World malaria situation in 1993 Part IV1 Middle South Asia During the last 3 years, the overall number of malaria cases remained stable with 2.6 to 2.7 million cases reported annually. These figures are strongly influenced by those from India that represent some 80% of all cases recorded. According to conservative estimates, the real malaria incidence in this region is about 6-7 times higher, representing between 16 and 19 million malaria cases annually. Most of the malarious areas are situated in forests, forest-fringe areas, forested hills, development project areas and their surroundings. Forest-related malaria remains a serious problem causing nearly half of the total number of cases, of which more than 50% are falciparum malaria. Due to the exploitation of their natural resources, forests become more accessible and the movement of populations with low immunity into such areas result in malaria epidemics. Many of these areas are close to international borders, far away from the centres of development. Their population is very mobile and the peripheral health structure is lacking and inadequate for the early diagnosis and treatment of malaria. In Bangladesh, the malaria situation has been deteriorating since 1988 when 33 000 cases were reported. Incidence nearly doubled to 64 000 cases in 1991, increasing two-fold again to 125 000 cases in 1993. Nearly half of the cases are falciparum infections. More than 80% of all cases and over 95% of all falciparum infections were found in 10 districts in the forested hilly areas, particularly in the north-eastern and south-eastern border areas. The most affected districts were Bandarban (20 000 cases), Cox's Bazar (16 000), Rangamati (14 000), Netrokona (13 000), Khishoregonj (9 600), Khagrachuri (8 100), Sunamgonj (7 600), Mymensingh (7 500), Narayangonj (6 200), and Chittagong (2 300). The programme is in a transitional phase while a new Plan of Operations, in line with the Global Malaria Control Strategy, is being prepared. 1
La situation du paludisme dans le monde en 1993 Partie IV1 Asie méridionale moyenne Au cours des 3 années écoulées, le nombre total de cas de paludisme est resté stable avec 2,6 à 2,7 millions de cas signalés chaque année. Ces chiffres sont toutefois fortement influencés par les données concernant l'Inde où l'on dénombre plus de 80% de tous les cas enregistrés. Selon une estimation prudente, l'incidence réelle du paludisme dans cette région serait environ 6 à 7 fois plus élevée, c'est-à-dire qu'elle atteindrait 16 à 19 millions de cas annuels. La plupart des zones impaludées sont situées en forêt, en lisière de forêt, sur des collines boisées, ou encore sur le site ou aux alentours de projets de développement. Le paludisme en zone de forêt continue à poser un problème grave puisqu'il est à l'origine de près de la moitié des cas, dont plus de 50% d'infections à falciparum. Du fait de l'exploitation de leurs ressources naturelles, les forêts deviennent plus accessibles et la pénétration dans ces secteurs de populations dont l'immunité est faible y déclenche des épidémies. Nombre de ces zones sont proches de frontières internationales, loin des centres de développement. Leur population est très mobile et les cas de paludisme ne peuvent guère y être diagnostiqués et traités à temps du fait de l'absence ou de l'insuffisance des services de santé périphériques. Au Bangladesh, la situation se dégrade depuis 1988, année où l'on avait dénombré 33 000 cas. En 1991, l'incidence a pratiquement doublé avec 64 000 cas, pour atteindre 125 000 cas en 1993, dont près de la moitié sont des infections à falciparum. Plus de 80% du total des cas et plus de 95% des infections à falciparum se trouvent dans 10 districts couvrant des collines boisées, en particulier dans les zones frontières du nord-est et du sud-est. Les districts suivants sont les plus touchés: Bandarban (20 000 cas), Cox's Bazar (16 000), Rangamati (14 000), Netrokona (13 000), Khishoregonj (9 600), Khagrachuri (8 100), Sunamgonj (7 600), Mymensingh (7 500), Narayangonj (6 200) et Chittagong (2 300). Le programme se trouve dans une période de transition qui correspond à la préparation d'un nouveau plan opérationnel, conforme à la Stratégie mondiale de lutte antipaludique. 1
See No. 5, 1996, pp. 37-39.
Voir No 5, 1996, pp. 37-39.
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In Bhutan, malaria remains a serious health problem in the southern part of the country. The number of microscopically confirmed cases in 1993 was 28 000, compared with 29 000 in 1992. The number of in- and outpatients with clinical malaria in those 2 years were 70 000 and 76 000, respectively. The proportion of falciparum infections decreased from 57% in 1991 to 49% in 1992, and to 45% in 1993. Deaths attributed to malaria were 38 in 1991, 54 in 1992 and 62 in 1993. More than 80% of all cases were recorded in Sarbhang and Samdrupjongkhar. Among the problems encountered are the lack of trained manpower and of adequate funds, population movements along the border areas, poor access to the affected areas, and resistance of falciparum malaria to chloroquine and sulfadoxine-pyrimethamine in the areas of Gaylephug, Sarbhang, Kalikhola, Bhangtar and Samdrupjongkhar. In India, between 2.1 and 2.2 million cases were recorded annually during the years 1991-1993, representing nearly 40% of the total number of cases reported outside Africa. The proportion of falciparum infections, which had not varied much during the years 1986-1990, ranging between 35% and 37%, decreased from 43% in 1991 to 39% in 1993. Most malaria cases originate from the following states (in decreasing order): Orissa (324 000 cases), Gujarat (304 000), Madhya Pradesh (284 000), Maharashtra (252 000), Karnataka (196 000), Tamil Nadu (148 000), Assam (118 000), Uttar Pradesh (114 000), and Rajasthan (108 000). These 9 states contributed 84% of all malaria cases. Falciparum malaria cases came mainly from Orissa (275 000), Madhya Pradesh (150 000), Assam (79 000), Gujarat (78 000), Maharashtra (72 000), Bihar (49 000), and Karnataka (48 000), accounting for nearly 90% of all falciparum cases reported. Comparing 1992 and 1993, the incidence decreased by 44% or more in Sikkim, Chandigarh and Himachal Pradesh, and by between 16% and 37% in Jammu and Kashmir, Mizoram, Punjab, Nagaland, Delhi, and Uttar Pradesh. However, the number of cases increased in Goa (+163%), Karnataka (+142%), Arunachal Pradesh (+55%), Haryana (+32%), Daman and Diu (+31%), Assam and Maharashtra (both +24%). Urban malaria is a major problem in India. About 130 towns in 17 states