Wkly Epidem. Rec No 30-3! July 1981
-
234
-
Relevé tptdém. bebd. : NV 3d- 31 juillet 1981
EXPANDED PROGRAMME ON IMMUNIZATION Seroconversion after Measles Immunization U nited R epublic of T anzania - In order to determine the op timal age for measles immunization a serological study was earned out in 20 villages in two districts of the United Republic ofTanzania in 1977. At the first visit to the villages, 0.25 ml of blood was col lected by finger-prick from children below five years o f age and a questionnaire completed on age, sex, weight, history of measles dis ease and history of immunization.
PROGRAMME ÉLARGI DE VACCINATION Séroconversion après vaccination antirougeoleuse R épublique-U nie de T anzanie - Afin de déterminer l’âge optimal pour la vaccination antirougeoleuse, on a effectué une enquête séro logique dans 20 villages appartenant à deux districts de là Républi que-Unie de Tanzanie, en 1977. Lors de la première visite aux villa ges, on recueillait 0,25 mî de sang, par piqûre au bout du doigt, chez des enfants de moins de cinq ans, et Ton remplissait un quesuonnaire relatif à l’âge, au sexe, au poids, aux antécédents de maladie morbilleuse et de vaccination. Les enfants âgés de six mois à cinq ans, indépendamment de leurs antécédents de maladie morbilleuse ou de vaccination antirougeo leuse, étaient immunisés à l’aide de 0,5 ml de vaccin de la souche Schwarz encore atténuée, utilisé ordinairement par le Ministère de la Santé. A la fin de chaque journée de vaccination, un flacon de vaccin du lot uuhsé était choisi-et soumis aux épreuves d’activité. Sur 38 flacons éprouvés, 36 contenaient plus de 1000 DICTm (doses infec tantes à 50% pour cultures de tissus) par dose pour l’homme, alors que deux flacons avaient une activité réduite' de 400 DICTjo par dose. Après une période de six semaines, un deuxième échantillon de sang était prélevé sur les mêmes enfants. Les échantillons pré- et post-vaccinaux provenant du même enfant étaient couplés et Ton y titrait simultanément les anticorps antirougeoleux par l’épreuve d’in hibition de l’hémagglutination.
Children from six months to five years o f age, regardless o f their history of previous measles disease or measles immunization, were immunized with 0.5 ml of the further attenuated Schwarz strain vac cine, routinely used by the Ministry o f Health. At the end o f each immunization day, one vaccine vial from the batch used for immu nization-was selected for potency testing. Out o f 38 tested vials, 36 showed more than 1 000 TCID jq (tissue culture infective dose) per single dose, and two vials had a reduced potency o f 400 TCID jq per single dose. After a period o f six weeks, a second blood sample was collected from the same children. The pre- and post-immunization samples from the same child were' paired and these were tested simultaneously for measles antibodies using the haemagglutinationinhibition test. The Waning o f Maternal Antibodies The waning of maternal antibodies is illustrated in Figure 1. Sera were taken from 649 children between one and ten months o f age. Children who had measles according to the mother’s history and those who had been immunized against measles, according to their MCH cards, were excluded. The percentage of sera with an antibody titre of 1:6 or more gradually decreased from 67% at one month of age to 7% at seven months of age. At eight to ten months o f age, the percentage of positive sera started to increase. This probably repre sented cases with measles infection not reported by mothers or chil dren immunized agamst measles whose mothers lost the MCH cards.
