EXPANDED PROGRAMME ON IMMUNIZATION Rapid assessment of serological response to oral polio vaccine P akistan , T ogo , U ganda . - Extensive use of the currently recommended formulation of live attenuated trivalent oral polio vaccine (TOPV) has been associated with the virtual elimination of paralytic poliomyelitis m industrialized countries and reduc tion of the incidence in many developing countries. In some of these countries, however, its efficacy has been lower than expected. Even when TOPV was properly stored and transported, instances of low vaccine efficacy and/or rates of seroconversion have been reported. In at least one country, a poliomyelitis epi demic was associated with lower seroconversion rates for type 3 which could not be explained by a cold chain failure. It is not known how widespread these phenomena are.
PROGRAMME ÉLARGI DE VACCINATION Evaluation rapide de la réponse sérologique au vaccin antipoliomyélitique oral P akistan , T ogo , O uganda . - L’usage considérable qui a été fait de la formulation actuellement recommandée du vaccin antipoliomyélitique oral trivalent vivant atténué (VPO trivalent), a été associé à l’élimination quasi totale de la poliomyélite paralytique dans les pays industrialisés et à une diminution de son incidence dans de nombreux pays en dévelop pement. Toutefois, dans certains de ces derniers le vaccin a été moins efficace qu’on ne s’y attendait. Même lorsque le VPO trivalent avait été correctement stocké et transporté, on a rapporté des cas de faible effi cacité du vaccin et/ou de faibles taux de séroconversion. Dans un pays au moins, une épidémie de poliomyélite a été associée à des taux de séro conversion {dus faibles pour le type 3, taux qui n’ont pu être expliqués par une défaillance de la chaîne du froid. On ignore s’il s’agit d’un phénomène très répandu. Compte tenu de ces observations et des inquiétudes qu’elles ont sus citées, le programme élargi de vaccination (PEV) a recommandé en novembre 1987 qu’à l’intérieur de chaque Région de l’OMS, quelques pays effectuent une évaluation rapide au moyen d’un protocole norma lisé distribué par le PEV, afin de déterminer s’il exisie véritablement un problème de faible séroconversion après vaccination par le VPO triva lent. Ces évaluations rapides ont été effectuées en 1988 au Pakistan, au Togo et en Ouganda. Le Togo et l’Ouganda sont approvisionnés en VPO trivalent par l’UNICEF. Les normes d’activité de l’OMS pour le VPO trivalent fourni à l'UNICEF stipulent que l’activité des vaccins ne doit pas eue infé rieure à 106'0, 105,0 et 105,5 doses infectantes à 50% pour les cultures tissulaires [D lC T jJ de poliovirus types 1, 2 et 3, respectivement. On vérifie la qualité des vaccins 2 fois par an, en choisissant au hasard des échantillons dans les lots fournis à l’UNICEF et en leur faisant subir une épreuve d’activité dans un des laboratoires collaborateurs de l’OMS. Le Pakistan reconditionne le concentré de VPO uivalent en vrac que lui fournissent les laboratoires Connaught, On a évalué dans chacun de ces pays l’état sérologique d’au moins 30 enfants âgés de 7 à 12 mois, ayant été vaccinés par le VPO trivalent dans des services de santé connus pour avoir une chaîne du froid qui foncuonne bien. Seuls les enfants dont les vaccinations figuraient sur une carte de vaccination ont été retenus pour l’étude. Tous avaient reçu 3 doses de VPO trivalent à partir de l’âge de 6 semaines, avec un inter valle d’au moins 30 jours entre les doses, un délai d'au moins 30 jours s’étant écoulé depuis la dernière dose. Les enfants ayant reçu une dose supplémentaire de VPO trivalent à la naissance ont également été rete nus.
