Nota de orientación técnica de la OMS: fomentar la inclusión de la salud reproductiva, materna, del recién nacido y del niño (SRMRN) en las notas conceptuales para el Fondo Mundial

Nota de orientación técnica de la OMS Fomentar la inclusión de la salud reproductiva, materna, del recién nacido y del niño (SRMRN) en las notas conceptuales para el Fondo Mundial

WHO/RHR/14.25 © Organización Mundial de la Salud Se reservan todos los derechos. Las publicaciones de la Organización Mundial de la Salud están disponibles en el sitio web de la OMS (www.who.int) o pueden adquirirse en Ediciones de la OMS, Organización Mundial de la Salud, 20 Avenue Appia, 1211 Ginebra, Suiza (tel: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; correo electrónico: bookorders@who.int). Las solicitudes de autorización para reproducir o traducir las publicaciones de la OMS – ya sea para la venta o para la distribución sin fines comerciales – deben dirigirse a Ediciones de la OMS por conducto del sitio web de la OMS (www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html). La Organización Mundial de la Salud ha adoptado todas las precauciones razonables para verificar la información que figura en la presente publicación, no obstante lo cual, el material publicado se distribuye sin garantía de ningún tipo, ni explícita ni implícita. El lector es responsable de la interpretación y el uso de ese material, y en ningún caso la Organización Mundial de la Salud puede ser considerada responsable de daño alguno causado por su utilización.

Sobre el presente documento La presente nota de orientación técnica de la OMS sobre la SRMRN contiene orientación técnica y programática destinada a los equipos en los países y a las partes interesadas que elaboran notas conceptuales para el Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria. Se proporciona, en particular, información de apoyo a la inclusión de la salud reproductiva, materna, del recién nacido y del niño (SRMRN) en propuestas sobre intervenciones transversales de fortalecimiento de los sistemas de salud (FSS) y sobre enfermedades específicas. El objetivo es prestar asistencia a los países para acelerar los progresos hacia la consecución de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) relacionados con la salud, así como en la fase posterior, para potenciar al máximo las sinergias con la SRMRN y establecer vínculos entre las intervenciones normativas y programáticas a fin de lograr un mayor impacto en los resultados a escala nacional en la salud de las mujeres, los niños y las personas afectadas por el VIH, la tuberculosis, la malaria y otras importantes enfermedades transmisibles. La primera Nota de orientación técnica de la OMS sobre SRMRN se publicó en julio de 2011. En marzo de 2014 fue actualizada para abarcar nuevas políticas y directrices, así como listas actualizadas de recursos proporcionados por asociados principales en relación con aspectos específicos de la SRMRN, el FSS, el VIH, la tuberculosis y la malaria. También se facilita la información técnica básica que necesitan otras organizaciones para preparar documentos de orientación práctica sobre estos temas.

Índice Agradecimientos..................................................................................................................... 1 Abreviaturas y siglas............................................................................................................... 2 1. Introducción.................................................................................................................... 3 2. Panorama general: las mujeres y los niños afectados por el VIH, la tuberculosis y la malaria en el contexto de los sistemas de salud y los derechos humanos............................................................................................... 9 2.1 VIH................................................................................................................................................ 9 2.2 Tuberculosis............................................................................................................................10 2.3 Malaria.......................................................................................................................................11 2.4 Sistemas de salud..................................................................................................................12 2.5 Los derechos humanos y los determinantes de la salud que afectan a las mujeres y los niños............................................................................12 3. Valor añadido de las intervenciones integradas sobre SRMRN, enfermedades específicas y fortalecimiento de los sistemas de salud (FSS) en las propuestas de financiación por el Fondo Mundial.......................... 17 3.1 Realización de un análisis de situación y un análisis de deficiencias.................17 3.2 Selección de intervenciones apropiadas para su inclusión en las notas conceptuales..............................................................................................................18 4. Elaboración de contenido sobre SRMRN en las propuestas de financiación de intervenciones de lucha contra el VIH, la tuberculosis y la malaria............. 20 4.1 Integración de la lucha contra el VIH y la SRMRN......................................................20 4.2 Integración de la lucha antituberculosa y la SRMRN................................................30 4.3 Integración de la lucha antimalárica y la SRMRN......................................................34 5. Elaboración de contenidos sobre SRMRN en las inversiones para financiar el fortalecimiento de los sistemas de salud (FSS)........................ 39 5.1 Justificación.............................................................................................................................39 5.2 Un nuevo enfoque de la financiación del FSS ...........................................................39 5.3 Definición de las intervenciones sobre SRMRN en las notas conceptuales relativas al FSS............................................................................................40 5.4 Vigilancia y evaluación de las intervenciones sobre FSS y sobre SRMRN ........43 6. Recursos adicionales para la elaboración de notas conceptuales y la ejecución de los programas............................................................................... 45

Anexo 1. Lista ilustrativa de intervenciones sobre SRMRN vinculadas con programas de lucha contra el VIH, la tuberculosis y la malaria, con indicaciones relativas al análisis de deficiencias, los posibles beneficios y el aprovechamiento de los fondos.................................................... 46

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Agradecimientos La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha sido el organismo principal encargado de elaborar la presente nota de orientación técnica actualizada sobre la SRMRN. La Dra. Viviana Mangiaterra puso en marcha y coordinó esta labor en nombre del Grupo Orgánico de Salud de la Familia, la Mujer y el Niño (FWC), con el apoyo de la Dra. Erin Ferenchick. Se contó con la valiosa contribución de colegas de numerosos departamentos y programas de la OMS, a saber, el Departamento de Gobernanza y Financiación de los Sistemas de Salud, el Departamento de VIH/sida, el Departamento de Salud de la Madre, el Recién Nacido, el Niño y el Adolescente, el Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas, el Programa Especial PNUD/UNFPA/UNICEF/OMS/Banco Mundial de Investigaciones, Desarrollo y Formación de Investigadores sobre Reproducción Humana, el Programa Mundial sobre Malaria y el Programa Mundial contra la Tuberculosis. También agradecemos las valiosas contribuciones técnicas de expertos de muchos otros organismos y programas que participaron en el examen del presente documento. Deseamos extender nuestro agradecimiento al Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria, a Jhpiego, al Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/Sida (ONUSIDA), la Maternal Health Task Force (MHTF), la Alianza para la Salud de la Madre, el Recién Nacido y el Niño (PMNCH), la Alianza para Hacer Retroceder el Paludismo (RBM), la Alianza Alto a la Tuberculosis, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) y el Programa Integrado de Salud de la Madre y el Niño de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID). Por último, queremos agradecer a la Sra. Jane Patten, de la empresa Green Ink, por su examen minucioso y excelente edición de este documento.

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Abreviaturas y siglas APN ARV DOT FSS IATT ITS MTI ODM OMS ONUSIDA PAI PDR PI PMNCH RBM SRMRN SRO TAR TCA TMI UNFPA UNICEF atención prenatal antirretroviral (fármaco) tratamiento bajo observación directa fortalecimiento de los sistemas de salud Equipo de Tareas Interinstitucional sobre la Prevención y el Tratamiento de la Infección por el VIH en Mujeres Embarazadas, Madres e Hijos infección de transmisión sexual mosquiteros tratados con insecticida objetivo de desarrollo del Milenio Organización Mundial de la Salud Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/Sida Programa Ampliado de Inmunización prueba de diagnóstico rápido profilaxis intermitente Alianza para la Salud de la Madre, el Recién Nacido y el Niño Hacer retroceder el paludismo salud reproductiva, materna, del recién nacido y del niño solución (o sal) de rehidratación oral tratamiento antirretroviral tratamiento combinado basado en la artemisinina transmisión maternoinfantil Fondo de Población de las Naciones Unidas Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia

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1. Introducción La Organización Mundial de la Salud (OMS) es el organismo principal de orientación normativa en el sector de la salud y, en colaboración con asociados clave, trabaja para asegurar que esa orientación apoye la elaboración de políticas y programas nacionales técnicamente sólidos y firmemente basados en pruebas científicas y en los principios de los derechos humanos. La Nota de orientación técnica de la OMS sobre la SRMRN se publicó en julio de 2011 y posteriormente se ha actualizado. El objetivo de esta nueva versión es prestar asistencia a los países sobre la utilización de las donaciones del Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria (el Fondo Mundial) para mejorar los resultados sanitarios en favor de un mayor número de mujeres y de niños. En el presente documento la OMS facilita el acceso de los equipos en los países y de otras partes interesadas a información técnica clave y orientación normativa sobre salud reproductiva, materna, del recién nacido y del niño (SRMRN). Esta información se refiere a intervenciones prioritarias de eficacia demostrada relativas tanto a la lucha contra el VIH, la tuberculosis y la malaria como al fortalecimiento de los sistemas de salud (FSS) y se centra en su integración en la programación de la SRMRN, y viceversa, teniendo presente el contexto y las necesidades de cada país. La orientación que se ofrece en el presente documento abarca la amplia variedad de intervenciones sobre SRMRN; los países y los organismos asociados podrán utilizarla para apoyar la selección de sus prioridades en su contexto específico.1 Esta nota de orientación actualizada aparece en un momento oportuno. Si bien se han hecho muchos progresos en la lucha contra enfermedades infecciosas como el VIH, la tuberculosis y la malaria, la carga de estas enfermedades y las defunciones conexas siguen siendo considerables y afectan desproporcionadamente a las mujeres y los niños. La mayoría de la carga que soportan las mujeres, las adolescentes, los recién nacidos y los niños recae en las personas más pobres y más vulnerables, sobre todo en el África subsahariana y en Asia meridional. La relativa falta de progresos recientes en la reducción de la mortalidad materna e infantil obedece a causas complejas que varían según los países, pero suelen incidir los siguientes factores:

• Las políticas, los programas y las intervenciones sobre las mujeres, los recién nacidos y los niños se suelen elaborar y ejecutar por separado.

• Las políticas, los programas y las intervenciones sobre las mujeres, los recién nacidos y los niños no incorporan un enfoque basado en los derechos humanos.

• El concepto de proceso asistencial continuo no se comprende bien y todavía no se reconoce su importancia en el proceso de planificación de las actividades de SRMRN.

• Los asociados y las instancias decisorias se centran en las intervenciones que han de realizarse y no en los elementos comunes sociales y relacionados con los sistemas de salud que podrían favorecer (o dificultar) la eficacia y la eficiencia de las respuestas e intervenciones.

• Las acciones de los donantes mundiales destinadas a apoyar a los organismos nacionales suelen estar fragmentadas porque cada donante trabaja con diferentes asociados nacionales 1 El uso de la sigla “SRMRN” en el presente documento es coherente con la terminología aceptada actualmente para referirse al proceso asistencial continuo de salud reproductiva, materna, del recién nacido y del niño. Este proceso integra la prestación de servicios a madres y niños desde antes del embarazo hasta el parto, el período neonatal y la infancia (véase: la nota descriptiva de la Alianza para la Salud de la Madre, el Recién Nacido y el Niño disponible en el sitio http://www.who.int/pmnch/about/continuum_of_care/en/). También cabe señalar que la orientación específica sobre salud reproductiva abarca también múltiples aspectos de la salud y los derechos sexuales y reproductivos, con inclusión de la planificación familiar, la salud materna, las infecciones de transmisión sexual, otras infecciones del aparato reproductor y la violencia de género.

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para apoyar su labor relacionada con la SRMRN. Este sistema de financiación separada sigue impulsando la programación vertical. Estos programas suelen utilizar infraestructuras independientes de prestación de servicios, a veces incluso en una misma ubicación geográfica, sin participación alguna de la contraparte nacional. Esta falta de colaboración y coordinación tiende a reducir la eficiencia de los sistemas de salud.

• La falta de integración de las intervenciones de lucha contra el VIH, la tuberculosis y la malaria en los programas de SRMRN determina una reducción de la eficiencia.

• Las iniciativas recientes de grandes entidades de financiación para apoyar el fortalecimiento de los sistemas de salud todavía se centran en programas y resultados relacionados con enfermedades específicas. Con miras a subsanar estas deficiencias, muchas organizaciones asignan actualmente mayor prioridad a las intervenciones integradas de alta calidad destinadas a las mujeres y los niños y establecen grupos de trabajo interinstitucionales centrados en la SRMRN, tales como la Comisión de las Naciones Unidas sobre Productos esenciales de Supervivencia para Mujeres y Niños, la alianza H4+, el Grupo de Examen de Expertos independientes establecido por la Comisión sobre la Información y la Rendición de Cuentas para la Salud de la Mujer y el Niño, el Grupo de Tareas Interinstitucional (IATT) para la prevención de la infección por VIH en embarazadas y de su transmisión maternoinfantil, el Ending Preventable Maternal Mortality Working Group y el más reciente comité permanente sobre SRMRN. Al mismo tiempo, existen iniciativas centradas en la reducción del impacto de importantes enfermedades infecciosas, tales como la infección por VIH, la tuberculosis y la malaria, en su relación con la salud sexual y reproductiva, y cuyo objetivo es mejorar los resultados en favor de las mujeres y los niños. En el diagrama que figura a continuación se resume la Estrategia Mundial para la Salud de la Mujer y el Niño, como ejemplo de actual iniciativa mundial en materia de SRMRN.

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En este contexto, el Fondo Mundial también se ha propuesto aumentar al máximo el impacto de sus inversiones en favor de las mujeres y los niños. La adopción del nuevo marco estratégico 2012-2016 ha sido un estímulo para mejorar el modelo de actuación del Fondo Mundial promoviendo un diseño más estratégico de las inversiones a fin de aumentar el impacto en la lucha contra el VIH, la tuberculosis y la malaria y apoyar la realización tanto de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) más amplios como de la agenda para el desarrollo después de 2015. Es una oportunidad para mejorar el impacto general y la sostenibilidad de las contribuciones del Fondo Mundial a programas sobre enfermedades específicas financiando intervenciones integradas de alta calidad que mejoren los resultados en la esfera de la SRMRN. El Fondo Mundial ha elaborado una variedad de documentos de orientación centrados en la inclusión de la SRMRN en las propuestas de financiación, donde se figuran enlaces con otros documentos de orientación.2 Los países deben aprovechar el impulso colectivo y las oportunidades de financiación actuales creadas por estas iniciativas para reforzar las vinculaciones, la integración y los resultados en materia de SRMRN y lucha contra el VIH, la tuberculosis y la malaria. También deben utilizar estas oportunidades para reforzar los sistemas de salud y la participación de las comunidades, lo cual es fundamental para obtener resultados sanitarios exitosos basados en los derechos.

2 Disponible en el sitio: http://www.theglobalfund.org/en/accestofunding/notes/

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2. Panorama general: las mujeres y los niños afectados por el VIH, la tuberculosis y la malaria en el contexto de los sistemas de salud y los derechos humanos 2.1 VIH La infección por el VIH contribuye de forma directa e indirecta a aumentar la mortalidad de las mujeres y los niños. Según estimaciones difundidas recientemente, en el África subsahariana esa infección provoca el 24% de las defunciones de mujeres durante el embarazo y después del parto.3 En algunos países de África, el aumento de las defunciones por VIH ha neutralizado las reducciones de la mortalidad que se habían logrado anteriormente. Las embarazadas y las madres infectadas por el VIH tienen mayor riesgo de defunción antes y después del parto debido a infecciones tanto relacionadas como no relacionadas con el embarazo. La estigmatización y la discriminación relacionadas con el VIH limitan aún más el acceso de las mujeres a servicios de calidad y conducen a una denegación de sus derechos. Además, la infección por el VIH afecta la capacidad de las madres de ocuparse de su familia, lo cual aumenta el riesgo de defunción de los hijos, tanto si están infectados como si no lo están. Cuando el recuento de células CD4 de la madre es inferior a 200 células por mililitro, sus hijos tienen 3,5 veces más de probabilidades de morir; cuando la madre muere, la probabilidad de muerte de los hijos es 4,2 veces mayor.4 Sin embargo, informaciones recientes indican que es posible reducir sustancialmente la mortalidad infantil cuando los servicios de atención primaria de salud coordinan y realizan intervenciones con antirretrovirales (ARV) efectivas que pueden reducir la transmisión del VIH a los hijos y ayudar a las madres a practicar una lactancia natural correcta.5 Según las estimaciones, la infección por el VIH provoca entre el 12% y el 15% de todas las defunciones infantiles y hasta el 35% de las que se producen en los países de África meridional con alta carga de morbilidad por VIH.6 En nueve de esos países al menos uno de cada 20 jóvenes está infectado y en Botswana, Lesotho y Swazilandia más de uno de cada 10 jóvenes lo están.7 En África meridional se registra alrededor del 85% de todos los casos de transmisión del VIH tanto en las mujeres como en los niños. En África vive el 21% de todos los niños menores de cinco años, pero el 47% de todas las defunciones infantiles ocurre en ese continente. También es fundamental tener en cuenta el cáncer cervicouterino en las mujeres infectadas por el VIH. Estas mujeres tienen mayor riesgo de padecer infecciones por VPH persistentes, con el consiguiente riesgo elevado de presentar lesiones precancerosas. Además, las mujeres infectadas por el VIH tienen más probabilidades de desarrollar más pronto el cáncer cervicouterino

3 Zaba, B., Calvert C., Marston M., Isingo R., Nakiyingi-Miiro J., Lutalo T., et al.. Effect of HIV infection on pregnancy-related mortality in sub-Saharan Africa: secondary analyses of pooled community-based data from the network for analysing longitudinal population-based HIV/AIDS data on Africa (ALPHA). Lancet. 2013;381 (9879): 1763-71. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60803-X. 4 Newell M.L., Coovadia H.M., Cortina-Borja M., Rollins N.C., Gaillard P., Dabis F., Mortality of infected and uninfected infants born to HIV-infected mothers in Africa: a pooled analysis. Lancet. 2004;364:1236-43 (http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140673604171407.pdf, consultado el 11 de marzo de 2014). 5 Ndirangu J., Newell M.L., Tanser F., Herbst A.J., Bland R. Decline in early life mortality in a high HIV prevalence rural area of South Africa: evidence of VIH prevention or treatment impact? AIDS. 2010;24(4):593-602. doi:10.1097/ QAD.0b013e328335cff5. 6 Black R.E. et al.. Global, regional and national causes of child mortality in 2008: a systematic analysis. Lancet. 2010;375(9730):1969-87. doi:10.1016/S0140-6736(10)60549-1. 7 Análisis del UNICEF basado en estimaciones del número de jóvenes de entre 15 y 14 años infectados por el VIH en 2008 y en estimaciones por grupos de edad.

