Maternal and neonatal tetanus elimination in Bali and Java, Indonesia, 2010 Neonatal tetanus (NT), or tetanus occurring during the first 28 days of life, was estimated to kill approximately 800 000 neonates each year during the late 1980s. NT can be prevented by providing clean deliveries (that is, having births take place in health facilities or attended by medically trained personnel, or both), aseptic cord care, and immunizing women before or during pregnancy with tetanus toxoid (TT) vaccine. In 1989 the releve epidemiologique hebdomadaire, No 48, 26 novembre 2010
Élimination du tétanos maternel et néonatal à Bali et à Java (Indonésie), 2010 À la fin des années 1980, on estimait que le tétanos néonatal (TN), c’est-à-dire le tétanos survenant au cours des 28 premiers jours de vie, tuait près de 800 000 nouveau-nés chaque année. Il est possible de prévenir le tétanos néonatal en veillant à ce que les accouchements se déroulent dans des conditions d’hygiène satisfaisantes (c’est-à-dire dans des établissements de santé ou en présence de personnel médical qualifié, ou les deux), à ce que les soins du cordon ombilical soient aseptiques, et en 479
World Health Assembly called for elimination of neonatal tetanus by 1995; in 2000 the elimination of maternal tetanus was added to the goals of the Global Initiative to Eliminate Maternal and Neonatal Tetanus (MNT) with 2005 as the target date. Elimination of NT is defined as <1 NT case/1000 live births in every district; maternal tetanus (that is, tetanus occurring during pregnancy or within 6 weeks after pregnancy) is considered to have been eliminated when NT has been eliminated. The most recent estimate of the number of global deaths from NT is for 2008 when 59 000 occurred, a 92% reduction in global NT mortality since the inception of the initiative in 1989.
vaccinant les femmes avant ou pendant leur grossesse par l’anatoxine tétanique (AT). En 1989, l’Assemblée mondiale de la Santé lançait un appel visant à éliminer le tétanos néonatal d’ici à 1995; en 2000, l’élimination du tétanos maternel a été ajoutée aux objectifs de l’Initiative mondiale pour l’élimination du tétanos maternel et néonatal avec la date cible de 2005. L’élimination du tétanos néonatal est définie par un taux annuel <1 cas sur 1000 naissances vivantes à l’échelon du district; le tétanos maternel (c’est-à-dire le tétanos survenant au cours de la grossesse ou dans un délai de 6 semaines après la grossesse) est considéré comme ayant été éliminé lorsque le tétanos néonatal a été éliminé. Les estimations les plus récentes concernant le nombre de décès dus au tétanos néonatal dans le monde datent de 2008 et font état de 59 000 décès, soit une réduction de 92% de la mortalité mondiale par tétanos néonatal depuis le lancement de l’initiative en 1989. La République d’Indonésie comprend >17 500 îles qui forment un archipel s’étendant sur 5271 km d’est en ouest et sur 2210 km du nord au sud, entre le continent asiatique et l’Australie. Le pays est le quatrième pays le plus peuplé au monde avec une population totale de 237,6 millions d’habitants en 2010. La densité de la population varie largement entre les 33 provinces indonésiennes, allant de 14 440 habitants au km2 à Jakarta, la capitale du pays, à 8 habitants au km2 en Papouasie occidentale.1 Ce grand nombre d’îles dispersées sur une vaste surface a donné naissance à une large diversité culturelle. Le pays compte >250 groupes ethniques, chacun disposant de sa propre langue. Avant l’introduction de mesures visant à éliminer le TN, la charge de morbidité en Indonésie était l’une des plus élevées en Asie. Des enquêtes communautaires portant sur la mortalité par TN menées au début des années 1980 à Jakarta et dans d’autres zones rurales des îles de Bali, Java, Kalimantan, Nusa Tenggara Barat, Nusa Tenggara Timur, Sumatra et Sulawesi ont révélé des taux de mortalité allant de 6 à 23 décès par TN/1000 naissances vivantes.2, 3 Sur la base de ces études, entre autres, le nombre annuel des décès dus au TN en Indonésie a globalement été estimé à 71 000 pour le début des années 1980 (Tableau 1).4 Les efforts que l’Indonésie a déployés de manière systématique pour éliminer le TN ont commencé par la vaccination des femmes enceintes au moyen de l’anatoxine tétanique dans le cadre du Programme élargi de vaccination (PEV), qui a été adopté en 1979. En réponse à l’initiative mondiale visant à éliminer le TN, l’Indonésie a adopté une approche vaccinale en 3 étapes afin d’offrir une protection contre le tétanos aux mères et à leurs nourrissons.
The Republic of Indonesia comprises >17 500 islands spread across an archipelago extending 5271 km from east to west and 2210 km from north to south, between mainland Asia and Australia. The country is the fourth most populous in the world with a total population of 237.6 million in 2010. Population density ranges widely among Indonesia’s 33 provinces, from 14 440/km2 in Jakarta, the nation’s capital, to 8/km2 in West Papua.1 The large number of islands spread over a wide area has given rise to great cultural diversity; the country includes >250 ethnic groups, each with their own language. Prior to the introduction of measures to eliminate NT, Indonesia had one of the highest burdens in Asia. Community-based surveys of mortality from NT conducted in the early 1980s in Jakarta and more rural areas of the islands of Bali, Java, Kalimantan, Nusa Tenggara Barat, Nusa Tenggara Timur, Sumatra and Sulawesi revealed mortality rates ranging from 6–23 NT deaths/1000 live births.2, 3 Based on these and other studies, the annual number of deaths from NT in Indonesia as a whole was estimated to be 71 000 during the early 1980s (Table 1).4 Systematic efforts by Indonesia to eliminate NT began with immunizing pregnant women with TT through the Expanded Programme on Immunization (EPI), which was introduced in 1979. In response to the global initiative to eliminate NT, Indonesia adopted a 3-pronged immunization approach to provide protection against tetanus to mothers and their offspring.
Short-term: TT doses for pregnant women are provided by routine immunization or antenatal care services, and a “bride-to-be” TT dose is delivered to women who are engaged or recently married.
