2000, 75, 9–16
No. 2
Weekly epidemiological record Relevé épidémiologique hebdomadaire 14 JANUARY 2000, 75th YEAR / 14 JANVIER 2000, 75e ANNÉE No. 2, 2000, 75, 9–16 http://www.who.int/wer
Contents 29 Outbreak news 29 Note to travellers Dominican Republic – Revised malaria prophylaxis recommendation 10 Chagas disease, Chile Certification of interruption of transmission 12 Thiomersal as a vaccine preservative 16 International Health Regulations
Q OUTBREAK NEWS Meningococcal disease, Hungary. The Ministry of Health has informed WHO of an outbreak of meningococcal disease which began in early December 1999, in the BàcsKiskun area (in Kecskemét city and Szabadszallas town). As of 5 January, 30 cases and 4 deaths had been reported (case-fatality rate, 13.3%). The National Epidemiology Centre in Budapest has confirmed Neisseria meningitidis groups B and C. Protection and prevention measures include chemoprophylaxis of close contacts with rifampicin and immunization (with bivalent A/C serogroup vaccine).
Q LE POINT SUR LES ÉPIDÉMIES Méningococcie, Hongrie. Le Ministère de la santé a informé lOMS dune flambée de méningococcie qui a commencé début décembre 1999, dans la zone de Bàcs-Kiskun (dans les agglomérations de Kecskemét et Szabadszallas). Au 5 janvier, 30 cas dont 4 décès avaient été signalés (taux de létalité, 13,3%). Le Centre national dépidémiologie à Budapest a confirmé la présence de Neisseria meningitidis groupes B et C. Les mesures de protection et de prévention comprennent la chimioprophylaxie des contacts proches avec la rifampicine et la vaccination (avec du vaccin bivalent de sérogroupe A/C).
Sommaire 29 Le point sur les épidémies 29 Note aux voyageurs République dominicaine – Révision de la prophylaxie antipaludique recommandée 10 Maladie de Chagas, Chili Interruption de la transmission certifiée 12 L’utilisation du thiomersal comme conservateur pour vaccins 16 Règlement sanitaire international
Note to travellers Dominican Republic – Revised malaria prophylaxis recommendation Low malaria risk exclusively in the malign (P. falciparum) form exists throughout the year, especially in rural areas in the western provinces such as Monte Cristi and Dajabón. Recently a malaria outbreak has been reported in La Altagracia (an eastern province), including Bavaro Beach, in connection with construction activity. There is no evidence of P. falciparum resistance to any antimalarial drug. Recommended prophylaxis in risk areas, including resorts in La Altagracia province Bavaro Beach area: chloroquine. The Ministry of Health has implemented malaria control measures including intensified surveillance, prompt case management and intensive mosquito control activities in response to the outbreak in La Altagracia province. The malaria prophylaxis recommendation for the Dominican Republic will be reviewed in March 2000.
Note aux voyageurs République dominicaine – Révision de la prophylaxie antipaludique recommandée Un faible risque de paludisme exclusivement sous la forme maligne à P. falciparum existe toute lannée, en particulier dans les zones rurales des provinces occidentales telles que Monte Cristi et Dajabón. Récemment, une flambée de paludisme a été signalée à La Altagracia (une province orientale), y compris à Bavaro Beach, en relation avec des activités de construction. Il ny a aucune preuve de résistance de P. falciparum à un antipaludique quelconque. Prophylaxie recommandée dans les zones à risque, dont les lieux de villégiature de la province de La Altagracia zone de Bavaro Beach: chloroquine. Le Ministère de la santé a mis en uvre des mesures de lutte contre le paludisme, comprenant une surveillance intensifiée, le traitement immédiat des cas et des activités de lutte contre les moustiques, suite à la flambée dans la province de La Altagracia. Les recommandations de prophylaxie antipaludique pour la République dominicaine seront réévaluées en mars 2000. 9
WORLD HEALTH ORGANIZATION Geneva ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ Genève Annual subscription / Abonnement annuel Sw. fr. / Fr. s. 230.– 6.500 1.2000 ISSN 0049-8114 Printed in Switzerland
Chagas disease, Chile Certification of interruption of transmission Chagas disease exists only on the American continent. It is estimated that 16-18 million people are infected by Trypanosoma cruzi (the parasite that causes Chagas disease) and that 100 million (i.e. 25% of the population of Latin America) are at risk of acquiring the infection. There are 2 stages of the human disease: the acute stage which appears shortly after infection and the chronic stage which may last several years and irreversibly affects internal organs such as the heart, oesophagus and colon and the peripheral nervous system. Chagas disease is an endemic parasitic disease in Chile where vectorial domiciliary transmission is effected by triatomine insects. There are 2 main species of triatomines responsible for the vectorial transmission of Chagas disease in Chile: Triatoma infestans which is a domestic insect and the most important vector, and T. spinolai that does not have a good vectorial capacity and is found only in sylvatic environments 500 m above sea level. The other means of transmission is through infected blood transfusions. Chile extends from parallels 18° 30Ј to 52° 30Ј and has a population of 13.4 million, of whom 82% live in urban areas. Approximately 1.7 million live in the rural endemic area from parallel 18° 30Ј to parallel 34° 35Ј (regions I-VI), and hence are at risk of contracting the infection and of suffering chronic myocardiopathy or megaviscera (Map 1).