Déclin des anticorps maternels Le déclin des anticorps maternels est illustré à la Figure 1. Des sérums ont été prélevés sur 649 enfants âgés de un à dix mois. Les enfants qui avaient eu la rougeole, selon les dires de la méie, et ceux qui avaient été vaccinés contre cette maladie, d’après leurs cartes de SMI, étaient exclus. Le pourcentage de sérums ayant un titre d’anti corps égal ou supérieur à 1:6 s’abaissait graduellement, de 67% à l’âge d’un mois à 7% à l’âge de sept mois. Chez lès nourrissons de huit à dix mois, le pourcentage de sérums positifs commençait à augmen ter. Cela correspondait probablement aux cas d’infection morbilleuse, non signalés par les mères ou à ceux des enfants vaccinés contre la rougeole, dont les mères avaient perdu les cartes SML
Fig. 1 Antibodies against Measles in 649 Children Aged One to Ten Months, United Republic of Tanzania, 1977 Anticorps antirougeoleux chez 649 enfants âgés de un à dix mois, République-Unie de Tanzanie, 1977
Seroconversion in Children with Initial Antibody Titres less than I '6 by Age o f Immunization As shown in Table 1, the seroconversion rate is low (44%) at the age of 6-7 months. Seroconversion rates gradually increase with increasing age of immunization until a maximum of 91% is reached for the 16-21 month age group. After this age the seroconversion rates remain constant at around 80%. Seroconversion in Children with Initial Antibody Titres less than 1.6 in Relation to Nutritional Status Table 2 shows that malnourished children had seroconversion rates at least as good as well nourished children. Since the results shown in Table 2 may be partly attributable to the confounding effect of age which is related to both nutritional status and seroconversion, a further analysis was earned out on the relation of seroconversion and nutritional status after correction for age. This analysis showed that, though malnourished children still converted slightly better, the difference was not statistically significant.
Séroconversion chez les enfants ayant des titres initiaux d'anticorps inférieurs à 1:6, selon l'âge de la vaccination Comme le montre le Tableau 1, le taux de séroconversion est fai ble (44%) à l’âge de six à sept mois. Ces taux augmentent graduelle ment avec l’âge auquel est pratiquée la vaccination, jusqu’à un maxi mum de 91% atteint dans le groupe d’âge 16-21 mois. Au-delà, les taux de séroconversion restent constants, autour de 80%. Séroconversion chez tes enfants ayant des titres initiaux en anti corps inférieurs à 1:6, en fonction de l'état nutritionnel Le Tableau 2 montre que les enfants souffrant de malnutrition avaient des taux de séroconversion au moms aussi bons que les enfants bien nourris. Comme les résultats figurant au Tableau 2 peu vent être en partie attribués à l’effet perturbant de l'âge qui est en relation tant avec l’état nutritionnel qu’avec la séroconversion, une analyse plus poussée a été effectuée sur la relation entre la sérocon version et l’état nutritionnel après correction de l’âge. Cette analyse a montré que les enfants mal noums présentaient, là encore, des taux de conversion légèrement meilleurs, mais que la difference n’était pas statistiquement significative.
Wkty Epidem. Ret, N a 30 - 31 July 1981
-
235
-
Relevé épidém. hebd N° 30 - 31 juillet 1981
Table 1. Seroconversion Rate of Children with an Initial Titre less than 1 :6 by Age of Immunization, United Republic of Tanzania, 1977 Tableau 1. Taux de séroconversion chez des enfants ayant un titre initial inférieur à 1:6 selon âge lors de la vaccination, République-Unie de Tanzanie, 1977 Aÿ t ai Immunization (m Months) Age lors de la vaccination (en mois) Total Number of Children Nombre toiaJ déniants Scroconvened Children* Enfants présentant une séroconversion * No - Nombre
%
4- 5 ................. 6 - 7 .................
8- 9 ______ _ . 10-11 . . . ____ 12-13........... .. . 14-15 . .............. 16-21................ 22-27 . . . . . . . 28-33 . .............. 34-39 .............. .. 40-45 ........... .. . 46-51 . . . . . . . '52-57 .............. 58-60 . .............. T o t a l .................
6** 41 43 34 18 24 76 67 45 52 60 60 48 19 593
1
18 27 25 15 21 69 51 34 43 48 48 34 13 447
17 44 63 74 83 88 91 76 76 8380 8Q„. . 71 68 75
É Antibody utre ai second visai of 1 6 or more - Titre d’anticorps, lors de la deuxieme visite, égal ou supérieur a 1.6 ** Children immunized although they were not supposed to be according to the study protocol - Enfants vaccinés bien que ne devant pas l’être selon le protocole de l’étude
Table 2. Seroconversion Rate of Children with Initial Antibody Titre less than 1 :6 in Relation to Nutritional Status, United Republic of Tanzania, 1977 Tableau 2. Taux de séroconversion chez des enfants ayant un titre initial d’anticorps inférieur à 1 :6 , en fonction de l’état nutritionnel, République-Unie de Tanzanie, 1977 Nutritional Status According to Weight/Age (%) Etat nutritionnel selon le poids pour l’âge (%) Total Number of Children Nombre total d ’enfants Seroconverted Children* Enfants ayant présente une seroconversion* No. - Nombre
% 65 74 81 76 84 76
<100 ............ 91-100 .............. 81-90 ................. 71-80 .................... < 7 Q .................... Total ..................