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y de morir más pronto por esa enfermedad. Puesto que esas enfermas de VIH desarrollan lesiones precancerosas en edades más tempranas y en ellas esas lesiones tardan menos en convertirse en cáncer, en su caso se aconseja seguir un calendario de detección diferente: después de una prueba negativa deben someterse a otra prueba en un plazo máximo de tres años. Las nuevas directrices de la OMS sobre detección del cáncer cervicouterino indican que el tamizaje de las lesiones precancerosas debe aplicarse sin demora a las mujeres y las niñas sexualmente activas de cualquier edad que hayan tenido un resultado positivo en la prueba del VIH.8 La planificación familiar es un componente esencial de la atención de salud durante el período prenatal, inmediatamente después del parto y durante el primer año posterior al parto. La planificación familiar después del parto se centra en la prevención de los embarazos no deseados o poco espaciados durante los primeros 12 meses posteriores al parto. Esa planificación posterior al parto debe ser parte integrante de las actuales iniciativas en materia de salud maternoinfantil y de planificación familiar. Por último, la epidemia de violencia contra la mujer debe afrontarse como parte integrante de la lucha contra la infección por el VIH. A escala mundial, una de cada tres mujeres ha sufrido en el curso de su vida violencia dentro de la pareja o violencia sexual fuera de la pareja. Las evidencias indican que existe una relación entre la violencia dentro de la pareja y la multiplicación por 1,5 del riesgo de contraer infecciones de transmisión sexual, incluida la infección por el VIH en algunos contextos.9

2.2 Tuberculosis Pese a ser una enfermedad prevenible y curable, la tuberculosis ocupa el segundo puesto, después de la infección por el VIH, entre las principales causas de defunción provocada por un único agente infeccioso.10 En 2012, a escala mundial 2,9 millones de mujeres contrajeron la tuberculosis y alrededor de 410 000 murieron por causa de esta enfermedad. Entre la tuberculosis y la infección por el VIH existe una sinergia mortífera. Al menos un tercio de los 33 millones de personas que, según las estimaciones, están infectadas por el VIH a escala mundial presenta una infección tuberculosa latente, cuya evolución hacia la enfermedad activa es más probable debido al debilitamiento de su sistema inmunitario. Las personas afectadas por el VIH y la tuberculosis tienen hasta 50 veces más de probabilidades de desarrollar la tuberculosis activa que las personas VIH-negativas.11 La infección por el VIH es el factor de riesgo más poderoso para la transformación de la tuberculosis latente en tuberculosis activa. Sin embargo, la mayoría de las personas afectadas por el VIH que también padecen tuberculosis no saben que están infectadas por el VIH. Como no se las ha sometido a pruebas de detección de esta enfermedad, no tienen acceso a tratamientos antirretrovirales (TAR) que salvan vidas. Casi el 90% de las defunciones de mujeres por tuberculosis asociada con infección por el VIH se registró en África,; según las estimaciones, en ese continente

8 Directrices de la OMS sobre tamizaje y tratamiento de las lesiones precancerosas para la prevención del cáncer cervicouterino. Organización Mundial de la Salud 2014 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/105132/1/9789275318331_spa.pdf ). 9 Organización Mundial de la Salud (OMS), Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, Consejo Sudafricano de Investigaciones Médicas. Global and regional estimates of violence against women: prevalence and health effects of intimate partner violence and non-partner sexual violence. Ginebra: OMS; 2013 (http://www. who.int/reproductivehealth/publications/violence/9789241564625/en/, consultado el 11de marzo de 2014). 10 Tuberculosis. Nota descriptiva Nº 104. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2013 (revisada en marzo de 2014) (http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/es/, consultado el 11 de marzo de 2014). 11 Fight AIDS, fight TB, fight now: TB/HIV information pack. Ginebra: Organización Mundial de la Salud (OMS), Alianza Alto a la Tuberculosis, ONUSIDA; 2014 (http://www.stoptb.org/assets/documents/resources/publications/ acsm/InfoPackEng-lish.pdf, consultado el 14 de abril de 2014).

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la tuberculosis se ha cobrado más vidas de mujeres que de varones. En el caso de las embarazadas infectadas por el VIH que padecen tuberculosis activa, el riesgo de mortalidad de las madres y los menores de un año es muchísimo mayor que entre las embarazadas VIH-negativas. La tuberculosis en el embarazo no diagnosticada supone un riesgo de tuberculosis congénita en el recién nacido. Los investigadores señalan cada vez más la emergencia de tuberculosis perinatal en las zonas más afectadas por la epidemia de VIH. Algunos estudios indican que la tuberculosis en las embarazadas infectadas por este virus duplica con creces el riesgo de transmisión intrauterina del VIH. Cuando se combinan con la alta carga de tuberculosis activa no diagnosticada entre las embarazadas en zonas con altas tasas de prevalencia de la infección por el VIH, estos datos indican la necesidad de efectuar la detección y la prevención sistemáticas de la tuberculosis en los dispensarios de atención prenatal. Además, la tuberculosis extrapulmonar y la tuberculosis en el aparato genital son difíciles de detectar y de tratar; por consiguiente, los dispensadores de asistencia sanitaria les dedican menos atención, lo cual contribuye considerablemente a aumentar la morbilidad materna y la esterilidad. Los niños también corren el riesgo de contraer la tuberculosis a través de las personas que en general se dedican a cuidarlos, que casi siempre son mujeres. Los niños afectados por el VIH tienden a contraer las formas más severas de tuberculosis y, por consiguiente, tienen muchas más probabilidades de enfermar gravemente o de morir por esta enfermedad. Suele resultar muy difícil diagnosticar y tratar la tuberculosis en los niños. Además, los niños afectados por el VIH son especialmente vulnerables a la tuberculosis si están expuestos a esta enfermedad, lo cual aumenta el riesgo de mortalidad infantil. Alrededor del 20% de todas las defunciones de niños VIH-positivos se deben a la tuberculosis.

2.3 Malaria Alrededor de 3400 millones de personas – casi la mitad de la población mundial - están en riesgo de contraer la malaria. Se estima que en 2012 hubo 207 millones de casos de esta enfermedad y se produjeron 627 000 defunciones por su causa. Las estimaciones por países indican que el 80% de las defunciones debidas a la malaria se registra en tan solo 17 países y que alrededor del 80% de los casos de esta enfermedad se concentra en 18 países.12 Los más afectados son los menores de cinco años; en particular, las tasas de prevalencia en los niños son más altas entre las poblaciones más pobres y en las zonas rurales. En las zonas muy endémicas un niño menor de cinco años puede tener de cuatro a seis episodios febriles en un año, en muchos casos por causa de la malaria. En esas zonas los casos de esta enfermedad pueden requerir hasta el 40% de la atención ambulatoria de niños y el 30% de las camas de los hospitales pediátricos. Las embarazadas también son muy vulnerables y están en riesgo de contraer la malaria. El riesgo es aún mayor entre las embarazadas cuyo sistema inmunitario está debilitado por el VIH o por otras causas. Cada año alrededor de 125 millones de mujeres que viven en países donde la malaria es endémica se quedan embarazadas; 30 millones de esas mujeres viven en zonas tropicales de África con transmisión intensa de Plasmodium falciparum.13 En estas zonas la malaria provoca directamente efectos adversos en la madre y el recién nacido, tales como anemia materna, mortinatalidad, aborto espontáneo, insuficiencia ponderal al nacer, parto prematuro y defunción neonatal. Se calcula que cada año 10 000 mujeres y 200 000 niños menores de un año mueren

12 Informe mundial sobre el paludismo: 2013. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2013 (http://apps.who. int/iris/bitstream/10665/97008/1/9789241564694_eng.pdf, consultado el 11 de marzo de 2014). 13 Dellicour S., Tatem A.J., Guerra C.A., Snow R.W., ter Kuile F.O.. Quantifying the number of pregnancies at risk of malaria in 2007: a demographic study. PLOS Med. 2010;7:1. doi:10.1371/journal.pmed. 1000221.

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por malaria contraída durante el embarazo y que alrededor del 11% (120 000) de las defunciones neonatales se deben a insuficiencia ponderal al nacer resultante de infecciones por Plasmodium falciparum durante el embarazo.14 Las mujeres y los niños soportan un porcentaje considerable de la carga de malaria, en particular en las zonas muy endémicas. Existen intervenciones efectivas para la prevención y cura de esta enfermedad y se estima que entre 2001 y 2012 se evitaron 3,3 millones de defunciones por malaria8 como resultado de la intensificación de las actividades de distribución y difusión del uso de mosquiteros tratados con insecticida (MTI), tratamientos combinados basados en la artemisinina (TCA) y pruebas de diagnóstico rápido (PDR). Se han logrado avances considerables y pueden extraerse enseñanzas importantes de la experiencia en los principales países afectados.15 Sin embargo, las dificultades de acceso, la debilidad de los sistemas de salud y las inequidades sociales y económicas contribuyen a mantener una alta carga de morbilidad y un número excesivo de defunciones.

2.4 Sistemas de salud La finalidad del fortalecimiento de los sistemas de salud (FSS) es abordar todos los obstáculos sistémicos para intensificar las intervenciones sanitarias efectivas. Esta labor también abarca la creación de sinergias y la complementación entre los programas y servicios públicos de salud para evitar que los distintos programas y servicios se planifiquen y ejecuten sin relación con otros programas prioritarios afines. La debilidad de los sistemas de salud limita el acceso de los grupos más vulnerables, tales como las mujeres y los niños, a servicios de VIH, tuberculosis, malaria y SRMRN, así como la prestación de esos servicios. En el caso de las mujeres en edad de procrear, el fortalecimiento de los servicios de atención primaria de salud es fundamental para garantizarles un acceso oportuno a atención prenatal, planificación familiar, tamizaje para detección del cáncer cervicouterino y prevención y control de las ITS, servicios de partería, servicios de inmunización y apoyo a la alimentación del lactante y del niño pequeño. También es preciso reforzar los servicios de obstetricia, atención neonatal y atención infantil, con inclusión de sistemas de derivación de casos urgentes garantizando el acceso rápido a servicios de atención de emergencia asequibles.

2.5 Los derechos humanos y los determinantes de la salud que afectan a las mujeres y los niños Las tasas mundiales inaceptablemente altas de mortalidad y morbilidad maternas e infantiles siguen siendo un problema grave tanto en materia de salud como de desarrollo y de derechos humanos. Las mujeres y los niños de las familias más pobres soportan la mayor carga de enfermedades y defunciones. Sus riesgos sanitarios son mayores y suelen tener menos resistencia a las enfermedades. Además, en la mayoría de los países en desarrollo su acceso a la atención de salud es limitado. La pobreza y la desigualdad de ingresos, la discriminación de género en la legislación y en la práctica, y la marginación basada en el origen étnico, la raza, la casta, el origen nacional u otros

14 Consensus statement: optimizing the delivery of malaria-in-pregnancy interventions. Ginebra: Alianza para Hacer Retroceder el Paludismo (RBM); 2013 (http://www.pmi.gov/technical/pregnant/docs/consensusreport_ malariapregnancy.pdf, consultado el 11 de marzo de 2014). 15 Roman E, Wallon M, Brieger W, Dickerson A, Rawlins B, Agarwal K. Moving malaria in pregnancy programs from neglect to priority: experience from Malawi, Senegal, and Zambia. Global Health Sci Pract. 2014;2(1):55–71. doi:10.9745/GHSP-D-13-00136.

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motivos son determinantes sociales que afectan a múltiples derechos.16 Por consiguiente, es preciso adoptar medidas para abordar los determinantes sociales de la salud que limitan el goce de los derechos civiles, políticos, económicos, sociales y culturales de las mujeres y los niños. Se debe prestar especial atención a los derechos humanos de los “grupos vulnerables o marginados”. Esto abarca, entre otros grupos, a las profesionales del sexo, las mujeres afectadas por el VIH, las mujeres que viven en zonas subatendidas y otras poblaciones estigmatizadas y excluidas. Las mujeres también sufren otras formas de desigualdad e injusticia. La falta de respeto en la atención prestada en los centros sanitarios, sobre todo a las mujeres pobres, las desalienta a utilizar los servicios y puede impedirles el acceso a información precisa y comprensible sobre opciones y procedimientos de atención disponibles. Las mujeres afectadas por el VIH y la tuberculosis, sobre todo si están embarazadas, suelen sufrir la desventaja adicional de la estigmatización y la discriminación asociadas con su estado de salud. Además, muchas veces también se les deniega el derecho a hacer elecciones voluntarias, informadas y responsables sobre su salud sexual y reproductiva; por ejemplo, es posible que se les deniegue la atención o se las obligue a aceptar la esterilización quirúrgica como condición para acceder a los servicios. La falta de equidad afecta sobre todo a las mujeres y los niños cuando:

• viven en zonas rurales y remotas o en zonas urbanas con servicios insuficientes; • pertenecen a etnias, castas o religiones minoritarias; especialmente si también son pobres, carecen de instrucción, son objeto de prácticas culturales restrictivas y/o de discriminación racial;

• los profesionales sanitarios a quienes acuden en busca de atención deniegan o no comprenden los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres, incluido el derecho a conservar la fecundidad y determinar el número de hijos que desean tener y el espaciamiento de los nacimientos;

• son personas desplazadas como consecuencia de conflictos o viven en zonas afectadas por conflictos; • son objeto de violencia sexual, con el consiguiente riesgo de abortos peligrosos y de ITS, incluida la infección por el VIH. Las mujeres son agentes activos con derecho a participar en la toma de decisiones que afectan a su salud sexual y reproductiva. Una participación efectiva de las mujeres ha de habilitarlas para impugnar formas de exclusión políticas u de otra índole que coartan su capacidad de adoptar decisiones y procedimientos que afectan a su vida, incluida su salud sexual y reproductiva. Sin embargo, las desigualdades de género siguen afectando a las mujeres de diferentes maneras:

• Existen normas de género perniciosas (matrimonio prenúbil, herencia de viudas) que exponen a las mujeres a prácticas que tienen efectos adversos en su salud sexual y reproductiva y les impiden acceder a información y servicios de salud.

• La desigualdad en el acceso a los recursos y en su control puede impedir que las mujeres acudan y accedan a servicios sanitarios y puede aumentar los riesgos a que están expuestas (por ejemplo, en el comercio sexual).

16 Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos. Technical guidance on the application of a human rights-based approach to the implementation of policies and programmes to reduce preventable maternal morbidity and mortality: report of the Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights; 2012 (http://www2.ohchr.org/english/issues/women/docs/A.HRCA.21.22_en.pdf, consultado el 2 de abril de 2014).

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• La desigualdad de poder en las relaciones de pareja y en la familia puede impedir que las mujeres adopten comportamientos más seguros en materia de salud y adopten decisiones correctas con respecto a la salud y el bienestar de ellas mismas y de sus familias.