Maladie de Chagas, Chili Interruption de la transmission certifiée La maladie de Chagas ne touche que le continent américain. On estime que 16-18 millions de personnes sont porteuses de Trypanosoma cruzi, le parasite responsable de la maladie, et que 100 millions dautres (soit 25% de la population de lAmérique latine) sont exposées au risque de contracter cette parasitose. On distingue 2 stades de la maladie chez lhomme: le stade aigu, qui se manifeste peu après la contamination, et le stade chronique, qui peut se prolonger pendant des années et au cours duquel des lésions irréversibles se produisent au niveau des viscères (cur, sophage et côlon), ou encore au niveau du système nerveux périphérique. Cette parasitose est endémique au Chili où la transmission intradomiciliaire est assurée par des insectes, les triatomes ou réduves. Les 2 principales espèces de triatomes responsables de la transmission de la maladie de Chagas au Chili sont Triatoma infestans, un insecte domestique qui constitue le vecteur principal, et T. spinolai, dont la capacité vectorielle est moindre et que lon ne trouve quen zone de forêt, à plus de 500 m daltitude. La maladie peut également être transmise par la transfusion de sang contaminé. Le Chili, dont le territoire sétend de 18° 30Ј à 52° 30Ј de latitude sud, compte 13,4 millions dhabitants, dont 82% vivent en milieu urbain. La population de la zone rurale dendémie, qui sétend de 18° 30Ј à 34° 35Ј (régions I-VI), est denviron 1,7 million dhabitants qui risquent donc de contracter la maladie et de souffrir dune myocardiopathie ou dun méga-organe chagasique chroniques (Carte 1).
Map 1 Prevalence (%) of house infestation by triatomines, endemic areas, Chile, 1983, 1997 and 1999 Carte 1 Prévalence (%) de l’infestation domiciliaire par les triatomes, zones d’endémie, Chili, 1983, 1997 et 1999
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WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 2, 14 JANUARY 2000
Table 1 Prevalence of house infestation by triatomines, Chile, 1982, 1993, 1997 and 1999 Tableau 1 Prévalence de l’infestation des habitations par les triatomes, Chili, 1982, 1993, 1997 et 1999 Region – Région 1982 I. I. II. III. IV. V. V. VI. Arica Iquique Antofagasta Copiapo Coquimbo San Felipe Viña del Mar O’Higgins 12.5 18.6 45.7 51.2 49.9 18.0 34.6 28.1 28.8 House infestation rates (%) Taux d’infestation des habitations (%) 1993 2.6 0.7 4.1 8.0 2.4 2.0 1.6 1.8 3.0 1997 1.4 0.5 0.8 0.7 0.8 1.9 0.7 1.2 1.0 1999 0.0 0.01 0.004 0.003 0.003 0.007 0.0 0.0 0.005 Reduction – Réduction 1982-1999 (%) 100.0 99.95 99.99 99.99 99.99 99.96 100.0 100.0 99.98
Total
In the 1980s, the proportion of infected persons in all age groups in the country was 17% and the average house infestation rate was 28.8%. The prevalence of infected subjects among blood donors in 1984 was 3.6% for the whole country.
Dans les années 80, la proportion de personnes parasitées dans lensemble des groupes dâge du pays était de 17% et le taux moyen dinfestation des habitations, de 28,8%. En 1984, la prévalence des sujets contaminés parmi les donneurs de sang était de 3,6% dans lensemble du pays.
