Assessment of neonatal tetanus in Niger = Evaluation du tétanos néonatal au Niger

Assessment of neonatal tetanus in Niger The Ministry of Health of the Government of Niger, in collaboration with WHO, conducted an assessment of neonatal tetanus (NT) in Niger during a 3-week period in August and September 2001. A community-based survey was conducted to assess the burden of NT and tetanus toxoid (TT) coverage among mothers. In addition, records were reviewed at the national statistical centre (SNIS, “Service National d’Information Sanitaire”) and in hospitals and health offices at district and regional levels to evaluate surveillance for NT. The information obtained during the assessment was useful in the development of the Ministry of Health’s 5-year plan of action to eliminate NT. Three districts (Birni N’Konni, Keita and Mirriah) were selected proportional to population size (PPS) to represent the 36 districts in which 96% of the population of Niger resides (the 4 northern districts were excluded from the sampling frame for logistic reasons). Based on the crude birth rate (CBR) and the average household size, a secondstage PPS sample of 80 cluster locales was selected. Each cluster was to consist of 25 live births (LB), a size that would allow each cluster to be completed in one day’s work by an interview team. Data collected during the survey were recorded on 4 forms. Form 1 recorded information on household size and identified households in which LB occurred during the period 1 September 2000 to 31 August 2001. Information on LB that occurred during this period, such as date of birth, sex, survival status and age at death, were recorded on Form 2. Form 3 was used to record information on a sub-sample of the first 5 mothers of LB in each cluster. Mothers were asked their age, whether they had a vaccination card, the number of doses of TT received, the place where their baby was delivered and whether a health care worker (HCW) had assisted at the delivery. A question was also asked about where the mother would seek care if her neonate became ill. Form 4 recorded detailed information on neonatal deaths (ND), including signs of illness preceding death, to allow diagnosis of NT by verbal autopsy. Deaths possibly due to NT were classified on the basis of normal suckling during the first 2 days of life, cessation of suckling, any clinical sign of NT, and death after the third day of life. A definite case of NT included the above, plus a history of 1 or more specific clinical signs of NT and at least 2 risk factors for NT (birth at home, inadequate TT immunization, no antenatal care visits, etc.).

Evaluation du tétanos néonatal au Niger Le Ministère de la santé du gouvernement du Niger, en collaboration avec l’OMS, a procédé à une évaluation du tétanos néonatal (TN) au Niger sur une période de 3 semaines (août-septembre 2001). Une enquête en communauté a été réalisée pour évaluer la charge du TN et la couverture à l’anatoxine tétanique chez les mères. Par ailleurs, la documentation du centre national des statistiques (SNIS, «Service National d’Information Sanitaire») et d’hôpitaux et de bureaux sanitaires aux niveaux du district et de la région ont été examinés en vue d’évaluer la surveillance du TN. Les renseignements obtenus pendant l’évaluation ont été utiles pour l’élaboration du plan d’action de 5 ans prévu par le Ministère de la santé en vue d’éliminer le TN. Trois districts (Birni N’Konni, Keita et Mirriah) ont été sélectionnés en proportion de la population pour représenter les 36 districts dans lesquels 96% de la population du Niger réside (les 4 districts du Nord ont été exclus de la base de sondage pour des raisons logistiques). Une deuxième sélection a ensuite été faite en proportion de la population, sélection de 80 groupes locaux sur la base du taux brut de natalité et de la taille moyenne des ménages. Il fallait que chaque groupe soit constitué de 25 naissances vivantes, chiffre qui permet à une équipe d’enquêteurs d’interroger chaque groupe en l’espace d’une journée de travail. Les données recueillies pendant l’enquête ont été consignées dans 4 formulaires. Le formulaire n° 1 renfermait les renseignements relatifs à la taille moyenne des ménages et signalait les ménages au sein desquels des enfants étaient nés vivants pendant la période allant du 1er septembre 2000 au 31 août 2001. Les informations sur les naissances vivantes survenues pendant cette période – date de naissance, sexe, survie et âge du décès – figuraient dans le formulaire n° 2. Le formulaire n° 3 contenait les informations relatives à un sous-échantillon des 5 premières mères d’enfants nés vivants dans chaque groupe. Les questions qui leur avaient été posées concernaient leur âge, si elles avaient une carte de vaccination, le nombre de doses d’anatoxine tétanique (TT) reçues, le lieu de l’accouchement et si un agent de santé était présent à l’accouchement. Il leur a également été demandé vers qui elles se tourneraient si leur nouveau-né tombait malade. Le formulaire n° 4 regroupait des renseignements détaillés sur la mortalité néonatale, y compris les symptômes de la maladie avant le décès et permettant le diagnostic du TN par autopsie verbale. On a classé les décès éventuellement imputables au TN en se référant au schéma suivant: allaitement au sein normal pendant les 2 premiers jours de vie, enfant cessant de s’alimenter, apparition d’un signe clinique de TN quel qu’il soit, et décès après le troisième jour de vie. Un cas formel de TN présente les éléments susmentionnés, plus des antécédents de un ou plusieurs signes cliniques précis de TN et au moins 2 facteurs de risque de TN (naissance à domicile, vaccination TT inadéquate, aucune visite médicale prénatale, etc.). Quatre superviseurs et 42 enquêteurs ont été formés pour mener l’étude. Jeux de rôle et entretiens simulés comptaient parmi les exercices les plus efficaces de la formation. WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 29, 19 JULY 2002