• Muchas mujeres (una de cada tres a nivel mundial) son objeto de violencia y, por consiguiente, están más expuestas a las consecuencias que esta conlleva para la salud, tales como efectos adversos en los resultados del embarazo, aborto provocado, ITS (incluida la infección por el VIH) y trastornos mentales (p. ej., depresión y ansiedad). Los efectos de la falta de equidad y de igualdad de género y la denegación de los derechos de las mujeres y los niños tienen múltiples consecuencias sanitarias negativas. Tanto el tratamiento de los problemas relacionados con la igualdad de género y la equidad sanitaria como la eliminación de la estigmatización y la discriminación revisten importancia directa para las intervenciones encaminadas a mejorar la salud de las mujeres y los niños y reducir las altas tasas de mortalidad y morbilidad, en especial las intervenciones sobre SRMRN. Entre las actividades emprendidas para abordar estos problemas debe figurar la atención de las necesidades de los adultos y los adolescentes en materia de servicios y educación sobre la sexualidad y la salud y el respeto de los derechos de los niños a acceder a los servicios y al apoyo que necesitan.

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3. Valor añadido de las intervenciones integradas sobre SRMRN, enfermedades específicas y fortalecimiento de los sistemas de salud en las propuestas de financiación por el Fondo Mundial Con arreglo al nuevo modelo de financiación del Fondo Mundial, que reemplaza al mecanismo de financiación basado en rondas, cada país que reúna los requisitos recibirá un monto de financiación indicativo para el trienio 2014-2016, que contribuirá a sufragar los costos de programas sobre enfermedades específicas que reúnan los requisitos y del correspondiente fortalecimiento de los sistemas de salud. Se alienta a los países a determinar de manera proactiva oportunidades para diseñar intervenciones de gran impacto sobre enfermedades específicas e intervenciones transversales sobre FSS, que influyan positivamente en los resultados en materia de SRMRN. Para aumentar al máximo el impacto de las intervenciones sobre salud reproductiva, materna, del recién nacido y del niño, es preciso que cada país tenga un conocimiento integral de las cuestiones que se plantean en el contexto nacional con respecto a la SRMRN, el VIH, la tuberculosis, la malaria y los sistemas de salud. Los datos clave procedentes de los servicios nacionales de estadísticas y de otras fuentes deben utilizarse tanto para analizar las deficiencias programáticas y los déficits de financiación como para elaborar planes sobre enfermedades específicas y estrategias del sector de la salud. A fin de extraer el máximo beneficio de los recursos financieros y humanos invertidos, se deben elaborar respuestas basadas en evidencias, efectivas e integradas, que también sean eficientes y sostenibles y puedan aprovechar los mecanismos de atención sanitaria existentes. Esta información debe incluirse en la nota conceptual, que es el principal documento que los países utilizan con arreglo al nuevo modelo de financiación para solicitar nuevos recursos del Fondo Mundial a fin de financiar proyectos sobre alguna de las tres enfermedades o prestar apoyo transversal al FSS.

3.1 Realización de un análisis de situación y un análisis de deficiencias La determinación de las intervenciones más idóneas para aumentar al máximo los resultados en el país debe basarse en un conocimiento del contexto nacional (y en algunos países el contexto subnacional) y en un análisis cabal de las necesidades y las deficiencias en materia de SRMRN. A tal efecto, es importante que el país realice primero un análisis de situación y sobre la base de sus resultados lleve a cabo un análisis de deficiencias. Ambas actividades están interrelacionadas y son pasos previos fundamentales para elaborar las notas conceptuales de los países. Un análisis de situación debe proporcionar la información siguiente:

• un resumen de la situación epidemiológica con respecto a la SRMRN; • un resumen de la carga de morbilidad, los objetivos en materia de SRMRN, las metas y las prioridades estratégicas del país, con una sección descriptiva sobre las políticas y directrices nacionales vigentes;

• un resumen del contexto del sistema de salud pertinente para los resultados en materia de SRMRN, incluida una breve reseña sobre la infraestructura de prestación de servicios, los recursos humanos y la financiación de la atención de salud;

• un resumen de la legislación y las políticas (a menudo restrictivas y punitivas) aplicables a la SRMRN y de sus repercusiones en la realización de la salud sexual y reproductiva de las mujeres;

• un resumen de la situación pasada y actual con respecto a lo siguiente:

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–– la desigualdad de género, los derechos humanos y otros determinantes de la salud reproductiva de las mujeres; –– las actividades financiadas actualmente con recursos nacionales, con los correspondientes valores y costos de los programas, y las necesidades actualmente desatendidas por falta de financiación, con información sobre el aprovechamiento de los fondos y la actual respuesta nacional; –– las actividades financiadas mediante recursos internacionales, con los correspondientes valores y costos de los programas, y las necesidades actualmente desatendidas por falta de financiación, con información sobre el aprovechamiento de los fondos y la actual respuesta nacional. Esa información debe utilizarse para realizar un análisis de deficiencias cuyos resultados han de:

• Indicar estrategias de programación específicas y criterios para el establecimiento de prioridades; • Determinar esferas en las que existe integración y es posible crear vinculaciones; • Enumerar a los asociados que ya prestan apoyo en estas esferas y sus respectivas contribuciones; • Determinar debilidades y atascos en el sistema de salud; • Determinar deficiencias normativas, de programación y de financiación en el país; • Determinar las principales poblaciones afectadas y subatendidas (p. ej., migrantes, profesionales del sexo y comunidades de difícil acceso), así como las desigualdades en la cobertura de servicios (p. ej., si los niños tienen el mismo acceso que los adultos a las intervenciones con antirretrovirales y a las de lucha contra la tuberculosis o la malaria).

3.2 Selección de intervenciones apropiadas para su inclusión en las notas conceptuales Se alienta a los países a solicitar financiación para intervenciones que básicamente se centren en una o más de las tres enfermedades pero que también estén vinculadas con resultados más amplios en materia de SRMRN. Esas intervenciones pueden incluirse ya sea en una nota conceptual sobre actividades de lucha contra una enfermedad específica o bien en una nota conceptual sobre FSS. Los países deben centrarse en intervenciones sobre SRMRN costoeficaces y basadas en evidencias que presenten claras posibilidades de crear sinergias. Deben basarse en los criterios siguientes a fin de seleccionar intervenciones que sean muy pertinentes e idóneas para su inclusión en una nota conceptual dirigida al Fondo Mundial:

• La intervención debe abordar un problema con respecto al cual puedan lograrse mejoras a corto y medio plazo.

• Debe haber ámbitos en los que puedan crearse normalmente sinergias entre las intervenciones específicas y los servicios corrientes de SRMRN.

• Debe haber evidencias de que la intervención es efectiva; debe ser posible evaluar y medir su efectividad.

• La intervención debe abordar no solo el acceso a productos esenciales sino también la mejora de la calidad general de la atención, en particular en las intervenciones que han de realizarse en centros de salud.

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• Debe haber complementariedad; en otras palabras, una inversión modesta ha de producir beneficios considerables tanto para las poblaciones infectadas como para las mujeres y los niños que viven en esas comunidades.

• La intervención debe abordar los eslabones faltantes en la prestación de servicios, que suelen indicarse en los análisis de deficiencias. En las secciones 4 y 5 del presente documento se proporciona orientación sobre las intervenciones que satisfacen gran parte o la totalidad de estos criterios. El anexo 1 también contiene una lista ilustrativa de intervenciones centradas en cada una de las tres enfermedades, con indicaciones relativas a los posibles beneficios y a la realización de los análisis de deficiencias. No obstante, en algunas intervenciones será preciso aplicar otros enfoques de vigilancia y evaluación u otros métodos de investigación de la ejecución que permitan estimar su impacto.

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4. Elaboración de contenido sobre SRMRN en las propuestas de financiación de intervenciones de lucha contra el VIH, la tuberculosis y la malaria 4.1 Integración de la lucha contra el VIH y la SRMRN 4.1.1 Definición de las intervenciones sobre el VIH y la SRMRN Las intervenciones integrales para la eliminación de la transmisión del VIH maternoinfantil (TMI) brindan una importante oportunidad para mejorar la salud materna, del recién nacido y del niño. Al ejecutar las cuatro vertientes de esas intervenciones, como se recomienda en el Plan mundial para eliminar las nuevas infecciones por VIH en niños para el 2015 y para mantener con vida a sus madres (el Plan mundial),17 es posible atender las necesidades de prevención, atención, tratamiento y apoyo tanto de las mujeres, los niños y los adolescentes afectados por el VIH como de sus familias y comunidades. La prevención primaria de la infección por el VIH es fundamental para mejorar la vida de las mujeres y los niños; es particularmente importante para las embarazadas, en cuyo caso el riesgo de infección puede duplicarse.18 El embarazo es una oportunidad para prestar a las mujeres servicios relacionados con el VIH, incluidos los de asesoramiento y detección, encaminándolas de ese modo hacia los servicios de prevención, tratamiento, atención y apoyo dedicados a esa enfermedad. Al ayudar a las mujeres a mantenerse VIH-negativas, sobre todo durante el embarazo y la lactancia, se protege a los lactantes y los niños contra el VIH eliminando la posibilidad de la TMI. La atención integral e integrada de las embarazadas es fundamental para eliminar la TMI. Las directrices unificadas de la OMS sobre el uso de los antirretrovirales (actualizadas en 2013)19 contienen recomendaciones para la administración de por vida de esos fármacos a las embarazadas y lactantes infectadas por el VIH, con independencia del recuento de células CD4 o del estadio clínico (en las directrices anteriores de la OMS esta era la “opción B+”), lo cual supondrá una expansión de los servicios de eliminación de la TMI y aumentará las probabilidades de que los menores de un año sigan siendo VIH-negativos. En este contexto será fundamental prestar y mantener servicios de alta calidad destinados a las mujeres para garantizar que sigan acudiendo a los centros sanitarios para recibir atención. Se necesitan servicios de salud reproductiva sólidos a fin de no perder oportunidades en el proceso asistencial continuo (a saber, salud materna,

17 El marco de ejecución del Plan mundial se basa en las cuatro vertientes de las intervenciones para eliminar la TMI: 1) Prevención primaria del VIH en las mujeres en edad fecunda en los servicios relacionados con la salud reproductiva, como los de atención prenatal, después del parto y posnatal, y en otros puntos de prestación de servicios para la salud y el VIH, incluido el trabajo con estructuras comunitarias; 2) Suministro de asesoramiento y apoyo adecuados a las mujeres afectadas por el VIH para que puedan tomar decisiones informadas sobre su vida reproductiva en el futuro, con especial hincapié en la prevención de los embarazos no deseados; 3) En el caso de las embarazadas afectadas por el VIH, garantizarles el acceso a pruebas de detección del VIH y a fármacos antirretrovirales que mejoren la salud de la madre y prevengan la transmisión de la infección a sus hijos durante el embarazo, el parto y la lactancia; 4) Mejor integración de la atención, el tratamiento y el apoyo que se preste a las mujeres VIH-positivas y a sus familias (http://www.emtct-iatt.org/global-plan/). 18 Mugo N.R., Heffron R., Donnell D., Wald A., Were E.O., Rees H, et al.; Partners in Prevention HSV/HIV Transmission Study Team. Increased risk of HIV-1 transmission in pregnancy: a prospective study among African HIV-1-serodiscordant couples. AIDS. 2011;25:1887–95. doi:10.1097/QAD.0b013e32834a9338. 19 Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2013 (http://www. who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/en/, consultado el 12 de marzo de 2014).

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prevención y control de las ITS, detección del cáncer cervicouterino20 planificación familiar/uso de anticonceptivos - la atención durante el puerperio representa una oportunidad para asesorar a las mujeres sobre espaciamiento de los nacimientos y servicios de planificación familiar -); tanto esos servicios como los centros dedicados a la salud del recién nacido y del niño y los de atención y tratamiento de personas VIH-positivas son necesarios para prestar servicios permanentes e integrales de tratamiento y prevención de la infección por el VIH. El apoyo a la integración de estos grupos de servicios puede incluirse ya sea en las notas conceptuales sobre intervenciones transversales sobre FSS (p. ej., elaboración de un plan de fortalecimiento de la capacidad de recursos humanos, fortalecimiento de los sistemas de gestión de las cadenas de adquisición y suministro e integración de capacidad de laboratorio) o bien en las notas conceptuales sobre enfermedades específicas, en una parte básica dedicada a las actividades relacionadas con el VIH, teniendo en cuenta el contexto, las prioridades y las estrategias nacionales. Al reforzar las plataformas de SRMRN también mejorará la integración de otros servicios conexos. Se ofrece una valiosa oportunidad de aumentar la sinergia integrando otras intervenciones con los servicios relacionados con el VIH y de atención a las embarazadas. Por ejemplo, las pruebas de detección de la sífilis pueden practicarse a las mujeres durante una visita de atención prenatal (APN). La detección y el tratamiento de la sífilis en una mujer embarazada es una importante intervención de prevención de la infección por el VH porque una embarazada afectada por el VIH que también padece de sífilis tiene el doble de posibilidades de transmitir el VIH a su hijo que una que no ha contraído la sífilis. Además, un diagnóstico de sífilis en una mujer abre la posibilidad de lograr que su pareja participe en intervenciones de prevención y atención tanto de la infección por el VIH y como de la sífilis. Durante la fase de dilatación, el parto, las primeras 24 horas y la primera semana del puerperio las madres y los recién nacidos son especialmente vulnerables a las complicaciones y, en el caso de las mujeres afectadas por el VIH, a la transmisión del virus a sus hijos. La financiación del Fondo Mundial puede utilizarse para promover y ampliar el acceso a asistentes de partería cualificados y a servicios equipados para garantizar un parto sin riesgos y prestar APN, incluida, si procede, la administración de antirretrovirales, así como apoyo a la iniciación de la lactancia durante la primera hora después del parto y a la realización de visitas domiciliarias posnatales. La falta de servicios de atención posnatal contribuye considerablemente a mantener un bajo nivel de utilización de importantes servicios posteriores, tales como los de planificación familiar, diagnóstico precoz en los menores de un año, profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol, tamizaje para la detección del cáncer cervicouterino y de la infección por el VIH, prevención y control de las ITS y, si procede, administración de antirretrovirales a los niños menores de un año y a sus madres. Los recursos del Fondo Mundial también pueden destinarse a financiar intervenciones para mejorar las prácticas de alimentación de lactantes. En los principios y recomendaciones fundamentales se indica que en la APN las mujeres deben recibir asesoramiento sobre esas prácticas y sobre todas las cuestiones conexas relacionado con el uso de antirretrovirales; después del parto se les ha de prestar apoyo a ese respecto por conducto de los servicios de salud maternoinfantil. Las madres afectadas por el VIH deben recibir asesoramiento sobre la efectividad de las intervenciones con antirretrovirales para reducir la TMI posnatal y sobre la importancia de la lactancia para aumentar las probabilidades de que los menores de un año expuestos al VIH puedan sobrevivir sin contraer la infección. Los países pueden solicitar la ayuda del Fondo Mundial para simplificar sus mensajes sobre alimentación del lactante y reforzar el apoyo prestado en el contexto de la APN. 20 Para detectar la infección por el VIH en las mujeres puede utilizarse cualquiera de las pruebas siguientes: IVAA, prueba de VPH o citología; los tratamientos disponibles son la crioterapia y la escisión electroquirúrgica con asa (LEEP) (http://www.who.int/reproductivehealth/publications/cancers/screening_and_treatment_of_ precancerous_lesions/en/).