Il a déjà été fait état des progrès sensibles réalisés vers une interrupThe significant progress made towards interruption of tion de la transmission de la maladie de Chagas au Chili.1 Les dontransmission of Chagas disease in Chile has already been 1 reported. Entomological and sero-epidemiological data nées entomologiques et séro-épidémiologiques obtenues en 1999 corroborent la suppression de la transmission de la maladie de from 1999 support the fact that the elimination of transChagas au Chili. La Commission indépendante chargée de certifier mission of Chagas disease has been accomplished in Chile. la matérialité de cette interAn independent commisruption a remis son rapsion was appointed to cerFig. 1 port en novembre 1999 à tify the above interruption Elimination of transmission of Chagas disease, Chile, 1982-2000 Santiago.2 of transmission and presented its report in NovemElimination de la transmission de la maladie de Chagas, Chili, 1982-2000 ber 1999 in Santiago.2 The vector control operaLes opérations de lutte antitions with residual activity vectorielle que le programinsecticides carried out by me national a effectuées enthe national programme tre 1982 et 1999 au moyen between 1982 and 1999 dinsecticides à effet rémahave reduced the house nent ont permis de réduire infestation rates by de plus de 99% le taux dinT. infestans by more than festation des habitations 99% in the entire country, par T. infestans sur lensemas shown in Table 1. The ble du territoire, comme le number of T. infestans inmontre le Tableau 1. Le sects captured by field nombre dinsectes T. infesworkers of the control protans capturés par le persongramme inside dwellings nel de terrain du programYear – Année in endemic areas throughme de contrôle dans les deout the country in 1999 repmeures situées dans les House infestation – Infestation des habitations resents an average of 2.1 inzone endémiques de tout le Incidence (0-4 years) – Incidence (0-4 ans) sects per 1 000 houses, a pays en 1999 représente une house infestation rate far moyenne de 2,1 insectes below the minimum threshold required for transmission of pour 1 000 habitations, un taux dinfestation bien en dessous du seuil the parasite. minimum requis pour assurer la transmission du parasite. The marked reduction in vectorial transmission is reflected in the drop in the proportion of T. cruzi-infected children in the group aged <4 years between 1982 and 1999, as shown in Fig. 1. 1 2
Rates (ϫ 100) – Taux (ϫ 100)
La réduction sensible de la transmission vectorielle transparaît dans la chute du pourcentage denfants de <4 ans porteurs de T. cruzi entre 1982 et 1999, comme lindique la Fig. 1. 1 2
See No. 3, 1995, pp. 13-16 and No. 2, 1999, pp. 9-11. Members of the Commission were experts from: the Institute of Health Sciences, Ministry of Health, Asunción, Paraguay; the National Academy of Medicine of Buenos Aires, Argentina; the National Institutes of Health, Bethesda, Md., United States; the Chagas disease control programme, Ministry of Health, Montevideo, Uruguay; and PAHO/WHO.
Voir No 3, 1995, pp. 13-16 et No 2, 1999, pp. 9-11. La Commission était composée d’experts: de l’Institut des sciences de la santé, Ministère de la santé, Asunción, Paraguay; de l’Académie nationale de médecine, Buenos Aires, Argentine; des National Institutes of Health, Bethesda, Md., Etats-Unis d’Amérique; du Programme de lutte contre la maladie de Chagas, Ministère de la santé, Montevideo, Uruguay; et de l’OPS/ OMS. 11
RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 2, 14 JANVIER 2000
Sero-epidemiological data in the age group of children aged <4 years in 1999 showed a prevalence rate of 0.16% compared to 5.4% in the same age group in 1983, indicating the interruption of vectorial transmission in this country. Transmission through blood transfusion is under control due to the 100% coverage of compulsory blood screening in the endemic areas. (Reported by Programa Nacional de Control de la Enfermedad de Chagas, Ministerio de Salud, Santiago, Informe de la Comisión de Certificación, November 1999.) Editorial note. These data rank Chile as the second member country of the Southern Cone countries initiative after Uruguay (in 1997) to accomplish in 1999 the goals set by the ministries of health of Argentina, Bolivia, Brazil, Chile, Paraguay and Uruguay for the interruption of vectorial and transfusional transmission of Chagas disease. Ⅲ
Les données séro-épidémiologiques relatives aux enfants de <4 ans révèlent un taux de prévalence de 0,16% en 1999 contre 5,4% en 1983, ce qui traduit une interruption de la transmission dans ce pays. La transmission transfusionnelle est maîtrisée depuis que le contrôle obligatoire des dons de sang dans les zones dendémie est pratiqué à 100%. (Daprès un rapport du Programa Nacional de Control de la Enfermedad de Chagas, Ministerio de Salud, Santiago, Informe de la Comisión de Certificación, novembre 1999.) Note de la rédaction. Ces données font du Chili le deuxième pays membre de lInitiative du cône sud, après lUruguay, à avoir atteint les buts fixés par les ministères de la santé dArgentine, de Bolivie, du Brésil, du Chili, du Paraguay et de lUruguay en matière dinterruption de la transmission vectorielle et transfusionnelle de la maladie de Chagas. Ⅲ
Thiomersal as a vaccine preservative WHO supports a statement made on 7 July 1999 by the American Academy of Pediatrics1 and the United States Public Health Service regarding prospective phasing out of thiomersal a chemical compound containing mercury used in trace amounts in certain vaccine manufacturing processes and as a vaccine preservative. However, the Organization underlines the importance of continuing to use currently available childrens vaccines containing thiomersal. Thiomersal (also known as thimerosal or mercurothiolate) has been used since the 1930s to prevent bacteria and other organisms from contaminating vaccines, especially in opened multidose vials. With the possible exception of minor skin sensitivity reactions, no adverse event following immunization has been attributed to thiomersal in all this time. Indeed, its use over the years has made a valuable contribution to vaccine safety. Nonetheless, public opinion has turned firmly against the use of