Four supervisors and 42 interviewers were trained to conduct the survey. The most effective components of the training were role-play and practice interviews. 242

Hospital admission and discharge registers for 2000 and 2001 were reviewed at 5 hospitals: 3 in Niamey, a regional hospital in Dosso and a district hospital in Dogon-Doutchi. Clinical signs were reviewed to assess diagnoses of NT and the distribution of NDs by age at death was plotted. Neonatal tetanus notification forms were also reviewed and traced through the reporting system from district via the regional to the central level. The Ministry of Health had prepared a draft plan of action (POA) for elimination of NT in 5 years. The POA was reviewed and comments and suggestions were discussed with national staff. A total of 4 894 households, containing 25 853 persons, were surveyed during a period of 8 days. From the survey results, the average household size was 5.3 and the CBR was 77.4/1 000. Of the LB recorded, 50.9% were males. Fifty-seven deaths were recorded among the LB; of these, 35 died before the age of 29 days. The number of neonatal deaths possibly attributable to NT was 8 (4/1 000 LB); 4 deaths were definitely attributable to NT (2/1 000 LB), see Table 1. Thirty-five neonatal deaths were identified during the survey. Supplemental information on 34 of these was recorded on form 4. The ratio of male to female ND was 1.8:1. The median age at death was 8 days (range 0–27 days). Where information was available, 13 of 23 (57%) mothers had received no TT and 17 of 25 (68%) had received no antenatal care. Twenty-nine of 34 (85%) mothers did not deliver in a health care facility and 21 of the 34 (62%) were not assisted by an HCW. Of the women who did not deliver in a health care facility, 52% (15/29) delivered directly on the ground. The instrument to cut the umbilical cord and materials put on the umbilical stump were potential sources of infection for 35% (12/34) and 24% (8/33) of the deliveries, respectively. The responses of the 400 mothers to the queries about their TT immunization status and where they would seek care for an ill neonate are shown in Tables 2 and 3, respectively. The point estimates and 95% CI of the location and type of attendant at the delivery of the last LB are shown in Table 4. For the 34 mothers whose neonates died, only 6 (18%) reported they had taken their neonates to a health facility during the illness preceding death, 17 (50%) sought no care and 6 (18%) sought other assistance (religious leader (2), traditional practitioner (3), non-trained HCW (1)). Of the 4 neonatal deaths possibly attributable to NT, 1 mother took her baby to an HCW and 1 to a traditional medicine practitioner; 2 sought no assistance. Of the 4 neonatal deaths definitely attributable to NT, 1 mother took her baby to an HCW and 1 to a religious leader; 2 stayed at home. In the 5 hospitals, 259 neonatal deaths were recorded for 2000–2001. There was no increased mortality between the ages of 4 and 14 days, which can be indicative of high rates of NT; however, this may be because most of the neonatal deaths (233/259) were recorded in Niamey, where clean delivery and TT coverage are higher than in the rural areas. RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 29, 19 JUILLET 2002