and 2 Union territories with a population of over 74 million are covered by the Urban Malaria Scheme. Nearly 80% of the cases recorded by this programme originated from 15 cities (in order of population size): Bombay, Delhi, Calcutta, Madras, Bangalore, Ahmedabad, Kanpur, Hyderabad, Lucknow, Jaipur, Bhopal, Chandigarh, Vijayawada, Vadodara, and Visakhapatnam (total population: more than 42 million). Resistance of falciparum malaria to chloroquine at various levels is widespread in the north-eastern, eastern, and western parts of India. Decreasing sensitivity has been reported from southern India. High-grade resistance has been detected in 4 districts of Karnataka and in Madras City. In the Maldives, indigenous malaria has not been detected since 1984, only a few imported malaria cases being recorded. Surveillance is carried out by primary health care workers. In Nepal, the number of reported cases decreased from 29 000 in 1991 to 23 000 in 1992, and to 16 000 in 1993. The decline in falciparum infections was even greater, from 5 100 in 1991 to 3 000 in 1992 and to 1 600 in 1993. For comparison, the estimated numbers of clinical malaria cases during 1991-1993 were 44 500, 41 000, 37 400, 42
Au Bhoutan, le paludisme reste un problème grave dans le sud du pays. Le nombre de cas confirmés par examen microscopique a été de 28 000 en 1993, contre 29 000 en 1992. Au cours de ces 2 dernières années, le nombre de cas cliniques hospitalisés ou traités en ambulatoire a été respectivement de 70 000 et 76 000. La part des infections à falciparum est passée de 57% en 1991 à 49% en 1992, puis à 45% en 1993. Le nombre de décès attribués au paludisme a été de 38 en 1991, de 54 en 1992, et de 62 en 1993. Plus de 80% des cas ont été dénombrés à Sarbhang et Samdrupjongkhar. Parmi les problèmes qui se posent, on peut citer l'absence de personnel qualifié et de fonds suffisants, les mouvements de population le long des zones frontières, la difficulté d'accès aux zones impaludées et, enfin, la résistance du paludisme à falciparum à la chloroquine ainsi qu'à la sulfadoxine/pyriméthamine dans les secteurs de Gaylephug, Sarbhang, Kalikhola, Bhangtar, et Samdrupjongkhar. En Inde, on a enregistré, de 1991 à 1993, entre 2,1 et 2,2 millions de cas, soit près de 40% du nombre total des cas dénombrés hors de l'Afrique. La proportion des infections à falciparum, qui n'avait guère varié de 1986 à 1990, se situant entre 35% et 37%, est passée de 43% en 1991 à 39% en 1993. La plupart des cas de paludisme sont originaires des Etats suivants (par ordre décroissant): Orissa (324 000), Gujerat (304 000), Madhya Pradesh (284 000), Maharashtra (252 000), Karnataka (196 000), Tamil Nadu (148 000), Assam (118 000), Uttar Pradesh (114 000) et Rajasthan (108 000). Ces 9 Etats regroupaient 84% de la totalité des cas. Les infections à falciparum étaient principalement originaires des Etats suivants: Orissa (275 000), Madhya Pradesh (150 000), Assam (79 000), Gujerat (78 000), Maharashtra (72 000), Bihar (49 000), Karnataka (48 000), ces Etats regroupant près de 90% des cas de paludisme à falciparum signalés. Si l'on compare 1992 et 1993, l'on constate que l'incidence a diminué d'au moins 44% au Sikkim, à Chandigarh, et dans l'Himachal Pradesh, et de 16% à 37% au Jammu-et-Cachemire, ainsi qu'au Mizoram, au Pendjab, au Nagaland, dans l'Etat de Delhi et en Uttar Pradesh. En revanche, le nombre de cas a augmenté à Goa (+163%), au Karnataka (+142%), en Arunachal Pradesh (+55%), en Haryana (+32%), au Daman-et-Diu (+31%), ainsi qu'en Assam et au Maharashtra (+24% dans les 2 Etats). Le paludisme urbain pose un problème majeur en Inde. Un programme de lutte antipaludique en milieu urbain couvre environ 130 villes de 17 Etats et 2 territoires de l'Union, soit une population de 74 millions de personnes. Près de 80% des cas enregistrés par ce programme étaient originaires de 15 villes, à savoir (dans l'ordre décroissant du nombre d'habitants): Bombay, Delhi, Calcutta, Madras, Bangalore, Ahmedabad, Kanpur, Hyderabad, Lucknow, Jaipur, Bhopal, Chandigarh, Vijayawada, Vadodara et Visakhapatnam (population totale: plus de 42 millions d'habitants). La résistance à la chloroquine du paludisme à falciparum est répandue, avec une intensité variable, dans le nord-est, l'est et l'ouest de l'Inde. On signale une diminution de la sensibilité dans le sud. Une forte résistance a été observée dans 4 districts du Karnataka et dans la ville de Madras. Aux Maldives, on n'a plus observé de paludisme indigène depuis 1984, seuls quelques cas importés étant dénombrés. La surveillance est confiée aux agents des services de santé primaires. Au Népal, le nombre de cas signalés est passé de 29 000 en 1991 à 23 000 en 1992, puis à 16 000 en 1993. Le recul du paludisme à falciparum a été encore plus marqué, passant de 5 100 en 1991 à 3 000 en 1992, puis à 1 600 en 1993. A titre de comparaison, le nombre estimatif de cas cliniques a été de 44 500 en 1991, de 41 000 en 1992 et de 37 400 en 1993. Environ 60% de
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respectively. About 60% of all cases and nearly 70% of the falciparum infections originate from 6 districts: Morang and Jhapa in the Eastern Region, Kavrepalanchowk, Sindhuli, Dhanusha and Sarlahi in the Central Region. In 1993, as compared with 1992, these districts reported a reduction in the number of cases, especially Sindhuli and Dhanusha. Nearly 80% of all cases were detected by the general health services, including 29% by trained volunteers at village level. Chloroquine-resistant falciparum malaria affects 3 districts (Illam, Jhapa, Morang) of the Eastern Region, 3 districts (Dhanusha, Mahotari, Sindhuli) of the Central Region, and 1 district (Dadeldhura) of the Far-Western Region. In Sri Lanka, the malaria incidence rose sharply from only 38 500 malaria cases in 1982 (1 500 falciparum infections) to 676 000 (183 000 falciparum infections) in 1987. After a decline to 259 000 cases in 1989, incidence increased again to 287 000 in 1990, rising sharply to 400 000 cases in 1991 and in 1992. During 1993, 360 000 malaria cases were recorded. However, the estimated number of cases was 1.6 million in 1992 and 1.4 million in 1993. About 40% of all cases originate from the North-Western Province. The proportion of falciparum infections was between 19% and 21% during the last 3 years. Focally spread resistance of falciparum malaria to chloroquine has been observed in areas with a population of about 3.5 million. Action plans at province level for the intensification and reorientation of antimalaria activities are being developed.
