................................................................................................... 186  12.3  Уважение пациентов, соблюдение конфиденциальности .............................. 187  ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 12.3. УВАЖЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ, СОБЛЮДЕНИЕ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ ........................................................................................... 189  ОБЩАЯ ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 12. ПРАВА ПАЦИЕНТОВ ........................................ 191  ЧАСТЬ 4 ИНТЕРВЬЮ 193  Приложение A: Опрос медицинских работников ..................................................... 194  ПРИЛОЖЕНИЕ B: Опрос пациенток (беременных и женщин после родов) ......... 206  ЧАСТЬ 5 ПОДВЕДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ОЦЕНКИ. РАЗРАБОТКА ПЛАНА ДЕЙСТВИЙ 217  Согласование результатов оценки и разработка плана действий ....................... 218  ШАБЛОН 1. Обобщение результатов в группах специалистов ................................. 218  Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ШАБЛОН 2. Общая оценка ........................................................................................... 221  ШАБЛОН 3. План действий в учреждении .................................................................. 223  ШАБЛОН 4. План действий. Национальный уровень ................................................ 224  Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Список сокращений: АБ Антибиотики АГ Артериальная гипертензия АД Артериальное давление АЛТ Аланинаминотрансфераза АРВ Антиретровирусная АСТ Аспартатаминотрансфераза АЧТВ Активированное частичное тромбопластиновое время БРЗ Библиотека репродуктивного здоровья ВААРТ Высокоактивная АРВ-терапия ВДП Верхние дыхательные пути ВИЧ Вирус иммунодефицита человека ВОЗ Всемирная Организация Здравоохоранения ДАД Диастоличексое артериальное давление ИВЛ Искуственная вентиляция легких ИГВ Искючителбно грудное вскармливание ИСМП Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи ЗВУР Задержка внутриутробного роста КС Кесарево сечение КТ Компьютерная томография КТГ Кардиотокография МЕ Международные единицы МКБ Международная класиификация болезней МРТ Магнитно-резонасная томография ОАК Общий анализ крови ОПН Острая поченая недостаточность ОЦК Объем циркулирующей крови ПИТ Палата интенсивной терапии ППК Послеродовое кровотечение ПР Преждевременные роды ПРПО Преждевременный разрыв плодных оболочек ПТВ Протромбиновое время ПЭ Преэклампсия РДС Респираторный дистресс-синдром с/б Сердцебиение САД Систолическое артериальное давление СДР Синдром дыхательных расстройств СЗП Свежезамороженная плазма УЗИ Ультразвуковое исследование ЧДД Частота дыхательных движений ЧСС Частота сердечных сокращений ЦМВ Цитомегаловирус ЦВД Центральное венозное давление ЦРД Цели развития десятилетия ЭКГ Электрокардиограмма 1 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ВВЕДЕНИЕ Настоящий инструмент и его использование на практике призваны помочь руководителям здравоохранения всех уровней, медицинским работникам учреждений, прежде всего стационаров, в процессе повышения качества помощи, оказываемой женщинам и новорожденным во время беременности, родов и послеродового периода. В основу инструмента положен подход с самым широким участием всех заинтересованных сторон, обеспечивающий устойчивость процесса повышения качества помощи. Актуальность инструмента На сегодняшний день именно качество медицинской помощи, после достаточно долгого периода недооценки его значения, признано международным сообществом ключевым компонентом в разработке и реализации программ помощи женщинам и детям, особенно в перинатальный период (1). В глобальном масштабе это одинаково верно, как для развитых, так и развивающихся стран. Кроме того, что низкое качество помощи препятствует достижению желаемых результатов, эта напрямую влияет на осуществление права женщин и детей на здоровье, может быть причиной неэффективности системы перинатальной помощи и приводить к необоснованному увеличению как прямых, так и косвенных финансовых затрат и для государства и для отдельных граждан. Для существенного снижения материнской и неонатальной смертности важны и увеличение охвата населения медицинскими услугами и повышение качества помощи. При этом важно, что программы, которые ставили своей целью только увеличение охвата пациентов, оказались неэффективными и не привели к снижению материнской смертности и заболеваемости (2, 3). В мультистрановом исследовании ВОЗ, которое было посвящено изучению состояния здоровья матерей и новорожденных, были проанализированы данные 300.000 пациенток из 357 стационаров в 29 странах. Была зафиксирована слабая зависимость между охватом (пропорция пациенток в целевой группе, которые получили рекомендованное лечение, например, женщины с эклампсией, которым был назначен сульфат магния) и уровнем материнской смертности в учреждениях. Выводы исследования подтверждают тот факт, что сам по себе высокий охват не приводит к значительному снижению показателей материнской и неонатальной смертности и заболеваемости. Необходимо повышение качества непрерывного перинатального ухода (2). В течение последнего времени были предложены различные методики оценки и улучшения качества помощи (4, 5). Однако, доказательная база эффективности и рациональности различных подходов на стационарном уровне в странах с высоким уровнем смертности, все еще относительно слаба (1). Некоторые из этих методов, в частности использовавшихся в Западной Европе, Северной Америке и Австралии в процессе аккредитации больниц, требуют значительных финансовых и человеческих ресурсов, и, поэтому, на сегодняшний день неприемлемы для большинства стран с ограниченными ресурсами. Подходы, сфокусированные на одном или нескольких аспектах помощи, были использованы для внедрения концепции улучшения качества, но в них отсутствовала систематическая оценка качества ухода во время родов и в послеродовом периоде (2). Многие методики сконцентрированы на оценке инфраструктуры, наличии оборудования и расходных материалов, и/или наличии алгоритмов и протоколов, но не имеют возможности оценить реальный процесс предоставления помощи. Имеются доказательства того, что даже при доступности современного оборудования и развитой инфраструктуры, качество помощи может оставаться низким, и только правильное использование ресурсов, то есть правильная организация помощи, может обеспечить высокую эффективность системы (3, 6). И наконец, проведение оценки качества помощи само по себе, не может гарантировать 2 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) того, что изменения произойдут; информация, полученная в процессе оценки, должна быть использована для разработки реального плана действий, а затем и его внедрения. Предыдущий опыт использования инструмента Первая редакция инструмента была опубликована в 2009 году (7). Документ был разработан на основе опыта, полученного в процессе использования инструмента для оценки качества педиатрической стационарной помощи (ВОЗ, 2001 год) в нескольких странах (8-11), а также опыта, полученного в процессе проведения аудита базовой акушерской помощи (12). В дальнейшем инструмент был использован в ряде стран Европы, Африки и Среднего Востока различными международными агентствами, донорами и неправительственными организациями, как в рамках общенациональных программ, так и в отдельных учреждениях, после соответствующей адаптации с учетом особенностей организации систем здравоохранения в целом и санитарно- эпидемиологического надзора в частности (3, 13-18). Системный, с участием всех заинтересованных сторон, ориентированный на активные действия подход по улучшению качества может стать важным фактором перемен с помощью различных механизмов: улучшении знаний медицинских работников международных рекомендаций и практических руководств, экспертной оценки практик в стационарах, проводимой мультидисциплинарными группами, разработкой рекомендаций и детального плана действий с четкими сроками исполнения и назначением ответственных. При использовании инструмента в программах, охватывающих всю страну, разрабатываются рекомендации для руководителей национального уровня по улучшению деятельности системы здравоохранения в целом через основные функции (управление, финансирование, человеческие ресурсы, медицинские технологии, информационные системы в здравоохранении, предоставление услуг) (3, 19). Важно, заранее предусмотреть проведение повторной оценки для анализа результатов процесса улучшения качества, подтверждения устойчивости позитивных изменений (13). В течение пяти лет после первого издания инструмента произошли изменения, потребовавшие обновления документа, в частности: на основе вновь полученных доказательств были внесены правки в некоторые практические рекомендации, по-новому сформулированы взгляды на соблюдения прав пациентов (20). Также при разработке второй редакции был принят во внимание опыт практического использования инструмента. Основные руководящие принципы инструмента по оценке и улучшению качества приведены в таблице 1. Таблица 1. Руководящие принципы инструмента 1. Для достижения желаемых результатов деятельности системы перинатальной помощи следует объединить усилия по повышению охвата медицинскими услугами с мероприятиями по повышению качества помощи. ► Инструмент помогает провести оценку и повысить качество оказываемой помощи. 2. Оценка наличия основного оборудования и ресурсов необходима, но недостаточна для оценки качества помощи; необходимо также оценивать надлежащее использование ресурсов и организацию помощи. ► Инструмент состоит из разделов, в которых оценивается как наличие и использование ресурсов, так и организация помощи и ключевые практики. 3. Концентрации внимания на отдельных, даже ключевых, мероприятиях недостаточно; обеспечение качества перинатальной помощи требует 3 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) системного подхода ко всем компонентам, гарантирующим непрерывность, преемственность помощи. ► Инструмент позволяет оценить различные аспекты помощи, в том числе в разные временные периоды (при поступлении в стационар, во время оказания помощи, при переводе, выписке и т.д.). 4. Безопасность родов имеет решающее значение для здоровья и благополучия, как матерей, так и новорожденных. ► Инструмент позволяет оценить качество ухода и практики, относящиеся как к женщинам, так и новорожденным. 5. Только эффективного лечения недостаточно для обеспечения качества помощи; необходимо соблюдение принципов целостного подхода к лечению и уходу, а также уважения культурных, религиозных, и иных традиций. Система здравоохранения должна обеспечить соблюдение всех прав пациентов, а не только права на качественное лечение. ► Мнения клиентов, также как и медицинских сотрудников, собираются и анализируются при проведении оценки с помощью структурированных опросников. Имеется специальный раздел, посвященный оценке соблюдения прав пациентов, как женщин, так и новорожденных. 6. Для повышения осведомленности медицинских работников и укреплению их приверженности принципам непрерывного улучшения качества необходимо внедрять командный подход. ► Инструмент основан на подходе, предусматривающем участие широкого круга заинтересованных участников, совместно обсуждающих проблемы, ищущих их решения и действующих в целях улучшения качества. 7. Только строгий надзор, карательный подход к оценке качества помощи, поиск и наказание виновных вызывает протест и отрицание со стороны медицинских работников, приводит скорее к сокрытию проблем, снижает мотивацию и удовлетворенность персонала, увеличивает барьеры на пути улучшения качества. ► Инструмент позволяет сфокусировать внимание на выявлении системных проблем, а не ошибок отдельного работника. Главная цель оценки - не обвинить, а оказать поддержку. 8. Оценка является первым звеном в цепи мероприятий по улучшению качества помощи. Разработка плана действий, основанного на результатах оценки, повышает эффективность. ► Оценка проводится с ориентацией на конкретные мероприятия, способствующие выявлению проблем, определение приоритетов и разработку плана действий. Шаблоны для разработки планов включены в инструмент. 9. Теоретические знания и практические навыки медицинских работников, также как и их убежденность необходимы для повышения качества помощи. ► Оценка содержит и образовательный и мотивационный компоненты; международные рекомендации и стандарты представляются экспертами во время оценки с использованием подхода «равный-равному»,используя их в качестве моделей для совершенствования. Потенциал медработников развивается в процессе улучшения качества, как на уровне отдельного учреждения, так и в стране в целом. 10. При планировании мероприятий по улучшению качества помощи необходимо учитывать все факторы системы здравоохранения. 4 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ► Проведение оценки качества помощи в репрезентативной выборке учреждений, представляющих все уровни оказания помощи, позволяет выявить «слабые места» в ключевых функциях системы здравоохранения, которые должны решаться на национальном уровне. Подготовка второй редакции инструмента 2014 года Настоящий документ является второй редакцией Инструмента ВОЗ для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным. Второе издание было подготовлено в течение 2013 года при технической поддержке сотрудничающего центра ВОЗ по вопросам здоровья матерей и новорожденных в Триесте, Италия, в котором была разработана первая редакция инструмента в 2009 году. Процесс обновления включал восемь последовательных этапов: 1. Обзор опыта, полученного при использовании инструмента с момента разработки 2. Определение руководящих принципов 3. Систематический обзор научных источников 4. Подготовка рабочего варианта документа 5. Тестирование инструмента во время проведения оценки в стационарах в странах Восточной Европы объединенными командами международных и национальных экспертов 6. Подготовка окончательной версии инструмента с учетом предложений экспертов после тестирования 7. Внешняя оценка документа группой международных экспертов 8. Завершение работы, публикация По сравнению с первым изданием (2009) во второе (2014) были внесены существенные изменения в большинство разделов в соответствии с последними рекомендациями ВОЗ и другими международными стандартами. Кроме этого к каждой главе были добавлены новые литературные источники. При отборе источников приоритет отдавался руководствам и рекомендациям ВОЗ. При отсутствии таковых, порядок определения важности источников был следующим: другие руководства и рекомендации высокого качества, основанные на доказательствах; результаты систематических обзоров; первичные исследования. При отсутствии научных доказательств, были использованы официальные рекомендации и другие документы с изложением позиции международных сообществ специалистов и агентств. Экспертное мнение принималось во внимание только в случае отсутствия любого из перечисленных выше доказательств. Некоторые части инструмента были добавлены или удалены, в структуру нескольких глав были внесены изменения на основании предложений экспертов после тестирования и получения внешних отзывов. Основываясь на положительном опыте использования педиатрического инструмента (7, 9), во второе издание был добавлен новый раздел, касающийся соблюдения прав пациентов, матерей и новорожденных. Структура и содержание нового инструмента описаны в следующем разделе. 5 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Структура и содержание инструмента Документ состоит из пяти основных частей: 1) Система поддержки больницы Включает в себя оценку инфраструктуры, штатов, наличия основных лекарственных средств, оборудования и расходных материалов. 2) Медицинская помощь при основных клинических состояниях Включает в себя шесть разделов по оценке клинической помощи, оказываемой беременным, роженицам, женщинам после родов, новорожденным, а также раздел по оценке клинического мониторинга. В целом, более 50% от объема инструмента связано с практическим оказанием медицинской помощи. В этой же части имеется приложение для оценки использования лекарственных средств. 3) Политика и организация предоставления помощи в учреждении Включает в себя четыре раздела: по оценке наличия, качества и использования политики учреждения, приказов, руководств и протоколов; организации работы по профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи; разработки и внедрения руководств, обучения персонала, наличия и работы системы аудита; доступности помощи, ее преемственности, а также соблюдения прав пациентов. 4) Интервью с медицинскими работниками и пациентами (женщинами во время беременности и после родов) В этой части инструмента собрана информация о качестве клинической помощи, организационных аспектах медицинской помощи, соблюдении прав пациентов с точки зрения пользователей и медицинских работников. Этот раздел был значительно изменен по сравнению с первой редакцией. 5) Подведение итогов оценки и разработка плана действий Здесь подчеркивается важность встречи экспертной группы с персоналом и руководителями стационара по результатам оценки. Такая встреча позволяет вовлечь медицинских работников в обсуждение результатов и разработку мероприятий для улучшения качества. Визит экспертной группы, особенно заключительная встреча, используется для повышения осведомленности сотрудников в вопросах качества помощи, а также конкретных действий, необходимых для его повышения. В сравнении с первой редакцией, данный раздел был расширен за счет добавления рекомендаций по обсуждению результатов в команде экспертов, проведения встречи с персоналом и разработки планов действий. В конце каждого раздела или подраздела расположены таблицы оценки ключевых практик/элементов, которые были определены в соответствии со стандартами ВОЗ и другими международными рекомендациями. Для каждой ключевой практики определен список критериев, отобранных на основе доказательств (например, одиннадцать критериев для раздела 3.2 о целесообразности проведения кесарева сечения). Акцент на клинических аспектах оказания помощи, а также ее организации имеет важнейшее значение для поддержки идеи, что во многих случаях существенные изменения возможны с использованием уже имеющихся ресурсов, без значительной внешней помощи. 6 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Как пользоваться инструментом Цели инструмента Оценка системы перинатальной помощи в стране и в отдельном учреждении  Основная цель инструмента по оценке и улучшению качества стационарной помощи женщинам и новорожденным – оказать помощь Министерствам здравоохранения, ключевым партнерам и всем заинтересованным организациям в проведении оценки качества оказываемой помощи в стационарах, выявить проблемные области, которые требуют улучшения, и разработать соответствующие планы действий. При использовании данного инструмента на национальном уровне, должны быть оценены учреждения всех уровней оказания помощи, с учетом региональных особенностей, а также представляющие различные типы организаций (государственные, частные некоммерческие, частные коммерческие). В этом случае результаты оценки могут быть обобщены как для всей системы перинатальной помощи, так и отдельных специфических подгрупп медицинских учреждений. В дополнении к настоящему документу, для оценки качества первичной помощи может быть использован еще один инструмент ВОЗ - «Для оценки качества амбулаторной помощи женщинам и новорожденным во время беременности и в послеродовом периоде» (21).  Также, данный инструмент может быть использован для проведения внутреннего аудита. Дополнительные возможности Инструмент также позволяет:  Познакомить медицинских работников и руководителей здравоохранения с концепцией и содержанием международных руководств и рекомендаций, основными принципами научно-обоснованной помощи, а также внедрить рекомендации ВОЗ и другие международные стандарты в клиническую практику;  Познакомить с концепцией и основными принципами системы поддерживающей курации, проведения экспертной оценки и профессиональных разборов клинических случаев;  Усилить потенциал национальных экспертов и медицинских работников учреждений как лидеров процесса улучшения качества;  Оценить прогресс, который достигнут учреждением, во время повторных визитов, проводя комплексную оценку или делая акцент на отдельных разделах;  Использовать полученные результаты оценки для сертификации и аккредитации учреждений или отдельных подразделений в качестве стимулирования дальнейшего улучшения качества. Практическое использование инструмента Шаг 1. Предварительное согласование и формирование группы экспертов  Инструмент, в основном, используется для оценки системы перинатальной помощи на национальном уровне в тесном сотрудничестве Европейского Регионального Бюро и страновых офисов ВОЗ с Министерствами здравоохранения стран, которые заинтересованы в оценке. Кроме этого его используют другие международные агентства и неправительственные организации. Возможные партнеры, которые могут оказать поддержку в проведении оценки, должны быть определены и приглашены к 7 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) сотрудничеству на как можно ранней стадии подготовки. В это же время должны быть согласованы сроки проведения и количество участвующих учреждений.  Перед началом проведения оценки рекомендуется провести совместное совещание международных и национальных экспертов для обсуждения руководства, принципов проведения оценки, формирования команды, а также для проведения практического тренинга.  Ключевые специалисты (врачи-акушеры, акушерки, медицинские сестры, педиатры/неонатологи) должны быть представлены, как в национальной, так и в международных группах экспертов. Кроме них в состав команды должны войти специалисты, хорошо владеющие местным языком и навыками проведения опроса пациенток и медицинских работников.  Обычно, международная команда экспертов представлена акушером-гинекологом, акушеркой и неонатологом, из числа которых назначается лидер команды. Национальная команда может включать большее количество специалистов (например, 2-3 врача-акушера, 2-3 акушерки, 2-3 неонатолога и 2-3 интервьюера). Это делается, в том числе, для повышения потенциала национальных экспертов. При формировании национальной команды важно убедиться в том, что специалисты смогут участвовать в проведении последующих мероприятий.  Национальные эксперты не должны быть руководителями или сотрудниками учреждений, которые вошли в список стационаров, где будет проведена оценка.  Чрезвычайно важно, чтобы специалисты – члены группы - были профессионально компетентны и признаны профессиональным сообществом. Это позволит поддерживать отношения с местными медицинскими работниками во время визита «на равных», что, в свою очередь, повысит эффективность оценки. Международные эксперты должны иметь опыт внедрения научно-обоснованных практик и рекомендаций ВОЗ в акушерстве и неонатологии. В идеале все международные эксперты должны иметь опыт использования настоящего инструмента (обязательное условие для лидера команды). Национальные эксперты должны иметь достаточный опыт в перинатологии и, если возможно, опыт обучения персонала, знания принципов помощи, основанной на доказательствах, должны владеть навыками поиска и анализа информации, включая рекомендации ВОЗ и международные стандарты, другие литературные источники.  Если организатором оценки является страновой офис ВОЗ, рекомендуется чтобы представитель офиса принял участие в, как минимум, нескольких визитах, не только для поддержки команды, но и для лучшего понимания методологии и дальнейшей работы по улучшению качества. Аналогично, если оценка организуется другими агентствами и учреждениями, участие их представителей позволит лучше понять выявленные проблемы и план действий, предложенный экспертами для их решения, кроме того это поможет лучше познакомиться со специалистами, участвующими в оценке. Шаг 2. Адаптация инструмента  Инструмент представляет собой общие рекомендации, которые должны быть адаптированы для использования в соответствии с эпидемиологическими и организационными особенностями системы оказания помощи, как на национальном, так и местном уровнях. Инструмент может быть использован в стационарах различного уровня, от небольших районных больниц до крупных специализированных центров. При планировании проведения оценки группа экспертов должна уточнить, какие разделы инструмента будут использоваться в учреждениях в зависимости от их уровня или специализации.  При адаптации документа могут быть исключены некоторые разделы. Так, например, раздел для оценки отделения интенсивной терапии новорожденных применим только для тех учреждений, где такое отделение функционирует. Другим примером 8 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) может являться часть инструмента, касающаяся малярии. Этот раздел должен быть удален в странах, где малярия встречается крайне редко. То же касается и отбора отдельных критериев (например, практика 2.11: “Мониторинг ЧСС плода во время родов»; критерии, относящиеся к КТГ должны быть удалены, в этом случае будет оцениваться правильность проведения периодической аускультации ЧСС плода).  При необходимости перевода инструмента на местный язык для экспертов или интервьюеров, следует привлечь к этой работе профессиональных переводчиков, после чего перевод должен быть отредактирован экспертами-перинатологами. Во время оценки экспертам рекомендуется отмечать все ошибки перевода для дальнейшей его доработки перед проведением следующих мероприятий. Шаг 3. Подготовка оценочного визита  Прежде чем обратиться непосредственно в учреждения, которые были выбраны для оценки, следует проинформировать о целях и задачах, а также методах проведения оценки, руководителей местных органов управления здравоохранения.  Необходимо заранее обсудить и согласовать критерии отбора учреждений особенно в случае проведения оценки на национальном уровне, в том числе для повышения ее репрезентативности.  Детальный план проведения оценки должен быть разработан местными руководителями в тесном сотрудничестве с лидером команды экспертов.  Средняя продолжительность оценки одного учреждения от полутора до двух полных дней в зависимости от его размеров. При разработке графика следует учитывать время, необходимое для переезда экспертов, а также продолжительность рабочей смены, выходные и праздничные дни.  Во все учреждения, где будет проведена оценка, незадолго до визита должна быть отправлена письменная информация с подробным изложением целей и задач визита, описанием используемого подхода и предлагаемым графиком работы.  Формы для сбора статистической информации (см. раздел 1) должны быть отправлены в учреждения заранее с просьбой заполнить и выслать обратно организаторам оценки. Это поможет повысить осведомленность руководителей и персонала о визите. Однако только сбор этой информации не заменяет проведение внешней оценки. Информация, предоставленная до визита, должна быть проверена экспертами непосредственно в момент проведения оценки, все несоответствия следует обсудить с руководителями и медицинскими работниками.  Для эффективной работы необходимо иметь достаточное количество печатных копий инструмента (как минимум по одному экземпляру для каждого учреждения для каждого эксперта, плюс по одному для руководителей каждого стационара). Необходимо распечатать также достаточное количество копий форм для интервью.  Перед визитами необходимо провести однодневный тренинг национальных экспертов, прежде всего для того, чтобы убедиться, что все эксперты одинаково верно понимают структуру инструмента и правила его использования. В случае необходимости дайте пояснения относительно доказательств, лежащих в основе выбранных стандартов («лучших» практик). Существующие совпадения в содержании разделов объясняются необходимостью обеспечения междисциплинарной оценки некоторых элементов помощи. Общее понимание бальной оценки следует оценить с использованием практических примеров. В течение тренинга следует договориться о распределении между группами специалистов разделов работы. Принципиально важно участие интервьюеров в общем обсуждении принципов и методов проведения опросов. Не следует жалеть время на проведение полноценного обсуждения всех спорных вопросов и сомнений до начала визитов. Помните, что оценку должна проводить сплоченная команда.  Новые члены команды (эксперты, не обладающие существенным опытом проведения оценки) должны работать под руководством опытного наставника, по 9 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) крайней мере, на начальном этапе, до тех пора пока коллеги не будут уверены в точном соблюдении основных принципов проведения оценки: соблюдения конфиденциальности, общения на равных, без обвинений и т.п.  Если в оценке принимают участие один или несколько переводчиков, убедитесь, что они получили копии инструмента заранее и свободно владеют медицинской терминологией. В противном случае следует дать разъяснения. Шаг 4. Представление группы экспертов, целей и задач визита, методов оценки в учреждении  В начале рабочего дня в учреждении на общем собрании руководителей и персонала эксперты коротко представляются, объясняют цели визита, а также объясняют методику сбора информации.  Следует пояснить, что оценка конкретного учреждения – это часть национальной программы по улучшению качества медицинской помощи. Во время визитов будут выявлены те области, которые требуют улучшения, а затем разработан реальный план действий, которые необходимо предпринять, как в отдельных учреждениях, так и на более высоком административном уровне для повышения качества помощи.  Необходимо дать пояснения о методах сбора информации. О проведении опроса с использованием специальных форм для интервью, как медицинских работников, так и пациентов, о прямом наблюдении за практикой оказания помощи непосредственно в отделениях, эксперты также будут знакомиться с нормативными документами учреждения и медицинской документацией пациентов, используемыми учебниками, руководствами и протоколами.  Во время представления следует особое внимание уделить вопросам соблюдения конфиденциальности, невмешательства в частную жизнь, отсутствия каких-либо обвинений, как отдельных сотрудников, так и отделений в целом. Отсутствие последствий, в том числе наказаний в любых формах, даже в случае неудовлетворительных результатов оценки, необходимо заранее обсудить с руководителями учреждения, а на собрании еще раз упомянуть об этом. Заверить персонал и руководителей, что вся информация будет представлена в вышестоящие органы управления в анонимном виде, без упоминания конкретных больниц и подразделений, и, тем более, без имен сотрудников и пациентов.  Следует подчеркнуть важность участия в оценке не только управленцев (главного врача, директора, заместителей, заведующих отделениями, главной медсестры и т.п.), но и клинического персонала, как врачей, так и медсестер. Нужно договориться о невмешательстве руководителей в рутинную практику. Эксперты должны приложить все усилия, чтобы минимизировать любые помехи проведению оценки. Поэтому на общем собрании будет полезным высказать опасения по поводу присутствия «судей» во время наблюдения рутинной практики или проведения опроса.  Также договариваются о доступе ко всей документации. Необходимо согласовать время и место проведения заключительной встречи с персоналом для обеспечения «обратной связи», а также решить другие логистические вопросы (например, место и время обеда, а также определить помещение, где может собираться группа экспертов для обсуждения).  После этого можно начинать оценку. Шаг 5. Оценочный визит  Во время визита необходимо оценить все этапы оказания помощи: прием в учреждение, родовой и операционный блок, отделения, где находятся женщины как с нормально протекающей беременностью, так и с осложнениями, послеродовое отделение, детское отделение, отделение интенсивной терапии для новорожденных (если имеется), амбулаторное отделение, аптеку, лабораторию, банк крови и т.д. 10 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014)  Во время оценки используют следующие источники информации: статистические данные, медицинская документация, прямое наблюдение процесса оказания помощи, интервью с медицинскими работниками и клиентами: женщинами и членами семьи. Благодаря сочетанию различных источников инструмент позволяет наиболее полно и точно оценить качество медицинской помощи, выявить пробелы в системе, в том числа факторы риска, которые могут негативно влиять на качество.  Члены команды экспертов распределяются по отделениям в соответствии со своей специальностью и опытом. При этом в некоторых подразделениях могут работать сразу несколько экспертов, оценивая какой-либо процесс (например, помощь во время родов могут оценивать акушер-гинеколог, акушерка и неонатолог) с разных взаимодополняющих точек зрения, используя при этом соответствующие разделы инструмента. В большинстве случаев эксперты будут работать параллельно в разных отделениях.  Не стоит при оценке строго следовать последовательности разделов инструмента. Последовательность оценки будет зависеть от различных факторов: организационных, наличия реальных случаев (родов, операций и т.д.) удобства. Настоятельно рекомендуется при возникновении экстренной ситуации или родов отдавать предпочтение прямому наблюдению этих случаев.  Рекомендуется проводить как можно больше времени (насколько это возможно) в отделениях больницы, для получения информации «из первых рук», особенно в части организации работы и ухода за матерями и новорожденными.  При этом наблюдение не должно быть навязчивым. Перед интервью или наблюдением необходимо получить разрешение женщины и ее сопровождающего.  Экспертам всегда следует оставаться вежливыми и внимательными по отношению к пациентам и персоналу, рекомендуется получать разрешение у них во всех случаях, когда предполагается наблюдение или интервью. Экспертам рекомендуется быть как можно незаметнее, во время оценки соблюдать молчание, не комментировать действия персонала, вежливо, но твердо отказываться вступать в диалог/обсуждать их действия непосредственно во время наблюдения клинической практики. Старайтесь наблюдать за действиями всех медработников вовлеченных в процесс оказания помощи, и четко фиксируйте время (например, продолжительность операции кесарева сечения, время, которое было затрачено на сбор команды, сроки прибытия персонала и т.д.), делая записи непосредственно во время события. Позже, после окончания наблюдения занесите в инструмент комментарии, пояснения, выводы, оценку в балах.  Следует помнить, что усиление потенциала персонала, его вовлеченность в процесс улучшения – ключевые принципы проведения оценки. В течение наблюдения клинической практики медработники обычно задают много вопросов, эксперты должны быть готовы их обсудить. Как уже указывалось ранее не стоит этого делать непосредственно во время оказания помощи, но, обязательно, запишите их и заверьте медработников, что они будут обсуждены до окончания оценки во время заключительной встречи или во время дискуссии в небольших группах, или индивидуально.  Если прямое наблюдение случаев оказания помощи по каким-то причинам невозможно, следует использовать другие методы оценки практики, например: практические занятия, тренинги по оказанию экстренной помощи, ролевые игры, моделирование ситуации (например: «Что Вы будете делать, если…Представьте, что в вашу больницу поступила женщина с ….. и т.д.). Наблюдение за действиями персонала во время таких занятий может быть полезным для получения дополнительной информации. Если в дневное время не удалось наблюдать за оказанием помощи во время родов или экстренной ситуации, полезно будет остаться для наблюдения на ночь. 11 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014)  Путем наблюдения эксперты должны установить имеются ли в учреждении протоколы, и насколько они внедрены (соблюдаются), каким образом используется оборудование, насколько доступны и в достаточном ли количестве имеются основные лекарства, расходные материалы, оценить правильность их использования.  Необходимо проанализировать достаточное количество историй болезни, другой медицинской документации, используя соответствующие разделы инструмента для уточнения вопросов по ведению особых состояний.  Неотъемлемой частью оценки являются конфиденциальные беседы с женщинами, в том числе и для проверки информации, которую предоставляют медицинские работники. При этом экспертам не следует уделять этому слишком много внимания. Подготовленные специалисты проведут интервью с беременными женщинами, пациентками после родов, матерями больных детей, также как и с персоналом: докторами, акушерками, медсестрами, главным врачом и руководителями отделений). Методика проведения интервью представлена в ПРИЛОЖЕНИЯХ A-B.  Следует определить сотрудника/сотрудников, который отвечает в учреждение за контроль и улучшение качества.  Визит может считаться законченным, если собрано достаточно информации для оценки качества помощи по всем основным разделам. Шаг 6. Бальная оценка конкретных практик и общего качества помощи по разделам инструмента  Каждый эксперт должен отметить наиболее сильные и слабые стороны по каждому из разделов, которые он/она оценивал. Кроме этого в заключение каждого раздела выставляется оценка в баллах на основе информации, полученной из всех описанных выше источников.  В конце каждого раздела баллы суммируются и выводится общая оценка, так же как формулируются основные сильные и слабые стороны, о которых будут информирован персонал во время заключительной встречи.  Каждая практика оценивается по 4-х бальной системе:  3 = помощь оказывается в соответствии с международными стандартами (не требует улучшения вовсе или необходимы минимальные изменения)  2 = субоптимальный уровень оказания помощи, отсутствует существенный риск для здоровья пациентов, права пациентов в основном соблюдаются (необходимы некоторые улучшения)  1 = неадекватный уровень оказания помощи, имеются значительные риски для здоровья пациентов, серьезные нарушения прав женщин и новорожденным (например, задержка или неиспользование научно-обоснованных вмешательства) Требуются существенные улучшения  0 = помощь крайне низкого качества, выявлены систематические и серьезные риски для здоровья пациентов (например, систематическое использование потенциально опасных вмешательств или отсутствие ресурсов, необходимого оборудования и расходных материалов для проведения ключевых процедур, такие как: экстренное КС, переливание крови и ее компонентов, неонатальная реанимация и т.п.). Требуется тщательная ревизия конкретного раздела помощи, учреждение нуждается в значительном улучшении. 12 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014)  Общий балл для каждого раздела рассчитывается как среднее арифметическое всех баллов по каждой ключевой практике (см. Сводную таблицу оценки). Исходя из этого, общий балл будет, вероятно включать десятичные знаки.  Если какие-либо конкретные практики или разделы инструмента не могут быть оценены в данном учреждении, необходимо пометить знаком «не применимо». Общая оценка в баллах будет подсчитана на основании всех остальных оценок по разделу. Шаг 7. Обсуждение в группе и общая оценка  По окончании сбора информации в учреждении группа экспертов должна встретиться для обсуждения полученной информации и согласования общих выводов: баллов, наиболее сильных и слабых сторонах помощи.  Во время совещания каждый эксперт высказывает свое мнение о наиболее сильных и слабых сторонах в соответствии с теми разделами помощи, которые он оценивал, приводя в пример и комментируя конкретные случаи, и вносит предложения по проведению встречи с персоналом по результатам оценки. Эксперты, оценивающие одну и ту же область помощи (например, акушерки и врачи-акушеры, наблюдавшие роды), обсуждают свои впечатления в малой группе, другие разделы будут обсуждаться всей командой. Шаблон обсуждения представлен в разделе 5 инструмента (формы 1 и 2).  Затем группа экспертов согласовывает выступления для заключительной встречи с персоналом, делая акцент на самые сильные и слабые стороны помощи. Выбираются эксперты, которые будут представлять результаты (обычно по одному от каждой группы специалистов).  Лидер команды экспертов руководит обсуждением и оказывает поддержку в подготовке презентаций экспертов.  Обычно, время, необходимое для совещания экспертов, составляет от полутора до двух часов. Шаг 8. Обратная связь, заключительная встреча с персоналом учреждения по результатам оценки  Важно, чтобы подобные встречи по результатам оценки проводились в каждом учреждении. На нее должны быть приглашены как руководители стационара, отделений, так и медицинские работники, включая врачей, акушерок и медсестер из всех подразделений. Для обеспечения максимальной явки следует заранее договориться о времени и месте проведения (возможно, во время представления команды в начале визита).  Представление выводов, обратная связь – это деликатный процесс, экспертам следует учитывать это и вести себя соответствующим образом. Эксперты должны помнить, что основная цель - это мотивация персонала на изменения и демонстрация возможностей таких изменений. Общее настроение встречи должно быть максимально позитивное, следует, прежде всего, отметить положительные стороны и имеющийся потенциал для улучшения, еще раз подчеркнуть, что определение индивидуальной ответственности, а, тем более, наказание конкретных сотрудников, не является целью оценки.  Персоналу и руководителям следует напомнить, что оценка конкретного учреждения проведена в контексте программы по улучшению качества (на национальном или региональном уровнях) и является частью инициативы по поддержке мероприятий, проводимых в стационарах с этой целью. Конфиденциальный отчет с результатами оценки будет направлен в вышестоящие органы управления без указания на связь выводов и баллов с конкретным стационаром. В отчете будут писаны необходимые изменения, которые, с точки зрения экспертов, должны быть проведены, и какая помощь от региональных и руководителей может потребоваться. 13 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014)  Экспертам следует избегать любых форм обвинения.  Должны быть представлены планы последующих повторных и/или поддерживающих визитов, если таковые включены в программу.  При проведении заключительной встречи следует сделать акцент на основных компонентах помощи (помощь во время родов, уход за новорожденным и т.д.) и включить в презентации соответствующие мнения женщин, которые были получены во время интервью. Основными выступающими должны быть национальные эксперты, при поддержке международных.  Выступления должны быть короткими, для иллюстрации ключевых выводов рекомендуется использовать конкретные примеры, полученные во время визита в данном учреждении.  Местным медицинским работникам и руководителям должна быть предоставлена возможность высказать свое мнение о выводах, которые были сделаны в результате оценки. Чаще всего персонал пытается указать на оправдывающие их «объективные» причины выявленных недостатков, не обращая внимания на мнение потребителей. Экспертам следует выслушать объяснения медицинских работников, побуждая персонал более внимательно учитывать взгляды и мнение пользователей. При этом может быть полезным привести несколько примеров из других стран или других учреждений.  Также могут быть представлены пояснения и соответствующие ссылки на руководства и литературные источники по тем вопросам и противоречиям, которые были выявлены во время визита, если эксперты посчитают это необходимым. Шаг 9. Разработка плана действий на уровне учреждения  Во второй части встречи предлагается разработать список приоритетных задач, стоящих перед учреждением по улучшению качества помощи, основанных на выявленных во время оценки проблемах. Следует привлечь к обсуждению этого списка, как руководителей, так и рядовых медицинских работников.  В инструменте имеется образец формы (раздел 5, форма 3), которая может помочь в разработке предварительного плана действий. Для завершения работы над планом обычно требуется от 2-х до 4-х недель, после чего он представляется вышестоящим руководителям.  Экспертам следует помочь сотрудникам распределить задачи и соответствующие действия по степени приоритетности, например, таким образом: 1) что может быть сделано за счет собственных, уже имеющихся ресурсов, и 2) то, что потребует дополнительных помощи, в том числе от вышестоящих организаций.  Должны быть назначены ответственные за проведение конкретных мероприятий, сроки, а также объем поддержки, которую должны оказать руководители, в том числе в разработке нормативных документов/приказов (каких?).  В ближайшее время после визита в учреждение должен быть передан письменный отчет с указанием основных сильных и слабых сторон, оценок в баллах с подробными комментариями экспертов, а также предварительный план действий. Предлагается также подготовить электронную копию отчета, в которой будут объединены все комментарии. Эти документы являются базовыми для проведения изменений и должны быть использованы для разработки дальнейшего плана действий, а также будут использованы для оценки прогресса во время повторных и поддерживающих визитов. Шаг 10. Заключительное совещание по результатам оценки на региональном/национальном уровне. Разработка национального плана действий  По окончании всех запланированных визитов проводится рабочая встреча экспертной группы для обсуждения общих результатов, выводов и рекомендаций, 14 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) подготовки презентаций для заключительного совещания с представителями Министерства здравоохранения и всеми другими заинтересованными сторонами, а также для завершения работы над отчетами для учреждений.  Для представления и обсуждения общих результатов оценки организуется однодневное совещание, на которое приглашаются представители Министерства здравоохранения, региональных органов управления здравоохранения, руководители больниц, все национальные и международные партнеры, включая представителей высшей школы, общественных профессиональных организаций и все другие заинтересованные лица. Представители организаций пациентов, обществ потребителей также должны быть приглашены (если имеются).  Совещание начинается с представлениями экспертами основных результатов оценки. Рекомендуется представлять результаты конфиденциальным образом, не связывая конкретные учреждения с определенными баллами или проблемами, подчеркивая, что главной целью оценки было выявление системных ошибок. Для наглядности общей оценки могут использоваться графики или таблицы, в которых учреждения могут быть зашифрованы под определенными числами или буквами. Рекомендуется включать в презентации мнение пациентов, полученные во время интервью.  Во второй половине совещания должны быть обсуждены основные действия в рамках системы здравоохранения, используя рекомендации ВОЗ (управление, финансирования, человеческие ресурсы, материальные ресурсы (лекарства и технологии) информационная система здравоохранения и т.д.) (19). Шаблон для разработки плана имеется в инструменте.  В результате обсуждения должны быть определены сроки и ответственные за проведение мероприятий, дальнейшие шаги (которые могут включать, например, рабочую встречу для более детальной разработки национального плана действий), а также роли партнеров.  Во время совещания также могут быть обсуждены: план последующих визитов, а также механизмы, которые должны быть разработаны (или улучшены, если уже функционируют) для обеспечения устойчивости изменений (например, системы аккредитации, сертификации, стимулирования) и увеличения национального потенциала в области оценки и улучшения качества.  После окончания работы группы экспертов в стране, основной задачей лидера группы будут являться подготовка общего отчета, включающего все рекомендации, для представления Министерству здравоохранения (или региональным органам управления здравоохранения), а также всем заинтересованным партнерам. Финальный отчет должен включать в себя обобщенные результаты, оценки по каждому из учреждений (с соблюдением конфиденциальности), общие сильные и слабые стороны, и рекомендации по улучшению, в соответствии с рекомендациями ВОЗ.  Повторная оценка должна быть запланирована и проведена после некоторого периода реализации мероприятий согласно плану действий (обычно через 1 или 2 года). Оценку рекомендуется проводить с использованием этого же инструмента, кроме того, членами команды экспертов, по возможности, должны быть те же специалисты (по крайней мере, несколько из старой команды) для обеспечения единства в подходах и облегчения работы в учреждениях. Цель повторной оценки – оценить достигнутый прогресс, определить трудности и разработать план по их преодолению. 15 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Использованная литература 1. van den Broek NR, Graham WJ. Quality of care for maternal and newborn health: the ne- glected agenda. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2009 116 S1:18-21. Available at http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1471- 0528.2009.02333.x/abstract (Accessed on 24 February 2014) 2. Souza JP, Gülmezoglu AM, Vogel J, Carroli G, Lumbiganon P, Qureshi Z, Costa, MJ, Fawole B, Mugerwa Y, Nafiou I, Neves I, Wolomby-Molondo JJ, Bang HT, Cheang K, Chuyun K, Jayaratne K, Jayathilaka CA, Mazhar SB, Mori R, Mustafa ML, Pathak LR, Perera D, Rathavy T, Recidoro Z, Roy M, Ruyan P, Shrestha N, Taneepanichsku S, Tien NV, Ganchimeg T, Wehbe M, Yadamsuren B, Yan W, Yunis K, Bataglia V, Cecatti JG, Hernandez-Prado B, Nardin JM, Narváez A, Ortiz-Panozo E, Pérez-Cuevas R, Valladares E, Zavaleta N, Armson A, Crowther C, Hogue C, Lindmark G, Mittal S, Pattinson R, Stanton ME, Campodonico L, Cuesta C, Giordano D, Intarut N, Laopaiboon M, Bahl R, Martines J, Mathai M, Merialdi M, Say L. Moving beyond essential interventions for reduction of maternal mortality (the WHO Multi-country Survey on Maternal and Newborn Health): a cross-sectional study. Lancet. 2013;381:1747-55. 3. Tamburlini G, Siupsinskas G, Bacci A; Maternal and Neonatal Care Quality Assessment Working Group. Quality of maternal and neonatal care in Albania, Turkmenistan and Ka- zakhstan: a systematic, standard-based, participatory assessment. PLoS One. 2011;6:e28763. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3245221/ (Ac- cessed on 24 February 2014) 4. Legido-Quigley H, McKee M, Nolte E, Glinos IA. Assuring the quality of health care in the European Union. A case for action. Observatory Series No. 12. WHO 2008 (on behalf of the European Observatory for Health Systems and Policies). Available at http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/98233/E91397.pdf (Accessed on 24 February 2014) 5. Øvretveit J. What are the advantages and limitations of different quality and safety tools for health care? WHO Regional Office for Europe. Health Evidence Network report, Copenha- gen. 2005. Available at http://www.euro.who.int/document/e87577.pdf (Accessed on 24 February 2014) 6. Nolan T, Angos P, Cunha AJ, Muhe L, Qazi S, Simoes EA, Tamburlini G, Weber M, Pierce NF. Quality of hospital care for seriously ill children in less-developed countries. The Lan- cet. 2001;357:106-10. 7. World Health Organization. Making Pregnancy Safer: Assessment tool for the quality of hospital care for mothers and newborn babies. WHO, Regional Office for Europe, 2009. 8. Duke T, Tamburlini G, Silimperi D; Paediatric Quality Care Group. Improving the quality of paediatric care in peripheral hospitals in developing countries. Arch Dis Child. 2003;88:563-5. Available at http://adc.bmj.com/content/88/7/563.full?sid=4a6048ff-39ef- 4f2c-9478-452a3cdd886c (Accessed on 24 February 2014) 9. Duke T, Keshishiyan E, Kuttumuratova A, Ostergren M, Ryumina I, Stasii E, Weber MW, Tamburlini G. Quality of hospital care for children in Kazakhstan, Republic of Moldova, and Russia: systematic observational assessment. The Lancet. 2006;367(9514):919-25. 10. Campbell H, Duke T, Weber M, English M, Carai S, Tamburlini G; Pediatric Hospital Im- provement Group. Global initiatives for improving hospital care for children: state of the art and future prospects. Pediatrics. 2008;121(4):e984-92. Available at 11. Tamburlini G, Schindler MR, Di Mario S, Vilarim JN, Bernardino L, et al. Assessing quality of paediatric care in developing countries. Asian J Paed Practice 2007;11: 1–11 12. Graham WJ. Criterion-based clinical audit in obstetrics: bridging the quality gap? Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009;23(3) 375-88. Available at 16 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1521693409000200 (Accessed on 24 February 2014) 13. Tamburlini G, Yadgarova K, Kamilov A, Bacci A; Maternal and Neonatal Care Quality Im- provement Working Group. Improving the quality of maternal and neonatal care: the role of standard based participatory assessments. PLoS One. 2013;8(10):e78282. Available at http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0078282 (Ac- cessed on 24 February 2014) 14. Mersini E, Novi S, Tushe E, Gjoni M, Burazeri G. Adoption of the WHO assessment tool on the quality of hospital care for mothers and newborns in Albania. Acta Inform Med. 2012;20(4):226-34. Available at http://www.scopemed.org/fulltextpdf.php?mno=29822 (Ac- cessed on 24 February 2014) 15. World Health Organization. Assessment of the safety and of the quality of hospital care for mothers and newborn babies in Gaza strip: mission report. 2009. 16. Doctors with Africa CUAMM. Mothers and Children First: the first steps – Ethiopia. 2012. 17. Doctors with Africa CUAMM. Mothers and Children First: the first steps – Tanzania. 2012. 18. .Doctors with Africa CUAMM. Mothers and Children First: the first steps – Uganda. 2012. 19. World Health Organization. Key components of a well functioning health system. May, 2010. Available at http://www.who.int/healthsystems/EN_HSSkeycomponents.pdf (Ac- cessed on 24 February 2014) 20. World Health Organization. Health 2020: the European policy for health and well-being. 2012. Available at http://www.euro.who.int/en/health-topics/health-policy/health-2020-the- european-policy-for-health-and-well-being (Accessed on 24 February 2014) 21. World Health Organization. Assessment tool for the quality of outpatient antepartum and postpartum care for women and newborns. Regional Office for Europe 2013. Available at http://www.euro.who.int/en/health-topics/Life-stages/maternal-and-newborn- health/publications/2013/assessment-tool-for-the-quality-of-outpatient-antepartum-and- postpartum-care-for-women-and-newborns (Accessed on 28 October 2014) 17 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ДАННЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ Дата: _________________________ Страна: _________________________________ Город: __________________________ Район: _______________________ Регион/Область:____________________________ Наименование учреждения: ________________________________________________________ Имя руководителя учреждения: ________________________________________ Имя руководителя акушерского (родильного) отделения*: _________________________ Имя руководителя неонатального отделения**: ___________________________________ * или акушерского стационара, родильного дома, акушерской палаты или любого другого стационара, оказывающего медицинские услуги во время беременности, родов и послеродового периода ** или палаты интенсивной терапии новорожденных, реанимационного неонатального отделения или любого другого стационара, оказывающего медицинские услуги новорожденным и младенцам ТИП МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ o Государственное o Частное (церковная больница, другое негосударственное) o Смешанное (поясните) □ Укажите источник/источники финансирования больницы: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Состав группы экспертов: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 18 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ОСНОВНЫЕ РЕГИОНАЛЬНЫЕ И НАЦИОНАЛЬНЫЕ СТАТИСТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ Соберите основные данные о населении и организации системы здравоохранения региона для лучшего понимания места и роли оцениваемого стационара в системе оказания помощи. ОБСЛУЖИВАЕМАЯ ТЕРРИТОРИЯ Население - Общее население обслуживаемой территории ________________ - Женское население фертильного возраста ________________ Медицинские учреждения, предоставляющие медицинскую помощь женщинам и детям - Амбулаторная помощь (антенатальная) ______________________________________ - Стационарная помощь (помощь во время родов) ______________________________________ - Укажите другие медицинские учреждения, как государственные, так и частные, работающие в регионе обслуживания оцениваемого стационара. Опишите любые имеющиеся ограничения доступности помощи для населения ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Укажите любые внешние события, например, вооруженные конфликты, экологические катастрофы, вспышки инфекционных заболеваний, влияющие на доступность стационарной помощи и/или ее качество вследствие отсутствия/недостатка медицинского персонала или оборудования, расходных материалов и т.д. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 19 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) НАЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ Обсудите с персоналом показатели работы стационара в связи с глобальными индикаторами женского и детского здоровья (в том числе ЦРД 2015) Национальный показатель 1. Материнская смертность 2. Детская смертность до 5-ти лет (доля неонатальной смертности) 3. Доля детей с задержкой роста 4. Доля женщин (или партнеров), использующих современные методы контрацепции (от числа нуждающихся) 5. Доля женщин, получивших медицинскую помощь во время антенатального периода (четыре и более визитов) 6. Доля ВИЧ-позитивных женщин, получивших АРВ-препараты во время беременности * 7. Доля родов в присутствии квалифицированного персонала 8. Доля женщин и детей, получивших медицинскую помощь в течение двух дней после родов 9. Доля детей, находящихся на ИГВ (в возрасте 0–5 месяцев включительно)** 10. Доля детей, вакцинированных комбинированной дифтерия- столбняк-коклюш вакциной (три дозы) 11. Доля детей с диагнозом пневмония, получивших лечение антибиотиками * Индикатор объединяет случаи назначения АРВ-препаратов как для снижения риска вертикальной передачи ВИЧ- инфекции, так и для лечения женщины ** До последнего дня пятого месяца жизни 20 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ЧАСТЬ 1 СИСТЕМА ПОДДЕРЖКИ БОЛЬНИЦЫ 21 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 1.1 Инфраструктура, персонал, основные системы обеспечения Цель: Оценить инфраструктуру, материальную оснащенность, штаты, вспомогательные службы, основные системы обеспечения Источники информации и инструкции по проведению оценки:  Документация: Списки сотрудников, журналы технического обслуживания систем и оборудования и т.д.  Наблюдение за работой систем и оборудования во всех подразделениях учреждения  Опрос руководителей учреждения и отделений, сотрудников, отвечающих за техническое и материальное обеспечение (например, завхоза, главной сестры и т.п.) Часть информации может быть собрана до начала визита (используйте формы ниже) и должна быть доступна во время оценки. В случае если информация не была предоставлена заранее, соберите ее в начале визита. Оцените предоставленную информацию непосредственно на месте, и обсудите ее с руководителями, при необходимости. 1.1.1 Наличие и внедрение стандартов по материально- техническому обеспечению, инфраструктуре и штатному расписанию Оценка: акушерство Оценка: Неонатология Комментарии □ Если разработаны национальные стандарты по материально-техническому обеспечению, инфраструктуре, оснащению, данные стандарты внедрены в учреждении □ Если разработаны национальные стандарты по штатному расписанию, данные стандарты внедрены в учреждении 1.1.2 Имеющиеся материальные и человеческие ресурсы адекватны объему оказываемой помощи Оценка: акушерство Оценка: Неонатология Комментарии □ Используйте ПРИЛОЖЕНИЕ 1.1.2a для оценки инфраструктуры □ Используйте ПРИЛОЖЕНИЕ 1.1.2b для оценки числа и типа медицинских работников учреждения □ Используйте ПРИЛОЖЕНИЕ 1.1.2c для оценки числа и типа дежурного медицинского персонала 22 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 1.1.3 Наличие и функционирование основных систем обеспечения (электричество, вода, отопление, вентиляция) Оценка: акушерство Оценка: Неонатология Комментарии □ Используйте ПРИЛОЖЕНИЕ 1.1.3 для оценки основных систем обеспечения ПРИЛОЖЕНИЕ 1.1.2a Оценка инфраструктуры Список отделений, в которых оказывается акушерская и неонатальная помощь: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Родильное (акушерское) отделение/отделения Кол-во родовых палат ____ □ Общее количество родовых коек ____ Кол-во родов____________ Имеются ли отдельные палаты для наблюдения во время 1-го периода и рождения ребенка? ____ □ Имеется ли отдельная палата/операционная для проведения кесарева сечения? □ Является ли операционная частью родового блока? □ Доступна ли операционная круглосуточно (24 часа)? Если нет, в какие часы доступна? От ____ до ____ □ Имеется ли отделение интенсивной терапии, в которое может быть помещена пациентка с акушерскими осложнениями? Если нет, куда переводится пациентка, нуждающаяся в интенсивной терапии? _____________ □ Имеется ли отдельная палата или отделение, куда может быть помещена беременная/родильница или новорожденный с признаками инфекции (изолятор) Если да, кол-во коек________ По каким показаниям пациенты госпитализируются в изолятор? Неонатальное отделение/отделения □ Имеется ли отделение для оказания помощи больным новорожденным? Если да, кол-во мест/кроваток _______ □ До какого возраста включительно могут быть госпитализированы дети в отделение? Возраст в месяцах ________ □ Имеется ли отдельная палата или отделение для детей, родившихся вне данного учреждения? 23 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Если да, кол-во мест/кроваток _________ □ Матери больных новорожденных имеют возможность оставаться со своими детьми Если да, кол-во коек для матерей _______ □ Имеется ли отделение интенсивной терапии новорожденных (NICU)? Если да, кол-во мест/кроваток _________ Если нет, куда переводятся новорожденные, нуждающиеся в интенсивной терапии? □ Прием младенцев, как переведенных из других учреждений, так и ранее выписанных из стационара осуществляется круглосуточно? Если нет, в какие часы/дни прием пациентов возможен? От ____ до ____ 24 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ПРИЛОЖЕНИЕ 1.1.2b Общая оценка количества и типа медицинских работников Тип медработников Общее кол-во Отделение Врачи акушеры- гинекологи Врачи-неонатологи Врачи педиатры Специалисты по обучению: Акушерство Педиатрия/Неонатология Врачи других специальностей* Акушерки * Медсестры *, оказывающие акушерскую помощь Медсестры *, оказывающие неонатальную помощь Другой клинический персонал * (укажите кто): Персонал аптеки (укажите кто): Квалифицированные Другие Персонал лабораторной службы (укажите кто) Квалифицированные Другие * Имеющими государственный сертификат/лицензию/удостоверение. Внесите в список «Другой клинический персонал» всех сотрудников, оказывающих или имеющих право оказывать клиническую помощь: младший медицинский персонал (вспомогательные медсестры), квалифицированный персонал для приема родов (кроме акушерок), другие сотрудники и опишите их функции. 25 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ПРИЛОЖЕНИЕ 1.1.2c Оценка количества и типа медицинских работников во время дежурства Специалисты, оказывающие акушерскую и неонатальную помощь, круглосуточно доступны в стационаре лично или дежурят на дому в вечернее/ночное время Да/Нет Если нет, как осуществляется вызов специалиста при необходимости?: Доступность специалистов в праздничные/выходные дни Да/Нет Если нет, как осуществляется их вызов при необходимости? Отделение/палата интенсивной терапии для женщин Отделение имеется в учреждении: Да/Нет _______ Кол-во коек_______ Укажите кол-во медицинского персонала, доступного в зависимости от времени суток Утренние часы Дневные часы Ночные часы Врачи - специалисты Врачи-неспециалисты (включая специалистов по обучению) Медсестры, оказывающие акушерскую помощь Медсестры-интенсивисты (оказывающие интенсивную помощь, анестезисты) Другой клинический персонал (уточните кто) Соотношение медсестра/пациент Неонатальное отделение/палата интенсивной терапии Наличие отделения в учреждении: Да/Нет________ Кол-во мест/кроваток _______ Укажите кол-во персонала доступного в зависимости от времени суток Утренние часы Дневные часы Ночные часы Врачи- специалисты Доктора-неспециалисты (включая специалистов по обучению) Медсестры, оказывающие помощь новорожденным Медсестры, оказывающие интенсивную педиатрическую помощь Другой клинический персонал (уточните кто) Соотношение медсестра/пациент 26 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ПРИЛОЖЕНИЕ 1.1.3 Оценка базовой инфраструктуры учреждения Опишите систему на месте, включая резервную Имелись ли любые проблемы в работе системы в течение последнего года? Опишите проблемы Акушерское отделение/ отделения Неонатальное отделение/ отделения Электричество Да: ___ Нет: ___ Да: ___ Нет: ___ Вода Да: ___ Нет: ___ Да: ___ Нет: ___ Отопление (если есть) Да: ___ Нет: ___ Да: ___ Нет: ___ Вентиляция (если есть) Да: ___ Нет: ___ Да: ___ Нет: ___ ОБЩАЯ ОЦЕНКА 1.1. ИНФРАСТРУКТУРА, ПЕРСОНАЛ, ОСНОВНЫЕ СИСТЕМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка: Акушерство Оценка: Неонатология 1.1.1 Соблюдение стандартов 1.1.2 Материально-технические и человеческие ресурсы 1.1.3 Основные системы обеспечения ИТОГО 27 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 1.2 Статистика, информационная система, медицинская документация Цель: Оценить качество информационной системы управления медицинской помощью в учреждении, обзор статистических данных, в том числе для оценки качества предоставляемых лечебных услуг, качество ведения медицинской документации Источники информации и инструкции по проведению оценки:  Документация: статистические данные, истории родов и новорожденных (не менее 30), отчеты  Наблюдение: визуальная оценка оборудования и процесса его использования  Опрос медицинских работников и пациентов (женщин и членов семьи) Эта информация может быть собрана до начала визита (используйте формы ниже) и должна быть доступна во время оценки (в случае если информация не была предоставлена заранее, соберите ее в начале визита). Оцените предоставленную информацию непосредственно на месте, и обсудите ее с руководителями, при необходимости. 1.2.1 Наличие статистических данных и информационной системы Оценка: Акушерств о Оценка: Неонатологи я Комментари и □ Используйте ПРИЛОЖЕНИЕ 1.2.1 для оценки нагрузки больницы □ Используйте ПРИЛОЖЕНИЕ 1.2.2 для анализа показаний к госпитализации □ Имеются эффективные системы регистрации потоков пациентов (госпитализация, амбулаторная помощь и т.д.) o На бумажных носителях o Компьютерная база данных □ В статистических данных отсутствуют ошибки или несоответствия □ Диагнозы сгруппированы в соответствии со стандартными классификациями, например МКБ-10 □ Используются стандартные индикаторы качества помощи (летальность, продолжительность госпитализации, % КС и т.д.) □ Анализ и оценка эффективности использования информационной системы проводится регулярно 1.2.2 Использование статистических данных Оценка: Акушерств о Оценка: Неонатологи я Комментари и □ Проводится периодический анализ и оценка статистических данных и отдельных индикаторов качества помощи: 28 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) o В каждом отделении o Соответствующими профессиональными группами, включая врачей и средний медперсонал □ Данные используется для выявления проблем и планирования действий для улучшения качества помощи □ Руководители больницы и отделений знают, как показатели больницы соотносятся с показателями региона и страны □ Используйте ПРИЛОЖЕНИЕ 1.2.3 для оценки основных показателей 1.2.3 Качество ведения медицинской документации Оценка: Акушерств о Оценка: Неонатологи я Комментари и □ Записи четкие, разборчивые: o Основные данные пациента четко, понятным почерком записаны во всех документах o Записи датированы (указаны дата, время) o Диагнозы при поступлении и выписке четко указаны o Результаты диагностических исследований четко и полностью записаны o Назначенные лекарственные препараты четко прописаны (доза, способ и кратность приема/введения, длительность лечения) o Назначенные внутривенные растворы четко прописаны (доза, путь введения, кратность, длительность) o Лечение четко прописано o Анестезиологическая форма (если есть) полностью заполнена и подписана o Протокол операции (если есть) полностью заполнен и подписан o Выписные эпикризы, выписки, направления полностью оформлены, написаны разборчивым почерком □ Медицинские работники, ответственные за кодировку, точно кодируют основной диагноз 1.2.4 Эффективность системы учета пациентов Оценка: Акушерств о Оценка: Неонатологи я Комментари и 29 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) □ Имеются стандартные бланки направлений □ Медработникам доступна информация о предыдущих госпитализациях, случаях обращения за медицинской помощью □ Медработникам, оказывающим помощь во время родов доступна информация из амбулаторных (обменных, перинатальных) карт о течении беременности □ Информация из обменных карт и историй родов/новорожденных доступна персоналу, оказывающему помощь в послеродовом периоде 1.2.5 Доступность данных из медицинских документов Оценка: Акушерств о Оценка: Неонатологи я Комментари и □ Матери имеют доступ к собственным медицинским документам □ Матери имеют доступ к медицинским документам своего ребенка □ Медицинская документация хранится в условиях, обеспечивающих ее сохранность, невозможность доступа к ней посторонних Используйте следующие таблицы для оценки качества статистических данных. Попросите руководство больницы представить вам статистические отчеты. ПРИЛОЖЕНИЕ 1.2.1 Нагрузка учреждения в течение года _____________ Занесите данные больницы за последний доступный год. Если доступны данные за другой период, пожалуйста, укажите этот период ______________ Женщины Количество Комментарии Женщины, переведенные из других учреждений для оказания акушерской помощи Роды Женщины, поступившие для оказания акушерской помощи Повторные госпитализации по акушерским показаниям Женщины, переведенные в другие медицинские учреждения по акушерским показаниям Новорожденные (возраст 0-28 дней) 30 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Все живые новорожденные, родившиеся в учреждении Больные новорожденные, родившиеся в учреждении Родившиеся вне учреждения Повторно госпитализированные новорожденные Новорожденные, переведенные в другие медицинские учреждения ПРИЛОЖЕНИЕ 1.2.2 Показания к госпитализации в течение года _______ Список четырех наиболее частых диагнозов – причин госпитализации в учреждение в течение последнего года. Если данные доступны за другой период, пожалуйста, укажите этот период ____________ Беременность/послеродовый период (исключая роды) Новорожденные 0-28 дней 1. 2. 3. 4. 31 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ПРИЛОЖЕНИЕ 1.2.3 Основные показатели деятельности учреждения Год _____________ Используйте данные учреждения за последний полный год. Если показатели доступны за другой период, пожалуйста, укажите его _______________. Используйте определения, указанные в скобках. Пожалуйста, поясните, если используется другое определение. Начните со сбора данных в абсолютных цифрах. Затем посчитайте относительные показатели (процент, доля, частота, соотношение), используя определения, отмеченные звездочкой Индикаторы Кол-во Комментарии Количество родов Количество живорожденных (наличие самостоятельного дыхания или любого другого признака жизни, вне зависимости от гестационного срока) Количество новорожденных с низкой массой тела (<2500 г) Количество новорожденных с очень низкой массой тела (<1500 г) Количество новорожденных с экстремально низкой массой тела (<1000г) Количество преждевременных родов <37 полных недель гестации (< 36 нед 6 дней) Количество преждевременных родов < 34 полных недель гестации (<33 нед 6 дней) Количество преждевременных родов < 28 полных недель (< 27 нед. 6 дней) Количество новорожденных с оценкой по шкале Апгар < 3 на 5-й мин Неонатальная смертность * Уровень неонатальной смертности - число умерших новорожденных до 28 дней жизни, включая раннюю (до 7 суток) и позднюю (7-28 дней) неонатальную смертность, на 1000 живорожденных Количество новорожденных, умерших до выписки из стационара Мертворождение * Уровень мертворождений - число мертворожденных на 1000 всех новорожденных, родившихся живыми и мертвыми Перинатальная смертность * Уровень перинатальной смертности - количество 32 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) мертворожденных + умерших в ранний неонатальный период (в течение первых 7 суток жизни) на 1000 всех новорожденных Материнская смертность * Уровень материнской смертности - число случаев смерти женщин во время беременности, родов и послеродового периода (до 42 полных суток) на 100 000 всех живорожденных Не применимо для отдельного учреждения Количество женщин, умерших от прямых причин (смерть женщины в результате акушерских осложнений беременности, родов или в течение послеродового периода, от вмешательства, его отсутствия, неправильного лечения, или цепи событий, ставших последствием любого из этих факторов) Количество женщин, умерших от непрямых причин (смерть женщины, напрямую не связанная с акушерской причиной, но произошедшая в результате ранее существовавшего заболевания или болезни, развившейся в течение беременности, родов или послеродового периода, но которое усугубилось физиологической адаптации матери к беременности) Кол-во кесаревых сечений Частота родоразрешения путем кесарева сечения * % кесаревых сечений ко всем родам Кол-во эпизиотомий Частота проведения эпизиотомии * % эпизиотомий ко всем родам Кол-во вагинальных оперативных родов Частота инструментальных вагинальных родов * % инструментальных вагинальных родов ко всем родам Кол-во индукций родов Частота индукции родов * % индукций ко всем родам Количество ВИЧ-позитивных пациенток * % ВИЧ-инфицированных матерей ко всем родам Распространенность ВИЧ (%) среди беременных женщин (или среди женщин детородного возраста, если доступна эта информация) Распространенность сифилиса среди беременных * % положительных результатов скрининга на сифилис на 100 обследованных беременных Средняя продолжительность пребывания в стационаре после вагинальных родов (дней) 33 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Средняя продолжительность пребывания в стационаре после кесарева сечения (дней) ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 1.2. СТАТИСТИКА, ИНФОРМАЦИОННАЯ СИСТЕМА, МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка: Акушерство Оценка: Неонатология 1.2.1 Наличие статистических данных и информационной системы 1.2.2. Использование статистических данных 1.2.3 Качество ведения медицинской документации 1.2.4 Эффективность системы учета пациентов 1.2.5 Доступность данных из медицинских документов ИТОГО 34 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 1.3 Обеспечение лекарствами, доступность медикаментов Цель: Оценить регламент работы учреждения и процедуры, связанные с выбором, закупками, распределением, управлением запасами лекарств, расходных материалов. Источники информации и инструкции по проведению оценки: Оценку по данному разделу следует проводить, в том числе и в центральной аптеке (аптечном пункте), откуда отделения снабжаются лекарствами Медицинская документация: аптечные журналы, списки препаратов, журналы учета лекарственных средств в отделениях, записи в историях родов/новорожденных и др. Наблюдение: организации снабжения, распределения и назначения лекарств, использование медицинских препаратов Неформальное общение с медработниками – дополнительный источник информации 1.3.1 Наличие и использование списка основных лекарственных препаратов Оценка: □ Имеется список медицинских препаратов, рекомендуемых ВОЗ □ Имеется национальный список основных лекарственных препаратов (проверьте список на наличие в нем всех рекомендуемых препаратов для помощи при наиболее распространенных состояниях) Комментарии 1.3.2 Надлежащее хранение медикаментов Оценка: □ Лекарства хранятся при комнатной температуре, кроме препаратов, требующих особых условий хранения □ Исключено попадание прямого солнечного света, при этом освещение достаточно, чтобы легко читать этикетки на упаковках □ Исключено хранение лекарств в помещениях с повышенной влажностью □ Лекарства хранятся в шкафах и контейнерах □ Исключено хранение лекарств на полу или в соприкосновении со стенами, для защиты от грызунов и насекомых □ На вентиляционных отверстиях в помещениях, где хранятся лекарства, имеются сетки □ Инъекционные и препараты для внутреннего применения хранятся отдельно от дезинфектантов и токсичных медикаментов □ Медикаменты защищены от кражи, отсутствует свободный доступ, на дверях имеются исправные замки □ Наркотики хранятся в отдельном запертом шкафу (сейфе) □ Все медикаменты находятся в оригинальной упаковке или имеют соответствующие хорошо читаемые этикетки □ Система хранения лекарств правильно организована. Они хранятся: o В алфавитном порядке o В соответствии с международной единой Комментарии 35 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) классификации лекарственных средств (ICD) o По группам (классам или по способам введения: инъекционные или для приема внутрь и т.д.) 1.3.3 Соблюдение особого температурного режима (холодовой цепочки) для препаратов, требующих особых условий хранения Оценка: □ Холодильники поддерживают температуру в допустимых пределах □ Во всех холодильниках имеются исправные термометры (температурные датчики) □ Температура хранения контролируется и записывается в журнал как минимум ежедневно □ Имеется резервный источник электропитания Комментарии 1.3.4 Наличие в аптеке системы учета, хранения и использования медикаментов Оценка: □ Записи о поставках и движении лекарств и расходных материалов полные и четкие □ Закупки препаратов оформлены письменно □ Поступление препаратов в качестве гуманитарной помощи оформляются отдельно от закупок □ Записи о поступлении и расходовании наркотических средств полные и разборчивые □ Нет перебоев в поставке препаратов (на складе аптеки всегда есть запас основных препаратов) □ Нет излишков лекарств □ Нет просроченных лекарств □ Прописаны процедуры утилизации просроченных или поврежденных препаратов □ Имеются письменно прописанные процедуры поступления медикаментов в отделение (на имя конкретного пациента, оформление заказа отделения, другая система) Комментарии 1.3.5 Наличие системы регистрации нежелательных реакций лекарств и медицинских ошибок Оценка: □ Имеются и исполняются письменно прописанные процедуры регистрации нежелательных реакций Комментарии 1.3.6 Наличие в аптеке больницы основных лекарственных средств Оценка: □ Используйте ПРИЛОЖЕНИЕ 1.3.6 для оценки наличия медикаментов Комментарии 1.3.7 Наличие основных медикаментов в соответствующих отделениях больницы Оценка: □ Используйте ПРИЛОЖЕНИЕ 1.3.7 для оценки наличия медикаментов в отделениях Комментарии 36 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ПРИЛОЖЕНИЕ 1.3.6 – 1.3.7 СПИСОК ОСНОВНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Источники информации и инструкции по ее сбору: Желательно, чтобы информация была собрана до начала оценки и использована во время визита в качестве справочной. Оцените наличие медикаментов из списка основных препаратов и уточните у персонала: «Доступны ли они регулярно?». В случае если информация не была собрана до визита, соберите ее в самом начале оценки из соответствующих подразделений и от ответственных сотрудников, в том числе работников аптеки (аптечного склада). Доступность препаратов значительно варьирует в различных странах (различных регионах одной страны). Заполните таблицу и отметьте медикаменты, которые есть в наличии – знаком «Да», и те, которых не было на момент проведения оценки – «Нет». Запишите комментарии в соответствующем столбце, если: o Используются аналоги указанных препаратов (какие?) o Имеются препараты только для продажи (нет бесплатных для пациентов) o Обнаружены медикаменты с просроченным сроком годности o Проверьте, используется ли препараты с истекающим вскоре сроком годности в первую очередь Доступность в 1.3.6 Больнично й аптеке 1.3.7 В отделениях, где используют согласно местным протоколам Комментарии Общие анестетики и кислород Галотан Кетамин (для инъекций) Закись азота Тиопентал Кислород Местные анестетики Лидокаин Лидокаин + эпинефрин Препараты, используемые при анестезии Эфедрин Препараты для премедикации и седации при проведении кратковременных вмешательств Атропин Диазепам Прометазин Морфин Анальгетики, жаропонижающие, нестероидные противовоспалительные препараты 37 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Ацетилсалициловая кислота (аспирин) Парацетамол Ибупрофен Противоаллергические и препараты, используемые при анафилаксии Хлорфенамин Дексаметазон Эпинефрин Гидрокортизон Преднизолон Антидоты, препараты, используемые при отравлении Атропин Глюконат кальция Налоксон Противосудорожные и препараты, применяемые при эпилепсии Диазепам Сульфат магния Фенобарбитал Фенитоин Противогельминтные Мебендазол Пирантел Антибактериальные Амоксициллин Ампициллин Бензатин Бензилпенициллин Бензилпенициллин Цефиксим Клоксациллин Цефтриаксон Азитромицин Хлорамфеникол Ципрофлоксацин Доксициклин Эритромицин Гентамицин 38 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Нитрофурантоин Метронидазол Спектиномицин Сульфаметоксазол-триметоприм Клиндамицин Сульфадиазин Противотуберкулезные Этамбутол Изониазид Изониазид+этамбутол Пиразинамид Рифампицин Рифампицин+изониазид Рифампицин+изониазид+пиразина мид Рифампицин+изониазид+пиразина мид+этамбутол Противогрибковые Клотримазол Луконазол Нистатин Противовирусные Ацикловир Антиретровирусные Абакавир Диданозин Ламивудин Ставудин Зидовудин Эфавиренз Невирапин Индинавир Ритонавир Лопинавир+ритонавир Нелфинавир Саквинавир Противомалярийные Хлорохин 39 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Хинин Артеметер Артесунат Мефлохин Сульфадоксин+пириметамин Прогуанил Противопневмоцистные и препараты, применяемые при токсоплазмозе Пириметамин Сульфаметоксазол+триметоприм Пентамидин Препараты, влияющие на кроветворение, свертывающую систему Сульфат железа Сульфат железа + фолиевая кислота Фолиевая кислота Витамин К Гепарин натрия Протамина сульфат Продукты крови и плазмозаменители Декстран 79 Сердечно-сосудистые препараты Глицерил тринитрат Дигоксин Эпинефрин Лидокаин Гидралазин Метилдопа Фуросемид Дерматологические препараты (для местного применения) Миконозол Метилрозанилина хлорид Дезинфектанты и антисептики Хлоргексидин Этанол Повидон йод Хлорсодержащие средства 40 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Средства для пероральной регидратации Соли для пероральной регидратации Препараты для лечения диареи у детей Сульфат цинка Инсулин и другие антидиабетичексие препараты Инсулин инъекционный (растворимый) Инсулин промежуточного действия Препараты, влияющие на иммунитет Анти-Д иммуноглобулин (человеческий) Антистолбнячный иммуноглобулин (человеческий) Вакцины Вакцина БЦЖ Вакцина против дифтерии Вакцина против гепатита Вакцина против полиомиелита Вакцина против столбняка Миорелаксанты и ингибиторы холинэстеразы Суксаметоний Офтальмологические препараты Тетарциклин Окситоцин и токолитики Эргометрин Окситоцин Мизопростол Мифепристон-мизопростол Нифедипин Растворы для коррекции водного, электролитного и кислотно-основного баланса Р-р Глюкоза 5-10-50% Р-р Глюкоза + Хлорид натрия Раствор Хлорид натрия 0.9% изотонический Р-р Натрия лактат сложный Вода для инъекций 41 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Витамины и минералы Ретинол ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 1.3 ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВАМИ, ДОСТУПНОСТЬ МЕДИКАМЕНТОВ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка: Акушерство Оценка: Неонатология 1.3.1 Наличие и использования списка основных лекарственных препаратов 1.3.2 Надлежащее хранение медикаментов 1.3.3 Соблюдение особого температурного режима (холодовой цепочки) для препаратов, требующих особых условий хранения 1.3.4 Наличие в аптеке системы учета, хранения и использования медикаментов 1.3.5 Наличие системы регистрации нежелательных реакций лекарств и медицинских ошибок 1.3.6 Наличие основных лекарственных средств в больничной аптеке 1.3.7 Наличие основных лекарственных средств в отделениях ИТОГО 42 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 1.4 Оборудование и расходные материалы Цель: Оценить наличие в необходимом кол-ве и поддержание в исправном состоянии основного оборудования и расходных материалов для оказания акушерской и неонатальной помощи, знания и навыки персонала по их безопасному и эффективному использованию. Источники информации и инструкции по проведению оценки: Медицинская документация: Отчеты, журналы заказов, закупок, поступления, использования оборудования и расходных материалов, отчеты учреждения. Журналы технического обслуживания оборудования Наблюдение: визуальная оценка наличия, количества, проверка рабочего состояния оборудования. Использование оборудования медицинскими работниками Опрос пациентов и сотрудников Обратите особое внимание на следующие аспекты: □ Доступность: оцените количество оборудования и расходных материалов на момент визита (недостаточно, слишком много) □ Исправность и обслуживание: оцените количество исправного (неисправного) оборудования, регулярность и качество технического обслуживания □ Знания: оцените способность персонала адекватно и безопасно использовать оборудование □ Практика: если представится возможность, оцените, как оборудование используется в реальных условиях, при оказании помощи (используйте при этом соответствующие разделы, посвященные клинической помощи) 1.4.1 Доступность оборудования Оценка: Акушерство Оценка: Неонатология Комментарии □ Используйте ПРИЛОЖЕНИЯ 1.4a и 1.4b 1.4.2 Исправность оборудования Оценка: Акушерство Оценка: Неонатология Комментарии □ Используйте ПРИЛОЖЕНИЯ 1.4a и 1.4b 1.4.3 Адекватные знания персонала по использованию оборудования Оценка: Акушерство Оценка: Неонатология Комментарии □ Используйте ПРИЛОЖЕНИЯ 1.4a и 1.4b 1.4.4 Наличие расходных материалов в достаточном количестве Оценка: Акушерство Оценка: Неонатология Комментарии □ Используйте ПРИЛОЖЕНИЕ 1.4c для оценки доступности расходных материалов 43 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ПРИЛОЖЕНИЕ 1.4a Акушерское оборудование Кардиотокограф (КТГ) □ Кол-во аппаратов для КТГ в акушерском стационаре: __________ o Кол-во соответствует кол-ву родов (нагрузке) □ Кол-во исправных аппаратов для КТГ:_______________ □ В наличии соответствующая бумага (без перебоев) □ Качество обслуживания: o Регулярная проверка (калибровка) аппаратов o Имеется возможность ремонта, доступны запасные части в случае необходимости o Имеется журнал технического обслуживания, который аккуратно и своевременно заполняется Надлежащее использование: □ Имеется руководство и протокол по использованию КТГ □ Персонал знает, как правильно использовать аппаратуру □ Оборудование правильно используется в клинической практике Вакуум-экстрактор □ Кол-во вакуум-экстракторов в акушерском стационаре: _______ o Кол-во соответствует нагрузке □ Кол-во исправных вакуум-экстракторов: _______ □ В наличии адекватное кол-во чашечек и шлангов (соответствует нагрузке отделения) □ Качество обслуживания: o Адекватная стерилизация o Регулярная проверка (калибровка) оборудования o Имеется возможность ремонта, доступны запасные части в случае необходимости o Имеется журнал технического обслуживания, который аккуратно и своевременно заполняется Надлежащее использование: □ Имеется руководство и протокол по использованию вакуум-экстрактора □ Персонал знает, как правильно использовать аппаратуру □ Оборудование правильно используется в клинической практике Инфузионные насосы (взрослые) □ Кол-во инфузионных насосов в акушерском стационаре: ________ o Кол-во соответствует нагрузке □ Кол-во исправных насосов_________ □ К насосам имеются расходные материалы в достаточном кол-ве □ Качество обслуживания: 44 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) o Регулярная проверка (калибровка) оборудования o Имеется возможность ремонта, доступны запасные части в случае необходимости o Имеется журнал технического обслуживания, который аккуратно и своевременно заполняется Надлежащее использование: □ Имеется руководство и протокол по использованию □ Персонал знает, как правильно использовать аппаратуру □ Оборудование правильно используется в клинической практике Аппарат УЗИ □ Кол-во аппаратов УЗИ в акушерском стационаре ________ o Кол-во соответствует нагрузке □ Кол-во исправных аппаратов: __________ □ Имеются расходные материалы в достаточном кол-ве □ Имеется достаточное кол-во датчиков (как минимум 1 вагинальный и 1 линейный) □ Качество обслуживания: o Регулярная проверка (калибровка) оборудования o Имеется возможность ремонта, доступны запасные части в случае необходимости o Имеется журнал технического обслуживания, который аккуратно и своевременно заполняется Надлежащее использование: □ Имеется руководство и протокол УЗИ □ Персонал знает, как правильно использовать аппаратуру □ Оборудование правильно используется в клинической практике o Для оценки роста плода используется диаграммы, построенные на местных данных 45 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ПРИЛОЖЕНИЕ 1.4b Неонатальное оборудование Инкубаторы □ Кол-во инкубаторов в неонатальном отделении/отделениях ________ o Кол-во соответствует кол-ву родов (нагрузке) □ Кол-во исправных инкубаторов: __________ □ Качество обслуживания: o Регулярная проверка (калибровка) оборудования o Имеется возможность ремонта, доступны запасные части в случае необходимости o Имеется журнал технического обслуживания, который аккуратно и своевременно заполняется Надлежащее использование □ Имеется руководство по использованию инкубаторов o Имеются прописанные процедуры обработки инкубаторов □ Персонал знает правила пользования оборудованием □ Оборудование правильно используется в клинической практике o В инкубаторе находится не более одного ребенка o Грелки для согревания не используются o Чистота (используются специальные емкости для воды) o Поддерживается надлежащая температура (регулярный контроль, замеры, записи) o Сигнал тревоги исправен, соблюдается рекомендуемое расстояние от поста медсестры o Оказывается помощь матери в грудном вскармливании o Инкубатор не используется, в случае если контакт кожа-К-коже обеспечивает адекватный тепловой режим для новорожденного Инфракрасные обогреватели, другие системы обогрева □ Кол-во обогревателей в неонатальном отделении ________ o Кол-во соответствует нагрузке □ Кол-во исправных обогревателей: __________ □ Качество обслуживания: o Регулярная проверка (калибровка) оборудования o Имеется возможность ремонта, доступны запасные части в случае необходимости o Имеется журнал технического обслуживания, который аккуратно и своевременно заполняется Надлежащее использование □ Имеется руководство по использованию обогревателей □ Персонал знает правила пользования обогревателями □ Обогреватели правильно используются в клинической практике o Очистка o Температура (контроль, замеры, записи) 46 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) o Сигнал тревоги исправен, соблюдается рекомендуемое расстояние от поста медсестры o Обогреватели не используются, в случае если контакт кожа-К-коже обеспечивает адекватный температурный режим новорожденного o В родах обогреватели включаются заранее Лампы для фототерапии □ Кол-во ламп для фототерапии в неонатальном отделении _____ o Кол-во соответствует нагрузке □ Кол-во исправных ламп для фототерапии: ______ □ Качество обслуживания: o Регулярная проверка (калибровка) оборудования o Имеется возможность ремонта, доступны запасные части в случае необходимости o Имеется журнал технического обслуживания, который аккуратно и своевременно заполняется Надлежащее использование: □ Имеются руководство по использованию ламп фототерапии □ Персонал знает правила пользования лампами □ Оборудование правильно используется в клинической практике o Расстояние между лампой и кожей: в зависимости от типа оборудования (обычно 45-60 см) o Контролируется гидратация и температура новорожденного o Контролируется длительность использования ламп (проверьте эффективность) o Проконтролируйте, какие еще технологии, медикаменты, без доказанной эффективности, используется для лечения желтухи новорожденного, в том числе одновременно с фототерапией o Медработники поощряют и помогают матери в грудном вскармливании и продолжении контакта с ребенком Глюкометр □ Кол-во глюкометров в неонатальном отделении _____ o Кол-во соответствует нагрузке □ Кол-во исправных глюкометров: ______ □ Имеются в достаточном кол-ве расходные материалы □ Качество обслуживания: o Регулярная проверка (калибровка) оборудования o Имеется возможность ремонта, доступны запасные части в случае необходимости o Имеется журнал технического обслуживания, который аккуратно и своевременно заполняется Надлежащее использование □ Имеется руководство по использованию глюкометров 47 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) □ Персонал знает правила пользования оборудованием □ Оборудование правильно используется в клинической практике o Результаты тестов аккуратно записываются в истории новорожденных Кислородное оборудование □ Кол-во оборудования (кислородные баллоны, концентраторы, компрессоры и т.