Les registres des admissions et des sorties hospitalières de 5 hôpitaux ont été examinés pour 2000 et 2001: 3 à Niamey, 1 hôpital régional à Dosso et 1 hôpital de district à Dogon-Doutchi. Les signes cliniques ont été examinés pour évaluer les diagnostics de TN et l’on a tracé la répartition de la mortalité néonatale en fonction de l’âge. Les formulaires de notification de cas de TN ont également été examinés et on a suivi leur cheminement à travers le système de notification, du district en direction du niveau central, via l’échelon régional. Le Ministère de la santé avait élaboré un projet de plan d’action pour l’élimination du TN en 5 ans. Il a été révisé et le personnel national a formulé des commentaires et des suggestions. Au total, 4 894 ménages, à savoir 25 853 personnes, ont été interrogés sur une période de 8 jours. Les résultats de l’enquête indiquent qu’en moyenne un ménage est constitué de 5,3 personnes et que le taux de natalité brut est de 77,4/1 000. Sur l’ensemble des naissances vivantes enregistrées, 50,9% sont de sexe masculin. Sur cet ensemble, 57 décès sont survenus, 35 avant l’âge de 29 jours. Le nombre de décès néonatals éventuellement imputables au TN s’élève à huit (4/1 000 naissances vivantes); 4 décès ont été formellement imputés au TN (2/1 000 naissances vivantes), voir le Tableau 1. Des informations supplémentaires ont été consignées dans le formulaire n° 4 pour 34 des 35 décès néonatals établis par l’enquête. Le rapport garçons/filles des décès néonatals était de 1,8:1. L’âge moyen du décès est de 8 jours (cela allait de 0 à 27 jours). Lorsque des informations étaient disponibles, 13 mères sur 23 (57%) n’avaient pas été vaccinées au TT et 17 sur 25 (68%) n’avaient pas eu de consultation prénatale. Vingt-neuf mères sur 34 (85%) n’avaient pas accouché dans un établissement de soins et 21 sur 34 (62%) n’avaient pas été assistées d’un agent de santé. Sur l’ensemble des femmes qui n’avaient pas accouché dans un établissement de soins, 52% (15/29) avaient accouché à même le sol. L’instrument utilisé pour couper le cordon ombilical et les pansements appliqués étaient des sources potentielles d’infection pour 35% (12/34) et 24% (8/33) des naissances, respectivement. Les Tableaux 2 et 3 présentent les réponses de 400 mères aux questions concernant leur statut vaccinal avec le TT et les personnes vers qui elles se tourneraient si leur nouveau-né tombait malade, respectivement. Le Tableau 4 montre les estimations ponctuelles et l’IC à 95% concernant le lieu de l’accouchement et la personne ayant procédé à l’accouchement de la dernière naissance vivante. Pour les 34 mères dont le nouveau-né est décédé, seules 6 (18%) d’entre elles ont dit avoir porté leur enfant auprès d’un établissement sanitaire pendant la maladie précédant le décès, 17 (50%) n’ont consulté personne et 6 (18%) ont sollicité une autre source d’aide (responsable religieux (2), praticien traditionnel (3), agent de santé non formé (1)). Sur les 4 décès néonatals éventuellement imputables au TN, une mère a porté son bébé auprès d’un agent de santé, une chez un praticien traditionnel et deux n’ont consulté personne. Sur les 4 décès néonatals formellement imputables au TN, une mère a porté son bébé auprès d’un agent de santé, une chez un responsable religieux et deux sont restées chez elles. Dans le cadre des 5 hôpitaux, 259 décès néonatals ont été enregistrés en 2000-2001. On n’a pas constaté d’augmentation de la mortalité des nourrissons de 4 à 14 jours qui indiquerait une fréquence importante du TN; toutefois, cela peut trouver son origine dans le fait que la plupart des décès néonatals (233/259) ont été enregistrés à Niamey où la couverture des accouchements médicalisés et de la 243

