Meeting of the International Task Force for Disease Eradication, April 2012 The 19th Meeting of the International Task Force for Disease Eradication (ITFDE) was convened at the Carter Center, Atlanta, GA (United States), on 12 April 2012, to discuss the potential eradicability of schistosomiasis.1 Presenters included representatives from University of Georgia, Athens, GA, United States; WHO; Case Western Reserve University, Cleveland, OH, United States; and the Swiss Tropical and Public Health Institute, Basel, Switzerland.
Réunion du Groupe spécial international pour l’éradication des maladies, avril 2012 La 19e réunion du Groupe spécial international pour l’éradication des maladies s’est tenue au Carter Center à Atlanta, Géorgie (États-Unis) le 12 avril 2012 pour examiner la possibilité d’éradiquer la schistosomiase.1 Des communications ont été faites par des représentants de l’Université de Géorgie à Athens, Géorgie (États-Unis), de l’OMS, de l’Université Case Western Reserve à Cleveland, Ohio (États-Unis) et de l’Institut tropical et de Santé publique suisse à Bâle (Suisse).
Schistosomiasis The ITFDE previously reviewed schistosomiasis (Bilharziasis) in 2001, when it concluded that the disease was “not now eradicable” with available tools, mainly because of animal reservoirs of infection, increasing breeding sites for snail intermediate hosts and cost of the drug for treatment. The 2001 task force noted, however, that it was “possible to achieve much better control of the vast morbidity from schistosomiasis now”, and emphasized topics needing additional research. This 2012 review was undertaken at the request of WHO.
Schistosomiase Le Groupe spécial avait étudié la schistosomiase (bilharziose) en 2001 et conclu qu’on ne pouvait pas alors éradiquer cette maladie avec les outils disponibles, principalement à cause des réservoirs de l’infection chez l’animal, du développement des gîtes de ponte des gastéropodes servant d’hôtes intermédiaires et du coût des médicaments pour le traitement. Il avait toutefois relevé en 2001 qu’il était à l’époque possible de bien mieux endiguer l’immense morbidité due à la schistosomiase et avait souligné les sujets nécessitant des travaux de recherche complémentaires. En 2012, l’examen a été fait à la demande de l’OMS. Les schistosomes La schistosomiase provient de l’infestation par des parasites appartenant à une ou plusieurs des 3 principales espèces de Schistosoma (S. mansoni, S. japonicum, S. haematobium) et des 3 espèces mineures (S. mekongi, S. guineensis, S. intercalatum) présentes dans certaines régions d’Afrique, d’Asie, des Caraïbes et/ou d’Amérique
World Health Organization Geneva Organisation mondiale de la Santé Genève Annual subscription / Abonnement annuel Sw. fr. / Fr. s. 346.– 08.2012 ISSN 0049-8114 Printed in Switzerland
Schistosoma parasites Schistosomiasis may result from infection with parasites of 1 or more of 3 major species of Schistosoma (S. mansoni, S. japonicum, S. haematobium) and 3 minor species (S. mekongi, S. guineensis, S. intercalatum) which occur in specific areas of Africa, Asia, the Caribbean and/or South America. WHO estimates that at least
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Members of the task force represent the following institutions: the Carter Center, the Harvard School of Public Health and Harvard University, the Japan International Cooperation Agency, Johns Hopkins University, the Liverpool School of Tropical Medicine, the Task Force for Global Health, UNICEF, the Association of Schools of Public Health, the United States Centers for Disease Control and Prevention, WHO and the World Bank.
