LEPROSY Implementation of multidrug therapy ~~ (MDT) against leprosy
LÈPRE Application de la polychimiothérapie (PCT) contre la lèpre
Malawi. - L ’application précoce de la polychimiothérapie (PCT) M a l a w i .- - T h e early implementation of multidrug therapy contre la lèpre a peut-être permis d’éviter le grave problème d e la (MDT) against leprosy may well have prevented the serious problem of drug resistance in Mycobacterium leprae in this country. A pharmacorésistance de Mycobacterium leprae dans ce-pàÿs. La mise en oeuvre d’un programme énergique de P C T a démontré qu’il était pos vigorous programme of implementation of'M D T has demon strated th a t it is- possible greatly to reduce the prevalence of sible dé réduire sensiblement la prevalence de la lèpre, passée en Tocleprosy, in this instance from over 13 500 cases to about 3 500. In 1currencede plus de 13 500 cas à 3500 cas environ, ü n e aggravation des o n t en outre été addition, in only 3-5% of all newly registered patients did dis-- incapacités et l'apparition d’incapacités nouvelles n’ observées que chez 3 à 5% de tous les nouveaux malades enregistrés. abilities become worse or new ones develop. Les recommandations de l’OMS en matière de PCT ont été suivies par T he WHO recommendations for M DT were implemented by the Malawian government programme supported by the British ' tes autorités du Malawi dont le programme, qui bénéficie du soutien de la British Leprosy R eliefAssociation (LEPRA) et d’autres membres de la Leprosy Relief Association (LEPRA) and also by other ILEP Fédération internationale des Associations contre là Lèpre (ILEP), a members (International Federation of Anti-Leprosy Associa débuté en 1983 et couvre environ 65% de la population. Dès 1985, le tions), beginning in 1983 and covering about 65% of the popu programme avait étendu la PCT recommandée par l’OMS à l’ensemble lation. By 1985, the programme had succeeded in implementing the WHO-recommended M DT throughout the country; This d u pays, tâche d’autant plus aisée'qu’il avait déjà mis en place un réseau d’agents paramédicaux, spécialement formés à la lutieçontre la lèpre et implementation was not difficult since the programme already chargés du diagnostic et du traitement à domicile. had a network of paramedical workers, specially trained in leprosy, for mobile (domiciliary) diagnosis and treatment. Trois conditions préalables fondamentales ont été identifiées pour T he programme identified 3 minimal prerequisites for the l’application efficace de la PC T : effective implementation of M DT : 1: Des dispensaires faciles d’accès, dotés de personnel capable de poser 1. Clinics within convenient reach, capable of providing com un diagnostic clinique précoce et de classer les cas de lèpre ainsi petent, early clinical diagnosis and classification of leprosy, que de reconnaître et de traiter à temps les complications. as well as early recognition and treatment of complica tions. 2. Des laboratoires dotés de personnel capable d’effectuer un examen 2. Laboratories capable of carrying out accurate direct micro microscopique direct précis des frottis cutanés prélevés par inci scopy of slit-skin smears in order to distinguish between sion afin de distinguer entre les cas paucibacillaires et multibacilpaucibacillary and multibaeillary leprosy cases. laires. 3. Des moyens de gestion propres à assurer l’administration régulière 3. Management facilities to ensure the regular issue of de la polychimiothérapie OMS mix malades et de repérer les WHO/MDT to patients and to trace defaulters in order to malades défaillants afin de réduire au minimum les interruptions minimize interruptions during the course of treatment. de traitement. , . -i, •• Avant l’introduction d e la PGT dans une zone, tous les malades en Prior to implementing MDT in an area, the programme traitement ont été examinés et les cas n ’ayant plus besoin de chimioreviewed all patients currently on treatment and released from control those cases requiring no further chemotherapy, applying * thérapie ont étérayés des registres, conformément aux critères de l’OMS WHO criteria for stopping dapsone monotherapy. After tins sep- ‘ régissant l’interruption de la monothérapie à la dapsone. Cette réparti aration of cases, all old and new cases in the treatment registers o f tion faite, tous les cas anciens et nouveaux inscrits sur les registres de traitement d’une zone ontreçu une PCT. En cas de doute sur la question an area received MDT. Wherever there was some doubt whether a patient could be discharged from treatment, the patient was de savoir si un malade pouvait être rayé des registres, une PCT lui a été given a course of MDT. Thus by the end of 1987, MDT was administrée. C’est ainsi qu’à la fin de 1987,13 500 cas étaient sous PCT initiated in 13500 cases and completed in 10000 cases et 10 000 cas avaient achevé leur traitement (Tableau 1). (Table l) . Epidemiological notes contained in this issue.