l'ensemble des cas et près de 70% des cas de paludisme à falciparum sont originaires de 6 districts: Morang et Jhapa dans la Région de l'Est, Kavrepalanchowk, Sindhuli, Dhanusha et Sarlahi dans la Région centrale. En 1993, ces districts, et en particulier Sindhuli et Dhanusha, ont fait état d'une réduction du nombre de cas par rapport à 1992. Près de 80% des cas ont été dépistés par les services généraux de santé, dont 29% par des villageois bénévoles dûment formés. Le paludisme à falciparum chloroquino-résistant sévit dans 3 districts (Illam, Jhapa, Morang) de la Région de l'Est, 3 districts (Dhanusha, Mahotari, Sindhuli) de la Région centrale et un district (Dadeldhura) de la Région de l'Extrême-Ouest. A Sri Lanka, l'incidence du paludisme a grimpé en flèche, passant de 38 500 cas seulement en 1982 (dont 1 500 infections à falciparum) à 676 000 en 1987, dont 183 000 infections à falciparum. Après un recul à 259 000 cas en 1989, l'incidence est remontée à 287 000 en 1990, pour connaître de nouveau une forte augmentation qui l'a amenée à 400 000 cas en 1991 et 1992. En 1993, on a enregistré 360 000 cas. Toutefois, on estime que le nombre effectif de cas a été de 1,6 million en 1992 et de 1,4 million en 1993. Environ 40% de l'ensemble des cas sont originaires de la province du Nord-Ouest. Au cours des 3 dernières années, la proportion des infections à falciparum a oscillé entre 19% et 21%. Dans des zones dont la population avoisine les 3,5 millions, on a observé des foyers de paludisme à falciparum chloroquinorésistant. Des plans d'action sont en cours d'élaboration, au niveau provincial, en vue d'intensifier et de réorienter les activités de lutte antipaludique.
Eastern Asia and Oceania Australia, Brunei Darussalam, the Democratic People's Republic of Korea, Hong Kong, Japan, Macao, Mongolia, the Republic of Korea, Singapore, large areas of China and most of Oceania remained free from malaria. These countries notify only imported cases, although a few introduced cases secondary to imported malaria occur occasionally in some of them. These foci are promptly eliminated by appropriate control measures. For example, in Singapore, a localized outbreak occurred in 1993 involving 27 cases of local transmission. The source of infection seemed to have been 2 Singaporean tourists having acquired malaria in India. Prompt remedial measures controlled the outbreak. Compared with 1992, the overall incidence in this region declined by some 20%, although some of the countries registered more cases than in the preceding years. About 60% of the confirmed cases occurred in Viet Nam (156 000), the Solomon Islands (126 000), Myanmar (113 000), and Thailand (115 000). Malaria is a major cause of illness and death in Cambodia; 99 000 confirmed cases and 1 100 deaths due to malaria were recorded in 1993. The real figure is estimated to be about 600 000 clinical cases with 5 000 to 10 000 deaths annually. The most intense transmission occurs in the forested areas along the Thai border and in the north-eastern part of the country. The majority of the rice-growing areas around the Tonle Sap and the southeastern provinces are malaria-free. There is a high level of multidrug resistance of falciparum malaria, especially in the western provinces. In the north-western provinces, chloroquine and sulfadoxine-pyrimethamine have become inadequate for the treatment of clinically diagnosed malaria cases. In China, malaria incidence continued to decline. In 1993, 69 000 confirmed malaria cases were recorded (74 000 cases in 1992 and 102 000 cases in 1991). For comparison, there were 904 000 cases in 1984. Less than 43
Asie orientale et Océanie L'Australie, le Brunéi Darussalam, Hong Kong, le Japon, Macao, la Mongolie, la République de Corée, la République populaire démocratique de Corée, Singapour, de vastes régions de la Chine et la majeure partie de l'Océanie sont restées exemptes de paludisme. Ces pays ne déclarent que des cas importés, encore que quelques cas introduits, consécutifs à une infection importée, se produisent parfois dans certains d'entre eux. Des mesures de lutte appropriées permettent d'éliminer rapidement ces foyers. Par exemple, à Singapour, une flambée localisée s'est traduite, en 1993, par 27 cas résultant d'une transmission locale. Il semble que l'origine de l'infection remonte à 2 touristes singapouriens qui avaient contracté la maladie en Inde. Les mesures prises sans délai ont permis de contenir cette flambée. Par rapport à 1992, l'incidence globale a reculé de quelque 20% dans la région, même si les pays ont enregistré davantage de cas qu'au cours des années précédentes. Environ 60% des cas confirmés se sont produits au Viet Nam (156 000), aux Iles Salomon (126 000), au Myanmar (113 000) et en Thaïlande (115 000). Le paludisme est l'une des principales causes de morbidité et de mortalité au Cambodge. En 1993, on y a dénombré 99 000 cas confirmés de paludisme, qui ont entraîné 1 100 décès. On estime que les chiffres réels sont d'environ 600 000 cas cliniques avec 5 000 à 10 000 décès annuels. C'est dans les forêts longeant la frontière avec la Thaïlande et dans le nord-est du pays que la transmission est la plus intense. La plupart des régions rizicoles situées aux environs du Tonle Sap sont exemptes de paludisme, de même que les provinces du sud-est. Le paludisme à falciparum présente une forte polychimiorésistance, en particulier dans les provinces de l'ouest. Dans les provinces du nord-ouest, la chloroquine et la sulfadoxine-pyriméthamine ne permettent plus de traiter efficacement les cas cliniques. En Chine, l'incidence du paludisme a continué de baisser. En 1993, 69 000 cas confirmés ont été enregistrés (74 000 en 1992 et 102 000 en 1991). A titre de comparaison, il y avait eu 904 000 cas en 1984. Moins de 1% de la population réside dans des zones où