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Les membres du Groupe spécial sont des représentants des institutions suivantes: le Carter Center, l’École de Santé publique de l’Université de Harvard, l’Agence japonaise de Coopération internationale, l’Université Johns Hopkins, l’École de Médecine tropicale de Liverpool, le Task Force for Global Health, l’UNICEF, l’Association of Schools of Public Health, les Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis, l’OMS et la Banque mondiale. 305
230 million people, mostly in 52 countries, require treatment annually, about 80–90% of whom live in Africa.2 Nearly 800 million persons are at risk of infection.3 Larval forms of the parasite emerge from certain species of fresh water snails and penetrate the skin of humans, then migrate to blood vessels of the intestines and/or bladder, where they mature. The adult worms produce thousands of eggs which, once released in the victim’s urine or faeces, may contaminate fresh water. Immature forms may then enter intermediate host snails allowing the parasites to transform and multiply before emerging in the stage that can infect humans. Epidemiologically, these species cause different infections requiring different disease control strategies, depending on the habitat of the intermediate host snail, whether parasite eggs are excreted only by humans and whether there are animal reservoirs such as water buffalo and cattle (S. japonicum), or rodents and nonhuman primates (S. mansoni). S. haematobium is not known to involve an animal reservoir. Schistosomiasis is strongly associated with poverty and lack of sanitation and safe sources of water. Man-made lakes, dams, open irrigation systems and other agro-engineering projects have sometimes increased breeding sites of the snail intermediate host and spread of the diseases. Infections with Schistosoma parasites may cause the disease schistosomiasis due to local and systemic damage and scarring as a result of immune responses to thousands of eggs that lodge in tissues of urinary organs, intestines, liver, lung and other organs. Disease may manifest as hepatosplenomegaly, hydronephrosis, anemia, stunting, genital disease, infertility, cognitive impairment and other signs or symptoms. School-age children 5–14 years old usually have the highest rates and intensity of infection but preschool children and adults may also have significant disease. Adults in endemic areas experience the consequences of repeated and chronic infections over many years. People in certain occupations such as fishermen and rice farmers may be at high risk. Chemotherapy and other interventions Clinical damage can be prevented or often reversed by annual or more frequent chemotherapy with the drug praziquantel, which is administered orally at a dose of 40mg/kg. In areas of low prevalence, treatment every 2 years may suffice for morbidity control. Other interventions to prevent and reduce intensity of infection include: effective health education such that people in at-risk areas avoid exposure to contaminated water and desist from fouling water with their urine or faeces; control of intermediate host snails by chemical, biological or environmental modification of habitat; sanitary disposal of human waste in latrines or toilets; and
du Sud. L’OMS estime qu’au moins 230 millions de personnes, dans 52 pays surtout, ont besoin d’un traitement annuel, 80 à 90% d’entre elles vivant en Afrique.2 Près de 800 millions de personnes sont exposées au risque d’infestation.3 Les larves du parasite, qui sortent de certaines espèces de gastéropodes d’eau douce, pénètrent à travers la peau de l’être humain et migrent vers les vaisseaux sanguins des intestins et/ou de la vessie où elles parviennent à maturité. Les schistosomes adultes produisent des milliers d’œufs qui, une fois libérés dans les urines ou les selles du sujet infesté, peuvent contaminer l’eau douce. Des formes au stade immature éclosent alors et entrent dans l’organisme des gastéropodes servant d’hôtes intermédiaires où elles se transforment et se multiplient, avant de réapparaître au stade où elles peuvent infester l’homme. Sur le plan épidémiologique, les espèces provoquent des infections différentes, nécessitant de varier les stratégies de lutte contre la maladie en fonction de l’habitat des gastéropodes et selon que les œufs du parasite sont excrétés uniquement par l’homme ou qu’il y a des réservoirs animaux, comme les buffles d’eau et les bovins (S. japonicum) ou les rongeurs et les primates (S. mansoni). Il n’y a pas de réservoir animal connu pour S. haematobium. La schistosomiase est fortement liée à la pauvreté et à l’absence de structures d’assainissement et de sources d’eau sûres. Les lacs artificiels, les retenues d’eau, les systèmes d’irrigation à ciel ouvert et d’autres projets d’ingénierie agricole ont parfois développé les gîtes de ponte des gastéropodes et renforcé la propagation des maladies. Les infestations à Schistosoma peuvent provoquer la maladie appelée schistosomiase en raison des lésions localisées ou généralisées et des cicatrices résultant de la réponse immunitaire à la présence de milliers d’œufs logés dans les tissus de l’appareil urinaire, des intestins, du foie, des