À court terme: des doses d’anatoxine tétanique sont admi-
nistrées dans le cadre de la vaccination systématique ou des services de soins prénatals aux femmes enceintes, et une dose d’anatoxine tétanique «destinée aux futures épousées» est administrée aux femmes qui sont fiancées ou récemment mariées.
1
Hasil Sensus Penduduk 2010 – Data Agregat per Provinsi.[Results of population census 2010: aggregate data by province]. Jakarta, Badan Pusat Statistik, 2010. (Also available at http://www.bps.go.id/65tahun/SP2010_agregat_data_perProvinsi.pdf.). See No. 50, 1982, p. 395. See No. 8, 1983, p. 56–57. Arnold RB, Soewarso TI, Karyadi A. Mortality from neonatal tetanus in Indonesia: results of two surveys. Bulletin of the World Health Organization, 1986, 64:259– 262.
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Hasil Sensus Penduduk 2010 – Data Agregat per Provinsi. [Résultat d’un recensement de la population effectué en 2010: données agrégées par province.] Jakarta, Badan Pusat Statistik, 2010. Également disponible à l’adresse suivante: http://www.bps.go.id/65tahun/SP2010_agregat_data_perProvinsi.pdf) Voir No 50, 1982, p. 395. Voir No 8, 1983, pp. 56-57. Arnold RB, Soewarso TI, Karyadi A. Mortality from neonatal tetanus in Indonesia: results of two surveys. Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé, 1986, 64:259-262 (résumé en français pp. 261-262). Weekly epidemiological record, No. 48, 26 november 2010
2 3 4
2 3 4
480
Table 1 Progress towards eliminating maternal and neonatal tetanus, Indonesia, 1982–2009a Tableau 1 Progrès sur la voie de l’élimination du tétanos maternel et néonatal, Indonésie, 1982-2009a Year – Année Indicator – Indicateur 1982 1990 2000 2009 % change 1990– 2009 – Évolution en pourcentage en 1990-2009 +33 +119
% estimated to be protected at birthb – % estimé de nouveau-nés protégés à la naissanceb % deliveries attended by medically trained personnel – % d’accouchements en présence de personnel médical qualifié No. neonatal tetanus cases reported – Nombre de cas de tétanos néonatal signalés No. estimated deaths from neonatal tetanus – Nombre estimé de décès dus au tétanos néonatal NA, not available. – ND: non disponible. a
16 NA – ND
64 36
82 64
85 79
NA – ND 71 000
1427 28 500
466 3 700
158 642c
–89 –98
Not all data are available annually. – Toutes les données ne sont pas disponibles chaque année. Protection at birth, or PAB, refers to the proportion of neonates protected against tetanus by maternal immunization. – Par protection à la naissance, on entend la proportion de nouveau-nés protégés contre le tétanos par la vaccination maternelle.
b
c
Estimate for 2008; 2009 estimate not available. – Estimation pour 2008, l’estimation pour 2009 n’étant pas disponible.
Long-term: 3 doses of diphtheria–tetanus–pertussis vaccine (DTP3) are administered to infants through the EPI; 1 booster dose of diphtheria– tetanus vaccine (DT) is given to students in grade 1 of primary school; and TT booster doses are given to students in grades 2 and 3. Because coverage of DTP3 has been ≥70% since 1996 (Fig. 1), and net primary school enrolment has been >90% for girls and boys since the 1990s, this strategy provides protection against tetanus for the entire population through young adulthood (≥20 years). Acceleration: 3 rounds of supplementary immunization activities (SIAs) target women of reproductive age (15–39 years) in areas where TT immunization and clean deliveries have low coverage. Implementation of this component began in 1996 with 3 rounds of SIAs performed in 105 of 324 districts identified as being at high risk for NT.
À long terme: 3 doses du vaccin antidiphtérique-antitétani-
que-anticoquelucheux (DTC3) sont administrées aux enfants dans le cadre du PEV; 1 dose de rappel de vaccin antidiphtérique-antitétanique (DT) est donnée aux écoliers en première année d’école primaire; et les écoliers des deuxième et troisième années bénéficient de doses de rappel d’anatoxine antitétanique. Parce que la couverture par le DTC3 est ≥70% depuis 1996 (Fig. 1) et que la fréquentation nette de l’école primaire a été >90% pour les filles comme pour les garçons depuis les années 1990, cette stratégie permet d’offrir une protection contre le tétanos à l’ensemble de la population jusqu’aux premières années de l’âge adulte (≥20 ans). Accélération: 3 campagnes d’activités de vaccination supplémentaire (AVS) ciblent les femmes en âge de procréer (15-39 ans) dans les zones où la couverture par la vaccination par l’AT et le nombre des accouchements dans de bonnes conditions d’hygiène restent faibles. La mise en œuvre de cette composante de la stratégie a débuté en 1996 avec 3 campagnes d’AVS effectuées dans 105 des 324 districts recensés comme présentant un risque élevé de TN. Parallèlement aux stratégies de vaccination par l’AT, des programmes pour une maternité sans risque, visant à renforcer les services de santé maternelle et infantile, ont été mis en œuvre en Indonésie depuis 1988. En 2000, l’Initiative pour une grossesse à moindre risque a été introduite. Elle met l’accent sur la nécessité de la présence de personnels qualifiés lors de l’accouchement, des visites de soins néonatals et d’autres interventions visant à réduire la mortalité maternelle et néonatale. En 2010, ce sont au total 80 014 sages-femmes communautaires ayant reçu une formation médicale qui exercent dans tout le pays. La proportion des accouchements pratiqués dans de bonnes conditions d’hygiène a plus que doublé pendant les 2 décennies au cours desquelles ces programmes ont été mis en œuvre (Tableau 1). En 2000, la couverture des femmes enceintes par une deuxième dose ou une dose ultérieure d’AT (appelée AT2+, en particulier pour les doses administrées au cours de la grossesse) avait atteint 81%, la «protection à la naissance» (c’est-à-dire la 481
In parallel with TT immunization strategies, safe motherhood programmes to strengthen maternal and child health services have been implemented in Indonesia since 1988. In 2000, the Making Pregnancy Safer Initiative was introduced, emphasizing the need for skilled attendants at delivery, neonatal care visits and other interventions to reduce maternal and neonatal mortality. In 2010, a total of 80 014 medically trained community-based midwives are in practice throughout the country. The proportion of clean deliveries has more than doubled in the 2 decades during which these programmes have been in effect (Table 1). By 2000, coverage of pregnant women with a second or subsequent dose of TT (denoted as TT2+ specifically for doses delivered during pregnancy) had reached 81%, estimated “protection at birth” (PAB, that is, the proporreleve epidemiologique hebdomadaire, No 48, 26 novembre 2010