д.) в неонатальном отделении ________ o Кол-во соответствует нагрузке □ Кол-во исправного оборудования: __________ □ Наличие расходных материалов в достаточном количестве □ Качество обслуживания: o Регулярная проверка (калибровка) оборудования o Имеется возможность ремонта, доступны запасные части в случае необходимости o Имеется журнал технического обслуживания, который аккуратно и своевременно заполняется Надлежащее использование □ Имеется руководство по использованию оборудования для подачи кислорода o Соблюдаются правила увлажнения подаваемой смеси и гигиены □ Персонал знает правила пользования оборудованием □ Оборудование правильно применяется в клинической практике Пульсоксиметры □ Кол-во пульсоксиметров в неонатальном отделении ____ o Кол-во соответствует нагрузке □ Кол-во исправных пульсоксиметров: _________ □ Качество обслуживания: o Регулярная проверка (калибровка) оборудования o Имеется возможность ремонта, доступны запасные части в случае необходимости o Имеется журнал технического обслуживания, который аккуратно и своевременно заполняется Надлежащее использование □ Имеется руководство по использованию пульсоксиметров □ Персонал знаком с правилами работы с оборудованием □ Оборудование правильно используется в клинической практике o Правильное размещение датчиков, сигнал тревоги включен o Показатели фиксируются o Используются таблицы с целевыми показателями сатурации кислорода в соответствии с гестационным возрастом o Медсестры имеют право изменять FiO2 в соответствии с руководством o Во время проведения кислородотерапии всегда используется 48 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) пульсоксиметр (если имеется в наличии) Мультифункциональные мониторы □ Кол-во мониторов в неонатальном отделении _______ o Кол-во соответствует нагрузке отделения □ Кол-во исправных мониторов: _________ □ Качество обслуживания: o Регулярная проверка (калибровка) оборудования o Имеется возможность ремонта, доступны запасные части в случае необходимости o Имеется журнал технического обслуживания, который аккуратно и своевременно заполняется Надлежащее использование □ Имеется руководство по использованию мониторов □ Персонал знает правила работы с оборудованием □ Оборудование правильно применяется в клинической практике o Мониторы правильно расположены, сигнал тревоги включен o Показатели регистрируются и фиксируются в историях новорожденных Инфузионные насосы: педиатрические и шприцевые (неонатальные) □ Кол-во инфузионных насосов в неонатальном отделении ______ o Кол-во соответствует нагрузке □ Кол-во исправных насосов: _________ □ Наличие расходных материалов в достаточном кол-ве □ Качество обслуживания: o Регулярная проверка (калибровка) оборудования o Имеется возможность ремонта, доступны запасные части в случае необходимости o Имеется журнал технического обслуживания, который аккуратно и своевременно заполняется Надлежащее использование □ Имеется руководство по использованию оборудования □ Персонал знаком с правилами пользования насосами □ Оборудование правильно используется в клинической практике o Сигнал тревоги включен o Ведется контроль, и фиксируются в историях новорожденных следующие показатели: назначения, баланс жидкости, все, уровень гликемии и т.д. Аппараты для неинвазивной вентиляции легких (CPAP и другие) 49 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) □ Кол-во аппаратов CPAP и других устройств в неонатальном отделении ______ o Кол-во соответствует нагрузке □ Кол-во исправных аппаратов CPAP: _________ □ Расходные материалы имеются в достаточном кол-ве □ Качество обслуживания: o Регулярная проверка (калибровка) оборудования o Имеется возможность ремонта, доступны запасные части в случае необходимости o Имеется журнал технического обслуживания, который аккуратно и своевременно заполняется Надлежащее использование □ Имеется руководство по использованию □ Персонал знает правила пользования оборудованием □ Оборудование правильно используется в клинической практике o Обратите внимание на соблюдение последовательности в уходе; точное выполнение назначений o Наличие и исправность системы подачи воздуха Аппараты ИВЛ □ Кол-во аппаратов ИВЛ в неонатальном отделении ______ o Кол-во соответствует нагрузке □ Кол-во исправных аппаратов _________ □ Расходные материалы в достаточном кол-ве □ Качество обслуживания: o Регулярная проверка (калибровка) оборудования o Имеется возможность ремонта, доступны запасные части в случае необходимости o Имеется журнал технического обслуживания, который аккуратно и своевременно заполняется Надлежащее использование □ Имеется руководство по использованию оборудования □ Персонал знаком с правилами пользования оборудованием □ Оборудование правильно используется в клинической практике o Обратите внимание на то, как сестры проводят аспирацию o Сигнал тревоги включен o Обратите внимание на качество ведения клинических записей, в том числе: назначения, контроль и фиксация параметров, использование медикаментов для седации Наличие другого оборудования (без конкретной оценки): Тип оборудования Всего Реально используется Техническое обслуживание Комментарии Анализатор газов 50 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) крови Аппарат для высокочастотной осцилляторной вентиляции (HFOV) Аппарат УЗИ Неонатальный рентгеновский аппарат Транспортный инкубатор (с аппаратом ИВЛ) ПРИЛОЖЕНИЕ 1.4c Расходные материалы Если какие-то расходные материалы не обнаружены в отделениях, проверьте их наличие в аптеке больницы (зафиксируйте этот факт в комментариях). Некоторые расходные материалы и оборудование могут быть доступны только в учреждениях 3-го уровня * Общие для акушерских и неонатальных отделений Акушерство Неонатология Сосудистый доступ □ Одноразовые иглы □ Периферический внутривенный центральный катетер □ Шприцы + набор для инфузионного насоса □ Шприцы 1 мл □ Набор для волюметрического инфузионного насоса □ Набор для инфузии □ Набор для инфузии с фильтром для крови □ Ланцеты □ Катетеры в/в G 21-18- 16-14 □ Спинальные иглы взрослые □ Внутрикостные иглы взрослые □ Катетеры в/в G 22-24 □ Иглы-бабочки 19 (для люмбальной пункции) □ Иглы-бабочки 21-23 □ Пупочные катетеры □ Наборы для переливания крови Комментарии ИВЛ □ Антимикробные фильтры □ Дыхательный контур с системой подогрева увлажнителя □ Зонды для отсасывания с пальцевым контролем или контрольным клапаном □ Трубки для отсоса □ Датчики SpO2 □ Саморасправляющий ся дыхательный мешок взрослый □ Дыхательные маски взрослые □ Воздуховоды взрослых □ Стетоскопы (для новорожденных, или, как минимум детские) □ Датчики SpO2 □ Саморасправляющийся дыхательный мешок 250/500 мл □ Дыхательные маски 51 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) □ Дренажные трубки для грудной полости □ Кислородный концентратор □ Кислородные баллоны □ Центральная система подачи кислорода □ Медицинский компрессор воздушный * □ Ларингоскопы с набором клинков □ Эндотрахельные трубки взрослые □ Кислородные маски взрослые □ Кислородные маски с резервуаром * □ Дренажная система для грудной клетки размеров 00-0-1 □ Воздуховоды размеров 00-0-1 □ Ларингоскопы с набором клинков размеров 0 – 1 □ Эндотрахеальные трубки размеров 2.5-3-3.5 □ Назальные канюли для новорожденных □ Дыхательный контур для аппаратов CPAP * □ Носовые воздуховоды для CPAP * □ Дренажная система для грудной клетки для новорожденных * Комментарии ЖКТ □ □ Назогастральный зонд взрослый □ Назогастральный зонд для кормления Ch 5-6-8 □ Чашечки/ложечки для кормления □ Система для кормления с использованием насоса Комментарии Мочевыделительная система □ Тест-полоски □ Мешки для сбора мочи с креплением □ Закрытая дренажная система для сбора мочи □ Катетер Фолея □ Мешок для сбора мочи для новорожденных Комментарии Хирургический, шовный и перевязочный материал □ Нерассасывающийся шовный материал □ Скальпели □ Марля стерильная/нестерильная □ Перчатки стерильные/не стерильные □ Наборы для перевязки □ Дренажная система ля послеоперационных ран □ Одноразовая стерильная □ Чистые бритвы □ Рассасывающийся шовный материал □ Ножницы для эпизиотомии □ Набор для пережатия и пересечения пуповины 52 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) одежда □ Одноразовые стерильные маски □ Одноразовое стерильное операционное белье Другое □ Сантиметровая лента □ Датчики ЭКГ □ Термометры □ Стерильные катетеры (для цереброспинальной пункции) □ Акушерские щипцы/вакуум- экстрактор □ Зеркала □ Стетоскоп акушерский □ Молокоотсосы □ Сфигмоманометр □ Весы взрослые □ Офтальмоскоп □ Детские весы Комментарии ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 1.4 ОБОРУДОВАНИЕ И РАСХОДНЫЕ МАТЕРИАЛЫ Наличие и использование Оценка: Акушерств о Оценка: Неонатол огия 1.4.1 Доступность оборудования 1.4.2 Исправность оборудования 1.4.3 Адекватные знания персонала по использованию оборудования 1.4.4 Наличие расходных материалов в достаточном кол-ве ИТОГО 53 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 1.5 Лабораторная служба Цель: Оценить наличие и качество работы лабораторной службы Источники информации и инструкции по проведению оценки:  Медицинская документация: истории родов и новорожденных  Наблюдение: назначение, забор материала для анализа, транспортировка, получение результатов анализов, их интерпретация  Опрос сотрудников отделений и руководителей и сотрудников лабораторной службы 1.5.1 Доступность тестов для оказания экстренной помощи Оценка: Среднее время необходимое для получения результатов Комментарии □ Глюкоза крови □ Гемоглобин □ Гематокрит □ Развернутый общий анализ крови □ Лейкоцитоз □ Лейкоформула (соотношение незрелых к общему кол-ву нейтрофилов) □ Группа крови, совместимость крови □ Прямой и непрямой тесты Кумбса □ Резус-антитела □ Билирубин плазмы крови □ Газы крови □ Электролиты □ Коагулограмма □ Микроскопическое исследование спинномозговой жидкости □ Экспресс-тест на малярию или исследование мазка крови (если применимо) □ Экспресс-тест на ВИЧ-инфекцию (если применимо) □ Экспресс-тест на наличие белка в моче 54 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) □ Трансаминазы (АСТ, АЛТ) 1.5.2 Доступность методов анализа микропроб Оценка: □ □ Среднее время Комментарии □ Проводятся анализы методом микропроб на глюкозу, гемоглобин, билирубин 1.5.3 Наличие других лабораторных тестов Оценка: □ Среднее время Комментарии □ Белок плазмы крови □ Функциональные печеночные тесты □ Функциональные почечные тесты □ Белок мочи □ Белок мочи в суточной порции □ Биохимический анализ мочи □ Микроскопическое исследование мочи □ Посев мочи □ Посев крови □ Посев спинномозговой жидкости □ Посев на стрептококки группы B □ Мазок мокроты на туберкулез □ Другие анализы на туберкулез □ Биохимический анализ жидкости □ Анализ на ВИЧ-инфекцию □ С-реактивный белок □ Серологический тест на сифилис □ Антитела к гепатиту В □ Антитела к гепатиту С □ Антитела к ЦМВ 1.5.4 Доступность препаратов крови Оценка: 55 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) □ Препараты крови доступны при необходимости проведения трансфузии □ Препараты крови полностью обследованы на ВИЧ- инфекцию, Гепатиты В и С, малярию и т.д. Комментарии 1.5.5 Контроль качества Оценка: □ В лаборатории внедрена система контроля качества, например, в рамках межучережденческого соглашения Комментарии 1.5.6 Использование лабораторных исследований в клинической практике Оценка: □ Персонал правильно интерпретирует результаты анализов, использует результаты на практике (диагностика и лечение) Комментарии 1.5.7 Доступность и стоимость для пациентов Оценка: □ Как минимум экстренные анализы бесплатны для пациентов □ Отсутствуют случаи неофициальной оплаты анализов, если официально тестирование бесплатно Комментарии ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 1.5 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка 1.5.1 Доступность тестов для оказания экстренной помощи 1.5.2 Доступность метода анализа микропроб 1.5.3 Доступность других лабораторных тестов 1.5.4 Доступность препаратов крови 1.5.5 Контроль качества лабораторной службы 1.5.6 Использование лабораторных исследований в кинической практике 1.5.7 Доступность и стоимость для пациентов ИТОГО 56 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 1.6 Инфраструктура учреждения Цель: Оценить инфраструктуру и организацию помощи женщинам и новорожденным Источники информации и инструкции по проведению оценки:  Наблюдение: визуальная оценка организации помощи, практики выполнения процедур и т.д.  Интервью с пациентами  Неформальное общение с пациентами и медработниками – дополнительный источник информации 1.6.1 Санитарно-гигиенические условия Оценка: Акушерств о Оценка: Неонатол огия Комментарии □ Помещения чистые без видимых загрязнений □ Туалеты и душевые (ванные комнаты) чистые и теплые □ Отходы собираются должным образом □ Шкафы, полки и тележки чистые и содержатся в порядке 1.6.2 Удобство кроватей Оценка: Акушерств о Оценка: Неонатол огия Комментарии □ Каждая женщина имеет свою собственную кровать с матрасом, достаточно широкую, чтобы находиться вместе со своим ребенком □ Кровати исправные, безопасные, чистые □ Постельное белье предоставлено больницей □ Каждая кровать защищена противомоскитной сеткой с инсектицидом (если применимо) □ У каждого новорожденного имеется своя собственная кроватка □ Каждая кроватка защищена противомоскитной сеткой с инсектицидом (если применимо) 1.6.3 Выделены специальные помещения для инфицированных или больных, находящихся в тяжелом состоянии, как женщин, так и новорожденных Оценка: Акушерств о Оценка: Неонатол огия Комментарии □ Пациенты, требующие большего внимания, располагаются ближе к посту медсестры □ Для инфекционных больных выделены отдельные палаты □ Отделение интенсивной 57 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) (реанимационное отделение и т.п.) помощи расположено как можно ближе или непосредственно в родовом блоке 1.6.4 Контроль температуры в помещениях Оценка: Акушерств о Оценка: Неонатол огия Комментарии □ Нет сквозняков □ Используются кондиционеры/вентиляторы и обогреватели при необходимости □ Настенные термометры исправны, правильно расположены □ Окна защищены от прямых солнечных лучей и сквозняков 1.6.5 Надлежащее санитарно- гигиеническое состояние помещений Оценка: Акушерств о Оценка: Неонатол огия Комментарии □ Учреждение в целом и все подразделения легкодоступны для пациентов □ Достаточное кол-во туалетов □ Достаточное кол-во душевых и ванных комнат □ Достаточное кол-во оборудованных мест для мытья рук □ Оборудованы места для подмывания новорожденного и смены подгузника □ Постоянно доступна горячая вода □ Соблюдается конфиденциальность, персонал уважает право на частную жизнь □ Для персонала имеются отдельные туалеты и душевые 1.6.6 Условия пребывания Оценка: Акушерств о Оценка: Неонатол огия Комментарии □ Пациентов кормят как минимум три раза в день □ Если питание пациентов не предусмотрено, выделены чистые помещения для приготовления еды □ Имеется возможность для стирки одежды женщин и детей □ Имеется возможность посещения пациентов родственниками □ Если необходимо, родственники имеют возможность круглосуточно находиться вместе с женщиной/новорожденным для оказания помощи в уходе 58 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) □ Имеются помещения, где можно поговорить с пациенткой/семьей без посторонних, при необходимости □ Все клинические помещения обеспечивают приватность 1.6.7 Хранение лекарств в отделении Оценка: Акушерств о Оценка: Неонатол огия Комментарии □ Чистый шкаф для хранения □ Отсутствуют просроченные медикаменты □ Лекарства хранятся в оригинальных упаковках □ Наркотики и опасные препараты хранятся под замком (в сейфе) □ Медикаменты доступны только для медицинских работников, оказывающих помощь □ Медикаменты, требующие особых температурных режимов хранения, находятся в холодильнике 1.6.8 Использование надежной системы определения личности пациентов Оценка: Акушерств о Оценка: Неонатол огия Комментарии □ Новорожденный и мать точно идентифицируются □ Определение личности пациента проводится перед каждой процедурой (хирургическим вмешательством, направлении на диагностику и т.п.) ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 1.6 ИНФРАСТРУКТУРА УЧРЕЖДЕНИЯ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка: Акушерс тво Оценка: Неонатологи я 1.6.1 Санитарно-гигиенические условия 1.6.2 Удобство кроватей 1.6.3 Специальные помещения для инфицированных или больных, находящихся в тяжелом состоянии 1.6.4 Контроль температуры в помещениях 1.6.5 Надлежащее санитарно-гигиеническое состояние помещений 1.6.6 Условия пребывания 1.6.7 Хранение лекарств в отделениях 1.6.8 Использование надежной системы определения личности пациентов ИТОГО 59 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 60 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ОБЩАЯ ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 1 СИСТЕМА ПОДДЕРЖКИ БОЛЬНИЦЫ ПОДРАЗДЕЛЫ Оценка: Акушерств о Оценка: Неонатолог ия 1.1 Инфраструктура, персонал, основные системы обеспечения 1.2 Статистика, информационная система, медицинская документация 1.3 Обеспечение лекарствами, доступность медикаментов 1.4 Оборудование и расходные материалы 1.5 Лабораторная служба 1.6 Инфраструктура учреждения ИТОГО ВЫВОДЫ ПО РАЗДЕЛУ 1 СИСТЕМА ПОДДЕРЖКИ БОЛЬНИЦЫ ОСНОВНЫЕ СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. ОСНОВНЫЕ СЛАБЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. КОММЕНТАРИИ 61 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Использованная литература: 1. World Health Organization. WHO recommendations: Optimizing health worker roles to im- prove access to key maternal and newborn health interventions through task shifting. Ge- neva 2012. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77764/1/9789241504843_eng.pdf (ac- cessed 8 January 2014) 2. World Health Organization. Definitions of the 23 Health Workforce Categories. WHO: Afri- ca Health Workforce Observatory. 2007 Available at http://apps.who.int/globalatlas/docs/HRH_HWO/HTML/Dftn.htm (accessed 8 January 2014) 3. World Health Organization. Medical Records Manual: A guide for developing countries. Revised and updated 2006. Western Pacific Region 2002. Available at http://www.wpro.who.int/publications/docs/MedicalRecordsManual.pdf (accessed 8 Janu- ary 2014) 4. World Health Organization. Developing Health Management Information Systems. A prac- tical guide for developing countries. Regional Office for the Western Pacific 2004. Available at http://www.wpro.who.int/publications/docs/Health_manage.pdf (accessed 8 January 2014) 5. Irwin LG, Siddiqi A, Hertzman C. Early Child Development: a powerful equalizer. Final Re- port. Human Early Learning Partnership and World Health Organization. Vancouver, BC. 2007. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/ecd_final_m30/en/ (accessed 8 January 2014) 6. World Health Organization. Monitoring maternal, newborn and child health: understanding key progress indicators. Geneva 2011. Available at http://www.who.int/healthmetrics/news/monitoring_maternal_newborn_child_health.pdf (accessed 8 January 2014) 7. World Health Organization. WHO Model List of Essential Medicines (Adults) 18th edition. Geneva 2013 Available at http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/index.html (accessed 8 January 2014) 8. World Health Organization. WHO Model List of Essential Medicines (Children) 4th edition. Geneva 2013. Available at http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/index.html (accessed 8 January 2014) 9. Management Science for Health. MDS-3: Managing Access to Medicines and Health Technologies. 3rd edition. Arlington, VA 2012. Available at http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s19577en/s19577en.pdf (accessed 8 January 2014) 10. World Health Organization. The Pursuit of Responsible Use of Medicines: sharing and learning from country experience. Geneva 2012. Available at http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75828/1/WHO_EMP_MAR_2012.3_eng.pdf (ac- cessed 8 January 2014) 11. World Health Organization. Handbook of supply management at first-level health care facil- ities. Geneva 2006. Available at http://apps.who.int/medicinedocs/index/assoc/s14082e/s14082e.pdf (accessed 8 January 2014) 12. World Health Organization. Operational principles for good pharmaceutical procurement. Geneva 1999. Available at http://apps.who.int/medicinedocs/pdf/whozip49e/whozip49e.pdf (accessed 8 January 2014) 62 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 13. World Health Organization. Core Medical Equipment. Geneva 2011. Available at http://www.who.int/medical_devices/innovation/core_equipment/en/ (accessed 8 January 2014) 14. World Health Organization. Needs assessment for medical devices. WHO Medical device technical series. Geneva 2011. Available at http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501385_eng.pdf (accessed 8 January 2014) 15. World Health Organization. Procurement process resource guide. WHO Medical device technical series. Geneva 2011. Available at http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501378_eng.pdf (accessed 8 January 2014) 16. World Health Organization. Introduction to medical equipment inventory management. WHO Medical device technical series. Geneva 2011. Available at http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501392_eng.pdf (accessed 8 January 2014) 17. World Health Organization. Surgical Care at the District Hospital. Geneva 2003. Available at http://www.who.int/surgery/publications/en/SCDH.pdf (accessed 8 January 2014) 63 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ЧАСТЬ 2 МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ 2. Нормальные роды 3. Кесарево сечение 4. Медицинская помощь при акушерских осложнениях 5. Уход за новорожденными 6. Помощь больным новорожденным 7. Специализированная неонатальная помощь 8. Мониторинг и последующее наблюдение 64 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 2. Нормальные роды Цель: Оценить практику оказания помощи во время нормальных родов. Источники информации и инструкции по проведению оценки:  Изучение документации: Приказы, политика учреждения, руководства, протоколы. Журналы учета: кол-во вагинальных родов, вагинальных инструментальных родов, в то числе случаев наложения вакуума, эпизиотомий – обратите внимание на качество заполнения журналов. Истории родов: изучите не менее 25-ти историй нормальных родов, отобранных методом случайной выборки за последние 1-3 месяца  Наблюдение: визуальная оценка повседневной практики ухода во время нормальных родов, наличия и использования оборудования в приемном отделении, родовом блоке и послеродовом отделении. Наблюдение - приоритетный метод получения информации, поэтому выделите на это достаточно времени. Обязательно попросите у пациентки разрешения присутствовать во время родов, наблюдайте «со стороны», не вмешивайтесь в процесс оказания помощи, кроме чрезвычайных ситуаций, когда может потребоваться Ваша помощь.  Опрос пациентов и сотрудников.  Неформальное общение с пациентами и медработниками – дополнительный источник информации 2.1 Общие принципы организации помощи Оценка: РУКОВОДСТВА □ В организации имеются руководства, определяющие стандарты помощи во время нормальных родов и в послеродовом периоде □ В руководствах четко сформулированы определения нормальных и осложненных родов, которые известны медицинским работникам и применяются на практике □ В руководствах четко определены критерии для перевода на более высокий уровень оказания помощи Комментарии ВЫБОР МЕДРАБОТНИКА, ОКАЗЫВАЮЩЕГО ПОМОЩЬ □ Помощь во время родов оказывается акушеркой или иным работником, который квалифицирован как специалист, имеющий право оказывать помощь во время родов □ Акушерка является основным медицинским специалистом, который оказывает помощь во время нормальной беременности и родов □ Имеется преемственность помощи между акушерками и другими медработниками во время возникновения осложнений МЕСТО РОДОВ □ В условиях, если транспортная система скорой и неотложной помощи/перевода функционирует надежно, в отсутствии акушерских осложнений женщина может рожать дома или в отдельно функционирующем родильном доме 65 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) □ В случае если система перенаправления функционирует ненадежно, перинатальные центры имеют специальные палаты/пансионаты для ожидания родов для женщин, живущих далеко или имеющих осложнения. Проживание бесплатно. □ Условия в подобных отделениях приближены к домашним. Осмотр медработниками проводится ежедневно. 2.2 Помощь при поступлении Оценка: ПЛАН РОДОВ □ При поступлении на роды все беременные имеют план родов в обменной карте, заранее составленный и обсужденный с пациенткой Комментарии НАЧАЛЬНАЯ ОЦЕНКА □ Медработник внимательно выслушивает пациентку, качественно собирает анамнез □ Оценивает антенатальные записи и план родов □ Оценивает состояние матери и плода, включая основные жизненные показатели, проводит пальпацию живота, аускультацию с/б плода □ Вагинальное исследование проводится при наличии признаков родов □ КТГ при поступлении рутинно - при отсутствии показаний - не проводится ВРЕМЯ ПОСТУПЛЕНИЯ НА РОДЫ □ В случае если транспортная система скорой/неотложной помощи работает надежно, женщина ожидает развития активной родовой деятельности дома или в палатах ожидания – для исключения слишком раннего поступления в родовой блок □ Если женщина не в родах, ей предоставляется индивидуальная поддержка и оценка состояния на дому (где это возможно) □ В случае выписки домой, пациентке даются четкие рекомендации: o По оказанию поддержки o Признакам родов и показаниям к возвращению в отделение 2.3 Условия в родовой палате Оценка: КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ □ Обеспечивается конфиденциальность: родовая палата рассчитана на одну пациентку или используются ширмы/занавески в случае, когда в палате находятся более одной пациентки □ Кровать размещена как можно дальше от двери или окна (не напротив) □ Медработники всегда представляются Комментарии 66 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) □ С пациенткой согласуется присутствие в родовой палате любых других людей сверх необходимого персонала (например, студентов) ИНФОРМИРОВАНИЕ □ Пациентки информируются о целях каждой процедуры. Процедуры проводят после получения согласия □ Персонал внимателен к мнению и предпочтениям женщин и вовлекает их в принятие решений, касающихся оказываемой им помощи □ Женщины имеют возможность обсуждать с сотрудниками любые вопросы, касающиеся их здоровья, оказываемой помощи и т.д. ЕДА И ПИТЬЕ □ Женщины могут пить во время родов. Медработники информируют их, что изотонические напитки могут быть полезнее простой воды □ Пациентки могут принимать легкую пищу во время схваток, если не используются опиоиды для обезболивания, и нет осложнений, повышающих риск проведения общей анестезии □ Средства, понижающие кислотность (антациды) рутинно для профилактики аспирации желудочным содержимым во время нормальных родов не назначаются 2.4 Профилактика инфекций Оценка: ЧИСТЫЕ РОДЫ □ Персонал всегда моет руки перед родами, осмотром и т.д. □ Во время рождения ребенка используются стерильные перчатки □ Используются стерильные инструменты □ Персонал использует перчатки при утилизации отходов Комментарии НЕУМЕСТНЫЕ ПРАКТИКИ Очистительная клизма рутинно не применяется Бритье лобка не проводится Влагалище в течение родов антисептиками не обрабатывается КОМФОРТНЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ МАТЕРИ И НОВОРОЖДЕННОГО □ В родовой палате поддерживается соответствующая температура (не ниже 25° C) □ Свободный доступ к туалету и душу, чистым и светлым, находящимся в рабочем состоянии 2.5 Поддержка во время родов Оценка: ПРИСУТСТВИЕ ПАРТНЕРА Комментарии 67 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) □ Как минимум один партнер по выбору женщины находится с ней постоянно в течение родов для оказания поддержки КОЛИЧЕСТВО СПЕЦИАЛИСТОВ □ Как минимум один штатный сотрудник находится с пациенткой в течение родов □ Если возможно, используется принцип «один-на- один», то есть одна акушерка на одну роженицу КОМПОНЕНТЫ КАЧЕСТВЕННОЙ ПОМОЩИ ВО ВРЕМЯ РОДОВ СПЕЦИАЛИСТ, ОКАЗЫВАЮЩИЙ ПОМОЩЬ ВО ВРЕМЯ РОДОВ: □ Находится с пациенткой столько времени сколько возможно □ Объясняет течение родового процесса □ Ободряет, обнадеживает, хвалит □ Предлагает и помогает принять удобную позу □ Предлагает и помогает ходить □ Предлагает и помогает принять любую вертикальную позицию □ Работает совместно с партнером/партнерами □ Активно предлагает пациенткам питье и легкую пищу □ Предлагает и помогает, при необходимости, посетить туалет □ Поддерживает чистоту □ Предлагает и применяет теплый или холодный компресс □ Помогает принять душ □ Помогает использовать техники релаксации □ Объясняет техники дыхания □ Предлагает и проводит массаж (если приемлемо) ОБЕЗБОЛИВАНИЕ □ Пациенткам оказывается поддержка в выборе техник релаксации, дыхания, массажа, акупунктуры, гипноза и других методов немедикаментозного обезболивания □ Рекомендуется прием теплой ванны (если возможно) □ Приветствуется использование музыки по выбору пациентки □ Перед проведением эпидуральной анальгезии, женщина информируется о рисках и преимуществах методики, а также о возможном влиянии на роды □ Есть возможность использования закиси азота для обезболивания родов 2.6 Использование партограммы Оценка: □ Партограмма используется Комментарии 68 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) □ Используется партограмма ВОЗ с 4-х часовым интервалом до линии действия □ Имеется в наличии протокол/стандарт/алгоритм по использованию партограммы СБОР ДАННЫХ И ИХ АНАЛИЗ Следующие данные своевременно собираются и правильно заносятся на партограмму: □ Информация о пациенте □ ЧСС плода □ Конфигурация головки □ Раскрытие шейки матки □ Опускание головки плода □ Время □ Характеристика маточных сокращений □ Окситоцин, другие используемые медикаменты, в том числе в/в инфузии □ АД, температура тела, пульс, частота мочеиспускания □ Дополнительные записи, такие как: состояние роженицы (утомленность, беспокойство и т.п.), еда, напитки, виды немедикаментозного обезболивания: массаж, душ, ходьба и т.п. АНАЛИЗ ПАРТОГРАММЫ □ Информация собирается, записывается и анализируется акушеркой или другим специалистом, оказывающим помощь □ Партограмма находится в родовой палате рядом с кроватью пациентки □ Партограмма используется для принятия решений о вмешательствах во время родов 2.7 Помощь во время первого периода родов Оценка: ВЫБОР ПОЗИЦИИ □ Пациентки свободно передвигаются и выбирают удобную позицию Комментарии ВЛАГАЛИЩНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ □ Перед проведением исследования медработники объясняют его цель и берут согласие у пациентки □ Влагалищное исследование не проводится, если пациентка не в родах или не показана индукция □ Дезинфектанты для обработки промежности не применяются (подмывание чистой водой) □ После каждого влагалищного исследования корректируется план родов. Все изменения в плане фиксируются в истории родов АМНИОТОМИЯ □ Рутинно не проводится □ Не рекомендуется в случае нормального прогресса 69 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) родов и хорошего самочувствия роженицы и плода 2.8 Помощь во время второго периода родов Оценка: ВЫБОР ПОЗИЦИИ □ Пациентки свободны в выборе позиции для рождения ребенка (кроме позиции «лежа на спине») □ Акушерка и другие медработники физически помогают найти наиболее удобную позицию для деторождения Комментарии МЕСТО РОДОВ □ Роженица не переводится в специальную палату для родоразрешения. Роды проходят в том же месте, где она находилась в первом периоде родов ПОТУЖНОЙ ПЕРИОД □ Медработники не форсируют начало потуг, ждут спонтанного начала □ Поддерживают роженицу и объясняют ей, что начинать тужиться надо в тот момент, когда она почувствует сильное давление «на низ» □ Продолжительность второго периода начинают считают с момента начала активных потуг ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ РОДОВ □ Продолжительность второго периода не ограничивают (кроме случаев дистресса плода) □ В случае если первородящая не родила в течение 2- х часов (3-х часов на фоне эпидуральной анальгезии) на консультацию вызывается ответственный дежурный врач/старший ординатор □ В случае если повторнородящая не родила в течение 1-го часа (2-х часов на фоне эпидуральной анальгезии) на консультацию вызывается ответственный дежурный врач/старший ординатор ПРИЕМ КРИСТЕЛЛЕРА И ДАВЛЕНИЕ НА МАТКУ □ Любое давление на живот во время рождения ребенка исключается ЗАЩИТА ПРОМЕЖНОСТИ – ПРИЕМ РИТГЕНА – «БЕЗ РУК» □ Во время спонтанных родов используются две вспомогательные техники: «руки на» - защита промежности и контроль разгибания головки и «руки наготове» - руки не касаются промежности и головки плода, но акушерка готова вмешаться в любой момент ЭПИЗИОТОМИЯ □ Рутинно не проводится. Показания: дистресс плода и наложение акушерских щипцов □ Перед проведением эпизиотомии проводится местная анестезия 70 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) □ Предпочтение отдается медиолатеральной эпизиотомии □ Имеется приказ/руководство, ограничивающий рутинное проведение эпизиотомии 2.9 Ведение третьего периода родов Оценка: ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ □ Считается затянувшимся в случае: o Если плацента не родилась в течение 30 минут после рождения ребенка при активном ведении 3-го периода o Если плацента не родилась в течение 60 минут при физиологическом ведении 3-го периода родов Комментарии КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ □ Пациентка информируется о сравнительных рисках и преимуществах физиологического и активного методов ведения третьего периода, женщина вовлекается в процесс принятия решения □ Активное ведение третьего периода проводится рутинно, кроме случаев отказа пациентки АКТИВНОЕ ВЕДЕНИЕ 3-ГО ПЕРИОДА □ Вводится окситоцин 10 МЕ после рождения переднего плечика или в течение 1-й минуты после рождения ребенка □ Контролируемая тракция за пуповину рутинно не проводится □ Массаж матки рутинно не проводится □ Контролируемая тракция за пуповину и массаж матки проводится только подготовленным персоналом в отдельных случаях ДРУГИЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ □ После рождения плаценты акушерка/медработник, принявший роды контролирует дно матки и степень ее сокращения □ О любых отклонениях от нормального течения 3-го периода родов немедленно информируется врач, информация заносится в историю родов □ Согласованы методики оценки объема кровопотери, Точно выполняются персоналом □ Медработники правильно исследуют плаценту и оболочки 2.10 Ранний послеродовый период Оценка: ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР НОВОРОЖДЕННОГО И ОБЕСПЕЧЕНИЕ КОНТАКТА МАТЬ-НОВОРОЖДЕННЫЙ □ Рекомендуется контакт «кожа-К-коже» как можно быстрее после рождения □ Новорожденный сразу после рождения и Комментарии 71 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) обсушивания выкладывается на живот/грудь матери (в течение первых 30 минут) □ В течение первой минуты без прерывания контакта с матерью оценивается гестационный возраст новорожденного, его дыхание, тонус, рефлексы, наличие пороков развития □ Зажим на пуповину накладывается к концу первой минуты (или позже) в случае отсутствия показаний к срочному пережатии пуповины □ Осмотр шейки матки после родов рутинно не проводится □ Мама и новорожденный не разлучаются для проведения рутинных процедур (взвешивание, обмывание, одевание) в течение минимум одного часа НАЛОЖЕНИЕ ШВОВ □ В случае отсутствия кровотечения небольшие ссадины и разрывы не ушиваются □ Наложение швов при ушивании разрывов и эпизиотомных ран проводится под местной анестезией □ Для восстановления промежности используется непрерывный, с минимумом узлов шов □ В качестве шовного материала используются синтетические рассасывающиеся нити. Кетгут для восстановления промежности не используется □ Для обезболивания в послеродовом периоде применяются нестероидные противовоспалительные препараты ПОСЛЕРОДОВЫЙ УХОД □ Медработники поощряют и, если необходимо, помогают осуществить первое прикладывание к груди в случае, если имеются признаки готовности новорожденного □ Родильница может принимать пищу в любое время по ее желанию, медработники предлагают еду пациенткам □ В первые 2-6 часов после родов мать и новорожденный наблюдаются в помещении, где может быть обеспечен качественный мониторинг их состояния □ Осмотр проводится чаще в первые часы, и регулярно в последующие с обязательной фиксацией основных показателей в истории родов и новорожденного □ Наблюдение за состоянием матери включает контроль следующих параметров: o Жизненно важные функции o Пальпация матки o Оценка кровопотери o Частота мочеиспускания в первые 6 часов и 72 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) регулярно в дальнейшем o Осмотр промежности при наличии швов o Осмотр молочных желез o Жалобы ДЕЗИНФЕКЦИЯ □ Влагалище после родов антисептиками рутинно не обрабатывается □ Дезинфектанты на промежность не накладываются НЕНУЖНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ □ Пузырь со льдом для профилактики послеродового кровотечения не используется □ Рутинная катетеризация мочевого пузыря не проводится ВЫПИСКА ПОСЛЕ НОРМАЛЬНЫХ РОДОВ □ В случае если амбулаторная система послеродового ухода существует и надежно функционирует, выписка возможна не ранее чем через 18 часов после родов, при этом пациентка должна чувствовать себя готовой к выписке □ В других случаях решение о продолжительности пребывания в стационаре решается индивидуально □ Информация, которая предоставляется женщине перед выпиской, содержит следующие обязательные элементы: o «Опасные» симптомы осложнений со стороны матери и новорожденного, при появлении которых необходимо срочно обратиться за медицинской помощью o Советы по грудному вскармливанию и признаки достаточного кол-ва молока o Гигиена женщины и новорожденного o Гигиена промежности и физические упражнения (специальная гимнастика) o Здоровое питание o Обезболивание o Физические нагрузки o Вопросы, касающиеся возвращения на работу o Планирование семьи o Психологические особенности послеродового периода 2.11 Наблюдение за состоянием плода во время родов Оценка: □ Имеется специальная форма наблюдения за состоянием плода во время родов Комментарии КАЧЕСТВО МОНИТОРИНГА □ Имеется руководство, описывающее порядок проведения периодической аускультации 73 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) □ Имеется руководство, описывающее показания и порядок проведения КТГ, которое известно персоналу и используется на практике □ С/б плода выслушивается регулярно □ Продолжительная (или постоянная) КТГ используется только при осложненных беременности и родов □ Местный протокол/алгоритм, описывающий порядок использования КТГ, основан на доказательствах ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРИОДИЧЕСКОЙ АУСКУЛЬТАЦИИ ЧСС ПЛОДА □ С/б выслушивается в течение 60 сек после схватки: o Как минимум каждые 15-20 минут в первом периоде родов o Как минимум каждые 5 мин или после каждой схватки в течение второго периода родов (стадия активных потуг) ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ АКУШЕРОК □ Акушерки достаточно подготовлены, чтобы правильно оценивать маточную активность и сердечную деятельность плода □ При проведении аускультации с/б плода одновременно контролируется пульс роженицы □ При выявлении отклонений акушерка консультируется с дежурным врачом/старшим ординатором □ В случае нарушений с/б плода, начинает запись КТГ (если возможно) ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ДЛИТЕЛЬНОЙ КТГ (кроме осложнений беременности и родов) □ При ЧСС >160 уд/мин или <110 уд/мин; □ Наличие любых децелераций; □ Повышенный риск осложнений (наличие мекония в водах, начало инфузии окситоцина) ИСПРАВНОСТЬ АППАРАТА КТГ И КАЧЕСТВО ЗАПИСИ □ Аппарат/аппараты КТГ исправны □ Дата и время записи установлены правильно □ Установки скорости записи, параметры ЧСС стандартные □ Качество записи хорошее □ Во время записи пациентка не лежит на спине □ Маточная активность регистрируется одновременно с записью ЧСС плода, базальный уровень силы сокращений матки адекватный ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЗАПИСИ НА БЛАНКЕ КТГ □ Ф.И.О. пациентки, дата и время записи □ Метод родоразрешения 74 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) □ Запись КТГ хранится вместе с историей родов □ Любое осложнение родов, которое может повлиять на ЧСС плода, фиксируется АНАЛИЗ КТГ □ Медработники правильно оценивают данные КТГ, знают определение реактивного и ареактивного тестов, нормальной, подозрительной и патологической КТГ, в соответствии с имеющимися в учреждении руководствами по анализу КТГ □ В случае необходимости медработники заносят результаты анализа КТГ с оценкой основных параметров в историю родов □ Пометки анализа делаются непосредственно на бланке КТГ или в истории родов ДЕЙСТВИЯ □ При наличии ареактивного теста/патологической КТГ начинают работу по специальному алгоритму, разработанному в учреждении □ Доступны дополнительные тесты для уточнения состояния плода (взятие пробы крови плода из предлежащей части, фетальная ЭКГ с оценкой ST- интервала, виброакустическая стимуляция головки) □ В случае подтверждения патологического состояния плода проведение экстренного родоразрешения путем кесарева сечения или оперативных вагинальных родов возможно в течение ближайших 30 минут после постановки диагноза 75 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ОБЩАЯ ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 2. НОРМАЛЬНЫЕ РОДЫ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ ОЦЕНКА 2.1 Общие принципы организации помощи 2.2 Помощь при поступлении в стационар 2.3 Условия в родовой палате 2.4 Профилактика инфекций 2.5 Поддержка во время родов 2.6 Использование партограммы 2.7 Помощь во время первого периода родов 2.8 Помощь во время второго периода родов 2.9 Ведение третьего периода родов 2.10 Ранний послеродовый период 2.11 Наблюдение за состоянием плода во время родов ИТОГО ВЫВОДЫ ПО РАЗДЕЛУ 2 НОРМАЛЬНЫЕ РОДЫ ОСНОВНЫЕ СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. ОСНОВНЫЕ СЛАБЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. КОММЕНТАРИИ: 1. 2. 3. 4. 5. 76 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Использованная литература 1. World Health Organization. Integrated Management of Pregnancy and Childbirth. Preg- nancy, childbirth, postpartum and newborn care: a guide for essential practice. Department of Reproductive Health and Research, Geneva 2006. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/924159084x/en/index.html (ac- cessed 4 January 2014) 2. World Health Organization. Care in Normal Birth: A practical guide. Department of Repro- ductive Health and Research, Geneva 1996. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/who_frh_msm_9624/en/index.ht ml (accessed 4 January 2014) 3. Walsh D. Evidence-based Care for Normal Labour and Birth A guide for midwives. Routledge 2007 - Available at: http://www.routledge.com/books/details/9780415418904/ (accessed 4 January 2014). 4. D. Patterson, M. Winslow and C. D. Matus. Spontaneous Vaginal Delivery. American Fami- ly Physician. 2008;78(3):336-341, 343-344. Available at http://www.aafp.org/afp/2008/0801/p336.pdf (accessed 4 January 2014) 5. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Interpartum Care: care of healthy women and their babies during childbirth. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. CG55 corrected June 2008. Available at http://guidance.nice.org.uk/CG55/Guidance/pdf/English (accessed 4 January 2014) 6. Halpern, S. Society of Obstetricians and Gynaecologists (SOGC) Joint Policy Statement on Normal Childbirth. J Obstet Gynaecol Can. 2008;30(12):1163–116. Available at http://sogc.org/wp-content/uploads/2013/01/gui221PS0812.pdf (accessed 4 January 2014) 7. Northampton General Hospital. Intrapartum Care Pathway for Low Risk Women. Direc- torate of Obstetrics & Gynaecology. 2011. Available at http://www.northamptongeneral.nhs.uk/Downloads/FOI/Disclosures/November2011/298/Int rapartumcarepathway.pdf (accessed 4 January 2014) 8. International Federation of Obstetrics and Gynecology. FIGO Guidelines: Management of the second stage of labor. FIGO Safe Motherhood and Newborn Health Committee (SMNH). International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2012;119.2: 111-116. Available at http://www.figo.org/files/figo-corp/FIGO%20second%20stage.pdf (accessed 4 January 2014) 9. Gli Standard per la Valutazione dei Punti Nascita AGENAS. 2012. Available at http://www.ondaosservatorio.it/allegati/Newsdocumenti/articoli%20vari/Manuale%20Punti% 20Nascita.pdf (accessed 4 January 2014). 10. Queensland Health Authority. Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guideline: Normal birth. 2012. Available at http://www.health.qld.gov.au/qcg/documents/g_normbirth.pdf (accessed 4 January 2014) 11. World Health Organization. Recommendations for the prevention and treatment of postpar- tum haemorrhage. Geneva 2012. Available at: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75411/1/9789241548502_eng.pdf (accessed 4 January 2014) 77 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 3. Кесарево сечение Цель: оценить практику оказания помощи во время кесарева сечения и в послеоперационном периоде Источники информации и инструкции по проведению оценки:  Изучение документации: Приказы, политика, руководства, протоколы; журналы учета: частота родоразрешения путем кесарева сечения – обратите внимание на качество заполнения журналов; истории родов: проанализируйте не менее 15-ти историй родов, отобранных методом случайной выборки за последние 1-3 месяца  Наблюдение: визуальная оценка повседневной практики ухода во время родоразрешения путем кесарева сечения, наличия и использования оборудования в родовом блоке, операционной, послеоперационной палате, послеродовом отделении. Наблюдение - приоритетный метод получения информации, поэтому выделите на это достаточно времени. Обязательно попросите у пациентки разрешения присутствовать во время операции и в течение послеоперационного периода, наблюдайте «со стороны», не вмешиваясь.  Опрос пациентов и медицинских сотрудников  Неформальное общение с пациентами и медработниками – дополнительный источник информации 3.1 Готовность к проведению экстренного кесарева сечения Оценка: □ Имеется протокол, описывающий действия персонала при подготовке и проведении экстренного КС □ Экстренное КС может быть проведено менее чем за 30 минут после принятия решения, для этого: o Операционная всегда готова к проведению экстренного КС (электричество, оборудование, набор инструментов и т.д.) o Персонал операционной доступен круглосуточно и немедленно o Анестезиолог доступен круглосуточно и немедленно o Хирург/хирурги доступны круглосуточно и немедленно o Лаборатория (анализы крови) доступна круглосуточно и немедленно o Препараты крови доступны в случае необходимости o Кровь/препараты крови I(0)-й группы всегда в наличии в учреждении Комментарии 3.2 Проведение КС по строгим показаниям Оценка: □ Плановое КС рутинно не проводится при неосложненной беременности двойней (кроме случаев неголовного предлежания первого плода) □ КС не предлагается рутинно всем женщинам с рубцом на матке после КС □ КС не предлагается рутинно при преждевременных родах □ КС не предлагается рутинно при родах маловесным плодом (с малым весом для гестационного срока) □ При предлежании плаценты КС выполняется только в случае если плацента полностью или частично перекрывает внутренний зев □ КС не предлагается рутинно при наличии вирусных инфекций Комментарии 78 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) у матери, исключая случаи первичного заражения герпесом в 3-м триместре □ КС не предлагается ВИЧ-позитивным пациенткам для профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции в следующих случаях: o Женщины получали ВААРТ с уровнем вирусной нагрузки перед родами менее 400 копий/мл ИЛИ o Женщины получали любую АРВ-терапию с вирусной нагрузкой перед родами менее 50 копий/мл □ КС по желанию женщины проводится только при особых обстоятельствах o При наличии просьбы женщины о родоразрешении путем КС, с ней обсуждаются все риски и преимущества вагинальных родов в сравнении с КС, результаты дискуссии фиксируются в истории родов (или другом документе пациента). К обсуждению могут быть привлечены все члены операционной бригады (врачи- акушеры, акушерки, анестезиологи, неонатологи) o В случае если пациентка продолжает настаивать на проведении КС без клинических показаний, ей предоставляется возможность повторного обсуждения с другим специалистом o Пациенткам, высказывающим опасения по поводу предстоящих вагинальных родов, предоставляется консультация психолога/психотерапевта o В случае если после проведенного психологического консультирования мнение пациентки не изменилось, она отправляется к другому специалисту-акушеру или проводится КС 3.3 Внедрение политики по снижению частоты КС Оценка: □ Пациенткам с рубцом на матке после предыдущего КС рекомендуются роды через естественные родовые пути (при отсутствии противопоказаний) с обязательным оформлением информированного согласия □ Всем пациенткам с диагностированным тазовым предлежанием предлагается наружный поворот □ Во время родов роженице обеспечивается продолжительная поддержка □ Во время неосложненных родов предлагается питье и легкая пища □ Активно предлагается ходьба и свободный выбор позиции □ Предлагается индукция родов в сроке 41 нед + □ Используется партограмма с 4-х часовой линией действия □ Решение о проведении КС принимается совместно со старшим ординатором - акушером- гинекологом/ответственным дежурным врачом □ Имеется возможность проведения дополнительных тестов при патологической КТГ, снижающих частоту КС (определение pH крови из предлежащей части, ЭКГ плода с анализом ST и др.) Комментарии 79 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 3.4 Соответствие стандартов проведения КС международным Оценка: □ Плановое КС проводится после 39 нед беременности □ Во всех случаях оформляется информированное согласие □ У всех пациенток до проведения операции определяется уровень гемоглобина □ КС с высоким риском осложнений (антенатальное кровотечение, разрыв матки, предлежание плаценты) проводится в учреждениях с возможностью проведения трансфузии крови/препаратов крови □ Анализы на свертываемость и коагулограмма рутинно не проводятся □ Если КС проводится под эпидуральной/спинальной анестезией устанавливается мочевой катетер □ Региональная анестезия предлагается в качестве первого выбора для обезболивания КС □ Перед эпидуральной /спинальной анестезии проводится инфузия растворов (кристаллоиды, коллоиды) и в/в введение эфедрина или фенилэфрина □ Операционный стол наклонен на 15° до момента рождения ребенка □ Обеспечивается контакт «кожа-К-коже» немедленно (в течение 5 мин) или после стабилизации состояния матери или новорожденного продолжительностью не менее 60 мин при отсутствии противопоказаний. Если невозможно обеспечить контакт «кожа-К-коже» с матерью, его проводят с ближайшим родственником □ В случае если мать и новорожденный разделены, пациентка регулярно информируется о его состоянии Комментарии 3.5 Соответствие техники проведения КС международным рекомендациям Оценка: □ Рутинно используется поперечный разрез кожи □ Края раны на матке разводятся тупым методом □ Щипцы используются только при возникших трудностях с рождением головки □ Окситоцин вводится в/в перед рождением плаценты □ Рождение плаценты проводится путем контролируемой тракции за пуповину (не используется ручное отделение последа) □ Швы на висцеральную и париетальную брюшину не накладываются □ На подкожную клетчатку швы накладываются в случае ее толщины > 2 см □ Дренирование раны рутинно не проводится □ Антибиотикопрофилактика назначается до операции (от 60 до 30 мин до ее начала) или после пережатия пуповины Комментарии 3.6 Соответствие стандартов оказания помощи в послеоперационном периоде международным стандартам Оценка: 80 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) □ После КС соответствующим образом подготовленный персонал наблюдает за пациенткой до полного восстановления дыхания, сердечной деятельности и сознания □ Система подачи кислорода, отсос и набор для реанимации подготовлены и находятся в рабочем состоянии □ После восстановления сознания жизненно важные показатели (ЧДД, пульс, АД, уровень седации) контролируются каждые 30 минут в течение первых 2-х часов, и ежечасно в дальнейшем при стабильном состоянии □ Медсестры используют адекватные алгоритмы послеоперационного обезболивания □ Врачи-хирурги документируют данные о проведенной операции, необходимом мониторинге и лечении □ Персонал операционного отделения лично передает пациентку персоналу послеоперационной палаты/отделения □ В случае если послеоперационный период протекает без осложнений, пациенткам разрешают есть и пить сразу как только они почувствуют голод или жажду □ В случае осложнений, не позволяющих пациенткам есть и пить самостоятельно, назначается в/в инфузия в течение 6-ти часов □ После региональной анестезии мочевой катетер удаляется сразу после того как полностью возвращается мобильность, но не раньше чем через 12 часов после последней дополнительной дозы анестетика □ Имеется протокол тромбопрофилактики после КС Комментарии 3.7 Организация помощи в послеоперационном периоде после 24 часов Оценка: □ Пациентки имеют возможность обсуждения с врачом любых вопросов об операции, в том числе: показания, возможного влияния на состояние ребенка, последующие беременности, собственное здоровье □ Женщинам, у которых послеоперационный период протекает без осложнений (нет лихорадки) предлагается ранняя выписка с организацией наблюдения на дому □ Пациенткам рекомендуют и назначают пероральные обезболивающие средства □ Регулярно измеряется температура тела □ Послеоперационная рана регулярно осматривается на наличие инфекции, расхождение швов □ Женщинам рекомендуется носить комфортную одежду, объясняют, как ухаживать за раной для обеспечения сухости и чистоты □ Женщины информируются о том, когда примерно они смогут возобновить такие виды деятельности, как: вождение автомобиля, работа по хозяйству, поднятие тяжестей, физические упражнения, половая жизнь □ К моменту выписки из стационара пациентка информируется об опасных симптомах: повышение температуры, патологические выделения из половых путей, нарушение Комментарии 81 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) мочеиспускания, проблемы с дыханием, признаки тромбоза глубоких вен ног □ На руки пациентке выдается подробная выписка ОБЩАЯ ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 3. КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ Оценка 3.1 Готовность к проведению экстренного КС 3.2 Проведение КС по строгим показаниям 3.3 Внедрение политики по снижению частоты КС 3.4 Соответствие стандартов проведения КС международным 3.5 Соответствие техники проведения КС международным рекомендациям 3.6 Соответствие стандартов оказания помощи в послеоперационном периоде международным 3.7 Организация помощи в послеоперационном периоде после 24-х часов ИТОГО ВЫВОДЫ ПО РАЗДЕЛУ 3 КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ ОСНОВНЫЕ СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. ОСНОВНЫЕ СЛАБЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. КОММЕНТАРИИ: 1. 2. 3. 4. 82 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 5. 83 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Использованная литература 1. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). NICE clinical guideline: Caesare- an section. 2011. Available at http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13620/57162/57162.pdf. (accessed 4 January 2014) 2. Goonewardene M. Methods of delivering the placenta at caesarean section: RHL commen- tary The WHO Reproductive Health Library, World Health Organization, Geneva 2009. Available at http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/childbirth/caesarean/CD004737_goonewarden em_com/en/index.html (accessed 4 January 2014) 3. Abalos E. Alternative techniques and materials for caesarean section: RHL commentary. The WHO Reproductive Health Library, World Health Organization, Geneva (2009). Avail- able at http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/childbirth/caesarean/CD004663_abalose_com/ en/index.html (accessed 4 January 2014) 4. Caesarean section evidence-based surgical technique. WHO Reproductive health library video – Available at: http://www.youtube.com/watch?v=nzGvLtp9UEw&feature=share&list=PL68EE6D503647E A2F (accessed 4 January 2014) 84 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 4. Медицинская помощь при акушерских осложнениях Цель: Оценить практику оказания помощи женщинам при возникновении акушерских осложнений Источники информации и инструкции по проведению оценки: ○ Изучение документации: Приказы, политика, руководства, протоколы; журналы учета: частота осложнений и исходы – обратите внимание на качество заполнения журналов; истории родов: проанализируйте не менее 25 историй родов с акушерскими осложнениями, отобранных методом случайной выборки за последние 1-3 месяца ○ Наблюдение: визуальная оценка повседневной практики ухода во время родоразрешения, наличия и использования оборудования в родовом и операционном блоке, палате интенсивной терапии/реанимационном отделении, послеродовом отделении. Наблюдение - приоритетный метод получения информации, поэтому выделите на это достаточно времени. Обязательно попросите у пациентки разрешения присутствовать во время родов, в течение послеродового периода, анализировать ее медицинские документы, наблюдайте за процессом оказания помощи «со стороны», не вмешиваясь (кроме особых случаев, когда может понадобиться ваша помощь) ○ Опрос пациентов и сотрудников ○ Неформальное общение с пациентами и медработниками – дополнительный источник информации 4.1 Готовность к оказанию помощи при возникновении акушерских осложнений 4.1.1 Структура учреждения и организация работы по оказанию помощи в экстренных ситуациях соответствует международным стандартам Оценка: □ Имеется отделение/палата для консультации больных женщин/новорожденных □ Зона для приема больных пациентов отделена от отделения, где осуществляется прием здоровых амбулаторных пациентов □ Палата/отделение экстренной помощи полностью укомплектовано оборудованием для оказаниям помощи женщинам и новорожденным □ Палата/отделение экстренной помощи легкодоступна (отсутствуют какие-либо физические барьеры) □ Имеется возможность быстрой транспортировки пациентов из приемного покоя в родильное отделение/операционную Комментарии 4.1.2 Система сортировки пациентов в зависимости от тяжести состояния Оценка: □ Оценка тяжести состояния проводится немедленно после поступления □ Женщины не ожидают регистрации, оплаты, очереди до первого осмотра и начала помощи Комментарии 4.1.3 Подготовленность персонала к оказанию экстренной помощи Оценка: □ Сортировку пациентов проводит квалифицированный Комментарии 85 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) специалист □ Персонал, отвечающий за проведение сортировки, адекватно обучен и знает критерии сортировки □ Медработники доступны круглосуточно и имеют навыки оказания помощи в экстренных ситуациях □ В учреждении осуществляется процесс непрерывного образования □ Регулярно проводятся практические тренинги по оказанию экстренной помощи 4.1.4 Наличие необходимого оборудования, медикаментов и расходных материалов в полном объеме в местах оказания экстренной помощи Оценка: □ Отделения экстренной помощи оборудовано надлежащим способом □ Доступны основные клинические тесты (уровень сахара, гемоглобин и гематокрит, тест-полоски на протеинурию). Результаты анализов становятся известными без задержек □ Имеются в достаточном кол-ве основные медикаменты для оказания экстренной помощи (противосудорожные препараты, р-р глюкозы, инфузионные р-ры и т.д.) □ Все препараты для оказания экстренной помощи бесплатны для семьи □ Имеются в достаточном кол-ве расходные материалы (шприцы и иглы, назогастральные зонды, саморасправляющиеся дыхательные мешки – мешки AM- BU – с масками разных размеров, небулайзеры и прокладки) □ Медикаменты, расходные материалы, оборудование легкодоступны в случае необходимости □ Имеется медицинская тележка/тележки с наборами для экстренной помощи для женщин и новорожденных □ В учреждении имеются запасы крови/препаратов крови Комментарии 4.1.5 Надлежащая организация оказания экстренной помощи Оценка: □ При переводе из учреждений первичного уровня пациентки имеют сопроводительные документы, выписки □ Имеются листы наблюдения □ При оказании экстренной помощи используется командный подход (каждый медицинский работник, участвующий в оказании помощи, точно знает и понимает свои функции) □ Диагностика и алгоритм оказания помощи соответствуют международным стандартам □ Имеются протоколы/алгоритмы оказания экстренной помощи, памятки для персонала (буклеты и настенные схемы) □ При выписке или переводе в другое учреждение выдаются подробные выписки пациентке или ее родственникам, или сопровождающей медицинской бригаде Комментарии 86 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ОБЩАЯ ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 4.1 ГОТОВНОСТЬ К ОКАЗАНИЮ ПОМОЩИ ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка 4.1.1 Структура учреждения и организация работы по оказанию помощи в экстренных ситуациях соответсвует международным стандартам 4.1.2 Внедрение системы сортировки пациентов при поступлении 4.1.3 Готовность персонала к оказанию экстренной помощи 4.1.4 Наличие оборудования, медикаментов и расходных материалов в полном объеме в местах окстренной помощи 4.1.5 Надлежащая организация оказания экстренной помощи ИТОГО 4.2 Послеродовое кровотечение (ППК) 4.2.1 Готовность учреждения к оказанию помощи при массивном ППК Оценка: □ Имеется разработанный в учреждении протокол профилактики и помощи при ППК □ Имеется местное руководство/приказ по переводу женщины на более высокий уровень оказания помощи □ Имеется письменный протокол сбора ответственного персонала в случае ППК: старшего ординатора, старшей акушерки, анестезиолога, гематолога, ответственного за переливание крови и т.д. □ Симуляционные тренинги включены в программы до- и последипломного образования и регулярно проводятся в условиях стационара □ Оборудование, медикаменты и расходные материалы, в необходимом кол-ве, доступны и готовы к использованию □ Имеется круглосуточный доступ к банку крови, препараты крови могут быть доставлены без задержки □ Операционная и подготовленный персонал круглосуточно готовы для проведения гистерэктомии и других хирургических вмешательств Комментарии 4.2.2 Ранняя диагностика Оценка: □ В послеродовом периоде объем кровопотери и клинические параметры состояния женщины строго мониторируются □ Регулярно контролируется тонус матки Комментарии 4.2.3 Помощь при ППК соответствует международным Оценка: 87 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) стандартам АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ВКЛЮЧАЕТ: □ Позвать на помощь □ Оценить дыхание, проходимость дыхательных путей, циркуляцию крови □ Катетеризация одной или двух периферических вен катетерами большого размера (14-16 G) □ Взять кровь для расширенного ОАК, определения группы, резус-фактора, коагулограмма, совместимость □ Начать инфузию растворов немедленно (быстрое введение теплых растворов) □ Дать кислород через маску со скоростью 10-15 л/мин □ Согреть пациентку □ Контроль АД, пульса, ЧДД, сатурации кислорода и диуреза (катетеризация мочевого пузыря) □ Контроль тонуса матки, проверка целостности плаценты, признаков разрыва матки, травмы мягких тканей родовых путей □ Учитываются нарушения коагуляции и другие (не акушерские) причины кровотечения Комментарии 4.2.4 Начальные реанимационные мероприятия соответствуют международным стандартам Оценка: □ Кристаллоиды вводятся в соотношении к объему предполагаемой кровопотери как 3 к 1 □ Инфузия теплых растворов проводится так быстро как возможно – максимум 3.5 л до поступления совместимой крови/препаратов крови □ Использование кристаллоидов для начальной инфузии предпочтительнее коллоидов □ Если объем кровопотери >1000 мл и кровотечение продолжается, готовится эрмасса к трансфузии □ В особых случаях решение о начале трансфузии принимается на основе клинических данных (массивное, продолжающееся кровотечение или клинические признаки тяжелой анемии/гипоксии) без результатов лабораторных тестов □ Трансфузия препаратов крови проводится при показателе гемоглобина <7 г/л и продолжающемся кровотечении □ Трансфузия проводится только в тех случаях, когда польза превышает риски □ Перед началом трансфузии оформляется информированное согласие □ Свежезамороженная плазма (СЗП) (4 дозы на каждые 6 доз эрмассы или 12-15 мл/кг веса, максимальная доза -1 л) переливается только в особых случаях, когда показатели свертывающей системы (коагулограммы - АЧТВ и ПТВ) превышают норму в 1.5 раза или в случае массивного кровотечения до получения результатов анализов Комментарии 88 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) □ Тромбоцитарная масса применяется при уровне тромбоцитов < 50x109 /л □ Криопреципитат применяется при уровне фибриногена < 1 г/л 4.2.5 Алгоритм помощи при атонии матки соответствует международным рекомендациям Оценка: □ Медработники знают и умеют пользоваться временными методами остановки маточного кровотечения (массаж матки, бимануальная компрессия матки, сдавление брюшной аорты) □ В качестве временной меры используется непневматический противошоковый костюм (если есть в наличии) □ Тампонада матки марлевыми салфетками не применяется □ Окситоцин вводится в адекватной дозе - 20-40 МЕ на 500-1000 мл физраствора □ В случае если окситоцин не доступен или отсутствует клинический эффект при его применении, используется эргометрин или комбинация эргометрин-окситоцин в фиксированных дозах или простагландины (включая мизопростол 800 мкг под язык или 1000 мкг ректально) □ Утеротоники второго ряда используются только в случае неэффективности окситоцина (см. выше) □ Транексамовая к-та используется в случае отсутствия эффекта от применения окситоцина и других утеротоников или в случаях, если одной из причин кровотечения является травма (1 г в/в в течение 1 мин; повторная доза 1 г через 30 мин) □ Использование фактора VIIa ограничивается определенными гематологическими показаниями Комментарии 4.2.6 Лечение продолжающегося кровотечения соответствует международным рекомендациям Оценка: □ Вызываются анестезиолог и ответственный за переливание крови □ Для проведения операции приглашаются опытные врачи, имеющие опыт хирургических вмешательств □ Один медработник отслеживает и регистрирует основные показатели (объем кровопотери, параметры жизнедеятельности, лечение, в том числе объем введенных инфузионных р-ров, в дальнейшем препаратов крови и т.п.) □ Один медработник отвечает за заказ, доставку и подготовку препаратов крови к трансфузии □ Один медработник отвечает за проведение трансфузии □ Проводится бимануальная компрессия матки и сдавление брюшной аорты □ Проводится баллонная тампонада матки (в качестве баллона может быть использован презерватив) □ Вводится транексамовая кислота Комментарии 89 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) □ В случае если другие мероприятия не имели успеха, предлагается и проводится эмболизация маточных артерий (если имеется техническая возможность) □ Хирургическое лечение начинается с консервативных методов: компрессионные швы, перевязка маточных, яичниковых артерий, внутренней подвздошной артерии □ Гистерэктомия используется в качестве крайнего варианта хирургического лечения □ Выбор и последовательность применения методов лечения зависят от подготовленности персонала ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 4.2 ПОСЛЕРОДОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ (ППК) КЛЮЧЕВЫЕ ПАРКТИКИ Оценка 4.2.1 Готовность к оказанию помощи при массивном ППК 4.2.2 Ранняя диагностика 4.2.3 Помощь при ППК соответствует международным стандартам 4.2.4 Начальные реанимационные мероприятия соответствуют международным стандартам 4.2.5 Алгоритм помощи при атонии матки соответствует международным рекомендациям 4.2.6 Лечение продолжающегося кровотечения соответствует международным рекомендациям ИТОГО 90 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 4.3 Преэклампсия 4.3.1 Для профилактики преэклампсии используются методы с доказанной эффективностью Оценка: □ В регионах с низким уровнем потребления кальция с пищей, рекомендуется дополнительный прием кальция в течение беременности всем женщинам, особенно с высоким риском развития преэклампсии (1.5–2.0 г кальция ежедневно) □ Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты рекомендуются всем беременным с высоким риском развития преэклампсии (аспирин, 75 мг ежедневно) □ Рекомендуют начинать прием аспирина до 20 нед беременности □ Постельный режим для улучшения исходов беременности пациенткам с АГ (как с наличием, так и отсутствием протеинурии) не рекомендуется □ Не рекомендуют ограничивать потребление соли □ Не рекомендуют дополнительный прием витамина D □ Витамины C и E, как по отдельности, так и в комбинации для профилактики ПЭ не назначаются □ Диуретики, особенно из группы тиазидов, для профилактики ПЭ не применяются Комментарии 4.3.2 Скрининг и диагностика ПЭ Оценка: □ Преэклампсия и тяжелая преэклампсия правильно диагностируется (критерии см. в рамке 4.3.2) □ АД измеряется у всех пациенток во время антенатального наблюдения □ Моча на наличие белка тестируется на каждом антенатальном визите □ При поступлении в стационар пациентки с повышенным АД проводится немедленный анализ мочи на протеинурию (тест-полоска или другой метод) □ У всех беременных с АГ проводится анализ на протеинурию в 24-х часовой (суточной) порции мочи или определяется соотношение протеин/креатинин Комментарии 4.3.3 Организация помощи при преэклампсии и эклампсии соответствует международным стандартам Оценка: □ Имеется местный протокол ведения тяжелой преэклампсии и эклампсии □ Имеются набор/наборы для экстренной помощи при преэклампсии/эклампсии, персонал подготовлен к оказанию помощи, круглосуточно доступен Комментарии 4.3.4 Симптоматическая терапия, наблюдение и диагностика тяжелой преэклампсии соответствует международным стандартам Оценка: □ АД измеряется правильно Комментарии 91 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) □ При стабильном состоянии пациентки развернутый анализ крови, печеночные и почечные функциональные тесты проводятся три раза в неделю □ Свертывающая система исследуется только в случае тромбоцитопении < 100x106/л □ Строго контролируется баланс выпитой и выделенной жидкости □ Во время родов и в послеродовом периоде (при отсутствии кровотечения) инфузия ограничивается (не более 80 мл/час) □ Рутинно растворы коллоидов для увеличения ОЦК не назначаются □ Состояние плода оценивается с помощью КТГ (если возможно) □ В родах используется длительная/постоянная КТГ (если возможно) 4.3.5 Антигипертензивная и противосудорожная терапия соотвествует международным стандартам Оценка: □ Пациентки с тяжелой гипертензией во время беременности получают антигипертензивные препараты □ Назначаются надлежащие дозы рекомендуемых препаратов □ Имеются в наличии антигипертензивные препараты для парентерального введения □ Используются следующие антигипертензивные препараты: метилдопа, лабеталол, нифедипин. □ Бета-блокаторы (из-за высокого риска задержки роста плода при приеме в ранние сроки беременности) и диуретики используются по особым показаниям с особой осторожностью. Препараты, влияющие на ренин- ангиотензин систему, не назначаются □ Сульфат магния является препаратом выбора для профилактики (при тяжелой ПЭ) и лечения эклампсии □ Для профилактики и лечения эклампсии используются рекомендуемые полные в/в и в/м схемы терапии сульфатом магния □ Введение сульфата магния начинается немедленно после постановки диагноза тяжелой преэклампсии/эклампсии и продолжается как минимум в течение 24 часов после родоразрешения или последнего приступа судорог □ При использовании сульфата магния регулярно контролируется диурез, коленные рефлексы пациентки, ЧДД и сатурация кислорода □ Имеется в наличии 10% р-р глюконата кальция – антидот при передозировке сульфата магния □ В случае невозможности проведения в данном учреждении полной схемы лечения сульфатом магния, пациентке вводится нагрузочная доза, и она незамедлительно переводится в учреждение более высокого уровня Комментарии 92 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 93 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 4.3.6 Решение о сроках и методах родоразрешения принимается в соответствие с международными стандартами Оценка: □ Рекомендуется индукция родов в случае, когда плод скорее нежизнеспособен и не достигнет жизнеспособности в ближайшие 1-2 недели o N.B. гестационный срок и жизнеспособность определяется на местном уровне. Необходимо принять во внимание наличие ресурсов, показатели выживаемости новорожденных в завивисимости от гестационного возраста и т.д. □ В случае тяжелой преэклампсии и живым плодом при гестационном сроке 34-36 (36+6 дней) нед. может быть выбрана выжидательная тактика, при условии, что есть возможности мониторирования АД, и гипертензия не увеличивает риски полиорганной дисфункции у матери или плода □ При тяжелой преэклампсии и доношенной беременности (> 37 нед) метод выбора - индукция родов □ При умеренной гипертензии или умеренной преэклампсии при доношенной беременности рекомендуется индукция родов □ Решение о методе родоразрешения принимается индивидуально, с учетом таких факторов как: гестационный срок, состояние плода, готовность родовых путей, срочность родоразрешения Комментарии 4.3.7 Ведение женщин с диагностированной преэклампсией в послеродовом периоде соответствует международным стандартам Оценка: □ Состояние матери регулярно контролируется (особенно тщательно при тяжелой преэклампсии или эклампсии) □ Антигипертензивная терапия назначается во всех случаях тяжелой гипертензии □ Пациенткам, получавшим антигипертензивные препараты до родов, продолжают антигипертензивную терапию □ Альфа метилдопа после родов не применяется □ Если пациентки с диагностированной умеренной преэклампсией до родоразрешения не получали антигипертензивную терапию, назначение антигипертензивных препаратов после родов может быть рассмотрено с целью снижения риска развития тяжелой гипертензии □ Дозировку антигипертензивных препаратов снижают постепенно □ Пациентки с тяжелой ПЭ или эклампсией находятся в стационаре как минимум 4-ро суток после родов □ При выписке пациентке даются подробные инструкции об опасных симптомах гипертензии □ Следующий осмотр пациенток с преэклампсией планируется через 6 недель после родов, и в случае сохраняющейся гипертензии и протеинурии, назначается Комментарии 94 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) дополнительное обследование 95 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 4.3 ПРЕЭКЛАМПСИЯ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка 4.3.1 Для профилактики преэклампсии используются методы с доказанной эффективностью 4.3.2 Скрининг и диагностика ПЭ 4.3.3 Организация помощи при ПЭ и эклампсии соответствует международным стандартам 4.3.4 Симптоматическая терапия, наблюдение и диагностика тяжелой преэклампсии соответствует международным стандартам 4.3.5 Антигипертензивная терапия и профилактика/терапия судорог соответствует международным стандартам 4.3.6 Решение о времени и методе родоразрешения принимается в соответствие с международными рекомендациями 4.3.7 Ведение женщин с диагностированной ПЭ в послеродовом периоде соответствует международным стандартам ИТОГО Box 4.3.2 Преэклампсия – критерии для диагностики Гипертензия ДАД ≥ 90 мм рт ст или САД ≥ 140 мм рт ст при двукратном измерении с интервалом 4 часа Тяжелая гипертензия ДАД ≥ 110 мм рт ст. или САД ≥ 160 мм рт ст при двукратном измерении с интервалом 4 часа Преэклампсия Гипертензия + протеинурия (> 0.3 г в суточной моче) ± отеки. Могут быть признаки дисфункции любой системы органов Тяжелая преэклампсия Тяжелая гипертензия + протеинурия, ИЛИ Любая гипертензия + протеинурия + один из следующих симптомов:  Сильная головная боль  Нарушения зрения  Боли в эпигастрии и/или рвота  Судорожная готовность  Генерализованные отеки, внезапно появившиеся, быстро нарастающие  Отек диска зрительного нерва  Боли при пальпации печени  Тромбоцитопения < 100 x 106/л  Патологические результаты печеночных тестов (повышение АЛТ и АСТ > 70 МЕ/л)  HELLP синдром  ЗВУР 96 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 4.4 Затяжные роды 4.4.1 Оценка прогресса родов и диагностика затяжных родов соответствует международным стандартам Оценка: □ Имеется протокол оценки прогресса родов и диагностики затяжных родов □ Протокол ведения затяжных родов соответствует международным рекомендациям □ Никакие вмешательства не проводятся, если прогресс родов удовлетворительный и состояние роженицы и плода нормальное □ Для ведения родов используется партограмма с 4-х часовой линией действий □ Диагноз и алгоритм ведения затяжных родов согласовывается между медицинскими работниками, оказывающими помощь □ Начало родов правильно диагностируется: наличие регулярных схваток, приводящих к сглаживанию и раскрытию шейки матки □ Правильно определяется латентная фаза первого периода (наличие чувствительных схваток, изменения в шейке матке, до раскрытия 4 см) □ Правильно выставляется диагноз «Ложные роды» (предвестники, ложные схватки и т.п.) в случае наличия редких схваток и отсутствия изменений в шейке матки в течение 4-х часов наблюдения. В этом случае пациентка выписывается из родового блока после исключения инфекции МВС, разрыва плодных оболочек, оценки состояния плода □ Влагалищное исследование в активную фазу родов проводится как минимум каждые 4-е часа Комментарии 4.4.2 Затянувшаяся активная фаза родов Оценка: □ Затянувшаяся активная фаза правильно диагностируется в соответствии с местным протоколом и международными рекомендациями (раскрытие шейки матки справа от линии действий, скорость раскрытия < 1 см за 1-2 часа, разной силы и продолжительности, шейка плохо обхватывает предлежащую часть): o В случае если родовая деятельность оценивается как адекватная, проводится дифференциальная диагностика между: o Обструктивные роды o Клинический узкий таз, неправильное предлежание или вставление головки o Помощь при каждом из видов осложнений оказывается в соответствии рекомендациями (алгоритмами, протоколами) □ Во время первого периода родов медицинские работники рекомендуют и помогают выбрать роженице наиболее удобную для нее позицию/позиции, за исключением позиции «лежа на спине» □ В случае затянувшейся активной фазы родов, слабых и Комментарии 97 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) неэффективных схватках, при исключении КУТ и обструктивных родов проводится: o Амниотомия при отсутствии противопоказаний ** o Через 1-2 часа после амниотомии в случае отсутствия адекватной родовой деятельности начинают инфузию окситоцина o Прогресс родов оценивается как минимум через 2 часа хорошей родовой деятельности или через 4 часа после начала инфузии окситоцина o Повторная оценка шейки матки проводится через 2-4 часа o При отсутствии прогресса роды заканчиваются путем КС □ Ранняя амниотомия для профилактики слабости родовой деятельности не проводится □ Амниотомия по показаниям проводится максимально безопасно и технически правильно: o Используются стерильные перчатки и инструменты o ЧСС плода контролируется до и после процедуры o Оцениваются околоплодные воды □ ** В регионах с высоким распространением ВИЧ- инфекции и гепатита, рекомендовано сохранение целого плодного пузыря как можно дольше - для снижения риска вертикальной трансмиссии инфекции 4.4.3 Родоусиление окситоцином Оценка: □ Имеется местный протокол, соотвествующий международным стандартам, описывающий методику применения окситоцина для родоусиления, включая: начальную дозу, скорость инфузии, частоту и величину изменения дозировки, максимально возможные дозировки □ Родоусиление при многоплодной беременности проводится только после тщательной оценки риска разрыва матки, который выше в сравнении с родоусилением одноплодных родов □ Пациентки информируются об усилении и учащении схваток на фоне введения окситоцина и необходимости продолжительного (или постоянного) контроля состояния плода □ Перед началом инфузии окситоцина проводится амниотомия □ Окситоцин вводится только в/в □ Во время инфузии окситоцина: o Наблюдение состояния плода проводится путем длительной (постоянной) КТГ, если нет такой возможности - аускультация с/б плода проводится, как минимум, каждые 15 мин o Регулярно контролируется АД, пульс, частота и интенсивность схваток o Введение окситоцина прекращается, если ЧСС < 100/мин или КТГ определяется как патологическая Комментарии 98 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) □ Окситоцин вводится через шприцевой насос или специальный шприц с обратным клапаном: o Максимальная доза не превышает 32 мЕд/мин o Используется минимально эффективная доза (3-4 схватки за 10 мин продолжительностью не менее 40 сек) o Доза окситоцина удваивается каждые 30 минут □ При наличии тахисисталии – более 4-5 схваток за 10 минут доза окситоцина адекватно снижается □ При наличии тахисистолии и нарушений ЧСС плода (патологической КТГ) o Инфузия окситоцина прекращается и начинают острый токолиз o Пациентку поворачивают на левый бок ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 4.4 ЗАТЯЖНЫЕ РОДЫ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка 4.4.1 Оценка прогресса родов и диагнстика затяжных родово соотвествует международным стандартам 4.4.2 Затянувшаяся активная фаза родов 4.4.3 Родоусиление окситоцином ИТОГО 99 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 4.5 Преждевременные роды 4.5.1 Профилактика преждевременных родов проводится согласно международным рекомендациям Оценка: □ Технологии с недоказанной эффективностью для профилактики ПР не используются □ Женщинам с риском ПР не рекомендуют «Bed rest» и профилактические госпитализации в «критические» сроки □ Не ограничивают сексуальную жизнь в группе беременных высокого риска по развитию ПР □ Бетамиметики per os/сульфат магния/пищевые добавки, содержащие кальций для профилактики ПР не назначаются □ С целью профилактики ПР назначают препараты прогестерона в группе пациенток с ПР в анамнезе или с диагностированным укорочением длины шейки матки по данным УЗИ в сроке < 24 нед. □ Прогестерон не назначается для профилактики ПР у женщин с многоплодной беременностью □ Тесты на наличие фетального фибронектина или бактериального вагиноза, а также домашний мониторинг маточной активности в качестве скрининга не используются Комментарии 4.5.2 Применение антибиотиков в случае ПР соответствует международным рекомендациям Оценка: □ При дородовом излитии околоплодных вод при недоношенной беременности в случае решения о пролонгации беременности профилактически назначаются антибиотики (эритромицин) на 10 дней □ Для профилактики неонатальной инфекции, вызванной бета-гемолитичексическим стрептококком, всем пациенткам с момента диагностики ПР назначаются АБ (пенициллин или ампициллин) □ При угрожающих ПР и целом плодном пузыре АБ не назначаются Комментарии 4.5.3 Токолиз проводится в соответствии с международными рекомендациями Оценка: □ Препараты для токолиза используются в правильных дозировках □ В качестве препаратов первого ряда используются нифедипин или атосибан □ Бетамиметики назначаются только при отсутствии противопоказаний □ Нестероидные противовоспалительные Комментарии 100 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) препараты (индометацин) используются строго до гестационного срока 32 нед □ Сульфат магния в качестве токолитика не применяется □ Токолиз назначается на срок не более 48-ми часов, необходимых для перевода матери или проведения курса кортикостероидов □ Поддерживающая терапия токолитиками после 48 часов не продолжается □ Бетамиметики per os и сульфат магния в качестве поддерживающей терапии не используются 4.5.4 Антенатальные кортикостероиды назначаются по схемам, соответствующим международным рекомендациям Оценка: □ Кортикостероиды назначаются всем пациенткам с диагностированными ПР или ПРПО при гестационном сроке 24-34 (34+6) нед, в случае если роды неизбежны □ Соответствующие кортикостероиды (бетаметазон или дексаметазон) назначаются в рекомендованных дозах □ Назначение кортикостероидов может быть рассмотрено в некоторых случаях в сроке от 23 до 24-х недель □ Повторные курсы кортикостероидов рутинно не назначаются, но введение одной повторной дозы (или двух доз бетаметазона в/м по 12 мг через 24 часа или четырех доз дексаметазона в/м по 6 мг каждые 12 часов) может быть рассмотрено в случае проведения предыдущего курса при гестационном сроке < 26 нед и более чем за 7 суток до настоящего момента Комментарии 4.5.5 Назначение сульфата магния с целью нейропротекции плода Оценка: □ Назначается в случае начавшихся ПР при гестационном сроке 24 - 31+6 нед □ В случае использования сульфата магния введение токолитиков прекращается □ Введение сульфата магния прекращается, если угрозы родов нет или после 24-х часов введения □ Используются рекомендованные дозы □ Состояние матери (признаки передозировки) контролируется в соответствии с протоколом использования сульфата магния при преэклампсии Комментарии 4.5.6 Выбор метода родоразрешения при ПР в соответствии с международными рекомендациями Оценка: □ Возможность родов через естественные Комментарии 101 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) родовые пути рассматривается во всех случаях ПР, включая роды детей с очень низкой массой тела □ Эпизиотомия для профилактики травматизма недоношенных детей рутинно не проводится ОЦЕНКА ПО РАЗДУЛУ 4.5 ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка 4.5.1 Профилактика ПР проводится согласно международным рекомендациям 4.5.2 Применение АБ в случае ПР соответствует международным рекомендациям 4.5.3 Токолиз проводится в соответствии с международными рекомендациями 4.5.4 Антенатальные кортикостероиды назначаются по схемам, соответствующим международным рекомендациям 4.5.5 Назначение сульфата магния с целью нейропротекции плода 4.5.6 Выбор метода родоразрешения при ПР в соответствии с международными рекомендациями ИТОГО 102 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 4.6 Сепсис 4.6.1 Используются протоколы профилактики неонатальной инфекции, вызванной стрептококками группы B и лечения клинического хориоамнионита, основанные на доказательствах Оценка: □ Используется протокол скрининга на инфекцию, вызванную стрептококками группами В, основанный на оценке риска □ Если используется протокол скрининга, всем беременным проводится посев из прямой кишки и влагалища в сроке 35- 37 нед □ АБ назначаются всем беременным, имеющим положительный результат высевов, во время родов и при преждевременном излитии околоплодных вод □ Антибактериальные препараты не назначают в случае положительных результатов на B гемолитические стрептококки до начала родов, при отсутствии диагностированной инфекции МВС □ Пациенткам, имеющим в анамнезе случай рождения ребенка с инфекцией, вызванной B-гемолитическим стрептококками, скрининг в третьем триместре не проводится, а АБ назначаются во время родов □ Всем пациенткам, имеющим положительный результат скрининга, немедленно предлагается индукция родов при дородовом излитии околоплодных вод при сроке 37 нед и более □ В ситуациях, при которых скрининг не проводится вообще или результаты скрининга не известны, АБ назначаются во всех случаях ПР, безводном периоде > 18 часов при доношенной беременности, температуре тела ≥38.0°C (≥100.4°F) □ Пенициллин (в соответствующих дозировках и кратностью введения) является препаратом выбора для проведения профилактики во время родов; возможная альтернатива – ампициллин □ В случае аллергии на пенициллины могут быть использованы, с учетом чувствительности: цефазолин, клиндамицин, ванкомицин □ Пациенткам с высоким риском аллергии на пенициллин проводится посев для определения чувствительности к АБ □ При подозрении на хориоамнионит назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действия (в том числе на В-стрептококк), и, одновременно, рассматривается возможность проведения индукции родов Комментарии 4.6.2 В учреждении внедрена система ранней диагностики, экспертного консультирования, лечения и перевода при подозрении на сепсис у матери Оценка: □ Всем медицинским работникам известны симптомы сепсиса у женщин и новорожденных, возможность быстрого, потенциально смертельного развития тяжелого Комментарии 103 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) сепсиса и септического шока □ Все обратившиеся в больницу женщины в послеродовом периоде быстро оцениваются клинически, при наличии рвоты и признаков дегидратации госпитализируются □ Медицинские работники для определения источника сепсиса подробно собирают анамнез и проводят клинический осмотр. Фиксируют сведения о недавно перенесенных заболеваниях или контактах с больными, особенно со стрептококковыми инфекциями □ АБ терапия начинается при наличии следующих клинических признаков: болей в животе, лихорадки (температура > 38°C) и тахикардии (пульс > 90 уд/мин) □ При отсутствии возможности лечения пациентки в данном стационаре, имеется возможность срочного перевода на более высокий уровень оказания помощи □ При признаках шока или полиорганной недостаточности срочно вызываются для консультации и лечения специалисты-реаниматологи □ При подозрении на сепсис пациентку консультируют врачи: микробиолог и инфекционист (если возможно) 4.6.3 Диагностика и мониторинг соответствуют международным стандартам Оценка: □ Проводится регулярный контроль жизненно важных функций (температура тела, пульс, АД, ЧДД) и их фиксация в листе наблюдения (истории болезни) □ Перед введением первой дозы АБ назначается посев крови. Терапия АБ начинается незамедлительно, не дожидаясь результатов анализа □ Производится забор материала для посева из других возможных очагов инфекции. У всех женщин с фарингитом или тонзиллитом имеются результаты микробиологических анализов посевов из зева □ Рутинно проводятся следующие исследования: полный клинический анализ крови, мочи, электролиты и С- реактивный белок плазмы крови □ Определение лактата плазмы крови (если возможно) проводится в первые 6 часов после диагностики сепсиса □ Надлежащие исследования (рентгенография, МРТ, КТ и т.