In the light of these observations and concerns, the Expanded Programme on Immunization (EPI) recommended in November 1987 that a few countries in each WHO Region perform a rapid assessment using a standard protocol distributed by EPI to deter mine whether a significant problem of low seroconversion fol lowing TOPV immunization exists. Rapid assessments were com pleted in 1988 in Pakistan, Togo, and Uganda. Togo and Uganda obtain TOPV from UNICEF. WHO po tency requirements for TOPV supplied to UNICEF are not less than 1060, 1050 and 10s 5 median tissue culture infective doses [TCIDS0] for poliovirus types 1, 2 and 3, respectively. Mainten ance of vaccine quality is checked twice yearly, when randomly selected samples from lots supplied to UNICEF are tested for potency by a network of WHO collaborating laboratories. Pakis tan repackages bulk TOPV concentrate obtained from Con naught Laboratories. In each country serological status was assessed for at least 30 children7-12 months of age who had received TOPV from health facilities known to have a well-functioning cold chain. Only children with immunizations documented on an immunization card were eligible. All these children had received 3 doses of TOPV starting at or after 6 weeks of age, with an interval of at least 30 days between doses, and an interval of at least 30 days since the last dose. Children who had received an additional dose of TOPV at birth were also considered eligible. A blood sample was collected from each child by fingerprick or, when necessary, by venipuncture. Serum neutralizing antibody against poliovirus types 1,2 and 3 was measured using a standard microneutralization procedure Sera were tested in serial dilu tions ranging from 1:5 to 1:2 560 in Togo and 1: 8 to 1:2 048 in Pakistan and Uganda. Serological responses to type 1 and type 2 poliovirus were reasonable in all 3 countries (Table 1). However, less-than-optimal rates of seropositivity for antibody against type 3 poliovirus were demonstrated following 3 doses of TOPV in Uganda and 4
On a prélevé chez chacun de ces enfants un échantillon de sang par piqûre au doigt ou, au besoin, par ponction veineuse. On a mesuré les titres d’anticorps neutralisants sériques dirigés contre les virus polio myélitiques types 1, 2 et 3 au moyen d’une méthode de microneutralisation normalisée, Les mesures ont été faites sur des dilutions en série de 1:5 à 1 -.2 560 au Togo, et de 1:8 à 1:2 048 au Pakistan et en Ouganda. La réponse sérologique au poliovirus types 1 et 2 a été bonne dans les 3 pays (Tableau 1). Toutefois, on a mis en évidence des taux de séropo sitivité vis-à-vis du poliovirus type 3 inférieurs aux taux optimaux, après 3 doses de VPO trivalent en Ouganda, et 4 doses au Togo. En revanche,
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Relevé épidém hebà N° 5 - 2 février 1990
Table 1. Serological response to 3 or 4 doses of TOPV among children 7-12 months of age, Pakistan, Togo, Uganda, 1988 Tableau 1. Réponse sérologique à 3 ou 4-doses de VPO bivalent chez des enfants âgés de 7 à 12 mois, au Pakistan, au Togo, en Ouganda, 1988 Countty — Pays TOPV doses — Doses de VPO t n v a l e n t ................... TOPV schedule (age in months) — Calendrier vaccinal du VPO tnvalent (âge en mois) ......................... Number of children — Nom bre d’e n f a n t s ................ Antibody positive — Sérologie positive percentage (95% CI) — pourcentage (IC à 95%) type l ..................................... ... , ............................ type 2 . . . . . . . . ..................................... type 3 . , ........................................ ........................ Pakistan 3 or/ou 4 doses 0/3/5/7 36 Togo A 4 doses 0/2/3/4 30 Togo B 4 doses 0/2/3/4 30 Uganda — Ouganda 3 doses 3/4/5 60
89 (74-97) 92 (78-98) 94 (81-99)
90 (73-98) 100 (88-100) 83 (65-94)
90 (73-98) 100 (88-100) 80 (61-92)
90 (79-96) 98 (96-100) 62 (48-74)
doses of TOPV in Togo, In contrast, the rate of seropositivity for antibody against type 3 was reasonable in Pakistan among child ren who had received 3 or 4 doses of TOPV. In Togo, 83% (95% confidence interval [Cl] 65%-94%) of 30 children (Group A) had antibody to type 3 compared with 90% (95% Cl 73%-98%) for type 1 and 100% (95% Cl 88%-100%) for type 2, The study was repeated among a second set of 30 Togolese children (Group B) and obtained almost identical results, demon strating reproducibility of the study design. In these studies, sera were tested at a starting dilution of 1:5 or 1:8. These ones were selected given the small amount o f serum available from a fingerprick sample. Absence of neutralization at a titre of 1:8 does not necessarily mean absence of antibody and it is likely that higher proportions of children would have demon strated antibody if a starting dilution of 1:2 or 1:4 wasused. Since only children who completed the recommended immu nization schedule for TOPV were studied, there is the likelihood of bias towards higher socioeconomic status, better nutrition, fewer instances of exposure to enteric pathogens, and other fac tors which may affect seroconversion to TOPV; For these reasons high levels of seropositivity are difficult to interpret. However, negative results (lack of detectable antibody to 1 or more types m more than 15% of children studied) suggest a severe problem that can be generalized to the population as a whole.