Fig. 1 Reported coverage (%) with ≥2 doses of tetanus toxoid vaccine (TT2+), number of cases of neonatal tetanus, and WHO– UNICEF estimates of coverage (%) with 3 doses of diphtheria–tetanus–pertussis vaccine, Indonesia 1980–2009 Fig. 1 Couverture notifiée (%) par ≥2 doses d’anatoxine tétanique (AT2+), nombre de cas de tétanos néonatal, et estimations OMSUNICEF de la couverture (%) par 3 doses de vaccin antidiphtérique-antitétanique-anticoquelucheux, Indonésie, 1980-2009 100 90 1600
1400
80 1200 70 60 50 1000
800
NT – TN 40 30 400 20 10 0 200
DPT3 TT2+
600
0
1980
1982
1984
1986
1988
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1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
Source: Immunization profile – Indonesia. Geneva, World Health Organization, 2010. (Also available at http://apps.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/ countryprofileresult.cfm.) – Source: Immunization profile – Indonesia. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2010. (Également disponible à l’adresse suivante: http://apps.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/countryprofileresult.cfm)
tion of neonates protected against tetanus by maternal immunization) was 82%, and mortality from NT had declined substantially (Table 1). Despite improved sensitivity in NT surveillance, the average number of reported cases during 1998–2002 was 146, a 90% reduction from the 1427 cases reported in 1990. The estimated total burden similarly dropped, from 28 500 in 1990 to 3700 in 2000 (Table 1, Fig. 1). In order to assess Indonesia’s progress toward eliminating maternal and neonatal tetanus, and to evaluate the scoring system used to classify districts as low risk, medium risk or high risk, 11 community-based mortality surveys for NT were conducted in February 2001.5 The results suggested that NT had been eliminated in all low-risk districts and most medium-risk districts, and that only 10% of districts (32) required additional efforts to achieve elimination.
proportion de nouveau-nés protégés contre le tétanos par la vaccination maternelle) était estimée à 82%, et la mortalité due au TN avait notablement diminué (Tableau 1). Malgré une amélioration de la sensibilité de la surveillance du TN, le nombre moyen de cas signalés au cours des années 1998-2002 a été de 146, soit une réduction de 90% par rapport aux 1427 cas notifiés en 1990. La charge totale estimée de la morbidité par tétanos néonatal a chuté de la même façon, passant de 28 500 décès en 1990 à 3700 en 2000 (Tableau 1, Fig. 1). Afin d’évaluer les progrès accomplis par l’Indonésie pour éliminer le tétanos maternel et néonatal et d’évaluer le système de notation utilisé pour classer les districts comme étant à faible risque, à risque modéré ou à risque élevé, 11 enquêtes de mortalité basées sur la communauté ont été menées pour le TN en février 2001.5 Les résultats permettaient de penser que le TN avait été éliminé dans l’ensemble des districts à faible risque et dans la plupart des districts où le risque est modéré, et que c’est seulement dans 10% (32) des districts que des efforts supplémentaires étaient requis pour parvenir à l’élimination. Au cours des années 2003-2004, 2 séries d’AVS ciblant les femmes en âge de procréer ont été menées dans des districts classés comme étant à haut risque, sur la base des résultats des enquêtes de 2001. Une enquête ultérieure relative à la couverture nationale par la vaccination pour 2006 a permis de constater que la protection à la naissance était de 77%. Un examen des risques mené au niveau des districts en 2008 a permis de recen5
During 2003–2004, 2 rounds of TT SIAs targeting women of reproductive age were conducted in districts identified as being at high risk based on the results of the 2001 surveys. A subsequent survey of national immunization coverage for 2006 found PAB to be 77%. A district-level risk review in 2008 identified an additional 27 districts requiring TT SIAs, of which 23 have been 5
See No. 38, 2003, p. 329–337.
Voir No 38, 2003, pp. 329-337. Weekly epidemiological record, No. 48, 26 november 2010
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Reported number of NT cases – Nombre de cas de TN notifiés
Vaccination coverage (%) – Couverture vaccinale (%)
completed. Altogether, 2 million women received ≥2 doses of TT during SIAs conducted during 2003– 2009. In 2009, a review by the Indonesian Ministry of Health, WHO and UNICEF concluded that maternal and neonatal tetanus had likely been eliminated in Indonesia, with the exception of a few relatively small populations residing in hard-to-reach areas in the easternmost part of the country. That conclusion was based on the high coverage attained with TT-containing vaccines in schools, during pregnancy and through SIAs and brideto-be doses, as well as the 79% coverage of clean deliveries demonstrated in the 2007 Indonesia Demographic and Health Survey. In 2010, a second review committee, with representatives from the Ministry of Health’s departments of EPI and Maternal and Child Health, and WHO and UNICEF (representatives from headquarters, regional and country offices) decided that because of Indonesia’s large population, and the diversity of cultures and levels of health-service development, the validation process to determine whether maternal and neonatal tetanus had been eliminated should be conducted in phases in a manner similar to the state-wise validation process under way in India.6 The country was therefore divided into 4 areas identified by the Ministry of Health as suitable for sequential validation: (1) Bali and Java; (2) Sumatra; (3) Kalimantan, Nusa Tenggara Barat, Nusa Tenggara Timur and Sulawesi; and (4) Maluku and Papua. The review committee agreed that areas 1 and 2 had probably eliminated maternal and neonatal tetanus and were ready for confirmatory surveys. The remainder of this report describes the survey carried out in area 1.