п.) проводятся незамедлительно для идентификации источника инфекции Комментарии 4.6.4 Лечение сепсиса соответствует международным рекомендациям Оценка: □ После диагностики тяжелого сепсиса лечение АБ начинают в течение ближайшего часа следующими препаратами и дозировками: o В случае если возбудитель не известен и состояние пациентки не критическое, Ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов + гентамицин 5 мг/кг в/в каждые 24 часа + метронидазол 500 мг в/в мг в/в каждые 8 часов o При тяжелом сепсисе комбинации пиперациллин + тазобактам или карбапенем + гентамицин (если Комментарии 104 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) доступны) o Метициллин-резистентные штаммы стафилококка, могут быть нечувствительны к клиндамицину. В случае, если у пациентки доказано (или высоко подозрение) наличие резистентных штаммов, добавляют гликопептиды, такие как ванкомицин или тейкопланин, до получения результатов анализа на чувствительность o При наличии признаков сепсиса нестероидные противовоспалительные препараты для обезболивания не применяются □ Проводится адекватная коррекция гипотензии – начальный объем инфузии – 20 мл/кг + вазопрессоры при необходимости. Цель – подержание САД выше 65 мм рт ст □ Иммуноглобулины назначаются в/в в случае тяжелой инфекции, вызванной стрептококками и стафилококками, или в случае неэффективности другой терапии □ В послеродовом периоде активно выявляются и санируются источники инфекции. Манипуляции, такие как: опорожнение матки, вскрытие и дренирование абсцесса молочной железы, послеоперационной раны, малого таза проводятся под прикрытием АБ широкого спектра действия □ Решение о родоразрешении на фоне инфекции принимается с учетом состояния матери и плода или обоих. Сроки и метод родоразрешения обсуждаются с пациенткой, если это возможно □ Если предполагаются ПР, рассматривается необходимость назначения кортикостероидов для профилактики СДР плода 4.6.5 Внедрение мер инфекционного контроля Оценка: □ Больная пациентка изолируется в отдельной палате для снижения риска распространения инфекции □ Медработники используют средства индивидуальной защиты, включая одноразовые перчатки и фартуки во время контакта с пациенткой, оборудованием, предметами обстановки □ Раны на коже пациентки и ее помощников закрыты водонепроницаемыми повязками □ При обработке ран, смене повязок при некротизирующем фасциите, вызванном стрептококками группы A, так же как при других процедурах с повышенным риском разбрызгивания биологических жидкостей используют хирургические маски с визором □ Посетителей пациенток, которые находятся в изоляторе, информируют о мерах предосторожности и правилах пользования индивидуальными средствами защиты Комментарии 105 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 4.6 СЕПСИС КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка 4.6.1 Использование протоколов по профилактике неонатальной инфекции, вызванной стрептококками группы В, и лечения клинического хориоамнионита, основанных на доказательствах 4.6.2 Внедрение системы ранней диагностики, экспертного консультирования, лечения и перевода при подозрении на сепсис матери 4.6.3 Диагностика и мониторинг состояния соответствует международным стандартам 4.6.4 Лечение сепсиса соответствует международным рекомендациям 4.6.5 Внедрение мер инфекционного контроля ИТОГО 106 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 4.7 Малярия 4.7.1 Национальное руководство по диагностике, лечению и профилактике малярии Оценка: □ В учреждении имеются национальные приказы и руководства по профилактике, диагностике и лечению малярии во время беременности □ Медработники обучены и компетентны в следующих вопросах: оценка риска связанного с малярией во время беременности, профилактическое лечение, использование сеток, пропитанных инсектицидами, диагностика и лечение малярии во время беременности, родов и в послеродовом периоде □ Имеются в наличии антималярийные средства для профилактики и лечения □ Медработники информируют население о мерах по профилактике и лечению малярии □ Все беременные с лихорадкой и/или анемией, у которых подозревается наличие малярии, проходят диагностику и лечение в соответствие с национальными руководствами □ Советы по профилактике малярии даются всем беременным, живущим в регионах или отправляющимся в путешествие в страны с высоким риском заражения малярией Комментарии 4.7.2 Диагностика и лечение Оценка: □ Доступны экспресс-тесты на малярию, имеется возможность микроскопического исследования крови □ Беременные с неосложненным течением малярии направляются в стационар. Беременные с тяжелым течением или осложнениями госпитализируются в ПИТ/реанимационное отделение стационара □ Артесунат в/в – препарат выбора для лечения тяжелой тропической малярии. При его отсутствии назначается хинин в/в □ Хинин и клиндамицин назначаются для лечения неосложненной тропической малярии, вызванной P. falciparum (или комбинации P. falciparum и P. vivax). □ Хлорохин назначается для лечения малярии, вызванной P. vi- vax, P. ovale или P. malariae □ Примахин во время беременности не используется □ При рвоте препараты per os не назначаются □ При лихорадке назначают жаропонижающие препараты Комментарии 4.7.3 Мониторинг, последующее наблюдение и ведение осложнений Оценка: □ Пациентки с малярией тестируются на анемию с последующим назначением лечения (по показаниям) □ Для своевременного выявления рецидива составляется план дальнейшего наблюдения, который фиксируется в медицинской документации □ Регулярно проверяется уровень сахара крови (гипогликемия может быть более выраженной во время беременности, а Комментарии 107 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) также следствием применения хинина) □ Для снижения смертности от отека легких и острого РДС регулярно оценивается давление в яремной вене или ЦВД (цель – поддержание артериального давления < 10 см вод ст) □ В случае развития отека легких, головной конец кровати приподнимается под углом 450, дается кислород, назначаются диуретики, прекращается инфузия, если возможно, проводится интубация и ИВЛ с положительным давлением в конце выхода/постоянным положительным давлением в случае угрожающей гипоксемии □ Пациенткам с тяжелой анемией трансфузия проводится медленно (преимущественно эрмасса), одновременно назначается фуросемид 20 мг. Трансфузия проводится в учреждении, где это наиболее безопасно □ При развитии гипотензии, в первую очередь, рассматривается возможность присоединения вторичной бактериальной инфекции 4.7.4 Наблюдение за состоянием плода, ведение родов и послеродового периода Оценка: □ Проводится регулярная оценка роста плода. При диагностике ЗВУР дальнейшее ведение беременности проводится согласно соответствующему протоколу □ При неосложненной малярии индукция родов не проводится □ Перед проведением тромбопрофилактики учитывается риск кровотечения, ее не проводят при признаках тромбоцитопении (уровень тромбоцитов резко снижается или при уровне < 100х1012) □ Малярия во время родов – это показания для исследования плаценты, пуповины, крови новорожденного для диагностики врожденной малярии □ Женщины информируются о риске вертикальной трансмиссии, симптомах малярии (лихорадка), и необходимости исследования крови ребенка □ Женщины информируются о риске рецидива болезни, возможности профилактики рецидива и обсуждается план действий при появлении симптомов рецидива □ Всем новорожденным, родившимся у женщин с малярией, развившейся во время беременности, проводят микроскопическое исследование толстой и тонкой капли крови сразу после родов, а затем еженедельно до 28 дней жизни Comments ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 4.7 МАЛЯРИЯ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка 4.7.1 Внедрение национальных руководств и мер по профилактике малярии 4.7.2 Диагностика и лечение 4.7.3 Мониторинг, последующее наблюдение и лечение осложнений 4.7.4 Малярия и наблюдение за состоянием плода, ведение родов и послеродового периода ИТОГО 108 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 4.8 ВИЧ –ИНФЕКЦИЯ 4.8.1 Диагностика Оценка: □ Все беременные проходят скрининг на ВИЧ-инфекцию Комментарии 4.8.2 Антиретровирусная (АРВ) терапия во время беремнности Оценка: □ АРВ-терапию рекомендуется всем беременным при уровне CD4 клеток ≤ 350 клеток/мм3, независимо от стадии заболевания o АРВ-терапия начинается независимо от гестационного срока и продолжается в течение всей беременности, родов и в послеродовом периоде o Рекомендуемые комбинации препаратов: Зидовудин + Ламивудин + Невирапин или Зидовудин + Ламивудин + Эфавиренз. o Альтернативная комбинация: Тенофовир + Ламивудин (или Эмтрицитабин) + Эфавиренз и Тенофовир + Ламивудин (или Эмтрицитабин) + Невирапин Комментарии 4.8.3 Профилактика вертикальной трансмиссии ВИЧ- инфекции от матери плоду во время беременности, родов и в послеродовом периоде Оценка: □ Всем беременным с положительным результатом тестирования в момент родов рекомендуется короткий курс зидовудина и невирапина однократно □ Всем беременным с положительным результатом тестирования в момент родов рекомендуется родоразрешение путем планового КС □ В учреждении используется национальное руководство/местные приказы по вскармливанию новорожденных, родившихся у ВИЧ-позитивных матерей □ В странах, где национальные руководства рекомендуют грудное вскармливание ВИЧ-позитивным матерям, получающим АРВ-терапию, медработники советуют ИГВ до 6 месяцев, а затем продолжать кормить грудным молоком минимум до 12 месяцев (+ докорм) □ ВИЧ-позитивным матерям рекомендуют вскармливать младенцев, которые ВИЧ-негативные или их статус неизвестен, официально произведенными и приобретенными искусственными заменителями грудного молока (если их использование возможно и безопасно) Комментарии 4.8.4 Последующее наблюдение Оценка: □ Осуществляется адекватное наблюдение и лечение (если необходимо) ВИЧ-позитивных матерей и их детей Комментарии 109 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 4.8.5 Профилактика заражения ВИЧ-инфкцией на рабочем месте Оценка: □ Проводится регулярный скрининг с соблюдением конфиденциальности □ Используются двойные перчатки для любых хирургических процедур (включая наложение швов) □ Имеются в наличии и доступны АРВ- препараты для проведения короткого курса постконтактной профилактики Комментарии ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 4.8 ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка 4.8.1 Диагностика 4.8.2 АРВ-терапия во время беременности 4.8.3 Профилактика вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции от матери плоду во время беременности, родов и в послеродовом периоде 4.8.4 Последующее наблюдение 4.8.5 Профилактика заражения ВИЧ-инфекцией на рабочем месте ИТОГО 110 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 4.9 Использование лекарств с доказанной эффективностью 4.9 Надлежащее использование лекарств Оценка: □ Используются только лекарства с доказанной эффективностью o Используйте ПРИЛОЖЕНИЕ 4.9 для оценки используемых лекарств Комментарии ИТОГО ПРИЛОЖЕНИЕ 4.9 Перечень часто используемых препаратов без доказанной эффективности Проанализируйте истории родов/истории новорожденных/иные клинические записи на предмет обоснованности назначения медикаментов, показаний, выбора препарата, дозировок, кратности применения и пути введения. Используйте следующую таблицу для анализа. Препарат (пример коммерческого наименования) Показания к применению Пример использования Спирт в/в В качестве токолитика Аллилэстренол (ГЕСТАНОН, ГЕСТОРМОН) Угрожающий выкидыш/угрожающие преждевременные роды Амброксола гидрохлорид (МУКОСОЛЬВАН) Назначается беременным с риском развития ПР для ускорения созревания легких плода Атропин Ускорение раскрытия шейки матки во время родов Бетамиметики Угрожающий выкидыш/угрожающие преждевременные роды Кокарбоксилаза Для быстрого восстановления сил роженицы Декстраны 10% (РЕОПОЛИГЛЮКИН) При кровотечении Дибазол (БЕНДАЗОЛ) Для снижения АД Диэтилстилбестрола дипропионат (СИНЭСТРОЛ) При нагрубании молочных желез Дифенгидрамина гидрохлорид (БЕНАДРИЛ, ДИМЕДРОЛ, НИТОЛ) Противорвотное и седативное Дротаверин (НО-ШПА ФОРТЕ) Спазмолитик и анальгетик 111 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Дротаверин и метамизол (КВАРЕЛИН) Для ускорения раскрытия шейки матки во время родов Магния сульфат Токолитик Метамизол натрия (ДИПИРОН, АНАЛЬГИН, НОВАЛЬГИН) Для обезболивания, как жаропонижающее Неостигмина метилсульфат (ПРОЗЕРИН) При задержке месячных Папаверин Для обезболивания, снижения темепература и угрозе преждевременных родов Экстракт белка из крови телят аналогичный EPO (АКТОВЕГИН) При умеренной анемии во время беременности, при так называемой фето- плацентарной недостаточности Натрия гидроксибутират Для профилактики гипоксии в случае преэклампсии Витамины Угрожающий выкидыш/ угрожающие ПР, ЗВУР Другие – укажите ниже 112 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ОБЩАЯ ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 4 МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ РАЗДЕЛЫ Оценка 4.1 Готовность к оказанию экстренной помощи 4.2 Послеродовое кровотечение (ППК) 4.3 Преэклампсия 4.4 Затяжные роды 4.5 Преждевременные роды (ПР) 4.6 Сепсис 4.7 Малярия 4.8 ВИЧ-инфекция 4.9 Использование лекарств с доказанной эффективностью ИТОГО ВЫВОДЫ ПО РАЗДЕЛУ 4 МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ОСНОВНЫЕ СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. ОСНОВНЫЕ СЛАБЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. КОММЕНТАРИИ: 1. 2. 3. 4. 5. 113 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Использованная литература 1. World Health Organization. WHO Guidelines for the management of postpartum haemor- rhage and retained placenta. Geneva 2009. Available at http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598514_eng.pdf (accessed 4 January 2014) 2. World Health Organization. WHO Recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage: Department of Reproductive Health and Research, Geneva 2012. Available at http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/9789241548 502/en/ (accessed 4 January 2014) 3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Prevention and management of post- partum haemorrhage. Green-top Guideline No. 52. 2011. Available at: http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/GT52PostpartumHaemorrhage0411.pdf (accessed 4 January 2014) 4. World Health Organization. Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors. Integrated Management of Pregnancy and Childbirth. Depart- ment of Reproductive Health and Research, Geneva 2000 reprinted 2007. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9241545879/en/index.html (ac- cessed 4 January 2014) 5. World Health Organization. WHO recommendations for prevention and treatment of pre- eclampsia and eclampsia. Geneva 2011.Available at http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/9789241548 335/en/ (accessed 4 January 2014) 6. National Institute for Health and Care Excellence. Hypertension in pregnancy: full guide- line. CG107. NICE 2010. Available at http://guidance.nice.org.uk/CG107/Guidance (ac- cessed 4 January 2014) 7. World Health Organization. Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care: A guide for essential practice. Integrated Management of Pregnancy and Childbirth. Department of Reproductive Health and Research, Geneva 2006. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/924159084x/en/index.html (ac- cessed 4 January 2014). 8. World Health Organization. Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors. Geneva 2007. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9241545879/en/index.html (ac- cessed 4 January 2014) 9. The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Routine Intrapartum Care in the Absence of Pregnancy Complications. RANZCOG College Statement: C-Obs 31. 2011. Available at http://www.ranzcog.edu.au/doc/routine- intrapartum-care-no-complications.html (accessed 4 January 2014) 10. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Interpartum Care: care of healthy women and their babies during childbirth. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. CG55 corrected June 2008. Available at http://guidance.nice.org.uk/CG55/Guidance/pdf/English (accessed 4 January 2014) 11. International Federation of Obstetrics and Gynecology (FIGO). FIGO Guideline: In Brief. Treatment of Post-Partum Haemorrhage with Misoprostol. FIGO 2012. Available at http://www.figo.org/files/figo- corp/Treatment%20of%20PPH%20with%20Misoprostol_In%20Brief_2012_0.pdf (ac- cessed 30 January 2014) 12. Spong C. Y, Berghella V, Wenstrom K. D, Mercer B. M, Saade G. R. Preventing the First Cesarean Delivery. Obstet Gynecol. 2012;120:1181-93. 114 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 13. Wolomby JJ, Tozin RR, Amniotomy for shortening spontaneous labour: RHL commentary (last revised: 5 January 2009). The WHO Reproductive Health Library; World Health Or- ganization, Geneva 2009. Available at http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/childbirth/routine_care/CD006167_Wolombyj_c om/en/index.html (accessed 4 January 2014) 14. Makuch MY. Maternal positions and mobility during first stage of labour: RHL commentary (last revised: 1 February 2010). The WHO Reproductive Health Library; World Health Or- ganization. Geneva 2010. Available at http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/childbirth/routine_care/CD003934_makuchmy_ com/en/index.html (accessed 4 January 2014) 15. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Prevention of Early Onset Neona- tal Group B Streptococcal Disease. Green-top Guideline No. 36, Second Edition. 2012. Available at http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/GTG36_GBS.pdf (accessed 4 January 2014) 16. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Bacterial Sepsis in Pregnancy. Green- top Guideline No. 64a, First Edition. 2012. Available at http://www.rcog.org.uk/files/rcog- corp/25.4.12GTG64a.pdf (accessed 4 January 2014) 17. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Bacterial Sepsis following Pregnancy. Green-top Guideline No. 64a, First Edition. 2012. Available at http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/11.6.12GTG64b.pdf (accessed 4 January 2014) 18. Center for Disease and Control Prevention. Guidelines for the Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease. CDC 2010. Available at www.cdc.gov/groupbstrep/guidelines/guidelines.html (accessed 4 January 2014) 19. Society of Obstetricians and Gynaecologists. The Prevention of Early-Onset Neonatal Group B Streptococcal Disease. The prevention of early-onset neonatal group B strepto- coccal disease SOGC, Canada 2004 – Available at: http://www.sogc.org/guidelines/public/149E-CPG-September2004.pdf (accessed 4 January 2014) 20. Society of Obstetricians and Gynaecologists. The Prevention of Early-Onset Neonatal Group B Streptococcal Disease. SOGC, Canada 2013. Available at http://sogc.org/guidelines/prevention-early-onset-neonatal-group-b-streptococcal-disease- replaces-149-sept-2004/ (accessed 4 January 2014) 21. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The diagnosis and treatment of malar- ia in pregnancy. Green-top guideline No. 54B. RCOG 2010. Available at http://www.rcog.org.uk/files/rcog- corp/GTG54bDiagnosisTreatmentMalariaPregnancy0810.pdf (accessed 4 January 2014) 22. World Health Organization. Antiretroviral drugs for treating pregnant women and prevent- ing HIV infection in infants: recommendations for a public health approach. Geneva 2010. Available at http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599818_eng.pdf (accessed 4 January 2014) 23. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice bulletin no. 130: prediction and prevention of preterm birth. Obstet Gynecol. 2012;120(4):964-73. 24. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion no. 485: Prevention of early-onset group B streptococcal disease in newborns. Obstet Gynecol. 2011;117 (4):1019-27. 25. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice bulletin no. 127: Management of preterm labor. Obstet Gynecol. 2012;119(6):1308-17. 26. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Preterm Prelabour Rupture of Mem- branes. Green-top guideline No. 44. RCOG 2010. Available at 115 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/GTG44PPROM28022011.pdf. (accessed 4 January 2014) 27. Queensland Health Authority. Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guideline: Early onset Group B streptococcal disease. 2010. Available at http://www.health.qld.gov.au/qcg/documents/g_gbs5-0.pdf (accessed 4 January 2014) 28. Özmen Ş. Tocolytics for preterm labour: RHL commentary (last revised: 27 January 2006). The WHO Reproductive Health Library, The World Health Organization, Geneva 2006. Available at http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/complications/preterm_birth/socom/en/index.ht ml. (accessed 4 January 2014) 29. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Preterm Labour, Tocolytic Drugs. Green-top guideline No. 1b. RCOG 2011. Available at http://www.rcog.org.uk/files/rcog- corp/GTG1b26072011.pdf. (accessed 4 January 2014) 30. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antenatal Corticosteroids to Reduce Neonatal Morbidity. Green-top guideline No. 7. RCOG 2010. Available at http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/GTG%207.pdf. (accessed 4 January 2014) 31. Society of Obstetricians and Gynaecologists. Magnesium sulphate for fetal neuroprotec- tion. SOGC, Canada 2011. Available at http://sogc.org/guidelines/documents/gui258CPG1106E.pdf (accessed 4 January 2014) 32. Lumbiganon P. Magnesium sulfate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus: RHL commentary (last revised: 1 July 2009). The WHO Reproductive Health Li- brary, World Health Organization, Geneva 2009. Available at http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/complications/preterm_birth/cd004661_lumbiga nonp_com/en/index.html (accessed 4 January 2014) 33. Alfirevic Z, Milan SJ, Livio S. Caesarean section versus vaginal delivery for preterm birth in singletons. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 9. Art. No.: CD000078. DOI: 10.1002/14651858.CD000078.pub3. Available at http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD000078.pub3/abstract (accessed 24 February 2014) 34. World Health Organization. Guidelines on HIV and infant feeding: Principles and recom- mendations for infant feeding in the context of HIV and a summary of evidence. Geneva, 2010. Available at: http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9789241599535/en/ (accessed 26 February 2014) 35. World Health Organization. HIV and infant feeding 2010: an updated framework for priority action. Geneva 2012. Available at: http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9241590777/en/ (accessed 26 February 2014) 116 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 5. Уход за новорожденными Цель: Оценить готовность персонала стационара к предоставлению надлежащей и своевременной помощи новорожденному, как после вагинального родоразрешения, так и кесарева сечения, при рождении и первые часы после рождения; для обеспечения безопасного начала жизни и периода психологической адаптации для младенца, избегая опасные и ненужные процедуры. Раздел состоит из трех частей, описывающие помощь здоровым новорожденным, детям с небольшими отклонениями в состоянии здоровья и требующих проведения интенсивной терапии. Учтите, что не все учреждения имеют три уровня оказания помощи. Источники информации и инструкции по проведению оценки:  Изучение документации: приказы, политика учреждения, руководства, протоколы; журналы учета: кол-во родов, новорожденных, в том числе родившихся с проблемами – обратите внимание на качество заполнения журналов; истории новорожденных: изучите не менее 15 историй здоровых новорожденных, родившихся с нормальным весом, 10 новорожденных, родившихся преждевременно или с малым весом, отобранных методом случайной выборки за последние 1-3 месяца. Имейте в виду, что сведения о новорожденных, особенно здоровых могут быть записаны в материнских документах.  Наблюдение: визуальная оценка повседневной практики ухода во время нормальных родов, наличия и использования оборудования в отделениях и помещениях, где оказывается помощь новорожденным. Наблюдение за процессом рождения и практиками оказания помощи сразу после родов - приоритетный метод получения информации, поэтому выделите на это достаточно времени. Обязательно попросите у пациентки разрешения присутствовать во время родов, наблюдайте «со стороны», не вмешивайтесь в процесс оказания помощи, кроме чрезвычайных случаев.  Опрос пациентов и сотрудников  Неформальное общение с пациентами и медработниками – дополнительный источник информации 5.1 Помощь новорожденным во время родов и в первые 2 часа после родоразрешения 5.1.1 Подготовка к родам Оценка: □ В родовой палате поддерживается надлежащая температура воздуха (не менее 25°C) o Исправный термометр расположен на стене, температура фиксируется □ На стене часы с секундной стрелкой □ Руки медработников вымыты, одеты чистые перчатки □ Для быстрой обработки рук имеется спиртовый антисептик □ Подготовлены стерильные инструменты □ Подготовлены теплые пеленки, полотенца для обсушивания и одеяла для согревания □ Подготовлено чистое и заранее прогретое место для реанимации □ Набор для реанимации и отсос чистые, укомплектованы, готовы к работе Комментарии 117 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) □ Имеется зажим на пуповину □ Имеется глазная мазь для профилактики и витамин К для в/м введения □ Родовые палаты и операционные готовятся по единому стандарту 5.1.2 Оценка новорожденного и первичная помощь Оценка: □ После рождения новорожденные сразу же обсушиваются □ Новорожденный помещается на живот или грудь матери для контакта «кожа-К-коже» □ В первые 30 сек после рождения оценивается: начало дыхания, гестационный возраст, тонус, рефлексы, наличие врожденных пороков развития □ Пуповина пережимается и пересекается минимум через 1 минуту (при отсутствии показаний к раннему пережатию) □ Повязка на культю пуповины не накладывается □ Рутинная санация носа и ротовой полости новорожденного не проводится □ Рутинная катетеризация пищевода не проводится □ Мать и новорожденный укрываются заранее подогретым одеялом, головку ребенка поворачивают на бок □ На головку надевают теплую шапочку □ Для детей, родившихся в родовой палате и операционной, используются единые стандарты Комментарии 5.1.3 Неонатальная реанимация Оценка: □ В учреждении имеются руководства по проведению реанимации новорожденных, алгоритмы находятся в родзалах, оказываемая помощь соответствует руководствам o Подготовлено реанимационное место с дополнительным источником тепла и необходимым оборудованием, готовым к использованию o Имеется самораздувающийся мешок с рабочим предохранительным клапаном o Имеются маски для доношенных и недоношенных новорожденных o Оборудование для санации ВДП подготовлено к работе □ Если новорожденный не дышит, начинается ИВЛ с помощью мешка в соответствии с рекомендациями ВОЗ □ Имеется письменно оформленная процедура срочного вызова ответственного дежурного врача/старшего ординатора на роды с высоким риском неонатальной асфиксии или проведения реанимации □ Во время родов присутствует подготовленный к Комментарии 118 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) оказанию реанимации персонал (как минимум один медработник) □ Время, манипуляции, их последовательность фиксируются в истории новорожденного 5.1.4 Раннее грудное вскармливание Оценка: □ Контакт «кожа-К-коже» продолжается не менее 60 мин, вне зависимости от времени первого прикладывания □ В родовой поддерживается тихая и спокойная обстановка, мать и новорожденного не торопят □ Взвешивание, измерение и купание ребенка откладывают на более поздний срок, не прерывая контакта, не мешая вскармливанию □ Новорожденному предоставляется время для самостоятельного поиска груди и проявления первых признаков готовности к началу вскармливания. Медработники указывают матери на эти признаки □ Первое прикладывание к груди осуществляется в течение первого часа. Медработники оказывают поддержку и помощь, если необходимо (особенно после КС) □ В случае если мать и ребенка необходимо перевести из родовой палаты до момента первого прикладывания они остаются в кожном контакте □ Стандарты помощи одинаковы для вагинальных родов и КС □ В случае если по показаниям мать и новорожденный разделяются, первое прикладывание к груди должно быть осуществлено так быстро, как только состояние матери или ребенка стабилизируется Комментарии 5.1.5 Рутинные и профилактические процедуры Оценка: 119 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) □ Мать и новорожденный находятся вместе в родовой палате для регулярного наблюдения медработниками за их состоянием □ Жизненно важные функции новорожденного, включая температуру тела, регулярно оценивают и фиксируют в истории новорожденного (или истории родов) как минимум через 30 минут и 2 час □ В отделении используется четкая система идентификации личности пациентов: матери и новорожденного □ Сведения обо всех родах записываются в специальный журнал □ При необходимости транспортировки новорожденного в другое помещение, соблюдается тепловая цепочка □ Купание откладывается как минимум на 6-8 часов □ Закладывание мази в глаза осуществляется в конце первого часа □ Витамин К назначается рутинно в/м □ Иммунизация проводится в соответствии с национальными протоколами □ Медработники информируют мать обо всех проводимых процедурах Комментарии ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 5.1 ПОМОЩЬ НОВОРОЖДЕННЫМ ВО ВРЕМЯ РОДОВ И В ПЕРВЫЕ 2 ЧАСА ПОСЛЕ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ Оценка 5.1.1 Подготовка к родам 5.1.2 Оценка новорожденного и первичная помощь 5.1.3 Неонатальная реанимация 5.1.4 Раннее грудное вскармливание 5.1.5 Рутинные и профилактические процедуры ИТОГО 120 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 5.2 Уход за новорожденным в послеродовом отделении 5.2.1 Уход в послеродовом отделении Оценка: □ Мать и новорожденные находятся вместе круглосуточно, в том числе после КС □ Разделение матери и ребенка возможно только по медицинским показаниям, на максимально возможно короткий период □ Матерям рекомендуют самим ухаживать за новорожденным, обращаясь за помощью к персоналу, при необходимости □ В послеродовой палате место для новорожденного оборудовано надлежащим образом: детская кроватка, пеленальный столик, используется чистое белье □ Оборудовано место для гигиенических процедур новорожденного: вода, чистые полотенца и одежда и т.п. □ Уход за культей пуповины ведется сухим способом: без обработки, наложения повязки и т.д. □ В отделении используется четкая система идентификации личности пациентов: матерей и новорожденных Комментарии 5.2.2 Грудное вскармливание Оценка: □ Частота и продолжительность кормления грудью не ограничивается □ Соски и соски-пустышки не используются □ Тугое пеленание не применяется и не рекомендуется □ Искусственные смеси, заменители грудного молока, раствор глюкозы, вода не используются, кроме особых случаев назначения по обоснованным медицинским показаниям □ В случае любых исключений грудного вскармливания, показания, объемы назначаемых растворов фиксируются в историях родов/новорожденных. □ В случаях если мать отказывается вскармливать ребенка грудным молоком, медработники обсуждают с ней возможные риски и последствия такого решения, пытаются убедить мать в том, что грудное вскармливание – наиболее полезный и безопасный метод вскармливания для младенца □ В учреждении нет никаких рекламных материалов любого вида заменителей грудного молока. Не допускается распространение образцов, рекламной продукции среди матерей и персонала Комментарии 5.2.3 Наблюдение за новорожденным Оценка: □ Регулярно контролируются и фиксируются в истории новорожденного/родов (другом виде медицинской документации) следующие параметры состояния здоровья ребенка: o Общее состояние и жизненно важные функции в течение первого дня жизни Комментарии 121 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) o Температура тела при переводе в послеродовое отделение, затем ежедневно o ЧДД, минимум однократно в первые сутки o Частота и эффективность грудного вскармливания, минимум дважды в течение первых суток o Частота мочеиспусканий и дефекации o Цвет кожи и наличие или отсутствие желтухи o Врожденные пороки, аномалии в развитии половых органов и ануса o Вес, как минимум один раз перед принятием решения о выписке o Перед выпиской проводится клинический осмотр новорожденного 5.2.4 Профилактика патологической желтухи Оценка: □ Резус-статус матери обычно известен до родов, также как проведение профилактики анти D-иммуноглобулином (до 28 нед.) □ В случае если резус-статус не известен, анализ проводится сразу после родов (одновременно с определением резус-статуса новорожденного) □ После родов у резус-отрицательной пациентки определяется резус-статус новорожденного □ Анти D-иммунопрофилактика матери проводится, при необходимости, в соответствующих дозах в течение первых 72-х часов после родов □ Желтуха перед выпиской оценивается при помощи достоверных методов: центильных таблиц показателей несвязанного (непрямого) билирубина сыворотки крови, кривой Бутани и т.п. Комментарии 5.2.5 Информирование и консультирование матерей, процедура выписки из родильного отделения Оценка: □ Медработники информируют, обсуждают с пациентками индивидуальные ситуации, обучают женщин и членов семей методам ухода за новорожденным □ Матери и отцу (если возможно) даются рекомендации по следующим темам: o Принципы ухода за ребенком в домашних условиях o Опасные (тревожные) признаки состояния здоровья новорожденного o Безопасные позиции для сна - положение на спине o Необходимость приема витамина D по 400 МЕ ежедневно o Исключительно грудное вскармливание в течение первых 6 месяцев, продолжение грудного вскармливания с постепенным ведением прикорма до двух лет o Вакцинация o Периодичность дальнейшего наблюдения o Причины и учреждения, куда следует обращаться за Комментарии 122 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) медпомощью □ Медработники консультируют по вопросам дальнейшего наблюдения и помощи в особых случаях, например при наличии у матери ВИЧ-инфекции или иной патологии □ При неосложненных родах выписка осуществляется в течение 3-х суток. Слишком ранняя выписка (ранее 12-18 часов) рутинно не проводится □ Документы, выдаваемые на руки матери должны включать: данные о родах, гестационный срок, вес ребенка при рождении и при выписке ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 5.2 УХОД ЗА НОВОРОЖДЕННЫМИ В ПОСЛЕРОДОВОМ ОТДЕЛЕНИИ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка 5.2.1 Уход в послеродовом отделении 5.2.2 Грудное вскармливание 5.2.3 Наблюдение за новорожденными 5.2.4 Профилактика патологической желтухи 5.2.5 Информирование и консультирование матерей, процедура выписки из родильного отделения ИТОГО 123 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 5.3 Помощь недоношенным и маловесным новорожденным 5.3.1 Условия для оказания помощи недоношенным и маловесным новорожденным Оценка: □ Организованы палата/палаты/отделение для новорожденных, требующих особого наблюдения □ Все палаты совместного пребывания с матерями □ Потери тепла минимизированы, в том числе путем использования «метода кенгуру», на новорожденных надеты шапочки и носочки □ Исключены сквозняки, поддерживается соответствующая температура, но не допускается перегрев и т.д. □ Дети защищены от насекомых и животных □ В эндемичных регионах используются противомоскитные сетки Комментарии 5.3.2 Вскармливание недоношенных и маловесных детей Оценка: □ Имеются руководства по ведению гипогликемии, включающие меры профилактики, диагностики и лечения, последующего наблюдения □ Не ограничивается частота и продолжительность кормления □ В случае если новорожденный не в состоянии сосать грудь, мать поощряют к сцеживанию молока в течение первых 4-6 часов после родов, объясняя и помогая, при необходимости □ Сцеженное молоко дается новорожденному из чашечки или через назо-гастральный зонд, если ребенок не может есть или мать не может находиться с ребенком постоянно □ Медработники поощряют и поддерживают мать в стремлении сохранить грудное вскармливание, помогают найти удобную позицию для ребенка □ Для сцеживания используются стерильные контейнеры/баночки, которые готовит персонал. Сцеживание проводится в чистых и комфортабельных условиях □ Если используются молокоотсосы, то они хорошего качества, исправны, чистые, имеются инструкции по использованию. Молокоотсосы не используются разными пациентками без предварительной надлежащей обработки □ Искусственные смеси, заменители грудного молока, раствор глюкозы, вода не используются, кроме особых случаев назначения по обоснованным медицинским показаниям □ В случае любых исключений грудного вскармливания, показания, объемы используемых растворов фиксируются в медицинской документации □ Назначение парентерального питания (в/в введение Комментарии 124 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) питательных смесей) ограничивается особыми случаями 5.3.3 Клиническая оценка и наблюдение Оценка: □ Объем контролируемых параметров состояния включает перечень здорового новорожденных (см. выше) Кроме этого контролируются дополнительно: □ Используется специальный лист наблюдения для недоношенных и маловесных детей □ ЧСС и ЧДД контролируется каждые 8-12 часов, в зависимости от клинической ситуации □ Температура тела измеряется как минимум каждые 8-12 часов, в завивисимости от клинической ситуации □ Взвешивание проводится как минимум ежедневно Комментарии 5.3.4 Отделение «кенгуру» * Цель: □ Выделены специальное помещение/помещения для отделения □ Помещение имеет соответствующее оборудование и площади для гигиенических процедур, принятия пищи, контактов с семьей □ Отцы имеют право посещения □ Медработники поощряют и помогают поддерживать контакт «кожа-К-коже», как минимум 18 часов в день □ Персонал своевременно контролирует и затем фиксирует результаты наблюдения в медицинские документы □ В отделении работает подготовленный по использованию метода «кенгуру» персонал □ * Оценка проводится только в том случае, если помощь полностью соответствует международным стандартам Комментарии 5.3.5 Информирование и консультирование перед выпиской из стационара Оценка: □ Перечень тем для консультирования включает весь список для доношенных детей (см. выше) □ Медработники информируют и обсуждают с родителями ситуации, характерные для конкретного ребенка, в том числе: o Оздоровительные процедуры o Вскармливание o Особенности ухода o Вопросы профилактики, вакцинации o Последующее наблюдение Комментарии 125 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 5.3 ПОМОЩЬ НЕДОНОШЕННЫМ И МАЛОВЕСНЫМ НОВОРОЖДЕННЫМ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка 5.3.1 Условия для оказания помощи недоношенным и маловесным новорожденным 5.3.2 Вскармливание недоношенных и маловесных детей 5.3.3 Клиническая оценка и наблюдение 5.3.4 Отделение «кенгуру» 5.3.5 Информирование и консультирование перед выпиской из стационара ИТОГО 126 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ОБЩАЯ ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 5 УХОД ЗА НОВОРОЖДЕННЫМИ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка 5.1 Помощь во время родов и в первые 2 часа жизни 5.2 Помощь в послеродовом отделении 5.3 помощь недоношенным и маловесным новорожденным ИТОГО ВЫВОДЫ ПО РАЗДЕЛУ 5 УХОД ЗА НОВОРОЖДЕННЫМИ ОСНОВНЫЕ СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. ОСНОВНЫЕ СЛАБЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. КОММЕНТАРИИ: 1. 2. 3. 4. 5. Использованная литература 1. World Health Organization. Pocket book of hospital care for children: Guidelines for the management of common childhood illnesses. Second edition. Geneva 2013. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/child_hospital_care/en/index.html (accessed 18th December 2013). 2. Basic Neonatal Care Manual, University of Oxford April 2010. Available at http://www.medscinet.net/intergrowth/patientinfodocs/neonatal%20manual%20final.pdf (ac- cessed February 26 2014) 127 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 3. World Health Organization. Guidelines on basic newborn resuscitation. Geneva 2012. Avail- able at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/basic_newborn_resuscitation/en/ (accessed February 21 2014) 4. World Health Organization. Breastfeeding – early initiation, Breastfeeding – continued breastfeeding, Breastfeeding – exclusive breastfeeding; e-Library of Evidence for Nutrition Actions (eLENA). Geneva; 2013. Available at http://www.who.int/elena/titles/early_breastfeeding/en/ (accessed February 21 2014) 5. World Health Organization. Effective Perinatal Care training package. Regional Office for Europe 2006. Available at http://www.euro.who.int/en/health-topics/Life-stages/maternal- and-newborn-health/policy-and-tools/effective-perinatal-care-training-package-epc (ac- cessed February 21 2014) 6. World Health Organization. Essential Interventions, Commodities and Guidelines for Repro- ductive, Maternal, Newborn and Child Health. Geneva 2011. Available at http://www.who.int/pmnch/knowledge/publications/201112_essential_interventions/en/ (ac- cessed February 21 2014) 7. World Health Organization. Essential newborn care: report of a technical working group (Tri- este, 25-29 April 1994). Geneva 1996. Available at http://www.who.int/iris/handle/10665/63076 (accessed 4 January 2014) 8. American Academy of Pediatrics. Helping Babies Breathe – The Golden Minute Program. 2010. Available at http://www.helpingbabiesbreathe.org/ (accessed February 21 2014) 9. World Health Organization. Kangaroo Mother Care – A practical Guide. Geneva 2003. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9241590351/en/ (ac- cessed February 21 2014) 10. World Health Organization. Managing Newborn Problems manual. Geneva 2003. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9241546220/en/ (accessed February 21 2014) 11. World Health Organization. Recommended interventions for improving maternal and new- born health. Integrated management of pregnancy and childbirth, Geneva; 2007. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/who_mps_0705/en/ (accessed February 26 2014) 12. American Academy of Pediatrics. Newborn Resuscitation Program. 2010. Available at http://www2.aap.org/nrp/about.html 13. World Health Organization. Priority medicines for mothers and children. Geneva 2011. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/emp_mar2011.1/en/ (accessed February 26 2014) 14. World Health Organization. Proposal for essential medicines for neonates. Second Meeting of the Subcommittee of the Expert Committee on the Selection and Use of Essential Medi- cines (Geneva, 29 September to 3 October 2008). Geneva 2008. Available at http://www.who.int/selection_medicines/committees/subcommittee/2/en/ (accessed February 21 2014) 15. World Health Organization. Recommendations on postnatal care of the mother and new- born. Geneva 2013. Available at http://origin.who.int/maternal_child_adolescent/documents/postnatal-care- recommendations/en/index.html (accessed February 21 2014) 128 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 6. Помощь больным новорожденным Цель: Оценить соответствие практики оказания помощи больным новорожденным международным стандартам с учетом местных условий. Данный раздел предназначен для оценки отделения/палаты, в которых оказывается помощь больным новорожденным, но не ПИТ/отделения реанимации (см. следующий раздел). Перинатальные центры могут иметь оба отделения – и реанимационное и отделение для больных детей, не требующих интенсивной терапии – в этом случае следует оценить оба подразделения. Источники информации и инструкции по проведению оценки:  Изучение документации Приказы, политика учреждения, руководства, протоколы. Журналы учета: кол-во родов, новорожденных, в том числе родившихся с проблемами – обратите внимание на качество заполнения журналов. Истории новорожденных: изучите не менее 15 историй здоровых новорожденных, родившихся с нормальным весом, 10 новорожденных, родившихся преждевременно или с малым весом, отобранных методом случайной выборки за последние 1-3 месяца. Имейте в виду, что сведения о новорожденных могут быть записаны в материнских документах  Наблюдение: визуальная оценка повседневной практики ухода, наличия и использования оборудования во всех подразделениях, где может быть оказана помощь больным новорожденным. Обязательно попросите у пациентки разрешения присутствовать во время оказания помощи, наблюдайте «со стороны», не вмешивайтесь в процесс оказания помощи, кроме чрезвычайных случаев.  Интервью с пациентами и сотрудниками, используя формальные опросники (см. приложение)  Неформальное общение с пациентами и медработниками – дополнительный источник информации 6.1 Организация базовой помощи больным новорожденным 6.1.1 Условия оказания помощи больным новорожденным Оценка: □ Имеются специально выделенные помещения, палаты/отделение для оказания помощи больным детям □ Имеется возможность госпитализации детей, родившихся дома или переведенных из других учреждений □ Дети и матери рутинно не разделяются □ В случае разделения матери имеют свободный доступ к детям □ Уделяется большое внимание окружающей обстановке: поддерживается соответствующая температура воздуха (не холодно, но и не жарко), контролируют уровень шума, исключен прямой яркий свет, сведено к необходимому минимуму кол-во прикосновений персонала и т.п. □ Дети защищены от насекомых и животных □ В эндемичных районах используются противомалярийные сетки □ Проводится адекватное обезболивание (фармакологическое и нефармакологическое) потенциально болезненных процедур Комментарии 129 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) □ Отцы имеют право посещения отделения □ Новорожденные одеты, чувствуют себя защищенными 6.1.2 Вскармливание больных новорожденных Оценка: □ Рекомендации по кормлению записаны в истории новорожденного/иных документах пациента □ Контролируется объем грудного молока и калораж вводимых средств □ В случае если новорожденный не в состоянии сосать грудь, мать поощряют к сцеживанию молока в течение первых 4-6 часов после родов, объясняя и помогая, при необходимости □ Если ребенок не может есть или мать не может находиться с ребенком постоянно, сцеженное молоко дается из чашечки или через назо-гастральный зонд, □ Медработники поощряют и поддерживают мать в стремлении сохранить грудное вскармливание, поиске удобной позиции ребенка □ Объем сцеженного молока и частота кормлений (как минимум 8 раз в сутки) рассчитывается с учетом возраста, веса, клинического состояния □ Для сцеживания используются стерильные контейнеры, которые готовит персонал. Сцеживание проводится в чистых и комфортабельных условиях □ Если используются молокоотсосы, то они хорошего качества, исправны, чистые, имеются инструкции по использованию. Молокоотсосы не используются разными пациентками без предварительной надлежащей обработки □ Искусственные смеси, заменители грудного молока, раствор глюкозы, вода не назначаются кроме особых случаев назначения по обоснованным медицинским показаниям □ Парентеральное питание (в/в введение питательных смесей) ограничивается особыми случаями □ В случае любых исключений грудного вскармливания, показания, объемы используемых растворов фиксируются в историях родов/новорожденных. □ В случае назначения парентерального питания строго контролируется скорость введения р-ров для профилактики перегрузки жидкостью Комментарии 6.1.3 Клиническая оценка и наблюдение Оценка: 130 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) □ Объем контролируемых параметров состояния включает перечень здорового новорожденных (см. выше) Дополнительно: □ Используют специальные индивидуальные бланки наблюдения □ ЧСС и ЧДД контролируется как минимум каждые 8 часов, в зависимости от клинической ситуации □ Температура тела контролируется как минимум каждые 8 часов, в зависимости от клинической ситуации □ Взвешивание проводится как минимум ежедневно (новорожденные с низкой массой тела – минимум дважды в день) Comments 6.1.4 Информирование и консультирование при выписке Оценка: □ Перечень тем для консультирования включает весь список для здоровых новорожденных (см. выше) □ Медработники информируют и обсуждают с родителями ситуации, характерные для конкретного ребенка, в том числе: o Оздоровительные процедуры o Вскармливание o Особенности ухода o Вопросы профилактики, вакцинации o Последующее наблюдение Комментарии ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 6.1 ОРГАНИЗАЦИЯ БАЗОВОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ НОВОРОЖДЕННЫМ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка 6.1.1 Условия оказания помощи больным новорожденным 6.1.2 Вскармливание больных новорожденных 6.1.3 Клиническая оценка и наблюдение 6.1.4 Информирование и консультирование при выписке ИТОГО 131 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 6.2 Особые состояния 6.2.1 гипогликемия, гипокальциемия и желтуха Оценка: □ Имеются руководства по профилактике гипогликемии у маловесных и недоношенных детей, крупных, детей родившихся у матерей, страдающих сахарным диабетом. Помощь оказывается в соответствии с руководствами □ Имеются руководства по диагностике и лечению гипогликемии. Помощь оказывается в соответствии с руководствами □ В случае развития судорог или летаргии у новорожденных незамедлительно определяется уровень глюкозы в крови (при возможности кальция и магния). При необходимости правильно проводят коррекцию □ Уровень билирубина определяется на месте □ Имеется оборудование для фототерапии, руководство по ее использованию, контролируется гидратация □ Имеются возможности для проведения заменного переливания крови, или перевода новорожденного с выраженной желтухой на более высокой уровень оказания помощи Комментарии 6.2.2 Неонатальный сепсис Оценка: □ Рабочий диагноз неонатального сепсиса выставляется в случае наличия следующих признаков: проблемы вскармливания, нарушение дыхания, гипотония, летаргия или патологическая темепература тела, не объяснимая другими причинами □ Обследование включает: общий анализ крови, посев крови, поиск очагов инфекции □ Люмбальная пункция проводится при подозрении на менингит □ При цианозе или тяжелой дыхательной недостаточности назначается кислород □ Назначаются эффективные АБ в дозировках, соответствующих весу и возрасту младенца □ Регулярно контролируется температура, лейкоцитоз, скорость наполнения капилляров □ Регулярно оценивается клиническое состояние и эффективность лечения Комментарии 6.2.3 Контроль состояния и лечение новорожденных после реанимации Оценка: □ Мать и ребенок рутинно не разделяются □ Регулярно контролируются следующие параметры ребенка: ЧСС, ЧДД, сатурация кислорода, температура, уровень сахара в крови, диурез □ Особое внимание уделяется водному балансу. Все данные фиксируются в истории новорожденного/мед. Комментарии 132 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) документации 6.2.4 Кислородотерапия Оценка: □ Имеется в наличии и выполняется персоналом руководство по использованию кислорода для лечения новорожденных □ Недоношенным кислород рутинно, без медицинских показаний, не назначается □ Потребности в дополнительном кислороде оцениваются при помощи пульсоксиметра до начала кислородотерапии □ У всех детей, получающих кислород, рутинно контролируется сатурация кислорода Комментарии 6.2.5 Исключение гипермедикализации Оценка: □ Медицинские препараты и лечение не назначаются без показаний, четкого описания клинического состояния и диагноза □ Лечение не назначается без доказательств его эффективности Комментарии ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 6.2 ОСОБЫЕ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ Ключевые вопросы Оценка 6.2.1 Гипогликемия, гипокальциемия, желтуха 6.2.2 Неонатальный сепсис 6.2.3 Контроль состояния и лечение новорожденных после реанимации 6.2.4 Кислородотерапия 6.2.5 Исключение гипермедикализации ИТОГО 133 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ОБЩАЯ ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 6 ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ НОВОРОЖДЕННЫМ РАЗДЕЛЫ Оценка 6.1 Базовая помощь 6.2 Особые состояния ИТОГО ВЫВОДЫ ПО РАЗДЕЛУ 6 ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ НОВОРОЖДЕННЫМ ОСНОВНЫЕ СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. ОСНОВНЫЕ СЛАБЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. КОММЕНТАРИИ: 1. 2. 3. 4. 5. 134 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Использованная литература 1. World Health Organization. Pocket book of hospital care for children: Guidelines for the management of common childhood illnesses. Second edition. Geneva 2013. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/child_hospital_care/en/index.htm l (accessed 18th December 2013). 2. Basic Neonatal Care Manual, University of Oxford April 2010. Available at http://www.medscinet.net/intergrowth/patientinfodocs/neonatal%20manual%20final.pdf (accessed February 26 2014) 3. World Health Organization. Guidelines on basic newborn resuscitation. Geneva 2012. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/basic_newborn_resuscitation/en/ (accessed February 21 2014) 4. World Health Organization. Breastfeeding – early initiation, Breastfeeding – continued breastfeeding, Breastfeeding – exclusive breastfeeding; e-Library of Evidence for Nutrition Actions (eLENA). Geneva; 2013. Available at http://www.who.int/elena/titles/early_breastfeeding/en/ (accessed February 21 2014) 5. World Health Organization. Effective Perinatal Care training package. Regional Office for Europe 2006. Available at http://www.euro.who.int/en/health-topics/Life-stages/maternal- and-newborn-health/policy-and-tools/effective-perinatal-care-training-package-epc (ac- cessed February 21 2014) 6. World Health Organization. Essential Interventions, Commodities and Guidelines for Re- productive, Maternal, Newborn and Child Health. Geneva 2011. Available at http://www.who.int/pmnch/knowledge/publications/201112_essential_interventions/en/ (ac- cessed February 21 2014) 7. World Health Organization. Essential newborn care: report of a technical working group (Trieste, 25-29 April 1994). Geneva 1996. Available at http://www.who.int/iris/handle/10665/63076 (accessed 4 January 2014) 8. American Academy of Pediatrics. Helping Babies Breathe – The Golden Minute Program. 2010. Available at http://www.helpingbabiesbreathe.org/ (accessed February 21 2014) 9. World Health Organization. Kangaroo Mother Care – A practical Guide. Geneva 2003. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9241590351/en/ (accessed February 21 2014) 10. World Health Organization. Managing Newborn Problems manual. Geneva 2003. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9241546220/en/ (accessed February 21 2014) 11. World Health Organization. Recommended interventions for improving maternal and new- born health. Integrated management of pregnancy and childbirth, Geneva; 2007. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/who_mps_0705/en/ (ac- cessed February 26 2014) 12. American Academy of Pediatrics. Newborn Resuscitation Program. 2010. Available at http://www2.aap.org/nrp/about.html 13. World Health Organization. Priority medicines for mothers and children. Geneva 2011. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/emp_mar2011.1/en/ (accessed February 26 2014) 14. World Health Organization. Proposal for essential medicines for neonates. Second Meeting of the Subcommittee of the Expert Committee on the Selection and Use of Essential Medi- cines (Geneva, 29 September to 3 October 2008). Geneva 2008. Available at http://www.who.int/selection_medicines/committees/subcommittee/2/en/ (accessed Febru- ary 21 2014) 135 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 15. World Health Organization. Recommendations on postnatal care of the mother and new- born. Geneva 2013. Available at http://origin.who.int/maternal_child_adolescent/documents/postnatal-care- recommendations/en/index.html (accessed February 21 2014) 136 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 7. Специализированная медицинская помощь новорожденным (для отделений интенсивной терапии) Цель: Оценить качество помощи, которую предоставляют детям, требующим интенсивной терапии: новорожденным, родившимся с экстремально низкой массой тела (< 1000 г), низкой массой тела (< 1500 г), маловесным детям (< 2500 г), больным новорожденным, родившимся с нормальным весом и т.д. Перинатальные центры могут иметь несколько отделений для оказания помощи детям с разной степенью тяжести состояния. Настоящий раздел следует использовать для оценки только тех подразделений учреждения, где оказывается интенсивная/ реанимационная помощь. Источники информации и инструкции по проведению оценки:  Изучение документации: Приказы, политика учреждения, руководства, протоколы; журналы учета: кол-во родов, новорожденных, в том числе родившихся с проблемами – обратите внимание на качество заполнения журналов; истории новорожденных: изучите не менее 10 историй новорожденных- пациентов данного отделения, отобранных методом случайной выборки за последние 1-3 месяца. Имейте в виду, что сведения о новорожденных могут быть записаны в материнских документах  Наблюдение: визуальная оценка повседневной практики ухода, наличия и использования оборудования во всех подразделениях, где оказывается специализированная помощь.  Опрос пациентов и сотрудников  Неформальное общение с пациентами и медработниками – дополнительный источник информации 7.1 Ведение клинической документации Оценка: □ Имеются специальные формы/листы наблюдений/бланки, разработанные для отделения интенсивной терапии □ Формы заполнены аккуратно, разборчиво, полностью: ○ Все формы, бланки, записи и т.д. собраны в историю новорожденного ○ Изменения веса ребенка и объем потребленной жидкости фиксируются, как минимум, один раз в сутки (дважды для глубоконедоношенных) ○ В течение пребывания в стационаре для недоношенных детей используется специальные карты физического развития для недоношенных детей □ При передаче дежурств персонал передает полную информацию о пациентке и динамике его состояния, включая письменные записи Комментарии 7.2 Энтеральное питание Оценка: □ Имеются протоколы и руководства по вскармливанию новорожденных в условиях отделения интенсивной терапии □ Мониторируются и полностью заносятся в историю болезни следующие показатели вскармливания: ○ Объем полученной жидкости per os - ежедневно ○ Подсчет и фиксация кол-ва потребленных калорий – Комментарии 137 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ежедневно ○ При отсутствии противопоказаний, энтеральное питание начинают в ближайшие 72 часа после родов, предпочтительно молоком матери. Искусственные смеси используют по медицинским показаниям ○ Минимально приемлемый калораж для недоношенных новорожденных к концу первой недели жизни составляет 90-100 Ккал/кг/день ○ Na, K, Cl не назначаются в первые 48 часов жизни доношенным новорожденным, и в течение 72 часов недоношенным детям ○ Аминокислоты назначаются недоношенным сразу после родов и постепенно увеличивают до 3-4 г/кг к 4- му дню □ Для недоношенных с весом < 1500 г: используют обогащенное материнское молоко или специальные смеси для недоношенных (80 кКал/100 мл) 7.3 Инфузионная терапия, парентеральное питание Оценка: □ Имеется протокол организации парентерального питания, с расчетами объема инфузии в зависимости от веса и гестационного возраста. Практика отделения соответствуют протоколу □ Ведутся ежедневные записи объема жидкости, подсчитывается и фиксируется калораж минимум один раз в день □ Имеются в наличии растворы аминокислот □ Имеются в наличии растворы жиров □ Имеется протокол «Постановка и уход за центральным катетером», включающий определение места расположения. Практика соответствует протоколу □ Имеются в достаточном кол-ве одноразовые расходные материалы (катетеры, системы и т.д.) □ Растворы для парентерального питания готовятся подготовленным персоналом Комментарии 7.4 Индикаторы эффективности вскармливания Оценка: В отделении интенсивной терапии используются следующие индикаторы эффективности вскармливания: □ % потери веса (> 10 %) за время нахождения в отделении – для детей, родившихся с весом 1500-2499 г («хорошо» - < 10% детей, «плохо» - > 50 %) □ Частота случаев (%) некротизирующего энтероколита (НЭК) среди детей с весом < 1500 г, как основной причиной для перевода или смерти («хорошо» - < 5 %, «плохо» - > 29 %) Комментарии 7.5 Инфекционный контроль и лечение инфекций Оценка: 138 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) □ Имеется протокол лечения инфекционных заболеваний, включающий принципы АБ-терапии, в том числе сепсиса □ Все данные о лечении пациента собраны в истории болезни и показывают, что: ○ Персонал оказывает помощь в соответствии с протоколом ○ Назначение АБ корректируется в зависимости от клинической эффективности и результатов анализа на чувствительность (если доступно) ○ До начала антибактериальной терапии делается посев крови (берется проба 1-2 мл) ○ Эмпирическое лечение АБ прекращается в течение 48-72 часов при отрицательных результатах посева ○ Люмбальная пункция проводится всем новорожденным для подтверждения (исключения) менингита с признаками/симптомами бактериального менингита и сепсиса ○ Микробиологические исследования доступны в течение времени, необходимого для принятия решения (уточните в лаборатории) □ Частота и вид инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, мониторируются (уточните у руководства стационара, проанализируйте журналы учета и другие документы) Комментарии 7.6 Проблемы, связанные с дыханием Оценка: □ Показатели и данные, которые регулярно контролируются и фиксируются в истории болезни: ○ Рутинно используется пульсоксиметр ○ ЧДД, ЧСС, АД как минимум каждые 3 часа ○ Вес и баланс жидкости как минимум один раз в день ○ Результаты рентгенологического исследования и их описание ○ В случае проведения ИВЛ, параметры аппарата ИВЛ ○ В случае если доступен газоанализатор, параметры ИВЛ корректируются в зависимости от результатов анализа □ Инструкции по использованию оборудования, находящегося в отделении, находятся рядом с аппаратами □ Имеется оборудование для аспирации или дренирования плевральной полости при пневмотораксе Комментарии 7.7 Другие состояния Оценка: □ Имеются протоколы по следующим темам: ○ Диагностика открытого артериального протокола (клинические и/или эхокардиографические критерии) ○ Диагностика и лечение неонатальных судорог ○ Острая и хроническая анемия ○ Трансфузионная терапия Комментарии 7.8 Использование лекарственных препаратов Оценка: 139 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) □ Используются препараты только с доказанной эффективностью □ Дозы рассчитываются в соответствии с возрастом и весом ○ Используйте ПРИЛОЖЕНИЕ 7.8 в конце раздела для сравнения со списком рекомендованных препаратов Комментарии 7.9 Обезболивание Оценка: □ Болезненные процедуры сведены к минимуму □ Для обезболивания используются фармакологические и нефармакологические методы обезболивания Комментарии 7.10 Уход в целях развития Оценка: □ Используются принципы постуральной терапии (изменение положения тела ребенка): создание «гнездышка», других условий, комфортных для ребенка и способствующих его развитию □ Влияние внешних «раздражителей»: яркого света, шума, громких звуков сведено к минимуму □ Имеется возможность использования физиотерапии, особенно для детей, длительно находящихся в стационаре, с повышенным риском мышечных и двигательных расстройств □ Для маловесных детей используется метод «кенгуру» Комментарии 7.11 Общение с родителями Оценка: □ Родители привлекаются к уходу за младенцем в том объеме, который позволяет его состояние □ В отделении есть специально выделенное место для отдыха родителей в течение дня □ Родителям предоставляется и обсуждается с ними полная информация о состоянии здоровья ребенка □ При обсуждении состояния здоровья младенца строго обеспечивается конфиденциальность Комментарии 7.12 Перевод новорожденных в критическом состоянии Оценка: □ Имеется письменная инструкция/алгоритм подготовки транспорта □ Имеются специальные формы (например: переводной эпикриз и других документов), передаваемых вместе с пациентом □ Имеются протоколы, определяющие порядок перевода как внутри учреждения, так и в другой стационар, включая обратный перевод, при необходимости □ Проводится регулярный мониторинг и оценка транспортировки Комментарии 7.13 Процедура выписки Оценка: □ Все клинические записи, формы и бланки наблюдения собираются в истории новорожденного (родов и т.д.): ○ Окончательный диагноз полный и четко Комментарии 140 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) сформулированный ○ Перед выпиской с родителями обсуждаются «опасные» признаки, вопросы вскармливания, ухода, профилактики, вакцинации и последующее наблюдение □ Родителям на руки выдаются документы, содержащие как минимум: вид родоразрешения, гестационный срок, вес при рождении и выписке, все диагнозы, проведенное лечение и рекомендации по последующему наблюдению □ Учреждение организует последующее наблюдение самостоятельно или имеется протокол по передаче ответственности в другие учреждения 7.14 Улучшение качества и аудит Оценка: □ Периодически (минимум один раз в год) анализируют качество ухода и выполнения медицинских процедур □ Организационные вопросы периодически обсуждаются со всем коллективом □ Проводится аудит всех случаев перинатальной смерти (критических случаев) Комментарии 141 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ПРИЛОЖЕНИЕ 7.8. РАЦИОНАЛЬНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛЕКАРСТВ Проанализируйте 10-15 историй новорожденных с целью оценки правильности выбора препаратов для лечения, оформления показаний к назначению и расчета дозировок. Используйте таблицу. Рекомендуемые препараты и их дозировки Комментарии 1. АЦЕТОМИНОФЕН (анальгезия) 7.5 мг/кг в/в или per os каждые 8 часов в течение 15 мин. Максимальная дозировка – 40 мг/кг/день. Не рекомендуется в/в детям < 32 нед 2. АЦИКЛОВИР (герпес кожи и слизистых – 14 дней, генерализованный герпес – 21 день) 20 мг/кг/ каждые 8 часов, в/в в течение не менее 60 мин, и даже дольше если гестационный срок < 34 нед, у ребенка нарушения функции почек или печени 3. AДЕНОЗИН (Устойчивая пароксизмальная наджелудочковая тахикардия) - 50 мкг/кг в/в болюсно (1-2 сек) в крупные сосуды. Повторная доза 50 мкг/кг каждые 2 мин до восстановления синусового ритма. Максимальная доза – 250 мкг/кг. Мониторинг АД и ЭКГ. Не хранить в холодильнике 4. АМИНОФИЛЛИН/ТЕОФИЛЛИН (Профилактика нарушения функции почек при асфиксии) 5-8 мг/кг однократно, как можно быстрее после рождения (в течение 1 часа) 5. АМПИЦИЛЛИН (Неонатальный сепсис/менингит/пневмония, также в комбинации с тобрамицином для эмпирического лечения до получения результатов бакпосева) 50 мг/кг в/в, a) каждые 12 часов у недоношенных детей; b) каждые 8 часов доношенным (см. таблицу ниже). 6. АМФОТЕРИЦИН (Грибковая неонатальная инфекция) - 5 мг/кг каждые 24 часа, в/в в течение 120 мин. Защищать от света, хранить в темном месте 7. КОФЕИН (Профилактика и лечение апноэ) - нагрузочная доза - 10-20 мг/кг (эквивалентно 20-40 мг/кг цитрата кофеина) в течение 30 мин. Поддерживающая доза - 2.5-5 мг/кг (кофеина) в/в или per os каждые 24 часа 8. ЦЕФОТАКСИМ (Неонатальный сепсис/менингит) - 50 мг/кг в/в или в/м a) каждые 12 часов новорожденным с весом < 2000 г или в возрасте 0-7 дней; b) каждые 8 часов детям с весом > 2000 г и в возрасте > 7 дней 9. ЦЕФТРИАКСОН (Препарат второго ряда для лечения тяжелой бактериальной инфекции при неэффективности препаратов 1- го ряда; препарат 1-го ряда для лечения менингита) - 50 мг/кг в/в или в/м; a) каждые 12 часов новорожденным с весом < 2000 г или в возрасте 0-7 дней; b) каждые 8 часов детям с весом > 2000 г и в возрасте > 7 дней 10. ДЕКСАМЕТАЗОН (может быть назначен детям, находящимся на ИВЛ, более эффективен после 14-го дня жизни. Снижает частоту РДС, но не влияет на смертность и частоту поздних осложнений) - исключить одновременный прием индометацина/ибупрофена. Длительность лечения различна, короткий курс, начиная с 0.25 мг/кг/день, в течение 5-ти - 7-ми дней. 142 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 143 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 11. ДИГОКСИН (Лечение сердечной недостаточности, связанной сл сниженной контрактильностью миокарда. Лечение наджелудочковой тахикардии, трепетание и фибрилляция предсердий) - дозировки: см. Таб 1. Терапевтический уровень концентрации в плазме 1- 2 нг/мл 12. ДОПАМИН (Лечение гипотензии, повышает системное сосудистое сопротивление) - 2-20 мкг/кг/мин в/в инфузия в центральную линию или крупную вену. Расчет р-ра: мг дофамина на 50 мл раствора = 3 x желаемая доза (мг/кг/мин) / желаемое количество жидкости (мл/час) x вес (кг). 13. ЭПИНЕФРИН (Сердечно-легочная реанимация) содержимое флакона (1мл = 1 мг) на 10 мл стерильной воды для инъекций -> 1 мл=0.1 мг. (1:10,0000 раствор). 0.1- 0.3 мл/кг в/в/в Эндотахеальную трубку (ЭТ: после введения также НТ, 1 мл). Продолжить в\в 0.1-1 мкг/кг/мин. Хранить в защищенном от света месте. 14. ФЕНТАНИЛ (Обезболивание, седация) - 1- 4 мкг/кг в/в болюсно медленно. Повторно, если потребуется (обычно каждые 2-4 часа). Может вводиться в виде инфузии 1-5 мкг/кг/час. 15. СУЛЬФАТ ЖЕЛЕЗА: (Профилактика анемии при преждевременных родах) - 2-3 мг/кг в день элементарного железа однократно или в два приема (доза делится надвое). Терапия может быть назначена в возрасте 2-х недель. 16. ФУРОСЕМИД (Сердечная недостаточность, почечная недостаточность): 1 мг/кг в/в или per os каждые 12 -24 часа. При ОПН доза может быть увеличена до 2-4 мг/кг. Контроль веса и уровня электролитов в плазме крови. При одновременном применении с аминогликозидами повышается риск ототоксического эффекта. 17. ИБУПРОФЕН (Закрытие артериального протока, эффективнее индометацина, не показан для профилактики) - первая доза: 10 мг/кг в/в или per os, затем две дозы по 5 мг/кг с интервалом 24 часа. Хранить в защищенном от света месте. 18. ИНДОМЕТАЦИН (закрытие артериального протока) - дозировки: a) возраст < 48 часов - 0.2 мг/кг в/в, далее две дозы по 0.1 мг/кг с 12 часовым интервалом; b) возраст от 2 до 7 дней – три дозы по 0.2 мг/кг с 12 часовым интервалом; c) возврат > 7 дней: три дозы по 0.25 мг/кг в/в с 12 часовым интервалом. Строгий контроль диуреза: прекратить или отсрочить лечение в случае анурии или выраженной олигурии. 19. МЕТРОНИДАЗОЛ (Тяжелая внутрибрюшная инфекция, особенно вызванная штаммами, резистентными к пенициллину, анаэробная инфекция) - начальная доза – 15 мг/кг/, per os или в/в, поддерживающая доза - 7.5 мг/кг каждые 12 часов (инфузоматом в течение 60 минут) 20. МИДАЗОЛАМ (Седация) - 0.05 - 0.15 мг/кг в/в или 0.2 мг/кг интраназально. При необходимости может вводиться 144 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) повторно, каждые 2-4 часа. Может вводиться в виде длительной инфузии 10-60 мкг/кг/час. Контроль ЧДД (дыхательная депрессия) и АД (гипотензия). 21. ФЕНОБАРБИТАЛ (Судороги) - нагрузочная доза - 20 мг/кг в/в медленно или в/м. Дополнительно 5-10 мг/кг до общей дозы 40 мг/кг, в случае повторных судорог. Дыхательная депрессия обычно не возникает при концентрации < 60 мкг/мл. Поддерживающая доза 3-5 мг/кг/день в/в, в/м или per os, через 12-24 часа после нагрузочной дозы 22. ПРОСТОГЛАНДИН E1 (Поддерживает артериальный проток в состоянии дилатации) - Длительная в/в инфузия: начальная доза 0.05-0.1 мкг/кг/мин, поддерживающая - 0.01 мкг/кг/мин (развести до концентрации ≤20 мкг/мл) 23. СИЛДЕНАФИЛ (Стойкая легочная гипертензия, не восприимчивая к другим методам лечения) - 0.3-1 мг/кг через орогастральный зонд каждые 6-12 часов 24. СОДА (Неонатальные судороги) - 1-2 мМоль/кг в/в болюсно медленно, не менее 2 мин, в случае: a) доказанного метаболического ацидоза, b) в течение длительной реанимации, но только после установления эффективной вентиляции. 25. СУРФАКТАНТ (Респираторный дистресс-синдром недоношенных новорожденных) - вводится новорожденным так быстро как возможно после интубации независимо от проведения профилактики кортикостероидами во время беременности или гестационного возраста. Профилактическое применение (< 30 мин жизни) для новорожденных с экстремально низким весом, особенно с высоким риском развития РДС- синдрома, особенно в случае, если кортикостероиды во время беременности не вводились. Примеры дозировок: Куросурф (Curosurf) 100-200 мг/кгв эндотрахеальную трубку, вторая доза 100 мг/кг – может быть введена через 6-12 часов. Сурванта (Survanta) 100 мг фосфолипидов/кг (4 мл/кг) через эндотрахеальную трубку. Четыре дозы препараты могут быть введены в течение первых 48 часов жизни. Интервалы между введением препарата не должны быть меньше 6 часов. 26. ТОБРАМИЦИН (Неонатальный сепсис/менингит/пневмония, также в качестве эмпирического лечения в комбинации с ампициллином до получения результатов посева крови) - дозировки см. В таблице 2. В концентрации < 1 мг/мл в/в в течение 60 мин. Потенциально нефро-, нейро- и отокосичен, особенно в комбинации с аминогликозидами или ванкомицином 27. ВАНКОМИЦИН (Инфекции, вызванные метициллин- резистентными штаммами стафилококка, коагулаза негативными стафилококками, золотистыми стафилококками) - дозировки: 15 мг/кг на дозу (Mенингит); 10 мг/кг/ на дозу (Бактериемия), в/в в течение 60 мин. Интервалы между введениями: a) Вес < 1200 г – каждые 24 часа; b) Вес 1200-2000, каждые 12 часов; c) Вес > 2000 г – каждые 8 часов 145 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 28. ВИТАМИН D 400 МЕ/день как для доношенных, так и недоношенных новорожденных 146 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Примеры расчета дозировок в зависимости от возраста новорожденного В таблицах приведены примеры дозировок лекарств, дозы которых должны рассчитываются в зависимости от возраста. Ампициллин Гестационный возраст (нед) Сутки жизни IИнтервалы между введениями (часы) ≤ 29 0-28 > 28 12 8 30-36 0-14 > 14 12 8 37-44 0-7 > 7 12 8 ≥ 45 Постоянно 6 Дигоксин Нагрузочная доза Гестационный возраст (нед) в/в (мкг/кг) Per os (мкг/кг) ≤ 29 15 20 30-36 20 25 37-48 30 40 ≥ 49 40 50 Делится на три введения в сутки Поддерживающая доза Гестационный возраст (нед) в/в (мкг/кг) Per os (мкг/кг) Интервалы между введениями (часы) ≤ 29 4 5 24 30-36 5 6 24 37-48 4 5 12 ≥ 49 5 6 12 Тобрамицин Гестационный возраст (нед) Сутки после родов Доза (мг/кг) Интервалы между велениями (часы) ≤ 29 0-7 8-28 ≥ 29 5 4 4 48 36 24 30-34 0-7 ≥ 8 4.5 4 36 24 ≥ 35 Постоянно 4 24 147 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ОБЩАЯ ОЦЕНКА ПО РАЗДУЛУ 7. СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НЕОНАТАЛЬНЫЙ УХОД КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка 7.1 Клинические записи 7.2 Энтеральное питание 7.3 Парентеральное питание 7.4 Показатели эффективности вскармливания 7.5 Инфекционный контроль и лечение 7.6 Лечение проблем, связанных с дыханием 7.7 Другие специфические состояния 7.8 Использование лекарственных препаратов 7.9 Обезболивание 7.10 Помощь в целях развития 7.11 Общение с родителями 7.12 Перевод новорожденных в критическом состоянии 7.13 Процедура выписки 7.14 Улучшение качества и аудит ИТОГО ВЫВОДЫ ПО РАЗДЕЛУ 7 СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ НОВОРОЖДЕННЫМ ОСНОВНЫЕ СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. ОСНОВНЫЕ СЛАБЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 148 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 5. КОММЕНТАРИИ: 1. 2. 3. 4. 5. Использованная литература 1. World Health Organization. Pocket book of hospital care for children: Guidelines for the management of common childhood illnesses. Second edition. Geneva 2013. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/child_hospital_care/en/index.htm l (accessed 18th December 2013). 2. Basic Neonatal Care Manual, University of Oxford April 2010. Available at http://www.medscinet.net/intergrowth/patientinfodocs/neonatal%20manual%20final.pdf (accessed February 26 2014) 3. World Health Organization. Guidelines on basic newborn resuscitation. Geneva 2012. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/basic_newborn_resuscitation/en/ (accessed February 21 2014) 4. World Health Organization. Breastfeeding – early initiation, Breastfeeding – continued breastfeeding, Breastfeeding – exclusive breastfeeding; e-Library of Evidence for Nutrition Actions (eLENA). Geneva; 2013. Available at http://www.who.int/elena/titles/early_breastfeeding/en/ (accessed February 21 2014) 5. World Health Organization. Effective Perinatal Care training package. Regional Office for Europe 2006. Available at http://www.euro.who.int/en/health-topics/Life-stages/maternal- and-newborn-health/policy-and-tools/effective-perinatal-care-training-package-epc (ac- cessed February 21 2014) 6. World Health Organization. Essential Interventions, Commodities and Guidelines for Re- productive, Maternal, Newborn and Child Health. Geneva 2011. Available at http://www.who.int/pmnch/knowledge/publications/201112_essential_interventions/en/ (ac- cessed February 21 2014) 7. World Health Organization. Essential newborn care: report of a technical working group (Trieste, 25-29 April 1994). Geneva 1996. Available at http://www.who.int/iris/handle/10665/63076 (accessed 4 January 2014) 8. American Academy of Pediatrics. Helping Babies Breathe – The Golden Minute Program. 2010. Available at http://www.helpingbabiesbreathe.org/ (accessed February 21 2014) 9. World Health Organization. Kangaroo Mother Care – A practical Guide. Geneva 2003. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9241590351/en/ (accessed February 21 2014) 10. World Health Organization. Managing Newborn Problems manual. Geneva 2003. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9241546220/en/ (accessed February 21 2014) 11. World Health Organization. Recommended interventions for improving maternal and new- born health. Integrated management of pregnancy and childbirth, Geneva; 2007. Available 149 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/who_mps_0705/en/ (ac- cessed February 26 2014) 12. American Academy of Pediatrics. Newborn Resuscitation Program. 2010. Available at http://www2.aap.org/nrp/about.html 13. World Health Organization. Priority medicines for mothers and children. Geneva 2011. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/emp_mar2011.1/en/ (accessed February 26 2014) 14. World Health Organization. Proposal for essential medicines for neonates. Second Meeting of the Subcommittee of the Expert Committee on the Selection and Use of Essential Medi- cines (Geneva, 29 September to 3 October 2008). Geneva 2008. Available at http://www.who.int/selection_medicines/committees/subcommittee/2/en/ (accessed Febru- ary 21 2014) 15. World Health Organization. Recommendations on postnatal care of the mother and new- born. Geneva 2013. Available at http://origin.who.int/maternal_child_adolescent/documents/postnatal-care- recommendations/en/index.html (accessed February 21 2014) Литература по использованию лекарственных средств 1. Neofax 2011, 24th Edition. Thomson Reuter. 2011. 2. Kimberlin DW, Lin CY, Jacobs RF, Powell DA, Corey L, Gruber WC, Rathore M, Bradley JS, Diaz PS, Kumar M, Arvin AM, Gutierrez K, Shelton M, Weiner LB, Sleasman JW, de Sierra TM, Weller S, Soong SJ, Kiell J, Lakeman FD, Whitley RJ. National Institute of Al- lergy and Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group. Safety and efficacy of high-dose intravenous acyclovir in the management of neonatal herpes simplex virus infec- tions. Pediatrics. 2001;108(2):230-8. 3. Paret G, Steinmetz D, Kuint J, Hegesh J, Frand M, Barzilay Z. Adenosine for the treatment of paroxysmal supraventricular tachycardia in full-term and preterm newborn infants. Am J Perinatol. 1996;13:343-6. 4. Jenik AG, Ceriani Cernadas JM, Gorenstein A, Ramirez JA, Vain N, Armadans M, Ferraris JR. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of the effects of prophylactic theo- phylline on renal function in term neonates with perinatal asphyxia. Pediatrics. 2000;105(4):E45. 5. Huet F, Semama D, Grimaldi M, Guignard JP, Gouyon JB. Effects of theophylline on renal insufficiency in neonates with respiratory distress syndrome. Intensive Care Med. 1995;21:511-4. 6. American Academy of Pediatrics. Antifungal Drugs. In: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long SS, eds. Red Book: Report of the committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk GroveVillage, IL. 2009:765-766, 768. 7. Schmidt B, Roberts RS, Davis P, Doyle LW, Barrington KJ, Ohlsson A, Solimano A, Tin W; Caffeine for Apnea of Prematurity Trial Group. Caffeine therapy for apnea of prematurity. N Engl J Med. 2006;354(20):2112-21. 8. Prober CG, Stevenson DK, Benitz WE. The use of antibiotics in neonates weighing less than 1200 grams. Pediatr Infect Dis J. 1990;9(2):111-21. 9. Schaad UB, Suter S, Gianella-Borradori A, Pfenninger J, Auckenthaler R, Bernath O, Cheseaux JJ, Wedgwood J. A comparison of ceftriaxone and cefuroxime for the treatment of bacterial meningitis in children. N Engl J Med. 1990;18;322(3):141-7. 10. Doyle LW, Ehrenkranz RA, Halliday HL. Dexamethasone treatment after the first week of life for bronchopulmonary dysplasia in preterm infants: a systematic review. Neonatology. 2010;98(4):289-96. 150 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 11. Valverde E, Pellicer A, Madero R, Elorza D, Quero J, Cabañas F. Dopamine versus epi- nephrine for cardiovascular support in low birth weight infants: analysis of systemic effects and neonatal clinical outcomes. Pediatrics.2006;117(6):e1213-22. 12. Barber CA, Wyckoff MH. Use and efficacy of endotracheal versus intravenous epinephrine during neonatal cardiopulmonary resuscitation in the delivery room. Pediatrics. 2006;118(3):1028-34. 13. Anand KJ; International Evidence-Based Group for Neonatal Pain. Consensus statement for the prevention and management of pain in the newborn. Arch Pediatr Adolesc Med. 2001;155(2):173-80. 14. Rao R, Georgieff MK. Iron in fetal and neonatal nutrition. Semin Fetal Neonatal Med. 2007;12(1):54-63. 15. Moghal NE, Shenoy M. Furosemide and acute kidney injury in neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2008;93(4):F313-6. 16. Ohlsson A, Walia R, Shah SS. Ibuprofen for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm and/or low birth weight infants (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2013;4. doi: 10.1002/14651858.CD003481.pub5. 17. Fowlie PW, Davis PG, McGuire W. Prophylactic intravenous indomethacin for preventing mortality and morbidity in preterm infants (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2010; 7(7). doi: 10.1002/14651858.CD000174.pub2. 18. Jacqz-Aigrain E, Daoud P, Burtin P, Desplanques L, Beaufils F. Placebo-controlled trial of midazolam sedation in mechanically ventilated newborn babies. The Lancet. 1994;344(8923):646-50. 19. Volpe JJ. 4th Edition. Neurology of the Newborn, Philadelphia: WB Saunders Co. 2001:203-204. 20. Steinhorn RH, Kinsella JP, Pierce C, Butrous G, Dilleen M, Oakes M, Wessel DL. Intrave- nous sildenafil in the treatment of neonates with persistent pulmonary hypertension. J Pe- diatr. 2009;155(6):841-847.e1. 21. Ahsman MJ, Witjes BC, Wildschut ED, Sluiter I, Vulto AG, Tibboel D, Mathot, RA. Sildenafil exposure in neonates with pulmonary hypertension after administration via a nasogastric tube. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2010;95(2):F109-14. 22. Lokesh L, Kumar P, Murki S, Narang A. A randomized controlled trial of sodiumbicarbonate in neonatal resuscitation-effect on immediate outcome. Resuscitation. 2004;60(2):219-23. 23. Rojas-Reyes MX, Morley CJ, Soll R. Prophylactic versus selective use of surfactant in pre- venting morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2012;14;3. doi: 10.1002/14651858.CD000510.pub2. 24. Contopoulos-Ioannidis DG, Giotis ND, Baliatsa DV, Ioannidis JP. Extended-interval amino- glycoside administration for children: a meta-analysis. Pediatrics. 2004;114(1):e111-8. 25. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, Daum RS, Fridkin SK, Gorwitz RJ, Kaplan SL, Karchmer AW, Levine DP, Murray BE, J Rybak M, Talan DA, Chambers HF. Clinical practice guide- lines by the infectious diseases society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children: executive summary. Clin Infect Dis. 2011;52(3):285-92. 26. Wacker M, Holick MF. Vitamin D - effects on skeletal and extra-skeletal health and the need for supplementation. Nutrients. 2013;5:111-48. 151 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 8. Мониторинг и последующее наблюдение Цель: Оценить практики, связанные с мониторингом и последующим наблюдением за больными новорожденными и женщинами после акушерских осложнений Источники информации и инструкции по проведению оценки:  Анализ историй родов/болезни и историй новорожденных  Наблюдение клинической практики  Используете, в том числе уже полученную информацию, собранную во время оценки в соответствии предыдущими клиническими разделами 8.1 Мониторинг состояния пациентов Оценка: Акушерств о Оценка: Неонатолог ия Комментарии □ Во время приема устанавливается план мониторинга в зависимости от тяжести состояния пациентов □ Для наблюдения используется стандартная карта/бланк, в которой отмечается следующая информация: данные пациента, жизненно важные признаки; клиническое состояние, лечение и процедуры, питание, исходы 8.2 Повторная оценка и контроль, осуществляемый медсестрами и акушерками Оценка: Акушерств о Оценка: Неонатолог ия Комментарии □ Ключевые факторы риска контролируются и регистрируются сестрами как минимум дважды в день, у пациентов, находящихся в критическом состоянии – минимум четыре раза в сутки □ Дозы и время введения/дачи всех медикаментов фиксируются сестрой в карте наблюдения/истории болезни □ При в/в введении препаратов в документации фиксируется следующая информация: тип инфузии, объем, скорость, время начала и окончания инфузии □ Дополнительный контроль осуществляется в случаях, когда необходимо следить за динамикой развития определенных состояний (например: при использовании сульфата магния при ПЭ) □ Сестры/акушерки используют результаты мониторинга для вызова или консультации с врачом при изменении состояния 152 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) пациента 8.3 Повторная оценка врачами Оценка: Акушерств о Оценка: Неонатолог ия Комментарии □ Состояние пациентов оценивается врачами как минимум один раз в сутки □ Тяжелобольные оцениваются как минимум дважды в сутки (также это могут делать опытные сестры/акушерки) 8.4 Наблюдение после выписки Оценка: Акушерств о Оценка: Неонатолог ия Комментарии □ При необходимости, до выписки решается вопрос об учреждении, в котором будет организовано последующее наблюдение (продолжено лечение), по возможности, ближайшее к месту жительства пациента □ При выписке всем пациентам выдаются подробные выписки с диагнозом, проведенном обследовании и лечении, состояния при выписке Примечание: Этот раздел применяется только в отношении больных новорожденных и женщин с акушерскими осложнениями ОБЩАЯ ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 8. МОНИТОРИНГ И ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ РАЗДЕЛЫ Оценка: Акушер ство Оценка: Неонато логия 8.1 Мониторинг состояния пациентов 8.2 Повторная оценка и контроль, осуществляемый медсестрами и акушерками 8.3 Повторная оценка врачами 8.4 Наблюдение после выписки ИТОГО 153 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ВЫВОДЫ ОСНОВНЫЕ СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. ОСНОВНЫЕ СЛАБЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. КОММЕНТАРИИ: 1. 2. 3. 4. 5. Использованная литература 1. World Health Organization. Pocket book of hospital care for children: Guidelines for the management of common childhood illnesses. Second edition, Geneva 2013. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/child_hospital_care/en/index.htm l (accessed 18 December 2013) 2. World Health Organization. Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors. Integrated Management of Pregnancy and Childbirth. Depart- ment of Reproductive Health and Research, Geneva 2000 reprinted 2007. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9241545879/en/index.html (ac- cessed 4 January 2014) 154 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ЧАСТЬ 3 РУКОВОДЯЩИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРИНЦИПЫ ПОМОЩИ 9. Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) 10. Руководства и аудит 11. Доступность стационарной помощи и преемственность медицинской помощи 12. Права пациентов 155 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 9. Профилактика ИСМП Цель: Оценить качество профилактики, контроля и лечения ИСМП Источники информации и инструкции по проведению оценки:  Медицинская документация: приказы, политика, протоколы и руководства, клинические отчеты  Наблюдение: визуальная оценка повседневной практики ухода, наличия и использования оборудования во всех подразделениях оцениваемого учреждения.  Неформальное общение с пациентами и медработниками – дополнительный источник информации  9.1 Организация системы профилактики ИСМП 9.1 Организация инфекционного контроля Оценка: Акушерст во Оценка: Неонато логия Комментарии □ В учреждении внедрены национальные и региональные программы профилактики ИСМП □ Организован комитет по инфекционному контролю □ Индикаторы качества четко определены. Ключевые индикаторы регулярно собираются и анализируются, в том числе: частота ИСМП (%), локализация инфекции и т.д.. □ Разработана программа по профилактике ИСМП на уровне учреждения, доведена до сведения всего персонала □ Имеются протоколы по организации уборки и дезинфекции □ Внедрена система учета аварийных ситуаций (укола иглой, пореза скальпелем и т.п.) □ Рутинно забор проб на стерильность окружающей среды (воздух, стены, потолок, поверхности и т.д.) не проводится □ Регулярно проводятся тренинги для персонала по вопросам профилактики ИСМП. Постоянно контролируется исполнение персоналом протокола по профилактике ИСМП □ Регулярно проводятся плановые медосмотры персонала, постоянно контролируется состояние здоровья медработников □ Определены принципы личной гигиены для персонала (руки, ногти, униформа, обувь и т.д.) □ Не используются неэффективные и затратные методы профилактики ИСМП: 156 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) o Ультрафиолетовые лампы для дезинфекции o Ограничение посещений o Рутинная смена одежды (использование халатов) и обуви персоналом при входе в отделение интенсивной терапии/реанимации ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 9.1 ОРГАНИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИСМП КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка: Акушер ство Оценка: Неонато логия Комментарии 9.1 Система профилактики ИСМП ИТОГО 157 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 9.2 Вспомогательные службы 9.2.1 Прачечная Оценка: Акушерс тво Оценка: Неонато логия Комментарии □ Чисто белье хранится отдельно от грязного □ Чистое белье транспортируется отдельно от грязного □ Использованное белье (простыни, пододеяльники) стираются в горячей воде (70°C - 80°C) со стиральным порошком и дезинфектантами 9.2.2 Утилизация отходов Оценка: Акушерс тво Оценка: Неонато логия Комментарии □ Имеются протоколы, четко определяющие порядок утилизации отходов □ Отходы перевозятся на специальных тележках, которые не используются для других целей и регулярно обрабатываются □ Печь для сжигания отходов находится в исправном состоянии □ Острые предметы собираются и хранятся в специальных контейнерах (пластиковых или металлических, плотно закрытых, со специальной маркировкой) □ В местах сбора отходов регулярно проводится уборка 9.2.3 Стерилизация Оценка: Акушерс тво Оценка: Неонато логия Комментарии □ Имеется возможность проведения стерилизации паром или телом □ Инструменты и оборудование очищаются и обеззараживаются до стерилизации □ Стерильные инструменты и оборудование хранятся в местах, защищенных от пыли, влаги, сырости, насекомых, животных □ При хранении используются хорошо различимая маркировка «стерильное/нестерильное», стерильное хранится отдельно □ Стерилизационные системы исправны: o Время (продолжительность 158 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) обработки) o Температура o Упаковка o Мониторинг процесса стерилизации o Контроль качества стерилизации ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 9.2 ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СЛУЖБЫ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка: Акушерство Оценка: Неонатология 9.2.1 Прачечная 9.2.2 Утилизация отходов 9.2.3 Стерилизация ИТОГО 9.3 Мытье рук 9.3 Мытье рук Оценка: Акушерс тво Оценка: Неонат ология Комментарии □ Используются алгоритмы мытья рук (ВОЗ, национальные/региональные, на местном языке). Схемы мытья рук расположены над или рядом с рукомойниками □ Места для мытья рук оборудованы надлежащим образом: o Чистая вода o Жидкое мыло в дозаторе o Дозатор мыла моется перед заливкой новой порции o Спиртовой антисептик o Одноразовые (или чистые) полотенца □ Персонала моет и обрабатывает руки в следующих случаях: o До и после процедур (медицинских, по уходу) o При переходе от одного пациента к другому □ Для рутинного мытья рук используется обычное жидкое мыло (без дезинфектантов) 159 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 9.3 МЫТЬЕ РУК КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка: Акушер ство Оценка: Неонато логия 9.3 Мытье рук ИТОГО 160 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 9.4 Стандартные меры профилактики 9.4.1 Использование перчаток Оценка: Акушерс тво Оценка: Неонато логия Комментарии □ Нестерильные перчатки имеются в достаточном кол-ве □ Нестерильные перчатки используются правильно: o Меняются перед каждым пациентом o Для очистки использованных инструментов o При контакте с биологическими жидкостями: кровью, околоплодными водами и др. o После использования перчатки сразу же снимают, ничего не трогая □ Стерильные перчатки имеются в достаточном кол-ве □ Стерильные перчатки используются при проведении асептических процедур. □ При повышенном риске перфорации или заражения используются двойные перчатки 9.4.2 Изоляция Оценка: Акушерс тво Оценка: Неонато логия Комментарии □ Выделены специальные помещения для изоляции инфекционных больных □ Пациенты изолируются в соответствии с руководствами, основанными на доказательствах □ Для сбора отходов и использованного белья от инфицированного пациента используются специальные контейнеры с хорошо различимой маркировкой 9.4.3 Катетер-ассоциированные инфекции мочевыводящих путей Оценка: Акушерс тво Оценка: Неонато логия Комментарии 161 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) □ Катетеризация мочевого пузыря используется только по показаниям, основанным на доказательствах □ Катетеризация мочевого пузыря проводится с использованием асептической техники и стерильного оборудования □ Катетер удаляется как можно быстрее (предпочтительно в течение 24 часов) □ Используется закрытая дренажная система □ После установки катетера периуретральная область антисептиками не обрабатывается 9.4.4 Профилактика внутрибольничной пневмонии Оценка: Акушерс тво Оценка: Неонато логия Комментарии □ Перед использованием мешок Амбу стерилизуется или подвергается дезинфекции высокого уровня □ Дыхательные контуры с увлажнителем при проведении ИВЛ меняются как минимум через 48 часов □ В увлажнителе используется стерильная вода □ Эндотрахеальная санация проводится с соблюдением асептики: o Перчатки o Закрытые системы o Одноразовый катетер o Инстилляции физ. р –ра не проводят 9.4.5 Катетер-ассоциированные инфекции кровотока Оценка: Акушерс тво Оценка: Неонато логия Комментарии □ Катетеризация и уход осуществляется с соблюдением правил асептики □ Р-ры для инфузии готовятся с соблюдением правил асептики (бесконтактный метод) □ При введении пупочного катетера мази и кремы, содержащие АБ, местно не применяются □ Ежедневно контролируется место введения катетера, результаты фиксируются в историю болезни 162 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) □ Катетеры удаляют сразу же, как только пропадает необходимость в них ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 9.4 СТАНДАРТНЫЕ МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка: Акушерс тво Оценка: Неонато логия 9.4.1 Использование перчаток 9.4.2 Изоляция 9.4.3 Катетер-ассоциированные инфекции мочевыводящих путей 9.4.4 Профилактика внутрибольничной пневмонии 9.4.5 Катетер-ассоциированные инфекции кровотока ИТОГО 163 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 9.5. Хирургические пациенты 9.5 Хирургические пациенты Оценка: Акушерс тво Оценка: Неонато логия Комментарии □ Пациенты принимают душ или ванну с мылом за день или непосредственно перед операцией □ Волосы в области операционного поля рутинно не удаляются □ Очистительная клизма рутинно не назначается □ Профилактика АБ проводится по показаниям □ АБ выбираются с учетом эффективности, опубликованных рекомендаций, продолжительности действия, фармокинетики □ Повязка на операционной ране сохраняется как минимум 24 часа ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 9.5 ВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка: Акушерств о Оценка: Неонатолог ия 9.5 ведение хирургических пациентов ИТОГО 164 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 9. ПРОФИЛАКТИКА ИСМП РАЗДЕЛЫ Оценка: Акушерств о Оценка: Неонатолог ия 9.1 Система профилактики ИСМП 9.2 Вспомогательные службы 9.3 Мытье рук 9.4 Стандартные процедуры 9.5 Хирургические пациенты ИТОГО ВЫВОДЫ ПО РАЗДЕЛУ 9 ПРОФИЛАКТИКА ИСМП ОСНОВНЫЕ СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. ОСНОВНЫЕ СЛАБЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. КОММЕНТАРИИ: 1. 