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Fomentar la inclusión de la salud reproductiva, materna, del recién nacido y del niño (SRMRN) en las notas conceptuales para el Fondo Mundial

Por último, la planificación familiar y el uso de anticonceptivos son muy importantes para evitar los embarazos no deseados en las mujeres afectadas por el VIH; por consiguiente, en las notas conceptuales para el Fondo Mundial también debe incluirse la solicitud de apoyo para financiar intervenciones sobre planificación familiar y anticonceptivos. Al reducirse los embarazos no deseados también habrá menos embarazos que presenten complicaciones y abortos peligrosos, y disminuirá el número de niños que podrían ser infectados por el VIH. En las cuatro vertientes de la estrategia integral para eliminar la TMI, en el marco del Plan mundial, es preciso tener en cuenta y abordar las desigualdades de género como un aspecto central de todas las intervenciones previstas. Concretamente, es importante que la cuestión de la violencia de género se integre y aborde en el contexto del asesoramiento de las mujeres sobre el VIH y las pruebas de detección del virus, así como al suministrarles información sobre su estado serológico, al asesorarlas sobre reducción de los riesgos y durante las actividades de promoción de la adopción y observancia del tratamiento. Cada vez hay más pruebas de que esa violencia contra las mujeres socava su capacidad de reducir los riesgos y acceder a los servicios, porque es posible que sea un obstáculo para que revelen su estado serológico, lo cual puede poner en peligro la seguridad de las mujeres que viven en una relación violenta. Con arreglo a las directrices de la OMS,21 los dispensadores de atención de salud deben recibir capacitación para: comprender la naturaleza de la violencia de género y sus consecuencias sanitarias; identificar a las mujeres que sufren esa violencia; prestar apoyo de primera línea, que abarque la evaluación y promoción de la seguridad de las mujeres (en particular para que puedan revelar su estado serológico); prestar la atención clínica pertinente, con inclusión de la atención de casos agudos de mujeres que han sido violadas y de apoyo psicológico a esas mujeres (es decir, evaluación de la salud mental y gestión básica del estrés con arreglo a las directrices de la OMS para superar la brecha en salud mental (mhGAP);22 y derivar casos a otros servicios para el suministro de apoyo sanitario, social y jurídico. Si se prestan en forma adecuada, estos servicios también pueden ayudar a abordar cuestiones relacionadas con la igualdad de género y los derechos humanos. Por ejemplo, pueden apoyar la capacidad de las mujeres de acordar las relaciones sexuales (incluso con respecto a la mayor seguridad de las prácticas sexuales), mejorar el acceso a los servicios de salud reproductiva y su utilización (con inclusión del uso de anticonceptivos, el asesoramiento sobre el VIH y las pruebas de detección de la infección, y el TAR) y ayudar a las mujeres a revelar su estado serológico. En los servicios dedicados a la eliminación de la TMI también se ha de abordar la educación de los hombres y su acceso a los servicios de salud reproductiva y a la planificación familiar, así como el apoyo y la promoción de la equidad de género en la toma de decisiones sobre los comportamientos relacionados con la eliminación de la TMI. Esto debe abarcar el trabajo tanto con hombres y muchachos como con las comunidades en general para promover la igualdad de género. A tal efecto, es preciso aplicar un enfoque que determine y aproveche los puntos fuertes y las oportunidades, además de reforzar los servicios dedicados específicamente a la lucha contra el VIH. En el marco de los programas de SRMRN se han explorado medios constructivos para lograr la participación de los varones. Las investigaciones indican que al incluir a la pareja masculina en el asesoramiento sobre el VIH y la detección de la infección la incidencia de esta última se reduce a la mitad, ya que gracias a esas pruebas se pueden detectar los casos de serodiscordancia. La participación de ambos miembros de la pareja en esas sesiones de asesoramiento y detección también se relaciona con una reducción a la mitad del riesgo de TMI en comparación con los casos 21 Responding to intimate partner violence and sexual violence against women: WHO clinical and policy guidelines. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2013 (http://www.who.int/reproductivehealth/ publications/violence/9789241548595/en/, consultado el 11 de marzo de 2014). 22 mhGAP Intervention Guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2010 (http://www.who.int/mental_health/publications/ mhGAP_intervention_guide/en/, consultado el 13 de marzo de 2014).

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en que las embarazadas no acuden acompañadas por su compañero. Asimismo, la acogida de los padres en los servicios de APN aumenta en casi un 60% la supervivencia de los niños sin infección por el VIH, porque son padres suficientemente preocupados que también se implican después del parto.23 Además de reforzar las intervenciones para eliminar la TMI, el Fondo Mundial también puede apoyar iniciativas encaminadas a tratar las infecciones pediátricas por el VIH. El ONUSIDA calcula que los niños tienen la mitad de las probabilidades que los adultos de recibir el TAR. Así, a pesar de que la administración de ese tratamiento se está ampliando entre los niños, lo hace a la mitad del ritmo que entre los adultos. En los países abarcados por el Plan mundial solo uno de cada tres niños que necesitan dicho tratamiento lo recibe, mientras que en el caso de los adultos infectados la cobertura es de dos tercios. En las directrices unificadas de la OMS de 2013 sobre el uso de los ARV se insta a ampliar el tratamiento pediátrico, incluida su iniciación inmediata en todos los menores de cinco años infectados por el VIH, con independencia del recuento de células CD4. Este tratamiento debe comenzar y mantenerse en los centros de SRMRN, con vinculaciones y derivaciones de casos, si procede, a otros servicios de atención y apoyo relacionados con el VIH. Las directrices unificadas de la OMS de 2013 sobre el uso de los ARV también contienen recomendaciones sobre la manera de optimizar y simplificar el uso de estos fármacos y de aplicar enfoques innovadores para eliminar los obstáculos que impiden iniciar el tratamiento de los niños. La publicación de estas directrices y el creciente compromiso político de realizar las prioridades en la lucha contra el VIH entre los niños han propiciado la adopción de medidas para aumentar las tasas de cobertura pediátrica inaceptablemente bajas. La integración del tamizaje para la detección de dichas infecciones y los servicios relacionados con el VIH en un marco más amplio de servicios de salud infantil, comunitarios y de apoyo, en particular en el plano local, será muy importante para identificar a los niños expuestos al VIH e infectados por el virus y para lograr que, si procede, sigan recibiendo atención. Como parte de las iniciativas emprendidas en el marco del Plan mundial, y en consonancia con la declaración emitida en la Cumbre Especial de la Unión Africana sobre el VIH/ SIDA, la tuberculosis y la malaria, en la Conferencia internacional sobre el sida y las ITS (ICASA) de 2013, se lanzó un Marco de Acción sobre el “doble dividendo” para acelerar la acción encaminada a afrontar estos problemas y para apoyar el logro del doble objetivo de aumentar la supervivencia de los niños y acelerar su acceso a los servicios de tratamiento, atención y apoyo.

4.1.2 Intervenciones clave para la inclusión de la SRMRN en las notas conceptuales sobre el VIH El cuadro 1 contiene una lista ilustrativa de intervenciones de SRMRN que pueden incluirse en las notas conceptuales para el Fondo Mundial relacionadas con el VIH. Estas intervenciones apoyan la aplicación de las directrices unificadas de la OMS de 2013 sobre el uso de los ARV, las directrices de la OMS sobre el VIH y la alimentación de lactantes,24 y el marco estratégico 2011-2015 para la prevención del VIH y de los embarazos no planeados del Equipo de tareas interinstitucional (IATT) sobre la prevención de la infección por el VIH en embarazadas, madres e hijos (2012).25 En conjunto estas intervenciones contribuyen al logro de los máximos beneficios sanitarios para las mujeres afectadas por el VIH y para sus hijos.

23 Aluisio A., Richardson B.A., Bosire R., John-Stewart G., Mbori-Ngacha D., Farquhar C. Male antenatal attendance and HIV testing are associated with decreased infant HIV infection and increased HIV-free survival. J Acquir Immune Defic Syndr. 2011;56:76–82. 24 Guidelines on HIV and infant feeding 2010: principles and recommendations for infant feeding in the context of HIV and a summary of evidence. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2010 (http://www.who.int/ maternal_child_adolescent/documents/9789241599535/en/, consultado el 12 de marzo de 2014). 25 Prevención del VIH y de los embarazos no planeados: marco estratégico 2011–2015. Ginebra: Equipo de tareas interinstitucional (IATT) sobre la prevención de la infección por el VIH en embarazadas, madres e hijos; 2012 (http://www.unfpa.org/webdav/site/global/shared/documents/publications/2012/PMTCT_prong%2012%20 framework_ES_final_web.pdf , consultado el 12 de marzo de 2014).

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Fomentar la inclusión de la salud reproductiva, materna, del recién nacido y del niño (SRMRN) en las notas conceptuales para el Fondo Mundial

Cuadro 1: Intervenciones sinérgicas para apoyar la integración de la lucha contra el VIH y la SRMRN Intervenciones Planificación conjunta de las actividades relacionadas con el VIH y con la SRMRN; coordinación y revisión de: • políticas basadas en evidencias para la eliminación de la TMI de la infección por el VIH y de la sífilis, y políticas relacionadas con el VIH destinadas a las mujeres, los adolescentes y los niños •

Importancia para la prevención y atención del VIH en mujeres y niños afectados por la infección •

Beneficios para las mujeres y los niños en la población general Refuerza la planificación y la programación relacionadas con la SRMRN, incluida la prestación de servicios integrados y de calidad en todos los contextos para aumentar la supervivencia de las mujeres, los adolescentes y los niños

Influye en la planificación de los • programas en el plano nacional y en las regiones descentralizadas y la refuerza Apoya la ampliación de actividades integrales y sostenibles de prevención, tratamiento y atención del VIH destinadas a las mujeres y los niños

•

•

Participación comunitaria en la formulación de políticas y la planificación de programas destinados a las personas infectadas por el VIH y a las principales poblaciones afectadas

Aumenta la aceptabilidad y adopción de todas las intervenciones relacionadas con el VIH Aumenta la participación de las comunidades y las personas afectadas por el VIH

•

•

Mejora las prácticas de búsqueda de atención, con inclusión de la asistencia temprana a los servicios APN y el seguimiento posnatal Reduce la estigmatización y la discriminación Reduce el número de embarazos no deseados Mejora la capacidad de acordar el uso de métodos anticonceptivos Prevención primaria de la infección por el VIH Concepción más saludable Reduce el número de embarazos no deseados y de ITS Mejora la gestión de las preocupaciones sexuales Mejora el apoyo al bienestar de las mujeres en los entornos de atención primaria de salud y de salud sexual y reproductiva

•

Mejora del acceso y la calidad • de los servicios de planificación familiar destinados a las • mujeres afectadas por el VIH, con inclusión del uso de anticonceptivos, el aborto seguro y la concepción segura en las parejas serodiscordantes •

Reduce el número de embarazos • no deseados Aumenta la proporción de embarazos planeados, incluida la iniciación del TAR en el período pregestacional o al principio del embarazo Aumenta la aceptabilidad y el uso de preservativos para doble protección •

• •

Los niños y los adolescentes necesitan recibir - inicialmente en el hogar, luego en la escuela y, si procede, en centros sanitarios - educación y asesoramiento, acordes con su edad y estadio de desarrollo, sobre su comportamiento sexual/reproductivo emergente y sobre salud sexual y reproductiva

•

Reduce el número de embarazos • no deseados y de infecciones de transmisión sexual Aumenta el acceso a los preservativos Mejora la gestión de las preocupaciones sexuales Mejora el apoyo al bienestar de las mujeres en los entornos de atención primaria de salud y de salud sexual y reproductiva • •

• • •

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Intervenciones

Importancia para la prevención y atención del VIH en mujeres y niños afectados por la infección Aumenta el número de hombres que comprenden tanto la importancia de la prevención de la infección por el VIH en la relación sexual como los roles y derechos de las mujeres Mejora el acceso a la atención y al asesoramiento que apoya la prevención de la transmisión del VIH en las parejas serodiscordantes

Beneficios para las mujeres y los niños en la población general • Reduce el riesgo de transmisión del VIH a las mujeres en la relación sexual y, por ende, el de TMI

Mejora del asesoramiento • sobre el VIH y de las pruebas de detección de la infección, incluyendo al otro miembro de la pareja, en los servicios de salud sexual y reproductiva; los componentes deben abarcar: • repetición de las pruebas, asesoramiento a las parejas y tratamiento preventivo (es decir, tratamiento de la pareja VIH-positiva para prevenir la transmisión a la pareja VIHnegativa y/ prevenir la TMI) Mejora y ampliación del acceso • de los adolescentes a una educación sexual de calidad y a servicios de salud sexual y reproductiva Mejora del acceso a la APN y su calidad, con inclusión del asesoramiento sobre el VIH y las pruebas de detección de la infección, la seguridad de la sangre y la prevención de la anemia para reducir la transmisión sanguínea, y pruebas de detección y tratamiento de la sífilis •

Mejora la salud y la prevención de nuevos casos de infección por el VIH y de otras ITS en los adolescentes Aumenta el número de mujeres y sus parejas que conocen su estado serológico y pueden empezar antes a recibir regímenes mejorados de tratamiento con ARV para la eliminación de la TMI y tratamiento con esos fármacos de por vida Mejora la prevención y el tratamiento de la sífilis en mujeres y niños (esta enfermedad aumenta el riesgo de transmisión del VIH) Mejora los resultados del embarazo para la mujer

•

Mejora la prevención primaria de la infección por el VIH y de otras ITS en los adolescentes Mejora la cobertura y la calidad de los servicios en el proceso asistencial continuo de SRMRN prestado de por vida Amplía y mejora los servicios de partería en los centros de atención de salud Mejora los resultados de salud materna y del recién nacido, incluidas la reducción de la mortinatalidad, de la mortalidad neonatal y de los casos de sífilis congénita Mejora la calidad de los servicios de salud sexual y reproductiva, incluidos los de APN Fomenta la eliminación de la TMI y mejora los resultados del embarazo Aumenta el acceso de las mujeres a otros tratamientos de apoyo, con inclusión de atención y apoyo de salud mental y ayuda psicológica Reduce las complicaciones obstétricas Reduce el número de casos de complicaciones y defunciones maternas y del recién nacido

•

•

•

•

Integración en los servicios de • salud sexual y reproductiva, incluida la APN, de la detección • de los casos de violencia de género y la prestación de atención médica y psicológica a las supervivientes de esos actos, con arreglo a las directrices de la OMSa

•

Al facilitar la comunicación de la experiencia de violencia de género y la revelación del estado • serológico aumenta el número de mujeres que pueden recibir ayuda para acceder a profilaxis • contra el VIH y otras ITS después de la exposición, así como a servicios de derivación de casos. Propicia el asesoramiento y las pruebas de detección de la infección, incluida, si procede, su repetición Promueve prácticas de partería más seguras Mejora la reanimación inmediata y la atención de los recién nacidos • •

Fortalecimiento de la atención obstétrica y del recién nacido en los centros de atención sanitaria

•

• •

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Fomentar la inclusión de la salud reproductiva, materna, del recién nacido y del niño (SRMRN) en las notas conceptuales para el Fondo Mundial

Intervenciones Promoción de las visitas posnatales tempranas de madres y lactantes

Importancia para la prevención y atención del VIH en mujeres y niños afectados por la infección • • Mejora la observancia del TAR Mejora la presentación para recibir inmunización a las seis semanas de vida, el diagnóstico precoz de la infección por el VIH en los lactantes y la profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol Favorece la evaluación y el tratamiento oportunos de la septicemia materna en el puerperio Mejora el espaciamiento de los nacimientos y reduce el número de embarazos no deseados debido al suministro de información sobre el uso de anticonceptivos y la prestación de servicios conexos

Beneficios para las mujeres y los niños en la población general • Mejora la cobertura de inmunización y el control del crecimiento de todos los lactantes (incluidos los expuestos al VIH) durante los primeros tres meses Favorece la evaluación y el tratamiento oportunos de la septicemia materna en el puerperio Mejora el espaciamiento de los nacimientos y reduce el número de embarazos no deseados debido al suministro de información sobre el uso de anticonceptivos y la prestación de servicios conexos Mejora las prácticas de alimentación temprana del lactante

•

•

•

•

Suministro de apoyo conjunto a la profilaxis con ARV y al asesoramiento sobre alimentación del lactante

•

Mejora las tasas de iniciación y • observancia de la profilaxis con ARV para prevenir la transmisión del VIH durante la lactancia Mejora las tasas de iniciación temprana de la lactancia natural exclusiva Mejora el conocimiento de todas • las intervenciones relacionadas con el VIH para eliminar la TMI y la atención de las mujeres y los niños afectados por el VIH

•

Capacitación previa al servicio y en el servicio y readiestramiento sobre integración de la SRMRN y la prevención, la atención y el tratamiento de la infección por el VIH y la lucha contra la violencia de género Educación de agentes de salud comunitarios y promoción de la participación de la comunidad en el fomento de la concienciación sobre las vinculaciones entre la atención de la infección por el VIH y la SRMRN a

•

Mejora la gestión de los servicios de salud para todas las mujeres y los niños, con inclusión de los casos de violencia de género

•

Mejora el conocimiento y la difusión de la información y la atención relacionadas con el VIH

•

Mejora la prevención y la atención curativa de los problemas de SRMRN a escala comunitaria

Responding to intimate partner violence and sexual violence against women: WHO clinical and policy guidelines. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2013. (http://www.who.int/reproductivehealth/publications/violence/ 9789241548595/en/, consultado el 7 de marzo de 2014).