mercury, and it has been recognized for some time that there is a need to minimize exposure to this chemical from all sources such as food (especially certain fish), pharmaceuticals, vaccines and other biological products. Because there are currently no tested, efficacious and safe alternatives, WHO will continue recommending procurement of vaccines such as triple vaccine (DTP), diphtheria and tetanus (DT), tetanus toxoid (TT) as well as certain brands of hepatitis B and Haemophilus influenzae type b (Hib) vaccines that contain the preservative. These vaccines have been used safely throughout the world for over 60 years, helping to save many millions of childrens lives. This approach has been endorsed by the WHO Expert Committee on Biological Standardization at its meeting in November 1999.2 In industrialized and developing countries alike, the risk for unvaccinated children of death and complications from vaccine-preventable diseases is real and significant. WHO 1
L’utilisation du thiomersal comme conservateur pour vaccins LOMS approuve la déclaration faite le 7 juillet 1999 par lAmerican Academy of Pediatrics1 et lUnited States Public Health Service concernant lélimination progressive du thiomersal un composé chimique contenant du mercure utilisé à létat de traces dans certains procédés de fabrication de vaccins et utilisé comme conservateur pour vaccins. Toutefois, lOrganisation souligne quil est important de continuer à avoir recours aux vaccins de lenfance disponibles, qui contiennent du thiomersal. Le thiomersal (également connu sous le nom de thimérosal ou mercurothiolate) est utilisé depuis les années 30 pour éviter la contamination des vaccins par des bactéries ou dautres micro-organismes, notamment dans des flacons multidoses entamés. A lexception éventuelle de réactions mineures de sensibilité cutanée, aucune manifestation postvaccinale indésirable na été attribuée jusquici au thiomersal. En fait, depuis toutes ces années, ce produit a beaucoup contribué à la sûreté des vaccins. Néanmoins, lopinion publique est désormais hostile à lutilisation du mercure, et lon sait depuis un certain temps quil faut réduire le plus possible lexposition à cette substance chimique à partir de toutes les sources, quil sagisse de denrées alimentaires (en particulier certains poissons), de produits pharmaceutiques, de vaccins ou dautres produits biologiques. Parce quil nexiste pas pour linstant de solutions de remplacement testées qui soient à la fois efficaces et sûres, lOMS continuera de recommander lachat de vaccins par exemple vaccin triple (DTC), diphtérie et tétanos (DT), anatoxine tétanique (AT) ainsi que certaines marques de vaccins dirigés contre lhépatite B et Haemophilus influenzae type b (Hib) qui contiennent le conservateur. Ces vaccins, utilisés sans danger à travers le monde depuis plus de 60 ans, ont contribué à sauver des millions de vies denfants. Cette approche a été approuvée par le Comité OMS dexperts de la standardisation biologique à sa réunion de novembre 1999.2 Il y a, dans les pays industrialisés, comme dans les pays en développement, un risque réel et important de complications ou de décès dus à des maladies évitables par la vaccination chez les enfants non 1
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American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Joint Statement of the American Academy of Pediatrics (AAP) and the United States Public Health Service (USPHS). Pediatrics, 104: 568-569 (1999). A full report of the meeting is in preparation.
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American Academy of Pediatrics [Comité des Maladies infectieuses. Déclaration conjointe de l’American Academy of Pediatrics (AAP) et de l’United States Public Health Service]. Pediatrics, 104: 568-569 (1999). Le texte intégral du rapport de la réunion est en préparation. WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 2, 14 JANUARY 2000
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supports the continued use of current vaccines that protect the lives of millions of children each year. The US report mentioned above made recommendations to avoid thiomersal-containing hepatitis B vaccine for certain newborns, including the screening of pregnant mothers for the blood marker of the liver infection. WHO stresses that this is not an option for developing countries, owing to practical constraints and high cost. Instead, the Organization is promoting the development of a singledose, affordable presentation of hepatitis B vaccine that will not require a preservative. This device is a disposable plastic pouch-and-needle, ideal for delivering the dose to newborns in developing countries. It is currently undergoing field trials. Thiomersal is an antimicrobial agent that is 49.6% mercury by weight and metabolized to ethylmercury and thiosalicylate. The precise nature of thiomersal toxicity remains uncertain. Identified risks at low doses are limited to hypersensitivity reactions. However, data on toxicity from low-dose exposure are not available, but it may be similar to that from low-dose exposure to other organic mercurials such as methylmercury. At very high doses, the preservative has been reported to cause neurological and nephrological toxicity. Maternal methylmercury exposure in Iraq and Japan has been documented to cause neurological abnormalities, such as developmental delay in infants exposed in utero. The human brain seems particularly vulnerable to methylmercury during its developmental period. Additional data from low-dose exposure to methylmercury derived from studies of fisheating populations exposed in their diet has given conflicting results. Some of these studies have demonstrated more subtle abnormalities, detectable only by sophisticated neuropsychometric testing, at methylmercury levels previously thought to be safe. However, the chronic exposure levels to methylmercury in these populations are much greater than exposure to ethylmercury from vaccines. There has been an inability to construct a dose-response curve at the doses of thiomersal delivered in vaccines. Therefore, guidelines for safe exposure to methylmercury have been used to determine whether the mercury dose from vaccines approaches a level of