poumons et d’autres organes. La maladie peut se manifester par divers signes et symptômes, entre autres une hépatosplénomégalie, une hydronéphrose, une anémie, un retard de croissance, une atteinte de l’appareil génital, la stérilité ou une déficience cognitive. Les enfants d’âge scolaire, de 5 à 14 ans, ont en général les taux les plus élevés et la plus forte intensité d’infestation, mais il peut y avoir aussi une atteinte importante des adultes et des enfants d’âge préscolaire. Dans les zones d’endémie, les adultes éprouvent les conséquences d’infestations chroniques et répétées pendant de nombreuses années. Certaines professions, comme les pêcheurs ou les cultivateurs de riz, peuvent être particulièrement exposées. Chimiothérapie et autres interventions On peut éviter les lésions cliniques et même souvent les faire reculer en administrant chaque année ou plus fréquemment encore une chimiothérapie au praziquantel, donné par voie orale à la dose de 40 mg/kg. Dans les zones de faible prévalence, un traitement tous les 2 ans pourrait suffire pour endiguer la morbidité. Il existe d’autres interventions pour prévenir les infestations ou en réduire l’intensité comme: une éducation sanitaire efficace, de façon à ce que les populations dans les zones à haut risque évitent de s’exposer à des eaux contaminées et ne polluent l’eau avec leurs urines ou leur selles; la lutte contre les gastéropodes par des moyens chimiques, biologiques ou par une modification environnementale de leur habitat; l’évacuation des
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See No. 4, 2012, pp. 37–44. Steinmann P et al. Schistosomiasis and water resources development: systematic review, meta-analysis, and estimates of people at risk. Lancet Infect Diseases, 2006, 6:411–425. 2 3
Voir N° 4, 2012, pp. 37-44. Steinmann P et al. Schistosomiasis and water resources development: systematic review, metaanalysis, and estimates of people at risk. Lancet Infect Diseases, 2006, 6: 411-425. Weekly epidemiological record, No. 33, 17 AUGUST 2012
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provision of safe water sources for household use and recreation. Modified agricultural practices may also be indicated. Beginning as early as the 1940s in some cases, several countries have used different combinations of interventions to reduce morbidity from intense schistosomiasis, and in some instances (e.g, Japan, some Caribbean islands, parts of China, Morocco, Egypt) to control or eliminate transmission of the infection altogether. Japan eliminated S. japonicum by 1977, using several interventions, including lining of irrigation channels. Fencing of water buffalo was part of the strategy used in China. In sub-Saharan Africa, only 10 countries account for 72% of the regional burden of schistosomiasis, but just 7 of those countries currently have large-scale treatment programmes and in those 7 countries only 6.1% of the 110.5 million people requiring large-scale treatment were treated in 2010. The Schistosomiasis Control Initiative helped Burkina Faso achieve national coverage of >90% of the school-age population with praziquantel treatment in 2005, a level of coverage that was also attained by Sierra Leone in 2010. Globally, about 14.5% (33.5/230 million) of people requiring treatment for schistosomiasis received it in 2010,2 more than were treated in any previous year. As schistosomiasis is a highly focal disease, mapping to determine which areas require attention, including mass treatment or more targeted chemotherapy, is a challenge. Although the urinary form of disease (S. haematobium) can be assessed fairly accurately by screening for blood in urine of school-age children, detection of eggs in the faeces of people infected with other forms of the parasite, for example with the traditional KatoKatz technique involving microscopic examination of stool specimens, is much more difficult, slow and expensive. Researchers supported by the Bill & Melinda Gates Foundation and coordinated by the Schistosomiasis Consortium for Operational Research and Evaluation (SCORE) have concluded that a point-of-contact circulating cathodic antigen assay of urine specimens can detect S. mansoni infections at a cost of about US$1.75 per test. However, neither of these tests appears to be sufficiently sensitive for an elimination programme. SCORE is also coordinating studies of different options for praziquantel treatment and other interventions for achieving and maintaining control of schistosomiasis, as well as elimination of S. haematobium from parts of Zanzibar. WHO strategic plan for schistosomiasis 2012–2020 The task force discussed the WHO report on schistosomiasis that was presented to the WHO Executive Board in January 2012, especially the proposed steps towards elimination of schistosomiasis: (1) “control of morbidity” (prevalence of heavy-intensity4 infection <5% across sentinel sites), (2) “elimination as a public health problem” (prevalence of heavy-intensity infection <1% in all sentinel sites), and (3) “interruption of transmis-