ce taux était satisfaisant au Pakistan chez les enfants ayant reçu 3 ou 4 doses de VPO bivalent. Au Togo, 83% (intervalle de confiance [IC] à 95%: 65%-94%) des 30 enfants (groupe A) possédaient des anticorps dingés contre le type 3, alors que 90% (IC à 95%: 73%-98%) en possédaient contre le type 1 et 100% (IC à 95% : 88-100%) contre le type 2. On a répété cette étude chez une seconde série de 30 enfants togolais (groupe B) et obtenu des résul tats presque identiques, ce qui démontre la reproductibilité de l’étude. Dans ces études, les sérums ont été testés avec une dilution de départ de 1:5 ou de 1:8. Ces titres ont été choisis en raison des faibles quantités de sérum disponibles dans les échantillons prélevés au doigt. L ’absence de neutralisation à un titre de 1:8 ne signifie pas nécessairement que les anticorps soient absents et il est probable que davantage d’enfants auraient présenté des anticorps avec une dilution de dépan de 1:2 ou de 1:4. Comme on n’a étudié que les enfants chez lesquels le calendrier vaccinal recommandé pour le VPO bivalent a été observé, il est possible que cette étude soit biaisée de par un plus haut niveau socio-économique des enfants étudiés, qui auront bénéficié d’une meilleure alimentation et auront été moms exposés à des germes entériques et à d’autres facteurs pouvant modifier la séroconversion induite par le VPO trivalent. C’est pour toutes ces raisons qu’il est difficile d’interpréter ces taux élevés de séropositivité. Toutefois, les résultats négatifs (absence d’anucorps déce lables contre 1 ou plusieurs types de poliovirus chez plus de 15% des enfants étudiés) laissent à penser qu’il existe bien un problème grave qui peut être généralisé à l’ensemble de la populanon.
(Based on/D’après: Reports from/Rapports des National Institute o f Health, Islamabad; Centre hospitalier universitaire, Lomé, Internauonal Children’s Centre/Centre international de l’Enfance, Paris; Uganda Virus Research Institute, Entebbe.) E d it or ia l N ote : Similar rapid assessments conducted in sev eral countries of each Region would help in mapping the geo graphical distribution of this problem. Such a study would be of particular importance to a country where immunization coverage with a third dose of TOPV among children under 1 year of age is at least 60% and where poliomyelitis remains endemic. Copies of the EPI protocol for rapid serological assessment are available from the Expanded Programme on Immunization, 1211 Geneva 27, Switzerland. These results emphasize the need for larger clinical trials which provide data on the serological response of children in developing countries to different formulations of oral polio vac cines. EPI is presently supporting such studies in Brazil and the Gambia. N ote de la RÉDACTION : Des évaluations rapides de ce type, menées dans plusieurs pays de chaque Région, permettraient d’établir une cane de la distribution géographique de ce problème. C e type d’étude serait particulièrement intéressant pour les pays dans lesquels la couvenure vaccinale par une troisième dose de VPO trivalent chez les enfants de moins d’un an est d’au moins 60%, et dans lesquels la poliomyélite reste endémique. Des exemplaires du protocole d’évaluauon sérologique rapide du PEV sont disponibles sur demande auprès du programme élargi de vaccination, OMS, 1211 Genève 27, Suisse. Ces résultats soulignent la nécessité de procéder id e s essais cliniques plus vastes, permettant d’obtenir des données sur la réponse sérologique des enfants des pays en développement aux diverses formulations du vaccin antipoliomyélitique oral. Le PEV finance actuellement des étu des de ce type au Brésil et en Gambie.