concern. Application of these guidelines assumes that the toxicity of ethylmercury is the same as methylmercury (still an open question). Organizations such as WHO, the US Environmental Protection Agency (EPA), the US Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR), and the US Food and Drug Administration (FDA) provide recommendations for safe exposure to methylmercury in the diet. The guidelines produced by these control agencies are intended as starting points for the evaluation of mercury exposure, and not absolute levels above which toxicity occurs. Suggested safe levels range from 0.7 g/kg body weight/week (EPA) to 3.3 g/kg body weight/week (WHO) and have as much as a 10-fold safety margin. A worst-case scenario would be a female infant at the lowest 5th percentile of weight between birth and 14 weeks (the period during which most infant vaccines are given). Her RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 2, 14 JANVIER 2000
vaccinés. LOMS préconise la poursuite de lutilisation des vaccins actuels qui protègent chaque année des millions denfants. Dans le rapport publié aux Etats-Unis mentionné plus haut sont formulées des recommandations selon lesquelles il faut éviter dutiliser chez certains nouveau-nés du vaccin antihépatite B contenant du thiomersal, et notamment rechercher chez les femmes enceintes le marqueur sérologique de linfection hépatique. LOMS insiste sur le fait que ce nest pas une solution pour les pays en développement, en raison de problèmes pratiques et des coûts élevés. LOrganisation encourage en fait la mise au point dune présentation abordable à dose unique du vaccin antihépatite B nexigeant pas de conservateur. Il sagit dun sachet en plastique jetable avec une aiguille, idéal pour administrer la dose aux nouveau-nés dans les pays en développement. Ce système fait actuellement lobjet dessais de terrain. Le thiomersal est un agent antimicrobien représentant 49,6% de mercure en poids et métabolisé en éthylmercure et en thiosalicylate. La nature de la toxicité du thiomersal nest pas encore vraiment élucidée. Les risques recensés pour de faibles doses se limitent à des réactions dhypersensibilité. On ne possède cependant pas de données sur la toxicité après exposition à de faibles doses, mais la toxicité pourrait être la même quaprès une exposition à de faibles doses dautres composés organomercuriels comme le méthylmercure. A très fortes doses, il a été signalé que le conservateur présentait une toxicité neurologique et néphrologique. On a démontré que lexposition maternelle au méthylmercure en Iraq et au Japon entraînait des anomalies neurologiques telles que retard de développement chez des nourrissons exposés in utero. Le cerveau humain semble particulièrement vulnérable au méthylmercure pendant la période de développement. Des données complémentaires sur lexposition à de faibles doses de méthylmercure provenant détudes sur des populations consommatrices de poissons exposées de par leur régime alimentaire ont donné des résultats discordants. Certaines études ont fait apparaître des altérations plus fines, décelables uniquement à laide de tests neuropsychométriques complexes, pour des niveaux de méthylmercure jugés sûrs jusque-là. Toutefois, les niveaux dexposition chronique au méthylmercure dans ces populations sont beaucoup plus élevés que lexposition à léthylmercure par les vaccins. Il na pas été possible détablir une courbe dose-réponse aux doses de thiomersal administré avec les vaccins. Cest pourquoi on sest servi des lignes directrices sur lexposition sûre au méthylmercure pour déterminer si la dose de mercure dans les vaccins sapprochait dun niveau préoccupant. En appliquant ces lignes directrices, on suppose que léthylmercure a la même toxicité que le méthylmercure (question qui nest pas encore résolue). Des organisations comme lOMS, lUS Environmental Protection Agency (EPA), lUS Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR) et la US Food and Drug Administration (FDA) ont publié des recommandations pour une exposition sûre au méthylmercure dans les aliments. Les lignes directrices fournies par ces organismes de réglementation sont censées être le point de départ de lévaluation de lexposition au mercure et non pas des niveaux absolus au-delà desquels il y a toxicité. Il semble que les niveaux sûrs se situent entre 0,7 g/kg de poids corporel/semaine (EPA) et 3,3 g/kg de poids corporel/semaine (OMS) et présentent une marge de sécurité allant jusquà 10 fois. Le pire scénario serait un nourrisson du sexe féminin situé au 5e percentile inférieur de poids et âgé de moins de 14 semaines (période à laquelle la plupart des vaccins sont administrés aux nour13
limits for safe total methylmercury exposure are between 34 g (according to EPA standards) and 159 g (according to WHO standards). Table 1 shows the exposure that would take place during a typical national immunization schedule. During the first 14 weeks of life, an infant generally receives 3 doses of DTP vaccine or a total of 75 g of ethylmercury. If hepatitis B vaccine is added to the immunization schedule, the maximum exposure to ethylmercury during the first 14 weeks of life is 112.5 g. Adding Hib vaccine, the total ethylmercury dose reaches 187.5 g. This suggests that some infants may receive doses of mercury from vaccines that, while not obviously toxic, may be of concern and are in breach of various agency cutoff levels.
rissons). Dans ce cas, les limites dexposition totale sûre se situent entre 34 g (selon les normes de lEPA) et 159 g (selon les normes de lOMS). Le Tableau 1 indique lexposition qui surviendrait durant un programme national de vaccination normal. Pendant les 14 premières semaines de sa vie, un nourrisson reçoit généralement 3 doses de vaccin DTC, soit un total de 75 g déthylmercure. Si le vaccin antihépatite B est ajouté au schéma de vaccination, lexposition maximale à léthylmercure pendant les 14 premières semaines de vie est de 112,5 g. Avec le vaccin Hib, la dose totale déthylmercure atteint 187,5 g, ce qui donne à penser que certains nourrissons pourraient recevoir avec les vaccins des doses de mercure qui, sans être manifestement toxiques, sont préoccupantes et en contradiction avec les limites fixées par divers organismes.