ser 27 districts supplémentaires requérant des AVS par l’AT, dont 23 ont été achevées. Globalement, 2 millions de femmes ont reçu ≥2 doses d’anatoxine tétanique pendant les AVS menées au cours des années 2003 à 2009. En 2009, un examen mené par le Ministère indonésien de la Santé, l’OMS et l’UNICEF a conduit à la conclusion que le tétanos maternel et néonatal avait probablement été éliminé d’Indonésie, à l’exception d’un petit nombre de populations relativement limitées résidant dans des zones difficiles à atteindre situées dans la partie la plus orientale du pays. Cette conclusion reposait sur la couverture élevée obtenue grâce aux vaccins contenant l’AT administrés dans les écoles, au cours de la grossesse et par l’intermédiaire des AVS et des doses destinées aux futures épousées, ainsi que sur le taux de 79% d’accouchements dans de bonnes conditions d’hygiène relevé par l’enquête démographique et sanitaire menée en Indonésie en 2007. En 2010, un deuxième comité d’examen, composé de représentants des Départements du PEV et de la Santé maternelle et infantile du Ministère de la Santé, ainsi que de l’OMS et de l’UNICEF (représentants du Siège, des bureaux régionaux et des bureaux dans les pays), a décidé que, du fait de l’importance de la population indonésienne et de la diversité des cultures et des niveaux de développement des services de santé, le processus de validation visant à déterminer si le tétanos maternel et néonatal avait été éliminé devait être mené progressivement selon un procédé semblable au procédé de validation à l’échelle des États qui est en cours en Inde.6 Le pays a par conséquent été divisé en 4 zones déterminées par le Ministère de la Santé comme étant adaptées à une validation progressive: 1) Bali et Java; 2) Sumatra; 3) Kalimantan, Nusa Tenggara Barat, Nusa Tenggara Timur et Sulawesi; et 4) Moluques et Papouasie. Le comité d’examen a convenu que les zones 1 et 2 avaient probablement éliminé le tétanos maternel et néonatal et étaient prêtes à accueillir les enquêtes de confirmation. La suite du présent rapport décrit l’enquête menée dans la zone 1.
Methods Data review Once the decision to perform a survey to confirm the elimination of NT is made, the district at highest risk must be selected as the survey site. If elimination can be confirmed in the district at highest risk, it can be assumed that NT has been eliminated in districts at lower risk, and therefore in the area as a whole. The 2010 joint review committee evaluated district-level data for Bali and Java that included: the reported number of NT cases and incidence rates; reported vaccination coverage with 1 and 3 doses of DTP; DT in grade 1; TT in grades 2 and 3; coverage of TT2+ and TT during SIAs; the percentage of women who had ≥1 and ≥4 antenatal care visits; and the percentage of deliveries assisted by medically trained birth attendants. The data review was supplemented with the local knowledge of review participants and telephone discussions with provincial authorities, when necessary. Banten province in Java was identified as having the weakest immunization services and maternal and child health services in 6
Méthodes Examen des données Une fois que la décision de procéder à une enquête afin de confirmer l’élimination du TN est prise, le district où le risque est le plus élevé doit être sélectionné comme le site de l’enquête. Si l’élimination peut être confirmée dans le district à plus haut risque, on peut supposer que le TN a été éliminé dans les districts à moindre risque et, par conséquent, dans l’ensemble de la zone. Le comité d’examen conjoint, créé en 2010, a évalué les données disponibles au niveau des districts pour Bali et Java, parmi lesquelles figuraient le nombre de cas de TN signalés et les taux d’incidence; la couverture obtenue par la vaccination avec 1 et 3 doses de DTC, de DT en première année d’école primaire et d’AT en deuxième et troisième années; la couverture par l’AT2+ et l’AT au cours des AVS; le pourcentage de femmes qui avaient bénéficié ≥1 et ≥4 consultations de soins prénatals; et le pourcentage d’accouchements en présence de personnel ayant reçu une formation médicale. L’examen des données a été complété par les connaissances locales des participants et des entretiens téléphoniques avec les autorités provinciales, si nécessaire. La province de Banten, à Java, a été reconnue comme ayant les 6 o
See No. 27, 2010, p. 265–272.
Voir No 27, 2010, pp. 265-272. 483
releve epidemiologique hebdomadaire, N 48, 26 novembre 2010
area 1; within Banten, Lebak district was selected as the lowest-performing district, and therefore the district at highest risk for NT, making it a suitable site for the validation survey.
services de vaccination et les services de santé maternelle et infantile les plus faibles dans la zone 1; au sein de la province de Banten, le district de Lebak a été choisi comme étant le district où les résultats sont les plus médiocres et, par conséquent, le district présentant le risque le plus élevé pour le TN, ce qui en fait un site adapté à l’enquête de validation. Protocole d’enquête La méthode d’enquête a été adaptée d’un protocole OMS qui fait appel au principe de l’échantillonnage pour le contrôle de la qualité des lots associé à un sondage en grappes.7, 8 Elle est employée pour déterminer si les taux de mortalité dus au TN étaient <1/1000 naissances vivantes pendant la période de 12 mois se terminant ≥4 semaines avant le début de l’enquête. Chaque décès néonatal recensé lors de l’enquête a fait l’objet d’une investigation par un médecin qui utilise des questions validées d’autopsie verbale afin de déterminer si le décès est dû au TN. La définition standard des cas de l’OMS est utilisée pour diagnostiquer les décès dus au TN, soit: un nouveau-né qui se nourrit et qui pleure normalement pendant les 2 premiers jours de sa vie puis qui, entre les 3e et 28e jours, s’arrête de téter de façon normale et se raidit ou présente des spasmes.7 Pour un sous-échantillon de mères d’enfants nés vivants retenus pour l’enquête (critères présentés ci-après), l’enquête a également évalué la couverture par la vaccination antitétanique des mères, la proportion d’accouchements effectués dans de bonnes conditions d’hygiène, ainsi que l’utilisation de substances traditionnelles sur le moignon ombilical. Un plan de double échantillonnage a été choisi compte tenu de la plus grande efficacité potentielle qui lui est associée. La taille de l’échantillon total de 3000 naissances vivantes a été déterminée au moyen d’un tableau de paramètres d’enquête recommandés sur la base d’un nombre estimé de 27 000 naissances vivantes annuelles pour le district de Lebak. Le premier échantillon était de 1000 naissances vivantes avec un nombre maximum admissible