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1% of the population reside in areas where incidence exceeds 1 per 1 000 population. Because many cases are likely to be missed among migrating populations, the actual number of cases was estimated to be not less than 100 000. In 1993, the overall proportion of falciparum infections was 9%, compared with 12% in 1992. Nearly all of the falciparum cases originated from the Provinces of Hainan and Yunnan. In the majority of provinces, incidence was slightly reduced or remained stable. Only 4 provinces reported an increase in malaria cases: Guangdong (37% increase), Fujian (12% increase), as well as Hunan and Henan. The highest incidence, with more than 1% of the population affected, is recorded in the Wanding area on the border of Yunnan. In all these areas the malaria situation continued to be strongly influenced by extensive population movements especially in: (1) economic development areas (mainly Shenzhen, Dongwan, Huizhou and hilly areas around the Zhujiang River Delta, all situated in Guangdong Province); (2) border areas (Yunnan and Guangxi Provinces) with the Lao People's Democratic Republic and Viet Nam where the incidence is generally about 3 times higher than in non-border areas; and (3) mining and lumbering areas where temporary workers live under precarious conditions far away from medical facilities. Falciparum malaria resistance to chloroquine and sulfadoxine-pyrimethamine occurs in the border areas in Yunnan and on Hainan Island. In Indonesia, 70% of the population reside in areas where transmission does not exist or occurs only occasionally with an annual malaria incidence below 1 per 1 000 population. Surveillance activities are carried out only in the densely populated islands of Java and Bali. The number of cases detected in Java and Bali increased from 14 000 in 1992 to 22 000 in 1993. The Province of Central Java continued to be the main area of malaria foci; the other provinces reported mainly imported cases. In the Outer Islands, malaria continues to be a health problem, particularly in forested areas of the eastern provinces where 50% of malaria cases are due to falciparum infections. The overall malaria situation is not well documented as only limited control activities are carried out in priority areas of social and economic importance. Between 1989 and 1992, 1.9, 1.6, 1.9 and 1.3 million clinical cases were treated annually at health centres. Examination of blood specimens from about 22% of these cases confirmed the clinical diagnosis for 30% to 44% of the cases examined. In all 27 provinces, foci of chloroquine-resistant falciparum malaria have been found, the eastern provinces reporting most of the foci with high-level resistant falciparum malaria. In Central Java (Banjarnegara), 2 out of 89 cases were found to be resistant to sulfadoxine-pyrimethamine during 1989. In some areas of the country, 20% to 30% of patients with vivax malaria now have recurrences of parasitaemia 1 to 3 weeks after a course of 25 mg of chloroquine base/kg. In the Lao People's Democratic Republic, malaria is estimated to cause more than 1 million disease episodes per year with corresponding high mortality. Some 42 000 confirmed malaria cases (95% falciparum infections) were reported in 1993; 418 malaria deaths were recorded, but it is estimated that 14 000 deaths due to malaria occur annually. A plan of action for malaria control within the basic health services is being developed focusing on 24 selected districts. In border areas, falciparum malaria is resistant to chloroquine and sulfadoxine-pyrimethamine. 44
l'incidence est supérieure à 1 pour 1 000. Comme, dans les populations migrantes, de nombreux cas risquent d'échapper au dénombrement, on estime qu'en fait le nombre réel de cas ne doit pas être inférieur à 100 000. En 1993, la proportion globale d'infections à falciparum était de 9% contre 12% en 1992. Presque tous les cas d'infection à falciparum étaient originaires des provinces de Hainan et du Yunnan. Dans la majorité des provinces, l'incidence a légèrement diminué ou est restée stable. Seules 4 provinces ont fait état d'une augmentation des cas de paludisme: le Guangdong (+37%), le Fujian (+12%) ainsi que le Hunan et le Henan. L'incidence la plus forte, touchant plus de 1% de la population, a été observée dans la région de Wanding, à la limite du Yunnan. Dans toutes les zones, la situation du paludisme continue d'être tributaire d'importants mouvements de population, tout particulièrement dans: 1) les zones de développement économique (principalement le Shenzhen, le Dongwan, le Huizhou, et les zones de collines aux alentours du delta du Zhujiang qui sont toutes situées dans la province du Guangdong); 2) les zones frontalières (province du Yunnan et du Guangxi) jouxtant la République démocratique populaire lao et le Viet Nam, avec une incidence généralement 3 fois plus élevée qu'à l'intérieur du pays; 3) les zones d'exploitation minière et forestière où des travailleurs temporaires vivent dans des conditions précaires, à grande distance de tout établissement de soins. Le paludisme à falciparum est résistant à la chloroquine et à la sulfadoxine-pyriméthamine dans les zones frontalières du Yunnan et l'île de Hainan. En Indonésie, 70% de la population réside dans des zones où la transmission est inexistante ou ne se produit qu'occasionnellement avec une incidence annuelle inférieure à 1 pour 1 000. La surveillance ne s'exerce que dans les îles fortement peuplées de Java ou de Bali. Dans ces 2 îles, le nombre de cas dépistés est passé de 14 000 en 1992 à 22 000 en 1993. La province du Java central est toujours celle qui regroupe le plus de foyers de paludisme; les autres provinces ont surtout signalé des cas importés. Dans les autres îles, le paludisme continue à constituer un problème de santé, en particulier dans les zones boisées des provinces orientales où 50% des cas sont des infections à falciparum. La situation générale du paludisme n'est pas très bien documentée car on se contente d'activités limitées dans des secteurs prioritaires qui sont importants sur