2. 3. 4. 5. 165 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Использованная литература 1. O’Grady NP, Alexander M, Burns A et al. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infec- tion. Centers for Disease Control (CDC), Atlanta 2011. Available at http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf (accessed 8 January 2014) 2. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Prevention and control of healthcare-associated infections, quality improvement guide. Public Health Guidance 36, 2011. Available at http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13763/59578/59578.pdf (ac- cessed 8 January 2014) 3. Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK et al. Healthcare Infection Control Practices Adviso- ry Committee, Centre for Disease Control (HICPAC). Guidelines for prevention of catheter- associated urinary tract infections. Centers for Disease Control (CDC), Atlanta 2009. Avail- able at http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/CAUTI/CAUTIguideline2009final.pdf (accessed 8 January 2014) 4. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Surgical site infection: prevention and treatment of surgical site infection. Clinical Guidance 74, 2008. Available at http://publications.nice.org.uk/surgical-site-infection-cg74 (accessed 8 January 2014) 5. Rutala WA, Weber DJ and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Guidelines for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities. Centers for Disease Control (CDC), Atlanta 2008. Available at http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/Disinfection_Nov_2008.pdf (accessed 8 January 2014) 6. World Health Organization. Immunization, Vaccines and Biologicals (IVB) and Protection of the Human Environment (PHE) Department Management of solid health-care waste at primary health-care centres, a decision–making guide. Geneva 2005. Available at http://www.who.int/water_sanitation_health/medicalwaste/hcwdmguide/en/index.html (ac- cessed 8 January 2014) 7. World Health Organization. Practical guidelines for infection control in health care facilities. Regional Office for South-East Asia and Regional Office for Western Pacific. SEARO Re- gional Publication No. 41, 2004. Available at http://www.searo.who.int/entity/emergencies/documents/infectioncontrolfullmanual.pdf (ac- cessed 8 January 2014) 8. Ducel G, Fabry J, Nicolle L (eds). Prevention of hospital-acquired infections: a practical guide. Second Edition, WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12. 2002. Available at http://www.who.int/csr/resources/publications/whocdscsreph200212.pdf (accessed 8 Janu- ary 2014) 9. Prüss A, Giroult E and Rushbrook P (eds). Safe management of wastes from healthcare activities. World Health Organization, Geneva 1999. Available at http://www.who.int/water_sanitation_health/medicalwaste/wastemanag/en/ (accessed 8 January 2014) 166 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 10. Руководства, обучение и аудит Цель: Оценить наличие системы обучения медицинского персонала, использование руководств, основанных на доказательствах в клинической практике; качество и регулярность проведения аудита; разбор клинических случаев и использования результатов аудита для улучшения качества. Источники информации и инструкции по проведению оценки:  Документация: политика, приказы, протоколы и руководства; отчеты о проведении тренингов, аудита, анализа случаев; протоколы рабочих встреч, конференции , совещаний для обсуждения результатов проведения аудита и разбора случаев  Наблюдение практики, анализ доступных руководств и протоколов, памяток, информационных материалов по всем основным темам акушерской и педиатрической/неонатальной помощи  Опрос сотрудников и руководителей, отобранных методом случайной выборки  Неформальные беседы являются важным дополнительным источником информации 10.1 Руководства и протоколы 10.1.1 Наличие руководств Оценка: Акушерст во Оценка: Неонатол огия Комментарии □ Используйте приложение 10.1 для оценки наличия и доступности руководств □ Имеются руководства по основным темам перинатальной помощи □ Имеются материалы по внедрению руководств в клиническую практику 10.1.2 Использование руководств Оценка: Акушерст во Оценка: Неонатол огия Комментарии □ Имеются и доступны для персонала печатные копии руководств в соответствующих подразделениях □ Персонал обучен использованию имеющихся руководств и протоколов, или использован иной механизм по внедрению руководств в клиническую практику □ При приеме на работу новый сотрудник знакомится с основными руководствами и протоколами □ Имеются комитет/комитеты/рабочие группы по регулярному пересмотру протоколов и внесению изменений (при необходимости) 167 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Приложение 10.1 Руководства и протоколы Используйте настоящую таблицу для оценки наличия и доступности для персонала национальных руководств, приказов, стандартов, местных протоколов, а также карманных справочников, памяток, инструкций, в том числе настенных плакатов-памяток и других материалов. Определения: o Национальные руководство/протокол/политика/приказ: разработанные в стране o Местные протокол/алгоритмы: разработанные в определенном стационаре. Учитывают местные особенности (например: часы работы лаборатории, возможности оказания интенсивной помощи и последующего перевода на более высокий уровень и т.д.) Руководства и протоколы Национальный Местный Job Aids (describe) Список основных препаратов для женщин Список основных препаратов для новорожденных Закупка лекарств (больничная аптека) Утилизация просроченных и испорченных медикаментов Переливание крови/компонентов крови (включая скрининг) Побочные действия и нежелательные реакции лекарственных средств Расходные материалы, обеспечение и использование Использование и техническое обслуживание медицинского оборудования Кардиотокограф (КТГ) Вакуум экстрактор Инфузионный насос (взрослый) Аппарат УЗИ Инкубатор Источник лучистого тепла, другое оборудование для обогрева Лампы для фототерапии Глюкометр Оборудование для подачи кислорода Пульсоксиметры 168 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Многофункциональные мониторы Инфузоматы: перистальтический и шприцевой (неонатальный) Аппарат ИВЛ механический Другое акушерское и неонатальное оборудование (поясните) Неосложненная беременность Нормальные роды Партограмма Физиологический послеродовый период Грудное вскармливание/кормление новорожденных Информирование беременных и родильниц об их собственном состоянии и состоянии здоровья новорожденного Акушерские осложнения Гестационная гипертензия Преэклампсия и эклампсия Преждевременные роды Периодическая аускультация (мониторинг ЧСС плода) Прогресс родов Родоусиление окситоцином Затянувшаяся активная фаза родов Эпизиотомия Экстренное кесарево сечение Тромбопрофилактика после КС Неонатальная реанимация Послеродовое кровотечение Порядок экстренного вызова ответственного дежурного врача/консультанта в случае осложнения беременности Инфекции Инфекция, вызванная 169 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) стрептококками группы В Во время беременности и в послеродовом периоде Неонатальные инфекции Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи Антибактериальная терапия специфических неонатальных инфекций (ранний и поздний сепсис) Неонатальные осложнения Гипогликемия Гипербилирубинемия/желтуха Кислородотерапия Вскармливание новорожденных в ПИТе/ОРИТе Парентеральное кормление новорожденных Установка центрального катетера Центральная венозная линия Открытый артериальный проток Неонатальные судороги Анемия во время беременности Переливание крови и препаратов крови Инфекционный контроль Использование моющих средств и дезинфектантов Медицинский осмотр сотрудников Гигиена персонала Сбор и уничтожение отходов Мытье рук / гигиена рук Изоляция пациентов/меры предосторожности распространения инфекции Другие Система перенаправления 170 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) пациентов Аудит и разбор клинических случаев Консультирование и коммуникация, с акцентом на соблюдение прав матери и ребенка Процедуры регистрации родов, новорожденных Процедура отказа от ребенка Сбор и анализ жалоб пациентов Разработка информационных материалов для пользователей ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 10.1 РУКОВОДСТВА И ПРОТОКОЛЫ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка: Акушер ство Оценка: Неонато логия 10.1.1 Наличие руководств 10.1.2 Использование руководств ИТОГО 171 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 10.2 Непрерывное образование 10.2.1 Наличие ресурсов для обучения Оценка: Акушерст во Оценка: Неонатол огия Комментарии □ Имеется как минимум одно современное руководство/учебник для акушерок (не более 5 лет с момента издания) □ Имеется как минимум одно современное руководство/учебник для врачей-акушеров (не более 5 лет) □ Имеется как минимум одно современное руководство/учебник по неонатологии (не более 5 лет) □ Имеется как минимум одно современное руководство/учебник для медсестер (не более 5 лет) □ Имеется подключенный к интернету компьютер с возможностью доступа к базам данных доказательной медицины и образовательным ресурсам (в том числе дистанционному обучению) □ Имеется компьютер с возможностью подключения к ресурсам ВОЗ: БРЗ и другим руководствам и рекомендациям 10.2.2 Обучение на рабочем месте в учреждении Оценка: Акушерст во Оценка: Неонатол огия Комментарии Имеется программа/программы обучения персонала □ Регулярно проводятся практические тренинги на местах, включая тренинги на манекенах (симуляционные тренинги), с использованием алгоритмов оказания помощи, оборудования и т.д. □ В программу тренингов включены и проводятся ролевые игры □ При поступлении на работу новый сотрудник работает под руководством и с помощью наставника (ментора) 10.2.3 Непрерывное профессиональное образование Оценка: Акушерст во Оценка: Неонатол огия Комментарии 172 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) □ Имеются национальные программы непрерывного образования и профессионального развития □ Администрация больницы активно поощряет врачей, акушерок и сестер к участию в образовательных программах (участие в конференциях, симпозиумах, курсах, тренингах и т.д.) 10.2.3 Командная работа Оценка: Акушерст во Оценка: Неонатол огия Комментарии □ Регулярно проводятся собрания персонала для обсуждения организационных вопросов оказания помощи □ В обсуждении участвует весь персонал: o Медсестры и акушерки o Доктора o Другие сотрудники □ Медсестры и акушерки, так же как и другие группы специалистов, проводят собственные совещания ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 10.2 НЕПРЕРЫВНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка: Акушерст во Оценка: Неонато логия 10.2.1 Наличие ресурсов для обучения 10.2.2 Обучение на рабочем месте в учреждении 10.2.3 Непрерывное профессиональное образование 10.2.3 Командная работа ИТОГО 173 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 10.3 Аудит и разбор клинических случаев 10.3.1 Аудит в учреждении Оценка: Акушерств о Оценка: Неонато логия Комментарии □ Нормативные документы или протоколы регулярно проходят процедуру аудита и анализа □ Имеется комитет, ответственный за организацию и проведение аудита: o Рутинного, регулярного o В ответ на жалобу или инцидент 10.3.2 Клинический аудит Оценка: Акушерств о Оценка: Неонато логия Комментарии □ Все случаи смерти в учреждении анализируются и обсуждаются □ Все случаи тяжелых осложнений анализируются и обсуждаются □ К аудиту привлекаются все члены профессиональной команды, включая акушерок и медсестер □ Разбор клинических случаев проводится с использованием научно-обоснованных руководств и местных протоколов/алгоритмов □ Клинический аудит проводится с соблюдением принципов конфиденциальности и не служит поводом для обвинений сотрудника/сотрудников □ Основная цель аудита - выявление и обсуждение причин некачественной (субстандартной) помощи □ По результатам аудита разрабатываются рекомендации, которые доводятся до всего персонала и внедряются в практику □ Для оценки соответствия оказания помощи в рассматриваемом случае руководствам, основанным на данных доказательной медицины, используется количественный метод ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 10.3 АУДИТ И РАЗБОР КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ 174 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка: Акушерст во Оценка: Неонатолог ия 10.3.1 Организация аудита в учреждении 10.3.2 Клинический аудит и разборы клинических случаев ИТОГО ОБЩАЯ ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 10. РУКОВОДСТВА И АУДИТ РАЗДЕЛЫ Оценка: Акушерст во Оценка: Неонатол огия 10.1 Руководства и протоколы 10.2 Обучение 10.3 Аудит и разборы клинических случаев ИТОГО ВЫВОДЫ ПО РАЗДЕЛУ 10 РУКОВОДСТВА И АУДИТ ОСНОВНЫЕ СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. ОСНОВНЫЕ СЛАБЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. КОММЕНТАРИИ: 1. 2. 3. 4. 5. 175 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Использованная литература 1. World Health Organization. Beyond the numbers: Reviewing maternal deaths and compli- cations to make pregnancy safer. Geneva 2004. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9241591838/en/ (accessed 8 January 2014) 2. Frehywot S, Vovides Y et al. E-learning in medical education in resource constrained low- and middle-income countries. Human Resources for Health. 2013;11:4. Available at http://www.human-resources-health.com/content/11/1/4 (accessed 8 January 2014) 3. Johnson P, Fogarty L et al. An integrative review and evidence-based conceptual model of the essential components of pre-service education. 2013;11:42. Available at http://www.human-resources-health.com/content/11/1/42 (accessed 8 January 2014) 4. Taylor L, Abbott PA, Hudson K. E-Learning for Health-Care Workforce Development in: Geissbuhler A, Kulikowski C, eds. IMIA Yearbook of Medical Informatics. 2008;83-7. Avail- able at http://www.schattauer.de/en/magazine/subject-areas/journals-a-z/imia- yearbook/imia-yearbook-2008/issue/840/manuscript/9862.html (accessed 8 January 2014) 5. Marshall AP, West SH, Aitken LM. Preferred information sources for clinical decision mak- ing: critical care nurses' perceptions of information accessibility and usefulness. Worldviews on Evidence-Based Nursing. 2011;8(4):224-35. Available at http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1741-6787.2011.00221.x/abstract (accessed 8 January 2014) 6. McManus BM, Chambliss JH, Rapport MJ. Application of the NICU practice guidelines to treat an infant in a level III NICU. Pediatric Physical Therapy. 2013; 25(2):204-13. doi: 10.1097/PEP.0b013e31828a4870. available at http://journals.lww.com/pedpt/Fulltext/2013/25020/Application_of_the_NICU_Practice_Guid elines_to.17.aspx (accessed 8 January 2014) 7. Han H, Resch DS, Kovach RA. Educational technology in medical education. Teaching and Learning in Medicine. 2013;25;Suppl 1:S39-43. doi: 10.1080/10401334.2013.842914 available at http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/10401334.2013.842914#.Us2CMuQpJ8E (ac- cessed 8 January 2014) Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 11. Доступность и непрерывность помощи Цель: оценить доступность и непрерывность помощи, выявить возможные проблемы в преемственности помощи, как для матерей, так и новорожденных Источники информации и инструкции по проведению оценки:  Медицинская документация: руководства/процедуры/порядок перевода пациентов из учреждений первичного звена в стационар, а также из стационара на более высокий уровень оказания помощи; выписные и переводные эпикризы, истории болезни, родов и новорожденных (не менее 20);  Опрос сотрудников и пациенток и членов семьи об их опыте получения помощи в стационаре, при переводе в другое учреждение и т.д.  Неформальное общение с медицинскими работниками и пациентами – важный источник дополнительной информации * При анализе экономических препятствий для получения медицинской помощи (пункты 11.2 и 11.4), спросите пациентов обо всех видах возможных платежей: за госпитализацию, стоимость медикаментов, анализов, диагностических исследований, за использование оборудования, расходных материалов и т.д. Критический уровень платежей определяется как уровень, который заставляет семью отказаться от обращения за помощью вообще, или вынуждает занимать деньги для получения медицинской помощи. 11.1 Координация работы с учреждениями первичного уровня Оценка: Акушерство Оценка: Неонатология Комментарии □ Имеется согласованное с учреждениями первичного уровня руководство по перенаправлению пациентов, включающее: o Четкие критерии направления пациентов в стационары более высокого уровня оказания помощи o Использование единых бланков направлений, с указанием причин и полученного лечения, результатами обследования o Информации для женщин/членов семьи относительно услуг, часов работы, стоимости, адреса, телефонов и т.п. o Критерии и процедуры транспортировки o Быстрая оценка и сортировка поступающих пациентов □ Работает система постоянного обмена информацией с учреждениями первичного уровня (рабочие совещания для 177 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) обсуждения статистических данных, результатов аудита, разбора случаев смерти или тяжелых осложнений) □ Учреждение или отдельные подразделения (например: акушерское и неонатальное отделения) проводят мероприятия (тренинги, поддерживающие визиты, разработка протоколов и т.д.) с целью повышения качества оказания помощи на первичном уровне и улучшения системы перенаправления 178 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 11.2 Доступность стационарной помощи Оценка: Акушерств о Оценка: Неонатол огия Комментарии □ Возможности получения стационарной помощи не зависят от расовых, этнических, культурных и религиозных причин □ Отсутствие больничного транспорта не является препятствием для получения помощи □ Стоимость проезда на транспорте не является препятствием для получения помощи * □ Стоимость госпитализации не является критической для семьи и не является препятствием для получения помощи * □ Пациентка и семья информируется о стоимости услуг, предоставляемых в стационаре, в том числе информация имеется на стендах в приемном отделении и других подразделениях □ Отсутствует неофициальная оплата услуг персонала □ Представления пациентов о качественной стационарной помощи не является препятствием к получению помощи в учреждении 11.3 Преемственность помощи в учреждении Оценка: Акушерств о Оценка: Неонатол огия Комментарии □ Внедрена система коммуникации между медицинскими работниками (врачами и сестрами и акушерками) в процессе оказания помощи (например: во время передачи дежурств на посту, на общебольничных рабочих совещаниях и т.д.) □ Внедрена система коммуникации между персоналом различных подразделений и служб (например: родового блока и неонатальных отделений, в том числе отделения интенсивной терапии новорожденных) □ Имеется система связи между учреждениями, предоставляющими различные услуги, например медицинские и социальные 11.4 Перенаправление на более высокий уровень оказания помощи или в другое медицинское учреждение Оценка: Акушерств о Оценка: Неонатол огия Комментарии □ Имеется руководство по перенаправлению 179 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) пациентов, согласованное с учреждениями, куда могут быть направлены пациенты, включающее: o Четкие критерии перевода (в том числе в учреждения социальной помощи) o Использование единых бланков направлений, с указанием причин, полученного лечения, результатами обследования o Информации для женщин/членов семьи относительно услуг, часов работы, стоимости, адреса, телефонов и т.п. o Критерии и процедура транспортировки o Процедуры оценки и сортировки при переводе □ Отсутствие транспорта не является препятствием для перевода (в том числе задержки) □ Стоимость проезда на транспорте не является препятствием для перевода (в том числе задержки) * □ Стоимость услуг не является критическим препятствием для семьи при переводе * □ Работает система постоянного обмена информацией с учреждениями, оказывающими медицинскую и социальную помощь, куда переводятся пациенты (совместные совещания, рабочие встречи для обсуждения статистических данных о работе системы перенаправления, разбора клинических случаев, в том числе случаев смерти и критических осложнений) □ На непрерывность помощи не влияют ограничения, например по возрасту (отказ в госпитализации для детей старше 1 месяца) или какому-либо состоянию (например: пациенты с диареей могут быть направлены в инфекционную больницу) 180 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 11. ДОСТУПНОСТЬ И НЕПРЕРЫВНОСТЬ ПОМОЩИ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка: Акушерс тво Оценка: Неонато логия 11.1 Координация работы с учреждениями первичного уровня 11.2 Доступность стационарной помощи 11.3 Преемственность помощи в учреждении 11.4 перенаправление на более высокий уровень оказания помощи или в другие учреждения ИТОГО ВЫВОДЫ ПО РАЗДЕЛУ 11 ДОСТУПНОСТЬ И НЕПРЕРЫВНОСТЬ ПОМОЩИ НАИБОЛЕЕ СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. НАИБОЛЕЕ СЛАБЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. КОММЕНТАРИИ: 1. 2. 3. 4. 5. 181 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Использованная литература 1. World Health Organization. Pocket book of hospital care for children: Guidelines for the management of common childhood illnesses. Second edition, Geneva 2013. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/child_hospital_care/en/index.htm l (accessed 18 December 2013). 2. World Health Organization. Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors. Integrated Management of Pregnancy and Childbirth. Depart- ment of Reproductive Health and Research, Geneva 2000 reprinted 2007. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9241545879/en/index.html (ac- cessed 4 January 2014) 3. World Health Organization. Management of health facilities: Referral systems. Geneva (undated) available at http://www.who.int/management/facility/referral/en/index.html (ac- cessed 18 December 2013). 4. World Health Organization. Referral Systems - a summary of key processes to guide health services managers. Geneva (undated). Available at http://www.who.int/management/Referralnotes.doc (accessed 18 December 2013) 5. Cervantes K, Salgado R, Choi M, Kalter HD. Rapid assessment of referral care systems: a guide for program managers. Basic Support for Institutionalizing Child Survival Project (BASICS II) for the United States Agency for International Development. Arlington, Virginia, November 2003. Available at http://www.who.int/management/facility/RapidAssessmentofReferralCareSystems.pdf (ac- cessed 18 December 2013). 6. Haggerty JL, Reid RJ, Freeman GK, Starfield BH, Adair CE, McKendry R. Continuity of care: a multidisciplinary review. BMJ. 2003;327:1219-21. doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.327.7425.1219 (accessed 8 January 2014) 182 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 12. Права пациентов Цель: Оценить уровень соблюдения в учреждении прав пациентов, особенно беременных, матерей и новорожденных. Источники информации и инструкции по проведению:  Документация: Устав и политика учреждения, нормативные документы, руководства  Наблюдение практики оказания помощи в отделениях стационара на всех этапах: с момента поступления до выписки  Опрос пациенток и членов семей (используйте соответствующие части форм для интервью); опрос сотрудников  Неформальные беседы с пациентами и сотрудниками – дополнительный источник информации 12.1 Политика учреждения в области соблюдения прав пациентов 12.1 Внедрение хартии прав пациентов Оценка: Акушер ство Оценка: Неонатол огия Комментарии □ В учреждении внедрены все основные положения хартии прав пациентов □ Устав (политика) учреждения о соблюдении прав пациентов соответствует международным документам □ Устав (политика) разработан с привлечением сотрудников учреждения, а также всех заинтересованных сторон: общественных организаций пациентов, НКО, омбудсмена и т.п.) □ Персонал знаком с основными положениями хартии прав пациентов, понимает свою роль в обеспечении прав пациентов □ В учреждении проводится регулярный мониторинг соблюдения прав пациентов, выявляют и анализируют случаи нарушения, предпринимают действия по исправлению □ Нормативные документы, посвященные вопросам соблюдения прав пациентов, обновляются по мере необходимости □ Имеется подготовленный с учетом уровня грамотности населения и переведенный на местные языки, текст устава (политики) учреждения, или основные положения хартии прав пациентов □ Распечатанный полный текст хартии доступен для пациентов и членов семей во всех отделениях учреждения в виде отдельного файла □ Полный текст или выдержки из хартии расположены в заметных местах (на стендах, стенах) в следующих подразделениях: o Поликлинике 183 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) o Приемном отделении o Родовом блоке o Послеродовом отделении совместного пребывания o Неонатальном отделении o В отделениях интенсивной терапии (взрослом и для новорожденных) o В других подразделениях ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 12.1 ПОЛИТИКА УЧРЕЖДЕНИЯ В ОБЛАСТИ СОБЛЮДЕНИЯ ПРАВ ПАЦИЕНТОВ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка: Акушерс тво Оценка: Неонато логия 12.1 Внедрение хартии прав пациентов ИТОГО 12. 2 Наличие и доступность медицинской помощи 12. 2.1 Доступность услуг Оценка: Акушерство Оценка: Неонатологи я Комментарии □ Помощь оказывается и матерям и новорожденным □ Должным образом подготовленный персонал доступен круглосуточно □ Необходимые медикаменты, оборудование и расходные материалы в необходимом количестве доступны круглосуточно 12.2.2 Преемственность помощи Оценка: Акушерство Оценка: Неонатологи я Комментарии □ Налажена связь между учреждениями различного уровня оказания помощи женщинам и новорожденным: o Между учреждениями первичного уровня и стационаром o Между стационаром и первичным уровнем o Между стационаром и учреждениями более высокого уровня □ Результаты анализов и диагностических исследований быстро и без потерь 184 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) доставляются в отделения, что позволяет избежать повторного проведения и задержки начала лечения □ Матери имеют на руках информацию о состоянии собственного здоровья и здоровья новорожденного (карты, истории болезни и другие подобные документы) 12.2.3 Физическая доступность Оценка: Акушерство Оценка: Неонатологи я Комментарии □ Поликлиника (консультативное отделение) открыта в часы, наиболее удобные для пациентов □ Контролируется время ожидания приема пациентами: o В поликлинике o В стационаре o При переводе □ Максимально облегчен доступ в учреждение для пациентов и их сопровождающих (в том числе с ограниченными возможностями): имеется пандус, широкие входы, наличие лифта и т.д. □ В случае если новорожденному требуется госпитализация, матери или другому члену семьи предлагается остаться в стационаре 12.2.4 Экономическая доступность Оценка: Акушерство Оценка: Неонатологи я Комментарии □ Госпитализация, лечение, транспорт не требуют расходов семьи в объеме, который для них может быть критическим и стать препятствием для получения помощи □ В случае если помощь платная, имеются механизмы предоставления бесплатной помощи особо нуждающимся группам пациентов □ Имеется полная информация о 185 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) бесплатных и платных услугах (включая госпитализацию, анализы, медикаменты, питание, постельное белье и т.д.) □ Неофициальные платежи напрямую медицинским работникам запрещены 12.2.5 Отсутствие дискриминации Оценка: Акушерство Оценка: Неонатологи я Комментарии □ Помощь оказывается без возрастных, расовых, этнических, культурных и религиозных ограничений □ При подготовке информационных материалов, вывесок, указателей учитывается уровень грамотности и языковые различия населения 12.2.6 Информирование пациентов, оказание поддержки со стороны медицинских работников Оценка: Акушерство Оценка: Неонатологи я Комментарии □ Медицинские работники обладают навыками консультирования и коммуникации □ Персонал учитывает мнение пациентов и со вниманием относится к их проблемам и потребностям □ Медработники поощряют женщин задавать вопросы и получать дополнительную информацию □ Мать получает информацию о состоянии здоровья ребенка и собственного здоровья в соответствующие периоды: o Антенатальный o Роды o Послеродовый o Выписка □ Матери знают и могут объяснить тревожные симптомы, при появлении которых, как у ребенка, так и у нее самой, следует обратиться за медицинской помощью 186 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) □ Информирование и поддержка женщин проводится в максимально понятной для них форме □ Пациентки, которые могут потребовать особой помощи, поддержки и информирования: o С физическими и сенсорными проблемами o С психическими расстройствами o С психологическими проблемами o Матери-подростки o Низкий материальный и социальный статус o С больными детьми ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 12.2. НАЛИЧИЕ И ДОСТУПНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка: Акушерство Оценка: Неонатология 12. 2.1 Доступность услуг 12.2.2 Преемственность помощи 12.2.3 Физическая доступность 12.2.4 Экономическая доступность 12.2.5 Отсутствие дискриминации ИТОГО 187 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 12.3 Уважение пациентов, соблюдение конфиденциальности 12.3.1 Уважение частной жизни, конфиденциальность Оценка: Акушерст во Оценка: Неонато логия Комментарии □ Внедрен пациенто-ориентированный подход, учитываются индивидуальные предпочтения пациентов □ Медицинские работники уважают культурные и религиозные традиции пациентов □ В случае если следование религиозным или культурным традициям опасно для здоровья (матери или новорожденного), то это обсуждается, предоставляется полная информация, оказывается поддержка □ Осмотр и общение пациентки доктором или сестрой проводится в условиях, в которых исключено присутствие посторонних □ Женщины (если об этом просит сама пациентка и если это возможно) осматриваются доктором-женщиной □ Доступ к медицинской документации, содержащей информацию о пациентах, строго ограничен специалистами, оказывающими помощь □ Информация о пациентах не распространяется даже среди членов семьи без разрешения самой пациентки □ Особое внимание уделяется пациенткам – жертвам насилия □ Персонал обладает навыками реагирования на физические и эмоциональные потребности пациентов и членов семей □ Помощь оказывается на наивысшем возможном уровне в соответствии международными стандартами, качество помощи регулярно контролируется и улучшается 12.3.2 Адекватное обезболивание медицинских процедур и вмешательств Оценка: Акушерст во Оценка: Неонато логия Комментарии □ Болезненные процедуры максимально ограничены (при наличии менее болезненных 188 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) альтернатив) □ Процедуры проводятся способом, доставляющим наименьший дискомфорт, в частности: o Рациональное планирование взятия крови на анализ (снижение частоты повторных процедур) o В помещениях, где находятся больные новорожденные, обеспечивается охранительный режим (тишина, приглушенный свет, исключение рутинных процедур) o Процедуры, при проведении которых необходимо голодание сведены к минимуму □ При проведении болезненных процедур: o Регулярно оценивается интенсивность боли o Проводится адекватное обезболивание (при необходимости) o В первую очередь предлагаются немедикаментозные методы обезболивания 12.3.3 Исключение ненужных, избыточных процедур Оценка: Акушерст во Оценка: Неонато логия Комментарии □ Исключены случаи госпитализаций без показаний □ Отсутствуют случаи необоснованно длительных госпитализаций □ Исследования и лечение, не имеющие доказательств эффективности не назначаются □ Лекарства с недоказанной эффективностью не назначаются □ Если нет противопоказаний, женщин не ограничивают в передвижении □ Доступ родителей к больным детям не ограничивают 12.3.4 Вовлечение пациентов в процесс принятия решений Оценка: Акушерст во Оценка: Неонато логия Комментарии □ Персонал интересуется состоянием матери и новорожденного □ Медработники поощряют пациенток обращаться к ним за помощью в 189 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) случае необходимости □ В случае если пациентка находится в тяжелом состоянии и не способна сама ухаживать за ребенком, к уходу и поддержке привлекаются родственники Матери рутинно вовлекаются в процесс принятия решения, особенно при обсуждении различных вариантов ухода Медработники поощряют отца или другого члена семьи оставаться в больнице для оказания поддержки, в том числе во время родов Матерям предлагают остаться с ребенком, в случае его госпитализации, и привлекают ее к уходу за ним □ В случае если мать по каким-то причинам не в состоянии остаться со своим ребенком, другому родственнику предлагают остаться с ним □ Пациентам предоставляется точная и понятная им информация об организации помощи (в том числе о документах, необходимых для госпитализации, правилах внутреннего распорядка, работе служб и т.п.) □ Перед проведением большинства вмешательств и процедур оформляется информированное согласие □ Большинство процедур проводится на месте ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 12.3. УВАЖЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ, СОБЛЮДЕНИЕ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка: Акушерство Оценка: Неонатология 12.3.1 Уважение частной жизни, конфиденциальность 12.3.2 Адекватное обезболивание процедур и вмешательств 12.3.3 Исключение ненужных, избыточных процедур 12.3.4 Вовлеченность пациентов в процесс принятия решений ИТОГО 190 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 191 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ОБЩАЯ ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 12. ПРАВА ПАЦИЕНТОВ ОСНОВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ Оценка: Акушерс тво Оценка: Неонато логия 12.1 Политика учреждения в области соблюдения прав пациентов 12.2 Наличие и доступность медицинской помощи 12.3 уважение пациентов, вовлечение в процесс принятия решения ИТОГО ВЫВОДЫ ПО РАЗДЕЛУ 12 ПРАВА ПАЦИЕНТОВ ОСНОВНЫЕ СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. ОСНОВНЫЕ СЛАБЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. КОММЕНТАРИИ: 1. 2. 3. 4. 5. 192 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Использованная литература 1. International Network of Health Promoting Hospitals and Health Services. Task Force on Health Promotion for Children and Adolescents in & by Hospitals (HPH-CA). Self- evaluation model and tool on the respect of Children’s Rights in Hospital, First edition. 2009. Available at http://www.sch.edu.au/policies/task-force_hph- ca_childrens_rights_in_hospital_self_evaluation_model_tool_template_1st_edition.pdf (ac- cessed 15 December 2013) 2. The European Association for Children in Hospital (EACH). The EACH Chart. Available at http://www.each-for-sick-children.org/each-charter.html (accessed on 16 October 2013) 3. White Ribbon Alliance. Respectful maternity care: the universal rights of childbearing women. Washington DC. 2011. Available at http://whiteribbonalliance.org/wp- content/uploads/2013/10/Final_RMC_Charter.pdf (accessed February 21 2014) 4. International MotherBaby Childbirth Initiative (IMBCI). Ten steps to optimal MotherBaby maternity services. International MotherBaby Childbirth Organization. Available at http://www.imbci.org/ (accessed 8 January 2014) 5. UN Human Rights Council. Report of the Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights on preventable maternal mortality and morbidity and human rights. 2010, A/HRC/14/39. Available at http://www.refworld.org/docid/4c0615622.html (accessed on 8 January 2014) 6. International Planned Parenthood Federation (IPPF). Charter on Sexual and Reproductive Rights. London 1996. Available at http://www.shfpa.org.au/sites/shfpa.drupalgardens.com/files/201303/IPPF%20Charter.pdf (accessed on 8 January 2014) 7. Active Citizenship Network. European Charter of Patient’s Rights. European Commission, Rome 2002. Available at http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/docs/health_services_co108 _en.pdf (accessed on 8 January 2014) 8. World Health Organization. Patients’ Rights. web site. Available at http://www.who.int/genomics/public/patientrights/en/ (accessed 16 October 2013) 9. World Health Organization. Global Strategy for Women’s and Children’s Health. Available at http://www.who.int/pmnch/activities/jointactionplan/en/index.html (accessed 2 January 2014) 10. Report of the United Nations High Commissioner for Human Rights, Technical guidance on the application of a human rights-based approach to the implementation of policies and programmes to reduce preventable maternal morbidity and mortality, 2012: Human Rights Council 20th Session. Available at http://www2.ohchr.org/english/issues/women/docs/A.HRC.21.22_en.pdf (accessed 2 Jan- uary 2014) 11. World Health Organization. Responding to intimate partner violence and sexual violence against women. Geneva 2013. Available at http://www.who.int/reproductivehealth/publications/violence/9789241548595/en/index.html (accessed 30 January 2014) 12. United Nations. Convention on the Rights of the Child. Committee of the Rights of the Child. Fifty-First Session, 25 May-12 June 2009. General Comment No. 12. 2009. Availa- ble at http://www.coe.int/t/dg3/children/participation/CRC-C-GC-12.pdf (accessed 30 Janu- ary 2014) 193 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ЧАСТЬ 4 Интервью Приложение A: Опрос медицинских работников Приложение B: Опрос пациентов (беременных и женщин после родов) 194 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Приложение A: Опрос медицинских работников Опрос медицинских работников и пациентов является неотъемлемой частью процесса оценки, а интервьюеры – частью команды. Перед проведением оценки интервьюеры должны познакомиться с данным инструментом и пройти тренинг по наиболее эффективным методикам проведения интервью. Важно понимать, что интервью – это прежде всего, способ установления доверительных отношений с медицинскими работниками для того чтобы получить в важную информацию «из первых рук», непосредственные свидетельства персонала о положении дел в учреждении, которые будут использованы для проведения встречи по итогам оценки, а также разработки отчета. Необходимо заранее проинформировать руководителей больницы о проведении интервью, а также о том, что интервьюеры будут сами отбирать сотрудников для опроса, чтобы избежать предвзятости мнений и «цензуры» потенциально критических оценок. Попросите руководителей учреждения определить подходящее место для проведения интервью. Во время интервьюеров остальные члены команды экспертов должны оказывать им поддержку и помощь. Подготовка интервью Изучение форм для интервью: Пожалуйста, внимательно прочитайте все формы для интервью. Если что-то сталось непонятным, обратитесь за помощью к опытным экспертам. Вы можете попрактиковаться в проведении опроса в паре с кем-нибудь из членов команды. Обратите внимание, что некоторые разделы опросника применимы только для медицинских работников, а другие для студентов, резидентов, ординаторов. Если указания отсутствуют, эти вопросы могут быть адресованы как постоянному персоналу, так и студентам. Определение места для интервью: Важно, чтобы во время проведения интервью никто посторонний не мог слышать, что говорит интервьюируемый, что бы создать максимально комфортную обстановку, чтобы он/она могли сосредоточиться на ваших вопросах. Возможно, лучшим выбором будет отдельный кабинет, где вы будете наедине, и возможные помехи будут сведены к минимуму. Желательно, чтобы место для интервью находилось недалеко от места работы интервьюируемого, чтобы не отвлекать его надолго от прямых обязанностей. Выбор интервьюируемого: Желательно провести опрос как минимум по два сотрудника каждой категории медицинских работников (сестер, акушерок, врачей различных специальностей, студентов и интернов/резидентов). Рассмотрите возможность проведения интервью сотрудников из вспомогательных служб, которые часто контактируют с пациентами (например, лаборантов, санитарок и т.д.). В начале рабочего дня попросите список сотрудников, которые находятся на дежурстве в день проведения оценки. Старайтесь вызывать сотрудников сами для соблюдения конфиденциальности, а не предоставлять руководителю общий список. Подготовьте необходимое кол-во форм интервью. Проведение интервью Как начать интервью: Так как основная цель опроса - получение честного мнения, необходимо быть уверенным, что интервьюируемый точно понимает цели опроса, доверяет эксперту, знает и надеется, что интервью будет полностью конфиденциальным. Перед началом опроса еще раз объясните сотруднику: - Целью является получение его прямого мнения об опыте работы в больнице, а также о том, какие проблемы существуют и как они могут быть решены - Он/она абсолютно свободны в принятии решения об участии в интервью - Опрос будет проведен в конфиденциальной обстановке в удобное для него время - Не существует понятия «правильный» ответ, он/она имеют право отказаться отвечать на любой из вопросов 195 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) - Коллеги и руководители никогда не узнают того, о чем он говорил во время опроса - Его/ее мнение, высказывания могут быть использованы во время встречи с персоналом или в отчете, но его имя не будет упомянуто ни в одном устном сообщении или письменном документе. Проведение интервью: форма для опроса будет вашим помощников во время разговора с интервьюируемым. Не стоит показывать опросник собеседнику для исключения влияния содержания на его ответы. Задавайте вопросы по одному. Используйте собственные пояснения по вопросу только в том случае, если собеседнику что-то не понятно в формулировке. В конце некоторых вопросов имеются «примеры». Они приведены, прежде всего, для лучшего понимания сути вопроса и той информации, которую Вы пытаетесь обнаружить, но не нужно зачитывать примеры, что, также может повлиять на ответы интервьюируемого. Кроме того, примеры содержат не только «правильные» ответы. Запишите ответ в правой части таблицы. Не настаивайте на ответе, если чувствуете, что ваш собеседник по каким-то причинам не хочет на него отвечать. Сделайте пометку для себя и продолжите интервью. Часто интервьюируемый отвечает односложно: «Да» или «Нет», старайтесь записывать ответ собственными словами собеседника, в том виде, каком они прозвучали, не пытайтесь обобщить высказанную точку зрения. Запись фактических слов часто помогает лучше понять, что же именно хочет сказать интервьюируемый. Поставьте комментарии в кавычки. Например: “у нас реальные проблемы с водоснабжением, иногда воды в водопроводе нет целыми днями, как мы можем мыть свои руки для профилактики инфекций?” Если необходимо, используйте для комментариев дополнительный лист. Окончание интервью: Если респондент выскажет пожелание ознакомиться с ответами – зачитайте ему их, при этом он имеет право внести поправки. Поблагодарите сотрудника за время, которое он вам уделил. Пожалуйста, не оставляйте формы в местах, где их могут прочитать люди, не входящие в состав команды экспертов. После каждого интервью, прочитайте его еще раз и убедитесь, что вы подчеркнули или выделили другим способом, особенно важные мысли респондента, которые будет иметь значение при обсуждении результатов оценки и во время встречи по ее итогам. Вы также можете использовать таблицу с основными слабыми и сильными сторонами системы и выводами, которая расположена в конце раздела инструмента с формами интервью. 196 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Опрос медицинских работников/студентов/интернов Страна: Регион: Город: Код учреждения: Интервью № _____ ЧАСТЬ 1: ПРОФЕСИОНАЛНЫЕ ДАННЫЕ ТОЛЬКО ДЛЯ ПЕРСОНАЛА: Ответ Специальность Место работы (подразделение) Должность, сфера ответственности Вы работает по Вашей основной специальности? В каком году Вы получили сертификат (другой документ, разрешающий работать по специальности) по Вашей основной специальности? Имеете ли Вы какие-либо другие специальности, подтвержденные документально? Пожалуйста, уточните: наименование специальности, год получения сертификата/лицензии Стаж работы по специальности? Как давно Вы работаете в данном учреждении? Как долго Вы работаете в отделении? В последней должности? ТОЛЬКО ДЛЯ СТУДЕНТОВ: Ответы Наименование курса Год обучения Ожидаемое время окончания учебы и начала работы по специальности Когда Вы начали проходить практику в данной больнице? Когда заканчиваете? В каком отделении проходите практику в настоящее время? Когда Вы начали проходить практику в данном отделении? Когда заканчиваете? Есть ли какие-то конкретные навыки, которые Вы должны получить за время практики? Как они будут оцениваться? Пожалуйста, коротко поясните: Есть ли у Вас наставник из числа медицинских работников отделения? Если да: 197 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) o Как много студентов в настоящее время работают вместе с Вами под руководством данного наставника? o Как часто Вы работаете вместе с наставником? С кем Вы можете посоветоваться, и кто оказывает Вам поддержку во время работы? Как Вы думаете, студентов слишком много? Слишком мало? Как Вы чувствуете, Вы получили свободы в Вашей работе слишком много? Слишком мало? ЧАСТЬ 2: СИСТЕМА ПОДДЕРЖКИ БОЛЬНИЦЫ Персонал Ответы Достаточное ли кол-во персонала работает в Вашем отделении? Правильное ли сочетание опытных и молодых специалистов во время дежурств? Возможно, не хватает каких-то конкретных специалистов (акушерок, докторов и т.д.)? В случае если персонала не хватает, в какие периоды это особенно заметно (ночное время, выходные дни и т.п.)? Если больница является клинической базой для обучения студентов/интернов, имеется ли достаточное кол-во сотрудников для качественного обучения (поддержки)? Как Вы считаете, сотрудники для помощи студентам (хотя бы частично), или студенты для помощи сотрудниками? Высока ли текучесть сотрудников? Если да, то почему? Другие комментарии Условия работы Ответы Далеко ли находится работа от Вашего дома? Если да, то насколько трудно добираться до работы? Как дорого? Предоставляет ли Вам больница бесплатное или недорогое жилье? 198 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Если у Вас есть дети, оказывает ли Вам учреждение поддержку в уходе за детьми и их обучении? Удовлетворены ли Вы графиком своей работы? ТОЛЬКО ДЛЯ ПЕРСОНАЛА: Как вы думаете, ВЫ получаете справедливую зарплату? ТОЛЬКО ДЛЯ ПЕРСОНАЛА: Удовлетворены ли Вы исполнением Ваших прав на пропуск работы по болезни или выходные? ТОЛЬКО ДЛЯ ПЕРСОНАЛА: Имеются ли какие-то меры поощрения (награды) для сотрудников, которые выполняют свою работу особенно хорошо? Если да: Пожалуйста, поясните: ТОЛЬКО ДЛЯ ПЕРСОНАЛА: Применяются ли к медицинским работникам, которые работают не всегда хорошо наказания в любом виде? Если да: Пожалуйста, уточните: Оборудование и расходные материалы Ответы Основываясь на Вашем опыте, пожалуйста, прокомментируйте наличие и качество следующих элементов медицинской помощи в Вашем отделении или больнице. Если есть какие-либо недостатки, пожалуйста, приведите конкретные примеры: Лабораторная диагностика Оборудование (например, дыхательные мешки и маски, фетальные мониторы, аппараты УЗИ и т.п.) Медикаменты, включая растворы для инфузии, препараты крови Одноразовый расходный материал (например, шприцы, марля и т.д.) Вода и электричество Оборудование и материалы для уборки и дезинфекции Кровати для женщин, детские кроватки, постельное белье Питание для женщин Туалеты, душевые, ванные комнаты для женщин Карты, истории болезни, журналы и т.п. 199 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Другое Ограничения доступности помощи для пациентов Ответы Часто ли пациенты поступают в больницу поздно (непосредственно перед рождением ребенка или с осложнениями)? Если да, почему это происходит? Примеры: НЕ ЧИТАТЬ ВСЛУХ: o Культурные традиции o Стоимость (плата за оказание помощи) o Отсутствие транспорта (или высокая плата за проезд до больницы) o Женщина не имеет право голоса – зависимость от членов семьи Имеются ли проблемы при переводе пациентов в учреждения более высокого уровня? Если да, то, какие проблемы? Примеры – НЕ ЧИТАТЬ ВСЛУХ: o Отсутствие четких критериев для перевода o Задержка в принятии решения о переводе o Неадекватная помощь до перевода o Транспортные проблемы (нехватка или отсутствие санитарного транспорта) o Противодействие семьи (культурные традиции или необходимость оплаты) Имеются ли проблемы при переводе пациентов из вашей больницы в учреждение более высокого уровня? Примеры – НЕ ЧИТАТЬ ВСЛУХ: o Отсутствие четких критериев для перевода o Задержка с принятием решения о переводе o Трудности с проведением адекватного лечения до перевода o Транспортные проблемы (нехватка или отсутствие санитарного транспорта) o Противодействие семьи по различным причинам: культурные, необходимость платы 200 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ЧАСТЬ 3: РУКОВОДСТВА, ВЕДЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ, СОБЛЮДЕНИЕ ПРАВ ПАЦИЕНТОВ Клинические руководства/Ведение отдельных случаев Ответы Как Вы думаете, достаточно информационных источников и руководств, к которым Вы имеете доступ в больнице? Считаете ли Вы, что отсутствие согласованных стандартов оказания помощи является проблемой в вашем учреждении, отделении? Имеются ли какие алгоритмы/плакаты/памятки непосредственно рядом с местом вашей работы? Если да, где они находятся, и имеете ли Вы к ним свободный доступ? Имеются ли какие-либо руководства/протоколы в отделении, где вы работаете? Если да, где они хранятся, и имеет ли Вы к ним свободный (в том числе бесплатный) доступ? Если на месте Вашей работы руководств нет, где Вы можете получить их при необходимости? Примеры – НЕ ЧИТАТЬ ВСЛУХ: o Старшие коллеги o Библиотека o Интернет Привлекались ли Вы лично к разработке местных руководств и протоколов? Если да, пожалуйста, поясните: Аудит и разборы клинических случаев Ответы Проводятся ли в Вашей больнице рабочие совещания/конференции для обсуждения клинических случаев, результатов аудита? Если да: Проводятся ли регулярно? Как часто? Когда было последнее совещание? Вы участвовали? Как Вы думаете, такие совещания/встречи полезны? 201 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Можете ли Вы привести в пример какое- то практическое решение, которое было вынесено в результате такого совещания и как оно повлияло на качество помощи? Это решение внедрено? Если да, что конкретно улучшилось? Сотрудников, допустивших ошибки при оказании клинической помощи, наказывают (например, выносят выговор)? Если да, то как? Делали ли Вы когда-нибудь предложения по улучшению качества помощи? Если да, приведите пример: Если Вы делали предложение, были ли Вы выслушаны? Что было сделано? Как Вы чувствуете, предоставляется ли Вам достаточно возможности участвовать в обсуждении и высказывать свое мнение по следующим вопросам: o Возможные риски и проблемы o Как улучшить качество помощи Аккредитация учреждения или поддерживающие визиты Ответы Проводилась ли аккредитация вашего учреждения или внешние поддерживающие визиты? Если да, как часто и кем они проводятся? Когда был последний случай? Информировали ли Вас заранее о его проведении, в том числе о сроках? Если да, готовились ли Вы к визитам? Пожалуйста, укажите, в чем заключалась подготовка: После визита, были ли какие-то изменения внесены в практику на вашем рабочем месте? Если да, пожалуйста, кратко опишите: Что Вы думаете по поводу аккредитации/поддерживающих визитов? Информирование пациентов и соблюдение прав пациентов Ответы Как Вы думаете, Ваши пациентки 202 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) хорошо информированы о том, как правильно ухаживать за собой и ребенком? В какой период пребывания в больнице наиболее полезно предоставлять информацию, консультировать пациенток? Как Вы думаете, обязательно ли взятие согласия у пациентов перед проведением манипуляции, вмешательства? В случае если женщина и ее родственники имеют разные мнения по клиническим вопросам, кого Вы должны слушать в первую очередь? Как Вам кажется, достаточно ли Вам времени для информирования пациентов? Имеются ли в отделении какие-либо информационные материалы для женщин (брошюры, листовки, плакаты и т.п.)? Как Вы считаете, методы обезболивания для женщин и новорожденных, которые используются в Вашей больнице, достаточно эффективны? Имеется ли какой-то приказ, другой документ, в котором прописаны права пациентов в Вашей больнице? Каковы правила соблюдения конфиденциальности при сборе данных о пациентах? Что Вы знаете о том, как соберется информация от пациентов, их мнение о качестве оказанной им помощи? ЧАСТЬ 4: ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ ТОЛЬКО ДЛЯ ПЕРСОНАЛА: обучение на рабочем месте (в учреждении) Ответы Требуется ли от Вас обязательное участие в тренингах в учреждении или с отрывом от работы (непрерывное образование)? Если да: o Как много часов обучения/кредитов Вы должны получить? И за какой период? o Это местный или национальный стандарт? 203 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Принимали ли Вы участие во всех тренингах и других обучающих мероприятий, организованных в учреждении в течение последнего года? Если, да: пожалуйста, уточните: o Тема и продолжительность o Тренинги проходят в Ваше рабочее время, приходится брать неоплачиваемый отпуск или в ваше свободное время? o Кто оплачивал участие (Вы сами, учреждение, внешний спонсор)? o Получали ли Вы дополнительные деньги (например, суточные)? Принимали ли Вы участие во всех тренингах и других обучающих мероприятий, организованных вне учреждения в течение последнего года? Если, да: пожалуйста, уточните: o Тема и продолжительность o Тренинги проходят в Ваше рабочее время, приходится брать неоплачиваемый отпуск или в ваше свободное время? o Кто оплачивал участие (Вы сами, учреждение, внешний спонсор)? o Получали ли Вы дополнительные деньги (например, суточные)? Как бы Вы оценили качество семинаров, в которых принимали участие за последний год? Насколько полезны и какое имеют отношение к Вашей практике те знания, которые Вы получили на этих курсах? ТОЛЬКО ДЛЯ ПЕРСОНАЛА: Ротация персонала Ответы Проводится ли ротация персонала между подразделениями регулярно? Если да, как часто проводится ротация? Если ротация проводится, нравится ли Вам такая система? По Вашему мнению, какие положительные и отрицательные стороны имеются? ТОЛЬКО ДЛЯ ПЕРСОНАЛА: Карьера Ответы Имеются ли у Вас лично возможности карьерного роста в данном учреждении? Если да: пожалуйста, поясните: Что Вы думаете по этому поводу? 204 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ТОЛЬКО ДЛЯ ПЕРСОНАЛА: Командная работа и взаимопомощь Ответы Ощущаете ли Вы поддержку коллег? Если да: как Вы поддерживаете друг друга? Чувствуете ли Вы поддержку Вашего руководителя/руководителей? Если да: как они оказывают поддержу Вам? Чувствуете ли Вы поддержку Ваших коллег – членов общественных профессиональных организаций? Если да: как они оказывают поддержку? Наблюдали ли ВЫ когда-нибудь межличностные конфликты между коллегами? Какие шаги предпринимаются для разрешения этих конфликтов? Есть ли в учреждении официально назначенный специалист (не являющийся Вашим руководителем) с которым Вы могли бы обсудить любые вопросы, включающие следующие: o Ваши потребности в профессиональном развитии o Конфликты и проблемы на работе o Профессиональные/\этические проблемы, возникающие во время оказания помощи или при разборе клинических случаев Если да: как часто Вы встречаетесь с таким человеком? Общая удовлетворенность работой: Ответы ТОЛЬКО ДЛЯ ПЕРСОНАЛА: Вы хотели бы продолжить работу в данном учреждении, или, возможно, хотели бы сменить место работы? Почему? ТОЛЬКО ДЛЯ СТУДЕНТОВ: После окончания учебного заведения Вы бы хотели работать в данном учреждении? Или где-то еще? Почему? Есть ли что-то еще, что могло бы улучшить мнение о данной больнице? Если да: Пожалуйста, поясните: Какие комментарии Вы бы хотели добавить? 205 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ВЫВОДЫ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОПРОСА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ОСНОВНЫЕ СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. ОСНОВНЫЕ СЛАБЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. КОММЕНТАРИИ: 1. 2. 3. 4. 5. 206 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ПРИЛОЖЕНИЕ B: Опрос пациенток (беременных и женщин после родов) Проведение опроса пациентов является неотъемлемой частью процесса оценки, а интервьюеры – частью команды. Перед визитами в учреждения интервьюеры должны пройти адекватную подготовку для знакомства с инструментом, а также обучение методикам эффективного интервьюирования, чтобы, используя эти знания на практике, быстрее завоевывать доверие собеседника и получать достоверную информацию «из первых рук» - чрезвычайно важную для объективизации оценки. Необходимо заранее проинформировать руководителей больницы о принципах проведении интервью, в том числе о том, что интервьюеры будут сами отбирать пациентов, безусловно, после получения их согласия (чтобы избежать предвзятости мнений и «цензуры» потенциально критических оценок). Попросите руководителей учреждения определить подходящее место для проведения опросов. Во время работы интервьюеров остальные члены команды экспертов должны оказывать им поддержку и помощь. Подготовка к опросу Изучите формы для опроса: Пожалуйста, внимательно прочитайте все формы для интервью. Если что-то сталось непонятным, обратитесь за помощью к опытным экспертам. Вы можете попрактиковаться в проведении опроса в паре с кем-нибудь из членов команды. Обратите внимание, что некоторые разделы опросника применимы для определенной категории пациенток (для беременных, или родильниц). Тем не менее, в процессе разговора Вы можете самостоятельно решить о целесообразности (применимости) вопроса в конкретной ситуации. Определение места для интервью: Важно, чтобы во время проведения интервью никто из сотрудников не мог слышать, что говорит пациентка, так как это может повлиять на откровенность ответов. Если это возможно, следует проводить интервью «Один-на- Один», чтобы другие пациентки или родственники не слышали ее ответов. Женщина должна чувствовать себя максимально комфортно и спокойно, чтобы могла полностью сосредоточиться на Ваших вопросах. В случае если пациентка ограничена в передвижении (например, у нее постельный режим) сделайте все возможное чтобы обеспечить конфиденциальность, выберете такой момент, когда возможность нарушений данного условия будет минимальной. Возможно, лучшим местом для проведения опроса будет отдельный кабинет (или палата), где вы сможете поговорить без посторонних (конечно же, мать может взять своего ребенка). Предупредите персонал о том, где Вы планируете проводить опрос, чтобы они знали, где искать пациентку в случае необходимости. Обратитесь к сотрудникам в случае, если Вы испытываете трудности в поиске подходящего места для интервью Выбор интервьюируемого: Вам необходимо провести опрос пациенток из нескольких групп: беременных, поступивших в дородовое отделение или на роды, а также у женщин в послеродовом периоде. Попытайтесь проинтервьюировать пациенток в различных ситуациях, чтобы услышать как можно больше точек зрения, например: Беременные, которые находятся в дородовом отделении или в начале родов. В этом случае следует пропустить раздел 3 и сразу же перейти к разделу 4. Женщины после родов:  У которых были вагинальные роды и здоровый ребенок  Матери после КС  Женщины, ребенок у которых родился преждевременно, или нездоров, или оказался в неонатальном отделении по каким-либо причинам. Опрашивая таких 207 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) пациенток, Вы можете получить очень полезную информацию, но необходимо соблюдать тактичность, задавая вопросы о здоровье ребенка и о той поддержке и помощи, которую она получает от медицинских работников  Пациентки, родившие примерно 3 месяца назад. Так как восприятие опыта рождения по прошествии некоторого времени может значительно отличаться Подготовьте необходимое кол-во форм интервью. Проведение интервью Как начать интервью: Так как основная цель опроса - получение честного, непредвзятого мнения, необходимо быть уверенным, что интервьюируемый точно понимает цели опроса, доверяет эксперту, знает и надеется, что интервью будет полностью конфиденциальным. Перед началом опроса еще раз объясните пациентке: - Целью является получение ее личного мнения об опыте пребывания в больнице, а также о том, как медицинская помощь может быть улучшена - Она абсолютно свободна в принятии решения об участии в интервью - Опрос будет проведен в конфиденциальной обстановке, так чтобы другие не могли слышать ее ответы, в удобное для нее время - Не существует понятия «правильный» ответ, она имеют право отказаться отвечать на любой из вопросов - Она может остановить интервью в любое время, или, если она просто нуждается в отдыхе, опрос может быть продолжен в любое время - Ее мнение, высказывания могут быть использованы во время встречи с персоналом или в отчете, но ее имя не будет упомянуто ни в одном устном сообщении или письменном документе. Проведение интервью: форма для опроса будет вашим помощником во время разговора с пациенткой. Не стоит показывать опросник собеседнику для исключения влияния содержания на его ответы. Задавайте вопросы по одному. Используйте собственные пояснения по вопросу только в том случае, если собеседнику что-то не понятно в формулировке. Запишите ответы в правой части таблицы. Убедитесь что обстановка по-прежнему дружелюбная, Вы поддерживаете оптимизм и непредвзятое отношение. Не настаивайте на ответе, если чувствуете, что ваш собеседник по каким-то причинам не хочет на него отвечать. Сделайте пометку для себя и продолжите интервью. Часто интервьюируемый отвечает односложно: «Да» или «Нет», старайтесь записывать ответ собственными словами собеседника, в том виде, каком они прозвучали, не пытайтесь обобщить высказанную точку зрения. Запись фактических слов часто помогает лучше понять, что же именно хочет сказать интервьюируемый. Поставьте комментарии в кавычки. Например: “я хотела, чтобы мама осталась в родильном зале и держала меня за руку, но акушерка сказала ей выйти на улицу, и мне было очень страшно” Если необходимо, используйте для комментариев дополнительный лист. Окончание интервью: Если пациентка выскажет пожелание ознакомиться с ответами – зачитайте их, при этом она имеет право внести поправки. Женщины быстро утомляются в этот период, поэтому поблагодарите ее за время, которое она вам уделила. Пожалуйста, не оставляйте формы в местах, где их могут прочитать люди, не входящие в состав команды экспертов. После каждого интервью, прочитайте его еще раз и убедитесь, что вы подчеркнули или выделили другим способом, особенно важные мысли респондента, которые будет иметь значение при обсуждении результатов оценки и во время встречи по ее итогам. Вы также можете использовать таблицу с основными слабыми и сильными сторонами системы и выводами, которая расположена в конце раздела инструмента с формами интервью. 208 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Опрос пациентов Страна: Регион: Город: Код учреждения: Интервью №__________ ЧАСТЬ 1: ПЕРСОНАЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ AND ACCESS Информация о пациентке/акушерский анамнез Ответы Сколько Вам лет? Кто Вы по профессии? Это Ваш первый ребенок? Если нет, как много детей у Вас в семье? Другие дети также родились в этой больнице? Если нет, где они родились? Были ли у Вас роды путем Кесарева сечения? Подготовка к родам, знания об осложнениях, доступность помощи Ответы Вы посещали медицинского работника во время беременности? Если да, сколько было визитов? Где ВЫ наблюдались во время беременности? Были ли у Вас какие-то осложнения во время беременности? Если да, пожалуйста, уточните какие: Во время визитов давали ли Вам какие-то советы о подготовке к родам? Если да, какие советы Вам давали? Платили ли Вы за что-либо во время визитов? Если да, была ли плата непосильной для вашей семьи? Рекомендовал ли Вам медицинский работник рожать в этой больнице? Если да, кто конкретно говорил и когда? Если нет, почему Вы выбрали данную больницу? 209 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Вас перевезли в эту больницу из другой? Если да, расскажите о своем опыте Вы живете далеко от больницы? Как Вы добирались до нее? Должны ли Вы были получить разрешение на посещение медработника во время беременности от своего мужа или другого члена семьи? Если да, в каких случаях и было ли это проблемой? Должны ли Вы были просить/занимать деньги на поездку до больницы? Как вы оцениваете, легко, или трудно Вам добираться до этой больницы? ЧАСТЬ 2: ПОМОЩЬ ВО ВРЕМЯ РОДОВ Поступление Ответы Назовите, пожалуйста, причину, по которой Вы обратились в больницу и были госпитализированы? Пожалуйста, коротко поясните: После того как Вы добрались до больницы как долго Вы ожидали первого осмотра медицинским работником? Было ли Вашей подруге или члену семьи позволено остаться в том же помещении, где проводился первичный осмотр? Объясняли ли медицинские работники то, что они делали? Понимали ли Вы то, что он делали? Объясняли ли медицинские работники, что они собираются делать дальше? Чувствовали ли Вы себя комфортно во время приема в больницу? Если нет, что нужно было бы сделать лучше? Помощь во время родов Ответы Были ли у вас какие-то медицинские проблемы во время родов? Если да, коротко опишите: Разрешалось ли Вам пить во время схваток? Разрешалось ли Вам есть в течение 210 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) родов? Разрешалось ли Вам свободно передвигаться во время родов? Находился ли медицинский работник большую часть времени с Вами в родовой палате? В каждой смене медицинских работников был кто-то один, кто ухаживал за Вами, или таких было несколько? Разрешалось ли Вашей подруге или члену семьи оставаться Вами в родовой палате в течение всех родов? Была ли еще одна (или несколько) рожениц в одной с вами родовой? Чувствовали ли Вы себя достаточно комфортно в родовой палате? Если да, пожалуйста, поясните: Поддержка персонала Ответы На протяжении родов медицинские работники оказывали Вам поддержку любым из перечисленных ниже способом: Находились с Вами так долго как возможно Да [ ] Нет [ ] Обеспечивали приватность обстановки Да [ ] Нет [ ] Объясняли течение родов Да [ ] Нет [ ] Поощряли, хвалили, успокаивали Вас Да [ ] Нет [ ] Предлагали и помогали принять удобную позу Да [ ] Нет [ ] Предлагали и помогали гулять Да [ ] Нет [ ] Оказывали помощь Вашему помощнику Да [ ] Нет [ ] Предлагали и поощряли питье во время схваток Да [ ] Нет [ ] Предлагали и поощряли прием легкой пищи Да [ ] Нет [ ] Обеспечивали чистоту и сухость Да [ ] Нет [ ] Прикладывали теплые или холодные компрессы Да [ ] Нет [ ] Помогали принимать душ или ванну Да [ ] Нет [ ] 211 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Предлагали и использовали специальные техники расслабления и дыхания Да [ ] Нет [ ] Предлагали и проводили массаж Да [ ] Нет [ ] Предлагали послушать музыку Да [ ] Нет [ ] Предлагали и использовали приемы концентрации внимания Да [ ] Нет [ ] В целом, довольны ли Вы той поддержкой, которую оказали медицинские работники во время ролов Обезболивание Ответы Были ли какие-то процедуры/вмешательства, ситуации болезненными для Вас? Если да, пожалуйста, опишите: Вам предлагалось обезболивание? Если да, то, что конкретно предлагалось? o Эпидуральная анальгезия o Вдыхание закиси азота o Теплая ванна o Другие, поясните: Использовали ли Вы какие-либо другие методы обезболивания? Если да, пожалуйста, укажите какие Были ли какие-то процедуры/вмешательства, ситуации болезненными для Вашего ребенка? Если да, пожалуйста, опишите их, а также укажите то, что было сделано для обезболивания ЧАСТЬ 3: ПОМОЩЬ ВО ВРЕМЯ РОЖДЕНИЯ РЕБЕНКА И В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ (исключите для еще не родивших женщин) Помощь во время рождения ребенка Ответы Были ли какие-то медицинские проблемы во время рождения ребенка? Если да, пожалуйста, поясните коротко: Каким способом родился ребенок – через естественные родовые пути (вагинально), путем кесарева сечения, были ли наложены щипцы или вакуум? Если были вагинальные роды: 212 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) o Вам предложили тужиться тогда когда Вы сами этого захотели? o Что Вам объясняли о том как надо тужиться? o Во время потуг Вас просили лежать? o Был ли Вам предоставлена возможность выбора позиции, в которой бы Вы хотели родить ребенка? o В какой позиции Вы его родили? Объяснял ли медработник, что с Вами происходит во время рождения ребенка? Если да, были ли Вам понятны эти объяснения? Вы рожали одна в палате или были еще роженицы кроме Вас? Если да, что Вы думаете об этом? Находились ли Ваша подруга или родственник во время рождения ребенка вместе с Вами? Если у Вас был составленный во время беременности план родов, принимался ли он во внимание? В целом, вы чувствовали себя комфортно, ощущали ли поддержку во время рождения ребенка? Пожалуйста, поясните: Помощь новорожденным Ответы Здоров ли Ваш ребенок? пожалуйста, поясните: Был ли Ваш ребенок помещен на Ваш живот или грудь сразу же после рождения? Ребенка сразу после родов забрали? Если да: o Куда и почему? o Через какое время ребенка принесли обратно? Находился ли ребенок вместе с Вами в одной палате? Если нет, где находился ребенок? Поощряли ли сотрудники контакт-К- коже с ребенком? Ваш ребенок родился рано (недоношенным) или маловесным? Если да, предлагалась ли Вам 213 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) использовать методику «Кенгуру»? Оказывал ли медперсонал Вам помощь в купании ребенка и смене подгузников? Могли ли Вы получать информацию о вашем ребенке в любое время или только в определенные часы? Вскармливание новорожденного Ответы Как Вы кормите Вашего ребенка (исключительно грудное молоко, молочные смеси, другой способ)? Если Вы не кормите ребенка грудью, не могли бы Вы сказать почему? Если грудное вскармливание: первый раз приложили ребенка к груди в родовой палате? Если грудное вскармливание: Были ли у Вас какие-либо проблемы с кормлением грудью? Если да, какие проблемы, пожалуйста, уточните: Если грудное вскармливание: если проблемы с грудным вскармливанием были, давали ли Вам медицинские работники практические советы о том, как их решить? Если грудное вскармливание: Если Ваш ребенок находится отдельно от Вас, разрешено ли Вам кормить его грудью непосредственно в том отделении, где он находится? Если грудное вскармливание: Если Ваш ребенок слишком слаб, чтобы вскармливаться грудью, показывал ли Вам медицинский персонал как правильно сцеживать молоко из груди? В целом, Вы ощущали достаточно помощь и поддержку в вопросах вскармливания? Пожалуйста, поясните: Помощь больным детям Ответы У Вашего ребенка есть какие-либо проблемы со здоровьем? Если да, как его лечили? Знаете ли ВЫ, какие лекарства ему вводили и процедуры проводили? Имеете ли Вы информацию, что 214 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) собираются делать с ребенком: выписывать домой или переводить в другое медицинское учреждение? Вы удовлетворены той помощью, которая оказывается Вашему ребенку? Помощь в послеродовом периоде и планирование семьи (контрацепция) Ответы Были ли у Вас какие-либо медицинские проблемы в послеродовом периоде? Если да, пожалуйста, поясните: Вы удовлетворены тем, какую помощь оказали для обезболивания после родов? Для пациенток после Кесарева сечения: удовлетворены ли Вы той помощью, которую получили в грудном вскармливании, подмывании ребенка и смене подгузников? Вы использовали контрацептивы до этой беременности? Если да, чем Вы пользовались? Какой метод/методы? Хотели бы использовать контрацепцию в дальнейшем, чтобы не забеременеть снова слишком быстро после родов? Обсуждали ли Вы с медицинскими работниками вопросы контрацепции в течение данной госпитализации? Если да, Вы удовлетворены теми советами, которые получили? ЧАСТЬ 4: УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ МАТЕРИ И УВАЖЕНИЕ, И СОБЛЮДЕНИЕ ПРАВ ПАИЦЕНТОВ Преемственность, доступность помощи. Уважение и соблюдение прав Ответы ВЫ уже знаете, кто из медицинских работников будет наблюдать за Вами в послеродовом периоде? Если да, когда и где Вы уже встречались? Представляется ли медицинские работники при встрече с Вами? Находились ли в родовой палате посторонние Вам люди (например, студенты)? Если да, спрашивали они у Вас 215 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) разрешения присутствовать? Спрашивал ли у Вас медицинский работник согласия перед проведением какой-либо клинической процедуры, например влагалищного исследования? Проводились ли какие-либо вмешательства без Вашего согласия? Если да, пожалуйста, поясните, какие: Имели ли Вы возможность задавать любые вопросы медперсоналу о Вашем состоянии или состоянии здоровья Вашего ребенка? Если да: o Понятны ли были Вам ответы медицинских работников? o Как бы Вы охарактеризовали их отношение к Вам? Были ли ситуации, когда медицинские работники давали разные советы или предоставлял разную информацию по одному и тому же вопросу? Обсуждали ли Вы изменения в плане лечения с персоналом? Имели ли Вы возможность просить ознакомиться с медицинскими документами, касающимися помощи, которая оказывается Вам или Вашему ребенку? Если да, позволяли ли Вам читать медицинскую документацию? Вы знаете процедуру обращения с жалобой, если Вам кажется, что с Вами обращаются без должного уважения и внимания? Условия пребывания Ответы Позволялось ли кому-то посещать Вас? Все туалеты и душевые, ванные в рабочем состоянии, чистые? Если предусмотрено кормление пациентов, было ли питание качественным и достаточным по объему? Должны ли Вы были платить за что-либо во время пребывания в больнице? Должны ли Вы за что-то заплатить перед выпиской? Если да, то, пожалуйста, поясните, как много вы уже заплатили (или заплатите) и 216 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) за что: Это дорого для Вас рожать ребенка в этой больнице? Вам пришлось занять деньги? ТОЛЬКО для женщин после родов: продолжительность пребывания в больнице короче/длиннее, чем бы Вам хотелось? Если да, почему? В целом, Вы чувствуете, что помощь медперсонала, оказанная Вам лично, была достаточной? ТОЛЬКО для женщин после родов: В целом, вы чувствуете, что помощь медперсонала, оказанная Вам в уходе за ребенком была достаточной? В целом, чувствовали ли Вы, что персонал относится к Вам с уважением? Уважали ли медицинские работники Ваши собственные, культурные, религиозные чувства? Пожалуйста, поясните: В целом, Вы удовлетворены качеством обезболивания, если это было необходимо? Предложенным выбором методов обезболивания и имели ли Вы возможность выбора? Пожалуйста, поясните: Есть ли у Вас предложение по улучшению качества помощи женщинам и их детям в данной больнице? ВЫВОДЫ ПО ОПРОСУ ПАЦИЕНТОК НАИБОЛЕЕЕ СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. НАИБОЛЕЕ СЛАБЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. 217 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) КОММЕНТАРИИ: 1. 2. 3. 4. 5. ЧАСТЬ 5 ПОДВЕДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ОЦЕНКИ. РАЗРАБОТКА ПЛАНА ДЕЙСТВИЙ 218 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Согласование результатов оценки и разработка плана действий ШАБЛОН 1. Обобщение результатов в группах специалистов Каждая группа экспертов может использовать настающую матрицу для обсуждения общих результатов оценки, баллов, подготовки к общему обсуждению в экспертной группе и встрече с персоналом. Акушерки НАИБОЛЕЕЕ СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. НАИБОЛЕЕ СЛАБЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. КОММЕНТАРИИ: 1. 2. 3. 4. 5. Акушеры-гинекологи НАИБОЛЕЕЕ СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. НАИБОЛЕЕ СЛАБЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 219 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 3. 4. 5. КОММЕНТАРИИ: 1. 2. 3. 4. 5. Неонатологи НАИБОЛЕЕ СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. НАИБОЛЕЕ СЛАБЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. КОММЕНТАРИИ: 1. 2. 3. 4. 5. Мнение клиентов НАИБОЛЕЕ СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 220 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 5. НАИБОЛЕЕ СЛАБЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. КОММЕНТАРИИ: 1. 2. 3. 4. 5. 221 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ШАБЛОН 2. Общая оценка Используйте данный шаблон во время заключительного совещания экспертной группы. Определите приоритетные области оказания помощи, которые требуют улучшения в первую очередь. Основываясь на шаблонах 1 и 2, обсудите в группе, какие темы для обсуждения во время заключительной конференции будут основными. Система поддержки больницы Оценка: Акушерство Оценка: Неонатолог ия 1.1 Инфраструктура, персонал, основные системы обеспечения 1.2 Статистика, информационная система, медицинская документация 1.3 Обеспечение лекарствами, доступность медикаментов 1.4 Оборудование 1.5 Расходные материалы 1.6 Лабораторная служба 1.7 Инфраструктура учреждения Медицинская помощь при отдельных состояниях 2. Нормальные роды 3. Кесарево сечение 4. Акушерские осложнения и экстренная помощь 5. Базовая помощь новорожденным 6. Помощь больным новорожденным 7. Специализированная неонатальная помощь 8. Мониторинг и последующее наблюдение Организация помощи 9. Профилактика инфекций 10. Руководства и аудит 11. Доступность стационарной помощи и непрерывность помощи 12. Права пациентов 222 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ШАБЛОН 3. План действий в учреждении Обсудите результаты оценки с руководителями учреждения, поясните те положения, которые будут непонятны, приведите реальные примеры для лучшего понимания. Обсудите их восприятие, и меры, которые могли бы быть приняты для улучшения качества оказываемой помощи. Обсудите важность и целесообразность каждого действия. Оформите план с помощью следующей матрицы. ПРИОРИТЕТНЫЕ ПРОБЛЕМЫ НЕОБХОДИМЫЕ ДЕЙСТВИЯ (ВКЛЮЧАЯ ПРЕОДОЛЕНИЕ ПРЕПЯТСТВИЙ) ОТВЕТСТВЕННЫЙ СОТРУДНИК И СРОКИ ВЫПОЛНЕНИЯ Hospital Care for Mothers and Newborns: Quality Assessment and Improvement Tool Second Edition (2014) ШАБЛОН 4. План действий. Национальный уровень После обсуждения результатов оценки обсудите необходимые действия для повышения качества помощи. Следующая матрица может быть полезной для разработки плана действий. ФУНКЦИИ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИОРИТЕТНЫЕ ПРОБЛЕМЫ НЕОБХОДИМЫЕ ДЕЙСТВИЯ (ВКЛЮЧАЯ ПРЕОДОЛЕНИЕ ПРЕПЯТСТВИЙ) ОТВЕСТВЕННЫЙ И СРОКИ ВЫПОЛНЕНИЯ 1. Руководство и стратегическое управление 2. Предоставление услуг 3. Инфраструктура, материальные ресурсы 4. Человеческие ресурсы 4. Финансы 5. Система информации Hospital Care for Mothers and Newborns: Quality Assessment and Improvement Tool Second Edition (2014)

Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Систематический, основанный на стандартах подход, предполагающий широкое участие всех заинтересованных сторон Вторая редакция (2014) Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Выражение признательности Настоящее издание является второй редакцией документа «Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным», который был впервые опубликован Европейским Региональным Бюро ВОЗ в 2009 году. Вторая редак- ция инструмента подготовлена сотрудниками Института здоровья детей (The Institute of Child Health IRCCS Burlo Garofolo), Триест, Италия – сотрудничающего центра ВОЗ, в процессе консультаций с Европейским Региональным Бюро ВОЗ. Координаторы: Marzia Lazzerini, Alberta Bacci. Авторы: Alberta Bacci, Genevieve Becker, Marina Daniele, Gianfranco Gori, Marzia Lazzerini, Monica Piccoli, Paola Stillo, Giorgio Tamburlini, Laura Travan, Fabio Uxa. Авторы выражают особую благодарность консультантам, принявшим активное участие в обсуждении документа: Karina Aiello, Valentina Ciardelli, Gianpaolo Chiaffoni, Morena Fogli, Signe Irsa, Aigul Kalieva, Nicholas Kintraia, Nodira Amanullaevna Kasimova, Aigul Kuttumuratova, Dalia Jeckaite, Audrius Maciulevicius, Pavel Mazmanyan, Memli Morina, Åsa Nihlén, Dila Parma, Rossella Peruzzi, Anayda Gerarda Portela, Emanuelle Pessa Valente, Oleg Shvabskiy, Hemantha Senanayake, Gelmius Siupsinskas, Eduarrd Tushe, Martin Willi Weber. Ключевые слова КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ РОДОВСПОМОЖЕНИЕ РУКОВОДСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА НОВОРОЖДЕННЫЙ БЕРЕМЕННОСТЬ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ Запросы относительно публикаций Европейского регионального бюро ВОЗ следует направлять по адресу: Publications WHO Regional Office for Europe UN City, Marmorvej 51 DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Кроме того, запросы на документацию, информацию по вопросам здравоохранения или разрешение на цитирова- ние или перевод документов ВОЗ можно заполнить в онлайновом режиме на сайте Регионального бюро: http://www.euro.who.int/PubRequest?language=Russian. © Всемирная организация здравоохранения, 2014 г. Все права защищены. Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения охотно удовлетво- ряет запросы о разрешении на перепечатку или перевод своих публикаций частично или полностью. Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы, не отражают какого бы то ни было мнения Всемирной организации здравоохранения относительно правового статуса той или иной страны, террито- рии, города или района или их органов власти или относительно делимитации их границ. Пунктирные линии на геогра- фических картах обозначают приблизительные границы, относительно которых полное согласие пока не достигнуто. Упоминание тех или иных компаний или продуктов отдельных изготовителей не означает, что Всемирная органи- зация здравоохранения поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компани- ями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами. Всемирная организация здравоохранения приняла все разумные меры предосторожности для проверки информации, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее, опубликованные материалы распространяются без какой-либо явно выраженной или подразумеваемой гарантии их правильности. Ответственность за интерпретацию и использование материалов ложится на пользователей. Всемирная организация здравоохранения ни при каких обстоятельствах не несет ответственности за ущерб, связанный с использованием этих материалов. Мнения, выраженные в данной публикации авторами, редакторами или группами экспертов, необязательно отражают решения или официальную политику Все- мирной организации здравоохранения. Номер документа: WHO/EURO:2014-6059-45824-65973 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Содержание ВВЕДЕНИЕ 1 Актуальность инструмента ............................................................................................. 1 Предыдущий опыт использования инструмента ........................................................ 2 Подготовка второй редакции инструмента 2014 года ................................................. 4 Структура и содержание инструмента .......................................................................... 5 Как пользоваться инструментом ................................................................................... 6 Цели инструмента ........................................................................................................... 6 Практическое использование инструмента ................................................................... 6 ЧАСТЬ 1 СИСТЕМА ПОДДЕРЖКИ БОЛЬНИЦЫ 20 1.1 Инфраструктура, персонал, основные системы обеспечения ........................ 21 ПРИЛОЖЕНИЕ 1.1.2b Общая оценка количества и типа медицинских работников23 ОБЩАЯ ОЦЕНКА 1.1. ИНФРАСТРУКТУРА, ПЕРСОНАЛ, ОСНОВНЫЕ системы обеспечения .................................................................................................................. 25 1.2 Статистика, информационная система, медицинская документация ........... 26 ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 1.2. СТАТИСТИКА, ИНФОРМАЦИОННАЯ СИСТЕМА, МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ .............................................................................. 31 1.3 Обеспечение лекарствами, доступность медикаментов .................................. 32 ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 1.3 ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВАМИ, ДОСТУПНОСТЬ МЕДИКАМЕНТОВ .......................................................................................................... 39 1.4 Оборудование и расходные материалы ............................................................. 40 ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 1.4 ОБОРУДОВАНИЕ И РАСХОДНЫЕ МАТЕРИАЛЫ .......... 50 1.5 Лабораторная служба ............................................................................................ 51 ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 1.5 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА .............................................. 53 1.6 Инфраструктура учреждения ................................................................................ 54 Общая оценка по разделу 1 СИСТЕМА ПОДДЕРЖКИ БОЛЬНИЦЫ .......................... 57 ЧАСТЬ 2 60 МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ 60 2. Нормальные роды ...................................................................................................... 61 2.1 Общие принципы организации помощи............................................................. 61 2.2 Помощь при поступлении ................................................................................... 62 2.3 Условия в родовой палате ................................................................................. 62 2.5 Поддержка во время родов ................................................................................ 63 2.7 Помощь во время первого периода родов ........................................................ 65 2.8 Помощь во время второго периода родов ......................................................... 65 2.9 Ведение третьего периода родов ...................................................................... 66 2.10 Ранний послеродовый период ........................................................................... 67 2.11 Наблюдение за состоянием плода во время родов ......................................... 69 ОБЩАЯ ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 2. НОРМАЛЬНЫЕ РОДЫ ......................................... 71 3. Кесарево сечение........................................................................................................ 73 Общая оценка по разделу 3. кесарево сечение .......................................................... 77 4. Медицинская помощь при акушерских осложнениях ........................................... 79 4.1 Готовность к оказанию помощи при возникновении акушерских осложнений 79 ОБЩАЯ ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 4.1 ГОТОВНОСТЬ К ОКАЗАНИЮ ПОМОЩИ ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ................................................... 81 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 4.2 Послеродовое кровотечение (ППК) ...................................................................... 81 ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 4.2 ПОСЛЕРОДОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ (ППК) .................... 84 4.3 Преэклампсия ..................................................................................................... 84 4.4 Затяжные роды ................................................................................................... 88 4.5 Преждевременные роды .................................................................................... 91 ОЦЕНКА ПО РАЗДУЛУ 4.5 ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ ......................................... 93 4.6 Сепсис ................................................................................................................. 93 4.7 Малярия .............................................................................................................. 96 ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 4.7 МАЛЯРИЯ ......................................................................... 98 4.8 ВИЧ –ИНФЕКЦИЯ ............................................................................................... 98 ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 4.8 ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ .............................................................. 99 4.9 Использование лекарств с доказанной эффективностью .............................. 100 ОБЩАЯ ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 4 МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ......................................................................................................... 102 ВЫВОДЫ ПО РАЗДЕЛУ 4 МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ......................................................................................................... 102 5. Уход за новорожденными ....................................................................................... 106 5.1 Помощь новорожденным во время родов и в первые 2 часа после родоразрешения .......................................................................................................... 106 ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 5.1 ПОМОЩЬ НОВОРОЖДЕННЫМ ВО ВРЕМЯ РОДОВ И В ПЕРВЫЕ 2 ЧАСА ПОСЛЕ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ........................................................ 109 5.2 Уход за новорожденным в послеродовом отделении .................................... 109 ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 5.2 УХОД ЗА НОВОРОЖДЕННЫМИ В ПОСЛЕРОДОВОМ ОТДЕЛЕНИИ ................................................................................................................ 111 5.3 Помощь недоношенным и маловесным новорожденным .............................. 112 ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 5.3 ПОМОЩЬ НЕДОНОШЕННЫМ И МАЛОВЕСНЫМ НОВОРОЖДЕННЫМ ................................................................................................... 114 ОБЩАЯ ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 5 УХОД ЗА НОВОРОЖДЕННЫМИ ........................ 114 6. Помощь больным новорожденным ....................................................................... 117 6.1 Организация базовой помощи больным новорожденным .............................. 117 ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 6.1 ОРГАНИЗАЦИЯ БАЗОВОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ НОВОРОЖДЕННЫМ ................................................................................................... 119 6.2 Особые состояния ............................................................................................ 119 ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 6.2 ОСОБЫЕ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ .............. 121 ОБЩАЯ ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 6 ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ НОВОРОЖДЕННЫМ ...... 121 7. Специализированная медицинская помощь новорожденным (для отделений интенсивной терапии) .......................................................................................... 124 ОБЩАЯ ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 7. СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НЕОНАТАЛЬНЫЙ УХОД ............................................................................................................................ 133 8. Мониторинг и последующее наблюдение ............................................................ 137 ОБЩАЯ ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 8. МОНИТОРИНГ И ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ ...................................................................................................................................... 138 ЧАСТЬ 3 РУКОВОДЯЩИЕ И ОРШАНИЗАЦИОННЫЕ ПРИНЦИПЫ ПОМОЩИ 140 9. Профилактика ИСМП ................................................................................................ 141 ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 9.1 ОРГАНИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИСМП .. 142 9.2 Вспомогательные службы ................................................................................ 142 ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 9.2 ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СЛУЖБЫ ................................... 143 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 9.3 Мытье рук .......................................................................................................... 143 ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 9.3 МЫТЬЕ РУК .................................................................... 144 9.4 Стандартные меры профилактики ................................................................... 144 ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 9.4 СТАНДАРТНЫЕ МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ .................... 146 9.5. Хирургические пациенты .................................................................................. 147 ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 9.5 ВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ ................. 147 ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 9. ПРОФИЛАКТИКА ИСМП ................................................. 147 10. Руководства, обучение и аудит ............................................................................ 150 10.1 Руководства и протоколы ................................................................................. 150 ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 10.1 РУКОВОДСТВА И ПРОТОКОЛЫ ................................. 153 10.2 Непрерывное образование .............................................................................. 154 ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 10.2 НЕПРЕРЫВНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ ............................... 155 10.3 Аудит и разбор клинических случаев .............................................................. 156 ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 10.3 АУДИТ И РАЗБОР КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ ............ 157 ОБЩАЯ ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 10. РУКОВОДСТВА И АУДИТ ................................ 157 11. Доступность и непрерывность помощи.............................................................. 159 ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 11. ДОСТУПНОСТЬ И НЕПРЕРЫВНОСТЬ ПОМОЩИ ....... 162 12. Права матери и новорожденного ......................................................................... 164 12.1 Политика учреждения в области соблюдения прав пациентов ..................... 164 ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 12.1 ПОЛИТИКА УЧРЕЖДЕНИЯ В ОБЛАСТИ СОБЛЮДЕНИЯ ПРАВ ПАЦИЕНТОВ ..................................................................................................... 165 12. 2 Наличие и доступность медицинской помощи ............................................ 165 ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 12.2. НАЛИЧИЕ И ДОСТУПНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ..................................................................................................................... 167 12.3 Уважение пациентов, соблюдение конфиденциальности .............................. 168 ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 12.3. УВАЖЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ, СОБЛЮДЕНИЕ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ ......................................................................................... 170 ОБЩАЯ ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 12. ПРАВА ПАЦИЕНТОВ ....................................... 171 ЧАСТЬ 4 ИНТЕРВЬЮ 173 Приложение A: Опрос медицинских работников .................................................... 174 Приложение B: Опрос пациенток (беременных и женщин после родов) .......... 185 ЧАСТЬ 5 ПОДВЕДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ОЦЕНКИ. РАЗРАБОТКА ПЛАНА ДЕЙСТВИЙ 196 Согласование результатов оценки и разработка плана действий ....................... 197 ШАБЛОН 1. Обобщение результатов в группах специалистов ................................ 197 ШАБЛОН 2. Общая оценка ......................................................................................... 200 ШАБЛОН 3. План действий в учреждении ................................................................. 202 ШАБЛОН 4. План действий. Национальный уровень ................................................ 203 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Список сокращений: АБ Антибиотики АГ Артериальная гипертензия АД Артериальное давление АЛТ Аланинаминотрансфераза АРВ Антиретровирусная АСТ Аспартатаминотрансфераза АЧТВ Активированное частичное тромбопластиновое время БРЗ Библиотека репродуктивного здоровья ВААРТ Высокоактивная АРВ-терапия ВДП Верхние дыхательные пути ВИЧ Вирус иммунодефицита человека ВОЗ Всемирная Организация Здравоохоранения ДАД Диастоличексое артериальное давление ИВЛ Искуственная вентиляция легких ИГВ Искючителбно грудное вскармливание ИСМП Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи ЗВУР Задержка внутриутробного роста КС Кесарево сечение КТ Компьютерная томография КТГ Кардиотокография МЕ Международные единицы МКБ Международная класиификация болезней МРТ Магнитно-резонасная томография ОАК Общий анализ крови ОПН Острая поченая недостаточность ОЦК Объем циркулирующей крови ПИТ Палата интенсивной терапии ППК Послеродовое кровотечение ПР Преждевременные роды ПРПО Преждевременный разрыв плодных оболочек ПТВ Протромбиновое время ПЭ Преэклампсия РДС Респираторный дистресс-синдром с/б Сердцебиение САД Систолическое артериальное давление СДР Синдром дыхательных расстройств СЗП Свежезамороженная плазма УЗИ Ультразвуковое исследование ЧДД Частота дыхательных движений ЧСС Частота сердечных сокращений ЦМВ Цитомегаловирус ЦВД Центральное венозное давление ЦРД Цели развития десятилетия ЭКГ Электрокардиограмма CPAP Постоянное положительное давление в дыхательных путях NICU Отделение интенсивной терапии новорожденных HELLP HELLP синдром, характеризуюзийся гемолизом, повышением активности ферментов печени и тромбоцитопенией 1 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ВВЕДЕНИЕ Настоящий инструмент и его использование на практике призваны помочь руководите- лям здравоохранения всех уровней, медицинским работникам учреждений, прежде всего стационаров, в процессе повышения качества помощи, оказываемой женщинам и ново- рожденным во время беременности, родов и послеродового периода. В основу инстру- мента положен подход с самым широким участием всех заинтересованных сторон, обес- печивающий устойчивость процесса повышения качества помощи. Актуальность инструмента На сегодняшний день именно качество медицинской помощи, после достаточно долгого периода недооценки его значения, признано международным сообществом ключевым компонентом в разработке и реализации программ помощи женщинам и детям, особенно в перинатальный период (1). В глобальном масштабе это одинаково верно, как для раз- витых, так и развивающихся стран. Кроме того, что низкое качество помощи препятству- ет достижению желаемых результатов, эта напрямую влияет на осуществление права женщин и детей на здоровье, может быть причиной неэффективности системы перина- тальной помощи и приводить к необоснованному увеличению как прямых, так и косвен- ных финансовых затрат и для государства и для отдельных граждан. Для существенного снижения материнской и неонатальной смертности важны и увеличе- ние охвата населения медицинскими услугами и повышение качества помощи. При этом важно, что программы, которые ставили своей целью только увеличение охвата пациен- тов, оказались неэффективными и не привели к снижению материнской смертности и заболеваемости (2, 3). В мультистрановом исследовании ВОЗ, которое было посвящено изучению состояния здоровья матерей и новорожденных, были проанализированы дан- ные 300.000 пациенток из 357 стационаров в 29 странах. Была зафиксирована слабая зависимость между охватом (пропорция пациенток в целевой группе, которые получили рекомендованное лечение, например, женщины с эклампсией, которым был назначен сульфат магния) и уровнем материнской смертности в учреждениях. Выводы исследо- вания подтверждают тот факт, что сам по себе высокий охват не приводит к значитель- ному снижению показателей материнской и неонатальной смертности и заболеваемости. Необходимо повышение качества непрерывного перинатального ухода (2). В течение последнего времени были предложены различные методики оценки и улучше- ния качества помощи (4, 5). Однако, доказательная база эффективности и рационально- сти различных подходов на стационарном уровне в странах с высоким уровнем смертно- сти, все еще относительно слаба (1). Некоторые из этих методов, в частности использо- вавшихся в Западной Европе, Северной Америке и Австралии в процессе аккредитации больниц, требуют значительных финансовых и человеческих ресурсов, и, поэтому, на се- годняшний день неприемлемы для большинства стран с ограниченными ресурсами. Под- ходы, сфокусированные на одном или нескольких аспектах помощи, были использованы для внедрения концепции улучшения качества, но в них отсутствовала систематическая оценка качества ухода во время родов и в послеродовом периоде (2). Многие методики сконцентрированы на оценке инфраструктуры, наличии оборудования и расходных мате- риалов, и/или наличии алгоритмов и протоколов, но не имеют возможности оценить ре- альный процесс предоставления помощи. Имеются доказательства того, что даже при доступности современного оборудования и развитой инфраструктуры, качество помощи может оставаться низким, и только правильное использование ресурсов, то есть пра- вильная организация помощи, может обеспечить высокую эффективность системы (3, 6). И наконец, проведение оценки качества помощи само по себе, не может гарантировать того, что изменения произойдут; информация, полученная в процессе оценки, должна быть использована для разработки реального плана действий, а затем и его внедрения. 2 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Предыдущий опыт использования инструмента Первая редакция инструмента была опубликована в 2009 году (7). Документ был разра- ботан на основе опыта, полученного в процессе использования инструмента для оценки качества педиатрической стационарной помощи (ВОЗ, 2001 год) в нескольких странах (8- 11), а также опыта, полученного в процессе проведения аудита базовой акушерской по- мощи (12). В дальнейшем инструмент был использован в ряде стран Европы, Африки и Среднего Востока различными международными агентствами, донорами и неправитель- ственными организациями, как в рамках общенациональных программ, так и в отдельных учреждениях, после соответствующей адаптации с учетом особенностей организации си- стем здравоохранения в целом и санитарно-эпидемиологического надзора в частности (3, 13-18). Системный, с участием всех заинтересованных сторон, ориентированный на активные действия подход по улучшению качества может стать важным фактором пере- мен с помощью различных механизмов: улучшении знаний медицинских работников международных рекомендаций и практических руководств, экспертной оценки практик в стационарах, проводимой мультидисциплинарными группами, разработкой рекоменда- ций и детального плана действий с четкими сроками исполнения и назначением ответ- ственных. При использовании инструмента в программах, охватывающих всю страну, разрабаты- ваются рекомендации для руководителей национального уровня по улучшению деятель- ности системы здравоохранения в целом через основные функции (управление, финан- сирование, человеческие ресурсы, медицинские технологии, информационные системы в здравоохранении, предоставление услуг) (3, 19). Важно, заранее предусмотреть прове- дение повторной оценки для анализа результатов процесса улучшения качества, под- тверждения устойчивости позитивных изменений (13). В течение пяти лет после первого издания инструмента произошли изменения, потребо- вавшие обновления документа, в частности: на основе вновь полученных доказательств были внесены правки в некоторые практические рекомендации, по-новому сформулиро- ваны взгляды на соблюдения прав пациентов (20). Также при разработке второй редак- ции был принят во внимание опыт практического использования инструмента. Основные руководящие принципы инструмента по оценке и улучшению качества приве- дены в таблице 1. Таблица 1. Руководящие принципы инструмента 1. Для достижения желаемых результатов деятельности системы перинатальной помощи следует объединить усилия по повышению охвата медицинскими услугами с мероприятиями по повышению качества помощи. ► Инструмент помогает провести оценку и повысить качество оказываемой помощи. 2. Оценка наличия основного оборудования и ресурсов необходима, но недостаточна для оценки качества помощи; необходимо также оценивать надлежащее использование ресурсов и организацию помощи. ► Инструмент состоит из разделов, в которых оценивается как наличие и использование ресурсов, так и организация помощи и ключевые практики. 3. Концентрации внимания на отдельных, даже ключевых, мероприятиях недостаточно; обеспечение качества перинатальной помощи требует системного подхода ко всем компонентам, гарантирующим непрерывность, преемственность помощи. ► Инструмент позволяет оценить различные аспекты помощи, в том числе в разные временные периоды (при поступлении в стационар, во время 3 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) оказания помощи, при переводе, выписке и т.д.). 4. Безопасность родов имеет решающее значение для здоровья и благополучия, как матерей, так и новорожденных. ► Инструмент позволяет оценить качество ухода и практики, относящиеся как к женщинам, так и новорожденным. 5. Только эффективного лечения недостаточно для обеспечения качества помощи; необходимо соблюдение принципов целостного подхода к лечению и уходу, а также уважения культурных, религиозных, и иных традиций. Система здравоохранения должна обеспечить соблюдение всех прав пациентов, а не только права на качественное лечение. ► Мнения клиентов, также как и медицинских сотрудников, собираются и анализируются при проведении оценки с помощью структурированных опросников. Имеется специальный раздел, посвященный оценке соблюдения прав пациентов, как женщин, так и новорожденных. 6. Для повышения осведомленности медицинских работников и укреплению их приверженности принципам непрерывного улучшения качества необходимо внедрять командный подход. ► Инструмент основан на подходе, предусматривающем участие широкого круга заинтересованных участников, совместно обсуждающих проблемы, ищущих их решения и действующих в целях улучшения качества. 7. Только строгий надзор, карательный подход к оценке качества помощи, поиск и наказание виновных вызывает протест и отрицание со стороны медицинских работников, приводит скорее к сокрытию проблем, снижает мотивацию и удовлетворенность персонала, увеличивает барьеры на пути улучшения качества. ► Инструмент позволяет сфокусировать внимание на выявлении системных проблем, а не ошибок отдельного работника. Главная цель оценки - не обвинить, а оказать поддержку. 8. Оценка является первым звеном в цепи мероприятий по улучшению качества помощи. Разработка плана действий, основанного на результатах оценки, повышает эффективность. ► Оценка проводится с ориентацией на конкретные мероприятия, способствующие выявлению проблем, определение приоритетов и разработку плана действий. Шаблоны для разработки планов включены в инструмент. 9. Теоретические знания и практические навыки медицинских работников, также как и их убежденность необходимы для повышения качества помощи. ► Оценка содержит и образовательный и мотивационный компоненты; международные рекомендации и стандарты представляются экспертами во время оценки с использованием подхода «равный-равному»,используя их в качестве моделей для совершенствования. Потенциал медработников развивается в процессе улучшения качества, как на уровне отдельного учреждения, так и в стране в целом. 10. При планировании мероприятий по улучшению качества помощи необходимо учитывать все факторы системы здравоохранения. ► Проведение оценки качества помощи в репрезентативной выборке учреждений, представляющих все уровни оказания помощи, позволяет выявить «слабые места» в ключевых функциях системы здравоохранения, которые должны решаться на национальном уровне. 4 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Подготовка второй редакции инструмента 2014 года Настоящий документ является второй редакцией Инструмента ВОЗ для оценки и улуч- шения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным. Второе издание было подготовлено в течение 2013 года при технической поддержке сотрудничающего центра ВОЗ по вопросам здоровья матерей и новорожденных в Триесте, Италия, в кото- ром была разработана первая редакция инструмента в 2009 году. Процесс обновления включал восемь последовательных этапов: 1. Обзор опыта, полученного при использовании инструмента с момента разработки 2. Определение руководящих принципов 3. Систематический обзор научных источников 4. Подготовка рабочего варианта документа 5. Тестирование инструмента во время проведения оценки в стационарах в странах Восточной Европы объединенными командами международных и национальных экспертов 6. Подготовка окончательной версии инструмента с учетом предложений экспертов после тестирования 7. Внешняя оценка документа группой международных экспертов 8. Завершение работы, публикация По сравнению с первым изданием (2009) во второе (2014) были внесены существенные изменения в большинство разделов в соответствии с последними рекомендациями ВОЗ и другими международными стандартами. Кроме этого к каждой главе были добавлены новые литературные источники. При отборе источников приоритет отдавался руководствам и рекомендациям ВОЗ. При отсутствии таковых, порядок определения важности источников был следующим: другие руковод- ства и рекомендации высокого качества, основанные на доказательствах; результаты си- стематических обзоров; первичные исследования. При отсутствии научных доказа- тельств, были использованы официальные рекомендации и другие документы с изложе- нием позиции международных сообществ специалистов и агентств. Экспертное мнение принималось во внимание только в случае отсутствия любого из перечисленных выше доказательств. Некоторые части инструмента были добавлены или удалены, в структуру нескольких глав были внесены изменения на основании предложений экспертов после тестирования и получения внешних отзывов. Основываясь на положительном опыте использования педиатрического инструмента (7, 9), во второе издание был добавлен новый раздел, ка- сающийся соблюдения прав пациентов, матерей и новорожденных. Структура и содер- жание нового инструмента описаны в следующем разделе. 5 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Структура и содержание инструмента Документ состоит из пяти основных частей: 1) Система поддержки больницы Включает в себя оценку инфраструктуры, штатов, наличия основных лекарственных средств, оборудования и расходных материалов. 2) Медицинская помощь при основных клинических состояниях Включает в себя шесть разделов по оценке клинической помощи, оказываемой бере- менным, роженицам, женщинам после родов, новорожденным, а также раздел по оценке клинического мониторинга. В целом, более 50% от объема инструмента связа- но с практическим оказанием медицинской помощи. В этой же части имеется прило- жение для оценки использования лекарственных средств. 3) Политика и организация предоставления помощи в учреждении Включает в себя четыре раздела: по оценке наличия, качества и использования поли- тики учреждения, приказов, руководств и протоколов; организации работы по профи- лактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи; разработки и внед- рения руководств, обучения персонала, наличия и работы системы аудита; доступно- сти помощи, ее преемственности, а также соблюдения прав пациентов. 4) Интервью с медицинскими работниками и пациентами (женщинами во время беременности и после родов) В этой части инструмента собрана информация о качестве клинической помощи, орга- низационных аспектах медицинской помощи, соблюдении прав пациентов с точки зре- ния пользователей и медицинских работников. Этот раздел был значительно изменен по сравнению с первой редакцией. 5) Подведение итогов оценки и разработка плана действий Здесь подчеркивается важность встречи экспертной группы с персоналом и руководи- телями стационара по результатам оценки. Такая встреча позволяет вовлечь меди- цинских работников в обсуждение результатов и разработку мероприятий для улуч- шения качества. Визит экспертной группы, особенно заключительная встреча, исполь- зуется для повышения осведомленности сотрудников в вопросах качества помощи, а также конкретных действий, необходимых для его повышения. В сравнении с первой редакцией, данный раздел был расширен за счет добавления рекомендаций по об- суждению результатов в команде экспертов, проведения встречи с персоналом и раз- работки планов действий. В конце каждого раздела или подраздела расположены таблицы оценки ключевых прак- тик/элементов, которые были определены в соответствии со стандартами ВОЗ и другими международными рекомендациями. Для каждой ключевой практики определен список критериев, отобранных на основе доказательств (например, одиннадцать критериев для раздела 3.2 о целесообразности проведения кесарева сечения). Акцент на клинических аспектах оказания помощи, а также ее организации имеет важ- нейшее значение для поддержки идеи, что во многих случаях существенные изменения возможны с использованием уже имеющихся ресурсов, без значительной внешней по- мощи. 6 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Как пользоваться инструментом Цели инструмента Оценка системы перинатальной помощи в стране и в отдельном учреждении  Основная цель инструмента по оценке и улучшению качества стационарной помощи женщинам и новорожденным – оказать помощь Министерствам здравоохранения, ключевым партнерам и всем заинтересованным организациям в проведении оценки качества оказываемой помощи в стационарах, выявить проблемные области, которые требуют улучшения, и разработать соответствующие планы действий. При использовании данного инструмента на национальном уровне, должны быть оценены учреждения всех уровней оказания помощи, с учетом региональных особенностей, а также представляющие различные типы организаций (государственные, частные некоммерческие, частные коммерческие). В этом случае результаты оценки могут быть обобщены как для всей системы перинатальной помощи, так и отдельных специфических подгрупп медицинских учреждений. В дополнении к настоящему документу, для оценки качества первичной помощи может быть использован еще один инструмент ВОЗ - «Для оценки качества амбулаторной помощи женщинам и новорожденным во время беременности и в послеродовом периоде» (21).  Также, данный инструмент может быть использован для проведения внутреннего аудита. Дополнительные возможности Инструмент также позволяет:  Познакомить медицинских работников и руководителей здравоохранения с концепцией и содержанием международных руководств и рекомендаций, основными принципами научно-обоснованной помощи, а также внедрить рекомендации ВОЗ и другие международные стандарты в клиническую практику;  Познакомить с концепцией и основными принципами системы поддерживающей курации, проведения экспертной оценки и профессиональных разборов клинических случаев;  Усилить потенциал национальных экспертов и медицинских работников учреждений как лидеров процесса улучшения качества;  Оценить прогресс, который достигнут учреждением, во время повторных визитов, проводя комплексную оценку или делая акцент на отдельных разделах;  Использовать полученные результаты оценки для сертификации и аккредитации учреждений или отдельных подразделений в качестве стимулирования дальнейшего улучшения качества. Практическое использование инструмента Шаг 1. Предварительное согласование и формирование группы экспертов  Инструмент, в основном, используется для оценки системы перинатальной помощи на национальном уровне в тесном сотрудничестве Европейского Регионального Бюро и страновых офисов ВОЗ с Министерствами здравоохранения стран, которые заинтересованы в оценке. Кроме этого его используют другие международные агентства и неправительственные организации. Возможные партнеры, которые могут оказать поддержку в проведении оценки, должны быть определены и приглашены к 7 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) сотрудничеству на как можно ранней стадии подготовки. В это же время должны быть согласованы сроки проведения и количество участвующих учреждений.  Перед началом проведения оценки рекомендуется провести совместное совещание международных и национальных экспертов для обсуждения руководства, принципов проведения оценки, формирования команды, а также для проведения практического тренинга.  Ключевые специалисты (врачи-акушеры, акушерки, медицинские сестры, педиатры/неонатологи) должны быть представлены, как в национальной, так и в международных группах экспертов. Кроме них в состав команды должны войти специалисты, хорошо владеющие местным языком и навыками проведения опроса пациенток и медицинских работников.  Обычно, международная команда экспертов представлена акушером-гинекологом, акушеркой и неонатологом, из числа которых назначается лидер команды. Национальная команда может включать большее количество специалистов (например, 2-3 врача-акушера, 2-3 акушерки, 2-3 неонатолога и 2-3 интервьюера). Это делается, в том числе, для повышения потенциала национальных экспертов. При формировании национальной команды важно убедиться в том, что специалисты смогут участвовать в проведении последующих мероприятий.  Национальные эксперты не должны быть руководителями или сотрудниками учреждений, которые вошли в список стационаров, где будет проведена оценка.  Чрезвычайно важно, чтобы специалисты – члены группы - были профессионально компетентны и признаны профессиональным сообществом. Это позволит поддерживать отношения с местными медицинскими работниками во время визита «на равных», что, в свою очередь, повысит эффективность оценки. Международные эксперты должны иметь опыт внедрения научно-обоснованных практик и рекомендаций ВОЗ в акушерстве и неонатологии. В идеале все международные эксперты должны иметь опыт использования настоящего инструмента (обязательное условие для лидера команды). Национальные эксперты должны иметь достаточный опыт в перинатологии и, если возможно, опыт обучения персонала, знания принципов помощи, основанной на доказательствах, должны владеть навыками поиска и анализа информации, включая рекомендации ВОЗ и международные стандарты, другие литературные источники.  Если организатором оценки является страновой офис ВОЗ, рекомендуется чтобы представитель офиса принял участие в, как минимум, нескольких визитах, не только для поддержки команды, но и для лучшего понимания методологии и дальнейшей работы по улучшению качества. Аналогично, если оценка организуется другими агентствами и учреждениями, участие их представителей позволит лучше понять выявленные проблемы и план действий, предложенный экспертами для их решения, кроме того это поможет лучше познакомиться со специалистами, участвующими в оценке. Шаг 2. Адаптация инструмента  Инструмент представляет собой общие рекомендации, которые должны быть адаптированы для использования в соответствии с эпидемиологическими и организационными особенностями системы оказания помощи, как на национальном, так и местном уровнях. Инструмент может быть использован в стационарах различного уровня, от небольших районных больниц до крупных специализированных центров. При планировании проведения оценки группа экспертов должна уточнить, какие разделы инструмента будут использоваться в учреждениях в зависимости от их уровня или специализации.  При адаптации документа могут быть исключены некоторые разделы. Так, например, раздел для оценки отделения интенсивной терапии новорожденных применим только для тех учреждений, где такое отделение функционирует. Другим примером 8 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) может являться часть инструмента, касающаяся малярии. Этот раздел должен быть удален в странах, где малярия встречается крайне редко. То же касается и отбора отдельных критериев (например, практика 2.11: “Мониторинг ЧСС плода во время родов»; критерии, относящиеся к КТГ должны быть удалены, в этом случае будет оцениваться правильность проведения периодической аускультации ЧСС плода).  При необходимости перевода инструмента на местный язык для экспертов или интервьюеров, следует привлечь к этой работе профессиональных переводчиков, после чего перевод должен быть отредактирован экспертами-перинатологами. Во время оценки экспертам рекомендуется отмечать все ошибки перевода для дальнейшей его доработки перед проведением следующих мероприятий. Шаг 3. Подготовка оценочного визита  Прежде чем обратиться непосредственно в учреждения, которые были выбраны для оценки, следует проинформировать о целях и задачах, а также методах проведения оценки, руководителей местных органов управления здравоохранения.  Необходимо заранее обсудить и согласовать критерии отбора учреждений особенно в случае проведения оценки на национальном уровне, в том числе для повышения ее репрезентативности.  Детальный план проведения оценки должен быть разработан местными руководителями в тесном сотрудничестве с лидером команды экспертов.  Средняя продолжительность оценки одного учреждения от полутора до двух полных дней в зависимости от его размеров. При разработке графика следует учитывать время, необходимое для переезда экспертов, а также продолжительность рабочей смены, выходные и праздничные дни.  Во все учреждения, где будет проведена оценка, незадолго до визита должна быть отправлена письменная информация с подробным изложением целей и задач визита, описанием используемого подхода и предлагаемым графиком работы.  Формы для сбора статистической информации (см. раздел 1) должны быть отправлены в учреждения заранее с просьбой заполнить и выслать обратно организаторам оценки. Это поможет повысить осведомленность руководителей и персонала о визите. Однако только сбор этой информации не заменяет проведение внешней оценки. Информация, предоставленная до визита, должна быть проверена экспертами непосредственно в момент проведения оценки, все несоответствия следует обсудить с руководителями и медицинскими работниками.  Для эффективной работы необходимо иметь достаточное количество печатных копий инструмента (как минимум по одному экземпляру для каждого учреждения для каждого эксперта, плюс по одному для руководителей каждого стационара). Необходимо распечатать также достаточное количество копий форм для интервью.  Перед визитами необходимо провести однодневный тренинг национальных экспертов, прежде всего для того, чтобы убедиться, что все эксперты одинаково верно понимают структуру инструмента и правила его использования. В случае необходимости дайте пояснения относительно доказательств, лежащих в основе выбранных стандартов («лучших» практик). Существующие совпадения в содержании разделов объясняются необходимостью обеспечения междисциплинарной оценки некоторых элементов помощи. Общее понимание бальной оценки следует оценить с использованием практических примеров. В течение тренинга следует договориться о распределении между группами специалистов разделов работы. Принципиально важно участие интервьюеров в общем обсуждении принципов и методов проведения опросов. Не следует жалеть время на проведение полноценного обсуждения всех спорных вопросов и сомнений до начала визитов. Помните, что оценку должна проводить сплоченная команда.  Новые члены команды (эксперты, не обладающие существенным опытом проведения оценки) должны работать под руководством опытного наставника, по 9 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) крайней мере, на начальном этапе, до тех пора пока коллеги не будут уверены в точном соблюдении основных принципов проведения оценки: соблюдения конфиденциальности, общения на равных, без обвинений и т.п.  Если в оценке принимают участие один или несколько переводчиков, убедитесь, что они получили копии инструмента заранее и свободно владеют медицинской терминологией. В противном случае следует дать разъяснения. Шаг 4. Представление группы экспертов, целей и задач визита, методов оценки в учреждении  В начале рабочего дня в учреждении на общем собрании руководителей и персонала эксперты коротко представляются, объясняют цели визита, а также объясняют методику сбора информации.  Следует пояснить, что оценка конкретного учреждения – это часть национальной программы по улучшению качества медицинской помощи. Во время визитов будут выявлены те области, которые требуют улучшения, а затем разработан реальный план действий, которые необходимо предпринять, как в отдельных учреждениях, так и на более высоком административном уровне для повышения качества помощи.  Необходимо дать пояснения о методах сбора информации. О проведении опроса с использованием специальных форм для интервью, как медицинских работников, так и пациентов, о прямом наблюдении за практикой оказания помощи непосредственно в отделениях, эксперты также будут знакомиться с нормативными документами учреждения и медицинской документацией пациентов, используемыми учебниками, руководствами и протоколами.  Во время представления следует особое внимание уделить вопросам соблюдения конфиденциальности, невмешательства в частную жизнь, отсутствия каких-либо обвинений, как отдельных сотрудников, так и отделений в целом. Отсутствие последствий, в том числе наказаний в любых формах, даже в случае неудовлетворительных результатов оценки, необходимо заранее обсудить с руководителями учреждения, а на собрании еще раз упомянуть об этом. Заверить персонал и руководителей, что вся информация будет представлена в вышестоящие органы управления в анонимном виде, без упоминания конкретных больниц и подразделений, и, тем более, без имен сотрудников и пациентов.  Следует подчеркнуть важность участия в оценке не только управленцев (главного врача, директора, заместителей, заведующих отделениями, главной медсестры и т.п.), но и клинического персонала, как врачей, так и медсестер. Нужно договориться о невмешательстве руководителей в рутинную практику. Эксперты должны приложить все усилия, чтобы минимизировать любые помехи проведению оценки. Поэтому на общем собрании будет полезным высказать опасения по поводу присутствия «судей» во время наблюдения рутинной практики или проведения опроса.  Также договариваются о доступе ко всей документации. Необходимо согласовать время и место проведения заключительной встречи с персоналом для обеспечения «обратной связи», а также решить другие логистические вопросы (например, место и время обеда, а также определить помещение, где может собираться группа экспертов для обсуждения).  После этого можно начинать оценку. Шаг 5. Оценочный визит  Во время визита необходимо оценить все этапы оказания помощи: прием в учреждение, родовой и операционный блок, отделения, где находятся женщины как с нормально протекающей беременностью, так и с осложнениями, послеродовое отделение, детское отделение, отделение интенсивной терапии для новорожденных (если имеется), амбулаторное отделение, аптеку, лабораторию, банк крови и т.д. 10 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014)  Во время оценки используют следующие источники информации: статистические данные, медицинская документация, прямое наблюдение процесса оказания помощи, интервью с медицинскими работниками и клиентами: женщинами и членами семьи. Благодаря сочетанию различных источников инструмент позволяет наиболее полно и точно оценить качество медицинской помощи, выявить пробелы в системе, в том числа факторы риска, которые могут негативно влиять на качество.  Члены команды экспертов распределяются по отделениям в соответствии со своей специальностью и опытом. При этом в некоторых подразделениях могут работать сразу несколько экспертов, оценивая какой-либо процесс (например, помощь во время родов могут оценивать акушер-гинеколог, акушерка и неонатолог) с разных взаимодополняющих точек зрения, используя при этом соответствующие разделы инструмента. В большинстве случаев эксперты будут работать параллельно в разных отделениях.  Не стоит при оценке строго следовать последовательности разделов инструмента. Последовательность оценки будет зависеть от различных факторов: организационных, наличия реальных случаев (родов, операций и т.д.) удобства. Настоятельно рекомендуется при возникновении экстренной ситуации или родов отдавать предпочтение прямому наблюдению этих случаев.  Рекомендуется проводить как можно больше времени (насколько это возможно) в отделениях больницы, для получения информации «из первых рук», особенно в части организации работы и ухода за матерями и новорожденными.  При этом наблюдение не должно быть навязчивым. Перед интервью или наблюдением необходимо получить разрешение женщины и ее сопровождающего.  Экспертам всегда следует оставаться вежливыми и внимательными по отношению к пациентам и персоналу, рекомендуется получать разрешение у них во всех случаях, когда предполагается наблюдение или интервью. Экспертам рекомендуется быть как можно незаметнее, во время оценки соблюдать молчание, не комментировать действия персонала, вежливо, но твердо отказываться вступать в диалог/обсуждать их действия непосредственно во время наблюдения клинической практики. Старайтесь наблюдать за действиями всех медработников вовлеченных в процесс оказания помощи, и четко фиксируйте время (например, продолжительность операции кесарева сечения, время, которое было затрачено на сбор команды, сроки прибытия персонала и т.д.), делая записи непосредственно во время события. Позже, после окончания наблюдения занесите в инструмент комментарии, пояснения, выводы, оценку в балах.  Следует помнить, что усиление потенциала персонала, его вовлеченность в процесс улучшения – ключевые принципы проведения оценки. В течение наблюдения клинической практики медработники обычно задают много вопросов, эксперты должны быть готовы их обсудить. Как уже указывалось ранее не стоит этого делать непосредственно во время оказания помощи, но, обязательно, запишите их и заверьте медработников, что они будут обсуждены до окончания оценки во время заключительной встречи или во время дискуссии в небольших группах, или индивидуально.  Если прямое наблюдение случаев оказания помощи по каким-то причинам невозможно, следует использовать другие методы оценки практики, например: практические занятия, тренинги по оказанию экстренной помощи, ролевые игры, моделирование ситуации (например: «Что Вы будете делать, если…Представьте, что в вашу больницу поступила женщина с ….. и т.д.). Наблюдение за действиями персонала во время таких занятий может быть полезным для получения дополнительной информации. Если в дневное время не удалось наблюдать за оказанием помощи во время родов или экстренной ситуации, полезно будет остаться для наблюдения на ночь. 11 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014)  Путем наблюдения эксперты должны установить имеются ли в учреждении протоколы, и насколько они внедрены (соблюдаются), каким образом используется оборудование, насколько доступны и в достаточном ли количестве имеются основные лекарства, расходные материалы, оценить правильность их использования.  Необходимо проанализировать достаточное количество историй болезни, другой медицинской документации, используя соответствующие разделы инструмента для уточнения вопросов по ведению особых состояний.  Неотъемлемой частью оценки являются конфиденциальные беседы с женщинами, в том числе и для проверки информации, которую предоставляют медицинские работники. При этом экспертам не следует уделять этому слишком много внимания. Подготовленные специалисты проведут интервью с беременными женщинами, пациентками после родов, матерями больных детей, также как и с персоналом: докторами, акушерками, медсестрами, главным врачом и руководителями отделений). Методика проведения интервью представлена в ПРИЛОЖЕНИЯХ A-B.  Следует определить сотрудника/сотрудников, который отвечает в учреждение за контроль и улучшение качества.  Визит может считаться законченным, если собрано достаточно информации для оценки качества помощи по всем основным разделам. Шаг 6. Бальная оценка конкретных практик и общего качества помощи по раз- делам инструмента  Каждый эксперт должен отметить наиболее сильные и слабые стороны по каждому из разделов, которые он/она оценивал. Кроме этого в заключение каждого раздела выставляется оценка в баллах на основе информации, полученной из всех описанных выше источников.  В конце каждого раздела баллы суммируются и выводится общая оценка, так же как формулируются основные сильные и слабые стороны, о которых будут информирован персонал во время заключительной встречи.  Каждая практика оценивается по 4-х бальной системе: o 3 = помощь оказывается в соответствии с международными стандартами (не требует улучшения вовсе или необходимы минимальные изменения) o 2 = субоптимальный уровень оказания помощи, отсутствует существенный риск для здоровья пациентов, права пациентов в основном соблюдаются (необходимы некоторые улучшения) o 1 = неадекватный уровень оказания помощи, имеются значительные риски для здоровья пациентов, серьезные нарушения прав женщин и новорожденным (например, задержка или неиспользование научно-обоснованных вмешательства) Требуются существенные улучшения o 0 = помощь крайне низкого качества, выявлены систематические и серьезные риски для здоровья пациентов (например, систематическое использование потенциально опасных вмешательств или отсутствие ресурсов, необходимого оборудования и расходных материалов для проведения ключевых процедур, такие как: экстренное КС, переливание крови и ее компонентов, неонатальная реанимация и т.п.). Требуется тщательная ревизия конкретного раздела помощи, учреждение нуждается в значительном улучшении. 12 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014)  Общий балл для каждого раздела рассчитывается как среднее арифметическое всех баллов по каждой ключевой практике (см. Сводную таблицу оценки). Исходя из этого, общий балл будет, вероятно включать десятичные знаки.  Если какие-либо конкретные практики или разделы инструмента не могут быть оценены в данном учреждении, необходимо пометить знаком «не применимо». Общая оценка в баллах будет подсчитана на основании всех остальных оценок по разделу. Шаг 7. Обсуждение в группе и общая оценка  По окончании сбора информации в учреждении группа экспертов должна встретиться для обсуждения полученной информации и согласования общих выводов: баллов, наиболее сильных и слабых сторонах помощи.  Во время совещания каждый эксперт высказывает свое мнение о наиболее сильных и слабых сторонах в соответствии с теми разделами помощи, которые он оценивал, приводя в пример и комментируя конкретные случаи, и вносит предложения по проведению встречи с персоналом по результатам оценки. Эксперты, оценивающие одну и ту же область помощи (например, акушерки и врачи-акушеры, наблюдавшие роды), обсуждают свои впечатления в малой группе, другие разделы будут обсуждаться всей командой. Шаблон обсуждения представлен в разделе 5 инструмента (формы 1 и 2).  Затем группа экспертов согласовывает выступления для заключительной встречи с персоналом, делая акцент на самые сильные и слабые стороны помощи. Выбираются эксперты, которые будут представлять результаты (обычно по одному от каждой группы специалистов).  Лидер команды экспертов руководит обсуждением и оказывает поддержку в подготовке презентаций экспертов.  Обычно, время, необходимое для совещания экспертов, составляет от полутора до двух часов. Шаг 8. Обратная связь, заключительная встреча с персоналом учреждения по результатам оценки  Важно, чтобы подобные встречи по результатам оценки проводились в каждом учреждении. На нее должны быть приглашены как руководители стационара, отделений, так и медицинские работники, включая врачей, акушерок и медсестер из всех подразделений. Для обеспечения максимальной явки следует заранее договориться о времени и месте проведения (возможно, во время представления команды в начале визита).  Представление выводов, обратная связь – это деликатный процесс, экспертам следует учитывать это и вести себя соответствующим образом. Эксперты должны помнить, что основная цель - это мотивация персонала на изменения и демонстрация возможностей таких изменений. Общее настроение встречи должно быть максимально позитивное, следует, прежде всего, отметить положительные стороны и имеющийся потенциал для улучшения, еще раз подчеркнуть, что определение индивидуальной ответственности, а, тем более, наказание конкретных сотрудников, не является целью оценки.  Персоналу и руководителям следует напомнить, что оценка конкретного учреждения проведена в контексте программы по улучшению качества (на национальном или региональном уровнях) и является частью инициативы по поддержке мероприятий, проводимых в стационарах с этой целью. Конфиденциальный отчет с результатами оценки будет направлен в вышестоящие органы управления без указания на связь выводов и баллов с конкретным стационаром. В отчете будут писаны необходимые изменения, которые, с точки зрения экспертов, должны быть проведены, и какая помощь от региональных и руководителей может потребоваться. 13 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014)  Экспертам следует избегать любых форм обвинения.  Должны быть представлены планы последующих повторных и/или поддерживающих визитов, если таковые включены в программу.  При проведении заключительной встречи следует сделать акцент на основных компонентах помощи (помощь во время родов, уход за новорожденным и т.д.) и включить в презентации соответствующие мнения женщин, которые были получены во время интервью. Основными выступающими должны быть национальные эксперты, при поддержке международных.  Выступления должны быть короткими, для иллюстрации ключевых выводов рекомендуется использовать конкретные примеры, полученные во время визита в данном учреждении.  Местным медицинским работникам и руководителям должна быть предоставлена возможность высказать свое мнение о выводах, которые были сделаны в результате оценки. Чаще всего персонал пытается указать на оправдывающие их «объективные» причины выявленных недостатков, не обращая внимания на мнение потребителей. Экспертам следует выслушать объяснения медицинских работников, побуждая персонал более внимательно учитывать взгляды и мнение пользователей. При этом может быть полезным привести несколько примеров из других стран или других учреждений.  Также могут быть представлены пояснения и соответствующие ссылки на руководства и литературные источники по тем вопросам и противоречиям, которые были выявлены во время визита, если эксперты посчитают это необходимым. Шаг 9. Разработка плана действий на уровне учреждения  Во второй части встречи предлагается разработать список приоритетных задач, стоящих перед учреждением по улучшению качества помощи, основанных на выявленных во время оценки проблемах. Следует привлечь к обсуждению этого списка, как руководителей, так и рядовых медицинских работников.  В инструменте имеется образец формы (раздел 5, форма 3), которая может помочь в разработке предварительного плана действий. Для завершения работы над планом обычно требуется от 2-х до 4-х недель, после чего он представляется вышестоящим руководителям.  Экспертам следует помочь сотрудникам распределить задачи и соответствующие действия по степени приоритетности, например, таким образом: 1) что может быть сделано за счет собственных, уже имеющихся ресурсов, и 2) то, что потребует дополнительных помощи, в том числе от вышестоящих организаций.  Должны быть назначены ответственные за проведение конкретных мероприятий, сроки, а также объем поддержки, которую должны оказать руководители, в том числе в разработке нормативных документов/приказов (каких?).  В ближайшее время после визита в учреждение должен быть передан письменный отчет с указанием основных сильных и слабых сторон, оценок в баллах с подробными комментариями экспертов, а также предварительный план действий. Предлагается также подготовить электронную копию отчета, в которой будут объединены все комментарии. Эти документы являются базовыми для проведения изменений и должны быть использованы для разработки дальнейшего плана действий, а также будут использованы для оценки прогресса во время повторных и поддерживающих визитов. Шаг 10. Заключительное совещание по результатам оценки на региональ- ном/национальном уровне. Разработка национального плана действий  По окончании всех запланированных визитов проводится рабочая встреча экспертной группы для обсуждения общих результатов, выводов и рекомендаций, 14 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) подготовки презентаций для заключительного совещания с представителями Министерства здравоохранения и всеми другими заинтересованными сторонами, а также для завершения работы над отчетами для учреждений.  Для представления и обсуждения общих результатов оценки организуется однодневное совещание, на которое приглашаются представители Министерства здравоохранения, региональных органов управления здравоохранения, руководители больниц, все национальные и международные партнеры, включая представителей высшей школы, общественных профессиональных организаций и все другие заинтересованные лица. Представители организаций пациентов, обществ потребителей также должны быть приглашены (если имеются).  Совещание начинается с представлениями экспертами основных результатов оценки. Рекомендуется представлять результаты конфиденциальным образом, не связывая конкретные учреждения с определенными баллами или проблемами, подчеркивая, что главной целью оценки было выявление системных ошибок. Для наглядности общей оценки могут использоваться графики или таблицы, в которых учреждения могут быть зашифрованы под определенными числами или буквами. Рекомендуется включать в презентации мнение пациентов, полученные во время интервью.  Во второй половине совещания должны быть обсуждены основные действия в рамках системы здравоохранения, используя рекомендации ВОЗ (управление, финансирования, человеческие ресурсы, материальные ресурсы (лекарства и технологии) информационная система здравоохранения и т.д.) (19). Шаблон для разработки плана имеется в инструменте.  В результате обсуждения должны быть определены сроки и ответственные за проведение мероприятий, дальнейшие шаги (которые могут включать, например, рабочую встречу для более детальной разработки национального плана действий), а также роли партнеров.  Во время совещания также могут быть обсуждены: план последующих визитов, а также механизмы, которые должны быть разработаны (или улучшены, если уже функционируют) для обеспечения устойчивости изменений (например, системы аккредитации, сертификации, стимулирования) и увеличения национального потенциала в области оценки и улучшения качества.  После окончания работы группы экспертов в стране, основной задачей лидера группы будут являться подготовка общего отчета, включающего все рекомендации, для представления Министерству здравоохранения (или региональным органам управления здравоохранения), а также всем заинтересованным партнерам. Финальный отчет должен включать в себя обобщенные результаты, оценки по каждому из учреждений (с соблюдением конфиденциальности), общие сильные и слабые стороны, и рекомендации по улучшению, в соответствии с рекомендациями ВОЗ.  Повторная оценка должна быть запланирована и проведена после некоторого периода реализации мероприятий согласно плану действий (обычно через 1 или 2 года). Оценку рекомендуется проводить с использованием этого же инструмента, кроме того, членами команды экспертов, по возможности, должны быть те же специалисты (по крайней мере, несколько из старой команды) для обеспечения единства в подходах и облегчения работы в учреждениях. Цель повторной оценки – оценить достигнутый прогресс, определить трудности и разработать план по их преодолению. 15 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Использованная литература 1. van den Broek NR, Graham WJ. Quality of care for maternal and newborn health: the ne- glected agenda. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2009 116 S1:18-21. Available at http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1471- 0528.2009.02333.x/abstract (Accessed on 24 February 2014) 2. Souza JP, Gülmezoglu AM, Vogel J, Carroli G, Lumbiganon P, Qureshi Z, Costa, MJ, Fawole B, Mugerwa Y, Nafiou I, Neves I, Wolomby-Molondo JJ, Bang HT, Cheang K, Chuyun K, Jayaratne K, Jayathilaka CA, Mazhar SB, Mori R, Mustafa ML, Pathak LR, Perera D, Rathavy T, Recidoro Z, Roy M, Ruyan P, Shrestha N, Taneepanichsku S, Tien NV, Ganchimeg T, Wehbe M, Yadamsuren B, Yan W, Yunis K, Bataglia V, Cecatti JG, Hernandez-Prado B, Nardin JM, Narváez A, Ortiz-Panozo E, Pérez-Cuevas R, Valladares E, Zavaleta N, Armson A, Crowther C, Hogue C, Lindmark G, Mittal S, Pattinson R, Stanton ME, Campodonico L, Cuesta C, Giordano D, Intarut N, Laopaiboon M, Bahl R, Martines J, Mathai M, Merialdi M, Say L. Moving beyond essential interventions for reduction of maternal mortality (the WHO Multi-country Survey on Maternal and Newborn Health): a cross-sectional study. Lancet. 2013;381:1747-55. Available at http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(13)60686-8/fulltext (Accessed on 24 February 2014) 3. Tamburlini G, Siupsinskas G, Bacci A; Maternal and Neonatal Care Quality Assessment Working Group. Quality of maternal and neonatal care in Albania, Turkmenistan and Ka- zakhstan: a systematic, standard-based, participatory assessment. PLoS One. 2011;6:e28763. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3245221/ (Ac- cessed on 24 February 2014) 4. Legido-Quigley H, McKee M, Nolte E, Glinos IA. Assuring the quality of health care in the European Union. A case for action. Observatory Series No. 12. WHO 2008 (on behalf of the European Observatory for Health Systems and Policies). Available at http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/98233/E91397.pdf (Accessed on 24 February 2014) 5. Øvretveit J. What are the advantages and limitations of different quality and safety tools for health care? WHO Regional Office for Europe. Health Evidence Network report, Copenha- gen. 2005. Available at http://www.euro.who.int/document/e87577.pdf (Accessed on 24 February 2014) 6. Nolan T, Angos P, Cunha AJ, Muhe L, Qazi S, Simoes EA, Tamburlini G, Weber M, Pierce NF. Quality of hospital care for seriously ill children in less-developed countries. The Lan- cet. 2001;357:106-10. Available at http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(00)03542-X/fulltext (Ac- cessed on 24 February 2014) 7. World Health Organization. Making Pregnancy Safer: Assessment tool for the quality of hospital care for mothers and newborn babies. WHO, Regional Office for Europe, 2009. Available at http://www.euro.who.int/en/health-topics/Life-stages/maternal-and-newborn- health/publications/2009/making-pregnancy-safer-assessment-tool-for-the-quality-of- hospital-care-for-mothers-and-newborn-babies (Accessed on 24 February 2014) 8. Duke T, Tamburlini G, Silimperi D; Paediatric Quality Care Group. Improving the quality of paediatric care in peripheral hospitals in developing countries. Arch Dis Child. 2003;88:563-5. Available at http://adc.bmj.com/content/88/7/563.full?sid=4a6048ff-39ef- 4f2c-9478-452a3cdd886c (Accessed on 24 February 2014) 9. Duke T, Keshishiyan E, Kuttumuratova A, Ostergren M, Ryumina I, Stasii E, Weber MW, Tamburlini G. Quality of hospital care for children in Kazakhstan, Republic of Moldova, and Russia: systematic observational assessment. The Lancet. 2006;367(9514):919-25. Avail- able at http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(06)68382-7/fulltext (Accessed on 24 February 2014) 16 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 10. Campbell H, Duke T, Weber M, English M, Carai S, Tamburlini G; Pediatric Hospital Im- provement Group. Global initiatives for improving hospital care for children: state of the art and future prospects. Pediatrics. 2008;121(4):e984-92. Available at http://pediatrics.aappublications.org/content/121/4/e984.full?sid=e491cec3-f699-42ed-9acf- 28dc80c6d1f4 (Accessed on 24 February 2014) 11. Tamburlini G, Schindler MR, Di Mario S, Vilarim JN, Bernardino L, et al. Assessing quality of paediatric care in developing countries. Asian J Paed Practice 2007;11: 1–11 12. Graham WJ. Criterion-based clinical audit in obstetrics: bridging the quality gap? Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009;23(3) 375-88. Available at http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1521693409000200 (Accessed on 24 February 2014) 13. Tamburlini G, Yadgarova K, Kamilov A, Bacci A; Maternal and Neonatal Care Quality Im- provement Working Group. Improving the quality of maternal and neonatal care: the role of standard based participatory assessments. PLoS One. 2013;8(10):e78282. Available at http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0078282 (Ac- cessed on 24 February 2014) 14. Mersini E, Novi S, Tushe E, Gjoni M, Burazeri G. Adoption of the WHO assessment tool on the quality of hospital care for mothers and newborns in Albania. Acta Inform Med. 2012;20(4):226-34. Available at http://www.scopemed.org/fulltextpdf.php?mno=29822 (Ac- cessed on 24 February 2014) 15. World Health Organization. Assessment of the safety and of the quality of hospital care for mothers and newborn babies in Gaza strip: mission report. 2009. Available at http://www.ochaopt.org/documents/ocha_opt_health_cluster_QoC_MNH_needs_assesme nt_2009_07_29_english-20090828-094926.pdf (Accessed on 24 February 2014) 16. Doctors with Africa CUAMM. Mothers and Children First: the first steps – Ethiopia. 2012. Available at http://www.cuamm.org/en/images/stories/mediciconlafrica/varie/etiopia_def.pdf (Accessed on 24 February 2014) 17. Doctors with Africa CUAMM. Mothers and Children First: the first steps – Tanzania. 2012. Available at http://www.cuamm.org/en/images/stories/mediciconlafrica/varie/tanzania_def.pdf (Ac- cessed on 24 February 2014) 18. .Doctors with Africa CUAMM. Mothers and Children First: the first steps – Uganda. 2012. Available at http://www.cuamm.org/en/images/stories/mediciconlafrica/varie/uganda_def.pdf (Accessed on 24 February 2014) 19. World Health Organization. Key components of a well functioning health system. May, 2010. Available at http://www.who.int/healthsystems/EN_HSSkeycomponents.pdf (Ac- cessed on 24 February 2014) 20. World Health Organization. Health 2020: the European policy for health and well-being. 2012. Available at http://www.euro.who.int/en/health-topics/health-policy/health-2020-the- european-policy-for-health-and-well-being (Accessed on 24 February 2014) 21. World Health Organization. Assessment tool for the quality of outpatient antepartum and postpartum care for women and newborns. Regional Office for Europe 2013. Available at http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/191697/assessment-tool-for-the- quality-of-outpatient-antepartum-and-postpartum-care-for-women-and-newborns.pdf (Ac- cessed on 24 February 2014) 17 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ДАННЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ Дата: _________________________ Страна: _________________________________ Город: __________________________ Район: _______________________ Регион/Область:____________________________ Наименование учреждения: ________________________________________________________ Имя руководителя учреждения: ________________________________________ Имя руководителя акушерского (родильного) отделения*: _________________________ Имя руководителя неонатального отделения**: ___________________________________ * или акушерского стационара, родильного дома, акушерской палаты или любого другого стацио- нара, оказывающего медицинские услуги во время беременности, родов и послеродового пе- риода ** или палаты интенсивной терапии новорожденных, реанимационного неонатального отделения или любого другого стационара, оказывающего медицинские услуги новорожденным и младен- цам ТИП МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ o Государственное o Частное (церковная больница, другое негосударственное) o Смешанное (поясните) □ Укажите источник/источники финансирования больницы: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Состав группы экспертов: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 18 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ОСНОВНЫЕ РЕГИОНАЛЬНЫЕ И НАЦИОНАЛЬНЫЕ СТАТИСТИЧЕСКИЕ ПОКА- ЗАТЕЛИ Соберите основные данные о населении и организации системы здравоохранения реги- она для лучшего понимания места и роли оцениваемого стационара в системе оказания помощи. ОБСЛУЖИВАЕМАЯ ТЕРРИТОРИЯ Население - Общее население обслуживаемой территории ________________ - Женское население фертильного возраста ________________ Медицинские учреждения, предоставляющие медицинскую помощь женщинам и детям - Амбулаторная помощь (антенатальная) ______________________________________ - Стационарная помощь (помощь во время родов) ______________________________________ - Укажите другие медицинские учреждения, как государственные, так и частные, рабо- тающие в регионе обслуживания оцениваемого стационара. Опишите любые имею- щиеся ограничения доступности помощи для населения ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Укажите любые внешние события, например, вооруженные конфликты, экологические катастрофы, вспышки инфекционных заболеваний, влияющие на доступность стацио- нарной помощи и/или ее качество вследствие отсутствия/недостатка медицинского пер- сонала или оборудования, расходных материалов и т.д. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 19 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) НАЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ Обсудите с персоналом показатели работы стационара в связи с глобальными индикато- рами женского и детского здоровья (в том числе ЦРД 2015) Национальный показатель 1. Материнская смертность 2. Детская смертность до 5-ти лет (доля неонатальной смертности) 3. Доля детей с задержкой роста 4. Доля женщин (или партнеров), использующих современные ме- тоды контрацепции (от числа нуждающихся) 5. Доля женщин, получивших медицинскую помощь во время анте- натального периода (четыре и более визитов) 6. Доля ВИЧ-позитивных женщин, получивших АРВ-препараты во время беременности * 7. Доля родов в присутствии квалифицированного персонала 8. Доля женщин и детей, получивших медицинскую помощь в те- чение двух дней после родов 9. Доля детей, находящихся на ИГВ (в возрасте 0–5 месяцев вклю- чительно)** 10. Доля детей, вакцинированных комбинированной дифтерия- столбняк-коклюш вакциной (три дозы) 11. Доля детей с диагнозом пневмония, получивших лечение анти- биотиками * Индикатор объединяет случаи назначения АРВ-препаратов как для снижения риска вертикальной передачи ВИЧ- инфекции, так и для лечения женщины ** До последнего дня пятого месяца жизни 20 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ЧАСТЬ 1 СИСТЕМА ПОДДЕРЖКИ БОЛЬНИЦЫ 21 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 1.1 Инфраструктура, персонал, основные системы обеспечения Цель: Оценить инфраструктуру, материальную оснащенность, штаты, вспомогательные службы, основные системы обеспечения Источники информации и инструкции по проведению оценки:  Документация: Списки сотрудников, журналы технического обслуживания систем и оборудования и т.д.  Наблюдение за работой систем и оборудования во всех подразделениях учреждения  Опрос руководителей учреждения и отделений, сотрудников, отвечающих за техническое и материальное обеспечение (например, завхоза, главной сестры и т.п.) Часть информации может быть собрана до начала визита (используйте формы ниже) и должна быть доступна во время оценки. В случае если информация не была предостав- лена заранее, соберите ее в начале визита. Оцените предоставленную информацию непосредственно на месте, и обсудите ее с руководителями, при необходимости. 1.1.1 Наличие и внедрение стандар- тов по материально- техническому обеспечению, инфраструктуре и штатному расписанию Оценка: акушерство Оценка: Неонатология Комментарии □ Если разработаны национальные стандарты по материально- техническому обеспечению, инфра- структуре, оснащению, данные стандарты внедрены в учреждении □ Если разработаны национальные стандарты по штатному расписа- нию, данные стандарты внедрены в учреждении 1.1.2 Имеющиеся материальные и человеческие ресурсы адек- ватны объему оказываемой помощи Оценка: акушерство Оценка: Неонатология Комментарии □ Используйте ПРИЛОЖЕНИЕ 1.1.2a для оценки инфраструктуры □ Используйте ПРИЛОЖЕНИЕ 1.1.2b для оценки числа и типа медицин- ских работников учреждения □ Используйте ПРИЛОЖЕНИЕ 1.1.2c для оценки числа и типа дежурного медицинского персонала 1.1.3 Наличие и функционирова- ние основных систем обес- печения (электричество, во- да, отопление, вентиляция) Оценка: акушерство Оценка: Неонатология Комментарии □ Используйте ПРИЛОЖЕНИЕ 1.1.3 для оценки основных систем обес- печения 22 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ПРИЛОЖЕНИЕ 1.1.2a Оценка инфраструктуры Список отделений, в которых оказывается акушерская и неонатальная помощь: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Родильное (акушерское) отделение/отделения Кол-во родовых палат ____ □ Общее количество родовых коек ____ Кол-во родов____________ Имеются ли отдельные палаты для наблюдения во время 1-го периода и рождения ре- бенка? ____ □ Имеется ли отдельная палата/операционная для проведения кесарева сечения? □ Является ли операционная частью родового блока? □ Доступна ли операционная круглосуточно (24 часа)? Если нет, в какие часы доступна? От ____ до ____ □ Имеется ли отделение интенсивной терапии, в которое может быть помещена паци- ентка с акушерскими осложнениями? Если нет, куда переводится пациентка, нуждающаяся в интенсивной терапии? _____________ □ Имеется ли отдельная палата или отделение, куда может быть помещена беремен- ная/родильница или новорожденный с признаками инфекции (изолятор) Если да, кол-во коек________ По каким показаниям пациенты госпитализируются в изолятор? Неонатальное отделение/отделения □ Имеется ли отделение для оказания помощи больным новорожденным? Если да, кол-во мест/кроваток _______ □ До какого возраста включительно могут быть госпитализированы дети в отделение? Возраст в месяцах ________ □ Имеется ли отдельная палата или отделение для детей, родившихся вне данного учреждения? Если да, кол-во мест/кроваток _________ □ Матери больных новорожденных имеют возможность оставаться со своими детьми Если да, кол-во коек для матерей _______ □ Имеется ли отделение интенсивной терапии новорожденных (NICU)? Если да, кол-во мест/кроваток _________ Если нет, куда переводятся новорожденные, нуждающиеся в интенсивной тера- пии? 23 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) □ Прием младенцев, как переведенных из других учреждений, так и ранее выписанных из стационара осуществляется круглосуточно? Если нет, в какие часы/дни прием пациентов возможен? От ____ до ____ ПРИЛОЖЕНИЕ 1.1.2b Общая оценка количества и типа медицинских ра- ботников Тип медработников Общее кол-во Отделение Врачи акушеры- гинекологи Врачи-неонатологи Врачи педиатры Специалисты по обуче- нию: Акушерство Педиатрия/Неонатология Врачи других специально- стей* Акушерки * Медсестры *, оказываю- щие акушерскую помощь Медсестры *, оказываю- щие неонатальную по- мощь Другой клинический пер- сонал * (укажите кто): Персонал аптеки (укажите кто): Квалифицированные Другие Персонал лабораторной службы (укажите кто) Квалифицированные Другие * Имеющими государственный сертификат/лицензию/удостоверение. Внесите в список «Другой клинический персонал» всех сотрудников, оказывающих или имеющих право оказывать клиническую помощь: младший медицинский персонал (вспомогательные медсестры), квалифицированный персонал для приема родов (кроме акушерок), другие сотрудники и опишите их функции. ПРИЛОЖЕНИЕ 1.1.2c Оценка количества и типа медицинских работников во время дежурства Специалисты, оказывающие акушерскую и неонатальную помощь, круглосуточно до- ступны в стационаре лично или дежурят на дому в вечернее/ночное время 24 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Да/Нет Если нет, как осуществляется вызов специалиста при необходимости?: Доступность специалистов в праздничные/выходные дни Да/Нет Если нет, как осуществляется их вызов при необходимости? Отделение/палата интенсивной терапии для женщин Отделение имеется в учреждении: Да/Нет _______ Кол-во коек_______ Укажите кол-во медицинского персонала, до- ступного в зависимости от времени суток Утренние часы Дневные часы Ночные часы Врачи - специалисты Врачи-неспециалисты (включая специалистов по обучению) Медсестры, оказывающие акушерскую помощь Медсестры-интенсивисты (оказывающие интенсив- ную помощь, анестезисты) Другой клинический персонал (уточните кто) Соотношение медсестра/пациент Неонатальное отделение/палата интенсивной терапии Наличие отделения в учреждении: Да/Нет________ Кол-во мест/кроваток _______ Укажите кол-во персонала доступного в зависи- мости от времени суток Утренние часы Дневные часы Ночные часы Врачи- специалисты Доктора-неспециалисты (включая специалистов по обучению) Медсестры, оказывающие помощь новорожденным Медсестры, оказывающие интенсивную педиатри- ческую помощь Другой клинический персонал (уточните кто) Соотношение медсестра/пациент 25 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ПРИЛОЖЕНИЕ 1.1.3 Оценка базовой инфраструктуры учреждения Опишите систему на месте, включая резервную Имелись ли любые про- блемы в работе системы в течение последнего года? Опишите проблемы Акушерское отделение/ отделения Неонатальное отделение/ отделения Электричество Да: ___ Нет: ___ Да: ___ Нет: ___ Вода Да: ___ Нет: ___ Да: ___ Нет: ___ Отопление (если есть) Да: ___ Нет: ___ Да: ___ Нет: ___ Вентиляция (если есть) Да: ___ Нет: ___ Да: ___ Нет: ___ ОБЩАЯ ОЦЕНКА 1.1. ИНФРАСТРУКТУРА, ПЕРСОНАЛ, ОСНОВНЫЕ СИСТЕМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка: Акушерство Оценка: Неонатология 1.1.1 Соблюдение стандартов 1.1.2 Материально-технические и человеческие ресурсы 1.1.3 Основные системы обеспечения ИТОГО 26 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 1.2 Статистика, информационная система, медицинская доку- ментация Цель: Оценить качество информационной системы управления медицинской помощью в учреждении, обзор статистических данных, в том числе для оценки качества предостав- ляемых лечебных услуг, качество ведения медицинской документации Источники информации и инструкции по проведению оценки:  Документация: статистические данные, истории родов и новорожденных (не менее 30), отчеты  Наблюдение: визуальная оценка оборудования и процесса его использования  Опрос медицинских работников и пациентов (женщин и членов семьи) Эта информация может быть собрана до начала визита (используйте формы ниже) и должна быть доступна во время оценки (в случае если информация не была предостав- лена заранее, соберите ее в начале визита). Оцените предоставленную информацию непосредственно на месте, и обсудите ее с руководителями, при необходимости. 1.2.1 Наличие статистических данных и информационной системы Оценка: Акушерство Оценка: Неонатология Комментарии □ Используйте ПРИЛОЖЕНИЕ 1.2.1 для оценки нагрузки больницы □ Используйте ПРИЛОЖЕНИЕ 1.2.2 для анализа показаний к госпитализации □ Имеются эффективные системы регистра- ции потоков пациентов (госпитализация, амбулаторная помощь и т.д.) o На бумажных носителях o Компьютерная база данных □ В статистических данных отсутствуют ошибки или несоответствия □ Диагнозы сгруппированы в соответствии со стандартными классификациями, например МКБ-10 □ Используются стандартные индикаторы качества помощи (летальность, продолжи- тельность госпитализации, % КС и т.д.) □ Анализ и оценка эффективности исполь- зования информационной системы прово- дится регулярно 1.2.2 Использование статистических данных Оценка: Акушерство Оценка: Неонатология Комментарии □ Проводится периодический анализ и оцен- ка статистических данных и отдельных ин- дикаторов качества помощи: o В каждом отделении o Соответствующими професси- ональными группами, включая врачей и средний медперсонал □ Данные используется для выявления про- блем и планирования действий для улуч- 27 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) шения качества помощи □ Руководители больницы и отделений зна- ют, как показатели больницы соотносятся с показателями региона и страны □ Используйте ПРИЛОЖЕНИЕ 1.2.3 для оценки основных показателей 1.2.3 Качество ведения медицинской до- кументации Оценка: Акушерство Оценка: Неонатология Комментарии □ Записи четкие, разборчивые: o Основные данные пациента четко, по- нятным почерком записаны во всех до- кументах o Записи датированы (указаны дата, вре- мя) o Диагнозы при поступлении и выписке четко указаны o Результаты диагностических исследо- ваний четко и полностью записаны o Назначенные лекарственные препара- ты четко прописаны (доза, способ и кратность приема/введения, длитель- ность лечения) o Назначенные внутривенные растворы четко прописаны (доза, путь введения, кратность, длительность) o Лечение четко прописано o Анестезиологическая форма (если есть) полностью заполнена и подписана o Протокол операции (если есть) полно- стью заполнен и подписан o Выписные эпикризы, выписки, направ- ления полностью оформлены, написа- ны разборчивым почерком □ Медицинские работники, ответственные за кодировку, точно кодируют основной диа- гноз 1.2.4 Эффективность системы учета па- циентов Оценка: Акушерство Оценка: Неонатология Комментарии □ Имеются стандартные бланки направле- ний □ Медработникам доступна информация о предыдущих госпитализациях, случаях обращения за медицинской помощью □ Медработникам, оказывающим помощь во время родов доступна информация из ам- булаторных (обменных, перинатальных) карт о течении беременности □ Информация из обменных карт и историй родов/новорожденных доступна персона- лу, оказывающему помощь в послеродо- 28 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) вом периоде 1.2.5 Доступность данных из медицин- ских документов Оценка: Акушерство Оценка: Неонатология Комментарии □ Матери имеют доступ к собственным ме- дицинским документам □ Матери имеют доступ к медицинским до- кументам своего ребенка □ Медицинская документация хранится в условиях, обеспечивающих ее сохран- ность, невозможность доступа к ней по- сторонних Используйте следующие таблицы для оценки качества статистических данных. Попроси- те руководство больницы представить вам статистические отчеты. ПРИЛОЖЕНИЕ 1.2.1 Нагрузка учреждения в течение года _____________ Занесите данные больницы за последний доступный год. Если доступны данные за дру- гой период, пожалуйста, укажите этот период ______________ Женщины Количество Комментарии Женщины, переведенные из других учреждений для оказания акушерской помощи Роды Женщины, поступившие для оказания акушерской помощи Повторные госпитализации по акушер- ским показаниям Женщины, переведенные в другие ме- дицинские учреждения по акушерским показаниям Новорожденные (возраст 0-28 дней) Все живые новорожденные, родившие- ся в учреждении Больные новорожденные, родившиеся в учреждении Родившиеся вне учреждения Повторно госпитализированные ново- рожденные Новорожденные, переведенные в дру- гие медицинские учреждения 29 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ПРИЛОЖЕНИЕ 1.2.2 Показания к госпитализации в течение года _______ Список четырех наиболее частых диагнозов – причин госпитализации в учреждение в те- чение последнего года. Если данные доступны за другой период, пожалуйста, укажите этот период ____________ Беременность/послеродовый период (исключая роды) Новорожденные 0-28 дней 1. 2. 3. 4. ПРИЛОЖЕНИЕ 1.2.3 Основные показатели деятельности учреждения Год _____________ Используйте данные учреждения за последний полный год. Если показатели доступны за другой период, пожалуйста, укажите его _______________. Используйте определения, указанные в скобках. Пожалуйста, поясните, если используется другое определение. Начните со сбора данных в абсолютных цифрах. Затем посчитайте относительные показа- тели (процент, доля, частота, соотношение), используя определения, отмеченные звездочкой Индикаторы Кол-во Комментарии Количество родов Количество живорожденных (наличие самостоятельного дыхания или любого дру- гого признака жизни, вне зависимости от гестацион- ного срока) Количество новорожденных с низкой массой тела (<2500 г) Количество новорожденных с очень низкой массой те- ла (<1500 г) Количество новорожденных с экстремально низкой массой тела (<1000г) Количество преждевременных родов <37 полных недель гестации (< 36 нед 6 дней) 30 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Количество преждевременных родов < 34 полных недель гестации (<33 нед 6 дней) Количество преждевременных родов < 28 полных недель (< 27 нед. 6 дней) Количество новорожденных с оценкой по шкале Апгар < 3 на 5-й мин Неонатальная смертность * Уровень неонатальной смертности - число умерших новорожденных до 28 дней жизни, включая раннюю (до 7 суток) и позднюю (7-28 дней) неонатальную смертность, на 1000 живорожденных Количество новорожденных, умерших до выписки из стационара Мертворождение * Уровень мертворождений - число мертворожден- ных на 1000 всех новорожденных, родившихся жи- выми и мертвыми Перинатальная смертность * Уровень перинатальной смертности - количество мертворожденных + умерших в ранний неонаталь- ный период (в течение первых 7 суток жизни) на 1000 всех новорожденных Материнская смертность * Уровень материнской смертности - число случаев смерти женщин во время беременности, родов и по- слеродового периода (до 42 полных суток) на 100 000 всех живорожденных Не применимо для отдельного учреждения Количество женщин, умерших от прямых причин (смерть женщины в результате акушерских осложне- ний беременности, родов или в течение послеродо- вого периода, от вмешательства, его отсутствия, не- правильного лечения, или цепи событий, ставших последствием любого из этих факторов) Количество женщин, умерших от непрямых причин (смерть женщины, напрямую не связанная с акушер- ской причиной, но произошедшая в результате ранее существовавшего заболевания или болезни, раз- вившейся в течение беременности, родов или после- родового периода, но которое усугубилось физиоло- гической адаптации матери к беременности) Кол-во кесаревых сечений Частота родоразрешения путем кесарева сечения * % кесаревых сечений ко всем родам Кол-во эпизиотомий Частота проведения эпизиотомии * % эпизиотомий ко всем родам 31 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Кол-во вагинальных оперативных родов Частота инструментальных вагинальных родов * % инструментальных вагинальных родов ко всем родам Кол-во индукций родов Частота индукции родов * % индукций ко всем родам Количество ВИЧ-позитивных пациенток * % ВИЧ-инфицированных матерей ко всем родам Распространенность ВИЧ (%) среди беременных женщин (или среди женщин детородного возраста, если доступна эта информация) Распространенность сифилиса среди беременных * % положительных результатов скрининга на сифи- лис на 100 обследованных беременных Средняя продолжительность пребывания в стацио- наре после вагинальных родов (дней) Средняя продолжительность пребывания в стацио- наре после кесарева сечения (дней) ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 1.2. СТАТИСТИКА, ИНФОРМАЦИОННАЯ СИСТЕМА, МЕДИ- ЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка: Акушерство Оценка: Неонатология 1.2.1 Наличие статистических данных и информацион- ной системы 1.2.2. Использование статистических данных 1.2.3 Качество ведения медицинской документации 1.2.4 Эффективность системы учета пациентов 1.2.5 Доступность данных из медицинских документов ИТОГО 32 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 1.3 Обеспечение лекарствами, доступность медикаментов Цель: Оценить регламент работы учреждения и процедуры, связанные с выбором, за- купками, распределением, управлением запасами лекарств, расходных материалов. Источники информации и инструкции по проведению оценки: Оценку по данному разделу следует проводить, в том числе и в центральной аптеке (ап- течном пункте), откуда отделения снабжаются лекарствами Медицинская документация: аптечные журналы, списки препаратов, журналы учета лекарственных средств в отделениях, записи в историях родов/новорожденных и др. Наблюдение: организации снабжения, распределения и назначения лекарств, использо- вание медицинских препаратов Неформальное общение с медработниками – дополнительный источник информации 1.3.1 Наличие и использование списка основных ле- карственных препаратов Оценка: □ Имеется список медицинских препаратов, рекомендуе- мых ВОЗ □ Имеется национальный список основных лекарствен- ных препаратов (проверьте список на наличие в нем всех рекомендуемых препаратов для помощи при наиболее распространенных состояниях) Комментарии 1.3.2 Надлежащее хранение медикаментов Оценка: □ Лекарства хранятся при комнатной температуре, кроме препаратов, требующих особых условий хранения □ Исключено попадание прямого солнечного света, при этом освещение достаточно, чтобы легко читать эти- кетки на упаковках □ Исключено хранение лекарств в помещениях с повы- шенной влажностью □ Лекарства хранятся в шкафах и контейнерах □ Исключено хранение лекарств на полу или в соприкос- новении со стенами, для защиты от грызунов и насеко- мых □ На вентиляционных отверстиях в помещениях, где хра- нятся лекарства, имеются сетки □ Инъекционные и препараты для внутреннего примене- ния хранятся отдельно от дезинфектантов и токсичных медикаментов □ Медикаменты защищены от кражи, отсутствует сво- бодный доступ, на дверях имеются исправные замки □ Наркотики хранятся в отдельном запертом шкафу (сейфе) □ Все медикаменты находятся в оригинальной упаковке или имеют соответствующие хорошо читаемые этикет- ки □ Система хранения лекарств правильно организована. Они хранятся: o В алфавитном порядке o В соответствии с международной единой классификации лекарственных средств Комментарии 33 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) (ICD) o По группам (классам или по способам вве- дения: инъекционные или для приема внутрь и т.