Table 1 Mercury exposure from thiomersal in a typical immunization schedule Tableau 1 Exposition au mercure par le thiomersal dans un programme de vaccination normal Age Vaccinesa Vaccinsa Hepatitis B (HB) vaccine Vaccins antihépatite B (HB) Scheme A Schéma A Birth – Naissance 6 weeks – 6 semaines 10 weeks – 10 semaines 14 weeks – 14 semaines 9 months – 9 mois BCG, OPV-0 – BCG, VPO-0 DTP-1, OPV-1, Hib-1 – DTC-1, VPO-1, Hib-1 DTP-2, OPV-2, Hib-2 – DTC-2, VPO-2, Hib-2 DTP-3, OPV-3, Hib-3 – DTC-3, VPO-3, Hib-3 Measles, yellow fever – Rougeole, fièvre jaune HB 1 HB 2 HB 3 Scheme B Schéma B Mercury dose ( g) Dose de mercure (g) Scheme A Schéma A 12.5 62.5 50.5 62.5 Scheme B Schéma B
HB 1 HB 2 HB 3
62.5 62.5 62.5
Total Women of childbearing age, and especially pregnant women – Femmes en âge de procréer et, particulièrement, femmes enceintes
187.5 TT-1 (as soon as possible in pregnancy or as early as possible in the childbearing years) – AT-1 (dès que possible pendant la grossesse ou le plus tôt possible chez les femmes en âge de procréer) TT-2 (at least 4 weeks after TT-1) – AT-2 (au moins 4 semaines après AT-1) TT-3 (at least 6 months after TT-2) – AT-3 (au moins 6 mois après AT-2) TT-4 and TT-5 (at least 1 year after the previous TT dose) – AT-4 et AT-5 (au moins 1 an après la dose AT précédente)
187.5 25.5 25.5 25.5 50.5 125.5
Total a
OPV = oral polio vaccine; DTP = diphtheria, tetanus, pertussis; DT = diphtheria, tetanus; TT = tetanus toxoid; Hib = Haemophilus influenzae type b. – VPO = vaccin antipoliomyélitique oral; DTC = diphtérie, tétanos, coqueluche; DT = diphtérie, tétanos; AT = anatoxine tétanique; Hib = Haemophilus influenzae type b.
Maternal doses of mercury from tetanus toxoid do not reach levels of concern because of the greater body weight of women, although the impact on the more susceptible fetal brain is uncertain and needs more evaluation. Several gaps in the knowledge of the toxicity of the preservative make it problematic to identify the precise risks from thiomersal in vaccines. These gaps include: the lack of data on the comparative toxicity of ethylmercury compared with methylmercury; the metabolism and elimination from the body of ethylmercury compared with methylmercury; the level of risk to the fetus in relationship to the maternal exposure; the effect of intermittent intramuscular bolus doses of thiomersal from vaccines compared with daily low-dose oral exposure to methylmercury; and susceptibility of the infant compared with the fetus to adverse effects from organic mercurials. Moreover, uncertainty exists regarding background mercury exposure from other sources such as the diet. Notwithstanding such major deficiencies in scientific knowledge, this safety assessment cannot cur14
Chez les mères, les doses de mercure provenant de lanatoxine tétanique natteignent pas de niveaux préoccupants à cause du poids corporel plus élevé des femmes, encore quon ne sache pas vraiment quel est limpact sur le cerveau du ftus, plus vulnérable, et quune évaluation plus approfondie soit nécessaire. En raison de plusieurs lacunes dans ce que lon sait de la toxicité du conservateur, il est difficile de repérer les risques précis dus au thiomersal dans les vaccins. On manque en effet de données sur la toxicité comparée de léthylmercure et du méthylmercure, le métabolisme et lélimination de léthylmercure par rapport au méthylmercure, le niveau de risque pour le ftus par rapport à lexposition maternelle, leffet de doses intermittentes de thiomersal en bolus intramusculaire par lintermédiaire des vaccins par rapport à une faible exposition quotidienne par voie orale au méthylmercure et, enfin, la vulnérabilité du nourrisson aux effets indésirables des composés organomercuriels par rapport à celle du ftus. En outre, lincertitude demeure en ce qui concerne lexposition de fond au mercure à partir dautres sources telles que les aliments. Malgré ces lacunes majeures dans les connaissances scientifiques, cette évaluation de sécurité ne saurait pour linstant exclure la possibilité de WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 2, 14 JANUARY 2000
rently exclude the possibility of subtle neurodevelopmental abnormalities from a cumulative exposure of infants to thiomersal in vaccines.
légères anomalies du développement neurologique après exposition cumulée des nourrissons au thiomersal dans les vaccins.