le plan économique et social. Entre 1989 et 1992, on a traité chaque année respectivement 1,9, 1,6, 1,9 et 1,3 million de cas cliniques dans les établissements de soins. L'examen des échantillons de sang prélevés sur environ 22% de ces patients a confirmé le diagnostic clinique dans 30% à 44% des cas. Dans la totalité des 27 provinces, on a découvert des foyers de paludisme à falciparum chloroquino-résistant, la plupart des foyers de forte résistance se trouvant dans les provinces orientales. Dans le Java central (Banjarnegara), on a constaté en 1989 que 2 cas sur 89 étaient résistants à la sulfadoxine-pyriméthamine. Dans certaines régions du pays, de 20% à 30% des patients atteints de paludisme à vivax font des rechutes de parasitémie 1 à 3 semaines après un traitement par 25 mg/kg de chloroquine-base. En République démocratique populaire lao, on estime que le paludisme est à l'origine de plus d'un million d'épisodes morbides chaque année avec la mortalité élevée qui en résulte. Environ 42 000 cas confirmés de paludisme, dont 95% d'infections à falciparum, ont été signalés en 1993. On a enregistré 418 décès dus au paludisme, mais on estime qu'il y en a en fait 14 000 chaque année. Un plan d'action pour la lutte antipaludique dans le cadre des services de santé de base est en cours d'élaboration; il sera axé sur 24 districts. Dans les régions frontalières, le paludisme à falciparum est résistant à la chloroquine et à la sulfadoxine-pyriméthamine.
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In Malaysia, malaria declined from 65 000 cases in 1989 to some 37 000 in 1992 and 40 000 in 1993. In the Peninsula, about 80% of the population live in areas freed from malaria and the disease is only endemic in the deep mountainous interior: the triangle shared by the 3 states of Kelantan, Pahang and Perak. More than 75% of the 3 000 cases reported in the Peninsula originate from this area. In Sarawak, transmission is limited to the border areas and the total incidence has been low in recent years. Sabah has the highest malaria incidence in Malaysia contributing 72% of all the cases; 95% of the population live in malarious areas. In Myanmar, after a peak incidence in 1989 and 1990, malaria is reported to have decreased during the period 1991 to 1993. Nearly all malaria indicators declined: the number of clinical malaria cases from 940 000 to 700 000, severe malaria cases from 26 000 to 21 000, reported malaria deaths from 5 200 to 4 200, confirmed cases from 127 000 to 113 000. Programme activities have been intensified and malarious areas have been stratified according to ecological and socioeconomic criteria. Active case detection has been reduced leading to a 28% decline in the blood slides collected without markedly reducing the number of positives detected. A gradual improvement in disease management contributed to the slow decline of malaria morbidity and mortality. Drug resistance of falciparum malaria is widespread but of varying degrees. The areas assumed to be affected by high-level resistance to chloroquine are Mon, Eastern Shan, Kayin and Kayah States and Tanintharyi Division. High-level resistance to sulfadoxine-pyrimethamine is comparatively less important in these areas. Mefloquine resistance was first reported in Kayin State, and has also been reported in Mon and Shan States; its frequency and the level of resistance vary. In Papua New Guinea, malaria remains a serious health problem in coastal and island regions of 15 provinces with persistently high transmission throughout the year. In the other 5 highland provinces malaria is unstable with seasonal outbreaks. The most serious malaria occurs in East Sepik where it is truly holoendemic, very similar to the situation observed in parts of Africa. A total of 67 000 confirmed cases, 55 000 of them due to falciparum malaria, were reported in 1993. In the same year, about 510 000 uncomplicated malaria cases as well as 4 400 treatment failures were recorded. In some areas of the country, 20% to 30% of patients with vivax malaria now have recurrences of parasitaemia 1 to 3 weeks after a course of 25 mg of chloroquine base/kg. In the Philippines, 65 000 confirmed malaria cases were reported in 1993, 74% of them due to falciparum malaria. The number of reported cases was 86 000 in 1991 and 110 000 in 1992. Reporting on clinically diagnosed cases, severe or complicated malaria, as well as treatment failures started in 1994. The most affected regions and provinces are Eastern Mindanao, the Sulu Archipelago, Palawan, Mindoro, north and south Eastern Luzon, Camarines, Kalinga Apayo and Ifugao Provinces. The malaria control programme was revised in line with the Global Malaria Control Strategy and the recommendations of an external programme review undertaken in 1993. Major changes were the integration of all mosquitoborne diseases under one programme, a new stratification of malarious areas based on ecological and demographic characteristics, increased emphasis on diagnosis of malarial disease based on clinical signs and symptoms, 45
En Malaisie, le paludisme est passé de 65 000 cas en 1989 à 37 000 en 1992 et à 40 000 en 1993. Dans la Péninsule, environ 80% de la population vit dans des secteurs libérés du paludisme et la maladie n'est plus endémique que loin dans l'intérieur montagneux du pays, à savoir dans le triangle formé par les 3 Etats de Kelantan, Pahang et Perak. Plus de 75% des 3 000 cas signalés dans la Péninsule en sont originaires. Au Sarawak, la transmission est limitées aux zones frontalières et l'incidence totale est faible depuis quelques années. C'est à Sabah que l'incidence du paludisme est la plus élevée de Malaisie, avec 72% des cas; 95% de la population de cette région vit dans des zones impaludées. Au Myanmar, après un pic d'incidence en 1989 et en 1990, on signale un recul du paludisme pendant la période 1991-1993. Presque tous les indicateurs du paludisme ont accusé une baisse: le nombre de cas cliniques est