д.) 1.3.3 Соблюдение особого температурного режима (холодовой цепочки) для препаратов, требующих особых условий хранения Оценка: □ Холодильники поддерживают температуру в допусти- мых пределах □ Во всех холодильниках имеются исправные термомет- ры (температурные датчики) □ Температура хранения контролируется и записывается в журнал как минимум ежедневно □ Имеется резервный источник электропитания Комментарии 1.3.4 Наличие в аптеке системы учета, хранения и ис- пользования медикаментов Оценка: □ Записи о поставках и движении лекарств и расходных материалов полные и четкие □ Закупки препаратов оформлены письменно □ Поступление препаратов в качестве гуманитарной по- мощи оформляются отдельно от закупок □ Записи о поступлении и расходовании наркотических средств полные и разборчивые □ Нет перебоев в поставке препаратов (на складе аптеки всегда есть запас основных препаратов) □ Нет излишков лекарств □ Нет просроченных лекарств □ Прописаны процедуры утилизации просроченных или поврежденных препаратов □ Имеются письменно прописанные процедуры поступ- ления медикаментов в отделение (на имя конкретного пациента, оформление заказа отделения, другая си- стема) Комментарии 1.3.5 Наличие системы регистрации нежелательных реакций лекарств и медицинских ошибок Оценка: □ Имеются и исполняются письменно прописанные про- цедуры регистрации нежелательных реакций Комментарии 1.3.6 Наличие в аптеке больницы основных лекар- ственных средств Оценка: □ Используйте ПРИЛОЖЕНИЕ 1.3.6 для оценки наличия медикаментов Комментарии 1.3.7 Наличие основных медикаментов в соответ- ствующих отделениях больницы Оценка: □ Используйте ПРИЛОЖЕНИЕ 1.3.7 для оценки наличия медикаментов в отделениях Комментарии 34 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ПРИЛОЖЕНИЕ 1.3.6 – 1.3.7 СПИСОК ОСНОВНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Источники информации и инструкции по ее сбору: Желательно, чтобы информация была собрана до начала оценки и использована во время визита в качестве справочной. Оцените наличие медикаментов из списка основ- ных препаратов и уточните у персонала: «Доступны ли они регулярно?». В случае если информация не была собрана до визита, соберите ее в самом начале оценки из соответствующих подразделений и от ответственных сотрудников, в том числе работников аптеки (аптечного склада). Доступность препаратов значительно варьирует в различных странах (различных регио- нах одной страны). Заполните таблицу и отметьте медикаменты, которые есть в наличии – знаком «Да», и те, которых не было на момент проведения оценки – «Нет». Запишите комментарии в соответствующем столбце, если: o Используются аналоги указанных препаратов (какие?) o Имеются препараты только для продажи (нет бесплатных для пациентов) o Обнаружены медикаменты с просроченным сроком годности o Проверьте, используется ли препараты с истекающим вскоре сроком год- ности в первую очередь Доступность в 1.3.6 Больнич- ной аптеке 1.3.7 В отделениях, где используют со- гласно местным протоколам Комментарии Общие анестетики и кислород Галотан Кетамин (для инъекций) Закись азота Тиопентал Кислород Местные анестетики Лидокаин Лидокаин + эпинефрин Препараты, используемые при анестезии Эфедрин Препараты для премедикации и седации при проведении крат- ковременных вмешательств Атропин Диазепам Прометазин Морфин Анальгетики, жаропонижающие, нестероидные противовоспа- лительные препараты 35 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Ацетилсалициловая кислота (ас- пирин) Парацетамол Ибупрофен Противоаллергические и препараты, используемые при анафи- лаксии Хлорфенамин Дексаметазон Эпинефрин Гидрокортизон Преднизолон Антидоты, препараты, используемые при отравлении Атропин Глюконат кальция Налоксон Противосудорожные и препараты, применяемые при эпилепсии Диазепам Сульфат магния Фенобарбитал Фенитоин Противогельминтные Мебендазол Пирантел Антибактериальные Амоксициллин Ампициллин Бензатин Бензилпенициллин Бензилпенициллин Цефиксим Клоксациллин Цефтриаксон Азитромицин Хлорамфеникол Ципрофлоксацин Доксициклин Эритромицин Гентамицин 36 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Нитрофурантоин Метронидазол Спектиномицин Сульфаметоксазол-триметоприм Клиндамицин Сульфадиазин Противотуберкулезные Этамбутол Изониазид Изониазид+этамбутол Пиразинамид Рифампицин Рифампицин+изониазид Рифампи- цин+изониазид+пиразинамид Рифампи- цин+изониазид+пиразинамид+эта мбутол Противогрибковые Клотримазол Луконазол Нистатин Противовирусные Ацикловир Антиретровирусные Абакавир Диданозин Ламивудин Ставудин Зидовудин Эфавиренз Невирапин Индинавир Ритонавир Лопинавир+ритонавир Нелфинавир Саквинавир Противомалярийные 37 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Хлорохин Хинин Артеметер Артесунат Мефлохин Сульфадоксин+пириметамин Прогуанил Противопневмоцистные и препараты, применяемые при ток- соплазмозе Пириметамин Сульфаметоксазол+триметоприм Пентамидин Препараты, влияющие на кроветворение, свертывающую си- стему Сульфат железа Сульфат железа + фолиевая кис- лота Фолиевая кислота Витамин К Гепарин натрия Протамина сульфат Продукты крови и плазмозаменители Декстран 79 Сердечно-сосудистые препараты Глицерил тринитрат Дигоксин Эпинефрин Лидокаин Гидралазин Метилдопа Фуросемид Дерматологические препараты (для местного применения) Миконозол Метилрозанилина хлорид Дезинфектанты и антисептики Хлоргексидин Этанол Повидон йод 38 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Хлорсодержащие средства Средства для пероральной регидратации Соли для пероральной регидрата- ции Препараты для лечения диареи у детей Сульфат цинка Инсулин и другие антидиабетичексие препараты Инсулин инъекционный (раствори- мый) Инсулин промежуточного действия Препараты, влияющие на иммунитет Анти-Д иммуноглобулин (челове- ческий) Антистолбнячный иммуноглобулин (человеческий) Вакцины Вакцина БЦЖ Вакцина против дифтерии Вакцина против гепатита Вакцина против полиомиелита Вакцина против столбняка Миорелаксанты и ингибиторы холинэстеразы Суксаметоний Офтальмологические препараты Тетарциклин Окситоцин и токолитики Эргометрин Окситоцин Мизопростол Мифепристон-мизопростол Нифедипин Растворы для коррекции водного, электролитного и кислотно- основного баланса Р-р Глюкоза 5-10-50% Р-р Глюкоза + Хлорид натрия Раствор Хлорид натрия 0.9% изо- тонический Р-р Натрия лактат сложный 39 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Вода для инъекций Витамины и минералы Ретинол ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 1.3 ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВАМИ, ДОСТУПНОСТЬ МЕДИ- КАМЕНТОВ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка: Акушерство Оценка: Неонатология 1.3.1 Наличие и использования списка основных ле- карственных препаратов 1.3.2 Надлежащее хранение медикаментов 1.3.3 Соблюдение особого температурного режима (холодовой цепочки) для препаратов, требующих особых условий хранения 1.3.4 Наличие в аптеке системы учета, хранения и ис- пользования медикаментов 1.3.5 Наличие системы регистрации нежелательных реакций лекарств и медицинских ошибок 1.3.6 Наличие основных лекарственных средств в больничной аптеке 1.3.7 Наличие основных лекарственных средств в от- делениях ИТОГО 40 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 1.4 Оборудование и расходные материалы Цель: Оценить наличие в необходимом кол-ве и поддержание в исправном состоянии основного оборудования и расходных материалов для оказания акушерской и неона- тальной помощи, знания и навыки персонала по их безопасному и эффективному ис- пользованию. Источники информации и инструкции по проведению оценки: Медицинская документация: Отчеты, журналы заказов, закупок, поступления, исполь- зования оборудования и расходных материалов, отчеты учреждения. Журналы техниче- ского обслуживания оборудования Наблюдение: визуальная оценка наличия, количества, проверка рабочего состояния оборудования. Использование оборудования медицинскими работниками Опрос пациентов и сотрудников Обратите особое внимание на следующие аспекты: □ Доступность: оцените количество оборудования и расходных материалов на момент визита (недостаточно, слишком много) □ Исправность и обслуживание: оцените количество исправного (неисправного) обору- дования, регулярность и качество технического обслуживания □ Знания: оцените способность персонала адекватно и безопасно использовать обору- дование □ Практика: если представится возможность, оцените, как оборудование используется в реальных условиях, при оказании помощи (используйте при этом соответствующие разделы, посвященные клинической помощи) 1.4.1 Доступность оборудования Оценка: Акушерство Оценка: Неонатология Комментарии □ Используйте ПРИЛОЖЕНИЯ 1.4a и 1.4b 1.4.2 Исправность оборудования Оценка: Акушерство Оценка: Неонатология Комментарии □ Используйте ПРИЛОЖЕНИЯ 1.4a и 1.4b 1.4.3 Адекватные знания персо- нала по использованию оборудования Оценка: Акушерство Оценка: Неонатология Комментарии □ Используйте ПРИЛОЖЕНИЯ 1.4a и 1.4b 1.4.4 Наличие расходных мате- риалов в достаточном коли- честве Оценка: Акушерство Оценка: Неонатология Комментарии □ Используйте ПРИЛОЖЕНИЕ 1.4c для оценки доступности расходных материалов 41 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ПРИЛОЖЕНИЕ 1.4a Акушерское оборудование Кардиотокограф (КТГ) □ Кол-во аппаратов для КТГ в акушерском стационаре: __________ o Кол-во соответствует кол-ву родов (нагрузке) □ Кол-во исправных аппаратов для КТГ:_______________ □ В наличии соответствующая бумага (без перебоев) □ Качество обслуживания: o Регулярная проверка (калибровка) аппаратов o Имеется возможность ремонта, доступны запасные части в случае необходимости o Имеется журнал технического обслуживания, который аккуратно и своевременно заполняется Надлежащее использование: □ Имеется руководство и протокол по использованию КТГ □ Персонал знает, как правильно использовать аппаратуру □ Оборудование правильно используется в клинической практике Вакуум-экстрактор □ Кол-во вакуум-экстракторов в акушерском стационаре: _______ o Кол-во соответствует нагрузке □ Кол-во исправных вакуум-экстракторов: _______ □ В наличии адекватное кол-во чашечек и шлангов (соответствует нагрузке отделе- ния) □ Качество обслуживания: o Адекватная стерилизация o Регулярная проверка (калибровка) оборудования o Имеется возможность ремонта, доступны запасные части в случае необходимости o Имеется журнал технического обслуживания, который аккуратно и своевременно заполняется Надлежащее использование: □ Имеется руководство и протокол по использованию вакуум-экстрактора □ Персонал знает, как правильно использовать аппаратуру □ Оборудование правильно используется в клинической практике Инфузионные насосы (взрослые) □ Кол-во инфузионных насосов в акушерском стационаре: ________ o Кол-во соответствует нагрузке □ Кол-во исправных насосов_________ □ К насосам имеются расходные материалы в достаточном кол-ве □ Качество обслуживания: 42 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) o Регулярная проверка (калибровка) оборудования o Имеется возможность ремонта, доступны запасные части в случае необходимости o Имеется журнал технического обслуживания, который аккуратно и своевременно заполняется Надлежащее использование: □ Имеется руководство и протокол по использованию □ Персонал знает, как правильно использовать аппаратуру □ Оборудование правильно используется в клинической практике Аппарат УЗИ □ Кол-во аппаратов УЗИ в акушерском стационаре ________ o Кол-во соответствует нагрузке □ Кол-во исправных аппаратов: __________ □ Имеются расходные материалы в достаточном кол-ве □ Имеется достаточное кол-во датчиков (как минимум 1 вагинальный и 1 линейный) □ Качество обслуживания: o Регулярная проверка (калибровка) оборудования o Имеется возможность ремонта, доступны запасные части в случае необходимости o Имеется журнал технического обслуживания, который аккуратно и своевременно заполняется Надлежащее использование: □ Имеется руководство и протокол УЗИ □ Персонал знает, как правильно использовать аппаратуру □ Оборудование правильно используется в клинической практике o Для оценки роста плода используется диаграммы, построенные на местных данных 43 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ПРИЛОЖЕНИЕ 1.4b Неонатальное оборудование Инкубаторы □ Кол-во инкубаторов в неонатальном отделении/отделениях ________ o Кол-во соответствует кол-ву родов (нагрузке) □ Кол-во исправных инкубаторов: __________ □ Качество обслуживания: o Регулярная проверка (калибровка) оборудования o Имеется возможность ремонта, доступны запасные части в случае необходимости o Имеется журнал технического обслуживания, который аккуратно и своевременно заполняется Надлежащее использование □ Имеется руководство по использованию инкубаторов o Имеются прописанные процедуры обработки инкубаторов □ Персонал знает правила пользования оборудованием □ Оборудование правильно используется в клинической практике o В инкубаторе находится не более одного ребенка o Грелки для согревания не используются o Чистота (используются специальные емкости для воды) o Поддерживается надлежащая температура (регулярный контроль, замеры, записи) o Сигнал тревоги исправен, соблюдается рекомендуемое расстояние от поста медсестры o Оказывается помощь матери в грудном вскармливании o Инкубатор не используется, в случае если контакт кожа-К-коже обес- печивает адекватный тепловой режим для новорожденного Инфракрасные обогреватели, другие системы обогрева □ Кол-во обогревателей в неонатальном отделении ________ o Кол-во соответствует нагрузке □ Кол-во исправных обогревателей: __________ □ Качество обслуживания: o Регулярная проверка (калибровка) оборудования o Имеется возможность ремонта, доступны запасные части в случае необходимости o Имеется журнал технического обслуживания, который аккуратно и своевременно заполняется Надлежащее использование □ Имеется руководство по использованию обогревателей □ Персонал знает правила пользования обогревателями □ Обогреватели правильно используются в клинической практике o Очистка o Температура (контроль, замеры, записи) 44 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) o Сигнал тревоги исправен, соблюдается рекомендуемое расстояние от поста медсестры o Обогреватели не используются, в случае если контакт кожа-К-коже обеспечивает адекватный температурный режим новорожденного o В родах обогреватели включаются заранее Лампы для фототерапии □ Кол-во ламп для фототерапии в неонатальном отделении _____ o Кол-во соответствует нагрузке □ Кол-во исправных ламп для фототерапии: ______ □ Качество обслуживания: o Регулярная проверка (калибровка) оборудования o Имеется возможность ремонта, доступны запасные части в случае необходимости o Имеется журнал технического обслуживания, который аккуратно и своевременно заполняется Надлежащее использование: □ Имеются руководство по использованию ламп фототерапии □ Персонал знает правила пользования лампами □ Оборудование правильно используется в клинической практике o Расстояние между лампой и кожей: в зависимости от типа оборудо- вания (обычно 45-60 см) o Контролируется гидратация и температура новорожденного o Контролируется длительность использования ламп (проверьте эф- фективность) o Проконтролируйте, какие еще технологии, медикаменты, без дока- занной эффективности, используется для лечения желтухи новорож- денного, в том числе одновременно с фототерапией o Медработники поощряют и помогают матери в грудном вскармлива- нии и продолжении контакта с ребенком Глюкометр □ Кол-во глюкометров в неонатальном отделении _____ o Кол-во соответствует нагрузке □ Кол-во исправных глюкометров: ______ □ Имеются в достаточном кол-ве расходные материалы □ Качество обслуживания: o Регулярная проверка (калибровка) оборудования o Имеется возможность ремонта, доступны запасные части в случае необходимости o Имеется журнал технического обслуживания, который аккуратно и своевременно заполняется Надлежащее использование □ Имеется руководство по использованию глюкометров 45 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) □ Персонал знает правила пользования оборудованием □ Оборудование правильно используется в клинической практике o Результаты тестов аккуратно записываются в истории новорожден- ных Кислородное оборудование □ Кол-во оборудования (кислородные баллоны, концентраторы, компрессоры и т.д.) в неонатальном отделении ________ o Кол-во соответствует нагрузке □ Кол-во исправного оборудования: __________ □ Наличие расходных материалов в достаточном количестве □ Качество обслуживания: o Регулярная проверка (калибровка) оборудования o Имеется возможность ремонта, доступны запасные части в случае необходимости o Имеется журнал технического обслуживания, который аккуратно и своевременно заполняется Надлежащее использование □ Имеется руководство по использованию оборудования для подачи кислорода o Соблюдаются правила увлажнения подаваемой смеси и гигиены □ Персонал знает правила пользования оборудованием □ Оборудование правильно применяется в клинической практике Пульсоксиметры □ Кол-во пульсоксиметров в неонатальном отделении ____ o Кол-во соответствует нагрузке □ Кол-во исправных пульсоксиметров: _________ □ Качество обслуживания: o Регулярная проверка (калибровка) оборудования o Имеется возможность ремонта, доступны запасные части в случае необходимости o Имеется журнал технического обслуживания, который аккуратно и своевременно заполняется Надлежащее использование □ Имеется руководство по использованию пульсоксиметров □ Персонал знаком с правилами работы с оборудованием □ Оборудование правильно используется в клинической практике o Правильное размещение датчиков, сигнал тревоги включен o Показатели фиксируются o Используются таблицы с целевыми показателями сатурации кисло- рода в соответствии с гестационным возрастом o Медсестры имеют право изменять FiO2 в соответствии с руковод- ством o Во время проведения кислородотерапии всегда используется пуль- 46 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) соксиметр (если имеется в наличии) Мультифункциональные мониторы □ Кол-во мониторов в неонатальном отделении _______ o Кол-во соответствует нагрузке отделения □ Кол-во исправных мониторов: _________ □ Качество обслуживания: o Регулярная проверка (калибровка) оборудования o Имеется возможность ремонта, доступны запасные части в случае необходимости o Имеется журнал технического обслуживания, который аккуратно и своевременно заполняется Надлежащее использование □ Имеется руководство по использованию мониторов □ Персонал знает правила работы с оборудованием □ Оборудование правильно применяется в клинической практике o Мониторы правильно расположены, сигнал тревоги включен o Показатели регистрируются и фиксируются в историях новорожден- ных Инфузионные насосы: педиатрические и шприцевые (неонатальные) □ Кол-во инфузионных насосов в неонатальном отделении ______ o Кол-во соответствует нагрузке □ Кол-во исправных насосов: _________ □ Наличие расходных материалов в достаточном кол-ве □ Качество обслуживания: o Регулярная проверка (калибровка) оборудования o Имеется возможность ремонта, доступны запасные части в случае необходимости o Имеется журнал технического обслуживания, который аккуратно и своевременно заполняется Надлежащее использование □ Имеется руководство по использованию оборудования □ Персонал знаком с правилами пользования насосами □ Оборудование правильно используется в клинической практике o Сигнал тревоги включен o Ведется контроль, и фиксируются в историях новорожденных следу- ющие показатели: назначения, баланс жидкости, все, уровень глике- мии и т.д. Аппараты для неинвазивной вентиляции легких (CPAP и другие) 47 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) □ Кол-во аппаратов CPAP и других устройств в неонатальном отделении ______ o Кол-во соответствует нагрузке □ Кол-во исправных аппаратов CPAP: _________ □ Расходные материалы имеются в достаточном кол-ве □ Качество обслуживания: o Регулярная проверка (калибровка) оборудования o Имеется возможность ремонта, доступны запасные части в случае необходимости o Имеется журнал технического обслуживания, который аккуратно и своевременно заполняется Надлежащее использование □ Имеется руководство по использованию □ Персонал знает правила пользования оборудованием □ Оборудование правильно используется в клинической практике o Обратите внимание на соблюдение последовательности в уходе; точное выполнение назначений o Наличие и исправность системы подачи воздуха Аппараты ИВЛ □ Кол-во аппаратов ИВЛ в неонатальном отделении ______ o Кол-во соответствует нагрузке □ Кол-во исправных аппаратов _________ □ Расходные материалы в достаточном кол-ве □ Качество обслуживания: o Регулярная проверка (калибровка) оборудования o Имеется возможность ремонта, доступны запасные части в случае необходимости o Имеется журнал технического обслуживания, который аккуратно и своевременно заполняется Надлежащее использование □ Имеется руководство по использованию оборудования □ Персонал знаком с правилами пользования оборудованием □ Оборудование правильно используется в клинической практике o Обратите внимание на то, как сестры проводят аспирацию o Сигнал тревоги включен o Обратите внимание на качество ведения клинических записей, в том числе: назначения, контроль и фиксация параметров, использование медикаментов для седации 48 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Наличие другого оборудования (без конкретной оценки): Тип оборудования Всего Реально ис- пользуется Техническое об- служивание Комментарии Анализатор газов крови Аппарат для высоко- частотной осцилля- торной вентиляции (HFOV) Аппарат УЗИ Неонатальный рент- геновский аппарат Транспортный инку- батор (с аппаратом ИВЛ) ПРИЛОЖЕНИЕ 1.4c Расходные материалы Если какие-то расходные материалы не обнаружены в отделениях, проверьте их наличие в аптеке больницы (зафиксируйте этот факт в комментариях). Некоторые расходные ма- териалы и оборудование могут быть доступны только в учреждениях 3-го уровня * Общие для акушерских и неонатальных отделений Акушерство Неонатология Сосудистый доступ □ Одноразовые иглы □ Периферический внутри- венный центральный ка- тетер □ Шприцы + набор для ин- фузионного насоса □ Шприцы 1 мл □ Набор для волюметриче- ского инфузионного насо- са □ Набор для инфузии □ Набор для инфузии с фильтром для крови □ Ланцеты □ Катетеры в/в G 21-18- 16-14 □ Спинальные иглы взрослые □ Внутрикостные иглы взрослые □ Катетеры в/в G 22-24 □ Иглы-бабочки 19 (для люмбальной пункции) □ Иглы-бабочки 21-23 □ Пупочные катетеры □ Наборы для переливания крови Комментарии ИВЛ □ Антимикробные фильтры □ Дыхательный контур с си- стемой подогрева увлаж- нителя □ Датчики SpO2 □ Саморасправляю- щийся дыхательный мешок взрослый □ Стетоскопы (для ново- рожденных, или, как ми- нимум детские) □ Датчики SpO2 49 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) □ Зонды для отсасывания с пальцевым контролем или контрольным клапаном □ Трубки для отсоса □ Дренажные трубки для грудной полости □ Кислородный концентра- тор □ Кислородные баллоны □ Центральная система по- дачи кислорода □ Медицинский компрессор воздушный * □ Дыхательные маски взрослые □ Воздуховоды взрос- лых □ Ларингоскопы с набором клинков □ Эндотрахельные трубки взрослые □ Кислородные маски взрослые □ Кислородные маски с резервуаром * □ Дренажная система для грудной клетки □ Саморасправляющийся дыхательный мешок 250/500 мл □ Дыхательные маски раз- меров 00-0-1 □ Воздуховоды размеров 00-0-1 □ Ларингоскопы с набором клинков размеров 0 – 1 □ Эндотрахеальные трубки размеров 2.5-3-3.5 □ Назальные канюли для новорожденных □ Дыхательный контур для аппаратов CPAP * □ Носовые воздуховоды для CPAP * □ Дренажная система для грудной клетки для ново- рожденных * Комментарии ЖКТ □ □ Назогастральный зонд взрослый □ Назогастральный зонд для кормления Ch 5-6-8 □ Чашечки/ложечки для кормления □ Система для кормления с использованием насоса Комментарии Мочевыделительная система □ Тест-полоски □ Мешки для сбора мо- чи с креплением □ Закрытая дренажная система для сбора мочи □ Катетер Фолея □ Мешок для сбора мочи для новорожденных Комментарии Хирургический, шовный и перевязочный материал □ Нерассасывающийся шовный материал □ Скальпели □ Марля стериль- ная/нестерильная □ Перчатки стерильные/не стерильные □ Чистые бритвы □ Рассасывающийся шовный материал □ Ножницы для эпизио- томии □ Набор для пережатия и пересечения пуповины 50 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) □ Наборы для перевязки □ Дренажная система ля послеоперационных ран □ Одноразовая стерильная одежда □ Одноразовые стерильные маски □ Одноразовое стерильное операционное белье Другое □ Сантиметровая лента □ Датчики ЭКГ □ Термометры □ Стерильные катетеры (для цереброспинальной пункции) □ Акушерские щип- цы/вакуум-экстрактор □ Зеркала □ Стетоскоп акушер- ский □ Молокоотсосы □ Сфигмоманометр □ Весы взрослые □ Офтальмоскоп □ Детские весы Комментарии ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 1.4 ОБОРУДОВАНИЕ И РАСХОДНЫЕ МАТЕРИАЛЫ Наличие и использование Оценка: Акушер- ство Оценка: Неонато- логия 1.4.1 Доступность оборудования 1.4.2 Исправность оборудования 1.4.3 Адекватные знания персонала по использованию обо- рудования 1.4.4 Наличие расходных материалов в достаточном кол-ве ИТОГО 51 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 1.5 Лабораторная служба Цель: Оценить наличие и качество работы лабораторной службы Источники информации и инструкции по проведению оценки:  Медицинская документация: истории родов и новорожденных  Наблюдение: назначение, забор материала для анализа, транспортировка, получе- ние результатов анализов, их интерпретация  Опрос сотрудников отделений и руководителей и сотрудников лабораторной службы 1.5.1 Доступность тестов для оказания экстренной помощи Оценка: Среднее время необходимое для получения ре- зультатов Комментарии □ Глюкоза крови □ Гемоглобин □ Гематокрит □ Развернутый общий анализ кро- ви □ Лейкоцитоз □ Лейкоформула (соотношение не- зрелых к общему кол-ву нейтро- филов) □ Группа крови, совместимость крови □ Прямой и непрямой тесты Кумб- са □ Резус-антитела □ Билирубин плазмы крови □ Газы крови □ Электролиты □ Коагулограмма □ Микроскопическое исследование спинномозговой жидкости □ Экспресс-тест на малярию или исследование мазка крови (если применимо) □ Экспресс-тест на ВИЧ-инфекцию (если применимо) □ Экспресс-тест на наличие белка в моче 52 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) □ Трансаминазы (АСТ, АЛТ) 1.5.2 Доступность методов анализа микропроб Оценка: Среднее время Комментарии □ Проводятся анализы методом микропроб на глюкозу, гемоглобин, билирубин 1.5.3 Наличие других лабораторных тестов Оценка: Среднее время Комментарии □ Белок плазмы крови □ Функциональные печеночные те- сты □ Функциональные почечные тесты □ Белок мочи □ Белок мочи в суточной порции □ Биохимический анализ мочи □ Микроскопическое исследование мочи □ Посев мочи □ Посев крови □ Посев спинномозговой жидкости □ Посев на стрептококки группы B □ Мазок мокроты на туберкулез □ Другие анализы на туберкулез □ Биохимический анализ жидкости □ Анализ на ВИЧ-инфекцию □ С-реактивный белок □ Серологический тест на сифилис □ Антитела к гепатиту В □ Антитела к гепатиту С □ Антитела к ЦМВ 1.5.4 Доступность препаратов крови Оценка: □ Препараты крови доступны при необходимости про- ведения трансфузии □ Препараты крови полностью обследованы на ВИЧ- инфекцию, Гепатиты В и С, малярию и т.д. Комментарии 53 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 1.5.5 Контроль качества Оценка: □ В лаборатории внедрена система контроля качества, например, в рамках межучережденческого соглаше- ния Комментарии 1.5.6 Использование лабораторных исследований в клинической практике Оценка: □ Персонал правильно интерпретирует результаты анализов, использует результаты на практике (диа- гностика и лечение) Комментарии 1.5.7 Доступность и стоимость для пациентов Оценка: □ Как минимум экстренные анализы бесплатны для па- циентов □ Отсутствуют случаи неофициальной оплаты анали- зов, если официально тестирование бесплатно Комментарии ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 1.5 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка 1.5.1 Доступность тестов для оказания экстренной помощи 1.5.2 Доступность метода анализа микропроб 1.5.3 Доступность других лабораторных тестов 1.5.4 Доступность препаратов крови 1.5.5 Контроль качества лабораторной службы 1.5.6 Использование лабораторных исследований в кинической практи- ке 1.5.7 Доступность и стоимость для пациентов ИТОГО 54 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 1.6 Инфраструктура учреждения Цель: Оценить инфраструктуру и организацию помощи женщинам и новорожденным Источники информации и инструкции по проведению оценки:  Наблюдение: визуальная оценка организации помощи, практики выполнения про- цедур и т.д.  Интервью с пациентами  Неформальное общение с пациентами и медработниками – дополнительный источ- ник информации 1.6.1 Санитарно-гигиенические условия Оценка: Акушерство Оценка: Неонатоло- гия Комментарии □ Помещения чистые без видимых за- грязнений □ Туалеты и душевые (ванные комнаты) чистые и теплые □ Отходы собираются должным образом □ Шкафы, полки и тележки чистые и со- держатся в порядке 1.6.2 Удобство кроватей Оценка: Акушерство Оценка: Неонатоло- гия Комментарии □ Каждая женщина имеет свою собствен- ную кровать с матрасом, достаточно широкую, чтобы находиться вместе со своим ребенком □ Кровати исправные, безопасные, чи- стые □ Постельное белье предоставлено боль- ницей □ Каждая кровать защищена противомос- китной сеткой с инсектицидом (если применимо) □ У каждого новорожденного имеется своя собственная кроватка □ Каждая кроватка защищена противо- москитной сеткой с инсектицидом (если применимо) 1.6.3 Выделены специальные помеще- ния для инфицированных или больных, находящихся в тяжелом состоянии, как женщин, так и но- ворожденных Оценка: Акушерство Оценка: Неонатоло- гия Комментарии □ Пациенты, требующие большего внима- ния, располагаются ближе к посту мед- сестры □ Для инфекционных больных выделены отдельные палаты □ Отделение интенсивной (реанимацион- 55 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ное отделение и т.п.) помощи располо- жено как можно ближе или непосред- ственно в родовом блоке 1.6.4 Контроль температуры в помеще- ниях Оценка: Акушерство Оценка: Неонатоло- гия Комментарии □ Нет сквозняков □ Используются кондиционе- ры/вентиляторы и обогреватели при необходимости □ Настенные термометры исправны, пра- вильно расположены □ Окна защищены от прямых солнечных лучей и сквозняков 1.6.5 Надлежащее санитарно- гигиеническое состояние помеще- ний Оценка: Акушерство Оценка: Неонатоло- гия Комментарии □ Учреждение в целом и все подразделе- ния легкодоступны для пациентов □ Достаточное кол-во туалетов □ Достаточное кол-во душевых и ванных комнат □ Достаточное кол-во оборудованных мест для мытья рук □ Оборудованы места для подмывания новорожденного и смены подгузника □ Постоянно доступна горячая вода □ Соблюдается конфиденциальность, персонал уважает право на частную жизнь □ Для персонала имеются отдельные туалеты и душевые 1.6.6 Условия пребывания Оценка: Акушерство Оценка: Неонатоло- гия Комментарии □ Пациентов кормят как минимум три раза в день □ Если питание пациентов не предусмот- рено, выделены чистые помещения для приготовления еды □ Имеется возможность для стирки одеж- ды женщин и детей □ Имеется возможность посещения паци- ентов родственниками □ Если необходимо, родственники имеют возможность круглосуточно находиться вместе с женщиной/новорожденным для оказания помощи в уходе □ Имеются помещения, где можно пого- 56 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ворить с пациенткой/семьей без посто- ронних, при необходимости □ Все клинические помещения обеспечи- вают приватность 1.6.7 Хранение лекарств в отделении Оценка: Акушерство Оценка: Неонатоло- гия Комментарии □ Чистый шкаф для хранения □ Отсутствуют просроченные медикамен- ты □ Лекарства хранятся в оригинальных упаковках □ Наркотики и опасные препараты хра- нятся под замком (в сейфе) □ Медикаменты доступны только для ме- дицинских работников, оказывающих помощь □ Медикаменты, требующие особых тем- пературных режимов хранения, нахо- дятся в холодильнике 1.6.8 Использование надежной систе- мы определения личности пациен- тов Оценка: Акушерство Оценка: Неонатоло- гия Комментарии □ Новорожденный и мать точно иденти- фицируются □ Определение личности пациента про- водится перед каждой процедурой (хи- рургическим вмешательством, направ- лении на диагностику и т.п.) ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 1.6 ИНФРАСТРУКТУРА УЧРЕЖДЕНИЯ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка: Акушерство Оценка: Неонатоло- гия 1.6.1 Санитарно-гигиенические условия 1.6.2 Удобство кроватей 1.6.3 Специальные помещения для инфицированных или больных, находящихся в тяжелом состоянии 1.6.4 Контроль температуры в помещениях 1.6.5 Надлежащее санитарно-гигиеническое состояние помещений 1.6.6 Условия пребывания 1.6.7 Хранение лекарств в отделениях 1.6.8 Использование надежной системы определения личности пациентов ИТОГО 57 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ОБЩАЯ ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 1 СИСТЕМА ПОДДЕРЖКИ БОЛЬНИЦЫ ПОДРАЗДЕЛЫ Оценка: Акушерство Оценка: Неонатоло- гия 1.1 Инфраструктура, персонал, основные системы обеспечения 1.2 Статистика, информационная система, медицинская документация 1.3 Обеспечение лекарствами, доступность медикамен- тов 1.4 Оборудование и расходные материалы 1.5 Лабораторная служба 1.6 Инфраструктура учреждения ИТОГО ВЫВОДЫ ПО РАЗДЕЛУ 1 СИСТЕМА ПОДДЕРЖКИ БОЛЬНИЦЫ ОСНОВНЫЕ СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. ОСНОВНЫЕ СЛАБЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. КОММЕНТАРИИ 1. 2. 3. 4. 5 58 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Использованная литература: 1. World Health Organization. WHO recommendations: Optimizing health worker roles to im- prove access to key maternal and newborn health interventions through task shifting. Ge- neva 2012. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77764/1/9789241504843_eng.pdf (ac- cessed 8 January 2014) 2. World Health Organization. Definitions of the 23 Health Workforce Categories. WHO: Afri- ca Health Workforce Observatory. 2007 Available at http://apps.who.int/globalatlas/docs/HRH_HWO/HTML/Dftn.htm (accessed 8 January 2014) 3. World Health Organization. Medical Records Manual: A guide for developing countries. Revised and updated 2006. Western Pacific Region 2002. Available at http://www.wpro.who.int/publications/docs/MedicalRecordsManual.pdf (accessed 8 Janu- ary 2014) 4. World Health Organization. Developing Health Management Information Systems. A prac- tical guide for developing countries. Regional Office for the Western Pacific 2004. Available at http://www.wpro.who.int/publications/docs/Health_manage.pdf (accessed 8 January 2014) 5. Irwin LG, Siddiqi A, Hertzman C. Early Child Development: a powerful equalizer. Final Re- port. Human Early Learning Partnership and World Health Organization. Vancouver, BC. 2007. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/ecd_final_m30/en/ (accessed 8 January 2014) 6. World Health Organization. Monitoring maternal, newborn and child health: understanding key progress indicators. Geneva 2011. Available at http://www.who.int/healthmetrics/news/monitoring_maternal_newborn_child_health.pdf (accessed 8 January 2014) 7. World Health Organization. WHO Model List of Essential Medicines (Adults) 18th edition. Geneva 2013 Available at http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/index.html (accessed 8 January 2014) 8. World Health Organization. WHO Model List of Essential Medicines (Children) 4th edition. Geneva 2013. Available at http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/index.html (accessed 8 January 2014) 9. Management Science for Health. MDS-3: Managing Access to Medicines and Health Technologies. 3rd edition. Arlington, VA 2012. Available at http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s19577en/s19577en.pdf (accessed 8 January 2014) 10. World Health Organization. The Pursuit of Responsible Use of Medicines: sharing and learning from country experience. Geneva 2012. Available at http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75828/1/WHO_EMP_MAR_2012.3_eng.pdf (ac- cessed 8 January 2014) 11. World Health Organization. Handbook of supply management at first-level health care facil- ities. Geneva 2006. Available at http://apps.who.int/medicinedocs/index/assoc/s14082e/s14082e.pdf (accessed 8 January 2014) 12. World Health Organization. Operational principles for good pharmaceutical procurement. Geneva 1999. Available at http://apps.who.int/medicinedocs/pdf/whozip49e/whozip49e.pdf (accessed 8 January 2014) 59 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 13. World Health Organization. Core Medical Equipment. Geneva 2011. Available at http://www.who.int/medical_devices/innovation/core_equipment/en/ (accessed 8 January 2014) 14. World Health Organization. Needs assessment for medical devices. WHO Medical device technical series. Geneva 2011. Available at http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501385_eng.pdf (accessed 8 January 2014) 15. World Health Organization. Procurement process resource guide. WHO Medical device technical series. Geneva 2011. Available at http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501378_eng.pdf (accessed 8 January 2014) 16. World Health Organization. Introduction to medical equipment inventory management. WHO Medical device technical series. Geneva 2011. Available at http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501392_eng.pdf (accessed 8 January 2014) 17. World Health Organization. Surgical Care at the District Hospital. Geneva 2003. Available at http://www.who.int/surgery/publications/en/SCDH.pdf (accessed 8 January 2014) 60 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ЧАСТЬ 2 МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ 2. Нормальные роды 3. Кесарево сечение 4. Медицинская помощь при акушерских осложнениях 5. Уход за новорожденными 6. Помощь больным новорожденным 7. Специализированная неонатальная помощь 8. Мониторинг и последующее наблюдение 61 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 2. Нормальные роды Цель: Оценить практику оказания помощи во время нормальных родов. Источники информации и инструкции по проведению оценки:  Изучение документации: Приказы, политика учреждения, руководства, протоколы. Журналы учета: кол-во вагинальных родов, вагинальных инструментальных родов, в то числе случаев наложения вакуума, эпизиотомий – обратите внимание на качество заполнения журналов. Истории родов: изучите не менее 25-ти историй нормальных родов, отобранных методом случайной выборки за последние 1-3 месяца  Наблюдение: визуальная оценка повседневной практики ухода во время нормаль- ных родов, наличия и использования оборудования в приемном отделении, родовом блоке и послеродовом отделении. Наблюдение - приоритетный метод получения ин- формации, поэтому выделите на это достаточно времени. Обязательно попросите у пациентки разрешения присутствовать во время родов, наблюдайте «со стороны», не вмешивайтесь в процесс оказания помощи, кроме чрезвычайных ситуаций, когда может потребоваться Ваша помощь.  Опрос пациентов и сотрудников.  Неформальное общение с пациентами и медработниками – дополнительный источ- ник информации 2.1 Общие принципы организации помощи Оценка: РУКОВОДСТВА □ В организации имеются руководства, определяющие стан- дарты помощи во время нормальных родов и в послеродо- вом периоде □ В руководствах четко сформулированы определения нор- мальных и осложненных родов, которые известны медицин- ским работникам и применяются на практике □ В руководствах четко определены критерии для перевода на более высокий уровень оказания помощи Комментарии ВЫБОР МЕДРАБОТНИКА, ОКАЗЫВАЮЩЕГО ПОМОЩЬ □ Помощь во время родов оказывается акушеркой или иным работником, который квалифицирован как специалист, име- ющий право оказывать помощь во время родов □ Акушерка является основным медицинским специалистом, который оказывает помощь во время нормальной беремен- ности и родов □ Имеется преемственность помощи между акушерками и дру- гими медработниками во время возникновения осложнений МЕСТО РОДОВ □ В условиях, если транспортная система скорой и неотлож- ной помощи/перевода функционирует надежно, в отсутствии акушерских осложнений женщина может рожать дома или в отдельно функционирующем родильном доме □ В случае если система перенаправления функционирует не- надежно, перинатальные центры имеют специальные пала- ты/пансионаты для ожидания родов для женщин, живущих далеко или имеющих осложнения. Проживание бесплатно. □ Условия в подобных отделениях приближены к домашним. 62 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Осмотр медработниками проводится ежедневно. 2.2 Помощь при поступлении Оценка: ПЛАН РОДОВ □ При поступлении на роды все беременные имеют план ро- дов в обменной карте, заранее составленный и обсужден- ный с пациенткой Комментарии НАЧАЛЬНАЯ ОЦЕНКА □ Медработник внимательно выслушивает пациентку, каче- ственно собирает анамнез □ Оценивает антенатальные записи и план родов □ Оценивает состояние матери и плода, включая основные жизненные показатели, проводит пальпацию живота, аускультацию с/б плода □ Вагинальное исследование проводится при наличии призна- ков родов □ КТГ при поступлении рутинно - при отсутствии показаний - не проводится ВРЕМЯ ПОСТУПЛЕНИЯ НА РОДЫ □ В случае если транспортная система скорой/неотложной по- мощи работает надежно, женщина ожидает развития актив- ной родовой деятельности дома или в палатах ожидания – для исключения слишком раннего поступления в родовой блок □ Если женщина не в родах, ей предоставляется индивиду- альная поддержка и оценка состояния на дому (где это воз- можно) □ В случае выписки домой, пациентке даются четкие рекомен- дации: o По оказанию поддержки o Признакам родов и показаниям к возвращению в отде- ление 2.3 Условия в родовой палате Оценка: КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ □ Обеспечивается конфиденциальность: родовая палата рас- считана на одну пациентку или используются шир- мы/занавески в случае, когда в палате находятся более од- ной пациентки □ Кровать размещена как можно дальше от двери или окна (не напротив) □ Медработники всегда представляются □ С пациенткой согласуется присутствие в родовой палате любых других людей сверх необходимого персонала (например, студентов) Комментарии ИНФОРМИРОВАНИЕ □ Пациентки информируются о целях каждой процедуры. Про- цедуры проводят после получения согласия □ Персонал внимателен к мнению и предпочтениям женщин и 63 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) вовлекает их в принятие решений, касающихся оказываемой им помощи □ Женщины имеют возможность обсуждать с сотрудниками любые вопросы, касающиеся их здоровья, оказываемой по- мощи и т.д. ЕДА И ПИТЬЕ □ Женщины могут пить во время родов. Медработники ин- формируют их, что изотонические напитки могут быть по- лезнее простой воды □ Пациентки могут принимать легкую пищу во время схваток, если не используются опиоиды для обезболивания, и нет осложнений, повышающих риск проведения общей анесте- зии □ Средства, понижающие кислотность (антациды) рутинно для профилактики аспирации желудочным содержимым во время нормальных родов не назначаются 2.4 Профилактика инфекций Оценка: ЧИСТЫЕ РОДЫ □ Персонал всегда моет руки перед родами, осмотром и т.д. □ Во время рождения ребенка используются стерильные пер- чатки □ Используются стерильные инструменты □ Персонал использует перчатки при утилизации отходов Комментарии НЕУМЕСТНЫЕ ПРАКТИКИ  Очистительная клизма рутинно не применяется  Бритье лобка не проводится  Влагалище в течение родов антисептиками не обрабатыва- ется КОМФОРТНЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ МАТЕРИ И НОВОРОЖДЕННОГО □ В родовой палате поддерживается соответствующая темпе- ратура (не ниже 25° C) □ Свободный доступ к туалету и душу, чистым и светлым, находящимся в рабочем состоянии 2.5 Поддержка во время родов Оценка: ПРИСУТСТВИЕ ПАРТНЕРА □ Как минимум один партнер по выбору женщины находится с ней постоянно в течение родов для оказания поддержки Комментарии КОЛИЧЕСТВО СПЕЦИАЛИСТОВ □ Как минимум один штатный сотрудник находится с пациент- кой в течение родов □ Если возможно, используется принцип «один-на-один», то есть одна акушерка на одну роженицу КОМПОНЕНТЫ КАЧЕСТВЕННОЙ ПОМОЩИ ВО ВРЕМЯ РОДОВ СПЕЦИАЛИСТ, ОКАЗЫВАЮЩИЙ ПОМОЩЬ ВО ВРЕМЯ РОДОВ: □ Находится с пациенткой столько времени сколько возможно 64 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) □ Объясняет течение родового процесса □ Ободряет, обнадеживает, хвалит □ Предлагает и помогает принять удобную позу □ Предлагает и помогает ходить □ Предлагает и помогает принять любую вертикальную пози- цию □ Работает совместно с партнером/партнерами □ Активно предлагает пациенткам питье и легкую пищу □ Предлагает и помогает, при необходимости, посетить туалет □ Поддерживает чистоту □ Предлагает и применяет теплый или холодный компресс □ Помогает принять душ □ Помогает использовать техники релаксации □ Объясняет техники дыхания □ Предлагает и проводит массаж (если приемлемо) ОБЕЗБОЛИВАНИЕ □ Пациенткам оказывается поддержка в выборе техник релак- сации, дыхания, массажа, акупунктуры, гипноза и других ме- тодов немедикаментозного обезболивания □ Рекомендуется прием теплой ванны (если возможно) □ Приветствуется использование музыки по выбору пациентки □ Перед проведением эпидуральной анальгезии, женщина информируется о рисках и преимуществах методики, а так- же о возможном влиянии на роды □ Есть возможность использования закиси азота для обезбо- ливания родов 2.6 Использование партограммы Оценка: □ Партограмма используется □ Используется партограмма ВОЗ с 4-х часовым интервалом до линии действия □ Имеется в наличии протокол/стандарт/алгоритм по исполь- зованию партограммы Комментарии СБОР ДАННЫХ И ИХ АНАЛИЗ Следующие данные своевременно собираются и правильно за- носятся на партограмму: □ Информация о пациенте □ ЧСС плода □ Конфигурация головки □ Раскрытие шейки матки □ Опускание головки плода □ Время □ Характеристика маточных сокращений □ Окситоцин, другие используемые медикаменты, в том числе в/в инфузии □ АД, температура тела, пульс, частота мочеиспускания □ Дополнительные записи, такие как: состояние роженицы (утомленность, беспокойство и т.п.), еда, напитки, виды не- 65 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) медикаментозного обезболивания: массаж, душ, ходьба и т.п. АНАЛИЗ ПАРТОГРАММЫ □ Информация собирается, записывается и анализируется акушеркой или другим специалистом, оказывающим помощь □ Партограмма находится в родовой палате рядом с кроватью пациентки □ Партограмма используется для принятия решений о вмеша- тельствах во время родов 2.7 Помощь во время первого периода родов Оценка: ВЫБОР ПОЗИЦИИ □ Пациентки свободно передвигаются и выбирают удобную позицию Комментарии ВЛАГАЛИЩНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ □ Перед проведением исследования медработники объясняют его цель и берут согласие у пациентки □ Влагалищное исследование не проводится, если пациентка не в родах или не показана индукция □ Дезинфектанты для обработки промежности не применяют- ся (подмывание чистой водой) □ После каждого влагалищного исследования корректируется план родов. Все изменения в плане фиксируются в истории родов АМНИОТОМИЯ □ Рутинно не проводится □ Не рекомендуется в случае нормального прогресса родов и хорошего самочувствия роженицы и плода 2.8 Помощь во время второго периода родов Оценка: ВЫБОР ПОЗИЦИИ □ Пациентки свободны в выборе позиции для рождения ре- бенка (кроме позиции «лежа на спине») □ Акушерка и другие медработники физически помогают найти наиболее удобную позицию для деторождения Комментарии МЕСТО РОДОВ □ Роженица не переводится в специальную палату для родо- разрешения. Роды проходят в том же месте, где она нахо- дилась в первом периоде родов ПОТУЖНОЙ ПЕРИОД □ Медработники не форсируют начало потуг, ждут спонтанно- го начала □ Поддерживают роженицу и объясняют ей, что начинать ту- житься надо в тот момент, когда она почувствует сильное давление «на низ» □ Продолжительность второго периода начинают считают с момента начала активных потуг 66 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ РОДОВ □ Продолжительность второго периода не ограничивают (кро- ме случаев дистресса плода) □ В случае если первородящая не родила в течение 2-х часов (3-х часов на фоне эпидуральной анальгезии) на консульта- цию вызывается ответственный дежурный врач/старший ор- динатор □ В случае если повторнородящая не родила в течение 1-го часа (2-х часов на фоне эпидуральной анальгезии) на кон- сультацию вызывается ответственный дежурный врач/старший ординатор ПРИЕМ КРИСТЕЛЛЕРА И ДАВЛЕНИЕ НА МАТКУ □ Любое давление на живот во время рождения ребенка ис- ключается ЗАЩИТА ПРОМЕЖНОСТИ – ПРИЕМ РИТГЕНА – «БЕЗ РУК» □ Во время спонтанных родов используются две вспомога- тельные техники: «руки на» - защита промежности и кон- троль разгибания головки и «руки наготове» - руки не каса- ются промежности и головки плода, но акушерка готова вмешаться в любой момент ЭПИЗИОТОМИЯ □ Рутинно не проводится. Показания: дистресс плода и нало- жение акушерских щипцов □ Перед проведением эпизиотомии проводится местная ане- стезия □ Предпочтение отдается медиолатеральной эпизиотомии □ Имеется приказ/руководство, ограничивающий рутинное проведение эпизиотомии 2.9 Ведение третьего периода родов Оценка: ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ □ Считается затянувшимся в случае: o Если плацента не родилась в течение 30 минут после рождения ребенка при активном ведении 3-го периода o Если плацента не родилась в течение 60 минут при фи- зиологическом ведении 3-го периода родов Комментарии КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ □ Пациентка информируется о сравнительных рисках и пре- имуществах физиологического и активного методов ведения третьего периода, женщина вовлекается в процесс принятия решения □ Активное ведение третьего периода проводится рутинно, кроме случаев отказа пациентки АКТИВНОЕ ВЕДЕНИЕ 3-ГО ПЕРИОДА □ Вводится окситоцин 10 МЕ после рождения переднего пле- чика или в течение 1-й минуты после рождения ребенка □ Контролируемая тракция за пуповину рутинно не проводится □ Массаж матки рутинно не проводится 67 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) □ Контролируемая тракция за пуповину и массаж матки прово- дится только подготовленным персоналом в отдельных слу- чаях ДРУГИЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕРОДОВОГО КРО- ВОТЕЧЕНИЯ □ После рождения плаценты акушерка/медработник, приняв- ший роды контролирует дно матки и степень ее сокращения □ О любых отклонениях от нормального течения 3-го периода родов немедленно информируется врач, информация зано- сится в историю родов □ Согласованы методики оценки объема кровопотери, Точно выполняются персоналом □ Медработники правильно исследуют плаценту и оболочки 2.10 Ранний послеродовый период Оценка: ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР НОВОРОЖДЕННОГО И ОБЕСПЕЧЕ- НИЕ КОНТАКТА МАТЬ-НОВОРОЖДЕННЫЙ □ Рекомендуется контакт «кожа-К-коже» как можно быстрее после рождения □ Новорожденному сразу после рождения обеспечивается контакт кожа-к-коже с матерью и обсушивание в течение первых 30 секунд □ В течение первой минуты без прерывания контакта с мате- рью оценивается гестационный возраст новорожденного, его дыхание, тонус, рефлексы, наличие пороков развития □ Зажим на пуповину накладывается к концу первой минуты (или позже) в случае отсутствия показаний к срочному пере- жатии пуповины □ Осмотр шейки матки после родов рутинно не проводится □ Мама и новорожденный не разлучаются для проведения ру- тинных процедур (взвешивание, обмывание, одевание) в те- чение минимум одного часа Комментарии НАЛОЖЕНИЕ ШВОВ □ В случае отсутствия кровотечения небольшие ссадины и разрывы не ушиваются □ Наложение швов при ушивании разрывов и эпизиотомных ран проводится под местной анестезией □ Для восстановления промежности используется непрерыв- ный, с минимумом узлов шов □ В качестве шовного материала используются синтетические рассасывающиеся нити. Кетгут для восстановления про- межности не используется □ Для обезболивания в послеродовом периоде применяются нестероидные противовоспалительные препараты ПОСЛЕРОДОВЫЙ УХОД □ Медработники поощряют и, если необходимо, помогают осуществить первое прикладывание к груди в случае, если имеются признаки готовности новорожденного □ Родильница может принимать пищу в любое время по ее желанию, медработники предлагают еду пациенткам 68 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) □ В первые 2-6 часов после родов мать и новорожденный наблюдаются в помещении, где может быть обеспечен каче- ственный мониторинг их состояния □ Осмотр проводится чаще в первые часы, и регулярно в по- следующие с обязательной фиксацией основных показате- лей в истории родов и новорожденного □ Наблюдение за состоянием матери включает контроль сле- дующих параметров: o Жизненно важные функции o Пальпация матки o Оценка кровопотери o Частота мочеиспускания в первые 6 часов и регулярно в дальнейшем o Осмотр промежности при наличии швов o Осмотр молочных желез o Жалобы ДЕЗИНФЕКЦИЯ □ Влагалище после родов антисептиками рутинно не обраба- тывается □ Дезинфектанты на промежность не накладываются НЕНУЖНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ □ Пузырь со льдом для профилактики послеродового кровоте- чения не используется □ Рутинная катетеризация мочевого пузыря не проводится ВЫПИСКА ПОСЛЕ НОРМАЛЬНЫХ РОДОВ □ В случае если амбулаторная система послеродового ухода существует и надежно функционирует, выписка возможна не ранее чем через 18 часов после родов, при этом пациентка должна чувствовать себя готовой к выписке □ В других случаях решение о продолжительности пребыва- ния в стационаре решается индивидуально □ Информация, которая предоставляется женщине перед вы- пиской, содержит следующие обязательные элементы: o «Опасные» симптомы осложнений со стороны матери и новорожденного, при появлении которых необходимо срочно обратиться за медицинской помощью o Советы по грудному вскармливанию и признаки доста- точного кол-ва молока o Гигиена женщины и новорожденного o Гигиена промежности и физические упражнения (специ- альная гимнастика) o Здоровое питание o Обезболивание o Физические нагрузки o Вопросы, касающиеся возвращения на работу o Планирование семьи o Психологические особенности послеродового периода 69 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 2.11 Наблюдение за состоянием плода во время родов Оценка: □ Имеется специальная форма наблюдения за состоянием плода во время родов Комментарии КАЧЕСТВО МОНИТОРИНГА □ Имеется руководство, описывающее порядок проведения периодической аускультации □ Имеется руководство, описывающее показания и порядок проведения КТГ, которое известно персоналу и использует- ся на практике □ С/б плода выслушивается регулярно □ Продолжительная (или постоянная) КТГ используется толь- ко при осложненных беременности и родов □ Местный протокол/алгоритм, описывающий порядок исполь- зования КТГ, основан на доказательствах ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРИОДИЧЕСКОЙ АУСКУЛЬТАЦИИ ЧСС ПЛОДА □ С/б выслушивается в течение 60 сек после схватки: o Как минимум каждые 15-20 минут в первом периоде ро- дов o Как минимум каждые 5 мин или после каждой схватки в течение второго периода родов (стадия активных потуг) ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ АКУШЕРОК □ Акушерки достаточно подготовлены, чтобы правильно оце- нивать маточную активность и сердечную деятельность плода □ При проведении аускультации с/б плода одновременно кон- тролируется пульс роженицы □ При выявлении отклонений акушерка консультируется с де- журным врачом/старшим ординатором □ В случае нарушений с/б плода, начинает запись КТГ (если возможно) ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ДЛИТЕЛЬНОЙ КТГ (кроме осложнений беременности и родов) □ При ЧСС >160 уд/мин или <110 уд/мин; □ Наличие любых децелераций; □ Повышенный риск осложнений (наличие мекония в водах, начало инфузии окситоцина) ИСПРАВНОСТЬ АППАРАТА КТГ И КАЧЕСТВО ЗАПИСИ □ Аппарат/аппараты КТГ исправны □ Дата и время записи установлены правильно □ Установки скорости записи, параметры ЧСС стандартные □ Качество записи хорошее □ Во время записи пациентка не лежит на спине □ Маточная активность регистрируется одновременно с запи- сью ЧСС плода, базальный уровень силы сокращений матки адекватный 70 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЗАПИСИ НА БЛАНКЕ КТГ □ Ф.И.О. пациентки, дата и время записи □ Метод родоразрешения □ Запись КТГ хранится вместе с историей родов □ Любое осложнение родов, которое может повлиять на ЧСС плода, фиксируется АНАЛИЗ КТГ □ Медработники правильно оценивают данные КТГ, знают определение реактивного и ареактивного тестов, нормаль- ной, подозрительной и патологической КТГ, в соответствии с имеющимися в учреждении руководствами по анализу КТГ □ В случае необходимости медработники заносят результаты анализа КТГ с оценкой основных параметров в историю ро- дов □ Пометки анализа делаются непосредственно на бланке КТГ или в истории родов ДЕЙСТВИЯ □ При наличии не обнадеживающей/патологической КТГ начи- нают работу по специальному алгоритму, разработанному в учреждении □ Вспомогательные тесты для уточнения состояния плода до- ступны и используются в случае патологической КТГ (взятие пробы крови плода из предлежащей части, электрокардио- графия плода (ЭКГ) с оценкой ST-интервала, вибростимуля- ция головки/акустическая стимуляция плода) □ В случае подтверждения патологического состояния плода проведение экстренного родоразрешения путем кесарева сечения или оперативных вагинальных родов возможно в течение ближайших 30 минут после постановки диагноза 71 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ОБЩАЯ ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 2. НОРМАЛЬНЫЕ РОДЫ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ ОЦЕНКА 2.1 Общие принципы организации помощи 2.2 Помощь при поступлении в стационар 2.3 Условия в родовой палате 2.4 Профилактика инфекций 2.5 Поддержка во время родов 2.6 Использование партограммы 2.7 Помощь во время первого периода родов 2.8 Помощь во время второго периода родов 2.9 Ведение третьего периода родов 2.10 Ранний послеродовый период 2.11 Наблюдение за состоянием плода во время родов ИТОГО ВЫВОДЫ ПО РАЗДЕЛУ 2 НОРМАЛЬНЫЕ РОДЫ ОСНОВНЫЕ СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. ОСНОВНЫЕ СЛАБЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. КОММЕНТАРИИ: 1. 2. 3. 4. 5. 72 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Использованная литература 1. World Health Organization. Integrated Management of Pregnancy and Childbirth. Preg- nancy, childbirth, postpartum and newborn care: a guide for essential practice. Department of Reproductive Health and Research, Geneva 2006. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/924159084x/en/index.html (ac- cessed 4 January 2014) 2. World Health Organization. Care in Normal Birth: A practical guide. Department of Repro- ductive Health and Research, Geneva 1996. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/who_frh_msm_9624/en/index.ht ml (accessed 4 January 2014) 3. Walsh D. Evidence-based Care for Normal Labour and Birth A guide for midwives. Routledge 2007 - Available at: http://www.routledge.com/books/details/9780415418904/ (accessed 4 January 2014). 4. D. Patterson, M. Winslow and C. D. Matus. Spontaneous Vaginal Delivery. American Fami- ly Physician. 2008;78(3):336-341, 343-344. Available at http://www.aafp.org/afp/2008/0801/p336.pdf (accessed 4 January 2014) 5. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Interpartum Care: care of healthy women and their babies during childbirth. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. CG55 corrected June 2008. Available at http://guidance.nice.org.uk/CG55/Guidance/pdf/English (accessed 4 January 2014) 6. Halpern, S. Society of Obstetricians and Gynaecologists (SOGC) Joint Policy Statement on Normal Childbirth. J Obstet Gynaecol Can. 2008;30(12):1163–116. Available at http://sogc.org/wp-content/uploads/2013/01/gui221PS0812.pdf (accessed 4 January 2014) 7. Northampton General Hospital. Intrapartum Care Pathway for Low Risk Women. Direc- torate of Obstetrics & Gynaecology. 2011. Available at http://www.northamptongeneral.nhs.uk/Downloads/FOI/Disclosures/November2011/298/Int rapartumcarepathway.pdf (accessed 4 January 2014) 8. International Federation of Obstetrics and Gynecology. FIGO Guidelines: Management of the second stage of labor. FIGO Safe Motherhood and Newborn Health Committee (SMNH). International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2012;119.2: 111-116. Available at http://www.figo.org/files/figo-corp/FIGO%20second%20stage.pdf (accessed 4 January 2014) 9. Gli Standard per la Valutazione dei Punti Nascita AGENAS. 2012. Available at http://www.ondaosservatorio.it/allegati/Newsdocumenti/articoli%20vari/Manuale%20Punti% 20Nascita.pdf (accessed 4 January 2014). 10. Queensland Health Authority. Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guideline: Normal birth. 2012. Available at http://www.health.qld.gov.au/qcg/documents/g_normbirth.pdf (accessed 4 January 2014) 11. World Health Organization. Recommendations for the prevention and treatment of postpar- tum haemorrhage. Geneva 2012. Available at: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75411/1/9789241548502_eng.pdf (accessed 4 January 2014) 73 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 3. Кесарево сечение Цель: оценить практику оказания помощи во время кесарева сечения и в послеопераци- онном периоде Источники информации и инструкции по проведению оценки:  Изучение документации: Приказы, политика, руководства, протоколы; журналы уче- та: частота родоразрешения путем кесарева сечения – обратите внимание на каче- ство заполнения журналов; истории родов: проанализируйте не менее 15-ти историй родов, отобранных методом случайной выборки за последние 1-3 месяца  Наблюдение: визуальная оценка повседневной практики ухода во время родоразре- шения путем кесарева сечения, наличия и использования оборудования в родовом блоке, операционной, послеоперационной палате, послеродовом отделении. Наблю- дение - приоритетный метод получения информации, поэтому выделите на это до- статочно времени. Обязательно попросите у пациентки разрешения присутствовать во время операции и в течение послеоперационного периода, наблюдайте «со сторо- ны», не вмешиваясь.  Опрос пациентов и медицинских сотрудников  Неформальное общение с пациентами и медработниками – дополнительный источ- ник информации 3.1 Готовность к проведению экстренного кесарева сечения Оценка: □ Имеется протокол, описывающий действия персонала при подготовке и проведении экстренного КС □ Экстренное КС может быть проведено менее чем за 30 минут после принятия решения, для этого: o Операционная всегда готова к проведению экстренного КС (электричество, оборудование, набор инструментов и т.д.) o Персонал операционной доступен круглосуточно и не- медленно o Анестезиолог доступен круглосуточно и немедленно o Хирург/хирурги доступны круглосуточно и немедленно o Лаборатория (анализы крови) доступна круглосуточно и немедленно o Препараты крови доступны в случае необходимости o Кровь/препараты крови I(0)-й группы всегда в наличии в учреждении Комментарии 3.2 Проведение КС по строгим показаниям Оценка: □ Плановое КС рутинно не проводится при неосложненной бе- ременности двойней (кроме случаев неголовного предлежа- ния первого плода) □ КС не предлагается рутинно всем женщинам с рубцом на матке после КС □ КС не предлагается рутинно при преждевременных родах □ КС не предлагается рутинно при родах маловесным плодом (с малым весом для гестационного срока) □ При предлежании плаценты КС выполняется только в случае если плацента полностью или частично перекрывает внут- ренний зев □ КС не предлагается рутинно при наличии вирусных инфекций Комментарии 74 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) у матери, исключая случаи первичного заражения герпесом в 3-м триместре □ КС не предлагается ВИЧ-позитивным пациенткам для профи- лактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции в следующих случаях: o Женщины получали ВААРТ с уровнем вирусной нагрузки перед родами менее 400 копий/мл ИЛИ o Женщины получали любую АРВ-терапию с вирусной нагрузкой перед родами менее 50 копий/мл □ КС по желанию женщины проводится только при особых об- стоятельствах o При наличии просьбы женщины о родоразрешении путем КС, с ней обсуждаются все риски и преимущества ваги- нальных родов в сравнении с КС, результаты дискуссии фиксируются в истории родов (или другом документе па- циента). К обсуждению могут быть привлечены все члены операционной бригады (врачи-акушеры, акушерки, ане- стезиологи, неонатологи) o В случае если пациентка продолжает настаивать на про- ведении КС без клинических показаний, ей предоставля- ется возможность повторного обсуждения с другим спе- циалистом o Пациенткам, высказывающим опасения по поводу пред- стоящих вагинальных родов, предоставляется консульта- ция психолога/психотерапевта o В случае если после проведенного психологического кон- сультирования мнение пациентки не изменилось, она от- правляется к другому специалисту-акушеру или прово- дится КС 3.3 Внедрение политики по снижению частоты КС Оценка: □ Пациенткам с рубцом на матке после предыдущего КС реко- мендуются роды через естественные родовые пути (при от- сутствии противопоказаний) с обязательным оформлением информированного согласия □ Всем пациенткам с диагностированным тазовым предлежа- нием предлагается наружный поворот □ Во время родов роженице обеспечивается продолжительная поддержка □ Во время неосложненных родов предлагается питье и легкая пища □ Активно предлагается ходьба и свободный выбор позиции □ Предлагается индукция родов в сроке 41 нед + □ Используется партограмма с 4-х часовой линией действия □ Решение о проведении КС принимается совместно со стар- шим ординатором - акушером-гинекологом/ответственным дежурным врачом □ Имеется возможность проведения дополнительных тестов при патологической КТГ, снижающих частоту КС (определе- ние pH крови из предлежащей части, ЭКГ плода с анализом ST и др.) Комментарии 75 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 3.4 Соответствие стандартов проведения КС международ- ным Оценка: □ Плановое КС проводится после 39 нед беременности □ Во всех случаях оформляется информированное согласие □ У всех пациенток до проведения операции определяется уро- вень гемоглобина □ КС с высоким риском осложнений (антенатальное кровотече- ние, разрыв матки, предлежание плаценты) проводится в учреждениях с возможностью проведения трансфузии кро- ви/препаратов крови □ Анализы на свертываемость и коагулограмма рутинно не проводятся □ Если КС проводится под эпидуральной/спинальной анестези- ей устанавливается мочевой катетер □ Региональная анестезия предлагается в качестве первого выбора для обезболивания КС □ Перед эпидуральной /спинальной анестезии проводится ин- фузия растворов (кристаллоиды, коллоиды) и в/в введение эфедрина или фенилэфрина □ Операционный стол наклонен на 15° до момента рождения ребенка □ Обеспечивается контакт «кожа-К-коже» немедленно (в тече- ние 5 мин) или после стабилизации состояния матери или но- ворожденного продолжительностью не менее 60 мин при от- сутствии противопоказаний. Если невозможно обеспечить контакт «кожа-К-коже» с матерью, его проводят с ближайшим родственником □ В случае если мать и новорожденный разделены, пациентка регулярно информируется о его состоянии Комментарии 3.5 Соответствие техники проведения КС международным рекомендациям Оценка: □ Рутинно используется поперечный разрез кожи □ Края раны на матке разводятся тупым методом □ Щипцы используются только при возникших трудностях с рождением головки □ Окситоцин вводится в/в перед рождением плаценты □ Рождение плаценты проводится путем контролируемой трак- ции за пуповину (не используется ручное отделение последа) □ Швы на висцеральную и париетальную брюшину не наклады- ваются □ На подкожную клетчатку швы накладываются в случае ее толщины > 2 см □ Дренирование раны рутинно не проводится □ Антибиотикопрофилактика назначается до операции (от 60 до 30 мин до ее начала) или после пережатия пуповины Комментарии 3.6 Соответствие стандартов оказания помощи в послеопе- рационном периоде международным стандартам Оценка: □ После КС соответствующим образом подготовленный персо- нал наблюдает за пациенткой до полного восстановления ды- Комментарии 76 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) хания, сердечной деятельности и сознания □ Система подачи кислорода, отсос и набор для реанимации подготовлены и находятся в рабочем состоянии □ После восстановления сознания жизненно важные показате- ли (ЧДД, пульс, АД, уровень седации) контролируются каждые 30 минут в течение первых 2-х часов, и ежечасно в дальней- шем при стабильном состоянии □ Медсестры используют адекватные алгоритмы послеопера- ционного обезболивания □ Врачи-хирурги документируют данные о проведенной опера- ции, необходимом мониторинге и лечении □ Персонал операционного отделения лично передает пациент- ку персоналу послеоперационной палаты/отделения □ В случае если послеоперационный период протекает без осложнений, пациенткам разрешают есть и пить сразу как только они почувствуют голод или жажду □ В случае осложнений, не позволяющих пациенткам есть и пить самостоятельно, назначается в/в инфузия в течение 6-ти часов □ После региональной анестезии мочевой катетер удаляется сразу после того как полностью возвращается мобильность, но не раньше чем через 12 часов после последней дополни- тельной дозы анестетика □ Имеется протокол тромбопрофилактики после КС 3.7 Организация помощи в послеоперационном периоде по- сле 24 часов Оценка: □ Пациентки имеют возможность обсуждения с врачом любых вопросов об операции, в том числе: показания, возможного влияния на состояние ребенка, последующие беременности, собственное здоровье □ Женщинам, у которых послеоперационный период протекает без осложнений (нет лихорадки) предлагается ранняя выпис- ка с организацией наблюдения на дому □ Пациенткам рекомендуют и назначают пероральные обезбо- ливающие средства □ Регулярно измеряется температура тела □ Послеоперационная рана регулярно осматривается на нали- чие инфекции, расхождение швов □ Женщинам рекомендуется носить комфортную одежду, объ- ясняют, как ухаживать за раной для обеспечения сухости и чистоты □ Женщины информируются о том, когда примерно они смогут возобновить такие виды деятельности, как: вождение автомо- биля, работа по хозяйству, поднятие тяжестей, физические упражнения, половая жизнь □ К моменту выписки из стационара пациентка информируется об опасных симптомах: повышение температуры, патологиче- ские выделения из половых путей, нарушение мочеиспуска- ния, проблемы с дыханием, признаки тромбоза глубоких вен ног □ На руки пациентке выдается подробная выписка Комментарии 77 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ОБЩАЯ ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 3. КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ Оценка 3.1 Готовность к проведению экстренного КС 3.2 Проведение КС по строгим показаниям 3.3 Внедрение политики по снижению частоты КС 3.4 Соответствие стандартов проведения КС международным 3.5 Соответствие техники проведения КС международным рекоменда- циям 3.6 Соответствие стандартов оказания помощи в послеоперационном периоде международным 3.7 Организация помощи в послеоперационном периоде после 24-х ча- сов ИТОГО ВЫВОДЫ ПО РАЗДЕЛУ 3 КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ ОСНОВНЫЕ СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. ОСНОВНЫЕ СЛАБЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. КОММЕНТАРИИ: 1. 2. 3. 4. 5. 78 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Использованная литература 1. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). NICE clinical guideline: Caesare- an section. 2011. Available at http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13620/57162/57162.pdf. (accessed 4 January 2014) 2. Goonewardene M. Methods of delivering the placenta at caesarean section: RHL commen- tary The WHO Reproductive Health Library, World Health Organization, Geneva 2009. Available at http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/childbirth/caesarean/CD004737_goonewarden em_com/en/index.html (accessed 4 January 2014) 3. Abalos E. Alternative techniques and materials for caesarean section: RHL commentary. The WHO Reproductive Health Library, World Health Organization, Geneva (2009). Avail- able at http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/childbirth/caesarean/CD004663_abalose_com/ en/index.html (accessed 4 January 2014) 4. Caesarean section evidence-based surgical technique. WHO Reproductive health library video – Available at: http://www.youtube.com/watch?v=nzGvLtp9UEw&feature=share&list=PL68EE6D503647E A2F (accessed 4 January 2014) 79 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 4. Медицинская помощь при акушерских осложнениях Цель: Оценить практику оказания помощи женщинам при возникновении акушерских осложнений Источники информации и инструкции по проведению оценки: ○ Изучение документации: Приказы, политика, руководства, протоколы; журналы уче- та: частота осложнений и исходы – обратите внимание на качество заполнения жур- налов; истории родов: проанализируйте не менее 25 историй родов с акушерскими осложнениями, отобранных методом случайной выборки за последние 1-3 месяца ○ Наблюдение: визуальная оценка повседневной практики ухода во время родоразре- шения, наличия и использования оборудования в родовом и операционном блоке, палате интенсивной терапии/реанимационном отделении, послеродовом отделении. Наблюдение - приоритетный метод получения информации, поэтому выделите на это достаточно времени. Обязательно попросите у пациентки разрешения присутство- вать во время родов, в течение послеродового периода, анализировать ее медицин- ские документы, наблюдайте за процессом оказания помощи «со стороны», не вме- шиваясь (кроме особых случаев, когда может понадобиться ваша помощь) ○ Опрос пациентов и сотрудников ○ Неформальное общение с пациентами и медработниками – дополнительный источ- ник информации 4.1 Готовность к оказанию помощи при возникновении акушерских осложнений 4.1.1 Структура учреждения и организация работы по ока- занию помощи в экстренных ситуациях соответству- ет международным стандартам Оценка: □ Имеется отделение/палата для консультации больных женщин/новорожденных □ Зона для приема больных пациентов отделена от отделе- ния, где осуществляется прием здоровых амбулаторных пациентов □ Палата/отделение экстренной помощи полностью уком- плектовано оборудованием для оказаниям помощи жен- щинам и новорожденным □ Палата/отделение экстренной помощи легкодоступна (от- сутствуют какие-либо физические барьеры) □ Имеется возможность быстрой транспортировки пациентов из приемного покоя в родильное отделение/операционную Комментарии 4.1.2 Система сортировки пациентов в зависимости от тя- жести состояния Оценка: □ Оценка тяжести состояния проводится немедленно после поступления □ Женщины не ожидают регистрации, оплаты, очереди до первого осмотра и начала помощи Комментарии 4.1.3 Подготовленность персонала к оказанию экстрен- ной помощи Оценка: □ Сортировку пациентов проводит квалифицированный спе- циалист □ Персонал, отвечающий за проведение сортировки, адек- Комментарии 80 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ватно обучен и знает критерии сортировки □ Медработники доступны круглосуточно и имеют навыки оказания помощи в экстренных ситуациях □ В учреждении осуществляется процесс непрерывного об- разования □ Регулярно проводятся практические тренинги по оказанию экстренной помощи 4.1.4 Наличие необходимого оборудования, медикаментов и расходных материалов в полном объеме в местах оказания экстренной помощи Оценка: □ Отделения экстренной помощи оборудовано надлежащим способом □ Доступны основные клинические тесты (уровень сахара, гемоглобин и гематокрит, тест-полоски на протеинурию). Результаты анализов становятся известными без задержек □ Имеются в достаточном кол-ве основные медикаменты для оказания экстренной помощи (противосудорожные препа- раты, р-р глюкозы, инфузионные р-ры и т.д.) □ Все препараты для оказания экстренной помощи бесплат- ны для семьи □ Имеются в достаточном кол-ве расходные материалы (шприцы и иглы, назогастральные зонды, саморасправля- ющиеся дыхательные мешки – мешки AMBU – с масками разных размеров, небулайзеры и прокладки) □ Медикаменты, расходные материалы, оборудование лег- кодоступны в случае необходимости □ Имеется медицинская тележка/тележки с наборами для экстренной помощи для женщин и новорожденных □ В учреждении имеются запасы крови/препаратов крови Комментарии 4.1.5 Надлежащая организация оказания экстренной по- мощи Оценка: □ При переводе из учреждений первичного уровня пациентки имеют сопроводительные документы, выписки □ Имеются листы наблюдения □ При оказании экстренной помощи используется командный подход (каждый медицинский работник, участвующий в оказании помощи, точно знает и понимает свои функции) □ Диагностика и алгоритм оказания помощи соответствуют международным стандартам □ Имеются протоколы/алгоритмы оказания экстренной по- мощи, памятки для персонала (буклеты и настенные схе- мы) □ При выписке или переводе в другое учреждение выдаются подробные выписки пациентке или ее родственникам, или сопровождающей медицинской бригаде Комментарии 81 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ОБЩАЯ ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 4.1 ГОТОВНОСТЬ К ОКАЗАНИЮ ПОМОЩИ ПРИ ВОЗ- НИКНОВЕНИИ АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка 4.1.1 Структура учреждения и организация работы по оказанию помо- щи в экстренных ситуациях соответсвует международным стан- дартам 4.1.2 Внедрение системы сортировки пациентов при поступлении 4.1.3 Готовность персонала к оказанию экстренной помощи 4.1.4 Наличие оборудования, медикаментов и расходных материалов в полном объеме в местах окстренной помощи 4.1.5 Надлежащая организация оказания экстренной помощи ИТОГО 4.2 Послеродовое кровотечение (ППК) 4.2.1 Готовность учреждения к оказанию помощи при массивном ППК Оценка: □ Имеется разработанный в учреждении протокол профилак- тики и помощи при ППК □ Имеется местное руководство/приказ по переводу женщи- ны на более высокий уровень оказания помощи □ Имеется письменный протокол сбора ответственного пер- сонала в случае ППК: старшего ординатора, старшей аку- шерки, анестезиолога, гематолога, ответственного за пе- реливание крови и т.д. □ Симуляционные тренинги включены в программы до- и по- следипломного образования и регулярно проводятся в условиях стационара □ Оборудование, медикаменты и расходные материалы, в необходимом кол-ве, доступны и готовы к использованию □ Имеется круглосуточный доступ к банку крови, препараты крови могут быть доставлены без задержки □ Операционная и подготовленный персонал круглосуточно готовы для проведения гистерэктомии и других хирургиче- ских вмешательств Комментарии 4.2.2 Ранняя диагностика Оценка: □ В послеродовом периоде объем кровопотери и клиниче- ские параметры состояния женщины строго мониторируют- ся □ Регулярно контролируется тонус матки Комментарии 4.2.3 Помощь при ППК соответствует международным стандартам Оценка: АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ВКЛЮЧАЕТ: □ Позвать на помощь Комментарии 82 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) □ Оценить дыхание, проходимость дыхательных путей, цир- куляцию крови □ Катетеризация одной или двух периферических вен кате- терами большого размера (14-16 G) □ Взять кровь для расширенного ОАК, определения группы, резус-фактора, коагулограмма, совместимость □ Начать инфузию растворов немедленно (быстрое введе- ние теплых растворов) □ Дать кислород через маску со скоростью 10-15 л/мин □ Согреть пациентку □ Контроль АД, пульса, ЧДД, сатурации кислорода и диуреза (катетеризация мочевого пузыря) □ Контроль тонуса матки, проверка целостности плаценты, признаков разрыва матки, травмы мягких тканей родовых путей □ Учитываются нарушения коагуляции и другие (не акушер- ские) причины кровотечения 4.2.4 Начальные реанимационные мероприятия соответ- ствуют международным стандартам Оценка: □ Кристаллоиды вводятся в соотношении к объему предпо- лагаемой кровопотери как 3 к 1 □ Инфузия теплых растворов проводится так быстро как возможно – максимум 3.5 л до поступления совместимой крови/препаратов крови □ Использование кристаллоидов для начальной инфузии предпочтительнее коллоидов □ Если объем кровопотери >1000 мл и кровотечение про- должается, готовится эрмасса к трансфузии □ В особых случаях решение о начале трансфузии принима- ется на основе клинических данных (массивное, продол- жающееся кровотечение или клинические признаки тяже- лой анемии/гипоксии) без результатов лабораторных те- стов □ Трансфузия препаратов крови проводится при показателе гемоглобина <7 г/л и продолжающемся кровотечении □ Трансфузия проводится только в тех случаях, когда поль- за превышает риски □ Перед началом трансфузии оформляется информирован- ное согласие □ Свежезамороженная плазма (СЗП) (4 дозы на каждые 6 доз эрмассы или 12-15 мл/кг веса, максимальная доза -1 л) переливается только в особых случаях, когда показатели свертывающей системы (коагулограммы - АЧТВ и ПТВ) превышают норму в 1.5 раза или в случае массивного кро- вотечения до получения результатов анализов □ Тромбоцитарная масса применяется при уровне тромбоци- тов < 50x109 /л □ Криопреципитат применяется при уровне фибриногена < 1 г/л Комментарии 4.2.5 Алгоритм помощи при атонии матки соответствует международным рекомендациям Оценка: 83 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) □ Медработники знают и умеют пользоваться временными методами остановки маточного кровотечения (массаж мат- ки, бимануальная компрессия матки, сдавление брюшной аорты) □ В качестве временной меры используется непневматиче- ский противошоковый костюм (если есть в наличии) □ Тампонада матки марлевыми салфетками не применяется □ Окситоцин вводится в адекватной дозе - 20-40 МЕ на 500- 1000 мл физраствора □ В случае если окситоцин не доступен или отсутствует кли- нический эффект при его применении, используется эрго- метрин или комбинация эргометрин-окситоцин в фиксиро- ванных дозах или простагландины (включая мизопростол 800 мкг под язык или 1000 мкг ректально) □ Утеротоники второго ряда используются только в случае неэффективности окситоцина (см. выше) □ Транексамовая к-та используется в случае отсутствия эф- фекта от применения окситоцина и других утеротоников или в случаях, если одной из причин кровотечения являет- ся травма (1 г в/в в течение 1 мин; повторная доза 1 г через 30 мин) □ Использование фактора VIIa ограничивается определен- ными гематологическими показаниями Комментарии 4.2.6 Лечение продолжающегося кровотечения соответ- ствует международным рекомендациям Оценка: □ Вызываются анестезиолог и ответственный за перелива- ние крови □ Для проведения операции приглашаются опытные врачи, имеющие опыт хирургических вмешательств □ Один медработник отслеживает и регистрирует основные показатели (объем кровопотери, параметры жизнедея- тельности, лечение, в том числе объем введенных инфу- зионных р-ров, в дальнейшем препаратов крови и т.п.) □ Один медработник отвечает за заказ, доставку и подготов- ку препаратов крови к трансфузии □ Один медработник отвечает за проведение трансфузии □ Проводится бимануальная компрессия матки и сдавление брюшной аорты □ Проводится баллонная тампонада матки (в качестве бал- лона может быть использован презерватив) □ Вводится транексамовая кислота □ В случае если другие мероприятия не имели успеха, пред- лагается и проводится эмболизация маточных артерий (если имеется техническая возможность) □ Хирургическое лечение начинается с консервативных ме- тодов: компрессионные швы, перевязка маточных, яични- ковых артерий, внутренней подвздошной артерии □ Гистерэктомия используется в качестве крайнего варианта хирургического лечения □ Выбор и последовательность применения методов лече- ния зависят от подготовленности персонала Комментарии 84 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 4.2 ПОСЛЕРОДОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ (ППК) КЛЮЧЕВЫЕ ПАРКТИКИ Оценка 4.2.1 Готовность к оказанию помощи при массивном ППК 4.2.2 Ранняя диагностика 4.2.3 Помощь при ППК соответствует международным стандартам 4.2.4 Начальные реанимационные мероприятия соответствуют междуна- родным стандартам 4.2.5 Алгоритм помощи при атонии матки соответствует международным рекомендациям 4.2.6 Лечение продолжающегося кровотечения соответствует междуна- родным рекомендациям ИТОГО 4.3 Преэклампсия 4.3.1 Для профилактики преэклампсии используются ме- тоды с доказанной эффективностью Оценка: □ В регионах с низким уровнем потребления кальция с пищей, рекомендуется дополнительный прием кальция в течение беременности всем женщинам, особенно с высоким риском развития преэклампсии (1.5–2.0 г кальция ежедневно) □ Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты рекомендуются всем беременным с высоким риском развития преэклампсии (аспирин, 75 мг ежедневно) □ Рекомендуют начинать прием аспирина до 20 нед беремен- ности □ Постельный режим для улучшения исходов беременности пациенткам с АГ (как с наличием, так и отсутствием протеи- нурии) не рекомендуется □ Не рекомендуют ограничивать потребление соли □ Не рекомендуют дополнительный прием витамина D □ Витамины C и E, как по отдельности, так и в комбинации для профилактики ПЭ не назначаются □ Диуретики, особенно из группы тиазидов, для профилактики ПЭ не применяются Комментарии 4.3.2 Скрининг и диагностика ПЭ Оценка: □ Преэклампсия и тяжелая преэклампсия правильно диагно- стируется (критерии см. в рамке 4.3.2) □ АД измеряется у всех пациенток во время антенатального наблюдения □ Моча на наличие белка тестируется на каждом антенаталь- ном визите □ При поступлении в стационар пациентки с повышенным АД проводится немедленный анализ мочи на протеинурию Комментарии 85 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) (тест-полоска или другой метод) □ У всех беременных с АГ проводится анализ на протеинурию в 24-х часовой (суточной) порции мочи или определяется соотношение протеин/креатинин 4.3.3 Организация помощи при преэклампсии и эклампсии соответствует международным стандартам Оценка: □ Имеется местный протокол ведения тяжелой преэклампсии и эклампсии □ Имеются набор/наборы для экстренной помощи при преэк- лампсии/эклампсии, персонал подготовлен к оказанию по- мощи, круглосуточно доступен Комментарии 4.3.4 Симптоматическая терапия, наблюдение и диагности- ка тяжелой преэклампсии соответствует междуна- родным стандартам Оценка: □ АД измеряется правильно □ При стабильном состоянии пациентки развернутый анализ крови, печеночные и почечные функциональные тесты про- водятся три раза в неделю □ Свертывающая система исследуется только в случае тром- боцитопении < 100x106/л □ Строго контролируется баланс выпитой и выделенной жид- кости □ Во время родов и в послеродовом периоде (при отсутствии кровотечения) инфузия ограничивается (не более 80 мл/час) □ Рутинно растворы коллоидов для увеличения ОЦК не назна- чаются □ Состояние плода оценивается с помощью КТГ (если воз- можно) □ В родах используется длительная/постоянная КТГ (если возможно) Комментарии 4.3.5 Антигипертензивная и противосудорожная терапия соотвествует международным стандартам Оценка: □ Пациентки с тяжелой гипертензией во время беременности получают антигипертензивные препараты □ Назначаются надлежащие дозы рекомендуемых препаратов □ Имеются в наличии антигипертензивные препараты для па- рентерального введения □ Используются следующие антигипертензивные препараты: метилдопа, лабеталол, нифедипин. □ Бета-блокаторы (из-за высокого риска задержки роста плода при приеме в ранние сроки беременности) и диуретики ис- пользуются по особым показаниям с особой осторожностью. Препараты, влияющие на ренин-ангиотензин систему, не назначаются □ Сульфат магния является препаратом выбора для профи- лактики (при тяжелой ПЭ) и лечения эклампсии □ Для профилактики и лечения эклампсии используются реко- мендуемые полные в/в и в/м схемы терапии сульфатом маг- ния Комментарии 86 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) □ Введение сульфата магния начинается немедленно после постановки диагноза тяжелой преэклампсии/эклампсии и продолжается как минимум в течение 24 часов после родо- разрешения или последнего приступа судорог □ При использовании сульфата магния регулярно контролиру- ется диурез, коленные рефлексы пациентки, ЧДД и сатура- ция кислорода □ Имеется в наличии 10% р-р глюконата кальция – антидот при передозировке сульфата магния □ В случае невозможности проведения в данном учреждении полной схемы лечения сульфатом магния, пациентке вво- дится нагрузочная доза, и она незамедлительно переводит- ся в учреждение более высокого уровня 4.3.6 Решение о сроках и методах родоразрешения прини- мается в соответствие с международными стандар- тами Оценка: □ Рекомендуется индукция родов в случае, когда плод скорее нежизнеспособен и не достигнет жизнеспособности в бли- жайшие 1-2 недели o N.B. гестационный срок и жизнеспособность определя- ется на местном уровне. Необходимо принять во внима- ние наличие ресурсов, показатели выживаемости ново- рожденных в завивисимости от гестационного возраста и т.д. □ В случае тяжелой преэклампсии и живым плодом при геста- ционном сроке 34-36 (36+6 дней) нед. может быть выбрана выжидательная тактика, при условии, что есть возможности мониторирования АД, и гипертензия не увеличивает риски полиорганной дисфункции у матери или плода □ При тяжелой преэклампсии и доношенной беременности (> 37 нед) метод выбора - индукция родов □ При умеренной гипертензии или умеренной преэклампсии при доношенной беременности рекомендуется индукция ро- дов □ Решение о методе родоразрешения принимается индивиду- ально, с учетом таких факторов как: гестационный срок, со- стояние плода, готовность родовых путей, срочность родо- разрешения Комментарии 4.3.7 Ведение женщин с диагностированной преэклампси- ей в послеродовом периоде соответствует междуна- родным стандартам Оценка: □ Состояние матери регулярно контролируется (особенно тщательно при тяжелой преэклампсии или эклампсии) □ Антигипертензивная терапия назначается во всех случаях тяжелой гипертензии □ Пациенткам, получавшим антигипертензивные препараты до родов, продолжают антигипертензивную терапию □ Альфа метилдопа после родов не применяется □ Если пациентки с диагностированной умеренной преэкламп- сией до родоразрешения не получали антигипертензивную терапию, назначение антигипертензивных препаратов после Комментарии 87 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) родов может быть рассмотрено с целью снижения риска развития тяжелой гипертензии □ Дозировку антигипертензивных препаратов снижают посте- пенно □ Пациентки с тяжелой ПЭ или эклампсией находятся в ста- ционаре как минимум 4-ро суток после родов □ При выписке пациентке даются подробные инструкции об опасных симптомах гипертензии □ Следующий осмотр пациенток с преэклампсией планируется через 6 недель после родов, и в случае сохраняющейся ги- пертензии и протеинурии, назначается дополнительное об- следование ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 4.3 ПРЕЭКЛАМПСИЯ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка 4.3.1 Для профилактики преэклампсии используются методы с доказанной эффективностью 4.3.2 Скрининг и диагностика ПЭ 4.3.3 Организация помощи при ПЭ и эклампсии соответствует международ- ным стандартам 4.3.4 Симптоматическая терапия, наблюдение и диагностика тяжелой пре- эклампсии соответствует международным стандартам 4.3.5 Антигипертензивная терапия и профилактика/терапия судорог соот- ветствует международным стандартам 4.3.6 Решение о времени и методе родоразрешения принимается в соот- ветствие с международными рекомендациями 4.3.7 Ведение женщин с диагностированной ПЭ в послеродовом периоде соответствует международным стандартам ИТОГО Box 4.3.2 Преэклампсия – критерии для диагностики Гипертензия ДАД ≥ 90 мм рт ст или САД ≥ 140 мм рт ст при двукратном измерении с интервалом 4 часа Тяжелая гипертензия ДАД ≥ 110 мм рт ст. или САД ≥ 160 мм рт ст при двукратном измерении с интерва- лом 4 часа Преэклампсия Гипертензия + протеинурия (> 0.3 г в суточной моче) ± отеки. Могут быть признаки дисфункции любой системы органов Тяжелая преэклампсия Тяжелая гипертензия + протеинурия, ИЛИ Любая гипертензия + протеинурия + один из следующих симптомов:  Сильная головная боль  Нарушения зрения 88 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014)  Боли в эпигастрии и/или рвота  Судорожная готовность  Генерализованные отеки, внезапно появившиеся, быстро нарастающие  Отек диска зрительного нерва  Боли при пальпации печени  Тромбоцитопения < 100 x 106/л  Патологические результаты печеночных тестов (повышение АЛТ и АСТ > 70 МЕ/л)  HELLP синдром  ЗВУР 4.4 Затяжные роды 4.4.1 Оценка прогресса родов и диагностика затяжных родов соответствует международным стандартам Оценка: □ Имеется протокол оценки прогресса родов и диагностики затяжных родов □ Протокол ведения затяжных родов соответствует между- народным рекомендациям □ Никакие вмешательства не проводятся, если прогресс родов удовлетворительный и состояние роженицы и пло- да нормальное □ Для ведения родов используется партограмма с 4-х часо- вой линией действий □ Диагноз и алгоритм ведения затяжных родов согласовы- вается между медицинскими работниками, оказывающи- ми помощь □ Начало родов правильно диагностируется: наличие регу- лярных схваток, приводящих к сглаживанию и раскрытию шейки матки □ Правильно определяется латентная фаза первого перио- да (наличие чувствительных схваток, изменения в шейке матке, до раскрытия 4 см) □ Правильно выставляется диагноз «Ложные роды» (пред- вестники, ложные схватки и т.