Bien que lon nait pas de preuve directe deffets nocifs du conservaDespite a lack of direct evidence of harmful effects of the teur présent dans les vaccins, un changement semble inéluctable. preservative in vaccines, change seems inevitable. Mais réduire lexposition au mercure liée à la présence de thiomerHowever, the goal of reducing mercury exposure from sal dans les vaccins pose plusieurs problèmes pour les programmes thiomersal in vaccines creates several problems for nationaux de vaccination. Si lon condamne trop vivement lusage national immunization programmes. If the condemnation du thiomersal, de nombreux vaccins vitaux risquent dêtre retirés of thiomersal were to be too strong, many vital vaccines de la production. Si la question est ignorée, des quantités croissanmight be withdrawn from production. If the issue were to tes de thiomersal seront injectées à des enfants à mesure que de be ignored, increasing amounts of thiomersal would be nouveaux vaccins seront injected into children as introduits dans les promore vaccines were grammes nationaux de introduced into national Summary vaccination. Si lon élimine immunization schedules. If Thiomersal poses a theoretical low risk of neurodevelopmental toxicle thiomersal des vaccins, le thiomersal were to be ity in infants. The known risk of morbidity and mortality from vaccinerisque de contamination withdrawn from vaccines, preventable diseases and of contaminated multidose vaccine vials far des flacons multidoses va the risk from contaminaoutweigh any potential risk posed by thiomersal. However, with the saccroître et des vies setion of multidose vials weight of public opinion against the use of mercury of any sort, WHO ront menacées (par exemwould increase and lives and other agencies have begun the process of reducing and removing ple, syndrome de choc toxiwould be put at risk from, thiomersal from vaccines. In the short term (the next 3 years), modifique). Les fabricants fefor instance, toxic shock cations to existing strategies will result in a reduction in exposure to raient face à des difficultés syndrome. Manufacturers thiomersal. Over the long term (beyond 3 years), efforts will be fosils étaient subitement would have difficulties if cused on new vaccine-delivery technologies, alternative preservaobligés de réduire ou délithey were suddenly forced tives and combination vaccines, further reducing and eventually, perminer le thiomersal de to reduce or eliminate haps, eliminating thiomersal from vaccines. leurs produits. Il se pourthiomersal from their rait quils ne puissent pas products. They might passer à des flacons monobe unable to switch to Résumé doses en raison de limposmonodose vials because of sibilité de remplir un noman inability to fill a greatly Le thiomersal comporte théoriquement un faible risque de toxicité du bre considérablement acincreased number of vials, point de vue du développement neurologique du nourrisson. Le riscru de flacons, mis à part apart from the huge que connu de morbidité et de mortalité dû aux maladies évitables par lénorme augmentation increase in production cost. la vaccination et aux flacons multidoses de vaccin contaminés dédes coûts de production. Thiomersal-containing passe de beaucoup le risque que pourrait comporter le thiomersal. Les vaccins contenant du vaccines are produced loToutefois, l’opinion publique étant opposée d’une façon générale à thiomersal sont produits cally in some developing l’utilisation du mercure, l’OMS et d’autres organismes ont commencé localement dans certains countries for example, à réduire et à éliminer le thiomersal dans les vaccins. A court terme, pays en développement 60% of global DTP vaccine c’est-à-dire au cours des 3 prochaines années, la modification des par exemple, au niveau supply is produced locally. stratégies suivies entraînera une réduction de l’exposition au mondial, 60% des vaccins Many local producers thiomersal. A plus long terme, au-delà de 3 ans, les efforts seront conDTC sont produits lowould not have automatic centrés sur de nouvelles techniques d’administration des vaccins, de calement. De nomaccess to any mercury-free nouveaux conservateurs et des vaccins associés, ce qui permettra de breux fabricants locaux preservatives that might be réduire encore plus la quantité de thiomersal dans les vaccins et, un nauraient pas automatideveloped in the future. jour peut-être, de l’éliminer complètement. quement accès aux conserThere would also be a huge vateurs exempts de mercuburden on the cold chain re qui pourraient à lavenir imposed by the increased être développés. Le nombre accru de flacons suite au passage à des numbers of vials resulting from a switch to monodose préparations monodoses imposerait également un lourd fardeau à preparations. la chaîne du froid. Monodose vaccine preparations are not at risk from contamination because the vials are discarded immediately after use. They can therefore be preservative-free. However, the significantly higher cost and the increased demand on the cold chain relative to multidose presentations make this prohibitive for developing nations. Work is under way to find a replacement for thiomersal. However, even if one is found quickly, there will be a considerable time lag before it becomes commercially available. A vaccine containing a new preservative requires RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 2, 14 JANVIER 2000