de zéro décès néonatal. Le deuxième échantillon était de 2000 naissances vivantes, avec un nombre maximum admissible de 3 décès néonatals attribuables au TN pour les 2 échantillons combinés.7 Ainsi, si aucun décès néonatal n’était recensé dans le cadre du premier échantillon, le résultat serait positif (le TN éliminé), alors que si un nombre ≥4 décès néonatals était constaté, le résultat serait négatif (TN non éliminé). Si 1 à 3 décès dus au TN étaient constatés dans le premier échantillon, le résultat serait indéterminé, et le second échantillon serait requis. Dans un tel cas, l’interprétation finale des résultats serait la suivante: si le nombre de décès dus au TN est ≤3 dans les 2 échantillons combinés, alors le TN a été éliminé; si le nombre de décès dus au TN est ≥4 dans les 2 échantillons combinés, alors le TN n’a pas été éliminé. Seules les naissances vivantes ayant eu lieu entre le 1er juin 2009 et le 31 mai 2010 pouvaient être prises en compte dans l’échantillon. La taille d’une grappe – ou le nombre de naissances vivantes pouvant être recensées par un superviseur en une journée de travail – a été établie à 11, sur la base d’un taux brut de nata7
Survey protocol The survey method was adapted from a WHO protocol that combines the principles of lot quality assurance and cluster sampling.7, 8 The survey evaluates whether mortality rates from NT were <1/1000 live births during the 12 months ending ≥ 4 weeks prior to the start of the survey. Each neonatal death identified in the survey is investigated by a physician who uses validated verbal autopsy questions to determine whether the death was due to NT. The WHO standard case definition for NT is used to diagnose NT deaths: a newborn who feeds and cries normally during the first 2 days of life, and who, between 3 and 28 days of life, stops sucking normally, and becomes stiff or has spasms.7 For a subsample of mothers of eligible live births (inclusion criteria discussed below), the survey also assesses maternal TT history, proportion of clean deliveries, and the use of traditional substances on the umbilical stump.
A double-sampling plan was chosen to take advantage of the potential efficiencies associated with that design. The total sample size of 3000 live births was determined from a table of recommended survey parameters based on an estimated 27 000 annual live births in Lebak. The first sample consisted of 1000 live births, with a maximum acceptance number of 0 NT deaths. The second sample was 2000 live births, with a maximum acceptance number of 3 NT deaths for the 2 combined samples.7 Thus, if no NT deaths were identified during the first sample, the result would be a “pass” (NT eliminated), or if ≥ 4 NT deaths were found, the result would be a “fail” (NT not eliminated). If 1–3 NT deaths were found in the first sample, the result would be indeterminate, and the second sample would be required. In that case, the interpretation of the final results would be as follows: if ≤ 3 NT deaths are detected in the 2 combined samples, then NT has been eliminated; if ≥ 4 NT deaths are found in the combined sample, then NT has not been eliminated. Only live births delivered from 1 June 2009 through 31 May 2010 were eligible for inclusion.
The cluster size, or number of live births that can be identified by 1 supervisor in 1 working day, was calculated to be 11, based on a crude birth rate of 0.021/1000 7
Stroh G, Birmingham M. Protocol for assessing neonatal tetanus mortality in the community using a combination of cluster and lot quality assurance sampling: field test version. Geneva, World Health Organization, 2002 (WHO/V&B/02.05). WHO-recommended surveillance standard of neonatal tetanus. Geneva, World Health Organization, 2010. (Also available at http://www.who.int/immunization_ monitoring/diseases/NT_surveillance/en/index.html.)
Stroh G, Birmingham M. Protocol for assessing neonatal tetanus mortality in the community using a combination of cluster and lot quality assurance sampling: field test version. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2002 (WHO/V&B/02.05). WHO-recommended surveillance standard of neonatal tetanus. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2010. (Également disponible à l’adresse suivante: http://www.who.int/immunization_monitoring/diseases/NT_surveillance/en/index.html ) Weekly epidemiological record, No. 48, 26 november 2010
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population, an average household size of 4 people, and the assumption that an average of 130 households could be visited by an interviewer in a day (0.021 x 4 x 130 = 11). The total number of clusters needed for the survey was determined to be 273 by dividing the required sample size by the cluster size (3000/11=273): 91 clusters would be surveyed in sample 1; if required, the remaining 182 would surveyed in the second sample. The selection of individual cluster sites was made according to the WHO-recommended procedure for systematic selection proportionate to population size, using an exhaustive list of villages and cumulative populations for the entire survey population.7, 9 To obtain a sample of ≥250 mothers to be surveyed about delivery, cord-care practices and TT vaccination history, the first 3 mothers of eligible live births in each cluster in sample 1 would be interviewed, resulting in a total sample of 273 mothers (91 x 3 = 273). The questionnaires developed for the survey were based on those recommended by WHO for similar surveys conducted in other countries. The first form was used to record household data; the second to collect information on each live birth; and the third form, completed by a physician for each neonatal death detected among the eligible live births, included standardized verbal autopsy questions to identify NT. All 3 forms were translated into Bahasa Indonesia, the national language. Prior to the survey, a 2-day workshop for survey monitors was conducted by WHO consultants and members of the Center for Health Research at the University of Indonesia, the implementing partner for the survey. Survey monitors were drawn from the Ministry of Health, the Center for Health Research, WHO and UNICEF. National monitors conducted a 2-day workshop in Bahasa Indonesia for interviewers and superv isors. Interviewers were female students and graduates of the La Tanza Midwifery Academy who were familiar with local culture and terminology. Supervisors included physicians and nonmedical professionals from Jakarta. In survey areas where supervisors were not physicians, local Medical Officers were trained to perform investigations into neonatal deaths. Both workshops included field exercises in surrounding communities not selected as survey cluster locations.