96 141 202 114 32 585
62 104 163 87 27 443
• Antibody tu n at second visit of 1:6 or more - True d'anucorps, a la deuxième visite, égal ou supêneur à I 6.
Seroconversion after Second Immunization To assess the usefulness of repeated immunization, the serocon version pattern in previously immunized and unimmunized children with antibody titres below 1:6 was investigated. Table 3 shows that antibody ntre distribution at the second visit, i.e. six weeks after immunization, is about equal for children with and without previous immunization. Children who were previously immunized seroconverted 76% of the time, while those without previous measles immu nization converted 73% of the time. This result should be interpreted with care since the ages of the children have not been taken into account and previous immunizations were given as part of the gen eral MCH programme without strict control of the potency of vac cines used, immunization technique, etc.
Séroconversion après deuxième vaccinatum Pour évaluer l’utilité d’une vaccination répétée, on a étudié les séroconversions chez les enfants antérieurement vaccinés et non vac cinés présentant des titres d’anticorps inférieurs à 1:6. Le Tableau 3 montre que la distribution des titres d’anticorps lors de la deuxième visite, c’est-à-dire six semaines après la vaccination, est à peu près la même chez les enfants ayant eu une vaccination antérieure et chez ceux qui n’en avaient pas reçu. Chez les enfants qui avaient été vac cinés antérieurement, le taux de séroconversion était de 76%, alors que chez ceux qui ne l’avaient pas été, le taux était de 73%. Ce résul tat doit être interprété avec prudence, car il n’a pas été tenu compte des âges des enfants et les vaccinations antérieures avaient été admi nistrées dans le cadre du programme général de santé maternelle et infantile sans contrôle strict de l’activité des vaccins utilisés, des techniques de vaccination, etc. Table 3. Measles Antibody Titres Distribution Six Weeks after Immunization of Seronegative Children in Relation to Previous Immunization against Measles, United Republic of Tanzania, 1977 Tableau 3. Distribution des titres d’anticorps antirougeoleux six semaines après vaccination d’enfants séronégatifs, en fonction d’une ___________________ ____ vaccination antirougeoleuse antérieure, République-Unie de Tanzanie, 1977 Percentage Distribution Distribution en pourcentage Previous Immunization Vaccination anterieure <6 6 Reciprocal o f Antibody Turcs 6 Weeks alter Immunization Inverse des titres d’anticorps 6 semaines apres vaccination 12 24 48 96 2 192 or more 192 ou plus i i Total Number o f Children Nombre total d’enfants
Yes - Oui No - Non
.... .....
24 27
14 12
33 28
21 22
5 7
3
171 451
Optimal Agejor Measles Immunization • A Simulation Study There are two important factors m determining the optimal age for measles immunization: seroconversion rate by age and age-specific measles incidence and case-fatality rate. According to the study, the optimal seroconversion rate is around 18 months of age. However, as shown m Figure 2 nearly half of all children will have had measles before this age and many of them will have died.
Age optimal pour la vaccination antirougeoleuse: étude par simu lation Deux facteurs importants déterminent l’âge optimal pour la vacci nation antirougeoleuse: le taux de séroconversion par âge et l’inci dence de la rougeole ainsi que le taux de létalité par âge. Selon cette étude, le taux de séroconversion optimal se situe autour de 18 mois. Cependant, comme le montre la Figure 2, près de la moitié de la totalité des enfants auront eu la rougeole avant cet âge et nombre d’entre eux en seront morts.