Tracing of NT cases reported in 2000 and 2001 showed that 11/12 cases (92%) of NT recorded at a district hospital level were reported to the regional level. Of 20 cases reported to the regional level, 19 (95%) were recorded at the central level. In the hospitals visited in Niamey, no cases of NT were recorded or reported in 2000. In 2001, 2 cases of NT were recorded and 1 case was reported. The case-fatality rate (CFR) of all cases reported to the central level was 26%. During the review at the regional level, it was noted that a number of report forms from districts had blanks rather than zero to indicate that no cases of NT had occurred. Medical files were not organized well, and it was not possible to confirm diagnoses of NT. Such a review would have been useful as the low reported CFR suggests a case definition for NT with low specificity. The Ministry of Health had prepared a draft POA for elimination of NT in 5 years. Criteria were suggested as a means to identify priority districts for the implementation of specific actions to eliminate NT, including TT immunization campaigns, development of clean delivery practices and improvement in surveillance for NT. In 1989, a community-based survey to assess NT indicated an NT mortality rate of 9 per 1 000 LB. This recent survey, conducted in 3 rural districts at high risk for NT, indicated that the incidence of NT has probably been reduced to about 50% of that measured in a survey a decade ago. The reduction can probably be attributed to TT coverage administered through routine immunization activities and a UNICEF-supported programme to train traditional birth attendants on clean delivery practices. To achieve NT elimination by 2005, however, supplementary activities against NT will need to be undertaken, particularly supplementary immunization activities (only 41% of surveyed mothers reported having received TT2). A cursory review of the reporting system indicated that, although it is basically sound, a few problems need to be addressed. At the district hospital level, a better means of filing medical records to allow retrieval for review is needed; this will be important as annual record reviews of NT at hospitals are instituted under the POA. The practice of entering zero for no cases also needs to be reinforced. Moreover, the low CFR for reported NT indicates that diagnostic criteria for NT should be reviewed to ensure that sensitivity and specificity are appropriate. The information obtained on care-seeking behaviour indicates that, although 68% of the sub-sample of 400 mothers indicated they would contact a HCW if their neonate were to become ill, actual practice may differ. About one-quarter of mothers said that they would take their neonate to a traditional practitioner, but the majority of mothers of a neonate who died did not seek care outside the home. The actual care-seeking behaviour of mothers of ND indicates that mothers and other family members should be a principal focus for education regarding care-seeking during neonatal illness. Traditional healers and religious leaders should also be focal points for education and cooperation in efforts to improve the sensitivity of surveillance for neonatal tetanus. Ⅲ 244

vaccination à l’anatoxine tétanique est meilleure que dans les zones rurales. La recherche des cas de décès néonatals survenus en 2000 et 2001 a montré que, sur les 12 cas enregistrés dans le cadre de l’hôpital de district, 11 (92%) ont été notifiés au niveau régional. Sur les 20 cas enregistrés au niveau régional, 19 (95%) ont été notifiés au niveau central. Dans les hôpitaux visités à Niamey, aucun cas de TN n’avait été enregistré ou notifié en 2000. En 2001, 2 cas de TN ont été enregistrés et 1 cas a été notifié. Le taux de létalité de tous les cas notifiés au niveau central s’élevait à 26%. Pendant l’examen au niveau régional, il a été constaté que, dans un certain nombre de formulaires de notification rédigés dans les districts, les cases étaient vides au lieu de porter la mention «0» pour indiquer qu’aucun cas de TN ne s’était déclaré. Les dossiers médicaux étaient mal tenus et il était impossible de confirmer les diagnostics de TN. Or, cet examen aurait été utile car le faible taux de létalité signalé montre la faible spécificité de la définition du cas de TN. Le Ministère de la santé avait rédigé un projet de plan d’action pour l’élimination du TN en 5 ans. Certains critères ont été proposés pour désigner des districts prioritaires dans l’application de mesures précises pour éliminer le TN, notamment des campagnes de vaccination avec le TT, le développement des pratiques obstétricales et l’amélioration de la surveillance du TN. En 1989, une enquête en communauté visant à évaluer le TN a montré un taux de TN de 9 pour 1 000 naissances vivantes. L’enquête récemment réalisée dans 3 districts ruraux à haut risque a indiqué que l’incidence du TN a probablement été ramenée à environ 50% du taux mesuré dans une enquête réalisée dix ans auparavant. On peut probablement attribuer cette réduction à la couverture TT administrée dans le cadre d’activités de vaccination de routine et d’un programme de l’UNICEF visant à former les accoucheuses traditionnelles aux pratiques obstétricales. Mais, pour réussir à éliminer le TN d’ici 2005, il faudra mettre en place des activités complémentaires, notamment d’autres activités de vaccination (seulement 41% des mères interrogées ont déclaré avoir reçu TT2). Un examen rapide du système de déclaration a indiqué que, même s’il est assez bon, il convient de régler encore quelques problèmes. Au niveau de l’hôpital de district, il est nécessaire d’améliorer la consignation des données médicales pour qu’on puisse les retrouver et les examiner rapidement; c’est important car, dans le cadre du plan d’action, il est prévu d’examiner chaque année les dossiers sur le TN dans les hôpitaux. Il convient également de renforcer le système de notification négative («0»). Par ailleurs, le faible taux de létalité des cas de TN notifiés indique que les critères de diagnostic du TN devraient être révisés pour garantir une sensibilité et une spécificité suffisantes. Les renseignements obtenus en ce qui concerne le comportement de recours aux soins indique que, même si 68% des 400 mères du sous-échantillon interrogées déclarent que, si leur nouveau-né tombait malade, elles contacteraient un agent de santé, lorsque le cas se présente, elles n’en font rien. Environ un quart d’entre elles ont déclaré qu’elles emmèneraient leur nouveau-né chez un praticien traditionnel, mais la majorité des mères ayant perdu un nouveau-né n’avaient pas demandé d’aide en dehors de leur foyer. Dans les faits, le comportement de recours aux soins pour les maladies néonatales indique que l’éducation devrait essentiellement se concentrer sur les mères des nouveau-nés et sur les autres membres de la famille. Les guérisseurs traditionnels et les responsables religieux devraient servir de relais pour éduquer et pour coopérer aux efforts visant à améliorer la sensibilité de la surveillance du TN. Ⅲ WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 29, 19 JULY 2002