4.1.3 Ejemplos Es importante señalar que los programas encaminados a mejorar los resultados con respecto al VIH y a la SRMRN también contribuirán al FSS y que sus beneficios se extenderán a la lucha contra las tres enfermedades y a servicios de salud más generales. Un buen ejemplo de ello es la propuesta de Sudáfrica para la novena ronda de financiación. El componente relativo a la eliminación de la TMI abarca las siguientes actividades en las cuatro vertientes: suministro de preservativos, planificación familiar, asesoramiento sobre prácticas sexuales más seguras, asesoramiento sobre el VIH y pruebas de detección de la infección durante la APN para las embarazadas y sus parejas, suministro de ARV,

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apoyo nutricional y asesoramiento sobre alimentación del lactante a las embarazadas afectadas por el VIH, además de capacitación de las personas que prestan apoyo a los enfermos para promover la observancia del tratamiento con ARV, detección de casos de mujeres que sufren violencia de género y mejora de la derivación de casos a organizaciones de ámbito comunitario. Esta propuesta para financiación también abarca la prestación de servicios integrados, orientados a los jóvenes, el asesoramiento sobre el VIH y pruebas de detección de la infección, las pruebas de detección de otras ITS y la promoción de métodos anticonceptivos, así como los exámenes médicos forenses, la profilaxis posterior a la exposición y el apoyo psicosocial y jurídico a las mujeres supervivientes de la violencia sexual. Otro ejemplo es la propuesta de Eritrea para la octava ronda de financiación. Esta propuesta abarca una variedad de actividades para proteger a las mujeres contra la violencia de género y crear un entorno de apoyo, con inclusión de sesiones de capacitación para grupos de mujeres en su misma situación y el apoyo a actividades que generen ingresos. La propuesta también abarca la financiación del tamizaje para la detección de casos de infecciones de transmisión sexual y el suministro de asesoramiento sobre el VIH y la realización de pruebas de detección de la infección en la APN, así como la enseñanza a los jóvenes de aptitudes para la vida, incluida la información sobre salud sexual.

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Fomentar la inclusión de la salud reproductiva, materna, del recién nacido y del niño (SRMRN) en las notas conceptuales para el Fondo Mundial

Bibliografía básica Equipo de tareas interinstitucional (IATT) sobre la prevención de la infección por el VIH en embarazadas, madres e hijos, Federación Internacional de Planificación de la Familia (IPPF), Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA), Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), Organización Mundial de la Salud (OMS). Eliminating mother-to-child transmission of HIV and keeping their mothers alive: job aid for healthcare workers (http://srhhivlinkages.org/ wpcontent/uploads/2013/10/IATT_EMTCTJobAid_WEB.pdf, consultado el 11 de marzo de 2014). Federación Internacional de Planificación de la Familia (IPPF), Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA), Organización Mundial de la Salud (OMS), Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/Sida (ONUSIDA), The Global Network of People Living with HIV/AIDS (GNP+), International Community of Women Living with HIV/AIDS (ICW), Young Positives. Rapid assessment tool for sexual & reproductive health and HIV linkages: a generic guide. Londres: IPPF, UNFPA, OMS, ONUSIDA, GNP+, ICW, Young Positives; 2009 (http://www.who.int/reproductivehealth/publications/ rtis/91825/en/, consultado el 11 de marzo de 2014). Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA), Organización Mundial de la Salud (OMS), programa PATH. Condom programming for HIV prevention: an operations manual for programme managers. Nueva York, Nueva York (Estados Unidos de América): UNFPA; 2008 (http://www.unfpa. org/webdav/site/global/shared/documents/publications/2005/condom_prog2.pdf, consultado el 11 de marzo de 2014). Hardee K, Gay J, Dunn-Georgiou E. A practical guide to integrating reproductive health and HIV/AIDS into grant proposals to the Global Fund. Washington DC (Estados Unidos de América): Population Action International; 2009 (http://populationaction.org/wpcontent/uploads/2012/01/ Integration_Guide.pdf, consultado el 11 de marzo de 2014). Interagency Working Group (IAWG) on SRH & HIV Linkages. Linkages definitions. Ginebra: IAWG on SRH & HIV Linkages; 2012 (http://srhhivlinkages.org/wp-content/uploads/2013/04/ linkagesdefinitions_2010_en.pdf, consultado el 11 de marzo de 2014). Organización Mundial de la Salud (OMS). Adolescent HIV testing, counselling and care: implementation guidance for health providers and planners [sitio web]. Ginebra: OMS; 2014 (http://apps.who.int/adolescent/hiv-testing-treatment/, consultado el 19 de marzo de 2014). Organización Mundial de la Salud (OMS). Delivering HIV test results and messages for re-testing and counselling in adults. Ginebra: OMS; 2010 (http://www.who.int/hiv/pub/vct/hiv_re_testing/en/, consultado el 11 de marzo de 2014). Organización Mundial de la Salud (OMS). HIV and adolescents: Testing and counselling, treatment and care for adolescents living with HIV: policy brief. Ginebra: OMS; 2013 (http://www.who.int/hiv/ pub/vct/adolescents/en/, consultado el 11 de marzo de 2014). Organización Mundial de la Salud (OMS). PMTCT strategic vision 2010–2015: preventing mother-tochild transmission of HIV to reach the UNGASS and Millennium Development Goals. Ginebra: OMS; 2010 (http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/9789241599030/en/, consultado el 11 de marzo de 2014). Organización Mundial de la Salud (OMS). Responding to intimate partner violence and sexual violence against women: WHO clinical and policy guidelines. Ginebra: OMS; 2013 (http://apps.who. int/iris/bitstream/10665/85240/1/9789241548595_eng.pdf, consultado el 11 de marzo de 2014).

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Organización Mundial de la Salud (OMS), Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas. Making the case for interventions linking sexual and reproductive health and HIV in proposals to the Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria. Ginebra: OMS; 2010 (WHO/RHR/10.02; http://www.who.int/reproductivehealth/publications/linkages/rhr_10_02/en/, consultado el 11 de marzo de 2014). Organización Mundial de la Salud (OMS), Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas. Male involvement in the prevention of mother-to-child transmission of HIV. Ginebra: OMS; 2012 (http://www.who.int/reproductivehealth/publications/rtis/9789241503679/en/, consultado el 11 de marzo de 2014). Organización Mundial de la Salud (OMS), Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas. The global elimination of congenital syphilis: rationale and strategy for action. Ginebra: OMS; 2007 (http://www.who.int/reproductivehealth/publications/rtis/9789241595858/en/, consultado el 11 de marzo de 2014). Organización Mundial de la Salud (OMS), Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), Family Health International (FHI). Strategic considerations for strengthening the linkages between family planning and HIV/AIDS policies, programs, and services. Ginebra: OMS; 2009 (http://www.who.int/entity/reproductivehealth/publications/linkages/fp_hiv_strategic_ considerations.pdf, consultado el 11 de marzo de 2014). Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/Sida (ONUSIDA). Plan Mundial para eliminar las nuevas infecciones por VIH en niños para 2015 y para mantener con vida a sus madres (2011–2015). Ginebra: ONUSIDA; 2011 (http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/ documents/unaidspublication/2011/20110609_JC2137_Global-Plan-Elimination-HIV-Children_ Sp.pdf, consultado el 11 de marzo de 2014).

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Fomentar la inclusión de la salud reproductiva, materna, del recién nacido y del niño (SRMRN) en las notas conceptuales para el Fondo Mundial

4.2 Integración de la lucha antituberculosa y la SRMRN 4.2.1 Definición de las intervenciones de lucha antituberculosa y de SRMRN Las intervenciones integrales para prevención y tratamiento de la tuberculosis en mujeres y niños se basan en enfoques no verticales y centrados en los usuarios, que ofrecen las mejores oportunidades de lograr el máximo de mejoras en salud y supervivencia de la madre, el recién nacido y el niño. Estas intervenciones abarcan componentes de prevención de la tuberculosis, detección y posterior tratamiento y apoyo, combinados con oportunidades para establecer vinculaciones con los servicios de prevención en las esferas de la salud sexual y reproductiva y del VIH, además del suministro de educación sanitaria sobre autoasistencia a las mujeres, ya padezcan o no de tuberculosis. Las intervenciones también benefician a sus hijos y a su familia en las comunidades con alta prevalencia de esta enfermedad. A pesar de la importancia del diagnóstico y tratamiento precoz para lograr resultados satisfactorios, existen pocos mecanismos centrados en la atención de las mujeres en edad fecunda en los servicios de lucha antituberculosa, en particular de las afectadas por el VIH. Con mucha frecuencia estas mujeres afrontan una combinación mortífera puesto que, además de estar afectadas por el VIH, su acceso a los servicios de salud es limitado, lo cual las hace particularmente propensas a tener peores resultados sanitarios, asociados con la detección tardía o la falta de detección de la infección por el VIH y de la tuberculosis. El tamizaje para detección de casos, la prevención y la atención de la tuberculosis durante las visitas de APN son fundamentales porque en las embarazadas afectadas por el VIH y con tuberculosis activa el riesgo de mortalidad materna es mayor, como mayor es el riesgo de mortalidad de sus hijos menores de un año.

4.2.2 Intervenciones clave para la inclusión de la SRMRN en las notas conceptuales sobre la tuberculosis El cuadro 2 contiene una lista ilustrativa de intervenciones sobre la tuberculosis y actividades de SRMRN que puede financiarse con recursos del Fondo Mundial.

Cuadro 2: Intervenciones sinérgicas para apoyar la integración de la lucha antituberculosa y la SRMRN Importancia para la prevención y atención de la tuberculosis en mujeres y niños afectados por esta enfermedad Refuerza la planificación, a escala nacional, subnacional y de servicio, de programas integrados de lucha antituberculosa y SRMRN para apoyar la ampliación de la prevención, el tratamiento y la atención de esta enfermedad en mujeres y niños Aumenta la tasa de detección temprana de casos de tuberculosis en las mujeres afectadas por el VIH; en estos servicios también se determina si se reúnen los requisitos para recibir tratamiento preventivo con isoniazida

Intervenciones

Beneficios para las mujeres y los niños en la población general • Refuerza la planificación, a escala nacional y subnacional, de programas integrados de lucha antituberculosa y SRMRN, lo cual mejorará la salud y las tasas de supervivencia de mujeres y niños Mejora la detección de casos

Planificación y revisión • conjuntas de políticas basadas en evidencias para prevención, diagnóstico y atención de la tuberculosis en mujeres y niños

Tamizaje sistemático en cada visita a los servicios de SRMRN para detectar síntomas de la tuberculosis en las mujeres afectadas por el VIH; las que no presenten tos recurrente, fiebre, pérdida de peso o sudor nocturno es improbable que tengan tuberculosis activa

•

•

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Intervenciones Suministro durante seis meses como mínimo de tratamiento preventivo con isoniazida a las mujeres afectadas por el VIH en quienes se excluya la presencia de tuberculosis activa

Importancia para la prevención y atención de la tuberculosis en mujeres y niños afectados por esta enfermedad • Mejora la prevención de la tuberculosis en mujeres y niños

Beneficios para las mujeres y los niños en la población general • Mejora la prevención de la tuberculosis en mujeres y niños Reduce el riesgo de tuberculosis en las personas afectadas por el VIH Reduce el riesgo de transmisión de la tuberculosis a la familia y en la comunidad

•

Diagnóstico precoz y • tratamiento de la tuberculosis durante los servicios de APN a las embarazadas que presentan signos o síntomas • de la enfermedad; en el caso de las mujeres afectadas • por el VIH o con riesgo de tuberculosis multirresistente la primera prueba de diagnóstico debe efectuarse con tecnología Xpert MTB/RIFa Mejora de la gestión de casos de tuberculosis en niños, con inclusión de tamizaje para la detección de la enfermedad en todo niño que haya estado en contacto con enfermos tuberculosos y, si procede, derivación de casos a servicios dedicados a esta enfermedad Suministro de tratamiento preventivo con isoniazida a todos los menores de cinco años y a todos los niños de cualquier edad afectados por el VIH que estén en contacto en el hogar con un caso de tuberculosis y no presenten signos o síntomas de la enfermedadb •

Aumenta el número de casos de tuberculosis en mujeres diagnosticados, tratados y curados Reduce el riesgo de tuberculosis congénita En el caso de las mujeres afectadas por el VIH , reduce el riesgo de TMI

•

•

Aumenta el número de casos de tuberculosis infantil diagnosticados, tratados y curados Mejora la tasa de supervivencia de los niños con tuberculosis

•

Servicios de salud infantil efectivos y eficientes

•

Reduce el riesgo de infección tuberculosa en los niños que reciben tratamiento preventivo con isoniazida

•

Reduce la morbilidad y la mortalidad de niños

Administración de una dosis • única de la vacuna BCG a todos los niños que viven en entornos donde la tuberculosis es muy endémica o donde el riesgo de exposición a la enfermedad es muy altoc Intervenciones antituberculosas de ámbito comunitario en el marco de las actividades de SRMRN •

Brinda protección contra los tipos más graves de tuberculosis, como la meningitis miliar y la meningitis tuberculosa, que son los más frecuentes en los niños pequeños Aumenta el número de casos de tuberculosis en mujeres y niños diagnosticados, tratados y curados

•

Reduce la morbilidad y la mortalidad de niños

•

Mejora la notificación de casos de tuberculosis en mujeres y niños

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Fomentar la inclusión de la salud reproductiva, materna, del recién nacido y del niño (SRMRN) en las notas conceptuales para el Fondo Mundial

Intervenciones Aplicación de los protocolos para diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis en centros de salud sexual y reproductiva, incluido el diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis pélvica y genital

Importancia para la prevención y atención de la tuberculosis en mujeres y niños afectados por esta enfermedad • Mejora la calidad de la atención de las mujeres en edad fecunda enfermas de tuberculosis Aumenta el número de casos tratados y curados de tuberculosis en mujeres, con inclusión de los de tuberculosis pélvica y genital diagnosticados Reduce la esterilidad debida a tuberculosis pélvica y genital Aumenta el número de casos de tuberculosis diagnosticados, tratados y curados en mujeres y niños

Beneficios para las mujeres y los niños en la población general • Aumenta la calidad de la atención antituberculosa y de salud sexual y reproductiva ofrecida a las mujeres en edad fecunda

•

• Capacitación previa al • servicio y en el servicio y readiestramiento sobre integración de la SRMRN y la gestión de la tuberculosis, incluida la gestión integrada de las enfermedades prevalentes de la infancia Educación de agentes de salud • comunitarios y participación de la comunidad en el fomento de la concienciación sobre las vinculaciones entre la tuberculosis y la SRMRN

•

Mejora la calidad de la atención de mujeres y niños

Reduce la estigmatización

•

•

Mejora las prácticas de búsqueda de atención en mujeres y niños con preocupaciones acerca de la tuberculosis y/o la SRMRN Aumenta la aceptabilidad y adopción de las intervenciones sobre prevención, atención, tratamiento y apoyo de casos de tuberculosis

a b

Para más información, véase el sitio: http://who.int/tb/laboratory/mtbrifrollout/en/

En la investigación y tratamiento de contactos en los niños debe asignarse prioridad a: los menores de cinco años, los niños con afecciones inmunodepresoras conocidas o presuntas (en particular los afectados por el VIH) y los contactos de niños con casos índice de tuberculosis multirresistente o ultrarresistente (probados o presuntos). Los menores de cinco años con contacto en el hogar o contacto íntimo con personas enfermas de tuberculosis y en quienes, después de una evaluación clínica apropiada, se compruebe que no presentan tuberculosis activa, deben recibir tratamiento preventivo con isoniazida durante seis meses. La dosis recomendada es de 10 mg/kg diarios (con una variación de 7 a 15 mg/kg) y una dosis máxima de 300 mg por día. A los niños con infección por VIH comprobada no se les debe administrar la vacuna BCG. En el caso de los menores de un año cuyo estado serológico se desconozca y que hayan nacido de madres VIH-positivas y carezcan de síntomas sospechosos de VIH, la vacuna BCG debe administrarse después de considerar los factores locales. c

4.2.3 Ejemplos Los siguientes son dos ejemplos del apoyo brindado por el Fondo Mundial a actividades de lucha antituberculosa y de SRMRN. En Kenya el Fondo ha financiado la integración del tamizaje para detección de casos de tuberculosis en los programas de eliminación de la TMI, lo cual también conlleva los beneficios de los servicios integrados de lucha antituberculosa y de atención prenatal, puesto que la eliminación de la transmisión y los servicios de lucha antituberculosa se han ido integrando cada vez más en los dispensarios de APN. En Lesotho el Fondo ha financiado la búsqueda activa de casos en los puntos de prestación de servicios pertinentes, incluidos los centros dedicados de APN y los dedicados a la eliminación de la TMI, y también apoya la capacitación de agentes de salud rurales para efectuar el tamizaje de detección de casos sintomáticos de tuberculosis, incluso en embarazadas.