Wkly Epidem. Rec. No. 30-31 July 1981
-
236
-
R d a i éptdim. H M . N° 30 - 31 juillet 1981
Fig. 2 ’* ■ ' ù-'‘ - •Seroconversion Rate, Prevalence of Measles Antibodies and Case-Fatality Rate by Age, United Republic o f Tanza nia, 1977 Taux de séroconversion, prévalence des anticorps antirougeoleux et taux de létalité par âge, République-Unie de Tanzanie, 1977 %
•Basal on Mschako: study (Voorhoeve et al. T ro p G b o o t . Med.. 1977.29'429-440) •D'apiès l'étude de Machakos (Voorhoeve et a l, Trop Gaogf M ed. 1977,29 429*440) ••Based on antibody titres m odifed for age 0-6 months to exclude effect o f maternal antibodies ••Q’apies les titres d'anticorps corriges du l'âge, de Q i 6 mois, pour exclure l'elfet des anticorps maternels
When immunization is given at an age before which few children will get measles, say five to six months of age, seroconversion will be achieved in only a minority, and many children will get measles later because they are not protected. The optimal age for immunization lies somewhere between these two extremes. An attempt to deter mine the optimal age of immunization was made by means of a simulation study. A simple model for the morbidity and mortality pattern due to measles in under fives and for the effect of immunization at different ages was developed. A computer programme was written for this model and simulation was earned out to determine what would hap pen to 100 000 children between the first day of life and their filth birthday when immunization was given at ages varying from four to 16 months. The prevalence of measles antibodies was used to esti mate the probability that an unprotected child would get measles at each age studied. The probability for acquiring immunity by immu nization at each age was taken as seroconversion rates for that age. Lastly, data were included giving the probability o f a child who gets measles at a certain age to die of the disease. The result o f the simu lation study for a single immunization shows that the optimal age range is 8-11 months for preventing morbidity and 9-12 months for preventing mortality (Table 4). To be prudent, however, and also given the limited information on measles incidence based on preval ence of measles antibody o f relatively high titre 3» 1:12, it seems reasonable to take 8-9 months as the age for immunization instead of the wider range of 8-11 months.
Lorsque la vaccination est pratiquée à un âge antérieur à celui où un petit nombre d’enfants auront eu la rougeole, par exemple cinq à six mois, on obtiendra une séroconversion seulement chez une mino rité et de nombreux enfants contracteront la rougeole plus tard parce qu’ils ne sont pas protégés. L’âge optimal pour la vaccination se situe quelque part entre ces deux extrêmes. On a tenté de le déterminer au moyen d’une étude par simulation. On a élaboré un modèle simple pour la morbidité et la mortalité par rougeole chez les enfants de moins de cinq ans et pour l’effet de la vaccination à différents âges. Un programme informatique a été éta bli pour ce modèle et la simulation a été réalisée en vue de détermi ner ce qui arriverait à 100 000 enfants entre le premier jour de la vie et leur cinquième anniversaire, si la vaccination était administrée à des âges variant de quatre à 16 mois. On s’est fondé sur la pré valence des anticorps antirougeoleux pour estimer la probabilité pour qu’un enfant non protégé contracte la rougeole à chaque âge étudié. La probabilité d’une immunité acquise par vaccination à chaque âge a été prise comme taux de séroconversion pour cet âge. Enfin, on a inclus des données fournissant la probabilité pour qu’un enfant qui contracte la rougeole à un certain âge meure de la maladie. Le résultat de cette étude par simulation dans le cas d’une vaccination unique montre que l’âge optimal est compris entre huit et 11 mois en ce qui concerne la prévenuon de la morbidité, et entre neuf et 12 mois pour la prévention de la mortalité (Tableau 4). Cependant, pour plus de prudence et aussi compte tenu des renseignements limités sur l’incidence de la rougeole en fonction de la prévalence de l’anticorps anti rougeoleux à un titre relativement élevé (>1:12), il semble raisonna ble de prendre l’mtervalle de huit à neuf mois comme âge pour la vaccination, au lieu de l’intervalle plus large de huit à 11 mois.