excreta dans des latrines ou des toilettes; et l’accès à des sources d’eau sûres pour l’usage ménager et les loisirs. Il arrive qu’une modification des pratiques agricoles soit aussi indiquée. Parfois, et ce dès les années 1940, plusieurs pays ont associé diverses interventions pour réduire la morbidité et, dans certains cas (par exemple au Japon, dans certaines îles des Caraïbes, certaines parties de la Chine, au Maroc, en Égypte), endiguer ou éliminer totalement la transmission de l’infection. Le Japon a éliminé S. japonicum en 1977 à l’aide de plusieurs interventions, dont la pose de revêtements sur les canaux d’irrigation. Les barrières pour écarter les buffles d’eau ont fait partie de la stratégie appliquée en Chine. En Afrique subsaharienne, 10 pays seulement concentrent 72% de la charge régionale de la schistosomiase, mais pas plus de 7 d’entre eux ont des programmes de traitement à grande échelle et, dans ces 7 pays, seuls 6,1% des 110,5 millions d’habitants en ayant besoin ont été traités en 2010. L’initiative de lutte contre la schistosomiase a aidé le Burkina Faso à atteindre une couverture nationale du traitement au praziquantel >90% dans la population d’âge préscolaire en 2005, un niveau également atteint par la Sierra Leone en 2010. Dans le monde, environ 14,5% (33,5/230 millions) des personnes ayant besoin d’un traitement contre la schistosomiase en ont bénéficié en 2010,2 plus que toute autre année auparavant. La schistosomiase étant une maladie très localisée, la cartographie pour déterminer les zones nécessitant l’attention, avec par exemple des traitements de masse ou une chimiothérapie mieux ciblée, est un défi à relever. Bien qu’on puisse évaluer assez précisément la forme urinaire de la maladie (S. haematobium) en recherchant le sang dans les urines des enfants d’âge scolaire, la détection des œufs dans les selles des personnes infestées par d’autres espèces du parasite, par exemple par la méthode classique de Kato-Katz impliquant l’examen des échantillons de selles au microscope, est bien plus difficile, lente et onéreuse. Avec l’appui de la Fondation Bill & Melinda Gates et la coordination du Schistosomiasis Consortium for Operational Research and Evaluation (SCORE), les chercheurs ont conclu qu’un test au point de contact basé sur la détection d’antigènes cathodiques circulants dans les échantillons d’urines peut détecter les infestations à S. mansoni pour un coût unitaire d’environ US$ 1,75. Toutefois, aucun de ces tests ne semble suffisamment sensible pour un programme d’élimination. Le Consortium SCORE coordonne également des études sur différentes options pour le traitement au praziquantel et d’autres interventions, afin de parvenir à endiguer la schistosomiase ou à maintenir la situation, ainsi qu’à éliminer S. haematobium dans certaines régions de Zanzibar. Plan stratégique de l’OMS pour la schistosomiase, 2012-2020 Le Groupe spécial a discuté du rapport de l’OMS sur la schistosomiase, présenté au Conseil exécutif de l’OMS en janvier 2012 et, notamment, des étapes proposées pour l’élimination de la maladie: 1) lutte contre la morbidité (prévalence des infestations de forte intensité4 <5% en moyenne dans les sites sentinelles); 2) élimination en tant que problème de santé publique (prévalence des infestations de forte intensité <1% dans tous les sites sentinelles); et 3) interruption de la transmission
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≥50 eggs/10 ml urine or ≥400 eggs per gram of faeces. o
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≥50 œufs/10 ml d’urines ou ≥400 œufs par gramme de matières fécales. 307
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sion” (reduction of incidence of infection to zero). The ITFDE suggested that both of the first 2 steps are stages of disease control, and that use of the phrase “elimination as a public health problem” is confusing, misleading, and should be avoided. The value of defining 2 different levels of disease control such that countries may advance from one level of control to the next is clear, but the 2 levels of control might more accurately be described as “control” and “enhanced control”, for example, leaving “elimination” to describe the third level, when transmission appears to have been interrupted completely. It was also noted that understanding the epidemiological relevance of suspected and confirmed animal reservoirs of schistosomal infections will become increasingly important as more countries approach interruption of transmission among humans. An estimated peak of 700 million tablets of praziquantel would be needed annually to cover the population requiring treatment up to 2017, after which the amount required would decline. This scenario is based on the assumption that 5–6 years of large-scale annual treatment will reduce schistosomiasis transmission to a level where a more focal approach with less need for praziquantel would be sufficient, provided the mass drug administration (MDA) is combined with other interventions such as snail control and waste management. Capacity for implementing chemotherapy in endemic countries in 2011 was about 100 million tablets. The decision of Merck KGaA (Germany) to expand its donation of praziquantel from 50 million to 250 million tablets annually within the next few years will require scaling-up of countries’ capacities to map the infection and to deliver MDA effectively.