Informations épidémiologiques contenus? dsn? ce numéro ;
Dengue haemorrhagic fever, hepatitis B, leprosy, meningitis, new WHO publication, yellow fever. List of newly infected areas) p. 180
Dengue hémorragique, fièvre jaune, hépatite B, lèpre, méningite, nouvelle publication del'OMS. Liste des zones nouvellement infectées, p. 180.
WklyEpidem Rec No 2 3 - 9 June 1989
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Relevé épidém hebd N° 23 - 9 juin 1989
Table 1, Cumulative number of cases receiving-MDT by 31 December 1987, Malawi Tableau 1. Nombre total de cas sous PCT au 31 décembre 1987, Malawi Cumulative number thaï completed M DT by 31 Dec. 1987 Nombre total des cas ayant achevé une polychimiothérapie au 31 déc. 1987
Classifiratinn
“New** cases Cas «nouveaux*
“Old” cases .Ça$ «anciens^
Total cases Nombre total des cas
5 * . P au cib acillary lep ro sy — L è p re p au cib ac illaire . . . . . M u ltib acillary leprosy — L è p re m u ltib acillaire ............................................... N o t classified — C as n o n classés . ." T o ta l . . . . . . . . . . . . . . ; . . . 4477 1 112 — S 589 • ' • • 3072 " 3191 1 701 7 964
7 549 4?03 1701 13 553 6082 2 226 1701 10009 ‘ ’ -
•
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The multidrug therapy recommended by WHO (that is 6 months of daily dapsone plus monthly supervised rifampicin for paucibacillary leprosy, and at least 2 years of daily dapsone and clofazimine plus monthly supervised rifampicin and clofazimine for multibacillary leprosy) is attractive to the patients. More than 80% of new paucibacillary leprosy patients completed their 6monthly doses of rifampicin plus dapsone within the first 9 months of registration. H ie monthly dose of rifampicin (300 mg for cases under 15years of age and 600 mg for cases of 15 years of age and over) was well tolerated. Hardly any toxicity (hie to rifampicin and clofazimine was observed. T he paucibacillary patients were kept under surveillance for a period of 3 years and monitored for evidence of relapse. Seven cases relapsed and the overall raie during the 3 years was found to be 1.56 per 1000 person-years qf observation (7/4 476 person-years). In 7 other cases it was not possible to distinguish between relapse and reversal reaction. If these doubtful cases are counted as relapses then the relapse rate would be 3.13 per 1 Q00, person-years o f observation (14/4476 person-years). T he occurrence of relapses by year of follow-up is shown in Table 2.