п.) в случае наличия редких схваток и отсутствия изменений в шейке матки в течение 4-х часов наблюдения. В этом случае пациентка выписы- вается из родового блока после исключения инфекции МВС, разрыва плодных оболочек, оценки состояния пло- да □ Влагалищное исследование в активную фазу родов про- водится как минимум каждые 4-е часа Комментарии 4.4.2 Затянувшаяся активная фаза родов Оценка: □ Затянувшаяся активная фаза правильно диагностируется в соответствии с местным протоколом и международными рекомендациями (раскрытие шейки матки справа от ли- нии действий, скорость раскрытия < 1 см за 1-2 часа, раз- ной силы и продолжительности, шейка плохо обхватыва- ет предлежащую часть): o В случае если родовая деятельность оценивается как Комментарии 89 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) адекватная, проводится дифференциальная диагно- стика между: o Обструктивные роды o Клинический узкий таз, неправильное предлежание или вставление головки o Помощь при каждом из видов осложнений оказывается в соответствии рекомендациями (алгоритмами, прото- колами) □ Во время первого периода родов медицинские работники рекомендуют и помогают выбрать роженице наиболее удобную для нее позицию/позиции, за исключением пози- ции «лежа на спине» □ В случае затянувшейся активной фазы родов, слабых и неэффективных схватках, при исключении КУТ и обструк- тивных родов проводится: o Амниотомия при отсутствии противопоказаний ** o Через 1-2 часа после амниотомии в случае отсут- ствия адекватной родовой деятельности начинают инфузию окситоцина o Прогресс родов оценивается как минимум через 2 ча- са хорошей родовой деятельности или через 4 часа после начала инфузии окситоцина o Повторная оценка шейки матки проводится через 2-4 часа o При отсутствии прогресса роды заканчиваются путем КС □ Ранняя амниотомия для профилактики слабости родовой деятельности не проводится □ Амниотомия по показаниям проводится максимально безопасно и технически правильно: o Используются стерильные перчатки и инструменты o ЧСС плода контролируется до и после процедуры o Оцениваются околоплодные воды □ ** В регионах с высоким распространением ВИЧ- инфекции и гепатита, рекомендовано сохранение целого плодного пузыря как можно дольше - для снижения риска вертикальной трансмиссии инфекции 4.4.3 Родоусиление окситоцином Оценка: □ Имеется местный протокол, соотвествующий междуна- родным стандартам, описывающий методику применения окситоцина для родоусиления, включая: начальную дозу, скорость инфузии, частоту и величину изменения дози- ровки, максимально возможные дозировки □ Родоусиление при многоплодной беременности прово- дится только после тщательной оценки риска разрыва матки, который выше в сравнении с родоусилением одно- плодных родов □ Пациентки информируются об усилении и учащении схва- ток на фоне введения окситоцина и необходимости про- должительного (или постоянного) контроля состояния плода Комментарии 90 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) □ Перед началом инфузии окситоцина проводится амнио- томия □ Окситоцин вводится только в/в □ Во время инфузии окситоцина: o Наблюдение состояния плода проводится путем дли- тельной (постоянной) КТГ, если нет такой возможности - аускультация с/б плода проводится, как минимум, каждые 15 мин o Регулярно контролируется АД, пульс, частота и интен- сивность схваток o Введение окситоцина прекращается, если ЧСС < 100/мин или КТГ определяется как патологическая □ Окситоцин вводится через шприцевой насос или специ- альный шприц с обратным клапаном: o Максимальная доза не превышает 32 мЕд/мин o Используется минимально эффективная доза (3-4 схватки за 10 мин продолжительностью не менее 40 сек) o Доза окситоцина удваивается каждые 30 минут □ При наличии тахисисталии – более 4-5 схваток за 10 ми- нут доза окситоцина адекватно снижается □ При наличии тахисистолии и нарушений ЧСС плода (па- тологической КТГ) o Инфузия окситоцина прекращается и начинают острый токолиз o Пациентку поворачивают на левый бок ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 4.4 ЗАТЯЖНЫЕ РОДЫ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка 4.4.1 Оценка прогресса родов и диагнстика затяжных родово соотвествует международным стандартам 4.4.2 Затянувшаяся активная фаза родов 4.4.3 Родоусиление окситоцином ИТОГО 91 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 4.5 Преждевременные роды 4.5.1 Профилактика преждевременных родов проводится согласно международным ре- комендациям Оценка: □ Технологии с недоказанной эффективностью для профилактики ПР не используются □ Женщинам с риском ПР не рекомендуют «Bed rest» и профилактические госпитализации в «критические» сроки □ Не ограничивают сексуальную жизнь в группе беременных высокого риска по развитию ПР □ Бетамиметики per os/сульфат магния/пищевые добавки, содержащие кальций для профилактики ПР не назначаются □ С целью профилактики ПР назначают препараты прогестерона в группе пациенток с ПР в анамне- зе или с диагностированным укорочением длины шейки матки по данным УЗИ в сроке < 24 нед. □ Прогестерон не назначается для профилактики ПР у женщин с многоплодной беременностью □ Тесты на наличие фетального фибронектина или бактериального вагиноза, а также домашний мониторинг маточной активности в качестве скрининга не используются Комментарии 4.5.2 Применение антибиотиков в случае ПР со- ответствует международным рекоменда- циям Оценка: □ При дородовом излитии околоплодных вод при недоношенной беременности в случае решения о пролонгации беременности профилактически назначаются антибиотики (эритромицин) на 10 дней □ Для профилактики неонатальной инфекции, вы- званной бета-гемолитичексическим стрептокок- ком, всем пациенткам с момента диагностики ПР назначаются АБ (пенициллин или ампициллин) □ При угрожающих ПР и целом плодном пузыре АБ не назначаются Комментарии 4.5.3 Токолиз проводится в соответствии с международными рекомендациями Оценка: □ Препараты для токолиза используются в пра- вильных дозировках □ В качестве препаратов первого ряда использу- ются нифедипин или атосибан □ Бетамиметики назначаются только при отсут- ствии противопоказаний □ Нестероидные противовоспалительные препа- раты (индометацин) используются строго до ге- стационного срока 32 нед Комментарии 92 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) □ Сульфат магния в качестве токолитика не при- меняется □ Токолиз назначается на срок не более 48-ми ча- сов, необходимых для перевода матери или проведения курса кортикостероидов □ Поддерживающая терапия токолитиками после 48 часов не продолжается □ Бетамиметики per os и сульфат магния в каче- стве поддерживающей терапии не используются 4.5.4 Антенатальные кортикостероиды назна- чаются по схемам, соответствующим меж- дународным рекомендациям Оценка: □ Кортикостероиды назначаются всем пациенткам с диагностированными ПР или ПРПО при геста- ционном сроке 24-34 (34+6) нед, в случае если роды неизбежны □ Соответствующие кортикостероиды (бетамета- зон или дексаметазон) назначаются в рекомен- дованных дозах □ Назначение кортикостероидов может быть рас- смотрено в некоторых случаях в сроке от 23 до 24-х недель □ Повторные курсы кортикостероидов рутинно не назначаются, но введение одной повторной дозы (или двух доз бетаметазона в/м по 12 мг через 24 часа или четырех доз дексаметазона в/м по 6 мг каждые 12 часов) может быть рассмотрено в случае проведения предыдущего курса при ге- стационном сроке < 26 нед и более чем за 7 су- ток до настоящего момента Комментарии 4.5.5 Назначение сульфата магния с целью нейропротекции плода Оценка: □ Назначается в случае начавшихся ПР при геста- ционном сроке 24 - 31+6 нед □ В случае использования сульфата магния вве- дение токолитиков прекращается □ Введение сульфата магния прекращается, если угрозы родов нет или после 24-х часов введения □ Используются рекомендованные дозы □ Состояние матери (признаки передозировки) контролируется в соответствии с протоколом ис- пользования сульфата магния при преэклампсии Комментарии 4.5.6 Выбор метода родоразрешения при ПР в соответствии с международными реко- мендациями Оценка: □ Возможность родов через естественные родо- вые пути рассматривается во всех случаях ПР, включая роды детей с очень низкой массой тела □ Эпизиотомия для профилактики травматизма недоношенных детей рутинно не проводится Комментарии 93 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ОЦЕНКА ПО РАЗДУЛУ 4.5 ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка 4.5.1 Профилактика ПР проводится согласно международным реко- мендациям 4.5.2 Применение АБ в случае ПР соответствует международным ре- комендациям 4.5.3 Токолиз проводится в соответствии с международными реко- мендациями 4.5.4 Антенатальные кортикостероиды назначаются по схемам, соот- ветствующим международным рекомендациям 4.5.5 Назначение сульфата магния с целью нейропротекции плода 4.5.6 Выбор метода родоразрешения при ПР в соответствии с между- народными рекомендациями ИТОГО 4.6 Сепсис 4.6.1 Используются протоколы профилактики неона- тальной инфекции, вызванной стрептококками группы B и лечения клинического хориоамнионита, основанные на доказательствах Оценка: □ Используется протокол скрининга на инфекцию, вызванную стрептококками группами В, основанный на оценке риска □ Если используется протокол скрининга, всем беременным проводится посев из прямой кишки и влагалища в сроке 35- 37 нед □ АБ назначаются всем беременным, имеющим положитель- ный результат высевов, во время родов и при преждевре- менном излитии околоплодных вод □ Антибактериальные препараты не назначают в случае по- ложительных результатов на B гемолитические стрепто- кокки до начала родов, при отсутствии диагностированной инфекции МВС □ Пациенткам, имеющим в анамнезе случай рождения ре- бенка с инфекцией, вызванной B-гемолитическим стрепто- кокками, скрининг в третьем триместре не проводится, а АБ назначаются во время родов □ Всем пациенткам, имеющим положительный результат скрининга, немедленно предлагается индукция родов при дородовом излитии околоплодных вод при сроке 37 нед и более □ В ситуациях, при которых скрининг не проводится вообще или результаты скрининга не известны, АБ назначаются во всех случаях ПР, безводном периоде > 18 часов при доно- шенной беременности, температуре тела ≥38.0°C (≥100.4°F) □ Пенициллин (в соответствующих дозировках и кратностью введения) является препаратом выбора для проведения профилактики во время родов; возможная альтернатива – Комментарии 94 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ампициллин □ В случае аллергии на пенициллины могут быть использо- ваны, с учетом чувствительности: цефазолин, клиндами- цин, ванкомицин □ Пациенткам с высоким риском аллергии на пенициллин проводится посев для определения чувствительности к АБ □ При подозрении на хориоамнионит назначаются антибак- териальные препараты широкого спектра действия (в том числе на В-стрептококк), и, одновременно, рассматривает- ся возможность проведения индукции родов 4.6.2 В учреждении внедрена система ранней диагности- ки, экспертного консультирования, лечения и пере- вода при подозрении на сепсис у матери Оценка: □ Всем медицинским работникам известны симптомы сепси- са у женщин и новорожденных, возможность быстрого, по- тенциально смертельного развития тяжелого сепсиса и септического шока □ Все обратившиеся в больницу женщины в послеродовом периоде быстро оцениваются клинически, при наличии рвоты и признаков дегидратации госпитализируются □ Медицинские работники для определения источника сеп- сиса подробно собирают анамнез и проводят клинический осмотр. Фиксируют сведения о недавно перенесенных за- болеваниях или контактах с больными, особенно со стреп- тококковыми инфекциями □ АБ терапия начинается при наличии следующих клиниче- ских признаков: болей в животе, лихорадки (температура > 38°C) и тахикардии (пульс > 90 уд/мин) □ При отсутствии возможности лечения пациентки в данном стационаре, имеется возможность срочного перевода на более высокий уровень оказания помощи □ При признаках шока или полиорганной недостаточности срочно вызываются для консультации и лечения специали- сты-реаниматологи □ При подозрении на сепсис пациентку консультируют врачи: микробиолог и инфекционист (если возможно) Комментарии 4.6.3 Диагностика и мониторинг соответствуют междуна- родным стандартам Оценка: □ Проводится регулярный контроль жизненно важных функ- ций (температура тела, пульс, АД, ЧДД) и их фиксация в листе наблюдения (истории болезни) □ Перед введением первой дозы АБ назначается посев кро- ви. Терапия АБ начинается незамедлительно, не дожида- ясь результатов анализа □ Производится забор материала для посева из других воз- можных очагов инфекции. У всех женщин с фарингитом или тонзиллитом имеются результаты микробиологических анализов посевов из зева □ Рутинно проводятся следующие исследования: полный клинический анализ крови, мочи, электролиты и С- реактивный белок плазмы крови Комментарии 95 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) □ Определение лактата плазмы крови (если возможно) про- водится в первые 6 часов после диагностики сепсиса □ Надлежащие исследования (рентгенография, МРТ, КТ и т.п.) проводятся незамедлительно для идентификации ис- точника инфекции 4.6.4 Лечение сепсиса соответствует международным ре- комендациям Оценка: □ После диагностики тяжелого сепсиса лечение АБ начинают в течение ближайшего часа следующими препаратами и дозировками: o В случае если возбудитель не известен и состояние пациентки не критическое, Ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов + гентамицин 5 мг/кг в/в каждые 24 часа + мет- ронидазол 500 мг в/в мг в/в каждые 8 часов o При тяжелом сепсисе комбинации пиперациллин + та- зобактам или карбапенем + гентамицин (если доступ- ны) o Метициллин-резистентные штаммы стафилококка, мо- гут быть нечувствительны к клиндамицину. В случае, если у пациентки доказано (или высоко подозрение) наличие резистентных штаммов, добавляют гликопеп- тиды, такие как ванкомицин или тейкопланин, до полу- чения результатов анализа на чувствительность o При наличии признаков сепсиса нестероидные проти- вовоспалительные препараты для обезболивания не применяются □ Проводится адекватная коррекция гипотензии – начальный объем инфузии – 20 мл/кг + вазопрессоры при необходи- мости. Цель – подержание САД выше 65 мм рт ст □ Иммуноглобулины назначаются в/в в случае тяжелой ин- фекции, вызванной стрептококками и стафилококками, или в случае неэффективности другой терапии □ В послеродовом периоде активно выявляются и санируют- ся источники инфекции. Манипуляции, такие как: опорож- нение матки, вскрытие и дренирование абсцесса молочной железы, послеоперационной раны, малого таза проводятся под прикрытием АБ широкого спектра действия □ Решение о родоразрешении на фоне инфекции принима- ется с учетом состояния матери и плода или обоих. Сроки и метод родоразрешения обсуждаются с пациенткой, если это возможно □ Если предполагаются ПР, рассматривается необходимость назначения кортикостероидов для профилактики СДР пло- да Комментарии 4.6.5 Внедрение мер инфекционного контроля Оценка: □ Больная пациентка изолируется в отдельной палате для снижения риска распространения инфекции □ Медработники используют средства индивидуальной за- щиты, включая одноразовые перчатки и фартуки во время контакта с пациенткой, оборудованием, предметами обста- Комментарии 96 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) новки □ Раны на коже пациентки и ее помощников закрыты водо- непроницаемыми повязками □ При обработке ран, смене повязок при некротизирующем фасциите, вызванном стрептококками группы A, так же как при других процедурах с повышенным риском разбрызги- вания биологических жидкостей используют хирургические маски с визором □ Посетителей пациенток, которые находятся в изоляторе, информируют о мерах предосторожности и правилах поль- зования индивидуальными средствами защиты ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 4.6 СЕПСИС КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка 4.6.1 Использование протоколов по профилактике неонатальной инфекции, вызванной стрептококками группы В, и лечения клинического хорио- амнионита, основанных на доказательствах 4.6.2 Внедрение системы ранней диагностики, экспертного консультирова- ния, лечения и перевода при подозрении на сепсис матери 4.6.3 Диагностика и мониторинг состояния соответствует международным стандартам 4.6.4 Лечение сепсиса соответствует международным рекомендациям 4.6.5 Внедрение мер инфекционного контроля ИТОГО 4.7 Малярия 4.7.1 Национальное руководство по диагностике, лечению и профилактике малярии Оценка: □ В учреждении имеются национальные приказы и руководства по профилактике, диагностике и лечению малярии во время беременности □ Медработники обучены и компетентны в следующих вопросах: оценка риска связанного с малярией во время беременности, профилактическое лечение, использование сеток, пропитанных инсектицидами, диагностика и лечение малярии во время бе- ременности, родов и в послеродовом периоде □ Имеются в наличии антималярийные средства для профилак- тики и лечения □ Медработники информируют население о мерах по профилак- тике и лечению малярии □ Все беременные с лихорадкой и/или анемией, у которых подо- зревается наличие малярии, проходят диагностику и лечение в соответствие с национальными руководствами □ Советы по профилактике малярии даются всем беременным, живущим в регионах или отправляющимся в путешествие в страны с высоким риском заражения малярией Комментарии 97 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 4.7.2 Диагностика и лечение Оценка: □ Доступны экспресс-тесты на малярию, имеется возможность микроскопического исследования крови □ Беременные с неосложненным течением малярии направля- ются в стационар. Беременные с тяжелым течением или осложнениями госпитализируются в ПИТ/реанимационное от- деление стационара □ Артесунат в/в – препарат выбора для лечения тяжелой тропи- ческой малярии. При его отсутствии назначается хинин в/в □ Хинин и клиндамицин назначаются для лечения неосложнен- ной тропической малярии, вызванной P. falciparum (или комби- нации P. falciparum и P. vivax). □ Хлорохин назначается для лечения малярии, вызванной P. vi- vax, P. ovale или P. malariae □ Примахин во время беременности не используется □ При рвоте препараты per os не назначаются □ При лихорадке назначают жаропонижающие препараты Комментарии 4.7.3 Мониторинг, последующее наблюдение и ведение осложнений Оценка: □ Пациентки с малярией тестируются на анемию с последующим назначением лечения (по показаниям) □ Для своевременного выявления рецидива составляется план дальнейшего наблюдения, который фиксируется в медицин- ской документации □ Регулярно проверяется уровень сахара крови (гипогликемия может быть более выраженной во время беременности, а так- же следствием применения хинина) □ Для снижения смертности от отека легких и острого РДС регу- лярно оценивается давление в яремной вене или ЦВД (цель – поддержание артериального давления < 10 см вод ст) □ В случае развития отека легких, головной конец кровати при- поднимается под углом 450, дается кислород, назначаются ди- уретики, прекращается инфузия, если возможно, проводится интубация и ИВЛ с положительным давлением в конце выхо- да/постоянным положительным давлением в случае угрожаю- щей гипоксемии □ Пациенткам с тяжелой анемией трансфузия проводится мед- ленно (преимущественно эрмасса), одновременно назначается фуросемид 20 мг. Трансфузия проводится в учреждении, где это наиболее безопасно □ При развитии гипотензии, в первую очередь, рассматривается возможность присоединения вторичной бактериальной инфек- ции Комментарии 4.7.4 Наблюдение за состоянием плода, ведение родов и по- слеродового периода Оценка: □ Проводится регулярная оценка роста плода. При диагностике ЗВУР дальнейшее ведение беременности проводится согласно соответствующему протоколу □ При неосложненной малярии индукция родов не проводится Comments 98 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) □ Перед проведением тромбопрофилактики учитывается риск кровотечения, ее не проводят при признаках тромбоцитопении (уровень тромбоцитов резко снижается или при уровне < 100х1012) □ Малярия во время родов – это показания для исследования плаценты, пуповины, крови новорожденного для диагностики врожденной малярии □ Женщины информируются о риске вертикальной трансмиссии, симптомах малярии (лихорадка), и необходимости исследова- ния крови ребенка □ Женщины информируются о риске рецидива болезни, возмож- ности профилактики рецидива и обсуждается план действий при появлении симптомов рецидива □ Всем новорожденным, родившимся у женщин с малярией, раз- вившейся во время беременности, проводят микроскопическое исследование толстой и тонкой капли крови сразу после родов, а затем еженедельно до 28 дней жизни ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 4.7 МАЛЯРИЯ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка 4.7.1 Внедрение национальных руководств и мер по профилактике малярии 4.7.2 Диагностика и лечение 4.7.3 Мониторинг, последующее наблюдение и лечение осложнений 4.7.4 Малярия и наблюдение за состоянием плода, ведение родов и после- родового периода ИТОГО 4.8 ВИЧ –ИНФЕКЦИЯ 4.8.1 Диагностика Оценка: □ Все беременные проходят скрининг на ВИЧ-инфекцию Комментарии 4.8.2 Антиретровирусная (АРВ) терапия во время бе- ремнности Оценка: □ АРВ-терапию рекомендуется всем беременным при уровне CD4 клеток ≤ 350 клеток/мм3, независимо от ста- дии заболевания o АРВ-терапия начинается независимо от гестацион- ного срока и продолжается в течение всей беремен- ности, родов и в послеродовом периоде o Рекомендуемые комбинации препаратов: Зидовудин + Ламивудин + Невирапин или Зидовудин + Ла- мивудин + Эфавиренз. o Альтернативная комбинация: Тенофовир + Ла- мивудин (или Эмтрицитабин) + Эфавиренз и Тено- фовир + Ламивудин (или Эмтрицитабин) + Невира- пин Комментарии 99 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 4.8.3 Профилактика вертикальной трансмиссии ВИЧ- инфекции от матери плоду во время беременно- сти, родов и в послеродовом периоде Оценка: □ Всем беременным с положительным результатом тести- рования в момент родов рекомендуется короткий курс зидовудина и невирапина однократно □ Всем беременным с положительным результатом тести- рования в момент родов рекомендуется родоразрешение путем планового КС □ В учреждении используется национальное руковод- ство/местные приказы по вскармливанию новорожден- ных, родившихся у ВИЧ-позитивных матерей □ В странах, где национальные руководства рекомендуют грудное вскармливание ВИЧ-позитивным матерям, полу- чающим АРВ-терапию, медработники советуют ИГВ до 6 месяцев, а затем продолжать кормить грудным молоком минимум до 12 месяцев (+ докорм) □ ВИЧ-позитивным матерям рекомендуют вскармливать младенцев, которые ВИЧ-негативные или их статус неиз- вестен, официально произведенными и приобретенными искусственными заменителями грудного молока (если их использование возможно и безопасно) Комментарии 4.8.4 Последующее наблюдение Оценка: □ Осуществляется адекватное наблюдение и лечение (ес- ли необходимо) ВИЧ-позитивных матерей и их детей Комментарии 4.8.5 Профилактика заражения ВИЧ-инфкцией на рабо- чем месте Оценка: □ Проводится регулярный скрининг с соблюдением конфи- денциальности □ Используются двойные перчатки для любых хирургиче- ских процедур (включая наложение швов) □ Имеются в наличии и доступны АРВ- препараты для про- ведения короткого курса постконтактной профилактики Комментарии ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 4.8 ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка 4.8.1 Диагностика 4.8.2 АРВ-терапия во время беременности 4.8.3 Профилактика вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции от матери плоду во время беременности, родов и в послеродовом периоде 4.8.4 Последующее наблюдение 4.8.5 Профилактика заражения ВИЧ-инфекцией на рабочем месте ИТОГО 100 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 4.9 Использование лекарств с доказанной эффективностью 4.9 Надлежащее использование лекарств Оценка: □ Используются только лекарства с доказанной эффек- тивностью o Используйте ПРИЛОЖЕНИЕ 4.9 для оценки ис- пользуемых лекарств Комментарии ИТОГО ПРИЛОЖЕНИЕ 4.9 Перечень часто используемых препаратов без доказан- ной эффективности Проанализируйте истории родов/истории новорожденных/иные клинические записи на предмет обоснованности назначения медикаментов, показаний, выбора препарата, дози- ровок, кратности применения и пути введения. Используйте следующую таблицу для анализа. Препарат (пример коммерческого наиме- нования) Показания к применению Пример использования Спирт в/в В качестве токолитика Аллилэстренол (ГЕСТАНОН, ГЕСТОРМОН) Угрожающий выки- дыш/угрожающие прежде- временные роды Амброксола гидрохлорид (МУКОСОЛЬВАН) Назначается беременным с риском развития ПР для ускорения созревания лег- ких плода Атропин Ускорение раскрытия шейки матки во время родов Бетамиметики Угрожающий выки- дыш/угрожающие прежде- временные роды Кокарбоксилаза Для быстрого восстановле- ния сил роженицы Декстраны 10% (РЕОПОЛИГЛЮКИН) При кровотечении Дибазол (БЕНДАЗОЛ) Для снижения АД Диэтилстилбестрола дипро- пионат (СИНЭСТРОЛ) При нагрубании молочных желез Дифенгидрамина гидрохло- рид (БЕНАДРИЛ, ДИМЕДРОЛ, НИТОЛ) Противорвотное и седатив- ное Дротаверин (НО-ШПА ФОРТЕ) Спазмолитик и анальгетик Дротаверин и метамизол (КВАРЕЛИН) Для ускорения раскрытия шейки матки во время родов 101 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Магния сульфат Токолитик Метамизол натрия (ДИПИРОН, АНАЛЬГИН, НОВАЛЬГИН) Для обезболивания, как жа- ропонижающее Неостигмина метилсульфат (ПРОЗЕРИН) При задержке месячных Папаверин Для обезболивания, сниже- ния темепература и угрозе преждевременных родов Экстракт белка из крови те- лят аналогичный EPO (АК- ТОВЕГИН) При умеренной анемии во время беременности, при так называемой фето- плацентарной недостаточ- ности Натрия гидроксибутират Для профилактики гипоксии в случае преэклампсии Витамины Угрожающий выкидыш/ угрожающие ПР, ЗВУР Другие – укажите ниже 102 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ОБЩАЯ ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 4 МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ РАЗДЕЛЫ Оценка 4.1 Готовность к оказанию экстренной помощи 4.2 Послеродовое кровотечение (ППК) 4.3 Преэклампсия 4.4 Затяжные роды 4.5 Преждевременные роды (ПР) 4.6 Сепсис 4.7 Малярия 4.8 ВИЧ-инфекция 4.9 Использование лекарств с доказанной эффективностью ИТОГО ВЫВОДЫ ПО РАЗДЕЛУ 4 МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕ- НИЯХ ОСНОВНЫЕ СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. ОСНОВНЫЕ СЛАБЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. КОММЕНТАРИИ: 1. 2. 3. 4. 5. 103 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Использованная литература 1. World Health Organization. WHO Guidelines for the management of postpartum haemor- rhage and retained placenta. Geneva 2009. Available at http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598514_eng.pdf (accessed 4 January 2014) 2. World Health Organization. WHO Recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage: Department of Reproductive Health and Research, Geneva 2012. Available at http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/9789241548 502/en/ (accessed 4 January 2014) 3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Prevention and management of post- partum haemorrhage. Green-top Guideline No. 52. 2011. Available at: http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/GT52PostpartumHaemorrhage0411.pdf (accessed 4 January 2014) 4. World Health Organization. Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors. Integrated Management of Pregnancy and Childbirth. Depart- ment of Reproductive Health and Research, Geneva 2000 reprinted 2007. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9241545879/en/index.html (ac- cessed 4 January 2014) 5. World Health Organization. WHO recommendations for prevention and treatment of pre- eclampsia and eclampsia. Geneva 2011.Available at http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/9789241548 335/en/ (accessed 4 January 2014) 6. National Institute for Health and Care Excellence. Hypertension in pregnancy: full guide- line. CG107. NICE 2010. Available at http://guidance.nice.org.uk/CG107/Guidance (ac- cessed 4 January 2014) 7. World Health Organization. Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care: A guide for essential practice. Integrated Management of Pregnancy and Childbirth. Department of Reproductive Health and Research, Geneva 2006. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/924159084x/en/index.html (ac- cessed 4 January 2014). 8. World Health Organization. Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors. Geneva 2007. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9241545879/en/index.html (ac- cessed 4 January 2014) 9. The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Routine Intrapartum Care in the Absence of Pregnancy Complications. RANZCOG College Statement: C-Obs 31. 2011. Available at http://www.ranzcog.edu.au/doc/routine- intrapartum-care-no-complications.html (accessed 4 January 2014) 10. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Interpartum Care: care of healthy women and their babies during childbirth. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. CG55 corrected June 2008. Available at http://guidance.nice.org.uk/CG55/Guidance/pdf/English (accessed 4 January 2014) 11. International Federation of Obstetrics and Gynecology (FIGO). FIGO Guideline: In Brief. Treatment of Post-Partum Haemorrhage with Misoprostol. FIGO 2012. Available at http://www.figo.org/files/figo- corp/Treatment%20of%20PPH%20with%20Misoprostol_In%20Brief_2012_0.pdf (ac- cessed 30 January 2014) 12. Spong C. Y, Berghella V, Wenstrom K. D, Mercer B. M, Saade G. R. Preventing the First Cesarean Delivery. Obstet Gynecol. 2012;120:1181-93. 104 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 13. Wolomby JJ, Tozin RR, Amniotomy for shortening spontaneous labour: RHL commentary (last revised: 5 January 2009). The WHO Reproductive Health Library; World Health Or- ganization, Geneva 2009. Available at http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/childbirth/routine_care/CD006167_Wolombyj_c om/en/index.html (accessed 4 January 2014) 14. Makuch MY. Maternal positions and mobility during first stage of labour: RHL commentary (last revised: 1 February 2010). The WHO Reproductive Health Library; World Health Or- ganization. Geneva 2010. Available at http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/childbirth/routine_care/CD003934_makuchmy_ com/en/index.html (accessed 4 January 2014) 15. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Prevention of Early Onset Neona- tal Group B Streptococcal Disease. Green-top Guideline No. 36, Second Edition. 2012. Available at http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/GTG36_GBS.pdf (accessed 4 January 2014) 16. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Bacterial Sepsis in Pregnancy. Green- top Guideline No. 64a, First Edition. 2012. Available at http://www.rcog.org.uk/files/rcog- corp/25.4.12GTG64a.pdf (accessed 4 January 2014) 17. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Bacterial Sepsis following Pregnancy. Green-top Guideline No. 64a, First Edition. 2012. Available at http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/11.6.12GTG64b.pdf (accessed 4 January 2014) 18. Center for Disease and Control Prevention. Guidelines for the Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease. CDC 2010. Available at www.cdc.gov/groupbstrep/guidelines/guidelines.html (accessed 4 January 2014) 19. Society of Obstetricians and Gynaecologists. The Prevention of Early-Onset Neonatal Group B Streptococcal Disease. The prevention of early-onset neonatal group B strepto- coccal disease SOGC, Canada 2004 – Available at: http://www.sogc.org/guidelines/public/149E-CPG-September2004.pdf (accessed 4 January 2014) 20. Society of Obstetricians and Gynaecologists. The Prevention of Early-Onset Neonatal Group B Streptococcal Disease. SOGC, Canada 2013. Available at http://sogc.org/guidelines/prevention-early-onset-neonatal-group-b-streptococcal-disease- replaces-149-sept-2004/ (accessed 4 January 2014) 21. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The diagnosis and treatment of malar- ia in pregnancy. Green-top guideline No. 54B. RCOG 2010. Available at http://www.rcog.org.uk/files/rcog- corp/GTG54bDiagnosisTreatmentMalariaPregnancy0810.pdf (accessed 4 January 2014) 22. World Health Organization. Antiretroviral drugs for treating pregnant women and prevent- ing HIV infection in infants: recommendations for a public health approach. Geneva 2010. Available at http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599818_eng.pdf (accessed 4 January 2014) 23. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice bulletin no. 130: prediction and prevention of preterm birth. Obstet Gynecol. 2012;120(4):964-73. 24. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion no. 485: Prevention of early-onset group B streptococcal disease in newborns. Obstet Gynecol. 2011;117 (4):1019-27. 25. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice bulletin no. 127: Management of preterm labor. Obstet Gynecol. 2012;119(6):1308-17. 26. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Preterm Prelabour Rupture of Mem- branes. Green-top guideline No. 44. RCOG 2010. Available at 105 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/GTG44PPROM28022011.pdf. (accessed 4 January 2014) 27. Queensland Health Authority. Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guideline: Early onset Group B streptococcal disease. 2010. Available at http://www.health.qld.gov.au/qcg/documents/g_gbs5-0.pdf (accessed 4 January 2014) 28. Özmen Ş. Tocolytics for preterm labour: RHL commentary (last revised: 27 January 2006). The WHO Reproductive Health Library, The World Health Organization, Geneva 2006. Available at http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/complications/preterm_birth/socom/en/index.ht ml. (accessed 4 January 2014) 29. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Preterm Labour, Tocolytic Drugs. Green-top guideline No. 1b. RCOG 2011. Available at http://www.rcog.org.uk/files/rcog- corp/GTG1b26072011.pdf. (accessed 4 January 2014) 30. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antenatal Corticosteroids to Reduce Neonatal Morbidity. Green-top guideline No. 7. RCOG 2010. Available at http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/GTG%207.pdf. (accessed 4 January 2014) 31. Society of Obstetricians and Gynaecologists. Magnesium sulphate for fetal neuroprotec- tion. SOGC, Canada 2011. Available at http://sogc.org/guidelines/documents/gui258CPG1106E.pdf (accessed 4 January 2014) 32. Lumbiganon P. Magnesium sulfate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus: RHL commentary (last revised: 1 July 2009). The WHO Reproductive Health Li- brary, World Health Organization, Geneva 2009. Available at http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/complications/preterm_birth/cd004661_lumbiga nonp_com/en/index.html (accessed 4 January 2014) 33. Alfirevic Z, Milan SJ, Livio S. Caesarean section versus vaginal delivery for preterm birth in singletons. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 9. Art. No.: CD000078. DOI: 10.1002/14651858.CD000078.pub3. Available at http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD000078.pub3/abstract (accessed 24 February 2014) 34. World Health Organization. Guidelines on HIV and infant feeding: Principles and recom- mendations for infant feeding in the context of HIV and a summary of evidence. Geneva, 2010. Available at: http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9789241599535/en/ (accessed 26 February 2014) 35. World Health Organization. HIV and infant feeding 2010: an updated framework for priority action. Geneva 2012. Available at: http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9241590777/en/ (accessed 26 February 2014) 106 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 5. Уход за новорожденными Цель: Оценить готовность персонала стационара к предоставлению надлежащей и своевременной помощи новорожденному, как после вагинального родоразрешения, так и кесарева сечения, при рождении и первые часы после рождения; для обеспечения без- опасного начала жизни и периода психологической адаптации для младенца, избегая опасные и ненужные процедуры. Раздел состоит из трех частей, описывающие помощь здоровым новорожденным, детям с небольшими отклонениями в состоянии здоровья и требующих проведения интенсив- ной терапии. Учтите, что не все учреждения имеют три уровня оказания помощи. Источники информации и инструкции по проведению оценки:  Изучение документации: приказы, политика учреждения, руководства, протоколы; журналы учета: кол-во родов, новорожденных, в том числе родившихся с проблемами – обратите внимание на качество заполнения журналов; истории новорожденных: изучите не менее 15 историй здоровых новорожденных, родившихся с нормальным весом, 10 новорожденных, родившихся преждевременно или с малым весом, ото- бранных методом случайной выборки за последние 1-3 месяца. Имейте в виду, что сведения о новорожденных, особенно здоровых могут быть записаны в материнских документах.  Наблюдение: визуальная оценка повседневной практики ухода во время нормаль- ных родов, наличия и использования оборудования в отделениях и помещениях, где оказывается помощь новорожденным. Наблюдение за процессом рождения и практи- ками оказания помощи сразу после родов - приоритетный метод получения информа- ции, поэтому выделите на это достаточно времени. Обязательно попросите у паци- ентки разрешения присутствовать во время родов, наблюдайте «со стороны», не вмешивайтесь в процесс оказания помощи, кроме чрезвычайных случаев.  Опрос пациентов и сотрудников  Неформальное общение с пациентами и медработниками – дополнительный источ- ник информации 5.1 Помощь новорожденным во время родов и в первые 2 часа после родоразрешения 5.1.1 Подготовка к родам Оценка: □ В родовой палате поддерживается надлежащая температура воздуха (не менее 25°C) o Исправный термометр расположен на стене, температура фиксируется □ На стене часы с секундной стрелкой □ Руки медработников вымыты, одеты чистые перчат- ки □ Для быстрой обработки рук имеется спиртовый ан- тисептик □ Подготовлены стерильные инструменты □ Подготовлены теплые пеленки, полотенца для об- сушивания и одеяла для согревания □ Подготовлено чистое и заранее прогретое место для реанимации □ Набор для реанимации и отсос чистые, укомплекто- ваны, готовы к работе □ Имеется зажим на пуповину □ Имеется глазная мазь для профилактики и витамин Комментарии 107 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) К для в/м введения □ Родовые палаты и операционные готовятся по еди- ному стандарту 5.1.2 Оценка новорожденного и первичная помощь Оценка: □ После рождения новорожденные сразу же обсуши- ваются □ Новорожденный помещается на живот или грудь ма- тери для контакта «кожа-К-коже» □ В первые 30 секунд после рождения оценивается: начало дыхания, гестационный возраст, тонус, ре- флексы, наличие врожденных пороков развития □ При необходимости, в зависимости от клинической оценки, начинаются соответствующие действия □ Пуповина пережимается и пересекается минимум через 1 минуту (при отсутствии показаний к раннему пережатию) □ Повязка на культю пуповины не накладывается □ Рутинная санация носа и ротовой полости новорож- денного не проводится □ Рутинная катетеризация пищевода не проводится □ Мать и новорожденный укрываются заранее подо- гретым одеялом, головку ребенка поворачивают на бок □ На головку надевают теплую шапочку □ Для детей, родившихся в родовой палате и операци- онной, используются единые стандарты Комментарии 5.1.3 Неонатальная реанимация Оценка: □ В учреждении имеются руководства по проведению реанимации новорожденных, алгоритмы находятся в родзалах, оказываемая помощь соответствует руко- водствам o Подготовлено реанимационное место с допол- нительным источником тепла и необходимым оборудованием, готовым к использованию o Имеется самораздувающийся мешок с рабочим предохранительным клапаном o Имеются маски для доношенных и недоношен- ных новорожденных o Оборудование для санации ВДП подготовлено к работе □ Если новорожденный не дышит, начинается ИВЛ с помощью мешка в соответствии с рекомендациями ВОЗ □ Имеется письменно оформленная процедура сроч- ного вызова ответственного дежурного врача/ стар- шего ординатора на роды с высоким риском неона- тальной асфиксии или проведения реанимации □ Во время родов присутствует подготовленный к ока- занию реанимации персонал (как минимум один медработник) Комментарии 108 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) □ Время, манипуляции, их последовательность фикси- руются в истории новорожденного 5.1.4 Раннее грудное вскармливание Оценка: □ Контакт «кожа-К-коже» продолжается не менее 60 мин, вне зависимости от времени первого приклады- вания □ В родовой поддерживается тихая и спокойная об- становка, мать и новорожденного не торопят □ Взвешивание, измерение и купание ребенка откла- дывают на более поздний срок, не прерывая контак- та, не мешая вскармливанию □ Новорожденному предоставляется время для само- стоятельного поиска груди и проявления первых признаков готовности к началу вскармливания. Мед- работники указывают матери на эти признаки □ Первое прикладывание к груди осуществляется в течение первого часа. Медработники оказывают поддержку и помощь, если необходимо (особенно после КС) □ В случае если мать и ребенка необходимо перевести из родовой палаты до момента первого прикладыва- ния они остаются в кожном контакте □ Стандарты помощи одинаковы для вагинальных ро- дов и КС □ В случае если по показаниям мать и новорожденный разделяются, первое прикладывание к груди должно быть осуществлено так быстро, как только состояние матери или ребенка стабилизируется Комментарии 5.1.5 Рутинные и профилактические процедуры Оценка: □ Мать и новорожденный находятся вместе в теплой палате в течении 2 часов для регулярного наблюде- ния медработниками за их состоянием □ Жизненно важные функции новорожденного, вклю- чая температуру тела, регулярно оценивают и фик- сируют в истории новорожденного (или истории ро- дов) как минимум через 30 минут и 2 часа □ В отделении используется четкая система иденти- фикации личности пациентов: матери и новорожден- ного □ Сведения обо всех родах записываются в специаль- ный журнал □ При необходимости транспортировки новорожденно- го в другое помещение, соблюдается тепловая це- почка □ Купание откладывается как минимум на 6-8 часов □ Закладывание мази в глаза осуществляется в конце первого часа □ Витамин К назначается рутинно в/м □ Иммунизация проводится в соответствии с нацио- нальными протоколами Комментарии 109 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) □ Медработники информируют мать обо всех прово- димых процедурах ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 5.1 ПОМОЩЬ НОВОРОЖДЕННЫМ ВО ВРЕМЯ РОДОВ И В ПЕРВЫЕ 2 ЧАСА ПОСЛЕ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ Оценка 5.1.1 Подготовка к родам 5.1.2 Оценка новорожденного и первичная помощь 5.1.3 Неонатальная реанимация 5.1.4 Раннее грудное вскармливание 5.1.5 Рутинные и профилактические процедуры ИТОГО 5.2 Уход за новорожденным в послеродовом отделении 5.2.1 Уход в послеродовом отделении Оценка: □ Мать и новорожденные находятся вместе круглосуточно, в том числе после КС □ Разделение матери и ребенка возможно только по меди- цинским показаниям, на максимально возможно короткий период □ Матерям рекомендуют самим ухаживать за новорожден- ным, обращаясь за помощью к персоналу, при необхо- димости □ В послеродовой палате место для новорожденного обо- рудовано надлежащим образом: детская кроватка, пеле- нальный столик, используется чистое белье □ Оборудовано место для гигиенических процедур ново- рожденного: вода, чистые полотенца и одежда и т.п. □ Уход за культей пуповины ведется сухим способом: без обработки, наложения повязки и т.д. □ В отделении используется четкая система идентифика- ции личности пациентов: матерей и новорожденных Комментарии 5.2.2 Грудное вскармливание Оценка: □ Частота и продолжительность кормления грудью не огра- ничивается □ Соски и соски-пустышки не используются □ Тугое пеленание не применяется и не рекомендуется □ Искусственные смеси, заменители грудного молока, рас- твор глюкозы, вода не используются, кроме особых слу- чаев назначения по обоснованным медицинским показа- ниям □ В случае любых исключений грудного вскармливания, по- казания, объемы назначаемых растворов фиксируются в историях родов/новорожденных. □ В случаях если мать отказывается вскармливать ребенка Комментарии 110 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) грудным молоком, медработники обсуждают с ней воз- можные риски и последствия такого решения, пытаются убедить мать в том, что грудное вскармливание – наибо- лее полезный и безопасный метод вскармливания для младенца □ В учреждении нет никаких рекламных материалов любого вида заменителей грудного молока. Не допускается рас- пространение образцов, рекламной продукции среди ма- терей и персонала 5.2.3 Наблюдение за новорожденным Оценка: □ Регулярно контролируются и фиксируются в истории но- ворожденного/родов (другом виде медицинской докумен- тации) следующие параметры состояния здоровья ребен- ка: o Общее состояние и жизненно важные функции в те- чение первого дня жизни o Температура тела при переводе в послеродовое от- деление, затем ежедневно o ЧДД, минимум однократно в первые сутки o Частота и эффективность грудного вскармливания, минимум дважды в течение первых суток o Частота мочеиспусканий и дефекации o Цвет кожи и наличие или отсутствие желтухи o Врожденные пороки, аномалии в развитии половых органов и ануса o Вес, как минимум один раз перед принятием решения о выписке o Перед выпиской проводится клинический осмотр но- ворожденного Комментарии 5.2.4 Профилактика патологической желтухи Оценка: □ Резус-статус матери обычно известен до родов, также как проведение профилактики анти D-иммуноглобулином (до 28 нед.) □ В случае если резус-статус не известен, анализ прово- дится сразу после родов (одновременно с определением резус-статуса новорожденного) □ После родов у резус-отрицательной пациентки определя- ется резус-статус новорожденного □ Анти D-иммунопрофилактика матери проводится, при необходимости, в соответствующих дозах в течение пер- вых 72-х часов после родов □ Желтуха перед выпиской оценивается при помощи досто- верных методов: центильных таблиц показателей несвя- занного (непрямого) билирубина сыворотки крови, кривой Бутани и т.п. Комментарии 5.2.5 Информирование и консультирование матерей, процедура выписки из родильного отделения Оценка: □ Медработники информируют, обсуждают с пациентками индивидуальные ситуации, обучают женщин и членов се- Комментарии 111 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) мей методам ухода за новорожденным □ Матери и отцу (если возможно) даются рекомендации по следующим темам: o Принципы ухода за ребенком в домашних условиях o Опасные (тревожные) признаки состояния здоровья новорожденного o Безопасные позиции для сна - положение на спине o Необходимость приема витамина D по 400 МЕ еже- дневно o Исключительно грудное вскармливание в течение первых 6 месяцев, продолжение грудного вскармли- вания с постепенным ведением прикорма до двух лет o Вакцинация o Периодичность дальнейшего наблюдения o Причины и учреждения, куда следует обращаться за медпомощью □ Медработники консультируют по вопросам дальнейшего наблюдения и помощи в особых случаях, например при наличии у матери ВИЧ-инфекции или иной патологии □ При неосложненных родах выписка осуществляется в те- чение 3-х суток. Слишком ранняя выписка (ранее 12-18 часов) рутинно не проводится □ Документы, выдаваемые на руки матери должны вклю- чать: данные о родах, гестационный срок, вес ребенка при рождении и при выписке ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 5.2 УХОД ЗА НОВОРОЖДЕННЫМИ В ПОСЛЕРОДОВОМ ОТДЕ- ЛЕНИИ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка 5.2.1 Уход в послеродовом отделении 5.2.2 Грудное вскармливание 5.2.3 Наблюдение за новорожденными 5.2.4 Профилактика патологической желтухи 5.2.5 Информирование и консультирование матерей, процедура вы- писки из родильного отделения ИТОГО 112 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 5.3 Помощь недоношенным и маловесным новорожденным 5.3.1 Условия для оказания помощи недоношенным и маловесным новорожденным Оценка: □ Организованы палата/палаты/отделение для ново- рожденных, требующих особого наблюдения □ Все палаты совместного пребывания с матерями □ Потери тепла минимизированы, в том числе путем использования «метода кенгуру», на новорожденных надеты шапочки и носочки □ Исключены сквозняки, поддерживается соответ- ствующая температура, но не допускается перегрев и т.д. □ Дети защищены от насекомых и животных □ В эндемичных регионах используются противомос- китные сетки Комментарии 5.3.2 Вскармливание недоношенных и маловесных детей Оценка: □ Имеются руководства по ведению гипогликемии, включающие меры профилактики, диагностики и ле- чения, последующего наблюдения □ Не ограничивается частота и продолжительность кормления □ В случае если новорожденный не в состоянии сосать грудь, мать поощряют к сцеживанию молока в тече- ние первых 4-6 часов после родов, объясняя и помо- гая, при необходимости □ Сцеженное молоко дается новорожденному из ча- шечки или через назо-гастральный зонд, если ребе- нок не может есть или мать не может находиться с ребенком постоянно □ Медработники поощряют и поддерживают мать в стремлении сохранить грудное вскармливание, по- могают найти удобную позицию для ребенка □ Для сцеживания используются стерильные контей- неры/баночки, которые готовит персонал. Сцежива- ние проводится в чистых и комфортабельных усло- виях □ Если используются молокоотсосы, то они хорошего качества, исправны, чистые, имеются инструкции по использованию. Молокоотсосы не используются разными пациентками без предварительной надле- жащей обработки □ Искусственные смеси, заменители грудного молока, раствор глюкозы, вода не используются, кроме осо- бых случаев назначения по обоснованным медицин- ским показаниям □ В случае любых исключений грудного вскармлива- ния, показания, объемы используемых растворов фиксируются в медицинской документации □ Назначение парентерального питания (в/в введение питательных смесей) ограничивается особыми слу- Комментарии 113 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) чаями 5.3.3 Клиническая оценка и наблюдение Оценка: □ Объем контролируемых параметров состояния включает перечень здорового новорожденных (см. выше) Кроме этого контролируются дополнительно: □ Используется специальный лист наблюдения для недоношенных и маловесных детей □ ЧСС и ЧДД контролируется каждые 8-12 часов, в за- висимости от клинической ситуации □ Температура тела измеряется как минимум каждые 8-12 часов, в завивисимости от клинической ситуа- ции □ Взвешивание проводится как минимум ежедневно Комментарии 5.3.4 Отделение ухода по методике «кенгуру» * Цель: □ Выделены специальное помещение/помещения для отделения □ Помещение имеет соответствующее оборудование и площади для гигиенических процедур, принятия пи- щи, контактов с семьей □ Отцы имеют право посещения □ Медработники поощряют и помогают поддерживать контакт «кожа-К-коже», как минимум 18 часов в день □ Персонал своевременно контролирует и затем фик- сирует результаты наблюдения в медицинские доку- менты □ В отделении работает подготовленный по использо- ванию метода «кенгуру» персонал * Оценка проводится только в том случае, если помощь полностью соответствует международным стандартам Комментарии 5.3.5 Информирование и консультирование перед выпиской из стационара Оценка: □ Перечень тем для консультирования включает весь список для доношенных детей (см. выше) □ Медработники информируют и обсуждают с родите- лями ситуации, характерные для конкретного ребен- ка, в том числе: o Оздоровительные процедуры o Вскармливание o Особенности ухода o Вопросы профилактики, вакцинации o Последующее наблюдение Комментарии 114 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 5.3 ПОМОЩЬ НЕДОНОШЕННЫМ И МАЛОВЕСНЫМ НОВО- РОЖДЕННЫМ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка 5.3.1 Условия для оказания помощи недоношенным и маловесным но- ворожденным 5.3.2 Вскармливание недоношенных и маловесных детей 5.3.3 Клиническая оценка и наблюдение 5.3.4 Отделение «кенгуру» 5.3.5 Информирование и консультирование перед выпиской из стацио- нара ИТОГО ОБЩАЯ ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 5 УХОД ЗА НОВОРОЖДЕННЫМИ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка 5.1 Помощь во время родов и в первые 2 часа жизни 5.2 Помощь в послеродовом отделении 5.3 Помощь недоношенным и маловесным новорожденным ИТОГО ВЫВОДЫ ПО РАЗДЕЛУ 5 УХОД ЗА НОВОРОЖДЕННЫМИ ОСНОВНЫЕ СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. ОСНОВНЫЕ СЛАБЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. КОММЕНТАРИИ: 1. 2. 115 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 3. 4. 5. Использованная литература 1. World Health Organization. Pocket book of hospital care for children: Guidelines for the management of common childhood illnesses. Second edition. Geneva 2013. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/child_hospital_care/en/index.html (accessed 18th December 2013). 2. Basic Neonatal Care Manual, University of Oxford April 2010. Available at http://www.medscinet.net/intergrowth/patientinfodocs/neonatal%20manual%20final.pdf (ac- cessed February 26 2014) 3. World Health Organization. Guidelines on basic newborn resuscitation. Geneva 2012. Avail- able at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/basic_newborn_resuscitation/en/ (accessed February 21 2014) 4. World Health Organization. Breastfeeding – early initiation, Breastfeeding – continued breastfeeding, Breastfeeding – exclusive breastfeeding; e-Library of Evidence for Nutrition Actions (eLENA). Geneva; 2013. Available at http://www.who.int/elena/titles/early_breastfeeding/en/ (accessed February 21 2014) 5. World Health Organization. Effective Perinatal Care training package. Regional Office for Europe 2006. Available at http://www.euro.who.int/en/health-topics/Life-stages/maternal- and-newborn-health/policy-and-tools/effective-perinatal-care-training-package-epc (ac- cessed February 21 2014) 6. World Health Organization. Essential Interventions, Commodities and Guidelines for Repro- ductive, Maternal, Newborn and Child Health. Geneva 2011. Available at http://www.who.int/pmnch/knowledge/publications/201112_essential_interventions/en/ (ac- cessed February 21 2014) 7. World Health Organization. Essential newborn care: report of a technical working group (Tri- este, 25-29 April 1994). Geneva 1996. Available at http://www.who.int/iris/handle/10665/63076 (accessed 4 January 2014) 8. American Academy of Pediatrics. Helping Babies Breathe – The Golden Minute Program. 2010. Available at http://www.helpingbabiesbreathe.org/ (accessed February 21 2014) 9. World Health Organization. Kangaroo Mother Care – A practical Guide. Geneva 2003. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9241590351/en/ (ac- cessed February 21 2014) 10. World Health Organization. Managing Newborn Problems manual. Geneva 2003. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9241546220/en/ (accessed February 21 2014) 11. World Health Organization. Recommended interventions for improving maternal and new- born health. Integrated management of pregnancy and childbirth, Geneva; 2007. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/who_mps_0705/en/ (accessed February 26 2014) 12. American Academy of Pediatrics. Newborn Resuscitation Program. 2010. Available at http://www2.aap.org/nrp/about.html 116 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 13. World Health Organization. Priority medicines for mothers and children. Geneva 2011. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/emp_mar2011.1/en/ (accessed February 26 2014) 14. World Health Organization. Proposal for essential medicines for neonates. Second Meeting of the Subcommittee of the Expert Committee on the Selection and Use of Essential Medi- cines (Geneva, 29 September to 3 October 2008). Geneva 2008. Available at http://www.who.int/selection_medicines/committees/subcommittee/2/en/ (accessed February 21 2014) 15. World Health Organization. Recommendations on postnatal care of the mother and new- born. Geneva 2013. Available at http://origin.who.int/maternal_child_adolescent/documents/postnatal-care- recommendations/en/index.html (accessed February 21 2014) 117 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 6. Помощь больным новорожденным Цель: Оценить соответствие практики оказания помощи больным новорожденным меж- дународным стандартам с учетом местных условий. Данный раздел предназначен для оценки отделения/палаты, в которых оказывается по- мощь больным новорожденным, но не ПИТ/отделения реанимации (см. следующий раз- дел). Перинатальные центры могут иметь оба отделения – и реанимационное и отделе- ние для больных детей, не требующих интенсивной терапии – в этом случае следует оценить оба подразделения. Источники информации и инструкции по проведению оценки:  Изучение документации Приказы, политика учреждения, руководства, протоколы. Журналы учета: кол-во родов, новорожденных, в том числе родившихся с проблемами – обратите внимание на качество заполнения журналов. Истории новорожденных: изучите не менее 15 историй здоровых новорожденных, родившихся с нормальным весом, 10 новорожденных, родившихся преждевременно или с малым весом, отобранных методом случайной выборки за последние 1-3 месяца. Имейте в виду, что сведения о новорожденных могут быть записаны в материнских документах  Наблюдение: визуальная оценка повседневной практики ухода, наличия и исполь- зования оборудования во всех подразделениях, где может быть оказана помощь больным новорожденным. Обязательно попросите у пациентки разрешения присут- ствовать во время оказания помощи, наблюдайте «со стороны», не вмешивайтесь в процесс оказания помощи, кроме чрезвычайных случаев.  Интервью с пациентами и сотрудниками, используя формальные опросники (см. приложение)  Неформальное общение с пациентами и медработниками – дополнительный источ- ник информации 6.1 Организация базовой помощи больным новорожденным 6.1.1 Условия оказания помощи больным новорожден- ным Оценка: □ Имеются специально выделенные помещения, пала- ты/отделение для оказания помощи больным детям □ Имеется возможность госпитализации детей, родивших- ся дома или переведенных из других учреждений □ Дети и матери рутинно не разделяются □ В случае разделения матери имеют свободный доступ к детям □ Уделяется большое внимание окружающей обстановке: поддерживается соответствующая температура воздуха (не холодно, но и не жарко), контролируют уровень шу- ма, исключен прямой яркий свет, сведено к необходи- мому минимуму кол-во прикосновений персонала и т.п. □ Дети защищены от насекомых и животных □ В эндемичных районах используются противомалярий- ные сетки □ Проводится адекватное обезболивание (фармакологи- ческое и нефармакологическое) потенциально болез- ненных процедур □ Отцы имеют право посещения отделения □ Новорожденные одеты, чувствуют себя защищенными Комментарии 118 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 6.1.2 Вскармливание больных новорожденных Оценка: □ Рекомендации по кормлению записаны в истории ново- рожденного/иных документах пациента □ Контролируется объем грудного молока и калораж вво- димых средств □ В случае если новорожденный не в состоянии сосать грудь, мать поощряют к сцеживанию молока в течение первых 4-6 часов после родов, объясняя и помогая, при необходимости □ Если ребенок не может есть или мать не может нахо- диться с ребенком постоянно, сцеженное молоко дается из чашечки или через назо-гастральный зонд, □ Медработники поощряют и поддерживают мать в стрем- лении сохранить грудное вскармливание, поиске удоб- ной позиции ребенка □ Объем сцеженного молока и частота кормлений (как ми- нимум 8 раз в сутки) рассчитывается с учетом возраста, веса, клинического состояния □ Для сцеживания используются стерильные контейнеры, которые готовит персонал. Сцеживание проводится в чистых и комфортабельных условиях □ Если используются молокоотсосы, то они хорошего ка- чества, исправны, чистые, имеются инструкции по ис- пользованию. Молокоотсосы не используются разными пациентками без предварительной надлежащей обра- ботки □ Искусственные смеси, заменители грудного молока, раствор глюкозы, вода не назначаются кроме особых случаев назначения по обоснованным медицинским по- казаниям □ Парентеральное питание (в/в введение питательных смесей) ограничивается особыми случаями □ В случае любых исключений грудного вскармливания, показания, объемы используемых растворов фиксиру- ются в историях родов/новорожденных. □ В случае назначения парентерального питания строго контролируется скорость введения р-ров для профилак- тики перегрузки жидкостью Комментарии 6.1.3 Клиническая оценка и наблюдение Оценка: □ Объем контролируемых параметров состояния включа- ет перечень здорового новорожденных (см. выше) Дополнительно: □ Используют специальные индивидуальные бланки наблюдения □ ЧСС и ЧДД контролируется как минимум каждые 8 ча- сов, в зависимости от клинической ситуации □ Температура тела контролируется как минимум каждые 8 часов, в зависимости от клинической ситуации □ Взвешивание проводится как минимум ежедневно (но- ворожденные с низкой массой тела – минимум дважды в день) Comments 119 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 6.1.4 Информирование и консультирование при выписке Оценка: □ Перечень тем для консультирования включает весь спи- сок для здоровых новорожденных (см. выше) □ Медработники информируют и обсуждают с родителями ситуации, характерные для конкретного ребенка, в том числе: o Оздоровительные процедуры o Вскармливание o Особенности ухода o Вопросы профилактики, вакцинации o Последующее наблюдение Комментарии ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 6.1 ОРГАНИЗАЦИЯ БАЗОВОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ НОВО- РОЖДЕННЫМ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка 6.1.1 Условия оказания помощи больным новорожденным 6.1.2 Вскармливание больных новорожденных 6.1.3 Клиническая оценка и наблюдение 6.1.4 Информирование и консультирование при выписке ИТОГО 6.2 Особые состояния 6.2.1 Гипогликемия, гипокальциемия и желтуха Оценка: □ Имеются руководства по профилактике гипогликемии у маловесных и недоношенных детей, крупных, детей родившихся у матерей, страдающих сахарным диа- бетом. Помощь оказывается в соответствии с руко- водствами □ Имеются руководства по диагностике и лечению гипо- гликемии. Помощь оказывается в соответствии с ру- ководствами □ В случае развития судорог или летаргии у новорож- денных незамедлительно определяется уровень глю- козы в крови (при возможности кальция и магния). При необходимости правильно проводят коррекцию □ Уровень билирубина определяется на месте □ Имеется оборудование для фототерапии, руковод- ство по ее использованию, контролируется гидрата- ция □ Имеются возможности для проведения заменного пе- реливания крови, или перевода новорожденного с выраженной желтухой на более высокой уровень ока- зания помощи Комментарии 120 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 6.2.2 Неонатальный сепсис Оценка: □ Рабочий диагноз неонатального сепсиса выставляет- ся в случае наличия следующих признаков: проблемы вскармливания, нарушение дыхания, гипотония, ле- таргия или патологическая темепература тела, не объяснимая другими причинами □ Обследование включает: общий анализ крови, посев крови, поиск очагов инфекции □ Люмбальная пункция проводится при подозрении на менингит □ При цианозе или тяжелой дыхательной недостаточ- ности назначается кислород □ Назначаются эффективные АБ в дозировках, соот- ветствующих весу и возрасту младенца □ Регулярно контролируется температура, лейкоцитоз, скорость наполнения капилляров □ Регулярно оценивается клиническое состояние и эффективность лечения Комментарии 6.2.3 Контроль состояния и лечение новорожденных после реанимации Оценка: □ Мать и ребенок рутинно не разделяются □ Регулярно контролируются следующие параметры ребенка: ЧСС, ЧДД, сатурация кислорода, темпера- тура, уровень сахара в крови, диурез □ Особое внимание уделяется водному балансу. Все данные фиксируются в истории новорожденного/мед. документации Комментарии 6.2.4 Кислородотерапия Оценка: □ Имеется в наличии и выполняется персоналом руко- водство по использованию кислорода для лечения новорожденных □ Недоношенным кислород рутинно, без медицинских показаний, не назначается □ Потребности в дополнительном кислороде оценива- ются при помощи пульсоксиметра до начала кисло- родотерапии □ У всех детей, получающих кислород, рутинно контро- лируется сатурация кислорода Комментарии 6.2.5 Исключение гипермедикализации Оценка: □ Медицинские препараты и лечение не назначаются без показаний, четкого описания клинического состо- яния и диагноза □ Лечение не назначается без доказательств его эф- фективности Комментарии 121 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 6.2 ОСОБЫЕ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ Ключевые вопросы Оценка 6.2.1 Гипогликемия, гипокальциемия, желтуха 6.2.2 Неонатальный сепсис 6.2.3 Контроль состояния и лечение новорожденных после реанимации 6.2.4 Кислородотерапия 6.2.5 Исключение гипермедикализации ИТОГО ОБЩАЯ ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 6 ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ НОВОРОЖДЕННЫМ РАЗДЕЛЫ Оценка 6.1 Базовая помощь 6.2 Особые состояния ИТОГО ВЫВОДЫ ПО РАЗДЕЛУ 6 ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ НОВОРОЖДЕННЫМ ОСНОВНЫЕ СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. ОСНОВНЫЕ СЛАБЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. КОММЕНТАРИИ: 1. 2. 3. 4. 5. 122 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Использованная литература 1. World Health Organization. Pocket book of hospital care for children: Guidelines for the management of common childhood illnesses. Second edition. Geneva 2013. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/child_hospital_care/en/index.htm l (accessed 18th December 2013). 2. Basic Neonatal Care Manual, University of Oxford April 2010. Available at http://www.medscinet.net/intergrowth/patientinfodocs/neonatal%20manual%20final.pdf (accessed February 26 2014) 3. World Health Organization. Guidelines on basic newborn resuscitation. Geneva 2012. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/basic_newborn_resuscitation/en/ (accessed February 21 2014) 4. World Health Organization. Breastfeeding – early initiation, Breastfeeding – continued breastfeeding, Breastfeeding – exclusive breastfeeding; e-Library of Evidence for Nutrition Actions (eLENA). Geneva; 2013. Available at http://www.who.int/elena/titles/early_breastfeeding/en/ (accessed February 21 2014) 5. World Health Organization. Effective Perinatal Care training package. Regional Office for Europe 2006. Available at http://www.euro.who.int/en/health-topics/Life-stages/maternal- and-newborn-health/policy-and-tools/effective-perinatal-care-training-package-epc (ac- cessed February 21 2014) 6. World Health Organization. Essential Interventions, Commodities and Guidelines for Re- productive, Maternal, Newborn and Child Health. Geneva 2011. Available at http://www.who.int/pmnch/knowledge/publications/201112_essential_interventions/en/ (ac- cessed February 21 2014) 7. World Health Organization. Essential newborn care: report of a technical working group (Trieste, 25-29 April 1994). Geneva 1996. Available at http://www.who.int/iris/handle/10665/63076 (accessed 4 January 2014) 8. American Academy of Pediatrics. Helping Babies Breathe – The Golden Minute Program. 2010. Available at http://www.helpingbabiesbreathe.org/ (accessed February 21 2014) 9. World Health Organization. Kangaroo Mother Care – A practical Guide. Geneva 2003. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9241590351/en/ (accessed February 21 2014) 10. World Health Organization. Managing Newborn Problems manual. Geneva 2003. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9241546220/en/ (accessed February 21 2014) 11. World Health Organization. Recommended interventions for improving maternal and new- born health. Integrated management of pregnancy and childbirth, Geneva; 2007. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/who_mps_0705/en/ (ac- cessed February 26 2014) 12. American Academy of Pediatrics. Newborn Resuscitation Program. 2010. Available at http://www2.aap.org/nrp/about.html 13. World Health Organization. Priority medicines for mothers and children. Geneva 2011. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/emp_mar2011.1/en/ (accessed February 26 2014) 14. World Health Organization. Proposal for essential medicines for neonates. Second Meeting of the Subcommittee of the Expert Committee on the Selection and Use of Essential Medi- cines (Geneva, 29 September to 3 October 2008). Geneva 2008. Available at 123 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) http://www.who.int/selection_medicines/committees/subcommittee/2/en/ (accessed Febru- ary 21 2014) 15. World Health Organization. Recommendations on postnatal care of the mother and new- born. Geneva 2013. Available at http://origin.who.int/maternal_child_adolescent/documents/postnatal-care- recommendations/en/index.html (accessed February 21 2014) 124 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 7. Специализированная медицинская помощь новорожденным (для отделений интенсивной терапии) Цель: Оценить качество помощи, которую предоставляют детям, требующим интенсив- ной терапии: новорожденным, родившимся с экстремально низкой массой тела (< 1000 г), низкой массой тела (< 1500 г), маловесным детям (< 2500 г), больным новорожден- ным, родившимся с нормальным весом и т.д. Перинатальные центры могут иметь несколько отделений для оказания помощи детям с разной степенью тяжести состояния. Настоящий раздел следует использовать для оцен- ки только тех подразделений учреждения, где оказывается интенсивная/ реанимацион- ная помощь. Источники информации и инструкции по проведению оценки:  Изучение документации: Приказы, политика учреждения, руководства, протоколы; журналы учета: кол-во родов, новорожденных, в том числе родившихся с проблемами – обратите внимание на качество заполнения журналов; истории новорожденных: изучите не менее 10 историй новорожденных- пациентов данного отделения, отобранных методом случайной выборки за последние 1-3 месяца. Имейте в виду, что сведения о новорожденных могут быть записаны в материнских документах  Наблюдение: визуальная оценка повседневной практики ухода, наличия и исполь- зования оборудования во всех подразделениях, где оказывается специализирован- ная помощь.  Опрос пациентов и сотрудников  Неформальное общение с пациентами и медработниками – дополнительный источ- ник информации 7.1 Ведение клинической документации Оценка: □ Имеются специальные формы/листы наблюде- ний/бланки, разработанные для отделения интенсивной терапии □ Формы заполнены аккуратно, разборчиво, полностью: ○ Все формы, бланки, записи и т.д. собраны в историю новорожденного ○ Изменения веса ребенка и объем потребленной жид- кости фиксируются, как минимум, один раз в сутки (дважды для глубоконедоношенных) ○ В течение пребывания в стационаре для недоношен- ных детей используется специальные карты физиче- ского развития для недоношенных детей □ При передаче дежурств персонал передает полную информацию о пациентке и динамике его состояния, включая письменные записи Комментарии 7.2 Энтеральное питание Оценка: □ Имеются протоколы и руководства по вскармливанию новорожденных в условиях отделения интенсивной те- рапии □ Мониторируются и полностью заносятся в историю бо- лезни следующие показатели вскармливания: Комментарии 125 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ○ Объем полученной жидкости per os - ежедневно ○ Подсчет и фиксация кол-ва потребленных калорий – ежедневно ○ При отсутствии противопоказаний, энтеральное пита- ние начинают в ближайшие 72 часа после родов, предпочтительно молоком матери. Искусственные смеси используют по медицинским показаниям ○ Минимально приемлемый калораж для недоношен- ных новорожденных к концу первой недели жизни со- ставляет 90-100 Ккал/кг/день ○ Na, K, Cl не назначаются в первые 48 часов жизни доношенным новорожденным, и в течение 72 часов недоношенным детям ○ Аминокислоты назначаются недоношенным сразу по- сле родов и постепенно увеличивают до 3-4 г/кг к 4- му дню □ Для недоношенных с весом < 1500 г: используют обога- щенное материнское молоко или специальные смеси для недоношенных (80 кКал/100 мл) 7.3 Инфузионная терапия, парентеральное питание Оценка: □ Имеется протокол организации парентерального пита- ния, с расчетами объема инфузии в зависимости от веса и гестационного возраста. Практика отделения соответ- ствуют протоколу □ Ведутся ежедневные записи объема жидкости, подсчи- тывается и фиксируется калораж минимум один раз в день □ Имеются в наличии растворы аминокислот □ Имеются в наличии растворы жиров □ Имеется протокол «Постановка и уход за центральным катетером», включающий определение места располо- жения. Практика соответствует протоколу □ Имеются в достаточном кол-ве одноразовые расходные материалы (катетеры, системы и т.д.) □ Растворы для парентерального питания готовятся под- готовленным персоналом Комментарии 7.4 Индикаторы эффективности вскармливания Оценка: В отделении интенсивной терапии используются следующие индикаторы эффективности вскармливания: □ % потери веса (> 10 %) за время нахождения в отделе- нии – для детей, родившихся с весом 1500-2499 г («хо- рошо» - < 10% детей, «плохо» - > 50 %) □ Частота случаев (%) некротизирующего энтероколита (НЭК) среди детей с весом < 1500 г, как основной причи- ной для перевода или смерти («хорошо» - < 5 %, «пло- хо» - > 29 %) Комментарии 126 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 7.5 Инфекционный контроль и лечение инфекций Оценка: □ Имеется протокол лечения инфекционных заболеваний, включающий принципы АБ-терапии, в том числе сепсиса □ Все данные о лечении пациента собраны в истории бо- лезни и показывают, что: ○ Персонал оказывает помощь в соответствии с прото- колом ○ Назначение АБ корректируется в зависимости от кли- нической эффективности и результатов анализа на чувствительность (если доступно) ○ До начала антибактериальной терапии делается по- сев крови (берется проба 1-2 мл) ○ Эмпирическое лечение АБ прекращается в течение 48-72 часов при отрицательных результатах посева ○ Люмбальная пункция проводится всем новорожден- ным для подтверждения (исключения) менингита с признаками/симптомами бактериального менингита и сепсиса ○ Микробиологические исследования доступны в тече- ние времени, необходимого для принятия решения (уточните в лаборатории) □ Частота и вид инфекций, связанных с оказанием меди- цинской помощи, мониторируются (уточните у руковод- ства стационара, проанализируйте журналы учета и другие документы) Комментарии 7.6 Проблемы, связанные с дыханием Оценка: □ Показатели и данные, которые регулярно контролиру- ются и фиксируются в истории болезни: ○ Рутинно используется пульсоксиметр ○ ЧДД, ЧСС, АД как минимум каждые 3 часа ○ Вес и баланс жидкости как минимум один раз в день ○ Результаты рентгенологического исследования и их описание ○ В случае проведения ИВЛ, параметры аппарата ИВЛ ○ В случае если доступен газоанализатор, параметры ИВЛ корректируются в зависимости от результатов анализа □ Инструкции по использованию оборудования, находяще- гося в отделении, находятся рядом с аппаратами □ Имеется оборудование для аспирации или дренирова- ния плевральной полости при пневмотораксе Комментарии 7.7 Другие состояния Оценка: □ Имеются протоколы по следующим темам: ○ Диагностика открытого артериального протокола (клинические и/или эхокардиографические критерии) ○ Диагностика и лечение неонатальных судорог ○ Острая и хроническая анемия ○ Трансфузионная терапия Комментарии 127 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 7.8 Использование лекарственных препаратов Оценка: □ Используются препараты только с доказанной эффек- тивностью □ Дозы рассчитываются в соответствии с возрастом и ве- сом ○ Используйте ПРИЛОЖЕНИЕ 7.8 в конце раздела для сравнения со списком рекомендованных препаратов Комментарии 7.9 Обезболивание Оценка: □ Болезненные процедуры сведены к минимуму □ Для обезболивания используются фармакологические и нефармакологические методы обезболивания Комментарии 7.10 Уход в целях развития Оценка: □ Используются принципы постуральной терапии (изме- нение положения тела ребенка): создание «гнездышка», других условий, комфортных для ребенка и способству- ющих его развитию □ Влияние внешних «раздражителей»: яркого света, шума, громких звуков сведено к минимуму □ Имеется возможность использования физиотерапии, особенно для детей, длительно находящихся в стацио- наре, с повышенным риском мышечных и двигательных расстройств □ Для маловесных детей используется метод «кенгуру» Комментарии 7.11 Общение с родителями Оценка: □ Родители привлекаются к уходу за младенцем в том объеме, который позволяет его состояние □ В отделении есть специально выделенное место для отдыха родителей в течение дня □ Родителям предоставляется и обсуждается с ними пол- ная информация о состоянии здоровья ребенка □ При обсуждении состояния здоровья младенца строго обеспечивается конфиденциальность Комментарии 7.12 Перевод новорожденных в критическом состоя- нии Оценка: □ Имеется письменная инструкция/алгоритм подготовки транспорта □ Имеются специальные формы (например: переводной эпикриз и других документов), передаваемых вместе с пациентом □ Имеются протоколы, определяющие порядок перевода как внутри учреждения, так и в другой стационар, вклю- чая обратный перевод, при необходимости □ Проводится регулярный мониторинг и оценка транспор- тировки Комментарии 7.13 Процедура выписки Оценка: □ Все клинические записи, формы и бланки наблюдения Комментарии 128 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) собираются в истории новорожденного (родов и т.д.): ○ Окончательный диагноз полный и четко сформулиро- ванный ○ Перед выпиской с родителями обсуждаются «опас- ные» признаки, вопросы вскармливания, ухода, про- филактики, вакцинации и последующее наблюдение □ Родителям на руки выдаются документы, содержащие как минимум: вид родоразрешения, гестационный срок, вес при рождении и выписке, все диагнозы, проведенное лечение и рекомендации по последующему наблюде- нию □ Учреждение организует последующее наблюдение са- мостоятельно или имеется протокол по передаче ответ- ственности в другие учреждения 7.14 Улучшение качества и аудит Оценка: □ Периодически (минимум один раз в год) анализируют качество ухода и выполнения медицинских процедур □ Организационные вопросы периодически обсуждаются со всем коллективом □ Проводится аудит всех случаев перинатальной смерти (критических случаев) Комментарии 129 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ПРИЛОЖЕНИЕ 7.8. РАЦИОНАЛЬНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛЕКАРСТВ Проанализируйте 10-15 историй новорожденных с целью оценки правильности выбора препаратов для лечения, оформления показаний к назначению и расчета дозировок. Ис- пользуйте таблицу. Рекомендуемые препараты и их дозировки Комментарии 1. АЦЕТОМИНОФЕН (анальгезия) 7.5 мг/кг в/в или per os каждые 8 часов дается в течение 15 мин. Максимальная дозировка – 40 мг/кг/день. В/в введение не рекомендуется новорожденным < 32 нед 2. АЦИКЛОВИР (герпес кожи и слизистых – 14 дней, генерализо- ванный герпес – 21 день) 20 мг/кг/ каждые 8 часов, в/в в тече- ние не менее 60 мин, и даже дольше если гестационный срок < 34 нед, у ребенка нарушения функции почек или печени 3. AДЕНОЗИН (Устойчивая пароксизмальная наджелудочковая тахикардия) - 50 мкг/кг в/в болюсно (1-2 сек) в крупные сосу- ды. Повторная доза 50 мкг/кг каждые 2 мин до восстановления синусового ритма. Максимальная доза – 250 мкг/кг. Монито- ринг АД и ЭКГ. Не хранить в холодильнике 4. АМИНОФИЛЛИН/ТЕОФИЛЛИН (Профилактика нарушения функции почек при асфиксии) 5-8 мг/кг однократно, как можно быстрее после рождения (в течение 1 часа) 5. АМПИЦИЛЛИН (Неонатальный сепсис/менингит/пневмония, также в комбинации с тобрамицином для эмпирического лече- ния до получения результатов бакпосева) 50 мг/кг в/в, a) каж- дые 12 часов у недоношенных детей; b) каждые 8 часов до- ношенным (см. таблицу ниже). 6. АМФОТЕРИЦИН (Грибковая неонатальная инфекция) - 5 мг/кг каждые 24 часа, в/в в течение 120 мин. Защищать от света, хранить в темном месте 7. КОФЕИН (Профилактика и лечение апноэ) - нагрузочная доза - 10-20 мг/кг (эквивалентно 20-40 мг/кг цитрата кофеина) в тече- ние 30 мин. Поддерживающая доза - 2.5-5 мг/кг (кофеина) в/в или per os каждые 24 часа 8. ЦЕФОТАКСИМ (Неонатальный сепсис/менингит) - 50 мг/кг в/в или в/м a) каждые 12 часов новорожденным с весом < 2000 г или в возрасте 0-7 дней; b) каждые 8 часов детям с весом > 2000 г и в возрасте > 7 дней 9. ЦЕФТРИАКСОН (Препарат второго ряда для лечения тяжелой бактериальной инфекции при неэффективности препаратов 1- го ряда; препарат 1-го ряда для лечения менингита) - 50 мг/кг в/в или в/м; a) каждые 12 часов новорожденным с весом < 2000 г или в возрасте 0-7 дней; b) каждые 8 часов детям с ве- сом > 2000 г и в возрасте > 7 дней 10. ДЕКСАМЕТАЗОН (может быть назначен детям, находящимся на ИВЛ, более эффективен после 14-го дня жизни. Снижает частоту РДС, но не влияет на смертность и частоту поздних осложнений) - исключить одновременный прием индометаци- на/ибупрофена. Длительность лечения различна, короткий курс, начиная с 0.25 мг/кг/день, в течение 5-ти - 7-ми дней. 130 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 11. ДИГОКСИН (Лечение сердечной недостаточности, связан- ной сл сниженной контрактильностью миокарда. Лечение наджелудочковой тахикардии, трепетание и фибрилляция предсердий) - дозировки: см. Таб 1. Терапевтический уро- вень концентрации в плазме 1- 2 нг/мл 12. ДОПАМИН (Лечение гипотензии, повышает системное сосудистое сопротивление) - 2-20 мкг/кг/мин в/в инфузия в центральную линию или крупную вену. Расчет р-ра: мг дофамина на 50 мл раствора = 3 x желаемая доза (мг/кг/мин) / желаемое количество жидкости (мл/час) x вес (кг). 13. ЭПИНЕФРИН (Сердечно-легочная реанимация) содержи- мое флакона (1мл = 1 мг) на 10 мл стерильной воды для инъекций -> 1 мл=0.1 мг. (1:10,0000 раствор). 0.1-0.3 мл/кг в/в/в Эндотахеальную трубку (ЭТ: после введения также НТ, 1 мл). Продолжить в\в 0.1-1 мкг/кг/мин. Хранить в за- щищенном от света месте. 14. ФЕНТАНИЛ (Обезболивание, седация) - 1- 4 мкг/кг в/в бо- люсно медленно. Повторно, если потребуется (обычно каждые 2-4 часа). Может вводиться в виде инфузии 1-5 мкг/кг/час. 15. СУЛЬФАТ ЖЕЛЕЗА: (Профилактика анемии при прежде- временных родах) - 2-3 мг/кг в день элементарного железа однократно или в два приема (доза делится надвое). Тера- пия может быть назначена в возрасте 2-х недель. 16. ФУРОСЕМИД (Сердечная недостаточность, почечная недо- статочность): 1 мг/кг в/в или per os каждые 12 -24 часа. При ОПН доза может быть увеличена до 2-4 мг/кг. Контроль ве- са и уровня электролитов в плазме крови. При одновремен- ном применении с аминогликозидами повышается риск ото- токсического эффекта. 17. ИБУПРОФЕН (Закрытие артериального протока, эффектив- нее индометацина, не показан для профилактики) - первая доза: 10 мг/кг в/в или per os, затем две дозы по 5 мг/кг с ин- тервалом 24 часа. Хранить в защищенном от света месте. 18. ИНДОМЕТАЦИН (закрытие артериального протока) - дози- ровки: a) возраст < 48 часов - 0.2 мг/кг в/в, далее две дозы по 0.1 мг/кг с 12 часовым интервалом; b) возраст от 2 до 7 дней – три дозы по 0.2 мг/кг с 12 часовым интервалом; c) возврат > 7 дней: три дозы по 0.25 мг/кг в/в с 12 часовым интервалом. Строгий контроль диуреза: прекратить или от- срочить лечение в случае анурии или выраженной олигу- рии. 19. МЕТРОНИДАЗОЛ (Тяжелая внутрибрюшная инфекция, особенно вызванная штаммами, резистентными к пеницил- лину, анаэробная инфекция) - начальная доза – 15 мг/кг/, per os или в/в, поддерживающая доза - 7.5 мг/кг каждые 12 часов (инфузоматом в течение 60 минут) 20. МИДАЗОЛАМ (Седация) - 0.05 - 0.15 мг/кг в/в или 0.2 мг/кг интраназально. При необходимости может вводиться по- вторно, каждые 2-4 часа. Может вводиться в виде длитель- ной инфузии 10-60 мкг/кг/час. Контроль ЧДД (дыхательная 131 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) депрессия) и АД (гипотензия). 21. ФЕНОБАРБИТАЛ (Судороги) - нагрузочная доза - 20 мг/кг в/в медленно или в/м. Дополнительно 5-10 мг/кг до общей дозы 40 мг/кг, в случае повторных судорог. Дыхательная депрессия обычно не возникает при концентрации < 60 мкг/мл. Поддерживающая доза 3-5 мг/кг/день в/в, в/м или per os, через 12-24 часа после нагрузочной дозы 22. ПРОСТОГЛАНДИН E1 (Поддерживает артериальный про- ток в состоянии дилатации) - Длительная в/в инфузия: начальная доза 0.05-0.1 мкг/кг/мин, поддерживающая - 0.01 мкг/кг/мин (развести до концентрации ≤20 мкг/мл) 23. СИЛДЕНАФИЛ (Стойкая легочная гипертензия, не воспри- имчивая к другим методам лечения) - 0.3-1 мг/кг через орогастральный зонд каждые 6-12 часов 24. СОДА (Неонатальные судороги) - 1-2 мМоль/кг в/в болюс- но медленно, не менее 2 мин, в случае: a) доказанного метаболического ацидоза, b) в течение длительной ре- анимации, но только после установления эффективной вентиляции. 25. СУРФАКТАНТ (Респираторный дистресс-синдром недо- ношенных новорожденных) - вводится новорожденным так быстро как возможно после интубации независимо от проведения профилактики кортикостероидами во время беременности или гестационного возраста. Профилакти- ческое применение (< 30 мин жизни) для новорожденных с экстремально низким весом, особенно с высоким риском развития РДС-синдрома, особенно в случае, если корти- костероиды во время беременности не вводились. При- меры дозировок: Куросурф (Curosurf) 100-200 мг/кгв эндо- трахеальную трубку, вторая доза 100 мг/кг – может быть введена через 6-12 часов. Сурванта (Survanta) 100 мг фосфолипидов/кг (4 мл/кг) через эндотрахеальную трубку. Четыре дозы препараты могут быть введены в течение первых 48 часов жизни. Интервалы между введением препарата не должны быть меньше 6 часов. 26. ТОБРАМИЦИН (Неонатальный сеп- сис/менингит/пневмония, также в качестве эмпирического лечения в комбинации с ампициллином до получения ре- зультатов посева крови) - дозировки см. В таблице 2. В концентрации < 1 мг/мл в/в в течение 60 мин. Потенци- ально нефро-, нейро- и отокосичен, особенно в комбина- ции с аминогликозидами или ванкомицином 27. ВАНКОМИЦИН (Инфекции, вызванные метициллин- резистентными штаммами стафилококка, коагулаза нега- тивными стафилококками, золотистыми стафилококками) - дозировки: 15 мг/кг на дозу (Mенингит); 10 мг/кг/ на дозу (Бактериемия), в/в в течение 60 мин. Интервалы между введениями: a) Вес < 1200 г – каждые 24 часа; b) Вес 1200-2000, каждые 12 часов; c) Вес > 2000 г – каждые 8 часов 28. ВИТАМИН D 400 МЕ/день как для доношенных, так и не- доношенных новорожденных 132 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Примеры расчета дозировок в зависимости от возраста новорожденного В таблицах приведены примеры дозировок лекарств, дозы которых должны рассчитыва- ются в зависимости от возраста. Ампициллин Гестационный возраст (нед) Сутки жизни IИнтервалы между вве- дениями (часы) ≤ 29 0-28 > 28 12 8 30-36 0-14 > 14 12 8 37-44 0-7 > 7 12 8 ≥ 45 Постоянно 6 Дигоксин Нагрузочная доза Гестационный возраст (нед) в/в (мкг/кг) Per os (мкг/кг) ≤ 29 15 20 30-36 20 25 37-48 30 40 ≥ 49 40 50 Делится на три введения в сутки Поддерживающая доза Гестационный возраст (нед) в/в (мкг/кг) Per os (мкг/кг) Интервалы между введениями (часы) ≤ 29 4 5 24 30-36 5 6 24 37-48 4 5 12 ≥ 49 5 6 12 Тобрамицин Гестационный возраст (нед) Сутки после родов Доза (мг/кг) Интервалы между велениями (часы) ≤ 29 0-7 8-28 ≥ 29 5 4 4 48 36 24 30-34 0-7 ≥ 8 4.5 4 36 24 ≥ 35 Постоянно 4 24 133 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ОБЩАЯ ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 7. СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НЕОНАТАЛЬНЫЙ УХОД КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка 7.1 Клинические записи 7.2 Энтеральное питание 7.3 Парентеральное питание 7.4 Показатели эффективности вскармливания 7.5 Инфекционный контроль и лечение 7.6 Лечение проблем, связанных с дыханием 7.7 Другие специфические состояния 7.8 Использование лекарственных препаратов 7.9 Обезболивание 7.10 Помощь в целях развития 7.11 Общение с родителями 7.12 Перевод новорожденных в критическом состоянии 7.13 Процедура выписки 7.14 Улучшение качества и аудит ИТОГО ВЫВОДЫ ПО РАЗДЕЛУ 7 СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ НО- ВОРОЖДЕННЫМ ОСНОВНЫЕ СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. ОСНОВНЫЕ СЛАБЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 134 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 5. КОММЕНТАРИИ: 1. 2. 3. 4. 5. Использованная литература 1. World Health Organization. Pocket book of hospital care for children: Guidelines for the management of common childhood illnesses. Second edition. Geneva 2013. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/child_hospital_care/en/index.htm l (accessed 18th December 2013). 2. Basic Neonatal Care Manual, University of Oxford April 2010. Available at http://www.medscinet.net/intergrowth/patientinfodocs/neonatal%20manual%20final.pdf (accessed February 26 2014) 3. World Health Organization. Guidelines on basic newborn resuscitation. Geneva 2012. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/basic_newborn_resuscitation/en/ (accessed February 21 2014) 4. World Health Organization. Breastfeeding – early initiation, Breastfeeding – continued breastfeeding, Breastfeeding – exclusive breastfeeding; e-Library of Evidence for Nutrition Actions (eLENA). Geneva; 2013. Available at http://www.who.int/elena/titles/early_breastfeeding/en/ (accessed February 21 2014) 5. World Health Organization. Effective Perinatal Care training package. Regional Office for Europe 2006. Available at http://www.euro.who.int/en/health-topics/Life-stages/maternal- and-newborn-health/policy-and-tools/effective-perinatal-care-training-package-epc (ac- cessed February 21 2014) 6. World Health Organization. Essential Interventions, Commodities and Guidelines for Re- productive, Maternal, Newborn and Child Health. Geneva 2011. Available at http://www.who.int/pmnch/knowledge/publications/201112_essential_interventions/en/ (ac- cessed February 21 2014) 7. World Health Organization. Essential newborn care: report of a technical working group (Trieste, 25-29 April 1994). Geneva 1996. Available at http://www.who.int/iris/handle/10665/63076 (accessed 4 January 2014) 8. American Academy of Pediatrics. Helping Babies Breathe – The Golden Minute Program. 2010. Available at http://www.helpingbabiesbreathe.org/ (accessed February 21 2014) 9. World Health Organization. Kangaroo Mother Care – A practical Guide. Geneva 2003. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9241590351/en/ (accessed February 21 2014) 10. World Health Organization. Managing Newborn Problems manual. Geneva 2003. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9241546220/en/ (accessed February 21 2014) 11. World Health Organization. Recommended interventions for improving maternal and new- born health. Integrated management of pregnancy and childbirth, Geneva; 2007. Available 135 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/who_mps_0705/en/ (ac- cessed February 26 2014) 12. American Academy of Pediatrics. Newborn Resuscitation Program. 2010. Available at http://www2.aap.org/nrp/about.html 13. World Health Organization. Priority medicines for mothers and children. Geneva 2011. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/emp_mar2011.1/en/ (accessed February 26 2014) 14. World Health Organization. Proposal for essential medicines for neonates. Second Meeting of the Subcommittee of the Expert Committee on the Selection and Use of Essential Medi- cines (Geneva, 29 September to 3 October 2008). Geneva 2008. Available at http://www.who.int/selection_medicines/committees/subcommittee/2/en/ (accessed Febru- ary 21 2014) 15. World Health Organization. Recommendations on postnatal care of the mother and new- born. Geneva 2013. Available at http://origin.who.int/maternal_child_adolescent/documents/postnatal-care- recommendations/en/index.html (accessed February 21 2014) Литература по использованию лекарственных средств 1. Neofax 2011, 24th Edition. Thomson Reuter. 2011. 2. Kimberlin DW, Lin CY, Jacobs RF, Powell DA, Corey L, Gruber WC, Rathore M, Bradley JS, Diaz PS, Kumar M, Arvin AM, Gutierrez K, Shelton M, Weiner LB, Sleasman JW, de Sierra TM, Weller S, Soong SJ, Kiell J, Lakeman FD, Whitley RJ. National Institute of Al- lergy and Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group. Safety and efficacy of high-dose intravenous acyclovir in the management of neonatal herpes simplex virus infec- tions. Pediatrics. 2001;108(2):230-8. 3. Paret G, Steinmetz D, Kuint J, Hegesh J, Frand M, Barzilay Z. Adenosine for the treatment of paroxysmal supraventricular tachycardia in full-term and preterm newborn infants. Am J Perinatol. 1996;13:343-6. 4. Jenik AG, Ceriani Cernadas JM, Gorenstein A, Ramirez JA, Vain N, Armadans M, Ferraris JR. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of the effects of prophylactic theo- phylline on renal function in term neonates with perinatal asphyxia. Pediatrics. 2000;105(4):E45. 5. Huet F, Semama D, Grimaldi M, Guignard JP, Gouyon JB. Effects of theophylline on renal insufficiency in neonates with respiratory distress syndrome. Intensive Care Med. 1995;21:511-4. 6. American Academy of Pediatrics. Antifungal Drugs. In: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long SS, eds. Red Book: Report of the committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk GroveVillage, IL. 2009:765-766, 768. 7. Schmidt B, Roberts RS, Davis P, Doyle LW, Barrington KJ, Ohlsson A, Solimano A, Tin W; Caffeine for Apnea of Prematurity Trial Group. Caffeine therapy for apnea of prematurity. N Engl J Med. 2006;354(20):2112-21. 8. Prober CG, Stevenson DK, Benitz WE. The use of antibiotics in neonates weighing less than 1200 grams. Pediatr Infect Dis J. 1990;9(2):111-21. 9. Schaad UB, Suter S, Gianella-Borradori A, Pfenninger J, Auckenthaler R, Bernath O, Cheseaux JJ, Wedgwood J. A comparison of ceftriaxone and cefuroxime for the treatment of bacterial meningitis in children. N Engl J Med. 1990;18;322(3):141-7. 10. Doyle LW, Ehrenkranz RA, Halliday HL. Dexamethasone treatment after the first week of life for bronchopulmonary dysplasia in preterm infants: a systematic review. Neonatology. 2010;98(4):289-96. 136 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 11. Valverde E, Pellicer A, Madero R, Elorza D, Quero J, Cabañas F. Dopamine versus epi- nephrine for cardiovascular support in low birth weight infants: analysis of systemic effects and neonatal clinical outcomes. Pediatrics.2006;117(6):e1213-22. 12. Barber CA, Wyckoff MH. Use and efficacy of endotracheal versus intravenous epinephrine during neonatal cardiopulmonary resuscitation in the delivery room. Pediatrics. 2006;118(3):1028-34. 13. Anand KJ; International Evidence-Based Group for Neonatal Pain. Consensus statement for the prevention and management of pain in the newborn. Arch Pediatr Adolesc Med. 2001;155(2):173-80. 14. Rao R, Georgieff MK. Iron in fetal and neonatal nutrition. Semin Fetal Neonatal Med. 2007;12(1):54-63. 15. Moghal NE, Shenoy M. Furosemide and acute kidney injury in neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2008;93(4):F313-6. 16. Ohlsson A, Walia R, Shah SS. Ibuprofen for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm and/or low birth weight infants (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2013;4. doi: 10.1002/14651858.CD003481.pub5. 17. Fowlie PW, Davis PG, McGuire W. Prophylactic intravenous indomethacin for preventing mortality and morbidity in preterm infants (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2010; 7(7). doi: 10.1002/14651858.CD000174.pub2. 18. Jacqz-Aigrain E, Daoud P, Burtin P, Desplanques L, Beaufils F. Placebo-controlled trial of midazolam sedation in mechanically ventilated newborn babies. The Lancet. 1994;344(8923):646-50. 19. Volpe JJ. 4th Edition. Neurology of the Newborn, Philadelphia: WB Saunders Co. 2001:203-204. 20. Steinhorn RH, Kinsella JP, Pierce C, Butrous G, Dilleen M, Oakes M, Wessel DL. Intrave- nous sildenafil in the treatment of neonates with persistent pulmonary hypertension. J Pe- diatr. 2009;155(6):841-847.e1. 21. Ahsman MJ, Witjes BC, Wildschut ED, Sluiter I, Vulto AG, Tibboel D, Mathot, RA. Sildenafil exposure in neonates with pulmonary hypertension after administration via a nasogastric tube. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2010;95(2):F109-14. 22. Lokesh L, Kumar P, Murki S, Narang A. A randomized controlled trial of sodiumbicarbonate in neonatal resuscitation-effect on immediate outcome. Resuscitation. 2004;60(2):219-23. 23. Rojas-Reyes MX, Morley CJ, Soll R. Prophylactic versus selective use of surfactant in pre- venting morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2012;14;3. doi: 10.1002/14651858.CD000510.pub2. 24. Contopoulos-Ioannidis DG, Giotis ND, Baliatsa DV, Ioannidis JP. Extended-interval amino- glycoside administration for children: a meta-analysis. Pediatrics. 2004;114(1):e111-8. 25. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, Daum RS, Fridkin SK, Gorwitz RJ, Kaplan SL, Karchmer AW, Levine DP, Murray BE, J Rybak M, Talan DA, Chambers HF. Clinical practice guide- lines by the infectious diseases society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children: executive summary. Clin Infect Dis. 2011;52(3):285-92. 26. Wacker M, Holick MF. Vitamin D - effects on skeletal and extra-skeletal health and the need for supplementation. Nutrients. 2013;5:111-48. 