(réduction de l’incidence des infestations à zéro). Le Groupe spécial a indiqué que les 2 premières étapes sont des stades de la lutte contre la maladie et que l’emploi de l’expression «élimination en tant que problème de santé publique» est source de confusion, trompeuse et doit être évitée. Il est clair qu’il est utile de définir 2 niveaux différents de la lutte contre la maladie de sorte que les pays puissent progresser d’un niveau à l’autre, mais on pourrait décrire plus précisément ces 2 niveaux en parlant, par exemple, de «lutte» et de «lutte renforcée», et en réservant le terme d’«élimination» au troisième niveau, où la transmission semble avoir été complètement interrompue. Le Groupe spécial a également relevé que la compréhension de l’intérêt épidémiologique de parler de réservoirs animaux présumés et confirmés deviendra de plus en plus importante à mesure que davantage de pays s’approcheront de l’interruption de la transmission chez l’homme. On estime à 700 millions le nombre maximal de comprimés de praziquantel nécessaires chaque année pour couvrir toute la population ayant besoin du traitement jusqu’en 2017, après quoi les quantités requises baisseront. Ce scénario se fonde sur l’hypothèse selon laquelle le traitement annuel à grande échelle pendant 5 à 6 ans ramènerait la transmission de la schistosomiase à un niveau où une approche plus localisée, nécessitant moins de praziquantel, serait suffisante, dans la mesure où l’administration de masse serait associée à d’autres interventions, comme la lutte contre les gastéropodes et la gestion des déchets. La capacité de mise en œuvre de la chimiothérapie dans les pays d’endémie était d’environ 100 millions de comprimés en 2011. La décision de Merck KGaA (Allemagne) d’augmenter ses dons de comprimés de praziquantel de 50 millions à 250 millions par an dans les prochaines années supposera un développement des capacités des pays pour cartographier l’infection et procéder efficacement à l’administration de masse des médicaments.
Conclusions and recommendations 1. Great progress has been made in combating schistosomiasis since the ITFDE reviewed this topic in 2001. More people were treated for the disease in 2010 than ever before. Several countries appear to have interrupted transmission of (eliminated) schistosomiasis already and some other countries appear close to doing so. The ITFDE does not believe it is possible to eradicate all species of schistosomes that affect humans with currently available tools, given the challenges of environmental changes that are conducive to transmission of these parasites (e.g. large dams), the existence of animal reservoirs, agricultural practices (e.g. expanded irrigation) and other factors. It is, however, now possible to greatly improve control of schistosomiasis by expanding available interventions judiciously, including use of as many of the 5 interventions (health education, access to safe water, sanitation, snail control, mass chemotherapy) as possible, and by extending large-scale chemotherapy to all necessary age groups, not only school-age children. The ITFDE urges WHO to define its goals in quantifiable terms, and to reserve the term “elimination” for indicating complete interruption of transmission.