Table 1. Estimates of neonatal mortality and neonatal tetanus mortality rates Tableau 1. Estimations du taux de mortalité néonatale et du taux de mortalité imputable au tétanos néonatal Mortality per 1 000 LB Mortalité pour 1 000 naissances vivantes Neonatal Mortality Rate (NMR) – Taux de mortalité néonatale NTMR definite plus possible – Taux de mortalité imputable au TN plus les cas possibles NTMR definite – Taux de mortalité formellement imputable au TN 17.5/1 000 LB/naissances vivantes 4.0/1 000 LB/naissances vivantes 2.0/1 000 LB/naissances vivantes 95%CI IC à 95% [0; 45.4] [0; 10.3] [0; 5.2]

Table 2. Tetanus toxoid vaccine coverage among the sub-sample of 400 mothers Tableau 2. Couverture de la vaccination TT dans le sous-échantillon de 400 mères Vaccine dose / Dose vaccinale TT1 TT2 TT3 TT4 TT5 Point estimates / Estimations ponctuelles 41.3% 34.8% 15.8% 6.0% 1.0% 95% CI / IC à 95% [28.0; 54.5] [23.6; 45.9] [10.7; 20.8] [4.1; 7.9] [0; 1.3]

Table 3. Responses about care-seeking for ill neonates among sub-sample of 400 mothers Tableau 3. Réponses concernant le recours à des soins pour les nouveau-nés malades (sous-échantillon de 400 mères) Source of care that would be sought if neonate became ill Source de soins recherchée en cas de maladie du nouveau-né Health care worker – Agent de santé Traditional practitioner – Praticien traditionnel “Others”1 – «Autres»1 1 1

Point estimates / Estimations ponctuelles

95% CI / IC à 95%

67.7% 24.0% 7.8%

[45.3; 88.2] [16.3; 31.7] [5.3; 10.2]

“Others” includes: non-trained HCW (19), members of the family (7), religious leader (2), pharmacist (1), miscellaneous (2). «Autres» comprend: agent de santé non formé (19), membres de la famille (7), responsable religieux (2), pharmacien (1), divers (2).

Table 4. Location and attendant at the delivery of the last LB reported by the sub-sample of 400 mothers Tableau 4. Lieu de l’accouchement et personne ayant procédé à l’accouchement de la dernière naissance vivante signalée (sous-échantillon d e 400 mères) Point estimates / Estimations ponctuelles Delivery occurred in a health facility – Accouchement dans un établissement de santé Delivery attended by a health care worker – Accouchement assisté d’un agent de santé RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 29, 19 JUILLET 2002

95% CI / IC à 95%

16.3%

[11.0; 21.5]

55.0%

[37.4; 72.6] 245