137 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 8. Мониторинг и последующее наблюдение Цель: Оценить практики, связанные с мониторингом и последующим наблюдением за больными новорожденными и женщинами после акушерских осложнений Источники информации и инструкции по проведению оценки:  Анализ историй родов/болезни и историй новорожденных  Наблюдение клинической практики  Используете, в том числе уже полученную информацию, собранную во время оценки в соответствии предыдущими клиническими разделами 8.1 Мониторинг состояния пациентов Оценка: Акушерство Оценка: Неонатоло- гия Комментарии □ Во время приема устанавливается план мониторинга в зависимости от тяжести состояния пациентов □ Для наблюдения используется стандартная карта/бланк, в которой отмечается следующая информа- ция: данные пациента, жизненно важные признаки; клиническое со- стояние, лечение и процедуры, пи- тание, исходы 8.2 Повторная оценка и контроль, осуществляемый медсестрами и акушерками Оценка: Акушерство Оценка: Неонатоло- гия Комментарии □ Ключевые факторы риска контро- лируются и регистрируются сест- рами как минимум дважды в день, у пациентов, находящихся в критиче- ском состоянии – минимум четыре раза в сутки □ Дозы и время введения/дачи всех медикаментов фиксируются сест- рой в карте наблюдения/истории болезни □ При в/в введении препаратов в до- кументации фиксируется следую- щая информация: тип инфузии, объем, скорость, время начала и окончания инфузии □ Дополнительный контроль осу- ществляется в случаях, когда необ- ходимо следить за динамикой раз- вития определенных состояний (например: при использовании сульфата магния при ПЭ) □ Сестры/акушерки используют ре- зультаты мониторинга для вызова или консультации с врачом при из- менении состояния пациента 138 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 8.3 Повторная оценка врачами Оценка: Акушерство Оценка: Неонатоло- гия Комментарии □ Состояние пациентов оценивается врачами как минимум один раз в сутки □ Тяжелобольные оцениваются как минимум дважды в сутки (также это могут делать опытные сест- ры/акушерки) 8.4 Наблюдение после выписки Оценка: Акушерство Оценка: Неонатоло- гия Комментарии □ При необходимости, до выписки решается вопрос об учреждении, в котором будет организовано после- дующее наблюдение (продолжено лечение), по возможности, ближай- шее к месту жительства пациента □ При выписке всем пациентам вы- даются подробные выписки с диа- гнозом, проведенном обследовании и лечении, состояния при выписке Примечание: Этот раздел применяется только в отношении больных новорожденных и женщин с акушерскими осложнениями ОБЩАЯ ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 8. МОНИТОРИНГ И ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ РАЗДЕЛЫ Оценка: Акушер- шер- ство Оценка: Неона- тология 8.1 Мониторинг состояния пациентов 8.2 Повторная оценка и контроль, осуществляемый медсест- рами и акушерками 8.3 Повторная оценка врачами 8.4 Наблюдение после выписки ИТОГО 139 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ВЫВОДЫ ОСНОВНЫЕ СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. ОСНОВНЫЕ СЛАБЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. КОММЕНТАРИИ: 1. 2. 3. 4. 5. Использованная литература 1. World Health Organization. Pocket book of hospital care for children: Guidelines for the management of common childhood illnesses. Second edition, Geneva 2013. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/child_hospital_care/en/index.htm l (accessed 18 December 2013) 2. World Health Organization. Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors. Integrated Management of Pregnancy and Childbirth. Depart- ment of Reproductive Health and Research, Geneva 2000 reprinted 2007. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9241545879/en/index.html (ac- cessed 4 January 2014) 140 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ЧАСТЬ 3 РУКОВОДЯЩИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРИНЦИПЫ ПОМОЩИ 9. Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицин- ской помощи (ИСМП) 10. Руководства и аудит 11. Доступность стационарной помощи и преемственность ме- дицинской помощи 12. Права матери и новорожденного 141 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 9. Профилактика ИСМП Цель: Оценить качество профилактики, контроля и лечения ИСМП Источники информации и инструкции по проведению оценки:  Медицинская документация: приказы, политика, протоколы и руководства, клинические отчеты  Наблюдение: визуальная оценка повседневной практики ухода, наличия и исполь- зования оборудования во всех подразделениях оцениваемого учреждения.  Неформальное общение с пациентами и медработниками – дополнительный источ- ник информации 9.1 Организация системы профилактики ИСМП 9.1 Организация инфекционного кон- троля Оценка: Акушер- ство Оценка: Неонатоло- гия Комментарии □ В учреждении внедрены национальные и региональные программы профилактики ИСМП □ Организован комитет по инфекционному контролю □ Индикаторы качества четко определены. Ключевые индикаторы регулярно собира- ются и анализируются, в том числе: часто- та ИСМП (%), локализация инфекции и т.д.. □ Разработана программа по профилактике ИСМП на уровне учреждения, доведена до сведения всего персонала □ Имеются протоколы по организации убор- ки и дезинфекции □ Внедрена система учета аварийных ситуа- ций (укола иглой, пореза скальпелем и т.п.) □ Рутинно забор проб на стерильность окру- жающей среды (воздух, стены, потолок, поверхности и т.д.) не проводится □ Регулярно проводятся тренинги для пер- сонала по вопросам профилактики ИСМП. Постоянно контролируется исполнение персоналом протокола по профилактике ИСМП □ Регулярно проводятся плановые медо- смотры персонала, постоянно контролиру- ется состояние здоровья медработников □ Определены принципы личной гигиены для персонала (руки, ногти, униформа, обувь и т.д.) □ Не используются неэффективные и за- тратные методы профилактики ИСМП: o Ультрафиолетовые лампы для дезин- фекции 142 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) o Ограничение посещений o Рутинная смена одежды (использова- ние халатов) и обуви персоналом при входе в отделение интенсивной тера- пии/реанимации ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 9.1 ОРГАНИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИСМП КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка: Акушер шер- ство Оценка: Неона- тология Комментарии 9.1 Система профилактики ИСМП ИТОГО 9.2 Вспомогательные службы 9.2.1 Прачечная Оценка: Акушер- ство Оценка: Неона- тология Комментарии □ Чисто белье хранится отдельно от гряз- ного □ Чистое белье транспортируется от- дельно от грязного □ Использованное белье (простыни, пододеяльники) стираются в горячей воде (70°C - 80°C) со стиральным по- рошком и дезинфектантами 9.2.2 Утилизация отходов Оценка: Акушер- ство Оценка: Неона- тология Комментарии □ Имеются протоколы, четко определяю- щие порядок утилизации отходов □ Отходы перевозятся на специальных тележках, которые не используются для других целей и регулярно обрабатыва- ются □ Печь для сжигания отходов находится в исправном состоянии □ Острые предметы собираются и хра- нятся в специальных контейнерах (пла- стиковых или металлических, плотно закрытых, со специальной маркировкой) □ В местах сбора отходов регулярно про- водится уборка 9.2.3 Стерилизация Оценка: Акушер- ство Оценка: Неона- тология Комментарии □ Имеется возможность проведения сте- 143 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) рилизации паром или телом □ Инструменты и оборудование очищают- ся и обеззараживаются до стерилиза- ции □ Стерильные инструменты и оборудова- ние хранятся в местах, защищенных от пыли, влаги, сырости, насекомых, жи- вотных □ При хранении используются хорошо различимая маркировка «стериль- ное/нестерильное», стерильное хранит- ся отдельно □ Стерилизационные системы исправны: o Время (продолжительность обработ- ки) o Температура o Упаковка o Мониторинг процесса стерилизации o Контроль качества стерилизации ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 9.2 ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СЛУЖБЫ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка: Акушерство Оценка: Неонатология 9.2.1 Прачечная 9.2.2 Утилизация отходов 9.2.3 Стерилизация ИТОГО 9.3 Мытье рук 9.3 Мытье рук Оценка: Акушер- ство Оценка: Неона- тология Комментарии □ Используются алгоритмы мытья рук (ВОЗ, националь- ные/региональные, на местном языке). Схемы мытья рук распо- ложены над или рядом с рукомой- никами □ Места для мытья рук оборудованы надлежащим образом: o Чистая вода o Жидкое мыло в дозаторе o Дозатор мыла моется перед заливкой новой порции 144 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) o Спиртовой антисептик o Одноразовые (или чистые) полотенца □ Персонала моет и обрабатывает руки в следующих случаях: o До и после процедур (меди- цинских, по уходу) o При переходе от одного паци- ента к другому □ Для рутинного мытья рук исполь- зуется обычное жидкое мыло (без дезинфектантов) ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 9.3 МЫТЬЕ РУК КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка: Акушер шер- ство Оценка: Неона- тология 9.3 Мытье рук ИТОГО 9.4 Стандартные меры профилактики 9.4.1 Использование перчаток Оценка: Акушер- ство Оценка: Неона- тология Комментарии □ Нестерильные перчатки имеются в достаточном кол-ве □ Нестерильные перчатки использу- ются правильно: o Меняются перед каждым пациен- том o Для очистки использованных ин- струментов o При контакте с биологическими жидкостями: кровью, околоплод- ными водами и др. o После использования перчатки сразу же снимают, ничего не тро- гая □ Стерильные перчатки имеются в достаточном кол-ве □ Стерильные перчатки используются при проведении асептических про- цедур. □ При повышенном риске перфора- ции или заражения используются двойные перчатки 145 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 9.4.2 Изоляция Оценка: Акушер- ство Оценка: Неона- тология Комментарии □ Выделены специальные помещения для изоляции инфекционных боль- ных □ Пациенты изолируются в соответ- ствии с руководствами, основанны- ми на доказательствах □ Для сбора отходов и использован- ного белья от инфицированного па- циента используются специальные контейнеры с хорошо различимой маркировкой 9.4.3 Катетер-ассоциированные ин- фекции мочевыводящих путей Оценка: Акушер- ство Оценка: Неона- тология Комментарии □ Катетеризация мочевого пузыря ис- пользуется только по показаниям, основанным на доказательствах □ Катетеризация мочевого пузыря проводится с использованием асеп- тической техники и стерильного оборудования □ Катетер удаляется как можно быст- рее (предпочтительно в течение 24 часов) □ Используется закрытая дренажная система □ После установки катетера пери- уретральная область антисептика- ми не обрабатывается 9.4.4 Профилактика внутриболь- ничной пневмонии Оценка: Акушер- ство Оценка: Неона- тология Комментарии □ Перед использованием мешок Амбу стерилизуется или подвергается дезинфекции высокого уровня □ Дыхательные контуры с увлажните- лем при проведении ИВЛ меняются как минимум через 48 часов □ В увлажнителе используется сте- рильная вода □ Эндотрахеальная санация прово- дится с соблюдением асептики: o Перчатки o Закрытые системы o Одноразовый катетер o Инстилляции физ. р –ра не про- водят 146 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 9.4.5 Катетер-ассоциированные ин- фекции кровотока Оценка: Акушер- ство Оценка: Неона- тология Комментарии □ Катетеризация и уход осуществля- ется с соблюдением правил асепти- ки □ Р-ры для инфузии готовятся с со- блюдением правил асептики (бес- контактный метод) □ При введении пупочного катетера мази и кремы, содержащие АБ, местно не применяются □ Ежедневно контролируется место введения катетера, результаты фиксируются в историю болезни □ Катетеры удаляют сразу же, как только пропадает необходимость в них ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 9.4 СТАНДАРТНЫЕ МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка: Акушер- ство Оценка: Неона- тология 9.4.1 Использование перчаток 9.4.2 Изоляция 9.4.3 Катетер-ассоциированные инфекции мочевыводящих пу- тей 9.4.4 Профилактика внутрибольничной пневмонии 9.4.5 Катетер-ассоциированные инфекции кровотока ИТОГО 147 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 9.5. Хирургические пациенты 9.5 Хирургические пациенты Оценка: Акушер- ство Оценка: Неона- тология Комментарии □ Пациенты принимают душ или ванну с мылом за день или непо- средственно перед операцией □ Волосы в области операционного поля рутинно не удаляются □ Очистительная клизма рутинно не назначается □ Профилактика АБ проводится по показаниям □ АБ выбираются с учетом эффек- тивности, опубликованных реко- мендаций, продолжительности действия, фармокинетики □ Повязка на операционной ране сохраняется как минимум 24 часа ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 9.5 ВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка: Акушер- ство Оценка: Неонатоло- гия 9.5 ведение хирургических пациентов ИТОГО ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 9. ПРОФИЛАКТИКА ИСМП РАЗДЕЛЫ Оценка: Акушер- ство Оценка: Неонатоло- гия 9.1 Система профилактики ИСМП 9.2 Вспомогательные службы 9.3 Мытье рук 9.4 Стандартные процедуры 9.5 Хирургические пациенты ИТОГО 148 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ВЫВОДЫ ПО РАЗДЕЛУ 9 ПРОФИЛАКТИКА ИСМП ОСНОВНЫЕ СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. ОСНОВНЫЕ СЛАБЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. КОММЕНТАРИИ: 1. 2. 3. 4. 5. 149 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Использованная литература 1. O’Grady NP, Alexander M, Burns A et al. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infec- tion. Centers for Disease Control (CDC), Atlanta 2011. Available at http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf (accessed 8 January 2014) 2. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Prevention and control of healthcare-associated infections, quality improvement guide. Public Health Guidance 36, 2011. Available at http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13763/59578/59578.pdf (ac- cessed 8 January 2014) 3. Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK et al. Healthcare Infection Control Practices Adviso- ry Committee, Centre for Disease Control (HICPAC). Guidelines for prevention of catheter- associated urinary tract infections. Centers for Disease Control (CDC), Atlanta 2009. Avail- able at http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/CAUTI/CAUTIguideline2009final.pdf (accessed 8 January 2014) 4. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Surgical site infection: prevention and treatment of surgical site infection. Clinical Guidance 74, 2008. Available at http://publications.nice.org.uk/surgical-site-infection-cg74 (accessed 8 January 2014) 5. Rutala WA, Weber DJ and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Guidelines for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities. Centers for Disease Control (CDC), Atlanta 2008. Available at http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/Disinfection_Nov_2008.pdf (accessed 8 January 2014) 6. World Health Organization. Immunization, Vaccines and Biologicals (IVB) and Protection of the Human Environment (PHE) Department Management of solid health-care waste at primary health-care centres, a decision–making guide. Geneva 2005. Available at http://www.who.int/water_sanitation_health/medicalwaste/hcwdmguide/en/index.html (ac- cessed 8 January 2014) 7. World Health Organization. Practical guidelines for infection control in health care facilities. Regional Office for South-East Asia and Regional Office for Western Pacific. SEARO Re- gional Publication No. 41, 2004. Available at http://www.searo.who.int/entity/emergencies/documents/infectioncontrolfullmanual.pdf (ac- cessed 8 January 2014) 8. Ducel G, Fabry J, Nicolle L (eds). Prevention of hospital-acquired infections: a practical guide. Second Edition, WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12. 2002. Available at http://www.who.int/csr/resources/publications/whocdscsreph200212.pdf (accessed 8 Janu- ary 2014) 9. Prüss A, Giroult E and Rushbrook P (eds). Safe management of wastes from healthcare activities. World Health Organization, Geneva 1999. Available at http://www.who.int/water_sanitation_health/medicalwaste/wastemanag/en/ (accessed 8 January 2014) 150 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 10. Руководства, обучение и аудит Цель: Оценить наличие системы обучения медицинского персонала, использование ру- ководств, основанных на доказательствах в клинической практике; качество и регуляр- ность проведения аудита; разбор клинических случаев и использования результатов аудита для улучшения качества. Источники информации и инструкции по проведению оценки:  Документация: политика, приказы, протоколы и руководства; отчеты о проведении тренингов, аудита, анализа случаев; протоколы рабочих встреч, конференции , совещаний для обсуждения результатов проведения аудита и разбора случаев  Наблюдение практики, анализ доступных руководств и протоколов, памяток, информационных материалов по всем основным темам акушерской и педиатрической/неонатальной помощи  Опрос сотрудников и руководителей, отобранных методом случайной выборки  Неформальные беседы являются важным дополнительным источником информации 10.1 Руководства и протоколы 10.1.1 Наличие руководств Оценка: Акушер- ство Оценка: Неонато- логия Комментарии □ Используйте приложение 10.1 для оценки наличия и доступности руко- водств □ Имеются руководства по основным темам перинатальной помощи □ Имеются материалы по внедрению руководств в клиническую практику 10.1.2 Использование руководств Оценка: Акушер- ство Оценка: Неонато- логия Комментарии □ Имеются и доступны для персонала печатные копии руководств в соот- ветствующих подразделениях □ Персонал обучен использованию имеющихся руководств и протоко- лов, или использован иной меха- низм по внедрению руководств в клиническую практику □ При приеме на работу новый со- трудник знакомится с основными руководствами и протоколами □ Имеются комитет/комитеты/рабочие группы по регулярному пересмотру протоколов и внесению изменений (при необходимости) 151 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Приложение 10.1 Руководства и протоколы Используйте настоящую таблицу для оценки наличия и доступности для персонала национальных руководств, приказов, стандартов, местных протоколов, а также карман- ных справочников, памяток, инструкций, в том числе настенных плакатов-памяток и дру- гих материалов. Определения: o Национальные руководство/протокол/политика/приказ: разработанные в стране o Местные протокол/алгоритмы: разработанные в определенном стационаре. Учи- тывают местные особенности (например: часы работы лаборатории, возможности оказания интенсивной помощи и последующего перевода на более высокий уро- вень и т.д.) Руководства и протоколы Националь- ный Местный Плакаты, памятки (опишите) Список основных препаратов для женщин Список основных препаратов для новорож- денных Закупка лекарств (больничная аптека) Утилизация просроченных и испорченных медикаментов Переливание крови/компонентов крови (включая скрининг) Побочные действия и нежелательные реак- ции лекарственных средств Расходные материалы, обеспечение и ис- пользование Использование и техническое обслуживание медицинского оборудования Кардиотокограф (КТГ) Вакуум экстрактор Инфузионный насос (взрослый) Аппарат УЗИ Инкубатор Источник лучистого тепла, другое обору- дование для обогрева Лампы для фототерапии Глюкометр Оборудование для подачи кислорода Пульсоксиметры Многофункциональные мониторы Инфузоматы: перистальтический и шпри- цевой (неонатальный) Аппарат ИВЛ механический Другое акушерское и неонатальное обо- 152 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) рудование (поясните) Неосложненная беременность Нормальные роды Партограмма Физиологический послеродовый период Грудное вскармливание/кормление ново- рожденных Информирование беременных и родильниц об их собственном состоянии и состоянии здоровья новорожденного Акушерские осложнения Гестационная гипертензия Преэклампсия и эклампсия Преждевременные роды Периодическая аускультация (мониторинг ЧСС плода) Прогресс родов Родоусиление окситоцином Затянувшаяся активная фаза родов Эпизиотомия Экстренное кесарево сечение Тромбопрофилактика после КС Неонатальная реанимация Послеродовое кровотечение Порядок экстренного вызова ответствен- ного дежурного врача/консультанта в слу- чае осложнения беременности Инфекции Инфекция, вызванная стрептококками группы В Во время беременности и в послеродовом периоде Неонатальные инфекции Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи Антибактериальная терапия специфиче- ских неонатальных инфекций (ранний и поздний сепсис) Неонатальные осложнения Гипогликемия Гипербилирубинемия/желтуха 153 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Кислородотерапия Вскармливание новорожденных в ПИ- Те/ОРИТе Парентеральное кормление новорожден- ных Установка центрального катетера Центральная венозная линия Открытый артериальный проток Неонатальные судороги Анемия во время беременности Переливание крови и препаратов крови Инфекционный контроль Использование моющих средств и дезин- фектантов Медицинский осмотр сотрудников Гигиена персонала Сбор и уничтожение отходов Мытье рук / гигиена рук Изоляция пациентов/меры предосторож- ности распространения инфекции Другие Система перенаправления пациентов Аудит и разбор клинических случаев Консультирование и коммуникация, с ак- центом на соблюдение прав матери и ре- бенка Процедуры регистрации родов, новорож- денных Процедура отказа от ребенка Сбор и анализ жалоб пациентов Разработка информационных материалов для пользователей ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 10.1 РУКОВОДСТВА И ПРОТОКОЛЫ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка: Аку- шерство Оценка: Неона- тология 10.1.1 Наличие руководств 10.1.2 Использование руководств ИТОГО 154 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 10.2 Непрерывное образование 10.2.1 Наличие ресурсов для обу- чения Оценка: Акушер- ство Оценка: Неонато- логия Комментарии □ Имеется как минимум одно со- временное руководство/учебник для акушерок (не более 5 лет с момента издания) □ Имеется как минимум одно со- временное руководство/учебник для врачей-акушеров (не более 5 лет) □ Имеется как минимум одно со- временное руководство/учебник по неонатологии (не более 5 лет) □ Имеется как минимум одно со- временное руководство/учебник для медсестер (не более 5 лет) □ Имеется подключенный к интер- нету компьютер с возможностью доступа к базам данных доказа- тельной медицины и образова- тельным ресурсам (в том числе дистанционному обучению) □ Имеется компьютер с возможно- стью подключения к ресурсам ВОЗ: БРЗ и другим руководствам и рекомендациям 10.2.2 Обучение на рабочем месте в учреждении Оценка: Акушер- ство Оценка: Неонато- логия Комментарии Имеется программа/программы обучения персонала □ Регулярно проводятся практиче- ские тренинги на местах, включая тренинги на манекенах (симуля- ционные тренинги), с использова- нием алгоритмов оказания помо- щи, оборудования и т.д. □ В программу тренингов включены и проводятся ролевые игры □ При поступлении на работу новый сотрудник работает под руковод- ством и с помощью наставника (ментора) 10.2.3 Непрерывное профессио- нальное образование Оценка: Акушер- ство Оценка: Неонато- логия Комментарии □ Имеются национальные програм- мы непрерывного образования и 155 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) профессионального развития □ Администрация больницы активно поощряет врачей, акушерок и се- стер к участию в образовательных программах (участие в конферен- циях, симпозиумах, курсах, тре- нингах и т.д.) 10.2.3 Командная работа Оценка: Акушер- ство Оценка: Неонато- логия Комментарии □ Регулярно проводятся собрания персонала для обсуждения орга- низационных вопросов оказания помощи □ В обсуждении участвует весь пер- сонал: o Медсестры и акушерки o Доктора o Другие сотрудники □ Медсестры и акушерки, так же как и другие группы специалистов, проводят собственные совещания ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 10.2 НЕПРЕРЫВНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка: Акушер- ство Оценка: Неона- тология 10.2.1 Наличие ресурсов для обучения 10.2.2 Обучение на рабочем месте в учреждении 10.2.3 Непрерывное профессиональное образование 10.2.3 Командная работа ИТОГО 156 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 10.3 Аудит и разбор клинических случаев 10.3.1 Аудит в учреждении Оценка: Акушер- ство Оценка: Неона- тология Комментарии □ Нормативные документы или про- токолы регулярно проходят про- цедуру аудита и анализа □ Имеется комитет, ответственный за организацию и проведение аудита: o Рутинного, регулярного o В ответ на жалобу или инци- дент 10.3.2 Клинический аудит Оценка: Акушер- ство Оценка: Неона- тология Комментарии □ Все случаи смерти в учреждении анализируются и обсуждаются □ Все случаи тяжелых осложнений анализируются и обсуждаются □ К аудиту привлекаются все члены профессиональной команды, включая акушерок и медсестер □ Разбор клинических случаев про- водится с использованием науч- но-обоснованных руководств и местных протоколов/алгоритмов □ Клинический аудит проводится с соблюдением принципов конфи- денциальности и не служит пово- дом для обвинений сотрудни- ка/сотрудников □ Основная цель аудита - выявле- ние и обсуждение причин некаче- ственной (субстандартной) помо- щи □ По результатам аудита разраба- тываются рекомендации, которые доводятся до всего персонала и внедряются в практику □ Для оценки соответствия оказа- ния помощи в рассматриваемом случае руководствам, основанным на данных доказательной меди- цины, используется количествен- ный метод 157 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 10.3 АУДИТ И РАЗБОР КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка: Акушер- ство Оценка: Неонатоло- гия 10.3.1 Организация аудита в учреждении 10.3.2 Клинический аудит и разборы клинических случаев ИТОГО ОБЩАЯ ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 10. РУКОВОДСТВА И АУДИТ РАЗДЕЛЫ Оценка: Акушер- ство Оценка: Неонато- логия 10.1 Руководства и протоколы 10.2 Обучение 10.3 Аудит и разборы клинических случаев ИТОГО ВЫВОДЫ ПО РАЗДЕЛУ 10 РУКОВОДСТВА И АУДИТ ОСНОВНЫЕ СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. ОСНОВНЫЕ СЛАБЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. КОММЕНТАРИИ: 1. 2. 3. 4. 5. 158 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Использованная литература 1. World Health Organization. Beyond the numbers: Reviewing maternal deaths and compli- cations to make pregnancy safer. Geneva 2004. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9241591838/en/ (accessed 8 January 2014) 2. Frehywot S, Vovides Y et al. E-learning in medical education in resource constrained low- and middle-income countries. Human Resources for Health. 2013;11:4. Available at http://www.human-resources-health.com/content/11/1/4 (accessed 8 January 2014) 3. Johnson P, Fogarty L et al. An integrative review and evidence-based conceptual model of the essential components of pre-service education. 2013;11:42. Available at http://www.human-resources-health.com/content/11/1/42 (accessed 8 January 2014) 4. Taylor L, Abbott PA, Hudson K. E-Learning for Health-Care Workforce Development in: Geissbuhler A, Kulikowski C, eds. IMIA Yearbook of Medical Informatics. 2008;83-7. Avail- able at http://www.schattauer.de/en/magazine/subject-areas/journals-a-z/imia- yearbook/imia-yearbook-2008/issue/840/manuscript/9862.html (accessed 8 January 2014) 5. Marshall AP, West SH, Aitken LM. Preferred information sources for clinical decision mak- ing: critical care nurses' perceptions of information accessibility and usefulness. Worldviews on Evidence-Based Nursing. 2011;8(4):224-35. Available at http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1741-6787.2011.00221.x/abstract (accessed 8 January 2014) 6. McManus BM, Chambliss JH, Rapport MJ. Application of the NICU practice guidelines to treat an infant in a level III NICU. Pediatric Physical Therapy. 2013; 25(2):204-13. doi: 10.1097/PEP.0b013e31828a4870. available at http://journals.lww.com/pedpt/Fulltext/2013/25020/Application_of_the_NICU_Practice_Guid elines_to.17.aspx (accessed 8 January 2014) 7. Han H, Resch DS, Kovach RA. Educational technology in medical education. Teaching and Learning in Medicine. 2013;25;Suppl 1:S39-43. doi: 10.1080/10401334.2013.842914 available at http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/10401334.2013.842914#.Us2CMuQpJ8E (ac- cessed 8 January 2014) Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 11. Доступность и непрерывность помощи Цель: оценить доступность и непрерывность помощи, выявить возможные проблемы в преемственности помощи, как для матерей, так и новорожденных Источники информации и инструкции по проведению оценки:  Медицинская документация: руководства/процедуры/порядок перевода пациентов из учреждений первичного звена в стационар, а также из стационара на более высокий уровень оказания помощи; выписные и переводные эпикризы, истории болезни, родов и новорожденных (не менее 20);  Опрос сотрудников и пациенток и членов семьи об их опыте получения помощи в стационаре, при переводе в другое учреждение и т.д.  Неформальное общение с медицинскими работниками и пациентами – важный источник дополнительной информации * При анализе экономических препятствий для получения медицинской помощи (пункты 11.2 и 11.4), спросите пациентов обо всех видах возможных платежей: за госпитализацию, стои- мость медикаментов, анализов, диагностических исследований, за использование оборудования, расходных материалов и т.д. Критический уровень платежей определяется как уровень, который заставляет семью отказаться от обращения за помощью вообще, или вынуждает занимать деньги для получения медицинской помощи. 11.1 Координация работы с учрежде- ниями первичного уровня Оценка: Акушерство Оценка: Неонатология Комментарии □ Имеется согласованное с учреждени- ями первичного уровня руководство по перенаправлению пациентов, включающее: o Четкие критерии направления па- циентов в стационары более вы- сокого уровня оказания помощи o Использование единых бланков направлений, с указанием причин и полученного лечения, результа- тами обследования o Информации для женщин/членов семьи относительно услуг, часов работы, стоимости, адреса, теле- фонов и т.п. o Критерии и процедуры транспор- тировки o Быстрая оценка и сортировка по- ступающих пациентов □ Работает система постоянного обмена информацией с учреждениями пер- вичного уровня (рабочие совещания для обсуждения статистических дан- ных, результатов аудита, разбора случаев смерти или тяжелых ослож- нений) □ Учреждение или отдельные подраз- деления (например: акушерское и неонатальное отделения) проводят 160 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) мероприятия (тренинги, поддержива- ющие визиты, разработка протоколов и т.д.) с целью повышения качества оказания помощи на первичном уровне и улучшения системы перена- правления 11.2 Доступность стационарной помо- щи Оценка: Акушерство Оценка: Неонатология Комментарии □ Возможности получения стационарной помощи не зависят от расовых, этни- ческих, культурных и религиозных причин □ Отсутствие больничного транспорта не является препятствием для полу- чения помощи □ Стоимость проезда на транспорте не является препятствием для получения помощи * □ Стоимость госпитализации не являет- ся критической для семьи и не явля- ется препятствием для получения по- мощи * □ Пациентка и семья информируется о стоимости услуг, предоставляемых в стационаре, в том числе информация имеется на стендах в приемном отде- лении и других подразделениях □ Отсутствует неофициальная оплата услуг персонала □ Представления пациентов о каче- ственной стационарной помощи не является препятствием к получению помощи в учреждении 11.3 Преемственность помощи в учре- ждении Оценка: Акушерство Оценка: Неонатология Комментарии □ Внедрена система коммуникации между медицинскими работниками (врачами и сестрами и акушерками) в процессе оказания помощи (напри- мер: во время передачи дежурств на посту, на общебольничных рабочих совещаниях и т.д.) □ Внедрена система коммуникации между персоналом различных под- разделений и служб (например: родо- вого блока и неонатальных отделе- ний, в том числе отделения интенсив- ной терапии новорожденных) □ Имеется система связи между учре- ждениями, предоставляющими раз- личные услуги, например медицин- 161 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ские и социальные 11.4 Перенаправление на более высо- кий уровень оказания помощи или в другое медицинское учреждение Оценка: Акушерство Оценка: Неонатология Комментарии □ Имеется руководство по перенаправ- лению пациентов, согласованное с учреждениями, куда могут быть направлены пациенты, включающее: o Четкие критерии перевода (в том числе в учреждения социальной помощи) o Использование единых бланков направлений, с указанием причин, полученного лечения, результа- тами обследования o Информации для женщин/членов семьи относительно услуг, часов работы, стоимости, адреса, теле- фонов и т.п. o Критерии и процедура транспор- тировки o Процедуры оценки и сортировки при переводе □ Отсутствие транспорта не является препятствием для перевода (в том числе задержки) □ Стоимость проезда на транспорте не является препятствием для перевода (в том числе задержки) * □ Стоимость услуг не является критиче- ским препятствием для семьи при пе- реводе * □ Работает система постоянного обмена информацией с учреждениями, оказы- вающими медицинскую и социальную помощь, куда переводятся пациенты (совместные совещания, рабочие встречи для обсуждения статистиче- ских данных о работе системы пере- направления, разбора клинических случаев, в том числе случаев смерти и критических осложнений) □ На непрерывность помощи не влияют ограничения, например по возрасту (отказ в госпитализации для детей старше 1 месяца) или какому-либо со- стоянию (например: пациенты с диа- реей могут быть направлены в инфек- ционную больницу) 162 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 11. ДОСТУПНОСТЬ И НЕПРЕРЫВНОСТЬ ПОМОЩИ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка: Акушер- ство Оценка: Неона- тология 11.1 Координация работы с учреждениями первичного уровня 11.2 Доступность стационарной помощи 11.3 Преемственность помощи в учреждении 11.4 перенаправление на более высокий уровень оказания по- мощи или в другие учреждения ИТОГО ВЫВОДЫ ПО РАЗДЕЛУ 11 ДОСТУПНОСТЬ И НЕПРЕРЫВНОСТЬ ПОМОЩИ НАИБОЛЕЕ СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. НАИБОЛЕЕ СЛАБЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. КОММЕНТАРИИ: 1. 2. 3. 4. 5. 163 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Использованная литература 1. World Health Organization. Pocket book of hospital care for children: Guidelines for the management of common childhood illnesses. Second edition, Geneva 2013. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/child_hospital_care/en/index.htm l (accessed 18 December 2013). 2. World Health Organization. Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors. Integrated Management of Pregnancy and Childbirth. Depart- ment of Reproductive Health and Research, Geneva 2000 reprinted 2007. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9241545879/en/index.html (ac- cessed 4 January 2014) 3. World Health Organization. Management of health facilities: Referral systems. Geneva (undated) available at http://www.who.int/management/facility/referral/en/index.html (ac- cessed 18 December 2013). 4. World Health Organization. Referral Systems - a summary of key processes to guide health services managers. Geneva (undated). Available at http://www.who.int/management/Referralnotes.doc (accessed 18 December 2013) 5. Cervantes K, Salgado R, Choi M, Kalter HD. Rapid assessment of referral care systems: a guide for program managers. Basic Support for Institutionalizing Child Survival Project (BASICS II) for the United States Agency for International Development. Arlington, Virginia, November 2003. Available at http://www.who.int/management/facility/RapidAssessmentofReferralCareSystems.pdf (ac- cessed 18 December 2013). 6. Haggerty JL, Reid RJ, Freeman GK, Starfield BH, Adair CE, McKendry R. Continuity of care: a multidisciplinary review. BMJ. 2003;327:1219-21. doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.327.7425.1219 (accessed 8 January 2014) 164 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 12. Права матери и новорожденного Цель: Оценить уровень соблюдения в учреждении прав пациентов, особенно беремен- ных, матерей и новорожденных. Источники информации и инструкции по проведению:  Документация: Устав и политика учреждения, нормативные документы, руководства  Наблюдение практики оказания помощи в отделениях стационара на всех этапах: с момента поступления до выписки  Опрос пациенток и членов семей (используйте соответствующие части форм для интервью); опрос сотрудников  Неформальные беседы с пациентами и сотрудниками – дополнительный источник информации 12.1 Политика учреждения в области соблюдения прав пациентов 12.1 Внедрение хартии прав пациентов Оценка: Акушер шер- ство Оценка: Неонато- логия Комментарии □ В учреждении внедрены все основные поло- жения хартии прав пациентов □ Устав (политика) учреждения о соблюдении прав пациентов соответствует международным документам □ Устав (политика) разработан с привлечением сотрудников учреждения, а также всех заинте- ресованных сторон: общественных организа- ций пациентов, НКО, омбудсмена и т.п.) □ Персонал знаком с основными положениями хартии прав пациентов, понимает свою роль в обеспечении прав пациентов □ В учреждении проводится регулярный монито- ринг соблюдения прав пациентов, выявляют и анализируют случаи нарушения, предприни- мают действия по исправлению □ Нормативные документы, посвященные вопро- сам соблюдения прав пациентов, обновляются по мере необходимости □ Имеется подготовленный с учетом уровня гра- мотности населения и переведенный на мест- ные языки, текст устава (политики) учрежде- ния, или основные положения хартии прав па- циентов □ Распечатанный полный текст хартии доступен для пациентов и членов семей во всех отделе- ниях учреждения в виде отдельного файла □ Полный текст или выдержки из хартии распо- ложены в заметных местах (на стендах, сте- нах) в следующих подразделениях: o Поликлинике o Приемном отделении 165 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) o Родовом блоке o Послеродовом отделении совместного пре- бывания o Неонатальном отделении o В отделениях интенсивной терапии (взрос- лом и для новорожденных) o В других подразделениях ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 12.1 ПОЛИТИКА УЧРЕЖДЕНИЯ В ОБЛАСТИ СОБЛЮДЕНИЯ ПРАВ ПАЦИЕНТОВ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка: Акушер- ство Оценка: Неона- тология 12.1 Внедрение хартии прав пациентов ИТОГО 12. 2 Наличие и доступность медицинской помощи 12. 2.1 Доступность услуг Оценка: Акушер шер- ство Оценка: Неонато- логия Коммента- рии □ Помощь оказывается и матерям и новорож- денным □ Должным образом подготовленный персонал доступен круглосуточно □ Необходимые медикаменты, оборудование и расходные материалы в необходимом количе- стве доступны круглосуточно 12.2.2 Преемственность помощи Оценка: Акушер шер- ство Оценка: Неонато- логия Коммента- рии □ Налажена связь между учреждениями различ- ного уровня оказания помощи женщинам и но- ворожденным: o Между учреждениями первичного уровня и стационаром o Между стационаром и первичным уровнем o Между стационаром и учреждениями бо- лее высокого уровня □ Результаты анализов и диагностических ис- следований быстро и без потерь доставляются в отделения, что позволяет избежать повтор- ного проведения и задержки начала лечения □ Матери имеют на руках информацию о состоя- нии собственного здоровья и здоровья ново- рожденного (карты, истории болезни и другие подобные документы) 166 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 12.2.3 Физическая доступность Оценка: Акушер шер- ство Оценка: Неонато- логия Коммента- рии □ Поликлиника (консультативное отделение) от- крыта в часы, наиболее удобные для пациен- тов □ Контролируется время ожидания приема па- циентами: o В поликлинике o В стационаре o При переводе □ Максимально облегчен доступ в учреждение для пациентов и их сопровождающих (в том числе с ограниченными возможностями): име- ется пандус, широкие входы, наличие лифта и т.д. □ В случае если новорожденному требуется гос- питализация, матери или другому члену семьи предлагается остаться в стационаре 12.2.4 Экономическая доступность Оценка: Акушер шер- ство Оценка: Неонато- логия Коммента- рии □ Госпитализация, лечение, транспорт не тре- буют расходов семьи в объеме, который для них может быть критическим и стать препят- ствием для получения помощи □ В случае если помощь платная, имеются ме- ханизмы предоставления бесплатной помощи особо нуждающимся группам пациентов □ Имеется полная информация о бесплатных и платных услугах (включая госпитализацию, анализы, медикаменты, питание, постельное белье и т.д.) □ Неофициальные платежи напрямую медицин- ским работникам запрещены 12.2.5 Отсутствие дискриминации Оценка: Акушер шер- ство Оценка: Неонато- логия Коммента- рии □ Помощь оказывается без возрастных, расо- вых, этнических, культурных и религиозных ограничений □ При подготовке информационных материалов, вывесок, указателей учитывается уровень гра- мотности и языковые различия населения 12.2.6 Информирование пациентов, оказание поддержки со стороны медицинских ра- ботников Оценка: Акушер шер- Оценка: Неонато- логия Коммента- рии 167 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ство □ Медицинские работники обладают навыками консультирования и коммуникации □ Персонал учитывает мнение пациентов и со вниманием относится к их проблемам и по- требностям □ Медработники поощряют женщин задавать во- просы и получать дополнительную информа- цию □ Мать получает информацию о состоянии здо- ровья ребенка и собственного здоровья в со- ответствующие периоды: o Антенатальный o Роды o Послеродовый o Выписка □ Матери знают и могут объяснить тревожные симптомы, при появлении которых, как у ре- бенка, так и у нее самой, следует обратиться за медицинской помощью □ Информирование и поддержка женщин прово- дится в максимально понятной для них форме □ Пациентки, которые могут потребовать особой помощи, поддержки и информирования: o С физическими и сенсорными проблемами o С психическими расстройствами o С психологическими проблемами o Матери-подростки o Низкий материальный и социальный ста- тус o С больными детьми ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 12.2. НАЛИЧИЕ И ДОСТУПНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка: Акушерство Оценка: Неонатология 12. 2.1 Доступность услуг 12.2.2 Преемственность помощи 12.2.3 Физическая доступность 12.2.4 Экономическая доступность 12.2.5 Отсутствие дискриминации ИТОГО 168 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 12.3 Уважение пациентов, соблюдение конфиденциальности 12.3.1 Уважение частной жизни, кон- фиденциальность Оценка: Аку- шерство Оценка: Неонато- логия Комментарии □ Внедрен пациенто-ориентированный подход, учитываются индивидуаль- ные предпочтения пациентов □ Медицинские работники уважают культурные и религиозные традиции пациентов □ В случае если следование религиоз- ным или культурным традициям опасно для здоровья (матери или но- ворожденного), то это обсуждается, предоставляется полная информа- ция, оказывается поддержка □ Осмотр и общение пациентки докто- ром или сестрой проводится в усло- виях, в которых исключено присут- ствие посторонних □ Женщины (если об этом просит сама пациентка и если это возможно) осматриваются доктором-женщиной □ Доступ к медицинской документации, содержащей информацию о пациен- тах, строго ограничен специалиста- ми, оказывающими помощь □ Информация о пациентах не распро- страняется даже среди членов семьи без разрешения самой пациентки □ Особое внимание уделяется паци- енткам – жертвам насилия □ Персонал обладает навыками реаги- рования на физические и эмоцио- нальные потребности пациентов и членов семей □ Помощь оказывается на наивысшем возможном уровне в соответствии международными стандартами, каче- ство помощи регулярно контролиру- ется и улучшается 12.3.2 Адекватное обезболивание ме- дицинских процедур и вмеша- тельств Оценка: Аку- шерство Оценка: Неонато- логия Комментарии □ Болезненные процедуры максималь- но ограничены (при наличии менее болезненных альтернатив) □ Процедуры проводятся способом, доставляющим наименьший диском- форт, в частности: o Рациональное планирование 169 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) взятия крови на анализ (сниже- ние частоты повторных проце- дур) o В помещениях, где находятся больные новорожденные, обес- печивается охранительный ре- жим (тишина, приглушенный свет, исключение рутинных про- цедур) o Процедуры, при проведении ко- торых необходимо голодание сведены к минимуму □ При проведении болезненных проце- дур: o Регулярно оценивается интен- сивность боли o Проводится адекватное обезбо- ливание (при необходимости) o В первую очередь предлагаются немедикаментозные методы обезболивания 12.3.3 Исключение ненужных, избы- точных процедур Оценка: Аку- шерство Оценка: Неонато- логия Комментарии □ Исключены случаи госпитализаций без показаний □ Отсутствуют случаи необоснованно длительных госпитализаций □ Исследования и лечение, не имею- щие доказательств эффективности не назначаются □ Лекарства с недоказанной эффек- тивностью не назначаются □ Если нет противопоказаний, женщин не ограничивают в передвижении □ Доступ родителей к больным детям не ограничивают 12.3.4 Вовлечение пациентов в про- цесс принятия решений Оценка: Аку- шерство Оценка: Неонато- логия Комментарии □ Персонал интересуется состоянием матери и новорожденного □ Медработники поощряют пациенток обращаться к ним за помощью в слу- чае необходимости □ В случае если пациентка находится в тяжелом состоянии и не способна сама ухаживать за ребенком, к уходу и поддержке привлекаются род- ственники 170 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Матери рутинно вовлекаются в про- цесс принятия решения, особенно при обсуждении различных вариан- тов ухода Медработники поощряют отца или другого члена семьи оставаться в больнице для оказания поддержки, в том числе во время родов Матерям предлагают остаться с ре- бенком, в случае его госпитализации, и привлекают ее к уходу за ним □ В случае если мать по каким-то при- чинам не в состоянии остаться со своим ребенком, другому родствен- нику предлагают остаться с ним □ Пациентам предоставляется точная и понятная им информация об орга- низации помощи (в том числе о до- кументах, необходимых для госпита- лизации, правилах внутреннего рас- порядка, работе служб и т.п.) □ Перед проведением большинства вмешательств и процедур оформля- ется информированное согласие □ Большинство процедур проводится на месте ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 12.3. УВАЖЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ, СОБЛЮДЕНИЕ КОНФИДЕН- ЦИАЛЬНОСТИ КЛЮЧЕВЫЕ ПРАКТИКИ/ЭЛЕМЕНТЫ Оценка: Акушерство Оценка: Неонатология 12.3.1 Уважение частной жизни, конфиденциальность 12.3.2 Адекватное обезболивание процедур и вмеша- тельств 12.3.3 Исключение ненужных, избыточных процедур 12.3.4 Вовлеченность пациентов в процесс принятия решений ИТОГО 171 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ОБЩАЯ ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ 12. ПРАВА ПАЦИЕНТОВ ОСНОВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ Оценка: Акушер- ство Оценка: Неона- тология 12.1 Политика учреждения в области соблюдения прав паци- ентов 12.2 Наличие и доступность медицинской помощи 12.3 уважение пациентов, вовлечение в процесс принятия ре- шения ИТОГО ВЫВОДЫ ПО РАЗДЕЛУ 12 ПРАВА ПАЦИЕНТОВ ОСНОВНЫЕ СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. ОСНОВНЫЕ СЛАБЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. КОММЕНТАРИИ: 1. 2. 3. 4. 5. 172 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Использованная литература 1. International Network of Health Promoting Hospitals and Health Services. Task Force on Health Promotion for Children and Adolescents in & by Hospitals (HPH-CA). Self- evaluation model and tool on the respect of Children’s Rights in Hospital, First edition. 2009. Available at http://www.sch.edu.au/policies/task-force_hph- ca_childrens_rights_in_hospital_self_evaluation_model_tool_template_1st_edition.pdf (ac- cessed 15 December 2013) 2. The European Association for Children in Hospital (EACH). The EACH Chart. Available at http://www.each-for-sick-children.org/each-charter.html (accessed on 16 October 2013) 3. White Ribbon Alliance. Respectful maternity care: the universal rights of childbearing women. Washington DC. 2011. Available at http://whiteribbonalliance.org/wp- content/uploads/2013/10/Final_RMC_Charter.pdf (accessed February 21 2014) 4. International MotherBaby Childbirth Initiative (IMBCI). Ten steps to optimal MotherBaby maternity services. International MotherBaby Childbirth Organization. Available at http://www.imbci.org/ (accessed 8 January 2014) 5. UN Human Rights Council. Report of the Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights on preventable maternal mortality and morbidity and human rights. 2010, A/HRC/14/39. Available at http://www.refworld.org/docid/4c0615622.html (accessed on 8 January 2014) 6. International Planned Parenthood Federation (IPPF). Charter on Sexual and Reproductive Rights. London 1996. Available at http://www.shfpa.org.au/sites/shfpa.drupalgardens.com/files/201303/IPPF%20Charter.pdf (accessed on 8 January 2014) 7. Active Citizenship Network. European Charter of Patient’s Rights. European Commission, Rome 2002. Available at http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/docs/health_services_co108 _en.pdf (accessed on 8 January 2014) 8. World Health Organization. Patients’ Rights. web site. Available at http://www.who.int/genomics/public/patientrights/en/ (accessed 16 October 2013) 9. World Health Organization. Global Strategy for Women’s and Children’s Health. Available at http://www.who.int/pmnch/activities/jointactionplan/en/index.html (accessed 2 January 2014) 10. Report of the United Nations High Commissioner for Human Rights, Technical guidance on the application of a human rights-based approach to the implementation of policies and programmes to reduce preventable maternal morbidity and mortality, 2012: Human Rights Council 20th Session. Available at http://www2.ohchr.org/english/issues/women/docs/A.HRC.21.22_en.pdf (accessed 2 Jan- uary 2014) 11. World Health Organization. Responding to intimate partner violence and sexual violence against women. Geneva 2013. Available at http://www.who.int/reproductivehealth/publications/violence/9789241548595/en/index.html (accessed 30 January 2014) 12. United Nations. Convention on the Rights of the Child. Committee of the Rights of the Child. Fifty-First Session, 25 May-12 June 2009. General Comment No. 12. 2009. Availa- ble at http://www.coe.int/t/dg3/children/participation/CRC-C-GC-12.pdf (accessed 30 Janu- ary 2014) 173 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ЧАСТЬ 4 Интервью Приложение A: Опрос медицинских работников Приложение B: Опрос пациентов (беременных и женщин после родов) 174 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Приложение A: Опрос медицинских работников Опрос медицинских работников и пациентов является неотъемлемой частью процесса оценки, а интервьюеры – частью команды. Перед проведением оценки интервьюеры должны познакомиться с данным инструментом и пройти тренинг по наиболее эффек- тивным методикам проведения интервью. Важно понимать, что интервью – это прежде всего, способ установления доверительных отношений с медицинскими работниками для того чтобы получить в важную информацию «из первых рук», непосредственные свиде- тельства персонала о положении дел в учреждении, которые будут использованы для проведения встречи по итогам оценки, а также разработки отчета. Необходимо заранее проинформировать руководителей больницы о проведении интер- вью, а также о том, что интервьюеры будут сами отбирать сотрудников для опроса, что- бы избежать предвзятости мнений и «цензуры» потенциально критических оценок. По- просите руководителей учреждения определить подходящее место для проведения ин- тервью. Во время интервьюеров остальные члены команды экспертов должны оказывать им поддержку и помощь. Подготовка интервью Изучение форм для интервью: Пожалуйста, внимательно прочитайте все формы для интервью. Если что-то сталось непонятным, обратитесь за помощью к опытным экспер- там. Вы можете попрактиковаться в проведении опроса в паре с кем-нибудь из членов команды. Обратите внимание, что некоторые разделы опросника применимы только для медицинских работников, а другие для студентов, резидентов, ординаторов. Если указа- ния отсутствуют, эти вопросы могут быть адресованы как постоянному персоналу, так и студентам. Определение места для интервью: Важно, чтобы во время проведения интервью ни- кто посторонний не мог слышать, что говорит интервьюируемый, что бы создать макси- мально комфортную обстановку, чтобы он/она могли сосредоточиться на ваших вопро- сах. Возможно, лучшим выбором будет отдельный кабинет, где вы будете наедине, и возможные помехи будут сведены к минимуму. Желательно, чтобы место для интервью находилось недалеко от места работы интервьюируемого, чтобы не отвлекать его надол- го от прямых обязанностей. Выбор интервьюируемого: Желательно провести опрос как минимум по два сотруд- ника каждой категории медицинских работников (сестер, акушерок, врачей различных специальностей, студентов и интернов/резидентов). Рассмотрите возможность проведе- ния интервью сотрудников из вспомогательных служб, которые часто контактируют с па- циентами (например, лаборантов, санитарок и т.д.). В начале рабочего дня попросите список сотрудников, которые находятся на дежурстве в день проведения оценки. Старай- тесь вызывать сотрудников сами для соблюдения конфиденциальности, а не предостав- лять руководителю общий список. Подготовьте необходимое кол-во форм интервью. Проведение интервью Как начать интервью: Так как основная цель опроса - получение честного мнения, необходимо быть уверенным, что интервьюируемый точно понимает цели опроса, дове- ряет эксперту, знает и надеется, что интервью будет полностью конфиденциальным. Пе- ред началом опроса еще раз объясните сотруднику: - Целью является получение его прямого мнения об опыте работы в больнице, а также о том, какие проблемы существуют и как они могут быть решены - Он/она абсолютно свободны в принятии решения об участии в интервью - Опрос будет проведен в конфиденциальной обстановке в удобное для него время - Не существует понятия «правильный» ответ, он/она имеют право отказаться от- вечать на любой из вопросов - Коллеги и руководители никогда не узнают того, о чем он говорил во время опроса 175 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) - Его/ее мнение, высказывания могут быть использованы во время встречи с пер- соналом или в отчете, но его имя не будет упомянуто ни в одном устном сообще- нии или письменном документе. Проведение интервью: форма для опроса будет вашим помощников во время разго- вора с интервьюируемым. Не стоит показывать опросник собеседнику для исключения влияния содержания на его ответы. Задавайте вопросы по одному. Используйте соб- ственные пояснения по вопросу только в том случае, если собеседнику что-то не понятно в формулировке. В конце некоторых вопросов имеются «примеры». Они приведены, прежде всего, для лучшего понимания сути вопроса и той информации, которую Вы пы- таетесь обнаружить, но не нужно зачитывать примеры, что, также может повлиять на от- веты интервьюируемого. Кроме того, примеры содержат не только «правильные» ответы. Запишите ответ в правой части таблицы. Не настаивайте на ответе, если чувствуете, что ваш собеседник по каким-то причинам не хочет на него отвечать. Сделайте пометку для себя и продолжите интервью. Часто интервьюируемый отвечает односложно: «Да» или «Нет», старайтесь записывать ответ собственными словами собеседника, в том виде, ка- ком они прозвучали, не пытайтесь обобщить высказанную точку зрения. Запись фактиче- ских слов часто помогает лучше понять, что же именно хочет сказать интервьюируемый. Поставьте комментарии в кавычки. Например: “у нас реальные проблемы с водоснабжением, иногда воды в водопроводе нет целы- ми днями, как мы можем мыть свои руки для профилактики инфекций?” Если необходимо, используйте для комментариев дополнительный лист. Окончание интервью: Если респондент выскажет пожелание ознакомиться с ответами – зачитайте ему их, при этом он имеет право внести поправки. Поблагодарите сотрудни- ка за время, которое он вам уделил. Пожалуйста, не оставляйте формы в местах, где их могут прочитать люди, не входящие в состав команды экспертов. После каждого интервью, прочитайте его еще раз и убедитесь, что вы подчеркнули или выделили другим способом, особенно важные мысли респондента, которые будет иметь значение при обсуждении результатов оценки и во время встречи по ее итогам. Вы также можете использовать таблицу с основными слабыми и сильными сторонами системы и выводами, которая расположена в конце раздела инструмента с формами интервью. 176 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Опрос медицинских работников/студентов/интернов Страна: Регион: Город: Код учреждения: Интервью № _____ ЧАСТЬ 1: ПРОФЕСИОНАЛНЫЕ ДАННЫЕ ТОЛЬКО ДЛЯ ПЕРСОНАЛА: Ответ Специальность Место работы (подразделение) Должность, сфера ответственности Вы работает по Вашей основной специально- сти? В каком году Вы получили сертификат (другой документ, разрешающий работать по специаль- ности) по Вашей основной специальности? Имеете ли Вы какие-либо другие специально- сти, подтвержденные документально? Пожалуй- ста, уточните: наименование специальности, год получения сертификата/лицензии Стаж работы по специальности? Как давно Вы работаете в данном учреждении? Как долго Вы работаете в отделении? В по- следней должности? ТОЛЬКО ДЛЯ СТУДЕНТОВ: Ответы Наименование курса Год обучения Ожидаемое время окончания учебы и начала работы по специальности Когда Вы начали проходить практику в данной больнице? Когда заканчиваете? В каком отделении проходите практику в насто- ящее время? Когда Вы начали проходить практику в данном отделении? Когда заканчиваете? Есть ли какие-то конкретные навыки, которые Вы должны получить за время практики? Как они будут оцениваться? Пожалуйста, коротко поясните: Есть ли у Вас наставник из числа медицинских работников отделения? Если да: o Как много студентов в настоящее время ра- ботают вместе с Вами под руководством данного наставника? o Как часто Вы работаете вместе с наставни- 177 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ком? С кем Вы можете посоветоваться, и кто оказы- вает Вам поддержку во время работы? Как Вы думаете, студентов слишком много? Слишком мало? Как Вы чувствуете, Вы получили свободы в Ва- шей работе слишком много? Слишком мало? ЧАСТЬ 2: СИСТЕМА ПОДДЕРЖКИ БОЛЬНИЦЫ Персонал Ответы Достаточное ли кол-во персонала работает в Вашем отделении? Правильное ли сочетание опытных и молодых специалистов во время дежурств? Возможно, не хватает каких-то конкретных спе- циалистов (акушерок, докторов и т.д.)? В случае если персонала не хватает, в какие периоды это особенно заметно (ночное время, выходные дни и т.п.)? Если больница является клинической базой для обучения студентов/интернов, имеется ли до- статочное кол-во сотрудников для качественно- го обучения (поддержки)? Как Вы считаете, сотрудники для помощи сту- дентам (хотя бы частично), или студенты для помощи сотрудниками? Высока ли текучесть сотрудников? Если да, то почему? Другие комментарии Условия работы Ответы Далеко ли находится работа от Вашего дома? Если да, то насколько трудно добираться до ра- боты? Как дорого? Предоставляет ли Вам больница бесплатное или недорогое жилье? Если у Вас есть дети, оказывает ли Вам учре- ждение поддержку в уходе за детьми и их обу- чении? Удовлетворены ли Вы графиком своей работы? ТОЛЬКО ДЛЯ ПЕРСОНАЛА: Как вы думаете, ВЫ получаете справедливую зарплату? ТОЛЬКО ДЛЯ ПЕРСОНАЛА: Удовлетворены ли Вы исполнением Ваших прав на пропуск работы по болезни или выходные? 178 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ТОЛЬКО ДЛЯ ПЕРСОНАЛА: Имеются ли какие- то меры поощрения (награды) для сотрудников, которые выполняют свою работу особенно хо- рошо? Если да: Пожалуйста, поясните: ТОЛЬКО ДЛЯ ПЕРСОНАЛА: Применяются ли к медицинским работникам, которые работают не всегда хорошо наказания в любом виде? Если да: Пожалуйста, уточните: Оборудование и расходные материалы Ответы Основываясь на Вашем опыте, пожалуйста, прокомментируйте наличие и качество следующих элементов медицинской помощи в Вашем отделении или больнице. Если есть какие-либо недостатки, пожалуйста, приведите конкретные примеры: Лабораторная диагностика Оборудование (например, дыхательные мешки и маски, фетальные мониторы, аппараты УЗИ и т.п.) Медикаменты, включая растворы для инфузии, препараты крови Одноразовый расходный материал (например, шприцы, марля и т.д.) Вода и электричество Оборудование и материалы для уборки и дез- инфекции Кровати для женщин, детские кроватки, по- стельное белье Питание для женщин Туалеты, душевые, ванные комнаты для жен- щин Карты, истории болезни, журналы и т.п. Другое Ограничения доступности помощи для паци- ентов Ответы Часто ли пациенты поступают в больницу позд- но (непосредственно перед рождением ребенка или с осложнениями)? Если да, почему это происходит? Примеры: НЕ ЧИТАТЬ ВСЛУХ: o Культурные традиции o Стоимость (плата за оказание помощи) o Отсутствие транспорта (или высокая плата за проезд до больницы) o Женщина не имеет право голоса – зависи- мость от членов семьи 179 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Имеются ли проблемы при переводе пациентов в учреждения более высокого уровня? Если да, то, какие проблемы? Примеры – НЕ ЧИТАТЬ ВСЛУХ: o Отсутствие четких критериев для перевода o Задержка в принятии решения о переводе o Неадекватная помощь до перевода o Транспортные проблемы (нехватка или от- сутствие санитарного транспорта) o Противодействие семьи (культурные тради- ции или необходимость оплаты) Имеются ли проблемы при переводе пациентов из вашей больницы в учреждение более высо- кого уровня? Примеры – НЕ ЧИТАТЬ ВСЛУХ: o Отсутствие четких критериев для перевода o Задержка с принятием решения о переводе o Трудности с проведением адекватного ле- чения до перевода o Транспортные проблемы (нехватка или от- сутствие санитарного транспорта) o Противодействие семьи по различным при- чинам: культурные, необходимость платы ЧАСТЬ 3: РУКОВОДСТВА, ВЕДЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ, СОБЛЮДЕНИЕ ПРАВ ПАЦИЕНТОВ Клинические руководства/Ведение отдель- ных случаев Ответы Как Вы думаете, достаточно информационных источников и руководств, к которым Вы имеете доступ в больнице? Считаете ли Вы, что отсутствие согласованных стандартов оказания помощи является пробле- мой в вашем учреждении, отделении? Имеются ли какие алгоритмы/плакаты/памятки непосредственно рядом с местом вашей рабо- ты? Если да, где они находятся, и имеете ли Вы к ним свободный доступ? Имеются ли какие-либо руководства/протоколы в отделении, где вы работаете? Если да, где они хранятся, и имеет ли Вы к ним свободный (в том числе бесплатный) доступ? Если на месте Вашей работы руководств нет, где Вы можете получить их при необходимости? Примеры – НЕ ЧИТАТЬ ВСЛУХ: o Старшие коллеги o Библиотека o Интернет 180 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Привлекались ли Вы лично к разработке мест- ных руководств и протоколов? Если да, пожалуйста, поясните: Аудит и разборы клинических случаев Ответы Проводятся ли в Вашей больнице рабочие со- вещания/конференции для обсуждения клини- ческих случаев, результатов аудита? Если да: Проводятся ли регулярно? Как часто? Когда было последнее совещание? Вы участвовали? Как Вы думаете, такие совещания/встречи по- лезны? Можете ли Вы привести в пример какое-то прак- тическое решение, которое было вынесено в результате такого совещания и как оно повлия- ло на качество помощи? Это решение внедрено? Если да, что конкретно улучшилось? Сотрудников, допустивших ошибки при оказании клинической помощи, наказывают (например, выносят выговор)? Если да, то как? Делали ли Вы когда-нибудь предложения по улучшению качества помощи? Если да, приведите пример: Если Вы делали предложение, были ли Вы вы- слушаны? Что было сделано? Как Вы чувствуете, предоставляется ли Вам до- статочно возможности участвовать в обсужде- нии и высказывать свое мнение по следующим вопросам: o Возможные риски и проблемы o Как улучшить качество помощи Аккредитация учреждения или поддержива- ющие визиты Ответы Проводилась ли аккредитация вашего учрежде- ния или внешние поддерживающие визиты? Если да, как часто и кем они проводятся? Когда был последний случай? Информировали ли Вас заранее о его проведе- нии, в том числе о сроках? Если да, готовились ли Вы к визитам? Пожалуй- ста, укажите, в чем заключалась подготовка: После визита, были ли какие-то изменения вне- сены в практику на вашем рабочем месте? Если да, пожалуйста, кратко опишите: Что Вы думаете по поводу аккредита- 181 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ции/поддерживающих визитов? Информирование пациентов и соблюдение прав пациентов Ответы Как Вы думаете, Ваши пациентки хорошо ин- формированы о том, как правильно ухаживать за собой и ребенком? В какой период пребывания в больнице наибо- лее полезно предоставлять информацию, кон- сультировать пациенток? Как Вы думаете, обязательно ли взятие согла- сия у пациентов перед проведением манипуля- ции, вмешательства? В случае если женщина и ее родственники име- ют разные мнения по клиническим вопросам, ко- го Вы должны слушать в первую очередь? Как Вам кажется, достаточно ли Вам времени для информирования пациентов? Имеются ли в отделении какие-либо информа- ционные материалы для женщин (брошюры, ли- стовки, плакаты и т.п.)? Как Вы считаете, методы обезболивания для женщин и новорожденных, которые используют- ся в Вашей больнице, достаточно эффективны? Имеется ли какой-то приказ, другой документ, в котором прописаны права пациентов в Вашей больнице? Каковы правила соблюдения конфиденциально- сти при сборе данных о пациентах? Что Вы знаете о том, как соберется информация от пациентов, их мнение о качестве оказанной им помощи? ЧАСТЬ 4: ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ ТОЛЬКО ДЛЯ ПЕРСОНАЛА: обучение на ра- бочем месте (в учреждении) Ответы Требуется ли от Вас обязательное участие в тренингах в учреждении или с отрывом от рабо- ты (непрерывное образование)? Если да: o Как много часов обучения/кредитов Вы должны получить? И за какой период? o Это местный или национальный стандарт? Принимали ли Вы участие во всех тренингах и других обучающих мероприятий, организован- ных в учреждении в течение последнего года? Если, да: пожалуйста, уточните: o Тема и продолжительность o Тренинги проходят в Ваше рабочее время, 182 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) приходится брать неоплачиваемый отпуск или в ваше свободное время? o Кто оплачивал участие (Вы сами, учрежде- ние, внешний спонсор)? o Получали ли Вы дополнительные деньги (например, суточные)? Принимали ли Вы участие во всех тренингах и других обучающих мероприятий, организован- ных вне учреждения в течение последнего года? Если, да: пожалуйста, уточните: o Тема и продолжительность o Тренинги проходят в Ваше рабочее время, приходится брать неоплачиваемый отпуск или в ваше свободное время? o Кто оплачивал участие (Вы сами, учрежде- ние, внешний спонсор)? o Получали ли Вы дополнительные деньги (например, суточные)? Как бы Вы оценили качество семинаров, в кото- рых принимали участие за последний год? Насколько полезны и какое имеют отношение к Вашей практике те знания, которые Вы получи- ли на этих курсах? ТОЛЬКО ДЛЯ ПЕРСОНАЛА: Ротация персо- нала Ответы Проводится ли ротация персонала между под- разделениями регулярно? Если да, как часто проводится ротация? Если ротация проводится, нравится ли Вам та- кая система? По Вашему мнению, какие поло- жительные и отрицательные стороны имеются? ТОЛЬКО ДЛЯ ПЕРСОНАЛА: Карьера Ответы Имеются ли у Вас лично возможности карьерно- го роста в данном учреждении? Если да: пожа- луйста, поясните: Что Вы думаете по этому поводу? ТОЛЬКО ДЛЯ ПЕРСОНАЛА: Командная рабо- та и взаимопомощь Ответы Ощущаете ли Вы поддержку коллег? Если да: как Вы поддерживаете друг друга? Чувствуете ли Вы поддержку Вашего руководи- теля/руководителей? Если да: как они оказыва- ют поддержу Вам? Чувствуете ли Вы поддержку Ваших коллег – членов общественных профессиональных орга- низаций? Если да: как они оказывают поддерж- 183 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ку? Наблюдали ли ВЫ когда-нибудь межличностные конфликты между коллегами? Какие шаги предпринимаются для разрешения этих конфликтов? Есть ли в учреждении официально назначенный специалист (не являющийся Вашим руководи- телем) с которым Вы могли бы обсудить любые вопросы, включающие следующие: o Ваши потребности в профессиональном развитии o Конфликты и проблемы на работе o Профессиональные/\этические проблемы, возникающие во время оказания помощи или при разборе клинических случаев Если да: как часто Вы встречаетесь с таким че- ловеком? Общая удовлетворенность работой: Ответы ТОЛЬКО ДЛЯ ПЕРСОНАЛА: Вы хотели бы про- должить работу в данном учреждении, или, воз- можно, хотели бы сменить место работы? По- чему? ТОЛЬКО ДЛЯ СТУДЕНТОВ: После окончания учебного заведения Вы бы хотели работать в данном учреждении? Или где-то еще? Почему? Есть ли что-то еще, что могло бы улучшить мнение о данной больнице? Если да: Пожалуйста, поясните: Какие комментарии Вы бы хотели добавить? 184 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ВЫВОДЫ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОПРОСА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ОСНОВНЫЕ СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. ОСНОВНЫЕ СЛАБЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. КОММЕНТАРИИ: 1. 2. 3. 4. 5. 185 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ПРИЛОЖЕНИЕ B: Опрос пациенток (беременных и женщин после родов) Проведение опроса пациентов является неотъемлемой частью процесса оценки, а ин- тервьюеры – частью команды. Перед визитами в учреждения интервьюеры должны пройти адекватную подготовку для знакомства с инструментом, а также обучение мето- дикам эффективного интервьюирования, чтобы, используя эти знания на практике, быст- рее завоевывать доверие собеседника и получать достоверную информацию «из первых рук» - чрезвычайно важную для объективизации оценки. Необходимо заранее проинформировать руководителей больницы о принципах проведе- нии интервью, в том числе о том, что интервьюеры будут сами отбирать пациентов, без- условно, после получения их согласия (чтобы избежать предвзятости мнений и «цензу- ры» потенциально критических оценок). Попросите руководителей учреждения опреде- лить подходящее место для проведения опросов. Во время работы интервьюеров остальные члены команды экспертов должны оказывать им поддержку и помощь. Подготовка к опросу Изучите формы для опроса: Пожалуйста, внимательно прочитайте все формы для ин- тервью. Если что-то сталось непонятным, обратитесь за помощью к опытным экспертам. Вы можете попрактиковаться в проведении опроса в паре с кем-нибудь из членов коман- ды. Обратите внимание, что некоторые разделы опросника применимы для определен- ной категории пациенток (для беременных, или родильниц). Тем не менее, в процессе разговора Вы можете самостоятельно решить о целесообразности (применимости) во- проса в конкретной ситуации. Определение места для интервью: Важно, чтобы во время проведения интервью ни- кто из сотрудников не мог слышать, что говорит пациентка, так как это может повлиять на откровенность ответов. Если это возможно, следует проводить интервью «Один-на- Один», чтобы другие пациентки или родственники не слышали ее ответов. Женщина должна чувствовать себя максимально комфортно и спокойно, чтобы могла полностью сосредоточиться на Ваших вопросах. В случае если пациентка ограничена в передвиже- нии (например, у нее постельный режим) сделайте все возможное чтобы обеспечить конфиденциальность, выберете такой момент, когда возможность нарушений данного условия будет минимальной. Возможно, лучшим местом для проведения опроса будет отдельный кабинет (или пала- та), где вы сможете поговорить без посторонних (конечно же, мать может взять своего ребенка). Предупредите персонал о том, где Вы планируете проводить опрос, чтобы они знали, где искать пациентку в случае необходимости. Обратитесь к сотрудникам в слу- чае, если Вы испытываете трудности в поиске подходящего места для интервью Выбор интервьюируемого: Вам необходимо провести опрос пациенток из нескольких групп: беременных, поступивших в дородовое отделение или на роды, а также у женщин в послеродовом периоде. Попытайтесь проинтервьюировать пациенток в различных си- туациях, чтобы услышать как можно больше точек зрения, например: Беременные, которые находятся в дородовом отделении или в начале родов. В этом случае следует пропустить раздел 3 и сразу же перейти к разделу 4. Женщины после родов:  У которых были вагинальные роды и здоровый ребенок  Матери после КС  Женщины, ребенок у которых родился преждевременно, или нездоров, или ока- зался в неонатальном отделении по каким-либо причинам. Опрашивая таких па- циенток, Вы можете получить очень полезную информацию, но необходимо со- 186 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) блюдать тактичность, задавая вопросы о здоровье ребенка и о той поддержке и помощи, которую она получает от медицинских работников  Пациентки, родившие примерно 3 месяца назад. Так как восприятие опыта рожде- ния по прошествии некоторого времени может значительно отличаться Подготовьте необходимое кол-во форм интервью. Проведение интервью Как начать интервью: Так как основная цель опроса - получение честного, непредвзя- того мнения, необходимо быть уверенным, что интервьюируемый точно понимает цели опроса, доверяет эксперту, знает и надеется, что интервью будет полностью конфиден- циальным. Перед началом опроса еще раз объясните пациентке: - Целью является получение ее личного мнения об опыте пребывания в больнице, а также о том, как медицинская помощь может быть улучшена - Она абсолютно свободна в принятии решения об участии в интервью - Опрос будет проведен в конфиденциальной обстановке, так чтобы другие не мог- ли слышать ее ответы, в удобное для нее время - Не существует понятия «правильный» ответ, она имеют право отказаться отве- чать на любой из вопросов - Она может остановить интервью в любое время, или, если она просто нуждается в отдыхе, опрос может быть продолжен в любое время - Ее мнение, высказывания могут быть использованы во время встречи с персона- лом или в отчете, но ее имя не будет упомянуто ни в одном устном сообщении или письменном документе. Проведение интервью: форма для опроса будет вашим помощником во время разго- вора с пациенткой. Не стоит показывать опросник собеседнику для исключения влияния содержания на его ответы. Задавайте вопросы по одному. Используйте собственные по- яснения по вопросу только в том случае, если собеседнику что-то не понятно в формули- ровке. Запишите ответы в правой части таблицы. Убедитесь что обстановка по-прежнему дру- желюбная, Вы поддерживаете оптимизм и непредвзятое отношение. Не настаивайте на ответе, если чувствуете, что ваш собеседник по каким-то причинам не хочет на него от- вечать. Сделайте пометку для себя и продолжите интервью. Часто интервьюируемый от- вечает односложно: «Да» или «Нет», старайтесь записывать ответ собственными слова- ми собеседника, в том виде, каком они прозвучали, не пытайтесь обобщить высказанную точку зрения. Запись фактических слов часто помогает лучше понять, что же именно хо- чет сказать интервьюируемый. Поставьте комментарии в кавычки. Например: “я хотела, чтобы мама осталась в родильном зале и держала меня за руку, но аку- шерка сказала ей выйти на улицу, и мне было очень страшно” Если необходимо, используйте для комментариев дополнительный лист. Окончание интервью: Если пациентка выскажет пожелание ознакомиться с ответами – зачитайте их, при этом она имеет право внести поправки. Женщины быстро утомляются в этот период, поэтому поблагодарите ее за время, которое она вам уделила. Пожалуйста, не оставляйте формы в местах, где их могут прочитать люди, не входящие в состав команды экспертов. После каждого интервью, прочитайте его еще раз и убедитесь, что вы подчеркнули или выделили другим способом, особенно важные мысли респондента, которые будет иметь значение при обсуждении результатов оценки и во время встречи по ее итогам. Вы также можете использовать таблицу с основными слабыми и сильными сторонами системы и выводами, которая расположена в конце раздела инструмента с формами интервью. 187 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Опрос пациентов Страна: Регион: Город: Код учреждения: Интервью №__________ ЧАСТЬ 1: ПЕРСОНАЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ И ДОСТУПНОСТЬ ПОМОЩИ Информация о пациентке/акушерский анамнез Ответы Сколько Вам лет? Кто Вы по профессии? Это Ваш первый ребенок? Если нет, как много детей у Вас в семье? Другие дети также родились в этой боль- нице? Если нет, где они родились? Были ли у Вас роды путем Кесарева сече- ния? Подготовка к родам, знания об ослож- нениях, доступность помощи Ответы Вы посещали медицинского работника во время беременности? Если да, сколько было визитов? Где ВЫ наблюдались во время беремен- ности? Были ли у Вас какие-то осложнения во время беременности? Если да, пожалуйста, уточните какие: Во время визитов давали ли Вам какие-то советы о подготовке к родам? Если да, какие советы Вам давали? Платили ли Вы за что-либо во время визи- тов? Если да, была ли плата непосильной для вашей семьи? Рекомендовал ли Вам медицинский ра- ботник рожать в этой больнице? Если да, кто конкретно говорил и когда? Если нет, почему Вы выбрали данную больницу? Вас перевезли в эту больницу из другой? Если да, расскажите о своем опыте Вы живете далеко от больницы? Как Вы добирались до нее? 188 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Должны ли Вы были получить разрешение на посещение медработника во время бе- ременности от своего мужа или другого члена семьи? Если да, в каких случаях и было ли это проблемой? Должны ли Вы были просить/занимать деньги на поездку до больницы? Как вы оцениваете, легко, или трудно Вам добираться до этой больницы? ЧАСТЬ 2: ПОМОЩЬ ВО ВРЕМЯ РОДОВ Поступление Ответы Назовите, пожалуйста, причину, по кото- рой Вы обратились в больницу и были гос- питализированы? Пожалуйста, коротко поясните: После того как Вы добрались до больницы как долго Вы ожидали первого осмотра медицинским работником? Было ли Вашей подруге или члену семьи позволено остаться в том же помещении, где проводился первичный осмотр? Объясняли ли медицинские работники то, что они делали? Понимали ли Вы то, что он делали? Объясняли ли медицинские работники, что они собираются делать дальше? Чувствовали ли Вы себя комфортно во время приема в больницу? Если нет, что нужно было бы сделать лучше? Помощь во время родов Ответы Были ли у вас какие-то медицинские про- блемы во время родов? Если да, коротко опишите: Разрешалось ли Вам пить во время схва- ток? Разрешалось ли Вам есть в течение ро- дов? Разрешалось ли Вам свободно передви- гаться во время родов? Находился ли медицинский работник большую часть времени с Вами в родовой палате? В каждой смене медицинских работников был кто-то один, кто ухаживал за Вами, 189 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) или таких было несколько? Разрешалось ли Вашей подруге или члену семьи оставаться Вами в родовой палате в течение всех родов? Была ли еще одна (или несколько) роже- ниц в одной с вами родовой? Чувствовали ли Вы себя достаточно ком- фортно в родовой палате? Если да, пожалуйста, поясните: Поддержка персонала Ответы На протяжении родов медицинские работники оказывали Вам поддержку любым из перечисленных ниже способом: Находились с Вами так долго как возмож- но Да [ ] Нет [ ] Обеспечивали приватность обстановки Да [ ] Нет [ ] Объясняли течение родов Да [ ] Нет [ ] Поощряли, хвалили, успокаивали Вас Да [ ] Нет [ ] Предлагали и помогали принять удобную позу Да [ ] Нет [ ] Предлагали и помогали гулять Да [ ] Нет [ ] Оказывали помощь Вашему помощнику Да [ ] Нет [ ] Предлагали и поощряли питье во время схваток Да [ ] Нет [ ] Предлагали и поощряли прием легкой пи- щи Да [ ] Нет [ ] Обеспечивали чистоту и сухость Да [ ] Нет [ ] Прикладывали теплые или холодные ком- прессы Да [ ] Нет [ ] Помогали принимать душ или ванну Да [ ] Нет [ ] Предлагали и использовали специальные техники расслабления и дыхания Да [ ] Нет [ ] Предлагали и проводили массаж Да [ ] Нет [ ] Предлагали послушать музыку Да [ ] Нет [ ] Предлагали и использовали приемы кон- центрации внимания Да [ ] Нет [ ] 190 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) В целом, довольны ли Вы той поддержкой, которую оказали медицинские работники во время ролов Обезболивание Ответы Были ли какие-то процеду- ры/вмешательства, ситуации болезненны- ми для Вас? Если да, пожалуйста, опишите: Вам предлагалось обезболивание? Если да, то, что конкретно предлагалось? o Эпидуральная анальгезия o Вдыхание закиси азота o Теплая ванна o Другие, поясните: Использовали ли Вы какие-либо другие методы обезболивания? Если да, пожалуйста, укажите какие Были ли какие-то процеду- ры/вмешательства, ситуации болезненны- ми для Вашего ребенка? Если да, пожалуйста, опишите их, а также укажите то, что было сделано для обезбо- ливания ЧАСТЬ 3: ПОМОЩЬ ВО ВРЕМЯ РОЖДЕНИЯ РЕБЕНКА И В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕ- РИОДЕ (исключите для еще не родивших женщин) Помощь во время рождения ребенка Ответы Были ли какие-то медицинские проблемы во время рождения ребенка? Если да, по- жалуйста, поясните коротко: Каким способом родился ребенок – через естественные родовые пути (вагинально), путем кесарева сечения, были ли наложе- ны щипцы или вакуум? Если были вагинальные роды: o Вам предложили тужиться тогда когда Вы сами этого захотели? o Что Вам объясняли о том как надо ту- житься? o Во время потуг Вас просили лежать? o Был ли Вам предоставлена возмож- ность выбора позиции, в которой бы Вы хотели родить ребенка? o В какой позиции Вы его родили? Объяснял ли медработник, что с Вами происходит во время рождения ребенка? Если да, были ли Вам понятны эти объяс- нения? 191 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Вы рожали одна в палате или были еще роженицы кроме Вас? Если да, что Вы думаете об этом? Находились ли Ваша подруга или род- ственник во время рождения ребенка вме- сте с Вами? Если у Вас был составленный во время беременности план родов, принимался ли он во внимание? В целом, вы чувствовали себя комфортно, ощущали ли поддержку во время рожде- ния ребенка? Пожалуйста, поясните: Помощь новорожденным Ответы Здоров ли Ваш ребенок? пожалуйста, поясните: Был ли Ваш ребенок помещен на Ваш жи- вот или грудь сразу же после рождения? Ребенка сразу после родов забрали? Если да: o Куда и почему? o Через какое время ребенка принесли обратно? Находился ли ребенок вместе с Вами в одной палате? Если нет, где находился ребенок? Поощряли ли сотрудники контакт-К-коже с ребенком? Ваш ребенок родился рано (недоношен- ным) или маловесным? Если да, предлагалась ли Вам использо- вать методику «Кенгуру»? Оказывал ли медперсонал Вам помощь в купании ребенка и смене подгузников? Могли ли Вы получать информацию о ва- шем ребенке в любое время или только в определенные часы? Вскармливание новорожденного Ответы Как Вы кормите Вашего ребенка (исключи- тельно грудное молоко, молочные смеси, другой способ)? Если Вы не кормите ребенка грудью, не могли бы Вы сказать почему? Если грудное вскармливание: первый раз приложили ребенка к груди в родовой па- лате? Если грудное вскармливание: Были ли у 192 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Вас какие-либо проблемы с кормлением грудью? Если да, какие проблемы, пожалуйста, уточните: Если грудное вскармливание: если про- блемы с грудным вскармливанием были, давали ли Вам медицинские работники практические советы о том, как их решить? Если грудное вскармливание: Если Ваш ребенок находится отдельно от Вас, раз- решено ли Вам кормить его грудью непо- средственно в том отделении, где он находится? Если грудное вскармливание: Если Ваш ребенок слишком слаб, чтобы вскармли- ваться грудью, показывал ли Вам меди- цинский персонал как правильно сцежи- вать молоко из груди? В целом, Вы ощущали достаточно помощь и поддержку в вопросах вскармливания? Пожалуйста, поясните: Помощь больным детям Ответы У Вашего ребенка есть какие-либо про- блемы со здоровьем? Если да, как его лечили? Знаете ли ВЫ, какие лекарства ему вводи- ли и процедуры проводили? Имеете ли Вы информацию, что собира- ются делать с ребенком: выписывать до- мой или переводить в другое медицинское учреждение? Вы удовлетворены той помощью, которая оказывается Вашему ребенку? Помощь в послеродовом периоде и планирование семьи (контрацепция) Ответы Были ли у Вас какие-либо медицинские проблемы в послеродовом периоде? Если да, пожалуйста, поясните: Вы удовлетворены тем, какую помощь оказали для обезболивания после родов? Для пациенток после Кесарева сечения: удовлетворены ли Вы той помощью, кото- рую получили в грудном вскармливании, подмывании ребенка и смене подгузников? Вы использовали контрацептивы до этой беременности? Если да, чем Вы пользовались? Какой ме- тод/методы? 193 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Хотели бы использовать контрацепцию в дальнейшем, чтобы не забеременеть сно- ва слишком быстро после родов? Обсуждали ли Вы с медицинскими работ- никами вопросы контрацепции в течение данной госпитализации? Если да, Вы удовлетворены теми совета- ми, которые получили? ЧАСТЬ 4: УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ МАТЕРИ И УВАЖЕНИЕ ЕЕ ПРАВ Преемственность, доступность помощи. Уважение и соблюдение прав Ответы ВЫ уже знаете, кто из медицинских работ- ников будет наблюдать за Вами в после- родовом периоде? Если да, когда и где Вы уже встречались? Представляется ли медицинские работни- ки при встрече с Вами? Находились ли в родовой палате посто- ронние Вам люди (например, студенты)? Если да, спрашивали они у Вас разреше- ния присутствовать? Спрашивал ли у Вас медицинский работ- ник согласия перед проведением какой- либо клинической процедуры, например влагалищного исследования? Проводились ли какие-либо вмешатель- ства без Вашего согласия? Если да, пожалуйста, поясните, какие: Имели ли Вы возможность задавать лю- бые вопросы медперсоналу о Вашем со- стоянии или состоянии здоровья Вашего ребенка? Если да: o Понятны ли были Вам ответы меди- цинских работников? o Как бы Вы охарактеризовали их отно- шение к Вам? Были ли ситуации, когда медицинские ра- ботники давали разные советы или предо- ставлял разную информацию по одному и тому же вопросу? Обсуждали ли Вы изменения в плане ле- чения с персоналом? Имели ли Вы возможность просить озна- комиться с медицинскими документами, касающимися помощи, которая оказывает- ся Вам или Вашему ребенку? Если да, позволяли ли Вам читать меди- цинскую документацию? 194 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Вы знаете процедуру обращения с жало- бой, если Вам кажется, что с Вами обра- щаются без должного уважения и внима- ния? Условия пребывания Ответы Позволялось ли кому-то посещать Вас? Все туалеты и душевые, ванные в рабочем состоянии, чистые? Если предусмотрено кормление пациен- тов, было ли питание качественным и до- статочным по объему? Должны ли Вы были платить за что-либо во время пребывания в больнице? Должны ли Вы за что-то заплатить перед выпиской? Если да, то, пожалуйста, поясните, как много вы уже заплатили (или заплатите) и за что: Это дорого для Вас рожать ребенка в этой больнице? Вам пришлось занять деньги? ТОЛЬКО для женщин после родов: про- должительность пребывания в больнице короче/длиннее, чем бы Вам хотелось? Если да, почему? В целом, Вы чувствуете, что помощь мед- персонала, оказанная Вам лично, была достаточной? ТОЛЬКО для женщин после родов: В це- лом, вы чувствуете, что помощь медпер- сонала, оказанная Вам в уходе за ребен- ком была достаточной? В целом, чувствовали ли Вы, что персо- нал относится к Вам с уважением? Уважа- ли ли медицинские работники Ваши соб- ственные, культурные, религиозные чув- ства? Пожалуйста, поясните: В целом, Вы удовлетворены качеством обезболивания, если это было необходи- мо? Предложенным выбором методов обезболивания и имели ли Вы возмож- ность выбора? Пожалуйста, поясните: Есть ли у Вас предложение по улучшению качества помощи женщинам и их детям в данной больнице? 195 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ВЫВОДЫ ПО ОПРОСУ ПАЦИЕНТОК НАИБОЛЕЕЕ СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. НАИБОЛЕЕ СЛАБЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. КОММЕНТАРИИ: 1. 2. 3. 4. 5. 196 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ЧАСТЬ 5 ПОДВЕДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ОЦЕНКИ. РАЗРАБОТКА ПЛАНА ДЕЙСТВИЙ 197 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Согласование результатов оценки и разработка плана действий ШАБЛОН 1. Обобщение результатов в группах специалистов Каждая группа экспертов может использовать настающую матрицу для обсуждения об- щих результатов оценки, баллов, подготовки к общему обсуждению в экспертной группе и встрече с персоналом. Акушерки НАИБОЛЕЕЕ СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. НАИБОЛЕЕ СЛАБЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. КОММЕНТАРИИ: 1. 2. 3. 4. 5. Акушеры-гинекологи НАИБОЛЕЕЕ СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. НАИБОЛЕЕ СЛАБЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 198 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 3. 4. 5. КОММЕНТАРИИ: 1. 2. 3. 4. 5. Неонатологи НАИБОЛЕЕ СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. НАИБОЛЕЕ СЛАБЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. КОММЕНТАРИИ: 1. 2. 3. 4. 5. Мнение клиентов НАИБОЛЕЕ СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 199 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) 5. НАИБОЛЕЕ СЛАБЫЕ СТОРОНЫ: 1. 2. 3. 4. 5. КОММЕНТАРИИ: 1. 2. 3. 4. 5. 200 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ШАБЛОН 2. Общая оценка Используйте данный шаблон во время заключительного совещания экспертной группы. Определите приоритетные области оказания помощи, которые требуют улучшения в первую очередь. Основываясь на шаблонах 1 и 2, обсудите в группе, какие темы для обсуждения во вре- мя заключительной конференции будут основными. Система поддержки больницы Оценка: Акушерство Оценка: Неонатоло- гия 1.1 Инфраструктура, персонал, основные системы обес- печения 1.2 Статистика, информационная система, медицинская документация 1.3 Обеспечение лекарствами, доступность медикамен- тов 1.4 Оборудование 1.5 Расходные материалы 1.6 Лабораторная служба 1.7 Инфраструктура учреждения Медицинская помощь при отдельных состояниях 2. Нормальные роды 3. Кесарево сечение 4. Акушерские осложнения и экстренная помощь 5. Базовая помощь новорожденным 6. Помощь больным новорожденным 7. Специализированная неонатальная помощь 8. Мониторинг и последующее наблюдение Организация помощи 9. Профилактика инфекций 10. Руководства и аудит 11. Доступность стационарной помощи и непрерывность помощи 12. Права матери и новорожденного 201 Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ШАБЛОН 3. План действий в учреждении Обсудите результаты оценки с руководителями учреждения, поясните те положения, которые будут непонятны, приведите реальные примеры для лучшего понимания. Обсудите их восприятие и мнения по результатам оценки, и меры, которые могли бы быть приняты для улучшения качества оказываемой помощи. Обсудите важность и целесообразность каждого действия. Оформите план с помощью следующей матрицы. ПРИОРИТЕТНЫЕ ПРОБЛЕМЫ НЕОБХОДИМЫЕ ДЕЙСТВИЯ (ВКЛЮЧАЯ ПРЕОДОЛЕНИЕ ПРЕПЯТСТВИЙ) ОТВЕТСТВЕННЫЙ СОТРУДНИК И СРОКИ ВЫПОЛНЕНИЯ Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014) ШАБЛОН 4. План действий. Национальный уровень При обсуждении результатов оценки на национальном/центральном уровне, обсудите необходимые действия для повышения качества помощи. Следующая матрица может быть полезной для разработки плана действий. ФУНКЦИИ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИОРИТЕТНЫЕ ПРОБЛЕМЫ НЕОБХОДИМЫЕ ДЕЙСТВИЯ (ВКЛЮЧАЯ ПРЕОДОЛЕНИЕ ПРЕПЯТ- СТВИЙ) ОТВЕСТВЕННЫЙ И СРОКИ ВЫПОЛНЕНИЯ 1. Руководство и стра- тегическое управ- ление 2. Предоставление услуг 3. Инфраструктура, ма- териальные ресурсы 4. Человеческие ре- сурсы 4. Финансы 5. Система информа- ции Инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помощи женщинам и новорожденным Вторая редакция (2014)