Nota de orientación técnica de la OMS

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Bibliografía básica Getahun H, Joseph T, Tomaskovic L, Raviglione MC. Engage-TB: integrating community-based tuberculosis activities into the work of nongovernmental and other civil society organizations: operational guidance. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2012 (WHO/HTM/TB/2012/8; http://www.who.int/tb/publications/2012/engage_tb_policy/en/, consultado el 11 de marzo de 2014). Organización Mundial de la Salud (OMS). Global tuberculosis report 2013. Ginebra: OMS; 2013 (http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/, consultado el 11 de marzo de 2014). Organización Mundial de la Salud (OMS). Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children. Ginebra: OMS; 2006 (WHO/HTM/TB/2006.371; WHO/FCH/ CAH/2006.7; http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_HTM_TB_2006.371_eng.pdf, consultado el 11 de marzo de 2014). Organización Mundial de la Salud (OMS). Rapid advice: treatment of tuberculosis in children. Ginebra: OMS; 2010 (WHO/HTM/TB/2010.13; http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/ 9789241500449_eng.pdf, consultado el 11 de marzo de 2014). Organización Mundial de la Salud (OMS). Recommendations for investigating contacts of persons with infectious tuberculosis in low- and middle-income countries. Ginebra: OMS; 2012 (WHO/HTM/ TB/2012.9; http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77741/1/9789241504492_eng.pdf, consultado el 11 de marzo de 2014). Organización Mundial de la Salud (OMS). WHO policy on collaborative TB/HIV activities: guidelines for national programmes and other stakeholders. Ginebra: OMS; 2012 (WHO/HTM/TB/2012.1; WHO/HIV/2012.1; http://whqlibdoc.who.int/publications/2012/9789241503006_eng.pdf, consultado el 11 de marzo de 2014). Organización Mundial de la Salud (OMS), Departamento de VIH/Sida y Departamento de Alto a la Tuberculosis. Guidelines for intensified tuberculosis case-finding and isoniazid preventive therapy for people living with HIV in resource-constrained settings. Ginebra: OMS; 2011 (http://whqlibdoc. who.int/publications/2011/9789241500708_eng.pdf, consultado el 11 de marzo de 2014). Organización Mundial de la Salud (OMS), Departamento de Alto a la Tuberculosis. Treatment of tuberculosis: guidelines, 4ªedición. Ginebra: OMS; 2009 (http://whqlibdoc.who.int/ publications/2010/9789241547833_eng.pdf, consultado el 11 de marzo de 2014). Organización Mundial de la Salud (OMS), Alianza Alto a la Tuberculosis. Advocacy, communication & social mobilization (ACSM) for tuberculosis control: a handbook for country programmes. Ginebra: OMS; 2007 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241596183_eng.pdf, consultado el 11 de marzo de 2014). Organización Mundial de la Salud (OMS), Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Estados Unidos de América), Unión Internacional contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias, Alianza Alto a la Tuberculosis, Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID). Roadmap for childhood tuberculosis: towards zero deaths. Ginebra: OMS; 2013 (WHO/HTM/TB/2013.12; http://apps.who. int/iris/bitstream/10665/89506/1/9789241506137_eng.pdf, consultado el 11 de marzo de 2014

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Fomentar la inclusión de la salud reproductiva, materna, del recién nacido y del niño (SRMRN) en las notas conceptuales para el Fondo Mundial

4.3 Integración de la lucha antimalárica y la SRMRN 4.3.1 Definición de las intervenciones de lucha antimalárica Hay varias intervenciones bien documentadas de prevención de la malaria que se pueden ejecutar con éxito mediante las plataformas de SRMRN existentes para prevenir la malaria en embarazadas y niños. Estas intervenciones abarcan la distribución y utilización de mosquiteros tratados con insecticida (MTI), el suministro de profilaxis intermitente a las embarazadas26 y a los menores de un año y la quimioprevención estacional de la malaria. Asimismo, las intervenciones para el tratamiento de la malaria en embarazadas y niños, incluida la gestión de casos rápida y apropiada, también se pueden ejecutar con éxito mediante los servicios de SRMRN existentes. Se han determinado tres plataformas estratégicas para la prestación de servicios de SRMRN que es posible utilizar para acelerar la ejecución de las intervenciones de prevención y tratamiento de la malaria y que se pueden incluir en las notas conceptuales sobre intervenciones transversales de FSS o bien en las notas conceptuales sobre intervenciones relacionadas con enfermedades específicas, en una parte básica dedicada a la malaria, teniendo en cuenta el contexto, las prioridades y las estrategias nacionales en materia de prevención y tratamiento de esta enfermedad. Estas tres plataformas estratégicas para la prestación de servicios de SRMRN son las siguientes:

• Gestión integrada de los casos en las comunidades: Una de las mejores oportunidades para utilizar el apoyo financiero del Fondo Mundial a las actividades de SRMRN es la gestión integrada de los casos en las comunidades. Como resultado de la ampliación y el mantenimiento de las actividades de control de la malaria, en muchos países se está reduciendo el porcentaje de casos febriles debidos a esta enfermedad. Lo que ahora se plantean es cómo gestionar los casos febriles no relacionados con la malaria (resultados negativos en las PDR), que a menudo se deben a neumonía. Se ha comprobado que la ejecución conjunta de las intervenciones sobre las tras enfermedades (diarrea, neumonía y malaria) mejora la puntualidad, calidad y eficacia del tratamiento de las enfermedades prevalentes de la infancia.

• Programa Ampliado de Inmunización (PAI): La inmunización es el punto de contacto único más importante de los menores de cinco años con el sistema de salud. Se ha demostrado que una integración efectiva de las intervenciones relacionadas con la malaria – p. ej., la distribución de MTI – en los servicios de inmunización sistemática podría ampliar considerablemente la cobertura y tener un impacto general positivo en los resultados de salud infantil.

• Atención prenatal (APN): Para aprovechar todas las posibilidades de salvar vidas que ofrece la APN se necesitan al menos cuatro visitas y un conjunto de intervenciones de gran impacto de eficacia comprobada que abarquen los tres ejes de las actividades de lucha contra la malaria durante el embarazo (a saber, distribución de MTI, PI y gestión de casos). Es preciso ampliar y reforzar la prestación de servicios de APN para garantizar el acceso adecuado de las mujeres a la protección y el tratamiento contra la malaria. El impacto de estas intervenciones de lucha antimalárica resulta aun mayor cuando durante la APN se ejecutan intervenciones complementarias de prevención y tratamiento de la anemia.

26 Para la profilaxis intermitente durante el embarazo en todas las zonas de África con transmisión moderada a alta de malaria, la OMS recomienda la administración de sulfadoxina-pirimetamina. El 2 de octubre de 2012 la OMS recomendó que a partir de esa fecha se administrara este fármaco a todas las embarazadas en cada visita de APN programada, empezando lo antes posible, desde el segundo trimestre de embarazo hasta el parto, con un intervalo mínimo de un mes entre las dosis.

Nota de orientación técnica de la OMS

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4.3.2 Intervenciones clave para la inclusión de la SRMRN en las notas conceptuales sobre la malaria El cuadro 3 contiene una lista ilustrativa de intervenciones sobre la malaria y de actividades de SRMRN que pueden recibir apoyo del Fondo Mundial y que ofrecen posibilidades de mejorar los resultados sanitarios para las mujeres y los niños. También se indica la importancia de cada intervención en la prevención y atención de esta enfermedad, así como los beneficios que entraña para las mujeres y los niños en la población general.

Cuadro 3: Intervenciones sinérgicas para apoyar la integración de la lucha antimalárica y la SRMRN Importancia para la prevención y atención de la malaria en mujeres y niños afectados por esta enfermedad •

Intervenciones Planificación y armonización conjuntas de políticas y de directrices y normas de nivel nacional basadas en evidencias sobre lucha antipalúdica y SRMRN para la atención de mujeres y niños, incluida la posible integración de programas relacionados con el VIH y/o la tuberculosis Aplicación de protocolos integrados de lucha antimalárica en los servicios de APN y de salud infantil (a saber, gestión integrada de las enfermedades prevalentes de la infancia, gestión integrada de los casos en las comunidades, los tres ejes de la lucha antimalárica durante el embarazo)

Beneficios para las mujeres y los niños en la población general Refuerza la planificación, a escala nacional y subnacional, de programas integrados de lucha antituberculosa y SRMRN, lo cual mejorará la salud y las tasas de supervivencia de mujeres y niños

Refuerza la planificación, a • escala nacional y subnacional, de programas integrados de lucha antimalárica y SRMRN para apoyar la ampliación de la prevención, el tratamiento y la atención de esta enfermedad en mujeres y niños Aumenta el número de casos de malaria en mujeres y niños diagnosticados con rapidez y tratados correctamente Aumenta el número de mujeres con malaria que conocen las medidas de prevención para sus familias y comunidades Reduce el número de casos de insuficiencia ponderal al nacer, de partos prematuros y de defunciones de menores de un año •

•

•

•

•

•

Mejora la calidad de la gestión y la atención en los servicios de APN y de salud infantil, así como el acceso a los mismos Aumenta el número de mujeres y niños de las comunidades que conocen las medidas de prevención de la malaria tanto para sí mismas como para sus familias y comunidades Mejora la gestión de los casos de otras importantes enfermedades prevalentes de la infancia, tales como la diarrea y la neumonía, lo cual contribuye a avanzar hacia la consecución de los ODM 4 y 5 Reduce el número de casos de anemia materna grave y la mortalidad conexa Aumenta la confianza de la comunidad en los servicios y mejora su situación sanitaria Mejora la calidad de los servicios de prevención, diagnóstico y atención ofrecidos a las mujeres y los niños que acuden a los centros de SRMRN en el nivel de atención primaria de salud Mejora la gestión y el tratamiento de los casos de otras importantes enfermedades prevalentes de la infancia, tales como la diarrea y la neumonía, movilizando recursos complementarios y adicionales de donantes distintos del Fondo Mundial

Aportación de un conjunto de • intervenciones para prevenir y abordar las causas de anemia durante el embarazo Entrega de suministros básicos para algoritmos de prevención, diagnóstico y tratamiento utilizados en la gestión integrada de las enfermedades prevalentes de la infancia, entre ellos: • • • • • • •

Reduce el número de casos de • complicaciones causadas por la malaria durante el embarazo Mejora el acceso (regular e • ininterrumpido) a medidas de prevención para mujeres y niños Aumenta la fiabilidad y rapidez • de las pruebas de diagnóstico disponibles para las mujeres y los niños con fiebre Mejora el acceso a los servicios de diagnóstico de la malaria al ponerlos a disposición tanto • en la comunidad como en la atención primaria de salud Mejora el acceso (regular e ininterrumpido) de las mujeres y los niños enfermos de malaria a tratamiento inmediato y apropiado con medicamentos de calidad garantizada

•

• PDR para la malaria TCA Sulfadoxina-pirimetamina MTI Antibióticos y • temporizadores de respiradores para tratamiento de la neumonía SRO y zinc para tratamiento de la diarrea

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Fomentar la inclusión de la salud reproductiva, materna, del recién nacido y del niño (SRMRN) en las notas conceptuales para el Fondo Mundial

Intervenciones Apoyo al desarrollo de recursos humanos para la salud mediante capacitación previa al servicio y en el servicio y readiestramiento

Importancia para la prevención y atención de la malaria en mujeres y niños afectados por esta enfermedad • • Mejora la calidad de la atención de mujeres y niños Mejora la competencia de los recursos humanos Reduce el número de casos de malaria y la gravedad de los casos Mejora la calidad de la atención

Beneficios para las mujeres y los niños en la población general • Acceso a atención de calidad prestada por recursos humanos competentes Mejora las prácticas de búsqueda de atención para tratar los síntomas de la malaria Mejora la calidad de la atención Mejora la aceptabilidad y adopción de las medidas de prevención de la malaria

Educación de agentes de salud • comunitarios y promoción de la participación de la comunidad en el fomento de • la concienciación sobre las vinculaciones entre la lucha antimalárica y la SRMRN

• • •

4.3.3 Ejemplos La propuesta de Tanzania para la séptima ronda de financiación complementó el programa de la cuarta ronda aumentando el acceso al TCA y mejorando la calidad de la atención brindada a los niños en más de 160 hospitales y 100 centros sanitarios mediante el suministro de capacitación en gestión integrada de las enfermedades prevalentes de la infancia, así como de la atención general. El personal hospitalario recibió capacitación en triaje y tratamiento de urgencia y se dotó a los hospitales del equipo necesario para el tratamiento de niños gravemente enfermos. Esto supuso beneficios no solo para los enfermos de malaria grave sino también para los casos graves de cualquier enfermedad. Rwanda y Kenya también han podido utilizar el apoyo del Fondo Mundial para impartir a profesionales de la atención primaria de salud capacitación en gestión integrada de las enfermedades prevalentes de la infancia a fin de mejorar la gestión y evaluación de casos de VIH/ sida pediátrico en la atención primaria de salud. Las inversiones que el Fondo Mundial ha efectuado hasta el momento también han desempeñado un papel importante en el apoyo a la gestión integrada de casos en las comunidades. Por ejemplo, los recursos asignados al programa de lucha antimalárica presentado por Etiopía en la quinta ronda de financiación se utilizaron para desplegar a más de 30 000 extensionistas sanitarios que prestan apoyo no solo a los servicios de lucha contra el VIH, la tuberculosis y la malaria, sino también a la gestión integrada en las comunidades de casos de malaria, neumonía y diarrea, sobre todo en las zonas rurales.

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Bibliografía básica MEASURE Evaluation, MEASURE DHS, Iniciativa del Presidente contra la Malaria, Alianza para Hacer Retroceder el Paludismo (RBM), Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), Organización Mundial de la Salud (OMS). Household survey indicators for malaria control. Ginebra: RBM; 2013 (http://www.rollbackmalaria.org/toolbox/tool_HouseholdSurveyIndicatorsForMalariaControl. html, consultado el 12 de marzo de 2014). Organización Mundial de la Salud (OMS). Directrices para el tratamiento de la malaria, 2ª edición. Ginebra: OMS; 2010 (http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_ view&gid=14036&Itemid, consultado el 12 de marzo de 2014). Organización Mundial de la Salud (OMS). Integrated management of childhood illness: caring for newborns and children in the community: manual for the community health worker: caring for the sick child in the community: treating diarrhoea, confirmed malaria, and fast breathing. Ginebra: OMS; 2011 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241548045_Manual_eng.pdf, consultado el 12 de marzo de 2014). Organización Mundial de la Salud (OMS), Programa Mundial sobre Malaria, Departamento de la OMS de Inmunización, Vacunas y Productos Biológicos, Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF). Intermittent preventive treatment for infants using sulfadoxine-pyrimethamine (IPTi-SP) for malaria control in Africa: implementation field guide. Ginebra: OMS, UNICEF; 2011 (WHO/IVB/11.07; http://www.who.int/malaria/publications/atoz/whoivb11_07/en/, consultado el 12 de marzo de 2014). Organización Mundial de la Salud (OMS). Malaria in infants. En: OMS/Malaria [sitio web]. Ginebra: OMS; 2011 (http://www.who.int/malaria/areas/high_risk_groups/infants/en/, consultado el 12 de marzo de 2014). Organización Mundial de la Salud (OMS). Pocket book of hospital care for children: guidelines for the management of common childhood illnesses, 2ª edición. Ginebra: OMS; 2013 (http://www.who.int/ maternal_child_adolescent/documents/child_hospital_care/en/, consultado el 12 de marzo de 2014). Organización Mundial de la Salud (OMS) Programa Mundial sobre Malaria. Seasonal malaria chemoprevention with sulfadoxine-pyrimethamine plus amodiaquine in children: a field guide. Ginebra: OMS; 2013 (http://www.who.int/malaria/publications/atoz/9789241504737/en/, consultado el 12 de marzo de 2014). Organización Mundial de la Salud (OMS) Programa Mundial sobre Malaria. Updated WHO policy recommendation (octubre de 2012): intermittent preventive treatment of malaria in pregnancy using sulfadoxine-pyrimethamine (IPTp-SP). Ginebra: OMS; 2012 (http://www.who.int/malaria/ publications/atoz/who_iptp_sp_policy_recommendation/en/, consultado el 12 de marzo de 2014). Organización Mundial de la Salud (OMS). Guideline: intermittent iron and folic acid supplementation in non-anaemic pregnant women. Ginebra: OMS; 2012 (http://www.who.int/ nutrition/publications/micronutrients/guidelines/guideline_intermittent_ifa_non_anaemic_ pregnancy/en/, consultado el 12 de marzo 2014). Organización Mundial de la Salud (OMS), Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF). WHO–UNICEF Joint Statement: integrated community case management (iCCM): An equity-focused strategy to improve access to essential treatment services for children. Ginebra: OMS, UNICEF; 2012 (http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/iccm_service_access/en/, consultado el 12 de marzo de 2014).