lité de 0,021/1000 habitants, une taille moyenne des ménages de 4 personnes, et l’hypothèse selon laquelle chaque enquêteur pouvait voir une moyenne de 130 ménages par jour (0,021 x 4 x 130 = 11). On a déterminé que le nombre total de grappes nécessaires pour l’enquête était de 273 en divisant la taille de l’échantillon requis par la taille de la grappe (3000/11 = 273): 91 grappes feraient l’objet de l’enquête dans le cadre de l’échantillon 1; si nécessaire, les 182 grappes restantes feraient l’objet de l’enquête dans le cadre de l’échantillon 2. Les sites des grappes ont été choisis selon la procédure recommandée par l’OMS pour la sélection systématique en fonction de la taille de la population, au moyen d’une liste exhaustive des villages et du nombre d’habitants cumulés pour la totalité de la population enquêtée.7, 9 Pour obtenir un échantillon ≥250 mères à interroger au sujet de l’accouchement, des pratiques concernant les soins au cordon ombilical et des antécédents de vaccination antitétanique, les 3 premières mères d’enfants nés vivants remplissant les conditions requises dans chaque grappe de l’échantillon 1 ont été interrogées, avec pour résultat un échantillon total de 273 mères (91 x 3 = 273). Les questionnaires élaborés pour l’enquête étaient basés sur ceux recommandés par l’OMS pour des enquêtes analogues menées dans d’autres pays. Le premier formulaire a été utilisé pour enregistrer les données relatives aux ménages, le deuxième pour rassembler des informations sur chaque naissance vivante et le troisième, rempli par un médecin pour chaque décès néonatal recensé parmi les naissances vivantes incluses dans l’enquête, comprenait les questions standard d’autopsie verbale afin d’identifier le tétanos néonatal. Les 3 formulaires ont été traduits en bahasa Indonesia, la langue nationale. Avant l’enquête, un atelier de 2 jours destiné aux moniteurs de l’enquête a été mené par des consultants de l’OMS et des membres du Centre pour la Recherche en Santé de l’Université d’Indonésie, partenaire pour la mise en œuvre de l’enquête. Les moniteurs de l’enquête venaient du Ministère de la Santé, du Centre pour la Recherche en Santé, de l’OMS et de l’UNICEF. Les moniteurs indonésiens ont organisé un atelier de 2 jours en bahasa Indonesia à l’intention des enquêtrices et des superviseurs. Les enquêtrices étaient des étudiantes ou des diplômées de La Tanza Midwifery Academy (école de sages-femmes), connaissant la culture et la terminologie locales. Les superviseurs étaient soit des médecins, soit des professionnels n’appartenant pas au milieu médical venant de Jakarta. Dans les zones d’enquête où les superviseurs n’étaient pas des médecins, les médecins locaux ont été formés pour effectuer les enquêtes sur les décès néonatals. Les 2 ateliers comprenaient des exercices de terrain dans des communautés avoisinantes qui n’étaient pas sélectionnées comme sites des grappes de l’enquête.
Findings The survey was conducted from 30 July to 5 August 2010. Because 1 NT death was identified in the first sample, the second sample also was completed. Table 2 summarizes the survey characteristics. Characteristics of the live births eligible for inclusion are shown in Table 3; maternal TT immunization reported by the subsample of mothers of eligible live births is shown in Table 4.
Conclusions L’enquête s’est déroulée du 30 juillet au 5 août 2010. Un décès dû au tétanos néonatal ayant été recensé dans le premier échantillon, l’enquête sur le deuxième échantillon a également été effectuée. Le Tableau 2 résume les caractéristiques de l’enquête. Les caractéristiques des naissances vivantes pouvant être incluses dans l’enquête figurent au Tableau 3; les données concernant le statut vaccinal de la mère au regard de l’AT pour le souséchantillon de mères d’enfants nés vivants retenus pour l’enquête sont récapitulées au Tableau 4. 9
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Immunization coverage cluster survey: reference manual. Geneva, World Health Organization, 2005 (WHO/IVB/04.23). (Also available at http://whqlibdoc.who.int/ hq/2005/WHO_IVB_04.23.pdf.)
Immunization coverage cluster survey: reference manual. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2005 (WHO/IVB/04.23). (Également disponible à l’adresse suivante: http://whqlibdoc. who.int/hq/2005/WHO_IVB_04.23.pdf ) 485
releve epidemiologique hebdomadaire, No 48, 26 novembre 2010
Table 2 Characteristics of the lot quality assurance cluster-sample survey to validate elimination of neonatal tetanus in Lebak district, Indonesia, 2010 Tableau 2 Caractéristiques de l’enquête de contrôle de la qualité des lots par sondage en grappe pour valider l’élimination du tétanos néonatal dans le district de Lebak (Indonésie) en 2010 Characteristic – Caractéristiques Clusters surveyed – Grappes étudiées Households surveyed – Ménages étudiés Total residents in households visited – Nombre total de résidents dans les ménages visités Average no. residents in household – Nombre moyen de résidents dans les ménages Live births surveyed – Naissances vivantes étudiées Mothers surveyed for supplemental information – Mères interrogées pour un complément d’information Number – Nombre 273 23 657 101 332 4.3 3 004 273
Table 3 Characteristics of live births identified in the survey to validate elimination of maternal and neonatal tetanus, Lebak District, Java, Indonesia 2010 Tableau 3 Caractéristiques des naissances vivantes recensées pendant l’enquête pour valider l’élimination du tétanos maternel et néonatal dans le district de Lebak, à Java (Indonésie), en 2010 Characteristics of live births – Caractéristiques des naissances vivantes Crude birth rate/1000 population – Taux brut de natalité/1000 habitants % Male infants – % de garçons % Births occurring in health facility – % de naissances ayant eu lieu dans un établissement de santé % Births assisted by a trained health worker – % de naissances en présence d’un agent de santé qualifié % Using traditional substances on umbilical stump – % d’utilisation de substances traditionnelles sur le moignon ombilical No. neonatal deaths identified – Nombre de décès néonatals recensés Neonatal mortality rate/1000 live births – Taux de mortalité néonatale pour 1000 naissances vivantes No. deaths from neonatal tetanus (maximum no. allowed to validate elimination) – Nombre de décès dus au tétanos néonatal (nombre maximum autorisé pour valider l’élimination) a
Valuea – Valeura 30 (29–31) 51 (49–53) 32 (24–40) 52 (44–49) 22 (16–28) 25 8 (5–11) 2 (3)
Values are point estimates (95% confidence intervals) unless otherwise noted. – Les valeurs sont des estimations ponctuelles (intervalles de confiance de 95%), sauf indication contraire.