passé de 940 000 à 700 000, le nombre de cas graves de 26 000 à 21 000, le nombre de décès signalés de 5 200 à 4 200 et le nombre de cas confirmés de 127 000 à 113 000. Le programme de lutte antipaludique a intensifié ses activités et l'on a stratifié les zones impaludées en fonction de critères écologiques et socio-économiques. Le dépistage actif a marqué un ralentissement qui a fait baisser de 28% le nombre de prélèvements de sang sans que le nombre de résultats positifs ne diminue. L'amélioration progressive de la prise en charge des malades a contribué à la lente décrue de la morbidité et de la mortalité dues au paludisme. La pharmacorésistance du paludisme à falciparum est générale, mais d'intensité variable. Les secteurs que l'on estime touchés par une forte résistance à la chloroquine sont les Etats de Mon, du Shan oriental, de Kayin, de Kayah ainsi que la division de Tanintharyi. Les cas de forte résistance à la sulfadoxine-pyriméthamine sont relativement moins nombreux dans ces régions. Une résistance à la méfloquine a été signalée pour la première fois dans l'Etat de Kayin, puis également dans ceux de Mon et de Shan; sa fréquence et son intensité sont variables. En Papouasie-Nouvelle-Guinée, le paludisme demeure un sérieux problème sanitaire dans les zones côtières et insulaires de 15 provinces avec une transmission ininterrompue tout au long de l'année. Dans les 5 autres provinces de l'intérieur, le paludisme est instable, avec des poussées saisonnières. C'est dans le Sepik oriental que la situation est la plus sérieuse, le paludisme y étant véritablement holoendémique, tout comme dans certaines parties d'Afrique. En 1993, on a signalé au total 67 000 cas confirmés, dont 55 000 de paludisme à falciparum. La même année, 510 000 cas de paludisme sans complications ainsi que 4 400 échecs thérapeutiques ont été dénombrés. Dans certaines zones du pays, de 20% à 30% des personnes souffrant de paludisme à vivax et traitées par de la chloroquine-base à raison de 25 mg/kg font désormais des rechutes de parasitémie de 1 à 3 semaines après le traitement. Aux Philippines, on a signalé 65 000 cas confirmés en 1993, dont 74% de paludisme à falciparum. On avait dénombré 86 000 cas en 1991 et 110 000 cas en 1992. A compter de 1994, l'on notifie les cas diagnostiqués par examen clinique, les cas graves ou avec complications ainsi que les échecs thérapeutiques. Les régions les plus touchées sont les suivantes: Mindanao oriental, Archipel des Sulu, Palawan, Mindoro, Luzon oriental (nord et sud), provinces de Camarines, de Kalinga Apayo et d'Ifugao. Le programme de lutte antipaludique a été révisé pour l'aligner sur la Stratégie mondiale et les recommandations formulées lors d'un examen externe du programme, mises en application en 1993. Les principaux changements ont porté sur l'intégration, en un seul et unique programme, de toutes les maladies transmises par des moustiques, la stratification des zones impaludées en fonction de critères écologiques et démographiques, une plus grande attention accordée au diagnostic basé sur la symptomatologie, l'abandon du dépistage excessif et l'amélioration du système d'information sur le palu-
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abandoning the excessive active case detection, and the improvement of the malaria information system to provide the data needed for programme assessment and planning. The implementation of the revised programme started in 1994. In the Solomon Islands, where malaria incidence more than doubled from 65 000 cases in 1989 to 153 000 cases in 1992, the incidence declined for the first time since 1988, 126 000 cases being recorded in 1993. With the exception of Guadalcanal and Honiara, all provinces recorded a decrease in falciparum cases. Vivax malaria became predominant in Choiseul, Isabel and MakiraUlawa Provinces. The re-orientation of the programme started in 1992, and the decentralization of antimalaria activities continued in 1993 at the province level with technical guidance provided by malaria staff in the Ministry of Health. The number of impregnated bednets in use nearly doubled, protecting an estimated 30% of the population at risk. In Thailand, the number of malaria cases continued to decline: 349 000 cases were recorded in 1988, decreasing to 198 000 in 1991 and 152 000 in 1992. In 1993, 115 000 cases were reported, of which 99 000 were detected in high-transmission areas along the borders, especially in the Provinces of Trat (bordering Cambodia) and Tak (bordering Myanmar). Trat recorded the highest number of cases during 1990-1993; 75%-80% of them were imported from Cambodia. Foci of falciparum malaria resistant to drugs have spread, especially along the border with Cambodia. These falciparum strains are highly resistant to chloroquine and sulfadoxine/pyrimethamine, and in the border areas of Trat and Tak, also to mefloquine, the cure rate of which has decreased to about 50%. In Vanuatu, between 12% and 20% of the population are affected by malaria each year in several islands. Port Vila and Luganville are considered to be almost free from malaria. The disease is the commonest reason for admission in health facilities and accounts for 10% of all outpatients; it causes 15% of all deaths in the 0-4-year age group. The number of reported cases decreased from 29 000 in 1990 to 10 000 in 1993, but this may be due to changes adopted in the surveillance system at the peripheral level. The use of impregnated bednets has been promoted since 1988 with promising results. In 1993, 31% of the total population have been protected by this measure. Chloroquine-resistant falciparum malaria was first recorded in 1981 and more recently a few cases of vivax malaria resistant to chloroquine were also observed. In Viet Nam, the widespread problem of multidrugresistant falciparum malaria, migration of workers and other non-immunes into forestry and mining activities in new economic zones, lack of resources including antimalarial drugs, and problems in health delivery have led to a resurgence of malaria. During the years 1986 to 1990, the average number of confirmed malaria cases was 382 000 annually, with an estimated number of clinical cases in the order of 1.5 million per year. Mortality from malaria more than tripled from 1 070 deaths in 1987 to 3 439 in 1989, and the case-fatality rate among hospitalized cases of severe malaria was higher than 30%. In 1991, 333 000 cases were confirmed, decreasing to 212 000 in 1992 and 156 000 in 1993. In 1993, 71% of cases were falciparum infections, whereas clinically diagnosed malaria amounted to 1.1 million cases. Mortality from malaria decreased to 1 050 deaths in 1993. This improvement of the situation has been attributed to the new programme orientation which decentralizes direct responsibility for 46