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Fomentar la inclusión de la salud reproductiva, materna, del recién nacido y del niño (SRMRN) en las notas conceptuales para el Fondo Mundial

Organización Mundial de la Salud (OMS). WHO policy brief for the implementation of intermittent preventive treatment of malaria in pregnancy using sulfadoxine-pyrimethamine (IPTp-SP). Ginebra: OMS; 2013 (revisado en 2014) (http://www.who.int/malaria/publications/atoz/policy_brief_iptp_ sp_policy_recommendation/en/, consultado el 12 de marzo de 2014). Organización Mundial de la Salud (OMS). WHO policy recommendation: seasonal malaria chemoprevention (SMC) for Plasmodium falciparum malaria control in highly seasonal transmission areas of the Sahel sub-region in Africa. Ginebra: OMS; 2012 (http://www.who.int/malaria/ publications/atoz/who_smc_policy_recommendation/en/, consultado el 12 de marzo de 2014). Organización Mundial de la Salud (OMS). WHO policy recommendation on intermittent preventive treatment during infancy with sulphadoxine-pyrimethamine (IPTi-SP) for Plasmodium falciparum malaria control in Africa. Ginebra: OMS; 2010 (http://www.who.int/malaria/publications/atoz/ policy_recommendation_IPTi_032010/en/, consultado el 12 de marzo de 2014).

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5. Elaboración de contenidos sobre SRMRN en las inversiones para financiar el fortalecimiento de los sistemas de salud (FSS) 5.1 Justificación La existencia de sistemas de salud sólidos es un requisito indispensable para lograr una mejora real de los resultados sanitarios y no un mero “efecto de propagación” de las actividades de lucha contra las enfermedades. Las evidencias indican que, a pesar de que se dispone de intervenciones capaces de resolver efectivamente los problemas sanitarios de las mujeres y los niños, la debilidad y fragmentación del sistema de salud suelen constituir el principal obstáculo para la ejecución eficaz de estas intervenciones. En muchos entornos de escasos recursos los sistemas de salud no están en condiciones de prestar todos los servicios necesarios ni de asegurar su calidad, como tampoco de llegar a quienes más los necesitan, en particular las personas marginadas y los pobres. Los países deben plantearse el objetivo de reforzar el sistema de salud como un todo y adecuar sus distintos componentes o “elementos básicos” a las normas que garanticen la solidez del sistema velando al mismo tiempo por la complementariedad y sinergia entre los programas, incluida la utilización común de recursos e insumos.27 Con el apoyo del Fondo Mundial la programación del FSS puede ser una vía compartida que aporte beneficios en esferas prioritarias clave mejorando al mismo tiempo la prestación general de atención de salud. Los objetivos en materia de FSS que contribuyen a mejorar los resultados de SRMRN pueden lograrse mediante una amplia variedad de intervenciones relacionadas con los sistemas de salud.

5.2 Un nuevo enfoque de la financiación del FSS Existe sinergia entre las inversiones del Fondo Mundial en el FSS y sus inversiones básicas en programas de lucha contra el VIH, la tuberculosis y la malaria. Mientras que las subvenciones para enfermedades específicas se destinan a financiar servicios de prevención, diagnóstico, tratamiento, atención y apoyo, las inversiones en el FSS ayudan a superar las limitaciones que obstaculizan la ejecución efectiva y eficiente de los programas relativos a las distintas enfermedades. Con arreglo al nuevo modelo de financiación del Fondo Mundial, cada país que reúna los requisitos recibirá un monto de financiación indicativo para el trienio 2014-2016, que contribuirá a sufragar los costos de programas sobre enfermedades específicas que reúnan los requisitos y del correspondiente FSS. El Fondo Mundial reconoce la importante función catalizadora que desempeña el sistema de salud para optimizar los resultados en la lucha contra el VIH, la tuberculosis y la malaria; en consecuencia, alienta a los países a asignar una parte de su presupuesto al FSS basándose en una estricta evaluación analítica de las limitaciones de su sistema de salud. Con arreglo al anterior sistema de financiación basado en rondas, el Fondo Mundial distinguía entre intervenciones de FSS para enfermedades específicas e intervenciones transversales de

27 En el documento marco de la OMS, publicado en 2007, sobre fortalecimiento de los sistemas de salud se propuso un método práctico para organizar esos sistemas en seis elementos básicos operacionales: personal sanitario; información; productos médicos y tecnologías sanitarias; financiación, y liderazgo, y gobernanza. El enfoque por elementos básicos permite detectar, describir y clasificar las limitaciones de los sistemas de salud y determinar la localización, la justificación y el tipo de apoyo necesario para mejorar el desempeño del sistema. Véase: Everybody’s business: strengthening health systems to improve health outcomes: WHO’s framework for action. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2007 (http://www.who.int/healthsystems/strategy/ everybodys_business.pdf, consultado el 13 de marzo de 2014).

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Fomentar la inclusión de la salud reproductiva, materna, del recién nacido y del niño (SRMRN) en las notas conceptuales para el Fondo Mundial

FSS. En el nuevo modelo de financiación se ha suprimido el concepto de FSS para enfermedades específicas. Ahora el apoyo del Fondo Mundial al FSS se destina a las intervenciones transversales que contribuyen a reforzar el desempeño de las funciones del sistema de salud y cuyos beneficios son mayores que los programas centrados en una enfermedad (HIV, tuberculosis, malaria, etc.).

5.3 Definición de las intervenciones sobre SRMRN en las notas conceptuales relativas al FSS El uso estratégico de la financiación del Fondo Mundial para el FSS debe centrarse en el fomento de la programación cohesiva y la inclusión adecuada de las intervenciones sobre SRMRN en los servicios de lucha contra el VIH, la tuberculosis y la malaria, así como en la integración de estas actividades en los servicios de SRMRN. Esto abarca concretamente la atención prenatal (APN), el parto, la atención durante el puerperio, la planificación familiar y la atención preventiva y curativa de los recién nacidos y los niños, así como la atención médica y psicológica de las supervivientes de la violencia de género, a fin de garantizar que todos estos servicios se centren más en los usuarios y atiendan las necesidades de las mujeres y los niños por medios más holísticos, accesibles y fáciles de adoptar El tratamiento de las enfermedades en el marco programas verticales y separados tiene consecuencias muy negativas. Es lo que sucede, en particular, cuando durante el embarazo la infección por el VIH se combina con la tuberculosis o la malaria. En las mujeres y los niños que padecen más de una de estas afecciones aumenta de forma exponencial la probabilidad de que los resultados sanitarios sean deficientes. Para atender estas y otras combinaciones de enfermedades como parte del proceso asistencial continuo de la madre y del niño es preciso contar con sistemas de salud reforzados e integrados que apoyen ese proceso. Si bien los objetivos del FSS relacionados con la mejora de los resultados en materia de SRMRN son específicos para cada país y deben basarse en un análisis de situación riguroso, en general es importante crear sinergias operacionales entre los diferentes programas y servicios que ha de ofrecer el sistema de salud, así como subsanar las deficiencias del sistema para apoyar la ampliación y el incremento del impacto de las intervenciones sobre SRMRN. Con arreglo a su nuevo modelo de financiación, el Fondo Mundial asigna prioridad a cinco componentes específicos de los sistemas de salud: gestión de las cadenas de adquisición y de suministro; sistema de información para la gestión sanitaria; personal sanitario; prestación de servicios, y gestión financiera. Existen múltiples posibilidades de vincular las intervenciones de gran impacto sobre la SRMRN con los programas de lucha contra el VIH, la tuberculosis y la malaria mediante el apoyo transversal al FSS en esas esferas. A continuación se describen intervenciones que pueden considerarse con miras a su posible inclusión en propuestas para el Fondo Mundial. Al examinar estas intervenciones y preparar la nota conceptual es preciso describir tanto la vinculación explícita con actividades de lucha contra el VIH, la tuberculosis y la malaria como el posible impacto en los resultados sanitarios para las mujeres y los niños. En relación con cada intervención se menciona un breve ejemplo pertinente de actividades financiadas por el Fondo Mundial. Prestación de servicios: SLos servicios – entre ellos, los de urgencia - deben estar disponibles y ser accesibles permanentemente y deben ser apropiados para las comunidades y los contextos en que se presten. A tal efecto, tal vez sea necesario mejorar las plataformas de prestación aumentando la capacidad de integrar los servicios de lucha contra el VIH, la tuberculosis y la malaria en la atención primaria, así como la derivación de casos a otros servicios (dentro y fuera del sistema de salud) y la coordinación con estos, a fin de ampliar el acceso de las mujeres a una atención

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y un apoyo integrales. En particular, se debe asignar prioridad a la inclusión del fortalecimiento de la plataforma de APM en las propuestas relativas al FSS. Las visitas de APN ofrecen una oportunidad única para la prestación de servicios integrales de SRMRN, tales como los de eliminación de la TMI, prevención del tétanos materno y neonatal, prevención de la sífilis congénita, prevención y gestión de los casos de malaria durante el embarazo y prevención de la anemia y la malnutrición maternas. La atención inadecuada y/o una mala relación paciente-dispensador de atención durante el período prenatal pueden tener un impacto negativo en el proceso asistencial continuo durante el parto y el período posnatal y pueden tener efectos adversos en las madres, los recién nacidos y los niños.

• En Nigeria el Fondo Mundial ha empezado a financiar recientemente una evaluación del Gobierno sobre los centros de atención primaria rurales y los servicios de APN para determinar sitios donde sea viable la integración de servicios de eliminación de la TMI. Infraestructura, equipo y suministros: Para la prestación óptima de algunos servicios – tales como los de APN y los de tratamiento de la malaria, la infección por el VIH, la tuberculosis y otras enfermedades que afectan a las mujeres, los recién nacidos y los niños – es preciso disponer de una infraestructura básica, de equipo médico y de productos esenciales (entre ellos, medicamentos). Por consiguiente, tal vez sea necesario establecer una cadena de suministro integrada y efectiva para apoyar la mejora de la prestación de servicios. Las intervenciones que se examinen con miras a su posible inclusión en propuestas para el Fondo Mundial pueden tener, aunque sin limitarse a ellas, las siguientes finalidades: fortalecimiento de la cadena de suministro, en particular el tramo final de la cadena, para garantizar la disponibilidad de productos esenciales en el punto de tratamiento (es decir, en las comunidades) y establecimiento o fortalecimiento de sistemas de apoyo para la adquisición y reposición de equipo y suministros, tales como sistemas solares, bicicletas, kits de pruebas, instrumentos de trabajo y material de apoyo a la toma de decisiones (p. ej., material didáctico, registros y fichas para derivación de casos). Si la intervención se incluye en la propuesta, el solicitante debe explicar concretamente de qué manera esos elementos de infraestructura y de equipo y esos productos esenciales contribuirían a mejorar los resultados relacionados con enfermedades específicas y con la SRMRN.

• En Kenya, la Agencia Keniana de Suministros Médicos (KEMSA) se encarga de integrar las cadenas de adquisición y de suministro para las distintas enfermedades. El Fondo Mundial ha prestado apoyo a KEMSA para sufragar el alquiler de instalaciones de almacenamiento y la adquisición de contenedores, con el consiguiente beneficio tanto de las intervenciones para enfermedades específicas como de las intervenciones más amplias sobre SRMRN. Recursos humanos para la salud: La disponibilidad de personal de primera línea cualificado y motivado (p. ej., agentes de salud comunitarios y supervisores) es fundamental para una prestación efectiva de servicios de SRMRN, en particular a las poblaciones que no tienen acceso fácil a centros de atención de salud. Por consiguiente, es posible que para garantizar el acceso permanente a servicios apropiados de SRMRN sea necesario fomentar los recursos humanos reforzando la capacidad del personal sanitario. Las intervenciones que se examinen con miras a su posible inclusión en propuestas para el Fondo Mundial pueden tener, aunque sin limitarse a ellas, las siguientes finalidades: realización de evaluaciones de referencia de las competencias, determinación de las deficiencias que deban subsanarse mediante la fortalecimiento de la capacidad, prácticas en materia de contratación y remuneración, motivación y capacitación de agentes sanitarios y comunitarios a fin de crear una masa crítica para la prestación de servicios, en particular en las zonas geográficas y esferas programáticas más desatendidas.

• Etiopía utiliza los recursos del Fondo Mundial para financiar los módulos de lucha contra el VIH y la tuberculosis de un curso integrado de perfeccionamiento de 28 días de duración destinado

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a extensionistas sanitarios que reciben capacitación en servicios básicos de prevención y tratamiento de la malaria, la tuberculosis y la infección por el VIH, así como en aspectos relacionados con la inmunización, la nutrición y la gestión de casos en las comunidades. Una parte de los recursos destinados al módulo sobre la malaria se utiliza para impartir capacitación en gestión de casos en las comunidades. El Gobierno de Etiopía financia otros componentes relacionados con la SRMRN. Supervisión: Es importante prestar apoyo en el empleo a los dispensadores de servicios mediante la supervisión para garantizar que el personal reciba capacitación actualizada y para mantener su interés y motivación, así como para vigilar la prestación de la atención y el mantenimiento de su calidad. Las intervenciones que se examinen con miras a su posible inclusión en propuestas para el Fondo Mundial pueden tener, aunque sin limitarse a ellas, las siguientes finalidades: contratación de supervisores y adquisición de equipo, p. ej., motocicletas para supervisión de agentes de salud comunitarios en aldeas remotas. Si la intervención se incluye en la propuesta, el solicitante deberá explicar concretamente de qué manera el personal y los elementos de equipo adicionales contribuirían a mejorar los resultados relacionados con enfermedades específicas y con la SRMRN.

• En Lesotho el Fondo Mundial ha prestado apoyo financiero para el establecimiento de equipos conjuntos de supervisión y vigilancia en los distritos; estos equipos desempeñan funciones de supervisión integrada. El Fondo también ha financiado programas de asesoramiento para dispensadores de atención de salud (en especial, enfermeras) a fin de prestarles asistencia en la prestación de servicios integrados, incluidos los eliminación de la TMI. Este asesoramiento abarca la supervisión de apoyo para garantizar la aplicación de los protocolos y los procedimientos operativos normalizados. Vigilancia e información estratégica: El examen periódico de los datos con las principales partes interesadas públicas, privadas y de la sociedad civil es fundamental para fomentar una cultura de la rendición de cuentas, así como para garantizar una utilización óptima de los datos en la toma decisiones oportunas a nivel local. Tal vez sea necesario reforzar los sistemas de información sanitaria y de vigilancia y evaluación. Las intervenciones que se examinen con miras a su posible inclusión en propuestas para el Fondo Mundial pueden tener, aunque sin limitarse a ellas, las siguientes finalidades: mejora de los sistemas de vigilancia en las comunidades y los sistemas de registro civil, integración de información/datos en el sistema de información para la gestión sanitaria, evaluación y mejora de la calidad de los datos, contratación y remuneración de empleados encargados de la gestión de datos, reuniones de vigilancia entre partes interesadas y equipos de gestión, e incentivos basados en el rendimiento para recompensar al personal por su buena actuación profesional. También se pueden incluir innovaciones, tales como las tecnologías móviles aplicadas a la salud, si su utilización prevista se basa en evidencias pertinentes y si puede garantizarse una aplicación efectiva, además de formular los planes de ampliación pertinentes para la introducción de la tecnología.

• En Ghana el Fondo Mundial apoya el Sistema de información para la gestión sanitaria de distrito, un sistema de gestión de datos en línea para la presentación unificada de información sanitaria sistemática, incluso sobre los resultados en materia de SRMRN. El sistema todavía está en fase experimental, pero hay indicios de que su utilización ya ha mejorado el flujo de información. Creación de demanda y cambio de comportamiento: Para garantizar que las intervenciones y los enfoques esenciales sean equitativos, pertinentes y aceptables para la comunidad local es fundamental comprender y superar los obstáculos a la demanda de servicios de salud. Esos obstáculos pueden consistir en: falta de conocimientos, limitaciones financieras, costos de oportunidad, normas socioculturales, creencias acerca de la etiología de las enfermedades, autonomía limitada en la toma de decisiones, falta de organización de las mujeres, y aceptabilidad

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y/o beneficios percibidos de la intervención. Las actividades que se examinen con miras a su posible inclusión en propuestas para el Fondo Mundial pueden tener, aunque sin limitarse a ellas, las siguientes finalidades: evaluaciones cualitativas y cuantitativas (p. ej., mediante grupos de debate y/o encuestas domiciliarias) de los obstáculos más importantes a la demanda y enfoques de colaboración para priorizar y aplicar soluciones que permitan superar los obstáculos (p. ej., a través de los medios de comunicación, la movilización de la comunidad y/o la aplicación de estrategias de comunicación interpersonal).

• En Zimbabwe el Fondo Mundial brinda apoyo directo a actividades de movilización de la comunidad para aumentar la demanda de servicios. Se alienta a los solicitantes a que consulten la Nota Informativa sobre el fortalecimiento de los sistemas de salud y la Nota Informativa sobre maximización de la repercusión en salud reproductiva, materna, neonatal e infantil, del Fondo Mundial, donde encontrarán más detalles e información sobre las inversiones del Fondo en FSS y en SRMRN.