Among the 25 identified neonatal deaths, most disease onset was from the time of birth (17 deaths; 73%); mortality was highest within the first 2 days of life (16; 64%). Consistent with early onset and mortality, most deaths were due to prematurity, birth asphyxia and congenital malformations (19; 76%). Two deaths had signs and symptoms consistent with the case definition for NT.
Parmi les 25 décès néonatals recensés, la plupart des signes et symptômes de maladie sont apparus dès le moment de la naissance (17 décès; 73%); c’est au cours des 2 premiers jours de vie que la mortalité a été la plus élevée (16; 64%). Dans la logique de symptômes et d’une mortalité précoces, la plupart des décès étaient dus à la prématurité, à une asphyxie à la naissance et à des malformations congénitales (19; 76%). Deux décès présentaient les signes et symptômes compatibles avec la définition du tétanos néonatal. Note de la rédaction. Sur la base des conclusions de cette enquête – 2 décès par TN décelés sur 3004 naissances vivantes retenues pour l’enquête –, l’élimination du tétanos néonatal peut être considérée comme ayant été obtenue dans le district de Lebak (Java) au cours de la période de 12 mois couverte par l’enquête. Parce que le district de Lebak avait été sciemment choisi comme étant celui où le risque de TN était le plus élevé, il est vraisemblable que l’on soit parvenu au cours de la même période à l’élimination dans les districts à plus faible risque de Bali et de Java et, par conséquent, dans l’ensemble de la zone 1. Lorsque l’on est parvenu à éliminer le tétanos néonatal, on suppose que l’on a également éliminé le tétanos maternel. En 2010, la population totale de Bali et de Java était de 140 454 570 habitants, soit 59% de l’ensemble de la population indonésienne;1 par conséquent la validation de l’élimination du tétanos maternel et néonatal dans la zone 1 est une réussite importante. Weekly epidemiological record, No. 48, 26 november 2010
Editorial note. Based on the survey finding of 2 NT deaths among 3004 eligible live births, NT can be considered to have been eliminated in Lebak district, Java, for the 12-month period covered by the survey. Because Lebak was purposely selected as the district at highest risk for NT, it is likely that elimination has been attained in the districts of Bali and Java that were at lower risk during the same period and, therefore, in area 1 as a whole. Where elimination has been achieved, the elimination of maternal tetanus is also assumed to have been achieved. In 2010 Bali and Java had a combined population of 140 454 570, or 59% of Indonesia’s total population,1 the validation of elimination of maternal and neonatal tetanus in area 1 is an important accomplishment. 486
Table 4 Tetanus toxoid (TT) immunization status among a subsample of 273 mothers surveyed in Lebak district, Java, Indonesia, 2010 Tableau 4 Statut vaccinal pour l’anatoxine tétanique (AT) dans un sous-échantillon de 273 mères ayant fait l’objet de l’enquête dans le district de Lebak, à Java (Indonésie), en 2010 Immunization status – Statut vaccinal % mothers with immunization cards – % de mères ayant un carnet de vaccination % with status verified by card – % dont le statut a été vérifié sur le carnet TT1 – AT1 TT2 – AT2 TT3 – AT3 TT4 – AT4 ≥TT5 – ≥AT5 % with status verified by card or history – % dont le statut a été vérifié sur le carnet ou par anamnèse TT1 – AT1 TT2 – AT2 TT3 – AT3 TT4 – AT4 ≥TT5 – ≥AT5 86 (80–92) 78 (71–84) 55 (47–62) 37 (30–43) 25 (18–31) 7 (3–10) 11 (7–16) 8 (4–12) 7 (4–10) 6 (3–9) Point estimate (95% confidence interval) – Estimation ponctuelle (intervalle de confiance de 95%) 44 (36–52)
TT, tetanus toxoid vaccine. The number after “TT” refers to the number of doses received. For example, “TT1” indicates that the first dose of TT was received. – AT: anatoxine tétanique. Le chiffre figurant après «AT» indique le nombre de doses administrées. Par exemple, «AT1» indique que la première dose d’anatoxine tétanique a été administrée.
Elimination was supported by the findings that 78% of mothers of eligible live births had received ≥2 TT doses; 52% of deliveries had been attended by medically trained personnel; and potentially infectious traditional substances had been used for cord care in <25% of eligible births. It is likely that coverage with ≥3 doses of TT among the mothers of live births surveyed (and women of reproductive age in Lebak generally) was actually higher than the 55% recorded. Among the 25 mothers of neonatal deaths – a group less likely to have received immunization and maternal and child health services than mothers in the population as a whole – 73% (18) had received ≥ 3 doses of TT and 48% (12) had received 5 or 6 doses. In other surveys conducted to validate the elimination of maternal and neonatal tetanus, it has sometimes been observed that once interviewers have identified that mothers received the first 2 doses of TT, they do not always continue questioning to identify subsequent doses, while probing for all TT doses may be more complete during investigations into neonatal deaths.