disme, qui devra fournir les données nécessaires à l'évaluation et à la planification. La mise en uvre du programme révisé a commencé en 1994. Aux Iles Salomon, où l'incidence du paludisme avait plus que doublé, passant de 65 000 cas en 1989 à 153 000 en 1992, la maladie a reculé pour la première fois depuis 1988, avec 126 000 cas enregistrés en 1993. Dans toutes les provinces, sauf celles de Guadalcanal et d'Honiara, on a enregistré une diminution des infections à falciparum. Dans les provinces de Choiseul, Isabel et Makira-Ulawa, il y a eu prédominance des infections à vivax. On a commencé à réorienter le programme de 1992 et la décentralisation des activités antipaludiques s'est poursuivie en 1993 au niveau provincial sous la direction technique du personnel spécialisé attaché au Ministère de la Santé. Le nombre de moustiquaires imprégnées a presque doublé et l'on estime que 30% de la population exposée au risque se protège désormais par ce moyen. En Thaïlande, le nombre de cas de paludisme a continué à reculer. De 349 000 cas enregistrés en 1988, on est passé à 198 000 en 1991 et à 152 000 en 1992. En 1993, 115 000 cas ont été signalés, dont 99 000 dans des zones frontalières à forte transmission, notamment dans les provinces de Trat (jouxtant le Cambodge) et de Tak (jouxtant le Myanmar). C'est la province de Trat qui a enregistré le plus grand nombre de cas en 1990-1993, dont 75% à 80% étaient importés du Cambodge. Les foyers de paludisme à falciparum pharmacorésistant se sont étendus, en particulier le long de la frontière avec le Cambodge. Ces souches de falciparum, très résistantes à la chloroquine et à sulfadoxinepyriméthamine, le sont également à la méfloquine dans les zones frontalières des provinces de Trat et de Tak, le taux de guérison accusant une chute de 50% environ. A Vanuatu, le paludisme touche chaque année entre 12% et 20% de la population de plusieurs îles. Port Vila et Luganville sont considérées comme pratiquement indemnes. Le paludisme est la cause la plus courante d'admission dans les établissements de soins et représente 10% de tous les cas vus en ambulatoire; il est à l'origine de 15% des décès dans la tranche d'âge 0-4 ans. Le nombre de cas notifiés est passé de 29 000 en 1990 à 10 000 en 1993, mais ce recul peut s'expliquer par les changements intervenus dans le système de surveillance au niveau périphérique. Depuis 1988, on encourage l'utilisation de moustiquaires imprégnées, avec des résultats prometteurs. En 1993, 31% de la population s'est protégée par ce moyen. C'est en 1981 qu'on a observé pour la première fois des souches de falciparum résistantes à la chloroquine et plus récemment on a également relevé la présence de quelques cas de paludisme à vivax résistants à ce médicament. Au Viet Nam, l'omniprésence du paludisme à falciparum polychimiorésistant, la migration des travailleurs et autres personnes non immunes vers les zones d'exploitation minière et forestière, le manque de ressources notamment de médicaments antipaludiques et les problèmes au niveau de la distribution des soins sont autant de facteurs qui ont conduit à une résurgence du paludisme. Entre 1986 et 1990, le nombre annuel moyen de cas confirmés a été de 382 000, avec un nombre estimatif de cas cliniques de l'ordre de 1,5 million par an. De 1987 à 1989, la mortalité due au paludisme a plus que triplé, passant de 1 070 à 3 439 décès. Parmi les malades hospitalisés pour paludisme grave, le taux de létalité a dépassé 30%. En 1991, 333 000 cas ont été confirmés et ce chiffre est descendu à 212 000 en 1992 et à 156 000 en 1993. Parmi les cas dénombrés en 1993, 71% étaient des infections à falciparum et le nombre de cas dépistés par diagnostic clinique s'est élevé à 1,1 million. La mortalité due au paludisme s'est abaissée à 1 050 décès en 1993. On s'explique cette amélioration par la nouvelle orientation du programme, qui consiste à confier aux autorités locales la responsabilité de l'action antipaludique. La
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antimalaria activities to the local governments. Multidrugresistance of falciparum malaria remains a major problem. Levels of resistance in the centre and the south of the country are so high that chloroquine and sulfadoxinepyrimethamine are useless for the treatment or prophylaxis of falciparum malaria. There is incipient resistance to both quinine and mefloquine in the south. In some foci of the north, chloroquine can still be used. In most provinces, the main treatment for falciparum malaria is artesunate or artemisinin.
présence d'un paludisme à falciparum polychimiorésistant continue à poser un sérieux problème. Dans le centre et le sud du pays, l'intensité de la pharmacorésistance est si forte que la chloroquine et la sulfadoxine-pyriméthamine ne sont plus d'aucun secours pour le traitement ou la prévention du paludisme à falciparum. Dans le sud également, une résistance à la quinine et à la méfloquine commence à se manifester. Dans certains foyers du nord, on peut encore utiliser la chloroquine. Dans la plupart des provinces, le traitement du paludisme repose désormais sur l'artésunate ou l'artémisinine.