Table 4. Projected Reduction in Measles Morbidity and Mortality with the Introduction of Measles Vaccine at Ages from 4-16 Months, United Republic of Tanzania, 1977 Tableau 4. Projection de la diminntion de la morbidité et de la mortalité par rougeole du fait de l'administration de vaccin antirougeoleux à des âges allant de 4 à 16 mois, République-Unie de Tanzanie, 1977 Age of Immunization in Months Age au moment de la vaccination (en mois) Proportion of Measles Morbidity Prevented Proportion de la morbidité morbiUeuse évitée Proportion o f Measles Mortality Prevented Proportion de la mortalité par rougeole évitée
4 ................................ 5 . . . ........................ 6 ........... .................... 7 ................................ 8 . . . . ..................... 9 . . . . ..................... 10 . . . ........................ 11 ................................ 1 2 ................................ 13 ................................ 1 4 ................................ 1 5 ................................ 1 6 ................................
10.9 21.2 29.6 36.3 39.4 40.6 39.6 39.6 38.9 37.6 35.4 33.3 31.1
lu 22.0 31.5 39.0 43.3 45.6 454» 46J8 45.0 415 38.9 35.6 32.3
Tbe ages in which the best results were obtained are printed in bold type - Les âges auxquels ont été obtenus les meilleurs résultats sont en caractère gras.
WklyEputtm. R tc No. 30 - 31 July 1981
-
237
-
Rdrté tpldem. hebtL: N® 30 - 31 juülcl 1981
Editorial N ote : In general, this study confirms the \VHO recom mendation to ipm unize against measles as soon as a child has reached the age ofnine months and is consistent with thé conclusion's obtained in thcstudy inK enya1on die optimal age o f immunization against measles, where no significant differences in cases and deaths prevented by immunization at eight, nine or ten months o f age were found.
Yet, this study also differs from others examining seroconversion rates M ow ing measles immunization in Africa. Firstly, seroconver sion in this study continues to increase beyond 12 months o f age and then decrease to a constant level o f about 80% in children beyond the age of 22 months. This is in contrast to other reports, which showed that seroconversion reached levels o f more than 95% by 12 months. Secondly, the fret that some o f the samples o f vaccine tested showed a potency of less than 1000 TCIDjn per single human dose raises concerns that other samples might nave had marginally adequate potency. Thirdly, the threshold o f seronegalivity was taken as a titre less than 1:6. Other studies have accepted a threshold of 1:3. One can only speculate whether the potency of the vaccine and/or the threshold titres used might have contributed to the seroconversion patterns observed which differ from those of other studies.
N ote de la R édaction : En général, cette étude confirme les recommandations de TOMS selon lesquelles il convient de vacciner un enfrnt contre la rougeole dès qu*il a atteint râge de neuf mois, et elle est compatible avec les conclusions obtenues dans Tétude frite àu Kenya1 sur l’âge optimal de la vaccination antirougeoleuse, dans laquelle il n ’a pas été trouvé de différences significatives dans le nombre de cas et de décès prévenus par la vaccination à huit, neuf ou dix mois d’âge. Cependant, il existe aussi des différences entre cette étude et d’au tres qui portaient sur les taux de séroconversion après vaccination antirougeoleuse en Afrique. Premièrement, dans la présente étude, le taux de séroconversion continue de s'accroître au-delà de l’âge de 12 mois, puis il décroît jusqu’à un niveau constant d’environ 80% chez les enfrnts de plus de 22 mois. En revanche, dans d’autres rapports, les taux de séroconversion dépassaient 95% à 12 mois. Deuxième ment, le frit que certains des échantillons de vaccins éprouvés avaient une activité inférieure à 1000 DICT jq par dose pour l’homme peut susciter des inquiétudes au sujet d’autres échantillons, susceptibles d’avoir eu une activité à peine suffisante. Troisième ment, le seuil de séronégativité a été fixé à un titre inférieur à 1:6, alors que d ’autres études ont accepté un seuil de 1:3. On peut se demander si l’activité du vaccin et/ou les titres liminaires retenus peuvent avoir joué un rôledans le tableau des séroconversions obser vé, lequel différé de ceux d’autres études.
' See Na 44,1979, pp. 337-339.
‘ Voir N ®44.1979, pp. 337-339.
(Based on/D’après: Evaluation of the Young Child Protection Programme in the United Republic o f Tanzania. A prelim inary reportfocussing on measles vaccination, Muhimbih Medical Centre. Dar-es-Salaam, United Republic of Tanzania, 1980.)