REYE’S SYNDROM E SURVEILLANCE U nited K ingdom . - Reye’s syndrome (RS) is a severe acute
SURVEILLANCE DU SYNDROME DE REYE R oyaume-U n i . - Le syndrome de Reye est une maladie grave de
paediatric disorder, characterized by encephalopathy, with marked cerebral oedema, and by diffuse fatty infiltration o f the viscera, particularly the liver. It can occur at any age in childhood. In typical cases, a viral-type prodromal illness in a previously normal child is followed in a few days by vomiting, altered con sciousness and often convulsions. There may be hepatomegaly and there is evidence of hepatic dysfunction, with elevated serum transaminases and blood ammonia and sometimes hypoglycaemia and prolonged prothrombin time. The liver is enlarged, pale and fatty at autopsy and histology shows diffuse, panlobular microvesicular fatty infiltration. Fatty changes may also be seen in skeletal muscle, heart and kidneys. Characteristic ultra-structural cellular changes have been described. The etiology of RS is unknown but it is thought to represent an abnormal reaction to a viral infection in a genetically susceptible host, possibly modified by exogenous toxins. Influenza A and B and varicella zoster have been the most consistently associated viruses, although RS has been reported after many other vital infections. A voluntary reporting scheme was started in August 1981 in order to document the occurrence and describe the characteristics
l’enfance, qui se caractérise par une encéphalopathie avec oedème céré bral prononcé et par une infiltration graisseuse diffuse des viscères, notamment du foie. Il peut survenir chez des enfants de tous âges. Dans les cas typiques, une maladie prodromique de type viral survenant chez un enfant auparavant normal est suivie en quelques jours par des vomis sements, une altération de la conscience et, souvent, des convulsions. On peut observer une hépatomégalie et il existe des signes de dysfonction nement hépatique, avec élévation des transaminases sériques et de l’ammomémie, et parfois une hypoglycémie et un allongement du temps de Quick. A l’autopsie, le foie est hypertrophié, pâle et adipeux et l’examen histologique montre une infiltration graisseuse microvésiculaire de tous les lobes. On peut également observer une infiltration grais seuse des muscles squelettiques, du cœur et des reins. Des modifications caractéristiques de Tultrastructure cellulaire ont été décrites. L’étiologie du syndrome de Reye est inconnue, mais on pense qu'il s’agit d'une réacuon anormale à une infection virale chez un hôte géné tiquement sensible, peut-être modifiée par des toxines exogènes. Les virus grippaux A et B et le virus vancelle-zona sont les virus les plus couramment associés au syndrome, mais celui-ci a été observé après de nombreuses autres infections virales. En août 1981, a été créé un système de nouficauon volontaire afin d’établir une documentation sur la survenue de ce syndrome, d’en décrire
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of RS, monitor long-term trends and provide a central case register and serum and tissue bank for clinical and laboratory research. The case definition used was: encephalopathy of unknown cause, plus either liver histology showing characteristic fatty changes or serum transaminases raised above 100 IU/1, A clini cally enlarged liver, raised blood ammonia, hypoglycaemia or increased prothrombin time were accepted as supportive evidence but were not essential. For the analysis, a case was considered “definite” RS if there was histological confirmation of the clinical diagnosis; it was “pos sible” RS if there was encephalopathy with raised transaminases with either (a) no histological examination, or (b) some unusual clinical, biochemical or histological feature but no more reason able explanation for the encephalopathy. Thirty patients with encephalopathy and elevated serumtransaminase level were reported from 17 hospitals in the first year (1 August 1981-31 July 1982) o f the RS reporting scheme. They were classified as follows : definite RS (group l), 11 cases ; possible RS (group 2), 16, and not RS (diagnosis later revised) (group 3), 3 cases. The 27 definite and possible cases o f RS correspond to an incidence of 0.21 per 100 000 population under 15 years. The true incidence is probably higher since some under-reporting and/or under-diagnosis can be expected the first year of a reporting scheme. For example, 6 o f 14 RS deaths certified during the first 6 months o f 1982 and reported by the Office of Population Censuses and Surveys were not included among the 18 cases in the RS reporting scheme for the same period. The mean age o f group 1 patients (6 years 4 months), was nearly 3 times that of group 2 and more than 9 times greater than that of group 3. O f the 11 pauents in group 1,9 had a prodromal illness, 3 had severe vomiting, 7 had hypoglycaemia and all 9 in whom the investigation was undertaken had hyperammonaemia. One third of the 16 patients in group 2 had no prodrome, only 2 had severe vomiting and 2 out of 9 investigated were normo-ammonaemic. Hepatomegaly was present in less than half of groups 1 and 2 but reported in all ofgroup 3, none o f whom had severe vomiting. This latter feature only occurred in children over 3 years o f age. Seventeen patients died : 8 each in groups 1 and 2 and 1 m group 3. Seven were left handicapped (6 severely, 2 of whom had previous abnormalities); 6 survived without apparent sequelae.