L’élimination a été étayée par les constatations suivantes: 78% des mères d’enfants nés vivants retenus pour l’enquête avaient reçu au moins 2 doses d’AT; 52% des accouchements avaient eu lieu en présence de personnel médical qualifié; et dans <25% des naissances retenues pour l’enquête, des substances traditionnelles potentiellement infectieuses avaient été utilisées pour les soins au cordon ombilical. Il est probable que la couverture par ≥3 doses d’AT parmi les mères d’enfants nés vivants retenus pour l’enquête (et les femmes en âge de procréer dans le district de Lebak d’une façon générale) soit en réalité plus élevée que les 55% enregistrés. Parmi les 25 mères de nouveau-nés décédés – un groupe moins susceptible d’avoir bénéficié des services de vaccination et de soins de santé maternelle et infantile que les mères de la population dans son ensemble –, 73% (18) avaient reçu au moins 3 doses d’AT et 48% (12) avaient reçu 5 ou 6 doses. Dans d’autres enquêtes menées afin de valider l’élimination du tétanos maternel et néonatal, il a parfois été observé qu’une fois que les enquêteurs avaient constaté que les mères avaient reçu les 2 premières doses d’AT, ils ne continuaient pas toujours d’interroger les mères pour recenser les doses ultérieures, et l’étude relative à l’ensemble des doses d’AT était sans doute plus complète lorsqu’elle était menée au cours des enquêtes relatives aux décès néonatals. Le taux de mortalité néonatale de 8 pour 1000 naissances vivantes constaté par l’enquête était inférieur à la valeur de référence de 25 pour 1000 établie par l’enquête démographique et sanitaire menée en Indonésie en 2007. Il est déjà advenu par le passé que l’on n’ait pas recensé le nombre escompté de décès néonatals, autant dans des études destinées à évaluer l’ensemble des causes de mortalité néonatale que dans des enquêtes destinées à mesurer expressément la mortalité néonatale due au tétanos. Parmi les raisons invoquées pour expliquer la difficulté à détecter les décès néonatals, on peut citer l’utilisation de mauvaises techniques d’enquête et le non-respect des protocoles d’enquête, la classification erronée de décès néonatals très précoces en morti487
The neonatal mortality rate of 8/1000 live births found in the survey was less than the reference value of 25/1000 from the 2007 Indonesian Demographic and Health Survey. Failure to identify the expected number of neonatal deaths has been noted in the past, both for studies of all-cause neonatal mortality and for surveys measuring NT mortality. Reasons for missing neonatal deaths include poor interview technique and failure to adhere to survey protocols, misclassification of very early neonatal deaths as stillbirths, cultural prohibitions against speaking about children’s deaths, recall bias, and reference rates for neonatal mortality that overestimate releve epidemiologique hebdomadaire, No 48, 26 novembre 2010
this mortality for the time period or for the location of the survey.
naissances, les interdits culturels qui veulent que l’on ne parle pas du décès d’un enfant, les biais lors du rappel des mères, et des taux de référence pour la mortalité néonatale qui surestiment cette mortalité pour la période ou pour le lieu de l’enquête. Au cours de l’enquête menée dans le district de Lebak, les moniteurs ont confirmé que le protocole d’enquête avait été strictement respecté, que la technique d’interview était satisfaisante et que les mères étaient disposées à évoquer l’issue de la grossesse et les décès de nourrissons sans hésitation apparente. Trois facteurs pouvant être associés au recensement d’un nombre de décès néonatals inférieur à celui escompté ont été identifiés. Premièrement, au cours de l’enquête, les médecins ont à nouveau interrogé les mères ayant fait état de mortinaissances et constaté que plusieurs décès néonatals précoces avaient été classés par erreur en mortinaissances. Ce nouvel entretien avec les mères n’a pas été possible dans les zones les plus reculées; il est par conséquent probable qu’au moins une partie des décès néonatals précoces aient été comptabilisés de manière erronée. Deuxièmement, la saison des récoltes était en cours dans 2 sous-districts où se situaient les communautés des grappes, ce qui s’est traduit par l’impossibilité d’interviewer environ 30% des ménages de ces communautés. Si le taux des décès néonatals dans les familles participant à la récolte était plus élevé que dans les familles disponibles pour les entretiens, il est possible que des décès néonatals qui auraient dû être inclus dans l’enquête aient été manqués. Toutefois, la proportion globale de grappes touchées par la récolte était faible (approximativement 3%), aussi un biais important dans le recensement des décès néonatals du fait de la saison des récoltes est-il peu probable. En dernier lieu, le véritable taux de mortalité néonatale dans le district de Lebak est incertain. Des incohérences ont été notées dans les taux de mortalité néonatale pour la province de Banten entre les résultats des enquêtes démographiques et sanitaires de 2003 et de 2007, d’où la possibilité que la valeur de référence utilisée pour estimer les décès néonatals escomptés dans la zone soit plus élevée que dans la réalité. Ainsi, le déficit dans le nombre de décès néonatals recensés peut être surestimé. Étant donné que les spores tétaniques sont des constituants naturels du sol et des excréments animaux, le risque d’exposition au tétanos ne peut être éliminé. Pour maintenir l’élimination du tétanos maternel et néonatal à Bali et à Java, l’Indonésie à besoin de poursuivre et d’élargir ses programmes généraux de vaccination par l’anatoxine tétanique et de santé maternelle et infantile, et les compléter par une surveillance constante, et de grande qualité, des cas de TN afin de suivre la situation au regard de l’élimination, et de repérer les zones qui pourraient nécessiter des activités d’élimination supplémentaires à l’avenir.
During the survey in Lebak, the monitors confirmed that the survey protocol was followed closely, interview technique was good, and mothers were willing to discuss pregnancy outcomes and infant deaths without apparent hesitation. Three factors potentially associated with detection of fewer neonatal deaths than expected were identified. First, during the survey, doctors requestioned mothers who reported stillbirths, and identified several early neonatal deaths that had been misclassified as stillbirths. Such re-interviewing was not possible in more remote areas; it is thus likely that at least some early neonatal deaths were misclassified. Second, the harvest season was under way in 2 subdistricts of cluster communities, resulting in about 30% of households in those communities being unavailable for interview. If the rate of neonatal deaths in families engaged in the harvest was higher than in those available for interview, it is possible that neonatal deaths that should have been included in the survey were missed. However, the overall proportion of clusters affected by the harvest was low (approximately 3%), thus a large bias in the detection of neonatal deaths as a result of the harvest season is unlikely. Finally, the true rate of neonatal mortality in Lebak is uncertain. Inconsistencies in neonatal mortality rates for Banten province have arisen between the results of the 2003 and 2007 Demographic and Health Surveys and raise the possibility that the reference value used to estimate expected neonatal deaths in the area was higher than is accurate. Thus, the shortfall in detected neonatal deaths may be overestimated.
Because tetanus spores are normal constituents of soil and animal dung, exposure to tetanus cannot be eradicated. To maintain the elimination of maternal and neonatal tetanus in Bali and Java, Indonesia needs to continue and expand its comprehensive programmes for TT immunization and maternal and child health, and complement these with continuing high-quality NT surveillance to monitor elimination status and identify areas that may need supplemental elimination activities in the future.
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