Les préparations vaccinales monodoses ne risquent pas dêtre contaminées, car les flacons sont jetés tout de suite après lutilisation. Elles nont donc pas besoin de conservateur. Toutefois, parce quelles coûtent nettement plus cher et quelles font plus appel à la chaîne du froid que les présentations multidoses, cette solution a un coût exorbitant pour les pays en développement. Des travaux sont en cours pour trouver un produit qui remplace le thiomersal mais, même si lon en trouve un rapidement, il faudra beaucoup de temps avant quil puisse être mis sur le marché. Un vaccin contenant un nouveau conservateur doit se voir attribuer 15
relicensing, and even with a fast track procedure, could take over a year to process. Combination vaccines have been proposed as a means of reducing cold-chain requirements and improving coverage by delivering multiple antigens in fewer injections. Also, the amount of preservative needed per vial is the same whether it contains one or many antigens. Thus as more antigens are included in a combination vaccine, there will be the need for proportionately less preservative per dose of antigen. New preservative-free vaccine delivery systems are under construction. Systems such as powdered jet injection delivery will, if brought to fruition, eliminate the need for preservatives. (More information on thiomersal can be obtained from the WHO website at http://www.who.int/gpv-safety/hottop/ thiomersal.htm) Ⅲ
une nouvelle licence et, même avec une filière rapide, cela pourrait prendre plus dun an. Il a été proposé dutiliser des vaccins associés pour moins dépendre de la chaîne du froid et accroître la couverture vaccinale en administrant plusieurs antigènes avec moins dinjections. De plus, la quantité de conservateur nécessaire est la même pour un flacon, quil contienne un seul ou plusieurs antigènes. Ainsi, à mesure quun vaccin associé contiendra davantage dantigènes, il faudra relativement moins de conservateur par dose dantigène. De nouveaux systèmes dadministration de vaccins exempts de conservateur sont en cours de mise au point. Des formules telles que ladministration de vaccins en poudre avec un injecteur sans aiguille pourront, si elles voient le jour, éliminer la nécessité dagents conservateurs. (On trouvera un complément dinformation concernant le thiomersal sur le site web de lOMS à http://www.who.int/gpv-safety/ hottop/thiomersal.htm) Ⅲ
Note on geogr aphical ar eas geographical areas The form of presentation in the Weekly epidemiological record does not imply official endorsement or acceptance by the World Health Organization of the status or boundaries of the territories as listed or described. It has been adopted solely for the purpose of providing a convenient geographical basis for the information herein. The same qualification applies to all notes and explanations concerning the geographical units for which data are provided.
Note sur les unités géogr aphiques géographiques Il ne faudrait pas conclure de la présentation adoptée dans le Relevé épidémiologique hebdomadaire que l’Organisation mondiale de la Santé admet ou reconnaît officiellement le statut ou les limites des territoires mentionnés. Ce mode de présentation n’a d’autre objet que de donner un cadre géographique aux renseignements publiés. La même réserve vaut également pour toutes les notes et explications relatives aux pays et territoires qui figurent dans les tableaux.
Health administrations are reminded that under the provisions of Article 3 of the International Health Regulations they should notify the Organization within 24 hours of being informed that the first case of a disease subject to the Regulations has occurred in their territory. The infected area should be notified within the subsequent 24 hours if not already communicated.
Il est rappelé aux administrations sanitaires qu’aux termes de l’article 3 du Règlement sanitaire international elles doivent adresser une notification à l’Organisation dans les 24 heures, dès qu’elles sont informées qu’un premier cas d’une maladie soumise au Règlement a été signalé dans une zone de leur ressort. Dans les 24 heures qui suivent, elles adressent notification de la zone infectée si elle n’a pas encore été communiquée.
INTERNATIONAL HEALTH REGULATIONS / RÈGLEMENT SANITAIRE INTERNATIONAL Notifications of diseases received from 7 to 13 January 2000 / Notifications de maladies reçues du 7 au 13 janvier 2000 Cholera / Choléra Africa / Afrique Madagascar 8.XII-6.I ....................................................... 793 Uganda / Ouganda 29.XI-5.XII ....................................................... 101 Asia / Asie India / Inde 1-31.X ....................................................... 294 Cases / Deaths Cas / Décès
Yellow fever / Fièvre jaune
41 0
Cas / Décès Americas / Amériques Bolivia / Bolivie 16.IV-30.VI La Paz Department .................... 3 Santa Cruz Department ............ 9
Cases / Deaths
Cases / Deaths Cas / Décès
3 6 3 1 3 7 2 4 2
Ecuador / Equateur ...-30.VI Orellana State2 ............................ 2 Pastaza State ............................... 3 1
2 1
0
Brazil / Brésil 1.V-31.XII Amazonas State .......................... 4 Goias State ................................... 4 Mato Grosso State ...................... 3 Para State ..................................... 20 Roraima State ............................. 3 Tocantins State1 .......................... 15 Roraima State ............................. 3
Formerly northern area of Goias State / Anciennement la zone nord de lEtat de Goias. 2 Formerly eastern area of Napo State (Napo Territory) / Anciennement la zone orientale de lEtat de Napo (Territoire de Napo).
WWW access • http://www.who.int/wer E-mail • send message subscribe wer-reh to majordomo@who.int Fax: (41-22) 791 48 21 16
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WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 2, 14 JANUARY 2000