La polychimiothérapie recommandée par l’OMS (une prise quoti dienne de dapsone pendant 6 mois plus une prise mensuelle de rifampicine sous surveillance pour la lèpre paucibacillaire, et une prise quo tidienne de. dapsone et de clofazimine pendant au moins 2 ans plus une prise mensuelle de rifampicine et de clofazimine sous surveillance pour la lèpre multibacillaire) est bien acceptée par les malades. Plus de 80% des nouveaux cas paucibacillaires ont reçu la totalité de leurs doses de rifampicine et de dapsone pour un semestre dans les 9 mois suivant leur enregistrement. La dose mensuelle de rifampicine (300 mg pour les cas de moins de 15 ans et 600 mg pour les cas de 15 ans et plus) a été bien tolérée. On n’a guère observé de toxicité due à la rifampicine ou à la clofazimine. Les malades paucibacillaires ont été maintenus sous surveillance pendant 3 ans puis soumis à une surveillance périodique pour identifier les rechutes éventuelles. Sept cas de rechute ont été relevés et le taux général de rechute pour ces 3 années a été de 1,56 pour 1000 années d’observation-personne (7/4 476 années-personne). Dans 7 autres cas, il n’a pas été possible de distinguer entre les rechutes et les réactions d’inversion. Si ces cas douteux sont considérés comme des rechutes, le taux de rechute est alors de 3,13 pour 1000 années d’observation-personne (14/4476 années-personne). Le nombre des cas de rechute par année de surveillance apparaît au Tableau 2:
Table 2. Occurrence of relapse and doubtful relapse by year of follow-up among paucibacillary cases, Malawi Tableau 2. Rechutes et rechutes douteuses par année de surveillance parmi les cas paucibacillaires, Malawi Relapse rate including doubtful relapses per 1 000 person-years Taux de rechute, y compris les rechutes douteuses pour 1 0ÛÛ années-personne 3.85 2.55 2.42
Foilow-up year Année de surveillance
Person-years of observation Années d'observationpersonne
Relapses Rechutes
Relapse rate per l 000 person-years Taux de rechute pour 1 000 années-personne
Doubtful relapses Rechutes douteuses
F u s t — P r e m i è r e ................................ S e co n d — D e u x iè m e . . . . T h i r d — T ro is iè m e . . . . . . . . . O v e ra ll — T o t a l ........................................
2 079 1569 828 4476
3 3 1 7
1.44 1.91 1.21 1.56
5 1 1 7
3.13
Late reversal reaction (without relapse), after completion of MDT was observed in 33 patients during the 3 years of follow-up, giving a rate of 7.39 per 1 000 person-years of observation. It was 12.55 per 1000 person-years (26/2 072) during the |irst year of surveillance; 1.92 per 1000 person-years (3/1566) during the second year, and 4.84 per 1000 person-years (4/827) during the third year of surveillance. As regards the development of disabilities in patients receiving MDT, when the results at the end of dapsone monotherapy (1975 cohort of 859 pauabacillary patients) were compared with those 1 year after completion of M DT (1983 cohort of 862 paucibacil lary patients), it was found that the proportion of patients with new or worse disabilities 1 year after completion of MDT (5.7%) was not significantly different from theproporuon at the end of at least 3 years of dapsone monotherapy (4.4%).
Une réaction d’inversion tardive (sans rechute) aptes l’achèvement de la polychimiothérapie a été observée chez 33 malades au cours des 3 années de surveillance, ce qui donne un taux de 7,39 pour 1 000 années d’obseryation-personne. Ce taux était de 12,55 pour 11)00 années-per sonne (26/2 Q72) pendant la première année de surveillance, de 1,92 pour 1000 années-personne (3/1566) pendant la deuxième année et de 4,84 pour 1 Q O Oannées-personne (4/8$7) pendant la troisième année de surveillance. Pour ce qui est des incapacités survenues chez les malades sous poly chimiothérapie, la comparaison des résultats après monothérapie à la dapsone. (cohorte de 859 malades paucibacillaires en 1975) et après une année de PCT (cohorte de 862 malades paucibacillaires en 1983) a montré que la proportion de malades atteints de nouvelles incapacités ou dont les incapacités se sont aggravées après une année de PCT (5,7%) n ’était guère différente de ce qu’elle était après au moins 3 années de monothérapie à la dapsone (4,4%).
(Based on/D’après : Report presented at a pre-congress workshop of the XIII International Leprosy Congress, The Hague/Un rapport présenté à un atelier tenu avant le XIIIe Congrès international de la Lèpre, La Haye, Sept. 1988.)