A viral infection was identified in 9 out of 25 pauents investi gated virologically and 1 had Mycoplasma pneumoniae. Only 1 patient had had influenza B, and 1 had varicella. Four echovirus infections (3 different serotypes) were identified, 2 of which were m group 1. There was no clear association with influenza B infecuon, even though this virus caused an epidemic in the winter of 1982, during a period covered by this surveillance scheme. The case criteria employed by the surveillance scheme permit the diagnosis of RS to be made on clinical and biochemical grounds alone. The case definition is practical and sensitive, given that clinicians are naturally reluctant to undertake liver biopsy in very sick children with prolonged prothrombin tunes, but it lacks specificity because o f the wide differential diagnosis. The marked mean age difference between histologically confirmed cases and the others emphasizes the need for such confirmation in infants and younger children who, as a group, may be more likely to have metabolic disorders than RS. If ante-mortem histological confir mation of RS cannot be obtained, post-mortem material should be examined. Parents may agree to an immediate post-mortem liver biopsy even if consent for autopsy is refused.
les caractéristiques, d ’en suivre les tendances à long terme et de constituer un registre central des cas ainsi qu’une banque de sérum et de tissus destmés a la recherche clinique et en laboratoire. Pour définir ce syndrome on a retenu les critères suivants: encéphalo pathie de cause inconnue, avec soit une dégénérescence graisseuse carac téristique du tissu hépatique sou des taux de transaminases sériques supérieurs à 100 UI/1. Il a été admis qu’un gros foie à l'examen clinique, une augmentation du taux sanguin d’ammoniaque, une hypoglycémie ou un temps de Quick allongé témoignaient en faveur du syndrome, mais n’étaient pas indispensables pour confirmer le diagnostic. Pour les besoins de l’analyse, on a considéré que l’on avait un syndrome de Reye «certain» si l’examen histologique confirmait le diagnostic cli nique; qu’il y avait la «possibilité» de syndrome de Reye en cas d’encé phalopathie s’accompagnant d’un taux de transaminases élevé avec soit a) absence d’examen histologique soit b) une anomalie biochimique ou histologique quelconque, mais rien de plus tendant à expliquer l’encé phalopathie. Au cours de la première année (1er août 1981-31 juillet 1982) du sys tème de notification, 17 hôpitaux ont signalé que 30 malades présentaient une encéphalopathie avec un taux élevé de transaminases sénques. Ils ont été classés de la manière suivante: syndrome de Reye certain (groupe 1), 11 cas; Reye possible (groupe 2), 16 cas; Reye exclu (diagnostic corrigé ultérieurement) (groupe 3), 3 cases. Les 27 cas de Reye certains ou pos sibles correspondent à une incidence de 0,21 pour 100 000 sujets âgés de moins de 15 ans. L’incidence réelle est probablement plus élevée en raison de la sous-notification et/ou d’erreurs de diagnostic qui sont pré visibles la première année. Par exemple, 6 des 14 décès imputables à un syndrome de Reye constatés au cours des 6 premiers mois de 1982 et notifiés par l’Office o f Population Censuses and Surveys ne figuraient pas parmi les 18 cas enregistrés par le système de notification pendant la période correspondante. La moyenne d’âge des malades du groupe 1 (6 ans 4 mois) était presque le triple de celle du groupe 2 et plus de 9 fois celle du groupe 3. Des 11 malades du groupe 1,9 avaient présenté les prodromes de la maladie, 3 de graves vomissements, 7 une hypoglycémie et les 9 chez lesquels des examens avaient été pratiqués, présentaient tous une hyperammoniémie. Un tiers des 16 malaides du groupe 2 ne présentaient aucun signe avantcoureur, 2 seulement avaient de sérieux vomissements et 2 sur 9 une ammoniémie normale. L’hépatomégalie n’existait que chez moins de la moitié des sujets des groupes 1 et 2; en revanche elle était présente chez tous les sujets du groupe 3, aucun n’ayant des vomissements graves. Ce dernier trouble ne