Conclusions et recommandations 1. De grands progrès ont été accomplis dans la lutte contre la schistosomiase depuis que le Groupe spécial a étudié ce sujet en 2001. Jamais auparavant il n’y avait eu autant de personnes traitées contre cette maladie qu’en 2010. Plusieurs pays semblent avoir déjà interrompu la transmission de la schistosomiase (élimination) et certains autres paraissent proches de ce but. Le Groupe spécial ne pense pas qu’il soit possible d’éradiquer toutes les espèces de schistosomes infestant l’homme avec les outils actuellement disponibles, compte tenu des problèmes liés aux modifications de l’environnement favorables à la transmission des parasites (grandes retenues d’eau, par exemple), de l’existence des réservoirs animaux, des pratiques agricoles (développement de l’irrigation, par exemple) et d’autres facteurs. Néanmoins, il est désormais possible d’améliorer grandement la lutte contre la schistosomiase en intensifiant judicieusement les interventions disponibles, dont l’application d’autant d’interventions que possible parmi les 5 disponibles (éducation sanitaire, accès à l’eau potable, à l’assainissement, lutte contre les gastéropodes, chimiothérapie de masse) et en étendant la chimiothérapie à grande échelle à tous les groupes d’âge nécessaires et pas seulement aux enfants d’âge scolaire. Le Groupe spécial demande instamment à l’OMS de définir ses buts en termes quantifiables et de réserver le mot «élimination» à l’interruption complète de la transmission. Weekly epidemiological record, No. 33, 17 AUGUST 2012
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5. Schistosomiasis programmes are encouraged to co-administer praziquantel with other drugs wherever possible and indicated, including albendazole or mebendazole in areas where soil-transmitted helminthiases are co-endemic, or triple drug administration of praziquantel, albendazole and ivermectin in areas where schistosomiasis, onchocerciasis and lymphatic filariasis are co-endemic in Africa. 6. The task force commends Merck KGaA (Germany) for increasing the donation of praziquantel, and urges advocacy for increased manufacturing capacity. The task force also recognizes that countries need greater capacity for effective use of the existing donation, which is an important prerequisite for obtaining enhanced drug supplies for the needed global scale up of schistosomiasis programmes. 7. Endemic countries that have not yet done so need to complete mapping to determine the extent and distribution of different schistosome species, and consider local epidemiology and available resources in deciding on optimal strategies for treating school-age children and other age groups, and use of other interventions to complement and reinforce chemotherapy. 8. National health authorities should coordinate the assistance provided by various intersectoral groups and international partners. 9. The global effort against schistosomiasis might benefit from a broad Global Alliance representing interested countries, donors, industry and other interested parties for advocacy purposes and to enhance communications on this topic among policy-makers, researchers and implementers at international levels. 10. Researchers and programme staff should document systematically the impact and cost/benefit ratio of each of the 5 interventions for schistosomiasis, as well as the economic benefits of controlling the disease. Particular attention is needed for research to enhance the effectiveness of behavioral change communications (health education).
5. Les programmes de lutte contre la schistosomiase sont invités à administrer simultanément le praziquantel et d’autres médicaments à chaque fois que c’est possible et indiqué, par exemple l’albendazole ou le mébendazole en cas de coendémicité des géohelminthiases, ou le praziquantel avec l’albendazole et l’ivermectine dans les régions où la schistosomiase, l’onchocercose et la filariose lymphatique sont coendémiques en Afrique. Le Groupe spécial félicite Merck KGaA (Allemagne) pour l’accroissement des dons de praziquantel et exhorte à plaider pour un développement des capacités de fabrication. Il reconnaît également la nécessité pour les pays de renforcer les moyens pour utiliser efficacement les dons existants, une condition importante pour obtenir un meilleur approvisionnement en médicaments en vue du besoin d’intensifier à l’échelle mondiale les programmes de lutte contre la schistosomiase. 7. Les pays d’endémie qui ne l’ont pas encore fait doivent achever la cartographie pour déterminer l’extension et la distribution des différentes espèces de schistosomes, ainsi que pour étudier l’épidémiologie locale et les ressources disponibles au moment de prendre les décisions sur les stratégies optimales pour le traitement des enfants d’âge scolaire et des autres tranches d’âge, et sur le recours à d’autres interventions pour compléter et renforcer la chimiothérapie. 8. Les autorités sanitaires nationales doivent coordonner l’assistance apportée par divers groupes intersectoriels et partenaires internationaux. 9. Une large alliance mondiale, dans laquelle seraient représentés les pays intéressés, les donateurs, l’industrie et d’autres parties prenantes, serait bénéfique aux efforts mondiaux pour le plaidoyer et pour intensifier la communication sur le sujet auprès des décideurs politiques, des chercheurs et des responsables de la mise en œuvre au niveau international. 10. Les chercheurs et le personnel du programme doivent systématiquement démontrer l’impact et le rapport coût/ efficacité de chacune des 5 interventions contre la schistosomiase, ainsi que les retombées économiques de la lutte contre la maladie. Une attention particulière doit être consacrée à la recherche pour renforcer l’efficacité de la communication sur les changements de comportement (éducation sanitaire). 6.