Europe, including Turkey and the former USSR Malaria (P. vivax only) continues to be endemic in the south-east and a few other areas in Turkey, and focally in Azerbaijan. A few local cases were reported in Turkmenistan and Uzbekistan. In Tajikistan, a major outbreak developed and falciparum malaria transmission has been reestablished. In Azerbaijan, a vivax malaria outbreak has been reported in the Hachmassky region. In Tajikistan, where malaria is endemic in the southern part of the country, the number of malaria cases rose from 175 in 1990 to 294 in 1991 and to 404 in 1992. Nearly all of them are of local origin. During the civil war in 19921993, mass population movements, deteriorated living conditions, and paralyzed health services have in many areas led to a worsening of the malaria situation. The reported incidence in 1993 was 620 cases (including 144 paediatric cases) with 376 of them from Hatlan Province, but the real figure for 1993 is likely to be much higher since case detection activities were very limited in that year. In 1993, 57 falciparum cases were diagnosed including several resistant to chloroquine. The majority of these cases were imported by refugees returning from Afghanistan, but falciparum malaria transmission has been reestablished in some areas of the country, for the first time in 35 years. The breakdown of malaria control activities on both sides of the Tajik-Afghan border (the Amu Darya River), the lack of antimalarial drugs, and the influx of populations returning from Afghanistan (where falciparum malaria is present) are expected to lead to a further rise in malaria incidence. In Turkey, the malaria situation has deteriorated seriously since 1990, when 8 700 malaria cases were recorded. Incidence increased to 12 000 cases in 1991 and 19 000 cases in 1992. This rise became even steeper in 1993, with 47 000 notified cases. The provinces most affected by the increase were: Diyarbakir (15 000 cases), Batman (7 900), Sanliurfa (5 000), Sirnak (4 600), Adana (3 500), Mardin (2 200), Mus (1 600), and Siirt (1 200). Apart from Adana, all of the provinces are located in south-east Anatolia, and most of them are bordering Iraq. Increases are reported also in other provinces; they are probably due to imported infections. There is concern that an epidemic similar to that which arose in the Cuçurova plain in 1977 may be developing in south-eastern provinces. In the latter area there are extensive population movements, as well as one of the largest development projects in the Middle East (GAP Project), including some 22 new dams for electricity production and irrigation (particularly in the Harin plain in Sanliurfa and the Ceylanpinar plain in Mardin). With regard to the other countries in this region, with very few exceptions only imported malaria cases are being notified. During the period from 1985 to 1989, years for which most countries reported, incidence varied between 47
Europe, y compris la Turquie et l'ex-URSS Le paludisme (à vivax uniquement) est toujours endémique dans le sud-est et quelques autres régions de la Turquie, avec aussi des foyers en Azerbaïdjan. Quelques cas ont été signalés localement au Turkménistan et en Ouzbékistan. Au Tadjikistan, il y a eu une importante flambée de paludisme à falciparum et la transmisison a repris. En Azerbaïdjan, on a signalé une flambée de paludisme à vivax dans la région de Hachmassky. Au Tadjikistan, où le paludisme est endémique dans le sud, le nombre de cas est passé de 175 en 1990 à 294 en 1991 et 404 en 1992. Presque tous les cas sont d'origine locale. Pendant la guerre civile (1992-1993), les mouvements de population, la détérioration des conditions de vie et la paralysie des services de santé ont contribué, dans de nombreuses régions, à faire empirer la situation du paludisme. En 1993, on a annoncé une incidence de 620 cas (dont 144 cas pédiatriques) qui, pour 376 d'entre eux, étaient originaires de la province de Hatlan, mais le chiffre réel pour 1993 est sans doute beaucoup plus élevé car les activités de dépistage ont été très limitées cette année-là. Cinquante-sept cas de paludisme à falciparum ont été diagnostiqués en 1993, dont certains résistants à la chloroquine. La majorité de ces cas ont été importés par des réfugiés provenant d'Afghanistan, mais la transmission du paludisme à falciparum s'est rétablie dans certaines régions du pays pour la première fois depuis 35 ans. L'effondrement des activités de lutte antipaludique des deux côtés de la frontière tadjikoafghane (constituée par l'Amou Darya), l'absence de médicaments antipaludiques et l'afflux de populations revenant d'Afghanistan vont vraisemblablement entraîner un accroissement supplémentaire de l'incidence du paludisme. En Turquie, la situation se dégrade sérieusement depuis 1990, année où l'on avait dénombré 8 700 cas de paludisme. L'incidence est passée à 12 000 cas en 1991 et à 19 000 cas en 1992. La progression s'est même accentuée en 1993 avec 47 000 déclarations. Les provinces les plus touchées par cette progression du paludisme ont été: Diyarbakir (15 000 cas), Batman (7 900), Sanliurfa (5 000), Sirnak (4 600), Adana (3 500), Mardin (2 200), Mus (1 600) et Siirt (1 200). A l'exception de celle d'Adana, toutes ces provinces sont situées dans le sud-est de l'Anatolie et la plupart ont une frontière commune avec l'Iraq. On signale également une progression dans d'autres provinces; elle s'explique probablement par des infections importées. On redoute qu'une épidémie semblable à celle de la plaine de Cuçurova en 1977 ne se prépare dans les provinces du sud-est. Ces régions connaissent d'importants mouvements de populations et l'un des plus importants projets de développement du Moyen-Orient (Projet GAP) y est en cours d'exécution. Il s'agit d'environ 22 barrages destinés à la production d'électricité et à l'irrigation, notamment dans la plaine de Harin (province de Sanliurfa) et dans celle de Ceylanpinar (province de Mardin). Dans les autres pays de cette région, on ne signale, à quelques exceptions près, que des cas importés. Pendant la période 19851989, au cours de laquelle la plupart des pays ont déclaré des cas, l'incidence a varié entre 7 272 et 9 117 cas (presque tous impor-
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7 272 and 9 117 cases (nearly all imported). Surveys in France, Switzerland and the United States of America have shown that about 25% to 50% of all cases are notified to the health authorities. Assuming that only 1 out of 2 cases will be notified leads to an annual incidence of about 16 000 malaria cases.
tés). D'après des enquêtes menées en France, en Suisse et aux Etats-Unis d'Amérique, environ 25% à 50% de tous les cas sont déclarés aux autorités sanitaires. Si l'on admet qu'un cas sur 2 seulement est notifié, l'on arrive à une incidence annuelle de quelque 16 000 cas.