5.4 Vigilancia y evaluación de las intervenciones sobre FSS y sobre SRMRN El éxito de las intervenciones sobre FSS se medirá tanto por el grado de mejora que consigan en el desempeño de los componentes del sistema de salud a que estén dirigidas como por su impacto en los resultados sanitarios con respecto a la lucha contra el VIH, la tuberculosis y la malaria y a la SRMRN. La “plantilla modular” del Fondo Mundial, incluida en la nota conceptual, contiene un conjunto de indicadores de cobertura, productos, resultados e impacto. Se alienta a los solicitantes a que consulten la Nota Informativa sobre maximización de la repercusión en salud reproductiva, materna, neonatal e infantil, del Fondo, donde encontrarán más información sobre la plantilla modular y los indicadores recomendados. El anexo 1 de la presente Nota de Orientación contiene una lista ilustrativa de intervenciones sobre SRMRN vinculadas con programas de lucha contra el VIH, la tuberculosis y la malaria, con indicaciones para el análisis de deficiencias e información acerca de los posibles beneficios y el aprovechamiento de los fondos. Se alienta a los países a documentar las mejores prácticas y estudiar la posibilidad de realizar investigaciones operacionales sobre la mejor manera de medir el impacto de las inversiones sobre FSS en los resultados de SRMRN.

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Bibliografía básica Global Health Initiative (GHI). GHI Principle Paper on integration in the health sector. Washington (DC) (Estados Unidos de América): Gobierno de los Estados Unidos; 2012 (http://www.ghi.gov/ principles/docs/principlePaperIntegration.pdf, consultado el 12 de marzo de 2014). Health Systems 20/20. Health system assessment approach: a how-to manual, version 2.0.Washington (DC) ) (Estados Unidos de América): Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional; 2012 (http://www.healthsystems2020.org/content/resource/detail/528/, consultado el 12 de marzo de 2014). Iniciativa para la defensa de los recursos humanos de salud. Guiding principles for national health workforce strategies: guidelines. Ginebra: Alianza Mundial en pro del Personal Sanitario; sin fecha (http://www.who.int/workforcealliance/knowledge/resources/hwai_nationalhrhplan_guidelines/ en/, consultado el 12 de marzo de 2014). McCord J, Olson N. Supply chain evolution: introduction to a framework for supply chain strengthening of developing country public health programs. Arlington, Virginia (Estados Unidos de América): USAID DELIVER PROJECT, Task Order 4; 2011 (http://deliver.jsi.com/dlvr_content/ resources/allpubs/guidelines/SuppChaiEvol.pdf, consultado el 12 de marzo de 2014). Organización Mundial de la Salud (OMS), Departamento de Estadística e Informática Sanitarias. Service availability and readiness assessment (SARA): an annual monitoring system for service delivery: reference manual, version 2.1. Ginebra: OMS; 2013 (WHO/HIS/HSI/RME/2013/1; http:// www.who.int/healthinfo/systems/sara_reference_manual/en/, consultado el 12 de marzo de 2014). Organización Mundial de la Salud (OMS) Oficina Regional para el Pacífico Occidental. Developing health management information systems: a practical guide for developing countries. Manila: OMS; 2004 (http://www.wpro.who.int/publications/pub_9290611650/en/, consultado el 12 de marzo de 2014). Waddington C, Egger D; WHO Working Group on Service Delivery. Making health systems work: Technical Brief No.1: integrated health services: what and why? Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2008 (http://www.who.int/healthsystems/technical_brief_final.pdf, consultado el 12 de marzo de 2014)

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6. Recursos adicionales para la elaboración de notas conceptuales y la ejecución de los programas Departamentos/Programas de la OMS: Sistemas de Salud: http://www.who.int/healthsystems/topics/es/ VIH/Sida: http://www.who.int/hiv/topics/es/ Programa Mundial sobre Malaria: http://www.who.int/malaria/es/ Programa Mundial contra la Tuberculosis: http://www.who.int/tb/topics/en/ Salud de la Madre, el Recién Nacido, el Niño y el Adolescente: http://www.who.int/maternal_child_adolescent/es/ Salud Materna y Perinatal: http://www.who.int/topics/maternal_health/es/ Salud Sexual y Reproductiva: http://www.who.int/reproductivehealth/topics/es/

Programas de colaboración mundiales o interinstitucionales: Alianza para Hacer Retroceder el Paludismo – Toolbox: http://rbm.who.int/toolbox/ Alto a la Tuberculosis: http://www.stoptb.org Alianza para la Salud de la Madre, el Recién Nacido y el Niño: http://www.who.int/pmnch/topics/en/ “Todas las mujeres, todos los niños”: http://www.everywomaneverychild.org Equipo de tareas interinstitucional sobre la prevención de la infección por el VIH en embarazadas, madres e hijos: http://www.emtct-iatt.org/ Interagency Working Group on SRH & HIV Linkages – Resource Pack: http://www.srhhivlinkages.org

Servicios de apoyo técnico del ONUSIDA: África Meridional: http://www.tsfsouthernafrica.com/ África Oriental: http://www.tsfeasternafrica.org/ África Occidental y Central: http://www.tsfwca.org/ Asia Sudoriental y el Pacífico: http://www.tsfseap.org/ Asia Meridional: http://tsfsouthasia.org/

Recursos para asociados de la sociedad civil: Civil Society Action Team (CSAT) – Resource Library: http://www.csactionteam.org/?Resources=1 International HIV/AIDS Alliance – Regional Technical Support Hubs: http://www.aidsalliance.org/ Pagedetails.aspx?id=265

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Anexo 1. Lista ilustrativa de intervenciones sobre SRMRN vinculadas con programas de lucha contra el VIH, la tuberculosis y la malaria, con indicaciones relativas al análisis de deficiencias, los posibles beneficios y el aprovechamiento de los fondos Intervencionesa 1. Atención prenatal (APN) Atención básica de prevención y promoción durante el embarazo, incluida la eliminación de la TMI, la lucha contra la malaria durante el embarazo y la derivación de casos sospechosos de tuberculosis (en los centros de atención de salud y en las comunidades) Políticas que abordan los factores sociales, culturales y financieros que influyen en el acceso a la APN Normas acordadas a nivel nacional y protocolos locales para los servicios de APN y puntualidad en la derivación de casos y la gestión de casos con complicaciones Organización de los servicios para garantizar la prestación de APN en los centros de atención de salud y los programas periféricos Vinculación de los servicios en un sistema de salud integrado que asegura la continuidad de la atención en el parto y la atención posnatal Personal sanitario y asesores cualificados, con medios de asesoramiento adecuados Medicamentos y dispositivos médicos esenciales Sistemas de derivación de casos eficientes (comunicaciones, transporte) Sistemas adecuados de registro y presentación de informes Uso de datos para mejorar la calidad Fomentar las prácticas saludables y mejorar el estado de salud de las personas y la situación sanitaria de las familias y las comunidades Mejora de la prevención y ampliación del tratamiento del tétanos, la sífilis y la anemia Aumenta la aceptación de las medidas para eliminar la TMI La prevención y el tratamiento de la anemia reducen la mortalidad materna y neonatal, así como la transmisión del VIH El diagnóstico y el tratamiento de la sífilis durante el embarazo reducen en un 50% el número de defunciones prenatales y neonatales atribuibles a la sífilis y evitan más muertes prenatales que cualquier otra intervención obstétrica de urgencia La inmunización contra el tétanos reduce en un 90% el riesgo de defunción neonatal por esta enfermedad

Análisis de deficiencias

Posibles beneficios

Aprovechamiento de los fondos

Aumenta la aceptación de la PI antimalárica en el embarazo y de los MTI para prevenir la malaria El tamizaje para detección de preeclampsia reduce en un 48% Ampliación de la detección el riesgo de defunción materna y el tratamiento de la por hipertensión y en un 15% tuberculosis durante el el de defunción neonatal por embarazo prematuridad

La PI y los MTI pueden reducir en un 35% la tasa de insuficiencia ponderal al nacer y la PI durante el embarazo puede reducir hasta en un 61% la mortalidad neonatal

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Intervencionesa

Análisis de deficiencias

Posibles beneficios

Aprovechamiento de los fondos

2. Atención en el parto (desde el comienzo del trabajo hasta 24 horas después del parto) Atención básica en el parto desde el comienzo del trabajo hasta 24 horas después del parto, incluida la atención de carácter promocional y preventivo. Atención básica de la madre y el recién nacido inmediatamente después del parto Reconocimiento temprano y tratamiento adecuado de las complicaciones Prevención de la transmisión y atención de las embarazadas afectadas por el VIH y de sus hijos Suministro de sangre segura a las mujeres que necesiten transfusiones Normas acordadas a nivel nacional y protocolos locales para los servicios de atención en el parto y puntualidad en la derivación de casos y la gestión de los casos con complicaciones Políticas para abordar los factores sociales, culturales y financieros que influyen en el acceso a la atención Disponibilidad 24/7 de personal sanitario cualificado para prestar a todas las mujeres servicios de partería de calidad Asesores y medios de asesoramiento Medicamentos y dispositivos médicos esenciales Sistemas de derivación de casos eficientes (comunicaciones, transporte) Sistemas de registro Examen periódico en los centros sanitarios de los casos de defunción materna y perinatal para mejorar la calidad de la atención Posibilidades reducir los riesgos de mortalidad materna y morbilidad grave por complicaciones relacionadas con el parto Reduce las defunciones de recién nacidos Reduce los riesgos de hemorragia puerperal La atención básica durante el parto por personal cualificado aumenta la seguridad de la embarazada y de su hijo

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Intervencionesa Atención puerperal de carácter promocional y preventivo (desde las 24 horas a las 6 semanas después del parto) Reconocimiento temprano y tratamiento adecuado de las complicaciones Asesoramiento y servicios de planificación familiar/ espaciamiento de los nacimientos Atención y asesoramiento de las madres afectadas por el VIH Apoyo a la lactancia natural Intervenciones preventivas básicas para la vida saludable de los recién nacidos/ los menores de un año Reconocimiento temprano y tratamiento de los niños prematuros y los menores de un año con insuficiencia ponderal al nacer

Análisis de deficiencias Normas acordadas a nivel nacional y protocolos locales para los servicios de atención en el parto y puntualidad en la derivación de casos y la gestión de casos con complicaciones Políticas de apoyo para garantizar la disponibilidad de servicios de atención posnatal y del recién nacido, y el acceso universal a estos servicios Asociaciones que impulsan la participación de la comunidad en la promoción de la atención posnatal y del recién nacido Organización de los servicios de salud a fin de garantizar la disponibilidad, accesibilidad y aceptabilidad permanentes para todas las madres y los recién nacidos, y de satisfacer y mantener las normas de atención necesarias para realizar las intervenciones Disponibilidad de personal sanitario cualificado para prestar APN de calidad a todas las mujeres y recién nacidos Prestación de servicios en los centros sanitarios durante las 24 horas Asesores y medios de asesoramiento Medicamentos y dispositivos médicos esenciales Sistemas de derivación de casos eficientes (comunicaciones, transporte) Sistemas de registro Examen periódico en los centros sanitarios de los casos de defunción materna y perinatal para mejorar la calidad de la atención

Posibles beneficios La puntualidad en el tratamiento de la septicemia materna reducirá en un 90% el riesgo de mortalidad materna por septicemia Reduce la mortalidad, la morbilidad y las discapacidades Mejora la atención temprana del recién nacido en el hogar y el tratamiento de casos en los centros sanitarios Mejora la iniciación temprana de la lactancia natural exclusiva Aumenta la adopción y la observancia de las intervenciones con ARV para mejorar la salud materna y reducir la transmisión del VIH a los menores de un año

Aprovechamiento de los fondos La atención básica tras el parto reduce la mortalidad y morbilidad materna La promoción del espaciamiento de los embarazos mejora la salud maternoinfantil El suministro universal de atención básica tras el parto puede reducir en más del 50% las defunciones neonatales La atención básica tras el parto garantiza un comienzo saludable de la vida con prácticas sanas y protección importante para la salud, el crecimiento y el desarrollo ulterior El aumento de la lactancia natural temprana reduce la mortalidad de recién nacidos y de menores de un año

3. Atención de las madres y los recién nacidos tras el parto en los centros sanitarios y en las comunidades

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Intervencionesa 4. Atención a los niños Intervenciones para mejorar la nutrición infantil Promoción de la inmunización y del uso de MTI

Análisis de deficiencias Acceso a la atención de salud gratuita en el punto de prestación de servicios para todos los niños, cualquiera sea su situación socioeconómica, con inclusión de servicios de ámbito comunitario

Posibles beneficios Mejora la atención de los menores de un año y de todos los niños Reduce importantes factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares en fases posteriores de la vida

Aprovechamiento de los fondos Estas intervenciones de salud infantil promueven la salud, el crecimiento y el desarrollo de los niños (su aplicación universal puede salvar 3 millones de vidas cada año)

Gestión integrada de las enfermedades Adaptación nacional prevalentes de la infancia de las recomendaciones y atención de los niños sobre tratamiento infectados por el VIH de la neumonía, la diarrea, la malaria y la malnutrición grave no complicada a cargo de agentes de salud comunitarios capacitados Estrategias nacionales basadas en la gestión integrada de las enfermedades prevalentes de la infancia, la Estrategia Mundial para la Alimentación del Lactante y del Niño Pequeño y la Visión y Estrategia Mundial de Inmunización Tratamiento del VIH pediátrico Planes nacionales de ampliación de los servicios, con cálculo de costos, para promover su prestación integral, incluidas las vinculaciones para garantizar la puntualidad en la derivación de casos y la gestión de casos con complicaciones Recursos humanos cualificados, incluidos agentes de salud comunitarios

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Intervencionesa Atención en los servicios de salud sexual y reproductiva de la infección por el VIH, de la tuberculosis y de la malaria (p. ej., tamizaje, derivación de casos) Educación y asesoramiento para la toma de decisión informada sobre el uso de anticonceptivos Extender los servicios de salud sexual y reproductiva a los adolescentes Planificación familiar en la atención primaria de salud integrada, incluida la prevención y atención de las ITS (entre ellas, la infección por el VIH), la tuberculosis y la malaria Tamizaje, tratamiento y derivación de casos para atender otras necesidades en materia de salud sexual y reproductiva Tamizaje para detección de casos de cáncer cervicouterino Atención integral (médica y psicológica) posterior a la violación Identificación de supervivientes de la violencia de género y suministro de atención clínica y apoyo psicológico adecuados a

Análisis de deficiencias Política que propicie la ampliación del acceso a métodos anticonceptivos, incluido un mayor número de opciones Definir y aplicar estrategias para atender todas las necesidades en materia de planificación familiar FSS, incluido un aumento de la financiación directa, y otros mecanismos sostenibles para la planificación familiar Integración de la planificación familiar en el proceso asistencial continuo, incluida la atención de la infección por el VIH, las otras ITS, la tuberculosis y la malaria Educación y asesoramiento de las personas afectadas por el VIH, la tuberculosis y la malaria sobre el uso de anticonceptivos Agentes de salud comunitarios con capacitación y supervisión adecuadas en materia de planificación familiar

Posibles beneficios Promueve la equidad de género, empodera a las mujeres y a las familias Mejora la capacidad de acordar el uso de anticonceptivos La planificación familiar puede reducir en un 32% las defunciones maternas y en un 71% los embarazos no deseados El uso sistemático y correcto de preservativos puede reducir en un 80% la transmisión sexual del VIH Un menor ritmo de crecimiento demográfico contribuye considerablemente a reducir la pobreza y el hambre, además de ayudar a lograr los ODM Posibilidad de detectar, tratar y curar más casos de tuberculosis en mujeres

Aprovechamiento de los fondos La promoción del uso de preservativos refuerza la doble protección El uso de anticonceptivos puede reducir el número de embarazos no deseados de mujeres afectadas por el VIH y enfermas de tuberculosis, y de las mujeres en general El uso de anticonceptivos reduce el número de casos pediátricos de infección por el VIH y de tuberculosis resultantes de embarazos no deseados Los servicios de salud sexual y reproductiva amplían las opciones de reproducción de las mujeres afectadas por el VIH y/o la tuberculosis, incluso ofreciéndoles condiciones seguras y óptimas para un embarazo planificado La focalización en los adolescentes potenciaría los efectos de las intervenciones sobre salud sexual y reproductiva

Salud sexual y reproductiva

Los distintos componentes se describen por extenso en: Packages of interventions for family planning, safe abortion care, maternal, newborn and child health. Ginebra: OMS; 2010 (WHO/FCH/10.06;http://whqlibdoc.who. int/hq/2010/WHO_FCH_10.06_eng.pdf, consultado el 14 de marzo de 2014).

APN: atención prenatal; ARV: antirretroviral; FSS: fortalecimiento del sistema de salud; ITS: enfermedad de transmisión sexual; MTI: mosquitero tratado con insecticida; ODM: objetivo de desarrollo del Milenio; TMI: transmisión maternoinfantil; PI: profilaxis intermitente (de la malaria); VIH: virus de inmunodeficiencia humana