s’est produit que chez des enfants âgés de plus de 3 ans. Dix-sept malades sont décédés : 8 dans chacun des groupes 1 et 2, et 1dans le groupe 3. Sept malades sont infirmes depuis leur maladie (dont 6 gravement, parmi lesquels 2 étaient déjà atteints de malformations); 6 ont survécu sans séquelles apparentes. Une infection virale a été mise en évidence chez 9 des 25 malades pour lesquels on a procédé à des examens virologiques; un malade était porteur de Mycoplasma pneumoniae. Un malade seulement avait eu une grippe B, et un autre avait la varicelle. Quatre échoviroses (3 sérotypes differents) ont été identifiés, dont 2 dans les cas du groupe 1. Il n’y avait pas de lien évident avec l’infection grippale B, même si ce virus a pro voqué une épidémie durant l’hiver 1982, période au cours de laquelle le système de notification fonctionnait déjà. Les critères retenus aux fins du système de notification permettent de poser le diagnostic de syndrome de Reye sur des bases purement cliniques et biochimiques. La définition du syndrome est pratique et de grande sensibilité, les cliniciens répugnant naturellement à procéder à une biopsie du foie chez des enfants très malades, dont le temps de Quick est allongé, mais elle manque de spécificité, en raison de l’incenitude du diagnostic différentiel. La différence de moyenne d’âge prononcée entre les cas histologiquement confirmés et les autres souligne la nécessité d’une telle confirmation chez les nourrissons et les jeunes enfants qui constituent un groupe présentant plus fréquemment des troubles méta boliques qu’un syndrome de Reye. Si l’on a pas pu avoir de confirmation histologique avant le décès, il faudra faire un examen nécropsique. Les parents peuvent donner leur accord pour une biopsie du foie pratiquée aussitôt après le décès, même s’ils refusent l’autopsie.
Further Studies A 2-year epidemiological study to determine the role of salicy lates, insecticides and other previously implicated risk factors in the etiology of RS is proposed, using the surveillance scheme to ascertain cases. The case definition will be slightly modified:
Acute nun-inflammatory encephalopathy o f uncertain cause with microvesicular fatty infiltration of the liver: (/) confirmed by: biopsy (histology and/or ultrastructure) or autopsy (macroscopically large pale and fatty liver and histological/ultrastructural confirmation); or
Etudes projetées On propose de réaliser une étude épidémiologique de 2 ans pour déter miner le rôle des salicylates, insecticides et autres facteurs de risque qui avaient été incriminés dans l’étiologie du syndrome de Reye, les cas étant confirmés par le canal du système de notification. Il a été décide que les critères servant à définir le syndrome seraient légèrement modifiés, comme suit : Encéphalopathie aiguë non-inflammatoire d ’étiologie incertaine, avec infiltration graisseuse micro vésiculaire du foie: 1) diagnostic confirmé p ar. biopsie (histologie et/ou ultrastructure) ou autopsie (examen anatomo-pathologique révélant un gros feue pâle et adipeux, plus confirmation histologique/ultrastructurale); ou
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(2) suggested by a serum aspartate transaminase (AST) or alanine transaminase (ALT) or blood ammonia greater than 3 times the upper limit of normal for the laboratory. A follow-up study o f survivors reported to the surveillance scheme is also planned, in order to determine whether other meta bolic disorders have subsequently been diagnosed and thus to evaluate further the specificity of the case definition.
2) diagnostic suggéré par un taux d'aspartate-transammase sérique (AST) ou d’alamne-transaminase (ALT) ou une ammoniémie plus de 3 fois supérieure à la normale. U n suivi des survivants, dont le nom sera communiqué au système de notification, est également prévu afin de déterminer si d’autres troubles métaboliques ont été ultérieurement diagnostiqués et d’affirmer encore la définition du syndrome.
(Based on/D’après: Communicable Disease Report, No. 39, 1983; Public Health Laboratory Service.)